Page 1

2011 Nr. 2

ISSN 2029-5804

Ligą pažinkime ir gydykime kartu

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams Metodikos projektas Skydliaukės mazgų ištyrimas ir gydymas (metodinių rekomendacijų projektas) – 3 psl.

Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika – 17 psl. Vitamino D trūkumo profilaktika: naujos rekomendacijos – 36 psl.

Šeimos gydytojo praktika Hiperglikemijos valdymo principai sergant 2 tipo CD: ką turi žinoti ne tik endokrinologas – 38 psl.

Problemos ir jų sprendimai Polineuropatijų, susijusių su somatinėmis ligomis, gydymo sunkumai ir galimybės – 45 psl.


Turinys Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LSMU Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Tel.: (8~682) 32 735 Redakcinė kolegija: dr. Agnė Abraitienė, VU dr. Lina Barsienė, LSMU dr. Jūratė Butnorienė, LSMU gyd. Jonas Čeponis, LSMU dr. Evalda Danytė, LSMU gyd. Natalija Denisova, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Ona Jurkauskienė, VšĮ Antakalnio poliklinika gyd. Vaida Kakariekienė, Panevėžio ligoninė dr. Robertas Kemežys, VU dr. Aurelija Krasauskienė, LSMU prof. Liudvikas Lašas, LSMU gyd. Antanas Navickas, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Rytas Ostrauskas, LSMU gyd. Algirdas Palinauskas, Panevėžio ligoninė gyd. Arūnas Pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Lina Radzevičienė, LSMU dr. Eglė Sakalauskienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Danutė Skuodytė, UAB Medicinos tyrimų ir konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VRM Poilsio ir reabilitacijos centras „Pušynas” dr. Rita Šulcaitė, LSMU prof. dr. Vaidotas Urbanavičius, VU doc. dr. Eglė Varanauskienė, LSMU dr. Džilda Veličkienė, LSMU doc. dr. Rasa Verkauskienė, LSMU dr. Žydrūnė Visockienė, VU gyd. Lina Zabulienė, VU dr. Birutė Žilaitienė, LSMU Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) 0 16 40 el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.

Redakcijos puslapis................................................................ 2 Metodikos projektas Skydliaukės mazgų ištyrimas ir gydymas (metodinių rekomendacijų projektas).............................. 3 Patarkite pacientui Kai pradedamas gydymas insulinu: hipoglikemijos profilaktika. Atmintinė ligoniui...................................................................15 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika. Nauja 2011 m. redakcija.......................................................17 Nauji vaistai gydytojo praktikai Išskirtinė alendronato ir vit. D fiksuoto derinio nauda, apsaugant nuo lūžių..............................................................35 Vitamino D trūkumo profilaktika: naujos rekomendacijos........................................................36 Šeimos gydytojo praktika Hiperglikemijos valdymo principai sergant 2 tipo CD: ką turi žinoti ne tik endokrinologas.................................38 Istorijos puslapiai Endokrinologijos ištakos ir raida (tęsinys)......................................................................................41 Problemos ir jų sprendimai Polineuropatijų, susijusių su somatinėmis ligomis, gydymo sunkumai ir galimybės...............................................................................45

Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama. Spausdino UAB „ARX Baltica“, Kaunas

2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt




Redakcijos puslapis

Gerbiamas skaitytojau, Prof. Rasa Verkauskienė

Džiaugiamės antruoju Lietuvos endokrinologų draugijos leidinio „ENDOKRINOLOGAS.lt“ numeriu. Jame rasite naujausią informaciją apie dažniausias endokrinines ligas – cukrinį diabetą, skydliaukės patologiją ir osteoporozę, pastaruoju metu vykusių tarptautinių kongresų naujienas, taip pat kasdieniame darbe naudingą atmintinę pacientui apie hipoglikemijos profilaktiką gydant insulinu. Be to, tęsime istorinę kelionę po Lietuvos endokrinologijos ištakas ir raidą. Šiame žurnalo numeryje publikuojami net du metodinių rekomendacijų projektai – „Skydliaukės mazgų ištyrimas ir gydymas“ ir „Osteoporozės gydymo metodika“. Gydytojo praktiko darbe labai svarbu vadovautis įrodymais pagrįstomis ligų tyrimo ir gydymo gairėmis – tai ne tik palengvina gydytojo darbą, bet ir neabejotinai pagerina pacientų ištyrimo ir gydymo kokybę, sudaro sąlygas palankesnei ligos eigos prognozei. Skydliaukės mazgai yra dažnas atsitiktinis radinys, tačiau jų tyrimo ir gydymo principai iki šiol kelia daug diskusijų tarp endokrinologų. Tikimės, kad pateiktas metodinės skydliaukės mazgų tyrimo ir gydymo rekomendacijų projektas sulauks Jūsų dėmesio ir aktyvaus dalyvavimo jį tobulinant. Osteoporozės prevencijai, diagnostikai ir gydymui labai svarbus daugelio sveikatos specialistų bendradarbiavimas. Sparčiai vystantis įvairių sričių medicinos mokslui, gana dažnai koreguojami ligų, tarp jų ir osteoporozės, diagnostikos kriterijai ir gydymo metodai. Parengtame osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodikos projekte autoriai apibendrina ir integruoja naujausius tyrimų duomenis, atskirų šalių ir tarptautinių vadovų rekomendacijas. Visiems gerai žinoma, kad nepavėluota cukrinio diabeto diagnostika ir gera glikemijos kontrolė mažina diabeto komplikacijų dažnį, tačiau realiame gyvenime dažnai vėluojama pradėti intensyvų medikamentinį diabeto gydymą. Šiame žurnalo numeryje pradedama diskusija apie 2 tipo diabeto gydymo medikamentais pradžią ir vaistų derinimą, kuri bus tęsiama ir artimiausiuose leidinio numeriuose. Tikėdamiesi aktyvaus Jūsų bendradarbiavimo rengiant endokrininių ligų diagnostikos ir gydymo gaires bei kasdienėje klinikinėje praktikoje, linkime malonaus ir naudingo antrojo „Endokrinologas.lt“ numerio skaitymo. Pagarbiai Profesorė Rasa Verkauskienė LSMU MA Endokrinologijos instituto direktorė LSMU MA Kauno klinikų Endokrinologijos klinikos vadovė



endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


metodikos projektas

Endokrinologų dėmesiui! Gerbiami kolegos, Lietuvos endokrinologų draugija planuoja išleisti keletą metodinių leidinių, kurie palengvintų gydytojų praktinį darbą. Planuojamų leidinių projektus norėtume aptarti su Jumis, išklausyti Jūsų nuomonių, sulaukti pasiūlymų. Šiame „Endokrinologas.lt“ numeryje pateikiame Jums dr. Agnės Abraitienės, prof. Vaidoto Urbanavičiaus ir gyd. Mildos Girdžiūtės rengiamų rekomendacijų „Skydliaukės mazgų ištyrimas ir gydymas“ projektą. Atsiliepimus, pastabas ir siūlymus prašome siųsti iki š.m. rugpjūčio 1 dienos e.p.: cdkaunas@med.kmu.lt. Į pastabas ir racionalius Jūsų siūlymus bus atsižvelgta. Pagarbiai LED Tarybos pirmininkas

prof. A. Norkus

SKYDLIAUKĖS MAZGŲ IŠTYRIMAS IR GYDYMAS (metodinių rekomendacijų projektas) Dr. Agnė Abraitienė Prof. Vaidotas Urbanavičius Gyd. Milda Girdžiūtė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Vidaus ligų, onkologijos ir šeimos medicinos klinikos Endokrinologijos centras Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Santrauka Šiose rekomendacijose pateikiami mazginės strumos, bet ne skydliaukės vėžio, diagnostikos ir gydymo aspektai. Svarbiausi tyrimai, nulemiantys tolimesnę skyd­ liaukės mazgų sekimo ir gydymo taktiką, yra dide­ lės skiriamosios gebos ultragarsinis (UG) tyrimas, aspiracinė punkcinė biopsija plona adata (APB) ir tirotropinio hormono (TTH) koncentracija kraujy­ je. Skydliaukės scintigrafija dažniausiai nėra būtina, tačiau ją galima atlikti tiems pacientams, kuriems nustatoma daugiamazgė toksinė struma ir įtariama funkcinė skydliaukės mazgų autonomija. TTH kon­ centracija kraujo serume yra pradinis skydliaukės veiklos įvertinimo tyrimas. Po to, jei TTH koncen­ tracija yra sumažėjusi, tiriamos laisvo tiroksino (T4) ir laisvo trijodtironino (T3) koncentracijos kraujyje. Jei nustatoma padidėjusi TTH koncentracija, tiria­ mas skydliaukės peroksidazės antikūnų (ATPO) kiekis kraujyje. Kalcitonino koncentracijos kraujyje nustatymas gali būti naudingas pradiniam skydliau­ kės mazgų ištyrimui, įtarus skydliaukės medulinę karcinomą. Šį tyrimą taip pat rekomenduojama at­ 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

likti prieš mazginės strumos chirurginį gydymą. Skydliaukės mazgai yra dažnas atsitiktinis radi­ nys. Tačiau skydliaukės UG neturėtų būti atliekamas pacientams, kuriems nėra simptomų. Daugumai pa­ cientų skydliaukės mazgai nesukelia simptomų, bet simptomų nebuvimas neatmeta piktybinio proceso galimybės, taigi visais atvejais, esant mazginei stru­ mai, turi būti įvertinti klinikiniai piktybinio proce­ so rizikos veiksniai ir ultragarsiniai mazgo pikty­ biškumo požymiai. Visiems pacientams, kuriems apčiuopiamas mazgas skydliaukėje arba yra pikty­ biškumo rizikos veiksnių, reikia atlikti skyd­liaukės UG tyrimą. Esant galimybėms, skydliaukės APB tikslin­ ga atlikti kontroliuojant ultragarsu, nes šiuo būdu atliekamos procedūros diagnostinis tikslumas labai padidėja, palyginti su aklu būdu atlikta APB. APB rekomenduojama atlikti tuomet, jei yra įtarimą ke­ liančių klinikinių ar UG piktybiškumo požymių. Citologinį vertinimą turėtų atlikti skydliaukės pa­ tologijos patirtį turintys patologai. APB citologinio ištyrimo išvados turėtų atitikti vieną iš 5 citologinių diagnostikos kategorijų: punkcija neinformatyvi,




metodikos projektas gerybiniai pokyčiai, folikuliniai pokyčiai, įtariamas piktybiškumas ar piktybiniai pokyčiai. Šiuo metu nėra nė vieno pakankamai jautraus ir specifiško ci­ tocheminio ar genetinio žymens, kuris pakeistų fo­ likulinių pakitimų ar įtariamos folikulinės neoplaz­ mos morfologinę diagnostiką ir padėtų diagnozuoti folikulinę karcinomą. Hormonų (tiroglobulino, kal­ citonino, parathormono) nustatymas APB švirkšto nuoplovose gali padėti nustatyti skydliaukės pikty­ binių navikų metastazes į limfmazgius ar prieskydi­ nių liaukų hiperplaziją. Pacientai, kuriems nustatyti gerybiniai skydliau­ kės mazgai, turėtų būti stebimi kliniškai ir atliekant UG tyrimą. Simptomus sukeliantys eutiroidiniai ar toksiniai gūžiai gali būti gydomi chirurginiu būdu ar radioaktyviu jodu. Mazginei strumai gydyti su­ presinė terapija levotiroksinu nėra rekomenduoja­ ma, tačiau ji gali būti naudinga jauno amžiaus paci­ entams, kuriems yra nedidelių mazgų skydliaukėje ir kurie gyvena jodo stokos vietovėse. Perkutaninės etanolio injekcijos gali būti efektyvios gydant gery­ binius skydliaukės cistinius darinius. Piktybiniai ar įtartini skydliaukės mazgai turi būti gydomi chirur­ giniu būdu. Norint tinkamai suplanuoti operacijos apimtį, prieš operaciją būtina ištirti skydliaukę ul­ tragarsu ir atlikti įtartinų mazgų APB. Raktiniai žodžiai ir sutrumpinimai: APB – as­ piracinė punkcinė biopsija; ATPO – skydliaukės peroksidazės antikūnai; TRAK – TTH receptorių antikūnai; KT – kompiuterinė tomografija; MEN2 – antro tipo dauginė endokrininė neoplazija; MRT – magnetinio rezonanso tomografija; TTH – tirotro­ pinis hormonas; UG – ultragarsas.

Skydliaukės mazgai: problemos aktualumas Skydliaukės mazgai yra dažnas klinikinis radi­ 1 lentelė. Skydliaukės mazgų priežastys Mazginė hiperplazija Lėtinis limfocitinis tiroiditas Paprastos ar hemoraginės cistos Folikulinė adenoma Poūmis tiroiditas Papilinė karcinoma Folikulinė karcinoma

Hürthle ląstelių karcinoma Blogai diferencijuota karcinoma Medulinė karcinoma Anaplastinė karcinoma Pirminė skydliaukės limfoma Sarkoma, teratoma ir kiti navikai Navikų metastazės

2 lentelė. Veiksniai, didinantys piktybinio proceso tikimybę Galvos ir kaklo apšvitinimas anamnezėje Šeiminė medulinės skydliaukės karcinomos, MEN2 ar papilinės skydliaukės karcinomos anamnezė Amžius <14 ar >70 metų Vyriška lytis Didėjantis mazgas Kieta ar standi mazgo konsistencija Kaklo limfadenopatija Nepaslankus mazgas Persistentiniai disfonija, disfagija ar dusulys



nys, kurio paplitimas, remiantis apčiuopa, yra 3–7 proc. [1, 2]. Besimptomių skydliaukės mazgų, aptin­ kamų atliekant UG tyrimą, dažnis bendroje populia­ cijoje siekia 20–76 proc., šie duomenys sutampa su autopsijų duomenimis [3, 4, 5]. Be to, 20–48 proc. pacientų, kuriems čiuopiant skydliaukėje randamas vienas mazgas, atliekant UG tyrimą aptinkama dau­ giau mazgų [5, 3]. Skydliaukės mazgai dažnesni vy­ resniems žmonėms, moterims, gyvenantiems jodo trūkumo zonose, ir asmenims, anksčiau turėjusiems kontaktą su radioaktyviomis medžiagomis. Šiose rekomendacijose pateikiami mazginės strumos, bet ne skydliaukės vėžio, diagnostikos ir gydymo aspektai.

Klinikinis ištyrimas ir diagnostika Anamnezė ir fizinis ištyrimas Skydliaukės mazgus gali sukelti tiek gerybinės, tiek piktybinės ligos (1 lentelė) [3]. Todėl, nustačius mazgus skydliaukėje, svarbu atmesti piktybinius pakitimus [6, 3]. Jodo stokos zonose mazginės stru­ mos dažnai sukeliamos klinikinės problemos yra vietiniai simptomai, funkcinė autonomija ir hiper­ tirozė [4]. Aiškinantis anamnezę, reikėtų paklausti apie giminėje buvusias skydliaukės gerybines ir pikty­ bines ligas. Piktybinių skydliaukės ligų rizika yra didelė asmenims, kurių giminėje yra sergančių šei­ mine meduline skydliaukės karcinoma, MEN2 ar šeimine papiline skydliaukės karcinoma (2 lentelė) [3, 4]. Medicininiuose dokumentuose rekomenduoja­ ma aprašyti ankstesnes kaklo srities ligas ir taikytą gydymą (galvos ir kaklo apšvitinimą vaikystėje), kak­ lo apimties didėjimo greitį ir progresavimą. Skyd­ liaukės mazgų nustatymas vaikystės ar paauglystės laikotarpiu turėtų sukelti susirūpinimą, nes vaikams skydliaukės mazgų piktybiškumo tikimybė yra 3–4 kartus didesnė nei suaugusiems [3]. Skydliaukės vė­ žio rizika taip pat didesnė vyresnio amžiaus žmo­ nėms ir vyrams [3, 7]. Dauguma pacientų, kuriems yra mazgų skyd­ liaukėje, niekuo nesiskundžia arba išsako keletą simptomų, kurie neturi aiškaus ryšio su mazgo his­ tologiniu tipu. Skydliaukės mazgai dažnai randami atsitiktinio medicininio ištyrimo metu arba atlie­ kant miego arterijų spalvinį doplerio tyrimą ar ki­ tus vaizdinius tyrimus dėl su skydliauke nesusijusių priežasčių [3]. Tiriant pacientus, kuriems yra simptomų, išsami anamnezė ir išsamus ištyrimas svarbūs parenkant tinkamus klinikinius ir laboratorinius tyrimus. Lė­ tas, bet progresuojantis mazgo augimas (per savai­ tes ar mėnesius) būdingas piktybiniam procesui. Staiga atsiradęs skausmas dažniausiai būna sukel­ tas kraujavimo į cistinį mazgą. Progresuojantis ir endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


metodikos projektas skausmingas skydliaukės mazgo padidėjimas gali būti būdingas ir anaplastinei karcinomai ar pirmi­ nei skydliaukės limfomai [3]. Smaugimo jausmas, kaklo jautrumas ar skausmas, disfagija ar užkimi­ mas gali būti dėl skydliaukės ligos, bet dažniausiai šiuos simptomus sukelia su skydliauke nesusijusios priežastys. Lėtai atsirandantys kaklo ir viršutinio tarpuplaučio gyvybiškai svarbių struktūrų spaudi­ mo simptomai gali būti sukelti gigantiškos daugia­ mazgės strumos. Trachėjos spaudimo simptomai (kosulys ar disfonija) padidina piktybinio proceso tikimybę [3]. Diferencijuotos skydliaukės karcino­ mos retai sukelia kvėpavimo takų obstrukciją, balso stygų paralyžių ar stemplės stenozės simptomus, ta­ čiau vietinių simptomų nebuvimas neatmeta pikty­ binio naviko tikimybės [3]. Nedideli diferencijuoti skydliaukės navikai fizi­ nio ištyrimo metu dažnai neturi įtarimą keliančių požymių [3]. Tačiau standus ar kietas, pavienis ar dominuojantis skydliaukės mazgas, kuris labai ski­ riasi nuo likusios liaukos dalies, didina piktybinio proceso tikimybę [14]. Nors apčiuopos prognosti­ nė vertė yra nedidelė, kruopšti skydliaukės ir kaklo priekinių bei šoninių limfmazgių grupių apžiūra ir apčiuopa yra būtinos fizinio ištyrimo procedūros. Scintigrafijos metu nustačius autonomiškai funk­ cionuojančius skydliaukės mazgus, suaugusiesiems asmenims tolimesnis citologinis ištyrimas nereika­ lingas, nes piktybinio proceso tikimybė yra labai maža [3, 4]. Esant toksinei daugiamazgei strumai, gali būti nustatomi tiek hiperfunkciniai plotai, tiek „šalti“ (potencialiai piktybiniai) mazgai. Mazgai, nu­ statyti pacientams, kuriems išsivysčiusi Grave‘s liga ar Hashimoto tiroiditas, turi būti taip pat kruopščiai ištirti, kaip ir esant bet kokios kitos etiologijos maz­ ginei strumai [3]. Atliekant KT ar MRT dėl su skydliauke nesusiju­ sių priežasčių, dažnai randama mazginių skydliau­ kės pakitimų, tačiau jų piktybiškumo rizika nėra aiški. Todėl, prieš nusprendžiant dėl APB tikslingu­ mo, rekomenduojama atlikti UG tyrimą [1].

UG ir kiti vaizdiniai diagnostiniai tyrimai Kada atlikti skydliaukės UG tyrimą? Didelės skiriamosios gebos UG tyrimas yra jautriausias tyrimo metodas, naudojamas norint nustatyti ir išmatuoti skydliaukės pakitimus ir įver­ tinti difuzinius skydliaukės audinio pokyčius [4]. Jei apčiuopos metu pakitimų nerandama, UG tyrimą reikėtų atlikti tuomet, kai yra klinikinių ar anam­ nezės rizikos veiksnių (2 lentelė). Fizinio ištyrimo metu nustačius kaklo limfadenopatiją, būtina atlikti kruopštų skydliaukės ir limfmazgių UG ištyrimą, nes ji gali būti sukelta metastazių iš dar nediagno­ zuotos papilinės mikrokarcinomos [4]. 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

Pagrindinės rekomendacijos • Medicininiuose dokumentuose aprašyti: – Skydliaukės ligų ir piktybinių skydliaukės ligų šeiminę anamnezę – Buvusį galvos ir kaklo apšvitinimą – Mazgo didėjimo greitį – Disfoniją, disfagiją, dusulį – Hipotirozės ar hipertirozės simptomus – Jodo turinčių vaistų ar papildų vartojimą Dauguma mazgų yra besimptomiai, bet simptomų nebuvimas neatmeta piktybinio proceso tikimybės • Rekomenduojamas kruopštus skydliaukės ir kaklo limfmazgių medici­ ninis ištyrimas. Aprašyti: – Mazgo(-ų) lokalizaciją, konsistenciją ir dydį – Kaklo jautrumą ar skausmą – Kaklo limfadenopatiją • Esant solitariniam mazgui ir dauginiams mazgams skydliaukėje, pikty­ biškumo rizika yra vienoda Visiems pacientams, kuriems čiuopiant nusta­ tomas mazgas(ai) skydliaukėje, rekomenduojama atlikti UG. Tyrimo tikslai: • Skydliaukės mazgų ar difuzinių skydliaukės audinio pakitimų paieška. • Piktybiniam procesui būdingų požymių nu­ sta­tymas ir mazgo(ų), kuriems reikia APB, parinki­ mas. • Objektyvus skydliaukės tūrio ir mazgų mat­ menų nustatymas (šie duomenys reikalingi dinami­ kai vertinti). UG tyrimo aprašyme turėtų būti nurodyta mazgo(ų) vieta, forma, dydis, kraštai, struktūra ir echogeniškumas, vaskuliarizacija. Mazgai su pikty­ biškumo požymiais turi būti kruopščiai aprašyti. Esant apčiuopiamam solitariniam mazgui, vėžio rizika nėra reikšmingai didesnė nei daugiamazgės strumos atveju. Mėginius citologiniam tyrimui atlik­ ti reikia imti iš mazgų, turinčių ultragarsinių pikty­ biškumo požymių, o ne koncentruotis į didesnius ar kliniškai dominuojančius skydliaukės mazgus [4]. Remiantis ultragarsiniais požymiais, galima nu­ statyti mazgo piktybiškumo riziką. Ultragarsiniai piktybiškumo požymiai yra hipoechogeniškumas (specifiškumas 41,4–92,2 proc.), mikrokalcinatai (maži intranoduliniai taškiniai hiperechogeniški plotai) (specifiškumas 44,2–95,0 proc.), nelygūs mazgo kraštai (specifiškumas 48,3–91,8 proc.), ne­ tvarkingas kraujagyslių išsidėstymas arba intrano­ dulinė kraujotaka (specifiškumas apie 80 proc.) [4]. Šių požymių prognostinę vertę mažina nedidelis jautrumas ir tai, jog nėra nė vieno UG požymio, ku­ riuo remiantis būtų galima visiškai patikimai atskirti piktybinius skydliaukės mazgus nuo gerybinių [17]. Ilgesnė (anteroposterioriai) nei platesnė (transver­ zaliai) mazgo forma yra papildomas piktybiškumo




metodikos projektas požymis [4]. Dviejų ar daugiau įtartinų ultragar­ sinių požymių derinys labai padidina skydliaukės piktybinio naviko tikimybę [4]. Dideliems mazgams gali būti būdingi degenera­ ciniai pakitimai ir dauginiai skysčio intarpai, tačiau šie radiniai retai nustatomi esant mikrokarcino­ moms. Nors dauguma mišrių skydliaukės mazgų, kuriuose dominuoja skystasis komponentas, yra ge­ rybiniai, tačiau būtina atlikti jų APB kontroliuojant ultragarsu, nes kartais papilinės skydliaukės karci­ nomos gali būti dalinai cistinės [4]. Netaisyklingų hipoechogeniškų pažeidimų išplitimas už skydliau­ kės kapsulės, invazija į šalia esančius raumenis ir grįžtamojo nervo infiltracija yra nedažni, tačiau

grėsmingi UG radiniai, kurie reikalauja skubaus ci­ tologinio ištyrimo [22]. Padidėję kaklo limfmazgiai su piktybiškumo po­ žymiais (hilus išnykimas, skystis ir mikrokalcifika­ tai) yra susiję su didele metastazinių pakitimų rizika [4]. Dažnesni, bet ne tokie specifiški radiniai – ap­ vali limfmazgių forma ir chaotiška hipervaskulia­ rizacija [4]. Tokie limfmazgiai ir kartu nustatomi skydliaukės mazgai, nesvarbu kokio dydžio, visada reikalauja APB kontroliuojant ultragarsu. Skydliaukės karcinomos nustatomos neapčiuo­ piamuose skydliaukės mazguose 5,4–7,7 proc. atve­ jų [25]. Šis rodiklis yra panašus ir esant apčiuopia­ miems mazgams – 5,0–6,5 proc. [25, 30]. Klinikinių

Pagrindinės rekomendacijos Ultragarsinis tyrimas • Ištyrimas UG nerekomenduojamas gyventojų profilaktinei patikrai ar pacientams, kuriems, atliekant skydliaukės apčiuopą, ne­ randama pakitimų, jei skydliaukės piktybinio naviko rizika yra maža. • Ištyrimas UG rekomenduojamas: – Pacientams, kuriems yra didelė piktybinio proceso rizika. – Pacientams, kuriems skydliaukėje apčiuopiamas solitarinis ar dauginiai mazgai. – Esant kaklo limfadenopatijai ir įtariant piktybinį procesą skydliaukėje. • UG aprašymas turėtų padėti įvertinti mazgo piktybiškumo riziką: – Rekomenduojama aprašyti mazgo(ų) padėtį, echogeniškumą, formą, dydį, kraštus, konsistenciją, vaskuliarizaciją. – Esant dauginiams mazgams, išsamiai aprašomas mazgas(-ai), turintis piktybiniams pakitimams būdingų požymių (hipo­ echogeniškumas ir/ar nelygūs kraštai, didesnis aukštis nei plotis, mikrokalcinatai ar chao­tiška intranodulinė kraujotaka), o ne didžiausias („dominuojantis“) mazgas. Indikacijos APB • Mazgai, reikalaujantys APB ir citologinio ištyrimo: – Solidiniai hipoechogeniniai, kurių skersmuo yra >10 mm. – Bet kokio dydžio, kai, tiriant UG, nustatomas ekstrakapsulinis peraugimas ar metastazės kaklo limfmazgiuose. – Bet kokio dydžio, kai yra didelė piktybinių pakitimų rizika (kaklo apšvitinimas vaikystėje ar paauglystėje; papilinė, medulinė skydliaukės karcinoma arba MEN2 pirmos eilės giminėms; anksčiau buvusi skydliaukės operacija dėl vėžio; padidėjusi kalci­ tonino koncentracija kraujyje). – Mazgai, kurių skersmuo <10 mm, turintys UG piktybiškumo požymių; kartu esantys 2 ar daugiau įtarimą keliantys UG pikty­ biškumo kriterijai labai padidina skydliaukės vėžio tikimybę. – Scintigrafijos metu nustatytiems karštiems mazgams APB nerekomenduojama. – APB atlikti iš daugiau nei 2 mazgų tenka retai, jei punkcijos vietos parenkamos remiantis anksčiau aprašytais ultragarsiniais piktybiškumo kriterijais. – Jei nustatoma įtarimą kelianti kaklo limfadenopatija, reikia atlikti limfmazgio ir įtartino mazgo(ų) APB. • Mišrių (solidinių-cistinių) skydliaukės mazgų APB: – Paimti mėginį iš solidinės mazgo dalies atliekant APB kontroliuojant ultragarsu. – Citologiniam ištyrimui pateikiami APB mėginys iš solidinės dalies ir drenuotas cistinės dalies skystis. • Skydliaukės incidentalomų APB: – Skydliaukės incidentalomos turėtų būti ištirtos kaip ir bet kokie ki­ti skydliaukės mazgai, naudojant aukščiau minėtus diagnos­ tikos me­todus. – KT ar MRT metu rastos incidentalomos turėtų būti papildomai ištirtos UG prieš nusprendžiant, ar reikia APB. • Kiti vaizdiniai diagnostiniai tyrimo metodai: – MRT ir KT nerekomenduojami rutiniškai ištirti skydliaukės mazgus. – MRT ir KT gali padėti įvertinti mazginės strumos dydį, kvėpavimo takų spaudimą ar retrosterninį išplitimą. – Nauji UG tyrimo metodai: elastografija ir UG tyrimas, naudojant kontrastinę medžiagą, kol kas nerekomenduojami rutiniškai tiriant skyd­liaukės mazgus.



endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


metodikos projektas kriterijų, kuriais remdamiesi galėtume nustatyti ne­apčiuopiamų pakitimų piktybiškumo riziką, nėra [16]. Taigi ultragarsinės mazgo charakteristikos yra la­bai svarbios, nustatant jo piktybiškumo poten­cia­ lą. UG tyrimo metu matomi neapčiuopiamų mazgų piktybiškumo požymiai yra tokie pat, kaip ir apčiuo­ piamų mazgų [17, 26]. Patikimas gerybinių pakitimų prognostinis žymuo yra mazgo izoechogeniškumo derinys su akyta išvaizda [4]. Piktybiniai pakitimai nėra retesni, kai mazgai mažesni nei 10 mm, taip pat nėra nustatytos mazgo matmenų ribos, nuo kurios didėja vėžio tikimybė [17]. Taigi, esant įtartiniems UG radiniams, mažesni nei 10 mm mazgai turi būti punktuojami ir tiriami citologiškai [54, 5]. Ekspertų nuomone, mažesni nei 5 mm skersmens skydliaukės mazgai gali būti pastebimi atliekant tik UG [36].

UG elastografija Kieta ar standi skydliaukės mazgo konsistencija siejama su padidėjusia piktybiškumo rizika. Skyd­ liaukės mazgams ištirti elastografija pradėta naudoti neseniai. Atrinktiems pacientams šis tyrimas pasi­ žymėjo dideliu jautrumu ir specifiškumu, nusta­ tant piktybines skydliaukės ligas. UG elastografijos duomenų prognostinė vertė nepriklauso nuo mazgo dydžio [4]. UG elastografijos nerekomenduojama naudoti tiriant mazgus su dideliu skysčio kiekiu ir turinčius kalcifikuotą sienelę. UG elastografija taip pat netin­ kama esant dauginiams susiliejantiems mazgams, nes tiriamas mazgas turi būti aiškiai atskiriamas nuo kitų [4]. Reikia didesnių perspektyviųjų tyrimų šio metodo tikslumui įvertinti. Kiti vaizdiniai tyrimo metodai Esant mazginei strumai, MRT ir KT neturėtų būti rutiniškai atliekami, nes šiais tyrimo metodais retai diagnozuojami piktybiniai pakitimai, nebent procesas yra labai progresavęs [21]. MRT ir KT ga­ li būti naudingi, jei klinikiniam vertinimui reikia įvertinti mazginės strumos dydį ar retrosterninį išplitimą. Vertėtų prisiminti, kad KT kontrastinėse medžiagose dažniausiai yra jodo, sumažinančio ra­ dioaktyvaus jodo sukaupimą skydliaukėje, taip pat galinčio sukelti hipertirozę.

Skydliaukės mazgų aspiracinė punkcinė biopsija (APB) Tolimesnę skydliaukės mazgų sekimo ir gydymo taktiką nulemia UG tyrimo, APB ir citologinio išty­ rimo rezultatai [4, 5] (pav.). Dažniausia klaidingai neigiamo citologinio tyri­ mo (kai piktybiniai pokyčiai nenustatomi atliekant citologinį tyrimą, tačiau, pašalinus mazgą ir išty­ rus histologiškai, nustatoma karcinoma) priežastis yra mėginio paėmimo klaidos [4], todėl citologinis 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

tyrimas yra patikimesnis, ir neinformatyvių mėgi­ nių skaičius sumažėja tuomet, kai APB atliekama kontroliuojant UG [38, 4]. Jei mazgas skydliaukėje yra neapčiuopiamas, jei yra dauginių mazgų ar jei skydliaukės apčiuopa yra pasunkėjusi (pvz., nutu­ kusiems pacientams ar vyrams, kurių kaklo raume­ nys labai išvystyti), APB rekomenduojama atlikti tik kontroliuojant UG. APB, atliekama kontroliuojant ultragarsu, šiuo metu yra viena svarbiausių proce­ dūrų tiriant skydliaukės mazgus.

