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LCA!PROJECT!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LECTURE!CRITIQUE!D’ARTICLES!MÉDICAUX! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Polycopié!entièrement!remis!à!jour!pour!l’année!2013/2014!


Le!mot!de!!l’auteur..! !

Ce!polycopié!a!été!conçu!par!un!ancien!étudiant!de!médecine!(ayant!passé!les!ECN!2013)!à!partir!du!constat!suivant!:!! • La!LCA!est!peu!enseignée!dans!de!nombreuses!facultés.! • Il!existe!désormais!de!très!nombreuses!sources,!toutes!plus!ou!moins!complètes,!et!répondants!plus!ou!moins!aux! impératifs!méthodologiques!des!ECN!parmi!lesquelles!il!faut!savoir!se!retrouver…!ou!plutôt!ne!pas!se!perdre.! • Il!est!possible!de!synthétiser!dans!un!volume!assez!réduit!l’ensemble!du!programme!de!LCA!et!les!connaissances! demandées!aux!futurs!médecins!en!vue!de!passer!l’épreuve.! ! Cet!ouvrage!a!donc!été!créé!par!un!étudiant!en!médecine,!pour!les!futurs!étudiants!qui!passeront!les!ECN.!Il!se!veut!complet!et! exhaustif,!permettant!de!ne!pas!multiplier!les!sources!afin!de!ne!pas!se!perdre!en!chemin….la!route!étant!longue.! ! Il!est!adapté!à!une!première!lecture!de!LCA!(pour!les!D2),!comme!pour!!l’apprentissage!approfondi!(D3)!ainsi!que!pour!les! derniers!tours!de!synthèse!(D4).! ! Sa!réalisation!a!été!longue!et!laborieuse,!s’étalant!sur!l’externat!et!s’appuyant!sur!de!nombreux!ouvrages!et!sources!dont!:! • Divers!livres!de!LCA! • Conférences! • Concours!blancs!! • Multiples!sources!internet!:!Officielles!(CNCI,!HAS….)!et!non!officielles.! • …! ! Par!la!suite,!toutes!les!fiches!ont!été!retouchées!de!très!nombreuses!fois!chacunes,!afin!de!permettre!une!mise!à!jour!continue.! ! Un!code!couleur!et!une!nomenclature!précis!et!toujours!identiques!ont!été!mis!en!place!afin!de!faciliter!la!mémoire!visuelle!ainsi!que! de!valoriser!les!points!importants.! • En!gras!:!Les!mots!clefs!et!points!importants.! • En!rouge!:!Les!points!essentiels!que!vous!devrez!retenir!à!tout!prix.! • En!gras!et!en!rouge!:!Les!fondamentaux,!les!PMZ.! • Les!astérix!(*)!:!Vous!renvoient!aux!définitions!du!glossaire!CNCI,!en!particulier!pour!les!D2?D3…! • Les!abréviations!(Fig.)!vous!renvoient!aux!figures!numérotées!en!rapport!avec!le!texte.! • Les!encadrés!correspondent!à!des!«!tiroirs!»!ECN.! ! Pour!faciliter!la!mémorisation!des!points!importants!et!mettre!en!évidence!le!fait!que!certaines!questions!peuvent!tomber!«!tel! quelles!»,!sont!indiqués!les!sujets!qui!ont!déjà!fait!l’objet!de!questions!lors!des!ECN!précédents!(Ex!:!ECN!2011)!ainsi!que!des! principaux!concours!blancs!nationaux!(Hippocrate!=!HPC!et!Revue!du!praticien!=!RDP).! ! ! ! Enfin,!la!version!qui!vous!est!présentée!est!tout!a!fait!nouvelle,!le!polycopié!ayant!été!entièrement!réactualisé!pour!la!rentrée! 2013Y2014.! ! Pour!cette!nouvelle!édition,!plusieurs!documents!officiels!CNCI!ont!été!incorporés.!!Il!faut!savoir!s’y!référer!en!premier!lieu!pour! bien!comprendre!ce!qui!est!attendu!de!la!part!de!l’étudiant.! ! ! Enfin!un!mot!plus!personnel!:!La!LCA!est!souvent!décriée!par!de!nombreux!étudiants,!mise!de!coté!et!peu!travaillée.!Pour!rappel,!elle! représente!10%!de!la!note!totale!aux!ECN!et!comme!nous!l’avons!dit!un!peu!plus!haut,!il!est!désormais!relativement!facile!de!se! procurer!un!ouvrage!exhaustif!et!peu!volumineux!de!LCA…!Il!est!donc!intéressant!de!travailler!rapidement!celle!ci!a!plusieurs!titres!:! ! • La!LCA!est!RENTABLE+++!(cf!:!10%!de!la!note!totale!ECN).! • Elle!ne!demande!qu’un!travail!limité!par!rapport!aux!autres!matières!médicales.! • Elle!permet!des!moments!de!révision/!Apprentissage!plus!«!relax!»!que!les!matières!médicales!à!proprement!parler.! • Enfin,!elle!permet!d’acquérir!les!réflexes!utiles!à!la!pratique!de!demain!:!Lecture!de!revues!médicales,!esprit!critique,!mise! à!jour!et!formation!continue!du!praticien!de!santé,!etc…! ! ! Remerciements! ?A!ma!famille! ?A!la!FLM!et!la!promo!2007?2013! ?A!Camille!Raviart!pour!la!réalisation!du!site!internet! ?…! ! ! ! ! ! ! ! En!souhaitant!bon!courage!et!bonne!lecture!aux!futurs!internes!

