Page 1

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta

B02329 Monitoring a terapie obezity 2. MONITORING OBEZITY

Praha 2015 ©

Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D. Prof. MUDr. Rajko Doleček, DrSc.


2 MONITORING OBEZITY 2.1 Tělesná hmotnost a měření obezity Tělesná hmotnost je jedním z individuálních parametrů jedince odvozených z rovnováhy příjmu a výdeje energie. Již nepatrné zvýšení hmotnosti nad normální hodnotu může být spojeno se zdravotními problémy, u obézních jedinců může i malý úbytek hmotnosti zdravotní rizika snížit. Přesně určit ideální hmotnost nelze, její odhad vychází většinou ze statistických porovnání. Odhad ideální hmotnosti lze provádět několika způsoby, zpravidla na základě vzorců, v nichž je vztažena hmotnost k tělesné výšce. Obvod přes pupek se vžil jako obvod pasu. Je to zavádějící údaj, protože většina vnímá pas podle tradičního krejčovského měření. Pas z hlediska obezitologie je úplně jinde, je v polovině vzdálenosti mezi vrcholem kyčelní kosti a spodním okrajem posledního žebra. U žen s typicky ženskou postavou jde obvykle mírně nad pupkem, u mužů jde právě přes pupek. U některých typů postav vychází přibližně 2 centimetry pod pupkem. Je kritériem zvýšeného rizika zdravotních problémů, protože ukazuje na množství nebezpečného tuku útrobního. I když je toto měření přesnější pro hodnocení obezity než údaje o váze, je bohužel málo přesné a snadno se i o několik centimetrů mýlí. 1.

2.

Obezita typu jablko neboli tlusté břicho, je rizikovější. Opět se bohužel používá zavádějící termín mužský (androidní) typ obezity. Tento typ obezity se vyskytuje i u velikého procenta obézních žen, nejen u mužů. Obezita typu hruška s tukem hlavně na hýždích a stehnech se označuje jako ženský (gynoidní) typ obezity. Z hlediska rizika zdravotních komplikací má tato obezita lepší prognózu.

Obvod pasu je dnes považován za rozhodující kritérium rizika. Statistickým zpracováním vznikla jednoduchá tabulka, která orientačně ukazuje vztah zdravotních rizik obezity v závislosti na jednoduchém údaji, jakým je naměřený obvod kolem pasu. zvýšené zdravotní riziko

vysoké zdravotní riziko

muži

více než 94 cm

více než 102 cm

ženy

více než 80 cm

více než 88 cm


U dětí se používá pro hodnocení rizika zdravotních komplikací obvod krku. Naměřené hodnoty překračující údaje uvedené v tabulce jsou rizikové z hlediska vzniku obezity zejména v dětství a dospívání, ale i vyšetření dospělých jedinců prokázala vyšší výskyt komplikací v souvislosti s překročením hodnot obvodu krku.

stáří 6 let

přiměřený obvod krku (chlapci) 28,5 cm

přiměřený obvod krku (děvčata) 26,9 cm

stáří 10 let

32 cm

30,5 cm

stáří 14 let

36,1 cm

32 cm

stáří 18 let

39,1 cm

34,5 cm

V dospělosti je z hlediska zdravotních komplikací rizikový obvod krku u mužů nad 43 cm. U žen nad 38 cm. Měření obvodu některých partií těla (obvodu břicha a stehen, obvodů kyčelní krajiny a dalších partií) pomáhá rozlišit typ obezity a je důležité zejména pro kontrolu jejího přírůstku či snížení při opakovaném sledování. Existují i některá doporučení, které velmi zhruba a orientačně určují, jaké by měly být ideální míry obvodu určitých partií. Tabulky těchto měr vycházejí z výšky těla. Jde opět o orientační průměrné hodnoty. Obvod

Vztah k tělesné výšce

krk

1/

hrudník1

5

+ 1 cm

1/

3 cm

2+

pas

1/

2

- 15 cm

boky

1/

2

+ 6 cm

stehno

1/

3-

lýtko

1/

5

5 cm

+ 1 cm

Dalším údajem je tloušťka kožní řasy, která se měří pomocí kaliperu. Test kožní řasy se stanovuje na různých místech těla. Ze zjištěných hodnot lze vypočítat procentuální obsah tuku v těle. Orientačně lze provést tento test stisknutím kožní řasy mezi palcem a ukazovákem v pase. Je třeba prověřit, zda jsme nestiskli také svalovinu. V pase mají mít muži i ženy přibližně

1

přes prsa


stejné rozložení tuku. Tuková vrstva mezi prsty při tomto orientačním testu by neměla být tlustší než 2,5 cm. Poměr obvodu břicha k obvodu pasu je ukazatelem index centrální obezity (waist hip ratio, WHR). Hodnotí typ distribuce tuku v těle přesněji než je jen samotný obvod břicha. Jedná se o poměr obvodu pasu a obvodu boků. Jsou vypracovány různé metodiky, kde přesně obvody partií měřit, které jsou však nejednotné. Proto je v praxi tento užitečný index používán málo. Doprovází ho stejná chyba jako u měření pasu, a to nejednotnost. Podle světové zdravotnické organizace je za abdominální obezitu považován index centrální obezity nad 0,9 (resp. u žen 0,85) za předpokladu, že osoba je obézní podle body-mass indexu (tj. BMI nad 30). Ale existují i statistiky, které poměr břicho : boky berou za normální u mužů až do hodnoty 1 a u žen do hodnoty 0,8. Příklad výpočtu: muž s obvodem pasu přes pupek 101 cm a přes boky 96 cm má WHR 100/90, tj. 1,05. Patří mezi osoby s centrální obezitou, tedy do rizikové kategorie. I když objemy a obvody jsou velmi populární, stejně se neobejdeme bez údajů o tělesné výšce a váze, které pro kategorizaci nadváhy a obezity používá většina odborných medicínských studií. Obvody tělesných partií se jen obtížně změří přesně, aby byly porovnatelné mezi různými osobami. Proto se o potřebě hodnotit rozměry raději než váhu stále hovoří, v praxi je však vážení jednodušší a rozšířenější. Odhad ideální hmotnosti lze provádět několika způsoby, zpravidla na základě vzorců, v nichž je vztažena tělesná hmotnost k tělesné výšce. Ale i zde je nutné si uvědomit, že tělesná hmotnost je velmi individuální. Již nepatrné zvýšení hmotnosti nad normální hodnotu může být spojeno se zdravotními problémy, u obézních jedinců může i malý úbytek hmotnosti zdravotní rizika snížit. V minulosti byl nejčastěji používán tzv. Brocův2 index, podle něhož jsou sestavovány tabulky, s nimiž se často setkáváme v knihách či časopisech. Nevýhodou tohoto indexu je zejména chyba u osob výrazně menšího vzrůstu, pro které vychází normální hmotnost příliš malá a naopak u osob s extrémním vzrůstem vychází normální hodnota Brocova indexu příliš veliká. Vypočte se tak, že od tělesné výšky odečteme 100. Výsledná hodnota ± 5% je hodnotou ideální tělesné hmotnosti. Příklad výpočtu: při výšce 170 cm

je vypočtena ideální hmotnost v kilogramech: 170 – 100 = 70, ke které přidáme ± 5%; tedy ideální rozmezí je 66,5 až 73,5 kg. Pro běžnou orientaci lze použít i jinou variantu Brocova indexu, kdy od výšky těla odečteme hodnotu 110. Tím se získá spodní hranice ideální tělesné hmotnosti. Za ideální se považuje ještě taková hodnota, která maximálně o 20 % překračuje výsledek zjištěný výpočtem.

2

Pierre Paul Broca byl francouzský anatom a antropolog žijící v 19. století.


Příklad: člověk vysoký 170 cm by měl podle tohoto výpočtu mít ideální hmotnost 60 až 72 kilogramů. Modifikovaný Brocův index je vyjádřen číslem, které uvádí, zjišťuje, kolik kilogramů hmotnosti přebývá nad krajní hranicí doporučené váhy. Pokud kilogramy do této hranice chybí, vyjadřuje se modifikovaný Brocův index v záporných číslech. Vzorec výpočtu modifikovaného Brocova indexu je : m - (v -100), kde m je hmotnost v kg a v je výška v cm. Pro statistické účely a porovnání lze Brocův index vyjádřit i jako číslo, které se vypočítá tak, že tělesnou hmotnost v kg vydělíme výškou v cm, od které jsme před tím odečetli 100. Normální jsou hodnoty 1 a nižší, optimální hodnota je kolem 0,9. V odborné literatuře se častěji používá tzv. body mass index (BMI), označovaný někdy jako hmotnostní index nebo podle jeho autora Queteletův3 index. Vypočítává se obdobně jako Brocův index ze vztahu hmotnosti k výšce těla: hmotnost těla v kilogramech vydělíme druhou mocninou tělesné výšky v metrech. Za normální hmotnost je považován body mass index v rozmezí od 19 do 254. U mužů se uvádí ideální hodnota 23, u žen 22. Vyšší hodnotu BMI mají lidé s nadváhou a obézní, při nižší hodnotě se jedná o podváhu neboli hubenost. Příklad výpočtu: Osoba s hmotností 70 kg, výškou 170 cm počítá svou hodnotu BMI takto: 70 /1,72 = 70 / 2,89 = 24,22 (v normě). Osoby s nadváhou, tedy BMI vyšším než 25, jsou považovány za rizikové zejména z hlediska rakoviny močového ústrojí, srdečních a cévních onemocnění, vysokého krevního tlaku, mozkové mrtvice a cukrovky. U žen přistupuje riziko rakoviny prsu a ovarií, u mužů prostaty. Hodnota body mass indexu nad 30 je považována již za obezitu (označována jako obezita I. stupně), která přímo ohrožuje zdraví. Statisticky se uvádí, že každý kilogram nad BMI 30 zkrátí život průměrně o 3 měsíce. Příklad výpočtu: Obézní pacient měřící 170 cm a vážící 102 kg má hodnotu BMI 34,6. Při dané výšce by hodnota 30 odpovídala hmotnosti 86 kg, tj. při hmotnosti 102 kg převýšil hodnotu hmotnosti o 16 kg. Statisticky má tento pacient život zkrácen o 4 roky. Body mass index je pouze orientační hodnotou, neboť nehodnotí například podíl tělesného tuku. Člověk relativně štíhlý, sedavého stylu života, když má BMI 24 (v normě), může mít vyšší množství zásobního tuku.

