Issuu on Google+

ET T NOR DISK T N Y HETSM AGASIN FR Å N MEDTRONIC

nr 4 2010

Nya rik tlinje r hjärtsvik för ts patiente r SID 3

DBS EPILEPSI Norsk studie inledd  |  SID 16

Karolinska blir Nordens första utbildningscenter för kryoablation | SID 4 Invatec för perifer intervention | SID 11 Hjärtklaff från ATS-Medical | SID 12 | 1


E LEDARE

REIDAR GÅRDEBÄCK

Riktlinjer för förbättrad hälsa Det kommer ständigt nya rön som säger att vi kommer att leva ännu längre i framtiden. Med dessa rön följer också rekommendationer från hälsoexperter, av alla de slag, som tipsar om hur vi ska hålla oss friska. Jag tänker på vissa enkla riktlinjer som; mer motion och nyttigare mat. Riktlinjer som är helt upp till var och en att följa eller inte. De riktlinjer som sätts upp för sjukvården ligger givetvis på en helt annan nivå då de syftar till att hjälpa er inom vården att fatta viktiga och ibland svåra beslut i ert dagliga kliniska arbete. Enligt de nya hjärtsviktriktlinjerna från European Society of Cardiology, ECS, ska även patienter med lindrig hjärtsvikt, NYHA-klass II, omgående få CRT-behandling. Det här innebär att vi får en betydligt ­större grupp patienter som rekommenderas implantation av CRT-pacemaker eller ICD. Det leder i sin tur till ­större resurskrav, i form av personal och utrymmen, på hjärtklinikerna idag. I Medley kan ni läsa hur Frieder Braunschweig, kardiolog på Karolinska Universitetssjukhuset, också menar att det är viktigt att antalet implantationer per center blir tillräckligt stort för att säkerställa goda rutiner och erfarenhet vid den här typen av behandlingar. Ett annat område där kraven ökar för stora etablerade behandlingscenter finner vi inom ablations­ behandling. Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm kan tas som ett exempel på klinik där man möter detta ökade behov. I praktiken betyder de nya riktlinjerna, inom detta område, att man kommer behöva genomföra minst 2000 ablationer för förmaksflimmer per år, en siffra som kan jämföras med de 700 behandlingar som gjordes under 2009. För att klara den ökningen i ett läge då man lider brist på elektro­ fysiologer i Norden, har Karolinska i samarbete med Medtronic startat Nordens första utbildningscenter för kryoablation. I vår strävan att vara marknadsledande inom de områden vi verkar fortsätter Medtronic sina satsningar på kardiovaskulära produkter. Det är därför glädjande att kunna berätta att Medtronic, genom de två senaste företagsförvärven av Invatec och ATS Medical, nu har en komplett produktportfölj för hjärtklaffar samt stent och ballonger. En ytterligare glädjande nyhet är de första rapporterna till förbättrade behandlingsalternativ för patienter med epilepsi. Läs om SANTE-studien och den norska studie som leds av den neurologiska avdelningen på Oslo Universitetssjukhus. Slutligen vill jag önska er alla lite lugn och ro till den stundande julen! Hoppas ni får en trevlig julhelg med allt som hör därtill av julpynt, skinka, Kalle Anka och dans runt granen. God Jul!

Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt ­opinionsbildare inom sjukvården. Nu finns möjligheten att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på ­medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn, e-postadress och märk brevet ”Medley-­prenumeration”. Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. Ansvarig ­utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tel: 08-568 585 00 Fax: 08-568 585 01 E-post: medley@medtronic.com Hemsida: www.medtronic.se ©2010 Medtronic AB. Medtronic® är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom.

2 |

sida 3

sida 4

sida 11 OCH 12

sida 16


I praktiken innebär ­ de nya riktlinjerna också att vi fått en ny ­indikation för CRT-behandling hos patienter med ­lindrigare hjärtsvikt (NYHA-klass II).

Frieder Braunschweig

Nya rik tlinjer för hjärtsvik tspatienter

Bredare rekommendation för CRT Patienter med lindrig hjärtsvikt, NYHA-klass II, ska omgående få CRTbehandling, d v s biventrikulär pacemaker eller ICD, enligt de nya riktlinjerna från European Society of Cardiology, ESC. Tidigare gällde detta endast patienter i NYHA-klass III och IV. – De nya riktlinjerna ger ett mycket bra praktiskt stöd och hjälper oss i vårt dagliga kliniska arbete, säger Frieder Braunschweig, kardiolog på Karolinska Universitetssjukhuset. De tar till exempel upp viktiga frågeställningar kring patienter med förmaksflimmer som vi ofta möter i vår kliniska vardag. – Dessa patienter utgör minst en femtedel av dem som är indicerade för CRT-behandling och de nya riktlinjerna ger tydligare besked än de föregående om att behandling med CRT-pacemaker (CRT-P), eller ICD (CRT-D), skall över­vägas även hos dessa patienter. – I praktiken innebär de nya riktlinjerna också att vi fått en ny indikation för CRT-behandling hos patienter med lindrigare hjärtsvikt (NYHA-klass II). Riktlinjerna anger nu att dessa patienter ska erbjudas CRT-behandling, företrädesvis i kombination med ICD, om de har QRS-komplex bredare än 150 millisekunder och LVEF ≤ 35 %. Att rekommendationen för dessa patienter är att implantera en ICD (CRT-D) hellre än bara en CRT-pacemaker har sin grund i att dessa patienter vanligen också har en

bra indikation för att skyddas med primärprofylaktisk ICD och studierna som riktlinjerna refererar till är gjorda med en över­vägande del ICD:er. – De patienter som har indikation för pace­ makerbehandling och dess­utom har kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion och breda QRS-komplex, har i många fall redan tidigare fått en biventrikulär pacemaker. Men nu har vi stöd i guidelines för även detta kliniska beslut. Stora multicenterstudier bakom ­uppdateringen

– Bakgrunden till uppdateringen är bland annat att det har tillkommit två stora multicenter­studier (MADIT-CRT och REVERSE) av patienter med lindrig hjärtsvikt som inte var publicerade när de tidigare riktlinjerna skrevs. I sin bedömning i de nya riktlinjerna lämnar ESC också expertråd som går utanför det som visats i studierna. Man ger helt enkelt kloka och praktiska råd som vi kan använda i vår kliniska vardag.

– I Sverige ligger vi långt efter vad det gäller implantation av ICD jämfört med övriga Europa. Det är svårt att säga exakt vad orsaken är. Det kan vara en felaktig kostnadsmedvetenhet som gör att man underanvänder behandlingarna trots att de har visats uppfylla kriterierna för kostnadseffektivitet. Sedan är det nog så att kunskapen inte har spridits ut till alla som tar hand om patienter med kronisk hjärtsvikt. Fler patienter behöver pacemaker eller ICD

– Riktlinjerna innebär att vi får en större grupp patienter som har en rekommendation för implantation av biventrikulär pacemaker eller -ICD, säger Frieder. Jag är dock tveksam till att sprida ut behandlingen på fler center. Implantation av en vänsterkammarelektrod innebär ökad risk för komplikationer i samband med operationen. Därför är det viktigt att antalet implantationer per center blir tillräckligt stort. Sverige ligger på ett relativt lågt antal implantationer per center jämfört med andra länder – mellan 25 och 50. Lägre än så ska man inte gå, eftersom den här typen av implantationer kräver viss rutin och erfarenhet. Ordförklaring CRT: resynkroniseringsbehandling av hjärtat.

| 3


Behovet av ablationer för ­förmaksflimmer är snabbt växande.

Mats-Jensen Urstad, labchef på Karolinska Universitetssjukhusets elektrofysiologiska klinik.

Nordens första ­utbildningscenter för kryoablation Nyligen startades Nordens första utbildningscenter för kryoablation. Satsningen är ett samarbete mellan Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm och Medtronic. Elektrofysiologer från samtliga de ­ nordiska länderna får därmed tillgång till Karolinskas långa erfarenhet av ­kryoablation. Karolinska Universitetssjukhuset är Nordens s­ törsta center för kryoablation. Under 2009 gjorde man totalt cirka 900 ablationer, var av 30 procent var kryoablationer. Kryotekniken används framförallt i närheten av hjärtats eget elsystem och vid känsliga strukturer som till exempel nerver. – Det är ett problem att det finns för få elektro­ fysiologer i Norden, säger Göran Kennebäck, chef på elektrofysiologiska kliniken på Karolinska Univer­ sitetssjukhuset. Utbildningstiden är lång och dess-

4 |

utom är inlärningstiden för till exempel ablationer med RF-teknik lång, vilket ytterligare begränsar antalet ablationer som kan utföras i Norden. Kryo­ tekniken går betydligt snabbare att lära sig och är säker även för inte fullt så erfarna elektrofysiologer. Vi vill gärna bidra med utbildning så att fler patienter kan få tillgång till behandlingen. – Tanken är att Karolinska Universitetssjukhuset inte ska vara ett utbildningscenter endast för Norden, utan att det ska bli ett internationellt

c­ enter som är certifierat för att utbilda läkare från ett flertal europeiska länder. Utbildning för erfarna elektrofysiologer

– Det är framförallt erfarna elektrofysiologer som kommer hit, säger Mats Jensen-Urstad, överläkare och labchef på Karolinskas elektrofysiologiska ­klinik. Läkarna som vi utbildar är skickliga på att göra kateterburna ablationer med bland annat radiofrekvensenergi (RF-energi), men de vill lära sig att använda och förstå kryoteknik. Förhopp­ ningen är att de sedan i sin tur lär ut tekniken vidare. – Närmast kommer en läkare från S:t Olavs Sjukhus, Trondheim, Norge, att vara med oss under två dagar, säger Mats. Läkaren kommer att vara med när vi utför kryoablationer på några av våra patienter. Och sedan kommer jag att åka dit för att vara med när läkaren behandlar sina första egna


Vi vill gärna bidra med utbildning så att fler patienter kan få tillgång till behandlingen.

