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Ann. O. R. L. Sc. Aff. VIII (0-0), 00-00, 2012

Seconda Università degli Studi di Napoli *Dipartimento Multidisciplinare di Specialità Medico Chirurgiche e Odontoiatriche **Dipartimento di Salute Mentale e Fisica e Medicina Preventiva

TUMORI METASTATICI DELLA MANDIBOLA METASTATIC TUMOURS OF THE MANDIBLE A. MEZZOGIORNO**, D. MENDITTI*, D. MINERVINI, A. DI NAPOLI, P. GIULIANO, M. GUGLIELMOTTI, C. PORZIO, B. DI PACE, G. MAIO, S. SAVA, M. PASQUARELLA, L. LAINO. Parole chiave: tumori del cavo orale , metastasi ossee, metastasi mandibolari Key words: oral tumors, bone metastasis, metastasis mandibular

RIASSUNTO I tumori maligni secondari delle ossa mascellari sono lesioni molto rare, mentre rarissime sono le localizzazioni metastatiche ai tessuti molli del cavo orale. Essi sono molto comuni nelle fasi terminali del cancro. Esistono divergenze statistiche riguardo la loro incidenza che varia da 1% a 8% circa tra tutti i tumori dei mascellari. In evidenza tra le indagini di identificazione delle metastasi mandibolari sono la diagnostica radiologica e l’esame istopatologico con correlazione tra la lesione metastatica e quella primaria. La metastasi può essere riscontrata insieme al tumore o singolarmente. La diffusione metastatica può avvenire per via Cava, con primo filtro localizzato al polmone e poi al midollo osseo e per via Porta, con primo filtro al fegato e quindi al polmone e poi al midollo osseo; metastasi a partenza polmonare che raggiungono direttamente il midollo osseo; esistono comunque casi in cui gli “organi filtro” vengono, per così dire, “saltati” con comparsa di metastasi in organi posti successivamente. I tumori maligni primitivi che più di frequente portano metastasi mandibolare interessano nell’ordine: il polmone, la ghiandola mammaria, il rene; altre neoplasie che più di rado metastatizzano alla mandibola sono: dall’intestino colon-retto, dalla tiroide, dalla prostata. Le sedi mandibolari più colpite sono in ordine decrescente: la branca montante, il corpo, l’angolo, il condilo; probabilmente questi dati sono in relazione alla quantità e alla volumetria degli spazi midollari. Le metastasi mandibolari sono in genere osteolitiche; quelle osteoformative sono da riferire ad emboli neoplastici provenienti da neoplasie prostatiche o renali.

SUMMARY Secondary malignant tumours of the maxillary bones are very rare lesions, while metastatic soft tissue tumours of the mouth are even rarer. They are very common in the late stages of can-


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cer. There are different statistics concerning their incidence that vary from 1% to 8% of all maxillary bone tumours. Through investigations into the identification of mandibular metastasis, it’s possible highlighted radiological diagnostics and histopathological examinations in correlation with the metastatic and primary lesion. Metastasis may be found at the same time as the primary tumour, or much later. Metastatic spread may occur through the “Vena Cava”, with the first filter located in the lung and then in the bone marrow and through the “Portal vein,” with the first filter in the liver, followed by the lungs and then the bone marrow; metastasis originating from the lung which goes directly to the bone marrow. However, there are cases in which the “filtering organs” are “skipped” with the appearance of metastases in the subsequent organs.The primary malignant tumours that most often lead to mandibular metastasis affect the organs in this order: the lung, the mammary gland and the kidney. Other tumours which seldom metastasise to the jaw are: from the colorectum, the thyroid and the prostate. The parts of the mandibular which are most affected are in descending order: the ramus, the body, the angle and the condyle; these features are probably related to the quantity and width of the bone marrow spaces. Mandibular metastases are usually osteolytic and those which are osteogenic need to be attributed to neoplastic emboli deriving from prostate or kidney cancer.

