Page 1

2/2016 Leto 44 • junij 2016

Bolniki s sladkorno boleznijo so v središču naše pozornosti že 85 let

Razvijamo celovite rešitve, ki izboljšajo zdravljenje sladkorne bolezni

SI.SA.15.09.01

Strokovno glasilo lekarniške zbornice slovenije


SALUS, Veletrgovina, d. o. o., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana

Salus populi est suprema lex. Dobro ljudi je najvišji zakon, je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju. Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, … Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja.

www.salus.si


Na naslovnici gostuje Sanofi-aventis d.o.o., Ljubljana

Vsebina Uvodna beseda �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3 Delo zbornice 34. seja Upravnega Odbora, 14. 4. 2016�����������������������������������������������������������������������������������������������������5 36. redno zasedanje skupščine LZS��������������������������������������������������������������������������������������������������������������7

Pogovor z veliko začetnico Mag. Liljana Zwittnig Čop, mag. farm., spec., vodja Lekarne UKCL��������������������������������������������������������9

Iz stroke za stroko Novosti pri zdravljenju metastatskega malignega melanoma����������������������������������������������������������������������15 Elastomerne črpalke in dejavniki pretoka���������������������������������������������������������������������������������������������������23 Kawasakijeva bolezen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������37

Homeopatija Mednarodna konvencija ob svetovnem dnevu homeopatije ����������������������������������������������������������������������42 Homeopatija in revmatizem����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������44 Osteoporoza in homeopatija����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������54

Specialistične naloge; Srečanja doma 6. jadranski kongres o farmakoekonomiki�������������������������������������������������������������������������������������������������67 Simpozij ob 41. skupščini SFD�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������77 Minařikovi nagrajenci 2016����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������83 Simpozij Sekcije farmacevtskih tehnikov pri SFD��������������������������������������������������������������������������������������84

Srečanja na tujem 5. delovni simpozij PCNE (evropska mreža za farmacevtsko skrb)�������������������������������������������������������������87 Evropski kongres onkološke farmacije�������������������������������������������������������������������������������������������������������90

Razmišljamo Kadrovanje: prestiž ali potreba?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������91

Pripravili smo za vas 3. festival zdravja v ljubljanskih Križankah������������������������������������������������������������������������������������������������92

Novosti v lekarniški mreži Nova, sodobna Lekarna Ivančna Gorica�����������������������������������������������������������������������������������������������������94


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

2

Kratko, strokovno, zanimivo Zdravila v času ramazana: odmerke moramo prilagoditi������������������������������������������������������������������������� 95 Ženske in bolezni srca���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96

Utrinek ... o oglaševanju zdravil in prehranskih dopolnil������������������������������������������������������������������������������������� 98

Smeh namesto aspirina����������������������������������������������������������������������������������������������������������99 Navodila avtorjem��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

3

U vodna beseda Drage bralke, spoštovani bralci! Urednikovanje glasila Lekarništvo prevzemam v času, ki je za lekarniško dejavnost na svoj način prelomno. Ministrstvo za zdravje je dalo v proceduro sprejemanja nov predlog Zakona o lekarniški dejavnosti in vse kaže, da bo zakon do konca letošnjega leta tudi sprejet. Trenutno veljavni zakon že dolgo ne sledi več razvoju naše stroke, zato je nujno potreben prenove. Lekarniška zbornica si je v preteklosti že večkrat prizadevala za sprejem novega zakona, vendar nam to doslej še ni uspelo. Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je v letu 2015 ustanovila delovno skupino za pripravo besedila novega zakona. Večino članov je vanjo vključila prav na predlog Lekarniške zbornice Slovenije, vključno s predsednikom Miranom Golubom. Pričakovali bi, da bodo zato napovedane spremembe pozitivno vplivale na klimo v stroki, da bomo vsi skupaj dobili nov elan in energijo za delo, za nove strokovne dosežke. Vendar pa je v povezavi z novim zakonom v strokovni farmacevtski javnosti žal slišati predvsem kritiziranje, kaj vse v zakonu ni dobro in kaj vse manjka. Razumljivo je, da ima vsak od nas svoj pogled na to, kako bi morala biti lekarniška dejavnost urejena v prihodnje. Prav iz tega razloga bi bilo nerealno pričakovati, da bo zakon ustrezal vsem. Predlagam, da besedilo, ki je objavljeno na spletni strani Ministrstva za zdravje in v katero so naši kolegi vložili veliko truda, še enkrat preberemo in v njem poskušamo poiskati dobre rešitve in nove možnosti, ki jih bo imela lekarniška stroka po sprejetju tega zakona. Poleg pomembnih sprememb na področju bolnišnične lekarniške dejavnosti, ki ji pripadam tudi sama, zakon predvideva tudi korenit poseg v delovanje Lekarniške zbornice, saj namesto dosedanjega obveznega članstva lekarn predvideva prostovoljno članstvo lekarn in magistrov farmacije. Prav lahko se zgodi, da se bo v prihodnosti ta sprememba izkazala za najbolj pomembno, saj je od tega, kako jo bomo izkoristili, odvisen razvoj naše stroke. Če nas bo ta sprememba spodbudila k zavedanju, da smo močni le, če delamo skupaj, z roko v roki, in nas bo to vodilo k boljšemu sodelovanju, večji povezanosti in enotnosti, si lahko tudi v prihodnje obetamo kakovostno in strokovno lekarniško dejavnost. Če pa bo prostovoljno članstvo priložnost, da mirno gremo vsak po svoje in skrbimo vsak samo za svoje interese, potem bo razvoj lekarniške dejavnosti v Sloveniji potekal tako, kot se bodo odločali drugi, ali v najboljšem primeru tako, kot se bodo odločali posamezni veliki akterji.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

4

Spoštovane kolegice in kolegi, verjamem, da bomo tudi v okvirih novega zakona nadaljevali razvoj lekarniške dejavnosti v Sloveniji, tako javne kot bolnišnične. V uredništvu strokovnega glasila Lekarništvo se bomo trudili, da se bo ta razvoj odražal tudi v našem glasilu. Zato vas vse skupaj vabim k sodelovanju. Želimo si čim več strokovnih prispevkov, takih, ki nam bodo v pomoč pri vsakdanjem delu ter pri vzdrževanju in nadgrajevanju znanja. Dobrodošli so tudi prispevki organizacijske narave, in pa seveda tisti o prostočasnih aktivnostih, saj nas povezujejo tudi te.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

5

Delo zbornice 34. seja Upravnega Odbora, 14. 4. 2016 Na 34. seji je UO obravnaval naslednje teme: -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS -- Volilna opravila -- NMVO – Sporazum o sodelovanju med deležniki v Sloveniji -- Pregled poslovanja LZS I-III/2016 -- Poti v tujino -- ZJN-3 (Zakon o javnem naročanju 3) -- eRecept - Obravnavo predloga Zakona o lekarniški dejavnosti Sejo je vodil Miran Golub, predsednik Lekarniške zbornice Slovenije. Na začetku seje je člane UO obvestil, da je novi izvoljeni predsednik Sekcije zasebnih lekarnarjev g. Matija Centrih, ki se bo v prihodnosti udeleževal sej UO kot predstavnik sekcije. Po potrditvi zapisnika prejšnje seje UO, potrditvi predlaganega dnevnega reda trenutne seje in pregledu realizacije sklepov so sledila poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS. S. Grm, predsednica delovne skupine za pripravo Kodeksa magistralnih pripravkov, je podala poročilo s 46. sestanka omenjene DS. Š. Bernik Golubić je podala poročilo s sestanka Skupine za pogajanja – Standardi in normativi v lekarniški dejavnosti. Povedala je, da bomo na Ministrstvo za zdravje poslali dokument s širšimi pojasnili in analizami predvidenega povečanja števila zaposlenih glede na predloge, trenutno stanje, finančno ovrednotenje in učinkovitost sistema. Ministrstvo je zaprosilo tudi za utemeljitev predlogov normativa bolnišničnih lekarn in umestitve kliničnega farmacevta v sistem za obravnavo na Zdravstvenem svetu. Š. Bernik Golubić je podala tudi kratko poročilo Komisije Skrbnik kompetenc. Prisotne je seznanila z alternativnim programom izobraževanja za pridobitev kompetence za storitev PUZ. UO je potrdil višino kotizacije za alternativni program izobraževanja v višini 250,00 EUR (brez DDV).


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

6

Na januarski seji UO, ki je potekala 28. 1. 2016, je bil UO seznanjen, da je leto 2016 volilno leto tako za funkcijo predsednika kot tudi za člane organov LZS. V zvezi z volitvami predsednika smo morali sprejeti odločitev o načinu opravljanja funkcije predsednika in imenovati kandidacijsko komisijo. UO je sprejel sklep, da bo v naslednjem mandatnem obdobju predsednik LZS svojo funkcijo opravljal neprofesionalno. V kandidacijsko komisijo za volitve predsednika LZS in za volitve članov organov LZS so bili imenovani predsedniki sekcij. Predsednik je prisotnim na kratko pojasnil vsebino sestanka na Forumu (Mednarodni forum znanstveno-raziskovalnih družb) in prisotne obvestil o podpisu Sporazuma. Zbornica je s podpisom tega sporazuma postala pridruženi član NMVO. Predsednik je predstavil tudi poročilo o poslovanju LZS za obdobje od januarja do marca 2016. Pri točki Poti v tujino je bila Špeli Bernik Golubić potrjena udeležba na mednarodni konferenci z naslovom Life Long Learning in Pharmacy, ki bo potekala v Splitu od 1. do 4. julija 2016. R. Rakovec je opozorila na težave, ki jih prinaša ZJN-3: med izjemami na primer ni omenjena nabava trgovskega blaga za nadaljnjo prodajo. Sprejet je bil predlog, da se v zvezi s to problematiko skliče sestanek z MJU. Sledila je razprava glede eRecepta. Aplikacija ima velike težave, saj sistem praktično vsak dan »zmrzne« in pogosto prihaja do izpadov. Člani so se strinjali, da je nujno, da LZS kot stanovska organizacija sproži medijske aktivnosti v zvezi s to problematiko. V nadaljevanju so se člani UO posvetili razpravi v zvezi s pripombami posameznih sekcij na predlog Zakona o lekarniški dejavnosti (ZLD), katerega javna razprava se zaključuje. Sekcije so pred srečanjem UO že izvedle ločena posvetovanja, na katerih so oblikovale pripombe na ZLD. Člani so opravili nekaj vsebinske razprave na dani predlog ter ob dejstvu, da so vse sekcije že imele pripravljene pripombe, predlagali, da pripombe na predlog ZLD Ministrstvu pošlje vsaka sekcija posebej. (MS)


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

7

36. redno zasedanje skupščine LZS V četrtek, 31. marca 2016, je ob 9.30 v hotelu Four Points by Sheraton v Ljubljani potekala 36. redna skupščina LZS. Že na sklicu skupščine smo predlagali naslednji dnevni red: 1. Otvoritev zasedanja, izvolitev predsedstva skupščine, verifikacijske komisije, zapisnikarja in overiteljev; 2. Obravnava in sprejem dnevnega reda ter potrditev zapisnika 35. rednega zasedanja skupščine LZS s 16. 4. 2015; 3. Obravnava in sprejem: -- poročila o delu in poslovanju LZS za leto 2015, -- letnega obračuna za leto 2015, -- delovnega programa za leto 2016 in -- finančnega načrta za leto 2016; 4. Opredelitev aktivnosti v lekarniški dejavnosti po delovnih mestih; 5. Storitev Pregled uporabe zdravil; 6. Storitev Farmakoterapijski pregled; 7. Pobude in vprašanja članov. Na skupščini je bilo prisotnih 48 predstavnikov članov LZS z 248 glasovi (200 po pooblastilu). Zastopanih je bilo 70,66 % članov, tako da je skupščina lahko veljavno odločala. Nadzorni odbor je pregledal delo in poslovanje v letu 2015. Delo so ocenili za uspešno ter potrdili verodostojnost in zakonitost finančnega poročila. Na tej predstavitvi je predsednik posebej omenil kakovost izobraževanj in številno udeležbo na njih. Predstavniki članov so nato soglasno potrdili poročilo o delu in poslovanju ter finančno poročilo s prihodki 1.073.102,62 evra, odhodki 1.072.717,90 evra in presežkom prihodkov nad odhodki 384,72 evra. Delovni program za leto 2016 zajema redne naloge Zbornice, predsednik pa je opozoril tudi na delo v zvezi z novim Zakonom o lekarniški dejavnosti (ZLD) in s tem povezanimi spremembami podzakonskih aktov, nujnost reorganizacije LZS z vključitvijo individualnih članov v organe Zbornice ter uvedbo licenc za magistre farmacije. Licence ureja tudi novi ZLD. Zbornica je že pripravila pravilnik ter sistem ocenjevanja in točkovanja, kar pomeni, da bi po sprejemu ZLD licence lahko hitro uvedli. Ministrstvo za zdravje je izrazilo podporo prostovoljnemu članstvu v Zbornici, vendar se večina članov LZS s tem ne strinja. Aktivnosti v reorganizaciji, npr. sprememba statuta, do sprejema novega zakona niso smiselne. Velik dosežek v pogajanjih za Splošni dogovor je vključitev farmacevtskega svetovanja, s čimer bo v zdravstveni sistem uvrščena plačljiva storitev Farmakoterapijski pregled. V okviru razvojne naloge ZZZS Varno predpisovanje zdravil moramo omeniti farmacev-


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

8

te specialiste, ki so s svojim delom in strokovnostjo dokazali pomen vloge farmacevta na področju zdravljenja z zdravili v slovenskem zdravstvenem sistemu. Predsednik je izpostavil tudi delo komisije Skrbnik kompetenc in delovne skupine za kompetenčni model. V letu 2016 LZS načrtuje tudi novosti na področju izobraževanja: izobraževanje za farmacevtske tehnike (pridobivanje kompetenc za specialna znanja na določenih področjih), izobraževanje za vodenje lekarn ter izobraževanje s področja homeopatije z vključevanjem koncepta e-izobraževanja. V razpravi so predstavniki članov izrazili pričakovanje, da bomo že na tej skupščini obravnavali sprejem statuta z vključenimi individualnimi člani in potrdili licence. Opozorili so tudi na register mentorjev, ki bi ga naj vodila Zbornica, in predlagali tudi licence za mentorje. Izpostavili smo tudi problematiko financiranja lekarniške dejavnosti. Sistem nam neprestano nalaga nove naloge in obveznosti, ki pa jim lekarniška dejavnost finančno ni kos. Člani so opozorili tudi na pomen ohranitve samoreguliranja dejavnosti, standarde, normative in vlogo farmacevtov v bolnišnicah. Posebej so poudarili pomen enotnega nastopanja stroke v komunikaciji z ZZZS, MZ in laično javnostjo. Skupščina je soglasno potrdila delovni program in finančni načrt za leto 2016. V finančnem načrtu so prihodki v višini 1.128.318,00 evra in odhodki v višini 1.128.318,00 evra. Če bo prišlo do večjih odstopanj od načrta, je skupščina pooblastila Upravni odbor LZS, da sprejme rebalans. Delovna skupina za postavitev kompetenčnega modela je pripravila dokument z naslovom Opredelitev aktivnosti v lekarniški dejavnosti po delovnih mestih. Dokument je namenjen pripravi opisov del in nalog sistemiziranih delovnih mest v lekarniški dejavnosti za magistre farmacije. Predstavlja okvir, ki ga članice uporabijo glede na svoje okoliščine. Člani so izrazili mnenje, da je dokument tudi dobra podlaga za standarde in normative. Skupščina je dokument soglasno sprejela. Prav tako je skupščina soglasno sprejela še dva dokumenta: Storitev Pregled uporabe zdravil in Storitev Farmakoterapijski pregled. Dokumenta je pripravila komisija Skrbnik kompetenc. Namen obeh dokumentov je enotno in kakovostno izvajanje novih kognitivnih storitev na nacionalni ravni ter opredelitev kompetenc, ki jih potrebuje izvajalec, tj. magister farmacije. Novi storitvi ne zmanjšujeta pomena farmacevtske skrbi, ampak sta rezultat razvoja stroke. Pri oblikovanju dokumentov so sodelovali farmacevti iz javnih in bolnišničnih lekarn ter s Fakultete za farmacijo, kar je prav tako pomemben dosežek za stroko. Z novimi kognitivnimi storitvami se magister farmacije vključuje v zdravstveni sistem kot pomemben partner pri zagotavljanju pozitivnih izidov zdravljenja zdravili, kar je vedno bolj pomembno zaradi staranja populacije in naraščajočega števila kroničnih bolnikov. (DPB)


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

9

Pogovor z veliko z ače tnico Mag. Liljana Zwittnig Čop, mag. farm., spec., vodja Lekarne UKCL Za začetek vas prosim za nekaj stavkov o vaši profesionalni poti. Po zaključeni srednješolski izobrazbi sem študij nadaljevala na Fakulteti za naravoslovje in tehnologijo, VTO Farmacija. Po diplomi leta 1986 sem se zaposlila na Fakulteti na Katedri za farmacevtsko tehnologijo. V tem času sem opravila tudi magistrski študij. Naslednja točka na moji profesionalni poti je bila zaposlitev v Leku d. d., kjer sem opravljala dela vodje kontrole kakovosti končnih izdelkov. Nadaljevala sem v Lekarni Ljubljana, kjer sem bila 15 let vodja Galenskega laboratorija, zadnji dve leti svoje poklicne poti v Lekarni Ljubljana pa sem bila tudi strokovna vodja. Nato sem se zaposlila v Lekarni UKCL, kjer sem bila praktično ves čas koordinator sistema vodenja kakovosti. Po odhodu dr. Čufarjeve na mesto direktorice JAZMP sem najprej prevzela vodenje Lekarne UKCL kot vršilka dolžnosti, od novega leta 2016 pa sem vodja lekarne s polnimi pooblastili. Poleg običajnih službenih obveznosti sem ves čas tudi aktivno sodelovala v različnih komisijah. Tako sem bila članica Komisije za pripravo Nacionalnega dodatka ves čas njenega delovanja, bila sem tudi predsednica skupine za pripravo Dobre proizvodne prakse za galenske laboratorije pri LZS, članica skupine za pripravo Dobre lekarniške prakse pri LZS, sem glavni in področni mentor za specializacije iz oblikovanja zdravil, članica Komisije za strokovni nadzor s svetovanjem pri LZS, sem tudi članica Komisije za opravljanje strokovnih izpitov. Za svoje delo sem prejela tudi Minařikovo priznanje.

Vodenje največje bolnišnične lekarne ste prevzeli pred dobrimi šestimi meseci. Glede na vaše pretekle izkušnje, ko ste bili strokovna vodja Lekarne Ljubljana, katere so po vaši oceni največje razlike med javno in bolnišnično lekarno? Reči moram, da se mi, dokler se nisem zaposlila v Lekarni UKCL, ni niti sanjalo o delih in nalogah bolnišnične lekarne in njihovi specifični problematiki. Delo v bolnišnični lekarni je povsem svoj svet, ki je bistveno drugačen od sveta javnih lekarn. V tem svetu se pogovarjamo o ljudeh, ki so zelo bolni, lahko tudi obsojeni na smrt. Govorimo o zdravilih, ki jih ti ljudje nujno potrebujejo. Glavnino zdravil v bolnišnični lekarni predstavljajo zdravila za parenteralno aplikacijo. Ukvarjamo se pretežno z zdravili za nujna


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

10

»Glede na majhnost slovenskega tržišča se mnogim proizvajalcem enostavno ne splača strošek opremljanja zdravila s slovensko ovojnino in zato tudi niso zainteresirani za pridobitev dovoljenja za promet z zdravilom, kar se kaže v pomanjkanju teh zdravil na slovenskem tržišču in posledično v interventnih uvozih.«

stanja, antidoti, neregistriranimi zdravili, pa tudi s protimikrobnimi zdravili z omejenim predpisovanjem, kjer se vedno pogosteje srečujemo s pacienti, pri katerih imamo težave zaradi rezistence mikroorganizmov. V bolnišnični lekarni izdelujemo parenteralne in druge sterilne raztopine, izdelujemo pripravke za citostatično terapijo in popolno parenteralno prehrano, pripravljamo pripravke za aplikacijo v oči in ušesa, inhalacije, izdelujemo protibolečinske mešanice, elastomerne črpalke … Izdelujemo pa seveda tudi vsem poznana galenska in magistralna zdravila. Vse naše delo je usmerjeno v bolnika. Veliko se ukvarjamo tudi s področjem farmakoekonomike, ker cene zdravil neposredno vplivajo na materialne stroške v bolnišnici.

Lekarna UKCL edina v Sloveniji izdeluje številna sterilna zdravila za potrebe UKCL in tudi drugih slovenskih bolnišnic, čeprav ne izpolnjuje zahtev Dobre proizvodne prakse za te izdelke. Ali po vašem mnenju obstaja tveganje, da se tudi v Sloveniji zgodi kak neželen dogodek zaradi aplikacije zdravila neustrezne kakovosti, kot jih beležijo v ZDA, kjer so številna zdravila za parenteralno aplikacijo prav tako izdelovali v pogojih, ki jih FDA ni ustrezno nadzorovala? Tveganje za neželene dogodke vedno obstaja, tudi v primeru, ko neka ustanova izpolnjuje vse zahteve. Samo verjetnost tveganja je v tem primeru manjša. Kljub temu da Lekarna


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

11

UKCL ni verificirana v skladu z dobro proizvodno prakso (predvsem zaradi neustreznih prostorov in opreme), pa lahko zagotovim, da je verjetnost, da bo prišlo do neželenega dogodka, relativno majhna, ker v proizvodnji sterilnih parenteralnih raztopin delajo zaposleni z visoko stopnjo zavedanja, kakšno tveganje predstavlja izdelava tovrstnih zdravil. Zavedajo se, da so oni tisti, ki lahko s svojim pazljivim delom kljub slabim delovnim pogojem izdelajo kakovosten izdelek, ki ne bo nevaren za bolnika. Da so izdelana zdravila kakovostna in varna, dokazujemo s pogostejšimi analizami mikrobiološke kakovosti izdelkov; te izvajamo še poleg vseh ostalih analiznih preizkušanj. Kljub vsem uvedenim varnostnim mehanizmom pa do neželenega dogodka seveda lahko pride. Vendar ne nujno zaradi slabe kakovosti izdelka, ampak morda tudi zaradi napak pri rokovanju z zdravili na oddelkih.

Kako kot dolgoletna članica Komisije za Kodeks galenskih in magistralnih zdravil gledate na pomen Kodeksa galenskih in magistralnih zdravil v odnosu do FS in PhEUR? Članica Komisije za Kodeks galenskih in magistralnih zdravil nisem bila nikoli, vse od ustanovitve pa do prenehanja njenega delovanja pa sem bila članica Komisije za Formularium Slovenicum (slovenski dodatek k Evropski farmakopeji). Pravzaprav smo si člani Komisije za Nacionalni dodatek na začetku delovanja predstavljali, da bo naša komisija tista, ki bo zapolnila vrzel med Jugoslovansko farmakopejo, ki je prinašala tudi monografije farmacevtskih pripravkov, in Evropsko. Začeli smo z zbiranjem receptur za izdelke, ki jih izdelujejo predvsem galenski laboratoriji, in izbrali tiste, ki smo jih želeli najprej objaviti v Nacionalnem dodatku. Tako pripravljene monografije smo morali poslati na Evropsko farmakopejo v notifikacijo. Zataknilo se je pri sami notifikaciji, ker v pripravljene monografije nismo vključili validiranih metod za analizno preizkušanje. Ugotovili smo, da do nacionalnih monografij ne bomo mogli priti po tej poti, ker je zadeva preprosto preveč draga in tudi časovno preobsežna. V tej fazi se je potem rodila najprej Komisija za Kodeks galenskih izdelkov, sledila pa ji je Komisija za Kodeks magistralnih zdravil, ki še vedno deluje. Ocenjujem, da sta obe komisiji opravili veliko delo na področju zbiranja in presejanja receptur, ki se uporabljajo na področju Slovenije. Dokumenta predstavljata osnovne temelje za delo galenskih laboratorijev in pripravo magistralnih zdravil. Predvsem Kodeks magistralnih zdravil ima po mojem mnenju veliko dodano vrednost predvsem pri prenosu znanja iz bolnišničnih v ostale lekarne, saj v veliki meri prinaša recepture za posebne vrste magistralnih pripravkov, ki smo jih razvili bolnišnični farmacevti in jih na ta način dajemo v uporabo vsem slovenskim lekarnam.

Ali so centralna javna naročila, ki jih izvaja Ministrstvo za zdravje ali Ministrstvo za javno upravo, po vašem mnenju in izkušnjah za bolnišnico pridobitev? Mislim, da smo vse slovenske bolnišnice zaradi centralnega javnega razpisa kar v veliki zagati. Ker se izvedba javnega razpisa vleče že skoraj eno leto, ker so nam medtem potekle že vse pogodbe in zadeve krpamo s pomočjo aneksov, imamo na področju poslovanja z


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

12

zdravili kar precejšnje težave. Skupni javni razpis za zdravila za UKCL po mojem mnenju ne prinaša posebnih prednosti. Ravno tako smo morali sodelovati pri pripravi strokovnih kriterijev, kar pomeni, da se nam delo na področju priprave razpisnih pogojev ni bistveno zmanjšalo, ravno nasprotno. Ker UKCL kot največji porabnik zdravil v slovenskih bolnišnicah daje svoje količine zdravil v skupni javni razpis, lahko s tem morda pripomore k znižanju cen zdravil v slovenskih bolnišnicah izven osrednje regije. Sami pa od tega nimamo kakšne posebne koristi, ker si lahko z izvedbo svojega javnega razpisa izpogajamo boljše pogoje kot v skupnem razpisu. Predvsem pa me pri skupnem javnem naročilu moti sam način izvedbe, saj vsaka molekula predstavlja svoj sklop. Na ta način je sicer omogočena konkurenca več proizvajalcev, izberemo pa cenovno najugodnejšega ponudnika. Ponudnik dobi razpisane količine in s tem izrine konkurenco s trga. Če izbrani ponudnik ne more zagotoviti zahtevanih količin, ni več nobene alternative, ker ostali (neizbrani) ponudniki nimajo zadostnih zalog za premostitev. Pri delu v bolnišnicah se to odraža v nujnih interventnih uvozih in ogromni količini dodatnega dela za uvoz teh zdravil. Praviloma so tudi precej dražja od tistih, ki so bila izbrana na razpisu.

Ali je po vaši oceni pri nas res potrebno, da imamo tako veliko število interventno uvoženih neregistriranih zdravil? Problem interventno uvoženih neregistriranih zdravil po mojem mnenju izvira po eni strani iz majhnosti našega tržišča in po drugi iz zahtev naše zakonodaje, da morajo biti vsa zdravila označena v slovenskem jeziku. Glede na majhnost slovenskega tržišča se mnogim proizvajalcem enostavno ne splača strošek opremljanja zdravila s slovensko ovojnino in zato tudi niso zainteresirani za pridobitev dovoljenja za promet z zdravilom, kar se kaže v pomanjkanju teh zdravil na slovenskem tržišču in posledično v interventnih uvozih.

Če bi bili še vedno na mestu strokovne vodje največjega lekarniškega javnega zavoda, ali bi podprli uvedbo brezšivne skrbi? Glede na svoj odgovor na prvo vprašanje lahko rečem takole – brez poznavanja problematike dela bolnišničnih lekarn je najverjetneje ne bi podprla. Zdaj, ko poznam delo bolnišničnih lekarn in njihovo poslanstvo ter osredotočenost na bolnika, pa je moj odgovor prav gotovo da.

Kakšen je po vašem mnenju in izkušnjah pomen klinične farmacije v bolnišnici? Klinična farmacija si v slovenskih bolnišnicah šele utira pot. Mogoče je manj pomembno moje mnenje kot pa mnenje zdravnikov in medicinskih sester na oddelkih. Izkušnje so različne – od zelo dobre sprejetosti na oddelku do »životarjenja«. Vsekakor mora biti po mojem mnenju klinična farmacija oz. klinični farmacevt sestavni del zdravstvenega tima na oddelku. S pregledom terapije predvsem pri bolnikih, ki jemljejo več zdravil hkrati, lahko izboljšamo rezultate zdravljenja in morebitne zaplete. Lahko svetujemo pri uporabi zdravil in izberemo najboljšo varianto … Seveda pa je vse to mogoče le, če je klinični farmacevt resnično del zdravstvenega tima in se njegovo mnenje upošteva.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

13

Ali je po vašem mnenju nabava medicinskih pripomočkov v bolnišnici ustrezno organizirana, če to izvaja posebna nabavna služba bolnišnice, glede na to, da ne gre za zdravila? Različne bolnišnice imamo preskrbo z medicinskimi pripomočki organizirano na različne načine. Najpogosteje poteka preskrba preko lekarn na enak način kot preskrba z zdravili. Pri nas v UKCL poteka preskrba preko nabavne službe bolnišnice. Čeprav ne gre za zdravila, glede na kadrovsko in prostorsko stisko lekarne mislim, da je tak način optimalen za preskrbo bolnišnice z medicinskimi pripomočki.

Kakšna je vloga lekarne pri uvajanju Standardov za akreditacijo bolnišnic? Mogoče se na prvi pogled zdi, da je vloga lekarne pri uvajanju Standardov za akreditacijo bolnišnic majhna (saj gre samo za lekarno in zdravila), vendar pa moram reči, da ni tako. Zakaj? Zato, ker so zdravila dejavnik, ki je skupen vsem oddelkom UKCL. Tako je lekarna tista, ki pripravlja smernice za predpisovanje terapije, aplikacijo itd. Ugotavljamo, da je pri presojah za akreditacijo vedno vključen tudi pregled rokovanja z zdravili na oddelkih ter pravilnosti predpisovanja in aplikacije zdravil. Presojevalci na tem segmentu vedno najdejo precej pomanjkljivosti. Tako smo se v zadnjem letu intenzivno ukvarjali z uporabo puščic za nadaljevanje terapije. Zadevo smo z argumenti za in proti obravnavali na mnogih sejah Strokovnega sveta. S presojevalci smo nato o tej problematiki oblikovali določena stališča, ki pa jih bomo videli šele po prejemu zapisnika.

Kaj lahko bolnišnična lekarniška dejavnost pridobi z izvajanjem znanstveno-raziskovalnega dela v bolnišnični lekarniški dejavnosti? Znanstveno-raziskovalno delo vedno pomeni napredek, kar seveda velja tudi za bolnišnične lekarne. V bolnišnični lekarniški dejavnosti to prav gotovo pomeni sodelovanje v zdravstvenem timu. Pri tem gre lahko za razvoj novih farmacevtskih oblik, ko bolniku ne moremo aplicirati gotovega zdravila zaradi takih ali drugačnih razlogov. V tem primeru sodelujemo z zdravnikom in iščemo najprimernejšo farmacevtsko obliko za točno določenega bolnika. Pridobljena znanja potem prenašamo tudi na javno lekarniško službo, ki na primarnem nivoju skrbi za bolnika v njegovem domačem okolju.

Kako pomembno je, da so tudi bolnišnične lekarne članice LZS? Je Lekarniška zbornica za bolnišnično lekarniško dejavnost pomembna in zakaj? Lekarniška zbornica je stanovsko združenje lekarniške stroke. To po mojem mnenju pomeni, da vanj sodijo tudi bolnišnične lekarne. Lekarniški segment se deli na tri interesna združenja: javne lekarniške zavode, zasebne lekarne in bolnišnične lekarne. Vsak segment ima svoje interese in svoje poglede. Po mojem mnenju sta v LZS zelo dobro zastopana prva dva segmenta, ki ju kljub vsemu združujejo bolj podobni interesi, malo manj pa smo zastopani bolnišnični farmacevti, ki po svoji specifiki precej odstopamo. Prav bi bilo, da bi imeli tudi bolnišnični farmacevti več možnosti v okviru LZS. Vsaj deloma je to seveda odvisno od nas samih in naše zavzetosti.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

14

»Prostovoljno članstvo bo lahko prineslo tudi upad dejavnosti zbornice zaradi zmanjšanja finančnih prilivov, kar bi dolgoročno lahko vodilo v njen propad. Prostovoljno članstvo bi nekaterim skupinam lahko tudi omogočilo prevlado nad drugimi.«

Ali podpirate prostovoljno članstvo v LZS? Prosim, če lahko svoj odgovor utemeljite. Kot vsaka stvar ima tudi prostovoljno članstvo v LZS svoje prednosti in slabosti. Po eni strani bi prostovoljno članstvo prineslo več zavzetosti, ker bi se po mojem mnenju člani, ki sami plačujejo članarino, bolj zavedali vrednosti zbornice in bi bili najbrž tudi bolj aktivni. Po drugi strani pa se bojim, da bi prostovoljno članstvo lahko prineslo tudi upad dejavnosti zbornice zaradi zmanjšanja finančnih prilivov, kar bi dolgoročno lahko vodilo v njen propad. Prostovoljno članstvo bi nekaterim skupinam lahko tudi omogočilo prevlado nad drugimi.