Göran Kennebäck chef på Karolinska Universitetssjukhusets elektrofysiologiska klinik.

Från vänster: Göran Kennebäck, överläkare och chef vid elektrofysiologiska kliniken, David Neale, Senior Business Director Atral Fibrillation Solution, Cecilia Linde, professor i kardiologi och chef vid hjärtkliniken, Patricia Menck, Nordic Business Manager och Carlos Vaca Falconi, Nordic Key Account Manager, bägge två vid Atrial Fibrillation Solutions, var närvarande när avtalet mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Medtronic om utbildningscentret för ­kryoablation slöts den 14 september 2010.

patienter med tekniken. Tidigare har jag varit i Göteborg och Örebro för att förmedla tekniken och om två veckor ska några elektrofysiologer från ett finskt center vara med oss. Kryotekniken skapar trygghet genom sin säkerhet

Redan 2001 startade Karolinska Universitets­sjuk­ huset som första sjukhus i Sverige med kryoablationer. På sjukhuset har man omfattande klinisk praktisk erfarenhet av tekniken och man har också genomfört flera vetenskapliga studier med kryoteknik. – På de nio år vi har utfört kryoablationer av hjärtat har vi inte fått en enda skada på hjärtats normala retledningssystem på de över 1500 patien­ ter vi har behandlat, säger Göran. Normalt ligger den siffran på 0,5 – 1 procent. På sjukhus som inte använder kryoteknik måste man tala om för patienten

att det finns en risk att bli pacemaker­beroende av ablationsingreppet. Vi kan tryggt säga att den risken inte finns hos oss. Viktigt med nya säkra tekniker som går snabbt att lära

– Behovet av ablationer för förmaksflimmer är snabbt växande, säger Mats Jensen-Urstad. Förra året gjorde vi cirka 700 ablationer av förmaks­ flimmer i Sverige. Med de nya guidelines som vi har fått behöver vi förmodligen göra betydligt fler än så. För att klara av det behöver vi tekniker som är relativt enkla att lära sig och att använda, så att fler läkare kan utföra ingreppet. – De nya guidelines påpekar tydligt nödvändigheten att utföra kateterablation på förmaksflimmerpatienter, fortsätter Göran Kennebäck. Det viktiga är att det tydliggör för många att dessa

patienter finns, men att tekniken underutnyttjas idag. Vi borde göra minst 2000 förmaksflimmer­ ablationer per år i Sverige. – Fler och fler center visar också intresse för kryoablationer, säger Mats. Vi får patienter skickade till oss från andra sjukhus där man inte har kryoteknik. Tekniken är också lämplig när man öppnar nya center. En elektrofysiolog som inte är så oerhört erfaren kan snabbt lära sig att använda tekniken utan att riskera att ställa till komplikationer. – Uppskattningsvis finns det ett 25-tal nordiska center som sysslar med ablation, säger Mats. Kryotekniken är ett avancerat verktyg som jag tycker att man ska ha tillgång till på alla ablationscenter, eftersom till exempel RF-energi kan innebära stor risk för vissa patienter. Som vi ser det kommer dock inte kryotekniken att ersätta RF-­ tekniken – de är båda viktiga verktyg för oss.

| 5


Första implantationen av Advisa i Norden:

Behov av framtida MRI-undersökningar avgjorde Nordens första implantation av Advisa, en av Medtronics nya revolu­ tionerande pacemakers, gjordes nyligen på S:t Michels c­ entralsjukhus i Mikkeli i Finland. Enligt kardiologen Juha Rummukainen valde man Advisa bland annat med tanke på att patienten med stor sannolikhet behöver undersökas med MRI i framtiden. Den revolutionerande pacemakern Advisa tillhör Medtronics nya Vision 3D-familj. Med Vision 3D-familjen får Medtronics ICD:er och pacemakers en gemensam teknisk plattform som erbjuder alla de bästa funktionerna från både Medtronics ICDoch pacemakerteknologi. Medtronic har satsat stora resurser på att förse Advisa med även MRIsäkerhet – något som leder till att pacemakerpatienter nu kan få tillgång till MRI-behandling utan skanningsrestriktioner. – Om en patient i relativt ung ålder löper den minsta risk att behöva genomgå en MRIundersökning anser jag att en MRI-säker produkt är att föredra, säger Juha Rummukainen, kardiolog

på S:t Michels centralsjukhus i Mikkeli. Jag har tidigare ofta våndats över på vilket annat sätt en pacemakerpatient kan bli undersökt då en MRIundersökning är nödvändig. – Merparten av våra patienter som behöver pacemaker är naturligtvis ålderstigna och de klarar sig med mer basala devicer. När det gäller patienter som är under 60 år måste vi dock räkna med behovet av en MRI-undersökning när vi väljer kardiologisk device.

hittills haft en tämligen lugn ryggradsreumatism i drygt tio års tid, säger Juha. Vad jag vet har han inte hittills behövt göra några MRI-undersökningar med anledning av sin rygg, men på grund av hans relativt låga ålder är den risken mycket stor framöver. Patienten har en lindrig aortaklaffinsufficiens som är förknippad med hans ryggradsreumatism. I samband med en kardiologisk uppföljning av detta konstaterades även att han hade ett intermittent AV‑block. – Mannen har inte haft några uttalade symtom, men förändringen har pågått under en längre tid och han har anpassat sig till denna. Han är pappa till två småpojkar och vi ansåg bland annat att det på grund av familjens säkerhet, bilkörning exempelvis, var lämpligt med en pacemaker för patienten trots att han ännu inte har några större symtom. ”MVP är en speciellt tilltalande funktion”

Stor sannolikhet att patienten behöver MRI-undersökas

– Patienten som fick Advisa är en 44-årig man som

Advisa innehåller bland annat Medtronics auto­ matiska funktion MVP©, Managed Ventricular Pacing, som minskar onödig högerkammarstimulering med

När det gäller patienter som är under 60 år måste vi räkna med behovet av en MRI-undersökning när vi väljer kardiologisk device.

Juha Rummukainen, kardiolog på S:t Michels centralsjukhus i Mikkeli.

6 |


v EVA CLAUSSON, nordisk utbildningsansvarig inom Cardiac Rythm Disease Management (CRDM) på Medtronic. – Det har visat sig att behovet av MRI fördubblas efter 65 år, säger Eva Clausson. Dessutom visar flera studier att 50 – 75 procent av alla patienter med kardiologiska implantat behöver bli MRI-undersökta minst en gång under devicens livslängd av olika anledningar. – Antalet invånare i Sverige över 70 år översteg 1,8 miljoner i december 2009 enligt Statistiska Centralbyrån. Enligt Svenska Pacemakerregistret har 44 000 svenskar pacemaker varav

över 95 procent är över 70 år. Uppskattningsvis har alltså cirka 2,5 procent av individerna över 70 år pacemaker. Om ­hälften av dessa behöver MRI-undersökas och nekas detta, motsvarar det cirka 22 000 människor som i dessa fall inte får bästa möjliga sjukvård. Detta kan jämföras med det danska pacemakerregistrets senaste rapport från 2008, där det sägs att det fanns 20 093 pacemakerpatienter i Danmark. Utav dessa var 72 procent, alltså 14 467 personer 70 år eller äldre. – Advisa, och dess lillasyster EnSura, är framtagna för att pacemakerpatienter ska kunna få en pace­maker med ­topprestanda som också är MRI-säker.

FÖRDELNING AV MRI-undersökningar GJORDA i Sverige 1 Område

Antal

Andel (%)

Huvud/Hals

49 332

21

Bukorgan

15 538

7

Thorax/Bröstorgan

17 141

7

Ryggrad/Bäcken

89 586

38

Extremiteter

62 909

27

21 %

Huvud/Hals

27 %

extremiteter

7%

thorax/ bröstorgan

7%

bukorgan

38 %

ryggrad/bäcken

Totalt

234 506

100

  1. SSI Rapport 2008:3 (Radiologiska undersökningar i Sverige under 2005)

TOTALT 234 506 UNDERSÖKNINGAR

De kardiologiska undersökningarna står för en liten del, men då ­pacemakerpatienternas medelålder är cirka 75 år har de ofta en ­co-morbiditet som kräver remittering från andra specialiteter än ­kardiologen. Det faller således på kardiologernas ansvar att andra ­specialister kan ge patienten tillgång till MRI-undersökningar.

