Page 1

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta

B02329 Monitoring a terapie obezity 3. TERAPIE NADVÁHY A OBEZITY Praha 2014 © Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D. Prof. MUDr. Rajko Doleček, DrSc.


3 TERAPIE NADVÁHY A OBEZITY 3.1

Současné trendy

Hlavní rada, kterou by lékař či zdravotnický pracovník měl předat všem obézním, je: ˇ“přestaňte hledat zázračnou formuli na snadné hubnutí“. Dieta v kombinaci s pohybem je jediné řešení. Jiné sliby jsou jen falešný reklamní trik. Redukční dieta je základním předpokladem pro hubnutí. Setkáme se i s názory, které považují redukční dietu za zbytečnou a doporučují jen zvýšit pohybovou aktivitu. To obvykle nefunguje právě proto, že rozhodující pro hubnutí je energetická nerovnováha. To je záporný výsledek mezi přijatým a vydaným množstvím energie. Při samotné tělesné aktivitě bez diety můžeme vydanou energii snadno dohnat jídlem. Je dobře si uvědomit, že skutečný výdej energie při pohybové aktivitě je relativně méně významný ve srovnání s množstvím energie, kterou ušetříme při dietě. Abychom spálili energii, kterou nám dodá klasický nedělní oběd vepřo-knedlo-zelo (porce v průměru 3650 kJ) s pivem desítkou (půllitr 750 kJ) musíme cvičit např. rekreační gymnastiku (průměrná spotřeba 924 kJ za hodinu) po dobu 4 a ¾ hodiny nebo hrát bez přestávky 2 a ½ hodiny tenis (spotřeba 1700 kJ za hodinu). Aktivní a vrcholoví sportovci jsou trénovaní jedinci, kteří dokážou vyvinout úsilí, při kterém spalují hodně energie. Běžný člověk však není trénován a pohybová aktivita u něj nevede k výraznému výdeji energie. Porovnejte si výdej energie při různých sportovních aktivitách a zjistíte, že za hodinu rekreační jízdy na kole spálíte stejné množství energie jako za čtyři hodiny spánku. U obézních je nižší schopnost výdeje energie dána tím, že poměr tukové a svalové tkáně je u nich přesunuta ve prospěch tkáně tukové. Při tom metabolické reakce ve svalovině (ale také v mozku či játrech) spotřebují více energie pro tzv. klidový energetický obrat, než metabolické reakce v tukové tkáni. Zjednodušeně lze formulovat, že svalová tkáň spotřebuje více energie než tuková tkáň, a to dokonce i v klidu. Energetická spotřeba u obézního jedince je výrazně nižší než např. u sportovce. Následující tabulka porovnává pouze energetický výdej a nehovoří o jiných benefitech, které aktivní tělesné cvičení a pohyb všeobecně přinášejí. Neměl by vzniknout mylný pocit, že tělesné cvičení je při hubnutí zbytečné.


Sportovní aktivita

Intenzita

Výdej energie

Úbytek tuku za hodinu

aerobik běh běh zvolna břišní tanec svižnější jízda na kole jízda na kole rekreační gymnastika kondiční plavání tenis

střední 12 km/h 9 km/h průměrná 15 km/h 9 km/h průměrná 1,2 km/h rekreační

1 800 kJ/hod. 3 350 kJ/hod. 2 800 kJ/hod. 1 750 kJ/hod. 1 600 kJ/hod. 1 100 kJ/hod. 924 kJ/hod. 1 300 kJ/hod. 1 700 kJ/hod.

59 gramů 112 gramů 95 gramů 58 gramů 55 gramů 37gramů 31 gramů 44 gramů 57 gramů

Pro srovnání:

Výdej energie

Úbytek tuku za hodinu

spánek

294 kJ/hod

10 gramů

Pro srovnání příjem energie potravou:

Přijatá energie

vepřo-knedlo-zelo + pivo 10° průměrně

4 400 kJ

Redukční dieta je základním kamenem hubnutí. Existuje dokonalá dieta? Odpověď jednoznačně zní "NE". Člověk, který by dokázal takovou dietu vymyslet, by se během jednoho roku stal multimilionářem. Každá osoba upřednostňuje jiný druh potravin. Odborníci proto považují za výhodu dostupnost různých diet za předpokladu, že jsou dodrženy principy zajišťující jejich bezpečnost i při dlouhodobějším používání. Ve světě existuje několik vědeckých dietologických přístupů. Lékaři a odborníci v Evropě razí teorii, že i redukční dieta by měla zachovávat správný poměr živin (cukrů, tuků a bílkovin) a jen příjem těchto živin snížit, omezit tedy kalorie (jouly). V Americe a Austrálii se na kalorie tolik nehledí a dietologové doporučují při hubnutí sledovat obsah sacharidů v potravinách. Kdo dokáže posoudit, která cesta je lepší? Do odborných diskusí vstupuje řada komerčních projektů. Redukční dieta není návodem na zdravou životosprávu. Redukční dieta slouží pouze ke snížení hmotnosti pacienta, racionální životospráva by měla následovat ihned po ukončení redukční kúry. Tak je třeba k dietám na snižování nadváhy přistupovat. Při správném hubnutí redukční dietou by ztráty tělesné hmotnosti měly být rozděleny takto:  75% jsou ztráty tuku  25% jsou ztráty bílkovin a ostatních složek těla S navyšováním tělesné aktivity se poměr posouvá ve prospěch vyššího odbourávání tuků. Výjimkou je první cca týden, kdy je převaha hmotnostního úbytku na vrub ztrátám tělesných tekutin (až 80%) a současně je takový úbytek rychlejší. I když nejde o žádoucí redukci tukové tkáně, bývá dobrým


motivačním podnětem do dalšího hubnutí. Reálné a zdravotně přiměřené je snižování hmotnosti o cca 1 kg týdně, vyšší snižování hmotnosti obvykle znamená jen odvodnění těla. Pokud některá dieta slibuje rychlejší hubnutí, obvykle se jedná o klamavou reklamu či o diety s vyšším zdravotním rizikem. Při dlouhodobých dietách je mnohdy praktický hmotnostní úbytek poloviční, tj. půl kilogramu za týden. Při pomalejším hubnutí se organismus snadněji přizpůsobí snižované váze. To je důležitá prevence jo-jo efektu. Jo-jo efekt je jev, kdy po ukončení redukční kúry pacient nabere kilogramy, které shodil, velice rychle zpět. Častokrát nabere i více, než kolik vážil před zahájením redukční kúry. To je způsobeno hlavně tím, že redukční kúra se příliš liší od běžného režimu, na který je pacient zvyklý. Návrat k běžným stravovacím návykům proto způsobí rychlejší nabírání hmotnosti, než kdyby pacient žádnou dietu nedržel. Čím více se dietní režim liší od „přirozeného“ režimu pacienta, tím větší je riziko jo-jo efektu. Prevencí jo-jo efektu se zabývají psychologické přístupy, které učí měnit pacienty jejich stravovací návyky. U nás je hlavním programem výchovy obézních kognitivně behaviorální terapie (KBT). Je oficiálním programem např. lékařské Obezitologické společnosti. Jejím hlavním propagátorem je PhDr. Iva Málková ze společnosti STOB. Tento psychoterapeutický přístup spočívá především ve snaze o změnu pacientových nevhodných stravovacích a pohybových návyků, o podporu jeho motivace ke změně životního stylu a o snahu pomoci mu v jeho navození. Důležitá poznámka se týká pacientů s nadváhou (body mass index v rozmezí 25 až 30). U této kategorie jsou někdy zdravotní rizika přeceňována a podle amerických statistik je riziko úmrtnosti stejné u osob s ideální váhou jako u osob s mírnou nadváhou (do BMI 27). Existuje trend Fat and Fit, který akcentuje zdravou pohybovou aktivitu u osob s nadváhou bez nutnosti nadbytečná kila řešit. Výsledky nejsou dosud statisticky zpracovány z hlediska dlouhodobého vývoje. Význam fyzické aktivity z hlediska prevence zdravotních rizik je však všeobecně přijímán. Terapie otylosti musí být komplexní. V obecném povědomí je, že by obézní měl omezit příjem potravy a zvýšit výdej energie tělesnou činností, nejlépe cvičením (nejsou-li kontraindikace). Existuje však řada diet, které příjem energie neomezují, mění však skladbu přijímané potravy. Cvičení může být nahraditelné například moderními přístrojovými technikami zejména u osob postižených. Z psychologických faktorů je důležitá motivace k hubnutí, změna nevhodných stravovacích návyků a každodenní sledování hmotnosti. Pro nastartování redukčního režimu je možné doplňkově využít i farmakoterapii (snížení vstřebávání tuků, přípravky zvyšující termogenezi, v některých zemích i anorektika), u závažných stavů se využívá bariatrických chirurgických zákroků (laparoskopická bandáž či bypass žaludku). Bariatrická chirurgie se stala součástí oficiální léčby obezity. Dokonce se