Lambert Adolphe Quetelet byl belgický statistik a sociolog, který v letech 1830 až 1850 zavedl tento index pro stanovení míry obezity. 4 Platí pro bělošskou evropskou populaci, např. u Asiatů jsou hodnoty nižší. 3


Body mass index lze odečíst z nomogramu. Je třeba vést spojnici mezi údajem výšky a údajem hmotnosti (krajní sloupce nomogramu). Tam, kde tato přímka protne sloupec BMI, je hodnota indexu. Ukázka nomogramu:


Body mass index také neukazuje, ve kterých partiích se zásobní tuk hromadí. Některé studie prokazují, že ukládání tuku na břiše je z hlediska možných zdravotních rizik mnohem nebezpečnější, než pokud se tuk ukládá na stehnech a hýždích. Dále není BMI spolehlivým ukazatelem u dětí, těhotných žen, sportovců (svalová hmota má větší hmotnost než tuk) a oslabených starých lidí. Další zkouškou je provedení testu kožní řasy, který se provádí pomocí kaliperu. Tloušťka kožní řasy se stanovuje na různých místech těla. Ze zjištěných hodnot lze vypočítat procentuální obsah tuku v těle. Orientačně lze provést tento test stisknutím kožní řasy mezi palcem a ukazovákem v pase. Je třeba prověřit, zda jsme nestiskli také svalovinu. V pase mají mít muži i ženy přibližně stejné rozložení tuku. Tuková vrstva mezi prsty při tomto orientačním testu by neměla být tlustší než 2,5 cm. Moderními trendy v hodnocení tělesné hmotnosti ve vztahu k nadváze a obezitě jsou různé další indexy zahrnující vztah mezi několik různými parametry. K novějším patří např. body shape index, ABSI5), který, na rozdíl od BMI, bere v potaz i obvod pasu. Vypočítá se jako poměr obvodu pasu, body mass indexu a výšky. Index centrální obezity (waist hip ratio, WHR) hodnotí typ distribuce tuku v těle, jedná se o poměr obvodu pasu a obvodu boků Body volume index (BVI), který hodnotí poměr tukové a svalové tkáně, také bere v potaz tvar těla pacienta. K tomu je využíván 3D skener. Rohreruv index, tzv. index tělesné plnosti, měří prostorovou hustotu, s níž vyplňuje hmotnost lidského těla krychli o hraně rovné tělesné výšce. Využívá se především v pediatrii, protože dobře vystihuje odchylky i pro postavy výrazně menšího (nebo naopak většího) vzrůstu. Ve výpočtu je výška umocňována na třetí. Populární technikou je určení ideální tělesné hmotnosti a procenta tuku v těle pomocí bioimpedanční analýza tělesné tkáně, BIA6. Impedance je veličina obdobná elektrickému odporu, týká se však střídavého proudu. Bioimpedanční analýza popisuje vlastnosti organismu jako elektrického spotřebiče připojeného ke střídavému napětí, kdy tělem prochází střídavý proud o vysoké frekvenci (řádově v kHz až MHz) a slabé intenzitě (400 až 800 µA). V různých biologických strukturách se tento proud šíří rozdílně. Tuk má vysoký elektrický odpor (nízkou vodivost), zatímco tukuprostá tkáň (např. svaly) obsahuje hodně tekutin, a proto je vodivější. Procento tuku v těle je důležitý údaj (udává, kolik procent z celkové hmotnosti člověka tvoří tuková tkáň). Za normální hodnoty je u žen počítáno méně než 30 % tuku v těle, u mužů méně než 25 % tuku. 5 6

Z angl. A Body Shape Index Z angl. Bioelectrical Impedance Analysis


Bioimpedanční analýza je neinvazivní a levné měření, které je velmi rozšířeno i v domácích podmínkách (nášlapné váhy s elektrodami). Rozdíl mezi profesionálním a domácím měřením je stále značný, pro domácí měření je obvykle využito zjednodušené dvouelektrodového měřeni jen jediné frekvence. Elektrody jsou k tělu přiloženy obvykle na chodidlech (v případě domácích nášlapných vah) nebo v dlaních (váhy umístěné na veřejných místech, kde by bylo obtížné zouvání (např. lékárny apod.) nebo při použití domácích tukoměrů. Tyto přístroje nezměří impedanci celého těla, ale jen té části, kudy prochází proud. Jsou li elektrody jen ve dlaních (tzv. bipolární přístroje), prochází proud jen horní polovinou těla, u nášlapných vah (tzv. bi-pedální přístroje) je to naopak spodní polovina těla. Neměřenou tělesnou část přístroje určí výpočtem, ne přímým měřením. Tělo jako celek je totiž uvařováno jako jeden válec, měření je tedy doplněno podle zadaných údajů o tělesné výšce (délka válce). V obou případech jsou naměřené a vypočítané výsledky snadno zkresleny také např. vlhkostí kůže apod. Tyto nepřesnosti řeší profesionální přístroje připevňováním elektrod na partie, které jsou takovým vlivům méně vystaveny, např. hřbet rukou, kotníky apod. I tam však stále mohou mít vliv patologické i fyziologické stavy, např. teplota, horečky, otoky, dehydratace, stres apod., ale i prostředí (různá vlhkost, teplota). Rozdíl 500 ml v příjmu tekutin stačí ke zobrazení rozdílných výsledků. Profesionální měření využívá čtyř- až osmi-elektrodové přístroje, které umožňují tzv. segmentové měření, kdy se analýza soustředí na jednotlivé partie a celkový výsledek je pak součtem těchto výsledků. Správné měření se provádí u ležících osob. Tělo je v případě osmielektrodového měření rozděleno na pět „válců“ - levá horní končetina, pravá horní končetina, trup, levá dolní končetina a pravá dolní končetina. Čtyřelektrodovépřístroje měří obvykle jen na jedné polovině těla a druhá se matematicky přičte. Multifrekvenčnost je důležitým parametrem, kterým se odlišují špičkové přístroje BIA. Umožňují vystavit měřené tkáně různým frekvencím, které jsou důležité pro detailnější odlišení, např. extracelulární tekutiny se měří proudy o nízké frekvenci (pod 50 kHz) a intracelulární tekutiny se měří vysokofrekvenčními proudy (nad 200 kHz). Základními měřenými veličinami jsou množství celkové vody, TBW7, množství tuku, FBM8 a z toho vypočtené množství beztukové tkáně FFM9, někdy označovaní LBM10. Výpočet poměru tukové a ostatních tkání zajišťuje software přístrojů. Ten porovnává naměřené hodnoty s referenčními hodnotami uloženými v paměti. Výpočet absolutních i relativních obsahů tuků a tekutin se děje pomocí tzv. predikčních rovnic.

7

Z angl. Total Body Water Z angl. Fat Body Mass 9 Z angl. Fat Free Mass 10 Z angl. Lean Body Mass 8


Množství beztukové tkáně (FFM nebo LBM) vychází z průměrné hydratace tukuprostých tkání, které je 73,2%. Tato hodnota pak je použita v rovnici FFM=TBW x 0,732-1 V souvislosti s věkem klesá podíl extracelulárních tekutin na celkovém množství vody a na objemu nabývají intracelulární tekutiny. Tyto hodnoty kolísají také podle pohlaví a stavu tělesné zdatnosti. Pro stanovení intra- a extracelulárních objemů je nutné měření obou složek impedance, a to jak rezistentní (tj. odporovou), ale i složku kapacitní. To umožňují jen některé typy přístrojů pro měření BIA, většina přístrojů měří pouze rezistentní složku. Ty přístroje pak pro další výpočty akceptují statistický údaj, že poměr intracelulární a extracelulární vody je průměrně 3:2. Metoda bioelektrické impedance je v současnosti populární a hojně využívaná komerčně. Je však třeba zdůraznit, že přesnost měření je i při použití profesionálních přístrojů nejistá. Změna umístění elektrod vůči standardní poloze o 1 cm může znamenat rozdíl zobrazení vyšší než 2% tuku, záleží také na termoregulaci a stavu hydratace kůže. Změna hydratace výrazně mění kožní odpor. Důležité je i standardní připevnění elektrod tak, aby přechodový odpor mezi elektrodou a kůží byl menší než 250 Ω. Zdrojem chyb může být i využití statistických veličin ve výpočtových rovnicích. Tak není zohledněna individualita měřeného jedince. Spolehlivé informace je možné získat také pomocí některých zobrazovacích technik (např. magnetická rezonance, duální X-ray absorptiometry, zkráceně DEXA nebo počítačová tomografie). Klinických studií, které by takové metody plně využily, je zatím málo. Vyžadují finančně nákladné přístrojové vybavení, provádějí se jen na několika klinikách, které je obvykle využívají k jiným diagnostickým vyšetřením než je obezita. Dalším parametrem důležitým při monitorování obezity je přímá a nepřímá kalorimetrie. Nejedná se o přímé měření obezity u pacienta, kalorimetrie měří uvolněnou energii „spálením“ potravy mimo lidský organismus. Také se zabývá měřením energetických požadavků organismu. Přímá kalorimetrie – v nádobě obložené vodou uvnitř tepelně izolovaného pláště (tzv. kalorimetr) se měří vytvářené teplo (změnou teploty vody) během spalování určitých živin. Tímto bylo například naměřeno, že jeden gram bílkoviny či sacharidu má energetickou hodnotu přibližně 17 kJ a jeden gram tuky 38 kJ. Nepřímá kalorimetrie – měří spotřebu kyslíku úměrné vydané energie za jednotku času. Používá se k měření energetické potřeby pacienta. Hydrostatické vážení pod vodou – přesný objem těla se určuje na základě zvážení pod vodou. Hmotnost těla pod vodou se porovnává s hmotností na vzduchu. Zjištěná hustota těla je podkladem pro výpočet procenta tělesného tuku. Čím menší je hmotnost organismu ponořeného vevodě, tím vyšší má obsah tělesného tuku. Tuk je lehčí než voda, protože jeho hustota je nižší než hustota vody. Je-li naopak vyšší procentuální obsah svalové tkáně


v těle, je hmotnost naměřená ve vodě vyšší. Od výsledku pod vodou odečítáme 30% vitální kapacity plic (tzv. reziduální objem plic), schopnost maximálního výdechu může být příčinou zkreslení výsledků. Vážení pod vodou se používá výjimečně, protože je náročné časově i finančně.

