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Breve historia de la prestaciĂłn del servicio de salud en la Argentina Federico Tobar

PresentaciĂłn E n este capĂ­tulo se presenta la historia de la prestaciĂłn del servicio de salud en Argentina. N o se asum e com o objetivo el narrar el surgim iento de las instituciones de salud en orden cronolĂłgico. La intenciĂłn es, m ĂĄs bien, presentar algunas de las categorĂ­as analĂ­ticas, que han sido elaboradas por diferentes autores argentinos y extranjeros, para dar cuenta de la dinĂĄm ica evolutiva de lo servicios m ĂŠdicos. P or este m otivo, el capĂ­tulo com ienza con una m uy sintĂŠtica reseĂąa de alguno de los enfoques que han sido aplicados al estudio histĂłrico de la salud. E n segundo lugar se presenta un m odelo que distingue cuatro etapas en la historia de los servicios de salud de acuerdo a los cam bios en el papel del E stado en cada m om ento. Por Ăşltim o, el trabajo intenta dar cuenta de alguno hitos en la institucionalizaciĂłn de los servicios de salud en A rgentina distinguiendo la gĂŠnesis de cada una de las m odalidades de servicios hoy vigentes y su m orfologĂ­a. S i la prim er clasificaciĂłn en etapas considera com o eje el rol del E stado en la salud, la segunda se centra en las configuraciones del m ercado de servicios m ĂŠdicos.

Enfoques en el anĂĄlisis histĂłrico de la salud ÂżC uando com ienza la prestaciĂłn de servicios de salud en Argentina? La respuesta depende del m arco referencial que se adopte. E s decir depende de quĂŠ consideram os servicios de salud. H ay tres dim ensiones centrales para el anĂĄlisis del sector salud en un paĂ­s 1 : a), la situaciĂłn de salud de la poblaciĂłn, b) sus polĂ­ticas de salud y c) su sistem a de salud. a) La situaciĂłn de salud de la poblaciĂłn constituye una dim ensiĂłn de la calidad de vida de los pueblos. C ontrariam ente a lo que parecerĂ­a a prim era vista, la salud de la poblaciĂłn depende en pequeĂąa m edida de las polĂ­ticas y de los sistem as de salud (G onzĂĄlez G arcĂ­a & T obar, 1997: 45-6). E s consecuencia de un conjunto de factores com binados, tales com o las conductas y estilos de vida, el am biente, la genĂŠtica y, por Ăşltim o, el sistem a de salud. La salud de la poblaciĂłn puede ser m edida a travĂŠs de indicadores epidem iolĂłgicos. b) Las polĂ­ticas de salud constituyen un capĂ­tulo de las polĂ­ticas sociales y pueden ser definidas com o un esfuerzo sistem ĂĄtico para reducir los problem as de salud. U na P olĂ­tica de salud im plica la definiciĂłn de la salud com o un problem a pĂşblico en el cual el Estado asum e un rol activo y explĂ­cito. D efinir polĂ­ticas de salud es decidir que rol desem peĂąa el E stado en salud. c) E l sistem a de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el E stado desarrollan en salud. S e trata de la respuesta social organizada para los problem as de salud de la poblaciĂłn. D istinguir las tres dim ensiones es im portante para analizar la salud en Argentina porque se podrĂ­a afirm ar que hay al m enos una historia para cada una de las dim ensiones. P or ejem plo, siem pre hubo una situaciĂłn de salud, esta puede ser m ĂĄs o m enos buena dependiendo de con quiĂŠn se nos com pare. Si se considera una sola dim ensiĂłn de la situaciĂłn de salud, tal com o la esperanza de vida al nacer, se verifica que esta registrĂł pocos cam bios durante los prim eros diecisiete siglos de la era cristiana. R eciĂŠn a finales del siglo XV II, con la prim era revoluciĂłn industrial se com ienza a registrar un fuerte im pacto sobre la salud que se traduce en una prolongaciĂłn de la vida m edia. E n otros tĂŠrm inos, la historia de la situaciĂłn de salud es una historia

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TO BAR , F ed erico.�He rra m ien tas p ara el a nålisis de l Sector Salu d�. M e dicin a y S o cie d ad. 20 01 .

 


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epidem iolĂłgica donde adquieren gran protagonism o las condiciones am biĂŠntales y sociales, tales com o los procesos de urbanizaciĂłn. E n el caso particular de A m ĂŠrica Latina, las conquistas en los indicadores de salud durante la segunda m itad del siglo XX han sido extraordinarias. P or ejem plo, la Tasa bruta de M ortalidad descendiĂł de 17 por m il en 1947 a m enos de 7 por m il en 1995, la Tasa de M ortalidad Infantil dism inuyĂł de 170 a 40 por cada m il nacidos vivos y la esperanza de vida al nacer aum entĂł de 50 a 69 aĂąos en ese m ism o perĂ­odo 2 . P or otro lado, las polĂ­ticas de salud son de desarrollo reciente. En la m ayorĂ­a de los paĂ­ses no se detectan verdaderas polĂ­ticas de salud antes de los aĂąos 50. Evidencia de ello se obtiene cuando se exam ina el peso del gasto en salud dentro de los presupuestos pĂşblicos. P uesto que si bien “gasto en saludâ€? no significa “polĂ­tica de saludâ€?, en la m ayorĂ­a de los casos la ejecuciĂłn de los program as requiere de una asignaciĂłn de recursos (G onzĂĄlez G arcĂ­a & Tobar, 1997:25). U na polĂ­tica de salud puede o no alterar el estado de salud de la poblaciĂłn, asĂ­ com o puede o no m odificar el sistem a de salud. En los sistem as de salud sedim entan los esquem as de acciĂłn, las respuestas sanitarias, sociales y econĂłm icas definidas por las sucesivas polĂ­ticas de salud. Tanto en la salud com o en todos los cam pos de actuaciĂłn, el abordaje sistĂŠm ico es reacio a la historizaciĂłn, la perspectiva de los sistem as detenta su propio m arco analĂ­tico sus propias categorĂ­as de anĂĄlisis que tienden a evadir la tem poralidad. D esde la perspectiva sistĂŠm ica tiene m ĂĄs relevancia distinguir funciones, inputs y outputs tales com o flujos de servicios, recursos e insum os. A las tres dim ensiones m encionadas deberĂ­a aĂąadirse al m enos una perspectiva adicional y es aquella que relacione la evoluciĂłn del sector salud con la del resto de la sociedad y su instituciones. A unque dentro de esta m ism a lĂ­nea se podrĂ­an definir diferentes encuadres. E s asĂ­ com o se podrĂ­a intentar una historia polĂ­tica de la salud, una historia econĂłm ica de la salud, una historia social, etc.. S in la pretensiĂłn de dar cuenta de todas las lecturas posibles, se presentan a continuaciĂłn algunos hitos relevantes en la evoluciĂłn sectorial destacando las lecturas o posiciones que han sido privilegiadas desde diversos enfoques.

Etapas en la historia de los servicios de salud La historia de las polĂ­ticas sociales y de salud ha sido clasificada en fases acordes a las etapas del desarrollo capitalista en la regiĂłn. D e acuerdo a un m odelo de anĂĄlisis que busca identificar los determ inantes de cada polĂ­tica de salud, pueden distinguirse cuatro grandes fases de las m ism as 3 : 1. La prim era etapa del desarrollo estarĂ­a caracterizada, segĂşn este m odelo, por la orientaciĂłn del proceso de acum ulaciĂłn hacia los intereses hegem Ăłnicos de la burguesĂ­a agroexportadora. La m odalidad de ejercicio del poder polĂ­tico instituida por esta clase fue denom inada Estado liberal, a pesar de sus caracterĂ­sticas fuertem ente autoritarias y excluyentes. Las dem andas sociales em ergentes solo fueron absorbidas por el E stado cuando se trataba de aquellas m edidas que podrĂ­an llegar a 2

G U ER R A D E M AC ED O , C a rlyle . N ota s pa ra u m a H istoria R ece nte da Sa Ăşd e PĂşblica na Am ĂŠrica La tina O PS. R e prese nta ciĂłn de B ra sil. Brasilia . 19 97 pĂĄgin a 9 . 3 Ve r: G A RC IA, J. CE SAR ; ¨O Esta do e a s PolĂ­ticas d e Sa Ăşde na Am ĂŠrica La tina ¨. T e xto s de ap o iocien cias socia is. R io de Ja ne iro : Abrasco /PE C-EN SP, nÂş 2, 19 84 . Ver ta m b iĂŠn: F LEU R Y TEIXEIR A, Sonia. “Esta do , Po de r e D em ocra tizaçao da Sa Ăşd eâ€?, in : F LEU R Y TEIXEIR A, S. S aĂşde : C ole tiva ? Q u estio na nd o a O nip ote ncia d o S o cial. Rio d e Ja n eiro, R e lum e, D u m a rĂĄ, 19 92 , p ag s. 1 3 -4 4.

 


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com prom eter al propio proceso de trabajo. E n esas situaciones se prom ulgaron leyes que casi nunca fueron cum plidas con relaciĂłn a la jornada laboral, a los accidentes y al trabajo fem enino e infantil. 2. E l inicio del proceso de industrializaciĂłn inaugura la etapa de crecim iento “hacia fueraâ€?. La m ism a desplazĂł a la oligarquĂ­a agroexportadora dando lugar a una am plia coaliciĂłn que incluye a la burguesĂ­a industrial, a los sectores m edios y aĂşn a los trabajadores urbanos, dando origen al denom inado E stado de C om prom iso. E n esta etapa las dem andas de los trabajadores urbanos son incorporadas a travĂŠs de organism os de S eguridad Social. 3. La etapa siguiente del desarrollo del capitalism o industrial m arcada por la internacionalizaciĂłn del capital en un proceso de asociaciĂłn entre capitales de origen nacional e internacional, da lugar a un Estado burocrĂĄtico-autoritario, em presarial, m ilitarizado y tecnocrĂĄtico; que excluyĂł del poder al m ovim iento obrero organizado. E n lo que se refiere a la polĂ­tica social la m ism a se subordina a los intereses de acum ulaciĂłn dando lugar a dos grandes tendencias: la privatizaciĂłn y la incorporaciĂłn de tecnologĂ­a. 4. Finalm ente, la crisis econĂłm ica reciente del capitalism o m undial, asĂ­ com o la de los paĂ­ses socialistas, redefine tanto los patrones de acum ulaciĂłn com o los m odelos de producciĂłn y la divisiĂłn internacional del trabajo, configurando grandes bloques. E n los paĂ­ses industrializados cuya producciĂłn es liderada por los m odernos sectores productivos, se abandona el m odelo fordista anteriorm ente preponderante. S e produce entonces el agotam iento del E stado B enefactor y se im pone el discurso neoliberal. E ste esquem a perm ite, tam biĂŠn, describir la evoluciĂłn del sector salud en la Argentina. D e acuerdo con ĂŠl podrĂ­an identificarse bĂĄsicam ente cuatro m odelos de Estado en relaciĂłn a las polĂ­ticas sociales, y en particular a las de salud. C ada uno involucra un m odelo particular de ciudadanĂ­a y privilegia ciertas acciones en desm edro de otras. E n conclusiĂłn, desde ese esquem a, las etapas o fases de la evoluciĂłn del sector salud argentino son: 1. La policĂ­a m ĂŠdica 2. E l E stado de B ienestar 3. E l M odelo desarrollista 4. E l M odelo N eoliberal

