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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

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Optimización del tratamiento de los pacientes con EPOC 1


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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Autores Julio Cortijo Gimeno Catedrático de Farmacología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Valencia. Jefe de Unidad de Docencia e Investigación. Consorcio Hospital General Universitario Valencia. Esteban J. Morcillo Sánchez Catedrático de Farmacología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Valencia. Unidad de Farmacología Clínica. Hospital Clínico Universitario Valencia.

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ÍNDICE

Resumen.................................................................................................................................................................... 7 1. Introducción ........................................................................................................................................................ 8 2. Espirometría ........................................................................................................................................................ 9 3. Epidemiología .................................................................................................................................................... 11 4. Manifestaciones clínicas de la EPOC .......................................................................................................... 11 5. Etiopatogenia y fisiopatología ........................................................................................................................ 13 6. La inflamación como clave para la EPOC .................................................................................................. 15 7. Estrategias terapéuticas .................................................................................................................................. 17 7.1. Supresión del hábito tabáquico ........................................................................................................ 17 7.1.1.Tipos de terapias utilizadas en el abandono del hábito tabáquico.............................. 18 7.2. Posibilidades farmacológicas .............................................................................................................. 20 7.2.1. Broncodilatadores .................................................................................................................. 20 7.2.1.1. Agonistas de adrenoceptores ß2 .............................................................................. 21 7.2.1.2. Anticolinérgicos ............................................................................................................ 24 7.2.1.3. Inhibidores de las fosfodiesterasas: teofilina ............................................................ 25 7.2.2. Otros fármacos utilizados en la EPOC ............................................................................ 26 7.2.2.1.Terapéutica antiinflamatoria........................................................................................ 26 7.2.2.2. Asociaciones de fármacos empleados en EPOC .................................................. 28 7.2.2.3. Mucolíticos, antioxidantes y otros .......................................................................... 29 8. Prevención y tratamiento de las exacerbaciones y complicaciones de la EPOC ............................ 30 8.1. Exacerbaciones ...................................................................................................................................... 30 8.2. Complicaciones .................................................................................................................................... 31 9.Terapia inhalada ................................................................................................................................................ 31 10. Dispositivos de administración .................................................................................................................. 33 10.1. Nebulizadores...................................................................................................................................... 34 10.1.1. Nebulizadores tipo jet ........................................................................................................ 34

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10.1.2. Nebulizador tipo ultrasónico ............................................................................................ 35 10.1.3. Mantenimiento de los nebulizadores .............................................................................. 36 10.1.4. Factores que determinan una nebulización efectiva .................................................... 36 10.1.5.Ventajas e inconvenientes .................................................................................................. 37 10.2. Cartuchos presurizados de dosis controlada (metered dose inhaler [MDI]) ........................ 37 10.2.1. Manejo de los dispositivos MDI........................................................................................ 39 10.2.2.Ventajas e inconvenientes de los dispositivos MDI ...................................................... 40 10.3. Dispositivos espaciadores ................................................................................................................ 40 10.3.1.Técnica de utilización de las cámaras de inhalación .................................................... 42 10.3.2.Ventajas e inconvenientes de las cámaras de inhalación.............................................. 42 10.4. Inhaladores de polvo seco................................................................................................................ 43 10.4.1. Inhaladores unidosis ............................................................................................................ 43 10.4.1.1. Aerolizer® .................................................................................................................... 43 10.4.1.2. Handihaler® .................................................................................................................. 45 10.4.1.3. Inhalator Ingelheim® .................................................................................................. 46 10.4.2. Inhaladores multidosis ........................................................................................................ 48 10.4.2.1. Accuhaler® .................................................................................................................... 48 10.4.2.2. Novolizer®.................................................................................................................... 50 10.4.2.3.Turbuhaler® .................................................................................................................. 51 10.4.3.Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco .................................... 53 11. Cumplimentación de la terapia inhalada .................................................................................................. 53 12. Atención farmacéutica .................................................................................................................................. 54 Frases para destacar ............................................................................................................................................ 56 Bibliografía .............................................................................................................................................................. 57 ANEXO I. Fármacos agonistas ß2 indicados en EPOC ................................................................................ 59 ANEXO II. Fármacos anticolinérgicos indicados en EPOC........................................................................ 62 ANEXO III. Bases xánticas indicadas en EPOC ............................................................................................ 63 ANEXO IV. Corticoides por inhalación indicados en EPOC .................................................................... 64 ANEXO V. Clasificación de niveles de evidencia utilizados por la guía GOLD. .................................... 65

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RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por un declive progresivo y fundamentalmente no reversible de la función pulmonar acompañado de inflamación pulmonar y repercusión sistémica. La EPOC se encuentra relacionada fundamentalmente con la exposición al humo de cigarrillos por lo que el abandono del hábito tabáquico es un elemento esencial en su tratamiento. La elevada prevalencia de la EPOC y su creciente tasa de mortalidad la configuran como una patología de especial importancia sociosanitaria y económica. La terapéutica farmacológica actual de la EPOC se fundamenta principalmente en el uso de fármacos broncodilatadores de larga duración de acción como los ß2-agonistas (formoterol y salmeterol) y anticolinérgicos (tiotropio) administrados por vía inhalatoria, pudiendo también considerarse el uso de teofilina retard por vía oral. La utilización de esteroides inhalados en combinación con ß2-agonistas de larga acción es también relevante, así como la posible utilización de antioxidantes (acetilcisteína). Sin embargo, ninguno de los fármacos actualmente utilizados ha demostrado su capacidad para modificar favorablemente el deterioro inexorable de la función pulmonar y del estado general del paciente, razón por la que constituye un área de especial interés en la investigación de nuevos fármacos, entre los que destacan los inhibidores selectivos de fosfodiesterasa-4, como roflumilast, fármaco del que se están haciendo ensayos clínicos en fase III. La administración sistémica requiere altas dosis que afectan a todo el sistema; la administración local de un fármaco, en este caso por vía inhalada, consigue con menores dosis una mayor concentración de fármaco en los órganos diana, pero menores o nulas concentraciones sistémicas, y menos efectos secundarios. Cuatro son los tipos fundamentales de dispositivos que se utilizan para la administración de tratamientos por vía inhalatoria: nebulizadores, cartuchos presurizados de dosis controlada, dispositivos espaciadores e inhaladores de polvo seco. Distintos estudios en asma y EPOC, han demostrado que al menos la mitad de los pacientes toman menos del 75 % de la medicación inhalada prescrita.

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1. INTRODUCCIÓN

El término enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue acuñado para designar un espacio común correspondiente a diversas patologías respiratorias crónicas, caracterizado por una disminución progresiva y fundamentalmente no reversible del flujo aéreo, y que se diferencia claramente de la patología asmática, como podemos observar en la tabla 1.

Marcadores diagnósticos

EPOC

Asma

Edad

Pacientes de más de 40 años.

Típica en la infancia.

Historia de consumo de taba- Antecedente casi obligado de tabaquis- No existe una correlación directa entre co mo.También en ex-fumadores. consumo de tabaco y asma

Presencia de disnea

Tipo de tos

“Falta de aliento” en tareas ordinarias Sólo en los ataques episódicos, tras cotidianas, y sobre todo si se realiza ejer- exposición a alergenos, irritantes o por cicio físico. ejercicio físico. Tos productiva (con hipersecreción de Tos nocturna y no productiva. moco), sobre todo matutina. Relación VEMS/CVF ≤ 70 %.

Relación VEMS/CVF baja sólo durante los ataques.

Escasa variación.

Variabilidad entre días consecutivos y depresión matutina (morning dip) característica.

Espirometría

Variación diaria en el flujo espiratorio máximo

Inconstante (respuesta favorable en < 20 Mejoría evidente (excepto pequeño grupo Respuesta a la administra- % de los pacientes). de asmáticos resistentes a esteroides). ción de corticosteroides No es característica. Muy probable. Eosinofilia Hiperinsuflación. Hiperinsuflación sólo durante crisis asmáticas. Tabla 1. Principales aspectos diferenciales entre asma y EPOC (American Thoracic Society, 1995)

Esta situación clínica común, denominada EPOC, incluye patologías tan diversas como la bronquitis crónica o el enfisema, entre otras. La definición de bronquitis crónica es puramente clínica y consiste en la presencia de tos y expectoración durante más de tres meses al año, al menos dos años consecutivos, en pacientes en los que se ha excluido otras causas de tos productiva. El enfisema es un concepto anatomopatológico indicativo de destrucción de pared alveolar y agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, sin fibrosis pulmonar evidente.

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2. ESPIROMETRÍA

Para establecer el diagnostico de la EPOC es indispensable establecer una exploración funcional (espirometría) que ponga de manifiesto que en estos pacientes existe una limitación crónica al flujo aéreo. El término espirometría procede del griego spiros (soplar, respirar) y metrón (medida). Es la más antigua de las maniobras exploratorias de la función respiratoria. Con ella se registra y mide la cantidad de aire que entra y sale, tanto en régimen de respiración normal como cuando ésta es forzada, en la inspiración y espiración. Esta prueba de función pulmonar se realiza con el espirómetro o neumotacógrafo. La espirometría puede ser simple o forzada. En la simple se pide al paciente que, después de una inspiración máxima, expulse todo el volumen de aire que sea capaz utilizando todo el tiempo que necesite. De esta forma se obtiene la capacidad vital. La espirometría forzada consiste en solicitar a la persona que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire que contengan sus pulmones en el menor tiempo posible, obteniéndose la capacidad vital forzada. Esta técnica proporciona información de mayor relevancia clínica ya que permite establecer una posible alteración ventilatoria y tipificarla. Está indicada realizarla en la detención y evaluación de cualquier disfunción pulmonar, en el control evolutivo de la misma, para monitorizar el tratamiento, como evaluación preoperatoria, en la valoración de incapacidad laboral, en estudios de hiperreactividad bronquial, en la identificación del fumador de alto riesgo y en la detección y localización de estenosis de vías aéreas superiores. El paciente debe sentarse en una silla en la postura correcta, verticalmente y con los pies firmemente asentados sobre el suelo. Se le hace respirar a través de la boquilla del espirómetro, manteniendo bien cerrados los labios alrededor de la misma. El paciente debe llevar unas pinzas nasales para que el aire no se coja ni se escape por la nariz. Se deben realizar al menos tres maniobras que sean reproducibles (con valores muy similares) y la mejor de las tres es la que se considera en la evaluación del paciente. Los datos que se obtienen son comparados con valores de personas sanas de su mismo sexo, edad, peso, y talla (valores teóricos). Los parámetros más utilizados de una espirometría simple, tal y como se pueden apreciar en la imagen 1, son: • Volumen de ventilación pulmonar (VVP). Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respiración normal.Tiene un valor de unos 500 ml en un adulto normal. • Volumen de reserva inspiratoria (VRI). Es el volumen extra que puede inspirar una persona de forma forzada, sobre el volumen de ventilación pulmonar.Tiene un valor de unos 3000 ml. • Volumen de reserva espiratoria (VRE). Es la cantidad máxima de aire que puede ser espirada en una espiración forzada después del final de una espiración normal. Es de aproximadamente 1100 ml. • Volumen residual (VR). Es el volumen de aire que queda en los pulmones al término de una espiración forzada. Normalmente es alrededor de 1200 ml. Para determinarlo, no se puede hacer con una espiro-

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metría, sino que habría que utilizar la técnica de dilución de gases o la plestimografia corporal. • Capacidad vital (CV). Es la máxima cantidad de aire que se puede expulsar del pulmón después de realizar una inspiración forzada. Equivale a la suma del volumen de ventilación pulmonar, del volumen de reserva inspiratoria y del volumen de reserva espiratoria. Suele tener un valor 4600 ml. • Capacidad pulmonar total (CPT). Es el volumen de aire que hay en el pulmón tras realizar una inspira-

Imagen 1. Principales parámetros de la espirometría simple

ción forzada. Corresponde a la suma de los cuatro volúmenes, y tiene un valor de unos 5800 ml. En la espirometría forzada son: • Capacidad vital forzada (FVC; se expresa en mililitros). Es el volumen total de aire que expulsa el paciente de manera forzada tras una inspiración máxima. • Volumen máximo espirado en el primer segundo (VEMS o FEV1; expresado en mililitros). Es el volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. • Relación VEMS/FVC. Indica el porcentaje del volumen total espirado de manera forzada que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75 %. En función de este cociente VEMS/FVC, podemos establecer diferentes grados de EPOC: - Leve a moderada. Relación VEMS/FVC entre 50 y 70 %. - Grave. Relación VEMS/FVS menor del 50 %. • Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75 % (FEM 25-75 %): Expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75 % de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas.

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3. EPIDEMIOLOGÍA

Desde el punto de vista epidemiológico, el conocimiento de la prevalencia e incidencia de la EPOC en nuestro medio es aún incompleto. La prevalencia real de EPOC en España, en el grupo etario de 40-69 años, es del 11 %, similar en líneas generales a la prevalencia encontrada en otros países europeos y en los Estados Unidos. Esto significa que en nuestro país, la EPOC puede estar afectando a alrededor de un millón y medio de personas, unos 20 millones en la Unión Europea, y cerca de 600 millones de pacientes en el mundo. Existe una tendencia alcista evidente en su prevalencia, y también en las tasas de morbimortalidad. La prevalencia es mayor en varones y aumenta con la edad, pero este hecho se relaciona con el tabaquismo y la exposición laboral, por lo que cabe esperar una incidencia creciente en mujeres en las próximas décadas. En España, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad, con una tasa global de 33/100.000 habitantes, que aumenta a 176/100.000 habitantes en población de más de 75 años. Se ha calculado que la EPOC es responsable de más de 2,2 millones de muertes anuales.Algunos estudios señalan que la EPOC pasará a ser la tercera causa de mortalidad para el 2020. Aunque es difícil estimar los costes derivados de su atención, en España se ha calculado un coste sanitario medio directo generado por paciente de alrededor de 1.800 € anuales, lo que representa un total en el entorno de 500 millones de € al año, ocasionados en su mayor parte por los costes hospitalarios y farmacéuticos. No deben infravalorarse los costes indirectos derivados de la pérdida de días de trabajo, las incapacidades laborales definitivas, y las limitaciones de la calidad y esperanza de vida de estos pacientes A la luz de estos preocupantes datos, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) declaró el año 2002 como “Año EPOC” conscientes de la aún preocupante falta de visibilidad social de esta enfermedad, y el 16 de noviembre ha sido declarado día mundial de la EPOC.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA EPOC

El proceso comienza habitualmente a los 50 años, manifestando tos productiva. La disnea al esfuerzo no suele aparecer hasta los 60-70 años de la vida. Los pacientes que tienen EPOC suelen tener una historia de consumo de tabaco de al menos 20 cigarrillos/día durante 20 años o más. a) Tos y expectoración. La tos crónica se agrava por las mañanas. El paciente está acostumbrado a ella y no le da importancia al síntoma. La expectoración no es muy cuantiosa (< 60 ml/día), salvo durante las infecciones bronquiales. Cuando existe una reagudización se produce un incremento notable de la expectoración e incluso se asocia con la aparición transitoria de disnea. b) Disnea. Sensación subjetiva del paciente de que respirar exige un sobreesfuerzo. Es el motivo de consulta más frecuente, hasta en un 70 % de los pacientes. Suele aparecer a los 10-20 años del inicio de la expectoración crónica. Es progresiva, limitando las actividades del paciente, empeorando su calidad

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de vida y llegando a ser incapacitante cuando la enfermedad está avanzada. Es importante cuantificar la disnea, ya que va a ser el reflejo de la limitación de la actividad del paciente, y servirá de referencia al instaurar un tratamiento determinado. Existen varias escalas de cuantificación, siendo la escala clínica la más utilizada. Esta consta de los siguientes grados según su aparición: - Grado 0. El paciente no presenta dificultad para respirar. - Grado 1. El paciente describe dificultad para respirar al subir una cuesta o dos pisos. - Grado 2. El paciente describe dificultad para respirar al subir un piso o caminar más lentamente que las personas de su edad, o también si al caminar a su propio paso por terreno llano debe parar a tomar aire. - Grado 3. El paciente debe parar a tomar aire después de caminar 100 metros o después de unos minutos de andar en terreno llano. - Grado 4. El paciente describe dificultad para respirar en reposo, para salir de casa o para vestirse. c) Dolor torácico y fiebre. Son síntomas poco habituales en la EPOC, salvo que exista otro problema asociado (neumonía, neumotórax, etc.). d) Cefalea. Suele aparecer secundariamente a la hipercapnia (aumento de la presión parcial de CO2 en sangre arterial por encima de 46 mmHg), por la hipoventilación con retención de CO2, en la etapa terminal de la enfermedad. Suele ser de predominio matutino, al empeorar la ventilación durante la noche y mejorar por el día. e) Pérdida de peso. Aparece en los estados avanzados de la enfermedad, presentándola un 25 % de los pacientes estables. f) Hemoptisis. Es la presencia de sangre en el esputo. Se debe a erosiones de la mucosa durante las infecciones o a la coexistencia de bronquiectasias, consistentes en una deformación patológica e irreversible de un bronquio que hace que el parénquima pulmonar ventilado por él deje de recibir oxígeno. En cualquier caso, y debido a que el tabaco está implicado en la enfermedad, no se debe olvidar la posibilidad de una neoplasia subyacente. g) Alteraciones durante el sueño. Puede haber una coexistencia de la EPOC con el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Se debe realizar un estudio de polisomnografía ante síntomas como la hipersomnolencia, pausas de apnea, ronquidos y aumento de peso.

