Issuu on Google+

УДК 616.31(083.13) ББК 56.6 Т35 Национальное руководство по терапевтигеской стоматологии разработано и рекомендовано Стоматологигеской ассоциацией Москвы и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству. Т35

Терапевтическая стоматология : национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Макашовского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с. — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-1084-4 Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по m шшным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие 1Л инства других руководств, в национальных руководствах равное внимание и но профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным мето'1ГЧГ11ПЯ.

Д | к1 руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит современную гушп.ную информацию по общим и частным вопросам терапевтической стоиппи. iioni, I' количество иллюстраций, фармакологический справочник и <••

I

N 1 1 4

Принижение1 к руководству на компакт-диске включает дополнительные иллюии, in1 пошедшие и состав печатной части, учебный фильм о методах анестезии в (ширинкой гтмитшюгии, подробные сведения о пломбировочных материалах. |||.и,|\, которые применяются в эндодонтии и пародонтологии, о различных • Ш.1Ч индииидуалыюй и профессиональной гигиены полости рта. II ипдготпнкс настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов Принимали участие ведущие специалисты-стоматологи. Все рекомендации прошли г i.mm имого рецензирования. Рукшшдстио предназначено врачам-стоматологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам. УДК 616.31(083.13) ББК 56.6 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР Медиа*, Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целом издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издатспыкоп щруппы>

ISBN 978-5-9704-1084-4

© Коллектив авторош, 2008 с Издательская группе I ЮТАР М е д и а - . ,'i)t)')


ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие редакторов Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений Глава 1. Послевузовское и дополнительное профессиональное образование в системе подготовки стоматологических кадров (С.Г. Сохов) Глава 2. Организация терапевтической стоматологической помощи Общие принципы организации стоматологической помощи и деятельности стоматологических учреждений в условиях рыночных отношений (А.В. Алимский) Современная организация стоматологического приёма (В.В. Садовский) Глава 3. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета (Л.А.Дмитриева, О.А. Георгиева) Глава 4. Клиническое обследование больных в терапевтической стоматологии (З.Э. Ревазова, Т.А. Рижинашвили) Глава 5. Стоматологические материалы для восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии (П.В. Добровольский) Глава 6. Эндодонтия (Л.А. Дмитриева, А.Е. Романов, Т.В. Зюзина, И.В. Бутенко., Г.С. Пашкова) Превентивная эндодонтия Консервативная эндодонтия Повторное эндодонтическое лечение зубов Хирургическая эндодонтия Глава 7. Современные зубосохраняющие биотехнологии (С.Д. Арутюнов) Глава 8. Болезни зубов некариозного происхождения (Ю.М. Максимовский).. Адентия Сверхкомплектные зубы Аномалии размеров и формы зубов Эндемический флюороз зубов Нарушения формирования зубов Наследственные нарушения развития зубов Изменение цвета зубов Повышенное стирание зубов Сошлифовывание (абразивный износ) зубов Эрозия зубов Медикаментозные и токсические нарушения развития твёрдых тканей зуба Одонтогенная резорбция Отложения (наросты) на зубах Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания Гиперестезия дентина Некроз твёрдых тканей зубов Травматические повреждения зубов

6 7 10 13 15 26

26 35 66 121 142 175 179 181 218 230 232 248 251 251 251 252 257 261 267 267 270 273 276 277 277 280 281 283 288


4

ОГЛАВЛЕНИИ

Глава 9. Современные методы коррекции цвета зубов (Л.А. Дмитриева, М.А. Султанова) Глава 10. Гигиена полости рта (Л.А. Дмитриева, Т.В. Зюзина, О.А. Кружалова) Индивидуальная гигиена полости рта Профессиональная гигиена полости рта Глава 11. Кариес зубов (Э.М. Кузьмина, КС. Бобр) Оперативная техника лечения зубов (Л.А. Дмитриева, В.И. Баишева, КС. Бобр) Глава 12. Воспаление пульпы зуба (Е.В. Иванова) Глава 13. Болезни периапикальных тканей зубов. Периодонтит (А.В. Митронин) Глава 14. Заболевания пародонта Анатомия и гистология пародонта (А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова) Классификация заболеваний пародонта (А.К Грудянов, Л.Ю. Орехова) Гингивит катаральный (А.И. Грудянов) Язвенный гингивит (А.К Грудянов) Гипертрофический гингивит (А.И. Грудянов) Пародонтит (А.И. Грудянов) Остеопластические материалы в пародонтологии (З.Э. Ревазова) Рецессия десны (Д.А. Кострюков) Агрессивные формы пародонтита (А.И. Грудянов) Пародонтоз (А.И. Грудянов) Опухолеподобные поражения (А.И. Грудянов) Симптомы и синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта (Т.Д. Чиркова) Глава 15. Галитоз (О.О. Янушевиг, А.В. Митронин, КГ. Дмитриева) Глава 16. Функциональное избирательное пришлифовывание (33. Ревазова, А.В. Воинов, ЕЛ. Просвирова) Глава 17. Заболевания слизистой оболочки рта Травматические поражения слизистой оболочки полости рта (Л.А. Аксамит) Инфекционные заболевания, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта (Л.А. Аксамит) Аллергические заболевания (В.И. Спицына) Лекарственная аллергия Многоформная экссудативная эритема Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Болезнь Бехчета Синдром Шегрена Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ (Л.А. Аксамит) Болезни органов пищеварения Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Гиповитаминозы Болезни крови и кроветворных органов

292 304 304 311 322 359 392 415 463 463 466 467 472 474 476 487 497 506 510 512 515 526 540 553 555 575 616 616 633 638 644 645 648 649 652 655 66]


0ГЛАВЛЕНИ1

5

Болезни системы кровообращения 666 ( ui темные поражения соединительной ткани 668 1 [оражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах (В.И. Спицына) 670 Аномалии и самостоятельные заболевания языка {В.И. Спицына) 693 Хсйлиты (ЛЛ. Аксамит) 715 11|и'драковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной КВЙмы губ (ЛЛ. Аксамит) 728 Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях (ДА. Аксамит) 741 Поражение полости рта при ВИЧ-инфекции (В.И. Спицына) 746 Глава 18. Местное обезболивание в терапевтической стоматологии (С.А. Рабиновиг, Е.В. Зорян, СТ. Сохов, В.И. Стош, О.Н. Московец) 760 Глава 19. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической i ГОМ1ТОЛОГИИ (Е.В. Зорян) 808 Антисептики и дезинфицирующие средства 808 Хпмиотерапевтические средства 816 Синтетические химиотерапевтические средства 833 Противогрибковые средства 839 Противовирусные средства 843 Противовоспалительные средства 847 Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические (неопиоидные) анальгетики 847 Стероидные противовоспалительные средства 851 Ферментные препараты 854 Вяжущие средства 855 Противоаллергические средства 857 Иммуномодуляторы 861 Лптигипоксантыиантиоксиданты 873 Витамины 876 Гомеопатические средства в стоматологии 883 Глава 20. Принципы взаимодействия врачей и общества (ГЛ. Комаров) Предметный указатель

892 898


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ в — обозначение материалов, представленных на компакт-диске * — обозначение торговых наименований лекарственных средств р — обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств м — обозначение аннулированных лекарственных препаратов АФП — агрессивные формы пародонтита Бис-ГМА — бисфенол-А-глицидил-метакрилат БПП — быстропрогрессирующий пародонтит ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПГ — вирус простого герпеса ГАГ — гликозаминогликаны ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КПЛ — красный плоский лишай КПУ — сумма всех зубов, поражённых кариесом (К), запломбированных (П) и удалённых (У) по поводу осложнений кариеса ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия ЛСС — серосодержащие соединения МКБ — Международная классификация болезней МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней МЭЭ — многоформная экссудативная эритема НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ПАБК — парааминобензойная кислота ГШЯЛ — полиморфно-ядерные лейкоциты ПЦР — полимера зно-цепная реакция РИФ — реакция иммунофлюоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота СЖПР — синдром жжения полости рта СИЦ — стеклоиономерный цемент СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПАЦ — стеклополиалкенатный цемент СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита человека Ф��П — функциональное избирательное пришлифовывание ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЭДТА — этилендиметилтетрауксусная кислота ЭЭИ — эндодонто-эндооссальные импланты Ту — период полувыведения Ст^х — максимальная концентрация FDI — Всемирная федерация стоматологов PG — простагландин PDGF — тромбоцитарный фактор роста


Глава 1 Послевузовское и дополнительное профессиональное образование в системе подготовки стоматологических кадров Начало реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» накладывает на образовательные медицинские учреждения особую ответственность за подготовку кадров для амбулаторного звена, в том числе и для сети стоматологических учреждений. Важнейшая составляющая ресурсного обеспечения здравоохранения — кадровый потенциал. Наличие кадров, их квалификация и распределение, условия деятельности, социальное благополучие, материально-техническое и технологическое обеспечение трудового процесса обусловливают должный уровень оказания медицинской помощи населению. Последнее десятилетие XX в. оставило России много нерешённых проблем, включая крайне неблагоприятную демографическую ситуацию: продолжительность жизни в России в среднем на 14 лет меньше, чем в Западной Европе. Уровень смертности превышает европейские показатели в 1,6 раза; с 1985 г. темп снижения рождаемости в 2 раза выше, чем в европейских странах; показатели здоровья детей в 2-3 раза ниже европейских. По данным Л.А. Бокерия (2007), численность врачей всех специальностей в Российской Федерации (РФ) достигает 688 тыс., обеспеченность врачами на 10 тыс. населения — 42,7, в то время как в Италии данный показатель составляет 27, Франции — 25, США — 23, Германии — 21, Великобритании — 16, Японии — 14. В РФ врачей-стоматологов — 60,8 тыс., т.е. 8,8% общего числа врачей при общей численности стоматологических поликлиник бюджетных и хозрасчётных — 899. В 2006 г. в ежегодном обращении Президента РФ к Федеральному собранию В.В. Путин обозначил современную демографическую ситуацию в России как ключевую проблему, представляющую угрозу для прогрессивного социально-экономического развития И национальной безопасности страны. Возросли показателя смерт


ности населения, в тем числе от предотвратимых факторов (болезни системы кровообращения, новообразования, другие хронические неинфекционные болезни, травмы и отравления). Продолжительность жизни у больных с отягощенной хронической патологией, в странах Евросоюза равная 18-20 годам, в России не достигает и 7 лет. Наблюдаемые отклонения в здоровье населения обусловлены в основном сложным экономическим состоянием российского государства. Вместе с тем перспективы позитивных перемен в немалой степени зависят от того вклада, который может внести в общественное здоровье эффективное функционирование системы здравоохранения и социального развития. Национальный проект «Здоровье», направленный на достижение результативной деятельности отрасли, предусматривает целевое совершенствование ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений в целом и в первую очередь его кадровой инфраструктуры как основного фактора в решении доступности, результативности и качества оказываемой медицинской помощи. Основная проблема кадровой политики — недостаточный уровень финансирования, ведущий к низкой эффективности оказываемой медицинской помощи и неудовлетворительному качеству подготовки врачебного и сестринского персонала. Вместе с тем повышение образовательных знаний и практических навыков современных медицинских кадров, рациональное использование их потенциала системно влияет на иные значимые объёмные параметры здравоохранения: финансовые и производственные ресурсы. Врачей, в том числе и стоматологов, обучают в 47 медицинских вузах, общий выпуск врачей всех специальностей и фармацевтов равен в среднем 25 тыс. в год, из них врачейстоматологов — более 3 тыс. Номенклатурный перечень профилей деятельности включает 125 специальностей, 7 из них — стоматологического профиля (в европейских странах — до 57). Ежегодно в системе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации более 180 тыс. врачей могут бесплатно повысить свою квалификацию в созданной сети учреждений последипломного образования, на факультетах усовершенствования врачей при медицинских вузах, а также на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. В процессе профессиональной деятельности врач может получить новую специальность через профессиональную переподготовку, предусмотренную номенклатурой специальностей, утверждённой Минздравсоцразвития России. В 1970 г. Министерством здравоохранения СССР была создана номенклатура врачебных специальностей и номенклатура врачебных должностей, включавшая 51 специальность и 75 врачебных должностей (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.05.1970 № 280). Профессиональная деятельность медицинских кадров системы здравоохранения основана в соответствии с разработанными правовыми, нормативными и директивными документами, предусматривающими обеспечение населения РФ врачебными, сестринскими кадрами с позиции многоаспектности выполняемых ими функций. В основу формирования новой номенклатуры положена трё'хэтапная подготовка специалистов с сохранением преемственности в приобретении специальностей, наличием объективных и существенных признаков, устанавливающих, с одной стороны, связи между отдельными специальностями, и, с другой, отличия. Получение специальности возможно при наличии диплома о высшем медицинском или фармацевтическом образовании и последующем обучении в интернатуре, клинической ординатуре, аспирантуре, а также в учреждениях системы дополнительного образования. • Первый этап: обучение в вузе, получение базовой специальности и квалификации по диплому.


П0СЛЕВУ30ВСК01 ИДОЛОЛНИГНН.НШ Ш'ОФПХИПНАЛЬНО! П1.1'ЛГЮВАНИЕ..-

17

• Второй этап: обучение в интернатуре, ордтятуре, •спирвнтуре (послевузовское образование), получение ОСНОВНОЙ специальности. • Третий этап: обучение D ординатуре, аспирантуре или в учреждениях системы дополнительного образования (профессиональная переподготовка), получс мне дополнительной специальности. Мри втом базовая специальность — совокупность знаний, представлений, умений и навыков выпускника вуза по основным профессиональным обраэователь МММ программам, обеспечивающим возможность профессиональной деятельности и соответствии с присвоенной квалификацией. В основу базовой специальности 1 HI иi.i fibiTb положены образовательные стандарты. i >( новная специальность — часть базовой специальности, в рамках которой она i о 1/|.т.|. (>на предполагает получение более углублённых профессиональных знании и сфере деятельности по профилю этой специальности. Дополнительная специальность — часть основной специальности, представляющая дальнейшее углубление знаний и умений в избранной узкой области профессиональной деятельности. OCHI IBI [ой документ, регулирующий профессиональное обучение, — Конституция |( I 1>. 11| и н i итая 12 декабря 1993 г. Статья 43 гарантирует общедоступность и бесплатность среднего профессионального образования, бесплатное получение высшего н|||1,1 iniunini п государственных или муниципальных учреждениях на конкурсной Hi пине 1'ф устанавливает федеральные государственные образовательные станы, поддерживает различные формы образования и самообразования. <li ионы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляют право ЧИП. получивших высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образои.мше, ii,i занятие медицинской и фармацевтической деятельностью; а на занятие определе" гми видами деятельности — также сертификат специалиста и лицен1ию (статья 54 «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельноi i ьи> •. статья 56 «Право на занятие частной медицинской практикой»). Многоуровневая подготовка по медицинским и фармацевтическим специ•ЛЬНОСТям законодательно закреплена Федеральным законом от 19.07.1996 11 I ;!5-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании». И I татье 6 «Ступени высшего профессионального образования, сроки и формы его получения» указано: «для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского, высшего фармацевтического образования, основанием для занятия ими указанных должностей является первичная годичная послевузовская подгоlonii.i (интернатура), подтверждаемая удостоверением установленного образца». < :,1мп же интерны (клинические ординаторы) в соответствии со статьей 18 того же Закона становятся слушателями учреждений системы высшего и послевузовского профессионального образования. Их статус в части получения образовательных услуг приравнен к статусу студентов вуза соответствующей формы обучения. Установлен порядок допуска к медицинской и фармацевтической деятельности I 1'Ф лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах (Постановление Правительства РФ от 07.02.1995 № 119 • О i юрядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в нно Странных государствах»). Организационно-распорядительными документами М.Ч РФ с 1995 г. запрещён приём на врачебные должности и должности среднего меди пинского персонала лиц с немедицинским образованием. Приказом МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения» определён перечень врачебных и провизорских специальностей и установлены требования к подготовке специалистов здравоохранения. II соответствии с указанным Приказом оспонную врачебную специальность МОЖНО получить, пройдя обучение П пнтержиуие {iK'|U^fflBNffiff#| подипоккл), диух


ц . х х п. интернатура была < воего рода исспериментом в отдельных регионах |И1 ( страны. Ответственность за субординатуру возложили HI нули, в интернатуре на органы управления здравоохранением, а практическую реализацию — на заведую-

щих отделениями стационаров и поликлиник. После внедрения государственного образовательного стандарта в высшей медицинской школе в 1995 г. субординатура была упразднена и интернатура стала первым этапом непрерывной послевузовской подготовки врачей. С начала 90-х годов к подготовке в интернатуре были подключены и учреждения последипломного образования в соответствии с Указанием МЗ РФ от 02.08.1993 № 234-У «О расширении специализации врачей-интернов на базе факультетов усовершенствования врачей». Подготовка в интернатуре стала одним из необходимых видов послевузовского обучения. Без нее выпускники с дипломом о высшем медицинском образовании не могли быть допущены к занятию профессиональной медицинской деятельностью. В Письме МЗ РФ от 21.01.2000 № 2510/584-32 руководителям органов управления здравоохранением и ректорам высших медицинских образовательных учреждений- медицинских академий последипломного образования, институтов усовершенствования врачей дано разъяснение относительно специальностей, по которым возможно проведение подготовки в интернатуре. Из всех стоматологических специальностей интернатуру рекомендовано проводить по специальности «стоматология». Поступление в интернатуру обязательно для выпускников всех факультетов медицинских вузов, если они не продолжили обучение в ординатуре или аспирантуре. Таким образом, в нашей стране идёт формирование системы подготовки врачебных кадров, основанной на обязательном прохождении после окончания вуза интернатуры. Именно продолженное обучение выпускников медицинских вузов в интернатуре и клинической ординатуре должно стать основным направлением подготовки врачей-стоматологов. В типовых учебных планах, разработанных в 1999 г. во Всероссийском учебнометодическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, указана основная цель обучения в интернатуре — подготовка выпускников медицинских вузов к самостоятельному осуществлению первичной квалифицированной неспециализированной врачебной помощи, преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях. Врачей, закончивших интернатуру, допускают к работе в практическом здравоохранении или рекомендуют для поступления в клиническую ординатуру. Большую часть времени интерны должны посвятить практической деятельности под контролем преподавателя либо старшего коллеги, изучая основы диагностики наиболее распространённых заболеваний, получая необходимые практические навыки. Обучение в интернатуре должно подготовить выпускника вуза к самостоятельной практической деятельности в рамках квалификационных требований к основной специальности. Продолжительность обучения в интернатуре — 1 год. Основа для оценки готовности выпускника интернатуры к самостоятельной деятельности - экзамен, учитывающий квалификационную характеристику специальности в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей специалистов*. При условии сдачи экзамена врач-интерн получает удостоверение об окончании интернатуры и сертификат с указанием соответствующей специальности. Клиническая ординатура. Б пункте 3 Приказа МЗ РФ от 17.02.1993 № 23 «Об утверждении Положения о клинической ординатуре» отмечена основная задача обучения врачей в клинической ординатуре: подготовка высококвалифи-


И ЛГИЮЛНИГГ-ЛЬНОГ nPOOFCCMflJIAHbimr ИМ'АЗОВАНИЬ

21

цироианныл специалистоя для самостоятельной работы is органах и учреждениях щравоохранения. Продолжительность обучения в ординатуре — от 2 до 5 лет по решению учёного совета вуза с учётом специальности, по которой поводят обучение (Письмо М'Л РФ ректорам медицинских вузов от 28.07.1993 № 16-8/386). Интернатура и ординатура ставят общую цель, но решают разные задачи. Если прохождение интернатуры обеспечивает допуск к осуществлению врачебной деяггльности it рамках квалифицированной медицинской помощи, то после окончании ординатуры врач должен обладать необходимым уровнем знаний, умений и навыков, позволяющих оказывать специализированную медицинскую помощь. Подготовку в клинической ординатуре проводят в соответствии с учебными и ||,ними, разработанными кафедральными коллективами вузов с учётом типовых программ обучения в ординатуре, подготовленных во Всероссийском учебноMI годическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому оПрнжжанию и стандарта специалиста. В процессе обучения интерны и клиниШские ординаторы должны получить своеобразный допуск к выполнению стомитплогических манипуляций на больных. В противном случае образовательное ) чреждение не может гарантировать обеспечения у будущего специалиста необхоПимшо для практической деятельности уровня компетенции. Для преподавателей i |ф| 'i|i iit VI;Iготическую нагрузку при работе с интернами и клиническими ордина1И рассчитывают в соотношении 1:5. Подготовка в интернатуре и ординатуре ирги стоматолога должна обеспечить овладение выбранной медицинской специIIOI I'l.io в полной мере. Кжегпдно в РФ в интернатуре проходят обучение до 15 тыс. выпускников медиi еких ну:иж, в клинической ординатуре — более 4 тыс. специалистов, васпирангург (юлее 3,5 тыс. Потребность в специализации и усовершенствовании врачей в России возникМ примерно в середине XIX в. В 1841 г. начало систематическому проведению i («циальных курсов повышения квалификации врачей в нашей стране положил II 11 Пирогов в Медико-хирургической академии. Там начали проводить курсы vi овершенствования знаний врачей как специальное мероприятие для поддержании необходимого уровня подготовки специалистов здравоохранения. В 1858 г. выл создан «врачебный институт для усовершенствования в науках» (по существу, институт усовершенствования врачей). Первый самостоятельный институт для утнерии'иствования врачей в нашей стране и единственный в то время в мире — I 'iг• 111111< ми! институт (сейчас Санкт-Петербургская медицинская академия после1 омного образования) создан более 100 лет назад. В последующие годы был щ крыт целый ряд институтов и факультетов этого профиля. ()днако государственная система усовершенствования врачей в России возникла

\\ в.

Н настоящее время уже создана и действует государственная система повышения квалификации, включающая сеть академий, институтов, факультетов и училищ. < 1истема последипломного образования состоит из послевузовского (интернатура, ординатура, аспирантура) и дополнительного (профессиональная переподготовка и повышение квалификации: специализация, усовершенствование) профессионвльного образования. I l.i протяжении более чем вековой истории старейшая в мире российская школа последипломного образования накопила большой опыт проведения занятий и контроля знаний специалистов. Зарубежные коллеги всегда отмечали преимущество отечественной системы повышения квалификации специалистов. Это преимущество определяла, в частности, выработанная годами государственная программа подготовки и повышения квалификации врачей, в то время как в других странах последипломное усовершенствование специалистов носило, как правило, инициа тивный, индивидуальный характер,


22

nOMFBVSOBCKOE И ДОПОПНИТЕЛЬНОГ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЬ ОБРАЗОВАНИЕ,,,

Система повышения квалификации врачей-стоматологов (дополнительное медицинское образование) в РФ представлена семью учреждениями послевузовского образования, факультетами усовершенствования врачей при медицинских пузах, а также курсами информации и стажировки на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. Работу по повышению квалификации и профессиональной переподготовке врачей регулируют Минздравсоцразвития РФ и Федеральное агентство по здравоохранению (Росздрав). Головное учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования. В нашей стране установлены единые требования к организации всех видов последипломного образования, единые сроки периодичности и продолжительности обучения. Используют единые (типовые) образовательные программы, утверждён единый порядок проверки знаний и единый образец документов о присвоении квалификации и об усовершенствовании врачей. Этапы последипломно�� подготовки врачей (организованных форм обучения). • Специализация — прохождение интернатуры или ординатуры (послевузовское образование) по специальности широкого профиля (первичная специализация), а затем по более узкой специальности (вторичная специализация, дополнительное образование). • Повышение квалификации — дальнейшее совершенствование профессиональных знаний и навыков: • общее усовершенствование — повышение квалификации по всем разделам специальности (согласно существующей законодательной базе повышение квалификации специалистов должно проходить не реже одного раза в 5 лет) длительностью от 144 учебных часов; при успешной сдаче экзамена врачстоматолог получает свидетельство государственного образца; • тематическое усовершенствование — по отдельным избранным разделам специальности или актуальным вопросам (от 72 до 100 учебных часов); слушатели, выполнившие все требования учебного плана, получают соответствующий документ государственного образца — удостоверение о прохождении краткосрочного повышения квалификации или свидетельство о повышении квалификации для лиц, прошедших обучение по программе в объёме свыше 100 ч (Постановление Правительства РФ от 26.06.1995 № 610); • курсы информации или стажировки на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. В процессе профессиональной деятельности любой врач-стоматолог может получить новую специальность, предусмотренную номенклатурой специальностей, утверждённой Минздравсоцразвития России. Для этого необходимо пройти профессиональную переподготовку в объёме свыше 500 учебных часов в установленном порядке. Согласно Приказу Министерства общего и профессионального образования от 18.06.1997 № 1221 профессиональную переподготовку проводят как длительное обучение учебным программам, необходимым специалисту для выполнения нового вида профессиональной деятельности. Форму и сроки обучения устанавливают в соответствии с целями обучения. Уровень образования специалистов, проходящих профессиональную переподготовку, должен быть не ниже уровня образования, требуемого для нового вида профессиональной деятельности. Освоение программ профессиональной переподготовки специалистов завершает обязательная итоговая аттестация (выпускная квалификационная работа, итоговый экзамен,

междисциплинарный экммен и др.). Слушатели, выполнившие т с требования учебного плана, по решению аттестационной комиссии получают диплом о профессиональной переподготовке по соответствующей специальности. Повышение


ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ И ДОПОЛНИТЕ ЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ .

23

квалификации обозначено действующими нормативными и правовыми документами как право для специалистов и как обязанность — по мере необходимости направлять работников на обучение, но не реже одного раза в 5 лет — для руково/1и ir/ini Кроме пио, повышение квалификации работников каждые 5 лет — одно и i требований, предъявляемых при выдаче лицензии на право ведения медицинi кии деятельности. Для получения квалификационной категории при аттестации предварительного прохождения повышение квалификации не нужно, если у специалиста не прошёл • III ж действия документа о дополнительном образовании. h статье 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья Граждан от 22,07.1993 № 5487-1 указано, что право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица с высшим или средним меди• 11111) ким и фармацевтическим образованием в РФ, получившие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности. ' гртификат специалиста выдают на основании послевузовского профессиом.i и.шип образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образоn.iiiini (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических и i оциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодагельства в области охраны здоровья граждан. Врачи в период обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы [дрпиоохранения вправе работать в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную поди' и 1вку. (луденты высших и средних медицинских учебных заведений могут быть допущены к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии i программами обучения и под контролем медицинского персонала в порядке, .тливаемом МЗ РФ. Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического <><>|);пования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским иПршшнанием в порядке, устанавливаемом МЗ РФ. Врачи пли провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельног1и после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях ми! на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не р.| авшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практичп кой медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения i mini квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытании, проипдимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтичеi \\\\\ .и (оциаций. ПицВ, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранЩ.1Ч государствах, могут быть допущены к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ (в in фядке, установленном Правительством РФ). А также после получения лицензии па (кущепвление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельноСТ несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.


24

ПОСЛЕBV30BCK0I И Лчпииним III iidi ПРОФЕССИОНАЛЬНО! пм-л Нрилмш

Действующими положениями о системе ноиышешш квалификации работников здравоохранения РФ предусмотрен;) но завершении обучения и сдачи квалификационного экзамена выдача слушателям сертификата специалиста или удостоверения установленного образца. Выдача иных государственных документов в системе понышения квалификации специалистов здравоохранения не предусмотрена. Законом РФ «Об образовании» определено, что право на образовательную деятельность получают образовательные учреждения различных организационноправовых форм и подчинённости, зарегистрированные органами местного самоуправления в заявительном порядке, имеющие соответствующую лицензию, выданную государственным органом управления образованием, и свидетельство о государственной аккредитации. Большинство обучающих коммерческих медицинских учреждений и общественных объединений в настоящее время не имеют ни указанных лицензий, ни свидетельств о государственной аккредитации и поэтому не вправе заниматься образовательной деятельностью. Выдаваемые ими всевозможные сертификаты, удостоверения, дипломы и другие документы не обладают юридической силой и не могут стать основанием для выдачи специалистам здравоохранения и тем более лицам без медицинского образования лицензии на определённые виды медицинской и фармацевтической деятельности (Письмо МЗ РФ от 21.01.1997 № 2510/456-97-27).

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ Последипломное медицинское образование в развитых странах проходит в рамках программ непрерывного медицинского образования [англ. continuous medical education (OWE)] и непрерывной профессиональной подготовки [англ. continuous professional development (CPD)]. Особенность CME/CPD — проведение обучения не под наблюдением преподавателя, а самостоятельно. После завершения обучения врача в резидентуре или ординатуре наступает процесс последипломного образования, длящийся всю жизнь. Врачи регулярно изучают современную медицинскую литературу, проходят курсы медицинского образования, посещают медицинские конференции. Многие профессиональные журналы и специализированные медицинские сайты публикуют специально выделенные разделы (СМЕ) с учебными материалами. После освоения тем и ответов на контрольные вопросы можно получить «кредит» и соответствующий сертификат. Больницы, лицензирующие коллегии, профессиональные медицинские общества требуют от врачей предоставления отчётов об их участии в различных видах последипломного образования. Многие годы вузы вели борьбу за увеличение часов в программах обучения. В настоящее время общество интересуют не только часы, затраченные на обучение, но и приобретённые профессиональные знания и навыки. В июне 1999 г. в Болонье (Италия) была подписана декларация, впоследствии названная Болонской. Она предусматривает создание к 2010 г. гармонизированного общеевропейского пространства высшего образования. На сегодняшний день в Болонский процесс вовлечено более 40 европейских стран. На конференции миниi трон высшего образования европейских стран, проходившей в сентябре 2002 г. в Берлине, было принято решение о присоединении России к Болонской декларации. В 2003 г. Россия официально вошла в Болонский процесс. Болонский процесс предусматривает решение нескольких основных задач: •о формирование системы зачётных единиц (кредитов); о- создание единой системы, контролирующей качество образования (международная система аккредитации вузов), образовательных стандартов; • введение единого общеевропейского приложения к диплому;


П0СЛ1 ВУ IUBI M'l П ДиниЛППП iiMiui iii \

uwnunn

создание условий для свободного перемещения студентов и специалж тов пну три Европы; ВОЗМОЖНОСТЬ перехода отдельных факультетов на двухступенчатую модель обучения - бакалавриат-магистратура. Подписав Болонскую декларацию, Россия приняла на себя определённые обязательства. В ближайшие годы вузы России, сохраняя лучшие традиции отечественного образования, должны адаптировать свою систему подготовки кадров к европейской: развивать непрерывность образования, обеспечивать связь с наукой и повышать качество. Таким образом, Россия войдёт в единое европейское образовательное пространство и отечественные дипломы будут признаны в европейских странах. ОДНУ ИЗ важнейших задач на этом пути — введение системы зачётных единиц (кредитов). В кредитах будут исчислять объём всех видов учебной работы. Кредиты — это баллы, накапливаемые обучаемым в процессе образования. Кредиты можно считать своеобразным международным эквивалентом оценки образования. Кредиты отражают не только время, затраченное на обучение, но и результат обучения — освоение знаний и умений. Кредиты могут быть использованы для всех типов обучения (как организованного, так и самостоятельного). Зачёт кредитов позволяет учащемуся в любой момент продолжить получение образовании и другой стране-участнице Болонского процесса. Введение системы зачётных единиц позволит накапливать кредиты не только I вузах, но и в системе последипломного образования с последующим их зачётом (например, при повторной сертификации). Таким образом, в РФ была создана и постоянно модернизируется система непрерывного профессионального образования, сохранившая и развивающая И) ее, ч т о б ы л о заложено в отечественной медицине и в ы с ш е м медицинском образовании. Н е п р е р ы в н о е п р о ф е с с и о н а л ь н о е о б р а з о в а н и е сопутствует професI иональной деятельности каждого врача, и стоматолога в т о м числе.


Глава2 Организация терапевтической стоматологической помощи ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ Согласно данным официальной медицинской статистики и до сих пор существующих представлений по числу обращений населения стоматологическая помощь стоит на втором месте после общетерапевтической помощи. В структуре же стоматологических вмешательств ведущее место принадлежит терапевтической помощи, поскольку кариес зубов поражает, согласно данным ВОЗ (Женева, 1995), от 70 до 100% населения (в зависимости от региона проживания и возраста обследованных). Следует к тому же учитывать невысокую долговечность пломбировочных материалов, что зачастую ведёт к выпадению пломб и рецидивам кариозных поражений и требует порой неоднократного повторного лечения и реставрации ранее наложенных пломб. Другая серьёзная проблема, не зависящая в значительной степени от стоматологов, — низкий уровень обращаемости населения за своевременной стоматологической помощью. В результате нередко пациенты приходят с запущенными случаями стоматологических заболеваний или с их осложнениями, требующими более длительных сроков лечения и трудозатрат медицинского персонала на их устранение. До последнего времени до конца не был прёодолён существующий, к сожалению, в нашей стране менталитет населения, не способствующий профилактике стоматологической заболеваемости и своевременности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью. Из-за несвоевременной обращаемости населения за стоматологической помощью до сих пор высока доля обращений по поводу пульпита и периодонтита. Причём из-за острой боли иногда лечение проводят в рабочее время, что наносит существенный ущерб экономике страны. Организаторы стоматологической службы, безусловно, учитывают все вышеуказанные факторы. Более того, они постоянно пред-


DPI ЛНИЗАЦИЯ ТЕРАПШИЧЕСКОЙ СТОМАТШЮ1 И'И 1ЖПИ 1ЮМ0ЩИ

27

принимают попытки максимально обеспечить населению доступность стоматологической помощи. С введением В действие Приказа от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую i истему учёте труда врачей стоматологического профиля и формы организации стоматологического приёма» вопросы нормирования претерпели значительные изменения в лучшую сторону. Сейчас согласно данным Приказа основопола1,нищим является не количество сделанных к врачам посещений, а объём выполненной ими работы, выраженный в УЕТ. Если раньше (циркулярное Письмо от 07.02.1949 № 5/14) план работы каждого врача в день составлял 19 посещений и до 21 трудовой единицы, то в настоящее время количество посещений ограничиii.iiui до 10 12. При этом основной фактор нормативного плана — необходимость Выполнения врачом не менее 25 УЕТ в день при 5-дневной рабочей неделе. Необходимо отслеживать отдалённые результаты проводимого лечения и состояние стоматологического статуса населения в зависимости от проведённых чсчсГшо-ирофилактических мероприятий. Только такой подход может вывести отечественную терапевтическую стоматологию на качественно новый уровень. [Ълько тогда, когда врач будет заинтересован в конкретных результатах своего груда на протяжении всего времени работы с вверенной ему частью населения, им будет ^интересован и в повышении его качества. При таких условиях у него появится стимул к переходу на превентивные методы лечения, внедрение мер профилактики стоматологических заболеваний среди населения, а критерием качн iii.i его работы будет сокращение обращаемости населения за стоматологи4111 ой помощью и проводимых лечебных манипуляций за счёт увеличения числа профилактических. Данные эпидемиологических исследований крайне необходимы и при органиuiiiiii т е х видов амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи, в юм числе терапевтической. Только с их помощью можно определять и рассчитать Предстоящий объём санационной работы и трудозатраты на её выполнение. Они крайне необходимы для оценки всех промежуточных этапов внедрения профилакiii'ii'i MIX программ, а также при подведении итогов этой работы. Безусловно, для соблюдения вышеуказанного принципа организации труда врачей терапевтов необходимо обеспечить создание им оптимальных условий. ми касается прежде всего обустройства рабочего места и создания необходимых фгономических условий, включая обеспечение необходимым оборудованием, материалами в соответствии с существующими нормативами (Приказ МЗ СССР от 1984 №670). Вопросы штатного нормирования — ведущие в деятельности медицинских, в ТОМ числе стоматологических учреждений. Действующими штатными нормативами < Приказ МЗ СССР от 10.10.1976 № 950) предусмотрено суммарно по 4,0 долж|нч in нрнчей терапевтического и хирургического стоматологического профиля рмо-поликлинических учреждений и 1,0 должности врачей-ортопедов. Ммшп теретвом здравоохранения СССР в своё время была предусмотрена возможi установления индивидуальных штатных нормативов, что зафиксировано it I [риказах от 1975 № 370, от 1977 № 1166 и от 1984 № 670. Однако указанной возможностью воспользовались лишь республики Прибалтики и ряд других территорий. Мосле многочисленных эпидемиологических исследований, проведённых в I '>(>() 1980 гг., было предложено идти по пути наращивания штатной численности стоматологических учреждений. В частности, предлагалось увеличить численность врачей терапевтического и хирургического стоматологического профиля до 8 9, а врачей-ортопедов — до 1,5-2. Вместе с тем реальные возможности учебных ваведений страны не в состоянии были обеспечить выпуск такого количества специалистов, к тому же на протяжении нескольких десятилетий (1950-1980 гг.)


28

ОРГАНИЗАЦИЯ ГВРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

естественная убыль нрачей стоматологического профиля превышала выпуски учебных заведений. Подобное положение обусловлено сложной демографической ситуацией, сложившейся в нашей стране после Великой Отечественной войны. Наблюдавшийся повсеместно процесс старения населения коснулся и стоматологических кадров. В результате лучший показатель обеспеченности стоматологическими кадрами, достигнутый к 1985 г. (4,6 врача в расчёте на 10 000 населения), всё равна отставал от действующих штатных нормативов. Однако прогресс в этом деле был намечен, поскольку Приказом МЗ СССР от 10.12.1976 № 1166 были увеличены приёмы на стоматологические факультеты до 7,5 тысяч человек ежегодно. Тем не менее указанный процесс шёл очень медленно, и с 1975 по 1985 г. обеспеченкость врачебными кадрами возросла всего на 0,1 врачебной должности. В настоящее время в Российской Федерации средняя обеспеченность врачебными кадрами стоматологического профиля составляет 4,5 врача в расчёте на 10 000 населения, по-прежнему существенно отставая от действующих штатных нормативов. Согласно существующей концепции организации стоматологической службы {Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., 1991) и её социальной значимости государство по-прежнему берёт на себя основное бремя расходов по оказанию стоматологической помощи детскому населению. Определённые меры социальной защиты будут приняты и в отношении лиц пенсионного возраста с низкими доходами. В результате основной объём бюджетного финансирования будет направлен на окаяание стоматологической помощи именно этим категориям населения, а также в определённой степени труженикам села. Для остальных категорий населения предусмотрен смешанный тип финансирования: часть стоматологической помощи может оказываться по бюджету (так называемый гарантированный объём лечебно-хирургической помощи — в пределах 1-3 посещений в год в среднем на 1 взрослого жителя), остальная часть — за счёт личных средств населения или предприятий. Вся ортопедическая помощь остаётся, как и прежде, платной. Расходы на указанный объём бюджетной гарантированной стоматологической помощи покрывают также в значительной степени за счёт средств того же населения (работающего) путём взимания государством 3,6% из фонда его заработной платы и отчислений профсоюзных взносов и подоходного налога. Общая сумма удержаний превышает 15%. Согласно существующей структуре стоматологических учреждений страны в современных условиях оптимальной следует считать следующую модель организации и оказания стоматологической помощи населению. Основное звено государственной стоматологической службы в городах — городская (районная) стоматологическая поликлиника. С учётом мощности и пропускной способности поликлиники делят на ряд типов и категорий с определённым количеством врачебных должностей. Детские стоматологические поликлиники должны оставаться на бюджете и финансироваться в основном из фондов государственного развития, хотя в учреждениях такого типа могут быть предусмотрены определённые платные услуги (в основном вводимые по желанию родителей обслуживаемых детей). Кроме того, дли подобных подразделений возможно привлечение дополнительных денежных или иных материальных средств из различного рода спонсорских организаций, фондов и т.д.

Городская (районная) стоматологическая поликлиника Финансируется частично из средств государственного бюджета. Указанные средства и основном выделяют на оказание минимально гарантированного объёма стоматологической помощи прикреплённому населению по обращаемости (преимущественное право должны иметь малоимущие слои населения и пенсионеры).


ип лшмлщ'ш и i i\

Для т е х категорий работающего населения, помимо этого, должны быть включены допжоры с предприятиями и организациями на абонементное обслу1 х живание сп( |> установленных лимитов. Дополнительными источниками финансирования могут служить и личные i редства населении, расходуемые на платные услуги. К ним (помимо протезирования) относят лечение и удаление зубов (в том числе под наркозом), постановку Пломб с in пользованием новейших пломбировочных материалов, а также сокращение сроков лечения (изготовления зубных протезов) и т.д. Для этого создают экономическую службу поликлиники (например, вводят должность заместителя главного врача по экономике и т.д.). Разработанный ею прейскурант на оказываемые данным учреждением платные услуги должен быть вывешен на видном месте. Цены могут изменяться и индексироваться в зависимости от темпов инфляции и иных факторов. Кроме того, объём платных услуг МОЖНО расширять, за что назначают соответствующую таксу. К таковым относят м.к саж, физиотерапевтическое лечение, косметологические услуги и т.д. По усмотрению трудового коллектива часть врачей могут обслуживать больных i и I бк (джету, остальные (как правило, наиболее квалифицированные специалисты) Находиться на хозрасчёте. При такой форме организации приёма все заработанные i редства поступают в общий фонд, после чего их распределяют между всеми pi .шпцими членами коллектива согласно объёму и качеству выполненной ими [шГни'Ы. Для :>того вводят соответствующие коэффициенты. Кроме того, могут iii.in. предусмотрены штрафные санкции (понижающие коэффициенты), которые \ 'in i i.iiiiiioT при окончательном подведении итогов. Преимущество подобной системы заключается в том, что есть стремление к ' RMOI нпгршепствованию, поскольку лишь лучшие специалисты ведут хозрасчётный приём. 11< достатки: пп истечении определённого времени это может привести к конфликтам в

коллективе;

од малоквалифицированных врачей на работу в другие учреждения на должности с более высокой оплатой, а высококвалифицированных — в коммерческие структуры (кооперативы, частные стоматологические кабинеты). При втором варианте возможен перевод всех врачей одновременно на формы бюджетного и хозрасчётного приёма (часть рабочего дня или в определённые дни НМели врач ведёт приём по бюджету, остальное время — по хозрасчёту). При этом • .!• M.I i (Ыть соблюдена определённая пропорция указанных видов приёма, чтобы HI i щемить нрав малоимущего населения и ограничить тягу врачей к безудержному росту количества принимаемых хозрасчётных больных. Оптимальным слечитать соотношение 50:50, причём его должна обязательно поддерживать (особенно в отношении бюджетного приёма) и контролировать администрация. ('.тише правомерно при этом подсчитывать количество не только принятых больных, но и выполненных при этом единиц трудоёмкости (Приказ Минздрава СССР

от 25.01.1988 №50).

11реимущество второго варианта состоит в том, что врачи находятся в равных \| повиях. Оплата их труда напрямую зависит от количества и качества выполненной работы. 11едостатки второго варианта: о трудности равного распределения бюджетного приёма, поскольку больным предоставлено право выбора врача; 0 стремление врачей к преимущественному приёму больных по хозрасчёту; преждевременный износ оборудования и оснащения. Третий вариант наиболее предпочтителен. Возможны подварианты. • Определённая часть врачей (в основном наиболее квалифицированные и предпенсионного возраста) продолжают нести прием по бюджету, обесиечи-


30

ОИМШАЦИИ ГП'ЛШЩИЧПЖОИСШМАЮПОГИЧИЖОИ ПОМОЩИ

вая стоматологической помощью преимущественно социально незащищённые группы населения. Остальные врачи объединяются в арендный коллектив, который заключает с администрацией договор, предусматривающий определённые обязательства по обслуживанию населения стоматологической помощью (гарантированный объём, качество, культура обслуживания). В рамках этого предусмотрено как бесплатное обслуживание пенсионеров, так и платный приём. Администрация выделяет необходимое помещение, оборудование и оснащение, обеспечивает жизнедеятельность как самого арендного коллектива, так и всех вспомогательных служб. С последними у арендатора также складываются хозрасчётные и договорные отношения в случае взаимной потребности и заинтересованности (переход на так называемый внутрихозяйственный расчёт). Преимущества. •о- Дифференциация приёма. • Возможность отбора лучших врачей в арендный коллектив. «• Гарантия бесплатного лечения социально незащищённых слоев населения. Недостатки, •о- Постепенное расслоение коллектива. • Отсутствие заинтересованности (в том числе материальной) у врачей бюджетной группы в самосовершенствовании. • Всех врачей переводят на арендный подряд. Часть рабочего времени (определённые дни недели) врачи заняты приёмом бюджетных больных. Остальное время тратят на хозрасчётный приём. Преимущества. • Все врачи находятся в равном исходном положении. • У всех врачей есть материальная заинтересованность в увеличении объёма и повышении качества работы (преимущественно на арендном приёме). • Появляются элементы конкуренции (борьба за каждого платного больного). о- Происходит постепенная дифференциация врачей по уровню их квалификации. • Появляется стимул к самосовершенствованию у остальных врачей. • Формируются рыночные отношения в выборе врачей пациентами, что соответствующим образом сказывается на уровне их оплаты. Недостатки. о Стремление врачей к максимальному сокращению времени бюджетного приёма с целью экономии сил на хозрасчётный приём. • Погоня (особенно на первом этапе) за количеством платных пациентов, в связи с чем возможны конфликты в коллективе. • Преждевременный износ оборудования и оснащения. • Отсутствие у врачей стремления к улучшению материально-технической базы подразделения, поскольку заработанные средства расходуют в основном на зарплату. • Потребительское отношение к оборудованию и оснащению, поскольку они арендованы. В связи с этим отсутствует стремление к их сохранности (включая арендуемое помещение и всех основных фондов). Как правило, амортизационные отчисления настолько малочисленны, что не покрывают затраты учреждения на замену оборудования и его модернизацию. Для устранения отмеченных выше недостатков оптимально акционирование собственности стоматологических поликлиник. Только при таком условии оборудование и оснащение, а также помещение приобретают настоящего хозяина и будут эксплуатироваться более бережно. Однако следует учесть, что это возможно

пишь при условии, что акционеры

члены данного коллектива. В случае приобре


ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕРАПВТИЧК;КПИС!(}МЛ1

(И ПОМОЩИ

пния контрольного писета акций сторонними лицами или организациями вполне нозможно не только сокращение объёма стоматологической помощи населению, ми даже w полное прекращение путём перепрофилирования учреждения. В данмим случае пострадают не только коллектив, н о й население. И настоящее нремя иные формы собственности (например, частная) в стоматологических поликлиниках вряд ли возможны по следующим причинам. \ь> первых, государство при всех экономических трудностях вряд ли будет распродавать свою собственность. Во-вторых, первоначальное накопление капи1.1)1,1 i стране не достигло такой формы, которая позволяла бы выкупать целые учреждения, хотя в будущем это вполне возможно, равно как и привлечение труЛежного капитала. И пользу акционирования свидетельствует и тот факт, что при такой форме cofii гвенности в отличие от государственной существенно меняются принципы управления подобным учреждением, когда коллективный разум значительно сокращает возможности принятия не всегда верных и даже волюнтаристских ращений. Самое главное заключается в том, что при такой форме организации коллектив акционеров будет заботиться не столько о благополучии на сегодмнншмй день, сколько о перспективах и возможностях наращивания мощности подразделения, повышении уровня оказываемой стоматологической помощи ми r'iniMio, её объёма и качества. В структуре экономических показателей учрежцанин значительный удельный вес приобретают личные средства акционеров. 1гм самым существенно повышаются возможности закупки нового оборудовании и ПС1КМЦПШЯ. Кроме того, есть прямая заинтересованность персонала во вло«ении личных средств в собственное учреждение, поскольку от этого во многом ищи ит и уровень его заработной платы.

Хозрасчётная стоматологическая поликлиника 1 и ис учреждения в наибольшей степени готовы к переходу на новые экономиII отношения. Все виды лечения там, как известно, платные. Задача заклюi и Г) ч нить а том, чтобы сделать данную службу рентабельной, но в то же время доступной для населения. К преимуществам учреждений данного типа относят in лл- и то, что они могут оказывать стоматологическую помощь всем группам ил еления независимо от места жительства. Основная задача хозрасчётных учреждений шшышение качества обслуживания и конкурентоспособности с другими ( и >м.1Т( "логическими учреждениями, что в настоящее время, пожалуй, единственный путь их самосохранения. 'Им касается форм существования, то их определяют по усмотрению трудо•ого коллектива. Возможны как арендные отношения, так и акционирование. Целесообразно, чтобы данные учреждения продолжали оставаться государственными, поскольку на них традиционно была ориентирована определённая и весьма мачительная часть населения. Необходимо максимально использовать и расширять эти возможности. Оптимально, чтобы в каждом городе с числом жителей i выше 250 000 была хотя бы одна хозрасчётная стоматологическая поликлиника. Это. С одной стороны, повышает возможности населения в получении квалифициpi таимой стоматологической помощи, а с другой — стимул к улучшению работы и'рриториальных стоматологических учреждений. Имея возможность выбора, и.к еление предпочтёт лучшее учреждение. Проигравший же в конкурентной борьба пострадает, в том числе экономически. Организация хозрасчётных стоматологических учреждений в современных vi лоциях оправдана и по другим, чисто практическим соображениям. Дело в ТОМ, что нередко наиболее квалифицированные врачи уходят из территори.ми.иых стоматологических учреждений в альтернативную сеть (кооперативы и т.д.). Вели была бы возможность перейти на работу в более престижное и высо-


доплачиваемое государственное учреждение, то, возможно, они и остались бы. Тем самым государственная стоматологическая служба сохранила бы сипи кадры, на воспроизводство которых не потребовалось бы столько времени, сил и средств.

Стоматологические отделения общих поликлиник Специфика работы подобных подразделений, их прямая зависимость от администрации и всего коллектива тех медицинских учреждений, на территории которых они расположены, существенно сокращают возможность принятия самостоятельных решений. Однако если учесть, что и сами подобные учреждения сейчас находятся не в лучшем материальном положении, любые возможности получения дополнительного дохода ими, скорее всего, будут приветствоваться. Коллектив стоматологического отделения, реально взвесив свои возможности, вправе принять решение о переходе на аренду. Возможности же акционирования более ограничены и зависят от мнения всего трудового коллектива поликлиники, хотя и такой путь не исключён. Это более реально, если учреждение будет акционировано полностью. В подобного типа стоматологических учреждениях важно соблюдать правильное соотношение бюджетного и хозрасчётного приёмов. По-видимому, больший крен должен быть сделан в них на бюджетный приём, а хозрасчётный не должен превышать 30-40% в структуре оказываемой населению стоматологической помощи.

Стоматологические кабинеты, расположенные в городах Стоматологические кабинеты высших и средних учебных заведений, промышленных и других предприятий, как правило, организованы базовыми стоматологическими поликлиниками. Часть кабинетов имеет самостоятельный статус, находясь, например, в составе медико-санитарных частей, санаторно-курортных учреждений, различных ведомств и т.д. В зависимости от специфики подчинения нужно выбирать и тактику в их отношении. При этом, безусловно, необходима ориентация на базовое подразделение. Вместе с тем следует учитывать, что в функциональном отношении стоматологические кабинеты всё же представляют собой самостоятельные подразделения, причём подчас мало контролируемые даже со стороны базовых учреждений. В связи с этим целесообразно не только сдавать их в аренду или акционировать, но и продавать в частную собственность. При этом достигают двойного эффекта: повышают объём и качество оказываемой стоматологической помощи и расширяют возможности переоснащения. Часть расходов может взять на себя предприятие или учреждение, на территории которого расположен тот или иной кабинет, заключив договор с персоналом кабинета на стоматологическое обслуживание своих сотрудников. Эти средства частично или полностью могут покрывать расходы на бесплатное лечение. Те предприятия, которые имеют собственные стоматологические кабинеты и содержат их медицинский персонал, сами вправе решать их судьбу.

Стоматологические кабинеты, расположенные в сельской местности Аналогичный подход может быть применён и к сельским стоматологическим кабинетам. Определённые расходы могут взять на себя коллективные хозяйства, создаваемые акционерные общества или товарищества по совместной обработке земли. В случае полного взятия стоматологических кабинетов на баланс и собственный бюджет они должны заботиться не только об оснащении кабинета необходимым оборудованием, но и выплачивать заработную плату персоналу. При этом могут быть предусмотрены и определённые льготы (выделение сельхозпродуктов, доплаты и т.д.). В случае отсутствия такой возможности, пожалуй, единственный путь сохранения сельских стоматологических кабинетов — перевод их на хозрасчёт и самофинансирование. Положительный опыт в этом отношении уже есть, и частности.


и Свердловской области. Возможны также все варианты, связанные с передачей кабинетов в аренду, акционирование или даже продажа их в частную собственность. Решение об этом должны принимать местная ассоциация стоматологов и герриториальная администрация.

Стоматологические отделения центральных районных больниц Финансирование подобных подразделений нужно будет осуществлять в значигельной степени за счёт государственного бюджета, однако это не означает отказа щ шпмижности их перехода (частично или полностью) на условия хозрасчёта или •рендного подряда. В каждом конкретном случае вопрос должен решать трудовой коллектив сучётом сложившейся ситуации. I [ри переходе на арендные отношения условия и порядок организации в целом (оптнетствуют таковым в городе. В то же время им может быть присуща определенная специфика, связанная с условиями сельской местности. Так, в ряде случаев руководители коллективных хозяйств могут выделять дополнительные ассигновании для поддержания деятельности подобных подразделений при условии эффективности их работы по оздоровлению тружеников сельского хозяйства. Подобные нчаимоотношения мо��ут быть оформлены в виде договоров о содружестве с обо1Начением обязательств обеих сторон. Таким образом, стоматологические подразделения, находящиеся в сельской Местности, могут быть как на бюджете, так и на смешанной форме финансироii.iiiiiH (бюджет + дополнительные средства, добровольно вносимые коллективными и фермерскими хозяйствами, другими учреждениями и частными лицами). Нмчможны также, но в более ограниченном объёме, чем в городах, поиски переКОДа на хозрасчётные отношения. Однако следует ожидать, что государство (особенно в ближайшие годы) будет заинтересовано в сохранении бюджетной стомагологической службы на селе.