Citologinė diagnozė Skydliaukės mazgo tepinėliai turėtų būti peržiū­ rimi patyrusio citopatologo [4]. Kartu su citologiniu mėginiu reikėtų pateikti klinikinių ir UG duomenų aprašymą [4]. Citologinio tyrimo atsakyme turėtų būti pateiktas pakitimų aprašymas ir, jei įmanoma, nurodyta citologinė diagnozė [37, 41]. APB mėginyje turi būti pakankamas skydliaukės ląstelių kiekis, nes tik tuomet galima teisingai nu­ statyti citologinę diagnozę ir sumažinti klaidingai neigiamų atsakymų dažnį [4]. APB rezultatai turėtų būti klasifikuojami į diagnostinius (pakankamus) ir nediagnostinius (nepakankamus). Mėginys vadina­ mas „diagnostiniu“ tuomet, kai jame yra bent 6 ge­ rai išsilaikiusios skydliaukės epitelio ląstelių grupės, kurių kiekviena sudaryta bent iš 10 ląstelių [4]. Citologinė diagnozė turėtų būti skirstoma į 5 ka­ tegorijas: APB neinformatyvi (nediagnostinė), gery­ biniai pokyčiai, folikuliniai pokyčiai, piktybiškumo įtarimas ir piktybiniai pokyčiai [40, 41]. 1 kategorija. Mėginiai žymimi kaip „nediagnos­ tiniai“, nes juose nėra pakankamo skydliaukės ląs­ telių skaičiaus. Ši citologinė diagnozė gali būti dėl kraujingos punkcijos, dėl blogos preparatų paruoši­ mo technikos ir dėl to blogai išsilaikiusios diagnos­ tinės medžiagos arba tiriant cistos skystį [43]. 2 kategorija. Gerybiniai pokyčiai (ar piktybiš­ kumo nebuvimas) yra dažniausia citologinė diag­ nozė [43]. Gerybiniai citologiniai radiniai būdingi koloidiniams mazgams, hiperplaziniams mazgams, gerybinėms cistoms arba esant limfocitiniam ar gra­ nuliomatoziniam tiroiditui. 3 kategorija. Folikuliniams pokyčiams priski­ riami visi mėginiai, kuriuose randama folikulinių struktūrų, tačiau remiantis citomorfologiniais ty­ rimais negalima nustatyti aiškios citologinės diag­ nozės – gerybinių ar piktybinių pakitimų [40, 41]. Folikulinių pokyčių gali būti randama atliekant APB iš adenomatozinės hiperplazijos židinių, folikulinės adenomos ir karcinomos, Hürthle ląstelių neopla­ zijos ir papilinės karcinomos folikulinio varianto. Folikuliniai pokyčiai mėginyje matomi kaip gausus kiekis vienodų ląstelių, išsidėsčiusių mikrofolikuli­ nėmis struktūromis, sumažėjęs koloido kiekis arba jo visai nėra. Hürthle ląstelių neoplazijos diagnozuo­ jamos tuomet, kai aspirate randamos beveik vien tik




metodikos projektas

Pagrindinės rekomendacijos Skydliaukės APB: • Skydliaukės mazgų tolimesnė sekimo ar gydymo taktika pasirenkama remiantis UG ištyrimu ir APB tyrimo atsakymu. • Citologinė diagnozė yra patikimesnė ir nediagnostinių atsakymų daž­ nis yra mažesnis tuomet, kai APB atliekama kontroliuojant ultragar­ su. Citologinis tyrimas: • Skydliaukės citologinis tepinėlis ar citologija skystoje terpėje turėtų būti vertinami patyrusio patologo. • Kartu su mėginiu citologiniam tyrimui turėtų būti pateikiama svarbesni klinikiniai ir UG tyrimo duomenys. • Citologinio tyrimo atsakyme turėtų būti pateikiama aprašymas ir, jei įmanoma, diagnozė. Citologinė diagnozė: APB rezultatai gali būti diagnostiniai (pakankami) ir nediagnostiniai (nepakankami). Mėginys žymimas kaip „diagnostinis“, jei jame yra bent 6 gerai išsilaikiusios skydliaukės epitelio ląstelių grupės, kurių kiekviena sudaryta bent iš 10 ląstelių. • Citologinės diagnozės turėtų būti skirstomos į 5 kategorijas: – 1 kategorija. Nediagnostinė (neinformatyvi): mėginiai neteisingai pa­ ruošti arba juose nėra pakankamo skydliaukės ląstelių skaičiaus; – 2 kategorija. Gerybiniai pakitimai (arba nėra piktybiškumo): priski­ riami koloidiniai ar hiperplaziniai mazgai, Hashimoto ar granulioma­ tozinis tiroiditas ir cistos; – 3 kategorija. Folikuliniai pokyčiai: visi pakitimai su folikulinėmis struktūromis, t.y. folikulinės neoplazijos, Hürthle ląstelių navikai ir folikulinis papilinės karcinomos variantas; – 4 kategorija. Piktybiškumo įtarimas: mėginiai, kuriuose yra piktybiš­ kumo požymių, bet jie nevisiškai atitinka apibrėžtus diagnostinius kriterijus; – 5 kategorija. Piktybiniai pokyčiai: diagnostinių pirminiam ar me­ tastaziniam navikui būdingų piktybinių pakitimų nustatymas mėgi­ niuose. APB netikslumai: • Klaidingai neigiami rezultatai dažniausiai gaunami dėl netinkamo mė­ ginio paėmimo ar netinkamai parinktos biopsijos vietos. • Citologinio tyrimo „pilkosios zonos“ yra folikuliniai pokyčiai ir pakiti­ mai, kuriems esant galima įtarti, bet ne diagnozuoti papilinę karcino­ mą. • Esant folikuliniams pakitimams, galima atlikti skydliaukės scintigrafiją, nes nustatytų karštų mazgų piktybiškumo rizika yra labai maža. Klaidingai neigiamų citologinio tyrimo rezultatų sumažinimo būdai: • APB kontroliuojant ultragarsu atlikimas. • Imti mėginį iš kelių mazgo vietų. • Esant dauginiams mazgams, pasirinkti mazgą biopsijai, remiantis UG tyrimo radiniais. • Esant cistiniams pakitimams, kontroliuojant ultragarsu, imti mėginį iš solidinės dalies, taip pat citologiškai ištirti aspiruotą skystį. • Peržiūrėti preparatus su patyrusiu patologu. • Stebėti citologiškai gerybinius mazgus. • Esant įtarimui, kartoti gerybinių mazgų APB kontroliuojant ultragarsu.



Hürthle ląstelės, dažniausiai be ar su menku koloi­ do kiekiu, tačiau nėra limfoidinių ląstelių, būdingų Hashimoto tiroiditui. Centruose, kurie turi daugiau patirties atliekant skydliaukės citologinius tyrimus, folikuliniai pakitimai dar gali būti skirstomi į „ne­ aiškaus laipsnio folikulinius pokyčius/atipiją“ ir „fo­ likulinę neoplaziją“ [41]. Šis suskirstymas atskiria 2 skirtingos piktybiškumo rizikos citologines grupes [38, 41], bet šių grupių indikacijos atlikti operaciją yra tos pačios [36]. 4 kategorija. Įtartiniems pakitimams priskiria­ mi tie mėginiai, kuriuose yra pakankamas ląstelių skaičius su citologiniais pokyčiais, panašiais, bet ne­ visiškai atitinkančiais piktybiškumo kriterijus, arba piktybiškumo požymiai yra aiškiai matomi, bet mė­ ginyje yra nepakankamas ląstelių skaičius [41, 43]. 5 kategorija. Piktybiniais laikomi tokie mėgi­ niai, kuriuose citopatologas patikimai nustato pik­ tybinius citologinius požymius [41]. Piktybiniai pokyčiai dažniausiai nustatomi atliekant APB iš papilinės karcinomos, šie pokyčiai taip pat matomi esant medulinei karcinomai, anaplastinei karcino­ mai, limfomai ir metastazėms iš kitų lokalizacijų navikų [43].

APB citologinio tyrimo rezultatai Dauguma (60–80 proc.) APB citologinio tyrimo atsakymų būna gerybiniai; likę: 10–20 proc. – foli­ kuliniai pakitimai/neoplazijos, 3,5–10 proc. – pikty­ biniai, 2,5–10 proc. – piktybiškumo įtarimas, 10–15 proc. – neinformatyvūs [38, 41, 42]. APB nulemia sprendimą dėl tolimesnio mazgų gydymo – kon­ servatyvaus ar chirurginio (pav.). APB, jei šį tyrimą atlieka patyręs personalas, yra patikimas ir jautrus piktybinių skydliaukės navikų diagnostikos meto­ das. Klaidingai neigiami rezultatai – nediagnozuoti piktybiniai pakitimai – aklu būdu atliktos APB atve­ ju siekia 1–11 proc. (vidutiniškai 5 proc.), tačiau tik­ rąjį piktybinių pakitimų dažnį gerybinių pakitimų kategorijoje nustatyti sunku, kadangi tolimesnė ge­ rybinių pakitimų sekimo ir gydymo taktika papras­ tai yra konservatyvi. Atliekant APB kontroliuojant ultragarsu, klaidingai neigiamų rezultatų dažnis sumažėja iki 1–2 proc. [39]; šis rodiklis dar labiau mažėja atliekant pakartotinę APB kontroliuojant ul­ tragarsu [40]. Klaidingai teigiama diagnozė supran­ tama kaip piktybinio proceso nebuvimas chirur­ giškai pašalintoje skydliaukėje, kai prieš tai atliktos APB citologinio tyrimo išvada atitinka 5 citologinę kategoriją. Klaidingai teigiamos diagnozės dažnis svyruoja nuo mažiau nei 1 proc. iki 7,7 proc. [38]. Šiuo atveju dauguma klaidų įvyksta dėl neteisingos interpretacijos, degeneracinių pakitimų, nepakan­ kamo skydliaukės ląstelių kiekio mėginyje arba jei tyrimą atlieka nepatyręs citopatologas [43]. Papilinė karcinoma yra dažniausia klaidingai teigiama diag­ nozė [43]. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


metodikos projektas Laboratoriniai tyrimai Skydliaukės funkcijos įvertinimas TTH tyrimas pasižymi dideliu jautrumu, nusta­ tant net nedidelius skydliaukės funkcijos sutriki­ mus, ir todėl yra svarbiausias pradinis laboratorinis tyrimas, esant skydliaukės mazgams [4]. Jei TTH koncentracija nėra normali, kitas žingsnis, svarbus skydliaukės funkcijos sutrikimui patvirtinti ir diag­ nozei patikslinti, yra laisvų skydliaukės hormonų ir skydliaukės peroksidazės antikūnų (ATPO) ar TTH receptorių antikūnų (TRAK) koncentracijos kraujo serume nustatymas [4]. Dabartinėje klinikinėje praktikoje turėtų būti atliekamas trečios kartos chemoliuminescentinis TTH tyrimas, kuriuo nustatoma žemutinė hor­ mono koncentracijos riba 0,01 μU/ml. Šis tyrimas leidžia patikimai diagnozuoti lengvą (subklinikinę) skydliaukės hiperfunkciją [44, 45]. Jei TTH koncen­ tracija kraujo serume yra normali, laisvų hormonų tyrimas neprideda daugiau svarbios informacijos. Jei TTH koncentracija yra sumažėjusi, tada svarbu nustatyti laisvo tiroksino ir laisvo trijodtironino koncentracijas, nes tai svarbu hipertirozei patvir­ tinti ar centrinės kilmės hipotirozei diagnozuoti, kurios atveju TTH koncentracija būna normali ar sumažėjusi, o laisvo tiroksino koncentracija gali bū­ ti sumažėjusi. Norint išvengti nereikalingų labora­ torinių tyrimų, reikėtų laikytis šios strategijos [45]: • TTH koncentracija kraujo serume normali: kitų tyrimų nereikia (nebent įtariama centrinė hi­ potirozė). • TTH koncentracija kraujo serume padidėjusi: hipotirozei įvertinti tirti laisvo tiroksino ir ATPO koncentracijas. • TTH koncentracija kraujo serume sumažė­ jusi: hipertirozei patvirtinti tirti laisvo tiroksino ir trijodtironino koncentracijas. Kiti laboratoriniai tyrimai ATPO turėtų būti tiriami tiems pacientams, ku­ riems nustatyta padidėjusi TTH koncentracija. Pa­ didėjusi ATPO koncentracija kraujo serume ir kieta, difuziškai padidėjusi ar maža skydliaukė labai bū­ dinga autoimuniniam ar Hashimoto tiroiditui [4]. Tiroglobulino antikūnų tyrimas turėtų būti atlieka­ mas pacientams, kuriems, remiantis klinikiniais ir UG tyrimo požymiais, įtariamas lėtinis limfocitinis tiroiditas, tačiau ATPO koncentracija kraujyje yra nepadidėjusi. TRAK tyrimas turėtų būti atliktas pacientams, kuriems nustatyta hipertirozė. Šis tyrimas padeda patikslinti hipertirozės etiologiją, kadangi 17 proc. pacientų jodo trūkumo vietovėse atlikus scintigrafi­ ją ir nustačius toksinę daugiamazgę strumą, taip pat nustatomi ir padidėję TRAK titrai [4]. Tiroglobulino koncentracijos kraujo serume ty­ 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

rimas nėra rekomenduojamas skydliaukės mazgams diagnozuoti. Pacientams, kuriems planuojama ope­ racija dėl piktybinio proceso, tiroglobulino koncen­ tracijos kraujo serume tyrimas gali būti atliekamas norint išvengti klaidingai neigiamo tiroglobulino koncentracijos nustatymo po operacijos dėl suma­ žėjusio tiroglobulino imunoreaktyvumo ar hetero­ filinių antikūnų [4]. Kalcitoninas yra medulinės skydliaukės kar­ cinomos žymuo kraujo serume; jo koncentracija kraujyje tiesiogiai koreliuoja su naviko dydžiu ir išplitimu. Kalcitonino tyrimas yra būtinas tiems pacientams, kuriems yra šeiminė anamnezė ar kliniškai įtariama šeiminė medulinė karcinoma ar MEN2 [4]. Kalcitonino tyrimas rekomenduojamas tuomet, jei APB rezultatai leidžia įtarti medulinę karcinomą. Taip pat šis tyrimas rekomenduotinas pacientams, kuriems yra planuojama mazginės strumos operacija, kad būtų sumažinta nepakan­ kamos apimties chirurginio gydymo rizika [4]. Kol kas vis dar diskutuojama dėl rutininio kalcitonino tyrimo visiems pacientams, kuriems yra neištirtų mazgų skydliaukėje [4], kadangi medulinė karcino­ ma nustatoma nuo 0,4 proc. iki 1,4 proc. visų paci­ entų, kuriems ieškoma skydliaukės mazgų [46, 50]. Kalcitonino koncentracijos padidėjimas gali būti

Pagrindinės rekomendacijos Laboratoriniai tyrimai pacientams, kuriems nustatomi mazgai skydliaukėje: • Visada tirti TTH koncentraciją kraujo serume. • Jei TTH koncentracija sumažėjusi, tirti laisvo tiroksino ir bendro ar lais­ vo trijodtironino koncentracijas; jei TTH koncentracija padidėjusi, tirti laisvo tiroksino ir ATPO koncentracijas. • Tiroglobulino antikūnų tyrimas turėtų būti skirtas pacientams, kuriems, atlikus klinikinį ir UG ištyrimą, įtariamas lėtinis limfocitinis tiroiditas, tačiau ATPO koncentracija kraujo serume yra normali. • Rutininis tiroglobulino koncentracijos kraujo serume nustatymas esant skydliaukės mazgams nerekomenduojamas. Pacientams, kuriems pla­ nuojama operacija dėl piktybinio proceso, tiroglobulino koncentracijos kraujo serume nustatymas gali būti naudingas, norint nustatyti galimus klaidingai neigiamus rezultatus. • TRAK tyrimas rekomenduojamas atlikti tiems pacientams, kuriems nu­ statoma sumažėjusi TTH koncentracija. Kalcitonino koncentracijos kraujyje tyrimas: • Kalcitonino koncentracijos kraujyje nustatymas gali būti naudingas pra­ diniam skydliaukės mazgų ištyrimui ar prieš mazginės strumos operaci­ ją. • Šis tyrimas būtinas pacientams, kuriems yra medulinės karcinomos ar MEN2 šeiminė anamnezė ar yra klinikinis medulinės karcinomos įtari­ mas. Jei kalcitonino koncentracija padidėjusi, tyrimą reikėtų kartoti ir, jei nebu­ vo modifikuojamų veiksnių, diagnostinį tikslumą padidintų pentagastrino ar kalcio stimuliacijos mėginiai.




metodikos projektas nesusijęs su meduline skydliaukės karcinoma, pvz., pacientams, sergantiems plaučių ar kasos endo­ krininiais navikais, inkstų nepakankamumu, auto­ imuninėmis skydliaukės ligomis ar esant hipergas­ trinemijai (kurią sukelia gydymas protonų siurblio inhibitoriais); kiti veiksniai, didinantys kalcitonino koncentraciją, yra alkoholio vartojimas, rūkymas, sepsis ir heterofiliniai kalcitonino antikūnai [4]. Ly­ tis, amžius, svoris, padidėjusi kalcio koncentracija kraujyje taip pat turi įtakos kalcitonino koncentra­ cijai kraujyje. Medulinės karcinomos rizikos grupei priklau­ sančių šeimų profilaktinei patikrai turėtų būti nu­ statomos RET protoonkogeno mutacijos [49]. Esant sporadiniams medulinės karcinomos atvejams, RET protoonkogeno mutacijos nustatomos ir MEN2 sin­ dromas patvirtinamas apie 5 proc. atvejų.

Skydliaukės scintigrafija Skydliaukės scintigrafija yra vienintelis tyrimo metodas, kuriuo nustatomas skydliaukės mazgų funkcinis aktyvumas ir autonomiškai funkcionuo­ jantys mazgai. Remiantis radionuklidų kaupimu, mazgai gali būti klasifikuojami į hiperfunkcionuojančius („karš­ tus“), hipofunkcionuojančius („šaltus“) ar tarpinius. Kliniškai reikšmingi piktybiniai pakitimai beveik niekada nepasireiškia karštais mazgais, tačiau tarp šaltų ar tarpinių mazgų piktybinių pakitimų dažnis svyruoja nuo 3 iki 15 proc. [28]. Kadangi didžioji dauguma mazgų skydliaukėje yra šalti ar tarpiniai, ir tik nedidelė jų dalis būna piktybiniai, skydliaukės scintigrafijos piktybinio proceso prognostinė vertė yra maža. Diagnostinis tyrimo jautrumas dar labiau sumažėja esant ma­ žiems mazgams (<1 cm), kadangi jų dydis yra že­ miau scintigrafijos skiriamosios gebos slenksčio. Kadangi UG tyrimo skiriamoji geba daug didesnė nei scintigrafijos, radionuklidinis skenavimas turi nedidelę reikšmę vertinant mazginės strumos topo­ grafiją ir visiškai nevertingas matuojant skydliaukės mazgus. Skydliaukės scintigrafija yra naudingas dau­ giamazgės strumos ištyrimo metodas, nes šis tyri­

Pagrindinės rekomendacijos Kada atlikti skydliaukės scintigrafiją? • Nustačius mazgą skydliaukėje ar daugiamazgę strumą, ypač jei TTH koncentracija yra žemiau apatinės normos ribos. • Įtariant ektopinį skydliaukės audinį ar retrosterninę strumą. Kaip atlikti skydliaukės scintigrafiją? • Skydliaukės scintigrafijai gali būti naudojami 123J arba 99mTcO4 (nat­ rio pertechnetatas). • 131J kaupimo skydliaukėje nustatymas nerekomenduojamas rutininei diagnostikai, nebent įtariama mažo kaupimo tirotoksikozė.

10

mas suteikia informacijos apie skydliaukės mazgų funkcinį aktyvumą – leidžia anksti diagnozuoti skydliaukės mazgų autonomiją ir parinkti šaltus ir tarpinius mazgus aspiracinei punkcijai [4]. Pacientų TTH koncentracija serume gali būti nesumažėjusi net esant skydliaukės mazgų autonomijai, nes skyd­ liaukėje išsenka jodo atsargos, ir dėl to sumažėja skydliaukės epitelio ląstelių proliferacija ir hormonų sintezė. Be to, ankstyvose autonomijos fazėse au­ tonominio audinio kiekis gali būti nepakankamas, kad TTH sekrecija būtų slopinama. Ankstyvas auto­ nominių mazgų atpažinimas (prieš jiems sukeliant TTH sekrecijos slopinimą) leidžia anksti pradėti gydymą ir išvengti skydliaukės mazgų augimo ir klinikinio hipertirozės pasireiškimo. Skydliaukės scintigrafijai atlikti gali būti naudojama 123J arba 99mTcO4 (natrio pertechnetatas). Kiekvienas rea­ gentas turi privalumų ir trūkumų. 99mTcO4: • Privalumai: pigesnis; prieinamesnis; greitesnis ištyrimas. • Trūkumai: technecis kaupiamas, bet nenau­ dojamas hormonų sintezei (yra klaidingai teigiamų vaizdų rizika); bloga vaizdų kokybė esant silpnam kaupimui. 123J: • Privalumai: geriau vizualizuojamas retroster­ ninis skydliaukės audinys; vaizdų kokybė geresnė, kai kaupimas skydliaukėje silpnas; matuojamas rea­ lus skydliaukės jodo klirensas vietoj pakeičiamojo parametro – Tc kaupimo. • Trūkimai: brangesnis; ne toks patogus pacien­ tui (vaizdai dažniausiai vertinami po 24 valandų); tyrimas trunka ilgiau. Skydliaukės scintigrafija indikuojama esant šioms būklėms: • Esant vienam mazgui skydliaukėje ir TTH se­ krecijos slopinimui; karštiems mazgams nereikalin­ ga APB. • Esant daugiamazgei strumai, net jei nėra TTH sekrecijos slopinimo. APB reikalinga nustačius šal­ tus ar tarpinius plotus, karštų plotų citologinio išty­ rimo nereikia. • Esant didelei daugiamazgei strumai, ypač su išplitimu už krūtinkaulio. • Ektopinio skydliaukės audinio diagnostikai. • Esant subklinikinei hipertirozei, hiperfunk­ cionuojantiems mazgams nustatyti. • Esant folikuliniams pakitimams, toksinei ade­ nomai nustatyti; tačiau, atliekant scintigrafiją, dau­ guma mazgų, kurių APB randama folikulinių poky­ čių, yra šalti. • Nustatyti tinkamumą skirti radioaktyvaus jo­ do terapiją. • Atskirti nuo mažo kaupimo ir didelio kaupi­ mo tirotoksikozių. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


metodikos projektas Skydliaukės mazgų stebėjimo ir gydymo taktika Skydliaukės mazgų gydymo taktiką nulemia UG ištyrimo ir APB rezultatai (pav.).

Nediagnostinis mazgo APB atsakymas (1 diagnostinė kategorija) Esant nediagnostinei APB, reikėtų atlikti pa­ kartotinę APB, kadangi pakartotinė APB būna in­ formatyvi 50–62 proc. atvejų [43]. Nėra nustatyto laiko, po kurio reikėtų atlikti pakartotinę punkciją, tačiau rekomenduojama palaukti bent 3 mėnesius, nebent kliniškai yra didelė piktybinio proceso tiki­ mybė [43]. Net ir esant gerai pirminės aspiracijos ir pa­ kartotinės biopsijos atlikimo technikai, 5–30 proc. mazgų lieka nediagnostiniai dėl mazgo savybių. Šiais atvejais nediagnostinio mėginio tikimybę mažina UG kontrolė. Piktybinių pakitimų tikimy­ bė nediagnostiniuose mėginiuose yra 2–12 proc. [43]. Mazgus, kurie UG matomi kaip vien cistiniai ir kurių nediag­nostinis aspiratas sudarytas vien iš koloido, reikia periodiškai stebėti kartojant UG. Mišrių cistinių/solidinių mazgų, kurių aspirate ran­ dama kraujo ir histiocitų, gydymo taktiką nulemia šeiminė anamnezė, klinikinis ir UG ištyrimas; jei šių mazgų kartotinė APB kontroliuojant ultragarsu yra nediagnostinė, turėtų būti sprendžiama dėl sky­ dliaukės rezekcijos [43, 36]. Dauguma nediagnosti­ nių solidinių mazgų turėtų būti pašalinti, tačiau, jei klinikiniai ir UG radiniai rodo aiškų gerybiškumą, šie mazgai gali būti neoperuojami ir atidžiai stebimi [36]. APB nustatytas gerybinis mazgas (2 diagnostinė kategorija) Dauguma skydliaukės mazgų, kuriuose, atlikus citologinį tyrimą, nustatomi gerybiniai pokyčiai ir kurie neturi klinikinių ir UG piktybiškumo požy­ mių, gali būti stebimi [2, 3]. Kol kas nėra nustaty­ ta, koks turėtų būti gerybinių mazgų klinikinio ir UG patikrinimo dažnis ar pakartotinės biopsijos vaid­muo. Dažniausiai klinikinis ir UG ištyrimas bei TTH koncentracijos nustatymas skiriami po 6–18 mėnesių. Rutiniškai kartotinė APB gali būti atlieka­ ma tiems pacientams, kuriems iš pradžių nustato­ mi gerybiniai citologiniai pakitimai, tačiau yra nors ir nedidelė klaidingai neigiamų rezultatų tikimybė [36]. Jei mazgas smarkiai padidėja, recidyvuoja cista ar yra įtartinų klinikinių arba UG pokyčių, reko­ menduojama atlikti pakartotinę aspiraciją kontro­ liuojant UG [36]. Rutininis mazginės strumos gydymas levotirok­ sinu nerekomenduojamas. Kliniškai reikšmingas (>50 proc.) skydliaukės mazgo tūrio sumažėjimas gydant levotiroksinu pasiekiamas mažumai paci­ entų. Mažų mazgų, kurių APB nustatoma koloidi­ 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

nio mazgo požymių ir kurie atsiranda asmenims, gyvenantiems jodo stokos geografinėse teritorijo­ se, gydant levotiroksinu, tūris mažėja efektyviau. Gydymas levotiroksinu ar jodo papildais gali būti skirtas jauniems pacientams, kurie gyvena jodo stokos geografinėse vietovėse ir kurių skydliaukėje nustatomi maži mazgai be funkcinės autonomijos [36]. Ilgalaikis TTH sekrecijos slopinimas gali ap­ saugoti nuo mazgų ir pačios skydliaukės didėjimo, tačiau, nutraukus gydymą, mazgai vėl padidėja, to­ dėl reikalinga ilgalaikė terapija [36]. Reikėtų vengti gydymo levotiroksinu esant dideliems mazgams skydliaukėje ar seniai nustatytai mazginei strumai, taip pat pacientams, kuriems nustatoma maža TTH koncentracija, moterims po menopauzės, vyres­ niems nei 60 metų vyrams ar asmenims, kuriems diagnozuota osteoporozė bei širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, nes ilgalaikė subklinikinė hipertiro­ zė siejama su kaulų tankio mažėjimu moterims po menopauzės ir padidėjusia prieširdžių virpėjimo rizika. Supresinė terapija levotiroksinu nėra efektyvi mazginės strumos recidyvo prevencijai pacientams, kuriems atlikta lobektomija ir kurių TTH koncen­ tracija po operacijos išlieka normali [4]. Simptominis solitarinis mazgas ar daugiamazgė struma, nesvarbu, eutiroidinė ar toksinė, gali bū­ ti gydoma chirurgiškai. Esant gerybiniam mazgui skydliaukėje, indikacijos operacijai yra šios: kaklo organų spaudimo požymiai, disfagija, smaugimo jausmas, dusulys (ypač atsilošus ar gulint), dusu­ lys fizinio krūvio metu, užkimimas ar skausmas Anamnezė Klinikinis ištyrimas

Skydliaukės UG, mazgų piktybiškumo požymių įvertinimas

TTH

TTH normalus

TTH sumažėjęs

Mazgas <1 cm, nėra klinikinių ir UG piktybiškumo požymių

Mazgas >1 cm arba <1 cm su klinikiniais ir UG piktybiškumo požymiais

Tarpinis arba šaltas mazgas scintigramoje

Klinikinis stebėjimas

APB (kontroliuojant UG)

APB neinformatyvi (1 kategorija)

Gerybiniai pokyčiai (2 kategorija)

Folikuliniai pokyčiai (3 kategorija) Piktybiškumo pokyčiai (4 kategorija) Piktybiniai pokyčiai (5 kategorija)

Chirurginis gydymas

Pav. Skydliaukės mazgų ištyrimo ir gydymo schema

11


metodikos projektas [2]. Svarbu įsitikinti, kad šie simptomai yra susiję su mazgu ar gūžiu, o ne su kita liga – plaučių, šir­ dies, stemplės patologija ar kitais navikais – galvos, kaklo ar plaučių. Jei skydliaukės mazgo tūris labai padidėja ar atsiranda įtartinų pakitimų tiriant UG, net ir nustačius gerybinius pakitimus APB, reikėtų spręsti dėl mazgo operacinio pašalinimo [4]. Esant vienam gerybiniam mazgui, dažniausiai atliekama lobektomija ir istmektomija, o, esant daugiamazgei strumai, – tiroidektomija. Pastaruoju metu nechirurginiam gydymui paci­ entams, kuriems skydliaukėje yra nedidelių mazgų, taikomos perkutaninės, vaizdiniais tyrimais kontro­ liuojamos minimaliai invazinės gydymo procedū­ ros, tokios kaip perkutaninė etanolio injekcija [4]. Skydliaukės cistas galima gydyti atliekant perkuta­ ninį skysčio drenažą, tačiau jų recidyvai yra dažni, ir chirurginis gydymas neretai tampa neišvengiamu gydymo metodu esant dideliems atsinaujinantiems pakitimams. Perspektyviaisiais atsitiktinių imčių ir ilgalaikiais stebėjimo tyrimais nustatyta, kad, norint sukelti cistos ar kompleksinio mazgo su dominuo­ jančiu skysčio komponentu tūrio sumažėjimą, per­ kutaninė etanolio injekcija yra daug pranašesnė už vien tik aspiraciją [36]. Po sėkmingo gydymo per­ kutanine etanolio injekcija cistiniai pakitimai reci­ dyvuoja retai, tačiau, esant didelėms ar dauginėms cistoms, gali prireikti kelių injekcijų [4]. Esant toksi­ niams skydliaukės mazgams, perkutaninės etanolio injekcijos gali trumpam sumažinti mazgo tūrį, bet serumo TTH koncentracija daugeliu atvejų išlieka nuslopinta. Todėl perkutaninės etanolio injekcijos nėra rekomenduojamos toksiniams mazgams ar mazginei eutiroidinei strumai gydyti dėl dažnų re­ cidyvų ir prieinamų efektyvesnių alternatyvių gydy­ mo metodų. Radioaktyvaus jodo terapija indikuotina hi­ pertireozei, sukeltai toksinio solitarinio mazgo, ar toksinei daugiamazgei strumai gydyti. Gydymo ra­ dioaktyviu jodu tikslai: autonomiškai funkcionuo­ jančių plotų sunaikinimas, eutirozės pasiekimas ir gūžio dydžio sumažinimas. Autonominiai skydliau­ kės mazgai dažniausiai būna labiau rezistentiški radiojodui nei difuzinė toksinė struma, todėl jiems sėkmingai gydyti gali prireikti didesnių radioakty­ vaus jodo dozių, ypač šalyse, kuriose dėl aprūpini­ mo jodu programos sumažėja radioaktyvaus jodo kaupimas [36]. Radioaktyvaus jodo terapija normalizuoja skyd­ liaukės funkciją 85–100 proc. pacientų, kuriems hipertirozę sukelia toksinė skydliaukės adenoma ar toksinė daugiamazgė struma. Po gydymo dažniau­ siai labai sumažėja ir skydliaukės tūris. Manoma, kad gydymas radioaktyviu jodu yra saugus ir efek­ tyvus [4]. Po autonominio mazgo sunaikinimo daugumos pacientų skydliaukės veikla normalizuojasi, nes li­

12

kęs normalus skydliaukės audinys daugiau nebeslo­ pinamas ir užtikrina normalią skydliaukės veiklą. Vis dėlto, atsižvelgiant į skirtą radioaktyvaus jodo dozę, likusią skydliaukės funkciją ir galbūt esantį autoimuninį tiroiditą, po 20 metų iki 60 proc. paci­ entų gali išsivystyti poradiacinė hipotirozė. Be to, iki 5 proc. pacientų po toksinės ar netoksinės strumos gydymo radioaktyviu jodu gali atsirasti imunogeni­ nė hipertirozė dėl TTH receptorių antikūnų induk­ cijos. Tai dažniausiai atsitinka praėjus 3–6 mėne­ siams po gydymo radioaktyviu jodu ir gali būti dėl iš pradžių nenustatytos Grave‘s ligos [36]. Prieš gydymą radioaktyviu jodu reikėtų vengti vaistų, kuriose yra daug jodo (pvz., amiodarono ar koncentruoto kalio jodido tirpalo), kad nesusilp­ nėtų jodo kaupimas skydliaukėje. Jei įmanoma, 1 savaitę prieš gydymą reikėtų nevartoti tirostatikų (ypač propiltiouracilo). Tirostatikų vartojimas pir­ mą savaitę po gydymo radioaktyviu jodu taip pat mažina radioaktyvaus jodo terapijos efektyvumą. Gydymas radioaktyviu jodu labiausiai tinka esant mažiems ir vidutinio dydžio gūžiams, prieš tai chirurgiškai gydytiems pacientams, esant sun­ kioms gretutinėms būklėms ir tiems, kurie atsisako chirurginio gydymo. Tačiau radioaktyvus jodas ne­ tinka didelių mazgų, kuriems reikia didelių radio­ aktyvaus jodo dozių, gydymui, taip pat jei reikalinga greita hipertirozės korekcija. Vienintelės absoliučios kontraindikacijos gydyti radioaktyviu jodu yra mai­ tinimas krūtimi ir nėštumas, kurį reikėtų atmesti atlikus nėštumo testą. Gydymui radioaktyviu jodu nėra nustatytų amžiaus ribų [36].

