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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE CUIABÁ - UNIC HOSPITAL GERAL UNIVERSITÁRIO

PROCESSO SELETIVO PARA ADMISSÃO DE MEMBROS DA LIGA ACADÊMICA DE CIRURGIA ORAL MAXILO FACIAL - LACOMFA 2014/1

ANEXO I - REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DO CANDITADO

PROCESSO SELETIVO PARA ADMISSÃO DE NOVOS MEMBROS PARA A LIGA ACADÊMICA DE CIRURGIA ORAL MAXILO FACIAL - LACOMFA

Hospital Geral Universitário (HGU) / Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá (UNIC)

Ao Sr. Paulo Ricardo Teles de Lima Presidente da Liga Acadêmica de Cirurgia Oral Maxilo Facial - LACOMFA.

Eu, ____________________________________________________________, venho respeitosamente apresentar minha inscrição, para concorrer a uma vaga na Liga Acadêmica de Cirurgia Oral Maxilo Facial - LACOMFA UNIC/HGU. Seguem abaixo os dados pessoais necessários à inscrição:

Nome: _______________________________________________________________________________ Pai : _________________________________________________________________________________ Mãe: _________________________________________________________________________________________ Data de Nascimento: _______ /________ /_________

CPF: ______________________________

RG: ___________________________________________Órgão Expedidor: __________ Estado: _______________ Endereço: ______________________________________________________________________________________ Bairro: ______________________________________________________________________________ Cidade: __________________________

CEP: ___________________

Fone residencial: (___) ______-______

Celular: (___) ______-______

UF: ______________

Email:_______________________________________________________________________________

DECLARO que todas as informações prestadas para a inscrição e o processo seletivo são verídicas e que me submeto às normas estabelecidas pelo edital, bem como as normas internas desta Liga.

Local: __________________________

Data: ________/________/__________ _____________________________________________ Assinatura do candidato Avenida Beira Rio, 3100, bairro Jardim Europa, Cuibá/MT. CEP:78065-1000 E-mail: lacomfa@hotmail.com

Ficha de inscrição lacomfa 2014-1  
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