podařilo prosadit hrazení těchto zákroků v rámci všeobecného zdravotního pojištění. Pracoviště bariatrické chirurgie se proto vymezují proti pracovištím estetické (plastické) chirurgie, jejichž postupy z pojištění hrazeny nejsou. Plastická chirurgie se stala módní, často však nesprávnou volbou. Typickým příkladem je liposukce, která ve skutečnosti vůbec není určena k léčbě obezity. Slouží k odsání tuku při tzv. lipomatóze (tukové boule v podkoží), ale neřeší otázku obezity. Z redukčních diet jsou v současné době nejpopulárnější diety založené na zvýšení příjmu bílkovin a omezení sacharidů (dnes nejčastěji označovány jako bílkovinové), kdy dochází ke ketogenezi (ketogeneze = vznik ketolátek během nadměrného spalování tuků při nedostatku glukózy za účelem zisku energie). Důvodem je jednoduchost těchto diet a to, že u této diety pacient netrpí hladem. Vláknina je důležitou součástí dietních režimů (potlačuje pocit hladu, snižuje glykemický index potravin, snižuje vstřebávání tuků), ale i každodenní stravy. Vláknina nejen pomáhá hubnout, ale působí příznivě na trávicí trakt, chrání střevo před řadou chorob včetně nádorů a navíc snižuje hladinu cholesterolu. Vlákninu lze získat v dostatečné míře z přirozené stravy. Kdo však trpí hladem či jednostrannou stravou (lidé na redukční dietě) či zácpou, je vhodné, aby si stravu doplnil vlákninovými přípravky.

3.2

Redukční diety

Dokonalá redukční dieta neexistuje. Každá osoba upřednostňuje jiný druh potravin. Odborníci proto považují za výhodu dostupnost různých diet za předpokladu, že jsou dodrženy principy zajišťující jejich bezpečnost i při dlouhodobějším používání. Je třeba zdůraznit, že žádná redukční dieta není návodem na zdravou životosprávu. Redukční dieta slouží pouze ke snížení hmotnosti pacienta, zdravá životospráva by měla následovat ihned po ukončení redukční kúry. Optimálně u redukčních diet dochází ke snižování hmotnosti o 1-2 kg týdně, vyšší snižování hmotnosti obvykle znamená odvodnění těla. Pokud některá dieta slibuje rychlejší hubnutí, obvykle se jedná o klamavou reklamu či o diety s vyšším zdravotním rizikem. U diet definujeme také tzv. jo-jo efekt. Jo-jo efekt je jev, kdy po ukončení redukční kúry pacient nabere kilogramy, které shodil, velice rychle zpět. To je způsobeno hlavně tím, že redukční kúra se příliš liší od běžného režimu, na který je pacient zvyklý. Bohužel, během této redukční kúry si tělo zvykne na nový dietní režim. Návrat k běžným stravovacím návykům proto způsobí rychlejší nabírání hmotnosti, než kdyby pacient žádnou dietu nedržel. Čím více se dietní režim liší od „přirozeného“ režimu pacienta, tím větší je riziko jo-jo efektu.


Období fixace nové hmotnosti a prevence jo-jo efektu je období po ukončení redukční kúry, kdy si tělo musí zvyknout (zafixovat se) na novou hmotnost. V rámci prevence jo-jo efektu je obvykle zdůrazňována změna stravovacích návyků. Na druhou stranu je třeba si uvědomit, že u většiny obézních se na původním vzniku obezity podílelo faktorů více, ne tedy jen samotné „přejídání se“. A stejné faktory jsou také důvodem, proč se po zhubnutí tělo snaží vrátit k původní hmotnosti. Tedy k původní nadváze či obezitě. Během této doby je nejdůležitější hlídat si svoji váhu, je zde největší riziko jo-jo efektu. Moje vlastní pozorování při léčbě obézních ukazují, že za každý shozený kilogram hmotnosti potřebuje tělo 2 týdny na fixaci nové váhy. Kdo shodil 13 kg, musí počítat s tím, že tělo si na novou hmotnost zvykne až půl roku (26 týdnů) po ukončení redukční kúry. Až teprve potom ji vezme za vlastní.

3.2.1 Easy diet works best Nejlépe se shazuje s jednoduchou dietou! Tato krátká věta vystihuje moje vlastní zkušenosti s léčbou obézních pacientů nejlépe. V jednoduchosti je genialita a v případě redukčních kúr jednoznačně platí, že komplikované dietní režimy jsou překážkou úspěšného hubnutí. Optimální dieta pro pacienta je taková dieta, která se co nejméně odlišuje od jeho běžných stravovacích návyků. V 80. letech jsem pracoval ve Výzkumném ústavu endokrinologickém. Naše lůžkové oddělení bylo jedno z prvních nemocničních zařízení zaměřených na redukci hmotnosti v tehdejší době. U pacientů s extrémní obezitou jsme zahajovali redukční kúru třítýdenní intermitentní hladovkou. Pět dní přijímali jen nekalorické tekutiny, potom jim byla na dva dny nasazena dieta s energetickým příjmem 2,6 MJ. Celý cyklus se třikrát opakoval. Přísná energetická restrikce na klinice byla ideálním startem pro další pokračování redukční kúry s některou redukční dietou. Tehdy jsem zaregistroval zajímavý údaj: nejlépe hubnuli pacienti s bezsacharidovou bodovou dietou. Ne proto, že by nízkokalorická dieta byla horší než dieta bezsacharidová. Vysvětlení je jednoduché: pacienti na bodové dietě vydrželi hubnout řadu měsíců, protože je systém neomezoval ani doma, ani v práci. Neodvažovali si porce potravin, v práci stačilo vynechat přílohu v závodní jídelně a dieta byla bez problémů. Ti, kteří omezovali kalorie, si porce jídla museli vážit, aby dodrželi přesnou kalorickou hodnotu. To je omezovalo natolik, že po několika týdnech s dietou končili. Vztahem úspěchu v hubnutí k jednoduchosti diety se zabývala také studie bostonské univerzity Tufts a Institutu pro klinický výzkum a zdravotní strategii v USA. Sledovali po celý rok pacienty na různých redukčních dietách. I oni jednoznačně prokázali, že úspěch v hubnutí nesouvisí s druhem redukční diety, ale s tím, nakolik se své diety pacienti drží. Výzkumný tým profesora Dansingera došel k jednoznačnému závěru: při