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1!


SOMMAIRE! ! ! !

Première!partie!:!Les!bases!de!la!LCA/!Documents!officiels!CNCI.!.!.!.p3! !

I]!Conseils!pour!la!préparation!de!la!LCA!aux!ECN.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p4! ! II]!Glossaire!CNCI.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p5! ! III]!Liste!d’abréviations!autorisées!par!la!CNCI!pour!les!ECN.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p13!

!

! ! ! Deuxième!partie!:!Principes!généraux!de!LCA!et!réponses!types.!.!.!.p16!!!!!!! ! ! I]!LCA!:!Principes!généraux!et!Objectifs!de!LCA!selon!CNCI.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p17! !!!!!?PRINCIPES,!DEROULEMENT,!ELABORATION!ET!OBJECTIFS!OFFICIELS!DE!L’EPREUVE,!MODALITES!DE!CORRECTION.! ! II]!Questions!fréquentes!et!Réponses!types!de!LCA!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p19! !!!!!YQUESTIONS!FREQUENTES!en!LCA!et!REPONSES!TYPES!SELON!OBJECTIFS!CNCI!!

!

!

! Troisième!partie!:!La!LCA!par!type!d’épreuve!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p37! I]!Études!Thérapeutiques.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p38! II]!Études!Épidémiologiques.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p52! III]!Études!Pronostiques.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p61! IV]!Études!Diagnostiques.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!p64!

! ! Quatrième!partie!:!Épreuve!de!résumé.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p73! I]!Épreuve!de!résumé.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p74! ! II]!Grilles!Officielles!CNCI!de!décompte!des!mots!pour!le!résumé.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!p75!

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! !

! ! ! ! ! !!!!!!!!DEUXIEME!PARTIE! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Principes!généraux!de!LCA!et!réponses!types!!

! ! !

I]!LCA!:!Principes!généraux!et!Objectifs!de!LCA!selon!CNCI.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p17! ! 1)!Y!PRINCIPES!GENERAUX!DE!L’EPREUVE! 2)!Y!OBJECTIFS!PEDAGOGIQUES!(CNCI)! 3)!Y!DEROULEMENT!DE!L’EPREUVE!ET!CONSEILS!REDACTIONNELS! 4)!Y!MODALITES!DE!CORRECTION!

! ! II]!Questions!fréquentes!et!Réponses!types!de!LCA!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.!.p19! YQUESTIONS!FREQUENTES!en!LCA!!ET!REPONSES!TYPES!SELON!OBJECTIFS!CNCI!! ! ! !

! !

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16!