1. La policĂ­a m ĂŠdica D urante una extensa prim er fase del desarrollo del sector salud la m edicina progresaba de form a totalm ente independiente a las funciones del E stado. A unque el progreso del conocim iento m ĂŠdico reforzaba la im agen de poder y prestigio de los m ĂŠdicos, registraba un m uy leve im pacto en la agenda de polĂ­ticas pĂşblicas. E sto se debe fundam entalm ente a que en el E stado liberal la salud no era considerada un problem a pĂşblico sino privado. Las acciones de gobierno en el ĂĄrea se lim itaban a garantizar la seguridad de la ciudadanĂ­a y sĂłlo fueron expandiĂŠndose a m edida que surgĂ­a una dem anda social organizada que presionaba sobre las estructuras de gobierno para que la m ism a expandiera sus responsabilidades sanitarias 4 . E l prestigio m ĂŠdico fundam entaba una asim etrĂ­a de poder entre m ĂŠdico y paciente que justificaba decisiones unilaterales del prim ero sobre el segundo. C om o plantea S usana M urillo: “ junto a ese prestigio m ĂŠdico em ergiĂł el valor del espacio com o agente de ordenam iento social, no 4

E n la a te n ciĂłn de la sa lud de la p o bla ciĂłn la tran sfo rm aciĂłn d e la s de m a nd as so ciale s e s el h ito q u e m a rca e l fin d e la e tap a tra dicio na l d e p olĂ­tica de sa lud . Esta tra nsform a ciĂłn d a lug a r a un a preo cup aciĂłn cre cien te p or lo s servicio s de a ten ciĂłn m ĂŠdica p Ăşb licos. El su rg im ie nto de la po lĂ­tica e stĂĄ so bred ete rm in ad o po r do s facto re s: de m a nd as so ciale s g en erad as po r la ind ustria lizaciĂłn y u rb an izaciĂłn, po r un la do , y a la crecien te ofe rta de m ĂŠd icos d ispo nib le s pa ra a ten de r los servicio s d e ate nciĂłn m ĂŠd ica, po r el otro. T e rm ina e n e sta e tap a la g ra ve insu ficie ncia d e se rvicio s de salu d pa ra la po b laciĂłn m ed ian te un in cre m e nto d e la cob ertu ra de servicio s.

 


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solo el del espacio abierto de los intercam bios y a partir de allĂ­ el valor del urbanism o, sino tam biĂŠn el espacio cerrado, al cual se le asignĂł un valor terapĂŠutico 5 . D urante el siglo XIX se instituĂ­a un m odelo de atenciĂłn en salud pĂşblica sobre dos ejes de acciĂłn vinculados entre sĂ­: P or un lado la psiquiatrĂ­a alienista y por el otro el higienism o. P ara el Estado liberal la preocupaciĂłn por la salud no se centraba en curar a la poblaciĂłn enferm a sino en evitar la propagaciĂłn de las consecuencias negativas (externalidades negativas) de la enferm edad y en especial de las epidem ias. Se trata de un m odelo higienista de intervenciĂłn del E stado pero m ĂĄs preocupado por “aislar a los enferm osâ€? que por prevenir las enferm edades, m ĂĄs relacionado con las prĂĄcticas autoritarias que con los derechos y la dem ocracia. C uidar a la poblaciĂłn y sobre todo a sus ejĂŠrcitos era fundam ental. E n la antigua R om a las autoridades llegaban hasta a violar las residencias privadas para incautar alim entos “insanosâ€? y fijaban cuotas para la ingestiĂłn de grasas y bebidas. E l general victorioso sobre el m ĂĄs grande im perio construido por O ccidente no fue el bĂĄrbaro A larico 6 . Fue el m osquito del crepĂşsculo. E l paludism o es aĂşn hoy el m ayor exponente de la relaciĂłn entre desarrollo sanitario y desarrollo econĂłm ico. D e hecho la figura del sanitarista es anterior a la del m ĂŠdico com o profesional liberal que vende servicios. AĂşn en este siglo los grandes sanitaristas, com o lo fue O swaldo C ruz en B rasil, form aban brigadas que perseguĂ­an a los habitantes para vacunarlos a la fuerza. E ste m odelo configura un prim er rol del E stado con relaciĂłn a la salud en el cual, m ĂĄs que com o proveedor, financiador o regulador del m ercado de salud, pasaba a ejercer funciones de policĂ­a. E ntre las responsabilidades de esta “policĂ­a m ĂŠdicaâ€? constaba la de transform ar a los pobres en m ĂĄs aptos para el trabajo y m enos peligrosos para los ricos. Fue necesario quebrar la hegem onĂ­a del m odelo higienista para que la salud pasara a integrar los derechos sociales. H acia fines del siglo pasado esta m odalidad higienista de intervenciĂłn del E stado en salud ya coexistĂ­a con una segunda m odalidad de carĂĄcter asistencial m ĂĄs preocupada por la atenciĂłn m ĂŠdica a la poblaciĂłn enferm a. A unque aquĂŠlla resultaba m ĂĄs efectiva en el m antenim iento de la salud era percibida de form a negativa por el conjunto de la sociedad. B ism arck dem ostrĂł que la expansiĂłn de la asistencia m ĂŠdica constituye un poderoso instrum ento de legitim aciĂłn y regulaciĂłn laboral e industrial. C uando introduce en 1881 el S eguro S ocial pretendĂ­a tanto aplacar a los socialistas (com andados por el ilustre m ĂŠdico patĂłlogo R udolf V irchow) com o alcanzar la potencia industrial de Inglaterra y Francia. E l canciller prusiano habĂ­a observado que a los trabajadores les faltaban recursos para pagar los servicios m ĂŠdicos que les perm itiesen acortar la convalecencia y dism inuir, asĂ­, su ausentism o laboral. E n conclusiĂłn, para el E stado liberal la salud no form aba parte de la “cosa pĂşblicaâ€?. E n la prim era etapa de las polĂ­ticas de salud la acciĂłn del E stado se lim itaba al de “policĂ­a m ĂŠdicaâ€? ejerciendo el control de vectores en enferm edades transm isibles 7 . Los servicios de atenciĂłn m ĂŠdica eran prestados com o form a de caridad por S ociedades de Beneficencia y, no configuraban una funciĂłn del gobierno. A esta m odalidad particular de relaciĂłn E stado - ciudadano los analistas han denom inado “ciudadanĂ­a invertidaâ€? 8 porquĂŠ la asistencia m ĂŠdica de carĂĄcter colectivo no constituĂ­a un derecho de los ciudadanos sino una “dĂĄdivaâ€? otorgada a los excluidos, los no ciudadanos. La denom inaciĂłn proviene de la polĂ­tica asistencialista desarrollada a partir de las P oor Laws inglesas del siglo XVIII, por las cuales para tener acceso a la asistencia social las personas (pobres) perdĂ­an sus derechos civiles. E s decir, cuando se recibĂ­a ayuda social se perdĂ­a la condiciĂłn de ciudadanĂ­a.

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Ver: M U RILLO , Susana.�Influ en cias de l h ig ien ism o e n p olíticas sociales en A rg en tina .1 87 1 /1 91 3 .� En: D O M �NG U EZ M O N ,A e t a lt. L a salu d e n C risis. Bue no s Aire s. D u nke n. 20 00 . P åg ina 24 . 6 G O N Zà LEZ G AR C�A &T O BAR , 1999. O p Cit. Påg ina 7 4 . 7 P a ra u na p ro fu n da caracte rización de l m o d elo de p olicía m Êdica , ver: R O S EN , G . D e la po licía m Êd ica a la m ed icina socia l. M Êxico . D .F. Sig lo XXI.1 98 5. 8 FL EU R Y TE IX EIR A, S on ia. Estados sin C iud adanos: S egurida d S ocial y Salu d en Am Êrica L atin a . B u e n os A ire s. L ug a r ed itorial. 1 99 7.

 


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2. El Estado de Bienestar y la salud E l surgim iento de nuevas am enazas a la calidad de vida, tales com o guerras, epidem ias y grandes catĂĄstrofes, unido a las expansiĂłn de dem andas sociales im pulsaron una progresiva incorporaciĂłn del E stado en las cuestiones de salud. P or ejem plo, en la A rgentina los prim eros hospitales pĂşblicos surgen para atender a ex com batientes de las cam paĂąas del desierto em prendidas por Juan M anuel de R osas. S in em bargo, este proceso no se m anifiesta de form a hom ogĂŠnea ni sim ultĂĄnea en todo el m undo. S e han identificado tres grandes trayectorias histĂłricas en el desarrollo de los servicios de salud 9 . P or un lado la trayectoria liberal de los E stados U nidos de N orteam ĂŠrica que deriva en la consolidaciĂłn de un fuerte m ercado de seguros privados. Por otro lado, el m odelo del seguro social bism arckiano. E n tercer lugar el m odelo de W elfare o S eguridad S ocial inspirado en el inform e de Lord Beveridge.