Передвижная стоматологическая служба Как правило, такую службу формируют на базе областных стоматологических Поликлиник, она в основном призвана оказывать стоматологическую помощь сель* ' кому населению. Подобные подразделения выезжают в отдалённые сёла, где стомаРОЛ11гический кабинет отсутствует или помощь оказывают в недостаточном объёме. \\ настоящее время, когда наблюдают резкое подорожание техники, горючесмазочных материалов и т.д., передвижная стоматологическая служба становится ПОДЧВ) убыточной и в ряде случаев прекращает существование. В связи с этим перевод ее" н,| хозрасчётную основу — единственная мера, обеспечивающая её выживание. l'.< mi раньше штаты подобных подразделений набирали, как правило, из числа сотрудников областной стоматологической поликлиники (или эти сотрудники выезжали в район поочерёдно по графику), то сейчас они могут быть укомплек11 паны также из числа желающих, в том числе на конкурсной основе. Созданный таким путём арендный коллектив (возможно, из числа лиц, ранее потерявших работу) может взять в аренду автотранспорт, стоматологическое оборудование и но договору приступить к работе. Решение всех вопросов, связанных с ремонтом техники, приобретением запасных частей, бензина, при таких условиях может быть возложено на арендный коллектив. Последний в свою очередь заинтересован в увеличении объёма работ, чтобы использовать заработанные средства на возмещение этих расходов. При такой организации наблюдают общую заинтересованность: для областной стоматологической поликлиники — отсутствие заботы о приходящей в негодность технике и необходимости организации стоматологической помощи в труднодоступных сельских районах, а для арендного коллектива — возможность заработать путём получения автотранспорта для охвата большой части населения платной


стоматологической помощью. Тем самым ка селе также реализуют рыночные

принципы: каждый сельский житель вправе выбирать место получения стоматологической помощи, в том числе на бесплатной или платной основе. С учётом материального положения большей части сельского населения передвижная стоматологическая служба также может находиться на смешанной форме финансирования (бюджет + хозрасчёт). Кроме того, определённые средства на её содержание могут выделять те хозяйства, на территории которых она работает. Тогда социально незащищённые группы сельского населения могут получать, как и прежде, бесплатную стоматологическую помощь (кроме ортопедической). Необходимые для этого средства выделяют из фонда социального развития либо из других источников финансирования. Указанные средства поступают на счет арендного коллектива передвижной стоматологической установки согласно объёму выполненной врачами работы в соответствии с действующими тарифами. Подобные взаимоотношения оформляют соответствующим договором, имеющим как юридическую, так и финансовую силу. В него вносят соответствующие коррективы по мере надобности или желания той или иной из сторон. Расторжение договора также оформляют в установленном порядке при исключении взаимных претензий. В случае наличия таковых дело передают в суд. Передвижную стоматологическую службу можно использовать и в ином направлении. Например, в городах при обслуживании работников промышленных предприятий, а также для проведения санации детского населения. В этом случае на неё распространяются все изложенные выше положения, касающиеся городских стоматологических учреждений. В результате она может работать как на бюджетной основе (при обслуживании детей), так и на хозрасчёте (при обслуживании взрослых). Возможны также смешанные формы финансирования. В связи с этим следует отметить ещё одну важную возможность рационального использования передвижной стоматологической службы, а именно организацию и проведение с ее помощью профилактики стоматологических заболеваний среди различных слоев населения. Таким образом, принципы организации и оказания стоматологической помощи городскому и сельскому населению в современных экономических условиях лишь в общих чертах отражают положения предложенной концепции, основные разделы которой базируются на реальных условиях существования большинства стоматологических учреждений, на изучении и обобщении накопленного в этом отношении опыта по всей стране. Безусловно, они нуждаются в детализации и более углублённой проработке по каждому из указанных разделов. По-видимому, в современных условиях следует объединить все государственные и многочисленные частные стоматологические учреждения в единое целое с целью исключить их разобщённость. Важную роль в этом должны сыграть Ассоциация стоматологов (Общероссийская), а также МЗ РФ. Это позволит лучше использовать сеть и кадры стоматологических учреждений страны, повысить их отдачу. Основная задача в современных условиях — обеспечить выживание государственных стоматологических учреждений в сложных экономических условиях при сохранении их роли в оказании стоматологической помощи населению. Постепенный переход от централизованного управления и финансирования к региональному даёт возможность государственным стоматологическим учреждениям получать дополнительные источники финансирования, например из регионального бюджета. Не исключены и иные возможности, в частности, за счёт различного рода спонсорских организаций, фондов, церкви и т.д. Основным источником финансирования государственных стоматологических учреждений может стать муниципальный бюджет, а также финансовые отчисления со стороны местной ассоциации стоматологов.


Необходимо нргдогг.иигп, стоматологическим учреждениям максимальные но 1МОЖНОСТИ по выбору муги собственного развития. Имении трудовой коллектив и НИКТО другой должен |]('1и,гп. спою судьбу. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ Переход на рыночные отношения потребовал пересмотра многих принципом деятельности медицинских, в том числе и стоматологических учреждений. Стоматологические учреждения вынуждены переходить на оказание платных мадицинских услуг. Приказом МЗ РФ от 06.08.1996 № 312 было разрешено стомаРОЛОГИческим учреждениям переходить на платные медицинские услуги в случае нгдо< гатка бюджетного финансирования. ()сноаная задача государственных стоматологических учреждений по-прежнему 11 и тоит ii оказании максимального объёма бесплатной стоматологической помощи м.к елению. Поэтому объёмы платных медицинских услуг не должны превышать и ПК)бом стоматологическом учреждении 40-50% общего объёма оказываемой м.и слению стоматологической помощи. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ, В ТОМ ЧИСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ, УЧРЕЖДЕНИЙ Согласно Постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 врачСтоматолог-терапевт, а также зубной врач, работающий на этой должности, должHI.I иметь сокращённую 33-часовую рабочую неделю (Приложение 1, см. й>). В Приложении 2 (см. ф) отражены приказы МЗ РФ и извлечения из приказов, регламентирующие деятельность медицинских, в том числе и стоматологических, учреждений в условиях рыночной экономики. В выдержках из приказов пред< гавлены: порядок допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности; разряды оплаты труда Единой тарифной сетки по должностям работников здравоохранения РФ; гарантированный перечень видов стоматологической помощи (базовая программа), финансируемой из средств бюджетов, выделяемых на здравоохранение; примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счёт государственных общественных организаций и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан. Кроме того, приведены полные тексты следующих приказов: •ф «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» (Приказ Минздравмедпрома России от 06.08.1996 №312); * «О введении специальности «Стоматология профилактическая» (Приказ МЗ РФ от 06.02.2001 № 33); 0 «О введении изменений в Приказ МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей учреждений здравоохранения Российской Федерации» (извлечение из Приказа Минздравсоцразвития России от 20.08.2007 № 553).

СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЁМА Организация труда и профессиональных коммуникаций в стоматологии — это условия, когда стоматологическая команда (в первую очередь врач-стоматолог) может в той или иной степени реализовать свои знания и навыки на врачебном приёме. Прошло время средневекового «заговаривания зубов», когда мерилом


успеха примкни скусттва было снятие психоэмоционального напряжения больного М.1 фоне острой 1убной боли, Современная стоматология синтез науки, искусстве и ремесла, .i поэтому организация рабочего пространства, его оснащение, правильное расписание работы, алгоритмы и^шмодействия (включая элементы задействования искусственного интеллекта — компьютеризация и т.д.) встают на уровень обязательных требований. Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно возникает проблема поиска путей повышения производительности труда врачей-стоматологов (Леонтьев В.К., 1996,1997). Если до 90-х годов данную задачу решали путём увеличения численности врачей, то сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это связано с сокращением реального финансирования стоматологической помощи со стороны государственных структур. В настоящее время амбулаторную стоматологическую помощь в стране оказывают следующие учреждения: •о- специализированные стоматологические поликлиники; • стоматологические отделения в общемедицинских учреждениях; •5- стоматологические кабинеты; •о- негосударственные стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты. Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, несмотря на увеличивающийся отток специалистов в негосударственный стоматологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять всё же наибольший объём стоматологической помощи населению страны. Это связано со следующими причинами: •о- общее стремление государства к централизации; • облегчённость государственного управления и контроля (в том числе финансового); • относительная дешевизна за счёт централизованных затрат на диагностическое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование; • возможность административного контроля над качеством лечения; • возможность для более быстрого обучения врачей (контакт «наставникобучаемый»). При этом стоматологические поликлиники как крупные организации имеют значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный характер: • невозможность пациента выбрать наиболее опытного врача (зависимость от регистратуры); • частое отсутствие персонального сервиса для пациентов; •5- значительные издержки на содержание зданий и сооружений; •о- стремление государства к равномерному финансированию поликлиник (независимо от уровня применяемых технологий); • отдалённость от мест проживания граждан (особо актуально для местностей с холодным климатом); • недостаток высококвалифицированных, а в последние годы — даже рядовых специалистов. Однако, несмотря на эти недостатки, следует признать, что: • поликлиники существуют фактически (их в целом по стране более 1000); • большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликлиниках; • поликлиника — наиболее выгодная организационная форма врачебной помощи для стран со слабой экономикой; • облегчён административный контроль государства над стоматологической службой; о облегчён сбор данных медицинской статистики.


n 1111МП1ЦИ

37

Нехватка квалифицированны}) врачебных кадров стала проблемой как для i in vA'ipi гвенных учреждений, так и для коммерческих структур- Дело в том, что, работая it государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого материально гехнического обеспечения не в состоянии полноценно следовать новым медицинским технологиям, и он стремится работать в коммерческой структуре, которая самостоятельно занимается вопросами снабжения, где он может полноценно реализовать себя как специалист. Более того, мнение высококвалифицированного iip.i'u в небольших коллективах более весомо в определении лечебных доктрин, I вопросах выбора медицинских технологий, закупок медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопросы материального вознаграждения по результатам труда. Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматологической информации! ппижное поле обмена информацией — федеральные съезды и симпозиумы р#гиональных стоматологических ассоциаций. Государство в информационном обмене ограничивается оттачиванием взаимоотношений между учреждениямиHcnoj телями, Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС), Росздравнадзором, Роспотребнадзором, страховыми компаниями и т.д. В той или in ми II тепени регламенты взаимоотношений прописаны решением государственных органов, но при отсутствии регулирующих документов организационные моменты Провозглашаются в виде рекомендаций решениями Совета Стоматологической ,н i оциации России (СтАР) (например, рекомендации СтАР по эндодонтическому печению). Члены Совета СтАР, как профессионалы, находясь ближе к потребно iтнм специальности, нежели представители власти, часто высказываются в пользу ракой модели, когда Стоматологическая ассоциация выдвигает новые концепции организационного типа, а государственные органы, согласовывая их с заинтересованными иедомствами (Минэкономики и развития, Госкомтруд, Роспотребндзор. Poi щравнадзор, Росстандарти др.), разрешают их внедрение. И некоторых странах (США, Германия и др.) организационные решения Профессиональных ассоциаций государственные структуры учитывают более щберально. Это связано с тем, что система оказания стоматологической помощи населению в таких странах основана на частной форме собственности, т.е. 1рство не в ответе за те требования к оснащению клиник, кабинетов, которые разрабатывает ассоциация стоматологов. Наивысший общественный профессиональный орган стоматологов в мире — FDI (Всемирная федерации I.IIOIKIIOH), а в Европе — её региональная организация ERO. Резолюции. I рис принимает FDI на заседаниях своих Генеральных ассамблей, имени профессионального стандарта для многих стран. Как правило, все эти [ми опубликованы в Интернете на сайте www.fdiworldental.org. Россия || II И представлена СтАР с правом решающего голоса с 1995 г., в ERO/FDI • 1МЧ6 I Ежегодно формируют делегации российских стоматологов для уч,ч мин ни Всемирном съезде стоматологов и Пленарном заседании ERO/FDI. МП ниц ,4)1)7 г. в Москве прошёл 1-й общеевропейский конгресс стоматологов. (и.пигсш.ный вклад в международное сотрудничество со стороны России к р.пш.и' годы внесли В.Ф. Рудько (почётный стоматолог FDI), Г.Н. Пахомон (руководитель стоматологического отдела ВОЗ), В.К. Леонтьев (Президент СтАР !"''(> 2006 гг.), В.В. Садовский (член Правления ERO/FDI), С.А. Рабипонич (проректор по международным делам Московского государственного медико(томлтологического университета (МГМСУ)] и др. И Российской федерации централизованная организация стоматологической помощи населению складывается из нескольких ступеней государственного регу чирования: «• участие в законотворческом процессе на государственном уровне (законы,

укаэы);


38

ИИЛШШЦИЯ TFPAriFBTMHI Ш ) И СШМАШ1Ш1 ИЧ1 СКОИ ПОМОЩИ

•о издание приказов, норм и правил оказания етоматологоической помощи на уровне министерств государственных комитетов, фондов, агенств и ведомств; « участие в регулировании образовательных стандартов и программ повышения квалификации специалистов стоматологических и смежных профессий; • согласование и координация различных государственных органов на разрешительном этапе (лицензирование, аккредитация); <• контроль над исполнением действующих норм и правил в зависимости от формы собственности или ведомственной принадлежности конкретного обладателя лицензии. Следует знать, что претендент на получение лицензии на право занятия стоматологической помощью на территории РФ (но с привязкой к конкретному адресу) должен: •> знать документы, регламентирующие деятельность обладателя лицензии; • исполнять нормативы, имеющие отношение к основам медицинских знаний и смежным специальностям, конкретно к стоматологическим специальностям, нормам законов федерального и муниципального действия («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Закон «О защите прав потребителей» и др.); -о- организовать классификацию участников будущего лечебно-профилактического и бизнес-процесса; •о- нести моральную и гражданско-правовую ответственность за свои действия (или бездействия) перед пациентами и обществом в целом. Данной теме посвящены многочисленные сборники и своды законов и комментариев, поэтому в настоящей главе затронуты наиболее важные организационные технологии, имеющие непосредственное отношение к организации стоматологического приёма. Вопросы кадрового обеспечения специальности, вопросы нормирования труда персонала, учёта, отчётности и организации службы в целом также остаются актуальными. Многолетние исследования авторов побудили к написанию данной главы, в которой не только обобщён мировой опыт, но также сделана попытка адаптировать оправдавшие себя технологии к условиям отечественной стоматологии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМ��ГАТЕЛЬНОГО ПЕРСОНАЛА Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-прежнему актуальна во всех странах мира. Её решают в различных направлениях, прежде всего путём оснащения рабочего места современным оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным инструментарием и т.д. Важнейшее значение придают внедрению новейших методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные затраты времени. Последнее решают использованием достижений науки эргономики. Тем не менее значительный резерв в повышении производительности труда стоматолога, который до сего времени мало используют в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого стоматологического приёма, а также в использовании вспомогательного персонала. И если практически во всех стоматологических учреждениях страны врачам стоматологического профиля помогают медицинские сестры, зачастую специально обученные, то помощники стоматолога и гигиенисты крайне редки, а должности ассистента стоматолога до сих пор не предусмотрено в номенклатуре медицинских специальностей, поэтому фактически функции этих специалистов вынуждены выполнять медицинские сестры или врачи-интерны. Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет и таких специалистов, как менеджер. Однако указанная должность крайне необходим;! в современных условиях — в период адаптация к рынку стоматологических услуг,


3fl Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации стоматологов (FDI), в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось Вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ — 1,28, в Англии — 1,19, Норвегии — 1,02. В Соединённых штатах Америки (США) каждому стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% причем пользуются услугами трёх помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом в США недостачу во вспомогательном персонале определяют на уровне М) -40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонал, i и <тматологовкакЗ:1 или, что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время ракой уровень достигнут в Швеции. I [редлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного персонала, большинство исследователей единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техникой и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ ещё в 60-х годах XX в. (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298). В то же время простое количественное увеличгние нсмомогательного персонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффекипчни'ш работы врача от квалификации вспомогательного персонала, т.е. от у||<ш1И1 его полготовки. Эксперты ВОЗ в одном из своих докладов рекомендовали «... уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного |н'|к пилил, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением стоматолога позволит значительно увеличить объём помощи» (WHO, Techn. Rep. Ill 1962, 244). И настоящее время во всём мире существует около 30 типов стоматологической) Персонала. Особенно широкое распространение они получили в скандинавских, ипндноевропейских, латиноамериканских странах, а также в Канаде, Новой Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии. Несмотря на разнообразие типов и особенно названий этих профессий, всех их по характеру деятельности можно разделить на две группы: щ.шачняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта больНОГО (Operating Dental Auxiliaries);

Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую работу, НО I к1 имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non Operating Denial Auxiliaries). К нерпой относят стоматологических гигиенистов (DentalHygienisf) и школьных I) .1\ сестёр (School Dental Nurse). Эти специалисты есть примерно в 50 странах

мири

Ко второй группе относят ассистентов стоматолога (Dental Assistant), или, как -• называют, прикресельных ассистентов (Chairside Assistant). Представители m.и профессии работают практически во всех странах мира. К этой группе можно 'I in и медицинских сестёр, работающих в амбулаторных стоматологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незначительно. Согласно питррытурным данным подготовка вспомогательного стоматологического персо нала i.i рубежом длится от одного года (и даже от трёх месяцев) до четырёх лет. Различие в сроках подготовки объясняют разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем организации стоматологической помощи в коп КрвТНоЙ стране. И последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций вспомоя тельного персонала за счёт передачи им некоторых функций врачей-стоматолопш. Тлк. но данным Т.Н. Held и J.H. Bair, которые провели опрос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов высказались за передачу вело мигательному персоналу 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и ВЫПОЛ няемызс it настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы за сто-


ч

и

• ппапцпл ii г лиг ши'ц 1.П1И i. HtM/uuiliil И'II |,М)И ПОМОЩИ

матологями печение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление постоянных зубов, наложение швов, я также диагностику заболевании и планирование лечения. При этом существует мнение, что необходимо четкое разграничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель отдела ВОЗ по подготовке и работе вспомогательного персонала доктор Sharon, давая определение понятия «помощник стоматолога», указывала, что это «специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению ограниченного и строго определённого ряда процедур в полости рта больного». По мнению W.E. Brown, на помощника стоматолога можно возложить наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков. Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов. Исследования показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций, которые можно передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40% своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях работы стоматологических учреждений. В то же время рациональная работа вспомогательного персонала позволяет повысить производительность труда стоматологов на 40-60% по анализу большинства зарубежных публикаций. При этом повышают качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например, Р.Е. Hammens, H.G. Jymison установили, что опытный вспомогательный персонал подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты стоматологических факультетов выпускного курса.

Экономия времени врача Установлено, что есть ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относят переход врача для мытья рук к умывальнику (5 с), мытьё рук (30 с) и переход от умывальника к креслу (5 с). По всем остальным манипуляциям, отражённым в таблице, как показал хронометраж, врач тратит время только на традиционном виде приёма. При этом суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет на традиционном приёме в пределах 12,3 мин, а на приёме с ассистентом — 0,5 мин. Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин. Таблица 2-1. Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время приёма пациентов Движения врача, с

Традиционный приём

Приём с ассистентом «в четыре руки»

Переход от кресла к умывальнику

5

5

Процедура мытья рук

30

30

Переход от умывальника к креслу

5

5

Манипуляции с креслом (подьём и т.д.)

11

0

Накрывание пациента салфеткой

4

0

Настройка светильника

5

0

Ожидание сплёвывания пациента в плевательницу (в среднем за приём одного пациента]

180

0

Проведение аппликационной анестезии

60

0

300

(]

Ожидание эффекта инъекционной анестезии


ОРГАНИЗАЦИИ Г( РАП1ВТИЧ1 СКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

41

Окончание табл. 2-1 Замешивание прокладочного материала и высушивание кариозной полости

30

0

Замешивание и внесение пломбировочного MaTe-

45

0

im.lll.l

Рекомендации, повторное назначение I'llOlf)

60

8

745

48

Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных условиях врач старается восполнить их путём приёма другого больного, однако ИГО Щ1 исегда получается, поэтому принцип работы «в четыре руки» выгоден и в экономическом отношении, и прежде всего с позиции сокращения неоправданных ИТрат премени квалифицированного врачебного персонала. При условии, что на печении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациентом, такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2 ч, а и месяц 43,1 ч. 3l lit г прем»! трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18 972 ч, • I ill 1162 рабочих дня, или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его рабочего премени при работе с ассистентом может достигать 32,7%. \и г ш.ппеизложенное доказывает несомненные преимущества (в том числе экономического плана) работы врача с помощником. Нетрудно представить, какие экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей от неквалифицированной работы и направить их •и ИЛИЯ на выполнение основных лечебных манипуляций. Кроме экономии времени, современный приём практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом, пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работу гуттаперчей просто невозможно выполнить полноценно (им помощника. I hi основе более чем десятилетнего опыта обобщены должностные обязанности ассистента с учётом российских условий. Должностные обязанности ассистента i роматологического: щ уготавливать рабочее место к приёму пациента; п in (вить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал; вызывать больного; \< вживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача; приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности; и.и трыивать стоматологический светильник; иоднвать инструментарий врачу; проводить профилактику инфекционного заражения пациента и персонала; работать со слюноотсосом и пылесосом; I вмостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий; i овместно с менеджером (а при его отсутствии — по согласованию с врачом) назначать пациенту дату повторных посещений; мпплннть зубную формулу и помогать врачу в оформлении медицинской документации;


42

iII 1 лии тция

<• заполнять бланки, рецепты*, назначения по указанию врача-стоматолога; • проводин, санитарно-просветительную работу с пациентом во время приёма; • обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле. В случае универсального терапевтического и ортопедического приёма к указанным функциям ассистента стоматологического добавляют: •> обеспечение ретракции маргинального края десны перед снятием слепка*; • осуществление подготовки и снятия слепка*; • проведение отливки гипсовой модели при необходимости; • обеспечение коррекции временных пластмассовых коронок и несъёмных протезов*; • полирование временных конструкций зубных протезов после их коррекции; • заполнение заказа-наряда в зуботехническую лабораторию; • осуществление предварительной оценки качества зубопротезных работ при их приёмке из лаборатории*; • при работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяют до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и ортопедическом приёме.

Основы технологии стоматологического приёма «в четыре руки» Зародившись более 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капиталистических странах в конце 60-х годов. Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач: •» повысить производительность труда без ухудшения качества; • снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня (Chasteen E. Jozeph, 1978). Для решения поставленных задач принцип работы «в четыре руки» был существенно дополнен со временем, хотя и сохранил своё историческое название. В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов практики: • работа сидя; • помощь ассистентов; • организация и регулирование каждого компонента стоматологического приёма (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка); • максимальное упрощение рабочих моментов на приёме; •> профилактика инфекционных заражений (infection control). В США был сделан ряд серьёзных изучений движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения механики (Chasteen E. Jozeph, 1978). Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человек тратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя. Однако не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Суть сидячей работы — нахождение в сбалансированной позе. Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координации позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвонковых дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах. Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (Chasteen E. Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией служит применение горизонтальной позиции пациента. Стоматолог сидит непо* Выполнение должностных обязанностей возможно только специалистами, имеющими диплом врача стоматолог! или |убного врача,


1)ПЛМИ.!Ш[ИН It САШ III И'II l.MIVI I.IIIMft lUJIiil И II I . M I H i IUIVIWM |i'i

ЧО

( редственно за головой больного в положении 8 12 ч на абстрактном циферблате

(рИС. 2-1).

НОГИ пациента находятся при ЭТОМ в положении 6 ч, через центр туловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент расположен в позиции от 2 до 5 Ч (рис. 2-2). I ',i( )1 )• mil сп 1л ассистента обычно расположен около его правой руки. Следующая ним зона передачи, расположенная между 5 и 8 ч. В этой зоне ассистент передает инструменты врачу как операционная сестра (рис. 2-3). Одно из преимуществ состоит в том, что пациент не видит инструментария. Передача инструмента в этой зоне идёт как от врача ассистенту, так и наоборот ) пециальными приёмами захвата.

12:00 1:00

11:00

10:00

9:00

3:00

4:00

Рис. 2-1. Положение врача.

12:00 1:00

11:00

10:00

9:00 -

3:00

8:00

4:00

6:00

Рис. 2-2. Положение ассистента.


12:00

11:00

1:00

10:00

9:00

3:00

8:00

4:00

Рис. 2-3. Зона передачи инструментария.

Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25°. Причём при нижнечелюстном положении угол должен приближаться к 25°, а при лечении зубов верхней челюсти — к 5-10°. Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90°, не нарушают кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для лучшего обзора ассистент расположен на 10 см выше врача, а угол сгиба в коленных суставах тоже желателен 90°, то промышленность выпускает специальные стулья с круговой подставкой (рис. 2-4). Бедро врача расположено чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача. Статическая зона находится между позициями 12 и 2 ч абстрактного циферблата. Она малофункциональна. Обычно здесь никто не сидит, за исключением технологии «в шесть рук», которую применяют при манипуляциях с несколькими лазерами одновременно или при некоторых реставрационных технологиях. Правильное взаиморасположение персонала в отрыве от остальных постулатов эргономики недопустимо. Один из основных моментов эргономики — технологическое оборудование. Отечественной промышленностью, а также промышленностью стран бывших членов Совета экономической взаимопощи в стоматологические учреждения поставляли и поставляют стоматологическое оборудование, имеющее ряд характеристик, не позволяющих в должной мере организовать прием «в четыре руки». На сегодня основным оборудованием для стоматологического приёма считают: • установку стоматологическую с креслом; А стул врача; •> стул ассистента; • мебель стоматологическую функциональную. Для обеспечения всех необходимых поз и движений врача, ассистента и пациента необходимо обобщить требования к каждой единице стоматологического оборудования. Прежде всего кресло должно иметь достаточно тяжёлое основание, сбалансированное таким образом, чтобы выдерживать тело пациента как в горизонтальном, так и в вертикальном положении (рис. 2-5).


i и II 1ДИИ IIUIVIUIHI'I

К|кч по должно раскладываться и складывать < я .мчим;! ГИЧвСКИ (в программируемом или Miiuy-

вльном режимах) от силовых приводов до соотношений сиденья и спинки от 90° до 180°, иметь малошумный с минимумом вибрации привод, подголовник с возможностью опоры не шеи, а затылка пациента с широким основанием и углублением, предотвращающим случайные повороты головы (рис. 2-6). Дистальная ширина подгоповника не превышает 20 см. Желательно также иметь складывающийся правый подлокотник для ) цобства посадки и вставания пациента. Установка стоматологическая должна иметь i e мобильный рабочий столик с функциональными кушающимися и прочими инструментами, позволяющими работать врачу как без ассистента I положении 7-11 ч, так и с ассистентом в положеН I 2 ч. I'.Hiiniiii столик врача включает минимум три функциональных места (рис. 2-7): турбинный наконечник; Низкооборотные (можно взаимозаменяемые) угловой и прямой наконечники с микромотором; шприц «вода-воздух» (пустер). Все функциональные инструменты можно вклю'i.iii, и выключать одной ножной педалью. Все pj чки регуляции скорости вращения инструментов не должны иметь углублений для потенциальном< щсорения их инфицированными материалами. Предпочтение следует отдавать ручкам управле-

Рис. 2-4. Расположение ассистента на специальном стуле.

Рис. 2-5. Современная установка стоматологическая для приёма «в четыре руки>


Рис. 2-6. Образец подго��овника, надёжно фиксирующего голову пациента.

Рис. 2-7. Рабочий столик врана.

ния, которые подлежат замене и стерилизации, либо сенсорным клавишам с легко обрабатываемой поверхностью (см. рис. 2-7). Установка должна включать рабочее место ассистента, оснащённое минимум двумя функциональными позициями: •О- шприц «вода-воздух» (пустер); •$• привод эвакуатора для подключения активного слюноотсоса или пылесоса (желательно одновременное оснащение ими, рис. 2-8). В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наибольший объём укладок пациента осуществляет ассистент, на его рабочем месте желательно иметь пульт ножного или ручного управления креслом (рабочее место ассистента необязательно должно встраиваться в установку стоматологическую). Зарубежная промышленность выпускает мобильные рабочие места ассистента (на колёсах или встроенные в функциональную мебель). Светильник установки должен светить ровным по всему полю бестеневым излучением интенсивностью более 400 люкс. Желателен регулятор интенсивности светового потока. Установка должна включать систему автономного водоснабжения (систему чистой воды), которая снабжает водой через тюбинги наконечники стоматологические, шприцы «вода-воздух», чтобы не допускать попадания в полость рта пациента воды из системы общественного водопровода, к которому традиционно подключена установка (рис. 2-9). Тюбинги и шланги установки должРис. 2-8. Рабочее место ассистента на штативе телескопического типа.

н ы

Н

УЮ'

обрабатываться, иметь ровр р б е з

складок и канавок поверх-


ность, быть изготовлены из химически пассивных материалов (рис. 2-1 ()).

I l,i поверхности установки, кресла, стульев не должно быть щелей, складок, внешних повреждений, куда может попадать и накапливаться пыль от препарированных иубоь, слюна и прочие аэроЮЛИ. шпникающие во время препаровки губов, фиксирующиеся в недоступных для качественной очистки местах. Установка стоматологическая должна быть пригодна как для врача-правши, так и для врача-левши. ('гул врача Стул стоматолога, спроектированный мним образом, чтобы позволить ему I i.ii и nun, н соответствующем положении, ||.к i млтрикают как одну из важных детаП1Й it эргономике, Идеальный стул имеет 1 педующие характеристики: прямоугольное мягкое сидение с Рис. 2-9. Сиситема «чистой воды». 301 uiочной степенью устойчивости; до| гаточно широкое длинное сидеitiii'. чтобы поддерживать ягодицы и ми крайней мере 2Л длины бёдер; Слегка округлённый книзу передним край сидения, чтобы не оказы1ВТЬ данления на сосуды бёдер; устойчивую, выпуклую и не меняющую свою форму спинку, чтобы поддерживать поясницу; рокие ножки с пятью колесиками, НС* >бн:1ательно выступающими от проекции основания, которые обеi np'iMiiiiioT лёгкость в передвижении; и 1менение высоты сидения можно осуществлять либо ручным споIIIIIUM. либо с помощью газлифта (ри( 2 II). Id гпует очень много проектовстуHbffl для врача, которые не обладают данными характеристиками. Самые распространё'нные недостатки: о круслое сидение, не обеспечивающее достаточной поддержки ягодицам и бёдрам; «• гибкая задняя спинка, не обеспе•пшающая достаточной поддержки пояснице; « твёрдый передний край сидения без закругления вниз, вызывающий сдавливание сосудов; ф тяжёлая система регулирования высоты.

Рис. 2-10. Тюбинги, не соответствующие современной концепции инфекционного контроля.


48

1АНИЗАЦИЯ И

|.1()МЛИИ11НИЧИ;К11И111)МП1ЦИ

Некоторые врачи полагают, что идеальный стул имеет сидение, которое можно наклонять по мере наклона врача-стоматолога вперёд. Это основано на работе Мандала (1976), который заметил, что люди, выполняющие деятельность подобного рода, сутулятся, а не сидят прямо. Полагают, что стулья с наклонным сидением неизбежно приводят к меньшей гибкости в тазобедренных суставах, чтобы сохранять туловище вертикальным. Однако строгое соблюдение правил достижения правильной позы не делает такой стул необходимой роскошью. Это имеет свои недостатки в сокращении устойчивости стоматолога, необходимой для точного контроля пальцем. Стул ассистента Рис. 2-11. Стул врача, полностью отвечающий современным требованиям. Он также имеет широкое основание, не менее пяти колёс для устойчивости, но выступающих в вертикальной проекции не менее чем на несколько сантиметров от основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время работ на 10-12 см выше врача для лучшего обзора операционного поля. Поэтому для соблюдения коленного угла ассистента в 90° над колёсами на высоте 10-12 см крепят подставку для ног, основание также находится от поверхности пола выше на 10-12 см (рис. 2-12). Спинка стула ассистента нетрадиционна и представлена полукруглым валиком, который можно перемещать по кругу относительно основания на 360° для опоры тела ассистента в любом направлении. Функциональная мебель даёт возможность санитарно-противоэпидемической обработки поверхностей современными химически активными жидкостями без вреда для мебели. Она также позволяет рационально разместить в кабинете как умывальник, так и ящики для хранения стерильных инструментов и материалов. Роль увеличительных стёкол Увеличительные стёкла — это оптические системы, которые обеспечивают стоматологу увеличенное изображение зубов. Они улучшают точность работы. (Пол, 1988). Самые распространённые виды стёкол — это простые увеличивающие изображение линзы, которые закреплены либо в очках • -. стоматолога, либо на оголовье. Однако они имеют свои недостатки, так как требуют наклона головы врача вниз, чтобы сфокусировать зрение на точке работы. Это приводит к излишнему изгибу грудного отдела позвоночника и содействует физическим нарушениям. Тем не менее самый лучший вид известен как телескопические стёкла, которые объединяют специальные призмы, преломляющие световые лучи так, что стоматологу не нужно сильно наклонять шею, чтобы обеспечить обзор (рис. 2-13). Существует много увеличительных стёкол, но чаще применяют стёкла с увеличением в 2,5 и 4 раза. Такой тип стёкол вставляют в очки и удаляют, когда это необходимо. Следует отметить, что телескопические стёкла должны быть индивидуально подобраны, обращая особое внимание на расстояние между зрачками для кажРис. 2-12. Современный дого врача. Если необходимо, телескопические стёкла стул ассистента. можно использовать С миниатюрным фонариком, котоЙЩ


1IIЧ ЛМИ.иЧ(|/Ш II ГЯ1И 01 V\ II i.l"i»l I. I uivuu i

Рио. 2-13. Очки телескопические для стоматолога.

1»| in фокусируется на точке работы и даёт маленький концентрированный яркий чуч и ri. пк >])|.к1 стоматологи применяют эти средства как альтернативу оптическо•плокновому свету, установленному на наконечнике бормашины. Оба этих типа •ысчкоинтенсивного освещения выгодны для улучшения остроты зрения и спо( MI м | щи IT (it i чес высокой степени точности так же, как и в поддержании правильной рабочей позы. Выбор метода главным образом зависит от самого врача.

Преимущества:

щ и мое часто обнаруживают маленькие повреждения, невидимые невооруК#КНЫМ глазом; печение: края полости и коронки могут быть выполнены более гладко и с более нысокой степенью точности; юсстановление: помещение и полирование пломб, особенно композитов, i ущественно улучшаются при использовании таких стёкол; процедуры постановки коронки и моста: краевая подгонка может быть видна более чётко; рабочее положение: любая попытка изогнуть шею или позвоночник при HIM 'ни ir к пациенту с целью более тщательного осмотра будет предотвращена, i .и как изображение не будет оставаться в фокусе, пока правильное фокусное расстояние не будет тщательно соблюдено, т.е. это заставляет врача сидеть

Прямо. I [опробовав однажды метод работы с линзами, стоматолог вряд ли вернётся к практике без них. Необходимо чётко объяснить пациенту, что это за линзы и почему врач носит их, реакция пациента почти всегда положительная. В итоге пациенту i i вновиться ясно, что специалист работает с очень высокой степенью точности и очевидна польза для пациента.

ПРИЁМ ПАЦИЕНТА И процессе приёма пациента необходимо разграничивать обязанности членов Стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассистента и •рача должны быть строго регламентированы. Подмену и взаимовыручку допускают только при отсутствии того или иного сотрудника. Действия ассистента Подготовка рабочего места 11|н'жде чем ассистент пригласит пациента в кабинет, он должен подготовиться К приёму:


• отрегулировать стул в< t истента так, чтобы при стопах, у\ тановленныз на нож

ную опору, Недра Пыли параллельны полу, опорный барьер расположен ниже уровня рёбер ассистента; <• отрегулировать общую высоту стула так, чтобы ассистент находился на 10-15 см выше уровня врача для удобного обзора операционного поля. После посадки на стул ассистент должен поставить пробу наклона: слегка наклонившись вперёд на барьер, он должен убедиться, что при этом спина и шея выпрямлены, а стул не падает; • приготовить инструменты врача и ассистента: смотровые лежат в упакованном виде на рабочем столике, основные подготавливают заранее в том случае, если известны предстоящие манипуляции.

Правила для ассистента При приветствии пациента следует ��облюдать ряд правил: • если ассистент не знаком с пациентом, менеджер должен его представить (если встречались с ним ранее, нужно постараться вспомнить вопросы социального характера, обсуждаемые с пациентом на предыдущем приёме, — это расположит пациента к персоналу); • входить в приёмную следует без маски и без перчаток; • называть пациента нужно только по имени-отчеству; • необходимо представляться пациенту; •о- следует попросить снять верхнюю одежду, если она есть, и помочь повесить пальто на вешалку; ни в коем случае не допускать, чтобы пациент раздевался в кабинете врача — это снижает доверие пациента к инфекционному контролю в клинике; • следует проводить пациента в кабинет врача. Размещение пациента До прихода врача нужно: • посадить пациента в стоматологическое кресло; •о опустить подлокотник кресла; • спросить о самочувствии (Если пациент чувствует себя хорошо, предложить ему заполнить анкету. Спросить об основной причине визита. Если состояние пациента тревожное или соматический фон неблагоприятный, измерить артериальное давление, пульс, при необходимости и температуру тела. Постараться благожелательно настроить пациента. Рассказать о враче. Представить его пациенту как авторитетного специалиста. Показать пациенту дипломы, сертификаты врача, расположенные на стенах кабинета.); • рассказать пациенту об основах инфекционного контроля в вашем учреждении, чтобы у него не осталось ни тени сомнения о возможности внутрибольничного заражения, о надёжности предстоящего обезболивания (конечно, нужно говорить только правду). При подготовке пациента к лечению нужно: • дать пациенту защитные очки; • надеть на пациента салфетку, закрепив её вокруг шеи. Не прикасаться салфеткой к инструментам и рабочему операционному столику установки; •с- если у пациента есть съёмные протезы, попросить их снять и положить в чистую стоматологическую кюветку или бумажный стакан до процедуры лечения; • налить бактерицидный раствор для полоскания рта в чистый стакан; • попросить пациента интенсивно прополоскать рот 2 раза по 15 с, сказать пациенту не глотать жидкость, а эвакуировать содержимое полости рта пылесосом; • дать пациенту салфетку, чтобы вытереть губы;


проконсультировать пациента относите; о предстоящего изменения положении стоматологического кресла; отрегулировать высоту и у т л наклона подголовника; 0 пригласить врача, 11осле прихода нрача нужно: придать пациенту горизонтальное положение нажатием на кнопки кресла. Если процедуру выполняют на верхнечелюстной дуге, голова и ноги пациента ДОЛЖНЫ быть параллельны поверхности пола. При лечении на участке нижнечелюстной дуги откидывают спинку кресла под углом 25° относительно пола. Ногодержатель следует поднять так, чтобы ноги были параллельны полу (рис. 2-14); направить стоматологический светильник на область живота пациента, прежде чем включить его; подготовиться к лечению: обработать руки, надеть очки, маску и перчатки непосредственно перед пациентом. 1 lot пе окончания лечения нужно: •ыключить и отвести светильник; пернуть кресло в вертикальное положение; ( нить с пациента защитные очки; Ирнуть пациенту его съёмные протезы и при необходимости дать бумажную салфетку; « снять с пациента салфетку; i кять свою маску; Ц1II. пациенту послеоперационные рекомендации; поднять подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента; проводить пациента в приёмную и помочь пациенту одеться, уточнить при пациенте с менеджером дату следующего посещения; Пожелать пациенту всего доброго; •ернуться в кабинет, проверить запись врача в истории болезни, вложить рентгеновские снимки, данные других исследований; • приступить к уборке кабинета, обработке инструментария и подготовке к приёму нового пациента.

Дписпия врача • Перед входом в кабинет врач должен ознакомиться с историей болезни пациента, справиться у менеджера о настроении пациента, а если коллектив

Рис. 2-14. Расположение пациента в положении лежа на спине. Нос и колени пациента должны находится примерно на одном уровне.


работает на основе фирменных алгоритмов, получить от менеджере оценку настроя пациента в баллах. • Входить в кабинет нужно с улыбкой, но не развязно, ;i (дружеским расположением. Если пациент незнакомый, необходимо представиться, назвав себя по фамилии, имени-отчеству. Спросить пациента, как его зовут, извиниться за якобы вынужденную задержку. • Не дожидаясь вступления в разговор ассистента, самому справиться о жалобах пациента, заново собрать анамнез, после чего ознакомиться с результатами анкеты и вспомогательных методов обследования, подготовленных ассистентом. • В присутствии пациента вымыть руки, надеть новые перчатки и, получив согласие пациента на осмотр, дождавшись, когда ассистент расположит пациента горизонтально, приступить к диагностическому осмотру пациента. Никаких лечебных манипуляций пока делать нельзя. • После оценки ситуации, если дополнительных методов обследования не требуется, ассистент возвращает пациента в вертикальное положение. Врач знакомит пациента с диагнозом и намеченным планом лечения. При необходимости врач информирует о сроках лечения, финансовых затратах и возможных осложнениях в процессе лечения. Очень важно оценить в процентах успех лечения. Если у врача нет уверенности в исходе лечения на 100%, он обязан сообщить пациенту об этом, предложив выбор: продолжать лечение с прогнозируемым успехом, например на 85%, или направить его в вышестоящую по рангу, например в университетскую, клинику. • Если пациент согласен с планом и доверяет врачу, ассистент оформляет формальности, подписав с пациентом договор от лица клиники, либо предлагает ему поставить подпись в истории болезни под планом лечения и риском возможных осложнений. • После улаживания формальностей ассистент размещает пациента горизонтально, и врач приступает к лечебным процедурам. Правильное положение пациента Чтобы обеспечить работу в правильном положении, стоматолог должен следовать простому правилу поддерживать фронтальную поверхность своего лица в параллельном положении к поверхности препарируемого зуба. Это — правило параллели, которое обеспечивает такое положение поверхности зуба, когда линия от глаз стоматолога до данной поверхности (или её отображения, если используют зеркало) расположена как можно ближе к перпендикуляру (вертикали). Только таким образом стоматолог может работать в положении «контроля пальцем» на любой поверхности зуба. Для этого врач должен иметь возможность: • перемещаться относительно пациента. Изменения положения стоматолога по отношению ко рту пациента крайне необходимы, чтобы придерживаться правила параллели. Стоматолог, сидящий на передвижном стуле, может двигаться по участкам от 12 до 8 ч (см. рис. 2-1). Диапазон движений врача ограничен положением ассистента слева и плечом пациента справа. На участке 8-9,5 ч стоматолог вынужден поднять плечо и руку, чтобы не задеть плечо пациента. Это требует не только напряжения в плечевом суставе, но и приводит к изгибу шеи и грудного отдела позвоночника. Подобным образом движения за пределом участка 12 ч неизбежно приведут к тому, что ассистент отклоняется от спинки стула и мешает врачу получить хороший доступ ко рту пациента; • перемещать кресло с пациентом в вертикальном направлении. Вертикальная высота от пола пациента может изменяться путём изменения высоты кресла. Это необходимо для изменения фокусного расстояния (от глаз до зуба) для каждого стоматолога. Кресло должно подниматься или опускаться на


i limn i \n nil (i и i.rvifiri i IIIHIIIU|>I

TV, при которой рабочая точка конечная точка фокусного расстояния стоматолога дли поддержания положения «контроля пальцем». Небольшие изменения в высоте должны быть сделаны, чтобы компенсировать измене кия расстояния, которое зависит от расположения зуба в ротовой полости. 11апример, кресло должно быть немного выше для работы с нижними МОЛЯ[i.iMii, чем с верхними резцами. Такое небольшое изменение нужно сделать дин поддержании правильного положения. Малейшее несоблюдение правил приведёт к нарушению рабочей позы; перемещать голову пациента влево и вправо. Поворот головы пациента нужно осуществлять не более чем на 45е1 в обе стороны от вертикальной средней пинии. 11апример, если при работе с фронтальной поверхностью правых премоллров голова пациента находится в вертикальном положении, а стоматолог i идит на участке 12 ч, то ему приходится поворачивать шею и сильно наклониться вправо, чтобы поддерживать параллельное положение. Однако если голова пациента повернута на 45° влево, то стоматолог сможет работать в правильном положении, не нарушая его, так как теперь фронтальная поверхi параллельна его фронтальной поверхности лица и линия от глаз до зуба ими |ке к вертикальной. Иногда это может быть связано с изменением местоположения стоматолога (участок 11 ч). В таких случаях угол поворота головы меньше, чем при работе на 12 ч; перемещать голову пациента вперёд и назад. Наклон головы пациента назад и вперёд допускает изменения в наклоне верхних и нижних окклюзионных плоскостей, чтобы сохранять линию от глаза до зуба перпендикулярной. II целом большинство поверхностей нижнечелюстных зубов может быть хороню видно, и голова должна быть наклонена вперёд. Степень наклона цвисит от индивидуальных особенностей пациента. Для верхнечелюстных lyfioB, которые находятся за клыками, обычно нужно зеркальное отображение, и для лучшего обзора голова пациента должна быть наклонен;! м,| шд как можно дальше. Обычно полагают, что для удобства пациента степень наклона головы не должна превышать 20° от горизонтальной поверхнштп. Превышение данного показателя вызывает напряжение мышц его шеи. регулировать степень открывания рта пациента. При широко открытом рте к iiiiicin,! напряжение щёк и жевательных мышц осложняет доступ к задним > iM Чтобы обеспечить лучший доступ и обзор, особенно к задним зубам, нюоходимо слегка прикрыть рот пациента, что способствует расслаблению МЫШЦ и позволяет мягким тканям быть подвижнее. При этом максимальное pai < гояние между челюстями должно составлять два пальца, т.е. минимальное открывание, необходимое для размещения слюноотсоса и наконечника дня бормашины. П начале врачебной карьеры манипуляции врача не обеспечивают высокой производительности. Она появляется примерно к 30 годам, достигая пика к И) Ml годам, и затем идёт на убыль. Чтобы поддержать долголетнюю производипльность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий i '1.1141,1)1 причина усталости.

Доктором Д. Честиным предложена классификация движений в стоматологии: «• 1 класс — движения пальцев; о 2 класс — движения пальцев и кисти; « 3 класс — движения пальцев, кисти и локтя; о 4 класс — движения всей руки от плеча; • 5 класс — движения всей руки и повороты тела. Главная идея этой классификации — свести до минимума движения 4 и 5 классов. Эти движения отнимают много времени и быстрее других вызывают усталость.


54

ПГ1ЛИ1ШЦИИ и г л и и т л и him сшмлюшии'пскпи помощи

Они заставляют врача переводить взгляд с освещенного операционного поля на неосвещённые предметы и обратно, что утомляет глава и к концу рабочего дня вызывает головную боль. Сократить движения 4 и 5 класса помогает ассистент.

МАНИПУЛЯЦИИ «В ЧЕТЫРЕ РУКИ» Обеспечение обзора операционного поля Во время лечения для врача важно иметь беспрепятственный доступ и хороший обзор ротовой полости пациента. Ассистент обеспечивает чистоту операционного поля с сохранением комфорта для пациента. Методы обеспечения обзора и хорошего доступа к операционному полю включают: •*- ретракцию тканей; • применение роторасширителей; • настройку стоматологического светильника; •о- эвакуацию воды, аэрозолей и прочих частиц; • полоскание ротовой полости; •> осушение ротовой полости. Концепции и принципы Пациент испытывает неудобства при скоплении большого количества воды и прочих частиц в ротовой полости. Если Вы ассистент, то именно на Вас лежит ответственность за поддержание операционного поля в чистоте и обеспечение беспрепятственных манипуляций врача. Операционное поле — это участок ротовой полости пациента, где работает врач. В этом разделе описаны методы обеспечения чистоты и доступа к операционному полю. Общие понятия Ретракционные методы применяют для того, чтобы ткани ротовой полости пациента не мешали врачу. Ретракция означает отодвигание тканей назад и в сторону. Ткани ротовой полости — это ткани языка, щёк и губ. Иногда необходима ретракция десневого края. Во время лечения рот пациента должен быть открытым. Роторасширитель — это приспособление, помогающее держать рот пациента открытым. Стоматологический светильник настраивают таким образом, что освещение падает непосредственно на участок лечения, улучшая видимость операционного поля. Эвакуаторы применяют для удаления из полости рта пациента воды, слюны и прочих частиц путём отсасывания. Метод промывания операционного поля — это применение воздушной или водной струи во время и после препарирования зуба. Дело в том, что тепло, образующееся при работе вращающихся инструментов, может повредить пульпу зуба. В первом случае воздушно-водную струю распыляют из специальных отверстий на головке стоматологического наконечника. Во втором случае применяют воздуходувный или водный шприц для ополаскивания и высушивания участка, на котором работает врач. Этот шприц также применяют для поддержания чистоты стоматологического зеркала в процессе лечения. В современных стоматологических установках подобный шприц есть на рабочих местах и врача, и ассистентаТеперь рассмотрим данные манипуляции более детально. Ретракционные методы Ретракционные методы применяют для отодвигания тканей ротовой полости пациента таким образом, чтобы врач мог ясно видеть операционное поле. Эти методы также помогают предотвратить повреждение тканей врачебным инструментарием. Они включают применение стоматологического зеркала, пальцев и наконечника эвакуатора. На рис. 2-15 показано, как щеку отодвигают с помощью стоматологического зеркала.


0ИЛ1ШЛЦИИ Ш'ЛШШИЧИЖОИСШМЛКНКИИЧМЖОИ ПОМОЩИ

55

Роторасширители 11екоторым пациентам бывает трудно долго держать рот открытым, для облегчения чего используют роторасширители; при этом пациента избавляют от необюдимости держать мышцы в напряжении. На рис. 2-16 представлены различные пили роторасширителей. Стоматологическая лампа Стоматологическая лампа помогает врачу ясно видеть операционное поле. Необходимо настроить лампу таким образом, чтобы она непосредственно освещала участок в ротовой полости пациента. Для каждой дуги освещение следует и.н грцивать по-разному. При работе на нижней челюсти свет должен падать прямо ими t I [ри работе на верхней челюсти — направлен под углом. Ассистент должен имен, in пможность в любой момент переориентировать лампу, поэтому ее необходимо |м( полагать на расстоянии не дальше вытянутой руки ассистента. Иику.поры Ип иремн процедуры лечения необходимо непрерывно удалять воду, слюну и Прочие частицы из ротовой полости пациента. Это позволяет врачу видеть опег ноле и предотвращает развитие асфиксии у пациента. Для эвакуации • мним и отходов используют наконечник эвакуатора (пылесоса) и наконечи i оотсоса.

* 15. Ошдвигание щеки стоматологическим зеркалом. К щеке обращена стеклянная поверх-

Рис. 2-16. Типы роторасширителей: а — с регулируемым затвором; б — стандартный накусочный ре 1иновый блок.


56

ОРГАНИЗАЦИЯ Ш'лшпипм HIM мимлшишичпжпи помощи

Слюноотсос применяют дин удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования подпой струи. Он имеет меньший эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой, легко заменяемой одноразовой пластмассовой трубки. Пылесос производит всасывающий эффект, и вода, слюна и прочие частицы удаляются из ротовой полости пациента. Пылесос — это аппарат, не только обладающий большей вакуумной тягой, чем слюноотсос, но и имеющий более громоздкий питающий шланг и более объёмный наконечник. Следует соблюдать особенную осторожность при использовании многоразового металлического наконечника пылесоса. Существует восемь заповедей: • нужно избегать засасывания ткани в наконечник, что может способствовать образованию кровоподтёка или более грозным последствиям — неожиданной реакции пациента отпрянуть от неожиданных неприятных ощущений, в то время как врач может работать в полости рта вращающимся инструментом; •о- нужно располагать наконечник на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба; • нужно располагать скошенный край наконечника таким образом, чтобы он был параллелен поверхности зуба во время его препарирования; о нельзя ударять наконечником о зубы, губы или десну — это может повредить их ткани; • нельзя размещать наконечник пылесоса и слюноотсоса на задней или боковых сторонах, корне языка, в районе глотки или мягкого нёба. Это может вызвать рвотный рефлекс; •«• нельзя передвигать наконечник пылесоса, когда врач работает вращательным или каким-либо другим инструментом. Так можно нечаянно стукнуть по наконечнику бормашины или инструменту и нанести травму пациенту; • нельзя опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы; • нельзя закрывать врачу доступ или обзор операционного поля при работе эвакуатором. Шприц «вода-воздух» Для полоскания и высушивания зубов используют воздуходувный или водный шприц или шприц со смешанными функциями. Нужно держать его на расстоянии по крайней мере 5 мм от орошаемого или высушиваемого зуба. Наконечник шприца направляет воздух, воду или струю аэрозоля на определённый участок ротовой полости (рис. 2-17). Таким образом, применение методов ретракции и внутриротовой эвакуации — существенный фактор успешного проведения стоматологических мероприятий «в четыре руки». Обеспечение чистоты и доступа врача к операционному полю — один из самых важных навыков в работе ассистента.

Рис. 2-17. Шприц «вода-воздух-


ПГ1ЛН1ШЦИИ IM'AIIIIUH'IM.kUH МОМЛИНИИИЧИЖОИ ИИМИЩИ

Э/

Передача (подача) инструментов Передача инструментов одна из наиболее важных обязанностей ассистент;]. Существует ряд важных правил для эффективной передачи инструментов. Они обязательны для все�� членов стоматологической бригады. Принципы Во нремя лечения пациента ассистент подаёт инструменты врачу. Термин «пода•1.1- означает передачу инструментов в руки врача и приём инструментов от него во нремя лечебного сеанса. Первыми используют зонд и стоматологическое зеркало. Эти инструменты берут с лотка и вкладывают в руки врача в самом начале приёма. Руки врача располагаются в рабочей зоне так, чтобы получить зонд и стоматологическое зеркало. После этого врач говорит, какой инструмент ему необходим. Ассистент берёт требуемый инструмент с лотка, принимает от врача зонд и передает ему новый инструмент. Чёткая подача инструмента — одна из наиболее важных обязанностей ассистента. Для чёткой подачи инструментов необходимо знать рабочие зоны. Передача инструментов происходит в «зоне передачи». Ассистент подаёт инструмент таким образом, чтобы врач делал как можно меньше движений. Врач смотрит в ротовую ПОЛОСТЬ и не может перевести взгляд на инструмент. При передаче инструментов ассистент должен быть бдителен и очень осторожен, чтобы не уронить какой-нибудь инструмент — это может нанести травму пациенту. Правила при подаче инструментов: о никогда не передавать инструменты через голову или лицо пациента; «• всегда передавать инструмент рабочим концом к препарируемому зубу; • избегать сталкивания рук ассистента с руками врача. Помните, что врач чаще всего не смотрит на подаваемый инструмент. Подавать новый инструмент необходимо прямо в руки врача; о подавать и принимать инструменты надо так, чтобы рука врача производила как можно меньше движений; • будьте осторожны при передаче острых инструментов или инструментов с двумя ручками (щипцы, ножницы и др.); • уронив инструмент, нужно оставить его и поднять после ухода пациента. Если падение инструмента услышал нлциент, необходимо превратить это в шутку, так как пациент может рассмотреть падение инструмента как проблему, не позволяющую адекватно продолжать лечение. Передача инструментов — важный момент стоматологии «в четыре руки». Оьмен инструментов происходит в зоне передачи. Ассистент предвидит потребноi in врача, принимает и подаёт инструменты чётко, экономя время и движения.

Подача наконечника для бормашины Ассистент заправляет наконечник необходимой насадкой (бор, финир), подаёт его за хвостовую часть, вкладыМЯ наконечник в руку врача, направляя рабочий конец в сторону препарируемого

|убв (рис. 2-18).

Рис. 2-18. Наконечник вложен в руку врача, рабочая часть направлена в сторону препарируемого зуба.


ГАГ II n i i i i ' l l U R U H 1,1()МЛ1(]11П| ИЧ1 i-КОИ П О М О Щ И

Подготовка к анестезии В современной стоматологии для проведения местной анестезии врач, как правило, использует карпульные аспирационные шприцы. Ассистент должен подготовить шприц для инъекций путём вставления карпулы с анестезирующим средством, прикрепления одноразовой иглы. Чаще всего используют технологию установки иглы «со щитом». Врач говорит ассистенту, когда подготовить шприц. Он также говорит, какую иглу и карпулу использовать. Каждая карпула имеет определённый срок годности. Ассистенту необходимо убедиться в том, что срок годности не истёк. В зависимости от прав на те или иные манипуляции ассистент, а если он не имеет права, то стоматолог делает аппликационную анестезию на том участке ротовой полости, где будут проводить инъекционное обезболивание. Затем необходимо подготовить аспирационный шприц. По заданию врача ассистент присоединяет необходимую иглу к шприцу. Одноразовые иглы могут быть различной длины и толщины, а также резьбового стандарта «Европа» или «Америка». По указанию врача ассистент вставляет карпулу с назначенным анестетиком. Если используют технологию «со щитом», щит должен быть размещён на чехле иглы, чтобы предотвратить случайные уколы руки иглой. При аппликационной анестезии ассистент: • выполняет соответствующие процедуры по обеспечению инфекционного контроля; • кладёт три стерильные марлевые салфетки и один стерильный аппликатор с ватным концом на лоток с загнутыми кверху бортами; • берёт немного гелевого аппликационного анестезирующего средства ватным концом одноразового аппликатора (рис. 2-19); о- кладёт конец аппликатора между марлевыми салфетками на лоток; • передаёт сухую марлевую салфетку врачу левой рукой; • передаёт врачу аппликатор с ватным концом левой рукой, ориентируя рабочий конец по направлению к тому участку, на котором будут проводить анестезию; • выбрасывает использованную марлевую салфетку; •у- принимает от врача аппликатор; <?• выбрасывает использованный аппликатор.

Изоляция операционного поля

Рис. 2-19. Порция анестезирующего геля извлекается из баночки и наносится на стерильную салфетку (до приёма) только одноразовым аппликатором.