II]!Questions!fréquentes!et!réponses!types!en!LCA! Quel!est!/Identifier!le!Type!de!l’essai/!de!l’étude!?!! YObjectif!1!:!Identifier!l’objet!d’un!article!médical!scientifique!parmi!les!suivants!:!évaluation!d’une!procédure! diagnostique,!d’un!traitement,!d’un!programme!de!dépistage,!estimation!d’un!pronostic,!enquête!épidémiologique!à! l’exclusion!des!méta!analyses.! Pour!les!ECN,!il!existe!3!grands!types!d’études!:!Thérapeutique!(=essai!clinique),!Épidémiologique!et!Diagnostique!(Fig1).! NB!:!Les!études!pronostiques!peuvent!être!classées!dans!les!études!épidémiologiques!ou!décrites!à!part.! Il!conviendra!cependant!à!chaque!fois!de!détailler!un!certain!nombre!d’autres!caractéristiques!de!l’essai!face!à!cette!question!(Fig!2).!

!

5*,4#)+-*&61/-*+70&%+/* ! Fig!1!:!Les!différents!types!d’études!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

! ! ! ! ! ! ! ! !

!--#'-*&304#1/%&'.%/-*

!--#'-* 01'+02'($(,'.%/-*!

!"#$%#&'()* +'#,)(-&'.%/*

! 8/* -%104'(4'&0*

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8/*)()*')904'(4'&0*

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! ! Fig.!2!Tableau!récapitulatif!des!différents!types!et!schémas!d’études! !Type!d’essai! !!!!!!!!!Thérapeutique! !!!!!!Epidémiologique! !!!!!!!!!!!Diagnostique! ! !!!Sous!types! • Expérimental,!phase!III++!(I!ou!II!..! • Interventionnelle=!Expérimentale! • Qualitatif! !(Précisions)! !!!!!!!!!!!!!!!!!!?De!supériorité! • Ou!Observationnelle!! • Ou!Quantitatif! !!!!!!!!!!!!!!!!!!?Ou!de!non!infériorité! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!?Descriptive!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!?ou!analytique! !!!!Objectif! Évaluer!l’efficacité!d’un!traitement!en!le! Évaluer!/!!Rechercher!un!lien!causal!entre!un! Évaluer!la!performance! Et!stratégies! comparant!vs!placebo!ou!ttt!de!référence! facteur!et!une!maladie!=Facteurs!de!Risque? diagnostique!d’un!test!en!le! interventionelles! Analyse!En!intention!de!traiter++! Protecteur!voire!pronostiques! comparant!a!un!Gold!standard! Protocole!!(Plan)! • 2!bras!parallèles!:!Groupe!contrôle! • Cohorte!! • 2!bras!:!Groupe!Test!vs!groupe! # (témoin)!!vs!Groupe!testé!!! • Cas!témoins!(KT?!)!! gold!standard++!(Témoin)! • Parfois!3!bras!! • ou!Exposé!non!exposé!(E+!/!E?)! • Ou!cross!Over! Temporalité! !! • Cohorte=!Prospectif/!Longitudinal++! ! Et!durée! • Prospectif++! • KT?!ou!E+/E?!=!Rétrospectif! • Prospectif+++/!Longitudinal! # • Etudes!transversales!(descriptives).! Randomisation! • Bloc/!Stratifié/Par!minimisation/!En! • Non!(sauf!interventionnelle)! • Les!deux!bras!doivent! cluster…! bénéficier!des!2!tests.! # Contrôle! • Groupe!contrôle! • Cohorte=!Non!contrôlée! • Groupe!contrôle!! • KT!–!ou!E+/E?!=groupe!témoin! Évaluation!(Insu)!! • Ouvert!(mauvais)! • Ouvert!le!plus!souvent!(si! • En!aveugle!préférable++! • Simple,!double!ou!triple!aveugle+++! observationnelle)! Lieu! • Mono/multicentrique! • Mono/multicentrique! • Mono/multicentrique! ! Donc,!une!réponse!complète!a!la!question!doit!reprendre!les!éléments!suivants!:!!Voir!les!définitions!dans!glossaire!(*)! • Etude!:!Thérapeutique!;!diagnostique!!ou!épidémiologique.! !!!!!!!Si!thérapeutique,!préciser!:!?De!phase!I!?II!?III+++!ou!IV!(post!AMM=!Pharmacovigilance)!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!?De!supériorité!ou!de!non!infériorité.!(cf!chapitre!correspondant)! !!!!!!!Si!épidémiologique:!?Interventionnelle!(expérimentale)!OU!Observationnelle++!:!Analytique!ou%descriptive!le!cas!échéant.!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!?!Sur!Cohorte!OU!Cas!témoins!OU!!Exposés!Non!exposés!! • Prospective!ou%rétrospective!! • Longitudinale!ou!Transversale! • Randomisée!ou%non!! • En!2!groupes!parallèles!!(2!bras)!voire!3!bras!ou%en!cross?over!(*)!:!A!DETAILLER!!! • Contrôlée!contre!placebo!ou!contre!Traitement!ou!stratégie!thérapeutique!de!référence/!voire!non!contrôlée.! • En!double!aveugle++!voire!!parfois!en!triple!aveugle!/!Ouverte! • Mono!ou%multicentrique!(différents!centre!/!Pays).! !

