Page 1

Додаток до Договору про надання ветеринарних послуг № ___________ від "____" _________ 200__ р. Реєстраційний лист аркуш - 1 -

РЕЄСТРАЦІЙНИЙ ЛИСТ Замовник Виконавець 1. Цей реєстраційний лист є невід’ємною частиною Договору про надання ветеринарних послуг № ___ від "_____" ___________ 200__ р. (далі – Договір) 2. Відомості про тварину, щодо якої будуть надаватися послуги за Договором. вид порода стать кличка дата народження масть родовід

№ вет.паспорту № чіпа дата вакцинації особливі відмітки

3. Дата звернення "_______" _______________ 200__ р. Тварину прийняв лікар _________________________________ підпис _________ 4. Анамнез захворювання зі слів Замовника та інформація про попереднє лікування.

5. Загальний огляд

6. Попередній діагноз

Замовник

Виконавець

_________________/_____________/

________________/______________/

"_____" ______________ 200 __ р.

"_______" _______________ 200__ р.


Додаток до Договору про надання ветеринарних послуг № ___________ від "____" _________ 200__ р. Реєстраційний лист аркуш - 2 -

7. Рекомендовані ветеринарні послуги (профілактичні, лікувальні процедури, оперативне втручання)

Рекомендоване лікування:

амбулаторне

діагностичні

та

стаціонарне (непотрібне викреслити)

Примітка: Якщо рекомендоване амбулаторне лікування, заповнюється аркуш 3 реєстраційного листа.

"_______" ________________ 200__ р. лікар _____________________/_________________/ Розписка Замовника Я ознайомлений з переліком необхідних діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів, отримав всю необхідну мені інформацію щодо процесу лікування, його можливих наслідків, у тому числі побічних ефектів, згоден з тим, що виконання зазначених процедур не гарантує повне виліковування тварини: даю згоду на проведення зазначених заходів та застосування медичних препаратів, згоден з вартістю послуг, та зобов’язуюсь своєчасно їх оплатити

не даю згоду на проведення зазначених заходів та застосування медичних препаратів, ознайомлений з можливими несприятливими наслідками та приймаю на себе відповідальність за їх настання

"____" __________ 200_ р.

"____" ______________ 200__ р.

_______________ /________________/

____________________ /______________/

Інформація щодо наданих послуг Передбачені вище ветеринарні послуги надані у повному обсязі, претензій щодо надання послуг Замовник не має. Замовник

Виконавець

_________________/_____________/

_________________/______________/

"_____" ______________ 200 __ р.

"_______" _______________ 200__ р.

Примітка: Якщо рекомендовані додаткові ветеринарні послуги, заповнюється відповідна кількість аркушів 2


Додаток до Договору про надання ветеринарних послуг № ___________ від "____" _________ 200__ р. Реєстраційний лист аркуш - 3 Якщо замовлені лише додаткові послуги, не пов’язані з лікуванням, аркуш 2 не заповнюється

Інформація про надане амбулаторне лікування: Дата

Найменування процедури

Підпис Замовника

Підпис лікаря

Примітка

8. Інші послуги, надані Замовникові (стрижка, утримання тварини):

Послуги, зазначені у п. 8 реєстраційного листа Замовник отримав, претензій щодо надання послуг не має. Замовник

Виконавець

_________________/_____________/

______________/______________/

"_____" ______________ 200 __ р.

"_____" _______________ 200__ р.


Додаток до Договору про надання ветеринарних послуг № ___________ від "____" _________ 200__ р. Реєстраційний лист аркуш - 4 -

9. Результат надання послуг: 9.1. Послуги, з приводу надання яких Замовник звернувся до Виконавця відповідно до умов Договору, надані у повному обсязі. Претензій до наданих послуг Замовник не має, якщо інше не зазначено нижче:

9.2.Остаточний діагноз: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9.3. Стан тварини на момент виписки:

9.4. За результатом проведеного лікування: (зазначити: тварина вилікувана повністю; тварина на амбулаторному лікуванні; настала неможливість повного виліковування тварини; тварина не вилікувана, але Замовник відмовився від подальшого лікування; тварина загинула)

9.5. Вартість послуг: Замовник

Виконавець

_________________/_____________/

________________/______________/

"_____" ______________ 200 __ р.

"_______" _______________ 200__ р.

10. Інформація про повернення тварини Тварину отримав.


Додаток до Договору про надання ветеринарних послуг № ___________ від "____" _________ 200__ р. Реєстраційний лист аркуш - 5 -

Замовник ___________________ /_____________/ "______" _______________ 200__ р

Реєстраційний лист  

Додоток до договору

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you