E

99 procent. Funktionen har utvecklats av Medtronic, efter att studier påvisat att onödig kammarstimulering kan leda till hjärtsvikt och förmaksflimmer, och är oöverträffad på marknaden – De automatiska funktionerna, programmeringsmöjligheterna och diagnostiken är stora fördelar hos Advisa – de underlättar både implantation och kontroller, säger Juha. För mig är MVP en speciellt tilltalande funktion eftersom en smart tänkande och välfungerande pacemaker bara bör behandla det aktuella problemet och därigenom ge en så naturlig hjärtfunktion som möjligt. Mina erfarenheter av Advisas nya funktioner är ännu så länge ringa efter endast en implantation, men det första intrycket är mycket positivt.

– Den MRI-säkra elektroden var lätt att föra in och jag upplevde inte att det var någon skillnad under ingreppet jämfört med Medtroncis andra elektroder.  Patienten var nyligen på sin första pacemakerkontroll och vi kunde konstatera att hans mätvärden var utmärkta. Troligt att allt äldre patienter MRI-undersöks

– I framtiden kommer behandlingen med MRI-säkra devicer säkerligen att öka om inte utvecklingen leder till att man hittar en ny teknisk utvecklingsgren som exempelvis kardiologiska devicer som inte behöver elektroder, säger Juha. Faktorer som längre livslängd och större hälsoanspråk leder rim-

ligtvis till att vi kommer att implantera devicer som är MRI-säkra allt högre upp i åldrarna. Prisskillnaden mot en device som inte är MRI-säker är relativt liten, så även det talar för en ökad frekvens av behandlingar med devicer som är MRIsäkra. – Redan nu bedömer vi rutinmässigt för varje patient om behovet finns av en MRI-säker device. Jag bedömer det som högst troligt att vi snart implanterar ytterligare en Advisa.

| 7


För att vi ska kunna rädda fler människoliv hoppas jag att alla ambulans­ organisationer får tillgång till CODE-STAT.

Krister Axelsson, sjuksköterska vid OLA ambulansen i Göteborg.

CODE-STAT lär oss rädda fler liv Oväntade hjärtstopp skördar ett stort antal människoliv i Sverige årligen. Många av de som drabbas är unga eller medelålders ­personer som inte tidigare haft några sjukdomssymtom. För att den drabbade ska överleva måste hjärtrytmen återställas inom ett par minuter och det är helt livsavgörande att hjärt-lungräddning (HLR) kommer igång så snabbt som möjligt. Krister Axelsson är narkossjuksköterska och jobbar på OLA ambulansen i Göteborg. I början av oktober lade han fram sin avhandling om mekaniska bröstkompressioner vid Sahlgrenska Akademin i Göte­ borg. I studien har Medtronics produkter LIFEPAK 12, CODE-STAT och LUCAS använts (se ordförklaring). Utgångspunkten för studien har varit att ta reda på om det finns någon skillnad mellan mekanisk och manuell kompression vid HLR. Studien visar att de patienter som behandlats med mekanisk kompression har signifikant förbättrade end-tidala koldioxidvärden i jämförelse med de patienter

8 |

som fått manuell bröstkompression – underlaget är dock för litet för att kunna påvisa om detta i sin tur leder till ökad överlevnad för patienter med hjärtstopp. En annan viktig funktion som ambulansper­ sonalen på OLA använder är CODE-STAT – ett datagranskningsprogram dit LIFEPAK 12 sänder alla registrerade händelser. CODE-STAT registrerar bland annat bröstkompressioner i patientens konti­nuerliga EKG-rapport och beräknar automatiskt statiska HLR-uppgifter som kompressionsfrekvens och hands-off tid.

– För att vi ska kunna förbättra kvalitén i behandlingen som i sin tur kan leda till att vi räddar fler människoliv hoppas jag att alla ambulansorganisationer får tillgång till CODE-STAT för att kunna föra över data till det egna sjukhuset och det centrala hjärtstoppsregistret. Den data som samlas in kan dels användas i forskningssammanhang, dels för att kvalitetssäkra den egna ambulansorganisationens arbete. Genom att samla in all information i ett gemensamt register kan vi utifrån evidens­ baserad fakta kartlägga betydelsen av olika kompo­ nenter för överlevnad och på så sätt förbättra vårdinsatserna vid hjärtstopp, säger Krister Axelsson.

Ordförklaring CODE-STAT: datagranskningsprogram som möjliggör ­analys och granskning av händelseförloppet i efterhand. LUCAS: mekaniskt bröstkompressionssystem. LIFEPAK 12: monitor och defibrillator.


E PLOCK:

E

Ny hjärtklaff med mycket goda studieresultat

Medtronics nya hjärtklaff, AP360 från ATS Medical, är den enda mekaniska bileafletklaffen på marknaden som har ”open pivot design” istället för ”cavity pivot design”. Open pivot-konstruktionen ger en mycket effektiv genomsköljning av klaffhuset och pivot-området och har därför visat sig minska shear stress, trombocytaktivering samt aggregation. Flera studier har även visat att klaffljudet är mycket lågt, 80  % av patienterna upplever att de inte hör något ljud alls. Vi ser fram emot att presentera klaffen på hjärt-centra runtom i Norden inom kort.

E

E

Amphirion Deep

PTA-ballong speciellt utformad för underbensintervention. Ballongen är mycket följsam och rätar inte ut kärlet i samband med inblåsning vilket minskar risken för kärlskada. • 1,5-4,0 mm i diameter • 20-150 mm ballonglängd, 120 & 150 cm skaftlängd • Finns även som konisk ballong 210 mm lång! • Kompatibel med 4F introducer, mycket låg profil

Framgångsrik diskprotesbehandling

Bryan ACD bygger på en tre-stegs-teknik:

Bryan ACD kombinerar en förenklad kirurgisk teknik med det kliniskt beprövade disksystemet BRYAN® Cervical Disc System. Kliniska resultat från en prospektiv, randomiserad IDE -studie rapporterar om överlägsen framgång för Bryan® Cervikal CD över ACDF (främre cervical fusion) vid 24 månaders uppföljning *.

1. Distraktion och preparering av ändplattorna 2. Reaming av ändplattorna 3. Implantationsförfarande

* Den neurologiska framgången är likvärdig mellan behandlingsgrupperna

1.

2.

3.

BRYAN® Cervical Disc System incorporates technology developed by Gary K. Michelson, MD


Nytt stent ökar framkomligheten och minskar inflammationsrisken Medtronics stentar är sedan tidigare erkända för sin f­öljsamhet och goda framkomlighet. Det nya läkemedelsavgivande s­ tentet, Resolute Integrity, är en unik kombination mellan Integrity­ plattformens användarvänlighet och Resolutes unika egenskaper. Resultatet är ett stent med extremt bra framkomlighet som avger läkemedel under lång tid vilket gör att det läker in bra i kärlväggen och samtidigt minskar risken för inflammationer. Percutan Coronar Intervention (PCI) görs för att vidga hjärtats kranskärl vid en stenos. För att minska risken för restenos förs tunna metallproteser, formade som nät (stent) in i kärlet vilket har visat sig minska risken för restenos betydligt. Idag görs flertalet PCI-ingrepp med stent och trenden går mot en ökad användning av läkemedelsavgivande stent som förhindrar vävnadsinväxt från kärlväggen in i stentet. Flera studier visar att läkemedelsavgivande stent minskar behovet av förnyat ingrepp i förträngningen i jämförelse då stent utan läkemedel används. Jan Haupt och Agneta Johansson är båda över-

läkare på coronarenheten vid Sunderbyns sjukhus i Luleå. De har 250  000 personer i sitt upptagningsområde och genomför närmare 800 PCIingrepp varje år. Eftersom Resolute Integrity nyligen lanserats på marknaden är deras erfarenheter begränsade till ett färre antal patienter – men trots detta är deras omdöme om det nya stentet mycket positiva. – Det jag framför allt slås av är framkomligheten vid svåra passager med det nya stentet. Hos patienter med slingriga kärl brukar det normalt vara ganska svårt att komma fram med traditionella metallstent men även vid svårare fall går det

otroligt smidigt med Resolute Integrity, säger Jan Haupt. Resolute Integrity är uppbyggt av en obruten vågformad tråd i spiralform som gör att stentet blir flexibelt och följsamt i alla riktningar. Med ett jämnt tryck kan stentet levereras även i de smalaste och slingrigaste kärlen. – Resolut Integrity anpassar sig efter kärlets anatomi vilket gör den användarvänlig och enkel att få på exakt rätt plats. Detta gör att stentet ligger mycket väl an mot kärlväggen och läker in bra samt att risken för att det ska blottas för trombocyter minskar betydligt, säger Agneta Johansson. De allra flesta av landets kliniker använder idag läkemedelsavgivande stent eftersom forskning visar att den typen av stent fungerar bättre vid återförträngning eller blodpropp vilket minskar behovet av förnyat ingrepp. Resolute Integrity lämpar sig mycket väl för alla typer av patienter men underlättar behandlingen av patienter med långa smala förträngningar som är vanligt förekommande hos bland annat diabetespatienter.

Resolute Integrity

Resolute Integrity är Medtronics senaste stent för PCI-behandling. Det nya ­stentet är en unik kombination mellan Integrity­ plattformens användarvänlighet och Resolutes unika egenskaper. Resultatet är ett stent med extremt bra ­framkomlighet som avger läkemedel under lång tid vilket gör att det läker in bra i kärlväggen och samtidigt minskar risken för inflammationer.