Introduzione La patologia metastatica aveva già destato l’attenzione degli Studiosi circa due secoli or sono quando Paget (1889) (32) aveva pubblicato i suoi studi sullo sviluppo secondario del cancro del polmone. Correntemente per metastasi si intende la localizzazione al di fuori della massa tumorale primaria maligna di una massa (e talvolta anche più di una) con caratteristiche istologiche riferibili al tumore primario (2, 3, 5, 26, 45). Questo tipo di metastasi per definizione è dovuto alla moltiplicazione di una singola cellula in una sede ospite. Secondo Clausen (1963)(10) la diffusione metastatica può avvenire per via ematica (è questo il caso dei sarcomi mentre tra i carcinomi di quello renale, prostatico, epatico, tiroideo, mammario e del corionepitelioma) o per via linfatica (è questo il caso dei carcinomi)(26). Altri modi di metastatizzare sono quelli per contatto, tra la cellula tumorale distaccatasi ed una parte del corpo che funge da ospite, come nel caso della metastasi del carcinoma gastrico per caduta in cavità peritoneale (transcelomatica); per diffusione tramite strumentazioni chirurgico/diagnostiche; per via canalicolare risalendo il dotto escretore dell’organo in cui si sono sviluppate (34). Il tumore primario che dà origine ad una metastasi è un tumore altamente maligno e caratterizzato da un alto grado di anaplasia cellulare con spiccata tendenza delle cellule tumorali ad essere indipendenti le une dalle altre e quindi ad isolarsi. In altre parole la cellula maligna aberrante si è modificata geneticamente (e quindi fenotipicamente)(16) e la cellula metastatica ripete le caratteristiche citologiche aberranti delle cellule del


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tumore primario; sembra accertato che la costituzione genetica delle cellule tumorali primarie lasci predire la potenzialità metastatica che sarebbe localizzata in un sottogruppo di geni quali SNRPF, HNRPAB, DHPS e Securina e che ne vanno a costituire una sorta di stigmatizzazione (35, 46). Ogni fase della progressione metastatica sembra regolata da modifiche transitorie o permanenti in geni differenti, quali NM23 che induce comportamenti particolarmente aggressivi per ridotta espressività. Infatti la variante NM23-H1 (cromosoma 1, oncosoppressore con specifica funzione anti-metastatica) è quella alla quale si imputa l’elevata espressione fenotipica metastatica; inoltre l’adesività e la crescita cellulare sono codificate anche da altri geni oncosoppressori correlati alla p53 (cosiddetto fenotipo metastatico). (28) Inoltre, per la precisione, ci corre l’obbligo di riportare che il termine metastasi in medicina può essere riferito anche ad una diffusione a distanza di una infezione ascessuale. Tra i tumori del cavo orale solamente 1% è di origine metastatica a distanza.(46)

Patogenesi delle metastasi Si deve da subito precisare che, fortunatamente, il fenomeno metastatico è un processo di scarso rendimento per il fatto che solo poche delle numerosissime cellule dipartitesi dal tumore primario riescono effettivamente ad autotrapiantarsi (fenomeno della inefficienza metastatica) (49). L’autotrapianto metastatico neoplastico ha presentato nel corso degli studi di Nicolson (31) sul melanoma B16 un altro fenomeno configuratosi con la localizzazione preferenziale in specifici organi e conosciuto attualmente come tropismo chimico metastatico; in altre parole alcuni cloni tumorali primari si localizzano in organi come ovaio ed encefalo e non nel polmone diversamente da quanto ci si sarebbe atteso in base alle leggi fisiche sull’organo sede del tumore primario, sulla circolazione ematica, sulla presenza di organi filtro; è dimostrato che la cellula metastatica può saltare gli organi filtro; la manifestazione clinica è il “salto” dell’organo filtro ma potrebbe anche trattarsi di una inefficienza metastatica sull’organo filtro, dove la colonizzazione metastatica è efficace subito dopo di esso. Una metastasi tumorale può essere locale o di vicinanza, e in tal caso si parla di diffusione locale, oppure può raggiungere organi lontani da quello in cui risiede il tumore locale configurando così la vera e propria metastasi. Essa deriva da un’unica cellula che percorre tre momenti successivi tra loro: allontanamento dal gruppo cellulare di origine, superamento della barriera ematica o linfatica con disseminazione a distanza, attecchimento nel parenchima filtro o di destina-