Bi našim bralcem zaupali, s kakšnimi hobiji se ukvarjate v prostem času? Kaj vam največ pomeni? Ojoj, moji hobiji! No, vsekakor bi na prvo mesto postavila svojo družino, ki je hkrati moj hobi, moje veselje in moja skrb. Otroci sicer drug za drugim počasi odraščajo, tako imam malo več časa tudi zase in ostale hobije. Zelo rada »kmetujem«, kar pomeni delo z zemljo, meni pa predstavlja mir, sprostitev in čas, da razmišljam. Iz pridelkov potem naredim tudi kakšno užitno stvar. Rada tudi kolesarim, plavam in hodim. In pri tem fotografiram. Rada se ukvarjam z ročnimi deli, izdelala sem že kar precej kvačkanih umetnin, rada tudi izdelujem drobne okraske, ki jih potem podarim prijateljem ali sodelavcem. Tudi preberem rada kaj lepega in poiščem kako lepo misel, ki jo potem lahko komu poklonim ob kaki posebni priložnosti. Z Liljano Zwittnig Čop se je pogovarjala Andreja Čufar


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

15

Iz s troke z a s troko Novosti pri zdravljenju metastatskega malignega melanoma Tako v svetu kot tudi v Sloveniji smo priča trendu naraščanja incidence malignega melanoma kože. Po zadnjih podatkih Registra raka Slovenije iz leta 2012 smo v Sloveniji v letih 2003–2007 zabeležili 374 novih primerov, v letih 2008–2012 pa že 480 novih primerov letno. Za leto 2016 se predvideva že preko 600 novih primerov letno. Na splošo za maligni melanoma velja, da je pogostejši pri ženskah, kjer je po pojavnosti na šestem mestu, medtem ko pri moških po pojavnosti zaseda sedmo mesto. Zaskrbljujoče je, kako hitro narašča incidence pri moških, sprememba grobe incidenčne stopnje za obdobje 2003-2012 pri njih znaša 5,3%, medtem ko za ženske velja, da je sprememba grobe incidenčne stopnje za obdobje 2003-2012 najvišja med vsemi raki in znaša 4,4%. Petletno relativno preživetje bolnikov z melanomom se predvsem na račun preventive in zgodnješega odkrivanja nekaj pa verjetno tudi na račun novejših in učinkovitejših metod zdravljenja v Sloveniji povečuje in znaša za obdobje 2008–2012 pri moških 83,6%, pri ženskah 89,4%, če vzamemo oba spola skupja pa 86,7%.1 Najpomembnejša faktorja ki vplivata na preživetje bolnikov z malignim melanomom sta sigurno preventiva in zgodnje odkrivanje, saj le na takšen način odkrijemo bolezen dovolj zgodaj, ko je še ozdravljiva. V pomoč nam je lahko metoda ABCDE (slika 1), ki je namenjena predvsem bolnikom in zdravnikom nedermetologom. La ta nam je lahko v pomoč pri zgodnjem odkrivanju nekaterih tipov melanoma. Vsaka pigmentna sprememba, ki se s časom veča, spreminja barvo ali obliko, ki krvavi ali se na enem delu dvigne nad nivo ostale lezije, je sumljiva za melanom. To velja zlasti za pigmentne spremembe, pri katerih se na površini pojavi erozija ali ulceracija. Ljudem s številnimi pigmentnimi nevusi (> 50) priporočamo, da jih vsaj enkrat letno pregleda strokovnjak.2 Dejavniki tveganja za nastanek melanoma so:2 -- pozitivna družinska anamneza (ožji sorodnik); -- število pigmentnih znamenj – navadnih nevusov (več kot 50 in zlasti več kot 100); -- atipični nevusi (s premerom > 6 mm, nepravilnimi robovi in neenakomerno pigmentacijo); -- večji kongenitalni nevusi (>1,5 cm); -- preboleli melanom;


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

16

Slika 1: Pigmentne spremembe ocenjujemo sistematično (enkrat mesečno) s pomočjo enostavnega sistema ABCDE, kjer pomeni:

---------

A

Asimetrija – nepravilna, nesimetrična oblika znamenja;

B

robovi (angl. Border) – neostro ali policiklično omejeno znamenje;

C

barva (angl. Colour) – znamenje je nehomogeno pigmentirano, vsebuje več odtenkov rjave ali črne barve, lahko je belo, rdeče ali modro;

D

premer (angl. Diameter) – premer je običajno večji od 6 mm, lahko pa je tudi manjši;

E

spreminjanje (angl. Evolution) in elevacija – lezija je pogosto dvignjena nad nivo okolne kože ter hitro spreminja velikost, obliko in barvo.

čezmerna izpostavljenost ultravijoličnim (UV) žarkom; sončne opekline z mehurji, zlasti v mladosti; redno izpostavljanje UV žarkom v solarijih do 30. leta; nemelanomski kožni rak; bela rasa; ljudje s svetlo kožo, ki težko porjavi; starost; imunosupresivna stanja, genetske motnje.

Pri vsaki sumljivi pigmentni ali nepigmentni kožni spremembi je potrebna odstranitev histološka verifikacija. Dokončno diagnozo melanoma postavi patolog z mikroskopskim pregledom tkiva. Pri vseh bolnikih z histološko potrjenim melanomom, je potrebno določiti stadij bolezni, na podlagi katerega se odločamo o nadaljnih postopkih. Stadij se določa po TNM sistemu, kjer je T – primarni tumor (pomembna je debelina in prisotnost ulceracije), N – bezgavke (število pozitivnih bezgavk in ali gre za mikrozasevke, kar ugotovi patolog s pregledom tkiva bezgavk ali makrozasevke, kar ugotovimo klinično s pre-


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

17

gledom ali UZ pregledom bezgavk ter potrdimo s citopatološko punkcijo) in M – oddaljeni zasevki (mesto metastaz in serumske koncentracije laktatne dehidrogenaze - LDH). Na osnovi TNM kriterija se določi stadij bolezni od I in II (lokalno omejen melanom), III (regionalno razširjen melanom) do IV (melanom, s prisotnimi oddaljenimi zasevki).2 Višji stadij bolezni ob odkritju pomeni večjo verjetnost oddaljenih zasevkov, s tem pa bolezen postane neozdravljiva. To se zgodi pri več kot 50% bolnikov z melanomom stadija III. Srednja preživetja pri metastatski bolezni (stadij IV) so kratka (6 do 9 mesecev) in so do uporabe novejših zdravil redko presegala 12 mesecev.3 Prognoza bolezni je odvisna tudi od mesta in števila metastatskih lokalizacij. Velja, da imajo najslabše preživetje bolniki z zasevki v centralnem živčnem sistemu in jetrih, preživetje bolnikov z zasevki v pljučih, mehkih tkivih in bezgavkah pa je nekoliko boljše. Poleg histološko potrjene diagnoze in določitve stadija bolezni so pri zdravljenju melanoma postale zelo pomembne tudi genetske značilnosti tumorja. Ena izmed teh je prisotnost BRAF mutacije, ki pomembno vpliva na aktivacijo MAPK (z mitogenomaktivirane protein kinazne) signalne poti, ki v celicah regulira proliferacijo in preživetje celic. Posledica nenormalne aktivacije je razvoj rakavih celic. Do nenormalne aktivacije MAPK signalne poti lahko pride zaradi različnih mehanizmov, kot so mutacije na vmesnih molekulah te signalne poti (BRAF, RAS mutacije).4-7 Kot tudi pri vseh ostalih malignih boleznih je tudi pri obravnavi bolnikov z malignim melanomom najpomembnejši multidisciplinarni pristop, saj je le ta tisti, ki omogoča najboljši možni izid za bolnika. Nujno je sodelovanje dermatologa, kirurga, patologa, internista onkologa in radioterapevta. Zdravljenje metastatske bolezni je domena internistov onkologov in se izvaja na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Pri bolnikih z neresektabilnim ali metastatskim melanomom, s prej omenjeno pozitivno mutacijo BRAF V600, se v Sloveniji kot standardno zdravljenje uporabljata BRAF zaviralca vemurafenib ali dabrafenib (ESMO8 in NCCN9 smernice). Slovenske smernice za zdravljenje melanoma, ki so bile objavljene leta 2010, novejših možnosti tarčnega zdravljenja in imunoterapije še ne vključujejo (so pa v fazi posodobitve).2 Srednje preživetje brez napredovanja bolezni je pri zdravljenju z BRAF zaviralci (vemurafenib, dabrafenib) 6 do 7 mesecev, srednje celokupno preživetje pa znaša preko enega leta. Objektivni odgovori na zdravljenje so pomembno višji v primerjavi s standardno kemoterapijo (57-59% pri vemurafenibu in dabrafenibu v primerjavi s 5-10% pri dakarbazinu).10-12 Po določenem času zdravljenja z BRAF zaviralci v monoterapiji lahko pride do pojava rezistence na BRAF zaviralec in ponovne aktivacije MAPK (z mitogenom-aktivirane protein kinazne) signalne poti. Podatki raziskav, ki so bile napravljene z kombinacijo BRAF in MEK inhibitorja so pokazale, da lahko z dvojnim zaviranjem MAPK onkogene signalne poti z BRAF zaviralcem in MEK zaviralcem pomembno podaljšamo odziv na zdravljenje (slika 2).13


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

18

Slika 2: Zaviranje MAPK signalne poti na več mestih zviša učinkovitost zdravljenja.

Novembra 2015 je Evropska agencija za zdravila (EMA) odobrila MEK zaviralec kobimetinib v kombinaciji z BRAF zaviralcem vemurafenibom za zdravljenje odraslih bolnikov z neresektabilnim ali metastatskim melanomom, s pozitivno mutacijo BRAF V600. Pri bolnikih z neresektabilnim ali metastatskim melanomom, s potrjeno mutacijo BRAF V600, ki predhodno niso bili zdravljeni, je kombinirano zdravljenje kobimetiniba in vemurafeniba pokazalo v primerjavi s samostojnim zdravljenjem z vemurafenibom:13-16 -- podaljšanje srednjega preživetja brez napredovanja bolezni – mPFS (progression free survival) na več kot eno leto, -- podaljšanje srednjega celokupnega preživetja – mOS (overall survival) v vseh podskupinah bolnikov, -- 70% najboljši celokupni odgovor – ORR (objective response rate; popolni in delni odgovor), -- 87% delež nadzora nad boleznijo – DCR (disease control rate; popolni, delni odgovor in stabilna bolezen), -- zmanjšanje pojavnosti hiperproliferativnih lezij na koži. CoBRIM – GO28141 je multicentrična, randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana klinična raziskava faze III, kjer so ocenjevali varnost in učinkovitost kombinacije kobimetiniba in vemurafeniba v primerjavi s samostojnim zdravljenjem z vemura-


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

19

fenibom. V raziskavo je bilo vključenih 495 bolnikov z neoperabilnim ali metastaskim melanomom, z mutacijo BRAF V600, ki predhodno niso bili zdravljeni. Bolniki so bili randomizirani v dve skupini v razmerju 1:1. Prejemali so vemurafenib 960 mg dvakrat na dan in placebo (kontrolna skupina; N=248) ali kobimetinib 60 mg enkrat na dan 21 dni, čemur je sledilo 7 dni premora (skupina, zdravljena s kombinacijo; N=247). Značilnosti bolnikov so bile na izhodišču enakomerno uravnotežene med obema skupinama. Zdravljenje se je nadaljevalo do napredovanja bolezni, nesprejemljive toksičnosti ali do umika soglasja o sodelovanju v raziskavi. Zdravljenje po napredovanju bolezni ali prohod na drugo zdravljenje (crossover) v raziskavi nista bili dovoljeni. Prilagajanje odmerkov zaradi nesprejemljive toksičnosti je bilo dovoljeno za obe zdravili.13 Primarni opazovani dogodek raziskave je bilo preživetje brez napredovanja bolezni po oceni raziskovalcev, glede na RECIST merila v.1.1. Sekundarni opazovani dogodki so bili: celokupno preživetje, potrjen najboljši celokupni odgovor, trajanje odgovora, PFS po oceni neodvisne komisije in varnost. Bolniki so imeli kontrolne preglede na izhodišču in nato vsakih 8 tednov.13 Srednja starost bolnikov je bila 56 let. Izhodiščno je imelo zvišan nivo laktatne dehidrogenaze (LDH), ki predstavlja slab napovedni dejavnik za izid bolezni, 43% bolnikov v kontrolni skupini in 46% bolnikov v skupini, zdravljeni s kombinacijo.13 Srednja PFS je bila v skupini bolnikov, zdravljenih s kombinacijo, 12,3 mesece v primerjavi s 7,2 meseci v kontrolni skupini; razmerje ogroženosti = 0,58 (95% IZ; 0,46 – 0,72). Tveganje za napredovanje bolezni ali smrt je bilo v skupini, ki je bila zdravljena s kombinacijo, nižje za 42% v primerjavi s kontrolno skupino. Bolniki, ki so prejemali kobimetinib v kombinaciji z vemurafenibom, so imeli daljši srednji PFS ne glede na starost, spol, stanje zmogljivosti, stadij bolezni, vrednosti LDH, predhodno zdravljenje, tip mutacije in geografsko regijo.14,15,17 Srednji OS je bil v skupini bolnikov, zdravljenih s kombinacijo, 22,3 mesece (95% IZ; 20,3 – ni doseženo) v primerjavi s 17,4 meseci (95% IZ; 15,0 – 19,8); razmerje ogroženosti = 0,70 (95% IZ; 0,55 – 0,90; p=0,005). Tveganje za smrt se je v skupini, zdravljeni s kombinacijo, znižalo za 30% v primerjavi s kontrolno skupino. Dvo-letno preživetje pri kombinaciji je znašalo 48,3% in 38,0% v kontrolni skupini zdravljeni z monoterapijo.16 ORR je bil v skupini bolnikov, zdravljenih s kombinacijo, pomembno višji v primerjavi s kontrolno skupino (70% proti 50%), delež popolnih odgovorov pa je bil 16% v primerjavi z 11% v kontrolni skupini.14,15,17 DCR je bil v skupini bolnikov, zdravljenih s kombinacijo, 87,4%, kar pomeni, da je skoraj 9 od 10 bolnikov imelo korist od zdravljenja (slika 3).17 V študiji coBRIM so bili najbolj pogosti neželeni učinki (> 20%), opaženi z večjo pogostnostjo v skupini, zdravljeni s kobimetinibom in vemurafenibom, driska, izpuščaj, navzea, zvišana telesna temperatura, fotosenzibilnostna reakcija, zvišanje alanin-aminotransferaze, zvišanje aspartat-aminotransferaze, zvišanje kreatin-fosfokinaze v krvi in bruhanje.17 Raziskava je pokazala tudi, da je v skupini, zdravljeni s kobimetinibom in vemurafenibom, manjša pojavnost hiperproliferativnih lezij na koži v primerjavi s samostojnim zdravljenjem z vemurafenibom. Manjša je bila pogostnost ploščatoceličnega karcinoma kože kot v skupini s placebom in vemurafenibom (vse stopnje: 3% v primerjavi z 11%). Pogostnost keratoakantoma je bila v skupini s kobimetinibom in vemurafenibom manjša kot v skupini s placebom in vemurafenibom (vse stopnje: 1% v primerjavi z 8%). Pogostnost hiperkeratoze je bila v skupini s kobimetinibom in vemurafenibom manjša kot v skupini s placebom in vemurafenibom (vse stopnje: 10%


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

20

v primerjavi z 29%).17 V skupini bolnikov, zdravljenih s kobimetinibom in vemurafenibom, so poročali tudi o manjši pogostnosti plešavosti in artralgije.13 Nekaterih neželenih dogodkov, ki so značilni za MEK zaviralce, je bilo v skupini bolnikov, ki se je zdravila s kombinirano terapijo, seveda več kot v kontrolni skupini, zlasti krvavitev, fotosenzibilnosti, serozne retinopatije, disfunkcije levega prekata, več jetrnih laboratorijskih odstopanj in zvišanja kreatin-fosfokinaze v krvi.17 Zaradi neželenih dogodkov je zdravljenje s kombinirano terapijo (kobimetiniba in vemurafeniba) prekinilo 13% bolnikov v primerjavi z 12% bolnikov, ki so bili zdravljeni samo z vemurafenibom.13 BRIM7 – NO25395 je odprta, multicentrična klinična raziskava faze Ib, kjer so ocenjevali varnost, prenašanje, farmakokinetiko in učinkovitost kobimetiniba v kombinaciji z vemurafenibom, pri različnem odmerjanju obeh zdravil. V raziskavo je bilo vključenih 129 bolnikov z neoperabilnim ali metastaskim melanomom, z mutacijo BRAF V600. Z vemurafenibom je bilo predhodno zdravljenih 66 bolnikov in je njihova bolezen napredovala. Ostalih 63 bolnikov predhodno ni bilo zdravljenih z BRAF zaviralcem. Na izhodišču je imelo zvišan nivo LDH 62% bolnikov, ki so bili predhodno zdravljeni z vemurafenibom in 46% bolnikov, ki zdravljenja z BRAF zaviralcem predhodno niso prejemali.18 Srednji PFS je bil v skupini bolnikov, ki predhodno niso prejemali BRAF zaviralca, 13,8 mesecev (95% IZ; 10,1 – 20,6).19 Srednji OS je bil v skupini bolnikov, ki predhodno niso prejemali BRAF zaviralca, 28,5 mesecev (95% IZ; 23,3 – 34,6). Dvo-letno preživetje bolnikov, ki predhodno niso bili zdravljeni z BRAF zaviralcem, je bilo 61%. Delež bolnikov, ki so nadaljevali zdravljenje po napredovanju bolezni, je bil 67%.19,20 ORR je bil v skupini bolnikov, ki predhodno niso prejemali BRAF zaviralca, 87%. Delež popolnih odgovorov je bil 16%.19 DCR je bil pri bolnikih, ki predhodno niso prejemali BRAF zaviralca in so zdravljenje nadaljevali še po napredovanju bolezni, 96,2%, pri bolnikih, ki so bili zdravljeni do napredovanja bolezni, pa 92,3%, kar pomeni, da so skoraj vsi bolniki imeli korist od zdravljenja (slika 3).20

Delež nadzora nad boleznijo (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

87,4

coBRIM

96,2

BRIM7

Slika 3: Delež nadzora nad boleznijo (DCR) v raziskavah coBRIM in BRIM7.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

21

V raziskavi coBRIM (GO28141) faze III so spremljali tudi kakovost življenja vključenih bolnikov. Za oceno z zdravjem povezane kakovosti življenja so uporabljali vprašalnik European Organization for Research and Cancer (EORTC) Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30). Oceno kakovosti življenja so izvedli na 1. in 15. dan vsakega 28-dnevnega cikla, do prenehanja zdravljenja ali zaključka sodelovanja v raziskavi. Delež bolnikov, pri katerih so pridobili oceno kakovosti življenja, je bil na izhodišču 96,7% v obeh opazovanih skupinah, tekom poteka raziskave pa ≥88%. V analizo so zajeti podatki do vključno 1. dne osmega cikla zdravljenja. Za klinično pomembno so šteli razliko, ki je bila ≥10 točk višja ali nižja od izhodišča. Pri vseh domenah glede delovanja (kognitivnega, čustvenega, socialnega in fizičnega) in glede simptomov bolezni (izgube apetita, zaprtosti, slabosti in bruhanja, dispneje, bolečine in utrujenosti), so bolniki, zdravljeni s kombinirano terapijo, poročali boljše rezultate v eni ali več časovnih intervalih po izhodišču v primerjavi z bolniki iz kontrolne skupine. Kljub temu povprečna razlika med obema opazovanima skupinama bolnikov ni bila klinično pomembna. Analiza je pokazala, da je bil delež bolnikov s klinično pomembnim izboljšanjem od izhodišča v skupini, zdravljeni s kobimetinibom in vemurafenibom, višji za vse EORTC domene. Največje izboljšanje pri skupini, zdravljeni s kombinirano terapijo, so opazili pri nespečnosti (16%), socialnem delovanju (11%), utrujenosti (9%) in bolečini (7%). Zdravljenje s kobimetinibom in vemurafenibom omogoča bolnikom primerljivo kakovost življenja v primerjavi s samostojnim zdravljenjem z vemurafenibom, ob pomembno boljši učinkovitosti.21 Zdravljenje s kombinirano terapijo vemurafeniba in kobimetiniba je na Onkološkem inštitutu Ljubljana v okviru programa sočutne uporabe od maja 2015 dostopno tudi slovenskim bolnikom z neresektabilnim ali metastatskim melanomom, s potrjeno mutacijo BRAF V600. Zaključek: Pri bolnikih z neresektabilnim ali metastatskim melanomom, s potrjeno BRAF V600 mutacijo, ki je znani onkogeni voznik, predstavljajo BRAF zaviralci (vemurafenib, dabrafenib) učinkovito zdravljenje. Žal pri monoterapiji z BRAF zaviralci hitro pride do rezistence in reaktivacije MAPK poti in s tem izgube učinka. To lahko zelo učinkovito preprečimo s kombiniranim tarčnim zdravljenjem z BRAF in MEK zaviralci (kobimetinib v kombinaciji z vemurafenibom ali trametinib v kombinaciji z dabrafenibom). Kombinirana terapija ima tako pomembno večjo učinkovitost v primerjavi s samostojnim zdravljenjem z BRAF zaviralcem, ob primerljivem profilu neželenih učinkov in ob primerljivi kakovosti življenja bolnikov. Delež nadzora nad boleznijo je pri zdravljenju s kobimetinibom in vemurafenibom lahko več kot 90%, kar pomeni, da ima 9 od 10 bolnikov korist od tovrstnega zdravljenja. Marko Boc, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana Razkritje: Naročnik prispevka je družba Roche. Prispevek je avtorsko delo in neodvisno strokovno mnenje, ki ne izraža nujno mnenj in stališč naročnika. Družba Roche podpira uporabo svojih zdravil v skladu s Povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Samo za strokovno javnost.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

22

Viri: 1. Cancer in Slovenia 2012. Ljubljana: Institute of Oncology Ljubljana, Epidemiology and Cancer Registry, Cancer Registry of Republic of Slovenia, 2015. 2. Hočevar M et al. Smernice in klinična pot za obravnavo bolnikov z melanomom, Onkološki inštitut Ljubljana, januar 2010 (http://www.onko-i.si/fileadmin/_migrated/content_uploads/Melanom_smernice_in_klinicna_pot_2010.pdf ). 3. Kirkwood J, Agarwala S. Systemic cytotoxic and biologic therapy melanoma. In: Cancer principles and practice of oncology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1993. p. 1-16. 4. McCubrey JA, Steelman LS, Chappell WH, et al. Roles of the Raf/MEK/ERK pathway in cell growth, malignant transformation, and drug resistance. Biochim Biophys Acta 2007;1773:1263-1284. 5. Sebolt-Leopold JS, Herrera R. Targeting the mitogen-activated protein kinase cascade to treat cancer. Nat Rev Cancer 2004;4:937-947. 6. McCubrey JA, Steelman LS, Abrams SL, et al. Roles of the RAF/MEK/ERK and I3K/PTEN/AKT pathways in malignant transformation and drug resistance. Advan Enzyme Regul 2006;46:249-279. 7. Claperón A, Therrien M. KSR and CNK: two scaffolds regulating RAS-mediated RAF activation. Oncogene 2007;26:3143-3158. 8. Dummer R, Hauschild A, Lindenblatt N, et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26(suppl 5):v126-v132. 9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma. Version 2.2016. 10. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Zelboraf, dostopano maj 2016 na http://www.ema.europa.eu/docs/sl_SI/ document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002409/WC500124317.pdf 11. McArthur G, Chapman P, Robert C, et al. Safety and efficacy of vemurafenib in BRAFV600E and BRAFV600K mutation-positive melanoma (BRIM-3): extended follow-up of a phase 3, randomised, openlabel study. Lancet Oncol 2014; 15:323–332. 12. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Tafinlar, dostopano maj 2016 na http://www.ema.europa.eu/docs/sl_SI/ document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002604/WC500149671.pdf 13. Larkin J, Ascierto P, Dreno B, et al. Combined vemurafenib and cobimetinib in BRAF-mutated melanoma. New Eng J Med 2014;371(20):1867-1876. 14. Larkin J, Yan Y, McArthur G, et al. Update of progression-free survival (PFS) and correlative biomarker analysis from coBRIM: Phase III study of cobimetinib (cobi) plus vemurafenib (vem) in advanced BRAF-mutated melanoma. J Clin Oncol 2015; 33(15, suppl May 20):9006. 15. McArthur G, Larkin J, Dreno B, et al. Impact of baseline genetic heterogeneities on progression-free survival (PFS) in patients (pts) with advanced BRAFV600-mutated melanoma treated with cobimetinib (COBI) + vemurafenib (VEM) in the phase 3 coBRIM study. Eur J Cancer 2015; 51:S722-S723. 16. Atkinson V, Larkin J, McArthur G, et al. Improved overal survival (OS) with cobimetinib (COBI) + vemurafenib (V) in advanced BRAF-mutated melanoma and biomerker correlates of efficacy. Late Breaking Abstract predstavljen na Society of Melanoma Research 2015, dostopen na http://www.melanomacongress.com/docs/ SMR_2015_Congress_Late_Breaking_Abstracts.pdf 17. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Cotellic, dostopano maj 2016 na http://www.ema.europa.eu/docs/sl_SI/ document_library/EPAR_-_Product_Information/human/003960/WC500198563.pdf 18. Ribas A, Gonzalez R, Pavlick A, et al. Combination of vemurafenib and cobimetinib in patients with advanced BRAFV600-mutated melanoma: a phase 1b study. Lancet Oncol 2014; 15:954-965. 19. Pavlick A, Ribas A, Gonzalez R, et al. Extended follow-up results of phase Ib study (BRIM7) of vemurafenib (VEM) with cobimetinib (COBI) in BRAF-mutant melanoma. J Clin Oncol 2015; 33(15, suppl May 20):9020. 20. Lewis K, Ribas A, Gonzalez R, et al. Treatment beyond progression in advanced BRAF-mutated melanoma with vemurafenib and cobimetinib: results from the BRIM7. Eur J Cancer 2015; 51(suppl 3):S679. 21. Dreno B, Bartley K, Ascierto P, et al. Quality-of-life (QOL) assessment in patients (pts) with metastatic melanoma receiving vemurafenib (V) and cobimetinib (C). J Clin Oncol 2015; 33(15, suppl May 20):9021.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

23

Elastomerne črpalke in dejavniki pretoka 1 . U vo d Elastomerne črpalke sodijo med neelektronske infuzijske črpalke za enkratno uporabo. Vse neelektronske črpalke za enkratno uporabo imajo enak princip delovanja: infuzijski tekočini v vsebniku dovedemo tlak, ki jo prek regulatorja pretoka potisne po infuzijskih cevkah. Razlikujejo pa se glede na način, kako zagotavljajo ustrezen tlak za infundiranje: ločimo črpalke na pozitivni tlak in črpalke na negativni tlak. Pri črpalkah na negativni tlak tekočino potiska sila, ki izhaja iz razlike v tlakih med dvema predeloma vsebnika, od katerih ima eden atmosferski tlak, drugi pa podtlak (vakuum). Podtlak ustvarimo med polnjenjem črpalke, saj ima vsebnik premično dno, ki med polnjenjem povzroči povečanje volumna predela s podtlakom na račun predela z atmosferskim tlakom. Pri črpalkah na pozitivni tlak pa potrebni tlak lahko nastane mehansko zaradi elastične relaksacije (raztegnjen elastomerni balon pri elastomernih črpalkah ali skrčena vzmet pri črpalkah na vzmet) ali pa s pomočjo plina, ki je pod tlakom (kartuše s stisnjenim plinom ali pa kemijska reakcija, pri kateri nastane plin) (1).

Slika 1: Shematski prikaz elastomerne črpalke.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

24

Pri elastomernih črpalkah energijo, potrebno za infundiranje, dovedemo takrat, ko črpalko napolnimo z infuzijsko raztopino. Energija se shrani v raztegnjenem elastomeru, ki se začne krčiti, takoj ko odpremo infuzijsko cevko. Na ta način črpalka proizvede tlak, potreben za pretok infuzijske raztopine. Elastomerni vsebnik je vstavljen v ohišje iz trše plastike, ki mu mora nuditi mehansko zaščito, a ga hkrati ne sme ovirati pri raztezanju. Obstajajo tudi elastomerne črpalke z ohišjem iz mehke plastike, vendar pri teh obstaja nevarnost, da z nehotenim pritiskom na vsebnik močno povečamo pretok. Iz vsebnika izhaja infuzijski sistem, katerega konec privijemo na kanilo oz. kateter. Znotraj infuzijskega sistema se nahajajo regulator pretoka in filtri (za delce, za odvajanje zračnih mehurčkov). Vsebnik ima še vhod za polnjenje infuzijske raztopine (Slika 1).

2 . L a s t n o s t i e l a s to m e rn e g a v s e b nik a Elastomerni balon je obenem vsebnik infuzijske raztopine in generator tlaka, potrebnega za infundiranje te raztopine. Tlak je posledica elastičnih in viskoelastičnih lastnosti elastomera, kar pomeni, da se sprva prazen balon ob polnjenju z infuzijsko raztopino raztegne zaradi sile, ki jo nanj izvajamo ob polnjenju. Njegova težnja po povrnitvi v prvotno stanje izvaja tlak na raztopino, s katero je napolnjen. Energija, potrebna za infundiranje, je shranjena v raztegnjenem elastomeru. Elastomeri, ki se uporabljajo, so poliizopren, lateks in silikon. Od vrste (sestave) elastomera in geometrije balona (volumen, oblika, relativne dimenzije, debelina stene in smer raztezanja) je odvisen tlak, ki ga lahko proizvede črpalka. Elastomerni vsebnik mora izkazovati naslednje značilnosti (2): 1. V intervalu med polnjenjem in začetkom infundiranja mora biti izguba tlaka minimalna. 2. Med praznjenjem vsebnika skozi ventil z določenim hidravličnim uporom mora biti tlak, ki ga izvaja elastomer, zadosten, da premaga nasprotni venski tlak, hkrati pa mora biti konstanten za celoten dostavljeni volumen infuzijske raztopine in ves čas infundiranja. 3. Tlak v elastomernem vsebniku mora biti neodvisen od temperature. 4. V izpraznjenem vsebniku mora ostati minimalna količina zaostale infuzijske raztopine. 5. Lastnosti elastomera se ne smejo spremeniti ob sterilizaciji. 6. Vsebnik ne sme vplivati na fizikalnokemijsko stabilnost infuzijske raztopine. 7. Infuzijska raztopina mora biti kompatibilna z elastomerom. Med omenjenimi zahtevami so zahteve 1. – 4. tiste, ki se nanašajo na elastomer kot enoto, ki zagotavlja energijo za infundiranje, zahteve 5. – 7. pa se nanašajo na elastomer kot vsebnik in so nujni pogoji za uporabo elastomernih črpalk. Enako velja za vsebnike parenteralnih raztopin nasploh (6. in 7. zahteve se bomo dotaknili v nadaljevanju, 5. pa je razumljiva sama po sebi, saj so črpalke namenjene parenteralni aplikaciji). V praksi se zahtevi po konstantnosti tlaka v elastomeru skozi celoten volumen infundirane tekočine


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

25

zgolj približujemo. Za vse gumijaste cilindre s tankimi stenami velja, da krivulja tlaka v odvisnosti od volumna izkazuje dva vrhova povišanega tlaka: na začetku (ob polnem vsebniku) in tik pred koncem infundiranja (2). Ker je viskoelastična relaksacija odvisna od časa, se s časom lahko spreminja tlak, ki ga izvaja elastomer, pri tem pa je časovni profil spreminjanja tlaka bistveno odvisen od materiala elastomera. V tej zvezi sta določujoča kriterija pri izboru materiala, ki bo zagotavljal minimalno izgubo tlaka znotraj vsebnika in hkrati ohranjal njegovo konstantnost, vrednost t. i. razgradnje stresa (angl. stress decay) in površina histerezne zanke (tj. razlika med krivuljama odvisnosti tlaka od volumna med polnjenjem in praznjenjem vsebnika) (2). Zaradi razgradnje stresa v elastomeru je bistvenega pomena čas shranjevanja, torej čas, ki preteče od polnjenja vsebnika do začetka infundiranja. Ker se s časom lahko del energije, shranjene v raztegnjenem elastomeru, izgubi, je tlak, ki ga izkazuje, manjši, posledično pa tudi pretok infuzije. Tako poliizoprenski elastomer po 12-urnem shranjevanju in ob nespremenjenih ostalih parametrih izkazuje 10-odstotni upad pretoka ob nespremenjeni kinetiki, medtem ko silikonski elastomer po 12-urnem shranjevanju v veliki meri spremeni tudi kinetiko pretoka (3). Elastomerne črpalke operirajo pri tlakih od 100 do 600 mm Hg, vendar se značilna porazdelitev tlaka v odvisnosti od volumna tekočine pojavi neodvisno od te vrednosti (Slika 2). Tlak v balonu je le ena od determinant pretoka, druga je enota, ki uravnava pretok, tako da vrednost tlaka ni pomembna (mora pa biti zadostna), ključnega pomena pa je njegova enakomernost. Vrednost začetnega in končnega odmika od prevladujočega tlaka se razlikuje glede na material, lahko pa tudi glede na obliko balona. Ker se ob praznjenju zmanjšuje volumen balona, se posledično zmanjšuje njegova površina in povečuje debelina stene. Od relativnih vrednosti teh sprememb je odvisen tlak, ki ga izkazuje elastomer. Vse te lastnosti je treba upoštevati pri načrtovanju oblike balona, v splošnem pa velja, da bo tlak tem bolj konstanten, čim bolj konstantno bo razmerje spremembe površine in spremembe volumna (4).

Slika 2: Odvisnost tlaka v elastomeru od volumna tekočine (Advance Infusor – silikon, Twoday Infusor – lateks) (4).