Cuando se produce una exacerbación (empeoramiento agudo y sostenido de la limitación del flujo aéreo del paciente con aparición o aumento de la disnea, que excede las fluctuaciones diarias de la etapa estable y que exige cambios en la terapia usual), los síntomas más frecuentes son el aumento del volumen y purulencia del esputo, aumento de la disnea, aparición y aumento de sibilancias, sensación de tirantez torácica y, en situaciones avanzadas, hipoxia con cianosis.

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5. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

Desde el punto de vista funcional, la EPOC se define por un aumento de la resistencia al flujo aéreo al que contribuyen: a) la disminución de la luz bronquial por el engrosamiento de la pared y la hipersecreción de mucinas; b) la contracción de la musculatura lisa de las vías aéreas; c) la pérdida de elasticidad del parénquima pulmonar. Prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, si bien sólo el 15-20 % de los fumadores desarrollan esta patología, debido a diferencias en susceptibilidad de naturaleza aún desconocida, aunque se piensa que tienen una base genética. Desde los estudios epidemiológicos realizados en la década de los 60, se conoce que el VEMS se va reduciendo progresivamente en función del número de paquetes de tabaco consumidos por año. El declive de la función pulmonar depende de cuánto se fuma y durante cuánto tiempo.Aunque el consumo de puros y tabaco de pipa también se ha asociado con la aparición de EPOC, la evidencia a favor de su asociación es menos fuerte, quizá por la menor dosis de humo de tabaco inhalada, asociada a estas formas de fumar. La exposición pasiva al humo del tabaco en fetos o en la infancia empeora la tasa de crecimiento pulmonar y la función pulmonar post-natal.Aunque no se ha podido establecer de forma inequívoca la relación entre el fumador pasivo y la EPOC, es evidente la conveniencia de mantener la política de espacios libres de humo. Se considera plausible que el proceso de deterioro se inicia por el daño causado por las sustancias oxidantes presentes en el humo del tabaco. Este estrés oxidativo actúa como estímulo pro-inflamatorio que genera la migración de neutrófilos, la producción de citoquinas, la oxidación de los lípidos y la inactivación de las antiproteasas. En suma, se instaura una inflamación aguda que lentamente induce un círculo vicioso que conduce a la inflamación crónica con hipertrofia/hiperplasia de músculo liso, acúmulo de neutrófilos, macrófagos y linfocitos T (especialmente CD8+), fibrosis de la pared de las vías aéreas, y destrucción de tabiques alveolares (enfisema centrolobulillar) (Imagen 2). En situaciones de normalidad las defensas antioxidantes endógenas neutralizan el estrés oxidativo y no se produce la inflamación; sin embargo cuando existe un desequilibrio entre el estrés oxidativo celular y las defensas antioxidantes endógenas se producirá el proceso inflamatorio que tendrá como punto final la EPOC.

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Imagen 2. Evolución fisiopatológica de la EPOC

Debemos mencionar que el proceso inflamatorio instaurado por el humo del tabaco, puede afectar también al territorio vascular, desarrollándose hipertensión pulmonar (HTP) —aumento de la presión sanguínea dentro de las arterias pulmonares—. Aunque tradicionalmente se atribuía a la vasoconstricción inducida por la hipoxemia el mecanismo patogénico fundamental, hoy en día se sabe que otros mecanismos influyen de forma importante y más precoz en el desarrollo de HTP. Entre estos mecanismos destacamos: a) Infiltrado inflamatorio con linfocitos CD8+ a nivel de la capa adventicia de las arterias pulmonares musculares, que se da en pacientes con EPOC y en fumadores, y que va paralela al infiltrado de estas células a nivel de la vía aérea pequeña, confiriéndoles probablemente un papel básico tanto en el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo como al de HTP. b) Disfunción endotelial, que afecta tanto a pacientes sin hipoxemia como a aquellos con hipoxemia, y que se caracteriza por una respuesta menor a los vasodilatadores endotelio-NO-dependientes (acetilcolina y adenosina) y no a los endotelio independientes (nitroprusiato). c) Remodelado de las arterias pulmonares, que también tiene lugar en pacientes sin hipoxemia y que consiste en un engrosamiento de la capa íntima muscular de las arterias pulmonares, que reduce el tamaño de su luz.

En estadios avanzados de la EPOC se puede producir cor pulmonale crónico (fracaso ventricular derecho a consecuencia de la hipertensión pulmonar). Finalmente, cada vez se concede mayor importancia a la repercusión sistémica de la EPOC, que en consecuencia no debiera considerarse como una enfermedad exclusivamente pulmonar, sino que en realidad afecta a todo el organismo, con aparición en sangre de marcadores de inflamación [como factor de necrosis tumoral-α (TNF-α); reactantes de fase aguda como proteína C reactiva; marcadores de activación de neutrófilos y linfocitos; marcadores de estrés oxidativo], alteraciones nutricionales, disfunción muscular esquelética, y pérdida progresiva de peso corporal que limitan el ejercicio físico y ensombrecen el pronóstico vital de esta patología. 14


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Otros factores de riesgo son: a) Factores genéticos. El mejor caracterizado es el déficit de æ1-antitripsina, pero existen otros cambios genéticos contribuyentes aún mal caracterizados. De hecho, algunos estudios sugieren que la EPOC podría ser una enfermedad de naturaleza autoinmune. b) Contaminación atmosférica (monóxido de carbono, óxidos de azufre, ozono, dióxido de nitrógeno). En general los procesos de combustión industrial y los motores de los automóviles, especialmente los diesel, producen partículas de pequeño tamaño (menos de 10 μm), denominadas PM10, que pueden aumentar los síntomas de EPOC. c) Exposición laboral a determinados agentes pulverulentos. Puede tener cierta influencia en la génesis de la EPOC, aunque mucho menor que el tabaco. El cadmio y los minerales pueden dar lugar a un enfisema. Las personas con silicosis, y en menor grado las expuestas al polvo de sílice, tienen una incidencia mayor de bronquitis crónica y enfisema. d) Antecedentes de neumopatías pediátricas o hiperreactividad bronquial. e) Existencia del estrés oxidativo. Esta situación aparece cuando se producen más especies de oxigeno reactivo (ROS) que mecanismos de defensa antioxidante, lo que provoca efectos perjudiciales, como lesión en lípidos, proteínas y ácido desoxirribonucleico (ADN). Las células inflamatorias y estructurales que se activan en las vías respiratorias de los pacientes con EPOC producen gran cantidad de ROS, se generan aniones superóxido (O2–), que se convierte en peróxido de hidrogeno (H2O2) mediante dismutasas de superóxido. Después el H2O2 se transforma en agua por la catalasa. Existen otras especias reactivas como el radical hidroxilo (OH–), formado por la reacción del H2O2 y el O2 y el peroxinitrito generado por la combinación de NO y el O2. En condiciones no patológicas, existe un equilibrio entre la producción normal de sustancias oxidantes y los varios mecanismos antioxidantes que existen en el tracto respiratorio, como son catalasa, superóxido dismutasa (SOD) y glutatión. Cuando se origina un desequilibrio entre factores oxidantes y antioxidantes se produce un estrés oxidativo, responsable íntimo de la EPOC.

6. LA INFLAMACIÓN COMO CLAVE PARA LA EPOC

La EPOC es una enfermedad inflamatoria compleja que implica diversos tipos de células y mediadores inflamatorios múltiples. El análisis del perfil celular en los alvéolos y las vías respiratorias pequeñas muestra un aumento de todos los tipos celulares: a) Neutrófilos. Se encuentran más neutrófilos activados en el esputo y líquido del lavado bronquioalveolar (LAB) de pacientes con EPOC, aunque sólo se producen unos aumentos relativamente leves en las vías respiratorias o en el parénquima pulmonar. Los neutrófilos secretan proteasas de serina, entre ellas elastasa de neutrófilo, catepsina G y proteinasa 3, así como metaloproteinasa de matriz (MMP8 y MMP-9), las cuales podrían contribuir en la destrucción alveolar. Estas proteasas también son potentes estimulantes de la formación de moco.

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Todavía no está claro el papel de los neutrófilos en la EPOC. Existe una correlación entre el número de neutrófilos circulantes y la disminución del VEMS. El número de neutrófilos en las biopsias bronquiales y el esputo inducido se correlaciona con la gravedad de la EPOC y con el índice de disminución de la función pulmonar. El tabaquismo tiene un efecto estimulante directo en la producción de granulocitos y su liberación de la medula ósea, y también sobre la retención de neutrófilos en el pulmón. b) Macrófagos. Parece ser que los macrófagos tienen una función central en la fisiopatología de la EPOC y pueden explicar la mayoría de las características conocidas de la enfermedad, siendo las células más características de la enfermedad. Así, se activan con el extracto de humo del tabaco y secretan muchas proteínas inflamatorias que podrían dirigir el proceso inflamatorio, como la interleucina 8 (IL-8) y el leucotrieno B4 (LTB4). Se produce un aumento notable (5 a 10 veces) del número de macrófagos en las vías respiratorias, parénquima pulmonar, lavado broncoalveolar (LBA) y esputo de pacientes con EPOC. Este aumento de macrófagos en la EPOC se podría deber al aumento del reclutamiento de monocitos, pero también a un aumento de la proliferación y prolongación de la supervivencia de los macrófagos en los pulmones. c) Linfocitos T. Se produce un aumento del número total de linfocitos T en el parénquima pulmonar, vías respiratorias periféricas y centrales de pacientes de EPOC, con un aumento mayor de células CD8+ en comparación con CD4+. d) Eosinófilos. Se desconoce la función de los eosinófilos en la EPOC. Existen algunas evidencias experimentales que hablan del aumento del número de eosinófilos inactivos en las vías respiratorias, pero otras indican que no han hallado aumento del número de eosinófilos en pacientes con EPOC en las biopsias, LBA o esputo inducido. e) Células dendríticas. La vías respiratorias y el parénquima pulmonar contiene una red rica de células dendríticas que se localizan cerca de la superficie, por lo que tienen una ubicación ideal para señalar la entrada, por vía inhalatoria, de sustancias extrañas al organismo. Las células dendríticas pueden activar otras células inflamatorias e inmunes, entre ellas macrófagos, neutrófilos, linfocitos T y B. f) Células epiteliales. Son una fuente importante de mediadores inflamatorios y proteasas de la EPOC. Se activan con el humo del tabaco para producir TNF-æ, IL-1ß, factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) e IL-8. Las células epiteliales de las vías respiratorias podrían ser una fuente importante de factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß), que después provocará la fibrosis. Las células epiteliales también son importantes en la defensa de las vías respiratorias.Así, el moco que las células caliciformes producen atrapa a las bacterias y partículas que se inhalan. Después secretan péptidos catiónicos con efectos antimicrobianos, productos antioxidantes, inmunoglobulina A, y por lo tanto, participan en la inmunidad adaptativa. Es posible que el humo del tabaco y otros agentes nocivos alteren estas respuestas inmunes y adaptativas del epitelio, por lo que se aumentaría la susceptibilidad a sufrir una infección.

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7. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Una vez establecido el diagnóstico de EPOC, el relativo éxito terapéutico esperable dependerá en buena medida de la comprensión y participación activa del paciente. Como en otras patologías, las metas terapéuticas pueden considerarse desde una doble óptica: el alivio sintomático y la modificación de la historia natural de la enfermedad. Esto último implica interferir el deterioro progresivo e inexorable de la función pulmonar y reducir o prevenir las exacerbaciones periódicas. Al igual también que para otras patologías, el primer objetivo ha demostrado ser más fácilmente alcanzable que el segundo, mediante el uso de medicamentos. La terapéutica de la EPOC es a la vez compleja y está sometida a un intenso debate. Es difícil encontrar pautas fijas, establecidas y aceptadas por todos. En la presente revisión nos hemos basado, principalmente, en las establecidas por la American Thoracic Society, la European Respiratory Society, la guía GOLD y la guía de la SEPAR, y las aportaciones de otras sociedades científicas y autores recogidos en la bibliografía. 7.1. Supresión del hábito tabáquico Esta es la mayor prioridad en el cuidado del paciente EPOC y supone la terapéutica más importante en todos los estadios y grados evolutivos de la enfermedad, siendo la única medida que se ha demostrado útil para frenar la enfermedad y, junto con la oxigenoterapia crónica domiciliaria, en los casos de estar indicada, capaz de mejorar la supervivencia. Antes de elegir un tratamiento para la deshabituación tabáquica se deben tener en cuenta una serie de variables dependientes del sujeto, del ambiente y del tipo de tratamiento. Estas incluyen aspectos sociodemográficos, psicológicos, patológicos y grado de dependencia. El momento para iniciar la deshabituación tiene que coincidir con una cierta estabilidad laboral y familiar, además de existir una importante motivación para dejar el hábito. Los pacientes con EPOC severo tienen sólo un tercio de posibilidades de éxito comparados con los leves y moderados. Dada la intensa dependencia creada por la nicotina, “dejar de fumar” puede resultar, como es bien sabido, una tarea nada fácil, en la que la constante ayuda y motivación por parte del profesional sanitario es imprescindible. Además de los aspectos psicológicos y conductuales de esta terapéutica, puede requerirse el aporte de nicotina (oral mediante chicles o transdérmica por parches) para reducir los síntomas de abstinencia. Aunque se realiza una reducción progresiva del aporte inicial de nicotina (aporte que dependerá del consumo previo de cigarrillos por el paciente), esta terapéutica no está exenta de efectos adversos frecuentes y moderadamente importantes. En síntesis, se considera que el consejo médico o farmacéutico es el tratamiento más coste-efectivo para el abandono del hábito tabáquico, pero la implementación de programas de deshabituación con tratamientos farmacológicos dobla el porcentaje de éxitos comparado con placebo (nivel de evidencia A; véase

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Anexo V). Como en otras toxicomanías, la deshabituación completa es posible pero la recidiva no es inusual. Es importante que el profesional sanitario transmita al paciente que la condición de ex-fumador es la única aproximación terapéutica para la que se ha demostrado inequívocamente un frenado en la velocidad de caída anual del VEMS, es decir un cambio positivo en la progresión de la enfermedad, y por tanto en su supervivencia. 7.1.1. Tipos de terapias utilizadas en el abandono del hábito tabáquico a) Terapias psicológicas. El tabaquismo no sólo es una drogodependencia causante de adicción física por la nicotina, sino que también es capaz de generar otras dependencias psíquicas, sociales y conductuales.Así, un fumador de 20 cigarrillos diarios que lleve 15 años fumando, ha realizado el gesto de encender un cigarrillo unas 300.000 veces y ha realizado una inhalación de humo de tabaco casi un millón de veces. b) Terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Se define la TSN como la administración de nicotina a todo fumador que quiere dejar de serlo por una vía distinta a la del consumo del cigarrillo, y en una cantidad suficiente para disminuirle el padecimiento de los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente, por regla general, para causarle dependencia. Entre un 25-45 % de los pacientes sometidos a este tratamiento consigue abandonar el consumo del tabaco.

Imagen 3. Curvas concentración plasmática/tiempo de la nicotina con distintas formas de administración

La TSN proporciona dosis bajas de nicotina en sangre, pero evita el pico alto y rápido de nicotinemia que se obtiene con el cigarrillo (Imagen 3). Las formas de administración de TSN así como los efectos secundarios más frecuentes y las contraindicaciones se observan en la tabla 2.

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Chicle

Parche

Características de las formas de administración

Masticación. Liberación de nicotina. Absorción. Aumento nicotinemia

Colocación en la piel sin vello, durante 16 o 24 horas.

Efectos secundarios

Molestias dentarias. Úlceras orales y linguales. Hipo. Epigastralgia. Náuseas. Mal sabor de boca.