Folikuliniai pokyčiai APB (3 diagnostinė kategorija) Mazgų, priskirtų folikulinei neoplazijai, kar­ totinės biopsijos nerekomenduojamos, nes tai su­ kelia painiavos ir neteikia papildomos naudingos informacijos, nulemiančios tolimesnę taktiką [36]. Po operacijos apie 20 proc. tokių mėginių randama piktybinių pakitimų. Stulpelinė biopsija nereko­ menduojama toliau tiriant folikulinius pakitimus, nes neteikia papildomos informacijos. UG požymiai ir UG elastografija gali teikti papildomos informaci­ jos vertinant citologiniu tyrimu nustatytų folikuli­ nių pakitimų piktybiškumo riziką, tačiau šių tyrimų specifiškumas yra mažas. Molekuliniai ir imunohistocheminiai žymenys galėtų pagerinti citologinės diagnostikos tikslumą, tačiau piktybiškumui nustatyti jie neturi aiškios prognostinės vertės, yra vis dar brangūs ir atliekami tik specializuotuose centruose. Remiantis turimais ribotais įrodymais, rutininis molekulinių ir imuno­ histocheminių žymenų tyrimų atlikimas nėra reko­ menduojamas. Dažniausiai mazgai, kuriuose, atlikus citologi­ nį tyrimą, nustatomi folikuliniai pokyčiai, turi būti endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


metodikos projektas

Pagrindinės rekomendacijos Nediagnostinis mazgo APB atsakymas (1 diagnostinė kategorija) • Jei pirmoji APB nediagnostinė, ją reikėtų pakartoti kontroliuojant UG. • Jei kelis kartus atliekant APB gaunami nediagnostiniai mėginai, dauguma tokių solidinių mazgų turėtų būti pašalinami chirur­ giškai. • Ištyrimas prieš operaciją: – Prieš operaciją reikėtų atlikti APB kontroliuojant ultragarsu iš visų įtartinų mazgų ar limfmazgių bei balso stygų įvertinimą. – Esant įtartiniems UG požymiams, metastazių limfmazgyje buvimas patvirtinamas APB kontroliuojant ultragarsu ir biopsijos adatos nuoplovose nustatant tiroglobulino ar kalcitonino koncentracijas. – MRT ir/ar KT gali padėti nustatyti proceso išplitimą kaklo srityje, už krūtinkaulio ar plaučiuose. APB nustatytas gerybinis mazgas (2 diagnostinė kategorija) • Stebėjimas: – Citologiškai gerybiniai mazgai turėtų būti stebimi. – Rekomenduojama kartoti UG tyrimą ir matuoti TH koncentraciją po 6–18 mėnesių. – Kartoti APB kontroliuojant ultragarsu, jei atsiranda įtartinų klinikinių ar UG požymių. – Kartoti APB kontroliuojant ultragarsu, jei mazgo tūris padidėja daugiau nei 50 proc. • Gerybinių mazgų gydymas levotiroksinu: – Rutininis gydymas levotiroksinu nerekomenduojamas. – Gydymas levotiroksinu ar jodo papildais gali būti skiriamas jauniems pacientams, kuriems nustatyta nedidelė mazginė struma ir nėra funkcinės mazgų autonomijos. – Supresinis gydymas levotiroksinu nerekomenduojamas mazginės strumos recidyvų po lobektomijos prevencijai, jei TTH koncentracija išlieka normali. • Indikacijos operacijai esant gerybiniams mazgams: – Su mazgu susijusių vietinių spaudimo simptomų buvimas, anksčiau buvęs apšvitinimas, progresuojantis mazgo augimas, įtar­ tini požymiai tiriant UG ar kosmetinės problemos. – Rekomenduojama operacijos apimtis esant gerybiniam mazgui skydliaukėje yra lobektomija ir istmektomija, o, esant daugia­ mazgei strumai, – tiroidektomija. • UG kontroliuojama perkutaninė etanolio injekcija: – Perkutaninės etanolio injekcijos efektyvios gydant gerybines skydliaukės cistas ir kompleksinius mazgus su dideliu skysčio komponentu. – Perkutaninė etanolio injekcija neturėtų būti atliekama esant pavieniams solidiniams mazgams, nesvarbu, hiperfunkcionuo­ jantiems ar ne, ar esant daugiamazgei strumai. • Gerybinių mazgų gydymas radioaktyviu jodu: – Indikacijos: hiperfunkcionuojantis ir/ar simptominis gūžys, buvusi skydliaukės operacija ar didelė operacinė rizika. – Prieš gydymą reikėtų atlikti APB kontroliuojant ultragarsu pagal pateiktas netoksinės daugiamazgės strumos ištyrimo reko­ mendacijas. – Prieš gydymą radioaktyviu jodu vengti kontrastinių medžiagų ar vaistų, kurių sudėtyje yra jodo; 1 savaitę prieš gydymą nu­ traukti tirostatikus, jų skyrimą rekomenduojama pratęsti, praėjus 1 savaitei po gydymo radioaktyviu jodu. – Kontraindikacijos: radioaktyvus jodas kontraindikuojamas nėščioms ir maitinančioms krūtimi moterims. Prieš skiriant radio­ aktyvaus jodo vaisingo amžiaus moterims, visada rekomenduojama atlikti nėštumo testą. – Stebėjimas po gydymo radioaktyviu jodu: privaloma reguliari skydliaukės veiklos kontrolė. – Spręsti dėl pakartotinio gydymo, jei išlieka hipertirozė ar nepakankamai sumažėjo skydliaukės dydis. Folikuliniai pokyčiai (3 diagnostinė kategorija) • Tolimesnė ištyrimo taktika: – Esant folikuliniams pakitimams, nerekomenduojama kartotinė APB, nes ji nesuteikia papildomos informacijos. – Esant folikuliniams pakitimams, stulpelinė biopsija nerekomenduojama, nes ji nesuteikia papildomos informacijos. – Molekuliniai ir histocheminiai žymenys kol kas nerekomenduojami naudoti rutiniškai; jie gali būti naudojami atrinktiems atvejams. • Gydymas: – Daugelį skydliaukės folikulinių pakitimų rekomenduojama gydyti chirurginiu būdu. – Nedidelė dalis tokių mazgų gali būti neoperuojami ir stebimi konservatyviai, jei nustatomi palankūs klinikiniai, UG, citologi­ niai ir imunocitocheminiai požymiai. 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

13


metodikos projektas

Piktybiškumo įtarimas (4 diagnostinė kategorija) • Rekomenduojama operacija. • Rekomenduojamas intraoperacinis šaldytų pjūvių ištyrimas operacijos apimčiai nustatyti. APB nustatyti piktybiniai pokyčiai (5 diagnostinė kategorija) • Tolimesnė taktika: – Atlikus skydliaukės mazgo APB ir nustačius diferencijuotą skydliaukės karcinomą, rekomenduojamas chirurginis gydymas. – Nustačius anaplastinę karcinomą, metastazes ar limfomą, prieš operaciją reikalingas papildomas diagnostinis ištyrimas. pašalinami chirurginiu būdu ir atliekamas jų histo­ loginis ištyrimas. Atsižvelgiant į klinikinę būklę ir paciento pasirinkimą, gali būti atliekama lobekto­ mija ir istmektomija arba tiroidektomija. Atliekant nevisišką tiroidektomiją, rekomenduojamas intra­ operacinis šaldytų pjūvių histologinis tyrimas, kad sumažėtų pakartotinės operacijos būtinumo rizika, histologiškai nustačius piktybinį naviką. Tik esant palankiems klinikiniams, citologi­ niams ir UG požymiams, galima stebėti tokius paci­ entus, neatliekant diagnostinės operacijos [36].

Įtartini pakitimai APB (4 diagnostinė kategorija) Šiais atvejais piktybiniai pakitimai histologiškai patvirtinami apie 60 proc. [37]. Dažniausiai his­ tologiškai patvirtinama papilinė skydliaukės kar­ cinoma. APB gali būti kartojama, jei, gydytojo ar citopatologo nuomone, reikia daugiau medžiagos papildomiems tyrimams nustatant galutinę citolo­ ginę diagnozę (pvz., imunocitocheminiam tyrimui ar tėkmės citometrijai). Įtariant piktybiškumą, rekomenduojamas chi­ rurginis gydymas ir intraoperacinis histologinis ištyrimas [41]. Šaldyti pjūviai operacijos metu gali padėti pasirinkti tolimesnę chirurginę taktiką. APB nustatomi piktybiniai pokyčiai (5 diagnostinė kategorija) Kai tik įmanoma, citologinio tyrimo atsakyme reikėtų nurodyti karcinomos tipą [41]. Jei citologi­ niu tyrimu nustatoma diferencijuota (papilinė, me­ dulinė) skydliaukės karcinoma, būtina chirurginė intervencija [36]. Jei nustatomos kitų lokalizacijų navikų metastazės, reikėtų stengtis nustatyti pirminį naviką. Nustačius anaplastinę karcinomą ar limfo­ mą, prieš chirurginį gydymą reikalingas išsamesnis ištyrimas [41]. Operacijos apimtis turėtų būti planuojama remiantis klinikine situacija ir vaizdinių tyrimų rezultatais [4]. Prieš operaciją, be anesteziologo įvertinimo, pacientams, kuriems dokumentuota skydliaukės karcinoma, reikėtų atlikti kaklo UG tyrimą, kitų įtartinų mazgų ar limfmazgių APB kontroliuojant echoskopu ir balso stygų įvertini­ mą. Esant įtartiniems požymiams UG tyrimo metu, darinio kakle metastazinė kilmė turėtų būti įrody­

14

ta APB švirkšto nuoplovose nustačius tiroglobino ir kalcitonino koncentracijas [60]. MRT ir KT gali būti atlikti, jei reikia įvertinti išplitimą į aplinkines ir retrosternines struktūras ar metastazes plaučiuo­ se [36]. Literatūra: 1. Tunbridge W.M., Evered D.C., Hall R., Appleton D., Brewis M., Clark F. et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey // Clin Endocrinol (Oxf.). – 1977 Dec., 7(6), p. 481–493. 2. Hegedus L. Clinical practice: the thyroid nodule // N Engl J Med. – 2004 Oct., 21, 351(17), p. 1764–1771. 3. Ross D.S. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. I. In: Rose B.D. (ed.). UpToDate. – Wellesley (MA): UpToDate; last accessed De­ cember 2008. 4. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands // J Clin Endocrinol Metab. – 1955 Oct., 15(10), p. 1270–1280. 5. Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R., Braunstein G.D. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography // Arch Intern Med. – 1994 Aug. 22, 154(16), p. 1838–1840. 6. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // Ann In­ tern Med. – 1997 Feb. 1, 126(3), p. 226–231. 7. Rosai J., Carcangiu M.L., DeLellis R.A. Tumors of the thyroid gland. – Washington (DC): Armed Forces Institute of Pathology, 1992. 8. Belfiore A., Giuffrida D., La Rosa G.L., Ippolito O., Russo G., Fiumara A. et al. High frequency of cancer in cold thyroid nodules occurring at young age // Acta Endocrinol (Copenh.). – 1989 Aug., 121(2), p. 197–202. 9. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E., Vitti P., Maccherini D., Leoli F. et al. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient com­ munity: the Pescopagano survey // J Clin Endocrinol Metab. – 1999 Feb., 84(2), p. 561–566. 10. Punales M.K., da Rocha A.P., Meotti C., Gross J.L., Maia A.L. Clinical and oncological features of children and young adults with multiple endocrine neoplasia type 2A // Thyroid. – 2008 Dec., 18(12), p. 1261–1268. 11. Rosenbaum M.A., McHenry C.R. Contemporary management of papillary carcinoma of the thyroid gland // Expert Rev Anticancer Ther. – 2009 Mar., 9(3), p. 317–329. 12. Corrias A., Einaudi S., Chiorboli E., Weber G., Crino A., Andreo M. et al. Accuracy of fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules in detecting malignancy in childhood: comparison with conventional clinical, laborato­ ry, and imaging approaches // J Clin Endocrinol Metab. – 2001 Oct., 86(10), p. 4644–4648. 13. Gough J., Scott-Coombes D., Fausto Palazzo F. Thyroid incidentaloma: an evidence-based assessment of management strategy // World J Surg. – 2008 Jul., 32(7), p. 1264–1268. 14. Christensen S.B., Bondeson L., Ericsson U.B., Lindholm K. Prediction of malignancy in the solitary thyroid nodule by physical examination, thyroid scan, fine-needle biopsy and serum thyroglobulin: a prospective study of 100 surgically treated patients // Acta Chir Scand. – 1984, 150(6), p. 433– 439. 15. Hambur J.I., Husain M. Contribution of intraoperative pathology evaluation to surgical management of thyroid nodules // Endocrinol Metab Clin North Am. – 1990 Sep., 19(3), p. 509–522. 16. Papini E. The dilemma of non-palpable thyroid nodules // J Endocrinol In­ vest. – 2003 Jan., 26(1), p. 3–4. 17. Papini E., Guglielmi R., Bianchini A., Crescenzi A., Taccogna S., Nardi F. et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features // J Clin Endocrinol Metab. – 2002 May, 87(5), p. 1941–1946. 18. Boelaert K., Horacek J., Holder R.L., Watkinson J.C., Sheppard M.C., Frank­ lyn J.A. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration // J Clin Endocri­ nol Metab. – 2006 Nov., 91(11), p. 4295–4301. 19. Ashcraft M.W., Van Herle A.J. Management of thyroid nodules. II: Scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine needle aspiration // Head Neck Surg. – 1981 Mar.-Apr., 3(4), p. 297–322. 20. Yano Y., Shibuya H., Kitagawa W., Nagahama M., Sugino K., Ito K. et al. Re­ cent outcome of Graves’ disease patients with papillary thyroid cancer // Eur J Endocrinol. – 2007 Sep., 157(3), p. 325–329. 21. Razek A.A., Sadek A.G., Kombar O.R., Elmahdy T.E., Nada N. Role of ap­ parent diffusion coefficient values in differentiation between malignant and benign solitary thyroid nodules // AJNR Am J Neuroradiol. – 2008 Mar., 29(3), p. 563–568. 22. Solbiati L., Osti V., Cova L., Tonolini M. Ultrasound of thyroid, parathyroid glands and neck lymph nodes // Eur Radiol. – 2001, 11(12), p. 2411–2424. (Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Patarkite pacientui Kaip palengvinti gydymo insulinu pradžią sergančiajam 2 tipo cukriniu diabetu Žinia, kad vietoje įprasto gydymo tabletėmis kasdien reikės atlikti injekcijas, ligoniui sukelia tam tikrą psichologinę įtampą, nerimą, priešinimąsi tokiam pokyčiui. Todėl svarbu ne tik paaiškinti, kaip teisingai atlikti injekcijas ir kt., bet ir „neutralizuoti“ ligonio baimes. To nepadarius labai tikėtina, kad paciento pasipriešinimas keisti gydymą ir laikytis rekomendacijų bus daug didesnis. 1. Jau ligos pradžioje informuokite pacientą, kad tam tikru ligos etapu prireiks gydymo insulinu. 2. Nuo ligos pradžios negąsdinkite paciento, kad, nesilaikant gydytojo nurodymų, prireiks insulino, nes gydymas insulinu pacientui atrodys kaip bausmė. 3. Pateikite svarbiausią informaciją apie insulino terapiją: • Paaiškinkite (pasinaudojant plakatais), kiek preliminariai veiks jūsų paskirtas insulinas, kada bus veikimo pikas. • Paaiškinkite, kada reiktų leisti insuliną: greito veikimo insulinai ar mišrūs insulinai, kurių sudėtyje yra greito veikimo insulinų, leidžiami prieš pat valgį ar valgant, ilgo veikimo insulinas dažniausiai leidžiamas vieną kartą vakare. • Priminkite, kad insulino atsargos laikomos šaldytuve, naudojami švirkštai – kambario temperatūroje. Išėmus insulino švirkštus iš šaldytuvo, insulinas apie 0,5 val. palaikomas kambario temperatūroje, nes suleisto šalto insulino injekcijos skausmingesnės, kitokia rezorbcija. • Mišraus insulino švirkštai prieš leidžiant apie 10 kartų pavartomi. • Insulinas leidžiamas į poodį, viena ranka suėmus odą į raukšlę, kita – duriant insulino švirkštą. Adatos dūrio kampas 45º, jei žmogus nenutukęs; galima leisti stat­menai, jei poodinis sluoksnis storas. • Insulinas leidžiamas į sritis aplink bambą, į šlaunis, rečiau – į žastą, sėdmenų sritis. Insulinas šlaunų ir žastų srityse rezorbuojasi lėčiau nei pilvo srityje. • Suleidus insulino, adata ne ištraukiama iš karto, bet palaikoma poodyje 5–6 sek.

4. Sudarykite sąlygas bandomąjį dūrį pacientui atlikti pačiam būnant klinikoje. Praktinis įgūdis išlieka atmintyje geriau nei daug ir išsamios informacijos. 5. Išsamiai paaiškinkite galimus hipoglikemijos simptomus (alkis, bendras silpnumas, šaltas prakaitas) ir pamokykite, kaip elgtis, atsiradus net hipoglikemijos įtarimui (suvartoti greitai pasisavinamų angliavandenių – saldainių, saldaus gėrimo). Paaiškinkite, kam skirtas gliukagonas, kada ir kas jį turėtų suleisti. 6. Aptarkite dietos, fizinio aktyvumo įtaką glikemijai gydant insulinu. Nepamirškite pasakyti, kad alkoholis, ypač vartojamas be maisto, sukelia hipoglikemiją, o didelis fizinis krūvis, net praėjus 24 val., gali mažinti glikemiją, tad dozes reiktų atitinkamai koreguoti. 7. Skirkite laiko paciento jausmams aptarti, atsakymams į klausimus. Svarbu ne tik informuoti, kad jau reikia gydyti insulinu, paaiškinti, kaip laikyti insulino švirkštą, kur ir kaip leisti insuliną, kaip parinkti dozę, bet ir atpalaiduoti neigiamas emocijas, baimes. Geriausia tai padaryti išklausant pacientą, aktyviai klausiant atvirų klausimų: „kaip jaučiatės, ką jaučiate?“ Klausimai, kuriems atsakyti užtenka atsakymo „taip“ arba „ne“, pvz., „ar viskas aišku?“, dažniausiai neskatina atviro pokalbio. Pacientai gali išsakyti adatų baimę – parodykite, kokia maža insulino adata, ir pabandykite atlikti dūrį kartu, kad įsitikintų, kad skausmo nėra arba jis labai mažas. Gal ligonis išsakys baimę, kad teks atsisakyti iškylų ar kitos įprastos veiklos, o gal baimę dėl galimų komų ar gėdos jausmą. Skyrus laiko šiems klausimams, pacientas pasijus tikrai saugesnis, ramesnis. 8. Jei yra galimybė ir pacientas sutinka, į mokymus įtraukite ir paciento artimuosius. Tai sukels saugumo, bendrumo jausmą sergančiajam. 9. Informaciją ir galimų jausmų aptarimą pakartokite kitų vizitų metu, nes iš karto pateiktas didelis informacijos kiekis dažniausiai pasimiršta. Dr. Džilda Veličkienė, LSMU MA gyd. endokrinologė

Kai pradedamas gydymas insulinu: hipoglikemijos profilaktika Atmintinė ligoniui Atminkite!

Bendri patarimai

1) Gliukozės koncentracija kraujyje gali padidėti ir sumažėti: insulinas mažina gliukozės koncentraciją kraujyje.

Visada turėkite su savimi cukraus (pvz., 3 gabalėlius cukraus arba gliukozės, bandelių, sausainių, saldainių).

2) Kai gliukozės koncentracija kraujyje yra per maža, jūs galite patirti padidėjusį prakaitavimą, alkį, nerimą, pykinimą, svaigimą, drebulį, nesugebėjimą susikoncentruoti, dvejinimąsi akyse arba neaiškų regėjimą, stiprų širdies plakimą.

Nešiokitės su savimi cukriniu diabetu sergančiojo pažymėjimą. Informuokite artimuosius ir bend­radarbius apie galimą hipoglikemijos pavojų ir jos simptomus. Patarkite ir jiems turėti cukraus.

Jeigu taip atsitinka: nedelsdami suvalgykite cukraus (3 gabalėlius ar 3 arbatinius šaukštelius), nes kitaip gliukozės koncentracija kraujyje sumažės tiek, kad galite netekti sąmonės. 3) Tai gali atsitikti: a) jei, palyginti su vartojama insulino doze, valgote per mažai, − todėl nepraleiskite valgymų ir nevėluokite pavalgyti; b) jei teks atlikti sunkius ir ilgalaikius fizinius pratimus, − papildomai suvalgykite angliavandenių (pvz., 2 sausainius, sumuštinį, šokoladinį saldainį);

c) jei insulino dozė per didelė, − gliukozės koncentracijos kraujyje tyrimas padės jums tai nustatyti.

Visuomet įsitikinkite, ar turite su savimi cukraus.

Kol priprasite prie gydymo insulinu, patartina vieną dvi dienas neiti į darbą (mokyklą). Venkite vairuoti automobilį tol, kol pajusite, kad jaučiatės saugiai su skiriama insulino doze. Būkite atsargus vartodamas alkoholį, nepiktnaudžiaukite juo. Švirkščiant jums rekomenduotą insulino dozę, hipoglikemijos pavojus didesnis: ryte

tarp

______________ ir ______________

dieną

tarp

______________ ir ______________

vakare tarp

______________ ir ______________

naktį

______________ ir ______________

tarp

Jei turite klausimų, skambinkite: Tel. ___________________ dieną. Tel. ___________________ naktį. Parengė dr. E.Danytė


Stiprus derinys kaulams stiprinti

&DOFLJUDQ)RUWHPJ79NUDPWRPRVLRVWDEOHWôV9LHQRMHWDEOHWôMH\UD}PJNDOFLR NDOFLRNDUERQDWRSDYLGDOX LU}79YLWDPLQR',QGLNDFLMRV9LWDPLQR'LU NDOFLRVWRNRVRUJDQL]PHSURƂODNWLNDLUJ\G\PDV3DJDOELQLVVSHFLƂQLDLVSUHSDUDWDLVQXRRVWHRSRUR]ôVJ\GRPŇSDFLHQWŇNXULHPV\UDYLWDPLQR'LUNDOFLRVWRNRVSDVLUHLxNLPR UL]LNDJ\G\PDV'R]DYLPDV6XDXJXVLHPV{PRQôPVĊVNDLWDQWVHQ\YXVJHUWLSRWDEOHWöNDUWXVSHUSDUâ&DOFLJUDQ)RUWHWDEOHWôVYDLNDPVLUSDDXJOLDPVQHWLQND7DEOHWö JDOLPDNUDPW\WLDUEDêLXOSWL.RQWUDLQGLNDFLMRV/LJRVDUEDEĿNOôVVXNHOLDQêLRVKLSHUNDOFHPLMâLU DUED KLSHUNDOFLXULMâ+LSHUNDOFHPLMD,QNVWŇDNPHQOLJô9LWDPLQR'KLSHUYLWDPLQR]ô2UJDQL]PRMDXWUXPRSDGLGôMLPDVYHLNOLDMDLDUEDEHWNXULDLSDJDOELQHLWDEOHêLŇPHG{LDJDL6SHFLDOĿVĊVSôMLPDL1HVNLUWLHVDQWIUXNWR]ôVQHWROHUDYLPXLJOLXNR]ôVLU JDODNWR]ôVPDODEVRUEFLMDLDUEDVDFKDUD]ôVLUL]RPDOWD]ôVVW\JLXL*\GDQWLOJDLUHLNLDPDWXRWLNDOFLRNLHNĊNUDXMRVHUXPHLUVHNWLLQNVWŇIXQNFLMâ/LJRQLXVNXULŇLQNVWŇIXQNFLMD VXWULNXVLVHUJDQêLXVVDUNRLGR]HEHLVHUJDQêLXVRVWHRSRUR]HLPRELOL]XRWXVOLJRQLXVJ\G\WLDWVDUJLDL-HLJX\UDVXQNXVLQNVWŇIXQNFLMRVVXWULNLPDV&DOFLJUDQ)RUWHYDUWRWLQHJDOLPD 5HLNLDĊYHUWLQWLNDOFLRLUYLWDPLQR'SDWHNLPâLxNLWŇxDOWLQLŇ<UDDVSDUWDPR6âYHLND7LD]LGLQLDLGLXUHWLNDLPD{LQDNDOFLRLxVLVN\ULPâVXxODSLPX.RUWLNRVWHURLGDLPD{LQDNDOFLR DEVRUEFLMâ-RQDLVSDVLNHLêLDQêLRVGHUYRVJDOLPD{LQWLYLWDPLQR'DEVRUEFLMâ.DOFLRNDUERQDWDVJDOLWULNG\WLWHWUDFLNOLQŇDEVRUEFLMâ*\G\PRNDOFLXLUYLWDPLQX'PHWXDWVLUDGXVL KLSHUNDOFHPLMDJDOLVWLSULQWLWRNVLQĊxLUGLHVJOLNR]LGŇSRYHLNĊ%LIRVIRQDWŇWLURNVLQRFKLQRORQŇJHOH{LHVDUEDQDWULRƃXRULGRUHLNLDJHUWLVXPD{LDXVLDLYDOLNL&DOFLJUDQ)RUWH YDUWRMLPR2NVDORUĿJxWLVEHLƂWRUĿJxWLVJDOLVORSLQWLNDOFLRDEVRUEFLMâ.DUWXYDUWRMDQWIHQLWRLQRLUDUEDEDUELWĿUDWŇJDOLVLOSQôWLYLWDPLQR'SRYHLNLV1HSDJHLGDXMDPLSRYHLNLDL 1HGD{QLKLSHUNDOFHPLMDKLSHUNDOFLXULMD5HWLYLGXULŇX{NLHWôMLPDVLUSĿWLPDVS\NLQLPDVSLOYRVNDXVPDVYLGXULDYLPDV/DEDLUHWLQLH{XO\VLxEôULPDVGLOJôOLQô.ODVLƂNDYLPR JUXSô1HUHFHSWLQLVYDLVWLQLVSUHSDUDWDV$7&NRGDV$$;5LQNRGDURVWHLVôVWXUôWRMRDWVWRYDVe1\FRPHGq8$%*\QôMŇJ9LOQLXV3HU{LĿURVGDWDPODSNULWLV

www.kalcis.lt


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

OSTEOPOROZĖS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODIKA Nauja 2011 m. redakcija Vidmantas Alekna Marija Tamulaitienė Lietuvos osteoporozės fondas

Aurelija Krasauskienė Kaulų metabolinių ligų asociacija prie Lietuvos endokrinologų draugijos

PRATARMĖ Autoriai pateikia atnaujintas osteoporozės di­ agnostikos ir gydymo rekomendacijas. Atnaujin­ ti metodines rekomendacijas buvo būtina, nes po ankstesnio jų išleidimo (2003 m.) yra patikslinti osteoporozės diagnostikos kriterijai, nuolat tobuli­ nami ir koreguojami gydymo metodai. Metodinės rekomendacijos parengtos vadovau­ jantis pastaraisiais metais atliktų tyrimų duomeni­ mis, atskirų šalių ir tarptautiniais osteoporozės diag­ nostikos bei gydymo vadovais. Šios metodinės rekomendacijos taikomos diag­ nozuojant ir gydant osteoporozę moterims po me­ nopauzės ir vyresniems nei 50 metų vyrams. Šiose rekomendacijose neaptariamas lūžių rizikos įverti­ nimas populiacijoje, vaikų ir paauglių osteoporozė, pirminės osteoporozės prevencijos priemonės. Pastaruoju metu, vadovaujant Pasaulio svei­ katos organizacijai ir Tarptautiniam osteoporozės fondui, daugelyje šalių vyksta vieningos sistemos, leidžiančios įvertinti individualią lūžių tikimybę per 10 metų (angl. FRAX, Fracture risk assessment tool), pritaikymas atskiroms šalims pagal jų geografinę padėtį, socialinę-ekonominę būklę. Šio FRAX mo­ delio pritaikymo Lietuvoje projektas pradedamas ir mūsų šalyje. Tikimasi, kad sukurtas individua­ lios osteoporozinių kaulų lūžių absoliučios rizikos prognozavimo modelis artimiausiu metu bus įgy­ vendintas Lietuvoje, tai sudarys prielaidas parengti naujas osteoporozės diagnostikos ir gydymo meto­ dines rekomendacijas. Skaitytojų atsiliepimai laukiami, į juos bus at­ sižvelgta rengiant naują metodikos leidimą. Atsi­ liepimus galima siųsti el. pašto adresu: vidmantas. alekna@mf.vu.lt

I. BENDROJI DALIS Os­te­o­po­ro­zė – tai sis­te­mi­nė griau­čių li­ga, ku­ riai bū­din­ga ma­ža kau­lų ma­sė ir kau­li­nio au­di­nio mik­ro­ar­chi­tek­tū­ros po­ky­čiai, lemiantys padidėjusį kaulų trapumą ir lūžių riziką. 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

Osteoporozės klasifikacija pagal Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą (Australijos modifikacija, TLK-10-AM): 1. M80, osteoporozė su patologiniu lūžiu; 2. M81, osteoporozė be patologinio lūžio; 3. M82, osteoporozė sergant ligomis, klasifikuo­ jamomis kitur. Pirminė osteoporozė būna 80 proc. visų osteo­ porozės atvejų, ji apima juvenilinę, idiopatinę ir in­ voliucinę osteoporozę, pastaroji gali būti pomeno­ pauzinė arba senatvinė. Kaulų mineralų masės mažėjimas yra pagrindi­ nė osteoporozės patogenezės grandis. Ligai progre­ suojant, kai kau­lai jau nė­ra to­kie tvir­ti, kad at­lai­ky­tų kas­die­nės veik­los krū­vį, jie lūžta dėl menkos trau­ mos. Dažniausiai lūžta stuburo slanksteliai, viršuti­ nė šlaunikaulio dalis, dilbio kaulai ir žastikaulis. Iki lūžių pacientai gali niekuo nesiskųsti, todėl, norint laiku diagnozuoti, labai svarbu žinoti ir įvertin­ ti osteoporozės vystymąsi skatinančius veiksnius. Kaulų mineralų tankio (toliau – KMT) mažėjimą skatinantiems veiksniams yra priskiriami amžius, rasė, lytis, paveldimumas, lytinių hormonų stoka, endokrininės ir reumatinės ligos, endokrininiai, mitybos ir virškinimo sutrikimai, mažas kalcio var­ tojimas, vaistai, mažas fizinis aktyvumas arba ilga­ laikė imobilizacija, žalingi įpročiai (gyvenimo būdo veiksniai). Osteoporozinių lūžių rizika įvertinama pagal šiuos nepriklausomus klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius (PSO, 2007): 1. Amžius. 2. Lytis. 3. Mažas kūno masės indeksas. 4. Anksčiau buvę kaulų lūžiai. 5. Tėvams buvęs šlaunikaulio lūžis. 6. Gliukokortikoidų vartojimas (jei vartota >5 mg prednizolono >3 mėnesius). 7. Reumatoidinis artritas. 8. Antrinė osteoporozė. 9. Rūkymas.

17


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai 10. Alkoholio vartojimas (≥3 vienetai per dieną). 11. Mažas šlaunikaulio kaklo kaulų mineralų tankis. Senas amžius, moteriška lytis, anksčiau patirti mažos traumos kaulų lūžiai ir tėvams įvykęs šlauni­ kaulio lūžis yra nemodifikuojami rizikos veiksniai. Osteoporozinių lūžių riziką labai padidina mažas kūno masės indeksas, gliukokortikoidų vartojimas, reumatoidinis artritas ir kitos ligos ar būklės, ska­ tinančios kaulinio audinio retėjimą. Kaulų lūžių riziką padidina ir polinkis griūti, kuris yra viena iš geriatrinių būklių, todėl seniems žmonėms būtina įvertinti ir griuvimų riziką. Kaulų lūžių rizikos veiksniai nėra osteoporozės diagnozės patvirtinimo arba atmetimo kriterijai. Tik KMT matavimas parodo, ar kaulų mineralų tan­ kis yra sumažėjęs.

II. OSTEOPOROZĖS DIAGNOSTIKA Moterims po menopauzės ir vyresniems kaip 50 metų vyrams turėtų būti įvertinta osteoporozės rizika, kuria vadovaujantis, pacientas siunčiamas atlikti tolimesnius tyrimus – konsultuoti radiolo­ gui, matuoti KMT, atlikti laboratorinius tyrimus. Pirminės osteoporozės klinikinė diagnozė nustato­ ma įvertinus kaulų lūžių rizikos veiksnius, pacientų objektyvaus ištyrimo duomenis ir atmetus antrinę osteoporozę.

Osteoporozės požymiai Osteoporozė iš pra­džių ne­su­ke­lia jo­kių jun­ta­ mų pokyčių, ir kau­lų lū­žis daž­nai bū­na pir­mas, bet vė­ly­vas li­gos pa­si­reiš­ki­mo po­žy­mis. Todėl būtina kruopščiai apklausti ir ištirti pacientą, įvertinti indi­ vidualią lūžių riziką. Os­te­o­po­ro­zi­nis lū­žis – tai sa­vai­me ar dėl ma­žos trau­mos įvykęs lūžis, kurio prie­žas­tis nesusijusi su kau­le vykstančiu pik­ty­bi­niu pro­ce­su. Jeigu pacientas yra anksčiau patyręs mažos trau­ mos kaulų lūžį, galima įtarti osteoporozę ir nusiųsti pacientą matuoti KMT. Tai ypač svarbu atsiminti traumatologinių skyrių medicinos darbuotojams, gydantiems pacientus, patyrusius dilbio kaulų, žas­ tikaulio ir šlaunikaulio mažos traumos lūžius. Os­te­o­po­ro­zi­niai rie­šo ar šlau­ni­kau­lio lū­žiai yra skaus­min­gi, su­ke­lia de­for­ma­ci­jas ir ne­ga­lią. Šių lū­ žių diag­nos­ti­ka ne­ke­lia abe­jo­nių. Skirtingai nuo il­ gųjų kaulų lūžių, slankstelių lūžiai labai dažnai būna besimptomiai (dar vadinami neklinikiniais), todėl diagnozuojami pavėluotai arba randami atsitikti­ 1 lentelė. Pasaulio sveikatos organizacijos diagnostiniai kriterijai pagal kaulų mineralų tankį Normali kaulų masė – T-lygmuo yra tarp +1 ir -1. Osteopenija – T-lygmuo yra tarp -1 ir -2,5. Osteoporozė – T-lygmuo yra mažesnis nei -2,5. Grėsminga (sunki) osteoporozė – T-lygmuo yra mažesnis nei -2,5 ir lūžęs vienas ar daugiau kaulų.

18

nai, atlikus stuburo radiogramą kitu tikslu. Slanks­ te­lių lū­žio požymiai yra ūminis arba lėtinis nugaros skausmas, ūgio su­ma­žė­ji­mas, lai­ky­se­nos po­ky­čiai. Slanks­te­liai su­si­plo­ja, de­for­muo­ja­si, daž­nai jie lūž­ ta pa­kar­to­ti­nai, ir stuburas toliau krypsta. Pro­gre­ suo­jant li­gai, didėja kup­ra, iš­nyks­ta ta­li­ja, at­si­ki­ša pil­vas, apatiniai šon­kau­liai re­mia­si į klubakaulio skiauteres. Su­ma­žė­ju­s krūtinės ląstos ir pil­vo ert­mei, ga­li sutrikti kvėpavimas ir at­si­ras­ti virš­ki­ni­mo su­tri­ ki­mų. Mažos traumos sukelti slankstelių lūžiai ir šlau­ nikaulio viršutinės dalies lūžiai laikomi klinikiniu požymiu, leidžiančiu diagnozuoti osteoporozę, ne­ išmatavus KMT. Tačiau tokiu atveju KMT matuoja­ mas, siekiant vertinti gydymo efektyvumą ir pakar­ totinių lūžių riziką. Pacientų ištyrimo planas: 1. Nusiskundimai, skausmo pobūdis ir lokaliza­ cija. 2. Anamnezė – pacientas apklausiamas, siekiant aptarti visus klinikinius kaulų lūžių rizikos veiks­ nius, sužinoti apie kitas ligas, vartojamus vaistus, mitybos įpročius (įvertinant, ar pakankamai vartoja kalcio ir vitamino D), fizinį aktyvumą. 3. Apžiūra. 4. Ūgio ir kūno masės matavimas. 5. KMT matavimas. 6. Konvencinė stuburo radiograma, jei įtariamas slankstelio lūžimas. 7. Laboratoriniai tyrimai. 8. Kaulų lūžių rizikos įvertinimas.

