Page 1

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

1/15 TÉMA:

DEKUBITY • Dekubitus „strašák“ dlouhodobě ležících pacientů • Posouzení efektu terapie a hojení dekubitů • Kazuistiky • infoservis • nabídky konferencí • Kongres: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů ̶ program, abstrakta

 75

3

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

KČ R EU


• OBSAH • Dekubitus „strašák“ dlouhodobě ležících pacientů

4

• Posouzení efektu terapie a hojení dekubitů

6

• Pyoderma gangraenosum – kazuistika

9

• Nehojící se rána příčinou nebo důsledkem?

13

• Devastující poranění levé dolní končetiny – kazuistika

15

• Jak zasáhnout infekci i biofilm jednou ranou?

18

• Kongres: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů – program, abstrakta

21

Vážené dámy a pánové,

LÉČBA RAN

Srdečně se na vás těšíme v Pardubicích předsednictvo výboru ČSLR prim. MUDr. I. Bureš Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a.s.

Doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D. Chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN Brno – Bohunice

Ročník II, číslo 1

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 odborná redaktorka: PhDr. Jana Vytlačilová vytlacilova@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 506 575 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

vydavatel Vzdělávání IN s.r.o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5

grafická úprava: Hana Benešová, korektury: Jana Veselá inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: Gemmapress spol. s r. o., Nučice Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. cena výtisku: 75 Kč/ 3 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 9 EUR Seznam spolupracujícich firem  3M Česko  A care  Aspironix  Bella Bohemia  BSN Medical pro ČR a SR  ConvaTec  Mucos Pharma  Mölnlycke Health Care 

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

dovolujeme si vás opět přivítat jménem výboru České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích na již třináctém celostátním kongresu ČSLR. Naší trvalou snahou bylo a je předávat si vzájemně zkušenosti a být stále v kontaktu s nejnovějšími poznatky v problematice hojení ran. Podporovat mezioborovou spolupráci mezi lékařskými a nelékařskými zdravotnickými obory. Dosavadní obrovský zájem jak o pasivní, tak hlavně o aktivní účast na kongresu nás vedl opět k tomu, že obdobně jako na předchozích kongresech budou i letos probíhat z počátku paralelně přednášky na dvou místech a teprve později se budou koncentrovat jen do auly. V přilehlých posluchárnách budou potom probíhat workshopy a sympozia. Některé přednášky jsou zaměřené na širokou problematiku platnou ve všech oborech, které se starají o rány a defekty, jako je např. infekce. Na druhé straně jsou jiné přednášky zaměřené vysoce specializovaně. Budou představeny nové materiály a první klinické zkušenosti. V průběhu kongresu, mimo českých a slovenských specialistů,

přednesou svá sdělení i špičkoví odborníci z Velké Británie a Německa. Doufáme, že budete spokojeni a najdete si témata, která vás budou zajímat. Abstrakta přednášek nacházíte jako přílohu letošního prvního čísla časopisu „Léčba ran“, který vychází u příležitosti tohoto kongresu.

3


1/15

Dekubitus „strašák“ dlouhodobě ležících pacientů Mgr. Milada Appeltová

Nemocnice Bubeneč Interna Co, s.r.o., Praha

MUDr. Ivana Černochová

primářka oddělení následné péče Nemocnice Bubeneč, Interna Co, s.r.o., Praha

• Téma: Dekubity

Úvod

Naše nemocnice následné péče Interna Co, s.r.o., se již několik let zabývá sledováním statistiky vzniku dekubitů. Vznik dekubitů je výrazně ovlivněn zdravotním stavem pacienta. Zejména u těžce nemocných je jejich vznik častou další komplikací již tak závažného celkového stavu. Proto jsme v letošním roce zakoupili lůžka s laterálním náklonem na pokoje zvýšené ošetřovatelské péče. Jejich využití je široké a výsledky jsou dobře viditelné.

Samozřejmostí je, že na všech ostatních lůžkách v našem zařízení jsou použity antidekubitní matrace pasivní a pro pacienty ohrožené vznikem dekubitů, nebo pro ty, co již dekubity mají, jsou využívány antidekubitní matrace aktivní, které stimulují ochablé svalstvo a prokrvují podkoží. Sledujeme také, kolik pacientů je překládáno do naší nemocnice již se vzniklými defekty. Tento počet je poměrně vysoký, přestože na akutním lůžku bývají pacienti většinou kratší dobu. Do naší léčebny přijímáme pacienty v závažných zdravotních stavech, kteří jsou stabilizovaní, ale potřebují zajistit následnou péči.

Kazuistika 4

Paní Z. M. (65 let) byla přijata k první hospitalizaci na lůžko následné péče pro stav po pneumonii a kardiální dekompenzaci. Pacientka byla extrémně obézní (BMI = 35). Z dalších diagnóz: CHOPN, sklerosis

Klíčová slova

 dekubitus  lůžka s laterálním náklonem  antidekubitní matrace

multiplex, stav po CMP s levostrannou hemiparézou, organická porucha s bludy, abúzus analgetik a další. Pacientka byla přijata v pohybové kategorii 4 – vzhledem ke svojí extrémní obezitě (Sbírka zákonů č. 467/2012, částka 174), Bartelové test 30 bodů, tedy v ohrožení vzniku defektů, přestože byla částečně mobilní. Byla umístěna na standardní oddělení. Klientka byla hrubá na personál, a to jak nonverbálně, tak i verbálně. Její agresivní chování vyústilo po 14 dnech hospitalizace, kdy holí rozbíjela okno (lůžko bylo umístěno poblíž okna, hůl měla opřenou o noční stolek), musela být akutně převezena do psychiatrické léčebny – na gerontopsychiatrické oddělení. Po celou dobu hospitalizace, přestože její mobilita nebyla dostatečná, byla bez defektů. Po 44 dnech byla opět vrácena do naší léčebny k zajištění následné péče. Pacientka byla přeléčena na oddělení gerontopsychiatrie pro MRSA (v ráně), výtěry byly negativní. Při přijetí, dne 17. 4., byl zjištěn rozsáhlý defekt v sakru 25 x 20 x 10 cm, který byl popsán i v překladové ošet-

řovatelské zprávě. Byla provedena řádná fotodokumentace a popis defektu. Pacientka byla umístěna na pokoj zvýšené ošetřovatelské péče, a to na lůžko s laterálním náklonem a s aktivní antidekubitární matrací. Ihned při příjmu lékař naordinoval proteinové potravinové doplňky (Cubitan 2krát denně, Booster 1krát denně). Dalšími de-


fekty byly opruzeniny v tříslech a pod prsy. Tyto byly ošetřeny běžným způsobem: 2krát denně byla při celkové hygieně promazávána inkriminovaná místa unq. Lavarisini. Pacientku bylo důležité držet v naprosté čistotě a suchu. Sakrum bylo potřeba řádně vyčistit, lékař zvolil roztok Betadine, 2krát denně převazy, před každý přiložením krytí s Betadine roztokem byl aplikován oplach Debriekasanem. Defekt se postupně čistil. Vzhledem k rozsáhlosti defektu a nutnosti denně pacientku koupat nebylo možné zvolit jiný obvazový materiál. Dne 8. 5. lékař doordinoval aplikaci fototerapie (Biolampu), 2krát denně po dobu 8 minut. Ošetřující lékař popisuje defekt jako granulující, velikost 14 x 14 x 3 cm a je zvolen jiný terapeutický materiál – Prontosan gel překrytý sterilními kompresemi o velikosti 10 x10 cm, Omnifix. Ostatní defekty – opruzeniny jsou již zhojeny. Ošetřování je nadále doplňováno fototerapií a nutriční terapií (Biolampou a Cubitanem, Boosterem). U pacientky byl po celou dobu sledován nutriční stav, pitný režim, byla realizována rehabilitace na lůžku a polohování pomocí laterálního náklonu lůžka, včetně využití bazální stimulace. Pacientka byla po celou dobu klidná, spolupracující. Spolupráce s dcerou byla velmi dobrá, chtěla si vzít maminku do domácího ošetřování. Sakrum se dobře hojilo, rána byla čistá, granulující. Dne 6. 7. je již defekt menší, o rozměrech 11 x 10 x 2 cm. Byla zahájena příprava na propuštění do domácí péče, proto byl zvolen materiál Askina Hydro, který nemusí být měněn denně, převazy byly prováděny 2krát týdně. Pacientka i dcera byly edukovány o domácí péči. Bylo

zajištěno polohovací lůžko s antidekubitární matrací a docházení sester z agentury domácí péče, aby zajistily převazy defektu a prováděly rehabilitaci. Pacientka byla převezena sanitou domů, kde měla již vše připraveno. Byla zklidněná, spokojená. Defekt je klidný, čistý, granulující o velikosti 5 x 6 x 0,3 cm. S agenturou domácí péče je domluvena první návštěva v den propuštění.

Závěr

Uvedená kazuistika je příkladem, jak významná je kvalitní péče ošetřovatelského personálu, a také dokumentuje fakt, že lůžka s laterálním náklonem jsou opravdu dobrou pomocnou pomůckou pro zajištění kvalitní ošetřovatelské péče.

Literatura

KALVACH, Z. et al. Geriatrie a Gerontologie. 1. vyd., 2004, Praha : Grada Publishing, 864 s., ISBN 80-247-0548-6. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd., 2010, Praha : Grada Publishing. 80 s., ISBN 978-80-247-2682-3.

Fotografie: archiv autorek.


1/15

Posouzení efektu terapie a hojení dekubitů Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství a Institut biostatistiky a analýz, Brno

• Téma: Dekubity

Úvod

6

Pro objektivní zhodnocení efektu terapie a tedy procesu hojení ran je k dispozici několik nástrojů, které jsou považovány za dostatečně validní (platné), reliabilní (spolehlivé) a citlivé. Nejčastěji jsou v klinické praxi využívány škály pro hodnocení procesu hojení u dekubitů, venózních ulcerací a chirurgických ran.

Přehled dostupných škál pro hodnocení procesu hojení u různých typů ran

Pro posuzování ran bez uvedení jejich etiologie slouží několik škál. V následujícím textu budou uvedeny ty, které jsou nejčastěji zmiňovány v odborné literatuře. Sessing Scale (SS) je sedmistupňová škála, posuzující průběh hojení dle lokálního nálezu, bez zohlednění celkového stavu pacienta (Krasner, 1997, Ferrell et al., 1995). V současné době však nejsou dostupné validní studie o její platnosti a obsahové validitě. Nicméně byla jednou z prvních, která byla využívána širokou odbornou veřejností. Sussmann Wound Healing Tool (SWHT) je založena na modelu hojení akutních ran, který popisuje stav a velikost tkáně po celou dobu hojení. Nástroj se skládá z 21 položek (např. umístění, fáze hojení a rozsahu poškození tkáně). Od jeho uvedení v roce 1997 (Sussman a Swanson, 1997) však ještě nebyl vytvořen jednotný skórovací systém, který by umožnil objektivní posouzení rány, a proto nemůže být tato škála doporučována tam, kde je nezbytné posouzení různými zdravotníky, přestože v zahraničí bývá na některých pracovištích využívána, ale spíše na specializovaných pracovištích, kde posouzení provádí jen jeden pracovník. Vhodnou pomůckou pro hodnocení rány a proces hojení je škála DESIGN (Sanada et al., 2004). Jedná se o akronym šesti posuzovaných parametrů: Depth – hloubka, Exudate – sekrece, Size – velikost, Inflammation/infection – infekce, Granulation tissue – granulační tkáň, Necrotic tissue – nekrotická tkáň (Iizaka et al., 2012). V posledních inovovaných verzích (2008 a leden 2014) byl japonskými autory do nástroje doplněn ještě pojem Pockets – kapsy/podminování. Každá položka je hodnocena 3 až 7 body (více bodů = závažnější stav). Původně byla připravována pouze pro hodnocení hojení dekubitů, ale dle autorů může být využita také u ran jiné etiologie. Leg Ulcer Measurement

Souhrn

Objektivní hodnocení nehojící se rány je výchozím pro volbu správné léčebné strategie. Nedílnou součástí je ale také sledování vývoje procesu hojení a efektu terapie. K tomu slouží různé nástroje a škály, které se liší jednak rozsahem sledovaných parametrů, ale i svou kvalitou a tím možností využití v klinické praxi. Prezentovány jsou nejčastěji využívané nástroje pro hodnocení procesu hojení u ran různé etiologie. Zvláštní pozornost je věnována hodnocení procesu hojení u dekubitálních lézí.

Klíčová slova

 hodnocení  hojení  objektivizace  dekubitus  nástroje hodnocení ran

Tool (LUMT) je nástroj pro hodnocení hojení u ulcerací a je určen jako pro hodnocení ulcerací diabetických, venózních i arteriálních a jejich změny v časové ose. Opět však chybí dostatečné ověření validity, inter- a intrareliability a senzitivity (Woodbury et al., 2004). Pro hodnocení hojení akutních ran a chirurgických ran je určen nástroj Barber Measuring Tool (BMT). Používá se pro sledování změn v hojení v objemu/obsahu rány v průběhu času – progrese hojení je prezentována jako „procento uzdravení – procentuální zastoupení granulační tkáně“ a změny velikosti rány v časové ose (Barber, 2008). Jako u dalších nástrojů však i zde chybí skórování a snižuje se tak její validita. Ještě stále není v odborné veřejnosti shoda v názoru na to, zda je možno za jediný parametr hojení považovat velikost rány. Zvláštní škálou v tomto výčtu, nejen z hlediska historického, ale i díky svému účelu, je ASEPSIS. Jedná se o nástroj, který se primárně zabývá hodnocením efektu antimikrobiální léčby s ohledem na pooperační infekci v ráně (Byrne et al., 1988). Přesto, že nebyla v žádné rozsáhlejší studii ověřena její validita ani jiné měřitelné vlastnosti, je stále ještě využívána v klinických studiích, zejména v chirurgii a ortopedii. Z hlediska komplexního přístupu je vhodné zmínit také již před mnoha lety prezentovanou


Alternativa hojení proleženin − MED prim. MUDr. Tomáš Vondráček, Petra Vávrová Chrudimská nemocnice a.s. ANAMNÉZA A MEDIKACE

 Pacientka ZM, ročník 1930  OA – chron. ICHS po spodním Q IM, po PCI stent RC a PCI + 3 stenty ACD po epizodě LSI  DM II. typu na inzulinu  Varikózní komplex na LDK, CHVI i na PDK  Dyslipidemie  AS univ. extrapyramidový syn. anam  SA – žije v pečovatelském domě  PA – důchodce  Medikace – Milurit 0-1-0, Preductal MR 1-0-1, Bisoprolol 5 ½-0-0, Prestarium 8 1-0-0, Furosemid F ½-0-0, Godasal 100 0-1-0, Sortis 40 0-0-1, Akinton 1-1-0, Danium 1-0-1, Plavix 0-1-0, KCL 0-0-1, Actrapid HM 20-18-12j., Insulatard HM 0-0-10j.

 13.10. 2014 - jedna část zhojena, druhá část čistá granulace 8 x 4 cm

 17.10. 2014 – první část stále epitel, prevence, druhá část 7 x 3 cm

PŘÍJEM NA LDN A POČÁTEČNÍ STAV

PRŮBĚH HOJENÍ

 2. 10. 2014 čistá granulace 5 x 5 cm a 9 x 5 cm

 7. 11. 2014 dekubit granulační tkáň s okolní epitalizací 2 x 2 cm 18. 11. 2014 zcela zhojeno

STAV

 6. 10. 2014 8 x 4 cm a 9 x 6 cm

ZÁVĚR

Kombinace Microdacynu a Revamilu velmi účinně a rychle podpořila zhojení dekubitu. PR materiál

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

P  acientka byla přeložena na LDN 17. 9. 2014 s dekubitem (stupeň II – III) v sakrální oblasti 17 x 10 cm, se žlutým povlakem, silným zápachem a macerací  Poúrazový stav  První převaz dle indikace původního oddělení Atrauman Ag  19. 9. 2014 stav nezměněn, velikost zůstala stejná  Změna na obklady s Microdacynem 15 min (Dermacyn) a krytí Revamil, převazy obden 26. 9. 2014 se dekubit rozdělil do ostrůvků epitelu na dvě poloviny, 9 x 5 cm a 6 x 5 cm

7


1/15 • Téma: Dekubity

škálu, která je nazývána Granulometer, skládající se z 8 fotografií rány, přičemž každá představuje odlišnou fázi hojení dle kontinua hojení rány – wound healing continuum (WHC). Základem je myšlenka, že změna barvy rány a typ tkáně na spodině – její konzistence a vzhled, včetně přítomnosti granulující tkáně, jsou nejvýznamnější indikátory hojení a že charakter tkáně odráží proces hojení (Cohen et al., 1998). V současné době je škála překonána vzhledem k faktu, že posuzuje sice významný, ale pouze jeden parametr rány. Stále však může být významným vodítkem pro hodnocení efektivity terapie a procesu hojení jako základ WHC a také jako součást procesu přípravy spodiny rány (WBP – Wound Bed Preparation). Pro možnost využití fotografického záznamu a objektivního hodnocení rány byl vytvořen nástroj Photographic Wound Assessment Tool (PWAT). Jedná se o modifikovanou škálu PSST, viz dále. Posuzováno je 6 domén (okraje rány, typ nekrotické tkáně, množství nekrotické tkáně, barva kůže v okolí rány, granulační tkáň, epitelizující tkáň), které mohou být samostatně identifikovány z fotografie a dle autorů nevyžadují posouzení přímo u lůžka, ale umožní posouzení s časovým odstupem (Houghton et al., 2000). Každá doména je skórována od 0 do 4 bodů (vyšší bodová hodnota = lepší stav rány). Významným faktorem je ale správný postup snímání fotografií v časové ose (stejný úhel, vzdálenost od rány apod.). Přesto, že se nejedná o jedinečný nástroj, je významným pomocníkem pro objektivizaci na pracovištích, kde je pořizována fotodokumentace ran. Zřejmě nejefektivnější a také doposud v zahraničí nejrozšířenější je v současné době škála Bates-Jensenové – Bates-Jensen Wound Assessment Tool, která je také v plné verzi přeložena do českého jazyka (Pokorná, Mrázová, 2012). Její jednoznačnou výhodnou je komplexní posouzení, skórovací systém a také instrukce k využití. Na druhou stranu je třeba připustit, že je poměrně rozsáhlá a její využití vyžaduje vyšší časovou dotaci, kterou zejména v primární a ambulantní péči není možno zajistit.

Hodnocení procesu hojení dekubitů

Předpokladem účelného využití jednotlivých škál je fakt, že i při jejich používání různými osobami budou výsledky hodnocení téměř shodné, ne-li identické – tedy, že tzv. inter-rater reliabilita je vysoká a nástroj umožní objektivizaci stavu nezávislou na subjektivním náhledu posuzující osoby. V klinické praxi je často posouzení aktuálního sta-

8

vu dekubitu založeno na vysoce subjektivním hodnocení bez ohledu na jednotlivé posuzované parametry rány a nejsou ojedinělé ani případy, kdy je dekubitus tzv. low gradován (využíván je také pojem reverse staging – tedy zpětné hodnocení), např. je posouzen na počátku léčby jako dekubitus 4. stupně a při přeložení pacienta na jiné oddělení, po již úspěšné léčbě, je hodnocen jako dekubitus 2. stupně. Tento postup je nesprávný, protože posuzování je pouze lokální nález patrný na povrchu těla. K opravdu reálnému a objektivnímu posuzování procesu hojení u dekubitů byly proto připraveny nástroje, které umožňují sledování průběhu hojení dle přesně stanovených parametrů a symptomů. V minulosti byly nejpoužívanější nástroje: PUSH tool (Pressure Ulcer Scale for Healing), který umožňuje posouzení prostřednictvím monitorování délky a šířky rány, množství exsudátu

a typu tkáně (Thomas et al., 1997) a PSST (Pressure Sore Status Tool), který hodnotí 15 skórovaných položek a 2 neskórované/nebodované (Bates-Jensen, 1997; Bates-Jensen, McNees, 1995). Skórované položky PSST posuzují změny velikosti a hloubky rány, charakter tkáně spodiny rány a exsudát. Nebodované položky hodnotí lokalizaci rány a tvar rány. Vzhledem k množství posuzovaných položek a nemožnosti všechny hodnotit pomocí bodové stupnice, existuje u této škály riziko vysoké míry subjektivního hodnocení, je také časově náročnější a v klinické praxi méně využívána. Při snaze o posouzení vhodnosti využití PUSH lze využít poznatky ze studie provedené Stottsem a kol. (2001), kteří uvádějí, že PUSH tool je vhodnější pro posouzení brzkých změn v hojení, ale pro hodnocení z dlouhodobého hlediska již není tak vhodný. Jednoznačně však byla potvrzena vysoká inter-rater reliabilita v hodnotě 95–90 % (Gardner et al., 2005). Znamená to tedy, že i při posuzování různými hodnotiteli by mělo být dosaženo stejných výsledků ve sledování procesu hojení a posouzení jednotlivých parametrů hojení. Škála PUSH má také potvrzenu vysokou prediktivní reliabilitu (posuzovány jsou parametry, které jsou považovány za významné), nicméně její senzitivita (citlivost) je omezena s ohledem na dříve zmíněnou schopnost posouzení raných výsledků hojení, ale obtížné využití v době, kdy je dekubitus takřka zhojen. Dle Ratliffa a Rodeheavera (2005) je možné využití této škály také pro hodnocení průběhu hojení u bércových ulcerací s ohledem na sledované parametry. Škála PUSH byla v průběhu let modifikována a upravována tak, aby byla nejen co nejlépe prakticky využitelná, ale také splňovala měřitelné parametry nezbytné pro validní, reliabilní a senzitivní nástroj. Aktuálně je k dispozici verze 3 (www.npuap.org), která podléhá licenčním právům National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) a také z toho důvodu zde není uvedena plná verze nástroje. Posuzovány jsou již zmíněné 3 základní parametry: délka a hloubka rány (skóre od 0 do 10 bodů), množství exsudátu (od 0 po 3 body – žádná, mírná, střední, rozsáhlá) a typ tkáně (od 0 do 3 bodů – uzavřená rána/intaktní tkáň, epitelizační tkáň, granulující tkáň, povlak – vlhká nekróza, nekrotická tkáň – suchá nekróza). Významné je respektování instrukcí pro hodnocení jednotlivých parametrů. Konečný bodový součet je zapisován pro každý dekubitus samostatně tak, aby bylo možno monitorovat proces hojení a samozřejmostí je dodržení stejných intervalů hodnocení rány/dekubitu.

