Issuu on Google+

НОМЕР 3 (3) издание для профессионалов в мире медицины

www.ms-mag.ru номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ЧИТАЙТЕ В НОМЕРЕ

Ирландский ресторан стал источником опасной кишечной инфекции. стр. 27

В Казани пройдет IX Российская конференция по педиатрии и детской хирургии. стр. 37

Неврологи нашли самого счастливого человека в мире. стр. 65

Ðååêêë ê àìà. à à. Òîîâ îâàð àð ñåðòè òèôèöèðîâà ôèöè èöè öèðîâà ðî í

СТАНДАРТИЗАЦИЯ : цели и задачи стр. 23

18+


ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Бишофит — природная защита суставов

ÁÈØÎÔÈÒ – óíèêàëüíûé ïðèðîäíûé ìèíåðàë, îòêðûòûé íåìåöêèì ãåîëîãîì Êàðëîì Ã. Áèøîôîì â 1877 ãîäó. Ëå÷åáíûå ñâîéñòâà ÁÈØÎÔÈÒÀ áûëè îòêðûòû ñëó÷àéíî â 30–50-õ ãîäàõ íàøåãî âåêà.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýôôåêò áûë îòìå÷åí ïðè ëå÷åíèè áîëåçíåé ñóñòàâîâ, ïîçâîíî÷íèêà, ïîñëåäñòâèé òðàâì, íåêîòîðûõ êîæíûõ áîëåçíåé. ÁÈØÎÔÈÒ îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, ïðîòèâîîòå÷íîå, ïðîòèâîìèêðîáíîå, îáåçáîëèâàþùåå äåéñòâèå, óñêîðÿåò ðåãåíåðàöèþ òêàíåé, óëó÷øàåò èììóíèòåò, âîññòàíàâëèâàåò òóðãîð êîæè, ïîâûøàåò ìåñòíóþ óñòîé÷èâîñòü êîæè ê ïðîíèêíîâåíèþ èíôåêöèé, ñíèìàåò ñîñòîÿíèå íåðâíîãî íàïðÿæåíèÿ.  åãî ñîñòàâ âõîäÿò: ñîëè ìàãíèÿ, êàëüöèÿ, êàëèÿ íàòðèÿ. Ìèêðîýëåìåíòû – áðîì, áîð, éîä, ìåäü, æåëåçî, êðåìíèé, ðóáèäèé, ìîëèáäåí, òèòàí, ëèòèé. Âõîäÿùèå â ñîñòàâ Áèøîôèòà ìèíåðàëüíûå ñîåäèíåíèÿ è ìèêðîýëåìåíòû íàõîäÿòñÿ â ïðèðîäíî-ñòàáèëèçèðîâàííîé, ëåãêî óñâàèâàåìîé ôîðìå è èãðàþò æèçíåííî âàæíóþ ðîëü äëÿ ÷åëîâåêà. Ìàãíèé, ïðåîáëàäàþùèé â ñîñòàâå Áèøîôèòà, ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ìàêðîýëåìåíòîì, óíèâåðñàëüíûì ðåãóëÿòîðîì áèîõèìè÷åñêèõ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ ïðåæäå âñåãî åãî ðîëüþ â ðåãóëÿöèè ôóíêöèè ôåðìåíòîâ è ìîäóëèðóþùåé ôóíêöèåé â èîííûõ êàíàëàõ. ßâëÿÿñü âòîðûì ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè êàòèîíîì âíóòðè êëåòêè, ìàãíèé ó÷àñòâóåò â ýíåðãåòè÷åñêîì, ïëàñòè÷åñêîì è ýëåêòðîëèòíîì îáìåíå. Äåôèöèò ìàãíèÿ ïðèâîäèò ê äåôèöèòó ôóíêöèîíàëüíî-àêòèâíûõ ôåðìåíòîâ, ðàçâèòèþ ãåíåðàëèçîâàííîãî âîñïàëåíèÿ ñ ïîñëåäóþùåé ñèñòåìíîé äèñïëàçèåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íàðóøàþùåé ôîðìèðîâàíèå è ôóíêöèþ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Ïðèñóòñòâóþùèå â ñîñòàâå Áèøîôèòà ëèòèé è áðîì îáëàäàþò óñïîêàèâàþùèì äåéñòâèåì, ÷òî ïðè íåéðî-öèðêóëÿòîðíîé äèñòîíèè è ëåãêèõ ôîðìàõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Îáðàçîâàâøèñü áîëåå 200 ìèëëèîíîâ ëåò íàçàä â ðåçóëüòàòå ñëîæíîé ôèëüòðàöèè è êðèñòàëëèçàöèè îãðîìíûõ ìàññ ýêîëîãè÷å-

ñêè ÷èñòîé îêåàíñêîé âîäû, Áèøîôèò ñåé÷àñ îòäàåò íàêîïëåííóþ è ñîõðàíåííóþ ýíåðãèþ ïðèðîäû. Íåñìîòðÿ íà áîëüøîé àññîðòèìåíò ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíåé îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, ýôôåêòèâíîñòü Áèøîôèòà îñòàåòñÿ âñå òàêîé æå âûñîêîé. «ÁÈØÎÔÈÒ-ÃÅËÜ» – óëó÷øåííàÿ ôîðìóëà ïðèðîäíîãî Áèøîôèòà. Îáåñïå÷èâàåò ïîëíîå âïèòûâàíèå, óñèëèâàåò

êðîâîîáðàùåíèå â çîíå íàíåñåíèÿ, ÷òî ïîâûøàåò åãî îáåçáîëèâàþùèé è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ýôôåêò. Çàêàçûâàéòå â áëèæàéøèõ àïòåêàõ Êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà (495) 729-49-55 www.inpharma2000.ru

ЗАКАЗЫВАЙТЕ В БЛИЖАЙШИХ АПТЕКАХ

Справки по применению: (495) 729-49-55. Заказ почтовой доставки: (495)926-55-46 WWW. INPHARMA2000.RU РАЗРАБОТАНО И ПРОИЗВОДИТСЯ «ИНФАРМА»

Боли в мышцах, суставах вызывают ограничение двигательной активности человека, сокращая продолжительность жизни на 10-15 лет. Как бороться с этой проблемой, особенно когда привычные лекарства уже перестали помогать? Эффективность крема «ЦИТРАЛГИН» связана с улучшением питания тканей суставов и позвоночника. Исследования показали, что обезболивающее и противовоспалительное действие «ЦИТРАЛГИНА» максимально при хронических, трудно поддающихся лечению изменениях суставов и позвоночника. «БИШОФИТ-ГЕЛЬ» — улучшенная формула природного бишофита. Усиливает кровообращение в зоне нанесения, что повышает его обезболивающий и противовоспалительный эффект.

80 руб.

70 руб.

Надсадный кашель, затрудненное дыхание — мучительные проявления простуды, воспалительных изменений бронхов и легких. Часто избавиться от него не удается, даже применяя широко рекламируемые препараты. Изучив патогенез кашля, опираясь на эффективность старых рецептов, НПП «Инфарма» разработан крем «МУКОФИТИН». Массаж с применением «МУКОФИТИНА» способен остановить кашель, облегчить дыхание. Тщательно подобранный состав из камфары, масла пихты, эвкалипта, алоэ, витамина РР и др. обеспечивает согревающее, бронхорасширяющее действие, улучшает отхождение мокроты, предупреждает приступы кашля при болезнях бронхов и легких.

Зуд, высыпания, расчесы — проявления аллергических и воспалительных повреждений кожи. Они ухудшают самочувствие, оставляют рубцы на коже, нарушают психическое состояние как взрослых, так и детей. Продолжающееся воздействие аллергена способно вызвать астму, другие повреждения внутренних органов. Для эффективной борьбы с этими проявлениями НПП «Инфарма» создан комплекс наружных средств («ДЕТСКИЙ КРЕМ» и «ДЕТСКИЙ БАЛЬЗАМ» с чередой и чистотелом), быстро снимающих зуд, высыпания, заживляющих поврежденную кожу 50 руб. у детей и взрослых. Инструкция, прилагаемая к «Детскому крему», поможет выявить причину аллергии, а сочетание «ДЕТСКОГО КРЕМА» с «ВИРОСЕПТОМ» активно подавляет юношеские угри. Производство «Инфарма», состав запатентован.

50 руб.

Рецидивы герпеса, неожиданно возникающие в жару и холод в самых неподходящих местах могут доставить массу неприятностей. Можно ли, если не прекратить, то хотя бы уменьшить частоту рецидивов? Применение крема «ВИРОСЕПТ», позволяет в 4,3 раза снизить частоту обострений герпеса, почти на 30% ускорить заживление герпетических высыпаний и в 3,3 раза снизить частоту заболеваний ОРВИ, предотвратить возможные осложнения. Эффективность крема «ВИРОСЕПТ» связана с предотвращением внедрения вирусов в организм человека. «ВИРОСЕПТ в течение 3-х суток устранит проявления герпеса, предотвратит повторные высыпания, снимет проявления гриппа, ринита.