Picor, eritema, exantema. Cefalea, mareos. Mialgia. Dispepsia.

Contraindicaciones específicas

Problemas dentarios. Inflamación orofaríngea.

Enfermedades dermatológicas.

Infarto de miocardio reciente. Arritmias cardiacas severas. Angina inestable. Embarazo. Lactancia. Ulcus duodenal activo. Enfermedades mentales graves. Otras drogodependencias. Tabla 2. Sistemas de administración de terapia sustitutiva con nicotina

c) Terapias no nicotínicas: bupropión y vareniclina. El bupropión (Quomem®, Zyntabac®) es un inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, con efectos mínimos sobre la recaptación de serotonina, cuya administración ha demostrado ser capaz de reducir la dependencia tabáquica en pacientes que deseen dejar el hábito. Su acción se desarrolla a partir del metabolito activo, el hidroxi-bupropión. El tratamiento se empieza una semana antes del día elegido para dejar de fumar y durante esa semana se compagina el tratamiento oral con el tabaco. La dosis habitual es 150 mg una vez al día por la mañana, durante los primeros seis días, y posteriormente 150 mg dos veces al día. Es importante que la ingesta de la segunda toma se realice a las 8 horas de la primera, que siempre debe ser por la mañana, para así evitar uno de los efectos secundarios más importantes con esta medicación, que es el insomnio. La sequedad de boca es otro efecto secundario común. Contraindica la terapia con bupropión la existencia de antecedentes psiquiátricos, crisis comiciales y enfermedad hepática severa. Estudios sobre los receptores sobre los que actúa la nicotina han motivado la reciente comercialización de un nuevo agonista parcial de nicotina, dirigido al receptor colinérgico nicotínico, la vareniclina (Champix®). Este fármaco ha mostrado efectos prometedores en los ensayos clínicos efectuados. La vareniclina se administra a dosis de 0,5 mg/24 horas en los días 1-3 del tratamiento; en los días 47 se administran 0,5 mg/12 horas, y finalmente, a partir del día 8 se administra 1 mg/24 horas en dosis única. La duración del tratamiento es de 12 semanas, y si no se ha conseguido dejar el hábito, se puede prolongar otras 12 semanas adicionales. Hoy día, se encuentran en desarrollo diversas nuevas clases de fármacos no nicotínicos para el abandono del tabaquismo, basados en la alteración de los sistemas de neurotransmisores en el núcleo accumbens, una estructura del SNC que participa en la “recompensa”. Estos fármacos incluyen los

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antagonistas del glutamato, de los receptores D3 de la dopamina, de los receptores cannabinoides CB1, el ácido gamma-aminobutírico (GABAB) y los agonistas del factor liberador de la corticotropina. Estos fármacos se han examinado en diversos modelos animales, pero sus efectos no suelen persistir tras el período de administración, de modo que no tienen buenas perspectivas de eficacia a largo plazo. En la actualidad el antagonista CB1 rimonabant se encuentra en ensayos de fase III para el abandono del tabaquismo. Otra estrategia que puede conferir beneficios a más largo plazo es el desarrollo de una vacuna contra la nicotina. La vacuna se diseña para estimular la producción de anticuerpos que se unan a la nicotina de modo que no pueda penetrar en el cerebro. En la actualidad están en curso ensayos clínicos con una vacuna conjugada de la nicotina (nicVax). 7.2. Posibilidades farmacológicas Desde el punto de vista de la obstrucción del flujo aéreo, los objetivos del tratamiento farmacológico serán: a) disminuir el componente broncoconstrictor; b) disminuir la inflamación de vías aéreas; c) facilitar la expectoración. Estos objetivos se corresponden con tres categorías farmacológicas: broncodilatadores, antiinflamatorios, y mucolíticos. En esta revisión abordaremos exclusivamente los aspectos relativos a la utilización de estos grupos farmacológicos en la EPOC. En términos generales, y antes de comenzar a tratar cada grupo, convendría decir que el uso de broncodilatadores, antiinflamatorios y mucolíticos en el tratamiento de la EPOC sigue siendo debatido, quizá no tanto desde el punto de vista del alivio sintomático (prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio) que no se discute, pero sí respecto a su eficacia real para mejorar la progresión (historia natural) de la enfermedad. 7.2.1. Broncodilatadores Como es bien sabido, la broncodilatación puede obtenerse a través de tres mecanismos de acción distintos: a) estímulo de los adrenoceptores ß2 presentes en el músculo liso de las vías aéreas, como por ejemplo salmeterol; b) bloqueo de los receptores muscarínicos M3 presentes en músculo liso de vías aéreas, como el tiotropio; c) inhibición de fosfodiesterasas de nucleótidos cíclicos, como la teofilina.

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Aunque estos mecanismos admiten algunas matizaciones, pueden aceptarse a título práctico como los relevantes para los efectos observados en clínica. Nótese que al ser mecanismos distintos, permiten la “adición” de efectos broncodilatadores, base de la combinación de fármacos que se utiliza en la EPOC. Los fármacos broncodilatadores pueden administrarse a demanda para el alivio sintomático de síntomas persistentes o en caso de agudización, o de modo pautado para prevenir o reducir los síntomas de la EPOC. 7.2.1.1. Agonistas de adrenoceptores ß2 Los fármacos utilizados en clínica son agonistas razonablemente selectivos de los adrenoceptores ß2. En la tabla 3 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos fármacos agonistas ß2-adrenérgicos solos, así como en el Anexo I se recoge la información farmacológica más significativa de este grupo.

Principio activo

Medicamento

Presentación

Agonistas de acción corta Salbutamol

Aldobronquial®

2 mg/5 ml jarabe 100 ml 2 mg 40 comprimidos 0,5 % solución inhalador 20 ml 2 mg/5 ml solución 100 ml 4 mg 30 comprimidos “Novolizer” 100 μg 200 dosis polvo inhalación (Presentaciones con o sin inhalador) 2 mg 30 comprimidos 4 mg 30 comprimidos 2 mg/5 ml jarabe 100 ml 100 μ g/pulsación aerosol 200 dosis 1,5 mg/5 ml solución 180 ml 2,5 mg 50 comprimidos “Turbuhaler” 500 μ g 200 dosis polvo inhalación

Buto Air® Respiroma® Salbutamol Aldo Unión® Ventilastin® Ventolin®

Terbutalina

Terbasmin®

Agonistas de acción prolongada Bambuterol Formoterol

Bambec® Broncoral® Foradil®

10 mg 30 comprimidos “Aerolizer” 12 μ g 60 cápsulas inhalación 12 μ g/pulsación aerosol 50 dosis Formoterol Aldo Union® “Aerolizer” 12 μ g 60 cápsulas inhalación Formoterol Bluair® 12 μ g 60 cápsulas inhalación Formoterol Stada® 12 μ g 60 cápsulas inhalación Oxis® 12 μ g 60 cápsulas inhalación “Turbuhaler” 4,5 μ g 60 dosis polvo inhalación Beglan® “Turbuhaler” 9 μ g 60 dosis polvo inhalación Salmeterol 25 μ g/pulsación aerosol 60 dosis 25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis Betamican® “Accuhaler” 50 μ g 60 dosis polvo inhalación 25 μ g/pulsación aerosol 60 dosis 25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis Inaspir® “Accuhaler” 50 μ g 60 dosis polvo inhalación 25 μ g/pulsación aerosol 60 dosis 25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis Serevent® “Accuhaler” 50 μ g 60 dosis polvo inhalación 25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis“ Tabla 3. Fármacos agonistas ß2 y especialidades indicadas en EPOC que los contienen como únicos principios activos en su composición

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Los broncodilatadores selectivos hacia receptores ß2 (bambuterol, formoterol, salbutamol, salmeterol, terbutalina) tienen menos efectos secundarios cardíacos que los no selectivos (isoprenalina), diferencia que se hace notar sobre todo en la administración en aerosol. Por vía sistémica, los efectos sobre el corazón (especialmente taquicardia) son significativos en los dos grupos. En el tratamiento de la EPOC, se utilizan hoy casi exclusivamente los medicamentos selectivos ß2 en aplicación directa en vías respiratorias. Los no selectivos son menos recomendables y bastantes autores desaconsejan también el fenoterol (dado de baja en España) por tener más efectos miocárdicos que los otros ß-adrenérgicos selectivos. La vía oral se reserva a pacientes donde no pueda usarse la administración por vía respiratoria. El bambuterol es un profármaco de la terbutalina que libera lentamente este producto. Permite la acción sostenida con una toma única diaria por vía oral. Los inyectables apenas tienen ya aplicación, pues en los casos de emergencia se prefiere administrar el broncodilatador por vía respiratoria usando un nebulizador, que es igual de efectivo y tiene menos efectos adversos. Los agonistas ß de acción corta (salbutamol, terbutalina) (imagen 4) tienen acción muy rápida pero poco duradera: de tres a cinco horas. En casos leves la aplicación esporádica puede ser suficiente para controlar completamente el cuadro, pero si la sintomatología persiste con el número máximo prefijado de aplicaciones/día, hay que usar otros medicamentos sin abandonar el broncodilatador.

Salbutanol

Terbutalina Imagen 4. Agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta

A diferencia de lo observado en asmáticos, la respuesta broncodilatadora a estos agonistas ß2 de acción corta no es brillante en la EPOC, incluso puede ser insignificante, y resulta además de una gran variabilidad interindividual. No obstante, se considera que los agonistas ß2 inhalados de acción corta son utilizables como medicación de rescate (nivel de evidencia A). Su indicación prioritaria es en situaciones de crisis. Los agonistas ß de acción prolongada (formoterol y salmeterol) (imagen 5) son broncodilatadores ß2 selectivos perfectamente encuadrables en el grupo anterior, pero sus características farmacociné-

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ticas imponen un cambio importante en los criterios de aplicación. Son medicamentos con un radical lipófilo que les permiten mantenerse mucho tiempo en el tejido pulmonar. La administración es por inhalación. La acción broncodilatadora comienza lentamente, pero se mantiene durante 12 horas. Por consiguiente no se trata, como los anteriores, de medicamentos de acción rápida que se pueda usar en caso de ataque agudo, sino que debe contemplarse como tratamientos profilácticos mediante 1-2 aplicaciones diarias.

Formoterol

Salmeterol Imagen 5. Agonistas ß2-adrenérgicos de acción prolongada

La introducción de los agonistas ß2 de larga duración (formoterol, salmeterol) ha demostrado la capacidad para producir alivio sintomático y mejorar el VEMS (nivel de evidencia A), mejorar la calidad de vida o estado de salud (nivel B), y reducir la frecuencia de exacerbaciones (nivel A). En la actualidad se considera que la administración de ß2-agonistas de larga duración es más conveniente, aunque su coste sea mayor. La seguridad del uso continuado de broncodilatadores adrenérgicos por inhalación es un motivo periódico de preocupación. Se han descrito casos de muerte repentina relacionadas con el uso excesivo de aerosoles de isoprenalina (Inglaterra, años 60) y de fenoterol (Nueva Zelanda, año 80). Los casos se han atribuido a cuadros arrítmicos por la acción cardiaca del fármaco (la isoprenalina no es ß2 selectivo; el fenoterol lo es, pero tiene más acciones cardíacas que el resto). Más recientemente se ha prestado atención a proposiciones que plantean la posibilidad de que el tratamiento agrave el cuadro de insuficiencia respiratoria, y en concreto a las siguientes: a) La administración de adrenérgicos de acción corta en pautas regulares (cuatro veces al día) produce peor control de la broncoconstricción que si se administran irregularmente (sólo cuando se inicie un ataque).

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b) Existe una correlación positiva entre la frecuencia de uso de aerosoles adrenérgicos y la incidencia de episodios muy graves de broncoespasmo e incluso muertes de origen desconocido. Se han propuesto varias causas posibles del fenómeno, como son que los adrenérgicos induzcan aumento de la reactividad de la musculatura bronquial, o bien que la broncodilatación continuada favorezca la penetración de los alergenos en las vías respiratorias, o bien que la efectividad en aliviar una parte de la sintomatología lleve a descuidar el tratamiento del proceso inflamatorio subyacente. En lo que se refiere al primer supuesto, a la evidencia epidemiológica inicial en favor del mismo han seguido estudios controlados que no encuentran diferencias entre administrar broncodilatador a dosis fija o cuando se necesite. En cuanto a la segunda hipótesis, hay un gran obstáculo para probar el efecto nocivo: resulta muy dificultoso establecer si el aumento de consumo de broncodilatadores en casos graves es la causa o la consecuencia de la gravedad. 7.2.1.2. Anticolinérgicos El arsenal terapéutico se ha enriquecido en este apartado con la reciente introducción del bromuro de tiotropio, de larga duración de acción, que mejora en este sentido al clásico y bien establecido bromuro de ipratropio, de corta duración (imagen 6). Otros fármacos como el oxitropio han sido menos estudiados.

Imagen 6. Broncodilatadores anticolinérgicos

En la tabla 4 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos fármacos anticolinérgicos solos, así como en el Anexo II se recoge la información farmacológica más significativa de este grupo. Principio activo

Especialidad

Presentación

®

Ipratropio, bromuro

Atrovent

Tiotropio, bromuro

Bromuro ipratropio Aldo Unión® Spiriva®

20 μg/pulsación aerosol 200 dosis “Inhaletas” 40 μg 60 cápsulas inhlación 500 μg ampollas unidosis 20 dosis 500 μg ampollas unidosis 20 dosis “Handihaler” 18 μg 30 cápsulas inhalación

Tabla 4. Fármacos anticolinérgicos y especialidades indicadas en EPOC que los contienen 24


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Es clásico atribuir un papel preferente a los antimuscarínicos en el tratamiento broncodilatador de primera línea en EPOC, en contraste con su escasa relevancia como antiasmáticos. Se acepta por tanto que la capacidad broncodilatadora del ipratropio es equivalente a la de los ß2-miméticos, e incluso superior, produciendo broncodilatación en pacientes que responden mal a los ß2-agonistas. No se ha descrito merma de la respuesta broncodilatadora (“tolerancia”) en tratamientos prolongados. Quizá otras acciones, como la disminución la secreción de moco por las glándulas submucosas, aporten un valor añadido a su efecto broncodilatador por reversión del tono colinérgico preponderante en vías aéreas. El ipratropio tiene una vida media algo mayor que los ß2 agonistas de corta duración, aunque siempre menor que los ß2 de larga duración, y un comienzo de acción es algo más lento que el de los ß2 tipo salbutamol. Una ventaja adicional es la seguridad del uso de ipratropio, con escasas complicaciones. Ello es debido a sus características fisicoquímicas (derivado cuaternario que atraviesa mal las barreras biológicas) que minimizan el impacto sistémico del producto inhalado. Los anticolinérgicos de acción prolongada (tiotropio) han demostrado una mejoría significativa del VEMS, alivio sintomático, mejor calidad de vida, y reducción de las exacerbaciones (nivel A en todos los ítems). La combinación ipratropio (pautado) + ß2-mimético (tanto a demanda [(salbutamol, terbutalina) como pautado (formoterol, salmeterol)] está bien establecida como estándar en el contexto del tratamiento de EPOC, pero sólo en pacientes de respuesta subóptima a primera línea de broncodilatadores.Aunque han existido especialidades farmacéuticas que asocian un ß2-mimético (fenoterol, ya no comercializado en España) con ipratropio quizá por mejorar el cumplimiento terapéutico, la administración independiente de ambos tipos de fármacos suele preferirse en términos de manejo clínico. A pesar de la actividad demostrada por los anticolinérgicos, tampoco estos fármacos afectan de modo significativo el inexorable declive de VEMS que acaece en la EPOC. 7.2.1.3. Inhibidores de las fosfodiesterasas: Teofilina El debate sobre el papel de la teofilina en la EPOC continúa abierto. Este fármaco tiene dos hechos en su contra: a) una ventana terapéutica estrecha combinada con una farmacocinética compleja que exige la monitorización periódica de niveles plasmáticos; b) efectos adversos significativos en aparato digestivo (náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarrea), cardiovascular (taquicardia, arritmias) y sistema nervioso central (psicoestimulante, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, riesgo de convulsiones). Sin embargo, a pesar de todo esto, la teofilina oral de liberación prolongada conserva un papel en el tratamiento de la EPOC, sobre todo en pacientes con escaso grado de cumplimiento, o menor capacidad de tomar aerosoles.Además, aunque más o menos cuestionables, se le atribuyen otros efectos: mejora la función de la musculatura respiratoria y diafragmática, estimula el centro respiratorio, reduce la sensación de fatiga y “falta de aliento” en la realización de actividades cotidianas, mejoría hemodinámica.También tiene efectos antiinflamatorios sobre vías aéreas a dosis terapéuticas. 25