!"!!

!

Quel!est/!Analysez!:!Le!Contexte!/!La!Problématique/!La!justification!des!auteurs! pour!cette!étude!?!=Justification!de!l’hypothèse!de!recherche.! YObjectif!2!:!Identifier!la!question!posée!par!les!auteurs!

Reprendre!les!éléments!suivants!dans!l’introduction!(au!début)!/!Parfois!dans!la!discussion! • Contexte!:!Problème!Fréquent!/!Grave!/!Cout!élevé!/!Problème!de!santé!publique…! • Attitude!actuelle!:!Pas!d’attitude!thérapeutique!consensuelle!/!de!test!diagnostic!efficace…! • Éthique!:!Études!antérieures!non!concluantes!/Connaissance!non!disponible!autrement!/!Nécessité!d’un!nouvel!essai…!

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! ! ! ! ! !

!

! ! ! ! !

LCA!PROJECT! ETUDES!EPIDEMIOLOGIQUES! ! ! ! I]!Les!différents!types!d’études!épidémiologiques! II]!Études!de!Cohorte!/!Exposés!non!exposés++! III]!Études!Cas!–!Témoins! IV)!Établir!la!causalité!en!épidémiologie!observationnelle:!Critères!Bradford!Hill! V]!Sources!de!données!des!études!épidémiologiques! VI]!Autres!type!d’études!en!épidémiologie!observationnelle! VII]!Sources!d’erreur!dans!les!études!épidémiologiques! VIII]!Niveaux!de!preuve! ! ! ! ! ! ! !

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52!


I]!Les!différents!types!d’études!épidémiologiques! !

!"#$%&'()*$(+*,-,.*/#%&' Rappel!sur!les!types!d’études! ! ! ! 65"%23%5"*,5%--%&' ! 78!9)(2*+%5"4-%&:' 01&%234"*,5%--%&' ! ! ! ! =54->"*/#%&' ;%&<2*)"*3%&' ! ! ! ! ! A4&'"(+,*5&' !"#$%&' ;%' !9),&('B'C,5' !"#$%&' "245&3%2&4-%&' <,@,2"%' %9),&(' $?*5<*$%5<%' ! ! ! ! Pour!les!ECN!:!2!grands!types!d’études!épidémiologiques!à!différencier! :!(Cf!fig!1)!

! !