Závěr

Objektivní hodnocení procesu hojení rány je základním předpokladem hodnocení efektivity terapie. U různých ran je možno využít odlišné přístupy. Významným faktorem účelnosti škál je jejich validita a reliabilita, které umožní vysokou inter-rater reliabilitu – tedy to, že i při použití různými posuzovateli budou výsledky shodné či alespoň obdobné. Nejvhodnější jsou nástroje umožňující skórování významných parametrů hojení a jejich záznam a sledování v časové ose. Zvolené nástroje musí být jednoduché, uživatelsky příjemné a intuitivní. Přesto je výchozím požadavkem zaškolení cílových uživatelů v jejich využívání a průběžné hodnocení správných postupů hodnocení.


BARBER, SA. clinically relevant wound assessment method to monitor healing progression. Ostomy Wound Management, 2008, 54(3), p. 42–49. BATES-JENSEN, BM. & McNEES, P. Toward an intelligent wound assessment system. Ostomy Wound Management, 1995, 41(7A Suppl.):S80-S6, S7 p. BATES-JENSEN, BM. The Pressure Sore Status Tool a few thousand assessments later. Advanced Wound Care, 1997, 10(5), p. 65–73. BYRNE, DJ., NAPIER, A., CUSCHIERI, A. Validation of the ASEPSIS method of wound scoring in patients undergoing general surgical operations. Journal of College of Surgery, 1988, 33(3), p. 154–155. COHEN, M., GILADI, M., MAYO, A. & SHAFIR, R. The granulometer – a pocket scale for the assessment of wound healing. Annals of Plastic Surgery, 1998, 40(6), p. 641–645. FERRELL, BA., ARTINIAN, BM., SESSING, D. The Sessing scale for assessment of pressure ulcer healing. Journal of the American Geriatrics Society, 1995, 43(1), p. 37–40. GARDNER, SE., FRANTZ, RA., BERGQUIST, S., SHIN, CD. A prospective study of thepressure ulcer scale for healing (PUSH). J. Gerontol. a Biol. Sci. Med. Sci., 2005, 60(1), p. 93–97. HOUGHTON, PE., KINCAID, CB., CAMPBELL, KE. WOODBURY, MG., KEAST, DH. Ostomy Wound Management, 2000, 46(4), p. 20–30. IIZAKA, S., SANADA, H., MATSUI, Y., FURUE, M., TACHIBANA, T., NAKAYAMA, T., SUGAMA, J., FURUTA, K., TACHI, M., TOKUNAGA, K., MIYACHI, Y. Scientific Education Committee of the Japanese Society of Pressure Ulcers. Predictive validity of weekly monitoring of wound status using DESIGN-R score change for pressure ulcer healing: a multicenter prospective cohort study. Wound Repair Regen., 2012, 20, p. 473–481.

KRASNER, D. Wound Healing Scale, version 1.0: a proposal. Adv. Wound Care, 1997, 10(5), p. 82–85. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha : Grada, 2012, 200 s., ISBN 978-80247-3371-5. RATLIFF, CR. & RODEHEAVER, GT. Use of the PUSH tool to measure venous ulcer healing. Ostomy Wound Management, 2005, 51(5), p. 58–60. SANADA, H., IIZAKA, S. Design- R scoring tool. dostupné z: http://www.jspu.org/pdf/DESIGN-R_manual_ eng.pdf ©2014 Japanese Society of Pressure Ulcers, date of publication 4/1/2014. SANADA, H., MORIGUCHI, T., MIYACHI, Y., OHURA, T., NAKAJO, T., TOKUNAGA, K., FUKUI, M., SUGAMA, J., KITAGAWA, A. Reliability and validity of DESIGN, a tool that classifies pressure ulcer severity and monitors healing. Journal of Wound Care, 2004, 1, p. 13–18. STOTTS, NA., RODEHEAVER, GT., THOMAS, DR. et al. An instrument to measure healing in pressure ulcers: development and validation of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). Journal of Gerontology and Biological Scientific Medicine, 2001, 56(12), p. M795–799. SUSSMAN, C., SWANSON, G. Utility of the Sussman Wound Healing Tool in predicting wound healing outcomes in physical therapy. Advanced Wound Care, 1997, 10(5), p. 74–77. THOMAS, DR., RODEHEAVER, GT., BARTOLUCCI, AA. et al. Pressure ulcer scale for healing: derivation and validation of the PUSH tool. The PUSH Task Force. Advanced Wound Care, 1997, 10(5), p. 96–101. WOODBURY, MG., HOUGHTON, PE., CAMPBELL, KE. & KEAST, DH. Development, validity, reliability and responsiveness of a new leg ulcer measurement tool. Advanced Skin Wound Care, 2004, 17(4 Pt.1), p. 187–196.

MUDr. Pavla Schimmerová, MUDr. Irena Bartošová, prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc. Dermatovenerologická klinika Fakultní nemocnice Brno a LF Masarykovy univerzity Brno

Úvod

Pyoderma gangraenosum (PG) je vzácná neinfekční nekrotizující dermatóza. Jde o ulcerativní kožní onemocnění, vedoucí k nekróze kůže a rozvoji hlubokých defektů. Řadí se mezi neutrofilní dermatózy. Příčina není dosud plně objasněna. V etiologii je zvažována dysregulace imunitního systému, zvláště se předpokládá alterace chemotaxe neutrofilů. Vyskytuje se častěji u žen, což není překvapivé v kontextu se skutečností, že i jiné reaktivní neutrofilní dermatózy jsou u žen častější. Histologické nálezy jsou variabilní a nespecifické, histologické vyšetření je však vhodné provést k vyloučení jiné příčiny vzniku nekrotizujícího

defektu. Je známa asociace PG s řadou dalších autoagresivních či nádorových onemocnění: nejčastěji s idiopatickými střevními záněty (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), dále s revmatoidní artritidou, hematologickými malignitami a s monoklonální gamapatií. V klinickém obrazu lze hodnotit maior a minor kritéria.

Maior kritéria:

1. rychle progredující bolestivá nekrotická ulcerace s nepravidelným nafialovělým okrajem, obvykle začíná vezikulou či pustulou, 2. vyloučení jiné příčiny ulcerace.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Pyoderma gangraenosum – kazuistika

DEKUBITY

Literatura


1/15

Minor kritéria:

1. anamnéza patergie, přítomnost kribriformního jizvení, 2. přítomnost onemocnění, u nějž je známo, že bývá s PG asociováno, 3. odpovídající histologický nález (vylučující jinou příčinu), 4. rapidní odpověď na celkovou KS terapii.

Existuje několik klinických variant této diagnózy: • •

• Kazuistika

• • •

klasická (ulcerativní) PG, atypické formy: pustulární PG, bulózní PG, atypická forma horní končetiny/trup/obličej, superficiální (vegetativní) PG, peristomální PG, jiné specifické lokalizace.

Pacienti s PG mohou mít postiženy i další orgány, v nichž dochází ke tvorbě sterilních neutrofilních infiltrátů. Nejčastější extrakutánní manifestací je přítomnost sterilních plicních infiltrátů, nicméně mohou být zasaženy i další orgány: srdce, centrální nervový systém, GIT, oči, játra, slezina, kosti, lymfatické uzliny. V terapii se uplatňují kromě celkově podávaných kortikoidů a obvyklých imunosupresiv také imunomodulační přípravky: mykofenolát mofetil, cyklosporin, minocyklin, klofazimin, thalidomid, biologika ze skupiny anti TNF alfa. Místně pak topické kortikoidy či takrolimus. Takrolimus patří mezi makrolidová imunosupresiva. Mechanizmus účinku spočívá v inhibici fosfatázové aktivity kalcineurinu. K celkovému podávání má své opodstatnění především v transplantační medicíně. Lokálně se využívá v prvé řadě k léčbě atopického ekzému. Má ale i další možnosti využití, včetně ošetřování projevů PG.

Kazuistika

Jedná se o mladého muže ve věku 35 let. Trvale se léčí s hypertenzí, postupně různými antihypertenzivy, a to i s obdobím bez medikace pro normalizaci hodnot krevního tlaku. Je sledován na urologii pro hypertrofii prostaty, dále je v psychiatrické péči pro deprese. V současnosti užívá bisoprolol (Bisoprolol), trazodon (Trittico AC 150), alprazolam (Xanax 0,25), tamsulosin (Tamsulosin 0,4 prolong), tramadol (Tramal gtts). Alergie neudává. Nyní je dle svého sdělení v částečném invalidním důchodu pro současné nemocnění. Předtím pracoval v chráněné dílně a ještě dříve na jatkách. Pacient trpí nehojící se ránou na pravém bérci, která trvá od roku 2006. Údaje o vzniku defektu se rozcházejí, nejsou již zcela jasné: defekt vznikl patrně spontánně, ale jsou i zmínky o proběhlé (blíže neurčené) mírné infekci v této lokalitě a není vyloučeno ani drobné trauma (pacient v té době pracoval na jatkách). Poprvé však vznikl defekt již v roce 2000, zhojil se spontánně. Pacient byl léčen na různých pracovištích. Nejprve byl v péči pracoviště plastické chirurgie, kde absolvoval opakované plasticko-chirurgické zákroky: v roce 2006 autotransplantace dermoepidermálními štěpy, v roce 2007 krytí defektu volným svalovým lalokem a kožním štěpem, v září 2008 byla provedena tangenciální redukce abundandního laloku, kompletně včetně všech nekvalitních infikovaných granulací, poté byla provedena transplantace dermoepidermál-

10

Souhrn

V kazuistice je prezentován případ mladého muže s nehojící se ránou (trvající 8 let), lokalizovanou na pravém bérci. Dosud provedená vyšetření neobjasnila příčinu a lokální léčba, včetně chirurgické, která byla prováděná na různých pracovištích, nevedla ke zhojení chronické rány. Již dříve byla zvažována diagnóza pyoderma gangraenosum, nicméně efektivní nebyla ani celková imunosupresivní léčba. Bylo tedy přistoupeno k léčbě lokálním takrolimem. Teprve tato léčba vykazuje slibný efekt.

Klíčová slova

 pyoderma gangrenosum  nehojící se rána  takrolimus

ním štěpem. V pooperačním průběhu hojení postupovalo nejprve obvyklým způsobem, následovala však nekróza transplantátu a posléze opětovný vznik defektu. Na dalším pracovišti byla provedena probatorní kožní excize, kde nálezy nevylučovaly možnost pyoderma gangraenosum. Pacientovi byla nasazena celková imunosupresivní tereapie, zmiňovány jsou Prednison, Imuran a po dobu půl roku cyklofosfamid v dávce 50 mg/d. Tato léčba byla vysazena z důvodu nedostatečného efektu a také pro sporný klinický obraz (i když se připouštělo, že klinický obraz může být modifikován opakovanými plastickými operacemi). Bylo provedeno rentgenové a cévní vyšetření, které taktéž neobjasňovalo vznik a obtížné hojení defektu. V roce 2009 byla provedena nekrektomie defektu a krytí přípravkem Xederma, opět bez efektu. V péči našeho pracoviště je od února 2013, kde je veden v ambulanci hojení chronických ran a byl i dvakrát hospitalizován. Bylo provedeno dopplerovské vyšetření tepen a žil, zcela bez patologického nálezu, cévní nález nevysvětloval potíže pacienta s nehojícími se defekty. U pacienta byl přítomen defekt na pravé dolní končetině distálně, přes vnitřní, dorzální a zevní stranu bérce. Defekt měl tvar téměř pravidelného obdélníka o rozměrech 9 x 6 cm, okraje byly v úrovni spodiny až mírně navalité, místy s epitelizací a s naznačeným kribriformním jizvením. Spodina defektu byla tmavočervená, poměrně živá, křehká, v centru hlubší, zvláště centrálně žlutě až šedožlutě povleklá. Občas docházelo k tvorbě nekrotických ložisek. Na spodině byla obnažena Achillova šlacha v úseku asi 1 cm. V průběhu ambulantní léčby i hospitalizací se charakter defektu nijak podstatně neměnil. V důsledku bolestí v defektu a antalgického postavení končetiny si pacient postupně zafixoval nefyziologický stereotyp chůze, s vytočenou dolní končetinou, flekčním postavením nohy a téměř nulovou hybností v hlezenním kloubu. Jako možné příčiny rány byly zvažovány cévní příčiny, hypertenze, vaskulitida, antifosfolipidový syndrom, PG či artefakt. Při první hospitalizaci (v září 2013) byl konstatován výše popsaný defekt na pravé dolní končetině, zároveň byl přítomen další defekt na levé dolní končetině posteromediálně, tento o velikosti 2 x 3 cm s dobrou hojivou tendencí. V průběhu hospitalizace byl tento menší defekt zhojen, nicméně při propuštění byla v tomto místě přítomna bula.


Již znáte naše produkty. Nyní se seznamte s Acelity. Nabízíme široké spektrum materiálů pro hojení ran a snažíme se plnit všechny vaše požadavky. Naším závazkem je vám poskytovat komplexní řešení léčby ran.

VeraFlo™ Therapy v kombinaci V.A.C.Ulta™ Negative Pressure Wound Therapy System

SILVERCEL®

4626/ACE/CZ/0115/PRB3470

antiseptické krytí

ADAPTIC TOUCH®

neadherentní silikonové krytí

ACTISORB® PLUS 25

obvaz s aktivním uhlím a stříbrem

TIELLE® FAMILY

hydropolymerové krytí

Pro další informace, navštivte acelity.com Pozn.: Indikace, kontraindikace, upozornění a bezpečnostní informace pro KCI a Systagenix produkty a terapie. Před použitím kontaktujte svého lékaře. © 2014 KCI Licensing, Inc. All rights reserved. All trademarks designated herein are proprietary to KCI Licensing, Inc. and/or Systagenix, their affiliates and/or licensors. DSL#15-0018.SYX626.CZ (Rev. 1/15). Aspironix, s.r.o. výhradní zastoupení Systagenix www.systagenix.cz


1/15 Obr. 1 Nález při první hospitalizaci, září 2013 (foto I. Bartošová)

ní léčbu. Pacient byl po celou dobu v jinak dobré zdravotní kondici, bez celkových potíží či orgánových projevů. Byl vysloven i názor, že může jít o arteficiální zásahy ze strany pacienta do hojivého procesu. Současně však byla stále zvažována možnost diagnózy PG. Jelikož z předcházejících pracovišť byl zmiňován nedostatečný efekt celkové imunosupresivní terapie, byla zahájena léčba lokálním takrolimem 0,1% (Protopic mast). Zároveň byla doporučena i rehabilitace chůze. Je zajímavé, že pacient byl rehabilitačními pracovišti několikrát odmítnut, důvodem odmítnutí byla právě nezhojená ulcerace.

Diskuze

• Kazuistika

Stanovení diagnózy PG je obtížné. Pro diagnózu pyoderma gangraenosum neexistuje specifický diagnostický marker. Histologický obraz není specifický. V léčbě je indikována imunosupresivní terapie, mnohdy kombinovaná. Vzhledem k vedlejším účinkům této léčby je zvláště při dlouhodobém podávání její nasazení při nevyjasněné diagnóze problematické. Koincidence těchto skutečností vede k dlouhému trvání nehojící se rány, která je často bolestivá. Onemocnění tak může mít nepříznivý dopad na ekonomickou a sociální situaci pacienta, ten může být i stigmatizován podezřením na možnost sebepoškozování.

12

Obr. 2 Detail nehojící se rány, září 2013 (foto I. Bartošová)

Byla provedena řada vyšetření, která však vesměs nevykazovala významně patologické nálezy. Byly zjištěny FW 18/38, v krevním obrazu hraniční leu 10,35, vyšší hodnota trombocytů 384. Parametry základního biochemického vyšetření byly v mezích referenčních intervalů, včetně glykemie i glykovaného hemoglobinu, až na mírně vyšší CRP 10,8, z koagulačních faktorů pak byla nadhraniční hodnota fibrinogenu. Autoprotilátky: ANA 1 : 100 stopy, CIK, ACLA IgG, IgM, anti-beta-2-glykoprotein I – vše negativní. TPHA, RRR negativní. Ve stěru z defektu na bakteriologické vyšetření byly nalezeny: Staphylococcus aureus, Streptococcus beta haemolyticus sk. G, Proteus mirabilis, E. coli, vše se shodnou citlivostí na gentamicin. Byly provedeny 2 biopsie v týdenním intervalu a histologické vyšetření. V prvním z nich byla popisována kůže s  akantózou epidermis při okraji, centrálně s debris, leukocyty a granulační tkání přecházející v  mladé vazivo, se závěrem: nespecifický obraz hojící se ulcerace. Barvení na plísně bylo negativní. Druhá histologie popisuje epidermis s lehkými nespecifickými reaktivními změnami, subepidermálně leukocyty a granulační tkáň přecházející v mladé vazivo, rovněž se závěrem: nespecifický obraz hojící se ulcerace, připouštějící, ale nepotvrzující pyoderma gangraenosum (nutná korelace s  klinikou). Barvení na plísně bylo negativní. Dále byly provedeny 2 nekrektomie na chirurgickém pracovišti. Následně bylo pokračováno v lokálním ošetřování ambulantně. Druhá hospitalizace proběhla v lednu 2014, účelem bylo zintenzivnit lokální ošetřování rány. V průběhu ambulantní léčby i při hospitalizaci byla použita řada lokálních přípravků, a to jak „klasických“, tak i moderních krytí. Vzhled i rozsah defektu zůstával stejný, jen kolísal s mírnými zlepšeními (ve smyslu pročištění spodiny) či zhoršení (ve smyslu vzniku nových nekrotických ložisek), ale bez zjevné závislosti na aplikovanou lokál-

Závěr

Pacient zůstává v péči naší ambulance hojení chronických ran. Má stanovenu diagnózu pyoderma gangraenosum. Lokálně se stále ošetřuje mastí Protopic (takrolimus 0,1%). Hojivá tendence je nyní příznivá: v ráně ani v jejím okolí se netvoří nekrózy, z okrajů se posouvá epitelizace, i když velmi pomalu. Přestože je pacient léčen přípravkem s imunosupresivním působením, nedochází u něj ke klinickým

Obr. 3a, 3b Kvalitativní změna nehojící se rány v průběhu léčby lokálním takrolimem (0,1% mast), říjen 2014 (foto P. Schimmerová)

známkám zhoršení mikrobiální komponenty defektu. Určitým úskalím je pro pacienta dosti vysoká cena. Jelikož přípravek Protopic je z veřejného zdravotního pojištění hrazen pouze pro diagnózu atopický ekzém, musí si pacient tuto léčbu hradit sám. Dosud bylo použito 9 balení, což pro pacienta znamená částku téměř 8000 Kč během půl roku. Berme v úvahu, že pacient je invalidní a v současnosti není zaměstnán. Byla podána žádost o úhradu zmíněného přípravku, na vyjádření zdravotní pojišťovny zatím čekáme. Kromě lokálního ošetřování (v současnosti v domácím prostředí) pacient dochází na rehabilitace.

Literatura

1. BURNS, T., BREATHNACH, SM., COX, NH., GRIFFITHS, Ch. Rook´s Texbook of Dermatology. 8th ed., 2010, p. 50, 64, 73 p. 2. von den DRIESCH, P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow up. British Journal of Dermatology, 1997, 137, p. 1000–1005. 3. http://emedicine.medscape.com/article/1123821-clinical


Nehojící se rána příčinou nebo důsledkem? MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL

Úvod

Prezentujeme kazuistiku 55leté pacientky s nehojícími se ulceracemi v oblasti hrudníku, které zůstávají nezhojeny i po více než 8 letech komplexní terapie a mají závažné důsledky jak pro pacientku samotnou, tak pro zúčastněné zdravotníky. Cílem sdělení je ukázat na potřebu multidisciplinárního náhledu na problematiku nehojících se ran a zejména na fakt, že příčinou stagnace hojení nemusí být pouze klasické (somatické) komorbidity, ale i závažné psychické poruchy, které výrazně znesnadňují definitivní reparaci ulcerací.