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Imagen 7. Teofilina

A pesar de estas acciones favorables, no se ha demostrado de modo concluyente un efecto beneficioso, ni perjudicial, sobre la progresión de EPOC (es decir, ritmo de caída anual del VEMS); sin embargo, a diferencia de otros broncodilatadores, la retirada de teofilina ocasiona un deterioro significativo de la función pulmonar y de la capacidad de realizar ejercicio. La asociación de ß2-agonista con ipratropio y/o teofilina permite alcanzar en algunos pacientes una cota máxima de beneficio clínico. En la tabla 5 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos teofilina sola, así como en el Anexo III se recoge la información farmacológica más importante de este grupo. Principio activo

Especialidad

Presentación

Teofilina

Elixifilin® Eufilina venosa® Histafilin® Pulmeno retard®

27 mg/5 ml solución 250 ml 200 mg 5 ampollas 10 ml 27 mg/5 ml solución 250 ml 200 mg 40 cápsulas liberación controlada 350 mg 40 cápsulas liberación controlada 26,6 mg/5 ml solución 250 ml 300 mg 40 comprimidos liberación controlada 100 mg 40 comprimidos liberación controlada 200 mg 40 comprimidos liberación controlada 300 mg 40 comprimidos liberación controlada 175 mg 40 comprimidos liberación controlada 250 mg 40 comprimidos liberación controlada 300 mg 40 comprimidos liberación controlada

Teolixir® Teromol retard® Theo Dur retard®

Theolair retard® Theoplus®

Tabla 5. Bases xánticas y especialidades indicadas en EPOC que los contienen

7.2.2. Otros fármacos utilizados en la EPOC 7.2.2.1. Terapéutica antiinflamatoria A diferencia de su importante papel en asma, el rol de los antiinflamatorios en la EPOC está aún sujeto a cierto grado de debate. El grupo farmacológico más importante y casi exclusivo a este respecto es el de los esteroides. Los esteroides inhalados no parecen modificar la inflamación de la EPOC ni el declinar progresivo de la

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función pulmonar. Sin embargo, varios estudios clínicos han demostrado alivio sintomático, mejor estado de salud, y reducción de la frecuencia de exacerbaciones. Las guías terapéuticas recomiendan los esteroides inhalados en pacientes con EPOC moderada-grave con síntomas persistentes a pesar de una terapéutica broncodilatadora a dosis óptimas. Además, la combinación de ß2-agonistas de larga duración con corticoides inhalados es superior a placebo y a cada uno de estos fármacos por separado. No obstante, en pacientes ancianos, el uso de corticoides inhalados debe ser cuidadosamente considerado. Asimismo, el uso prolongado de corticoides inhalados debe ir acompañado de una evaluación regular del estado clínico y de la realización de espirometrías. Los esteroides orales no deben ser utilizados de forma rutinaria en el control de la EPOC estable. La respuesta a un curso corto de esteroides orales no ha demostrado valor predictivo de la respuesta clínica ulterior a esteroides inhalados en la EPOC. La exacerbación puede requerir un curso de esteroides orales, pero para disminuir rápidamente evitando complicaciones (daño en piel, cataratas, diabetes, osteoporosis, infecciones secundarias) a las que personas de edad son más susceptibles. En cambio la tolerancia de los esteroides inhalados es mejor.

Imagen 7. Glucocorticoides indicados en EPOC

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En la tabla 6 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos corticoides solos, mientras que en el Anexo IV se recoge la información farmacológica más importante de este grupo. Principio activo

Especialidad

Budesónida

Pulmicort®

Descripción

“Turbuhaler” 100 μg 200 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 200 μg 100 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 200 μg 200 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 400 μg 100 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 400 μg 200 dosis polvo inhalación 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Fluticasona Flixotide® 250 μg/pulsación aerosol 120 dosis “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Flusonal® 250 μg/pulsación aerosol 120 dosis “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Inalacor® 250 μg/pulsación aerosol 120 dosis “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Trialona® 250 μg/pulsación aerosol 120 dosis “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación Tabla 6. Corticoides y especialidades indicadas en EPOC que los contienen

7.2.2.2. Asociaciones de fármacos empleados en EPOC Se han publicado numerosos estudios con el objetivo de valorar los resultados obtenidos con la utilización asociada de los diferentes broncodilatadores, así como con la de éstos y los corticoides inhalados. La utilización de agonistas ß2 de acción larga y anticolinérgicos ha demostrado mayor eficacia que el uso individual de cada uno de ellos, tanto respecto a los cambios en la función pulmonar, como a la disnea y en la calidad de vida. Existen pruebas preliminares de que los agonistas ß2 de larga duración y el tiotropio también pueden tener efectos aditivos. Los inhaladores combinados de un esteroide y los agonistas ß2 de larga duración parecen ser más eficaces que cualquiera de ambos solo en la mejora del VEMS, control de síntomas, estado de salud y exacerbaciones. Para algunas de las variables analizadas, incluso podrían tener un efecto sinérgico. De hecho, es posible que entre los agonistas-ß2 y los corticosteroides se originen interacciones moleculares que den lugar a una mejora de los efectos terapéuticos. Así, los corticosteroides aumentan la expresión de los receptores ß2 y pueden restaurar el número reducido de receptores ß2. A su vez, los ß2-agonistas pueden restaurar la sensibilidad a los corticosteroides. Por esta razón, la asociación entre estos fármacos (normalmente salmeterol/fluticasona y formoterol/budesónida) es la más utilizada para el tratamiento del paciente EPOC. En la tabla 7 se incluyen medicamentos indicados en EPOC, en cuya composición se incluyen asociaciones de fármacos. 28


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Medicamento Aldo Asma

®

Anasma®

Descripción

Composición

Aerosol 10 ml

Isoprenalina, clorhidrato Fenilefrina, clorhidrato Ácido ascórbico Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato

Combivent®

“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación 20/100 μg/pulsación aerosol 300 dosis

Inaladuo®

“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación

Plusvent®

“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación

Rilast® Seretide®

Symbicort®

Ipratropio, bromuro Salbutamol, sulfato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Budesónida Formoterol, fumarato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Budesónida Formoterol, fumarato

Tabla 7. Asociaciones de fármacos indicados en EPOC

7.2.2.3. Mucolíticos, antioxidantes y otros Este es sin duda uno de los aspectos más controvertidos en el tratamiento de la EPOC. Existen ensayos clínicos que demuestran beneficios sintomáticos derivados del uso de agentes mucocinéticos en la EPOC (expectorantes y mucolíticos). Es clásica la referencia al ensayo clínico realizado con glicerol yodado que demostró un beneficio sintomático. También se han realizado estudios que sugieren un beneficio más o menos patente con otros mucolíticos como N-acetilcisteína y ambroxol (metabolito activo de la bromhexina, también comercializado), y carbocisteína entre otros. En la actualidad no se recomienda el uso de mucolíticos de forma generalizada (nivel de evidencia D). Por otro lado, en la EPOC se ha descrito un desequilibrio entre estrés oxidativo y defensas antioxidantes; por tanto, agentes como la N-acetilcisteína (NAC), ampliamente estudiado desde el punto de vista de su capacidad anti-oxidante, resultan buenos candidatos para su aplicación en esta enfermedad, y así se ha demostrado (vía oral, 600 mg/día) en varios ensayos clínicos. En concreto, la aplicación de NAC en el subgrupo de pacientes de EPOC con frecuentes exacerbaciones (3 ó más episodios al año) resulta clínicamente eficaz en términos de prevención terciaria (mejoría sintomática y reducción del número de exacerbaciones), aunque el reto es la realización de estudios a largo plazo para consolidar su posible papel en el control de la progresión de la EPOC (nivel de evidencia B). No resultan útiles el ácido cromoglícico (cromoglicato), el nedocromilo, los antagonistas de receptores cysLT1 de leucotrienos (montelukast, zafirlukast) o los inhibidores de la síntesis de leucotrienos (zileuton, comercializado en algunos países, aunque no en España) ya que no parecen útiles en el control de la inflamación de la EPOC, excepto quizá en casos donde el paciente tenga un componente alérgico respiratorio importante. 29


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Los fármacos inmunorreguladores (inmunoestimuladores, inmunomoduladores) pueden ser de utilidad, pero su actividad sólo alcanza nivel de evidencia B. El uso regular de antitusígenos está contraindicado (nivel de evidencia D). Fármacos estimulantes respiratorios como el doxapram (nivel D) o la almitrina (nivel B) no se recomiendan en EPOC estable. Puede resultar necesario la administración de psicofármacos, como benzodiazepinas, siempre en el marco del uso racional del medicamento, atendiendo al balance beneficio (ansiolisis, mejoría del insomnio)/riesgo (depresión central, tolerancia y dependencia). Algunos remedios complementarios (fitoterapia, acupuntura, homeopatía) no han sido adecuadamente estudiados y no pueden ser recomendados en este momento. No debe olvidarse que una terapéutica integral de la EPOC debe tener en cuenta la calidad de vida de estos pacientes, e incluir aspectos como el consejo dietético (nutrientes, electrolitos, microelementos), terapia física y ocupacional, y la rehabilitación psicosocial para normalizar en lo posible la actitud de estos pacientes frente a una enfermedad crónica y progresivamente invalidante. Tratamiento sustitutivo con æ1-antitripsina.Tenemos algunos pacientes afectos que podrían beneficiarse de tratamiento sustitutivo. No existen ensayos clínicos controlados que demuestren la eficacia del tratamiento. Se han intentado reunir evidencias clínicas que puedan servir como base para realizar recomendaciones para su uso. Debido a la ausencia de estudios controlados se han creado registros nacionales e internacionales para conseguir un número apropiado de información, valorar la eficacia clínica del tratamiento y realizar recomendaciones para su uso.

8. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES Y COMPLICACIONES DE LA EPOC 8.1. Exacerbaciones Ya hemos comentado que el tratamiento de la EPOC es muy complejo, y además del tratamiento estándar, exige otra serie de medidas terapéuticas acompañantes. Las exacerbaciones de la EPOC constituyen un capítulo especialmente importante a este respecto por su frecuencia (1-4/año), gravedad y deterioro de la calidad de vida del paciente, y por su importante coste económico e incremento de la carga asistencial, sobre todo hospitalaria. Ya hemos señalado el papel que los broncodilatadores (ß2-agonistas y anticolinérgicos) de acción prolongada pueden tener en la prevención de las exacerbaciones como han demostrado diversos estudios clínicos para el salmeterol y el tiotropio, así como para la terapia combinada ß2-agonistas de larga duración con corticoides inhalados. Las infecciones representan la causa de las exacerbaciones de EPOC en un 50-75 % de los casos. El agente infeccioso suele ser bacteriano en un 50 % de los casos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-

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zae, y Moraxella catarrhalis), vírico en un 30 % (influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, rinovirus y coronavirus) y por patógenos atípicos en un 20 % (Micoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamidia pneumoniae), aproximadamente. En otros casos la exacerbación deriva de la presencia de agentes contaminantes ambientales (por ejemplo ozono), pero en algunos casos no llega a identificarse su causa desencadenante. En la mayoría de los casos, el tratamiento con ß2-agonistas de acción corta y/o anticolinérgicos de acción corta, teofilina y corticoides sistémicos resulta eficaz en el tratamiento de una exacerbación aguda. En caso de infección bacteriana será necesaria la administración de antibióticos. Su selección dependerá con frecuencia de criterios empíricos derivados de la experiencia clínica directa en el área sanitaria respecto a la susceptibilidad microbiana, aunque este tema puede objetivarse, si fuera necesario, mediante cultivo del esputo. Los antibióticos utilizados con más frecuencia son amoxicilina + clavulánico (875-1000/125150 mg cada 8 horas), cefalosporinas (cefuroxima axetilo 500 mg/12 horas; ceftriaxona 1-2 g/24 horas; cefotaxima 1-2 g/8 horas), macrólidos (azitromicina 500 mg/24 horas; claritromicina 500 mg/24 horas), trimetoprim + sulfametoxazol, y fluoroquinolonas (levofloxacino 500 mg/24 horas; moxifloxacino 400 mg/24 horas; ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas ó 400 mg/8-12 horas). Es importante completar el curso del tratamiento que suele durar hasta 7-10 días. En EPOC grave será necesaria la administración por vía parenteral de antibióticos apropiados y la realización de antibiograma. La presencia de Pseudomonas requerirá la administración de betalactámicos con actividad anti-Pseudomonas. También, para prevenir las exacerbaciones, es conveniente la inmunización del paciente. La conveniencia de la vacuna anual anti-influenza está bien asentada en estudios clínicos (nivel de evidencia A). En cambio, la vacuna anti-neumocócica no se recomienda actualmente por insuficiencia de datos (nivel B). 8.2. Complicaciones Una de las complicaciones más preocupantes de la EPOC es la hipertensión pulmonar y el cor pulmonale. Ya hemos mencionado que su aparición en estadios avanzados de la EPOC deriva de la hipoxemia y vasoconstricción junto a disfunción endotelial. Su tratamiento mejor establecido en la actualidad es la oxigenoterapia. La oxigenoterapia continua domiciliaria es una de las principales formas de tratamiento para los pacientes hipoxémicos con EPOC. Diversos estudios clínicos señalan que el beneficio es particularmente notable con mejora de la supervivencia en pacientes de EPOC con hipoxemia importante (pO2 < 8 kPa) mientras que los resultados no son tan visibles en pacientes con hipoxemia moderada. La oxigenoterapia logra frenar la progresión de la hipertensión pulmonar pero no afecta a las alteraciones estructurales vasculares que permanecen inalteradas. El uso de vasodilatadores sistémicos no-selectivos ha resultado incluso perjudicial al empeorar el intercambio de gases. Existe sin embargo esperanza en los resultados obtenibles con vasodilatadores pulmonares como el epoprostenol (prostaglandina I2 o prostaciclina), el óxido nítrico inhalado, el bosentan (antagonista del receptor de endotelina), y el sildenafilo (inhibidor selectivo de fosfodiesterasa tipo 5, ampliamente utilizado en la disfunción eréctil) recientemente autorizado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar.

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9. TERAPIA INHALADA La preferencia de la terapia inhalada frente a otras vías de administración es fácil de comprender cuando recordamos que la administración sistémica requiere altas dosis, que afectan a todo el sistema, para conseguir una concentración moderada de fármaco en los órganos diana. Esto lleva consigo la aparición de efectos secundarios en otros órganos y la eliminación de gran parte de la dosis empleada. Sin embargo la administración local de un fármaco, en este caso por vía inhalada, consigue con menores dosis una mayor concentración de fármaco en los órganos diana, pasando menos cantidad de fármaco a la circulación sistémica, y menos efectos secundarios y eliminación de fármaco. El objetivo de esta terapéutica es el depósito óptimo del fármaco en el pulmón. Este depósito de partículas se realiza por tres mecanismos fundamentales: impactación (función de la inercia de las partículas), sedimentación (debida a la gravedad) y difusión (relacionada con el movimiento browniano de las partículas en sus choques entre sí), siendo afectado por distintos aspectos: a) Tamaño de las partículas. Va a condicionar él depósito pulmonar (Imagen 8): -Tamaño de partícula > 5 μm.Tienen fuerte inercia, por lo que se depositan en nasofaringe y epiglotis mediante flujo turbulento. Son responsables de los efectos sistémicos. -Tamaño de partícula de 1-5 μm.Tienen escasa inercia, y se depositan en vías respiratorios inferiores mediante un flujo laminar, alcanzando el tejido diana. Son las responsables del efecto terapéutico. -Tamaño de partícula < 1 μm. Alcanzan las vías inferiores, pero carecen de fuerza para depositarse, por lo que chocan con las paredes de los alvéolos y el 80 % son exhaladas.

Imagen 8. Acceso al árbol bronquial de las partículas administradas por inhalación

b) Flujo aéreo. El objetivo de la terapéutica inhalatoria es conseguir el depósito de las partículas del fármaco en las vías aéreas. Si la inspiración del fármaco se hace con un flujo inspiratorio lento y constante, las partículas de fármaco quedan en suspensión en la corriente aérea, y por tanto pueden penetrar hasta los bronquios de pequeño calibre, donde –si tienen el adecuado tamaño (1-5 μm)– se producirá su depósito pulmonar. 32


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Por el contrario, si la inspiración del fármaco se hace con un flujo alto, este provoca turbulencias que facilitan la impactación de las partículas en las ramificaciones de la vía aérea. Con ello su llegada a las vías aéreas periféricas es mucho menor. En suma, la llegada de fármaco a las vías aéreas periféricas es mayor a mayor volumen inspirado y con inspiración más lenta. Una medida de refuerzo para la optimización de la terapéutica inhalada es la realización de una apnea postinspiratoria (10 segundos), tras la inhalación del fármaco. Este proceder favorece el depósito de las partículas del fármaco en las vías aéreas periféricas. c) Calibre de la vía aérea. Cuando mayor es el grado de obstrucción bronquial, mayor depósito en las vías aéreas centrales que en las periféricas.