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

26

3 . To k t e ko č in p o c e v e h Elastomerni balon zagotavlja torej tlak, potreben za črpanje infuzijske raztopine skozi infuzijsko cevko in kanilo v venski krvni obtok1. Na koncu infuzijske cevke, tik pred nastavkom za kanilo, je vgrajen regulator pretoka, ki je ob uporabi črpalke prilepljen na kožo, da se ogreje na njeno temperaturo. V nekaterih študijah ga imenujejo termoregulator pretoka (5), vendar je predpona 'termo-' zavajajoča, čeprav je temperatura pomemben dejavnik pretoka in so elastomerne črpalke kalibrirane pri določeni temperaturi. Gre namreč zgolj za omejevalec pretoka (angl. flow restrictor), enoto, ki v infuzijski cevki predstavlja najvišji upor toku. Skupaj s tlakom v elastomernem balonu torej določa moč toka. Regulator pretoka je majhna, ozka cevka z natančno določenimi dimenzijami, narejena iz plastike (PVC), stekla ali kovine (jeklo), ki je vgrajena v infuzijski sistem. Osnovno enačbo za tok tekočin po ceveh predstavlja Poiseuillov zakon (Hagen-Poiseuillov zakon): (I) (η – viskoznost tekočine (Pa.s); l – dolžina cevi (m); r – notranji polmer cevi (m); p – tlak (Pa)) Njegova univerzalnost ima le dve omejitvi: velja le za newtonske tekočine in le za laminaren tok 2. Newtonske tekočine so tiste, pri katerih je viskoznost neodvisna od strižne napetosti, oziroma tiste, pri katerih je zveza med strižno napetostjo in hitrostnim gradientom v toku tekočine linearna. Čeprav za nobeno tekočino to ne velja v celoti, pa vrsto tekočin, med njimi tudi vodo in vodne raztopine (kar infuzijske raztopine običajno so) prištevamo med newtonske. Na to, ali bo tok linearen ali turbulenten, pa simultano vpliva vrsta dejavnikov: prehod iz laminarnega v turbulentni tok dosežemo s povečevanjem hitrosti toka, povečanjem premera cevi, uporabo tekočine z višjo gostoto ali z znižanjem viskoznosti tekočine. Ti dejavniki so združeni v Reynoldsovem številu (6). Čeprav je tudi ob nizkem pretoku težko zagotoviti, da je tok za določen infuzijski sistem z določeno infuzijsko raztopino po dolžini celotne cevke in skozi celoten presek laminaren, pa nam Poiseuillov zakon ne glede na to omogoča oceno vplivov različnih dejavnikov na pretok. Infuzijsko cevko sestavljajo različni elementi (cev, regulator, včasih 1,2-mikronski filter), na koncu je priključena na kateter ali kanilo, ki imata lahko različne dimenzije, pa tudi temperatura raztopine se lahko v toku spremeni, zato je Poiseuillovo enačbo smiselno pretvoriti v zvezo, analogno Ohmovemu zakonu. V takšni obliki lahko tekočinski upor (R) razstavimo na upore, ki jih predstavljajo posamezne enote v infuzijskem sistemu, in te upore združujemo po načelih zaporedne vezave. Za določene standardne elemente infuzijskih sistemov obstajajo tabele za upor, ki ga ti elementi predstavljajo za tok določenih raztopin pri določeni temperaturi (7). Tok tekočin po ceveh je tako odvisen od razlike 1 V tem prikazu toka se bomo omejili na intravenozno aplikacijo. Enako velja za druge načine, le protitlak je drugačen. 2 Velja sicer tudi zgolj za nestisljive tekočine, vendar ta omejitev ne predstavlja težav, saj je stisljivost tekočin v praktičnih izračunih nasploh zanemarljiva.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

27

v tlaku in uporu. Upor, ki predstavlja frikcijske sile ob steno cevi, pa je sam odvisen od premera in dolžine cevi, lastnosti notranje površine ter viskoznosti tekočine. Viskoznost se spreminja s temperaturo. Upor v regulatorju pretoka je bistveno večji, kot je upor ostalih elementov infuzijskega sistema, zato je njihov vpliv na pretok minimalen. Sprememba tega upora s temperaturo je torej zanemarljiva in lahko predstavlja konstanto določene elastomerne črpalke z določeno infuzijsko raztopino. Tako lahko izpeljemo enačbo za pretok elastomerne črpalke, iz katere so razvidne spremenljivke, ki vplivajo na njegovo vrednost:

R(c) je upor infuzijskega sistema brez regulatorja pretoka in je običajno zanemarljiv v primerjavi z R(r) 3. P(e) je tlak, ki ga izvaja elastomerni balon. P(v) je tlak na mestu vstopa kanile; če se omejimo na venski tlak4, ima običajno vrednost 3–6 mm  Hg, vendar se njegova vrednost spreminja glede na mesto (veno) in lahko znaša med −10 in 30 mm Hg, lahko pa se bistveno spremeni pri določenih fizioloških pogojih (med kašljanjem doseže vrednost 45  mm  Hg, včasih pa tudi do 300  mm  Hg) in patofizioloških stanjih (srčna insuficienca). P(h) je tlak stolpca tekočine in je pri elastomernih črpalkah posledica višinske razlike med začetkom in koncem infuzijske cevke. R(r) je upor regulatorja pretoka, ki je po Poisseuillovi enačbi odvisen od notranjih dimenzij cevke in viskoznosti tekočine, kar pomeni, da se za določeno črpalko z določeno raztopino spreminja v odvisnosti od temperature te raztopine. Pretok elastomernih črpalk je kalibriran pri določenih pogojih: pri določeni temperaturi, pri atmosferskem tlaku in določeni nosilni raztopini (za 5-odstotno raztopino glukoze in za fiziološko raztopino). Vendar tudi v teh pogojih dopuščajo proizvajalci odstopanje od nominalnega pretoka za 10–15 %, kar ni zanemarljivo. S tem odstopanjem zaobsežejo dva neizogibna dejavnika variabilnosti pretoka elastomernih črpalk: variabilnost v proizvodnji (8) (ki obsega variabilnost elastomera, variabilnost v tlaku, ki ga lahko ustvari, variabilnost v notranjih dimenzijah infuzijskega sistema in zlasti variabilnost regulatorja pretoka (12)) in značilno in imanentno variabilnost tlaka elastomernega balona v odvisnosti od volumna oziroma časa, na kar smo že opozorili. Če torej že pretok pri standardiziranih pogojih kaže tolikšno variabilnost, se moramo vprašati, kolikšno je odstopanje od nominalnega pretoka pri drugačnih pogojih uporabe in kolikšen je pri tem vpliv tlaka in temperature.

3 Zanemarljiv ni pri črpalkah z nizkim pretokom in hkrati relativno nizkim tlakom, saj je v tem primeru tudi upor regulatorja relativno nizek. 4 Tlak v epiduralnem kanalu je od −1 do −18 mm Hg relativno na atmosferski tlak.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

28

4 . Vpli v t l a k a n a pr e to k e l a s to m e rnih č rpa lk Pri preučevanju vpliva znižanega zunanjega tlaka na pretok dveh različnih elastomernih črpalk so raziskovalci skušali dokazati, da je pretok pri tlaku 80 kPa (tlak v letalu) in pri tlaku 90 kPa (tlak na nadmorski višini 950 m) znižan (9). Če sta bila balon in konec infuzijske cevke pod enakim tlakom 80 kPa, je bil pretok pri eni od črpalk nespremenjen, pri drugi pa je bil nižji za 19 %. Če pa je bil balon na tlaku 80 kPa, konec cevke pa na atmosferskem tlaku, je bil pretok pri prvi črpalki nižji za 35 %, pri drugi pa za 40 %. Da je tlak v drugem primeru znižan, je razumljivo, saj razlika v tlaku med okolico balona in okolico izhoda cevke deluje enako kot protitlak. Ni pa enako razumljivo, da v prvem primeru pretok pri eni črpalki pade, pri drugi pa ne. Avtorji so to dejstvo povezali z možnostjo, da zunanji tlak vendarle ima določen vpliv na tlak, ki ga lahko izvaja elastomer, in posledično na pretok. Druga, mlajša študija (10) je izpodbijala rezultate prve in skušala dokazati nasprotno: da namreč pretok ostaja nespremenjen, če se vsebnik in konec cevke nahajata na enakih pogojih zunanjega tlaka (pod- in nadtlaka). Če pa je konec izpostavljen atmosferskemu tlaku, vsebnik pa pod- ali nadtlaku, se pretok ustrezno spremeni v skladu s Poiseuillovo enačbo. Rezultati so povzeti v Tabeli 1. Tabela 1: Izračunani in izmerjeni pretok elastomerne črpalke pri različnih tlakih na vsebnik in na regulator (10).

Odstopanje pretoka sega od 58 % vrednosti nominalnega pretoka pri podtlaku −20 kPa do 377 % vrednosti pri nadtlaku +150 kPa. Vendar avtorji sklepajo, da takšno odstopanje ni relevantno, saj se vrednost venskega tlaka z višino ne spreminja, zato je relevantna metoda, pri kateri sta vsebnik in konec cevke pod enakim tlakom. Zaključujejo torej s postavko, da se pretok elastomernih črpalk tako pri uporabi v območjih z nižjim zračnim tlakom kot tudi pri uporabi v hiperbarični komori (pri bolnikih z anaerobnimi infekcijami, pri zastrupitvi s CO) zaradi teh pogojev ne spremeni.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

29

Ko govorimo o vplivu tlaka na pretok elastomernih črpalk, je ključna spremenljivka višinska razlika med vsebnikom in mestom aplikacije, saj ji ustreza hidrostatični tlak tekočine. Višinska razlika je manjša ali enaka dolžini infuzijske cevke. Ko je vsebnik dvignjen nad raven mesta aplikacije, je ta tlak pozitiven in se v enačbi II prišteje tlaku v elastomeru pri premagovanju tlaka na mestu aplikacije. Če pa je vsebnik spuščen pod raven aplikacije, je negativen in pomeni, da mora elastomer premagovati večji protitlak. Za ilustracijo: tlak 1 meter visokega vodnega stolpca je približno 10 kPa. Vrednost spremembe pretoka v odvisnosti od višinske razlike so preučevali številni avtorji: 2 % povečanega pretoka na 10 cm za položaj vsebnika ± 50 cm (5); 17-centimetrski spust zmanjša pretok za več kot 15 % v več kot 70 odstotkih časa infundiranja, medtem ko ga enak dvig samo minimalno poveča (14). Vendar pa so njihovi rezultati vezani na črpalke, ki so jih preučevali, in niso prenosljivi na druge, čeprav gre za enako višinsko razliko. Čeprav je zveza med višinsko razliko in pretokom linearna, velja namreč tudi, da so preostali členi enačbe II različni za različne črpalke pri enakih pogojih uporabe. Zato nekateri proizvajalci navajajo tudi pričakovano odstopanje za določeno višinsko razliko. Popolnoma analogen vpliv na pretok, kot ga ima višinska razlika, ima tudi sprememba tlaka na mestu aplikacije. In čeprav avtorji študije  (3), ki je preučevala tudi vpliv spremembe nasprotnega tlaka na pretok, trdijo, da enoodstotno povečanje p(v) povzroči enoodstoten upad pretoka, ker je njuna zveza linearna, to preprosto ne drži5. Zveza je linearna, ker pa so vrednosti p(e) in R(r) pri različnih črpalkah različne, posplošitev ni upravičena in omenjena premosorazmerna sprememba velja zgolj za določeno črpalko. Zato je vpliv spremembe venskega tlaka na pretok odvisen od lastnosti črpalke. Zgoraj smo videli, da sama vrednost tlaka v elastomeru ni bistvena za delovanje črpalke, saj je pretok odvisen tudi od regulatorja (če je tlak nižji, mora biti za enak pretok ustrezno nižji tudi upor regulatorja). Ne glede na to pa lahko sklenemo, da bo vpliv višinske razlike in tlaka na mestu aplikacije manjši, če elastomer zagotavlja višji tlak. Velja tudi, da lahko vpliv višinske razlike ob pravilni uporabi izničimo, medtem ko na tlak na mestu aplikacije nimamo vpliva. Zato uporaba elastomernih črpalk za intravensko aplikacijo ni priporočljiva pri bolnikih, ki močno kašljajo (npr. bolniki s KOPB), saj izredno povečan venski tlak lahko bistveno zmanjša pretok infuzije, pri črpalkah, ki ne dosegajo tlaka 300 mm Hg, pa ga lahko celo zaustavi. Pri vplivu tlaka na pretok elastomernih črpalk moramo v enačbi II obravnavati tudi člen p(e), ki pomeni tlak v elastomeru oziroma dejavnike, ki lahko vplivajo nanj. Vpliv časa, ki preteče med polnjenjem vsebnika in začetkom infundiranja, smo obravnavali zgoraj. Omeniti pa moramo, da se v tej točki navodila proizvajalcev močno razlikujejo: nekatere črpalke je treba uporabiti takoj po polnjenju, saj tlak, ki ga lahko proizvedejo, s časom pada, spet druge zahtevajo, da med polnjenjem in uporabo minejo najmanj 4 ure (1). Podobno nepredvidljiv vpliv na tlak elastomera, povezan z njegovimi elastičnimi lastnostmi, ima polnilni volumen infuzije. Raziskovalci poročajo o odstopanjih od nominalnega pretoka, če vsebnik ni napolnjen do nominalnega volumna. Ta odstopanja so zelo različna 5 Trdijo tudi, da enoodstotno povečanje upora povzroči enoodstoten upad pretoka, kar pa drži, kot bomo videli v nadaljevanju.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

30

(za polovično napolnjen vsebnik se pretok lahko spremeni od 10 do 34 % (1)), zato se glede te točke moramo držati specifikacij črpalke. Vpliv temperature na viskoznost in posledično na pretok bomo obravnavali v naslednjem poglavju, tu omenimo samo, da hlajenje, zlasti pa zmrzovanje napolnjenih elastomernih črpalk pred uporabo lahko vpliva na elastičnost elastomera in s tem na tlak, ki ga proizvede, in tako spremeni pretok, tudi če je tik pred uporabo infuzija ogreta na sobno temperaturo (11, 13).

5 . Vpli v t e m p e r at ur e n a pr e to k e l a s to m e rnih č rpa lk Viskoznost infuzijske raztopine se spreminja s temperaturo. Viskoznost je pomembna predvsem znotraj regulatorja pretoka, enote, ki ima v infuzijskem sistemu določujoči upor. Če enačbo II poenostavimo tako, da zanemarimo upor infuzijskega sistema brez regulatorja, dobimo zvezo med pretokom in viskoznostjo, ki je obratno sorazmerna. Upravičeno torej izpeljemo naslednjo posplošitev: 10-odstotno povečanje viskoznosti (ob nespremenjenih ostalih dejavnikih) pomeni neposredno 10-odstotno zmanjšanje pretoka, ki velja za vse elastomerne črpalke ne glede na njihove karakteristike 6. Ne moremo pa izpeljati enake zveze med temperaturo in pretokom, saj je vpliv temperature na viskoznost bolj zapleten. Za vse tekočine (za razliko od plinov) sicer velja, da viskoznost pada z naraščanjem temperature, saj se s temperaturo povečuje hitrost molekul in se zmanjšajo medmolekulske interakcije. Enotne kvantitativne zveze med temperaturo in viskoznostjo ni, obstaja pa vrsta modelov, od katerih je vsak omejen glede na temperaturno območje in vrsto snovi. V ozkem temperaturnem območju za določeno raztopino določene koncentracije običajno velja, da viskoznost pada eksponentno z naraščanjem temperature, pri čemer je vrednost tega upada odvisna od vrste raztopine. Proizvajalci navajajo odstopanja od nominalnega pretoka v odvisnosti od temperaturnih sprememb, ki se gibljejo med 1 in 3 % spremembe pretoka pri spremembi temperature za 1 °C. Različne študije s preizkušanjem različnih modelov elastomernih črpalk to potrjujejo: 1,7 %/°C pri temperaturah 22 °C, 28,5 °C in 32 °C (8); 1 % ali 1,6 %/°C za dve različni črpalki pri temperaturah 20 °C, 32 °C in 40 °C (5); 23 % razlike v pretoku pri temperaturah 20 °C in 31 °C za eno črpalko, 12 % razlike pa pri temperaturah 25 °C in 30 °C za drugo (13); 10- ali 5-odstoten padec pretoka za dve različni črpalki pri dvigu temperature z 32 °C na 36 °C (15). V resnici je temperaturno območje, ki je relevantno za uporabo črpalk, relativno ozko: če jih uporabljamo pri sobni temperaturi, je to območje od 22 °C do 32 °C (temperatura na površini kože). Skladna s tem je tudi temperatura, pri kateri so kalibrirane črpalke. Težavo pa predstavlja dejstvo, da so nekatere črpalke kalibrirane pri sobni temperaturi (22 °C ali 25 °C), druge pa pri 32 °C ali 33 °C; odstopanja od nominalnega pretoka ob uporabi pri drugi temperaturi so navedena glede na kalibracijsko temperaturo. Pri predvidevanju spremembe pretoka glede na specifikacije moramo torej paziti, da upoštevamo 6 Takšna posplošitev pri vplivu protitlaka in višinske razlike ne bi bila pravilna, saj je vrednost njunega vpliva odvisna od karakteristik črpalke.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

31

spremembo temperature glede na kalibracijsko. Tu pa se pojavi vprašanje, katera izmed dveh kalibracijskih temperatur je bolj realistično postavljena oz. kakšna je dejansko temperatura infuzijske raztopine znotraj regulatorja pretoka. Običajno je temperatura infuzijske raztopine v vsebniku enaka sobni temperaturi7, temperatura regulatorja je enaka temperaturi kože, temperatura raztopine znotraj regulatorja (to je temperatura, ki dejansko vpliva na pretok) pa je nekje med njima. Koliko se v tem primeru raztopina ogreje znotraj regulatorja, je v prvi vrsti odvisno od pretoka črpalke, vendar menimo, da se pri nizkem pretoku (10 ml/h in manj) temperatura raztopine približa temperaturi kože. Naj navedemo konkreten primer: pri uporabi črpalke s pretokom 10 ml/h, ki je kalibrirana pri temperaturi 22 °C, je treba nominalnemu pretoku prišteti približno 20  %. Črpalke, pri katerih regulator pretoka ni nameščen na koncu infuzijske cevke (in torej pritisnjen ob kožo na mestu infundiranja), temveč je vstavljen na drugem mestu, imajo regulator lahko nameščen ob koži, lahko pa tudi ne. Če ni na koži, je tudi regulator na sobni temperaturi in vprašanje temperature infuzijske raztopine znotraj regulatorja ni relevantno. Se pa to vprašanje znova pojavi pri uporabi črpalk pri temperaturah izven območja 22−32 °C (spremeni se temperatura v vsebniku, lahko pa tudi temperatura kože oz. regulatorja) ali pri uporabi pri bolnikih z vročino. Vendar so ti vplivi preveč kontingentni, zato so predvidevanja o vrednosti spremembe pretoka tem slabše podkrepljena, čim bolj se zunanja temperatura oddaljuje od omenjenega območja. Uporabe elastomernih črpalk v tovrstnih okoliščinah zato ne priporočamo.

6 . D ru g i v pli v i n a pr e to k e l a s to m e rnih č rpa lk Viskoznost vodnih raztopin je pri določeni temperaturi odvisna od topljenca in njegove koncentracije. Kot nosilni raztopini infuzij običajno uporabljamo vodno raztopino NaCl (0,9 % m/v) ali vodno raztopino glukoze (5  %  m/v). Tudi pretok elastomernih črpalk je kalibriran z eno od teh dveh raztopin, pri tem pa je vselej navedeno pričakovano odstopanje pretoka, če se kot nosilna raztopina uporabi druga. Vendar je nabor učinkovin in pomožnih snovi za infundiranje raznolik, tako da moramo pričakovati spremembo viskoznosti raztopine po tem, ko jih dodamo nosilni raztopini. Vrednost spremembe viskoznosti je zato ustrezno raznolika, različni pa so tudi odmerki iste učinkovine. Če se isto zdravilo uporablja v različnih protokolih zdravljenja ali če se isto zdravilo uporablja v istem protokolu, vendar je predvideno odmerjanje na telesno površino ali maso bolnika, lahko koncentracije precej variirajo. V pregledanih študijah ima to vprašanje le eno bežno omembo, vendar menimo, da je relevantno. Zato morda ni odveč, da pred uporabo raztopine določenega zdravila z elastomerno črpalko od proizvajalcev zdravil pridobimo podatek o viskoznosti za izbrano koncentracijo. Sprememba pretoka glede na pretok s kalibracijsko raztopino je, kot smo videli, obratno sorazmerna s spremembo viskoznosti. Pretok elastomernih črpalk se končno lahko spremeni tudi zaradi kanile oz. katetra, preko katerega infundiramo infuzijsko raztopino. To se zgodi v primeru, ko je hidravlični 7 Shranjevanje v hladilniku pred uporabo ni priporočljivo, če pa raztopino že hranimo v hladilniku, je napolnjeno črpalko treba pred uporabo ogreti na sobno temperaturo.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

32

upor katetra R(c) v primerjavi z uporom regulatorja pretoka tolikšen, da ga v enačbi II ne moremo zanemariti. Tudi v tem primeru se moramo držati navodil proizvajalcev, saj se pri uporabi katetra z drugačnim lumnom, kot je zahtevan, ne spremeni le pretok infuzije, ampak tudi vrednost vplivov vseh zgoraj navedenih dejavnikov na pretok.

7 . S ta b iln o s t in ko m pat i b iln o s t Nujni pogoj za uporabo določenega zdravila z elastomerno črpalko je, da je učinkovina stabilna v izbrani nosilni raztopini, v izbrani koncentraciji, pri sobni temperaturi in za najmanj toliko časa, kolikor traja infuzija. Vendar vsebnik, v katerem se nahaja raztopina, lahko vpliva na njeno stabilnost, zato dokazana stabilnost učinkovine v enem vsebniku ne sme biti posplošena na vsebnike iz drugih materialov (16). Zdravilo torej mora biti tudi kompatibilno z materialom vsebnika. To pomeni, da vsebnik ne sme vplivati na stabilnost učinkovine, hkrati pa tudi, da raztopina ne sme vplivati na lastnosti vsebnika, da vsebnik ne sme odpuščati snovi v raztopino in da se učinkovina ne sme adsorbirati na stene vsebnika  (17). Obstajajo baze podatkov, kjer so zbrani rezultati stabilnostnih študij za različne učinkovine različnih koncentracij pri določenih pogojih shranjevanja, določenem topilu in vsebniku (npr. Stabilis®, Micromedex®, Lexicomp®)8. Če podatka o stabilnosti in kompatibilnosti učinkovine nimamo, potem te učinkovine ne smemo uporabiti z elastomerno črpalko.

8 . R a z pr ava Pred oceno o uporabnosti elastomernih črpalk moramo najprej določiti ciljno populacijo oz. med bolniki izbrati tiste, pri katerih bi bila uporaba elastomernih črpalk sploh smiselna. To so ambulantni bolniki, ki morajo parenteralno terapijo prejemati tudi na domu, se pravi bolniki, katerih stanje ne zahteva hospitalizacije, pa vendar morajo infuzije prejemati daljši čas (kot bi bilo mogoče ali treba v ambulanti). Tem bolnikom so na razpolago tako neelektronske črpalke za enkratno uporabo kot tudi prenosne elektronske črpalke. Elastomerne črpalke so le ena izmed možnosti, ki so na voljo. Številni avtorji (5, 15, 18, 19) so primerjali različne vrste črpalk med seboj ter izpostavljali njihove prednosti in slabosti glede na izbrane kategorije. Ker naš namen ni povzemanje njihovih rezultatov, ki so se nanašali na izbrane modele vsake vrste črpalk, naj omenimo le, da glede na rezultate elastomerne črpalke niso slabše, prej boljše od ostalih neelektronskih črpalk. Vse neelektronske črpalke pa imajo v primerjavi z elektronskimi isto pomanjkljivost: variabilnost pretoka. Raziskovalci omenjajo se še druge slabosti elastomernih črpalk (20), vendar moramo razlikovati med slabostmi in omejitvami. Dejstvo, da je pretok vnaprej določen z izgradnjo in ga ni mogoče spreminjati, ni slabost, je pa omejitev, ki pomeni, da elastomerne črpalke niso primerne za aplikacijo zdravil, katerih odmerek moramo prilagajati odzivu. Dejstvo, 8 Prav pri elastomernih črpalkah potrebna previdnost ob uporabi podatkov iz teh baz, saj ne navajajo različnih materialov. Poiskati moramo namreč zadevno študijo in tam preveriti, kakšno elastomerno črpalko so preizkušali.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

33

da se pretoka ne da spreminjati, je včasih celo prednost, saj se tako izognemo napakam pri nastavitvah pretoka in morebitnim naknadnim nehotenim spremembam pretoka. Razen tega obstaja cela paleta elastomernih črpalk s pretoki od 0,5 do 250 ml/h in volumni od 50 do 500 ml, ki nam omogočajo izbiro najbolj primerne črpalke za določeno terapijo. Poudariti pa je treba, da moramo pri izbiri črpalke zelo pozorni, saj obstajajo številna poročila o kliničnih zapletih zaradi izbire črpalke z napačnim pretokom (21), znan je tudi primer s smrtnim izidom. Zaradi variabilnosti pretoka elastomernih črpalk je torej nabor bolnikov, za katere so te primerne, treba še ustrezno skrčiti: elastomerne črpalke niso primerne za uporabo pri bolnikih oz. terapijah, kjer bi variabilnost pretoka lahko vplivala na učinkovitost in varnost zdravljenja. Nasploh velja, da infundiranje zdravila z višjo hitrostjo od predvidene poveča verjetnost nastopa stranskih učinkov, infundiranje zdravila z nižjo hitrostjo pa zmanjša verjetnost, da bo zdravilo učinkovalo. Tovrstne spremembe pa se ne izrazijo vselej kot klinično relevanten odklon. Vprašati se torej moramo, kolikšna je dopustna variabilnost pretoka za infundiranje določenega zdravila oziroma ali variabilnost pretoka elastomerne črpalke lahko vpliva na potek zdravljenja pri določenem bolniku. Za učinkovine z ozkim terapevtskim oknom oz. pri terapijah, kjer je zahtevana konstantna koncentracija učinkovine, elastomerne črpalke niso primerne. Variabilnost pretoka ima večji vpliv na učinkovine s kratkim razpolovnim časom kot na tiste z dolgim. Vendar so to zgolj splošna priporočila. V terapiji s 5-fluorouracilom (5-FU) v obliki kontinuirane infuzije se elastomerna črpalka že vrsto let uspešno uporablja, čeprav ima 5-FU ozko terapevtsko okno in kratek razpolovni čas (5). Za isto diagnozo (rak debelega črevesa) se 5-FU sicer uporablja v različnih protokolih, pri nekaterih bolnikih kot kontinuirana infuzija (22 ali 46 ur), pri drugih pa kot kratkotrajna infuzija več dni zapored. Protokoli s kontinuiranimi infuzijami 5-FU so se izkazali za boljše (18). V tem primeru je variabilnost pretoka elastomernih črpalk (in posledična variabilnost plazemskih koncentracij 5-FU) sprejemljiva, saj je vselej manjša od variabilnosti plazemskih koncentracij 5-FU pri večkratnih kratkotrajnih infuzijah. Presoja, ali je uporaba elastomerne črpalke kljub variabilnosti pretoka varna za določeno terapijo, skratka mora upoštevati farmakološke in farmakodinamične lastnosti učinkovine ter klinične zahteve terapije. Variabilnost pretoka v elastomernih črpalkah pa vseeno ni zanemarljiva. Pričakovati moramo vsaj 15-odstotno odstopanje od nominalnega pretoka – proizvajalci to dejstvo navajajo v specifikacijah, kar pomeni, da je takšno spremembo pretoka mogoče pričakovati pri pogojih, pod kakršnimi je pretok določene črpalke kalibriran. Študije to variabilnost potrjujejo. Težava je v tem, da v klinični praksi nikoli ne dosežemo takšnih pogojev. Pri uporabi v drugačnih pogojih pa z matematično gotovostjo pride do odstopanja od nominalnega pretoka, tako da skupna sprememba pretoka v običajnih pogojih uporabe lahko presega 40 % (1).


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

34

Pri notranji variabilnosti pretoka moramo upoštevati tudi običajna odstopanja od kalibracijskih pogojev (temperatura, nosilna raztopina, višinska razlika) in vpliv na pretok, ki jih navajajo proizvajalci. Če je naveden tudi čas skladiščenja, se moramo strogo držati navodil, saj je ta vpliv v celoti nepredvidljiv. Zagotoviti moramo tudi enako višinsko razliko med vsebnikom in kanilo, kot je bila ob kalibraciji (običajno je 0, lahko pa je tudi drugačna). Če tega ne moremo, moramo upoštevati odstopanje od pretoka, ki ga navajajo proizvajalci. Vendar je to odstopanje vezano na določeno črpalko in ga ne moremo posplošiti na druge. Na pretok vpliva tudi temperatura infuzijske raztopine znotraj regulatorja, ki ima običajno temperaturo kože, lahko pa tudi ne: upoštevati je torej treba spremembo pretoka zaradi razlike med temperaturo regulatorja in kalibracijsko temperaturo. Tlak na mestu aplikacije je pri kalibracijah nekaterih črpalk upoštevan, pri drugih pa ne. Če črpalka ni kalibrirana pri ustreznem protitlaku, ga je treba upoštevati kot dejavnik spremembe pretoka. Vpliv protitlaka je vezan na lastnosti črpalke in ni prenosljiv, vendar je njegov vpliv analogen vplivu višinske razlike, tako da pričakovano spremembo pretoka zaradi tlaka na mestu aplikacije lahko za izbrano črpalko preračunamo iz spremembe pretoka zaradi hidrostatičnega tlaka, ki jo navajajo proizvajalci. Še en dejavnik, ki vpliva na pretok elastomernih črpalk, je tlak na mestu aplikacije, vendar nanj nimamo vpliva. Dejavnik pretoka, na katerega imamo le omejen vpliv, a ga je vseeno treba upoštevati, pa je viskoznost infuzijske raztopine, ki je pri določeni temperaturi odvisna od vrste topljencev in njihove koncentracije. Pripravljena infuzijska raztopina ima lahko drugačno viskoznost kot nosilna raztopina (s katero je črpalka kalibrirana), lahko ima tudi različno temperaturno odvisnost viskoznosti. Vendar s pomočjo podatkov o viskoznosti raztopine in o spremembi viskoznosti glede na viskoznost kalibracijske raztopine lahko izračunamo spremembo pretoka, saj je zveza med viskoznostjo in pretokom obratno sorazmerna. Ostaja še vprašanje aditivnosti posameznih dejavnikov. Po našem mnenju iz teorije izhaja, da aditivnosti ni, čeprav je specifikacije mogoče razumeti tudi drugače. Aditivnosti vplivov sicer ne potrjujejo niti študije, saj so metodološko zastavljene tako, da preučujejo vsakega od dejavnikov posebej, ne pa tudi njihovih sočasnih vplivov. Študije torej dokazujejo odklon v nominalnem pretoku v pozitivni ali negativni smeri, vendar ostaja oblika krivulje vrednosti pretoka glede na čas enaka, le ustrezno zamaknjena. Sklepamo pa lahko, da (zaradi značilnega krčenja elastomera) odklona od pretoka zaradi zunanjega vpliva ne moremo preprosto prišteti k notranji variabilnosti pretoka: odklon se v eni smeri prišteje, v drugi pa odšteje in variabilnost se v tej smeri zmanjša. Notranja variabilnost 15 % ne pomeni, da z malo sreče lahko med enakimi črpalkami izberemo prav tisto, katere pretok od nominalnega ves čas odstopa za 15 % v eno ali drugo smer, pač pa nas opozarja, da se med infundiranjem pojavljajo časovni intervali, v katerih pretok lahko dosega te vrednosti. Dolžine teh intervalov ne poznamo. Ko pa presojamo uporabnost elastomernih črpalk, je aditivnost upravičena, saj je presoja glede na najbolj izrazito slabost metodološko najzanesljivejša strategija.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

35

9 . Z a kl j u č e k Kljub pravilni uporabi elastomernih črpalk se moramo zavedati neizogibne variabilnosti njihovega pretoka. Za oceno variabilnosti moramo pravilno interpretirati specifikacije posamezne črpalke. V tem prispevku smo ponudili orodje za razumevanje in interpretacijo vplivov različnih dejavnikov na pretok elastomernih črpalk. Pravilna interpretacija pa je osnova za presojo o primernosti elastomerne črpalke za izbrano terapijo. Martin Kastrin, mag. farm.