výběru vhodné diety by si měl každý najít takovou, která se mu nejvíce líbí. Výzkum porovnával opravdu výrazně odlišné dietní režimy – od klasické nízkoenergetické, přes Atkinsovu s radikálním omezením sacharidů, zónovou až k vegetariánství s drastickým omezením tuků. Na druhu diety záleželo méně než na způsobu, jak se té své diety každý pacient drží, jak dodržuje její pravidla. Hubnutí je dnes více a více komercializováno. Obchodní aktivity samozřejmě k hubnutí patřit mohou a mají. Jde jen o to, aby pod rouškou zeštíhlení nebyly nabízeny nesmyslné či krátkodobé redukční režimy. Sporný může být např. pohled na multi-level marketing (MLM), což je model přímé nabídky a přímého prodeje prostřednictvím zástupců, kteří jsou seskupeni do obchodní sítě. Jejich zisk je přímo závislý na počtu prodaných výrobků, proto může docházet k nepravdivým informacím nebo dokonce nátlaku na potencionální zákazníky. Obecně je však MLM úspěšný obchodní systém, nelze tedy paušalizovat a házet všechny MLM prodejce do jednoho pytle. Osvěta je nejlepší prevencí proti falešným nabídkám. Otázkou zůstává, na kolik je v populaci zájem o skutečnou odbornou osvětu a na kolik potencionální zákazníci hledají „bezpracný zázrak“. Jenže ten není tou jednoduchou dietou, která má pracovat nejlépe. Dieta není bezpracná nikdy. Základem léčby a prevence obezity je dieta, vhodný pohyb a pravidelné sledování tělesné hmotnosti. Pravidelné sledování hmotnosti začíná už během dietního režimu, ale pokračuje i po jeho skončení. Všichni, kteří chtějí zhubnout a udržet si potom štíhlou postavu se musejí smířit s každodenním vážením. Současně je vhodné i pravidelné měření obvodu pasu, případně dalších partií. To však obvykle nahradí sledování volnosti či těsnosti oblečení. Na váhu však musíme každý den. Vážíme se každé ráno, nalačno, po ranní toaletě. Během dne totiž na hmotnost působí řada faktorů, váha vzrůstá pitím, regulací tekutin apod. I při pravidelném vážení po ránu se mohou objevovat výkyvy směrem vzhůru, a to i tehdy, když hubneme. Například ženský organismus v období před menstruací zadržuje vodu. A i když v tu dobu se třeba tuky odbourávají, váha jde díky zadržené tekutině i o několik kilogramů nahoru. Dobré je o tom vědět a nestresovat se tím. Po menstruaci se vše upraví. A aby to nebylo tak jednoduché, tyto přesuny tekutin podle menstruačního cyklu mohou nastat také uprostřed menstruačního cyklu, tedy asi za dva týdny po měsíčkách. Podobně se mění i objemové parametry. Existují další obecná doporučení a individuální návody, jak na to. K těm obecným patří rady typu zvýšit pohybovou aktivitu, odstranit nevhodné návyky apod. Podle některých vědeckých výzkumů se jo-jo efekt (někdy nazývaný efekt tahací harmoniky) uplatňuje hlavně u nízkoenergetických diet, kdy organismus začíná vyrábět nové tukové buňky především v případě omezování výživy. Deficit kilojoulů může totiž snížit energetickou potřebu těla o více než 50%. Pak je každý návrat k normální stravě doprovázen přibíráním na váze. Jiné teorie vidí hlavní


příčinu jo-jo efektu v tom, že se hubnoucí nenaučí během redukční kúry odstranit špatné návyky a změnit své chování, myšlení, emoce. V praxi ani jedna z teorií není úspěšná natolik, aby se dala zvolit za jednoznačně nejvhodnější. Zajímavé experimenty přineslo pozorování laboratorních myší, u kterých byl uměle navozen jo-jo efekt. Ukázalo se, že průměrný život myší s jo-jo efektem je až o 25% delší než myší s nadváhou. Ne všechny laboratorní pokusy najdou uplatnění v praktickém lidském životě. Pokud by tyto výsledky měly dopad, znamenalo by to jediné – i opakované pokusy zhubnout, kdy pak člověk opět přibere, by byly výhodnější, než setrvávat s kilogramy navíc a nedělat nic. „Easy diet works best“ (snadná dieta funguje nejlépe) není jen heslo amerických vědců, ale prosazuje se i u nás. I když ne tak doslova. Různá odborná sdružení českých obezitologů ráda mentorují. Jednou kritizují např. dělenou dietu, podruhé dietu s omezením sacharidů. A když nekritizují dietu, tak se obouvají třeba do redukčních přístrojů nebo komerčních preparátů.

3.2.2 Restriktivní diety Pod pojmem dieta si stále většina z nás představuje omezení energetického příjmu. Odborně se snížení množství kalorií (joulů) a vytvoření negativní energetické bilance nazývá ENERGETICKÁ RESTRIKCE. Cílem je nižší příjem energie než výdej. Současně se doporučuje rozdělení jídla do několika menších denních dávek. Tím se tyto typy diet odlišují od režimů, které aktivují odbourání tuků odlišnou skladbou přijímané potravy. Jedná se o dietní režimy, které radikálně omezují sacharidové složky a místo nich akcentují příjem bílkovin. Vycházejí z dietních režimů určených pro sportovce, kterým jde při redukci hmotnosti zejména o to, neztrácet svalovou hmotu, ale redukovat přebytečný tuk. Neomezují hubnoucího v množství přijímaných kalorií a nevytvářejí pocit hladu. Bílkovinné potraviny lze u aktivních diet jíst do plného pocitu sytosti. Restriktivní diety obvykle uplatňují princip „jez do polosyta“ a mohou způsobovat pocit hladu. Na rozdíl od aktivních diet, kdy se živiny konzumují nerovnoměrně, je u energetické restrikce doporučovaný snížený příjem živin, ale vyvážený. Energetická restrikce stále bývá nejčastěji doporučovanou dietou. Princip spočívá v omezení příjmu energie. Současně bývá zdůrazňována potřeba zvýšeného výdeje energie pohybovou aktivitou. Kromě celkového snížení přísunu kilojoulů nebo kilokalorií při této dietě je doporučováno rozdělení jídla do několika menších denních dávek. K základním opatřením patří zejména snížení množství nasycených tuků ve prospěch nenasycených (omega-3 a omega-6 mastné kyseliny, označované jako ω-3 a ω-6), dostatečný příjem bílkovin v množství 1 g kvalitních proteinů na 1 kg hmotnosti, akcentace potravin s nízkým glykemickým indexem. Restrikce