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10. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN La administración de fármacos por vía inhalatoria se conoce desde hace unos 4000 años. Los primeros nebulizadores eran de cristal y datan del año 1829. En los años 30 aparecen los compresores y en 1956 se comienza a utilizar el primer cartucho presurizado. Los avances continúan en los años posteriores, y así en los 70 aparecen los espaciadores y las cámaras de inhalación, y posteriormente los inhaladores de polvo seco, por lo que el desarrollo de estos nuevos agentes terapéuticos y sistemas de aplicación para el tratamiento de enfermedades como el asma o la EPOC conseguirá un control de los síntomas con los mínimos efectos sistémicos. Son cuatro los tipos fundamentales de dispositivos que se utilizan para la administración de tratamientos por vía inhalatoria: nebulizadores, cartuchos presurizados de dosis controlada, dispositivos espaciadores e inhaladores de polvo seco. Sus principales características están recogidas en la tabla 8. Característica s

Nebulizador

Cartucho presurizado

Cámara inhalación

Inhalador polvo seco

20 %

< 20 %

> 20 %

< 20 %

Depósito pulmonar Instrumentació n

Máscara Compresor

<< 80 % Impactación orofaríngea

Pequeño recipiente a presión (10 ml; 2-3 atmósferas) 80 %

Gran volumen (750 cm3)

<<< 80 %

Pequeño recipiente(10 ml)

80 %

Metabisulfito Benzalconio

Clorofluorocarbonos Hidroclorofluoroalcanos

Lactosa monohidrato

Partículas < 4 μm Más dosis fármaco (x10)

Partículas < 5 μm Velocidad partículas = 30 m/segundo

Reducción efectos secundarios locales

Necesidad flujo inspiratorio alto ≥ 1 litro/segundo

Facilidad de inhalación Útiles para grandes dosis Útil para pacientes limitados Pueden conectarse a ventilación asistida Disponibles para todos los fármacos

Pequeño, portátil, ligero, barato No necesita energía Dosis exacta (multidosis) Buena conservación y limpieza Fácil de percibir que se ha tomado la dosis Se pueden acoplar a cámaras y ventilación asistida No precisan un flujo inspiratorio alto

Disminuyen problemas de coordinación No necesita energía Reducen efecto freón-frío Menos efectos secundarios locales Necesitan un flujo inspiratorio menor que cartuchos Permite la administración en personas inconscientes

Fácil inhalación No necesita energía Dosis exacta (multidosis) No utiliza gases propelentes Pequeño, portátil, ligero Permiten conocer las dosis administradas. Útiles en laringectomizados

No control dosis inhalada Necesitan energía Necesitan mantenimiento Alto coste Necesitan preparación Aditivos provocan broncoconstricción

Necesario una correcta técnica de uso Peligro inhalación objetos Fácil abuso Efecto irritante gases propelentes No contador de dosis Efecto freón-frío

Transporte difícil Necesitan adiestramiento Necesitan suficiente flujo inspiratorio para abrir la válvula Incompatibilidades con ciertos dispositivos

Precisa flujo inspiratorio alto No usar en inconscientes ni en respiración asistida Difícil saber si se ha inhalado la dosis Elevado impacto orofaríngeo Caros

Excipientes

Características diferenciales

Ventajas

Tabla 8. Características diferenciales de los diferentes dispositivos de inhalación

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Los principales tipos de dispositivos están recogidos a continuación: • Nebulizadores. - Tipo jet o con chorro de aire. - Ultrasónico. • Inhalador en cartucho presurizado (MDI). • Cámaras espaciadoras. • Sin mascarilla. • Con mascarilla. • Dispositivo de polvo seco inhalado (DPI). - Sistema unidosis: ® • Aerolizer . ® • Handihaler . ® • Inhalator Ingelheim . - Sistema multidosis: ® • Accuhaler . ® • Novolizer . ® • Turbuhaler . 10.1. Nebulizadores En ellos se recibe el aerosol en respiración espontánea. La utilización de aparatos con presión positiva inspiratoria no tiene hoy indicación, ya que se administra menos cantidad de fármaco y se provoca un mayor depósito de partículas en faringe y laringe. Existen dos tipos de nebulizadores: a)Tipo jet. b) Tipo ultrasónico. Ambos sistemas logran partículas de un tamaño adecuado para conseguir un depósito pulmonar de un 20 % de la dosis administrada (el otro 80 % queda retenido en faringe y laringe). La indicación de nebulizadores continuos se reserva a circunstancias en las que no es posible el uso de otros dispositivos como el cartucho presurizado, el cual correctamente usado presenta similar eficacia. Sin embargo, y como consecuencia de que los nebulizadores tipo jet, son los más usados en urgencias de los hospitales, los pacientes piensan que la terapia con nebulizador es superior al tratamiento con cartuchos. Debe quedar claro que la única razón para la mejoría presentada por el paciente es la mayor dosis empleada (hasta 10 veces) al tratar con nebulizador continuo. 10.1.1. Nebulizadores tipo jet Se basan en el efecto Venturi. Cuando una corriente de aire u oxígeno es proyectada a gran velocidad sobre una solución, la fragmenta en pequeñas partículas y forma un aerosol. Está compuesto por un reser-

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vorio en el que se deposita el líquido a nebulizar, un orificio de entrada de aire y un tubo capilar. Cuando el aire sale a gran velocidad por un pequeño orificio contiguo al principio del capilar, se produce un efecto de vacío que hace subir al líquido. Cuando el liquido asciende, el gas incide sobre el fraccionándolo en gotas que el paciente aspira a través de una niebla. Los flujos altos (6-9 l/minuto) producen mayor volumen de aerosol y tamaño menor de las partículas, entre 2-4 μm. En algunas ocasiones pueden originar un broncoespasmo al descender la temperatura bucal hasta un 12 %. Dentro de ellos están los: a) Convencionales. Su flujo debe ser inferior a 6 litros/minuto y con un tiempo máximo de nebulización no superior a 20 minutos. Se utiliza para tratamientos de corta duración y cuando el volumen de nebulización no sea demasiado elevado. b) Alto flujo. Su flujo superior a 6,5 litros/minuto con un tiempo de nebulización más rápido. Es el que se utiliza para nebulizar sobre todo antibióticos. Adecuado para tratamiento crónico de larga duración y con un volumen de medicamento elevado para nebulizar. Procedimiento de administración del fármaco mediante nebulizador tipo jet: 1. Lavar higiénicamente las manos. 2. Colocar al paciente en posición sentada o semiincorporada. 3. Preparar el fármaco en forma líquida (diluido en 4-5 ml de disolvente). 4. Colocar una cánula nasal (2 l/min) si el paciente es portador de oxigenoterapia. 5. Conectar la cazoleta nebulizadora en posición vertical a la toma de aire (1-2 atmósferas). 6. Inhalar mediante respiración normal, durante varios minutos. Debe aconsejarse al paciente una respiración tranquila, sin inspiraciones profundas. 7. Retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla acto seguido a la finalización de la administración del fármaco. 8. Lavar la boca del paciente con pasta dentífrica o solución antiséptica. Es aconsejable durante la inhalación controlar las constantes vitales, como el tipo de respiración, y vigilar al paciente por si apareciesen fenómenos de tolerancia al fármaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias). Se aconseja de igual manera mantener la piel facial limpia y seca, evitando la irritación cutánea. De igual manera, en caso de utilizar mascarilla se hará lo posible para evitar puntos de presión y erosiones. 10.1.2. Nebulizador tipo ultrasónico Un sistema de cristal piezoeléctrico produce ondas de sonido de alta frecuencia produciendo gotas dependiendo de la frecuencia alcanzada. A mayor vibración más pequeñas serán las partículas y oscilarán entre 1-5 μm; el depósito del fármaco es mayor si la inspiración se hace con la boca. Por ello se debe de utilizar boquilla mejor que mascarilla. Se utilizan con soluciones de medicamentos, pero no son los más indicados para medicación en forma de suspensión como budesónida por ser escasamente nebulizadas.

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Procedimiento de administración del fármaco mediante nebulizador tipo ultrasónico: 1. Lavar higiénicamente de las manos. 2. Colocar al paciente en posición sentada o semiincorporada. 3. Introducir agua bidestilada (según los límites marcados) en el recipiente nebulizador. 4. Comprobar el correcto funcionamiento del diafragma del recipiente nebulizador. 5. Preparar el fármaco en forma líquida (10-20 ml de disolvente). 6. Colocar cánula nasal (2 l/min) si el paciente precisa oxigenoterapia. 7. Colocar la mascarilla o boquilla en el extremo distal según necesidades de cada paciente. 8. Inhalar mediante respiración normal, durante varios minutos. Debe aconsejarse al paciente una respiración tranquila, sin inspiraciones profundas. 9. Retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla acto seguido a la finalización de la administración del fármaco. 10. Lavar la boca del paciente con pasta dentífrica o solución antiséptica. 11. Limpiar la cazoleta nebulizadora y desechar las tubuladuras después de cada utilización y el equipo desechable cada 24 horas. Es aconsejable durante la inhalación controlar las constantes vitales, como el tipo de respiración, y vigilar al paciente por si apareciesen fenómenos de tolerancia al fármaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias). Se aconseja de igual manera mantener la piel facial limpia y seca, evitando la irritación cutánea. De igual manera, en caso de utilizar mascarilla se hará lo posible para evitar puntos de presión y erosiones. 10.1.3. Mantenimiento de los nebulizadores Es importante evitar la contaminación del nebulizador y de las soluciones que se van a dispensar por gérmenes como Pseudomonas aeruginosa u hongos. Por ello es necesario realizar un mantenimiento periódicamente: a) Nebulizador: - Limpiar y desmontar todas las piezas del nebulizador, la boquilla y la mascarilla. - Lavar con agua jabonosa tibia. - Enjuagar con agua caliente. - Secar para que las bacterias no se desarrollen en las piezas húmedas. - Hervir con dos gotas de líquido detergente durante 6-10 minutos, 1 vez/semana o tras 30 utilizaciones. a) Compresor: - Limpiar con paño húmedo. - Revisar el estado de los filtros una vez al año. 10.1.4. Factores que determinan una nebulización efectiva a) Debe conseguirse que el 50 % de las partículas generadas sean inferiores a 5 μm. b) El tiempo de administración de los fármacos nebulizados no debe exceder de 5-15 minutos para las 37


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soluciones y 15-25 minutos para los antibióticos. c) El volumen residual en el reservorio tras la nebulización debe ser, como máximo la mitad del inicial. d) El volumen de ventilación deberá ser, si no está contraindicado, de 6 l/min, 8 respiraciones/min y con un volumen circulante 8-10 ml/kg. Debemos tener en cuenta que un aumento del flujo de aire produce un aumento de rendimiento del nebulizador, una disminución del tamaño de partícula y una disminución del tiempo de nebulización. e) Para nebulizar soluciones de antibióticos, que generalmente son más viscosas que las salinas, o broncodilatadoras, se necesita prolongar el tiempo de nebulización o utilizar compresores más potentes. 10.1.5. Ventajas e inconvenientes a) Ventajas: - Suponen facilidad de inhalación. - Son muy útiles en pacientes con problemas de comprensión o dificultad de manejo. - Son sistemas de elección en crisis asmáticas graves, por lo que son muy útiles en urgencias. - Son útiles en caso de fármacos a dosis altas o asociaciones. - Son compatibles con ventilación mecánica. b) Inconvenientes: - Requiere, manipulación de los medicamentos con el consiguiente riesgo de infradosificación, sobredosificación o contaminación. - Precisan de una fuente de energía, aire comprimido u oxígeno. - Necesitan una limpieza y mantenimiento rigurosos, ya que existe riesgo de infección de vías respiratorias. - Existe riesgo de broncoconstricción, debido a la propia nebulización o a los aditivos de los distintos fármacos. En resumen, los nebulizadores deben utilizarse en situaciones concretas y como alternativa a los demás sistemas de inhalación. Sólo se recomienda acudir a ellos en caso de: a) Politerapia inhalada. b) Altas dosis de fármaco inhalado. c) Crisis asmática moderada-grave. d) Cuando existen problemas de comprensión del manejo de dispositivos manuales. 10.2. Cartuchos presurizados de dosis controlada (metered dose inhaler [MDI]) En este dispositivo (imagen 9) el fármaco micronizado está acompañado de propelentes como los clorofluorocarbonos o hidrofluoroalcanos, presurizados en el interior de un envase metálico hermético a 2 ó 3 atmósferas. Una vez mezclados el fármaco y el gas por agitación previa, ambos componentes forman una suspensión que se libera de forma uniforme y perfectamente dosificada, al presionar una válvula dosificadora colocada en la salida. El tamaño de partículas generados por este aerosol es inferior a 5 μm, tamaño adecuado para conseguir un depósito pulmonar de un 20 % de la dosis administrada (el otro 80 % se deposita en faringe y laringe), aunque hay que resaltar que su expulsión se realiza a una velocidad alta (30 metros/segundo) y con 38


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un gas muy frío.

Imagen 9. Cartucho presurizado de dosis controlada

La formulación básica de estas formas farmacéuticas es: • Fármaco. • Propulsor. - Solución. El propulsor que favorece la liberación del fármaco está compuesto por dos fases, una fase líquida en la que se disuelve el fármaco, y una fase gaseosa que favorece la salida de la solución. El gas licuado empleado era un CFC, pero desde el protocolo de Montreal, se ha pasado a usar HFC o HFA. Las soluciones dan origen, al evaporarse el propulsor (CFC, HFA), a tamaños de partícula menores que las suspensiones del mismo fármaco. Se modifica el depósito y la eficacia. - Suspensión. Al igual que los anteriores, el propulsor se forma por dos fases, una fase líquida, en el que el fármaco se encuentra en forma de suspensión, y que requiere por lo tanto agentes de suspensión (lecitina, ácido oleico), y una fase gaseosa al igual que los anteriores, que favorecen la salida del fármaco. La escasa solubilidad de fármacos habituales en los propulsores, hace que la mayoría se formulen en suspensión, no muy concentrada, para evitar obturación de la válvula. En la tabla 9 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC formulados en forma de cartuchos presurizados de dosis controladas.