Деформированные, утолщенные, крошащиеся, пожелтевшие ногти. Такими изменениями страдают до 30% населения старше 50 лет. Как правило, это грибковая инфекция. Безуспешные (по разным причинам) попытки избавиться от грибкового заражения, рецидивы заболевания, побочные эффекты вынуждали больных отказаться от лечения. Отработанная с 1997 г. методика применения крема «ФУНДИЗОЛ» уберет поврежденные участки ногтевых пластинок, позволит вырастить здоровый ноготь и предотвратит повторные заражения.

80 руб.

3


ОБ ИЗДАНИИ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА ДЕРМАТОЛОГИЯ Бишофит — природная защита суставов ...............................................................................................................................

3

Возрастные изменения кожи — важная проблема в современной дерматологии и косметологии ..................................................................................................................

7

Лазерные аппараты ооо «Азор» для хирургии и силовой терапии ...............................................................

8

Перспективы иммуносупрессивной терапии аутоиммунных заболеваний ..............................................

10

Теперь от герпеса есть защита! ...................................................................................................................................................

14

ГИНЕКОЛОГИЯ Охрана репродуктивного здоровья — новое направление в развитии демографической политики ...............................................................................................................................................................

15

Лечение папилломавирусной инфекции гениталий с позиций доказательной медицины.........

16

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Спектральная оптическая когерентная томография — качественно новый метод диагностики заболеваний глаз ...................................................................................

22

ИНТЕРВЬЮ Стандартизация: цели и задачи ....................................................................................................................................................

23

ДЕЗИНФЕКЦИЯ Новое технологическое решение в УФ-рециркуляторах «ДЕЗАР» – очистка воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи фильтровального блока со сменным угольным фильтром ..................................................................................................................................................

25

Видимая защита от невидимой угрозы ...................................................................................................................................

29

СТОМАТОЛОГИЯ Дэнтал-Экспо 2012 .....................................................................................................................................................................................

29

Практическое применение гиалуроновой кислоты в стоматологии ...............................................................

30

КАРДИОЛОГИЯ В Казани состоялась ежегодная республиканская научно-практическая конференция «Кардиология-2012» .............................................................................................................................................

33

Место диуретиков в лечении артериальной гипертензии .......................................................................................

35

ПЕДИАТРИЯ C 20 по 21 ноября в Казани будет проходить IX российская конференция c международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» .....................................................................................................................................

37

Применение ибупрофена (суппозитории ректальные) в терапии различной инфекционной патологии у детей раннего возраста...................................................................................................

37

Инновационный сборник научных статей «Кишечная микрофлора: взгляд изнутри» .........................................................................................................................

45

Н��ОНАТОЛОГИЯ Энтеральное питание недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ: вопросы и ответы .......................................................................................................................................................................................

42

УРОЛОГИЯ Мужская проблема: современные препараты — новые возможности ........................................................

47

Новая Левитра — новая эра в лечении эректильной дисфункции...................................................................

50

ОНКОЛОГИЯ Ранняя диагностика — насущная проблема современной онкологии .........................................................

53

Октреотид-депо в лечении секретирующих нейроэндокринных опухолей ..............................................

55

Применение золедроновой кислоты при лечении костных метастазов......................................................

57

Роль аналогов соматостатина в лечении больных кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы ...........................................................................

59

НЕВРОЛОГИЯ Неврологические проявления старения и их коррекция ..........................................................................................

63

Влияние мексидола на неврологический дефицит, социально-бытовую адаптацию и синдромы неглекта и «отталкивания» у пациентов после инсульта .......................................................

67

Основные вопросы выявления и лечения тревожных расстройств врачом общей практики ............................................................................................................................................................................................

72

Учредитель ООО «Аструм» Генеральный директор Люстикман Ирина Коммерческий директор Гуджаева Мадина Главный редактор Маслова Татьяна Ответственный редактор Галеева Резеда Руководитель отдела рекламы Шарафутдинова Чулпан Ведущий менеджер Мартьянова Александра Менеджеры отдела рекламы Гатауллина Алсу, Шигалева Светлана Оформление, верстка Копейкин Иван, Менделевич Ольга Корректор Чернова Елена Адрес редакции и издателя: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус «А», офис 313 Тел./факс: (843) 267-60-74, 267-60-68, e-mail: astrum-company@yandex.ru Информация о подписке: Тел.: (843) 267-60-74, e-mail: astrum-company@yandex.ru Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Рег. свидетельство ПИ №ТУ 16-00847 выдано 04 сентября 2012 г. Авторские материалы необязательно отражают точку зрения редакции. Рукописи не возвращаются, любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия редакции не допускается. Редакция не несет ответственности за достоверность информации опубликованных рекламных материалов. Рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, медицинское оборудование и изделия медицинского назначения имеют регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Все материалы, опубликованные в данном издании, предназначены только для специалистов в области медицины и фармации.

Тираж 9 700 экз. Цена свободная

ТРАВМАТОЛОГИЯ Консервативное лечение повреждений дистальных метаэпифизов костей предплечья в условиях стационара ..........................................................................................................................................................................

75

Остеопороз в практике врача...........................................................................................................................................................

78

КОМПЛЕКСНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЛПУ «Деост» — Ваш надежный компас на пути от хорошего к лучшему .............................................................

79

Отпечатано в типографии ООО «КАРТИ» г. Казань, ул. Восстания 100, тел.: (843) 227-41-33, 227-41-28 Дата подписания в печать 01.11.2012

18+


ОФТАЛЬМОЛОГИЯ


СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ АППАРАТЫ И ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ХИРУРГИИ И ТЕРАПИИ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ ООО «АЗОР»


ДЕРМАТОЛОГИЯ / КОСМЕТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Возрастные изменения кожи — важная проблема в современной дерматологии и косметологии ßÂËßßÑÜ ÑËÎÆÍÛÌ ÏÎ ÑÂÎÅÉ ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÎÐÃÀÍÎÌ, ÊÎÆÀ ÎÒÐÀÆÀÅÒ ÍÅ ÒÎËÜÊÎ ÂËÈßÞÙÈÅ ÍÀ ÍÅÅ ÂÍÅØÍÈÅ ÔÀÊÒÎÐÛ, ÍÎ È ÂÍÓÒÐÅÍÍÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ. ÊÐÀÑÈÂÀß ÊÎÆÀ ÌÎÆÅÒ ÁÛÒÜ ÒÎËÜÊÎ Ó ÇÄÎÐÎÂÎÃÎ ×ÅËÎÂÅÊÀ. ÍÎ ÄÀÆÅ Ó ÇÄÎÐÎÂÎÃÎ ×ÅËÎÂÅÊÀ Ñ ÂÎÇÐÀÑÒÎÌ ÏÐÎÈÑÕÎÄÈÒ ÑÒÀÐÅÍÈÅ ÊÎÆÈ. ÀÒÐÎÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎÖÅÑÑÛ ßÂËßÞÒÑß ÎÑÍÎÂÍÛÌÈ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÏÐÎßÂËÅÍÈßÌÈ ÅÑÒÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÈÇÌÅÍÅÍÈÉ ÊÎÆÈ. Î ïðè÷èíàõ âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé êîæè è ìåòîäàõ èõ êîððåêöèè ðàññêàçûâàåò ïðîôåññîð êàôåäðû äåðìàòîâåíåðîëîãèè è êîñìåòîëîãèè Êàçàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê Ñâåòëàíà Âàñèëüåâíà Áàòûðøèíà. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Ñâåòëàíà Âàñèëüåâíà, ÷åì îáóñëîâëåíî âîçðàñòíîå èçìåíåíèå êîæè? Ñâåòëàíà Áàòûðøèíà (Ñ.Á.): Áèîëîãè÷åñêèé âîçðàñò êîæè îïðåäåëÿåòñÿ ñîâîêóïíîñòüþ îáìåííûõ, ñòðóêòóðíûõ, ôóíêöèîíàëüíûõ, ðåãóëÿòîðíûõ îñîáåííîñòåé îðãàíèçìà, è ïðåæäå âñåãî ñòåïåíüþ è ñêîðîñòüþ èçìåíåíèÿ êëåòîê åå îñíîâíîãî âåùåñòâà è âîëîêíèñòûõ ñòðóêòóð. Îñîáåííî âàæíî ñíèæåíèå ïðîäóêöèè ôèáðîáëàñòàìè áåëêîâ êîëëàãåíà, ýëàñòèíà è êîìïîíåíòîâ àìîðôíîãî âåùåñòâà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè êîæè. Êîëëàãåí ñîñòàâëÿåò îêîëî 80% îò îáùåé ìàññû êîæè ÷åëîâåêà è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ñòðóêòóðíûì êîìïîíåíòîì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ñ âîçðàñòîì êîëëàãåíîâûå âîëîêíà òåðÿþò âëàãó, îáðàçóþò «ñøèâêè» ïòîç.  ýòîì ñëó÷àå îñíîâíûå èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò èç-çà ñíèæåíèÿ êîíöåíòðàöèè ãëèêîçîàìèíîãëèêàíîâ è èõ êà÷åñòâåííîãî ñîñòàâà. Ñî ñòîðîíû âîëîêíèñòûõ ñòðóêòóð äåðìû íàáëþäàþòñÿ: ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ðàñòâîðèìûõ ôðàêöèé êîëëàãåíà, ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè, ïðîäóêöèè òêàíåâûõ èíãèáèòîðîâ ìåòàëëîïðîòåèíàç è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà è ïðî÷íîñòè èíòðà- è èíòåðìîëåêóëÿðíûõ ïîïåðå÷íûõ ñâÿçåé. Ìîðùèíû îáðàçóþòñÿ âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ âëàæíîñòè, òóðãîðà è ýëàñòè÷íîñòè êîæè, ÷òî ïðîèñõîäèò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïî ïðè÷èíå èçìåíåíèÿ îñíîâíîãî âåùåñòâà äåðìû. Ýòî ïîäòâåðæäàþò ðåçóëüòàòû óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ è ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. ÌÑ: Ñåé÷àñ ñóùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî òàê íàçûâàåìûõ Anti-age ïðîãðàìì äëÿ ñîõðàíåíèÿ êîæè â ðàçëè÷íûå âîç-