Klíčová slova

 ulcerace  Münchhausenův syndrom  multidisciplinární přístup

Kazuistika

Na naše pracoviště byla odeslána ke konzultaci 55letá žena, vyučená švadlena, s nehojícími se ránami obou prsů. Dle anamnézy odebrané od nemocné, která je v invalidním důchodu, vznikaly ulcerace na obou prsech postupně a nikdy se zcela nezahojily. K lokálnímu ošetření ulcerací pacientka doposud používala řadu magistraliter mastí, měsíčkovou mast, antiseptické roztoky i terapeutická krytí vlhké terapie. Převazy si pacientka buď prováděla sama, nebo jí pomáhala její kamarádka. Otevřené rány přetrvávají v popsané oblasti již téměř 8 let. Na počátku byly přítomné plochy zarudnutí s  krustami, které postupně zprogredovaly v hluboké vředy. Sama pacientka je s dosavadním postupem léčby nespokojená, protože má výrazné bolesti, rány zapáchají a na léčbu ulcerací musí vynaložit každý měsíc částku kolem 2000 Kč. Pacientka již byla v minulosti vyšetřena v řadě odborných ambulancí, ale očekávané zlepšení se dosud nedostavilo. Stran rodinného zázemí pacientka udává, že je vdova, manžel zemřel tragicky, stejně tak i jedno z jejích dětí. Klientka nikdy neslyšela o tom, že by si někdo sám způsoboval rány. Tvrdí, že to není její případ. Anamnéza pacientky je opravdu bohatá a níže uvádíme alespoň základní fakta, které nám pacientka sdělila. Před 20 lety byla při autonehodě zraněna v  oblasti levého zápěstí a předloktí, byla jí diagnostikována dislokovaná zlomenina distálního konce kosti vřetenní s povrchními řeznými rankami. Zlomenina byla léčena konzervativně repozicí a sádrovou fixací, následně se ale rozvinula Sudeckova algoneurodystrofie. I přes provedenou horní hrudní sympatektomii bylo nutné levou horní končetinu po 6 letech léčby pro chronickou osteomyelitidu amputovat v úrovni distálního předloktí. Také po této operaci se pacientka neobešla bez komplikací hojení: došlo ke vzniku rané píštěle s nehojícím se kožním defektem, pro kterou bylo nutné levou horní končetinu reamputovat v úrovni paže. Pacientka dále udává, že před 10 lety ji byly v  obou prsech diagnostikovány karcinomy mléčné žlázy, absolvovala oboustranné chirurgické výkony (přesný rozsah již neví a zdravotnickou dokumentaci nemá) s následnou radioterapií a chemoterapií, kterou ale nedokončila, protože ji špatně snášela. U pacientky nadále přetrvává obava ze zhoubného bujení. V minulosti ji byla opakovaně doporučena mastektomie, výkon ale nebyl proveden z důvodu nesouhlasu pacientky s jejím provedením. Klientce byla provedena v  průběhu léčby několikrát biopsie prsní tkáně i spodiny a okrajů


1/15 • Kazuistika

ulcerací s negativním nálezem: histologicky byla zjištěna nespecifická granulomatózní tkáň s obrovskobuněčnou granulomatózní reakcí kolem cizích těles, neoplastická tkáň nebyla nalezena. Pacientka je afebrilní, tumorózní markery CEA, CA 15-3, CA 19-9, CA 125, CA 72-4 jsou negativní. Medikace: dlouhodobě transdermální opiáty, MST 60 mg. Lokální nález (obr. 1): v oblasti obou prsů se nacházejí 3 (vpravo) a 3 (vlevo) nehojící se ulcerace s granulující rozbředlou spodinou bez tendence k zacelení, velikost od 2 x 4 cm do 4,5 x 8 cm. Sekrece z ulcerací je střední, zapáchající, okolí ulcerací je bez ma-

Obr. 1 Přehledný obrázek ulcerací na přední straně hrudníku

cerace. Okraje povleklých kožních lézí mají tendenci k hypergranulaci, centrální části jsou vtažené, pokryté rozpadajícími se povlaky, na spodině je křehká, snadno krvácející granulační tkáň (obr. 2 a 3). Pooperační jizvy na prsech po původní operaci jsou klidné, areoly bez vtažení, v obou axilách hmatné zvětšené lymfatické uzliny. Pahýl po amputaci levé horní končetiny je lehce oteklý s nehojící se ránou velikosti 1,5 x 6 cm s granulující spodi  n  ou a střední ranou sekrecí. Klinické vy šetření bylo doplně no sonografickým vy šetřením axil a prsou s nálezem reaktivně změněných lymfatic kých uzlin axilárně oboustranně, ložisko ve smyslu tumoru nebylo prokázáno. S ohledem na boles tivost a lokální nález nelze provést mamo  grafii. Kontrolní sono-

Obr. 2 Detailní záběr na ulcerace na pravém prsu

14

Obr. 3 Detailní záběr na ulcerace na levém prsu

grafie prsou provedená po 3 letech odhalila vlevo hypoechogenní ložisko 21 x 14 x 12 mm nejasné etiologie (doporučena kontrolní biopsie), vpravo bez zřetelných ložiskových změn. Odebranou anamnézu jsme ověřili dotazem praktického lékaře (pacientka opakovaně uvádí vymyšlené údaje, obšírně líčí různé rodinné tragédie) a doplnili jsme psychiatrické vyšetření, které bylo pro stanovení správné základní diagnózy zásadní. Psychiatr u pacientky diagnostikoval tzv. Münchhausenův syndrom (záměrné vyvolávání nebo předstírání tělesných příznaků, syndrom barona Prášila). Hlavním znakem onemocnění je předstírání či vytváření tělesných nebo psychických příznaků bez zjevné motivace, jehož cílem je získat roli pacienta a případně přijetí k hospitalizaci. Tato psychická porucha není totožná se simulací. Důvod předstírání sama pacientka nezná, v zásadě jde o to, aby přitáhla pozornost a bylo o ni pečováno. Nemocné jsme ošetřili ulcerace s terapeutickým krytím hydrofiber s obsahem stříbra, optimální frekvence převazů á 2 dny. Pacientce bylo doporučeno využívat k převazům sestru z agentury domácí péče, toto ale nemocná odmítla. K další kontrole na naše pracoviště se již nedostavila, bylo jí doporučeno sledování na spádové chirurgické ambulanci a v ambulanci praktického lékaře. Dle dotazu ošetřujícího lékaře je aktuální klinický nález pacientky beze změn.

Diskuze

Vzájemná důvěra, spolupráce pacienta a jeho aktivní přístup k terapii a navrženým režimovým opatřením jsou základem dobrého výsledku léčby a bezesporu i správného vztahu mezi pacientem a terapeutem (lékařem, všeobecnou sestrou). Léčba nemocných, kteří léčebný režim nedodržují, je obtížná, zdlouhavá a často vysilující. Opakované nedodržení léčebného režimu může být jedním z důvodů ukončení hospitalizace pacienta v lůžkovém zdravotnickém zařízení. Přestože se psychické poruchy vyskytují u pacientů s nehojící se ránou relativně často (deprese, anxieta, poruchy spánku, lékové závislosti, drogové závislosti), práce s  nemocným s Münchhausenovým syndromem přináší další specifické problémy a spolupráce s  psychiatrem je zde nezbytná. Ani tento komplexní přístup však často nevede k  úspěchu, protože nemocný si neuvědomuje rizikovost svého jednání a přítomnost ulcerace je z jeho perspektivy žádoucí. Smyslem lokální léčby je paliativní postup zaměřený na ovlivnění jednotlivých symptomů, spojených s přítomností nehojící se rány, bez prvoplánového cíle – zhojení kožního defektu. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku malignity v terénu chronického dráždění a zánětu je prezentovaná pacientka nadále sledována i na mamologické ambulanci.

Závěr

Psychiatrická onemocnění pacientů s chronickou ránou, která jsou spojená s jejich nedostatečnou ochotou spolupracovat (compliance), představují závažnou komplikaci léčebného procesu. Pokud ani intervence psychiatra nevede ke zlepšení pacientova chování, je nutné se zaměřit na paliativní léčbu dílčích symptomů, respektive na diagnostiku nově vzniklých závažných zdravotních poruch, které by mohly vést k dalšímu zhoršení kvality života nemocného.

Literatura

URBAN A, Masopust J. Münchhausenův syndrom. Psychiatrie pro praxi, 2004, (2), s. 63–67. Foto: archiv autora.


Devastující poranění levé dolní končetiny – kazuistika Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Kazuistika

Dne 2. 2. 2013 36letá B. J. – řidička osobního automobilu zastavila po kolizi na dálnici D1, při vystupování z vozu do jejího automobilu narazil další, dojíždějící automobil. Řidička byla sražena, měla zaklíněné obě dolní končetiny mezi bok vozidla a svodidla. Při příjezdu pozemní RZS byla pacientka při vědomí, v kontaktu, lehce dezorientována, GCS 14. Při příjmu na oddělení ARO byla stále při vědomí s rozvíjejícím se hemoragickým šokem a amnézií na dobu úrazu. Pacientka utrpěla rozsáhlé devastující poranění levé dolní končetiny s tříštivými otevřenými frakturami femuru a tibie. Na pravé dolní končetině utrpěla uzavřenou frakturu diafýzy femuru, která se následně po operační fixaci zhojila bez komplikací. Po RTG a CT vyšetření byla urgentně dokončena amputace levé dolní končetiny ve stehně se zevní fixací levého femuru. Jako profilace byla indikována ATB léčba, Augmentin 1,2 g i.v. Dne 3. 2. 2013 byl proveden převaz obou končetin – toileta H2O2 a Betadine, sterilní krytí, modelace pahýlu. Obě dolní končetiny vizuálně nevykazovaly známky přítomnosti infekce, svaly vitální, bez sekrece a zápachu. Obr. 1 Pacientka při příjmu 

Souhrn

V kazuistice je popsána léčba devastujícího poranění levé dolní končetiny s následnou amputací. Rána se hojila komplikovaně s přítomností bakterií Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a Enterococcus faecalis. Následovala remodelace pahýlu, pacientce byla naložena vakuová odsavná drenáž (VAC) a ATB terapie.

Klíčová slova

 levá dolní končetina  amputace  Pseudomonas aeruginosa  Klebsiella pneumonie  VAC systém

a b č

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Bc. Blanka Kavková

15


1/15 • Kazuistika

Dne 5. 2. 2013 byl proveden převaz na ARO operačním sále, rána levé dolní končetiny byla zarudlá s mírným otokem, bez sekrece a zápachu, svaly vitální. Nejprve byl odebrán stěr z rány a následně odeslán na oddělení mikrobiologie. Na ráně byla provedena důkladná toileta H2O2 a Betadine, přiloženo sterilní krytí a modelace pahýlu. Dne 7. 2. 2013 odpoledne byla pacientka febrilní, následně byla provedena úprava ATB terapie dle lékaře mikrobiologa, a to Augmentin 1,2 g ex a byl nasazen Invanz 1 x 1 g i.v. Ze stěru z  rány levé dolní končetiny byla vykultivována Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a Enterococcus faecalis. Dne 8. 2. 2013 byl proveden další převaz na ARO sále. Rána vykazovala známky přítomnosti infekce – slabý sekret a zápach s výskytem lokální povrchové nekrózy, svaly vitální. Byla provedena toileta H2O2 a Betadine, nekrektomie do kapilárního krvácení, drenáž a modelace pahýlu. Dne 12. 2. 2013 lékaři konstatovali, že se pacientka nachází v celkově dobrém stavu, při vědomí, je stabilní, spolupracující, kardiopulmonálně kompenzována. Proto byla následně přeložena na ortopedicko-traumatologickou kliniku, septické oddělení k  dořešení léčení levé dolní končetiny, která stále vykazovala přítomnost infekce. Dne 14. 2. 2013 byl proveden převaz rány v celkové anestezii na operačním sále. Rána mírně zapáchala, byla bez známek hnisavé sekrece, svaly vitální, přítomna povrchová nekróza. Byl odebrán stěr z rány, toileta H2O2 a Betadine, nekrektomie do kapilárního krvácení, remodelace pahýlu a pacientce byla naložena vakuová odsavná drenáž (dále VAC) a pokračující ABT terapie Invanz 1 x 1 g i.v.

Výsledky kultivace prokázaly stále přítomnost Pseudomonas aeruginosa. Dále následovaly převazy rány v celkové anestezii na operačním sále s identickým nálezem, ale s ustupujícími známkami přítomnosti infekce a množící se granulací v intervalech 2–3 dní. Neustále nasazen VAC systém a pokračující ATB terapie Invanz 1 x 1g i.v. Dne 2. 3. 2013 byl proveden další převaz na operačním sále v  celkové anestezii a pacientce byla sejmuta zevní fixace a nahrazena osteosyntézou. Rána byla s minimálním zápachem, bez přítomnosti hnisavé sekrece a nekrózy, svaly vitální, remodelace pahýlu, VAC systém ponechán. Byl odebrán stěr z rány s následnou kultivací. Ve dnech 5. 3. a 9. 3. 2013 převaz rány v  celkové anestezii na operačním sále. Rána byla bez zápachu, hnisavé sekrece a nekrózy, svaly vitální. Byl odebrán stěr z  rány a následně odeslán na mikrobiologické oddělení, toileta H2O2 a Betadine, remodelace pahýlu a naložen VAC systém. Dne 7. 3. 2013 dle dohody ošetřujícího lékaře s lékařem z mikrobiologického oddělní byla provedena změna v ATB terapii na Unasyn 4 x 3 g i.v. a Amikin 3 x 500 mg i.v., Invanz byl vysazen. Kultivačně byla v ráně stále přítomna Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella pneumoniae. Po změně ATB terapie byla rána bez zápachu, sekrece, nekróz a jiných známek přítomnosti infekce. Pokračovaly převazy v  intervalu 2–3 dní s ATB terapií a VAC systémem. V  průběhu dalšího týdne bylo pozváno konzilium z kliniky plastické chirurgie, kam byla pacientka následně (16. 3. 2013) přeložena k další terapii.

Obr. 3 Pahýl připravený k ošetření na plastické klinice – při propuštění z ortopedické kliniky

Závěr

Obr. 2 Rána po nasazení VAC systému v průběhu léčby na ortopedické klinice

16

Dne 17. 2. 2013 byl proveden další převaz rány, opět na operačním sále v celkové anestezii. Rána produkovala hojnou zakalenou sekreci převážně z dorzální strany pahýlu, bez zápachu, svaly vitální, povrchové nekrózy přítomny. Byl odebrán stěr z rány, toileta H2O2 a Betadine, nekrektomie do kapilárního krvácení, remodelace pahýlu, VAC systém byl ponechán.

V průběhu hospitalizace se pacientce podávala ATB terapie i.v. dle kultivace a citlivosti (změna celkem 3krát), analgetika, antipyretika, hypnotika, dle potřeby psychofarmaka a pro značné ztráty krve EM a plazmy. Podpůrnou léčbou byla oxygenoterapie a nutriční podpora celkového stavu. V první polovině hospitalizace byla pacientka subfebrilní až febrilní, v druhé polovině tělesná teplota klesla a pacientka byla z velké části afebrilní. Během hospitalizace byla pozvána konzilia z psychiatrické kliniky a plastické chirurgie, kam jsme následně pacientku přeložili k  dalšímu řešení: krytí rány pahýlu levé dolní končetiny kožním štěpem a s následnou intenzivní rehabilitační terapií pro zařazení do běžného života mladého člověka. Foto: archiv autorky.


1/15

Jak zasáhnout infekci i biofilm jednou ranou? MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL o.p.s.

• Kazuistika

Úvod

18

Infekce je velmi častou komplikací hojení akutních i chronických ran. Zatímco povrchní raná infekce vede ke stagnaci reparace tkáně a prodlouženému hojení, hluboká raná infekce se projevuje rozsáhlým poškozením měkkých tkání na spodině rány i v jejím bezprostředním okolí s následným zvětšením plochy i hloubky ulcerace. Často se stáváme svědky toho, že ačkoli je infekce chronických ran běžným jevem, její léčba je obtížná a následky alarmující. Ruku v  ruce s  klinickou závažností narážíme i na ekonomickou náročnost léčby. Odhaduje se, že ve státech Evropské unie dosahují ročně náklady na zvládání rané infekce až řádu milionů eur. Příčinou toho, proč je prakticky jakákoli kožní ulcerace ohrožena infekcí, je již samotná podstata nehojící se rány. Chronická rána představuje na těle pacienta místo s poškozenou nebo zcela chybějící epidermis, s  dostatečnou vlhkostí a přítomností všech základních živin, které mikroorganizmy potřebují k  přežití. Mikrobiální kmeny, běžně přítomné na tělesném povrchu, záhy adherují k  obnažené tkáni a začínají se množit. Mikroorganizmy s  dostatečnou virulencí navíc pomocí bakteriálních proteáz (tzv. faktorů invaze) dále narušují granulační a vazivovou tkáň na povrchu a pronikají do hlubších vrstev rány. Bakterie jsou zdrojem endotoxinů a exotoxinů, které vyvolávají lokální vazokonstrikci a trombózu drobných cév na spodině rány. Tím se zhoršuje dodávka kyslíku tkáním, které se stávají méně odolnými vůči dalšímu šíření infekce. Iniciace manifestní infekce s rozvojem jejích typických klinických známek je usnadněna mimo jiné i synergickým působením různých mikrobiálních kmenů na napadenou tkáň. Výsledky posledních výzkumů odhalily další faktor – biofilm, ten přispívá ke vzniku i následné chronicitě rané infekce. Vede k chronické inflamaci spodiny rány, která má za následek zvýšenou ranou sekreci, zastavuje hojení rány a napomáhá šíření infekce. Biofilm představuje strukturované společenství mikrobiálních kmenů přítomných na spodině rány, které jsou obaleny tzv. extracelulární polymerní substancí. Naprostá většina dosud známých bakterií preferuje biofilmový fenotyp (přisedlý) před formou planktonickou (volnou). Biofilm vzniká záhy po přisednutí bakterií k povrchu. Mikroorganizmy přítomné v mikrokolonii začínají produkovat hlenovitou mezibuněčnou hmotu, tvořenou extracelulárními polysacharidy, algináty a dalšími

Klíčová slova

 infekce  biofilm  Aquacel Ag+ Extra

substancemi, které kolonie bakterií obalují a chrání je před působením antiseptik, antibiotik, protilátek i buněk imunitního systému schopných fagocytózy. V prostředí biofilmu si jsou bakterie schopny vypomáhat na úrovni metabolizmu i aktivní obrany vůči antimikrobiálně působícím látkám, vyměňují si geny rezistence. Přežívající bakterie brzy začínají formovat struktury biofirmu, a pokud lokálně nepoužijeme povrchově aktivní látky, které blokují produkci mezibuněčné polymerní substance, v průběhu 2–4 dnů se na ráně vytvoří zralý biofilm. Po období hojnosti živin a exponenciálního růstu začnou bakterie obsažené v biofilmu vnímat velikost své vlastní populace a ve chvíli, kdy by hrozilo vyčerpání živin potřebných pro jejich růst a rozmnožování, se makrokolonie bakterií začnou řízeně rozpadat v menší celky, které se šíří do blízkého i vzdálenějšího okolí. Přítomnost biofilmu byla prokázána u více než 60 % nehojících se ran. V praxi se nejčastěji projevuje jako průsvitný lesknoucí se povlak na ráně, připomínající gel. Mazlavé skvrny na spodině rány tvořené biofilmem vznikají po jejich mechanickém odstranění záhy znovu. Naše vlastní obrana je vůči bakteriím produkujícím biofilm často nedostatečná a nevhodné použití antibiotik (zejména v lokální formě) či antiseptik (nízká koncentrace, krátká doba expozice) vede k selekci rezistentních kmenů, které přerůstají kmeny citlivé. K tomu, abychom potlačili symptomy rané infekce a dosáhli efektivní lokální terapie biofilmu, je nutné použít kombinovanou strategii. Ta využívá mechanický débridement (narušuje strukturu biofilmu a redukuje počet bakterií na spodině rány), lokální terapii účinným širokospektrým antiseptikem (nejčastěji ionty stříbra) a aditivní antisepticky účinné látky, které blokují tvorbu biofilmu. Novým komplexním materiálem, který vychází z těchto zásad, je terapeutické krytí Aquacel Ag+ Extra. Kombinuje technologii hydrofiber (vysoká absorpční kapacita pro raný exsudát, jeho vertikální odvod) s  lokálním působením iontů stříbra (jsou navázány na vlákno karboxymetylcelulózy a postupně se uvolňují po zvlhčení terapeutického krytí) a benzethonium chloridu, který potlačuje tvorbu biofilmu v ráně. Materiál má v porovnání se standardním krytím hydrofiber zvýšenou absorpční kapacitu pro raný exsudát. Záhy po aplikaci na spodinu rány materiál reaguje s raným exsudátem, vlákno hydrofiber se částečně


rozpadá a přeměňuje v gel, který sleduje kontury rány a zabraňuje vzniku tzv. třetího prostoru. Zároveň dochází k postupnému uvolňování aktivních stříbrných iontů, které se váží na přítomné bakterie a zahajují své širokospektré baktericidní působení. Benzethonium chlorid pomáhá narušit extracelulární polymerovou substanci biofilmu, sekvestruje tkáňovou drť a efektivně odstraňuje biofilm z  rány. Díky technologii EXTRA má krytí hydrofiber plus v porovnání se standardním hydrofiberem vyšší absorpční kapacitu a může být na ráně delší dobu. Při převazu je nutné v prvé řadě odstranit ze spodiny rány viditelnou nekrotickou tkáň, zbytky krytí, povlaky či granulační tkáň se spornou vitalitou. Precizně provedeným (mechanickým) débridementem tak odstraníme také podstatnou část biofilmu. Na spodině rány zůstanou pouze narušené kolonie bakterií, které jsou dobře vnímavé na působení stříbra a benzethonium chloridu, obsaženého v krytí. Díky tomuto postupu se přežívající mikroorganizmy dostávají do těsného kontaktu s  baktericidně působícími antiseptiky aplikovanými na spodinu. Krytí by mělo být aplikováno na ulceraci s  přesahem cca 1–2 cm do zdravého okolí. Interval mezi převazy se řídí aktuální velikostí rané sekrece a pohybuje se v rozsahu cca 2–5 dnů. Materiál je kompatibilní s použitím kompresivní elastické bandáže krátkotažným elastickým obinadlem.

nulosti již byl léčen řadou terapeutických krytí vlhké terapie. Před 3 lety podstoupil hyperbarickou oxygenoterapii, očekávaný efekt na podporu hojení tkáně se ale nedostavil. Spodina ulcerace byla tvořena atonickou granulační tkání na ploše cca 100 cm2, 1 cm pod niveau okolní kůže, se střední serózní ranou sekrecí a lehkým raným zápachem (obr. 1). Na bérci, v bezprostředním okolí ulcerace, i na chodidle byl přítomný tuhý chronický otok s fibrotizací podkoží. Při duplexním vyšetření tepen a žil nebyla zjištěna patologie na cévním systému postižené dolní končetiny. Mikrobiologické vyšetření stěrů spodiny ulcerace odhalilo kmeny Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus a Staphylococcus sp. s dobrou citlivostí na běžná antibiotika.

Kazuistika

Na podiatrickou ambulanci Komplexního kardiovaskulárního centra Nemocnice Podlesí a.s., byl odeslán 52letý muž s nehojící se ulcerací na bérci vlevo, která vznikla před 10 lety jako následek kontuze měkkých tkání bérce a otevřené zlomeniny holenní kosti při dopravní nehodě. V mi-

Obr. 1 Ikonografie ulcerace při převzetí do naší péče. Hojení ulcerace dlouhodobě stagnuje, je přítomna střední zapáchající sekrece, na spodině přítomny atonické granulace a povlaky

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 19


1/15 • Kazuistika

Při rozhodování o způsobu léčby ulcerace jsme si stanovili tyto cíle: redukce otoku bérce zavedením komplexních opatření zevní kompresivní terapie (vícevrstevná bandáž krátkotažným obinadlem), vyloučení osteomyelitidy tibie (na základě nukleární magnetické rezonance), efektivní lokální terapie rané infekce (s využitím terapeutických krytí se stříbrem) a příprava spodiny rány k definitivnímu uzávěru ulcerace (pomocí terapie rány kontrolovaným podtlakem). V  rámci doplňkové terapie byla nasazena systémová enzymoterapie (Wobenzym drg.) a venotonika (mikronizovaný diosmin). Po provedení všech základních vyšetření a vyloučení organické příčiny nehojení ulcerace byla indikována ambulantní terapie ulcerace kontrolovaným pod tlakem, cílem bylo podpořit tvorbu vitální granulační tkáně (NPWT systém PICO, kompletní převaz rány každý 3. den). Po 4 týdnech intenzivní přípravy spodiny ulcerace byl pacient indikován k  přenosu autologního dermoepidermálního meshovaného transplantátu ze stehna na postižené místo na bérci (pod clonou antibiotik – cíleně dle výsledku mikrobiologického vyšetření, obr. 2).

