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Le

SpécialistE

Le magazine de la Fédération des médecins spécialistes du Québec Vol. 14  no HS-1 ­|  Janvier 2012

Notre système de santé peut-il s’en sortir ? Édition hors série


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Comité aviseur Conseil d’administration de la FMSQ production Direction des Affaires publiques et des Communications

Notre système de santé peut-il s’en sortir ? Édition hors série

LE

SPÉCIALISTE

Le magazine de La Fédération des médecins spéciaListes du Québec

Éditrice déléguée Nicole Pelletier, ARP, directrice

Vol. 14 no HS-1 | Janvier 2012

Responsable de l’édition Patricia Kéroack, conseillère en communication Ont contribué à ce numéro : Recherche documentaire et RÉVISION Angèle L’Heureux

Notre système de santé peut-il s’en sortir ?

ASSISTANTE DE production Geneviève Roberge Graphisme Dominic Armand PUBLICITÉ France Cadieux impression : Impart Litho TIRAGE : 15 000 exemplaires Pour nous joindre RÉDACTION Téléphone : 514 350-5021 Télécopieur : 514 350-5175 Courriel : communications@fmsq.org Publicité Téléphone : 514 350-5274 Télécopieur : 514 350-5175 Courriel : fcadieux@fmsq.org www.magazinelespecialiste.com    Fédération des médecins spécialistes du Québec 2, Complexe Desjardins, porte 3000 C.P. 216, succ. Desjardins Montréal (Québec) H5B 1G8 Téléphone : 514 350-5000

ÉDITION HORS SÉRIE

Sommaire 5

Mot de la rédaction

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Méchant mal de blocs

9  Le passé est garant de l’avenir... VRAIMENT ? 11 Voyage dans le temps Des constats et 19  des questions 20 Quand on veut, on peut... 21 Si l’on se comparait…

POSTE-PUBLICATION Contrat de vente 40063082

24 Si on les imitait...

DÉPÔT LÉGAL Vol. 14, No HS-1, 1er trimestre 2012 Bibliothèque nationale du Québec ISSN 1206-2081

26  Si l’on parlait de gestion partagée...

Tous droits réservés. Le contenu ne peut être reproduit sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

28 Si l’on en finissait...

La Fédération des médecins spécialistes du Québec a pour mission de défendre et de promouvoir les intérêts des médecins spécialistes membres des associations affiliées, sur le plan économique, professionnel, scientifique et social.

30 Pour la pérennité du système

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La Fédération des médecins spécialistes du Québec regroupe plus de 9 000 médecins répartis dans 53 spécialités médicales anatomopathologie — anesthésiologie biochimie médicale — cardiologie adulte cardiologie pédiatrique — chirurgie cardiaque chirurgie colorectale — chirurgie générale chirurgie générale oncologique — chirurgie générale pédiatrique — chirurgie orthopédique chirurgie plastique — chirurgie thoracique chirurgie vasculaire — dermatologie endocrinologie et métabolisme — gastroentérologie génétique médicale — gériatrie — hématologie hématologie/oncologie pédiatrique — immunologie clinique et allergie — maladies infectieuses médecine communautaire — médecine d’urgence médecine d’urgence pédiatrique — médecine de l’adolescence — médecine de soins intensifs adulte — médecine de soins intensifs pédiatrique médecine du travail — médecine interne — médecine maternelle et fœtale — médecine néonatale et périnatale — médecine nucléaire — médecine physique et réadaptation — microbiologie médicale néphrologie — neurochirurgie — neurologie neuropathologie — obstétrique et gynécologie oncologie gynécologique — oncologie médicale ophtalmologie — oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale — pathologie générale pathologie hématologique — pathologie judiciaire pédiatrie — pneumologie adulte — pneumologie pédiatrique — psychiatrie — radio-oncologie radiologie diagnostique — rhumatologie — urologie

Suivez la FMSQ dans le Web 2.0 : fmsq.org, facebook.com/laFMSQ, twitter.com/fmsq

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Mot de la rédaction

Notre système de santé peut-il s’en sortir ? Que vous soyez médecin, résident, étudiant, politicien, journaliste ou citoyen intéressé, il nous fait plaisir de vous présenter ce numéro hors série de notre magazine Le Spécialiste traitant de certains enjeux du système de santé québécois qui, malgré ses difficultés et ses déboires, doit demeurer public. La Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), qui compte en ses rangs quelque 9 000 membres, est à même de constater combien la confusion et la désillusion règnent quand il est question de santé au Québec. On a trop souvent l’impression d’être face à un mur en pensant aux nombreux défis et, disons-le, aux obstacles auxquels sont confrontés les centres hospitaliers, les médecins et les autres professionnels de la santé du Québec. En outre, nous croyons que le nerf de la guerre est « l’information ». S’il y a rarement trop d’informations, il y a malheureusement souvent trop d’informations partielles. Or, nous croyons en la sagesse populaire, mais celle-ci ne saurait exister et viser juste que dans la mesure où l’on est correctement informé. Il y a de la lumière au bout du fameux tunnel ! Des solutions existent pour améliorer la gestion et la productivité dans ce système et faire jouer positivement la relation de cause à effet sur l’accès aux soins pour la population. La Fédération persiste à croire qu’il est possible d’avoir une vision cohérente de ce que devrait être notre réseau de santé. Remémorons-nous certains passages du discours sur le budget 2010‑2011 du ministre Bachand : « Je voudrais maintenant aborder la question des services de santé. Le temps est cependant venu de passer à une nouvelle étape. Ainsi, nous entreprendrons une révision de la gouvernance du réseau, en particulier des liens entre le ministère de la Santé et des Services sociaux, les agences de la santé et les établissements afin d’améliorer l’efficacité et l’action. » Ce discours aura deux ans en mars prochain… Depuis 20 ans, le poste budgétaire de la Santé et des Services sociaux est passé de 7 milliards à 30 milliards de dollars. Aujourd’hui, où en sommes-nous ? À peu près au même point. En fait, les progrès enregistrés sont maigres, pour ne pas dire « LEAN ». Une question se pose : pourquoi ? Les Québécois devraient obtenir les services pour lesquels ils paient des impôts. L’État a le devoir de s’organiser pour que ces services soient rendus. La Fédération croit qu’il est encore temps d’agir si l’on veut obtenir de vrais résultats... C’est l’esprit de ce numéro hors série. Bonne lecture !

L’équipe de rédaction Dr Gaétan Barrette, Richard-Pierre Caron, Patricia Kéroack, Nicole Pelletier

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Attente en chirurgie

Méchant mal de blocs L’accessibilité aux blocs opératoires fait à nouveau (et toujours) la manchette au Québec. Les chirurgiens de différentes spécialités médicales dénoncent le manque de temps opératoire mis à leur disposition et déplorent être dans l’impossibilité de travailler suffisamment. « Si un maillon dans la chaîne ne fonctionne pas, c’est tout l’hôpital qui ne fonctionne pas.  » ... les agences de la santé et des services sociaux doivent ajouter des ressources pour permettre aux patients de sortir de l’hôpital aussitôt que possible grâce, notamment, à des soins à domicile adéquats. Cette mesure non seulement aurait un effet sur le volume de chirurgies, mais elle permettrait aussi de désengorger les urgences.  Quant aux garanties de soins que veut instaurer M. Couillard pour trois interventions – la chirurgie de la cataracte et le remplacement de la hanche et du genou – il s’agit essentiellement d’un geste politique, estime M. Barrette. « C’est du spectacle », a-t-il dit. Ces garanties de soins ont un effet pervers : elles entraînent une diminution du nombre des autres types de chirurgies qui peuvent être faites. Le Devoir, 2 mai 2007, A3 6  |  Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012

Si la situation est particulièrement criante à Montréal, elle s’étend désormais à d’autres régions, dont Québec. En octobre dernier, La Presse rapportait que 9 000 patients étaient en attente d’une chirurgie au CHUM. On apprenait également que le CHA (Centre hospitalier affilié universitaire de Québec) connaissait une situation similaire. De nombreux autres centres hospitaliers subissent le même sort : Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), Sacré-Cœur, Enfant-Jésus, Cité de la Santé, Maisonneuve-Rosemont et Sainte-Justine, pour ne nommer que ceuxlà. Après une brève accalmie, on note une résurgence du phénomène. Selon les plus récentes données compilées par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) pour l’ensemble du Québec, au 31 mars 2011 – en excluant les chirurgies de la cataracte, de la hanche et du genou – près de 75 000 personnes étaient en attente d’une chirurgie, soit 56 781 pour une chirurgie d’un jour et 18 144 pour une chirurgie avec hospitalisation. Près de 20 000 personnes attendaient depuis plus de 6 mois. Les raisons invoquées pour expliquer cette rupture de services sont connues : pénurie de personnel, manque de lits disponibles, ressources budgétaires déficientes et bris dans la séquence logistique de planification/occupation des blocs. Ajoutons que le débordement endémique des urgences engendre son effet domino : les lits sont occupés par des patients qui devraient normalement se trouver ailleurs qu’à l’hôpital. Résultat : nombre de chirurgies sont reportées; certains reports surviennent le jour même, alors que les patients sont déjà sur les lieux, prêts à subir leur intervention. On peut imaginer l’ampleur du gaspillage découlant de cet état de dysfonctionnement.

Un peu d’histoire… récente Fin 2007, la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) concluait un partenariat inédit avec le MSSS en proposant d’effectuer la visite des blocs opératoires de 24 établissements hospitaliers répartis dans 8 régions du Québec. Outre les représentants de la Fédération et du ministère, la délégation comptait une représentante de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec ainsi que deux représentants des agences de la santé et des services sociaux (ASSS). Le mandat du comité consistait à identifier les freins à la productivité, à proposer des solutions concrètes pour y remédier et à évaluer la marge de manœuvre pouvant être dégagée.

Objectif : augmenter l’accessibilité des patients à la chirurgie en haussant la production de 5 % par année. Tous convenaient d’associer cette démarche à une obligation de résultats. Si, de son côté, la FMSQ s’était engagée notamment à régler les problématiques liées à la pratique des médecins impliqués au bloc opératoire, en contrepartie le ministère s’engageait, entre autres, à résoudre les problématiques ayant trait aux volets ressources humaines et instrumentation. Quant aux agences, leur rôle devait consister à soutenir les établissements dans l’atteinte des objectifs fixés, à préparer un plan d’action visant à mettre en œuvre les mesures identifiées et à effectuer le suivi de l’état d’avancement des mesures du plan d’action auprès du ministère. Les agences devaient nommer un responsable régional et s’assurer que chaque établissement désigne un responsable local.

Un article traitant de la tournée des blocs opératoires a été publié dans l’édition de décembre 2008 du magazine Le Spécialiste. Le lecteur pourra consulter cet article dans les archives du magazine sur www.fmsq.org.


Lors des visites, qui se sont échelonnées de février à décembre 2008 avec une seconde phase de suivis réalisée en janvier, février et mai 2009, toutes les composantes de la « chaîne de production » du bloc opératoire étaient passées en revue : organisation physique des lieux, organisation du travail, rôle des intervenants, dotation et utilisation des ressources humaines, dotation en équipements, logistique, planification et gestion du temps, interrelations entre les services, gestion médico-administrative, etc. L’approche permettrait d’analyser chacune des séquences. Au terme de chaque visite, les failles et les lacunes étaient détectées et les avenues de solutions, identifiées. Un rapport, faisant état des différentes améliorations à devoir effectuer, était acheminé au directeur général de chaque établissement, à l’agence ainsi qu’au MSSS.

Au cours des mois subséquents, un rehaussement moyen de 8 % de la productivité a été observé chez les établissements visités, se traduisant par la réalisation de 17 300 chirurgies supplémentaires en comparaison à la période de référence utilisée (2006-07 et 2007-08). Que s’est-il passé pour que l’on revienne à la case départ ? Chose certaine, le « problème » ne souffre pas d’une absence de documentation puisqu’en 1995 un groupe de travail mis sur pied par le MSSS et formé de médecins et de gestionnaires avait pour mandat de proposer des principes et des critères d’organisation des services de chirurgies dans l’optique d’une utilisation rationnelle des ressources. A découlé de cet exercice la publication du Guide de gestion du bloc opératoire.

Trouver la zone de fracture Les quotas imposés pour la réalisation des chirurgies seraient-ils toujours en vigueur dans les centres hospitaliers ? La réponse est non. Ces quotas ont été levés en mai 2007. Étrangement, lors de la tournée, les membres du comité ont constaté que plusieurs administrateurs étaient persuadés que ceux-ci étaient toujours en vigueur. Ils ont dû les convaincre qu’il n’y avait plus de limites imposées par le MSSS et que les budgets suivraient en conséquence. Peut-on attribuer ces ratés à un problème de financement ? Il semblerait que non, si l’on se fie aux propos tenus par le sous‑ministre adjoint d’alors, Michel Bureau, dans l’édition du Soleil du 26 août 2008 : « Il n’y aura plus de patients qui attendront pendant plus de six mois, et on n’aura pas construit plus d’hôpitaux, on n’aura pas construit plus de blocs opératoires. » Il ajoutait : « Quand les hôpitaux recevaient des budgets historiques, c’est-à-dire basés sur ce qu’ils recevaient l’année précédente, c’était vrai. Maintenant on leur dit : Faites votre travail, on va payer. » Y aurait-il eu changement de cap avec l’arrivée du nouveau titulaire au MSSS, Yves Bolduc, en juin 2008 ? Il semblerait que non. Lors d’une entrevue publiée en novembre de la même année, le ministre fait état de ses priorités dont l’augmentation du nombre de chirurgies : « Si on améliorait la productivité de 10 % seulement, il n’y aurait plus de liste d’attente en chirurgie. […] Le message que j’envoie aux PDG des agences et aux directeurs d’hôpitaux, c’est que chacun a la responsabilité de revoir de façon optimale l’organisation du travail dans son milieu. »

La FMSQ a-t-elle omis de remplir ses Dans son rapport final, le comité FMSQ- engagements ? Dès le 1er octobre 2008, MSSS note que les constats effectués la Fédération mettait en place diverses en 1995 s’avèrent toujours d’actualité, en mesures – majoration des tarifs à l’acte 2009. Il formule plusieurs recommandations, et incitatifs divers – pour prolonger les dont celle de rendre obligatoire pour tous plages horaires de présence des médecins les établissements la mise sur pied d’un et introduire de nouvelles procédures comité du bloc opératoire – une unité de extra‑muros visant à maximiser l’utilisation coordination formelle dont le mandat, des blocs et à en améliorer la productivité. la composition, l’imputabilité « Les médecins détestent renvoyer un et l’étendue de l’autorité sont clairement définis. Le comité patient à la maison, lance Dr Barrette. recommande également que La relation avec le patient est le MSSS procède à la mise à importante. Si le chirurgien doit jour du guide de 1995 et en fasse la promotion auprès annuler un cas, ça attaque toute des établissements. Or, ce la crédibilité, la confiance, la n’est que le 22 septembre compétence face au patient » 2011 que la nouvelle version du guide a été mise en ligne. La Presse, 16 mars 2009, A10

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Les agences auraient-elles failli à leurs obligations de résultats pour la mise en place des changements proposés ? On pourrait conclure par l’affirmative en constatant le « suivi » des recommandations du comité FMSQ-MSSS effectué par l’Agence de Montréal. Elle a plutôt mandaté un consortium composé de firmes de consultants au coût de 1,2 million de dollars pour refaire l’exercice alors que le comité avait déjà visité six établissements sur son territoire. L’Agence souhaitait implanter le processus LEAN « pour une gestion plus efficace », aux dires de son PDG, David Levine, dans une entrevue accordée à La Presse le 14 avril 2009. Selon le cahier des charges déposé le 10 octobre 2008, le processus en quatre phases devait s’échelonner de novembre 2008 à décembre 2009. Le projet a-t-il été réalisé ? À quel prix ? L’histoire ne le dit pas. Une seule allusion dans le rapport 2009‑2010 de l’Agence. Après : silence radio. Mais, dans un cas ou l’autre, les résultats parlent d’eux-mêmes.