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zione (attecchimento) (34, 51). La metastasi locale può interessare la mandibola attraverso la propagazione per contiguità di carcinomi del pavimento orale, gengivali, della mucosa geniena del cancro bucco-faringeo (11, 34). I tumori maligni primitivi che metastatizzano a distanza raggiungendo il sito mandibolare sono, in ordine di frequenza, il carcinoma renale, prostatico e polmonare. Per le prime due forme il tumore si diffonde per via ematica, mentre per quanto concerne il carcinoma polmonare la via di diffusione preferenziale risulta essere quella linfatica. Necessita quindi nel presente lavoro la descrizione patologica di entrambe le tipologie di processi metastatici. Nella prima situazione di metastatizzazione, quella per via ematica (16, 17), la prima fase per realizzarsi richiede la rottura delle gap-junction desmosomiali che chimicamente corrispondono all’alterazione dei legami chimici elettronici e delle forze di Wan der Walls (perdita dell’adesività omotipica) (8, 28). La progressione della cellula nella matrice extracellulare connettivale si attua grazie alla liberazione di enzimi proteolitici che agiscono in primis sugli addensamenti connettivali propri della membrana basale. (25) D’altronde affinché una cellula si possa allontanare dalla sede di origine deve raggiungere il circolo ematico e tale evenienza viene favorita da una caratteristica precipua dei tumori. Un tumore per potersi accrescere e sopravvivere, una volta che ha raggiunto una dimensione e un numero di cellule considerevole (un tumore ha un’origine monoclonale nel senso che una cellula neoplastica si moltiplica in modo esponenziale e pertanto per poter raggiungere una massa clinicamente evidenziabile sono richiesti almeno cinque anni), produce fattori locali paracrini angiogeni (Transforming Factors, angiogenine) (34, 48) che, prevalendo sui fattori anti-angiogenetici, stimolano la produzione di gemme capillari. Ed è proprio attraversando l’endotelio irregolare dei giovani capillari che la cellula tumorale, entrata in circolo, può disseminarsi a distanza. Essa aderisce mediante le integrine alla membrana basale della cellula endoteliale(48). Le metallo-proteinasi lisano la membrana basale determinando una discontinuità tra le cellule endoteliali stesse attraverso le quali raggiungono il lume ematico. Sarebbe questo il fenomeno istopatologico che caratterizza il tipo di metastatizzazione dei sarcomi. Nell’ambito di esso si vengono a determinare una serie di situazioni che vanno dall’attivazione della cascata coagulativa con formazione di un microtrombo meta-metastatico che viene successivamente lisato dagli enzimi fibrinolitici (plasminoidi)(34); ecco che finalmente alcune cellule neoplastiche si trovano libere di proseguire il loro cammino nel torrente circolatorio. Si deve puntualizzare come probabilmente sia proprio la rete fibrinica che, imbrigliando la cellula neoplastica, al contempo la protegge dall’azione del sistema immunitario. L’embolo metastatico segue il torrente ematico sino ai più piccoli vasi; qui vi può rimanere intrappolato e produrre una