Изоляция операционного поля важна для оказания высококвалифицированной зубоврачебной помощи. Изоляция позволяет осуществлять доступ к зубам с одновременным поддержанием чистоты операционного поля от внутриротовой жидкости. Изолирование операционного поля подразумевает выполнение определённых требований к адекватному доступу к препарируемым зубам, возможность оттягивания мягких тканей и полный контроль над влагой в ротовой полости. Цели изоляции: •0- обнажить коронки препарируемых зубов; > оттянуть и контролировать положение губ, щёк, языка, десны;


ОРГАНИЗАЦИИ ГГ-РАПЕВТИЧЮКОИ СТОМАТОЛОГИЧРПКОИ ПОМОЩИ

SB

о предупредить инфицирование влагой стоматологическия материалов; • улучшить обзор и доступ к операционному полю; «• защитить ткани пациента от воздействия вредных стоматологических мате-

риалов;

НЩКТНТЪ пациента от случайного заглатывания или аспирации инструмента или стоматологического материала; . предохранить пациента от случайного заглатывания зубного налёта или инфицированных тканей зуба; о свести к минимуму возможное инфицирование препарированных поверхностей зуба (особенно обнажённой пульпы) ротовой жидкостью. Существует несколько способов, используемых для изолирования операционного поля. Один из наиболее эффективных способов — использование резиновой прокладки-раббердама (от англ. rubber). Её рекомендуют применять при всех обычных стоматологических манипуляциях на твёрдых тканях зуба. Преимущества этого способа: «• осуществление доступа к препарируемым зубам при одновременном оттягивании мягких тканей; о хороший визуальный контраст тёмного цвета резиновой прокладки с тканью зуба; о- защита пациента от возможного заглатывания или вдыхания зубного налёта, кусочков зубной ткани и других частиц (некоторые стоматологические материалы, такие, как жидкость для травления, водорода пероксид, могут быть вредными для пациента. При вскрытии поражённого зуба может выделяться инфицированная жидкость в полость рта); «• наличие барьера для жидкости, необходимого при размещении некоторых стоматологических материалов; •о обеспечение барьера для эффективного контроля инфекции путём уменьшения количества патогенных микроорганизмов в брызгах, аэрозоле, каплях; '•граничение контакта медицинского персонала, оказывающего стоматологическую помощь, с внутриротовой жидкостью пациента; 0 поддержание стерильности во время эндодонтических процедур. 11гдостатки этого способа: процедура размещения резиновой прокладки может быть неприятной для пациента, если ему не сделали анестезию; ил размещение резиновой прокладки нужно время, хотя опытный врач может наложить её за 1,5-2 мин. Преимущества резиновой прокладки всё же превосходят затраты на её установ1 li которые пациенты чувствительны к латексу, из которого сделана резиновая цдка. В этом случае рекомендуют использовать специальную салфетку.

Повышение эффективности работы врача одновременным приёмом на нескольких креслах i ущепнующая ныне структура стоматологической помощи предусматривает организацию дифференцированного приёма по разделам терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, детской стоматологии, ортодонтии. Это подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов, дающими право •рачебного приёма только в рамках узкой специальности. Указанная структура, наряду с определёнными преимуществами, которые в основном проявились на первом этапе становления деятельности крупных государственных стоматологи1 ie i ких учреждений, в настоящее время имеет и серьёзные недостатки. \\ первую очередь к ним относят необходимость организации специализирован iii.ix отделений либо специализированных кабинетов, для чего создают и оснаща-


ют соответствующие помещения (и i расчете м м1 HI одни рабочее место), в также выделение дополнительного вспомогательного персонала. Если это организовано в составе отделения, то н&блюдают более рациональное использование последнего, поскольку в данном случае, например, медицинская сестра, которая положена по штату на 3 должности врача-терапевта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу обслуживать нескольких врачей. Однако это подчас переходит в другую крайность, когда, например, в одном и том же помещении работает более трёх специалистов, а их обслуживает всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время — серьёзный дефицит, подчас даже больший, чем врачебный персонал. В данном случае происходит нарушение как действующих штатных нормативов, так и эргономических требований. Всё это, естественно, не способствует улучшению качества работы, а также не мотивирует увеличение объёма труда врача-стоматолога, который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации пломбы или выполнять другую работу, не соответствующую его квалификации. В условиях приёма врача-стоматолога общей практики (general dentistry), существуют многоканальные связи между врачом-стоматологом и медицинской сестрой, причём подчас связанные со значительной затратой времени как врача, так и медицинской сестры. Предложенный принцип организации стоматологического приёма (рис. 2-20) предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат времени и энергии как первого, так и второго на выполнение основных и вспомогательных манипуляций. Суть организационных предложений состоит в том, что впервые предлагают внедрить поточный метод обслуживания по принципу оказания пациенту стоматологической помощи «в четыре руки». Иными словами, врач-стоматолог, вне зависимости от вида стоматологического приёма, получает себе в помощники индивидуального ассистента. Движения ™ врача Кдепо

КР.СПЙ

манипуляция

препарирование зубапод КОРОНКУ

Кресло

э

Красяи F1PHSM

__ Движения гигиениста

Стол гигиениста Стул гигиениста Умывальник

Умывальник

Рис. 2-20. Предлагаемый вариант организации терапевтического и ортопедического стоматологического приёма с ассистентом. Один врач ведёт приём одновременно на нескольких креслах (четырёхкресельная модель кабинета — один врач, один гигиенист, ассистенты — на креслах 1, 2, 3). Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.


ЧИЖИИ 11ИМП1]|И

имЛМИ.1ЛЦИ>1 II I7MII И I И1 II I.MIL1 I.

Квасив 4 прием

f

ч ггропнпировявио полок™

анестезии

S1

Движения ~ врача Движения гигиениста

Стол гигиениста Стул гигиениста

Стол врача

Умывальник

Умывальник

Рис. 2-21. Оптимальный вариант организации терапевтического стоматологического приёма с асси• iciiniM. При этом один врач ведёт приём одновременно на нескольких креслах (четырёхкресельная модель кабинета — один врач, один гигиенист, ассистенты на креслах 1, 2, 3). Цифрами обозначены м<II.иодовательные движения врача и гигиениста.

Принципиальная особенность предложенной модели организации поточного щшсма по принципу работы «в четыре руки» — возможность модульного регуцирования и организации различных видов приёма с учётом конкретных задач и (•тм.тгологического статуса того или иного пациента. Для этого может быть оргакизован либо только терапевтический (рис. 2-21), либо ортопедический приём мин же их сочетание (стоматология общей практики). При этом врач наиболее ВЫСОКОЙ квалификации занимается наиболее сложной и ответственной работой, а 111 истент стоматологический помогает ему с учётом его квалификации. При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые необратимые) мнимиуляции: на первом кресле обрабатывает кариозную полость под пломбу; на •Тором проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на третьем расширяет, обра^пинцет и пломбирует корневые каналы. При этом его ассистенты проводят всю необходимую подготовительную работу (или так называемые обратимые манипуляции). Причём именно они постоянно находятся у пациента, а врач переходит от щи lino кресла к другому по мере необходимости. Дли реализации указанной программы предусмотрена специальная система сигнализации, которая своевременно информирует врача о необходимости перейти к.i тот или иной участок работы, где нужна его квалификация. Подобная система организации работы стоматологических бригад позволяет многократно увеличить производительность труда персонала и повысить каче<ню лечения. При этом максимальным образом можно использовать квалификацию врача и освободить его от выполнения манипуляций, не требующих 1ЫСОКОЙ квалификации. Впервые в качестве ассистентов работали не медицинские сестры, а стоматологиинтерны и зубные врачи. Это позволило существенно расширить возможности


o

t

ui

I nun

i n I \ПП

III

1Г1

помощников стоматолога и поручать им порой более сложные стоматологические манипуляции. Подобная организация работы позволила резко увеличить объём и улучшить качество выполняемой работы в бригаде специалистов. Но в рамках закона есть одно препятствие — отсутствие сертификата специалиста по нескольким видам стоматологической помощи одновременно. Однако эту проблему успешно решают путём освоения врачами нескольких специальностей (в основном в негосударственных клиниках). Конечно, это вынужденная адаптация к законодательству. В идеале проблема может быть решена так же, как в развитых странах, — путём вузовской подготовки стоматолога широкого профиля, т.е. врача-стоматолога общей практики.

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦИЕНТА Введение в работу стоматологических поликлиник службы менеджеров обусловлено изменившимися функциями руководителей стоматологических учреждений. Если раньше главный врач сочетал в себе функции администратора и в ряде случаев лечащего врача, отдавая всё же предпочтение первой, то на сегодня в связи с расширением самостоятельности стоматологических учреждений и сокращением бюджетного финансирования всё более остро встаёт проблема функционирования поликлиники в нынешних сложных экономических условиях. Это диктует необходимость поиска неиспользованных, и в том числе внутренних, резервов, для чего требуется введение в стоматологию принципиально новой должности — менеджера. В его задачи входит обеспечение бесперебойной работы учреждения, изыскание наиболее оптимальных путей повышения его экономической эффективности. В данном случае более авторитетно в качестве менеджеров выступают специалисты не с медицинским, а с экономическим образованием. Во-первых, это позволяет им лучше ориентироваться в хозяйственных проблемах, чётко понимать социально-экономические аспекты, психологию пациентов рыночной эпохи, а во-вторых, освободиться от стереотипов старого медицинского мышления, когда стоматологическая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов повышения производительности труда, как административно-командных. В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже) входит прежде всего обеспечение полноценной загрузки врачебного персонала. Здесь он принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне существующих регистратур стоматологических учреждений. Последние не заинтересованы в потоке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют обратившихся и более или менее точно производят его распределение по видам стоматологического приёма. Менеджер, знакомый с основными службами и отделениями поликлиники, владеет методами передачи пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские функции, лично отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лечения, хирургический приём, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лабораторией, регулирует финансовые вопросы, по сути, становясь как бы личным представителем пациента в стоматологической поликлинике. Это помощник заведующего отделением (подразделением), выполняющий строго определённые функции. • Организует слаженную работу стоматологического подразделения. «• Регулирует потоки больных по видам стоматологического приёма. -*• Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение, диагностические манипуляции и т.д. •> Координирует деятельность вспомогательных служб стоматологической поликлиники, обеспечивая сокращение сроков диагностического обследования, дополнительных консультаций и лечения больных. о В случае невозможности удовлетворить запросы пациента, согласовывает свои действия с администрацией.


ИГ1ЛМИ.1АЦИИ IH'AII! HI И1 II I Г, ПИ 1.Н1МЛ I Nlllll И'11 (.Mill ПИМ111Ц1/1

OS

• < >< уществляет необходимые мероприятии но привлечению пациентов встомагологнческую поликлинику, о Осуществляет информационное (мотивационное) анкетирование. • Заключает договоры со страховыми компаниями, обеспечивая предварительное бронирование врачебного времени на имя страховой компании (по программе добровольного страхования пациентов). • Заключает от имени администрации договоры с предприятиями и организациями на абонементное обслуживание их сотрудников. «• Проводит работу по пропаганде гигиены полости рта и здорового образа жизни пациентов. •о Обеспечивает социальные контакты (социальный патронаж) с постоянными пациентами отделения (подразделения). I [ри работе в бригаде к функциям менеджера добавляют: обеспечение бесперебойной работы бригады; 0 контроль над своевременностью выполнения всех назначенных врачом диагностических и вспомогательных процедур, предупреждение возможных и ликвидация возникших конфликтов с пациентами и производственных конфликтов в поликлинике; организация планового потока пациентов без перегрузок врачебного �� вспомогательного персонала. Вопросы материально-технического обеспечения, проведение санитарно|||1н1 nun:шидсмических мероприятий, вопросы внутреннего трудового распорядка м компетенцию менеджера не входят. Введение ми к'джера в практику работы стоматологической поликлиники позвоЧИЛО кардинальным образом изменить вопросы организации стоматологической Помощи и различных видов стоматологического приёма. С введением в штатное i> и щи ,и [неуказанных специалистов удалось свести к минимуму численность перили регистратуры. Так, на заключительном этапе настоящего эксперимента в |и i in гритуре поликлиники фактически работало по одному регистратору в смену, И функции которых входила лишь выдача невостребованных до нововведения карт i мирного больного. Все вопросы, связанные с записью, назначением пациrm.i ii,t тот или иной вид приёма, последующим переназначением, осуществляет i голыш менеджер. Последний экономически заинтересован в сокращении . | н II'mi ожидания пациентами стоматологического приёма (рис. 2-22, 2-23). 1 п. им образом, введение службы менеджеров кардинальным образом изменило 1му структуру штатного расписания стоматологической поликлиники, так и Принципы организации стоматологической помощи. Менеджер стал связующим |ом между пациентом, врачами, вспомогательными службами поликлиники, чти швчительно повысило эффективность лечения, а также способствовало увели•I м tM'ti объёма и улучшению качества. Предложенный принцип организации стоматологической помощи с испольннинмем менеджеров может быть рекомендован к широкому распространению и.i ш гм территории Российской Федерации. При этом менеджер может быть Ш пользован как специалист, работающий самостоятельно, так и в составе брига мм В любом случае он может быть полезен для стоматологического учреждения, но ещё более повышается его значимость при работе в бригаде специалистов, оказывающих стоматологическую помощь поточным методом. В целях стимулирования труда менеджера, в том числе экономически, предусмотрена его ieработная плата, выраженная в определённом проценте от общих доходов отдепений (подразделений). Такой подход к оплате менеджера делает его активным II и пределами поликлиники. В данном случае менеджер выступает уже в роли Популяризатора пшременных стоматологических технологий и здорового образа ки urn


Ортопедический

Терапевтический прием

Пациент

Регистратура

Рис. 2-22. Нерациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике.

Потребность е санации

Ортопедический прием

Терапевтический приём

Me нех

Регистратура

Рис. 2-23. Рациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике (при индивидуальном сервисе менеджера).

Он способствует увеличению обращаемости пациентов в стоматологическое учреждение и, формируя постоянный поток в своё отделение (подразделение), обеспечивает загрузку врачебного персонала, чем способствует улучшению экономических показателей стоматологического учреждения в целом. Предложенную методику информационного обеспечения стоматологических учреждений и населения стали широко внедрять путём изданий иллюстрирован-


111,ix (прввочно информационных брошюр, способствующих квк распространению маний среди населения, так и мотивации пациентов к востребованию совреыен ш,1\ прогрессивных технологий. В крупных стоматологических поликлиниках имеет прямой смысл создавать несколько рабочих мест менеджеров для создании конкуренции (борьба за пациента) внутри самого учреждения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ AmiMi кии А.В. .Ч;|Г)олеваемость, нормативы, потребности и пути повышения эффективно(1п стоматологической помощи населению: Дис. ...д-ра мед. наук. — М., 1983. - С. 177-224. Боровский Е.В. Основные критерии оценки работы стоматологических учреждений PI ФС1'//Труды ЦНИИС. - М . , 1986. - С. 6-9. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Разработка новой концепции управления стоматологичеt пужбой // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматоПОГИЧН кой службы страны: Тр. ЦНИИС. - М., 1991. - С. 58-71, Пюнтьев В.К. Организация и управление стоматологической помощи в условиях функи ирошшия рыночных отношений // Организация и профилактика в стоматологии: М in'|им.чы конференции стоматологов. — Екатеринбург, 1993. — С. 3-11. Планирование и оценка служб стоматологической помощи: Отчёт о совещании рабоНII i'|iy .[. созванной Европ. регион, бюро ВОЗ (Осло, 7-11 июня 1971 г.) — Копенгаген, 1

|

« с.

'С | )В( кий В.В. Организация стоматологического приёма «в четыре руки» — перспективна! организационная технология//Вестник стоматологии. — 1996. — № 11,12. — С. 3-4. i 1ДОВСКИЙ В.В. Положительные стороны оптического увеличения рабочего поля в прак|| омнтологов // Вестник стоматологии. — 1997. — № 2. — 10 с. i 1ДОВСКИЙ В.В., Золотусская И.Б., Шиленко Ю.В. Стоматологическая помощь как осо< o.iii иид услуг н здравоохранении / / Бюллетень научно-исследовательского института вльной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко. — М , l 1 " ^ . Вып. 1. - С. 68-76. Садовский В.В. Альтернативные подходы к ценообразованию на стоматологические • п Вестник стоматологии. — 1997. — № 3. — 6 с. Brenda Barbur. The Empowered Dental Team // Dental Economics. — 1996. — Feb. 16. I lave Wiethop. Weighing Part-time vs. Full-time staff//Dental Practice & Finance. — 1996. |dll

I'rt)

P. 28-32.

< irtrnlilati F.D. Expanded-duty dental assistants — the next step in efficient care / / Dental I мм . 1 9 9 4 . - N 8 4 . - V o l . 2 . - P . 23,26-27. Paul | Г. Tc;mi dentistry. — London: Martin Dunitz Ltd, 1991. и (•:. I киношники стоматологов // Хроника ВОЗ. - 1973. - Т. 27. - № 3. - С. 124Ч|ш1|Ц К.!-:., Hardison D. Instructional Materials for the Dental Team. — Lexington, Kentucky:


глава з Оборудование и оснащение стоматологического кабинета Оснащение стоматологического кабинета зависит от тех процедур и манипуляций, которые предстоит выполнять. Данный раздел посвящен описанию возможной комплектации кабинета терапевта-стоматолога. Рассмотрены функции установок, которые могут оказать влияние на производительность труда стоматолога и качество его работы. Необходимо учитывать, что всякая дополнительная функция установки влечёт за собой повышение стоимости оборудования. В оснащение кабинета, как правило, входят следующие основные элементы. • Стоматологическая установка. • Мебельный элемент с различными секциями. • Наконечники, устанавливаемые на рукава установки. • Автономные наконечники и приборы для выполнения различных операций. • Приборы для стерилизации. • Системы диагностики.

Стоматологическая установка Стоматологическая установка (рис. 3-1, см. 0 ) предназначена для размещения пациента, наконечников и создания для врача наиболее эргономичных условий труда. Она состоит из следующих элементов: • кресло пациента; • пульт врача; • пульт ассистента; о педаль управления для врача; •о- плевательница; • светильник; • блок подключения. Кроме того, в стоматологическую установку входят стул врача и ассистента, компрессор и система вакуумного отсоса. Необходимо учитывать основные элементы стоматологической установки и параметры, которые могут оказывать влияние на условия работы


•paчи < )дин 11Li элементов безопасности защитные микровыключатели, останав пиинющие движение кресле при появлении упора. КРЕСЛО ПАЦИЕНТА Грузоподъёмность кресла должна быть не менее 150 кг для предотвращения пи поломки, если пациент слишком грузный. Высота посадки пациента колеблется от 350 до 480 мм. Высокое положение кре< па может создавать неудобства для пожилых пациентов, детей и людей миленького роста. Высота рабочего положения определяет возможность принимать пациентов в тении лёжа и «в четыре руки». Наличие программных автоматических положений пациента даёт возможность вернуть пациента в такое положение, при котором проводили лечение I мщении положения кресла, например после споласкивания полости рта. Гни привода механизма кресла. Наиболее часто используют механический и гидравлический приводы. Гидравлический привод более плавный и наименее Шумный, II то время как механический более надёжен в эксплуатации, так как тчу'И гну ют гидравлические механизмы и исключена протечка масла. Форма и движения подголовника. Подголовник, его форма и возможности движения обеспечивают врачу наиболее удобное положение головы пациента при ПРЧгнии. Самые распространённые подголовники — с двумя степенями свободы: HI.it о i,i иыднижения и поворот для запрокидывания головы. Предотвращение эффекта «раздевания» пациента. При подъёме спинки 11 <'•• и in I (можно задирание края одежды пациента на спине. Это происходит из-за иг. (щтнпттния точки вращения кресла и оси тазобедренного сустава. Некоторые Кпштрукции имеют наиболее приближенную точку вращения, и это снижает м|м|и'ц i • раздевания». Управление креслом, как правило, расположено на спинке кресла, пульте i пли ассистента (рис. 3-2, см. ®), иногда в задней части основания кресла. ПЖ11П расположение на педали врача дополнительных элементов управления мм. Некоторые установки имеют программное обеспечение, которое при • 1 IX на пульт врача наконечниках придаёт педали врача функции управi i.pn ном. Возможно подключение дополнительной педали для управления HIM

ПУЛЬТ ВРАЧА 11 i IIVIII.II' врача расположены основные элементы управления, держатели для |' iKuiir'iiuiKou и шприц «вода-воздух». 1'iiMcmi.i управления не должны способствовать накоплению загрязнения (Mpc'i пмтельнее всего плоские плёночные или сенсорные переключатели). Римещение держателей наконечников | уществуют два основных варианта установки наконечников. • 1'укава сверху. Преимущества верхнего расположения рукавов: о исключено падение наконечника на пол; * наконечник располагается головкой вниз, что предохраняет электрические щёточные микромоторы от попадания масла; о рычаг оказывает меньшее весовое воздействие на руку врача. • 1*укава снизу. Преимущества нижнего расположения рукавов: <• более длинный рукав позволяет манипулировать на дополнительном столике врача, находящемся, как правило, в изголовье кресла пациента; о нет обратного натяжения наконечника, как у рычагов без стопора положения; • пульт врача более свободен, что позволяет расположить на нём дополни тельные инструменты и приборы.


Элементы управления креслом • Индикация скорости вращения инструментов. Наличие1 индикатора скорости позволяет контролировать соответствие рабочей скорости инструмента требуемой. • Индикация давления приводного воздуха. Наличие индикатора позволяет оперативно контролировать давление в системе (в последнее время устанавливают в закрытом месте). • Индикатор состояния больного. На пульте врача может быть установлен индикатор состояния пациента для предупреждения ухудшения его самочувствия, например кардиограф или измеритель давления. • Место для размещения дополнительных приборов. На установках с расположением рукавов снизу на корпусе блока размещают дополнительные приборы. На установках с положением рукавов сверху для этого предусмотрен дополнительный кронштейн (как правило, его устанавливают снизу блока). • Негатоскоп. Негатоскоп позволяет оперативно просматривать рентгеновские снимки. Как правило, применяют негатоскопы двух типов: маленькие для просматривания одиночных снимков и большего размера для просматривания панорамных снимков.

ПУЛЬТ АССИСТЕНТА Пульт ассистента предназначен для размещения вспомогательных элементов установки. На нем могут быть установлены: -о- слюноотсос — вакуумная система для удаления жидкости из полости рта непосредственно в процессе работы врача; • пылесос — вакуумная система, предназначенная для удаления водяного тумана, возникающего при работе наконечников с охлаждающим спреем; • шприц «вода-воздух» для обмывания операционной зоны; • лампа для отверждения гелиоматериалов; •0- коллоидная ложка, ускоряющая снятие слепков в результате циркуляции воды.

ПЕДАЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ВРАЧА Педаль — один из наиболее важных элементов стоматологической установки. От удобства пользования зависит эргономичность режима работы врача. При помощи педали включают турбинный наконечник без регулировки скорости вращения и с её регулировкой, микромоторные и другие наконечники. Педаль может иметь следующие элементы управления: • включение подачи спрея на наконечники; о- включение и выключение режима подсветки на наконечниках; *> продувка сухим воздухом через каналы наконечника (функции шприца «вода-воздух»): -о- управление перемещением кресла; • изменения направления вращения электрического микромотора; • некоторые другие функции. Большое количество переключаемых при помощи педали функций требует от врача определённых навыков. Кроме того, увеличение функциональности педали приводит к удорожанию оборудования.

ПЛЕВАТЕЛЬНИЦА Плевательница соединяет стоматологическую установку с системой канализации и служит для сбора и эвакуации отходов, появляющихся в процессе лечения. От работы плевательницы во многом зависит, насколько система канализации будет подвержена загрязнению биологическими материалами. Кроме того, в некоторых странах запрещено попадание в системы канализации амальгамы.


1)1.()|'УД[)НЛНИ1 ИОСНЛЩШИ! СШМЛШИШИ'НСКОГО КАБИНЕТА

69

Элемснп.I плен.тгельницы: •о- наполнитель стакана; о чаша для смывания полости рта; • кронштейн крепления пульта ассистента.

СИСТЕМА ОТСОСА • Вакуумная система. • Инжекторная система (рис. 3-3). Система вакуумного отсоса служит для эффективной эвакуации влажной среды из полости рта пациента. Система инжекторного отсоса менее эффективна и требует дополнительного расхода воздуха от компрессора.

ОПЕРАЦИОННЫЙ СВЕТИЛЬНИК Операционный светильник служит для освещения операционной зоны во время манипуляций. Манипулирование светильником и его установка • Регулировка освещённости может быть одно-, двухступенчатой или плавной. • Спектр светового потока операционного осветителя должен минимально влиять на светоотверждаемые материалы. • Летоматигеское выклюгение. Светильник выключается при переведении кресла пациента в положение «сплё'вывания» и включается автоматически при возврате кресла в рабочее положение. • Установка светильника. Светильник может быть установлен отдельно от кресла, и перемещение последнего требует дополнительной регулировки направления светового потока. При установке светильника и сиденья пациента на одно подвижное основание перемещение их будет совместным. Кроме того, светильник может быть установлен на потолке.

СТУЛ ВРАЧА И АССИСТЕНТА (!тул врача должен обеспечивать эргономическую посадку врача и возможность продолжительной работы, а также различные варианты посадки в зависимости от метода работы: «в две руки» при положении пациента лёжа; «в четыре руки» при положении пациента лёжа (рис. 3-4, 0 ) .

Разрежение

От слюноотсоса и пылесоса

Из компрессора Рис, 3-3. Инжекторная система отсоса,


Стул может иметь ци\ит\\\1\*ч\\, • элементы: кольцо для упора ног враче, под локотники. Свобода перемещения и поворот спинки обеспечивают оптимальное положение корпуса 1р1ча в процессе работы, РАСПОЛОЖЕНИЕ УСТАНОВКИ В КАБИНЕТЕ ВРАЧА Размещение установки осуществляют на этапе выбора оборудования; удачное её расположение позволяет избежать неудобств в работе. Некоторые аспекты размещения установки • Пациент должен находиться в кресле лицом к окну. • Путь пациента до кресла должен быть минимальным. • Во время работы врач должен иметь возможность достать то, что ему необходимо, не вставая со стула. • При работе с ассистентом последний должен иметь возможность беспрепятственно перемешаться по кабинету, не мешая работе врача. • Ассистент по возможности должен доставать необходимый материал, не вставая со стула. • Площадь, выделенная под установку, должна соответствовать нормам, рекомендованным санитарно-эпидемиологической службой. • Компрессор по возможности расположен вне кабинета.

КОМПРЕССОР При комплектации стоматологических кабинетов в 99,9% случаев возникает потребность в источнике сжатого воздуха, необходимого для приведения в действие наконечников, слюноотсоса и др. В 0,1% случаев используют автономные стоматологические, как правило, мобильные установки с электрическим приводом наконечников и отсоса. При наличии на установке наконечников с воздушным приводом (микромотор, турбинный наконечник или скалер) компрессор служит основным элементом, обеспечивающим работоспособность стоматологической установки. Требования к компрессору • Воздух, выходящий из компрессора, не должен содержать масел. • Давление выходящего рабочего воздуха должно быть стабильным. • Воздух на входе в установку не должен содержать водяного конденсата. • Расход воздуха компрессора при водяном или вакуумном слюноотсосе установки 60 л/мин. • Расход воздуха компрессора при воздушном слюноотсосе не менее 80 л/мин. • Давление воздуха на выходе компрессора должно несколько превышать давление на входе в установку: это обусловлено падением давления в системах передачи воздуха. При маленьком расстоянии от компрессора до установки этой разницей можно пренебречь. • Компрессор должен иметь достаточный объём ресивера для обеспечения работы. Типы компрессоров • Масляный компрессор малошумный: обладает большой надёжностью, однако необходима установка масляных фильтров и их постоянная эксплуатация. • Безмасляный компрессор поршневой конструкции выдаёт чистый безмасляный воздух, однако его работа сопровождается значительным шумом, что приводит к необходимости выносить его из кабинета или закрывать звукоизолирующим кожухом. Безмасляный винтовой компрессор наиболее подходит для крупных клиник, так как выдает большой объём воздуха при стабильно высоком давлении. Различают: •о- компрессор с осушителем; • компрессор в защитном кожухе; • сдвоенный компрессор для увеличения расхода воздуха.


ОЬиСУДИНЛНИ! ИО1Л1ЛЩП1И1 (;И)МЛПШ()1ИЧКЖ(1||]КЛЬИНЕТА

71

Пониженный расход воздуха приводит и недостаточной мощности турбинного

наконечника или воздушного микромотор;! и воздушного слюноотсоса. Регулировку давления выходного воздуха компрессора проводят при замере давления на выходе из рукава наконечника. Давление на выходе должно соответ• i копать давлению, указанному производителем наконечников.

Мебельный элемент Мебельный элемент может быть выполнен единым блоком в виде объединённого модуля для стоматологического кабинета или разделён на отдельные части. i обязательные его составляющие: • мойка для рук; о стол для хранения материалов; о- мобильный столик. Дополнительно в зависимости от возможности включают холодильник для материалов, шкаф для стерильных инструментов и др.

Стоматологические наконечники Назначение стоматологических наконечников (рис. 3-5, Ф) — максимально механизировать работу стоматолога, для того чтобы он мог сосредоточиться на медицинских аспектах лечения. Основные операции, выполняемые при помощи стоматологических наконечников в терапевтической стоматологии • Препарирование твёрдых тканей зуба: эмали, дентина, цемента. • Профилактические мероприятия: снятие твёрдых и мягких зубных отложений. • Эндодонтические операции: прохождение и расширение каналов корня, заполнение каналов материалами. • Пародонтологические операции: обработка поверхностей корня зуба. • Вспомогательные функции: диагностика, конденсация амальгамы и др. Наконечник может быть установлен непосредственно на рукав установки или пополнен в виде отдельного блока (автономный наконечник). В первом случае необходимо соблюсти тип подключения наконечника с типом разъёма на рукаве установки. Во втором — подвести все необходимые коммуникации к блоку.

НАКОНЕЧНИКИ, УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ НЕПОСРЕДСТВЕННО НА РУКАВА УСТАНОВКИ • турбинные наконегники. Основная их особенность — высокая скорость препарирования (до 400 000 оборотов в минуту). • Микромоторные наконегники. Характеризуются многообразием применяемых рабочих инструментов и видов их движений при препарировании. • Наконегники со встроенным воздушным микромотором. Основная особенность — размещение в одном корпусе воздушного микромотора имикромоторцого наконечника. • Наконегники для снятия зубных отложений — скалеры (воздушные либо пироэлектрические). • Наконегники специальные: для работы с содовым порошком, для снятия коронок и др. При работе стоматологическими наконечниками необходимо обеспечить пра•ильное применение рабочих инструментов: проконтролировать их закрепление ii наконечнике.

НАКОНЕЧНИКИ И ПРИБОРЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ АВТОНОМНО К автономным приборам относят: • пироэлектрические скалеры; • системы снятия налита при помощи потока содового порошка;


• злектрохирургические приборы; • апекс локаторы; • эндодонтические системы; • пародонтологические системы. Наконечники, применяемые автономно, не подключают непосредственно к рукавам установки; они могут быть установлены на пульт врача или предметный столик для лучшего доступа, быть перенесены в различные помещения. Основной их недостаток — необходимость дополнительного места для расположения приборов.

ОСОБЕННОСТИ НАКОНЕЧНИКОВ РАЗЛИЧНОГО ТИПА Для установки наконечников на рукав установки необходимо совместить тип разъёма наконечника и рукава (рис. 3-6). Резьбовые разъёмы воздушных рукавов без подсветки • Резьбовой разъём РОССИЯ 2 отверстия, резьба М 14x0,75 (рис. 3-6, а). Данный тип разъёма наконечников с воздушным рукавом широко применяют на стоматологических установках отечественного производства прошлых лет. Внешний вид разъёма сходен с разъёмом БОРДЕН 2 отверстия, но различается резьбой накидной гайки. • Резьбовой разъем БОРДЕН 2 отверстия, резьба Сп 14x0,635 (рис. 3-6, б). Резьбовой разъём данного типа применяют на некоторых стоматологических установках Хирана, КаВо и установках производства США. • Резьбовой разъём МИДВЕСТ 4 отверстия (рис. 3-6, в). Это наиболее распространённый в настоящее время резьбовой разъём стоматологических установок. • Резьбовой разъём БОРДЕН 3 отверстия, резьба Сп 14x0,635 (рис. 3-6, г). Данный тип резьбового разъёма используют на некоторых американских установках. • Резьбовой разъём СИМЕНС 4 отверстия (рис. 3-6, д). Резьбовые разъёмы воздушных рукавов с подсветкой.

г

д

е

Рис. 3 - 6 . Типы резьбовых разъёмов: а — резьбовой разьём 2 отверстия, резьба М 14x0,75; б — резьбовой разъём 2 отверстия, резьба Сп 14x0,635; в — резьбовой разъём 4 отверстия; г — резьбовой разъём 3 отверстия, резьба Сп 14x0,635; д — резьбовой разъём 4 отверстия; е — резьбовой разъём с двумя дополнительными отверстиями для электроконтактов.


• Ре-льйовой разъём МИДВЕСТ LUX (рис I 6, е). Данный соединитель имеет два дополнительных отверстия для ыпктроконтактов. Наконечник должен иметь соответствующие контакты.

ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ НАКОНЕЧНИКОВ В данном разделе приведены основные свойства наконечников, которые оказывают влияние на процесс работы с ними. • Эргономигеские свойства — элементы наконечника, повышающие удобство работы. • Подсветка на наконечнике. «• Способ замены бора. А Тип соединения с рукавом установки (быстрый или резьбовой). • Уровень шума. • Уровень вибрации. • Гигиенигеские свойства — элементы наконечника, обеспечивающие предотвращение передачи инфекции от пациента пациенту при лечении. • Обратный клапан. • Многократная стерилизуемость наконечника. • Материал и покрытие наконечника. • Защита внутренних полостей наконечника от загрязнения. • Технические свойства — элементы, придающие наконечнику определённые технические параметры и обеспечивающие его продолжительную работу. • Регулировка давления. • Тип подшипников. • Размер ротора турбинного наконечника. • Условия безопасности — свойства, которые предотвращают нанесение вреда при проведении какой-либо манипуляции. • Подача охлаждающего спрея. • Надёжное закрепление рабочего инструмента.

Эргономические свойства наконечников Подсветка 11одсветка на наконечнике заметно улучшает условия работы. Вот почему выход и s строя световода, притом что наконечник продолжает исправно работать, принт Mi' заметные неудобства. (!иетоводы могут быть различной конструкции: о волоконная оптика — световод изготовлен из отдельных стеклянных волокон; 0 жёсткий световод — в этом случае волокна спекают определённым образом; «• жёсткий световод с защитным покрытием. Как правило, на первом месте среди причин выхода световода из строя СТОЯТ перепады температуры при многократной стерилизации наконечников. (/геклянные волокна расширяются при нагревании и сжимаются при последующем их каждении, что может привести к выходу из строя отдельных волокон. При большом количестве разрушившихся волокон светопроводимость падает, и подсветка перестаёт работать. Жёсткие световоды лишены этого недостатка. Вторая причина мыхода световода из строя — это механические повреждения. Стеклянные волокна ОЧСНЬ то! 1кие и хрупкие, поэтому небольшой удар или падение наконечника может вызвать разрушение отдельных волокон световода. 1 [а продолжительность сохранения подсветки влияет также срок службы лампочки. Расположение лампочки вне наконечника (например, на быстром соедини мне) предотвращает воздействие на неё высоких температур и давления при i герилизаЦИИ. Кроме того, параметры напряжения и тока должны строго соответi mi шли. указанным в инструкции.


Способ замены рабочего ИНСТруМСНТВ Способ замены бора зиисит от конструкции цанги наконечника. Наиболее распространённые типы цанги турбинных наконечников следующие, • Винтовая цанга. При такой конструкции для замены бора необходимо применение дополнительного инструмента, процедура занимает больше времени, кроме того, следует контролировать силу при зажиме бора. • фрикционная цанга. Этот тип самый простой по конструкции, но для смены бора необходим толкатель. Толкатели некоторых фирм имеют дополнительное отверстие для установки тонких боров. • Кнопогная цанга удобна в использовании, но существуют высокие требования к содержанию наконечника в чистоте. Тип соединения наконечника с рукавом • Резьбовое соединение. Турбинный либо иной наконечник, приводимый в действие сжатым воздухом, можно устанавливать непосредственно на рукав (соединитель БОРДЕН, МИДВЕСТ и др.) и закреплять накидной гайкой. Наконечники этой конструкции обычно дешевле, однако в данном случае существуют некоторые ограничения при использовании наконечников: •S- для осуществления ухода, стерилизации или при необходимости использовать другой наконечник на этом же рукаве необходимо разъединять резьбу, закрепляющую инструмент на рукаве; * отсутствует или ограничено вращение наконечника относительно рукава, что уменьшает возможности манипулирования турбиной; •Ф- резьбовой разъём требует осторожного соединения. • Быстрый соединитель. Его положительные свойства: «• быстрое снятие для ухода и стерилизации; -» свободное вращение наконечника относительно рукава; •Ф- быстрая замена турбинного наконечника на любой другой инструмент с соответствующим соединителем. Уровень шума Турбина издаёт специфический звук при работе. На некоторых пациентов этот звук оказывает неблагоприятное влияние, поэтому желательно, чтобы уровень шума был минимальным. Если пациент слышит звук, издаваемый работающей турбиной, только во время лечения, то у стоматолога в день проходит до десяти пациентов и более. Шум оказывает вредное влияние больше на стоматолога, нежели на пациента. Уровень вибрации При высоком уровне вибрации она передаётся на руку врача и на препарируемый зуб и может вызывать неприятные ощущения у пациента.

Гигиенические свойства Обратный клапан • Обратный клапан на каналах спрея предотвращает попадание инфицированной среды в рукава установки через эти каналы. Наконечник подвергают стерилизации. • Обратный клапан на канале приводного воздуха предотвращает попадание инфицированной среды в наконечник через зазоры в головке ротора. Многократная стерилизуемость Наконечник следует стерилизовать после использования у каждого пациента. Б течение года количество циклов может составить 1600. Более выносливы при стерилизации наконечники с жёстким световодом, так как волоконная оптика чувствительна к перепадам температур.


и п и т и и ми! I MIMAIUIIUI vrw i.ми ii к. i

Материал и покрытие корпуса наконечника От материала и покрытия наконечника ЗАВИСЯТ: • устойчивость наконечника к многократной стерилизации; • простота и эффективность очищения наконечника от загрязнения; • устойчивость к термодезинфекции; «• долговечность светосистемы; о лёгкость очищения поверхности. Поверхность наконечника должна иметь минимум зазоров, резких уступЩ может скапливаться загрязнение. Предпочтительна матовая поверхность, ы«н ЩВЯ нежелательных бликов. Защита ротора от загрязнения Ротор турбинного наконечника весьма чувствителен к малейшему загрязнении. и защита его от этого значительно увеличивает срок службы наконечника. С in 1111,11 защиты от загрязнения используют: о системы дисков, отталкивающих частицы при вращении; • лабиринт — особая форма зазоров между ротором и корпусом турбины предотвращающая загрязнение подшипников; • системы с отталкиванием частиц сжатым воздухом.

Технические свойства Регулятор давления на роторе турбинного наконечника Цель регулятора давления — обеспечить постоянное давление на роторе турбинного наконечника. Регулятор давления придаёт наконечнику следующие свойства; •с- при перепадах давления сохраняется постоянная скорость вращения ротора; • ротор турбины защищен от нежелательного повышения давления; •о при наличии быстрого соединителя наконечника с рукавом есть возможность использовать инструменты, требующие различного давления приводного воздуха; <• существуют системы турбинных наконечников, обеспечивающие постоянство оборотов в широком диапазоне нагрузок на бор. Тип подшипников Подшипники ротора должны обладать высоким ресурсом и создавать при вращении минимальный шум: • воздушные подшипники имеют самую высокую скорость, однако весьма чув' ствительны к боковым нагрузкам на бор; •о металлические шарикоподшипники наиболее распространены; • керамические подшипники имеют по сравнению с металлическими больший ресурс, создают меньше шума. Размер ротора турбинного наконечника • Больший размер ротора обеспечивает более высокую мощность и силумз! ния бора. • Головки уменьшенного размера обеспечивают лучший доступ к прещрН руемой зоне, большую скорость вращения бора, однако бор имеет меныиу*1 мощность резания. • Достаточной считают мощность ротора, при которой для препари|1,, необходимо минимальное усилие при нажатии. • Остановка бора при препарировании недопустима. Условия безопасности Охлаждение препарируемой зоны ()дно из условий безопасного препарирования — не допустить пере i •] н эуба. При высоких скоростях (более 20 000 оборотов в минуту) вопроси НИЯ становятся весьма актуальными. Нарушение режима охлаждении нести к девитализации пульпы и окружающих зуб тканей. Кроме TOI


появление неприятного :tanax;i препарирования.

кто снидетельствувт о нарушении бе (опасности

На практике применяют следующие виды подачи спрея: • одноточечная; •о- двухточечная; • трёхточечная; • четырёхточечная. При одноточечной подаче возможна ситуация, когда поток спрея загораживается стенкой полости. При трёх и более точках подачи спрея всегда будет существовать охлаждение из какой-либо точки. Качество спрея, т.е. соотношение количества воды и воздуха, также имеет значение. При недостаточном количестве воды охлаждение может быть малоэффективно, так как вода служит основным охладителем. При недостаточном количестве воздуха вода вытекает тонкой струйкой и не охлаждает в достаточной степени, поскольку поверхность соприкосновения охладителя (воды) с бором достаточно невелика. При правильном соотношении количества воды и воздуха охлаждение наиболее результативное, так как бор омывается большим количеством микроскопических капель жидкости. Количество воды, необходимое для того, чтобы спрей был качественным, зависит от наконечника. В среднем это 50-60 смэ/мин. Несомненно, что для охлаждения при препарировании необходимо достаточное количество спрея, но не менее важна эффективность устройств, удаляющих этот спрей из полости рта пациента, — слюноотсоса и пылесоса. Для эффективной работы необходимо устанавливать такой уровень спрея, чтобы в полости рта не накапливалось большого количества воды. Форма отверстий выхода спрея также оказывает влияние на эффективность охлаждения. При вытянутом, овальном отверстии, расположенном вдоль диаметра бора, охлаждение более эффективно, чем при круглом отверстии, так как в первом случае поток сужается и как бы вытягивается вдоль оси бора, и на него попадает большее количество спрея. Спрей при препарировании выполняет ещё одну функцию: поток воды смывает частицы удалённой ткани и улучшает тем самым условия работы бора. При использовании микромоторных наконечников охлаждение необходимо для повышающих наконечников. Вода в данном случае играет дополнительную роль охладителя механических узлов головки наконечника, работающих на высоких скоростях. На малых скоростях охлаждение спреем желательно, кроме некоторых случаев, когда полость должна оставаться абсолютно сухой. Поскольку отверстия для спрея небольшого размера (около 0,5 мм в диаметре), возможно их загрязнение. Чтобы не допустить этого, их периодически нужно прочищать. Головка со съёмной крышкой, имеющей отверстия для спрея, наилучшим образом позволяет провести чистку отверстий. Её можно снять, легко чистить, а при необходимости её можно заменить.

Надёжное закрепление бора Рекомендуют время от времени проверять силу удержания бора цангой. Для этого используют специальный инструмент проверки цанги турбинного бора. В наконечник вставляют имитатор бора и, удерживая за цилиндр, оттягивают. Если появилась зелёная метка и инструмент не выскочил из цанги, значит сила удержания бора в норме.

ТУРБИННЫЕ НАКОНЕЧНИКИ Главная особенность турбинного наконечника — высокая скорость вращения ротора: до 350 000 оборотов в минуту и более. Это влияет на его долговечность. Наиболее чувствительные элементы турбинного наконечника:


подшипники ротора; и крепления бора;

0 К1НВЛЫ спреи;

подсветка. МИКРОМОТОРНЫЕ НАКОНЕЧНИКИ Микромоторы и их особенности Щеточный электрический микромотор Вращающаяся часть микромотора (ротор) имеет проволочную обмотку, по которой передаётся переменный ток. На роторе возникает магнитное поле, Иаимодействующее с магнитным полем постоянных магнитов, установленных в корпусе микромотора, и приводящее последний во вращение, которое передаётся II,i наконечник через шкив. Ток на вращающийся ротор передаётся угольными щетками, контактирующими с коллектором ротора. При работе угольные щётки м (нашиваются, поэтому необходима их периодическая замена. Допустимый износ щеток 30%. Если замена щёток не произведена своевременно, может начать и шашиваться коллектор, что в конце концов вызовет необходимость замены всего ротора. Кроме того, следует предотвратить попадание масла на коллектор. Масло ухудшает контакт коллектора и щёток, и мотор может выйти из строя. i.rriii.riочный электрический микромотор (бесколлекторный) 1 h прощающуюся часть (ротор) установлены постоянные магниты с полюсами ,'. и N. 11еременное магнитное поле создают проволочные обмотки, расположенные и корпусе микромотора. Поскольку обмотки находятся в корпусе, нет необходимоi ти подвижного контакта. Вращение на наконечник передаётся через шкив. Но душный микромотор Ир,мнение обусловлено воздушным ротором, находящимся в корпусе микромо|'Т i 1';пмер ротора больше, чем у турбинного наконечника, и поэтому скорость и| ишемии меньше при увеличенной мощности вращения. Как правило, воздушные микромоторы имеют регулировочное кольцо скорости вращения. На наконечник цршцемие передаётся через шкив. Дли правильного применения наконечников, приводимых в действие различными микромоторами, необходимо отметить эксплуатационные свойства последних.

Сюйства щёточных электрических микромоторов • 11оложительные свойства: • диапазон скоростей 1000-40 000 оборотов в минуту; о- высокая сила резания; « более точная (по сравнению с воздушными микромоторами) регулировка скорости. • Отрицательные свойства: о износ угольных щёток не должен превышать 30% (необходима достаточно частая замена); •о- высокая стоимость; • недопустимость попадания смазки наконечников внутрь микромотора; о необходимость прерывистого режи��а работы (во избежание перегрева).

Свойства бесщёточных электрических микромоторов • 11шюжительные свойства: • диапазон скоростей 1000-40 000 оборотов в минуту; о высокая сила резания; о более точная (по сравнению с воздушными микромоторами) регулировка скорости; • отсутствие угольных щёток;


г

» минимальные потребности в сервисном обслуживании. • Отрицательные свойства: •о- высокая, по сравнению г воздушными микромоторами, стоимость (наличие электронной платы управления).

Свойства воздушных микромоторов • Положительные свойства: <> высокая надёжность; •г* простота управления скоростью, кольцо на корпусе; <• длительный режим непрерывной работы; • плавная и «мягкая» работа; •» отсутствие щёток, нуждающихся в периодической замене; •» невысокая стоимость (нет платы управления); • возможность использования на одном и том же рукаве с другими воздушными наконечниками. • Отрицательные свойства: • сила резания меньше, чем у электрических микромоторов; «• диапазон скорости 4000-25 000 оборотов в минуту (в среднем); • регулировка скорости менее точная по сравнению с электрическими микромоторами.

Принцип работы микромоторного наконечника Микромоторный наконечник устанавливают на микромотор, который приводит его в действие, сообщая внутренним элементам наконечника вращательное движение. Затем в наконечнике происходит преобразование скорости и вида движения и последующая передача изменённого движения на рабочий инструмент. Одно из важнейших условий выполнения манипуляции — получение необходимой скорости и вида движения рабочего инструмента. Преобразование движения микромоторными наконечниками • Преобразование скорости движения • Передача вращения без изменения скорости — 1:1. •о- Передача вращения с понижением скорости — понижающие наконечники. -о Передача вращения с повышением скорости — повышающие наконечники. Наконечники некоторых фирм имеют цветовую маркировку. У различных фирм она различается, однако большинство придерживается следующей схемы. • Синяя — передача вращения 1:1. • Красная — повышение скорости. • Зелёная — понижение скорости. • Преобразование вида движения Вращение передаётся без изменения. Вращение преобразуется в циклически повторяющиеся движения переменного направления: • возвратно-поступательные движения рабочего инструмента (например, эндодонтические наконечники и наконечники для профилактических мероприятий); • поворотные колебательные движения на некоторый угол (например, эндодонтические наконечники). Совместные возвратные и поворотные колебательные движения (например, эндодонтические наконечники): • вибрационное ударное движение (например, наконечники для конденсации амальгамы); • вибрационное колебательное движение (например, эндодонтические наконечники).


Для выполнения манипуляции с определ!нными движениями рабочего инструмента необходимым условием служит полипе соответствие типа этого рабочего инструмента тому, который предназначен для установки иа данный наконечник (соответствие хвостовика и устройства зажима данным наконечником рабочего инструмента). При использовании или приобретении наконечника необходимо учитывать Особенности микромотора, который предполагают использовать для приведения

его в действие.

Подача спрея на микромоторный наконечник Различают следующие виды наконечников. • Наконегники без спрея. Их устанавливают на все типы соединителей ИНТРА, однако необходимо отключить подачу спрея на микромотор или рукав. • Наконегники с внешним подклюгением к каналу спрея. К наконечникам данного типа спрей подводится по внешней трубке. В этом случае микромотор должен иметь внешний выход канала спрея, либо спрей подводится по внешнему каналу от установки. • Наконегники с внутренней подводкой спрея и внешней проводкой спрея по корпусу наконегника. Данный тип наконечника имеет внешний выход канала спрея в основании корпуса и место подключения спрея в области головки. Соединение выхода и места подключения спрея осуществляется гибкой трубкой. Данная конструкция наконечника позволяет использовать их на микромоторах с внешней и внутренней подводкой спрея. • Наконегники с внутренними каналами спрея. Их устанавливают только на микромоторы с внутренней подачей спрея на наконечник, и каналы проводки спрея по корпусу выполнены внутри. Подсветка на микромоторных наконечниках Для улучшения условий работы врача многие фирмы выпускают наконечники i подсветкой. Они всегда имеют внутреннюю проводку спрея и устанавливаются Голько на микромоторы с подсветкой. Микромотор имеет лампочку подсветки, усыновленную на корпусе в области соединителя. Световой поток проводится Внутри наконечника по световоду. Микромоторные наконечники с подсветкой надёжно устанавливают только на соединитель ИНТРАЛКЖС. Это обусловлено Наличием на наконечнике выступа, который попадает в углубление на микромоторе. .'Ото обеспечивает совпадение световода наконечника и лампочки подсветки. Наконечники со сменными головками Некоторые фирмы выпускают наконечники со сменными головками. 11;и(оиечники этого типа состоят из двух частей: нижней части, или основания, и i очники. В нижней части осуществляется изменение скорости вращения. В головке происходит либо дополнительное изменение скорости вращения, либо изменение нида движения. Интересно в данной конструкции наконечника то, что он имеет одно основание и обширный набор сменных головок, устанавливаемых на это основание. Кроме ТОГО, некоторые фирмы выпускают нижние части наконечников, позволяющие использовать сменные головки других фирм. Повышающие наконечники в последнее время выпускают с несъёмными головками. Это обусловлено большими скоростями элементов головки наконечника (до 200 000 оборотов в минуту). Типы цанг крепления бора микромоторных наконечников • Рычажная цанга (рис. 3-7, а). • Кнопочная цанга (рис. 3-7, б). • Толкатель Бравера. • Фрикционная цанга. Для некоторых видов рабочих инструментов эта цанга аналогична фрикционной цанге турбинных наконечников.


а Рис.

б

3-7. Типы цанг крепления бора: а — рычажная цанга; б — кнопочная цанга.

НАКОНЕЧНИКИ СО ВСТРОЕННЫМ ВОЗДУШНЫМ МИКРОМОТОРОМ Появление наконечников со встроенным микромотором связано с тем, что для работы на малых скоростях необходим дополнительный рукав с микромотором, а использование этих наконечников позволяет обойтись без дополнительного микромотора. Особенно в этом возникает необходимость при модернизации установок с одним рукавом с подсветкой. Наконечники со встроенным воздушным микромотором имеют несколько большую скорость, чем обычные воздушные микромоторы. Диапазон скорости внутреннего микромотора от 3500 до 35 000 оборотов в минуту. Как и все остальные, такие наконечники производят с понижением, передачей 1:1 и повышением скорости. Наконечники со встроенным воздушным микромотором устанавливают на воздушный рукав через быстрый соединитель. Воздух, поступающий в наконечник, раскручивает миниатюрный высокоскоростной воздушный микромотор, который, в свою очередь, вращает элементы внутренней механической передачи, аналогичной механической передаче микромоторных наконечников. Далее наконечник со встроенным микромотором работает абсолютно так же, как микромоторный наконечник. Скорость вращения может понижаться или повышаться в зависимости от типа наконечника, она передаётся на головку и далее преобразуется в необходимые движения рабочего инструмента. Большинство наконечников со встроенным воздушным микромотором имеют сменную головку, что делает их универсальными.

НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ СНЯТИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ Воздушный скалер Схема работы воздушного скалера состоит в следующем (рис. 3-8, а): воздух поступает по каналу оси наконечника, выходя через маленькие отверстия, и приводит во вращение гильзу. Последняя начинает вращаться вокруг оси с большой частотой и вызывает круговые колебания оси. На ось устанавливают насадку, кончик которой совершает овальные колебания. Частота колебаний — до 7000 Гц. Пьезоэлектрический скалер Принцип возникновения колебаний в пьезоэлектрических скалерах (рис. 3-8, б) основан на способности некоторых кристаллов изменять размер под действием электрического поля. На оси имеется пьезоэлектрический элемент, к которому подключается переменный электрический ток. Кристалл изменят продольный размер (3), и насадка (4) совершает продольные движения с высокой частотой. Колебания кончика насадки (5) в этом случае происходят в одной плоскости. Частота колебаний — до 35 000 Гц. Существуют скалеры для установки на рукав и автономные скалеры.


•M;I работы скалера: а — воздушный скалер: 1 — канал оси наконечника; 2 — отверстия; iMiibMl 4 — ось; 5 — насадка; 6 — кончик насадки; б — пьезоэлектрический скалер: 1 — пьезои элемент; 2 — переменный электрический ток; 3 — изменение продольного размера •HI i I и.ндцка; 5 — кончик насадки.

НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ «ОТБЕЛИВАНИЯ» СОДОЙ ПОД ДАВЛЕНИЕМ Наконечники данного семейства не отбеливают эмаль зуба, они предназначены для очистки с целью достижения естественного цвета эмали. I | и 1мг ( кале��ов для снятия налёта применяют наконечники, в которых рабочим щи фу ментом служит порошок на основе соды. Принцип работы основан на том, •и 1д.|сгсн поток смеси соды, воздуха и воды под давлением. Различают наконечники для очистки содовым потоком, устанавливаемые на рукав, и автономные Приборы дли очистки, совмещённые соскалером (рис. 3-9, см. @). НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ ВИЗУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Длит.к 1 наконечники предназначены для подсветки при обследовании. Подсветку можно проводить как снаружи (контроль поверхности), так и изнутри (контроль просвечиваемости тканей зуба). ОПРЕДЕЛИТЕЛИ ГЛУБИНЫ КАНАЛА Приборы данного типа предназначены для определения глубины канала мри прохождении его эндодонтическими файлами. ЛАМПЫ ДЛЯ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ ГЕЛИОМАТЕРИАЛОВ Основные параметры гелиоламп — частотный диапазон с длиной волны 400 500 мм и мощностью излучающего потока 35-75 Вт.


V H V I > M v e r t n n i n u w n n u | l " H i i . n i i V M I M 1111)1 U l l t,C.I II I I К Л Ы 1 Н 1 I Л

В зависимости от метернипя и толщины »ноя необходимо определять еремя выдержки облучателя: как правило, это время колеблется от 25 до 60 с. Различают: • гелиолампы с проводом (рис. 3-10, а, см. *•">); • беспроводные гелиолампы (рис. 3-10, б, см. ®). Лампы снабжаются различными световодами, которые различаются по форме и диаметру. Некоторые типы ламп имеют световоды с разной длиной проводимой волны. Эти приборы можно использовать для следующих процедур. • Отверждение материала (синий цвет потока). • Диагностика твёрдых тканей зуба (жёлтый цвет потока). • Подбор цвета эмали (белый монохромный поток света). В настоящее время появились плазменные лампы, которые производят полимеризацию меньше чем за 5 с.

ПРИБОРЫ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЧИСТКИ МЕЛКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ Мелкий инструментарий, например боры, можно очищать в ультразвуковых ваннах. В результате высокочастотных колебаний удаляются мелкие частицы из труднодоступных мест (например, между гранями бора).

Приборы для стерилизации В настоящее время в стоматологической практике наиболее широкое применение находят следующие приборы. • Паровые стерилизаторы — автоклавы. • Стерилизаторы сухим воздухом — сухожаровые шкафы. • Епасперленовые стерилизаторы (частный случай сухожарового шкафа) для мелкого инструментария.