E

Jan Haupt och Agneta Johansson är båda överläkare på coronarenheten vid Sunderbyns sjukhus i Luleå. En första utvärdering visar att det nya läkemedels­avgivande stentet Resolute Integrity fungerar perfekt – även för patienter med långa smala förträngningar som normalt sett är svårbehandlade.

10 |


Nya produkter för perifer intervention

E A K T U E L LT : 17 – 18 JANUaRI, 2011

7th International Advanced Valve Repair Symposium, St. Luc Hospital, Bryssel. 26 – 28 JANUaRI, 2011

1st Nordic Interstim™ Therapy workshop for Implanters på Steningevik. 27 – 28 JANUaRI, 2011

Januarimötet 2011, World Trade Center i Stockholm. 16 – 19 FEBRUARI, 2011

The 4th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, London. www2.kenes.com/attd/Pages/home.aspx 18 mars, 2011

Medtronic har förvärvat företaget Invatec och breddar på så sätt p ­ roduktsortimentet för behandling av kranskärlssjukdomar och p ­ erifera kärlsjukdomar. När det gäller under­bens­intervention är Invatec marknads­ledande med flera ­innovativa produkter.

Carelink Workflow Forum, World Trade Center, Stockholm. 4 – 6 maj, 2011

Vårmötet 2011, Conventum i Örebro. www.malmokongressbyra.se. 4 – 7 maj, 2011

HRS, San Francisco, USA. www.hrsonline.org

EUreka, för ökad medicinteknisk innovation

Invatec startades för 14 år sedan av en produkt­ utvecklare och en säljare från Italien respektive Tyskland. Deras motto var att samarbeta med läkare och forskare för att få fram produkter som kunderna verkligen behövde. Idag har företaget 1  000 anställda och erbjuder 38 produktfamiljer med sammanlagt 4 000 artikelnummer. Katrin Røhde är global marknadschef på Invatec och konstaterar att företaget nått så långt det går att komma med två privata ägare. – Medtronics förvärv är bra för båda parter. De får ett mer komplett utbud av framför allt perifera produkter och Invatec får möjlighet att få ut sina produkter på en större marknad. Bred produktportfölj

I utbudet från Invatec finns både standardprodukter och specifika produkter för olika specialfall. Utöver produkter för hjärtat erbjuds produkter för nästan alla perifera kärl, till exempel njurartär, bäckenkärl, lårartär, halsartär och underbensartär. Det sistnämnda är ett område där Invatec är marknadsledande tack vare utvecklingen av flera olika produkter. Underbensintervention

– Vi har utvecklat specifika lösningar för olika typer av skador och för olika typer av kärl. Även om kärlen i olika delar av kroppen ibland kan tyckas vara ganska lika, till exempel i dimension, så har de olika egenskaper och behöver därför behandlas olika. För kärlen under knät har Invatec utvecklat långa ballonger som är mycket flexibla. Ballongen är mycket följsam i kärlet och sträcker inte ut kärlet när den expanderas. De har även utvecklat en

konisk ballong, som är större proximalt och har mindre diameter distalt, för att undvika dissektion. – Vi erbjuder olika stentplattformar för underbenet, både självexpanderande och sådana som expanderas med ballong. Katrin förklarar att Invatec har varit först på marknaden med alla dessa nyutvecklade produkter. – Andra följer efter, men väljer ofta befintliga produkter som tycks påminna om våra. Eftersom kärlen har annorlunda egenskaper blir inte resultatet detsamma. Det är anledningen till att Invatec är produktledande inom området nedanför knäet.

Medtronic Eureka är en ­europeisk ­webbaserad portal som ska bidra till att öka innovationen inom ­medicinsk teknik. Portalen är en enkel ingång för läkare och upp­finnare att delge sina idéer. Genom att skicka in idén via ­portalen garanteras de en ­utvärdering av ett team med utbildade experter. Processen innebär en konsekvent strategi för att bedöma idéer inom Medtronics alla terapiområden. Återkoppling sker inom 3 månader efter inlämnandet. Målet är att kunna erbjuda läkare och deras patienter nya behandlingsalternativ. Europeiska läkare har gett upphov till många av de banbrytande medicinska terapier som idag används globalt. Den första implanterbara pacemakern utvecklades till exempel i Sverige. www.MedtronicEUreka.com

Läkemedelsavgivande ballong

Invatec har introducerat en helt ny behandlingsplattform genom att erbjuda läkemedelsavgivande ballonger. De finns för fyra olika plattformar; kranskärl samt de tre perifera områdena underben, lår och bäckenkärl. – Vi har visat att risken för restenos i under­ benet minskar från 70 procent till 30 procent med hjälp av läkemedelsavgivande ballong. Det innebär att patienten slipper många återbesök och att det är en kostnadseffektiv behandling. Läkemedlet som används på ballongerna är Pac­li­taxel, en välbeprövad drog som är mycket lipofil och därför tas upp snabbt av kärlväggen.

Tuff test för cyklister med diabetes i MTB-loppet Birkebeinerrittet

Det var kallt och ihållande regn när mer än 14 000 cyklister körde de dryga 9 milen i tuff fjällterräng mellan Rena och Lillehammer i Norge i slutet av augusti. -Att cykla under sådana här extrema förhållanden och samtidigt ha kontroll på sina glukosvärden är en mycket stor utmaning. Utan kontinuerlig glukosmätning i kombination med en monitor där åkarna hela tiden kunde följa sina värden hade det här loppet varit omöjlig att genomföra för en diabetiker, menar Öystein Eriksen, ordförande för diabetesförbundet i Sör-Tröndelag. Läs mer på: troendelagdiabetes.no/sidemeny/klart_vi_kan_/

Stort intresse för Nordic Spinal Cord Stimulation Meeting

Ordförklaring Dissektion: bristning i artärväggens innersta skikt. Lipofil: fettlöslig.

I mitten av september arrangerades ett event i Stockholm där ett 30-tal läkare/implantatörer från hela norden ­träffades för att ta del av de ­senaste studierna samt ­uppdatera sig om nya tekniker för ­r yggmärgsstimulering. Förutom erfarenhetsutbyte hade även ett flertal aukto­riteter bjudits in som före­ läsare. Medtronic ­presenterade sin senaste produkt – Restore Sensor – en helt ny smärtstimulator för ­patienter med kronisk nervrelaterad ­smärta där en ­accelerometer känner av förändringar i kroppsrörelsen  och automatiskt levererar rätt nivå av smärtlindring. 


Hjärtklaff med unika egenskaper Medtronic har förvärvat företaget ATS, som bland annat har utvecklat en mekanisk h ­ järtklaff med unik design. Tack vare att de blodplättar och tromber som bildas i en mekanisk klaff ­effektivt sköljs bort av det välriktade blodflödet genom klaffen minskar risken för tromboser.

– ATS Medical är känt som ett ledande företag när det gäller produkter och service för hjärtkirurgi, exempelvis hjärtklaffar och utrustning för kryoablation. Medtronics förvärv av ATS Medical gör att vi kan erbjuda ett bra komplement till hjärt-kärldivisionens produktfortfölj, säger Henrik Brücker Larsen, hjärtklaffspecialist på Medtronic i Norden. ATS mekaniska hjärtklaffar marknadsförs nu av Medtronic. Kaj-Erik Klaaborg, hjärtkirurg på Skejby sjukhus i Danmark, har använt den under snart ett år. – Vi har gjort ungefär 40 implantationer än så länge, berättar han. – Den främsta anledningen till att vi väljer ATS är den låga gradienten. För de aktuella patienterna med aortastenos är det viktigt med en fin profil på den mekaniska hjärtklaffen. Ju lägre gradient desto bättre avlastning av hjärtat, som har fått pumpa hårt under lång tid. I Sverige har ATS-klaffen använts under de senaste fyra åren och idag används den regelbundet på fem av de stora hjärtklinikerna.

The Open Pivot Heart Valve

Den mekaniska hjärtklaffen från ATS har unik design och unika kliniska egenskaper. Den första mekaniska hjärtklaffen från ATS implanterades 1992 och fram till idag har mer än 200 000 implantationer gjorts över hela världen. Klaffen blev CE-­ märkt 1996 och fick FDA-godkännande år 2000. ATS mekaniska hjärtklaff är den första på marknaden med en öppen pivot – den sitter till och med på en utbuktning – medan andra fabrikat av klaffar med dubbla klaffsegel har en lösning där gångjärnet göms i en hålighet i klaffhuset. Utbuktningen gör att de blodplättar och tromber som bildas i en mekanisk klaff effektivt sköljs bort av blodflödet, även i området runt själva gång­ järnet. Designen gör också att det blir mindre ­skillnad i blodflödet i olika delar av kärlet, det vill säga den så kallade shear stress minskar. Minskad risk för trombos

Kliniska data visar att den effektiva genomsköljningen

i The Open Pivot Heart Valve minskar r­isken för tromboser (TE-rate, andel trombos-embolier). Blodförtunnande behandling ges alltid livslångt efter implantation av en mekanisk klaff. Tack vare att klaffens konstruktion ger en minskad risk för trom­ boser och embolier finns en potentiell möjlighet att sänka INR-nivån. Flera studier visar att reducerad INR inte ger ökad frekvens av emboli eller tromboser, en fördel för patienter med svängande INR-nivåer. – Designen på pivoten tycks innebära att vi kan min­ska antikoagulationsbehandlingen och gå ner i INR-­värde, vilket är en fördel för patienten, säger Kaj-Erik. I kliniska studier visar det sig att summan av TE-­ rate och blödningsandel är mindre än två procent per patientår, vilket är mycket lågt jämfört med andra mekaniska hjärtklaffar med dubbla klaffsegel. Det innebär i sin tur att överlevnaden hos patienterna är hög. Tre studier med tioårsresultat visar att överlevnaden hos aortapatienter efter tio år är 84,7 procent, 84,8 procent samt 75 procent.