(omezení) příjmu kalorií v kombinaci se zvýšeným výdejem energie vede k hmotnostní redukci. Tato všeobecně rozšířená teorie o příjmu a výdeji energie je v teoretické rovině správná. V praxi však velmi často nefunguje. Při omezení příjmu energie organismus přepíná na úsporný režim a shazování kilogramů obvykle nefunguje tak, jak bychom si přáli. Přesto zůstává nízkokalorická dieta základním doporučením, které lékaři obézním pacientům předepisují. Dnes se používá také termín nízkoenergetická, neboť kalorie nejsou oficiální jednotkou. Oficiální jednotkou energie je joule (výslovnost džaul), který by se správně měl uplatňovat i v dietologii. Joule je jednotkou dle mezinárodního systému SI, zatímco kalorie patří k jednotkám neuznávaným. Bohužel k systému SI nepřistoupily tři země: USA, Barma a Libérie. Právě s ohledem zejména na USA se stále používají i neplatné jednotky kalorie a jejich násobky kilokalorie. Zkratka vznikla z francouzského názvu Le Système International d'Unités, což je mezinárodně domluvený systém jednotek fyzikálních veličin. Původní jednotka kalorie byla definována jako množství tepla potřebného k ohřátí 1 gramu vody o 1 stupeň (konkrétně ze 14,5°C na 15,5°C). Pro konkrétní představu je tato definice srozumitelnější než definice joulu, která praví, že 1 joule je práce, kterou vykoná síla 1 newtonu působící na dráze 1 metru. Přepočet mezi jouly a kaloriemi uvádí přehledně ve své části Prof. Doleček, tak to jen pro připomenutí opakuji:  1 cal ≈ 4,185 J  1 J ≈ 0,239 cal V praxi se v dietologii používají tisícinásobky uvedených jednotek, tedy kilokalorie (kcal) a kilojoule (kJ), v případě hodnot v joulech i jednotky milionkrát vyšší než joule, tedy megajoule (MJ). A ještě jedno opakování z předchozí části: pro kilokalorii (kcal) se někdy používá termín velká kalorie. Je to matoucí zejména v anglických textech, kdy se pro kilokalorii (kcal), používá zkratka Cal. Velké písmeno C značí, že jde o velkou kalorii, zatímco označení cal s malým c, znamená kalorii. Konvence malého c a velkého C však ve skutečnosti není dodržována, takže v anglických textech výraz cal může označovat i kilokalorii. Uvádění energetického obsahu potravin je postaveno na údajích výrobce, skutečné hodnoty kilokalorií nebo kilojoulů nejsou kontrolovány. K označení nutričních hodnot jsou stanoveny teoretické přepočty. Už vlastní vyhláška, která výpočet výživových hodnot výrobků stanovuje, hrubě zaokrouhluje přepočty. Faktické změření nutričních hodnot není podmínkou schvalování výrobků a neprovádí se. Jedním z hlavních úskalí restriktivních diet je pocit nedostatečné sytosti. Ten je častou příčinou dietního selhání. Na druhém místě je složitá příprava jídelníčku, kterou však pomáhají řešit vzorové rozpisy.


Kromě omezení množství přijímaných potravin jde také o přeměnu poměru základních živin. Zdůrazňuje se nutnost zachovat vyvážený poměr základních živin. Zatímco v běžné stravě je přibližný poměr cukrů:tuků:bílkovin obvykle 5:3:2, u nízkokalorických diet se doporučuje změnit tento poměr cukrů:tuků:bílkovin na 4:3:3 nebo 3:3:4. Obvykle je doporučeno snížit příjem cukrů a zvýšit příjem bílkovin (až do hodnoty 125 g bílkovin denně). Jsou však i dietní rozpisy, kde je poměr cukry:tuky:bílkoviny ponechán bez proporcionálního omezení cukrů a je tedy poměr živin ponechán 5:3:2. Současně je doporučeno změnit skladbu potravy, zejména přecházet od tuků živočišných směrem k rostlinným a od sacharidů s vysokým glykemickým indexem k nízkému. Pro základní stanovení nízkoenergetické diety vycházíme z denní spotřeby energie, a ta má velké rozmezí, protože jsme každý jiný. Záleží na věku, pohlaví, tělesné hmotnosti, fyzické námaze, nárocích na psychiku, prostředí i na momentální kondici. U žen činí průměrná denní spotřeba v průměru 2 000–2 400 kcal denně, u mužů denně 2 400–4 000 kcal. U dětí bývá denní kalorická potřeba vyšší zejména v souvislosti s růstem a vývinem. Hodnoty v tabulce orientačně ukazují průměrnou denní spotřebu různých kategorií, přepočty kalorií na jouly nejsou přesné, aby výsledky mohly být v obou případech zaokrouhleny. Průměrná denní spotřeba

v kcal (zaokrouhleno) v kJ (zaokrouhleno)

dítě 6-9 let dítě 10-12 let děvče 12-14 let

1 700 kcal 2 000 kcal 2 200kcal

7 100 kJ 8 500 kJ 9 200 kJ

chlapec 12-14 let děvče 15-16 let

2 600 kcal 2 600 kcal

10 900 kJ 10 900 kJ

chlapec 15-20 let muž lehce pracující muž středně těžce pracující

3 000 kcal 2 400 kcal 3 000 kcal

12 500 kJ 10 400 kJ 12 500 kJ

muž velmi těžce pracující žena lehce pracující

4 500 kcal 2 000 kcal

18 900 kJ 8 500 kJ

žena středně těžce pracující 2 500 kcal žena velmi těžce pracující 3 000 kcal sportovci přes 4 900 kcal

10 500 kJ 12 500 kJ přes 20 000 kJ

Kilogram tuku obsahuje 9 000 kcal (38 tisíc kJ), u bílkovin a sacharidů je 1 hodnota poloviční . Teoreticky představuje ztráta 1 kg hmotnosti při dietě celkové snížení energetického příjmu o 7 tisíc kcal (skoro 30 tisíc kilojoulů). 1

Energetická hodnota základních živin je přibližně: 1 g bílkovin 4 kcal (17 kJ), 1 g sacharidů 4 kcal (17 kJ), 1g tuků 9 kcal (38 kJ).


Ke snižování hmotnosti o kilogram týdně by pak bylo třeba přijímat o tisíc kilokalorií denně méně, než kolik jsou energetické požadavky organismu. Matematický model pro průměrnou nesportující ženu potom vypadá takto:  denní příjem snížený o 800 kcal způsobí redukci hmotnosti o 0,30,7 kg za týden  denní příjem snížený o 1200 kcal způsobí redukci hmotnosti o 0,71,4 kg za týden  denní příjem snížený o 1500 kcal způsobí redukci hmotnosti o 1,52,5 kg týdně Tělo však není matematický model a reaguje obvykle jinak, než jsou technické představy. Propočty jsou věc jedna, praktické naplnění je věc druhá. Obvykle bývá nízkokalorická dieta obvykle doporučena podle empirických zkušeností a zjednodušeně. Je obvykle zahájena snížením denního příjmu energie cca o 500 kcal (2 100 kJ). Toto omezení se zvyšuje později, když pacient přestane hubnout. V praxi to znamená, že lékař předepíše omezení příjmu na 1 200 až 1 500 kcal (přibližně 5 až 6 000 kJ) denně s tím, že současně doporučí hlídat příjem tuků pod 30%. Pacient dostane příkladový jídelníček a naučí se záměnu potravin. Energetickou hodnotu potravin určuje pomocí tabulek s energetickou hodnotou (kalorické tabulky), někdy se speciálně vyznačenými nevhodnými potravinami (zejména tučné výrobky). V příkladových jídelníčcích jsou tučné masné a mlékárenské produkty nahrazeny obvykle nízkotučnými variantami nebo alternativami. Jídelníček bývá bohatý na zeleninu, ovoce a výrobky s vysokým obsahem vlákniny. Tabulky s energetickou hodnotou jsou vždy jen orientační a hodnoty joulů (nebo kalorií) se mezi jednotlivými knihami a příručkami liší. Důvodů je několik. Kromě uvedeného hrubého zaokrouhlování se skutečné energetické hodnoty liší také podle toho, zda jsou potraviny konzumovány syrové nebo tepelně zpracované. U tepelně zpracovaných navíc záleží, zda jsou vařené či pečené na tuku. Hodnotu joulů mění hlavně tuk, jehož obsah se třeba u stejného druhu masa výrazně liší kus od kusu. Obsah živin a energie u ovoce a zeleniny souvisí s ročním obdobím. Výpočet kalorií a joulů je v potravinách teoretický, nebere v úvahu vstřebávání. To se liší u každého z nás. A i u jednoho jedince záleží na denní hodině i ročním období. Diskutabilní zůstává požadavek využití nízkokalorické diety ve smyslu dlouhodobé změny životosprávy. Redukční dieta s energetickou restrikcí je doporučována jako dlouhodobá, vyvážená a přiměřená energetickému vývoji. Podle zastánců této teorie není vhodná krátkodobá dieta, která by byla po skončení hubnutí ukončena. Obézním pacientům je doporučován model trvalého snížení příjmu kalorií jako prostředek ke snížení a udržení normální váhy. Podle mých zkušeností málokdo vydrží vařit pravidelně podle energetických tabulek. Výraznou komplikací bývá i nutnost přesně a trvale odvažovat hmotnost jednotlivých ingrediencí.