2.1 Surgim iento del seguro social A pesar de su extraordinario avance científico y tÊcnico en m edicina los Estados U nidos de N orteam Êrica han persistido en esa definición de los cuidados de salud com o un problem a privado. S ólo a partir de los desbastadores efectos sociales de la crisis de 1929, el país del norte com enzó a avanzar hacia la incorporación de esquem as de protección social en general y de salud, en particular. E l m odelo existente de seguros sociales reciÊn se institucionaliza en Estados U nidos en 1935 10 . Fue necesario que aquel país atravesara otra catåstrofe, com o la derrota de V ietnam , para que se tolere el surgim iento de los program as de salud dentro de las estructura del seguro social. A sí se pasó de program as de asistencia para pobres, ancianos y ex com batientes a la institucionalización, en 1965, del M edicare -seguro de salud para ancianos- y del M edicaid -seguros de salud para carenciados-. El E stado incorporó nuevas funciones cada vez que se verificó que acciones públicas podrían evitar un gran núm ero de m uertes. La m ayoría de las veces tal verificación fue aceptada ex post facto. E n E uropa, con el desarrollo de una clase trabajadora m ayoritaria com ienzan a surgir m ecanism os adm inistrativos y financieros de concesión de beneficios tales com o pensiones, seguros por accidente de trabajo, atención de la salud del trabajador y su fam ilia, guarderías, auxilio por natalidad, peculio, etc... Los m ism os se expanden tanto por iniciativa de los propios trabajadores –de form a autónom a a la que se denom inó m utualism o- com o de form a conjunta con las em presas y el E stado –esquem a tripartito-. E l m odelo del seguro social expresa un esquem a de protección social cuya principal características es su vinculación al m undo del trabajo. D esde una perspectiva histórica la m odalidad del seguro social se corresponde con las form as clåsicas de asociación sindical y m utual. S e inicia con la incorporación de los oficios en la edad m edia, pero en realidad esas form as organizativas de protección social van creciendo y m adurando hasta la Êpoca de transición de la fase com petitiva a la fase m onopólica del capitalism o. Es entonces cuando com ienzan a surgir efectivam ente nuevos sindicatos y corporaciones profesionales. Los grem ios y sindicatos se hicieron cargo de la salud de los trabajadores m ucho antes que el E stado y el m ercado 11 . P ero lo que transform a este m odelo de atención y protección de la salud en un sistem a es el pasaje del seguro individual al seguro social. Es decir, la proclam ación legal de la obligatoriedad del seguro. E l seguro grem ial evoluciona hasta la intervención del Estado. E s entonces cuando el gobierno incorpora las funciones de regulación del m ercado de trabajo, con una leve regulación de las em presas y adquiere responsabilidad en el financiam iento de las acciones.

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P ara u na e xcele nte ca ra cte riza ciĂłn d e lo s p ro ceso s h istĂłrico s d e co nform a ciĂłn de lo s esqu e m as d e p ro te cciĂłn so cial ve r: FLE UR Y T EIXEIRA , 1997. O p. C it. 10 G O N ZĂ LEZ G AR CĂ?A &T O BAR , 1999. O p Cit. PĂĄg ina 73 11

AB E L -S M ITH , Brian. ÂżC uĂĄnto cuesta la salud?. S alam anca. M apfre.1982.

 


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E n sus inicios se financiaba con la cotizaciĂłn especĂ­fica de las personas para tener acceso al seguro. Los cotizantes se agrupaban o por categorĂ­a profesional o por em presa o ram o de la producciĂłn. S in em bargo, en un segundo m om ento la financiaciĂłn deja de ser exclusiva de los beneficiarios porque se registra un interĂŠs especĂ­fico de los capitalistas en cofinanciar y hasta financiar integralm ente los seguros ya que esto les otorga un m argen de regulaciĂłn sobre el m ercado de trabajo. E l seguro evoluciona desde la auto -organizaciĂłn voluntaria de un grupo de trabajadores de un m ism o oficio, pasando por la organizaciĂłn de un grupo de trabajadores de la m ism a em presa que en m uchos casos logra alguna cofinanciaciĂłn por parte de los em pleadores, hasta la intervenciĂłn del E stado en ese proceso. C on la incorporaciĂłn del Estado, el seguro social adquiere una form a tripartita cuyo origen se detecta en la A lem ania que, unificada por el C anciller O tto V on Bism arck, incorpora una form a de protecciĂłn social financiada de m anera conjunta por el E stado, los trabajadores y las em presas. E l m odelo del seguro social bism arckiano no fue adoptado en Inglaterra, donde continuaron las form as autĂłnom as, liberales y asistenciales de polĂ­ticas sociales. Inglaterra continĂşa con una form a de asistencialism o com binada con el seguro (en las grandes em presas) hasta la segunda guerra m undial. M ientras que A lem ania, asĂ­ tam biĂŠn com o otros estados de E uropa y posteriorm ente de A m ĂŠrica Latina, que siguieron el m ism o m odelo, m archaron hacia las form as m ĂĄs centralizadas de la polĂ­tica social.

2.2 El Estado de Bienestar A m edida que el m ercado de trabajo form al crecĂ­a el seguro social com o esquem a de protecciĂłn se expandĂ­a y redefinĂ­a. D esde la unificaciĂłn de A lem ania, en la dĂŠcada de 1870, hasta la dĂŠcada que transcurre entre 1930 y 1940 se registrĂł un dinĂĄm ica econĂłm ica que prom oviĂł una gran form alizaciĂłn del m ercado de trabajo de m odo que alrededor del 90% de la poblaciĂłn econĂłm icam ente activa europea pertenecĂ­a al sector asalariado form al. Las guerras en E uropa ocasionaron una transform aciĂłn en el com portam iento de las personas y afectaron el funcionam iento de los esquem as de protecciĂłn social. C uando una ciudad era bom bardeada no existĂ­a form a de distinguir entre los heridos aquellos que contaban con protecciĂłn social de los que la tenĂ­an. E sta situaciĂłn originĂł form as de solidaridad diferentes a las tradicionales que im pulsaron a los esquem as de protecciĂłn asistencialista y del seguro social. S e form ula entonces la salud com o un derecho universal y el acceso a los servicios pasa a ser garantizado y financiado con recursos pĂşblicos. E sta form a de organizaciĂłn de los sistem as de salud se tornĂł hegem Ăłnica en E uropa a partir de los aĂąos cincuenta. D esde el punto de vista de la financiaciĂłn la universalizaciĂłn de la protecciĂłn de la salud que surge en la postguerra se apoya en cierta facilidad para lograr solventar a esa porciĂłn m inoritaria de la poblaciĂłn que no contaba con ninguna form a de protecciĂłn social. Financiar esa nueva obligaciĂłn del E stado a travĂŠs de recurso fiscales obtenidos vĂ­a im puestos y contribuciones laborales no resultaba m uy difĂ­cil en paĂ­ses que pasaban por una fase de franca recuperaciĂłn econĂłm ica. A dem ĂĄs de eso, dentro de los program as de reconstrucciĂłn europea diseĂąados en el Plan M arshall se prevĂ­a la cobertura de determ inados riesgos sociales. Por lo tanto la cuestiĂłn de la universalizaciĂłn no im ponĂ­a un costos econĂłm ico m uy alto a los paĂ­ses europeos. A dem ĂĄs, aquella fase de los aĂąos cincuenta hasta la prim er m itad de los setenta fue un perĂ­odo de gran crecim iento econĂłm ico y desarrollo social. E l P roducto B ruto de los paĂ­ses del viejo continente crecĂ­a de form a sostenida a razĂłn de cuatro al cinco por ciento al aĂąo, las tasas de inflaciĂłn eran m uy bajas, el desem pleo era m Ă­nim o y los sindicatos conseguĂ­an negociar condiciones salariales adecuadas a sus necesidades. Estos son los principales m otivos por los cuales en esa fase dorada de la econom Ă­a E uropea se hizo hegem Ăłnico el m odelo universalista o de la seguridad social. E n sentido estricto se diferencia el sistem a del “seguro socialâ€? del de “seguridad socialâ€?. E n los paĂ­ses que han incorporado reform as de sus sistem as de salud avanzando desde el prim ero hacia la segunda tales com o Italia, E spaĂąa y B rasil tal distinciĂłn es de uso corriente. N o obstan-

 


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te, en la m ayorĂ­a de los paĂ­ses de A m ĂŠrica Latina se les suele usar com o sinĂłnim os 12 . E l m odelo universalista o de seguridad social, involucra la adopciĂłn del W elfare S tate, cuya prim era form ulaciĂłn legal aparece con el inform e del Lord B everidge (1942) y las leyes consecuentes en Inglaterra. S e caracteriza por tener financiaciĂłn pĂşblica con recursos procedentes de im puestos y acceso universal a los servicios que, generalm ente, son sum inistrados por proveedores pĂşblicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad en la conducciĂłn y gestiĂłn del sistem a. C on frecuencia en su financiaciĂłn existen otras fuentes adem ĂĄs de los im puestos, com o el pago directo de los usuarios y otros aportes, y lo m ism o sucede en su organizaciĂłn y gestiĂłn, que estĂĄ tom ando form as m ĂĄs participativas y com unitarias. N o obstante, siguen siendo bĂĄsicam ente estatales en su financiaciĂłn, organizaciĂłn y gestiĂłn. E n com paraciĂłn con los otros este m odelo privilegia la funciĂłn del E stado com o proveedor 13 .

2.3 El Estado de Com prom iso E n A rgentina esta dinĂĄm ica no sigue exactam ente los m ism os padrones que en E uropa. Luego de la crisis del 29 aum enta rĂĄpidam ente la presencia del E stado en diferentes ĂĄreas de la vida social. C om ienza entonces la expansiĂłn de los servicios de salud asociada a la am pliaciĂłn de los derechos del ciudadano. H asta 1943 la salud era com petencia del D epartam ento N acional de H igiene del M inisterio del Interior. E se m ism o aĂąo se dio el prim er paso hacia el reconocim iento de la S alud PĂşblica com o problem a de interĂŠs especĂ­fico con la creaciĂłn de la D irecciĂłn N acional de S alud P Ăşblica y A sistencia S ocial que en 1949 se transform Ăł en M inisterio. E n el ĂĄm bito de la salud, la dĂŠcada del 40 es escenario de un doble nacim iento: el del E stado “responsable-garanteâ€? del derecho a la salud, y el de las organizaciones sindicales, estatales y para-estatales, que m ĂĄs tarde darĂĄn origen al sistem a de obras sociales 14 . E s decir, por un lado, la dĂŠcada del cuarenta registra la expansiĂłn de los derechos sociales en general y de una m ultiplicaciĂłn de la oferta pĂşblica universal y gratuita de servicios de salud, aproxim ĂĄndose notablem ente al m odelo del E stado de B ienestar. P ero por otro lado se expande la lĂłgica del seguro social focalizado en un grupo de trabajadores form ales asalariados. C om o evidencia a favor de considerar que la A rgentina avanzĂł en la incorporaciĂłn de un estado de B ienestar se puede argum entar que entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlĂ­nicos en todo el paĂ­s. Esto llevĂł las cam as pĂşblicas a m ĂĄs de 130.000, esto significa 7,4 cam as cada 1000 habitantes 15 . E n una dĂŠcada prĂĄcticam ente se triplicĂł la cantidad de enferm eras y la de m ĂŠdicos se duplicĂł. E n com ienzos de los 50 se habĂ­a erradicado el paludism o que solo cuatro aĂąos antes afectaba a trescientos m il argentinos y nuestro paĂ­s contaba con una de las m ayores coberturas del m undo 16 . D urante los nueve aĂąos de la gestiĂłn de R am Ăłn C arrillo al m ando de la cartera sanitaria se institucionaliza una concepciĂłn propia de la M edicina S ocial. D urante el P rim er Plan Q uinquenal de D esarrollo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pĂşblica (N ° 13.012) y de construcciĂłn, habilitaciĂłn y funcionam iento de servicios de salud (N ° 13.019). A travĂŠs de las m ism as se garantiza la financiaciĂłn y sostenibilidad de los servicios pĂşblicos para 12