Literatura Skryabina EA, Dunn TS. Disposable infusion pumps. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(13):1260–68. Leeper HM, Buckles RG, Guittard GV, Lorberbaum MA, Sevilla ER, Yum SI. Role of the elasticity of Rubber in the Controlled Administration of Drugs. Rubber Chemistry and Technology. 1977;50(5):969–80. Guiffant et al. Mechanical performances of elastomers used in diffusers. Medical Devices: Evidence and Research. 2011;4:71–76. Chung IS, Cho HS, Kim JA, Lee KH. The flow rate of the elastomeric balloon infusor is influenced by the internal pressure of the infusor. J Korean Med Sci. 2001;16(6):702–6. Ackermann M, Maier S, Ing H, Bonnabry P. Evaluation of the design and reliability of three elastomeric and one mechanical infusers. J Oncol Pharm Pract. 2007;13(2):77–84. Hickey AJ, Ganderton D. Fluid Flow. Pharmaceutical Process Engineering. Marcel Dekker, Inc. New York 2001:1–36. Voss, G. I., Butterfield, R. D. Parenteral Infusion Devices. The Biomedical Engineering Handbook: Second Edition. Ed. Joseph D. Bronzino. Boca Raton: CRC Press LLC, 2000. Reekie RM, Carter KB, Owen H. A disposable device for infusion analgesia. Anaesthesia. 1986; 41:1236–8. Mizuuchi M, Yamakage M, Iwasaki S, Kimura A, Namiki A. The infusion rate of most disposable, non-electric infusion pumps decreases under hypobaric conditions. Can J Anaesth. 2003;50(7):657–62. Wang J, Moeller A, Ding YS. Effects of atmospheric pressure conditions on flow rate of an elastomeric infusion pump. Am J Health Syst Pharm. 2012;69:587–591. Kaye T. Prolonged infusion times with disposable elastomeric infusion devices. Am J Hosp Pharm. 1994;51(4):533–4. Thiveaud D, Demazieres V, Lafont J. Comparison of the performance of four elastomeric devices. Eur J Hosp Pharm Pract. 2005;11(2):54–56. Capes DF, Asiimwe D. Performance of selected flow-restricting infusion devices. Am J Health Syst Pharm. 1998;55(4):351–9. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK. Delivery rate accuracy of portable, bolus-capable infusion pumps used for patient-controlled continuous regional analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2003;28(1):17–23. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK. Portable infusion pumps used for continuous regional analgesia: delivery rate accuracy and consistency. Reg Anesth Pain Med. 2003;28(5):424–32. Allen LV Jr, Stiles ML, Prince SJ et al. Stability of 14 drugs in the latex reservoir of an elastomeric infusion device. Am J Health Syst Pharm. 1996;53:2740–3. Nardulli et al. A Combined HPLC and LC-MS Approach for Evaluating Drug Stability in Elastomeric Devices: A Challenge for the Sustainability in Pharmacoeconomics. J Pharmacovigilance 2014, 3(1): 1–8. Hardy EM, Williamson C, Sewell GJ. An evaluation of six infusion devices for the continuous infusion of cytotoxic drugs in ambulatory patients. J Oncol Pharm Pract. 1995; 1: 15–22.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

36

Schleis TG, Tice AD. Selecting infusion devices for use in ambulatory care. Am J Health Syst Pharm. 1996;53(8): 868–77. Logonder MM, Salobir U, Žargi T. Uporaba črpalk za podkožno dajanje zdravil v paliativni oskrbi. Onkologija 2002; Letnik IV, št. 2: 40–4. Selection Of Incorrect Medication Pump Leads To Chemotherapy Overdose. ISPM Canada Safety Bulletin. Volume 15, Issue 7, August 26, 2015.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

37

Kawasakijeva bolezen U VO D Kawasakijeva bolezen je skupaj s Henoch-Schönlein purpuro ena od najpogostejših oblik vaskulitisa pri otrocih. Običajno bolezen poteka brez zapletov, značilna je vročina (več kot pet dni) in klinične manifestacije akutnega vnetja (izpuščaj, spremembe ustne sluznice, očesnih veznic in udov). Predstavlja tudi najpogostejši vzrok pridobljene bolezni srca. Skoraj 50 let od prvega opisa bolezni vzroka zanjo še vedno ne poznamo, nimamo diagnostičnega laboratorijskega testa, strokovnjaki pa si niso niti enotni glede najboljšega načina zdravljenja. Obvezna je pravočasna prepoznava bolezni, saj je zdravljenje le tako lahko uspešno in ustrezno. Pri nepopolni obliki si lahko pomagamo z dodatnimi laboratorijskimi kazalniki. Zdravljenje vključuje intravenske imunoglobuline in acetilsalicilno kislino, ki so učinkoviti pri približno 80 % otrok. Preučujejo tudi učinkovitost drugih protivnetnih, imunosupresivnih in proticitokinskih zdravil. Največ raziskav poteka na področju kortikosteroidov, ki jih je po najnovejših dognanjih treba dajati dlje časa in v nižjih odmerkih.

I N C I D E N CA , ET I O LOG I JA , VZ RO K I BO L EZ N I Kawasakijeva bolezen se pojavlja po celem svetu, najpogostejša pa je na Japonskem. Večinoma prizadene mlajše otroke, približno 85 % jih je mlajših od 5 let. Najpogostejša starost, pri kateri se bolezen pojavi, je 18–24 mesecev. Bolniki, stari manj kot 3 mesece ali več kot 5 let, redkeje zbolijo, vendar je tveganje za pojav anevrizem koronarnih arterij pri njih večje. Bolezen je pogostejša pri dečkih kot pri deklicah. Čeprav se lahko primeri Kawasakijeve bolezni pojavijo v katerem koli letnem času, je znano, da se v sezoni včasih pojavi več primerov skupaj, povečano število primerov pa beležijo v pozni zimi in spomladi. Kawasakijevo bolezen je leta 1967 v angleški medicinski literaturi prvič opisal japonski pediater Tomisaku Kawasaki, po katerem je bolezen tudi dobila ime. Opisal je skupino otrok z vročino, kožnim izpuščajem, konjunktivitisom (rdeče oči), enantemom (rdečina žrela in ustne sluznice), oteklino rok in stopal ter povečanimi vratnimi bezgavkami. Sprva so to bolezen imenovali »limfonodularni mukokutani sindrom«. Nekaj let kasneje so poročali tudi o zapletih, kot so anevrizme (razširitve) srčnih žil. Kawasakijeva bolezen (KB) je akutni sistemski vaskulitis. To pomeni, da se lahko vnetje pojavi v steni katerih koli srednje velikih krvnih žil v telesu, ki se lahko tudi razširijo. Najbolj pogosto so prizadete koronarne žile. Anevrizme se ne pojavijo pri vseh otrocih s to boleznijo; večina ima akutne simptome brez zapletov na srcu. Leta 1984 so objavili rezultate prve randomizirane študije, v kateri so dokazali, da zdravljenje z intravenskimi imunoglobulini (IVIG) v akutni fazi bolezni pomembno zmanjša verjetnost pojava anevrizem koronarnih arterij.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

38

Ključnega pomena je zato zgodnja prepoznava kliničnih znakov (pri dlje časa trajajočem febrilnem stanju, spremljajočem izpuščaju in spremembah na sluznicah in udih) in pravočasno zdravljenje. Vzroka bolezni še ne poznamo. Sprožilec bolezenskega dogajanja je najverjetneje okužba – v dihalnem epitelu otrok s Kawasakijevo boleznijo so našli znotrajcitoplazmatske vključke, v katerih so z barvanjem dokazali prisotnost RNK. Okužba pri dovzetni osebi sproži imunsko dogajanje, ki privede do vaskulitisa. Dovzetnost je najverjetneje genetsko pogojena. Prepoznavanje beljakovin, ki se sintetizirajo samo pri bolnikih s to boleznijo, bi v prihodnosti omogočilo nastanek diagnostičnega testa, ki bi olajšal pravočasno prepoznavanje bolezni, predvsem pri nepopolni obliki.

K L I N I Č N A S L I K A BO L EZ N I Bolezen se začne z nepojasnjeno visoko telesno temperaturo. Otrok je običajno zelo razdražljiv. Poleg vročine se lahko pojavi pordela očesna veznica brez gnoja ali izcedka. Otrok ima lahko različne vrste izpuščaja, ki lahko spominja na ošpice ali škrlatinko, koprivnico, bunčice itd. Izpuščaj večinoma zajame trup in ude ter pogosto tudi predel kože pod plenico. Kasneje se lahko pojavi rdečina in luščenje kože. Spremembe v ustih se kažejo kot svetlo rdeče, razpokane ustnice, rdeč jezik (imenovan tudi »jagodni« jezik) in pordelo žrelo. Na rokah in nogah se lahko pojavijo otekline, na dlaneh in stopalih pa rdečina. Prsti na rokah in nogah lahko so videti nabrekli in otekli. Tem spremembam v drugem ali tretjem tednu bolezni sledi značilno luščenje kože na konicah prstov. Več kot polovica otrok ima povečane vratne bezgavke; običajno je povečana samo ena vratna bezgavka, ki meri vsaj 1,5 cm. Včasih se lahko pojavijo še drugi simptomi, kot so bolečine in/ali otekline sklepov, bolečine v trebuhu, driska, razdražljivost in glavobol. V državah, kjer še cepijo otroke s cepivom BCG (cepljenje proti tuberkulozi), lahko pri mlajših otrocih opazimo pordelo področje okrog brazgotine, ki je nastala ob cepljenju. Zaradi nevarnosti za dolgotrajne zaplete je najresnejši znak KB prizadetost srca. Ugotovimo lahko srčni šum, motnje srčnega ritma in nepravilnosti na ultrazvočnem pregledu srca. Vsi sloji srca lahko izkazujejo določeno stopnjo vnetja, kar se kaže kot perikarditis (vnetje osrčnika), miokarditis (vnetje srčne mišice) ali vnetje srčnih zaklopk. Najbolj resen zaplet pa je nastanek anevrizem srčnih žil. Težave pri kliničnem prepoznavanju bolezni se pojavijo pri t. i. nepopolni obliki Kawasakijeve bolezni, pri kateri bolnik nima vseh bolezenskih znakov, zaradi česar odpovedo klasična klinična merila. V tem primeru so v pomoč dodatni laboratorijski kazalniki, ki kažejo na morebitni sistemski vaskulitis (povišani jetrni encimi, sterilna piurija, pleocitoza v likvorju).


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

39

Tabela 1: Kriteriji za Kawasakijevo bolezen Vročina, ki traja najmanj 5 dni, in prisotnost sočasnih kriterijev (vsaj 4 od 5) • Obojestranski negnojni konjunktivitis • Pordele in razpokane ustnice, rdečina ustne sluznice, malinast jezik • Periferne spremembe ekstremitet, eritem dlani in podplatov, edem rok in stopal (akutna faza), periingvinalna deskvamacija (faza rekonvalescence) • Polimorfen izpuščaj • Cervikalna limfadenopatija (najmanj 1 bezgavka velikosti > 1,5 cm)

N OVO S T I P R I Z D R AV L JE N J U Pri več kot 80 % bolnikov s Kawasakijevo boleznijo je učinkovito zdravljenje z imunoglobulini v odmerku 2 g/kg telesne teže v enkratni infuziji ter z acetilsalicilno kislino v visokem odmerku (80–100 mg/kg telesne teže/dan, razdeljenih v 4 odmerke). Pri približno 15–20 % bolnikov v 48 urah po uvedbi zdravljenja ne pride do zmanjšanja povišane telesne temperature, izboljšanja počutja in izginotja bolezenskih znakov. Pri bolnikih, ki se torej ne odzovejo na prvo zdravljenje, se navadno odločimo za ponovitev zdravljenja z IVIG, ki je uspešno v 75 % primerov (podatki Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja). Ker pri teh bolnikih želimo čim prej doseči terapevtski učinek in preprečiti zaplete na srcu, raziskujejo tudi druga protivnetna zdravila, predvsem kortikosteroide, ciklosporin, ciklofosfamid, metotreksat in proticitokinska zdravila. Glede na točkovne sisteme napovedovanja odzivnosti na zdravljenje z IVIG (eden najpogosteje uporabljenih je t. i. Kobayashijev točkovni sistem) je pri otrocih, ki imajo večjo verjetnost neodzivnosti na zdravljenje z IVIG, smiselna uvedba kombiniranega zdravljenja. Pri otrocih s povečanim tveganjem za neuspešnost z IVIG v zadnjem času največ pozornosti namenjajo dodatnemu zdravljenju s kortikosteroid (KS). Glede učinkovitosti KS pri zdravljenju Kawasakijeve bolezni obstajajo različne študije. Velika randomizirana kontrolirana študija RAISE na Japonskem je primerjala učinkovitost standardne terapije (IVIG in acetilsalicilne kisline) v primerjavi s standardno terapijo v kombinaciji z enim odmerkom metilprednizolona (v odmerku 2 mg/kg TT/dan). Metilprednizolon so sprva dali parenteralno v treh odmerkih. Po znižanju vročine so prešli na peroralno dajanje enakega odmerka, ki so ga nato v 15 dneh od normalizacije koncentracije CRP (< 5 mg) ukinili. Razlika v pojavnosti anevrizem je bila značilno nižja pri otrocih, ki so dodatno prejeli še kortikosteroide. Omeniti je še treba, da so bili v študijo vključeni otroci s Kawasakijevo boleznijo s točkovno oceno 5 (po Kobayashiju), ki pri japonskih bolnikih napoveduje slab odgovor na zdravljenje z IVIG. Pri zdravljenju otrok, neodzivnih na IVIG, so preučevali tudi učinkovitost infliksimaba (inhibitor TNFα). Ugotovili so, da je bila pri otrocih, ki so namesto ponovnega odmerka IVIG prejeli infliksimab, učinkovitost zdravljenja večja. Medtem ko se je pri otrocih, zdravljenih z infliksimabom, telesna temperatura normalizirala prej in so bili tudi prej


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

40

odpuščeni iz bolnišnice, pa je bila pojavnost sprememb na koronarnih arterijah in neželenih učinkov v obeh skupinah primerljiva. Trenutno poteka še ena raziskava o učinkovitosti etanercepta, ki prav tako spada v skupino inhibitorjev TNFα, vendar rezultati še niso objavljeni. Pri otrocih, katerih vročina sama izzveni do sedmega dne bolezni, se za zdravljenje z IVIG navadno ne odločimo, vendar pa otroka spremljamo še 6–8 tednov od začetka težav; takrat opravimo tudi kontrolno ultrazvočno preiskavo srca. V primerih, ko temperatura spontano pade po desetem dnevu, se priporoča IVIG, če z ultrazvočno preiskavo ugotovimo prisotnost anevrizem oz. v laboratorijskih izvidih ugotovimo povišane vrednosti kazalcev vnetja. Zgodnje zdravljenje Kawasakijeve bolezni poleg IVIG vključuje tudi acetilsalicilno kislino. Začnemo z odmerkom 80–10 mg/kg/dan, razdeljenih v 4 odmerke. Po umiritvi bolezenskih znakov preidemo na nizek odmerek (3–5 mg/kg enkrat dnevno), ki ga otrok prejema do zadnjega ultrazvočnega pregleda srca, ki ga opravimo 6–8 tednov po začetku bolezni.

Ostala zdravila Ulinastatin (dostopen je le v nekaterih državah) je urinski tripsinski inhibitor s protivnetnimi učinki. Preprečuje poškodbo tkiva, povzročeno z nevtrofilci, ki se pojavi pri refraktarni obliki bolezni. V primerjavi z IVIG je kot monoterapija sicer manj učinkovit, nekoliko večji učinek pa naj bi imel v kombinaciji z IVIG in aspirinom v fazi začetnega zdravljenja, vendar so potrebne nadaljnje študije. ZA P L ET I Med kardiovaskularnimi zapleti so najbolj pogoste anevrizme koronarnih arterij, zmanjšana krčljivost miokarda, srčno popuščanje, miokardni infarkt, aritmije in periferna arterijska okluzijska bolezen (PAOB). Nekardiogeni zapleti so redki: vključujejo stanje šoka, multiplo odpoved organov, sindrom aktivacije mastocitov, ledvično okvaro, peritonitis in senzorinevralno naglušnost.

P ROG N OZA Umrljivost pri tej bolezni je redka (0,1–3 % po svetu). Preživetje v starosti je odvisno od srčnih zapletov, predvsem anevrizem koronarnih arterij, aritmij in miokardnega popuščanja. Tudi ponovitev bolezni je izredno redka.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

41

ZA K L J U ČE K Kawasakijeva bolezen je vaskulitis otroške dobe in v razvitem svetu najpogostejši vzrok pridobljene bolezni srca pri otrocih. Kljub dejstvu, da je bila bolezen opisana že dolgo nazaj, je pri obravnavi otrok še veliko neznank. Ključno je prepoznavanje kliničnih znakov, saj povednega laboratorijskega testa žal zaenkrat še nimamo. Kljub učinkovitemu zdravljenju z IVIG bo v prihodnje treba izdelati tudi merila za prepoznavanje otrok, ki se na omenjeno zdravljenje ne odzivajo. Raziskave nakazujejo, da bi te otroke morali od začetka zdraviti s kombinacijo IVIG in še enega protivnetnega zdravila, najverjetneje kortikosteroida. Kristina Vogrin, dr. med. LITERATURA 1. Burns JC, Glodé MP. Kawasaki syndrome. The Lancet. 2004;364:533. 2. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 2004;110:2747. 3. Morens DM, Anderson LJ, Hurwitz ES. National surveillance of Kawasaki disease. Pediatrics. 1980;65:21. 4. Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. Epidemiologic pictures of Kawasaki disease in Shanghai from 1998 through 2002. J Epidemiol. 2006;16:9. 5. Kobayashi T, Inoue Y, Takeuchi K, et al. Prediction of intravenous immunoglobulin unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation. 2006;113:2606. 6. Egami K, Muta H, Ishii M, et al. Prediction of resistance to intravenous immunoglobulin treatment in patients with Kawasaki disease. J Pediatr. 2006;149:237. 7. Kawasaki disease. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p.494. 8. Battelino, T, et al: Izbrana poglavja iz pediatrije. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2106; 19-28. 9. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 2004.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

42

Homeopatija Mednarodna konvencija ob svetovnem dnevu homeopatije 9. in 10. april, New Delhi Devetega in desetega aprila sta Centralni svet za raziskave v homeopatiji (CCRH), ki je samostojna raziskovalna organizacija Ministrstva za ajurvedo, jogo in naturopatijo, unani, sido in homeopatijo (angl. Ministry for AYUSH – Ayurveda, Yoga and Naturopathy, Unani, Siddha and Homeopathy) indijske vlade, in mednarodna organizacija LMHI (Liga Medicorum Homeopathica Internationalis) s podporo omenjenega ministrstva organizirali Mednarodno konvencijo o svetovnem dnevu homeopatije. Konvencija je potekala v kongresnem centru Vigyan Bhawan v New Delhiju. Dogodek je bil organiziran ob 261. obletnici rojstva ustanovitelja homeopatije, Dr. Samuela Hahnemanna. Slovesni govor na konvenciji je imel predsednik Indije, Pranab Mukherjee, častni gost pa je bil tudi Shripad Yesso Naik, minister za ajurvedo, jogo in naturopatijo, unani, sido in homeopatijo. Na področju homeopatije je vodilna država v svetu ravno Indija, saj ima največje homeopatske šole, ambulante, bolnišnice in največje število homeopatov (212 homeopatskih bolnišnic in več kot 8000 homeopatskih ambulant, okrog 250.000 homeopatov in več kot 400 licenciranih lekarn, ki ustrezajo standardom GMP, ter 28 raziskovalnih inštitutov). Vse to je mogoče zaradi izdatne podpore, ki jo indijska vlada namenja razvoju in širjenju homeopatije. Indijsko prebivalstvo ima v večini regij zagotovljen dostop do homeopatije, ki jo učinkovito uporabljajo za zdravljenje akutnih in kroničnih bolezni. Svetovni dan homeopatije, ki ga praznujemo ob obletnici rojstva njenega začetnika, je idealen dan za diskusijo o novih možnostih globalnega zdravja in vključitvi homeopatije v javno zdravstvo. Strategija Svetovne zdravstvene organizacije za tradicionalno medicino za obdobje od leta 2014 do 2023 predvideva zagotovitev univerzalne dostopnosti preventivnih, kurativnih in rehabilitacijskih zdravstvenih storitev vsakemu posamezniku. Tako podpira vključitev homeopatije v zdravstveni sistem, saj je ekonomična, varna in učinkovita. Tema konvencije je bila Integracija homeopatije v zdravstveni sistem. Namen konvencije je bil na podlagi znanstvenih dokazov in bogatih kliničnih izkušenj poudariti koristi homeopatije za zdravje in stroškovne prednosti pri njenem vključevanju zdravstveni sistem.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

43

Na konvenciji so sodelovali udeleženci iz držav po vsem svetu, med drugim iz Brazilije, Rusije, Južne Afrike, Italije, Nizozemske, Združenega kraljestva, Avstrije, Armenije, Kanade, Izraela, Avstralije, Bangladeša, Japonske, Francije, Združenih arabskih emiratov, Kube, Nepala, Turčije, Argentine, Slovenije, Pakistana, Gane in Kenije. Države skupin BRICS in SEAR so na posebnih sejah v sklopu konvencije razvijale skupno strategijo za spodbujanje integracije homeopatije v njihove zdravstvene sisteme ter si izmenjale informacije in znanja s tega področja. Na konvenciji smo obravnavali različne teme, aktualne za moderno homeopatijo: Homeopatija in rak, Homeopatija in duševno zdravje, Homeopatija in epidemije, Homeopatija in javno zdravje, Klinične raziskave in Preizkušanje homeopatskih zdravil. Dotaknili smo se tudi najbolj pogostih pomislekov skeptikov glede homeopatije, na primer neobstoja prvotnih delcev v ultravisokih razredčitvah in nerazumevanja mehanizma delovanja homeopatskih zdravil. Potekalo je tudi zasedanje na temo uporabnih raziskav, ki je vključevalo na dokazih temelječe raziskave različnih kliničnih stanj. Razpravljali smo tudi o načinih in možnostih za širjenje homeopatije na svetovni ravni, o okrepitvi mednarodnega sodelovanja in vzpostavitvi političnega dialoga za promocijo homeopatije. Veda je namreč kljub dejstvu, da se prakticira v več kot 80 državah po vsem svetu in učinkovito deluje pri različnih kroničnih in akutnih, nalezljivih in nenalezljivih boleznih, v veliki meri še neraziskana. Sama sem se konvencije udeležila na povabilo Ministrstva za AJUSH in organizacije CCRH ter aktivno sodelovala v različnih strokovnih razpravah: Učinkovitost individualiziranega homeopatskega zdravljenja v primerjavi s standardnim alopatskim zdravljenjem pri akutnem vnetju srednjega ušesa pri otrocih, Sistematični pregled in metaanalize homeopatskih poskusov, objavljenih med 1996 in 2014, ter študije, ki bodo preverile predpisovanje in indikacijo pri pogosto uporabljenih homeopatskih zdravilih. Na konvenciji je bilo podpisanih tudi več memorandumov o skupnih stališčih glede izobraževanja in globalnega širjenja homeopatije. Dr. Maruša Hribar, mag. farm.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

44

Homeopatija in revmatizem I. Glavna simptomatska homeopatska zdravila pri revmatoidnem artritisu in osteoartritisu II. Glavna homeopatska konstitucijska zdravila pri artritisu III. Glavna homeopatska zdravila pri putiki

I . Gl av n a si m p to m at sk a h o m e o pat sk a z dr av il a pri r e v m ato idn e m a rt ri t isu in o s t e oa rt ri t isu Revmatoidni artritis Revmatoidni artritis je kronična, vnetna revmatična bolezen, ki lahko prizadene vse sklepe in obsklepne dele. Znaki bolezni so boleči in otekli predvsem mali sklepi rok in stopal, zapestja in komolci, pozneje se lahko vnetje razširi še na velike sklepe, kot so kolena, kolki in gležnji, redkeje na hrbtenico. Revmatoidni artritis se pojavlja pri približno 1 % prebivalstva. Ocenjujemo, da je v Sloveniji okrog 20.000 bolnikov s to boleznijo. Zboli lahko vsak, tudi otroci in starejši, vendar je začetek bolezni najpogostejši v mlajših in srednjih letih. Revmatoidni artritis je avtoimunska bolezen, ki se pojavlja pri genetsko dovzetnih osebah. Zelo razširjeno je prepričanje, da revmatoidni artritis sprožijo različne okužbe, čeprav za to ni neposrednega dokaza. Bolezen ni nalezljiva. Mogoče je, da različni povzročitelji okužb (bakterije ali virusi), ki smo jim vsi izpostavljeni, pri genetsko dovzetnih osebah sprožijo nepravilen imunski odziv in bolezen. Ni še povsem razjasnjeno, kaj sproži začetek bolezni. Pomembno vlogo pri sklepnem vnetju in njegovih posledicah ima imunski sistem, ki je pomemben za obrambo organizma pred bakterijami, virusi in drugimi tujimi snovmi. Pri revmatoidnem artritisu imunski sistem deluje nepravilno, tako da napade lastna tkiva, sklepe in lahko tudi druge organe. Celice imunskega sistema zapustijo krvni obtok, napadejo sklepna tkiva in povzročijo vnetje. Imunske in vnetne celice v sklepnih tkivih in sklepni tekočini izločajo različne encime, protitelesa (imunoglobuline) in citokine (mediatorje vnetja). Revmatoidni artritis dostikrat poteka blago in počasi napreduje. Včasih se zgodi, da se bolezen sama umiri za več let, mogoč pa je tudi hujši potek s hitrim napredovanjem in slabšanjem, ki pa je na srečo redek. Spremljajoči splošni znaki bolezni so slabo počutje, utrujenost, izguba teka, hujšanje, manj pogosto nekoliko zvišana telesna temperatura. Poleg tega se lahko pojavi slabokrvnost (anemija), ki poslabša splošno počutje. Nekateri bolniki z revmatoidnim artritisom imajo podkožne revmatoidne vozliče, največkrat nad komolci, lahko tudi nad drugimi sklepi.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

45

Revmatoidni artritis se diagnosticira pri specialistu – internistu revmatologu s kliničnim pregledom, laboratorijskimi krvnimi in drugimi preiskavami, rentgenskim slikanjem, magnetno resonanco in ultrazvokom. Včasih na začetku bolezni na rentgenski sliki prizadetih sklepov še ni vidnih sprememb ali pa je prisotno le obsklepno razredčenje kosti (osteoporoza). Pozneje se pojavijo spremembe na hrustancu, ki se stanjša, in na kosteh, npr. razjede (erozije). Pri daljšem obdobju izginejo sklepne špranje, sklepi se strukturno deformirajo. Do deformacij pride tudi zaradi prizadetosti obsklepnih kit in vezi, ki se zaradi vnetja spremenijo. Čeprav je v zadnjih letih opazen velik napredek pri zgodnjem ugotavljanju in zdravljenju revmatoidnega artritisa, še vedno nimamo na voljo zdravila, ki bi bolezen ozdravilo. Vendar lahko danes z zgodnjim ugotavljanjem in zdravljenjem preprečimo škodo, ki bi jo sicer bolezen lahko povzročila. Če bolezni ne zdravimo, lahko nastanejo nepopravljive spremembe na sklepih in drugih delih skeleta. Zdravljenje mora biti prilagojeno vsakemu posameznemu bolniku, resnosti bolezni, morebitnim pridruženim boleznim in bolnikovim željam. Cilji zdravljenja revmatoidnega artritisa: -- lajšanje bolečin, -- umirjanje vnetja, -- upočasnitev napredovanja bolezni, -- izboljšanje bolnikovega življenja. Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, delimo v dve skupini: -- zdravila, ki lajšajo znake bolezni, predvsem bolečine in vnetje (simptomatska zdravila), ter -- zdravila, ki vplivajo na nepravilno delovanje imunskega sistema in spreminjajo potek bolezni (imunomodulirajoča zdravila). Zdravila za lajšanje znakov bolezni imenujemo nesteroidni antirevmatiki. Imajo protibolečinsko, protivnetno in protivročinsko delovanje. Skoraj vsi danes znani nesteroidni antirevmatiki imajo enako ali podobno učinkovitost. Jemanje nesteroidnih antirevmatikov, ki se dobijo brez recepta, je lahko nevarno, predvsem zaradi možnega pojavljanja resnih neželenih učinkov. Vsak posameznik, ki jemlje takšna zdravila, mora skrbno prebrati navodila za uporabo zdravila in se takoj posvetovati z zdravnikom, če se pojavijo morebitni neželeni učinki. Zdravila kemijskega izvora, ki se uporabljajo za lajšanje znakov bolezni, so acetilsalicilna kislina, paracetamol, NSAID, ibuprofen, natrijev naproksenat, NSAID za lokalno zdravljenje, diklofenak, zdravila z glukozaminom (glukozamin in glukozaminijev sulfat) ter kombinirani pripravki paracetamola s kofeinom, kodeinom in propifenazonom. Učinkovita so tudi naravna zdravila, na primer tinktura svežih cvetov navadne arnike, izvlečki


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

46

listov in korenin naravnega gabeza, skorja vrbe in listi koprive ter galenski izdelki – mazila z eteričnimi olji z rubefacientnim učinkom. Zadnja leta so na voljo varnejši, a precej dražji nesteroidni antirevmatiki, ki nimajo toliko neželenih učinkov na zgornja prebavila. To so za encim COX-2 selektivni antirevmatiki, t. i. koksibi. Predpisujemo jih predvsem tistim osebam, ki so že imele neželene učinke na zgornjih prebavilih, in bolnikom z večjim tveganjem za nastanek teh neželenih učinkov. Za COX-2 selektivni antirevmatiki se pri nas uporabljajo za simptomatsko zdravljenje revmatoidnega artritisa in osteoartroze. Raziskovalci so namreč ugotovili, da se je bolnikom ob jemanju teh zdravil tveganje za pojav srčno-žilnih dogodkov (možganske kapi in srčnega infarkta) povečalo za petkrat. Zdravil iz te skupine ne smemo predpisovati bolnikom s prebolelo srčno ali možgansko kapjo ali srčnim popuščanjem. Velika previdnost je potrebna pri predpisovanju posameznikom, ki imajo zvišan krvni tlak, sladkorno bolezen, zvišano raven maščob v krvi, so kadilci in imajo bolezni krvnih žil; tem smemo predpisati majhne odmerke in le za krajši čas. Glukokortikoide uporabljamo pri revmatoidnem artritisu, kadar je bolezen huda, hitro napreduje, druga zdravila pa sklepnega vnetja ne umirijo dovolj učinkovito. Običajno predpisujemo manjše odmerke metilprednizolona (do 16 mg), glukokortikoide lahko tudi vbrizgamo v posamezen vnet sklep, če z drugimi metodami zdravljenja ne uspemo umiriti sklepnega vnetja. Injekcij v sklep ne smemo vbrizgavati prepogosto: v nosilne sklepe je dovoljeno le nekajkrat na leto v razmiku najmanj šestih tednov, v druge sklepe je vbrizgavanje glukokortikoidov lahko pogostejše. Izotopska sinovektomija je poseg, pri katerem v vnet sklep, ki še ni prehudo okvarjen, vbrizgamo izotop, ki deluje protivnetno in lahko izboljša sklepno vnetje za daljši čas. Predvsem je ta poseg dobrodošel pri starejših, ker ni tako obremenjujoč kot npr. kirurška odstranitev notranje sklepne ovojnice, je manj nevaren, cenejši, pa tudi okrevanje je hitrejše. Običajno za zdravljenje revmatoidnega artritisa ne zadostujejo samo nesteroidni antirevmatiki, zato jih kombiniramo z drugimi zdravili, predvsem takšnimi, ki vplivajo na potek bolezni; to so imunomodulirajoča zdravila. Pri zdravljenju revmatoidnega artritisa uporaba teh zdravil izboljšuje simptome in znake bolezni, spreminja njen potek ter preprečuje napredovanje in s tem invalidnost. Pomembno je, da imunomodulirajoča zdravila uvedemo čim bolj zgodaj, najbolje takoj, ko bolezen ugotovimo. Zadnja leta imamo na voljo nova, biološka zdravila, s katerimi zaviramo določene beljakovine, ki so vpletene v imunska dogajanja in so tudi posredniki revmatičnega vnetja. Dobro poučen bolnik z revmatoidnim artritisom se učinkoviteje spopada z boleznijo, zato ga moramo z njo dobro seznaniti. Spodbujati ga moramo k pogovoru z najbližjimi, svojci in drugimi, ki mu lahko pomagajo in sodelujejo pri zdravljenju. Danes ne velja več, da je pri revmatoidnem artritisu potrebno predvsem mirovanje, da ne bi še bolj okvarili prizadetih sklepov. Vemo namreč, da lahko bolnik z rednimi vsakodnevnimi telesnimi vajami, prilagojenimi letom in specifikam bolezni, bistveno izboljša svoje zdravstveno stanje, gibljivost sklepov in telesno pripravljenost ter zmanjša bolečine


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

47

in otekline. Zelo pomembno je, da oseba z revmatoidnim artritisom sama ugotovi, kaj je zanjo najbolj koristno in kako lahko najbolje doseže čim boljše telesno in duševno počutje.