2.2 Statistiky výskytu Základní čísla jsou ta, která ukazují, že v České republice má 55% dospělé populace nadváhu (BMI nad 25), až obezitu (BMI nad 30), v poměru 7:4. „Prvenství“ v nadváze a obezitě mají teď bezesporu muži (dříve to byly ženy), u kterých počty s nadváhou a obezitou stále stoupají. U žen teď už poněkud stagnují. Významně stoupá počet dětí a mládeže s nadváhou až obezitou; na začátku tisíciletí to bylo 14% chlapců a 12% děvčat. Mládež s nadváhou až obezitou (je to více chlapců) dosahuje a přesahuje 20% procent v Itálii, Řecku a rekordu dosahuje v USA, kde je to až 35% chlapců a 27% děvčat. Výskyt obezity v USA stoupl za posledních 30 let na dvojnásobek, 1 ze 3 Američanů je obézní. Zvýšený BMI (nadváha a obezita) znamená pro občany v USA ztrátu 95 milionů roků, vzhledem ke zvýšené nemocnosti i úmrtnosti obézních. Toto číslo se vztahuje více na ženybělošky. U mladých mužů s těžkou obezitou je dvanáctkrát vyšší mortalita v porovnání s mortalitou stejně starých mužů s normální váhou. Přestože se komplikace obezity podílejí výrazně na invalidizaci, je s podivem, že do statistik v České republice se obezita jako příčina invalidity nezahrnuje. To výrazně zkresluje nebezpečí tohoto onemocnění. Z hlediska celosvětového je hmotnost celé lidské populace necelých 300 milionů tun. To není výrazné, např. všichni mravenci světa váží více než lidé (9 miliard tun). V lidské populaci je však hmotnost nerovnoměrná. Obyvatelé Evropy váží v průměru o 9 kg více, než statistický průměr na jednoho obyvatele planety (62 kg), obyvatelé USA jsou dokonce v průměru o 18 kg těžší.

2.2.1 Sociální dopady obezity Obezita přináší řadu sociálních stigmat. Ta pak ovlivňují kvality života, např. výběr partnera, obtížnější nacházení zaměstnání apod. Z hlediska makrospolečenského je obezita břemenem, které přináší celé společnosti řadu ekonomických výdajů. Obezita významně zvyšuje nemocnost (morbiditu), pracovní schopnost (invaliditu) a úmrtnost (mortalitu). Spolupodílí se zejména na vzniku kardiovaskulárních a metabolických onemocnění a některých nádorů. Mezi prokázané následky obezity patří zejména hypertenze, ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda, cukrovka 2. typu, karcinomy prsu, dělohy a tračníku.


Podle některých statistik dosahují náklady na zdravotní péči onemocnění souvisejících s obezitou až 8% veškerých přímých nákladů ve zdravotnictví. Příklad z USA: Skutečnost, že obezita představuje závažného činitele zkracujícího život, zvyšujícího mortalitu a morbiditu, je krajně důležitá například pro pojišťovací společnosti, u kterých se i krajně obézní pojišťují. A aby pojišťovací společnosti nepřišly k finanční újmě, obézní pojištěnec musí platit podstatně vyšší pojistné, podle stupně své obezity. Případně se v USA ani nemohl pojistit, byl-li příliš rizikový (high risk). Tento zájem o váhu pojištěnce a poplatky za jeho pojistné zapříčinily vědecké zpracování údajů o obézních a stupeň finančního rizika, které obézní pojištěnec pro pojišťovací společnost představuje. Proto již před řadou desetiletí vznikly různé tabulky, které se podle řady svých poznatků moc neliší od nynějších, které o tom pojednávají bez jakékoli sentimentality. Tabulky byly a jsou sice téměř jednoznačné, ale veřejnost jich nedbala a vesele tloustla dál. Spojené státy jsou paradoxem i v tom, že mnohé tzv. dietní bestsellery pocházejí právě z USA. Je ironické, když právě ti nejtlustší školí nás, o něco hubenější, jak na to. I když možná právě výrazná hrozba je zdrojem nápadů.

2.3 Individuální monitoring pacienta Při vyšetření obézního pacienta se soustřeďujeme na vztah anamnestických údajů a objektivního nálezu. Z anamnestických údajů sleduje lékař zejména údaje o výskytu obezity v rodině. Interakce genetických a zevních faktorů je rozhodující z hlediska etiopatogeneze. Vlastní diagnostika obezity se provádí v souladu s doporučením WHO, a to stanovením indexu BMI. Možná je dobře porovnat kritérium ideální váhy se statistikami, které za nejnižší riziko úmrtnosti požadují BMI v rozezí 18 až 27, tj. včetně hodnoty, odpovídajících mírné nadváze.

BMI

Kategorie

18– 25 ideální váha 25 – 30 nadváha 30 – 35 mírná obezita | 1. stupeň 35 – 40 střední obezita | 2. stupeň nad 40 morbidní obezita | 3.stupeň


Laboratorní vyšetření se zaměřují zejména na rizika komplikací obezity. Je prokázáno, že obézní lidé jsou náchylnější ke vzniku mnoha chorob. Obezita přináší rizikové faktory, zejména vysoký krevní tlak, srdeční choroby a cukrovku. Riziko vzniku onemocnění je mnohem vyšší než u neotylých osob. U obézních by se mělo monitorovat převážně:

Co lékař sleduje

Možná diagnóza

glykémie, oGTT, C peptid, glykovaný Hb

diabetes mellitus 2. typu

cholesterol a triglyceridy v plazmě

dyslipidémie

měření tlaku krve

hypertenze

krevní obraz, funkční test plic, obsah plynů v krvi

hypoventilační syndrom (Pickwick)

jaterní testy, ultrazvuk

steatóza

Dále sledujeme psychomotorické tempo. Častou komplikaci obezity je ischemická choroba srdeční. Doporučuje se tedy i pravidelný monitoring glykémie, lipidémie a sledování možných příznaků ICHS (svíravá a palčivá bolest na hrudi, dechová nedostatečnost). Dále je u obézních pacietnů třeba monitorovat edémy dolních končetin, intertriga, venostatické ulcerace a mykózy, strie, celullite. Pokud pacient má zároveň diabetes, je třeba sledovat stav dolních končetin kvůli riziku bércových vředů. Laboratorní vyšetření se zaměřuje také na zjištění sekundární obezity v případě jejího klinického obrazu a současně v takovém případě na vyšetření příčin sekundární obezity. U obézních sledujeme průběh jejich onemocnění. Kromě údajů o vývoji hmotnosti od porodu v průběhu života, monitorujeme zejména hmotnostní nárůst, výkyvy, redukční kúry a jojo efekt. Současně sledujeme stravovací návyky, fyzickou aktivitu a v anamnéze medikaci, která souvisí s přibíráním kilogramů. Důležitý je také rozbor motivace vedoucí pacienta k rozhodnutí hubnout.

2.4 eHealth a telemedicína Tématu elektronizovaného a informatizovaného zdravotnictví a telemedicíny je věnován samostatný vyučovací předmět. V souvislosti s monitoringem obézních pacientů má zejména telemedicína výrazné uplatnění, a to proto,


že právě v obezitologii lze snadno aplikovat dálkovou komunikaci lékaře s pacientem. Selfmonitoring obézních pacientů, změna životního stylu, dietní režim a pohybová aktivita jsou rozhodující při snižování hmotnosti. Odborný dohled lékaře je možný prostřednictvím informačních a telekomunikačních technologií – přes internet či smart telefony. Přínosem je možnost pravidelné komunikace, synchronní (v reálném čase) i asynchronní (např. přes email). Pro orientaci v této problematice jsou vřazeny krátké přehledy základních definic eHealth a telemedicíny, označujeme elektronické zdravotnictví. Jde o relativně nový obor, proto se podrobněji zaměřujeme nejen na využití v obezitologii, ale zejména na jeho základní principy.

2.4.1 Základní principy eHealth Termínem eHealth, označujeme elektronické zdravotnictví. Jde o relativně nový obor, proto se podrobněji zaměřujeme nejen na využití v obezitologii, ale zejména na jeho základní principy. E-health zprofanovaly politické kauzy kolem elektronických zdravotních knížek či povinná e-preskripce. Lékařům tento obor u nás pod kůži moc nejde – podíváte-li se na různé konference a sympozia s tematikou eHealth, jednoznačně vidíte převahu nadšených inženýrů nad doktory. Je dobře, aby v medicíně bylo inteligentní datové a komunikační prostředí podřízeno kvalifikované podpoře diagnostiky, prevence a léčby. Obezitologie se jeví jako jedna z vhodných telemedicínských disciplín Pojem eHealth vyjadřuje stádium vývoje zdravotnických vědních oborů, zejména medicínské a zdravotnické informatiky a telemedicíny. Informační a komunikační technologie podporují a zlepšují prevenci, diagnostiku, léčbu, sledování a řízení zdraví a životního stylu. Elektronické zdravotnictví se zaměřuje na interakci v několika úrovních:    

mezi pacientem a lékařem, resp. poskytovatelem zdravotní péče mezi zdravotnickými zařízeními (předávání údajů) mezi pacienty vzájemně mezi zdravotnickými oborníky.

