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Al Presidente del Consiglio Regionale del Lazio On. Daniele Leodori

RISOLUZIONE Integrazione della delibera commissariale n.U00428 del 04/10/2013

PREMESSO CHE I progressi della tecnologia in medicina e per esteso i miglioramenti della qualità di vita globale hanno comportato un’allungamento dell’aspettativa di vita media e conseguentemente un invecchiamento della popolazione,

Tale invecchiamento della popolazione ha comportato una epocale transizione epidemiologica dalle malattie ad andamento acuto e ad alta mortalità (sostanzialmente infezioni e insufficienze acute d’organo) a quelle ad andamento cronico/degenerativo a più bassa mortalità ma più alta disabilità (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione, BPCO, neoplasie, neurodegenerazioni, osteoartrosi/osteoporosi, ecc…),

Il burden of disease delle malattie cronico/degenerative, a causa della continuità di cure che comportano ed a causa della pluripatologia con cui spesso si accompagnano, è enormemente più elevato di quello richiesto dalle malattie acute,

La progressiva contrazione del finanziamento alla sanità proveniente dalla fiscalità generale, nell’ambito di un regime beveridgeano come il nostro, sta ponendo serie preoccupazioni per la sostenibilità a lungo termine di un sistema sanitario pubblico che si trova ad affrontare un carico di malattia sempre crescente a causa della transizioe epidemiologica di cui al precedente punto.

Via della Pisana, 1301 – 00163 Roma - tel. e mail: gruppom5s@regione.lazio.it

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I sistemi sanitari dovranno affrontare, nei prossimi anni, scenari sempre più caratterizzati da un divario fra risorse disponibili e domanda di salute, destinata a crescere a causa dell’allungamento dell’aspettativa di vita e della maggiore incidenza di patologie croniche. Le proiezioni al 2030 dell’OMS fissano al 90% la percentuale di persone che moriranno per patologie non trasmissibili, cardiovascolari ed oncologiche, seguite da malattie dell’apoparato digerente e respiratorio. I paesi sviluppati stanno fronteggiando questa sfida attraverso un cambiamento radicale nelle modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria ed un crescente investimento nell’assistenza da favore di soggetti affetti da patologie croniche: questa revisione del paradigma assistenziale richiede investimenti diversi, meno concentrati sull’area ospedaliera e orientati invece al rafforzamento delle cure primarie ed alla promozione dell’integrazione e del coordinamento tra medici di medicina generale, altri professionisti sanitari e specialisti ospedalieri.

CONSIDERATO CHE Il Lazio è attualmente in Piano Sanitario di Rientro e quindi ogni modifica di azione in campo sanitario non deve risultare in un ulteriore aggravio per il Sistema Sanitario Regionale (S.S.R.),

La cattiva gestione delle malattie croniche nel loro luogo naturale di cura, cioè il domicilio ed il territorio, genera una mole di accessi inappropriati al Pronto Soccorso ed alla degenza ospedaliera sempre più insostenibile finanziariamente, L’adozione in molti Paesi socialmente evoluti (Canada, Gran Bretagna, Stati Uniti, Australia) di nuovi modelli di assistenza territoriale integrata della cronicità e della disabilità (Kaiser-Permanente, Chronic care Model, Expanded Chronic Care Model, ecc…) ha portato non solo ad un significativo aumento degli indicatori di performance sanitaria (efficienza ed efficacia) ma contestualmente ad una riduzione della spesa sanitaria globale, L’adozione di medesimi modelli in alcune Regioni italiane (soprattutto in Toscana con l’Expanded Chronic Care Model ed in Emilia-Romagna con il modello delle Case della Salute) sta dando gli stessi confortanti risultati. Via della Pisana, 1301 – 00163 Roma - tel. e mail: gruppom5s@regione.lazio.it

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un contenimento dei ricoveri ad alto costo per i pazienti cronici può avvenire solo attraverso l’erogazione di un’assistenza qualitativamente elevata in ambito territoriale, conseguibile mediante il coordinamento di operatori.