СУХОЖАРОВОЙ ШКАФ Сухожаровые шкафы имеют режим 180 °С, при их применении есть необходимость в длительной выдержке материала или инструментов. Высокая температура способствует выходу из строя многих типов металлических инструментов. Вот почему сухожаровые шкафы используют реже автоклавов. Однако они имеют меньшую стоимость по сравнению с последними.

АВТОКЛАВЫ Автоклавирование производят со следующими параметрами. • 120°С,16мин, 2,2 атм. • 134 °С, 3,5 мин, 2,2 атм — для открытых инструментов. • 134 °С, 6 мин, 2,2 атм — для упакованных инструментов. Различают автоклавы с горизонтальной, вертикальной загрузкой (рис. 3-11, см. @) и кассетные автоклавы. Время стерилизации в них инструментария увеличивается за счёт необходимости создания давления и температурного режима. Кроме того, существуют автоклавы с предварительным вакуумированием камеры.

ГЛАСПЕРЛЕНОВЫЕ СТЕРИЛИЗАТОРЫ Работа гласперленовых стерилизаторов основана на принципе передачи температуры стеклянными шариками в малом объёме. Эти приборы удобны для стерилизации мелкого инструментария (эндодонтические файлы, боры и т.д.). Существуют гласперленовые стерилизаторы с различными размерами камеры и управлением (рис. 3-12, см. й>). В кабинете или в специальном помещении располагаются моечные машины и термодезинфекторы.


ОБОРУДОНАИИ! И ОСНАЩ1 Mill (. I НМЛ IОПОГИЧЕСКОГО КАБИН! 1Л

83

Системы диагностики И терапевтической стоматологии используют следующие приборы. • Напольный прицельный рентгеновский аппарат. • I [астенный прицельный рентгеновский аппарат. • Монитор радиовизиографа, установленный на подвижном основании, с интраоральной камерой и блоком обработки. • Монитор радиовизиографа, установленный на стойке стоматологической установки. 1'идиовизиографические системы могут иметь различный тип датчиков: о проводные; «•беспроводные; • установленные на рентгеновскую трубку, что улучшает качество снимков. Система радиовизиографии служит для получения снимков, аналогичных рентгеновским, но с минимальным уровнем облучения. Снимки обрабатываются компьютерной системой, что позволяет эффективно организовать учёт данных по Пациентам (рис. 3-13, см. ®). Мпграоральные видеокамеры позволяют эффективно обследовать полость рта и ( охранить изображение для дальнейшего контроля и визуализации результатов.

Уход за оборудованием УХОД ЗА НАКОНЕЧНИКАМИ Mi срок службы наконечника влияет множество факторов. Каждый из этих факторов может стать причиной выхода наконечника из строя. Особенно важен ia турбинными наконечниками. Это обусловлено тем, что скорость вращения ротора очень высока — за одну секунду он совершает около 5000 оборотов.

Эксплуатация и уход за турбинными наконечниками 11пдготовка турбинного наконечника к работе • I [сред установкой наконечника необходимо внимательно прочитать инструкцию по его эксплуатации. • I)'[-регулировать давление в соответствии со значением, указанным в инструкции. Повышенное давление увеличивает скорость вращения наконечника, однако приводит к преждевременному разрушению подшипников ротора. • Проверить качество воздуха. Он не должен содержать масла или воды. Для •того отключают подачу воды спрея и включают подачу рабочего воздуха. Через несколько секунд обдувают любую зеркальную поверхность с расстоянии 3-4 см. Появление на этой поверхности тумана или капелек воды означает, что в воздухе есть примеси. Данное условие не относится к турбинным наконечникам, для работы которых необходима подача масла в распылённом

состоянии.

• Установить наконечник на турбинный шланг, обеспечив надёжное закрепление. • Проверить соответствие длины используемых боров ограничениям, ука1.1МНЫМ в инструкции. Для турбин стандартных размеров длина бора, как правило, не должна превышать 26 мм, для наконечников с уменьшенными головками — 22 мм. Необходимо заметить, что предпочтительно применить короткие боры. Боры большой длины используют только при необходимости. • 11|)(нн'рить соответствие диаметра рабочей части бора ограничениям, указанным li инструкции. Можно рекомендовать максимальный диаметр — 2 мм. • Диаметр хвостовика должен соответствовать размеру 1.60 мм максимум и L.59 мм минимум. Несоответствие можеп привести к преждевременному выхо


84

ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

ду из строя цанги наконечника. Если ощущается прокручивание бора в цанге либо после извлечения бора на нём обнаруживают кольцевую риску (полосу), можно сделать заключение, что бор имеет меньший диаметр, чем 1,59 мм. • Бор должен быть достаточно острым. На тупые боры при препарировании приходится оказывать чрезмерное давление, что разрушает подшипники ротора. • Сила давления на бор при препарировании должна быть минимальной, подобно поглаживанию. Если боры острые и наконечник находится в хорошем состоянии, это требование легко выполнимо. • Нажатие кнопки цанги либо попытки смены бора при вращающемся роторе недопустимы. • В процессе эксплуатации наконечника необходимо проводить регулярную смазку и уход в соответствии с инструкцией. Смазка турбинных наконечников В зависимости от производителя наконечника и его типа существуют различные рекомендации по смазыванию турбин. • Масло подаётся в диспергированном (распылённом в приводном воздухе) состоянии. • Смазку осуществляют жидким маслом при снятом наконечнике с помощью маслёнки или аналогичных приспособлений. • Смазку осуществляют спреем под давлением. Если масло подаётся в наконечник в диспергированном состоянии, обеспечивают его подачу в воздух с периодичностью 10-15 капель в минуту в специальной полости. При данном способе смазки возможно попадание масла на стенки препарируемой полости, что для многих современных стоматологических материалов неприемлемо. Смазку жидким маслом осуществляют следующим образом. • Одну-две капли масла закапывают в отверстие приводного воздуха (рис. 3-14, см. @). • Устанавливают наконечник на рукав установки. • Включают наконечник, для того чтобы смазка достигла подшипников. • В наконечники с кнопочной цангой для обеспечения работы кнопочного механизма масло подают через отверстие установки бора (рис. 3-15, а, см. ®), • Наиболее эффективным способом смазки можно считать смазку спреем (рис. 3-15, б, см. @). Спрей состоит из смазывающего агента (жидкого масла) и газа, создающего давление; кроме того, некоторые фирмы включают в состав спрея чистящие вещества. Регулярность смазки наконечника не менее двух раз в смену, в среднем после терапевтического приёма каждых 4-5 пациентов. Для смазывания используют только те насадки на баллон спрея, которые предназначены для данного типа наконечника. Наконечники с быстрым соединителем смазывают через насадки, имитирующие форму быстрого соединителя. • Роторную головку наконечника оборачивают чистой белой салфеткой. • Спрей подаётся в отверстия входа приводного возд��ха с применением специальных насадок. • Под давлением спрей проходит через каналы наконечника, зачищая их. • Спрей смазывает подшипники ротора. • Использованный спрей выходит из роторной головки наконечника и попадает на салфетку (если масло не выходит, значит, смазка проведена недостаточно эффективно либо забиты каналы спрея, в этом случае процедуру повторяют). • Проверяют чистоту нышедшего масла. При наличии в вышедшем на салфетку масле чёрных точек или другого загрязнения процедуру смазывания повторяют до тех пор, пока выходящее масло не станет чистим.


ОБПРУДОНЛИИ! И0СНАЩ1НИ1 ПОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

85

• Бели наконечник не будут стерилизовать, tro устанавливают на рукав установки и включают на 1-2 с для выдувания излишков смазки. • I [аконечник стерилизуют при температуре 134 °С в автоклаве под давлением и течение 3,5 мин минимум. Если в инструкции предлагают иные методы или режимы стерилизации, необходимо придерживаться их. • I [осле стерилизации наконечник можно использовать либо хранить в стерильном состоянии, если он был предварительно ламинирован. Данные рекомендации носят общий характер. Если в инструкции к турбинному наконечнику есть указания, не совпадающие с приведёнными выше, необходимо I грого следовать инструкции. Уход за микромоторными наконечниками и их эксплуатация Общие рекомендации, выполнение которых не приведёт к ухудшению состоянии наконечника • Нажатие кнопки цанги либо попытки смены бора при вращении последнего недопустимы. • Замену наконечника следует проводить при остановленном микромоторе. • Замену сменной головки следует проводить при остановленном микромоторе. • Уход за наконечниками и их смазку необходимо проводить в строгом соответствии с указаниями в инструкции. • Регулярность смазки — не менее двух раз в смену и всегда перед стерилизаПП1Ч1

• Смазывание микромоторных наконечников предпочтительнее производить i преем иод давлением, так как это даёт возможность контролировать состояНП1' наконечника. i \iii i/fa капельным маслом:

п.к по иводятв отверстие установки бора и посадочного отверстия на микроМотор (рис. 3-16, а, см. ®); Мри быстросъёмных сменных головках необходимо подать смазку в отверстие тонки головки (рис. 3-16, б, см. @>). 1 шчка спреем: при смазке спреем используют соответствующие насадки на баллон спрея; -пчмдимо контролировать качество выходящего масла; нижние части и головки разборных наконечников смазывают отдельно, так как • i шение нижней части может попасть в головку (рис. 3-17, см. ®); цншу 1 мазывают (рис. 3-18, см. @) еженедельно; при установке наконечника на электрический микромотор после смазывания но можно попадание масла внутрь мотора, что может привести к выходу его И 1 строя. Для предотвращения этого наконечник после смазки необходимо Гщательно протереть сухой салфеткой; i герилизацию наконечников проводят в автоклаве при температуре 134 "С в гечение 3,5 мин. IU лу час если в инструкции к наконечнику есть указания, не совпадающие с при1НЫМИ выше, необходимо строго следовать им.

Уход за микромоторами Уход за воздушными микромоторами • (:мааку микромоторов необходимо проводить раз в неделю. • (1м1зке спреем под давлением более предпочтительна. • Мри смазывании спрей подается в отверстие приводного воздуха. Уход :t;i л лек i |>ичг( ними щёточными микромоторами • Электрический микромотор необходимо защитить от попадания смазки •иутрь, особенна на щётки коллектора,


,,,,,.., ,i м urvul и АЛВИП1 IA

• Допустимым ианос щвток до ммены 30%.

• Периодичность з ш п ы щиток в среднем 4 6 мес а мвисимостя от интенсивности работы. Уход за электрическими бесколлекторными микромоторами Поскольку в микромоторах данного типа отсутствуют щётки и коллектор, уход за ними сводится к бережному обращению.

ЗАМЕНА РОТОРА ТУРБИННОГО НАКОНЕЧНИКА Ротор — самая важная составная часть турбинного наконечника и в то же время наиболее уязвимая его часть. От того, насколько правильно установлен ротор, во многом зависит срок его службы. В турбинных наконечниках наиболее распространены два типа установки ротора: •о- ротор находится в металлической гильзе, которая вставляется в головку наконечника; • ротор не имеет гильзы и помещается непосредственно в головку турбинного наконечника. Врач в условиях клиники вполне может самостоятельно заменить роторную головку. Процедура замены ротора любого типа достаточно проста, однако необходимо строгое выполнение рекомендаций производителя о порядке её проведения. При приобретении роторной группы турбинного наконечника следует обратить внимание на описание в инструкции порядка замены роторной группы. Здесь приведены общие рекомендации по проведению замены ротора. Если они отличаются от описания в инструкции, необходимо строго следовать требованиям инструкции. Для замены ротора необходимо иметь: о- запасной комплект ротора; •> ключ для открывания крышки; •» небольшую щётку для чистки камеры ротора; •о- спиртовой раствор для промывки камеры ротора; • контрольный бор (это может быть обычный бор). Порядок замены ротора • Ротор, устанавливаемый в наконечник, должен точно соответствовать типу наконечника. В инструкции к использованию наконечника должен быть указан номер ротора. • Открывают крышку. Вставляют ключ в отверстие в роторной головке турбины и поворачивают с небольшим нажимом до полного её снятия (рис. 3-19, а). • Нажав на ротор спереди большим пальцем, вынимают его или гильзу с ротором (рис. 3-19, б). • Тщательно удаляют все мелкие частички из роторной камеры и с крышки, так как они могут послужить причиной выхода нового ротора из строя (рис. 3-19, в). • Удаляют резиновые кольца (если они есть) из крышки и роторной камеры, используя пинцет. • Перед установкой нового ротора необходимо тщательно прочистить крышку и роторную камеру щёткой, входящей в комплект турбины, и спиртовым раствором (рис. 3-19, г). • Вставляют новые резиновые кольца, если это необходимо (рис. 3-19, д). Смазав их маслом или спреем для смазки наконечника, аккуратно вкладывают в соответствующие канавки в крышке и роторной камере. Необходимо убедиться, что они вставились точно. • Новый ротор вставляют в крышку, затем вместе с ней вводят в роторную камеру (рис. 3-19, е). • Для роторов в гильзе такой порядок не обязателен.


ОБОРУДОИЛМИ! ИПСНЛЩШИ! <; ШМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

87

Рис. 3-19. Порядок замены ротора (а-е, объяснение в тексте).

• 11 пьзуя ключ, плотно закручивают крышку, • 11од гота вливают турбину к работе. Обильно проводят смазку спреем и устап 1вливают на рукав установки. В течение нескольких секунд турбину проииют, включив её. • Воялух от компрессора должен быть сухим и чистым. Наличие в приводном •оздухе каких-либо включений может служить причиной преждевременного выхода из строя ротора турбины. Ирписрка правильности установки ротора • Mi тавляют контрольный или турбинный бор и, захватив его большим и указагельным пальцами, поворачивают в разном направлении, чтобы убедиться в Правильной посадке резиновых колец. • [урбина готова к работе. Её включают и проводят первичное испытание, нагрузив бор в осевом и поперечном направлении. При наличии биений или Нестабильности вращения необходимо обратиться в сервисный центр фирмыирои.(водителя или поставщика. • Мри обнаружении ненормальной работы турбины (сильная вибрация, высоКИЙ уровень шума, биения бора или недостаточно надёжное его удержание цангой) немедленно прекращают работу и обращаются в ближайший сервисный центр.

Рабочие инструменты (и новные требования к применению рабочих инструментов: • Каждый рабочий инструмент при работе должен быть надёжно закреплён. Мог почему необходимо строго соблюдать соответствие хвостовика рабочего инструмента и цанги наконечника. • Рабочий инструмент следует применять только на рекомендованных скоростях обработки. • Инд днижения рабочего инструмента должен соответствовать разрешённому. • 11|>икл;|дываемое давление должно быть минимально необходимым. • Рабочий инструмент следует применять для обработки рекомендованных ткапгп и материалов. • Для смены рабочего инструмента нужно использоваться только штатные приi посоПления, поставляемые с наконечником. Некоторые фирмы выпускают переходник для закрепления турбинных боров в цангах угловых каком тип (2,35 мм). В данном случае необходимо примене •


88

0Б0РУДОНЛНИ1 И0СНАЩ1НИ1 1.1ПМЛ1()Ж)ГИЧЕСК0Г0КЛ1.ИШ 1Л

боров с достаточно малой скоростью для предупреждении самопроизвольного извлечения бора при препарировании. Кроме того, необходимо учитывать направление вращения, чтобы пружинный зажим не ослабил силу удерживания бора.

СТАНДАРТНЫЕ РАБОЧИЕ ИНСТРУМЕНТЫ - БОРЫ Вольфрамокарбидные, твердосплавные боры Серия материала — 500. Рекомендованное применение • Препарирование полости. •ф- Экскавация полости 2000 оборотов в минуту. -о- Финирование стенок полости 60 000 оборотов в минуту. • Финирование поверхностей амальгамовых пломб 18 000 оборотов в минуту. • Высверливание пломб. * Финирование под коронку 60 000 оборотов в минуту. • Сепарация коронок и мостов из драгоценных сплавов 100 000 оборотов в минуту. • Сепарация коронок и мостов из недрагоценных сплавов 60 000 оборотов в минуту. • Обработка тканей кости 1000 оборотов в минуту. • Имплантология. • Корректировка акриловых протезов и моделей. • Контактное давление 0,3-2 N (25-200 г). • Избегать контакта с перекисью водорода. «Зелёное кольцо» — маркировка, обозначающая твердосплавные боры с повышенной режущей эффективностью. Для боров с продольными режущими кромками применяют следующую цветовую маркировку: • отсутствие кольца — 8 лезвий; • жёлтое кольцо — 16 лезвий; • белое кольцо — 30 лезвий.

Стальные боры Коды материалов, из которых изготовлены стальные боры: • 310 — стальные; «-311 — стальные оксидно-защищенные; • 330 — из нержавеющей стали. Рекомендованное применение • Экскавация повреждённого дентина 500-2000 оборотов в минуту. • Финирование поверхности амальгамы 18 000-30 000 оборотов в минуту. • Хирургия 1500 оборотов в минуту. • Имплантология 6000 оборотов в минуту. • Корректировка акриловых протезов и сплавов драгоценных металлов. • Контактное давление 0,3-2 N (25-200 г).

Алмазные боры Коды материалов, из которых изготовлены алмазные боры: • 806 — алмазные; • 806/500 — комбинированные алмазно-твёрдосплавные. Маркировка боров в зависимости от размера алмазного зерна; «• цвет кольца чёрный — супергрубые (150 мкм*); • цвет кольца зелёный — грубые (120 мкм*); Размер алмазной крошки может меняться в зависимости oi размера и фирмы инструмента.


ОБОРУДОВАНА и и с м л и ц н ш СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИН1 ГА

89

«• отсутствие кольца средние (100 мкм*); «• цвет кольца красный - мелкие (30 мкм); « цвет кольца жёлтый — супермелкие (15 мкм). 14'комендованное применение • Препарирование полости 300 000 оборотов в минуту. • Финирование композитов 20 000 оборотов в минуту. • Препарирование под коронки 40 000 оборотов в минуту. • Корректировка акрилатных протезов. • Контактное давление 0,3-2 N (25-200 г). Абразивы Коды материалов, из которых изготовлены абразивы: о 655 — силиконо-карбидные абразивы для универсального шлифования; «• 635 — крупнозернистые корундовые абразивы «Arkansas» для обработки композитов. Максимально допустимые скорости • Для инструментов с хвостовиком 01,6 мм (314) скорость не должна превышать 120 000 оборотов в минуту (высокоскоростные повышающие микромоторные наконечники). Использование турбин недопустимо. • Инструменты с хвостовиком 02,35 мм (204) не имеют ограничений в диапазоне скоростей до 40 000 оборотов в минуту. Максимальное давление 2 N (200 г). Рекомендуемые скорости вращения • Тримминг восстановленных поверхностей 25 000 оборотов в минуту. • Редукция эмали 20 000 оборотов в минуту. • Финирование композитов 20 000 оборотов в минуту. Полиры Коды материалов, из которых изготовлены полиры: о 658 — с абразивными включениями; •о- 020 — без абразивных включений. Белые полиры предназначены в основном для полирования эмали, амальгамы, композитов и гласиномерных материалов. Чёрные полиры наиболее подходят для полирования амальгамы. Коричневые — высокоэффективные полиры, предназначены для предварительной полировки. Зелёные — глянцевые полиры. Применение • Профилактика. • Полирование амальгамовых пломб. • Предварительное полирование и окончательное полирование с соответствующими инструментами. • Полиры до размера 070 (до 7 мм в диаметре) могут быть использованы только в диапазоне скоростей до 40 000 оборотов в минуту. • Полиры большего размера не допускается применять на скоростях больше 30 000 оборотов в минуту. Рекомендации по применению • Минимально возможное давление. • Интермитантное полирование (волнообразный нажим) со спиральными движениями. • Полирование амальгамы высокоэффективными полирами 5000 оборотов в минуту. аэмер алме той крошки может меняты и в шисимости от размера и формы инструмента.


gO

ПЫН'УДПНЛНИ! И ОСНАЩ1 НИ1 СТОМАТОЛ01 ИЧ1 СКОГО КЛ1.ИИ1 1Л

• Полирование компояито» полиром 020.204.034000 (6w абразивных включений) с алмазной полировальной пастой 3000 оборотов в минуту.

Рекомендуемые скорости Таблица 3-1. Сводная таблица рекомендованных диапазонов скоростей вращения и инструментов для различных манипуляций Манипуляция

Скорость вращения, об/мин

Инструменты

Редукция эмали

20 000

Абразивы

Финирование композитов

20 000

Абразивы

Тримминг восстановленных поверхностей

25 000

Абразивы

Препарирование под коронки

140 000

Алмазные боры

Финирование композитов

20 000

Алмазные боры

Препарирование полости

300 000

Алмазные боры

Полирование композитов

3000

Полиры

Полирование эмали

5000

Полиры

Полирование амальгамы

5000

Полиры

Хирургия

1500

Стальные боры

Имплантология

6000

Стальные боры

Обработка тканей кости

1000

Твердосплавные боры

Сепарация коронок и мостов из драгоценных сплавов

100 000

Твердосплавные боры

Финирование поверхностей амальгамовых пломб

18 000

Твердосплавные боры

Экскавация полости

2000

Твердосплавные боры

Финирование стенок полости

60 000

Твердосплавные боры

Финирование под коронку

60 000

Твердосплавные боры

Сепарация коронок и мостов из недрагоценных сплавов

60 000

Твердосплавные боры

Обозначение стандартных инструментов по системе ISO 6360 Обозначение бора состоит из четырёх групп цифр — XXX XXX ХХХХХХ XXX. • Первая группа цифр (XXX ххх хххххх ххх) — код материала, из которого изготовлена рабочая часть бора. • Вторая группа цифр (ххх XXX хххххх ххх) — код хвостовика и общей длины. • Третья группа цифр (ххх ххх ХХХХХХ ххх) — код формы и типа рабочей части. • Четвёртая группа цифр (ххх ххх хххххх XXX) — код максимального диаметра рабочей части в единицах, равных 0,1 мм. Например, 310 204 001001 018 (стальной бор, хвостовик 02,35 мм с проточкой, сферической формы, размер сферы 1,8 мм).

Некоторые значения цифровых кодов Цифровые коды материалов, из которых изготовлены боры • 020 — полиры без абразивных включений. • 310 — стальные. • 311 — стальные, оксидно-защищенные. • 330 — и:) нержавеющей стали.


И(И:МЛ11|1МИ1 СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИН1 1Л

91

• -in из пружинной стат. • 500 боры твердосплавные вольфрамо-карбидные. • 6 •' ' > крупнозернистые корундовые абразивы. • 655 силиконо-карбидные абразивы. • 658 - полиры с абразивными включениями. • 806 - алмазные инструменты. I (ифровые коды хвостовиков боров • Металлические хвостовики боров прямых наконечников: •о-103 — 02,35 мм, короткий — 34 мм; «• 104 — 02,35 мм, нормальный — 44 мм. • Хвостовики боров углового наконечника и машинных эндодонтических файлов: О 204 — 02,35 мм, длина 22 мм; о 205 — 02,35 мм, длина 26 мм; о 206 — 02,35 мм, длина 34 мм; • 244 — 02,35 мм, пластиковый хвостовик. • Хвостовики турбинных боров: « 313 — 01,60 мм, короткий — 16 мм; •*• 314 — 01,60 мм, нормальный — 19 мм; «• 315 — 01,60 мм, длинный — 21 мм; • 316 — 01,60 мм, сверхдлинный — 25 мм. • Хвостовики эндодонтических инструментов и файлов: • 604 — 00,80 мм, металлический; «• 624 — 02,5 мм, металлический; •о- 634 — 03,0 мм, пластиковый; 0 644 — 04,0 мм, металлический; о- 654 — 04,0 мм, пластиковый. • Для установки в стоматологические наконечники используют файлы с хвостопиками: •» тип 103,104 — прямые наконечники, хирургические наконечники; • тип 204, 205, 206 — угловые малоскоростные наконечники (до 40 000 оборотов в минуту); 1 тип 204, 244 — эндодонтические наконечники под машинные файлы 02,35 мм; щи 313, 314, 315, 316 — турбинные наконечники, высокоскоростные наконечники (до 250 000 оборотов в минуту), малоскоростные наконечники с цангой под турбинный бор; I inn (>44, 654 — эндодонтические наконечники под ручные файлы. Третью группу цифр — форму — определяют по каталогу в зависимости от потребности. Ч т ё р т у ю группу выбирают из таблицы номинальных размеров в соответствии с ISO 2157.0. 005

009

016

025

035

006

010

018

027

040

007

012

021

029

050

008

014

023

031

060

НЕСТАНДАРТНЫЕ РАБОЧИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И данный раздел включены некоторые нестандартизированные инструменты, применяемые с наконечниками, описанными выше.


ч п п щ с п т и i и т и i U J I U I imeuKUl u КАЬИН1 i •'•

t (dentatus) плоские металлические файлы для профилактических манипуляций с одно- или двусторонним абразивным покрытием; необходимо осевое движение. • Интенсив (intensiv): • плоские металлические файлы; • плоские металлические пилы для сепарации; •» наборы плоских файлов для различного вида манипуляций. • СЕТ (S.E.T.) — эндодонтические файлы со специальным хвостовиком.

НАСАДКИ ДЛЯ СКАЛЕРОВ • Полировальные колпачки и щётки надеваемые. • Полировальные щётки ввинчиваемые. • Полировальные колпачки ввинчиваемые. • Насадки для конденсации амальгамы. Манипуляции, выполняемые насадками скалера: •0- снятие зубных отложений; • вибрационная посадка вкладок; о- микропрепарирование; • снятие скоса в апроксимальной области, подготовка под стандартные вкладки; • обработка цемента в пара одонтологии; • обработка бифуркаций; • щадящая чистка; • ретроградное пломбирование; •*• вибрационная установка внутриканальных штифтов.

Ультразвуковое оборудование Ультразвуковую аппаратуру применяют в терапевтической стоматологии уже больше 20 лет. В недавнем прошлом она в основном предназначалась для снятия зубных отложений и полировки корней зубов при заболеваниях пародонта. Использовать ультразвук для удаления зубных камней впервые предложил Циннер в 1955 г. Процедуру осуществляют при помощи магнитострикторных и пьезоэлектрических наконечников. Магнитострикторные наконечники представляют собой трубку из ферромагнитного сплава. Под воздействием высокочастотного магнитного ��оля, в котором находится трубка, она расширяется и сжимается, что служит причиной вибрации наконечника. Чтобы предотвратить нагревание очищаемой поверхности, на протяжении всей процедуры через наконечник к зубу пропускают поток воды. При распространении ультразвука в жидкой среде возникает эффект кавитации — образования пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, микропотоки, эрозию поверхности твёрдых тел, граничащих с кавитирующей жидкостью. Ультразвуковые инструменты для снятия зубных отложений работают на частоте 16-20 кГц. Механическое воздействие ультразвука носит колебательный характер. Колебания распространяются в продольном направлении, их амплитуда составляет от 6 до 100 мкм. Принцип создания колебаний в пьезоэлектрических наконечниках для снятия зубных отложений основан на способности анизотропных материалов изменять размер под влиянием электрического поля. В пьезоэлектрических инструментах кристалл кварца под действием переменного электрического тока изменяет свой продольный размер, и насадка совершает колебательные движения. Частота колебаний кончика насадки составляет до 45 кГц, и колебания осуществляются в одной плоскости. В этих инструментах используют небольшое количество воды.


ПЫН'УДОНАНИ! ИОСНАЩЕНИ1 I ГОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КА6ИН1 ГА

93

и («стоящее время показания к применению ультразвуковой аппаратуры эначи re ни in расширились. Это связано с созданием малогабаритных и удобных в работе Приборов СО сменными насадками. Их используют: для механической :>ндодонтической обработки каналов зубов; ДЛЯ повышения качества промывания каналов зубов антисептическими растворами; о для ультразвуковой обработки кариозных полостей и полировки амальгамоных пломб; 0 для снятия коронок зубов и удаления штифтов из канала зуба. Сегодня в стоматологии широко применяют санирующие аппараты, основанные и,i пескоструйном принципе, а также ультразвуковые скалеры. Клиническая практика показывает, что применение ультразвуковых аппаратов позволяет быстрее и эффективнее обрабатывать кариозные полости, существенно уменьшить кровоточивость при экстирпации пульпы, облегчить и ускорить прохождение и расширение корневых каналов, улучшить адгезию пломбировочных м.| гериалов к поверхности дентина, сделать более полноценным антисептическое К) [действие на кариозные, пародонтальные и периодонтальные очаги, обеспечить •ысокое качество обработки и экономию времени.

Лазерная техника (Еегодня лазер используют в широком диапазоне медицинских услуг. Отсутствие кровотечения, полное отсутствие или маленькие швы после процедуры, безболез-

HV

)i-п. л е ч е н и я — вот н е к о т о р ы е преимущества, благодаря к о т о р ы м увеличива-

i и -| применение лазеров практикующими врачами. Кроме того, лазер расширяет юяможности лечения по сравнению с классическими методами. Характер процедуры, которая может быть выполнена лазером, зависит от типа 11 it'pii, и особенно от длины его волны. В идеале врач хотел бы использовать один пн Н'р для всех возможных лазерных процедур. Но, к сожалению, это невозможно, и II настоящее время разработано множество различных типов медицинских лазе|)1Ш,

Д1 ИСТВИЕ МЕДИЦИНСКОГО ЛАЗЕРА 1 HIT состоит из различных электромагнитных полей, дезориентированно рас| |>щ ф.мшющихся в пространстве, — так называемое некогерентное излучение. I in I in пускаемый лазером, имеет специфическую длину волны электромагнитноMI ноля и распространяется предсказуемым образом. Слово «лазер» в дословном игргипцг с английского обозначает «усиление света путём вынужденной эмиссии и шучения» (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Лазер — инструMfHT, производящий коллимированный когерентный монохроматический свето№Й пучок. Энергия лазера образуется внутри так называемого лазерного резонатора, Который состоит из трёх основных компонентов. Первый компонент — активное ппцгпно источник лазерной энергии, который может быть твёрдым телом, жидко( тью или газом. Если активным веществом служит твёрдое тело, оно предI им л нет собой цилиндрический лазерный кристалл. Типичные лазерные кристаллы ErYAG. Активное вещество определяет удельную длину световой волны, излучаемую лазером (2,94 мкм для ErYAG). Второй компонент — случайный и< гочник энергии, используемый для стимуляции атомов активного вещества. I им.гши iк пользуют импульсную лампу-вспышку с ксеноном под низким давлени•М. Третий компонент — оптический резонатор — два тонко отполированных зерквла. расположенных в обоих концах лазерного резонатора. Они перенаправляют испускаемыЯ некогерентный свет активного вещества, производя очень яркий направлен й монохроматический (с ОДНОЙ да ой нон ) когерентный сист.


У4

иЬОРУДОНЛНШ ИПСНЛЩШИ! UDMAIOIlOIMMfCKOIOKALHH! 1Л

ПЕРЕДАЧА ЛАЗЕРНОГО ЛУЧА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАКОНЕЧНИКОВ Лазерная энергия может передаваться через разнообразные устройства передачи. ВОЛНЫ ВЫСОКОЙ ДЛИНЫ ПО своей природе проходят через шарнирный световод с несколькими зеркалами, волны более низкой длины (близкие к инфракрасному спектру) — через гибкое волокно. В случае невидимой лазерной волны существует также красный лазерный диод, наводящий луч, проходящий через любую систему передачи луча, который позволяет оператору видеть ткань, выступающую в роли мишени. Место проецирования лазерного луча на ткани (мишень) называется пятном. Диаметр пятна называется размером пятна. То, как лазерный луч выходит из системы передачи луча и поступает в ткань, зависит от типа наконечника. Могут быть использованы контактные и неконтактные наконечники. Работая с контактным наконечником, врач имеет некоторые тактильные ощущения. При работе с неконтактным наконечником выход системы передачи луча удалён от ткани-мишени. Применяют фокусирующие или коллимирующие наконечники. Фокус — точка с самым маленьким диаметром луча (от ОД до 5,0 мм или больше). Размер пятна, используемый при конкретной процедуре, зависит от желательного воздействия на ткань. Коллимирующий наконечник врач может держать на различных расстояниях от ткани, потому что луч остаётся узким и одинаковым по толщине. Из-за того, что во время лечения необходимы различные положения луча, используют прямые или повёрнутые на 90° наконечники. Влияние лазерной эмиссии на биологические структуры зависит от длины сиетовой волны, испускаемой лазером, плотности мощности луча и временных характеристик энергии луча. Когда лазерный луч попадает на ткань, лазерный свет поглощается, передаётся, отражается и рассеивается. Пропорция этих эффектов зависит от удельной длины волны лазерной эмиссии и оптических характеристик ткани-мишени. Значимое воздействие на ткань происходит только при поглощении лазерной энергии. Производимый эффект — результат фотохимического, фототеплового, фотомеханического или фотоэлектрического действия в зависимости от длины лазерной волны, плотности мощности и времени воздействия лазерного луча. Общее правило, которому нужно следовать во время использования лазера: чем больше поглощается энергии на единицу поверхности, тем выше производимый эффект. Эффективность лазерной терапии обусловлена параметрами лазера, размером облучаемой поверхности и скоростью, с которой врач перемещает луч по ткани. При поглощении лазерного света тканью происходит ее нагрев, в результате чего возникает комбинация абляции (вапоризации и разрезания) и коагуляции. Достижение равновесия между разрезанием и коагуляцией — большое преимущество использования хирургических лазеров. Как только лазерный свет поглощается тканью, он немедленно преобразуется в высокую температуру. Последняя начинает распространяться в смежные ткани путём проводимости. Процесс распространения высокой температуры через ткань называется тепловой релаксацией. Глубина нагрева ткани определяет эффект коагуляции. Эта глубина, в свою очередь, определяется двумя эффектами: поглощаемой длиной волны лазера и тепловой релаксацией. Для удаления сосудистой ткани часто необходима коагуляция, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение. На данный момент существует опыт использования лазерного луча для замены традиционного бора. В настоящее время в современной практической стоматологии лазеры используют при лечении кариеса, его осложнений, болезней пародонта и слизистой оболочки рта.


Ш.Ш'УДОВАШ ИПСНЛ1ЩНИ1 СШМЛШШИ ИЧНЖОМЖАЬИНМЛ

Э5

Коффердамы

Безопасная работа и защита от ротовой жидкости обеспечивается коффердамами. ТИПЫ коффердамов • Но размеру коффердамы выпускают 15x15 см, 13x13 см в коробках и рулонах. • Цвета коффердамов: светлый — повышенной просвечиваемости; тёмный — повышенной плотности, зелёный, голубой. Набор «Фиеста» — розовый, голубой и мраморный цвета. • Толщина коффердамов: тонкие {thin) 0,12-0,18 мм, средние {medium) 0,180,23 мм; плотные {heavy) 0,23-0,29 мм, сверхплотные {extra heavy) 0,290,34 мм, особо плотные {specialheavy) 0,34-0,39 мм. Киффердам имеет гладкую и припудренную поверхность. Гладкая поверхность •сегда прилежит к поверхности полости рта пациента, а припудренная обраще��а к врачу. Коффердам лучше хранить в холодильнике или в морозильной камере. Использование коффердама для различных групп зубов • Женательные зубы: о изолируют один жевательный зуб, расположенный дистально по отношению к зубу, подлежащему лечению (если это возможно); 0 МТСМ протягивают коффердам к противоположному центральному резцу. • I [ередние зубы: и тлируют все передние зубы, от премоляра к премоляру. • Для :)ндодонтических целей: 1 юоляция одного зуба; обнажают только один зуб, подлежащий эндодонтиЧССКОму лечению. • Метни' детей: и нитруют только те зубы, которые имеют прямое отношение к лечению (обычно это два или три зуба). • подготовки и наложения коффердама • Римггка положения отверстий в коффердаме с помощью шаблонов и штампов. • 111 и>| и • Li 11 ие отверстий специальным перфоратором — меньшие отверстия испольiviiiT для резцов, клыков и премоляров, большие отверстия — для моляров. • Наложение зажимов. • жиму прикрепляют флосс во избежание отскакивания зажима. < помощью зажимного пинцета крыльчатые зажимы фиксируют с коффер1ом пне полости рта, а бескрыльевые зажимы вначале накладывают на lyft, .i штем на них надевают коффердам. • I Смещение под коффердам специальной гигиенической салфетки для максиMiiiii.iir.ii) поглощения слюны и воды.

• Подкорачивание краёв коффердама вокруг шеек зубов для обеспечения герметичного закрытия операционного участка от проницаемости влаги. 1!( пользуют шпатель Хайдемана или гладилку. • Дни лучшей фиксации коффердама в межзубных промежутках используются 1убную нить (шёлк). • Наложение рамки. Шнур Веджетса (Wedjets cord) — упрощённая альтернатива метода удерживания коффердама с помощью обычных зажимов. Выпускают двух размеров, длиной 2,14 м: ёлтого цнета — тонкий; оранжевого цвета — толстый. Дли изолирования участков зубного ряда с мостовидными протезами используют метод щелевого разреза. Мри печении кариозных полостей по 5-му классу отверстие в коффердаме прои ют на 2 мм ближе к десне, чем оси соседних зубов.


Особенности использования коффердама при отбели» i зубоа • Применение защитной пасты {Orabase). • Плотный коффердам. • Подвязать все зубы вощёной зубной нитью (не покрытая воском будет впитывать перекись водорода). • Формирование защитного кармана путём заворота углов коффердама. • Использование шнура Беджетса. • Помещение куска марли, пропитанной холодной водой под коффердам для защиты губ пациента от повышенной температуры, вызванной воздействием тепла, генерируемого лампой в процессе отбеливания. При наложенном коффердаме зуб полностью изолирован от влаги, не омывается слюной. Подборку цвета при реставрациях необходимо проводить, когда зуб увлажнён. Поэтому при изоляции зуба коффердамом можно неадекватно оценить о цветовой оттенок. Цвет композита необходимо подбирать перед наложением еГ ффердама. При сложных реставрациях работают без коффердама. кО В случае если пациент не справляется со слюной, через отверстие в коффердаме вводят слюноотсос. Преимущества работы с коффердамом • Изоляция рабочего поля от слюны, ротовой жидкости, крови. « Коффердам эффективно предупреждает движение губ и языка. • Коффердам обеспечивает прекрасную защиту от всасывания, проглатывания или попадания в рот различных частиц или инородных объектов. • Коффердам обеспечивает лучший обзор операционного поля. Недостатки коффердама « Потеря осевых ориентиров при препарировании входа в полость зуба. • Возможно травмирование межзубного сосочка. • Большие требования при рентгенографии. • Возможная аллергия (в этом случае используют силиконовые пластины фирмы Roeko).

Инструменты в терапевтической стоматологии Эксплуатация и уход Для стоматологов предложен минимальный диагностический набор инструментов, который включает сменное зеркало, ручку для зеркала, пинцет диагностический, универсальный зонд и кассету (лоток) для инструментов. В терапевтической сТоматологии используют штопферы, гладилки, экскаваторы, без которых не обходится практически ни одна лечебная манипуляция. Существуют также комплектации стандартных инструментов для обследования пародонта. Например, на бор из 6 инструментов состоит из зеркала стоматологического плоского диаметром 22 мм, пинцета стоматологического и четырёх зондов: «зонд-крючок» (для исследования кариозных полостей и выявления поддесневых зубных отложений), зонд WHO (имеет округлённый конец), зонд для фуркаций, или зонд Наберса, откалиброванный на глубину шага 3 мм, и градуированный зонд, или пародонтометр (калибровка на 1 мм или 3-3-2-3 мм). Стоматологические зеркала (рис. 3-20) используют для осмотра недоступных уЧастков, отведения губ, щёк, языка и как подсветку при осмотре тёмных участков, черкала большого размера применяют для интра- и экстраоральной фотографии, обучения пациента и демонстрации работы. Современные стоматологические зеркала имеют родиевое покрытие на наружной поверхности, не дают искажённого и «двойного» рисунка, имеют гладкие поверхности для комфортной работы. Пинцеты (рис. 3-21) используют для удержания различных материалов внутри ротовой полости и за её пределами. Для лучшего захвата инструмента есть специ;|lli,iii.ic насечки, а бранши изогнуты.


ПЫН'УДПИЛМИ! И(1{;МЛ1Ц1МИ1 i Ш М Л Ш Н Ш И ' И С К П К Ж Л Ш И 1Л

97

Рис. 3-20. Стоматологические зеркала различных размеров: а — зеркало диаметром 22 мм с америt.ini мщ резьбой и коническим стержнем; б — зеркало с европейской резьбой; в — зеркало большого i|i,i (!Ш мм, 50,5 мм).

i 2 1 . Пинцет стоматологический.

ll i и'го|к'р — диагностический инструмент для выявления кариеса, дефектов рп пшрнций, оценки состояния поверхности зубов и локализации отложений. Он необходим при выполнении любой стоматологической манипуляции для оценки состояния до, во время и после процедуры. Рабочий конец инструмента очень питий, кончик острый, рукоятка тонкая и лёгкая для улучшения проведения чувi твительности. И основном эксплореры отличаются по форме рабочей части и по длине и изоРНутости колена (рис. 3-22). Одни зонды предназначены для выявления кариеса, .1 Другие для обнаружения отложений, некоторые одинаково успешно используют ДЛЯ ТОЙ и другой цели. Наиболее популярные эксплореры изготавливают из специальных сплавов, которые обладают памятью формы. Такие зонды тонкие, гибкие и практически не помаются, именно эти качества наиболее важны для клинициста при выявлении кариеса и отложений. М.:рид<>мтологические зонды предназначены для оценки состояния тканей i i.i I х щонта, они выступают основными диагностическими инструментами. Рабочая часть докольно тонкая, но тупоконечная и имеет миллиметровую маркировку. Наиболее часто используют односторонний зонд, рабочая часть его находится под уТЛОМ 60" к рукоятке, а тупой коигц рукоятки используют для определения ПОД1 вижности зубов (рис. 3-23). Также для обследования полости рта применяют зонд i прямым кончиком, который расположен к рукоятке под углом 90" (рис. 3-24).


98

пыи'удмплни! иосилщшш 1,1омлн)1101ИЧ[(;кок)кл1,ин1 IA

Рис. 3-22. Типы эксплореров: а — односторонний с одним рабочим концом для выявления кариеса или отложений; б — двусторонний непарный имеет два отличающихся рабочих конца; в — двусторонний парный имеет два рабочих конца, которые являются зеркальным отражением друг друга, зонд чаще используют для исследования межзубных промежутков между молярами; г — исследование с целью выявления кариеса; д — исследование отложений.

Рис. 3-23. Рабочая часть одностороннего эксплорера.

Рис. 3-24. Зонд с прямым кончиком под углом 90° к рукоятке.

Некоторые зонды имеют цветовую кодировку, выполненную при помощи методики Qulix, которая придаёт стали чёрный оттенок. Чёрными линиями отмечен каждый миллиметр, а полоски обозначают 2- или 3-мм участки, такая кодировка не слущивается и не выцветает (рис. 3-25). При помощи зондов врач измеряет глубину пространства между десной и зубом в 6 точках вокруг каждого зуба. Для измерения глубины карманов можно использовать зонды с различной маркировкой. С целью выявления даже незначительных изменений глубины кармана рекомендуют применять зонды с обозначением каждого миллиметра.


И(|{;мл11цми1 иимлшишичм.кпмлш.иш 1Л

99

15 Ю

7

10 7

5

5

в

3

Д

Рис. 3-25. Виды зондов: а — с закруглённым суживающимся рабочим кончиком с разметкой 1-28-9 Ю мм, с обычными насечками или цветовой кодировкой (похожий зонд с отметками, как у Юнда Уильямса, но с более тонким кончиком, называется «Мичиган»); б — закруглённый малого гра с отметками 3-6-8 мм; в — с лёгким рабочим кончиком для облегчения проникновения 1Н0Й и вестибулярной стороны (от метки, как у зонда Уильямса, — насечки или цветовая Кпдирпикп; наиболее популярный стиль двусторонний, цветовая кодировка — комбинированный Lin фокс и Уильяме); г —с цветовой кодировкой (длинный суживающийся кончик с цветными •ми, обозначающими участки 2-3 мм); № 12 имеет тёмные полосы между 3-6 и 9-12 мм, N* И !(!ммые полосы между 3-6 и 8-11 мм, № 8 похож на № 11, но более короткий; д —с сужи• и • рабочим концом с шариком диаметром 0,5 мм и цветными полосками между 3,5-5,5 и I I l.!i мм; е — с суживающимся рабочим концом с отметками на каждом миллиметре, 1-15 мм и или между 4-5, 9-10 И 14-15 мм. Здоровая бороздка

Рис. 3-26. Зо��дирование десневого кармана.

Пародонтальный карман


Кроме того, зонды используют для оценки COCTOJ я десны, десневого кармана (рис. 3-26) и фуркацнн (с помощью зонда i [ейбера), выявления кровоточивости,

измерения рецессии и определения подвижности зубов (на :(уП надавливают тупым концом инструмента). Выпускают более 40 различных типов зондов, которые могут удовлетворить самым строгим запросам специалистов, однако существуют некоторые особенно популярные виды зондов. Каждый врач предпочитает зонд с определённым типом кодировки, более всего соответствующий стилю его работы. Для профессиональной чистки зубов комплексно и последовательно используют ультразвуковые, ручные и полировочные инструменты. При использовании ультразвуковых и звуковых аппаратов стоматологу следует придерживаться некоторых правил. • Не устанавливать острие насадки перпендикулярно оси зуба. • Кончик инструмента должен быть расположен под острым углом к обрабатываемой поверхности. • Нельзя работать непрерывно на одном месте, поверхность зуба следует обрабатывать с перерывом, учитывая термическое воздействие скейлера на пульпу зуба, контакт рабочей части инструмента с обрабатываемой поверхностью желательно поддерживать постоянно, используя короткие, быстрые удары. • Движения наконечником должны быть подобно кисточке с лёгким боковым давлением, не оказывая давления на поверхность зуба. • При работе необходимо избегать зон декальцинации, кариеса, эрозии, повышенной стираемости, края реставрации, ортопедических и ортодонтических конструкций, имплантатов. • Не использовать аппарат без водяного охлаждения. Противопоказания к использованию ультразвуковых и звуковых аппаратов: • имплантированный кардиостимулятор; • локализованный остеомиелит; «- злокачественные образования; <- приём иммунодепрессантов и глюкокортикоидов; • у пациентов, перенёсших хирургическое лечение сетчатки глаз (только после консультации с офтальмологом); • острые инфекционные заболевания; • тяжёлая форма сахарного диабета; • эпилепсия; •> дефекты мягких тканей полости рта (эрозии, язвы, трещины, герпетические высыпания). После обработки ультразвуковыми инструментами поверхность корня остаётся шероховатой и содержит в 8 раз больше экзотоксинов, чем при ручной обработке, поэтому в любом случае после использования электромеханических инструментов надо обработать поверхность кюретами, скейлерами и отполировать. Ручной способ удаления зубных отложений при правильном применении позволяет добиться чистой поверхности корня. Одно из условий достижения данной цели — применение качественно заточенного пародонтологического инструментария, который следует затачивать перед использованием или в промежутке между предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Остроту проверяют после каждого использования. Все пародонтологические инструменты созданы для выполнения предназначенной им функции, а неправильное применение сокращает срок их эксплуатации. Правильный уход за пародонтологическим инструментарием, бережное и грамотное отношение к нему продлит его срок службы и гарантирует эффективное удаление зубных отложений, грануляций, вегетирующего эпителия, проведение дс:шителизации слизисто-надкостничного лоскута.


ОЫН'УДПИЛНИ! ИОСМЛИЦПИ! СШМЛМИКИИ'ИСКОКЖЛШМ 1Л

i !ущеспуют ручные, электромеханиче< кие, финироподобные и другие инсгру MI MI ы дня профессионального удаления зубных отложений: • Ручные инструменты (рис. 3-27): « серповидные скейлеры (с изогнутым и прямым лезвием); о кюреты универсальные и зоноспецифические; о мотыги; о рашпили; о долота. • Электромеханические инструменты. • Вращающиеся финироподобные шестиугольные боры или алмазные инструменты мелкой зернистости, которые используют в угловом наконечнике. • (лщн'менные инструменты для угловых наконечников системы Eva System (Periotor). i )i мнимыми инструментами для удаления зубных отложений остаются кюреты, потому что они наиболее эффективно удаляют отложения и вызывают наименьшую тр.пшу твёрдых и мягких тканей пародонта. Пп материалу, из которого изготовлены пародонтологические инструменты, |)й пин,пит металлические, металлические с алмазным напылением, пластмассовые и ггфлоновые. Пластмассовые и тефлоновые инструменты служат для удаления i ^ отложений с поверхности имплантата (имплакеры), их рабочая часть чаще имитирована к форме и размеру имплантата, изготовлена из сверхпрочного || i II гика. Градиционные кюреты из нержавеющей стали и пластиковые кюреты, i in и к1 стеклянный или графитовый наполнители, могут повредить титановую ' ршюпъ имплантатов. Большинство цельных пластиковых скейлеров и кюрет i i iKDM гибкие и хрупкие, чтобы эффективно удалить налёт и камень. 111 и iMci |сние металлических инструментов, которые используют для снятия зубных емлй с естественных зубов, приводит к химической инактивации и физическим Повреждениям поверхности имплантата, возможным реакциям между металлом Mm фумеита и металлом имплантата, что в конечном результате может привести к и >l 11 и > HI и материала имплантата и усилению образования на нём бляшки.

Рис. 3-27. Ручные инструмент дли проф«ОСИОН1ЛЬНОгО удаления зубных отложений.


1UZ

пын^диилмш ипсмлми иш иммлинкничмжппжльиш IA

i! своей работе врачи должны читывать и то, что при обработке повержности

имплантата стальными инструментами и инструментами с титановым легированием нарушается целостность инактивирующей плёнки имплантата, что не происходит при использовании пластиковых инструментов. Имплакеры имеют твёрдые рабочие части, что значительно повышает эффективность гигиенических мероприятий. Благодаря тому что его рабочие части изготовлены из сверхпрочного пластика, снятие отложений может быть выполнено без повреждения титановых поверхностей имплантатов. Кроме того, имплакер очень удобен для традиционных ортопедических конструкций. Инструменты с алмазным напылением используют чаще всего при лоскутных операциях. Они применяются для обработки зоны фуркации корней и имеют изогнутое плечо, закруглённую рабочую часть. Строение пародонтологических инструментов. Ручные инструменты могут быть универсальными или обладать специфичностью, т.е. применяться для определённой группы зубов и/или их отдельных поверхностей. Различия обусловлены формой, размером и особенностью заточки (двусторонние — универсальные, односторонние — для определённых поверхностей). Практически все инструменты имеют единый конструктивный принцип {рис. 3-2S), поэтому в строении выделяют ручку, плечо (стержень) и рабочую часть (хвостовик). • Ручка предназначена для захвата инструмента, её удобно обхватывать пальцами так, чтобы можно было, не уставая, вести инструмент и чётко контролировать все движения. Она должна быть не слишком тонкой и не тяжёлой, идеально отцентрована и иметь такой дизайн и рельеф, которые предотвращают ротацию и выскальзывание инструмента во время работы. Ручки могут быть одно- и двусторонние, различные по рельефу, диаметру и материалу, из которого изготовлены. При выборе ручки следует обратить внимание на вес, диаметр и рельеф. Существуют заполненные металлические, полые внутри и силиконовым покрытием. Практикующие врачи предпочтение дают более лёгким ручкам (полым и с силиконовым покрытием), потому что они улучшают тактильные ощущения, удобны в применении и снижают напряжение кисти, это важно для профилактики карпального синдрома (заболевание возникает в результате сдавления срединного нерва в поперечном запястном канале). Пародонтологические инструменты имеют различный диаметр ручек. Инструменты LM-instruments (Финляндия) имеют два типа ручек, различных по диаметру. Это ручка LM-ErgoNorm с маркировкой Si 8,5 мм в диаметре и ручка LM-ErgoMax с маркировкой XSi диаметром 11,5 мм. Они имеют силиконовое покрытие, что делает инструмент более лёгким и не вызывает напряжение мышц рук. Цветовая кодировка ручек LM-instruments облегчает узнаваемость инструмента в процессе работы врача на приёме, хранение и обработку. Инструменты фирмы Hu-Friedy, представленные на нашем рынке, имеют металлические полые ручки марки Satin Steel, Satin Steel Colours (со съёмным силиконовым кольцом) диаметром 9,5 мм. На нашем рынке широко представлены российские инструменты, разработанные ВНИИИМТ (Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт меди-

S Рис. 3-28. Строение ручного пародонтологического инструмента.


ОЬОРУДОВАНИ! ИПСНА1ЩНИ1 <;111МЛ1ШЮ1ИЧКЖ01() КАЬИШ 1Л

Ю З

цинской техники). Ручки изготовлены из титана, а рабочие части и:< специ •льного сплава, созданного для космических аппаратов. Эти инструменты отличаются остротой и лёгкостью (вес инструментов не превышает 15-19 г). Рел ьеф ручек не должен быть однородным, на металлических инструментах он Создается с помощью насечек, а на силиконовых — с помощью гладких выступим. Удачный рисунок насечек обеспечивает хорошие тактильные свойства, ;i контроль над инструментом сохраняется в руках даже при работе во влажных перчатках. У сбалансированного инструмента рабочая часть находится В пределах 2 мм от центральной продольной оси инструмента. Правильный баланс ��еобходим для обеспечения наилучшего управления инструментом, эффективной и безопасной работы, обеспечения максимальных режущих свойств инструмента с минимальной нагрузкой на кисть врача. • (/гсржень — переходная часть между ручкой и рабочей частью. Стержень инструмента может быть гибким, средней жёсткости, жёстким и очень жёстким, а выбор зависит от цели процедуры (табл. 3-2). Хороший уровень тактильной чувствительности обеспечивают гибкие стержни и средней жёсткости. Для выявления поддесневых зубных отложений в диагностике применяют гибкие стержни. Их также используют для удаления необильных нубных отложений. К ним относят кюреты Грейси и диагностические зонды. У универсальных кюрет стержни средней жёсткости, их применяют для удалении (Сильных отложений. Серповидные скейлеры, пародонтальные рашпили, нечеткие кюреты (rigid), скейлеры-мотыги предназначены для удаления очень плотных зубных отложений, где тактильная чувствительность не требуется, их стержни относятся к очень жёстким (очень жёсткие кюреты Грейси, или r\ Ira -rigid). Выделяют функциональный и терминальный участки стержня (рис. 3-29). ТяПпица 3-2. Выбор жёсткости стержня инструмента зависит от целей процедуры

1ип моржня

п жест-

Kli гкий

Применение

Примеры

Обеспечивает наилучшую тактильную чувствительность. Обнаружение поддесневых отложений и удаление тонких отложений

Кюреты Грейси, диагностические зонды

Хороший уровень тактильной чувствительности, позволяет обнаруживать и удалять незначительные отложения. Удаление небольших или среднего размера отложений

Универсальные кюреты, кюреты Грейси

Ограниченная тактильная чувствительность, обнаружение Серповидные скейлеры, пароотложений затруднено. Удаление крупных зубных отлодонтальные рашпили, жёсткие жений кюреты (rigid), скейлеры мотыги

• сткий Тактильной чувствительностью не обладают. Удаление очень плотных отложений

Очень жёсткие кюреты Грейси (extra-rigid)

о Функциональный стержень — участок между ручкой и рабочей частью инструмента. Он может быть длинным, средним или коротким. Длинные функциональные стержни используют при работе в области моляров и премоляров или в области корней зубов, имеющих пародонтальные карманы. Короткие функциональные стержни используют при удалении зубных отложениЯ в наддесневой области и в области фронтальной группы зубов. Функциональные стержни средней длины — предмет выбора для работы 1(|М'1СП-||;||>ОДОНТОЛОГОВ.

Терминальный стержень расположен между рабочей частью инструмента и первЪШ его изгибом. Положение терминального стержня определяет соприкосновенме рабочей чисти инструмент1,! с поверхностью зуба, а его длина — •ажный фактор при выборе кюрет для работы в поддесневой области:


Рис. 3-29. Строение стержня.