ðàñòíûå ïåðèîäû. Íàñêîëüêî îíè ýôôåêòèâíû è â ÷åì èõ îòëè÷èÿ? Ñ.Á. Ñòîèò ó÷èòûâàòü, ÷òî ñîñòîÿíèå êîæè çàâèñèò îò ìíîãèõ ïðè÷èí, îñîáåííî îò ñîñòîÿíèÿ ãîðìîíàëüíîé ñèñòåìû. Òåì íå ìåíåå ãîðìîíîçàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ èñïîëüçóåòñÿ â êîñìåòîëîãèè êðàéíå ðåäêî. Îäíèì èç ïîêàçàíèé äëÿ åå íàçíà÷åíèÿ ìîæåò ñòàòü óãðåâàÿ áîëåçíü, îñîáåííî ïîçäíÿÿ ôîðìà, êîòîðàÿ íàèáîëåå òðóäíî ïîääàåòñÿ òåðàïèè. Îáùåèçâåñòíî, ÷òî íàèáîëåå ýôôåêòèâíîìó ñîïðîòèâëåíèþ âîçðàñòíûì èçìåíåíèÿì êîæè ñïîñîáñòâóåò ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå ñ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì ðàçëè÷íûõ âèòàìèíîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ, òàê êàê îïòèìàëüíûé èõ áàëàíñ â îðãàíèçìå òîðìîçèò ïðîöåññû ñòàðåíèÿ. Óñèëèâàòü è óñêîðÿòü ïðîöåññû ñòàðåíèÿ êîæè ìîãóò òàêèå ôàêòîðû îêðóæàþùåé ñðåäû, êàê èçáûòî÷íîå ñîëíå÷íîå îáëó÷åíèå, âåòåð, âûñîêèå èëè íèçêèå òåìïåðàòóðû, à òàêæå âðåäíûå ïðèâû÷êè – êóðåíèå è äð. Íåñìîòðÿ íà î÷åâèäíóþ ïîëüçó èíñîëÿöèè (ñèíòåç ïðîâèòàìèíà D, óñêîðåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ, óëó÷øåíèå ðàáîòû ýíäîêðèííûõ æåëåç è äð.), ÓÔ-èçëó÷åíèå èíèöèèðóåò â êîæå äåãåíåðàòèâíûé ïðîöåññ. Ïðè î÷åíü èíòåíñèâíîì âîçäåéñòâèè ÓÔ-èçëó÷åíèÿ ïðèçíàêè ôîòîñòàðåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ óæå â âîçðàñòå 35-40 ëåò.  äàííîì ñëó÷àå ýôôåêòèâíîé ÿâëÿåòñÿ àêòèâíàÿ ïðîôèëàêòèêà, ñóòü êîòîðîé çàêëþ÷àåòñÿ â èñïîëüçîâàíèè ñîëíöåçàùèòíûõ ñðåäñòâ. Ïî ñâîåìó òèïó ñîëíöåçàùèòíûå ñðåäñòâà ïîäðàçäåëÿþò íà òðè îñíîâíûå ãðóïïû: õèìè÷åñêèå ÓÔ-ôèëüòðû, ôèçè÷åñêèå ýêðàíû è àíòèîêñèäàíòû. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñóùåñòâóåò ìàññà âîçìîæíîñòåé âëèÿòü íà åñòåñòâåííûå ïðîöåññû, ñîõðàíÿÿ ìîëîäîñòü, çäîðîâüå è êðàñîòó. Íàèáîëåå óäà÷íûìè ïðèçíàíû ìåòîäû äëÿ êîððåêöèè èíâîëþöèîííûõ èçìåíåíèé êîæè, âêëþ÷àþùèå ìíîãîôàêòîðíîñòü âîçäåéñòâèÿ è îïðåäåëåííóþ ðåæèìíîñòü ïðîâåäåíèÿ ðàçíîîáðàçíûõ âàðèàíòîâ âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè. Âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå êàê íåèíâàçèâíûõ, ìàëîèíâàçèâíûõ, òàê

è èíâàçèâíûõ òåõíîëîãèé. Ðàöèîíàëüíî èñïîëüçîâàíèå ñðåäñòâ ïðîôåññèîíàëüíîé êîñìåòèêè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ êðåìà-ôèëëåðû, êîòîðûå ïîçâîëÿþò óñèëèòü êîæíûå ëèíèè è ôîðñèðîâàòü ýôôåêò êîíòóðíîé ïëàñòèêè, à òàêæå îñóùåñòâèòü èíòåíñèâíîå óâëàæíåíèè. Áèî- è ãåêñîïåïòèäû ñòèìóëèðóþò ñèíòåç êîëëàãåíà è îáëàäàþò áîòóëîïîäîáíûì äåéñòâèåì.  êà÷åñòâå àíòèîêñèäàíòà èñïîëüçóþò âèòàìèí C, êîòîðûé çàùèùàåò ëèïèäíûå ñòðóêòóðû êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. Î÷åíü àêòèâíî, îñîáåííî â ïîñëåäíèå ãîäû, èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû íà îñíîâå êîëëàãåíà. Íàïðèìåð, íà îñíîâå ñâèíîãî êîëëàãåíà, áû÷üåãî êîëëàãåíà, êîëëàãåíà, ïîëó÷åííîãî èç ñîáñòâåííûõ òêàíåé ïàöèåíòà, à òàêæå êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò. Áîëåå òîãî, ñèíòåçèðîâàí ÷åëîâå÷åñêèé êîëëàãåí òðåòüåãî òèïà â âàðèàíòàõ FG-5030 è FG-5017. Èõ èñïîëüçîâàíèå àêòèâèðóåò ìèãðàöèþ ôèáðîïëàñòîâ, ñòèìóëèðóåò ñèíòåç ñîáñòâåííîãî êîëëàãåíà, à òàêæå âîññòàíàâëèâàåò êëåòî÷íîå ìèêðîîêðóæåíèå.  ðåçóëüòàòå îáíîâëåíèÿ êîëëàãåíîâîé ìàòðèöû îáðàçóåòñÿ äåðìàëüíûé ñëîé ñ óëó÷øåííûìè ýëàñòè÷åñêèìè õàðàêòåðèñòèêàìè. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ áåçîïåðàöèîííîé ïîäòÿæêè ëèöà è òåëà èñïîëüçóþò ìåòîäèêè íà îñíîâå âîçäåéñòâèÿ ðàäèî÷àñòîòíîé è ýëåêòðîäèíàìè÷åñêîé ýíåðãèè, ïîçâîëÿþùèå áûñòðî è íàäîëãî óëó÷øèòü òîíóñ êîæè, ñêîððèãèðîâàòü êîíòóð, óñòðàíèòü ìåëêèå ìîðùèíû, ïðîâåñòè ëèôòèíã, óìåíüøèòü æèðîâûå îòëîæåíèÿ è ò.ä. Ïëþñ òàêèõ ìåòîäèê çàêëþ÷àåòñÿ â ïðàêòè÷åñêè ïîëíîì îòñóòñòâèè îãðàíè÷åíèé è ïåðèîäà ðåàáèëèòàöèè.  êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè èëè äîïîëíåíèÿ êîìïëåêñà òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé íàçíà÷àþò òåõíîëîãèè áèîëîãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè òêàíåé, êîòîðûå çàïóñêàþò è óñêîðÿþò ïðîöåññû àêòèâàöèè ôàãîöèòàðíîé è áàêòåðèöèäíîé ñïîñîáíîñòè èììóííûõ êëåòîê îðãàíèçìà, ïîääåðæèâàþò ñèíòåç áåëêîâ. Îäíîé èç íåìíîãèõ âîçìîæíîñòåé ìîäóëèðîâàòü òàêèå ïðîöåññû ÿâëÿåòñÿ, â ÷àñòíîñòè, èñïîëü7