Les établissements ont-ils omis de livrer la marchandise ? Disons que les cas récurrents de fermeture partielle ou complète de salles d’opération, notamment pour boucler des budgets de fonctionnement déficitaires, diffusés dans les médias sont difficilement réconciliables avec les propos du sous-ministre adjoint rapportés précédemment : « Faites votre travail, on va payer »… Finalement, devrait-on pointer du doigt la « culture bureaucratique » qui imprègne toutes les facettes de l’organisation du système public de santé ? À constater la façon dont l’ASSS de Montréal a transformé une initiative prometteuse en processus long et coûteux, on serait fortement tenté de le croire. Les agences avaient une obligation de résultats non seulement envers leurs populations respectives, mais à l’égard des établissements qu’elles se devaient d’accompagner dans cette démarche d’amélioration continue.

Réinventer la roue... Le 1er novembre dernier, le ministre a dévoilé le nom des trois centres hospitaliers qui prendront part au projet pilote d’implantation de la méthode Toyota (Lean Healthcare Six Sigma). Une enveloppe totale de 11,8 millions de dollars y sera consacrée, dont 2,3 millions en honoraires versés à la firme Fujitsu… Parmi les cibles : l’augmentation de la productivité aux blocs opératoires et l’embauche « d’experts »…

Un bilan s’impose Dans la pyramide hiérarchique du réseau de la santé et des services sociaux, les agences se situent à mi-chemin entre le ministère et les établissements. Depuis leur création, ces structures n’ont cessé de croître en termes d’effectifs et leurs dépenses de fonctionnement ont suivi la même tendance. Au fil du temps, au gré des gouvernements ou des campagnes électorales, la pertinence de leur maintien a souvent été remise en question. Après quarante ans, l’expérience s’avère-t-elle concluante ? Sont-elles nécessaires au fonctionnement du réseau ? S’acquittent‑elles adéquatement du mandat qui leur échoit ? Cette structure intermédiaire est-elle de trop ? Les agences apportent-elles une réelle plusvalue pour l’organisation et la livraison des soins au Québec ?

On peut consulter la liste complète des sources citées dans cet article dans le site Internet de la FMSQ au www.fmsq.org/specialiste.

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Les agences de santé

g Principaux rapports depuis un quart de siècle

Le passé est garant de l’avenir... VRAIMENT ? Notre système de santé constitue une source intarissable de nouvelles pour les médias, que l’on songe aux débordements dans les urgences – le sujet faisait les manchettes il y a 25 ans –, au temps d’attente qui ne cesse d’augmenter, aux problèmes d’accessibilité, aux problèmes de salubrité, à la vétusté de nombreuses installations, aux problèmes d’organisation, à la pénurie de professionnels dans maints secteurs, aux projets majeurs qui tardent à aboutir, à la lourdeur et à la rigidité bureaucratiques.

Rapport Bhérer, 1986

Rapport Rochon, 1987

Orientations Lavoie-Roux, 1989

Aujourd’hui, on s’explique mal le bilan qu’on dresse du système de santé. Surtout quand on considère que, depuis 1985, les gouvernements qui se sont succédé ont multiplié le recours aux comités, aux groupes d’études et aux « experts » pour analyser, décortiquer, identifier les problématiques, poser les diagnostics et proposer des pistes de solutions pour améliorer le fonctionnement du système, assurer sa pérennité, son accessibilité et maintenir son universalité. C’est ainsi que furent notamment produits les rapports Bhérer, Rochon, Lamarche, Deschênes, Arpin, Clair et Castonguay. S’ajoutent les autres rapports, études et analyses portant sur les finances publiques qui ont, de facto, abordé le système de santé sous l’angle des dépenses, des structures et du financement. Aussi, divers documents de réflexion ou d’orientation ont été produits afin de susciter le débat public sur les grands enjeux. Nous nous retrouvons, aujourd’hui, quelques milliers de pages et plusieurs dizaines de millions de dollars plus tard, avec les résultats que l’on connaît. Un vieil adage dit qu’il faut savoir d’où l’on vient pour savoir qui l’on est. Un autre dit encore que les paroles s’envolent et que les écrits restent. Ces deux adages nous ont largement inspirés pour la rédaction de ce texte. Le système public de santé universel existe depuis quarante ans. Ce qu’il est aujourd’hui résulte de l’addition des actes posés par tous les gouvernements qui se sont succédé depuis le début des années 1970. Puisqu’il est impossible de dissocier l’évolution du système de santé de la politique, car c’est elle qui l’a façonnée, conditionnée, il tombait sous le sens d’utiliser les élections générales et les changements de titulaires de ce portefeuille comme marqueurs temporels.

Rapport Lamarche, 1995

Rapport Deschênes, 1996

Rapport Arpin, 1999

Afin de nous remémorer les moments charnières qui ont marqué le système de santé, qui ont façonné sa structure, nous remontons le temps, depuis la création du ministère de la Santé, en 1971, jusqu’à aujourd’hui. Dans ce continuum espace-temps, s’insèrent donc naturellement certaines des pièces législatives qui ont modifié la face même du système et son organisation. Outre les maints diagnostics d’experts, s’ajoutent plusieurs extraits tirés des différents rapports ou études commandés par les gouvernements. Puisqu’ultimement les décisions échoient aux politiciens, nous parsemons cette reconstitution de certaines citations qui, lorsque replacées dans cette perspective historico-évolutionniste, expliquent bien des choses.

Rapport Clair, 2000

Rapport Castonguay, 2008

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Le système de santé en bref Avant d’entreprendre ce périple historique, reprenons certaines données concernant le système de santé actuel. La santé et les services sociaux prennent une part de plus en plus importante du budget de l’État. En 2011-2012, en excluant le service de la dette du gouvernement, ce poste budgétaire représente à lui seul 47,5 % de toutes les dépenses de programmes, soit 29,1 milliards de dollars sur des dépenses totales de 61,3 milliards de dollars. Depuis 2000-2001, l’enveloppe budgétaire dévolue à la santé et aux services sociaux a augmenté de 97 %. En 2008-2009, le ministère même, ses 9 organismes-conseils et ses 16 agences employaient 8 470 personnes, soit l’équivalent du nombre de médecins spécialistes que comptait le Québec en 2010. Au 31 mars 2010, selon les données compilées par le Service du développement de l’information (SDI) du ministère de la

Santé et des Services sociaux (MSSS) et selon la méthode de calcul utilisée – puisqu’il en existe trois –, le réseau comptait 257 882 personnes en emploi, 265 153 emplois au total ou encore 213 337 équivalents temps complet (ETC). Ces trois chiffres illustrent pourtant la même situation, pour le même ministère, pour la même période. Selon les données compilées par le bulletin Info-Contour, produit par le MSSS, les dépenses dédiées à la santé représentaient 17,8 milliards en 2009-2010, année la plus récente de compilation disponible. Au 31 mars 2011, la dette totale du réseau dépassait le cap des 7 milliards de dollars. Le seul service de la dette (paiement des intérêts) représente des dépenses de l’ordre de 826,9 millions de dollars au chapitre des crédits de 2011-2012, en augmentation de 11,41 % par rapport à l’année précédente.

Ventilation des dépenses pour le volet santé, ensemble des régions du Québec en 2009-2010 Postes budgétaires Services généraux Santé publique

Montants ($) 629 634 490

Pourcentage 3,5 %

314 380 357

1,8 %

Santé physique

6 380 991 462

35,8 %

Santé mentale

1 071 711 059

6,0 %

Perte d’autonomie

2 638 530 761

14,8 %

Déficience intellectuelle et TED

821 080 061

4,6 %

Déficience physique

507 274 754

2,8 %

94 099 709

0,5 %

1 004 569 946

5,6 %

Administration et soutien aux services

2 855 762 828

16,0 %

Gestion bâtiments et équipements

1 511 610 656

8,5 %

17 829 646 083

100,0 %

Dépendances Jeunes en difficulté

Total Source : Bulletin Info-Contour. Québec : MSSS, 2011

L’évolution des structures régionales Dans l’ouvrage du collectif de chercheurs publié en 2003 et intitulé Le système de santé au Québec, organisations, acteurs, enjeux, on peut lire : « La régionalisation a entraîné une augmentation importante du budget et de l’effectif total affectés au palier régional. Au départ, en 1972, l’ensemble des conseils régionaux dispose d’un budget de 650 000 $ et d’un personnel limité à quelques personnes (Ministère des affaires sociales, Rapport annuel, 1972). Une enquête réalisée à l’automne 1993 par la Direction générale de la coordination régionale du ministère a permis d’estimer à 1 322 le nombre total de postes (dont 64 temporaires) à ce moment. Pour l’année 1993-1994, le budget total des instances régionales s’élève à 90,9 millions de dollars. En 2001-2002, on dénombre 1 993 postes « équivalents temps plein » dans les régies régionales de la santé. Leur budget total est de 94 millions de dollars (St-Pierre, 2001 : 124-125). » En 2009-2010, selon les données compilées par le MSSS (Service du développement de l’information (SDI), avril 2011), les agences comptaient quelque 2 958 personnes en poste, dont 406 cadres. 10  |  Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012


L’évolution du réseau de la santé et de ses structures régionales

Voyage dans le temps Notre histoire commence le 12 mai 1970 alors que Robert Bourassa est assermenté à titre de premier ministre du Québec et Claude Castonguay, au poste de ministre de la Santé. Le 24 décembre 1971, le projet de loi no 65, Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) est sanctionné. Cette pièce législative d’importance dessine les contours du système public de santé. Deux ministères sont alors fusionnés : celui de la Santé et celui de la Famille et du Bien-être social ; la nouvelle entité devient le ministère des Affaires sociales (MAS). Apparaît la première mouture des instances régionales : le conseil régional de la santé et des services sociaux (CRSSS). Bien que le Québec soit alors subdivisé en 12 régions sociosanitaires, on dénombre 11 CRSSS ; le douzième sera créé en 1976 pour desservir le territoire cri. En plus de la santé et des services sociaux, plusieurs responsabilités échoient au MAS lors de sa création : gestion du régime de l’aide sociale, gestion des services de garde et gestion des politiques de santé et sécurité au travail. Le MAS sera toutefois délesté de ces responsabilités en 1985, sa mission étant recentrée sur la livraison des services de santé et la gestion des services sociaux. Il est alors rebaptisé sous le vocable qu’on lui connaît. C’est en 1977, sous le gouvernement de René Lévesque, que sont créées les commissions administratives régionales. Cette nouvelle structure vise à réunir autour d’une même table les représentants des établissements et ceux du CRSSS. Nous sommes en pleine mouvance de régionalisation/décentralisation. Denis Lazure est alors titulaire de la santé depuis le 26 novembre 1976. Occuperont ce poste par la suite : Pierre-Marc Johnson (nommé le 30 avril 1981), Camille Laurin (nommé le 5 mars 1984), Michel Clair (par intérim, nommé le 27 novembre 1984) et Guy Chevrette (nommé le 29 novembre 1984).

En juin 1985, le gouver­ nement du Québec institue la Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux qui sera présidée par Jean Rochon, médecin spécialiste en santé communautaire.

Parmi les nombreuses recommandations que contient ce rapport (ROCHON), figure celle de remplacer les CRSSS par des régies régionales auxquelles échoiraient davantage de pouvoirs.

Le 23 octobre 1985, des élections générales sont déclenchées. Le Parti libéral du Québec (PLQ) – dirigé par Robert Bourassa – effectue un retour en force. Thérèse Lavoie-Roux devient ministre de la Santé et des Services sociaux. En janvier 1986, le mandat de la Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux est révisé. En décembre 1987, le rapport Rochon est remis à la ministre et il est rendu public en février 1988. Parmi les nombreuses recommandations que contient ce rapport, figure celle de remplacer les CRSSS par des régies régionales auxquelles échoiraient davantage de pouvoirs.

La mouvance régionaliste Au tournant des années 1980, le gouvernement du Québec amorce une première vague de décentralisation administrative vers les régions. Peu importe le parti au pouvoir, cette nouvelle doctrine est omniprésente et elle est largement partagée par l’ensemble de la classe politique. Elle conditionne la philosophie de gestion gouvernementale dans toutes les sphères d’activité et d’intervention de l’État. On veut alors donner davantage de pouvoirs aux régions, partant du principe que ce sont les citoyens des régions qui sont les mieux placés pour définir leurs besoins et déterminer les orientations pour garantir leur développement social et économique.

La santé n’est pas exempte de ce mouvement en vogue. Les CRSSS sont appelés à assumer davantage de pouvoirs et de responsabilités. On leur confie, entre autres, la gestion et l’entretien des immeubles, l’autorisation et le financement des projets de construction/réaménagement des établissements, l’allocation des ressources, l’approbation des plans d’organisation des effectifs médicaux, l’élaboration des priorités régionales, l’élaboration des plans de mise en œuvre des politiques concernant la réadaptation, la santé mentale, les services relevant des CLSC, les services à domicile et le transport ambulancier. Les CRSSS deviennent progressivement des gestionnaires, situés à mi-chemin entre les établissements, la population et le ministère. C’est dans ce contexte que la commission Rochon recommande de remplacer les CRSSS par des régies régionales en proposant une décentralisation accrue des pouvoirs et la création d’instances citoyennes renforcées. Par ce truchement, on souhaite que les citoyens des régions s’approprient leur système de santé en influençant directement les choix en matière de dotation en services et d’allocation des ressources.

g Note budgétaire En 1980-1981, dans le rapport annuel produit par le ministère des Affaires sociales, on note que l’enveloppe dévolue à la direction et à la gestion du ministère est de 57,8 millions de dollars, l’enveloppe dédiée à la coordination régionale (CRSSS) équivaut à un peu plus de 11 millions de dollars et le budget total du MAS est de 5,1 milliards de dollars. Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012  | 11


Ce que disait le rapport Rochon À propos de la régionalisation : « Quatre grandes raisons justifient le choix de la Commission en faveur des régions. La région constitue d’abord un lieu d’identification réelle pour la population. Une certaine dynamique de concertation s’est déjà développée entre les établissements du réseau. On retrouve le même mouvement de régionalisation dans d’autres réseaux, par exemple dans le domaine de l’éducation, dans le mouvement coopératif, dans le mouvement syndical. Plusieurs ministères ont déjà régionalisé en partie leurs activités. » À propos d’un « nouveau partage des pouvoirs » entre le MSSS et les éventuelles régies : « En choisissant de remplacer les CRSSS par des régies régionales, la Commission souhaite marquer clairement les nouvelles attributions de ces instances régionales, à savoir jouir d’une autonomie de gestion, être davantage imputable, avoir à moyen terme le pouvoir de taxer. La région régira […]. » Le rapport énumère une série de nouvelles responsabilités qui échoiraient à ces instances, responsabilités qui comprendraient même la négociation des clauses de conventions collectives qui ont des impacts sur la production et la livraison des programmes. Autrement dit, la gestion, la livraison, la détermination et la production des services seraient désormais assumées par le palier régional tandis que le ministère, dont la mission serait recentrée, se consacrerait désormais à exercer les fonctions globales de planification, d’évaluation et de coordination de l’ensemble des programmes, incluant la santé publique, pour l’ensemble du territoire. On proposait donc une révolution, un changement de cap à 180 degrés dans l’organisation du système de santé.