ZER D A, A. Et alt. Sistem as d e se gu ro s de salu d y a cceso a m ed icam en to s. W ashington. O PS/O M S. 2 00 1. 13 G O N Z Ă LEZ G A RC Ă?A, G inĂŠs & T O BAR , F ederico. M ĂĄs salu d po r el m ism o d ine ro . Buenos Aire s Isalud. 1 99 9. 2d a e diciĂłn. 14 BELM AR TIN O , Susa na . “PolĂ­tica s de Sa lud e n la Arge ntin a: p erspe ctiva histĂłrica â€? En: C ua d erno s M ĂŠdio co So ciale s n 55 : 1 3-3 3, 19 91 . P ĂĄg ina 13 . 15 SegĂşn las e stim acio ne s oficiale s in te rce nsa les la p ob laciĂłn a rg en tina e n 1 95 1 era d e 1 7.44 1 34 0 h ab itan tes (Ver: G ER M AN I, G IN O . Estructu ra so cial de la Argentin a. A nĂĄlisis estad Ă­stico . Buen os Aire s. Edicion e s de l S o lar. 1 98 7. pĂĄg ina 3 1), en e se e n to nce s la ofe rta de ca m a s ho spitala ria s ha b Ă­a a sce n did o a 1 30 .1 2 7 (Ver: A L Z U G A RA Y, R .A . R am Ăłn C a rrillo, e l fun da do r de l san itarism o na cion al 2. Bu en os Aire s. C entro Editor de Am ĂŠrica La tin a. 19 88 . PĂĄg ina s 22 8 a 2 31 ). 16 Ver: TO B AR , F. “T en de n cia s de refo rm a d el siste m a de sa lud en A rg en tina â€?. Sa lud pa ra to do s AĂąo 7 .N Ăşm e ro 70 . M ayo . PĂĄgin a s 1 8 -1 9.

 


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ofrecer asistencia m ĂŠdica, com pleta, y gratuita al 65% de la poblaciĂłn argentina que era considerada no pudiente , y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de la poblaciĂłn en m ejor posiciĂłn econĂłm ica 17 . E l acta fundacional del S ervicio N acional de S alud britĂĄnico, que hoy se considera paradigm a de un sistem a universal y pĂşblico, data de 1949. Para ese entonces el sistem a pĂşblico de salud argentino superaba al britĂĄnico tanto en recursos com o en resultados obtenidos. S in em bargo, tam biĂŠn se argum enta que la lĂłgica de expansiĂłn de los servicios de salud no siguiĂł el m odelo igualitario y universal del E stado de Bienestar E uropeo. P or este m otivo algunos autores proponen no hablar de un E stado de Bienestar sino de un “Estado de com prom isoâ€? o aĂşn de un “W elfare State a la criollaâ€? 18 . P oco despuĂŠs de la gestiĂłn de R am Ăłn C arrillo con sus avances en la im plem entaciĂłn de un sistem a pĂşblico de salud, la direcciĂłn del sistem a com enzĂł a avanzar en el sentido de un m odelo de seguros de salud. En la dĂŠcada del cincuenta se expande y consolida el sistem a de obras sociales estrecham ente vinculados con sistem as solidarios de financiam iento de servicios de atenciĂłn m ĂŠdica; con los grem ios profesionales y los sindicatos de obreros y em pleados. E l surgim iento del sindicalism o com o actor reconocido en el interior del sistem a polĂ­tico, que se encuentra en la base del “E stado de C om prom isoâ€?, no solo representa una de las diferencias m ĂĄs im portante con las condiciones vigentes bajo el E stado liberal; constituirĂĄ adem ĂĄs un dato sustantivo en las form as de organizaciĂłn de los sistem as de salud y atenciĂłn m ĂŠdica 19 . La predisposiciĂłn a incorporar nuevos actores en el debate sobre las polĂ­ticas pĂşblicas perm ite la inclusiĂłn de m odelos tĂŠcnicos m odernos en la gestiĂłn del E stado. D e esta m anera, el gobierno asum e un am plio conjunto de funciones en el ĂĄrea de salud, com o la de proveedor de servicios de atenciĂłn, la regulaciĂłn de recursos y tecnologĂ­a, la fiscalizaciĂłn y control del am biente, etc... N o obstante, al m ism o tiem po, persisten instituciones de salud propias de la A rgentina liberal, hospitales, instituciones de beneficencia, m utualidades, etc.., de poca vinculaciĂłn con la polĂ­tica estatal, de carĂĄcter clientelista, y de baja racionalidad en su gestiĂłn. A unque la salud com o cosa pĂşblica aum enta la legislaciĂłn social referida a salud se restringe a los accidentes de trabajo. E n otras palabras, el rol del E stado se redefine en tĂŠrm inos globales incluyendo al bienestar de la poblaciĂłn com o prem isa y una am plia convocatoria social. A pesar de ello se consolida un sistem a heterogĂŠneo y fragm entado que luego se constituirĂĄ en el principal condicionante de la form ulaciĂłn de polĂ­ticas de salud. La preservaciĂłn y expansiĂłn del seguro de salud asociado a los grem ios y con control estatal caracteriza una m odalidad particular de expansiĂłn de la ciudadanĂ­a que ha sido caracterizada com o “ciudadanĂ­a reguladaâ€? 20 .

3. El Estado desarrollista y la salud E l rol distribucionista del E stado es reem plazado, en el desarrollism o, por el de garantizar la acum ulaciĂłn del capital. D entro de este esquem a ... “E l sector salud sufre el im pacto de las polĂ­ticas de austeridad fiscal. Los intentos por dism inuir el gasto del E stado nacional conducen a propuestas de racionalizaciĂłn del sector pĂşblico, que en la prĂĄctica, se traducen en la paralizaciĂłn del crecim iento de su capacidad instalada, e incluso en el deterioro de la existente. Las propuestas de descentralizaciĂłn y desburocratizaciĂłn -especĂ­ficam ente dirigidas al cuestionam iento del m odelo organizativo peronista- concluyen por trasladar bajo la responsabilidad de los estados provinciales la adm inistraciĂłn de la red hospitalaria nacional. E sta “polĂ­tica de transferenciaâ€? que im pacta diferencialm ente a los servicios segĂşn capacidad de gasto y de gestiĂłn de los 17

N O VIC K, Susa na . “L a salu d e n lo s p lan es n acio na les d e D esa rrollo : A rg en tina 1 9 64-1 98 9â€?. En : DO M Ă?N G UE Z M O N ,A e t a lt.. 2 00 0 .PĂĄg ina 41 . 18 Ver: BELM AR TIN O , 19 91 . O p. C it. BELM AR TIN O , Susana; BLO CH , C a rlos. El Sector Salu d en la Arg en tin a : A cto re s, C o nflictos d e in te re se s y m od e los org an izativos, 1 96 0-1 98 5. Buen os Aires. O PS. N ° 4 0. 1 99 4. V er tam b iĂŠn: TEN TI FAN FAN I, E. “W elfa re S ta te a la C rio llaâ€?. L a ciu d ad fu tura. 19 96 . 19 BELM AR TIN O , S. O p.C it. PĂĄg ina 14 . 20 FL EU R Y TEIXEIR A, 1 99 7 . O p C it.

 


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respectivos gobiernos provinciales, profundiza las carencias de una red de servicios que en buena m edida se habĂ­a conform ado bajo el im perio de la discrecionalidad y la im provisaciĂłnâ€? 21 . N o obstante, la contracciĂłn de la actividad social del E stado no involucra un “achicam ientoâ€? ni una privatizaciĂłn: “P or el contrario, los organism os estatales se expanden, cubriendo nuevos ĂĄm bitos de intervenciĂłn. C om ienza a desarrollarse en su interior una capa tecnoburocrĂĄtica, con vinculaciones en el sector em presario nacional e internacional, directam ente com prom etida en tareas de planificaciĂłn del desarrollo a partir del estĂ­m ulo a la iniciativa privada. El discurso “m odernizanteâ€? y “eficientistaâ€? pone el acento en la distribuciĂłn racional de recursos por definiciĂłn insuficientesâ€? 22 .

4 El Estado Neoliberal y la salud E l m odelo de Estado burocrĂĄtico-autoritario que se instala en la A rgentina a partir de 1976 asum e caracterĂ­sticas fundacionales y desarrolla todos sus esfuerzos en erradicar las bases del E stado de com prom iso que asum Ă­a funciones de intervenciĂłn, de m ediaciĂłn de intereses conflictivos, con un fuerte rol en la distribuciĂłn del ingreso a travĂŠs de instrum entos fiscales, que asum Ă­a un com prom iso activo con el desarrollo industrial y donde las polĂ­ticas sociales tenĂ­an un papel fundam ental. Las Fuerzas A rm adas incorporan el discurso neoliberal que da fundam ento a su equipo econĂłm ico. E sto repercute en la esfera de salud prim ando los com ponentes liberales y tecnocrĂĄticos, avalando el desm antelam iento de los servicios sociales en m anos del E stado, y su traspaso a la actividad privada. Principios m odernizadores com o la jerarquizaciĂłn de la red sanitaria, el desarrollo de redes y de sistem as locales aparecen esbozados en el discurso oficial. A unque en la prĂĄctica esto no ocurre y lo que se opera es una descentralizaciĂłn de los hospitales que transfiere el conflicto a la esfera provincial liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por la salud de la poblaciĂłn, inclusive del sostenim iento del hospital pĂşblico, al que se otorga la posibilidad de financiam iento m ediante el arancelam iento y la contrataciĂłn con las obras sociales.