ДЕРМАТОЛОГИЯ / КОСМЕТОЛОГИЯ

çîâàíèå áîãàòîé òðîìáîöèòàìè àóòîïëàçìû (ÁîÒàÏ). Àóòîãåííàÿ ÁîÒàÏ, íå ÿâëÿþùàÿñÿ èììóíîðåàêòèâíîé èëè òîêñè÷íîé, óñêîðÿåò åñòåñòâåííûå ìåõàíèçìû âîññòàíîâëåíèÿ. Ïðè ýòîì áîãàòàÿ òðîìáîöèòàìè àóòîïëàçìà ðåãóëèðóåò ôóíêöèþ ïåðâè÷íûõ ôàêòîðîâ ðîñòà. Ýòî îòëè÷àåò ôàêòîðû ðîñòà ÁîÒàÏ îò ðåêîìáèíàíòíûõ, êàæäûé èç êîòîðûõ îòâå÷àåò çà îòäåëüíûé ìåõàíèçì ðåãåíåðàöèè. Êàê ïðàâèëî, ïðè ëå÷åíèè èíúåêöèÿìè ÁîÒàÏ êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü (íîðìàëèçóåòñÿ âíåøíèé âèä êîæè, âûðàâíèâàåòñÿ ðåëüåô êîæè, ïîâûøàþòñÿ ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð êîæè) äîñòèãàåòñÿ â òå÷åíèå 7-12 äíåé. Èíúåêöèè áîòóëîòîêñèíà òèïà À, îòíîñÿùèåñÿ ê ìàëîèíâàçèâíûì ìåòîäàì, ïîçâîëÿþò äîñòàòî÷íî óñïåøíî ïðîâîäèòü êîððåêöèþ âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé êîæè, ñâÿçàííûõ ñ ãèïåðòîíóñîì ìûøö âåðõíåé è íèæíåé òðåòè ëèöà. Åñëè ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè îâàëà ëèöà, ëèíèè ïîäáîðîäêà, ôîðìû íîñà èëè âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà ñêóë è ùåê, ñïåöèàëèñòû èñïîëüçóþò ñàìîðàññàñûâàþùèåñÿ èìïëàíòàòû.

www.ms-mag.ru

Òàêæå ïåðåä íà÷àëîì êîñìåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íå ñëåäóåò çàáûâàòü î òåõíîëîãèÿõ ïèëèíãà è ìåçîïèëèíãà, êîòîðûå ïîâûøàþò ýôôåêòèâíîñòü ïðàêòè÷åñêè ëþáûõ ïðîöåäóð, êàê ïî ëèöó, òàê è ïî òåëó. Ïðÿìûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïèëèíãà ÿâëÿþòñÿ òàêèå íîçîëîãè÷åñêèå ôîðìû, êàê ôîòîñòàðåíèå, óãðåâàÿ áîëåçíü, âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ êîæè, ãèïåðïèãìåíòàöèÿ è ãèïåðêåðàòîç. Íåîáõîäèìîñòü òàêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðåæäå âñåãî ñâÿçàíà ñ íàëè÷èåì ïëîòíîãî ðîãîâîãî ñëîÿ êîæè, ïðåïÿòñòâóþùåãî ïðîíèêíîâåíèþ ëå÷åáíûõ ñðåäñòâ â ýïèäåðìèñ. Ãèïåðêåðàòîç óõóäøàåò ãàçîîáìåí, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò ãèïîêñèÿ êîæè, ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ íàêîïëåíèÿ â íåé ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ è ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà. Ìåçîïèëèíã ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåòîä ââåäåíèÿ îðãàíè÷åñêèõ êèñëîò (ãëèêîëåâîé, ðåòèíîåâîé, ñàëèöèëîâîé, ìîëî÷íîé) â íèçêèõ êîíöåíòðàöèÿõ â ïîâåðõíîñòíûå è ñðåäíèå ñëîè êîæè ïîñðåäñòâîì ìèêðîèíúåêöèé. Íåñìîòðÿ íà ïðîñòîòó, ìåòîä ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ýôôåêòèâíûì. Òàêèì îáðàçîì, áëàãîäàðÿ ïîñëåäíèì ðàçðàáîòêàì ó÷åíûõ â ñôåðå äåðìàòîêîñìåòîëî-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ãèè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñóùåñòâóåò ìíîãî âîçìîæíîñòåé äëÿ êîððåêöèè è ïðîôèëàêòèêè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé êîæè. È ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëèñòà ìîæíî ñîçäàòü è ðåàëèçîâàòü ýôôåêòèâíóþ èíäèâèäóàëüíóþ àíòèâîçðàñòíóþ ïðîãðàììó. Ãëàâíîå ó÷èòûâàòü, ÷òî êîððåêöèÿ ñòàðåíèÿ êîæè äîëæíà áûòü êîìïëåêñíîé, òàê êàê çàâèñèò îò äîìèíèðóþùåãî âèäà ñòàðåíèÿ, íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, âîçðàñòà è ìîòèâàöèé ïàöèåíòîâ.

Н.Ю. ГРУЗДЕВ, В.П. МИНАЕВ

Лазерные аппараты ООО «Азор» для хирургии и силовой терапии

ÐÀÑÑÌÀÒÐÈÂÀÞÒÑß ÂÛÑÎÊÎÝÔÔÅÊÒÈÂÍÛÅ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ, ÎÑÍÎÂÀÍÍÛÅ ÍÀ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÈ ÑÅÌÅÉÑÒÂÀ ËÀÇÅÐÍÛÕ ÀÏÏÀÐÀÒΠÄËß ÕÈÐÓÐÃÈÈ È ÑÈËÎÂÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ËÑÏ-«ÈÐÝ-ÏÎËÞÑ». ÝÒÈ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ÏÎÇÂÎËßÞÒ ÏÐÈ ÏÎÂÛØÅÍÈÈ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÑÎÊÐÀÒÈÒÜ ÑÐÎÊÈ ËÅ×ÅÍÈß È Â ÁÎËÜØÈÍÑÒÂÅ ÑËÓ×ÀÅ ÎÑÓÙÅÑÒÂËßÒÜ ÅÃÎ ÁÅÇ ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈÈ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÀÌÁÓËÀÒÎÐÈÈ ÈËÈ ÄÍÅÂÍÎÃÎ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÀ. ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ÐÀÇÐÅØÅÍÛ ÐÎÑÇÄÐÀÂÍÀÄÇÎÐÎÌ ÐÔ.

 íàøåé ñòðàíå ñåðüåçíî ñòîèò âîïðîñ î ïîâûøåíèè êà÷åñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ, áîëåå ýôôåêòèâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âûäåëÿåìîãî íà çäðàâîîõðàíåíèå ôèíàíñèðîâàíèÿ. Íàèáîëåå ïðîñòîé ïóòü ðåøåíèÿ ýòèõ çàäà÷ – âíåäðåíèå ñîâðåìåííûõ âûñîêîýôôåêòèâíûõ òåõíîëîãèé, îáåñïå÷èâàþùèõ ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ëå÷åíèÿ ñ ìàêñèìàëüíûì ïåðåíåñåíèåì åãî â àìáóëàòîðíîå çâåíî, è â òî æå âðåìÿ ïîâûøàþùèõ êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ: óìåíüøåíèå âåðîÿòíîñòè îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ. Ê èõ 8

÷èñëó îòíîñÿòñÿ òåõíîëîãèè, îñíîâàííûå íà èñïîëüçîâàíèè ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ. Íå ñåêðåò, ÷òî çà÷àñòóþ íîâûå òåõíîëîãèè îêàçûâàþòñÿ ýôôåêòèâíûìè òîëüêî ïðè èõ àâòîðñêîì èñïîëüçîâàíèè.  ñâÿçè ñ ýòèì â ñòðàíå âñå áîëüøåå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ âîïðîñàì ñîçäàíèÿ óñëîâèé, îáåñïå÷èâàþùèõ âîçìîæíîñòü âîñïðîèçâåäåíèÿ òàêèõ òåõíîëîãèé â ìàññîâîì çäðàâîîõðàíåíèè. Âàæíûì äîñòîèíñòâîì ëàçåðíîé àïïàðàòóðû è òåõíîëîãèé, îñíîâàííûõ íà èõ ïðèìåíåíèè, ÿâëÿåòñÿ òî,

÷òî èõ èñïîëüçîâàíèå ñóùåñòâåííî óëó÷øàåò óñëîâèÿ ðàáîòû âðà÷à, ñíèæàåò íàãðóçêó íà íåãî. Ïðèâëåêàòåëüíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ â êà÷åñòâå ñêàëüïåëÿ îáúÿñíÿåòñÿ ðÿäîì åãî ïðåèìóùåñòâ ïåðåä îáû÷íûìè ñêàëüïåëÿìè: ● âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà îáåñïå÷èâàåò êîàãóëÿöèþ â çîíå ðåçà, áëàãîäàðÿ ÷åìó óìåíüøàåòñÿ êðîâîïîòåðÿ, õèðóðã ìîæåò ðàáîòàòü íà ñóõîì îïåðàöèîííîì ïîëå;