Les consultations se poursuivent... En marge des travaux de la commission Rochon, le MSSS met sur pied un groupe de recherche dont le mandat consiste à faire le point sur l’expérience de la décentralisation administrative du ministère vers les régions et les établissements de 1972 à 1981. On souhaite également connaître la perception des différents intervenants du réseau à propos

de cette structure. Ce sera le rapport Bhérer : un rapport de plus dans la séquence. En avril 1989, après avoir pris connaissance du rapport Rochon et effectué une tournée des régions, la ministre Lavoie-Roux fait connaître ses orientations dans un énoncé politique (Pour améliorer la santé et le bien-être au Québec). Si la ministre retient certaines orientations et recommandations de la Commission – notamment celle de remplacer les CRSSS par des régies régionales –, elle rejette cependant tous les aspects du rapport visant spécifiquement le partage et le recentrage des rôles et responsabilités entre le MSSS et les nouvelles instances régionales. En résultante, outre quelques modifications à leurs rôles par l’ajout de nouvelles responsabilités administratives, les CRSSS ne changeront que leur nom. En ce qui concerne le ministère, elle opte pour le statu quo.

« Instituées par le gouvernement, qui définit leurs pouvoirs, les régies sont dotées d’une autonomie fonctionnelle effective, confirmée par leur personnalité juridique. Cette autonomie ne peut cependant être absolue. Associées à la gestion administrative gouvernementale, les régies disposent de budgets approuvés par le Ministère. Elles doivent donc se conformer aux règlements promulgués par le gouvernement et aux directives ministérielles. » Thérèse Lavoie-Roux Le 11 octobre 1989, Marc-Yvan Côté succède à Thérèse Lavoie-Roux. Il entame alors une ronde de consultations, en commençant par la tenue d’une commission parlementaire où quelque 266 mémoires sont soumis et 175 groupes entendus pendant 8 semaines. En avril 1990, le ministre entame une période de « réflexion » entrecoupée de quelques sommets, une formule qui, selon les dires du ministre, « avait, sur le plan régional, fait des effets tout à fait fulgurants et des résultats très concrets ».

Un peu d’histoire Le 4 septembre 1991, le projet de loi no 120 est finalement adopté après plus de 6 ans de travaux, de consultations et de réflexions. Cette loi vise à réformer le système de santé en modifiant substantiellement la Loi sur les services de santé et les services sociaux entrée en vigueur quelque 20 ans plus tôt. Extraits du Journal des débats de l’Assemblée nationale, lors des travaux entourant l’adoption du projet de loi no 120 le 28 août 1991 :

Des problèmes... selon le ministre Marc‑Yvan Côté « Pourquoi changer un système que l’on dit, en certains milieux, le meilleur au Canada et l’un des meilleurs à travers le monde et qui, somme toute, ne va pas si mal ? Pourquoi ? C’est pourtant l’évidence pour ceux qui ont à côtoyer le système de manière journalière, qui, comme de mes collègues de l’Assemblée nationale, ont vécu certains moments plus pénibles au cours de l’été. Le réseau est confronté à des problèmes et pas des petits problèmes, M. le Président, des problèmes très très sérieux. »

Le danger... selon le député Rémy Trudel « M. le Président, un danger bien plus grand guette le citoyen-payeur, celui du dédoublement, celui du gaspillage. L’article 202 du projet de loi illustre clairement le danger de la tentation bureaucratique qui guette le système, puisque les établissements à la base, sur le terrain, sous des formes et des délais différents, devront produire moult rapports aux deux niveaux : régie régionale, ministère central.

g Note budgétaire En 1991-1992, les crédits accordés au ministère de la Santé et des Services sociaux s’établissent comme suit : l’enveloppe dédiée à la direction et à la gestion ministérielles est de 88,7 millions de dollars, celle accordée aux conseils régionaux est de 54,2 millions de dollars. L’enveloppe totale du ministère est de 7,8 milliards de dollars. 12  |  Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012


Le développement que nécessiteront les nouvelles fonctions de contrôle dévolues aux actuels conseils régionaux de la santé et des services sociaux grugera des ressources financières et exigera du personnel supplémentaire. […] Nous pouvons prévoir immédiatement que, compte tenu de tous les pouvoirs et les prérogatives que conserve le ministère, aucune réallocation budgétaire d’importance n’interviendra à brève ou à moyenne échéance. »

De la bureaucratie... selon le député Jean Garon « On aura de l’argent pour la bureaucratisation du système. Je n’en suis pas revenu. On va créer des régies régionales qui n’auront pas de pouvoirs. On va mettre en place des fonctionnaires. On ne réduira pas les fonctionnaires au central, mais on va en mettre plus dans les régions. Ça va être plus compliqué de se faire soigner sans doute. Il y aura plus de portes à traverser, il y aura plus de gens pour compter, il y aura plus de gens pour créer des problèmes, alors qu’essentiellement, quand vous êtes malade, vous avez besoin de soins ; vous n’avez pas besoin d’une bureaucratie plus forte. » En résultante de l’adoption du projet de loi no 120, les conseils régionaux changent d’appellation. Ils deviennent les régies régionales de la santé et des services sociaux (RRSSS). Le texte de loi reflète assez fidèlement les orientations ministérielles déposées deux ans plus tôt en ce qui a trait aux pouvoirs qui sont dévolus aux régies. Grosso modo, leur champ d’action consistera à planifier, à coordonner et à évaluer certaines activités ou certains services. Elles seront chargées de répartir les budgets octroyés aux établissements et aux organismes communautaires et elles exerceront certaines fonctions de contrôle, notamment sur le plan budgétaire. Elles demeurent cependant tributaires du ministère, du ministre et agissent selon les modalités et les conditions déterminées par ce dernier.

Le 11 janvier 1994, Daniel Johnson (fils) succède à Robert Bourassa. Lucienne Robillard hérite du ministère de la Santé et des Services sociaux. Des élections générales sont déclenchées et à l’issue du scrutin du 12 septembre, le Parti Québécois forme le gouvernement. Jacques Parizeau devient officiellement premier ministre et Jean Rochon est nommé ministre de la Santé et des Services sociaux. Il s’emploie dès lors à mettre en place le « virage ambulatoire » – une autre tentative de transformation organisationnelle du réseau qui consiste à écourter, voire à éviter, les séjours en milieu hospitalier en donnant davantage de services plus près des milieux de vie, au CLSC ou à domicile. En mai 1995, un groupe de travail mandaté par le Conseil de la santé et du bien-être et présidé par Paul-A. Lamarche remet son rapport intitulé Un juste prix pour les services de santé. En plus d’émettre une série de recommandations en lien avec l’organisation, le financement et la gestion du système, ce rapport – le premier avis du Conseil – dresse un grand nombre de constats en lien avec la réforme de 1991. « Concernant la bureaucratie, certains faits se révèlent également inquiétants. Ainsi, l’augmentation du personnel dans les régies régionales ne s’est pas traduite par une diminution correspondante au ministère ; le personnel du ministère n’a pratiquement pas diminué dans les faits : 920 postes étaient autorisés au ministère au premier avril 1995, comparativement à 1 225 en 1990 ; […] on doit conclure que le personnel du ministère a peu diminué depuis la réforme. Le risque est donc réel de créer deux niveaux bureaucratiques au

lieu d’un. […] les règles du jeu ont, à toutes fins pratiques, peu changé encore avec la réforme. De nouveaux sont même apparus. Ainsi, les plans régionaux conçus pour être des instruments souples au service des intervenants sur le terrain sont en train de devenir un nouvel instrument de contrôle central des activités régionales. » Extrait du Journal des débats de l’Assemblée nationale, période de questions et de réponses orales du 30 novembre 1995 :

L’échec... selon le député Georges Farah « L’objectif de la création des régies régionales était, premièrement, de décentraliser les pouvoirs du ministère de la Santé vers les régions ; deuxièmement, de rapprocher les patients des décideurs en diminuant substantiellement le nombre d’employés du ministère. Dans les faits, M. le Président, elles sont devenues, pour l’actuel ministre de la Santé, ses hautparleurs dans les régions. La population n’est plus écoutée. À preuve, les régies régionales n’ont aucunement modifié les commandes du ministre, malgré les consultations et la signature de pétitions de plus de 400 000 personnes. Ma question, M. le Président : Étant donné, et ce, à cause de l’actuel ministre, que les régies ont échoué et se sont éloignées de leur mandat, le ministre peut-il cesser d’investir près de 100  000  000 $ par année dans cette structure bureaucratique et plutôt injecter ces fonds publics dans les soins aux patients ? »

Un peu d’histoire La Loi sur les services de santé et les services sociaux s’est complexifiée au fil du temps et des modifications législatives introduites par les gouvernements qui se sont succédé depuis quarante ans. La version initiale de la LSSSS adoptée en 1971 comptait 168 articles... En 1991, elle en comptait 622... En 2011, elle en compte 650.

g Note budgétaire En 1992-1993, les crédits accordés au ministère de la Santé et des Services sociaux s’établissent comme suit : l’enveloppe dédiée à la direction et à la gestion ministérielles est de 94,7 millions de dollars (en hausse de 6,2 % par rapport à 1991-1992), celle accordée aux conseils régionaux – devenus régies régionales – est de près de 65 millions de dollars (en hausse de 16,5 % par rapport à 1991-1992). L’enveloppe totale du ministère est de 8,2 milliards de dollars (en hausse de 5 % par rapport à 1991-1992). Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012  | 13


Le 29 janvier 1996, Lucien Bouchard devient premier ministre. Jean Rochon demeure titulaire de la Santé. Dès lors, le gouvernement s’active à orchestrer la Conférence sur le devenir social et économique du Québec, tenue en mars, et le Sommet sur l’économie et l’emploi, tenu en octobre. Un nouveau rapport est préparé par le MSSS pour « nourrir les réflexions » de la Commission de la fiscalité qui doit s’activer en prévision du Sommet. Ce document s’intitule Le coût de l’efficacité des services de santé et des services sociaux. C’est dans la foulée de cette conférence qu’est fixée l’atteinte du déficit zéro ; une politique de rationalisation budgétaire qui s’est notamment traduite par la mise en place d’une politique de départs à la retraite qui entrera en vigueur un an plus tard. En juin 1996, Jean Rochon mandate un groupe de travail présidé par Jean-Claude Deschênes pour réaliser, cette fois, un examen portant sur les responsabilités respectives du ministère, des régies et des établissements. Le rapport Deschênes est remis au ministre le 9 décembre 1996. « Aux critiques du réseau envers la bureaucratie du ministère s’ajoutent aujourd’hui celles faites à l’endroit des régies : autoritarisme ; politiques rigides et uniformes ; accent sur le contrôle des processus ; demandes multiples, surajoutées à celles du ministère. 

Sur mesure Une disposition réglementaire particulière a été créée sur mesure pour les cadres… Le 25 septembre 1996, le gouvernement adopte le décret 1218-96. Il s’agit d’une pièce réglementaire majeure et volumineuse visant à déterminer les modalités de sélection, la rémunération, les régimes collectifs d’assurance, les mesures de stabilité d’emploi, les mesures de fin d’engagement et les recours applicables aux cadres des régies régionales et des établissements. Ce décret comporte 135 articles. Un autre décret (1217‑96), adopté le même jour, vise les directeurs généraux. Il comporte 160 articles.

« On notera ici que l’effectif global [NDLR : du ministère] actuel est à peine moins élevé qu’en 1993, date à laquelle les responsabilités des régies régionales furent notablement augmentées. S’il y a eu transfert « significatif » de mandats du ministère aux régies régionales, on aurait pu s’attendre à une contraction plus marquée de l’effectif ministériel. Mais si tel ne fut pas le cas, le transfert de mandats « significatifs » n’aurait-il pas plutôt été créateur de duplications ?  « Notre groupe propose une approche simple et conforme aux développements les plus récents du management public contemporain, i.e. : une gestion axée sur les résultats (ou lutte à la bureaucratie) ; la subsidiarité (ou lutte au centralisme) ; l’imputabilité (ou la lutte à la non-responsabilité). » Le 1er octobre 1998, Jean Rochon mandate un groupe de travail pour faire le point sur la question de la complémentarité du secteur privé au système public de santé. Les travaux du comité sont présidés par Roland Arpin.

Le 15 décembre 1998, Pauline Marois est nommée ministre de la Santé et des Services sociaux. En février 1999, elle reconduit le mandat du groupe de travail Arpin, dont le rapport sera déposé le 6 juillet de la même année. « Pour réaliser le potentiel d’économies réalisables, le groupe de travail privilégie dans ce contexte une démarche graduelle visant trois objectifs : 1) réduire les écarts de coûts avec le privé, 2) rentabiliser les capacités excédentaires des équipements et des locaux et 3) adopter de nouveaux modèles de gestion de façon à permettre à l’administration hospitalière de simplifier ses opérations périphériques et de recentrer ses activités sur sa mission première, les services de santé à la population. » Le 15 juin 2000, elle crée la Commission d’étude sur les services sociaux qui sera présidée par Michel Clair, ex-ministre. Son mandat consiste à tenir un débat public sur les enjeux auxquels fait face le système de santé et à proposer des avenues de solutions pour l’avenir... encore une fois ! La Commission remet son rapport le 18 décembre de la même année. Il contient 36 recommandations et 59 propositions. 14  |  Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012

« La clarification des rôles aux différents paliers de la gouverne devrait conduire à des responsabilités mieux définies des intervenants à tous les niveaux et ainsi diminuer les risques de dédoublement souvent énoncés devant la Commission. En conséquence, le MSSS et les régies devraient diminuer leurs effectifs substantiellement de façon à pouvoir se mesurer avantageusement avec les administrations publiques comparables.  « Au Québec, les régies régionales ne sont pas des instances de prestation de services, ni des instances politiques. Elles n’ont ni pouvoir réglementaire, ni capacité fiscale autonome. Leur justification dépend de leur utilité sociale qui repose sur la volonté politique de responsabiliser une population à l’égard des services dont elle a besoin et d’associer des citoyens aux décisions en cette matière. […] Enfin, l’existence des régies régionales devrait dégager le MSSS de responsabilités opérationnelles et lui permettre de remplir sa mission fondamentale, soit l’élaboration des politiques de santé et de bien-être, de gestion de grands mandats nationaux et l’évaluation des résultats. »

Extrait du Journal des débats de l’Assemblée nationale, période de questions et de réponses orales du 3 mai 2000 : © Chambre des communes

Clarification des rôles

Jean Charest, député de Sherbrooke, chef de l’opposition officielle, s’adressant au premier ministre :

« Vous avez parlé du rôle de l’État, de la taille de l’État. Vous avez demandé à M. Dumont, le député de Rivière-du-Loup, ce qu’il ferait à la place. Il y en a pourtant, des idées qui ont été circulées. Je vais vous en donner une, moi : les régies régionales de santé. Tout le monde trouve ça difficile à expliquer, que votre gouvernement coupe 2,1 milliards dans la santé puis, dans la même période de temps, que les régies régionales de santé grossissent. Il y en a 17, régies régionales de santé, au Québec. Est-ce que c’est nécessaire d’avoir 17 régies régionales de santé au Québec ? Je vous pose la question, là. »


Le 8 mars 2001, Bernard Landry devient premier ministre. Rémy Trudel est nommé ministre de la Santé et des Services sociaux. Il est remplacé par François Legault le 30 janvier 2002. Le 12 mars 2003, des élections générales sont déclenchées. La santé occupe une place prépondérante dans les débats et dans l’actualité ; l’abolition des régies régionales figure parmi les engagements électoraux de deux formations politiques, soit l’Action démocratique du Québec (ADQ) et le Parti libéral du Québec.