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proliferazione metastatica all’interno del capillare o della venula stessa.(34, 51) Per poter fuoriuscire dal circolo vasale (24) la cellula tumorale utilizza recettori per la laminina (proteina di collegamento tra membrana basale e matrice extracellulare)(7) ; in seguito digerisce la membrana basale, supera la barriera endoteliale e, con un percorso inverso a quello iniziale, invade il tessuto ricevente. Il movimento della cellula metastatizzata si giova di una autocitochina (autotassina) che comporta la trasformazione della periferia cellulare con la formazione delle caratteristiche estroflessioni utili agli spostamenti cellulari (pseudopodi). Il rilascio continuo di idrolasi sulle proteine proprie del tessuto ospite favorisce la progressione cellulare nella matrice collagenica (fibre collageniche, glicosamminoglicani, fibronectina e laminina).(34) Per quanto concerne la metastatizzazione per via ematica, il circolo ematico può essere raggiunto dalle cellule metastatiche anche attraverso il circolo linfatico grazie ad una sua precoce invasione. Questo fenomeno è quello che caratterizzerebbe la diffusione metastatica dei tumori epiteliali maligni (carcinomi). La metastasi una volta che ha attecchito può essere un punto d’origine di un’ulteriore metastasi. È univocamente riconosciuto, attraverso gli studi di Walther sugli emboli tumorali (1949)(47) , quale sia il modo anatomopografico attraverso il quale una cellula tumorale distaccatasi dal tessuto originario può raggiungere il parenchima di destinazione (organotropismo)(31) . Infatti fu dimostrato come metastasi da sedi diverse non abbiano lo stesso organo-bersaglio. E questo grazie all’esistenza di organi filtro come il polmone, i capillari ossei, il fegato. Dunque è in base alla destinazione del circolo venoso dell’organo sede del tumore primario che la cellula metastatica dovrà superare dei costanti organi-filtro. Le metastasi per via linfatica(11, 16, 34) sono la via preferenziale dei tumori epiteliali maligni 10. Tale caratteristica sembrerebbe essere correlata alla natura istologica del tumore stesso, nel senso che trattandosi di un tumore epiteliale le sue cellule si accrescono nel tessuto connettivo distanti dai vasi sanguigni. Ciò accade a differenza dei tumori sarcomatosi che, essendo di natura connettivale, prevedono il contatto diretto con i vasi sanguigni. In altre parole, le cellule epiteliali metastatizzanti per poter raggiungere i vasi sanguigni devono attraversare prima un compartimento connettivale e quindi, con molta probabilità, possono così seguire le vie della linfa e raggiungere i vasi linfatici; comunque c’è un’attività con secrezione di fattori stimolanti quali VEGF-C e il VEGF-D (Vascular Endothelial Growth Factor Related) con una vera neolinfangiogenesi(17) . Una volta avvenuto il contatto con il capillare linfatico il processo di penetrazione nel suo interno da parte della cellula linfatica è simile a quanto avviene per capillari endoteliali. La diapedesi verso l’interno del lume del capillare linfatico pare sia favorita dall’irregolarità di contatto tra le stesse cellule endoteliali linfatiche con


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in più la caratteristica dell’assenza di una vera membrana basale. La prima tappa della progressione nel circolo linfatico sono i linfonodi loco-regionali ove l’embolo neoplastico trova accoglienza nei seni sottocapsulari (linfonodo infiltrato). Anche nei capillari linfatici si può avere l’arresto e la proliferazione abnorme della cellula metastatica. Alcuni linfonodi sono sede costante di colonizzazione da parte di metastasi originatesi da tumori noti (linfonodo sentinella)(35) . Le metastasi per via linfatica possono presentare il fenomeno del “salto di una stazione” e della metastasi trasversale dovuto a shunts linfo-ematici per la qual cosa si hanno delle metastasi inaspettate. La colonizzazione metastatica di un linfonodo determina una risposta immunitaria con un’iniziale infiammazione linfonodale (iperplasia reattiva). A questa situazione può seguire l’eliminazione della cellula metastatica oppure la colonizzazione mediante attecchimento e proliferazione; la massa metastatica invade completamente la struttura linfonodale (compreso l’ilo) risolvendosi in una fusione metastatica dei linfonodi.(14) Gli organi il cui circolo venoso refluo è tributario della vena cava inferiore avranno il polmone come primo filtro mentre il circolo osseo come secondo (metastasi via Cava)(11) ; organi che sono tributari del sistema venoso della vena porta avranno come primo filtro il fegato, come secondo il polmone e come terzo il circolo sanguigno osseo (metastasi via Porta)(13) ; infine, il circolo venoso polmonare raggiunge direttamente i capillari ossei (metastasi via polmonare). Nelle localizzazioni metastatiche ossee (prevalentemente ematogene e con sede più frequente alla colonna vertebrale) la prima zona di indovamento dell’embolo neoplastico è nel midollo ed in particolare nella matrice connettivale poco mineralizzata ove grazie a fattori paracrini locali (Fibroblast Growth Factor, FGF) si determinano le migliori condizioni ambientali di sopravvivenza e di accrescimento. Le metastasi ossee causano rimaneggiamento del tessuto ospite (29, 50) ma non con il medesimo meccanismo: se dapprima per poter risiedere nell’ambito della compagine in cui sono giunte attivano l’azione degli osteoclasti (da osteoblasti che per l’azione di peptidi paracrini, Parathyroid Hormone Related Protein; PTHrP; Interleukina: IL-8 e IL-11, (29, 50) su specifici recettori della loro membrana cellulare iniziano un’attività clastica) che distruggendo l’osso, liberano a loro volta altri fattori locali implementanti la crescita tumorale. Quindi nella seconda fase possono poi evolvere fondamentalmente con due tipi di azione in situ:(18, 29, 50) osteolitica. (metastasi come da mieloma multiplo che attraverso l’azione di transforming growth factor-TGF, insulin-like growth factor-IGF induce attività osteo-riassorbente) ed osteoblastica (accade per esempio che le metastasi da carcinoma prostatico che rilasciando una specifica citochina denominata endotelina ET-1, con attivazione osteoblastica, e formazione di proteine morfogenetiche-BMP, recettori per prodotti del Wnt gene e