Osteoporozės diagnozės kriterijai pagal kaulų mineralų tankį Osteoporozės diagnozė patvirtinama, išmatavus kaulų mineralų tankį, kurio sumažėjimas glaudžiai susijęs su kaulų lūžių rizikos padidėjimu. Kaulų mineralų tankis matuojamas, siekiant diagnozuoti osteoporozę, įvertinti būsimų lūžių riziką, nustaty­ ti asmenis, kuriuos reikia gydyti, ir vertinant kaulų mineralų tankio pokyčius. Išmatavus ti­ria­mo asmens kau­lų mi­ne­ra­lų tan­ kį, gau­tas dy­dis ly­gi­na­mas su stan­dar­ti­ne nor­ma ir ap­skai­čiuo­ja­mi du ro­dik­liai, va­di­na­mi T ir Z lyg­ me­ni­mis. Pasaulio sveikatos organizacija (1994 m.) rekomenduoja taikyti T-lygmenį osteoporozei diag­ nozuoti (1 lentelė). T-lygmuo (angl. T-score) – tiria­ mojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standarti­ nių nuokrypių skaičiumi nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų kaulų tankio vidur­ kio. Osteopenija – tai ne klinikinė diagnozė, o KMT matavimo rezultatas, kurį nustačius (kuriam esant), pirmenybė teiktina terminui „sumažėjęs KMT“ ar­ ba „mažas KMT“, o ne „osteopenija“. Šie kriterijai taikomi moterims po menopauzės ir vyrams, vyresniems nei 50 metų, kai stuburo juos­ endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

2 lentelė. Dažniausios ant­ri­nės os­te­o­po­ro­zės prie­žas­tys Li­gos ir būklės 1. Endokrininės ligos Ak­ro­me­ga­li­ja Adi­so­no li­ga Cuk­ri­nis dia­be­tas Pir­mi­nis ir ant­ri­nis hi­po­go­na­diz­mas Hi­po- ir hiper­pa­ra­ti­rozė Hipo- ir hipertirozė Ku­šin­go liga Nanizmas

4. Kolageno apykaitos sutrikimai Ehlers-Danlos sindromas Homocistinurija Marfano sindromas Os­te­o­ge­ne­sis im­per­fec­ta

2. Neoplaziniai procesai Lim­fo­ma ir leu­ke­mi­ja Mas­to­ci­to­zė Mie­lo­mi­nė li­ga Kaulų metastazės Na­vi­kas, ga­mi­nan­tis pep­ti­dą, ana­lo­giš­ką pa­ra­ti­r­oi­di­niam hor­mo­nui 3. Medžiagų apykaitos ir mitybos sutrikimai Anorexia nervosa Ce­lia­ki­ja Hi­po­fos­fa­ta­zi­ja Įgim­ta por­fi­ri­ja Kalcio trūkumas Ma­lab­sorb­ci­jos sin­dro­mai Skrandžio operacijos Vit. D trūkumas, vit. A perteklius Vais­tiniai preparatai Ci­to­tok­si­niai vais­tai Gliukokortikoidai Vais­tai nuo ­trau­ku­li­ų Ly­ti­nių hor­mo­nų sek­re­ci­jos slo­pin­to­jai Antikoaguliantai (he­pa­ri­nas)

5. Lėtinės ligos Ami­loi­do­zė An­ki­lo­zi­nis spon­di­li­tas Epi­der­mo­ly­sis bul­lo­sa He­moch­ro­ma­to­zė He­mo­fi­li­ja Inkstų ligos Iš­sė­ti­nė skle­ro­zė Lė­ti­nė obst­ruk­ci­nė plau­čių li­ga Ke­pe­nų li­gos (lėtinės, sun­kios, ypač bi­lia­ri­nė ci­ro­zė) Reu­ma­toi­di­nis ar­tri­tas Sar­koi­do­zė Ta­la­se­mi­ja Virš­ki­namosios sistemos ligos 6. Kitos priežastys Idio­pa­ti­nė sko­lio­zė Imobilizacija Pa­ren­te­ri­nis mai­ti­ni­mas Pik­ty­bi­nė ane­mi­ja

Ti­rok­si­no per­dozavimas Vais­tai, ku­rių su­dė­ty­je yra aliu­mi­nio Vais­tai, ku­rių su­dė­ty­je yra li­čio Ciklosporinas A Barbitūratai

meninės dalies slankstelių (L1–L4) ir/arba bendras viršutinės šlaunikaulio dalies ar šlaunikaulio kaklo KMT išmatuotas dvisrautės radioabsorbciometrijos (toliau – DXA) metodu. PSO klasifikacijos kriterijai neturėtų būti taikomi moterims iki menopauzės ir vyrams iki 50 m. Z-lygmuo (angl. Z-score) – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi, palyginti su paties amžiaus ir lyties asme­ nų KMT vidurkiu. Jeigu Z-lygmuo yra -2,0 ir ma­ žiau, yra antrinės osteoporozės tikimybė. Z-lygmuo, lygus arba mažesnis negu -2,0, yra vertinamas kaip „mažesnis negu tikėtinas pagal amžių“, o didesnis už -2,0 Z-lygmuo yra „atitinkantis vidurkį pagal amžių“. Moterims iki menopauzės ir vyrams iki 50 metų osteoporozė gali būti diagnozuota, jeigu kar­ tu su mažu KMT yra antrinės OP priežasčių (pvz., gliukokortikoidų vartojimas, hipogonadizmas, hi­ perparatirozė).

Kau­lų mi­ne­ra­lų tan­kio tyrimai Dvi­srau­tės ra­dio­ab­sorb­cio­met­ri­jos metodas (angl. du­al-ener­gy x-ray ab­sorp­tio­met­ry, DXA) yra tinkamiausias osteoporozei diagnozuoti. Kom­piu­

20

te­rio val­do­mu rent­ge­no spin­du­lių pluoš­te­liu ske­ nuojant kaulus, nu­sta­to­mas kau­lų mineralų tan­kis gra­mais kvad­ra­ti­nia­me cen­ti­met­re. Ty­ri­mo truk­ mė – 2–4 min. Ty­ri­mo jonizuojamosios spinduliuo­ tės dozė maža, 1–5 μSv. Ty­ri­mo spe­ci­fiš­ku­mas – 5–8 proc., tiks­lu­mas – 1–2 proc. pa­klai­da. Stuburo juosmeninės dalies slankstelių ir šlau­ nikaulio viršutinės dalies tyrimus priimta vadinti centriniais, o galūnių kaulų distalinių dalių (blauz­ dikaulio, dilbio kaulų, pirštakaulių ir kulnikaulio) – periferiniais tyrimais. Centrinių vietų tyrimas DXA metodu geriausiai parodo KMT pokyčius ir leidžia tiksliausiai įvertinti KMT kliniškai aktualiausiose osteoporozinių lūžių vietose, todėl centrinių vietų tyrimams teikiama pirmenybė. Rekomenduojama matuoti ir vertinti stuburo juosmeninės dalies L1–L4 slankstelių KMT ir atmes­ ti tik tuos slankstelius, kurie smarkiai pakitę. Gali­ ma vertinti tris arba du slankstelius, jei negali būti vertinami visi keturi. Pagal vieno slankstelio KMT tyrimo rezultatą osteoporozė negali būti diagnozuo­ jama. Jeigu vertinti tinkamas tik vienas slankstelis, diagnozė turėtų būti grindžiama kitos griaučių vie­ tos KMT tyrimu. Atlikus šlaunikaulio viršutinės dalies tyrimą, vertinamas šlaunikaulio kaklo arba bendras šlauni­ kaulio viršutinės dalies KMT. Kitų šlaunikaulio sri­ čių – didžiojo gumburo ar Ward trikampio – KMT duomenys diagnozei nenaudojami. Vieno trečdalio stipinkaulio tyrimas DXA meto­ du atliekamas, kai negalima atlikti centrinio (stuburo arba šlaunikaulio) tyrimo arba esant hiperparatiro­ zei. Periferiniai DXA tyrimo metodai nenaudojami vertinant gydymo efektyvumą. Kaulų mineralų tankio tyrimo indikacijos Kaulų mineralų tankis turėtų būti matuojamas: 1. visoms moterims po menopauzės iki 65 m. ir vyrams nuo 50 iki 69 metų, jeigu kaulų lūžių rizika yra padidėjusi; 2. visoms moterims, vyresnėms negu 65 m., ir vyrams, vyresniems nei 70 metų, neatsižvelgiant į tai, ar yra kitų rizikos veiksnių; 3. asmenims, kurie po 40 m. patyrė kaulų lūžį; 4. moterims perimenopauzės laikotarpiu, jeigu yra kaulų lūžių rizikos veiksnių; 5. moterims po menopauzės, nustojusioms var­ toti pakeičiamosios hormonų terapijos preparatus; 5. sergantiesiems reumatoidiniu artritu; 7. asmenims, kurie vartoja gliukokortikoidus (>5 mg prednizolono per dieną ar ekvivalentišką kitų gliukokortikoidų dozę, ilgiau kaip 3 mėn.) ar kuriems numatoma skirti tokį gydymą; 8. prieš skiriant gydymą vaistais nuo osteoporo­ zės; 9. asmenims, gydomiems vaistais nuo osteopo­ rozės: gydymo efektyvumui vertinti; endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai 10. nevartojantiems vaistų nuo osteoporozės as­ menims, jeigu KMT sumažėjimas paskatintų juos gydytis. Moterims iki menopauzės ir vyrams iki 50 m., kuriems nėra antrinę osteoporozę sukeliančių ligų ar būklių, nereikėtų matuoti KMT. Kaulų mineralų tankio centrinio tyrimo kon­ traindikacijos: 1. Absoliuti kontraindikacija – nėštumas. 2. Santykinės kontraindikacijos: 1.1. rentgeno kontrastinės medžiagos juosmens srityje; 1.2. radioaktyvūs izotopai organizme; 1.3. kūno masė, viršijanti aparato galimybes. Kiekybinės kompiuterinės tomografijos meto­ das osteoporozės diagnostikai netaikomas ir pripa­ žintas tinkamu kaulų lūžių rizikai vertinti. Ultragarsinis kaulų tyrimas pripažintas tinka­ mu tik vertinti kaulų lūžių riziką, bet ne osteoporo­ zei diagnozuoti. Osteoporozė neturėtų būti diagnozuojama vado­ vaujantis vien tik KMT sumažėjimu, nes jis gali būti nulemtas kitų ligų ar būklių. Asmenims, kurių KMT mažas, kaulų lūžių rizika nebūtinai yra didelė.

Kaulų lūžių diagnostika Stuburo ra­dio­gra­mas tiks­lin­ga at­lik­ti tais at­ve­ jais, kai įta­ria­mi slankstelių lū­žiai arba kai smarkiai sumažėja ūgis. At­liekamos krū­ti­ni­nės ir juos­me­ni­ nės sri­ties dvie­jų kryp­čių – prie­ki­nė ir šo­ni­nė – kon­ vencinės ra­dio­gra­mos. At­li­kus tik skau­da­mos sri­ties ra­dio­gra­fi­nį ty­ri­mą, lie­ka ne­nu­sta­ty­ti be­simp­to­miai (neklinikiniai) lū­žiai ki­to­se stu­bu­ro da­ly­se. Prie­ki­nė ra­dio­gra­ma yra la­bai svar­bi nu­sta­tant slanks­te­lio lū­žio ly­gį ir aiškinantis ki­tas galimas de­for­ma­ci­jos prie­žas­tis, pavyzdžiui, na­vi­kų me­ta­sta­zes. Šo­ni­nės kryp­ties ra­dio­gra­mo­je nu­sta­to­mas slanks­te­lio lū­žis, slanks­te­lio kū­no de­for­ma­ci­jos rū­šis ir laips­nis. To­les­ nės pa­kar­to­ti­nės ra­dio­gra­mos ga­li bū­ti at­lie­ka­mos tik šo­ni­ne kryp­ti­mi. Ka­dan­gi stu­bu­ro slanks­te­lių po­ky­čių ko­ky­bi­nis ver­ti­ni­mas ra­dio­gra­mo­se yra ne­iš­ven­gia­mai sub­ jek­ty­vus, tai­komi kie­ky­bi­niai kri­te­ri­jai. Šiuo me­tu slanks­te­lių de­for­ma­ci­jai įver­tin­ti rekomenduojama naudotis stan­dar­ti­zuo­ta vi­zu­a­li­ne me­to­di­ka. Pusiau kiekybinis stan­dar­ti­zuo­tas slanks­te­lių lū­žių ver­ti­ni­mas – tai vi­zu­a­li­nis slanks­te­lių for­mos ar dy­džio po­ky­čių ra­dio­gra­mose ver­ti­ni­mas pa­gal H. K. Ge­nant’ą (pav.). Atsižvelgiant į tai, kiek su­ma­ žė­jo prie­ki­nis, vi­du­ri­nis ar­ba už­pa­ka­li­nis slanks­te­lio kū­no aukš­tis, palyginti su ne­pa­žeis­tu gre­ti­mu slanks­ te­liu, įver­ti­na­mas de­for­ma­ci­jos laips­nis. Šo­ni­nė­je ra­dio­gra­mo­je, lyginant su gre­ta esan­ čiu ne­pa­ki­tu­siu slanks­te­liu, nu­sta­to­mas kiek­vie­no slanks­te­lio nuo T4 iki L4 pokyčių laips­nis: 0 laips­nis – nor­ma­lus slanks­te­lis. Pir­mo­jo laips­nio (ma­žas) lū­žis – kai slanks­te­lio 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

Normalus slankstelis

Pleišto formos deformacija

Abipus įgaubtos formos deformacija

Slankstelio kompresija

Pirmo laipsnio lūžimas

Antro laipsnio lūžimas

Trečio laipsnio lūžimas

Pav. Pusiau kiekybinis standartizuotas slankstelių lūžių vertinimas H. K. Genant’o metodu (pagal H. K. Genant, C. Wu, 1993) aukš­tis (prie­ki­nis, vi­du­ri­nis ar už­pa­ka­li­nis) su­ma­žė­ ja 20–25 proc., plo­tas – 10–20 proc. Ant­ro­jo laips­nio (vi­du­ti­nis) lū­žis – kai slanks­te­ lio aukš­tis (prie­ki­nis, vi­du­ri­nis ar už­pa­ka­li­nis) su­ma­ žė­ja 25–40 proc., plo­tas – 20–40 proc. Tre­čio­jo laips­nio (ryš­kus) lū­žis, kai slanks­te­lio aukš­tis su­ma­žė­ja 40 proc. ir dau­giau, plo­tas – 40 proc. ir dau­giau. Šio me­to­do pri­va­lu­mas yra tas, kad jis pa­de­da vie­nu me­tu įver­tin­ti ir slanks­te­lių for­mos bei dy­džio po­ky­čius, ir tų po­ky­čių laips­nį. Ypač svar­bu, kad, ly­gi­nant su anks­tes­ne ra­dio­gra­ma, ga­li­ma nu­sta­ty­ti pa­kar­to­ti­nį to pa­ties slanks­te­lio lū­žį ar­ba skir­tin­gų for­mų de­for­ma­ci­jas, ne­re­tai ma­to­mas ta­me pa­čia­me slanks­te­ly­je os­te­o­po­ro­zės me­tu. Slankstelių lūžių vertinimas (angl. Vertebral Fracture Assessment, VFA) atliekamas ir dvisrautės radioabsorbciometrijos metodu, tuomet slankstelių aukščio nuokrypiai apskaičiuojami kompiuteriu. Kaulų lū­žiai gali būti nu­sta­tomi kom­piu­te­ri­nės to­ mog­ra­fi­jos ar­ba bran­duo­li­nio mag­ne­ti­nio re­zo­nan­ so metodais.

Laboratoriniai tyrimai Tikslinga įvertinti bendrųjų laboratorinių tyri­ mų rezultatus – kalcio, fosforo, šarminės fosfatazės kiekį kraujyje, kalcio ir fosforo kiekį paros šlapime ir apskaičiuoti kreatinino klirensą. Rekomenduojama nustatyti vitamino D kiekį kraujyje. Esant galimybei, ištiriami kau­li­nio au­di­nio apy­ kai­tos bio­che­mi­niai žy­me­nys, pa­de­dantys įver­tin­ti kau­li­nio au­di­nio apy­kai­tos greitį. Dažniausiai krau­ jo serume tiriami CTX-I (kaulinio audinio rezorb­ cijos žymuo) ir PINP (kaulinio audinio formacijos žymuo). Biocheminių žymenų ty­ri­mas atliekamas ne osteoporozei diagnozuoti, o gydymo efektyvu­ mui įvertinti.

21


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai III. OSTEOPOROZĖS GYDYMAS Osteoporozė yra lėtinė liga, jos gydymas turi bū­ ti ilgalaikis. Pagrindiniai gydymo tikslai: 1. išvengti kaulų lūžių; 2. stabilizuoti arba padidinti kaulų masę; 3. gydyti simptomus, sukeltus kaulų lūžių ir griaučių deformacijų; 4. pagerinti organizmo fizinę būklę. Osteoporozei gydyti taikomos bendrosios prie­ monės ir vartojami vaistai. Bendrosios priemonės: 1. mažinti rizikos veiksnius; 2. skatinti fizinį aktyvumą; 3. šalinti ar gydyti antrinės osteoporozės priežas­ tis; 4. vartoti pakankamai kalcio ir vitamino D. Gydymo vaistais indikacijos: 1. Yra buvęs osteoporozinis (įvykęs dėl mažos traumos) slankstelio arba šlaunikaulio lūžis. 2. T-lyg­muo <-2,5, kai šlaunikaulio arba stuburo kaulų mineralų tankio tyrimas atliktas DXA metodu. Vaistų, vartojamų osteoporozei gydyti, grupės: 1. Kaulinio audinio rezorbciją slopinantys (antikatabolinio veikimo) vaistai: 1.1. bisfosfonatai; 1.2. estrogenai; 1.3. selektyvūs estrogenų receptorių moduliato­ riai; 1.4. žmogaus monokloninis IgG2 antikūnas. 2. Anabolinio veikimo vaistai: 2.1. prieskydinės liaukos hormonas; 2.2. teriparatidas. 3. Dvejopo poveikio vaistai: 3.1. stroncio ranelatas. Žemiau pateikiami vaistiniai preparatai, įregis­ truoti osteoporozei gydyti Lietuvos Respublikos vaistinių preparatų registre, Bendrijos vaistinių pre­ paratų registre arba įrašyti į Lygiagrečiai importuo­ jamų vaistinių preparatų sąrašą.

Kaulinio audinio rezorbciją slopinantys (antikatabolinio veikimo) vaistai Vais­tai, slo­pi­nantys os­te­ok­las­tų veik­lą ir for­ mavimąsi, lė­tinan­tys kau­li­nio au­di­nio re­zorb­ci­ją ir mažinantys lūžių riziką, yra pri­pa­žin­ti tin­ka­mais os­te­o­po­ro­zei gy­dy­ti. Pa­grin­di­niai duo­me­nys apie kaulinio audinio rezorbciją slopinančių vais­tų var­to­ ji­mo bū­dą, do­zes, kon­train­di­ka­ci­jas ir šalutinį po­vei­ kį pa­teik­ti 1 priede (abėcėlės tvarka). Bis­fos­fo­na­tai Bis­fos­fo­na­tai pla­čiai varto­ja­mi ne tik pir­mi­nei, bet ir ant­ri­nei os­te­o­po­ro­zei gy­dy­ti, jie ski­ria­mi mo­ te­rims ir vy­rams. Kau­linio audinio apy­kai­tą ir re­ zorb­ci­ją ma­ži­nan­tį jų po­vei­kį nulemia bis­fos­fo­na­tų struk­tū­ra. Bis­fos­fo­na­tai su azo­to mo­le­ku­le šo­ni­nė­je gran­di­nė­je su­ma­ži­na os­te­ok­las­tų ak­ty­vu­mą, su­trik­ dy­da­mi me­va­lo­na­to bio­sin­te­zę. Vie­ni iš to­kių bis­

22

fos­fo­na­tų yra alen­dro­no rūgštis, ibandrono rūgštis, natrio ri­zed­ro­natas ir zoledrono rūgštis. Alendrono rūgštis (patentinis vaistas – Fosamax). Atsitiktinių imčių kli­ni­ki­nis FIT ty­ri­mas, at­ lik­tas da­ly­vau­jant 6455 mo­te­rims, pa­ro­dė, kad 10 mg alen­dro­no rūgšties ati­tin­ka­mai su­ma­ži­na pir­mų stu­bu­ro lū­žių daž­nį 44 proc., šlau­ni­kau­lio ir dil­bio lū­žių daž­nį – 51 proc. ir 48 proc. Per tre­jus me­tus slanks­te­lių pa­kar­to­ti­nų lū­žių daž­nis su­ma­žė­jo 90 proc. Moterims, sergančioms osteoporoze, stuburo lūžių dažnis per 12 mėn. sumažėjo 59 proc., šlauni­ kaulio lūžių dažnis per 18 mėn. sumažėjo 63 proc. Po 3 m. stuburo, šlaunikaulio kaklo ir gumburo kau­ lų mineralų tankis, palyginti su placebu, padidėjo atitinkamai 8,82 proc., 5,90 proc. ir 7,81 proc. Vienerių metų multicentrinio atsitiktinių imčių FOSIT tyrimo duomenimis, gydant pacientes alen­ dronatu, 10 mg, ne slankstelių lūžių rizika sumažėjo 47 proc. Kaulų mineralų tankis stubure (palyginti su place­bu) po 12 mėn. padidėjo 4,9 proc., o šlauni­ kaulyje – 3 proc. Dvigubai aklas atsitiktinių imčių vienerių me­ tų klinikinis tyrimas, dalyvaujant 1258 moterims, sergančioms pomenopauzine osteoporoze, atliktas siekiant palyginti 70 mg alendronato, vieną kartą per savaitę ir 10 mg kasdien terapinį efektyvumą, toleravimą ir saugumą, įvertinant ir jo poveikį kau­ lų mineralų tankiui bei biocheminiams žymenims. Įrodyta, kad 70 mg alendronato vieną kartą per sa­ vaitę ir 10 mg kasdien yra terapiškai ekvivalentiški. Nebuvo pastebėta didesnių šalutinių poveikių skir­ tumų vartojant natrio alendronatą kartą per savaitę ir kartą per dieną. Osteoporozė gydoma ir sudėtiniais vaistiniais preparatais – 70 mg alendrono rūgšties su 70 mikro­ gramų (2800 TV) arba su 140 mikrogramų (5600 TV) cholekalciferolio (vitamino D3) vienoje tabletė­ je. Jų poveikis vitamino D kiekiui buvo įrodytas atli­ kus 15 savaičių trukmės tarptautinį tyrimą, kuriame dalyvavo 682 pomenopauzine osteoporoze sergan­ čios moterys. Pacientėms buvo skiriama mažesnio stiprumo sudėtinio preparato (70 mg/2800 TV) ar­ ba 70 mg alendrono rūgšties kartą per savaitę. Po 15 savaičių gydymo vidutinis 25-hidroksivitamino D kiekis pacienčių kraujo serume buvo daug di­ desnis (26 proc.) toje grupėje, kuri vartojo sudėtinį preparatą, negu toje, kuri vartojo tik vieno alendro­ nato. Šiame tyrime vidutinis 25-hidroksivitamino D kiekis pacientėms, kurioms buvo vitamino D nepa­ kankamumas, penkioliktąją savaitę padidėjo nuo 30 nmol/l iki 40 nmol/l toje grupėje, kuri vartojo su­ dėtinį preparatą (70 mg/2800 TV), ir sumažėjo nuo pradinio 30 nmol/l iki 26 nmol/l toje grupėje, kuri vartojo tik vieno alendronato (n=70). Įvairiais prekiniais vaisto pavadinimais yra įregis­ truoti ir generiniai alendrono rūgšties ­preparatai. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

1 priedas. KAULINIO AUDINIO REZORBCIJĄ SLOPINANTYS (ANTIKATABOLINIO VEIKIMO) VAISTAI Vaistas

Terapinės indikacijos

Bisfosfonatai Alendrono rūgštis Osteoporozės po menopauzės (Natrium alendronicum), gydymas: stuburo slankstelių 10 mg tabletės ir šlaunikaulių lūžių rizikos mažinimas. Osteoporozės gydymas vyrams, kuriems padidėjusi lūžių rizika: įrodytas stuburo slankstelių, bet ne kitų kaulų lūžių atvejų, sumažėjimas.

Pomenopauzinės Alendrono rūgštis (Natrium alendronicum), ­osteoporozės gydymas: 70 mg tabletės stuburo ir šlaunikaulio lūžių rizikos mažinimas.

Dozė ir vartojimo būdas

Kontraindikacijos ir specialūs įspėjimai

Rekomenduojama dozė yra 10 mg tabletė vieną kartą per parą. Tabletę reikia gerti nevalgius, tik atsikėlus ryte, užsigeriant pilna stikline paprasto vandens (ne mažiau nei 200 ml skysčio), mažiausiai 30 minučių iki pirmojo valgio, gėrimo arba kitų vaistų vartojimo. Tabletę reikia nuryti nesmulkintą. Tabletės negalima kramtyti, čiulpti arba leisti jai ištirpti burnoje. Po tabletės pavartojimo bent 30 minučių negalima gulėti. Rekomenduojama dozė yra viena 70 mg tabletė vieną kartą per savaitę. Tabletę reikia gerti nevalgius, tik atsikėlus ryte, užsigeriant pilna stikline paprasto vandens (ne mažiau nei 200 ml skysčio), mažiausiai 30 minučių iki pirmojo valgio, gėrimo arba kitų vaistų vartojimo. Tabletę reikia nuryti nesmulkintą. Tabletės negalima kramtyti, čiulpti arba leisti jai ištirpti burnoje. Po tabletės pavartojimo bent 30 minučių negalima gulėti.

Draudžiama vartoti, kai yra stemplės vystymosi anomalijų ir kitos būklės, lėtinančios stemplės ištuštinimą (pvz., susiaurėjimas arba achalazija), pacientas negali tiesiai sėdėti arba stovėti bent 30 minučių, padidėjęs jautrumas alendrono rūgščiai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, hipokalcemija. Nerekomenduojama vartoti atsiradus stemplės sudirginimo simptomams, esant inkstų funkcijos nepakankamumui (GFG <35 ml/min.). Atsargiai gydyti esant viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimams (pvz., gastritui, duodenitui arba opoms). Draudžiama vartoti, kai yra stemplės vystymosi anomalijų ir kitos būklės, lėtinančios stemplės ištuštinimą (pvz., striktūra arba achalazija), pacientas negali tiesiai sėdėti arba stovėti bent 30 minučių, padidėjęs jautrumas alendrono rūgščiai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, hipokalcemija. Nerekomenduojama vartoti atsiradus stemplės sudirginimo simptomams, esant inkstų funkcijos nepakankamumui (GFG <35 ml/min.). Atsargiai gydyti esant viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimams (pvz., gastritui, duodenitui arba opoms). Draudžiama vartoti, kai yra stemplės anomalijų ir kitų veiksnių, dėl kurių stemplė lėčiau išsituština (pvz., striktūra arba achalazija), nesugebėjimas stovėti arba tiesiai sėdėti bent 30 minučių, padidėjęs jautrumas alendrono rūgščiai, vitaminui D arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, hipokalcemija. Nerekomenduojama vartoti atsiradus stemplės sudirginimo simptomams, esant inkstų funkcijos nepakankamumui (GFG <35 ml/min.). Atsargiai gydyti esant viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimams (pvz., gastritui, duodenitui arba opoms), ligoms, kurių metu padidėja kalcitriolio gamyba (pvz., leukemija, limfoma, sarkoidozė). Draudžiama vartoti, kai yra stemplės anomalijų ir kitų veiksnių, dėl kurių stemplė lėčiau išsituština (pvz., striktūra arba achalazija), nesugebėjimas stovėti arba tiesiai sėdėti bent 30 minučių, padidėjęs jautrumas alendrono rūgščiai, vitaminui D arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, hipokalcemija. Nerekomenduojama vartoti atsiradus stemplės sudirginimo simptomams, esant inkstų funkcijos nepakankamumui (GFG <35 ml/min.). Atsargiai gydyti esant viršutinės virškinimo trakto dalies sutrikimams (pvz., gastritui, duodenitui arba opoms), ligoms, kurių metu padidėja kalcitriolio gamyba (pvz., leukemija, limfoma, sarkoidozė).

Alendrono rūgštis ir cholekalciferolis (Natrium alendronicum et colacalciferolum), 70 mg + 2800 TV tabletės

Pomenopauzinės osteoporozės gydymas pacientėms, kurioms yra vitamino D nepakankamumo rizika. Mažina stuburo ir šlaunikaulio lūžių riziką.

Rekomenduojama dozė yra viena tabletė vieną kartą per savaitę. Pacientė turi nuryti tabletę užsigerdama pilna stikline vandens (ne mineralinio vandens) mažiausiai 30 min. prieš ką nors valgydama ar gerdama arba vartodama kitus vaistus (įskaitant antacidus, kalcio papildus ir vitaminus). Pacientė negali atsigulti nepavalgiusi pusryčių (valgyti galima praėjus bent 30 min. nuo tabletės išgėrimo). Tabletę reikia nuryti visą, jos negalima smulkinti, kramtyti ar leisti jai ištirpti burnoje.

Alendrono rūgštis ir cholekalciferolis (Natrium alendronicum et colacalciferolum), 70 mg + 5600 TV tabletės

Pomenopauzinės osteoporozės gydymas pacientėms, kurios nevartoja vitamino D papildų ir kurioms yra vitamino D nepakankamumo rizika. Mažina stuburo ir šlaunikaulio lūžių riziką.

Rekomenduojama dozė yra viena tabletė vieną kartą per savaitę. Pacientė turi nuryti tabletę užsigerdama pilna stikline vandens (ne mineralinio vandens) mažiausiai 30 min. prieš ką nors valgydama ar gerdama arba vartodama kitus vaistus (įskaitant antacidus, kalcio papildus ir vitaminus). Pacientė negali atsigulti nepavalgiusi pusryčių (valgyti galima praėjus bent 30 min. nuo tabletės išgėrimo). Tabletę reikia nuryti visą, jos negalima smulkinti, kramtyti ar leisti jai ištirpti burnoje.

24

Labai dažni, dažni ir nedažni ­nepageidaujami poveikiai Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, pilvo skausmas, dispepsija, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, meteorizmas, stemplės opa, disfagija, pilvo tempimas, atsirūgimas rūgštimi, kaulų, raumenų ir sąnarių skausmas. Nedažni: pykinimas, vėmimas, gastritas, ezofagitas, stemplės erozijos, melena, bėrimas, niežulys, eritema.

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, pilvo skausmas, dispepsija, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, meteorizmas, stemplės opa, disfagija, pilvo tempimas, atsirūgimas rūgštimi, kaulų, raumenų ir sąnarių skausmas. Nedažni: pykinimas, vėmimas, gastritas, ezofagitas, stemplės erozijos, melena, bėrimas, niežulys, eritema.

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, pilvo skausmas, dispepsija, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, dujų susikaupimas virškinamajame trakte, stemplės opa, disfagija, pilvo tempimas, atsirūgimas rūgštimi, kaulų, raumenų ir sąnarių skausmas. Nedažni: pykinimas, vėmimas, gastritas, ezofagitas, stemplės erozijos, melena, išbėrimas, niežulys, eritema.

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, pilvo skausmas, dispepsija, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, dujų susikaupimas virškinimo trakte, stemplės opa, disfagija, pilvo tempimas, atsirūgimas rūgštimi, kaulų, raumenų ir sąnarių skausmas. Nedažni: pykinimas, vėmimas, gastritas, ezofagitas, stemplės erozijos, melena, išbėrimas, niežulys, eritema.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

Ibandrono rūgštis (Acidum Ibandronicum), 150 mg plėvele dengtos tab­ letės

Pomenopauzinio amžiaus moterų, kurioms padidėjusi kaulų lūžių rizika, osteoporozei gydyti. Įrodytas efektyvumas mažinant stuburo slankstelių lūžių riziką; efektyvumas mažinant šlaunikaulio kaklelio lūžių riziką nenustatytas.

Ibandrono rūgštis (Acidum Ibandronicum), 3 mg/3 ml injekcinis tirpalas

Pomenopauzinio amžiaus Rekomenduojamą 3 mg ibandrono moterų, kurioms padidėjusi rūgšties dozę į veną švirkšti per 15–30 kaulų lūžių rizika, osteopo- sekundžių, kas tris mėnesius. rozei gydyti. Įrodytas efektyvumas mažinant stuburo slankstelių lūžių riziką; efektyvumas mažinant šlaunikaulio kaklelio lūžių riziką nenustatytas.

Natrio ­rizedronatas (Natrii risedronas), 5 mg plėvele dengtos tabletės

Pomenopauzinei osteoporozei gydyti, slankstelių ir dubens kaulų lūžių pavojui mažinti. Kaulinio audinio masei išsaugoti ar padidinti pomenopauzinio amžiaus moterims, kurios ilgai (daugiau kaip 3 mėn.) vartoja sisteminio veikimo kortikosteroidus paros dozėmis, atitinkančiomis 7,5 mg ar daugiau prednisolono. Natrio rizedro- Pomenopauzinei osteonatas (Natrii porozei gydyti: slankstelių risedronas), ir dubens lūžių pavojui 35 mg plėvele mažinti). dengtos tab­ Vyrų, kuriems yra didelė letės kaulų lūžių rizika, osteoporozei gydyti.

Natrio rizedronatas (Natrii risedronas), 75 mg plėvele dengtos tab­ letės

Osteoporozės gydymas pomenopauzinio amžiaus moterims, kurioms yra padidėjęs kaulų lūžių pavojus.

2011 m. Nr. 2

Rekomenduojama dozė yra viena 150 mg plėvele dengta tabletė per mėnesį. Tabletes vartoti ryte nevalgius (bent 6 valandas), o išgėrus tabletę, nevalgyti ir negerti (išskyrus vandenį), taip pat nevartoti kitų medicininių produktų ir papildų bent 1 valandą. Nuryti nesmulkintą tabletę, užgerti pilna stikline paprasto vandens (nuo 180 ml iki 240 ml) stovint arba tiesiai sėdint. Išgėrus vaistą, nesigulti 1 valandą. Tablečių nekramtyti ir nečiulpti.

