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Anatomia do sistema venoso superficial dos membros inferiores

Aderval Aragão

Anatomia do sistema venoso superficial dos membros inferiores

José Aderval Aragão Francisco Prado Reis Guilherme Benjamin Brandão Pitta

INTRODUÇÃO: As veias dos membros inferiores estão divididas em dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial.1-5 As veias do sistema venoso profundo localizam-se abaixo da fáscia profunda da perna e da coxa, que, juntamente com os músculos, lhes dão proteção. Essas veias são satélites das principais artérias dos membros inferiores. É comum existirem duas veias satélites para cada artéria situada abaixo do tronco tibiofibular, com exceção das artérias poplítea e femoral, que, usualmente, são acompanhadas por apenas uma veia 2,3,6,7,8,9 satélite. As veias superficiais, localizadas acima da fáscia profunda da perna e da coxa e no interior do tecido celular subcutâneo, se iniciam no pé. No seu trajeto ascendente ao longo do membro inferior, formam as duas principais veias do sistema venoso superficial: a veia safena magna e a veia safena parva. Essas duas veias estabelecem entre si numerosas comunicações, do que resulta a formação de uma complexa rede venosa.1,3,6,10 A anatomia dos sistemas venosos dos membros inferiores apresenta grande complexidade por 12/9/2005

causa da disposição anatômica das veias, a presença ou ausência de válvulas, o número e a variação de veias comunicantes e das veias perfurantes. Essa complexidade pode, ainda, estar relacionada com fatores genéticos, ambientais e gestacionais.10,11 As chamadas veias comunicantes e perfurantes são de particular importância devido ao seu papel com relação ao diagnóstico e ao tratamento da insuficiência das veias safenas.12-14 As veias comunicantes unem entre si duas veias superficiais ou duas veias profundas, sem atravessar a fáscia profunda da perna e da coxa.10,15,16 As perfurantes são pequenas veias que atravessam a fáscia profunda da perna e da coxa e conectam o sistema venoso superficial com o profundo (Figuras 1 e 2). 2,7,8,17-19 Anatomicamente, Bjordal20 e Goldman21 descreveram dois tipos de veias perfurantes: as diretas e as indiretas. As diretas conectariam as veias superficiais com as profundas, sem interrupção; as veias perfurantes indiretas conectariam as veias

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de

canais

venosos

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veias superficiais. O sistema venoso profundo drena cerca de 90% do sangue das extremidades inferiores. A origem das veias safena magna e parva está relacionada com o chamado arco venoso dorsal do pé, que recebe, por sua convexidade, as veias dorsais digitais e metatársicas; e, por sua concavidade, de dois a cinco ramos plantares. Esses ramos estabelecem comunicação com as veias dorsais do pé e se prolongam com a rede venosa da face anterior da perna (Figuras 3 e 4). Do arco venoso dorsal do pé, apesar da sua variação anatômica, é mais comum formarem-se duas veias que se continuam medialmente, como veia marginal medial, e, lateralmente, como veia marginal lateral (Figura 5). Essas veias, por sua vez, seguem dando origem, respectivamente, às veias safenas magna e parva.2,5,8,11,22-28

Figura - 1 Veia perfurante na coxa: a) Veias perfurantes, b) Veia safena magna, c) Veia safena acessória medial.

Figura - 2

Ectasia de uma veia perfurante na coxa.

Morfofuncionalmente, as veias superficiais possuem parede muscular relativamente espessa; drenam o sangue venoso dos tegumentos e asseguram uma suplência de sangue em caso de oclusão do sistema profundo. Apenas cerca de 10% do retorno venoso acontece através do sistema venoso superficial. As veias do sistema venoso profundo são de paredes menos espessas e possuem menos tecido muscular do que as 12/9/2005

Figura - 3

Rede venosa anterior da perna.

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Origem: A veia safena magna tem origem variável. Ela pode se originar na face medial do dorso do pé, a partir da junção da veia digital dorsal medial do hálux com o arco venoso dorsal; na veia dorsal marginal medial, ou ainda, na parte medial do arco venoso dorsal do pé (Figura 6).2,23,25,26,29,30,31

Figura - 4 perna.