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platelet growth factor-PGF, stimola l’attività osteoproducente)(46). La maggior parte di metastasi ossee proviene da carcinomi mammari o prostatici e quindi dai tumori polmonari, senza passaggio attraverso organi filtro che sono “saltati” grazie al plesso venoso paravertebrale di Batson 13 comunicante con la vena cava(7, 9, 28). Dal momento che l’osso riceve soltanto il 5-10% del flusso cardiaco, sarebbe logica una minore frequenza di localizzazioni osse e metastatiche. Il flusso ematico fornisce una scarsa gittata vascolare al compartimento osseo e tale dato contrasta con l’elevata frequenza metastatica in tale sede. Pertanto il campo delle ipotesi accoglie le possibilità riguardo fattori locali sia di ordine fisico quale la conformazione della rete vascolare ossea (vasi che originano con forte angolazione dall’arteria nutritiva per poi ramificarsi nei sinusoidi e nei capillari) associata ad un rallentamento del flusso vascolare, che di fattori chimici favorenti l’arresto delle cellule neoplastiche quali la matrice extracellulare e la prevalenza di alcuni componenti come, ad esempio, nel parenchima polmonare del collagene di tipo IV con laminina ed elastina (23, 41).

Metastasi mandibolari La mandibola rappresenta una sede frequente di metastasi tra le strutture del cavo orale con una percentuale pari a circa l’1-3,2% dei tumori maligni di questo distretto (3, 5, 11, 16, 18, 22, 26, 29). I tumori primari sono localizzati con maggior frequenza nella mammella specie per la donna (39), nella prostata nell’uomo e poi in ordine(41, 42) polmone, tiroide, rene e linfomi. Le metastasi mandibolari sono di regola del tipo osteolitico. Inoltre si devono segnalare metastasi di contiguità da carcinomi spinocellulari del pavimento orale, della mucosa geniena, della gengiva ed in particolare da sedi di difficile ispezione clinica quale il trigono retromolare, sovente precedute da lesioni precancerose croniche, delle quali la più frequente è rappresentata dalla leucoplachia e da tumori maligni delle ghiandole salivari (9, 18, 22, 24). La localizzazione metastatica mandibolare(41, 42) più frequente è quella per contiguità; questo sia perché i tumori locali hanno alta incidenza sia perché le metastasi da tumori primari localizzati a distanza sono poco frequenti(30). La localizzazione metastatica a distanza alla mandibola è un infausto evento fortunatamente abbastanza raro, mentre al mascellare superiore è eccezionale ed il rapporto epidemiologico è 3:1 (30, 39, 43). La frequenza epidemiologica vede una prevalenza nel sesso maschile ed in individui adulti talvolta nella fascia di età tra i 50 ed i 70 anni(13) . Hashimoto(17) riporta uno studio dal quale si desume che su 62 soggetti affetti da malattia carcinomatosa, erano 10 i pazienti con metastasi