« Le PLQ au pouvoir, les régies régionales de la santé – les créatures libérales – seront abolies et remplacées par des conseils d’administration régionaux. » 

Philippe Couillard

Dans une entrevue accordée au journal Le Soleil et publiée le 5 avril 2003, Philippe Couillard, candidat du PLQ dans Mont-Royal et pressenti pour occuper le poste de ministre de la Santé et des Services sociaux, fait état des engagements de son parti : « Le PLQ au pouvoir, les régies régionales de la santé – les créatures libérales – seront abolies et remplacées par des conseils d’administration régionaux. Ceux-ci auront pour mandat d’offrir les soins requis à tous les clients à l’intérieur des délais fixés dans une Charte des droits du patient. […] La création des conseils d’administration régionaux, remplaçants des régies régionales, ne se fera pas sur le dos des employés, certifie M. Couillard.  Il y a de la bureaucratie à alléger, mais il n’y a personne à mettre à la porte. […] Le problème ce n’est pas qu’il y a trop de fonctionnaires. C’est que les gens ne sont pas au bon endroit.  Tous seront intégrés aux établissements du réseau. » Le 29 avril 2003, Jean Charest devient premier ministre. Philippe Couillard est nommé ministre de la Santé et des Services sociaux.

Extrait du Journal des débats de l’Assemblée nationale du 8 juillet 2003 lors de l’étude des crédits du MSSS, intervention de Philippe Couillard :

« Les régies régionales, qui avaient été créées, vous savez, à l’époque par notre prédécesseur, un ministre libéral, avaient comme objet de réaliser cette décentralisation et ce recentrage des activités ou de la gestion des activités vers les régions. Et, à l’époque, on avait identifié des lacunes que les régies régionales devaient corriger. Alors, il y avait des services discontinus, incomplets et impersonnels ; des ressources humaines mal gérées ; le décloisonnement et la responsabilité partagée entre les établissements qui

étaient à faire ; un mécanisme démocratique qui était sclérosé ; puis un financement inéquitable. Maintenant, 15 ans plus tard, force est de constater que ces constats demeurent tout à fait là. » Le 9 juillet 2003, Philippe Couillard accorde une entrevue au journal Le Soleil. Lorsqu’on lui demande : « Alors, pour quand la mort des régies ? », il répond : « On espère terminer nos travaux à la fin de l’été et présenter un projet à l’automne. » Suivra une « large période de consultations ». L’objectif de Philippe Couillard est donc d’enfanter au printemps 2004 les nouvelles structures promises au cours de la campagne électorale. Un article du journal Le Devoir publié le 19 juillet 2003 fait état du projet de réorganisation majeure du réseau de la santé qu’entreprend le ministre. Ce dernier en aurait révélé la nature lors de l’étude des crédits budgétaires : « D’abord, il propose la fusion des conseils d’administration des centres hospitaliers, de CLSC et de CHSLD d’un même secteur pour créer une série de « réseaux locaux ». […] Les réseaux locaux disposeront de pouvoirs accrus dans la gestion des services et des ressources, alors que les nouvelles agences régionales en

g Note budgétaire En 2002-2003, les crédits accordés au ministère de la Santé et des Services sociaux s’établissent comme suit : l’enveloppe dédiée à la direction et à la gestion ministérielles s’établit à 78,3 millions de dollars, celle accordée aux régies régionales est de 96,5 millions de dollars. L’enveloppe totale du ministère est de 17,4 milliards de dollars (en hausse de plus de 120 % par rapport à 1991-1992).

auront moins que les actuelles régies et se limiteront à faire l’arbitrage entre les réseaux locaux et à leur distribuer le financement. » Le 11 novembre 2003, le projet de loi no  25, Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, est présenté devant l’Assemblée nationale. Dans les notes explicatives du projet de loi, on peut lire : « Ce projet de loi vise, par la mise en place d’une organisation de services de santé et de services sociaux intégrés, à rapprocher les services de la population et à faciliter le cheminement de toutes personnes dans le réseau. À cette fin, le projet propose la création des agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, lesquelles succèderont, de plein droit et sans aucune formalité, aux régies régionales de la santé et des services sociaux. »

Statu quo... ou presque Le 2 décembre 2003, la FMSQ prend part aux consultations portant sur le projet de loi no 25. Dans son mémoire déposé à la Commission des affaires sociales, la FMSQ écrit : « À l’instar de nombreux Québécois, la FMSQ s’attendait à voir dans ce projet de loi une transformation autre que cosmétique des structures actuelles, voire l’annonce d’outils favorisant les réseaux naturels déjà établis. Or, sauf pour un changement de nom, ces structures actuelles restent inchangées dans leur nombre, leur composition et leur fonctionnement. […] Ce simple changement de nom sera coûteux et maintiendra en place les mêmes activités et les mêmes intervenants ; il ne sera pas générateur de changements d’attitude ni d’habitude. » Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012  | 15


g N’en jetez plus... la cour des députés est pleine Conformément à l’article 392 de la LSSSS et, en vertu du règlement de l’Assemblée nationale (Chapitre II – Reddition de compte, art. 293.1 et 294), les membres de la Commission de la santé et des services sociaux doivent procéder à l’étude des rapports annuels produits notamment par les agences de la santé et des services sociaux. L’étude de ces rapports annuels s’inscrit dans un processus de reddition de comptes, institué à la demande des parlementaires. En date du 9 décembre 2011, au Feuilleton de l’Assemblée nationale, figure la liste des rapports annuels qui n’ont pas encore été étudiés par les membres de la Commission. •  É  tude des rapports annuels 2008-2009 des agences de la santé et des services sociaux suivantes : Chaudière-Appalaches, BaieJames, Outaouais, Bas-Saint-Laurent, Mauricie et Centre-du-Québec (déféré le 24 février 2011) ; Estrie (déféré le 15 mars 2011). •  É  tude du rapport annuel 2008-2009 de la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik (déféré le 24 février 2011). •  É  tude du rapport annuel 2009-2010 du Centre régional de santé et de services sociaux de la Baie-James (déféré le 24 février 2011). •  É  tude des rapports annuels 2009-2010 des agences de la santé et des services sociaux suivantes : Abitibi-Témiscamingue, Bas-Saint-Laurent, Capitale-Nationale, Chaudière-Appalaches, Côte-Nord, Estrie, Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine, Mauricie et Centre-du-Québec, Outaouais, Saguenay– Lac-Saint-Jean (déféré le 24 février 2011). •  Étude du rapport annuel 2009-2010 de la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik (déféré le 24 février 2011). •  É  tude des rapports annuels 2010-2011 des agences de la santé et des services sociaux suivantes : Saguenay–Lac-Saint-Jean, Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine (déféré le 28 septembre 2011) ; Abitibi-Témiscamingue, Bas-Saint-Laurent, Chaudière-Appalaches, Côte-Nord, Estrie, Lanaudière, Laval, Laurentides, Mauricie et Centre-du-Québec, Montérégie, Montréal, Outaouais (déféré le 10 octobre 2011) ; Capitale-Nationale (déféré le 18 octobre 2011). •  É  tude du rapport annuel 2010-2011 du Centre régional de santé et de services sociaux de la Baie-James (déféré le 28 septembre 2011). •  Étude du rapport annuel 2010-2011 de la Régie régionale de la santé et des services sociaux Nunavik (déféré le 30 novembre 2011). •  E  xamen des rapports d’appréciation de la performance du système de santé et de services sociaux 2009 et 2010.  xamen des rapports sur la mise en œuvre •  E de la Loi sur le tabac 2005 et 2010. •  E  xamen du rapport d’évaluation du projet expérimental du Dossier de santé du Québec sur le territoire de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale‑Nationale.

16  |  Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012

Extraits du Journal des débats de l’Assemblée nationale du 9 décembre 2003 lors des travaux entourant l’adoption du projet de loi no 25, intervention de Philippe Couillard :

« La gouverne régionale et nationale sera revue dans une perspective de décentralisation et de soutien à l’intégration des services. En somme, le nouveau modèle d’organisation des services reposera sur une nouvelle dynamique qui responsabilisera davantage les acteurs à l’égard d’objectifs communs à poursuivre, les incitera à une action concertée et coordonnée et favorisera du même coup une utilisation optimale des ressources. Les producteurs de services seront responsables des résultats. « Le projet de loi prévoit que les agences remplaceront, le 30 janvier prochain, toujours dans l’éventualité de l’adoption du projet de loi, les régies régionales de la santé et des services sociaux pour une période de transition que nous déterminerons. […] Le ministère recentrera également ses actions autour de ses fonctions premières que sont la planification et les politiques, les grandes politiques de santé et de services sociaux, le financement, l’allocation des ressources financières et le suivi et l’évaluation. En conséquence, M. le Président, le ministère lui aussi révisera son mode de gestion et d’organisation afin d’éviter les dédoublements entre sa mission et les missions de l’agence régionale et des instances locales.

« Je rappelle que notre parti, au cours de la campagne électorale, s’est engagé effectivement à abolir les régies régionales, mais jamais à abolir le palier régional de gestion. » Le 30 janvier 2004, le projet de loi no 25 entre en vigueur. Les régies régionales sont remplacées, de facto, par les agences. Elles conservent les mêmes structures, les mêmes pouvoirs, les mêmes locaux et les mêmes attributions juridiques. Le 10 décembre 2004, Philippe Couillard présente le projet de loi n° 83, Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant d’autres dispositions législatives. Ce volumineux projet de loi, qui comporte 341 articles, constitue en quelque sorte la « phase II » du projet de loi n° 25. Il vise donc à cristalliser la réforme ministérielle annoncée un an plus tôt. Dans les notes explicatives du projet de loi, on peut lire : « Le projet de loi prévoit l’ajustement des responsabilités entre les instances locales, les autres établissements, les agences de la santé et des services sociaux et le ministre de la Santé et des Services sociaux. À cet égard, les instances locales seront responsables de la définition d’un projet clinique et organisationnel pour le territoire qu’elles desservent, alors que les agences exerceront davantage de fonctions de coordination en matière de financement, des ressources humaines et de services spécialisés. »

C’est ainsi que les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux – une structure qui devait être éphémère et surtout transitoire – changent d’appellation pour devenir les « agences de la santé et des services  Philippe Couillard sociaux ». Au lieu de disparaître, comme le ministre l’avait laissé entendre à maintes reprises, « Le rôle des agences de transition vise à on confirme que la structure aura un accompagner le processus de création des statut et un rôle permanent. Les réseaux réseaux locaux. Dans la deuxième phase, universitaires intégrés de santé (RUIS) – nous préciserons, entre autres choses, une nouvelle instance mi-décisionnelle et les responsabilités respectives du palier mi-consultative – font leur apparition. De local, régional et ministériel dans le but de nouvelles structures consultatives sont favoriser une véritable décentralisation. […] créées dans la même foulée : tables ce que nous avons actuellement, c’est une des chefs, comités de vigilance et de la pseudo-décentralisation où beaucoup de qualité, comités des usagers, comités des décisions sont encore... même certaines plaintes, comités régionaux sur les services microdécisions de gestion, je dirais, sont pharmaceutiques et, finalement, sont jetés encore téléguidées du niveau ministériel les premiers jalons législatifs du futur dossier et où les établissements qui sont le plus de santé Québec (DSQ)… près de la population ont relativement Le projet de loi n o 83 est adopté le peu d’autonomie. 25 novembre 2005.

« Je rappelle que notre parti, au cours de la campagne électorale, s’est engagé effectivement à abolir les régies régionales, mais jamais à abolir le palier régional de gestion. »


Garantir l’accès....

En février 2006, le gouvernement lance un document de consultation intitulé Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité. Ce document fait état d’une série de propositions visant à redéployer le système de santé. Une emphase particulière est accordée à la problématique du financement. Dans la préface du document, cosignée par Jean Charest et Philippe Couillard, un passage du premier ministre est particulièrement éloquent : « Rappelons-nous la situation qui prévalait il y a trois ans. L’engorgement était tel qu’un bandeau, détaillant le nombre de personnes sur civière dans les salles d’urgence, défilait régulièrement pendant les bulletins de nouvelles télévisés ; des centaines de Québécois atteints de cancer devaient aller se faire soigner aux États-Unis ; les listes d’attente pour des rendez-vous avec des spécialistes ou pour des opérations s’étendaient loin au-delà des délais médicalement acceptables… Nous avons inversé cette tendance. Aujourd’hui, notre système de santé est sur la voie du rétablissement. Nous sommes parvenus à retourner la situation en agissant sur tous les tableaux. Nous avons réinvesti de façon importante, mais nous avons aussi changé l’organisation du travail, reconfiguré le réseau, simplifié la gestion. »

Claude Castonguay reprend du service Le 21 février 2007, des élections générales sont déclenchées ; le 26 mars, le Parti libéral du Québec est reporté au pouvoir. Le 18 avril 2007, Philippe Couillard est de nouveau nommé titulaire de la Santé et des Services sociaux.

création d’un fonds de stabilisation dédié à la santé. Le rapport Castonguay consacre un chapitre entier à la gouvernance du réseau. Dans l’optique d’en améliorer la productivité et de le rendre plus efficient, les auteurs dressent un certain nombre de constats et proposent des recommandations.

placé dans une situation où, du haut en bas de la structure, chacun a une part de responsabilité, mais jamais personne n’est pleinement responsable. Chacun n’est que partiellement responsable ou imputable des activités dans son secteur d’activité. Cet état de fait, lourd de conséquences, est en outre la cause de la trop grande politisation à des fins partisanes de notre système de santé. 

Le 24 mai 2007, dans le cadre du discours sur le budget, la ministre des Finances, « Les structures administratives du système Monique Jérôme-Forget, annonce la sont lourdes et contraignantes. Notre création d’un groupe de travail pour faire le point sur le  « Onze ans après le rapport Deschênes « Onze ans après le rapport système de santé et émettre Deschênes et sept ans après le et sept ans après le rapport Clair, une série de recommandations rapport Clair, on doit constater on doit constater que sur le plan pour protéger son caractère que sur le plan des structures de des structures de gouvernance, le universel et assurer sa pérennité gouvernance, le remplacement des tout en ramenant la croissance régies régionales par les agences remplacement des régies régionales des dépenses à un niveau régionales a accentué encore la par les agences régionales a accentué centralisation du pouvoir de décision soutenable. La présidence du encore la centralisation du pouvoir groupe de travail est confiée au niveau du ministère.  au « père » de l’assurance de décision au niveau du ministère. » « Il serait essentiel de ramener le maladie, Claude Castonguay,  Claude Castonguay ministère de la Santé et des Services qui déposera son rapport en sociaux à sa mission première. Cela février 2008. implique que l’on sorte le ministère de la système est doté d’une imposante structure Parmi les recommandations qui ont fait centrale, à laquelle s’ajoute une structure gestion quotidienne de la dispensation des couler le plus d’encre, figurent entre régionale composée de 18 agences. soins, et qu’on le désengage clairement autres : la révision du panier de services, Cette structure coûte cher, puisqu’elle de la production des soins. Malgré les l’introduction de la mixité de pratique pour mobilise pas moins de 190  millions de difficultés inhérentes à une telle opération, il les médecins, l’élargissement du recours à dollars par année – auxquels on doit devrait en résulter une réduction importante l’assurance privée pour les services déjà ajouter les 100 millions de dollars affectés des effectifs et des coûts d’opération du couverts par le régime public, la création à l’administration de la Régie de l’assurance ministère.  d’une franchise santé modulée en fonction maladie du Québec. La mission de cette « Le groupe de travail suggère des revenus, le recours accru au secteur coûteuse structure est mal définie.  que les agences régionales, privé pour la dispensation des soins et la « Dans ce système, les actuellement au nombre de « Les structures administratives missions des organisations dix‑huit, soient regroupées en appartenant à chacun des six à huit entités. » du système sont lourdes et niveaux ne sont pas clairement contraignantes. […] Cette structure définies, ce qui rejaillit sur « Les consultations effectuées ont permis coûte cher, puisqu’elle mobilise pas l’autorité des responsables au groupe de travail de constater que les moins de 190 millions de dollars par de ces organisations. La conseils d’administration des agences régionales et des établissements ne jouent année. […]  La mission de cette coûteuse chaîne d’imputabilité elle- pas de rôle significatif dans le système. Il y même n’est pas déterminée structure est mal définie. » avec précision. On est ainsi a confusion sur leur rôle. 