Dilatação da rede venosa anterior da

Figura - 6 Origem da veia safena magna: (b) Veia safena magna: (d) Veia marginal medial, (h) Veia digital dorsal do hálux, (i) Veias plantares.

Trajeto: A partir do nível da articulação do tornozelo, a veia safena magna passa na frente do maléolo medial (Figura 7), ascende oblíqua e medialmente na perna (Figura 8), acompanhada pelo nervo safeno (Figura 9). 32-36 Na região do joelho, passa posteriormente à projeção dos côndilos mediais da tíbia e do fêmur (Figura 10); desvia-se em seguida para frente e ligeiramente para fora e ascende pela face anteromedial da coxa, na mesma direção do músculo sartório (Figura 11).

Figura - 5 Formação do arco venoso dorsal do pé: (d) Veia marginal medial, (e) Veias digitais dorsais do pé, (f) Veia marginal lateral, (g) Veias metatarsais dorsais.

Veia safena magna

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Figura - 7 Relação da veia safena magna com o maléolo medial: (b) Veia safena magna, (j) Maléolo medial.

Figura - 8

Trajeto da veia safena magna na perna.

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Figura - 9

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Relação da veia safena magna com o nervo

safeno: (b) Veia safena magna, (l) Nervo safeno.

Figura - 10 joelho.

Trajeto da veia safena magna à nível do

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Figura - 11 Trajeto de uma veia safena magna dilatada na coxa: (m) Músculo sartório.

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Figura - 12

Tributárias da veia safena magna na perna.

Figura - 13

Tributárias da veia safena magna na coxa.

À medida que ascende na perna e na coxa, a veia safena magna recebe numerosas veias tributárias (Figuras 12 e 13) e comunica-se em diversos pontos com a veia safena parva. Veias tributárias formam as veias da face anterolateral e posterolateral da perna, que, reunidas, formam a veia colateral anterior da perna31. As veias tributárias da face medial e posteromedial formam a veia colateral posterior, e ambas desembocam em veias do terço superior da perna. 11,26

Na coxa, a veia safena magna recebe um número variável de tributárias, destacando-se as chamadas veias posteromedial e 12/9/2005

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anterolateral da coxa. A veia posteromedial é também chamada de veia safena acessória (Figura 14).

Figura - 15

Figura - 14 Veias safenas acessórias: (b) Veia safena magna, (c) Veia safena acessória medial, (n) Veia safena acessória lateral.

Ela pode ser única ou dupla, drena um grande volume de sangue da região e é considerada de grande importância cirúrgica e radiológica. A veia anterolateral da coxa vem da parte distal da coxa, cruza o ápice e a metade distal do trígono femoral onde alcança a veia safena magna (Figura 15).

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Trajeto da veia safena magna.

Terminação: A veia safena magna, ao chegar à região ingüino-crural, percorre o espaço celulo-ganglionar, entre a fáscia cribiforme por um lado e a fáscia superficial da coxa por outro; penetra no hiato safeno e desemboca na veia femoral comum, na forma ou não de um arco (Figura 16). 3,31

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Figura - 17 Tributárias da terminação da veia safena magna: (b) Veia safena magna, (o) Veia pudenda externa, (p) Veia epigástrica superficial, (q) Veia circunflexa ilíaca superficial, (r) Veia femoral.

Figura - 16

Arco da veia safena magna ectasiada.

Na sua terminação, a veia safena magna recebe várias tributárias; as mais importantes das quais são as veias circunflexa ilíaca superficial, epigástrica superficial e pudenda externa superficial (Figuras 17 e 18). 22,25,26,37

Figura - 18 Tributárias da terminação da veia safena magna: (b) Veia safena magna, (c) Veia safena acessória medial, (o) Veia pudenda externa, (p) Veia epigástrica superficial, (q) Veia circunflexa ilíaca superficial, (r) Veia femoral.