Osteoartritis Gre za bolezen pravih sklepov, torej tistih, ki so obdani z ovojnico oz. kapsulo. To obolenje prizadene enega ali več sklepov hkrati, največkrat kolena, kolke in male sklepe rok, lahko tudi palec na nogi, k temu pa se pridružijo še težave s hrbtenico. Gre za najpogostejšo sklepno bolezen, ki predstavlja drugi najpogostejši vzrok gibalne oviranosti, takoj za kardiovaskularnimi boleznimi. Pri osteoartritisu ne gre za starostno obrabo sklepov, ampak za proces, ki se lahko začne že okrog 30. leta življenja. Bolj pogost je pri ženskah in s starostjo hitro napreduje. Z vidika patofiziologije gre za večplastno bolezen, ki prizadene hrustanec, kost pod njim, sklepno kapsulo, mišice in vezi. Raziskovalci predvidevajo, da se v začetni fazi bolezni bolezenske spremembe v hrustancu začnejo zaradi zmanjšane sinteze proteoglikanov, ki sproščajo kolagenaze, proteoličine encime. Iz tega razloga se hrustanec začne tanjšati, lahko pa se tudi drobi. Tedaj odkrušeni delci dražijo sklepno ovojnico, kar izzove vnetje. Vnetna reakcija pospeši izločanje sklepne tekočine in drugih vnetnih mediatorjev (npr. prostaglandinov), ti pa poglabljajo razpoke v hrustancu. Obolenje se stopnjuje s spremembo strukture sklepa, zato lahko nastanejo ciste ali kostni izrastki, lahko pride do zadebelitve ovojnice in celega sklepa ter mehkih tkiv. Bolniki čutijo večje bolečine pri obremenitvi sklepov, v mirovanju pa je skoraj ni, vendar je sklep občutljiv na pritisk. Bolnike zjutraj muči okorelost, opažajo pa tudi grčaste otekline na sklepih. V kosteh čutijo pokanje in škrtanje, ob obremenitvi so njihovi sklepi nestabilni (npr. kolena pri hoji). Dejavniki tveganja za osteoartritis so starost, spol, debelost in mehanski dejavniki, npr. poklicne in športne poškodbe, pogosto pa so prisotne tudi pridružene presnovne motnje (povišani urati v krvi). Bolezen diagnosticiramo pri telesnem pregledu, s pomočjo laboratorijskih (povišana sedimentacija, CRP) in slikovnih preiskav (ultrazvok, RTG) ter punkcije sklepov. Bolezen zdravimo z zdravili in drugimi ukrepi. Bolniki sami lahko omilijo težave z gibanjem in ohranjanjem zdrave telesne teže, z zaščito pred mrazom in vlago ter celo z izogibanjem sedenju na prenizkih podlagah. Pri zdravljenju pomaga tudi fizioterapija, sicer pa se moramo zateči k farmakološkemu zdravljenju. V klasični medicini se najbolj pogosto predpisuje paracetamol, za lokalno zdravljenje pa tudi druga nesteroidna antirevmatična zdravila (nimesulid, glukozamin, glukozaminijev sulfat, nabumeton). Pomagajo tudi kapsaicin, opioidni analgetiki in znotrajsklepno vbrizgavanje zdravil (npr. hialuronske kisline, zlasti za kolenski sklep). Učinki zdravil se razlikujejo glede na hitrost nastanka in čas trajanja učinka, zato mora biti zdravljenje popolnoma individualizirano. Med naravnimi zdravili so najbolj učinkovita arnika, navadni gabez, vrba in kopriva. Primerni so tudi različni galenski izdelki, npr. mazila z eteričnimi olji oz. izdelki, ki vsebujejo poprovo meto, bor, kafro, mentol ali kapsaicin, ki imajo rubefacientni učinek.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

48

Simptomatska homeopatska zdravila pri revmatoidnem artritisu in osteoartritisu Razdelitev: 1. Zdravila glede na modalitete: a. Poboljšanje z gibanjem b. Poboljšanje ob mirovanju c. Poboljšanje s toploto d. Poboljšanje s hlajenjem 2. Zdravila glede na lokalizacijo bolečine: a. Vratni del hrbtenice b. Mali sklepi na rokah c. Ledveni del hrbtenice in išias

1. 1. a

Zdravila glede na modalitete: Poboljšanje z gibanjem

RHUS TOX Bolečina v sklepu in otrdelost, ki je prisotna na začetku gibanja, potem z gibanjem izgine. Bolečina je zelo izrazita v vlažnem vremenu in mrazu. Počitek poslabša bolečino. Izboljšanje nastopi z gibanjem ter ob suhem in toplem vremenu. RUTA GRAVA Bolečina v periostu in tetivah. Bolečina se ob mirovanju poslabša, izboljša pa se z gibanjem. Ruta grava ima manj otrdelosti kot Rhus tox. Zelo jo priporočamo pri posttravmatskem zdravljenju. RADIUM BROMATUM Bolečina v predelu ledvic in križa ali v kolenih. Simptomi se poslabšajo ponoči oz. ob daljšem počitku, izboljšajo pa se na toplem in ob gibanju. Pacient ima občutek šibkosti. DULCAMARA To zdravilo je indicirano pri bolnikih, ki se jim bolečina poslabša na vlagi in ob hladnem vremenu. Bolečina se poslabša tudi ob počitku in se izboljša šele z razgibavanjem. Revmatična bolečina se pogosto izmenjuje s prebavnimi težavami, npr. diarejo. RHODODENDRON Poslabšanje pred nevihto. KALI BICHROMICUM Bolečina se pojavi naenkrat in popusti z razgibavanjem. Bolečina je točkovna, pacient lahko zelo točno pokaže boleče mesto.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

1. b

49

Poboljšanje ob mirovanju

BRYONIA Zdravilo ima afiniteto za serozne membrane. Sklep je rdeč, otekel in občutljiv na dotik. Bolečina je utripajoča, akutna in zbadajoča. Poslabša se z gibanjem in se v mirovanju izboljša. COLOCYNTHIS Akutna, nevralgična bolečina, v glavnem gre za išias. Bolečina je v obliki krča in se navadno pojavi naenkrat. Bolečina popusti v položaju klobčiča oz. v pregibu; izboljša se z močnim pritiskom na obolelo mesto in s toploto, poslabša se ob gibanju. NUX VOMICA Spazmodična bolečina, posebno v hrbtenici. Pacient se počuti bolje, če sedi v postelji. Nux vomica je primeren tudi za išias. Bolečina se navadno pojavi zjutraj, poslabša se na mrazu, pri gibanju in pri ležanju na obolelem delu. Bolečina se izboljša ob počitku, obolelemu mestu dobro dene toplota. Oseba je nervozna in nemirna, zelo občutljiva na bolečino, lahko ima tudi gastrointestinalne težave (dispepsija, konstipacija, hemoroidi). LEDUM PALUSTRE To zdravilo je primerno za bolečino, ki se začenja v stopalu in se širi navzgor. Sklepi so otekli, topli in blede barve. Bolečina se poslabša ponoči, na toplem, v postelji. Večkrat gre za bolnike s putiko, ki pijejo preveč alkohola. Bolečina se izboljša v mirovanju, s hladnimi obkladki ali v hladni kopeli. 1. c

Poboljšanje s toploto

RHUS TOX BRYONIA NUX VOMICA COLOCYNTHIS 1. d

Poboljšanje s hlajenjem

APIS MELIFICA Eksudacija vnetne tekočine in edem rožnate barve. Bolečina je zbadajoča, poslabša se na dotik ali ob pritisku na oboleli del, izboljša pa se ob uporabi hladnih obkladkov.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

2. 2. a

50

Zdravila glede na lokalizacijo simptomov: Vratni del hrbtenice:

ACTEA RACEMOSA Oseba ima boleč in odrevenel vrat, občuti bolečino pri premikanju glave. Bolečina se poslabša na hladnem, pri ženskah tudi med menstruacijo. Izboljša se s toploto. V glavnem gre za ženske z nevrološkimi težavami (alternacija ekscitacije in depresije). LACHNANTES Oseba ima otrdel vrat. Bolečina v vratu s kontrakturo. ACONITUM Prisotna je akutna nevralgična bolečina, ki je posledica hladnega vremena. Pacient je nemiren, nervozen in anksiozen. MAGNESIA PHOSPHORICA Gre za akutno bolečino, ki jo bolnik zelo težko prenaša. Bolečina se poslabša na hladnem, pri gibanju, ob upogibanju oz. sklanjanju, izboljša pa se na toplem in s pritiskom na obolelo mesto. 2. b

Zdravila za male sklepe na rokah:

ACTAE SPICATA POLYGONUM AVICULARE 2. c

Ledveni del hrbtenice in išias:

RHUS TOX BRYONIA COOCYNTHIS HYPERICUM PERFORATUM CHAMOMILIA


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

51

I I . Gl av n a h o m e o pat sk a ko ns t i t u c i j sk a z dr av il a pri a rt ri t isu Artritis spada v skupino miazem sikoze (ker je počasen v nastanku) in psore (kadar je povezan z vnetjem). Homeopatska zdravila iz miazem sikoze: THUYA in NATRI SULPHURICUM Poslabšanje z vlago. CAUSTICUM Artritis, ki se poslabša ob suhem in hladnem vremenu ter na vetru. Izboljša se na toplem, npr. v postelji. Pacient se počuti odrevenelega, posebno v predelu vratu in hrbtenice, in ima občutek, kot bi imel prekratke kite. Homeopatska zdravila iz miazem psore: SULPHUR Artritis z vnetjem. Bolečina je prisotna v v več sklepih; poslabša se v mirovanju in na toplem, npr. v postelji. CALCAREA CARBONICA Karbonična konstitucija Artritis + osteoporoza KALI CARBONICUM Artritis v ledvenem predelu in kolenih. Oseba ima občutek šibkosti. Bolečina v hrbtu se izboljša s sedenjem na trdem, poslabša pa se na mrazu. K. Carbonicum je primerno zdravilo za paciente, ki so utrujeni in imajo težave z edemom (npr. edem med obrvmi in vekami), pogosto se uporablja tudi za artritis med menopavzo in pri pacientih s prebavnimi težavami, astmo ali emfizemom.

I I I . Gl av n a H o m e o pat sk a z dr av il a pri pu t iki Putika (protin, urični artitis) Putika ali protin je vnetje, do katerega pride zaradi odlaganja kristalov natrijevega urata v sklepih zaradi previsoke koncentracije sečne kisline v krvi. Delimo ga na primarni in sekundarni protin. Primarni protin je posledica prirojene motnje v presnovi sečne kisline ali izločanju le-te skozi ledvice. Sekundarni protin pa je posledica dolgotrajno povišane koncentracije sečne kisline, ki se prepočasi izloča iz telesa, in se pogosto kaže kot pridružena bolezen pri bolnikih s povišanim arterijskim tlakom ali rakava obolenja.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

52

Pri običajnem poteku bolezen napade en sam sklep in vnetje v njem traja nekaj dni, motnja hitro mine in bolezen se ustavi. Vendar pa vnetje lahko napreduje v dolgotrajne vnetne procese na več sklepih, zaradi česar se lahko pride do trajne okvare sklepa. Ljudem s povečano koncentracijo sečne kisline v krvi priporočamo uživanje več tekočine, pri dieti pa izogibanje hrani, ki vsebuje veliko purinov, drobovini ter mastni in beljakovinski hrani. Nadzorovati morajo tudi uživanje zdravil, ki bi zmanjševala izločanje sečne kisline. Putiko farmakološko zdravimo s kolhicinom in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, ki zavirajo vnetje, razen tega pa še z alopurinolom, ki je inhibitor ksantin oksigenaze. Alopurinol prepreči oksidacijo hipoksantina v ksantin in tega v sečno kislino, s tem pa zniža sintezo sečne kisline v krvi, posledično pa tudi v seču in tkivih. Zaradi padca koncentracije sečne kisline pride do raztapljanja prej nastalih kristalov sečne kisline, tako da se protin lahko izboljša že v sedmih do desetih dneh. Opozoriti pa moramo na nevarnost generalizirane reakcije, t. i. sindrom toksičnosti alopurinola, ki se lahko pojavi v prvih dveh mesecih zdravljenja in povzroči zmanjšano funkcijo ledvic. Homeopatska zdravila pri putiki: A. Homeopatska zdravila pri akutnem napadu putike B. Homeopatska zdravila glede na konstitucijo človeka

A. Akutni napad putike: ARNICA MONTANA Uporabljamo jo pri napadih protina, ki se zgodijo zaradi fizičnega napora ali ponavljajočih se mikrotravmatskih poškodb (npr. neprimerna obutev). Pojavi se rdečevijoličast edem, intenzivna bolečina, ki se izboljša s toploto. Sklep je zelo občutljiv na dotik. RHUS TOX Sklep je temno rdeč in otekel. Bolečina se omili z gibanjem in ob uporabi toplih obkladkov. BRYONIA Progresiven nastanek. Prisoten je boleč edem, bolečina se poslabša pri gibanju, izboljša pa se v mirovanju in ob uporabi toplih obkladkov. APIS Sklepi so svetlo rdeči ali rožnati in otekli. Prisotna je zbadajoča bolečina, ki se olajša s hlajenjem. LEDUM PALUSTRE Sklepi so otekli, topli in bledi. Bolečina se poslabša ponoči in s toploto v postelji. Izboljšanje nastopi ob uporabi hladnih obkladkov. LACHESIS Nastane vijoličast edem, ki je zelo občutljiv na dotik. Prisotna je utripajoča bolečina. Za to obliko so dovzetne osebe, ki uživajo prevelike količine alkohola.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

53

BENZOICUM ACIDUM Urin je zelo obilen, temne barve in ima močan vonj. Pogosto so prisotne bolečine v ahilovi tetivi.

B. Homeopatska zdravila glede na konstitucijo osebe: Miazma psora: LYCOPODIUM Oseba ima digestivne težave (napihnjenost) in je dovzetna za metabolične težave: ledvične kamne, kolitis, gastro-duodenalni ulkus, putiko, aterosklerozo, povišan pritisk. SULPHUR V družini je pogosto prisotna hipertenzija. Oseba ima pordel obraz, pogosto gre za osebe s povišano telesno težo. Bolnik ima pekoč občutek, prisotne so tudi prebavne težave in težave z ožiljem, ki jih povzroča neaktiven življenjski slog. CALCAREA CARBONICA Oseba ima preveliko telesno težo – ima veliko maščobnega tkiva in malo mišične mase. Primanjkuje ji vitalne energije, neredko pa se močno znoji. Družinska predispozicija za hipertenzijo. Dr. Maruša Hribar, mag. farm. Literatura 1. Dray-Rabotnik C, Guiraud G, Holtzscherer Aimé. Précis De Rhumatologie Clinique: Contribution De l'homéopathie. Paris (68 Bd Malesherbes, 75008): CEDH; 2003. 2. Goodman LS, Gilman A. Goodman & Gilman's the Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (Brunton LL, ed.). New York: McGraw-Hill; 2011. 3. Guermonprez M. Homéopathie: Principes, Clinique, Techniques. Paris: CEDH (Centre d'études et de documentation homéopathiques); 2006. 4. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmacology. 4th International Student Edition, Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999 (1995).


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

54

Osteoporoza in homeopatija Osteoporoza je bolezen, pri kateri se zmanjša kostna gostota. To pomeni, da volumska enota kosti vsebuje manj kostnine kot normalna kost. Primarno pri tej bolezni ne gre za motnjo v mineralizaciji kosti, ampak za motnjo v sintezi organskega matriksa. Če ga je premalo, je v kosti premalo organskega dela kostnine, zato je kost bolj krhka od normalne. Pri bolnikih z osteoporozo zato pogosto prihaja do zlomov kosti, sesedanja vretenc in podobnih težav s kostmi. Osteoporoza je najpogostejša bolezen kosti in ena najpogostejših bolezni nasploh. Vzroki za nastanek so številni, vsi pa vodijo v prizadetost delovanja celic, ki sintetizirajo organski del kostnine, vključujoč procese, ki sintetizirajo organski matriks. Posledica je porušeno ravnovesje med tvorbo in razgradnjo kostnine. Osteoporotična obolenja razvrščamo na primarno in sekundarno osteoporozo. Primarna je značilna za oba spola; pri ženskah sicer navadno nastopi po menopavzi zaradi zmanjšanja učinkov ženskih spolnih hormonov. Največ kalcija je v našem organizmu naloženega v kostnini. Ta je sestavljena iz dveh komponent, organskega matriksa (kolagen in osteokalcin) in mineralnega, anorganskega dela, ki je vezan na organski matriks. Anorganski del predstavljajo kristali kalcijevega hidroksiapatita, katerega kation je kalcij, anion pa fosfat. Ženski spolni hormoni imajo anabolne (sintezne) učinke, kamor spada tudi povečana aktivnost osteoblastov, ki izdelujejo kostnino. Ko se osteoblasti obdajo z nastajajočo kostnino, se imenujejo osteociti. V času nastajanja kostnine osteoblasti torej izdelujejo organski matriks in hkrati sodelujejo pri pripravi kalcijevega hidroksiapatita v obliko, ki je primerna za vezavo na matriks. Ta proces imenujemo mineralizacija kostnine. Kostnina ni mrtvo tkivo, ampak se neprestano obnavlja, zato v kostnini najdemo še osteoklaste – to so večje celice, katerih naloga je razgrajevanje kostnine. Delovanje obeh vrst celic je v normalnih razmerah uravnoteženo. Mehanizmi uravnavanja koncentracije kalcija in fosfatov v telesu oz. naši krvi morajo delovati pravilno, saj je normalna koncentracija kalcija v krvi življenjsko pomembna. Odkloni proti hiper- ali hipokalciemiji vodijo v bolezni. Pred hipokalciemijo nas branita hormon D, ki v našem telesu nastaja iz vitamina D3 v jetrih in ledvicah, in parathormon, ki ga izločajo obščitnice. Pred hiperkalciemijo nas varuje ščitnični hormon kalcitonin. Razen zmanjšanih učinkov estrogena pri ženskah sta vzroke za nastanek primarne osteoporoze tudi zmanjšano izločanje različnih rastnih dejavnikov in upočasnjena sinteza organskega matriksa. Vzroki za nastanek sekundarne osteoporoze pa je premajhna obremenjenost kosti zaradi nezadostne fizične aktivnosti bolnikov. Lahko se pojavi tudi zaradi podhranjenosti, predvsem kot posledica premajhnega vnosa beljakovin in hipovitaminoze vitamina C, ki ga telo potrebuje za sintezo kolagena. Osteoporozo diagnosticiramo z merjenjem mineralne kostne gostote (BMD) v ledvenem vretencu, kjer so zlomi najpogostejši. V konvencionalni medicini osteoporozo zdravimo


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

55

na več načinov: s spremembo življenjskega stila, uživanjem večje količine mlečnih izdelkov, vitamina D in kalcija, z več gibanja ter z opustitvijo kajenja in alkohola. Farmakološko zdravljenje poteka z zdravili, ki jih delimo v dve skupini. V prvi skupini so zdravila, ki zavirajo kostno razgradnjo, to so hormoni (estrogeni), selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, difosfonati in (redkeje) kalcitonin. V drugi skupini pa so spodbujevalci tvorbe kosti, kot je teriparatit, pomemben je tudi stroncijev renelat. Bolezen zdravimo z zdravili vsaj tri leta. Če v tem času dosežemo normalno vrednost BMD, zdravljenje prekinemo, sicer pa nadaljujemo in po petih letih ponovimo merjenje BMD. Ko dosežemo stacionarno stanje, nadaljujemo zdravljenje z vitaminom D in kalcijem. Difosfonati so analogi pirofosfata, ki je naravni gradnik mineralnega dela kosti in se vgrajuje v kosti na njihovo mesto. Učinkovine iz te skupine so alendronska, risedronska, ibadronska in klodronska kislina. Uporabljajo se tudi kombinacije difosfonatov s kalcijem in že omenjeni vitamin D kot holekalciferol. Pomanjkanje kalcija nadomeščamo z uživanjem kalcijevega karbonata ali kalcijevega laktat glukonata. Uspešni so tudi proteini za morfogenezo kosti, kot je na primer denosumab, humano monoklono protitelo, namenjeno zdravljenju osteoporoze pri ženskah po menopavzi, pri katerih je tveganje za zlome največje. Ker večina naštetih zdravil prinaša ob terapevtskih učinkih tudi neželene stranske učinke, vse več ljudi, ki se soočajo z osteoporozo, išče rešitev za svoje težave (povezane z boleznijo samo ali pa s prenašanjem terapije) tudi v alternativni medicini. V nadaljevanju podajam najpogosteje predpisana homeopatska zdravila za osteoporozo.

Najpogosteje predpisana homeopatska zdravila pri težavah z osteoporozo: Kalcijeve soli: CALCAREA CARBONICA CALCAREA FLUORICA CALCAREA PHOSPHORICA SILICEA HEKLA LAVA CALCAREA CARBONICA Eden od tipov kalcijevih homeopatskih konstitucij je Calcarea carbonica, ki jo prepoznamo po določenih fizičnih in psihičnih značilnostih. Homeopatske konstitucije prestavljajo v klasični homeopatiji genotip – torej nagnjenost k določenim boleznim. Calcarea carbonica predstavlja antipsorično miazmo. Miazma pomeni kronično predispozicijo za posamezne bolezni. Konstitucijski tip Calcarea carbonica je izražen v naslednjih fizičnih značilnostih: oseba je mlahava, debela in brez volje, primanjkuje ji tudi telesne energije. Zaradi pomanjkanja gibanja ima konstitucijski tip Calcarea carbonica več maščobnega tkiva in manj mišične mase, prisotno je tudi znojenje. Nagnjeni so k debelosti. Oseba ima slabo cirkulacijo krvi, zato jo pogosto zebe. Značilne so kronično zatečene žleze, pogosti prehladi in počasno


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

56

celjenje ran. Te osebe imajo velik želodec, značilna je tudi povečana kislina v telesu (znoj, želodčna kislina, bruhanje). Osebe so zelo praktične, rade imajo tradicijo in rutino. Ne marajo sprememb in so lahko zelo trmaste, če jih hoče kdo spremeniti. Ženske imajo močno menstruacijo in na začetku krvavitve občutljive prsi. Beseda, ki jih najbolje opiše, je varnost, za katero si prizadevajo na družinskem, poklicnem in finančnem področju. Ker se radi počutijo varne, so pripravljeni pomagati tudi svoji skupnosti. Za dosego ciljev potrebujejo spodbudo. Nagnjeni so tudi k hipohondriji in strahu, da bi jih ljudje imeli za neumne in prepočasne. Bojijo se, da bi zboleli ali da ne bi mogli opraviti določene naloge. So zelo inteligentni, vendar ne delujejo na zunanji ukaz, pač pa imajo svoj ritem. Morfološko je Calcarea carbonica oseba z velikim, debelim trebuhom in kratkimi okončinami. Skoraj vse potrebujejo dieto: izogibati se morajo sladkorju v vseh oblikah in mlečnim izdelkom. Zaradi počasnega metabolizma odraslim osebam priporočamo test ščitnice. Pri ljudeh s takšno konstitucijo je opazen tudi metabolni sindrom, ki se lahko odraža s povečanim pritiskom, diabetesom tipa 2, povišanim holesterolom, putiko ali težavami z želodcem. Pogoste težave tipa Calcarea carbonica so adenom prostate pri moških in fibromi v maternici pri ženskah. Prisotne so tudi težave s sklepi.

CALCAREA FLUORICA Calcarea fluorica oziroma kalcijev fluorid ima pomembno vlogo v telesu, predvsem pri razvoju kosti in zob ter pri nastajanju novih elastičnih tkiv (koža, tetive, podporno tkivo, stene krvnih žil, pokostnica). Spremembe pri metabolizmu kalcijevega fluorida se kažejo v izgubi elastičnosti in slabši prekrvavljenosti. Osebo konstitucije Calcarea fluorica lahko prepoznamo lahko že po videzu, saj je zanjo značilno neusklajeno gibanje: gibi so hitri in ostri, saj so posledica pomanjkanja elastičnosti. Prepoznamo jih tudi po hitri hoji, za katero je značilno slabo ravnotežje in slaba koordinacija. Osebe imajo pogosto tudi ozke ustnice in krhke, lomljive lase. Njihove mišice in tetive so ohlapne. Pogosta simptoma tega konstitucijskega tipa sta koža brez elastičnosti in pokanje kože na stopalih. Brez ustreznega zdravljenja in telesne vadbe sta nepravilna drža in slaba koordinacija prisotni tudi pri odraslih.

CALCAREA PHOSPHORICA Homeopatskemu konstitucijskemu tipu Calcarea phosphorica značaj določa fosfor. Za osebo so značilne vitke in dolge okončine. Prsni koš je ozek, poteze osebe so prefinjene. Oseba Calcarea phosphorica zelo hitro zraste. Značilno za presnovni sistem tega konstitucijskega tipa je, da ne more vzeti vseh hranil iz hrane. Zato se pri osebah Calcarea phosphorica pojavi suhljat videz, ne zaradi pomanjkanja hrane, temveč zaradi nezmožnosti črpanja vseh hranilnih snovi iz prebavnega trakta. Pri takšnih osebah uporaba homeopatskega zdravila Calcarea phosphorica omogoča boljšo absorpcijo hrane, pomaga k izgradnji čvrstih kosti in telesa. Prav tako pomaga pri okrevanju. Zdravilo priporočamo pri slabokrvnosti, nepravilni drži, šibki hrbtenici in


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

57

osteoporozi. Zdravilo tako ni primerno le za otroke, ampak tudi za starostnike, ker je njegova terapevtska moč v krepitvi telesa in organizma. Calcarea phosphocia namreč vpliva tudi na tonus oslabljenih organov in tkiv. Pri otrocih zdravilo pospešuje rast, zato ga priporočamo pri zaostalosti v rasti. Zdravilo je primerno tudi za obdobje rekonvalescence. Priporočamo ga tudi najstnicam, ki trpijo za anemijo. Bolezni konstitucijskega tipa Calcarea phosphocica so težavne in dolgotrajne, njihovo stanje pa se večkrat poslabša ponoči.

SILICEA Homeopatski silicij predpisujemo ljudem, ki imajo težave pri asimilaciji kalcija v organizmu. Za Siliceo so značilni trije simptomi: oseba se poti, pogosto jo zebe in je demineralizirana. Pogosto je utrujena in ji primanjkuje življenjske energije za mentalno delo. Na psihičnem nivoju je popustljiva in ustrežljiva. Je plašna, zadržana, pretirano rezervirana, nezaupljiva in sumničava oseba, vendar ni strahopetna. Med značilne lastnosti osebe konstitucije Silicea spadajo tudi podložnost, pokornost, ubogljivost in vdanost, kar je posledica pomanjkanja energije, da bi zagovarjala svoje stališče. Silicea je mila, nežna, prijazna, prijetna in naklonjena oseba, s katero se je lahko razumeti. Je zelo uglajena, plemenita, estetična, občutljiva in celo aristokratska. Je zelo inteligentna in dojemljiva, vendar ni oblastna in agresivna. Otroci konstitucije Silicea imajo zelo dober spomin in ne pozabljajo. Pri osebah Silicea se pogosto pojavljajo abscesi, gnojenja, značilno je na primer kronično vnetje ušes. Silicea se poti tudi v stopala in ima popolnoma premočene nogavice. Zaradi psihične rezerviranosti, pokornosti, ubogljivosti in vdanosti nas ne preseneča, da Silicea lahko razvije različne vrste tumorjev – fibrome, ciste, povečane bezgavke, bradavice … Pogosto ima tudi kožne težave, na primer fisure. Ima krhke in lomljive nohte z značilnimi belimi pikami. Pri hrani se izogiba soli, mesu in mleku. Silicea je zelo občutljiva na prepih. Podobno kot pri osebah C. carbonica se njeno stanje poslabša ob polni luni. Na splošno se pogosto zgodi, da so osebe, ki jim manjka zemeljskega elementa (Calcarea, Silicea) zelo občutljive na luno.

HEKLA LAVA Odlično deluje na remineralizacijo kosti. Uporablja se kot simptomatsko zdravilo v nizkih potencah. Dr. Maruša Hribar, mag. farm.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

58

Specialis tične naloge Naslov specialistične naloge: Mikro b i o lo š k a k a kovo s t v s e b in e v s e b nikov o b up o r a b i b r e z i g e lnih n a s tav kov Vrsta specializacije: Specializacija iz oblikovanja zdravil Specialist: Matjaž Krznar, mag. farm., spec. Mentor: prof. dr. Mirjana Gašperlin, mag. farm. Plačnik specializacije: Splošna bolnišnica Celje

P ov z e t e k sp e c i a li z ac i j e : Namen specialistične naloge je bil ugotoviti, kakšna je mikrobiološka kakovost vsebine plastenk 0,9-odstotne raztopine natrijevega klorida ob uporabi dveh vrst brezigelnih nastavkov, ki jih osebje zdravstvene nege uporablja pri svojem delu na Odseku intenzivne medicine operativnih strok Splošne bolnišnice Celje. Postavili smo hipotezo, da razlike med obema vrstama brezigelnih nastavkov ni, in da bo vsebina plastenk ob redni uporabi ostala sterilna sedem dni, kot zagotavljata oba proizvajalca brezigelnih nastavkov. Sedem dni zapored smo jemali vzorce vsebine plastenk in brise delovnih površin, kjer so se plastenke nahajale, ter brise spojnega mesta brezigelnih nastavkov. Mikrobiološke preiskave smo opravili v Nacionalnem laboratoriju za zdravje, okolje in hrano Celje. Vsebina plastenk je ob uporabi obeh vrst brezigelnih nastavkov ostala sterilna sedem dni. Ugotovili pa smo statistično pomembno razliko pri rezultatih brisov površine spojnega mesta brezigelnih nastavkov. Izkazalo se je, da tehnična zasnova spojnega mesta vpliva na mikrobiološko kontaminacijo njegove površine. Dobljeni rezultati kažejo, da moramo biti pri delu z brezigelnimi nastavki dosledni predvsem pri higieni rok, razkuževanju spojnega mesta in vzdrževanju higiene delovnega okolja. Posebno pozornost je treba posvetiti usposabljanju in osveščanju vseh, ki sodelujejo pri pripravi parenteralnih zdravil.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

59

Naslov specialistične naloge: V LOGA K L I N I Č N EGA FA R MACEVTA P R I O P T I M I ZAC I J I TE R A P I JE S TA RO S T N I KOV V D OM U S TA R EJŠ I H OBČA N OV Z U P OŠTEVA N JEM BEE R S OV I H I N S TO P P ME R I L Vrsta specializacije: Specializacija iz klinične farmacije Specialist: Nataša Žikovšek Brečko Mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm. Plačnik specializacije: Samoplačnica

P OVZETE K V domovih starejših občanov bivajo pretežno starostniki, ki zaradi številnih bolezni (polimorbidnosti) večinoma prejemajo veliko število zdravil (polifarmakoterapija). Predpisovanje zdravil starostnikom je zaradi starostnih fizioloških sprememb organizma, ki spremenijo farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti zdravil, še posebej težavno oziroma zahteva od predpisovalca ogromno dodatnega znanja in izkušenj, katerega pomanjkanje pa vodi v neprimerno in neracionalno predpisovanje zdravil in v nastanek težav, povezanih z zdravili. Specialistična naloga je bila zasnovana z namenom razvoja v vsakodnevni rutinski praksi uporabnih orodij in protokolov, ki lahko pripomorejo k optimizaciji terapije predvsem polimorbidnih starostnikov s polifarmakoterapijo in s tem k zmanjšanju težav, povezanih z zdravili. Prospektivna kohortna raziskava, ki jo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko, je bila izvedena v Domu starejših Laško in je potekala od decembra 2013 do oktobra 2014. Vanjo je bilo vključenih 45 starostnikov, oskrbovancev Doma starejših Laško, ki so prejemali 8 ali več zdravil hkrati in so navajali težave, povezane z zdravili. Raziskavo je zaključilo 34 bolnikov. Za vsakega v raziskavo vključenega bolnika je bil narejen farmakoterapijski pregled s pomočjo vnaprej oblikovanega obrazca za farmakoterapijski pregled, prilagojenega za uporabo v domovih starejših občanov. Po spremembi terapije smo bolnika spremljali še dva do tri mesece. Klinične izide smo vrednotili glede na stanje pred spremembo terapije v skladu s slovensko verzijo klasifikacije težav, povezanih z zdravili, in sicer smo ugotavljali prisotnost težav, povezanih z zdravili (neučinkovitost zdravljenja in neželene učinke zdravil), in dejavnikov tveganja za težave, povezane z zdravili (neprimerna zdravila, neprimerno odmerjanje, interakcije med zdravili, uporaba zdravil brez indikacije, z navodili neskladno jemanje zdravil), ter vrednotili intervencije (dogovorjene z zdravnikom) in njihove izide (v celoti, deloma oziroma nerazrešene težave). Na ta način smo ovrednotili uporabnost po tuji literaturi povzetih meril za predpisovanje zdravil starostnikom v klinični praksi. Ugotovili smo, da je ustrezna izbira za posameznega bolnika najbolj primernega zdravila ključnega pomena za varno in učinkovito zdravljenje, pri čemer se je pokazala zelo pomembna vloga kliničnega farmacevta. V ta namen smo na koncu raziskave izdelali SOP vključitve kliničnega farmacevta v zdravstveni tim doma starejših občanov, s katerim smo definirali primer ustreznega pristopa kliničnega farmacevta k optimizaciji terapije starostnikov v domovih starejših občanov in s tem razreševanju težav, povezanih z zdravili.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

60

Naslov specialistične naloge: O bv l a d ova n j e klini č n o p o m e m b nih in t e r a kc i j v L e k a rn a h M a ri b o r Vrsta specializacije: Lekarniška farmacija Specialist: Stanislav Pišek, mag. farm., spec. Mentor: prof. dr. Uroš Urleb, mag. farm. Plačnik specializacije: Lekarne Maribor (JZZ Mariborske lekarne Maribor)

P ov z e t e k sp e c i a li z ac i j e : Lekarniški farmacevt je zdravstveni delavec, ki je odgovoren za varno in pravilno uporabo zdravil. Pri sočasni uporabi več zdravil se povečuje tveganje za pojav klinično pomembnih interakcij, kar lahko bistveno vpliva na izide zdravljenja posameznega bolnika. Ker se v Republiki Sloveniji povečuje število bolnikov, ki sočasno prejemajo več zdravil, smo v Lekarnah Maribor vzpostavili sistem obvladovanja klinično pomembnih interakcij stopnje X ob izdaji zdravil na recept. V ta namen smo: -- izvedli sistematični pregled in odkrivanje klinično pomembnih interakcij stopnje X, ki so se dejansko pojavile pri sami izdaji, ter določili njihovo pogostnost glede na število vseh izdanih receptov v Lekarnah Maribor in glede na posameznega farmacevta; -- pripravili priporočila za ukrepanje ob pojavu klinično pomembne interakcije stopnje X, ki so olajšala delo farmacevtov, ter -- izvedli predavanja za farmacevte Lekarn Maribor, kjer smo jih seznanili s priporočili za ukrepanje, spremljali njihove intervencije ter nato pregledali uspešnost le-teh v skladu s priporočili ob pojavu interakcij stopnje X. Med pripravljanjem specialistične naloge smo uspeli povečati število farmacevtskih intervencij ob pojavu klinično pomembnih interakcij stopnje X. Vsaka razrešena težava, povezana z zdravili, potencialno pripomore k izboljšanju kvalitete bolnikovega življenja in hkrati predstavlja izogib morebitnim dodatnim stroškom zdravljenja, ki bi lahko nastali zaradi zapletov zdravljenja. Hkrati s pripravo seznama zdravilnih učinkovin, med katerimi nastopa klinično pomembna interakcija stopnje X, smo določili odstotek zdravilnih učinkovin, ki so vključene v te interakcije ter njihovo zastopanost glede na anatomsko-terapevtsko-kemično (ATC) klasifikacijo zdravil. Pripravili smo tudi primerjavo navedb o posamezni klinično pomembni interakciji v različnih virih. Ob primerjavi intervencij ob pojavu klinično pomembnih interakcij stopnje X, za katera so farmacevti imeli podana pisna priporočila, ter tistih, pri katerih pisnih priporočil ni bilo, smo ugotovili visok delež intervencij, rešenih v skladu s priporočili, na drugi strani pa tudi visok delež intervencij z nepoznanim izidom pri interakcijah, za katere priporočila niso bila podana.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

