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INSCRIPTION ALSH FAMOSA Date d’inscription :

………………………………………… Adhésion 2020/2021 : 25.00 €

NOM et PRENOM

ADRESSE

N° de TELEPHONE

Responsable ……………………………………………………………………... ……………………………………………. …………………………………………….…….. Enfant ………………………………………………………………….….. ……………………………………………. ………………...................................... Date de naissance : ….…/……./….…. ………………………………………………………………………. LUNDI ……. MARDI ……… MERCREDI …….. JEUDI ………. VENDREDI ………..

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GÎTE DE LA PORTE OCÉANE 24 rue Georges Heuillard 76600 LE HAVRE Tél. 0 276 841 000

PLANETE JEUX 43 bis rue d’ignauval 76310 Sainte Adresse Tél. 0 276 841 100 Courriel : lefamosa.sansdetour@gmail.com

LE FAMOSA 17 rue des Magasins Généraux 76600 LE HAVRE Tél. 0 235 252 986 Site : www.sansdetour-lh.fr


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(Journée 16€ - ½ journée 10€ - ½ journée avec repas 14€ - journée sans repas 14€)

TOTAL (en €) des Inscriptions :…………………… QUOTIENT FAMILIAL et N° d’ALLOCATAIRE (si QF inférieur à 900€ et joindre attestation CAF) ……………………………………………………… Mode de PAIEMENT et MONTANT : ESPECE / CHEQUE / Chèque ANCV /CARTE BANCAIRE Bons Temps Libres (noter N° Allocataire et sous réserve vérification sur le site de la CAF)

GÎTE DE LA PORTE OCÉANE 24 rue Georges Heuillard 76600 LE HAVRE Tél. 0 276 841 000

PLANETE JEUX 43 bis rue d’ignauval 76310 Sainte Adresse Tél. 0 276 841 100 Courriel : lefamosa.sansdetour@gmail.com

LE FAMOSA 17 rue des Magasins Généraux 76600 LE HAVRE Tél. 0 235 252 986 Site : www.sansdetour-lh.fr

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