Obr. 2 Ulcerace připravená k aplikaci dermoepidermálního meshovaného transplantátu (po sérii převazů rány se zařízením kontrolovaného podtlaku a jednorázovém hydrochirurgickém ošetření)

Od 5. pooperačního dne byl však průběh léčby komplikován vznikem rané infekce, která se projevila povlakem spodiny se zapáchající ranou sekrecí, poškozením asi 50 % meshovaného transplantátu a klinickými známkami svědčícími pro přítomnost biofilmu (gelovitý průsvitný povlak na spodině rány s časnou recidivou po jeho mechanickém odstranění, progrese alterované plochy ulcerace, obr. 3). Tvorbě biofilmu na spodině rány nezabránila ani cílená systémová antibiotická terapie,

Obr. 3 Ulcerace s dermoepidermálním štěpem s projevy rané infekce: zapáchající hojnou ranou sekrecí, povleklými okraji a místy s transparentním povlakem suspektním pro přítomnost biofilmu. Části štěpu se začínají rozpouštět

20

ani lokální instalační podtlaková terapie. V rámci pokusu o záchranu kožního štěpu na spodině rány jsme se rozhodli aplikovat inovované terapeutické krytí Aquacel Ag+ Extra (frekvence převazů 2–3 dny podle velikosti

rané sekrece, obr. 4) a pacienta jsme propustili do domácího ošetřování. Po měsíci lokální terapie ulcerace došlo

Obr.4 Ulcerace ošetřená krytím Aquacel Ag+ Extra (po 48 hodinách od převazu)

k výraznému zlepšení klinického nálezu: přihojeno bylo téměř 90 % plochy kožního štěpu, ulcerace byla prosta zápachu, bez rané bolesti (obr. 5). Modifikovali jsme způsob

Obr. 5 Ulcerace s centrálně zhojenou a částečně konsolidovanou spodinou. Okraje ještě povleklé se zbytky povlaků a biofilmu

převazu [krytí Aquacel Ag+ Extra bylo přikládáno již pouze na klinicky infikované (povleklé) části ulcerace] a při ambulantní kontrole v 7. pooperačním týdnu již konstatujeme zhojení 98 % ulcerace zdravou kožní tkání (obr. 6).

Obr. 6 Ulcerace bez projevů rané infekce s pokračující epitelizací spodiny

Raná infekce ulcerace s transplantátem je závažnou komplikací léčby a ve většině případů vede k jeho kompletnímu rozpuštění a selhání celého výkonu. Přestože si jsme vědomi sporné indikace použití materiálů se stříbrem ke krytí kožních defektů ošetřených přenosem dermoepidermálního štěpu (teoretické riziko cytotoxického působení stříbra na epitel), použití Aquacelu Ag+ Extra hodnotíme v našem případě jako plně oprávněné, navíc s velmi dobrým klinickým výsledkem.


PROGRAM PŘEDNÁŠEK XIII. celostátního kongresu s mezinárodní účastí na téma:

MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ RAN A KOŽNÍCH DEFEKTŮ 22.–23. leden 2015 Univerzita Pardubice, aula a přilehlé prostory

Čtvrtek 22. 01. AULA 09:00 – 09:30 Slavnostní zahájení 09:30 – 10:20 předsedající: L. Veverková, A. Pokorná  Zpráva o ČSLR L. Veverková za předsednictvo ČSLR  Činnost Evropské asociace péče o ránu z české perspektivy J. Stryja, A. Pokorná členové republikového výboru ČSLR, členové EWMA Council 

 Praktické zkušenosti ze spolupráce mezi specialisty, praktickými lékaři a domácí péčí H. Vlhová Domácí péče, Farní Charita Chodov 

10:20 – 10:35 přestávka 10:35 – 12:30 předsedající: J. Stryja, A. Kulakovská

12:30 – 12:55 oběd 12:55 – 14:50 předsedající: V. Fejfarová, B. Jelínková  Kvalita života pacienta s diabetickou nohou J. Pecová Podiatrická ambulance, II. interní klinika FN u sv. Anny, Brno   Strukturovaný celonemocniční screening syndromu diabetické nohy J. Jirkovská, J. Vernerová, L.Fialová, S. Solař Diabetologické centrum, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha   Vývoj Aquacel Ag+ krytí, které zajišťuje management exudátu, infekce a biofilmu D. Parson Centrum pro vědu a technologie, ConvaTec, Deeside, Velká Británie  Antimikrobiální peptidy a jejich možný vliv na hojení ran V. Čeřovský ÚOCHB, AV ČR, Praha 

 Kompartment syndrom A. Vilímková, K. Hašová Chirurgie, Bohumínská městská nemocnice, KARIM, FN Ostrava, Klinika hematoonkologie, FN Ostrava

 Faktory ovlivňující výsledky buněčné terapie kritické končetinové ischemie u syndromu diabetické nohy – kazuistiky M. Dubský, A. Jirkovská, R. Bém, V. Fejfarová a kol. Centrum diabetologie IKEM, Praha, ÚVN Praha,

 Klinické využití polyhexanidu pro vyplachování akutních a chronických ran T. Eberlein DWA Deutsche Wundakademie, Hamburg, Německo

 Příčiny selhání NPWT u syndromu diabetické nohy R. Bém, A. Jirkovská, M. Dubský, V. Fejfarová, V. Wosková, A. Němcová, J. Skibová Centrum diabetologie IKEM, Praha

 NPWT v řešení hrudní katastrofy polytraumatu M. Mašek, P. Mach, V. Ruber Klinika úrazové chirurgie, LF MU a FN Brno

 Komplikace v ráně u pacienta po radikální cystektomii Z. Polidarová Urologická klinika, FN Motol, Praha 

 Krytí úrazového defektu ruky lalokem R. Kubok, J. Kletenský, V. Štolbová Popáleninové centrum, KPM FN Královské Vinohrady, Praha  Pilonidální sinus a možnosti využití laseru D. Šmíd, P. Novák, D. Slouka Chirurgická klinika, FN Plzeň, ORL klinika, FN Plzeň a LF UK v Plzni

 eobvyklé závažné komplikace syndromu N diabetické nohy V. Fejfarová, A. Jirkovská, R. Bém, M. Dubský, V. Wosková, A. Němcová Centrum diabetologie IKEM, Praha 14:50 – 15:00 přestávka 15:00 – 17:10 předsedající: R. Ston, L. Šeflová  Klinické důsledky chyb v odlehčení u syndromu diabetické nohy A. Stříbrská, M. Fialková, M. Křížová, V. Fejfarová Podiatrická ambulance, IKEM, Praha 

 Ekonomická analýza nového krytí D. Leaper Department of Wound Healing, Cardiff University/ Imperial College London, UK

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Hojení ran – návaznost péče L. Krupová Kožní oddělení, FN Ostrava

 Uplatnění terapeutického laseru v hojení ran u geriatrických nemocných Z. Danzigová LDN Vršovice, Praha 

21


1/15

 Chirurgické přístupy k syndromu diabetické nohy J. Táborská Ortopedicko-protetické oddělení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem  Sagitální typ bércové amputace u pacientů se syndromem diabetické nohy F. Jalůvka, P. Ostruszka, P. Sitek Chirurgická klinika, FN Olomouc, Chir. traum odd, Nemocnice Frýdek-Místek

• PROGRAM čtvrtek – 22. 01. 2015

 Biookluzivní krytí defektů u syndromu diabetické nohy K. Navrátil, B. Sixta Klin. transplantační chirurgie, Klin. diabetologie, IKEM, Praha 

 Význam lokální ATB terapie u chirurgických výkonů při syndromu diabetické nohy B. Sixta, K. Navrátil Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha 

 Periferní protetický bypass s DVP anastomózou jako metoda volby u chirurgické revaskularizace v případech nevhodného autologního žilního štěpu? M. Pirkl, T. Daněk, M. Černý, A. Formelová, F. Krampota Oddělení cévní a plastické chirurgie, Nemocnice Pardubického kraje, a.s., Pardubická nemocnice 

 Novinky využívané v ortoprotetické péči o pacienty se syndromem diabetické nohy P. Krawczyk PROTEOR CZ, Ostrava 

17:10 – 17:20 přestávka 17:20 – 19:05 předsedající: A. Pospíšilová, M. Melicharová  Larvoterapie – použití a zkušenosti v Nemocnici Jihlava R. Čech Nemocnice Jihlava 

 Můžeme kombinovat několik účinků na ránu v jednom krytí? L. Sobotka 3. interní klinika, LF UK, FN Hradec Králové 

 Terapeutické řešení rozsáhlého dekubitu v oblasti os occipitale a os parietale H. Zelenková DOST Svidník, Slovensko 

 Vliv úhlů sedu ve vozíku na vznik dekubitů u pacientů po spinálním traumatu L. Vašíčková Spinální jednotka RHB oddělení, FN Brno 

 Hodnocení dekubitálních lézí na národní úrovni – východiska a strategie a rizika A. Pokorná Katedra ošetřovatelství, LF MU Brno 

 Zkušenosti s prevencí vzniku IAD a tlakových vředů L. Šeflová, A. Fialová, E. Zubalová II. interní klinika, III. Interní klinika, odd. geriatrie FN Olomouc  Jak se sestry oblékaly J. Černý Středisko zdraví spol. s r.o., Dobříš 19:05 závěr prvního dne

Čtvrtek 22. 01. POSLUCHÁRNA A2

22

10:40 – 12:30 předsedající: I. Bureš, M. Koutná   Dokumentování nehojících se ran v domácí péči – výsledky K. Adamová, A. Pokorná Oblastní charita Jihlava, domácí zdravotní péče, LF MU, Brno

 Úloha sestry při aplikaci nových metod v léčbě diabetické nohy P. Kudlová, I. Hatalová, J. Keprtová a kol. Fakulta humanitních studií Univerzity Tomáše Bati, Ústav zdravotnických věd Zlín, Oddělení plastické a estetické chirurgie, Chirurgická klinika FNOL 

ekubitus ve zdravotnické dokumentaci D a v systému DRG K. Palinčáková ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. 

omplexní hodnocení nehojících se ran v pobytových K zařízeních sociální péče v ČR – mýtus či realita A. Pokorná, S. Saibertová Katedra ošetřovatelství, LF MU Brno 

 Umíme stanovit stupeň dekubitů L. Šeflová II. interní klinika – gastro-enterologická a hepatologická, FN Olomouc  Možnosti prevence vzniku dekubitů E. Brtníková, V. Rosická Nemocnice Jihlava  Alternativa v hojení proleženin – MED P. Vávrová, T. Vondráček DIOP, Nemocnice Chrudim  Hemagel v intenzivní péči J. Hocková, I. Dvořáková KARIM, FN Motol, Praha  Využití Altrazealu v praxi, naše zkušenosti J. Krpatová, J. Urbanová Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové 12:30 – 12:55 oběd 12:55 – 14:40 předsedající: D. Diamantová, M. Melicharová  Stále se učíme – kazuistiky M. Smetánková LDN Mnichovo Hradiště, Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav  Poradiační dermatitidy v protonové terapii A. Boková, J. Sobolová Proton Therapy Center, Praha  Zkušenosti z ambulance chronických ran M. Kamasová ARO/ chir. ambulance, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s.  Fournierova gangréna S. Marianová Urologická klinika, 2 LF UK a FN Motol, Praha   Epidermolysis bullosa congenita M. Poláková II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN, Praha  Poškození kůže kyselinou sírovou R. Vrátná Popáleninové centrum, FN Ostrava  Potřebujeme limity na uhlí? L. Voráčková Poradna pro léčbu chronické rány, FN, Hradec Králové  Nevidím, neslyším, nemluvím… I. Míčková Odborný léčebný ústav Paseka, Moravský Beroun  Co nás nezabije, to nás posílí K. Vargovská, L. Laníková Charita domácí péče, Frýdek-Místek 14:40 – 15.00 přestávka


 ČINNOST EVROPSKÉ ASOCIACE PÉČE O RÁNU Z ČESKÉ PERSPEKTIVY MUDr. Jan Stryja, Ph.D.1, doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.2 1 Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Podlesí a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL o.p.s., 2 Katedra ošetřovatelství, Masarykova univerzita, Brno 

European Wound Management Association (EWMA, Evropská asociace péče o ránu) je odbornou společností sdružující lékaře i nelékařské pracovníky, kteří se věnují péči o nehojící se rány. Spolupracuje s 51 organizacemi ve 35 zemích světa. Cílem EWMA je prosazovat principy mezioborové, meziprofesní a mezinárodní spolupráce, podporovat moderní ověřené postupy v prevenci i léčbě ran a vytvářet nadnárodní doporučené postupy. V návaznosti na stanovené cíle uvádí EWMA do praxe systematicky řadu projektů, iniciativ a doporučených postupů. Mezi nejnovější aktivity patří dokumenty věnované débridementu a antimikrobiální léčbě otevřených ran a činnosti domácí péče. Místem pro publikaci zkušeností je odborný časopis EWMA Journal. Každoročně je pořádána mezinárodní konference, v roce 2015 se bude konat ve dnech 13.–15. května v Londýně. Hlavním rozhodovacím orgánem asociace je poradní sbor (EWMA Council). V květnu 2014 byl EWMA Council rozšířen o dva české zástupce: byla zvolena doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D., z MU Brno. V individuální volbě pak uspěl cévní chirurg MUDr. J. Stryja, Ph.D., z Třince. Docentka A. Pokorná byla zvolena členem Výboru pro edukaci, doktor J. Stryja bude pracovat v novém Výboru pro antimikrobiální terapii a rezistenci.

Mgr. H Vlhová, Farní Charita, Praha 4 – Chodov  Úzká spolupráce praktických lékařů, specialistů, sester pracujících ve zdravotnických zařízeních i sester domácí péče a samozřejmě také pacienta je pro hojení rány zcela nezbytná. Efektivita zvolených intervencí a postupů záleží na zájmu, možnostech, respektu a vstřícnosti každého, kdo se na léčbě podílí, či by se podílet mohl. Je tomu v praxi skutečně tak? Základním předpokladem pro možnost pacienta ošetřovat v domácím prostředí je indikace praktického lékaře. Výhodou zde je jeho orientace v rodinných vztazích pacienta a dlouhodobý přehled v anamnéze. Je známo, že praktický lékař mívá blíže k internistovi, než k chirurgovi, a tak lze říci, že dokáže vnímat léčbu v širších souvislostech. Moje zkušenost s jejich přístupem a snahou spolupracovat je velmi dobrá. Často pečujeme o pacienty, jejichž léčbu vede kožní lékař či chirurg, tedy specialista. Tato spolupráce již většinou čítá mnohá úskalí. Přístup kožních lékařů či chirurgů bývá soustředěn výhradně na poškozenou oblast. Tato separace bývá nešťastná zejména v případě, kdy lékař-specialista není ochoten akceptovat argumenty ani empirické zkušenosti, vypovídající o nedostatečnosti takového postupu. Proto často dochází ke zcela zbytečným průtahům a kolizím, způsobujícím psychický dyskomfort pacienta. Druhým rokem pokračuje též spolupráce s vysoce specializovaným pracovištěm IKEM – diabetologií a podiatrií. Rozvíjí se spolupráce jak při ošetřování preulceračních lézí, tak např. při zkoumání účinků nových lokálních materiálů v rámci klinických studií. Jistě je i na této rovině co zlepšovat (a to především

 HOJENÍ RAN – NÁVAZNOST PÉČE L. Krupová, Kožní oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava  V léčbě nehojících se ran je mezioborová spolupráce hlavním klíčem k úspěchu. Ideálním přístupem v péči o ránu by bylo vytvoření společného pracovního postupu pro členy multidisciplinárního týmu s jasným vymezením procesuálních kroků a jejich logickou provázaností a návazností na základě jasně stanovených kompetencí. Zamýšlíme-li se nad ideálním modelem mezioborového přístupu v léčbě, měl by pacient být „srdcem“ všech rozhodování, protože týmový přístup začíná především potřebami pacienta. V případě výskytu rány je důležitá včasná návštěva lékaře, často však dochází k zanedbání, následným komplikacím a později k prodloužení léčby. Nezbytné je stanovit správnou diagnózu a nastavit léčbu. Je potřeba pacienta řádně edukovat a motivovat ke spolupráci. Cílem je vždy zvýšit kvalitu života nemocného, respektovat pacientovu důstojnost, autonomii, jeho práva, snažit se uspokojovat jeho potřeby ve všech oblastech. AAWC-USA (Association for the Advancement of Wound Care), AWMA (Australian Wound Management Association) a EWMA (European Wound Management Association) společně iniciovaly projekt „Týmový přístup k hojení ran“, jeho cílem bylo zpracovat univerzální model týmového přístupu k hojení ran. V přednášce budou zmíněny některé závěry, které jsou dostupné v pozičním dokumentu EWMA „Managing wounds as a team“ na www.ewma.org.

 KOMPARTMENT SYNDROM PhDr. A. Vilímková1, Mgr. K. Hašová2 Chirurgie, Bohumínská městská nemocnice, Katedra intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU Ostrava, 2 Klinika hematoonkologie, Fakultní nemocnice Ostrava  1

Podtlaková terapie je založena na působení podtlaku, který je kontrolován a aplikován na konkrétní místo, kde se nachází rána. Pacientovi je po objasnění léčby podtlakem na ránu aplikována polyuretanová pěna, která je s přístrojem propojena speciálním portem. Pacient v průběhu léčby, kdy jedna procedura trvá 3–5 dnů, dodržuje klidový režim na lůžku. Efekt podtlaku je možné vidět již za několik dní, kdy dochází k příznivému hojení rány a výsledná zhojená plocha se zmenšuje, snižuje se také otok tkání a dochází k tvorbě tkáně nové. Významným benefitem pro pacienta je bezbolestnost této léčby a následná včasná mobilizace a rehabilitace. Konkrétní efekt podtlakové terapie prezentujeme na případové studii mladého muže přijatého s diagnózou kompartment syndrom levé horní končetiny.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI ZE SPOLUPRÁCE MEZI SPECIALISTY, PRAKTICKÝMI LÉKAŘI A DOMÁCÍ PÉČÍ

na úrovni nelékařského personálu), ale v podstatě lze říci, že tato spolupráce díky skutečnému zájmu některých tamních lékařů skutečně funguje. Velmi prospěšnou a široce využívanou formou spolupráce jsme v loňském roce navázali s OS Život 90. V rámci tohoto projektu byla zřízena laická internetová poradna pro lidi s nehojícími se ranami a v plánu je také poradna kamenná. Stejně je využíván lékařský portál anamnéza.cz, v rámci kterého je zřízena poradna pro laiky i zdravotníky. Prezentace je doplněna fotodokumentací, demonstrující výsledky jednotlivých úrovní spolupráce, a fotografiemi, na kterých chci upozornit na nedostatky a chyby poskytnuté péče.

ABSTRAKTA

Čtvrtek 22. 01. AULA

23


1/15

 KOMPLIKACE V RÁNĚ PO RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMII Bc. Z. Polidarová, Urologická Klinika 2. LF UK při FN Motol Praha  Radikální cystektomie (RCYE) je největší urologickou operací. Komplikace po RCYE obvykle úzce souvisejí s derivací moče. Cílem je prezentace kazuistiky pacientky s chronickou a významně komplikovanou ránou po tomto operačním výkonu. RCYE je operační výkon, během kterého je pacientovi odstraněn močový měchýř a následně je vytvořena močová derivace. Možností k vytvoření močové derivace je několik. Základními derivacemi jsou ureteroileostomie dle Brickera, která je vyvedena přes břišní stěnu, nebo vytvoření neoveziky (chirurgicky nově vytvořený močový měchýř) z terminální kličky ilea dle Studena, a to s napojením na pahýl uretry. Přednesemá kazuistika popisuje stav pacientky, která podstoupila RCYE pro tumor močového měchýře s původní derivací dle Studera a založenou ileostomií. Pacientce se vytvořila neovesicokutánní pištěl, kterou neřešila několik let. Pacientka se dostavila na Urologickou kliniku fakultní nemocice v Motole s chronickou sepsí a peritonitidou. Operačně musela být derivace dle Studera konvertována na ureteroileostomii dle Brickera. V přednášené kazuistice je zachycen celý průběh hojení velmi komplikované rány po RCYE až do úplného zhojení.

ABSTRAKTA

 KRYTÍ ÚRAZOVÉHO DEFEKTU RUKY LALOKEM MUDr. R. Kubok, MUDr. J. Kletenský, MUDr. V. Štolbová, Klinika popáleninové medicíny a Klinika plastické chirurgie, FN Královské Vinohrady, Praha  Předmětem našeho sdělení je kazuistika průběhu léčby těžkého úrazu ruky. K poranění došlo u 50leté pacientky tlakem a teplem, a to při manipulaci s mandlem. Krytí defektu na ruce bylo zajištěno přímým dvířkovým břišním lalokem, po němž následovala korekční operace – separace laloku na jednotlivé prsty, výsledkem byl velmi uspokojivý efekt, ke kterému přispěla i rehabilitace (viz připravená videoukázka). Nicméně vzhledem k okolnostem vzniku úrazu (pracovní úraz) pacientka inklinuje spíše k žádosti o invalidní důchod. Pro pardubický kongres je z našeho pracoviště připravena ještě další kazuistika, která pojednává o průběhu léčby obdobného úrazu. Jednalo se o devastační poranění ruky z lisu na gumová těsnění u 18leté pacientky a následné krytí defektu tříselným axiálním lalokem na art. circumflexa ilium superficialis. V kazuistice jsou prezentovány výhody a rozdíly v těchto lalocích.

 PILONIDÁLNÍ SINUS A MOŽNOSTI VYUŽITÍ LASERU D.Šmíd1, P. Novák1, D. Slouka2 1

24

Chirurgická klinika, FN Plzeň a LF UK v Plzni, 2 ORL klinika, FN Plzeň a LF UK v Plzni 

Pilonidální sinus je benigní onemocnění s výskytem 26 případů na 100 000 obyvatel, které se vyskytuje v sacrococcygeální oblasti a postihuje převážně muže. Příčinou onemocnění je inkancerace ochlupení v této oblasti a následný vznik píštěle. Maligní zvrat se udává u chronického stadia v 0,1 %.

Nyní probíhá na našem pracovišti prospektivní a randomizovaná studie. Byla zahájena v březnu 2013 a ke konci roku 2014 bylo do studie zařazeno celkem 47 nemocných, z 24 v kontrolní skupině je 14 nemocných po ukončení selektivní laserové destrukce. Shodně podstoupí všichni plánovanou radikální operaci. Kontrolní skupina je léčena pouze chirurgickým způsobem. Druhá skupina podstoupí chirurgický zákrok a po úplném zhojení selektivní laserovou destrukci vlasových folikulů v operované oblasti. Základním předpokladem úspěšné léčby již existujícího pilonidálního sinu je chirurgický zákrok. Z dlouhodobého pozorování je však patrné, že asi u 20 % nemocných dojde v průběhu následujících 20 let k recidivě onemocnění, proto je nutné pacienty nadále sledovat. Využití selektivní laserové destrukce je bezpečným způsobem, jak omezit růst ochlupení v sacrococcygeální krajině. Podpořeno grantem IGA MZ NT 14227.