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Medicamento

Descripción

Composición

Aldo Asma®

Aerosol 10 ml

Isoprenalina, clorhidrato Fenilefrina, clorhidrato Ácido ascórbico

Atrovent® Beglan®

20 μg/pulsación aerosol 200 dosis 25 μg/pulsación aerosol 60 dosis 25 μg/pulsación aerosol 120 dosis 25 μg/pulsación aerosol 60 dosis 25 μg/pulsación aerosol 120 dosis 20/100 μg/pulsación aerosol 300 dosis

Ipratropio, bromuro Salmeterol, xinafoato

Betamican® Combivent® Flixotide® Flusonal® Foradil® Inalacor® Inaspir® Serevent® Trialona® Ventolin®

50 μg/pulsación aerosol 120 dosis 250 _g/pulsación aerosol 120 dosis 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis 250 μg/pulsación aerosol 120 dosis 12 μg/pulsación aerosol 50 dosis 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis 250 _g/pulsación aerosol 120 dosis 25 μg/pulsación aerosol 60 dosis 25 μg/pulsación aerosol 120 dosis 25 μg/pulsación aerosol 120 dosis 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis 250 μg/pulsación aerosol 120 dosis 100 μg/pulsación aerosol 200 dosis

Salmeterol, xinafoato Ipratropio, bromuro Salbutamol, sulfato Fluticasona, propionato Fluticasona, propionato Formoterol, fumarato Fluticasona, propionato Salmeterol, xinafoato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Salbutamol, sulfato

Tabla 9. Medicamentos indicados en EPOC en forma de cartuchos presurizados de dosis controladas

10.2.1. Manejo de los dispositivos MDI Es necesario adiestrar al paciente para el uso correcto de este dispositivo. Por ello debe explicársele las maniobras a realizar: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Retirar la tapa y sostener el inhalador en posición vertical. Agitar intensamente el inhalador durante varios segundos. Realizar una espiración profunda. Ajustar los labios a la boquilla, apretando firmemente, sin llegar a morderla. Inspirar lentamente por la boca (flujo < 1 litro/segundo). Una vez iniciada la inspiración, apretar inmediatamente el cartucho de metal con el índice, al tiempo que se sigue inspirando de forma constante y profunda durante 5 segundos más. 7. Retirar el cartucho de la boca y contener la respiración durante 10 segundos. 8. Espirar lentamente. 9. Enjuagarse la boca con agua. En caso de tener que realizar otra inhalación esperar 30 segundos (el enfriamiento de la válvula perturba la dosificación en la siguiente dosis). Los errores más frecuentes son el disparo del cartucho antes o a al final de la inspiración, la interrupción

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de la inspiración al disparar el cartucho con la consiguiente impactación del gas en la pared posterior de la faringe (efecto freón-frío), la inspiración nasal en lugar de por la boca y la no realización de la apnea postinspiratoria. 10.2.2. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos MDI a) Ventajas. - Son de pequeño tamaño y fácilmente transportables, lo que da una gran autonomía al paciente, ya que les permite disponer del fármaco en todo momento o situación, sin necesidad de energía externa para su uso. - Presentan una dosificación muy exacta y repetitiva. - Aseguran la esterilidad del medicamento, dadas las características herméticas del sistema. - Es fácil percibir la inhalación por parte del paciente. - No precisan flujos inspiratorios altos. - Se pueden acoplar a cámaras y a circuitos de ventilación asistida. - Son baratos. b) Inconvenientes - Se precisa una adecuada formación del paciente para la inhalación. - Es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración. - Produce el efecto “freón-frío” (detención de la inspiración al impactar los propelentes a baja temperatura en la orofaringe). - Existe el peligro de inhalar además otros objetos. - Se han asociado con un riesgo de abuso. - No presentan contador de dosis, por lo que no existe manera de saber si el medicamento se ha terminado. 10.3. Dispositivos espaciadores Las cámaras de inhalación son dispositivos creados para favorecer la administración de los fármacos contenidos en los cartuchos presurizados. Se interponen entre la boquilla del cartucho y la boca del paciente, obviando así el problema de la sincronización entre el disparo y la inspiración. Las partículas de menor masa quedan en suspensión en el interior de la cámara, siendo posteriormente inspiradas con mayor eficacia y con un menor impacto orofaríngeo. La cámara cuenta con una válvula unidireccional que evita que el paciente pueda introducir aire en la misma. Su empleo debe aconsejarse siempre que se utilice corticosteroides de acción tópica mediante cartuchos presurizados, para evitar su depósito en la orofaringe y por consiguiente los posteriores problemas locales secundarios a esta terapia, fundamentalmente la candidiasis orofaríngea y problemas secundarios sistémicos ocasionados por la deglución del corticoide.También se justifica su uso si el paciente no coordina bien la descarga del cartucho y la inspiración, si la inhalación provoca tos que lleva al paciente a no poder mantener la boca cerrada durante unos segundos o en pacientes con una función pulmonar limitada. Existen cámaras especialmente diseñadas para la administración de aerosoles en niños pequeños,

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con válvulas tan sensibles que solo precisan un pequeño flujo inspiratorio (75 ml/segundo) y que permiten tratamientos incluso en lactantes. En la actualidad hay un amplio abanico de dispositivos espaciadores que se pueden adaptar a los cartuchos presurizados de los medicamentos indicados en EPOC como Aeroscopic®, Dynahaler®, Fisonair® o Volumatic®. Sin embargo es necesario resaltar que no están normalizadas, es decir no hay compatibilidad entre todas ellas y entre los distintos cartuchos presurizados de las distintas especialidades farmacéuticas de administración por vía inhalatoria. Por ello, es necesaria dispensar la cámara adecuada para el medicamento prescrito. En la tabla 10 aparece una completa información sobre compatibilidad de las cámaras para inhalación con dispositivos en forma de cartuchos presurizados de dosis controladas indicados en EPOC. Atrovent® ®

Beglan

®

Betamican

®

Aeroscopic®

Fisonair®

Volumatic®

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Combivent

X

Flixotide®

X

X

X

X

Flusonal®

X

X

X

Foradil®

X

X

X

Inalacor®

X

X

X

Inaspir®

X

X

X

Serevent®

X

X

X

Trialona®

X

X

X

Ventolin®

X

X

X

Tabla 10. Compatibilidad de las cámaras de inhalación

Existen varios tipos de cámaras de inhalación: a) Cámaras de pequeño y mediano volumen (100-350 ml), como Aerochamber®, Babyhaler® o Nebuchamber®, para niños menores de 3 años. b) Cámaras de gran volumen: 750-800 ml. Entre otras tenemos: - Aeroscopic®: Es una cámara plegable con una membrana de caucho. Dispone de una máscara. Su volumen es de 800 ml y su longitud de 20 cm. Es financiable por el Sistema Nacional de Salud. - Fisonair®: También tiene una membrana de caucho con funciones de válvula. Su volumen es de 800 ml y longitud de 20 cm.También la financia el Sistema Nacional de Salud. - Volumatic®: Contiene una válvula de pasta que se abre durante la inspiración y se cierra durante la espiración. Su volumen es de 750 ml y su longitud de 24 cm.También la financia el Sistema Nacional de Salud. Se ha postulado que la cámara de inhalación consigue un menor depósito de partículas del fármaco en orofaringe, lo que la hace indispensable para el tratamiento con corticoides. Sin embargo hay reservas respecto a que su uso mejore el depósito pulmonar frente a una correcta inhalación directa del cartu-

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cho presurizado. Pero precisamente debido a que la técnica no suele ser la correcta hay que destacar el papel de las cámaras de inhalación en la administración de fármacos por vía inhalatoria. 10.3.1. Técnica de utilización de las cámaras de inhalación 1. 2. 3. 4. 5.

El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir los movimientos respiratorios. Destapar el cartucho presurizado. Agitar el inhalador y acoplarlo en posición vertical en el orificio correspondiente de la cámara. Realizar una espiración profunda. Colocar la cámara sobre la boca. Si tiene boquilla se introducirá ésta entre los labios, sujetándola fuertemente sin llegar a morderla; si tiene mascarilla se colocará sobre la boca. 6. Presionar el cartucho presurizado una sola vez. 7. Inmediatamente después de la pulsación, realizar una inspiración lenta y profunda hasta llenar los pulmones, o realizar 4-5 inspiraciones normales y lentas por la boca. Si esperamos más de uno o dos segundos entre la activación del cartucho presurizado y el inicio de la inhalación, perderemos casi todo el fármaco, que se adhiere por carga electrostática a las paredes de la cámara espaciadora. 8. Retener la respiración entre 5 y 10 segundos. 9. En caso de que fuera necesario, esperar un minuto antes de repetir una nueva pulsación del cartucho. Si activamos dos veces consecutivas el cartucho presurizado no conseguiremos más concentración de fármaco en los pulmones. 10. Enjuagarse la boca con agua. Para mantenimiento del equipo, debe desmontarse la cámara y limpiar todas sus partes con agua jabonosa tibia y aclarar con agua templada. No deben de lavarse con excesiva frecuencia, sólo una vez por semana, y secarlas sin frotar ya que al ir lavándolas aumenta la carga electrostática del plástico y las partículas se adhieren a las paredes de la cámara. Esto no ocurre cuando son cámaras de aluminio, como Nebuchamber®. Siempre hay que sustituirlas cuando existan fisuras. Si son cámaras que llevan mascarilla facial, no se debe de separar la mascarilla ni la válvula que contiene, por lo que debe limpiarse introduciéndola en un recipiente de agua tibia y posteriormente secarla al aire. 10.3.2. Ventajas e inconvenientes de las cámaras de inhalación a) Ventajas. - No es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del MDI y la inspiración. - Disminuye el depósito orofaríngeo del fármaco y, con ello, la posibilidad de efectos secundarios locales (candidiasis tras el uso de corticoides inhalados). - Anula el efecto “freón-frío”. - Aumenta la distribución pulmonar del fármaco, aunque el enfermo no realice correctamente la técnica. - Necesita flujo inspiratorio menor que los MDI. - Si le acoplamos una mascarilla, podremos administrar fármacos inhalados a niños pequeños o pacientes inconscientes.

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- No necesita energía. b) Inconvenientes - Poca manejabilidad debido a su tamaño voluminoso. - Precisan cierto adiestramiento. - Necesitan un flujo inspiratorio mínimo, suficiente para abrir la válvula de la cámara. - Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados: no todos los MDI se acoplan perfectamente a todas las cámaras. 10.4. Inhaladores de polvo seco Se conocen desde el año 1989, siendo iguales que los anteriores dispositivos de cartuchos presurizados, pero la válvula no libera el fármaco por presión sino cuando se produce una corriente de aire inhalatoria en la boquilla. Estos dispositivos se activan con la inspiración del paciente al hacer pasar el aire a través del fármaco disponible en polvo seco. Con ello evitan la necesidad de coordinación del cartucho presurizado, y la depleción de la capa de ozono en el caso de contener clorofluorocarbonos. Los inhaladores de polvo seco se clasifican, de acuerdo con el número de dosis del fármaco que proporcionan, en dos tipos diferentes: sistemas unidosis y sistemas multidosis. 10.4.1. Inhaladores unidosis Los sistemas unidosis (Aerolizer®, Handihaler®, Inhalator Ingelheim®) están constituidos por cápsulas que contienen una sola dosis del medicamento a administrar. Estas cápsulas se perforan, previamente a la inhalación, por un procedimiento que varía ligeramente de unos dispositivos a otros. Por lo general estos sistemas requieren mayores flujos inspiratorios que los sistemas multidosis. 10.4.1.1. Aerolizer® El dispositivo Aerolizer® (imagen 10) está formado por un inhalador y un capuchón protector (A). El inhalador a su vez está constituido por una base (C) y una boquilla inhaladora (B), unidas por una bisagra. El Aerolizer® se abre mediante un giro hacia la derecha de la boquilla inhaladora (B), manteniendo la base del dispositivo (C) sujeta firmemente.Al abrir el inhalador, queda en el interior de la base (C) un orificio (D) donde se deposita la cápsula de inhalación.Al apretar los botones perforadores (E) se produce la punción de la cápsula, que permitirá la inhalación del polvo que contiene al inspirar de forma adecuada a través de la boquilla inhaladora (B).

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Imagen 10. Dispositivo Aerolizer® Para una correcta utilización del dispositivo Aerolizer® se deben seguir los siguientes pasos: 1. Quitar la tapa protectora del dispositivo (A). 2. Abrir el dispositivo, sujetando firmemente la base (C) y girando la boquilla inhaladora (B) hacia la derecha. 3. Colocar la cápsula de inhalación en el orificio correspondiente (D) dentro de la base del inhalador (C). La cápsula sólo deberá extraerse inmediatamente antes de ser usada. 4. Cerrar el dispositivo sujetando firmemente la base (C) y girando la boquilla inhaladora (B) hacia la izquierda. 5. Manteniendo el dispositivo con la boquilla inhaladora (B) hacia arriba, presionar a fondo los botones perforadores (E) a ambos lados, si es necesario varias veces, a fin de perforar la cápsula. 6. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 7. Echando la cabeza un poco hacia atrás, introducir la boquilla inhaladora (B) en la boca y cerrar los labios fuertemente alrededor de ella, sin llegar a morderla. 8. Realizar una inhalación lenta y profunda. 9. Retirar el inhalador de la boca. 10.Mantener la respiración durante unos 10 segundos. 11.Expulsar el aire retenido en los pulmones lentamente. 12.Abrir el inhalador para retirar la cápsula. Si la cápsula todavía tuviera polvo, repetir los pasos 6-11 una vez más para asegurar el vaciamiento de la cápsula. 13. Sacar la cápsula utilizada y tirarla.

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14.Cerrar el inhalador. 15.Enjuagarse la boca con agua. El paciente debe proceder periódicamente a limpiar tanto el interior de la boquilla inhaladora (B) como el orificio destinado a la cápsula (E) del polvillo residual que pudiera quedar, utilizando un paño seco y limpio o un cepillo blando y limpio. En la tabla 11 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC, administrados mediante un dispositivo Aerolizer®. Medicamento

Presentación

Composición

®

Broncoral “Aerolizer” 12 μg 60 cápsulas inhalación Foradil® “Aerolizer” 12 μg 60 cápsulas inhalación ® Formoterol Aldo Union 12 μg 60 cápsulas inhalación 12 μg 60 cápsulas inhalación Formoterol Bluair® Formoterol Stada® 12 μg 60 cápsulas inhalación Tabla 11. Medicamentos indicados en EPOC en forma de dispositivo Aerolizer®

Formoterol, fumarato Formoterol, fumarato Formoterol, fumarato Formoterol, fumarato Formoterol, fumarato

10.4.1.2. Handihaler® El dispositivo Handihaler está destinado exclusivamente a la administración de bromuro de tiotropio (Spiriva®). El dispositivo (imagen 11) presenta una base (C) y una tapa protectora (A), unidas por una bisagra. En su interior aparece una boquilla inhaladora (B), también unida a la bisagra. Al abrir el capuchón protector, así como la boquilla inhaladora, queda al descubierto una cámara central de depósito de la cápsula (E).Al introducir la cápsula en dicha cámara, y pulsar el botón perforador (D), se produce la punción de la cápsula.

Imagen 11. Dispositivo Handihaler®

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Para una correcta utilización del dispositivo Handihaler® se deben seguir los siguientes pasos: 1. Abrir el capuchón protector (A) levantándolo hacia arriba y hacia detrás. 2. Abrir la boquilla protectora (B) levantándola hacia arriba y hacia detrás. 3. Extraer una cápsula del blíster. Para ello, se dividirá en dos el aluminio contenedor siguiendo la línea perforada. Se cogerá con los dedos la lámina de aluminio, en el lugar donde pone stop, y se separarán con cuidado las dos pestañas. La cápsula sólo deberá extraerse inmediatamente antes de ser usada. 4. Introducir la cápsula en la cámara central (E). No importa la posición en que esté la cápsula dentro de la cámara. 5. Cerrar la boquilla inhaladora (B) firmemente hasta oír un clic, dejando abierto el capuchón protector (A). 6. Coger el dispositivo con la boquilla inhaladora (B) hacia arriba. 7. Presionar a fondo el botón perforador verde (D) una sola vez y soltarlo. Esta maniobra perfora la cápsula y permite que se libere el medicamento cuando se aspira. 8. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 9. Introducir la boquilla inhaladora (B) en la boca y cerrar los labios fuertemente alrededor de ella, sin llegar a morderla. 10. Realizar una inspiración lenta y profunda, de forma suficiente para oír vibrar la cápsula. 11. Retirar el dispositivo de la boca. 12. Mantener la respiración durante unos 10 segundos. 13. Espirar de forma normal el aire de los pulmones. 14. Repetir los pasos 8-13 una vez más para asegurar el vaciamiento de la cápsula. 15. Abrir la boquilla inhaladora (B) otra vez. 16. Sacar la cápsula utilizada y tirarla. 17. Cerrar la boquilla inhaladora (B) y el capuchón protector (A). 18. Enjuagarse la boca con agua. Se recomienda limpiar el Handihaler® una vez al mes. Abrir el capuchón protector y la boquilla. Después abrir la base levantando el botón perforador. Enjuagar todo el inhalador con agua caliente para eliminar todo el polvo. Secar bien el Handihaler®, eliminando el exceso de agua con una toallita de papel y dejando secar posteriormente al aire, dejando abiertos el capuchón protector, la boquilla y la base. Debido a que tarda 24 horas en secarse al aire, se debe limpiar justo después de utilizarlo y así estará preparado para la próxima utilización. En caso necesario, el exterior de la boquilla se puede limpiar con un pañuelo de papel húmedo pero no mojado. 10.4.1.3. Inhalator Ingelheim® El Inhalator Ingelheim® se utiliza para la dispensación de bromuro de ipratropio (Atrovent monodosis®). El inhalador (imagen 12) está constituido por una boquilla inhaladora (A) y una base (B). En la parte superior de la boquilla inhaladora aparece el orificio de inhalación (C), Esta boquilla inhaladora puede levantarse, dejando al descubierto un depósito (E) en el que se introduce la cápsula de inhalación, que es a su vez agujereada al pulsar el botón perforador (D).

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Imagen 12. Dispositivo Inhalator Ingelheim® Para una correcta utilización del dispositivo Inhalator Ingelheim® se deben seguir los siguientes pasos: 1. Extraer las cápsulas del blíster. Es importante no sacar las cápsulas presionándolas, sino desprendiendo la lámina de aluminio en la extensión necesaria, según el número de cápsulas recomendadas. 2. Abrir el inhalador, levantando la boquilla inhaladora (A). 3. Colocar una cápsula en el orificio destinado a la misma (E) dentro del inhalador. 4. Cerrar el inhalador bajando la boquilla inhaladora (A). 5. Sosteniendo el inhalador en posición vertical, con la boquilla inhaladora (A) hacia arriba, pulsar el botón perforador (D) a fondo, si es necesario varias veces, a fin de perforar la cápsula por ambos extremos, quedando libre la sustancia para inhalación. 6. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 7. Colocar la boquilla inhaladora (A) entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma, sin llegar a morderla. 8. Realizar una inspiración lenta y profunda. 9. Retirar el inhalador de la boca. 10. Aguantar la respiración unos 10 segundos. 11. Espirar de forma normal el aire de los pulmones. 12. Se recomienda repetir los pasos 6-11 otras dos veces, con lo que normalmente se asegura el vaciamiento de la cápsula. 13. Levantar de nuevo la boquilla inhaladora (A), y dando la vuelta al inhalador, sacar la cápsula sacudiendo un poco el dispositivo. 14. Cerrar de nuevo la boquilla inhaladora (A). 15. Enjuagarse la boca con agua. Se recomienda limpiar de vez en cuando el Inhalator Ingelheim® con agua fría o tibia, para eliminar los restos de polvo que pudieran quedar dentro. Es aconsejable pulsar varias veces el botón perforador (D)

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con el fin de limpiar y secar adecuadamente las agujas perforadoras. El dispositivo no debe volverse a utilizar hasta que se haya secado adecuadamente. 10.4.2. Inhaladores multidosis Los sistemas multidosis pueden tener distintos sistemas (Accuhaler®, Novolizer®,Turbuhaler®). En ellos el tamaño de partícula suele ser de 1 a 2 μm y la inspiración puede repetirse las veces que se quiera, pues sólo se dispone de una dosis, asegurándose con ello la completa inhalación del fármaco. El principal inconveniente de estos equipos es que para inhalar estas partículas se necesitan flujos inspiratorios altos, lo cual es difícil en situaciones como son ataques agudos de asma y EPOC, donde el paciente es incapaz de obtener suficiente fármaco de estos inhaladores.Adicionalmente hay que resaltar que en algunos pacientes la inhalación de polvo seco provoca tos. 10.4.2.1. Accuhaler® El Accuhaler® (imagen 13) es un dispositivo esférico y aplastado, formado por una carcasa externa (A), que está unida al cuerpo central del inhalador por el centro, de forma que al apoyar el dedo pulgar en el hueco B y empujar, el conjunto gira y deja al descubierto la palanca cargadora de dosis (C) y la boquilla inhaladora (D). Cada vez que se desplaza la palanca (C), un óvulo se desplaza hacia la zona de inhalación y, al mismo tiempo, es agujereado, lo que deja al fármaco preparado para que sea inhalado. El Accuhaler® lleva un contador de dosis (E), que va cayendo a medida que se consume el medicamento, lo que permite saber al paciente el número de dosis que aún le quedan.Además, los últimos cinco números aparecen en rojo, para recordarle que debe adquirir un nuevo inhalador.

Imagen 13. Dispositivo Accuhaler®

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Para una correcta utilización del dispositivo Accuhaler® se deben seguir los siguientes pasos: 1. Abrir el dispositivo cogiendo con una mano la carcasa externa (A), y colocando el dedo pulgar de la otra mano en el hueco destinado a él (B), empujar con el pulgar hasta que suene un clic. 2. Colocar la boquilla de inhalación (D) hacia el paciente. 3. Tirar de la palanca cargadora (C) hasta oír un clic. En ese momento, se produce la apertura de uno de los alveolos que contiene una dosis, estando ya preparado el dispositivo para su utilización. 4. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 5. Colocar la boquilla inhaladora (D) entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma, sin llegar a morderla. 6. Realizar una inspiración profunda y lenta, hasta llenar completamente los pulmones. 7. Retirar el dispositivo de la boca. 8. Mantener el aire inspirado durante 10 segundos. 9. Espirar el aire lentamente. 10. Cerrar el dispositivo cogiendo con una mano la carcasa (A) y, colocando el dedo pulgar en el hueco (B) destinado al mismo, empujar con el pulgar hacia el paciente hasta oír un golpe seco. 11. Enjuagarse la boca con agua. En la tabla 12 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC, administrados mediante un dispositivo Accuhaler®. Medicamento

Presentación

Composición

Anasma®

“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación ® Beglan “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación Betamican® “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación Flixotide® “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación ® Flusonal “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación Inalacor® “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación ® “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación Inaladuo “Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación Inaspir® “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación ® Plusvent “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación Seretide® “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación Serevent® “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación Trialona® “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación “Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación Tabla 12. Medicamentos indicados en EPOC en forma de dispositivo Accuhaler®

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Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Salmeterol, xinafoato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Fluticasona, propionato Fluticasona, propionato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Salmeterol, xinafoato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato Salmeterol, xinafoato Fluticasona, propionato


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10.4.2.2. Novolizer® El Novolizer® se utiliza para la dispensación de salbutamol (Ventilastin “Novolizer”®). El dispositivo (imagen 14) cuenta con una tapa deslizante (A), que se puede desplazar y levantar al presionar las superficies onduladas (B).Al levantar la tapa (A), queda un espacio en su interior para introducir el cartucho. Este cartucho presenta un contador de dosis, que una vez introducido dentro del Novolizer® se puede consultar fácilmente mirando a través de la ventana del contador de dosis (C). El inhalador presenta otra tapa (D) que al quitar gracias a las superficies onduladas (H) deja al descubierto la boquilla inhaladora (G). La carga de la dosis del dispositivo Novolizer® se realiza mediante la pulsación a fondo del botón azul (E). Existe una segunda ventana de control de dosis (F) que puede tener dos colores: rojo y verde. Cuando el color es rojo el aparato no está preparado para la inhalación, y habría que pulsar el botón azul; si el color es verde, el aparato está preparado para la inhalación.

Imagen 14. Dispositivo Novolizer® Antes de proceder por primera vez a administrar el medicamento, o cuando el contador de dosis (C) indique que se ha agotado la dosis del cartucho, se procederá a introducir un cartucho nuevo. Para ello, se seguirán los siguientes pasos: 1. Presionar ligeramente las superficies onduladas (B) a ambos lados de la tapa deslizante (A), desplazando esta hacia delante y levantándola. 2. Extraer un cartucho nuevo de su caja. 3. Insertar el cartucho nuevo en el dispositivo Novolizer®, con el contador de dosis hacia delante. 4. Volver a colocar la tapa deslizante (A) sobre las guías laterales del dispositivo, y desplazar hacia abajo y atrás, hasta que encaje en su sitio.

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Para una correcta utilización del dispositivo Novolizer® se deben seguir los siguientes pasos: 1. Retirar el tapón protector (D) mediante presión de las superficies rugosas (H), dejando a la vista la boquilla del inhalador (G) 2. Presionar el botón azul a fondo (E) hasta oír un sonoro doble clic, momento en el que el color de la ventana de control (F) pasará de rojo a verde, indicando que se ha cargado adecuadamente la dosis. 3. Soltar el botón cargador (E). 4. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 5. Introducir la boquilla del inhalador (G) en la boca, cerrando los labios firmemente, sin llegar a morderla. 6. Realizar una inspiración lenta y profunda hasta oír un clic. El color de la ventana de control (F) pasará de verde a rojo, lo que indica que se ha tomado correctamente la medicación. Si no se produce el cambio de color, el paciente deberá volver a inhalar a través del Novolizer®. 7. Sacar el inhalador de la boca. 8. Aguantar el aire inspirado unos diez segundos. 9. Realizar una espiración lenta. 10. Si se precisa una nueva dosis, repetir los pasos 4-9. 11.Volver a colocar la tapa protectora (D). 12. Enjuagarse la boca con agua. El dispositivo debe limpiarse cada vez que se proceda a sustituir el cartucho con la dosis. 10.4.2.3. Turbuhaler® Este dispositivo (imagen 15) presenta en su interior un gran reservorio del fármaco, con una cantidad de al menos 200 dosis. En la base del Turbuhaler® aparece una rosca, cuyo giro a derecha y posteriormente a izquierda hace que gire a su vez un disco rotatorio dosificador, cargándose la dosis adecuada. El Turbuhaler® presenta unos orificios de entrada del aire, que se continúan por unos canales que atraviesan el disco rotatorio y continúan hasta la boquilla inhaladora. Desde el disco rotatorio estos conductos siguen una trayectoria helicoidal que hace que al inspirar a través del dispositivo, se genere un flujo turbulento que confiere gran velocidad a las partículas del medicamento.

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Imagen 15. Dispositivo Turbuhaler® Para una correcta utilización del dispositivo Turbuhaler® se deben seguir los siguientes pasos: 1. Destapar el dispositivo desenroscando la tapa, de forma que quede con la rosca de color hacia abajo. 2. Manteniéndolo en posición vertical, girar la rosca inferior hacia la derecha, hasta hacer tope, y posteriormente hacia la izquierda, hasta oír un clic. Una vez hecho esto, se habrá cargado la dosis adecuada de medicamento. 3. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 4. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma, sin llegar a morderla. 5. Realizar una inspiración profunda y lenta, hasta llenar completamente los pulmones. Se deberá tener precaución de no obstruir con la mano o los labios ninguno de los orificios del inhalador. 6. Retirar el dispositivo de la boca. 7. Mantener la respiración durante unos 10 segundos. 8. Espirar de forma normal el aire de los pulmones 9. En caso de ser necesaria una segunda inhalación, se repetirán los pasos 3-8. 10. Enjuagarse la boca con agua. En la tabla 13 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC administrados mediante un dispositivo Turbuhaler®.

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Medicamento Oxis

Presentación

Composición

®

“Turbuhaler” 4,5 μg 60 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 9 μg 60 dosis polvo inhalación ® Pulmicort “Turbuhaler” 100 μg 200 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 200 μg 100 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 200 μg 200 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 400 μg 100 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 400 μg 200 dosis polvo inhalación Rilast® “Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación Symbicort® “Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación “Turbuhaler” 500 μg 200 dosis polvo inhalación Terbasmin® Tabla 13. Medicamentos indicados en EPOC en forma de dispositivo Turbuhaler®

Formoterol, fumarato Budesónida

Budesónida Formoterol, fumarato Budesónida Formoterol, fumarato Terbutalina, sulfato

10.4.3. Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco a) Ventajas. - Facilitan el manejo ya que desaparece el problema de coordinación pulsación-inspiración. - No necesitan energía. - No utilizan gases propelentes contaminantes. - Son pequeños, portátiles y manejables. - Presentan un indicador de dosis que informa de la cantidad de medicamento existente en el dispositivo. - Diversos estudios indican que son los preferidos por los pacientes. - Son útiles en traqueo y laringectomizados. b) Inconvenientes - Precisan un flujo inspiratorio relativamente alto. - Precisan una inspiración voluntaria, por lo que no puede usarse en pacientes inconscientes ni en los sometidos a ventilación mecánica. - Si se realiza una espiración en la boquilla se dispersa la dosis preparada para ser inhalada. - Produce un elevado impacto orofaríngeo, por lo que aumentan los efectos secundarios locales. - Es difícil saber si se ha inhalado el medicamento. - Son dispositivos caros, con un precio muy superior al de los MDI. 11. CUMPLIMENTACIÓN DE LA TERAPIA INHALADA Se define como cumplimentación, el grado de coincidencia entre la conducta de los pacientes y el consejo médico acerca de tomar una medicación, seguir una dieta determinada o realizar cambios en los hábitos de vida. Cuando nos referimos a la terapia inhalada, distintos estudios en asma y EPOC han demostrado que al menos la mitad de los pacientes toman menos del 75 % de la medicación inhalada prescrita, y sólo el 20 % de los pacientes toman adecuadamente su medicación. Los factores que favorecen de forma decisiva la cumplimentación son: la educación del paciente, su inte-

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gración activa en el tratamiento comprendiendo los objetivos del mismo, la mayor sencillez de los regímenes terapéuticos y la atención continuada con apropiadas visitas. Dentro del término educación del paciente, es importante particularizar en la técnica inhalatoria, así el paciente tiene fundamentalmente dos fuentes de información sobre como realizar las maniobras de inhalación. Las instrucciones que recibe de parte del médico que los prescribe o el farmacéutico que los dispensa, o bien la información que proporciona los prospectos del fármaco. La información que el paciente recibe a través de los prospectos incluidos en los fármacos es en general confuso, a pesar que muchos de ellos incluye fotos, dibujos, etc. Hay que indicar que muchos de los pacientes no llegan a leer en extenso todo el prospecto informativo. Al paciente además de adiestrarle en el manejo de los diferentes inhaladores y su mantenimiento, se le debe de instruir en los siguientes aspectos: a) Después de cada inhalación de medicamento, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua, especialmente con los corticoides, para prevenir la candidiasis orofaríngea. b) Si se está tomando simultáneamente un corticoide y un broncodilatador separados, utilizar primero el broncodilatador y esperar 10-20 minutos para aplicarse el corticoide. c) Es conveniente revisar periódicamente las técnicas de inhalación para comprobar que se aplica la medicación correctamente o corregir posibles fallos. El aprendizaje que aporta el personal sanitario es más eficaz que la lectura del prospecto, ya que en el primer caso se puede realizar una enseñanza directa, comprobando su comprensión. En la actualidad están disponibles réplicas de los equipos inhaladores (cartuchos presurizados y dispositivos de polvo seco) para realizar demostraciones que facilitan el adiestramiento del paciente y el entrenamiento del personal sanitario. A nivel de laboratorio, estos dispositivos se conectan a un sistema electrónico que chequea los pasos más importantes de una correcta maniobra de inhalación e indica mediante un sistema de luces las maniobras incorrectas, facilitando al paciente entender su error. Las nuevas técnicas de imagen y la disponibilidad de videos informativos pueden tener un importante papel en esta decisiva labor. 12. ATENCIÓN FARMACÉUTICA En la EPOC, como patología crónica y muy prevalente, es importante implementar adecuadamente la “dispensación activa”, realizando un “seguimiento farmacoterapéutico” que permita la detección precoz de problemas que pueden requerir una atención facultativa especializada por el médico de Atención Primaria o el especialista en Neumología. Recuerde que la población general ignora la importancia de la EPOC y desconoce los elementos que permiten su detección precoz.