Nízkoenergetická dieta se pak mnohdy modifikuje a používají se různé týdenní či měsíční rozpisy nebo modifikace označované JJP, což znamená „jez jen polovičku“. I takový režim však bývá používán jen přechodně a ne jako trvalá změna životosprávy. Domnívám se, že nasazení nízkokalorické diety s vyváženou plnohodnotnou stravou, která by obsahovala veškeré živiny, je mnohdy utopií, která u řady pacientů selhává. Splňovat kritéria racionální výživy natrvalo je velmi obtížné v naší různorodé společnosti. Nakonec statistiky nárůstu obezity hovoří jasně o realitě, která je zcela jiná než teorie zdravé a vyvážené stravy, a to přes rozvoj zdravotní a výživové osvěty v celém moderním světě. Na druhou stranu nelze tvrdit, že by podle zásad nízkoenergetické vyvážené diety nedokázal žít dlouhodobě nikdo. Taková životospráva je obtížně dostupným ideálem, ale určitě ne ideálem zcela nedostupným. Ti, kteří to zvládnou, mohou být šťastní. A ti, kteří ne, mají v nabídce řadu jiných redukčních režimů. Jde o to, vybrat si vhodný a pravý pro každého individuálně.

3.2.3 Aktivní diety Aktivní diety fungují v protikladu k dietám nízkokalorickým. Není při nich doporučována restrikce energie. Nehubneme restrikcí energie, ale aktivizací spontánního odbourání tuků. Úbytek tuku není způsoben nedostatečným příjmem potravy, ale odlišným složením stravy, zejména omezením sacharidů. To aktivuje lipolýzu, tedy odbourávání tuků. Výhodou těchto dietních režimů je možnost najíst se do sytosti. Nedostatečný pocit nasycení u nízkokalorických diet je totiž častou příčinou selhání při hubnutí. Aktivní diety jsou založeny na principu přednostního spalování tuků, se současným zachováním svalové hmoty. Ovlivňují nejen stravovací návyky a výživovou složku, ale působí i na hormonální regulaci, která je rovněž významnou složkou při vzniku obezity. Výrazné snížení příjmu sacharidů snižuje vyplavení inzulínu, což je hormon, který zapříčiňuje ukládání tuku v organismu. Inzulín je jednou z významných příčin nadváhy a obezity. Pocit nasycení při aktivních dietách snižuje vyplavení hormonu ghrelinu, označovaného jako hormon hladu. Je vytvářen v buňkách žaludeční a střevní sliznice. Omezení sacharidů ovlivňuje další hormon, leptin. Leptin je hormonem nasycení a dodává našemu mozku informaci, že jsme najezení. Je prokázáno, že například fruktóza tento přenos informací do mozku zastavuje. Přijímané sacharidy pak automaticky způsobují, že konzumace je vyšší, než organismus potřebuje. Změna stravovacích návyků, požadovaná pro úspěch redukční kúry, je v případě aktivních diet jednodušší než u restriktivních režimů nízkokalorických. Není vyžadováno odvažování porcí, dieta umožňuje vycházet ze stávajících stravovacích zvyklostí. Snižování příjmu energie není násilné, ale vzniká samovolně jako důsledek změny regulačních


mechanismů. Snížení hladin inzulínu a ghrelinu vede k samovolnému snižování porcí. Aktivní diety se vyvíjely z dietních režimů určených pro sportovce. Zejména v kulturistice vzniká při hubnutí potřeba zachovat svalovou tkáň a redukovat výhradně nadbytečný tuk. Princip vychází z poznatků, že z hlediska redukce je nevýhodnějším zdrojem energie složka bílkovin (proteinů), která dodává tělu nejmenší podíl energie. Díky specifickému dynamickému účinku potravy, kdy různé živiny spotřebují různé množství energie na to, aby se trávily a metabolizovaly, je nejvíce energie spotřebováno na bílkoviny. Diety tohoto typu vznikaly již před stoletím. Využívají přirozeného snižování chuti k jídlu při převaze bílkovinné složky v potravě a vytvoření spontánní lipolýzy při radikálním snížení příjmu sacharidů v potravě. Omezení sacharidů způsobí sníženou produkci hormonu inzulínu, který přirozeně brání odbourávání tuků. Tuky jsou odbourávány na volné mastné kyseliny a ketolátky. Organismus pak využívá ketolátky z rozpadlých tuků jako náhradu za chybějící sacharidy pro akutní energetické děje. Sacharidy jsou totiž za běžného stavu „palivem“ pro akutní potřebu energie. V přirozených potravinách se bílkoviny vzácně vyskytují samostatně. Nejčastěji se vyskytují společně s tuky (např. ve většině sýrů či mase). U dřívějších typů aktivních diet se proto příjem tuků neřešil. Ona je totiž pravda, že z hlediska účinku diety nevadí ani to, pokud tuky v potravě pacienti přijímají. Proto starší varianty aktivních diet (např. Atkinsova nebo bodová dieta) tento problém neřešily a např. vajíčka se slaninou byly běžnou součástí jídelníčku, se kterým pacienti hubli úspěšně. I když příjem tuků z hlediska hubnutí u těchto diet nevadí, může být kontroverzní z hlediska zdravé životosprávy. Řešení není složité, omezujeme nezdravé tuky s obsahem nasycených mastných kyselin a trans-mastné kyseliny, které vznikají ztužováním olejů. Méně přísní můžeme být na tuky rostlinného původu, které dokonce snižují škodlivé složky cholesterolu, tedy ty, které mají mono-nenasycené mastné kyseliny. Podporujeme přiměřenou konzumaci poly-nenasycených tuků, které známe pod názvem omega-3 a omega-6 mastné kyseliny a které jsou zdraví prospěšné. Jejich zdrojem jsou tučné ryby, jako je např. sleď, makrela, pstruh nebo sardinky, ale např. také lněné semínko.

3.2.4 Alternativní diety 3.2.4.1

Vegetariánská strava

Vegetariánské stravování je v současné době nejběžnějším alternativním způsobem výživy. Má několik forem: 

přísná veganská strava – bez jakýchkoli živočišných produktů;


lakto-ovo-vegetariánská – zařazuje vejce, mléko a mléčné výrobky (některé tolerují i občasné zařazení masa drůbeže nebo ryb);

frutariánská – konzumace pouze ovoce;

vitariánská – zařazuje pouze stravu syrovou, tepelně neupravenou.

Ne všechny výše uvedené způsoby stravování jsou nedostatkové, ale lze říci, že čím více omezení kladou, tím větší je pravděpodobnost, že nedostatkovými jsou. Výzkumné studie ukázaly, že striktní veganská strava u dětí přináší zvýšené riziko anémie, zvýšené riziko křivice a způsobuje opožděný růst.