 UPLATNĚNÍ TERAPEUTICKÉHO LASERU V HOJENÍ RAN U GERIATRICKÝCH NEMOCNÝCH MUDr. Z. Danzigová, LDN Vršovice, Praha  Ve stáří poklesá kvalita kůže, což může vést nejen k snadnějšímu vzniku kožních defektů, ale také k prodloužení doby hojení a následně přechodu rány do chronicity. Aplikace biostimulačního laseru napomáhá u pacientů k regeneraci poškozených tkání a také působí proti zánětu a bolesti. Z uvedených důvodů je biostimulační laser vhodným doplňkem lokální léčby při hojení dekubitů, bércových vředů, jizev a dalších kožních defektů nenádorové etiologie. V prezentovaných kazuistikách demonstrujeme efekt terapeutického laseru v hojení různých typů ran u seniorů.

 KVALITA ŽIVOTA PACIENTA S DIABETICKOU NOHOU MUDr. J. Pecová, II. interní klinika FN u sv. Anny, Brno  Syndrom diabetické nohy (SDN) je závažnou zdravotní komplikací diabetes mellitus. Řadí se mezi chronická onemocnění, která snižují kvalitu života nemocného. Pacienti se SDN mají výrazně sníženou mobilitu a soběstačnost, trpí depresemi, poruchami spánku, mají častěji další mikro- a makrovaskulární pozdní diabetické komplikace. Péče o pacienta se SDN by měla vycházet z multioborové spolupráce lékařů, středního zdravotnického personálu a pečovatelek a měla by být vedena komplexně (odlehčení nohy, débridement ulcerace, péče o vnitřní prostředí, realimentace), s monitorací klinického stavu, vyhodnocením prognózy dolní končetiny a reálných možností terapie. Závažné bývají relapsy infekce v dolní končetině, kdy pacient musí být schopen okamžitě vyhledat odbornou péči a adaptovat se na měnící se zdravotní stav, neboť se stupňuje obava ze ztráty končetiny. Léčebně preventivní edukační programy pro diabetiky by měly vést k lepší informovanosti o syndromu diabetické nohy, dále k lepší motivaci pacientů a vedení k samostatné péči o dolní končetiny. Důležitá je také edukace ohledně výběru vhodné obuvi a v neposlední řadě i předcházení zraněním.


MUDr. J. Jirkovská, J. Vernerová, L. Fialová, S. Solař, Diabetologické centrum, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha  Syndrom diabetické nohy (SDN) patří mezi závažné a zároveň i finančně náročné komplikace nemocných s diabetem. Proto je důležitá prevence. Jednou z cest, rozšiřujících spektrum našich možností, je zavedení screeningových programů do běžného denního chodu nemocnic. V naší nemocnici byl vytvořen konkrétní systém s cílem vyhledat mezi všeobecně hospitalizovanými diabetiky pacienty nejen s již přítomnými defekty na nohou, ale zejména pacienty pro SDN rizikové. Při příjmu na každé lůžkové oddělení vyplňuje všeobecná sestra elektronicky komplexní vstupní formulář, jehož přímou součástí je sestava otázek posuzujících riziko SDN. V případě nejméně jedné pozitivní odpovědi sestra informuje oš. lékaře a sestru specializovanou v edukaci o SDN, cílem je, aby optimálně v průběhu téže hospitalizace proběhla edukace rizikového diabetika. Kromě kmenové sestry z podiatrické ambulance jsou v problematice péče o rány a SDN edukovány tři další sestry z různých lůžkových oddělení. Ve dvouměsíčních intervalech probíhají nemocniční setkání multidisciplinárního „podiatrického týmu“. Zavedení screeningu SDN v rámci hospitalizační péče všeobecné nemocnice umožňuje časné zachycení rizikových pacientů. Předpokladem pak je, že edukovaný diabetik bude lépe motivován k efektivnímu zvládnutí preventivní péče o vlastní nohy.

Z naší laboratoře pochází objev AMP lucifensinu, patřícího do kategorie hmyzích defensinů. Lucifensin je vylučován larvami mouchy bzučivky zelené Lucilia sericata do infikované rány během léčebné procedury, známé jako larvální terapie. Lucifensin přispívá k ochraně larev před infekcí a zároveň zabíjí bakterie uvnitř rány a dezinfikuje ji. Dále jsme objevili několik nových AMP, z nichž některé vykazují značnou antimikrobiální aktivitu, ale nízkou, popřípadě jen mírnou toxicitu vůči eukaryotním buňkám. Jedná se o krátké peptidy složené z 12 až 18 aminokyselin, které jsme izolovali z jedu volně žijících včel. Chemickou syntézou jsme připravili účinnější analoga vhodná pro topické aplikace. Významný antimikrobiální účinek některých analogů byl prokázán během jejich působení na infikovanou kostní tkáň. V těchto případech byly peptidy kombinovány s lokálním nosičem používaným v ortopedii a poté zkoumán jejich účinek v modelech indukované osteomyelitidy. Bakteriální nálož byla v infikované oblasti kosti po působení peptidů výrazně nižší než v infikované oblasti, kde byl aplikován pouze lokální nosič bez peptidu nebo i lokální nosič s antibiotiky, jako je vancomycin či gentamycin.

ABSTRAKTA

 STRUKTUROVANÝ CELONEMOCNIČNÍ SCREENING SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY

 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VÝSLEDKY BUNĚČNÉ TERAPIE KRITICKÉ KONČETINOVÉ ISCHEMIE U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY – KAZUISTIKY MUDr. M. Dubský1, prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc.1, MUDr. R. Bém, Ph.D.1, MUDr. V. Fejfarová, Ph.D.1, A. Němcová1, L. Pagáčová1, B. Sixta1, K. Navrátil1, J. Venerová2, J. Jirkovská2, E. Syková3 IKEM, Praha, 2Diabetologické centrum, Ústřední vojenská nemocnice, Praha, 3Ústav experimentální medicíny AV ČR, v.v.i.  1

 A DRESSING DESIGNED TO MANAGE EXUDATE, INFECTION AND BIOFILM

Excessive exudate and high bioburden have long been acknowledged as contributing factors in delayed healing and wound chronicity. Despite dressing companies’ best efforts to provide effective absorptive antimicrobial products, there remain a significant proportion of wounds that prove difficult to treat. Over the past decade evidence has been growing for wound bacteria existing in their more resilient biofilm form rather than as simple single planktonic cells. The presentation discusses the nature of biofilm, how it tolerates all forms of antimicrobial agents and how it delays wound healing. Insight into these processes has enabled ConvaTec to develop an absorbent, antimicrobial wound dressing specifically designed to also address the challenge of biofilm. The development rationale for this dressing and how in vitro and in vivo testing and clinical evidence have been used to challenge its effectiveness are also presented.

 ANTIMIKROBIÁLNÍ PEPTIDY A JEJICH MOŽNÝ VLIV NA HOJENÍ RAN Dr. V. Čeřovský, PhD., Ústav organické chemie a biochemie AV ČR, Praha  Problém antibiotické rezistence vyústil v intenzivní výzkum nových antimikrobiálních látek, které zabíjejí bakterie odlišným mechanizmem působení, než mají tradiční antibiotika. Mezi ně patří antimikrobiální peptidy (AMP), které ačkoliv ještě nebyly uvedeny na trh, představují ojedinělou kategorii látek účinných proti rezistentním patogenům. AMP jsou součástí vrozeného imunitního systému všech živých organizmů, vykazují antimikrobiální aktivity srovnatelné s konvenčními antibiotiky, ale zabíjejí bakterie podstatně rychleji.

Klasickými metodami revaskularizace (perkutánní transluminální angioplastika – PTA nebo bypass) lez obvykle léčit pouze 50 % pacientů s kritickou končetinovou ischemií (CLI) a u více než poloviny z nich nemusíme dosáhnout žádoucího klinického efektu, u těchto pacientů bez možnosti standardní revaskularizace je indikována léčba pomocí autologních kmenových buněk (KB). Od ledna 2008 jsme léčili pomocí KB 64 pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN), kteří již nebyli indikováni k jiným revaskularizačním metodám; 12 pacientů zemřelo během 7letého následného sledování bez souvislosti s buněčnou léčbou (nejčastěji na dekompenzaci srdečního selhání). Z 52 přežívajících bylo u 13 (25 %) nutno provést vysokou amputaci převážně pro chronickou osteomyelitidu způsobenou rezistentními patogeny. Efekt buněčné terapie byl ověřen u 34 pacientů, kteří jsou již ve sledování více než 2 roky pomocí signifikantního vzestupu transkutánní tenze kyslíku (TcPO2) z 17,1 na 37,2 mm Hg. Prezentujeme kazuistiku 50leté diabetičky 2. typu, se 7letým trváním diabetu, s CLI, po dvojnásobném koronárním bypassu, hemodialyzovanou, po amputaci druhostranné končetiny v bérci, u které byly 4/2013 aplikovány do svalů lýtka KB izolované z kostní dřeně metodou Harvest. Již po 2 měsících od aplikace došlo k signifikantnímu vzestupu TcPO2, který přetrvával po dobu jednoho roku, gangréna paty i přetrvávající defekt po transmetatarzální amputaci se časně po aplikaci KB zhojily. Po roce a půl od aplikace přichází pacientka pro akutně vzniklé bolesti LDK, dle sonografie se subakutním uzávěrem Hunterova kanálu, bolesti i ischemické změny postupně progredovaly a i přes intenzivní heparinizaci bylo nutno 9/2014 provést amputaci ve stehně (trombolýza nebyla indikována pro trombocytopenii a hemodialýzu). Dva měsíce po am-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

D. Parsons Ph.D. 

25


1/15

putaci ve stehně došlo k dehiscenci rány a vzniku flegmóny pahýlu, s nutností revize a aplikace podtlakové terapie s následnou resuturou během hospitalizace. Druhá kazuistika se zabývá 41letým diabetikem 2. typu s těžkou ischemií PDK, po třech PTA na PDK, které byly provedeny v období 2/2014 – 6/2014, s přetrvávající CLI a silnými klidovými bolestmi. V září 2014 byla provedena aplikace KB izolovaných z kostní dřeně metodou sedimentace s Gelofusinem. Během 3 měsíců přetrvávaly hodnoty TcPO2 na úrovni kritické ischemie, bez zlepšení. Po 3 měsících byla provedena kontrolní MR angiografie s nálezem těsné stenózy proximální arteria femoralis superficialis. Pacient je v současné době hospitalizován na naší klinice a indikován k re-PTA této restenózy ve vyšší etáži tepenného řečiště. Mezi důležité faktory ovlivňující výsledek buněčné terapie SDN patří nejen osteomeylitida kostí nohy s infekcí rezistentními patogeny, ale i proximální restenóza tepen dolních končetin na podkladě trombózy. Proto je nutné dlouhodobé sledování pacientů léčných KB v podiatrické ambulanci. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

ABSTRAKTA

 PŘÍČINY SELHÁNÍ NPWT U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY

26

MUDr. R. Bém, Ph.D., prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., MUDr. M. Dubský, MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., V. Wosková, A. Němcová, J. Skibová, Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha  Řízený lokální podtlak (Negative Pressure Wound Therapy – NPWT) je prokazatelně účinnou metodou hojení ran, která má své místo v komplexní léčbě syndromu diabetické nohy. Cílem naší poslední práce bylo posoudit efekt NPWT na hojení rány, zhodnotit indikace a výsledky této léčby během dvou pětiletých období a identifikovat faktory, které vedou k selhání této léčby. V období 5/2003–5/2013 bylo v Centru diabetologie IKEM léčeno pomocí NPWT celkem 146 pacientů (39 pacientů v období 5/2003–4/2008 a 107 pacientů v období 5/2008–4/2013). Úspěch terapie byl definován jako zhojení rány, neúspěch jako předčasné ukončení terapie podtlakem pro neuspokojivé hojení rány, vysoká amputace nebo špatná tolerance léčby podtlakem pacientem. U všech pacientů byly hodnoceny parametry ovlivňující hojení rány, a to jak obecné (např. kompenzace diabetu, přítomnost infekce, ischemie apod.), tak i lokální faktory (např. velikost a lokalizace ulcerace apod.). Na základě univariační a multivariační analýzy byly následně identifikovány parametry ovlivňující neúspěch NPWT. Pacienti v obou časových obdobích se nelišili v základních charakteristikách (např. ve věku, pohlaví, trvání diabetu). Úspěšnost hojení byla též srovnatelná: 69,2 % v 5/2003– 4/2008 vs. 70,1 % v 5/2008–4/2013. Rozdílná však byla délka NPWT (12,2 ± 6 dní v 5/2003–4/2008 vs. 20,2 ± 17 dní v 5/2008–4/2013; p < 0,001), přičemž pacienti v druhém období byli léčeni častěji ambulantní formou NPWT (7,7 % vs. 41,1 %; p < 0,05). K selhání léčby došlo častěji u pacientů s horší kompenzací diabetu (HbA1C 72,2 ± 21,2 u neúspěšně léčených vs. 62,6 ± 17 mmol/mol u úspěšně léčených; p < 0,01), u dialyzovaných pacientů (31,8 % vs. 7,8 %; p < 0,01), u pacientů s rezistentním patogenem v ráně (93 % vs. 48 %; p < 0,001), obnaženou kostí v ráně (84,1 % vs. 34,3 %; p < 0,001), s osteomyelitidou (47,7 % vs. 20,6 %; p = 0,002), nižší hodnotou TcpO2 (36,5 ± 13,9 vs. 47 ± 10,1 mm Hg; p < 0,001). V ostatních parametrech se skupiny vzájemně nelišili. Multivariační

analýza ukázala obdobné výsledky. Závěr: při indikaci NPWT je třeba přihlížet k rizikům obtížného hojení, zejména kompenzaci diabetu, výskytu kosti v ráně a přítomnosti rezistentních kmenů. Během léčby lokálním podtlakem je nutné intenzivní sledování pacientů, efektivně léčit infekci a ischemii, případně zavčas indikovat chirurgickou intervenci, například při progresi osteomyelitídy. Podpořeno MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001“).

 NEOBVYKLÉ ZÁVAŽNÉ KOMPLIKACE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., MUDr. R. Bém, Ph.D., MUDr. M. Dubský, MUDr. V. Wosková, A. Němcová, Centrum diabetologie, IKEM, Praha  Syndrom diabetické nohy (SDN) se může komplikovat rozvojem deformit, frakturami nebo rozvojem infekčních komplikací včetně osteomyelitidy (OM), které vedou k prodlouženému hojení, zvýšení počtu chirurgických anebo radiointervenčních výkonů, v některých případech ovšem i k amputacím částí DK. Během klinické praxe se můžeme setkat i s případy rozvoje vzdálených infekčních ložisek indukovaných právě infekčními komplikacemi při SDN. První kazuistika: 65letý muž s oboustranným SDN a Charcotovou osteoartropatií, po transmetatarzálních amputacích obou DK, s ICHDK, po opakovaných revaskularizačních výkonech (PTA) na obou DK. Pro déletrvající defekt plosky PDK byla provedena excize defektu (ulcerektomie), osteotomie os cubiodeum a parciální resekce os calcaneum s implantací cementu obohaceného gentamycinem. V operační jizvě došlo k rozvoji defektu, na spodině kost. Do 2 měsíců byla provedena amputace PDK v bérci pro gangrénu, po 6 měsících se objevil defekt na LDK s OM. Následně se rozvinuly bolesti zad, diagnostikována spondylodiscitida L2–L4 s infiltrací obou psoatů, byla řešena drenáží pod CT kontrolou. Nejpravděpodobnějším zdrojem spondylodiscitidy byla OM na LDK, infekční zdroj byl odstraněn amputací LDK v bérci. Dlouhodobě bylo problematické hojení pahýlu LDK vyžadující opakované operační revize a resekce. V současnosti je pacient zhojen, pohybuje se pomocí protéz na obou DK. Druhá kazuistika: 41letá polymorbidní nemocná s diabetem typu MODY, s prokázanými plně rozvinutými pozdními komplikacemi včetně proliferativní diabetické retinopatie, s chronickým renálním selháním na podkladě diabetické nefropatie a IgA nefropatie, pravidelně 7 let dialyzovaná (posledním cévním přístupem permcath), s diabetickou polyneuropatií včetně autonomní a SDN, po opakovaných nízkých amputacích oboustranně a amputaci v bérci na LDK. Léčena pro ICHDK, ICHS, anamnesticky oboustranná kardiální insuficience s EF 25 %. Pacientka byla přijata na naše pracoviště v septickém stavu, který původně připisován pouze SDN s defektem paty PDK a flegmónou. Byl vyšetřován i jiný potenciální zdroj sepse pro extrémně vysoké zánětlivé parametry. Odhalen nástěnný trombus v pravé síni, pravděpodobně infikovaný z chronického defektu PDK s OM. Endokarditida tedy diagnosticky vysoce suspektní. Proto odstraněn permcath, zahájena agresivní ATB terapie a lokální léčba SDN včetně larvální terapie, léčby podtlakem. Hospitalizace dále komplikována hemodynamickou nestabilitou, vyžadující katecholaminovou podporu a kontinuální HD pro hyperhydrataci. Stav poté upraven ad integrum, hojení SDN příznivé, zánětlivé parametry nízké. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetření. Závěrem lze shrnout, že i SDN může indukovat rozvoj jiných infekčních fokusů, mnohdy vzdálených od původního zdroje infekce a vést k závažným komplikacím, jakými jsou např. spondylodiscitida nebo endokarditida. Proto je při vzdálených


 CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY K SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

MUDr. J. Táborská, Ortopedicko-protetické oddělení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 

 KLINICKÉ DŮSLEDKY CHYB V ODLEHČENÍ U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY A. Stříbrská, M. Fialková, M. Křížová M., V. Fejfarová, Podiatrická ambulance, IKEM, Praha  Jednou z nejzávažnějších komplikací diabetiků je syndrom diabetické nohy. Za základní příčiny syndromu jsou považovány – periferní neuropatie a ischemie dolních končetin. Nejzávažnější je ztráta citu v dolních končetinách, protože pacient necítí alarmující bolest při působení tlaku, necítí bolestivost již vzniklých lézí a velmi snadno dojde ke vzniku defektu, aniž o něm pacient ví. Nejdůležitějším požadavkem na preventivní péči u pacienta se syndromem diabetické nohy je proto zabránění vzniku defektů. Při prevenci mají nezastupitelnou úlohu odlehčovací pomůcky (např. vhodná individuální ortopedická obuv s individuálními stélkami, terapeutická obuv s odlehčením jednotlivých částí nohy, sádra, dlaha, individuální ortéza). Nicméně i při používání těchto pomůcek hrozí riziko vzniku nežádoucích komplikací (exkoriací, dekubitů, defektů, progrese deformit, patologických zlomenin). Tyto komplikace pak vždy ztěžují další péči a ohrožují stav DK u pacientů se syndromem diabetické nohy, zejména nemocných s kritickou ischemií dolních končetin, dialyzovaných nebo transplantovaných pacientů. Prevencí rozvoje komplikací souvisejících s odlehčováním je komplexní péče, opakovaná edukace, důležité jsou i časté kontroly v podiatrické ambulanci.

prof. D. Leaper, profesor klinických věd, Univerzita v Huddersfieldu, Velká Británie  Altrazeal je nové krytí vyznačující se vlastnostmi, díky nimž je vhodné k léčbě otevřených chronických ran, včetně syndromu diabetické nohy. Dodává se ve formě vločkovitého prášku z metakrylátových polymerů, který lze přesně vsypat do nepravidelných kontur ran. Tak se vytvoří externí antibakteriální bariéra a zajistí se vlhké prostředí rány s dobrou regulací vlhkosti. Krytí lze při výměně snadno a bezbolestně odstranit. Po polymerizaci/transformaci v ráně zůstává Altrazeal mnoho dnů stabilní a inertní a může sloužit i jako matrice pro podávání léků, včetně dezinfekčních prostředků, protizánětlivých nebo růstových faktorů. Bylo zjištěno, že Altrazeal lze ponechat na místě mnoho dnů – bezpečně a bez komplikací po dobu až jednoho měsíce. Ze zhojené nebo epitelizující rány odpadne uschlé krytí bez bolesti většinou při poslední výměně. Tato trvanlivost na ráně, snížení bolesti rány a méně častá potřeba výměny krytí při použití Altrazealu byla podrobena ekonomické analýze v porovnání s alternativním pasivním (gáza) a aktivním (hydrokoloid, alginát nebo pěny) krytím. Přestože náklady na jednotku Altrazealu byly vyšší než v případě pasivního krytí a i příslušné personální náklady na výměnu krytí byly odpovídajícím způsobem vyšší, počet nutných výměn byl nižší. V případě aktivního krytí to znamená výrazné snížení nákladů na úplné uzavření rány. Altrazeal je vhodným krytím k léčbě všech otevřených chronických ran, včetně diabetických vředů na DK, jehož výhodou jsou bezbolestné a méně časté výměny krytí, díky čemuž je ekonomicky vhodnější než běžné krytí.