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mandibolari; l’attecchimento metastatico era preferenziale per le seguenti sedi: condilo, parte posteriore del ramo (tra angolo e sede parasinfisaria), processo alveolare nella sede dei molari (31, 33). Proprio in tali regioni ossee è prevalente nell’età adulta l’attività emopoietica, aspetto questo che concorda con i dati della letteratura riguardo il comportamento biologico di sopravvivenza dell’embolo neoplastico(34); altre sedi di attecchimento principale sono da riferirsi al periodonto, alla regione incisale. È acclarato quindi che le localizzazioni metastatiche mandibolari rispettano i canoni della ricerca di un “buon terreno” dove attecchire e riprodursi e al pari delle altre localizzazioni metastatiche ossee è il midollo che rappresenta la sede preferenziale a tale scopo; ma tanto non basta perché la cellula metastatica rilascia anche fattori paracrini locali angiogeni(30) che ampliano il lume dei vasi ematici, aumentando la loro portata e stimolando anche una neogemmazione vasale. Dal lavoro di Hashimoto(17) sembra possibile mettere in relazione, costante e diretta, sede del tumore primario e localizzazioni metastatiche mandibolari. Il coinvolgimento dell’accrescimento dell’embolo metastatico localizzatosi nella mandibola, interessando i canali di Havers, comporta alterazioni del trofismo del comparto osseo con processi osteolitici e possibilità di formazione di aree osteolitiche, osteoaddensanti estranee al compartimento osseo e di sequestri ossei che possono appalesarsi con fratture patologiche. (26, 34) Il tessuto metastatizzato ripete il quadro istologico dell’istotipo del tumore primitivo(6, 7) e quindi si potrà risalire mediante biopsia alla sede di origine della metastasi. È questo un dato importante perché può accadere che ci si trovi a diagnosticare una lesione metastatica ossea mandibolare senza che ci sia conseguenza di tale evenienza ovvero con “tumore primario occulto” (16, 26 7 43,46). La problematica relativa alla diffusione per via linfatica od emolinfatica apre al nostro lavoro alcune considerazioni cliniche sulla diffusione linfonodale che può precedere la localizzazione metastatica al cavo orale (linfonodo sentinella) ovvero può essere una conseguenza evolutiva della localizzazione metastatica; ed infatti il coinvolgimento linfonodale entra nella classificazione TNM (tumore, linfonodi, metastasi) che permette di effettuare la valutazione dello stato clinico del tumore in esame anche detta stadiazione tumorale (14, 21).

Clinica Il quadro clinico della metastasi mandibolare (2, 3, 4, 6, 16, 18, 23, 26, 28) non è patognomonico ovvero i sintomi sono aspecifici e nelle fase iniziale il decorso clinico appare di regola silente, mentre può apportare sintomi di un certo rilievo allorquando la massa inizia ad espandersi: si potrà osservare la comparsa di una


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deformazione della regione interessata dalla metastasi in genere dal lato vestibolare del processo alveolare(17) ; può favorire la concomitanza di un dolore a carattere pulsante e nevralgico di tipo odontogeno e talvolta si può riscontrare all’esame obiettivo del cavo orale una mobilità dentaria patologica non associata ad un quadro di parodontopatia diffusa (5, 15, 18, 29). Metastasi che coinvolgono i processi condiloideo (44) o la branca montante, provocando un aumento di volume dell’osso, causano difetti di occlusione che comportano alterata masticazione. Uno dei sintomi di difficile interpretazione può essere il dolore(18): gravativo o nevralgico, con irradiazione al territorio trigeminale e con compressione del nervo sensitivo tributario del territorio interessato, che provoca parestesia o anestesia cutaneo-mucosa (43). Il sintomo d’esordio talvolta può essere una frattura patologica (4, 18, 19, 33, 40, 41, 42) . Dei sintomi articolari si è già fatto cenno con possibile difficoltà all’alimentazione(5, 16, 19).