3.2.4.2

Makrobiotická strava

Makrobiotika představuje životní styl v duchu filozofie, podle které vyrovnávání protikladných sil označovaných jako jin a jang je základem harmonie přírody i života člověka. Způsob stravování je založen na rovnováze potravin s charakteristikami "jin" a "jang". K potravinám "jin" například patří brambory a cereálie, k potravinám "jang" rajčata, arašídy aj., neutrálními potravinami jsou rýže nebo těstoviny. Makrobiotický talíř se skládá většinou z cereálií, zeleniny, různých čajů, mořských řas a kvašených sójových výrobků. Přívrženci makrobiotiky postupně omezují sortiment používaných potravin ve snaze dosáhnout nejvyššího stupně, kdy budou konzumovat pouze neloupanou rýži. Nebezpečí nedostatku potřebných živin je samozřejmě vyšší u striktních makrobiotiků a u jedinců, kteří mají zvýšené nutriční nároky (těhotné ženy, děti). Strava tvořená pouze neloupanou rýží je energeticky chudá a přitom objemná. Nekryje potřebu některých aminokyselin (lysinu). Z vitaminů jsou deficitní vitamin C, kyselina listová a vitamin B 12, který je obsažen jen v živočišných zdrojích. Také spotřeba vápníku a železa u makrobiotiků nedosahuje doporučených hodnot. Velmi diskutabilní je tvrzení makrobiotiků, že jejich způsob stravování je vhodný nejen pro zdravého člověka, ale že může vyléčit i nejrůznější choroby, včetně rakoviny. Podle názorů odborníků není makrobiotická strava vhodná pro rizikové skupiny populace se zvláštními nároky (děti, těhotné ženy, osoby nemocné).

3.2.4.3

Organická výživa

Organická výživa předpokládá konzum tzv. organických potravin nebo biopotravin. Motivem propagátorů organické výživy (nikoli konzumentů) je většinou zisk. Organické potraviny jsou mnohem dražší než běžné potraviny. Jejich zavádění může být problémové i z hlediska nutričního. (Obsah živin


v rostlinné stravě je závislý na obsahu látek v půdě. Pokud se hnojí pouze přírodním hnojem a zvíře čerpá krmivo z chudé půdy, je i používaný hnůj chudý na určité prvky.) Biopotraviny jsou potraviny rostlinného nebo živočišného původu vyrobené z bioproduktů. Ty jsou vypěstovány na ekologicky hospodařících farmách. Ekologické zemědělství je způsob hospodaření, který klade značný důraz na opatření chránící půdu a přírodu, zajišťuje ohleduplné zacházení se zvířaty a nepoužívá syntetické pesticidy ani umělá hnojiva. Pojem biopotravina se často používá nesprávně. Terminologicky je třeba odlišit bioprodukt (produkt ekologického zemědělství) a biopotravinu (potravina vyrobená z bioproduktu), např. pšenice vypěstovaná na ekofarmě je bioprodukt, z ní upečený chléb je biopotravina. K zásadám produkce biopotravin patří: 

jsou zpracovány z kontrolovaných bioproduktů;

neobsahují syntetická barviva, aromatické a konzervační látky, ochucovadla, emulgátory a další cizorodé přísady;

při jejich výrobě se (např. ionizační záření);

neobsahují geneticky modifikované organismy;

jsou označeny ochrannou známkou BIO.

nepoužívají

nepovolené

postupy

Pojem bioprodukt je striktně vymezen v legislativě. Jde o surovinu rostlinného nebo živočišného původu získanou v ekologickém zemědělství. Znamená to, že je vyrobená z rostlin, živočichů a jejich produktů, pěstovaných, chovaných a zpracovaných podle Zákona o ekologickém zemědělství č. 242/2000 Sb. a Nařízení rady EHS č. 2092/91. Biopotravina musí obsahovat bioprodukty alespoň ze 70 %. Výrobci biopotravin jsou registrováni ministerstvem zemědělství. Pokud vyrábějí souběžně normální potraviny a biopotraviny, musí být tato výroba oddělena. Aby mohl výrobce označit svůj potravinářský výrobek názvem biopotravina, musí obdržet osvědčení. Biopotravinářský výrobek, který obsahuje méně než 95 % bioproduktů (ale obsahuje bioprodukty minimálně ze zákonem stanovených 70 %), musí uvést procentní zastoupení bio složky. Biopotraviny s osvědčením mají oprávnění používat logo.

3.2.5 Doplňky stravy Liší se od farmak tím, že schválení proběhlo pouze v rámci notifikace ministerstvem zdravotnictví. Ta je však zaměřena zejména na neškodnost. Proto se na trh snadno dostanou i nesmyslné preparáty, které nefungují vůbec (hubnoucí náplasti, ale i hubnoucí mýdla apod.). Plnou odpovědnost za pravdivost všech údajů na výrobku nese podle zákona o ochraně


spotřebitele ten, kdo je uvádí na trh. Proto je dobře znát, které složky působí (a jak) a co nepůsobí vůbec. Účinnou složkou je např. vláknina: tablety s rozpustnou vlákninou se musí rozkousat a zapít dostatečným množstvím tekutin, aby v žaludku nabobtnaly a způsobily tak pocit nasycení. Vlákninové tablety se užívají buď před jídlem (aby mohl být přísun potravin menší vzhledem k nasycení vlákninou) nebo i místo jídla. Výhoda vlákniny je v tom, že kromě „protihladově“ působí také očistně, brání zácpě a chrání střevo před řadou chorob, včetně nádorů. Nerozpustná vláknina nebobtná a nevstřebává se. Působí očistně na trávicí trakt. Někdy se jejímu efektu laicky říká, že kartáčuje střeva. Diskutabilní je otázka proteinových přípravků. Přestože diety fungující na zvýšeném příjmu bílkovinných složek patří k nejúčinnějším, není obvykle proteinová suplementace nezbytná. Bílkoviny snadno získáme z přirozeného jídla, zejména z rybího a libového masa, sýrů, vajec – takže jejich umělé přidávání má smysl více méně u instantních přípravků (např. proteinové palačinky pro rychlou přípravu). Nejsou však nutným každodenním doplňkem.

3.3

Pohybový režim

Při redukci váhy je důležité kombinovat dietní režim s pohybovou aktivitou. Ta nejen, že posiluje svaly a zlepšuje fyzickou kondici, ale také má příznivé účinky na zdraví lidského organizmu a na pohybový aparát těla. Pohybovou aktivitu můžeme rozdělit na rutinní pohyb a aktivní pohyb. Rutinní pohyb je součástí každodenního života. Jedná se o pohyb, který vykonáváme při běžných činnostech v průběhu dne. Když chce člověk zvýšit výdej energie, měl by místo pohyblivých schodů jít po klasických, nejezdit výtahem, jít do práce pěšky, pokud to jde. Aktivním pohybem je myšlená aerobní aktivita prováděná za optimální tepové frekvence. Patří sem například rychlá chůze, běh, cyklistika, či cvičení na různých trenažérech. Pohybovou aktivitu dále můžeme rozdělit na nízkou, střední a vysokou. Aby člověk dosáhl alespoň na nízkou aktivitu, musí denně ujít minimálně 10 tisíc kroků, což je zhruba 7 kilometrů. Podmínkám vysoké pohybové aktivity většinou vyhovují pouze vrcholoví sportovci. Při cvičení v trvání kratším než 40 minut a při intenzivním cvičení organismus využívá jako palivo téměř pouze živočišný škrob (= glykogen), který je uložen uvnitř svalových buněk a nevyužívá („nespaluje“) tukové zásoby. Tedy krátkodobá a intenzivní tělesná cvičení samozřejmě mají svůj význam pro zdraví – vedou k posílení svalů, udržení správného tělesného držení, zvýšení množství vlásečnic ve svalech, zlepšují výkonnost srdeční i dýchací soustavy – ale ke snížení množství tělesného tuku nedochází. K redukci množství tuku vedou pouze dlouhodobá cvičení při určité, relativně nízké intenzitě, která odpovídá přiměřené, přesně stanovené srdeční


frekvenci. Určení této tepové frekvence je předmětem specializovaných vyšetření. I relativně objemově malá tělesná cvičení mají velký význam. Světoznámý švédský fyziolog Astrand publikoval před lety práci, ve které dokázal, že i jen obyčejná chůze 2 kilometry denně znamená spotřebu “navíc“ jen asi 100 kcal (4,18 kJ) za den, ale za 10 let tyto 2 km chůze denně znamenají 365 000 kcal (25 MJ), což odpovídá spálení asi 60 kg tukové tkáně.