ДЕРМАТОЛОГИЯ / КОСМЕТОЛОГИЯ

● âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà â çîíå äåéñòâèÿ ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ îáåñïå÷èâàåò ñòåðèëèçàöèþ ãíîéíûõ ðàí, ñíèæàåò ðèñê çàðàæåíèÿ ðàçëè÷íûìè èíôåêöèÿìè (â òîì ÷èñëå ÂÈ× è ãåïàòèòàìè), ñíèæàåòñÿ âåðîÿòíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, óìåíüøàåòñÿ ïîòðåáíîñòü â ìåäèêàìåíòàõ, â ÷àñòíîñòè àíòèáèîòèêàõ; ● óìåíüøàþòñÿ îïåðàöèîííûå è ïîñëåîïåðàöèîííûå áîëè, ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü óìåíüøåíèÿ ñòåïåíè àíåñòåçèè, ñíèæàåòñÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ òðàâìà ïàöèåíòîâ, îñîáåííî äåòåé; ● ëàçåðíûå âîçäåéñòâèÿ ïðè ïðàâèëüíîì âûáîðå ïàðàìåòðîâ èçëó÷åíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ìèíèìàëüíûì òåïëîâûì ïîâðåæäåíèåì è îòåêîì ïðèëåãàþùèõ ê çîíå âîçäåéñòâèÿ òêàíåé. Ëàçåðíûå îïåðàöèîííûå ðàíû áûñòðî çàæèâàþò. Âàæíî, ÷òî ñîâðåìåííûå àïïàðàòû äëÿ õèðóðãèè è ñèëîâîé òåðàïèè íà îñíîâå ïîëóïðîâîäíèêîâûõ è âîëîêîííûõ ëàçåðîâ ïðè íåâûñîêîé ñòîèìîñòè îáëàäàþò âûñîêîé íàäåæíîñòüþ, ìàëûì ïîòðåáëåíèåì, ïðîñòû â èñïîëüçîâàíèè è íå íóæäàþòñÿ â èíæåíåðíîì îáñëóæèâàíèè. Äîïîëíèòåëüíûì äîñòîèíñòâîì òàêèõ àïïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ñîçäàíèÿ àïïàðàòîâ ñ ðàçíîé äëèíîé âîëíû ðàáî÷åãî èçëó÷åíèÿ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ðàçëè÷íûé õàðàêòåð âîçäåéñòâèÿ íà áèîòêàíè. Òàê â ñåìåéñòâî ëàçåðíûõ àïïàðàòîâ ËÑÏ-«ÈÐÝ-Ïîëþñ» äëÿ õèðóðãèè è ñèëîâîé òåðàïèè âõîäÿò àïïàðàòû, ðàáîòàþùèå íà äëèíàõ âîëí 0,97 ìêì (ãëóáèíà ïðîíèêíîâåíèÿ â áèîòêàíè îêîëî 1-2 ìì), ÷òî äàåò îïòèìàëüíîå ñî÷åòàíèå ðåæóùèõ è êîàãóëèðóþùèõ ñâîéñòâ; äëèíà âîëíû èçëó÷åíèÿ 1,06 ìêì (ãëóáèíà ïðîíèêíîâåíèÿ â áèîòêàíè äî 4-10 ìì) – îïòèìàëüíà äëÿ îáúåìíîé êîàãóëÿöèè; äëèíà âîëíû èçëó÷åíèÿ 1,56 ìêì (áîëåå ñèëüíîå ïîãëîùåíèå â âîäå, ÷åì â ãåìîãëîáèíå) – èäåàëüíûé âàðèàíò äëÿ ëå÷åíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí; è äëèíà âîëíû èçëó÷åíèÿ 1,9 ìêì (ñ ãëóáèíîé ïðîíèêíîâåíèÿ îêîëî 0,1 ìì, ÷òî áëèçêî ïî õàðàêòåðó âîçäåéñòâèÿ èçëó÷åíèþ ÑÎ2-ëàçåðîâ, íî ïðè ýòîì èçëó÷åíèå 1,9 ìêì õîðîøî ïåðåäàåòñÿ ïî êâàðöåâîìó âîëîêíó) – äàåò áåçóñëîâíûå ïðåèìóùåñòâà ïðè äîñòàâêå èçëó÷åíèÿ ê ðàçëè÷íûì îáëàñòÿì âîçäåéñòâèÿ íà ðàçëè÷íûå òèïû áèîòêàíè ïðè ýíäîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Âàæíî, ÷òî â àêêðåäèòîâàííûõ ÌÇÑÐ ó÷ðåæäåíèÿõ ìîæíî îáó÷èòüñÿ ðàáîòå íà ëàçåðíûõ óñòàíîâêàõ (ñ ïîëó÷åíèåì ñåðòèôèêàòà óñòàíîâëåííîãî îáðàçöà) è ïðîéòè äîïîëíèòåëüíîå îáó÷åíèå ïî óïîìÿíóòûì òåõíîëîãèÿì â ðàìêàõ ìàñòåð-êëàññîâ.

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Рисунок 1. Варикозно расширенные вены до и через 8 месяцев после лечения методом ЭВЛО

Ê ýòèì òåõíîëîãèÿì îòíîñÿòñÿ: ● Òåõíîëîãèÿ ëå÷åíèÿ îñòåîìèåëèòà, ïàíàðèöèÿ, íåñðàñòàþùèõñÿ ïåðåëîìîâ, ëîæíûõ ñóñòàâîâ è äðóãèõ ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé ìåòîäîì ëàçåðíîé îñòåîïåðôîðàöèè, ïîçâîëÿþùàÿ ñ ìèíèìàëüíûìè ñòðàäàíèÿìè äëÿ áîëüíîãî áîðîòüñÿ ñ ýòèìè òÿæåëûìè èíâàëèäèçèðóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè. Òåõíîëîãèÿ, îñíîâàííàÿ íà èñïîëüçîâàíèè ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ â îïåðàòèâíîé îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, ïîçâîëÿþùàÿ â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà ïðîâîäèòü ñèìóëüòàííîå (íà íåñêîëüêèõ î÷àãàõ ïàòîëîãèè â õîäå îäíîé îïåðàöèè) ëå÷åíèå ËÎÐ-çàáîëåâàíèé, âêëþ÷àÿ êîððåêöèþ ôîðìû íîñîâîé ïåðåãîðîäêè è êðûëüåâ íîñà ìåòîäîì ëàçåðíîé òåðìîïëàñòèêè õðÿùåé, ðàçðàáîòàííîé ðîññèéñêèìè ó÷åíûìè. Ëàçåðíûå òåõíîëîãèè àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ ãèíåêîëîãè÷åñêèõ, ïðîêòîëîãè÷åñêèõ, äåðìàòîëîãè÷åñêèõ è ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ñòåïåíü îòðàáîòàííîñòè ýòèõ òåõíîëîãèé òàêîâà, ÷òî îíè ñ óñïåõîì ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ â óñëîâèÿõ ðàéîííîé ïîëèêëèíèêè. Ýòîìó æå ñïîñîáñòâóåò íåâûñîêàÿ ñòîèìîñòü îòå÷åñòâåííûõ àïïàðàòîâ è âûñîêàÿ èõ íàäåæíîñòü – ñðîê ãàðàíòèéíîãî îáñëóæèâàíèÿ 3 ãîäà. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè äëÿ ëå÷åíèÿ äåòåé. Ê íèì îòíîñèòñÿ ðàçðàáîòàííàÿ â ÍÈÈ íåîòëîæíîé äåòñêîé õèðóðãèè è òðàâìàòîëîãèè òåõíîëîãèÿ, èñïîëüçóþùàÿ ëàçåðíîå èçëó÷åíèå â ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè äåòñêîãî âîçðàñòà.  òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ëàçåðíûå àïïàðàòû èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ìàëîèíâàçèâíîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ, ýòà ìåòîäèêà òàêæå ïîçâîëÿåò îñóùåñò-

âëÿòü ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà. Ðàñøèðåííûå âåíû – ñëåäñòâèå âàðèêîçíîé áîëåçíè – ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî êîñìåòè÷åñêîé ïðîáëåìîé. Ðàçâèòèå áîëåçíè ÷ðåâàòî ðàçâèòèåì òðîìáîòè÷åñêèõ è òðîôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, íåðåäêî âåäóùèõ ê èíâàëèäíîñòè. Òðàäèöèîííî ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ôëåáýêòîìèè (óäàëåíèÿ) ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí. Îäíàêî òàêàÿ îïåðàöèÿ íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì ïîäêîæíûõ íåðâîâ è ëèìôàòè÷åñêèõ êîëëåêòîðîâ, äëèòåëüíûì è áîëåçíåííûì äëÿ ïàöèåíòà ïîñëåîïåðàöèîííûì ëå÷åíèåì. Èñïîëüçîâàíèå ëàçåðíûõ àïïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ìåòîäîì ýíäîâåíîçíîé ëàçåðíîé îáëèòåðàöèè (ÝÂËÎ) ñòàëî âåñüìà ðàñïðîñòðàíåííîé è ëåãêî ïåðåíîñèìîé àìáóëàòîðíîé òåõíîëîãèåé. Ïðèìåð ðåçóëüòàòà òàêîãî ëå÷åíèÿ ïðèâåäåí íà ðèñ. 1.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûïóùåíà ìîíîãðàôèÿ è óòâåðæäåíà Ìåäèöèíñêàÿ òåõíîëîãèÿ. Ýòî æå èçëó÷åíèå ýôôåêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ìàëîèíâàçèâíîãî óäàëåíèÿ òåëåàíãèîýêòàçèé (ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» è ðàçâèòîé êàïèëëÿðíîé ñåòêè). Ýòà ìåòîäèêà òàêæå îïèñàíà â ìîíîãðàôèè è òåõíîëîãèè. Ïðèâåäåííûìè ïðèìåðàìè íå èñ÷åðïûâàþòñÿ ðàçðàáîòàííûå íà îñíîâå ëàçåðíûõ àïïàðàòîâ ìåòîäèêè ëå÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ áîëåçíåé, âåäåòñÿ ðàáîòà ïî èõ îôîðìëåíèþ è ðåãèñòðàöèè â Ðîñçäðàâíàäçîðå. ООО «АЗОР» (495) 494-31-22 www.azormed.ru e-mail: azor@azormed.ru