 SAGITÁLNÍ TYP BÉRCOVÉ AMPUTACE U PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY MUDr. F. Jalůvka1, MUDr. P. Ostruszka1, MUDr. P. Sitek2 Chirurgická klinika FNO, Olomouc, Chirurgicko-traumatologické oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku  1

2

Syndrom diabetické nohy je definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na DK diabetiků, který je spojený s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby DK. V ČR bylo v roce 2010 evidováno přes 45 000 pacientů se syndromem diabetické nohy, přičemž 8500 diabetiků podstoupilo nějaký druh amputačního výkonu. Retrospektivně nerandomizovaně hodnotíme soubor pacientů s amputací v bérci na chirurgické klinice FNO v letech 2010−2012. Představujeme současný pohled na možnosti bércových amputací, historický úvod k problematice, vývoj amputačních technik. Zvláštní zřetel je věnován operační technice sagitální amputace v bérci. V letech 2010−2012 jsme provedli 146 bércových amputaci 27 sagitální technikou. Sledovali jsme počet reamputací, důvody vedoucí k samotné amputaci, sekundární hojení pahýlu, jeho příčiny a nutnost revize pahýlu pro pooperační krvácení. Prokazatelně menší je počet komplikací sagitální amputace v bérci ve srovnání s konvenčními technikami. Autoři chtějí představit zajímavou operační techniku širší odborné veřejnosti.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 EKONOMICKÁ ANALÝZA NOVÉHO KRYTÍ

Praxe a studie ukazují, že řešení syndromu diabetické nohy je z pohledu tradiční chirurgie a z pohledu podiatrické chirurgické péče rozdílný. Specializovaná týmová péče v podiatrických centrech vede u diabetiků k výraznému snížení velkých amputačních výkonů – transtibiálních, transfemorálních. Na uvedených klinických případech je provedena analýza některých léčebných postupů z pohledu všeobecného chirurga a chirurga podiatra. První tři kazuistiky se týkají změny indikací k amputačnímu výkonu na základě příčinné souvislosti vzniku defektu. V první jde o záchranu prvního paprsku nohy volbou pozvolnější lokální terapie místo provedení navržené amputace. V druhé jde o minimalizaci amputačního zákroku na nohou vhodně zvoleným postupem, oddělením pouze nehtových plotének, které byly příčinou urputné, léky a lokální léčbou nezvládnutelné onychomykózy. Třetí případ poukazuje na nutnost včasného odhalení a řešení nekrotických změn hlubokých vrstev tkání, postižených např. osteomyelitidou a nekrózou šlachového aparátu, a to ještě před indikací amputačního zákroku. Další dvě kazuistiky ukazují nutnost doplnění zavedených chirurgických postupů při řešení kožních abscesů v oblasti nohou. Tato nozologická jednotka se řeší incizí, kontraincizí, drenáží a podáním antibiotik, avšak u výskytu na diabetické noze je třeba vždy u jakéhokoli defektu kůže provést současně RTG vyšetření, což se běžně v chirurgické praxi neprovádí.

ABSTRAKTA

infekčních komplikacích vhodné cíleně pátrat i po jiných příčinách obtíží – např. SDN.

27


1/15

 BIOOKLUZIVNÍ KRYTÍ DEFEKTŮ U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY MUDr. K. Navrátil1, 2, prim MUDr. B. Sixta1, 2 1

Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha, 2 Klinika diabetologie IKEM, Praha 

ABSTRAKTA

Moderní biookluzivní krytí operačních ran výrazně rozšiřuje spektrum semiinvazivních metod v chirurgické léčbě syndromu diabetické nohy. V současnosti je na trhu celá řada takových preparátů – od acelulárních humánních štěpů, přes různé tkáňové xenoderiváty, až po plně syntetické nebo kombinované preparáty – Integra. Do prezentované studie bylo zařazeno 5 pacientů naší kliniky, hospitalizovaných se syndromem diabetické nohy a končetinovým defektem na úrovni přednoží s akutní hnisavou komplikací. Všem pacientům byla ke krytí rány aplikována semisyntetická kožní náhrada Integra. Předběžné výsledky naznačují, že aplikace umělé kožní náhrady jako primárního krytí operační rány na přednoží je technicky i klinicky schůdná. Chirurgovi může poskytnout další nástroj, jak operačně ošetřit přednoží s co nejmenší ztrátou šlachového aparátu. V ošetřovatelské péči přináší tento postup zjednodušení. Aplikace kožní náhrady jako primárního krytí může za jistých okolností poskytnout řadu výhod, nicméně se v dohledné době jistě nestane široce používanou metodou. Nasazení kožních náhrad brání zejména vysoké náklady na materiál s nejistým výsledkem a nedostatečné literární i praktické zkušenosti s jejich používáním.

 PERIFERNÍ PROTETICKÝ BYPASS S DVP ANASTOMÓZOU JAKO METODA VOLBY U CHIRURGICKÉ REVASKULARIZACE V PŘÍPADECH NEVHODNÉHO AUTOLOGNÍHO ŽILNÍHO ŠTĚPU? MUDr. M. Pirkl, MUDr. M. Černý, MUDr. A. Formelová, MUDr. F. Trampota, Oddělení cévní a plastické chirurgie Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a.s.  V případě periferního bypassu pro ischemickou chorobu dolních končetin volíme autologní žilní štěp, nejčastěji kmen vena saphena magna, k přemostění obliterovaného úseku při redukci bércového řečiště, dále v případě infragenikulárního výkonu nebo při vyjádřené chronické kritické končetinové ischemii. Pokud nemáme vhodnou autologní žílu k dispozici, jsme nuceni použít i v těchto případech cévní protézu. Nejčastější příčinou uzávěru protetického bypassu je myointimálni hyperplazie v místě distální anastomózy, a to v období 6–12 měsíců po jeho našití, kdy ještě nemusí být překlenuto období doznívající kritické ischemie, případné trofické defekty mohou být ještě nezhojeny a původně revaskularizovaná končetina je tak opět ohrožena vysokou amputací. Proces myointimální hyperplazie lze potlačit všitím žilní záplaty mezi periferní konec protézy a tepnu (DVP anastomóza). Je-li indikován autovenózní periferní bypass a není vhodný žilní štěp, je možným řešením protetický bypass s DVP anastomózou i v případech kritické končetinové ischemie. Literárně je prokázaná prodloužená průchodnost tohoto typu bypassu s vlivem na snížení tvorby myointimální hyperplazie v distální anastomóze ve srovnání s protetickými bypassy. Konstrukce DVP anastomózy v takovýchto případech může být metodou volby s cílem prodloužit primární průchodnost protetického bypassu.

28

 NOVINKY V ORTOTICKOPROTETICKÉ PÉČI O PACIENTY SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY MUDr. P. Krawczyk, PROTEOR CZ, Ostrava  Autor ve svém sdělení představuje kritický pohled na aplikaci nových metod a technologií v ortotické a protetické péči o pacienty se syndromem diabetické nohy. První část přednášky se zabývá vyšetřovacími metodami v ortopedické protetice a jejich přínosem pro dg. a samotné vybavení pacientů se syndromem diabetické nohy. Další část je věnována kalceotické péči a aplikaci nových způsobů odběru měrných podkladů i samotné filozofie aplikace odlehčovacích ortopedických stélek. Jsou zmíněny principy výběru profylaktické, terapeutické a ortopedické obuvi s ohledem na funkční typologii chodidel a nutnost respektování strukturálního nálezu na noze, který je potřeba pouze kompenzovat. Korekce postavení nohy u diabetika v takovém případě vede ke zvýšení plantárních tlaků s nebezpečím vzniku otlaku a defektu chodidla. V části věnované ortotické léčbě budou zmíněny nové typy ortéz se zdůrazněním indikačních hledisek pro jejich aplikaci v léčbě defektů chodidel a Charcotovy osteoartropatie. Závěr přednášky je zaměřen na hodnocení současné mezioborové péče o pacienty se SDN a nutnost legislativních změn k usnadnění ortopedicko-protetické péče v této oblasti.

 LARVOTERAPIE – POUŽITÍ A ZKUŠENOSTI V NEMOCNICI JIHLAVA MUDr. R. Čech, Nemocnice Jihlava  Larvoterapie je jednou z možností terapie při léčbě komplikovaných ran, je indikována k débridementu nekrotických, infikovaných ran, jak v terénu diabetické nohy, tak i u dekubitů, venózních bércových vředů i u dehicentních pooperačních ran. K larvoterapii se používají sterilní larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata). Mechanizmus účinku spočívá v: trávení nekrotické tkáně (enzymatické rozpuštění nekróz, eliminaci patogenních bakterií), mechanickém efektu (pohyb larev vyvolává stimulaci spodiny k serózní sekreci a granulaci), sekreci látek (urea, alantoin, mirabilicidy) a v alkalizaci rány. Larvoterapie je použitelná na rány nekrotické, s vlhkou nekrózou, infikované. Naše nejčastější užití je u ran v terénu diabetické nohy a dekubitů. Naopak kontraindikací jsou defekty komunikující s tělními dutinami nebo orgány, nebo v blízkosti velkých cév. Prezentovaná terapie je jednou z dalších možností débridementu u pacientů s problematikou diabetické nohy. V nemocnici Jihlava indikujeme tuto léčbu nejčastěji u pacientů s diabetickou nohou, kteří podstoupili nějakou periferní amputaci, nebo revizi v oblasti nohy pro gangrénu prstů, plantární absces nebo nekrózu, mají dostatečnou periferní perfuzi, jsou po opakovaných chirurgických nekrektomiích, ale defekt po každé další revizi nadále nekrotizuje, nemá tendenci ke granulaci a dalšímu hojení a každá další revize na periferii zvyšuje riziko vysoké amputace.

 MŮŽEME KOMBINOVAT NĚKOLIK ÚČINKŮ NA RÁNU V JEDNOM KRYTÍ? prof. MUDr. L. Sobotka, Ph.D., 3. interní klinika, LF UK, FN Hradec Králové  Je známo, že léčba infekce je důležitá pro úspěšné hojení. Přelomové bylo poznání o příznivém vlivu vlhkého prostředí na proces hojení. Během desetiletého výzkumu se podařilo vytvořit


 TERAPEUTICKÉ RIEŠENIE ROZSIAHLEHO DEKUBITU V OBLASTI OS OCCIPITALE A OS PARIETALE prim. MUDr. H. Zelenková, Ph.D., Private Clinic of Dermatovenerology, DOST Svidník, Slovensko  Kazuistika: 81 ročná pacientka, vitálna, bývajúca sama v dome. Náhla cievna mozgová príhoda v roku 2001, v roku 2010 novo objavený, inoperabilný nádor mozgu. Okrem občasných výpadkov pamäti a krátkodobej nevoľnosti nemala obtiaže, starala sa sama o seba. Po návšteve príbuzných v decembri 2013 upadla náhle do bezvedomia a do ďalšej návštevy príbuzných ležala dva dni na kamenej dlážke. Došlo k vytvoreniu rozsiahleho dekubitu v oblasti lopatiek a v okcipitálnej a parietálnej časti hlavy s výpadkom kože a podkožia až na kosť o veľkosťi 10 x 12 cm. Po dvojmesačnej hospitalizácii na neurologii sa celkový stav stabilizoval, pacientka komunikuje, pohybovo obmedzená. Hojenie dekubitu v oblasti lopatiek pomerne efektívne, v oblasti hlavy stagnácia prejavov, kalózne okraje, hnedočierne zafarbenie kosti. Od marca 2014 v terapii použité spočiatku gélové prípravky, následne bolo pristúpené k aplikácii kmeňových buniek s veľmi dobrým efektom.

MUDr. L. Vašíčková, Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie a Rehabilitační oddělení FN Brno  Lidé s mobilitou ve vozíku mají nejčastěji dekubity pod hrbolem sedacích kostí, v oblasti kostrče nebo pod trochanterem. Spinální trauma se, vedle mnoha dalších klinických situací, projevuje i poruchou rovnováhy, stability, koordinace a orientace trupu v prostoru. Čím kraniálněji je léze míšní, tím těžší je tato porucha. Jedná se nejen o pacienty s lézí míšní krční, ale i horní hrudní Th1–Th6, kde není funkční břišní svalstvo. Tam, kde chybí, či je nedostatečná vnitřní stabilita a rovnováha, je třeba dodat vnější oporu vhodným nastavením vozíku. Velmi důležité při nastavení sedu jsou úhly, které určují posturu, zásadním způsobem ovlivňují sed a významně rozhodují o jeho stabilitě. Dobrá stabilita sedu je základem prevence vnějších rizikových faktorů – třecích a střižných sil. Jedná se o úhel, který svírá zádová opěrka a sedák vozíku, což ovlivňuje úhel v kyčlích, úhel sedáku vozíku a zavěšení stupačky, úhel dolních končetin v kolenních kloubech a úhel stupačky, který se promítá do úhlu v hlezenních kloubech. Pokud je sedák vozíku sklopen dozadu, i lehce, hovoříme o náklonu sedu. Při léčbě dekubitů je vždy nezbytné kontrolovat sed, nastavení vozíku i sedací polštář. Pokud tomu tak není, je vysoké riziko protrahované léčby a recidivy dekubitu.

 HODNOCENÍ DEKUBITÁLNÍCH LÉZÍ NA NÁRODNÍ ÚROVNI – VÝCHODISKA A STRATEGIE A RIZIKA Doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D., Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství a Institut

Dekubitální léze v souvislosti s hospitalizací (Hospital Aquired Decubitus) jsou závažnou nežádoucí událostí a jsou spojeny s vysokými socioekonomickými náklady, z tohoto důvodů jsou důležitým ukazatelem jednak kvality, ale také nákladnosti péče. Dekubity mají závažné následky, včetně fatálních. Při hodnocení jejich výskytu je však nezbytné akceptovat fakt, že se nemusí vždy jednat o nežádoucí událost ve smyslu nedostatečné péče, ale o klinický výsledek a důsledek celkového stavu pacienta. Z toho důvodu je nezbytné odlišit příčiny vzniku dekubitů ve smyslu personálního managementu, zvládnutí komplikovaného stavu pacienta anebo jiné důvody a správně je interpretovat. Prezentovány budou dosavadní aktivity zaměřené na informovanost laické i odborné veřejnosti v oblasti prevence a terapie dekubitů. Pozornost bude věnována nově vznikajícímu registru pro sledování výskytu dekubitů na národní úrovni. Na základě projektových změn v nově vznikajícím registru bude možné (epidemiologické) zhodnocení, na jehož základě bude moci být provedena analýza možnosti redukce rizika vzniku dekubitu (Relative Risk Reduction – RRR), srovnání nutnosti a objemu preventivní péče pro zabránění vzniku jednoho dekubitu (Number Need to Treat – NNT) a riziko výskytu dekubitů (Hazard Ratio – HR).

 ZKUŠENOSTI S PREVENCÍ VZNIKU IAD A TLAKOVÝCH VŘEDŮ Mgr. L. Šeflová1, Bc. A. Fialová2, E. Zubalová3 1 II. interní klinika – gastro-enterologická a hepatologická FN Olomouc, 2Oddělení geriatrie FN Olomouc, 3III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN Olomouc 

Ve FN Olomouc jsme na II. a III. interní klinice a Oddělení geriatrie po dobu cca 2 měsíců ověřovali účinky čisticích ubrousků Cavilon Wipes 2 v 1 a Cavilon Wipes 3 v 1, který je navíc obohacen 3% Dimethiconem. Celkem jsme je použili při hygienické péči u 24 ležících, polymorbidních, inkontinentních pacientů a u soběstačných seniorů. Postup při hygieně byl velmi jednoduchý, přesto však musela proběhnout individuální edukace ošetřovatelského personálu. Vždy bylo nutné provádět kontroly kůže nejméně 2krát denně a v případě rizika poškození kůže vlhkostí bylo zahájeno ošetřování čisticími ubrousky. Při hygieně těla jsme k mytí použili čisticí ubrousky Cavilon Wipes 2 v 1 a k mytí rizikových a intimních oblastí Cavilon Wipes 3 v 1. Při epizodě pokálení jsme moč a stolici odstraňovali pomocí čisticí pěny. Potom jsme intimní partie otřeli Cavilonem Wipes 3 v 1. Pozitivní zkušenosti s čisticími ubrousky Cavilon 3 v 1 nás vedly ke standardnímu používání při hygieně intimních oblastí u rizikových pacientů s průjmem nebo inkontinencí. Čisticí a hydratační ubrousky Cavilon 2 v 1 z finančních důvodů nepoužíváme, přestože představují určitý komfort.

 JAK SE SESTRY OBLÉKALY PhDr. J. Černý, Středisko zdraví, spol. s r.o., Dobříš  Příspěvek je zaměřen na historii uniforem ošetřovatelek, později zdravotních sester, a to od středověku až do současnosti. Pozornost je věnována i pokrývkám hlavy ošetřujícího personálu. Prezentace si neklade za cíl být vyčerpávajícím historickým přehledem, spíše je chápána jako pohled na zajímavosti, které jsou spojené se stejnokroji ošetřujícího personálu.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 VLIV ÚHLŮ SEDU VE VOZÍKU NA VZNIK DEKUBITŮ U PACIENTŮ PO SPINÁLNÍM TRAUMATU

biostatistiky a analýz, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Praha 

ABSTRAKTA

několikavrstevnou bandáž založenou na kombinaci antimikrobiálního efektu Okteninidu, hydrofilního a granulačního účinku Hyaluronanu a dobrého vodivého účinku polyesterového vlákna. Bandáž byla testována na našem pracovišti u nemocných s nehojícími se ránami různé etiologie. Krytí dobře adherovalo k ráně, snižovalo infekční projevy a zajistilo přirozené prostředí pro hojení. U námi sledované skupiny 24 nemocných došlo k výraznému zlepšení nebo k úplnému zhojení v 96 % případů.

29


1/15

 DOKUMENTOVÁNÍ NEHOJÍCÍCH SE RAN V DOMÁCÍ PÉČI – VÝSLEDKY Mgr. K. Adamová, DiS.1, doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D.2 1

Oblastní charita Jihlava, domácí zdravotní péče, 2 Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno 

ABSTRAKTA

Dokumentování rány je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace u pacientů s nehojící se ránou. Má význam forenzní i medicínský. Zabývali jsme se hodnocením a dokumentováním nehojících se ran v agenturách domácí péče. Zjišťovali jsme, jakou formou jsou v agenturách domácí péče nehojící se rány dokumentovány. Ke sběru empirických dat byla využita technika dotazníku kombinovaná s analýzou dokumentů. Byly zpracovány údaje získané z 69 agentur domácí péče a bylo zjištěno, že 90 % agentur domácí péče využívá pro dokumentování rány zvláštní záznamový arch. Aby bylo možno sledovat vývoj rány v čase, je třeba využívat techniky umožňující objektivní hodnocení rány a minimalizující nepřesné subjektivní hodnocení. Z tohoto důvodu byl vytvořen záznamový arch pro dokumentaci rány a doporučený postup (manuál) pro hodnocení nehojící se rány a optimální dokumentování do vytvořeného záznamového archu.

30

 DEKUBITUS VE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI A V SYSTÉMU DRG

Čtvrtek 22. 01. POSLUCHÁRNA A2

Práce vznikla v rámci projektu Specifického výzkumu Příprava a implementace ošetřovatelského doporučeného postupu v péči o nemocné s nehojící se ránou – objektivizující diagnostika (MUNI/A/0961/2012).

 ÚLOHA SESTRY PŘI APLIKACI NOVÝCH METOD V LÉČBĚ DIABETICKÉ NOHY PhDr. P. Kudlová, Ph.D.1, Bc. I. Hatalová2, J. Keprtová3, I. Míčková4, J. Ponížilová3 Ústav zdravotnických věd Fakulty humanitních studií Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně, 2 Odd. plastické a estetické chirurgie, 3II. chirurgická klinika FN Olomouc, 4Odborný léčebný ústav Paseka – pracoviště Moravský Beroun  1

Pacienti se syndromem diabetické nohy (SDN) jsou postiženi kombinovanou poruchou hojení, proto je léčba SDN často obtížná a úspěšnost závisí na komplexním přístupu. Cílem příspěvku je představit úlohu sestry při aplikaci nových metod lokální terapie v léčbě diabetické nohy. Kazuistiky s vybranými moderními metodami používanými na II. chirurgické klinice, oddělení plastické chirurgie ve FN Olomouc a OLÚ Paseka – pracoviště Moravský Beroun. V rámci lokální terapie SDN na potlačení infekce, vyčistění rány a podporu tvorby granulací bude prezentován débridement (zejména chirurgický, dále autolytický, popř. larvální), v kombinaci s podtlakovou a vlhkou terapií. K urychlení epitelizační fáze je kromě vlhké terapie uznávanou metodou také aplikace kožních štěpů. V našem sdělení se soustředíme na úlohu a asistenci sestry při aplikaci uvedených nových metod v hojení ran. Sestra, která s novými metodami pracuje (asistuje, přímo provádí, edukuje aj.), musí kromě jejich praktického ovládání znát princip fungování, jejich limity, kontraindikace.

K. Palinčáková, ARO, Nemocnice Valašské Meziříč, a. s.  Modernizace medicínské praxe přišla s vědeckými poznatky, modernizací přístrojové techniky, nemocničními informačními systémy a novým přístupem ve vztahu lékař vs. pacient/klient a též k jinému náhledu na úhradu výkonů prováděných ve zdravotnickém zařízení. DRG klasifikační systém byl v letech 2003–2004 postupně připravován pro potřeby zdravotnictví v ČR. V roce 2012 došlo novelizací úhradové vyhlášky MZ ČR poprvé k výraznému užití úhradového systému DRG, v němž „jdou finance za pacientem“, a to v rozsahu cca 75 % z rozsahu poskytované péče. Díky těmto změnám bylo nutné provést podrobnou analýzu diagnóz v průběhu hospitalizace. Velký důraz byl kladen na dokumentaci. V systému DRG dostává ošetřovatelský personál novou dimenzi a stává se tak díky tomu nositelem rovnocenné dokumentace, která je významnou součástí chorobopisu pacienta, na níž navazuje dokumentace lékařská. Diagnóza dekubitus je v systému zvýhodněna, a proto je zde nutná dokonalá souhra ošetřovatelské i lékařské dokumentace a také návaznost evidence dekubitů v informačních nemocničních systémech. Avšak přesto, že nároky na výkon povolání všeobecné sestry se neustále zvyšují a roste množství administrativních povinností, nesmíme zapomínat na to, že nejdůležitějším posláním sestry je a bude profesionální péče o pacienta se schopností empatie a lidského přístupu.

 KOMPLEXNÍ HODNOCENÍ NEHOJÍCÍCH SE RAN V POBYTOVÝCH ZAŘÍZENÍCH SOCIÁLNÍ PÉČE V ČR – MÝTUS ČI REALITA Doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D.1, Mgr. S. Saibertová2 Masarykova univerzita, LF, Katedra ošetřovatelství a Institut biostatistiky a analýz, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Praha, 2 Masarykova univerzita, LF, Katedra ošetřovatelství, Brno 

1

Incidence nehojících se ran je v následné péči a zejména v zařízeních poskytujících sociální služby vyšší než v zařízeních poskytujících zdravotní služby. Je to zapříčiněno jednak skladbou uživatelů služeb, ale také faktem nutnosti dlouhodobého zajištění péče většinou osobám vyššího věku – seniorům, u nichž je výskyt nehojících se ran častější. V provedené průřezové multicentrické studii byl ověřen způsob hodnocení nehojících se ran v zařízeních sociálních služeb. Nebyly zjištěny významné statistické rozdíly v procesu a rozsahu hodnocení s ohledem na typ pracoviště, zřizovatele, ani další sledované oblasti. Většinou jsou hodnoceny základní parametry rány, ale ne vždy jsou využívány objektivizující techniky. Účelná péče o seniory, prevence nehojících se ran a jejich terapie souvisí s diagnostikou celkového stavu organizmu, posouzení lokálního nálezu a volby adekvátní preventivní a léčebné strategie. Vhodné jednoduché algoritmy, dostupné všem pečujícím, mohou napomoci k vyšší efektivitě péče.