Trayectorias histĂłricas en la organizaciĂłn de los servicios de salud en Argentina E n conclusiĂłn, pueden identificarse en nuestro paĂ­s cuatro m odelos de E stado en relaciĂłn a las polĂ­ticas de salud. E n el prim ero (liberal), la salud es totalm ente subsidiaria y el rol del E stado se lim ita a garantizar que esta, asĂ­ com o las dem ĂĄs problem ĂĄticas sociales, no afecte el ritm o “naturalâ€? del m ercado. E l financiam iento de las pocas acciones existentes no es pĂşblico sino privado por la vĂ­a de las donaciones, y la salud no constituye un derecho de la poblaciĂłn. E n la dĂŠcada del cuarenta, las principales transform aciones en la estructura social del paĂ­s consolidan las bases sociales de un nuevo E stado (de com prom iso). E ste incorpora la prem isa de la “m odernizaciĂłnâ€? pero m ĂĄs en la acciĂłn que en el discurso (puesto que no se asum e com o “progresistaâ€? sino com o “revolucionarioâ€?). La esfera pĂşblica crece exponencialm ente, y dentro de ella la salud en su carĂĄcter de “cosa pĂşblicaâ€?. E ste crecim iento es enteram ente m ediatizado por un E stado centralista y con un Poder Ejecutivo hiperdesarrollado. Los derechos sociales, y en particular los de salud, se expanden pero el acceso no se plantea de m anera universal sino de form a regulada por el E stado. La coexistencia de acciones pĂşblicas con el desarrollo del sistem a de seguro de salud (obras sociales) incorpora una gran fragm entaciĂłn del sistem a. La m odalidad

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BEL M AR TIN O ,1 99 1. O p C it. PĂĄgin a 1 8. BEL M AR TIN O , 1 99 1. O p. C it, pĂĄgin a1 8

 


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financiera apropiada para las acciones de salud de este tipo son los recursos fiscales, por un lado, y las contribuciones sobre el salario, por el otro. E l desarrollism o provoca un giro en el rol del E stado por el cual el com prom iso con el proceso de acum ulaciĂłn es anterior al com prom iso con los derechos sociales. La prem isa de la m odernizaciĂłn se consolida para ser reeditada por todos los gobierno posteriores. N o obstante, se incorpora com o novedad la tendencia centrĂ­fuga de las acciones estatales. E l sistem a de salud com ienza a ser descentralizado con la transferencia de los hospitales nacionales a las provincias en 1957. A l aĂąo siguiente los m ism os son devueltos a N aciĂłn por causa de la baja capacidad tĂŠcnica y financiera de las provincias. E l m odelo neoliberal es incorporado en la form ulaciĂłn de polĂ­ticas pĂşblicas bajo el rĂŠgim en autoritario. E l m ism o incorpora el espĂ­ritu de la contenciĂłn del gasto, la focalizaciĂłn, la descentralizaciĂłn de los servicios (aĂşn com o m edida contencionista) e intenta introducir una cuĂąa en el sistem a solidario de seguridad social, perm itiendo la salida del m ism o de los sectores de m ayores recursos m ediante su incorporaciĂłn a los seguros privados, que se convierten en una pujante ĂĄrea de valorizaciĂłn del capital 23 . Los G obiernos nacionales y locales que se sucedieron en los perĂ­odos de trancisiĂłn y consolidaciĂłn de la dem ocracia no consiguieron encontrar aĂşn fĂłrm ulas superadoras de las recetas bĂĄsicas centradas en la contenciĂłn del gasto, en la fragm entaciĂłn de los derechos, en la privatizaciĂłn de los servicios y en la desvinculaciĂłn de la esfera central de cualquier com prom iso de gestiĂłn que pudiera involucrar conflictos. S e consolidan asĂ­ las tendencias hacia la descentralizaciĂłn y la desm ercantilizaciĂłn m Ă­nim a de los servicios, incorporando la terciarizaciĂłn y la com pra y venta de servicios desde la esfera pĂşblica. La descentralizaciĂłn perm anece com o resultado de la confluencia de esta prem isa en dos grandes discursos ideolĂłgicos, el neoliberal y el de la reform a progresista que se despliega en los sistem as de salud bajo la consigna de incorporar un m odelo de W elfare S tate. N o obstante, la dem ocratizaciĂłn incorpora en la reform ulaciĂłn de los servicios la prem isa de prom over la participaciĂłn social en el ĂĄm bito de la salud. E sta participaciĂłn estĂĄ dando sus prim eros pasos y las pocas experiencias desarrolladas con ĂŠxito dificultan la identificaciĂłn de estrategias apropiadas para todos los contextos. En la form ulaciĂłn de las polĂ­ticas de salud la participaciĂłn difĂ­cilm ente supera el carĂĄcter declarativo. Sin em bargo, los analistas internacionales coinciden en que es por ese cam ino que se debe avanzar para encontrar el antĂ­doto contra los principales problem as que aquejan a nuestros sistem as de salud. E stos sum arios antecedentes perm iten explicar la transform aciĂłn profunda que se da en el cam po de las polĂ­ticas y servicios de salud. D esde la situaciĂłn inicial caracterizada por un poder polĂ­tico del E stado que considera prim ero la protecciĂłn sanitaria y el control de enferm edades transm isibles considerando com petencia de la atenciĂłn m ĂŠdica a la poblaciĂłn sin recursos econĂłm icos una funciĂłn social de caridad. E n esta ĂŠpoca las polĂ­ticas de salud estĂĄn m uy fuertem ente vinculadas a un arte y una ciencia, que es patrim onio de los m ĂŠdicos, y que por otro lado no tiene m ayor trascendencia en el cam po polĂ­tico. La salud o m ejor dicho la enferm edad com o concepto general en esa ĂŠpoca es totalm ente com partido, indiscutido y de responsabilidad m ĂŠdica. C uando la evoluciĂłn social da lugar a una creciente dem anda de servicios m ĂŠdicos y de salud colectiva, a la que se sum a la exigencia de control por la autoridad de salud sobre otros cam pos que se relacionan con la producciĂłn, el trabajo y la satisfacciĂłn social, surge la m ayor im portancia de las polĂ­ticas de salud. E n la actualidad el cam po de la salud no es solam ente de com petencia m ĂŠdica sino que se am plĂ­a al quehacer de otras disciplinas y a la sociedad plena. A dem ĂĄs adquiere im portancia en la industrializaciĂłn y exportaciĂłn de bienes (m edicam entos, alim entos y equipo m ĂŠdico) am pliando su clĂĄsico com etido de atender el cuidado de la salud y la reparaciĂłn de la enferm edad en la poblaciĂłn. En el presente m antener y m ejorar la salud es una inversiĂłn indiscutible.

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BEL M AR TIN O , 1 99 1,O p C it. pĂĄgin a 2 4

 


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Es un error interpretar la polĂ­tica de salud dentro del cam po restringido de la satisfacciĂłn de necesidades de atenciĂłn m ĂŠdica, aunque esta ĂĄrea sea la que consum e m ĂĄs del noventa porciento del gasto social de los servicios de salud. P aradĂłjicam ente este gasto tiene una contrapartida no identificada que es el valor agregado que perm iten y prom ueven las acciones de control de calidad de m edicam entos y alim entos en los que participa el sector salud, y especialm ente los M inisterios de S alud. La tendencia es a que el sector salud siga aum entando su participaciĂłn en el producto bruto interno y en la capacidad de em pleo com parativam ente con otros sectores. La crisis econĂłm ica, el pago de la deuda externa y las polĂ­ticas de ajuste, repercuten desde hace unos aĂąos fuertem ente en el cam po de la salud, y especialm ente en los servicios de atenciĂłn m ĂŠdica, que paulatinam ente quedan rezagados del avance tecnolĂłgico. La deuda econĂłm ica se paga en gran proporciĂłn increm entando la deuda social. La tradiciĂłn de privilegiar la atenciĂłn m ĂŠdica, am pliam ente justificada por su carĂĄcter de necesidad sentida y expresada por la com unidad, genera un conflicto durante la aplicaciĂłn de estas polĂ­ticas de ajuste por el aum ento de la brecha en la satisfacciĂłn de necesidades expresadas por la poblaciĂłn, la insuficiencia de los servicios pĂşblicos y el crecim iento progresivo de la oferta de servicios privados. P or otro lado se debilita la funciĂłn de la fiscalizaciĂłn que es una com petencia indelegable del E stado, para el control de: la calidad de los servicios m ĂŠdicos, de la producciĂłn de m edicam entos y en el control de los riesgos en el cam po de la industria de la alim entaciĂłn y de productos agrĂ­colas por consum o de bienes y servicios. Todas estas actividades directa o indirectam ente constituyen una form a de retorno econĂłm ico en la contribuciĂłn del sector salud al desarrollo. La m odernizaciĂłn del E stado y los estilos econĂłm icos y sociales contem porĂĄneos, repercuten especialm ente en el cam po de la salud. Lam entablem ente las propuestas polĂ­ticas de soluciones en el sector salud continĂşan siendo tradicionales, de inspiraciĂłn bĂĄsicam ente m ĂŠdica, m atizadas en parte por la incorporaciĂłn de conceptos m ultidisciplinarios en la salud. N o obstante, la interpretaciĂłn del fenĂłm eno polĂ­tico en el cam po de la salud y el tipo de respuestas continĂşa siendo de corte profesionalm ente sectario y fuertem ente teĂąidas por la ideologĂ­a m ĂŠdica.

 


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InstitucionalizaciĂłn y m orfologĂ­a de los diferentes m odelos &XDWUR WUD\HFWRULDV HQ HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG

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de provisiĂłn de servicios m ĂŠdicos en Argentina H asta fines del siglo XIX la atenciĂłn de la salud de la poblaciĂłn en A rgentina estaba basada en el hospital pĂşblico, gratuito y la m edicina privada independiente. A partir del siglo XX se produce una dinĂĄm ica de extensiĂłn de servicios con el surgim iento, de esquem as com unitarios o de base social inspirados en una lĂłgica solidaria tales com o las m utuales y asociaciones profesionales y asociaciones sindicales. E stas Ăşltim a derivan en el m odelo de O bra S ociales y se expanden de form a sostenida a tal punto que en la dĂŠcada del 70 m ĂĄs de las tres cuartas partes de los argentinos eran sus beneficiarios. E n la dĂŠcada de 1980 surge una nueva conform aciĂłn de servicios m ĂŠdicos privados, se trata de la m edicina prepaga. H asta la segunda m itad de la dĂŠcada del 90 los diferentes tipos de servicios de salud en A rgentina avanzaban por carriles separados. C ada uno se dirigĂ­a a una clientela o poblaciĂłn beneficiaria especĂ­fica y contaba con sus propias fuentes o esquem as de financiaciĂłn. Sin em bargo, un conjunto de m edidas de reform a del sistem a intensifican y redefinen las interrelaciones incorporando flujos de financiaciĂłn y servicios entre los diferentes tipos de servicios o subsectores. A continuaciĂłn se presenta cada uno de los m odelos de provisiĂłn de servicios m ĂŠdicos que surgieron en A rgentina durante el siglo XX.

La prestaciĂłn a travĂŠs del consultorio privado E l m ĂŠdico operando en su consultorio particular es la figura central del m odelo liberal de servicios de salud. A dem ĂĄs, el esquem a de atenciĂłn m ĂŠdica privada, constituye el arquetipo en el ejercicio de las profesiones liberales. B rian A bel-S m ith en un libro clĂĄsico de econom Ă­a de la salud m enciona que en la gĂŠnesis de este m odelo habĂ­a un criterio ĂŠtico que autoregulaba la financiaciĂłn 24 . A Ăşn antes de la M edicina C ientĂ­fica, desde los barberos cirujanos y saca m uelas

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ABEL -SM IT H, Brian. ÂżC u ĂĄn to cue sta la sa lud ?. Sala m a nca . M ap fre .1 98 2.