9


ДЕРМАТОЛОГИЯ / КОСМЕТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Перспективы иммуносупрессивной терапии аутоиммунных заболеваний  ÍÎÐÌÅ ÈÌÌÓÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ ÐÀÑÏÎÇÍÀÅÒ È ÓÍÈ×ÒÎÆÀÅÒ ×ÓÆÅÐÎÄÍÛÅ ÑÒÐÓÊÒÓÐÛ (ÁÀÊÒÅÐÈÈ, ÂÈÐÓÑÛ, ÃÐÈÁÛ, ÏÐÎÑÒÅÉØÈÅ, ×ÓÆÅÐÎÄÍÛÅ ÁÅËÊÈ, ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÈÐÎÂÀÍÍÛÅ ÒÊÀÍÈ È ÏÐ.), ÎÄÍÀÊÎ Â ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ÑÈÒÓÀÖÈßÕ ÔÓÍÊÖÈÎÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÈÌÌÓÍÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÍÀÐÓØÀÅÒÑß, ×ÒÎ ÏÐÈÂÎÄÈÒ Ê ÀÃÐÅÑÑÈÈ ÑÎÁÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÊÀÍÅÉ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ ÔÀÊÒÎÐÀÌÈ ÈÌÌÓÍÍÎÉ ÇÀÙÈÒÛ. Àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ – ýòî ãðóïïà áîëåçíåé, ïðè êîòîðûõ ïðîèñõîäèò ðàçðóøåíèå îðãàíîâ è òêàíåé îðãàíèçìà ïîä äåéñòâèåì ñîáñòâåííîé èììóííîé ñèñòåìû. Êëàññè÷åñêèå àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî. Ãîðàçäî ÷àùå âîçíèêàþò àóòîèììóííûå îñëîæíåíèÿ íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèé. Ïðèñîåäèíåíèå àóòîèììóííîãî ìåõàíèçìà ìîæåò âî ìíîãîì óòÿæåëèòü ýâîëþöèþ çàáîëåâàíèÿ è ïîòîìó îïðåäåëÿåò ïðîãíîç áîëåçíè. Àóòîèììóííûå ðåàêöèè âîçíèêàþò, íàïðèìåð, ïðè îæîãàõ, õðîíè÷åñêèõ àíãèíàõ, èíôàðêòå ìèîêàðäà, âèðóñíûõ çàáîëåâàíèÿõ, òðàâìàõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Òàê â ïàòîãåíåçå áîëüøîé ãðóïïû äåðìàòîçîâ, òàêèõ êàê ýêçåìà, àëëåðãè÷åñêèå äåðìàòèòû, êðàïèâíèöà, îñíîâíîå çíà÷åíèå èìååò àëëåðãèÿ, ïðè êðàñíîé âîë÷àíêå è ïóçûð÷àòêå – àóòîèììóííûå ïðîöåññû, ðÿä äåðìàòîçîâ îáóñëîâëåí âòîðè÷íûì êëåòî÷íûì èììóíîäåôèöèòîì. Ïðîáëåìà òåðàïèè áîëüíûõ ïñîðèàòè÷åñêîé áîëåçíüþ îñòàåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ â ñîâðåìåííîé äåðìàòîëîãèè, íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî èññëåäîâàòåëüñêèõ ðàáîò è ïîÿâëåíèå íîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïñîðèàç ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê õðîíè÷åñêîå ìóëüòèôàêòîðèàëüíîå çàáîëåâàíèå ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì êîæè, âåäóùèì àóòîèììóííûì êîìïîíåíòîì â èììóíîïàòîãåíåçå. Ïñîðèàç – èììóíîëîãè÷åñêè àññîöèèðîâàííîå çàáîëåâàíèå ñ âûðàæåííûì óâåëè÷åíèåì ýïèäåðìàëüíîé ïðîëèôåðàöèè, íåïîëíûì äèôôåðåíöèðîâàíèåì ýïèäåðìîöèòîâ, ñîñóäèñòûìè èçìåíåíèÿìè è íàëè÷èåì ñìåøàííîãî èíôèëüòðàòà èç âîñïàëèòåëüíûõ è èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê â ýïèäåðìèñå è ñîñî÷êîâîì ñëîå äåðìû. Èäåíòèôèêàöèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ äëÿ ïñîðèàçà èììóííûõ ìåõàíèçìîâ îòêðûâàåò øèðîêèå âîçìîæíîñòè äëÿ ðàçðàáîòêè íîâîé, ýôôåêòèâíîé è èíäèâèäóàëüíîé ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè. Ëå÷åíèå èììóííûõ íàðóøåíèé â äåðìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ êîìïëåêñà ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, 10

ïðåäóñìàòðèâàþùèõ àêòèâíîå âîçäåéñòâèå íà èììóííóþ ñèñòåìó â çàâèñèìîñòè îò íàðóøåíèé â òîì èëè èíîì åå çâåíå. Ïîñêîëüêó ýòè íàðóøåíèÿ íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ìîãóò áûòü íåîäèíàêîâûìè, íàçíà÷åíèå èììóíîòåðàïèè ïðåäóñìàòðèâàåò äèôôåðåíöèðîâàííûé âûáîð èììóíîêîððèãèðóþùèõ ñðåäñòâ, àäåêâàòíûì êîíêðåòíûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì, òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ ñ ó÷åòîì ñäâèãîâ â èììóííîì ñòàòóñå. Èììóíîòåðàïèÿ ïî ñâîåé íàïðàâëåííîñòè äîëæíà îêàçûâàòü ñîîòâåòñòâóþùèé èììóíîñòèìóëèðóþùèé ëèáî èììóíîñóïðåñèâíûé ýôôåêò. Äëÿ èììóíîñóïðåññèè èñïîëüçóþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ñòåðîèäíûå ãîðìîíû, öèêëîñïîðèí, öèòîñòàòè÷åñêèå èììóíîäåïðåññàíòû, àíòèòèìîöèòàðíûé ãëîáóëèí. Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè â ëå÷åíèè òÿæåëûõ àóòîàãðåññèâíûõ çàáîëåâàíèé ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî ïðèìåíÿåìûå äëÿ èììóíîñóïðåññèè ïðåïàðàòû äàþò ìíîãî÷èñëåííûå îñëîæíåíèÿ. Ñòåðîèäíûå ãîðìîíû ïðèâîäÿò ê ñàõàðíîìó äèàáåòó, îñòåîïîðîçó, ÿçâåííîé áîëåçíè. Öèòîñòàòè÷åñêèå èììóíîñóïðåññîðû îáëàäàþò ìèåëîòîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì. Öèêëîñïîðèí ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. È ýòî òîëüêî íåêîòîðûå èç áîëüøîãî ñïèñêà ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé è îñëîæíåíèé.  ñâÿçè ñ ýòèì, à òàêæå ñ øèðîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ çàáîëåâàíèÿ ñ ïîðàæåíèåì ëèö ðàçëè÷íîãî âîçðàñòà, ìíîãîîáðàçèåì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, îáèëèåì ñðåäñòâ è ñõåì èõ íàçíà÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì èçó÷åíèå è âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ïðåïàðàòîâ, ëèøåííûõ ìíîãî÷èñëåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è äîñòóïíûõ äëÿ ðàçëè÷íûõ êîíòèíãåíòîâ áîëüíèö. Ñðåäè áîëüøîãî ÷èñëà ïðåäëàãàåìûõ íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå ñðåäñòâ âðà÷ äîëæåí óìåòü âûáðàòü íå òîëüêî íàäåæíûå è ñåðòèôèöèðîâàííûå ëåêàðñòâà, íî èìåííî òå ïðåïàðàòû, êîòîðûå îáëàäàþò îïðåäåëåííîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòüþ, ñîîòâåòñòâóþùåé ïàòîãåíåçó êîíêðåòíîãî çàáîëåâàíèÿ è èíäèâèäóàëüíîìó ñîñòîÿíèþ áîëüíîãî.