Rekomenduojama gerti vieną 5 mg tab­ letę per parą. Tabletę reikia vartoti likus ne mažiau kaip 30 min. iki pirmo dienos valgio ar gėrimo (neskaitant paprasto vandens) arba bent 2 val. iki arba po valgio ar gėrimo bet kuriuo kitu dienos metu, tačiau ne mažiau kaip 30 min. iki einant gulti. Tabletę reikia nuryti nepažeistą. Jos negalima čiulpti ar kramtyti. Kad tabletė lengviau patektų į skrandį, ji geriama esant vertikalioje padėtyje, su stikline (bent 120 ml) paprasto vandens. Išgėrus tabletę, bent 30 min. negalima gulti. Rekomenduojama dozė yra viena 35 mg tabletė, geriama vieną kartą per savaitę. Ją reikia vartoti tą pačią kiekvienos savaitės dieną. Tabletę reikia vartoti prieš pusryčius, likus ne mažiau kaip 30 minučių iki pirmojo dienos valgio, kito vaistinio preparato vartojimo ar gėrimo (išskyrus gryną vandenį). Tabletę reikia nuryti visą iš karto, jos negalima čiulpti ar kramtyti. Tabletė geriama esant vertikalioje padėtyje ir užgeriama stikline (bent 120 ml) gryno vandens. Išgėręs tabletę, pacientas turi bent 30 minučių nesigulti. Rekomenduojama dozė suaugusiam žmogui yra viena 75 mg tabletė, kurią reikia vartoti per burną dvi dienas iš eilės kas mėnesį. Pirmoji tabletė geriama tą pačią kiekvieno mėnesio dieną, antroji tabletė – kitą dieną. Tabletę reikia nuryti sveiką, jos negalima nei čiulpti, nei kramtyti. Kad tabletė lengviau patektų į skrandį, ją reikia nuryti būnant vertikalioje padėtyje, užgeriant paprasto vandens stikline (120 ml ar daugiau). Išgėrusi tabletę, pacientė turi 30 minučių nesigulti.

endokrinologas.lt

Draudžiama vartoti, kai yra stemplės ištuštėjimo trukmę ilginantys stemplės sutrikimai, tokie kaip striktūra ar achalazija, negalėjimas bent 60 minučių išbūti vertikalioje padėtyje stovint ar sėdint, hipokalemija, padidėjęs jautrumas ibandrono rūgščiai arba kuriai nors pagalbinei medžiagai. Nerekomenduojama vartoti atsiradus stemplės sudirginimo simptomams, esant inkstų funkcijos nepakankamumui (kreatinino klirensas <30 ml/min.). Atsargiai gydyti esant viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimams (pvz., gastritui, duodenitui arba opoms). Draudžiama vartoti, kai yra hipokalcemija, padidėjęs jautrumas ibandrono rūgščiai ar bet kuriai pagalbinei medžiagai. Nerekomenduojama vartoti esant inkstų funkcijos nepakankamumui (kreatinino klirensas <30 ml/min.).

Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, hipokalcemija, nėštumas ir žindymas, sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.). Atsargiai gydyti, jeigu yra arba buvo stemplės sutrikimų, kurie trikdo maisto slinkimą stemple ar jos išsituštinimą (pvz., striktūra ar achalazija), jei pacientas, išgėręs tabletę, negali pabūti vertikalioje padėtyje bent 30 min., jeigu jis skiriamas pacientui, kuriam yra arba neseniai buvo stemplės ar viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimų.

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, ezofagitas, gastritas, gastroezofaginio refliukso liga, dispepsija, viduriavimas, pilvo skausmas, pykinimas, bėrimas, artralgija, mialgija, skeleto raumenų skausmas, mėšlungis, skeleto raumenų sustingimas, į gripą panaši liga. Nedažni: galvos sukimasis, ezofagitas, įskaitant stemplės opėjimą arba striktūras ir rijimo sutrikimą, vėmimas, dujų kaupimasis virškinimo trakte, nugaros skausmas, nuovargis. Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, ezofagitas, gastritas, gastroezofaginio refliukso liga, dispepsija, viduriavimas, pilvo skausmas, pykinimas, bėrimas, artralgija, mialgija, skeleto raumenų skausmas, mėšlungis, skeleto raumenų sustingimas, į gripą panaši liga. Nedažni: galvos sukimasis, ezofagitas, įskaitant stemplės opėjimą arba striktūras ir rijimo sutrikimą, vėmimas, dujų kaupimasis virškinimo trakte, nugaros skausmas, nuovargis. Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, vidurių užkietėjimas, dispepsija, pykinimas, pilvo skausmas, viduriavimas, raumenų skausmas. Nedažni: akies rainelės uždegimas, skrandžio uždegimas, stemplės uždegimas, rijimo sutrikimai, dvylikapirštės žarnos uždegimas, stemplės opa.

Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas natrio rizedronatui arba kuriai nors pagalbinei medžiagai, hipokalemija, nėštumas ir žindymas, sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.). Atsargiai gydyti, jeigu yra arba buvo stemplės sutrikimų, kurie trikdo maisto slinkimą stemple ar jos išsituštinimą (pvz., striktūra ar achalazija), jei pacientas, išgėręs tabletę, negali pabūti vertikalioje padėtyje bent 30 min., jeigu jis skiriamas pacientui, kuriam yra arba neseniai buvo stemplės ar viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimų.

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, vidurių užkietėjimas, dispepsija, pykinimas, pilvo skausmas, viduriavimas, raumenų skausmas. Nedažni: akies rainelės uždegimas, skrandžio uždegimas, stemplės uždegimas, rijimo sutrikimai, dvylikapirštės žarnos uždegimas, stemplės opa.

Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas natrio rizedronatui arba kuriai nors pagalbinei medžiagai, hipokalemija, nėštumas ir žindymas, sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.). Atsargiai gydyti, jeigu yra arba buvo stemplės sutrikimų, kurie trikdo maisto slinkimą stemple ar jos išsituštinimą (pvz., striktūra ar achalazija), jei pacientas, išgėręs tabletę, negali pabūti vertikalioje padėtyje bent 30 min., jeigu jis skiriamas pacientui, kuriam yra arba neseniai buvo stemplės ar viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimų.

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, vidurių užkietėjimas, dispepsija, pykinimas, pilvo skausmas, viduriavimas, raumenų ir griaučių skausmas, artralgija, kaulų skausmas, galūnių skausmas. Nedažni: iritas, gastritas, ezofagitas, disfagija, duodenitas, stemplės opos, erozinis gastritas, vėmimas, ūminės fazės reakcijos, tokios kaip karščiavimas ir/arba į gripą panašūs simptomai (5 dienas nuo pirmosios dozės).

25


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

Natrio rizedronatas; Kalcis ir vitaminas D3 (Natrium Risendronatum et Calcium/ Colecalciferolum), 35 mg; 1000 mg + 880 TV plėvele dengtos tabletės

Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas natrio rizedronatui, kalcio karbonatui, cholekalciferoliui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai (ypač sojų aliejui), hipokalemija, hiperkalemija, hiperkalciurija, ligos ir (arba) būklės (pvz., ilgalaikė imobilizacija), susijusios su hiperkalcemija ir (arba) hiperkalciurija, inkstų akmenligė, nėštumas ir žindymas, sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), D hipervitaminozė. Atsargiai gydyti, jeigu yra arba buvo stemplės sutrikimų, kurie trikdo maisto slinkimą stemple ar jos išsituštinimą (pvz., striktūra ar achalazija), jei pacientas, išgėręs tabletę, negali pabūti vertikalioje padėtyje bent 30 min., jeigu jis skiriamas pacientui, kuriam yra arba neseniai buvo stemplės ar viršutinės virškinamojo trakto dalies sutrikimų, ir pacientams, kuriems yra lengvas arba vidutinio sunkumo inkstų funkcijos nepakankamumas, absorbcinės arba inkstų kilmės hiperkalciurija, inkstų kalcinozė, besiformuojantys akmenys inkstuose ar hipofosfatemija. Zoledrono Osteoporozės gydymas Rekomenduojama dozė yra viena 5 mg Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas rūgštis moterims po menopauzės zoledrono rūgšties infuzija į veną vieną veikliajai medžiagai, bet kokiems bisfosfonatams (Acidum ir vyrams, kai padidėjusi kartą per metus. arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, hipokalcezoledronicum), kaulų lūžių rizika, įskaitant Pacientus, kuriems neseniai įvyko mija, nėštumo ir žindymo laikotarpiu. 5 mg/100 pacientus, kuriems neseniai nedidelės traumos sukeltas šlaunikaulio Negalima vartoti pacientams, kurių kreatinino ml infuzinis įvyko nedidelės traumos kaklo lūžis, zoledrono rūgštimi rekomen- klirensas yra <35 ml/min. tirpalas sukeltas šlaunikaulio kaklo duojama pradėti gydyti praėjus dviem ar Atsargiai gydyti, kai kartu vartojama kitokių vaislūžis. daugiau savaičių po lūžusio šlaunikaulio tinių preparatų, galinčių paveikti inkstų funkciją. Su ilgalaikiu sisteminiu kaklo chirurginio gydymo. Prieš skiriant kiekvieną zoledrono rūgšties dozę, gliukokortikoidų vartojimu Pacientų, ypač senyvo amžiaus ir vartojan- reikia nustatyti kreatinino klirensą. susijusios osteoporozės čių diuretikus, hidratacija prieš zoledrono gydymas moterims po rūgšties vartojimą turi būti pakankama. menopauzės ir vyrams, Vienkartinė Aclasta dozė neturi viršyti 5 kai padidėjusi kaulų lūžių mg, o infuzijos trukmė turi būti bent 15 rizika. minučių. Pomenopauzinės osteoporozės gydymas, siekiant sumažinti slankstelių ir šlaunikaulio lūžių pavojų. Galima skirti tik tiems pacientams, kuriems pakuotėje esančio kalcio ir vitamino D3 kiekio pakaks šių medžiagų stygiui organizme papildyti.

Žmogaus monokloninis IgG2 antikūnas Denozumabas Osteoporozės ­gydymas (Denosumapomenopauziniu bum), 60 mg/ laikotarpiu moterims, ml injekcinis kurioms yra padidėjusi lūžio tirpalas rizika: reikšmingai mažina slankstelių, ne slankstelių ir šlaunikaulio lūžių riziką. Prostatos vėžiu sergančių vyrų, kuriems yra padidėjusi lūžių rizika ir kuriems kaulų masės mažėjimas pasireiškia dėl hormonų abliacijos, gydymas: reikšmingai mažina slankstelių lūžių riziką.

26

Rekomenduojama dozė yra viena tabletė, vartojama pirmąją dieną, po kurios kitą dieną pradedami vartoti kalcio ir vitamino D3 paketėliai ir vartojami po vieną 6 dienas. Tabletę reikia gerti tą pačią kiekvienos savaitės dieną, prieš pusryčius, likus ne mažiau kaip 30 minučių iki pirmojo dienos valgio, kito vaistinio preparato vartojimo ar gėrimo (išskyrus tyrą vandenį). Tabletę reikia nuryti visą iš karto, jos negalima čiulpti ar kramtyti. Kad tabletė lengviau patektų į skrandį, tabletė geriama esant vertikalioje padėtyje ir užgeriama stikline (bent 120 ml) paprasto vandens. Išgėręs tabletę, pacientas turi bent 30 minučių nesigulti.

Rekomenduojama denozumabo dozė yra 60 mg. Ji kartą kas 6 mėnesius švirkščiama kaip vienkartinė injekcija po šlaunies, pilvo arba rankos užpakalinės dalies oda.

Draudžiama vartoti, kai yra hipokalcemija, padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Atsargiai gydyti linkusius į hipokalcemiją pacientus.

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, vidurių užkietėjimas, dispepsija, pykinimas, pilvo skausmas, viduriavimas, raumenų skausmas. Nedažni: akies rainelės uždegimas, skrandžio uždegimas, stemplės uždegimas, rijimo sutrikimai, dvylikapirštės žarnos uždegimas, stemplės opa.

Labai dažni: karščiavimas. Dažni: galvos skausmas ir svaigimas, akių hiperemija, prieširdžių virpėjimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, mialgija, artralgija, kaulų skausmai, į gripą panašūs simptomai, šaltkrėtis, nuovargis, astenija, skausmas, negalavimas, infuzijos vietos reakcija, padidėjusi C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracija. Nedažni: gripas, nazofaringitas, anemija, anoreksija, sumažėjęs apetitas, nemiga, letargija, parestezija, patologinis mieguistumas, tremoras, sinkopė, sutrikęs skonio pojūtis, konjunktyvitas, akies skausmas, svaigulys, širdies plakimas, hipertenzija, veido ir kaklo raudonis, kosulys, dusulys, dispepsija, viršutinės pilvo dalies skausmas, pilvo skausmas, gastroezofaginio refliukso liga, vidurių užkietėjimas, sausumas burnoje, ezofagitas, dantų skausmas, gastritas (pacientams, kartu vartojantiems gliukokortikoidus), bėrimas, per didelis prakaitavimas, niežulys, eritema, kaklo skausmas, skeleto raumenų sąstingis, patinę sąnariai, raumenų spazmai, peties skausmas, krūtinės ląstos skeleto raumenų skausmas, skeleto ir raumenų skausmas, sustingę sąnariai, artritas, raumenų silpnumas. Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: šlapimo takų infekcija, viršutinių kvėpavimo takų infekcija, išialgija, katarakta, vidurių užkietėjimas, išbėrimas, galūnių skausmas. Nedažni: divertikulitas, celiulitas, ausų infekcija, egzema.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

Estrogenai, estrogenų ir progestogenų deriniai Estrogenai, estrogenų ir progesteronų deriniai šiame priede nepateikiami. Informaciją apie šiuos vaistinius preparatus galima rasti Lietuvos Respublikos vaistinių preparatų registre, http://www.vvkt.lt Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai BazedoksiOsteoporozės po Rekomenduojama dozė Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas veik­ Labai dažni: karščio pylimas, raumenų spazmai (įskaitant fenas menopauzės gydymas yra viena 20 mg tabletė liajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, aktyvūs arba kojų mėšlungį). (Bazedoxifemoterims, kurioms per parą. Ją galima anksčiau buvę venų tromboembolijos reiškinių, įskaitant Dažni: padidėjęs jautrumas, patologinis mieguistumas, vartoti bet kuriuo paros giliųjų venų trombozę, plaučių emboliją ir tinklainės venų burnos džiūvimas, urtikarija, periferinė edema, padidėjęs num), 20 mg padidėjusi kaulų plėvele deng- lūžių rizika. Įrodytas metu su maistu arba trombozę, kraujavimas iš gimdos dėl neaiškių priežasčių, trigliceridų kiekis kraujyje, padidėjusi alaninaminotransfetos tabletės reikšmingas slankstelių nevalgius. endometriumo vėžio požymiai ar simptomai. razės koncentracija, padidėjusi aspartataminotransferazės lūžių dažnio sumažėkoncentracija. Nerekomenduojama vartoti moterims, kurioms yra jimas, veiksmingumas padidėjusi venų tromboembolijos reiškinių rizika ar kurių Nedažni: giliųjų venų trombozė, paviršinis tromboflebitas, šlaunikaulio lūžiams kepenų veikla sutrikusi. plaučių embolija. nenustatytas. Atsargiai gydyti esant hipertrigliceridemijai ar sunkiam inkstų veiklos sutrikimui. Rekomenduojama Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas veikliajai Labai dažni: raumenų spazmai. Lazofoksife- Osteoporozės po arba bet kuriai pagalbinei vaistinio preparato medžiagai, Dažni: kraujo priplūdimas į veidą ir kaklą, vidurių užkienas (Lasofoxi- menopauzės gydymas dozė yra viena 500 fenum), 500 µg moterims, kurioms yra mikrogramų tabletė per esant arba anksčiau pasireiškus venų tromboembolijos reiš- tėjimas, prakaitavimo sustiprėjimas, gimdos gleivinės plėvele deng- padidėjusi lūžių rizika. parą. Ją galima išgerti kiniui, įskaitant giliųjų venų trombozę, plaučių emboliją ir išvešėjimas, gimdos gleivinės sutrikimas, gimdos polipas, bet kuriuo paros metu, tinklainės venų trombozę, esant neišaiškintam kraujavimui išskyros iš makšties, šl. pūslės išvarža, ALAT aktyvumo tos tabletės Nustatytas ryškesnis padidėjimas. stuburo ir ne stuburo, neatsižvelgiant į maisto iš gimdos. bet ir ne šlaunikaulio ar gėrimų vartojimą. Nerekomenduojama vartoti kartu su sisteminio poveikio Nedažni: makšties infekcija, makšties kandidozė, šlapimo kaulų lūžių dažnio estrogenais. takų infekcija, vulvovaginitas, fibroma, gimdos lejomioma, sumažėjimas. anemija, makrocitozė, trombocitopenija, cukrinis diabetas, Atsargiai gydyti esant hipertrigliceridemijai, sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui ar kepenų funkcijos deginimo pojūtis, galvos skausmas, neramių kojų sindronepakankamumui ir kepenų funkcijos tyrimų rodmenims mas, smegenų infarktas, akių sausumas, palpitacija, ta>1,5 VNR. chikardija, flebitas, giliųjų venų trombozė, paviršinių venų tromboflebitas, tromboflebitas, veido ir kaklo paraudimas, veninio kraujo sąstovis, alerginis rinitas, kosulys, plaučių embolija, burnos džiūvimas, dirglios žarnos sindromas, dujų susikaupimas virškinamajame trakte, gastritas, pilvo skausmas, skausmas pilvo apačioje ar viršutinėje pilvo dalyje, kepenų steatozė, tulžies pūslės akmenligė, alopecija, niežulys, eritema, prakaitavimas naktį, galūnių, kaklo, nugaros skausmas, dažnas šlapinimasis, skubus poreikis šlapintis, šlapimo nelaikymas, šlapinimasis naktį, šlaplės sutrikimas, gimdos gleivinės išvešėjimas, gimdos iškritimas, gimdos kaklelio erozija, gimdos kaklelio displazija, gimdos kaklelio polipas, gimdos kaklelio sutrikimas, gimdos vandenė, išskyros iš lytinių organų, kraujavimas iš makšties, kraujavimas iš lytinių organų, kraujavimas po menopauzės, krūties skausmas, krūties sukietėjimas, krūties sutrikimas moterims, makšties iškritimas, makšties išvarža, metroragija, tiesiosios žarnos išvarža, vulvos ir makšties niežulys, karščio jutimas, krūtinės skausmas, nuovargis, periferinė edema, ALAT aktyvumo padidėjimas, gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas, nenormalus tepinėlis iš makšties, svorio padidėjimas, transaminazių padaugėjimas. Raloksifeno Osteoporozei gydyti Rekomenduojama dozė Draudžiama vartoti, kai yra padidėjęs jautrumas veikliajai Labai dažni: vazodilatacija (paraudimas su karščio hidrochloridas moterims pomenopau- yra viena 60 mg tabletė arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, vaisingo amžiaus pojūčiu), gripo sindromas. (Raloxifeni ziniu periodu. Gydant per parą. Ją galima moterims, buvę ar esami venų tromboembolijos atvejai, Dažni: kojų mėšlungis, periferinė edema. šiuo vaistu, gerokai išgerti bet kuriuo paros įskaitant giliųjų venų trombozę, plaučių emboliją bei hydrochloriNedažni: venų tromboembolija, įskaitant giliųjų venų trombozę, plaučių emboliją ir tinklainės venų trombozę, dum), 60 mg sumažėja stuburo, bet metu, neatsižvelgiant į tinklainės venų trombozę, kepenų funkcijos sutrikimas ir plėvele deng- ne šlaunikaulio lūžių. maisto vartojimą. cholestazė, sunkus inkstų nepakankamumas, neaiškios kil- paviršinių venų tromboflebitas. mės kraujavimas iš gimdos, endometriumo vėžio požymiai. tos ­tabletės Nerekomenduojama vartoti esant kepenų funkcijos sutrikimui ar kartu su sisteminio poveikio estrogenais. Atsargiai gydyti, kai pacientės persirgo smegenų insultu arba kurioms yra kitokių reikšmingų insulto rizikos veiksnių (praeinantis smegenų išemijos priepuolis arba prieširdžių virpėjimas), esant hipertrigliceridemijai. Pastaba. Išsamesnė informacija apie vaistinį preparatą pateikiama preparato charakteristikų santraukoje (žr. Lietuvos Respublikos vaistinių preparatų registras, http://www. vvkt.lt ir Bendrijos vaistinių preparatų registras, http://www.ema.europa.eu).

2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

27


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Ibandrono rūgštis (patentinis vaistas – Bonviva). Trejų metų trukmės atsitiktinės atrankos dvi­ gubai aklo placebu kontroliuojamo kaulų lūžių kli­ nikinio tyrimo MF4411 metu pacientės, sergančios pomenopauzine osteoporoze, kasdien vartojo po 2,5 mg ibandrono rūgšties. Po trejų metų statistiškai patikimai ir kliniškai reikšmingai 62 proc. sumažėjo naujų radiografinių morfometrinių ir neklinikinių (49 proc.) stuburo slankstelių lūžių dažnis. Visoje tyrimo pacientų populiacijoje ne slankstelių lūžių dažnis nesumažėjo, tačiau kasdien vartojamas iban­ dronatas buvo efektyvus didelės rizikos subpopulia­ cijoje (šlaunikaulio kaklo T-lygmuo mažesnis kaip -3,0), kurioje ne slankstelių lūžių rizika sumažėjo 69 proc. Kasdien vartojant 2,5 mg vaisto, nuolat didė­ jo stuburo slankstelių ir kitų kaulų mineralų tankis. Per trejus metus juosmeninių slankstelių kaulų mi­ neralų tankis padidėjo 5,3 proc., palyginti su pla­ cebo grupe, ir 6,5 proc., palyginti su pradine verte. Bendras šlaunikaulio mineralų tankis, palyginti su pradine verte, padidėjo 3,4 proc., šlaunikaulio kak­ lo – 2,8 proc. Atlikus dvejų metų trukmės dvigubai aklą kli­ nikinį tyrimą (BM16549), įrodyta, kad ibandrono rūgštis, 150 mg kartą per mėnesį, taip pat efektyviai didina kaulų mineralų tankį moterims, sergančioms pomenopauzine osteoporoze, kaip ir ibandrono rūgštis, 2,5 mg kartą per parą. Dvejų metų atsitik­ tinių imčių dvigubai aklo, ne mažesnio efektyvumo tyrimo (BM16550), kuriame dalyvavo moterys, ser­ gančios pomenopauzine osteoporoze, metu įrodyta, kad gydymas ibandrono rūgštimi, 3 mg injekcijomis į veną kas 3 mėnesius, yra ne mažiau efektyvus (taip pat ar daugiau veiksmingas), kaip gydymas ibandro­ no rūgštimi, geriamosiomis 2,5 mg tabletėmis kartą per parą. Tai parodė pirminės analizės po vienerių metų duomenys ir patvirtino rezultatų po dvejų me­ tų analizė. Įvairiais prekiniais pavadinimais yra įregistruoti ir generiniai ibandrono rūgšties preparatai. Natrio ri­zed­ro­na­tas (patentinis vaistas – Actonel). Atsitiktinių imčių kli­ni­ki­niais ty­ri­mais su kon­ troline grupe įrodyta, kad natrio ri­zed­ro­na­tas, var­ to­tas po 5 mg per die­ną, os­te­o­po­ro­ze ser­gan­čioms mo­te­rims su­ma­ži­na slanks­te­lių nau­jų lū­žių ri­zi­ką 49 proc., o ki­tų kau­lų lū­žių ri­zi­ką – 33 proc. Natrio ri­zed­ro­na­to po­vei­kis pa­si­reiš­kė grei­tai ir 61 proc. su­ma­ži­no lū­žių ri­zi­ką jau po vie­ne­rių me­tų. Stu­bu­ ro kau­lų mi­ne­ra­lų tan­kis per tre­jus gy­dy­mo me­tus pa­di­dė­jo 5,9 proc., šlau­ni­kau­lio gūbrio – 6,4 proc., šlaunikaulio kaklo – 3,1 proc., palyginti su placebu. Daugelyje centrų atlikto vienerių metų trukmės dvigubai aklo palyginamojo tyrimo duomenimis nustatyta, kad, vartojant natrio rizedronatą, po 5 mg vieną kartą per parą ir po 35 mg vieną kartą per savaitę, gydymo efektyvumas atitinka vienas kitą. Po vienerių metų trukmės gydymo abiejų grupių

28

pacienčių viršutinės šlaunikaulio dalies, šlaunikau­ lio kaklo ir gūbrio mineralinio audinio tankio pa­ didėjimas taip pat buvo panašus. Bendrasis vaistų saugumas ir toleravimas buvo panašūs. Įregistruotas natrio rizedronato, kalcio ir vita­ mino D3 derinys. Vienos savaitės davinys susideda iš vienos natrio rizedronato 35 mg plėvele dengtos tabletės ir 6 paketėlių – po 1000 mg kalcio ir 880 TV vitamino D3 kiekviename. Įvairiais prekiniais vaisto pavadinimais yra įre­ gistruoti ir generiniai natrio rizedronato preparatai. Zoledrono rūgštis (patentinis vaistas – Aclasta). Klinikiniame trečios fazės tyrime HORIZON-PFT zoledrono rūgštis per 36 mėnesius sumažino naujų slankstelių lūžių riziką pacientėms, nevartojusioms kitų vaistų osteoporozei gydyti, 70 proc. ir šlauni­ kaulio lūžių riziką 41 proc. Zoledrono rūgštis reikš­ mingai sumažino naujų morfometrinių slankstelių lūžių paplitimą (p<0,0001) visais vertintais laiko­ tarpiais (12, 24 ir 36 mėn.), visose amžiaus grupė­ se (<70 m., 70–74 m., ≥75 metai) ir esant įvairiam pradiniam slankstelių lūžių skaičiui (0, 1 ar ≥2). Zo­ledrono rūgštimi gydytoms pacientėms taip pat nustatyta reikšmingai mažesnė bet kokio kliniškai nustatomo lūžio (33 proc.), kliniškai nustatomo slankstelių lūžio (77 proc.) ir ne slankstelių lūžio (25 proc.) rizika, palyginti su pacientėmis, gydytomis placebu. Jau po 6 mėn. gydymo zoledrono rūgštimi sta­ tistiškai reikšmingai padidėjo KMT. Biocheminiai kaulinio audinio apykaitos žymenys buvo reikšmin­ gai sumažėję zoledrono rūgšties grupėje, palyginti su placebo grupe. Tarptautinis HORIZON-RFT – tai multicentri­ nis atsitiktinių imčių dvigubai aklas placebu kontro­ liuojamas vyrų ir moterų, neseniai patyrusių šlau­ nikaulio kaklo lūžį, tyrimas. Gydymas zoledrono rūgštimi statistiškai reikšmingai sumažino bet kokio naujo kliniškai nustatyto lūžio riziką. Bet kokio nau­ jo lūžio rizika zoledrono rūgšties grupėje buvo 8,6 proc., placebo grupėje – 13,9 proc., santykinės rizi­ kos sumažėjimas – 35 proc. (p=0,001). Į klinikinį ty­ rimą atsitiktinių imčių būdu buvo atrinkti 508 vyrai, iš kurių 185 pacientams po 24 mėnesių buvo įver­ tintas KMT. 24-ąjį gydymo mėnesį zoledrono rūgš­ timi gydomiems vyrams reikšmingas bendro šlau­ nikaulio KMT padidėjimas 3,6 proc. buvo panašus į HORIZON-PFT klinikiniame tyrime dalyvavusių moterų po menopauzės KMT padidėjimą. Kliniškai nustatomų lūžių dažnumas gydomiems vyrams bu­ vo 7,5 proc., vartojantiems placebo − 8,7 proc.

Bendrieji įspėjimai prieš skiriant ar vartojant bisfosfonatus 1. Bisfosfonatai nerekomenduojami pacientams, kurių kreatinino klirensas yra mažas (mažesnis kaip 30 ml/min.). endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai 2. Geriamieji bisfosfonatai gali sukelti disfagi­ ją, ezofagitą ir stemplės ar skrandžio opas. Būtina ne­atidėliotinai reaguoti į stemplės dirginimo požy­ mius – rijimo sutrikimus, skausmą už krūtinkaulio arba ryjant, rėmenį, rodančius galimą stemplės reak­ ciją į gydymą – ir nurodyti nevartoti bisfosfonatų. 3. Pacientams, sergantiems osteoporoze ir var­ tojantiems bisfosfonatus, yra užregistruota žandi­ kaulio osteonekrozės atvejų. Todėl, prieš pradedant gydyti bisfosfonatais pacientus, kuriems yra papil­ domų rizikos veiksnių (pvz., vėžys, chemoterapija, radioterapija, kortikosteroidų vartojimas, bloga burnos higiena), reikia profilaktinės odontologo apžiūros ir gydymo. Tokie pacientai, vartodami bis­ fosfonatus, turi vengti invazinių odontologinių pro­ cedūrų. Nežinoma, ar bisfosfonatų vartojimo nu­ traukimas prieš odontologinę procedūrą sumažina žandikaulio osteonekrozės riziką. 4. Yra aprašyti atipiniai šlaunikaulio diafizės lū­ žiai, ypač ilgesnį laikotarpį vartojantiems bisfosfo­ natus pacientams. Yra gauta pranešimų apie šlaunikaulio įtampos lūžius (dar žinomi kaip nepakankamumo tipo lū­ žiai) pacientams, ilgą laiką (nuo 18 mėnesių iki 10 metų) gydytiems alendrono rūgštimi. Lūžiai įvyko po mažos traumos arba ne dėl traumos. Kai kurie pacientai jautė šlaunies skausmą, dažnai susijusį su įtampos lūžio radiologiniais požymiais, trukusį kelias savaites ar mėnesius iki įvykstant visiškam šlaunikaulio lūžiui. Lūžiai dažnai buvo abiejų pu­ sių, todėl bisfosfonatus vartojantiems pacientams, patyrusiems šlaunikaulio kūno lūžį, būtina ištirti priešingos kūno pusės šlaunikaulį. Taip pat buvo nustatytas blogas šių lūžių gijimas. Pacientams, ku­ riems įvyksta įtampos lūžis, gydymą bifosfonatais rekomenduojama nutraukti, kol individualiai bus įvertintas gydymo naudos ir rizikos santykis. 5. Ryšys tarp bisfosfonatų vartojimo ir priešir­ džių virpėjimo nėra aiškus.

Est­ro­ge­nai Pomenopauzinės osteoporozės patogenezėje di­ delę reikšmę turi estrogenų trūkumas. Pakeičiama­ sis gydymas estrogenais (PGE) ne tik sulėti­na kaulų retėjimą, bet ir padidina kaulų masę bei sumažina lūžių riziką. Tokį PGE poveikį patvirtina tiek epi­ demiologinių, tiek ir apžvalginių tyrimų duomenys. Juos api­bendrinus, teigia­ma, kad estrogenai sumaži­ na stuburo lūžių dažnį 50–80 proc., o kitų lūžių – 25 proc., jei vartojami 5 metus. Tyrimai parodė, kad estrogenų poveikis išlieka tol, kol jie vartojami, o, gydymą baigus, nutrūksta, nepaisant vartojimo truk­ mės. Pradėti gydymą estrogenais reikėtų perimeno­ pauzės laikotarpiu ir tęsti iki 5 metų. Vartojant juos ilgiau, padidėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Paprastai estrogenai skiriami po ginekologo konsul­ 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

tacijos, įvertinus krūties vėžio riziką. Ypač tikslinga skirti estrogenų esant ryškiems klimakterinio sin­ dromo simptomams. Moterims, sulaukusioms 70 ir daugiau metų, estrogenų skirti ­nerekomenduojama. Estrogenai skiriami vieni, jeigu moteriai pašalin­ ta gimda. Kitais atvejais jie derinami su progestinais (pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais). Jeigu moteriai po menopauzės nusprendžiama skirti gydymą estrogenais, reikia atsižvelgti į meno­ pauzės simptomus, poveikį gimdos ir krūties audi­ niams, riziką širdžiai ir kraujagyslėms ir naudą.

Se­lek­ty­vūs est­ro­ge­nų re­cep­to­rių mo­du­lia­to­riai Se­lek­ty­vūs est­ro­ge­nų re­cep­to­rių mo­du­lia­to­riai (SERM) vei­kia kaip est­ro­ge­nų ago­nis­tai kau­luo­se ir šir­dies bei krau­ja­gys­lių sis­te­mo­je ir kaip an­ta­go­nis­ tai – krū­ty­je ir gim­do­je. Bazedoksifenas (patentinis vaistas – Conbriza). Bazedoksifeno veiksmingumas buvo nustatytas at­ liekant daugiacentrį placebu ir aktyviu lyginamuoju preparatu kontroliuojamą 3 metų trukmės osteopo­ rozės gydymo tyrimą. Pomenopauzine osteoporoze sergančios moterys buvo gydomos bazedoksifenu (20 mg arba 40 mg per parą), raloksifenu (60 mg per parą) arba placebu, siekiant įvertinti naujų slankste­ lių lūžių dažnį. Po 36 mėnesių gydymo pacientėms, gydytoms 20 mg bazedoksifeno ar 60 mg raloksife­ no, nustatytas reikšmingas naujų slankstelių lūžių dažnio sumažėjimas, palyginti su vartojusiomis pla­ cebą. Slankstelių lūžio dažnio sumažėjimas vartoju­ sių bazedoksifeną ir raloksifeną tiriamųjų grupėse buvo panašus. Pacientėms, gydytoms 20 mg baze­ doksifeno, KMT padidėjimas stuburo juosmeninėje dalyje buvo nedidelis. Lazofoksifenas (patentinis vaistas – Fablyn). Atliekant klinikinį tyrimą PEARL, kuriame daly­ vavo 8556 sergančios pomenopauzine osteoporoze moterys, lazofoksifeno įtaka kaulų lūžių dažniui bu­ vo tiriama 5 metus, o KMT ir kaulų biocheminiai žymenys sergančioms pomenopauzine osteoporoze moterims buvo tirti 3 metus. Moterims, kurioms prieš pradedant tyrimą stuburo slankstelių lūžių diagnozuota nebuvo, radiologiniu tyrimu naujų stuburo slankstelių lūžių diagnozuota mažiau (san­ tykinė rizika sumažėjo 41 proc., p=0,0002). Lazo­ foksifenas sumažino visų klinikinių lūžių dažnumą (santykinė rizika sumažėjo 25 proc., p=0,0004). Šis sumažėjimas pasireiškė per pirmus metus ir išliko per penkerius metus. Trejus metus trukusio PEARL tyrimo (n=760) potyrimio duomenimis, vartojan­ čiosioms lazofoksifeną trečiaisiais metais nustatytas reikšmingas (palyginti su placebu) juosmens slanks­ telių (3,3 proc.), bendro šlaunikaulio (3,0 proc.) ir šlaunikaulio kaklo (3,3 proc.) KMT padidėjimas. Raloksifeno hidrochloridas (patentinis vais­ tas – Evista). Lū­žius ma­ži­nan­tis po­vei­kis bu­vo nu­ statytas MORE tyrimo metu, ku­rios pa­grin­di­nis

29


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai tiks­las bu­vo iš­tir­ti vaisto po­vei­kį slanks­te­lių ir ki­tų lū­žių ri­zi­kai. Ty­ri­me da­ly­va­vo 7705 ser­gan­čios os­ te­o­po­ro­ze mo­te­rys. Ra­lok­si­fe­no hidrochloridas su­ ma­ži­no nau­jų slanks­te­lių lū­žių ri­zi­ką 55 proc. toms mo­te­rims, ku­rioms prieš tai lū­žių ne­bu­vo, ir 30 proc. – jau pa­ty­ru­sioms lū­žį, pa­ly­gi­nti su mo­te­ri­mis pla­ce­bo gru­pė­je, ku­rios var­to­jo tik kal­cį ir vi­ta­mi­ ną D. Ste­bint gy­dy­tus li­go­nius dar vie­ne­rius me­tus po ty­ri­mo, šis ra­lok­si­fe­no hidrochlorido poveikis iš­ li­ko toks pat. MORE ty­ri­mo duo­me­nimis, ra­lok­si­fe­no hid­ rochloridas po me­tų gy­dy­mo su­ma­ži­no slanks­te­lių nau­jų kli­ni­ki­nių lū­žių daž­nį 68 proc. Ty­ri­mas pa­ro­ dė, kad ra­lok­si­fe­nas di­di­na kau­lų mineralų ma­sę. Po tre­jų me­tų gy­dy­mo stu­bu­ro slanks­te­lių mi­ne­ra­ lų tan­kis pa­di­dė­jo 2,6 proc., o šlau­ni­kau­lio kak­lo – 2,1 proc. Įvairiais prekiniais pavadinimais yra įregistruoti ir generiniai ra­lok­si­fe­no hidrochlorido preparatai. Jeigu pomenopauzinio amžiaus moterį nuspren­ džiama gydyti SERM, reikia atsižvelgti į menopau­ zės simptomus, poveikį gimdos ir krūties audiniams, riziką širdžiai ir kraujagyslėms ir naudą.