Diagnosi e diagnosi differenziale Ad un’esame radiografico standard del cranio le localizzazioni metastatiche possono mostrare un aspetto cistico uniloculare o, multiloculare (22, 23, 27, 38). Nel caso in cui ci si trovi in una situazione di primario occulto, se la diagnosi si orienta verso una patologia di natura dubbia e con imaging di primo livello non definibili(38), si dovranno richiedere esami dedicati quali la Tomografia computerizzata ed il Dentascan. Il ricorso ad esami mediante scintigrafia con Tc(99) (scintigrafia ossea) si intraprendono per valutare l’estensione della lesione (19, 20, 23, 33, 13, 30, 43) e sono in genere con valenza total body per la localizzazione anche di altre sedi neoplastiche dove evidenzia le zone di rimaneggiamento; la FDG-PET (12) è un’indagine molto sofisticata che si propone per ricercare micro-metastasi total body sebbene i risultati siano dubbi nel senso che evidenzia anche siti di infiammazione. L’esame diagnostico principale nella diagnosi di una patologia con sospetto diagnostico tumorale e metastatico è il prelievo bioptico.(1, 16, 18, 19, 22) Prognosi e terapia (4, 16, 34) Le metastasi ossee isolate o anche diffuse consentono, in genere, una sopravvivenza migliore rispetto a chi ha metastasi anche in altri organi grazie a farmaci dedicati; le complicanze scheletriche specie in metastasi vertebrali(14) possono peggiorare improvvisamente la qualità di vita. In particolare le metastasi mandibolari se isolate possono essere trattate chirurgicamente


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localmente e quindi sono suscettibili di un accettabile ripristino del compartimento osseo sempre tenendo presente che la mandibola è fornita di circolazione di tipo terminale con scarsa o nulla possibilità di formare circoli ematici collaterali. Un’eventuale radioterapia sulla localizzazione metastatica comporta serie problematiche di guarigione e di qualità di vita. La problematica di tale manifestazione patologica è invece legata al tipo di trattamento del tumore primario ed alla sua evoluzione. La recidiva locale è un evento da ritenersi frequente e da individuare precocemente mediante follow-up radiologico. I targets terapeutici sono da individuarsi nella terapia antalgica, nel prevenire eventuali fratture patologiche con sussidi protettivi pre e post-operatori, nel migliorare la qualità di vita che per il cavo orale può essere legata non tanto ad un fattore estetico quanto al migliorare la funzionalità dell’apparato stomatognatico. Tra le terapie mediche sistemiche disponibili la più importante si avvale di farmaci specifici quali la chemioterapia se il tumore primario è sensibile ed i bifosfonati che prevengono il riassorbimento osseo metatumorale(37) . Bibliografia 01. ALAZRAKI C.: Bone imaging by radionuclide techniques. In: Resnick, Niwayama, editors Diagnosis of bone and joint disorders. Philadelphia: WB Saunders Company, 1981. 02. AURIOL M., G. CHOMETTE, A. WANN, F. GUILBERT.: Metastases dans les maxillaires de tumeurs malignes. Re. Stomatol. Chir maxillofac.92 ,3:155-159, 1991. 03. BERTELLI A. COSTA F, MIZIARRA J.: Metastatic tumors of the mandible. Oral Surg 30:21-8,1970. 04. BUCALOSSI P., VERONESI V.: Oncologia clinica Milano: Casa editrice Ambrosiana, 1974. 05. CASH C.D., ROYER R.Q. et AL.: Metastatic tumors of the jaw. Oral Surg14:897-904,1961. 06. CASTIGLIANO S.G., ROMINGER C.J.: Metastatic malignancy to the jaw. Am J Surg 87:496-507, 1954. 07. CERNEA P., CREEPY C.L., CHOME’ et AL.: Metastase mandibulaire d’un epithelioma prirnitif dii foie. Rev Stornatol64:589-94, 1963. 08. CHIANG A.C., MASSAGUÉ J.: Molecular basis of metastasis. The New England Journal of Medicine 359,26: 2814–23, 2008. 09. CHERRICK H.M., DERNKEE D.: Metastatic carcinoma of the jaw. JADA 87:180-6, 1973. 10. CLAUSEN E., POULSEN H.: Metastatic carcinoma to the jaw. Acta Pathol Microhiol Scand 57:361- 93, 1963. 11. CLAUDIO F.: Chirurgia dei tumori del cavo orale. Ed.Masson, 1992. 12. COOK G.J., HOUSTON S., RUBENS R., MAISEY M.N., FOGELMAN I.: Detection of bone metastasis in breast cancer by FDG PET: Differing metabolic activity in osteoblastic and osteolytic lesions. J Clin Oncol 16:3375-9, 1998. 13. DALEY T., DDS, MSC, FRCD(C), MARK R. DARLING, BCHD, MSC (DENT), MSC (PATH), MCHD. Metastases to the Mouth and Jaws A Contemporary Canadian


Tumori metastatici della mandibola

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