Medtronics förvärv av ATS Medical gör att vi kan erbjuda ett bra komplement till hjärt-kärldivisionens produktportfölj. Henrik Brücker Larsen, hjärtklaffspecialist på Medtronic i Norden, ser fram emot att få presentera den nya hjärtklaffen på flera hjärtcenter.

12 |


Det finns en studie med femtonårsresultat och den visar 59,1 procents överlevnad. En ytterligare fördel med The Open Pivot Heart Valve är att de flesta av patienterna inte störs av klaffljudet. Flera studier visar att så mycket som 80 procent uppger att de knappast eller inte alls hör något ljud från klaffen. Genomtänkt utförande

Det finns flera olika versioner av klaffen, med olika typ av syring beroende på var den ska implanteras. Standardklaffen är den allra vanligaste varianten, så även i Norden. Den implanteras intra-annulärt, det vill säga på samma plats som den borttagna aortaklaffen, och upplevs som mycket enkel och säker att implantera. I Danmark har man i de flesta fall använt den variant som går under namnet AP-design, advanced

performance. Den implanteras supra-annulärt strax ovanför platsen där den borttagna klaffen satt. Därmed kan den mekaniska klaffen vara ­större och ger mindre motstånd för blodflödet, särskilt viktigt för patienter med små eller för­ ­ svagade hjärtan. – Efter att ha använt samma typ av klaff i tiotals år finns det givetvis synpunkter när man byter till en ny, konstaterar Kaj-Erik. – Vi har sett att det är viktigt att välja rätt ­storlek, hellre välja en mindre än att riskera att få pressa in klaffen. På patienter med stora kärl är det inga problem, det är för patienter med små kärl eller vid reoperation som det gäller att vara uppmärksam på detta. Klaffens hemodynamik är mycket god, det vill säga flödet är bra och tryckfallet är lågt, vilket bidrar till avlastning av hjärtat. I en nyligen genom­

förd studie visas att ingen av klaffarna med AP-design visade någon allvarlig grad av Patient prosthesis mismatch (PPM) och för standardklaffarna hade endast ett fåtal allvarlig PPM.

Ordförklaring INR: International Normalized Ratio, blödningsbenägenhet, terapikontroll vid behandling med koagulations­ hämmande medel. PPM: term som visar att effektiv flödesarea per kvadrat­ meter patientyta är under 0,85cm2/m2. Allvarlig PPM är under 0,65cm2/m2. Gradient: tryckfallet över hjärtklaffen.

Den främsta ­anledningen till att vi väljer ATS är den låga gradienten. För de aktuella patienterna med ­aortastenos är det ­viktigt med en fin ­profil på den ­mekaniska ­ hjärtklaffen.

Kaj-Erik Klaaborg, hjärtkirurg på Skejby ­sjukhus, har använt The Open Pivot Heart Valve från ATS sedan början av 2010.

| 13


CGM-mätning ger diabetes­patienter ­bättre kontroll och färre komplikationer Med kontinuerlig glukosmätning (CGM) blir det glykemiska m ­ önstret tydligare och diabetespatienter kan lättare förstå sambandet m ­ ellan livsföring och glukosnivåer vilket ger dem bättre kontroll och en ­effektivare hantering av sin diabetes. Kontinuerlig glukosmätning innebär att glukos­ nivån mäts kontinuerligt och ett medelvärde sammanställs var 5:e minut. Detta görs genom att en sensor, vilken mäter glukoshalten, appliceras subkutant på buken och denna information skickas därefter vidare antingen till en insulinpump/ extern monitor som visar värdena i nutid eller till en speciell mottagare som registrerar värdena för senare analys. Resultatet från mätningen ger svar på hur välkontrollerad patientens diabetes är. I analysen kan patienten följa sina värden kontinuerligt och se trender vid olika tider på dygnet och hur han eller hon reagerar på mat och fysiskt ­aktivitet. En annan stor fördel med CGM är att risk­ värden kan upptäckas i tid och att behandlingen kan anpassas bättre. Hälften av patienterna använder CGm

Kirsten Nørgaard arbetar på den endokrino­logiska avdelningen på Hvidovre sjukhuset strax utanför Köpen­hamn. Hon har lång erfarenhet av diabetesbehandling, både i sin roll som överläkare, och av att hon själv har diabetes sedan många år. Hennes avdelning, som är en av de tio största i Danmark, behandlar runt 700 patienter med typ 1 diabetes och 1500 patienter med typ 2 diabetes. Kirsten Nørgaard berättar att antalet diabetespatienter som får insulin­pumpsbehandling stadigt ökar – för åtta år sedan fanns det bara ett hundratal personer i hela Dan­mark som behandlades med pump – att jämföra med dryga 1700 patienter idag. På Hvid­ovre finns det runt 100 patienter som använder insulinpump. – Närmare hälften av våra patienter med insulin­­pump använder även CGM regelbundet och tycker

14 |

att det är ett bra hjälpmedel för att ha kontroll på sina blodsockervärden. Jag tycker att CGM är ett utmärkt diagnostiskt verktyg som ger en bra helhetsbild över hela dygnet. Det innebär en stor trygghet för patienten och nästan alla får en ahaupplevelse när de ser sina värden dokumenterade, konstaterar Kirsten Nørgaard. ny studie om kolhydraträkning

Den senaste produkten för CGM-mätning från Medtronic är iPro2 som är en mottagare av glukosvärden. Det unika med iPro2 är dels att den är retrospektiv och använder en algoritm för beräkning av mätvärden som ger mycket tillförlitliga värden, dels att den är blindad under använd­ ningen som innebär att patienten inte ser sina värden och därmed inte har möjlighet att påverka sina blodsockervärden utifrån resultaten under

mät­perioden. iPro2 lagrar alla glukosvärden under en veckas tid, därefter laddas värdena ner i en inter­ net­baserad programvara där de presenteras grafiskt. Eftersom iPro2 är en relativt ny produkt på marknaden har Kirsten Nørgaard och hennes kollegor bara hunnit testa den under ett par veckors tid. Men under hösten kommer hennes klinik att påbörja en större studie där 72 typ 1 patienter med dåligt reglerad diabetes kommer att ingå. Syftet med studien är att lära patienterna kolhydrat­räkning – vilket innebär att patienten får lära sig beräkna mängden kolhydrater i olika livsmedel, detta görs i kombination med en indi­ viduell algoritm i pumpen för att på så sätt kunna reglera insulinmängden mer exakt. I studien kommer iPro2 att användas för att utvärdera hur väl metoden fungerar. Resultatet från studien kommer att presenteras sommaren 2011. – Den stora fördelen med iPro2 i den här typen av studier är att mätvärdena är dolda för patienten och att hon eller han inte kan påverka förloppet utifrån mätresultaten. Varje patient kommer att mätas under sex dagar och sedan görs en uppföljning tillsammans med ansvarig läkare, berättar Kirsten Nørgaard.

CGM är ett utmärkt diagnostiskt verktyg som ger en bra helhetsbild över hela dygnet. Det innebär en stor trygghet för patienten. Kirsten Nörgaard, överläkare på Hvidovre ­sjukhuset i Danmark.


Överläkaren Kirsten Nørgaard och ­diabetessjuksköterskan Merete Meldgaard arbetar tillsammans på den endokrinologiska avdelningen på Hvidovre sjukhuset utanför Köpenhamn som behandlar över 2000 diabetespatienter varje år.

Många användningsområden för iPro2 Förutom sin studie kan Kerstin Nørgaard se en rad användningsområden för iPro2. För äldre patienter med typ 2 diabetes kan iPro2 fungera som ett mycket bra pedagogiskt hjälpmedel då det hos denna grupp kan vara svårt att mäta glukos­värdet flera gånger under samma dag, samt i de fall där det finns en diskrepans mellan patientens egna mätvärden och HbA1C, det test som används för att tolka blodsockerkontrollen eller genomsnittet av värdena under en längre period. Eftersom iPro2 visar de faktiska värdena under hela dygnet får man tillgång till ett mycket bra ­diskussionsunderlag där läkaren och patienten gemen­samt kan komma fram till orsakerna till diskrepansen och hur de ska

gå vidare i behandlingen. iPro2 kan även användas då insulinbehandlingen ska justeras för typ 2 diabetiker samt att öka motivationen för patienter med dåligt reglerad diabetes. – Kontinuerlig glukosmätning borde vara tillgängligt för alla diabetespatienter som ett pedagogiskt hjälpmedel när sjukdomen brutit ut eller vid instabil diabetes. Det är alltid bra att sitta ner tillsammans med patienten och se hur värdena ser ut och finna ut orsakerna till svängningar, säger Kirsten Nørgaard.