Žmogaus monokloninis antikūnas (IgG2) Denozumabas (patentinis vaistas – Prolia). Šio vaisto specifinis taikinys yra RANK ligandas. Deno­ zumabas stabdo osteoklastų susidarymą, funkciją ir gyvavimą, todėl mažėja kaulų rezorbcija kortikali­ niame ir trabekuliniame audinyje. Kartą kas 6 mėnesius 3 metus vartojamo de­ nozumabo saugumas ir veiksmingumas tirtas ­FREEDOM tyrimo metu. Jame dalyvavo 7868 60–90 metų amžiaus moterys, kurių pradinis juos­ meninių slankstelių arba viso šlaunikaulio KMT T-lygmuo buvo nuo -2,5 iki -4,0. Nustatyta, kad de­ nozumabas per 3 metus santykinę naujų slankstelių lūžių riziką sumažino 68 proc. (p<0,001), šlauni­ kaulio lūžių riziką – 40 proc. (p=0,04), ne slankste­ lių – 20 proc. (p=0,01). Denozumabas reikšmingai didino KMT visose ištyrimo vietose po 1, 2 ir 3 metų, palyginti su pla­ cebo poveikiu. Denozumabas per 3 metus juosme­ ninių slankstelių KMT didino 9,2 proc., viso šlau­ nikaulio – 6,0 proc., šlaunikaulio kaklo – 4,8 proc., šlaunikaulio gūbrio – 7,9 proc., distalinio stipinkau­ lio trečdalio – 3,5 proc., visų kaulų – 4,1 proc. (visais atvejais p<0,0001). Anabolinio veikimo vaistai Anabolinio veikimo vaistiniai preparatai – prieskydinės liaukos hormonas ir jo analogai – sti­ muliuoja kaulinio audinio formaciją ir yra pri­pa­žin­ti tin­ka­mi os­te­o­po­ro­zei gy­dy­ti. Pa­grin­di­niai duo­me­ nys apie anabolinio veikimo vaistų var­to­ji­mo bū­dą ir do­zes, kon­train­di­ka­ci­jas ir šalutinį po­vei­kį pa­teik­ ti 2 priede.

30

Parathormonas (patentinis vaistas – Preotact). Tai rekombinantinis žmogaus paratiroidinis hor­ monas (1-84), savo sandara identiškas natūraliam pilnos 84 aminorūgščių grandinės polipeptidui. Pa­ rathormono įtaka osteoporoze sirgusių moterų po menopauzės kaulų lūžių dažnumui parodyta multi­ centriniu atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamu dvigubai aklu III fazės (TOP) tyrimu. Parathormo­ nu gydytoms pacientėms naujo stuburo slankstelio lūžio santykinė rizika sumažėjo 61 proc., palyginti su placebu. Iš jų pacientėms, kurių juosmens slanks­ telių T-lygmuo buvo -3,0 ar mažesnis, lūžių rizika sumažėjo 74 proc., o vyresnėms nei 60 m. pacien­ tėms – 64 proc. Kaulų mineralų tankis juosmens slanksteliuose padidėjo 6,5 proc. per 18 mėnesių ir 6,8 proc. per 24 mėnesius. Parathormoną vartojusioms moterims atlikta kaulo biopsija ir nustatytas poveikis kaulo mikroar­ chitektūrai: 48 procentais, palyginti su placebu, pa­ didėjo trabekulinio kaulo tūris (padidėjo kaulinių sijų skaičių ir skersmuo) ir sienelių storis. Teriparatidas (patentinis vaistas – Forsteo). Tai sintetinis žmogaus paratiroidinio hormono 34 ami­ norūgščių fragmentas, kuris, kaip anabolinis agentas, stimuliuoja kaulinio audinio formaciją. Klinikiniai tyrimai įrodė, kad teriparatidas efektyviai mažina osteoporozinių lūžių riziką: iki 90 proc. sumažino vieno ar daugiau vidutinių ir sunkių slankstelių lū­ žių riziką, 77 proc. – dviejų arba daugiau slankstelių lūžių riziką, 53 proc. sumažino vieno arba daugiau naujų ne slankstelių lūžių riziką. Teriparatidas padi­ dina kaulų mineralų tankį iki 12 proc. per metus ir „atkuria“ kokybišką kaulą. Šie vaistai skiriami esant ypač sunkioms osteo­ porozės formoms: 1) komplikuotai osteoporozei gydyti, kai yra 3 ir daugiau slankstelių lūžių arba kai yra 2 ir daugiau lūžių, iš kurių – šlaunikaulio lūžis; 2) jeigu, gydant kaulinio audinio rezorbciją lėtinan­ čiais vaistais, įvyksta kaulų lūžiai; 3) jeigu metus ar ilgiau gydant kaulinio audinio rezorbciją slopinan­ čiais vaistais, toliau smarkiai mažėja KMT. Pacien­ tus reikėtų gydyti ne ilgiau kaip 2 metus, gydymo kursas taikomas vieną kartą gyvenime. Baigusiems gydymo paratiroidinės liaukos hormonu ar jo ana­ logais kursą pacientams rekomenduojama skirti kaulinio audinio rezorbciją lėtinančių vaistų – bis­ fosfonatų.

Dvejopo poveikio vaistai Šios grupės vaistams būdingas tiek kaulinio au­ dinio rezorbciją slopinantis, tiek ir kaulinio audinio formaciją skatinantis veikimas. Stroncio ranelatas (patentinis vaistas – Protelos). Tiesiogiai veikdamas osteoblastus, stroncio ra­ nelatas mažina kaulinio audinio rezorbciją ir didina formaciją, subalansuodamas kaulinio audinio apy­ kaitą taip, kad vyrautų formavimas. Biopsijų tyrimas endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


SKYRIMO INDIKACIJOS IR APRIBOJIMAI, GYDANT SUNKIĄ OSTEOPOROZĘ* • Gydymą skiria gydytojų reumatologų ir/ar endokrinologų konsiliumas. • Vaistas indikuotinas moterų osteoporozės po menopauzės ir vyrų, kuriems yra didelė lūžių rizika, osteoporozės gydymui, taip pat osteoporozės, susijusios su ilgalaike sisteminio poveikio gliukokortikoidų terapija, gydymui. •

Teriparatidas (Forsteo) skiriamas pacientams, sergantiems sunkiomis ir komplikuotomis osteoporozės formomis: •

Kai yra 3 ir daugiau slankstelių lūžių arba 2 ir daugiau lūžių, kai vienas iš jų – šlaunikaulio lūžis.

Įvykus lūžiui, gydant priešosteoporoziniais, kaulinio audinio rezorbciją lėtinančiais vaistais (po 6 mėnesių gydymo kurso).

Kai dėl kontraindikacijų ar netoleravimo negalima skirti kitų vaistų nuo osteoporozės, gavus VLK leidimą.

Gydymo trukmė: Ilgiausia suminė FORSTEO vartojimo trukmė – 24 mėnesiai. Dozavimas: 20 mikrogramų vieną kartą per parą, švirkščiama po oda šlaunies ar pilvo srityje. Pacientai papildomai turi vartoti kalcį ir vitaminą D, jei jų nepakankamai gauna su maistu. Dėl informacijos galite kreiptis nemokamu telefonu 8 800 40405 * Centralizuotai perkamo teriparatido (Forsteo) VLK patvirtinta gydymo tvarka FORSTEO 20 mikrogramų/80 mikrolitrų, injekcinis tirpalas užpildytoje švirkštimo priemonėje. Receptinis. FARMAKOTERAPINĖ GRUPĖ: prieskydinių liaukų hormonai ir analogai, ATC kodas – H05 AA02. SUDĖTIS: vienoje 2,4 ml švirkštimo priemonėje yra 600 mikrogramų teriparatido (atitinka 250 mikrogramų/ml). TERAPINĖS INDIKACIJOS: moterų osteoporozės po menopauzės ir vyrų, kuriems yra didelė lūžių rizika, gydymas. Nustatyta, kad vaistinis preparatas žymiai sumažina moterų po menopauzės stuburo ir ne stuburo, bet ne šlaunikaulio lūžių dažnį. Vyrų ir moterų, kuriems padidėjusi kaulų lūžio rizika, osteoporozės, susijusios su ilgalaike sisteminio poveikio gliukokortikoidų terapija, gydymas. DOZAVIMAS IR VARTOJIMO METODAS: FORSTEO rekomenduojama dozė yra 20 mikrogramų vieną kartą per dieną, švirkščiant į poodį šlaunies ar pilvo srityje. Ilgiausia suminė FORSTEO vartojimo trukmė 24 mėnesiai. FORSTEO kurso negalima kartoti per visą tolesnį paciento gyvenimą. Pacientai papildomai turi vartoti kalcį ir D vitaminą, jeigu jų nepakankamai gauna su maistu. Nutraukus gydymą FORSTEO, pacientams galima taikyti kitus osteoporozės gydymo būdus. Pagyvenusiems žmonėms: priklausomai nuo amžiaus dozės koreguoti nereikia. KONTRAINDIKACIJOS: padidėjęs jautrumas teriparatidui arba kuriai nors pagalbinei medžiagai; anksčiau buvęs padidėjęs kalcio kiekis kraujyje; sunkus inkstų sutrikimas; kitos nei pirminė osteoporozė metabolinės kaulų ligos (tarp jų hiperparatiroidizmas ir Paget’o liga); neaiškios kilmės šarminės fosfatazės padidėjimai; anksčiau taikyta išorinė spindulinė arba implantuojamoji skeleto radioterapija; sergančius piktybinėmis skeleto ligomis arba turinčius kaulų metastazių pacientus teriparatidu gydyti draudžiama. SPECIALŪS ĮSPĖJIMAI IR ATSARGUMO PRIEMONĖS: po teriparatido injekcijos pacientams, kurių kalcio kiekis kraujyje buvo normalus, nedaug ir laikinai padidėjo kalcio koncentracija serume. Gydymo metu nėra būtina stebėti kalcio kiekį. Pacientai, sergantys vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumu, preparatą turėtų vartoti atsargiai. SĄVEIKA SU KITAIS VAISTAIS: kadangi FORSTEO laikinai padidina kalcio kiekį kraujyje, pacientai, vartojantys širdies glikozidus, FORSTEO turėtų vartoti atsargiai. NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS: pykinimas, galūnių skausmas, galvos skausmas ir svaigulys. FORSTEO padidina šlapimo rūgšties koncentraciją serume. Tačiau hiperurikemija nesąlygojo padidėjusios podagros, artralgijos ar inkstų bei šlapimo takų akmenligės. GAMINTOJAS: Lilly France S.A.S., Rue du Colonel Lilly, F-67640 Fegersheim, Prancūzija. Lilly S.A., Avda de la Industria 30, 28108 Alcobendas (Madrid), Ispanija. REGISTRAVIMO LIUDIJIMO TURĖTOJAS: Eli Lilly Nederland B.V, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Olandija (Nyderlandai). ATSTOVAS LIETUVOJE: UAB ELI LILLY LIETUVA, Gynėjų g. 16, LT-01109 Vilnius. PRIEŠ SKIRIANT VAISTĄ PRAŠOME ATIDŽIAI PERSKAITYTI PCS. PASKUTINĖS PERŽIŪROS DATA: 2009 09 01


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

2 priedas. ANABOLINIO VEIKIMO VAISTAI Vaistas

Terapinės indikacijos

Prieskydinės liaukos hormonas ir jo analogai Parathormonas Osteoporozės gydymas moterims (Parathormonum), po menopauzės, jei yra didelė 100 µg milteliai kaulų lūžių rizika. Nustatyta, kad ir tirpiklis injekci- gerokai sumažėja slankstelių, bet niam tirpalui ne šlaunikaulio lūžių dažnumas.

Teriparatidas (Teriparatidum), 20 µg/80 µl injekcinis tirpalas

Dozė ir vartojimo būdas

Labai dažni, dažni ir nedažni nepageidaujami poveikiai

Kontraindikacijos ir specialūs įspėjimai

Draudžiama vartoti, kai padidėjęs jautrumas parathormonui arba pagalbinei medžiagai; praeityje skeletas gydytas spinduliais; yra hiperkalcemija ar kitoks kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimas; kaulų metabolizmo sutrikimas, bet ne pirminė osteoporozė (tarp jų ir hiperparatirozė bei Paget‘o ligą); neaiškios kilmės kaulams specifinės šarminės fosfatazės koncentracijos padidėjimas; sunkus inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimas. Atsargiai gydyti, kai pacientės vartoja širdį veikiančių glikozidų. Pradėjus gydyti po 1, 3 ir 6 mėnesių reikia tirti kalcio koncentraciją serume ir (arba) šlapime. Rekomenduojama ilgiau nei 24 mėnesius negydyti. Moterų osteoporozės po meno- Rekomenduojama dozė – Draudžiama vartoti, kai padidėjęs jautrumas pauzės ir vyrų, kuriems yra didelė 20 mikrogramų – vieną veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, lūžių rizika, gydymas. Nustatyta, kartą per parą švirkščiama nėštumo ir žindymo laikotarpis, hiperkalemija, kad vaistinis preparatas smarkiai po oda šlaunies ar pilvo sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, metabolinės sumažina moterų po menopau- srityje. kaulų ligos (tarp jų hiperparatirozė ir Paget’o liga), zės stuburo ir ne stuburo, bet ne kitos nei pirminė osteoporozė ar gliukokortikoidų šlaunikaulio lūžių dažnį. sukelta osteoporozė, neaiškios kilmės šarminės Vyrų ir moterų, kuriems fosfatazės padaugėjimas, anksčiau taikyta išorinė padidėjusi kaulų lūžio rizika, osspindulinė arba implantuojamoji skeleto radioteteoporozės, susijusios su ilgalaike rapija, sergant piktybinėmis skeleto ligomis arba sisteminio poveikio gliukokortiesant kaulų metastazių. Atsargiai gydyti sergančiuosius inkstų ir šlapimo koidų terapija, gydymas. takų akmenlige, pacientus, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos nepakankamumas, arba vartojančiuosius širdies glikozidus. Negalima gydyti ilgiau nei 24 mėnesius. Rekomenduojama dozė – 100 mikrogramų – įšvirkščiama po oda pilvo srityje vieną kartą per parą.

Labai dažni: hiperkalcemija, pykinimas, hiperkalciurija. Dažni: kalcio koncentracijos kraujyje padidėjimas, galvos skausmas, galvos svaigimas, palpitacija, vėmimas, vidurių užkietėjimas, dispepsija, viduriavimas, raumenų mėšlungis, galūnių skausmas, nugaros skausmas, kalcio ir kreatinino koncentracijų santykio padidėjimas šlapime, kalcio koncentracijos šlapime padidėjimas, eritema injekcijos vietoje, nuovargis, astenija. Nedažni: gripas, šarminės fosfatazės koncentracijos kraujyje padidėjimas, anoreksija, šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje padidėjimas, skonio pojūčio sutrikimas, uoslės sutrikimas, pilvo skausmas, dirginimas injekcijos vietoje Labai dažni: galūnių skausmas. Dažni: palpitacija, anemija, galvos svaigimas, galvos skausmas, išialgija, galvos sukimasis (vertigo), dispnėja, pykinimas, vėmimas, stemplinės angos išvarža, gastroezofaginio refliukso liga, prakaitavimo padidėjimas, raumenų mėšlungis, hipercholesterolemija, hipotenzija, nuovargis, krūtinės skausmas, astenija, trumpalaikiai, silpni injekcijos vietos reiškiniai, įskaitant skausmą, sutinimą, eritemą, lokalizuotas mėlynes, niežulį ir silpną kraujavimą, depresija. Nedažni: tachikardija, kūno svorio padidėjimas, širdies ūžesys, šarminės fosfatazės kiekio padidėjimas, emfizema, hemorojus, šlapimo nelaikymas, poliurija, staigus varymas šlapintis, mialgija, artralgija, didesnė negu 2,76 mmol/l hiperkalcemija, hiperurikemija, injekcijos vietos eritema, injekcijos vietos reakcija.

Pastaba. Išsamesnė informacija apie vaistinį preparatą pateikiama preparato charakteristikų santraukoje (žr. Lietuvos Respublikos vaistinių preparatų registras, http://www. vvkt.lt ir Bendrijos vaistinių preparatų registras, http://www.ema.europa.eu).

po 3 metų gydymo stroncio ranelatu parodė kaulo mikroarchitektūros pagerėjimą tiek trabekuliniame, tiek ir žieviniame kaule, tai pagerina kaulo biome­ chanines savybes ir gali paaiškinti stroncio ranelato kaulų lūžių riziką mažinantį poveikį. Stroncio ranelato kaulų lūžių riziką mažinan­ tis veikimas buvo įrodytas dviem klinikiniais tyri­ mais – SOTI ir TROPOS. Klinikinio tyrimo SOTI duomenimis, stroncio ranelatas pacientėms, jau patyrusioms slankstelių lūžius, per trejus metus sumažino santykinę slankstelių naujų lūžių riziką 41 proc., per 1 metus – 49 proc. ir naujų klinikinių slankstelių lūžių riziką per 3 metus – 38 proc. Kau­ lų mineralų tankis padidėjo vidutiniškai 14,4 proc., palyginti su placebo grupe. Klinikinio tyrimo TROPOS metu nustatyta, kad stroncio ranelatas 74 m. amžiaus ir vyresnėms mote­ rims per trejus metus 36 proc., o per penkerius – 43 proc. labiau sumažino šlaunikaulio viršutinės dalies lūžių santykinę riziką, palyginti su placebu. Šlauni­ kaulio viršutinės dalies KMT padidėjo vidutiniškai

32

8,3 proc. daugiau negu skiriant placebą. Šių tyrimų pratęsimas iki 10 metų parodė, kad gydymas stron­ cio ranelatu išlieka efektyvus mažinant stuburo ir ne stuburo lūžių riziką gydant ilgą laiką. Per visą tą laiką vaistas buvo gerai toleruojamas. Pagrindiniai duomenys apie stroncio ranelato vartojimo būdą bei dozes, kontraindikacijas ir šalu­ tinį poveikį pateikti 3 priede.

Vitamino D analogai Ser­gan­tie­siems os­te­o­po­ro­ze, ypač senatvine, gydyti taikomas ak­ty­vaus vi­ta­mi­no D3 sin­te­ti­niai ana­lo­gai. Vitaminas D pagerina sumažėjusią kal­ cio absorbciją, padidina kalcio ir kalcitriolio kon­ centraciją kraujyje ir slopina antrinę paratiroidinio hormono hipersekreciją, skatinančią kaulinio audi­ nio rezorbciją. Alfakalcidolis taip padeda išsaugoti kaulų mineralų tankį ir sumažina lūžių riziką. Pa­ grindiniai duomenys apie alfakalcidolio vartojimo būdą ir dozes, kontraindikacijas ir šalutinį poveikį pateikti 3 priede. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

3 priedas. DVEJOPO POVEIKIO VAISTAI Vaistas Stroncio ranelatas Stroncio ranelatas (Strontium ranelatum), 2 g granulės geriamajai suspensijai

Labai dažni, dažni ir nedažni ­nepageidaujami poveikiai

Terapinės indikacijos

Dozė ir vartojimo būdas

Kontraindikacijos ir specialūs įspėjimai

Pomenopauzinio amžiaus moterų osteoporozės gydymas – stuburo ir klubų lūžių rizikos mažinimas.

Rekomenduojama gerti po vieną 2 g maišelį kartą per parą. Gerti prieš miegą, geriausia praėjus bent dviem valandoms po valgio. Maišeliuose esančias granules reikia ištirpinti mažiausiai 30 ml (maždaug trečdalyje įprastos stiklinės) vandens ir gerti kaip suspensiją.

Draudžiama vartoti, kai padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Nerekomenduojama vartoti, kai kreatinino klirensas yra <30 ml/min. Atsargiai gydyti, kai yra padidėjusi VTE rizika, įskaitant ir ankstesnius VTE. Pacientai turi būti informuoti, kad tuoj pat ir visam laikui nutrauktų vaisto vartojimą, jei atsiranda bėrimas, ir kreiptųsi į gydytoją

Labai dažni: preparato charakteristikų santraukoje nepateikti. Dažni: galvos skausmas, sąmonės sutrikimai, atminties praradimas, venų tromboembolija (VTE), pykinimas, viduriavimas, skystos išmatos, dermatitas, egzema, padidėjusi kreatinino fosfokinazės koncentracija kraujyje. Nedažni: traukuliai.

Geriama po 0,5–1 µg per parą, vėliau, kad nepasireikštų hiperkalcemija, dozę reikėtų koreguoti, atsižvelgiant į biocheminių rodiklių pokyčius. Iš pradžių kalcio koncentraciją plazmoje (pageidautina – koreguotą pagal prisijungimą prie baltymų) reikėtų tirti kas savaitę. Vaisto paros dozę galima didinti po 0,25–0,5 mikrogramo.

Draudžiama vartoti, kai yra hiperkalcemija, hiperfosfatemija (išskyrus atvejį, kai kartu yra hipoparatirozė) ar hipermagnezemija; vit. D toksinis poveikis; padidėjęs organizmo jautrumas vit. D arba jo dariniams; alergija žemės riešutams, sojai arba sezamų aliejui. Atsargiai gydyti sergančiuosius nefrolitiaze, širdies ritmo sutrikimais ar arterine skleroze, sarkoidoze, tuberkulioze ar kitomis granuliomatozinėmis ligomis, vartojančius širdies glikozidus. Gydant alfakalcidoliu, būtina reguliariai tirti kalcio, fosforo ir jų produktų, PTH kiekį serume.

Labai dažni: hiperkalemija. Dažni: hiperkalciurija, padidėjęs kreatinino kiekis serume, padidėjęs karbamido kiekis serume. Nedažni: hipertenzija.

VITAMINO D3 ANALOGAI Alfakalcidolis (Alfacalcidolum), 0,25 µg minkštos kapsulės ir 1 µg minkštos kapsulės

Osteoporozė. Vartojama, kai, sergant osteoporoze, yra kalcio malabsorbcija arba vitaminas D organizmo neveikia.

Pastaba. Išsamesnė informacija apie vaistinį preparatą pateikiama preparato charakteristikų santraukoje (žr. Lietuvos Respublikos vaistinių preparatų registras, http://www. vvkt.lt ir Bendrijos vaistinių preparatų registras, http://www.ema.europa.eu).

Vaistiniai preparatai, skiriami osteoporozei gydyti, bet neregistruoti Lietuvos Respublikoje Kalcitoninas (lašišų) – tai peptidinis hor­mo­nas, vienas iš kaulinio audinio rezorbcijos inhibitorių. Kalcitoninas vartojamas purškiant į nosį (Miacalcic nasal spray 200 TV) ar švirkščiant po oda. Atliktas atsitiktinių imčių kli­nikinis penkerius metus trukęs PROOF tyrimas parodė, kad kasdienė 200 TV į nosį purškiamo lašišų kalcitonino dozė 33 proc. sumaži­ na slankstelių pirmųjų lūžių ir 36 proc. – pakartoti­ nių lūžių riziką. Kalcio ir vitamino D papildai Gydomi osteoporoze sergantys pacientai turi vartoti kalcio papildų ir vitamino D, jeigu su maistu į organizmą jų patenka nepakankamai. Kiek­vie­nas ser­gan­tysis os­te­o­po­ro­ze tu­ri var­to­ti pa­kan­ka­mai gry­no (ele­men­ti­nio) kal­cio – nuo 500 iki 1000 mg. Kalcio papildų rekomenduojama var­ toti tiems osteoporoze sergantiems pacientams, ku­ rie su maistu gauna neabejotinai per mažai kalcio. Gydant vais­tais, rei­kia atkur­ti ir vi­ta­mi­no D tin­ka­mą kie­kį or­ga­niz­me. Vitamino D kiekis ver­ tinamas pagal 25-hidroksivitamino D (25(OH)D) koncentraciją kraujo serume. Optimalus (25OHD) kiekis kraujyje yra 75 nmol/l (30 ng/ml). Vitaminas D maiste ar papilduose matuojamas mikrogramais (µg) arba tarptautiniais vienetais (TV), 5 µg = 200 TV. Rekomenduojama vitamino 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

D paros dozė yra 800–1000 TV (arba 20–25 μg), o didžiausia saugi dozė – 2000 TV per dieną.

IV. GYDOMŲ PACIENTŲ STEBĖJIMAS Osteoporozė yra lėtinė liga, kurią gydant vais­ tai turi būti vartojami ilgą laiką. Vertinant gydymo efektyvumą ir saugumą, sergantieji osteoporoze turėtų būti nuolat stebimi gydytojo, vadovaujantis pagrindiniais principais: įvertinamas vaisto vartoji­ mo taisyklingumas, nepageidaujami poveikiai, pa­ kartotinai įvertinami kaulų rizikos veiksniai, kaulų mineralų tankio pokyčiai, laboratoriniai tyrimų re­ zultatai.

Pirmas paciento vizitas – praėjus trims mėnesiams po gydymo paskyrimo 1. Pacientas apklausiamas, kaip jis vartoja pa­ skirtus vaistus, kalcio papildus ir vitaminą D. Kai vartojami bisfosfonatai, ypač svarbu patikrinti, ar tikrai pacientas vartoja vaistus nevalgęs, ar užgeria vandeniu, ar išbūna neatsigulęs bent 30 min. 2. Pacientas taip pat apklausiamas dėl galimų vaisto nepageidaujamų poveikių. Jeigu pasireiškė nepageidaujamas vaisto poveikis, atlikti būtinus diagnostinius tyrimus ir, patvirtinus nepageidauja­ mą reakciją, – skirti kito vaisto. 3. Būtina pakartotinai aptarti kaulų lūžių rizi­ kos veiksnius: paklausti, ar atsirado naujų rizikos veiksnių (žalingų įpročių, ligų, vaistų), ar pacientas

33


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai laikosi jam pateiktų rekomendacijų pakeisti modifi­ kuojamus rizikos veiksnius (rūkymas, piktnaudžia­ vimas alkoholiu, mityba). 4. Paciento klausiama apie kaulų lūžius, patirtus po ankstesnio vizito. – Per pirmuosius 6–12 gydymo mėnesių įvykęs osteoporozinis lūžis neturi būti vertinamas kaip ne­ sėkmingas gydymo rezultatas. Apie tai kiekvienas pacientas turi būti įspėtas prieš pradedant gydyti. – Įtarus slankstelių lūžį (esant ūmiam nugaros skausmui ar paciento ūgiui sumažėjus 2–3 cm), bū­ tina atlikti stuburo šoninę radiogramą arba slanks­ telių lūžių vertinimo tyrimą DXA metodu (angl. VFA). 5. Atlikti objektyvų tyrimą, išmatuoti paciento ūgį, įvertinti stuburo deformacijas, paciento funk­ cinę būklę, griuvimų riziką. Esant indikacijų, skirti simptominį gydymą, kineziterapiją, fizioterapines ir vandens procedūras, įtvarus ar pagalbines mobilu­ mo priemones. 6. Jeigu prieš pradedant gydyti kaulinio audinio rezorbciją slopinančiais vaistais ir anabolinio po­ veikio vaistais buvo tirti kaulinio audinio apykaitos biocheminiai žymenys, juos reikia tirti pakartotinai. Tyrimai atliekami toje pačioje laboratorijoje. Pa­ prastai per 3–6 mėnesius vartojančių vaistus pacien­ tų kaulinio audinio apykaitos žymenų koncentracija sumažėja. Šis akivaizdus vaistų teigiamo poveikio įrodymas paskatina pacientą vartoti vaistus ir to­ liau, iki kaulų mineralų tankio pokyčių įvertinimo. Nesant biocheminių žymenų kiekio pokyčių, būtina išsiaiškinti, ar pacientas taisyklingai vartojo vaistus. 7. Paskatinti pacientą toliau vartoti paskirtą vais­ tą ir papildus, pakartotinai nurodyti taisyklingą jų vartojimo būdą. Kaip ir kitų lėtinių ligų atvejais, dėl osteoporo­ zės gydomi pacientai blogai laikosi gydymo reži­ mo – pirmaisiais metais maždaug tik pusė pacientų vaistus vartoja taisyklingai. Netaisyklingas, nepa­ kankamos trukmės gydymas susijęs su mažesniais teigiamais KMT pokyčiais ir didesne kaulų lūžių rizika. Pagrindinė gydymo nutraukimo priežastis yra simptomų nebuvimas, kol neįvyko kaulų lūžis ir akivaizdžių savijautos pokyčių nebuvimas vartojant vaistus. Pacientai taip pat nustoja vartoti vaistus dėl šalutinio jų poveikio, didelio vartojamų vaistų kie­ kio. Kuo ilgiau vartojami vaistai, tuo dažniau nesi­ laikoma gydymo režimo.

Antras paciento vizitas – praėjus 1 metams po gydymo paskyrimo 1. Pacientas konsultuojamas vadovaujantis pir­ mam vizitui pateiktomis rekomendacijomis. 2. Pakartotinai matuojamas KMT. Kaulų mine­ ralų tankis pakartotinai turi būti matuojamas būti­ nai toje pačioje griaučių vietoje tokiu pat metodu, tuo pačiu aparatu ir, geriausia, to paties tyrėjo, kaip

34

ir prieš pradedant gydyti. Vertinant gydymo efekty­ vumą, reikia vertinti kaulų mineralų tankio (g/cm2), o ne T-lygmens pokyčius. Taisyklingai vartojan­ tiems vaistus pacientams kaulų mineralų tankis paprastai labiausiai padidėja pirmaisiais gydymo metais. Vartojantiems vaistus pacientams labiausiai pakinta stuburo KMT, tačiau tik jo padidėjimas 3 ir daugiau procentų laikomas kliniškai reikšmingu, nes tai viršija mažiausią reikšmingą pokytį, apskai­ čiuojamą kiekvienam aparatui. Matuojant stuburo KMT, mažiausias reikšmingas pokytis vidutiniškai yra 3 proc., o šlaunikaulio – apie 5 procentus. Sėk­ mingo gydymo atveju, t.y. jeigu KMT padidėjo, liko nepakitęs arba sumažėjo nereikšmingai, gydymas tęsiamas. Gydymas laikomas neefektyviu tuo atveju, jeigu kaulų mineralų tankis sumažėjo daugiau negu apskaičiuotas aparato mažiausias reikšmingas poky­ tis, – tuomet reikia pakartoti diferencinę diagnosti­ ką, įvertinti kaulų lūžių riziką ir atitinkamai keisti gydymą.

Trečias ir vėlesni vizitai – ne rečiau kaip vieną kartą per metus 1. Pacientas konsultuojamas vadovaujantis pir­ mam vizitui pateiktomis rekomendacijomis, išsky­ rus kaulinio audinio apykaitos žymenų tyrimą. 2. KMT tyrimai kartojami kas 18–24 mėne­ sius. Didesni intervalai tarp tyrimų gali sumažinti pacientų pasiryžimą vartoti vaistus. Paprastai per pirmuosius 2 metus asmenų, vartojančių kaulinio audinio rezorbciją slopinančius vaistus, stuburo KMT padidėja 5–10 proc.; didesni pokyčiai būna vartojantiems anabolinio poveikio vaistus. Jeigu pacientas gerai toleruoja vartojamą vaistą ir kaulų mineralų tankis nemažėja, gydymą būtina tęsti tuo pačiu vaistu. Literatūra: 1. Consensus Development Conference Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis // Am J Med. – 1993, 94, p. 646–650. 2. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmeno­ pausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843. – WHO Genève, 1994. 3. Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al. Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo // Osteoporos Int. – 2000, 11, p. 669–674. 4. Johnell O., Kanis J.A. An estimate of the worldwide prevalence and disabil­ ity associated with osteoporotic fractures // Osteoporos Int. – 2006, 17, p. 1726–1733. 5. Kanis J.A., Johnell O., on behalf of the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe // Osteoporos Int. – 2005, 16, p. 220–238. 6. Blake G.M., Fogelman I. Role of dual-energy X-ray absorptiometry in the diagnosis and treatment of osteoporosis // J Clin Densitom. – 2007, 10, p. 102–110. 7. Engelke K., Gluer C.C. Quality and performance measures in bone densit­ ometry. I. Errors and diagnosis // Osteoporos Int. – 2006, 17, p. 1283–1292. 8. Gluer C.C., Lu Y., Engelke K. Quality and performance measures in bone densitometry. II. Fracture risk // Osteoporos Int. – 2006, 17, p. 1449–1458. 9. Cummings S.R., Black D.M., Nevitt M.C. et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Re­ search Group // Lancet. – 1993, 341, p. 72–75. 10. Johnell O., Kanis J.A., Oden A. et al. Predictive value of bone mineral den­ sity for hip and other fractures // J Bone Miner Res. – 2005, 20, p. 1185– 1194. 11. World Health Organization. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Summary Report of a WHO Scientific Group. – 2007, WHO, Geneva. 12. Kanis J.A., on behalf of the World Health Organization Scientific Group. As­ sessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report. – WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, 2007, Sheffield. (Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Nauji vaistai gydytojo praktikai

Išskirtinė alendronato ir vit. D fiksuoto derinio nauda, apsaugant nuo lūžių Vartojant Fosavance® (natrio alendronato ir vitamino D3 derinį), užtikrinama didesnė vitamino D koncentracija pomenopauzine osteoporoze sergančioms moterims, palyginti su įprastine priežiūra, įskaitant papildų skyrimą. Neretai, dėl osteoporozės sumažėjus kaulo tankiui ir stiprumui, ištinka savaiminiai kaulų lūžiai, ypač vyresniame amžiuje: osteoporozinį lūžį patiria viena iš trijų vyresnių nei 50 metų moterų ir vienas iš penkių vyrų. Tarptautinis osteoporozės fondas prognozuoja, kad moterų šlaunikaulio lūžių skaičius pasaulyje iki 2050 metų išaugs daugiau nei trigubai, vyrų – daugiau nei keturis kartus. Todėl svarbu gerinti osteoporozinių lūžių profilaktiką, skiriant adekvatų medikamentinį gydymą, paremtą naujausiais mokslo įrodymais.