1)!Études!Interventionnelle!(=évaluatives!ou!expérimentales)!:!!! ! • Ce!sont!des!études!expérimentales,!dans!lesquelles!l’exposition!à!un!facteur!donnée!est!décidée!(par!l’investigateur).! • Les!conséquences!ultérieures!(«!expérimentales!»)!de!cette!exposition!observées!puis!analysées!en!terme!d’efficacité! • Elles!sont!donc!au!même!titre!que!les!études!thérapeutiques!dont!elles!sont!très!proches,!le!plus!souvent!prospectives++! ! • En!pratique,!pour!l’ECN,!ce!type!d’étude!est!plus!rare!que!les!études!observationnelles..! !"#$%&'()*$(+*,-,.*/#%&' ! ! Exemple:!! ! • On!cherche!à!évaluer!les!conséquences!sur!la!prescription!d’examens!radiologiques,!le!fait!d’y!afficher!le!prix.!On!compare!donc! 65"%23%5"*,5%--%&' ! 78!9)(2*+%5"4-%&:' les!prescriptions!avant!puis!après!affichage!=facteur!expérimental!contrôlé!par!l’investigateur).! 01&%234"*,5%--%&' o Ce!type!d’étude!correspond!à!un!étude!!«!avant!Yaprès!»!:!On!compare!les!effets!de!l’intervention!avant!et!après!sur!un! ! même!groupe.! ! o NB!:!Il!est!également!possible!de!procéder!à!des!études!«!ici!Yailleurs!»,!ou!l’on!compare!les!effets!sur!2!groupes!différents! =54->"*/#%&' ;%&<2*)"*3%&' ! ! (un!ayant!subit!l’intervention,!l’autre!non).! ! ! 2)!Études!Observationnelle!+++!:!! • L’exposition!n’a!pas!été!décidée,!mais!ses!conséquences!sur!le!patient!sont!tout!de!même!analysées.! A4&'"(+,*5&' !"#$%&' ;%' !9),&('B'C,5' !"#$%&' ! "245&3%2&4-%&' <,@,2"%' %9),&(' $?*5<*$%5<%' ! • Ces!études!permettent!d’établir!uniquement!un!lien!statistique!mais!pas!directement!causal!(Que!l’on!cherche!a! démontrer!quand!même!:!cf!Bradford!Hill).! D#%&"*,5'),&(%'%"',1E%<"*F' ! ! ! Descriptives!:!Objectif=!Décrire!l’état!de!santé!d’une!population!donnée,!à!un!moment!donné.!Pas!de!lien!de!causalité!!!! ! o Études!descriptives!transversales!:!Pour!détermination!de!la!prévalence!d’un!phénomène/!d’une!pathologie!dans!la!pop.! ! ! o Études!descriptives!de!cohorte!d’incidence:!Détermination!de!l’incidence!d’une!patho!dans!une!cohorte.! ;(<2*2%'-?("4"'$%'&45"('$?#5%' A,+)2%5$2%'-%&'+(<45*&+%&' G34-#%2'-?%FF*<4<*"('$?#5%' o Enquêtes!de!pratique.! &"24"(.*%'*5"%23%5"*,5%--%' $("%2+*545"&'$?#5%'/#%&"*,5'$%' ! ! ),)#-4"*,5' ! &45"(' Analytiques++!:!Objectif!=!Comprendre!les!déterminants!(lien!causal)!entre!une!maladie!et!l’exposition!à!un!facteur.!! ! ! ! o Études!casYtémoins!(Pour!exposition!rare).!!Détermination!d’un!odds!ratio!(OR)!(*)! o Études!de!cohorte!(Pour!exposition!fréquente).!!Détermination!d’un!risque!relatif!(RR)!(*)! ! o Études!exposés/!Non!exposés!(Assimilables!à!cohorte!le!plus!souvent).! o Études!Pronostiques!(Cf!chapitre!IV!:!Études!pronostiques).! ! ! G"#$%'454->"*/#%' ! ! G"#$%'$%&<2*)"*3%' !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figure!1!:!Type!d’étude!en!fonction!de!l’objectif!et!de!la!question!posée! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

!

D#%&"*,5'),&(%'%"',1E%<"*F'

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G"#$%&'*5"%23%5"*,55%--%&'H'=$+*5*&"24"*,5' $?#5%'&"24"(.*%'*5"%23%5"*,55%--%'7)2,<@%'$%&' ("#$%&'"@(24)%#"*/#%&:'

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Ce polycopié est dédié aux étudiants de médecine qui auront à passer l’épreuve de LCA au cours des futures échéances ECN. Il été crée par un...

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