 


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de la E dad M edia regĂ­a la nociĂłn de que la prestaciones no tenĂ­an un precio, se debĂ­a cobrar a cada paciente de acuerdo a sus posibilidades. S e pueden distinguir dos grandes esquem as de organizaciĂłn de la atenciĂłn m ĂŠdica de los consultorios privados. Por un lado es m odelo tradicional del consultorio autĂłnom o, por el otro el m odelo del consultorio contratado por un seguro de salud. E n A rgentina el m odelo tradicional lo constituĂ­a el m ĂŠdico de fam ilia que atendĂ­a en su propio consultorio, en el dom icilio de sus pacientes y en S anatorios con sistem a abierto y con las prestaciones totalm ente financiadas por los individuos que necesitan de atenciĂłn. E ste esquem a de atenciĂłn presentaba algunas ventajas: propiciaba una intensa y fluida relaciĂłn m ĂŠdico-paciente y reforzaba el prestigio profesional. En la obra clĂĄsica de Florencio S ĂĄnchez “M ´hijo el D octorâ€? se narra con precisiĂłn la im agen de prestigio que acuĂąaba la m edicina liberal del m odelo del consultorio independiente, cuando com o narra el D r. J.C G arcĂ­a D iaz “cuando habĂ­a una funeral sĂłlo los intendentes y los m ĂŠdicos eran llevados en carros de cuatro caballosâ€? 25 . A unque el m odelo del consultorio privado aĂşn estĂĄ vigente en la A rgentina el cam bio significativo se registrĂł en que deja de ser autĂłnom o para depender del flujo financiero de la seguridad social y prepagos. H asta m ediados de la dĂŠcada de 1940 un 95% de las prestaciones am bulatorias privadas eran provistas a travĂŠs de consultorios independientes en los que el m ĂŠdico cobraba directam ente al paciente (diagram a 1). E n la actualidad las proporciones se invierten y m enos del 5% de las consultas am bulatorias son provistas bajo este esquem a. Es decir, el 95% de las prĂĄcticas am bulatorias realizadas en consultorios privados son financiadas total o parcialm ente por seguros de salud (obras sociales o prepagas) diagram a 2. S Ăłlo unos pocos profesionales altam ente especializados y consolidados en el m ercado prestacional atienden al pĂşblico sin tram itar prim ero su inclusiĂłn en alguna cartilla m ĂŠdica. Diagrama 1. DinĂĄmica del C onsultorio Privado AutĂłnomo

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El diagrama 2 presenta la dinĂĄmica de funcionamiento del consultorio privado contratado por un seguro de salud. Los pacientes cotizan a los seguros una cuota mensual. En el caso de los seguros sociales, que en Argentina son Obras Sociales se trata de aportes salariales obligatorios, es decir el aportante no puede dejar de cotizar. En el caso de los seguros privados, que en Argentina son fundamentalmente las empresas de Medicina Prepaga, es una cuota mensual de pago voluntario. El seguro, asu vez, realiza contratos de prestaciĂłn con un conjunto de servicios, entre los cuales 25

C om un icaciĂłn pe rso na l al a uto r de este trab ajo .

 


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se encuentran los consultorios privados independientes. El contrato involucra la inclusiĂłn del prestador en un listado o cartilla de servicios a ser garantizados a la poblaciĂłn asegurada y el pago de un monto previamente acordado que puede ser o bien por prestaciĂłn ( en este caso por consulta) o bien por paciente inscripto (cĂĄpita) AdemĂĄs, la prestaciĂłn de servicios puede involucrar o no un pago directo de los pacientes (desembolso directo) es decir un copago por parte del paciente. Esto prmite a lo mĂŠdicos contratados una recaudaciĂłn directa que en algunos casos es suficiente como para sustentar sus gastos operativos, puesto que los seguros con frecuencia demoran mucho en cancelar sus pasivos con los prestadores. En el interior del paĂ­s la mayorĂ­a de los mĂŠdicos necesitan recurren al cobro de un copago directo al paciente.

Diagrama 2. DinĂĄmica del C onsultorio Privado C ontratado

6HJXUR 6DOXG 6HJXUR GHGH VDOXG 2EUD 6RFLDO R 3UHSDJD

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ÂżC uĂĄles son los m otivos por los que se pasĂł de la hegem onĂ­a del m odelo tradicional al de contrato? C om o afirm a A ngel Jankilevich “...la preocupaciĂłn de los sectores m ĂŠdicos se centraba en la caĂ­da de sus ingresos econĂłm icos y la dism inuciĂłn de a clientela privada. D e m anera que nuevo orden resultĂł providencial para contener el avance com unitario en la adm inistraciĂłn de los hospitales y servicios de salud, en los que algunos sectores m ĂŠdicos creĂ­an ver una inevitable socializaciĂłn de la m edicinaâ€? 26 C om o era de esperarse, si el m ĂŠdico particular constituye el representante tĂ­pico del m odelo liberal de servicios de salud, el m odelo siguiente instaurado por el estado de com prom iso buscaba com batirlo. C on una fuerte inspiraciĂłn en el inform e de Lord Beveridge publicado en 1942, la prem isa de P erĂłn era racionalizar la asistencia m ĂŠdica reem plazando progresivam ente al profesional liberal por un funcionario pĂşblico. M ĂĄs a la vanguardia aĂşn R am Ăłn C arillo pretendĂ­a resolvera el problem a de la asistencia integral de la salud y al m ism o tiem po del honorario profesional y de la plĂŠtora m ĂŠdica con una iniciativa verdaderam ente revolucionaria “el m ĂŠdico de fam iliaâ€? sem ifuncionarizado en su propio consultorio 27 . 26

JAN KILEV IC H , An ge l. H osp ital y Co m u n ida d, d e la C olo nia a la Ind ep en de ncia y d e la C o nstituciĂłn a la rep Ăşb lica corpo ra tiva . Buenos Aire s. 1999. ed iciĂłn de l au tor. PĂĄg ina 2 4 0. 27 JAN KILEVIC H (1 99 9). O p C it. PĂĄg ina 25 1.

 


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PrestaciĂłn institucional E l m ercado de clĂ­nicas y sanatorios que constituyen los prestadores institucionales surgen asociados a la expansiĂłn de las obras sociales. H istĂłricam ente estas entidades han establecido distintos criterios en la relaciĂłn con los prestadores. D esde los prim eros policlĂ­nicos ferroviarios disem inados a lo largo de las vĂ­as fĂŠrreas, de propiedad del Instituto, con profesionales y trabajadores en relaciĂłn de asalariados, hasta la tendencia general del las O bras S ociales creadas a partir de 1970 que m asivam ente contrataron servicios privados, generando un gran crecim iento de la capacidad prestacional instalada a expensas de este tipo de organizaciones. E l subsector privado A ntes de la m encionada expansiĂłn de la obras sociales los establecim ientos privados de internaciĂłn funcionaban bajo la Ăłrbita de la m utuales y entidades de socorros m utuos. La consolidaciĂłn de un m ercado privado de establecim ientos hospitalarios tenĂ­a dos precondiciones econĂłm icas. P or un lado la existencia de un flujo estable de recursos financieros que los individuos (pacientes) por separado no conseguirĂ­an garantizar. En segundo lugar, el declinio del m odelo universalista y pĂşblico del estado de com prom iso que im pulsaron los dos planes quinquenales del Justicialism o cuyo ideĂłlogo sanitario fuera R am Ăłn C arrillo. S e puede esquem atizar el m odelo segĂşn el diagram a 3. Los pacientes con cobertura de obras sociales o prepagas llegan a las clĂ­nicas y sanatorios derivados por m ĂŠdicos privados contratados y en algunos casos por los propios hospitales pĂşblicos que suelen atender la m ayor parte de los casos de em ergencias.

 


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Diagrama 3. DinĂĄmica del funcionamiento de los prestadores institucionales d servicios mĂŠdicos

6HJXURV GH 6DOXG 6HJXUR GH RVDOXG 2EUDV VRFLDOHV 3UHSDJDV

2EUD VRFLDO R 3UHSDJD

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E n la actualidad el m ercado sanatorial involucra unos 2.100 establecim ientos con 67.000 cam as, que em plean a 95.000 personas y facturan anualm ente unos 4.800 m illones de pesos 28 . ÂżC Ăłm o se explica la relativa expansiĂłn del m ercado de prestadores institucionales de servicios de internaciĂłn m ĂŠdica en un paĂ­s donde la oferta pĂşblica y gratuita de estos servicios fue relativem ente am plia desde un principio?. D e hecho, com o ha sido seĂąalado, durante la gestiĂłn del m inistro de Salud D r R am Ăłn C arrillo A rgentina alcanzĂł una relaciĂłn de cam as por habitante sim ilar a la de los paĂ­ses m ĂĄs avanzados. Fue la posterior expansiĂłn de los seguros sociales (obras sociales) y su m odalidad prestacional basada en la contrataciĂłn directa de prestadores a travĂŠs del pago por prestaciĂłn (acto m ĂŠdico). Sin em bargo, el pago por acto m ĂŠdico que caracterizĂł en principio a la relaciĂłn de las obras sociales con sus prestadores, tiende en la actualidad a ser reem plazado por la instalaciĂłn de “contratos de riesgoâ€? entre grupos de prestadores y obras sociales, basados en el pago por capitaciĂłn de una poblaciĂłn y un paquete prestacional definidos, asĂ­ com o por m Ăłdulos.

El Hospital pĂşblico S i a nivel am bulatorio los servicios m ĂŠdicos se consustanciaban con el m odelo liberal, el nivel hospitalario continuĂł m anteniendo esquem as precapitalistas esencialm ente solidarios y com unitarios. A diferencia de otras colonias EspaĂąolas, las prim eras instituciones hospitalarias en A rgentina tuvieron origen com unal 29 . E sta peculiaridad y el hecho de que no se hayan originado en B uenos A ires sino en el interior pueden considerarse antecedentes m atriciales de un destino 28

PR O G R AM A D E IN VESTIG AC IĂ“ N APL ICA DA . F UN D AC IĂ“ N ISA LU D . “El m e rcado de servicio s m ĂŠdicos d e Inte rn aciĂłn e n A rg e n tin aâ€? 1 9 99 . D o cum e nto inĂŠdito . 29 JAN KILEVIC H , O p C it. PĂĄg ina 20 .