Napříč celým systémem funkcí eHealth patří systémy pro zdravotní informace, elektronické zdravotní záznamy, služby telemedicíny a osobní přenosné a mobilní komunikační systémy pro sledování a podporu pacientů. Nástroje eHealth přispívají k tomu, aby např. zdravotnické informace, vedoucí k záchraně života, byly k dispozici včas na potřebném místě. Budování elektronického zdravotnictví má být značným přínosem pro celou společnost, prostředkem ke zlepšení dostupnosti a kvality péče. Orientuje systém zdravotnictví na jedince (občana). Přináší celkovou efektivitu, účinnost a udržitelnost odvětví zdravotnictví.


2.4.2 Telemedicína Telemedicína neboli distanční medicína je rychle se rozvíjející aplikace klinické medicíny pro vzdálené poskytování zdravotnických služeb. Podle definice WHO jde o „souhrnné označení pro zdravotnické aktivity, služby a systémy, provozované na dálku cestou informačních a komunikačních technologií za účelem podpory globálního zdraví, prevence a zdravotní péče, stejně jako vzdělávání, řízení zdravotnictví a zdravotnického výzkumu“. Telemedicína umožňuje zejména konzultační činnosti a dálkový přenos dat včetně monitoringu pacientů v domácí péči (eHomeCare). Zahrnuje škálu úkonů, od jednoduchých, jako zdravotnické diskuse po telefonu, po náročné, jako videokonference nabízející obousměrnou komunikaci v reálném čase či vzdálené přenosy lékařských postupů např. přes satelit. Monitoring pacientů, např. v domácím prostředí, umožňuje absolvovat např. rekonvalescenci v domácím prostředí, které psychologicky působí na pacienta příznivěji než prostředí nemocniční. K trvalému kontaktu s pacienty slouží komunikace prostřednictvím SMS, e-mailu či webového rozhraní (eVizita). Pro komunikaci zdravotnického zařízení s pacientem a monitoring jsou potřebná koncová zařízení. Jedná se například o služby mobilních operátorů: vzdálené lékařské konzultace a vyšetření pomocí videohovorů, sledování životních funkcí a jejich on-line monitorování, vzdálenou rehabilitaci pod dohledem zdravotního personálu, objednávání na vyšetření nebo například upomínky na pravidelné braní léků. Interakce je možná přes počítač, systémy HomeBrain (implementace počítačové komunikace do televizního přijímače). Další možností jsou call centra s instalovanými technologiemi umožňujícími sbírat, vyhodnocovat a přenášet data včetně on-line komunikace lékař – pacient, operátor – pacient, ale také lékař – administrativní pracovník (např. záznam dokumentace nadiktované lékařem a přenesené zvukovým souborem k zapisovatelce).

2.5 Telemedicínský monitoring obézních Online monitoring pacienta vyžaduje speciální druh zařízení – tzv. zařízení s konektivitou. Konektivitou se myslí to, že jsou výsledky měření automaticky odesílány na server nebo profil sociální sítě či ošetřujícímu lékaři bez nutnosti manuálního přepisování a posílání naměřených dat. Hlavní výhodou takového zařízení je snazší komunikace na úrovni lékař-pacient a pohodlnější obsluha pro pacienta. Pro lékaře je také jednodušší monitorovat průběžné výsledky měření. Také to zvyšuje šance na rychlejší odhalení případných zdravotních komplikací, mimo jiné z důvodu možnosti sledovat průběžně změnu výsledků měření (je jednodušší stanovit diagnózu, pokud lékař vidí, jak se měřená veličina u pacienta vyvíjela v průběhu času oproti ojedinělému výsledku měření). Obecně lze monitoring rozdělit do několika kategorií:


1. Self monitoring. Většina obézních musí v rámci hubnutí, ale i pro následnou stabilizaci hmotnosti sledovat svou tělesnou váhu. Problém, jak hubnout a jak zhubnout, vyřeší většina pacientů snadněji, než následný problém po zhubnutí: jak novou váhu udržet a zabránit jojo efektu. To nelze jinak, než každodenním monitorováním tělesné hmotnosti. Po zhubnutí má tělo tendenci vracet se k původní hmotnosti a důležitým úkolem je „naučit“ organismus, aby za vlastní považoval hmotnost nově dosaženou. K tomu je potřebná fixační fáze po zhubnutí, při které se pacient musí udržet na nové hmotnosti za již normálního stravovacího režimu. Tedy bez diety. Pokud pacient sleduje svou hmotnost denně, zjistí okamžitě, pokud by opět přibíral. Je to důležité pro rychlou reakci. Shodit jediný kilogram není tak složité, obvykle stačí na pár dní upravit jídelníček. Já pacientům doporučuji v takovém případě režim Prof. Rajko Dolečka - JJP, tedy „jez jen polovinu“. Stačí po několik dní zmenšit porce. Pokud však pacient přibere třeba 4 kilogramy, pak už je k řešení potřebná měsíční redukční kúra. Z hlediska telemedicíny jsou ideálním pomocníkem pro self monitring elektronické gadgety a internetové aplikace, umožňující např. kontrolu energetického příjmu, zhodnocení výdeje energie, ale i řízená dikusní fóra na internetu či blogy zaměřené na zdravý životní styl. Aplikací, kterou využívá řada obézníc pacientů je např. portál kaloricketabulky.cz. Vzhledem k tomu, že na jejich vytváření se podílejí sami uživatelé, patří taková aplikace i mezi sociální interakce. 2. Sociální interakce. Jedná se o sdílení informací a zkušeností pacientů na internetových portálech, jakými jsou výše zmínněné kaloricketabulky.cz nebo portály společnosti STOB, či skupina Nadvaha.cz na portálu Facebook apod. Hubnoucí pacienti si zde mohou předávat různé typy a rady a hlavně se navzájem podporovat, motivovat a dělit s ostatními o své úspěchy. V případě projektu kalorických tabulek se podílejí sami uživatelé na vytváření databáze energetických hodnot potravin. Důležitá je samozřejmě nutnost odborného moderátora, který celou diskuzi koriguje. Je také nezbytné zabránit přístupu komerčních nabídek na různé zázračné přípravky. Ty často slibují zhubnutí několika kilogramů za týden bez nutnosti dělat cokoliv. Zejména zástupci MLM prodeje (zkratka z anglického multi level marketing) bývají urputní při aktivním, ale jednostranném a nekritickém vychvalování jimi nabízených přípravků. U diskusních fór nekorigovaných odborníkem dochází k zahlcení nabídkami. V současné době populární např. Dukanova dieta je provázena velkým množstvím nabídek na nákup v e-shopech, obdobným fenoménem jsou nabídky na krabičkové diety apod. 3. Self koučink. Navazuje na self monitoring. Při self koučinku se úspěšně uplatňují pravidla kognitivně behaviorální terapie, případně zásady, které obézní získal v rámci vzdělávání, e-learningu či jiných edukačních akcí. Výraz koučink přišel do medicínské terminologie ze sportu. Coach (čtěte kouč) znamená v překladu trenér. V případě telemedicíny je pacientovým trenérem právě lékař či nutriční terapeut. Technické prostředky umožňují jak dálkový monitoring pacienta, tak komunikaci lékaře s pacientem, ale i např. i


komunikaci vzájemně mezi hubnoucími pro předávání zkušeností a psychickou podporu. Některá telemedicínská pracoviště využívají zkušeností bývalých úspěšných pacientů, kteří hubnoucím předávají i praktické zkušenosti z dietního režimu. 4. Dálkový monitoring lékařem. Jedná se o doplněk pacientova self monitoringu, kdy jsou data odesílána díky internetu či mobilní komunikaci a jsou k dispozici lékaři. Nejsou tedy nutné časté kontroly a osobní návštěvy pacienta v ordinaci. Současně má pacient možnost konzultací a dotazů, případně i elektronického vzdělávání o zdravé výživě apod. Šetří se tím čas jak pacienta, tak lékaře. Nejčastěji se pro komunikaci s obézními pacienty a k jejich monitoringu používají webové portály, VoIP komunikace (VoIP je zkratka pro volání přes internet, anglicky Voice over Internet Protocol), komunitní portály (například Facebook nebo Twitter). Dále se také používají interaktivní systémy jako je například HomeBrain, kde je počítačová komunikace implementována do televizní aplikace, podobně jako Android TV, umožňující zpětnou vazbu přes televizi a mobilní telefon. Ani výrobci smart telefonů nezůstávají pozadu a přicházejí s novými mobilními aplikacemi. Vhodná je například multiplatformní aplikace WhatsApp. Název vznikl jako homonymum z anglického What´s up? (anglicky Co se děje?), kde výraz up byl nahrazen stejně znějící zkratkou App, znamenající v IT terminologii aplikaci. WhatsApp umožňuje přenos zvukových, textových a obrazových zpráv i mezi lékařem a pacientem, a to i v asynchronním režimu. Lékař může pacientovi odpovědět se zpožděním, jakmile má čas. Na stejném principu fungují i aplikace Zalo nebo Kakao Talk. Využití internetu při sledování pacientů vyžaduje speciální zařízení, která mají internetovou konektivitu. Naměřené výsledky jsou automaticky odesílány na server, profil sociální sítě a okamžitě jsou k dispozici lékaři bez nutnosti jakéhokoli manuálního přepisování a ručního posílání. Pro lékaře může monitorování průběžných výsledků měření znamenat rychlejší odhalení případných zdravotních rizik pacienta. Jako příklady nejčastějších gadgetů, lze uvést monitor celodenní aktivity a osobní váhy s Wi-Fi konektivitou. Zařízení pro monitoring celodenní aktivity je většinou malé a lze jej vložit do náprsní kapsičky, připnout za pásek, nebo nosit jako náramkové hodinky. Nikdo o přítomnosti tohoto zařízení nemusí vědět, jeho použití je velmi diskrétní. Dobíjení je potřeba jednou týdně a to pomocí stanice připojené přes USB port do počítače. Dobíjecí zařízení slouží jako základní stanice, přes kterou jsou automaticky bezdrátově přenesena data, pokud monitorovaný projde okolo. Existují však i zařízení jednorázová, ve kterých vydrží baterie řádově měsíce. Po měsíčním používání se buď vyměňuje baterie, nebo se dokonce starý monitor vyhodí a nahradí přístrojem novým. Jde v podstatě o složitější krokoměr schopný zaznamenat, zapamatovat si a předat základní údaje o pohybu. Někdy se používá název akcelerometr, měří frekvenci, trvání a intenzitu fyzické zátěže. Zařízení jsou vybavena