Fakta om iPro2

iPro2 är ett diagnostiskt CGM-system som möjliggör för sjukvårdspersonal att få insikt i glykemiska mönster snabbt och enkelt. iPro2 lagrar alla glukosvärden under en veckas tid därefter laddas ­värdena in i en internetbaserad programvara där de ­presenteras grafiskt. Det nya CGMsystemet har blindad information som ­innebär att patienten inte får reda på värdena under mätperioden och därmed inte har ­möjlighet att påverka sina blodsocker­ värden utifrån resultaten av mätningarna.

E

| 15


Norsk studie inledd om:

Deep Brain Stimulation vid svår epilepsi Erik Tauboll, Bjørnar Hassel, Helle Herrman samt Line Sveberg Röste.

16 |


Studien vi ska göra löper över tre år och vi räknar med att inkludera cirka 40 vuxna patienter.

Helle Herrman

På Oslo Universitetssjukhus pågår en studie om effekten av Deep Brain Stimulation (DBS) på patienter med refraktär epilepsi. Anled­ ningen till att studien startades var de goda resultaten som den amerikanska multicenterstudien SANTE visade, vilken också låg till grund för att FDA godkände DBS som behandlingsform för epilepsi. Den norska studien leds av den neurologiska avdelningen på Oslo Universitetssjukhus i nära sam­ arbete med avdelningarna för komplex epilepsi (AKE) och neurokirurgi. Studien är en så ­kallad randomiserad dubbel blindstudie där syftet är att bland annat se hur anfallsfrekvens och intensitet efter en DBS-implantation förändrar sig över tid. Patien­ tens upplevda livskvalitet, kognition och psykisk hälsa är också något som man anser vara viktigt att utvärdera i studien. Einar Heminghyt, neuropsykolog (AKE) och Kåre Osnes, psykiater (psyko­ somatisk avdelning/AKE) är ansvariga för den delen av studien. – Det finns patienter med svår epilepsi som inte blir hjälpta av de behandlingar som finns idag; till exempel medicinering, operation eller stimu­ leringen av vagus nerven, säger Helle Herrman, neurolog och överläkare på AKE. Dessa patienter får många och svåra anfall, vilket gör deras liv mycket besvärligt, ofta till den grad att de knappt vågar sig utanför dörren. – Studien vi ska göra löper över tre år och vi räknar med att inkludera cirka 40 vuxna patienter. I april implanterade vi den första patienten med en DBS-neurostimulator från Medtronic. Mer än en halvering av anfalls­ frekvensen enligt SANTE-studien

Efter en tremånaders placebofas visade SANTEstudien att anfallsfrekvensen för patientgruppen som fått DBS-stimulering minskade med 40,4 procent jämfört med 14,5 procent för kontrollgruppen.

Samtliga i studien fick en neurostimulator implanterad, men kontrollgruppens stimulator slogs inte på. 2-årsuppföljningen visade sedan att anfallsfrekvensen fortsatte att minska till i snitt 56 procent och att 14 patienter (12,7 procent) hade varit anfalls­ fria under minst sex månader. – De positiva resultaten från SANTE-studien och flera mindre studier gjorde att vi ville göra den här studien, säger Line Sveberg Röste, överläkare på neurologavdelningen vid Oslo Universitets­ sjukhus. En annan bidragande orsak är också att vi på sjukhuset har lång erfarenhet av DBS för andra typer av sjukdomar som Essensiell Tremor, Dystoni och Parkinson. På The American Epilepsy Society:s senaste årskongress nämnde man att det verkar som att förbättringen av bland annat anfallsfrekvensen fortsätter även efter två år. Anfallsfrekvens, intensitet och livskvalitet är viktigt att studera

Under de första sex månaderna kommer cirka hälften av patienterna att inte ha sin stimulator påslagen – selekteringen sköts randomiserat. Där­ efter slår man på stimuleringen vid ett återbesök. – Om operation bedöms vara den bästa behandlingsmetoden för en patient går vi in och tar bort området som orsakar epilepsin, säger Helle Herrman. För att inkluderas i studien är det därför ett absolut kriterium att möjligheten till operation är utesluten. Patienterna ska inte heller fått adekvat effekt av medicinering eller vagus nervus-stimulering. Vi vill också vara säkra på att

patientens anfall är epileptiska och inte ­psykogena. Det får inte heller föreligga några kontra­indikationer för implantationsingreppet. – Vi kommer att titta på anfallsfrekvensen under de tre månaderna innan implantationen, fortsätter Helle. Vi kommer också att utvärdera patienterna neurologiskt och psykiatriskt före implantationen – deras mentala hälsa måste vara normal. Patienterna får inte ändra sin medicinering under de tre månader som förestår implantationen. Reversibel teknik med få biverkningar

– Jag tror att DBS är ett bra alternativ till resektionskirurgi, säger Helle Herrman. DBS-tekniken har också den fördelen att den är reversibel, det vill säga att om det kommer en bättre behandlingsform kan vi helt enkelt stänga av stimuleringen. – Så vitt vi kan se enligt SANTE-studien har behandlingsformen lite biverkningar – vilket är mycket viktigt för patienterna. Många av medi­cin­ erna som patientgruppen måste äta har stora biverkningar. Om vi lyckas reducera en anfalls­situation med 50 procent har det en dramatisk betydelse för patientens liv. Ordförklaring SANTE: Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus for Epilepsy.

DBS vid epilepsi

Genom att implantera två elektroder, en på var sida av främre delen av ­thalamus (Anterior Nucleus), och stimulera med ­elektriska impulser från en ­neurostimulator kan epileptiska anfall undvikas hos p ­ atienter med svår epilepsi. Behandlingsformen ­kallas Deep Brain Stimulation (DBS) och är dokumenterad sedan 1996. E

| 17


Nya RestoreSensor:

Ny teknik vid ryggmärgs­ stimulering mot kronisk neuropatisk smärta Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg är ett av de två f­örsta sjukhus i välden som implanterat Medtronics pulsgeneratormodell RestoreSensorTM för ryggmärgsstimulering. Stimulatorn innehåller nydanande funktioner som automatiskt reglerar stimuleringen efter patientens rörelser och kroppslägen. Carl-Joel Johansson ramlade 2005 ner från en bygg­nadsställning och krossade båda handlederna. Följden blev ett liv där han tog stora mängder värktabletter för att lindra den svåra värk han upplevde. Från 140 värktabletter i veckan till inga alls

I mars 2010 fick Carl-Joel en ryggmärgsstimulator implanterad. Kliment Gatzinsky, som är specialist i neurokirurgi och överläkare på Sahlgrenska Univer­sitetssjukhuset i Göteborg samt på Univer­ sitetssjukhuset i Stavanger, utförde implantationen.

Innan Carl-Joel hamnade på neurokirurgen på Sahl­grenska hade han genomgått ett flertal misslyckade handledsoperationer. – Skillnaden blev som natt och dag, säger CarlJoel Johansson. Före implantationen tog jag upp till 140 värktabletter i veckan – efter har jag inte tagit en enda. Den kraftiga medicineringen gjorde mig att avtrubbad och resulterade också i att jag tappade talförmågan, fick sömnsvårigheter och hade svårt att koncentra mig. – Värken finns fortfarande alltid där, men med stimulatorn kan jag lindra den. Känner jag att vär-

ken är på väg, så slår jag på stimulatorn med min fjärrkontroll. Smärtlindringen sker på en gång. Istället för smärta får jag en intensiv känsla av mikroskopiska bubblor i armarna. Stimuleringen ändras automatisk efter Carl-Joels rörelser och kroppsläge

RestoreSensor har en inbyggd s.k. accelerometer som känner av Carl-Joels kroppsläge och rörelser. Stimuleringen anpassas sedan automatiskt efter denna information – något som patienten tidigare fått sköta själv med sin fjärrkontroll. Samtliga lägesförändringar och rörelser registreras och kan sedan läsas av sjukvårdspersonalen. – Ryggmärgsstimuleringen har onekligen gjort underverk för Carl-Joel, säger Kliment. Och för mig som läkare och forskare är registreringsfunktionen oerhört betydelsefull. Nu kan jag äntligen se svart på vitt hur mycket patientens aktivitetsgrad har förändrats och hur rörelsemönstret ser ut. Dess­ utom kan jag se hur stimuleringsnivån förändras

Nu kan jag äntligen se svart på vitt hur ­mycket patientens aktivitetsgrad har ­förändrats och hur rörelsemönstret ser ut.