Ïðåäñòàâèòåëåì íîâîãî ïîêîëåíèÿ èììóíîäåïðåññàíòîâ ÿâëÿåòñÿ îðèãèíàëüíûé ïðåïàðàò ÒÈÌÎÄÅÏÐÅÑÑÈÍ (ÒÄ) – ñèíòåòè÷åñêèé ïåïòèä, ñîñòîÿùèé èç D-àìèíîêèñëîò (ãëóòàìèíîâîé êèñëîòû è òðèïòîôàíà), ñîåäèíåííûõ ãàììàïåïòèäíîé ñâÿçüþ. Òèìîäåïðåññèí îêàçûâàåò èììóíîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå, èíãèáèðóåò ãóìîðàëüíîãî è êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà. Ïðåïàðàò îáðàòèìî ñíèæàåò îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, âûçûâàåò ïðîïîðöèîíàëüíîå ñíèæåíèå êàê Ò-õåëïåðîâ, òàê è Ò-ñóïðåññîðîâ, ïîäàâëÿåò êîëîíèåîáðàçîâàíèå è âñòóïëåíèå ñòâîëîâûõ êëåòîê – ïðåäøåñòâåííèêîâ êðîâåòâîðåíèÿ â S-ôàçó. Ñóùåñòâåííàÿ ðîëü â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ïñîðèàçîì ïðèíàäëåæèò íàðóæíîìó ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèìûõ âèòàìèíà D âîçäåéñòâîâàòü íà ïðîëèôåðàöèè, äèôôåðåíöèàöèè ýïèòåëèîöèòîâ îáóñëîâèëà èõ ïðèìåíåíèå â êîìáèíèðîâàííîé è òîïè÷åñêîé ìîíîòåðàïèè áîëüíûõ ïñîðèàçîì. Çàäà÷à ìåäèöèíñêîé òåõíîëîãèè – ïîâûøåíèå òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ èììóíîñóïðåññîðà Òèìîäåïðåññèíà ïðè íàèáîëåå îñòðûõ, òîðïèäíûõ ê ëå÷åíèþ, òÿæåëûõ, îñëîæíåííûõ ôîðìàõ ïñîðèàçà(ýðèòðîäåðìèÿ, ýêññóäàòèâíûé, êàïëåâèäíûé), ïðåäîòâðàùåíèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, óäëèíåíèå ñðîêîâ ðåìèññèè. Êðèòåðèåì íàçíà÷åíèÿ èììóíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ òÿæåëîå, çàòÿæíîå èëè íåïðåðûâíîðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå ïñîðèàòè÷åñêîãî ïðîöåññà, òîðïèäíîñòü ê òåðàïèè, íàëè÷èå èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàíèé ê èììóíîìîäóëèðóþùåé òåðàïèè êàê â ïðîãðåññèðóþùåé, òàê è ñòàöèîíàðíîé ñòàäèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê èñïîëüçîâàíèþ ÿâëÿþòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ íåïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà, áåðåìåííîñòü, íåêîíòðîëèðóåìàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ â îñòðîé ôàçå. Äî ïðîâåäåíèÿ òåðàïèè Òèìîäåïðåññèíîì â òå÷åíèå 3—5 äíåé (â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû ïñîðèàçà) íàçíà÷àåòñÿ äåçèíòîêñèêàöèîííî-ãîðìîíàëüíàÿ è íàðóæíàÿ ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ. Ïðè ïðîãðåññèðóþùåé


ДЕРМАТОЛОГИЯ / КОСМЕТОЛОГИЯ

ôîðìå Òèìîäåïðåññèí ââîäèòñÿ â âèäå ìîíîòåðàïèè ïî ñõåìå: âíóòðèìûøå÷íî èíúåêöèè ïî 1,0 ìë â òå÷åíèå 7 äíåé; 2 äíÿ – ïåðåðûâ; çàòåì ïî 1,0 ìë âíóòðèìûøå÷íî â òå÷åíèå 7 äíåé åæåäíåâíî; ïîñëåäóþùèå 7 äíåé – â êà÷åñòâå ïîääåðæèâàþùåé è ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè èíòðàíàçàëüíî êàïëè ïî 1 ìë â êàæäûé íîñîâîé õîä; ïåðåðûâ – 2 äíÿ è ïîâòîðåíèå èíòðàíàçàëüíîãî êóðñà. Ïðè çàòÿæíûõ òîðïèäíûõ ôîðìàõ ïñîðèàçà – âíóòðèìûøå÷íî èíúåêöèè 1 ðàç â äåíü ïî 2 ìë â òå÷åíèå 7 äíåé; 2 äíÿ – ïåðåðûâ; ïîñëåäóþùèå 7 äíåé âíóòðèìûøå÷íî èíúåêöèè 1 ðàç â äåíü ïî 1 ìë; çàòåì èíòðàíàçàëüíî êàïëè ïî 2 ìë. â êàæäûé íîñîâîé õîä – 10 äíåé. Ïðè îñëîæíåííîé ôîðìå (ýðèòðîäåðìèÿ, êàïëåâèäíûé è ýêññóäàòèâíûé ïñîðèàç) – âíóòðèìûøå÷íî èíúåêöèè 1 ðàç â äåíü ïî 2 ìë â òå÷åíèå 14 äíåé; çàòåì 14 äíåé – èíòðàíàçàëüíî êàïëè ïî 2 ìë â êàæäûé íîñîâîé õîä. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ îïðåäåëåíà òåì, ÷òî â òå÷åíèå òàêîãî ñðîêà (ìåíåå 10 äíåé ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà) íå óäàåòñÿ äîñòè÷ü ñòîéêîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà, ïðèìåíåíèå 2 êóðñîâ ïî 1—2 ìë âíóòðèìûøå÷íî ñ ïîñëåäóþùåé èíòðàíàçàëüíîé òåðàïèåé ïðèâîäèò ê ñòîéêîìó òåðàïåâòè÷åñêîìó ýôôåêòó, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ êëèíè÷åñêèìè è ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè. Ñóòî÷íàÿ äîçà ïðåïàðàòà îïðåäåëÿåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé, õàðàêòåðàì òå÷åíèÿ ïñîðèàçà, ñðîêàìè äîñòèæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà, îòñóòñòâèåì ïîáî÷íûõ ðåàêöèé. Ñïîñîá ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïðîãðåññèðóþùèìè, çàòÿæíûìè è îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ïñîðèàçà, âêëþ÷àþùèé íàçíà÷åíèå èììóíîñóïðåññîðà Òèìîäåïðåññèíà, îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî ïðåïàðàò íàçíà÷àåòñÿ ñîãëàñíî ðàçëè÷íûì êëèíè÷åñêèì ôîðìàì è õàðàêòåðó òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Íàðóæíàÿ òåðàïèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ìàçüþ «Äàéâîáåò» (êàëüöèïîòðèîë/áåòàìåòàçîí), íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñîâðåìåííûì íàðóæíûì ïðåïàðàòîì. Ìàçü íàíîñÿò 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 7-10-14 äíåé äî äîñòèæåíèÿ êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. Äëÿ ñòàöèîíàðíîé ñòàäèè ïñîðèàçà õàðàêòåðíî ñíèæåíèå îñòðîòû âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è ïðåîáëàäàíèå âûðàæåííîé èíôèëüòðàöèè è ãèïåðêåðàòîçà. Ïðè ïðåîáëàäàíèè ñòîéêîãî ãèïåðêåðàòîçà â î÷àãàõ ïñîðèàçà ïðåäâàðèòåëüíî ïðèìåíÿåòñÿ â òå÷åíèå 2—3 äíåé 2 ðàçà â ñóòêè 2—5% ñàëèöèëîâàÿ ìàçü ñ àêòèâíûì îòøåëóøèâàþùèì è ìÿãêèì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì, çàòåì – ìàçü «Äàéâîáåò» ïî óêàçàííîé ñõåìå. Äàííûé ìåòîä èñïîëüçîâàëè ïðè ëå÷åíèè ðàçëè÷íûõ ñòàäèé âóëüãàðíîãî ï��îðèàçà ñ ïñî-

