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留 学 人 员 豁 免 申 请 表 姓名

拼音

性别

出生日期

出国日期

月 日

出生地

抵美日期

省(市、自治区) 年

原国内单位 护照号码 留学方式

发照机关 □ 单位公派 □自费 □其它(请另说明)

来美签证种类 最后学历、学位

发照日期 类别

□访问学者 □ 学生 □其它(请另说明) 美国国务院豁免号 (CASE NUMBER)

现在签证种类 现职务、职称

现专业

电子信箱地址 名称:

(单位)

在美 单位

电 话 地址:

(家庭)

在美通讯地址

本人保证以上所填内容属实,并对此负责。 申请人签名:

以下栏目由审批单位填写

领馆 意见

使馆 意见

备注:

注:请申请人务必将申请表及申请材料寄送申请人所在馆区(华盛顿、纽约、 芝加哥、旧金山、洛杉矶、休斯敦)的使领馆教育处组。


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