trojdimenzionálním čidlem pro snímání pohybu. Nedovedou změřit odpor, proto mohou zkreslovat údaje třeba při silovém tréninku. Sledují pacientovu celodenní fyzickou aktivitu, včetně ušlých kroků, překonané vzdálenosti, spálených kalorií a vyšlapaných schodů. Přes noc se buď zařízení dobíjí, nebo naopak monitoruje délku a kvalitu spánku a dokáže také v počítači zobrazit fáze hlubokého spánku a bdělosti. Nasnímaná data jsou odesílána přes rozhraní bluetooth do osobního počítače nebo smartphonu. Pro selfmonitoring i pro supervizi ze strany lékaře jsou k dispozici přehledné denní, týdenní i dlouhodobé profily. Zařízení umožňuje dokonce soutěžení mezi uživateli a udělování virtuálních medailí. To slouží jako motivace a pomáhá pacientům v hubnutí. Obdobných produktů je na trhu celá řada, nejznámější jsou FitBit, MisFit Shine, DirectLife, BioTrainer a další. Sofistikovanější metodou jsou měřiče metabolismu, které kombinují funkci akcelerometru s tepelným senzorem pro měření teploty kůže a měřičem kožního odporu pro vyhodnocení tělesné námahy i emočních podnětů. Přístroje však jsou jednak finančně náročné a navíc mohou pacienta omezovat, proto není jejich používání časté. Nejznámějšími jsou SenseWear nebo výrobek Gruve americké Mayo Clinic, který dokonce vibracemi upozorňuje nositele na potřebu fyzické aktivity. Osobní váhy s Wi-Fi konektivitou jsou připojeny k domácí internetové síti, což umožňuje odesílání naměřených dat. Automaticky je zaznamenávána pacientova váha, hodnota tukové hmoty, svalové hmoty a body-mass index (BMI). Zakomponovaný bioimpedanční analyzátor (měří hodnoty tukové a svalové hmoty v těle) je jen orientační a analyzuje pouze dolní polovinu těla s dopočtením dalších údajů. To je však pro selfmonitoring a motivaci pacientů dostačující. Váhy udrží v paměti několik osob a rozeznají jednotlivce podle jeho hmotnosti. Naměřené hodnoty jsou snadno sledovatelné přes libovolný internetový prohlížeč, například na sociální síti, nebo lze data odesílat na webové rozhraní internetové ordinace. Uživatel se nemusí bát zneužití neoprávněnými osobami, protože údaje jsou chráněny heslem. Maximální možná hmotnost, kterou jsou váhy schopné naměřit, je až 180 kilogramů. Tyto váhy umožňují lékaři vytvářet a tisknout grafy, na kterých je sledován úbytek pacientovy váhy a hodnota jeho BMI. Nejznámějším produktem jsou váhy Withings a Fitbit Aria. 5. Dálkový feed-back a koučink. Pacient je veden lékařem či jím pověřeným nutričním terapeutem. Vždy je lepší, když probíhá u pacienta pravidelná kontrola hubnutí. Pacient se více snaží neporušovat redukční kúru, aby svého trenéra (kouče) nezklamal. Lékař je také kdykoliv k dispozici, když se pacient potřebuje na něco zeptat, či chce v něčem poradit. Důležité je neodklonit redukční režim mimo oblast zdraví a nevést pacienty k nevhodným nabídkám, jak rychle zhubnout. Dietní jídelníček se nemusí překrývat s pojmem zdravá strava, neb každá redukční dieta zákonitě organismus musí šidit. Disproporce mezi příjmem a výdejem energie je základním principem redukčních kúr.


V současnosti dochází zejména u mladých lidí ke snížení disciplíny, a to i v případě léčby obezity, kdy ve většině případů není schopen či ochoten podstoupit striktnější dietu či zvýšit pohybovou aktivitu. Lze tedy předpokládat, že u diet převládnou aktivní diety, které neomezují pacienty v množství přijímané potravy. Z hlediska jiných léčeb obezity bude pravděpodobně stále populárnější farmakoterapie, v extrémnějším případě i bariatrie. Boj s obezitou u mladistvých také podporují aktivní videohry, například Nintendo Wii. Jde o televizní konzoli, určenou především k interaktivnímu ovládání každé hry. Hráč neovládá hru pouhým mačkáním tlačítek, ale reálnými pohyby, které by v daných situacích dělal. Zajímavá je také nadstavba konzole balance board. Jedná se o bezdrátovou podložku se zabudovanými pohybovými senzory. Ty registrují jakýkoliv pohyb či náklon na základě změny tlaku chodidel na podložku. Navíc umí vyhodnocovat řadu údajů – váhu, BMI, držení těla a další. Všechny údaje jsou přenášeny na TV obrazovku. V pokoji tak můžete provádět interaktivní aerobik, posilování, jógu nebo závodit ve slalomu, skoku na lyžích, v kroucení obručí a hlavičkování míčů. Původní nadšení, že takové hry mohou být bojem s obezitou zejména dětí a mládeže, postupně ustupuje. Dnešní mládež má sice velmi blízko k IT technologiím, proto se zdá, že by bylo vhodné využít jejich zájem o internet a počítače. Nejde jenom o uvedené hry. Internet poskytuje anonymitu při pohybu, ale i v oblasti dotazů. Zájem mladých lidí o zdravý životní styl je však mizivý. Naopak nedostatečná pohybová aktivita je s nástupem počítačů, mobilů a tabletů výraznější. Ze strany výrobců herních konzolí sice vznikly zmíněné snahy jak přimět děti alespoň trochu se hýbat (na mysli mám především uvedené aktivní herní konzole Nintendo Wii nebo xBox). Některé studie bohužel prokázaly, že pohybová aktivita dětí hrajících klasické hry a dětí hrajících aktivní hry se téměř neliší.

2.5.1 Telemedicínská k azuistika obézního pacienta  

Muž, narozen 30. 05. 1986 Anamnestické údaje: o obezita v rodině o dříve aktivní sportovec, nyní prakticky nulová pohybová aktivita o od roku 2007 graduální přírůstek hmotnosti o v roce 2009 diagnostikována hypertenze Objektivní nález: o hmotnost 108 kg o výška 173 cm o BMI 36 – obezita 2. stupně o TK 160 / 120 Laboratorní výsledky listopad 2011: o cholesterol 7,05 mmol/l o triglyceridy 2,59 mmol/l


o HDL cholesterol 0,82 mmol/l o LDL cholesterol 5,05 mmol/l o ALT 1,28 ukat/l Průběh léčby: o Od listopadu 2011 do června 2012 nasazena bílkovinná dieta se sníženým příjmem sacharidů. Elektronický monitoring fyzické aktivity (základní doporučení 10 000 kroků denně). Objektivní nález: o hmotnost 78 kg o výška 173 cm o BMI 26 – nadváha o TK 125 / 85 Laboratorní výsledky červen 2012: o cholesterol 3,9 mmol/l l o triglyceridy 0,8 mmol/l l o HDL cholesterol 1 mmol/l l o LDL cholesterol 2,68 mmol/l l o ALT 0,85 ukat/l l

Foto 1 – před začátkem hubnutí, září 2011, 108 kg Foto 2 – po zhubnutí, říjen 2012, 80 kg

2.6 Celospolečenské programy Obezita patří k zásadním zdravotním problémům, který je řešen i v rámci Evropské Unie Ta poskytla pro financování devíti projektů výzkumu obezity od roku 1998 sumu 59 milionů EUR. Jde o víceletý program Evropské vědecké společnosti zaměřený na toto téma. Bylo stanoveno, aby tato práce pokračovala v souladu s tzv. Sedmým rámcovým programem, který poskytuje další vědecké údaje, abychom pokročili ve znalostech v oblasti


výživy a zdraví. Nové poznatky tohoto druhu jsou důležitou složkou úsilí o zdravější stravu i v boje proti obezitě. Nástupcem Sedmého rámcového programu je program Horizont 2020, který má být klíčový pro financování inovací, vědy a výzkumu. Výzkum by se měl týkat mimo jiné také metabolického syndromu a obezity, ale současně také demografického výzkumu. U specifické priority „Zdraví, demografické změny a well-being“ se témata zaměřují nejen na aktivní zapojení člověka do procesu léčby, ale také do péče o sebe sama. Mělo by jít o nový přístup, zejména o nastavení systému předcházení nemocí. Součástí společenských výzev je i zaměření na zajišťování vhodných potravin.

2.6.1 Ekonomický monitoring Vzhledem sociálně ekonomickému významu obezity je věnována společenská pozornost zejména ekonomickým dopadům. Obezita, resp. její komplikace, významně zvyšují morbiditu, invaliditu a mortalitu. Existuje řada ekonomických studií, které vyhodnocují negativní finanční dopady obezity. Podle odhadů jsou náklady na léčbu obézního jedince v průměru o 40% vyšší než u jedince s normální hmotností. Celkové náklady na přímé a nepřímé zdravotní dopady obezity činí ročně 100 miliard amerických dolarů a každým rokem rostou. Státní zdravotní ústav vyčíslil ztráty, způsobené nezdravým životním stylem u nás na 520 miliard Kč ročně. Nejde jen o obezitu, ale celkové výdaje na léčbu chronických nepřenosných nemocí a ztráty HDP kvůli pracovní neschopnosti. Patří sem např. i konzumace alkoholu či kouření. V souvislosti s nárůstem prevalence obezity se očekává nárůst zdravotních rizik a s tím souvisejících ekonomických nákladů na léčbu těchto rizik, a to jak přímých (ošetření, farmakoterapie apod.), tak i nepřímých (pracovní neschopnosti apod.). Průměrné náklady na léčbu obezity a přidružených onemocnění činí v ČR více než 5% celkových nákladů na zdravotnictví. Řešení situace je celá řada, obvykle zůstávají v rovině teoretického uvažování. Je potřebné investovat do preventivních programů a do včasného zahájení léčby obézních pacientů. Je nutno přesunout část financí do osvětové činnosti, také do léčby časných fází onemocnění. To v konečném důsledku povede ke zlevnění léčby.