 


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B uenos Aires sino en el interior pueden considerarse antecedentes m atriciales de un destino de los hospitales pĂşblicos descentralizados y con participaciĂłn com unitaria. Las com unidades religiosas y benevolentes fundaron y sustentaron en base a la caridad un conjunto de hospitales entre el siglo IV y XV III. E sta fase concluye con la creaciĂłn, en 1780, del P rotom edicato, instituciĂłn corporativa creada en E spaĂąa m ucho antes incluso del descubrim iento de A m ĂŠrica que actuaba a travĂŠs de tres funciones: a) dirigĂ­a la enseĂąanza en cuestiones de m edicina, cirugĂ­a y farm acia; b) adm inistra justicia constituyendo un tribunal especial pata castigar las faltas y excesos com etidos por los facultativos asĂ­ com o persecuciĂłn de curanderos; c) fijaba aranceles para exĂĄm enes y visitas de boticas. S in em bargo, aunque se inauguraban funciones de E stado en salud, los hospitales continuaban siendo com unitarios y adm inistrados por las herm andades vecinales o por los betlehem itas. Los prim eros hospitales sustentados por el gobierno son destinados a brindar asistencia los m ilitares bajo el gobierno criollo. E ntre 1810 y 1815 se inaugura el H ospital M ilitar en S anta Fe que aunque apoyado y parcialm ente sustentado por el EjĂŠrcito, continuaba siendo operado por hom bres de la com unidad local. Fue R ivadavia quien opero una paulatina estatizaciĂłn de los hospitales. E l prim er paso para desplazar esta adm inistraciĂłn de base com unitaria se da durante el directorio de A lvarez Thom as y bajo el com ando de B ernardino R ivadavia que estableciĂł el 11 de septiem bre de 1815 un reglam ento de hospitales expropiando los hospitales religiosos y com unitarios y estableciendo juntas hospitalarias. E l segundo paso lo estableciĂł con la P rim era Ley de A rreglo de la M edicina en 1822. E n la m ism a se establecen criterios para nom bram iento de los m ĂŠdicos. A parece entonces la figura del profesional contratado por el E stado, con cargos rentados y responsabilidades pĂşblicas. B ajo el gobierno de U rquiza el hospital general de H om bres fue pasado a la esfera de la M unicipalidad de Buenos A ires. Tam biĂŠn se contem plaba la participaciĂłn de herm anas de caridad para hacerse cargo de los cuidados de los enferm os pero esto no se planteĂł desde la com unidad local sino que el propio gobierno m andĂł im portar herm anas de Francia. Es en este m om ento que se consolida un rasgo distintivo de las relaciones intergubernam entales en el paĂ­s. A quello que, en otro contexto, JosĂŠ O rtega y G asset nom inĂł la “redenciĂłn de las provinciasâ€?, tam biĂŠn se m anifestĂł con respecto a las funciones del estado en Salud. M ientras en B uenos A ires se operaba una descentralizaciĂłn del H ospital desplazando la titularidad y responsabilidad por el H ospital de hom bres hacia el gobierno local, en la provincias ese desplazam iento se realizaba desde las juntas de vecinos hacia la sociedad de D am as de B eneficencia (Santa Fe y R osario). Tras la epidem ia de Fiebre A m arilla (1870-1871) y con la consolidaciĂłn de las ideas liberales de l G eneraciĂłn del O chenta se inaugura en 1806 el prim er hospital nacional. H asta 1825 se construyeron 16 hospitales nacionales con la m isiĂłn de constituirse en referentes regionales. S e trataba en su m ayorĂ­a de hospitales de aislam iento o de concentraciĂłn de crĂłnicos que no escapaban a la concepciĂłn de la policĂ­a m ĂŠdica. E n la m em oria del C onsejo S uperior de H igiene de la P rovincia de B uenos A ires se expresaba con claridad el m odelo intergubernam ental de divisiĂłn del trabajo sanitario im perante entonces... “El Estado debe costear la asistencia sanitaria de los padecim ientos generales que en la provincia tienen una m orbilidad grande y que son un peligro para la sociedad, dejando a los m unicipios el cuidado especial de los enferm os agudos de su radioâ€? 30 . A nivel provincial se repetĂ­a el m ism o esquem a, los organism os provinciales se dedicaban preferentem ente a obras pĂşblicas de saneam iento y control de la higiene m ientras dejaban libradas a las iniciativas vecinales el desarrollo y la sustentaciĂłn de la asistencia m ĂŠdica hospitalaria. E l punto de inflexiĂłn de este m odelo surge con el estado de C om prom iso afirm ado por el P eronism o. H asta 1944 el m ĂĄxim o organism o de l m odelo liberal habĂ­a sido el departam ento N acional de H igiene, una dependencia del M inisterio del Interior con funciones precisas de P olicĂ­a M ĂŠdica. A l asum ir P erĂłn lo transform a en D irecciĂłn N acional de S alud P Ăşblica expandiendo sus 30

D icruso de l D r. Arce Pe Ăąa lba e n la M em oria d e l C on sejo S u pe rio r de H igie n e d e la P rovincia d e B ue n os A ire s (1 89 5 a 1 89 6 ) en : JAN KIL E V IC H (19 99 ). O p C it. PĂĄg ina 12 0.

 


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funciones de form a continua. P oco despuĂŠs al designar a R am Ăłn C arillo, este organism os se convierte en secretarĂ­a y en 1949 pasa a ser M inisterio de S alud P Ăşblica y A sistencia S ocial. E l m odelo de atenciĂłn del esquem a de C arrillo era preciso. H abrĂ­a un Ăşnico seguro de salud para toda la poblaciĂłn donde la puerta de entrada al sistem a estarĂ­a integrada por consultorios m ĂŠdicos independientes pero contratado por el E stado, luego habrĂ­a C entros de Salud que adem ĂĄs de la atenciĂłn am bulatoria en diferentes especialidades desarrollarĂ­an actividades de prevenciĂłn, educaciĂłn y serĂ­an agentes de los program as de salud pĂşblica, por Ăşltim o se llegarĂ­a a verdaderas “ciudades hospitalesâ€? que integrarĂ­an los m ayores recursos y tecnologĂ­a disponible. E s notable la sim ilitud de este esquem a vislum brado por C arrillo y la organizaciĂłn del N ational H ealth S ervice britĂĄnico en la actualidad. E l m odelo carrillo en su conjunto no llegĂł a conquista la hegem onĂ­a necesaria para transform ar al sistem a en su conjunto. S in em bargo, dejĂł huellas indelebles en los servicios de salud del paĂ­s. Entre 1946 y 1954 se duplica la cantidad de cam as pĂşblicas (pasando de 66.400 a 134.218). Todas ellas bajo la jurisdicciĂłn del E stado N acional.

M utuales A finales del siglo XIX com ienzan a gestarse las prim eras form as de organizaciĂłn com unitaria, copia de organizaciones europeas, com o un aporte adicional de la inm igraciĂłn im pulsada com o estrategia para el desarrollo por la G eneraciĂłn del ‘80. E stas organizaciones conocidas com o m utuales o m utualidades son expresiĂłn de la solidaridad de grupos sociales afines, en particular por la nacionalidad de origen, im pulsados por la necesidad de satisfacer las dem andas de atenciĂłn m ĂŠdica de grupos de poblaciĂłn de escasos recursos. Las sociedades de socorros m utuos tuvieron un am plio desarrollo relacionado con la inm igraciĂłn. Fundam entalm ente en C apital Federal, Buenos A ires, Santa Fe, C Ăłrdoba y Entre R Ă­os. E n 1904 existĂ­an en el paĂ­s 97 entidades de este tipo. E n ellas, por una cuota m ensual de ayuda m utua de los asociados voluntarios, en un principio se organiza y adm inistra la dem anda de servicios m ĂŠdicos en un principio y se continĂşa luego con la organizaciĂłn y adm inistraciĂłn de la oferta. C on el transcurrir del tiem po estas m utuales se abrieron a otros nĂşcleos de la poblaciĂłn, lim itando la posibilidad de ingreso a la voluntad de los interesados y a la aceptaciĂłn por parte de los directivos.

Asociaciones profesionales A principios del siglo XX apareciĂł un segundo tipo de organizaciones, llam adas asociaciones profesionales, que se crearon para atender las necesidades de atenciĂłn m ĂŠdica para sectores determ inados com o la P olicĂ­a, las Fuerzas Arm adas y tam biĂŠn los Ferroviarios. A diferencia de las m utuales, estas organizaciones obtienen su financiam iento de un im portante aporte estatal, adem ĂĄs del proveniente de los aportes de sus beneficiarios. Para estos grupos se crean hospitales destinados Ăşnicam ente a la atenciĂłn exclusiva de sus integrantes.

Organizaciones sindicales La organizaciĂłn sindical de los trabajadores, tam biĂŠn im portada de E uropa, en un principio con el Ăşnico objetivo de luchar por m ejores condiciones de em pleo, evolucionĂł lenta y desorganizadam ente en form as incipientes de organizaciĂłn de la dem anda de atenciĂłn m ĂŠdica. A principios de la dĂŠcada de 1920 el paĂ­s ha evolucionado, de la organizaciĂłn econĂłm ica exportadora basada en la ganaderĂ­a, a una organizaciĂłn m ĂĄs com pleja que incorpora la actividad agrĂ­cola, una incipiente industria y el com ienzo del desarrollo de las actividades de servicios. C om o resultado se consolida una cada vez m ĂĄs am plia “clase m ediaâ€?. La diferencia en cuanto a prestaciones que determ inaba la pertenencia a distintas clases sociales, las ideas de igualdad ante la enferm edad y la generalizaciĂłn de las ideas de solidaridad

 


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que m uestran las organizaciones colectivas m encionadas, instalan en nuestro paĂ­s la nociĂłn de “necesidad de asistencia m ĂŠdica para toda la poblaciĂłnâ€? aĂşn cuando no se diseĂąa un plan orgĂĄnico para prestarla.

Las Obras Sociales Los sindicatos com enzaron a preocuparse por proteger la salud de los trabajadores m ucho antes que el E stado. E n A rgentina este esquem a se expandiĂł de form a sostenida a partir de la crisis del 30 y fue alentado desde el gobierno nacional a partir de 1946. S in em bargo, la adopciĂłn del seguro social com o estrategia hegem Ăłnica de protecciĂłn de la salud de la poblaciĂłn solo se consolida con la caĂ­da de PerĂłn. C om o m uy bien afirm a A ngel Jankilevich: “ E s im portante seĂąalar, por las distorsiones que ha sufrido este tem a, que bajo las dos prim eras presidencias de P erĂłn, el m odelo de O bras S ociales no constituye la fuente principal de financiam iento del sistem a de salud, ni tuvo las caracterĂ­sticas que lo distinguieron a partir de 1970. â€?P or el contrario, todo el sistem a sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por ĂŠste con rentas generalesâ€? 31 E l m ism o autor continĂşa luego... “E n realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por ram a de actividad con fuerte concentraciĂłn en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 y se desarrolla sobre todo con las sucesivas adm inistraciones m ilitares que gobernaron el paĂ­s hasta 1983, paradĂłjicam ente con el peronism o proscriptoâ€? 32 Las dĂŠcadas del ‘60 y ‘70 fueron las de expansiĂłn del sistem a de O bras Sociales, com o resultado de las polĂ­ticas de pleno em pleo, el auge del sindicalism o com o expresiĂłn polĂ­tica de la clase trabajadora y la vigencia de la Ley 18.610 y las que la com plem entan. La necesidad de las autoridades de concertar con las organizaciones sindicales les perm itiĂł conseguir m uchas ventajas, entre ellas una abundante y fluida financiaciĂłn que se volcĂł, en alguna m edida, en la atenciĂłn de salud de sus afiliados obteniendo un nivel de servicios bastante satisfactorio.