Claude Castonguay

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« Plusieurs des membres des conseils d’administration sont à la fois juges et parties, et par conséquent en conflit d’intérêt (sic). Bien au contraire, il faut que les membres des conseils d’administration soient des personnes indépendantes, choisies en fonction de leur compétence et de leur bon jugement – et en fait de leur aptitude à assurer une gestion efficace des ressources.

« Presque sans exception, les personnes et organismes consultés ont porté un jugement sévère sur le processus budgétaire au niveau des établissements. […] Dans ce système de budget sur base essentiellement historique, les hôpitaux ne font pas l’objet d’évaluation de leur performance et les gestionnaires le savent. Le système vise avant tout un contrôle étroit sur les activités des établissements.

« Dans son rapport, la Commission Clair insistait sur la nécessité d’un changement d’approche fondamental en matière de financement. Selon la Commission, la répartition des ressources ne doit plus se faire sur une base historique, mais en fonction de l’organisation des services souhaitée, des besoins de la population et de la performance de chacun. »

Changement de garde Le 25 juin 2008, Philippe Couillard remet sa démission. Le portefeuille de la Santé et des Services sociaux est alors confié à Yves Bolduc. Le 5 novembre 2008, des élections générales sont déclenchées. Le 8 décembre 2008, le gouvernement du Parti libéral est reconduit au pouvoir et Yves Bolduc reprend ses fonctions de ministre de la Santé et des Services sociaux. Le 27 octobre 2009, le ministre des Finances forme un comité consultatif sur l’économie et les finances publiques composé de Pierre Fortin, Robert Gagné, Luc Godbout et Claude Montmarquette. Trois fascicules sont produits par le comité. Plusieurs évaluations et recommandations touchent le secteur de la santé.

« Les structures de gestion de notre système de santé se caractérisent par la très forte centralisation du processus de décision […]. Cette double structure a un coût direct non négligeable. » Comité consultatif sur l’économie et les finances publiques

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« La structure centrale compte environ 900 fonctionnaires, répartis en sept directions et près d’une vingtaine d’unités administratives, couvrant tous les aspects de la santé et des services sociaux. La structure en région comprend 15 agences de la santé et des services sociaux, auxquelles s’ajoutent trois autres organisations régionales. Des responsabilités régionales sont également confiées aux 95 centres de santé et de services sociaux (CSSS). Cette double structure a un coût direct non négligeable, estimé en 2009 à près de 600 millions de dollars par année. Elle a surtout un impact sur le fonctionnement du système, qu’elle alourdit de façon considérable : les rôles respectifs ne sont pas clairement répartis, et il existe des chevauchements entre l’administration centrale et les agences  régionales. » Comité consultatif sur l’économie et les finances publiques « En 2008-2009, les dépenses publiques du Québec (dépenses des administrations provinciale et locales) ont atteint 86,1 milliards de dollars. On constate que si le Québec offrait aux citoyens le panier de services financé publiquement par l’Ontario, il réduirait ses dépenses de 17,5 milliards de dollars.  « Les structures de gestion de notre système de santé se caractérisent par la très forte centralisation du processus de décision, ce qui rejaillit à tous les niveaux sur le processus de gestion. Le système de santé québécois juxtapose une structure centrale importante et une structure régionale elle-même fort développée. Cette double structure a un coût direct non négligeable. Elle a surtout un impact sur le fonctionnement du système, qu’elle alourdit de façon significative. De façon générale, les pays de l’OCDE ont opté pour un ministère fort et des structures régionales légères, ou à l’inverse pour un ministère léger et une structure régionale plus élaborée. Le Québec fait les deux.  « Les budgets sont alloués selon une méthode dite historique, qui n’incite pas les établissements à soigner davantage les patients et n’encourage pas ces établissements à améliorer l’efficience et la qualité des soins. Un progrès serait apporté en généralisant le financement fondé sur

« De façon générale, les pays de l’OCDE ont opté pour un ministère fort et des structures régionales légères, ou à l’inverse pour un ministère léger et une structure régionale plus élaborée. Le Québec fait les deux. » 

Comité consultatif sur l’économie et les finances publiques

l’activité, déjà utilisé dans plusieurs pays développés. Ce mode de financement tient compte des activités réellement accomplies et encourage l’efficacité. « De nombreuses voies sont ainsi à notre disposition pour mieux gérer le système de santé : on peut y parvenir en allégeant nos structures administratives et en modernisant les méthodes d’allocation budgétaire par l’utilisation d’incitatifs permettant d’accroître la productivité. » Pour le ministre de la Santé, Yves Bolduc, les structures actuelles de son ministère ne posent aucun problème…


Réduira, réduira pas ?

Projet de loi no 127

Dans un article publié dans La Presse du 28 septembre 2010, on indique que « le ministre de la Santé, Yves Bolduc, veut réduire le poids des structures du réseau de la santé québécois pour économiser de l’argent. À son cabinet, on a confirmé qu’il est clair qu’une « décentralisation » s’impose ».

La veille, le ministre Yves Bolduc présentait le projet de loi no 127 visant à « améliorer la gestion du réseau de la santé et des services sociaux ». Lors des consultations publiques effectuées dans le cadre de l’étude du projet de loi, la FMSQ a déposé un mémoire le 15 mars 2011 dans lequel elle indiquait :

Le 10 décembre 2010, La Presse titre : Plan de réduction des dépenses administratives : Québec renonce à éliminer ou à fusionner les agences. Dixit le ministre : « Quand on a émis l’idée d’éliminer les agences, on a eu beaucoup de représentations de la part des régions, entre autres. On nous disait : ça veut dire que les décisions seront prises à Québec et que ça va créer des emplois à Québec, alors qu’on veut avoir les emplois en région et faire l’arbitrage en région ». […] Le ministre a renoncé à fusionner les agences après avoir constaté qu’ « on n’a pas tant d’agences que ça » (18) et que « c’est bien organisé ». Son plan prévoit une « révision des mandats des paliers national, régional et local », sans aucune précision.

« D’entrée de jeu, la FMSQ est d’avis que le titre de projet de loi no 127 ne reflète pas sa vraie nature. Compte tenu du titre du projet de loi, nous espérions un allègement, voire l’élimination des structures décisionnelles et administratives devenues trop lourdes et trop coûteuses avec le temps ainsi que l’élimination des nombreux chevauchements administratifs existants entre le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et les agences. De telles mesures auraient pu se traduire par une efficience accrue et des économies substantielles pour le réseau. […] Malgré le fait que le ministre ait indiqué que les deux principaux axes de réflexion entourant ce projet de loi demeuraient une volonté de décentralisation des pouvoirs, le ministre maintient son intention d’exercer un contrôle effectif sur les établissements et les agences par le biais des dispositions de ce projet de loi. « Ce projet de loi consacre l’alourdissement et la multiplication des mesures et des procédures de contrôle, l’imposition de nouvelles normes qui s’ajoutent à celles déjà existantes, la création de comités additionnels qui viendront complexifier les processus décisionnels, confirme l’obligation de produire une kyrielle de documents qui peuvent l’être en vain compte tenu du contexte ambigu qu’introduit ce projet de loi quant au partage des responsabilités entre les instances locales, régionales et le Ministère. » On peut consulter la liste complète des sources citées dans cet article dans le site Internet de la FMSQ au www.fmsq.org/specialiste.

Des constats et des questions Quand on place côte à côte les analyses, les études, les constats, les conclusions, les suggestions et les recommandations formulés par tous ceux qui sont venus au chevet du système de santé, et qu’on y associe diverses déclarations des principaux acteurs du moment, des constats frappants, pour ne pas dire troublants, se dégagent. Échéances électorales et intérêts politiques obligent ! Ces exercices auraient-ils été menés pour donner l’impression qu’on s’occupait des problèmes ? Quoiqu’il en soit, en ne mettant pas en application ces recommandations, le gouvernement s’évitait bien des remous. Si tant est que tous, au fil des décennies, étaient bien intentionnés, on note une constante dans les rapports et discours : la décentralisation associée à la régionalisation. Cette philosophie de gestion – en vogue dans les années 1980 – peut s’avérer valable si on l’applique suivant des objectifs précis. Mais elle ne vaut pas grand-chose si elle ne sert que de prétexte à la création ou au maintien de structures régionales qui n’apportent aucune plus-value. Or, comme démontré dans ce texte, la participation citoyenne, motif invoqué pour la création ou le maintien de ces structures, est demeurée théorique; dans les faits et en pratique, les décisions n’ont jamais été prises à ce niveau. Dans le domaine de la santé, la valeur ajoutée découlant de grands chantiers doit viser les soins aux patients : l’accès, l’efficacité, l’efficience, pour ne pointer que quelques paramètres.

L’heure des choix Des solutions existent pour améliorer la desserte de soins aux patients et donner aux médecins, au personnel et aux gestionnaires hospitaliers les ressources nécessaires là où il le faut, quand il le faut. Commençons maintenant. Nul besoin de

refaire l’exercice… Le comité consultatif sur l’économie et les finances publiques, précisément mandaté par le gouvernement, indique dans son deuxième fascicule que l’existence d’une « double structure – le ministère et les agences – a un coût direct non négligeable, estimé en 2009 à près de 600 millions de dollars par année ». Une somme récurrente… Le gouvernement peut-il mettre en application les recommandations que lui a faites son comité ? La FMSQ considère que le ministère de la Santé et des Services sociaux doit aussi faire ses devoirs. L’organigramme, maintes fois montré en (mauvais) exemple pour la multiplication de ses directions, services et organismes conseils doit être sérieusement allégé. La gestion du système de santé peut-elle faire place à une gestion centrée sur des objectifs mesurables ? Finalement, si l’enveloppe dédiée à la Santé et aux Services sociaux représente 29 milliards de dollars, il faut savoir que la part dévolue strictement à la Santé est de 17,8 milliards de dollars, le reste va aux Services sociaux. Par conséquent, ne serait-il pas temps de départager clairement les responsabilités de ces deux grands domaines d’intervention et de voir comment la livraison des services sociaux s’effectue, et ce, afin que les services rendus le soient de manière plus efficaces et à meilleurs coûts ? Trois questions, trois pistes. En y répondant et en acceptant de les mettre de l’avant, on pourrait enfin voir les bienfaits d’une concrète réorganisation et d’une réelle régionalisation, donnant ainsi tout son sens à « LA » priorité des Québécois !

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Quand on veut, on peut... Le vrai problème de notre réseau, nous semble-t-il, repose sur sa gestion fragmentée. Trop de paliers, trop d’intermédiaires. Ajoutons à cela les habituels commentaires des observateurs « externes » (il y en a plusieurs et de plus en plus), et on ne s’en sort pas. Il est faux de croire que les décisions à prendre pour régler les problèmes du système public de santé sont extrêmement complexes. La difficulté réside d’abord et avant tout sur le fait que ce réseau, contrairement à la plupart des secteurs d’activités économiques, est infiniment dépendant du « facteur humain ». La santé a besoin de prendre un super virage. Il faut sortir de la cacophonie administrative dans laquelle le système baigne actuellement. Sa structure doit se transformer en s’inspirant de modèles performants qui existent déjà, que ce soit ici ou ailleurs. La première chose à changer dans le système, c’est sa culture de fonctionnement « en silo ». Viendrait-il l’idée au réseau bancaire d’avoir chaque succursale indépendante, chacune ayant sa base de données, sa carte de crédit, son logo, ses produits financiers, etc.? Ou encore à un fabricant automobile de laisser chaque usine dessiner son modèle, le produire et le vendre ? C’est pourtant ce que vit notre réseau. C’est la première chose à changer. Dans les modèles les plus performants, on remarque que les lignes de conduite sont déterminées centralement et que l’exécution et l’imputabilité qui s’y rattachent sont locales. Dans ces cas, les médecins et les administrateurs travaillent de concert et ils ont des « livrables » à produire ; ils sont rémunérés en fonction des résultats. Du côté des médecins, cela passe par une prise en charge accrue de patients, par un taux d’utilisation des blocs opératoires nettement supérieur à ce que nous connaissons aujourd’hui, par la fluidité garantie entre la première et la deuxième ligne, etc. Dans les systèmes qui performent, chaque activité est étalonnée, le financement est lié à l’activité et suit le patient.

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L’organisation de la santé ailleurs

Si l’on se comparait... Devant l’augmentation des coûts associés aux dépenses publiques de santé, plusieurs pays, provinces ou états ont décidé de revoir l’organisation ou le fonctionnement de leur système de santé afin de le rendre plus performant sans réduire le panier de services à la population. La régionalisation de la santé au Canada Bien que constituée et encadrée sous la Loi canadienne de la santé, l’organisation du système de santé au Canada diffère d’une province à l’autre. Ainsi, chaque province peut centraliser ou décentraliser sa gestion pour mieux répondre aux besoins de la population. Le Québec est la province qui compte le

plus grand nombre d’agences régionales de santé. Ceci pourrait-il expliquer pourquoi le Québec doit consacrer la plus grosse portion de son budget à la santé ? En 2008, l’Alberta a pris la décision d’abolir toutes les entités régionales de gestion : l’ensemble des opérations a donc été centralisé au ministère de la Santé. L’argent

ainsi épargné en gestion a été réaffecté à la dispensation des soins à la population. Le ministère a également financé et mis en place une série d’actions destinées à l’amélioration des soins, à la diminution des délais et à d’autres programmes ciblés. En 2007, la santé représentait plus de 40 % du budget de l’Alberta, il en représente aujourd’hui 38,8 %.

Saskatchewan

Alberta

ColombieBritannique

TNO

Yukon

5

8

1

9

Budget provincial alloué à la santé en millions de $

2 700

444,5

3 635

2 460

25 500

46 100

4 653

4 202

15 030

14 760

273

170

% du budget provincial alloué à la santé

36 %

32,7 %

40 %

31 %

44,4 %

37 %

37,8 %

41,5 %

38,8 %

40,4 %

21,5 %

18,5 %

Nombre de médecins

1 171

250

2 386

1 573

17 144

24 975

2 439

1 828

7 301

10 066

52

70

Population totale

510 901

141 551

940 482

751 273

7 886 108

Manitoba

1

Ontario

4

Québec

Nb d’agences/régies

2 (il y en avait 8 jusqu’en 2008)

En 2009

IPÉ

NouveauBrunswick

12

1 (il y en avait 9 jusqu’en 2008)

NouvelleÉcosse

Terre-Neuve et Labrador

Comparatifs provinciaux

18

14

11

13 167 894 1 232 654 1 041 729 3 724 832 4 510 858 34 246

43 529

La nouvelle structure des agences régionales en Colombie-Britannique Si le cas de l’Alberta est intéressant, il est encore trop récent pour pouvoir réellement analyser les retombées, surtout que déjà quelques ajustements de fonctionnement ont été annoncés en début d’année. Cependant, le cas de la ColombieBritannique, même si les changements n’ont pas été aussi radicaux qu’en Alberta, permet d’apprécier toute la portée de la mise en place de changements majeurs. Bref historique En 2001, le gouvernement britannocolombien annonce une réforme majeure du système de santé. La province compte alors 52 agences : 11 étant des agences régionales, 34 étant des conseils communautaires et 7, des sociétés de services de santé communautaire (un

modèle de structure mis en place au début des années 1990, à l’instar de plusieurs autres provinces canadiennes). Chacune des agences avait alors son conseil d’administration, sa structure propre et son personnel administratif. Les agences et conseils régionaux avaient la réputation de travailler en silo ; certains services ne pouvaient être offerts aux usagers par manque de moyens financiers ou de bassin de population requis et aucun partage régional n’était possible entre agences. En moins de dix ans, la Colombie-Britannique était devenue la province ayant le système de santé le plus complexe et le plus coûteux du Canada. Avec son projet de réforme, le gouvernement voulait moderniser les services et soins de santé offerts à la population en améliorant

En moins de dix ans, la Colombie-Britannique était devenue la province ayant le système de santé le plus complexe et le plus coûteux du Canada. l’efficience et les coûts du système tout en reconnaissant les problématiques liées à la planification et à l’administration, les iniquités régionales, l’insatisfaction des usagers et l’absence d’imputabilité. La restructuration avait pour but d’éliminer le dédoublement des structures pour maximiser chaque dollar en soins directs aux patients.