в глубоких пародонтальных карманах применяют инструменты с длинным стержнем. • Рабочая часть (хвостовик) — лезвие, которое выполняет основную функцию инструмента и определяет тип инструмента. Форма и размер зависят от вида работы, для которой предназначены инструменты. Некоторые названы по имени стоматологов, которые их сконструировали. Рабочая часть состоит из лицевой поверхности (лица), боковых поверхностей, режущего края и обратной поверхности (спинки), также различают переднюю, среднюю и заднюю трети. Инструменты имеют различный кончик, так, скеилеры имеют острый кончик, а кюреты закруглённый, соответственно в зависимости от формы рабочей части различают скеилеры и кюреты. -о- Скеилеры предназначены для удаления средних и массивных отложений со всех доступных поверхностей зубов, их чаще используют для снятия наддесневых и поддесневых отложений, расположенных в непосредственной близости от края десны (неглубоких зубодесневых карманах), удаление глубоких поддесневых зубных отложений может привести к травме тканей пародонта. Скеилеры выпускают односторонние, двусторонние парные и двусторонние непарные (комбинация различных скейлеров), инструменты для жевательных зубов всегда двусторонние парные. Различают серповидные, мотыгообразные, гигиенические скеилеры, долота Цеферинга и рашпили. - Выпускают изогнутые и прямые серповидные скеилеры. Описание серповидного изогнутого лезвия: рабочая часть расположена под углом к ручке в виде полулуния; два режущих края при слиянии переходят в острый кончик; треугольное сечение, образующее острую спинку; идеально для межзубных промежутков. Вид серповидного прямого лезвия: латеральные плоскости в виде языка пламени при слиянии образуют острый кончик; треугольное сечение с плоской лицевой частью и округлой спинкой; идеально для широких вестибулярных и язычных/нёбных поверхностей зубов, а также для межзубных промежутков. Серповидные скеилеры производят в нескольких видах: мини, мини-лопастные, скейлер-кран с вытянутым лезвием, микроскейлер. По форме серповидный скейлер предназначен для снятия средних и массивных отложений. Кончик скейлера можно помещать неглубоко под десну, но большая толщина лезвия ограничивает проникновение инструмента под десну. При использовании скейлера врач-пародонтолог помещает лезвие боком к поверхности зуба под отложениями и, передвигая инструмент вверх, снимает налет и камень. Обязательное правило: скейлер используют практически у каждого пациента, поэтому его нужно часто менять, следовательно, необходимо проводить проверку инструмента 1-2 раза в год, чтобы вовремя заменять изношенные инструменты. - Мотыгообразные скеилеры используют для обнаружения и удаления нади поддесневого зубного камня, а также для работы в глубоких и узких


пародонтальных карманах. < )ни пин нуты по плоскости по отношению к ручке инструмента под углом около L00", имеют один режущий край, зато

< 11 • м i ii.iii под углом 45". Такая ф о р т крючка препятствует травмированию дна пародонтального кармана и может проникать на глубину до 3 мм. Инструмент производят в 4 видах с различной кривизной рабочей части, что позволяет удалять зубные отложения с дистальной, медиальной, язычной и щёчной поверхностей. - Гигиенические скейлеры имеют ультраострые лезвия, симметрично расположенные режущие края без бокового наклона и предназначены для очистки передних, плотно прилегающих друг к другу поверхностей зубов. - Рашпиль (напильник, файл) пародонтологический предназначен для удаления минерализованных обширных зубных отложений путём их соскабливания с поверхности зубов и корней, а также для реконтуризации костного гребня. Инструменты бывают самой разной формы, основание может быть круглыми и овальными, они очень удобны для работы в межзубных промежутках. Важно, чтобы одна из поверхностей была гладкой во избежание повреждения зубов. Фуркационные рашпили разработаны для работы в области фуркаций. Дизайн инструмента позволяет совершать возвратно-поступательные движения рабочей частью. Инструмент имеет круглое или овальное основание с множественными режущими гранями, расположенными под углами 90-105° к ручке, сложно адаптируется к неровной поверхности и даёт ограниченные тактильные ощущения. Затачиваются специальными напильниками. - Долото Цеферинга предназначено для удаления зубного камня с аппроксимальных поверхностей зубов. Это прямые или слегка изогнутые инструменты с режущим краем, который имеет угол 45°, используются для удаления наддесневых зубных отложений в ограниченном пространстве. Долото применяют при строго горизонтальном положении больного. Кюреты — инструменты, предназначенные для удаления средних размеров зубных отложений на поддесневых поверхностях зубов. Существуют различные модели кюрет для различных поверхностей коронки и корней, подлежащих обработке и выравниванию (scaling и root planing). Кюреты имеют закруглённый кончик, один режущий край и могут использоваться для удаления глубоких поддесневых зубных отложений, незначительно выраженных наддесневых зубных отложений, размягчённого инфицированного корневого цемента, грануляционной ткани и эпителия зубодесневого кармана. Благодаря своей анатомической форме кюреты не повреждают ткани пародонта. Различают универсальные и зоноспецифические кюреты. - Универсальные кюреты используют во всех квадрантах и поверхностях зубов. Данные инструменты имеют две остро заточенные параллельные режущие кромки, сходящиеся на закруглённом кончике, и закруглённую обратную сторону. В разрезе лезвие имеет форму полукруга. Лицевая поверхность расположена под углом 90° к терминальному стержню. По форме могут разделяться на инструменты для фронтальной и боковой группы зубов. Универсальные кюреты с большим лезвием предназначены для удаления обильных зубных отложений, кюреты с меньшим размером лезвия для удаления необильных зубных отложений в глубоких пародонтальных карманах. Форма рабочей части обеспечивает доступ ко всем поверхностям большинства зубов. Округлая спинка рабочей части соответствует форме кармана, режущая кромка ориентируется к поверхности зуба под углом 60-70°. Ввиду того что терминальный стержень расположен под углом 90й к лицевой поверхности, врач должен наклонить рабочую часть


инструмент;! к поверхности зубе для ��остижения оптимального дли скей лингаугла. - Зоноспецифические кюреты. Выбор инструментов определён массивностью зубных отложений, особенно в области моляров. Если премоляры при умеренной степени поражения можно обработать универсальными инструментами, то моляры, особенно при наличии значительных отложений и появлении зубодесневых карманов, должны обрабатываться несколькими видами зоноспецифических инструментов. При любом количестве зубных отложений успешное лечение невозможно без знания врачом морфологии корня зуба и строения инструментов. Анатомия зубного корня сложна, потому что корень характеризуется наличием выпуклых и вогнутых поверхностей. Поверхность корня вогнута даже в области соединения цемента и эмали. Это объясняет тем, что в период эмбрионального развития цемент и коронковая часть начинают образовываться из разных долей и в дальнейшем растут вместе, формируя зуб. На поперечных срезах зубов определяют рельефность поверхностей: вогнутости (апросимальные части) и выпуклости (нёбная или язычная часть). В начале 40-х годов прошлого века доктора Клейтон Грейси и Фридман представили набор инструментов — кюрет для лечения заболеваний пародонта. Они были предназначены для специфических поверхностей зуба, что улучшает адаптацию лезвия и качество удаления отложений. Сегодня кюреты Грейси — самые популярные пародонтологические инструменты как у пародонтологов, так и у стоматологов общего профиля. У кюрет Грейси остро заточена одна сторона, и потому они имеют только один режущий край. Лицевая поверхность рабочей части составляет с терминальным стержнем угол 70° в отличие от универсальной кюреты, где данный угол составляет 90°. В поперечном сечении лезвие имеет форму полукруга, кончик рабочей части закруглён. Форма рабочей части кюреты Грейси обеспечивает максимальную адаптацию к поверхности зуба, а угол наклона рабочей части в 70° позволяет работать инструментом в специфических участках поверхности зуба, в частности в би- и трифукациях. При работе с зоноспецифической кюретой следует помнить о том, что терминальный стержень должен быть расположен параллельно оси зуба. Выбор кюрет Грейси при работе с определёнными группами/поверхностями зубов определён формой стержня. Качество снятия зубных отложений во многом зависит от выбора инструмента, правильности ориентации лезвия по отношению к зубу. Кюреты Грейси выпускают также в следующих модификациях: финишные (более тонкие инструменты для эффективного сглаживания поверхности корня и удаления зубных отложений в глубоких зубодесневых карманах); prophy (с короткой и жёсткой рабочей частью для удаления над- и поддесневых зубных отложений); after file (инструменты со стержнем на 3 мм длиннее стандартного, что позволяет эффективно работать в пародонтальных карманах более 5 мм, они имеют более тонкое лезвие для лучшего проникновения в глубокий карман и минимальной травматизации тканей); mini file (имеют стержень на 3 мм длиннее, длину рабочей части в 2 раза меньше, чем стандартные кюреты Грейси, и более тонкие лезвия). Выпускают также кюреты Грейси глубже пяти (кюрета с более длинным терминальным коленом для работы в средних и глубоких карманах, она имеет более тонкое лезвие для лёгкого введения в карман) и после пяти (кюрета с более длинным терминальным коленом, более тонким и коротким лезвием для работы в глубоких и узких карманах и в области фуркаций). Кюреты ГреЙси Turgeon отличаются от стандартных формой сечения лезвия, обеспечивающей наличие более острого режущего края, что облегчает заточку


• гi ц рГ

»;^и|1ДГ1М1

VI 1 •• I 1 " | I у

' I I'M

'

1 ' 'Г-'IM I 1 ' I И Г| |1| | | 1 .f L || U

Г\/\1 11'11 II

I

III

инструмента. Наличие (пинт тонкого пеавия облегчает доступ и глубокие яубодесневые карманы. Кюрветы Vision (название «кюрвета» получили

Mi :i;i изогнутого лезвия, от англ. curve — изгиб) используют для глубоких и v псих вародонтальнш карманов. Они имеют более короткое и изогнутое лезвие, рабочая часть на 50% короче, чем у кюрет Грейси, разметку 5 мм и 10 мм на рабочей части и отметку «+» на рукоятке для идентификации направления лезвия. Фуркационные кюреты предназначены для оор;|Гютки области фуркаций, ширина их лезвия — 1,0 и 2,0 мм, они могут иметь мезиально-дистальную (SQMD) и вестибулярно-оральную (SQBL) рабочие ориентации. Кюреты Лангера («ланжеры») сочетают в себе прищипки универсальных кюрет (угол режущего края к поверхности зуба 90°) и кюрет Грейси (форма стержня). Эти инструменты применяют для ме:шш1ьных и дистальных поверхностей зуба. Различают инструменты для фронтальной и боковой групп зубов. Разновидностями кюрет Лангера кыступают инструменты с удлинённым стержнем для обработки глубоких i шродонтальных карманов (кюреты after file и mini file).

Кодировка пародонтологического инструментария. Коды скейлеров, унингрспльных и зоноспецифических кюрет начинаются с буквы «S». Затем км Оукны и цифры, относящиеся к наименованию инструмента. Последние цифры olid чкпают ручку инструмента: 4 — круглая металлическая ручка; 6 — •.и in Steel TM (широкая матовая ручка с насечками) и коническим пере'| им Comfort Zone TM от ручки к рабочей части, улучшающим контроль шгфументом и тактильные свойства; 7 — ручка Satin Steel Colours TM с 1ыми силиконовыми кольцами. Дополнительный номер означает цвет • и л ш I m.ix колец. Пример: SBH 5/6 7 — кюрета Бернхарда № 5/6 с ручкой I'm Sict'lColours TM. Самые распространённые виды серповидных скейлеI представлены в табл. 3-3. Гавлиц! 3-3. Наиболее популярные серповидные скейлеры

Кпд

Название

Описание

Гигиенист 6/7

Для фронтальных зубов, изогнутый двусторонний парный с небольшим смещением

Н5/33

Для фронтальных зубов, двусторонний непарный: небольшой изогнутый и небольшой прямой

Мор.юОДЮ

Для фронтальных зубов, прямые маленькие лезвия

Джакет 30/33

Для фронтальных зубов, прямые большие лезвия

1||уШ![)

Для фронтальных зубов, односторонний большой изогнутый Для жевательных зубов, маленькие изогнутые лезвия с угловым изгибом стержня

?04 SD (дистальi

)

Для жевательных зубов, маленькие изогнутые лезвия с угловым изгибом стержня для лучшего доступа к дистальным поверхностям

Джакет 34/35

Для жевательных зубов, маленькие прямые лезвия с угловым изгибом стержня

Джакет 31/32

Для жевательных зубов, среднего размера прямые лезвия с угловым изгибом стержня

Каттони 107/108 S

Для жевательных зубов, среднего размера изогнутые лезвия с угловым изгибом стержня

Hi юнпшсцифических кюретах Грейси нанесена цифровая маркировки, что облегчает оптимальный выбор инструмента для обработки определённой поверх шктм iy6a. Полный набор кюрет Грейси состоит из следующих инструментов.


108

ОЬПРУДОНЛНШ ИПСМЛЩШИ! иОМЛК)1Ю1ИЧКЖ()ГОКА1>ИНЕТА

• Грейся 1/2 (Sg 1/2) — для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов. • Грейси 3/4 (Sg 3/4) — для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов. • Грейси 5/6 (Sg 5/6) — для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов и премоляров. • Грейси 7/8 (Sg 7/8) — для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров. • Грейси 9/10 (Sg 9/10) — для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и труднодоступных участков поверхности корня. • Грейси 11/12 (Sg 11/12) — для мезиальных поверхностей моляров и премоляров. • Грейси 13/14 (Sg 13/14) — для дистальных поверхностей моляров и премоляров. • Грейси 15/16 (Sg 15/16) — для мезиальных поверхностей моляров. • Грейси 17/18 (Sg 17/18) — для дистальных поверхностей моляров. Кроме того, разработаны специальные (зоноспецифические) кюреты Грейси after-file для работы в глубоких (глубже пяти) и mini-file для глубоких узких (мини пять) карманах, имеющие сходную форму со стандартными кюретами Грейси. Некоторые кюреты предлагают в модификациях с дополнительной жёсткостью. Это серия rigid и extra-rigid для удаления массивных и очень массивных плотных зубных отложений соответственно. К коду жёстких кюрет в конце добавляют букву «R», для экстражёстких кюрет — «ER». У жёстких кюрет увеличивают диаметр стержня, у экстражёстких, кроме увеличения диаметра стержня, дополнительная жёсткость достигается за счёт особенного изгиба стержня. Пример: SG 7/8 — стандартная кюрета Грейси, SG 7/8 R — модификация с жёстким стержнем, SG 7/8 ER — модификация с экстражёстким стержнем. Существуют кюреты с комбинацией рабочих частей медиальной и дистальной кюрет, их называют медиально-дистальными в соответствии с областью их применения — кюреты Sg 11/14 и Sg 12/13. Основные принципы использования. Снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корня — основные этапы всех видов пародонтологического лечения, представляют собой механическую обработку корня. Часто бывает трудно разделить эти методики на практике и определить, где заканчивается и начинается тот или иной этап. Скейлинг (scaling) — базовая методика, цель которой — удаление твёрдых зубных отложений с поверхности зубов. В зависимости от локализации зубных отложений скейлинг осуществляют при помощи инструментов для поддесневой обработки или наддесневых манипуляций. Сглаживание (выравнивание) поверхности корня (root planning) — манипуляция, направленная на то, чтобы сформировать гладкую поверхность корня путём устранения мелких сохранившихся частичек зубного камня, размягчённого цемента, контаминированного эндоксинами, обработки фуркаций и выравнивания резорбционных лакун. Цель данной процедуры состоит в создании чистой, гладкой и детоксифицированной поверхности корня для уменьшения влияния микроорганизмов и их токсинов со стороны корня на ткани пародонта и создание благоприятных условий для адаптации тканей и образования нового зубодесневого прикрепления. Важно отметить, что, хотя удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня трудоёмкие и утомительные процедуры, они составляют основу профессиональной гигиены полости рта. Качественное и своевременное проведение данной процедуры снижает заболеваемость твёрдых тканей зубов, предотвращает рецидивы хронического генерализованного пародонтита, расцементирокку ортопедических конструкции- Использование профессиональной гигиены полости рта


ОБОРУДОВАНА И1]смл11|ши1 (;тмл1Ш11)1ичи;к111икл1,ии11Л

Ю9

ii ходе проведения хирургических вмешательств на тканях пародонта, полноцен мое удаление поддесневых зубных отложений и обработка поверхности корней |убов способствуют получению хороших ближайших и отдалённых результатов. I [оказатель успешного проведения гигиенических мероприятий — гладкая поверхность зуба и уменьшение воспаления в тканях пародонта. Подход к лечению заболеваний пародонта менялся в течение последних 50 лет. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня стали рутинными методами терапии. В настоящее время стоматологи проводят эти манипуляции даже в глубоких пародонтальных карманах. Для оптимальной работы врачу-пародонтологу достаточно минимального набора из четырёх кюрет Грейси. Например, в области одного квадранта врач может обработать все дистальные поверхности при помощи кюрет 13/14 или 17/18, после чего использовать кюреты 7/8 или 9/10 для вестибулярной и оральной поверхностей, а затем кюреты 11/12 или 15/16 для медиальных поверхностей. Для работы с фронтальными зубами применяют кюреты 1/2, 3/4 или 5/6. Удаление твёрдой субстанции с поверхности корня обеспечивается за счёт создания определённого угла между инструментом и обрабатываемой поверхностью. Эффективность работы инструментов зависит от соблюдения нескольких праШ1Г1.

• Удобство в работе: помимо обеспечения комфорта пациента, в первую очередь необходимо позаботиться о собственном комфорте. • Следование определённой последовательности использования инструментов (позволяет избежать пропуска некоторых поверхностей зуба). • Максимальная визуализация. Лучше всего иметь прямой визуальный контакт и области выполнения манипуляций. Кроме того, необходимо иметь надёжный источник света. Для обеспечения видимости эффективно использование ншюконной оптики. Более того, волоконную оптику можно использовать для просвечивания тканей и выявления небольших отложений, которые могли быть пропущены на предварительном этапе. • Обеспечение максимального доступа (следует использовать зеркало и собственные пальцы). • Соблюдение полного контроля над инструментом. Наличие точки опоры основное требование для обеспечения эффективности контролируемого действия инструмента. • 11оддс-ржание чистоты рабочего поля. Для этого можно использовать марле•ую салфетку, ватные шарики, частую ирригацию и воздух. Ирригация полезн,| ещё и для удаления обломков камня, оставшихся в кармане. • Поддержание остроты инструментов. Тупой инструмент будет скользить по Поверхности корня, откалывая лишь небольшие кусочки и создавая иллюзию in итого удаления камня. Для обеспечения эффективности работы инструмент должен быть острым. Заточку инструментов нужно проводить после каждого in пользования. • Аккуратность и осторожность при работе. Не путать тщательность и рьяность (грубость). • Знание предназначения каждого из инструментов, правильное использование инструмента ускоряет и облегчает работу. • I ^пользование минимально необходимого набора инструментов. При испольювании меньшего количества инструментов работа специалиста становится более эффективной. • Знание положения инструмента по отношению к поверхности зуба и пародонтальным структурам до активации инструмента. Медленно и аккуратно поме щайте инструмент в необходимый участок. Это позволяет избежать транмы гканей пародонта.


i „,И1Ч .r 11

\' i 1МРГЧ HMUI Г1

II b I M I I I I

Г./МЦИ II

III

• Проверка качества обработки (с этой целью можно использовать воиды), • При работе с кюретами необходимо строго соблюдать их зоноспецифичность. Нарушение этого правила приводит к травматизации тканей пародонта, неэффективной работе и портит качество инструмента. Правильный уход за пародонтологическим инструментарием, бережное и грамотное отношение к нему продлит его срок службы и гарантирует эффективное удаление зубных отложений, грануляций, вегетирующего эпителия, проведение деэпителизации слизисто-надкостничного лоскута. Удаление зубных отложений начинают со снятия массивного зубного камня ультразвуковым скейлером. Обработку проводят на средней мощности аппарата, без давления на поверхность корня (под весом самого наконечника) посредством возвратно-поступательных перекрывающих друг друга движений. Угол установки насадки относительно обрабатываемой поверхности не превышает 450°. В качестве промывающего раствора применяют дистиллированную воду в средней для данного аппарата дозировке. Затем наддесневые зубные отложения удаляют скейлерами средней жёсткости с прямым и изогнутым лезвием. Работа скейлерами в пародонтальных карманах возможна на глубине не более 1-2 мм. Благодаря острому кончику успешно снимаются отложения в интерпроксимальных областях. Снятие поддесневых зубных отложений производят зоноспецифическими кюретами Грейси. После выбора соответствующего инструмента и тщательной адаптации лезвия к поверхности корня проводят обработку под умеренным (достаточным для снятия зубных камней) давлением с использованием преимущественно вертикальных и косых движений. Основные виды движений при работе: исследующие (инструмент вводится в пародонтальный карман, фиксируя зубной камень, угол 0-250°) и рабочие (прерывистые, с усилием, угол 65-700°) вертикальные, горизонтальные, по косой линии. При работе терминальный стержень располагают параллельно оси зуба. Заканчивают обработку вертикальными полирующими движениями с минимально возможным давлением на инструмент. Обработку всеми видами пародонтологических инструментов проводят до появления ощущения гладкой, чистой и твёрдой поверхности при обследовании специальными диагностическими зондами. Эргономика. Необходимо иметь в виду, что инструменты для удаления зубных отложений и сглаживания поверхности корня используют с определённым давлением в очень узком пространстве, не повреждая при этом окружающие ткани. Хороший результат такой работы — залог эффективной деэпителизации слизистонадкостничного лоскута, удаления грануляционных тканей и восстановления зубодесневого прикрепления. Обязательными элементами для получения хороших результатов лечения выступают правильный захват, соответствующее устойчивое удержание пальцами, опора рабочей руки и фиксация, эффективное соскабливающее-сглаживающее перемещение кончика инструмента. Для правильного захвата ручки нужно вспомнить, как в начальных классах учат учеников держать шариковую ручку, в результате направление инструмента будет фиксированным, а тактильная чувствительность наибольшей. Инструмент зажат большим, указательным и средним пальцами. Средний палец полусогнут и служит опорой для стержня, и его кончик находится на стержне ближе к ручке; указательный палец согнут и скользит назад на ручку; большой палец согнут и находится на противоположной стороне ручки, на полпути между указательным и средним пальцами. «Треугольная» позиция пальцев запирает кюрету в тисках, обеспечивая тем самым устойчивость направления, лучший контроль над инструментом и хорошую тактильную чувствительность. Опора пальцев должна быть как можно ближе к рабочей зоне. Безымянный палец при работе не согнут и также используется для опоры, средний палец может «отдыхать» на нём.


ПЫН'УДОНЛНИ! ИОСНАЩ1НИ1 МПМЛИНИЛ И'И СКОШКАЬИНМА

1 Ц

((пора и.1 шльцев должна осуществляться во всех случаях независимо от т какую зону вы лечите, какой инструмент выбрали и какой обзор рабочего ноли при процедуре выбрали. Опора но:шожна вне- и внутриротовая. Внутриротовую опору осуществляет безымянный палец рабочей руки на зубной ряд, на десну в рабочей зоне, на Противоположном зубном ряду. С тем чтобы осуществить более эффективное удаление зубных отложений, в определённых моментах опору устанавливают пальцами вне ротовой полости в непосредственной близости к рабочей зоне. Например, внеротовая опора может быть необходима либо на подбородке для того, чтобы ладонь опиралась на нижнюю челюсть, либо на удерживающем Пальце нерабочей руки, который оттягивает щёку назад и одновременно проталКИВает стержень инструмента, увеличивая таким образом давление на поверхMI им, зуба во время удаления зубных отложений. Как правило, движения при удалении зубны�� отложений осуществляют, сочетая движения предплечья, запяi i и! и кисти руки, которые имеют своим центром опору из пальцев. Несмотря на in что устойчивый захват инструмента пальцами способствует эффективности движений, удаляющих зубные отложения, поддержка их мышцами предплечья и ипчпъя даёт возможность получения максимальных усилий при минимальной утомляемости. Каков бы ни был выбор, наиболее важно установление и поддержание стаi 'II in.in HI опоры для того, чтобы иметь контролируемое и эффективное удаление. Контроль процедуры осуществляют при максимальном обзоре рабочего поля и использования слюноотсоса. Лучший обзор достигают правильной посадкой i м.фодонтолога, оптимальной для работы на нижней и верхней челюсти. Неправильное удержание инструмента в руке и неправильная посадка врачаИвридонтолога часто вызывают неприятные болевые ощущения в области запя< ti.il. локтевого сустава и плеча специалиста и снижение эффективности проIII i\|>i.i. I [ричиной этому служит кумулятивная травма, которая вызывается постоHiiiii.iM JI;Iпряжением, сдавлением сухожилий, мышц и нервов. Наиболее распространённый тип данной травмы — карпальный синдром. Это щАолевание возникает в результате сжатия срединного нерва в поперечном запястмпм канале. Ещё в 1964 г. Kilpatrik обращал внимание врачей, что неправильное удержание инструмента может привести к судорогам и тремору рук и пальцев. В Г>'>'> г. Stitik назвал этот синдром эпидемией среди стоматологов. Большое значгнис в связи с этим придают захвату инструмента, диаметру и покрытию ручки Инструмента. Исследователями и практическими специалистами подтверждено, что диаметр 12 мм и 8 мм предпочтительнее 6 мм. Для профилактики карпального синдрома необходимо следить за правильноi п.и» захвата инструмента и опорой руки, удерживать запястье на прямой линии i предплечьем, избегать инструментов с тонкой ручкой и гладкой поверхностью, прпнодить расслабляющие упражнения, быть внимательным к сигналам вашего гглн боли и усталости. Дни получения максимального результата, правильного выбора тактики удалении |убных отложений, удобства работы, профилактики карпального синдрома во время работы с ручными инструментами необходимо соблюдать принцип зоноi пецифичности, Этот принцип касается посадки специалиста, положения пациента it выбора инструментов.

1,п;1чивание инструментария. Одно из многочисленных условий успешного печения применение острых инструментов, они более эффективно удаляют •убные отложения, сглаживают поверхности корня и улучшают тактильную чуи< мштеш.мость, экономя рабочее время врача, снижая утомляемость, потому что не мдо С силой удерживать инструмент в руках и делать дополнительные усилия мри

снятии зубных отложений. Правильно заточенные пародонтологические инстру


11 i I • г M r i\ l\ [ 1111 r i Г I /1

менты влияют ни npouei i ы регенерации it зоне контакта и, несомненно, гаранта ругот эффективное лечение ваболеваний пародонта. Существуют факторы, которые определяют остроту инструментов и частоту затачивания. • Загруженность пациентами. Приём пациентов детского возраста с минимальным количеством зубного камня потребует более редкое затачивание, чем пародонтологический приём взрослых пациентов. • Частота. Зависит от вида и количества процедур, выполняемых в течение дня. • Степень сложности. Объёмные процедуры, затрагивающие корни зубов, потребуют, возможно, проведения затачивания в течение дня, тогда как простые виды работ не потребуют ухода по окончании процедуры. • Вид процедуры и количество раз использования инструментов, которое они потребуют, будут определять частоту затачивания. Для определения инструмента, требующего затачивания, необходимо соблюдать некоторые правила. • Ознакомиться с дизайном этого инструмента. Главная цель затачивания — сохранение оригинальной формы инструмента, поэтому необходимо сравнить инструменты (новый фабричный и требующий затачивания) между собой «бок о бок». Можно визуально оценить и определить, затупился ли рабочий кончик или изменилась оригинальная форма инструмента, если врач-пародонтолог ранее был знаком с дизайном. • Знание, как инструмент ведёт себя во время работы, — одно из самых надёжных критериев определения необходимости затачивания. Для точной оценки надо правильно использовать инструмент в работе. Если он не требует затачивания, то правильно «захватывает» зубные отложения во время работы, врачпародонтолог работает без излишнего напряжения, давления кисти, пациент не испытывает большого дискомфорта и сама процедура не занимает больше времени, чем должна. • Потерю остроты режущей кромки видно под увеличительным стеклом с должным освещением. Закруглённый край, отражающий свет, говорит о необходимости заточки. Также одним из простых методов определения остроты выступает специальная тестовая пластиковая палочка: если режущая кромка притупилась, то инструмент будет скользить по поверхности палочки, не оставлять стружки, «не врезаться», не оставлять следа на ней. При данном тестировании необходимо задействовать всю режущую поверхность, а не только отдельные её части. Однако не надо забывать, что инструменты — расходный материал и со временем требует замены. Для качественного, точного и быстрого затачивания понадобится постоянная легко доступная рабочая площадка, оснащённая необходимым оборудованием. Она должна включать в себя усиленное освещение, лупу, твёрдую ровную рабочую поверхность, затачивающие приспособления. Соответствующее освещение можно достигнуть, используя различные высокоинтенсивные осветители или S-образные лампы с источником заднего света, которые могут быть опущены и сконцентрированы над рабочей площадкой. Увеличительные приборы должны увеличивать в 5-10 раз. Более мощные могут быть использованы для диагностики, а не для затачивания, потому что они искажают параметры инструмента, увеличивая их. Можно использовать карманные и встроенные к краю поверхности стола лупы. Последние более удобны, потому что руки можно сосредоточить только на работе. Есть приборы, которые комбинируют освещение и увеличение для удобства затачивания. Важный момент — твёрдая, ровная рабочая площадка, где можно удобно сесть, установить освещение и лупу, разложить инструменты, затачивающие принадлежности и работать без стеснения. Если данное обстоятельство не будет


ОБОРУДОВАНА ИОСНАЩЕНИ1 UUMAMUIDI ИЧ1 CKOIO КЛЬИН! 1Л

предусмотрено, то можно бессознательно сбиться и значительно изменить форму инструмента, что в дальнейшем скажется HI работе ирача-пародонтолога.

Затачивают инструменты ручным и автоматизированным методами. • Ручной метод затачивания гтародонтологических инструментов. Затачивание инструментария без изменения его первоначальной формы и восстановлении необходимой остроты производят специальными приспособлениями. ll;i сегодняшний день этот процесс выполняют в большинстве случаев иручную, с помощью специального камня. Есть две технологии затачивания инструментов: неподвижный камень / движущийся инструмент и движущийся камень / неподвижный инструмент. Оба метода верны и эффективны, если проводить их правильно, постепенно добиваясь желаемого результата, т.е. острого режущего края, не удаляя лишнего металла с инструмента и не изменяя оригинального дизайна. Острый режущий край у затупившихся инструментов восстанавливают специальные камни. Они состоят из песчмных, абразивных частиц, сжатых в плотный кусок, твёрдость которого превышает твёрдость металла. Камни различают по зернистости, форме и размерам. Крупнозернистые камни имеют больший размер частиц и режут быстрее, их используют для затачивания сильно затупленных инструментов и реконструирования. Мелкозернистые имеют меньший размер частиц и режут медленнее, их применяют на слегка затупленных инструментах или для окончательного затачивания, для создания острого края (табл. 3-4). Нрпщающиеся камни для аппаратов и наконечников не рекомендовано и( пользовать для ежедневной работы, потому что их сложно контролиро•ать и они могут испортить оригинальный дизайн, срезая большое количество металла, или способствовать выделению излишней теплоты трения, что впоследствии отразится на строении инструмента. Для регулярного итачивания и доводки используют мелкозернистые камни: натуральный Arkansas и синтетический керамический камни. Для затачивания сильно игупленного инструмента или с изменённой рабочей частью применяют i ннтетические: мелкозернистый камень India и крупнозернистый компоштный камень. Важно использовать соответствующие жидкости для смазки к.шней. Все камни серии Arkansas и India должны быть смазаны небольшим количеством минерального масла для защиты от высыхания, избежания перегрева, который может повредить режущий край инструмента и погружения частичек металла в структуру камня. Все карборундовые, рубиновые и композитные камни смазывают водой. Нельзя путать или смешивать два Вида смазочных жидкостей. В специальный набор для ручного затачивании входят 5 пластиковых палочек для контроля остроты инструмента, тюбик масла для камней — оно уменьшает ��агревание и облегчает удаление металлических частиц, 2 шлифовальных камня Arkansas (конической и прямоугольной формы), лупа для визуального контроля остроты инструмента (рис. 3-30). Скейлеры и универсальные кюреты имеют две режущие кромки, соответственно обработке подвергают два лезвия инструментов, в зависимости от вида инструмента техника затачивания разная. Ручной метод затачивания требует профессионализма и знания анатомии инструмента. Такое затачивание занимает очень много времени и не всегда бывает удобно, Потому что инструмент необходимо удерживать на весу под определённым углом к камню. Исследования показывают, что при ручном затачивании 3 из N . инструментов шлифуют не полностью. • Затачивание кюреты Грейси производят методом неподвижный инструмент/движущийся камень. Кюрету вертикально фиксируют в левой руке так. чтобы обрабатываемая сторона находилась внизу. Камень Arkansas подносят к режущей кромке, чтобы между лицевой поверхностью и камнем


114

ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

образовался угол ПО". Если представить циферблат часов, то инструмент находится в положении 12:00, а камень — 01:00 (рис. 3-31). Камень передвигают короткими движениями вверх и вниз в направлении от кончика к основанию. Чтобы не повредить острый край, заканчивают затачивание движением вниз. Универсальная кюрета находилась в положении 11:00, камень — 01:00. При затачивании обратной стороны: инструмент и камень в положении 01:00. Зоноспецифические кюреты в положении 12:00 (терминальный стержень — 11:00). Затачивание мыска производят плоским камнем Arkansas, вертикальными движениями, вращая камень вокруг мыска, при этом камень располагают под углом 450° к лицевой стороне. Затачивание лицевой стороны производят коническим камнем Arkansas SSKC для удаления «загубленного» края крутящимися движениями в направлении к кончику инструмента (рис. 3-32). Таблица 3-4. Виды камней для ручного метода затачивания Название

Происхождение

Смазка

Зерно

Применение

Arkansas

Натуральный

Масло

Мелкое

Регулярное затачивание и доводка

India

Синтетический

Масло

Среднее

Сильно затупленный инструмент или изменение формы рабочей части

Вода или в сухом виде

Мелкое

Регулярное затачивание и доводка

Вода

Грубое

Изменение формы рабочей части

Керамический Синтетический Композитный

Синтетический

Рис. 3-30. Набор для ручного затачивания инструментов.

Рис. 3-31. Ручное затачивание кюреты Греиси.

Рис. 3-32. Ручное затачивание кончика кюреты Грейси,


ОБОРУДОВАНА

ИПСМЛЩШИ! (МОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Ф Затачивание эоноспецифицеской кюреты техникой движущийся камень / неподвижный инструмент ведут по схеме. Осмотр кюреты под лупой на хорошо освещенной рабочей площадке (надо ш помнить вышеописанные факторы, определяющие остроту инструмента). (:мачивание плоского камня Arkansas минеральным маслом. - Фиксация инструмента, кончик кюреты должен указывать на оператора. - Расположение кюреты таким образом, чтобы лицевая поверхность рабочей части была параллельно полу. При этом терминальный стержень не будет перпендикулярен поверхности пола, так как функциональный стержень имеет S-образно изогнутую форму. - Расположение камня напротив режущей кромки так, чтобы был образован угол 100-110° между лицевой поверхностью и камнем. - Установка камня в контакте с началом режущей части (ближе к терминальному стержню) и работа в направлении её кончика. - Передвигайте камень вверх и вниз резкими, короткими, ритмичными, перекрывающими друг друга движениями, прикладывая большее давление вниз. При этом только часть режущего края должна быть в контакте с камнем при каждом движении. Надо закончить движением по направлению

вике.

Двигаясь от основания к кончику рабочей части инструмента, продолжение работы движениями вокруг кончика, уменьшая угол 100-110° до угла 45" при закруглении кончика. Для завершения процесса затачивания и закругления кончика, добиваютСЯ формирования угла 45°, совершая несколько движений назад в противоположном направлении. Завершают работу движением вниз, во избежание образования неровных краёв и повреждения острого края. I [а лицевой стороне рабочей части инструмента собирается металлическая стружка, которую можно удалить марлевым тампоном. Затачивание лицевой стороны рекомендуют только для удаления огрубевшего края, так как это может ослабить рабочую часть инструмента. •• Для кюрет и изогнутых серповидных скейлеров используют цилиндричеi кие камни: фиксируют инструмент; Располагают камень на границе рабочей части и терминального стержня; вращают камень, двигая его в направлении мыска (кончика) рабочей част; i недует производить всего несколько движений с небольшим и равномерм давлением. Дли затачивания лицевой стороны рабочей части прямого серповидного i кейлера используют плоский камень: прикладывают камень к внутренней лицевой стороне режущей части, передвигают камень вперёд и назад в поперечном направлении, производят всего несколько движений с небольшим и ||.|1ии>мерным давлением. Ароматизированный метод затачивания пародонтологического инструмрнтария осуществляют при помощи специального аппарата для заточки urn трументов с режущим краем. Он может включать в себя низковольтный Прибор (12 V), 2 шлифовальных диска (супертонкий и средний), тюбик шлифовальной пасты 20 мл, акриловую палочку (4/60), магнитный выверочный шаблон, защитный колпачок для инструментов, видеоинструкцию

пи >к( плуатации, инструкцию по эксплуатации (рис. 3-33). Более качественная шточка инструментов осуществляется при использовании аппаратов с механической фиксацией инструментов, благодаря чему поддерживается [•очный и постоянный угол шлифовки. Мо время затачивания устанавлива


116

ОЬОРУДОВАНИ! И ОСНАЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КЛЬИНЕТД

ют прибор так, чтобы выключатель мотора был размещён непосредственно перед оператором. Шлифовальную головку наклоняют в исходное положение до фиксации. Затем устанавливают шлифовальный диск в шлифовальную головку, при этом он должен зафиксироваться при слышимом щелчке. Перед использованием диск пропитывают полировальной пастой до тех пор, пока он не перестанет впитывать. Далее открывают приёмное устройство зажима (синее ручное колесо аппарата полностью поворачивают в положение «open»). Устанавливают инструмент в специальный паз, при этом инструмент располагается в насечке позиционирующего вспомогательного устройства, а кончик рабочей части инструмента направлен в нашу сторону. Зажимают инструмент путём поворота синего колеса полностью в положение «close» (рис. 3-34). Обязательно надевают защитный колпачок на свободный рабочий конец инструмента, для того чтобы предотвратить возможную травму. Проверяют с помощью выверочного магнитного шаблона и визуально, располагают лицевую поверхность инструмента горизонтально. Для этого выверочный магнитный шаблон находится на верхней лицевой поверхности инструмента. У скейлеров и универсальных кюрет выверочный шаблон расположен горизонтально, у зоноспецифических кюрет Грейси расположен под откосом. Поводят центровку зоноспецифических кюрет Грейси, для этого поворачивают втулку влево или вправо до маркированной конечной позиции. Когда инструмент подготовлен к работе, наклоняют шлифовальную головку к нему, обеими руками охватывают ротационный диск и включают мотор. Скейлер затачивают только по бокам. Движения производят осторожно вдоль режущего края до кончика и обратно. Универсальную кюрету затачивают с обеих сторон ровными и плавными движениями, кончик рабочей части при заточке достаточно обработать один раз. При затачивании зоноспецифической кюреты Грейси шлифовальный диск проводят спокойным движением вдоль режущего края, плавно обходят кончик инструмента и снова назад. После процедуры шлифовальную головку приводят в состояние покоя и выключают мотор аппарата. С помощью акриловой тестовой палочки проверяют остроту инструмента. Существуют проблемы со старыми инструментами. Если инструмент впервые затачивается на аппарате после ручного затачивания, то с первого раза острого инструмента нельзя добиться. Причина тому то, что боковая сторона имеет множество граней от ручного затачивания. Для этого инструмент надо сначала реконструировать. Это, в зависимости от состояния инструмента, может длиться долгое время. Для реконструирования рекомендуют грубый шлифовальный диск. Установлено, что при работе с аппаратом повышается эффективность работы при удалении зубных отложений и сглаживании поверхности корня, улучшается тактильная чувствительность при работе с качественно заточенным инструментом, потому что не надо с силой удерживать инструмент в руках и делать дополнительные усилия при снятии зубных отложений, происходит экономия времени (можно поручить заточку ассистенту, за счёт этого больше времени остаётся для пациента). Если кончик инструмента с признаками затупления, его необходимо подвергнуть затачиванию. Не следует доводить инструменты до состояния полной непригодности, ухаживать за ними необходимо ежедневно (это легче и намного лучше для самих инструментов). Инструменты следует затачивать перед каждым использованием. При принятии решения о затачивании учитывают следующие факторы: частота использования, уровень сложности предстоящей манипуляции, результаты теста на остроту с применением пластиковой палочки. Существуют две основные цели затачивания инструментов: сохранение острого режущего края и поддержание оригинальной формы инструмента.


11|.<П'УД1ШЛИИ1 ИПСМЛ1Ц1МИ1 I. IС1МЛIОПОГИЧРOKOI (J КЛЕ.И1 II 1Л

117

m

Рис. 3-33. Аппарат для автоматизированного затачивания включает в себя низковольтный прибор (II V|, 2 шлифовальных диска (супертонкий и средний), тюбик шлифовальной пасты 20 мл, акриломун i палочку (4/60), магнитный выверочный шаблон, защитный колпачок для инструментов, видеоин• 1||уьцию по эксплуатации (VHS/PAL), инструкцию по эксплуатации.

Риа. 3-34. Подготовка аппарата к работе.

ll.i основании вышесказанного можно заключить, что правильный уход за п 1родонтологическим инструментарием, бережное и грамотное отношение к нему продлит срок службы и гарантирует эффективное удаление зубных отложений, I специалист получает больше удовольствия от работы — острые инструменты ют меньше усилий для реализации той же задачи, и в результате снижается утомляемость при работе. При меньшем д;ш./1снии инструмент лучше поддаётся и DMii ность «скольжения» сводится к минимуму. < KjMi IN м и н и и уход за пиродшггологическим инструментарием.

* гоматологические инструменты, как и и е медицинские инструменты, подверга


118

ШИ'УДОНАШ И<)<;НАЩ1НИЕСЮМА1ОП1)1ИЧ11;КИ|(1кЛ1.ИН( 1Л

ЮТ традиционной обработке, состоящей из трёх этапов: дезинфекция. зационная очистка и стерилизация. Для дезинфекции в клиниках применяют деконекс 50 плюс, бианол, септодорфорте, аламинол, лизафин и др. Представим краткую характеристику некоторых средств. • Средство септодор-форте применяют для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделии медицинского назначения из различных материалов: резины, стекла, пластмасс {включая стоматологические, в том числе вращающиеся). Препарат представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом, содержит в своём составе смесь четырёх четвертичноаммониевых соединений, глутаровый альдегид в качестве действующих веществ и воду, рН концентрата 5,9. Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая микобактерии туберкулёза, возбудителей внутрибольничных инфекций, вирусов, в том числе вирусы гепатитов и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), патогенных грибов. Практика показала, что при использовании данного средства отмечают коррозию инструментов. • Средство аламинол применяют для дезинфекции, в том числе совмещённой с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты). Представляет собой прозрачный жидкий концентрат ярко-синего цвета, имеет слабый запах отдушки, хорошо смешивается с водой. В качестве действующих веществ в состав входят 5% алкилдиметилбензиламмоний хлорида, 8% глиоксаль, а также поверхностно-активные вещества (ПАВ), краситель и вода, рН концентрата 3,5. Средство обладает бактерицидными, туберкулоцидными, вирулицидными, фунгицидными, а также моющими свойствами. • Средство лизафин применяют для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты). Представляет собой прозрачный жидкий концентрат желтоватого цвета. Содержит в качестве действующих веществ 30% алкилдиметилбензиламмоний хлорид, 0,5% глутарового альдегида, 5% глиоксаля. Кроме того, в состав входят спирт денатурированный, синтанол, рН концентрата 5,0-7,0. Средство активно в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая микобактерии туберкулеза, вирусов, в том числе возбудителей вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекций, герпеса, ротавирусного гастроэнтерита, энтеровирусных инфекций, полиомиелита, гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), патогенных грибов, а также обладает моющими свойствами. • Средство бианол предназначено для дезинфекции изделий медицинского назначения, поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования при инфекциях бактериальной, грибковой и вирусной этиологии (включая гепатиты с парентеральным механизмом передачи, ВИЧ-инфекцию), а также для стерилизации изделий медицинского назначения. Средство представляет собой прозрачный жидкий концентрат ярко-синего цвета, имеет слабый специфический запах. Содержит глутаровый альдегид, глиоксаль и алкилдиметиламмоний хлорид в качестве действующих веществ, а также ПАВ, краситель и воду, рН концентрата 4,2. Средство обладает бактерицидными, вирулицидными, фунгицидными и спороцидными свойствами. Не коррозирует металлы и не повреждает термолабильные материалы. • Деконекс 50 плюс предназначен для дезинфекции, а также для стерилизации изделий медицинского назначения. Представляет собой концентрат зелёного цвета, содержащий в качестве действующих веществ 12% дидецилдиметиламмоний хлорид. 9,5% глутаровый альдегид, а также другие компоненты:


0Б0РУД011ЛНИ1 И0СНАЩЕНИ1 CIOMAMJJIOI ИЧКЖОГО КАБИНЕ 1Л

Ц 9

и л и , ии1иГ)И1(1|)1.1 коррояии. Средство проявляет бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие. Преимущество в том, что он не содержит хлора и формальдегида, имеет низкую концентрацию и возможно многократное использование (до 7 сут) рабочих растворов, что обеспечивает экономичный расход препарата, рН нейтрально, не разрушает структуру материалов, имеет приятный запах и не вызывает аллергических реакций у персонала. Все инструменты должны подвергаться предстерилизационной очистке, во •ремя которой удаляют загрязнения, остатки органических и неорганических •еществ, потому что они могут вызвать коррозию. При этом нельзя пользоваться МГГвллическими щётками, так как они могут повредить металл, это делают с помощью мягких щёточек. Если инструменты не подвергнуть очистке, то при стерили1пции, где достигается высокая температура, они подвергаются коррозии. Во избежание коррозии надо удалить инструменты со следами ржавчины и отделить инструменты из нержавеющей стали от других металлических инструментов. Качество предстерилизационной очистки оценивают путём постановки амидопириновой и азопирамовой пробы на наличие остаточных количеств крови. | щ пасно методикам, перед стерилизационной обработкой инструментов контроН >длежит 1% одновременно обработанных изделий, одного наименования, mi не менее трёх изделий. При выявлении остатков крови вся группа изделий, от • ' рой отобрали изделия для контроля, подлежит повторной обработке до получении отрицательного результата. Не надо наносить на инструменты личных знаков, как это делают некоторые i щцп,I чисты, царапины также могут явиться причиной коррозии. В данном случае п использовать ярлыки для подписи кассет и маркёр для подписи для обоIH пения содержимого кассет. При этом чернила маркёра не стираются в процессе шзаций. Подписи можно делать непосредственно на резиновом покрытии i самом металлическом корпусе. В этом случае надпись должна подсохнуть рилизацией. 11грсд стерилизацией инструменты промывают дистиллированной водой, тща'• || по высушивают, так как оставшаяся влага также может вызвать коррозию шл. Инструменты не должны контактировать со следующими веществами: хлори• i.i и кислота, хлористый алюминий, хлористый барий, сулема, хлористый кальции карболовая кислота, хлорная известь, лимонная кислота, хлористое железо. -HI IO'I. хлористая ртуть, соли ртути, фенол, раствор марганца, гипохлорит натрия, ни кислота, царская водка, серная кислота, соляная кислота и йод.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Г^игорьян А.С, Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта. — М.: MiI кос информационное агентство, 2004. Грохольский А.П., Кодола Н.А., ЦентилоТ.Д. Назубные отложения: их влияние на зубы, и |уГ>ные ткани и организм. — Киев; Здоровье, 2000. Грохольский А.П., Файзуллаев Т.Н. Зубные отложения при болезнях пародонта. пт. 1482. Дмилевский Н.Ф.. Борисенко А.В. Заболевания пародонта. — Киев: Здоровье, 2000. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической стоматологии. — М.: МЕДпресс, 'in И

Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. I Новикова Т.М. Арифметика пародоитологии. - М.; МЕДпресс-информ, 2006. Инков B.C. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агенство. i 1НК1НЯН А.П., Леонтьв! и.К. Болезни шродонп новые подходы в этиологии, патогене• (гностике, профилактике и печении В р т н : Тигршн MIH, L998,


Коэи Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. М.: Азбука. 2004. Курякина М.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. — М.; Медицинская кипи, 2000. Левицкий А.П., Мизина И.К. Зубной налёт. — Киев: Здоровье, 1987. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. - М.: Поли Медиа Пресс, 2004. Феди П., Вернино А., Грей Дж. Пародонтологическая азбука. — М.: Азбука, 2003. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта. — СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2003. Кучумова Е.Д., Стюф Я.В. Ручные инструменты для удаления зубных отложений (часть 1) // Пародонтология. - 2002. - № 4. - С. 18-21. Кучумова Е.Д., Стюф Я.В. Методика удаления зубных отложений ручными инструментами (часть 2) // Пародонтология. - 2003. - № 4. - С. 51-55. Муравьёва С.С. Ручные инструменты Ash Dentsply для снятия зубных отложений, клинические аспекты их применения // Стоматологический колледж. — 2005. - № 4. — С. 10. Пилат Т.Л. Зубной камень и его влияние на ткани пародонта // Стоматология. — 1984. — № 3. - С. 88-90. Пилат Т.Л., Фаттахов Ю.Б. Кинетика формирования минерализованных зубных отложений // Стоматология. - 1988. - № 3. - С. 11-13. Пихур О.Л. Особенности химического состава дентолитов // Институт стоматологии. — 2002. - № 4. - С. 18-19. Цимбалистов А.В.. Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта. — СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2003. Egelberg J. Regeneration and repair of periodontal tissue // J. Periodontal Res. - 1987. — Vol. 22. - P. 233. Fifield C.A. Scaling Root planning and curettage // CDS Rev. - 1991. - P. 782. Yumet J.A., Poison A.M. Gingival wound healing in the presence of plaque induced inflammation / / J . Periodontal. - 1985. - Vol. 56. - P. 107-119.


Глава 4 Клиническое обследование больных в терапевтической стоматологии Клиническое обследование стоматологических больных проводят по общепринятой схеме, включающей основные и дополнительные методы исследования. Основные методы — опрос, осмотр. Опрос включает выяснение жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания.

Осмотр Различают внешний осмотр и осмотр полости рта.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР Оценивают цвет кожных покровов, наличие рубцов, изъязвлений, симметричность обеих половин лица, соотношение верхней, средней и нижней третей лица, симметричность углов рта, цвет и состояние красной каймы губ (сухость, шелушение, трещины), состояние мимических мышц, лимфатических узлов (размер, консистенция, подвижность, болезненность).

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА Различают осмотр преддверия и собственно полости рта.

Осмотр преддверия полости рта

При осмотре преддверия полости рта (табл. 4-1) определяют цвет, увлажнённость слизистой оболочки, патоморфологические элементы на ней. Таблица 4-1. Оценка глубины преддверия полости рта Тип преддверия

Глубина преддверия, мм

Мелкое

Не более 5 мм

Среднее

6-10 мм

Глубокое

Более 10 мм

Осматривают состояние уздечек губ, боковых тяжей слизистой оболочки переходной складки (выраженность, напряжение, место их прикрепления на альвеолярном отростке).


и норме уздечка тонкая треугольная складка слизистой оболочки, обращен ная широким основанием к губе и заканчивающаяся по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от края десны (табл. 4-2). Таблица 4-2. Места прикрепления уздечек в зависимости от их типа Тип уздечки

Место прикрепления

Сильная

На вершине десневого сосочка

Средняя

На расстоянии 3-5 мм от вершины десневого сосочка

Слабая

В области переходной складки

Осмотр собственно полости рта Необходимо осмотреть все части и поверхности языка. Отмечают цвет, величину языка (микро- и макроглоссия), состояние сосочков (гипертрофия, атрофия), отёк (отпечаток зубов на боковой поверхности языка), характер поверхности (наличие участков десквамации эпителия, обложенность языка). Осмотр зубных рядов: определение окклюзии и статуса зубов, скученность зубов, аномалии их расположения, наличие диастем и трем. При осмотре зубов обращают внимание на размер, форму, цвет зубов, состояние пломб и ортопедических конструкций, наличие кариозных полостей, некариозных поражений, супраконтактов, обнажения шеек зубов, физиологической и патологической стираемости. Отмечают отсутствующие зубы (дефекты зубного ряда четырёх классов по Кеннеди), искусственные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты. Степень подвижности зубов определяют путём переменного надавливания на вестибулярную и язычную поверхности зуба нерабочими концами двух ручных инструментов. Предварительно определяют функциональную подвижность (Fremitus-симптом) в положении привычной окклюзии и при движении нижней челюсти, устанавливая кончик указательного пальца на каждый из зубов по очереди. Одна из классификаций (табл. 4-3), используемых для оценки степени подвижности, — классификация Флезара (Fleszar T.J., 1980). Таблица 4-3. Классификация Флезара Степень

Подвижность

0

Зубы устойчивы

1

Слегка повышенная в вестибулярном и язычном направлениях

II

Значительное увеличение в вестибулярном и язычном направлениях, но без нарушения функции (более 1 мм)

N1

Резко выраженная подвижность в вестибулярном и язычном направлениях (более 1 мм] и легко определяемые вертикальные движения с нарушением функции

При осмотре полости рта необходимо определить гигиеническое состояние (наличие мягкого зубного налёта, твёрдых над- и поддесневых зубных отложений). Этот показатель — один из наиболее важных для пациентов с патологией пародонта. Оценка состояния десны: обращают внимание на цвет, размер, контур, консистенцию, наличие или отсутствие экссудата, абсцессов. В норме десна бледнорозового цвета, десневые сосочки плотные, упругие, заострены, заполняют межзубный промежуток, плотно охватывают шейки зубов, кровоточивость отсутствует. Для поверхности кератинизированной десны характерна «апельсиновая корочка». Ширина зоны кератинизированной десны обычно варьирует (1-9 мм), однако


; 1ЧЕСК01 0БСЛЕД0ВАНИ1 I,Dill.III.Ix и II I'AIII ШИ'КСКМИ CIOMAKHIOI ИИ

1 2 3

адекватной считают ту ширину кератинизированной десны, которая необходима для поддержания десневого край в стабильном состоянии. Мри воспалении возникают отёчность, гиперемия, цианоз, кровоточивость, десквамация, изъязвление, гипертрофия, атрофия. Измерение глубины пародонтальных карманов проводят с помощью специ•льного пуговчатого градуированного зонда, который вводят в десневую борозду строго перпендикулярно к десневому краю и параллельно длинной оси зуба до тех пор. пока инструмент не встретит сопротивления. Фиксируют величину погрумвшеЙся и карман части инструмента от края десны до дна кармана. Проводят измерения с шести точек. Также важно определение уровня прикрепления десны. Д| .nil юказатель влияет на прогноз лечения более, чем глубина пародонтальноРО кармана. Уровень прикрепления — расстояние от цементно-эмалевого соединении до дна кармана. Рецессия (атрофия) десны — расстояние от цементо-эмалевого соединения до края десны. Дли оценки рецессии десны используют классификацию Миллера (1985). • I класс1 — плоская узкая и плоская широкая рецессии, не выходящие за предепи слизисто-десневого соединения; нет потери интерпроксимальных мягких тканей или кости; 100% закрытие корней возможно. • II класс — глубокая узкая и глубокая широкая рецессии не выходят за пределы слизисто-десневого соединения; нет потери интерпроксимальных мягких тканей или кости; 100% закрытие корней возможно. • III класс (комбинация I и II классов рецессии) — потеря интерпроксимальной кости, в связи с чем мягкие ткани расположены апикально по отношению к цементно-эмалевой границе, но корональнее десневого края; 100% закрытие корней невозможно. • IV к ласе — потеря интерпроксимальной кости и мягких тканей таким образом, чти один или оба межзубных сосочка находятся на уровне десны; покрытие корней невозможно. I к'деления степени вовлечения фуркации в патологический процесс испольt нециальный закруглённый градуированный фуркационный зонд (Nabers). щенки фуркационных дефектов существует несколько классификаций. • К п.кч ификация GHckman (1958), основанная на анализе горизонтальной потери межкорневой кости: I к пасс — скрыто развивающийся процесс в желобке фуркации с вовлечением надкостницы без потери кости (или потеря кости в пределах надкостницы); Ф И класс — поражение кости без возможности проведения зонда насквозь (несквозная потеря кости); • III класс — сквозная потеря кости; о IV класс — сквозная потеря кости с полным обнажением фуркации вследствие рецессии десны. •> | <iai < ификация Lindhe (1983), основанная на анализе горизонтальной потери межкорневой кости: о и потеря интеррадикулярной кости <Ц; I1 i ic-сквозная потеря интеррадикулярной кости >1Л; о 1 скиозное поражение интеррадикулярной кости. • К пассификация Hempt et al., основанная на горизонтальной потери кости: 10 костный карман в области медиального корня, но без вовлечения фуркации; I I фуркацию возможно зондировать на 3 мм в горизонтальном направлении: г ! фуркацию возможно зондировать более чем на 3 мм; г'. сквозной дефект • области фуркации.