Negli ultimi tempi, vista la situazione economica, sono stati utilizzate strutture, precedentemente adibite a presidi ospedalieri, come poliambulatori specialistici; tali strutture potrebbero essere utilizzate come case della saluti in quanto già operative.

VISTO CHE Il perno organizzativo dell’assistenza primaria (cioè l’assistenza rivolta alla prevenzione ed ai bisogni primari di salute, erogati in un contesto che sia il più possibile quello del paziente) e della gestione della cronicità/disabilità, almeno secondo i succitati modelli di assistenza, è il Medico di Medicina Generale (MMG) coordinato e guidato dal Distretto Socio-Sanitario della ASL di appartenenza,

La totalità dei MMG opera in regime di convenzione con il S.S.R., continuando a mantenere lo status di lavoratore libero-professionista. Non sono cioè dipendenti del S.S.R., e non sono quindi inquadrati negli obblighi e nei diritti professionali di un dipendente pubblico, pur svolgendo un servizio di pubblica utilità.

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Tutto quanto visto premesso e considerato Il Consiglio Regionale del Lazio impegna

il Presidente Nicola Zingaretti e a tutta la Giunta della Regione Lazio, a: 1: Rivedere alcuni punti del documento “Raccomandazioni per la stesura degli atti aziendali di cui al D.C.A. n. 428 del 4 ottobre 2013, relativamente all’organizzazione delle Case della Salute” perché in contrasto tra loro o in contrasto con quei modelli di assistenza primaria citati nel Decreto Legge n. 158 del 13 settembre 2011 (“Decreto Balduzzi”) poi convertito in Legge n. 189 del 2012, a cui la Giunta Zingaretti ha deciso di rifarsi, come dichiarato a pag. 2 del documento in discussione e che costituisce allegato del D.C.A. n. 428 stesso. Tali punti contrastanti sono: -

A pag. 3 si dichiara che nell’ambito dell’assistenza erogata dai MMG e dai Pediatri di Libera Scelta (PLS), essa sarà di 24 ore, salvo poi dichiarare poco dopo che l’attività sarà svolta in orario diurno dalle ore 8:00 alle ore 20:00, lasciando scoperta l’intera fascia notturna.

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A pag 3 si dichiara che le Case della Salute ospiteranno quelli che fino ad ora sono stati i presidi di Guardia Medica notturna e festiva (oggi inquadrata col termine di Continuità Assistenziale), salvo poi dichiarare poco dopo che le attività assistenziali saranno disponibili per almeno 12 ore al giorno; è noto che la Continuità Assistenziale è tale perché copre fasce orarie continue di 24 ore.

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A pag. 4 si dichiara che le attività erogate dagli specialisti ambulatoriali potranno essere conferite anche a specialisti privati convenzionati. Stante la scandalosa ripartizione del Fondo Sanitario Regionale, che in passato ha fatto sì che ben il 51% di tale fondo fosse destinato a rimborsare il settore privato accreditato, si chiede fermamente di rivedere questa dichiarazione, o al limite di fornire i documenti e le valutazioni di costo/efficacia che supportino tale decisione. In assenza di ciò è più che lecito, vista la storia sanitaria della regione Lazio, pensare all’ennesima infiltrazione di interessi privatistici e di parte.

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A pag. 4 si dichiara che le Case della Salute potranno prevedere sale operatorie. E’ contro la stessa logica della Casa della Salute, e contro i principi dell’Assitenza Primaria e territoriale alla cronicità/disabilità, inserire attività di chirurgia che non siano la piccola chirurgia ambulatoriale. Le classiche condizioni a lungo termine, come il diabete, lo scompenso, l’ipertensione, la BPCO, l’osteoartrosi, ecc… per loro natura non richiedono interventi chirurgici o ospedalizzazioni a meno che non si rientri nei casi complicati o riacutizzati. Ma per quelli, appunto, il luogo appropariato è l’ospedale e non la Casa della Salute.