2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

Pratęsus tyrimą, nustatyta, kad 25-hidroksivita­ mino D koncentraciją didinantis poveikis išliko po 52 gydymo savaičių: 70 mg alendronato ir 5600 TV vitamino D3 derinio grupėje nepakankama vitami­ no D koncentracija nustatyta tik 11,3 proc. moterų, palyginti su 36,9 proc. įprastinės priežiūros grupėje (p<0,001) (2 grafikas). Tyrimo metu papildomai buvo nustatytas ir tiria­ mo derinio poveikis kitiems osteoporozės žymenims. Po 12 gydymo mėnesių 70 mg alendronato ir 5600 TV vitamino D3 derinio grupėje reikšmingai labiau padidėjo šlaunikaulio (2,22 proc. derinio ir 1,4 proc.

­ ­

Maža vitamino D koncentracija gali lemti

Sumažėjusį kalcio pasisavinimą

Padidėjusį kalcio netekimą iš kaulų, kaulų silpnėjimą

PADIDĖJUSIĄ LŪŽIŲ RIZIKĄ

Pav. Vitamino D stokos poveikis kaulams

­ ­

100 90

91 %

80

Pacientai, proc.

Nustatyta, kad pomenopauzinio amžiaus mote­ rims, sergančioms osteoporoze, vitaminas D yra bū­tinas kaulams apsaugoti, tačiau, skiriant įprastinę terapiją, dažniausiai jo kiekio nepakanka. Vieno tarp­ tautinio 18 šalių epidemiologinio 2589 moterų ty­ri­ mo metu nustatyta, kad vitamino D koncentraci­ja kraujyje buvo nepakankama net 64 proc. tiriamųjų. Vitaminas D yra būtinas kalciui pasisavinti ir normaliam kaului formuotis, padeda išlaikyti stip­ rius ir sveikus kaulus, apsaugodamas nuo kaulų lūžio. Kai vitamino D trūksta, didėja kalcio pasiša­ linimas iš kaulų, dėl to kaulai silpnėja, didėja lūžio rizika (pav.). Vitamino D papildai naudingi osteoporoze ser­ gantiems pacientams, kuriems maiste esančio ir vei­ kiant saulei pasigaminusio vitamino D nepakanka kalciui pasisavinti ir kaulo gamybai užtikrinti. 2011 m. kovo mėn. buvo paskelbti naujo FOCUS D (angl. FOsavance vs. Standard Care – Use and Study of Vitamin D) tyrimo rezultatai. Tyrime dalyvavo 515 osteoporoze sergančių moterų, kurioms tyrimo pradžioje nustatyta nepakankama pradinė vitamino D koncentracija. Pusė jų gydytos 70 mg alendrona­ to ir 5600 TV vitamino D3 deriniu vienoje tabletėje. Kitos tiriamosios buvo gydytos standartine osteopo­ rozės terapija bisfofonatais (ibandronatu, zolendro­ natu, rizedronatu, alendronatu), stroncio ranelatu ir/arba papildais (kalcio ir vitamino D, kalciotriolio ar alfa kalcidiolio ir kt.). Po 26 gydymo savaičių alendronato ir vitamino D3 derinio grupėje nepakankamas vitamino D kie­ kis nustatytas tik 7,8 proc. tiriamųjų, o įprastinėje grupėje – 31,2 proc., p<0,001 (1 grafikas). Taigi po 26 savaičių siektina vitamino D koncentracija (≥20 ng/ml) nustatyta 91 proc. moterų, gydytų deriniu, ir 69 proc. – įprastinės priežiūros grupės tiriamųjų.

69 %

70 60

Pagrindinis galutinis tyrimo rodiklis buvo pacientų dalis, kuriems vitamino D koncentracija 26 savaitę buvo <20 ng/ml (p<0,001)

50 40 30 20 10 0

FOSAVANCE n=221

Įprastinė priežiūra n=216

1 grafikas. Pacienčių, kurių kraujyje pasiekta vitamino D koncentracija ≥20 ng/ml, skaičius po 26 gydymo savaičių, proc.

35


Nauji vaistai gydytojo praktikai ­ ­

80 70

62,7

60

Pacientai, proc.

sumažėjo 1 tipo kolageno N-telopeptidų šlapime – 57,06 proc. po 6 mėn. ir 58,42 proc. po 12 mėn., palyginti su atitinkamai 47,36 proc. ir 50,07 proc. įprasto gydymo grupėje, p≤0,001. Šio tyrimo metu nustatyta ir kitais moksliniais darbais įrodyta teigiama vitamino D įtaka mažinant griuvimų riziką: po 12 mėnesių alendronato grupė­ je (n=257) vieną ar daugiau kartų griuvo 24,1 proc. pacientų, palyginti su 29,5 proc. įprastinės priežūros grupėje (n=258).

76,8

FOSAVANCE, n=221 Įprastinė priežiūra, n=209 56,2

50 40

36,9

30 18,2

20 7,4

10 0

32,1

0,5 <9

11,3

Išvados

3,8 <15

<20

<25

<30

Vitaminas D3, ng/ml

2 grafikas. Vitamino D koncentracija po 52 gydymo savaičių įprastinės terapijos grupėje, p=0,035) ir juosmeni­ nės stuburo dalies (4,92 proc. derinio ir 3,91 proc. įprastinio gydymo grupėje, p=0,047) kaulų minera­ linis tankis. Taip pat, matuojant po 6 ir 12 mėnesių, derinio grupėje reikšmingai labiau nei įprastinės te­ rapijos grupėje sumažėjo svarbios kaulams šarminės fosfatazės kiekis (46,67 proc. ir 51,21 proc., palyginti su atitinkamai 39,6 proc. ir 43,13 proc., p<0,001). Tyrimo metu derinio grupėje reikšmingai labiau

Osteoporoze sergančių moterų po menopauzės organizmui svarbi pakankama vitamino D kon­ centracija pasiekiama skiriant 70 mg alendronato ir 5600 TV vitamino D3 derinio „vienoje tabletėje“ kartą per savaitę. Įrodyta, kad, gydant tokias pacien­ tes šiuo fiksuotu deriniu, reikšmingai labiau padidė­ ja vitamino D koncentracija kraujyje ir geriau nor­ malizuojami kiti osteoporozės žymenys, palyginti su klinikinėje praktikoje taikoma kitokia terapija. Taip pagerinamas kalcio pasisavinimas ir apsaugomos nuo kaulų lūžių šios didelės rizikos grupės moterys. Parengė gyd. Jelena Umbrasienė (Literatūros sąrašas – redakcijoje)

Vitamino D trūkumo profilaktika: naujos rekomendacijos Biologiškai veikli vitamino D forma (1,25(OH)2D) ne tik dalyvauja kalcio ir fosforo apykaitoje, bet ir slopina ląstelių proliferaciją, an­ giogenezę, renino gamybą, skatina insulino gamy­ bą ir kt. Vitamino D trūkumas pasireiškia, kai 25(OH)D kiekis <20 ng/ml. Nepakankamas vitamino D kiekis yra 21–29 ng/ml. Apie 20–100 proc. JAV, Kanados ir Europos vyresnio amžiaus gyventojų stokoja vitami­ no D. Pagrindinis šio vitamino šaltinis tiek vaikams, tiek suaugusiesiems yra natūrali saulės šviesa. Nere­ tai vien tik buvimo saulėje nepakanka, norint gauti reikiamą vitamino D kiekį. Pastarieji tyrimai paro­ dė, kad anksčiau rekomenduota vitamino D paros norma gali būti nepakankama. Todėl ką tik pasirodė naujos tarptautinės Endokrininių ligų asociacijos (angl. The Endocrine Society) klinikinės praktikos rekomendacijos, kuriose rekomenduojamas var­ toti didesnis vitamino D kiekis, siekiant išvengti šio vitamino stokos (lentelė). Šios rekomendacijos yra paremtos ekspertų nuomone, susitarimu, mokslinių eksperimentų išvadomis, nepalyginamaisiais ar palyginamaisiais stebėjimo tyrimais. Parengė gyd. J.Umbrasienė Parengta pagal: Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab 96: 0000–0000, 2011.

36

Lentelė. Naujos vit. D trūkumo kompensavimo rekomendacijos įvairioms pacientų ­grupėms, naujosios rekomendacijos Vartotojų grupė

TMI rekomendacijos

Amžiaus grupė

AV NVP RPN VR (TV/mkg) (TV/mkg) (TV/mkg) (TV/mkg) 400 (10) 1000 (25) 400 (10) 1500 (38) 400 (10) 600 (15) 2500 (63) 400 (10) 600 (15) 3000 (75) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 800 (20) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 800 (20) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100) 400 (10) 600 (15) 4000 (100)

0–6 mėn. 6–12 mėn. Vaikai: 1–3 metai 4–8 metai Vyrai (metais): 9–13 14–18 19–30 31–50 51–70 >70 Moterys (metai): 9–13 14–18 19–30 31–50 51–70 >70 Nėščiosios (metai): 14–18 19–30 31–50 Maitinančios* (metai): 14–18 19–30 31–50

Kūdikiai:

Naujosios rekomendacijos ­pacientams, esantiems vitamino D trūkumo rizikos grupėje Dienos VR (TV) ­poreikis (TV) 400–1000 2000 400–1000 2000 600–1000 4000 600–1000 4000 600–1000 4000 600–1000 4000 1500–2000 10000 1500–2000 10000 1500–2000 10000 1500–2000 10000 600–1000 4000 600–1000 4000 1500–2000 10000 1500–2000 10000 1500–2000 10000 1500–2000 10000 600–1000 4000 1500–2000 10000 1500–2000 10000 600–1000 4000 1500–2000 10000 1500–2000 10000

Santrumpos: TMI – Tarptautinis medicinos institutas, AV – adekvatus vartojimas, TV – tarptautiniai vienetai, NVP – nustatytas vidutinis poreikis, RPN – rekomenduojama paros norma, VR – viršutinė toleruojama riba. Poreikis motinai – 4000–6000 TV/d. (motinai vartojant vaiko poreikiui patenkinti, jeigu vaikas negauna 400 TV/d.).

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Šeimos gydytojo praktika

Hiperglikemijos valdymo principai sergant 2 tipo CD: ką turi žinoti ne tik endokrinologas

Doc. Eglė Varanauskienė, gyd. rezidentė Miglė Francaitė-Daugėlienė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos klinika

Glikemijos kontrolės organizme sutrikimai vystosi laipsniškai, ir procesas gali užtrukti ilgai. Hiperglikemijos požymiai dažniausiai nepastebimi ir pradžioje pasireiškia tik nespecifiniais simptomais (nuovargio, silpnumo pojūčiais, nemiga ir kt.). Kaip pradėti ir tęsti 2 tipo CD gydymą, siekiant optimalios glikemijos kontrolės, išdėstyta naujausiose tarptautinėse hiperglikemijos kontrolės rekomendacijose, kurias tobulinant, remiamasi naujais mokslo įrodymais skiriant įvairių grupių glikemiją mažinančius vaistus. Kokias šios srities naujoves turėtų žinoti ne tik endokrinologai? Susirgus 2 tipo cukriniu diabetu (CD), gali likti tik 50 proc. funkcionuojančių kasos β ląstelių. Dalis ląstelių, gaminančių insuliną, atsinaujina, sumažėjus gliukozės kiekiui plazmoje. Tai pasiekiama pakeitus gyvenseną, mitybos įpročius, atsisakius žalingų sveikatai veiksnių ir pradėjus gydymą gliukozės kiekį mažinančiais vaistais.

Glikemijos kontrolės svarba Sergamumas 2 tipo CD didėja visame pasaulyje. Esant blogai kontroliuojamam CD, greitai progre­ suoja makrokraujagyslinės, mikrokraujagyslinės ir neurologinės komplikacijos, anksti atsiranda neįga­ lumo požymių. Kokie žymenys ankstyvesni ir svarbūs? Glikemijos nevalgius svarba optimaliai CD kon­ trolei, HbA1c rodikliui žinoma seniai. Pastaruoju metu, atlikus klinikinius tyrimus, paaiškėjo, jog ne mažiau svarbi glikemija po valgio, o ypač – paros glikemijos svyravimai. Patvirtinta, kad būtent šie žymenys lemia didelį sergamumą širdies ir krau­ jagyslių ligomis (ŠKL) ir yra nepriklausomi ŠKL išsivystymo rizikos veiksniai (tiksliniai 2 tipo CD žymenų dydžiai nurodyti lentelėje).

CD kontrolės kriterijai Tiek glikemijos svyravimai nevalgius, tiek ir po valgio turi būti kuo artimesni sveiko žmogaus gliu­ kozės kiekio kraujyje svyravimams. Ne tik optima­

Lentelė. Tiksliniai glikemijos ir kai kurių kitų svarbių sergant 2 tipo CD žymenų dydžiai Žymuo Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje. Daugiau kaip 50 proc. rezultatų turi atitikti tokį lygį: prieš valgį 2 val. po valgio prieš miegą nėra ryškių (koreguotinų) hipoglikemijų ar naktinės hipoglikemijos HbA1c neviršija 1 proc. normalaus lygio: norma tikslas HbA1c nustatymo dažnis Arterinis kraujo spaudimas Lipidai: Mažo tankio (MTL) Didelio tankio (DTL) Trigliceridai Bendras cholesterolis

38

Tikslas 4,4–6,7 mmol/l <8,9 mmol/l 5,5–8,9 mmol/l ≤6,0 % ≤7,0 % kas 3 mėn. <130 /80 mmHg <3,0 mmol/l >1,0 mmol/l <1,7 mmol/l <4,8 mmol/l

lūs glikemijos rodikliai svarbūs adekvačiam CD val­ dymui. Visuotinai pripažinta, kad ne mažiau svarbu palaikyti tikslines, rekomenduojamas arterinio kraujospū­džio, lipidų kiekio kraujyje, kūno masės indekso, krešumo rodiklių reikšmes. Šiuo metu daugumoje šalių, taip pat ir Lietuvoje, gera glikemijos kontrole laikoma, jei HbA1c mažiau nei 7 proc., tačiau kartais rekomenduojami žemesni HbA1c rodikliai.

Įrodymais pagrįstas gydymas CD kontrolė tobulinama, pasitelkiant naujausius mokslo įrodymus ir naujus gydymo metodus. Dia­ beto gydymą siūloma pradėti nuo gyvenimo būdo korekcijos (racionali mityba, pakankamas fizinis aktyvumas, žalingų įpročių atsisakymas) ir metfor­ mino. Gyvenimo būdo pakeitimas mažina gliukozės kiekį plazmoje ir atsparumą insulinui bei dislipide­ miją. Mažėjant svoriui (netekus 2,2–4,5 kg), mažėja ir gliukozės kiekis plazmoje. Pacientams, kuriems nustatytas gliukozės tolerancijos sutrikimas, toks svorio netekimas 70 proc. sumažina 2 tipo CD iš­ sivystymo riziką, nepaisant kitų veiksnių (amžiaus, lyties, rasės ar etninės kilmės). Koreguojant hiper­ glikemiją, nuo pat pradžios siūloma skirti metfor­ miną, tiek monoterapija, tiek ir deriniais. Metfor­ minas, slopindamas endogeninės gliukozės gamybą ir didindamas jautrumą insulinui, sumažina HbA1c 1,5–2,0 proc. ir reikšmingai pagerina ilgalaikę glike­ mijos kontrolę. Metforminas mažina glikemiją slo­ pindamas gliukoneogenezę kepenyse, didindamas raumenų, riebalinio audinio ir kepenų jautrumą insulinui bei skatindamas periferinį gliukozės su­ naudojimą. Didžiosios Britanijos perspektyviuoju diabeto tyrimu nustatyta, kad metforminas smar­ kiai sumažina sergamumą miokardo infarktu (MI) endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Šeimos gydytojo praktika

Yra duomenų, kad 2 tipo CD gydymas metforminu, derinant su dieta ir mankšta, gali sumažinti vėžio riziką net 30 proc.

ir mirštamumą, palyginti su sulfonilkarbamidais (SK) ir insulinu, kurie nepasižymi tokiu poveikiu. Gliukozės koncentraciją mažinantis poveikis nepa­ aiškina širdies ir kraujagyslių sistemą apsaugančio poveikio. Manoma, kad iš dalies jį skatina teigiama įtaka cirkuliuojantiems endotelio funkcijos fakto­ riams (kraujagyslių ląstelių adhezijos faktoriui 1, E selektinui), fibrinolizei (plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriui 1) ir lėtiniam uždegimui (C reaktyvia­ jam baltymui, CRB). Be to, nustatyta, kad, sergant 2 tipo CD, net 27 proc. gali padidėti krūties, storosios ir tiesiosios žarnos, endometriumo, kepenų ir kasos vėžio rizika. Didelę reikšmę turi tokie veiksniai, kaip nutukimas ir netaisyklinga mityba, tačiau negalima atmesti ir reikšmingos hiperglikemijos įtakos. Metformino dozavimas: 1. Iš pradžių skirkite 500 mg metformino dozę vieną kartą per dieną vakare. 2. Po 5–7 dienų, jeigu neatsiras nepageidauja­ mas poveikis žarnynui, padidinkite dozę iki 500 mg 2 kartus per dieną valgio metu (taip vartojant, vais­ tas geriau toleruojamas). 3. Jeigu, padidinus dozę, atsiras nepageidauja­ mas poveikis žarnynui, sumažinkite dozę iki anks­ čiau buvusios ir pabandykite ją padidinti vėliau. 4. Optimali veiksminga dozė – 1000 mg du kar­ tus per parą. Maksimali dozė – 2550 mg (850 mg 3 kartus per parą). Metformino efektyvumas yra susijęs su skiriama doze, taigi kiekvienam turi būti parinkta tokia, kad būtų pasiekta gera glikemijos kontrolė, kartu ir šir­ dies ir kraujagyslių ligų prevencija. Palaipsnis vaisto dozės didinimas leidžia pasiekti norimą glikemiją nevalgius – 4,4–6,7 mmol/l, be to, palaipsniui di­ dinant dozę, gerėja ir vaisto toleravimas. Pasiekus maksimalią vaisto dozę, išliekant blogai CD kontro­ lei, reikėtų pagalvoti apie kombinuotą gydymą.

hiperglikemijos medikamentinio gydymo algoritmas Jei pacientas metformino netoleruoja ar jis kon­

­ ­

Sulfonilkarbamidai HbA1c≥6,5%

HbA1c≥6,5%

Metforminas + SK Metforminas + TZD Metforminas + DPP-4 inhib. Metforminas + GLP-1 analogas

SK + TZD SK + DPP-4 inhib. SK + GLP-1 analogas

HbA1c≥7,5%

Metforminas + SK + TZD Metforminas + SK + DPP-4 inhib. Metforminas + SK + GLP-1 analogas

HbA1c≥7,5%

HbA1c≥7,5%

HbA1c≥7,5%

Pridėti insuliną

Pav. NICE pasiūlytas 2 tipo CD gydymo algoritmas

40

gydymo vaikų amžiuje aspektai 2 tipo CD sergančiųjų pacientų labai sparčiai di­ dėja JAV ir Azijoje, kiek lėčiau Europoje. Amerikos diabeto asociacija (ADA), Maisto ir vaistų adminis­ tracija (FDA) rekomenduoja 2 tipo CD gydyti vaikų amžiuje skirti dietą, didinti fizinį krūvį, esant reika­ lui, skirti metforminą ar/ir insulino preparatų.

Apibendrinimas

HbA1c≥6,5% Metforminas

traindikuotinas (pvz., esant būklei, galinčiai pablo­ ginti inkstų funkciją), rekomenduojami SK, jei nėra pakankamo poveikio, skiriamas kombinuotas gydy­ mas dviem ar trimis glikemiją mažinančiais vaistais. 2010 m. rugsėjo mėn. NICE (angl. National Institute for Health and Clinical Excellence) pasiūlė 2 tipo CD gydymo algoritmą, kurį, mūsų nuomone, būtų tiks­ linga taikyti ir Lietuvoje. Norint pasiekti gerų rezultatų, gydant 2 tipo CD, reikia skirti gydymą individualiai. Svarbu atkreipti dėmesį ne tik į glikemiją mažinantį poveikį, bet ir į vaistų poveikį svorio augimui, hipoglikemijų atsira­ dimo rizikai, lipidų apykaitai, vaisto skyrimo dažnį ir kt. Neutralų, dažnai net svorį mažinantį veikimą turi geriamieji glikemiją mažinantys vaistai, DPP-4 inhibitoriai, saugūs hipoglikemijų požiūriu, nedi­ dinantys širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) išsivys­ tymo rizikos, dozuojami kartą per dieną (sitaglip­ tinas) ir todėl patogūs vartoti. Esant padidėjusiam kūno svoriui, atsparumui insulinui ypač tinka TZD grupės preparatai (pioglitazonas), ne tik efektyviai mažinantys gliukozės koncentraciją, bet ir teigiamai veikiantys lipidų apykaitą, mažinantys ŠKL atsiradi­ mą (PROACTIVE tyrimas). Injekuojamieji GLP-1 analogai pasižymi ne tik glikemiją koreguojančiu veikimu, bet ir efektyviai svorį mažinančiu povei­ kiu. Nors SK didina svorį, hipoglikemijų riziką, gali pabloginti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, jie gerai žinomi, vartojami daug metų ir taip pat skir­ tini kai kurioms pacientų grupėms. Visi vaistai turi teigiamų ir neigiamų savybių, į kurias būtina atsi­ žvelgti, gydant sergančiuosius 2 tipo CD.

Pridėti insuliną

Pagrindinis CD gydymo tikslas yra vėlyvųjų komplikacijų, kurios blogina gyvenimo kokybę ir trumpina pačią gyvenimo trukmę, atitolinimas ir prevencija. Gydant CD, dietos korekcija ir fizinio krūvio didinimas lieka pagrindinėmis pradinėmis priemonėmis, rekomenduojamomis tiek ką tik nu­ stačius ligą, tiek ir jau gydant medikamentais. Pradedant gydyti medikamentais, vienas pagrin­ dinių pradinių vaistų – metforminas, skiriamas tiek monoterapija, tiek ir deriniuose su kitais vaistais ar gydymo metodais. Tai įrodyta tyrimais, įtraukta į tarptautines gaires ir rekomenduojama ekspertų esant hiperglikemijai. Skirtinas ir nėštumo metu. (Literatūros sąrašas – redakcijoje)

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Istorijos puslapiai

Endokrinologijos ištakos ir raida (Tęsinys / Pradžia – „Endokrinologas.lt“ 2011, Nr. 1, p. 37) Prof. Liudvikas Lašas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Endokrinologijos institutas

KLINIKINĖS ENDOKRINOLOGIJOS IŠTAKOS IR RAIDA LIETUVOJE 1950–1980 m.* 1950 m. gydytojos terapeutės Marija Ašmo­ nai­tė-Jackevičienė ir Šeinė Sideraitė baigė en­ do­kri­­nologijos specializacijos kursus Maskvos cent­riniame gydytojų tobulinimosi institute, A.Še­ re­ševs­kio vadovaujamoje katedroje. Grįžusios į Vilnių, pradėjo rūpintis, kaip pradėti dirbti šioje srityje. Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijoje (toliau – LSAM) tokių etatų nebuvo, todėl teko pradėti dirbti be atlyginimo trejus metus, nuo 1950 iki 1953 m. Jos skaitė paskaitas apylinkės terapeu­ tams ir kitiems specialistams apie endokrinopa­ tijas ir konsultavo įvairių specialybių gydytojų siunčiamus ligonius. Įrodžius endokrininės pato­ logijos aktualumą praktinėje medicinoje, 1953 m. kiekvienai jų po pusę etato buvo skirta visam Vil­ niaus miestui. Kaune nuo 1953 m. gyd. S.Mazuch pirmoji pra­

­ ­

1 pav. Doc. Šeinė Sideraitė

2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

Prof. L. Lašas

dėjo dirbti I poliklinikoje ir ligoninėje. Praktinės endokrinologijos plėtotei Lietuvoje padėjo ir tai, kad endokrinologija šeštajame XX amžiaus dešimt­ metyje buvo susidomėta Sovietų Sąjungoje. Tuo metu mokslininkai ir praktikai pajuto, kad ši sritis tobulėja užsienyje, ir pagal tuometinį šūkį „Pavyti ir pralenkti Ameriką“ pradėjo skatinti pasitempti sąjungines respublikas. Ateidavo raštai iš Sąjungi­ nės sveikatos apsaugos ministerijos (toliau SSAM), Maskvos endokrinologijos instituto ir kitų medici­ nos žinybų, reikalaujantys pateikti duomenų apie endokrinologinės tarnybos būklę, t.y. kabinetų, dispanserių, skyrių skaičių, endokrininės patologi­ jos, daugiausia gūžio ir cukraligės, paplitimą, pro­ filaktiką ir gydymą. Reikėjo pradėti rūpintis kadrais, poliklinikų endokrinologijos kabinetais, jų ryšiais su kitomis specialybėmis, endokrinopatijomis sergančių li­ gonių gydymu stacionaruose ir t.t. Buvo būtina pradėti plėtoti endokrinopatijų profilaktiką, li­ gonių dispanserizaciją. Reikėjo visuomeniniais pagrindais surasti vyr. specialistų, atsakingų už SSAM reikalavimų realizavimą. Gyd. Š.Siderai­tė sutiko tapti 1956 m. įsteigto Respublikinio prieš­ struminio komiteto prie LSAM pirmininke, o nuo 1961 m. – LSAM neetatine vyriausiąja endo­ krinologe. Kad Lietuvoje endokrinologija augtų ir tobulėtų, padėjo ir skatinimai „iš viršaus“, nes reikėdavo konkrečiai pagal SSAM reikalavimus siųsti išsamias analizes, atsakyti į daugybę klausi­ mų. Buvo sudaromos tikrinimo komisijos ir tų tik­ rinimų pagrindu buvo siunčiami atsakymai apie esamą padėtį, priemonių planai, datos įvairiems darbo trūkumams pašalinti. Buvo priekaištauta, kodėl Lietuvoje nėra gūžiu sergančiųjų dispanse­ rio. Latvijoje ir Estijoje juk yra. Šis klausimas buvo nagrinėjamas LSAM ir prieita prie išvados, kad tikslingiau yra steigti endokrinologijos skyrius ir konsultacinius kabinetus daugiaprofilinėse respu­ blikinėse ir miestų ligoninėse bei poliklinikose, kuriose yra techninė-laboratorinė bazė ir ryšys su kitomis specialybėmis, kaip yra daroma pasauly­ je.

41


Istorijos puslapiai Kadrai Komplektuojant endokrinologų kadrus, vado­ vautasi nuostata, kad gydytojas, pretenduojantis dirbti endokrinologu, būtų baigęs specializacijos kursus arba būtų padirbėjęs klinikoje, kur jau yra ši medicinos specialybė, be to, turėtų bent jau 5 metų terapeuto darbo stažą. Stengtasi neskirti dirbti šio darbo tik ką gavusiųjų diplomus. Jokios rezidentū­ ros tada nebuvo. Tuo metu pagrindiniai diagnosti­ kos ir gydymo kriterijai buvo klinikiniai. Gydyto­ jas neturėjo galimybės ištirti hormonų, nebuvo nei echoskopijos tyrimų, nei diagnostinės biopsijos, nebuvo įdiegta imunologinių tyrimų. Kompen­ suoti šiuos trūkumus turėjo nuodugni anamnezė, asmenybės įvertinimas genetiniu, psichologiniu ir socialiniu požiūriu. Tiesa, buvo galimybė ištirti pagrindinę medžiagų apykaitą, I131 kaupimąsi skyd­ liaukėje ir atlikti skenogramą. Lyginant tą laikotarpį su dabartimi, tenka kons­ tatuoti, kad geresnė techninė bazė pamažu menki­ na ir net išstumia lemiamą klinikinių tyrimų reikš­ mę. Pasitaiko, kad, remiantis tik laboratoriniais bei echoskopijos tyrimais, tinkamai nesuderinus jų su klinika, galima skaudžiai suklysti. Doc. Š.Sideraitės žiniomis, 1963 m. Lietuvoje dirbo 17 gydytojų endokrinologų: Vilniuje 5 – Š.Si­ deraitė, E.Žurauskienė, M.Jackevičienė, B.Rū­kie­nė, I.Kazlauskienė; Kaune 4 – O.Laukaitienė, S.Ma­ zuch, B.Dambrauskas, A.Svideravičiūtė; Klaipė­ doje – A.Stepukonienė; Panevėžyje – S.Žvirblis ir J.Dik­tanas; Šiauliuose – P.Šalkevičius; Lazdijuo­ se – P.Grins­kis; Ukmergėje – B.Butkienė. Vėliau gydytojais endokrinologais 1967 m. pra­ dėjo dirbti A.Gudelevičienė Vilniuje (V.), E.Kra­po­ vic­kienė Klaipėdoje (Kl.), 1968 m. – L.Rajeckienė (V.), 1970 m. – G.Butkuvienė (Kl.), G.Katilienė (V.), F.Na­revičienė (V.), G.Širpytienė (V.), 1971 m. – O.Jan­kauskienė (V.), V.Vilienė Kaune (K.), 1972 m. – D.Gru­dzinskienė (K.), S.Grigonienė (V.), A.Mar­kauskas (K.), N.Petrauskienė (K.), V.Pet­ ren­ko (K.), R.Jagas (Panevėžyje (P.), 1973 m. – L.Bal­­kienė Šiauliuose (Š.), D.Zumbrickienė (Kl.), 1974 m. – G.Vingilytė Naujojoje Vilnioje, A.Pa­li­ naus­kas (P.), S.Vyšniauskienė Kėdainiuose, 1975 m. – J.Remėza Jonavoje, R.Taučienė (Kl.), 1977 m. – V.Matulevičius (K.), 1978 m. S.Goleckienė (V.), J.Baltrajūnaitė (V.), 1979 m. – L.Butkutė (K.), A.Buteikis (K.), E.Jurgevičius (K.), J.Varanavičie­nė (Kl.), V.Urbanavičius (V.), 1980 m. – L.Zimanie­nė (V.). Pirmieji gydytojai vaikų endokrinologai Lietu­ voje pradėjo dirbti 1969 m. Kaune – M.Meš­kaus­ kie­nė, Vilniuje – Arelytė-Blynienė ir L.Minike­vi­ čie­nė, 1971 m. Klaipėdoje – B.Urbonaitė, o 1976 m. – B.Gilienė, 1972 m. Panevėžyje – A.Valuntie­ nė, Šiauliuose – V.Liu­gaitė.

42

Gyd. L.Minikevičienė, baigusi Maskvoje klini­ kinę ordinatūrą (1969–1971 m.), buvo pirma ne­ etatinė LSAM vyriausioji vaikų endokrinologė. Dr. B.Urbonaitė Maskvoje apgynė mokslų kandidato (dabar – daktaro) disertaciją ir 1980 m. tęsė klini­ kinį vaikų endokrinologo darbą Kaune.