2.6.2 Obezitologický eLearning Vzděláváni obézních je důležitou součástí prevence i léčby obezity. V minulosti byly hlavním zdrojem informací knihy, případně televizní či rozhlasové pořady.


Elektronické vzdělávání, které obsahuje všeobecné informace zaměřené na hubnutí a redukční režimy, které pacienti absolvují. Vše je podané srozumitelnou formou a je třeba počítat s tím, že informace musí být věcně správné, ale zároveň stručné, aby délka pacienta neodradila. Častou chybou je používání odborné terminologie, která nemusí být pacientům srozumitelná. Nezapomenutelnou úlohu mají v elektronické edukaci masmédia. Nestorem obezitologického vzdělávání je Prof. MUDr. Rajko Doleček, DrSc., jehož televizní pořad Nebezpečný svět kalorií už v 70. letech minulého století byl průkopníkem v uvědomění si nebezpečí a rizik obezity v široké populaci. Po sametové revoluci seriál Slovenské televize Košice Tak už dosť, a pořad Lady today televize OK3, se kterými jsem měl čest spolupracovat. Dnes je populární show Jste to, co jíte vedená MUDr. Kateřinou Cajthamlovou a Ing. Petrem Havlíčkem. Televizní pořady musí vykázat sledovanost, což může být logicky na úkor odbornosti. Námitky však zastiňuje medializace problému obezity a veřejné uvědomění si, že je třeba něco dělat.

2.6.3 Individuální vzdělávání Tato složka je zaměřená na vzdělávání specifických skupin hubnoucích pacientů. Jde zejména o diabetiky, pacienty s celiakií, či s nemocnou štítnou žlázou. U redukční diety jsou pomocníkem výukové portály s videorecepty zaměřené na témata zdravá strava, dietní kuchařky, návody ke zdravé pohybové aktivitě apod. Ty mohou cílit jídelníček i pohyb na konkrétní cílové skupiny. Již v době vzniku pořadu Nebezpečný svět kalorií formuloval profesor Doleček několik základních zásad, které dodnes mají svou platnost. Cituji je ze stejnojmenné knihy Nebezpečný svět kalorií, kterou jsme jako tři autoři: Prof. Doleček, Doc. Středa a MUDr. Cajthamlová vydali s odstupem téměř půlstoletí:

2.6.3.1

Uvědomte si nebezpečí obezity včas

Obezita je nemoc, která je často doprovázena celou řadou problémů, obtíží a různých chorobných stavů. Ohrožuje naše zdraví, vzhled, někdy i naše svazky ve společnosti a svými důsledky a masovým výskytem i naši ekonomiku. Obezita zkracuje délku života, mnohdy ho znepříjemňuje, snižuje jeho kvalitu. Včasné odhalení nebezpečí obezity a její prevence má nebývalý význam. Prvními varovnými příznaky počínající obezity mohou být, že se vám například nějak hůř zapíná sako nebo kalhoty, že se vám najednou stala malou halenka nebo podprsenka, sotva si zapnete knoflíček u košile, která vám ještě před rokem byla dobrá…Najednou se vám jako by scvrkl opasek a musíte si udělat v něm další dvě dírky…Začínáte se víc


zadýchávat do kopce… třebas si najednou uvědomíte, že jsou váš tatínek i maminka nějak hodně tlustí.

2.6.3.2

Najděte si vhodnou motivaci

Aby se dostavil úspěch, tj. aby se obézní rozhodl, že musí zhubnout, musí obezitou ohrožený i již postižený věřit v nutnost snížení své váhy, musí být přesvědčen o nezbytnosti svého snažení. Jen tak bude mít potřebnou sílu, aby vydržel ve svém předsevzetí dostatečně dlouhou dobu, proti všem překážkám. Jinými slovy řečeno, každý si musí najít buď sám, nebo za pomoci své rodiny, přátel, lékaře, nebo stejně postižených vhodný motiv. Jen ten, který má náležitý motiv, má šanci, že vydrží ve chvílích pochyb a zkoušek, což mohou být pro obézního nejen každodenní problémy při pohledu na chutné jídlo, ale hlavně i různé rodinné slavnosti, svátky, recepce, bankety, rekreační pobyty, oslavy narozenin nebo nečekané starosti a úzkosti, při nichž ho jídlo mnohdy úspěšně uklidňovalo. Někdy „nebezpečí“ pro odtučňujícího se člověka může znamenat i absolvování pobytu o dovolené, kde může bez omezení jíst a pít kolik chce, kde třebas vládne režim „all inclusive“. Dostatečný motiv je nejlepší ochrana před všemi energetickými svody i za situací, kdy je motivovaný jakoby sám proti všem. Vhodný motiv pomůže poučenému při odbourávání různých zlozvyků při jídle, které mohou významně napomáhat vzniku a udržení obezity, a přinutí také obézního, aby vyhledal potřebné zdroje vědomostí, jak proti obezitě bojovat, jak jí předcházet a která údobí života a které situace jsou pro její vznik obzvláště nebezpečná. A jen ten pádný motiv pomůže, aby to dodržování účinného předsevzetí bylo každodenní, za všech okolností. A aby znamenalo i podstatně víc pohybu…A aby znamenalo pečovat co do správné životosprávy, váhy, i o své děti. Při hledání pádného motivu a při vysvětlování jeho významu pro obézního je významná, ne-li i nezbytná, pomoc v této oblasti erudovaného psychologa.

2.6.3.3

Buďte střídmí

Je jednodušší, levnější a zdravější obezitě předcházet než obezitu již vzniklou a její následky pro tělo léčit. Preventivní zaměření medicíny se u obezity ukazuje jako krajně správné a oprávněné. Protože obezita může mít své kořeny již v kojeneckém věku (uvádí se možnost vzniku hyperplastické obezity u kojenců, batolat a dětí překrmovaných hlavně těmi jednoduchými sacharidy), je důležité začít s prevencí obezity už v útlém věku, obzvláště u dětí s výskytem obezity v rodině, protože z obezity „vyroste“ jen poměrně málo dětí! Zde je nutné intenzivně poučovat i prarodiče, aby děti nepřekrmovali, aby se vyvarovali podávat dětem neomezeně sladkostí, příliš tučné, aby zvykali děti na ovoce a zeleninu, aby je neodměňovali jen energií nabitými lákadly ve formě potravy a aby jim zajistili dostatek pohybu a „lásku“ k pohybu. Snažte se, aby se proti nadměrnému přírůstku kilogramů začalo bojovat už během vyučování ve škole a ať se tam omezí slazené nápoje, všelijaké energií nabité sladkosti, které jsou dětem na dosah.


Je jistě dobré, když obézní jedinec zhubne, neboť tím se zmenší jeho obtíže, nicméně obezita již mohla např. poškodit jeho kyčelní nebo kolenní klouby, mohla nepříznivě ovlivnit jeho látkovou výměnu a vyvolat cukrovku, poškodit srdečně-cévní soustava. Proto je nejlepší nedovolit, aby se obezita vůbec vyvinula. Nezbytnou podmínkou pro toto je u mnohých střídmost. Vzpomeňte si, že průměrná fyzická náročnost naší práce v posledních desetiletích stále klesala, při nezměněné a příliš často dokonce zvýšené energetické spotřebě, kterou podporuje i všudypřítomná reklama na různé kaloriemi (Jouly) nabité nápoje, sladkosti, pomazánky, rychlé občerstvení atd. Co z toho všeho může vzniknout a bohužel i vzniká – jedině obezita. Neutišujte svou žízeň různými slazenými nápoji, pijte obyčejnou vodovodní vodu, neslazené minerálky. Prastarý zvyk občasných dobrovolných půstů, ať už byly dodržovány z jakýchkoli pohnutek, nebyl špatný, neboť půsty představovaly i „odpočinek“ pro náš zažívací systém, snížení dodávky někdy zcela přebytečné energie. Ukazatelem naší střídmosti je přiměřená tělesná váha. Jezte prostě tolik, abyste si tuto přiměřenou váhu uchovali. Daří-li se vám to, není pochopitelně třeba přidělávat si starosti a kazit si náladu počítáním kalorií (Joulů). Občas se podívejte, zda vám podezřele neroste na řemeni u kalhot počet nových dírek!