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A pag. 5 si dichiara che le Case della Salute saranno dotate di un punto di soccorso mobile (ambulanza) 118, ovvero uno stretto raccordo con esso, con personale medico a borso 24 su 24. Chiediamo a Zingaretti com eciò sia posisbile se già oggi uno dei deficit più evidenti della sanità laziale è proprio il fatto che la maggior parte delle ambulanze del 118 sono demedicalizzate, cioè hanno a bordo solo infermieri, con tutto ciò che ne consegue a livello di capacità di intervento diretto sul posto di soccorso.

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A pag. 6 si dichiara che nelle Case della Salute sarà possibile assistere pazienti provenienti dai reparti opspedalieri per acuti, in ragione del fatto che richiedono ancora percorsi socioassistenziali complessi o del fatto che a domicilio non possono trovare adeguata assistenza. Questo criterio di ammissione è lo stesso che, per intensità di cure, caratterizza i reparti di Lungodegenza Ospedaliera, verso i quali andrebbero dirottati quel tipo di pazienti. Ancora una volta, le funzioni delle Case della Salute non sembrano sufficientemente chiare e chiarite, oppure non c’è la volontà di dare alle Case della Salute la giusta collocazione nell’assistenza sanitaria.

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A pag. 6 si dichiara che nelle Case della Salute è prevista un’articolazione funzionale di farmacia territoriale. Stante, al pari del discorso FIMMG e sindacati, una inveterata tradizione lobbistica della classe di farmacisti privati ai danni della distribuzione pubblica di farmaci, si chiede quali siano le intenzioni di questa Giunta nell’affrontare questo pesante nodo affaristico della nostra sanità regionale, e quali siano le azioni che si intende intraprendere per tutelare l’accesso pubblico ai farmaci sul territorio. Via della Pisana, 1301 – 00163 Roma - tel. e mail: gruppom5s@regione.lazio.it

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Si constata la totale assenza di riferimenti all’assistenza territoriale della malattia e della disabilità psichiatrica. Attualmente questo servizio è erogato dai Diperatimenti di Salute Mentale (DSM) nei vari Distretti Socio-Sanitari in cui è articolata una ASL. Come si intende integrare questo servizio all’interno dell’attività delle Case della Salute?

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Si constata la totale assenza di riferimenti al coinvolgimento di stakeholders non sanitari, in particolar modo dei rappresentanti della comunità locale. Le “risorse e le politiche di comunità”, nell’ottica di una sempre maggiore partecipazione e responsabilizzazione del cittadino nei processi decisionali ch eriguardano la salute e soprattutto la prevenzione, è uno dei capisaldi del Chronic Care Model a cui pure il documento dice di ispirarsi, evidentemente non portando a termine l’ispirazione.

2: Realizzare un’azione di confronto e consultazione con le politiche sanitarie territoriali della Toscana e dell’Emilia Romagna, le Regioni che più di tutte hanno messo in pratica i nuovi modelli di assistenza primaria. In particolare si chiede che gli ulteriori provvedimenti e documenti siano emanati solo dopo una revisione di analoghe azioni compiute in Toscana ed in Emilia Romagna. Nella fattispecie, si consiglia la consultazione delle D.G..R. della Toscana n. 754, 1231 e 1235 del 2012 (norme in materia di riordino delle prestazioni sanitarie e della sanità di iniziativa) e la consultazione della D.G..R. dell’Emilia-Romagna n. 228 del 2010 (norme in materia di realizzazione e organizzazione delle case della salute) con particolare riguardo all’allegato metodologico “Case della Salute: Indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale.” Nel Lazio già due direttori di Distretto, il dr. Rosario Mete del XII Distretto della ASL RM-C e il dr. Massimo Ciaralli del IV Distretto della ASL RM-B hanno iniziato sperimentazioni sul territorio con gruppi di medici, infermieri e altro figure professionali coinvolte nell’applicazione del Chronic Care Model su un gruppo limitato di pazienti. 3: Riformare la concezione dell’assistenza ospedaliera, in uno sforzo che almeno realizzi la fuoriuscita dal modello di ospedale come luogo accentratore di risorse e lo inserisca in un percorso di diagnosi e cura che parta dal basso, dalle cure primarie, e ritorni alle cure primarie una volta che il cittadino sia stato dimesso. Presupposto imprescindibile di ciò, e la comunicazione in rete tra Via della Pisana, 1301 – 00163 Roma - tel. e mail: gruppom5s@regione.lazio.it