124

клииичпжш ОЬСШДОНАНИ! ьольных и ш'лммпичпжоисшмлмикиии

• Классификация Tarnow и Fletcher (1984), основанная mi анализе вертикальной потери кости от фуркации: •> 1 — вертикальная потеря 1-3 мм; •О- 2 — вертикальная потеря 4-6 мм; -о 3 — вертикальная потеря от 7 мм и более. Индексная оценка Гигиенические индексы позволяют оценить гигиену полости рта путём выявления зубного налёта и камня. Зубную бляшку можно легко обнаружить и оценить на основании химической реакции адсорбции красителей полисахаридами налёта (табл. 4-4). Красители наносят в виде аппликаций ватными тампонами на поверхность зуба. Таблица 4-4. Цвет окрашивания зубов з зависимости от красителя Вид красителя

Цвет окрашивания

Раствор Люголя

Желтовато-коричневый

Раствор Шиллера-Писарева

Желтовато-коричневый

Водный раствор метиленового синего

Голубовато-синий

Таблетки эритрозина красного

Грязно-красный

Водный раствор фуксина основного

Грязно-красный

Упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHS-S) Упрощённый индекс гигиены (УИГ) используют для выявления не только зубного налёта, но и зубного камня (табл. 4-5). Окрашивают вестибулярные поверхности 16, 21, 24 зубов и язычные поверхности 36, 41, 44 зубов. Сначала определяют индекс зубного налёта, а затем индекс зубного камня. Для оценки зубного налёта используют следующие коды и критерии: «• 1 — нет налёта; • 2 —налёт покрывает не более 'Л зуба; • 3 —налёт покрывает от Уз до 2Л поверхности зуба; •» 4 — налёт покрывает более % поверхности зуба. Расчет индекса зубного налёта (ИЗН) производят по формуле: делят сумму кодов на количество обследованных зубов (6). Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же, как и зубного налёта, с учётом следующих оценок: • 1 — нет камня; ] • 2 — наддесневой камень покрывает менее Л поверхности зуба; • 3 — наддесневой камень покрывает Уз-% поверхности зуба или присутствуют отдельные частицы поддесневого камня; • 4 — наддесневой камень покрывает более 2Л поверхности зуба, присутствует поддесневой зубной камень. Индекс зубного камня вычисляют по формуле: сумму кодов делят на количество обследуемых зубов: УИГ = ИЗН + ИЗК. В норме И З К не должен превышать единицу. Таблица 4-5. Оценочные критерии гигиены полости рта по упрощённому индексу гигиены Показатель по УИГ

Уровень индекса

Уровень гигиены

0-0,6

Низкий

Хороший

0,7-1,8

Средний

Удовлетворительный

1,9 3,0

ВЫСОКИЙ

Плохой


КЛИНИЧ1 GKOI ПЫЛИ ДОНЛНИ1 Ы>ПЫ1ЫХ й II ИЛИ! Н1ИЧ1 СКОЙ СГОМАТОЛО1ИИ

125

Индекс зубного налёта по СИЛИССС, Лое (1964) Данный индекс предназначен для определения толщины зубного налёта в пришеечиои области. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов («зубы Рамфьорда» — 16, 21, 24, 36, 41, 44). Окрашивание не проводят, используют зеркаи I II 1нд и воздух для высушивания. Пломбы и протезы не обследуют. В каждом зубе выделяют дистальную, вестибулярную, медиальную и оральную поверхности. Налёт определяют после тщательного высушивания поверхности зуба, проводя кончиком юнда и нридесневой области. Используют следующие коды и критерии: ф 0 нет налёта в пришеечной области; 0 I слой зубного налёта на свободном десневом крае или в пришеечной области •уба, обнаруживаемый только при соскабливании зондом с поверхности зуба; * 2 - умеренное накопление зубного налёта в десневой борозде, на поверхности десны и(или) зуба, видимое невооружённым глазом без зондирования, межвубные промежутки без налёта; *3 зубной налёт в избытке в области десневой борозды и(или) десневого края, а также охватывает межзубное пространство. Индекс налёта зуба определяют делением суммы кодов каждой из четырёх к'рхностей зуба на четыре, а индекс индивидуума — делением суммы кодов lyfinH на число обследуемых зубов. Интердентальный гигиенический индекс 11нтердентальный гигиенический индекс (HYG) основан на визуальном опреде'И'нми бляшек на боковых поверхностях зуба после окрашивания. Данный индекс • 'ini.iют наиболее чувствительным, так как с его помощью возможно выявить даже незначительный налёт на апроксимальных поверхностях зубов, уход за которыми наиболее сложен. Способ подсчёта индекса: количество свободных от налёта апроксимальных 1>\ногтей делят на количество всех обследуемых зубов и умножают на 100.

Гингивальные индексы, позволяющие оценить степень воспаления десны 1 inn овальный индекс Лое, Силнесс (1967) IN ii гк'Д( >вание проводят в области каждого зуба или группы зубов с четырёх поверхMOI it'li: кестибулярной, оральной, медиальной идистальной. Критерии оценки: <у I нормальная десна; «• 2 лёгкое воспаление, незначительная гиперемия и отёк, нет кровоточивости мри дотрагивании; умеренное воспаление, десна отёчна, гиперемирована, кровоточит при дотрагивании; * 4 — тяжёлое воспаление, выраженная гиперемия и отёк, изъязвления, тенденция к спонтанному кровотечению. Индекс равен среднему арифметическому суммы всех обследуемых зубов и гннн'рхностей. Оценка индекса: о,] -1 — гингивит лёгкой степени; 1,1 2 — гингивит средней степени; о 2,1 и более — гингивит тяжёлой степени. 11 ли и л л ярно-маргинал ьно-альвеолярный индекс Интенсивность и распространённость воспалительной реакции количественно иырнжают с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Шоур, М.п слер, L947), модифицированного Парма в 1960 г. Он основан на учёте воспалении и p;i:ii(i>ix зонах десны (в баллах) в области всех зубов: межзубных сосочках (Р), и маргинальной (М) и прикреплённой десне (А). I воспаление на уровне межзубного сосочка;

«2

воспаление захватывает краевую десну; воспаление распространено HI прикреплённую десну.


126

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ипМЛ!ШЮГИИ

Метод лучше проводить после окрашивания десны 3-5% настойкой йода или раствором Люголя. Полученную сумму баллов делят на количество обследованных зубов (по Парма — результат умножают на 100 и выражают в процентах). При подсчёте этого индекса число зубов принимают равным 24 в возрасте 6-11 лет, 28 — в возрасте 12-14 лет, 30 — с 15 лет. Значение индекса при ограниченной распространённости патологического процесса достигает 25%, при выраженной распространённости и интенсивности патологического процесса — 50%, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести — от 51% и более. Хотя папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс рекомендован для изучения гингивита, при пародонтите этот метод также хорош, потому что эффект лечебных (особенно консервативных) вмешательств в первую очередь сказывается на мягких тканях.

Модифицированный индекс кровоточивости десневой бороздки Метод очень чувствительный: повышенную кровоточивость при здоровом по виду пародонте определяют приблизительно в 30-40% случаев, что и позволило использовать эту «зондовуго пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений. Методика определения: кровоточивость (1 балл) или её отсутствие (0 баллов) регистрируют в течение 30 с после зондирования в каждом межзубном промежутке тральной стороны во II и IVквадрантах; с вестибулярной стороны — в 1и III квадрантах. Значение индекса вычисляют по формуле: сумму баллов делят на количеСТВО зубов и умножают на 100%. Показатель менее 10% считают допустимым.

Определение кровоточивости по Мюлеман, Сои (1971) Исследуют состояние дёсен в области «зубов Рамфьорда» (16, 21, 24, 36, 41, 44 зубы) с помощью пуговчатого зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной стороны зуба к дистальной. Результаты исследования оценивают по шкале: о 0 — отсутствие кровоточивости; • I степень — точечное кровоизлияние; • II степень — появление пятна; • III степень — межзубный промежуток заполнен кровью; •о IV степень — сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования. В 1975 г. этот индекс модифицировал Ковыл. Он предложил следующую оценочную шкалу в баллах: • 0 — кровоточивость отсутствует; «• 1 — кровоточивость появляется не раньше чем через 30 с; о 2 — кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с; •> 3 — кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов. Индексы, отражающие тяжесть деструктивных процессов в пародонте ПародонтальныЙ индекс Рассела Пародонтальный индекс Рассела (ПИ) отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функции зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, очевидными при осмотре. В случаях сомнения рекомендуют применять низшую оценку. Критерии оценки в баллах оценивают по следующей схеме: «• 0 — интактный пародонт; О 1 — лёгкий гингивит (ноепаление десны не охватывает зуб циркулярно);


КЛИНИЧМЖШ ПЫЛИ Д0ИЛНИ1 1,0111,111,1X11 Ш'ЛШВТИЧЕСКОИСТОМАТОЛОГИИ

127

* 2 гингивит по тему периметру зуба, без нарушения целостности зубодесне юго соединения; » 4 начальная степень резорбции межзубных перегородок (эту оценку дают ТОЛЬКО мри рентгенологическом обследовании); б воспаление десны, пародонтальный карман, зуб устойчив, его функция не нарушена; горизонтальная резорбция альвеолярной межзубной перегородки достигает длины корня; пораженная деструкция пародонтальных тканей с потерей жевательной функции (зуб подвижен, возможно смещение), резорбция превышает длины корня, иозможно определение внутрикостного кармана. При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оцгнинают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0 до 8. Индекс • ифг.дглнют делением суммы баллов на число обследованных зубов. I (цепка индекса: п, I 0,2 — клинически здоровая десна; iii

1.0 — г и н г и в и т ;

ф 1,5 4,0 — пародонтит средней степени тяжести; I 0 8,0 - пародонтит тяжёлой степени тяжести. Индекс S.R Ramford (1957) II in мопс индекса лежат два показателя — воспаление десны и глубина пародонhiiii.in.iN карманов. В отличие от пародонтального индекса Рассела при определении i 'lytiiiiibi кармана, помимо расстояния от вершины десневого сосочка до дна • 11, i. у ч итывают величину обнажения корня за счёт ретракции десны, которую ц'лшот, измеряя расстояние от эмалево-цементной границы до вершины ноги сосочка. В случае атрофии десны величины этих двух показателей скла• г, мри гипертрофии от величины первого показателя отнимают величину но И'дуют состояние пародонта в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов («зубы 1трии оценки: чггкий гингивит, не распространяющийся вокруг зуба; < ргдней тяжести гингивит вокруг всего зуба; ' тяжёлый гингивит, выраженная гиперемия, кровоточивость, изъязвление по эпителиальное прикрепление не нарушено; l 1уГюдесневые карманы глубиной не более 3 мм; 1у'"юдесневые карманы глубиной 3-6 мм; (, 1у()одесневые карманы глубиной свыше 6 мм. Имдгк( определяют делением суммы оценок на число обследуемых зубов. Особое шачение приобретает данный индекс в тех случаях, когда изучают Mi'iiMiiiiir пародонта у людей, которым противопоказано рентгенологическое •ЮН.-1МИ11, или оно затруднено в связи с техническими трудностями. Однако индекс не следует использовать у лиц пожилого возраста, так как у них воз• I признаки возрастных изменений в пародонте: ретракция десны, инволюi inn и,к' процессы в костной ткани, не являющиеся признаками патологии. Для определения степени поражения кариесом используют индекс распростран! ' MI кариеса, который высчитывают в процентах. Для этого количество лиц, ) 1 оторых | ущп/твуют кариозные полости, делят на общее количество обследован• I множают на 100. Дни оценки интенсивности кариеса используют: индекс КПУ 00 сумма кариозных, пломбированных и удалённых зубов у одного обследованного; индск< KI1У (и) сумма все* поверхностей зубов, на которых диагностиро ||,1п карие* или пломба; в< яи зуб удалён, его считают эа 5 понерхностей. I


КПИНИЧМЖШ (1|.1;ШД1)НЛИИ1 ЫШЬНЫХН ГП'АМШИЧИ'КОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Уровень интенсивности может быть низким, средним, высоким и очень высо ким. ДЛЯ оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков используют костный показатель Фукса. Индекс Фукса позволяет судить об убыли костной ткани относительно длины корня. Оценку состояния кости проводят с помощью интерпроксимальных рентгенограмм. Корень зуба условно делят на три части, уровень костной деструкции оценивают относительно этих частей по 4-балльной системе: -о- 4 — нет убыли кости или зуб удалён по поводу осложнённого кариеса; • 3 — убыль кости до Уъ длины корня; • 2 — убыль кости от Уъ до 2/3 длины корня; •» 1 — убыль кости свыше Уз длины корня; • 0 — зуб вне кости или удалён по поводу заболеваний пародонта. Подсчитывают сумму показателей для всех зубов или исследуемого участка и делят на число, которое должно соответствовать здоровому пародонту в области исследуемых зубов (количество зубов, умноженное на четыре). Полученный показатель представляет собой дробное число между 0 и 1. Определяют индекс Фукса в области исследуемого зуба по формуле:

1x4 где п — уровень костной ткани. Таким образом, значение индекса Фукса равно нулю, когда резорбция костной ткани доходит до верхушки корней; 0,25 — резорбция костной ткани на % длины корня; 0,5 — резорбция костной ткани на ¥i длины корня; 0,75 — резорбция костной ткани на 1Л длины корня; 1 — нормальное состояние костной ткани.

Индексы, отражающие необходимость и обьём лечебных мероприятий Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN, 1982) Предложен ВОЗ и предназначен для определения распространённости и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки врачебных кадров и потребности в различных видах лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта. Каждую челюсть подразделяют на три секстанта, фронтальный и боковые. Осматривают 10 зубов (17,16,11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47), в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, с наиболее тяжёлым клиническим состоянием. У пациентов моложе 20 лет осматривают 6 зубов (16,11, 26, 36, 31, 46), исключая вторые моляры, поскольку в этом возрасте при зондировании могут быть выявлены ложные карманы, образование которых обусловлено прорезыванием зубов мудрости. Регистрацию данных для индекса проводят по следующим кодам: •о-1 — отсутствие признаков заболевания; •*• 2 — кровоточивость, появляющаяся сразу или спустя 10-30 с после зондирования; • 3 — над- и поддесневой камень или другие факторы, задерживающие налёт (нависающие края пломб и др.); • 4 — зубодесневой карман глубиной 4-5 мм; • 5 — зубодесневой карман глубиной 6 мм и более; • X — в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключают, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых).


КИИНИ'ИШИ ()Ь<;ШД()ВАНИ1 БОЛЬНЫХ В IM'AHI \UW\\ СК(1И С10МА1Ш101 ИИ

129

Индекс предусматривает регистрацию количества поражённых еекстмптои но каждому признаку на одного обследованного, а также по средним величинам

(IPITN в группах обследованных. ()бъ§м необходимых мероприятий оценивают по следующим кодам: •о 0 - лечение не требуется; <> I коррекция и контроль индивидуальной гигиены полости рта; о 2 - проведение профессиональной гигиены полости рта и устранение факторов, способствующих задержке зубного налёта; обучение гигиене полости

рта;

необходимость кюретажа; Ф 4 комплексное лечение заболеваний пародонта. Комплексный пародонтальныи индекс (Леус, 1988) Комплексный пародонтальныи индекс применяют для группового определения пародонтального статуса у детей и взрослых. 11 зависимости от возраста исследуют: О .54. 65. 74. 85 зубы - в 3-4 года; I (.. II. 26, 36, 31. 46 зубы - в 7-14 лет; о 17. 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47 зубы — у подростков и взрослых. При отсутствие зуба, подлежащего исследованию, можно изучить ближайший в пределах одноимённой группы. Коды и критерии: о 0 зубной налёт и признаки воспаления отсутствуют; I /нобое количество мягкого белого зубного налёта, определяемое зондом ID поиерхности коронки зуба, в межзубных промежутках или придесневой области; крпиоточивость при лёгком зондировании; | 1 пюбое количество зубного камня в поддесневой области; i инродонтальный карман; патологическая подвижность зуба I-II степени. Ни И ' i.i рассчитывают делением суммы кодов на количество обследуемых Интерпретацию значения комплекенго пародонтального индекса проводят \и ими от возраста обследованных по следующим кодам: и I 1,0 риск заболевания; i I 2,0 - лёгкая степень поражения; !, 1 • • средняя степень поражения; • 0 тяжёлая степень поражения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологический метод i'i итгенологический метод занимает ведущее место в дополнительных методах '•пиния. Он позволяет диагностировать заболевание — выявлять и визуагрпипть клинически неопределяемые патологические процессы; оценивать i п<( и»» и достаточность проводимых лечебных мероприятий; своевременно in,пиши п. возможные осложнения; выполненные в динамике идентичные рентге|i IMMI.I позволяют оценивать полученные результаты. Г.i чип,пот внутри- и внеротовые методы рентгенографии. При выполнеи шутриротовых рентгенограмм плёнку прижимают к исследуемой области II Mi.iirM, получая контактные снимки в зависимости от расположения р е т т е нош кой н и т к и но Hi ношению к сомкнутым зубам: снимки вприкус, окклю:м1 At* или при помощи специальных плёнкодержателей — интерпроксимапь иимки


130

КПШШЧКЖОЁ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Внутриротовая рентгенография вприкус выполняется в тех случаях, когда необходимо исследование больших отделов альвеолярного отростка и твёрдого нёба, чтобы оценить состояние щёчной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта. Интерпроксимальная рентгенография даёт возможность получить без искажения изображения краевых отделов альвеолярных отростков (межзубные перегородки) и коронок верхних и нижних зубов, что имеет значение для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях и позволяет оценить эффективность лечения заболеваний пародонта. При использовании этой методики возможно произвести идентичные снимки в динамике. При съёмке параллельными лучами — длиннофокусной рентгенографии — благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения не происходит. Методика обеспечивает получение идентичных снимков, что используется в пародонтологии. При панорамной томографии — ортопантомограмме (ОПГ) — получается изображение всей зубочелюстной системы с увеличением приблизительно на 30%. Видны все отделы нижней челюсти, альвеолярная бухта и взаимоотношение корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи, элементы крылонёбной ямки и крыловидные отростки клиновидной кости. Задние отделы пазухи находятся за пределами выделяемого слоя. Метод даёт возможность оценить взаимоотношение полости зуба и кариозного дефекта при его расположении на жевательной или апроксимальной поверхности. ОПГ, выполненные в динамике, позволяют провести краниометрические измерения, определить длину и ширину коронок зубов, соотношение ширины зубного ряда и костного ложа, высоту альвеолярных отростков, соотношение длины тела и ветви нижней челюсти. ОПГ не могут быть использованы для оценки височно-нижнечелюстного сустава в силу проекционных искажений. Увеличенная панорамная рентгенография. На прямых рентгеног��аммах получают изображение верхней или нижней челюсти и зубного ряда, на боковых — правой или левой половины обеих челюстей. Увеличение изображения в 1,2-1,6 раза обеспечивает чёткое и детальное изображение структуры кости и твёрдых тканей зуба. Телерентгенография. На практике чаще всего используют телерентгенографию в боковой проекции для краниометрического анализа. Компьютерная дентальная рентгенография (КДР). Основана на использовании цифровых технологий. Цифровые технологии позволяют обходиться без фотолаборатории. Чувствительность датчика значительно снижает лучевую нагрузку. Обеспечивается быстрое получение изображения на экране монитора; возможность увеличивать, уменьшать изображение, усиливать контрастность, получать негативное изображение; характерна лёгкость проведения измерений и возможность записать изображение на бумаге или на магнитном носителе, что облегчает сохранение архивных материалов. Компьютерная томография (КТ) — послойное рентгенологическое исследование изучаемой области тела, в результате которого получается реконструкция изображения. Метод позволяет получить изображение не только костных структур, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы. КТ височно-нижнечелюстного сустава даёт возможность оценить состояние костных компонентов, положение диска, особенно при смещении его кпереди, размеры суставной щели и жевательных мышц. Наиболее информативны коронарные томограммы сустава в плоскости, параллельной заднему краю ветви нижней челюсти. Подробное описание методов лучевой диагностики приведено в приложении (см. и ) .


КЛИНИЧЕСКОЕ ОЬСЛЕДПВАШ ВОЛЬНЫХ В II ГЛ1Н ВГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

131

Термометрический метод Термометрический метод используют для дифференциальной диагностики К1риеса, пульпита, периодонтита. Он заключается в применении тепла и холода ДЛЯ определения реакции зубных тканей. Отсутствие реакции свидетельствует о Некрозе пульпы, длительные болевые ощущения — о пульпите, быстропроходящая боль характерна для кариеса.

Тест с красителем Д.шный тест применяют для определения очагов деминерализации твёрдых ГК1ней зубов. При деминерализации происходит усиление проницаемости, в результате чего изменённые ткани окрашиваются. Для окрашивания используют "V риггвор метиленового синего, 0,1% раствор метиленового красного, 0,5% расi юр фуксина, а также специальные кариес-детекторы. Данный метод эффективен дни обнаружения кариеса и проведения дифференциальной диагностики кариеса н некариозных поражений.

Электроодонтометрия , >иектроодонтометрия — определение минимальной силы тока, на который реаi ирует пульпа или периодонт зуба. Пульпа интактного зуба реагирует на 2-6 мкА, при нпспалении пульпы — на 10-100 мкА, при воспалении периодонта — свыше НЮ мкА. Для определения электровозбудимости пульпы используют аппараты ОД 'М,ИВН-1,ЭОМ-1,ОСМ-50.

Трансиллюминационный метод Метод основан на способности свечения твёрдых тканей зуба при прохождении чг|нч них луча света. Исследование проводят с помощью специальной лампы с иной оптикой или галогеновой лампы. Деминерализованные ткани выгля'| ри :>том как зона затемнения. Данный метод позволяет определить кариес, ч мим эмали, депульпированные зубы.

Люминесцентная диагностика Гкнни и их клеточные элементы имеют свойство изменять свой естественный цвет иод действием ультрафиолетовых лучей. Именно на этом свойстве основан imiit.in метод. Исследование проводят с помощью прибора, образующего лучи и затемнённом помещении на расстоянии 20-30 см после адаптации глаз к темноте. Здоровые зубы при этом флюоресцируют снежно-белым оттенком, а чеммиерализованные участки и искусственные зубы выглядят более тёмными, с I' ними контурами. В зависимости от состояния слизистой оболочки отмечают гакже различное свечение. Язык здорового человека флюоресцирует от апельсиноного инета до красного, свечение языка ярко-голубым цветом свидетельствует о ШЙкоилакии. Очаги застойной гиперемии имеют тёмно-фиолетовый цвет, эрозии и и iiti.i тёмно-коричневое окрашивание. Метод используют для определения краевого прилегания пломб, начальных форм кариеса, а также для распознавания и дифференциальной диагностики забоненнний слизистой оболочки полости рта.

Аппарат для диагностики кариеса зубов «DIAGNOdent» Принцип работы прибора основан HI ТОМ, что деминерализованные твёрдые и,,нш зуба и бактерии флюоресцируют при облучении светом с определённой цлиной волны. Лазерный диод аппарата вырабатывает импульсные световые волны длиной 655 им и мощностью I мН. При возбуждении деминерализованных


132

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЬОЛЬНЫХ И ТГ РАХИТИЧЕСКОЙ СТОМАГОЛОГИИ

Рис. 4-1. Аппарат для диагностики кариеса зубов.

твёрдых тканей этим светом последние начинают флюоресцировать световыми волнами другой длины, которые прибор анализирует и преобразует в цифровые показатели на дисплее, сопровождаемые звуковым сигналом. Действие прибора не вызывает никаких неприятных ощущений у пациентов. По данным О.А. Краснослободцевой и Л.Ю. Ореховой (2000) значения прибора от 9±2 соответствуют кариесу в стадии пятна, от 15±3 — поверхностному кариесу, от 50+30 — среднему кариесу. Аппарат (рис. 4-1) эффективен для диагностики кариеса на контактных поверхностях, фиссурного кариеса, для определения уровня некротомии при препарировании кариозной полости.

Периодонтальный тест Данный тест проводят с помощью прибора «Периотест», определяют динамическую подвижность зубов, а также оценивают устойчивость внутрикосгных имплантатов. Динамической подвижностью называют способность пародонта амортизировать импульсные воздействия направленных на зуб внешних сил. Физический принцип работы «Периотеста» — генерация механического ударного импульса и передача его для анализа функционального состояния тканей пародонта или тканей вокруг имплантата. Прибор состоит из двух частей: приборного блока компьютерного анализа и наконечника, соединённых между собой кабелем. Рабочий элемент прибора — боек (пестик), включает пьезоэлемент, который работает в двух режимах (генераторном и поёмном). Методика измерения: наконечник устанавливают горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхности коронки исследуемого зуба или формирователя десны. Далее проводят заложенное в программе автоматическое перкутирование зуба или формирователя десны 16 раз (4 с со скоростью 4 уд/с). Удар бойком проводят через промежутки 25 мс. За этот период возбуждённый ударом импульс проходит по зубу или по имплантату, передаётся тканям, их окружающим, и отражается от них. Результаты измерения получают в звуковом виде и в виде цифрового индекса на дисплее. В зависимости от состояния тканей пародонта (степени атрофии костной ткани) или тканей, окружающих имплантат, степени остеоинтеграции имплантата сигнал существенно меняется. Наиболее распространённый критерий оценки подвижности зуба — индекс Миллера (Miller). Существует статистически значимая связь между величиной периотеста и индексом подвижности зубов по Миллеру (табл. 4-6).


КПИНИЧ1СК01 ИМЖД0ВАНИ1 ЬОЛЬНЫХВ ГГРЛИ(ВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

133

Таблица 4-6. Связь между величиной периотеста и индексом подвижности зубов Степень подвижности

Шкала Миллера

Уровень величин периотеста (условные единицы)

0

Клинически устойчивые зубы

I

Ощутимая подвижность

+10...+19

II

Видимая подвижность

+20..,+29

III

Подвижность при надавливании языком или губами

+30...+50

-8...+Э

Компьютерная система диагностики и анализа заболеваний тканей пародонта «Флорида Проуб» Данная система была разработана в 1988 г. в университете Гейнсвилла штат Флорида. В систему входит: оптическое кодирующее устройство; гри зондирующих устройства; ножной переключатель; i ммпыотерный интерфейс; « соединительные кабели; н|Н1Г|>;шмное обеспечение FP 32 Windows. | им педование пациентов начинают с заполнения индивидуальной страничi И ' пторая даёт общую картину о состоянии полости рта на момент обраIIUI Сюда вводят персональные данные, а также фотографии полости рта, • к- с помощью цифрового фотоаппарата. Далее оператор производит in грийку режимов обследования. При измерении глубины пародонтальных ион титановый зонд (рис. 4-2) с диаметром кончика 0,4 мм вертикально II к.фман, зонд перемещают вокруг трубки, край которой служит точкой i и находится на уровне маргинальной десны. Измерения производят •чиной силой зондирования и точностью до 0,2 мм (рис. 4-3, см. цв. uv). При помощи педали ножного переключателя результаты измерений мически заносят в пародонтологическую графическую карту (рис. 4-4, I иклейку). Информацию получают также в звуковом сопровождении. in система позволяет регистрировать рецессию, фуркационные дефекты, i |Н1Ш1Т(1чивость, гноетечение, подвижность зубов, отсутствующие зубы, нали(жого налёта, камня на каждой поверхности зуба (процентный и графич ,ш;1лиз). При проведении обследования пациент не испытывает никаких п. приятных ощущений.

Сио. 4-2. Электронный зонд.


134

КЛИНИЧЕСК01 ( ) Ш И Д0НАНИ1 БОЛЫ 11.IX И I tf'Allf HI ИЧ1 (ЖОИ СТОМАТОЛОГИИ

Приборы для определения цвета зубов Наибол��е важный и сложный момент практической деятельности стоматолога — определение тона зуба и последующий выбор композитного материала для реставрации. Считают, что оптимальное время для определения цвета — утренние часы при ясной солнечной погоде (от 10.00 до 12.00). Однако в условиях различных географических поясов России и климатических условий эта задача трудновыполнима. В определении цвета должны принимать участие три человека: пациент, ассистент стоматолога и сам врач. Считают, что женщины в возрасте до 35 лет обладают лучшей цветовой восприимчивостью. Зубы пациента в процессе определения цвета должны быть увлажнены, так как при высушивании эмаль светлеет, а если учесть, что при полимеризации материал может «посветлеть» на полтона, то возможна существенная ошибка. Существует несколько видов расцветок определения цвета зубов; vita, chromasсор, biodent vita lumen vacuum, vitapan giassial и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе. В вопросе определения цвета необходимо учитывать: •о- окраску или тон — название цвета или сочетание цветов; • насыщенность (зависит от количества пигмента данной окраски: чем больше, тем выше степень насыщенности); • яркость (зависит от количества серого оттенка). Расцветка vita имеет четыре диапазона тонов (Л, В, С,Д): • А — оранжево-коричневый; • В — жёлто-оранжевый; • С — серо-коричневый; • Д — оранжево-серый. К расцветке vita приложен вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, Л1, В2, Д2, Л2, С1, С2, ДА, A3, ДЗ, S3, Л3.5, ВА, СЪ, АА, СА. Для определения цвета зуба в распоряжении специалистов сейчас наряду с цветовыми шкалами, представляющими собой набор цветовых эталонов, все чаще присутствуют цифровые приборы, спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Цифровое определение цвета даёт возможность стандартизировать процесс: • одинаковые условия определения цвета; • точная информация о цвете зуба и транслюценции; • контроль конечного результата (и в лаборатории, и у врача); • снижение количества рекламаций; •о- быстрый и экономичный процесс.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЦИФРОВОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА • Отсутствие проблем при различных условиях освещения. • Отсутствие «человеческого фактора» (уставшие глаза и т.д.). • Надёжное и простое взаимодействие между стоматологом и техником. • Аккумуляция необходимой информации для техника в одном снимке. • Точные рекомендации по технике нанесения оттенков.

Цитологическое исследование Основано на изучении структурных особенностей элементов и их конгломератов. Цитологическое исследование применяют при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, возможно более точно установить природу заболевания, характер течения болезни, степень активности воспалительного процесса, а также оценить эффективность проводимого лечения и поставить диагноз. Материалом для исследований могут быть соскоб, мазок-отпечаток, смешанная слюна.


KJIHHHHFCKOF ОБСЛЕДОВАНИР БОЛЬНЫХ» II I'Allt ШИЧНЖОИ ШМАТОЛОГИИ

1 3 5

Микробиологические методы Микробиологические методы обследования чаще используют при заболеванипизистой оболочки полости рта и пародонта.

Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование проводят в тех случаях, когда нужно уточнить причину поражения (при гнойных процессах, специфических заболеваниях). П |учают материал, получаемый с поверхности слизистой оболочки полости рта, >роэий, язв. Часто используют для диагностики кандидоза, первичной сифиломы, нли'лно-некротического гингивита.

Методы молекулярно-биологической диагностики в пародонтологии Применение методов молекулярно-биологической диагностики позволяет ВЫHHNTI, типы патогенных микроорганизмов, которые оказывают наиболее значиМльное влияние на характер и течение воспалительных заболеваний пародонта. Данная технология позволяет обнаружить не только «маркёры» пародонтита, ми и генетически обусловленную предрасположенность к возникновению болезней пародонта, факторы, определяющие тяжесть течения болезни (табл. 4-7). В nix педние годы используют метод обнаружения микроорганизмов на основе анам11 и мплимеразно-цепной реакции (ПЦР). Преимущества этой методики: пысокая специфичность; имстрота (несколько часов); необязательное присутствие живых микроорганизмов (нет необходимости в i медиальных условиях для транспортировки; выявляют не сами живые бакi врии, а их нуклеиновые кислоты). Д или метод исключает различные осложнения и потенциально ошибочные м. 1111.1. Установленный пороговый показатель теста обеспечивает то, что любой полоШI тпышн результат имеет клиническое значение, а те концентрации бактерий, которые могут присутствовать в здоровой слизистой, дают отрицательный результат. Дни осуществления молекулярно-биологического метода на одном или нескольких местах взятия проб бумажные штифты вводят с помощью пинцета в пароаонтильные карманы и оставляют на 20 с. Затем бумажные штифты отправляют в микробиологическую лабораторию в транспортировочной пробирке Eppendorf. В щГюратории проводят экстракцию бактериальных нуклеиновых кислот из взятых пи пк ледования проб. Перед определением нуклеиновых кислот с помощью высоко* нетипичных генных зондов осуществляют их накопление посредством техники |милификации нуклеиновых кислот. С генными зондами, нуклеотидный ряд кото|и.|\ гочно совпадает с подлежащим выявлению целевым рядом, могут связываться голько те фрагменты нуклеиновых кислот, которые обладают комплементарным рядом, из которого и происходят бактерии, подлежащие выявлению. Техника преду1 М1тривает увеличение количества копий специфического участка дезоксирибонуi nt юй кислоты (ДНК) до достаточного (определённого) числа, чтобы провести вдгквитное тестирование. Из количества связанных нуклеотидов получают также и [юлуколичественные результаты, что обеспечивает высокую точность метода. Молсцулярно-биологическая диагностика на основе анализа ПЦР позволяет. Кроме оценки тяжести пародонтальной инфекции, дать индивидуальные рекомен1.1ЦШ1 по местному и(или) системному антибактериалыюыу лечению. Результаты последних исследим. й показывают, что метод ПЦР позволяет гакже определить присутствие вирусо! в пробах тканей, взятых из очагов поражения пародонта.


136

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Таблица 4-7. Пародонтологические тесты, применяемые для определения диагноза и возможного риска Название препарата

Принцип тестирования

Результаты теста: обнаруживаемые возбудители

LCL

DNS-эонд / ПЦР

A. actiriimycetemcomitans Porpfryromonas gingjvafe Prevoteila intermedia В. Forsitus

Meridol Sondentes^ 3

DNS-зонд/ПЦР

A, actmimycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevotelia intermedia

MicroDent-Test

DNS-эонд/ПЦР

A. aciinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevoteila intermedia B, forsitus, T. denticola

Perjo-Bac

DNS-зонд / ПЦР

A. actmimycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevoteila intermedia B. forsitus, T. denticola

Денситометрия костной ткани Денситометрия костной ткани — современный неинвазивный метод исследования, позволяющий с высокой точностью определять минеральную костную массу и минеральную плотность костной ткани как во всем скелете, так и в отдельных его участках. С помощью этой методики возможна оценка кальциевого баланса и определение возможного риска переломов при остеопорозе. В настоящее время используют рентгеновские, фотонные и ультразвуковые денситометры. В последние годы активно развивается ультразвуковая денситометрия. С её помощью исследуют пяточную кость, центральный отдел ддафиза большеберцовой кости, центральный отдел диафиза лучевой кости и третьих фаланг пальцев рук. С помощью ультразвуковой денситометрии производят оценку состояния костной ткани по скорости прохождения ультразвуковой волны через кость и величины затухания ультразвуковой волны в кости. Однако некоторое расхождение данных по минеральной плотности костной ткани с рентгеновской денситометрией позволяет использовать ультразвуковое исследование в качестве дополнительного метода к дихроматической рентгеновской абсорбциометрии, оснований на использовании мощного потока ионизирующего излучения. Этим методом можно определить минеральную плотность костной ткани в центральном и периферических отделах скелета. Денситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости относят к стандартным методам исследования костей. Основные показатели минерализации костной ткани, получаемые методами денситометрии, — минеральная костная масса и минеральная плотность костной ткани. Для оценки изменений показателей минеральной плотности костной ткани у больного по сравнению с нормой (нормативной референтной базой данных, отражающих возрастные изменения минерализации костной ткани среди здорового населения) разработаны два критерия (Г и Z). По Z-критерию показатели минеральной плотности костной ткани у больного сравнивают со среднестатистической нормой для того же возраста, а по Г-критерию — с нормой, соответствующей пику костной массы, т.е. 30-35 годам. В обоих случаях результат выражают в стандартных отклонениях (SD) от референтной нормы, что позволяет учесть вариабельность плотности кости среди здорового населения. С помощью Z-критерия учитывают ещё и нормальное снижение костной плотности с нозрастом.


КЛИНИЧНЖО! ОЬСЛЕДОВАНИ! ЬОПЬНЫХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

137

Согласно данным ВОЗ, если снижение костной массы у пациентов в пределах 1,0-2,5 SD от пиковой костной массы, то можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят в случае, если минеральная костная масса снижена более чем на 2,5 SD по Т-критерию, наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжёлом остеопорозе.

Ультразвуковая допплерография Метод ультразвуковой доштлерографии впервые открыт в 1842 г. Допплером (Doppler). Эффект Допплера — изменение частоты отражённого движущего объ14,тп сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Наличие отражённого сигнала свидетельствует о существовании кровотока в зоне ультразвуковой локации. Распространение и отражение ультразвуковых колебаний — два основных процесса, на которых основано действие всей диагностичеСКОЙ ультразвуковой аппаратуры. Допплеро графические исследования проводят HI ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотоi..i как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных, диаметром \ 7 мм), так и в микрососудах (диаметром менее 1 мм) неинвазивным способом с применением приборов. 11 оказания к применению: •о- оценка состояния микрогемодинамики тканей пародонта в норме и при патоиогии; Ф изучение динамики заболевания; <г контроль эффективности лечебных мероприятий; 0 дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний пародонта. 1 |ротивопоказания: о онкологические заболевания; наличие водителя ритма сердца. Поп уиающий на приёмный элемент датчика отражённый от кровотока сигнал шдержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал фильтруется и поступает, усиливаясь, в компьютерную часть прибора, где прои его обработка по специальной программе и выдача на дисплей в виде I ерограмм с цветным спектром, получаемым через быстрое преобразование • ' к'м выше скорость отражателя (красных кровяных телец), тем дальше от и m'шипи находится соответствующая ему точка (тёмная часть спектра). Наиболее ftbli ipi.ic частицы — в центре потока, медленные — в пристеночных областях. inertтншно верхняя часть спектра описывает частицы, двигающиеся вдоль Оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, идущая вдоль изолинии, i|> «I 1'сриаует частицы, движущиеся в пристеночных областях. И реальном кровотоке кровяные частицы движутся с разными скоростями и в |i,( DM.IV направлениях. Скорость кровотока — величина непостоянная, и в резульi 1тг обработки допплерограмм получаются данные о линейной (систолической, • и, диастолической) и объёмной скоростях кровотока в обследуемом участке • удобства поиска сосуда и контроля правильности установки датчика в ГО1 кации существует выход на устройство слухового контроля — звуковые i и [Н'околонки или наушники, что даёт возможность более точно сориентировать Мтчик, получить чёткую спектральную картину по громкости звучания, а также пиредглить тип исследуемого сосуда: при исследовании артериальных сосудов мри. пушинают восходящий и нисходящий звук, соответствующий пульсациям i при и< < педовании вены звук напоминает шум морского прибоя. Для получения ТОЧНЫХ измерений необходимо соблюдать следующие условия i гандартизации;


КНИМИЧ1 CKOI ПШ\\ ДОНЛНИ1 БОЛЬНЫХ Н I! 1'АПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛО1 ИИ

138

о- анатомическое положение датчики; <• определённая физическая активность исследуемого (пациент должен находиться в положении лёжа); • тепловой режим помещения (20-22 °С). Нельзя оказывать давление датчиком на поверхностный слой ткани десны в зоне измерения. В таблице приведены рекомендации по установке датчика для исследования кровоснабжения различных отделов ротовой полости (табл. 4-8). Б таблице также приведены рекомендации по установке датчика допплерографического исследования для изучения особенностей кровоснабжения различных участков десны. Таблица 4-8. Параметры установки датчика Обозначение на приборе

Название зоны локации

Частота излучения датчика

Расположение датчика для локации микрососудов

1

Переходная складка слизистой оболочки полости рта

20 МГц, 25 МГц

Граница (желобок) между прикреплённой десной и свободной слизистой оболочкой щек или губ

2

Уздечка верхней и нижней губ

20 МГц, 25 МГц

При несильно оттянутой губе, на основании уздечки

3

Прикреплённая десна

20 МГц, 25 МГц

В любом месте зоны прямым или угловым датчиком в зависимости от доступности места исследования

4

Десневой край (сосочек и десневой желобок]

20 МГц, 25 МГц

Аналогично прикреплённой десне

Скорость кровотока — величина непостоянная, она меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, образуя пульсовую кривую. Для венозного кровотока характерна медленно меняющаяся волна. Для исследования гемодинамических характеристик участка тканей с микрососудами при оценке динамики интегральных характеристик кровотока в микроциркуляторном русле применяют непрерывный ультразвуковой датчик (частотой 20-30 МГц), точка локации — переходная складка слизистой оболочки полости рта. При проведении исследования вычисляют статистические данные микроциркуляции. Линейные скорости кровотока VAS (см/с) — максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (огибающей). VAM (см/с) — средняя скорость по кривой средней скорости. V ^ (см/с) — конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости. Объемные скорости кровотока Q (мл/с, мл/мин) — средняя скорость по кривой средней скорости. 0д 5 (мл/с) — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости. Объёмную скорость потока жидкости (Q) определяют с помощью видоизменённого уравнения Пуазейля: V. аот в е н '

R где Р -Р в е н — разность давления в артериях (Рат) и венах (Р вен ); R — сопротивление кровотоку в данной сосудистой области.


КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

139

Р, — индекс пульсации (Гослинга) I шдекс Гослинга отражает упругоэластические свойства артерий; снижение его iipi исходит с возрастом.

(v s -v D )

р где VN

рости; VD

=

_

максимальная систолическая скорость по кривой максимальной ско-

конечная диастолическая скорость по максимальной скорости.

К, индекс сопротивления (Пурсело) кровотоку дистальнее места измерения

(v s -v D )

R

i-

'

i це V, и Vn — такие же показатели, как в индексе Гослинга.

Лазерная допплерографическая флоуметрия Пиерную допплерографическую флоуметрию используют для исследования ии тчнния кровообращения пародонта. Для данного метода применяют лазерный HI,i'in i,пор капиллярного кровотока ЛАКК-01. По светодиодному зонду монохро• 11 менгкое излучение гелий-неонового лазера поступает к исследуемому участку, нтражаясь от эритроцитов, изменяет частоту прямо пропорционально HI движения эритроцитов. Отражённое от эритроцитов излучение постуIU ( пгтонодному зонду в прибор для дальнейшей обработки, где происходит финиши1 аналогового сигнала, пропорционального перфузии кровотока в циркулярном русле. Обработку данных производят с помощью компьютерi рпммы, на световом табло прибора высвечиваются значения показателя шркулнции (ПМ) в перфузионных единицах, а графическое изображение IM|IIII|I;IMM - на мониторе компьютера. 11 i И'дпнпния проводят в положении сидя. Датчик прибора устанавливают без ii'piioio давления, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхно• ЦП И Ы .

ичина перфузии — интегральная характеристика, пропорциональная кон||-П1||.|ции :)|)итроцитов в объёме тканей (1-1,5 мм3) и среднеквадратический 11 iipoi in их движения. /1,1111 интегральной характеристики в разных участках десны рассчитывают грацигн'1 p.i 1личий показателей микроциркуляции (Гр), а в симметричных участках ii.i начисляют коэффициент ассиметрии. (ПМ - ПМ .) верхней челюсти [

v

max

[(ПМ l *•

mm'

r

- ПМ ) нижней челюсти mas

mm'

И i имметричных участках верхней и нижней челюсти слева и справа вычисляют |ффициент асимметрии кровотока (Ка): (ПМ - ПМ ) верхней челюсти Ка = ---(ПМ - ПМ ) нижней челюсти v

ЛИ

пр'

Реография i t luiuii перевод: «рео» — поток, течение; его графическое изображение — 1||цфш1 • 1'ео1|),1<|и1н пенни,пиши,iii метод исследования кровоснабжения npi;i


140

КЛИНИ'НСКШ ()ШИД(ШАНИ1 ЬОЛЬНЫХН 1П'ЛПРВТИЧЕСК0ЙСТ0МАТ0Ш)1ИИ

Рис. 4-5. Реопарадонтограмма.

нов, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления стенок сосудов в связи с меняющимся кровенаполнением. Для этого используют специальные приборы — реографы. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление. Для получения реограммы через тело пациента пропускают переменный ток частотой 50-100 кГц, малой создаваемый с и л ы ( н е б о л е е 1 0 MKA)I

специальным генератором. Реограмма — это кривая, отражающая пульсовые колебания электрического сопротивления. При увеличении кровенаполнения амплитуда кривой возрастает и наоборот. На реограмме (рис. 4-5) различают систолическую и диастолическую части. Первая обусловлена притоком крови, вторая связана с венозным оттоком. Реопародонтограмма носит характер сфигмограммы, в норме характерны быстрый подъём восходящей части, острая вершина, хорошо выраженная инцизура на нисходящей части (Прохончук А.А. и др., 1976).

Общий клинический ибиохимический анализы крови Общий клинический и биохимический анализы крови — важные дополнительные методы. Многие заболевания крови в первую очередь проявляются на слизистой оболочке полости рта, нередко такие пациенты изначально обращаются к стоматологам. Данные исследования проводят у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, незаживающими язвами, с очагами некроза на слизистой, а также всем пациентам, у которых планируют хирургическое вмешательство. Гемограмма • Эритроциты: • женщины — 3,8-4,5хЮ12/л; • мужчины — 4,5-5,0х1012/л. • Гемоглобин: •О- женщины — 120-140 г/л; • мужчины — 130-160 г/л. • Цветовой показатель: 0,9-1,1. Нормальная лейкоцитограмма взрослых • Ретикулоциты 0,8-1,0%. • Нейтрофилы палочкоядерные 1-5%. • Нейтрофилы сегментоядерные 40-50%. • Лимфоциты 20-45%. • Моноциты 3-8%. • Эозинофилы 1-5%. • Базофилы 0-1%. Тромбоциты Нормальные значения: 130-400х109/л. Скорость оседания эритроцитов Таблица 4-9. Нормальные значения стрости оседания эритроцитов Женщины (моложе 60 лет)

До 12 мм/ч

Женщины (старше 60 лет)

До 20 мм/ч

Мужчины (моложе 60 лет)

До 8 мм/ч

Мужчины ( c t a p u t f i 6 0 >»•>)

Да 15 мм/ч


КПИНИЧГСКОЕОБСЛЕДОВАНИГ БОЛЬНЫХ И ГЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

биохимические показатели крови Таблица 4-10.

Биохимические показатели крови Показатель

Общий белок Ьпнковые фракции: альбумины глобулины a, Мочевина

Остаточный азот Крмтииин I лкжоэа

Сиановые кислоты Ьшшрубин общий

Холестерин

Мочевая кислота Молочная кислота Ли II иды общие |1-Липопротеиды Фосфолилиды общие Фосфор неорганический Кииий (плазма) I вльций (плазма) Мйгний • ю сывороточное мужчины

щнщины |УЬдь (пор

М|1и||М1мбиновый индекс

фибриноген

•I [ ш а з а кислая I 1 ч ц фатаэа щелочная

Цвлинэстераэа

Значение

65-85 г/л 56,5-66,8% 33,2-43,5% 3,5-6,0% 6,910,5% 7,3-12,5% 12,8-19,0% 2,5-8,33 ммоль/л 14,28-28,56 ммоль/л 44,0-88,0 мшоль/л 2,78-5,55 ммоль/л 135-200 ЕД 8,55-20,5 мкмоль/л 3,6-6,7 ммоль/л 170-450 мкмоль/л 0,56-1,67 ммоль/л 4,0-8,0 г/л 3,5-5,5 г/л 1,94-3,23 ммоль/л 0,646-1,292 ммоль/л 3,6-5,4 ммоль/л 2,25-2,75 ммоль/л 0,7-1,07 ммоль/л 14,3-25,1 мкмоль/л 10,7-21,5 мкмоль/л 11-22 мкмоль/л 96,0-110 ммоль/л 0,8-1,1 2,0-4,0 г/л 0,05-0,13 ммоль/(чхл|-' 0,5-3 ммольДчхл]"1 160-340 ммольДчхл)1

141


Глава 5 Стоматологические материалы для восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ Материалы для лечения и восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии отличаются химической природой и особенностями применения, обладают широким диапазоном свойств (рис. 5-1, см. цв. вклейку).

Краткая история развития пломбировочных материалов. Типы пломбировочных материалов по химической природе Пломбирование как метод восстановления анатомической формы и функции зубов, разрушенных кариозным процессом, известно человечеству с незапамятных времён. В литературе описано применение свинца в качестве пломбировочного материала в I в. н.э. Существует предположение, что термин «пломба» произошёл от латинского названия свинца — «plumbum». С XVIII в. началось бурное развитие стоматологии, что, по-видимому, связано с ускорением развития физики и химии в этот период и с появлением новых материалов и технологий. Рассматривая этапы развития технологии изготовления пломбировочных материалов на протяжении всей их истории, можно заметить, что, выбирая подходящий субстрат для пломбирования зубов, предпочтение отдавали тем, которые обладали определённой пластичностью при нормальных комнатных условиях. Видимо, поэтому первые пломбировочные материалы — металлы с пластическими свойствами, т.е. способные принимать нужную форму и заполнять полость зуба путём пластического деформирования.


млмгилны

• лигнин мия ;wi.i)H м клиник»

143

Именно поэтому с большим энтузиазмом восприняли стоматологи новый пломбировочный материал — ртутно-серебряную вмальгвму, предложенную в 1826 г. и I [ариже. Однако амальгама, как и любой другой металл или сплав, не позволяла воссоздать внешний вид натурального зуба. Только появление нового класса матери.шок цементов открыло возможность восстановления зубов с учетом эстети•нч MIX требований. И 1870 г. появились цинк-фосфатные цементы и несколькими годами позднее ( нликатные, и образовалась новая группа материалов для восстановления зубов (рис. 5-2). Стоматологические цементы сегодня — широкий класс материалов, применяемых не только для пломбирования или восстановления зубов, но и для многих цругих целей: фиксации несъёмных зубных протезов, пломбирования корневых каналов зубов, для изолирующих прокладок под пломбы, для временного пломбирования. I.IKHM образом, с конца XIX в. как две ветви одного дерева восстановительной стоматологии сосуществовали два химически различных вида пломбировочных Материалов, амальгама и цемент. Со временем, с ростом числа наблюдений и накоПЛением клинического опыта, практическая стоматология стала выявлять недоi 1,пки :)тих двух веществ. Специалисты в течение десятилетий искали материал, Который бы обладал прочностью и надёжностью амальгамы, но при этом отвечал

Компомеры, 1989 г. Стеклоиономерные цементы,1965 г Поликарбоксилатные цементы, 1965 г.

Композиты. 1962 г

Акрилаты, 1935-1952 гг

Неорганические цементы,1870 г

Свинец, олово. 172 f Листовое чзолото, 1480 г /

•>-2. Основные вехи развития материалов для восстановления (пломбирования) зубов •м.пилогических материалов.

-дере-


144

СЮМАТОЛОГИЧРСКИГ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ 3VBOB В КЛИНИКЕ..,

эстетическим требованиям. Большие надежды были связаны с новым видом пломбировочных материалов, который появился приблизительно в середине XX в. на волне блестящих достижений химии синтетических полимеров. История полимерных пломбировочных материалов начинается в 40-х годах XX в. Попытки устранить такие недостатки полимерных материалов, как значительная усадка при отвердении пломбы, повышенный коэффициент теплового расширения и вследствие этого краевая проницаемость, привели исследователей к мысли ввести в состав пломбировочного материала инертный наполнитель. Это оказалось не так просто осуществить, но многолетние исследования привели к созданию наполненных материалов на полимерной основе — композитов. Следующим шагом в развитии полимерных стоматологических материалов было использование метода фотополимеризации для отвердения композитных пломб сначала под действием ультрафиолетового, а затем голубого света из видимой части спектра. Важная веха в развитии стоматологических восстановительных материалов — разработка метода предварительного травления эмали для повышения прочности адгезионного соединения между восстановительным материалом и твёрдыми тканями зуба. Период с конца 60-х годов XX в. до начала 70-х исследователи характеризуют как наиболее творческий в истории развития пломбировочных материалов. Именно в то время был разработан новый вид материалов, в какой-то степени сочетающий в себе особенности полимеров и цементов, получивший название полимерных цементов (поликарбоксилатных или полиалкенатных). Поликарбоксилатный цемент открыл новое интересное направление в стоматологии. Продолжением стало создание стеклоиономерных цементов — материалов с необычными свойствами. Они подобны композитам, но дисперсный наполнитель в них принимает участие в реакции затвердевания материала. Попытки соединить преимущества композитных и стеклоиономерных материалов привели к созданию нового класса веществ, обладающих двойным механизмом затвердевания: за счёт реакции полимеризации аналогично полимерным композитам и за счёт кислотно-основной реакции подобно иономерным цементам. Они получили название компомеры.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ Изложенная кратко история развития стоматологических материалов для восстановления зубов рассказывает о том, как проходили поиски идеального пломбировочного материала. Он должен быть стабилен в среде полости рта и прочен, чтобы противостоять нагрузкам при функционировании зубочелюстной системы, удобен и технологичен для выполнения всех необходимых процедур при восстановлении повреждённого зуба, по всем физико-механическим показателям должен приближаться к твёрдым тканям восстанавливаемого натурального зуба. Требования к пломбировочным материалам можно разделить на биологические, физико-механические и технологические. К биологическим относят биосовместимость, т.е. материал не должен оказывать вредного или повреждающего, механического, химического или термического действия на пульпу, окружающие твёрдые ткани зуба и слизистые оболочки рта. Кроме того, он должен оказывать на сохранившиеся ткани укрепляющее и оздоравливающее действие. Среди физико-механических требований следует выделить следующие: материал должен иметь и сохранять в течение всего срока службы прочностные и деформационные свойства, сопоставимые со свойствами твёрдых тканей зуба. Он не должен поглощать жидкости полости рта, не должен растворяться под действием среды полости рта, должен иметь показатели теплопроводности, термического

расширения, близкие к показателям натурального зуСт, обладать высокими и


сшмлшпш ИЧ1СКИ1 млмсилны дня таллии

1ия ЗУБОВ В КЛИНИКЕ..

145

стабиль ми н условиях полости рта адгезионными свойствами по отношению к рканям зуба. Эстетические требования: материал должен иметь цвет, полупрозрачность и флуоре< ценцию такие же, как окружающие его натуральные ткани зуба. Он долKI )лм|н)наться с образованием глянцевой блестящей поверхности. Материал пломбы должен сохранять эти свойства на протяжении всего срока службы. Технологические свойства заключаются в том, что материал в исходном состоянии должен иметь консистенцию, удобную для заполнения им полости зуба, он • жен сохранять её в течение времени, необходимого для смешивания компонентой материала, заполнения им полости зуба, придания ему необходимой формы. ()н должен переходить из пластичного в стабильное твёрдое состояние в условиях ншкн in рта за время, не превышающее 5-8 мин.

Стоматологическая амальгама ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Амальгамы — сплавы, металлические системы, в состав которых в качестве одного из компонентов входит ртуть. В зависимости от количественного соотношении ртути и других металлов амальгамы при 37 °С могут жидкими, полужидкими и твёрдыми. В стоматологической практике наибольшее распространение I учини серебряные амальгамы. Основная область применения амальгамы в стоматологии — восстановление пчн.мых зубов, в некоторых случаях ее применяют для восстановления куль|п lyfid иод коронку. Амальгаму применяют в восстановительной стоматологии и 150 лет. Такой длительный период применения этого материала связан с i птельными его свойствами: непосредственно после смешивания он пла41 и быстро затвердевает при температуре 37 °С, практически не даёт усадки, MMii'i.irrni высокой твёрдостью и износостойкостью и обеспечивает наиболее •И.П1.1Й срок службы пломб. В настоящее время применение амальгамы в нии значительно сократилось. В результате последних достижений (им |»и,iповедения для восстановления или реставрации жевательных зубов стали •.им применять композиты.