Kliment Gatzinsky är specialist i neurokirurgi och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg samt på Universitetssjukhuset i Stavanger. 18 |


över tid. Tidigare har vi fått nöja oss med att bara utgå från patientens subjektiva uppfattning. Allt bättre stimulering med tiden

För att ge bästa möjliga smärtlindring i alla kroppslägen är det möjligt att programmera den nya nervstimulatorn med upp till 16 individuellt utprovade stimuleringsprogram. Nervstimulatorn är också försedd med ett batteri som laddas upp genom att en laddare placeras över stimulatorn utanpå huden. – Jag behöver bara ladda stimulatorn varannan månad, säger Carl-Joel. Med fjärrkontrollen kan jag justera stimuleringsnivån om jag behöver mer smärtlindring. Jag har smärtstimuleringen avstängd på natten, men jag slår på den en timme innan jag går till sängs. På morgonen väcks jag ofta av värken, men jag vaknar utsövd. Tidigare sov jag som mest i tvåtimmarspass. Mellan passen åt jag värktabletter och försökte lindra värken i hand­ lederna med värme. – För en tid sedan lade Kliment in ett program som automatiskt höjer stimuleringen efter två minuter om jag promenerar eller simtränar. Det gör att jag slipper att få efterkänningar av promenader eller motionspass. – En ökning i aktivitetsgrad på 10 – 20 procent betyder oerhört mycket för en patients livskvalitet, säger Kliment. Vi ser också att den automatiska stimuleringen fungerar bättre med tiden när ­ patienten lär sig vilken stimulering som känns ­ bäst i olika kroppslägen. Nya funktioner ger nya önskemål

– Sedan den första implantationen av Restore­ Sensor har vi gjort ytterligare tre på Sahlgrenska och en på Universitetssjukhuset i Stavanger, säger Kliment.

Före implantationen tog jag upp till 140 värktabletter i veckan – efter har jag inte tagit en enda.

Carl-Joel Johansson

– Jag ser fram emot ytterligare utveckling av registreringsfunktionen. Idag kan vi avläsa patientens kroppslägen och aktivitetsgrad per dygn; exempelvis 33 % liggande, 20 % stående, 15 % stående aktiv och 32 % sittande. Det skulle vara ännu mer värdefullt om vi kan se motsvarande data per timme och när på dygnet det gäller.

Automatik som underlättar vardagen

Provstimulering viktigt

En inbyggd accelerometer känner av patientens kroppsläge och rörelser. Stimuleringen anpassas sedan automatiskt efter denna information.

E

Genom att göra ett test under några veckor kan behandlande läkare snabbt se om stimuleringen fungerar. Patienten får en elektrod implanterad på relevant plats i epiduralrummet bakom ryggmärgen. Elektroden kopplas sedan till en extern nervstimulator där patienten själv kan ­reglera stimuleringen. – Minst 50 procent smärtreducering anser jag vara ett lyckat testutfall, säger Kliment. Dessutom ska gärna effekten kvarstå någon timme efter att stimuleringen har stängts av. I Carl-Joels fall fungerade provstimuleringen väl.

E

Automatisk lägeskänslig amplitudförändring

Amplituden anpassas efter kroppsläget

elektrod

RestoreSensor är återuppladdningsbar via en laddare som patienten själv placerar på huden över stimulatorn.

d min

d

d max

| 19


Bibehållen rörlighet i nacken med diskprotes Att ersätta disken mellan två halskotor med Bryan diskprotes gör det möjligt för patienten att röra nacken, till skillnad mot vid en ­traditionell steloperation. På Island har protesen använts flitigt under drygt tre år. De största fördelarna beräknas komma i fram­tiden, då patienternas behov av nya operationer minskar. Den isländske ryggkirurgen Björn Zoëga utbildade sig och arbetade i Sverige under tio år. År 2000 var han med och implanterade Bryan diskprotes på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg som del i en studie. – Protesen var ännu inte på marknaden och vi tittade bland annat på hur den läkte in i benet. Vi samarbetade med kirurgen Vincent Bryan från Seattle, som har designat protesen. Björn flyttade tillbaka till Island, men har regelbundet återvänt till Sahlgrenska för att följa upp patienterna som opererades för tio år sedan och har sett att resultatet har varit bra. Under de åren har även flera större studier gjorts, både i USA och i Europa, som visar att Bryan diskprotes ger minst lika bra resultat som en stel­ operation. För vissa subgrupper, till exempel yngre patienter, ger Bryan bättre resultat. Det finns alltså evidens för att diskprotesen gör nytta. Projekt på Island

– För drygt tre år sedan startade vi ett projekt här

Skal av titanlegering

på Island för att se hur protesen passar på yngre patienter, 20–50 år, med cervikala diskbråck. Närmare 150 patienter har vi opererat hittills, berättar Björn. Aron Björnsson är en av de neurokirurger som utför operationerna tillsammans med Björn Zoëga. – Vi väljer att operera relativt unga patienter med den här metoden för att de med bibehållen rörlighet mellan kotorna förhoppningsvis ska slippa senare diskbråck ovanför och nedanför ingreppet, förklarar Aron. – Det har visat sig att de som har allra mest nytta av operationen är de som har svår nervsmärta i armen på grund av diskbråck, fyller Björn i. Upp till 90 procent av dem blir bra, medan andelen är något lägre för dem som enbart har ont i nacken. Nöjda patienter

Inte ett enda fel eller problem med själva operationen har de upptäckt under de här åren, varken infektioner, att pro­ tesen skulle flytta sig eller något annat man skulle kunna befara. Patienterna

Porös titanyta

är mycket nöjda. De har normalt rörelsemönster i nacken dagen efter ingreppet och kan inom några veckor återgå till arbete och andra vardagliga uppgifter, att jämföras med de sex veckors stillhet, ibland upp till tre månader, som rekommenderas vid en traditionell operation. – Den allra största fördelen med Bryan disk­ protes räknar vi dock med ligger i framtiden, säger Aron. Tack vare rörligheten tror vi att det blir färre patienter som får problem från halsryggen och nervrotssmärta längre fram. Det finns många solskenshistorier att berätta. En handlar om en 40-årig sjöman som inte kunde arbeta på tre månader på grund av diskbråck och svår smärta i armen. Han åkte hem dagen efter operationen och på kontrollen efter sex veckor var han helt bra. – Efter sex månader försökte vi nå honom, men då var han utanför Ryssland och fiskade i storsilar, ett av de tyngsta jobben man kan ha, och allt fungerade utmärkt. Ett annat exempel är en 35-årig kvinna som var intresserad av löpning, bland annat hade hon genomfört flera maratonlopp. Efter att ha fått diskbråck med smärta i armen blev hon opererad och fick en Bryan diskprotes. Även hon åkte hem från sjukhuset dagen efter ingreppet. Hon började löpträna efter sex veckor och springer nu på samma sätt som tidigare.

BRYAN® Cervical Disc SysteM

Diskprotes av titan och ­polyuretan. Placeras mellan halskotorna som ­ersättning för en skadad disk. Konstruerad för att göra det möjligt att röra nacken på ett naturligt sätt även efter operationen.

E

flexibelt Ytterskal av polyuretan Kärna av polyuretan

20 |


Vi vill gärna göra flera uppföljningar av varje patient eftersom behandlingen är ­relativt ny, men det är svårt att få hit dem för kontroll för att de mår så bra. Ryggkirurg Björn Zoëga och neurokirurg Aron Björnsson på Landspitali i Reykjavik på Island har med framgång använt Bryan diskprotes under mer än tre år.

– Vi vill gärna göra flera uppföljningar av varje patient eftersom behandlingen är relativt ny, men det är svårt att få hit dem för kontroll för att de mår så bra, berättar Björn. Smidig operation

De båda läkarna är överens om att det inte är någon svår operation att genomföra, men annorlunda. Det är andra moment och annorlunda instrument jämfört med en traditionell operation. Instrumenteringen har utvecklats sedan Björn var med och gjorde ingreppen för tio år sedan. – Nu är det ett enklare ingrepp med färre steg. En tredje generation instrument är på väg och vi fick prova prototypen i våras. Det innebär att det

blir ännu enklare, snabbare, säkrare samt lättare att reproducera från operation till operation. Ingreppet utförs på liknande sätt som en traditionell steloperation, det vill säga man går in framifrån och tar ut disken och diskbråcket i nacken. I stället för att sätta dit en benbit eller benbit och platta, som gör att övre delen av nacken blir stel, sätts Bryan diskprotes in mellan kotorna. – Jag har själv alltid tyckt att det varit logiskt att inte steloperera. Tidigare satte jag inte gärna fixer­ ing mellan kotorna utan lät det i stället bli ärr­ vävnad mellan dem, säger Aron. – En implantation av Bryan diskprotes på en nivå tar mellan 45 och 60 minuter.

Några enstaka gånger har de satt proteser på två nivåer vid första ingreppet och några få patienter har opererats två gånger. – De hade fel på två diskar från början. Vi hade hoppats slippa operera på nästa nivå genom att sätta in Bryan diskprotes på en nivå.