 UMÍME STANOVIT STUPEŇ DEKUBITŮ? Mgr. L. Šeflová, II. interní klinika – gastro-enterologická a hepatologická FN Olomouc  Přesné určení stupně dekubitu je rozhodující pro zvolení terapie a ošetřovatelské péče. K diagnostice hloubky poškození tkání používáme čtyřstupňovou klasifikaci. Existuje však poškození tkání, u kterých nejsme schopni hloubku určit. Tyto


 MOŽNOSTI PREVENCE VZNIKU DEKUBITŮ Mgr. E. Brtníková, V. Rosická, Nemocnice Jihlava  V přednášce seznamujeme účastníky kongresu se způsobem sledování výskytu dekubitů v naší nemocnici. Díky těmto informacím můžeme následně nastavit účinná preventivní opatření. Součástí přednášky je jednak ukázka vedení dokumentace, v další části přednášky pak seznamujeme s nastavenými preventivními opatřeními.

 ALTERNATIVA HOJENÍ PROLEŽENIN – MED P. Vávrová, prim. MUDr. T. Vondráček, DIOP, Chrudimská nemocnice 

 HEMAGEL V INTENZIVNÍ PÉČI PhDr. J. Hocková, Ph.D., I. Dvořáková, KARIM, FN Motol, Praha  HemaGel je hydrofilní methakrylátový gel na bázi síťovaného kopolymeru 2-hydroxyethylmethakrylátu obsahujícího polymerně vázané stericky stíněné aminoskupiny, byl vyvinutý Ústavem Makromolekulární Chemie AV ČR.

 VYUŽITÍ ALTRAZEALU V PRAXI, NAŠE ZKUŠENOSTI J. Krpatová, Bc. J. Urbanová, Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové  Altrazeal je zcela nový inovativní prášek, který se při použití na ráně mění v obvaz. Lyofilizovaný prášek v kontaktu s exsudátem hydratuje a nenávratně agreguje. Vzniká přitom nanoporézní, kůži podobná bariéra. Polymerní částice kulovitého tvaru vytvářejí strukturu, která je podobná včelímu plástu. Altrazeal, obvaz tvořící se z prášku přímo v ráně, je sterilní obvaz vhodný k hojení a krytí exsudujících ran. Lze ho použít na chronické rány, které se pomalu hojí, dále na chirurgické rány (po operacích nebo dermatologických excizích) a na exsudující povrchové akutní rány. Výhody tohoto preparátu vnímám především v redukci potřeby výměny obvazu, pacienti cítí úlevu od bolesti, obvaz přesně kopíruje spodinu rány a velice dobrá je manipulace s obvazem. Ve sdělení bych vás ráda seznámila s několika kazuistikami z našeho pracoviště a podělila bych se s vámi o naše zkušenosti s tímto trojrozměrným obvazem.

 STÁLE SE UČÍME – KAZUISTIKY M. Smetánková, LDN Mnichovo Hradiště, Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav  Obsah mé přednášky v rámci pardubického kongresu hojení ran se jednak týká ran různých etiologií, a jednak účinků různých materiálů, které jsou určeny pro hojení ran vlhkou metodou. Největší část mého sdělení tvoří kazuistiky pacientů, v jejichž rámci bych se chtěla podělit o naše zkušenosti a úspěchy v oblasti léčby ran. Jak název přednášky napovídá, stále se učíme, a tak věřím, že kazuistiky jsou tou nejlepší formou vzájemného vyměňování odborných informací a edukace.

 PORADIAČNÍ DERMATITIDY V PROTONOVÉ TERAPII Bc. A. Boková, J. Sobolová, Proton Therapy Center, Praha  Protonová terapie představuje díky fyzikálním vlastnostem protonů a jejich přesně cílené a odměřené dávce uvnitř tkání vysoce účinnou metodu léčby zářením. Léčba je šetrná

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Anamnéza a medikace: pacientka ZM, ročník 1930, OA – chronická ICHS po spodním Q IM, po PCI stent RC a PCI + 3 stenty ACD po epizodě LSI, DM II. typu na inzulinu, varikózní komplex na LDK, CHVI i na PDK, dyslipidemie, AS univ. extrapyramidový syn. anam. SA – žije v pečovatelském domě, je v důchodu. Medikace: Milurit 0-1-0, Preductal MR 1-0-1, Bisoprolol 5 ½-0-0, Prestarium 8 1-0-0, Furosemid F ½-0-0, Godasal 100 0-1-0, Sortis 40 0-0-1, Akineton 1-1-0, Danium 1-0-1, Plavix 0-1-0, KCL 0-0-1, Actrapid HM 20-18-12j., Insulatard HM 0-0-10 j. Příjem na LDN a počáteční stav: pacientka byla přeložena na LDN 17. 9. 2014 s dekubitem (stupeň II–III) v sakrální oblasti 17 x 10 cm, se žlutým povlakem, silným zápachem a macerací, jako následek poúrazového stavu. První převaz dle indikace původního oddělení Atrauman Ag. Dne 19. 9. stav nezměněn, velikost zůstala stejná, změna léčby na obklady s Microdacynem 15 min (Dermacyn) a krytí Revamil, převazy obden. Dne 26. 9. se dekubit rozdělil do ostrůvků epitelu na dvě poloviny, 9 x 5 cm a 6 x 5 cm. Průběh hojen: 2. 10. čistá granulace 5 x 5 cm a 9 x 5 cm, stav 6. 10. zlepšen na velikost dekubitu 8 x 4 cm a 9 x 6 cm, 13. 10. jedna část zhojena, druhá část čistá granulace 8 x 4 cm, 17. 10. první část stále epitel, prevence, druhá část 7 x 3 cm, 7. 11. dekubit granulační tkáň s okolní epitalizací 2 x 2 cm, 18. 11. zcela zhojeno. Závěr: kombinace Microdacynu a Revamilu velmi účinně a rychle podpořila zhojení dekubitu.

Výrobek má unikátní složení, které umožňuje vázat kyslíkové radikály, které vznikají při zánětlivých procesech. Významnou vlastností je, že urychluje proces hojení rány a snižuje riziko komplikovaného hojení. Stabilní vlhkost v ráně zabraňuje tvorbě strupu, a tím pomáhá urychlovat proces hojení. V kazuistice prezentujeme úraz mladé ženy, která byla přijata na resuscitační oddělení po poranění explozí s popáleninovým traumatem horní poloviny těla a tržně zhmožděnou silně krvácející ranou na stehně vlevo. Po přijetí byla pacientka zajištěna invazivními vstupy, intubována a uměle plicně ventilována. Poté byla indikována k revizi na operačním sále, kde byla provedena revize ran a débridement. Následovala kontrola plastickým chirurgem, který provedl převaz ran v obličeji, na krku, v horní části hrudníku a paží, kde bylo velké množství drobné traumatické tetováže odpovídající charakteru úrazového děje. Ještě v den příjmu byly všechny postižené plochy ošetřeny HemaGelem. Dále byl HemaGel aplikován na postižené plochy několikrát denně a výsledek byl velmi překvapivý.

ABSTRAKTA

případy můžeme popsat jako poškození neznámé hloubky, nebo podezření na hluboké poškození tkání. Diagnostika stupně dekubitů se lékařům i sestrám zdá velmi jednoduchá, ale v praxi se můžeme přesvědčit, že tomu tak není. V dokumentaci často vidíme zápisy typu: „na patě dekubitus o velikosti 3 x 3 cm, suchá, černá nekróza – dekubitus II. stupně“ nebo „žlutá spodina, mírná sekrece – dekubitus I. stupně“ apod. Z citací ze zdravotnické dokumentace je patrné, že jak lékaři, tak sestry chybují a při určování stupně dekubitu spíše podhodnocují. V průběhu naší prezentace si budou moci posluchači otestovat své znalosti v diagnostice jednotlivých stupňů dekubitů.

31


1/15

a dosahuje vysoké účinnosti na nádor. Protonové centrum nabízí unikátní léčbu pro pacienty s nádory hlavy a krku, oka, nádory mozku, lymfatických tkání, zažívacího traktu a prostaty. Protonová léčba je vhodná také pro nádory v dětském věku. Centrum disponuje i zobrazovacími metodami, které jsou využívány pro diagnostiku potencionálních pacientů, pacientů v průběhu léčby a rovněž ke kontrole u pacientů po ukončení léčby. Jedním z nežádoucích účinků ozařování protony je vznik postradiačních dermatitid. Je možné říci, že relativně největší kožní a slizniční toxicitu mají pacienti s nádory v oblasti hlavy a krku, kteří mají konkomitantní léčbu chemoterapií a radioterapií. Kožní reakce se zhoršují s přibývající dávkou záření, záleží samozřejmě i na individuální odolnosti kůže. Této reakci nelze nikdy úplně zabránit. Lékaři a sestry centra začali s velkým úspěchem používat produkty švédské firmy Mölnlycke, které jsou používány jako prevence postradiačních dermatitid u nádorů hlavy a krku a u mozkových nádorů u dětí. Jedná se o atraumatické krycí materiály Mepitel Film a Mepilex Trasfer, které jsou aplikovány na ozařované oblasti před jednotlivými frakcemi, a s nutnou výměnou jsou pak ponechány po celou dobu léčby. Používáním materiálů se prodlužuje doba výskytu postradiační dermatitidy, u někoho k výskytu ani nedochází. To spatřujeme jako obrovský benefit pro pacienty, kteří již během léčby sami krytí vyžadují, což nás pozitivně motivuje.

 FOURNIEROVA GANGRÉNA

ABSTRAKTA

Mgr. S. Marianová, Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 

 POŠKOZENÍ KŮŽE KYSELINOU SÍROVOU Mgr. R. Vrátná, Popáleninové centrum, FN Ostrava  Kyselina sírová patří mezi nejdůležitější průmyslově vyráběné chemikálie. Používá se zejména při výrobě průmyslových hnojiv, pigmentů, plastů, barviv, léčiv, výbušnin. Její vzorec je H2SO4, často se setkáváme s jejím starým, triviálním názvem – vitriol. Kyselina sírová je velmi nebezpečnou žíravinou, která dokáže způsobit velmi závažná poleptání, vážně poškozuje oči, sliznice, dýchací cesty a kůži. Kyselina rozkládá většinu organických látek. Přednáška je doplněna kazuistikou muže, u kterého došlo k poleptání kyselinou sírovou na levém předloktí, na levém zápěstí a na nártech dolních končetin, a to v celkovém rozsahu 3 % tělesného povrchu. Lokální léčba postižených ploch byla nejprve konzervativní, po odstranění nekróz byly plochy ošetřovány roztokem Prontosan a následně byla na rány aplikována pasta Granuflex, po vytvoření granulací jsme u pacienta přistoupili k dermoepidermální transplantaci.

 POTŘEBUJEME LIMITY NA UHLÍ? L. Voráčková, Poradna pro léčbu chronické rány, FN, Hradec Králové 

Fournierova gangréna je infekční nekrotizující fasciitida a gangréna měkkých tkání zevního genitálu, perinea a perianální oblasti. Jedná se o vzácný, nicméně i dnes velmi závažný typ polymikrobiální infekce, která je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Terapie zahrnuje několik základních modalit. Při prvních příznacích onemocnění je indikováno podání širokospektrých antibiotik, časná chirurgická léčba s provedením excize všech nekrotických a avitálních tkání a komplexní intenzivní terapie. Práce popisuje dvě kazuistiky pacientů s Fournierovou gangrénou hospitalizovaných na našem pracovišti a poukazuje na rozdílné přístupy k hojení ran u jednotlivých pacientů. V kazuistice č. 1 je zachyceno hojení rány pomocí běžných převazových materiálů, kazuistika č. 2 poukazuje na průběh hojení pomocí podtlakové terapie. V práci jsou zmíněny benefity jednotlivých postupů.

Krycí materiál s obsahem stříbra a s aktivním uhlím – Actisorb Plus 25 pokryje široké spektrum ran, a to od nekrózy, po epitelizaci. Actisorb má antimikrobiální vlastnosti, velmi dobře zachycuje zápach z rány a je také určen k ochraně rány před infekcí. Žádné vedlejší účinky u tohoto krycího materiálu jsem nezaznamenala. Materiál Actisorb Plus 25 není efektivní vůči biofilmu, proto vždy musí být proveden kvalitní débridement, ale to platí i pro jiné krycí materiály. Univerzální krycí materiál v dnešní době neexistuje, ale Actisorb Plus 25 zlepšuje kvalitu života, umožňuje efektivní léčbu chronických ran s velkým léčebným i finančním efektem bez ohledu na věk pacienta. A tak limity na uhlí nepotřebujeme …

 EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA

I. Míčková, Odborný léčebný ústav Paseka, pracoviště Moravský Beroun 

M. Poláková, DiS., II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN, Praha 

32

Ošetřování probíhalo v domácích podmínkách. Díky spolupráci vzniklo několik jednoduchých bodů, které mohou pomáhat zdravotním v ošetřování pacientů s EB. Přínosem práce by mělo být rozšíření povědomí zdravotnických pracovníků o této chorobě a zmírnění možného strachu z ošetřování těchto pacientů.

Epidermolysis bullosa congenita je poměrně vzácné vrozené onemocnění s prevalencí 2,5/100 000 obyvatel v ČR. Dědičnost je různá, a to v závislosti na podtypu onemocnění. Nejčastěji se projevuje po narození výskytem rozsáhlých kožních lézí. Typickými příznaky jsou snadno vznikající a špatně se hojící kožní defekty, často ve spojení s poškozením sliznic. Pacienti jsou sledováni a léčeni ve specializovaném centru. Péče je zaměřena nejen na léčení projevů onemocnění, ale i na prevenci vzniku bolestivých lézí. Základem jsou pravidelné převazy ran. Pacientka, která je zmiňovaná v této práci, trpí EBC dystrophica Hallopeau-Siemens gravis. Tato forma onemocnění je nejtěžší formou, spadající do dystrofické skupiny.

 NEVIDÍM, NESLYŠÍM, NEMLUVÍM …

Pardubický kongres se zabývá multidisciplinárním přístupem v léčbě ran, ke kterému patří mj. také komunikace a spolupráce. V případě pacientky, které se kazuistika týká, tento přístup chyběl. Při jejím přijetí jsme měli k dispozici jen velmi „chudou“ dokumentaci, proto jsme se opírali především o její sdělení, která jsou v prezentaci citována. Kazuistiku jsem si vybrala z několika důvodů: chtěla bych prezentovat způsob lokálního ošetření defektu se všemi negativními faktory, které léčbu ovlivňovaly. Dále bych ráda zdůraznila význam multidisciplinárního přístupu nejen v kompenzaci celkového zdravotního stavu a lokální léčbě, ale i v rovině psychosociální. V kazuistice také zaznamenávám v citacích názory pacientky, z jejího pozitivního hodnocení naší práce také vyplývá, jak správný přístup dokáže ovlivnit pohled pacienta na svá onemocnění a ovlivnit kvalitu života. V době, kdy se stále o pracovištích následné péče nemluví vždy v superlativech, bych ráda dokázala, že i my v následné péči umíme pracovat stejně odborně a profesionálně jako kolegové z akutních pracovišť.

32


 CO NÁS NEZABIJE, TO NÁS POSÍLÍ K. Vargovská, L. Laníková, Charita domácí péče, Frýdek-Místek  „Dáte mi jistě za pravdu, že práce všeho druhu je odjakživa na denním pořádku, ale přibyl nám k tomu ten ,brouk Pytlík‛ různých velikostí a znalostí.“ Co nás ne – zabije?

Všetečné otázky příbuzných a jiných návštěv, nebo přímo v domácnostech, které pracovně navštěvujeme, nás nejednou dokáží vyvést z míry. Často nám pacienti nebo jejich příbuzní radí, jak by to či ono udělali jinak, protože to někde psali a na poště či v masně se o tom mluvilo … a představte si, že našemu sousedovi pomohla ta hnědá voda, anebo ten zelený či fialový roztok. Takové rady nás nutí bedlivě volit slova a udržovat komunikaci s pacientem či jeho příbuznými správným směrem, protože dnešní doba je ve znamení stěžování si a soudních sporů. A co nás posílí? Také v naší práci se občas setkáme s někým výjimečným a skvělým. Takový pacient se nám, stejně jako ten nepříjemný, určitě vryje do paměti. Musíme si uvědomit, že jsme měly štěstí, že jsme se s takovým člověkem v domácí péči setkaly.

ABSTRAKTA

Závěrem mohu zkonstatovat, že jsme měli možnost pacientce nejen vyléčit chronickou ránu, ale také jí pomoci vrátit se do normálního života a změnit pohled na život poté, co nám sdělila, že pomýšlela na sebevraždu. Spokojenost pacientů je pro nás zaslouženou odměnou v nelehkém povolání. Naslouchejme pacientům, komunikujme s nimi a nezavírejme oči nad jejich problémy.

PROGRAM PŘEDNÁŠEK XIII. celostátního kongresu s mezinárodní účastí na téma:

MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ RAN A KOŽNÍCH DEFEKTŮ 22.–23. leden 2015 Univerzita Pardubice, aula a přilehlé prostory

Pátek 23. 01. AULA 09:00 – 10:20 předsedající: D. Diamantová, H. Pekárková

as jako nejdůležitější faktor v prognóze těžce Č popálených pacientů D. Vítková, D. Buryšková, I. Nastálková Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, JIP, FN Brno 

 STOP kožním postradiačním reakcím P. Dopiráková Onkologická klinika, FN Ostrava leogel-S10 v akceleraci reepitelizace donorských O míst u popálených pacientů B. Lipový, M. Fiamoli, R. Mager, Z. Jelínková, I. Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno, LF MU Brno 

 Komplexní terapie kalcifylaxe F. Švára, M. Koutná Interní oddělení Strahov, VFN Praha  Co si dokáží vypěstovat naši pacienti H. Zelenková DOST Svidník, Slovensko 10:20 – 10:30 přestávka 10:30 – 11:40 předsedající: A. Pospíšilová, M. Koutná  Kvalita života osob s bércovou ulcerací WOUND-QOL R. Lebedínská, A. Pokorná Fak. zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, LF MU Brno ombinace oxidované celulózy a kyseliny K hyaluronové – nová možnost léčby chronických bércových vředů V. Slonková, V. Vašků I. dermatovenerologická klinika, FN u sv. Anny v Brně 

myly spojené s chirurgickou léčbou bércového O vředu venózní etiologie S. Julínek, D. Klein, D. Machová, I. Malý Jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha 

ezioborová spolupráce – podmínka včasné M a úspěšné léčby chronického žilního onemocnění V. Slonková, V. Vašků I. dermatovenerologická klinika, FN u sv. Anny v Brně 

11:40 – 12:00 oběd 12:00 – 13:45 předsedající: L. Veverková, A. Pokorná éčba infekce u nehojících se ran. Poziční L dokument EWMA J. Stryja Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL o.p.s.  Infekce a krytí ran L. Veverková, K. Krejsová, K. Glombová I. chirurgická klinika, FN Brno 

linické zkušenosti s terapií infikované rány K s biofilmem J. Stryja Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL o.p.s.  Zvládnutí biofilmu a mikrobiálního osídlení chronických ran – praktické rady J. Černohorská Dermatovenerologická ambulance, Dermal Centre Mělník 

 Mnohočetné rány u pacienta v sepsi M. Koutná, O. Ulrych KARIM, 1. LF UK VFN, Praha pecifika péče o pacienty a ischemickými defekty S v dialyzačním programu a s nálezem MRSA L. Nájemníková, M. Koutná Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha 

13:45 závěr kongresu

www.cslr.cz • •PROGRAM pátek – 23. 01. 2015 • www.vzdelavani-in.cz

 Specifika léčby termických úrazů u dětí J. Oktábcová, N. Ježková POP DEO, FN Královské Vinohrady, Klinika popáleninové medicíny, Praha

 Vybrané novinky v léčbě bércového vředu E. Záhumenský Lékařský dům ORMIGA, Zlín

33


1/15

Pátek 23. 01. AULA 

SPECIFIKA LÉČBY TERMICKÝCH ÚRAZŮ U DĚTÍ

Mgr. J. Oktábcová, N. Ježková, Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha 

ABSTRAKTA

Termický úraz je velmi bolestivé poranění, které může zanechat závažné trvalé následky. Ačkoli lze těmto úrazům v dětském věku až v 95 % předcházet, je na našem pracovišti ročně ošetřeno cca 1000 dětí s termickým úrazem. Více než 200 dětí bylo v roce 2014 přijato k hospitalizaci na JIP, přes 180 dětí bylo přijato na standardní dětské oddělení. Moderní medicína přistupuje k léčbě takových poranění komplexně. Výsledkem mezioborové spolupráce (chirurg, internista-pediatr, rehabilitační pracovník, psycholog, oční a jiný konziliář, pedagogický pracovník apod.) je kvalitní ošetřovatelská a lékařská péče, která se opírá o znalosti a zkušenosti personálu. Součástí kvalitního léčení dětského pacienta s termickým úrazem je nejen péče nemocniční, ale v první řadě péče přednemocniční. Adekvátní přednemocniční ošetření zamezí rozvoji komplikací a předchází zbytečnému traumatizování dítěte i jeho rodiny. Velmi důležitou součástí komplexní léčby je také následná péče po propuštění z nemocnice (fyzioterapeuté, psychologové a sociální pracovníci). Některá specifika léčby termických úrazů u dětí uvádíme v prezentovaných kazuistikách.

ČAS JAKO NEJDŮLEŽITĚJŠÍ FAKTOR V PROGNÓZE TĚŽCE POPÁLENÝCH PACIENTŮ

D. Vítková, D. Buryšková, I. Nastálková, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, JIP, FN Brno  Kvalita přednemocniční péče o pacienty s termickým traumatem je v České republice obecně na vysoké úrovni. V této, tedy přednemocniční fázi, je naprosto esenciálním faktorem čas. Právě dostupnost adekvátní terapie v co nejkratším možném časovém období rozhoduje nejen o samotném přežití pacientů s popálením, ale také výrazně rozhoduje o délce celkové terapie a následné kvalitě života. V prezentaci demonstrujeme tuto skutečnost na dvou pacientech, kteří jsou rozdílní snad ve všech důležitých parametrech (věk, mechanizmus úrazu), přesto v jejich prognóze byla rozhodující zejména prodleva v dostupnosti k požadované terapii.