3.4

Chirugické zákroky

Nejčastějším medicínským oborem, ke kterému se obézní dostanou, jsou pracoviště plastických chirurgů. Stává se módou žádat např. podkožní odsání tuku. Při tom liposukce vůbec není určena k léčbě obezity. Indikací pro takové odsání tuku je lipomatóza. V medicíně se při léčbě obezity využívá ještě ultrazvuk: Ultrazvuková liposukce, kdy je tuk „rozbíjen“ ultrazvukem a následně odsáván pomocí dutých kanyl (trubiček), které se chirurgicky zapíchnou do podkoží. Jde o chirurgický zákrok, který nemá s používáním ultrazvuku o frekvenci 1 MHz nic do činění.

Bariatrie Bariatrická chirurgie nastupuje tam, kde běžná léčba obezity nemá šanci výrazně uspět. K nejčastějším bariatrickým zákrokům patří: SLEEVE GASTREKTOMIE Původně byla sleeve gastrektomie používána jako první krok před plánovanou malabsorpční operací u vysoce rizikových nemocných s BMI ≥ 60. ŽALUDEČNÍ BYPASS Žaludeční bypass je chirurgickým zákrokem se dvěma mechanismy účinku: při operaci se zmenší žaludek a výrazně se tak omezí množství potravy, kterou budete moci přijímat. Vyřazením (obejitím) části tenkého střeva z procesu trávení se navíc sníží možnost vstřebávání živin (energie) z potravy. PLIKACE ŽALUDKU Plikace žaludku je nová bariatrická operace s restrikčním účinkem. Provádí se laparoskopicky a principem je zmenšení objemu žaludku, podobně jako při Sleeve gastrectomii. BANDÁŽ ŽALUDKU Velkou výhodou bandáže žaludku je, že se jedná o vratný chirurgický zákrok. Tento zákrok spočívá v umístění silikonové manžety (pásku), která je na vnitřní straně vybavena měkkým balónkem, kolem horní části žaludku. Tak se žaludek rozdělí na dvě části ve tvaru přesýpacích hodin a výrazně se tak omezí množství potravy, kterou budete moci přijímat.


BILIOPANKREATICKÁ DIVERZE Malabsorpční výkony ovlivňují (snižují) především trávení v oblasti tenkého střeva. Hlavní účinek malabsorpčních operací spočívá v zásadním omezení vstřebávání výživných látek (a energie) z potravy, zároveň se ale operací zmenší celkový objem žaludku (a tím se částečně omezuje možnost požití velkého množství potravy najednou). Vzhledem k prevalenci obezity v Česku lze očekávat vzestup počtu prováděných bariatrických výkonů. Nejdůležitější však zůstává prevence (morbidní) obezity.

3.5

Ústavní a lázeňská léčba

Dříve byla ústavní a lázeňská léčba pouze výsledkem nesprávných předpokladů a poznatků odvozených pouze na základě váhových úbytků, neboť se o patofyziologii obezity vědělo velice málo. Jednalo se o značně nefyziologickou léčbu, mnohdy dosti drastickou. Používaly se například postupy, které vedly k hubnutí dehydratací organismu obézních pacientů. Dnes se řídí lázeňská léčba obézních pacientů standardními postupy. Základ léčebného programu tvoří dietní režim, psychoterapie a pohybová terapie. Hlavní důraz je kladen na úspěšnost redukčního režimu z dlouhodobého hlediska a na eleminaci zdravotních rizik, které vyplývají z obezity. I když okamžitý efekt léčby je pro obézního pacienta velmi důležitý, může být silně motivující.

3.6

Psychoterapie

Komplexní léčba obezity zahrnuje také léčbu kognitivně-behaviorální. Tento psychoterapeutický přístup spočívá především ve snaze o změnu pacientových nevhodných stravovacích a pohybových návyků, o podporu jeho motivace ke změně životního stylu a o snahu pomoci mu v jeho navození. Participuje na něm lékař, dietní sestra, fyzioterapeut a psycholog, a to formou individuálních pohovorů, skupinových edukačních přednášek, relaxačních technik a autogenních tréninků. Většina pacientů totiž absolvuje redukční režim s cílem dosáhnout v co nejkratším čase co největšího váhového úbytku a pokud možno co „nejpohodlnějším“ způsobem. Spíše než dlouhodobý výsledek léčby a redukce zdravotních rizik z obezity vyplývajících je zajímá efekt okamžitý. Obezitu za prognosticky závažné chronické onemocnění nepovažují a jejich rozhodnutí zhubnout je obvykle motivováno pouze estetickými hledisky. Proto je kognitivně-behaviorální terapie v léčbě obézních tolik důležitá. Zásadním způsobem ovlivňuje dlouhodobou úspěšnost redukčního režimu. Odtučňovací léčba v Dolní Lipové, podle svého zakladatele nazvaná Schrothova dieta z první poloviny XIX. století, byla začátkem šedesátých let XX. století zrušena. Jednalo se o velmi nízkoenergetickou dietu, s krajně malou dodávkou bílkovin, prakticky bez tuků, s nemalou spotřebou alkoholu


(víno a režná) a malou spotřebou vody. Pacienti byli během lázeňské léčby výrazně „odvodněni“, dehydrováni (nejednou docházelo i k ledvinovým kolikám), ochuzeni o bílkoviny, takže po návratu na běžnou i nízkokalorickou dietu, s dostatkem vody a bez většího konzumu alkoholu, pacienti obvykle brzy na váze přibrali, rehydrovali („zavodnili“) se, doplnili ztracené bílkoviny, s povinnou retencí (zadržením) vody a vzestupem váhy.