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ospedale e territorio, con un linguaggio informatico condiviso che possa facilitare lo scambio e l’analisi dei dati, a loro volta presupposti imprescindibili per una corretta valutazione delle performances e progrmmazione delle attività future, misurate su validati indicatori di struttura, organizzazione, processo, ed esiti. 4: Riformare l’attività dei Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, in modo che anch’essi, al pari dell’assitenza territoriale e di quella ospedaliera, rientrino in un unico percorso che abbia il paziente, e non il sanitario o le sue strutture lavorative, come centro di riferimento. E’ noto infatti da molteplici evidenze che un aumento delle attività di prevenzione, al pari di quelle di assistenza primaria, comportino nel medio-lungo termine una riduzione delle ospedalizzazioni, una riduzione dei costi, un aumento dello stato di salute globale della popolazione.

Crediamo che la Casa della Salute, anche per le evidenze scientifiche di costo/efficacia oltre che per l’opportunità e l’appropriatezza clinica che le caratterizzano, siano effettivamente il luogo della diagnosi/cura e della prevenzione più vicino al cittadino, quello che meglio di altre organizzazioni possa ospitare il Chronic Care Model come nuovo modello di assistenza territoriale alla cronicità e alla disabilità. Crediamo anche che nelle Case della Salute possa, grazie alla contiguità multidisciplinare, realizzarsi quella continuità, quella complessità e quella completezza che da più parti vengono invocate come requisiti essenziali per affrontare la crescente sfida, sanitaria ed economica, della cronicità e della disabilità in un Paese come il nostro sempre più vecchio e “povero”. Tuttavia riteniamo che le proposte avanzate in merito dalla Giunta Regionale, ignorino più o meno deliberatamente il fatto che finché nel Lazio non verrà sciolto il nodo dell’accordo sindacale con la Medicina Generale, il nodo della Sanità privata convenzionata, e quello della farmaceutica privata, ogni azione intrapresa per adeguare la Regione non solo ai Piani di Rientro ma anche alla giusta tutela della salute dei suoi cittadini, sarà un’azione monca, una cosmesi affrettata, una “romanella” direbbero da queste parti. Oltretutto pericolosa, perché non farebbe altro che dilazionare e spostare il problema più in là, aggravandolo perché si è perso altro tempo.

5: rivedere la distribuzione delle case della salute previste nel decreto del 4/10/2013 n.U00428 per realizzare in modo omogeneo su tutta il territorio regionale delle strutture sanitarie e sociosanitarie, che siano un punto di riferimento certo per i cittadini e alle quali ci si possa rivolgere in ogni Via della Pisana, 1301 – 00163 Roma - tel. e mail: gruppom5s@regione.lazio.it

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momento per trovare una risposta ai propri problemi di salute. Tali strutture devono avere il compito di: 1. assicurare un punto unico di accesso ai cittadini 2. garantire continuità assistenziale nelle 24 ore 7 giorni su 7 coordinando anche il servizio di guardia medica 3. rafforzare l’integrazione con l’ospedale soprattutto in relazione alle dimissioni protette 4. sviluppare programmi di prevenzione rivolti al singolo, alla comunità e a target specifici di popolazione 5. promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini 6. offrire formazione permanente agli operatori. 7. ESSERE PUBBLICHE, SENZA INTERVENTO DI PRIVATI

6:P revedere diverse tipologie di strutture in base alla popolazione di riferimento e soprattutto alla ricchezza e completezza dei servizi prestati.

CONSIGLIERI SOTTOSCRITTORI

BARILLARI Davide

PORRELLO Devid

PERILLI Gianluca

BLASI Silvia

CORRADO Valentina

PERNARELLA Gaia

DENICOLO’ Silvana

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4 risoluzione case della salute finale (silvana)