61

Naslov specialistične naloge: Vpli v fa r m ac ev tsk e in t e rv e n c i j e n a ur e j e n o s t g lik e m i j e pri b o lnikih s sl a dko rn o b o l e z ni j o t ipa 2 Vrsta specializacije: Klinična farmacija Specialist: dr. Boštjan Martinc, mag. farm., spec. Mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm. Plačnik specializacije: Javni zavod Lekarna Ljubljana

P ov z e t e k sp e c i a li z ac i j e : Sladkorna bolezen tipa 2 je definirana kot skupina presnovnih motenj, za katero je značilna visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti. Bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2 ogrožajo predvsem mikro- in makrovaskularni kronični zapleti, pri čemer so najpomembnejši srčno-žilni dogodki. Ključnega pomena zanj sta dolgoročna urejenost glikemije in obvladovanje ostalih dejavnikov metabolnega sindroma, predvsem arterijske hipertenzije, čezmerne telesne mase, trebušne debelosti in dislipidemije. S preprečevanjem oziroma odlaganjem pojava kroničnih zapletov lahko pomembno zmanjšamo umrljivost in izboljšamo z zdravjem povezano kakovost življenja. Za preučitev potencialne vloge farmacevta pri izboljšanju oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 v zunanjih lekarnah smo izvedli 12 mesecev trajajočo randomizirano, kontrolirano klinično študijo na 103 bolnikih v 10 lekarniških enotah JZ Lekarna Ljubljana. Bolnike smo naključno razdelili v intervencijsko in kontrolno skupino. Farmacevtska intervencija je vključevala pregled terapije in svetovanje glede pravilne uporabe zdravil, svetovanje glede izboljšanja sodelovanja pri jemanju zdravil in uvajanju potrebnih sprememb življenjskega sloga ter svetovanje in pomoč pri samokontroli plazemske koncentracije glukoze. Kontrolna skupina je bila deležna klasične oskrbe v zunanjih lekarnah. Intervencijo smo izvajali 6 mesecev. Po tem obdobju sta bili obe skupini deležni klasične oskrbe, s čimer smo želeli preveriti dolgoročni vpliv intervencije na urejenost glikemije. Po 6 mesecih smo v intervencijski skupini v primerjavi s kontrolno skupino dosegli statistično značilno izboljšanje vrednosti HbA1c (razlika: –0,6 %; P = 0 003), HDL holesterola (razlika: +0,1 mmol/L; P = 0,047), z zdravjem povezane kakovosti bolnikovega življenja (razlika: +4,1; P = 0,010) ter 10-letne stopnje tveganja za koronarno (razlika: –4,2; P = 0,004) in usodno koronarno srčno bolezen (razlika: –3,2; P = 0,006), izračunane na osnovi metode UKPDS. Dosegli smo tudi statistično značilno izboljšanje sodelovanja (adherence) pri jemanju predpisanih zdravil (78,7 % proti 56,9 %; P = 0,021). Šest mesecev po končani intervenciji je njen vpliv v intervencijski skupini izzvenel. Rezultati pričujoče klinične študije potrjujejo pomembno, a s strani zdravstvenega sistema še vedno neustrezno prepoznano vlogo farmacevta pri izboljšanju oskrbe kroničnih bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 v zunanjih lekarnah.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

62

Naslov specialistične naloge: K lini č ni p o m e n d o l ž in e i z m e r j e n e d o b e QT v e l e k t ro k a rdi o g r a m u o b up o r a b i dv e h z dr av il , ki p ot e n c i a ln o p o d a l j š u j e ta d o b o QT Vrsta specializacije: Klinična farmacija Specialist: Martina Ravnikar, mag. farm., spec. Mentor: prof. dr. Joško Osredkar, mag. farm., višji svetnik Plačnik specializacije: Lekarna UKC

P ov z e t e k sp e c i a li z ac i j e : Zdravila, ki potencialno podaljšujejo dobo QT v elektrokardiogramu, predstavljajo zelo obsežno in heterogeno skupino zdravil. Njihova uporaba je povezana s povečanim tveganjem za resne neželene učinke, kot so na primer prekatne tahikardije in nenadna srčna smrt. Čeprav med podaljšanjem dobe QT in nevarnostjo za srčne aritmije ni enostavne linearne odvisnosti, je dolžina dobe QT edini merljivi faktor, s katerim lahko preverjamo proaritmogeni potencial zdravil. Sindrom dolge dobe QT je lahko posledica genetske mutacije ali pa posledica različnih bolezni in zunanjih dejavnikov, med katerimi je najpogostejši vzrok uporaba zdravil, ki podaljšujejo dobo QT, oziroma kombinacije več takšnih zdravil. Večina informacij, ki nakazujejo na vzročno povezanost med zdravilom in podaljšanjem dobe QT, prihaja iz poročil o varnostnih signalih. Prospektivnih randomiziranih raziskav, iz katerih bi lahko dobili jasne smernice za obravnavo bolnikov, je malo. Zato smo farmacevti in zdravniki pogosto v dilemi, kako interpretirati podatke, ki jih o določenih zdravilih pridobimo iz različnih podatkovnih baz, in kakšno pozornost posvetiti bolnikom, ki hkrati jemljejo več zdravil, ki potencialno podaljšujejo dobo QT. Raziskava, ki smo jo izvedli na vzorcu 21 bolnikov, ki so pred sprejemom v bolnišnico že prejemali po eno zdravilo, ki potencialno podaljšuje dobo QT, in so jim v bolnišnici uvedli še drugo zdravilo, je pokazala, da se pričakovani neželeni učinek sočasne uporabe zdravil tudi dejansko izrazi na izvidu elektrokardiograma, vendar pa podaljšanje ni v vseh primerih klinično pomembno. Zaradi retrospektivnega pregleda in posledičnega pomanjkanja nekaterih relevantnih podatkov težko zaključimo, kateri od sočasno prisotnih dejavnikov tveganja oziroma bolezni je največ prispeval h končnemu podaljšanju dobe QT. Ker v praksi primanjkuje priporočil, ki bi zdravstvenim delavcem olajšala obravnavo bolnikov, ki hkrati prejemajo več proaritmogenih zdravil, je edina možnost za varno predpisovanje, da pri vsakem bolniku pred uvedbo in v času trajanja terapije opravimo vse potrebne preiskave, ki omogočajo nesporno oceno koristi terapije in zmanjšajo tveganje za resne zaplete zdravljenja z zdravili.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

63

Naslov specialistične naloge PREGLED IN OCENA DELA V AMBULANTI FARMACEVTA – SVETOVALCA NA PODROČJU ZDRAVSTVENEGA DOMA LENDAVA Vrsta specializacije: Klinična farmacija Specialist: Valerija Zabavnik, mag. farm., specialist klinične farmacije Vpisana: Valerija Vukan, mag. farm. Mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm. Plačnik specializacije: Splošna bolnišnica Murska Sobota

P OVZETE K Ambulante Farmacevt – svetovalec so del razvojne naloge Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije in se izvajajo v zdravstvenem domu ali pripadajočem domu za starejše občane. Naše delo v ambulanti zajema pregled farmakoterapije in zahteva predvsem temeljito ter individualno obravnavo vsakega bolnika posebej. Namen specialistične naloge je bil pregled in ocena dela v ambulanti Farmacevt – svetovalec v zdravstvenem domu Lendava. V obdobju šestih mesecev smo pregledali 80 farmakoterapij in naredili enako število farmakoterapijskih pregledov (povprečno 3,64 pregledov na ambulanto). Razlog napotitve v ambulanto je bil v večini primerih polifarmakoterapija. Povprečna starost bolnikov je bila 72,7 let, 64% jih je bilo ženskega spola in v 84% smo se z bolniki tudi pogovarjali. Povprečno so bolniki prejemali 11,8 učinkovin in imeli zapisanih 6,2 diagnoz. Največ zabeleženih neželenih učinkov so bile alergije na peniciline. V 65% smo svetovali vsaj eno spremembo odmerka ali odmernega intervala določenega zdravila. S pomočjo programa Lexi-interact smo odkrili 109 potencialnih, klinično pomembnih interakcij med zdravili. Povedano drugače je kar 75% pregledanih farmakoterapij imelo interakcijo tipa D ali X. Zabeležili smo 16,7% interakcij tipa X, ki so se klinično izrazile ter 41,7% možnih interakcij X, ki jih nismo mogli dokazati. Ugotovili smo 16,5% interakcij tipa D, ki so se klinično izrazile in 56,7% možnih interakcij, ki jih nismo mogli dokazati. Predlagali smo ukinitev vseh potencialnih interakcij tipa X ter bistveno zmanjšali število interakcij tipa D. V povprečju smo predlagali 1,6 zamenjav in 1,4 ukinitve zdravil glede na farmakoterapijski pregled ter tako zmanjšali število učinkovin za 1,3. Večina zdravil, ki so jih bolniki prejemali, spada v skupino zdravil za bolezni srca in ožilja. Največkrat smo svetovali ukinitev zaviralcev protonske črpalke in alfa-1 blokatorjev ter zmanjšali trojne kombinacije protibolečinskih zdravil. Ugotovili smo, da največ zdravil, ki vstopajo v interakcije tipa X, spada v skupino antipsihotikov ali antidepresivov. Naši predlogi o ukinitvi ali zamenjavi zdravil so bili pri polovici farmakoterapijskih pregledov vsaj delno upoštevani. Ključne besede: ambulanta Farmacevt – svetovalec, polifarmakoterapija, zdravila pri starostnikih, interakcije med zdravili, farmakoterapijski pregled.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

64

Naslov specialistične naloge: P o z n ava n j e z dr av il , pr e dpis a nih n a o b n ov l j i v i r e c e p t, in s v e tova n j e o b n j ih ov i i z d a j i Vrsta specializacije: Lekarniška farmacija Specialist: Marjetka Kozjek, mag. farm., spec. Mentor: Damjana Voje, mag. farm., spec. Plačnik specializacije: Javni zavod Lekarna Ljubljana

P ov z e t e k sp e c i a li z ac i j e : Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je s 1. januarjem 2009 uvedel obnovljivi recept za zdravila za zdravljenje kroničnih bolezni. V času veljavnosti obnovljivega recepta razen v izjemnih primerih ni predviden obisk pri zdravniku zaradi kronične bolezni, za katero je bilo zdravilo predpisano. Od bolnika, ki prejema zdravila na obnovljivi recept, pričakujemo, da svoja zdravila dobro pozna, saj je za ugodne terapijske izide še bolj kot sicer odgovoren predvsem sam. Z nalogo smo želeli ugotoviti, kako dobro bolniki poznajo svoja zdravila, predpisana na obnovljivi recept. Končni uspeh terapije je namreč v veliki meri odvisen ravno od tega, koliko sam uporabnik aktivno sodeluje v procesu zdravljenja. Uporabnik zdravila mora v primeru težav, povezanih z zdravili, tudi izostankov ali prevelikih terapevtskih učinkov, ali v primeru drugih zdravstvenih težav samoiniciativno poiskati pomoč. K lekarniškemu farmacevtu se po nov odmerek običajno vrača na tri mesece. K zdravniku se vrne, ko preteče veljavnost obnovljivega recepta. Praktični del specialistične naloge smo opravili v lekarniških enotah javnega zavoda Lekarna Ljubljana pri uporabnikih lekarniških storitev, ki prejemajo zdravila, predpisana na obnovljivi recept. V raziskavi je sodelovalo 88 preiskovancev, ki so imeli skupaj predpisanih 280 obnovljivih receptov, v povprečju pa 3,2 obnovljivega recepta na osebo. V povprečju ima ženska predpisana 2,9 obnovljivega recepta, moški pa 3,5. Ženske imajo povprečno predpisanih manj obnovljivih receptov predvsem na račun predpisovanja sistemske hormonske kontracepcije pri mladih ženskah, ki imajo večinoma predpisan po en obnovljivi recept. S starostjo preiskovancev narašča število obnovljivih receptov, predpisanih na posameznega bolnika, saj imajo starejši praviloma pridruženih več kroničnih bolezni. Ugotovili smo, da med spoloma ni statistično značilnih razlik v poznavanju imena zdravila, pravilnosti odmerjanja, jemanju zdravil skladno z navodili, upoštevanju vpliva hrane, poznavanju namena uporabe ter poznavanju neželenih učinkov. Starejši bolniki slabše poznajo svoja zdravila kot mlajši. Bolniki, mlajši od 40 let, so pravilno našteli vsa svoja zdravila, starejši od 70 let pa le v 63 %. Starejši bolniki so v manjšem deležu kot mlajši poznali tudi odmerek zdravila, način in namen uporabe, vpliv


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

65

hrane, posebnosti glede shranjevanja in vpliv na psihofizične sposobnosti. Starost vpliva tudi na poznavanje neželenih učinkov zdravil, predpisanih na obnovljivi recept. V starostni skupini do 25 let so anketiranci za vsa zdravila našteli vsaj en neželen učinek, v 33 % pa celo dva ali več. S starostjo anketiranci za vedno večji delež svojih zdravil ne poznajo nobenega neželenega učinka. Pri starejših od 70 let je takšnih kar 85 %. Anketiranci, ki imajo samo eno ali dve zdravili na obnovljivi recept, poznajo njihova imena v 94 %, tisti, ki imajo predpisani več kot dve zdravili, pa bistveno slabše, in sicer okrog 60 %. Med tistimi, ki imajo predpisana tri pa do več kot osem zdravil, ni statistično značilnih razlik. Poznavanje ostalih lastnosti zdravil (pravilnost odmerjanja, skladnost jemanja zdravil, poznavanje namena uporabe in poznavanje neželenih učinkov zdravila) pa se statistično značilno zmanjšuje z naraščanjem števila obnovljivih receptov. Ker bolnik ob izdaji zdravila na obnovljivi recept osnovne informacije o zdravilu v večji meri že pozna, bi razen spremljanja kompliance veljalo večjo pozornost nameniti svetovanju o neželenih učinkih zdravila in njihovem prepoznavanju. Če bolnik pozna neželene učinke zdravila, lažje že sam naredi povezavo med zdravilom in neželenim učinkom in lažje stopi v komunikacijo s farmacevtom ali zdravnikom. Hkrati zna ločiti, ali je neka težava posledica premajhnega oziroma prevelikega učinka zdravila, ali pa posledica drugega dejavnika. Tako dosežemo večji obseg prepoznavanja težav, povezanih z zdravili, in hitrejše ukrepanje v primeru, če se pojavijo. Pri starejših bolnikih in bolnikih, ki prejemajo več zdravil, je koristno orodje osebna kartica zdravil. Pri tistih, ki zdravila slabo poznajo ali navajajo težave, povezane z zdravili, je smiselno narediti pregled uporabe zdravil. Vloga lekarniškega farmacevta je ključna za kakovostno, učinkovito in varno uporabo zdravil, kar je temelj uspešne terapije in daje pozitiven klinični, ekonomski in humanistični izid zdravljenja. Za povečanje prepoznavnosti vloge lekarniškega farmacevta v procesu zdravljenja z zdravili in poenotenja procesa svetovanja smo v nadaljevanju specialistične naloge pripravili navodila lekarniškemu farmacevtu za obravnavo posameznih skupin bolnikov, ki imajo predpisane obnovljive recepte.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

66

Naslov specialistične naloge: V LOGA K L I N I Č N EGA FA R MACEVTA P R I P OVEČA N JE VA R N O S T I Z D R AV L JE N JA V P S I H I AT R I Č N I BO L N I Š N I C I : K L I N I Č N I P R I ME R I Vrsta specializacije: klinična farmacija Specialist: dr. Matej Štuhec Mentor: prof. dr. Aleš Mrhar Plačnik specializacije: Psihiatrična bolnišnica Ormož

P ov z e t e k sp e c i a li z ac i j e : Ozadje: Dolgotrajno zdravljenje na slovenskih psihiatričnih oddelkih predstavlja značilno tveganje za neželene učinke zdravil. V Sloveniji primanjkuje kliničnih primerov neželenih učinkov, ki bi jih lahko uporabili za izboljšanje varnosti zdravljenja v klinični praksi. Namen: Glavni namen tega dela je predstavitev kliničnih primerov v Psihiatrični bolnišnici Ormož, kjer je ob vključitvi kliničnega farmacevta v zdravljenje prišlo do izboljšanja varnosti zdravljenja bolnikov. Delo opisuje pomembnost vključitve kliničnega farmacevta v zdravljenje z zdravili pri psihiatričnih bolnikih. V tem prispevku so predstavljeni objavljeni klinični primeri. Metode: Ciljna populacija so bolniki Psihiatrične bolnišnice Ormož, pri katerih je v zdravljenju posredoval klinični farmacevt. Kliničnemu farmacevtu je bila na voljo vsa bolnikova dokumentacija. Klinični primeri so zasnovani iz vidika varnosti bolnikov. Vsak primer vsebuje: z dokazi podprto medicino za neželeni učinek, opis primera, pregled literature in zamenjavo zdravila. Za iskanje literature je bila uporabljena baza podatkov PubMed z ustrezno iskalno strategijo. Neželeni učinek zdravila je bil določen s strani kliničnega farmacevta z uporabo verjetnostne skale Naranjo. Rezultati: Intervencije kliničnega farmacevta so privedle do zmanjšanja tveganja za resne neželene učinke. Navedena je bila ustrezna zamenjava zdravil. Po ukinitvi zdravil in po ustrezni zamenjavi za drugo zdravilo je prišlo do izboljšanja bolnikovega zdravstvenega stanja. Zaključek: Rezultati kažejo na zmanjšanje pogostosti neželenih dogodkov zdravil in na večjo uporabo varnejših zdravil v neposredni vključitvi kliničnega farmacevta v proces zdravljenja z zdravili pri bolnikih. Čeprav tega ne zasledimo na vseh psihiatričnih oddelkih v Sloveniji, je neposredna vključitev kliničnega farmacevta v proces zdravljenja na vseh psihiatričnih oddelkih v Sloveniji nujna za izboljšanje varnosti zdravljenja.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

67

Sreč anja doma 6. jadranski kongres o farmakoekonomiki Bled, 21. do 24. aprila 2016 Letna konferenca Adriatic Congress on Pharmacoeconomics and Outcomes Research o farmakoekonomiki in raziskavah izidov je postala referenčni tovrstni forum v naši regiji. Je odlična priložnost za objavo rezultatov različnih raziskav, interakcijo različnih deležnikov v zdravstvu, hkrati pa omogoča razpravo o kompleksnih izzivih znotraj v zdravstvenem varstvu. Letošnji, šesti kongres je potekal od 21. do 24. aprila na Bledu v okviru ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) – Slovenia Regional Chapter v sodelovanju s Sekcijo za farmakoekonomiko in rezultate izidov Hrvaškega društva za klinično farmakologijo in terapijo in pod okriljem EACPT, Evropskega združenja za klinično farmakologijo in terapijo. Kongres je potekal pod pokroviteljstvom predsednika Vlade Republike Slovenije dr. Mira Cerarja. Več kot petdesetih plenarnih predstavitev se je udeležilo okoli 160 udeležencev iz 15 držav, največ iz Hrvaške in Slovenije. Povzetki kongresa so na voljo na povezavi http://pharmacoeconomics.com.hr/en/abstracts. Prvi dan je bil posvečen predvsem delavnicam na temo Managed Entry Agreements (MEA), čeprav prezentacij ni med povzetki. Principi MEA so razloženi v prispevkih v nadaljevanju.

P OVZETE K I ZB R A N I H P R E D AVA N J Dorjan Marušič, Slovenija AN IMPERATIVE OF QUALITY AND SAFETY WITHIN THE HEALTH CARE Izboljšanje kakovosti in zagotavljanje varnosti v zdravstvu so prednostne naloge vseh zdravstvenih sistemov. Obravnava in uvajanje mednarodno sprejetih kazalcev kakovosti je najbolj enostaven način, da zagotovimo kakovostno zdravstveno varstvo.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

68

Takšna storitev predstavlja tudi optimalno izrabo razpoložljivih virov, zato bi morala biti glavni cilj delovanja vseh deležnikov. Pri tem je pomembna tako strateška in zakonodajna vloga Ministrstva za zdravje, plačnika preko sistema financiranja za spodbujanje kakovosti in varnih metod zdravljenja, kot tudi izvajalcev, ki morajo optimalno in racionalno uporabiti vsa razpoložljiva sredstva.

Zoltan Kalo, Syreon Research Institute, Hungary ISPOR RARE DISEASES SPECIAL INTEREST GROUP REPORT: CHALLENGES IN ASSESSING AND APPRASING RARE DISEASE DIAGNOSTICS & TREATMENTS Leta 2013 je bila v okviru ISPOR ustanovljena posebna interesna skupina za redke bolezni (RD SIG), ki si je zadala dva glavna cilja: -- Pregled terminologije in definicij redkih bolezni in -- Povzetek izzivov v vrednotenju in oceni diagnostike in zdravljenja redkih bolezni. Večja pozornost, ki v zadnjem času velja področju redkih bolezni, je privedla do znatno povečanega števila diagnostičnih metod in zdravljenj. Z dostopnostjo številnih novih tehnologij pa so se pojavili tudi novi izzivi, ki so povezani z ustreznostjo raziskav in ustreznim vrednotenjem novih tehnologij (angl. Health Technology Assesment, HTA). S temi izzivi se srečujejo različni deležniki: od raziskovalcev, regulatornih organov, plačnikov, izvajalcev zdravstvenih storitev in seveda bolnikov. Predavatelj je zaključil, da rešitve niso enostavne, zato bodo zahtevale skupno delo vseh udeležencev.

Bertalan Nemeth 1, Marcell Csanadi 1, Zoltan Kalo 1,2 STRENGTHS AND WEAKNESSES OF HTA IMPLEMENTATION IN HUNGARY 1 Syreon Research Institute, Hungary 2 Eötvös Lóránd Tudományegyetem, Department of Health Policy and Health Economics, Hungary

Cilj predstavljene raziskave je bil ovrednotiti sedanje izvajanje ocen zdravstvenih tehnologij na Madžarskem z namenom prepoznave specifik sistema in predlogov za izboljšave. S preiskovanjem glavnih komponent izvajanja HTA so raziskovalci določili najpomembnejše prednosti in slabosti madžarskega sistema. Prišli so do ugotovitve, da za izvajanje HTA v državi obstaja dobra osnova, s krepitvijo zmogljivosti in določenimi spremembami v sistemu pa bodo lahko dodatno izboljšali sistem razvrščanja zdravil, ki bo bolj pregleden in bo predstavljal enotno znanstveno podlago za odločanje.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

69

Valentina Prevolnik Rupel, Inštitut za ekonomske raziskave, Slovenija THE FUTURE CHALLENGES IN HTA Raziskovalna dejavnost na področju ocenjevanja zdravstvenih tehnologij se po Evropi precej razlikuje. Staranje populacije in manjši delež aktivnega prebivalstva vodita k zahtevi po učinkoviti in dobro organizirani uporabi človeških virov in tehnologij v zdravstvu; hkrati se pojavlja tudi visoka potreba po inovativnih pristopih, ki jih lahko zdravstvo nudi, zato HTA pripisujejo tako velik pomen. EU priznava pomen HTA v členu 15 Direktive 2011/24, v kateri je podprto sodelovanje med nacionalnimi organi HTA in državami članicami pri zagotavljanju objektivnih, zanesljivih, pravočasnih, preglednih, primerljivih in prenosljivih informacij z namenom učinkovite izmenjave informacij in v izogib podvajanju ocen, kjer je to mogoče. Mrežna organizacija EUnetHTA ima več ciljev: razvoj ustreznih orodij za izvedbo HTA (cilj JA1, ki je že zaključen), testiranje le-teh na mednarodni ravni (JA2), v zadnji fazi (JA3) pa prevedba pilotnih projektov v strukturirano in usklajeno sodelovanje na področju HTA.

Davor Plavec, Children’s Hospital Srebrnjak, Zagreb, Croatia CHANGING BIOLOGIC LANDSCAPE Biološka zdravila so pomembno spremenila paradigmo zdravljenja številnih vnetnih bolezni. V zadnjem času prihajajo na trg podobna biološka zdravila, ki niso generični ekvivalent originalnega biološkega zdravila. Avtor je v prezentaciji izpostavil težave ekstrapolacije indikacij in medsebojne zamenljivosti brez dokazov kliničnih študij, imunogenosti (visoka raven stresa zaradi kontinuirane imunogenosti ob pogosti menjavi zdravil, večja ob podkožni aplikaciji), poudaril pa je tudi nujnost slednja neželenih učinkov po zaščitenih imenih zdravil in dobrobit kliničnih registrov za spremenjenje zdravljenja.

Viktorija Erdeljić Turk, University Hospital Zagreb, Croatia SIGNIFICANT COST SAVINGS POTENTIAL OF BIOSIMILAR DRUGS IN THE LARGEST CROATIAN HOSPITAL Ob prihodu podobnih bioloških zdravil na trg je Komisija za bolnišnična zdravila v največji hrvaški bolnišnici sprejela priporočila za uvajanje podobnih bioloških zdravil pri terapevtsko naivnih bolnikih, odločitev o zamenjavi zdravila pa je ostala prepuščena zdravniku. Cilj raziskave je bil ovrednotiti spremembe v uporabi zdravil na podlagi teh priporočil. Rezultati so pokazali, da je imela uvedba podobnih bioloških zdravil različne vplive (na volumen, celokupni strošek). Raziskava je ovrednotila tudi odgovore na zastavljena


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

70

vprašanja pri predpisovalcih in članih Komisije za bolnišnična zdravila. Skoraj vsi so se strinjali, da je s podobnimi zdravili varno začeti zdravljenje novih bolnikov, polovica predpisovalcev se ne strinja z medsebojno zamenljivostjo, skoraj vsi pa se zavedajo problema ekstrapolacije indikacij. Prihranki ob uvedbi podobnih zdravil so bili nižji od pričakovanih.

László Gulácsi, Department of Health Economics, Corvinus University of Budapest, Hungary HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT IN CENTRAL AND EASTERN EUROPE: THE CASE OF THE SECOND GENERATION BIOLOGICALS AND THE BIOSIMILARS Predstavitev je obravnavala razvoj, uporabo in oceno zdravstvenih tehnologij v državah srednje in vzhodne Evrope (CEE) s poudarkom na prenosljivosti rezultatov analize stroškovne uporabnosti (angl. cost utility). HTA je v mnogih državah CEE v različni meri implementirana po metodologijah, skladnih z mednarodnimi standardi, izziv pa ostaja njena vloga pri sprejemanju končnih odločitev. Avtor priporoča bolj tesno sodelovanje med državami na področju HTA ter skupno akreditacijo ustanov in metodologij.

Tomislav Laptoš, University Medical Centre Ljubljana, Slovenia REVIEW OF STUDIES ADDRESSING MONOCLONAL ANTIBODIES SWITCHING: WILL WE GET AN ANSWER? Avtor se je v prezentaciji posvetil vprašanju uporabe prvega kompleksnega podobnega biološkega zdravila infliksimab predvsem v smislu varnosti medsebojne zamenljivosti z referenčnim zdravilom. Predstavil je klinične raziskave na tem področju: IFX4501, BIO-SWITCH in NORSWITCH. Evropska agencija za zdravila EMA namreč ne daje odgovora na to vprašanje, slovenska agencija JAZMP pa je odobrila medsebojno zamenljivost le za generična zdravila, za podobna biološka zdravila pa ne. Šele rezultati teh raziskav bodo potrdili ali ovrgli domneve o učinkovitosti in varnosti t. i. switchinga.

Andrej Srakar, Institute for Economic Research, Ljubljana, Slovenia QUALITY OF LIFE INDICATORS IN SHARE AND THEIR DETERMINANTS Kakovost življenja je večdimenzionalen koncept, ki ga je mogoče opredeliti na več načinov, to pa otežuje njegovo merjenje in vključevanje v znanstvene raziskave.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

71

F. van den Bosch, S. Wassenberg, Andrew Ostor, N. Varothai, V. Garg, J. Kalabic (Belgija, VB, ZDA) IMPACT OF PATIENT SUPPORT PROGRAM USE ON CLINICAL OUTCOMES AMONG PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS Avtorji so preiskovali vpliv programa za podporo bolnikom (angl. Patient Support Program, PSP) na učinkovitost adalimumaba pri rutinskem zdravljenju bolnikov z revmatoidnim artritisom. Analiza je pokazala boljšo adherenco pri bolnikih, vključenih v program, kar je ugodno vplivalo tudi na stroške zdravljenja. Avtorji predlagajo integracijo podpornih programov v rutinsko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom. Jurij Furst, ZZZS, Slovenija NEW REGULATORY DEVELOPMENTS FROM THE PAYER’S PERSPECTIVE Avtor je govoril o novih regulatornih poteh (angl. conditional approvals, adaptive pathways) s stališča plačnika. Pospešen postopek via adaptive pathways pomeni odobritev na osnovi rezultatov kliničnih raziskav faze II, ki po mnenju avtorja lahko precenjujejo končno dobrobit zdravila na širši populaciji. Adaptive licencing lahko pomeni predčasen premik stroškov v breme javnega plačnika. Managed Entry Agreements (MEA) in nove finančne sheme podpirajo vstop novih zdravil v sistem, vendar so povezane z administrativnimi stroški in jih ni vedno enostavno implementirati. Tanja Kuchenmüller 1, Mircha Poldrugovac 2, Marijan Ivanuša 3 THE EVIDENCE-INFORMED POLICY NETWORK – ITS CONTRIBUTIONS TO STRENGTHENING EVIDENCEINFORMED POLICY-MAKING IN SLOVENIA 1 WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark 2 National Institute of Public Health, Ljubljana, Slovenia 3 WHO Country Office Slovenia, Ljubljana, Slovenia

Politike, sprejete na osnovi zanesljivih znanstvenih dokazov in najboljših praks, bistveno izboljšajo dosežke in izide javnega zdravstva. Kljub temu raziskave ne vodijo vedno v sprejetje določene politike ali spremembo prakse. Da bi spodbudili sistematično in pregledno uporabo izsledkov raziskav za sprejetje zdravstvenih politik in spremembo praks, je Regionalni urad za Evropo pri Svetovni zdravstveni organizaciji (WHO) leta 2012 lansiral projekt Evidence-informed Policy Network (EVIPNet). EVIPNet Evropa je regionalno omrežje, ki želi članicam pomagati pri razvoju zdravstvene politike, temelječe na najboljših razpoložljivih znanstvenih dokazih.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

72

Livio Garattini, Mario Negri, Institute for Pharmacological Research, Italy PHARMACEUTICAL PRICE SCHEMES IN EUROPE: TIME FOR A ‘CONTINENTAL’ ONE? Različne sheme za regulacijo cen zdravil so pomembno orodje za kontrolo javnih stroškov za zdravila. Koncept Cost-based Pricing pomeni, da skupni strošek nekega izdelka odraža vsoto posameznih komponent. Pristop Reference-based Pricing (RbP) se nanaša na skupino izdelkov, ki si med seboj konkurirajo v določenem tržnem segmentu. Value-based Pricing (VbP) pomeni določanje cene na osnovi vrednosti, ki jo ima določen izdelek za plačnika ali za uporabnika. Končna cena za plačnika je rezultat pogajanj, dogovorjene sheme pa so zaupne narave. Avtor predlaga delitev zdravil glede na vrednost inovacije, ki jo posamezno zdravilo prinaša. Za zdravila, ki imajo le omejen terapevtski doprinos, predlaga pristop Referencebased pricing (RbP) na lokalnem trgu. Za zdravila, ki pomenijo inovacijo na določenem terapevtskem področju, pa predlaga pristop Value based pricing (VbP), ovrednoten preko neodvisne organizacije za skupino držav.

Livio Garattini, Mario Negri, Institute for Pharmacological Research, Italy PERSONALIZED MEDICINE AND ECONOMIC EVALUATION IN ONCOLOGY Klinična definicija bolniku prilagojene medicine (angl. Personalized Medicine) je tesno povezana s farmakogenomiko. Princip vodi v diferenciacijo podskupin bolnikov z isto patologijo, prepoznavanje molekularnih oziroma genetskih značilnosti bolezni ter razvoj ustreznih diagnostičnih metod in zdravil. Avtor se je osredotočil na potencialni vpliv dizajna kliničnih raziskav ter ekonomsko evalvacijo dveh primerov tarčnih zdravil: rituksimaba in cetuksimaba. Petra Došenović Bonča 1, Žiga Križaj 2, Eva Zver 3, Jože Sambt1 EVOLUTION OF EXPENDITURES FOR PRESCRIPTION PHARMACEUTICALS IN SLOVENIA: SEPARATING THE CONSUMPTION, PURE PRICE AND PRODUCT MIX EFFECTS 1 University of Ljubljana, Faculty of Economics, Ljubljana, Slovenia 2 PhMR, Ltd., Ljubljana, Slovenia 3 Institute of Macroeconomic Analysis and Development, Ljubljana, Slovenia

Cilj raziskave je bil analizirati stroške za zdravila za obdobje 2001–2015 in podrobno preučiti dinamiko stroškov za posamezne segmente zdravil.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

73

Po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) poraba zdravil v Sloveniji zmerno narašča, izdatki za zdravila pa so se po ekonomski krizi začeli zmanjševati. V obdobju 2009–2015 so se skupni stroški za zdravila na recept zmanjšali za 4 % oziroma za približno 1 % letno. Podrobna analiza kaže 13-odstotni porast v količini ter 34-odstotno zmanjšanje zaradi znižanja cen zdravil. Ker pa je v tem obdobju prišlo do spremembe strukture porabe teh zdravil, in sicer v korist dražjih zdravil, se je upad izdatkov upočasnil. Zmanjšanje stroškov za zdravila na recept je sovpadalo z znatnim porastom stroškov za zdravila brez recepta. Stroški za zdravila na recept ne zajemajo stroškov za bolnišnična zdravila, ki pomenijo približno tretjino teh stroškov. Zaradi znižanj cen zdravil ter spremenjene strukture porabe zdravil je Sloveniji uspelo ohraniti pozitiven trend porabe zdravil na recept ob hkratnem zmanjševanju stroškov.