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Colombie-Britannique (suite) La réforme Le ministère de la Santé a divisé la province en six : cinq régions et une supra-agence provinciale. Chaque région est dotée d’une agence responsable de la dispensation des soins dans son territoire donné ; elle doit identifier les besoins de sa région et mettre en place les plans d’intervention appropriés. La supra-agence provinciale est, quant à elle, responsable d’entités nationales surspécialisées telles que les BC Cancer Agency, BC Transplant Society, BC Centre for Disease Control, etc. La supraagence travaille en étroite collaboration avec chacune des agences régionales et en coordonne les soins surspécialisés. Des agences imputables Chaque agence régionale signe annuellement une entente de service (Performance Agreement) avec le ministère. Des objectifs clairs, qualifiables et quantifiables font partie intégrante de l’entente (attentes des parties, buts et cibles recherchés, projets particuliers, etc.). Les objectifs donnés par le gouvernement sont établis en fonction du plan triennal du ministère de la Santé. Chaque agence est entièrement imputable de ses activités et le ministère se réserve le droit de vérifier, à tout moment, l’avancée des travaux, le tableau de bord, les indicateurs de performance, etc. Le ministère peut, selon l’entente de service, émettre des avis de non-conformité et de défaut aux administrateurs des agences qui sont ainsi sommés d’apporter les correctifs nécessaires. En Colombie-Britannique, le ministère de la Santé publie chaque année un rapport détaillé contenant les résultats des objectifs pour chaque agence régionale. Les tableaux comparatifs indiquent les cibles recherchées et les résultats obtenus. Les rapports sont disponibles sur le site Internet du ministère.

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Les leçons de l’Europe et des États-Unis Qu’ont en commun la France, la Belgique, le Canada, la Hollande, l’Allemagne et le Québec ? Des systèmes de santé largement publics et des niveaux de dépenses similaires, soit plus ou moins 10  % du PIB. Les résultats obtenus sont tellement différents d’un lieu à l’autre qu’on peut parfois se demander si l’on vit sur la même planète. Lorsque comparé, le niveau de performance de notre système de santé est sous-optimal vu sous l’angle des dépenses publiques. Il est possible de l’améliorer en examinant de près les succès des autres et, surtout, en évitant leurs erreurs. Parlons d’abord de ces erreurs qui sont de deux ordres. Du côté de l’Europe, il y a trop de médecins. On y dénombre deux, parfois trois fois plus de médecins per capita. Ce qui a pour conséquence d’induire une surutilisation des soins de santé découlant d’une hyper-segmentation de l’offre de services. Conséquemment, les états européens ne savent plus où donner de la tête. D’une part, ils doivent composer avec cette surpopulation médicale causée par des décisions historiques et, d’autre part, ils doivent tenter de contrôler la croissance des coûts du système public générée par l’offre accrue de services. Ainsi, on en vient soit à considérer la privatisation des soins – elle l’est déjà partiellement par le ticket modérateur, soit à diminuer le panier de services, ce qui est politiquement impossible. Même le privé a « exploité » tout ce qu’il pouvait en mettant sur le marché les mutuelles, des produits d’assurance tous plus pointus les uns que les autres, offrant le remboursement de tickets modérateurs, de consultations, de soins au privé, etc. Ce n’est pas encore le cas ici. En fait, on vit maintenant, en Europe, le futur

de notre système de santé en termes de « croissance » exponentielle. Pour les assureurs privés œuvrant dans le marché de la santé, la part de celui-ci est directement proportionnelle, et donc limitée, au nombre d’individus qui le compose et à la quantité de services offerts. Or, quand tous les services sont couverts, quand ils le sont pour tous et même quand les tickets modérateurs qui y sont attachés le sont aussi, d’où peut venir la croissance? De la création de nouveaux besoins dont plusieurs sont inventés de toutes pièces. D’où la nouvelle dérive observée en Europe : payer pour la prévention et pour la dépendance. Du côté américain, les constats ne sont pas meilleurs. Les États-Unis présentent le plus haut niveau de dépenses en PIB de tous les pays de l’OCDE. Ce système de santé est largement privé et la médecine américaine est à but lucratif. Sauf exceptions, il en résulte un système plus cher que tous les autres, présentant des résultats globaux inférieurs et générant des inégalités sociales majeures en termes d’accès. Il arrive que certains soins soient ponctuellement meilleurs, mais cette différence tend à disparaître, sauf dans le domaine expérimental. La réforme de la santé entreprise par le président Obama a généré un vif débat aux États-Unis. Cette réforme vise à permettre aux franges les plus pauvres de la population d’avoir accès aux soins en forçant le marché des assureurs privés à assurer tout le monde soit par les programmes publics (Medicaid et Medicare), soit par les programmes d’assurances privées. Fini les limites économiques et à l’accessibilité et exit les conditions préexistantes. Cette réforme tente aussi de contrôler la croissance des coûts puisque, par l’élargissement de la couverture, on crée inévitablement une pression accrue sur les dépenses publiques.


Quelques exemples Pour illustrer notre comparaison, nous avons pris deux modèles distincts : l’un ayant une population similaire au Québec et l’autre, non ; l’un fonctionnant avec une structure d’agence, l’autre, non. D’aucuns pourraient dire que nous comparons des pommes avec des oranges, mais, tout compte fait, la comparaison est possible !

La Suisse La population suisse doit faire l’acquisition d’un plan (contrat) d’assurance de base auprès d’un assureur préalablement approuvé par le gouvernement. Les plans peuvent être bonifiés avec l’ajout d’avenants et de couvertures plus larges. Une franchise est généralement applicable aux visites médicales. Le patient peut demander une consultation directement à un médecin spécialiste. Les différents cantons suisses sont responsables de la planification des besoins de santé et de la gestion de ceux‑ci. Ce type de fonctionnement est particulier à la Suisse qui repose entièrement sur un système cantonal.

La France Les agences régionales de santé (ARS) en France : rendre les régions imputables Le système de santé en France est un système mixte public-privé. La couverture médicale est universelle ; tous les résidents bénéficient des services médicaux publics. Les employés peuvent également souscrire à des mutuelles de santé pour défrayer les coûts associés aux soins privés dispensés par les médecins libéraux, c’est-à-dire de pratique privée. De 1990 à 2009, le système sanitaire en France était organisé en secteurs, les SROS (schémas régionaux d’organisation sanitaire). On comptait environ 150 SROS (selon les générations d’organisation en

Bien que la Suisse compte plus d’agences régionales que le Québec, elle se différencie par la performance de son réseau. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) exerce un contrôle rigoureux sur toutes les dépenses du réseau, les prix des médicaments, l’ensemble des tarifs, l’administration et plus en déterminant des cibles de performance ou en imposant des plafonds de dépenses précis. Le contrôle rigoureux est appliqué à tous les niveaux. À titre d’exemple, selon les plus récentes données disponibles, l’OFSP (l’équivalent de notre ministère) emploie quelque 570 personnes (475 personnes équivalent temps complet). Au Québec, à lui seul, vigueur) répondant ainsi aux besoins de la population, aux contraintes administratives et aux impératifs politiques. Pour répondre aux problématiques récurrentes de découverture des services, aux iniquités régionales et pour rendre imputable le réseau entier de santé, le gouvernement français votait, en 2009, la Loi HPST (Hôpital patient santé territoire), une loi qui visait la création de 16 agences régionales de santé tout en introduisant la notion d’imputabilité au sein du réseau. La Loi prônait une réforme globale des institutions de santé, comme les hôpitaux, afin de s’adapter rapidement aux besoins de la population. Le ministère est scindé en deux grandes directions : la Direction générale de la santé, qui s’occupe des grandes orientations de

le ministère de la Santé (excluant les agences, les organismes-conseils et la RAMQ) comptait, en 2009, 838 équivalents temps plein.

Quelques statistiques (2009) Population totale : 7,78 millions Nombre total de médecins : 29 680 (ou 1 médecin pour 262 habitants) Nombre d’agences régionales : 26 Au Québec, pour une population de 7,827 millions d’individus, on compte 16 687 médecins, soit un ratio d’un médecin pour 469 personnes.

santé publique et la Direction générale de l’offre de soins, qui, comme son nom l’indique, voit à la planification et à la mise en place de l’organisation générale du terrain. Cette dernière emploie au total 369 personnes pour la gestion centrale des opérations liées à l’offre des soins de santé en France.

Quelques statistiques (2009) Population totale : 64,3 millions Nombre total de médecins : 213 821 (soit 1 médecin pour 301 habitants) Nombre d’agences régionales : 16 (1 agence pour environ 4 millions de personnes) Au Québec, les 18 agences et régies desservent une population de près de 8 millions d’habitants, soit 1 agence pour moins de 500 000 personnes.

Sources Coldefy M, Lucas-Gabrielli V. Les territoires de santé : des approches régionales variées de ce nouvel espace de planification. Paris : Institut de recherche et documentation en économie de la santé, 2008. Disponible au : www.irdes.fr/ EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/ DT10TerritoireSanteApprRegion.pdf Pla A, Beaumel C. Deux pacs pour trois mariages : bilan démographique 2009. Paris : Institut national de la statistique et des études économiques, 2010. Disponible au : www.insee.fr/fr/themes/ document.asp?ref_id=ip1276

Institut de la statistique du Québec. Population par année d’âge et par sexe, Québec, 1er juillet 2009. Québec : ISQ, 28 septembre 2011. Disponible au : www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/ demographie/struc_poplt/201_2009.htm RAMQ, Site Internet, tableau SM.17. Disponible au : https://www.prod.ramq.gouv. qc.ca/IST/CD/CDF_DifsnInfoStats/CDF1_ CnsulInfoStatsCNC_iut/DifsnInfoStats. aspx?ETAPE_COUR=2&LANGUE=frCA#PosMiddleTab Association médicale canadienne. Statistiques. Ottawa : AMC, 2010. Disponible au : www.cma.ca/statistiques

Statistique Canada. Estimé des populations au 1er avril 2010. Ottawa, Statistique Canada, 2010. Facts and statistics : funding the health system. Edmonton : Alberta Health and Wellness, 2011. Disponible au : www.health.alberta.ca/newsroom/factsstats.html A new era for patient-centred health care. Victoria : Ministry of Health Planning of British Columbia. Disponible au : www.health.gov.bc.ca/socsec/pdf/new_ era_sustain.pdf

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Performance et audace

Si on les imitait... Lorsqu’il est question de modèles de gestion et d’organisation de systèmes de santé, on est souvent porté à se tourner vers l’Europe. Or, près de nous, au sud de la frontière, deux organisations sont de plus en plus citées en exemple pour l’efficience et l’avant-gardisme de leur gestion (et de leur cogestion), le contrôle de leurs dépenses, la prise en charge des patients et le partage électronique de l’information. Deux organisations différentes, l’une privée et l’autre publique : Kaiser Permanente et Veterans Health Administration (VHA). Probablement pas entièrement importables au Québec, ces modèles laissent quand même à réfléchir sur des systèmes qui fonctionnent… Les voici brièvement décrits. Kaiser Permanente (kp.org) Kaiser Permanente est né sous l’impulsion de Henry J. Kaiser, un entrepreneur qui, en 1933, engage un médecin, le Dr Sydney R. Garfield, pour s’assurer du bon état de santé de ses ouvriers. Depuis 1945, le grand public peut s’inscrire auprès de Kaiser pour obtenir des soins de santé. Peu après, le Permanente Group voit officiellement le jour. Kaiser Permanente est une organisation constituée de trois entités membres qui travaillent en mode cogestion. On retrouve d’abord Kaiser Foundation Health Plan, une corporation sans but lucratif qui offre une couverture complète d’assurance maladie aux individus ou aux groupes. C’est elle qui négocie les contrats de services auprès des hôpitaux et des fournisseurs de services. Ensuite, vient Kaiser Foundation Hospitals, une autre corporation sans but lucratif qui possède et gère les hôpitaux et les centres ambulatoires. C’est elle qui fournit ou négocie l’accès aux différentes installations et effectue les remboursements en fonction des épisodes de soins. Enfin, complète ce trio Permanente Federation, une corporation à but lucratif regroupant des groupes de médecins qui sont à la fois partenaires cliniques et partenaires d’affaires de l’organisation. Les médecins sont impliqués à tous les niveaux décisionnels, tant du côté de la gestion clinique que financière, de l’organisation et dans la définition des modes de fonctionnement du système de soins. Ils ont développé leur propre système d’évaluation de la performance, de recherche et développement et d’amélioration continue de la pratique. Selon les données tirées de son plus récent rapport annuel (2010), Kaiser Permanente est présent dans 8 régions des États-Unis et dessert quelque 8,7 millions de membres. L’organisation possède 533 cliniques médicales et 36 centres hospitaliers. Elle compte 167 178 employés, 15 853 médecins et 46 866 infirmières. Kaiser fait état de 31,6 millions de visites, 69,3 millions de prescriptions, 125 148 chirurgies, 1,1 million de mammographies, 1,4 million de colonoscopies et 25,8 millions de résultats d’examens visualisés en ligne. L’outil My Health Manager a été utilisé par quelque 3,3 millions de membres ; 2,2 millions de demandes de rendez-vous en ligne ont été effectuées et 10,7 millions de courriels sécurisés ont été expédiés aux médecins et cliniciens. Enfin, Kaiser Permanente a dégagé 2 milliards de dollars de profits sur des revenus d’opération totalisant 44,2 milliards de dollars. KP HealthConnect

MobileStorm et le secteur de la santé

Kaiser Permanente a fait dévelop­­per un système élec­tronique d’infor­mation patient, KP Health­Connect, le plus gros dossier médical électronique au monde. Il intègre l’historique des visites et des consultations, Source : rdn-consulting.com les notes et les observa­tions des profes­ sionnels, les résultats d’examens (laboratoire et imagerie diagnostique), les allergies, les prescriptions (avec codes-barres). S’y ajoutent des fonctions interactives pour le patient qui peut interagir électroniquement avec les professionnels, effectuer des suivis (monitoring) ou des prises de rendez-vous.

En 2009, Kaiser Permanente a établi un partenariat avec la firme mobileStorm pour développer une application de messagerie SMS pour les patients. Celle-ci devait permettre la transmission sécurisée de données par l’entremise d’appareils de mobilité. Une étude Source : mobilemarketer.com de cas a démontré que Kaiser Permanente a réduit ses coûts de 275 000 $ dans une seule de ses cliniques en utilisant le système de rappels de rendez-vous par système de messagerie SMS. Ce service est le premier qui réponde à toutes les exigences américaines en matière de protection et de confidentialité des informations personnelles.

Entièrement sécurisé, le système est disponible et accessible à tous les professionnels qui œuvrent dans tous les points de services : cliniques médicales, bureaux de médecins ou hôpitaux.