2.6.3.4

Více se pohybujte a odpočívejte aktivně

Jsou dvě poměrně rovnocenné cesty, jak zhubnout, jak zabránit přírůstku váhy: buď přijímat méně energie, tj. méně jíst, vyvarovat se energií nebitých potravin, anebo vydávat více energie, tj. více se pohybovat, pokud je to možné. Ideální je, když se oba tyto postupy spojí. Pohyb má i tu výhodu, že pomůže udržovat v dobrém stavu srdečně-cévní soustavu. Nemusí zrovna každý závodně běhat, plavat nebo lyžovat – i když je žádoucí, aby nás sportovalo co nejvíce a pravidelně. Stačí i pravidelná, dostatečně dlouhá chůze každý den, několikahodinový pěší výlet o každém víkendu, práce na zahrádce apod. A víte, že může pomoci i taková „maličkost“: zkuste nevyužívat výtah při chůzi do vyšších pater, bydlíte-li ve více poschoďové budově. Chůze do schodů představuje několikrát vyšší výdej energie, nežli chůze po rovině! Spolubydlícím v budově vysvětlete, že bojujete proti obezitě a proto několikrát denně jdete pěšky nahoru a dolů např. do pátého poschodí. Udržování dobré tělesné kondice pohybem podporuje i udržení látkové výměny na patřičné úrovni – mírně zvýšená látková výměna vám může umožnit víc jíst, aniž byste při tom tloustli! Nezapomeňte, že také pasivní odpočinek, tj. nečinné polehávání, popř. dlouhý spánek, může vyvolat váhový přírůstek. Proto odpočívejte aktivně, užitečným pohybem. Významné vědecké práce z posledních let ukázaly, že lidé, kteří poměrně méně spí (např. jen 5-6 hodin denně) jsou v e l m i často tlustší. Jedno z vysvětlení říká, že protože méně spí, potřebují větší dodávku energie a tady mohou přehnat s dodávkou energie, nebo si více


chrání výdaje energie. Mohou do toho zasáhnout i ty různé metabolizmus tuků obhospodařující hormony. Studie SZO (Světové zdravotnické organizace) uvádí, že tři čtvrtiny českých dětí nesplňuje mezinárodní doporučení pro pohybovou aktivitu 60 minut denně. Tuto smutnou skutečnost doplňuje místopředseda Českého olympijského výboru (ČOV) Jiří Kejval konstatací (srpen 2012), že sport má u nás špatné finanční zázemí, že množství do sportu investovaných peněz stále klesá…Podporují se hlavně vrcholoví sportovci, zanedbává se „mravenčí“ práce pro všechny, tělocvik ve školách se zanedbává, méně lidí chodí např. do Sokola. Dnes téměř není vidět „čutající“ kluky na různých pláccích, v parcích.

2.6.3.5

Vyhýbejte se jednoduchým sacharidům, omezte tuky, přejte bílkovinám, zelenině a ovoci

Pro vznik obezity mohou být (jíme-li jich nepřiměřeně) nejvíce nebezpečné jednoduché sacharidy (např. cukr a s ním spojené sladkosti) a tučná jídla, protože tuk má vysoký obsah energie – v malém objemu skrývá veliké množství energie. A tuky při tom méně zasycují, sacharidy o něco více. Pro vznik obezity jsou „nejméně nebezpečné“ bílkoviny. Energeticky koncentrované sacharidy (cukr, mouka, rýže, apod.) bychom měli z větší části zaměnit za sacharidy méně koncentrované, např. ovoce, brambory. Ovšem pozor! I ovoce a brambory mají ne zcela zanedbatelný obsah energie, který u bramboru ještě, pochopitelně, zvyšuje, k nim během vaření přidávaný tuk. Mnoho jinak velmi disciplinovaných obézních, kteří vlastní ovocné stromy, přibude na podzim téměř pravidelně i o několik kilogramů, protože se „dojídají“ např. jablky nebo hruškami, švestkami, což někdy může představovat i denně l – 2 kilogramy ovoce navíc, s energetickým obsahem hodně přes 1 000 kcal (4 200 kJ). Energeticky bohaté kombinace sacharidů a tuku (např. čokoláda) jsou závažným nepřítelem štíhlosti. Ideální je v tomto směru zelenina, která má skutečně minimální energetický obsah, a při tom je zásobárnou vitaminu C a dalších vitaminů, nezbytné vlákniny, četných antioxidantů. Měli bychom se snažit, aby nejen doma, ale i v podnicích veřejného stravování (včetně nemocnic), a hlavně ve školních jídelnách, byly zelenina (různé saláty) a ovoce nedílnou součástí jídelníčku.

2.6.3.6

Jídlo před odchodem do práce budiž jídlem hlavním

Mnozí z nás jedí nejvíce, když je spotřeba energie nejnižší, a jedí nejméně, když energii nejvíce potřebují. Jinými slovy velmi málo snídáme, zato si vše vynahradíme pozdním obědem a neobyčejně bohatou večeří. A to je zásadní chyba. Jídlo před odchodem do práce, nebo během práce, by mělo být hlavním, mělo by mít dostatečný energetický obsah, kdežto večer bychom už tolik jíst neměli. Dlouhé intervaly mezi jednotlivými jídly také nejsou nejvhodnější. Zdá se, že přebohatá dodávka energie po takové delší „hladovce“ podporuje ukládání tuku. V tom zřejmě leží to doporučení


nevelké dodávky energie mezi hlavními jídly. To „mezi jídlo“ (snack) ale skutečně nesmí být velké, jinak by přílišná mezi jídla mohla tloustnutí spíš podporovat.

2.6.3.7

Dodržujte redukční dietu

Dietu je nutno se snažit dodržovat za všech okolností – při běžné práci, na cestách, na rekreaci, o dovolené, o vánocích, při rodinných slavnostech, na recepci. Není-li vyhnutí, musí se dodržovat alespoň základní pravidlo – vyvarovat se jednoduchých sacharidů (cukr, sladkosti) a příliš tučných jídel. Vždyť po několika denních „sacharidových orgiích“ může váha odtučňovaného stoupnout i o více kilogramů, i když to pochopitelně energeticky neodpovídá nově vytvořené tukové tkáni. Je to následkem většího zadržení vody (následkem zvýšeného výdeje inzulínu), která se, bohužel, ne vždy během několika dnů sama od sebe vyloučí. Někdy to může trvat i delší dobu, což může způsobit, že obézní upadne do deprese, začne se uklidňovat jídlem – a je tu zase ten starý bludný kruh. Hlavně je třeba omezit tučná jídla a příkrmy (knedlíky, příliš mnoho brambor a rýže), energeticky příliš bohaté omáčky, sladkosti, pečivo, vyrážkový chléb, pivo. Ti, co pořádají bankety a recepce, by měli pamatovat na to, aby si mezi záplavou dobrot mohl vybrat něco dobrého i jedinec, snažící se udržet svoji váhu nebo zhubnout. Utajeného přejídání si většinou nikdo není vědom. Hospodyně si zřídka kdy uvědomuje, že dojídání zbytků po rodině představuje značné množství energie (a tedy i uloženého tuku) navíc. Pouhé čtyři kostky cukru denně navíc v kávě, čaji mohou dodat do roka téměř ČTYŘI kilogramy tukové tkáně, a jeden půllitr 12° piva denně navíc dodá do roka energie na OSM kilogramů tukové tkáně. A tady je nutné dodat: Pokud se toho organizmus nezbaví sám zásahem svého metabolizmu. Nutno nicméně dodat, že existují takoví šťastní jedinci! Obézní nebo obezitou ohrožení musejí s možností utajeného přejídáním počítat a měli by se ho vyvarovat. Anebo musejí zvýšenou dodávku energie vyrovnat vydatnějším pohybem. Jinak to nejde! Proto je užitečné, když si obézní s dobrou motivací, když najednou přestal hubnout, občas nějakou dobu (např. l – 2 týdny) zapisuje všechno, co sní a vypije. Dělá-li to poctivě, bude často překvapen, kolik toho bylo energeticky značně navíc.

2.6.3.8

Neřešte své konflikty a starosti jídlem

Je známo, že jídlo uklidňuje při úzkostných stavech, při různých nepříznivých situacích, při stresech, frustracích. Někdy je jídlo (navíc!) výrazem (následkem) nedostatku životního programu, jindy je jediným potěšením. Mnoho žen ztloustne, když je opustí manžel nebo druh. Řada lidí se přejídá z nudy, jiní tak kompenzují nedostatek pohlavního života. Mnoho lidí kupodivu tloustne, když má starosti, neboť úzkostné myšlenky v noci zahání


jídlem, a to převážně sladkostmi (vyplavují se při tom údajně tzv. endorfiny, “hormony dobré nálady“). Ovšem je třeba si zde uvědomit, že to „uklidňování jídlem“ může způsobit (a nejednou i způsobí) obezitu, která pak bude sama zdrojem starostí, úzkostí a obtíží…

2.6.3.9

Pozor na období nebezpečná pro vznik obezity

V životě jsou údobí a situace, v nichž jsou jedinci k obezitě více „náchylní“. U žen je to, nejčastěji těhotenství nebo doba poporodní, často i přechod, u řady žen i používáni antikoncepčních tabletek. U mužů i žen to bývá vstup do manželství, přechod z práce fyzicky náročné k práci fyzicky méně náročné, stavy po větších úrazech s nuceným pobytem na lůžku, s pracovní neschopností, aniž by se podstatně snížila dodávka energie v jídle. Často i stavy po přerušení kouření (pro větší chuť k jídlu, pro přerušení toxického vlivu nikotinu) mohou mít za následek výrazný vzestup váhy. Jednu dobu se udával průměrný vzestup váhy o 6 kg těch, kteří přestali kouřit. Také náhlé přerušení intenzivního sportování může vyvolat nečekaný váhový vzestup, když se organizmus včas nepřevede na sníženou dodávku energie při poklesu energetických nároků. Studenti nejednou tloustnou během předzkouškových týdnů, protože celé dny sedí nad knihami a jí při studiu i v noci. Smutnou zkušeností je skutečnost, že s přibývajícím věkem průměrná energetická spotřeba organizmu klesá. Prý toto začíná už ve čtvrtém desetiletí života. Takže stejné chuťové návyky a stejná energetická dodávka, které udržely jedince v jakž takž přijatelné váze do jeho čtyřicítky, toto už v pozdějším věku nemusí udržet, pokud si jedinec nesníží dodávky energie nebo se nezačne víc pohybovat. A pokud ten stárnoucí jedinec nemá to štěstí, že si toto udržení váhy zajišťuje jeho organizmus sám svou „vnitřní regulací“.