Dragan Korolija-Marinic 1, Siniša Varga 2 THE COST-UTILITY ANALYSIS OF MEDICAL EQUIPMENT IN CROATIAN HOSPITALS (AUGUST 2014 TO JULY 2015) 1 Clinical Hospital Center Sisters of Mercy, Zagreb, Croatia 2 Croatian Parliament

Ta raziskava je bila prva tovrstna na Hrvaškem; osredotočila se je na analizo nabave medicinskih pripomočkov in analizo učinkovitosti strokovnega kadra v bolnišnicah. Rezultati so pokazali veliko razliko med posameznimi bolnišnicami. Zaključke raziskave so avtorji predstavili vsem direktorjem hrvaških bolnišnic in bodo služili za boljše načrtovanje v prihodnje.

Andreja Detiček, FFA, Slovenija PATIENT ACCESS TO MEDICINES FOR RARE DISEASES IN SLOVENIA Zdravila za redke bolezni običajno pomenijo edino možnost zdravljenja teh obolenj. Cilj raziskave je bil ovrednotiti dostop do teh zdravil v Sloveniji v primerjavi z drugimi evropskimi državami v zadnjem desetletju. V obdobju 2005–2014 je bilo odobrenih 125 zdravil za zdravljenje redkih bolezni, 71 jih je pridobilo status zdravil sirot. Od analiziranih 120 zdravil jih je bilo v Združenem kraljestvu in v Nemčiji lansiranih približno 70 %, v Sloveniji pa 55 % (66 zdravil, od tega 40 zdravil sirot). 50 zdravil je bilo tudi razvrščenih na listo. Po številu dostopnih zdravil za redke bolezni je Slovenija primerljiva s Švedsko, Francijo in Italijo. Raziskovalci so zaključili, da je dostopnost do zdravil za redke bolezni pri nas dobra, vendar je čas od odobritve do razvrstitve in s tem dostopnosti daljši kot na drugih pomembnih evropskih trgih.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

74

Nika Marđetko, FFA, Slovenija CHALLENGES RELATED TO MEDICINE PRICE AS THE INPUT PARAMETER IN COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS Strošek za zdravilo je ključni faktor, ki vpliva na vrednost razmerja inkrementalne stroškovne učinkovitosti (ICER), zato bi moral biti odraz dejanske cene zdravila. Uporaba različnih cen zdravil (npr. z davkom ali brez) lahko znatno spremeni vrednost tega razmerja. Avtorica predlaga jasne smernice za pripravo analiz stroškovne učinkovitosti, ki bi omogočile primerljive in transparentne rezultate. Rok Hren, ISPOR Slovenia Regional Chapter, Institute of Mathematics, Physics and Mechanics, Ljubljana, Slovenia REIMBURSEMENT POLICIES FOR ONCOLOGICAL DRUGS: WHERE TO GO? Onkološka zdravila so imela v zadnjem desetletju izjemen doprinos h globalnemu napredku zdravstvene oskrbe, pri čemer pa ne smemo zanemariti njihovega vpliva na vzdržnost zdravstvenih sistemov. V prezentaciji je avtor kritično ovrednotil različne zdravstvene politike povračil stroškov s poudarkom na t. i. value-based pricing (VbP) kot enem od najbolj pomembnih orodij pri presoji novih tehnologij. Poleg ekonomske vrednosti inovativnih onkoloških zdravljenj je nujno treba upoštevati tudi z zdravljenjem povezane koristi in stroške izven zdravstvenega sistema. Slobodanka Bolanča, Astella Pharma, Croatia EXPENDITURES FOR ONCOLOGY DRUGS VERSUS OUTCOMES IN SOUTH EAST EUROPE, IS THERE A MISSING LINK? Tveganje za smrt zaradi malignih obolenj v Evropi v splošnem upada, kar je posledica napredka na področju presejalnih testov, diagnostike in zdravljenja. Med posameznimi državami pa še vedno obstajajo precejšnje razlike, ki so tudi predmet številnih razprav. Cilj raziskave je bil analizirati uporabo onkoloških zdravil v 5-letnem obdobju v izbranih evropskih državah (Hrvaška, Romunija, Srbija, Slovenija) v korelaciji z opaženimi izidi zdravljenja. Raziskava je bila omejena na zdravila skupine L02, povezana z zdravljenjem raka dojk, prostate in endometrija. Med izbranimi državami je Slovenija najbolj učinkovita pri zagotavljanju pozitivnega izida zdravljenja (ta je definiran kot razlika med pojavnostjo in smrtnostjo). Avtorica zaključuje, da so pozitivni izidi zdravljenja povezani z investicijami v zdravila skupine L02, predvsem z vpeljavo novih zdravil, ki so sicer dražja, vendar bolj učinkovita.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

75

Goran Benčina 1, Ranko Stevanović 2, Slobodanka Bolanča, Astella Pharma, Croatia MELANOMA SCREENING – EPIDEMIOLOGICAL IMPACT AND DISEASE COST-SAVINGS 1 GlaxoSmithKline, Croatia 2 Croatian Public Health Institute, Croatia

Zaradi naraščanja pojavnosti melanoma je pomembno, da ovrednotimo ekonomski vpliv bolezni, stroške diagnostike in zdravljenja. Zgodnje diagnosticiranje bolezni rešuje življenja in pomeni nižje stroške zdravljenja. Od leta 2008 je Hrvaška vključena v projekt Euromelanoms za zgodnje odkrivanje kožnega raka. Rezultati analize incidence melanoma po različnih stadijih bolezni in ocena stroškov zdravljenja posameznih stadijev so pokazali pomembno razliko med obdobjem pred začetkom programa in po njem.

Vesna Pavlica 1, Robert Šeparović 1, Eugen Javor 1, Marko Skelin 2, Tihana Govorčinović 3, Martina Kranjec Šakić 4, Dahna Arbanas 5 COUNSELLING OF ONCOLOGY PATIENTS BY THE ONCOLOGY PHARMACISTS AT THE CLINIC FOR TUMORS, UNIVERSITY HOSPITAL CENTRE SISTERS OF MERCY, ZAGREB, CROATIA 1 2 3 4 5

University Hospital Centre Sisters of Mercy, Clinic for tumours, Zagreb, Croatia General Hospital Šibenik, Hospital pharmacy, Šibenik, Croatia Croatian Chamber of Pharmacists, Zagreb, Croatia University Hospital Centre Sisters of Mercy, Hospital pharmacy, Zagreb, Croatia Karlovac Pharmacies, Karlovac, Croatia

Projekt je bil zastavljen z namenom preprečevanja napak v predpisovanju zdravil, interakcijah med zdravili in usklajevanju terapije ter za svetovanja bolniku glede pravilnega jemanja zdravil ter morebitnih prehranskih dopolnil in zeliščnih pripravkov. Z izobraževanjem in svetovanjem onkološkim bolnikom lahko farmacevt bistveno pripomore k pozitivnem izidu farmakoterapije, zato mora postati člen multidisciplinarnega tima.

Slobodanka Bolanča, Astella Pharma, Croatia METHODOLOGICAL CHALLENGES AND HEALTH POLICY DEVELOPMENT RELATED TO THE IMPLEMENTATION OF MEA IN SOUTH EAST EUROPE Večina držav se pri nadzoru stroškov za javno zdravstvo osredotoča na stroške za zdravila, četudi pomenijo le manjši delež skupnih stroškov javnega zdravstva. Vedno bolj postajajo pomembni različni dogovori med farmacevtsko industrijo in plačniki, ki omogočajo boljši nadzor nad stroški za zdravila in so velikokrat pogoj za razvrščanje zdravil.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

76

Različne finančne modele, ki omogočajo razvrščanje zdravil skladno z dogovorjenimi pogoji, imenujemo Managed Entry Agreements (MEA). Različne sheme za regulacijo stroškov zdravil so pomembno orodje za kontrolo javnih stroškov za zdravila in omogočajo hitrejši dostop do inovativnih zdravljenj.

Nello Martini, AIFA, Italy ITALIAN EXPERIENCE WITH REGISTRIES AS TOOLS TO ASSURE ACCESS AND SUSTAINABILITY OF NEW INNOVATIVE THERAPIES/ DRUGS Nekdanji direktor italijanske agencije za zdravila je predstavil italijanski sistem kliničnih registrov v okviru agencije AIFA, ki omogoča implementacijo različnih MEA (Managed Entry Agreements) tudi v smislu plačila po učinku (angl. pay for performance). Trenutno register obsega 40 zdravil in 56 indikacij. Vpisovanje v register je pogoj za vračilo stroškov (predpisovanje zdravil brez vpisa v register torej ni mogoče). Register je baza podatkov, ki omogoča različne vpoglede v učinkovitost zdravljenja in nadzor s tem povezanih stroškov. Andras Inotai, Hungary RATIONALE AND TAXONOMY OF MEA Avtor je govoril o negotovosti plačnika pri realnem planiranju stroškov kot posledici naslednjih parametrov: -- različne učinkovitosti zdravila v klinični praksi (angl. efficacy vs. effectivness), -- upoštevanja nadomestnih izidov zdravljenja, -- slabo ovrednotenega števila bolnikov, primernih za zdravljenje, -- rizika uporabe izven odobrenih indikacij of lable use. Poudaril je, da lahko vse te negotovosti zmanjšamo ali odpravimo z različnimi dogovori v smislu MEA (outcome guarantee, risk sharing ...), za katere pa so nujni klinični registri in ustrezen nabor zbranih podatkov. Monika Sonc, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

77

Simpozij ob 41. skupščini SFD Portorož, 12. do 14. maja 2016 41. srečanje slovenskih farmacevtov je potekalo v GH Bernardin v Portorožu. Vremenska napoved ni bila najboljša, zato pa je bilo toliko bolj prijetno vzdušje med udeleženci. Udeležba na predavanjih je bila precejšnja, zagotovo predvsem zaradi zanimivih strokovnih vsebin in dobrih predavateljev. Prostega časa za sproščeno druženje je bilo dovolj, družabne prireditve sta popestrila stand-up komedija in ples. V petek zvečer smo preizkusili tudi novo lokacijo za druženje in bili prijetno presenečeni nad dobro morsko hrano. Glavne strokovne teme letošnjega simpozija so bile Kritičen pogled na uporabo kanabinoidov v medicini, osrednja tema Metabolični sindrom ter sobotna Zdravljenje manj pogostih bolezni. Vsa predavanja so zbrana in objavljena v številki 2-3 letošnjega Farmacevtskega vestnika. Častno predavanje z naslovom Krka 2016 je pripadlo častnemu članu SFD Jožetu Colariču, predsedniku uprave in generalnemu direktorju Tovarne zdravil Krka. Navdušila nas je njegova slikovita predstavitev zgodovine Krke z letnicami, ki so predstavljale mejnike tako za gospoda Colariča osebno kot tudi za Tovarno zdravil Krka. V 70. letih prejšnjega stoletja so bili glavni izvozni izdelki Krke polži in gobe, danes pa so to visokokakovostna generična zdravila. Do takšnega preobrata je prišlo zaradi korenitih družbenih in političnih sprememb v Evropi in svetu; enako pomembna je bila tudi politika podjetja, ki poudarja pomen usposobljenih in motiviranih ljudi. Eden od stebrov kadrovske politike v Krki je namreč nenehno izboljševanje izobrazbene strukture zaposlenih. Vrednote, ki jih je izpostavil predavatelj – hitrost in fleksibilnost, partnerstvo, zaupanje, kreativnost in učinkovitost – pa so služile tudi kot rdeča nit pri povezovanju celotnega simpozija. Sicer je poslanstvo Krke zdravo življenje, njena vizija pa utrjevanje položaja enega vodilnih generičnih podjetij v svetu.

K R I T I ČE N P OG L E D N A U P O R ABO K A N AB I N O I D OV V ME D I C I N I Konoplja in kanabinoidi burijo domišljijo že dolga stoletja. Začetki uporabe konoplje segajo 5000 let v preteklost, že takrat pa se je uporabljala v različne namene. Priljubljenost uporabe v zdravstvu se je spreminjala iz obdobja v obdobje. Sredi 19. stoletja so konopljo vključili v ameriško farmakopejo, zato je imel vsak zdravnik v svoji torbi različne pripravke iz konoplje za zdravljenje astme, kašlja, glavobola, nespečnosti, anoreksije in spolne disfunkcije. V prvi polovici 20. stoletja so se pojavila nova zdravila, ki so konoplji odvzela številne indikacije, povečala pa se je tudi njena zloraba. Še z nekaj dodatnimi administrativnimi ukrepi so jo popolnoma izključili iz medicinske uporabe. V Sloveniji je bila konoplja nekdaj pomembna predvsem kot kulturna rastlina, sicer pa pri nas in v


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

78

Udeleženci simpozija so z zanimanjem spremljali predavanja.

svetu sodi med najbolj pogosto uporabljane prepovedane snovi. Kakšna pa je prihodnost medicinske uporabe konoplje? Leta 2010 je bilo v Evropski uniji registrirano prvo zdravilo na osnovi naravnih kanabinoidov za zmanjševanje spastičnosti pri multipli sklerozi. Raziskovalci preverjajo uporabo standardiziranih mešanic naravnih kanabinoidov za lajšanje bolečine pri epilepsiji, za izboljšanje apetita, za izboljšanje stanja po možganski kapi in distoniji. Možna indikacijska področja so še slabost in bruhanje, glavkom in nekatera rakava obolenja. Vsekakor si moramo farmacevti prizadevati, da postanejo izdelki z naravnimi kanabinoidi standardizirana industrijska, galenska ali magistralna zdravila. Nasprotovati je treba legalizaciji izdelkov z naravnimi kanabinoidi, ki bi jih nato laiki lahko zlorabljali ali nekontrolirano uporabljali za zdravljenje resnih (težkih) bolezni. Kronična bolečina je biopsihosocialni pojav in predstavlja ogromno zdravstveno težavo, ki jo težko obvladujemo. V Sloveniji je pojavnost kronične bolečine 23 %, kar nas uvršča na četrto mesto v Evropi. Uporaba kanabinoidov pri bolečini je dodatna možnost za lajšanje kronične in nekaterih oblik nevropatske bolečine. Pri akutnih in pooperativnih bolečinah uporaba ni upravičena, saj so izsledki študij zelo nasprotujoči. V onkologiji se kanabinoidi uporabljajo kot dodatek standardnim zdravilom za lajšanje simptomov pri bolnikih s težje obvladljivimi simptomi ali več simptomi hkrati. Kanabinoidi na simptome vplivajo z delovanjem na centralni živčni sistem in z modulacijo kroničnega sistemskega vnetja. Kombinacija tetrahidrokanabinola (THC) in kanabidiola (CBD) ima boljši terapevtski učinek in manj neželenih učinkov kot vsak


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

79

kanabinoid posebej. Za uporabo kanabinoidov v obliki protitumorskih zdravil pa je še premalo dokazov. Magistralni pripravki s kanabinoidi z vidika tehnologije zahtevajo kar nekaj spretnosti. V lekarnah pripravljamo magistralne pripravke z dronabinolom (THC), kanabidiolom (CBD) ali pripravke s kombinacijo obeh sintetičnih kanabinoidov. Pri sobni temperaturi je dronabinol trdna, bledo rumena smola. V setu za pripravo magistralnega pripravka sta brizga z dronabinolom in topilo, ki vsebuje srednjeverižne trigliceride. Obe komponenti je treba dovolj segreti, da dronabinol tvori kapljice. Kanabidiol je bel do rumen prah, topen v srednjeverižnih trigliceridih. Magistralna priprava zdravil je pomemben del lekarniške dejavnosti, saj z ustrezno farmacevtsko obliko in jakostjo pripravka omogočimo individualizacijo terapije za posameznega bolnika. Za varnost in kakovost magistralnega zdravila je odgovoren farmacevt, ki mora upoštevati vse dejavnike, ki lahko vplivajo na učinkovitost, kakovost, stabilnost in varnost pripravka. Regulatorni vidik predpisovanja kanabinoidov: konopljo uvrščamo med prepovedane droge in med zdravila. Države članice EU razvrščajo droge v skladu s tremi konvencijami Združenih narodov: Enotno konvencijo o mamilih (1961), Konvencijo o psihotropnih snoveh (1971) in Konvencijo o preprečevanju nedovoljenega prometa z mamili in psihotropnimi snovmi (1988). V Sloveniji dopolnjena Uredba o razvrstitvi prepovedanih drog daje podlago za dostopnost zdravil z izoliranim ali sintezno pridobljenim THC, zdravil z nabinolom in ekstrakti konoplje. Na podlagi te uredbe je mogoče izdelovati tudi magistralna in galenska zdravila iz navedenih učinkovin.

METABO L I Č N I S I N D ROM Metabolični sindrom je skupek povezanih kliničnih in presnovnih dejavnikov tveganja, ki pomembno povečujejo tveganje za sladkorno in srčno-žilne bolezni ter umrljivost. Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno čezmerno kopičenje maščevja v telesu. Povezujemo jo z vsaj 20 boleznimi, vpliva pa tudi na skrajšano življenjsko dobo. Tveganje za spremljajoče bolezni je odvisna od količine maščevja v telesu, še bolj pa od njegove razporeditve po telesu in kopičenja v notranjih organih. Ključnega pomena pri opredelitvi tveganja za spremljajoče bolezni zaradi debelosti je visceralna debelost. Tudi osebe z normalno telesno maso imajo lahko povečano ogroženost za metabolične zaplete, nekatere osebe s prekomerno telesno maso pa imajo ugoden metabolični profil. Zelo pomembna je torej razporeditev maščevja, zato je klinično najbolj uporaben kazalec oziroma podatek obseg pasu in kopičenje maščevja v posameznih notranjih organih. Visceralno maščevje je ključno prijemališče v zdravljenju metaboličnega sindroma in njegovih zapletov. Najpomembnejši pristop pri zdravljenju debelosti je sprememba življenjskega sloga, z zdravili lahko vplivamo na apetit in zmanjšano absorpcijo maščob, kirurško zdravljenje pa je indicirano le v izjemnih primerih. Debelost dobiva v razvitem svetu razsežnosti epidemije in postaja velik zdravstveni in družbenoekonomski problem. Preučevanje molekularnih mehanizmov nastanka debelo-


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

80

sti je zato pomemben strokovni in znanstveni izziv. Novejše raziskave kažejo, da imajo mnoga tkiva, tudi visceralno maščevje, lokalno in neodvisno sintezo hormonov RAAS, ki imajo lokalne in sistemske učinke. Zavedati se moramo, da aktivirani RAAS poveča tudi oksidativni stres in je povezan z uživanjem hrane, bogate s fruktozo. Za preprečevanje in obvladovanje metaboličnega sindroma so zelo pomembni nefarmakološki ukrepi. Ti pomagajo pri vzdrževanju zdrave sestave telesa, preprečevanju kopičenja maščobnega tkiva in zaviranju propadanja funkcionalne mase telesa. Najpomembnejši nefarmakološki ukrepi so telesna aktivnost, uravnotežena prehrana, vzdrževanje zdrave telesne mase in zdravo spanje. Izogibati se moramo nezdravim navadam, na primer kajenju. Kot del metaboličnega sindroma običajno nastopa sladkorna bolezen tipa 2. Za preprečevanje oziroma upočasnitev napredovanja sladkorne bolezni in z njo povezanih zapletov je zelo pomembno intenzivno zdravljenje z zdravili, spremljanje terapevtske učinkovitosti in zdrav način življenja. V zadnjem desetletju je bilo v zdravljenje uvedenih več novih zdravil iz skupin zaviralcev dipeptidil peptidaze 4, agonistov glukagonu podobnega peptida 1 in zaviralcev natrijevih glukoznih koprenašalcev 2. Novi antidiabetiki so zelo učinkoviti, ugodno vplivajo tudi na telesno maso in krvni tlak. Večina novih antidiabetikov deluje zaščitno na β-celice trebušne slinavke, kar upočasni napredovanje sladkorne bolezni tipa 2. V zadnjem desetletju so na trg prišli tudi dolgodelujoči in ultradolgodelujoči bazalni inzulini, ki zagotavljajo dolgotrajno in stabilno sproščanje inzulina. Zaključimo lahko, da so raziskovalci pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 v zadnjih letih dosegli pomemben napredek. V z vezi z zdravljenjem hiperholesterolemije in arterijske hipertenzije je bilo v zadnjem letu objavljenih nekaj pomembnih raziskav, ki lahko v prihodnosti vplivajo na klinično prakso. LDL-holesterol je dejavnik tveganja in obenem vzročni dejavnik za aterosklerozo. Pri zdravljenju hiperholesterolemije je pomembnejši obseg znižanja LDL-holesterola kot pa vrsta zdravila, s katerim to dosežemo. Čim nižja je vrednost LDL-holesterola, tem manjše je srčno-žilno tveganje. Ena od raziskav je potrdila pozitiven učinek nestatinskega zdravila (ezetimib) na pojav srčno-žilnih dogodkov. Novo terapevtsko skupino zdravil za zdravljenje hiperholesterolemije predstavljajo zaviralci PCSK9. Evolokumab in alirokumab sta monoklonski protitelesi, ki sta predvideni kot dodatna terapija za zniževanje LDL-holesterola, kadar s statini ne moremo doseči ciljne vrednosti, in pri intolerantnosti na statine. Učinkovini sta pomembni zlasti pri bolnikih s primarno (družinsko) hiperholesterolemijo, saj dodatno zmanjšata koncentracije LDLholesterola za 50 %. Uporaba v klinični praksi bo omejena zaradi trenutno negotovih informacij o vplivu na pojavnost srčno-žilnih dogodkov, dolgoročne varnosti in visoke cene. Vloga farmacevta pri optimizaciji terapije z antihipertenzivi je večplastna. Farmacevt po eni strani spodbuja bolnika k sodelovanju pri zdravljenju hipertenzije, mu svetuje nefarmakološke ukrepe in spremlja učinke zdravljenja. Ob uvedbi obnovljivih receptov je pogosto edini zdravstveni delavec, s katerim bolnik pride v stik. Po drugi strani je dobro sodelovanje farmacevta z družinskim zdravnikom zelo pomembno zlasti za bolnike z več


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

81

obolenji in tiste, ki imajo zapletene sheme zdravljenja. Dobrodošlo strokovno podporo zdravniku pri optimizaciji terapije predstavlja tudi storitev Farmakoterapijski pregled. Optimizacija zdravljenja z nekaterimi zdravili v sklopu metaboličnega sindroma je nujna zlasti pri komorbidnih bolnikih s sladkorno boleznijo, visceralno debelostjo, hipertenzijo in hiperlipidemijo. Razlogi za optimizacijo so različni, na primer pojav neželenih učinkov, uvedba novih zdravil, spreminjanje splošnega zdravstvenega stanja in drugo. Pri komorbidnih bolnikih je treba že pred uvedbo novih zdravil prepoznati dejavnike tveganja in odmerke zdravil titrirati počasi.

Z D R AV L JE N JE MA N J P OGO S T I H BO L EZ N I Najpogostejša avtoimunska bolezen osrednjega živčevja je multipla skleroza, ki se začne med 20. in 40. letom starosti. Zdravljenje zajema simptomatsko, imunomodulatorno in zdravljenje zagonov bolezni. V zadnjih letih smo dobili veliko novih zdravil, ki upočasnijo potek bolezni in omogočajo individualen pristop k zdravljenju. Na predavanju smo se seznanili z epidemiologijo, patologijo, klinično sliko, diagnozo in zdravljenjem te bolezni. Mišične distrofije so skupina dednih bolezni skeletnih mišic. So klinično, genetsko in biokemično zelo raznovrstne bolezni. Pri teh boleznih gre za propadanje mišičnine in njeno nadomeščanje z maščevjem in vezivom. Zdravljenje je v glavnem simptomatsko, pomoč bolnikom je usmerjena v podporno in fizikalno zdravljenje ter zdravljenje bolezenskih zapletov. Raziskave so usmerjene v iskanje učinkovitih zdravil. Pljučna hipertenzija se pojavlja pri različnih boleznih. Od začetka simptomov do postavitve končne diagnoze lahko traja dve leti. Diagnozo postavljamo stopenjsko, sočasno pa iščemo vzrok njenega nastanka. Osnovna presejalna preiskovalna metoda je ultrazvok srca. Pri zdravljenju je prišlo v zadnjih letih do velikega napredka, saj imamo za nekatere oblike pljučne arterijske hipertenzije že možnost zdravljenja z novejšimi zdravili, ki izboljšajo kvaliteto življenja in preživetje bolnikov. Celiakija in laktozna intoleranca sta povezani z žiti in mlekom, ki jih ljudje uživamo šele od pojava kmetijstva in živinoreje, torej približno 10 tisoč let, zato se še nismo povsem prilagodili na to hrano. Z žitaricami povezujemo tri bolezni: celiakijo, alergijo na pšenico in neceliakalno preobčutljivost na gluten. Celiakija je kronična sistemska avtoimunska bolezen, ki nastane pri osebah z genetsko predispozicijo, potrebni so še nekateri okoljski dejavniki in vnos glutena s hrano. Zdravljenje je brezglutenska dieta, farmakoterapije še ni. Pred testiranjem za celiakijo se moramo prehranjevati z običajno hrano, saj že po nekaj tednih brezglutenske diete značilnih protiteles v krvi ni več. Mleko lahko povzroča laktozno intoleranco pri odraslih in z alergijami na proteine v kravjem mleku pri dojenčkih in otrocih. Laktozna intoleranca je posledica nezadostne razgradnje laktoze v prebavilih zaradi zmanjšanega delovanja laktaze. Do primarne lak-


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

82

tozne intolerance pride pri 65 odstotkih odraslih, saj je to normalno stanje. Če se pojavijo prebavne težave, priporočamo zmanjšanje vnosa laktoze, uživanje mlečnih izdelkov brez laktoze in dodajanje prehranskih dopolnil z encimom laktazo. Razpoložljivost zdravil za zdravljenje redkih bolezni v Sloveniji je dobra. Pri nas uporabljamo veliko število zdravil za zdravljenje redkih bolezni, le čas do prve razpoložljivosti teh zdravil je nekoliko daljši kot v nekaterih večjih evropskih državah. Pri nas je na voljo 68 od 125 zdravil in tri četrtine teh je delno ali v celoti financirano iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato so neposredno dostopna bolnikom. V prihodnosti bo število zdravil za zdravljenje redkih bolezni naraslo in države bodo pred težko odločitvijo, katera zdravila si bodo lahko privoščila, saj so običajno zelo draga. V okviru simpozija je bila predstavljena tudi nova knjiga, ki jo je izdalo SFD, z naslovom Zavetnika lekarnarjev in zdravnikov sv. Kozma in Damjan v slovenski umetnosti avtorjev Vide Valič Fabčič, Janeza Vodičarja in Aleša Obreze. V knjigi najdemo veliko slikovnega gradiva in predloge za izlete z ogledom upodobitev teh dveh svetnikov. V slovenskih lekarnah uvajamo tudi čedalje več kognitivnih storitev v okviru različnih projektov. Na zelo zanimiv in atraktiven način so nam farmacevti iz Pomurskih lekarn predstavili svoj projekt Lepo pozdravljeni, ki je vzoren primer uvajanja farmacevtskih kognitivnih storitev v lekarne.

Družabne prireditve v sklopu simpozija Tudi letos smo prvi večer druženja odšli v Piran v Gledališče Tartini na najbolj svečan dogodek v okviru simpozija SFD, to je podelitev društvenih priznanj. 41. skupščina SFD V soboto, 14. maja 2016, je potekala 41. skupščina SFD. Skupščina je potekala po ustaljenem dnevnem redu z izvolitvijo organov skupščine, pregledom delovanja društva v preteklem obdobju ter predstavitvijo programa dela in finančnega plana za letošnje leto. Verifikacijska komisija je ugotovila, da je skupščina sklepčna, zato smo potrdili vsa poročila in plan dela. Društvo vsebinsko in finančno deluje dobro. V prijetnem vzdušju je letošnje osrednje letno srečanje vseh članov SFD hitro minilo. Iz Portoroža smo odšli »oboroženi« z novim znanjem, preplavljeni z lepimi vtisi in polni motivacije za delo. Članom organizacijskega odbora se zahvaljujem za odlično izpeljan simpozij. Z radovednostjo že pričakujem prihodnjega, ki bo, upam, spet v Portorožu! Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

83

Minařikovi nagrajenci 2016 V četrtek, 12. maja, je Gledališče Tartini v Piranu zadihalo malo drugače, saj smo se člani Slovenskega farmacevtskega društva zbrali z namenom, da podelimo letošnja Minařikova priznanja. Ta priznanja SFD podeli zaslužnim članom, ki so s svojim delom tako na delovnem mestu kot tudi širše v družbi prispevali k razvoju in napredku farmacevtske stroke, in aktivno delovali v društvu. Med slavnostno podelitvijo nam je plesni par ob ritmih tanga pričaral latinskoameriško vzdušje, program pa je s prijetnimi besedami in očarljivim koketiranjem z občinstvom povezovala Bernarda Žarn. Priznanja sta nagrajencem podelila predsednik SFD Matjaž Tuš in predsednica Odbora za podeljevanje društvenih priznanj prof. dr. Julijana Kristl. Letos je najvišje društveno priznanje, Minařikovo odličje, prejel prof. dr. Danijel Kikelj, mag. farm., redni profesor za farmacevtsko kemijo na Fakulteti za farmacijo v Ljubljani. S svojim dolgoletnim, obsežnim pedagoškim in znanstvenoraziskovalnim delom je pustil velik pečat tako v slovenski farmaciji kot tudi izven naših meja. Minařikova priznanja so prejeli Nataša Čater, mag. farm., Mateja Velnar, mag. farm., spec., in Dionizij Petrič, mag. farm. Člani SFD smo ponosni, da so med nami kolegi in kolegice, ki s svojim delom navdušujejo tudi druge, širijo svoje znanje in ideje ter jih implementirajo v vsakdanjo prakso. Vsem nagrajencem iz srca čestitamo! Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

84

Simpozij Sekcije farmacevtskih tehnikov pri SFD Rogla, 27. in 28. maja 2016 Sekcija farmacevtskih tehnikov je najštevilčnejša med sekcijami v okviru SFD. Simpozij ob občnem zboru poteka vsako leto zadnji vikend maja na Rogli, ki smo jo nekako vzeli za svojo, saj se v tem okolju dobro počutimo in se radi vračamo. Letošnji simpozij farmacevtskih tehnikov se je odvijal 27. in 28. maja. Prisotnih je bilo več kot 160 farmacevtskih tehnikov, vseh skupaj pa nas je bilo več kot 250. Osrednji strokovni temi letošnjega srečanja sta bili Bolezni prebavil in Vitamini in minerali, obravnavali pa smo tudi temo Težavni pacienti – uspešnost pod pritiskom, s pomočjo katere se bo v prihodnosti marsikdo od nas bolj samozavestno spoprijel z izzivi na delovnem mestu. Simpozij se je začel s predavanjem mag. Boštjana Debeljaka, mag. farm., z naslovom Samozdravljenje bolezni prebavil. Predavanje je obravnavalo vse od ustnih razjed pa do funkcionalne dispepsije, GERB, zaprtja, driske, analnih fisur in hemoroidov. Farmacevtski tehniki pri svojem delu srečujemo veliko bolnikov s tovrstnimi težavami, zato je pravilna ocena bolnikovega stanja ob upoštevanju njegovih osebnostnih lastnosti zelo pomembna. Predstavlja namreč osnovo za svetovanje medikamentoznega ali nemedikamentoznega zdravljenja ali pa čim hitrejšega obiska pri zdravniku. Sledilo je zanimivo predavanje doc. dr. Lovra Žiberna, mag. farm., o priporočenih dnevnih odmerkih vitaminov ter nevarnostih uporabe vitaminskih prehranskih dopolnil za zdrave posameznike in športnike. Glavni uporabniki prehranskih dopolnil so tako rekreativni kot tudi vrhunski športniki, vendar pa neredko kar pozabimo, da prehranska dopolnila lahko niso le tvegana za zdravje, ampak včasih tudi namerno ali nenamerno kontaminirana ali nepravilno označena. Nepravilna uporaba ali zloraba prehranskih dodatkov pa lahko pomeni vsaj slab konec za kariero posameznika. Vemo tudi, da prehranska dopolnila pred prihodom na trg niso testirana in veljajo za varna, dokler se ne dokaže, da so nevarna. Andrej Gruden, dr. med., nas je seznanil s funkcionalno dispepsijo in sindromom razdraženega črevesja. Motnja je relativno pogosta, saj je njena prevalenca med 10 in 25 %. Pomembno je, da znamo prepoznati alarmantne znake, kot so krvavitve, slabokrvnost, težko požiranje in hujšanje. Pri diagnostiki sindroma razdraženega črevesja najprej moramo izključiti organske vzroke, torej morebitno celiakijo, laktozno intoleranco ali kronično vnetno črevesno bolezen. Tudi pri dispepsiji je lahko prisotna ulkusna bolezen želodca ali dvanajstnika, lahko gre za povezavo z okužbo z bakterijo Helicobacter Pylori ali drugimi organskimi boleznimi. Funkcionalne dispepsije je več kot 50 %. Medikamentozno zdravljenje je slabo uspešno, bolj pomembna je sprememba načina življenja, torej sprememba prehrane, več gibanja, protistresne aktivnosti in psihološka podpora.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