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L’étude de cas a été réalisée pendant la tenue d’un projet pilote où les patients recevaient diverses informations telles que rappels de rendez-vous, rappels pour les divers traitements médicaux ou résultats de tests de laboratoire. En un mois seulement, le nombre de patients qui ne se présentaient pas aux rendez-vous a chuté significativement.


Veterans Health Administration (va.gov/health) Le cas de Veterans Health Administration (VHA) est différent de celui de Kaiser Permanente. Il illustre cependant à quel point une organisation peut se redéfinir, se redéployer et atteindre des standards élevés d’efficience et de qualité.

réseau diversifié de soins. VHA est le seul système de santé entièrement financé par les fonds publics. Son budget est adopté annuellement par le Congrès.

L’ancêtre de VHA, le Department of Veterans Affairs, a été créé en 1930 par le Congrès américain qui souhaitait regrouper sous une même enseigne l’ensemble des services dédiés aux anciens combattants ; une clientèle lourde, présentant de multiples séquelles, tant sur le plan physiologique que psychologique.

La structure administrative de VHA est totalement revue. On augmente progressivement le nombre de points de services de proximité. Les soins sont adaptés en fonction du profil de la clientèle (utilisateurs rares, réguliers ou complexes). Les modalités de financement sont revues et établies en fonction du nombre de patients enregistrés au cours de l’année précédente. Une méthode d’évaluation de l’efficience est mise en place à l’aide d’indicateurs de performance adaptés aux contextes et au continuum de soins. On revoit les pratiques pour se concentrer davantage sur la prévention, le suivi des pathologies chroniques et des affections aiguës. À ce chapitre, les résultats sont éloquents.

Au cours de la décennie 1980-1989, rien ne va plus. L’efficience et la qualité des soins se détériorent à un point tel que les vétérans préfèrent aller vers le secteur privé pour se faire soigner. Disparités régionales, absence de coordination, problèmes organisationnels et scandales amènent le Congrès à vouloir geler les budgets de l’organisation et à lui imposer une thérapie-choc. En 1989, le Department of Veterans Affairs devient le Veterans Health Administration. En 1994, entre en scène le Dr Kenneth W. Kizer qui est nommé sous-secrétaire d’État à la santé au Department of Veterans Affairs. Une loi, adoptée par le Congrès en 1996, lui permettra d’entreprendre une réforme complète de l’organisation, la faisant passer d’un système purement hospitalier à un

VHA a été réorganisé en 22 territoires. Au cours de la période 1996 à 2005, le nombre de centres de santé est passé de 200 à 850. Quelque 300 centres dédiés aux longs séjours et à des programmes d’assistance à domicile ont été ajoutés. Chaque région comprend entre 7 et

10 hôpitaux, 25 à 30 centres de consultation et 4 à 7 maisons pour soins prolongés. Le nombre d’hospitalisations a chuté, passant de 1 hospitalisation pour 29 consultations à 1 pour 49. Malgré l’augmentation du nombre de vétérans – 75 % entre 1995 et 2000 – le nombre total de lits est passé de 92 000 à 53 000. Par ailleurs, entre 1995 et 2003, on a constaté une réduction des hospitalisations de 36 %, du nombre de jours d’hospitalisation de 68 %, des effectifs de 12 % et du coût par patient de 25 %. Selon le site Internet du Department of Veteran’s Affairs, VHA desservait, au début de 2011, quelque 5,6 millions de patients, embauchait 239 000 personnes incluant plus de 13 000 médecins et 55 000 infirmières, opérait 1 400 lieux de soins avec un budget de plus de 47 milliards de dollars US.

Un système électronique hyper performant Un mot sur le système informatique et le dossier médical électronique mis au point et développés par VHA. Mis en opération en 1997, le VistA (Veterans Health Information Systems and Technology Architecture) comprend deux volets : le Clinical Patient

Record System (CPRS) et le système codes-barres. VistA comporte plus de 100 applications. La plupart des hôpitaux et des centres de soins fonctionnent électroniquement. Un seul formulaire papier est utilisé pour recueillir la signature du patient (consentement aux procédures, don d’organes et instructions de fin de vie). Le dossier médical électronique de VHA inclut la totalité des informations : images, examens, prescriptions et autres actes médicochirurgicaux. Le système codes-barres assure la distribution du bon médicament à la bonne personne au bon moment.

Le VistA facilite le contrôle des interactions médicamenteuses et des réactions allergiques, l’enregistrement de notes lors des consultations, la prescription médicale, la programmation de rendez-vous, la programmation et l’archivage d’examens de laboratoire et d’imagerie diagnostique, la programmation de rappels d’actions, de prévention ou de suivis à effectuer. Tous les professionnels concernés par un même patient ont accès aux mêmes données. La même interface est utilisée dans tous lieux de soins, peu importe la région ou le type d’établissement. Un secret bien gardé… Une version de VistA, le WorldVistA, peut être achetée et adaptée au contexte du système de santé d’un pays qui voudrait en faire l’acquisition… 

Source : openapp.ie

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L’exemple d’Usain Bolt

Si l’on parlait de gestion partagée... Quel est le produit offert par un athlète comme Usain Bolt ? La vitesse au 100 m (ou 200 m) plat. Quel est le produit que le spectateur achète en se rendant au stade pour le voir : un temps record. Viendrait-il à quelqu’un l’idée saugrenue de demander à Usain Bolt de centrer son entraînement sur le spectateur ? L’univers de Bolt est-il si différent de celui de la santé ? Oui et non. Autour de lui, il y a un ou des entraîneurs, un masseur, sûrement un physiothérapeute ou un professionnel qui s’y apparente, un psychologue sportif, un nutritionniste, un gérant, un relationniste, possiblement un pharmacien et d’autres professionnels. Leur finalité : le temps record espéré par les partisans. Usain Bolt et son équipe ne centrent pas l’entraînement de l’athlète sur le spectateur, mais tous leurs efforts, particulièrement ceux de Bolt, mènent à la satisfaction du spectateur. Ceci devrait nous inspirer. Chaque épisode de soins passe inévitablement par un médecin, et pour être on ne peut plus clair, un médecin ET son équipe multidisciplinaire. C’est particulièrement vrai en médecine spécialisée. Alors, on comprendra que si l’on s’assure que le médecin et son équipe réussissent, le patient recevra obligatoirement des soins optimaux. Voilà une approche très différente de ce qui se passe actuellement sur le terrain où la gestion est plus du type « Babel ». Pour cette raison, dans le cadre du renouvellement de son entente avec le gouvernement, la FMSQ a proposé de mettre en place le principe de gestion partagée, c’est-à-dire que le médecin occupe une position pleine et entière dans tout l’arbre décisionnel de l’hôpital, et ce, à tous les niveaux jusqu’à la direction générale.

L’imputabilité médicale Pourquoi les médecins accepteraient-ils une telle imputabilité s’ils ne disposent pas du pouvoir décisionnel qui la sous-tend ? La gestion partagée permettrait l’amalgame des intérêts du système et des médecins. Les médecins spécialistes se plaignent de ne pas produire à la hauteur dont ils sont capables. En incluant la gynécologie-obstétrique, les spécialités chirurgicales, qui représentent 40 % du total des effectifs de la FMSQ, se plaignent de ne pas avoir assez de temps opératoire. La gastro-entérologie se plaint de 26  |  Le Spécialiste  |  vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012

Source : www.usainbolt.com

ne pas pouvoir faire assez d’endoscopies. La pneumologie, de ne pouvoir effectuer divers tests de laboratoire et autres. La radiologie, soit 15 % des effectifs de la FMSQ, se plaint de ne pas pouvoir faire assez de CT-Scan, d’IRM, d’échographies avec du personnel adéquatement formé. Des hôpitaux se plaignent du manque de budget pour pouvoir étendre les quarts de travail d’IRM au soir. Les médecins spécialistes sont partants pour une culture de « livrables » et, oui, d’imputabilité, mais si, et seulement si, ils sont partie prenante de la gestion, donc de la décision. Il est souhaitable que médecins et adminis­ trateurs puissent œuvrer dans un cadre légal où les objectifs des gestionnaires rejoignent ceux des médecins. Un tel contexte assurerait que la bonne décision soit prise, tant sur le plan médical qu’administratif. En fin de compte, on pourrait enfin viser le meilleur soin au meilleur coût possible. Pour cela, le cadre législatif doit changer. Tout comme une réflexion sur la composition des conseils d’administration (C. A.)

s’impose. Le gouvernement a de nouveau modifié la LSSSS en adoptant le projet de loi no 127,  Loi visant à améliorer la gestion du réseau de la santé et des services sociaux , le 13 juin dernier. Plusieurs modifications législatives introduites par cette loi visaient spécifiquement la composition des conseils d’administration des agences et des établissements ainsi que la détermination des modalités de désignation/sélection/ élection ou cooptation de ceux-ci. En résultante, les C. A. des établissements seront dorénavant composés de 20 personnes et ceux des agences, de 15 personnes. Bonjour l’efficience et l’efficacité ! Cette loi semble consacrer la centralisation des pouvoirs et des orientations entre les mains du ministre, en plus d’ajouter une kyrielle de nouvelles obligations de nature essentiellement bureaucratique pour le C. A. des établissements : production de plans stratégiques et de rapports annuels, élaboration de règles, de critères, etc. La loi maintient le troisième palier décisionnel que sont les agences de santé. Pourtant, puisque les membres des C. A. des agences sont nommés par le ministre, on ne peut plus invoquer l’autonomie régionale pour justifier leur maintien.


La vertu :

une gestion des soins axée sur le patient

Le résultat : le quotidien du patient La solution : un changement radical dans le mode de gestion du réseau, surtout à l’hôpital, là où se pratique la médecine spécialisée Et que dire de la nouvelle composition du C. A. des établissements pour laquelle on a mis une emphase (démesurée) sur la notion d’administrateurs indépendants – la dernière mode en matière de gouvernance. D’accord avec l’indépendance et la séparation des intérêts personnels de ceux de l’organisation. Mais cette loi demeure vague à souhait à propos des compétences que devrait posséder un administrateur. Trop souvent le rôle des membres des C. A. ne consiste qu’à s’assurer que les règles de bonne pratique de gestion soient présentes et appliquées ou à bien évaluer la gestion de risque – un autre thème à la mode. Mais que fait-on de la capacité d’un administrateur à percevoir l’impact réel de la décision de son C. A. sur les services rendus par l’institution ? Dans l’état actuel des choses, la composition « reformulée » du C. A. de l’établissement ne garantira aucunement que celui-ci aura la capacité de prendre des décisions éclairées sur le fonctionnement et les orientations de l’organisation en matière de livraison de soins. Si ce même conseil d’administration était plutôt composé de gens ayant une expertise réelle de gestion dans chacun des secteurs d’activité de l’institution, on pourrait alors présumer que des décisions beaucoup plus conséquentes seraient prises. Malheureusement, le projet de loi no 127 tel qu’adopté évacue totalement cette dimension. Pis encore, l’expertise médicale y est presque totalement évacuée puisqu’un seul siège du C. A. est réservé à une personne désignée par le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l’établissement. Et pourtant, nous parlons d’établissements dédiés aux soins de santé… La tarification à l’activité est le rêve de l’administrateur compétent. Si l’activité est étalonnée correctement, le mandat premier sur lequel sera jugé l’administrateur et, le cas échéant, récompensé sera de respecter son budget. L’administrateur incompétent sera « démasqué », et c’est bien comme ça. Si l’étalonnage conjugué à la tarification

à l’activité réglaient le problème du financement des centres hospitaliers et de soins de santé, cette approche demeurerait un « bar ouvert », mais bien étalonné et bien tarifé. Rapidement, il incomberait de toute manière au ministre de déterminer le volume et les éléments du panier de services offerts à la population. Sur ce point, les ministres ont rarement été, disons… persistants.

La nécessaire gestion partagée La gestion partagée est le prolongement de la réalité des tâches médico-administratives que bon nombre de médecins effectuent déjà, mais toujours au niveau « local », soit comme chefs de services et de départements, jamais au niveau « global », c’est-à-dire la gestion hospitalière. Or, pour alimenter la réflexion, quelques questions se posent. Les médecins ont-ils l’occasion de participer au maximum  dans la gestion « terrain » des services de santé ? Peuton imaginer le réseau actuel laissé à luimême sans leur apport ? Dans un monde où l’on se targue de viser l’efficience et l’imputabilité, n’est-il pas surprenant, voire décevant, qu’on ne s’assure pas de bénéficier du maximum d’implication de ceux qui ont la plus grande connaissance de la chose médicale ? La FMSQ croit que le médecin doit jouer un rôle de chef de file, d’organisateur et de responsable de l’organisation locale et globale des soins. C’est ainsi que le réseau domptera ses démons budgétaires pour assurer à la population des soins de première qualité. En fait, le concept de gestion partagée vise précisément à avoir accès à l’étage de la direction des finances ou de la direction générale. Gestion partagée signifie que les décisions se prennent conjointement, et ce, dans l’intérêt de tous. Cela signifie alors que le corps médical est consulté et responsabilisé. Il ne s’agit pas pour le médecin d’en venir à gérer au quotidien les cuisines et l’entretien ménager. Il s’agit

de créer un contexte où les orientations prises par l’administration, de même que leurs impacts, soient convenues, décidées et planifiées en s’assurant de prendre en compte tous les impacts sur la pratique médicale et, par conséquent, sur l’accès et la qualité des soins offerts à la population. Rappelons à la blague – presque pas – que la gestion partagée a déjà existé au Québec et qu’elle y a fait largement ses preuves en milieu hospitalier : c’était au temps des religieuses. Bien sûr, la situation n’était pas la même, mais les hôpitaux étaient gérés serré et le travail des médecins était respecté et valorisé. C’était jadis.

Ce qu’il faut... Pour obtenir l’adhésion de tout le corps médical, il faudrait éliminer un obstacle une fois pour toutes : celui de la rémunération. En comparaison de bien d’autres métiers et professions, la médecine livre un service dont la complexité et l’importance justifient sa « valeur » relative dans la société. Mais combien d’énergie et de ressources tant de la part de l’État que des organisations médicales sont-elles déployées pour négocier des ententes sur la rémunération alors que toute cette énergie devrait plutôt être dirigée vers l’organisation des soins. Car, ne nous leurrons pas, le premier obstacle, pour ne pas dire la première obstruction, même si elle est légitime à toute forme de discussion dans le monde de la santé, sera toujours la rémunération. Pourquoi ne pas régler ce sujet une fois pour toutes ? Si les médecins avaient, à la suite d’une entente conclue avec l’État, une rémunération compétitive à celle de leurs collègues canadiens, il ne resterait qu’à négocier la meilleure façon de servir la population. On pourrait enfin s’arrêter sur ce qui importe vraiment : dispenser adéquatement des soins, partout et en tout temps, au meilleur coût possible pour la société. En médecine générale tout comme en méde­cine spécialisée, toutes les actions doivent converger vers la qualité, l’efficacité et la fluidité des services offerts au patient. Cela ne peut se faire sans la participation des médecins, lesquels sont encore et toujours exclus de la gestion, donc de la décision, par une lourde structure bureaucratique dont l’intérêt est, trop souvent, concentré à défendre son territoire.

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La bataille public-privé

Si l’on en finissait... L’idée, ici, n’est certainement pas de faire l’apologie du système privé en santé. Ni du système public, d’ailleurs. Mais deux choses semblent se confirmer : on n’a jamais vu un service médical coûter moins cher au privé qu’au public et rarement a-t-on vu le public aussi efficace que le privé. Public ou privé, le lexique est le même pour les deux mondes. Les mots sont sensés avoir le même sens ou les mêmes répercussions dans le public ou le privé. Mais ce n’est pas vraiment le cas. Même que, parfois, ils sont signifiants dans l’un et totalement vides de sens en pratique dans l’autre.

s’il y a un mot dont le sens devrait être le même, avec les mêmes répercussions dans le privé comme dans le public, c’est bien le mot « imputabilité », en référence à responsabilité, résultat, mais aussi à reconnaissance et récompense, succès et échec.