BRYAN® Cervical Disc System incorporates technology developed by Gary K. Michelson, MD


Övning ger säkrare operation av skallbas De två neurokirurgerna Kåre Fugleholm och Lars Poulsgaard på Rikshospitalet i Köpenhamn har tagit initiativet till en mycket uppskattad tredagarskurs i skallbaskirurgi, där de delar med sig av sina erfarenheter till läkare från hela världen. I september hölls ”Copenhagen Skull Base Course” för andra gången. Tjugofyra neurokirurger från tretton olika länder hade lyckan att få delta, kölistan var lång. Kåre Fugleholm och Lars Poulsgaard hade bjudit in tre lärare från England och en från Frank­rike som tillsammans med dem själva höll kursen. – Skallbaskirurgi är ett mycket specialiserat område. Ingen patient skulle acceptera att bli opererad av en kirurg som bara gör något enstaka ingrepp per år. Därför väljer man att i stället samla operationerna på några få kirurger. Här i Köpen­ hamn har vi på det sättet utvecklat expertkunskap inom området. – Vi vill gärna dela med oss av den kunskapen och har valt att göra det i form av en kurs. Bra förutsättningar

Det är en rad förutsättningar som måste uppfyllas för att en kurs av det här slaget ska vara av största tänkbara nytta för deltagarna. – Vi menar att det bästa sättet att utveckla sina färdigheter är att få omsätta de teoretiska kun­ skaperna i praktisk övning omedelbart. Därför ingår både föreläsningar, demonstrationer och praktiska övningar i kursen.

– Det måste finnas en grupp lärare som vill dela med sig av erfarenheterna de samlat på sig. – Någon måste ha donerat sin kropp för att den ska få användas vid utbildning, så att ingreppen kan utföras på människohuvuden. Det är en förutsättning för att kirurgerna ska få utveckla sina färdigheter utan att deras patienter riskerar att bli lidande. – Det krävs också att några leverantörer tillhandahåller utrustning av olika slag för att kursen ska kunna genomföras på ett bra sätt. I vårt fall har bland andra Medtronic varit mycket välvilliga och ställt upp med operationsutrustning. Positivt gensvar

Utvärderingen visar att deltagarna är mycket nöjda med kursen, vilket också förklarar den långa kölistan. – Det finns inte många ställen som har så bra utrustning och förhållanden som här. Även om det är vi två som har tagit initiativet till kursen så krävs det många människors samarbete för att hela arrangemanget ska bli bra, säger de två läkarna ödmjukt. Samtidigt påpekar de att de gärna vill ha kontroll på mycket av det praktiska runt kursen för att vara säkra på att kvaliteten blir den bästa.

Många nerver och blodkärl går ut genom kraniebotten. De liknar det vid att gå på ett minfält. Om en tumör sitter under hjärnan är det trots allt bättre att gå in genom skallbasen än att gå genom hjärnan. – Ju mer erfarenhet man har av anatomin desto bättre kan man undgå att skada strukturerna. För patienten är det viktigt att bli opererad av någon som har förutsättningar att få bättre resultat och därmed färre problem efter operationen. Ordförklaring Skallbas: golvet i hjärnskålsgroparna, utgörs av pann­ benet, kilbenet, silbenet, tinningbenet och nackbenet.

Inte många ställen har så bra utrustning och förhållanden som här.

Neurokirurgerna Kåre Fugleholm och Lars Poulsgaard på Rikshospitalet i Köpenhamn har arrangerat två kurser i skallbaskirurgi och planerar nästa till september 2011.

22 |


Francis Fezeu från Kamerun har utbildat sig till läkare och neurokirurg i Europa. Nu lär han sig mer om ­skallbaskirurgi på Köpenhamns universitetssjukhus.

Att vara med i planeringen, delta i diskussioner och assistera vid ­operationer ger mycket kunskap.

Bidrar till utveckling Neurokirurgen Francis Fezeu från Kamerun har ett tre månaders ”observer fellowship” på neurokirurgiska kliniken, Rikshospitalet i Köpenhamn. Genom att delta i den dagliga verksamheten utvecklar han sina teoretiska och praktiska färdigheter med förhoppningen att så småningom få använda dem i Kamerun. – För att kunna arbeta som neurokirurg i ett land som Kamerun måste man vara extra skicklig, förklarar han. Många faktorer gör att det ställs helt andra krav på en läkare där. Patienterna kommer ofta till sjukhuset sent i sjukdomsförloppet, därför att de först har konsulterat de traditionella medicin­ männen. Patologerna har inte de bästa förutsättningarna att ställa en exakt diagnos. Läkaren måste diskutera ekonomiska frågor med patienten, för att säkerställa att sjukhuset får betalt. Utrustningen vid operationen är inte av samma klass som under läkarens utbildning. Dessutom kan strömmen försvinna mitt under operationen! – Det är ett privilegium för mig att få det här stipendiet. Här genomförs tre eller fyra skallbas­ Ordförklaring FESS: functional endoscopic sinus surgery.

operationer i veckan. Att få vara med i planeringen, delta i diskussioner och assistera vid operationer ger mycket kunskap. Dessutom finns tillgång till ett bra bibliotek med litteratur. – Jag har deltagit i kursen om skallbaskirurgi och fick tillfälle att öva praktiskt. Längre fram ska jag gå en kurs om FESS, operationer i näsa och bihålor. Francis är engagerad i flera olika organisationer som på olika sätt arbetar för att förbättra möjligheterna till bra sjukvård i Kamerun. Inte minst gäller det att få politikerna att förstå behoven av faciliteter och utrustning, det räcker inte med att enbart skicka ungdomar till Europa för utbildning. Dessutom behövs en allmän försäkring som gör att patienterna har råd att få den behandling de behöver.

– Det kommer att ta tid att genomföra detta. Jag vill också skapa kontakt med några center i Europa där specialister från Kamerun kan utvecklas, på samma sätt som jag får göra nu. Jag kommer att arbeta något år i Europa och fortsätta att utbilda mig, men så småningom kommer jag att återvända till Kamerun. Återkommande stipendium

På Köpenhamns universitetssjukhus utförs mycket neurokirurgi på hög nivå, även internationellt sett. Kåre Fugleholm och Lars Poulsgaard tänkte att det skulle vara värt mycket för läkare från länder i tredje världen att få delta i arbetet under en tid. – De har ofta inte möjlighet till utbildning på avancerad nivå och på det här sättet kan vi bidra till utvecklingen, säger Kåre. Stipendiet ska gå till en utbildad neurokirurg som är intresserad av skallbaskirurgi och vill starta eller utveckla neurokirurgin i sitt hemland. Francis är den förste stipendiaten och tanken är att det ska vara årligen återkommande. Medtronic stöttar stipendiet, läkarna på sjukhuset väljer stipendiat och genomför utbildningen.

| 23


posttidning B

Avsändare: Medtronic AB Box 1034 164 21 Kista

Tina är en av våra hjältar Med Global Hero vill Medtronic visa hur medicinteknik kan få människor med kroniska sjukdomar att spränga gränser och uppnå sina mål. Alla som söker till Global Hero har någon form av kronisk sjukdom, exempelvis hjärtsjukdom, diabetes, rygg­ skada, kronisk smärta eller neurologisk sjukdom. Den gemensamma nämnaren är att alla använder sig av något medicintekniskt hjälpmedel. Totalt deltog över 18  000 löpare i de två loppen Medtronic Twin Cities Mara­ thon och Twin Cities 10 Mile Race i Minneapolis i USA som gick av stapeln den 3 oktober. Tina Bergström från Finland var en av årets 25 Global Heroes som sprang 16 km på tiden 1:37:13.

Det behövs inspi­rerande förebilder som kan bevisa att en kronisk sjukdom inte måste vara en begränsning.

Om Tina Bergström

Ålder: 38 Yrke: Farmaceut Bor: Utanför Vasa i Finland Familj: Man och två söner 6 och 10 år

www.medtronic.se

Hur kommer det sig att du sökte till Global Hero? – Det var min diabetessköterska som tipsade mig och jag tyckte att det lät som en rolig grej. Jag har sökt två gånger tidigare men inte kommit med, så i år var det tredje gången gillt. Det är givetvis viktigt att visa andra att det går att leva ett vanligt liv trots en kronisk sjukdom och att inte låta den bli ett hinder från att göra saker som man tycker om. Jag har alltid tyckt om att resa och har gjort flera långresor till bland annat USA och Thailand men det har aldrig varit några problem trots min sjukdom. Hur har insulinpumpen ­påverkat din sjukdom? – Pumpen har förändrat mitt liv! Jag fick min diabetes för nästan exakt 30 år sedan och

det är fantastiskt hur behandlingen för diabetespatienter utvecklats under de här åren. Min första pump fick jag 2001 och den innebar verkligen en stor förändring av mitt liv, jag trodde inte att det skulle vara så stor skillnad m ­ ellan traditionell behandling och pumpbehandling. Jag behöver inte planera lika mycket som tidigare och kan träna hur mycket jag vill utan ­problem. Under längre lopp brukar jag använda sensor för att ha bättre kontroll på blodsocker­nivån och för att slippa sticka mig under tiden. Hur mycket har du tränat inför Global Hero? – Jag är en helt vanlig motionär som löptränar för att få motion och må bra. Normalt tränar jag tre gånger i veckan och varje år försöker jag springa någon eller några halvmaror för att hålla uppe ­träningsmotivationen. Så jag har inte tränat mer än vanligt i år. Är du nöjd med din insats? – Jag är jättenöjd! Och jag uppmuntrar verkligen fler att söka till Global Hero för det behövs inspi­ rerande förebilder som kan bevisa att en kronisk sjukdom inte måste vara en begränsning. En god livskvalitet är fullt möjlig med de hjälpmedel som finns idag.

Läs mer om Global Hero på: www.medtronic.com/2010globalheroes


MEDLEY_4_2010