Page 82

80

van vrijheidsbeperkende maatregelen moet meteen gemeld worden, in alle overige gevallen heeft de instelling maximaal 6 weken om te onderzoeken of gemeld moet worden. Zodra dit aan de orde is moet dit onverwijld gebeuren. Mede daarom, maar ook voor de volledigheid van het onderzoek, onderzoekt de geneesheer-directeur ook altijd het dossier en dit kan aanleiding geven om meteen een melding te doen. Melding bij de IGJ is aan de orde wanneer er een calamiteit is geconstateerd, er is een tekortkoming in de zorg samenhangend met de suïcide. Hierbij wordt getoetst aan de hand van de volgende criteria: onvoldoende toezicht op de patiënt; onvoldoende risico-inventarisatie; onvoldoende overdracht of communicatie; onvoldoende volgen van de professionele richtlijnen; niet naleven van het suïcidepreventiebeleid van de instelling. Allemaal onderwerpen die hierboven in onze richtlijnen en in de EHBScursus aan de orde komen. Sinds de uniforme meldroute (2011) van kracht is, vraagt de Inspectie van de zorgorganisaties om zelf te beoordelen of het incident al dan niet een calamiteit is en doet een beroep op het reflectief en zelfreinigend vermogen van de zorgorganisatie. De Groot en De Winter (2019) vinden deze procedure sterk, omdat de overheid toezicht houdt op de praktijk, terwijl intussen het zelfreinigend vermogen van de instelling wordt aangesproken. Daar sluiten wij met onze praktijk op aan. Het proces start dicht bij de patiënt en de professionals. De voorwaarden om te kunnen leren zijn goed geborgd, de uitvoering blijft natuurlijk altijd mensenwerk. Wij proberen te zorgen voor een veilig klimaat, waarin de betrokkenen in alle openheid hun handelen en overwegingen kenbaar kunnen maken. Tegelijkertijd is er de wetenschap bij de behandelaren dat er een melding naar de Inspectie uit voort kan vloeien en dat de geneesheer-directeur daarover beslist. Open zijn over de ingewikkeldheid hiervan voor elke betrokkene, en zeker ook voor de geneesheerdirecteur, helpt om het proces goed te laten verlopen. In geval van melding bij de IGJ moet er een (aanvullend) systematisch onderzoek gedaan worden. Dit kan ook sowieso gedaan worden. Daarbij kunnen verschillende methoden worden toegepast: SIRE, PRISMA, KEHR (de Groot en de Winter, 2019). Wij passen PRISMA toe. Wanneer een vervolgonderzoek plaatsvindt, ligt een defensieve houding van de professionals op de loer. Het is erg belangrijk om hier steeds oog voor te hebben, het zo nodig te adresseren en te (laten) onderzoeken dan wel hulp te (laten) bieden. Wanneer er uitkomsten zijn waarvan geleerd moet worden geeft de geneesheerdirecteur daarover advies en worden door de behandelaren en leidinggevenden verbeteracties gemaakt en opgevolgd. Ook dit is belangrijk voor de verwerking. Just Culture GGZ Friesland heeft meegedaan aan een pilot Just Culture in het kader van een onderzoek dat de IGJ hierover heeft geïnitieerd. Just Culture is een begrip wat voor het eerst in 2007 is beschreven (Sydney Dekker, Just Culture, Balancing Safety and Accountability) en waarbij een rechtvaardige cultuur van vertrouwen wordt uitgewerkt, waarin medewerkers zich vrij voelen om open te zijn over wat hen bezighoudt en ook over fouten. In het kader van incidenten of calamiteiten onderzoek wordt dan gekeken naar individuele en systeemfactoren en worden alle perspectieven meegenomen. Het gaat primair over leren en verbeteren, zeker niet primair over straffen. Hierbij wordt verantwoordelijkheid gedragen en verantwoordelijkheid afgelegd. Naast het rechtvaardig onderzoeken en leren gaat het bij Just Culture ook om aandacht voor het herstel van betrokkenen. Dit onderzoek

Profile for Lentis

GGzet Wetenschappelijk, 2-2019  

GGzet Wetenschappelijk, 2-2019  

Profile for lentisggz