2.6.3.10 Vytrvejte ve svém předsevzetí Nelze zhubnout naráz o mnoho kilogramů, které jste získali během více let. Nedejte na reklamy, které vám slibují zhubnout o mnoho kilogramů například během 2 – 3 týdnů. Může to být, a většinou to skutečně i bývá, hlavně ztráta vody z těla u značně obézních. Musíte být trpěliví a vytrvalí. Pro mnohé to znamená žít ve střehu i více roků, dbát na to, aby se člověk nevrátil ke svým starým chybám a zlozvykům. Máte-li však dostatečný motiv, vše se dá vydržet. Pokud se vaším snahám o váhovou redukci nedaří a jste přesvědčeni, že postupujete správně (většina lidí si je dobře vědoma, zda dodržuje nebo nedodržuje pravidla hry), pokud se vám zdá, že máte stále víc zdravotních komplikací, je nutné se včas poradit s lékařem o podrobnějším vyšetření a o případném použití některých léčiv, o případné hospitalizaci nebo i o léčbě v lázních. Výsledky zde mohou být velmi dobré – důležité je však, tyto výsledky si udržet. Ovšem i při podávání různých léčiv


platí současně základní pravidlo: snížit příjem energie (redukční dieta) a zvýšit výdej energie (více pohybu, pokud si ho můžeme dovolit).

2.7 Historie obezitologie Počátky obezitologie u nás se datují do poloviny 50. let minulého století. K nestorům tak patří prof. MUDr. Rajko Doleček, DrSc., který zahájil svou medicínskou praxi 29. října 1950, proto patří k nejdéle praktikujícím lékařům u nás. Nezačínal jako obezitolog, k léčbě obezity se však dostal velmi záhy, který už v roce 1956 otevřel první endokrinologickou ambulanci u nás, kde se později dostal léčbě obezity, jak sám říká: „Jsem v zásadě internista zaměřený na endokrinologii a v té době se prakticky nikdo o naše obézní spoluobčany nestaral. Bylo mi jich tak trošičku líto a měl jsem senzačního primáře tak mně dovolil koncentrovat je na našem oddělení, nejen endokrinopatie, ale i obézní. Viděl jsem, že skutečně někteří z nich za to doopravdy nemůžou…“ Obezita není problém jen současnosti, hlavní problémem dneška je její pandemie. Ale už ve starověkém Řecku popisoval obezitu Hippokrates, který ji nepovažoval za nemoc, ale za příčinu jiných onemocnění. Ještě před Hippokratem popisoval obezitu jako příčinu cukrovky a srdečních onemocnění indický lékař Sushruta Samhita. Ten žil v 6. století př. n. l. Jako lék na obezitu a její komplikace viděl fyzickou práci. Středověk, renesance a hlavně baroko byly spíš oslavou nadváhy a obezity, která se v té době považovala za znak bohatství a prosperity. Základy špatných stravovacích návyků se datují už do období RakouskoUherska, kdy v 19. století vznikaly stroje na mletí přesáté bílé mouky. Vyráběné ze zrna zbaveného slupek (otrub). Bílá mouka je zdrojem je zdrojem sacharidů a neobsahuje vlákninu, ale ani vitamíny či minerály. Do té doby se používala celozrnná mouka (tj. rozemleté celé zrno včetně otrub) a přesátá mouka byla jen výjimečnou pochoutkou. Bílé pečivo bez vlákniny a minerálů (ty jsou obsaženy právě v otrubách) v masovém použití bylo výrazným krokem k nevhodnému stravování. Nevhodný způsob převzal rychle i americký kontinent, a ani aktivita tehdejších dietologů nepřinesla úspěch. Známým zastáncem celozrnné mouky byl např. americký dietolog Sylvester Graham (1794-1851). Podle něj pojmenovaný, celozrnný Grahamův chléb se jako dietní doporučuje dodnes. Průmyslová revoluce není vinna jen širokým rozšířením bílé mouky, díky novým strojům docházelo také ke snižování fyzické aktivity. Ve srovnání s tím, jak drasticky se na pohybové aktivitě podepsaly počítače a internet, je vliv průmyslové revoluce zanedbatelná.


Jenže ani současný návrat k celozrnnému pečivu nepřináší pozitivní efekt. Průlom v metodách křížení obilí s cílem vysokého výnosu vedlo ke změně struktury obilnin, většímu podílu lepku. Změny struktury obilí nastaly v polovině 20. století, když před tím byl obilniny po stovky až tisíce let téměř neměnné. Od 50. do 80. let byly křížením a transformacemi vyvinuty jen např. u pšenice tisíce nových odrůd, z nichž se ujaly ty nejvýnosnější, chemikáliím odolné, snano zbavitelné plev. Geneticky pozměněné obilí plně nahradilo původní. Horování za celozrnné pečivo z oficiálních míst je tak v době obezity a masivních alergií na lepek rizikové. Pro rozvoj obezity v českých zemích se jako mezník udává rok 1953, kdy byl zrušen přídělový systém. Do té doby obezita nebyla významným problémem, během druhé světové války dokonce byla např. v mužské populaci podváha u 50% mužů, takže dietologické publikace z 1. republiky se zaměřují více na přibírání na váze, než na redukci hmotnosti. Po zrušení přídělu potravin přesáhl průměrný denní energetický příjem hranici tří tisíc kilokalorií. Statistiky roku 1960 ukazují, že 30% populace bylo v kategorii nadváhy či obezity. Souviselo to nejen s vyšším kalorickým příjmem, ale i s úbytkem fyzické práce. A se složením stravy, kdy tučná jídla byla stále považována za prestižní. Ještě podstatnější však byl nadměrný přísun sacharidů daný zejména moučnými jídly. Mezi ně patří nejen bílé pečivo, ale také typický český knedlík. Velkou oblibu tučných jídel v české společnosti někteří dietologové vysvětlovali dlouhodobou chudobou národa. Zastaralé představy z počátků éry industrializace přitom sdíleli také vrcholní straničtí funkcionáři, kteří měli zásadní vliv na cenovou politiku. Nic na tom neměnila skutečnost, že otec prezidenta Antonína Zápotockého, politik a publicista Ladislav Zápotocký, už na začátku 20. století v jednom článku zpochybňoval absolutní přínosnost masa pro lidskou výživu. Rafinovaný cukr byl stále dovážen, jeho negativní dopad se uplatnil později. Dotace na pečivo a moučné výrobky byl dalším důvodem nárůstu konzumace potravin bohatých na sacharidy. Oficiální propaganda obezitu glorifikovala jako úspěch socialistického života. Štíhlá a hubená postava, reprezentovaná např. britskou modelkou Twiggy, nezapadala do protizápadní ideologie a byla oficiálními místy kritizována. Oficiálním ideálem byla statná žena, reprezentantka pracující třídy. V odborných medicínských kruzích naštěstí vznikaly tendence obrácené. Díky sovětskému vzoru byl v Praze založen Ústav pro výzkum výživy lidu, který kladl důraz na vyváženou stravu a publikoval dietní režimy, omezující kalorie, případně zahrnující odlehčující zeleninové dny. Vznikaly diety, jako Doberského kontrastního dny, kterou v 60. letech sestavil přední český dietolog Doc. MUDr. Přemysl Doberský, DrSc. Česká obezitologie se honosila řadou dalších významných osobností, od akademika Josefa Charváta, přes Prof. Jiřího Šonku či Prof. Rajko Dolečka. Vznikaly i zvláštní experimenty, jako léčba obezity v lázních Lipová, kde podstatou léčby byla konzumace alkoholu (přes litr červeného vína denně


spolu s pocením). Pocení se dosahalo tancem, přidávaly se i večerní zábaly. Skutečným principem hubnutí nebyly ztráty tuku, ale dehydratace. Mezi některými pacienty se lázně těšily popularitě. Pro spornost metody byla stanovena vědecká komise pod vedením akademika Charváta, která měla prověřit účinnost a vhodnost léčby. Přestože taková kúra spočívala jen v odstranění tekutin a ne tuku, komise neshledala na léčebném postupu žádných nedostatků. Akademik Charvát v roce 1960 označil obezitu jako luxus, který si nemůžeme dovolit ze zdravotních důvodů. V roce 1962 konstatovali Prof. Doleček a Prof. Klabusay výskyt obezity u nás ve 20 až 30%.. Dnes Trendem byla též farmakoterapie, např. hormony štítné žlázy či anorektikum fenmetrazin, jehož návykovost byla důvodem pro jeho pozdější zákaz. Obdobně se opustila léčna dinitrofenolem, který díky odpojení oxidace od fosforylace způsoboval, že organismus nadbytečnou energii vyzařoval z těla teplem místo ukládání do tukových zásob. Dodnes včak zůstala možnou farmakologická léčba kombinací efedrinu s kofeinem v poměru 2:5, která má zvyšivat energetický výdej a současně snižuje chuť k jídlu. Průlomem v uvědomování si obezity se stal v 70. letech pořad prof. Dolečka Nebezpečný svět kalorí, vysílaný Československou televizí a současně vyšla kniha se stejným názvem. Sametová revoluce přinesla do české obezitologie řevnivost. Pod záminkou odborné čistoty se vzájemně potíraly různé směry. Lékaři, kteří se stali komerčně úspěšní, byli okamžitě napadání kolegy, kteří zatím tolik nevydělávali. V konečném důsledku situace vyústila v současný stav: odborné lékařské společnosti nemají v očích laické veřejnosti téměř žádný vliv ani prestiž. Léčba obezity se postupně přesunula do rukou neodborníků, kteří udávají trendy. Komerční nesmysly, jako zelená káva, ananasové dropsy jsou stále úspěšnější. Jak poukázal Prof. Svačina z Obezitologické společnosti ČLS JEP, na zázračné přípravky a metody jsou vynakládány mnohonásobně větší částky, než jsou náklady na skutečnou léčbu obezity. Tímto jeho výrokem byla zahájena první kapitola těchto výukových textů…

Profile for Leoš Středa

Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D.: Monitoring a terapie obezity- 2.část (výuka 1. LF UK v Praze)  

Přednášky, kterými vyučují mediky 1. LF UK Doc. MUDr. Leoš Středa a Prof. MUDr. Rajko Doleček, jsou na téma jak hubnout a jak zhubnout a hla...

Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D.: Monitoring a terapie obezity- 2.část (výuka 1. LF UK v Praze)  

Přednášky, kterými vyučují mediky 1. LF UK Doc. MUDr. Leoš Středa a Prof. MUDr. Rajko Doleček, jsou na téma jak hubnout a jak zhubnout a hla...

Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded