Page 1

1/2016 Leto 44 • april 2016

Strokovno glasilo lekarniĹĄke zbornice slovenije


SALUS, Veletrgovina, d. o. o., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana

Na naslovnici: Roche v službi napredka znanosti in medicine.

Vsebina Uvodna beseda Nova zdravstvena zakonodaja����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3

Aktualno Predlogu novega Zakona o lekarniški dejavnosti na pot�������������������������������������������������������������������������������5 Serializacija��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������7 Problematika pobiranja presežkov v lekarniški dejavnosti��������������������������������������������������������������������������11

Delo zbornice 31. seja upravnega odbora�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������13 32. seja upravnega odbora�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������15 33. seja upravnega odbora�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������18 Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije ��������������������������������������������������������20

Pogovor z veliko začetnico Špela Bernik Golubić, sekretarka Lekarniške Zbornice Slovenije����������������������������������������������������������������22

Iz stroke za stroko Zdravljenje gripe pri otrocih - indikacije za oseltamivir�����������������������������������������������������������������������������30 Zaviralci SGLT-2: nova skupina zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2������������������������������������������36 Farmakoterapijski pregled��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������40

Salus populi est suprema lex.

Aspergillus fumigatus in cistična fibroza – stara bolezen, nova klasifikacija?�����������������������������������������������45 Interakcije in neželeni učinki prehranskih dopolnil�����������������������������������������������������������������������������������52 Sodelovanje med farmacevti in patronažnimi medicinskimi sestrami���������������������������������������������������������66

Klinični primeri

Dobro ljudi je najvišji zakon,

Uporaba zdravil po nazogastrični sondi�����������������������������������������������������������������������������������������������������70

je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju.

Homeopatija

Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, …

Homeopatija in uravnavanje arterijske hipertenzije������������������������������������������������������������������������������������79

Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja.

Slovensko srečanje o klinični farmakologiji: varna uporaba zdravil�������������������������������������������������������������99

Urinarne infekcije in homeopatija�������������������������������������������������������������������������������������������������������������74

Specialistične naloge..............................................................................................................................87 Srečanja doma Srečanja na tujem 24. NZW Hamburg��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������102

www.salus.si


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

2

Razmišljamo Dati in obstati ali Logika kot dobra vest����������������������������������������������������������������������������������������������� 104 Begunska problematika������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 106

Pripravili smo za vas Nutrivigilanca�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107

Novosti v lekarniški mreži Prenova lekarne Planina II v TC Qlandia v Kranju ������������������������������������������������������������������������������ 109

Kratko, strokovno, zanimivo Prastari virusi – njihovi ostanki se bojujejo proti okužbam������������������������������������������������������������������� 110 Bolniki z rakom: previdno z zaviralci protonske črpalke����������������������������������������������������������������������� 112 Uporaba antibiotikov: EU bo energično posegla vmes�������������������������������������������������������������������������� 113

Informacije, obvestila Koledar izobraževanj v letu 2016���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 114

V prostem času 18. FARMA-SKI 2016������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117

Utrinek … o ženski viagri���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 119

Smeh namesto aspirina Šale iz(pred) lekarne����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 121 Priloga 1: Jaz, magister/magistra farmacije������������������������������������������������������������������������������������������� 122 Priloga 2: Onkologija – tarčna zdravila������������������������������������������������������������������������������������������������ 134 Priloga 3: Svetovanje pri samozdravljenju kožnih bolezni in pravilna nega kože����������������������������������� 140 Priloga 4: Seznam člankov, objavljenih v Lekarništvu v letu 2015�������������������������������������������������������� 143

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net),Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

3

U vodna beseda Nova zdravstvena zakonodaja V teh dneh je Ministrstvo za zdravje dalo v javno obravnavo predlog novega Zakona o lekarniški dejavnosti. Rečemo lahko, da je to zgodovinski trenutek za našo stroko, saj je bilo v zadnjih petnajstih letnih na Lekarniški zbornici napisanih že vsaj pet verzij novega zakona, ni pa bilo politične volje za njegovo sprejetje. Ob tako težko pričakovanem besedilu novega zakona ima gotovo vsak od farmacevtov (in tudi številnih drugih zainteresiranih udeležencev) svoje mnenje o tem, kaj in na kakšen način bi moral zakon urediti. Zadnja leta smo veliko energije, znanja in tudi sredstev vlagali predvsem v razvoj novih kognitivnih storitev, ki naj bi zagotovile ustreznejši položaj in vlogo lekarniškega farmacevta in omogočile boljše zaslužke. Te storitve so končno zapisane tudi v predlogu novega zakona. Toda kaj je tisto bistveno, kar bo najbolj vplivalo na prihodnji razvoj lekarniške dejavnosti ter na bodoči položaj in vlogo lekarniškega farmacevta? To je vprašanje, s katerim se ne ukvarjamo le pri nas, pač pa je to globalno vprašanje na področju lekarniške stroke. Zanimiv je članek našega kolega v eni od zadnjih izdaj ameriške revije Drug Topics, ki ugotavlja, da so strokovna združenja v preteklosti naredila strateško napako, zaradi katere je resno ogrožen obstoj poklica lekarniškega farmacevta. Strokovna združenja so v preteklosti namreč pristala na plačevanje dela farmacevta po storitvi, medtem ko so marže, ki se ustvarjajo pri prodaji zdravil, ostale proizvajalcem. Posledica tega je, da so zaslužki pri opravljanju lekarniške dejavnosti padli na tako nizko raven, da ne omogočajo več preživetja posamezne lekarne, pač pa se ohranjajo le še lekarne, vključene v velike trgovske verige. Univerze ob podpori strokovnih združenj farmacevte sicer usposabljajo za visoko strokovna znanja, ki pa jih v praksi sploh ne morejo uporabiti, saj za to nimajo časa. Lastnik lekarniške verige namreč zahteva le čim večji obseg prodaje, saj je marža od prodanih zdravil neprimerno večja kot pa plačilo za strokovne storitve lekarniških farmacevtov, ki jih plačujejo zavarovalnice. Avtor članka se zato retorično sprašuje, ali so lekarniški farmacevti ogrožena vrsta. Iz te zgodbe se lahko naučimo vsaj dvoje. Prvič to, da je bistvenega pomena, kdo so lastniki lekarn. V predlogu novega Zakona o lekarniški dejavnosti je poleg javnih zavodov predvideno tudi zasebno lastništvo, pri čemer večinski lastniki morajo biti farmacevti. Lastništvo lekarn daje lekarniškim farmacevtom v roke ključne vzvode za usmerjanje razvoja stroke. Drugo lekcijo zgoraj opisane zgodbe pa bomo morali obravnavati v okviru


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

4

drugega zakona, ki je prav tako v pripravi na Ministrstvu za zdravje, to je novi Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. O predvidenih spremembah, ki naj bi jih prinesel ta zakon, ni veliko slišati. Za Lekarniško zbornico je zato ključnega pomena, da se vključi tudi v pripravo predloga novega zakona, ki bo določal način in obseg financiranja zdravstvene dejavnosti v Sloveniji, in poskuša uresničiti že leta nazaj sprejeti načrt za uvedbo maržno-storitvenega modela financiranja lekarniške dejavnosti. Sodelovanje pri pripravi zakonodaje je ne nazadnje pravica in dolžnost, ki pripada Lekarniški zbornici že po sedaj veljavnem zakonu. Če bi lahko uresničili vse te dolgoletne načrte, se zdi, da bi lekarne lahko začele živeti svoje sanje, podobno kot so nam pokazali naši športniki. Od njih se lahko naučimo še nečesa: povezanosti in prizadevanja za skupno dobro. To pa je nekaj, česar ne more zapisati noben zakon, pač pa lahko naredimo le sami. Bomo uspeli?

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

5

Aktualno Predlogu novega Zakona o lekarniški dejavnosti na pot Lekarniška dejavnost je znanost, ki se izredno hitro razvija, nudi vedno boljše načine za boj z različnimi boleznimi in nam tako omogoča bolj kakovostno življenje. Zagotovo je to področje, ki ljudem ponudi rešitev v tistih trenutkih, ko jo najbolj potrebujejo, zato je odgovornost, ki jo farmacevti nosimo pri opravljanju svojega poklica, izjemna. Osnovna pravna podlaga za naše delo je Zakon o lekarniški dejavnosti. Zakon, ki je trenutno v veljavi, je bil pripravljen in sprejet v nekih drugih časih, vendar smo ga farmacevti kljub temu s pridom uporabljali zadnjih 23 let. V teh dveh desetletjih se je marsikaj spremenilo, zato potrebujemo nov zakon, ki bo podlaga za strokovno delovanje v dobrobit vseh pacientov. Osnovno vodilo skupine, ki je pripravila predlog novega Zakona o lekarniški dejavnosti, je bilo upoštevanje vseh strokovnih standardov ter pozitivnih in negativnih izkušenj tako iz domačega okolja kot tudi tujine, upoštevali pa smo tudi Resolucijo o nacionalnem planu zdravstvenega varstva Skupaj za družbo zdravja. Marsikdo od tistih, ki smo sodelovali pri pripravi predloga, bi kako področje želel urediti drugače, pa zaradi političnih odločitev na žalost to ni mogoče. Predlog novega Zakona prvič vsebuje določene točke, ki smo si jih farmacevti nekoč samo želeli. Tako so sedaj pred nami licence, ki za nas, farmacevte, pomenijo potrditev strokovne usposobljenosti za samostojno opravljanje lekarniškega poklica in zaščito, da lahko svoje delo opravljamo v skladu s kvalifikacijo za samostojno opravljanje dela, za bolnike pa pomenijo zagotovilo, da prejemajo oskrbo strokovno kvalificirane osebe. Že vrsto let si farmacevti prizadevamo za večjo vključenost v procese zdravljenja predvsem na področju uporabe zdravil, na katerem predlog ZLD-1 vključuje tako imenovano farmacevtsko obravnavo, ki zajema več ravni. Izpostavil bi predvsem večjo vključenost farmacevtov pri zdravljenju z zdravili, kar pomeni tesnejše sodelovanje z ostalim zdravstvenim osebjem, predvsem z zdravniki. Podlago za to predstavljata predvsem kognitivni storitvi Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled. Temeljno načelo vseh, ki delamo v zdravstvu, kamor je umeščena tudi lekarniška dejavnost, mora biti zaščita bolnika, ki si lahko z nesmotrnim nakupom ali porabo zdravil napravi nepopravljivo škodo. Vsak človek je, kadar je bolan, izredno dojemljiv za vse


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

6

informacije, povezane z zdravljenjem same bolezni. Ker je lekarna strokovna ustanova, namenjena zdravljenju z zdravili, so vse podane informacije izredno občutljive. Za uspešno preprečevanje zlorabe »strokovne moči« predlog zakona prepoveduje vsakršno spodbujanje k nakupu ali uporabi zdravil, ki lahko privede do prekomerne, nepotrebne ali nesmiselne uporabe zdravil. Posebej je prepovedana izdaja elektronskih nosilcev zapisa, tako imenovanih komercialnih kartic, na podlagi katerih lekarna zagotavlja količinske popuste ali druge nagrade za izdajo ali nakup zdravil v njihovi lekarni. V Sloveniji smo doslej ob odpiranju novih lekarn večinoma upoštevali mrežo, ki je bila zapisana v Resoluciji, ni pa bila pravno zavezujoča. Predlog prinaša mrežo, ki upošteva demografske in geografske kriterije, kar pomeni, da se v celi Sloveniji lahko na novo odpre še 21 lekarn. To število je še ekonomsko vzdržno in ne bo imelo posledic za proračun ali obstoječe lekarne. V predlogu so na novo urejene tudi bolnišnične lekarne, še posebej bi izpostavil brezšivno skrb, ki jo predlog uvaja. Naštetih je samo nekaj novosti, ki jih prinaša predlog Zakona o lekarniški dejavnosti. Ker bomo ta zakon uporabljali vsi, tako bolnišnični kakor tudi farmacevti javnih lekarn, vse farmacevte pozivam k pozornemu pregledu predloga, da bomo v parlamentarno proceduro lahko poslali čim boljšega. Miran Golub, predsednik LZS

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

7

Serializacija Zaščitni element na ovojnini zdravil v boju proti ponarejenim zdravilom

P ov z e t e k V okviru evropskih prizadevanj za povečano varovanje javnega zdravja s krepitvijo boja proti ponarejanju zdravil je Evropska komisija 9. februarja 2016 objavila Delegirano uredbo (EU) 2016/161, ki je v vseh državah članicah Evropske unije stopila v veljavo hkrati in podrobneje določa zahteve Direktive 2011/62/EU glede preprečevanja vstopa ponarejenih zdravil v zakonito dobavno verigo. Ta uredba, ki se mora začeti v Evropski uniji izvajati 9. februarja 2019 (izjeme so Belgija, Grčija in Italija, ki imajo na voljo še dodatnih 6 let), določa dva obvezna zaščitna elementa na zunanji ovojnini vsakega posameznega pakiranja: to sta edinstvena oznaka in pripomoček za zaščito pred poseganjem v zdravilo. Edinstvena oznaka predstavlja tudi osnovo za vzpostavitev računalniškega sistema (tako na evropski kot na nacionalnih ravneh), v katerem se identifikacija in preverjanje avtentičnosti zdravil zagotavljata s sledljivostjo vsakega posameznega pakiranja zdravil od proizvajalca do končnega uporabnika, torej pacienta (angl. end-to-end verification). Avtentičnost edinstvene oznake, ki bo na zunanji ovojnini vsake enote zdravila (torej škatlice) nameščena v obliki dvodimenzionalne (2D) črtne kode, se bo preverjala ob izdaji zdravila, in sicer tako v javnih kot tudi v bolnišničnih lekarnah. Preverjanje avtentičnosti bo potekalo tako, da bo farmacevt ob izdaji zdravila s pomočjo čitalca 2D-črtnih kod prebral edinstveno oznako, prebrane podatke s te oznake pa bo informacijski sistem primerjal s podatki proizvajalcev zdravil, shranjenimi v sistemu arhivov. V primeru “zelenega signala” bo lahko nadaljeval z izdajo zadevnega pakiranja zdravila, ob tem pa se bodo podatki o edinstveni oznaki za to pakiranje zdravila v sistemu arhivov deaktivirali. Ponovna izdaja pakiranja zdravila z isto edinstveno oznako tako ne bo mogoča. Podatki, zakodirani v edinstveni oznaki, pa niso pomembni le za preverjanje avtentičnosti zdravila, pač pa farmacevtom zagotavljajo informacije o izteku roka uporabnosti ter s popolno sledljivostjo omogočajo tudi enostavno in hitro izvedbo odpoklicev in umika zdravil s trga. Za farmacevte opisani ukrep prinaša veliko dodatno breme. Ne le da bo treba poskrbeti za ustrezno informacijsko podporo, ki je zlasti v bolnišničnih lekarnah slabo razvita, še bolj pomembno je dejstvo, da bo breme dodatnega dela zaradi sprotnega preverjanja vsake škatlice zdravila na ramena farmacevtov padlo tako rekoč za vedno, kar bo nedvomno terjalo občutne kadrovske okrepitve. Čas neizprosno teče. Zato bi s pripravami in predvsem načrtovanjem virov, ki bodo v lekarnah potrebni za uvedbo opisane spremembe, morali začeti takoj.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

8

O z ad j e d e l e g iran e ur e d b e Farmacevtska zakonodaja EU določa visoko raven varovanja javnega zdravja, in sicer s strogimi pravili, ki zagotavljajo kakovost, varnost in učinkovitost zdravil na trgu EU. Evropski parlament in Evropski svet sta 8. junija 2011 sprejela Direktivo 2011/62/EU1 o spremembi Direktive 2001/83/ES2 o zakoniku Skupnosti o zdravilih za uporabo v humani medicini, ki krepi varovanje javnega zdravja z uvedbo ukrepov za boj proti ponarejanju zdravil, tudi kadar ne gre za kršitve pravic intelektualne lastnine. Ponarejena zdravila so zdravila z lažno identiteto (npr. imenom, sestavo), zgodovino (npr. številko serije) ali izvorom, ki se prodajajo kot prava, odobrena zdravila. Ponarejena zdravila lahko vsebujejo sestavine, vključno z učinkovinami, ki so slabe kakovosti ali v napačnem – previsokem ali prenizkem – odmerku. Lahko so zelo nevarna za zdravje. Med hujšimi primeri v zadnjih nekaj letih je primer kontaminiranega zdravila heparin, s katerim povezujejo na desetine smrtnih žrtev v letu 2008 po vsem svetu, tudi v ZDA in EU. Preprodajalci zdravil najpogosteje ponarejajo zdravila proti spolni disfunkciji, zgagi in raku. Čeprav gre v večini primerov za ponarejanje originatorskih zdravil, poročajo tudi o primerih ponarejanja generičnih zdravil. Ponarejena zdravila so bila odkrita v zakoniti (npr. v lekarnah in pri pooblaščenih trgovcih na debelo) in nezakoniti dobavni verigi (npr. nakup oz. prodaja preko nedovoljenih internetnih mest). Ker je danes distribucijska veriga zdravil zelo kompleksna, lahko preprodajalci vstopijo v zakonito dobavno verigo kljub obstoječemu regulativnemu okviru in nadzoru, ki ga ta določa, ter zakonitim gospodarskim subjektom (veletrgovcem ali končnim uporabnikom) ponudijo ponarejena zdravila. Trenutno veljavna zakonodaja ne predvideva obveznih tehnoloških rešitev za učinkovito preprečevanje vstopa ponarejenih zdravil v zakonito dobavno verigo. Zato je Direktiva 2011/62/EU uvedla obvezna zaščitna elementa (edinstveno oznako in pripomoček za zaščito pred poseganjem v zdravilo) kot del zunanje ovojnine zdravil na recept; edina izjema med zdravilnimi učinkovinami, ki je na voljo kot zdravilo brez recepta in bo tudi moralo nositi zaščitne elemente, je omeprazol.

Za š č i t na e l e m e n ta Preverjanje obeh zaščitnih elementov je nujno potrebno za zagotovitev avtentičnosti zdravila v sistemu zagotavljanja sledljivosti zdravila od proizvajalca do končnega uporabnika. S preverjanjem avtentičnosti edinstvene oznake naj bi zagotovili, da je zdravilo proizvedel zakoniti proizvajalec. Preverjanje celovitosti pripomočka za zaščito pred poseganjem v zdravilo pa kaže, ali je bila ovojnina odprta ali spremenjena, odkar je zapustila proizvajalca, s čimer zagotovimo avtentičnost vsebine pakiranja.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

9

Medtem ko delegirana uredba ne določa tehničnih značilnosti pripomočka za zaščito pred poseganjem v zdravilo, so zahteve za edinstveno oznako natančno opredeljene: -- edinstvena oznaka je zaporedje številk oziroma številk in črk, ki je za dano pakiranje zdravila edinstveno; -- edinstvena oznaka mora vsebovati šifro proizvoda (GTIN), serializacijsko številko (edinstveno zaporedje največ 20 naključnih številk in črk, določenih z algoritmom (v besedilu uredbe je za angleški izraz serial number uporabljen neroden prevod 'serijska številka')), nacionalno številko zdravila na pozitivni listi zdravil (če jo država članica zahteva), številko serije in datum izteka roka uporabnosti; -- proizvajalci zakodirajo edinstveno oznako v 2D-črtno kodo, ki je strojno berljiva koda Data Matrix; - proizvajalci natisnejo podatkovne elemente edinstvene oznake na ovojnini v človeku berljivi obliki zapisa.

V z p o s tavi t e v sis t e m a arhivov in uprav l j an j e Sistem zagotavljanja sledljivosti zdravila od proizvajalca do končnega uporabnika zahteva vzpostavitev sistema arhivov, v katerih so med drugim shranjene informacije o zakonitih edinstvenih oznakah zdravila in po katerih lahko iščemo za namene preverjanja avtentičnosti edinstvene oznake in njenega deaktiviranja. Ta sistem arhivov morajo vzpostaviti in upravljati imetniki dovoljenja za promet z zdravilom (oz. proizvajalci zdravil), saj so odgovorni za dajanje zdravila v promet, sodelovati pa morajo tudi z veletrgovci in lekarnami, saj bo njihovo vsakodnevno delo odvisno od pravilnega delovanja sistema arhivov. Poleg tega uredba predvideva, da se vsi deležniki v distribucijski verigi pri vzpostavljanju sistema arhivov posvetujejo tudi z nacionalnimi pristojnimi organi, ki bodo kasneje opravljali nadzorstvene dejavnosti. Na evropski ravni je bila tako 15. februarja 2015 ustanovljena Evropska organizacija za verifikacijo zdravil (EMVO), ki bo upravljala s centralnim evropskim vozliščem, le-to pa bo povezano z nacionalnimi informacijskimi arhivi, ki služijo kot platforme za preverjanje in jih lahko lekarne ali drugi pooblaščeni deležniki uporabijo za preverjanje avtentičnosti zdravila. Nacionalni arhivi bodo vzpostavljeni in vodeni pod okriljem posameznih nacionalnih organizacij deležnikov. V Sloveniji bodo nacionalno organizacijo za verifikacijo zdravil (NMVO) vzpostavili Mednarodni forum znanstveno-raziskovalnih farmacevtskih družb, GIZ – Forum, ki zastopa farmacevtsko industrijo inovativnih zdravil v Sloveniji, Združenje proizvajalcev zdravil Slovenije, GIZ – ZPZS, ki zastopa farmacevtsko industrijo generičnih zdravil v Sloveniji, Lekarniška zbornica Slovenije, ki zastopa lekarne v Sloveniji, Trgovinska zbornica Slovenije – Sekcija veletrgovcev z zdravili, ki zastopa veletrgovce z zdravili v Sloveniji, ter Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP), ki bo opravljala nadzorno vlogo.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

10

V e č j a varn o s t pac i e n tov v b o l ni š ni c ah Uvedba edinstvene oznake na zunanji ovojnini predstavlja tudi korak v smeri uvedbe edinstvene kode na primarno pakiranje zdravila oz. na posamezno enoto primarnega pakiranja v prihodnosti, kar bo omogočilo popolno sledljivost od proizvodnje zdravila do njegove aplikacije posameznemu pacientu v bolnišnici. Za zagotavljanje varnosti pacientov v bolnišnicah je ključna uveljavitev temeljnega varnostnega načela pri uporabi zdravil, to je načelo 5P: pravo zdravilo pravemu pacientu v pravilnem odmerku, ob pravem času in na pravi način. Edinstvena oznaka posamezne enote zdravila in avtomatizacija oz. informatizacija procesov ravnanja z zdravili nudita podporo uvedbi tega načela, zato tudi Evropsko združenje bolnišničnih farmacevtov (EAHP) podpira uvedbo edinstvene oznake zdravila do najnižjega nivoja, to je do nivoja posamezne enote (tablete, viale).

Zak l j u č e k Kljub vsemu pa je treba poudariti, da bo implementacija nove zakonodaje imela velik in dolgoročen vpliv na delo lekarn. Delo v javnih lekarnah že zdaj poteka tako, da farmacevt izdajo zdravila evidentira s pomočjo čitalca črtne kode, zato bo sprememba, ki jo bo prinesel novi sistem, predvsem v tem, da bo farmacevt pred izdajo moral izvesti optično branje za vsako posamezno pakiranje zdravila tudi primeru izdaje večjega števila škatlic, predpisanih na en recept. Bistveno večja pa bo morala biti sprememba v bolnišnicah, saj je celoten sistem načrtovan tako, da se mora avtentičnost zdravila preveriti v zadnjem koraku na poti zdravila od proizvajalca do pacienta. To pomeni, da bi bilo v bolnišničnih lekarnah treba vpeljati nov model oskrbe pacientov – pripravo posameznih odmerkov zdravil za posameznega pacienta že v bolnišnični lekarni – in uvesti sistem preverjanja posameznega odmerka zdravila tik pred njegovo aplikacijo bolniku. Tak način preverjanja aplikacije zdravil zagotavlja tudi neprimerno večjo varnost pacientov zaradi manjšega tveganja napak zaradi zamenjave zdravila ali pacienta, zato je prav, da njegovo uveljavitev podpremo tudi farmacevti v Sloveniji, saj smo ne nazadnje tudi mi člani omenjenih mednarodnih farmacevtskih združenj. asist. dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

11

Problematika pobiranja presežkov v lekarniški dejavnosti Zadnja leta ustanovitelji vse bolj pogosto pritiskajo na javne lekarniške zavode in zahtevajo presežek, ki ga javni lekarniški zavodi ustvarimo. Dejstvo je, da so nekatere občine to prakso uveljavile že dolgo nazaj, vendar so bili primeri redki. Tovrstna praksa se je širše uveljavila po uspešnem odvzemu kumulativnega presežka JZ Lekarna Ljubljana s strani MOL konec leta 2006. Po tem, medijsko zelo podprtem dogodku, so domine začele padati. Javnim zavodom so ustanovitelji kar po vrsti začeli spreminjati akte o ustanovitvi, pri čemer so vsi sledili izjemi, ki je zapisana v 48. členu Zakona o zavodih, ki pravi, da se presežki prihodkov nad odhodki, ustvarjeni v javnih zavodih, smejo uporabiti le za razvoj dejavnosti, razen če akt o ustanovitvi določa drugače. Odloki so sicer večinoma oblikovani tako, da presežek v dejavnosti, ki ga lahko občina ustanoviteljica v obliki nakazila zahteva na svoj TR, predstavlja le delež, ki presega vrednost s planom odobrenih investicij. Tako torej ne posega na področje kumulativnega presežka, ki ga posamezni zavod mora obdržati v trajni lasti, ker je to edini vir za financiranje obratnih (zaloge in terjatve) in likvidnih sredstev (sredstva za pravočasna plačila dobaviteljem in plače zaposlenih v zakonskih rokih). Na tej točki se že dotaknemo problematike razumevanja določb samega ustanovitvenega akta in zakonodaje nasploh. Javni lekarniški zavodi so specifični zato, ker predstavljajo posredne proračunske uporabnike ZZZS-ja (in ne občine). Presežek pa pobere ustanovitelj, ki ne financira ničesar: ne dejavnosti, ne njenega razvoja, ne investicij. Iz prakse vemo, da v naši dejavnosti presežke v veliki meri ustvarjamo z racionalnim in kakovostnim delom ter na račun kadrovskega deficita. To najbolje dokazujejo obremenitve posameznega strokovnega delavca v dejavnosti, ki močno presegajo evropsko povprečje in rastejo iz leta v leto. K temu v največji meri prispevajo neustrezen sistem financiranja lekarniške dejavnosti številne nove zadolžitve, ki so na žalost večinoma administrativne, nalaga pa nam jih zdravstvena blagajna, ne pa resorna institucija, ki bi zdravstveno politiko morala voditi. Vrnimo se k pobiranju presežkov. Ponekod je problematika že tako pereča, da noben strokovni argument, da nismo ustanovljeni za ustvarjanje dobička, temveč za izvajanje zdravstvene dejavnosti, nobena analiza državnih revizorjev, da bo s tem ogroženo normalno poslovanje zavoda, niti pravno mnenje o nepravilnem razumevanju določb Zakona in Odloka niti mnenje Ministrstva za zdravje, ki govori proti takšni praksi, ne ustavijo roparskih pohodov naših ustanoviteljev. Pojavljajo se primeri, ko ustanovitelji ne soglašajo več niti z investicijami, saj tako večji delež presežka lahko ostane njim. Ponekod vodstvu zavodov in direktorjem ustanovitelji tudi že grozijo, da bodo javni zavod razpustili, zato bodo zaposleni v njem ostali brez službe.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

12

Težava je v tem, da bijemo bitko z mlini na veter. Na problematiko, ki od leta 2013 še posebej pridobiva težo in hitrost (takrat je bil v javno obravnavo dan predlog novega Zakona o lekarniški dejavnosti, ki je predvidel, da bodo ustanoviteljske pravice prenesene na državo, zato so se občine zbale, da bodo ostale praznih rok), intenzivno opozarjamo resorno ministrstvo (MZ). MZ je marca 2015 odgovornost preneslo na Ministrstvo za javno upravo (MJU) s predlogom, da se popravi 48. člen Zakona o zavodih, tako da izjema ne bo več mogoča z aktom o ustanovitvi. MJU odgovarja, da je to splošni zakon, ki bi področje sistemsko spremenil povsod, tudi tam, kjer je ta praksa zaželena. Psi lajajo, karavana pa gre dalje. Začela se je naslednja faza – javni zavod mora planirati presežek, ki ga bo nakazal ustanovitelju, najema kredite za nabavo zdravil, direktorji iz obupa odstopajo (JZ Kočevje). Kako daleč še lahko gremo? Romana Rakovec, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

13

Delo zbornice 31. seja upravnega odbora 17. 12. 2015 Na 31. seji, ki je bila tokrat v Termah Dobrna, je UO obravnaval: -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS -- Komisijo za farmacevtska vprašanja -- DS za postavitev kompetenčnega modela: Opredelitev aktivnosti v lekarniški dejavnosti po delovnih mestih -- Imenovanja -- Splošni dogovor 2016 -- Memorandum o sodelovanju z zbornicami v regiji -- Plan dela 2016 -- Predlog sodelovanja s Telekomom -- eRecept -- NMVO – Sporazum o sodelovanju med deležniki v Sloveniji V okviru Poročil predsednikov komisij in delovnih skupin se je UO najprej seznanil s predstavitvijo vsebine projekta EPIC, ki jo je predstavila gostja Andreja Eberl. Gre za 3. zdravstveni program (2014 – 2020) Evropske komisije, znotraj katerega je bil projekt EPIC izbran na razpisu. Tema projekta je Adherence, frailty, integrated care and multi-chronic conditions. Koordinator omenjenega projekta je ESOP (European Society of Oncology Pharmacy). Projekt se bo izvajal od maja 2015 do aprila 2018, torej 3 leta, in bo imel pozitiven učinek na razvoj lekarniške dejavnosti ter na dobrobit pacientov. Sledila je predstavitev Monike Sonc o spremljanju neželenih učinkov zdravil s spletno aplikacijo www.nuz.si, katerega cilj je izboljšanje pogostosti, načina in kulture poročanja NUZ na nacionalni ravni. Administrator aplikacije je farmacevt, vsi negativni učinki pa se javljajo na JAZMP in na Center za zastrupitve. Načrtuje se nadgradnja spletne aplikacije za širšo uporabo (poročanje bolnikov in v zunanjih lekarnah), predstavitev projekta in spletne aplikacije za poročanje o NUZ za lekarniške farmacevte po regijah in priprava brošure o farmakovigilanci za strokovno javnost. Člani UO so oba projekta pozdravili in prepoznali njune koristi tako za dejavnost kot tudi za paciente.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

14

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

15

Sledilo je poročilo v zvezi z izrednim strokovnim nadzorom s svetovanjem ter sprejemom ukrepov in priporočil v zvezi z nadzorom, ki je bil izveden v Lekarni Bizjak.

32. seja upravnega odbora

UO je obravnaval predlog podjetja Brez dobička, d.o.o., za sodelovanje v okviru programa Impact Pharmacy, ki so ga prejele nekatere lekarne. Do projekta se je izrekel negativno in mu ni dal podpore.

28. 1. 2016

UO se je seznanil s potekom in predvidenimi vsebinami s področja dela DS za postavitev kompetenčnega modela, ki je pripravila dokument z naslovom Opredelitev aktivnosti v lekarniški dejavnosti po delovnih mestih. UO je imenoval Dušana Husa v usmerjevalni odbor NIJZ za eZdravje in v strokovno delovno skupino za eNaročanje. Andrejko Rozman je UO imenoval v strokovno delovno skupino za eRecepte. UO se je seznanil z aktivnostmi LZS v zvezi z umestitvijo storitve Farmakoterapijski pregled (FTP) v lekarniško dejavnost. Prav tako se je UO seznanil z ostalimi aktivnostmi na področju sprejema Splošnega dogovora v zvezi z obravnavo spornih vprašanj, sprejema korigiranega predloga ZZZS za uvedbo programa farmacevtskega svetovalca v Zdravstvenih domovih in priznanja dodatnih 20 magistrov farmacije zaradi uvedbe terapevtskih skupin zdravil. UO se je seznanil z vsebino memoranduma o Mednarodni organizaciji zbornic Jugovzhodne Evrope in sprejel sklep, da LZS v organizaciji sodeluje kot zunanja opazovalka. Predsednik je članom predstavil predlog Plana dela LZS za leto 2016. Med nalogami, ki so obvezne po samem zakonu, so v predlogu plana opredeljene tudi ostale naloge. LZS bo v letu 2016 sodelovala pri sprejemanju novega Zakona o lekarniški dejavnosti in pripadajočih pravilnikov. Treba bo izvesti reorganizacijo zbornice, uvedene bodo licence za magistre farmacije in register za farmacevtske tehnike. Med drugim naj bi pristopili tudi k prenovi pravilnika, ki ureja specializacije v lekarniški dejavnosti, posodobitvam in prenovi kodeksov magistralnih in galenskih pripravkov ter kodeksu lekarniške deontologije. Zagotoviti bo treba celostno zbirko SOP-jev, sodelovati pri pogajanjih za standarde in normative v lekarniški dejavnosti, izvesti vsa redna in nekatera nova izobraževanja, organizirati srečanje galenskih in analiznih laboratorijev ter izvesti še ostale postavke, ki so bile predstavljene v predlogu plana dela LZS za leto 2016. UO se je seznanil s poročilom s sestanka na Telekomu glede možnosti sodelovanja na področju telemedicine in telefarmacije. V zvezi z eReceptom se je UO seznanil s tekočo problematiko in sprejel sklep, da se pozove MZ in NIJZ, da v najkrajšem času odpravita vse pomanjkljivosti sistema eRecepta, na katere je opozorila LZS. UO se je seznanil tudi z dogajanjem v zvezi s sprejemom Memoranduma, sodelovanjem pri ustanovitvi in upravljanju modela skupnega vodenega sistema preverjanja farmacevtskih izdelkov v Sloveniji ter podporo pri zgodnjem razvijanju NMVO. (MS)

Na 32. seji je UO obravnaval: -- Plan dela in finančni načrt za leto 2016 -- Skupni javni razpis za zdravila in javni razpis zNET -- Poročilo s sestanka izvajanja strokovnih nadzorov s svetovanjem -- Predloge delovne skupine za postavitev kompetenčnega modela -- Predloge skupine Skrbnik kompetenc -- Predloge komisije za izobraževanje -- Skupščino LZS -- Obračun nabavnih cen zdravil -- E -recept -- Poslovanje LZS v letu 2015 -- Poti v tujino -- Projekt Poslovanje brez papirja Predlog plana dela je predsednik LZS predstavil na predhodni seji in člani LZS smo imeli možnost podati tudi svoje predloge in pripombe. Med prioritetnimi nalogami so: sodelovanje pri pripravi nove zakonodaje, zlasti Zakona o lekarniški dejavnosti, reorganizacija LZS in uvedba licenc. V planu dela so navedene stalne naloge LZS, ki izhajajo iz zakonodaje, statuta, sklepov skupščine in upravnega odbora. Finančni plan je oblikovan glede na naloge LZS in upošteva pričakovane prihodke. UO je plan dela in finančni načrt potrdil, sprejme pa ju skupščina. Zbornica ne more izpeljati skupnega javnega razpisa za zdravila, saj po ZJN nima statusa javnega naročnika. Javni zavodi bodo morali iskati drugo rešitev. Dobili smo tudi informacijo, da je v postopku sprejemanja uredba o skupnem javnem naročanju, kjer je med predmeti javnega naročanja opredeljen tudi nakup zdravil, medicinskih pripomočkov in opreme. Po začetku veljavne uredbe bo LZS pridobila podatek, ali bodo v skupne javne razpise za zdravila vključeni tudi javni lekarniški zavodi. Združenje zdravstvenih zavodov je izvedlo skupno javno naročilo za zNET, za katerega so ga pooblastili tudi nekateri javni lekarniški zavodi. Razpis je zdaj zaključen (revizija je rešena) in posamezni zavodi so prejeli obvestilo o najugodnejšem ponudniku za zNET. 12. januarja 2016 je bil organiziran skupni sestanek Komisije za strokovni nadzor s svetovanjem, Komisije za farmacevtska vprašanja in Komisije za bolnišnična farmacevtska vprašanja. Člani vseh komisij so predstavili odprta vprašanja in podali predloge za njihovo reševanje. Poudarili so zlasti naslednje: treba je spremeniti pravilnik o pogojih za


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

16

opravljanje lekarniške dejavnosti v smislu zahtevane opreme, opredeliti pogoje in zahteve za izdelavo sterilnih pripravkov ter oceno tveganja, posodobiti je treba Pravilnik o strokovnih nadzorih s svetovanjem. UO je potrdil dokument Opredelitev aktivnosti v lekarniški dejavnosti po delovnih mestih, ki ga bo predlagal skupščini v sprejem. Dokument predstavlja okvir, iz katerega lahko črpamo informacije za optimizacijo dela, potrebe sistemizacije in opise delovnih mest. V dokumentu so že nova delovna mesta, ki izhajajo iz potreb dejavnosti, in skupaj si bomo prizadevali, da bi jih v sodelovanju s sindikati umestili v kolektivno pogodbo. UO je potrdil SOP za farmakoterapijski pregled (FTP) in termin izobraževanja za pridobitev kompetence za FTP. Potrdil je tudi nove termine izobraževanj za pridobitev kompetence za pregled uporabe zdravil. Komisija za izobraževanje je pripravila več predlogov, ki jih je UO potrdil: -- Imenovanje novih mentorjev (Andrej Golmajer in Maruša Vatovec, NLZOH) -- Svetovanje pri zdravljenju kožnih bolezni, tema strokovnega izpopolnjevanja za farmacevtske tehnike in inženirje farmacije za leto 2016 -- Podpora mednarodnemu posvetu z naslovom Farmacevt – partner v skrbi za zdravje -- L etni koledar izobraževanj -- Posvet o vseživljenjskem izobraževanju ob skupščini Sedanjim članom organov zbornice poteče mandat 19. 11. 2016. Služba LZS je pripravila pregled deležev posameznih sekcij in ugotovila, da tudi v naslednjem mandatu pripada predstavnikom javnih zavodov v Upravnem odboru 7 glasov, predstavnikom zasebnih lekarnarjev 3 glasovi in predstavniku bolnišnic 1 glas. Za ostale organe sorazmerna zastopanost ni opredeljena. Na jesenki skupščini bomo volili: -- 11 članov UO, -- 5 članov nadzornega odbora, -- 10 članov razsodišča zbornice in njihove namestnike in -- 1 tožilca zbornice in 1 namestnika tožilca. ZZZS bo vzpostavila kontrolo nabavne cene zdravil na osnovi veljavnih cen v Centralni bazi zdravil (CBZ). Lekarne opozarjajo, da cene v CBZ niso vedno ažurirane in da bi tak način kontrole lahko resno motil preskrbo z zdravili. Na več sestankih med LZS, ZZZS in JAZMP so bile dogovorjene naslednje postavke: -- ZZZS in JAZMP se obvežeta, da bodo cene v CBZ urejene in pravilne do 1. 2. 2016 -- Nujen je pravilnik o CBZ -- L etni dogovor se dopolni tako, da ZZZS pošilja LZS podatke o cenah v obliki XML -- Sistem preverjanja cen bo vzpostavljen s 1. marcem 2016, zavrnitveni računi pa so upravičeni po 1. maju 2016

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

17

E-recept je s 1. 12. 2016 uradno prevzel NIJZ, ki je vse ključne deležnike v sistemu EER pozval, da imenujejo svoje predstavnike v strokovno in delovne skupine NIJZ glede eZdravja. LZS ponovno opozarja na nerešene zadeve, ki smo jih obravnavali na skupnem sestanku v novembru 2015. UO se je seznanil z okvirnim rezultatom poslovanja LZS za leto 2015. Koordinatorju farmacevtske skrbi Vprašajte o svojem zdravilu, Bojanu Madjarju, se odobri udeležba na delovnem simpoziju PCNE. Irini Tegelj se odobri udeležba na srečanju delovne skupine EDQM za pripravo monografije za uporabo v pediatriji. Predstavnik podjetja Mikrocop je predstavil projekt Poslovanje brez papirja in obvladovanje sistema vodenja kakovosti. (DPB)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

18

33. seja upravnega odbora 28. 1. 2016 Na 33. seji je UO obravnaval: -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS -- Poročilo o delu v letu 2015 -- Letni obračun 2015 -- Storitev Pregled uporabe zdravil -- Storitev Farmakoterapijski pregled -- Skupščino LZS -- Predloge Komisije za informatiko -- Kodeks Lekarniške deontologije -- Predloge Komisije Skrbnik kompetenc -- L ekarniško mrežo -- Imenovanja -- NMVO – Sporazum o sodelovanju med deležniki v Sloveniji -- eRecept -- Splošni dogovor 2016 -- Pregled poslovanja LZS I/2016 -- Poti v tujino UO je potrdil poročilo Nadzornega odbora in sprejel letno poročilo o delu in poslovanju zbornice. LZS je poslovno leto 2015 zaključila s prihodki 1.073.102,62 EUR in odhodki 1.072.717,90 EUR, torej s presežkom 384,72 EUR. Letno poročilo prejme skupščina LZS. UO je potrdil nove kognitivne storitve, Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled. Komisija Skrbnik kompetenc je pripravila standardne operacijske postopke za izvajanje teh storitev, program izobraževanja za pridobitev kompetence za izvajanje ter način pridobivanja kompetence in njenega preverjanja. Obe storitvi bosta predstavljeni na skupščini. 36. redno zasedanje skupščine LZS bo 31. marca ob 9:30 v hotelu Four Points by Sheraton. Po skupščini bo v istem hotelu tudi strokovni posvet o vseživljenjskem strokovnem izobraževanju. UO LZS je potrdil dnevni red skupščine in vse gradivo. Dnevni red skupščine bo naslednji: 1. Otvoritev zasedanja, izvolitev predsedstva skupščine, verifikacijske komisije, zapisnikarja in overiteljev; 2. Obravnava in sprejem dnevnega reda ter potrditev zapisnika 35. rednega zasedanja skupščine LZS s 16. 4. 2015;

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

19

3. Obravnava in sprejem: - poročila o delu in poslovanju LZS za leto 2015, - letnega obračuna za leto 2015, - delovnega programa za leto 2016 in - finančnega načrta za leto 2016; 4. Opredelitev aktivnosti v lekarniški dejavnosti po delovnih mestih; 5. Storitev Pregled uporabe zdravil; 6. Storitev Farmakoterapijski pregled; 7. Pobude in vprašanja članov. Četrta redna seja Komisije za informatiko je potekala 17. 2. 2016. Na dnevnem redu so bile obravnavane točke glede eRecepta, poročil s sestankov na NIJZ in ZZZS, predloga seznama LZS za dnevno kontrolo receptov v okviru eRecepta, predloga izpisa lekarn za PZZ v okviru eRecepta, kontrole nad ceno zdravil v CBZ, nadzorov ZZZS v zvezi z napakami pri obračunu nabavnih cen zdravil, komisija pa se je seznanila tudi z aktivnostmi glede ustanovitve in delovanja NMVO ter obravnavala predlog nabora podatkov v okviru mesečnih poročil lekarn za LZS. UO je potrdil predloge komisije za enotne spremembe računalniških programov, ki se nanašajo na izdajanje zdravil, predpisanih na eRecept (odprava pomanjkljivosti in napak, beleženje časa izdaje, beleženje zaznamkov, izpis za dnevni pregled receptov). Komisija je predlagala in UO je potrdil nabor podatkov, ki naj bi jih mesečno pošiljali na LZS. Pripravo in kumulativno zbiranje teh podatkov je treba avtomatizirati. V delovni skupini za kodeks lekarniške deontologije dr. Andrejo Čufar zamenja dr. Silvo Koder. V komisijo je imenovana še Irena Pušnik. UO je potrdil program izobraževanja s preverjanjem kompetenc za storitev Farmakoterapijski pregled in višino kotizacije. Lekarniška mreža se širi s podružnicama v kraju Zg. Jezersko (Gorenjske lekarne) in kraju Rogaševci (Lekarna Špringer). Nova urednica Lekarništva je Monika Sonc. UO je imenoval tudi delovno skupino za pripravo standardov in pogojev za sterilne izdelke v javnih in bolnišničnih lekarnah. Predsednica DS je Ester Košiček, člani so: Sabina Grm, Simona Mitrovič, Liljana Zwittnig Čop in Dušan Vivoda. V delovno skupino za standarde in normative v lekarniški dejavnosti pa so imenovani: Romana Rakovec, Ivan Zajc, Mirjam Ključevšek in Nataša Faganeli. UO je potrdil še poti v tujino, in sicer udeležbo na sejah PGEU (skupščina, delovne skupine). (DPB)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

20

Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

21

MATJAŽ KRZNAR, mag. farm. – specializacija iz oblikovanja zdravil – datum izpita: 24. 10. 2014 – glavna mentorica: prof. dr. Mirjana Gašperlin, mag. farm. STANISLAV PIŠEK, mag. farm. – specializacija iz lekarniške farmacije – datum izpita: 8. 12. 2014 – glavni mentor: prof. dr. Uroš Urleb, mag. farm.

14. decembra 2015 je na Lekarniški zbornici Slovenija potekala slavnostna podelitev potrdil o zaključku specializacij za magistre farmacije, ki so zaključili specializacijo v letih 2014 in 2015.

NIVES BABIČ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 10. 12. 2014 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.

Ob otvoritvi slavnostne podelitve je predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Miran Golub, mag. farm., poudaril pomen stalnega formalnega in neformalnega strokovnega izobraževanja magistrov farmacije pri zagotavljanju visoko strokovnih farmacevtskih storitev. Specializacije magistrov farmacije omogočajo tako osebni kot tudi stanovski razvoj in napredek. Novi specialisti z znanstvenim pristopom združevanja teoretičnih in praktičnih znanj v specialističnem delu prenašajo znanja in izkušnje med kolege magistre farmacije. Predsednica komisije za izobraževanje Mirjam Ključevšek, mag. farm., spec., se je v svojem nagovoru vsem specialistom zahvalila za vloženi trud in prisotne opomnila, da zaključek specialističnega študija hkrati predstavlja začetek uspešne strokovne poti. Zahvalila se je vsem, ki so podpirali in omogočili specialistični študij novih specialistov in tako omogočili razvoj stroke.

GORDANA ALIDŽANOVIĆ, mag. farm. – specializacija iz preizkušanja zdravil – datum izpita: 16. 12. 2014 – glavni mentor: mag. Andrej Ferlan, mag. farm., spec.

BERNARDA PLEŠA, mag. farm. – specializacija iz lekarniške farmacije – datum izpita: 17. 4. 2015 – glavni mentor: doc. dr. Igor Locatelli, mag. farm.

S p e c ia l is t i v l e t ih 2014 in 201 5 :

NEŽA PIŠEK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 4. 6. 2015 – glavna mentorica: Metka Štefančič, mag. farm., spec.

asist. dr. LEA KNEZ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 3. 3. 2014 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.

MARJETKA KOZJEK, mag. farm. – specializacija iz lekarniške farmacije – datum izpita: 12. 6. 2015 – glavna mentorica: Damijana Voje, mag. farm., spec.

MATEJ ŠTUHEC, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 4. 4. 2014 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.

NATAŠA ŽIKOVŠEK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 24. 7. 2015 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.

PETRA JANČAR, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 14. 4. 2014 – glavna mentorica: Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

ANA BANOVIĆ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 18. 11. 2015 – glavna mentorica: Polonca Drofenik, mag. farm., spec.

TANJA RAFAJ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 3. 5. 2014 – glavna mentorica: Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

BOŠTJAN HUDOMALJ, mag. farm. – specializacija iz radiofarmacije – odločba o priznavanju specializacije – glavna mentorica: doc. dr. Tanja Gmeiner Stopar, mag. farm.

ANITE-IRMGARD JURJEVEC, mag. farm. – specializacija iz preizkušanja zdravil – datum izpita: 19. 6. 2014 – glavna mentorica: Marija Zupan Bizjak, mag. farm., spec.

ALJAŽ SOČAN, mag. farm. - specializacija iz radiofarmacije – odločba o priznavanju specializacije – glavna mentorica: doc. dr. Tanja Gmeiner Stopar, mag. farm.

VESNA BEZAK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 24. 6. 2014 – glavna mentorica: Cvetka Bačar Bole, mag. farm., spec.

PETRA KOLENC PEITL, mag. farm. – specializacija iz radiofarmacije – odločba o priznavanju specializacije – glavna mentorica: doc. dr. Tanja Gmeiner Stopar, mag. farm.

BOŠTJAN MARTINC, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 30. 6. 2014 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.

MARKO KROŠELJ, mag. farm. – specializacija iz radiofarmacije – odločba o priznavanju specializacije – glavna mentorica: doc. dr. Tanja Gmeiner Stopar, mag. farm.

JANA ŽVOKELJ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 16. 7. 2014 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.

MATJAŽ KRZNAR, mag. farm. – specializacija iz radiofarmacije – odločba o priznavanju specializacije – glavna mentorica: doc. dr. Tanja Gmeiner Stopar, mag. farm.

PETRA TURK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 23. 7. 2014 – glavna mentorica: Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

VALERIJA ZABAVNIK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 12. 1. 2015 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm. MARTINA RAVNIKAR, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 19. 3. 2015 – glavni mentor: prof. dr. Joško Osredkar, mag. farm.

(ŠBG)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

22

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

23

Pogovor z veliko z ače tnico Špela Bernik Golubić, sekretarka Lekarniške Zbornice Slovenije Lekarniška zbornica Slovenije ima po daljšem premoru od decembra lani spet sekretarko, Špelo Bernik Golubić, dosedanjo svetovalko za področje izobraževanja. Špela Bernik Golubić je zaključila Univerzitetni študij farmacije v Ljubljani leta 2001. Svojo poklicno pot je začela v farmacevtskem podjetju Merck Sharp & Dohme. Delovala je na področju kardiovaskularnih zdravil. Od leta 2008 dalje je v podjetju Bayer sodelovala pri uvajanju novega peroralnega antikoagulacijskega zdravila na slovensko tržišče. Leta 2011 se je zaposlila na Lekarniški zbornici Slovenije kot Svetovalka za izobraževanje in vzgojo. V času svojega delovanja na področju izobraževanja je poleg rednih nalog na področju pripravništva, obvezne prakse, specializacij in strokovnega izpopolnjevanja s koordinacijo delovanja zborničnih organov sodelovala pri postavitvi kompetenčnega modela magistra farmacije v lekarniški dejavnosti, pri vzpostavitvi novih kognitivnih lekarniških storitev Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled ter pri njuni implementaciji v izobraževalni program in prakso. Sodelovala je pri opredelitvi aktivnosti po delovnih mestih v lekarniški dejavnosti, po imenovanju na mesto sekretarke pa bo delo na tem področju tudi nadaljevala.

Najprej iskrene čestitke ob imenovanju za sekretarko Lekarniške zbornice Slovenije! Kateri je bil glavni motiv, da ste se odločili sprejeti mesto sekretarke Lekarniške zbornice Slovenije? Hvala za čestitke. Še bolj jih bom vesela v nadaljevanju, saj je glavni motiv za sprejem tako velikega izziva želja, da s svojim delovanjem še dodatno prispevam k rezultatom dela LZS in širše koristim lekarniški dejavnosti in stroki. Skozi dosedanje delovanje sem rezultate ustvarjala s povezovanjem in združevanjem strokovnjakov, znanj in praks, kar se je izkazalo kot pravi recept za uspeh, in tako želim nadaljevati. Dejstvo je, da je naša dejavnost bogata z znanji in izkušnjami na številnih področjih, ki se s povezovanjem in z združevanjem dopolnjujejo in nadgrajujejo.

Kakšno je vaše mnenje glede individualnega članstva v LZS? Koliko prostovoljnih individualnih članov ima Zbornica doslej? Za položaj stroke in njen razvoj so ključnega pomena njeni ustvarjalci, strokovnjaki. Sodelovanje individualnega strokovnjaka, torej člana, je ključ za oblikovanje stroke kot

»Uvedba licenc je danes nujna tako za magistra farmacije, nosilca lekarniške dejavnosti, kot za celotno lekarniško dejavnost.«

celote, skladne z njenimi etičnimi in moralnimi vrednotami. Sodelovanje je naporno in v današnjih časih je usklajevanje mnenj mnogokrat težko premostljiv izziv. Pogosto je prisotno tudi mnenje, da na račun popuščanja enega pridobi drugi. Premalo je prisotno zavedanje, da z usklajevanjem in sodelovanjem vedno pridobita obe strani. Seveda se pridobljeno izraža zelo raznovrstno, vendar je koristno in zdravo, da to raznovrstnost poznamo in se zavedamo vsake oblike rasti in dosežka. Navsezadnje s pozitivnim pristopom gradimo boljše odnose in laže dosegamo skupne cilje. Prav za določitev skupnih ciljev je poleg številčnosti individualnih članov, danes jih štejemo že 484, pomembna tudi njihova moč odločanja. V prihodnje si želim aktivnih individualnih članov Zbornice, katerih glas se sliši.

Kako pomembne so po vašem mnenju licence za magistre farmacije? Koliko lahko licence dejansko vplivajo na kakovost izvajanja storitev? Uvedba licenc je danes nujna tako za magistra farmacije, nosilca lekarniške dejavnosti, kot za celotno lekarniško dejavnost. Sistem licenciranja omogoča usmerjanje razvoja lekarniške dejavnosti v smeri uveljavljanja Nacionalne strategije lekarniške dejavnosti in


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

24

lekarniških farmacevtov, v nadaljnji razvoj slovenskega zdravstvenega sistema, po drugi strani pa omogoča individualno usposabljanje magistra farmacije. Z uvedbo licenc usmerjamo in spodbujamo razvoj lekarniških storitev in dolgoročno vplivamo na večjo kakovost izvajanja le-teh.

Kakšen je vaš pogled na položaj farmacevtskih tehnikov v lekarniški dejavnosti? Farmacevtski tehniki so del tima v lekarni in sooblikujejo lekarniško dejavnost in stroko. Skladno z njihovo vlogo v dejavnosti bo v prihodnje nujno tudi razmisliti in opredeliti njihovo vlogo v LZS.

Kaj je tisto najpomembnejše, kar bi moral urediti novi Zakon o lekarniški dejavnosti? Namen prenove zakona je slediti razvoju dejavnosti, pa tudi dopolnitev in odprava pomanjkljivosti, predvsem tistih, ki povzročajo v stroki neenotnost, in tistih, katerih interpretacija ni enoznačna. Zakon naj sledi razvoju lekarniške dejavnosti in jo v opredelitvi razširi in vključi lekarniške svetovalne storitve, klinično farmacijo, brezšivno skrb, dodatno naj uvede licence za zagotavljanje razvoja na tem področju. Zelo pomembno je ohranjanje avtonomnosti in zagotavljanje regulacije dejavnosti. Priprava predloga novega Zakona o lekarniški dejavnosti se odvija ob aktivnem vključevanju naših strokovnjakov v delovni skupini pri Ministrstvu za zdravje in verjamem, da bo osnutek izražal vse navedeno.

Kaj bi bilo v naslednjih petih letih po vašem mnenju najbolj nujno urediti na področju bolnišničnih lekarn in kaj na področju javne lekarniške službe? Prihodnost bolnišničnih lekarn je razvoj in uveljavitev klinične farmacije. Za njeno uresničitev je nujna zagotovitev sredstev za uveljavitev ustrezne kadrovske politike, standardov in normativov. Prihodnost javne lekarniške službe je razvoj lekarniških svetovalnih storitev za zagotavljanje celostne oskrbe pacienta. Z njunim povezovanjem, izmenjavo znanj in izkušenj, se področji dopolnjujeta, krepita svoj razvoj in s sodelovanjem razvijata nepretrgano oskrbo pacientov (brezšivno skrb) pri prehodu med različnimi ravnmi zdravstvene oskrbe. S tem se zagotovita razvoj in umestitev magistra farmacije kot najlaže dostopnega zdravstvenega delavca, da ta deluje kot vezni člen pri obravnavi pacientov med različnimi zdravstvenimi ravnmi ter prehodih med različnimi specialističnimi obravnavami. S popolno informacijo o zdravilih nudi celostno obravnavo in svetuje pacientu na področju zdravljenja z zdravili.

Kako gledate na kakovost dela v lekarnah? Ali menite, da Dobra lekarniška praksa daje dovolj jasna pravila, ali bi morali uvesti standarde? Če da, katere? V lekarniški dejavnosti so osnovni temelji kakovosti dela, kot so standardi Dobre lekarniške prakse, izgrajeni. Razen kakovosti zagotavljajo tudi varnost. Hiter razvoj in stalne

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

25

spremembe na področju lekarništva in širšega zdravstva narekujejo tudi neprestano izboljševanje na tem področju. To lahko zagotovimo z rednim proučevanjem, analiziranjem in spreminjanjem procesov s ciljem izboljšav ter z vključevanjem omenjenih vsebin v izobraževalne programe. Mnoge lekarne so že vpeljale pristope celovitega upravljanja kakovosti, na nacionalni ravni pa je še veliko prostora za koordinacijo aktivnosti, nadgradnjo in širitev dejavnosti na tem področju, za vzpostavitev in spremljanje kazalnikov kakovosti, za spremljanje in beleženje farmacevtskih intervencij, za vpeljavo minimalnih zahtev za upravljanje celovite kakovosti, postavitev izobraževalnih programov s področja kakovosti, vzpostavitev sistemov evalvacije ... Prav tako se z razvojem lekarniških svetovalnih storitev kažejo potrebe po opredelitvi novih standardov za njihovo izvajanje in drugih standardov, vezanih na razvoj sodobne vloge lekarniškega farmacevta, npr. komunikacijski standardi. Za sistemsko vključitev klinične farmacije je nujna izdelava kliničnih poti in kliničnih smernic.

Kako gledate na položaj in vlogo galenskih in kontrolno-analiznih laboratorijev v Sloveniji? Pomembno vlogo in položaj galenskih in kontrolno-analiznih laboratorijev vidim tako pri ohranjanju tradicije kot pri zagotavljanju prihodnosti lekarniške dejavnosti. Lekarne so bile tradicionalno mesto, kjer so izdelovali zdravila, in ta vloga je za celotno podobo stroke zelo pomembna. Področje izdelovanja zdravil in zdravilnih izdelkov je posebej regulirano in znanja s tega strokovnega področja pomembno dopolnjujejo znanja in razvoj lekarniške dejavnosti na drugih področjih. Zato je ohranjanje pestrosti in širine dejavnosti koristno. V prihodnosti bo pomembno vlogo imela tudi individualizacija zdravljenja. To pomeni razvoj na področju zagotavljanja magistralnih zdravil, kjer imajo galenski in kontrolno-analizni laboratoriji poleg omenjenega vpliva na strokovni razvoj področja pomembno vlogo tudi pri zagotavljanju kakovostnih surovin. Ko govorimo o prihodnosti, seveda razmišljam tudi širše. Ob dejstvu, da se zavedamo pomena samooskrbe, je razvijanje galenskih in kontrolno-analiznih laboratorijev ključnega pomena.

Ali sta po vašem mnenju organizacija in vrednotenje izobraževanj za farmacevte ustrezna, ali pa bi bile na tem področju potrebne kake dopolnitve ali dodatna regulacija? Z uvedbo licenc se bo sistem vseživljenjskega strokovnega izobraževanja, kot ga poznamo danes, spremenil. Licenčni sistem omogoča povsem individualizirano usposabljanje strokovnjakov na posameznih strokovnih področjih, ki so bistvena za opravljanje njihovega dela. Z vzpostavitvijo sistema vrednotenja izobraževanj z licenčnimi točkami je omogočena regulacija oz. usmerjanje razvoja stroke skladno s strategijo. Pri oblikovanju in zagotavljanju rednega strokovnega izpopolnjevanja, ki ga izvaja Lekarniška zbornica Slovenije z javnim pooblastilom Ministrstva za zdravje, se trudimo z oblikovanjem vsebinskega programa in z vključevanjem strokovnjakov iz številnih zdravstveno-izobraževalnih institucij ponuditi strokovne vsebine, pomembne za slušatelje in njihovo prakso. V preteklem času je takšen sistem zadostil večini, v zadnjih letih pa vzporedno z intenzivnim razvojem


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

26

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

27

farmacije poteka tudi specializacija in sub-specializacija strokovnjakov, zato potreba po spremembi sistema narašča in je uvedba licenc nujna.

Kako pomembno je po vašem mnenju mednarodno povezovanje zbornic? Kaj lahko dosežemo skupaj, česar sami nismo sposobni? Mednarodno udejstvovanje in povezovanje sta nujna za strokovni napredek in razvoj. Nudita izmenjavo izkušenj, dobrih in slabih, ter podporo pri zagotavljanju strategije razvoja lekarniške dejavnosti in posledično pri uveljavljanju stroke. Z aktivnim mednarodnim udejstvovanjem vplivamo širše, preko meja, in sooblikujemo lekarniško dejavnost, po drugi strani pa s prenosom mednarodnih izkušenj iz tujine laže zagotavljamo razvoj na nacionalni ravni. Ne morem reči, česa sami ne bi zmogli, prepričana pa sem, da skupaj zmoremo več.

Kako pa gledate na povezovanje s partnerskimi zbornicami v zdravstvu v Sloveniji? Bi si tudi od tega lahko obetali koristi, ali pa smo tu konkurenca drug drugemu? Menim, da bi bilo tesnejše povezovanje s partnerskimi zbornicami v zdravstvu v Sloveniji zelo koristno. Sodelovanje na področjih s skupnimi cilji, kjer bi nastopali s poenotenimi stališči, bi zagotavljalo večjo moč za doseganje zastavljenih ciljev in večji vpliv na oblikovanje zdravstvene politike. Skupne cilje lahko prepoznamo na mnogih področjih. Zato bi morali pristopiti k strateškemu povezovanju partnerskih zbornic v zdravstvu, pri čemer pa obstajajo številne omejitve, npr. kadrovske, organizacijske in ne nazadnje časovne. Prav zaradi naštetih omejitev je sodelovanje zbornic danes bolj priložnostne narave. Morda je tako tudi zaradi nezaupanja in strahu pred konkurenčnostjo; strateško povezovanje zbornic ni bilo nikoli prioritetna naloga in tudi ne kako drugače nujno. Verjamem, da bi s povezovanjem pridobili vsi, stroka in pacienti.

Na katerih področjih lahko sodelovanje s farmacevtskimi organizacijami v Sloveniji prinese največje koristi? Za doseganje strateških ciljev lekarništva v Sloveniji je povezovanje in sodelovanje s farmacevtskimi organizacijami na nacionalni ravni nujno na vseh področjih.

Kako pomembno je izvajanje tržne dejavnosti v lekarnah? Ali menite, da bi jo bilo treba širiti ali omejevati? Dejstvo je, da danes prav na podlagi rezultatov tržne dejavnosti v lekarnah vpeljujemo in razvijamo strateške razvojne aktivnosti na področju lekarništva. Če upoštevamo, da ima tudi ta način financiranja zgornjo mejo glede na kadrovske omejitve in omejitve kupne moči pacientov, je cilj, ki si ga moramo zastaviti, sistemska umestitev strateških aktivnosti, kot so lekarniške svetovalne storitve in klinična farmacija, v zdravstveni sistem, v katerem bodo ustrezno vrednotene in financirane iz javnih sredstev. Pot, ki jo moramo prehoditi, je dokazovanje, kako in v kolikšni meri nove lekarniške storitve prispevajo k

»Namen prenove Zakona o lekarniški dejavnosti je slediti razvoju dejavnosti, pa tudi dopolnitev in odprava pomanjkljivosti, predvsem tistih, ki povzročajo v stroki neenotnost, in tistih, katerih interpretacija ni enoznačna.«

javnemu zdravju in ekonomski učinkovitosti zdravljenja. Le z ustreznim vrednotenjem strokovnega dela lekarniškega farmacevta v javni službi bomo krepili vlogo lekarniškega farmacevta kot zdravstvenega delavca, kar je strateška usmeritev razvoja lekarništva, in ohranjali delež tržne dejavnosti v lekarni na primerni ravni, ki ne prinaša tveganja za kakovostno lekarniško dejavnost.

Je etika in integriteta v lekarniški dejavnosti na dovolj visoki ravni? Če bi jo primerjali z drugimi poklici v zdravstvu, kam bi uvrstili farmacevte? Poklic lekarniškega farmacevta je bil in je še danes na lestvici etičnih vrednot in osebne integritete med poklici na samem vrhu. To mesto nam je omogočila tradicionalna skrb za poklicno etiko skozi zgodovino, ki je še danes opredeljena v Kodeksu lekarniške deontologije. Za ustrezen prenos temeljnih stanovskih vrednot in etičnih načel skrbimo tako, da v izobraževalne programe integriramo vsebine z omenjenega področja.

Ste zadovoljni z javno podobo LZS in lekarn v Sloveniji? Slovensko lekarništvo je na visoki in zavidljivi strokovni ravni. Kot tako je v strokovni in laični javnosti tudi prepoznano. Dandanes beležimo visok delež pacientov, ki prvi


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

28

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

29

pridobila, torej z vključevanjem in sooblikovanjem organizacijske kulture in dela, in tako ohranjala zadovoljstvo in motivacijo članov, hkrati pa s timom uresničevala zastavljene cilje.

Za konec vas prosim še, da nam zaupate, kako najraje preživljate svoj prosti čas. Svoj prosti čas najraje preživljam s pohodništvom, na dolgih sprehodih v naravi, h katerim skušam pritegniti celo družino. Če mi to ne uspe, me vedno zvesto spremlja psička Perla. Seveda dandanes časa primanjkuje, tako da dolge pohode pogosto nadomestijo kratki sprehodi po vsakodnevnih opravkih. S sekretarko LZS Špelo Bernik Golubić se je pogovarjala Andreja Čufar

»Poklic lekarniškega farmacevta je bil in je še danes na lestvici etičnih vrednot in osebne integritete med poklici na samem vrhu.«

zdravstveni nasvet poiščejo v lekarni, kar kaže na visoko stopnjo zaupanja pacientov v strokovno oskrbo lekarniškega farmacevta. Tudi povezovanje in mreženje lekarniškega farmacevta z drugimi zdravstvenimi strokovnjaki je ob uvajanju lekarniških svetovalnih storitev vedno večja nuja in z uvedbo novih tehnologij hkrati realnost. Prav tako smo v zadnjem času bistveno povečali svojo prepoznavnost z aktivnostmi in vključevanjem specialistov klinične farmacije v zdravstveno oskrbo pacientov. Tudi kot predstavnica LZS sem prejemala pohvale glede delovanja Zbornice tako iz vrst kolegov kakor tudi s strani predstavnikov drugih institucij, s katerimi sodelujemo. Verjamem, da bo z intenzivnejšim vključevanjem članov LZS v njene aktivnosti tako podoba zbornice kot prepoznavnost lekarn še naraščala.

Kako boste usklajevali svoje vodstvene naloge z nalogami, ki jih imate kot predstavnica sindikata na službi Zbornice? Delo na LZS je izrazito timsko delo. To pomeni, da je nujno medsebojno povezovanje, dopolnjevanje, sodelovanje. Da tim deluje sinergično, mora biti v njem visoka stopnja zaupanja. Verjamem, da bom pridobljeno zaupanje ohranjala na enak način kot sem ga


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

30

Iz s troke z a s troko Zdravljenje gripe pri otrocih indikacije za oseltamivir U VO D Gripa je akutna vročinska bolezen dihal, ki se širi s človeka na človeka. Povzročajo jo virusi influence, ki jih uvrščamo v družino Orthomyxoviridae (predstavljajo tri od petih rodov te družine: Influenzavirus A, B in C). Pojavlja se vsako zimo v obliki večjih ali manjših epidemij. Prispeva k obolevnosti splošne populacije in povečani smrtnosti, predvsem v skupinah ljudi z visokim tveganjem za težak potek bolezni in zaplete. Primarno vlogo pri zmanjšanju obolevnosti ima imunoprofilaksa, zaviralce nevraminidaz pa uporabljamo izključno pri obolelih z visokim tveganjem, ki niso bili cepljeni, oziroma imajo težak potek bolezni kljub temu, da so prejeli imunoprofilakso.

ZGO D OV I N S K I P O D AT K I Ime izhaja iz latinščine oz. italijanščine in odraža prepričanje, da so zvezde vplivale na pojav epidemij. Pri nas uporabljamo izraz gripa, ki je francoskega izvora.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

31

KLINIČNA SLIKA Razpon bolezenskih znakov in resnosti bolezni je velik in sega od blagega vnetja zgornjih dihal do izredno hude prizadetosti z odpovedjo dihanja in/ali delovanja drugih organov ter smrti. Večina bolnikov ima samoomejujočo vročinsko bolezen s prizadetostjo dihal. Bolezen se praviloma prične nenadno. Prvi simptom je običajno mrzlica ali občutek mrazenja; zelo hitro mu sledi vročina, ki je pri otrocih definirana kot vročina, ki je rektalno >38 st.C ali aksilarno/oralno >37,5 st. C (praviloma traja do 5 dni pri 98% otrok). Pridružijo se še glavobol, rinoreja, suh kašelj, bolečine v žrelu, težko dihanje, znaki povečanega dihalnega napora, bolečine v mišicah in sklepih (trajajo do 5 dni), slabo počutje ter utrujenost. Nemalokrat so prisotne tudi težave s strani prebavil, kot so bruhanje, driska, bolečine v trebuhu; so pa bolj izrazite pri okužbi z virusi influenci B.

Z A P LET I Potek je večinoma nezapleten, večja pogostnost zapletov se pojavlja predvsem pri otrocih, starih pod 2 leti ter otrocih s pridruženo osnovno boleznijo. Najbolj pogost zaplet bolezni je s strani dihal. Sekundarna bakterijska pljučnica se pojavlja pri 37% otrok; najpogostejši povzročitelji so S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus in S.pyogenes – mikroorganizmi, ki poseljujejo nosni del žrela in povzročajo bolezen zaradi predhodne virusne okvare dihal. Hud zaplet gripe je tudi primarna virusna pljučnica, ki lahko privede do hude dihalne odpovedi. Pri zapletih s strani centralnega živčevja niso redki cerebralni paroksizmi, febrilne konvulzije; predvsem enostavne, ki se pojavljajo pri 50% otrok s konvulzijami, redkeje se pojavljajo encefalitis, transverzalni mielitis in Guillain-Barre sindrom. Na Japonskem so pri najstnikih ugotovili nekoliko večjo pojavnost psihiatričnih težav(npr. grozavost). Vzročne povezave še niso zanesljivo dokazali.

Prvi, ki je opisal simptome influence pri ljudeh je bil Hipokrat pred približno 2400 leti. Prvi, zanesljiv opis o pandemiji influence sega v leto 1580, z izbruhom, ki se je pričel v Rusiji in se nato preko Afrike razširil v Evropo. Sledile so pandemije, ki so se pojavljale v 17. in 18. stoletju, še posebej velika pandemija je bila v letih 1830 – 1833.

Izmed ostalih zapletov se lahko pojavljajo tudi toksični šokovni sindrom (TSS – S.aureus, S.pyogenes), miozitis, rabdomioliza, mioglobinurija, miokarditis, perikarditis in Reyev sindrom pri otrocih, ki prejemajo Aspirin (predvsem pri influenci B).

Pandemija španske gripe (virus influence A, podtip H1N1) je razsajala v obdobju 1918 - 1919, takrat je umrlo kar 2,5 – 5% svetovne populacije. Kasnejše pandemije (azijska gripa (1957; virus influence A H2N2), hongkoška gripa (1968; virus influence A H3N2) in pandemija v letu 2009 (virus influence A H1N1)) niso bile tako uničujoče, predvsem na račun pričetka uporabe antibiotikov, ki so zmanjšali smrtnost zaradi učinkovitega zdravljenja sekundarnih bakterijskih okužb.

P R I P O ROČ I L A Z A Z D R AV LJE N JE Ameriška akademija pediatrov (AAP) je, v skladu z že objavljenimi smernicami Centra za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) in Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), v septembru 2015, izdala priporočila in smernice za zdravljenje in kemoprofilakso gripe pri otrocih.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

32

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

33

O S EBE S P OV EČ A N I M T V EG A N JEM

P ROT I V I RU S N A Z D R AV I L A

-- o troci, mlajši od 2 let, -- (tudi odrasli, stari več oz. enako od 65 let) -- otroci s kroničnimi boleznimi pljuč (tudi astmo), srčno-žilnimi boleznimi (razen izolirane hipertenzije), boleznimi ledvic, jeter, krvi (vključno z boleznijo srpastih celic), metabolizma (sladkorna bolezen) ali z nevrološkimi okvarami (cerebralna paraliza, epilepsija, razvojni zaostanek, mišična distrofija, okvara hrbtenjače), -- otroci z okvarjeno imunostjo zaradi bolezni ali zdravljenja, -- nosečnice in porodnice (do 14 dni po porodu), -- otroci, mlajši od 19 let, ki dolgotrajno prejemajo aspirin, -- debele osebe (ITM >= 40) in -- varovanci domov za kronično nego.

Zaviralci nevraminidaze (oseltamivir (Tamiflu®) in zanamivir (Relenza®); v pripravi so tudi novejša zdravila, npr. laninamivir, peramivir (Rapivab®)) delujejo na viruse influence A in viruse influence B. Virusi influence so kroglasti RNA virusi, velikosti 80 – 120 nm. Obdani so z maščobno ovojnico; ta vsebuje glikoprotein H (hemaglutinin) in glikoprotein N (nevraminidaza), ki v obliki bodic štrlita z virusne površine. Ta mesta se zaradi mutacij pogosto spreminjajo, kar povzroči nastajanje novih, antigensko različnih virusnih sevov, proti katerim nevtralizirajoča protitelesa, usmerjena proti prej izraženim antigenom, ne varujejo učinkovito. Amantadin in rimantadin, ki se vpletata v sintezo beljakovine M2, delujeta le na viruse influence A. Zaradi velike stopnje odpornosti amantadina in rimantadina ne uporabljamo več, bi pa prišla ponovno v poštev, še bi se odpornost zmanjšala.

Zdravili naj bi vse otroke z dokazano ali verjetno gripo, pri katerih je potek bolezni tako težak, da je potrebna hospitalizacija (manjša resnost b., smrtnost) in otroke, ki jih glede na resnost bolezni sicer obravnavamo ambulantno, vendar jih uvrščamo med bolnike s povečanim tveganjem za težak potek in zaplete gripe.

K EMO P RO F I L A K S A Možnost zaščite z zdravili nikakor ne sme biti razlog, da bi opustili cepljenje proti gripi. Preprečevanje gripe z zaviralci nevraminidaze pride v poštev le v posebnih okoliščinah; in sicer, v prvih 48 urah: -- k ot kratkotrajna profilaksa pri sumu na izbruh gripe ali ob potrjenem izbruhu gripe v ustanovah z osebami z velikim tveganjem za zapleten potek gripe (bolnišnice, centri za kronično bolne otroke), zlasti če je cepivo relativno neučinkovito (slabo ujemanje virusa influence, ki kroži med ljudmi in virusa v cepivu), -- kot dodatek k imunizaciji oseb z velikim tveganjem, ki jih cepimo šele tedaj, ko virus influence že kroži v populaciji (prva 2 tedna po imunizaciji), -- kot dodatna zaščita poleg cepljenja pri otrocih s hudo okvarjeno imunostjo (slab imunski odgovor na cepivo), -- z a vse družinske člane, ki niso cepljeni in imajo tesen kontakt z necepljenimi otroki z visokim tveganjem (imunskokomprimitirani) ter necepljenimi dojenčki, stari pod 1 leto in -- med celotno sezono gripe za tiste redke osebe z velikim tveganjem, pri katerih cepljenje zaradi alergije (na jajčne beljakovine) ni mogoče, saj bi prišlo do anafilaktične reakcije in resnih neželenih učinkov.

Oseltamivir fosfat (Tamiflu®) je neaktivna oblika zdravila, ki jo zaužijemo per os. Ta se po metabolizmu v jetrih s pomočjo hepatične karboksilesteraze (h-CE) pretvori v oseltamivir karboksilat (maksimalno koncentracijo doseže v 3-4 urah). Izloči se preko ledvic z glomerulno filtracijo in tubulno sekrecijo, zato je potrebna prilagoditev odmerka glede na oceno ledvične funkcije. Vezava na proteine je majhna, dokazali so, da je maksimalna koncentracije v BAL-u, tekočini srednjega ušesa in sinusih enaka plazemski. Presnova ni odvisna od sistema CYP450 in glukoronidaznih sistemov, zato ima zdravilo malo interakcij z zdravili. Oseltamivir (oralni odmerki za najstnike in odrasle so 75 mg 2-krat dnevno, 5 dni) in zanamivir (v obliki inhalacij 10 mg 2-krat dnevno, 5 dni) skrajšata trajanje simptomov in znakov gripe za 1 - 1,5 dni, če jih damo v prvih dveh dneh bolezni, saj zmanjšata možnost vdora virusa v sluznico v zelo zgodnji fazi okužbe (virus doseže maksimalno replikacijo v 24-72 urah po začetku simptomov). Zmanjšata virusno breme (kužnost bolnika), trajanje simptomov, ne zavreta pa imunskega odziva na okužbo. Izsledki meta-analiz so pokazali, da oseltamivir verjetno zmanjša tudi možnost pojava nekaterih zapletov gripe (npr. pljučnica, bakterijsko vnetje srednjega ušesa). Neželeni učinki so redki, poročali so predvsem o gastrointestinalnih težavah; kot so slabost, bruhanje (pri 10 – 15%), ki pa naj bi bili manjši pri zaužitju s hrano. Prizadetost centralnega živčevja se pojavlja pri 1% otrok; in sicer kot encefalopatija (kontraindiciran je pri azijski populaciji; Japoncih starih od 10 - 19 let, vzrok naj bi bil v mutaciji Neu 2 gena, ki inhibira človeško sialidazo in posledično privede do nenavadnega vedenja). Anafilaktične reakcije, bolezni jeter, angionevrotični edem, Stevens-Johnson sindrom, toksična epidermalna nekroliza, krvavitve v gastrointestinalni trakt, se redko pojavljajo kot neželeni učinki zdravila.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

34

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

35

R EZ I S TE N C A

Z A K LJ U ČE K

V sezoni 2014-2015 je bilo 98.4% testiranih virusov influence A (H1N1) občutljivih na oseltamivir (Tamiflu®) in peramivir (Rapivab®) in 100% jih je bilo občutljivih na zanamivir (Relenza®). Od virusov influence A (H3N2) jih je bilo 100% občutljivih na oseltamivir, zanamivir in peramivir. Od virusov influence B jih je bilo 100% občutljivih na oseltamivir, zanamivir in peramivir.

Gripa je akutna vročinska bolezen dihal, ki se širi s človeka na človeka. Povzročajo jo virusi influence, ki jih uvrščamo v družino Orthomyxoviridae. Potek je večinoma nezapleten, večja pogostnost zapletov se pojavlja predvsem pri otrocih, starih pod 2 leti ter otrocih s pridruženo osnovno boleznijo. Najbolj pogost zaplet bolezni je s strani dihal. Zdravili naj bi vse otroke z dokazano ali verjetno gripo, pri katerih je potek bolezni tako težak, da je potrebna hospitalizacija (manjša resnost b., smrtnost) in otroke, ki jih glede na resnost bolezni sicer obravnavamo ambulantno, vendar jih uvrščamo med bolnike s povečanim tveganjem za težak potek in zaplete gripe. Izmed protivirusnih zdravil uporabljamo zaviralce nevraminidaze; Oseltamivir (oralni odmerki za najstnike in odrasle so 75 mg 2-krat dnevno, 5 dni) in zanamivir (v obliki inhalacij 10 mg 2-krat dnevno, 5 dni), ki skrajšata trajanje simptomov in znakov gripe za 1 - 1,5 dni. Uporaba protivirusnih zdravil ni in ne sme biti nadomestilo za cepljenje proti gripi. V Sloveniji uporabljamo inaktivirana cepiva. Inaktivirana cepiva so praviloma sestavljena iz dveh sevov virus a influence A in enega seva virusa influence B (trivalentna cepiva), za katere predvidevajo, da bodo krožili v prihajajoči sezoni.

Ker ni prišlo do drastičnih sprememb v rezistenci med sezono gripe v letih 2014-2015 (H1N1: rezistenca le 1,6%), ostajajo smernice za leto2015-2016 ostajajo nespremenjene.

I M U N O P RO F I L A K S A Je najbolj pomemben javnozdravstveni ukrep za preprečevanje gripe. Na voljo so cepiva, ki temeljijo na inaktiviranih virusih oziroma njihovih antigenih, in cepiva iz živih, oslabljenih virusov. Večinoma uporabljamo inaktivirana cepiva, v ZDA pa so za osebe z ohranjeno imunostjo, stare 2- 49 let, ki niso noseče, na voljo tudi cepiva iz oslabljenih živih virusov, ki jih dajejo intranazalno. V Sloveniji uporabljamo inaktivirana cepiva. Inaktivirana cepiva so praviloma sestavljena iz dveh sevov virus a influence A in enega seva virusa influence B (trivalentna cepiva), za katere predvidevajo, da bodo krožili v prihajajoči sezoni. Na voljo so tudi štirivalentna cepiva. Inaktivirana cepiva so varna, je pa nekaj težav z učinkovitostjo; ker se virusi influence genetsko spreminjajo, obstaja nevarnost, da pripravljeno cepivo ne ustreza antigenski sestavi povzročiteljev gripe. Zaščita po cepljenju je kratkotrajna, za to je cepljenje potrebno vsako leto. Cepljenje je priporočljivo za osebe, s povečanim tveganjem za zaplete gripe (glej zgoraj Priporočila za zdravljenje), zdravstvene delavce, osebe, ki skrbijo za skupine ljudi s povečanim tveganjem, osebe, ki opravljajo dejavnosti, pomembne za življenje in delovanje (zdravstveni delavci, gasilci, policisti, zaposleni v prometu itd.), smiselno je tudi cepljenje vseh, ki se želijo zaščititi pred boleznijo, čeprav ne sodijo v zgoraj omenjene skupine. V Sloveniji uporabljamo trivalentno inaktivirano VAXIGRIP (intramuskularno cepivo) – za cepljenje odraslih in otrok, starih 36 mesecev ali več in VAXIGRIP pediatric (intramuskularno cepivo) – za cepljenje otrok, starih od 6 do 35 mesecev.

Kristina Vogrin, dr. med. Literatura 1. Pharmacokinetics and safety of intravenous oseltamivir in infants and children in open-label studies. Muñoz FM, Anderson EJ, Deville JG, Clinch B, Kamal MA. Int J Clin Pharmacol Ther. 2015 Jul;53(7):531-40. doi: 10.5414/CP202307. 2. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2015-2016. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):792-808. doi: 10.1542/peds.2015-2920. Epub 2015 Sep 7. 3. Oseltamivir for influenza in adults and children. Langley K, Ogletree RL. J Miss State Med Assoc. 2014 Nov;55(11):356-7. 4. Infekcijske bolezni; J.Tomažič, F.Strle s sodelavci; 1.izd., Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo, 2014/2015: 306-13.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

36

Zaviralci SGLT-2: nova skupina zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 P ov z e t e k : Zaviralci SGLT-2 so nova peroralna skupina zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, katerih antihiperglikemični učinek je povsem neodvisen od učinkov inzulina. Glavna tarča je zaviranje reabsorpcije glukoze v ledvicah z zaviranjem glukoznih transporterjev tipa SGLT-2. Posledično se del v ledvicah filtrirane glukoze izloči s sečem, kar pripomore k izboljšanju hiperglikemije. V monoterapiji kot kombinacijskem zdravljenju znižajo HbA1c od 0,7 % do 1 %, razen tega imajo tudi ugoden vpliv na znižanje telesne mase in krvnega tlaka. Ključne besede: zaviralci SGLT-2, peroralni antidiabetik, sladkorna bolezen tipa 2 Sladkorna bolezen tipa 2 je najbolj pogosta oblika sladkorne bolezni, za katero je značilna trajno povišana raven glukoze v krvi, ki je posledica nezadostnega izločanja inzulina iz trebušne slinavke ali njegovega pomanjkljivega delovanja v skeletnem mišičju in maščevju (1). Danes je ta bolezen na četrtem mestu med vodilnimi vzroki umrljivosti v razvitih državah. Pojavnost bolezni se povečuje z daljšanjem življenjske dobe in nezdravim načinom življenja, ki vključuje premalo gibanja in preveč hrane (2–4). Ocenjujejo, da ima ženska, ki zboli za sladkorno boleznijo pri štiridesetih letih, za 14,3 leta krajšo življenjsko dobo in kar 22 let manj kakovostnega življenja (5). Bolj ogrožene so osebe, ki imajo ožje sorodnike s sladkorno boleznijo, debele osebe, ki imajo telesno težo za več kot 20 % večjo od priporočene oz. indeks telesne mase nad 27, ženske z večjim obsegom pasu (več kot 80 cm), bolnice s povečanimi vrednostmi maščob in zvišanim krvnim tlakom, bolnice po srčnem infarktu in možganski kapi, ženske, ki so imele sladkorno bolezen v nosečnosti, ženske s sindromom policističnih jajčnikov in ženske, starejše od 45 let (6). Znižanje prekomerne telesne teže, dietna prehrana in telesna dejavnost izboljšajo stanje sladkorne bolezni in ostajajo ves čas bolezni temelj njenega zdravljenja. Takoj po odkritju bolezni so ti ukrepi včasih dovolj učinkoviti za uravnavanje glukoze v krvi, pri nekaterih bolnikih pa je treba že takoj začeti tudi zdravljenje z zdravili. Sladkorno bolezen tipa 2 najbolj pogosto zdravimo z antidiabetično terapijo, ki jo delimo na bigvanide, inzulinske sekretagoge, zaviralce alfa-glukozidaz, tiazolidindione, zdravila, ki delujejo na inkretinski sistem, zaviralce SGLT-2 in inzulin (7). Zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 temelji na jasno postavljenih smernicah, kjer ostaja osnovno zdravilo metformin. Iz klinične prakse vemo, da to zdravljenje dolgoročno ni uspešno. Večina bolnikov za doseganje individualnih ciljev urejenosti glikemije in torej preprečevanje pojava kroničnih zapletov sladkorne bolezni sorazmerno hitro potrebuje dodatni peroralni antidiabetik. Glede na dokaze in konsenz različnih združenj obstaja

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

37

več kliničnih dilem glede izbora drugega antidiabetika v dvotirnem zdravljenju (7). Tu se odločamo izrazito individualno, upoštevaje tveganje za hipoglikemijo, bolnikovo izhodno telesno težo, pridružene bolezni in seveda tudi ceno. Primarna cilja pri izboru pa ostajata vpliv na dobro glikemično urejenost in bolnikova varnost. Pred kratkim si je v zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 začela utirati pot nova skupina zdravil za peroralno terapijo, tako imenovani glikozuriki oziroma zaviralci SGLT-2 (8). Prenašalni protein za natrij in glukozo v ledvicah 2 (angl. sodium glucose co transporter 2, SGLT-2), ki je prisoten v proksimalnih ledvičnih tubulih, je odgovoren za večji del reabsorpcije filtrirane glukoze iz svetline ledvičnega tubula. Pokazalo se je, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo obseg reabsorpcije glukoze v ledvicah povečan, kar lahko prispeva k vztrajno zvišani koncentraciji glukoze v krvi (9). Zdravila z zaviranjem prenašalca SGLT-2 zmanjšajo reabsorpcijo filtrirane glukoze in znižajo prag za izločanje glukoze v ledvicah. To povzroči povečano izločanje glukoze z urinom, kar posledično pripomore k izboljšanju hiperglikemije. Njihov antihiperglikemični učinek je za razliko od drugih antidiabetikov, npr. sulfonilsečnin ali zaviralcev DPP-4, povsem neodvisen od učinkov inzulina (10). Njihovo učinkovitost potrjujejo številne klinične raziskave, kjer so v monoterapiji znižali HbA1c od 0,7 % do 1 %. Podobno znižanje so ugotovili tudi v kombinacijskem zdravljenju z ostalimi peroralnimi antidiabetiki in tudi z inzulinom, kjer se je HbA1c znižal za približno 0,7 % ob povprečnem dnevnem znižanju celodnevnega odmerka inzulina za 10 enot. Pomembno pa se je v študijah izkazala tudi noninferiornost glede zniževanja HbA1c v primerjavi s potentnimi sulfonilsečninami, vendar v prid manjšega tveganja za hipoglikemijo ter seveda z ugodnim znižanjem telesne mase (11,12). Pomembna novost pri tej skupini zdravil je prav ugoden učinek na znižanje telesne mase. V povprečju so bolniki, ki prejemajo inhibitor SGLT-2, znižali telesno maso od 2 do 5 kg, kar je v največji meri posledica izgube kalorij z glikozurijo. Poleg ugodnega učinka na telesno maso so potrjeni tudi ugodni učinki na znižanje tako sistoličnega kot diastoličnega krvnega tlaka, v povprečju za 3–4 mmHg. Učinek na raven krvnih maščob se med posameznimi predstavniki skupine zaviralcev SGLT-2 razlikuje (12). Inhibitorji SGLT-2 v monoterapiji ne povzročajo hipoglikemije, vendar pa je pojavnost hipoglikemije večja v kombinacijah s sulfonilsečnino ali inzulinom. Hudih hipoglikemij v času kliničnega testiranja zdravil praktično niso beležili. Pojavnost ostalih neželenih učinkov je v največji meri posledica glikozurije. Glikozurija povečuje tveganje za glivične okužbe spolovil, ki so okrog 5-krat bolj pogoste (v povprečju lahko pričakujemo 10 primerov na 100 zdravljenih). Bolj pogosto se te okužbe pojavijo pri ženskah. Običajno zadostuje lokalno zdravljenje in po odpravi težav zdravila ni treba ukiniti. Zmerno večje je tudi tveganje za bakterijske okužbe sečil. Prav tako je potrebna previdnost uporabe teh zdravil pri bolnikih, ki so nagnjeni k dehidraciji ali hipotenziji oziroma imajo kronično ledvično okvaro (13,14). Takrat so zdravila tudi kontraindicirana. Pri starostnikih (bolnikih, starejših od 75 let) za zdaj ta skupina zdravil ni priporočljiva, vendar pa trenutno poteka kar nekaj kliničnih raziskav, ki zajemajo prav to skupino bolnikov (14).


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

38

Dapagliflozin je prvi predstavnik iz skupine zaviralec SGLT-2, ki ga je leta 2012 odobrila Evropska agencija za zdravila. V skladu z odobritvijo je indikacija zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 v monoterapiji ali dodatek h kombiniranemu zdravljenju, tudi z inzulinom. V skladu z mednarodnimi diabetološkimi mnenji bo imelo tako zdravilo dapagliflozin kot tudi celotna terapevtska skupina, ki targetira SGLT-2, pomembno mesto v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Učinkovitost, varnost in prenašanje so po kliničnih raziskavah na ravni, ki dovoljuje široko klinično uporabo. Njegovo uporabo podpira tudi dejstvo, da ima terapevtska skupina dober glikemični potencial ter ugoden vpliv na znižanje telesne mase. Ti dejavniki lahko pomembno vplivajo na izboljšanje kvalitete življenja bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2. V Sloveniji se v breme zdravstvenega zavarovanja zdravili dapagliflozin ter empagliflozin trenutno lahko predpišeta za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 v dvotirnem zdravljenju z metforminom ali sulfonilsečnino/repaglinidom (v primeru kontraindikacij za sulfonilsečnino/repaglinid oziroma metformin ali v primeru neželenih učinkov), lahko pa tudi v trotirnem zdravljenju z optimalnimi odmerki metformina in sulfonilsečnine oziroma repaglinida, kadar imata bolnik ali zdravnik zadržke za zdravljenje z inzulinom, ter pri bolnikih, ki se zdravijo s kombinacijo inzulina in metformina. Predpišeta se lahko samo na osnovi izvida iz diabetološke ambulante s priporočilom za predpis zdravila. Prof. dr. Andrej Janež, dr. med. predstojnik Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, UKC Ljubljana

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

39

Literatura: 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999; 1–59. 2. Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, De Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002; 25:829–34. 3. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. Diabetes Care 1998; 21:518–24. 4. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21:1414–1431. 5. Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA 2003; 290:1884–1890. 6. The DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group: Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998; 317:371–375. 7. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun; 55(6):1577–96. 8. Abdul-Ghani MA, Norton L, DeFronzo RA. Role of sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT 2) inhibitors in the treatment of type 2 diabetes. Endocr Rev 2011; 32:515–531. 9. DeFronzo RA, Davidson JA, Del Prato S. The role of the kidneys in glucose homeostasis: a new path towards normalizing glycaemia. Diabetes Obes Metab 2012; 14:5–14. 10. Wilding JP, Norwood P, Tjoen C, Bastien A, List JF, Fiedorek FT. A study of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes receiving high doses of insulin plus insulin sensitizers: applicability of a novel insulin-independent treatment. Diabetes Care 2009; 32:1656–1662. 11. Kipnes MS. Sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of Type 2 diabetes: a review of Phase II and III trials. Clin Invest 2011; 1:145–156. 12. Zhang Q, Dou J, Lu J. Combinational therapy with metformin and sodium-glucose cotransporter inhibitors in management of type 2 diabetes: Systematic review and meta-analyses. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Sep; 105(3):313–21. 13. Riser Taylor S, Harris KB. The clinical efficacy and safety of sodium glucose cotransporter-2 inhibitors in adults with type 2 diabetes mellitus. Pharmacotherapy. 2013 Sep; 33(9):984–99. 14. Monami M, Nardini C, Mannucci E. Efficacy and safety of sodium glucose co-transport-2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2014 May; 16(5):457–66.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

40

Farmakoterapijski pregled U VO D Od prvega poimenovanja dokumenta oz. storitve z nazivom Farmakoterapijski pregled je minilo že kar nekaj let. Vesela sem možnosti, da napišem nekaj o tem, in v prispevek bom vpletla tudi svoj pogled na dogajanje v preteklih letih. Kot specializantka klinične farmacije sem med pripravo svoje specialistične naloge na oddelku že pred skoraj desetimi leti oblikovala pisni izvid za zdravnike, saj se mi je zdelo pomembno tudi v tej obliki podati svoje mnenje, ki je šlo v zdravstveno dokumentacijo bolnikov. Vidim, da je v zadnjih letih podobno delalo in naredilo kar nekaj farmacevtov specializantov, ki so delali na oddelkih bolnišnic ali v lekarnah. Prvi osnutek sem oblikovala s pomočjo mentorja prof. dr. Aleša Mrharja in ga poimenovala Farmakoterapijski pregled. Na LZS sem imela prvič možnost predstaviti Farmakoterapijski pregled leta 2011 na UO, sočasno pa je magister Bojan Madjar predstavljal Pregled uporabe zdravil. Vsak iz svojega delovnega okolja, s svojimi prvimi osnutki in idejami, sva bila polna zanosa in želje po tem, da se obe sistemsko različni, a pomembni storitvi, čim prej umesti v sistem dela farmacevtov. Seveda so najverjetneje podobne aktivnosti potekale še v kateri od drugih slovenskih bolnišnic in lekarn, izvidi so se morda imenovali drugače, vsak je osnutke svojega dela zaznamoval na svoj način in vsak tak način je bil in je še danes dobrodošel in pomemben ob razvijanju določene storitve. Ko pregledujem dokumente, vidim, da je že leta 2008 vodstvo naše bolnišnice predstavljalo triletne izkušnje na področju klinične farmacije v naši bolnišnici v Ljubljani na GZS. Leta 2010 sem v publikaciji Recept, ki jo izdaja ZZZS, objavila prispevek z naslovom »Klinična farmacija v Sloveniji in delo kliničnega farmacevta na oddelku bolnišnice«, kjer je bil omenjen Farmakoterapijski pregled. Medtem je LZS imenovala delovno skupino, ime storitve Farmakoterapijski pregled se je spreminjalo v Klinični pregled zdravil, opisi so se dopolnjevali in spreminjali. Veseli me, da je stroka vendarle ostala enotna in so vodilni za storitev določili ime Farmakoterapijski pregled, ki je že postajalo prepoznavno med zdravniki in so ga povzeli kolegi farmacevti v različnih delovnih okoljih, kjer so se trudili svoje nasvete zdravnikom zapisovati v obliki izida. Ker je od takrat minilo že celo desetletje, lahko povem, da sem se zdaj že sama naučila, kar so mi nekoč dejali starejši, modrejši in manj naivni od mene: da je za velike stvari potreben čas, ki se meri v dvomestnih številkah.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

41

tudi v tujini. Projekt se je začel novembra 2012 v Pomurju, v ambulantah so začeli najprej delati bolnišnični farmacevti specializanti ali specialisti klinične farmacije. Tokrat smo v opisu dela farmacevta svetovalca v popoldanski ambulanti v dokumentih ZZZS zasledili tudi storitev z imenom Farmakoterapijski pregled. Razvojna naloga je vključevala delo skupin kakovostnega predpisovanja zdravil in farmacevta svetovalca. Njen namen je bil s sodelovanjem dveh komplementarnih strok, medicine in farmacije, izboljšati varnost in učinkovitost zdravljenja z zdravili in s tem zagotoviti boljše zdravje za prebivalce. Tedensko delo farmacevta svetovalca, specialista ali specializanta klinične farmacije, je potekalo v zdravstvenih domovih in v domovih starejših občanov. K farmacevtu so izbrani osebni zdravniki po lastni presoji napotili bolnike s polifarmakoterapijo ali drugimi vprašanji s področja farmakoterapije. Farmacevt svetovalec je nato pri bolniku opravil Farmakoterapijski pregled in izdal mnenje (v obliki izvida Farmakoterapijskega pregleda), ki ga je poslal izbranemu osebnemu zdravniku. Po prejemu pisnega izvida Farmakoterapijskega pregleda je zdravnik glede na poznavanje bolnika in svojo klinično presojo v dogovoru z bolnikom izvedel spremembe: prilagodil je odmerke in čas jemanja zdravil, zamenjal ali ukinil zdravila idr. Po zaključku prvega dela razvojne naloge v marcu 2014 se je vključil tudi Zdravstveni dom Ljubljana, v letu 2015 pa še Zdravstveni dom Idrija. Delo je ves čas potekalo na enak način. Do konca razvojne naloge so se skupine kakovostnega predpisovanja zdravil sestale 192-krat (delovni sestanki zdravnikov in kliničnega farmacevta), farmacevti svetovalci pa so v 1097 ambulantah naredili 3640 farmakoterapijskih pregledov. Podrobnejše analize še potekajo, jasno pa je, da so koristi takšnega načina dela na individualnem nivoju znatne. Med potekom razvojne naloge so zdravniki v vseh treh anketah razvojno nalogo v veliki večini podprli in izrazili željo po njenem nadaljevanju. Zato so se konec leta 2015, ob zaključku razvojne naloge, partnerji v okviru Splošnega dogovora uskladili glede sistemske uvedbe takšnega načina dela. Že v letu 2016 bo tako farmacevt svetovalec postal del osnovnega zdravstva kot sodelavec izbranega osebnega zdravnika. Slišala sem že komentarje, da se je razvojna naloga zgodila prehitro, da sem s tem delom naredila farmaciji veliko škodo. Pa sem jo res? Samo nasmehnem se ob teh mislih. Ali nam je res vseeno za bolnike, ki imajo trenutno težave z zdravili, ki zato težko živijo ali pa včasih celo umrejo, pa bi jim s svojim znanjem lahko pomagali? Je res pomembno, kdo, kje in zakaj k temu prispeva? Je res največ vreden le ego? Pa sem šla čez to, morda so imeli le slab dan. Zame se stvari še danes premikajo prepočasi, čeprav sem po statističnih podatkih verjetno bolj modra kot pred desetimi leti. Za nekatere ljudi je napredek vedno prehiter, saj okoliščine nikoli ne bodo optimalne. Farmacevti moramo iti naprej, hitreje, ne počasneje. In verjamem, da se večina farmacevtov s tem strinja.

P ot e m s e j e zg o di l a ra z vo j na na lo g a ZZZ S » K akovo s t n o pr e dpis ovan j e z dravi l «

S O P Far m akot e rapi j ski pr e g l e d na LZ S

Delo kliničnih farmacevtov na področju optimizacije terapije z zdravili so prepoznali tudi na ZZZS. Kako, koga in zakaj – dandanes sploh ni pomembno. Te stvari se pozabijo, imena izzvenijo. Pomembno pa je, da je razvojna naloga na področju kognitivnih storitev farmacevtov pomenila velik doprinos k stroki in predstavlja projekt, ki odmeva

Lekarniška zbornica Slovenije me je septembra 2014 povabila k sodelovanju pri pripravi standardnega operacijskega postopka SOP Farmakoterapijski pregled. Tako sem postala del delovne skupine za SOP Farmakoterapijski pregled in tudi članica komisije Skrbnik kompetenc na LZS. Ravno zato imam možnost uradno opisati storitev, ki je danes že


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

42

veliko bolj definirana – SOP je veliko obširnejši in bolj dosleden, kot je bil pred 10 leti prvi osnutek Farmakoterapijskega pregleda. Komisija Skrbnik kompetenc je januarja 2016 potrdila prvo končno verzijo SOP Farmakoterapijski pregled, zatem je 28. januarja 2016 SOP Farmakoterapijski pregled potrdil še Upravni odbor LZS. Pri pripravi SOP Farmakoterapijski pregled je sodelovalo več farmacevtov, zato se mi zdi pomembno, da jih v tem prispevku omenim. Prvi osnutek končne verzije smo pripravile dr. Lea Knez, Nina Pisk in jaz. Komisija Skrbnik kompetenc pri LZS pa je dokument pregledala in podala pripombe, ki smo jih vnesli po več dni trajajočem usklajevanju mnenj. Tako smo oblikovali končni dokument, ki je šel v potrditev na UO LZS. Komisijo Skrbnik kompetenc sestavljamo: Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec., izr. prof. dr. Mitja Kos, mag. farm., Nataša Faganeli, mag. farm., spec., Bojan Madjar, mag. farm., Nina Pisk, mag. farm., asist. dr. Lea Knez, mag. farm., spec., asist. Alenka Premuš Marušič, mag. farm., spec., in Špela Bernik Golubić, mag. farm.

K rat e k o pis s to ri t v e Far m akot e rapi j ski pr e g l e d ( m ar e c 2016 ) – p ov z e t e k i z S O P Farmakoterapijski pregled (FTP) je storitev optimizacije in racionalizacije zdravljenja z zdravili posameznega pacienta. Cilj storitve je izboljšati oziroma vzdrževati pacientovo z zdravjem povezano kakovost življenja, ki jo na podlagi informacij o predpisanih oziroma uporabljenih zdravilih, vseh relevantnih kliničnih informacijah o pacientovem zdravstvenem stanju in informacijah, ki jih poda zdravnik in/ali pacient (oziroma skrbnik pacienta), opravi magister farmacije – specialist klinične ali lekarniške farmacije s pridobljenimi ustreznimi kompetencami. Farmakoterapijski pregled temelji na prepoznavanju težav, povezanih z zdravili, ter ukrepih in priporočilih zdravniku z namenom njihovega preprečevanja in razreševanja. Pri tem gre za obravnavo dejanskih in potencialnih težav pacienta z zdravili s stališča učinkovitosti in varnosti oz. težav, ki so posledica bremena, ki ga uporaba zdravil predstavlja za paciente. Poleg tega so pomembni tudi ekonomski izidi neustreznega zdravljenja z zdravili za slovenski zdravstveni sistem. Farmakoterapijski pregledi se lahko izvajajo v različnih okoljih. Samo okolje namreč narekuje način dela. Na primarnem nivoju zdravstvenega varstva zdravnik naroči Farmakoterapijski pregled za pacienta na osnovi napotnice. Predlog za Farmakoterapijski pregled lahko poda tudi farmacevt, ki opravlja storitev Pregled uporabe zdravila (PUZ). V bolnišničnem okolju napotitev s strani zdravnika ni potrebna. Storitev se obravnava kot specialistični pregled (izvaja jo magister farmacije specialist), h kateremu so pacienti naročeni s strani zdravnika ali jo samoiniciativno opravi magister farmacije specialist. Za opravljanje storitve potrebuje ustrezen prostor in dostop do zdravstvene dokumentacije pacienta, da lahko pridobi vse podatke, ki so potrebni za izvajanje storitve (diagnoze, opravljene preiskave, izvidi, predpisana zdravila, opisi težav, ki so lahko povezane z zdravljenjem z zdravili, ipd.). Izvid Farmakoterapijskega pregleda je namenjen zdravniku z namenom optimizacije in racionalizacije zdravljenja z zdravili posameznega pacienta.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

43

K a m in kako napr e j Kdo vse je dandanes kompetenten oz. se ima ali ga imajo drugi za kompetentnega za pisanje Farmakoterapijskega pregleda? Nekaj je farmacevtov (tudi takšnih, ki še niso specialisti), ki bi jim svojo terapijo z zdravili zaupala tudi sama in jemala zdravila po njihovih navodilih. Nekaj pa je farmacevtov (tudi takšnih, ki so že specialisti), ki jim svoje terapije z zdravili še ne bi zaupala oz. bi jo raje pregledala sama. Kdo sem jaz, da sodim, se sprašuje verjetno marsikdo, ki zdaj bere ta prispevek. In prav je, da se sprašujemo. Ni prav, da o kompetencah sodi le en človek ali le peščica ljudi. Izobraževanje in preverjanje kompetence mora potekati sistemsko in transparentno. Vsak farmacevt specializant ali specialist, ki se uči pisati Farmakoterapijske preglede, si zasluži dobrega mentorja, ki ga bo lahko poklical tudi kasneje, ko bo v vsakdanji praksi naletel na problem, ki ga sam morda še ne bo znal rešiti ali vsaj ne v danem času, čeprav bo za vsak stavek osebno odgovoren. V tujini izobraževanje in preverjanje kompetence večinoma ne poteka znotraj iste institucije, kar ima svoje prednosti, saj ta način omogoča bolj objektiven pristop k podeljevanju kompetenc. Ko smo preko Sekcije kliničnih farmacevtov poskušali z organizacijo izobraževanj za Farmakoterapijski pregled v Moravskih Toplicah, je vršalo tudi v marsikateri lekarni. Še danes se sprašujem, zakaj. Odziv udeležencev je bil odličen, predali smo zelo veliko znanja. Želja po čim boljši obravnavi pacienta skriva tudi potrebo po čim boljšem sodelovanju z zdravnikom. Timsko delo obsega več ljudi, brez dobrega sodelovanja z zdravnikom pa lahko še tako odličen Farmakoterapijski pregled pristane v košu za smeti, kjer ga nihče niti pogleda ne. Brez dobrega sodelovanja z bolnikom pa še najbolje svetovana in predpisana zdravila lahko pristanejo v košu, če jih bolnik želi tja vreči. Kako zelo pomemben je vsak korak! Brez ustreznega nasveta v zunanji lekarni in pogovora z bolnikom na več nivojih ni prave zavzetosti in sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Da, jaz se tega zavedam. In nekje je treba začeti. Čeprav poti začenjamo na različnih koncih, jih moramo združevati, da na koncu oblikujemo pot, ki ima nek namen, pot, ki nas pripelje iz enega mesta v drugo. Komisija Skrbnik kompetenc je Upravnemu odboru LZS predlagala izobraževanje za pridobitev kompetence Farmakoterapijski pregled. Ker kar nekaj farmacevtov specialistov storitev že izvaja znotraj svojega delovnega okolja, je bil predlagan tudi alternativni program izobraževanja, ki bi naj bil tudi cenovno dostopnejši. Veliko še moramo storiti. Farmakoterapijski pregledi v bolnišnicah, na primer, kjer se danes v večjem številu izvajajo, še vedno niso plačani in sistemsko nikamor umeščeni.

Za ko n e c Med delom me je spremljalo kar nekaj farmacevtov in farmacevtk, ki mi stojijo ob strani z idejami in mi dajejo energijo, da vztrajam. Za to sem jim zelo hvaležna. Vztrajala bom še naslednja desetletja, saj moramo še veliko narediti, razviti in potisniti naprej, pa čeprav se bo nekaterim zdelo prehitro, po mnenju drugih pa bi stvari že morale biti storjene. V tem prispevku so nanizane moje misli in mnenja. Morda se z mano strinjate, morda ne.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

44

Kakor koli, če je dan deževen ali sončen, ko to berete, upam, da bo sončnih več dni, ko boste brali izvide zdravnikov, tudi specialistov zdravnikov, ki bodo spreminjali terapije bolnikov glede na vaše Farmakoterapijske preglede ali Farmakoterapijske preglede vaših kolegov. Prepričana sem, da bo sonce še bolj sijalo, ko bodo zadovoljni tudi bolniki, ki so laže in bolje zaživeli prav zato, ker ste vi ali vaši kolegi s Farmakoterapijskih pregledom poskrbeli za odpravo morebitnih težav, povezanih z zdravili. Morda bodo prišli k vam in dejali: »Hvala, ker ste mi polepšali življenje.« asist. Alenka Premuš Marušič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

45

Aspergillus fumigatus in cistična fibroza – stara bolezen, nova klasifikacija? I Z V LEČE K Okužba pljuč z Aspergillusom pri bolnikih s cistično fibrozo je znana kot klinični spekter vedno večje patogenosti: od same kolonizacije, senzibilizacije, bronhitisa, alergijske bronhopulmonalne aspergiloze pa vse do invazivne, življenje ogrožajoče bolezni pri imunsko oslabljenih bolnikih, ki pa jo na srečo pri bolnikih s cistično fibrozo le redko srečamo. Namen tega prispevka je predstaviti nov, razširjen spekter bolezni s poudarkom na mikrobioloških preiskavah in seroloških biomarkerjih ter razlikovati samo kolonizacijo od drugih kategorij bolezni z večjim patogenim potencialom. Ta bi v prihodnje olajšala klinično pot, diagnostiko in zdravljenje bolnikov v kliničnih ustanovah. Ključne besede: Aspergillus, spekter, kolonizacija, senzibilizacija, bronhitis, biomarkerji.

U VO D Cistična fibroza (CF) je kronična, dedna, avtosomno recesivna večorganska bolezen, ki najpogosteje prizadene dihala, nato prebavila, presnovne (pankreas) in spolne organe. (7) Vzrok je v okvari kloridnega kanalčka, regulatorja transmembranske prevodnosti pri CF (CFTR). Gen za CFTR se nahaja na dolgi ročici 7. kromosoma. Opisanih je več kot 1900 mutacij, najpogostejša pa je mutacija tripleta za fenilalanin na mestu 508 (F Δ508). Bolniki s CF imajo eno od mutacij, ki so značilne za CF, na obeh alelih, prenašalci pa le na enem. Genetska okvara slabo odraža stopnjo prizadetosti dihal. CF pri bolnikih z enako mutacijo poteka v različno težkih oblikah. Vzrok naj bi bil v številnih genih, ki modificirajo bolezen. Prevalenca bolezni v Sloveniji je v zadnjih desetih letih približno 1/4750. (3) Osnovna diagnostična preiskava je merjenje koncentracije kloridnih ionov v znoju – pilokarpinska iontoforeza (vrednosti > 60 mmol/l bolezen potrdijo). (3, 7) Bolezen dodatno potrdimo z določitvijo značilne mutacije v genu CFTR. V Sloveniji je v pripravi uvedba presejalnega testa za CF za novorojenčke (IRT/DNA; 2. in 14. dan po rojstvu). V primeru pozitivnega testa je treba določiti še koncentracijo kloridnih ionov v znoju (iontoforeza), ki ostaja zlati standard za diagnozo CF. (7)

P OV Z ROČ I TELJ I O K U Ž BE Najpogostejši mikroorganizmi, ki povzročajo kronično okužbo, so Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa (PA) (težji potek), Burkholderia cepacia (težji potek) in Achromobacter xylosoxidans (AX). (7) V zadnjih letih prevladuje mnenje, da je treba zdraviti vsak mikroorganizem ne glede na patogenost (vnetje, poškodba dihal-


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

46

nih poti). Okužba z bakterijo Stenotrophomonas maltophilia pa se ni izkazala za klinično pomembno in ni povzročila dodatnega upada pljučne funkcije. Zdravljenje priporočamo le v primeru kliničnega poslabšanja, ne pa trajno z inhalacijskimi antibiotiki. (7) Okužbo pljuč lahko povzročijo tudi netuberkulozne mikobakterije (Mycobacterium avium complex, Mycobacterium abscessus), Aspergillus fumigatus, Scedosporium apiospermum in Candida albicans. Aktivno iskanje prve okužbe s PA je še vedno eden od temeljev obravnave otrok s CF. Nemukoidni tip navadno preide v mukoidnega v obdobju treh mesecev, zato morajo otroci, ki še niso kronično kolonizirani s PA, vsake tri mesece oddati izmeček (oz. globoki aspirat žrela na patogene bakterije). Ko prvič osamimo PA, je potrebno takojšnje dvotirno zdravljenje po protokolu. (7) Pri osebah s kronično okužbo s PA je potrebno vseživljenjsko zdravljenje z inhalacijskimi antibiotiki (tobramicin, kolistin, Cayston – aztreonam, amikacin, levofloksacin ter fosfomicin/tobramicin (FTI)). (7) Azitromicin zmanjšuje vnetje v dihalnih poteh in zavira komunikacijo med bakterijami. Raziskave so dokazale, da redna uporaba azitromicina zmanjša število poslabšanj in izboljša pljučno funkcijo pri kronično koloniziranih. (7)

A S P E RG I LLU S F U M I G AT U S Pri bolnikih s CF so glive in plesni pogosto izolirane v kulturi iz respiratornega trakta. Najpogosteje najdemo glive Aspergillus fumigatus (v 60 %), Scedosporium apiospermum in Candida albicans. (1)

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

zročajo bolezni dihal. (1) Njena naravna ekološka niša je prst (vlaga, toplota in organske snovi, ki pospešujejo njeno razmnoževanje). Ločimo saprofitno (aspergilom), alergijsko (alergijski sinusitis, ABPA, preobčutljivostne pljučnice) in invazivno aspergilozo (nekrotizantna, invazivna). (8) Pri zdravih ljudeh, kjer sta mukociliarni klirens in prirojen imunski obrambni mehanizem intaktna, ni prisotna v dihalih. Dejavniki tveganja za kolonizacijo in nastanek pljučne aspergiloze so lahko alergijska predispozicija (astma, v 1–2 %), bolezni dihal (CF, v 1–15 %; bronhiektazije), kronične kavitacije (TBC, sarkoidoza) ali imunska deficienca. (1, 8)

K L I N I Č N I S P E K TE R BOLEZ N I Po vdoru konidijev v dihala pride do germinacije in razraščanja hif, ki povzročijo imunsko aktivacijo in invazijo v tkiva. Sproščati se začnejo toksini in virulentni faktorji (gliotoksini, proteaze in melanin), ki inhibirajo ciliarno aktivnost in povzročijo poškodbo tkiva in nastanek biofilma. (1) Spekter bolezni, ki se kažejo pri CF, klinično razvrščamo v pet skupin: 1) kolonizacija, 2) serološka senzibilizacija, 3) alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA), 4) aspergilusni bronhitis (najnovejša kategorija, dodana v ta spekter bolezni) in 5) aspergilom. (1)

Aspergillus fumigatus je saprofitna, v zraku prisotna glavičasta plesen, ki spada v deblo Ascomycota. Ima od 2 do 5 µm velike konidije (spore), ki lahko dosežejo alveole in pov-

Slika 2: Življenjski cikel A. fumigatusa (vir:www.google.si/ =aspergillus&source=aspergillus+life+cycle) Slika 1: Življenjski cikel A. fumigatusa (vir: Aspergillus and cystic fibrosis; Felton and Simmonds)

47


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

48

1. Kolonizacija Je asimptomatska prisotnost mikroorganizmov brez imunskega odgovora. Deluje kot nekakšen 'rezervoar' za potencialno razraščanje mikroorganizmov in nastanek okužbe. (1) 2. Serološka senzibilizacija Tu gre za posredovan odgovor IgE na Aspergillus brez ustreznih diagnostičnih kriterijev za ABPA (kombinacija genetske predispozicije in izpostavljenosti alergenom). Ena izmed prospektivnih študij v Angliji leta 2014 je ugotavljala zmanjšanje pljučne funkcije pri odraslih senzibiliziranih bolnikih z Aspergillusom, vendar pa raziskovalci niso našli neposredne (vzročne) povezave med samo kolonizacijo z Aspergillusom in progresijo pljučne bolezni. Prav tako niso našli povezave med kolonizacijo z A. fumigatusom in nastankom serološke senzibilizacije. (1) Bazofilni površinski marker CD 203c – senzibilizacija na Aspergillus BAT (test aktivacije bazofilcev) je metoda, s katero identificiramo na Aspergillus senzibilizirane bolnike pri CF od nesenzibiliziranih, saj s tem testom merimo regulacijo CD 203c. Pozitiven rezultat kaže na prisotno senzibilizacijo in torej na potencialno večje tveganje za nastanek ABPA. (2) Z metodo pretočne citometrije merimo aktivnost ekspresije CD 203c (pri senzibiliziranih bolnikih marker, ki se sprošča pod vplivom specifičnih alergenov). Gre za eksonukleotidno pirofosfatazo/PDE (fosfodiesterazo), ki je prisotna na površini bazofilcev, ti pa so pomembni kot efektorske celice pri tipu II imunskega odgovora. (2) V prospektivni študiji v letih od 2012 do 2014 na Irskem so dokazali, da BAT razlikuje senzibilizirane bolnike od nesenzibiliziranih. Dokazali so obratno sorazmerno ekspresijo CD 203c glede na FEV1 in BMI. Celokupni in specifični IgE na A. fumigatus (ne pa IgG) so bili višji. Zdravljenje s protiglivičnimi zdravili naj ne bi spremenilo same stimulacije CD 203c. (2) S to metodo, torej kombinacijo BAT in seroloških preiskav, bi lahko ločili bolnike z ABPA ter senzibilizirane in nesenzibilizirane bolnike. (2)

3. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza - ABPA Pri 6–25 % bolnikov s CF pride do nastanka ABPA. Gre za pretirano, hipersenzitivnostno reakcijo na močne antigene gliv, najpogosteje A. fumigatus, pri posameznikih s predispozicijo, na primer boleznijo dihal (astma, CF). Pri teh bolnikih pride do stimulacije antigen-predstavitvenih celic in T-limfocitov. (1, 6) Pri izpostavljenosti A. fumigatusu pri atopikih pride s Th2 CD4+ posredovanim imunskim odgovorom (BAL, sistemsko) do sproščanja citokinov – interlevkinov (IL-4, IL-5, in IL-13), ki so odgovorni za nastanek eozinofilije in specifičnih IgE, IgG (tipa I in III imunske reakcije). Če okužbe ne zdravimo, vnetje vodi v nastanek bronhiektazij in fibrozo pljuč. (1, 6)

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

49

Zdravljenje ABPA zdravimo z glukokortikoidi, na primer prednizolonom (14 dni 0,5–1 mg/kg/dan, nato nižanje po shemi). Običajno pričnemo s pulzi Medrola (10–15 mg/kg TT) 3 dni zapored v obdobju 3 mesecev, lahko tudi več. Sočasno uvedemo tudi sistemske antimikotike (azole) – itrakonazol (5 mg/kg/dan) ali vorikonazol (faza polnjenja 6 mg/kg/12 ur i. v., vzdrževalni odmerek 4 mg/kg/12 ur i. v.), < 40 kg: 100 mg/12 ur p. os, ≥ 40 kg: 200 mg/12 ur p. os. Trajanje zdravljenja je od 3 do 6 mesecev (16 tednov). (9) V zadnjem času naj bi pri zdravljenju z monoklonskimi rekombinantimi protitelesi (Omalizumabom) študije dokazale manj poslabšanj astme (pri ABPA), izboljšanje pljučne funkcije (FEV1), manj respiratorne simptomatike in zmanjšano potrebo po kortikosteroidni terapiji (CF/ABPA).

4. Aspergilusni bronhitis Gre za spekter bolezni brez serološko dokazane ABPA. Značilna je ponavljajoča se izolacija A. fumigatusa v kulturi sputuma. (1) Kriteriji: -- vnetje malih dihalnih poti, -- upad pljučne funkcije, -- temen, viskozen sputum. 1.) simptomatska bolezen sp. dihal (kronični bronhitis) 2.) + sputum, BAL na A. fumigatus (PCR/kultura) 3.) + IgG na A. fumigatus (1)

5. Aspergilom Aspergilom je parenhimska kavitacija/kaverna (običajno v zgornjem režnju pljuč), pri ne-CF pljučni bolezni; pogosto posledično po predhodni okužbi s TBC, emfizemom, imunski deficienci … (1, 8) Načeloma ga zdravimo le v primeru nastanka empiema, pnevmotoraksa (zdravljenje je kirurška lobektomija) ali hemoptiz. Zdravljenje z antimikotiki (itrakonazolom) ne povzroči zanesljive odprave Aspergillusa. Za nekoliko bolj učinkovita sta se izkazala amfotericin B in vorikonazol, vendar žal ne dolgoročno. Lahko se nahaja tudi drugje v telesu: absces ledvic, v možganih, paranazalnih in sfenoidnih sinusih, srčnih zaklopkah, srednjem ušesu idr. (8)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

50

Tabela 1: Modificirana tabela prikazuje vrednosti imunoloških biomarkerjev in biomarkerjev v sputumu (vir: Spectrum of CF Aspergillus disease, Baxter et al.)

Aspergillus IgG Aspergillus IgE Celokupni IgE Aspergillus PCR Galaktomanan sputum

KOLONIZACIJA, asimptomatska normal. normal. normal. +/-

SEROLOŠKA ABPA poviš. poviš. poviš. + +

Aspergilusna senzibilizacija normal. poviš. poviš. +/-

Aspergilusni bronhitis poviš. normal. normal. + +

Izkazalo se je, da sta metodi RT-PCR (DNA) in galaktomananski test (predstavlja komponento celične stene, ki se sprošča med rastjo hif) iz neinduciranega sputuma ali BAL-a v kombinaciji s serološkimi markerji bolj senzitivni, kot če bi določali Aspergillus iz seruma s kultivacijo. (4, 5)

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

Literatura 1. Felton IC, Simmonds NJ. Aspergillus and cystic fibrosis: old disease – new classifications. Current opinion pulmonary medicine 2014; 20: 632–638. 2. Mirković B, Dunne K, Lavelle G, Moss RB. The basofil surface marker CD 203c identifies Aspergillus species sensitization in patients with cystic fibrosis. The Journal of allergy and clinical immunology sept. 2015;1–8. 3. Kržišnik C et al. Slovenska pediatrija; MF, Univerza v Ljubljani 2014; 363–365. 4. Baxter et al. Novel immunologic classification of aspergillosis in adult cystic fibrosis. American Academy of allergy, Asthma and Immunology 2013; Vol 132, number 3: 560–566. 5. De Vrankrijker et al. Aspergillus fumigatus colonization in cystic fibrosis: implications for lung function? Clinical Microbiology and infection 2011; Vol 17, number 9:1381–1386. 6. Ionescu MD et al. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Patient with Cystic Fibrosis – a case report. MAEDICA – A Journal of Clinical Medicine 2014; 9(4): 387–390. 7. Praprotnik M et al. Novosti v obravnavi pljučne bolezni pri otrocih in mladostnikih s cistično fibrozo. Zdravniški vestnik 2015; 84:143–52. 8. Chabi ML, Goracci A, Roche N, Paugam A, Lupo A, Revel MP. Pulmonary aspergillosis. Diagnostic and Interventional Imaging 2015; 96: 435–442. 9. Ritesh Agarwal, MD, DM, FCCP. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. CHEST 2009; 135(3): 805–826.

Z A K LJ U ČE K Okužba pljuč z Aspergillusom pri bolnikih s CF predstavlja kompleksno patologijo in po novi klasifikaciji obsega 5 različnih spektrov te bolezni. V prispevku smo opisali klinično sliko, diagnostične kriterije in pristop k zdravljenju s poudarkom na mikrobioloških preiskavah in seroloških markerjih. Ti bi v prihodnje s pomočjo kliničnih poti lahko olajšali diagnostiko in pristop k zdravljenju. Kristina Vogrin, dr. med.

51


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

52

Interakcije in neželeni učinki prehranskih dopolnil U vo d Prehranska dopolnila niso enakovredna uravnoteženi prehrani. Uravnotežena prehrana vsebuje vitamine in minerale v takih količinah, kot jih potrebuje telo, da sinergistično delujejo pri ohranjanju fizioloških funkcij. Interakcije med vitamini in minerali ter drugimi hranili so tako številne, da lahko povečan vnos enega od njih sproži niz dogodkov, ki spremenijo optimalno presnovo. To razloži tudi nasprotujoče si rezultate kliničnih študij ob uporabi in nadomeščanju samo enega vitamina ali minerala v farmakoloških odmerkih. Prav tako pomen nekaterih snovi v hrani še ni znan, zato te snovi, čeprav so lahko zelo pomembne za delovanje drugih vitaminov in mineralov v našem organizmu, niso vključene v prehranska dopolnila. Majhna količina suhega praška v tabletah ali kapsulah, ki naj bi ustrezale sadju in zelenjavi, vsebuje samo del tega, kar vsebuje hrana. Čeprav je uravnotežena prehrana še vedno najboljši vir vitaminov in mineralov, pa so prehranska dopolnila lahko koristna za ljudi, ki z uravnoteženo prehrano ne morejo zadovoljiti vseh potreb organizma po določenih snoveh: npr. za otroke v obdobju intenzivne rasti, nosečnice, ženske v rodni dobi, starejše, športnike, kadilce, vegetarijance, ljudi, ki jemljejo nekatera zdravila, in ljudi z omejenim vnosom hrane v telo (torej imajo motnje v resorpciji hrane ali prirojene oz. pridobljene presnovne motnje). Prav tako so nekatere raziskave pokazale, da je dodatno vnašanje mineralov, vitaminov, flavonoidov, nenasičenih maščobnih kislin, aminokislin in drugih prehranskih dopolnil koristno in lahko pomaga preprečiti oz. lajšati nekatera kronična obolenja, na primer sladkorno bolezen, bolezni srca in ožilja ter raka. Za sladkorne bolnike je na primer koristno dodajanje antioksidantov (vitaminov C, E in alfaliponske kisline), saj upočasnijo nastanek z aterosklerozo povezanih makroangiopatij, vitaminov B1, B6 in B12, ker imajo vlogo pri preprečevanju nastanka diabetične nevropatije, ter mineralov magnezija, kroma in cinka, ker zmanjšajo odpornost proti inzulinu. Antioksidanti in nekateri vitamini naj bi telo tudi ščitili pred nastankom raka. Pri bolnikih z rakom pa moramo biti posebno previdni, saj ni nobenih jasnih dokazov oz. študij, ki bi dokazovale učinkovitost nekaterih prehranskih dodatkov pri zdravljenju raka in tudi ne njihove neškodljivosti. Veliko je nasprotujočih si izsledkov, na primer: hrana, bogata s kalcijem, naj bi sicer pomagala zmanjšati tveganje za kolorektalnega raka, prehranski dodatki s kalcijem naj bi zmanjšali tvorbo kolorektalnega adenoma, vendar naj bi veliki odmerki kalcija povečali tveganje za raka na prostati. Ne glede na morebitne nejasnosti, ovire, podcenjevanje in precenjevanje v zvezi z njihovo uporabo so ti izdelki vse bolj razširjeni in jih redno uporablja vse več ljudi. Če jemljemo prehranska dopolnila, je najboljša izbira uravnotežen multivitaminsko-mineralni preparat, ki ne vsebuje več kot 100-odstotnega priporočenega dnevnega odmer-

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

53

ka (Recommended Dietary Allowance – RDA) večine sestavin, saj lahko večje količine nekaterih vitaminov in mineralov povzročajo neželene učinke in so potencialno celo toksične. Za neželen učinek zdravila ali prehranskega dodatka se šteje kakršen koli škodljiv in nenameren odziv telesa na zdravilo, kadar se pojavi pri odmerkih, ki se navadno uporabljajo za profilakso, diagnozo, za zdravljenje bolezni ali za modifikacijo fiziološke funkcije, medtem ko se toksični učinki pojavijo pri odmerkih, ki so večji od priporočenih. Za varno se še šteje uživanje mineralov in vitaminov v priporočenih odmerkih do 3 RDA, razen za vitamina A in D, ki se smeta dalj časa jemati samo v odmerku 1 RDA. V odmerkih, ki so večji od priporočenih, lahko vitamini in minerali povzročajo naslednje škodljive učinke: Vitamin A (retinol): RDA 900−1500 μg (3000−5000 IE); odmerki, večji od 10000−15000 IE, so hepatotoksični, povzročajo motnje vida, spremembe las in kože ter so teratogeni, če presežejo RDA; odmerki, večji od 5000 IE, povečajo nevarnost za zlom kolkov. Betakaroten: RDA ni določen; odmerki, večji od 33000 IE, povečajo tveganje za nastanek pljučnega raka med kadilci in bolniki z azbestozo, povzročijo rumeno kožo, drisko, artralgijo. Vitamin C: RDA 60−90 mg; driska, v odmerkih, večjih od 2 g, povzroča draženje želodca, dolgotrajno jemanje lahko povzroči nastanek oksalatnih kamnov. Vitamin D: RDA 10−25 μg (400−1000 IE); kalcifikacija mehkih tkiv, hiperkalciemija pri odmerkih, večjih od 2000 IE, pri otrocih nekajtedensko jemanje velikih odmerkov zavre rast. Vitamin E: RDA 15−20 mg (22−30 IE); odmerki, večji od 800 IE, povzročajo slabost, bruhanje, drisko, antiagregacijsko delovanje, motnje vida. Vitamin B6: RDA 1,3−2 mg; senzorna nevropatija in ataksija pri odmerkih, več mesecev večjih od 200 mg. Vitamin B3: RDA 14−20 mg; vazodilatacija, slabost, bruhanje, hiperglikemija, potencialne interakcije s statini in antihipertenzivi, potencialno hepatotoksičen pri odmerkih, večjih od 3000 mg. Magnezij: dnevni odmerek, večji od 400 mg, povzroči drisko. Fosfor: dnevni odmerek, večji od 750 mg, povzroči drisko, nekoliko manjši odmerki pa slabost in bruhanje. Železo: v večjih odmerkih povzroči zaprtje, slabost, bruhanje, manjšo absorpcijo cinka in nalaganje železa v mehkih tkivih. Cink: v povišanem odmerku povzroči slabost, bruhanje, deluje imunosupresivno in zmanjša absorpcijo bakra. Selen: v odmerku, večjem od 0,9 mg/dan, povzroči periferno nevropatijo, krhke nohte, izpadanje las in draženje prebavil. Na delovanje zdravil v našem telesu pa lahko vplivajo tudi druga zdravila, ki jih jemljemo sočasno, prav tako tudi prehranski dodatki in hrana. Temu pravimo interakcije. Pozitivne interakcije imajo kombinacije zdravil ali prehranskih dodatkov, ki jih uporabljamo, da


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

54

bi povečali njihov skupni terapevtski učinek (govorimo o sinergističnem delovanju) ali zmanjšali toksičnost, zato veljajo za želene interakcije. O neželeni ali negativni interakciji govorimo, kadar zdravilo ali prehranski dodatek zmanjša terapevtski učinek drugega zdravila ali pa pomembno poveča njegovo toksičnost. Med številnimi izdelki se zaradi neurejene zakonodaje na trgu pojavljajo tudi manj kakovostni. Ko želimo izvedeti, kdo sme uporabljati prehranska dopolnila, kateri so možni neželeni učinki, interakcije in kontraindikacije, najpogosteje naletimo na naslednje odgovore: ni omejitev, ni interakcij, ni neželenih učinkov, ni kontraindikacij − kar pa ne drži popolnoma. Neželene učinke in interakcije, ki jih lahko izzovejo prehranska dopolnila rastlinskega izvora, smo dolgo zanemarjali. Ta miselnost pa se je spremenila, ko smo odkrili, da lahko šentjanževka in sok grenivke pomembno vplivata na presnavljanje številnih zdravil. Pojavilo se je vprašanje: glede na to, da ima lahko vsakdanje živilo, kot je grenivka, tak učinek, kakšen učinek imajo potem drugi pripravki?

Zako n o da j a V Sloveniji področje prehranskih dopolnil urejajo: -- Uredba o izvajanju uredbe (ES) Evropskega parlamenta in Sveta o prehranskih in zdravstvenih trditvah na živilih (Ur. l. RS št. 80/2007 in 38/2010), -- Pravilnik o prehranskih dopolnilih iz leta 2013, katerega prvotna oblika je bila izdana leta 2003 na podlagi Zakona o zdravstveni ustreznosti živil in izdelkov ter snovi, ki prihajajo v stik z živili (1) iz leta 2000 (Ur. l. RS, št. 66/2013), -- Pravilnik o razvrstitvi zdravilnih rastlin iz leta 2008, sprejet na podlagi Zakona o zdravilih, in za izvajanje Zakona o zdravstveni ustreznosti živil in izdelkov ter snovi, ki prihajajo v stik z živili (Ur. l. RS, št. 103/2008) in -- Pravilnik o tradicionalnih zdravilih rastlinskega izvora (Ur. l. RS, št. 55/2006). Pravilnik o prehranskih dopolnilih ta opredeljuje kot živila, katerih namen je dopolnjevati običajno prehrano. Prehranska dopolnila so koncentrirani viri posameznih ali kombiniranih hranil ali drugih snovi s hranilnim ali fiziološkim učinkom, ki so v prodaji v obliki kapsul, pastil, tablet ali v drugih podobnih oblikah, vrečk s praškom, ampul s tekočino, kapalnih stekleničk in v drugih podobnih oblikah s tekočino in praškom, ki so oblikovane tako, da jih je mogoče uživati v odmerjenih majhnih količinskih enotah. Med hranila spadajo vitamini in minerali, prehranska dopolnila pa lahko vsebujejo tudi aminokisline, maščobne kisline, vlaknine, rastline in rastlinske izvlečke, mikroorganizme ter druge snovi s hranilnim ali fiziološkim učinkom, in sicer pod pogojem, da je njihova varnost za prehrano ljudi znanstveno utemeljena. O dajanju prehranskih dopolnil v promet odloča ministrstvo, pristojno za zdravje, na podlagi ustrezne dokumentacije, ki jo predloži proizvajalec oz. uvoznik. (2) Prehranska dopolnila je dovoljeno prodajati v lekarnah, drogerijah ali živilskih trgovinah.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

55

Združene države Amerike V ZDA ureja področje prehranskih dopolnil Zakon o prehranskih dopolnilih in njihovem informiranju iz leta 1994. Opredeljuje jih kot izdelke, ki jih uživamo skozi usta in vsebujejo vitamine, minerale, zelišča in zdravilna zelišča, maščobne kisline, aminokisline, encime, organska tkiva, žleze, presnovke, koncentrate, izvlečke ali kombinacijo naštetih. Količine sestavin v kateri koli obliki niso omejene. Prehranska dopolnila so lahko ekstrakti ali koncentrati, ki se prodajajo v številnih oblikah, kot so tablete, različne oblike kapsul, tekočine ali praški. Nahajajo se tudi v pripravkih, kot so na primer sokovi ali čaji, in tudi v hrani sami, kot je na primer med. Za neškodljivost svojih izdelkov je odgovoren proizvajalec. Če obstaja kakršen koli dvom o izdelku, mora Agencija za hrano in zdravila (Food and Drug Administration − FDA) dokazati, da prehransko dopolnilo ni varno oz. da je njegova ovojnina neustrezna ali zavajajoča, preden sproži postopek za njegov umik iz prodaje. Prehranska dopolnila je prepovedano oglaševati kot terapevtska sredstva − zdravila za uporabo pri preprečevanju ali zdravljenju bolezni. (6) Enako velja tudi za EU in Slovenijo. Ker lahko izdelki, označeni kot prehranska dopolnila, razmeroma neomejeno pridejo na trg, FDA nenehno izdaja opozorila za potrošnike, saj jih v nasprotju z zdravili iz rastlinskih snovi ni treba predhodno testirati in tako dokazati, da so varni in učinkoviti. Še zlasti je to opozorilo pomembno, ker mnogi potrošniki verjamejo, da so ti izdelki neškodljivi, saj naj bi bili naravni. Zato je zelo pomembno, da smo informirani o možnih neželenih stranskih učinkih in interakcijah, do katerih lahko prihaja pri uporabi prehranskih dopolnil.

Evropska unija Regulacije in direktive EU glede oznak na prehranskih dopolnilih so dostopne na spletnem naslovu http://ec.europa.eu/food/safety/labelling_nutrition/supplements/index_ en.htm. Z namenom poenotenja predpisov na področju prehranskih dopolnil v EU je bila leta 2002 sprejeta direktiva Evropskega parlamenta in Sveta o približevanju zakonodaj držav članic o prehranskih dopolnilih. Na podlagi te direktive in uredb, ki so ji sledile (2006, 2009, 2011, 2014 in 2015) so članice EU sprejemale zakone, ki urejajo prehranska dopolnila in njihovo sestavo ter prodajo pripravkov rastlinskega izvora. Kljub težnji po poenotenju zakonodaje pa le-ta ni uniformna, zato velja notranja zakonodaja vsake države članice. Tovrstni evropski predpisi so veliko strožji kot ameriški, ker večino pripravkov rastlinskega izvora, ki imajo dokazan kakršen koli farmakološki učinek, obravnavajo kot zdravila, zaradi česar jih ni mogoče prodajati kot prehranska dopolnila. (7) Leta 2004 je bil sprejet predlog sprememb zakonodaje EU o zdravilih (Direktiva 2004/24/ ES), ki opredeljuje posebno skupino zdravil rastlinskega izvora (tradicionalna zdravila rastlinskega izvora), za katere velja poenostavljen postopek registracije.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

56

Zaradi neusklajenosti in nedorečenosti zakonskih predpisov v mnogih državah niso zadovoljni ne proizvajalci ne potrošniki niti zaposleni v zdravstvu. Proizvajalci menijo, da bodo stroški proizvodnje preveliki, če bodo po zakonu dolžni izvajati draga klinična preskušanja svojih izdelkov. Potrošnikom so izdelki zlahka dostopni, vendar nimajo dovolj informacij o njihovi kakovosti, znanstveno dokazani učinkovitosti in varnosti. Zaposleni v zdravstvu pa so tako vse bolj zaskrbljeni zaradi nenadzorovane uporabe prehranskih dopolnil. (9)

I n t e rakc i j e Če poznamo kemično zgradbo in način delovanja posameznih pripravkov, lahko predvidimo, kakšen učinek bodo imeli v kombinaciji z zdravili. Medsebojno delovanje prehranskih dopolnil in zdravil je lahko farmakodinamično in/ali farmakokinetično. Farmakodinamične interakcije so lahko sinergistične ali antagonistične. Do farmakodinamičnih interakcij pride takrat, ko se prehranski dodatki ali zdravila vpletajo v biokemijske mehanizme delovanja nekaterih zdravil, kar lahko povzroči toksične stranske učinke teh zdravil ali pa prepreči njihovo delovanje. Tako se morajo bolniki, ki jemljejo inhibitorje monoamino oksidaz, izogibati hrani oz. prehranskim dodatkom, ki vsebujejo tiramin, bolniki, ki jemljejo varfarin, morajo paziti, da nimajo nihanj vitamina K, zaužitega s hrano ali prehranskimi dodatki, ob jemanju levodope se je treba izogibati sočasnemu jemanju piridoksina itd. Farmakokinetične interakcije pa spreminjajo delovanje zdravila v telesu, tako da vplivajo na njegovo absorpcijo, presnovo, razporejanje in izločanje. (10) Interakcije prehranskih dopolnil so najmočnejše in najnevarnejše pri ljudeh, ki jemljejo zdravila z majhnim terapevtskim indeksom (majhno razliko med terapevtskim in toksičnim odmerkom). Že majhna sprememba v presnovi in koncentraciji teh zdravil lahko učinkuje toksično. Taka zdravila so na primer varfarin, digoksin, teofilin, fenitoin in fenobarbital ter zdravila za sistemsko zdravljenje raka, zlasti citostatiki. Na splošno veljajo za najpomembnejše interakcije tiste, ki lahko povzročijo motnje obtoka (tudi cerebralne krvavitve), ovirajo kemične reakcije v možganih (serotoninski sindrom, holinergični sindrom, bipolarna motnja) ter izzovejo toksičnost kardiotoničnih glikozidov in hepatotoksičnost. (10) Prehranska dopolnila lahko vplivajo tudi na delovanje ledvic in ščitnice ter na presnovo glukoze. Tudi rastline vsebujejo številne sestavine, ki imajo lahko v kombinacijah zelo resne neželene učinke. Toksične reakcije se lahko pojavijo zaradi neustrezne priprave, prevelike količine posameznih rastlin v mešanicah, zamenjave rastlin in kot posledica različnih vrst onesnaženja, na primer s težkimi kovinami. Najpomembnejši dejavniki so čistota, kakovost in učinkovitost. (10) Interakcijam med zdravili in prehranskimi dodatki so najbolj izpostavljeni kronični bolniki, npr. sladkorni, srčni in rakavi bolniki, astmatiki ipd., ki navadno jemljejo kombinacije različnih zdravil ter se za dodatno pomoč dostikrat zatekajo tudi k prehranskim dodatkom. Za srčne bolnike, še posebej če jemljejo digoksin, antihipertenzive, nesteroidne

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

57

antirevmatike, zdravila proti strjevanju krvi (varfarin) ali hipoglikemike, je priporočljivo, da se izogibajo jemanju naslednjih prehranskih dodatkov oz. se pred tem posvetujejo s svojim zdravnikom: Vitamin A v kombinaciji z varfarinom lahko poveča tveganje za krvavitev. Vitamin D v kombinaciji z digoksinom lahko povzroči hiperkalciemijo in s tem srčno aritmijo. Veliki odmerki vitamina C lahko zmotijo gastrointestinalno absorpcijo antikoagulantov in tako zmanjšajo njihovo delovanje. Prav tako lahko veliki odmerki vitamina C zmanjšajo koncentracijo propranolola v krvi skoraj za tretjino in s tem njegovo delovanje. Vitamin B3 skupaj z antihipertenzivi poveča njihovo vazodilatacijsko delovanje, kar lahko povzroči ortostatsko hipotenzijo. Izogibati se je treba sočasnemu jemanju lovastatina (zdravila za znižanje holesterola v krvi) in vitamina B3, saj lahko povzroči rabdomiolizo ali miopatijo. Sočasno jemanje joda, inhibitorjev ACE in diuretikov, ki zadržujejo kalij, lahko povzroči hiperkaliemijo in s tem nevarnost aritmij. Jemanje kalija in inhibitorjev ACE ali diuretikov, ki zadržujejo kalij, ter nesteroidnih protivnetnih zdravil, betaadrenergičnih zaviralcev, ciklosporina in heparina prav tako lahko povzroči hiperkaliemijo in s tem nevarnost aritmij. Sočasno jemanje kalcija in zaviralcev kalcijevih kanalov (antihipertenzivov) lahko zmanjša antihipertenzivni učinek. Magnezij lahko ovira absorpcijo digoksina iz prebavil, s čimer zmanjša njegovo delovanje. Efedra, ki se uporablja za zdravljenje kašlja in debelosti, lahko nevarno zviša srčni utrip in krvni tlak ter povzroča potencialno smrtne interakcije z večino zdravil za srce in tlak. Česen, ki se jemlje za znižanje holesterola ter za preprečevanje in adjuvantno zdravljenje prehladov in nekaterih infekcij, lahko pri ljudeh, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi (varfarin), povzroči krvavitve. Prav tako naj bi tveganje za krvavitve povečalo sočasno jemanje zdravil proti strjevanju krvi in ginka, ki se jemlje za izboljšanje spomina, koncentracije in višinske slabosti, oz. hidrastisa, ki se jemlje proti zaprtosti in proti vnetju. Tako glog, ki se sicer jemlje za lajšanje kongestivnega srčnega popuščanja in visokega krvnega tlaka, kot tudi sladki koren, ki se uporablja za kašelj, cirozo in ulkus, se ne smeta jemati v kombinaciji z drugimi zdravili za srce in hipertenzijo. Veliki odmerki vitamina K prav tako predstavljajo problem, saj vitamin K zmanjša učinek varfarina, zato naj bi se izogibali prehranskim dodatkom s tem vitaminom ter predvsem zeleni zelenjavi. Srčnim bolnikom in hipertonikom lahko težave povzročajo tudi naslednje rastline in prehranski dodatki, ki jih vsebujejo: aloja, arnika, ivanjščica, beli vratič, ingver, ginseng in velika kopriva. Še posebno je pomembno, da pred operacijo na srcu opozorimo zdravnika na morebitne prehranske dodatke, ki jih jemljemo, saj lahko nekateri povzročajo negativne interakcije z zdravili, kot so npr. anestetiki in analgetiki. V študiji, ki je bila objavljena 11. julija 2001 v ameriški reviji JAMA, so odkrili, da lahko ehinacea, efedra, česen, ginko, ginseng, kava (Piper methysticum), šentjanževka in baldrijan med operacijo povzročajo različne zaplete, npr. krvavitve, kardiovaskularno nestabilnost, hipoglikemijo, spremembe v učinkih anestezije in spremembe v presnovi drugih zdravil, ki so jih uporabili med operacijo. Nekatere prejšnje študije so prav tako pokazale, da lahko pripravki z ingverjem, koencimom Q10 in vitaminom E povzročijo resne neželene učinke, kot so srčna kap ali večje krvavitve.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

58

Sladkorni bolniki morajo biti previdni pri prehranskih dodatkih, ki vsebujejo vitamin E. Ta je sicer antioksidant, ki telo ščiti pred kardiovaskularnimi boleznimi, vendar pa lahko zaradi svojega antiagregacijskega učinka povzroča težave pri ljudeh z diabetično retinopatijo in pri tistih, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi. Velika količina magnezija je nevarna tudi pri diabetikih z okvaro ledvic. Niacin oz. vitamin B3 pa lahko povzroči hiperglikemijo, zato ni priporočljivo, da bi ga sladkorni bolniki uživali samega, ampak ga morajo zaužiti v majhnem odmerku uravnoteženega B-kompleksa oz. multivitaminskomineralnega preparata. Sladkornim bolnikom odsvetujemo tudi ribje olje, ki vsebuje velike količine paraaminobenzojske kisline, saj lahko povzroči hiperglikemijo, prehranski dodatki s cisteinom, saj lahko vplivajo na absorpcijo inzulina v celice, in zelo veliki odmerki vitamina B1 in C, ker lahko inaktivirata inzulin. Rakavi bolniki zahtevajo posebno pozornost zdravstvenih delavcev pri svetovanju o smotrni uporabi multivitaminskih pripravkov, saj iz obupa dostikrat posegajo po njih in jih uporabljajo v prevelikih odmerkih, kar še poslabša njihovo stanje. Tak primer je lahko uporaba antioksidantov, saj naj bi uživanje prehrane s sadjem in zelenjavo ter prehranskih dodatkov z antioksidanti v priporočenih odmerkih izboljšalo odgovor na kemoterapijo oz. zmanjšalo njene stranske učinke, vendar pa lahko odmerki nad RDA zmanjšajo delovanje kemoterapije zaradi zmanjšane oksidativne razgradnje DNA in celične membrane ter zavrte apoptoze tumorskih celic ob pomanjkanju reaktivnih kisikovih radikalov. Prehranski dodatki lahko spremenijo presnovo specifičnih zdravil za raka, tako citostatikov kot tudi bioloških zdravil. Znano je, da npr. šentjanževka, sok grenivke, kava, ginko in baldrijan vplivajo na koncentracijo številnih specifičnih zdravil za raka v telesu in lahko tako oslabijo ali okrepijo njihovo želeno in neželeno delovanje. Zato se uporaba nekaterih zelišč in določene hrane ob prejemanju sistemskih zdravil za raka povsem odsvetuje. Prav tako se zaradi možnih interakcij med sistemskim zdravljenjem raka z zdravili odsvetuje jemanje kakršnih koli prehranskih dodatkov v odmerkih nad RDA. Tudi zaščitno delovanje različnih prehranskih dodatkov pred nastankom raka še ni povsem pojasnjeno. Kot primer lahko navedemo betakaroten, ki je eden od pomembnih antioksidantov (kemično podoben vitaminu A) v sadju in zelenjavi. Njihovo uživanje naj bi po večini epidemioloških študij zmanjšalo tveganje za nastanek raka na pljučih, požiralniku, želodcu in debelem črevesu, zato so domnevali, da naj bi veliki odmerki betakarotena preprečevali nastanek raka. Vendar pa so klinične raziskave pokazale, da naj bi prehranski dodatki z velikimi odmerki betakarotena celo povečali tveganje za nastanek pljučnega raka pri kadilcih. Tako so prišli do sklepa, da je uživanje sadja in zelenjave, ki poleg betakarotena vsebuje še druge antioksidante in snovi, koristno, medtem ko se je prehranskim dopolnilom z veliko vsebnostjo betakarotena bolje izogibati. Potrebne so dodatne raziskave o koristnosti in tveganju antioksidantov med terapijo rakavih bolnikov, do takrat pa velja, da je jemanje multivitaminskih pripravkov v priporočenih odmerkih sicer varno, vendar se je o njihovi uporabi zaradi možnega vpliva vitaminov na izid terapije vseeno treba posvetovati z lečečim zdravnikom. Rakavim bolnikom med terapijo

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

59

tako predvsem priporočamo, naj raje uživajo prehrano, ki vsebuje malo maščob, veliko sadja in zelenjave ter polnozrnatih živil, kot pa prehranske dodatke. Opozoriti pa moramo, da surovo sadje in zelenjava nista primerna za bolnike, ki so po citostatskem zdravljenju v nevtropeniji, zlasti pri bolnikih na intenzivni kemoterapiji, in tistih, ki živijo v sterilnih razmerah, ker je pri njih nevarnost infekcij večja. Zanje je priporočeno uživanje sterilne hrane. Prav tako je potrebno individualizirano svetovanje glede prehrane, da ne pride do izgube ali pridobivanja telesne teže. Za preživele bolnike z rakom je po končanem zdravljenju zelo pomembno, da dobijo jasna navodila o varovalni prehrani, fizični aktivnosti in uporabi vitaminsko-mineralnih pripravkov ter drugih pripravkov naravnega izvora. Vitaminsko-mineralni dodatki se priporočajo samo pri tistih bolnikih, ki s prehrano ne zadovoljijo potreb po mikrohranilih, in to le v priporočenih odmerkih. Velika neznanka je tudi vpliv prehranskih dopolnil na novejša biološka zdravila. Uporaba bioloških in podobnih bioloških zdravil je v porastu in pokriva indikacije za različna bolezenska stanja v onkologiji, dermatologiji, gastroenterologiji, revmatologiji, pulmologiji in infektologiji. Uporabljajo se torej za zdravljenje resnih, kroničnih bolezni, za kar imajo dokazano učinkovitost in absolutno prednost pred prehranskimi dopolnili. Njihova kemijska struktura je v primerjavi s klasičnimi sinteznimi zdravilnimi učinkovinami precej kompleksnejša, saj so kompleksnejši tudi farmakokinetični procesi, ki jim je učinkovina podvržena v telesu, zaradi česar je težko predvideti morebitne interakcije. Vseeno pa interakcije lahko, če se klinično izrazijo, nosijo veliko težo pri zdravljenju. Biološka zdravila so potentna, imajo ozko terapevtsko okno, resne potencialne neželene učinke in predstavljajo veliko breme za zdravstveno blagajno zaradi visokih cen (biološka zdravila kljub razmeroma nizkemu celokupnemu deležu predpisanih zdravil v Sloveniji zavzemajo velik delež izdatkov za zdravila), zato je zavoljo doseganja optimalnih kliničnih, humanističnih in ekonomskih izidov zdravljenja z biološkimi zdravili ključna njihova ustrezna raba, ki obsega tudi sočasno jemanje ostalih zdravil, prehranskih dopolnil in hranil. Predvsem na področju onkologije bolniki pogosto poleg biološkega zdravila hkrati prejemajo še druga zdravila – tako na primer zraven monoklonskih protiteles mnogokrat hkrati prejemajo še citostatike. Podobno je pri bolnikih, ki imajo pridružene kronične bolezni, kot sta sladkorna bolezen ali srčno popuščanje, saj so ti prav tako podvrženi polifarmakoterapiji. Če zraven navržemo še prehranska dopolnila, dobimo nepredvidljivo situacijo in nenadzorovano tveganje. Sočasno jemanje prehranskih dopolnil pri zdravljenju z novejšimi biološkimi zdravili nima dokazanih pozitivnih učinkov, lahko pa ima negativen vpliv na varnost in učinkovitost zdravljenja. Vnos potrebnih hranil med zdravljenjem je zato priporočljiv le z običajno pestro prehrano, določena prehranska dopolnila pa le v primeru dejanskega pomanjkanja posameznega hranila, po nasvetu oz. intervenciji zdravnika. Bolnikova samoiniciativna preventiva in t. i. krepitev telesa z raznimi pripravki ob izčrpavajočem zdravljenju nima dokazane koristi, zato ni priporočljiva. Ob trenutnih dokazih oz. pomanjkanju le-teh torej sočasno jemanje prehranskih dopolnil in bioloških zdravil ne odtehta tveganja, ki ga prinaša njihovo uživanje, še posebej v primeru samozdravljenja, brez podpore in ustrezne informiranosti zdravnika in farmacevta.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

60

Posebna skupina možnih uporabnic prehranskih dopolnil so nosečnice in doječe matere. Učinkovitost in varnost dodatkov k prehrani zanje še ni dovolj raziskana, zato zanje večina izdelkov ni priporočljiva. Pomembna je predvsem preskrba s folno kislino, železom, kalcijem, magnezijem in jodom. Svetuje se lahko uporaba multivitaminskih in mineralnih izdelkov v priporočenih odmerkih. Velika težava, ki je na pohodu tudi pri nas (čeprav se še ni razmahnila), so pripravki iz kitajskih rastlin. V tradicionalni kitajski medicini mešajo rastlinske sestavine z učinkovinami, ki so na zahodu registrirane kot zdravila, najpogosteje acetaminofenom, kofeinom, hidroklorotiazidom, indometacinom in prednizolonom. Pri uporabi takih pripravkov so interakcije in neželeni učinki veliko verjetnejši. (12) Podatkov, predvsem kliničnih, o interakcijah zaradi prehranskih dopolnil ni dovolj. Veliko je poročil o primerih, a malo uradnih kliničnih raziskav. Številne primere so raziskali in ovrednotili glede na njihovo vrsto in pomen. Vedno pogosteje izvajajo raziskave in vitro o možnih farmakokinetičnih interakcijah med prehranskimi dopolnili in zdravili, predvsem take, ki preučujejo vpliv posameznih sestavin na citokrom P450. Te raziskave so pomembne, saj se veliko zdravil presnavlja v jetrih prav prek tega citokroma, prehranski dodatki, ki so inhibitorji ali induktorji encimov citokroma P450, pa lahko močno spremenijo farmakokinetiko zdravil. Take interakcije je težko predvideti. V nasprotju z zdravili je na ovojnini prehranskih dopolnil zelo malo podatkov: navadno so poleg imena navedeni še spisek sestavin, priporočeni odmerek, način uporabe in številka dovoljenja za promet. Premalo je opozoril in podatkov o učinkovinah, presnovkih, farmakokinetiki, farmakologiji, neželenih učinkih in njihovi pogostnosti, posledicah dolgotrajne uporabe, interakcijah s hrano, alkoholom in zdravili, prednostih jemanja za posamezne skupine uporabnikov (na primer za otroke, starostnike, ljudi z jetrnimi ali ledvičnimi okvarami) in kontraindikacijah. Veliko je tudi neresničnih podatkov o jemanju, na primer, da je za otroke varen pripravek, ki vsebuje rastlinske izvlečke, bogate s salicilati! (11) Po zakonu morajo biti prehranska dopolnila neškodljiva, vendar zanje ne velja enako strog postopek registracije, kot je predpisan za zdravila. Proizvajalci ne spremljajo interakcij in neželenih učinkov, v primeru škodljivega učinkovanja pa celo zavračajo odgovornost. Prehranskim dopolnilom zelo pogosto pripisujejo preveliko učinkovitost, navajajo znanstveno neutemeljene in nepreverjene indikacije ter poudarjajo neresnične izjave 'številnih zadovoljnih strank'. Zaradi ohlapnosti predpisov (področje delno ureja 7. člen Pravilnika o prehranskih dopolnilih) in pomanjkljivega nadzora njihove implementacije je veliko primerov zavajanja potrošnikov.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

61

S a m o z drav l j e n j e Trg prehranskih dopolnil se v svetu in pri nas nenehno povečuje. Pripravki rastlinskega izvora, ki jih ni malo, prinašajo proizvajalcem vse večji dobiček, saj ima javnost nanje nekoliko romantičen pogled, ki naravno enači z varnim. Žal to ne drži. Rastline so vir potencialno škodljivih snovi (na primer mamil, ki so v maku, kokinih listih, marihuani, efedri) in tudi učinkovin, ki so osnova zelo pomembnih zdravil (kardiotonični glikozidi, acetilsalicilna kislina, kolhicin). Z multivitaminskimi in multimineralnimi pripravki v zmernih količinah zaužijemo številne mikrohranilne snovi. Najpogosteje jih uporabljamo, da bi zmanjšali škodljive učinke slabih prehranjevalnih navad. Večina strokovnjakov za prehrano meni, da je uživanje dodatnih vitaminov in mineralov verjetno koristno, pri čemer pa ne smemo podcenjevati pomena prehrane ali precenjevati učinkov teh dodatkov. Celo najkakovostnejši multivitaminski in multimineralni pripravki ne morejo organizmu nuditi vseh za zdravje pomembnih hranilnih snovi, ki se iz njih tudi drugače absorbirajo kot iz hrane. Če jemljemo tudi druge tovrstne pripravke, moramo paziti, da s količinami ne pretiravamo. Prehranska dopolnila lahko kupimo brez recepta. Ljudje se vse bolj zatekajo k samozdravljenju, kar je razumljivo. Toda večina uporabnikov se z zdravnikom ali farmacevtom ne posvetuje o pravilni uporabi, neželenih učinkih in morebitnih omejitvah uživanja prehranskih dopolnil. (11) Pri blažjih težavah njihovo jemanje niti ni tako vprašljivo, medtem ko lahko pri kroničnih obolenjih sočasno uživanje prehranskih dopolnil hkrati z uveljavljenim zdravljenjem sproži interakcije in neželene učinke. O resnosti problema govori tudi raziskava, ki so jo v ZDA pred kratkim opravili na kliniki za starejše. Ugotovili so, koliko prehranskih dopolnil zaužijejo starejši bolniki, in ocenili možnost potencialnih interakcij. Med najpogostejšimi pripravki so bili tisti, ki so vsebovali ginko, česen, glukozamin sulfat, ameriški slamnik in baldrijan. Izsledki so bili precej osupljivi, saj je več kot tretjino uživalcev pripravkov rastlinskega izvora ogrožal nastanek interakcij med prehranskim dopolnilom in zdravilom. (13)

Far m ac e v tova v lo g a Ker se pri samozdravljenju ljudje pogosto posvetujejo s farmacevti, je njihova vloga pri izbiri ustreznega pripravka zelo pomembna. Poznati morajo osnovne podatke o izdelku, oceniti resničnost navedenih podatkov in glede na sestavo in namen ugotoviti, za kakšen izdelek gre. Prehranska dopolnila je treba izdajati skladno z označenim namenom. Ker je na trgu veliko tovrstnih pripravkov, je treba zaposlene v zdravstvu nenehno izobraževati in opozarjati javnost na morebitne težave, ki lahko spremljajo uživanje prehranskih dopolnil. Farmacevt mora obvarovati bolnika pred zavajajočim oglaševanjem. Temeljna vprašanja, ki jih mora farmacevt zastaviti osebi, ki se zdravi sama, so: -- K ako dolgo trajajo vaše težave (akutne, subakutne, kronične, recidivne)?


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

62

-- V kakšnih okoliščinah in kdaj se težave najpogosteje pojavljajo? -- K atera zdravila in druge ukrepe ste že preskusili in s kakšnim uspehom? -- Ali jemljete tudi druga zdravila? Katera? Če simptomi kljub zdravljenju ne minejo, če se stanje slabša, če se pojavljajo močne bolečine ali psihične težave, je treba osebo napotiti k zdravniku. Zlasti pomembno je oceniti, ali je samozdravljenje primerno, kadar gre za nosečnico, doječo mater ali majhnega otroka. Samozdravljenje je treba prekiniti, če domnevamo, da so se pojavili neželeni učinki in interakcije z zdravili. Bolezenska stanja, za katera samozdravljenje ni primerno: (14) hipertenzija

težave s ščitnico

bolezni srca

psihiatrične težave

Parkinsonova bolezen

epilepsija

sladkorna bolezen

težave s strjevanjem krvi

rak

Na vprašanje, ali je določena prehranska dopolnila varno jemati hkrati z zdravili, ni mogoče zatrdno odgovoriti. Za nedvoumen odgovor večinoma nimamo na dokazih temelječih podatkov. Smiselno je, da upoštevamo potencialne nevarnosti in interakcije, s čimer zmanjšamo tveganje, ki bi nastalo ob sočasnem jemanju.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

P ov z e t e k Vse več ljudi uživa dodatke k prehrani, da bi ostali zdravi, preprečili nastanek bolezni ali se sami zdravili, vendar pa pogosto ni dovolj opozoril in podatkov o učinkovinah, presnovkih, farmakokinetiki, farmakologiji, toksikologiji, neželenih učinkih in njihovi pogostosti, učinkih dolgotrajnega uživanja, interakciji s hrano, alkoholom in zdravili, uporabi pri posameznih skupinah bolnikov in kontraindikacijah. Že dolgo je znano, da lahko dodatki k prehrani in uveljavljeni načini zdravljenja medsebojno vplivajo, vendar pa podatkov o tem, vsaj kliničnih, ni dovolj. Veliko je poročil o primerih, a malo uradnih kliničnih raziskav. Številne primere so raziskali in ovrednotili glede na njihovo vrsto in pomen. Za zdravje je najnevarnejše, če se dodatki k prehrani uporabljajo sočasno z zdravili z majhnim terapevtskim indeksom. Zelo pomembno je, da farmacevti in zdravniki dobro poznajo možne neželene učinke in interakcije dodatkov k prehrani ter se o njih pogovorijo z bolniki. Prav bi bilo poudariti, da prehranska dopolnila niso zdravila, zato tudi ni dokazov, da so učinkovita za zdravljenje bolezni. Tako je treba uporabnikom svetovati, da morajo v primeru, ko se počutje oz. simptomi ne izboljšajo ali se stanje celo poslabša, nujno prekiniti samozdravljenje in obiskati zdravnika. Med dodatki se največ interakcij pojavlja pri pripravkih s šentjanževko, med zdravili pa jih je največ povezanih z varfarinom.

P r e v e r j an j e m o žnih in t e rakc i j Primeri, ob katerih se pojavijo neželene interakcije, so objavljeni v strokovnih medicinskih publikacijah. Podatke nato objavijo še na internetu, kjer jih lahko najdemo, če iščemo po določenih podatkovnih zbirkah. Ena uporabnih spletnih strani je http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/. Če interakcije nihče ni prijavil, to še ni zagotovilo, da je ni. Čeprav je nemogoče z gotovostjo trditi, da se pri določenih kombinacijah ne bodo pojavile težave, pa so pretirane skrbi odveč. (15) Do nedavnega ni bilo veliko primerov, ki bi jih povezovali z interakcijami med prehranskimi dopolnili in zdravili. Zaskrbljenost je narasla predvsem potem, ko so bili prijavljeni prvi taki primeri. Prevladuje mnenje, da so vidnejši primeri le vrh ledene gore. Med številnimi zdravilnimi rastlinami z dokazanimi interakcijami največkrat omenjajo šentjanževko, med zdravili pa ima največ dokazanih interakcij s prehranskimi dopolnili varfarin. (9, 16)

63

Monika Sonc, mag. farm., spec.

Viri: 1. Zakon o zdravstveni ustreznosti živil in izdelkov ter snovi, ki prihajajo v stik z živili, Ur. l . RS. št. 50/00, 42/02, 47/04 – ZdZPZ. 2. Pravilnik o prehranskih dopolnilih, Ur. l . RS, št. 66/2013. 3. Zakon o zdravilih, Ur. l. RS. št. 17/2004. 4. Direktiva 2002/46/ES Evropskega parlamenta in Sveta o približevanju zakonodaj držav članic o prehranskih dopolnilih, Ur. l . RS, L 183, 12/07/2002, 51-57. 5. M. Gačić, M. Janušić, J. Balenović, Farmaceutski glasnik 57, (2) (2001), 492¬−497. 6. U. S. FDA and CFSAN, Dietary Supplement Health and Education act of 1994 (1995). 7. Herbal medicinal products in European Union, www.pharmacos.eudra.org. 8. Directive 2004/24/EC of the european Parliament and of the Council, Official Journal of European Union, 136 (2004), 85−90. 9. J. S. Williamson, C. M. Wyandt, Herbal therapies: The facts and the fiction, The online newsmagazine for Pharmacistis, 8 (1997). 10. S. Dharmananda, Checking for possible Herb-drug Interactions, Institute for Traditional Medicine, Portland, Oregon, Dec. 2000. 11. NCAHF Position Paper on Over-the-Counter Herbal Remedies (1995).


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

64

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

12. S. Dharmananda, The Interactions of Herbs and Drugs, Institute for Traditional Medicine, Portland, Oregon, Dec. 2000.

46. G. F. Guarnieri, F. Ranieri et al, Am. J. Clin. Nutr. 33 (7) (1980), 1489−92.

13. J. M. Dergal, et al., Drugs and Aging 19 (11) (2002), 879−886.

48. P. Mason, The Pharmaceutical Journal 269 (2002), 103−105.

14. M. Johns-Cupp, American Family Phisician 59 (5) (1999), 1239−45. 15. T. Zinc, J. Chaffin, American Family Physician 58 (5) (1998),1133−40. 16. C. M. Skinner, J. Rangasami, Br. J. Anaesth 89 (5) (2002), 792−5. 17. M. Medić-Šarić, I. Buhač, V. Bradamante, Vitamin i minerali, istine i predrasude, Hoffman-La Roche, predstavništvo Zagreb, Zagreb (2000). 18. Drug Information for the Health Care Professional (USP DI) 18th Eddition, vol I, The United States Pharmacopeial, Inc. Rockville, Maryland (1998). 19. Drug Facts and Comparisons, Pocket Version, Third Edition, Facts and Comparisons, A Wolters Kliwer Companz, St. Louis 1999.

47. K. B. Tallian, M. C. Nahata, C. Y. Tsao, Ann. Pharmacother. 32 (1998), 349−61. 49. S. Rockway, M. P. Menard, PharmaNutrients Review 1−11, 2000. 50. Vitamin and Herb University, Cranberry, www.vitaminherbuniversity.com 51. M. K. Terris et al, Urol 57 (2001), 26−29. 52. Current problems in Pharmacovigilance, MHRA, Committee on safety of medicines, 29 (2003) 8. 53. N. Roz, Y. Mazur, A. Hirshfeld, M. Rehavi, Life Sci 71 (19) (2002), 2227−37. 54. V. Parker, A. H. Wong, H. S. Boon, M. V. Seeman, Can. J. Psychiatry. 46 (1) (1999), 77−79. 55. L. S. Wang et al., Clin. Pharmacol. Ther. 75 (3) (2004), 191−197. 56. L. Henderson, Q. Y. Yue, C. Bergquist, B. Gerden, P. Arlett, Br. J. Clin. Pharmacol. 54 (4) (2002), 349−56.

20. J. Gradeon, T. Gradeon, Deadly Drug Interactions, St. Martin's Griffin New York, 1997.

57. V. Schulz, Phytomedicine 8 (2) (2001), 152−60.

21. M. Medić-Šarić, Značaj poznavanja interakcija između vitamina i lijekova, Seminar – Interakcije lijekova, Zavod za farmaceutsku kemiju, FBF, Zagreb 1999.

58. A. A. Nierenberg, T. Burt, J. Matthews, A. P. Weiss, Biol. Psychiatry. 46 (12) (1999), 1707−8.

22. W. J. Kelly (Ed.), Nursing 2000 Drug Handbook, Springhouse Corporation, Springhouse 2000.

60. C. Fetrow, J. Avila, Professional's Handbook of Complementary and Alternative Medicines, Springhouse Corporation (1999).

23. American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS), American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, Maryland 2000.

65

59. C. Haller, B. Janice, M. D. Schwartcz, JG, Pharmacologic Agents for Weight reduction, JGSM 5 (5) (2002).

24. M. Bulat, J. Geber, Z. Lacković, Medicinska farmakologija (1999), 351−404.

61. J. M. Jellin, F. Batx, K. Hitchens, Pharmacist's Leter/Prescriber's Letter Natural Medicines Comprehensive Data Base, Stocton, CA, Therapeutic Research Faculty (1999).

25. L. E. Hardman, P. B. Limbard, R. W. Molinoff, A. Ruddon, Goodman-Gildman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York: Mc Graw-Hill; (1996), 704−9, 783−4.

62. M. Myerscough, Herbal remedies. How much do you know? Australian Family Physician, 26 (11) (1998), 1037−40.

26. B. Jensen, Herbal Drug Interaction Chart, Jul 2003.

63. M. Tršinar, Izdajanje zdravil in drugih izdelkov z vitamini in minerali v lekarni, Izobraževanje za farm. tehnike, Lekarniška zbornica Slovenije, 2005.

27. L. G. Miller, Arch. Intern. Med 158 (20) (1998), 2200−11. 28. W. Abebe, J. Clin. Pharm. Ther 27 (6) (2002), 391−401. 29. T. A. Burnham, Drug Facts and Comparisons St. Louis, MO: Facts and Comparisons 2001. 30. G. K. McEvoy, M. D. Bethesda, American Hospital Formulary Service Drug Information, American Society of Health-System Pharmacists (2001). 31. S. Bratman, Drug herb Interactions Bible, Roseville, CA, Prima Publising (2001).

64. Cleveland Clinic Heart Center, www.clevelandclinic.org. 65. American cancer society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention, CA Cancer J Clin 2006; 56: 254-281, http://CAonline.AmCancerSoc.org. 66. The Safety of Nutrient Supplements, www.diabetesincontrol.com. 67. Diabetes Nutritions, Modern mediceine and traditional chinese medicine, http://chinese-school.netfirms.com.

32. A. M. Heck, B. A. DeWitt, A. L. Lukes, Am. J. Health Syst. Pharm. 57 (13) (2000), 1221−1227. 33. A. Argento, E. Tiraferri, M. Marzaloni, Ann. Ital. Med. Int. 15 (2) (2000), 139−143. 34. American Botanical council, Excerpt from The Complete German Commission E Monographs: Therapeutic Guide to Herbal Medicines (1998), www.iherb.com.

Spletne strani: www.uspharmacist.com

35. Herb Library, Green Tea, Camelia sinensis, www.healthcentral.com.

www.nutritionfocus.com

36. A. DerMarderosian, The Review of Natural Products. St. Louis, MO: Facts and Comparisons, Wolters Kluwer Co. 1999.

www.vitaminherbuniversity.com

37. R. S. Wang, C. Kies, Plant Foods Hum Nutr 41 (4) (1991), 337−53.

www.lifebalm.com

38. A. M. Heck, et al., Am. J. Health Syst. Pharm. 57 (13) (2000), 1228−30. 39. J. H. Xing, E. E. Soffer, Dis. Colon Rectum 44 (8) (2001), 1201−9. 40. F. Stickel, H. K. Seitz, E. G. Hahn, D. Schuppan, Gastroenterol. 39 (3) (2001), 225−237. 41. L. Langmead, D. S. Rampton, Aliment Pharmacol. Ther. 15 (9) (2001), 1239−52. 42. Materia Medica, Arctostaphylos uvae ursi. 43. B. Bentley Phillips, M. A. Bayles, S. Afr. Med. J. 49 (34) (1975), 1391−5. 44. American's Botanical Council: Herb-Ed-WebTM, Uva ursi leaf, www.herbalgram.com. 45. M. Spinella, Herbal Medicines and Epilepsy: The Potential for Benefit and Adverse Effects 2 (6) (2001), 524−532.

www.mycustompak.com www.rainforesttreasure.com www.tempestwolf.com www.iherb.com www.personalhealthzone.com www.aafp.org www.rxfiles.ca www.comunityhealthgate.com www.intelihealth.com www.mca.gov.uk


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

66

Sodelovanje med farmacevti in patronažnimi medicinskimi sestrami Lekarniški farmacevti in patronažne medicinske sestre smo pogosto prvi v stiku s pacienti, ko so ti odpuščeni iz bolnišnične ali druge zdravstvene oskrbe. V Gorenjskih lekarnah smo pred leti že okrepili sodelovanje med farmacevti in zdravniki s pošiljanjem e-sporočil na 14 dni, pregledom terapij in občasnimi srečanji. Projekt Farmacevt zdravniku je tako že dobro sprejet in utečen. Na podoben način, s povečanim pretokom strokovnih informacij, vendar z nekoliko več neposrednega stika, smo želeli okrepiti tudi sodelovanje med farmacevti in patronažnimi medicinskimi sestrami.

A nk e ta m e d pat ro nažni m i m e di c inski m i s e s t ra m i Spomladi leta 2014 smo tako za nabor potrebnih informacij izvedli anketo med patronažnimi medicinskimi sestrami na Gorenjskem. Namen ankete je bil pridobiti njihovo mnenje glede zainteresiranosti za sodelovanje, načina izvedbe in ovrednotenja vsebinskih predlogov. Razdelili smo 72 anket, tako v zdravstvenih domovih kot med zasebnicami. Vrnili so nam 32 anonimno izpolnjenih anket, kar predstavlja 44,4 % vseh razdeljenih.

R e z u ltat i ank e t e • Zainteresiranost za sodelovanje Prav vse vrnjene ankete (100 %) so na vprašanje »Ali bi bili zainteresirani za okrepitev sodelovanja med patronažnimi medicinskimi sestrami in lekarniškimi farmacevti v smislu povečanega pretoka informacij o pravilni in varni uporabi zdravil in drugih izdelkov?« odgovorile pritrdilno. • Način sodelovanja Največ anketiranih (62,5 %) je izrazilo željo po srečanju enkrat letno, sledi sestanek na vašo pobudo, ko bi želeli obravnavati aktualno tematiko, z 31,3 %, e-komunikacija (informacije, poslane preko elektronske pošte ali objavljene na spletni strani) z 21,9 % ter srečanje večkrat letno z 18,8 %. Za možnost vzajemnega sodelovanja, ki bi vključevalo tudi predavanje patronažnih medicinskih sester za farmacevte in farmacevtske tehnike se je odločilo 5 anketiranih (15,6 %). • Lokacija srečanja Najpogosteje (90,6 %) so anketirani izbrali srečanje lokalno v zdravstvenem domu, za skupno srečanje na Gorenjskem je bilo 18,8 % vseh, možnost »drugo« pa je izbral 1 anketiranec, ki je predlagal predavanja v krajevnih skupnostih.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

67

• Izbor tem Anketirane patronažne medicinske sestre smo prosili, da z oceno od 1 do 5 opredelijo, v kakšni meri bi jim predlagane teme koristile pri delu (1 – najmanj koristno, 5 – najbolj koristno). Teme smo razdelili v 3 sklope. Vse predlagane teme so v povprečju dobile oceno nad 4. Preglednica 1: Izračunane povprečne ocene predlaganih vsebin glede na koristnost pri delu patronažnih medicinskih sester.

Uporaba zdravil Sočasna uporaba prehranskih dopolnil in zdravil (npr. pri dojenčkih, onkoloških bolnikih …) Vpliv hrane na učinkovitost zdravil (obravnava primerov, pri katerih ima hrana velik vpliv) Uporaba zdravil med dojenjem in v času nosečnosti Magistralno izdelana zdravila (elastomerne črpalke, kapljice za oči, mazila …) Rokovanje z zdravili na domu Uporaba različnih oblik tablet in kapsul (lomljenje tablet, odpiranje kapsul …) Ustrezno shranjevanje zdravil (biološka zdravila, inzulini …) Ustrezno shranjevanje in rokovanje s citostatičnimi zdravili in narkotiki Drugo Medsebojno zamenljiva zdravila, terapevtske skupine Problematika medicinskih pripomočkov Obravnavanje aktualnih tem (osebna kartica zdravil, e-recept, obnovljive naročilnice …)

povprečna ocena 4,8 4,8 4,7 4,6 povprečna ocena 4,3 4,2 4,1 povprečna ocena 4,4 4,2 4,1

• Predlogi patronažnih medicinskih sester V anketi smo sestram ponudili možnost predlagati dodatne teme, ki bi jih želele obravnavati. Petkrat so anketirani kot tematiko navedli homeopatijo in/ali alternativna zdravila. Ostali predlogi so še sprotno seznanjanje z vašimi novimi izdelki, nova zdravila, otroška kozmetika, doplačevanje zdravil. Vključili smo tudi možnost kakršnih koli drugih predlogov. Vsebinsko je bila podana pobuda za seminar, ki bi vključeval strokovno temo iz zdravstvene nege, medicine in farmakologije. Izraženih pa je bilo tudi nekaj spodbudnih besed in zahval.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

68

S r e č an j a p ot e ka j o v b l ižn j ih z dravs t v e nih d o m ovih Analiza podatkov vrnjenih anket je pokazala, da si patronažne medicinske sestre želijo sodelovanja z lekarniškimi farmacevti predvsem na lokalni ravni. Največ si jih sodelovanje predstavlja kot enkratno srečanje v bližnjem zdravstvenem domu.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

69

Povratne informacije kažejo, da si patronažne medicinske sestre želijo nadaljnjega sodelovanja, saj so večkrat sledila povabila za naslednje predavanje. Na njihovo pobudo bomo v določenih krajih izvedli dodatno predavanje na temo narkotičnih zdravil. V letošnjem letu nameravamo obravnavati še eno ali dve temi. V prihodnosti pa razmišljamo tudi o obrnjeni vlogi, predavanju patronažnih medicinskih sester za farmacevte in farmacevtske tehnike.

Konec leta 2014 smo tako pripravili prvo srečanje v obliki predavanj v Zdravstvenem domu Kranj. Odziv je bil dober, sledilo je povabilo za obravnavo še ostalih tem. Do danes smo v regiji izvedli že 16 srečanj. Posvetili smo se trem temam, ki so jih patronažne medicinske sestre v anketi označile z najvišjimi ocenami, kar zadeva koristnost pri njihovem delu.

Eden izmed namenov sodelovanja je bilo tudi spoznavanje farmacevtov in patronažnih medicinskih sester na lokalni ravni, kar je omogočilo boljšo komunikacijo in predstavlja korak v skupno dobro bolnikov.

Prvo predavanje je obravnavalo temo jemanja zdravil na domu, pri kateri smo pregledali pravilno in varno uporabo različnih farmacevtskih oblik (npr. tablete, kapsule s podaljšanim in prirejenim sproščanjem, gastrorezistentne oblike, možnosti rešitev pri bolnikih, ki imajo oteženo požiranje ali sonde). Pokazali smo nekaj primerov vpliva hrane na učinkovitost zdravil. Pomemben del pa smo namenili ustreznemu shranjevanju in odlaganju zdravil, tudi citostatikov. Razdelili smo zgibanke Lekarniške zbornice Slovenije Jemanje nevarnih zdravil na domu. Predstavili smo jim tudi osebno kartico zdravil kot pomoč bolnikom pri pravilni uporabi zdravil.

Polona Gabrovšek, mag. farm.

V drugem sklopu je bil poudarek na temi magistralnih zdravil. Patronažnim medicinskim sestram smo predstavili nekatere nove dermatike in ostale oblike magistralno izdelanih zdravil, s katerimi se pri svojem delu najpogosteje srečujejo. Predstavili smo tudi aseptični postopek izdelave zaradi lažjega razumevanja časovnice ob naročilu posameznega zdravila (na primer izdelave protibolečinske elastomerne črpalke). Na tretjem predavanju smo razjasnili razliko med prehranskim dopolnilom in zdravilom. Izpostavili smo bolnike z rakom in dojenčke. To sta dve skupini, s katerimi se naše delo pogosto prepleta. Obravnavali smo tudi t. i. čudežna zdravila in sezonske trende (prehranska dopolnila, o katerih čudežnem zdravilnem delovanju nas prepričujejo mediji in splet).

V e č pr e davat e l j e v ( far m ac e v tov ) p o nu j a m o žn o s t nada l j n j e g a in ra z š ir j e n e g a s o d e lovan j a V farmakoinformativni službi poskušamo v projekt vključiti čim več farmacevtov. Skupno izbrane teme zato predhodno pripravimo v obliki izročkov, ki jih potem uporabijo farmacevti, ki sodelujejo pri projektu. Na ta način prihranimo nekaj časa predavateljem, ki v povprečju porabijo 3 ure za pripravo in izvedbo predavanja. Porabljeni čas zavod Gorenjske lekarne vključi v redni delovni čas farmacevta. Pri predavanjih je sodelovalo 15 lekarniških farmacevtov, slušateljic, patronažnih medicinskih sester, pa je bilo več kot 100. Razveseljivo je, da se je za sodelovanje odločilo večje število farmacevtov, zato smo predavanja do zdaj izvedli v devetih gorenjskih krajih.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

70

Klinični primeri Uporaba zdravil po nazogastrični sondi U VO D Pri disfagiji ali motnji požiranja je delno ali v celoti motena posamezna faza požiranja. Ločimo orofaringealno in ezofagealno disfagijo. Pri orofaringealni disfagiji se občutek zaustavljanja hrane pojavi že v ustih ali žrelu, takoj na začetku požiranja. Ezofagealno disfagijo bolniki opisujejo za prsnico ali nižje in se običajno pojavi kmalu po začetku požiranja. Motnje požiranja so lahko strukturne, nevrološke ali splošne. Strukturne težave so povezane z anatomsko strukturo, malformacijami ob rojstvu, s posledicami poškodb in operacij ter s tumorji, cistami, divertikli, anevrizmami, slabim zobovjem, vnetjem sluznice ustne votline in žrela, atrofijo žlez slinavk, zarastlinami in zožitvami v prebavni poti ali tujki v zgornjih prebavnih poteh. Nevrološke motnje se nanašajo na težave v procesu kontrole požiranja, npr. pri Parkinsonovi bolezni, po možganski kapi ali pri multipli sklerozi, povezane so torej z boleznimi osrednjega živčevja ter možganskih živcev, motorične ploščice in mišic, ki sodelujejo pri požiranju. Splošne motnje se nanašajo na stanje splošne šibkosti, npr. srčno popuščanje. (1) Načini in pristopi zdravljenja težav zaradi disfagije so različni, odvisni od stanja bolnika in vzroka nastanka. Ko se bolnik ni sposoben hraniti skozi usta, pogosto uvedemo enteralno hranjenje po sondi. Za dolgotrajno hranjenje (meseci, leta) uvedemo stomo, kjer je odprtina za vnos iz trebušne stene. Nazogastrično sondo pa uvedemo skozi nos in nosno votlino, nazofarinks in požiralnik v želodec. (2) Poleg hrane bolnik preko take sonde prejema tudi zdravila. Ker velikost sonde običajno ne omogoča aplikacije celih trdnih farmacevtskih oblik, je te treba raztopiti, drobiti ali odpreti. Lekarniški farmacevt lahko s pravočasnim ukrepanjem bolniku in svojcem prihrani težave, ki bi lahko nastale, če bi zdravila uporabljali neprimerno. Ogroženo je lahko tudi bolnikovo zdravstveno stanje. V nadaljevanju predstavljava primer svetovanja v zunanji lekarni o uporabi zdravil po nazogastrični sondi.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

71

P R I ME R BOL N I K A Gospod, rojen novembra 1949, prejema naslednja zdravila: -- Coryol 6,25 mg (karvedilol): 2 × 1 tableto, -- Amlessa 8/5 mg (perindopril/amlodipin): 1 tableto zjutraj, -- Nephrotrans 500 mg (natrijev hidrogenkarbonat): 1 × 1 kapsulo, -- Zaldiar 375/37,5 mg (paracetamol/tramadol) filmsko obložene tablete: 2- do 3-krat po 1 tableto ob bolečinah in -- živilo Prosure. Bolniku so zaradi vedno večjih težav zaradi požiranja v začetku marca 2016 uvedli nazogastrično sondo. Domači so sami pričeli z drobljenjem zdravil, vendar so imeli kar velike težave predvsem z natrijevim hidrogenkarbonatom (Nephrotrans), ki je v obliki mehkih kapsul z oljno vsebino. V lekarni ob omenjenih težavah svetujemo: -- Amlessa se lahko drobi, za hranjenje po sondi naj ga pomešajo z vodo in zaradi slabe fotostabilnosti amlodipina aplicirajo takoj. (3, 4) -- Za Coryol svetujemo, da ga raztopijo v vodi in nato aplicirajo. Tablete lahko tudi drobijo, vendar raje svetujemo raztapljanje tablet, da se izognemo nepotrebnemu vdihovanju učinkovine. (3). -- A ltenativa filmsko obloženim tabletam Zaldiar so šumeče tablete Zaldiar, ki se raztopijo v vodi in so na tak način pripravljene za aplikacijo. (3) -- Odsvetujemo apliciranje Nephrotransa po sondi, svetujemo alternativo Natrijev hidrogenkarbonat trde kapsule Lekarne Ljubljana. Te kapsule lahko odpremo, vsebino vmešamo v vodo in zmes apliciramo. (5) S predlaganimi spremembami smo seznanili tudi osebnega zdravnika, ki je intervencije sprejel. Z enostavnimi ukrepi smo svojcem olajšali apliciranje zdravil bolniku, z ustreznim svetovanjem pa lahko pomembno zmanjšamo tudi njihovo izpostavljenost zdravilom.

R A ZL AG A Nazogastrične sonde (cevke) se uvedejo skozi nos v želodec in se med drugim uporabljajo tudi za aplikacijo zdravil. Razlikujejo se po velikosti, funkciji in vrsti materiala. Običajno so uvedene za kratkotrajno ali srednje dolgo uporabo. Poleg nazogastričnih poznamo tudi nazoduodenalne in nazojejunalne sonde. Pri uporabi nazogastričnih sond so pogosti gastrointestinalni in dihalni zapleti. Pri bolnikih z nazogastrično sondo najprej določimo zdravila, ki bi jih bolnik še lahko uporabljal po naravni poti, in tista, ki jih bo apliciral po sondi. Razmislimo tudi o alternativnih oblikah aplikacije, pri tem pa upoštevamo tudi želje bolnika. Aplikacija zdravil po sondi je pogosto izven odobrenih indikacij in zato nalaga večjo odgovornost do vseh,


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

72

ki pri procesu sodelujejo (zdravniki, farmacevti, medicinske sestre). Pri vseh spremembah v terapiji zaradi aplikacije po sondi moramo tudi ustrezno spremljati morebitne spremembe učinkov zdravil (tudi neželenih). Pri svetovanju o pripravi zdravil za aplikacijo po nazogastrični sondi je treba upoštevati lastnosti zdravilne učinkovine in farmacevtske oblike ter bioekvivalenco zdravil. Zdravilo pripravimo tik pred aplikacijo, preverimo stabilnost učinkovine in morebitno nevarnost za zdravje za tistega, ki zdravilo pripravlja. Zelo pomembno je tudi, da upoštevamo morebitne interakcije zdravila s hrano, zato zdravil ne vmešamo v hrano.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

Z A K LJ U ČE K V naših lekarnah se ne srečujemo zelo pogosto s svetovanjem glede uporabe zdravil po sondi, verjetno tudi zato, ker teh bolnikov ne identificiramo dovolj temeljito. Imamo pa dovolj znanja, da s pomočjo ustrezne literature podamo strokoven nasvet. Svetujemo lahko glede priprave zdravil in tudi samega načina aplikacije. Upoštevamo značilnosti zdravilne učinkovine, farmacevtske oblike, značilnosti bolnika in lastnosti sonde. Nasploh bi bolnikom z disfagijo v zunanjih lekarnah lahko namenili večjo pozornost v smislu prepoznavanja in ukrepanja.

T e ko č e far m ac e v t sk e o b l ik e Uporaba tekočih farmacevtskih oblik pri aplikaciji po sondi nima nujno vedno prednosti pred uporabo trdnih oblik. Težava pri raztopinah so lahko pomožne snovi, ki jih vnesemo v dovolj velikih količinah, da povzročijo neželene učinke (npr. sorbitol diarejo). Suspenzije so lahko zelo viskozne ali vsebujejo prevelike granule in zato zamašijo sondo. Pri oblikah za injiciranje moramo upoštevati morebitno spremembo biološke uporabnosti zdravila pri enteralni aplikaciji.

73

Mateja Pislak, mag. farm., in dr. Marjetka Korpar, mag. farm. LITERATURA 1) Lovše K, Hočevar Boltežar I. Motnje požiranja pri starostnikih, diplomsko delo; 2010. 2) Ališić A, Čufar A. Razdeljevanje peroralnih zdravil v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljena, diplomsko delo; 2015. 3) Povzetki glavnih značilnosti zdravil, spletna stran http://www.cbz.si/. Dostop 17. 3. 2016. 4) Clifton M. NEEMMC guidelines for tablet chrusing and administration via enteral feeding tubes, April 2015.

Trdn e far m ac e v t sk e o b l ik e Topne tablete raztopimo, da dobimo raztopino. Šumeče tablete moramo pred aplikacijo popolnoma raztopiti v najmanjšem možnem volumnu tekočine, da se ne tvori plin v sondi. Vse disperzibilne tablete niso primerne za aplikacijo po sondi, ker lahko suspendirajo v prevelike delce. Bukalne ali sublingvalne tablete pogosto niso primerne za aplikacijo po sondi, ker se zmanjša biološka uporabnost zaradi metabolizma prvega prehoda. Tablete, ki se ne raztopijo, moramo zdrobiti. Drobljenje naj bo, če je le mogoče, zadnja izbira. Z drobljenjem (in tudi raztapljanjem) se lahko spremenijo hitrost ali obseg absorpcije, stabilnost zdravilne učinkovine, zaradi drobljenja zdravilna učinkovina ne pride na mesto delovanja, povzroči lahko lokalno draženje v prebavilih, ogroženo je lahko zdravstveno stanje tistih, ki zdravila pripravljajo, in izpostavljen je lahko neprijetni okus zdravila. Trdne želatinske kapsule običajno vsebujejo prašek ali granule in jih lahko odpremo. Upoštevamo, da imajo starejši lahko težave z odpiranjem majhnih kapsul. Mehke želatinske kapsule samo izjemoma uporabljamo za aplikacijo po sondi. Zdravila v teh kapsulah so običajno slabo topna v vodi, težava je lahko nepravilno odmerjanje. Pri aplikaciji zdravil po nazogastrični sondi je pomembno, da je ne izvajamo hkrati s hranjenjem ter da sondo pred in po uporabi zdravila izperemo, običajno s 15–30 ml vode, upoštevati moramo tudi morebitno omejitev vnosa tekočin pri bolniku. Pri sondah moramo uporabiti dovolj veliko brizgo, običajno 50 ml. Bolnik naj pri aplikaciji sedi, vzglavje dvignimo za 30°. Določena zdravila, zlasti višje osmolalnosti, lahko zakasnijo praznjenje vsebine želodca, zato naj bo bolnik (če njegovo zdravstveno stanje to dopušča) še nekaj časa v polsedečem položaju, da preprečimo refluks.

5) Podatki, pridobljeni iz podatkovne baze http://www.uptodate.com/. Dostop 17. 3. 2016. 6) White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes. Pharmaceutical Press, 2007.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

74

Homeopatija Urinarne infekcije in homeopatija Že blaga urinarna infekcija je lahko neprijetna, pri resnem obolenju, ki se razširi na mehur in ledvice, pa je obisk zdravnika neizogiben. Zato je zelo pomembno, da ste seznanjeni z začetnimi simptomi urinarne infekcije, da je lahko zdravljenje kar se da hitro in uspešno. Pomembno je vedeti, da pri vnetju niso nujno prisotni vsi simptomi, najpogostejši pa so naslednji: -------------

pogosta potreba po uriniranju z malo ali skoraj nič urina razdraženost prekinjeno mokrenje pekoč občutek in bolečine med uriniranjem neprijeten pritisk temen in moten urin kri v urinu močan in neprijeten vonj urina občutek izčrpanosti boleči spolni odnosi izguba nadzora nad mehurjem povišana telesna temperatura

Za razliko od odraslih je pri otrocih veliko bolj pogosta povišana temperatura brez drugih simptomov urinarne infekcije. Če ima torej otrok stalno povišano temperaturo, je vzrok lahko ravno vnetje sečil. Pogosto se spremembe kažejo tudi v navadah pri uriniranju, bolj pogoste so na primer epizode močenja postelje. Simptomi pri ostarelih so včasih tudi manj prepoznavni, večkrat se na primer pojavljata zmedenost in nihanje v razpoloženju. Pri starejših ljudeh so večja tudi tveganja, urinarna infekcija lahko vodi do vnetja prostate, kar zdravljenje še oteži. Za preprečevanje nastanka ali ponovnega vnetja v urinarnih poteh je zelo pomembno izvajanje ustreznih preventivnih ukrepov: -- Skrbeti moramo za osebno higieno, kar pomeni redno umivanje genitalij z nevtralnimi mili. -- Pomembna je pravilna uporaba toaletnega papirja, ki mora preprečiti kontaminacijo nožnice in sečil z rektalnimi bakterijami.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

75

-- P riporočljivo je pitje zadostnih količin vode; količina se med ljudmi sicer razlikuje glede na starost in telesno težo, orientacijska vrednost pa je pogojena z volumnom urina, njegovim vonjem in barvo – če pijemo premalo, je urin koncentriran, močne barve in ostrega vonja. -- Priporoča se uriniranje pred in po spolnem odnosu, saj urin spere bakterije iz sečil. -- Urinirati moramo takoj, ko začutimo potrebo; urina ne smemo namerno zadrževati. -- Izogibati se moramo uporabi agresivnih mil in nositi bombažno spodnje perilo. -- Namesto kopeli se raje oprhajmo. -- Poskrbimo za pravočasno odpravo zaprtja. -- Pogosto se pri ženskah uravnava nivo estrogena, kadar se osuši vaginalna sluznica in je tedaj v porastu razvoj bakterij (predvsem v menopavzi). -- Pomembna je tudi zmerna telesna aktivnost in izvajanje vaj za krepitev mišic medeničnega dna. -- Način prehranjevanja naj bo zdrav, vsebuje naj zadostne količine vitamina C, manj alkohola in gaziranih pijač ter zmerne količine kave in pravega čaja. V primeru že razvite urinarne infekcije pa je primerno klasično zdravljenje z zdravili, ki jih predpiše zdravnik ali jih kupimo v sklopu samozdravljenja v lekarni. Okužbe sečil (infekcije sečil, infekcije urinarnega trakta, uroinfekti, tudi vnetje sečil) sodijo med najpogostejše bakterijske okužbe in se mnogo večkrat pojavljajo pri ženskah kot pri moških. Pojavnost je največja pri ženskah v rodni dobi. Okužbe sečil so lahko akutne ali kronične, poleg bakterij pa jih lahko povzročijo tudi glive, virusi in paraziti. Najbolj pogosto jih povzroča bakterija Escherichia coli (E. coli). Glede na mesto vnetja razlikujemo med okužbami spodnjih sečil (cistitis, uretritis, prostatitis) in okužbami zgornjih sečil (akutni pielonefritis, ledvični in obledvični absces). Pri zdravljenju je pomembno najprej opredeliti, ali gre za nezapleteno ali zapleteno okužbo. Nezapletene okužbe, kot že ime pove, laže ozdravimo in se navadno pojavijo pri mlajših, nenosečih ženskah. Zapletene okužbe sečil pa zahtevajo več laboratorijskih preiskav in običajno tudi podaljšano zdravljenje. Bolj verjetne so pri bolnikih, pri katerih okužba traja več kot 7 dni, pri moških, nosečnicah, starostnikih, bolnikih s sladkorno ali ledvično boleznijo, imunsko oslabelih ljudeh, ob prisotnosti tujkov v sečilih (katetri), po uroloških posegih ali nedavnem zdravljenju z antibiotiki. Neustrezno zdravljenje zapletene okužbe sečil lahko vodi do raznih zapletov (akutna ledvična odpoved, izguba ledvice, sepsa, v najhujšem primeru celo smrt). Okužbe sečil se običajno zdravijo z antibiotiki, ki jih predpiše zdravnik. Izbira antibiotika in trajanje terapije sta odvisna od mesta okužbe, njene zapletenosti, starosti in spola bolnika. Največkrat se bolniki pozdravijo že pri prvem zdravljenju z antibiotikom, najpogostejši vzrok neuspešnega zdravljenja pa je odpornost povzročitelja na uporabljeno učinkovino. Okužba sečil se lahko ponovi po nekaj dneh ali tednih. O kronični okužbi govorimo, kadar se ponovi vsaj trikrat v enem letu. Te okužbe zdravimo s širokospek-


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

76

tralni antibiotiki (spekter, mehanizem). Med širokospektralne antibiotike prištevamo širokospektralne peniciline (ampicilin, amoksicilin): G+, G–, za infekcije resp., GI in urinarnega trakta. Delujejo na izgradnjo celične stene – vežejo se na PBP in preprečujejo transpeptidacijo peptidoglikanov ter s tem izgradnjo celične stene; ter peniciline z razširjenim spektrom (azlocilin). Uporablja se tudi kombinacija trimetoprima in sulfametoksazola, ki je v našem zdravstvenem sistemu največkrat predpisano zdravilo za zdravljenje urinanrih infekcij. Trimetoprim zavira encim dihidrofolat reduktazo in s tem prehod folne kisline (FH2) v aktivno folijsko kislino (FH4), ki pa je nujno potrebna za sintezo nukleotidov. Tako ima bakteriostatični učinek. Če ga uporabljamo skupaj s sulfonamidi (sulfametoksazol), je antibakterijski učinek večji. Stranske učinke (megaloblastna anemija, levkopenija, granulocitopenija) preprečujemo s simultanim jemanjem folijske kisline. Ta način se uporablja predvsem za zdravljenje infekcij urinarnega trakta.

Samozdravljenje okužb sečil z rastlinskimi pripravki Za zdravljenje okužb sečil lahko uporabljamo tudi zdravilne rastline, ki delujejo na več načinov. Vednozeleni gornik ima neposredno antibakterijsko delovanje, ameriška brusnica preprečuje vezavo bakterij na sluznico, kopriva in breza pa delujeta diuretično in pri okužbah pomagata zaradi povečanega izpiranja sečnih poti. Rastlin, ki jih tradicionalno uporabljamo, je še več, vendar so zgoraj omenjene tiste, ki imajo največ kliničnih dokazov in jim je Evropska agencija dovolila navedbo o uporabi v monografiji. Zlata rozga (Solidago virgaurea) Pripravki iz zeli zlate rozge se uporabljajo pri vnetnih boleznih sečil, dodatnem zdravljenju bakterijskih okužb sečil ter preventivnem zdravljenju ponavljajočih se bakterijskih okužb sečil. Učinkovine v zlati rozgi delujejo tako, da spodbujajo izločanje urina in tako izpiranje sečne poti. Njivska preslica (Equisetum arvense) Čaj njivske preslice se tradicionalno uporablja za pospeševanje izločanja urina pri boleznih ledvic in mehurja. Čeprav je o neželenih učinkih malo podatkov, bi lahko bilo zaužitje večjih količin toksično. Kopriva (Urtica dioica) V zdravilne namene se uporabljajo listi in zel koprive. Listi koprive se sicer uporabljajo kot pomožno sredstvo pri lajšanju simptomov artritisa, artroze in revmatskih obolenj. Breza (Betula pendula) Breza pospešuje nastajanje urina. V zdravilne namene se uporabljajo listi breze. Kljub obetavnim kliničnim raziskavam, ki so dokazale učinkovitost breze pri okužbah sečil Ameriška brusnica (Vaccinium macrocarpon) Sok ameriške brusnice in pripravke iz posušenih plodov uporabljamo za preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil. Iz zrelih plodov pripravljamo osvežilne napitke, sladice in marmelado.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

77

Vednozeleni gornik (Arctostaphylos uva-ursi) Vednozeleni gornik v listih vsebuje arbutin in metilarbutin, ki sta brez učinka, šele v alkalnem urinu pa nato razpadeta v hidrokinon in metilhidrokinon in tako delujeta antiseptično. Izvleček listov vednozelenega gornika naj bi deloval tudi zaradi vpliva na hidrofobnost bakterijske stene in posledično na sposobnost vezave mikrobov na gostiteljske celice, kar je bistvenega pomena pri okužbah s po Gramu negativnimi bakterijami. Zakaj homeopatija pri urinarnih infekcijah? Homeopatija ima svoje mesto pri zdravljenju cistitisov in njihovih ponovitev iz dveh glavnih razlogov: -- V ečina cistitisov je v prvi fazi vnetne narave, šele kasneje pride do superinfekcij. -- To vnetje je pogosto povezano z znanimi okoliščinami, kot so šport, mraz, (predmenstrualni) spolni odnosi, stres ali zaprtje. Homeopatsko zdravljenje zdravi in pomaga pri preprečevanju zapletov in pojavu ponovnih urinarnih infekcij, vendar preprečuje uporabo antibiotične terapije. Homeopatska zdravila zmanjšujejo bolečino ter hitro in učinkovito delujejo na vnetje. Predpis konstitucijskega homeopatskega zdravila (zdravila, ki zajema vse pacientove simptome, tako fizične kot mentalne, pa tudi njegovo homeopatsko konstitucijo in vse predispozicije za bolezni) je potreben v primeru ponavljajočih se infekcij in predvsem za preprečevanje zapletov. Tu pride do izraza tudi preventivna vloga homeopatije. Homeopatsko zdravljenje dá najboljše rezultate, če zdravila vzamemo takoj, ko se pojavijo simptomi. Ob prisotnost mikrobov moramo predpisati antibiotično terapijo. Največkrat prisotna je bakterija Escherichia coli in izoterapija z E. coli (iz te bakterije je pripravljeno homeopatsko zdravilo COLIBACILINUM) lahko predstavlja preventivo pred ponavljajočimi se infekcijami. CANTHARIS Oseba čuti zelo močno potrebo po uriniranju in mora urinirati zelo hitro, vendar jo pri tem močno peče. Urin curlja po kapljicah, ob tem pa je prisotna bolečina. Pogosto se pojavlja tudi bolečina v križu in velika utrujenost. Cantharis lahko predlagamo tudi pri hematuriji. Cantharis ni vedno primeren za kronično obliko cistitisa. MERCURIS COROSIVUS Mercuris se pogosto uporablja v kombinaciji z zdravilom Cantharis. Oseba čuti bolečino v območju ledvic, bolečina pa se prenaša v trebuh, na mehur in sečnico. Oseba čuti stalno potrebo po uriniranju, vendar urinira le po kapljicah. Bolečina se stopnjuje in se še poslabša takoj po uriniranju.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

78

STAPHYSAGRIA Zdravilo predpisujemo pri vnetju urinarnih poti, kjer je urin svetle barve. To zdravilo priporočamo po ginekološkem pregledu z ultrazvočno sondo ali po spolnem odnosu. HEPAR SULFURIS Pri uriniranju se pojavlja ostra bolečina, v urinu so prisotni levkociti. Hepar uporabljamo za preprečevanje ponavljajočih se infekcij. FORMICA RUFA Odlično drenažno zdravilo za čiščenje urinarnih poti.

Kronične, ponavljajoče se urinarne infekcije Takšne infekcije zahtevajo predpis konstitucijskega zdravila. Najbolj pogosto se pri kroničnem cistitisu uporabljajo naslednja zdravila: ------

Etiološka zdravila Collibacilinum Folliculinum Phosphoric acidum Staphysagria

79

Homeopatija in uravnavanje arterijske hipertenzije S P LOŠ N O O A RTE R I J S K I H I P E RTE N Z I J I A L I P OV I Š A N EM K RV N EM TL A K U Zvišan arterijski tlak, t. i. arterijska hipertenzija, predstavlja danes kar pri 30 % odraslega prebivalstva zahode civilizacije, kamor spada tudi Slovenija, glavni zdravstveni problem. Tudi pri nas je arterijska hipertenzija zelo pogosta in predstavlja enega od petih velikih javnozdravstvenih problemov. Za lažje razumevanje naj na kratko obnovimo, kako deluje krvožilni sistem. Srce predstavlja črpalko, ki pri zdravem človeku v eni minuti prečrpa povprečno 5 litrov krvi. Kri torej odteka od srca po arterijah v centralni obtok vse do kapilar, kjer je mesto izmenjave hranil s tkivi, nato pa se po venah vrača proti srcu. Na preveliko tlačno obremenitev je občutljiv predvsem arterijski krvni sistem, zato povišanje krvnega tlaka imenujemo arterijska hipertenzija.

Definicija in klasifikacija hipertenzije Krvni tlak je eden od dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni. Gre za zvezno odvisnost vse do 115–110 mm Hg sistoličnega ter 75–70 mm Hg diastoličnega krvnega tlaka. To dejstvo je tudi razlog, da se sprašujemo o umestnosti izraza hipertenzija. Zaradi praktičnih razlogov pa še vedno govorimo o hipertenziji (previsokem krvnem tlaku) takrat, ko je ta enak ali višji od 140/90 mm Hg. Meja je torej arbitrarna. Samo višina krvnega tlaka ne zadošča za oceno tveganja posameznika. Majhno, zmerno, veliko in zelo veliko tveganje predstavlja oceno 10-letnega tveganja za usodne in neusodne srčno-žilne dogodke. Gre za t. i. dodatno tveganje, kar pomeni, da je tveganje večje od povprečja. Odločitev o načinu zdravljenja arterijske hipertenzije temelji na oceni tveganja bolnika, ne le na višini krvnega tlaka. Tveganje je pomembno odvisno tudi od starosti bolnika, zato je pri mladih bolnikih s hipertenzijo celotno absolutno tveganje majhno, čeprav je krvni tlak visok in so prisotni tudi drugi dejavniki tveganja. Pri mlajših naj zato odločitev o zdravljenju temelji na relativnem tveganju in ne na absolutnem.

Zdravila, ki zajemajo konstitucijo človeka: ----------

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

Arsenicum album Lycopodium Medorrhinum Phosphorus Sepia Silicea Sulfur Thuya Tuberculinum dr. Maruša Hribar, mag. farm.

Prekomerno povišan arterijski tlak je dejavnik tveganja za razvoj ateroskleroze, srčnega popuščanja, retinopatij, nefropatij in drugih organskih okvar ter kardiovaskularnih zapletov z možnostjo možganske in srčne kapi, kar dolgoročno ogroža zdravje in krajša pričakovano življenjsko dobo ljudi.

Vrste arterijske hipertenzije V večini primerov vzroka hipertenzije ni mogoče določiti. Takšna hipertenzija je označena kot esencialna hipertenzija in je povezana z genetskimi, dednostnimi in okoljskimi dejavniki tveganja, kot so starost, debelost, visoka vsebnost telesnih maščob (holesterola), pretirano uživanje alkohola in kajenje, neprimerna prehrana (uživanje preveč soli),


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

80

neprimeren življenjski slog (pomanjkanje gibanja, pomanjkanje spanja, mentalni stres) in neodzivnost na inzulin. Kar od 90 do 95 odstotkov ljudi, obolelih za hipertenzijo, zdravniki uvrščajo v skupino t. i. primarne hipertenzije, ki nastane kot interakcija dedne dispozicije in hkrati prisotnih okoljskih dejavnikov tveganja, zato se pogosto pojavi pri posameznikih, katerih družinski člani so že imeli razvito to vrsto hipertenzije. Le pri dobrih 5 odstotkih bolnikov s hipertenzijo je vzrok znana bolezen določenega organa, zato pri teh pacientih govorimo o sekundarni hipertenziji, ki se razvije kot posledica okvare ledvic, ki ne morejo vzdrževati ničelne bilance natrija. Zato pride do povečanega zadrževanja tekočine v telesu, kar se odraža v povišanju arterijskega tlaka. Sekundarna hipertenzija se lahko razvije tudi kot posledica hormonskega neravnovesja, predvsem iz različnih nadledvičnih vzrokov, ki povzročajo povečano izločanje aldosterona in adrenalina.

Merjenje krvnega tlaka Za meritve krvnega tlaka je značilna velika spontana spremenljivost znotraj samega dneva ter med dnevi, meseci in letnimi časi, zato mora diagnoza hipertenzije temeljiti na več meritvah krvnega tlaka, izvedenih ob različnih priložnostih v določenem obdobju. Če je krvni tlak le rahlo zvišan, je primerno obdobje za ponavljanje meritev nekaj mesecev, da čim bolj natančno določimo bolnikov običajni krvni tlak. Če pa ima bolnik izrazito zvišan krvni tlak, očitne znake prizadetosti organov zaradi hipertenzije ali visoko oz. zelo visoko tveganje za srčno-žilne bolezni, moramo meritve ponavljati v krajših obdobjih (tednih ali dnevih). Na splošno bi morala diagnoza hipertenzije sloneti na dveh ali treh obiskih pri zdravniku ter vsaj 2 meritvah krvnega tlaka ob vsakem obisku; v izrazito resnih okoliščinah bi zadoščali že dve ali več meritev pri le enem obisku. Krvni tlak lahko izmerijo zdravnik, medicinska sestra ali tehnik v ordinaciji oz. ambulanti, lahko pa ga izmeri tudi bolnik sam, ob pomoči sorodnika ali s samodejnim merilnikom. Farmakološko zdravljenje arterijske hipertenzije Z antihipertenzijskimi zdravili začnemo zdraviti bolnika s hipertenzijo, kadar njegovo tveganje za srčno-žilne zaplete ocenimo kot veliko ali zelo veliko. Pri takšni oceni z uvajanjem zdravil ne smemo odlašati. Že huda hipertenzija (stopnja 3, torej krvni tlak 180 in/ali 110 mm Hg ali več), sama pomeni veliko tveganje. Enako velja za bolnike z visoko normalnim krvnim tlakom (130–139 in/ali 85–89 mm Hg) in tremi dodatnimi dejavniki tveganja, značilno hipertenzijsko okvaro vsaj enega organa, presnovnim sindromom ali sladkorno boleznijo. Prisotnost klinične bolezni, povezane s hipertenzijo, pomeni zelo veliko tveganje ne glede na krvni tlak. Glavna korist antihipertenzijskega zdravljenja je odvisna od znižanja krvnega tlaka. Koristi, ki niso odvisne od znižanja krvnega tlaka, ugotovili ali domnevali pa so jih v nekaterih raziskavah, so v veliki meri za klinično prakso malo uporabne. Še vedno so predvsem predmet teoretičnih razprav in marketinških pristopov proizvajalcev zdravil. Za začetek zdravljenja pridejo v poštev antihipertenzijska zdravila iz petih farmakoloških skupin: diuretiki, blokatorji receptorjev beta, kalcijevi antagonisti, zaviralci angiotenzinske konvertaze in blokatorji receptorjev angiotenzina. Zdravila iz teh skupin namreč ob učinko-

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

81

vitem znižanju krvnega tlaka dokazano zmanjšajo srčno-žilno obolevnost in umrljivost. Praviloma ta zdravila uporabljamo v monoterapiji ali v različnih kombinacijah. Pri večini bolnikov je za uspešen nadzor krvnega tlaka potrebno kombinacijsko zdravljenje, tako da je pojem zdravila prve izbire največkrat povsem akademski. Izbira antihipertenzijskega zdravila naj bo prilagojena konkretnemu bolniku. Pri izbiri monoterapije ali ustrezne kombinacije je treba upoštevati naslednje: -- d osedanje dobre ali slabe izkušnje bolnika s farmakološko skupino, iz katere nameravamo izbrati zdravilo, -- učinek zdravil na druge srčno-žilne dejavnike tveganja v odvisnosti od stopnje tveganja pri bolniku, -- prisotnost subkliničnih okvar organov, klinične srčno-žilne bolezni, ledvične bolezni ali sladkorne bolezni, ki morda zahteva točno določeno zdravilo, -- prisotnost drugih bolezenskih stanj, ki lahko omejujejo uporabo zdravil iz določenih farmakoloških skupin, -- možnost interakcije z zdravili, ki jih bolnik prejema zaradi drugih bolezni, -- ceno zdravil za plačnika, vendar cena zdravljenja ne sme prevladati nad učinkovitostjo, prenašanjem in zaščito posameznega bolnika; pri izbiri zdravil so koristni rezultati objektivnih farmakoekonomskih analiz v lastni državi, ne smemo pa tovrstnih rezultatov, pridobljenih v tujini, prenašati v svoje okolje. Ves čas je treba spremljati neželene učinke zdravil, saj so ti najbolj pogost vzrok slabega sodelovanja bolnikov pri zdravljenju. Farmakološke skupine antihipertenzijskih zdravil se precej razlikujejo tako po pogostosti kot po specifičnosti neželenih učinkov. Praviloma so novejša zdravila ob enaki učinkovitosti vsaj nekoliko bolj varna. Učinek izbranih zdravil na krvni tlak naj traja 24 ur. To lahko preverjamo z merjenjem krvnega tlaka doma ali z ambulantnim preverjanjem. Prednost pri izbiri imajo zdravila, ki pri odmerjanju enkrat na dan učinkovito znižajo krvni tlak vseh 24 ur. Enostavno zdravljenje izboljša sodelovanje bolnika. Več raziskav je v zadnjem desetletju potrdilo, da blokator receptorjev beta atenolol zlasti v kombinaciji s tiazidnim diuretikom ni primeren za bolnike s hipertenzijo, ki imajo tudi presnovne dejavnike tveganja. Večja je bila tudi pojavnost nove sladkorne bolezni. Ker je večina bolnikov v teh raziskavah prejemala omenjeno kombinacijo, le približno 10 % bolnikov pa eno od obeh zdravil, je praktično nemogoče razlikovati med 'prispevkom' posameznega zdravila. Nejasno ostaja tudi, ali vse, kar velja za atenolol, velja tudi za bolj kardioselektivni bisoprolol in vazodilatacijske blokatorje beta, kot sta nebivolol in karvedilol, saj ta zdravila v tem pogledu niso bila preizkušena. Za tiazidne in njim podobne diuretike je že dolgo znano, da imajo od odmerka 12,5 mg hidroklorotiazida ali enakovrednega odmerka drugega tovrstnega diuretika navzgor neugodne učinke na krvne lipide in glukozo. Izjema je indapamid, ki v terapevtskem odmerku nima praktično nobenih neugodnih presnovnih učinkov. Za blokatorje receptorjev alfa-1, centralno delujoča antihipertenzijska zdravila (agonisti adrenoreceptorjev alfa-2 in modulatorji imidazolinskih receptorjev) in antagoniste aldosterona doslej ni bilo dokazano, da pri arterijski hipertenziji zmanjšujejo srčno-žilno obolevnost in umrljivost. Zato naj jih praviloma ne


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

82

bi uporabljali v monoterapiji, so pa primerni za kombinacijsko zdravljenje. Gotovo je izjema od tega pravila hipertenzija ob sočasni benigni hiperplaziji prostate, kjer je za začetek nadzora hipertenzije blokator receptorjev alfa-1 še vedno najbolj priporočljiva izbira.

Spremljanje bolnika s hipertenzijo Med diagnostiko in uvajanjem zdravil so priporočljivi obiski na 1 do 3 tedne, odvisno od višine krvnega tlaka, izbranih zdravil, pojavljanja neželenih učinkov in možnosti za merjenje krvnega tlaka doma. Čas za doseganje ciljnega krvnega tlaka se razlikuje od bolnika do bolnika, vendar pa naj ne bi presegel 6 mesecev. Ko je ciljni krvni tlak dosežen in je vzpostavljen nadzor nad drugimi dejavniki tveganja, se število obiskov lahko bistveno zmanjša. Bolnike z majhnim tveganjem in tiste s prvo stopnjo hipertenzije kontroliramo enkrat na 6 mesecev, če si bolnik meri krvni tlak doma, pa se ta interval lahko tudi poveča. Pogostejši kontrolni obiski so potrebni pri bolnikih z velikim tveganjem in pri bolnikih, ki ne jemljejo antihipertenzijskih zdravil. Pri teh je namreč verjetnost, da bodo dosegli ciljno vrednost krvnega tlaka, majhna, še bolj pa je vprašljiva vztrajnost. Ob kontrolnih pregledih ocenjujemo tudi prizadetost ciljnih organov. Ker vemo, da se npr. hipertrofija levega prekata lahko zmanjša po relativno dolgem času, kontrolni ultrazvočni pregledi niso smiselni prej kot po enem letu. Zdravljenje hipertenzije je vseživljenjsko, zato imajo kontrolni pregledi velik pomen tudi pri zagotavljanju zavzetosti in vztrajanja pri zdravljenju. Bolniku moramo razložiti tveganja zaradi nezdravljene hipertenzije. Nasveti za t. i. nefarmakološke ukrepe so individualni, prilagajamo se bolnikovemu slogu življenja in njegovim željam, prav tako je individualna izbira zdravila. Število odmerkov zdravil naj bo čim manjše. V obvladovanje hipertenzije kot dejavnika tveganja predvsem v smislu uvajanja in ohranjanja zdravega življenjskega sloga velja vključiti tudi bolnikovo okolico. Svetujemo meritve krvnega tlaka doma, vendar bolnik ne sme postati odvisen od meritev. Če terapevtskih ciljev ob sodelovanju bolnika ne dosežemo v 6 mesecih, ga je treba napotiti k ustreznemu specialistu. Antihipertenzivno zdravljenje praviloma traja vse življenje, vendar lahko po dlje časa trajajočem uspešnem nadzoru krvnega tlaka poskušamo pazljivo zmanjšati število in odmerke antihipertenzivnih zdravil, seveda pri bolnikih z izboljšanimi življenjskimi navadami. Ob tem je treba zlasti prve tedne in mesece pazljivo nadzirati krvni tlak.

H OMEO PAT S KO Z D R AV LJE N JE H I P E RTE N Z I JE Homeopatija lahko igra pomembno vlogo pri upravljanju esencialne in sekundarne hipertenzije. Če pravočasno vzamemo homeopatska zdravila, ta lahko pomagajo pri preprečevanju nadaljnjih zapletov. Učinke homeopatskih zdravil še povečajo zdrav življenjski slog z zmerno vadbo, zmanjšanje telesne teže in omejitev vnosa soli. Homeopatska zdravila lahko delujejo na dejavnike, ki povečujejo možnost za hipertenzijo (stres, hormonska neravnotežja, prevelika telesna teža, povišani trigliceridi ...). Poleg homeopatskih zdravil, ki delujejo na vzrok nastanka, se uporabljajo tudi tako imenovana konstitucijska homeopatska zdravila.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

83

Homeopatija je personalizirana in individualna metoda zdravljenja, kar pomeni, da je najprej treba določiti osebnostni profil ali konstitucijo osebe. Konstitucija osebe zajema vse telesne, mentalne in emocionalne karakteristike človeka. Poznamo več konstitucijskih individualnih profilov oseb, ki imajo predispozicije za hipertenzijo, na primer Nux vomica, Lachesis, Phosphor, Lycopodium, Sulphur ... Zgodnji primeri hipertenzije se odzivajo na homeopatijo veliko bolje od oseb, ki že dlje časa prejemajo antihipertenzive. Homeopatija obravnava tudi ljudi, ki se niso odzvali na konvencionalno zdravljenje z antihipertenzivi.

Homeopatska zdravila pri arterijski hipertenziji: -- Z dravila, ki delujejo na vaskularni sistem -- Z dravila, ki delujejo proti stresu -- Z dravila, ki delujejo na patofiziološke procese hormonskega neravnovesja -- Individualizirana homeopatska zdravila 1. Zdravila, ki delujejo na vaskularni sistem BELLADONA -- obrazna kongestija (ožilje glave se prenapolni z arterijsko krvjo) -- vročični val spremlja znojenje -- rdečica obraza -- tahikardija (pospešeno bitje srca) -- pulzirajoči glavoboli GLONOINUM -- naval krvi v glavo, pojavi se rdečica -- palpitacije in tahikardija -- oseba ima občutek, da bo glava 'počila' -- pospešeno utripanje karotidnih arterij -- na vročini poslabšanje stanja

2. Zdravila, ki delujejo proti stresu ACONITUM -- hipertenzijo spremljajo anksioznost, nemir in palpitacije -- poslabšanje stanja ponoči -- povečanje arterijskega tlaka zaradi anksioznosti (sindrom belih halj pri zdravniku) -- oseba je nemirna, razburjena -- panični napadi


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

84

IGNATIA AMARA -- emocionalno povzročena hipertenzija -- izguba drage osebe, ljubezensko razočaranje -- hipertenzija zaradi skrbi ali kontradiktornih stanj, ki imajo emocionalen značaj -- emocionalna hipertenzija se lahko razvije v stalno hipertenzijo STAPHYSAGRIA -- oseba je v konfliktni situaciji ali je blokirana -- potlačena in zatrta čustva -- jeza ali ogorčenje -- oseba je kolerična ARGENTUM NITRICUM -- osebi se stalno mudi in je v naglici -- eno izmed homeopatskih pomirjeval -- nemirnost in impulzivnost -- k adilci (ti imajo izraženo autodestruktivno miazmo lueza, Argentum nitricum pa je predstavnik miazme lueza) -- izrazita nezmožnost koncentracije in neprestano prehajanje s predmeta na predmet – oseba bi opravilo rada končala, še preden je začela -- pogosta težava je tudi agresivnost

3. Zdravila, ki delujejo na patofiziološke procese v organizmu Ta skupina homeopatskih zdravil predstavlja novost pri homeopatskem zdravljenju porušenih ravnovesij hormonov, kot so adrenalin, noradrenalin, angiotenzin II in aldosteron, kjer je mogoče vplivati na povišane ravni teh hormonov pri hipertenziji in doseči posledično znižanje povišanega arterijskega tlaka. -----

Adrenalin Noradrenalin Angiotenzin II Aldosteron

4. Individualizirana homeopatska zdravila NUX VOMICA -- oseba, ki je profesionalno preobremenjena (managerji, politiki, zdravniki ...) -- izrazito hiperaktivna oseba, ki se ne ozira na bioritem telesa, ampak sili telo čez svoje meje, zato se lahko pojavijo prebavne motnje, nespečnost in nemir -- zloraba stimulansov -- oseba ne mara fizične aktivnosti, je predebela

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

-----

85

iperaktiven, intenzivno se posveča delu h avtoritativen, impulziven z aspanost po obroku hrane, napihnjenost težave z zaprtostjo, hemoroidi

LACHESIS MUTUS -- oseba z vaskulariziranim obrazom (veliko žilic na obrazu) -- nos in lica so rdeča in modrikasta -- L achesis je zdravilo za ženske v menopavzi -- oseba ima veliko željo po alkoholu -- nespečnost, ki se pojavi pred polnočjo -- pacienti so zaspani, vendar ne morejo zaspati -- splošni simptomi: občutek cmoka v grlu, ne prenašajo ozkih oblačil, še posebno okrog vratu in pasu -- osebe so ponosne, ljubosumne, občutljive PHOSPHOR -- visoka in vitka oseba -- ima vpadljive, iskrive oči -- simpatična, zelo komunikativna oseba -- po značaju sangvinik (vročekrvna, ognjevita, živahna in iskrena oseba, včasih lahkomiselna) LYCOPODIUM -- veliko hepato-renalno zdravilo -- nagnjenost za metabolne težave (ledvične kamne, kolitis, gastro-duodenalni ulkus, putika, ateroskleroza, povišan pritisk) SULPHUR -- oseba ima zardel obraz -- težave s kožo (poslabšanje z vročino in vodo) -- veseljak, zelo ekspresiven, zelo rad ima ljudi -- ima močno postavo in velik apetit -- rad pije močne alkoholne pijače -- pogosta predispozicija za diabetes tipa 2 Verjamemo, da obstaja več kot le ena pot do dobrega počutja. Homeopatija je pot, ki je naravna in brez stranskih učinkov. Je pot, ki spoštuje vaše telo, kakor ga spoštujete tudi sami. Je pot, ki vas spodbuja, da poslušate svoje telo, vas pooblašča, da reagirate, ko je to potrebno, in vam omogoča, da postanete skrbni varuhi svojega zdravja že v fazi


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

86

preventive in ste maksimalno zavzeti za odpravo zgodnjih, začetnih simptomov bolezni. Upoštevati moramo, da se večina bolnikov v zgodnji fazi arterijske hipertenzije sploh ne zaveda razvoja bolezni, ker ta poteka za bolnika precej neopazno, ko pa občuti posledice, je dragoceni čas za odpravo bolezni pogosto že mimo, bolezen pa lahko vpliva nanj za vse življenje. dr. Maruša Hribar, mag. farm. Viri: 1. Accetto R, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije (2003). Zdrav Vestn 2004; 73:507–17. 2. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007; 25:1105–87. 3. Dobovišek J, Accetto R, ur. Arterijska hipertenzija, 5. izdaja. Ljubljana: Sekcija za arterijsko hipertenzijo SZD, 2004. 4. La revue du CEDH, enseignement de l'homeopathie clinique, april 2015: L'hypertension arterielle essentielle, Dr. Guy Villano (Francija). 5. Dr. Issac Mathai: Holistic Healing, SOUKYA, ur.: Harper Element Publisher, Indija. 6. Osebna korespondenca in protokoli homeopata Dr. Pawana Pareeka (Indija).

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

87

Specialistične naloge Naslov specialistične naloge: P o z navan j e z dravi l , pr e dpisanih na o b n ov l j ivi r e c e p t, in sv e tovan j e o b n j ih ovi i z da j i Vrsta specializacije: Lekarniška farmacija Specialist: Marjetka Kozjek, mag. farm., spec. Mentor: Damjana Voje, mag. farm., spec. Plačnik specializacije: Javni zavod Lekarna Ljubljana

P ov z e t e k sp e c ia l i z ac i j e : Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je s 1. januarjem 2009 uvedel obnovljivi recept za zdravila za zdravljenje kroničnih bolezni. V času veljavnosti obnovljivega recepta razen v izjemnih primerih ni predviden obisk pri zdravniku zaradi kronične bolezni, za katero je bilo zdravilo predpisano. Od bolnika, ki prejema zdravila na obnovljivi recept, pričakujemo, da svoja zdravila dobro pozna, saj je za ugodne terapijske izide še bolj kot sicer odgovoren predvsem sam. Z nalogo smo želeli ugotoviti, kako dobro bolniki poznajo svoja zdravila, predpisana na obnovljivi recept. Končni uspeh terapije je namreč v veliki meri odvisen ravno od tega, koliko sam uporabnik aktivno sodeluje v procesu zdravljenja. Uporabnik zdravila mora v primeru težav, povezanih z zdravili, tudi izostankov ali prevelikih terapevtskih učinkov, ali v primeru drugih zdravstvenih težav samoiniciativno poiskati pomoč. K lekarniškemu farmacevtu se po nov odmerek običajno vrača na tri mesece. K zdravniku se vrne, ko preteče veljavnost obnovljivega recepta. Praktični del specialistične naloge smo opravili v lekarniških enotah javnega zavoda Lekarna Ljubljana pri uporabnikih lekarniških storitev, ki prejemajo zdravila, predpisana na obnovljivi recept. V raziskavi je sodelovalo 88 preiskovancev, ki so imeli skupaj predpisanih 280 obnovljivih receptov, v povprečju pa 3,2 obnovljivega recepta na osebo. V povprečju ima ženska predpisana 2,9 obnovljivega recepta, moški pa 3,5. Ženske imajo povprečno predpisanih manj obnovljivih receptov predvsem na račun predpisovanja sistemske hormonske kontracepcije pri mladih ženskah, ki imajo večinoma predpisan po en obnovljivi recept. S starostjo preiskovancev narašča število obnovljivih receptov, predpisanih na posameznega bolnika, saj imajo starejši praviloma pridruženih več kroničnih bolezni.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

88

Ugotovili smo, da med spoloma ni statistično značilnih razlik v poznavanju imena zdravila, pravilnosti odmerjanja, jemanju zdravil skladno z navodili, upoštevanju vpliva hrane, poznavanju namena uporabe ter poznavanju neželenih učinkov. Starejši bolniki slabše poznajo svoja zdravila kot mlajši. Bolniki, mlajši od 40 let, so pravilno našteli vsa svoja zdravila, starejši od 70 let pa le v 63 %. Starejši bolniki so v manjšem deležu kot mlajši poznali tudi odmerek zdravila, način in namen uporabe, vpliv hrane, posebnosti glede shranjevanja in vpliv na psihofizične sposobnosti. Starost vpliva tudi na poznavanje neželenih učinkov zdravil, predpisanih na obnovljivi recept. V starostni skupini do 25 let so anketiranci za vsa zdravila našteli vsaj en neželen učinek, v 33 % pa celo dva ali več. S starostjo anketiranci za vedno večji delež svojih zdravil ne poznajo nobenega neželenega učinka. Pri starejših od 70 let je takšnih kar 85 %. Anketiranci, ki imajo samo eno ali dve zdravili na obnovljivi recept, poznajo njihova imena v 94 %, tisti, ki imajo predpisani več kot dve zdravili, pa bistveno slabše, in sicer okrog 60 %. Med tistimi, ki imajo predpisana tri pa do več kot osem zdravil, ni statistično značilnih razlik. Poznavanje ostalih lastnosti zdravil (pravilnost odmerjanja, skladnost jemanja zdravil, poznavanje namena uporabe in poznavanje neželenih učinkov zdravila) pa se statistično značilno zmanjšuje z naraščanjem števila obnovljivih receptov. Ker bolnik ob izdaji zdravila na obnovljivi recept osnovne informacije o zdravilu v večji meri že pozna, bi razen spremljanja kompliance veljalo večjo pozornost nameniti svetovanju o neželenih učinkih zdravila in njihovem prepoznavanju. Če bolnik pozna neželene učinke zdravila, lažje že sam naredi povezavo med zdravilom in neželenim učinkom in lažje stopi v komunikacijo s farmacevtom ali zdravnikom. Hkrati zna ločiti, ali je neka težava posledica premajhnega oziroma prevelikega učinka zdravila, ali pa posledica drugega dejavnika. Tako dosežemo večji obseg prepoznavanja težav, povezanih z zdravili, in hitrejše ukrepanje v primeru, če se pojavijo. Pri starejših bolnikih in bolnikih, ki prejemajo več zdravil, je koristno orodje osebna kartica zdravil. Pri tistih, ki zdravila slabo poznajo ali navajajo težave, povezane z zdravili, je smiselno narediti pregled uporabe zdravil. Vloga lekarniškega farmacevta je ključna za kakovostno, učinkovito in varno uporabo zdravil, kar je temelj uspešne terapije in daje pozitiven klinični, ekonomski in humanistični izid zdravljenja. Za povečanje prepoznavnosti vloge lekarniškega farmacevta v procesu zdravljenja z zdravili in poenotenja procesa svetovanja smo v nadaljevanju specialistične naloge pripravili navodila lekarniškemu farmacevtu za obravnavo posameznih skupin bolnikov, ki imajo predpisane obnovljive recepte.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

89

Naslov specialistične naloge: V r e dn ot e n j e pr e g l e da t e rapi j e z z dravi l i kot o ro d j a z a z ag otav l j an j e ko n t inui t e t e z drav l j e n j a z z dravi l i t e r o dprav l j an j e in pr e pr e č e van j e t e žav, p ov e z anih z z dravi l i Vrsta specializacije: Klinična farmacija Specialist: Neža Pišek, mag. farm., spec. Mentor: Metka Štefančič, mag. farm., spec. klin. farm. Plačnik specializacije: Martina Klanjšček, mag. farm., Lekarna Tolmin V procesu zdravljenja z zdravili je vedno prisotno tudi tveganje za nastanek neželenih dogodkov. Nerazrešene ali neprepoznane težave, povezane z zdravili, povzročajo višjo obolevnost populacije in v skrajnih primerih celo privedejo do smrtnih izidov. V vseh primerih nižajo kakovost življenja bolnikov in višajo stroške v zdravstvu, zato predstavljajo resen zdravstveni problem. Do težav, povezanih z zdravili, pogosto pride zaradi slabe kontinuitete zdravljenja z zdravili, ki je pomemben vidik zagotavljanja brezšivne oskrbe bolnika. Kontinuiteta zdravljenja z zdravili je največkrat načeta v obdobju hospitalizacije bolnikov, ena izmed bolj izpostavljenih skupin so starostniki. Za izboljšanje varnosti bolnikov smo izdelali petdeset farmakoterapijskih pregledov za bolnike, ki so se zdravili na internističnih oddelkih Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca. Izbirali smo predvsem bolnike, ki so bili v bolnišnico napoteni iz Doma upokojencev Tolmin. Vsi bolniki so prejemali 5 ali več zdravil sočasno in so bili starejši od 65 let. Naš namen je bil ugotoviti vpliv farmacevtske storitve Farmakoterapijski pregled na ugotavljanje in razreševanje težav in dejavnikov tveganja, povezanih z zdravili, pri starostnikih. Zanimalo nas je, ali s to storitvijo prispevamo k znižanju števila nenamernih neskladij v terapiji, kar bi izboljšalo kontinuiteto zdravljenja z zdravili pri starostnikih na prehodu med bolnišnično oskrbo in nego v domu upokojencev. Ugotoviti smo želeli tudi, kako se odpravljanje napak in tveganj, povezanih z zdravili, na podlagi farmakoterapijskega pregleda odraža na neposrednih stroških za zdravila. Rezultati pričajo, da storitev Farmakoterapijski pregled nima vpliva na število nenamernih neskladij v terapiji z zdravili pri prehodu iz bolnišnice v dom upokojencev. To je lahko posledica dejstva, da pregledov niso vedno izvajali v najbolj občutljivem obdobju (takoj po prihodu iz bolnišnice). Menimo, da je storitev Farmakoterapijski pregled učinkovito orodje za odpravljanje nenamernih neskladij v terapiji z zdravili predvsem pri prehodu starejših kroničnih bolnikov iz bolnišnice v domače okolje. K zagotavljanju kontinuitete zdravljenja teh bolnikov bo pripomogla tudi storitev Pregled uporabe zdravil, ki se bo izvajala v zunanjih lekarnah. Med izdelavo farmakoterapijskih pregledov za naših petdeset bolnikov smo zabeležili 36 težav, povezanih z zdravili. Tako neželene učinke kot nedelovanje zdravila smo zabeležili


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

90

pri 34 % preiskovane populacije. Z gotovostjo lahko trdimo, da se je izrazilo osem interakcij med zdravili. Intervencije farmacevta, vezane na pojav težav, povezanih z zdravili, so bile upoštevane v 86 %. Presodili smo, da so se težave, povezane z zdravili, v celoti razrešile pri 26 bolnikih. Število zdravil na bolnika se je v povprečju znižalo za 1,32 zdravila. Število bolnikov, ki so jemali 12 zdravil ali več, se je znižalo z 42 na 26 %. Stroški dnevne terapije z zdravili so se znižali pri 76 % preiskovane populacije. Menimo, da je Farmakoterapijski pregled učinkovito orodje za odpravljanje težav, povezanih z zdravili, kar pozitivno vpliva na klinične izide zdravljenja in z zdravjem povezano kakovost življenja. Za uspešen rezultat pa je nujno potreben tudi dostop do vseh relevantnih kliničnih informacij in zgodovine zdravljenja z zdravili ter dobra komunikacija z bolnikom in drugimi zdravstvenimi delavci.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

91

Naslov specialistične naloge I nfi lt rac i j a ran e z lo ka l ni m an e s t e t iko m pri art ro p l as t iki ko l e na v Orto p e dski b o l ni š ni c i Va l d o lt ra Vrsta specializacije: Klinična farmacija Specialist: Tanja Rafaj, mag. farm., spec. Mentor: Nataša Faganeli, mag. farm., spec. Plačnik specializacije: Ortopedska bolnišnica Valdoltra

P ov z e t e k sp e c ia l i z ac i j e : V zadnjih desetih letih narašča uporaba izboljšanih načinov okrevanja (znanih tudi kot hitro okrevanje in pospešena rehabilitacija) pri različnih kirurških posegih. Nove tehnike, prvotno opisane v kolorektalni kirurgiji, izboljšujejo oskrbo bolnika in skrajšujejo čas hospitalizacije. Osredotočajo se na izboljšanje obravnave bolnika že pred vstopom v bolnišnico pa vse do odhoda domov ter spodbujajo bolnika k aktivni udeležbi v procesu zdravljenja in rehabilitacije. Vključujejo multidisciplinaren pristop, ki temelji na dokazih, in se osredotočajo tako na kirurško in anestezijsko tehniko kot tudi na bolnikovo aktivno sodelovanje. Pogoj za hitrejše okrevanje je zgodnja mobilizacija bolnikov. Ta je odvisna predvsem od dobrega nadzora pooperativne bolečine. Tudi na področju ortopedske kirurgije, zlasti pri vstavitvah umetnih sklepov (artroplastike), za reševanje tega vprašanja uporabljamo različne tehnike. V zadnjih nekaj letih se kot alternativna metoda za dosego dobrega pooperativnega lajšanja bolečin izpostavlja metoda infiltracije rane z lokalnim anestetikom. Tudi v Ortopedski bolnišnici Valdoltra smo začeli uporabljati tehniko infiltracije rane z lokalnim anestetikom pri totalni artroplastiki kolena, zato bil je namen pričujoče specialistične naloge preveriti učinkovitost te metode za naše bolnike. Najprej smo preučili že objavljene vire na to temo, nato pa ocenili, ali infiltracija rane z lokalnim anestetikom pripomore k izboljšanju pooperativnega obvladovanja bolečine, manjši porabi opioidov oz. analgetikov v celoti, hitrejši mobilizaciji bolnika oz. hitrejšemu okrevanju in boljši gibljivosti kolena po totalni artroplastiki kolena. Rezultati naloge bodo omogočili pripravo načrta za še boljše obvladovanje pooperativne bolečine pri artroplastikah kolena v Ortopedski bolnišnici Valdoltra. V raziskavi smo retrospektivno popisali vse zaporedne bolnike po totalni artroplastiki kolena v obdobju od novembra do decembra 2012. Obravnavali smo 62 bolnikov, ki so poleg standardne multimodalne analgezije prejeli tudi infiltracijo rane z lokalnim anestetikom, in 59 bolnikov, ki so prejeli multimodalno analgezijo brez infiltracije. Kot primarni klinični izid smo postavili oceno učinkovitosti infiltracije rane z lokalnim anestetikom s pomočjo porabe analgetikov do tretjega pooperativnega dne. Sekundarni izidi so bili ocena bolečine, stopnja fleksije, izguba krvi, neželeni učinki (slabost/bruhanje, padec tlaka) in dolžina bivanja v bolnišnici.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

92

Na podlagi internega protokola, ki ga je pripravil klinični farmacevt, smo za infiltracijo rane z lokalnim anestetikom uporabili raztopino 200 mg ropivakaina (100 ml), 30 mg ketorolaka (1 ml) in 0,5 mg adrenalina (0,5 ml). Tako pripravljeno raztopino smo intraoperativno vbrizgali v kolenska mehka tkiva ob vstavljeni protezi. Uporaba opioidov na dan posega in prvi dan po njem je bila v skupini, ki je prejela infiltracijo rane z lokalnim anestetikom, manjša kot v kontrolni skupini (zaporedno p = 0,000 in p = 0,049). V prvi skupini so bile nižje tudi ocene bolečine na dan posega (povprečna ocena bolečine v skupini, ki je prejela infiltracijo rane z lokalnim anestetikom, je bila 5,3, v kontrolni skupini pa 5,6; p < 0,05), vendar ne tudi drugi in tretji dan po posegu. Incidenca padca tlaka pri posegu je bila nižja v skupini, ki je prejela infiltracijo rane z lokalnim anestetikom (9 bolnikov od 62 oz. 13 bolnikov od 59 v kontrolni skupini). Pri stopnji fleksije, izgubi krvi, neželenih učinkih (slabost/bruhanje) in dolžini bivanja v bolnišnici ni bilo statistično pomembnih razlik med obema skupinama. Infiltracija rane z lokalnim anestetikom je učinkovita in varna tehnika pri obvladovanju bolečine v zgodnjem pooperativnem obdobju. Njena uporaba lahko zmanjša zgodnje pooperativne bolečine in količino uporabljenih opioidov.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

93

Naslov specialistične naloge O bv l ad ovan j e t v e g an j na p o dro č j u kakovo s t i pri g a l e nski i z d e l avi v JZ G o r e n j sk e l e karn e Vrsta specializacije: Specializacija iz preizkušanja zdravil Specialist: Gordana Alidžanović, mag. farm., spec. Mentor: mag. Andrej Ferlan, mag. farm., spec. Plačnik specializacije: Javni zavod Gorenjske lekarne

P ov z e t e k sp e c ia l i z ac i j e : Zagotavljanje kakovosti v galenski proizvodnji vsebuje elemente Dobre proizvodne prakse, standardov ISO in drugih smernic na področju kakovosti. Z Resolucijo CM/ResAP (2011) Sveta ministrov Evropske unije in monografijo Farmacevtski izdelki (Ph. Eur. 7.7 in FS 3.2) pa je ocena tveganja postala obvezujoča za galenske izdelke, ki jih monografija uvršča med farmacevtske izdelke brez dovoljenja – pripravke na zalogo. Da ugotovimo, katera metoda ocenjevanja tveganj je primernejša za obvladovanje tveganj v galenski proizvodnji, smo pripravili vzorčne izračune za izbrane galenske izdelke po Resoluciji CM/ResAP (2011) in analizni tehniki za sistemsko zanesljivost FMEA (angl. Failure Mode Effects Analysis, analiza možnih napak in posledic) iz Dodatka 20 k Dobri proizvodni praksi. Zato je bil namen specialistične naloge zbrati podatke o preiskavah napak v proizvodnji Galenskega laboratorija Gorenjskih lekarn, zbrane podatke o napakah v proizvodnji statistično ovrednotiti in določiti galenske izdelke, pri katerih se odstopi najpogosteje ponavljajo, izdelati oceno tveganj za izbrane galenske izdelke v skladu z zahtevami Resolucije CM/ResAP (2011) za pripravke na zalogo, izdelati oceno tveganja v skladu z analizno tehniko za sistemsko zanesljivost FMEA iz Dodatka 20 k Dobri proizvodni praksi in primerjati obe oceni tveganj. V prvem delu naloge smo za tri izbrane galenske izdelke iz različnih skupin farmacevtskih oblik izvedli izračun ocene tveganja po Resoluciji CM/ResAP (2011). Ta predpisuje način in obseg izvajanja ocene tveganja ter nam daje vpogled v raven zagotavljanja kakovosti za določen farmacevtski izdelek. Pri izdelavi ocene tveganja moramo upoštevati farmacevtsko obliko in način uporabe, pripravljeno količino na letni ravni, farmakološki učinek zdravila za predviden način uporabe, terapevtsko okno (interval odmerkov za terapevtske odmerke), vrsto postopka priprave in način izdaje zdravila. Po pregledu skupnega števila točk smo ugotovili, da so ocene tveganja, čeprav narejene za različne izdelke, med seboj primerljive in zahtevajo 2. raven zagotavljanja kakovosti: »Manj kot 100 točk ali enako: pripravek z nizko stopnjo tveganja za pripravke na zalogo.« Za posamezno raven zagotavljanja kakovosti so zahtevane dokumentirane faze postopka priprave farmacevtskega izdelka brez dovoljenja, ki naj bi zagotovile obvladovanje tveganj na področju kakovosti, vendar nam metoda ne daje uporabnih informacij za sistemsko zmanjšanje števila napak in torej optimizacije izdelka in procesa proizvodnje.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

94

V drugem delu naloge smo pregledali zahteve za obvladovanje tveganj po Dodatku 20 k Dobri proizvodni praksi, ki so enake za celotno farmacevtsko panogo (ICH Q9, EMA, WHO, PIC/S). V Dodatku 20 je navedenih več metod, ki so primerne za obvladovanje tveganj. Metodo analize možnih napak in posledic FMEA smo izbrali, ker v našem primeru ocenjujemo tveganja znotraj procesa proizvodnje. S t. i. metodo »možganske nevihte« smo skušali zajeti vse možne napake, ki se lahko pojavijo v postopku izdelave. Vse zajete napake smo opredelili po metodi FMEA in jih razvrstili po indeksu RPN (angl. Risk Priority Number, prednostno število tveganja). Drugi sklop izvajanja metode FMEA pa je spremljanje, preverjanje, ponovno vrednotenje indeksa RPN ter izvedba korektivnih in preventivnih ukrepov. Izvajanje metode FMEA se konča s spremljanjem poteka izvedbe korektivnih in preventivnih ukrepov. Metoda FMEA je usmerjevalne narave tipa inhouse, kar pomeni, da mora izvajalec sam določiti tako način kot tudi obseg ocenjevanja. Najpomembnejši člen kvalitetno izdelane ocene tveganja je multidisciplinarna skupina zaposlenih, ki pokrije kar najširši spekter različnih vidikov. V primeru, da imajo člani skupine preozek pogled na sistemsko reševanje problema, ocena tveganja ni popolna. V nasprotnem primeru pa obstaja nevarnost, da v množici informacij člani skupine ne morejo izluščiti pomembnih informacij, ki so potrebne za nadaljnje odločanje. Z izvedbo ocene tveganja po metodi FMEA smo dobili znanstveno potrditev, da je mogoče z metodo izpostaviti sistemske rešitve v procesu proizvodnje. V zaključku smo ugotovili, da ima metoda po Resoluciji CM/ResAP (2011) predpisan obseg in način izdelave ocene tveganja, s tem pa zagotavlja določeno mero primerljivosti med podobnimi izdelki različnih proizvajalcev. Hkrati je to tudi njena pomanjkljivost, saj je določene aspekte tveganja lahko prezreti, ker niso navedeni v seznamu, oz. z njeno uporabo težko izluščimo tista tveganja, ki so specifična za proces proizvodnje posameznega izdelka. Po drugi strani je metoda FMEA bistveno širša in za izdelavo ocene tveganja po njej potrebujemo precej več virov. Je težje primerljiva za različne proizvajalce, vendar se izpostavijo tiste možne napake, ki so kritične za proces proizvodnje in katerih izboljšave pomenijo največjo pozitivno sistemsko spremembo. Najpomembnejša ugotovitev specialistične naloge je, da ocene tveganja, izdelane po Resoluciji CM/ResAP (2011) ne moremo primerjati z oceno tveganja, izdelano po metodi FMEA iz Dodatka 20 k Dobri proizvodni praksi.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

95

Naslov specialistične naloge V lo g a k l ini č n e g a far m ac e v ta pri o b ravnavi b o l nika v psihiat ri č ni a m bu l an t i Zdravs t v e n e g a d o m a N ova G o ri c a Vrsta specializacije: Klinična farmacija Specialist: Ana Banović, mag. farm., spec. Mentor: Polonca Drofenik, mag. farm., spec. Plačnik specializacije: Goriške lekarne, Nova Gorica

1 . U vo d V psihiatrično ambulanto prihaja vedno več bolnikov, ki imajo že predpisana zdravila s področja somatske terapije in več pridruženih bolezni. Dr. Vlasta Meden Klavora, dr. med., spec. psihiatrije, je želela sodelovati s farmacevtom, ki bi ji lahko pomagal pri obravnavi bolnikov v ambulanti.

2. Namen Namen naloge je bil predstaviti vlogo in ovrednotiti prispevek kliničnega farmacevta k optimizaciji farmakoterapije pri obravnavi bolnika v psihiatrični ambulanti Zdravstvenega doma Nova Gorica.

3 . M e to d e V času raziskave (1. 1. 2014 − 30. 3. 2015) smo obravnavali 50 bolnikov. Priporočila za optimizacijo farmakoterapije in odgovore na vprašanja, povezana z zdravljenjem z zdravili, smo dokumentirali v farmakoterapijskem pregledu, ki ga je zdravnica vključila v bolnikovo dokumentacijo. Če je bila potrebna ureditev somatske terapije, je zdravnica posredovala farmakoterapijski pregled še osebnemu zdravniku. Sodelovanje farmacevta je zajemalo dve področji: optimizacijo farmakoterapije depresije in pregled interakcij med predpisanimi zdravili. Nabor bolnikov je naredila psihiatrinja glede na klinično vprašanje. S področja optimizacije farmakoterapije depresije je izbrala bolnike s prvim zagonom depresije pred uvedbo antidepresiva. Ostali bolniki so navajali neželene učinke antidepresiva ali pa imeli že predpisan antidepresiv, ki ni bil učinkovit. Za pregled interakcij med predpisanimi zdravili je psihiatrinja izbrala bolnike, ki sočasno jemljejo pet ali več zdravil. Vsa zastavljena vprašanja psihiatrinje smo klasificirali v štiri skupine, in sicer: uvedba antidepresiva, primernost antidepresiva, zamenjava antidepresiva in pregled interakcij med predpisanimi zdravili.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

96

4 . R e z u ltat i Dokumentirali smo število interakcij tipa D in X pred in po pregledu terapije, število zdravil pred in po pregledu, povratno informacijo, ukrep zdravnika in odziv bolnika na spremenjeno oz. novo terapijo. Dokumentirali smo tudi čas, porabljen za izdelavo farmakoterapijskega pregleda: manj kot 30 minut, med 30 in 60 minut ali več kot 60 minut. Predlog farmacevta je zdravnica sprejela v 38 primerih (76 %). V 14 primerih (28 %) smo o pregledu terapije in predlogih za ureditev somatske terapije obvestili tudi osebnega zdravnika. Čas, potreben za pregled terapije, je bil odvisen od kompleksnosti vprašanja in polifarmakoterapije posameznega bolnika. V polovici primerov smo potrebovali manj kot 30 minut, delno tudi na račun dejstva, da smo sčasoma pridobili več izkušenj ter tako hitreje in laže izdelali farmakoterapijski pregled. Optimizacijo farmakoterapije bolnika v času raziskave lahko prikažemo z: -- zmanjšanjem števila zdravil (po pregledu terapije se je zmanjšalo povprečno število zdravil na posameznega bolnika s 7,30 na 7,09), -- zmanjšanjem potencialnih interakcij med zdravili, ki lahko ogrožajo bolnika pri sočasnem jemanju (po pregledu terapije in spremembah farmakoterapije bolnikov se je število interakcij zmanjšalo za 23 interakcij tipa D in 9 interakcij tipa X), -- optimalno izbiro antidepresiva ob sočasni terapiji z drugimi zdravili in -- boljšim sodelovanjem bolnikov pri zdravljenju z zdravili.

5 . Zak l j u č e k Z nalogo smo predstavili prednosti sodelovanja med zdravnikom in farmacevtom ter potrebo po vključitvi kliničnega farmacevta v zdravstveni tim na primarni ravni zdravstvene dejavnosti in boljši komunikaciji znotraj zdravstvenega tima z namenom optimizacije farmakoterapije bolnikov. S sistematičnim farmakoterapijskim pregledom za določenega bolnika smo prispevali k optimizaciji zdravljenja z zdravili in s tem izboljšali varnost in učinkovitost zdravljenja bolnikov v psihiatrični ambulanti. Rezultati raziskave so lahko izhodišče za iskanje sistemske rešitve pri vključitvi kliničnega farmacevta v zdravstveni tim na primarni ravni zdravstvene dejavnosti.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

97

Naslov specialistične naloge V lo g a l e karni š k e g a far m ac e v ta pri z drav l j e n j u o s t e o p o ro z e Vrsta specializacije: Lekarniška farmacija Specialist: Bernarda Pleša, mag. farm., spec. Mentor: doc. dr. Igor Locatelli, mag. farm. Plačnik specializacije: Javni zavod Gorenjske lekarne

P ov z e t e k sp e c ia l i z ac i j e : Osteoporoza je najbolj razširjena presnovna kostna bolezen v razvitem svetu, zaradi podaljševanja življenjske dobe pa število obolelih narašča. Do 80. leta starosti ima osteoporozo vsaka tretja ženska oziroma vsak šesti moški. Ključno vlogo v diagnostiki in spremljanju bolnikov z osteoporozo imajo radiološke metode. Za zdaj je edina klinično uporabljana metoda za ocenjevanje osteoporoze dvoenergijska rentgenska absorpciometrija (DXA), ki temelji na kvantitativnih meritvah kostne gostote. Za ocenjevanje tveganja za zlome kosti se uporablja tudi kvantitativni ultrazvok (KUZ), vendar njegovo klinično vrednost trenutno še raziskujejo. S pomočjo računalniškega modela Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) lahko izračunamo 10-letno tveganje za zlom vretenca, zapestja, nadlakti ali kolka. FRAX je rezultat številnih prizadevanj za oblikovanje sistema, ki nevarnosti zloma predvideva bolje kot pa doslej veljavna metoda DXA. Leta 2008 je model potrdila tudi Svetovna zdravstvena organizacija. Od aprila 2013 je njegova uporaba v diagnostične namene potrjena tudi s strani slovenskih strokovnjakov za zdravljenje osteoporoze, tako da je prisoten tudi v trenutno veljavnih smernicah za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze pri nas. Namen naše raziskave je bil ugotoviti povezavo med izmerjeno T-vrednostjo na petnici in računalniškim modelom FRAX, s pomočjo anketnega vprašalnika ugotoviti, kateri dejavniki tveganja za razvoj osteoporoze so najpogosteje prisotni pri ogroženi populaciji, in na osnovi pridobljenih rezultatov prepoznati ukrepe, s katerimi bi lekarniški farmacevti lahko pripomogli k spremembi življenjskega sloga. Statistično pomembne povezave med izmerjeno T-vrednostjo na petnici in računalniškim modelom FRAX nismo uspeli dokazati. Ugotovili smo priporočljivo mejo T-vrednosti na petnici, pri kateri svetujemo obisk zdravnika, ki znaša –1,7 SD. Pri tej vrednosti je test zelo specifičen, lažno pozitivnih rezultatov ni. Najpogostejši dejavniki tveganja, ki so prisotni pri naših preiskovancih, so nezadostno uživanje kalcija (36 %), nezadostno uživanje vitamina D oz. nezadostna izpostavljenost soncu (30 %), telesna neaktivnost (25 %), kajenje (14 %), znižanje telesne višine (11 %), prekomerno uživanje kave (10 %) in uporaba zdravil, ki dokazano zmanjšujejo mineralno kostno gostoto (MKG); med temi so najbolj pogosti zaviralci protonske črpalke (PPI)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

98

(21 %). Statistično značilnega vpliva posameznih dejavnikov tveganja na T- vrednost na petnici nismo uspeli dokazati. Razlog za takšen rezultat je najverjetneje premajhen vzorec. Po drugi strani pa je glede na trend, ki smo ga prepoznali v raziskavi, da namreč uživanje PPI in sočasno nezadostno uživanje vitamina D vodi v znižano T-vrednost na petnici, svetovanje lekarniškega farmacevta bolniku s predpisanim PPI o ustreznem vnosu vitamina D zelo na mestu. Pomembno je tudi svetovanje o odpravi razvad, ki znižujejo MKG, in pomenu telesne dejavnosti. Nekaterih dejavnikov tveganja za razvoj osteoporoze se ne da odpraviti, lahko pa njihov vpliv zmanjšamo z ustrezno prehrano in življenjskim slogom. Številne študije kažejo, da so lekarniški farmacevti pomemben člen v zdravstveni oskrbi, saj sodelujejo tako pri odkrivanju novih bolnikov in pri zdravljenju z zdravili ter vplivajo tudi na izide zdravljenja pri osteoporozi. Imajo strokovno znanje, spretnosti in veščine, s katerimi lahko bolnikom pomagajo pri spremembi načina življenja, prehrambnih navad in telesne dejavnosti.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

99

Srečanja doma Slovensko srečanje o klinični farmakologiji: varna uporaba zdravil Organizator: SZD – Sekcija za klinično toksikologijo Ljubljana, 22. januar 2016 Četrto redno srečanje o klinični farmakologiji lahko opišemo predvsem kot nabor velikega števila različnih tem. V prispevku bomo na kratko pregledali zlasti tiste, ki so za lekarniško stroko najbolj zanimive. Poročanje o neželenih učinkih zdravil (NUZ) je obvezno za vse zdravstvene delavce. Še posebej pomembno je zato, ker imajo težo le dokumentirana poročila. Poročilo je treba oddati najkasneje v 15 dneh po ugotovitvi NUZ. Do leta 2015 smo poročila oddajali s pomočjo obrazca, zdaj pa preko spleta (http//kf.kclj.si). Poročanje je dokaj enostavno, preko istega sistema pa lahko o NUZ poročajo tudi bolniki sami. V Sloveniji je sicer več sistemov za poročanje; enega od teh je razvila tudi LZS in ga zdaj uporabljajo bolnišnice. Baze se lahko med seboj povežejo. Za razliko od aplikacije LZS spletni sistem še ne daje povratnih informacij. Predstavljena je bila specialistična naloga Optimizacija farmakoterapije starostnikov v domu starejših občanov. Primarni cilj je optimizacija terapije in zmanjšanje težav, povezanih z zdravili, in ne zmanjšanje števila zdravil. Specialistična naloga ugotavlja, da med izraženimi dejavniki tveganja največji delež predstavljajo neprimerna zdravila za starostnike (kriteriji start-stop, lista Priscus, Beersova merila ipd.). Interakcije niso tako velik problem, saj je med 100 potencialnimi interakcijami klinično izraženih manj kot 10. Genetski dejavniki vplivajo na sintezo encimov in prenašalcev ter na prijemališča za zdravila, zato torej vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil. Danes obstajajo priporočila za 55 učinkovin, pri katerih genetski polimorfizem igra pomembno vlogo. S farmakogenetskim testiranjem bi lahko optimalno določili odmerek zdravila. Seznam učinkovin se nahaja na spletni strani www.pharmgkb.org. Najbolj poznan primer je varfarin. V praksi se za testiranja praviloma odločimo v primeru zapletov. Zavedati pa se moramo, da na učinkovitost zdravila ne vpliva samo genetski polimorfizem, temveč je treba upoštevati tudi višino odmerka, interakcije, adherenco pacienta, neželene učinke ipd.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

100

Neprizilin je nova učinkovina za zdravljenje srčnega popuščanja. Presenetili so podatki, da kar polovica srčnih bolnikov nima diagnoze, približno polovica prepoznanih ni ustrezno zdravljenih, v petih letih pa umre polovica bolnikov. Gre za velik javnozdravstveni problem, kljub temu pa tej skupini bolnikov ne posvečamo veliko pozornosti. Neprizilin na osnovi do zdaj poznanih podatkov obeta veliko, prav tako kombinacija z ACE. Potencialna težava pa bo cena zdravila. Aktualna so prehladna obolenja: spregledane skupine so nosečnice in porodnice (priporočamo cepljenje proti gripi), kadilci in bolezensko debeli ljudje. Prehranska dopolnila (PD) in zdravila brez recepta (BRp) so za športnike nevarna zaradi več razlogov: -- P D, ki jih športniki pogosto nabavljajo preko spleta, so lahko kontaminirana s farmakološko aktivnimi snovmi (anabolni androgeni, stimulansi, agonisti receptorjev ß2), ki dajo pozitiven rezultat na dopinški kontroli. -- Kontaminirana PD so škodljiva za zdravje in ne prispevajo k boljši pripravljenosti športnika. -- Z dravila BRp, zlasti kombinirana zdravila, vsebujejo učinkovine, ki so na seznamu prepovedanih substanc glede dopinške kontrole (efedrin, psevdoefedrin). Kljub temu zelo veliko vrhunskih, še več pa rekreativnih športnikov posega po njih. Seznam prepovedanih substanc je dostopen na spletni strani SLOADO. Do aplikacije lahko dostopamo neposredno na spletu, kar je v pomoč farmacevtu pri svetovanju. Zdravila pogosto vplivajo na krvno sliko. Slabokrvnost je lahko posledica zaviralnega učinka na eritropoezo, avtoimunske hemolitične anemije ali aplastične anemije zaradi zdravil. Bolniki v anamnezi navajajo utrujenost, slabo fizično zmogljivost, nemoč, zasoplost, zaspanost. Pregled pokaže bledost kože in sluznic. Pri anemiji se zaradi pomanjkanja železa najprej izčrpajo zaloge železa. Če stanja ne korigiramo, se zniža hemoglobin. Najbolj ogrožene skupine so otroci, adolescenti, ljudje s posebnimi načini prehranjevanja in ženske v rodni dobi. Anemijo zaradi pomanjkanja železa zdravimo vzročno; zdravimo z dodajanjem železa per os ali i. v. Težava je absorpcija, ki jo dodatno zmanjšujejo žitarice, mleko, soli oksalne kisline (špinača, rabarbara), taninske kisline (čaj) in kava. Železo lahko vzamemo z dvournim zamikom. Za korekcijo slabokrvnosti je potrebno večmesečno zdravljenje. Zdravila lahko povzročijo tudi spremembo barve zob. Obarvanje je lahko zunanje (klorheksidin, železove soli, eterična olja, amoksicilin s klavulansko kislino, doksiciklin, minociklin, glibenklamid) ali notranje (fluoridi, tetraciklini v času mineralizacije oz. do 8 leta, minociklin tudi pri odraslih, ciproflokascin). Notranje zabarvanje je trajno, zunanje lahko odstranimo s ščetkanjem ali s profesionalnim čiščenjem zob. V svetu in zadnja leta tudi pri nas reklamirajo keliranje. Kelatorji so organske ali anorganske spojine, ki vežejo toksične kovinske ione v kompleks in tako omogočajo izločanje kovin iz telesa. Ne popravljajo pa škode, ki so jo vnesene kovine že naredile. Kelatorji

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

101

imajo številne neželene učinke in omejitve uporabe. Keliranje je intravenozno dajanje kelatorjev (npr. EDTA) za zdravljenje in preprečevanje aterosklerotičnih bolezni. Kelatorji naj bi delovali kot antioksidant, saj z odstranjevanjem kovinskih ionov preprečijo nastajanje prostih radikalov. Ciljne skupine oglaševalcev smo vsi, saj bi naj keliranje delovalo proti osteoporozi, rakavim boleznim, vrtoglavici, utrujenosti, pozabljivosti, osivelosti, znižalo naj bi krvni tlak … Vendar pa doslej nobena študija ni pokazala učinkovitosti, znani pa so neželeni učinki kelatorjev. Preobčutljivostne reakcije na zdravila so najpogostejše v skupini antibiotikov (penicilini, kinoloni), nato NSAR. V diagnostiki je najpomembnejši vir podatkov anamneza. Med preobčutljivostne reakcije štejemo alergijo (imunski odziv) in neprenašanje zdravila zaradi znižanega praga za normalno farmakološko aktivnost ter idiosinkrazijo zaradi metabolne in encimske pomanjkljivosti. Pri utemeljenem sumu naj se zdravnik predpisu takšnega zdravila izogne. Če je uporaba zdravila nujno potrebna (kontrast, acetilsalicilna kislina), naj raje svetujejo premedikacijo z antihistaminikom in glukokortikoidom. Možna je tudi specifična desenzibilizacija (alergija, ki jo sprožijo protitelesa IgE). Največkrat gre za izpuščaje, ki se pojavijo po prejemu antibiotika, in niso posledica uporabe zdravila, ampak jih sproži okužba. Številna zdravila lahko povišajo krvni tlak in vplivajo na hitrost bitja srca. To je lahko pričakovan učinek, saj tveganje prepoznamo iz mehanizma delovanja zdravila. Obširen je seznam zdravil, ki lahko sprožijo epileptični napad. Tveganje je večje pri osebah, ki so že imele epileptični napad oz. imajo družinsko obremenitev, bolnikih z drugimi boleznimi osrednjega živčevja, osebah z motnjami krvno-možganske bariere, osebah z duševnimi boleznimi, bolnikih z visoko vročino in otrocih z levkemijo. Govorili smo tudi o neželenih učinkih zdravil zaradi izpostavljenosti na delovnem mestu. Prikazan je bil izračun, ki je zajel vse dejavnike tveganja: učinkovino in njeno količino, čas izpostavljenosti in tveganje same učinkovine. Storitev Pregled uporabe zdravil je bila predstavljena z vidika vključitve bolnika, s čimer dosežemo boljšo adherenco pri uporabi zdravil. Analiza podatkov, ki so zbrani na LZS, kaže, da je ta storitev pomemben prispevek lekarniške stroke k bolj učinkoviti in varni uporabi zdravil. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

102

Srečanja na tujem 24. NZW Hamburg Poročilo s kongresa in sestanka delegatov združenja ESOP 28. 01. 2016 – 30. 01. 2016 ESOP (European Society of Oncology Pharmacy) je evropsko združenje onkoloških farmacevtov, ki združuje nacionalne organizacije farmacevtov, ki sodelujejo na področju onkologije. Članice združenja ESOP so tako nacionalne organizacije evropskih držav (članic EU) kot tudi pridružene članice držav izven EU. Tako združenje postaja vse bolj mednarodno, zato je bil sprejet sklep, da združenje dobi podnaslov The Society of Oncology Pharmacy. Logotip, kratica in ime združenja ostajajo nespremenjeni, enako velja za statut. To pomeni, da se spreminjajo le delovna pravila, kjer pridružene članice postajajo enakovredne članicam nacionalnih organizacij držav članic EU. Z vključevanjem združenja v številne projekte se povečuje tudi proračun in s tem povezani stroški. Nacionalnim organizacijam je v diskusijo posredovan predlog o zvišanju letne članarine s trenutno simboličnega 1 EUR/člana. Ker lahko povišanje članarine pomeni upad članstva, je treba jasno navesti prednosti in ugodnosti članstva v združenju. Za zniževanje stroškov je bil sprejet tudi sklep o izdajanju revije EJOP izključno v elektronski obliki. Dostop do elektronske revije bo za člane ESOP brezplačen. Podana sta bila tudi dva predloga za izvedbo Masterclassa v letu 2016, in sicer v Grčiji ali Bolgariji. Oblikovana bo delovna skupina za izobraževalni program, ki bo določala vsebine in koordinacijo za izobraževanja, npr. v obliki on-line learning, v kakršni trenutno poteka izobraževanje (webinar) z naslovom Aseptic Working e-Training Program & Practice. Predvideni so tudi nacionalni predstavniki za izobraževanje, ki skrbijo za komunikacijo med delovno skupino in člani nacionalnega združenja. Odločitev o naslednjem Advanced Masterclassu bo sprejeta na srečanju delegatov v Dubrovniku, ki se bo odvijalo od 19. do 21. maja 2016 na konferenci ECOP. Predstavljeni so bili rezultati projekta MASHA (Research about Environmental Contamination by Cytotoxics And Management of Safe Hanling Procedures), pri katerem sodeluje tudi Onkološki inštitut Ljubljana. Seznanili smo se s potekom in naslednjimi koraki projekta EPIC (Empowering pharmacists to improve health care for oral chemotherapy patients: Establishment of a European best-

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

103

practice model), pri katerem pod okriljem ESOP Lekarniška zbornica Slovenije sodeluje z Estonskim združenjem bolnišničnih farmacevtov (EHAS) in Nemškim združenjem onkoloških farmacevtov (DGOP). Projekt vzpostavlja izobraževalni model in razvija orodja za svetovanje farmacevtov bolnikom, ki prejemajo peroralno onkološko terapijo. Združenje ESOP je odprto za sodelovanje s številnimi združenji in organizacijami, kot so na primer EFGCP (The European Forum for Good Clinical Practice), SIOPE (European Society for Paediatric Oncology), ESNO (European Specialist Nurses Organisations), EAMN (The European Association of Nuclear Medicine), HOPA (The Hematology/Oncology Pharmacy Association). Imenovani so bili predstavniki ESOP-a za sodelovanje/vzpostavitev sodelovanja in iskanja skupnih ciljev, kjer lahko s sodelovanjem prispevamo k prepoznavanju onkološke farmacije. V okviru nacionalnih projektov so bile predstavljeni projekt in izkušnje na področju farmakovigilance in vpeljave spletnega poročanja neželenih učinkov v Sloveniji. Eden od projektov združenja je tudi vpeljava enotnega označevanja citotoksičnih zdravil s t. i. 'rumeno roko', in sicer od proizvajalca do bolnika. Številni proizvajalci in distributerji zdravil po različnih državah so znak sprejeli in ga tudi uporabljajo, vendar ta praksa še ni povsem sprejeta s strani vseh proizvajalcev in distributerjev, razlike so tudi v različnih državah. Podani so bili tudi predlogi za naslednjo konferenco ECOP, in sicer: Francija, Talin, Praga ali Ljubljana. Poslušali smo predavanja o izkušnjah kolegov iz ZDA s področjem odpadne peroralne kemoterapije ter predavanje o učinkih stopnje bolezni na farmakokinetiko in učinkovitost terapevtskih proteinov v onkologiji. Češki kolegi so nam predstavili vlogo farmacevta pri izvajanju HIPEC (hipertermične intraperitonealne kemoterapije), prikazan pa je bil tudi razvoj orodij in farmacevtskih intervencij kolegov z Japonske ter druge zanimive teme. Igor Virant, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

104

Ra zmišljamo Dati in obstati ali Logika kot dobra vest (velikonočna vaja iz logike)

Lo g ika Nesebično žrtvovanje razsvetli žrtvovalčevo dušo z občutkom miru in radosti. Zato preračunljivo žrtvovanje ali takšno, zaradi katerega bi bilo žrtvovalcu morda kdaj žal, ni pravo žrtvovanje. Zgled pravega žrtvovanja predstavljata Buda in Kristus. Prvi se je odrekel življenjskim užitkom, da bi bilo dobro drugim ljudem, tudi sovražnikom. Drugi je s svojo smrtjo na križu dosegel odpuščanje za grehe sveta. Žrtvovanje naj bo torej brezpogojno. Vsako drugačno je plehka kupčija. Lahko je tudi prava polomija, kakršno si je na primer privoščil dr. Faust, ko je zastavil svojo neprecenljivo dušo v zameno za dvomljivo vsevednost. V posel je vložil vse, iztržil pa ni ničesar. Poplačilo je vedno premo sorazmerno žrtvovanju. Več duševne svetlobe in obilnejše duševno zdravje seveda pripadeta večji žrtvi. Treba je vsekakor kaj dati, da se kaj dobi. Da dobimo veliko, moramo dati od sebe veliko. Zakonitost je obča in zajema tudi materialno plat življenja. Večerja v vrhunski restavraciji, denimo, stane celo premoženje. Poduk je na dlani: dobimo natanko to, kar plačamo.

Z lo ra b a lo g ik e Površna razlaga poduka, da dobimo natanko to, kar plačamo, vodi v zlorabo. Plačamo namreč lahko tudi iz tujega žepa oziroma tako, da žrtvujemo druge. Tedaj mrak zatemni dušo sebičnega žrtvovalca z nemirom in naslado. Zato žrtvovanje na račun drugih ni žrtvovanje, marveč zanikrna kraja. Zgled predrzne kraje uprizarja, ozrimo se okrog sebe, dr. Faust moderne dobe, ki na žrtveni oltar postavlja vsakršno življenje, tudi življenja nedolžnih ljudi, s podlim namenom, da bi obdržal monopol svoje vsevednosti. Skrajna polomija, ker poroka pokvarjene duše z vsevednostjo odpira vrata pekla za vse. Zato zlorabi žrtvovanja ne pripada poplačilo, temveč jo bremeni povračilo. Večji grabež seveda spremljata večji duševni madež in hujša duševna bolezen. Razmerje med dolgom in vračilom dolga pa je eksponentno, saj je dolg sestavljen iz glavnice in obresti. Zakonitost je obča in velja tudi za materialno plat življenja. Če smo Juliju Cezarju še vedno dolžni večerjo, ki je nismo plačali v Starem Rimu, je vrednost dolga po običajni obrestni meri že prerasla premoženje v zlatu, ki se ga še da spraviti na vesoljno Rimsko cesto. Čas očitno ni zastonj. Poduk je spet na dlani: dobimo natanko to, kar plačamo.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

105

Odprava lo g ik e in n j e na vrni t e v Nastalo težavo se sicer da 'rešiti' z goljufijo, tako da dolga pač nikoli ne poravnamo. Žrtvujemo logiko, ki prinaša dobro vest, da bi obdržali pri življenju slabo vest. Kako brezupno. »Ni sicer v naši moči, da bi pomagali vsem. Komu pa lahko pomagamo.« Janez Špringer, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

106

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

Begunska problematika – narediti moramo vse, da pomagamo ljudem v stiski

107

Pripr avili smo z a vas

Dobrodelnost vidi potrebo, ne vzroka.

V Posavju se z begunsko problematiko soočamo že več mesecev. V lekarni smo jo najbolj občutili v oktobru in novembru preteklega leta, ko so begunci še neorganizirano prehajali južno mejo. Posavje je bila njihova vstopna točka, zato je ta del Slovenije potreboval največ pomoči. Medsebojno sodelovanje je potekalo med prostovoljci, zdravstvenimi delavci, Rdečim križem, policisti, Zdravniki brez meja in drugimi. Veliko beguncev je našo mejo prestopilo v zelo slabem zdravstvenem stanju. Tako se je ta problematika dotaknila tudi naše lekarne, saj je bilo treba poskrbeti za dobavo obvezilnega materiala, telesnih termometrov, obraznih mask, razkužil … Opaziti je bilo porast prodaje razkužil za roke in zaščitnih mask, ki so jih kupovali prostovoljci za opravljanje dela v zbirnih begunskih centrih, predvsem v Brežicah, Dobovi in Rigoncah. Organizacija Zdravniki brez meja z dr. Izo Ciglenečki na čelu je ob pomoči vseh lokalnih zdravstvenih delavcev požrtvovalno pomagala pri oskrbi migrantov. Največ je bilo primerov podhladitve, obolenj dihalnih poti, simptomov gripe in okužb prebavil. Zaradi bližajoče se zime in nizkih temperatur so bile razmere še toliko bolj resne, saj so morali zaradi prenapolnjenih kapacitet v sprejemnih centrih številni migranti noč preživeti na prostem. V dobrodelno dejavnost smo se vključile tudi zaposlene v lekarni, darovali pa so tudi številni Posavci. V lekarni smo občutile tudi različne odzive lokalnega prebivalstva glede begunske problematike, ki so segali vse od sočutja do dvomov. Odkar je prehod meje beguncev organiziran, begunske krize ne čutimo več tako izrazito, čeprav se zavedamo, da ji še zdaleč ni videti konca. Moramo pa si prizadevati, da naredimo vse, kar je v naši moči, da pomagamo ljudem v stiski, hkrati pa moramo upoštevati tudi varnostne dejavnike. Lekarna na Vidmu

Nutrivigilanca Nutrivigilanca je evropska povezava, ki jo vodi francoska Agencija za hrano, okolje in zdravje na delovnem mestu. Namenjena je prepoznavi novih tveganj, predvsem tistih, povezanih z uživanjem prehranskih dopolnil, obogatenih živil in novih živil. V sklopu nutrivigilance je na spletni strani Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) objavljen obrazec za poročanje o neželenih učinkih ob uživanju prehranskih dopolnil. Obrazec vključuje vprašanja: ------

o osebi, pri kateri se je zgodil neželeni dogodek, o živilu oziroma izdelku, zaradi katerega so se pojavili neželeni učinki, glede podatkov o uživanju/jemanju izdelka, o opisu neželenega dogodka in o povezavi z zdravili in drugimi živili.

Obrazec za poročanje je zaupne narave, dosegljiv v formatu pdf ali na povezavi: http://www. nijz.si/sl/obrazec-za-porocanje-o-nezelenih-ucinkih-po-uzivanju-prehranskih-dopolnil. Za izpolnitev obrazca se lahko odločimo tudi v lekarni, ko stranke poročajo o neželenih učinkih, ali pa jih spodbudimo, da sami oddajo poročila. S poročanjem in sistematičnim spremljanjem neželenih ali škodljivih učinkov, povezanih predvsem z uživanjem prehranskih dopolnil (pa tudi obogatenih živil, živil za športnike ter novih živil), podobno kot pri farmakovigilanci pripomoremo k večji varnosti ob uporabi prehranskih dopolnil, preprečimo podobne izkušnje pri drugih uporabnikih in pripomoremo k hitremu prenosu informacij med uporabniki (potrošniki), nosilci živilske dejavnosti ter pristojnimi institucijami v državi in v EU. Izmenjava informacij vključuje osveščanje in opozarjanje na možne škodljive ali neželene učinke ter poročanje o njih. Možnost nastopa težav je bolj verjetna pri tistih živilih, ki vsebujejo hranila oziroma snovi v bolj koncentrirani obliki, obogatenih živilih, živilih za športnike in pri tistih živilih, ki vsebujejo hranila oziroma snovi, ki jih v prehrani v Evropi nismo poznali pred letom 1997 in sodijo med t. i. nova živila. Problematična so lahko tudi onesnaženja izdelkov s snovmi, ki običajno sploh niso deklarirane, so pa glavni nosilci učinka. Ob tem ne gre zanemariti niti možnosti vpliva prehranskega dopolnila na predpisano terapijo z zdravili.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

108

Na spletni strani NIJZ v okviru farmakovigilance objavlja tudi strokovna mnenja glede varnosti nekaterih sestavin prehranskih dopolnil (na primer vitamina C, vitamina D, koencima Q10 …), posebna opozorila in obvestila (na primer MMS – čudežni minerali ali čudežne kapljice) ter obvestila o odpoklicih živil in tveganih izdelkih na trgu. Objavljene informacije predstavljajo koristen vir za svetovanje v lekarni. Več na spletni strani: http://www.nijz.si/sl/nutrivigilanca. mag. Nina Pisk, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

109

Novosti v lekarniški mreži Prenova lekarne Planina II v TC Qlandia v Kranju Če želimo pojasniti, zakaj smo se tako kmalu odločili za prenovo še niti 10 let stare lekarne, se moramo najprej vrniti prav na začetek, v leto 2007. Takrat smo hkrati s trgovskim centrom odprli tudi svojo enoto. Izkušenj z lekarnami v TC takrat še ni bilo veliko. Vedeli smo, da bo obisk v veliki meri odvisen od splošne obiskanosti centra Qlandia. Nismo pa vedeli, kakšna bo struktura strank, zato smo lekarno razporedili in opremili precej na slepo. K sreči so se okoliščine kmalu razjasnile: lekarna je zelo hitro zaživela in promet v njej nenehno raste že od samega začetka. K nam prihajajo tudi pacienti z recepti (k temu verjetno veliko pripomore dobra dostopnost in razkošje parkirnih mest), zato smo že pred leti morali dopolniti pohištvo v oficini z dodatnimi razstavnimi policami. V zadnjem času pa smo se vse bolj začeli zavedati splošne prostorske stiske. Možnosti za fizično širitev lekarne nismo imeli, zato smo morali razmišljati o drugačnih rešitvah. Leta 2013 smo z lekarniškim robotom opremili že enoto v Radovljici, zato njegove funkcije in pozitivne plati poznamo že od prej. Robot namreč predstavlja dobrodošlo pomoč zaposlenim, saj namesto njih lahko opravi kar nekaj tehničnih in administrativnih opravil, kot so pospravljanje robe, prinašanje zdravil na izdajni pult, preverjanje rokov uporabnosti, inventuro, različne izpise. Razvoj na tem področju je zelo intenziven, leta 2015 smo namreč lahko spoznali še njihovo najnovejšo pridobitev, to je sistem V-motion, ki ga predstavljajo virtualne lekarniške police na velikih ekranih na dotik. Virtualne police omogočajo računalniško postavitev izdelkov, ekrani pa so odličen medij tudi za različne informativne ali izobraževalne vsebine v obliki slik ali filmov, hkrati pa predstavljajo tudi možnost dodatnega zaslužka z oglaševanjem. Sistem V-motion je torej lahko zelo dobra pomoč oz. podpora pri svetovanju, ki pa je najpomembnejše poslanstvo lekarniške dejavnosti. Romana Rakovec, mag. farm.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

110

Kratko, s trokovno, z animivo Prastari virusi – njihovi ostanki se bojujejo proti okužbam Po ocenah kar osem odstotkov človeškega genoma izvira od virusov. Prastari kosci DNK so bili udeleženi pri razvoju imunskega sistema – in nenavadno pri tem je, da pomagajo tudi pri obrambi pred virusi. Preostanki genskih zasnov prastarih virusov v človeškem genomu najverjetneje pomagajo ljudem pri premagovanju virusnih in drugih okužb. Ameriški raziskovalci v strokovni reviji Science navajajo, da milijone let stari delci DNK pomagajo pri uravnavanju aktivnosti genov, ki so udeleženi pri osrednjih procesih imunskega odgovora. Taki delci dednih zasnov so v procesu evolucije souravnavali in pospeševali razvoj imunskega sistema. Po podatkih raziskovalcev tako okrog osem odstotkov DNK človeka predstavljajo ostanki virusov, ki so nekoč okužili naše prednike in se »pretihotapili« v dedne zasnove v njihovih genomih. Določeni virusi – retrovirusi – so se lahko razmnoževali le na tak način. Če okužijo zarodne celice, postanejo endogeni retrovirusi, ki se dedujejo iz generacije v generacijo in tako postanejo del dedne zasnove. Endogeni retrovirusi praviloma ne tvorijo virusnih delcev, njihove dedne zasnove so tekom evolucije pogosto precej mutirale in so danes večinoma le deloma ohranjene. Njihov biološki pomen za uravnavanje genov je bil do sedaj le slabo raziskan. Znanstveniki iz University of Utah School of Medicine iz Salt Lake Citya pa so sedaj s svojo raziskavo pokazali, da naj bi virusni ostanki igrali bistveno vlogo pri prirojenih imunskih reakcijah ljudi in drugih sesalcev. Raziskovalci so najprej identificirali v podatkovni banki genov virusne preostanke, ki jih aktivirajo interferoni. Te signalne snovi se sprostijo, ko povzročitelji bolezni, kot so bakterije ali virusi vdrejo v telo. Posredujejo aktiviranje različnih genov, ki uravnavajo boj proti vsiljivcem. Raziskovalci so našli take preostanke virusov predvsem v bližini genov, ki sodelujejo pri imunskem odgovoru. Po njihovih izjavah jim je to predstavljalo prvo znamenje, da so nekateri od teh elementov dejansko mogoče udeleženi pri aktiviranju genov imunskega odgovora. Sekvence enega od endogenih retrovirusov, ki je pred okrog 45 do 60 milijoni let okužil primata – predhodnika ljudi, so raziskovalci podrobneje proučili. Če so iz človeških celic odstranili različne variante sekvence retrovirusa MER41, ki se nahajajo na mestih, ki jih

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

111

inducira intrferon, do aktivacije številnih genov odgovornih za imunski odgovor po stimuliranju z interferonom ni prišlo, ali pa je bila vsaj občutno šibkejša. S tem pa so celice postale dovzetnejše za virusne infekcije. Raziskovalci so nadalje odkrili MER41 elemente, ki pomagajo uravnavati še najmanj tri druge gene, ki jih inducira interferon pri človeškem imunskem odgovoru. Ko so pregledovali genome ostalih sesalcev, so raziskovalci našli MER41 podobne regulatorne elemente tudi pri lemurjih (opicah), netopirjih in drugih vrstah. Strokovnjaki pojasnjujejo, da je reagiraje na interferon kot alarmni sistem celic. Odkrili so, da nekatera najpomembnejših »stikal« v tem sistemu izvirajo od starih virusov. V naš genom so prišli številni virusi, da bi podvajali sami sebe. Tekom evolucije pa se je proces obrnil proti njim samim. Ostanki virusne DNK so deloma gibljivi, kar pomeni, da lahko tvorijo kopije, ki se nato vgradijo na drugih mestih dedne zasnove gostitelja. To naj bi po komentarju avtorjev študije pojasnilo, zakaj je moč najti na mnogih genih identične ali zelo podobne regulatorje. Potrebne pa bi bile podrobnejše raziskave, da bi razvozlali natančne mehanizme, preko katerih gibljivi elementi regulirajo mreže genov. Nadaljnje študije želijo zato razširiti na mišje modele in linije imunskih celic. Vir: povzeto po: DAZ online: Immunantwort. Uralte Viren – Reste bekämpfen Infektionen https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2016/03/04/uralte-viren-reste-bekampfen-infektionen http://www.the-scientist.com/?articles.view/articleNo/45503/title/Viral-Remnants-Help-Regulate-Human-Immunity/

(BD)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

112

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

113

Bolniki z rakom: previdno z zaviralci protonske črpalke

Uporaba antibiotikov: EU bo energično posegla vmes

Bolniki z rakom, ki se zdravijo z zaviralcem tirozinkinaze (ZTK), naj bodo pozorni pri uporabi zdravil, ki zavirajo protonsko črpalko, je na kongresu o raku v Berlinu opozoril profesor dr. Hans – Peter Lipp, vodja bolnišnične lekarne Univerzitetne klinike Tűbingen. Vzrok je v tem, da so nekateri zaviralci tirozinkinaze v želodcu topni le pri znižanih pH vrednostih. Kako reagira katera od učinkovin, pa se ne da napovedati, saj učinek ni enak za celo skupino zdravil, temveč je pri vsakem zaviralcu tirozin kinaze lahko različen.

Odbor za zdravstvo pri Evropskem parlamentu je z veliko večino zahteval občutno ostrejša pravila pri uporabi antibiotikov v veterinarski medicini. Zahtevana naj bi bila tudi prepoved trgovanja z antibiotiki preko interneta.

Profesor Lipp je predstavil podatke, po katerih se je terapevtski nivo erlotiniba (Tarceva), pazopaniba (Votrient) in dasatiniba (Sprycel) pri sočasni uporabi zaviralcev protonske črpalke bistveno znižal. Medsebojnemu delovanju zdravil se ni moč izogniti niti s časovnim zamikom jemanja zdravil, ker imajo zaviralci protonske črpalke zaradi svojega ireverzibilnega zaviranja protonske črpalke relativno dolgotrajno farmakodinamsko delovanje. Kot alternativa naj bi se pri bolnikih, ki trpijo za dispepsijo, uporabljali H2 zaviralci (zaviralci histaminskih H2 receptorjev), katerih delovanje je krajše. Vendar je tudi v teh primerih potrebno preveriti, da ne bi zaradi previsoke pH vrednosti v želodcu prišlo do zmanjšanega učinka zaviralca tirozinkinaze. Ker so nižje jakosti zaviralcev protonske črpalke dostopne tudi kot zdravila brez recepta, se apelira tudi na lekarniške farmacevte, da so pozorni na omenjeno medsebojno delovanje zdravil. To je za bolnike lahko usodno, saj po članku objavljenem v strokovni reviji »Clinical Lung Cancer« leta 2013, pri erlotinibu zaradi tega medsebojnega delovanja lahko pride do zmanjšanega učinka in s tem skrajšanje doba preživetja prizadetih bolnikov. Zanimivi pa so tudi rezultati randomizirane, navzkrižne, farmakokinetične študije, objavljene v strokovni reviji Journal of Clinical Oncology, v kateri so raziskovali vpliv kisle pijače (acidic beverage cola) na absorpcijo erlotiniba pri bolnikih z nedrobnoceličnim rakom pljuč, ki so hkrati jemali tudi zaviralec protonske črpalke (esomeprazol). Sočasno uživanje pijače (cola) je klinično pomembno in signifikantno povečalo biološko uporabnost erlotiniba pri bolnikih, ki so jemali tudi esomeprazol. Pri bolnikih, ki esomeprazola niso prejemali, pa se je uživanje pijače (cole) odražalo le neznatno. Izvajalci študije zaključujejo, da bodo izsledki uporabni pri optimizaciji medsebojnega delovanja med zaviralci protonske črpalke in erlotinibom. Vir: povzeto po: DAZ online: Krebspatienten: Vorsicht mit Protonenpumpenhemmern http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=62246 in Journal of Clinical Oncology: Influence of the Acidic Beverage Cola on the Absorption of Erlotinib in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/02/05/JCO.2015.65.2560.abstract

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije umre v državah EGS zaradi neučinkovitosti antibiotikov letno 25 000 ljudi! Poleg skrbne uporabe teh zdravil v humani medicini mora tozadevno slediti tudi sprememba razmišljanja v veterinarski medicini. Sevi odporni na antibiotike se pojavljajo tudi pri živalih in lahko preidejo na ljudi. Zato je potrebno ukrepati tudi na tem področju. Sklep odbora EGS se tako glasi, da naj bi v bodoče antibiotiki, ki se pri ljudeh uporabljajo kot zadnje sredstvo (rezervni antibiotiki), sploh več ne bili uporabljani v veterinarski medicini, oziroma le pod strogimi pogoji. Nadaljnji ukrepi na nivoju EGS naj bi bile tudi sistematične evidence prodaje zdravil v kmetijstvu, kot je to že od leta 2013 obvezno v ZR Nemčiji. Po tem predlogu bi morali obrati/ gospodarstva, pri katerih je poraba antibiotikov nadpovprečna, to občutno zmanjšati. Skupščina EGS bo poostrene sklepe sprejel na svojem zasedanju v aprilu. Temo pa morajo dokončno obravnavati še zastopniki držav članic. Vir: povzeto po: DAZ online: Antibiotikaeinsatz: EU will durchgreifen http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=62275

Pripravil: mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

114

Inf ormacije, obvestila Koledar izobraževanj v letu 2016 Seminarji za pripravnike magistre farmacije in pripravnike farmacevtske tehnike v letu 2016 magistri farmacije: I. del.................................. 11., 12., 13. januar 2016 II. del................................ 15. februar 2016 in I. del.................................. 12., 13., 14. september 2016 II. del................................ 10. oktober 2016 farmacevtski tehniki: I. del.................................. 11., 12., 13. januar 2016 II. del................................ 15. februar 2016 in I. del.................................. 9., 10., 11. maj 2016 II. del................................ 6. junij 2016 in I. del.................................. 12., 13., 14. september 2016 II. del................................ 10. oktober 2016 Kraj: Sejna dvorana podjetja Slovenijales d.d., Dunajska c. 22, Ljubljana

Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2016 tema izobraževanja: Prepoznavanje in zdravljenje nevroloških motenj in bolezni 1. termin: ......................... 8. in 9. marec 2016 – Ljubljana (torek, sreda) 2. termin:.......................... 15. in 16. marec 2016 – M a r i b o r (torek, sreda) 3. termin: ......................... 23. in 24. marec 2016 – Ljubljana (sreda, četrtek) 4. termin:.......................... 5. in 6. april 2016 - Ljubljana (torek, sreda) 5. termin:.......................... 12. in 13. april 2016 – Ljubljana (torek, sreda) Kraj: Ljubljana, Zdravniška zbornica Slovenije, Dunajska cesta 162, Ljubljana Kraj: Maribor, Hotel HABAKUK, Pohorska ulica 59, Maribor

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

115

Učna delavnica za mentorje v lekarniški dejavnosti 22., 23. september 2016 ponovitev 17., 18. november 2016 Kraj: AMBIENT Hotel, Aškerčeva 6 a, Domžale Strokovno izpopolnjevanje iz homeopatije za magistre farmacije nadaljevalno tema izobraževanja: Bolečina v homeopatiji 25. maj 2016 ponovitev 4. junij 2016 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana Učna delavnica Farmacevtska skrb pri hipertenziji in sladkorni bolezni učna delavnica je namenjena moderatorjem začetnikom FS pri hipertenziji in moderatorjem začetnikom FS pri sladkorni bolezni začetna 1. del – 21. september 2016 začetna 2. del – 18. oktober 2016 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana Učna delavnica Farmacevtska skrb pri hipertenziji za moderatorje (obnovitvena) – 18. maj 2016 za moderatorje (obnovitvena) – 19. oktober 2016 - ponovitev Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana Učna delavnica Farmacevtska skrb pri sladkorni bolezni za moderatorje (obnovitvena) - 20. oktober 2016 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

Strokovno izpopolnjevanje za inž. farmacije in farmacevtske tehnike v letu 2016 tema izobraževanja: Svetovanje pri samozdravljenju kožnih bolezni 1. termin:.......................... 20. september 2016 2. termin:.......................... 27. september 2016 3. termin:.......................... 4. oktober 2016 4. termin:.......................... 11. oktober 2016 Kraj: Kristalna palača BTC, Šmartinska 152, Ljubljana Izobraževanje za pridobitev kompetence PREGLED UPORABE ZDRAVIL 20. maj 2016 – enodnevna učna delavnica 15. september 2016 – enodnevna učna delavnica 9. november 2016 – enodnevna učna delavnica Kraj: AMBIENT Hotel, Aškerčeva 6 a, Domžale Posvet o vseživljenjskem izobraževanju (posvet bo potekal ob skupščini LZS) 31. marec 2016 Kraj: Hotel MONS, Pot za Brdom 4, Ljubljana Strokovno izpopolnjevanje iz homeopatije za magistre farmacije osnovno Pričetek izobraževanja v septembru 2016. Način izvedbe: 60 šol. ur e-izobraževanje in 60 šol. ur predavanj z delavnicami. Izobraževanje za pridobitev kompetence FARMAKOTERAPIJSKI PREGLED Termin: predvidoma v mesecu aprilu 2016

116

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

117

V prostem času 18. FARMA-SKI 2016 Celjska podružnica Slovenskega farmacevtskega društva je 30. januarja 2016 organizirala že 18. Farma-ski, strokovno-rekreativno prireditev, ki je namenjena članom Slovenskega farmacevtskega društva. Vsako leto se prireditve udeležuje vse več članov, ki se vključijo v tri zimske aktivnosti: smučanje, zimski pohod in tek na smučeh. Smučišče Rogla nam je kljub zimi z zelo malo snežnimi padavinami ponudilo lep zimski dogodek, pa še vreme nam je bilo naklonjeno in je pripomoglo k popolnosti dogodka. Organizirali smo smučarsko tekmovanje na progi Ostruščica II, ki se ga je udeležilo 150 članov. V smučanju smo tekmovali v različnih starostnih kategorijah za ženske in moške, v deskanju na snegu pa v eni skupni kategoriji. Udeleženci vodenega zimskega pohoda, letos jih je bilo 50, so se namenili proti Lovrenškim jezerom in na dvournem pohodu doživeli zimsko idilo Pohorja. Farma-ski 2016 smo dopolnili še s strokovnim delom. Predavanje Janeza Hudovernika, dipl. ing., ICF Associate Certified Coach, z naslovom Zakaj smo rojeni zmagovalci, nam je ponudilo možnosti, kako v svoji stroki ostati in postati motivacijsko in strokovno še boljši. Letošnja udeležba je bila do zdaj največja, saj se je zbralo kar 200 smučarskih navdušencev, ljubiteljev zimskih dogodkov oziroma ljudi, željnih dobre družbe svojih kolegov. Takšna druženja nam prinašajo energijo in dobro počutje v stroki, zato je prav, da jih ohranjamo in s tem krepimo svoje poslanstvo. Vsak zaključek pa je hkrati tudi nov začetek, kar pomeni, da smo že določili datum za naslednje leto. Na 19. Farma-ski se srečamo v soboto, 28. januarja 2017!


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

118

Rezultati tekmovanja: SMUČANJE: Ženske, rojene do 31. 12. 1966: 1. Natalija Car Plevnik 2. Brigita Pucelj 3. Anita Pučko Meršnik Ženske, rojene od 1. 1. 1967 do 31. 12. 1976: 1. Anja Bervar 2. Mateja Bernot Goričanec 3. Ana Kobal Ženske, rojene od 1. 1. 1977 do 31. 12. 1986: 1. Petra Draksler 2. Vesna Terbuc 3. Polona Bukovec Ženske, rojene po 1. 1. 1987: 1. Teja Pucelj 2. Tasja Ceklin 3. Nika Žerdoner

Moški, rojeni do 31. 12. 1966: 1. Bruno Nussdorfer 2. Silvo Koder 3. Aleš Pelc Moški, rojeni od 1. 1. 1967 do 31. 12. 1976: 1. Jure Ferlež 2. Miha Lebinger 3. Jure Mikolič Moški, rojeni od 1. 1. 1977 do 31. 12. 1986: 1. Timotej Vivod 2. Matjaž Honigsman 3. Jurij Hus Moški, rojeni po 1. 1. 1987: 1. Tadej Dolenc 2. Urban Brumen 3. Matic Terčelj DESKANJE 1. Jaka Kodela 2. Luka Rebek 3. Tina Grohar Maležič

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

119

Utrinek … o ženski viagri Komu je namenjena? Kot vidimo že v naslovu, naj bi bilo zdravilo, rožnata tableta, imenovana Addyi, ki ga je razvilo podjetje Sprout Pharmaceuticals in se v ZDA prodaja že šest mesecev, priporočljivo za ženske z zmanjšano spolno slo. Nova raziskava Skupina nizozemskih znanstvenikov je v reviji JAMA Internal Medicine objavila raziskavo o zdravilu. Po mnenju uporabnic (poskusilo jo je 60000 žensk) in nekaterih zdravnikov tableta ni preveč učinkovita. Uporabnice zdravila poročajo, da imajo, odkar ga uživajo, povprečno 0,5 zadovoljivega spolnega odnosa na mesec več, kar pomeni v povprečju šest dodatnih spolnih odnosov na leto. Obstajajo tudi nasprotna mnenja Nekateri zdravniki in uporabnice Addyija pa trdijo, da jim tabletka precej pomaga. Addyi po besedah dr. Streicher, članice Združenja za spolno medicino Severne Amerike in docentke obstetrike in ginekologije Medicinske univerze Northwestern v Chicagu, resda ni učinkovit pri vseh, toda mnogim njenim pacientkam je zelo pomagal. Ni pa nobenega drugega zdravila, ki bi ga odobrila FDA (ameriška Zvezna agencija za hrano in zdravila). Kaj storiti? Učinkovina zdravila Addyi je flibanserin. FDA je Addyi odobrila avgusta lani, vendar pa je hkrati opozorila, da zdravilo lahko močno zniža krvni tlak in povzroči omedlevico, sploh če imajo uporabnice težave z jetri oziroma ga zaužijejo skupaj z alkoholom ali z nekaterimi drugimi zdravili. FDA je zdravilo z zanemarljivimi neželenimi učinki torej odobrila kljub precejšnji negotovosti glede varnosti njegovega uživanja. Enakega mnenja sta dr. Woloshin in dr. Schwartz iz Centra za medicino in medije pri Inštitutu za zdravstveno politiko in klinično prakso Univerze Dartmouth. Kaj mora sedaj storiti proizvajalec? Podjetje Sprout Pharmaceuticals so pozvali, naj izvede več študij o medsebojnem delovanju Addyija in alkohola. Redko se namreč zgodi, da kako zdravilo sproži takšne polemike med medicinskimi izvedenci.

Nataša Čater, predsednica organizacijskega odbora


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

120

Odločitev, ali koristi zdravila odtehtajo njegove morebitne neželene učinke, bi morali prepustiti uporabnicam samim, je dejala ena od njih. To pa seveda ne gre, zato je potrebnih še več študij o njihovem medsebojnem delovanju.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

121

Smeh namesto aspirina

Ker je zdravilo v Ameriki že registrirano, pozor pri nakupu ženske viagre prek spleta! mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec.

Šale iz(pred) lekarne Zimska V lekarno vstopi starejši gospod in ker zunaj močno sneži, je po klobuku in plašču ves zasnežen. Farmacevtka ga poprosi, naj se pred vrati malo strese. Možakar ji odvrne: »Jaz se tresem danes že ves dan, zato sem pa prišel k vam, da mi pomagate!«

Opozorilo Študentka pripravnica v lekarni polni predale z zdravili in opazi, da je za razliko od ostalih napolnjenih predalov v predalu z zdravilom za erektilno disfunkcijo le po nekaj škatlic vsake jakosti. Magistra opozori, da je predal skoraj prazen, pa dobi »strokoven« poduk: »Kolegica, ta zdravila so tako močna in učinkovita, da bi se pri več škatlicah lahko še predal napel in bi imeli resne težave z odpiranjem!«

Zasluge Pred lekarno se spričkata starejša možakarja. Vzrok – zasedeno parkirno mesto pred lekarno. Prvi: »Na prostoru za stranke imate parkiran avto, pa sploh niste šli v lekarno!« Drugi: »Pa kaj, v tej lekarni so z mano že toliko zaslužili, da bi mi lahko dali stalni »parkplac«! Prvi: »Dajte no, nehajte s takimi! Potem bi morali imeti dohtarji na Žalah že svojo parkirno hišo!« (BD)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

122

Jaz, magister/magistra farmacije Mag is t e r far m ac i j e – svo b o dni r e g u l irani p o k l i c Poklic lekarniškega farmacevta sodi med t. i. svobodne regulirane poklice. (1, 2) Za te poklice je značilno, da jih osebno, neodvisno in na svojo lastno odgovornost opravljajo visoko specializirani in posebej za določeno delo izobraženi strokovnjaki na področjih, kjer zaradi zahtevnosti storitev, ki jih opravljajo, obstaja velika stopnja asimetrije med izvajalcem in uporabnikom. Izvajalci so zato zavezani k spoštovanju zahtevnih etičnih norm, ki jih običajno sprejmejo strokovna združenja. Poleg teh strokovna združenja opravljajo tudi druge vrste regulacije (določajo vstopne pogoje za izvajalce, spremljajo kakovost storitev, vplivajo na ceno storitev …), zato govorimo o t. i. avtoregulaciji svobodnih poklicev. Za opravljeno storitev so izvajalci osebno in neposredno odgovorni. Značilnosti svobodni reguliranih poklicev so tako: ---------

v elika strokovna zahtevnost, osebno izvajanje (ne preko plačane pooblaščene osebe) izrecno določena oz. zahtevana izobrazba, velika mera asimetrije znanja med izvajalcem in uporabnikom, stroga etična načela za izvajalce, avtoregulacija s strani strokovnih združenj, neodvisnost izvajalca, osebna odgovornost izvajalca.

Kakovost opravljanja storitve temelji na etični zavezi izvajalca, da na osnovi svojega znanja in veščin prepozna potrebe uporabnika in zagotovi za konkretnega uporabnika kar najbolj kakovostno storitev, ki bo posebej prilagojena njegovim potrebam. Prednosti avtoregulacije so v tem, da vsem uporabnikom zagotavlja enako kakovost storitev, saj je zaradi asimetrije znanja sami niso sposobni objektivno oceniti in so zato v tem pogledu glede na izvajalca v podrejenem položaju. Za zagotavljanje kakovosti storitev avtoregulacija zagotavlja uporabnikom tudi ustrezno kakovost izvajalcev, preko nadzora nad vrednotenjem storitev pa vpliva tudi na cene storitev. Avtoregulacija se izraža preko strokovnih in etičnih standardov, ki jih za svoje člane sprejemajo strokovna združenja in katerih izpolnjevanje zagotavljajo z izvajanjem strokovnih nadzorov ter notranjih mehanizmov sankcioniranja s pomočjo različnih institutov, kot sta na primer tožilec in častno razsodišče. Poleg avtoregulacije s strani poklicnih združenj pa so svobodni poklici zaradi svojega velikega pomena in vpliva na vse ljudi že od antičnih časov naprej regulirani tudi s strani države.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

123

P o g l e d v zg o d ovin o r e g u l ac i j e p o k l i c a l e karnar j a na S lov e nsk e m Na ozemlju Slovenije prva določila v zvezi z regulacijo poklica lekarnarja omenja F. Minařik, ki opisuje navodila novomeškega veljaka, fizika Bartolomeja Schoeberja, ko je Kranjskim stanovom leta 1598 priporočil, naj Janeza (Joanesa) Leykauffa imenujejo za deželnega lekarnarja v Novem mestu. Takrat je zanj napisal »Navodilo ter pravi in potrebni poduk, kako naj se lekarnar obnaša, kaj naj stori in kaj naj opusti«. Članek F. Minařika, ki je pomembno listino podrobno opisal, citira tudi A. Krbavčič (3): »Vsakdo je dolžan v svojem poklicu in umetnosti zvesto, pridno, pošteno in vestno delovati, tako, kakor bi mogel to tam pred bogom, našim Gospodom, in tukaj vsak čas pred svetno oblastjo zagovarjati. Tako vedenje pa je med vsemi umetniki lekarnarju najbolj potrebno. Kajti samo od Boga predpisana sredstva, katera je On po posebni, veliki milosti postavil pred nas v cvetlicah, zeliščih, koreninah, kamnih, kovinah, sokih, drevesih, vrelcih, živalih in drugih stvareh, ohranjujejo, če se pravilno rabijo, ljudem dobro zdravje in dolgo življenje. Če se zlorabijo, pa človeka upropastijo in mu povzročijo prezgodnjo smrt. Radi tega je mnogo na tem ležeče, da se delovanje in življenje osebe, ki se upa posvetiti se tej umetnosti lekarništva in pripravljanju in oddajanju zdravilnih sredstev, dobro presodi in da ta oseba pred redno oblastjo, kakor je v nemških deželah navada, pravilno zapriseže, da ne bi ljudje za svoj lasten denar mesto dobrega zdravja in lekovitih, poštenih zdravil, kupili dolgotrajne bolezni, strupe in prezgodnjo smrt. Kar sem navedel brez dolgega besedičenja, zadostuje, da spoznamo, kako zelo potrebno je, da pazimo, komu se zaupa mesto lekarnarja in upraviteljstvo lekarne. Lekarnar pa, ki se je najprej šolal ter se v svoji umetnosti pravilno izučil in jo po drugih lekarnah vežbal, če hoče, da ga spoznajo za vestnega, marljivega in poštenega človeka brez prevare in da ga drže za dobrega lekarnarja, naj se takole vede /.../«. Schoeber nato v osemnajstih točkah navaja značajske lastnosti lekarnarja, ki »/.../ naj živi pošteno, naj ne bo pijanec niti bogokletnik, niti skopuh niti požeruh, naj ne rabi hudobnih besed, naj ne postaja nepotrpežljiv.« O kakovosti in učinkovitosti zdravil pravi, da »naj bo lekarnar vsak čas založen s svežim, učinkovitim in nepreležanim blagom, naj dela in pripravlja vsa zdravila samo po Cordovem in po Augsburškem dispenzatoriju in ne na drug način. Naj ne dela drugih prepovedanih zdravil, tudi če jih je doktor predpisal. Naj ne dá nobenih strupov iz lekarne. Samo če pozna tisto osebo jako dobro in ve, čemu ga bo rabila.« Za primerno ceno zdravila svetuje, naj lekarnar »nikomur ne zaračuna kupljenih zdravil predrago, ampak naj vse da po znosni kupni ceni, da bodo ljudje rajši prihajali v lekarno.« Krbavčič še omenja, da so Kranjski stanovi več kakor sto let razpravljali o neizenačenih in (pre)visokih cenah zdravil. Leta 1710 je nato v Ljubljani izšla Lekarnarska uredba za Vojvodino Kranjsko, v kateri so bile določene tudi omejitve glede oblikovanja cen zdravil.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

124

K u lt ura in vr e dn ot e p o sa m e z nika in druž b e Močna zunanja in notranja regulacija ter velika odgovornost, ki jo nosijo izvajalci na področju svobodnih reguliranih poklicev, so vplivali tudi na oblikovanje značilne organizacijske kulture posameznega poklica. Za te poklice, med katere sodi tudi poklic lekarnarja, magistra farmacije, so zato značilne jasno izoblikovane vrednote in prepoznavna notranja kultura, ki se je izgrajevala skozi stoletja in se spreminja le počasi in malo. Notranja kultura in poklicne vrednote izrazito prispevajo k veliki pripadnosti poklicu, ki jo praviloma izražajo posamezniki, ko zaključijo študij in s tem pridobijo pravice, dolžnosti in odgovornost, povezane z določenim poklicem. Usklajenost vrednot in kulture posameznika z organizacijskimi vrednotami in kulturo ta ključna dejavnika motivacije posameznika. (4) Vpliv usklajenosti posameznikovih in organizacijskih vrednot na ustvarjalnost pri delu je v svojem magistrskem delu raziskovala S. Bogilović. (5) Kreativna funkcija vsakega zaposlenega naj bi bila pogojena s tremi komponentami, in sicer znanjem (tehničnim, procesnim, intelektualnim), motivacijo (notranjo in zunanjo) in ustvarjalno-miselnimi zmožnostmi. Na vse tri komponente ustvarjalnosti posameznika pa vpliva njegova kultura. Usklajenost vrednot in kulture posameznika in organizacije pa ne vpliva le na posameznikovo ustvarjalnost, pač pa tudi na njegovo pripadnost, spoštovanje, lojalnost, zaupanje. Vse to vodi v večjo motiviranost posameznika, rezultat pa je večja produktivnost in, predvsem pri opravljanju akademskih poklicev, večja kakovost opravljenega dela. Prav slednja je ključna pri opravljanju dejavnosti svobodnih reguliranih zdravstvenih poklicev, kot je magister farmacije. Različni avtorji vrednote definirajo različno. Rokeach (1973) definira vrednote kot »želene cilje, ki se razlikujejo in služijo kot vodilna načela ljudi.« (6) Poznamo več klasifikacij vrednot na ravni organizacije in posameznika: Cameron in Quinn (7), Rokeach (8), Hofstede (9), Musek (10), Schwartz (11). Večje kot je razhajanje med posameznikovimi vrednotami in zaznanimi organizacijskimi vrednotami, manjša je ustvarjalnost posameznika. Vrednote skupaj z normami, vzorci vedenja, občutenja in delovanja sestavljajo kulturo posameznika ali skupine ljudi. Tudi kulturo različni avtorji definirajo različno. (12) Kroeber in Kluckhohn definirata kulturo kot vse skozi zgodovino oblikovane modele življenja, tako izražene kot prikrite, racionalne in neracionalne, ki v določenem trenutku obstajajo kot potencialne smernice za obnašanje ljudi. Sestavljajo jo eksplicitni in implicitni vzorci obnašanja, ki jih posameznik pridobi in izrazi s pomočjo simbolov. Ti predstavljajo značilne dosežke določenih skupin, vključno z njihovim izražanjem skozi artefakte. Bistvo kulture tvorijo tradicionalne (zgodovinsko pogojene in izbrane) ideje, predvsem pa njihove pripadajoče vrednote. Kulturni sistemi so tako po eni strani rezultat delovanja, po drugi pa elementi, ki pogojujejo bodoče delovanje. Hofstede definira kulturo kot kolektivno mentalno programiranje, ki razlikuje skupino od druge skupine. Za kulturo je tako značilno, »da se oblikuje na kolektivni in ne individualni ravni, da je nevidna in se pojavlja v obliki posameznikovega vedenja ter je skupna določeni skupini ljudi in ne vsem posameznikom.« (13) Kultura je vzorec skupnih, nevidnih pravil, ki se jih določena skupina nauči ob reševanju težav, ki so se pojavile pri zunanjem prilagajanju in notranji integraciji. Pravila, ki so dovolj dobro delovala pri reševanju problemov, štejejo

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

125

za veljavna in nam povedo, kako določena skupina ljudi nove člane nauči pravilnega načina dojemanja, mišljenja in občutenja. (14) Kulturo lahko zaznavamo na različnih ravneh (15), in sicer na nacionalni ravni, regionalni ravni, etični ravni, religijski ravni, jezikovni ravni, na ravni spolov, generacijski ravni, socialni ravni in organizacijski ravni. Poznamo pa tudi panožno kulturo, profesionalno kulturo in različne subkulture. Posameznikova kultura se oblikuje v prvih desetih letih njegovega življenja in je odvisna od vrednot, ki se jih posameznik nauči od družine, v šoli in v bivalnem prostoru. (16) Organizacijsko kulturo pa posameznik pridobi šele z vstopom v organizacijo. Takrat so njegova temeljna prepričanja (vrednote in norme) že oblikovana. Schein ugotavlja, da determinante organizacijske kulture obstajajo, vzporedno delujejo in temeljijo na treh različnih ravneh. Na površju so artefakti, pod njimi vrednote, jedro kulture pa so temeljne predpostavke. Artefakte predstavljajo tehnologija, umetnost in vzorci vedenja. So vidni, oprijemljivi rezultat dejavnosti skupine, ki nastane na temelju vrednot in temeljnih predpostavk. (14) Vrednote so del organizacijske kulture in so skupek standardov, družbenih načel, ciljev in filozofije, so skupne posamezni skupini in se jih posamezniki zavedajo. Temeljne predpostavke kulture so vrednote, ki so nevidne za opazovalce in samoumevne za pripadnike določene kulture. Vplivajo na posameznikov odnos do narave, časa, prostora, človekovo naravo, naravo človekovih aktivnosti in naravo medosebnih odnosov. Posameznik s pomočjo interpretacije simbolov utrdi in/ali spremeni svoja temeljna prepričanja. Kultura, kot jo opredeli Hofstede, je sestavljena iz simbolov, herojev, ritualov in vrednot (Slika 1). Hofstede simbole, heroje in rituale opredeli kot prakse v določeni kulturi. Prakse so vidne za vse člane določene kulture in tudi za zunanje opazovalce, ki pripadajo neki drugi kulturi. Simboli imajo v določeni kulturi določen pomen in so različni. Lahko gre za besede, slike, dejanja, postopke in predmete. Heroji so osebe, ki poosebljajo glavne značilnosti določene kulture. Te osebe so lahko žive ali mrtve, namišljene ali resnične. Rituali in obredi prikazujejo določene kulturne simbole in omogočajo, da posamezniki ponotranjijo kulturne vrednote. Določeni obredi in/ali rituali so lahko tudi namenjeni kulturnim herojem. Jedro kulture so vrednote, ki določajo širše, nespecifično občutenje glede dobrega in zla, lepega in slabega, normalnega in nenormalnega, racionalnega in iracionalnega.

Slika 1: Sestavne plasti kulture po Hofstedeu (15)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

126

Tudi nekateri drugi avtorji opisujejo večplastno sestavo kulture. Trompenaars s sodelavci navaja, da prvo plast kulture, ki je vidna zunanjim opazovalcem, sestavljajo fizični predmeti, artefakti, ki so jih ustvarili pripadniki določene kulture (jezik, hrana, glasba, stavbe, umetnost). Ti so zunanji odraz globljih, notranjih plasti, naslednja od katerih je plast norm in vrednot. Norme Trompenaars definira kot občutek, ki ga ima neka skupina o tem, kaj je prav in kaj narobe, napisane pa so lahko v obliki zakonov ali pa predstavljajo neformalno sprejet družbeni nadzor. Za razliko od norm vrednote opredelijo definicijo dobrega in slabega. Norme nam povedo, kako se od nas pričakuje, da naj bi se obnašali, vrednote pa, kako se želimo obnašati. Za stabilno kulturo je pomembna usklajenost norm z vrednotami, neusklajenost pa povečuje destabilizacijske težnje. Skupine in posamezniki se glede vrednot razlikujemo med seboj. Vrednote so namreč odraz naslednje plasti, to so temeljna prepričanja. Ta plast je nevidna zunanjim opazovalcem in jih pripadniki določene kulture izvajajo nezavedno. (17) Različni avtorji vrednote povezujejo v skupine glede na njihove skupne značilnosti, na primer teoretske (resnica, znanje), estetske (lepota, harmonija), ekonomske (korist, dohodki), socialne (ljubezen do bližnjega, alturizem), politične (oblast, moč) in religiozne vrednote (sveto, božansko), ali pa skupne motive, kot so na primer hedonska vrednota, ki je pri posamezniku pogojena s prijetnostjo/neprijetnostjo, estetska vrednota z lepoto/ grdoto, logična vrednota z resnico/neresnico, aksiološka vrednota z vrednostjo/nevrednostjo, elevterična vrednota s prostostjo/neprostostjo in hagiološka s svetostjo/ničevostjo. (18) Posameznik, ki je nagnjen k teoretični vrednoti, se zavzema za iskanje resnice, tisti z ekonomsko vrednoto je pragmatičen, politične vrednote se izražajo z željo posameznika po moči in vplivnosti.

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

4. Vrednote delujejo kot standardi in kriteriji. Vodijo posameznikovo vrednotenje in presojanje dejanj, politik, ljudi in dogodkov. Ljudje se na osnovi vpliva na njihove vrednote odločajo o tem, kaj je prav in kaj narobe, kaj je upravičeno in utemeljeno, kaj je vredno narediti in čemu se kaže izogniti. Vendar pa se vpliva vrednot na vsakodnevne odločitve redko zavedamo. Ozavestimo jih šele takrat, ko presoje in odločitve, ki jih posameznik mora sprejeti, nasprotujejo njegovim vrednotam. 5. Vrednote so urejene po pomembnosti in sestavljajo sistem prioritet, ki je značilen za vsakega posameznika. Ali bo dal večjo težo dosežku ali pravici, novostim ali tradiciji, je odvisno od vsakega posameznika. Hierarhična ureditev je tista značilnost vrednot, po kateri se ločijo od norm in odnosov. 6. Relativna pomembnost več vrednot usmerja delovanje posameznika. Vsak odnos in vsako obnašanje vključuje več vrednot. Udeležba pri verskih dogodkih na primer lahko kaže, da daje posameznik večji pomen vrednotam tradicije in konformnosti na račun vrednot hedonizma in stimulacije. Presojanje in izbira med vrednotami, ki so pri posamezniku primerljivo pomembne, usmerja njegovo delovanje in odnos. Ljudje se razlikujemo med seboj po tem, kateri cilj ali motiv prevladuje pri izbiri vrednot, ki usmerjajo naš odnos in obnašanje. Schwartzova teorija določa deset vrednot glede na motive, ki so podlaga posamezni vrednoti. (19) Preglednica 1 prikazuje deset vrednot, cilj oz. motiv, ki ga izraža posamezna vrednota, izvor vrednote glede na univerzalne potrebe ter primere, kako se posamezna vrednota izraža. Preglednica 1: Vrednote po Schwartzu (19)

L e s t vi c a vr e dn ot p o S c h wart z u

Vrednota

Cilj /Motiv

Schwartz (19) vrednote opredeli kot zaželene cilje, ki se razlikujejo glede na pomembnost in služijo kot načelna vodila posameznikom skozi življenje.

Usmerjenost k sebi

Neodvisno mišljenje in izbira delovanja, ustvarjanje, raziskovanje

Stimulacija

Vznemirjenje, novitete, izzivi v življenju

Hedonizem

Užitek ali čutno zadovoljstvo

Implicitno imajo vrednote šest glavnih značilnosti, in sicer: 1. vrednote so prepričanja, ki so neločljivo povezana z dejanji. Kadar se vrednote aktivirajo, jih preplavijo čustva. Ljudje, pri katerih je neodvisnost pomembna vrednota, se vznemirijo, če je ta neodvisnost ogrožena, obupujejo, če neodvisnosti ne morejo zaščititi, in so srečni, kadar jo lahko uživajo. 2. Vrednote se nanašajo na želene cilje, ki spodbujajo aktivnost. Ljudje, ki so jim pomembne vrednote socialnega reda, pravice in uslužnosti, so motivirani, da te cilje dosežejo. 3. Vrednote so nad specifičnimi aktivnostmi in situacijami. Poslušnost in poštenje sta na primer vrednoti, ki sta pomembni na delovnem mestu, v šoli, poslovnem svetu in politiki, tako v odnosu s prijatelji kot tudi s tujci. Ta značilnost loči vrednote od norm in odnosov, ki se običajno nanašajo na specifična dejanja, predmete ali situacije.

127

Primeri vrednotnih konceptov Kreativnost, svoboda, izbira lastnih ciljev, neodvisnost, vedoželjnost, samospoštovanje, inteligentnost, zasebnost Raznoliko, vznemirljivo življenje, drznost

Izvor glede na univerzalne potrebe Organizmična1 potreba po nadzoru in obvladovanju, potreba po avtonomiji in neodvisnosti v odnosih z drugimi Organizmična potreba po raznolikosti in stimulaciji z namenom vzdrževanja optimalne, pozitivne, neogrožajoče stopnje aktivacije, verjetno v povezavi z vrednoto usmerjenosti k sebi Zadovoljstvo, uživanje Organizmične potrebe in življenja, razvajanje samega užitek pri zadovoljevanju sebe teh potreb

1 Organizmična psihologija je gibanje v psihologiji, ki temelji na teoriji, da je posameznik sestavljen iz elementov, ki tvorijo enoten organiziran sistem, v katerem posameznega elementa ne moremo obravnavati neodvisno od njegove pozicije v sistemu. (20)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

Vrednota

Cilj /Motiv

Primeri vrednotnih konceptov Dosežek Osebni uspeh skozi Ambiciozen, uspešen, dokazovanje kompetenc sposoben, vpliven; glede na socialne standarde inteligentnost, samospoštovanje, socialna prepoznavnost Moč Socialni status in ugled, Avtoriteta, bogastvo, nadzor ali prevlada nad socialna moč ljudmi in viri Varnost Varnost, harmonija, Čistoča, nacionalna stabilnost družbe, odnosov varnost, socialni red, in sebe varnost družine, recipročnost uslug; zdrav, zmeren, občutek pripadnosti Poslušnost, samodisciplina, Konformnost Vzdržati se aktivnosti, vljudnost, spoštovanje vzgibov in impulzov, ki staršev in starejših; lojalni, druge vznemirijo, jim škodijo ali so v nasprotju s odgovorni socialnimi pričakovanji in normami Spoštovanje tradicije, Tradicija Spoštovanje, obveze, ponižnost, skromnost, sprejemanje navad in idej, ki jih določa kultura, iskrenost, sprejemanje usode; zmernost, duhovno religija življenje Dobronamernost Ohranjanje in krepitev Uslužnost, odkritost, blaginje tistih, s katerimi je odpuščanje, odgovornost, oseba pogosto v stiku lojalnost, resnično prijateljstvo, zrela ljubezen; občutek pripadnosti, pomen življenja, duhovno življenje Širokega duha, socialna Univerzalizem Razumevanje, toleranca, pravičnost, enakost, vrednotenje, zaščita za mir v svetu, svet lepote, dobrobit vseh ljudi in enost z naravo, modrost, narave varovanje okolja; notranja harmonija, duhovno življenje

128

Izvor glede na univerzalne potrebe Socialno odobravanje na podlagi dokazovanja kompetenc glede na prevladujoče kulturne standarde Potreba po prevladi in nadzoru

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

129

Teorija po Schwartzu pojasni tudi strukturo dinamičnih odnosov med navedenimi vrednotami. (19) Vsaka vrednota je namreč skladna z enimi in v nasprotju z drugimi vrednotami. Vrednota dosežka je v nasprotju z vrednoto dobronamernosti, vrednoti dosežka in moči pa sta med seboj kompatibilni. Vrednoti moči in dosežka poudarjata socialno superiornost in ugled, medtem ko sta vrednoti dosežka in hedonizma osredotočeni na osebno zadovoljstvo.

Potreba po obvladovanju lastnih vzgibov, ki bi lahko motili ali spodkopali gladke odnose in delovanje v skupini

Hedonizem in stimulacija vključujeta željo po efektivnem prijetnem vzburjanju. Vrednoti stimulacije in usmerjenosti k sebi tako vključujeta osebno zanimanje za novosti in mojstrstvo. Vrednoti usmerjenosti k sebi in univerzalnosti se izražata v nanašanju na lastno presojo in udobnost, univerzalnost in dobronamernost in ne odobravata sebičnosti. Dobronamernost in konformnost zahtevata normativno vedenje, ki spodbuja tesne odnose, vrednoti dobronamernosti in tradicije spodbujata predanost članom znotraj določene družbe. Konformnost in tradicija usmerjata v podreditev posameznika glede na družbena pričakovanja. Tradicija in varnost sta usmerjeni v ohranjanje obstoječe družbene ureditve za zagotavljanje varnosti v življenju. Vrednoti konformnosti in varnosti poudarjata varovanje reda in harmonije v odnosih, vrednoti varnosti in moči pa težita k preprečevanju ali odpravi nevarnosti. Ločevanje posameznih vrednot je težko, saj se tam, kjer se določena meja konča, začne nova.

Podrediti se pričakovanjem družbe

Schwartz je razvil tudi generični vprašalnik za ugotavljanje pomembnosti različnih vrednot pri posamezniku. (19)

Temeljne potrebe posameznika in družbe

T e o ri j e usk l a j e n o s t i o rg ani z ac i j e Temeljna potreba po gladkem delovanju v skupini, organizmična potreba po pripadnosti

Potreba po preživetju posameznikov in skupin

Bogilović je pripravila pregled različnih avtorjev, ki so opisovali povezanost med vrednotami posameznika in organizacije ter vpliv te povezanosti na delovanje organizacije (21): »Številne teorije usklajenosti so bile razvite na različnih temeljih: posameznika in organizacije (angl. person – organization fit) (Chatman, 1989), posameznika in okolja (angl. person – environment fit) (Edwards, 1996), posameznika in njegove kariere (angl. person – career fit) (Holland, 1973), posameznika in dela (angl. person – job fit) (Hackman & Oldham, 1980), posameznika in organizacijske klime (angl. person – climate fit) (Joyce & Slocum Jr, 1984), posameznika in kulture (angl. person – culture fit) (Elfenbein & O'Reilly, 2007). Kristof (1996) razlikuje usklajenost glede na usklajenost med posameznikom in organizacijo ter posameznikom in okoljem, tako da navaja štiri različne usklajenosti: (1) usklajenost med posameznikom in poklicem (angl. person – vocation fit), (2) usklajenost med posameznikom in skupino (angl. person – group fit), (3) usklajenost med posameznikom in delom ter (4) usklajenost med posameznikom in organizacijo. Usklajenost med posameznikom in organizacijo je definirana kot ujemanje med posameznikovimi vrednotami in normami ter organizacijskimi vrednotami in normami (Chatman, 1989). Na usklajenost med posameznikom in organizacijo vplivajo organizacijske vrednote, ki obstajajo v času članstva posameznika, ter spremembe, zaznane pri posameznikovih vrednotah glede


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

130

na članstvo v organizaciji in opravljanje dela v organizaciji (Chatman, 1991). Usklajenost med posameznikom in kulturo je opredeljena ali kot del usklajenosti med posameznikom in organizacijo ali kot del usklajenosti med posameznikom in skupino (Adkins & Caldwell, 2004; Judge & Cable, 1997; O'Reilly et al., 1991). Drugi vidik usklajenosti med posameznikom in organizacijo je s pomočjo potreb in oskrbe (angl. needs – supplies) ter povpraševanja in zmožnosti (angl. demands – abilities) (Kristof, 1996). Z vidika potrebe in oskrbe se usklajenost med posameznikom in organizacijo pojavi, ko organizacija zadovolji posameznikove potrebe, želje in preference. Nasprotno se z vidika povpraševanja in zmožnosti omenjena usklajenost pojavi, ko ima posameznik zmožnosti, da zadovolji organizacijsko povpraševanje. Chatman (1989) predlaga model usklajenosti med posameznikom in organizacijo, ki je sestavljen iz organizacijskih in posameznikovih karakteristik. Organizacijske karakteristike, kot že omenjeno zgoraj, so vrednote in norme, ki so odvisne od procesov kristalizacije, intenzivnosti in soglasnosti. Individualne karakteristike so opredeljene kot norme, ki so odvisne od intenzivnosti in soglasnosti. Rezultat procesa izbora in socializacije glede na organizacijske karakteristike ter selekcije posameznikovih karakteristik je usklajenost med posameznikom in organizacijo. Sama usklajenost med posameznikom in organizacijo lahko vpliva na spremembe pri organizacijskih vrednotah in normah, posameznikovih vrednotah, posameznikovem vedenju in posameznikovem opravljanju dela. Proces zaposlovanja vpliva na in/ali je pod vplivom usklajenosti med posameznikom in organizacijo na podlagi organizacijskega vstopa, socializacije in dolgoročnih rezultatov (Kristof, 1996). Organizacijski vstop posameznika je del izbora in dolgoročni rezultati so del možnih sprememb.« To pomeni, da lahko z izbiro sodelavcev vplivamo na to, kakšne bodo vrednote posameznika, ki se bo vključil v našo organizacijsko in poklicno kulturo. Bolj ko bodo njegove osebne vrednote skladne z vrednotami naše organizacije, uspešnejše bo vključevanje. Po drugi strani pa je proces socializacije novega sodelavca izjemno dragoceno obdobje, ki se ga moramo zavedati in ga ne smemo izgubiti, saj je posameznik v tem času pripravljen do določene mere prilagoditi svoj sistem vrednot tistemu, ki velja za organizacijo, v katero se vključuje. Bogilović navaja več avtorjev, ki so o tem pisali: »Organizacijska socializacija je proces, skozi katerega posameznik začenja razumeti, katere vrednote, sposobnosti, pričakovano obnašanje in socialna znanja so bistvena za prevzem določene organizacijske vloge in sodelovanja kot člana organizacije (Van Maanen & Schein, 1979; Louis, 1980). Socializacija posameznika je za organizacijo zelo pomembna, saj zagotavlja, da se temeljne vrednote in norme prenesejo na njene nove člane (Bauer, Morrison & Callister, 1998). Predhodna socializacija je proces, v katerem organizacija izbere posameznike kot svoje člane in jih prične trenirati. Nato sledi socializacija, ko organizacija po vstopu posameznika usposablja ter dokončno socializira (Cable & DeRue, 2002). Dolgoročni rezultati so na individualni ravni sestavljeni iz odnosa do dela, namena zapustitve organizacije, stresa, asocialnega obnašanja in rezultatov pri delu (Kristof, 1996). Usklajenost med posameznikovimi in organizacijskimi vrednotami vpliva na spremembe pri organizacijskih vrednotah in normah, posameznikovih vrednotah, posameznikovem vedenju in posame-

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

131

znikovem opravljanju dela (Chatman, 1989). Posameznik, ki ima svoje vrednote usklajene z vrednotami organizacije, čuti večjo pripadnost organizaciji in se poistoveti z njo. Pri posameznikih zaradi večje pripadnosti organizaciji in zaradi opredelitve, da so vrednote motivacijski cilji najvišjega reda (Musek, 2000), lahko zaznamo višjo stopnjo notranje motivacije. Posledično je posameznik pri svojem delu ustvarjalen, saj so tudi empirične raziskave dokazale, da je posameznik najbolj ustvarjalen pri delu, ko je notranje motiviran (Amabile, 1988; Shalley, 1991; Shalley & Oldham, 1997).« Mentoriranje je torej priložnost, da vplivamo na proces socializacije mentoriranca, na njegovo prilagoditev in sprejem vrednot organizacije, stroke. To je čas, ko lahko posamezniku predstavimo ključne vrednote poklica lekarniškega farmacevta, ki se odražajo v simbolih, herojih, ritualih in jih komuniciramo tudi preko etičnega kodeksa.

V r e dn ot e m e n to r j e v in m e n to riran c e v v l e karni š ki d e j avn o s t i Zgoraj omenjeni Schwartzov vprašalnik smo uporabili za ugotavljanje pomembnosti vrednot med mentorji v lekarniški dejavnosti. Vprašalnik smo poslali vsem mentorjem, ki so se prijavili na delavnico za mentorje v lekarniški dejavnosti, ki jo je organizirala Lekarniška zbornica Slovenije in se je ponovila trikrat. Ker nismo imeli neposrednega stika z mentoriranci, smo mentorje prosili, da izpolnijo vprašalnik tudi namesto mentorirancev, in sicer smo jih prosili, naj v odgovorih opišejo tipičnega mentoriranca v lekarni. Grafi 1, 2 in 3 prikazujejo motivacijske tipe mentorjev in mentorirancev (po mnenju mentorjev) v lekarniški dejavnosti. Grafi prikazujejo povprečne vrednosti odgovorov glede pomena posamezne vrednote, ki smo jih izračunali iz povprečja odgovorov na vprašanja, povezana s posamezno vrednoto po Scwartzu. Graf 1: Motivacijski tipi mentorjev in mentorirancev (mnenje mentorjev) v lekarniški dejavnosti (september 2015, november 2015, januar 2016)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

132

Graf 2: Motivacijski tipi mentorjev v lekarniški dejavnosti (september 2015, november 2015, januar 2016):

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

133

Literatura 1. Henssler M, Wambach A, et al. The State of Liberal Professions Concerning Their Functions and Relevance to European Civil Society. European Centre for Liberal Professions, 2014. 2. Buerki RA, Vottero LD. Chapter 1: The Profession of Pharmacy and Pharmaceutical Care. In: Knowlton CH, Penna RP, editors. Pharmaceutical care: American siciety of health-system pharmacists; 2003. p. 3–17. 3. Krbavčič A. Etika in deontologija v farmaciji. Zdrav vestn. 2001; 70:471–6. 4. O’Reilly CA, Chatman JA. Culture as social control: Corporations, cults, and commitment. Research in Organizational Behavior. 1996; 18:157–200. 5. Bogilović S. Vpliv usklajenosti posameznikovih in organizacijskih vrednot na ustvarjalnost pri delu Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2011. 6. Krishnan VR. Does Management Education Make Students Better Actors? A Longitudinal Study of Change in Values and Self Monitoring. Great Lakes Herald. 2008; 2(1):36–48. 7. Cameron KS, Quinn RE. Diagnosing and changing organizational culture Based on the competing values framework. San Francisco: Jossey-Bass, A Wiley Imprint; 2006. 259 p. 8. Rokeach M. The Nature of Human Values. The Free Press, New York, NY. 1973. 9. Hofstede G. Dimensionalizing Cultures: The Hofstede Model in Context. Online Readings in Psychology and Culture. 2011; 2(1).

Graf 3: Motivacijski tipi mentorirancev (mnenje mentorjev) v lekarniški dejavnosti (september 2015, november 2015, januar 2016):

10. Musek J. The universe of human values: a structural, developmental and sociopolitical view Studia psychologica. 1993; 35. 11. Schwartz SH. Are there universal aspects in the structure and contents of human values. Journal of Social Issues. 1994; 50(4):19–45. 12. CARLA. What is Culture? Minneapolis, MN 55414: Center for Advanced Research on Language Acquisition (CARLA); 2014 [Dostopno na: http://www.carla.umn.edu/culture/definitions.html.] 13. Hofstede G, McCrae RR. Personality and Culture Revisited: Linking Traits and Dimensions of Culture. Cross-Cultural Research. 2004; 38(1):52-88. 14. Schein EH. Coming to a new Awareness of organizational culture. Sloan Management Review. 1984; 25(2):3–16. 15. G. H, G. J. H, M. M. Cultures and organizations: software of the mind: intercultural cooperation and its importance for survival. 3rd ed. New York: McGraw Hill; 2010. 16. Minkov M, Hofstede G. The evolution of Hofstede's doctrine. Cross Cultural Management: An International Journal. 2011; 18(1):10–20. 17. Trompenaars F, Hampden C. Riding the Waves of Culture, Understanding Cultural Diversity in Business: Nicholas Brealey Publishing; 1997. 18. Puente AE, Awkard J, Tesh T, Southard D. Values of psychology and non psychology majors. University of North Carolina at Wilmington, 1986.

Zak l j u č e k Mentorji so najnižjo oceno dali vrednotama moči in tradicije. Glede na usmeritve glede razvoja poklica farmacevta, ki jih lahko razberemo iz stališč mednarodnih organizacij in Kodeksa lekarniške deontologije, bi kazalo v bodoče več energije usmeriti v krepitev teh dveh vrednot med pripravniki. To bi izboljšalo samopodobo lekarniških farmacevtov, pa tudi percepcijo javnosti glede vloge in pomena poklica farmacevta v družbi. asist. dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

19. Schwartz SH. An Overview of the Schwartz Theory of Basic Values. Online Readings in Psychology and Culture. 2012; 2(1). 20. The free dictionary. Farlex; 2016. Organismic psychology.


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

134

Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2015

Onkologija – tarčna zdravila V pra š an j a z a m ag is t r e far m ac i j e 1. Obkroži pravilne trditve: a) Hormonsko zdravljenje je učinkovito le pri hormonsko odvisnem raku dojk. b) Tamoksifen znižuje tveganje za raka endometrija. c) Zdravljenje z inhibitorji aromataze je povezano z manjšimi incidencami raka endometrija in tromboemboličnih dogodkov v primerjavi s tamoksifenom. d) Fulvestrant je čisti antiestrogen brez izraženih agonističnih ali delno agonističnih aktivnosti. Pravilni odgovori: a, c, d 2. Katere trditve ne držijo? a) Monoklonska protitelesa so usmerjana proti receptorjem znotraj celice. b) Lapatinib je zaviralec znotrajceličnih tirozin-kinaznih domen receptorjev EGFR in HER2. c) Citotoksična komponenta trastuzumab-emtanzina DM1 je antracilkinski derivat. d) Everolimus ima imunosupresivne lastnosti in povečuje tveganje za okužbe. Pravilna odgovora: a, c 3. Število novo zbolelih bolnikov z rakom debelega črevesa in danke (RDČD) v Sloveniji je (približno): a) 2000/leto, b) 2/leto, c) 5000/leto, d) 1600/leto. Pravilni odgovor: d

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

135

4. Osrednjo vlogo pri zdravljenju omejenega RDČD ima: a) Operacija, b) obsevanje, c) sistemska terapija, d) paliativno zdravljenje. Pravilni odgovor: a 5. Osrednjo vlogo pri zdravljenju metastatskega RDČD ima: a) Operacija, b) obsevanje, c) sistemska terapija, d) paliativno zdravljenje. Pravilni odgovor: c 6. Da bi bolnikom z metastatskim rakom debelega črevesa in danke lahko nudili prilagojeno zdravljenje, v tumorjih določamo: a) HER2, b) C-KIT, c) RAS, d) BRAF, e) vse zgoraj našteto. Pravilni odgovor: d 7. Najpogostejši neželeni učinki zaviralcev angiogeneze so: a) Kožna toksičnost, b) alergične infuzijske reakcije, c) hipertenzija, d) proteinurija, e) b+c, f) a+d, g) c+d, h) a+c. Pravilni odgovor: g


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

136

8. S katerimi tarčnimi zdravili lahko zdravimo bolnike z metastatskim rakom debelega črevesa in danke z mutiranimi geni RAS? a) Bevacizumab, b) panitumumab, c) trastuzumab, d) cetuksimab, e) aflibercept, f) erlotinib, g) regorafenib. Pravilni odgovori: a, e, g 9. Kateri neželeni učinek zaviralcev receptorjev za epidermalni rastni faktor (EGFR) je pokazatelj uspešnosti zdravljenja? a) Preobčutljivostne reakcije, b) driska, c) aknam podobni izpuščaji na koži, d) slabost in bruhanje, e) hipomagneziemija in hipokalciemija. Pravilni odgovor: c 10. 5-letno preživetje bolnikov s pljučnim rakom ne glede na stadij bolezni je: a) 8 %, b) 12 %, c) 20 %, d) 25 %, e) 40 %. Pravilni odgovor: b 11. Tarčna zdravila, ki so v klinični uporabi, delujejo na nivoju DNA in RNA. a) Da. b) Ne. Pravilni odgovor: b

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

137

12. EGFR-mutiranih bolnikov je v Sloveniji približno: a) 5 %, b) 15 %, c) 30 %, d) 50 %, e) 70 %. Pravilni odgovor: b 13. V Sloveniji so v klinični uporabi naslednji inhibitorji tirozin kinaze (TKI): a) Erlotinib, b) gefitinib, c) afatinib, d) cetuximab, e) bevacizumab. Pravilni odgovori: a, b, c 14. Odgovor na zdravljenje z EGFR TKI pri EGFR-mutiranih bolnikih je okoli: a) 15 %, b) 30 %, c) 45 %, d) 60 %, e) 75 %. Pravilni odgovor: d 15. Katera je po vašem mnenju najpomembnejša zaveza farmacevta kot zdravstvenega delavca? Odgovor: Opravljanje poklica v skladu z etičnimi načeli in strokovnimi standardi. 16. Katera trditev glede besedne in nebesedne komunikacije je resnična? a) Besedna in nebesedna komunikacija naj bosta usklajeni. b) Nebesedne komunikacije nikakor ni mogoče nadzirati. c) Osredotočiti se je treba predvsem na vsebino povedanega. d) Nebesedna komunikacija je premalo zanesljiva, da bi bila uporabna. Pravilni odgovor: a


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

138

17. Katera trditev glede ovir v komunikaciji je najbolj resnična? a) Ob uporabi prostora za svetovanje se oviram v komunikaciji lahko popolnoma izognemo. b) Ovir ne moremo spremeniti, torej jih je treba sprejeti. c) Če ovire v komunikaciji uspemo ignorirati, se običajno same od sebe razrešijo. d) Ovire v komunikaciji je najprej treba prepoznati, preden jih lahko spreminjamo oz. se z njimi spoprijemamo. Pravilni odgovor: d 18. Katera trditev glede pogovora farmacevta z bolnikom ne drži? a) Jezik je preprost, brez nepotrebnih medicinskih izrazov, povedi kratke. b) Pomembne informacije podajamo ob začetku pogovora in jih (nebesedno) ustrezno poudarimo. c) Ne smemo postavljati zaprtih vprašanj; vsa vprašanja morajo biti odprtega tipa. d) V pogovoru farmacevt posebej izpostavi ključne vidike povedanega, ki jih je smiselno tudi povzeti ob zaključku pogovora. Pravilni odgovor: c 19. Katera ovira v komunikaciji ne izhaja iz dejavnikov organizacije dela? a) Pomanjkanje časa; b) pomanjkanje mirnega, zaupnega prostora za pogovor; c) slaba dostopnost farmacevta; d) čustvena stiska farmacevta ob stalnem delu s težko bolnimi. Pravilni odgovor: d 20. Katera trditev najbolje opredeljuje empatijo? a) Empatija je zmožnost doživljanja, kako bi se počutili sami, če bi se nam dogajale stvari, ki se dogajajo bolniku. b) Empatija zajema sposobnost poslušanja bolnika, ko ta opisuje svoje zdravstvene težave. c) Empatija je zmožnost zaznavanja, razumevanja in sprejemanja občutja in razmišljanja drugega, ne da bi se z njimi poistovetili. d) Empatija je zmožnost strinjanja z bolnikom, ko ta izraža svoja čustva. Pravilni odgovor: c

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

139

21. Usklajevanje zdravljenja z zdravili: a) vključuje pregled zgodovine zdravljenja z zdravili in obstoječega zdravljenja z zdravili; b) pomaga preprečiti, odkriti in popraviti napake zdravljenja z zdravili; c) se uporablja na vseh ravneh pri prehodu bolnika; d) vse od naštetega. Pravilni odgovor: d 22. Napišite definicijo brezšivne skrbi. Odgovor: Brezšivna skrb je proces zagotavljanja neprekinjene oskrbe bolnika z zdravili ter neprekinjenega prenosa informacij o zdravljenju z zdravili pri prehodu med različnimi ravnmi zdravstvenega varstva. 23. Model brezšivne oskrbe opisuje, da je treba odpust bolnika iz bolnišnice telefonsko podpreti v času 2 do 3 dni po odpustu za rešitev morebitnih problemov. a) Drži. b) Ne drži. Pravilni odgovor: a 24. Kanabinoidi naravno nastajajo v človeškem telesu. a) Da. b) Ne. Pravilni odgovor: a 25. Kombinacija THC in CBD je bolj učinkovita in ima manj neželenih učinkov kot vsaka učinkovina posebej. a) Da. b) Ne. Pravilni odgovor: a (LZS)


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

140

Strokovno izpopolnjevanje za inženirje farmacije in farmacevtske tehnike v letu 2015

Svetovanje pri samozdravljenju kožnih bolezni in pravilna nega kože V pra š an j a z a inž e nir j e far m ac i j e in far m ac e v t sk e t e hnik e 1. Kakšne naloge opravlja koža? a) Zaščitno, barierno, senzorno in sekretorno, b) zaščitno in sekretorno, c) senzorno in barierno, d) nič od naštetega. Pravilni odgovor: a 2. Kako pogosto svetujemo nego suhe kože starejšim? a) Večkrat dnevno peneče kopeli za 20 minut, nato mazanje celega telesa. b) Redno enkrat dnevno umivanje in mazanje, po potrebi bolj pogosto. c) Oljne kopeli vsaj dvakrat dnevno, nič mazanja. d) Antiseptične kopeli in losjoni ali geli za nego 2× dnevno. Pravilni odgovor: b 3. Kako pogosto je treba mazati otroka ali mladostnika z zdravo kožo? a) Svetujemo vsakodnevno nego z mazili po kopanju. b) Svetujemo uporabo gelov ali krem vsaj 2× dnevno. c) Redna nega razen umivanja pri zdravi koži ni potrebna. d) Umivanje 1× tedensko, po tem dobro kožo namazati z mastnim mazilom. Pravilni odgovor: c

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

141

4. Katere dermatoze najpogosteje srečamo na dlaneh? a) Luskavico, atopijski dermatitis, znamenja; b) atopijski dermatitis, kontaktne alergije, perioralni dermatitis; c) kontaktne alergije, detritivni dermatitis, rozaceo; d) luskavico, detritivni dermatitis, kontaktne alergije. Pravilni odgovor: d 5. Kako visok zaščitni faktor svetujejo dermatovenerologi? a) nad 30, b) nad 10, c) nad 20. Pravilni odgovor: a 6. Kratko in jasno pisno pojasnilo o vsebini in pomenu simbolov: a) Uporabnikom mora biti na voljo na vseh prodajnih mestih s kozmetičnimi izdelki. b) Uporabnikom mora biti na voljo v samopostrežnih trgovinah in drugih prodajnih mestih, kjer se uporabniki pred nakupom ne morejo posvetovati z usposobljenimi prodajalci. c) Ni obvezno na prodajnih mestih s kozmetičnimi izdelki. d) Ni obvezno, če kozmetični izdelki niso označeni s temi simboli. Pravilni odgovor: a 7. Temeljni predpis, ki v Sloveniji ureja področje kozmetičnih izdelkov, je: a) Zakon o kozmetičnih proizvodih, b) Direktiva 76/768/EGS, c) Uredba (ES) št. 1223/2009, d) Zakon o kozmetičnih proizvodih, če se izdelek trži samo v Sloveniji. Pravilni odgovor: c 8. Centralizirana priglasitev kozmetičnih izdelkov na portalu CPNP je: a) obvezna za vse kozmetične izdelke, ki so na trgu EU; b) obvezna za izdelke, ki jih proizvajalec želi tržiti v Nemčiji, Franciji in Italiji; c) dokazilo, da je izdelek odobrila Evropska komisija; d) dokazilo, da je izdelek kakovosten in varen. Pravilni odgovor: a


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

142

9. Katere lastnosti oziroma funkcije ima idealen kozmetični izdelek? Odgovor: Ima naslednje funkcije: čiščenje kože, ohranitev vlažnosti, zaščita kože in stimulacija metabolizma v koži. 10. Kakšna so strokovna priporočila o zaščiti pred UV-sevanjem na prostem? Odgovor: Izogibanje soncu v času največjega UV-sevanja, fizična zaščita telesa z oblačili, kemična zaščita delov telesa, ki jih ne moremo drugače zaščititi. (LZS)

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

SEZNAM ČLANKOV, OBJAVLJENIH V LEKARNIŠTVU V LETU 2015 LE K A R N I ŠT VO 0 1 / 2 0 1 5

143

Kongres MI'2014 Slovenskega društva za medicinsko informatiko (SDMI): Boljše informacije za več zdravja, Kovačevič Mina 5. simpozij Sekcije kliničnih farmacevtov, Abazovič Miroslava 9. delovna konferenca PCNE, Mechelen, Madjar Bojan Robot za pripravo protitumornih zdavil – ogled tehnologije na Institutu za tumorje v Milanu, Sonc Monika, Virant Igor, Hazdovac Toni Prenovljena Lekarna Brdo, Kristan Blaž

Po naslovih

Licence v lekarniški dejavnosti, Dunjić Lapuh Mirjana

Beseda glavne urednice, Čufar Andreja

Nevrologija lakote, Debeljak Boštjan

Krepitev vloge farmacevtov za izboljšanje zdravstvene oskrbe bolnikov, ki prejemajo peroralno kemoterapijo: Vzpostavitev modela evropske dobre prakse (Projekt EPIC), Eberl Andreja

Prehlad še posebej ogroža športnike, Debeljak Boštjan

21. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 22. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 23. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 24. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja Mag.Katja Gombač Aver, mag. farm., Čufar Andreja Vitamin D in celjenje zlomov kosti, Faganeli Nataša

Zgodba mame, ki išče zdravilo za svojega sina, Čufar Andreja Koledar izobraževanj v letu 2015, LZS 15. FARMASKI, Potočnik Benčič Darja … o evtanaziji, Kogovšek Tatjana Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2014: Prepoznavanje in zdravljenje sladkorne bolezni, Vprašanja za magistre farmacije, LZS

Ošpice, Vogrin Kristina

Strokovno izpopolnjevanje inž. farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2014: Samozdravljenje klimakteričnih težav, Vprašanja za inž. Farmacije in farmacevtske tehnike, LZS

Celovita lekarniška obravnava v Lekarni Ljubljana, Bavčar Venceslava

Pravila dobre proizvodne prakse (DPP), Skupščina LZS

Informacije o zdravilu (SmPC, PIL, ovojnina), Bah Neža Dihidroergotamin in migrenski glavoboli, Koder Barbara Homeopatija in težave z zanositvijo, Hribar Maruša


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

LE K A R N I ŠT VO 2 - 3/2015

144

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

LE K A R N I ŠT VO 4 / 2 0 1 5

145

Po naslovih

5. Simpozij Sekcije kliničnih farmacevtov Slovenskega farmacevtskega društva: Zdravila v nevrologiji, Vehovc Matej, Laptoš Tomi

Po naslovih

Beseda glavne urednice, Čufar Andreja

2. Festival zdravja, Kristan Blaž

Beseda glavne urednice, Čufar Andreja

eRecept, Rakovec Romana

Nova zakonodaja, novi izzivi, Golub Miran

Sestanek bolnišničnih farmacevtov Farmacevtskega društva Srbije, Sonc Monika

Zakon o lekarniški dejavnosti, Rakovec Romana

9. Tradicionalna prireditev Lekarn Maribor s humanirano noto, »Zdravje v vsak dom«, tudi letos številčno obiskana, Lovišček Ljubica

28. seja upravnega odbora, Sonc Monika

Dotik popotresnega Nepala, Pisk Nina

Pregled sprejemanja splošnega dogovora za leti 2014 in 2015, Šušmelj Dean

Znanstveno-kritčni pgled na komplementarno in alternativno medicino, Lah Mihael

29. seja upravnega odbora, Sonc Monika

E –cigarete. Izvedenka za raka svari pred substancami za aromo, Debeljak Boštjan

25. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja

Predstavitev 2. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji, Hribar Maruša

6. izredna seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 35. skupščina LZS, Potočnik Benčič Darja 26. seja upravnega odbora, Čufar Andreja 27. seja upravnega odbora, Čufar Andreja Milojka Kolar Celarc, ministrica za zdravje, Čufar Andreja

Metamorfin znižuje vrednosti holesterola, Tveganje za srčno kap – daljši delovni čas je nevaren, Pekoče jedi – čim več čilija, toliko bolje ?, Debeljak Boštjan Prodajni avtomat, nova storitev Lekarne Ljubljane, Kristan Blaž Na Roblek smo odšli …, Germovnik Teja

Zdravila proti astmi, Vogrin Kristina

Športne igre SFD 2015, Abazović Miroslava

Problematika uporabe kolistina pri zdravljenju okužb umetnih sklepnih vsadkov, Faganeli Nataša

… o vzgoji, Kogovšek Tatjana

Intelektualna lastnina zdravil, Bah Neža Klinični pomen analize kristalov v urinskem sedimentu, Faganeli Nataša Avtoimunski hepatitis pri otrocih, Vogrin Kristina Izobraževanje za pridobitev kompetenc za izvajanje storitev PUZ (pregleda uporabe zdravil), Madjar Bojan Težave z venskim sistemom in homeopatija, Preverjanje homeopatskih izkušenj, Hribar Maruša Homeopatska obravnava depresije, Hribar Maruša Posvet o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CEE regiji, Kristan Blaž, Čufar Andreja 11. Dan slovenskih lekarn, Potočnik Benčič Darja Simpozij ob 40. skupščini SFD, Abazovič Miroslava

Smeh namesto aspirina, Debeljak Bošjan

30. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja Aktivnosti na področju izvajanja novih lekarniških storitev ter izobraževanje za pridobitev kompetence za storitev pregled uporabe zdravil, Potočnik Benčič Darja, Špela Bernik Golubić 2. seja RSK za lekarniško farmacijo, Sonc Monika dr.Andreja Čufar, direktorica JAZMP, Sonc Monika Periferna arterijska bolezen, Vogrin Kristina Priprava in aplikacija sistemske terapije raka, Jezeršek Novaković Barbara, Sonc Monika Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni, Brus Ivanka, Martinc Boštjan Nova storitev v Lekarnah Maribor, Rak Namestnik Marjeta, Reisman Katja Sodelovanje pri projektu Starejša romska populacija: zdravo v jeseni življenja, Madjar Bojan Predstavitev kliničnega primera, Dobravc Verbič Matej Homeopatski pristop k zdravljenju akutnega bronhitisa in traheobronhitisa, Hribar Maruša Homeopatski pristop k zdravljenju glivičnih oboljenj kože in nohtov, Hribar Maruša Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn, Abazović Miroslava Seminar za članice slovenskega združenja Europa Donna, Sonc Monika Sodobni izzivi onkološke farmacije – maligni melanom, Rožman Samo

Tradicionalno sodelovanje Lekarn Maribor z dijaki srednjih šol ob 1. decembru,Lovišček Ljubica Kongres FIP 2015, Brus Ivanka, Martinc Boštjan

Težave v meni – Izdelki iz soje in črne detelje naj se uživajo le začasno in ne v previsokih odmerkih, Debeljak Boštjan V Franciji so odkrili posebno virulentno obliko ptičje gripe, Debeljak Boštjan Kaj menijo o eReceptu, Čufar Andreja Lekarna Šmartno ob Paki, Grm Sabina Nova lekarniška podružnica Sladki vrh, Lovišček Ljubica Imenovanje sekretarke Lekarniške zbornice Slovenije, Golub Miran Martinovanje SFD 2015, Abazović Miroslava … o ponarejenih zdravilih, Kogovšek Tatjana Šale iz bolnišnične lekarne, Debeljak Boštjan


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

LE K A R N I ŠT VO 01/2015 Po avtorjih Čufar Andreja, Beseda glavne urednice

146

Lovišček Ljubica, Tradicionalno sodelovanje Lekarn Maribor z dijaki srednjih šol ob 1. decembru Brus Ivanka, Martinc Boštjan, Kongres FIP 2015

L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 1 6

LE K A R N I ŠT VO 2 - 3 / 2 0 1 5

147

Po avtorjih

Vehovc Matej, Laptoš Tomi, 5. Simpozij Sekcije kliničnih farmacevtov Slovenskega farmacevtskega društva: Zdravila v nevrologiji

Čufar Andreja, Beseda glavne urednice

Kristan Blaž, 2. Festival zdravja

Rakovec Romana, eRecept

Golub Miran Nova zakonodaja, novi izzivi

Sonc Monika, Sestanek bolnišničnih farmacevtov Farmacevtskega društva Srbije

Sonc Monika, 28. seja upravnega odbora

Pisk Nina, Dotik popotresnega Nepala,

Rakovec Romana, Zakon o lekarniški dejavnosti

Lovišček Ljubica, 9. Tradicionalna prireditev Lekarn Maribor s humanitarno noto, »Zdravje v vsak dom«, tudi letos številčno obiskana

Sonc Monika, 29. seja upravnega odbora

Debeljak Boštjan, E –cigarete. Izvedenka za raka svari pred substancami za aromo

Šušmelj Dean, Pregled sprejemanja splošnega dogovora za leti 2014 in 2015

Lah Mihael, Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino

Debeljak Boštjan, Težave v meni – Izdelki iz soje in črne detelje naj se uživajo le začasno in ne v previsokih odmerkih

Potočnik Benčič Darja, 25. seja upravnega odbora

Hribar Maruša, Predstavitev 2. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji

Potočnik Benčič Darja, 30. seja upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, Špela Bernik Golubić, Aktivnosti na področju izvajanja novih lekarniških storitev ter izobraževanje za pridobitev kompetence za storitev pregled uporabe zdravil Sonc Monika, 2. seja RSK za lekarniško farmacijo Sonc Monika, dr.Andreja Čufar, direktorica JAZMP Vogrin Kristina, Periferna arterijska bolezen, Jezeršek Novaković Barbara, Sonc Monika, Priprava in aplikacija sistemske terapije raka, Brus Ivanka, Martinc Boštjan, Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni, Rak Namestnik Marjeta, Reisman Katja, Nova storitev v Lekarnah Maribor Madjar Bojan, Sodelovanje pri projektu Starejša romska populacija: zdravo v jeseni življenja, Dobravc Verbič Matej, Predstavitev kliničnega primera Hribar Maruša, Homeopatski pristop k zdravljenju akutnega bronhitisa in traheobronhitisa Hribar Maruša, Homeopatski pristop k zdravljenju glivičnih oboljenj kože in nohtov, Abazović Miroslava, Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn, Sonc Monika, Seminar za članice slovenskega združenja Europa Donna Rožman Samo, Sodobni izzivi onkološke farmacije – maligni melanom

6. izredna seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja

Debeljak Boštjan, V Franciji so odkrili posebno virulentno obliko ptičje gripe

35. skupščina LZS, Potočnik Benčič Darja

Čufar Andreja, Kaj menijo o eReceptu,

Čufar Andreja, 26. seja upravnega odbora

Lovišček Ljubica, Nova lekarniška podružnica Sladki vrh

Čufar Andreja, 27. seja upravnega odbora

Golub Miran, Imenovanje sekretarke Lekarniške zbornice Slovenije, Abazović Miroslava, Imenovanje sekretarke Lekarniške zbornice Slovenije, Kogovšek Tatjana, … o ponarejenih zdravilih, Debeljak Boštjan, Šale iz bolnišnične lekarne

Čufar Andreja, Milojka Kolar Celarc, ministrica za zdravje

Debeljak Boštjan, Metamorfin znižuje vrednosti holesterola, Tveganje za srčno kap – daljši delovni čas je nevaren, Pekoče jedi – čim več čilija, toliko bolje ? Kristan Blaž, Prodajni avtomat, nova storitev Lekarne Ljubljane Germovnik Teja, Na Roblek smo odšli …

Vogrin Kristina, Zdravila proti astmi

Abazović Miroslava, Na Roblek smo odšli …

Faganeli Nataša, Problematika uporabe kolistina pri zdravljenju okužb umetnih sklepnih vsadkov

Kogovšek Tatjana, … o vzgoji,

Bah Neža, Intelektualna lastnina zdravil Faganeli Nataša, Klinični pomen analize kristalov v urinskem sedimentu Vogrin Kristina, Avtoimunski hepatitis pri otrocih Madjar Bojan, Izobraževanje za pridobitev kompetenc za izvajanje storitev PUZ (pregleda uporabe zdravil) Hribar Maruša, Težave z venskim sistemom in homeopatija, Preverjanje homeopatskih izkušenj Hribar Maruša, Homeopatska obravnava depresije Kristan Blaž, Čufar Andreja, Posvet o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CEE regiji Potočnik Benčič Darja, 11. Dan slovenskih lekarn Abazovič Miroslava, Simpozij ob 40. skupščini SFD,

Debeljak Boštjan, Smeh namesto aspirina


L E K A R N I Š T V O 1 / 2 0 16

LE K A R N I ŠT VO 4/2015 Po avtorjih Čufar Andreja, Beseda glavne urednice

Lovišček Ljubica, Tradicionalno sodelovanje Lekarn Maribor z dijaki srednjih šol ob 1. decembru Brus Ivanka, Martinc Boštjan, Kongres FIP 2015

Golub Miran, Nova zakonodaja, novi izzivi

Sonc Monika, Sestanek bolnišničnih farmacevtov Farmacevtskega društva Srbije

Sonc Monika, 28. seja upravnega odbora

Pisk Nina, Dotik popotresnega Nepala

Sonc Monika, 29. seja upravnega odbora

Debeljak Boštjan, E –cigarete. Izvedenka za raka svari pred substancami za aromo, Težave v meni – Izdelki iz soje in črne detelje naj se uživajo le začasno in ne v previsokih odmerkih, V Franciji so odkrili posebno virulentno obliko ptičje gripe

Potočnik Benčič Darja, 30. seja upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, Špela Bernik Golubić, Aktivnosti na področju izvajanja novih lekarniških storitev ter izobraževanje za pridobitev kompetence za storitev pregled uporabe zdravil Sonc Monika, 2. seja RSK za lekarniško farmacijo Sonc Monika, dr.Andreja Čufar, direktorica JAZMP

Čufar Andreja, Kaj menijo o eReceptu Grm Sabina, Lekarna Šmartno ob Paki Lovišček Ljubica, Nova lekarniška podružnica Sladki vrh

Vogrin Kristina, Periferna arterijska bolezen

Golub Miran, Imenovanje sekretarke Lekarniške zbornice Slovenije

Jezeršek Novaković Barbara, Sonc Monika, Priprava in aplikacija sistemske terapije raka

Abazović Miroslava, Martinovanje SFD 2015

Brus Ivanka, Martinc Boštjan, Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni

Navodila avtorjem

148

Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - - - - - - - -

Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi avtorjev e-naslov uvod obravnava strokovne teme zaključek viri - literatura (po sistemu AMA)

Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

Kogovšek Tatjana, … o ponarejenih zdravilih Debeljak Boštjan, Šale iz bolnišnične lekarne

Rak Namestnik Marjeta, Reisman Katja, Nova storitev v Lekarnah Maribor Madjar Bojan, Sodelovanje pri projektu Starejša romska populacija: zdravo v jeseni življenja Predstavitev kliničnega primera, Dobravc Verbič Matej Hribar Maruša, Homeopatski pristop k zdravljenju akutnega bronhitisa in traheobronhitisa , Hribar Maruša, Homeopatski pristop k zdravljenju glivičnih oboljenj kože in nohtov Abazović Miroslava, Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Sonc Monika, Seminar za članice slovenskega združenja Europa Donna Rožman Samo, Sodobni izzivi onkološke farmacije – maligni melanom

Več kot 70 zdravilnih čajev za lajšanje prebavnih težav, prehladnih obolenj, vnetij sečil, blažjih psihičnih težav, kožnih obolenj, bolezni srca in ožilja …

Zdravilne čaje izdelujemo v skladu s strogimi zahtevami farmacevtske stroke. Za izdelavo uporabljamo le rastlinske droge preverjene kakovosti. Postopek izdelave je skrbno nadzorovan in poteka v skladu z načeli dobre proizvodne prakse. Varno in učinkovito uporabo zdravilnih čajev zagotavljajo tudi kakovostna navodila za uporabo.

Pred uporabo natančno preberite navodilo! O tveganju in neželenih učinkih se posvetujte z zdravnikom ali s farmacevtom. Gorenjske lekarne - Galenski laboratorij, tel. 04 20 16 159, g.laboratorij@gorenjske-lekarne.si, www.gorenjske-lekarne.si


Profile for LekarniskaZbornicaSlovenije

Lekarnistvo 01 2016 lowres  

Lekarnistvo 01 2016 lowres  

Advertisement