СОСТАВ И МЕХАНИЗМ ОТВЕРДЕНИЯ Вши in, до 1960 г. химический состав и микроструктура сплавов для стоматологи н амальгамы оставались такими же, как у наиболее удачных амальгам, вперII и предложенных в 1895 г. Традиционные сплавы содержат от 66 до 73% серебра i', олова - от 25 до 29%, количество меди в их составе может доходить до 6% DPI • OII.Iх, а цинка — 2% массы. В составе сплава может быть до 3% ртути. В конце 11ДО1! были разработаны сплавы для амальгамы с повышенным содержанием Ч'|н работы в клинической практике материал поступал в виде комплекта •порошок жидкость*. Порошок сплава для амальгамы получали путём токарной пткой слитка с последующим размалыванием и просеиванием. Такой тип порошка сплана называют опилками. Жидкостью служила ртуть, серебристый mi и in (тностью 13,52 г/см3 и температурой плавления 38,97 "С. Процесс образования амальгамы (амальгамирование) состоит в смачивании пли ртутью, после чего они взаимно проникают друг в друга, образуя сплав. При »том возникают интерметаллические соединения металлов (серебра, олова) i ртутью, которые образуют твёрдые растворы, участвуют в структурировании гпм и влияют на их свойства. Непосредственно после амальгамирования порошок сплава сосуществует с жидкой ртутью, придавая смеси пластичную мин in 1СИНИЮ. lln мерс растворения оставшейся ртутью частиц сплава продолi роп ,, и у/фаз, lln морс ксчеановения ртути амальгама затвердевает


146

CIMMAHIllMIH'IM.ktil МЛ111ШМиД)Ш1ШШАН0ВШНИЯтпнНКМИНШ

Реакции амальгамирования и фазовая структура обычной амальгамы показаны на рис. 5-3. После завершения реакции амальгамирования остатки частиц высокоплавкого сплава серебро-олово (фаза у) внедрены в матрицу, образованную продуктами реакции с ртутью. В большинстве традиционных амальгам обе фазы образуют непрерывную структуру. Образование её чрезвычайно важно, так как фаза у2 склонна к коррозии, и её следует расценивать как слабое звено в большинстве традиционных стоматологических амальгам. Для всех высокомедных амальгам характерно или отсутствие, или существенное снижение содержания фазы у2, потому что олово скорее реагирует с медью, чем с ртутью, предотвращая образование фазы олово-ртуть.

КЛАССИФИКАЦИЯ И СВОЙСТВА На рис. 5-4 представлена классификация сплавов для стоматологической амальгамы. В основу классификации положены форма частиц сплава и содержание в нём меди. Обычный или традиционный сплав в виде опилок, выпускаемый в продажу, содержал смесь частиц различного размера для того, чтобы оптимизировать способность порошка к уплотнению. Размер частиц уменьшился (до 30 мкм), когда Ag 3 Sn 7 порошок сплава

Ag 2 Hg 3

Hg

Ag 3 Sn

Sn ? Hg

матрица амальгамы

7 непрореагировавшие частицы сплава

Рис. 5-3. Реакция амальгамирования и фазовая структура традиционной амальгамы. Форма выпуска

Таблетированная

Состав сплава

Порошок сплава

опилки

сферические частицы

смешанный ^опилки + сферические) частицы Рис. 5-4. Классификация сплавов для амальгамы.

Обычный (содержание меди <6%)

С повышенным содержанием меди

Высокомедный


UNMATtinOfHHfCKHF МАТРРИАЛЫ ДЛЯ ВПСШЛМОВЛЕНИЯ ЗУБПВ В КЛИНИКЕ...

147

появились так называемые сферические сплавы, Для сферической амальгамы Мрактерны снижение отношения ртуть/сплан и значительное уменьшение давИения при конденсации. В настоящее время выпускают аппараты — амальгамоСмесители — для быстрого смешивания материала, улучшающие условия работы в стоматологической кабинете. К показателям физико-механических свойств амальгамы относят прочность ПрМ сжатии через час, ползучесть (или сопротивление статической нагрузке) и р.| мерные изменения. I 'еакция затвердевания носит временный характер. Только через 24 ч прочность i i.i сжатие амальгамы достигает значений, которые соответствуют величинам большинства пкклюзионных нагрузок. Если принять жевательную нагрузку за 750 Н, а Площадь контакта 2 мм2, то прочность на сжатие должна быть порядка 380 МПа. Г|кую прочность на сжатие имеют большинство амальгам после окончательного итвердевания. Основные требования к сплаву для приготовления амальгам установлены р#комендациями ИСО 1559. Форма выпуска сплава — порошок или таблетка. ' ими должен содержать не менее 65% серебра и не более 29% олова. Допускают введение модифицирующих добавок (Си, 2n, Hg и др.). Амальгама должна иметь минимальную прочность при сжатии через 1 ч 60 МН/м2 и через 24 ч не менее ШО МН/м2, текучесть через 24 ч — 0±0,2%. Амальгама должна быть готова для 11 чпмОирования (конденсации в полости) не позже чем через 1,5 мин после начала I ирания порошка сплава с ртутью.

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ «БЕЗРТУТНЫЕ» ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Дли радикального решения проблем, связанных с применением токсичной ртути Пыли предложены принципиально новые составы, содержащие в качестве ого компонента смесь галлия и индия, которая полностью заменяла ртуть. На и»' тткоплавкового металла галлия (температура плавления 29,785 °С) можно IT п. затвердевающие при комнатной температуре пломбировочные материаi in (бходимым комплексом свойств. Возможность использования «галлиевых амальгам» для стоматологических Пыла установлена в 1930 г. Галлий практически безопасен для пациента и Ml |ицимского персонала, так как при пломбировании зубов не происходит выде'iniiiH его паров. Несмотря на то что эти сплавы называют галлиевыми, в их состав i не только этот элемент, так как для понижения температуры плавления комнатной к нему нужно добавить определённое количество индия и олова.

Стоматологические цементы

"•ОРГАНИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ. СОСТАВ, НАЗНАЧЕНИЕ И СВОЙСТВА HI ОРГАНИЧЕСКИХ ЦЕМЕНТОВ Понятие стоматологического цемента I (гмент порошкообразный материал, который при смешивании с определён• мшчеством воды приобретает тестоватую консистенцию, через некоторое iipi'Mii ii.i воздухе или в воде (гидравлический тип цементов) превращается в твёрIMневидное тело. Таким образом, классический цемент — материал на водной in itunc, однако новые композиции стоматологического назначения, появившиеся относительно недавно, относят к цементам на основании их назначения, а не i MI i.iiu. поэтому понятие цемента в стоматологии стало более широким и не столь i IjHIt'HM.

Классификация и краткая характеристика классов Цементы классифицируют по химическому составу, способу твердения и назна|" (|)№ 5 5).


140

МЛ1П'ИЛПЫД11Я1иИЛ;1ЛП(1|Ш111ИИ.1У1,(Ш|1К11ИНИК1 по нази.ччпнию ДЛЯ

основ/ прокладок Для восстановления/ пломбирования

постоянного

временного

Рис. 5-5. Классификация стоматологических цементов. ПКЦ — поликарбоксилатные цементы, СИЦ — стеклоиономерные или стеклополиалкенатные цементы.

Цинк-фосфатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка оксидов металлов (основной компонент — оксид цинка) и водного раствора фосфорной кислоты, который может содержать ионы металлов. Их применяют для фиксации зубных протезов и аппаратов, а также для подкладок под пломбы при восстановлении зубов и для временного пломбирования. Силикатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка алюмосиликатного стекла и водного раствора фосфорной кислоты, который может дополнительно содержать ионы металлов. Их широко применяли для восстановления передних зубов, они были единственным восстановительным материалом, обеспечивающим эстетичность восстановления, впл��ть до появления полимерных композитов. Силикофосфатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка кислоторастворимого алюмосиликатного стекла и оксидов металлов (в основном оксида цинка) с водным раствором фосфорной кислоты, который может содержать ионы металлов. В зависимости от соотношения порошка и жидкости эти цементы применяют для фиксации зубных протезов и ортодонтических аппаратов к твёрдым тканям зубов или для временного пломбирования. Цинк-поликарбоксилатные цементы основаны на реакции взаимодействия оксида цинка с водными растворами полиакриловой кислоты. Их применяют в качестве временных пломбировочных материалов или для фиксации зубных протезов и аппаратов на зубах, соответственно изменяя соотношение порошка и жидкости. Стеклянные полиалкенатные цементы (стеклополиалкенатные или стеклоиономерные) основаны на реакции взаимодействия порошка кальцийалюмофторсиликатного стекла и водного раствора полиалкеновых кислот или порошкообразной смеси алюмосиликатного стекла и сухой полимерной кислоты с водой или водным раствором винной кислоты. Эти полупрозрачные цементы применяют для эстетичных восстановлений зубов, для фиксации, для основ или прокладок, а также для герметизации ямок и фиссур зубов. Стеклоиономерный цемент, по определению его создателей, представляет собой гибридный материал, сочетающий в себе свойства силикатных и цинк-поликарбоксилатных цементов. Существенно повысить прочность и кислотостойкость стеклополиалкенатных или стеклоиономерных цементов, а также осуществить более чёткий контроль процесса твердения на практике удалось с помощью введения нового вида полимерных цементов — стеклоиономерных цементов, способных дополнительно затвердевать по механизму фотополимеризации за счёт добавления особых компонентов. В зависимости от соотношения в составе цемента карбоксильных


|ЛМ()ВЛЕНИЯ:1У1.()ИНК11ИНИК1

иПМЛШШНИ'ИСШ МЛ1П'ИАП1.

149

групп и групп с двойными связями, имеющих свойство отвердевать при облучении светом, их называют стеклоиономерными цементами, модифицированными полимерами (преобладание карбоксильных кислотных групп) или компомерами (преобладание групп с двойными связями). к иеводным цементам (составам на масляной основе) относят цинкоксидВВгенольные цементы. Эти материалы предназначены для временной фиксации Протезов, прежде всего вкладок (I тип) и для постоянного или долговременного применения (II тип). Цинкоксидэвгенольный цемент — продукт взаимодействия OKI ида цинка и эвгенола, после затвердевания он превращается в относительно твёрдый материал, который также применяют для временного пломбирования, пломбирования корневых каналов и фиксации. Этот цемент обычно выпускают II виде двух паст, основной и катализаторной, в первой содержится оксид цинка с р и I тельным или минеральным маслом, а во второй, катализаторной, — гвоздичНОе масло или эвгенол, наполнитель, ланолин и добавки. ( нищи латные системы — цементы, содержащие гидроксид кальция, который пйраиует затвердеваемую систему при взаимодействии с салицилатными эфирами < образованием хелатных соединений подобно реакциям в системах оксид цинкашгенол. Их применяют также в виде двух паст: одна — с гидроксидом кальция, I другая — жидкий салицилатный эфир и наполнители, в состав дополнительно Иоднт рентгеноконтрастную добавку. Причём в системе в избытке содержится I11 -II кжсид кальция для получения щелочного рН, придающего материалу антибакИриальные и реминерализующие свойства. Этот цемент применяют в глубоких Полостях для эффективной защиты пульпы. I hunt фосфатный цемент — старейший материал для фиксации, часто служит i пшдиртом, с которым сравнивают более новые разработки. I1 шдиционно комплект цинк-фосфатного цемента состоит из порошка и жидком и основное составляющее цинк-фосфатного порошка — оксид цинка. Важный Компонент — оксид магния. Обычно он содержится в количестве около 10%. Крпме того, порошок может содержать малые добавки других оксидов, наприI и г ни! мута и кремния. Жидкость — раствор, содержащий фосфорную кислоту, фосфат алюминия и иногда фосфат цинка. Металлические соли добавляют и ||.н т о р для снижения скорости реакции при смешивании порошка и жидкости. Количество воды существенно влияет на степень ионизации активных компоненFON «идкости. Это важный ингредиент, так как он влияет на скорость и характер i и взаимодействия порошок-жидкость. Хотя составы жидкости различных Mi|nik цементов похожи, это не означает, что они заменяемы и их можно испольн им гь с различными порошками. Основные компоненты состава неорганических цементов представлены в > ' I. 5-1. Основные компоненты неорганических цементов Наименование цшмвнта

iiUHMitjiui ф;пмый

ЖИДКОСТЬ ,

Порошок, % массы ZnO

МдО

SiO,

AI,O,

F

39-45 38-44 35-40

75-90

5-13

До 5

До 2,5

-

-

-

29-47

15-35

5-15

силикатного+5-40 фосфатного

РО

% массь А1Д

н,о

8-12

3-6

37-50

2-6

0,5-7

55-43

3-9

3-6

58 40

ZnO

Мри смешивании порошка оксида цинка с фосфорной кислотой быстро обраiyi ii и твёрдое вещество со значительным выделением тепла. Однако оксид цинка IIMHO обрабатывают, чтобы снизить игоиспаность. Точная природа полученного i in-р.чип» продукта этой реакции до конца не ясна. Раньше предполагали, что обра i гретичный фосфат цинка (минерм гопеит) как конечны!! продукт. Однако


I3U

МА1СГИМ1Ы ДЛИ ВОииТАИОВЛбНИИ ЗУБОВ в КЛИНИК1

последние исследования опровергают :т> представление. Дезакпшфованный порошок оксида цинка реагирует с жидкостью вначале с образованием аморфной цементной матрицы ортофосфата цинка, без образования кислых промежуточных фосфатов. Через несколько минут образуются кристаллиты гопеита, но только на поверхности цементных частиц. Таким образом, затвердевающий материал содержит в качестве матрицы аморфный фосфат цинка, который связывает непрореагировавшие частицы оксида цинка вместе с кристаллитами гопеита, образуя поверхность цементной массы. Эту реакцию твердения в стоматологических цементах модифицируют добавлением алюминия и цинка к жидкости. Образованный в результате реакции отвердения аморфный фосфат цинка связывает вместе в единый материал непрореагировавшие частицы оксида цинка и другие компоненты порошка. Таким образом, вещество имеет структуру, в которой остаточные частицы оксида цинка зацементированы в фосфатной матрице. Основные причины широкого использования этих материалов в повседневной клинической практике — их хорошие манипуляционные свойства, способность затвердевать в течение короткого времени, превращаясь из текучей композиции в относительно прочный твёрдый материал. Для материалов этого класса характерно то, что их свойства зависят от соотношения порошок/жидкость; чем больше первого компонента, тем прочнее цемент, ниже его растворимость и остаточная кислотность. Цемент — хрупкий материал, поэтому прочность при растяжении намного ниже прочности при сжатии и составляет всего от 5 до 7 МПа. Модуль упругости (жёсткости) — около 13 Ша. Показатели свойств неорганических цементов, нормированные международным и российским стандартами, представлены в табл. 5-2. Таблица 5-2. Свойства неорганических цементов на водной основе Класс неорганического цемента

Назначение

Основные показатели свойств неорганических цементов Толщина плёнки, мкм

Чистое время твердения, мин минимум

максимум

ПрочКислотная ность при эрозия, сжатии, мм/ч МПа

Непрозрачность, %

Для фиксации

25

2,5

8

70

1,0

-

Цинк-фосфатный

Для основы или прокладки

-

2

6

70

1,0

-

Силикатный

Для восстановления

2

6

190

0,05

35-90

Силикофосфатный

Для восстановления

2

6

190

0,05

35-90

Цинк-фосфатный

-

Применение силикатных цементов значительно сократилось в настоящее время в связи с появлением полимерных композитов для восстановления передних зубов, а позднее и с разработкой стеклоиономерных цементов. В состав порошка силикатных цементов входят оксид кремния, оксид алюминия, фторсодержащие соединения, такие, как фториды натрия, кальция и алюминия. Все перечисленные ингредиенты сплавляют при температуре около 1400 "С с образованием стекла. Фторидные соединения в составе шихты играют роль флюса, т.е. добавки, снижающей температуру плавления стекла. В состав силикатных цементов входит кислоторастворимое стекло. Жидкость — водный раствор фосфорной кислоты с добавкой регулирующих рН буферных солей. При смешивании порошка стекла с жидкостью на поверхность стеклянных частиц воздействует кислота, высвобождая ионы кальция, алюминия и фтора. Ионы металла


С Ш М Л М Ш Ш ИЧ1 <:КИ( МЛН ГИЛНЫ ДНЯ 1111М.1ЛМ11ВЛЕНИЙ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ...

151

•мимодействуют с фосфорной кислотой < образованием фосфатов, которые, OI аждаясь, образуют матрицу цемента. Исключение составляют фторидные соли. Химические механизмы, действующие в силикатных цементах, очень похожи на i.iMiiii.ie и стеклоиономерных материалах. Основная разница между ними заключается в существенном различии химической природы жидкостей в этих цементах ii.ni. другими словами, кислотных компонентов. Подобно большинству хрупких Материалов силикатные цементы относительно прочны при сжатии, но при расТЯжении их прочность мала. Они склонны к растворению или дезинтеграции, Которые могут проявляться в клинической практике в виде эрозии поверхности ннпмП и:1 силикатных цементов. (иликофосфатные цементы — комбинация силикатных и фосфатных цемен1*01 Их применяют в клинике уже много лет. Включение в состав силикатного i |*кла придаёт им некоторую степень прозрачности, повышает их прочность, е эти материалы способны выделять фториды.

Полимерные цементы на водной основе СОСТАВ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ПОЛИКАРБОКСИЛАТНОГО ЦЕМЕНТА И период 60-70-х годов прошлого века возник новый вид пломбировочных материалов, в какой-то степени сочетающий в себе особенности полимеров и ЦГМГИТПИ, получивший в литературе название полимерных цементов (поликарбокi и пнтных или полиалкенатных). Впервые такой материал был предложен в 1968 г. При I п'Поком изучении проблемы адгезии в стоматологии. В качестве полимерной 01 пошл была взята полиакриловая кислота ввиду хорошей адгезионной способноюге) соединения по отношению к твёрдым тканям зуба. Неорганические цементы не обладают специфической адгезией к твёрдым iM :ty6a и к металлам. Цинк-поликарбоксилатный цемент стал первым водом минным цементом, способным соединяться с образованием истинно адгезионiiii 1сй с зубной структурой. Циник,фбоксилатные цементы — системы порошок-жидкость. Жидкость — щ ржтвор полиакриловой кислоты или её сополимера с другими ненасыщенi in потами, такими, как итаконовая и малеиновая кислоты (рис. 5-6). Молекулярная масса поликислот колеблется в диапазоне от 30 000 до 50 000. нтрация кислоты в растворе может изменяться от одной марки цемента к •и. мо обычно её количество составляет около 40%. 11п1|ик,фбоксилатные цементы по составу и технологии производства порошка i и на цинк-фосфатные цементы. Порошки содержат в основном оксид цинка • иной оксида магния. Последний иногда может быть заменён оксидом олова. • ким добавки других оксидов. В порошке может также содержаться небольшшчество фторида олова, позволяющего регулировать время твердения и 1ит|. манипуляционные свойства. 1'нким образом, комплекты поликарбоксилатного цемента представляют собой и.но хранимые порошок и жидкость, при смешивании которых образуется пиан масса, затвердевающая в течение 4-9 мин при комнатных условиях, inn твердения включает растворение поверхностного слоя частиц порошка гой, II результате выделяются ионы цинка, магния и олова, которые связымшгимерные цепи через карбоксильные группы. Эти ионы реагируют с карильными группами соседних поликислотных цепей, и в результате образуется гргчпо сшитая полисолевая структура цемента. Затвердевший цемент содер• ' -MI нморфную матрицу, в которой распределены непрореагировавшие частицы порошки Но инешнему виду эта микроструктура похожа на микроструктуру цинк•| |м т о т цемента.

Miii

/поминалось выше, принципиальное сюйстн поликарбокенлатнш цеменi пособность химически соединяться со структурой зуба. Механизм до конца


(ЛиМЛПИННИ'ИСКИ! МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ООШАМО!

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ на ВОДНОЙ ОСНОВЕ

ниИКПИМИК!

ПОЛИМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ на ВОДНОЙ ОСНОВЕ

ЖИДКОСТЬ водный раствор ортофосфорной кислоты

водный раствор полиалкеновой кислоты

сн2-рн- ) соон/ сн\- 6 -

полиакриловой

полиитаконовои

СН2СОО( СН - СН

- )

полималеиновои

;оон соон/

Рис. 5-6. Основные компоненты жидкости неорганических и полимерных цементов.

не ясен, но возможно похож на затвердевание. Полиакриловая кислота способна реагировать посредством карбоксильных групп с кальцием гидроксилапатита. Известно, что в эмали больше неорганического компонента, и она однороднее дентина, поэтому прочность приклеивания поликарбоксилатных цементов к эмали выше, чем к дентину. Прочность адгезионной связи поликарбоксилатных цементов с зубом зависит от времени и быстро растёт в течение первых 30 мин приблизительно до 7 МПа.

СОСТАВ, МЕХАНИЗМ ТВЕРДЕНИЯ И СВОЙСТВА СТЕКЛОПОЛИАЛКЕНАТНЫХ ЦЕМЕНТОВ Изобретение стеклополиалкенатных цементов датируют 1969 г., а первая публикация об этом материале появилась в 1971 г. СтеклополиалкенатныЙ цемент, или, как его назвали авторы, стеклоиономерный цемент, — гибридный материал, не только органический и минеральный, сочетающий в себе свойства стоматологических силикатных и цинк-поликарбоксилатных цементов. СтеклополиалкенатныЙ цемент (СПАД) — цемент, твердеющий по кислотно-основному механизму, в результате образуется гидрогелевая соль в качестве связующей матрицы в структуре твёрдого цемента. Основание в этой системе — порошок кальцийалюмосиликатного стекла, содержащего фториды, причём варианты составов стёкол очень многообразны. В то же время можно перечислить основные компоненты стёкол для СПАЦ, представленные в первоначальном составе цемента его создателями: оксид кремния, оксид алюминия и фтористый кальций (рис. 5-7). От соотношения этих главных компонентов существенно изменяется качество полученного стекла: при высоком содержании оксида кремния (более 40%) стекло получается прозрачным, а при высоком содержании фторида кальция или алюминия — непрозрачным. Оптимальным соотношением оксидов алюминия и кремния считают соотношение, равное 0,75:1, соответственно, чем больше оксида алюминия, тем более интенсивно будет разрушаться стекло, высвобождая ионы, связывающие поликислоту СПАЦ. Именно это свойство стёкол новых цементов дало им название стеклоиономерных.


СШМАЮЛПГИЧИЖИ! МЛШ'ИЛИМЛПЯИП

ПОРОШОК

NaF AIPO,

41,9 28,6 1,6 15,7 9,3 3,8

153

ВОДНЫЙ РАСТВОР

кальций алюмофторсиликатное стекло % масс. SiO 2 AI2O3 AIF 3 CaF 2

ЛШЖШНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ

полиалкеновой кислоты

концентрация раствора — 40-50% масс, молекулярная масса — 15-50 тыс.

оптимальное соотношение : A I 2 O 3 SiO 2 = 0 , 7 5 : 1 Рис. 5-7. Основные компоненты состава стеклополиалкенатных цементов.

Принципиальное составляющее цемента — полиэлектролит, вещество, обладающее свойствами как электролита, так и полимера. Обычно к таким веществам ОТНОСЯТ водорастворимые полимеры. Полиэлектролиты, применяемые в СПАЦ, i m ii 1сятся к классу полиалкеновых кислот, исходя из этого международный стандарт Mi (ИСО) 9917 и стандарт России ГОСТ Р 51744-2001 рекомендуют испольювать название для этого класса материалов «стеклополиалкенатные цементы». Ин/1ммерные кислоты включают гомополимеры или сополимеры ненасыщенных Ml IHI I-, ди- и трикарбоновых кислот, чаще всего полиакриловую кислоту (см. рис. 5-6). Mi штречаемых в составах СПАЦ поликислот можно также назвать полиитаконовую II ншшмалеиновую кислоты. Поликислота может быть представлена в комплекте цемента в виде концентрированного водного раствора (от 40 до 50% концентрации) Muni держаться в сухом виде в порошке цемента. В последнем случае цемент получамешивая порошок с водой или водным раствором винной кислоты. Молекулярная масса полиакриловой кислоты и концентрация её в водном расГИорс также влияет на прочностные показатели СПАЦ. Повышение молекулярной "1 и' и и концентрации поликислоты сокращают время твердения и повышают проч№ '| 11< цемента. Однако при этом повышается вязкость жидкости и пасты смешанного цемента, что ведёт к ухудшению его манипуляционных свойств. Следует также иметь и ииду. что вода в жидкости цемента имеет значение для процесса его твердения и ••I i и.шает влияние на весь комплекс свойств СПАЦ. Это не только реакционная 11"' и процесса твердения, она играет роль в гидратации реакционных продуктов, полиалкенатных солей и силикагеля. Большое количество воды в системе приво• I О( лишению цемента и медленному твердению. Лучше уменьшить содержание виды, насколько позволяют манипуляционные свойства цементной массы. Д| il 1авка винной кислоты в состав СПАЦ позволила устранить существенный недоI i.i и ж материала — медленное растянутое твердение. Кроме того, винная кислота Препятствует нарастанию вязкости раствора полиэлектролита при его хранении. Мри смешивании порошка и жидкости с образованием пасты поверхность стеклянных частиц подвергается действию полимерной кислоты. Кальцевые, алюминиевые, фторидные и другие ионы выщелачиваются в водную среду. Макромолекулы полиакриловой кислоты сшиваются этими ионами, прежде всего in II I,Iмм кальция, с образованием тв!рдой массы. В течение последующего нремеии i -in 24 • i> формируется новая фаза, в которой ионы алюминия скрепляют цемент-

Груктуру, ЧТО ПРИВОДИТ К ипи

ению жесткости и прочности цемента.


Фториды не ум<шук'т I формировании структуры цемента, некоторые из них

могут соединяться с кальцием или натрием с образованием соответствующих солей, равномерно распределённых в затвердевшем цементе. Во время «созревания» цемента сохранившаяся в нём вода частично гидратирует непрореагировавшие частицы стеклянного порошка, образуя силикагель в виде оболочки, в которую заключаются остаточные частицы стекла. Таким образом, твёрдый цемент имеет характерную структуру, в которой содержатся распределённые в матрице из кальциевых и алюминиевых полимерных солей частицы непрореагировавшего порошка в оболочке из силикагеля. Существенно повысить прочность и кислотостойкость СПАЦ, а также осуществить более чёткий контроль процесса отвердения на практике удалось с введением стеклоиономерных цементов с добавлением полимеров, твердеющих по механизму радикальной полимеризации, чаще всего инициируемой световым облучением. Для этого в состав СПАЦ были добавлены некоторые вещества с функциональными, способными к полимеризации группами, которые позволили осуществить дополнительный процесс отвердевания. Он помогал защитить цемент на ранних этапах кислотно-основной реакции твердения от влияния влаги и ускорить процесс образования твёрдого материала, в котором, как предполагается, без помех мог продолжаться процесс созревания СПАЦ по его основному механизму твердения. В жидкости, входящей в комплект модифицированного СПАЦ, обычно содержится вода, полиакриловая кислота, или кислота, некоторые карбоксильные группы в которой замещены метакрилатными или монометилметакрилатными радикалами, которые и включаются в реакцию полимеризации. Вначале при твердении этого материала происходит полимеризация этих групп, однако окончательный процесс созревания цемента происходит за счёт постепенной реакции кислотно-основного типа до достижения конечных прочностных свойств цемента.

Полимерные материалы для восстановления зубов СОСТАВ И МЕХАНИЗМ ЗАТВЕРДЕВАНИЯ ПОЛИМЕР-МОНОМЕРНЫХ КОМПОЗИЦИЙ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ. НЕДОСТАТКИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ В конце 40-х годов XX в. появилась возможность непосредственно восстанавливать коронки зубов полимерами благодаря разработкам так называемых самотвердеющих акриловых материалов. Порошок этих материалов представлял собой окрашенный суспензионный гомо- или сополимер, содержащий компонент окислительно-восстановительной системы для затвердевания при невысоких температурах — инициатор пероксид бензоила, в количестве, превышающем содержание инициатора в базисных материалах холодного отвердевания и составляющем около 1,5%. Жидкость самотвердеющих пластмасс содержала мономер или смесь мономеров, активатор окислительно-восстановительной системы, иногда бифункциональный мономер в качестве сшивающего агента для образования сетчатой структуры полимера. Компоненты окислительно-восстановительной системы обеспечивают затвердевание полимер-мономерной композиции при невысоких температурах, от комнатных до температуры полости рта, по механизму реакции радикальной полимеризации. Первичные свободные радикалы инициатора образуются при взаимодействии пероксида бензоила с восстановителем-активатором, как правило, диметил-р-толуидином {рис. 5-8). Клинические наблюдения за зубами, восстановленными акриловыми полимерами, дали противоречивые результаты. Отмечали преимущества этих материалов, такие, как эстетичность и устойчивость в среде полости рта (нерастворимость), особенно заметные при сравнении с силикатными цементами. С другой стороны, выявленные отрицательные свойства этих материалов, прежде всего нарушение краевого прилегания и краевая проницаемость, недостаточные прочность при


1. Распад инициатора пероксида бенэоила (ПБ) при термическом воздействии

2. Распад инициатора ПБ при воздействии восстановителя-активатора диметил-р-толуидина (ДМПТ) N(CHa)s 20-37°С

сн э инициатор ПБ

активатор-ДМПТ

20-37°С

Рис. 5-8. Реакции инициирования радикальной полимеризации: 1 — под действием нагревания; 2 при шшмодействии компонентов ОВС — инициатора ПБ и активатора ДМПТ.

i ж,пии, изнашиваемость и изменения в цвете, были настолько существенны, что i гавили под сомнение саму возможность их дальнейшего применения в восстаноiiii п-льной стоматологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СОСТАВА КОМПОЗИТОВ 1 In мотря на выявленные в процессе клинического применения серьёзные недоi гмтки полимерных пломбировочных материалов, положительные свойства стим\ш1|мш;1ли продолжение работ по их совершенствованию. Результаты этих работ Примели к созданию нового класса стоматологических материалов на полимерной иг

КОМПОЗИТОВ.

к<1мпо:!итные материалы для восстановления зубов — наиболее молодой и разШнмтщийся класс материалов в стоматологии. Согласно литературным данным Мгрмый стоматологический композитный материал был запатентован в 1962 г. Полимер первого композита содержал ароматический диметакрилатный мономер (Бис-ГМА), называемый также по имени его создателя мономером Боуэна (рИ( S 1>). В качестве основного компонента полимерного связующего в комподаже самых современных, по-прежнему выступает мономер Бис-ГМА. Его Получают в результате реакции взаимодействия бисфенола А и глицидилметакри| | i .1 I (озднее в качестве связующего начали использовать уретандиметакрилаты, I '.п см тчцества, получаемые при взаимодействии алифатических уретанов и Ви( I МЛ, так называемые Бис-ГМА уретаны. Строго говоря, перечисленные нпцгпии нельзя назвать мономерами. Это, скорее, олигомеры, представляющие >п вязкие смолоподобные жидкости, поэтому в состав композитного связуюшпи потребовалось дополнительно ввести разбавители, способные полимеризоII.III.UI при затвердевании пломбировочного композитного материала. Наиболее I' и пространённый разбавитель — диметакрилаттриэтиленгликоля. Композит пространственное сочетание или комбинация по крайней мере различных по физико-химической природе материалов, которые имеют


156

ШМАИНКНИ'ИШИ МЛНГИАМЫ

BOI ' ГАНО

ИИ .WI.IIU It КЛИНИК!

достаточно чёткую границу раздела, и эта комбинация имеет новые показатели свойств, отличные от каждого из составляющих материалов в отдельности. Согласно модели композитная структура состоит из трёх основных фаз: наполнителя, связующего вещества (органической матрицы) и межфазного слоя (рис. 5-10). В непрерывной фазе матрицы с определённой закономерностью распределена дискретная фаза наполнителя. Связующее вещество (полимер или полимерная

9

9

9

ОН

СИ

БИС—ГМА-

9

СН

продукт взаимодействия дифенилолпропана (бис-фенола А) с глицидил метакрилатом

c о- сн- сн - сн-он - сн-о - сн - снг- о-6-с= сн СНз ' сн ТГМ—3

- диметакрилат триэтиленгликоля - концевые полимеризационно способные группы

Рис. 5-9. Структурные формулы Бис-ГМА и мономера-разбавителя ТГМ-3. 1 Органическая полимерная матрица

4

Бис-ГМА, мономеры-разбавители, система отверждения _,

5 Частица кварца, стекла, керамика

Рис. 5-10. Структура композита: а — микрофобтография; б — схематичное представление. 1 — непрерывная фаза — полимерная матрица; 2 — дисперсная фаза — неорганический наполнитель; 3 — межфазный слой; 4 — Бис-ГМА, мономеры-разбавители, система отверждения; 5 — частицы кварца, стекла, керамики; 6 — силановые аппреты.


<:Н1МЛ1Ш11)1ИЧИ,КИ1 МАТЕРИАЛЫ ДЛИ НШНЛНОВПЬНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК1

матрица) обеспечивает текучесть и пластичность материала в процессе формирования пломбы, а после затвердевания стабильность формы, монолитность, Герметичность, необходимые материалу для создания функциональной ПОЛНОЦен мости восстановленного зуба. Введение неорганических наполнителей в связующее на основе метакриловых мономеров позволяет прежде всего уменьшить усадку при полимеризации, котоptfl для Бис-ГМА составляет около 7% (объёмных), а для мономеров-разбавителей типа диметакрилового эфира триэтиленгликоля-3 — 10-12, вместо 20% полимеризационной усадки метилметакрилата. Наиболее распространённое химическое соединение, применяемое в качестве (щполнителя в композитных материалах, — диоксид кремния в виде различных пи модификаций. Хорошо зарекомендовало себя в качестве наполнителя молотое бариевое алюмоборсиликатное стекло. Применяют также стёкла с другим составом. Принципиальное значение для качества композита имеет размер частиц наполнитеМ I [^сколько важен этот показатель, свидетельствует тот факт, что размер частиц Наполнителя взят за основу в ряде классификаций стоматологических композитов. К результате адсорбционного взаимодействия вблизи каждой частицы наполни геля образуется пограничный слой с изменёнными по отношению к остальной ч.н in полимерной матрицы свойствами. Этот слой называют межфазным, толщии.i его составляет примерно 10-30 нм (100-300 А), но, несмотря на очень малый ря 1мер, он в значительной степени определяет свойства композита. В его пределах ( юйства изменяются непрерывно, невозможно провести чёткую границу раздела между этим слоем и основным полимером матрицы. Межфазный слой в композитах создаётся взаимодействием жидкого связующеKI и твёрдой поверхности частицы наполнителя. Для осуществления этого взаимодействия частицы неорганического наполнителя обрабатывают специальными химическими соединениями, так называемыми связывающими агентами или i (ютами. Основное назначение аппретов — создание достаточно стабильного и ни/ц (стойкого адгезионного соединения между наполнителем и полимерным i миующим. Известно достаточно много таких аппретов, представляющих собой Иремнийорганические бифункциональные соединения — силаны (рис. 5-11). Большое значение для эффективного применения аппретов имеет не только т.||Kip химического соединения для этой цели, но и способ нанесения его на |)хпость тонкодисперсного наполнителя. ОБРАЗОВАНИЕ МЕЖФАЗНОГО СЛОЯ

Г" t

J

ГИДРОЛИЗ СИЛАНА

i

i

0II

J

i

>- H2C= C- C- O- CH?-CH2 - Si-OH

eC"C-C-0-CHo-Cbu-Si-O-Cl-L II 0

\l О

*

i OH

сн 3 11ш1имеризационно—ICH3 способная связь

он H 2 C = C - C - O - СНо-СН -Si-ОН II

Водородная связь

*

i

•*•—

Ковалентная связь

—»~ V

Частица наполнителя

Рис. в- I I . Мримннение силами дни

н мвжфазного слоя в композитах,


1Э0

uiumiuiiui n i l 1.КИ1 MAN 1'ИЛНЫ ДНИ ИОСОЛМОШИ МИН .IVUlli I! КЛИНИК!

Классификация и основные свойства композитных материалов КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИТОВ. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ КОМПОЗИТОВ Наиболее полная классификация композитов построена на трёх главных принципах: дисперсность наполнителя, способ отвердения органической матрицы и назначение материала (рис. 5-12). Если не разделять восторгов некоторых авторов, насчитавших уже свыше 5 поколений композитных стоматологических материалов, а попытаться выделить принципиальные шаги в развитии композитов из многочисленных модификаций их составов, то можно назвать три поколения композитов. Первое — композитные материалы в форме «порошок-жидкость», где порошок — чаще молотый кварц с довольно крупными частицами (10-70 мкм), а система затвердевания — традиционная окислительно-восстановительная с пероксидом бензоила в качестве инициатора и активатором диметилпаратолуидином. Второе — композиты в форме «паста-паста», которую удалось разработать благодаря достижениям в технологии производства композитов, а также разработки эффективных систем ингибирования, что позволяло хранить достаточно долго в катализаторной пасте материала совместно инициатор и полимеризационно способные мономеры. Третье поколение — композиты в форме «одной пасты», готовой для применения, твердеющей под действием энергии света. Эти материалы, называемые свето- или фотоотвердевающие, получили широкое распространение в настоящее время. Относительно недавно стоматологические восстановительные материалы пополнились новым классом, отличающимся от ранее известных способом затвердевания. Он включает два механизма: представленный выше механизм светового отвердевания композитов и химическую реакцию между стеклоиономером и полимером с карбоксильными группами, представляющую собой основу отвердевания стеклоиономерных цементов. Новый класс получил название «компомеры» (производное от двух слов — композит и иономер), иногда их называют материалами с двойным механизмом затвердевания. Появились композитные материалы, в состав которых введены компоненты для химического и светового отвердения. В качестве наполнителя в них может содержаться иономерное стекло, способное СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОЗИТЫ Дисперсность наполнителя (размер частиц наполнителя) МакроМикронаполненные наполмелконенные обычные напол0,04-0,4 8-12 ненные мкм мкм 1-5 мкм Гибридные 1-2 мкм; 0,04 мкм Микрогибридные 0,41 мкм; 0,04 мкм

Способ отвердения I -- — -—"— ХимичесСоевый Смешанкий ный II тип I тип

порошокжидкость

пастапаста

Форма выпуска

Рис. 5-12, Классификация стоматологических композитов.

одна паста

Назначение

Класс А

Класс В ДЛЯ Для всех полополостей стей, HI классов кром* HI «лассо в


СТОМАТОЛОГИЧЕСКИ! МАШ'ИЛПИ ДНЯ Мим. 1Л1ЮНПЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ...

159

ип влажных условия полости рта выделять фториды. Таким образом, к суще* СТВующим классам композитов добавились материалы со смешанным механизмом отвердевания.

СВОЙСТВА КОМПОЗИТОВ Механические свойства композита определяются либо преимущественно одним из компонентов композитной структуры, либо их взаимодействием. Так, прочность при растяжении и изгибе, модуль эластичности, предел текучести, ••• i п ая деформация при разрушении в основном определяются природой Полимерной матрицы и свойствами межфазного слоя. На прочность при сжатии. Поверхностную твёрдость наполнитель влияет в большей степени. Потери при истирании обычно связаны с твёрдостью наполнителя, но зависят также от его щи персности и качества межфазного слоя. Более пысокая прочность мелконаполненных композитов на сжатие и растяжепис I iui:i;ina с более высоким объёмным содержанием в них наполнителя. Вмикро(«полненных композитах уменьшение его доли приводит к снижению модуля упругости :>тих материалов. Микронаполненные композиты рекомендуют примени 11. и тех участках коронки восстанавливаемого зуба, где величина напряжения, •(шикающая на границе зуб-пломба при деформации последней, ниже. Ммкротнёрдость композитов прямо связана с величиной объёмной фракции I одержи щегося в них твёрдого неорганического наполнителя. Также она зависит 'пени полимеризации полимерного связующего в материале. Твёрдость комi ю н уступает таковой эмали, но равна или даже выше, ч е м у дентина. Физические свойства. По теплопроводности все композиты близки к эмали и •и пишу, это свойство у них намного ниже, чем у стоматологической амальгамы. Iii.iiinsi температуры в полости рта и связанные с ними размерные изменения и 1ита приводят к повышению напряжения на границе раздела зуб-пломба, г i-ui вероятность появления краевой щели и окрашивания по границе плом1 ют эффект в большей степени характерен для микронаполненных компози•"ми.пюй долей полимерной матрицы, чем для композитов с мелким напол• м или гибридных. Иидоши л о щ е н и е и р а с т в о р и м о с т ь . Для полимерной матрицы свойственно •т.in, воду, это приводит к некоторому набуханию композита в воде, но гпгш, недостаточна, чтобы скомпенсировать полимеризационную усадку. Понижение поверхностной твёрдости и износостойкости композита в условиях mi/mi in рта связано с его водопоглощением. Вследствие этого микронаполненные Композиты с большей объёмной фракцией матрицы имеют огромную величину ношения и легче окрашиваются водорастворимыми красителями. Показатель i 1|>и мости полимерных композитов колеблется от 1,5 до 2 % от первоначальном м.и (1,1 материала. Величина усадки прямо пропорциональна объёмному содержанию полимерной мятрицы и композите, и, таким образом, усадка у микронаполненных композитов ймлмме, чем у наполненных мелкими частицами и у гибридных композитов. Для МГриых гипична усадка около 2 - 4 % объёмных единиц, для сравнения — у мелкоН HI 'иных она составляет от 1,0 до 1,7%. Цн<-ни т о н к о с т ь Изменения цвета полимерных пломбировочных материалов, "•MI icime или пожелтение часто объясняли содержанием в их составе третичнопм п качестве активатора, для которого характерно образование окрашенных продуктов н результате окисления. Для светоотвердевающих систем, не содержащих IIU.IX катализаторов, характерно долгое сохранение первоначального цвета. IN' нежонтрастность. Для диагностических целей рентгеноконтрастность • (inrm.ni.ix материалом должна быть несколько выше, чем у естествен-

мили зуба. Придать материалу рентгеноконтрастность можно внелением в


160

С10МЛ1ШКИ ИЧ| СКИ1 МЛН СИЛЛЫ ДНЯ В0ССТАН08Л1 НИН ЗУЬОВ И К11ИМИК1

наполнитель элементов с высоким атомным числом, таких, как барий, стронций и цирконий. Стандарты восстановительных материалов на полимерной основе, ГОСТ Р 51202-98 и международный ИСО 4049, включают требования к технологическим (манипуляционным), физико-механическим, адгезионным и эстетическим свойствам материалов (табл. 5-3). Таблица 5-3. Свойства композитных материалов для восстановления зубов (нормы ГОСТ Р 51202-98 и ИСО 4049} Наименование свойства

Тип композитного материала ТИП 1

Тип 2

50

50

Диаметральная прочность, МПа, не менее

34

34

Водопоглощение, мкг/мм3, не более

50

50

Адгезионная прочность в соединении с тканями зуба, МПа, не менее

7

7

Глубина отвердевания, мм, не менее

-

2

1,5

-

5

-

2,5

2,5

Физико-механические свойства Прочность при изгибе, МПа, не менее

Технологические свойства Рабочее время, мин, не менее Время отвердевания, мин, не более Эстетические свойства ДЕ по CIELab, не более Коэффициент прозрачности, %

10-25 для дентина 30-60 для эмали

Адгезивы и адгезионные системы в восстановительной стоматологии ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АДГЕЗИВОВ Главное назначение адгезивов — образовывать надёжное соединение между композитной пломбой и стенками полости в зубе, сформированной стоматологом. Следует отметить, что, несмотря на все достижения в разработке композитов, их затвердение сопровождается усадкой. По данным многочисленных исследований, величина полимеризационной усадки композитов колеблется и может достигать 3-5% объёмных единиц. Усадка композита приводит к образованию сжимающей силы, направленной в глубь композитного материала. Она может превышать силу сцепления композита со стенками полости восстанавливаемого зуба, в результате на границе пломбы и тканей зуба образуется краевая щель, которая, в свою очередь, приводит к изменению цвета по границе пломбы, проникновению микрофлоры, повышенной чувствительности и в конце концов к вторичному кариесу. Для улучшения краевого прилегания пломбы к стенкам препарированной полости зуба и предназначены адгезионные системы, включающие собственно адгезивы, вспомогательные средства и технику применения данных систем. Применение адгезива или адгезионного агента, обладающего достаточно высокой текучестью, направлено на заполнение углублений и неровностей стенки препарированной полости и микропор, образованных травлением. После затвердения и наложения композитного пломбировочного материала адгеэив образует на гра


(МОМЛМШШИ'МСКИ!

МЛ1М'ИЛ)11,|Д1Ш11|]м.1л11и[1[||||ИИ;М>ОВВКЛИНИК1

161

нице раздела механо-химическую связь, создавая плотное соединение на гр��нице пломба зуб» и основном за счёт так называемых тяжей (tags). Следует отметить, что стоматологические адгезивы применяют в настоящее |ремя не только в терапевтической стоматологии, но и во многих других областях. Их используют для фиксации несъёмных зубных протезов в ортопедии, для крепления брекетов и различных других ортодонтических аппаратов и для других целей ткттановительной стоматологии. Данная глава посвящена принципиальным составам и свойствам адгезивов, применяемых для восстановления зубов в гериневтической практике. (!огласно требованиям назначения стоматологические адгезивы должны: о образовывать прочную адгезионную связь с эмалью и дентином; •о образовывать надёжную адгезионную связь в короткие сроки и на продолжительное время; о препятствовать проникновению бактерий; 11ЫТЬ безопасными при использовании; быть простыми в применении. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ПОКОЛЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ АДГЕЗИВОВ И последние годы были разработаны и выпущены многочисленные варианты •дп':швов и адгезионных систем, многие из которых не смогли выдержать проИрку крсменем. Сейчас различают около пяти поколений стоматологических •Hi с 1ионных систем, созданных почти за 50 лет развития восстановительной сто1логии (табл. 5-4). Тиблица 5-4. Исторические этапы развития стоматологических адгезивов и методик адгезионного mi i гкишления или реставрации зубов. Поколения стоматологических адгезивов Название этапа развития или наименование поколения Мшпдии пни техника протравливания эмали зуба для образования шического адгезионного соединения «полимер-эмаль зуба» •

i мономера Бис-ГМА как основного компонента в адгезивах химичешрдсииния - пд|езивов, затвердевающих под действием света i

м

J'I.I ' • чиомных систем для дентина

адгезионных систем для одноэтапного способа применения на ^функциональных гидрофильных мономеров

Год создания или введения в практику 1955 1962 1970 1978 1985-1990

СОСТАВ АДГЕЗИОННЫХ СИСТЕМ ДЛЯ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА i In мотря на разнообразие выпускаемых в настоящее время стоматологических и in г пиши и систем, можно выделить следующие общие или принципиальные комРЫ их состава. Сродства или составы для кондиционирования, химической очистки м|1пплрированной полости

ни средства используют с целью удаления инертного поверхностного слоя t\ тканей зуба, изменения параметров смачивания и создания условий для iMt'Xi еской адгезионной связи. Для эмали и дентина они могут разли| Дин :шали — наиболее старые из применяемых средств — травящие расшоры, позволяющие придать поверхности эмали определённую микрошероховаин м. п и иi|мтет.ним растворением части <т структуры (рис. 5-13). ii>.iiunii.Liii раствор в раннем варианте представлял собой 30 37% водный рас пртофосфорной кислоты, ,i позднее гель 37% фосфорной кислоты.


162

СТОМАНИИ)! И'Н 1ЖИ1 МЛН 1'ИЛПЫ ДЛЯ I1OCCTАНОШНИЯ ЗУЬПН В КЛИНИКЕ.

Рис. 5-13. Пример микромеханической адгезионной связи: а — микрофотография поверхности протравленной эмали; б —схема проникновения адгезива в микропространства эмали с образованием полимерных тяжей.

Для дентина проблема кондиционирования сложнее, недаром адгезионные системы для дентина появились значительно позже, чем для эмали. Это прежде всего связано с различием строения этих природных тканей. Эмаль и дентин — гетерогенные ткани, содержащие минеральную и органическую, коллагеновую фазы. Зрелая эмаль зуба человека содержит 96% минералов, 1% органических веществ и 3% воды по массе. Минеральная фаза состоит из миллионов мелких кристаллов гидроксилапатита формулы Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 , плотно упакованных в виде призм, соединённых в единую структуру органической матрицей. Соединение адгезивов с дентином и цементом зуба представляют большую трудность, так как это более «живые» ткани зуба, они менее однородны и содержат 50% неорганического материала (гидроксилапатита), 30% — органического (в основном коллагена) и 20% — жидкости. Высокое содержание жидкостей в дентине требует определённых подходов для получения адгезионного соединения между ним и полимерным восстановительным материалом. Наличие дентинных канальцев, в которых движется жидкость, с одной стороны, препятствует образованию адгезионного соединения, с другой — они могут служить пунктами для закрепления в них ретенции, адгезива. Образование адгезионной связи с дентином осложняется наличием на его поверхности после препарирования так называемого смазанного или загрязнённого изменённого слоя. Нельзя также упускать из виду возможность проникновения через дентинные канальцы химических веществ из адгезивов и восстановительных материалов в пульпу с последующим неблагоприятным воздействием на неё. По всем этим перечисленным причинам создание адгезивов для дентина значительно более сложная задача, чем для эмали. Серьёзная проблема для адгезии с дентином — различный уровень давления между ним и пульпой на дне кариозной полости, вызывающий истечение жидкости из дентинных канальцев. Это обстоятельство делает невозможным добиться полного высушивания полости. С другой стороны, избыточное высушивание дентина может привести к необратимому повреждению пульпы. Указанные особенности строения дентина и его непосредственная связь с пульпой зуба через дентинные канальцы определили особенности проведения его подГОТОВКИ, кондиционирования перед нанесением адгезива. Для травления дентина были предложены менее концентрированные кислотные растворы минеральной ортофосфорной кислоты 10-15%.


СТ0МАТОЛО1 И'И СКИ1 МАМ РИАЛЫ ДЛИ HOI ' 1ЛН0ВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКГ..

163

г

, | пя кондиционирования дентина предложены и другие составы: растворы азотI. лимонной и других кислот с добавкой хлорида железа, растворы оксалатов кселеза и алюминия, этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и другие кар, шла)держащие и хелатообразугощие вещества. Было обнаружено, что после кислотного травления- на поверхности деминерализованного дентина оставался слой переплетённых коллагеновых волокон и Гидрофильные полимерные составы были способны проникать туда с образованием после затвердевания гибридного, пропитанного полимером дентина. Таким образом, кондиционеры-очистители поверхности препарированнного дентина рирушают, растворяют и удаляют так называемый загрязнённый или смазанный i пой (smear layer) и открывают дентинные канальцы, частично растворяя минерапи юванные структуры.

Праймеры или подслои пни обеспечивают условия для смачивания гидрофильной поверхности препарированного дентина гидрофобным полимерным адгезивом. В качестве этих ( ргдств применяют бифункциональные мономеры метакрилового типа с реакционно способными гидрофильными группами общей формулы M-R-X, разбавленiii.il- нодосовместимыми летучими растворителями. Водорастворимые мономеры I составах праймера за счёт хорошего смачивания растекаются по поверхности Интина. проникают в дентинные канальцы и группы «X», вступают в реакции с функциональными группами гидрофильного дентина. Оставшиеся на поверхности III-II.II ыщенные метакрилатные группы «М» вступают затем в сополимеризацию I 1НЯЛОГИЧНЫМИ метакриловыми группами мономеров, содержащихся в составах i идрофобных адгезивов (для эмали). Разделительная группа «R» должна обеспе'iini.iri. необходимую гибкость молекулам праймера, создавая условия для промлсмия химической активности реакционных групп. Если эта молекула слишком in (из-за ограничений её пространственного строения), у неё может отсутi rut шить способность найти наиболее выгодную конформацию для взаимодейк, что приведёт в лучшем случае к нарушениям механизма связи, а в худшем к что для связи будет доступно только ограниченное число мест.

Адгоэив (гидрофобный полимерный адгезив, или адгезив для эмали) i ш гав такого адгезива аналогичен составам органической матрицы компощ i с MI. основным компонентом связующего служат мономеры Бис-ГМА, уретандимстикрилатов, в состав входят мономеры-разбавители типа диметакрилата г|)И ч'илнм'ликоля, компоненты систем отвердевания, химического — ПБ-ДМПТ и I iicmiioro — КХи алифатический амин. l.u'ii.iimiicTBo последних составов дентинных адгезивов представляют собой Ьиг-ГМА и гидроксиэтилметакрилата. Введение последнего помогает улучши 11.1 мачивание адгезивом поверхности дентина. И (ависимости от типа отвердения адгезив выпускают в виде двух отдельно фнннщихся жидкостей для химического или одной жидкости для светового отвер'II 111 I И

И 90 е годы новым направлением в развитии адгезионных систем стало приме1м пне комбинированных универсальных составов на основе гидрофильных мономг|1ои. сочетающих функции кондиционера-очистителя, праймера и адгезива. i и иг I in Ii-Mi.i упрощали методику применения адгезионных материалов в прак• водя способ применения систем к двух- и даже одноэтапному. Возникли варианты адгезионных систем, отличающиеся техникой применения и составом кимпопентон адгезионной системы (рис. 5-14). Дл» упрощения процедуры созддннл адгезионного соединения с дентином в

ищт время наметилась тенденции создания гидрофильных иногофунк-


164

ClOMATOnniMHECKHF

МАИ ГИЛ

ДНЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКС.

циональных и самотравящих мономеров, таких, ��ак монофосфат пентаакрилата (ПЕНТА-Р) (рис. 5-15). Насколько надёжна и долговечна адгезионная связь, образованная современной адгезионной техникой, пока открытый вопрос, так как ещё мало знаний о механизмах деструкции, которые, возможно, могут иметь место в соединении дентин-коллаген-полимер. АДГЕЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ для ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ Тип 1

Тип 1а

Адгезивы для эмали

Адгезивы для эмали 1. Средство для травления. 2. Праймер. 3. Гидрофобный адгезив.

1. Средство для травления. 2. Гидрофобный адгезив.

Тип 2

Тип 3

Тип 4

Адгезивы для эмали и дентина

Адгезивы для эмали и дентина

Адгезивы для эмали и дентина

1. Средство для травления. 2. Праймер + гидрофобный адгезив.

1. Самотравящий праймер. 2. Гидрофобный адгезив.

1. Средство для травления + праймер + гидрофобный адгезив ("3 в одном»)

Рис. 5-14. Классификация современных стоматологических адгезивов.

н СНз С = С -C-O-CHg-CHg- ОН

н

о

Монометакриловый эфир этиленгликоля (МЭГ) [гидроксиэтилметакрилат — ГЭМА (НЕМА)]

Вероятный механизм соединения ПЕНТА-Р с гидроксилапатитом зуба

акрилатных групп

Н

Н

фосфатная группа Монофосфат пентаакрилата (ПЕНТА-Р)

Рис. 5-15. Мономеры праймеров МЭГ (ГЭМА) и ПЕНТА-Р.


СГОМАТОЛОГИЧКШ MAfFPHAflM ДЛЯ HIiaiAHOBJH ПИЯ ЗУБОВ В КЛИНШ .

165

Материалы для профилактики стоматологических заболеваний КЛАССИФИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ I [рофилактика в стоматологии — система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья населения и предупреждения болезней. Стоматологи преимущественно участвуют в реализации медицинских мер профилактики. Проведение большинства мероприятий, включённых в систему профилактики стоматологических заболеваний, невозможно без применения стом.политических материалов и средств, которые отражены в нашей классификации материалов по назначению. Это относится ко всем уровням профилактики, и такие < ргдства, как зубные пасты для гигиены полости рта, растворы для полосканий, •ппликационные средства (герметики, лаки, гели), дают определённые положиггльиые результаты и в первичной, и во вторичной профилактике. Устойчивая адгезионная связь пломбировочного материала с твёрдыми тканями зуба в услоимнх полости рта определяет эффективность восстановительного лечения и вносит существенный вклад в систему вторичной профилактики. Можно предложить Следующую классификацию стоматологических материалов профилактического ни шачения (рис. 5-16).

ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ИРМЕТИКОВ, ФТОРСОДЕРЖАЩИХ И РЕМИНЕРАЛИЗУЮЩИХ МЕСТНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Многочисленные исследования доказали эффективность применения полимерных материалов для профилактики кариозного поражения зубов. Этот и|н|н'кт был обнаружен и подтверждён при первичной профилактике кариеса iciii.iibix поверхностей зубов, когда на них наносили тонкий слой полиMfpnnm изолирующего покрытия, запечатывающего или герметизирующего щи и фиссуры зуба, места наиболее уязвимые для кариозного поражения. изолирующие покрытия и получили названия герметиков или силантов nils).

Предполагают, что профилактическое действие полимерных материалов при н'рмгпи.щии углублений и фиссур зубов основано на создании ими физического [Цм.гри на поверхности зуба от неблагоприятных внешних факторов. Известно, Стоматологические материалы профилактического назначения

И и тирующие

Фгориды

Содержащие добавки

Реминерализующив компоненты

•• 1С. Классификация материалов для профиле! гики кариеса зубов.


166

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ.

что полноценная изоляция поверхности зуба от ротовых жидкостей металлической коронкой, как правило, исключает развитие кариеса (рис. 5-17). Основной мономер, применяемый в составах современных герметиков, — БисГМА. Иногда вводят небольшое количество неорганического наполнителя, чтобы повысить износостойкость. Композиции герметиков на основе Бис-ГМА отвердевают химическим способом или под действием света. Первые герметики на подобной основе в 60-70-х годах XX в. отвердевали под УФ-светом. Перед нанесением жидкой мономерной композиции поверхность эмали протравливают 37% раствором ортофосфорной кислоты. После нанесения жидкий герметик под действием капиллярных сил проникает в углубления и фиссуры зуба. Происходит также его проникновение или пенетрация в микропространства, возникшие в результате протравливания эмали, с образованием после отвердения так называемых тяжей, которые соединяют герметик с зубной поверхностью микромеханическим путём. Глубокая пенетрация композиции герметика в жидком состоянии происходит благодаря малым величинам поверхностного натяжения жидкости и контактного угла, т.е. за счёт хорошего смачивания. Полимерные тяжи могут проникать в поры эмали на глубину от 10 до 20 мкм. Применение адгезивов при восстановлении коронок зубов в основном связано с целями вторичной профилактики, конкретно — со снижением краевой проницаемости по границе пломба-зуб. Наряду с общими методами введения фторирующих и реминерализующих компонентов широко используют и дают хорошие результаты местные средства профилактики. Наиболее изучен и представлен в литературе в многочисленных публикациях механизм взаимодействия фторидов с зубной эмалью. Воздействие фторидов приводит к замещению ионов гидроксила в гидроксилапатите и образованию фторапатита, который характеризуется более выраженными кристаллическими свойствами и очень незначительной растворимостью в ротовых жидкостях и кислых средах. Бактерии полости рта и углеводы

Фиссуры

Рис. 5-17. Схематичное представление расположения герметика для профилактики кариеса жевательных зубов: 1 — герметик; 2 — эмаль; 3 — дентин. Герметики в основном представляют собой жидкотекучие, полимеризационно способные композиции, которые наносят на окклюзионные поверхности жевательных зубов. В зависимости от химического состава можно выделить три основных типа герметиков: цианакрилатные, полиуретановые и эпоксиакрилатные, последние преимущеi темно 1,1 (к

it: Ьи( I МЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ Д1Ы ВОССТАНОВИ ПИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК!

167

Предполагают, что в решётке гидроксилаиа пи а замещаются но только ОН-ионы, но также и ионы CO., (карбоната). Этот процесс может протекать двояко: <> медленно — по реакции взаимодействия низких концентраций фтора с гидроксилапатитом; • быстро — за счёт практически мгновенной реакции взаимодействия концентрированных растворов фтора с компонентами зубной ткани, при данной реакции происходит поверхностное размягчение эмали и образование покровного слоя из фторида кальция, который затем медленно растворяется, служа резервуаром или депо фтора (рис. 5-18). Следует подчеркнуть, что этот процесс зависит от состава и концентрации ре минерализующих агентов, а также от времени поддержания их оптимальных концентраций на поверхности зубных тканей. Значительного времени удержания реминерализующих и/или противокариозных агентов удаётся достичь при использовании полимерных связующих в качестве основы местных аппликационных средств. К таким основам относят природные смолы, полиэлектролитные комплексы, синтетические полимеры на основе Бис-ГМА. Есть примеры исполь:юнания в качестве основы профилактического средства альгинатного материала, который известен в основном как материал для снятия оттисков. Относительно новое направление в развитии материалов для местных аппликационных профилактических средств — создание полимерных герметиков и композитных материалов, содержащих активные добавки кариеспрофилактического и щ'минерализующего назначения. Можно представить следующий ряд местных средств для профилактики кариеса II рсминерализации зубов: растворы, гели, лаки и твёрдые герметики (рис. 5-19). Этот ряд характеризуется повышением времени удержания средства на поверхности зубов в направлении от растворов до герметиков, при этом скорость диффу,чии действующих реминерализующих и фторирующих ионов в них соответственно

падает.

ВЕРОЯТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРИДОВ В МЕСТНЫХ АППЛАКАЦИОННЫХ СРЕДСТВАХ

I. Образование фторапатита (при концентрации фторида — 0,05 ммоль/л) Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 + 2 F "

*• Са 1 0 (РО 4 ) 6 р 2 + 2ОН~

II. Образование фторида кальция (при концентрации фторида — 0,5 ммоль/л) Ca 10 (PQ,) 6 (OH) 2 + 2 0 F "

*- 10 CaF 2 + 6 РО4" + 2ОН

II. Ингибирование деминерализующего действия бактерий

Рис. 5-18. Основные реакции фторидов с гидроксилапатитом зубной ткани. Основные компоненты и, шикующих средств — соли кальция, фосфаты и фториды, способные образовывать ионинную форму. Эти компоненты входят в состав гидроксилапатита эмали и необходимы для её дения и укрепления. Было показано, что лпсгышишшио деминерализованной ткани зуба может ими, осуществлено при использовании npoi » рй1 WOpOi, содержащих ионы кальция и фосфата на близком к их содержанию в слип и: М| ни.vi и пиг фтора в ^минерализующем растворе в таких HI рациях, как 1 мкг/л, значительно умличиилш скоросп, рпминпрллизации.


168

СЮМЛЮЛОГИЧЕСКИ! МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК!

Виды местных средств для профилактики кариеса: растворы

гели

лаки

время удержания

герметики --^.

минимум

"максимум скорость диффузии ионов минимум

максимум

Рис. 5-19. Характеристика материалов для местных профилактических средств.

Эффективность профилактического действия материалов для местных средств зависит от: •» химического состава активных соединений; • концентрации активных соединений; • времени удержания средства на поверхности зуба; • рН среды; • температуры. КОМПОНЕНТЫ СРЕДСТВ ДЛЯ ЧИСТКИ ЗУБОВ Для профилактики заболеваний зубов используют гигиенические средства (пасты, гели и порошки). Глубокую очистку зубов осуществляют методом отбеливания с применением специальных отбеливающих средств (рис. 5-20). В литературе в основном описывают пасты, предназначенные для ежедневного домашнего применения. Значительно меньше сведений о профессиональных пастах и средствах для очищения поверхности зубов. Известно применение так называемого хэнди-бластера (ручного пескоструйного пистолета), эффективно удаляющего зубной налёт при обработке поверхности зуба струёй абразивного порошка, как правило, на основе питьевой соды. Применяют пасты для удаления пятен с поверхностей зубов с изменённым цветом, очищения от продуктов коррозии пломб из амальгамы, удаления различных зубных отложений. Типичные компоненты зубных паст, регулирующие их основные свойства, приведены в табл.5-5. Таблица 5-5. Основные компоненты и свойства зубных порошков и паст Наименование свойства

Компоненты для регулирования данного свойства

Очищающие

Абразивные Растворяющие Поверхностно-активные вещества

Антимикробные

Антисептики Бактерицидные добавки

Лечебно-профилактические

Фторидные соли Реминерализующие вещества Растительные добавки Витамины

Оргэнолептические; агрегатная стабильность, пластичность, гидрофильность, приятый нкус, глпю

Полимерные связующие Глицерин Отдушки, ароматизаторы, пищевые красители


СТ0МАТ0Л01 ИМКЖИ1- МАИ 1ШПМ ЦЛЯ НШМАНПВШ НИИ itVI.OH И КЛИНИК!

169

Материалы для гигиены и очищения органов полости рта Не обладающие абразивным действием или слабо абразивные

Абразивные

Зубные порошки

Зубные пасты

Профессиональные

Гели

Отбеливающие средства

Гигиенические

Лечебнопрофилактические Рис. 5-20. Классификаций материалов для очищения органов полости рта.

ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ К самым известным отбеливающим средствам относят пероксид водорода и чгюрпщержащие вещества. Хотя процесс отбеливания сложный, его основную •i.ii -п. составляет процесс окисления, в результате которого органический матери.111 и конце концов превращается в двуоксид углерода и воду. Разница в процессах Окисления, происходящих при отбеливании и горении, заключается в скорости их Протекания и количестве образующихся промежуточных продуктов. В отличие от трения отбеливание медленно превращает органическое вещество в химические ппмупродукты, которые по цвету светлее первоначальных. И процессе отбеливания проходят окислительно-восстановительные реакции. При 'том окислительный агент (например, пероксид водорода) имеет свободные рмдикалы с неспаренными электронами, которые он отдаёт, восстанавливаясь, а ini i ^живительный агент, поверхность, подвергающаяся отбеливанию, принимает 1Лгк i роны и окисляется. Игроксид водорода, как окислительный агент, способен разлагаться на два )Дных радикала НО 2 (более сильный радикал) и О (более слабый). Для того fit.i увеличить образование более сильного радикала НО2, среду (воду) подщещчинают, наиболее оптимальный — рН в диапазоне от 9,5 до 10,8. Важно, чтобы при нанесении отбеливающего агента поверхность зубов была сухая и очищенная южений. В процессе отбеливания пероксид водорода диффундирует через органическую М нрицу :шали и дентина и взаимодействует с большинством органических молеI • При окислении они расщепляются с образованием более простых и менее пкрншенных структур (рис. 5-21). В начальной стадии отбеливания сильно окраШейные циклические соединения углерода раскрывают циклы и превращаются в цгппчечные молекулы более светлого цвета. Эти соединения с углеродными двойными связями обычно окрашены в менее интенсивный жёлтый цвет, в процессе цильнейшего отбеливания двойные связи раскрываются с образованием гидроксильмых групп (типа спиртов), полученные соединения обычно бесцветные. Таким nftpn HIM, по мерс продолжения отбеливания материал светлеет. И дальнейшем наступает состояние, когда в материале присутствуют только гидрофильные и бесцветные структуры. Такое состояние предложено называть гичкой насыщения. Затем осветление материала резко замедляется и если про-


млмгилш.ицшшпмлнш..

I/U

! иптия.к'МЫ!' и 1мон()нии цвета зубов

щщклиним. Виды соединений, окрашивающих зубы

Основные химические превращения

Циклически и ароматически интенсивно окрашенные Отбеливание R-CH=CH-CH=CH-R

С лабоо кра ш е н н ы е ненасыщенные соединения

Продолжение переотбеливания ОН

ОН

R-CH-CH-CH-CH-R ОН

Бесцветные соединения точка насыщения

ОН

Переотбелиаание

Разрушение эмалевой матрицы

9 R-C

9^ я CHO-C

Р^ CH-R

Разрушение молекулярной структуры

Продолжительное переотбеливание Оксид углерода

Вода

Н2О

6 Л,

Нр

СОг СОг

Полное окисление СОэ

Рис. 5-21. Схематичное представление процесса отбеливания зубов.

должать процесс, то начнётся разрушение основной углеродной цепи протеинов и других углеродсодержащих продуктов. Соединения с гидроксильными группами (обычно бесцветные) расщепляются, разрушая материал до ещё более простых составляющих. Конечный результат процесса отбеливания, как и других окислительных процессов, заключается в разрушении и утрате зубной эмали. Следовательно, стоматологу важно знать, что процесс отбеливания должен быть остановлен до точки насыщения.

Материалы для пломбирования корневых каналов зубов ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Осложнения кариозного заболевания могут привести к вовлечению в патологический процесс тканей пульпы зуба. В таких случаях проводят эндодонтическое лечение. Эндодонт — комплекс тканей пульпы и дентина. Общепризнано, что для получения положительного результата необходимо выполнение как минимум трёх условий: удаление инфицированных тканей пульпы и корневого дентина, полноценная обработка (препарирование) стенок корневого канала на всём протяжении от устья, находящегося на дне полости коронки зуба, до апекса (верхушки корня); плотное герметичное пломбирование корневого канала. Последнее условие особенно важно, так как позволяет не только блокировать выход инфекции за пределы корня зуба, но и воздействовать на состояние тканей периодонта. Нарушение герметичности приводит к проникновению микроорганизмов в корневой канал и их распространению в окружающие ткани корня зуба и периапикальные псани. Таким образом, успешное окончание :>ндодонтического лечения заключается в непроницаемом для бактерий, полном и ПОСТОЯННОМ


1.1()МЛТ0Л0ГИЧЕСКИЕМА111'ИЛ111.1ДПИИ11

ЛПОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК!..

171

шкрытии системы корневого канала биосовместимым материалом. Другими I шимми, свойства материалов для пломбирования корневых каналов зубов и M|umiiiui,i)i технология их применения во многом обеспечивают успех эндодонiii'ici кого лечения.

В( е фебования к материалам для пломбирования корневых каналов зубов траОиционны дли всех стоматологических материалов. К биологическим требоваиним относят биосовместимость с окружающими живыми тканями и организмом и цг'юм. т.е. материал не должен оказывать раздражающего действия на ткани щриодонта, при этом обладать определённым стимулирующим действием на проlU'ii м регенерации в тканях периодонта, помимо этого пломбировочный материал i'"i i.i4 1 обладать бактерицидным и бактериостатическим действием. К I|III:IIIKO-механическим требованиям относят следующие: материал дол•и'м быть практически безусадочным в процессе затвердевания и обладать постоит т о м объема в твёрдом состоянии, не рассасываться под воздействием тканеi идкостей и быть непроницаемым для них, не окрашивать твёрдые ткани lyftii или :ty6 в целом, обладать адгезионными свойствами по отношению к стенкам ипритного канала, т.е. к дентину корневого канала. К технологическим или манипуляционным свойствам материалов для плпй рииания корневых каналов зуба относят возможность легко вводить их i сии канал (диаметром 0,5-1,7 мм у устья и 0,3-1,0 мм у верхушки-апекса). M.i i ••риал должен хорошо прилегать к стенкам канала и иметь консистенцию, обеспгчии,нищую плотное заполнение корневого канала на всём его протяжении, т.е. "iHi.ri.in, способностью заполнять его без пустот, в случае необходимости легко Выводиться из него. Материал должен медленно или продолжительно затвердеими, рентгеноконтрастным. 111ШЧТНЫ три вида пломбировочных материалов для корневых каналов: нетверпне пли медленно (более 72 ч) твердеющие пасты, твердеющие материалы, гмущественно цементы, и твёрдые штифты (рис. 5-22). 11 MI тичные нетвердеющие материалы представляют собой композиции, оснопрых составляют оксид цинка или каолин (наполнители), глицерин или HI оинзующее или основа). В состав пас�� вводят различные антисептические ' п тимол, формалин, фенол, сульфаниламиды, антибиотики и др. К этой МАТЕРИАЛЫ Д Л Я ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ

Пластичные

Твёрдые (штифты)

Но г пердеющие Ц||Н>МЯ ПК'РДОНИЯ

Твердеющие

Металлические

в 72 часов) Ппрпшпк КИДКО1 ГЬ

Пасты (Например, йодированная, тимоловая)

Гуттаперчивые для

Цементы

'ХОЛОДНОГО

(Цинкоксидэвгенольные, стеклополиалкенатные, кальцийгидроксидные, полимерные)

пломбирования" латеральной конденсации

Уплотнители или герметики (силеры)

Рис 8-22. Классификация материалом для гиюмбиронния корневых каналов зубов.


172

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИ! МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНПВЛРНИЯ 1УЬ()Й ВКЛИНИМ

группе относят йодоформную, тимоловую, риваноловую пасты, Однако они имеют существенные недостатки: быстро рассасываются, проницаемы для тканевых жидкостей, легко вымываются из верхней части корневого канала. По этим причинам такие пасты не применяют для пломбирования каналов в постоянных зубах, а только во временных (молочных). В качестве твердеющих пломбировочных материалов применяют цементы, амальгамы, пасты с природными и синтетическими связующими, способными твердеть в условиях полости рта. Так, известно применение для пломбирования корневых каналов таких материалов, как цинкоксидэвгенольные и цинкфосфатные цементы. Известно применение материала на основе эпоксидных смол, который устойчив, не растворяется и не окрашивает зуб. Однако пастообразные материалы (медленно и быстротвердеющие), в том числе и цементы, вызывают определённые трудности в клиническом применении. К ним относят возможность включения воздушных пустот в процессе заполнения пастой корневого канала, усадка при твердении пломбировочного материала, приводящая к проницаемости запломбированного канала, вероятность введения избыточного количества материала (выход пломбировочного материала за верхушку корня). По этим причинам в современной эндодонтии пасты и цементы уже не играют ведущей роли в классе материалов для пломбирования корневых каналов.

ГУТТАПЕРЧЕВЫЕ ШТИФТЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Вместо пастообразных материалов в свое время были предложены готовые формы для заполнения корневых каналов — штифты, которые изготавливали из различных металлов: золота, серебра, титана. К недостаткам штифтов относится то, что готовый штифт, например, жёсткий серебряный, не может плотно закрыть просвет канала на всём его протяжении, так как корневые каналы зубов не имеют, как правило, строгих геометрических форм. В связи с этим применяют специальные материалы-уплотнители (называемые также герметиками или силерами), в качестве которых можно использовать цементы или полимерные герметики. Наиболее современный тип материала для эндодонтического лечения — гуттаперчевые штифты. Гуттаперча — это сгущённый млечный сок гуттаперчевого дерева, который добывают в Малайзии, Индонезии или Южной Америке. При комнатной или невысокой температуре 60% гуттаперчи имеют кристаллическую структуру, остальная часть — аморфная. Для гуттаперчи характерны свойства полимерных веществ, например вязкоэластичность. Обычно быстрое охлаждение расплава этого вещества приводит к кристаллизации его в «fJ-форму» трансполиизопрена, это свойство используют в технологии производства большинства его коммерческих марок. При медленном постепенном охлаждении гуттаперчи, разогретой до температуры выше 65 °С со скоростью 0,5 С/сек, она переходит в «а-форму», текучую и слишком мягкую для конденсации её в канале корня зуба. В составе штифтов для пломбирования корневых каналов содержится около 20% гуттаперчи, примерно 66% оксида цинка в качестве наполнителя, около 11% сульфатных солей металлов для придания штифтам рентгеноконтрастности и около 3% пластификаторов (воски и смолы). Гуттаперча в качестве материала для пломбирования каналов корня зуба имеет хорошие свойства: обладает биоинертностью, лёгким антибактериальным эффектом, легко вводится в канал, и её несложно при необходимости удалить, не имеет усадки, влагоустойчива, рентгеноконтрастна и не окрашивает ткани зуба. Среди недостатков выделяют сложность стерилизации (её можно ппдиергать только дезинфекции), невозможность достичь абсолютного уплотнения в канале и необходимость дополнительного применения уплотнительш,IX КОМПОЗИЦИЙ.


(,|[1МЛ1[)11И1ПЧ1|.Ц/1| МЛ111ШИЫД1ШПМ1 (.ЫНЩЩНИУПШЖИКПИНИК!

173

Viinni нители, герметию! или силеры, материалы, применяемые н небольшом 1 чтш дли герметизации системы корневого канала. Требования к ним такие и к пластичным материалам для пломбирования корневых каналов. Самый рипфострннённый уплотнитель — цинкоксидэвгенольный цемент. Также примемни и I гсклоиономерные цементы и цементы на основе гидроксида кальция. Ни мотря мл многочисленные методы эндодонтического лечения и ряд достаи ффективных материалов, особенно гуттаперчевых штифтов в сочетании i умлотмителями-герметиками, традиционное лечение с пломбированием корнеЮго копала может оставлять инфицированную дельту в апикальной части корня, крой может содержаться более 20 боковых ответвлений с соответствующим •пи HIM микроотверстий. В таком случае пломбирование канала нельзя признать • ичным. Для решения этой проблемы в 1998 г. был предложен новый метод i шамием «Депофорез гидроксида меди-кальция». При депо-форезе под дей11 пнем электрического поля в течение нескольких минут из суспензии гидроксида М*ли кальция, которой предварительно заполняют корневой канал и в которую Погружают катод прибора для депофореза (анод помещают за щекой пациента), Прои( ходит транспорт суспензии через все ответвления дельты вплоть до отверi inn M:i транспортируемого состава выпадает осадок гидроксида двухвалентной Mi ци < '4(01I).,, который способен закупоривать все отверстия. Новый метод пока Истинно изучают и рекомендуют в тех случаях, когда возникают значительные и II it лечении традиционными способами.

НОРМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА МАТЕРИАЛОВ, УСТАНОВЛЕННЫЕ СТАНДАРТАМИ » шик i на материалов для пломбирования корневых каналов регламентированы i ыид.1рт;1ми (международными и российским). В пересмотренной редакции международного стандарта № 6876 1986 г. и соответствующему ему ГОСТ Р 51059-97 i Mi о dS76-86) «Материалы для заполнения (или герметизации) корневых канаI -пи', было исключено разделение материалов на типы твердеющих и нетвер•п и . II разделе стандарта, представляющем область его применения, указы' I., что он распространяется на материалы, используемые для постоянного •кропания корневого канала с штифтами и без них (табл. 5-6). Требования (рта к готовым формам для пломбирования корневых каналов изложены в "•S77.2 «Штифты стоматологические для пломбирования каналов корня». Млица 5-6. Технические требования к материалам для пломбирования корневых каналов зубов и-I i кшдартов) Нниминование стандарта

Бремя Толщина тверде- плёнки, ния, мин мкм

±10 от времени, ионии указан1и) корневых ного • |убон 5 I0C1 F 51059 изготовителем

• ' 'И .1 Д Л И

<50

Текучесть, мм

Рентгеноконтрастность

Растворимость в воде,

Изменение объёма,

>20

>3 мм AI

<3

<1 усадки; <0,1 расширения

Длина штифта, мм

Конусность

28±5

0,02 мм/мм (2%)

i СТО-

• ничнекого 1НИЯ

• II N- Н877.2

>6 мм AI


11 r\l it'll ||Г|ГМ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Гернер М.м. и др. Стоматологические пломбировочаи материалы. - Киев: Здоров'я, 1 9 8 5 - 2 3 4 с. Жулёв Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. Учебное пособие. Н.-Новгород: НГМД, 2000. - 136 с. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. — М.: Триада-Х, 2003. — 416 с. Крег Р. и др. Стоматологические материалы. Свойства и применение / Р. Крег, Дж. Пауэре. Дж. Ватага. - М.: МЕДИ, 2005. - 455 с. Макаров К.А., Штейнгарт М.З. Сополимеры в стоматологии. — М.: Медицина, 1982 247 с. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотвердевающими композитными материалами. - М„ 1997. Материаловедение в стоматологии / Под общ. ред. А.И. Рыбакова. — М.: Медицина, 1984. - 230 с. Николишин А.К. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями. — Полтава, 2001. — 176 с. Нурт Р. Основы стоматологического материаловедения. — М.: КМК-Инвест, 2002. — 333 с. Справочник по стоматологии / Под общ. ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998. — 339 с. Трезубов В.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение — СПб.: Специальная литература, 1999. — 467 с. Goldstein R.E., Garber D.A. Complete Dental Bleaching. — Chicago: Quintessence Publishers, 1988. William J. O'Brien. Dental materials. Properties and Selection. — Quintessence Publ. Co, 2002. - 234 p. Wilson A.D., McLean J.W. Glass-Ionomer Cement. — Chicago: Quintessence Publishers, 1988.


Глава 6 Эндодонтия

Эндодонтия — раздел стоматологии, изучающий вопросы этиологии, профилактики и лечения осложнений кариеса путём манипуляций в полости зуба, в том числе корневых каналах. Соответственно лечебным подходам в эндодонтии выделяют: • превентивную эндодонтию; «• консервативную эндодонтию; • хирургическую эндодонтию. Цель эндодонтического лечения — создание герметичного барьера между полостью рта и периапикальными тканями или, при наличии очага инфекции в периодонте, его регрессия и полное устранение. Основные этапы современного эндодонтического лечения: • препарирование тканей, ограничивающих полость зуба и корневых каналов; •о- ирригация полости эндодонта; • о��турация корневых каналов. Препарирование решает следующие задачи. • Максимальное сохранение первоначальной анатомии. • Обеспечение последовательной конусности препарирования канала. • Придание каналу трёхмерной конической формы путём равномерного расширения — создание «текучей формы». • Создание апикального упора на рабочей глубине канала. • Сохранение целостности апикального отверстия и корневой дельты, а также естественного расположения апикального Отверстия. Основа ирригации — медикаментозная обработка всей системы канала. При этом проводят максимальное удаление бактерий из системы канала, включая анастомозы, апикальные каналы и дельты, удаляют органический субстрат для предупреждения повторного бактериального роста. Обтурация — герметичное пломбирование каналов — зависит в первую очередь от сложности строения системы канала, а также ОТ эффективности препарирования канала и ирригации.


Эндодонтия появилась в конце сороковых годов XX it. как понос направление

в терапевтической стоматологии. Впервые понятие «эндодонт» и «эндодонтия» ввели X. Джонсон и Б. Осбон (1948), которые установили, что дентин, пульпа и периодонт связаны функционально, и определили цели эндодонтии: «• создание барьера между полостью рта и периапикальными тканями; • регрессия очага инфекции в периодонте. Для решения этих задач в традиционном алгоритме необходимо было пройти, расширить, запломбировать корневой канал. В настоящее время задачи эндодонтии решают в соответствии с развитием стоматологического материаловедения, фармакологии, смежных областей медицины. Эндодонтические манипуляции — основа лечейия зубов при пульпите и периодонтите. Пожалуй, это наиболее сложные для мануального исполнения процедуры в терапевтической стоматологии. Ограниченные возможности зрения врача затрудняют поиск корневых каналов. Этим можно объяснить внедрение в клиническую практику операционных микроскопов и линз. При эндодонтических вмешательствах очень важно неукоснительное соблюдение последовательности в выполнении всех манипуляций на каждом этапе — от сбора анамнеза до наложения пломбы, правильное оснащение рабочего места. На этапе постановки диагноза врачу, помимо традиционных средств и инструментов, необходимо иметь аппарат для определения жизнеспособности пульпы («Пульпотест», «Дентотест» и др.). Важно определить глубину проникновения инструментов в корневой канал. Для этого используют рентгеновские установки и проявочные приборы. Плёнка должна быть высокочувствительной, чтобы без превышения допустимой дозы облучения проводить рентгенологический контроль на этапах вмешательства. В последние годы в кабинетах используют радиовизиограммы. Для обезболивания, помимо обычных шприцев, применяют шприцы для внутрисвязочной анестезии, дающие возможность не только получить обезболивающий эффект, но и выявить зубы, манифестирующие болевую реакцию. Хорошо зарекомендовал себя метод определения степени проходимости каналов и топографии верхушки зуба при помощи так называемых апекслокаторов. Последние поколения таких приборов, кроме того, сигнализируют о сужениях по ходу канала, а объединённые в единый операционно-диагностический блок с эндодонтическим наконечником дают возможность работать с современными файлами. Введение эндодонтических инструментов в полость рта следует осуществлять после наложения коффердама, кламмерного или упрощённого квикдама, в котором пробойником создают отверстия для зубов. Использование коффердама обеспечивает комфорт и безопасность пациента, облегчает работу врача, позволяет экономить время вмешательства, поддерживать стерильность в операционной зоне. Одновременно с коффердамом применяют флоссы и клинья. Препарирование кариозной полости или интактных зубных тканей, обеспечивающее доступ к полости зуба, проводят алмазными и твердосплавными борами в сочетании с турбинным наконечником или специальным микромотором (красным). При несоответствии топографии кариозной полости устьям корневых каналов или при сильном разрушении коронки зуба проводят реконструкцию последней. Вслед за этим с учётом оси зуба и топографии каналов вскрывают и раскрывают полость зуба. С этого момента эндодонтический инструмент вступает в непосредственный контакт с пульпой или её детритом, поэтому дальнейшая обработка сочетается с орошениями 1-5% раствором гипохлорита натрия. Удаление сводов дентина проводят борами без насечек, а устья каналов формируют в виде лунки борами с удлинёнными ручками. В ряде случаев этими инструментами удаётся обработать до у , длины корневого канала.


:Н1Д|)Д<)Н!ИН

177

Дате намеряют длину корневого канала и шыечают уровень возможного введения it канал инструмента: при лечении пульпит;] на уровне физиологического сужения, при периодонтите — на уровне вершины апикального конуса. Выведение 5ндодонтического инструмента за эти пределы провоцирует осложнения. Данный :>т;ш проходит с использованием диагностических инструментов: корневых игл. стопперов и т.п. Следующий этап эндодонтического вмешательства — механическая обработка корневого канала выполняется с целью обеспечения возможности заполнения ПОЛОСТИ зуба корневой пломбой после очистки от пульпы, петрификатов. детрита, ОПИЛОК дентина, инфицированного дентина и придания каналу формы правильного конуса. Для облегчения движения инструмента его рабочую часть и стенку Канала смазывают глицеролом с ЭДТА (этилендиаминотетраацетатом), RC-Prep, (liizlnase, Largal-ultra, Flow-Canal и др. Антисептическую обработку уместно сочетать с промыванием канала; при этом ользуют препараты на основе гипохлорита натрия, 30% раствор хлоргексидин.I. препараты на основе метронидазола, 30% раствор мочевины, которые нагнетают в канал при помощи эндодонтического шприца. Hi последнем этапе каналы высушивают бумажными штифтами и турундами пютштствующего диаметра (по ISO) и приступают к пломбированию под посто|м рентгенологическим контролем, после чего осуществляют реставрацию. Для эндодонтической обработки необходимы режущие инструменты, работающие к режиме вращения (свёрла) и в режиме сглаживания рельефа (напильника), |i.i ишчиого диаметра, разной степени конусности, длины, формы и гибкости. Эндодонтические процедуры выполняют последовательно, алгоритм действий приведенв табл. 6-1. ТпПлица 6-1. Алгоритм эндодонтических манипуляций Оснащение

Процедура i Дишностика заболеваний пульпы и лериодонта зуба ;;ги1|1 ннамнеза шание полости рта, перкуссия тщание электровозбудимости •пение реакции зуба на холод (мридоление реакции зуба на тепло

Зеркало, зонд, пинцет Электроодонтодиагностика (ЭОД): -Electronic Pulp Test, Dentotest», «Pulppen», «ИВН-01», «Пульптест-Про» Хлорэтил, ледяная вода, углекислый газ Разогретая гуттаперча

' Иммунологическое исследование < )iи-ик.1 длины и формы корневого канала. Оценка Ортопантомограф. Рентгеновский аппарат для приi тнических изменений в периодонте цельных снимков, плёнка, проявочные приборы, радиовизиограф обезболивание Иифшырационная анестезия. Проводниковая ане- Анестетики в комбинации с вазоконстрикторами. i ичии. Поверхностная анестезия. Внутрисвязочная Шприцы, стерильные специальные иглы, шприц для внуIHH и11ИЯ, Внутрипульпарная анестезия трисвязочных введений I и юляция :фа . поил) соблюдения правил асептики

Коффердам: Medium, Heavy, Extraheavy

юпасной работы эндодонтическими инстру- Шприцы для прокладывания коффердама (6 отверстий размером о\ 0.8 до 2 мм) ментами Дин удобеша во время работы

Кламмеры дли фиксации коффердама; щипцы для фиксации к/щммврОВ, рамка для фиксации коффердама, фиш <:ы, КЛИНЬЯ, (ЛНШОШСОС


178

эндодонтия Продолжение табл. 6- /

5. Препарирование кариозной полости, трепанация и реконструкция коронки зуба перед эндодонтическим печением Препарирование кариозной полости

Алмазные боры в сочетании с турбинным наконечником или красным микромотором

Удаление размягчённого и инфицированного дентина

Экскаватор большой (твердосплавный), шаровидный бор

Реконструкция коронки зуба (при несоответствии кариозной полости проекции устьев корневых каналов)

Композиты, компомеры, стеклоиономеры, цементы

6. Трепанация полости зуба, определение устьев каналов, обеспечение свободного доступа к корневым каналам Раскрытие полости зуба в соответствии с анатомическими особенностями зуба и создание параллельности к его оси

Удлинённый шаровидный твердосплавный бор (I-25 мм), стальной шаровидный бор (1=11 мм, 0,09-0,18)

Иссечение навесов свода над входами в корневые каналы

Боры с гладким отполированным концом без нарезок

Зондирование устьев каналов

Зонд, иглы

Воронкообразное расширение устьев каналов

Боры типа «Gafes Giidden», «Gates»

7. Измерение длины корневого канала Подготовка канала. Обтурацив (очистка, спрямление, расширение и т.д.)

Линейка и стопперы. Рентгеновский аппарат, электрические приборы: «Dentometer», «Apexiocator», «Canaiiengthmetr», «Sono-explorer»

8. Механическая обработка корневого канала Систематизированное применение стержневых инструментов

«Эндобокс»

Ручная обработка корневых каналов

«Gates Glidden», «Largo», Reamer. «K-Reamer», «K-Rexoreamer», «K-Flexoreamer golden medium". K-Reamer forside File: «K-FHe», »K-Efexofife», «K-Elexofiie golden medium», «K-Fiie mtitlex», «H-File Hend», «Endosonore». File Rasp: «Raftiiefife»,«Beutoelroch Reamer 2»

Машинная обработка корневых каналов

Эндодонтические наконечники, Ni-Ti-инструменты и системы

9. Очистка корневых каналов Облегчение введения эндодонтических инструментов и их скольжения в корневом канале

Глицерол с ЭДТА

Размягчение патологически изменённого дентина канала

Хелаты или комплексоны: RC-Prep, Calzinase, Largal-ultra

10. Промывание и антисептическая обработка канала (рекомендуют многократное промывание канала после введения каждого эндодонтического инструмента) Антисептическая обработка

Гипохлорит натрия 1-5%, хлоргексидин 0,3%, хлорамин Б 2%

Удаление распада пульпы

Четвертичные аммониевые соединения (деквалиния хлорид, декаметоксин*, бензалкония хлорид и др.)

Растворение органических остатков

Мочевина (30% водный раствор)

Отбеливание дентина

Пероксид водорода (3%)

Дезодорация

Эндодонтический шприц и специальные иглы "ПьезонМааер.


эйдология

179

Окончание табл. 6- / П. Высушивание канала Бумажные штифты по ISO 12. Обгурация корневых каналов Пасты и кэналокаполнители

1 пикирование пастой М|чидика латеральной конденсации

Гуттаперчевые штифты по ISO и силеры, спредер

Мтмдика вертикальной конденсации

Гуттаперча, силеры, плаггер

'орячав гуттаперча

Термафилы

13 Оценка качества обтурации корневых каналов • . 1 аврация коронки зуба после эндодонтического лечения If 11.1(шюдение до достижения излечения или стабилизации

ПРЕВЕНТИВНАЯ ЭНДОДОНТИЯ Длимый подход эндодонтии направлен на полное или частичное сохранение Пульпы в жизнеспособном состоянии, что возможно при обратимых формах восII.I'II'IIMH.

Успех превентивной эндодонтии обеспечивают аккуратное препарирование Мриоэной полости, тщательная изоляция рабочего поля от слюны, учёт направлении усадки пломбировочного материала, плотное краевое прилегание постоянной рп гаврации. i Существует новая методика, согласно которой при лечении обратимых форм ну 41.пита и кариозных поражений адгезив наносится выше точки обнажения пульни и под действием силы тяжести скатывается на пульпу. Адгезив впоследствии Пилимеризуется по обычной методике. Однако применение современных адгезивных систем при прямом контакте с Пульпой не приводит к полному заживлению раны с формированием дентинного 1401 гика, поэтому не утратило актуальность использование для этих целей препа|к i гидроксида кальция. » педует отметить, что гидроксид кальция не имеет адгезии к дентину. По данным ряда исследователей, в области дентина, покрытого гидроксидом кальция, «шикал полный дебондинг. Препараты гидроксида кальция должны наноситься Голыш при необходимости и на максимально ограниченном участке. Для предот||||,нц!'мия смешивания лечебных прокладок с бондинговыми агентами необходимо проводить их аппликацию после отверждения пасты, содержащей гидроксид Мльцин. либо после наложения изолирующей прокладки. Важный момент в превентивной эндодонтии — полноценное прилегание |Т1 гинрационного материала к тканям зуба, обеспечивающее прекращение достун i инфекции из полости рта. Важно проводить учёт вида усадки пломбировочного

М |тгриала:

\< адка к источнику света; v< адка к центру сформированной полости; \< вдка по направлению к источнику тепла — пульпе зуба; v 1ДКа, не имеющая направления. т а зависит от вида применяемого материала, бондинговой системы, репье•>| i обрабатываемой поверхности и применяемых боров (их зернистости и ско|цц in вращения; последняя желательна средняя или высокая), способа введения пломбировочного материала в кариозную полость (вертикальное, горизонтальное глом, комбинированное), используемой подосновы при секдвич-технике (ни iMomiH.i напряжения и трещины I самой реставрации при использовании


180

ондодошия

компомеров, которые обладают большим водопоглащением и имеют разную, ПО сравнению с композитами, температуру расширения). Важно учитывать взаимодействие между свободными и несвободными участками композита. Чем больше площадь свободной поверхности для усадки во время полимеризации, тем меньше напряжения в связующей зоне между композитом и стенкой полости зуба. Жидкотекучие композиты имеют низкий модуль эластичности, уменьшают напряжение в системе и тем самым снижают усадку. Важно помнить, что пломбирование композитами основано на учёте теории «направленной полимеризационной усадки». Она основана на том, что композиты всегда дают усадку в направлении источника света. Для предотвращения образования трещин и краевой щели между стенками сформированной полости и пломбировочным материалом необходимо, чтобы свет полимеризационной лампы был направлен через твёрдые ткани зуба. Усадка этой части пломбы должна быть направлена к стенке, при этом нагрузка между композитом и тканями зуба уменьшается и соответственно снижается опасность образования микротрещин. В начале полимеризации усадка идёт очень бурно, а впоследствии ослабевает. Это объясняется наличием радикалов и свободных двойных связей, что ведет к быстрому старту реакции смачивания. В результате этого в первые 10-15 с полимеризации происходят максимальные напряжения, которые обычно превышают силу сцепления бондинговой системы со стенками полости и, как результат, возникают микротрещины. После стремительного начала реакция полимеризации замедляется, поскольку резко уменьшается число свободных радикалов (реагентов). Есть предположение, что при уменьшении изначальной интенсивности света может быть уменьшена скорость полимеризационной усадки. Таким образом, у композита остаётся больше времени для компенсации усадки вследствие стекания материла со свободных участков. Это уменьшает напряжение на границе между композитом и стенкой полости. Однако снижение силы светового потока на лампах нежелательно. Скорее всего, это может привести к неполной полимеризации с соответствующим ухудшением физических свойств пломбы. Поэтому в идеале выполняют двухэтапное отверждение, которое в начале при уменьшенном световом потоке снижает скорость реакции, а в конце путём максимального светового облучения обеспечивает полное отверждение композита. Это так называемый soft start — мягкий старт. Данный эффект лучше достигается с помощью специальных ламп «Soft start». Возможно использование обычных ламп, при этом во время первых 10-15 с светодиод отдаляют на 2-3 см от полимеризуемого материала. Интенсивность светового потока уменьшается пропорционально квадрату расстояния, в результате этого приёма можно достичь соразмерного уменьшения количества света. Следовательно, пломбировочный материал можно просвечивать через стенку зуба, тем самым осуществляя «мягкий старт». По сравнению со светоотверждающими композитами реакция полимеризации у композитов химического отверждения протекает гораздо медленнее. Скорость полимеризации пломбировочного материала влияет на возникающее напряжение в системе и, следовательно, на -величину усадки применяемого материала. Поэтому напряжение в системе пломба-зуб меньше в материалах химического отверждения, чем в светоотверждаемом материале. Если применяется «мягкий старт», то полимеризация будет идти медленнее, отодвигая «гелевую» точку и компенсируя напряжение, так как решающий фактор — не интенсивность светового потока, а общее количество энергии (Е), доставляемое к поверхности: Е

мощность х время.


эндодотии

181

Важно также соблюдать режим травления, избегая появления «белой полосы», Она ншникаст при чрезмерном травлении, при образовании утолщения на >шлгио-дентинной границе, при чрезмерной полимеризационной усадке, в случаях, когда пломбировочный материал перекрывает эмаль или неправильно сделан ф|ЛЬЦ, ii результате чего насечки на эмали (пили) при обработке грубыми борами п последующем нанесении бондинга и материала обламываются с нарушением Краевого прилегания. Существует практически единственный взгляд на проблему техники аппликации композита: необходимо вносить композит тонкими слоями, т.е. чем тоньше, тем лучше. Максимальная толщина слоя не должна превышать 3-4 мм. Порции наносят горизонтально или косо. ( .Л. Николаенко в 2001-2007 гг. для улучшения адгезии разработал новую технику аппликации композита — горизонтально и вертикально модифицированную и. кроме того, исследовал возможности комбинированного применения жидкоГекучего композита с целью уменьшения полимеризационной нагрузки. В одних Группах нанесение композита проводили горизонтальными слоями от дна полопи но направлению к жевательной поверхности, в других группах аппликации п.пинали со стенок по две порции на две противоположные стенки, а вторичную )сть заполняли горизонтальными слоями, в остальных группах использоваiiii нертикальную модифицированную технику — на каждую стенку наносили по Четыре порции материала, далее оставшуюся полость заполняли горизонтальными i поями от дна полости до жевательной поверхности, комбинируя обычный Композит с жидкотекучим. Было выяснено, что наилучшие показатели по снижению повреждающего дей( ниш нолимеризационного стресса от стенки к стенке были получены при апплиКЯЦМК комп��зита модифицированной техникой на стенках и заполнении вторичНпИ полости горизонтальными слоями. Использование жидкотекучего композита Hi i ирантирует снижения усадочного напряжения. Большой объём жидкотекучего шита обладает значительной усадкой (большей, чем обычный композит). Аппликация жидкотекучего композита тонким слоем и его одновременное свето<'1>ждение с большой порцией обычного композита позволяют достоверно • Mm, уровень адгезии (на 13,2%) и сократить время лечения. цность модифицированной техники заключается в аппликации порций IIIIMIIO шта не на всю поверхность дентина, а на его ограниченную часть. Для объ41 иония нозможной причины эффективности данной техники аппликации матеможно предположить, что тонкие слои композита обладают существенным ождающим потенциалом, так как во время реакции полимеризации проис<• мм одновременная инициация всего объёма композита без внутренних возим кшктей амортизировать контракционные напряжения с помощью продления i • некой фазы. При аппликации композита только горизонтальной техникой осуществляется Rnpi пиан адгезия на дне и практически полное отслоение в области стенок. Качество ми зависит не только от толщины вносимого слоя композита, но и площади Н'рхшхти дентина, которая покрывается пломбировочным материалом.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ЭНДОДОНТИЯ Консервативная эндодонтия предполагает лечебное вмешательство в полости • огда пульпу (или её распад) удаляют из полости, соблюдая определённые и,HIM препарирования коронки зуба и тканей внутри полости зуба для создания шдодпнтических доступов: конечную обработку полости вуба (эндодонтическое препарирование корой КОВОЙ части :iyfia);


• начальный, млн первичный зндодонтический, доступ, который заключается в обеспечении самого прямого и самого короткого подхода к каналам; • вторичный, или дополнительный эндодонтический, доступ — выпрямление изогнутых каналов.

Конечная обработка полости зуба Основная цель эндодонтического препарирования коронковой части зуба - формирование правильного доступа к его корневой части, чтобы беспрепятственно проводить инструментальную и антисептическую обработку каналов. Для этого осуществляют первый этап работы — иссечение и удаление инфицированных твёрдых тканей зуба с формированием соответствующего доступа к коронковой полости зуба. Основной принцип создания доступа — обеспечение прямолинейного введения инструментов по направлению к верхушке зуба либо к точке кривизны канала. Точки-ориентиры для прямолинейного доступа в устья каналов: бугор зуба, рог пульпы, устьевое сужение, верхушка зуба или точка кривизны канала. Необходимо хорошо знать анатомию каналов и анатомию зуба в целом, физиологические ориентиры. Кроме того, можно использовать вспомогательные средства для нахождения устьев каналов: очки-лупы и операционный микроскоп. Оба вспомогательных средства имеют преимущества и недостатки. В целом благодаря увеличению рабочего поля можно быстрее найти входы в корневые каналы, а также дополнительные корневые каналы, легче распознать анатомические особенности. При использовании микроскопа легче обнаружить входы в канал, найти дополнительные и кальцифицированные каналы, убедиться в отсутствии остатков пульпы в полости зуба, удалить дентикли и навесы, блокирующие доступ к каналам. Ограниченные возможности зрения врача затрудняют поиск корневых каналов. Сложности при инструментальной обработке корневых каналов обычно обусловлены отсутствием прямого доступа к ним. Большое значение также имеет прямая видимость устьев каналов. Видимость можно улучшить при помощи увеличительных стёкол и операционного микроскопа, чем и объясняется внедрение в клиническую практику операционных микроскопов и линз. В микроскопе свет от объекта проходит через линзу объектива и его изображение проецируется в бесконечность. Линза напротив трубки проецирует промежуточное изображение на окуляры, через которые глаз видит увеличенное изображение. Угол зрения при этом значительно увеличивается, поэтому можно рассмотреть более мелкие детали объекта. Стереоскопия в хирургическом микроскопе основана на том, что из-за расстояния между глазами они имеют разный угол зрения, поэтому изображения на сетчатке не полностью идентичны. Эти два изображения объединяются в одно восприятие только в головном мозге, который трансформирует его в трёхмерное представление об объекте. Стереоскопический эффект возможен только, если объект находится в фокусе, поле которого уже под большим увеличением. Поэтому хирургиРис 6-1. Операционный микроскоп, применяемый ческий микроскоп применяют только с в эндодонтии. небольшим увеличением (рис. 6-1).


Препариро) реконструкции копит

шнипм

Помимо неадекватном) д<м гунн •> ишии ш гием полости зуба, создают неправильное опре/н iiriuu1 yi NII м 04 ими коронки и корня зуба. Это значительно oi нижмнп' т и н к \ К1НЙЛ0В. В определении л о к а л и з а ц и и устьев коричных кап.ики I чч II iTi госрафия. При больших реставрациях может дополнительно ж п р и • i ргмтчки'рафия в прикусе. Д л я того чтобы избежать перфорации или 'фг:1МР|>И1 пения дентина со дна полости, по рентгенограмме определяют itiinptii режущего инструмента. Hi крытие полости зуба проводят ш а р о в и д н ы м алмазным бором. Для рис ширг мич н ш к к т и л у ч ш е и с п о л ь з о в а т ь ц и л и н д р и ч е с к и е боры (рис. 6-2, см. цв. вклей! 11 Для создания доступа к полости и корневым каналам рекомендуют использовать flop •Endo Access» в к о м б и н а ц и и с цилиндрическим или конусным фиссуримм бирим с закруглённым, нережущим концом. Если обнаружить устья корнет,\\ «(Шилов сразу сложно, то в качестве ориентира используют устье самого крупного ' шила, /(но пульповой к а м е р ы имеет углубления и выступы, которые дают предi г ш ш ' н и е о количестве и л о к а л и з а ц и и устьев корневых каналов. Поэтому вначале ИРООХОДИМО полностью удалить крышу полости, чтобы обеспечить адекватный ip (ч; дна. Наиболее важные инструменты д л я нахождения устьев корневых каналов ПЛИ и1, прочные зонды, к о т о р ы е не проникают в здоровый дентин, н о цепляютIIIи vi Ti.c канала, тем самым указывая на его локализацию (рис. 6-3 и рис. 6-4, см. ми нклейку). И.мин» соблюдать последовательность создания доступа к устьям каналов: препарирование контура и начальное раскрытие коронковой части зуба; •• |ыявление, выделение и удаление к р ы ш и пульпарной камеры; 1ление коронковой части пульпы; выявление устьев каналов. Критерии правильно созданного доступа: Полное удаление к р ы ш и пульпарной камеры; |пчи111|к'ждённое дно пульпарной камеры; i м i ч • | н 11 рующие стенки доступа; i падкие стенки; правильная форма; Правильная локализация; правильный размер; тановленные апроксимальные дефекты. 11 'in кор совая часть зуба значительно разрушена, то д л я предотвращу" l 1 i 1 |'iiini|iim,iiii[n системы корневых каналов и д л я создания депо антисептик,)


184

эндодошии

рекомендуют временно восстановить отсутствующие стенки зуба стеклоиономер ным цементом (рис. 6-5). Наиболее распространённые ошибки при раскрытии полости зуба — неполное раскрытие полости зуба, неправильное определение количества корневых каналов, чрезмерное раскрытие полости зуба и ослабление стенок зуба, перфорация дна или стенки зуба части канала. Причиной неверного определения количества корневых каналов может быть атипичное расположение устьев каналов и аномальное количество корней. Основное условие качественной механической обработки корневого канала создание адекватного эндодонтического доступа, т.е. качественное раскрытие полости зуба (рис. 6-6, см. цв. вклейку). Бор Говарда-Мартина и бор с атравматичной верхушкой используют для правильного формирования полости зуба (рис. 6-7 и рис. 6-8, см. цв. вклейку). Бор с атравматичной верхушкой очень удобно использовать при значительном уменьшении объёма полости зуба вследствие образования заместительного дентина. В таких случаях гладкая верхушка бора позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба. Для поиска и раскрытия устьев каналов (обычно кальцифицированных) применяют насадку «RT1» (рис. 6-9) в системе хирургической эндодонтии.

Рис. 6-5. Восстановление отсутствующей стенки зуба стеклоиономерным цементом. Вид до {а) и после (б) восстановления.

Рис. 6-7. Бор Говарда-Мартина (слева), бор с атравматичной верхушкой (справа).

Рис. 6-9. Ультразвуковая насадка для расширения устьев каналов (а) и система для работы в корневом канале (б).


эндодонтия 1 8 5 It гложных случаях (при атипичном расположении устьев) для их выявления

Применяют индикаторы устьев. При окрашивании используют специальные ннди каторы устьев корневых каналов — раствор метилтиониния хлорида (метиленовый I iniini) (рис. 6-10, см. цв. вклейку). Препарат позволяет выявить не только устья, но и кврие<. трещины тканей зуба (рис. 6-11, см. цв. вклейку). При отсутствии раствора Мггилтиониния хлорида (метиленовый синий) можно применять жидкие индикатоI и,1 iyi )1 it и и 11алёта. После внесения красителя в полость зуба и его смывания индикагор шдерживается в устьях каналов в виде точек соответствующего цвета. IiniDxanjutT натрия немного подогревают и вводят в полость зуба. В течение пп кпльких минут происходит бурное газовыделение, после чего жидкость станоII11 ii и прозрачной, и при внимательном рассмотрении можно обнаружить формирпи.ншс крошечных пузырьков у каждого устья канала. Ь чи п.шти устье канала сложно даже при очень глубоком препарировании (что ЙМШНт' при облитерации полости зуба и устьев каналов), для предотвращения перфориции и подтверждения правильности направления бора можно провести рент11 рафию. Лечащий врач-стоматолог в рентгенологическом кабинете фиксирует вир ii.i 1Ш.1МИ шариками в полости в том положении, в котором он находился при примрпровании во избежание его проглатывания или аспирации, что потребует i г|и.г того хирургического вмешательства.

Создание прямого доступа к корневым каналам Силдание прямого доступа к корневым каналам обеспечивает набор боров -I \iniv access sets» (рис. 6-12, см. цв. вклейку), обладающих следующими преимуими. • (> инструментов для всех клинических случаев. • 11овый инструмент «X-Gates» может заменить «Gates Glidden drills» № 1, 2, 3 и •I (рис. 6-13, см. цв. вклейку).

ШПАНАЦИЯ ПОЛОСТИ ЗУБА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ УСТЬЕВ КАНАЛОВ, ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВОБОДНОГО ДОСТУПА К КОРНЕВЫМ КАНАЛАМ I !|Ч| правильном раскрытии полости зуба удаётся полностью удалить содержимиг мульпарной камеры, обнаружить устья корневых каналов и создать прямой ДО1 туч к апикальной части канала (рис. 6-14, см. цв. вклейку). Vi гьевая часть перед инструментальной обработкой канала должна иметь II ||п шкообразное строение и без уступов продолжаться в корневой канал. Убирают \i и.пшс сужение даже в широких каналах, круговым движением бора во фронu MI.пых зубах и в форме полукруга для моляров. Дли обработки устьевой части канала применяют различные инструменты. Которые можно разделить на несколько групп: <> хирургические боры «на длинной ножке» — «LN» трёх размеров; (Ндодонтические боры — конические с безопасной верхушкой; боры для раскрытия устьевой части каналов; шдпдонтические Ni-Ti-файлы для раскрытия устьев. 11. и и in псе популярные инструменты для раскрытия полости зуба — «LAAXXESS» (ри< 6 15, см. цв. вклейку), которые имеют покрытие на основе сплава олова и 1Ш10ТЫ, безопасную верхушку. Их положительные свойства: обладают высокой прочностью — выполнены из нержавеющей стали; <у хорошо центрируются в канале, не создавая уступов благодаря безопасной Ирхушке параболической формы; имеют 3 размера и цветокодировку w> ISO соответствующих эндодонтических инструментов (20, 35, 45);

обладают высокой износоустойчивостью за счёт покрытия сплавом олова и юлота;


186

лщидошия

-О- имеют удобную подставку для работы и стерилизации. Описание комплекта инструментов «LA AXXESS»: о 1-й бор имеет шаровидную форму, предназначен для препарирования эмали зуба, коронок; • 2-й — используют для работы по амальгаме, металлу; • 3-й, 4-й, 5-й — с их помощью раскрывают полость зуба, устья, убирают пульпу зуба; • 6-й, 7-й — убирают дивергирующие стенки; <> 8-й, 9-й, 10-й боры — альтернатива «Gates» и «Largo» — верхушка такая же, как у «Gates», а рабочая часть аналогична таковой у «Largo». Для расширения устья каналов применяют также дрили «Gates Glidden» и «Glidden Largo», «Peeso Reamer», «FlexMaster IntroFile», «Beuterlrock» (ример), «Beuterlrock» (расширитель) (рис. 6-16-6-19). Собственно инструментальная обработка канала заключается в поэтапной работе, поочерёдном использовании инструментов, тщательном выполнении инструментальной обработки, обработке апикальной части и, если это необходимо, обтурации канала — пломбировании.

Рис. 6-16. «Gates Glidden» (расширитель).

Рис. 6-17. «Glidden Largo» (расширитель).

Рис. 6-18. «FlexMaster IntroFile».

Рис. 6-19. «Beuterlrock»: a — ример; б — расширитель.


имдидпшин

IB/

ЭЛЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ КАНАЛА

Важный этап определение рабочей длины зуба (канала) — расстояния между |ПИкальноЙ границей инструментальной обработки (физиологическим сужением || тикальной части корня) и коронковой точкой, от которой будет проведено и (Морение (рис. 6-20, см. цв. вклейку). Важный ориентир при определении рабочей длины — рентгенологическая •грхушка (рис. 6-21). Сложность определения её местонахождения обусловлена Hf предсказуемостью и вариабельностью анатомии верхушки корня. По литературным источникам, в 75% случаев апикальное отверстие отклонено от основной оси i\-ii,i Среднее расстояние между физиологической и анатомической верхушками i in гнил нет 0,51 мм. г |'|и определения рабочей длины используют электрометрический метод. На С?годняшний день существует широкий выбор апекслокаторов. Достоверность мп < |да до 93-95%. Принцип действия основан на измерении разности потенци1ЛОВ (э