STOP KOŽNÍM POSTRADIAČNÍM REAKCÍM

P. Dopiráková, Onkologická klinika, FN Ostrava 

34

Nedílnou součástí dnešní onkologie je radioterapie. Jedním z nežádoucích účinků této léčby, který se nemalou mírou podílí na fyzickém a psychickém stavu pacienta, je poškození kůže provázené zarudnutím, olupováním a následným poškozením pokožky až na 3. stupeň. Díky dnešním trendům moderního hojení se tyto nežádoucí kožní reakce daří léčit v krátkém čase. V dnešní přednášce patří moje hlavní myšlenka PREVENCI a tím i k možnosti minimalizovat vznik těchto nežádoucích kožních reakcí, následnému ušetření finan-

cí za terapii a v neposlední řadě k možnosti minimalizovat traumata pacientů z této léčby. Na trhu již máme celou řadu produktů, které slouží k těmto účelům. Současná ekonomika nám však příliš nedovoluje dosáhnout na všechny. Jedním ze zmiňovaných produktů je Flamigel. Jeho použitím při prevenci se nám podařilo minimalizovat vznik nežádoucích reakcí na kůži a výrazně ekonomicky nezatížit rozpočet naší kliniky.

OLEOGEL-S10 V AKCELERACI REEPITELIZACE DONORSKÝCH MÍST U POPÁLENÝCH PACIENTŮ 

MUDr. B. Lipový, Ph.D.1, 2, M. Fiamoli1, R. Mager1, Z. Jelínková1, 2, I. Suchánek1 1

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, 2 Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno 

Bylo prokázáno, že suchý extrakt z březové kůry ve vhodném nosiči dokáže stimulovat reepitelizaci kožních defektů. Jeden z nejnadějnějších preparátů obsahující extrakt z březové kůry, který nyní úspěšně prošel všemi fázemi klinického hodnocení, je Oleogel-S10. Navíc tento preparát získal označení „Orphan drug“ v topické terapii pacientů s epidermolysis bullosa. V naší prezentaci demonstrujeme použití tohoto preparátu u 32 dospělých pacientů s termickým traumatem a pozitivní vliv Oleogelu-S10 na urychlení hojení odběrových míst. Popisována bude nejen etapa samotného hojení kožního defektu, ale také follow-up v průběhu jednoho roku, během kterého jsme objektivně hodnotili zhojené defekty pomocí kutometrických parametrů a hodnot získaných z Laser speckle contrast analysis (LASCA) metody.

KOMPLEXNÍ TERAPIE KALCIFYLAXE MUDr. F. Švára, Mgr. M. Koutná, Interní odd. Strahov, VFN Praha 

Termín „kalcifylaxe“ se objevuje poprvé v roce 1962, v klinické medicíně se začaly objevovat podobné kožní léze koncem 60. a v průběhu 70. let, kdy byly poprvé zaznamenány případy kalcifikací drobných cév provázených tkáňovými nekrózami u pacientů s chronickým selháním ledvin (CHSL). Histologicky se jedná o kalcifikaci media arteriol, která je spojená s proliferací intimy a zúžením nebo až okluzí lumen cév. Porucha perfuze kůže a infiltrace podkoží má za důsledek tvorbu indurovaných lividních kožních lézí, často vícečetných, které přecházejí v relativně ostře ohraničené, hluboké, nehojící se ulcerace. Drtivá většina pacientů má selhání ledvin a s ním spojenou poruchu kostního metabolizmu. Léčba kalcifylaxe není založena na principu evidence based medicine, protože publikované studie obsahují malé počty pacientů nebo se jedná jen o kazuistická sdělení. Do léčebného algoritmu často bývá zařazena paratyreoidektomie nebo podání cinacalcetu. Dalšími možnostmi je podávání thiosufátu sodného, zintenzivnění dialyzační léčby, pentoxyphylinu nebo hyperbarická oxygenoterapie. Nutnou součástí komplexní léčby kalcifilaxe je analgetická léčba a také lokální léčba kožních lézí. Kalcifylaxe je naštěstí relativné vzácné, ale závažné onemocnění. Pro zlepšení nedobré prognózy je nutné přistupovat k tomuto onemocnění multidisciplinárně a zapojit do léčby personál dialyzačního střediska (nefrolog, dialyzační sestra), ambulance hojení ran, chirurga, ambulance léčby bolesti, event. jiné specialisty.


ČO SI DOKÁŽU VYPESTOVAŤ NAŠI PACIENTI Prim. MUDr. H. Zelenková, Ph.D., DOST Svidník, Slovensko 

Napriek pokrokom v liečbe v 21. storočí, internetu, snahe o informovanosť v médiách a cielene vypracovávaných preventívných postupoch, dokážu si niektorí pacienti svoje choroby – väčšie aj menšie rany a z toho vznikajúce ďalšie problémy, doslova pestovať. Niekedy aj vďaka tomu dochádza doslova k terorizovaniu okolia a najmä rodiny. V prednáške je poukázané na niektoré stavy, kde aj napriek najväčšej snahy je pomoc celkom márna.

KVALITA ŽIVOTA OSOB S BÉRCOVOU ULCERACÍ – WOUND-QOL

Mgr. R. Lebedinská1, doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D.2 1

Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, Nemocnice pardubického kraje, a.s. – Pardubická nemocnice, 2Katedra ošetřovatelství – Pracoviště nelékařských oborů, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Brno 

KOMBINACE OXIDOVANÉ CELULÓZY A KYSELINY HYALURONOVÉ – NOVÁ MOŽNOST LÉČBY CHRONICKÝCH BÉRCOVÝCH VŘEDŮ

MUDr. V. Slonková, Ph.D., prof. MUDr. V. Vašků, CSc., I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně  Chronické bércové vředy představují závažný zdravotní problém. Je proto třeba využít všechny léčebné možnosti, které mohou přispět k urychlení hojení. Novým krytím je unikátní kombinace hydrogenvápenaté soli oxidované celulózy (OC) a kyseliny hyaluronové (HA) ve formě gelu. Oxidovaná celulóza je 100% polymer glukózy získaný z rostlinného materiálu. Je plně biodegradabilní, je resorbována do 48–72 hodin v závislosti na množství exsudátu. Hydrogenvápenatá sůl OC je využívána v chirurgii již řadu let především pro své hemostatické účinky. Ionty kalcia se navíc vážou na receptory bolesti, čímž je blokují, rovněž zvyšují osmotický tlak v ráně, což podporuje migraci makrofágů a růstových faktorů do rány a dochází k aktivaci fibroblastů. OC také snižuje pH v ráně, čímž dochází ke snížení aktivity proteáz a tím k urychlení hojení. Hlavní složku extracelulární matrix představuje HA, je silně hygroskopická a značně se podílí na hydrataci kůže. Výrazně urychluje hojení akutních i chronických ran – indukuje angiogenezi, migraci fibroblastů a keratinocytů,

OMYLY SPOJENÉ S CHIRURGICKOU LÉČBOU BÉRCOVÝCH VŘEDŮ VENÓZNÍ ETIOLOGIE

MUDr. S. Julínek1, MUDr. D. Klein1, MUDr. D. Machová1, MUDr. I. Malý2 1

Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athéna, Praha 4, 2Ambulance pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha 

Cílem prezentace je poukázat na některé omyly spojené s chirurgickou léčbou bércových vředů venózní etiologie. Chirurgická intervence v oblasti povrchového žilního systému u pacientů s bércovým vředem je metoda efektivní, a v případě ligace kmenové žíly je to i metoda šetrná a levná, přesto zůstává počet operovaných pacientů z různých důvodů nedostatečný. Nejčastějším důvodem k odložení operace bylo riziko rané infekce, dále stav po flebotrombóze automaticky exkludoval pacienty z operační terapie na žilním systému, někteří pacienti neměli duplexní vyšetření cévního systému. Další nebyli indikováni z důvodů věku a polymorbidity k operační terapii v celkové anestezii. V menšině případů byly důvody na straně pacientů. Vyšší riziko rané infekce nebo infekčních komplikací nebylo opakovaně prokázáno v randomizovaných studiích. Moderní endovenózní metody používají punkční přístup do žilního systému a riziko infekce se ještě více minimalizuje. Intervence v oblasti insufficientního povrchového žilního systému se musí stát základní součástí péče o pacienty s bércovým vředem žilní etiologie již v počátečních stadiích onemocnění. Metodou volby jsou endovenózní metody nebo prostá vysoká ligace kmenových žil.

MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE – PODMÍNKA VČASNÉ A ÚSPĚŠNÉ LÉČBY CHRONICKÉHO ŽILNÍHO ONEMOCNĚNÍ 

MUDr. V. Slonková, Ph.D., prof. MUDr. V. Vašků, CSc., I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně  Chronické žilní onemocnění (CVD) představuje závažný zdravotní problém. Jeho prevalence v populaci stoupá, globálně dosahuje až 84 %. CVD má výrazný dopad na kvalitu života pacientů, proto léčba tohoto onemocnění musí být komplexní. Velký význam jak v prevenci, tak v terapii CVD má mezioborová spolupráce. Praktický lékař většinou jako první detekuje pacienty se symptomy, stanoví diagnózu a doporučí režimová opatření. Pro pacienta je zásadní důsledné angiologické vyšetření, na jehož základě vyšetření je potom zvolena další strategie léčby – buď konzervativní, nebo radikální. Při radikální terapii je často nutná precizní radiodiagnostika. Dermatologové se podílejí na řešení kožních komplikací CVD, především bércových ulcerací a ekzematizace. Vzhledem k výraznému dopadu CVD na kvalitu života pacientů, jeho vysoké prevalenci v populaci a jeho socioekonomickým aspektům je nezbytné využít všechny

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Cílem příspěvku je přiblížení problematiky kvality života osob s bércovou ulcerací, seznámení s technikami měření kvality života a s intervencemi zaměřenými na zlepšení nejvíce zasažených oblastí. Pod pojmem bércové ulcerace je zahrnuta široká škála ran různé etiologie a v praxi jsou s nimi spojené nepříjemné symptomy a problémy, které významně narušují kvalitu života. U pacientů dochází často ke vzniku komplikací, k prodlužování léčby, k recidivám onemocnění a péče se stává velice ekonomicky nákladnou. Pacienti často popisují bolest, omezení mobility, sociální izolaci a další problémy. Sdělení prezentuje přehled výsledků výzkumu zabývajícího se touto problematikou a použité techniky měření. Především se zaměřujeme na možnosti využití standardizovaného dotazníku k měření kvality života u pacientů s chronickou ránou Wound-QoL a na proces překladu a validizace pro oblast Česká republika.

proliferaci keratinocytů a endoteliálních buněk. Ve fázi remodelace pozitivně ovlivňuje výsledný vzhled jizvy – redukuje nadbytečné množství kolagenu, což vede ke sníženému jizvení. Gelové krytí obsahující hydrogenvápenatou sůl oxidované celulózy a HA vede k velmi rychlému hojení bércových ulcerací jak žilní, tak smíšené etiologie. Redukcí bolesti výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů.

ABSTRAKTA

35


1/15

léčebné možnosti, které redukují symptomy onemocnění a brání jeho další progresi. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) je dle nových mezinárodních doporučení jediným venoaktivním lékem doporučovaným ve všech stadiích CVD, včetně žilních bércových vředů. Dobrý efekt MPFF je dán především jeho protizánětlivým účinkem, snižuje expresi adhezivních molekul neutrofilů a monocytů. Terapie MPFF by měla být spolu s adekvátní kompresí základní součástí terapie CVD.

LÉČBA INFEKCE NEHOJÍCÍCH SE RAN. DOKUMENT EWMA

ABSTRAKTA

MUDr. J. Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Podlesí, a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL o.p.s.  Vydáváním odborných dokumentů, zaměřených na problémy spojené s ošetřováním nehojících se ran, přispívá organizace EWMA pravidelně k edukaci zdravotnických profesionálů v celé Evropě. Dokument věnovaný použití antimikrobiálně účinkujících látek ve wound managementu byl vydán v roce 2013. Jeho cílem je vyvolat diskuzi nad závěry dosud publikovaných klinických a farmakoekonomických studií, poukázat na význam uplatňování postupů medicíny založené na důkazech a systematickou edukaci laiků i profesionálů. Cílem prezentace je představit základní teze dokumentu české odborné veřejnosti a přispět k jejímu dalšímu rozšíření a uplatnění poznatků v praxi. Problematika nehojící se ran se týká asi 1–1,5 % evropské populace a náklady jejich léčbu mají stoupající tendenci. Největší část nákladů je spojena s léčbou pacientů za hospitalizace, s lokálním ošetřováním ulcerací obecně a cca 15 % celkových nákladů představuje cena za podaná antibiotika. Paradoxem zůstává, že v některých státech je ekonomicky výhodnější dolní končetinu s infikovanou ránou amputovat, nežli dlouhodobě léčit. Jako největší problém se v současnosti jeví nadužívání antibiotik a špatné indikace k jejich nasazení. Další výzkum se proto zaměří na antimikrobiální rezistenci a biofilm. K objektivizaci farmakoekonomického efektu jednotlivých materiálů a postupů bude nutné standardizovat kritéria pro provádění nákladových analýz.

KLINICKÉ ZKUŠENOSTI S TERAPIÍ INFIKOVANÉ RÁNY S BIOFILMEM

MUDr. J. Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Podlesi a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL o.p.s. 

36

Infekce je velmi častou komplikací hojení akutních i chronických ran. Bakteriální kolonizace spodiny ulcerace je přirozeným projevem přítomnosti mikroorganizmů v okolním prostředí. V optimálním případě, kdy není narušena rovnováha mezi virulencí a počtem bakterií na jedné straně a činností imunitního systému hostitele na straně druhé, není hojení rány alterováno. Jednou z cest, kterou se mikroorganizmy na povrchu rány brání nepříznivým vlivům vnějšího prostředí a obranyschopnosti pacienta, je tvorba biofilmu. V praxi se biofilm nejčastěji projevuje jako průsvitný lesknoucí se povlak na ráně, připomínající gel. Novým komplexním materiálem, který splňuje zásady blokace tvorby biofilmu, je terapeutické krytí Aquacel Ag + Extra (AqAg+). Kombinuje technologii hydrofiber s ionty stříbra a benzethoniem chloridem, který potlačuje tvorbu biofilmu v ráně. Terapeutické krytí AqAg+ jsme měli možnost zařadit

do terapie ulcerací komplikovaných ranou infekcí s klinickými projevy přítomnosti biofilmu a sledovat klinický efekt léčby. Pozitivním efektem lokální terapie AqAg+ byl ústup macerace okolí. Testovaný materiál jsme aplikovali na ulcerace s přesahem cca 1–2 cm do zdravého okolí. Interval mezi převazy se řídil aktuální velikostí rané sekrece. Materiál byl kompatibilní s použitím kompresivní elastické bandáže krátkotažným elastickým obinadlem. Na konferenci budou prezentovány nejzajímavější kazuistiky z praxe.

ZVLÁDNUTÍ BIOFILMU A MIKROBIÁLNÍHO OSÍDLENÍ CHRONICKÝCH RAN – PRAKTICKÉ RADY 

MUDr. J. Černohorská, Ph.D., Dermal Centre Mělník  Bakterie tvoří významnou komponentu lidského těla. Podle některých zdrojů je až 80 % lidských bakteriálních infekcí asociovaných s biofilmem. Nejčastějšími původci těchto infekcí jsou Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus a enterobakterie. Tyto bakterie nejčastěji nacházíme i na spodině nehojících se ran, kde se také velmi často vyskytují ve formě biofilmu. Jde o dynamické společenství většinou složené z většího počtu různých druhů bakterií. Klinickou známkou přítomnosti biofilmu jsou většinou žlutavé povlaky na spodině rány. Při snaze o jejich odstranění provádíme různé druhy débridementu. Biofilmové formace nezpůsobují pouze komplikované hojení bércových vředů a jiných chronických ran, ale také perzistující a terapeuticky těžce zvládnutelné infekce. Autorka ve své prezentaci nabízí pohled ambulantního lékaře a praktické rady, jak se pokusit zvládnout biofilm v domácím prostředí pomocí odborného personálu sester z Agentur domácí péče nebo Červeného kříže a na ambulancích odborných lékařů. Cílem přednášky je hledat optimální řešení biofilmu v nehojících se ranách a řešení nevhodného mikrobiálního osídlení různých typů ran, a to kombinací správné systémové a lokální terapie a řady důležitých opatření, které mohou být různé vzhledem k možnostem prostředí, ve kterém se pacient nachází.

MNOHOČETNÉ RÁNY U PACIENTA V SEPSI

Mgr. M. Koutná, Mgr. O. Ulrych, KARIM 1. LF UK a VFN Praha 2  Sepse představuje komplikaci těžké infekce charakterizované systémovou zánětlivou odpovědí. Mortalita při sepsi se pohybuje v rozmezí 25–30 % u těžké sepse a 40–70 % u septického šoku. Klinický obraz sepse je značně proměnlivý v závislosti na její etiologii. Nejčastějšími místy infekce jsou dýchací, močopohlavní a trávicí systém, ale i kůže a měkké tkáně. Prvním projevem sepse je často horečka a nejčastějším klinickým stavem vedoucím k sepsi je pneumonie. Rány vznikající z důvodu hypoperfuze se obvykle nacházejí v akrálních částech těla, či bývají důsledkem invazivních vyšetření. Progrese hojení způsobí defekty v lokalitách nutných k zajištění vitálních funkcí. Další skupinu je možné zařadit mezi sorrorigenní poškození. Operační rány se mohou stát primárním zdrojem sepse nebo následným řešením akutní komplikace. Rozsáhlé léze vznikají v důsledku kumulace tekutiny v podkoží s následnou profuzní sekrecí, tvorbou vezikul a plošných exkoriací. Infekce bývá také příčinou stomatitid. Naplánování léčebných intervencí, vyšetření a převazů se často mění s ohledem na akutní změny a vyžaduje profesionální péči. Přístup v ošetření pacienta se zaměřuje na prevenci dalších poškození, observaci stávajících ran a převazy s delším časovým intervalem.


SPECIFIKA PÉČE O PACIENTY S ISCHEMICKÝMI DEFEKTY V DIALYZAČNÍM PROGRAMU A S NÁLEZEM MRSA 

ABSTRAKTA

Předkládáme dvě kazuistiky, u nichž došlo z důvodů sepse k mnohočetným poškozením a ranám v různých tělních lokalitách. Je prezentován vývoj defektů se zaměřením na lokální terapii a strategii převazů. Pacient v sepsi je ohrožen na životě v rámci základní diagnózy, vývoji septického šoku nebo multiorgánového selhání. Indikace adekvátních antiseptických krytí umožňuje převaz infikovaných ran za delší časový interval. Dalším pozitivem v celkově závažné situaci je ovlivnění akutní cyklické bolesti u pacienta, vznikající během převazů ran.

SEZNAM POSTERŮ

Ing. Iveta Brožková, Ph.D. Univerzita Pardubice – Matricové systémy pro hojení kožních defektů iveta.brozkova@upce.cz

Mgr. Lucie Dolejší I. chirurgická klinika, JIP, VFN Praha – Využití podtlaku v chirurgii katka.curdova@seznam.cz

L. Nájemníková, Mgr. M. Koutná, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha 

Jana Krpatová Kožní klinika FN Hradec Králové – Využití Hemagelu v praxi, naše zkušenosti krpatjan@fnhk.cz

Ing. Marcela Pejchalová, Ph.D. Univerzita Pardubice – Matricové systémy pro hojení kožních defektů marcela.pejchalova@upce.cz

Mgr. Jana Sikorová I. chirurgická klinika, JIP, VFN Praha – Infekce v ráně – komplikace hojení katka.curdova@seznam.cz

Doc. Ing. Jarmila Vytřasová, CSc. Univerzita Pardubice – Matricové systémy pro hojení kožních defektů jarmila.vytrasova@upce.cz

Otištěná abstrakta byla dodána do redakční uzávěrky.

Léčba ran

                                                                                                                        Časopis

    

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz). Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, říjen) Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

Cena ročního předplatného: 240 Kč/ 9 EUR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Kompenzace zdravotního stavu pacientů zařazených do chronického dialyzačního programu vyžaduje trvalou medikaci, často s antibiotickou léčbu. Mezi komplikace zhoršující celkový zdravotní stav pacientů patří diabetes mellitus, ischemická choroba DK, hypertenze a mnohé další. Poslední roky stoupá počet nemocných s nálezem MRSA. Pacient s nálezem MRSA vyžaduje zvláštní bariérová opatření. Mezi specifika patří: shromáždění nemocných s nálezem MRSA na jednom pokoji během hemodialýzy, použití ochranných pomůcek pro sestru, jejich výběr a omezené množství k nutnému spotřebování při jednom ošetření. Mnohdy se lokální nález v ráně rapidně mění, proto vyžaduje ošetřovatelská péče dobrou spolupráci mezi všemi zdravotnickými pracovníky. Objektivní znaky progrese ischemické rány mají často se opakující průběh. Na základě klinických zkušeností byl vytvořen algoritmus lokální terapie ran ke sjednocení ošetřovatelské péče, pro edukaci pacientů a rodiny. Podle typických znaků vývoje ischemických defektů a jejich léčby jsou zvolena antiseptická lokální krytí s tendencí k vysoušení. Lokální péče o ischemické rány vyžaduje pravidelné kontroly a intervence více odborníků. Spektrum zajímavých a praktických krytí včetně nastaveného algoritmu usnadňuje lokální terapii a snižuje počet nepředvídaných komplikací.

37


www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných konferencí na rok 2015 6. 2. 2015 „Dezinfekce, Sterilizace, Nozokomiální nákazy“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 27. 3. 2015 „Moderní přístupy k hojení ran“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 22. 5. 2015 „Komplexní péče o seniory“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 2. 10. 2015 „Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 20. 11. 2015 „Novinky v medicíně a ošetřovatelství“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 28. 11. 2015 „Lékař a sestra v ambulantní praxi“ Místo konání – Praha Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz Vybraná akce: Příjmení:

Jméno:

Kontaktní adresa: Fakturační adresa: Zaměstnavatel:

Specializace:

E-mail:

Telefon:

Datum narození:

Podpis:

Forma úhrady:

převodem

hotově

Poznámka: Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů: e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5,150 00 nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem, nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi. Vzdělávání IN s.r.o. Plaská 589/11, Praha 5, 150 00, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836


Časopis 1 2015 na web  
Časopis 1 2015 na web  
Advertisement