Par exemple, s’il y a un mot dont le sens devrait être le même, avec les mêmes répercussions dans le privé comme dans le public, c’est bien le mot « imputabilité », en référence à responsabilité, résultat, mais aussi à reconnaissance et récompense, succès et échec. Dans le système public, ce mot est pratiquement vide de sens, sans conséquence. Parler d’imputabilité implique obligatoirement de parler de résultat, mais aussi d’échec.

Au privé, on n’a pas besoin de discourir sur l’imputabilité. Le cas est réglé par la notion de profit. Tout le monde de l’organisation est responsable de produire. La relation entre le résultat et le dirigeant est directe. Profit égalera bonis, avantages, promotion, etc. L’absence de profit occasionnera une perte financière, voire un congédiement. Le profit est l’unité de mesure des avantages et des inconvénients.

Des mots, toujours des mots : concurrence, décentralisation, déconcentration, efficience, gouvernance, imputabilité, etc. On n’en peut plus ! En réalité, ce vocabulaire sert à tourner savamment autour du pot, à construire une obscure mécanique. Plutôt que d’avoir recours à des « buzzwords » – qui font par ailleurs de bonnes conversations de salon – il y a des règles à appliquer pour que le système public puisse fonctionner.

Le privé Dans le privé, règle numéro un : le profit. L’unité de mesure fondamentale de laquelle découlent toutes les autres règles. Si le profit est au rendez-vous, on vantera les « qualités » de gouvernance, d’efficience, et autres des dirigeants et on en fera d’intéressantes conférences. Sinon, on congédiera illico ces mêmes dirigeants. Une chose est certaine, dès son entrée en poste, le plus haut dirigeant de toute organisation privée qui se respecte a comme objectif le profit. Sa survie en dépend. Et c’est en fonction de ce même profit qu’il sera jugé, louangé, rémunéré, bonifié, promu, recruté… ou congédié. Le dirigeant est imputable, implicitement.

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Le public Dans le public, puisque la notion de profit est proscrite, on souhaite un paramètre qui puisse avoir le même effet, la même finalité. La relation entre le dirigeant et le résultat est indirecte. Elle passe par une notion vague en soi et intermédiaire : l’imputabilité. L’imputabilité ne mesure rien.

Il faut à la fois lui donner des règles qui permettront l’évaluation de ses dirigeants et déterminer la nature des résultats auxquels elle s’applique. Deux étapes que la notion de profit ne nécessite pas, mais ô combien cruciales.

Le financement C’est la base commune du privé et du public. Tous deux doivent rechercher le coût de production le plus bas. Le privé y ajoutera la plus-value en fonction du marché, d’où la notion de profit. Pour le public, ça s’arrêtera là. Le marché indiquera si le coût de production le plus bas a été atteint par la survie de l’entreprise privée. Qui le fera au public ? Où est la motivation de chercher le plus bas coût unitaire possible ? Là est fondamentalement la question !

Le cas de RocklandMD Quand on parle de RocklandMD, on entend souvent : « Ça marche, pourquoi ne pas étendre l’expérience ? » Bonne question ! Ce qui fait la force de ce type de clinique (il en existe plusieurs) est son efficacité. Selon les informations disponibles, on arrive à y créer un tel climat de travail qu’il mène à une production journalière nettement supérieure à celle du réseau public. La question que l’on doit tous se poser est : Quel est le véritable coût par rapport au système public ? L’État clame que c’est plus cher, mais ne publie pas les études qui pourraient le confirmer. De leur côté, les cliniques en question brandissent les gains de productivité – également confirmés par des études – et affirment haut et fort que leurs coûts unitaires sont plus bas ou semblables à ceux du réseau public. Des coûts qui sont aussi gardés secrets. Pourtant il est connu que les médecins et le personnel y reçoivent une rémunération bonifiée par rapport au volet public. Chacun, de son côté, parle sans savoir ce que l’autre sait ! Il est grand temps que l’on sorte les analyses ou qu’on en fasse de sérieuses. Et si c’était vrai que le coût unitaire au privé était semblable à celui du public, voire inférieur selon certains ? Et si c’était plus cher… Jusqu’où serions-nous prêts à payer pour obtenir plus d’accès aux services de santé ?


Voilà pourquoi le financement à l’activité est d’intérêt et exige un « étalonnage ». Dans les faits, l’immense majorité des services médicaux sont répétitifs ainsi que leurs variations dont les fréquences sont connues en général. Par exemple, il serait très facile de déterminer le coût moyen d’un examen physique standard dans un cabinet de médecin (loyer, appareils, secrétariat, chauffage, assurances, etc.) de même que ses variantes (examens avec procédures, etc.). Pareillement pour une procédure chirurgicale telle une cholécystectomie. Pour les hôpitaux à vocation universitaire, un coefficient de complexité pourrait être déterminé pour prendre en compte les activités de formation et d’enseignement qui y sont données.

En somme, l’État définirait les missions et en déterminerait les paramètres, mais l’imputabilité opérationnelle serait décentralisée au point de service. Cependant, dans un tel mode, le ministre demeurerait toujours imputable de la taille du panier de services offert à la population.

profondément altérés. La capacité de payer du citoyen y est remplacée par la capacité de payer de l’État. Mais qui dit État dit le citoyen qui reçoit le service ET les autres citoyens.

Il ne s’agit pas ici de remettre en question les bienfaits découlant du principe de l’assurance, lequel repose sur la distribution En passant, pour éviter les distorsions et des coûts sur un plus grand nombre pour les incongruités connues actuellement qu’un plus petit nombre puisse bénéficier dans le réseau, les budgets des centres d’un service occasionnel (mais parfois très hospitaliers doivent être adoptés avant coûteux) et vital. Il s’agit de dire que, pour le commun des citoyens, le coût même de l’année financière prévue. l’assurance n’existe pas. Le même citoyen choisira, par exemple, de ne pas se munir La concurrence ne peut exercer tout son potentiel dans le système d’une assurance vie ou d’une assurance habitation parce public parce que les principes qu’il décide de dépenser son fondamentaux de l’équation argent ailleurs (capacité de Et si l’État désignait deux à quatre concurrence-marché sont absents payer). Cependant, il exigera hôpitaux comme centres d’étalonnage ? tous les bénéfices possibles ou profondément altérés. Des hôpitaux où le principe de sécurité que comporte «  l’autre d’emploi serait garanti, mais où certaines assurance » : l’assurance règles organisationnelles seraient assouplies maladie. Cependant, s’il devait lui-même pour faciliter l’expérimentation et l’innovation Le mythe de la concurrence en défrayer les coûts, il pourrait choisir de et ainsi déterminer les bonnes pratiques Le principe de concurrence a fait ses ne pas se l’offrir. Au public, c’est l’accès à de gestion et de fonctionnement. Le tout preuves dans un marché régi par l’offre et tout pour tous. permettrait de déterminer le coût moyen la demande. Au privé, le produit mis sur réel de chaque service médical. Et, dans le marché est un objet défini et le nombre Au nom de la capitation le cours de cet exercice, pourquoi ne pas mis en circulation dépend de la volonté solliciter l’expertise du privé ? du consommateur de l’acquérir… ainsi Selon ce principe, une administration que de sa capacité financière. Entre le reçoit une somme d’argent directement La résultante : l’obtention d’une grille de désir de posséder ledit objet et le fait de le proportionnelle au nombre de citoyens à coûts pour les actes médicaux payés aux posséder réellement, la régulation se fait sa charge. établissements, un étalon de mesure qui exclusivement à partir de la proverbiale Sous la capitation, l’objectif est de ne pas aurait pour effet d’uniformiser le coût de capacité de payer du citoyen. dépenser plus que la somme d’argent la prestation des services dans le réseau. Première unité de mesure : le respect La concurrence ne peut exercer tout son fournie au départ… Comment un tel du budget. Voilà un bel exemple de potentiel dans le système public parce que principe peut-il inciter cette administration décision centrale. les principes fondamentaux de l’équation à donner des services au meilleur coût concurrence-marché sont absents ou possible ? Ceci a mené dans le passé certains administrateurs à sélectionner tel ou tel service de même que son volume pour respecter le budget. On fera, par Le meilleur ami de l’homme exemple, plus de chirurgies mineures que de majeures. Se pourrait-il qu’en étant très Au Québec, on fait traiter son chien au privé, mais qu’en est-il pour soi-même ? performant et en économisant plus, on Parlons un peu de la médecine vétérinaire... Les médecins de « l’homme » savent puisse nuire au système en ne donnant pas que la médecine vétérinaire n’est pas très différente de la leur. On y traite une la bonne palette de soins à sa population ? autre race animale, c’est tout. Par exemple, en angiographie vétérinaire, on utilise La concurrence aurait alors été néfaste les mêmes cathéters que pour les humains, de même forme, de même matériau, pour la population. Conséquemment, produits par les mêmes compagnies, vendus dans les mêmes emballages, par les les gouvernements ont dû appréhender mêmes représentants, mais de calibres différents. la chose, car, après la capitation, ils ont Pourtant, aujourd’hui, au Québec, il y a une crise dans le monde médical animal. imposé d’autres paramètres. La plupart des finissants en médecine vétérinaire choisissent une pratique urbaine et lucrative de soins auprès d’une clientèle de chiens et de chats au détriment Répétons-le d’une pratique beaucoup moins « confortable », soit celle des vaches, des porcs et des chevaux de ferme, du milieu rural. Le réseau de la santé doit être une organisation où règne une ligne de conduite, Les médecins vétérinaires étant de la même race que leurs collègues médecins une philosophie. L’État doit déterminer le de « l’homme », on peut donc s’attendre à ce que les deux groupes aient le même panier de services offert à la population comportement face à une situation similaire. Extrapolez… de même que son volume et l’étalonner.

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Pour la pérennité du système Contrairement à la plupart des autres programmes d’études universitaires, la médecine est l’un des rares domaines où c’est le gouvernement qui fixe le nombre d’étudiants à être formés en fonction des besoins. Il y a donc une responsabilité sociale inhérente à la formation en médecine. Qu’il y ait des diplômés dans divers domaines qui travaillent à temps partiel ou qui soient mal payés au sortir de leur formation, la société semble ne pas s’en émouvoir beaucoup. Mais ce n’est pas la même chose en médecine. Or, précisément à cause de l’importance de viser juste quant au nombre requis de médecins, aux coûts qui y seront rattachés et aux bénéfices qui y seront escomptés, il nous semble que les médecins ont l’obligation morale de fournir à la société une quantité raisonnable de services au sortir de leur formation.

Un système de santé digne de ce nom assure à sa population un accès garanti, quoique balisé, à des soins. Ce système doit garantir une fluidité totale entre la première ligne et les soins de deuxième, troisième et quatrième lignes. Dans le système de santé actuel, cette fluidité est pour le moins imparfaite. Insistons sur l’accès garanti, mais balisé. Voilà un point cardinal qui implique que ni la première ligne ni les soins spécialisés ne peuvent être un « bar ouvert ». L’État doit choisir ce qu’il décide de payer et il doit déterminer qui fait quoi ; c’est là que se joue l’efficience économique. Il est alors possible de déterminer quantitativement les ressources nécessaires à cette offre de services.

kinésiologues, etc.). C’est ce qu’on appelle l’interdisciplinarité. De son côté, la médecine dite spécialisée est exigeante sous bien des aspects. Elle requiert l’utilisation de plus de ressources, qu’elles soient humaines ou matérielles, et fait appel à des expertises plus pointues. Incidemment, les impairs y sont souvent plus lourds de conséquences.

De nos jours, le côté vocationnel du choix de carrière est une notion pratiquement Rappelons que 80 % de la pratique de la évacuée ou du moins fortement atténuée médecine spécialisée se fait à l’hôpital avec lorsque vient le temps de choisir sa voie les obligations qui en découlent. Entre autres d’avenir. C’était jadis le cas en éducation obligations, celle d’être là quand il le faut. et en médecine. En outre, les générations Bref, le médecin spécialiste n’a pas le luxe précédentes voyaient en la médecine une de la liberté de son horaire. Il doit vocation pure sans égards aux être prêt à agir à tout moment dès revenus et ce sentiment de servir que l’état du patient le nécessite… Un système de santé digne de ce était un élément intrinsèque à la profession. Cela a mené à nom assure à sa population un Ainsi, ce contexte hospitalier du des excès, notamment quant à accès garanti, quoique balisé, à des médecin spécialiste le force à la charge de travail. Force est produire, mais il se retrouve souvent soins. Ce système doit garantir une de constater qu’aujourd’hui, en opposition avec le contrôle de fluidité totale entre la première le proverbial balancier revient la croissance des coûts qu’impose à l’autre extrême avec le choc ligne et les soins de deuxième, l’administration locale et politique générationnel. Les temps ont troisième et quatrième lignes. du réseau. La culture du médecin changé, les valeurs sociales spécialiste est encore aujourd’hui ont évolué et c’est bien ainsi. Les femmes sont plus nombreuses dans Peut-on alors admettre que tout n’a pas majoritairement liée à un objectif réel de les facultés de médecine comme dans à être exécuté ni même supervisé par un production. Cependant, il serait dommage de maints programmes universitaires et elles médecin ? Tous les gestes dits « médicaux » voir cet aspect disparaître ou diminuer, soit sont largement présentes sur le marché du posés dans un cabinet ne nécessitent pas le par découragement, soit par un changement travail. Les hommes aspirent à vivre autre niveau de formation et de compétence d’un générationnel qu’on aurait laissé s’installer chose que ce que leurs pères et leurs pairs médecin. Il faut payer pour le service dont le et même encouragé. ont connu. La conciliation travail-famille- niveau de complexité, de compétence et de Si l’on veut que les choses changent, il qualité de vie fait désormais partie du décor risque justifie le tarif payé au médecin. Et, en faut corriger le manque d’implication des pour les deux sexes. même temps, le nombre de médecins requis médecins spécialistes dans la gestion du pour donner ces services doit être approprié. réseau. Cette absence est d’autant plus L’impact de ce nouveau paradigme social amène le Québec à la croisée des chemins : Une très grande partie de l’accès à la première dommageable qu’elle entraîne une part ou bien on laisse aller la situation ou bien on ligne passe par l’infirmière dans un contexte d’inefficacité dans le réseau et cause des tente de prévenir ses effets sur le système de balisé. Toutefois, la participation de l’infirmière délais. On n’a qu’à penser aux interminables santé. Les facultés de médecine du Québec n’exige pas nécessairement le déploiement délais en chirurgie, à la vétusté des sont pleines. Et, aujourd’hui, il entre plus de d’infirmières spécialisées (les « super équipements médicaux ou encore à la médecins en pratique qu’il n’en sort, mais il infirmières » possédant jusqu’à sept années de problématique liée à l’hospitalisation des faut deux « jeunes » pour prendre la charge formation universitaire), mais bien d’un grand patients et à la gestion de l’accès aux lits de de travail d’un « vieux » médecin. La situation nombre d’infirmières certifiées possédant un courte durée. L’absence de synergie entre se corrigera un jour et, ce jour, il y aura peut- bagage adéquat d’expérience, ainsi qu’un médecins et gestionnaires se traduit toujours être trop de médecins. bon nombre des autres professionnels de par des listes d’attente qui s’allongent et des la santé (nutritionnistes, ergothérapeutes, coûts qui augmentent. 30 | Le Spécialiste | vol. 14 no HS-1  |  Janvier 2012


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