M utuales A finales del siglo XIX com ienzan a gestarse las prim eras form as de organizaciĂłn com unitaria, copia de organizaciones europeas, com o un aporte adicional de la inm igraciĂłn im pulsada com o estrategia para el desarrollo por la G eneraciĂłn del ‘80. E stas organizaciones conocidas com o m utuales o m utualidades son expresiĂłn de la solidaridad de grupos sociales afines, en particular por la nacionalidad de origen, im pulsados por la necesidad de satisfacer las dem andas de atenciĂłn m ĂŠdica de grupos de poblaciĂłn de escasos recursos. E n ellas, por una cuota m ensual de ayuda m utua de los asociados voluntarios, en un principio se organiza y adm inistra la dem anda de servicios m ĂŠdicos en un principio y se continĂşa luego con la organizaciĂłn y adm inistraciĂłn de la oferta. C on el transcurrir del tiem po estas m utuales se abrieron a otros nĂşcleos de la poblaciĂłn, lim itando la posibilidad de ingreso a la voluntad de los interesados y a la aceptaciĂłn por parte de los directivos.

Asociaciones profesionales A principios del siglo XX apareciĂł un segundo tipo de organizaciones, llam adas asociaciones profesionales, que se crearon para atender las necesidades de atenciĂłn m ĂŠdica para sectores determ inados com o la P olicĂ­a, las Fuerzas A rm adas y tam biĂŠn los Ferroviarios. A diferencia de las m utuales, estas organizaciones obtienen su financiam iento de un im portante aporte estatal, 31

JAN KIL EVIC H, Angel. H osp ital y C om un ida d, de la C olo nia a la In de pe nd en cia y d e la C o nstituciĂłn a la rep Ăşb lica corpo ra tiva . Buenos Aire s. 1999. ed iciĂłn de l au tor. PĂĄg ina 2 5 6. 32 Ib Ide m . PĂĄg ina s 26 0-1 .

 


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adem ĂĄs del proveniente de los aportes de sus beneficiarios. P ara estos grupos se crean hospitales destinados Ăşnicam ente a la atenciĂłn exclusiva de sus integrantes.

Organizaciones sindicales La organizaciĂłn sindical de los trabajadores, tam biĂŠn im portada de E uropa, en un principio con el Ăşnico objetivo de luchar por m ejores condiciones de em pleo, evolucionĂł lenta y desorganizadam ente en form as incipientes de organizaciĂłn de la dem anda de atenciĂłn m ĂŠdica. A principios de la dĂŠcada de 1920 el paĂ­s ha evolucionado, de la organizaciĂłn econĂłm ica exportadora basada en la ganaderĂ­a, a una organizaciĂłn m ĂĄs com pleja que incorpora la actividad agrĂ­cola, una incipiente industria y el com ienzo del desarrollo de las actividades de servicios. C om o resultado se consolida una cada vez m ĂĄs am plia “clase m ediaâ€?. La diferencia en cuanto a prestaciones que determ inaba la pertenencia a distintas clases sociales, las ideas de igualdad ante la enferm edad y la generalizaciĂłn de las ideas de solidaridad que m uestran las organizaciones colectivas m encionadas, instalan en nuestro paĂ­s la nociĂłn de “necesidad de asistencia m ĂŠdica para toda la poblaciĂłnâ€? aĂşn cuando no se diseĂąa un plan orgĂĄnico para prestarla.

La M edicina Prepaga Los sanatorios privados ante la capacidad ociosa de sus instalaciones, hacen nacer los “prepagos sanatorialesâ€?. E n el aĂąo 1955 se form a el C entro M ĂŠdico P ueyrredĂłn, cuya m odalidad de atenciĂłn era Ăşnicam ente para los pacientes de los m ĂŠdicos de ese centro. Ese m ism o aĂąo un sanatorio encara decididam ente explotar un sistem a asistencial com ercialm ente, para ello desarrolla un producto cerrado, centralizado (brinda toda la cobertura dentro de un solo edificio), el cual se denom ina P oliclĂ­nica P rivada. E sta idea, de uno de los fundadores de P oliclĂ­nica P rivada tuvo su origen en los seguros de salud de E stados U nidos, los cuales asum Ă­an la responsabilidad, Ăşnicam ente desde el punto de vista econĂłm ico. La novedad que se introdujo en este m ism o sistem a fue incorporarle asum ir la responsabilidad de la prestaciĂłn del servicio m ĂŠdico 33 . E n el aĂąo 1963, se lanza el S anatorio M etropolitano, con un sistem a tam biĂŠn cerrado y centralizado pero con una particularidad, ya que Ăşnicam ente se atendĂ­an los abonados al plan del sanatorio. P osteriorm ente en 1962 nace A sistencia M edica S ocial Argentina (A .M .S .A .), quiĂŠn produce un verdadero cam bio, ya que im plem enta un sistem a cerrado descentralizado, cuya caracterĂ­stica fue ofrecer una cartilla de profesionales que atiende en sus consultorios particulares, y estudios diagnĂłsticos o internaciĂłn en distintos centros de diagnĂłstico y tratam iento, com o asĂ­ tam biĂŠn en varios sanatorios de C apital y del G ran B uenos A ires. A m uy cercana fecha nace C entro M ĂŠdico del S ur (C E M E S), con la m ism a particularidad de sistem a anterior, pero convirtiĂŠndose en la prim era em presa en brindar cobertura en todo el paĂ­s, inclusive en las Islas M alvinas y tam biĂŠn pioneros en cubrir a sus afiliados propios y de otras prepagas en las zonas de veraneo. Los planes de cobertura en los inicios de la actividad, cubrĂ­an principalm ente la internaciĂłn, pero el m ercado no sĂłlo exigiĂł la am pliaciĂłn de ellas sino que com o efecto de la com petencia fueron incorporĂĄndose m ĂĄs y m ejores coberturas, al tiem po que exclusiones y tiem pos de espera fueron dism inuyendo. E n los setenta aparecen las obras sociales de personal de direcciĂłn y superior de las em presas, com o una segm entaciĂłn especializada de las O bras Sociales. A raĂ­z de esta situaciĂłn se dificulta la am pliaciĂłn de las carteras de socios de las entidades de m edicina prepaga, las cuales fueron orientĂĄndose m ĂĄs a la clase m edia y m edia-alta, ya que eran las que adquirieron m ayor conciencia, a travĂŠs de los ejem plos que brindaban las m utualidades y obras sociales, de las ventajas que im plicaba este tipo de cobertura. 33

AH U AD , Alfred o; PAG AN ELLI, Albe rto; PALM EYR O , Alejan dro. M ed icina P re pa ga . H istoria y fu tu ro . Bu en os Aires. Edicio ne s Isa lud . 1 99 9.

 


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E n los ochenta la situaciĂłn social cam bia radicalm ente, a raĂ­z de la dism inuciĂłn del salario de los trabajadores en tĂŠrm inos relativos y el increm ento continuo de los costos prestacionales se agrava la situaciĂłn de las obras sociales. E sto genera condiciones propicias para la expansiĂłn de las prepagas 34 . E ntre 1961 y 1980 ingresan al sector 60 entidades, y brinda cobertura a una im portante cantidad de poblaciĂłn ya sea porque el asociado ingresĂł en form a directa al sistem a o porque a travĂŠs de su obra social accede a los servicios de un prepago. E ntre 1981 y 1990 ingresan 57 nuevas entidades. D esde entonces y hasta 1992 se m antiene una situaciĂłn de estabilidad en el nĂşm ero de prepagas, cuando com ienzan profundos cam bios, m ediante liquidaciones, fusiones y absorciones y la llegada de em presas extranjeras a com petir en este m ercado.

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H acia 19 66 se cre a la C ĂĄm a ra d e In stitu cion es M ĂŠdica s de Asiste ncia Prepaga (C IM AP), tenien do com o fin alid ad “fom e nta r, d ifun dir y p re stig iar la s prestacio ne s m ĂŠdica s p rivad as d e l siste m a prep ag o o d e a bo n o, p ro m o ve r el pe rfe ccio na m ie nto d e los e lem en tos tĂŠcnicos, co ntractu ale s y d e o rg a niza ciĂłn de la s e m p re sa s p riva da s y rep re sen tar y d efe nd er lo s in te re ses g e ne ra les d e la s aso ciacio ne s an te los po d eres pĂşblico s y o rg an ism os o ficia le s y privad os. En los inicio s de la dĂŠcad a d e l ´7 0, d icha cĂĄm ara se tran sfo rm Ăł en la C ĂĄm ara de Institucion es M ĂŠd ico Asisten ciale s de la R ep Ăşb lica Arg en tina (CIM AR A), ag ru pa nd o ta m b iĂŠn a san a to rio s, clĂ­nica s e in stitu tos d e dia g n Ăłstico. E n 1 98 1 se creĂł la Asocia ciĂłn d e E ntid ad es d e M e dicin a P re pa ga (AD EM P), cuya caracte rĂ­stica e ra n u clea r a las em p re sas qu e ca recĂ­an d e infra e structura prop ia . En el prese nte am ba s n o tien en d iferen cias im p ortan tes e n los in terese s qu e ca d a u na d e ella s re prese nta, e xistien do a lgun as q ue e stĂĄn aso cia d as a am ba s cĂĄm aras, a su vez inte gran la Asocia ciĂłn L atin oa m e rica na d e M e dicin a In teg ra l (ALAM I). R e cien tem en te se crea la C ĂĄm a ra de Peque Ăąa s y M e dia na s Em presas de M ed icina Prep ag a (CA D enPYM tro dEP). e los o b jetivo s de la s cĂĄm aras estĂĄ no sĂłlo de fen de r la lib erta d de e le cciĂłn po r pa rte d e los be n eficiarios, sin o tam biĂŠn m an ten er el co ntrol ĂŠtico d e la s em presas, a seso ra r a sus m ie m b ro s y re pre sen tar al secto r an te la s a utorida de s e n d efe nsa d e su s in terese s. A H U AD e t a l. O p C it.

 


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Breve Historia de la Salud en Argentina