3.7

Farmakoterapie

K farmakoterapii obezity se používají anorexika, ty rozdělujeme na centrálně působící látky (např. fentermin) a periferně působící látky (např. orlistat). Fungují na principu zvýšení bazálního metabolismu výdeje, snížení pocitu hladu či omezením absorpce tuků požitých potravou. Ideálem obézních zřejmě vždy bylo mít po ruce přípravek, který by vyřešil jejich obezitu bez vynucené, ne zrovna lehce dodržovatelné, dlouhodobé a někdy nepříjemné redukční diety, bez vynucovaného pohybu. A aby ten přípravek byl zcela neškodný, nedělal žádné obtíže, a aby se navíc při jeho použití mohlo jíst téměř bez omezení a podle chuti. Bohužel, dnes takový přípravek zatím neexistuje, i když se vzhledem k epidemii obezity po světě stále více ten kouzelný lék hledá. Nabídky zázračných preparátů přeplňují internet, ale ve skutečnosti jde pouze o reklamní triky. Léčebné prostředky, které by nejvíce prospěly obéznímu, by měly mít v zásadě účinek dvojího druhu. Vyvolaly by (1) dávkovatelné a neškodné dočasné snižování pocitu hladu a chutě k jídlu povšechně, aby redukční dieta mohla být bez velikých obtíží dodržována, a (2) navození „ztrátové látkové výměny“, která by neškodně a přechodně například snižovala „výrobu“ ATP (a spolu s tím i snižovala ukládání tuku) a mírně zvyšovala produkci tepla a mobilizovala („spalovala“) tukovou tkáň, navozovala ztrátové metabolické cykly. A aby, pochopitelně, byla neškodná a finančně nenáročná. Z mnohaletých zkušeností je známo, že na odtučňování, hubnutí obézního, musí být i určité soustředění, čas, vhodná doba - protože celá aktivita kolem toho znamená přemýšlení, plánování, odstranění různých rozptýlení od hlavního nového úkolu, který zní redukce hmotnosti. A to se snadno řekne, ale často hůř provádí. Jsou v tom: pevné rozhodnutí začít, získání znalostí i potřebné finance, shánění vhodné potravy, jak uskutečnit větší pohyb, jak zajistit případný lékařský dozor a sehnat osobu, s kterou se bude moci radit, které si bude moci stěžovat, atd. Proto jsou výsledky léčby obezity za hospitalizace, případně v lázních, většinou velmi úspěšné, protože obézní má čas a vše potřebné pro svou léčbu.


Některé z testovaných přípravků pro léčbu obezity během posledního desetiletí už mají částečně výše uvedené vlastnosti, mají však někdy i závažné, vedlejší příznaky. V minulosti šlo například o podávání antidepresiva bupropionu, kdy se zjistilo, že léčení nemocní hubli, aniž by se o to snažili. Podobně to bylo s přípravkem tesofensin, rimonabant. Po některých testovaných přípravcích nemusela být ani předepisovaná moc přísná dieta, nebo nemusela být vůbec a sledovaní nemocní při tom hubli. Některé přípravky byly vcelku účinné, ale při jejich déle trvajícím testování mohlo dojít k vážným srdečně-cévním, psychickým i jiným nevítaným vedlejším příznakům. Podobná rizika přinášel např. přípravek sibutramin, který byl k disposici (Lindaxa®, Meridia®), dokud nebyla jeho distribuce zrušena. Ten nejen snižoval chuť k jídlu, ale i poněkud zvyšoval tepelné ztráty organizmu. Z přípravků, které snižují pocity hladu, z tzv. anorektik nebo anorexik, je u nás k dispozici pouze přípravek fentermin (Adipex Retard®), který může mít u některých lidí i řadu vedlejších nepříjemných příznaků (nespavost, vzestup TK, neklid aj.), nehodí se u lidí se značně zvýšeným tlakem, u závažných onemocnění srdce a cév, u psychiatricky nemocných, u zvýšené činnosti štítné žlázy atd. Jeho výdej v lékárně je vázán za lékařský předpis, nehradí ho pojišťovny. Orientačně řečeno, Adipex Retard obezitu neléčí, ale usnadňuje dodržování redukční diety snížením pocitu hladu, chutě k jídlu. Je běžně účinný (tj. snížení hladu, chutě k jídlu) několik hodin po požití, během jeho podávání je vhodné zařadit občas i několikadenní pauzy. U obézních s největším pocitem hladu, chutě k jídlu v pozdních odpoledních hodinách, je nejlépe užít přípravek např. kolem 16. hodiny, pokud nenaruší později usínání. U obézních diabetiků (DM 2. typu) se používá úspěšně přípravek metformin, který tlumí, blokuje respirační řetězec v buněčných mitochondriích jater, čímž blokuje i tvorbu ATP, a tedy i lipogenezi (novotvorbu tuku), glukoneogenezi (novotvorbu krevního cukru, glukózy) v játrech. Přitom využití glukózy v periferních tkáních stoupá. A toto může mít vliv i na úbytek tukové tkáně. Nevýhodou metforminu je možnost vzniku překyselení (acidóza) vnitřního prostředí následkem zvýšení hladin kyseliny mléčné. Obézní často trpí zvýšenou pohotovostí k zadržování tekutin, mívají zvýšené množství „volné vody“ a proto i často otoky dolních končetin, doprovázené pocitem tíhy v dolních končetinách. Při větších otocích, které dělají obtíže, je na místě podat občas, např. jednou týdně diuretika (močopudné prostředky). Prof. Doleček podává jedenkrát týdně Furosemid® pozdě odpoledne (např. v 17 nebo 18 hod), když je už obézní doma. Zdá se, že diuretika účinkují úspěšněji, jsou-li podána v době určitého poklidu. Pochopitelně, toto není léčba obezity, ale symptomatická úleva obéznímu, který se po ní cítí lépe. Použití přípravku jedenkrát týdně nevyvolá pokles kalia (draslíku) v krvi.


Podávání přípravků s hormony štítné žlázy se při léčbě běžné obezity nepoužívá. i když v minulosti existovaly i tyto směry. Nicméně před zahájením léčby, hlavně větší obezity, objeví-li se některé příznaky, které jsou přítomny i u snížené činnosti štítné žlázy (zimomřivost, spavost, suchá pokožka, odulý obličej, atd.), je na místě vyšetřit i činnost štítné žlázy provedením dvou-tří testů (TSH, FT3, FT4, cholesterol). Jedná-li se o její sníženou činnost, je na místě předepsat i některý z přípravků obsahující hormony štítné žlázy, obvykle tyroxin (Euthyrox®, Letrox®), za sledování např. TSH, FT4, pulsu, celkového stavu. Vždy začínat s nižší dávkou (např.1/2 tabl. po 100µg Euthyroxu® nebo Letroxu®), kterou dle klinického stavu a laboratorních nálezu pozvolna zvyšovat, např. do 75µg/den nebo i více. Větší opatrnost je nutná u starších nemocných, pro „citlivější“ myokard pro hormony štítné žlázy. Na trhu je řada přípravků na bázi bobtnavé solubilní vlákniny, která vyvolává pocit sytosti zbobtnáním v žaludku a pokles váhy, úpravu řady patologických laboratorních nálezů. Podávají se 30-60 minut před jídlem. Jako vedlejší příznaky se objeví někdy nadýmání, někdy průjem nebo zácpa. Nebyl pozorován nepříznivý efekt na vstřebávání stopových prvků a vitaminů. Přínosem při léčbě těžké obezity je přípravek orlistat (Xenical®, Alli®), který zamezuje vstřebávání tuků ze stolice, takže se organizmus zbavuje přímo zdroje energie – tuku. Ovlivňuje metabolismus tuků tak, že blokuje účinek enzymů v trávicím systému, které rozkládají tuk. Tím, že jsou uvedené enzymy blokovány, všechen tuk nemůže být stráven, nevstřebá se a jeho část odchází ven z těla společně se stolicí. Přípravek působí přímo ve střevě. Nehodí se u obézních s malabsorpčním syndromem, cholestázou. Jako nepříjemná komplikace jsou zažívací obtíže, úporné průjmy, hlavně při větším konzumu tuku, tučných jídel. Denně i po řadu týdnů se v době hlavních jídel užívá 2-3krát jedna tobolka přípravku (těsně před jídlem, během jídla).

Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D.: Monitoring a terapie obezity- 3.část (výuka 1. LF UK v Praze)  

Přednášky, kterými vyučují mediky 1. LF UK Doc. MUDr. Leoš Středa a Prof. MUDr. Rajko Doleček, jsou na téma jak hubnout a jak zhubnout a hla...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you