85

Sledili so praktični nasveti glede prebavnih težav otrok. Ravno pri otrocih moramo biti posebej pozorni na znake dehidracije, pravočasno odreagirati in poiskati zdravniško pomoč. Poslušali smo še kratko predavanje o folni kislini, v katerem smo se poučili o pomenu pravočasnega začetka jemanja folne kisline in drugih hranil za optimalni razvoj dojenčka. Dopoldanski sklop predavanj se je zaključil s kratkimi satelitskimi temami sponzorjev, v katerih so predstavili novosti ali nova dognanja v zvezi z že znanimi izdelki. Popoldanski del sta otvorili kolegici iz Lekarne UKC Ljubljana. V prvem predavanju smo slišali, kako poteka distribucija zdravil v največji zdravstveni ustanovi pri nas. Njihovo poslanstvo je, da pravi pacient dobi pravo zdravilo ob pravem času in v pravem odmerku. To vizijo razumemo in podpiramo vsi zaposleni v lekarnah, saj k njej stremimo tudi sami. Druga kolegica je predstavila vlogo farmacevtskega tehnika pri kontroli proizvodnih procesov in izdelkov. Popeljala nas je skozi vse oddelke Lekarne UKC. Čeprav je bila velika večina udeležencev iz zunanjih lekarn, smo z zanimanjem prisluhnili, kaj zajema in kako poteka njihovo delo. Zadnje predavanje v petkovem popoldnevu je obravnavalo bolezni enega najbolj občutljivih delov našega telesa. Doc. dr. Boštjan Mlakar, dr. med., je anorektalne bolezni, ki niso tako redke, kot so skrite, predstavil poljudno in zanimivo, razbijal tabuje in pokazal tudi fotografije, ki so razjasnile marsikakšno dilemo. Bolniki s tovrstnimi težavami so vsak dan pred nami, farmacevti pa smo največkrat prvi v vrsti zdravstvenih delavcev, na katere se obrnejo. Strinjali smo se, da je to, čeprav skrit, zelo pomemben del telesa, za katerega moramo skrbeti in ob težavah poiskati ustrezno pomoč. Petkov večer smo namenili druženju, klepetu in plesu, tako da smo se prav hitro zasukali v sobotno jutro. V soboto smo pričeli z občnim zborom. V veliko čast in zadovoljstvo nam je bilo, da sta bila z nami predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Miran Golub, mag. farm., in predsednik SFD Matjaž Tuš, mag. farm. Povabilu so se odzvali tudi gostje iz tujine, predstavniki iz društev farmacevtskih tehnikov Hrvaške in Srbije. S kolegi iz tujine že dolgo uspešno sodelujemo in si izmenjujemo mnenja in izkušnje, včasih pa tudi težave. Predsednik LZS je podal nekaj informacij o predlogu Zakona o lekarniški dejavnosti. Predsednik SFD je pohvalil delo Sekcije; poudaril je, da je za to potreben trud in trdo delo posameznikov, včasih pa je potrebno tudi sodelovanje oz. odziv vseh farmacevtskih tehnikov. Predsednica sekcije Karmen Grom je vse prisotne farmacevtske tehnike pozvala k aktivnemu sodelovanju. Občni zbor je zaključila z besedami: »Bodimo ponosni, da smo farmacevtski tehniki in člani Slovenskega farmacevtskega društva.« Sledilo je predavanje Težavni pacienti, ki ga je izvedel Janez Hudovernik, dipl. ing. Izvedeli smo, da težavnih pacientov pravzaprav ni. Vse je odvisno od nas: kako jih dojemamo, kakšni so naši stresni odzivi, kaj lahko naredimo, ko smo pod pritiskom. Stres je lahko


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

86

škodljiv ali koristen, vsekakor pa je neizogiben del našega življenja. Pomaga nam preživeti, se soočiti z izzivi, navezovati stike in se razvijati. V neki raziskavi so celo ugotovili, da je kombinacija stresa in prepričanja, da je ta škodljiv, smrtonosna. Pomembna je torej miselna naravnanost. Stres zahteva počitek in obnovo. Že 5-minutni odmor ima pozitivne učinke, če si ga vzamemo na vsakih 90 minut, pa sploh. Simpozij se je zaključil s predavanjem Saše Zaviršek Mikolič, mag. farm., o vitaminu C. V telesu ima vitamin C pomembno vlogo pri številnih procesih, spada pa med najmanj obstojne vitamine, saj je izjemno občutljiv na zunanje dejavnike. Presežek lahko povzroča predvsem prebavne težave, čeprav je vodotopen in se zato iz telesa hitro izloči z urinom. Dnevne potrebe po vitaminu C zadovolji uravnotežena prehrana, v stanju povečanih potreb (nosečnost in dojenje, hitra rast, športni napori, staranje, akutne in kronične bolezni, duševni in telesni napori, stres, kajenje) pa ga je sicer smiselno dodajati – seveda v razumni meri. Splošno mnenje udeležencev je bilo, da smo dobro izbrali teme simpozija. Predavanja so bila zelo zanimiva in koristna. Veseli novih informacij in osveženega znanja, ki ga bomo koristno uporabili pri vsakdanjem delu, smo se poslovili od kolegov in Rogle. Slavica Ozmec, farm. tehnik, podpredsednica Sekcije farmacevtskih tehnikov


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

87

Sreč anja na tujem 5. delovni simpozij PCNE (evropska mreža za farmacevtsko skrb) Hillerød, od 19. do 20. februarja Tokratni delovni simpozij organizacije PCNE (The Pharmaceutical Care Network Europe) je potekal 19. in 20. februarja v prostorih konferenčnega centra Pharmakon v Hillerødu na Danskem. Hillerød ima 30.000 prebivalcev in leži dobrih 30 km severno od Kopenhagna. V mestu se nahaja grad Frederiksborg z bogatim baročnim vrtom, kjer je bil dolgo sedež danskih kraljev. Simpozija se je udeležilo tudi precej farmacevtov iz Slovenije, največ s Fakultete za farmacijo (Mitja Kos, Nejc Horvat, Ana Janežič, Urška Nabergoj Makovec, Andreja Detiček in Špela Žerovnik), iz bolnišničnih oziroma zunanjih lekarn pa smo prišli Lea Knez, Milan Balaban in Bojan Madjar. Simpozij, na katerem je bilo registriranih 66 udeležencev, se je začel z nekaj predavanji, ki so predstavila izsledke raziskav na področju farmacevtske skrbi ter izvajanja in beleženja intervencij farmacevtov. Nagrado žirije za predstavitev raziskave je za predstavitev priredbe klasifikacije DRP pri izvajanju raziskave COME-ON prejela Goedele Strauven s Katoliške Univerze Leuven v Belgiji. Zanimiv se mi je zdel njihov pristop pri izvajanju raziskave o storitvi Pregled zdravljenja z zdravili v domovih starejših, ki so jo izvedli farmacevti zunanjih lekarn. Pobuda za izvajanje pregledov je prišla s strani fakultete, ki je farmacevtom tudi nudila potrebno podporo za izvajanje storitve (učne delavnice, srečanja, strokovno gradivo…). V popoldanskem času sta sledili prvi delavnici: ena je imela naslov Priprava smernic za izvajanje farmacevtske skrbi v praksi, druga pa Prenova klasifikacije DRP. Vsak udeleženec je lahko izbral eno delavnico, saj sta potekali sočasno. Delo v delavnicah je sledilo tudi drugi dan. Tokrat smo izbirali med delavnicama Priprava izjave organizacije PCNE o storitvi Pregled zdravil in Izbira in validacija meritve izidov intervencij pri farmacevtski skrbi. Sodelujoči na prvi delavnici so se strinjali, da so smernice za izvajanje farmacevtske skrbi v praksi potrebne in dobrodošle. Naredili so tudi prioritetni seznam bodočih smernic. Visoko pomembnost so namenili naslednjim področjem: samozdravljenje in izdaja zdravil brez recepta, svetovanje pacientom glede adherence, pregled zdravljenja z zdravili, sve-


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

88

tovanje pacientom in skrb pri prehodu skozi ravni zdravstvenega sistema. Med področja z nižjo prioriteto so uvrstili izdajanje zdravil na recept, preventivo, kronične bolezni in nenalezljive bolezni. Sam sem se prvi dan udeležil delavnice o prenovi klasifikacije DRP (angl. drug related problems). Gre za klasifikacijo, ki se uporablja pri raziskavah narave, prevalence ter incidence težav, povezanih z zdravili, v raziskavah pa je lahko tudi indikator izidov v procesu farmacevtske skrbi. Klasifikacija nam pri izvajanju programov farmacevtske skrbi služi tudi kot pomoč pri dokumentiranju informacij o težavah, povezanih z zdravili. Delavnico je skupaj s Tommyjem Westerlundom in Foppejem van Milom vodil Nejc Horvat. Avtorji delavnice so nas razdelili v štiri skupine, ki so se posvetile posameznim delom klasifikacije težav, povezanih z zdravili: težave, vzroki, intervencije in izidi. Namen delavnice je bil pripraviti izhodišča za pripravo nove klasifikacije z oznako 7.0 (prvo je organizacija PCNE pripravila leta 1999), pregledali pa smo tudi aktualno klasifikacijo z oznako 6.2. Ocenjujem, da je delavnica zelo dobro uspela, saj smo argumentirali veliko predlogov, ki bodo omogočili prenovo klasifikacije. Na koncu smo predlagali 18 sprememb: 4 na področju težav, 6 na področju vzrokov, 5 na področju intervencij in 3 na področju izidov. Verjamem, da bo zaradi poenostavljenosti in logične izbire domen ter poddomen novo klasifikacijo lažje uporabljati v praksi. Na delavnici smo seveda naredili le osnovo, ki bo služila kot izhodišče za delovno skupino. Ta bo pripravila naslednjo verzijo klasifikacije (7.0), katere predstavitev po validaciji lahko pričakujemo na naslednjem srečanju. Drugi dan simpozija sem izbral delavnico, ki sta jo pripravila Mitja Kos in Kurt Hersberger. Lotili smo se izredno zanimive in aktualne teme – storitve Pregled zdravljenja z zdravili. Želeli smo preveriti in nadgraditi definicijo, ki je bila postavljena pred dvema letoma na Malti. Tudi ta delavnica je bila uspešna, saj je postregla s spremenjeno definicijo storitve, ki se glasi: »Medication review is a structured evaluation of patient's medicines with the aim of optimizing medicines use and improving health outcomes. This entails detecting drug related problems and recommending interventions.« Definicija je medtem že postala uradna definicija organizacije PCNE o Pregledu zdravljenja z zdravili, saj so jo potrdili člani skupščine PCNE. Zanimivo je bilo slišati tudi mnenja in izkušnje o izvajanju farmacevtske skrbi v drugih državah. Kolegica iz Malezije je na primer povedala, da se pri njih farmacevti v zunanjih lekarnah ne ukvarjajo s težavami, povezanimi z zdravili, in beleženjem intervencij, saj poteka pri njih izdaja zdravil kar s strani zdravnika, dejavnost lekarniških farmacevtov v zunanjih lekarnah pa je omejena predvsem na izdajo zdravil brez recepta in svetovanje o samozdravljenju. S kolegico iz Nemčije sem se pogovarjal o izkušnjah pri izvajanju pregleda zdravljenja z zdravili tipa 2A po definiciji PCNE (ekvivalentno storitvi Pregled uporabe zdravil). Tudi pri njih še nimajo urejene refundacije za storitev, zato jo ponujajo samoplačniško. Storitev


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

89

usposobljeni farmacevti izvajajo v nekoliko drugačni obliki kot pri nas PUZ. V okviru storitve namreč opravijo dva pogovora z bolnikom. Prvi pogovor je namenjen pridobitvi informacij o zdravilih, poznavanju zdravil, uporabi zdravil ter morebitnih težavah pri zdravljenju z zdravili. Farmacevt ima nato nekaj časa, da pregleda zbrane podatke in pripravi ustrezna navodila. Lahko se obrne tudi na bolnikovega osebnega zdravnika. Na drugem srečanju z bolnikom mu posreduje ustrezne informacije in mu preda tudi seznam zdravil, podoben naši osebni kartici zdravil. Storitev stane 59 €. Kolegica priznava, da imajo Nemci težavo pri ponujanju samoplačniške storitve, prav tako je odziv precej slab. Pohvalimo se lahko s pomembno vlogo v samem vrhu organizacije, saj je predsednik odbora postal izr. prof. dr. Mitja Kos, sekretar pa asist. dr. Nejc Horvat. Že tokrat je bila slovenska prisotnost na simpoziju zelo očitna. Večjo pričakujemo naslednje leto, saj bo srečanje skupine PCNE prvič prav v Sloveniji. V planerju si torej zabeležite datume od 1. do 3. februarja, ko bo na Bledu potekala delovna konferenca organizacije PCNE. Bojan Madjar, mag. farm.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

90

Evropski kongres onkološke farmacije V Dubrovniku je med 19. in 21. majem 2016 potekal Evropski kongres onkološke farmacije, ki ga vsaki dve leti organizira Evropsko združenje onkoloških farmacevtov (ESOP, European Society of Oncology Pharmacy). Pri organizaciji kongresa sva sodelovali tudi Monika Sonc kot članica organizacijskega odbora in Andreja Eberl kot članica programskega odbora. Kongresa se je udeležilo 600 farmacevtov, zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev iz 49 držav. Rdeča nit kongresa je bilo spodbujanje najvišjih standardov farmacevtske skrbi pri oskrbi in podpori bolnikov z rakom. Kongres je potekal pod častnim pokroviteljstvom Vytenisa Andriukaitisa, komisarja za zdravje in varnost hrane pri Evropski komisiji. Program kongresa je obsegal osrednja predavanja, znanstvena predavanja in razprave o posterjih, ločeno za klinični in praktični oziroma tehnološki del onkološke farmacije. Veliko pozornosti smo posvetili multiprofesionalnemu sodelovanju zdravstvenih delavcev, kar je že na otvoritvenem predavanju dokazal g. Yuichiro Ohe, ki je predstavil primere dobre prakse ekipnega pristopa k zdravljenju na Japonskem. Teme kongresa so med drugim pokrivale tudi področja farmakoekonomike, ponarejanja in varnosti zdravil, komplementarne in alternativne medicine/farmacije, nenamenske uporabe zdravil, upravljanja s tveganji, napak pri zdravljenju z zdravili, pristopov k onkološkemu bolniku v zunanjih lekarnah, nanotehnologije, zdravljenja z onkolitičnimi virusi – cepivi, zdravljenja s peroralnimi protitumornimi zdravili idr. Na zaključni prireditvi je posebna čast doletela magistro Moniko Sonc, saj ji je predsednik ESOP, g. Klaus Meier, podelil priznanje za življenjsko delo. Prislužila si ga je z dolgoletnim uspešnim delovanjem na področju onkološke farmacije in kot nagrado za uspešno vzpostavljanje in negovanje odnosov med kolegi, za akademske prispevke ter za stalno podporo, vztrajnost in neutrudna prizadevanja pri ESOP-u. Pred kongresom je v Dubrovniku potekalo tudi zasedanje upravnega odbora in skupščina delegatov ESOP, ki se je je udeležilo kar 70 delegatov s celega sveta. Na zasedanju so bili predstavljeni pretekli dosežki in projekti, ki potekajo pod okriljem združenja. Predsednik je poudaril, da je pomembno »misliti globalno in delati lokalno«. Letošnje srečanje je bilo tudi volilno. V upravni odbor ESOP sta bili ponovno izvoljeni Monika Sonc kot komisarka za stike z WHO in vodja projekta farmakovigilance ter jaz kot vodja projekta EPIC (Empowering Pharmacists to Improve Health Care for Oral Chemotherapy Patients: Establishment of a European Best-practice Model), ki poteka v okviru Tretjega zdravstvenega programa Evropske komisije. Andreja Eberl, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

91

R a zmišljamo Kadrovanje: prestiž ali potreba? Največja vrednost vsake dejavnosti so ljudje: motivirani, posvečeni določeni dejavnosti, energični, domiselni in spoštljivi do različnosti. V vsem tem je skrita moč dejavnosti ali podjetja in v tem je skrita moč ustvarjalnosti. Po teh lastnostih se razločuje dobro od slabšega. Večkrat slišimo, da bi bilo lahko boljše, kot da z dobrim nismo zadovoljni. Dobro je treba znati vzdrževati, ne pa se lotevati spreminjanja. To se pri nas rado dogaja. Strankarsko vezani ljudje poskrbijo za zaposlitev svojih kadrov (postavljajo jih kar na vodilna mesta). Vzdrževanje dejavnosti pa terja tradicijo dela in vzdrževanj medsebojnih odnosov. Rekli bi lahko, treba se je držati v okvirih realnega. Ob povečanju dela je treba povečevati tudi skrb za ljudi. Nekateri radi rečejo, da je dovolj drugega dela, pametnejšega ? Ni pametnejšega dela na sedežu vodstva kot je pozornost do zaposlenih. Samo to omogoča večanje rezultatov, višanje doseženega, krepkejši položaj dejavnosti in čut samozavesti zaposlenih. Ali ni to tudi cilj vodilnih, za svojo moč, če že ne za samozavest. Kadrovanje se je danes uveljavilo kot birokratski postopek, kot privilegij večjih podjetij ( v naši dejavnosti tudi občin). Kadrovanje bi se moralo graditi v dejavnosti ob delu z ljudmi, s stalnim izobraževanjem, motiviranjem za dejavnost s tem, da jo zaposleni spremljajo tako z vedenjem o ekonomskem – finančnem položaju, kot vsebinskem vedenju o položaju v družbi, to je, kako ljudje sprejemajo in razumejo njihovo dejavnost. Vsak zaposlen naj bi svojo organizacijo poznal vsaj v smislu njenega poslanstva, da zmore drugim o njej kaj povedati, jih nagovoriti glede pozitivnih prizadevanj in odkritih odnosov do kupcev. Saj vemo, da en slab glas seže v deveto vas. (To si dovolim dodati k prispevkoma v zadnji številki LEKARNIŠTVA 1/2016, Problematika pobiranja presežkov v lekarniški dejavnosti in k: Jaz, magister/magistra farmacije.) Lovro Dermota, mag. farm.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

92

Pripravili smo z a va s 3. festival zdravja v ljubljanskih Križankah 5. junija letos je bilo v Križankah zelo živahno, lekarna Ljubljana je že tretje leto zapored organizirala festival zdravja, namenjen promociji zdravega načina življenja. Številne brezplačne meritve, nasveti strokovnjakov ter pester program za odrasle in otroke so navdušili več kot 3.500 obiskovalcev festivala.

V Lekarni Ljubljana so poskrbeli, da je vsak obiskovalec tega dogodka prejel nove informacije, znanja in dobil odgovore na svoja vprašanja, saj se je s strokovnjaki posvetoval o pravilni in varni uporabi zdravil, o zdravem življenjskem slogu ob diabetesu, povišanem holesterolu, visokem krvnem tlaku, prekomerni telesni teži, osteoporozi in težavah s prostato. V tem letnem času je bilo veliko zanimanja za svetovanje o negi kože in zdravi prehrani.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

93

Na Festivalu zdravja so pripravili tudi številne poučne in ustvarjalne delavnice za najmlajše. Novost letošnjega festivala je bil kuharski šov s kuharskim parom Tejani. Pripravila sta 4 tematske kuharske delavnice, s poudarkom na zdravih, enostavnih, zanimivih jedeh, ki so predstavljene v knjižici receptov, katero je prejel vsak obiskovalec festivala. Na uradnem delu festivala je zbrane nagovoril župan Mestne občine Ljubljana Zoran Janković, ki je prepričan, da je Festival zdravja pomemben dogodek za Ljubljano oziroma celo Slovenijo, saj je tukaj, v enem dnevu in na enem mestu, zbrano izjemno znanje, izkušnje in široka ponudba izdelkov in storitev za zdravje. Dogodek je imel tudi dobrodelno noto, saj je Lekarna Ljubljana Ljubljanskemu potniškemu prometu podarila 5 defibrilatorjev, ki bodo nameščeni na mestnih avtobusih. Defibrilatorji so naprave za oživljanje, ki so enostavne za uporabo, saj nas čez celoten postopek vodijo glasovna navodila v slovenskem jeziku. Tako lahko napravo uporabi vsak, ki je prisoten poleg osebe z nenadnim srčnim zastojem. Dobro je, da so naprave nameščene v prostorih, kjer je velik pretok ljudi, saj s tem omogočimo hitro ukrepanje pred prihodom strokovne pomoči. Ravno pri zastoju srca gre za bitko s časom. Obiskovalci festivala so se lahko naučili uporabe defibrilatorja in se seznanili s temeljnimi postopki oživljanja. Dogodek so popestrile tudi članice pevskega zbora Lekarna Ljubljana in Alenka Godec. (bk)


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

94

Novos ti v lek arniški mreži Nova, sodobna Lekarna Ivančna Gorica Po letu in pol od pričetka gradnje prizidka k Zdravstvenemu domu Ivančna Gorica je 25. maja˝letos Lekarna Ljubljana slavnostno odprla nove prostore lekarne. Prizidek v dveh etažah ima 975 kvadratnih metrov uporabne površine, od tega ima lekarna 374 kvadratnih metrov, ostali prostor pa je namenjen izvajanju dejavnosti Zdravstvenega doma.

Nova lekarna, druga največja v Zavodu Lekarna Ljubljana, je opremljena v skladu z najnovejšimi lekarniškimi trendi na področju notranje opreme in ureditve prostorov, pri čemer je večji poudarek namenjen samopostrežnemu delu ponudbe. Za dve mesti so povečali so tudi število izdajnih mest. »Občani ivanške občine so dobili najboljšo sodobno lekarno, v kateri bodo vedno dobili prijazno ter strokovno storitev in imeli na izbiro široko paleto izdelkov za zdravje in dobro počutje. Lekarna Ljubljana s tem sledi svojemu poslanstvu, in tako izboljšuje dostopnost do lekarniških storitev. Čestitke direktorju Marjanu Sedeju in njegovi ekipi za izjemno delo,« je ob odprtju izpostavil župan Mestne občine Ljubljana Zoran Janković. Lekarna je odprta od ponedeljka do petka med 7.00 in 19.30 in ob sobotah od 7.00 do 13.00. (BK)


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

95

Kratko, s trokovno, z animivo Zdravila v času ramazana: odmerke moramo prilagoditi Pred začetkom letošnjega muslimanskega postnega meseca je nemški ABDA (Zvezno združenje nemških lekarnarskih združenj) opozoril muslimane, da naj v času ramazana nikar nepremišljeno ne opuščajo jemanja svojih zdravil. Opozorilo je posebej pomembno za sladkorne bolnike, ki morajo uporabo svojih zdravil uskladiti s spremenjenim časom uživanja hrane. S prilagojenimi odmerki zdravil se sladkorni bolniki lahko izognejo tveganju. Tisti, ki zdravila jemljejo vsakodnevno, se lahko posvetujejo z zdravnikom ali farmacevtom, da za postni čas najdejo najboljšo rešitev, prilagojeno vsakemu bolniku posebej. Pri nekaterih boleznih pa je zdravila izjemoma mogoče jemati tudi ponoči ali pa obstoječe zdravilo zamenjati s takšnim, ki ima daljši odmerni interval. ABDA diabetike izrecno opozarja, naj bodo v času posta še posebej previdni. Zdravniki priporočajo bolj pogosto merjenje sladkorja v krvi in večjo pozornost na morebitne znake hiper- oziroma hipoglikemije. Pri tem svetujejo, naj imajo bolniki vedno pri sebi grozdni sladkor, da ga lahko zaužijejo po potrebi. Po Koranu je v določenih primerih dovoljena prekinitev posta, popolnoma izvzeti pa so med drugim bolni muslimani, vendar se mnogi vseeno postijo. Za različne farmacevtske oblike veljajo po Koranu različna pravila. Tako ABDA navaja, da smejo bolniki z bronhialno astmo in drugimi boleznimi pljuč v času ramazana uporabljati pršila v odmernih vsebnikih in inhalatorje s praški, dovoljena je tudi uporaba mazil in kapljiv za oči, prepovedana pa je uporaba kapljic za nos in svečk.

Vir: Povzeto po DAZ online: Medikamente im Ramadan http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=63659


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

96

Ženske in bolezni srca Med ljudmi prevladuje prepričanje, da so srčno-žilne bolezni predvsem težava moških, vendar pa so SŽB tudi najpogostejši povzročitelj smrti pri ženskah. V ZDA pri starejših ženskah povzročijo približno 46 % smrti, naslednjih 14 % pa predstavljajo rakava obolenja, največ rak pljuč, dojk, črevesja in želodca. Vsako leto za SŽB umre več kot 400.000 Američank, kar pomeni skoraj eno smrt na minuto. Poleg slabih napovedi za prihodnost pa je zaskrbljujoča tudi ugotovitev, da skoraj dve tretjini umrlih žensk pred tem nista kazali nikakršnih opozorilnih simptomov. Posebno pozornost zahteva tudi mlajša populacija: v obdobju med leti 1997 in 2002 se je smrtnost zaradi koronarne srčne bolezni pri ženskah, starih med 35 in 44 let, na leto povprečno povečala za 1,3 %. Projekcija povečanja smrtnosti zaradi koronarne srčne bolezni za leto 2020 v primerjavi z letom 2006 je za starostno skupino žensk od 35. do 44. leta 9 %, za starostno skupino od 45. do 54. leta pa kar 15,9 %. Razvoj terapije, ki bi bila prilagojena posebej za ženske, pa otežuje tudi dejstvo, da so bile v preteklosti v kliničnih študijah zastopane v zelo majhnem številu. Približno tri četrtine študij, v katerih so spremljali SŽB, v rezultatih niso opredelile spola udeležencev. Raziskovalci si zdaj prizadevajo, da bi to podatkovno praznino pokrili z večjim vključevanjem žensk in primerjanjem rezultatov glede na spol. V novejši študiji so raziskovalci preučevali povezavo med večkratnimi dejavniki tveganja za srce in pojavnostjo obstruktivne koronarne arterijske bolezni pri moških in ženskah. Izsledki študije kažejo, da imajo ženske s sladkorno boleznijo, povišanim krvnim tlakom ali kadilke občutno večje tveganje za obstruktivno koronarno arterijsko bolezen kot moški z enakimi dejavniki tveganja. Razlika med spoloma je še bolj izrazita pri bolnikih z več dejavniki tveganja. Pri ženskah, ki imajo štiri dejavnike tveganja za srčno obolenje, je tveganje za obstruktivno koronarno arterijsko bolezen skoraj dvakrat večje kot pri moških. V drugi raziskavi so raziskovalci obdelali podatke 64 kohortnih študij, ki so bile objavljene v bazi MEDLINE med 1. januarjem 1966 in 13. februarjem 2013. Pri svojem delu so se osredotočili na prepoznavanje razlik med spoloma pri vplivu sladkorne bolezni na tveganje za SŽB. Ugotovili so, da ženskam v primerjavi z moškimi prisotnost sladkorne bolezni poveča tveganje za pojav koronarne srčne bolezni za več kot 40 %. Kaj je vzrok za takšno razliko pri povezavi med diabetesom in koronarno srčno boleznijo med moškimi in ženskami, raziskovalci ne vedo. Večje število dejavnikov tveganja za SŽB in relativno slabše obravnavanje žensk ne pojasni večje pogostnosti tveganja pri njih. Če bi uspeli pojasniti vzroke za razlike med spoloma, bi to pomembno pripomoglo k boljši obravnavi in zdravljenju SŽB pri ženskah. Na žalost pa težavo predstavlja tudi dejstvo, da vse bolj obsežnega znanja o srčno-žilnih boleznih, z njimi povezanih dejavnikih tveganja in preventivnih ukrepih preprosto ne


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

97

izkoriščamo dovolj. Ena od organizacij, ki se posebej trudi povečati zavedanje z izobraževanjem in priporočili, je AHA (angl. American Heart Association). Tem prizadevanjem se je pridružila tudi FDA, ki je objavila štiri pomembne smernice, ki naj bi se jih držale ženske: uživanje hrane, ki je zdrava za srce, obvladovanje morebitnih zdravstvenih težav, seznanjanje z delovanjem preventivnih zdravil (npr. aspirina) in prepoznavanje znakov srčnega napada. S programom Heart Truth, ki ga sponzorira ameriški Nacionalni inštitut za srce, pljuča in kri, želijo Nacionalni inštituti za zdravje (NIH) ženske »seznaniti z boleznijo srca in z njo povezanimi dejavniki tveganja ter jih izobraževati in motivirati, da si prizadevajo bolezen preprečiti in nadzorovati dejavnike tveganja za njen nastanek .« Izide SŽB je mogoče izboljšati z več ciljno usmerjenimi raziskavami, izobraževanjem in boljšo komunikacijo med zdravstvenimi delavci in pacientkami. Bolezni srca se le redko razvijejo, če niso prisotni ključni dejavniki tveganja, torej povišane vrednosti holesterola v krvi, visok krvni tlak, kajenje, debelost ali sladkorna bolezen.

Viri: Povzeto po DocCheck: Women and heart disease http://news.doccheck.com/en/blog/post/3824-women-and-heart-disease/?nl=3009&block=19341 http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/hearttruth/

Pripravil mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

98

Utrinek ... o oglaševanju zdravil in prehranskih dopolnil Bralka Vzajemnosti je v letošnji majski številki revije poročala, da je v lekarni kupila zdravilo za izboljšanje počutja, ki so ga oglaševali tudi v medijih. Pričakovanih in oglaševanih učinkov ni bilo, zato jo je zanimalo, kako oglaševanje zdravil ureja naša aktualna zakonodaja. Na vprašanje je odgovarjal mag. Boštjan J. Turk, ki je sicer zadolžen za odgovore na vprašanja s področja pacientovih pravic. Ko sem prebrala njegov odgovor v celoti, mi je postalo jasno, da mag. Turk sploh ni dvomil o prodaji zdravila brez recepta v lekarni in je bralki svetoval, naj se zaradi zavajajočega oglaševanja obrne na Tržni inšpektorat RS. Pred tem ji je seveda lepo razložil, kaj je po naši zakonodaji o zdravilih dovoljeno oglaševati in kaj ni. Sama pa sem takoj pomislila, da ni šlo za zdravilo, ampak za prehransko dopolnilo, kupljeno v lekarni: bralka je namreč trdila, da so izdelek, ki naj bi izboljševal počutje, oglaševali v številnih medijih. Da izboljšuje počutje, je zelo splošen stavek in nikakor ni preverjena zdravstvena trditev.

K a j j e kl j u č n a r a z lik a m e d o g l a š e va n j e m z dr av il a in pr e hr a nsk e g a d o p o lnil a ? To je tisto besedilo, ki so ga farmacevtski proizvajalci dolžni navesti ob objavi reklame za zdravilo v vsakem mediju: »Pred uporabo natančno preberite navodilo. O tveganju in neželenih učinkih se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom.« Če bi torej res šlo za zdravilo, bi bralka morala najprej natančno prebrati navodilo, nato pa se obrniti na svojega zdravnika ali na farmacevta v lekarni. Tam bi ji pojasnili, kaj je pravzaprav kupila, in preverili, katera druga zdravila in prehranska dopolnila pacientka jemlje. Dejstvo je, da ob številnih administrativnih storitvah v lekarni farmacevtu včasih zmanjka časa za kakšno dodatno informacijo pacientu, kajne? Pomembno je, da zdravilo ali prehransko dopolnilo pomaga, vse drugo, kar že pacient jemlje, pa ni več važno ... Mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec.


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

99

Smeh names to a spirina Odklo n V bolnišnični lekarni kolegica farmacevtka poroča o obravnavi odklona na oddelku. Bolnik je šel zvečer na stranišče, medicinska sestra, ki mu je medtem prinesla zdravila, pa je ta pustila kar na nočni omarici. Ko se je vrnil, je pojedel kar vsa naenkrat, med njimi, verjetno zaradi slabšega vida, tudi Aspirin Protect kar v plastičnem odrezku. Komentar: »Ta je bil pa res protect!«

S e v idi m o Pred nenadno pomladansko ploho se starejša gospoda zatečeta v lekarno in ob strani stoje čakata, da naliv mine. Vrsta končno izgine in farmacevt za pultom ju povpraša, kako jima lahko pomaga. »Samo vedriva, dežnikov verjetno ne prodajate, sicer sva pa zdrava in naju po nevihti lep čas ne boste videli!« Farmacevt spodbudno prikima in malo škodoželjno doda: »Da se ne zarečete! Pri vsej tej smrkajoči in kihajoči vrsti, ki je šla mimo vaju, se vaju je prav lahko kaj prijelo in se bomo kmalu spet videli!« Eden od možakarjev pohiti proti vratom in glasno pozove drugega: »Pojdiva, dokler je še čas, da se razkuživa v bifeju!«

Š e d o b ro , d a t rg ov in a ni l e k a rn a V moderno opremljeni lekarni deček opazuje izdajo zdravil na recept s pomočjo robota. Ko so zdravila, ki jih je mamica dobila na recept, dostavljena na pult, ga zanima, kako je farmacevtka to napravila. Magistra mu razloži, da so zdravila v posebnem prostoru, kjer jih na njeno zahtevo in po predpisu na receptu avtomatska robotska roka najde in pošlje na pult. Robot delo opravi hitro in zanesljivo, vsa zdravila so lepo spravljena in farmacevtom ni treba oditi izza pulta. Fantič je z odgovorom zadovoljen, takoj nato pa postane vidno zaskrbljen: »Mami, samo da tega ne bodo naredili v trgovini! Potem ne bom več dobil kinder jajčk ali bonbonov, ki jih zdaj lahko sam vzamem s police, tudi če nisem priden!« (BD)


L E K A R N I Š T V O 2 / 2 0 16

100

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net),Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254


www.kemofarmacija.si

Spletno izobraževanje za farmacevtske strokovne delavce v lekarni.

Nov način pridobivanja strokovnega znanja.

Dostopnost 24 ur na dan, 7 dni v tednu (24/7).

Možnost uporabe tudi na pametnem telefonu ali tabličnem računalniku.

www.farmapro.si Spletno izobraževanje FarmaPro je namenjeno strokovni zdravstveni javnosti.

Profile for Lekarniška zbornica Slovenije

Lekarnistvo 2 2016 f  

Lekarnistvo 2 2016 f  

Advertisement