Veia safena parva Origem: A veia safena parva tem início ao longo da face lateral do dorso do pé. Geralmente é uma continuação do ramo marginal lateral do arco dorsal do pé, mas pode resultar da união de três ou quatro veias da região dorsal ou da planta do pé, ou, ainda, da união da veia dorsal do dedo mínimo com o arco venoso dorsal (Figura 19).3,11,24,25,38

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admitem que esta penetração ocorra atrás do maléolo lateral.41

Figura - 19 Origem da veia safena parva: (i) Veias, lantares, (f) Veia marginal lateral, (s) Nervo sural, (t) Maléolo lateral, (v) Tendão do calcâneo.

Trajeto: A veia safena parva passa para cima e atrás do maléolo lateral e ascende, lateralmente, ao tendão do calcâneo. Nesse nível, recebe as veias da margem lateral e as do dorso do pé. Ao ascender, ela cruza, superficialmente, o tendão do calcâneo (Figura 20) e o músculo gastrocnêmio (Figura 21) e continua pela linha média da região da panturrilha (Figura 22) acompanhada do nervo sural (Figura 23). Esse nervo se localiza de maneira bastante variável. Pode apresentar-se na margem lateral ou na medial da veia ou formando uma rede em toda a sua extensão. A veia safena parva, na linha média da face posterior da perna, penetra na fáscia profunda da perna em altura variável. Burihan39 afirmou que essa penetração ocorreu entre 10 e 20cm acima da linha intermaleolar, em 2,05% dos casos em que a veia safena parva apresentava trajeto totalmente subcutâneo, e em 11,79% dos casos a veia safena parva era totalmente subfacial (Figura 24). Para alguns autores a penetração seria na fáscia em qualquer ponto do terço médio da perna, 40 enquanto outros 12/9/2005

Figura - 20 Relação da veia safena parva com o tendão do calcâneo: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (v) Tendão do calcâneo.

Figura - 21 Relação da veia safena parva com o músculo gastrocnêmio: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (w) Músculo gastrocnêmio.

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Figura - 24 Figura - 22 Trajeto de uma veia safena parva dilatada na panturrilha

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Trajeto subfascial da veia safena parva.

Terminação: A veia safena parva, ao passar pelo sulco que separa as cabeças do músculo gastrocnêmio, inclina-se para a frente, perfura a fáscia profunda da parte distal ou média da fossa poplítea e vai terminar na face posterior da veia poplítea (Figura 25). A veia safena parva pode, dentro de suas variações, desembocar na veia safena magna, na veia femoral e, ocasionalmente, em veias musculares da panturrilha (Figura 26). 5,7,8,39,42-

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Figura - 23 Relação da veia safena parva com nervo sural: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva.

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Figura - 25 Terminação da veia safena parva poplítea: (u) Veia safena parva, (x) Veia poplítea.

na

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Figura - 26 Terminação da veia safena parva no tronco venoso gastrocnêmio: (u) Veia safena parva, (x) Veia poplítea, (z) Tronco venoso gastrocnêmio.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O conhecimento da complexa anatomia do sistema venoso superficial é indispensável à formação do especialista na área de angiologia e cirurgia vascular. Além disso, tem se constituído em um capitulo fundamental para o desenvolvimento e aperfeiçoamento de novos métodos e tecnologia, atualmente aplicados no diagnostico e tratamento das doenças venosas. Referências 1.

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Prof. MSc. José Aderval Aragão Prof. Assistente de Anatomia Humana da Universidade Tiradentes, e Universidade Federal de Sergipe. Aracajú, Brasil

Prof. Dr. Francisco Prado Reis Prof. Titular de Anatomia Humana da Universidade Tiradentes Aracajú, Brasil

Guilherme Benjamin Brandão Pitta Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da

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Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Memorial Arthur Ramos (Maceió – Alagoas). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Maceió, Brasil Endereço para correspondência: Prof. MSc. José Aderval Aragão Rua Aloísio Campos, 500, Atalaia, Aracajú – Sergipe. CEP: 49035-020, Aracajú, SE.

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