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De las motivaciones que hacen importante la Atención Farmacéutica en el manejo del paciente con enfermedad en las vías aéreas respiratorias se podría destacar que la Oficina de Farmacia es un centro sanitario de referencia por su proximidad física, sin necesidad de cita previa, sin listas de espera, de amplio horario, con profesionalidad y capacidad para acercar la información sanitaria al paciente mediante: a) Campañas de educación sanitaria, se puede poner como ejemplo los programas de formación continuada sobre el uso del tabaco, riesgos para la salud pública y procedimientos de cesación tabáquica. b)Desarrollo de distintos aspectos de la Atención Farmacéutica: - Dispensación activa.  ¿Conoce la indicación?  ¿Conoce el medicamento?  ¿Conoce la dosis?  ¿Conoce la posología?  ¿Conoce el dispositivo de administración?  ¿Conoce la forma de administrar el medicamento?  ¿Conoce como limpiar el dispositivo?  ¿Conoce las medidas higiénicas? - Indicación terapéutica.  Dispensar otros medicamentos que no precisen receta a pacientes con EPOC vigilando la posibilidad de posibles interacciones medicamentosas. - Seguimiento Farmacoterapéutico con el objetivo de mejorar el estado de salud del paciente.  Detección de PRM. c) Resolución de PRM. - Mejora de estilos de vida del paciente. En especial se prestará atención a: a) Detección precoz y derivación al médico de posibles pacientes con EPOC. - Recordar que el 50 a 75 % de los casos de EPOC no están diagnosticados y por tanto, el farmacéutico, por su proximidad al paciente, está en una posición privilegiada para contribuir a detectar nuevos casos de EPOC. - Preguntar al paciente mayor de 40 años y fumador conocido por síntomas que hacen sospechar una posible EPOC: tos (sobre todo matutina), expectoración, disnea. - Remitir los pacientes de sospecha al médico de Atención Primaria para realizar una espirometría y confirmar el diagnóstico. b) Tabaquismo. - El farmacéutico tiene un papel en la lucha anti-tabáquica por su proximidad al paciente ambulatorio. - El farmacéutico debe ser responsable, como profesional sanitario, absteniéndose de fumar, y además ser consciente de la importancia para la población general de “no fumar”, concienciando al paciente de EPOC en particular, de que el abandono del hábito tabáquico es la mejor medida terapéutica en su enfermedad, y virtualmente la única que enlentece la inexorable progresión de esta patología. - El farmacéutico puede colaborar con el siguiente cuestionario: ¿Sigue el paciente las indicaciones

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profesionales para abandonar el consumo de cigarrillos? ¿Está fracasando la terapéutica farmacológica anti-tabáquica? ¿Se ha detectado alguna incidencia personal o del entorno del paciente que haya motivado el abandono de la terapéutica y la recaída? c) Medicación. - Asegurarse de que el paciente entiende la técnica de inhalación (cartuchos presurizados, inhaladores de polvo seco). - Contribuir a asegurar la adhesión al tratamiento, lo cual es particularmente importante en una patología crónica como la EPOC, donde el paciente puede requerir varias medicaciones distintas, y tiende al incumplimiento. - Advertir al paciente los principales efectos secundarios (sequedad de boca, etc.) que puede producir la medicación, ponderándolas en su debida importancia para evitar falsas alarmas o abandonos de la medicación. - Prevenir la aparición de algunos efectos adversos (como candidiasis oral) recordándole al paciente la forma correcta de tomar la medicación inhalatoria (enjuagues bucales, etc.). d) Prevención de las exacerbaciones. - Interesarse por los cambios clínicos experimentados por el paciente (esputo purulento, fiebre, aumento de la disnea) que puedan ser indicativos de una agudización de su enfermedad. En caso de observarse, se recomienda derivar al médico. - Recomendar la vacunación anti-gripal cada año. e) Recomendar estilos de vida saludables. - Recomendar un ejercicio físico regular y adecuado a las características del paciente. - Insistir en la importancia de la nutrición apropiada ya que en la EPOC el déficit nutricional y la pérdida ponderal son componentes importantes de la repercusión sistémica de esta enfermedad pulmonar. - Evitar los ambientes de contaminación (tabaco, incluida la exposición pasiva, contaminantes atmosféricos ambientales, contaminación del aire en viviendas y centros de trabajo, etc.) que pueden aumentar la inflamación pulmonar y acelerar el declive de la función pulmonar.

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Frases para destacar • Agonistas ß-adrenérgicos de corta duración: salbutamol, terbutalina. Con una duración de acción de 4–6 horas, su efecto se inicia a los pocos minutos de la administración y es máximo a los 15 minutos; se suelen prescribir a demanda del paciente para controlar las fases agudas y las exacerbaciones. • Agonistas ß-adrenérgicos de larga duración: salmeterol, formoterol. Con una duración de acción de 12 horas; no se suelen prescribir a demanda, sino que se administran pautados dos veces al día. Estos fármacos mejoran el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, reducen los síntomas y el uso de broncodilatadores de acción corta de rescate, y, en algunos ensayos, han mejorado la capacidad de ejercicio, el estado de salud y la frecuencia de las exacerbaciones. No están recomendados para el alivio rápido del broncoespasmo pues tienen un inicio de acción retardado. • Ventajas de la terapia inhalada: - El fármaco se administra en su lugar de acción. - Rápido comienzo de la actividad. - Con dosis menores, en relación con la vía oral o parenteral, se alcanza mayor concentración de fármaco en la diana. - Reducción de efectos secundarios. • Prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, si bien sólo el 15-20 % de los fumadores desarrollan esta patología, debido a diferencias en susceptibilidad de naturaleza aún desconocida, aunque se piensa que tienen una base genética. • Es necesario adiestrar al paciente para el uso correcto de los dispositivos de administración de fármacos por vía inhalatoria. Por ello debe explicársele las maniobras a realizar. • Recordar que sólo el 5-15 % de la dosis administrada accederá al árbol bronquial. La cantidad será mayor cuanto mejor sea la técnica de administración del aerosol (coordinación entre la activación del aerosol y la inspiración). • Hasta un 40 % de los pacientes manipula incorrectamente el aerosol, a pesar de haber sido instruidos (incoordinación o dificultades motoras en ancianos, artríticos, etc.; problemas de comprensión si existe alguna discapacidad mental). • El 80-90 % de la dosis administrada se deposita en la boca, orofaringe, laringe y tráquea, y en su mayor parte es deglutida, pudiendo ocasionar efectos sistémicos (junto a la absorción sistémica desde vías aéreas). Explicar al paciente que debe enjuagarse la boca después de administrase el producto. • Instruir al paciente respecto al “abuso” del inhalador: no debe sobrepasarse un cierto número de inhalaciones por vez y al día; contabilizar el número de cartuchos consumidos al mes. • La tos, productiva o no, de predominio matutino, y probablemente relacionada con el mecanismo reflejo de aclaramiento del exceso de secreción de moco, es con frecuencia el primer síntoma de la exposición al humo de cigarrillos y la principal manifestación clínica en estadios iniciales de la EPOC. • Los cambios en la cantidad o características del esputo mucoso propio de la EPOC estable, sugieren la aparición de un episodio de exacerbación. Si el esputo es claramente purulento, expresa la colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior y es sugerente de un deterioro grave de los mecanismos locales de defensa. • El uso sistemático de antibióticos en todas las agudizaciones/exacerbaciones no está justificado.

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Salbutamol

•Dosis máxima: 10 mg/24 horas

61 • Diarrea crónica • Vómitos intensos • Epilepsia

• 2-4 mg/6-8 horas

• Dosis máxima: 6 mg/8 horas

• Diabetes

Oral:

descompensada

• Enfermedad cardíaca grave o

Novolizer®:

• 100 μg (a demanda para crisis)

• Hipertensión arterial

• Hipopotasemia

• Dosis máxima: 200 μg/6 horas. • Hipertiroidismo

• Enfermedad cardiaca

• Alergia la bambuterol

Aerosol

neurolépticos)

• Epilepsia

• Simpaticomiméticos

neurolépticos)

QT (antiarrítmicos,

• Prolongadores del intervalo

teofilina)

(corticoides, diuréticos,

• Fármacos hipokalemiantes

• Digoxina

• ß-bloqueantes

• Antidepresivos tricíclicos

• Anestésicos halogenados

• Simpaticomiméticos

QT (antiarrítmicos,

• Hipoxia

• Prolongadores del intervalo

teofilina)

• Diarrea crónica • Vómitos intensos

(corticoides, diuréticos,

• Diabetes

• Fármacos hipokalemiantes

• Hipertiroidismo

• Digoxina

• ß-bloqueantes

• Antidepresivos tricíclicos

• Anestésicos halogenados

Interacciones

•Dosis máxima: 10 mg/24 horas

• Hipertensión arterial

• Enfermedad cardiaca

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia renal

Precauciones

•Dosis inicial: 5 mg/24 horas

descompensada

• Enfermedad cardíaca grave o

•Dosis inicial: 10 mg/24 horas

10 mg/24 h

Insuficiencia renal

• Hipopotasemia

Funcionalidad renal normal:

Bambuterol • Alergia la bambuterol

Contraindicaciones

• Tos

• Nerviosismo

• Temblor de las manos

• Cefalea

• Taquicardia

• Palpitaciones

• Náuseas y vómitos

• Erupción exantemática

• Prurito

• Calambres musculares

• Nerviosismo

• Temblor de las manos

• Cefalea

• Taquicardia

• Palpitaciones

Reacciones adversas comunes (>1%)

10:51

Agonistasß-adrenérgicos de acción corta

Posología

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Principio Activo

ANEXO I. Fármacos agonistas ß2 indicados en EPOC

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Posología

• Enfermedad cardíaca grave o

• Dosis máxima: 5 mg/8 horas

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Formoterol • Hipertiroidismo

• Enfermedad cardíaca grave o

• Dosis máxima: 24 μg/12 horas

(corticoides, diuréticos,

• Vómitos intensos • Epilepsia

• Dosis máxima: 24 μg/12 horas

Turbuhaler®:

• Dosis máxima: 36 μg/24 horas

• 9 μg/12-24 horas

• Simpaticomiméticos

neurolépticos)

QT (antiarrítmicos,

• Prolongadores del intervalo

teofilina)

• Fármacos hipokalemiantes

• Diarrea crónica

• 12 μg/12 horas

Cápsulas de inhalación:

• Digoxina

• ß-bloqueantes

• Antidepresivos tricíclicos

• Anestésicos halogenados

• Simpaticomiméticos

neurolépticos)

QT (antiarrítmicos,

• Diabetes

descompensada

• Hipertensión arterial

• Hipopotasemia

• 12 μg/12 horas

teofilina)

• Epilepsia

• Enfermedad cardiaca

(corticoides, diuréticos,

• Vómitos intensos

• Alergia a la terbutalina

• Fármacos hipokalemiantes

• Diarrea crónica

• Prolongadores del intervalo

• Digoxina

• ß-bloqueantes

• Antidepresivos tricíclicos

• Anestésicos halogenados

Interacciones

• Diabetes

• Hipertiroidismo

• Hipertensión arterial

• Enfermedad cardiaca

Aerosol:

Agonistasß-adrenérgicos de acción prolongada

• Hipopotasemia

• 2,5 mg/8 horas descompensada

• Alergia a la terbutalina

Oral:

Precauciones

• Nerviosismo

• Temblor de las manos

• Cefalea

• Taquicardia

• Palpitaciones

• Insomnio

• Nerviosismo

• Temblor de las manos

• Cefalea

• Taquicardia

• Palpitaciones

• Náuseas y vómitos

Reacciones adversas comunes (>1%)

10:51

Terbutalina

Contraindicaciones

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Agonistasß-adrenergicos de acción corta

Principio Activo

ANEXO I. Fármacos agonistas ß2 indicados en EPOC

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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


Contraindicaciones

Salmeterol

• Simpaticomiméticos

neurolépticos)

QT (antiarrítmicos,

• Prolongadores del intervalo

teofilina)

• Vómitos intensos • Epilepsia

(corticoides, diuréticos,

• Diarrea crónica

• Fármacos hipokalemiantes

• Diabetes

• 100 μg/12 horas

• Digoxina

• ß-bloqueantes

• Antidepresivos tricíclicos

• Anestésicos halogenados

Interacciones

• 50 μg/12 horas

• Hipertiroidismo

• Hipertensión arterial

• Enfermedad cardíaca grave o

• 100 μg/12 horas descompensada

• Enfermedad cardiaca

• Hipopotasemia

• 50 μg/12 horas

Accuhaler®:

• Insuficiencia hepática

• Alergia a la terbutalina

Aerosol:

Precauciones

• Temblor de las manos

• Vértigo

• Insomnio

• Nerviosismo

• Cefalea

• Hipertensión arterial

• Taquicardia

• Palpitaciones

Reacciones adversas comunes (>1%)

10:51

Agonistasß-adrenergicos de acción prolongada

Posología

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Principio Activo

ANEXO I. Fármacos agonistas ß2 indicados en EPOC

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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

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• Miastenia gravis

• 500 μg/6-8 horas

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bromuro

18 μg/24 horas

horas

• Dosis máxima: 320 μg/24

• 40 μg/6-8 horas

Cápsulas de inhalación:

• Insuficiencia renal grave

• Faringitis • Dolores osteomusculares • Síntomas gripales

• Arritmias • Obstrucción intestinal • Miastenia gravis

• Tos • Rinitis

• Neurolépticos

• Hipertrofia prostática

• Estreñimiento

• Sequedad de boca

• Visión borrosa

• Tos

• Vértigo

• Palpitaciones

• Náuseas

• Sequedad de boca

Reacciones adversas comunes (>1%)

• Hipertensión

• Antiparkinsonianos

• Antidepresivos tricíclicos

• Neurolépticos

• Antiparkinsonianos

• Antidepresivos tricíclicos

Interacciones

• Glaucoma

• Insuficiencia renal

• Obstrucción intestinal

Ampollas unidosis:

• Alergia al tiotropio

• Arritmias

horas

Tiotropio,

• Hipertensión

• Dosis máxima: 240 μg/24

• Dosis máxima: 2 mg/24 horas

• Hipertrofia prostática

• 40 μg/6 horas

• Glaucoma

Precauciones

bromuro

• Alergia al ipratropio

Contraindicaciones

10:51

Aerosol:

Posología

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Ipratropio,

Principio Activo

ANEXO II. Fármacos anticolinérgicos indicados en EPOC

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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


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• Hiperuricemia

• Imipenem

• Tacrolimús • Tetraciclinas • Zafirlukast

tomas (soluciones) o 2 tomas

(comprimidos retard)

• Tabaco

• Ranitidina

• Pentoxifilina

• Pancuronio

Dividir la dosis diaria en 2-3

mg/kg/24 horas.

• Mayores de 65 años: 9,5

cardiaca: 2 mg/kg/24 horas.

• Insuficiencia hepática y

mg/kg/24 horas.

• Litio

• Hiperglucemia

• Fenitoína

• Insuficiencia hepática: 5

pulmón: 7 mg/kg/24 horas.

• Hipopotasemia

• Inhibidores enzimáticos

• Hipercalcemia

• Poliuria

• Temblores

diuréticos) • Inductores enzimáticos

• Insomnio

(agonistas ß2, corticoides,

• Nerviosismo

• Cefalea

• Hipotensión

• Taquicardia

• Palpitaciones

• Diarrea

• Náuseas y vómitos

Reacciones adversas comunes (>1%)

• Hormonas tiroideas

• Gripe

• Fiebre

• Neumonía

• Fármacos hipokalemiantes

• Efedrina

• Dobutamina

• Digoxina

• Carbamazepina

• ß-bloqueantes

• Benzodiazepinas

Interacciones

pulmonale, edema agudo de

• Insuficiencia cardíaca, cor

horas.

• Fumadores: 15 mg/kg/24

horas.

• Alcoholismo crónico

• No fumadores: 11 mg/kg/24

• Epilepsia

• Hipertiroidismo • Úlcera péptica

descompensada

• Enfermedad cardiaca

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia renal

Precauciones

Dosis máxima:

teofilina 48 horas antes)

• 2-3 mg/kg/24 horas (no aporte

• Enfermedad cardíaca grave o

• Porfiria

• 5-6 mg/kg/24 horas (no aporte

teofilina 48 horas antes)

• Alergia a la teofilina

Dosis inicio:

Contraindicaciones

10:51

Teofilina

Posología

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Principio Activo

ANEXO III. Bases xánticas indicadas en EPOC

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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


Fluticasona

500 μg/12 horas

66 controladas con antibióticos vacunados con vacunas vivas

• Rinitis

• Faringitis

• Candidiasis orofaríngea

teofilina)

• Hipertensión arterial

• Hipotiroidismo

• Osteoporosis

• Diabetes

• Úlcera péptica

• Tos

• Ronquera (agonistas ß2, diuréticos,

• Fármacos hipokalemiantes

macrólidos, antirretrovirales) • Sinusitis

(antifúngicos azólicos,

• Inhibidores enzimáticos

• Cataratas

• Glaucoma

origen

• Infecciones de cualquier

• Infecciones activas no

• Hipotiroidismo

• Osteoporosis

• Diabetes

• Úlcera péptica

• Candidiasis orofaríngea

teofilina)

• Hipertensión arterial

• Ronquera • Tos

• Fármacos hipokalemiantes (agonistas ß2, diuréticos,

• Insuficiencia hepática

• Pacientes recientemente

• Rinitis

• Faringitis

Reacciones adversas comunes (>1%)

macrólidos, antirretrovirales) • Sinusitis

(antifúngicos azólicos,

• Inhibidores enzimáticos

Interacciones

• Cataratas

• Glaucoma

• Alergia a corticoides

vacunados con vacunas vivas

• Pacientes recientemente

origen

• Infecciones de cualquier

• Infecciones activas no controladas con antibióticos

• Insuficiencia hepática

Precauciones

• Alergia a corticoides

Contraindicaciones

10:51

400 μg/12 horas

Posología

27/4/07

Budesonida

Principio Activo

ANEXO IV. Corticoides por inhalación indicados en EPOC

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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


epoc

27/4/07

10:51

Página 67

Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

ANEXO V. Clasificación de niveles de evidencia utilizados por la guía GOLD

Categoría de evidencia

Fuentes de evidencia

A

Ensayos clínicos aleatorizados (Abundancia de datos)

B

Ensayos clínicos aleatorizados (Datos limitados)

C

Ensayos no aleatorizados Estudios observacionales

D

Opinión de expertos

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Introducci贸n a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr贸nica (EPOC)

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EPOC