Endokrinologijos kabinetai Kartu su augančiomis gydytojų endokrinologų gretomis pradėjo dirbti endokrinologijos kabine­ tai. 1969 m. pabaigoje respublikoje jau buvo 25 gydytojai, kurie specializavosi sąjunginėse bazė­ se – daugiausia Maskvoje ir Leningrade. Tarp jų trys pediatrai. Endokrinologais Vilniuje dirbo 8 gydytojai, Kaune – 5, Klaipėdoje, Šiauliuose, Pane­ vėžyje, Alytaus ir Mažeikių rajonuose – po vieną gydytoją, iš viso 18 asmenų. 1970 m. respublikoje veikė 16 endokrinologijos kabinetų poliklinikose, tarp jų 7 – respublikinėse ligoninėse, 7 – miesto ir 2 rajonų centrų ligoninėse. Šių kabinetų skaičius 1970–1981 m. palaipsniui išaugo iki 48. 1976 06 04 Lietuvoje buvo patvirtinta 26,5 en­ dokrinologų etato. Užimti 28 etatai, tarp jų 1,5 iš terapinių etatų. Veikė 29 endokrinologų kabinetai. Juose dirbo 30 gydytojų. Deja, 1953–1970 metais darbo sąlygos buvo la­ bai nepalankios. Neretai viename kabinete kartu su endokrinologu dirbdavo dar vienas arba du tera­ peutai. Pamažu kūrėsi pavieniai vaikų endokrino­ logijos kabinetai. Vilniuje tuo metu dirbo gydytoja ginekologė-endokrinologė Gaškie­nė. Gyvenimas reikalavo skirti specialias lovas sergantiesiems endokrininėmis ligomis terapijos skyriuose. Iki 1967 m. tokie ligoniai buvo gydomi terapijos sky­ riuose. Iniciatyvą rodė Šiauliai. 1967 m. jie pirmieji įsteigė 8 lovas respublikinėje ligoninėje. O jau 1969 m. tokių lovų atsirado ir Vilniuje, Kaune, Molė­ tuose, Klaipėdoje, Panevėžyje. Tai buvo pirmieji daigai, kurie vėliau išsivystė iki endokrinologijos skyrių. 1956 m. prie LSAM gydymo tarybos buvo įsteig­tas Respublikinis priešstruminis komitetas. Vadovauti šiam komitetui teko gyd. Š.Si­de­rai­tei. Jo nariai buvo doc. K.Ka­ti­lius, gyd. M.Aš­mo­nai­ tė, E.Kazlaus­kie­nė, V.Paš­kevičius ir doc. M.Krikš­ to­pai­tis, tada vadovavęs Vilniaus radiologijos kabinetui. Pagrindinis šio komiteto tikslas buvo atkreipti gydytojų praktikų, ypač terapeutų ir pe­ diatrų, dėmesį į skydliaukės patologiją, jos profi­ laktiką ir gydymą. Stengtasi sudominti higienos ir sanitarijos įstaigas, sanitarinį švietimą, įvairių specialybių mokslines draugijas. Medicinos spau­ doje buvo paskelbta straipsnių apie skydinės liau­ kos ligų klasifikaciją, kliniką, gydymą ir profilak­ tiką. Endokrinologija Lietuvoje rimtai susidomėjo endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Istorijos puslapiai ne tik endokrinologai, bet ir įvairių specialybių medikai: chirurgai, radiologai, patologai-ana­ tomai, pediatrai. Jų darbai daugeliu atvejų bu­ vo rimti, išaugę į disertacijas. Jų autoriai pateikti chronologine tvarka: 1949 m. J.Mackevičaitė-La­ šienė; 1955 m. K.Katilius ir A.I. Lauciūtė; 1959 m. J.Mackevičaitė-Lašienė; 1960 m. J.Kiauleikis; 1963 m. P.Grinskis ir A.Žygas; 1964 m. A.Sutkus; 1965 m. J.Diktanas ir E.Grinienė; 1966 m. V.Kleiza; 1967 m. R.Butkus ir E.Stalioraitytė; 1974 m. V.Baltaitis ir K.Černiauskas. Iš viso 15 disertacijų, iš jų 13 kan­ didatinių (dr.) ir 2 daktaro (habil. dr.). Endokrinologijos vystymąsi skatino buvęs LSAM ministras V.Kleiza. Jis pats domėjosi skyd­ liaukės patologija, du kartus per savaitę Vilniaus universiteto ligoninėje (VUL) operuodavo skyd­ liaukes. Taip pat domėjosi skydliaukės funkcine diagnostika. 1966 metais šia tema apgynė diserta­ ciją. Ligoniai buvo dispanserizuojami, tiriami po chirurginės intervencijos nuo pusės metų iki dve­ jų, net trejų metų, stebint chirurginės intervencijos poveikį, komplikacijas. Buvo neišleidžiami iš akių ne tik Vilniaus chirurgų operuoti ligoniai, bet ir kitų miestų (pvz., Druskininkų). Tuo pačiu metu V.Kleiza domėjosi ir skydliaukės navikų diagnos­ tika bei gydymu, buvo sukaupęs šiais klausimais daug literatūros ir praktinės medžiagos. Palyginti seniai rašoma apie pasitaikančius en­ deminio gūžio židinius Lietuvoje (Kairiūkštis V., 1920; Šiurkus T., Sideraitė Š., 1961; Grinskis P., 1961). 1963 m. birželį buvo organizuota ekspedicija (vadovavo M.Samochvalova, Š.Sideraitė, E.Gri­nie­ nė), kurios metu buvo tiriama kai kurių Vilniaus, Šiaulių ir Panevėžio gyventojų, o taip pat Berčiū­ nų, Juodkrantės bei Neringos pionierių stovyklose poilsiavusių vaikų skydliaukės būklė. Tikrinti gy­ ventojus padėjo gydytojai endokrinologai S.Žvirb­ lis, A.Ste­pu­konienė, P.Šalkevičius, M.Jackevi­čie­ nė, E.Kaz­laus­kienė, Z.Judovič, B.Dambrauskas ir O.Lau­kai­tienė. Iš viso patikrintas 12 081 asmuo. Šio tyrimo duomenų pagrindu buvo sudarytas pirmasis žemėlapis „I–II laipsnio endeminis skyd­ liaukės padidėjimas ir tikrasis gūžys Lietuvos di­ džiuosiuose miestuose“. 1964 m. žurnalo „Svei­ katos apsauga“ Nr.8 paskelbtas straipsnis minėtos ekspedicijos tyrimo duomenų pagrindu. Endokrinologija domėjosi įvairių specialy­ bių atstovai. Aktyvūs buvo ir radiologai. Dirbo 6 radiologijos skyriai: du Vilniuje ir po vieną Kau­ ne, Klaipėdoje, Šiauliuose, Panevėžyje. Jau 1961 m. skydliaukės funkcija kaupiant I131 buvo ištirta 7625 asmenims. Iš jų tireotoksikozė nustatyta 265 ligoniams, o skydliaukės vėžys – 12 ligonių. Tuo laikotarpiu endokrininių ligonių tyrimu ir gydy­ mu radioizotopais daugiausia domėjosi A.Sut­kus 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

­ ­

2 pav. Lietuvos endokrinologai II visasąjunginiame endokrinologų suvažiavime Leningrade. 1981 m.

­ ­

3 pav. II visasąjunginis endokrinologų suvažiavimas. Leningradas, 1981 m. Sėdi: centre J.Danys, į dešinę nuo jo: Š.Sideraitė, A.Mazoveckis, M.Žukovskis. Stovi iš kairės: L.Lašas, L.Butkutė, P.Girdžius, A.Vičienė, A.Šimkus, A.Norkus Kaune, V.Paškevičius Vilniuje. Vilniuje ir Kaune pradėjo dirbti gydytojai endokrinologai-gineko­ logai. Renginiai, kuriuose dalyvaudavo žymūs moks­ lininkai ir praktikos gydytojai, skatino respublikos endokrinologų mokslinę ir praktinę veiklą. Endo­ krinologų draugija tuo laikotarpiu turėjo apie 50 narių. Endokrinologų draugija kartu su LSAM vy­ riausiuoju specialistu negailėjo energijos ir laiko įrodyti būtinybę steigti endokrinologijos skyrius, specializuotas hormonų tyrimo laboratorijas. De­ ja, šios pastangos tuo laikotarpiu sunkiai pasiekda­ vo tikslą. Tačiau negalima teigti, kad Lietuvoje 6–7

43


Istorijos puslapiai ­ ­

4 pav. Kauno endokrinologai konferencijoje Kaune 1982 m. Iš kairės: A.Arkušauskas, R.Ostrauskas, V.Šidlauskas, L.Federavičienė, A.Krasauskienė, J.Danilevičius, D.Lašienė, V.Matulevičius, N.Petrauskienė, V.Urbanavičius, N.Garšvienė, V.Masalskienė, L.Lašas, V.Stankevičius 1 lentelė. Skydliaukės patologija bei cukralige sergančiųjų skaičius pagal 1966–1969 m. registro duomenis Metai 1966 1967 1968 1969

Tireotoksikozė su gūžiu ir be gūžio Iš viso nustatyta pirmą kartą 3724 420 3844 228 2891 557 2550 1019

Iš viso 3561 4053 4648 5520

Cukraligė nustatyta pirmą kartą 762 914 1026 894

2 lentelė. 1970–1980 m. užregistruotų ir dispanserizuotų ligonių, sergančių gūžiu su tireotoksikoze bei sergančių cukralige, skaičius Metai 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

Gūžys su tireotoksikoze Užregistruota Dispanserizuota 1035 624 1117 2047 1182 1905 1297 2206 1381 2128 1522 2182 1519 2319 1608 2361 1683 2519 1819 2521 1930

Cukraligė Užregistruota Dispanserizuota 1768 1163 5496 7662 6139 8435 6949 9214 7706 10697 8596 11932 9773 13324 10958 14969 12560 16505 13846 18144 15188

dešimtmečiais visiškai nebuvo tiriami hormonai. Antai šviesaus atminimo profesoriaus L.Lau­ce­vi­ čiaus iniciatyva (jam vadovaujant Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institutui) du kartus per savaitę pagal endokrinologų paskyrimus buvo ti­ riama: 1) kortikosteroidų koncentracija paros šla­ pime ir kraujyje; 2) katecholaminų koncentracija paros šlapime; 3) elektrolitų K, Na, Ca, Mg kon­ centracija kraujyje; 4) estrogenų koncentracija pa­

44

ros šlapime. Panašias, o gal net geresnes sąlygas tyrimams atlikti tuo laikotarpiu turėjo ligoniai Kaune (Kau­ no klinikų laboratorijoje). Laboratoriniai tyrimai tuo metu buvo labai griežtai ribojami ir toli gražu negalėjo patenkinti diagnostikos poreikių. Kartu plėtojosi ir endokrinologinė chirurgija. T.Šiur­kus 1959 m. leidinyje „I tarybinės klinikinės ligoninės darbai“ (Kaunas, 1959) konstatuoja ga­ na didelį gūžio rezekcijų skaičių – apie 1000–1500 per metus. Tuo metu tireoidektomijos ir rezekci­ jos buvo atliekamos visuose chirurgijos skyriuose respublikos, miestų ir stambesnių rajonų centrų ligoninėse. Hipofizė buvo operuojama neurochi­ rurgijos skyriuose Vilniuje ir Kaune, rentgenote­ rapija vykdoma Onkologijos institute Vilniuje ir Kaune. Antinksčių augliai operuojami urologijos skyriuose. Daugėjo chirurgų, kurie daugiausia operavo gūžius. Pažymėtina, kad Vilniuje tai bu­ vo K.Katilius, A.Pronckus, V.Klei­­za, P.Nar­bu­tas, o Kaune – J.Jocius, V.Stropus, P.Gir­džius.

Endokrininių ligų registro pradžia Iki karo tik J.Meškauskas savo monografi­ joje (1939 m.) pateikė duomenų apie sergamu­ mą cukralige. Joje pažymėta, kad 1926–1937 m. laikotarpiu Lietuvoje, Kauno Vytauto Didžiojo universiteto klinikose, gulėjo 102 cukralige sirgę asmenys. Taigi endokrininės patologijos regis­ tro nebuvo. Išsamesnis endokrinopatijų registras pradėtas 1958–1960 m. pagrindiniuose Lietuvos miestuose. 1961–1966 m. sergančiųjų cukralige skaičius penkių pagrindinių respublikos miestų rajonuo­ se išaugo nuo 813 iki 2856. Profilaktinių apžiūrų metu nustatytas dar labai nedidelis sergančiųjų skaičius, turbūt dėl netobulos tyrimo metodikos. 1 lentelėje pavaizduoti skydliaukės patologijos ir cukraligės registro duomenys (1966–1969 m. visos Lietuvos suvestinė). 2 lentelėje pateikti duomenys apie sergamu­ mą abiem pagrindinėmis endokrinopatijomis nuo 1970 iki 1980 m. (ne tik užregistruoti, bet ir dis­ panserizuoti ligoniai). Doc. Š.Sideraitės pateikta medžiaga ir šis straipsnis toli gražu nepretenduoja į išsamų ir ga­ lutinį klinikinės endokrinologijos ištakų ir raidos Lietuvoje 1950–1980 m. nušvietimą nei šio ne­ lengvo kūrimosi periodo endokrinologijos būklės apibūdinimą. Tikiuosi, kad gal šis rašinėlis sukels kolegoms publikuoti vertų prisiminimų. * Parengta pagal ilgametės Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiosios endokrinologės (1961– 1983 m.) doc. dr. Šeinės Sideraitės (1921–2005) medžiagą. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Problemos ir jų sprendimai

Polineuropatijų, susijusių su somatinėmis ligomis, gydymo sunkumai ir galimybės Polineuropatija (PNP) – dažniausias somatines ligas sunkinantis sindromas. Neretai būtent ši patologija smarkiai apriboja paciento darbingumą ir akivaizdžiai sutrikdo gyvenimo kokybę. Straipsnyje supažindinama su polineuropatijų, susijusių su somatinėmis ligomis ir būklėmis, diagnostikos ir gydymo sunkumais, pateikiami patogenezinio gydymo α lipo rūgštimi galimybių ir naudos įrodymai. Polineuropatijos simptomai susiję su periferinių nervų pažeidimo dydžiu ir pasireiškia sensoriniu ir motoriniu pažeidimu, sausgyslių refleksų sutriki­ mais, raumenų atrofija, taip pat ir keletu vegetaty­ vinių simptomų. Nepaisant to, kad polineuropatijos klinika yra aiški, nustatyti šio sindromo priežastį gali būti sunku. Dažniausios somatinės ligos, suke­ liančios polineuropatiją, išvardytos 1 lentelėje. Iki 25 proc. atvejų polineuropatijos priežastis lieka neaiški.

Somatinių ligų sukeltos polineuropatijos diagnostikos sunkumai Periferinis nervas sudarytas iš plonų ir storų skai­ dulų. Visos judinamosios skaidulos, taip pat gilūs propriorecepciniai ir vibracijos jutimai per­duodami per storas mielinizuotas skaidulas. O skaus­mo ir tem­ peratūros jutimai perduodami ne­mie­li­ni­zuotomis arba plonomis mielinizuotomis skai­du­lo­mis. Taktilinių jutimų perdavime dalyvauja tiek plonosios, tiek ir storosios skaidulos. Vegetatyvi­ nės skaidulos yra plonosios nemielinizuotos. Taigi plonųjų skaidulų pažeidimas sukelia skausmo arba temperatūros jutimų sutrikimus, parestezijas, savai­ minius skausmus, kai nėra parezių ir net yra nor­ malūs refleksai. Storųjų skaidulų neuropatija būna lydima raumenų silpnumo, refleksų nebuvimo, sensorinės ataksijos. Dėl vegetatyvinių skaidulų pa­ žeidimo atsiranda somatiniai simptomai. Visų skai­ dulų pažeidimas sukelia jungtinę sensomotorinę ir vegetatyvinę polineuropatiją. Pagrindiniai simptomai, būdingi PNP, nurodyti 2 lentelėje. Diagnozuojant PNP, svarbu atskirti pažeidimo pobūdį: aksonopatiją ir/arba mielinopatiją. Tiks­ liausiai tai nustatoma elektroneuromiografijos metu. Dauguma somatinių neuropatijų yra aksonopatijos, nors papildomai vyksta ir segmentinė demieliniza­ cija. Taip pat PNP diagnozuojamos pagal pažeidimo išplitimą: distalinė ar proksimalinė ir simetrinė ar 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

asimetrinė. Dažniausiai somatinės PNP pasireiškia distaliniais simetriniais jutiminiais ar judinamai­ siais galūnių pažeidimais. Dauginei mononeuropa­ tijai būdinga asimetrinis proksimalinis pažeidimas. Taip pat PNP gali būti rankų arba kojų (dažniau). Pagal ligos eigą PNP skirstomos į ūmines (kai simp­ 1 lentelė. Somatinės ligos, sukeliančios polineuropatijas Endokrinopatija: • Diabetinė polineuropatija • Hipertirozinė polineuropatija • Hipotirozinė polineuropatija Metaboliniai sutrikimai: • Ureminė polineuropatija • Kepenų pažeidimo sukelta polineuropatija • Amiloidinė polineuropatija

Sisteminės ligos: • Mazginis poliarteritas • Sisteminė raudonoji vilkligė • Sklerodermija Kraujo ligos: • Polineuropatija esant paraproteinemijai Toksinės ir vaistų sukeltos būklės: • Alkoholinė polineuropatija • Švino sukelta polineuropatija • Vaistų sukelta polineuropatija

2 lentelė. Pagrindiniai simptomai, būdingi polineuropatijai Sensoriniai: • Skausmo jutimo sutrikimas • Parestezijos • Savaiminis skausmas • Aštrus skausmas: pjaunantis, deginantis, šaunantis • Bukas skausmas: maudimas • Iššaukiamas skausmas: alodinija • Hipestezija (plaštakų, pėdų nutirpimas) • Hiperalgezija • Temperatūros jutimo sutrikimas • Vibracinio jutimo sutrikimas • Propriorecepcinio jutimo sutrikimai iki sensorinės ataksijos Motoriniai: • Distalinių galūnių sričių raumenų silpnumas ir atrofija • Arefleksija • Neuropatinis tremoras • Krampi Vegetatyviniai: • Širdies ir kraujagyslių (tachikardija, ortostatinė hipotenzija ir kt.) • Gastrointestinaliniai (vidurių užkietėjimas, savaiminis viduriavimas) • Urogenitaliniai (sfinkterių disfunkcija, impotencija) • Prakaitavimo sutrikimai (odos sausumas) • Trofikos sutrikimai (patinimai, nagų plokštelių išplonėjimas, odos spalvos pakitimai ir kt.)

45


Problemos ir jų sprendimai tomai atsiranda per kelias dienas iki 4 savaičių); poūmes (per kelias savaites), lėtines (per kelis mė­ nesius ir metus). Galimos ir lėtinės pasikartojančios PNP. Ūminė PNP pradžia gali būti būdinga toksinei, kraujagyslinei ir imuninės etiologijos PNP. Vis dėl­ to dauguma toksinių ir sisteminių ligų sukeltų PNP vystosi poūmiai, per kelias savaites arba mėnesius. Be to, kai kurios metabolinės kilmės PNP gali vysty­ tis labai lėtai – metų metus. Taip pat, diagnozuojant PNP, būtina atsižvelgti į ligos eigą, pažeidimo išplitimą ir ryškiausius simp­ tomus (pvz., poūmė simetrinė distalinė sensorinė PNP). Taip pat būtina atlikti elektrofiziologinius tyrimus ir biocheminius likvoro, kraujo ir šlapimo tyrimus. Diagnozuojant PNP, informatyviausia yra stimuliacinė elektroneuromiografija. Vertinant pe­ riferinio nervo pažeidimo lygį ir būdą (aksonopatija ar mielinopatija), svarbu įvertinti sudirginimo pli­ timo greitį per motorines ir sensorines periferinių nervų skaidulas.

Dažniausios somatinės polineuropatijos Diabetinė PNP – dažniausia iš visų somatinių PNP. Periferinės nervų sistemos pažeidimas ser­ gantiesiems cukriniu diabetu (CD) pasitaiko 20–40 proc. atvejų. Paprastai klinikinių PNP simptomų at­ siranda praėjus 5–10 metų nuo CD pradžios. Tačiau mažiausiai 10 proc. pacientų CD diagnozė nustato­ ma jau atsiradus neurologiniam deficitui. Diabetinės PNP atsiradimo patogenezė nėra visai aiški. Sergan­ čiųjų CD periferinę nervų sistemą veikia tiek meta­ boliniai sutrikimai, tiek ir kraujagysliniai veiksniai. Metaboliniai pakitimai daugiausia veikia sensorines jutimines skaidulas, dėl ko ir atsiranda skausmai ir parestezijos. Vis dėlto, nepaisant metabolinių poky­ čių svarbos diabetinės PNP atsiradimui, nėra kie­ kybinio ryšio tarp metabolinių pakitimų laipsnio ir neurologinio deficito – PNP gali labai varginti paci­ entus, sergančius gerai kompensuotu CD. Iš dalies tai gali būti paaiškinta oksidacinio streso poveikiu. Sergant CD, sutrinka pusiausvyra tarp laisvųjų ra­ dikalų gamybos ir antioksidacinių fermentų akty­ vumo, tai ir sukelia oksidacinį stresą. Be to, diabe­ tinės PNP patogenezėje dalyvauja ir kiti papildomi veiksniai, tiesiogiai nesusiję su CD. Neseniai atlikti tyrimai parodė, kad maždaug 50 proc. sergančiųjų distaline sensorine diabetine PNP periferinės nervų sistemos pažeidime dalyvavo ir neurotoksinis vaistų poveikis, nesaikingas alkoholio vartojimas, vitaminų stoka, inkstų pažeidimas. Maždaug 25 proc. pacien­ tų yra daugiau kaip viena periferinės nervų sistemos pažeidimo priežastis. Tokiems pacientams dažniau pažeidžiamos rankos, palyginti su „klasikinėmis“ diabetinėmis sensorinėmis distalinėmis PNP. Distalinė simetrinė sensomotorinė neuropati­

46

ja – dažniausia PNP sergantiems CD, paprastai atsi­ randa praėjus keleriems metams nuo ligos pradžios. Ši forma vystosi lėtai, pirmieji simptomai apima ko­ jas ir ilgainiui sukelia varginančius skausmus. Ypač sunkios PNP vystosi sergantiems 1 tipo CD, kai liga manifestuoja jau jaunystėje. Esant labai sunkioms PNP formoms, prarandamas proprioreceptorių jaut­ rumas, tai sukelia sensorinę ataksiją. Proksimalinė asimetrinė diabetinė PNP pasitai­ ko rečiau negu distalinės formos. Klinikai būdinga staigi pradžia ir skausmo sindromo dominavimas, ypač naktinėmis valandomis. Dažniausiai skausmai lokalizuojasi proksimaliai ir dažniau būna kojų sri­ tyje. Kartu būna raumenų silpnumas, vėliau vystosi raumenų atrofija, dėl to sunkiau lipti laiptais, atsi­ kelti iš neaukšto fotelio. Proksimalinės diabetinės PNP metu simptomai gali ir regresuoti. Vegetatyviniai sutrikimai sergantiesiems CD dažniausiai būna kartu su kita neurologine simp­ tomatika, tačiau gali būti ir izoliuoti. Dažniausias simptomas – sfinkterių disfunkcija, pasireiškianti sfinkterių nepakankamumu arba šlapimo pūslės atonija, naktiniais diarėjos priepuoliais arba impo­ tencija. Kiti vegetatyvinės PNP simptomai – tachi­ kardija, ortostatinė hipotenzija, pėdų ir sąnarių ede­ mos, odos sausumas. Ureminė PNP atsiranda esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Šiam sindromui būdingi sen­ soriniai simetriniai distaliniai pakitimai. Liga gali prasidėti raumenų traukuliais ir „neramių kojų“ sin­ dromu. Vėliau atsiranda dizestezijų, pėdų deginimas ir nutirpimas. Kartais ureminę PNP vadina PNP su „karštų kojų“ sindromu. Pastebėta, kad HD palan­ kiai veikia šios PNP eigą. Tačiau 25 proc. dializuo­ jamų pacientų būna PNP simptomų. Arterioveninė fistulė gali sukelti fokalinę išeminę n.medianus PNP. PNP esant sisteminėms ligoms daugiausia sukel­ tos vaskulito. Dažniausiai pasitaiko PNP sergan­ tiems mazginiu poliarteritu (apie 25 proc. atvejų) ir reumatoidiniu artritu (10 proc. atvejų). Tai daž­ niausiai sensorinės (su ryškiu skausmu ir/arba sa­ vaiminiais skausmais) mononeuropatijos arba asi­ metrinės polineuropatijos, ūminės ar poūmės eigos. Simetrinių sensorinių arba sensomotorinių PNP pasitaiko rečiau. Egzogeninės kilmės PNP sudaro ketvirtadalį visų PNP. Šias PNP sukelia stimuliuojamosios medžia­ gos, medikamentai, pramoniniai toksinai ir kitos medžiagos. Alkoholinė PNP (APNP) pagal dažnį užima ant­ rą vietą po CD sukeltos PNP tarp visų somatinių PNP. Periferinės nervų sistemos pažeidimo kliniki­ niai simptomai sergantiems alkoholizmu pasitaiko 12,5–29,6 proc. atvejų. Buvo manyta, kad APNP atsiradime svarbiausias vaidmuo tenka vitaminui B1 (tiaminui). Tačiau akivaizdu, kad nuolatinio alkoho­ lio vartojimo sukeliami simptomai negali būti paaiš­ endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


Problemos ir jų sprendimai kinti vieno mechanizmo. Šiuo metu manoma, kad APNP atsiradime pagrindinis vaidmuo tenka laisvų­ jų deguonies radikalų, sukeliančių oksidacinį stresą, pertekliui. Nuolat vartojant alkoholį, didėja laisvųjų deguonies radikalų ir mažėja antioksidantų aktyvu­ mas. Vystantis oksidaciniam stresui, laisvieji radi­ kalai pirmiausia pažeidžia endotelio ląsteles, sukelia endoneuralinę hipoksiją ir skatina PNP atsiradimą. APNP dažniausiai yra simetrinė distalinė sensomo­ torinė PNP, atsirandanti dėl aksonų degeneracijos. Tačiau gali pasireikšti ir kitos pažeidimo formos. Daugelio vaistų sukeliamas neurotoksinis po­ veikis gali pasireikšti ir periferinės nervų sistemos pažeidimu (polineuropatija). Klasikinis vaistų sukeltos PNP variantas – izoniazidų sukelta PNP. Ši sensomotorinė PNP atsiranda dėl vitamino B6 trū­ kumo, vartojant izoniazidą pacientams, kuriems yra genetiškai determinuotas šio vitamino metabolizmo sutrikimas. Papildomas vitamino B6 skyrimas var­ tojantiems izoniazidą išsprendė šią problemą. PNP gali atsirasti vartojant daugelį preparatų (priklauso nuo dozės), ypač skirtų ŽIV ir onkologinėms ligoms gydyti. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, cito­ statikai sukelia aksonų sensomotorinę PNP arba, rečiau, plonųjų skaidulų pažeidimą. Vaistų sukeltų PNP prognozė nepalanki, nes vaistų nutraukimas PNP simptomų nelengvina. Antivirusiniai prepara­ tai gali sukelti sensorinę PNP. Sergantiesiems ŽIV infekcija dėl paties viruso, jo sukeliamų metabolinių sutrikimų ir antivirusinio gydymo neurotoksinio poveikio būdinga keletas periferinės NS pažeidimo simptomų: distalinė simetrinė sensomotorinė PNP, toksinė (vaistų sukelta) simetrinė sensorinė PNP, uždegiminė demielinizuojanti PNP (proksimalinė simetrinė PNP), daugiažidininė mononeuropatija ir progresuojanti poliradikulopatija.

Somatinių ligų sukeltų polineuropatijų gydymas: α lipo galimybės Svarbiausias PNP gydymo tikslas – pagrindinės ligos, sukėlusios PNP, gydymas, pvz., CD gydymas ir optimali kontrolė. Retais atvejais, sėkmingai kom­ pensavus pagrindinę ligą, PNP regresuoja savaime. Kur kas dažnesnė gydymui atspari PNP. Kaip jau buvo minėta, pagrindinės ligos sunkumas ne vi­ sada koreliuoja su PNP sunkumo laipsniu, be to, PNP sunkumą ir eigą nulemia ir papildomi veiks­ niai (endogeniniai ir egzogeniniai). Todėl, gydant PNP, svarbu ne tik pagrindinės ligos korekcija, bet ir patogenezinių bei papildomų veiksnių korekcija. Šiuo tikslu naudinga vitaminų terapija (daugiausia B grupės vitaminų), vazoaktyvūs preparatai, anti­ oksidantai. Taip pat svarbus ir simptominis gydy­ mas, ypač skausmo malšinimas. Neuropatiniam skausmui gydyti skiriami preparatai nuo traukulių 2011 m. Nr. 2

endokrinologas.lt

(gabapentinas, okskarbazepinas, valproinės rūgšties preparatai) ir antidepresantai (ypač tricikliai). Antioksidantai – viena svarbių grandžių gydant somatinių ligų sukeltas PNP. Jie mažina neurologi­ nius simptomus ir skausmo sindromą. Tai viena iš galimų toksinių ir dismetabolinių reakcijų gydymo galimybių. Šiandien vienas pagrindinių antioksi­ dantų – α lipoinė (tiokto) rūgštis (ALR). ALR na­ tūraliai gaminama organizme, tai 1,2-ditiolano-3pentanoinė rūgštis (С8Н14О2S2). ALR sintetinama kepenyse ir kituose audiniuose ir yra nepakeičiamas mitochondrinių fermentų kofaktorius. Tačiau pas­ kutiniuoju dešimtmečiu buvo atrasta, kad ALR ir jos tarpinis apykaitos produktas – dihidrolipoinė rūgš­ tis – yra stiprūs antioksidantai. Kadangi ALR yra tirpi tiek riebaluose, tiek vandenyje, ji veikia antiok­ sidacinį stresą tiek ląstelių membranose, tiek citozo­ lyje. ALR randama maisto produktuose, jos gausu subproduktuose (širdyje, kepenyse, inkstuose). Ma­ žiau ALR yra daržovėse: špinatuose, brokoliuose, pomidoruose, žirniuose, briuselio kopūstuose. Be to, ALR sintetinama žmogaus ląstelių mitochondri­ jose de novo. Tyrimais su gyvūnais įrodyta, kad 10 mg/kg geriamoji dozė jau per 30 minučių pasiekia maksimumą galvos smegenyse, nugaros smegenyse ir periferiniuose nervuose. Nuolat vartojant ALR, ji tolygiai persiskirsto visose centrinės nervų sistemos struktūrose ir periferiniuose nervuose. Veikiant ALR, sumažėja peroksidų sukeliamas oksidavimasis galvos smegenyse ir periferiniuose nervuose. 1966 m. vokiečių klinicistai pradėjo vartoti ALR diabetinei PNP ir kepenų cirozei gydyti, nes tyri­ mais buvo įrodyta, kad šių pacientų organizme jos kiekis yra nedidelis. Per kelis dešimtmečius susi­ kaupė pakankamai duomenų, įrodančių ALR efek­ tyvumą mažinant diabetinės PNP simptomus. Pre­ paratas gerai toleruojamas, nepavojingas. Vienoje paskutinių metaanalizių, kurioje buvo nagrinėjami 4 atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyri­ mų duomenys (ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II) (daugiau 1000 pacientų), įrodyta, kad jau po 3 savaičių intraveninio 600 mg preparato skyrimo daugiau kaip 50 proc. pacientų pastebėtas teigiamas poveikis. Be to, sumažėjo ne tik neuropa­ tijos simptomai, bet ir neurologinis deficitas. Didelė ALR vartojimo PNP gydyti patirtis sukaupta Rusijos mokslininkų. ALR veikimo mechanizmo sergantie­ siems diabetine PNP tyrinėjimas parodė, kad ALR kompleksiškai veikia normalizuojant endoneuralinę kraujotaką, sumažina oksidacinį stresą, mažina krau­ jagyslinę disfunkciją. Kompleksinis ALR veikimo mechanizmas nulemia jos efektyvumą gydant visas somatines PNP, kurių patogenezė susijusi su toksi­ niu-dismetaboliniu ir kraujagysliniu komponentais. Aprašytas sėkmingas ALR pritaikymas gydant kai kurių somatinių ligų sukeltas PNP. Taip pat ALR sėk­ mingai vartojama gydant ureminę PNP. Veikdama

47


Problemos ir jų sprendimai / Informacija

3 lentelė. Gydymo α lipo rūgšties preparatais skyrimo taktika Kursas

Indikacija

Standartinis Diabetinės PNP Alkoholinės PNP Kitos PNP vidutinio sunkumo Specialusis Sunkios PNP (sukeltos citostatikų)

Gydymo kursas Stabilizuojantis kursas Maksimali g­ ydymo trukmė dozė trukmė dozė trukmė 600 mg 2–4 savaitės 300 mg 4–8 savaitės 3 mėnesiai i/v per os     600 mg 3–5 savaitės 1800 mg 8–16 savaičių i/v   per os  

6 mėnesiai

PNP – polineuropatija, i/v – intraveniniu būdu

sensorinius ir motorinius simptomus ir sėkmingai mažindama skausmą ir parestezijas, ji efektyvi 70 proc. pacientų, sergančių alkoholine PNP. Lyginant ALR efektyvumą ir toleravimą su tiaminu, vertinant klinikinius ir elektrofiziologinius rodiklius, nustaty­ ta, kad ALR patikimai efektyvesnė už vitaminą B1 ir rekomenduojama vartoti sergantiesiems alkoho­ line PNP. Pastaruoju laiku atsirado pranešimų apie ALR naudą esant citostatikų sukeltai PNP, skiriant jos 600 mg intraveniniu būdu 3–5 savaites ir toliau tęsiant 1800 mg geriamąja doze iki PNP simptomų išnykimo, maksimaliai iki 6 mėn. Vidutinė gydymo trukmė buvo 2 mėn. PNP simptomų sumažėjimas

pastebėtas jau po 4 gydymo savaičių. Todėl ALR gali būti rekomenduojama ir vartojantiems citostatikus pacientams, kuriems yra PNP simptomų (3 lentelė).

Išvados Polineuropatija – dažniausias somatines ligas pasunkinantis sindromas, smarkiai ribojantis paci­ entų gyvenimo kokybę, kurio patogenezėje aktyviai dalyvauja oksidacinis stresas. α lipo rūgštis – pati­ kimas ir saugus antioksidantas, kuris gali būti re­ komenduojamas pacientams, sergantiems polineu­ ropatija, sukelta antioksidacinio streso (diabetinė, alkoholinė, vaistų sukelta polineuropatija). Parengė gyd. Jelena Umbrasienė Literatūra: 1. Воробьева О.В. Полинейропатии. Возможности альфа–липоевой кислоты в терапии полинейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями. http://con–med.ru/magazines/cm/medi­ cum/article/14777. 2. Mijnhout G.S., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J.G. Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? // The Netherlands Journal of Medicine. – 2010, 68(4), p. 158–162. 3. Строков И.А., Строков К.И. , Афонина Ж.А. Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии. http://www.lvrach.ru/2008/03/4906152/ 4. Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the alpha–lipoic acid. (ALADIN study) // Diabetologia. – 1995, 38, 1425–1433.

Lietuvos endokrinologų konferencijos-sąskrydžio preliminari programa Pirmoji diena (2011 09 23)  17.00−18.00 Atvykimas  18.00−18.30 LED aktualijos  18.30−19.30 Kraštų endokrinologų, slaugytojų diabetologių pasisakymai  19.30−21.00 Kiti pasisakymai (2011 m. laidos rezidentams endokrinologams, gavus šią programą, pradėti ruoštis nedelsiant)  21.00 Vakaronė 

Antroji diena (2011 09 24) 8.00

Mankšta (privaloma visiems, mokantiems kitus sveiko gyvenimo būdo. Aprangos kodas − nevaržantis judesių) 9.00−10.00   Pusryčiai  10.00−13.00 Medicininės psichologijos užsiėmimai (seminarus ves Vilniaus universiteto ir Kauno klinikų psichologų komanda): − įžanginis užsiėmimas − praktikiniai seminarai grupėse − apibendrinimas 13.00−14.00 Pietūs  Pastaba: Galutinė renginio programa bus paskelbta vėliau. Išankstinis ruošimasis PRIVALOMAS.  Papildoma informacija:  Renginys vyks poilsio namuose „Dubingiai“ (adresas: Giraičių k., Dubingiai LT-4167, Molėtų rajonas).  Internetinis adresas: http://www.litorina-dubingiai.lt/lt/dubingiai/  Apie savo dalyvavimą prašome pranešti iki 2011 m. rugpjūčio 20 d. el. paštu cdkaunas@med.kmu.lt Nakvynės poilsio namuose kaina bus paskelbta vėliau (tikimės nuolaidų). LED Tarybos vardu

48

prof. A.Norkus

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 2


/Endokrinologas_2  

http://www.medinfocentras.lt/failai/Leidiniai/Endokrinologas_2.pdf

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you