www.ms-mag.ru

ðèàòè÷åñêîé ýðèòðîäåðìèåé, ýêññóäàòèâíûìè, ïóñòóëåçíûìè ôîðìàìè ïñîðèàòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðè íàçíà÷åíèè Òèìîäåïðåññèíà ñëåäóåò ó÷èòûâàòü õàðàêòåð êîæíûõ ïðîÿâëåíèé è èõ ëîêàöèþ, ñòàäèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è äëèòåëüíîñòü êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ ñ öåëüþ îïòèìèçàöèè åãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ïðèâîäèì àëãîðèòì íàçíà÷åíèÿ Òèìîäåïðåññèíà (ñì. ñõåìó) Äàííàÿ ìåäèöèíñêàÿ òåõíîëîãèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì Òèìîäåïðåññèíà ó áîëüíûõ ïñîðèàçîì ñ ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè è íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ëåãêî âîñïðîèçâîäèìà, äîñòóïíà è îñóùåñòâèìà â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ê ïðåèìóùåñòâàì äàííîãî ïðåïàðàòà îòíîñÿòñÿ âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü äàæå ïðè íèçêèõ äîçàõ, âûñîêàÿ ñòàáèëüíîñòü è äëèòåëüíîñòü äîñòèãàåìîãî ýôôåêòà. Òàêæå áîëüøèì äîñòîèíñòâîì ÒÄ êàê èììóíîñóïðåññîðà ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå òîêñè÷íîñòè. Ïðè òîêñèêîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ ÒÄ íå áûëî îòìå÷åíî ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà, òîêñè÷åñêèõ è àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè óâåëè÷åíèè òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû â òûñÿ÷ó ðàç. Ñïåöèôè÷åñêèå ñâîéñòâà ïîçâîëÿþò èçáèðàòåëüíî ïîäàâëÿòü ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü ëèìôîöèòîâ, òîðìîçèòü ðàçâèòèå àóòîèììóííûõ ïðîöåññîâ, íå çàòðàãèâàÿ êëåòêè äðóãèõ îðãàíîâ è òêàíåé è íå âûçûâàÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. ÒÄ ñïîñîáåí ñîõðàíÿòü ñòâîëîâûå êëåòêè â ïåðèîä ðàäèàöèîííîãî è õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò óñêîðèòü âûõîä èç ìèåëîòîêñè÷åñêîé ãðàíóëîöèòîïåíèè. Ïðè âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè ÒÄ â ñèñòåìíûé êðîâîòîê ïîïàäàåò îêîëî 90% ïðåïàðàòà, òàêîé æå ïðîöåíò ñîñòàâëÿåò áèîäîñòóïíîñòü ïðè èíòðàçàëüíîì ââåäåíèè.  ïàçìå ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ èìååò óðîâåíü â 1,5 ðàçà âûøå, ÷åì â êðîâè, èç ÷åãî ñëåäóåò âûâîä î ïðåèìóùåñòâåííîì íàêîïëåíèè ïðåïàðàòà â ïëàçìå êðîâè, à íå â ôîðìåííûõ ýëåìåíòàõ. Êàê ïîêàçûâàþò ìíîãî÷èñëåííûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâîäèâøèåñÿ â êëèíèêàõ Ðîññèéñêîãî Ãîñóäàðñòâåííîãî Ìåäèöèíñêîãî Óíèâåðñèòåòà (ÒÄ ðàçðåøåí Ôàðìêîìèòåòîì ÌÇ ÐÔ ê ìåäèöèíñêîìó ïðèìåíåíèþ â 2000 ãîäó), ÒÄ îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ èíãèáèðîâàòü ðåàêöèè ãóìîðàëüíîãî è êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, ÷òî è ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ åãî ïðèìåíåíèÿ ñ öåëüþ èììóíîêîððåêöèè ïðè àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèÿõ ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è öèòîïðîòåêòîðíîé òåðàïèè ïðè õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîì ëå÷åíèè îïóõîëåâûõ çàáîëåâàíèé. Ïîìèìî ýòîãî ðàçðàáîòàíû ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ ÒÄ ïðè àóòîèììóíîé ãåìîëèòè÷åñêîé àíå-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ìèè, èäèîïàòè÷åñêîé òðîìáîöèòàðíîé ïóðïóðå, äâóõ è òðåõðîñòêîâûõ öèòîïåíèÿõ èììóííîãî ãåíåçà, âòîðè÷íûõ öèòîïåíè÷åñêèõ ñèíäðîìàõ, ïðîòåêàþùèõ íà ôîíå ëèìôàòè÷åñêèõ îïóõîëåé. Ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ ÒÄ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ ñõåì öèòîñòàòè÷åñêîé ìîíî- è ïîëèõèìèîòåðàïèè. Íå ìåíåå âàæíî îòìåòèòü ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ÒÄ íà áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâè.  õîäå èññëåäîâàíèé íàáëþäàëàñü íîðìàëèçàöèÿ íàðóøåííûõ ïîêàçàòåëåé áåëêîâîãî ñïåêòðà, óðîâíÿ óãëåâîäîâ, àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ – òðàíñàìèíàç, àëüäîëàçû, õîëèíýñòåðàçû, à òàêæå òðèãëèöåðèäîâ. Ìíîãî÷èñëåííûå äîñòîèíñòâà ïðåïàðàòà, äîñòóïíîñòü è ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâèå ïðîòèâîïîêàçàíèé ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü ÒÄ äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ ðàçëè÷íûõ àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé (êàê â âèäå ìîíîòåðàïèè, òàê è â êîìáèíàöèè ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè ðàçëè÷íûõ ôàðìàêîòåðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïï, ïðèìåíÿåìûõ äëÿ ëå÷åíèÿ àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà, ýêçåìû, ñêëåðîäåðìèè, ïóçûð÷àòêè, Ò-êëåòî÷íîé ëèìôîìû êîæè, êðàñíîãî ïëîñêîãî ëèøàÿ è ò.ä.) ñïåöèàëèñòàì ðàçíîãî ïðîôèëÿ: ãåìàòîëîãàì, ýíäîêðèíîëîãàì, äåðìàòîëîãàì, àëëåðãîëîãàì, ðåâìàòîëîãàì, âðà÷àì îáùåé ïðàêòèêè. Òàêæå ïðåïàðàò ÒÄ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü â îíêîëîãèè äëÿ çàùèòû è ñîõðàíåíèÿ ñòâîëîâûõ êëåòîê ïðè öèòîñòàòè÷åñêîé õèìåîòåðàïèè è ëó÷åâîé òåðàïèè (ïðåäâàðèòåëüíî ââåäåííûé çà äâîå ñóòîê äî îáëó÷åíèÿ èëè âîçäåéñòâèÿ öèòîñòàòèêîâ, ñíèæàÿ êîëè÷åñòâî âñòóïàþùèõ â ïðîëèôåðàöèþ ñòâîëîâûõ êëåòîê, ÒÄ ïîçâîëÿåò ïðåäîõðàíèòü êëåòêè êîñòíîãî ìîçãà îò ðàçðóøèòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ îáëó÷åíèÿ èëè õèìèîòåðàïèè), â òðàíñïëàíòîëîãèè ïðè ïåðåñàäêå êîñòíîãî ìîçãà äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà è äëÿ ïðîôèëàêòèêè îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà ïðè ïåðåñàäêå îðãàíîâ è òêàíåé (ïðèìåíåíèå ÒÄ â äâà ðàçà ñíèæàåò îñòðóþ ðåàêöèþ «Òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» (ÐÒÏÕ), îïðåäåëÿåìóþ ïî êëåòî÷íîñòè ðåãèîíàëüíûõ ëèìôîóçëîâ ïðè ââåäåíèè è äîíîðó, è ðåöèïèåíòó. Íà 92% ñíèæàåò õðîíè÷åñêóþ ÐÒÏÕ, îïðåäåëÿåìóþ ïî òåñòó ñïëåíîìåãàëèè).

117997 Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 16/10 Тел: (495) 330-72-29 E-mail: info@pharmabio.ru www.pharmabio.ru, www.timodepressin.ru

11


ȼɂɌɂɄɋȽȿɅɖ (ɎɊȺɇɐɂə

ȼɢɬɢɤɫɩɨɦɨɝɚɟɬɜɨɫɫɬɚɧɨɜɢɬɶɧɨɪɦɚɥɶɧɵɣɭɪɨɜɟɧɶɆȿɅȺɇɂɇȺ ɜɤɥɟɬɤɚɯɩɨɪɚɠɟɧɧɵɯȼɂɌɂɅɂȽɈɢɩɪɟɞɨɬɜɪɚɳɚɟɬɞɚɥɶɧɟɣɲɟɟɪɚɡɜɢɬɢɟȼɂɌɂɅɂȽɈ Ⱥɤɬɢɜɧɨɟɜɟɳɟɫɬɜɨ±(;75$0(/®ɷɤɫɬɪɚɤɬɨɫɨɛɨɝɨɫɨɪɬɚɞɵɧɢɫɢɥɶɧɵɣɚɬɢɨɤɫɢɞɚɧɬ ȾȿɃɋɌȼɂȿ

ȼɂɌɂɄ&ɜɨɫɫɬɚɧɚɜɥɢɜɚɟɬ ɮɢɡɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɟ ɪɚɜɧɨɜɟɫɢɟɫɜɨɛɨɞɧɵɯ ɪɚɞɢɤɚɥɨɜɜ ɷɩɢɞɟɪɦɚɥɶɧɵɯɤɥɟɬɤɚɯɢ ɨɛɟɫɩɟɱɢɜɚɟɬɪɟɩɢɝɦɟɧɬɚɰɢɸɤɨɠɢ ɉɊɂɆȿɇȿɇɂȿ

ȼɂɌɂɄ&ɧɚɧɨɫɢɬɫɹɞɜɚɪɚɡɚɜɞɟɧɶɧɚɡɨɧɵɩɨɪɚɠɟɧɧɵɟ ȼɂɌɂɅɂȽɈɢɩɨɤɨɧɬɭɪɚɦɦɟɫɬɩɨɪɚɠɟɧɢɣ ɉɪɨɬɢɜɨɩɨɤɚɡɚɧɢɹɢɩɨɛɨɱɧɨɟɞɟɣɫɬɜɢɟɨɬɫɭɬɫɬɜɭɸɬ

ȼɂɌɂɄɋɌȺȻɅȿɌɄȺ (ɎɊȺɇɐɂə

Ȼɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɚɤɬɢɜɧɚɹɞɨɛɚɜɤɚɩɪɟɞɧɚɡɧɚɱɟɧɧɚɹɞɥɹɭɫɢɥɟɧɢɹɡɚɳɢɬɵ ɢɤɨɦɩɟɧɫɚɰɢɢɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɫɬɢɚɧɬɢɨɤɫɢɞɚɧɬɧɨɣɫɢɫɬɟɦɵ ɋɚɦɨɫɬɨɹɬɟɥɶɧɨɦɨɠɟɬɩɪɢɦɟɧɹɬɶɫɹɜɤɚɱɟɫɬɜɟɚɧɬɢɫɬɪɟɫɫɨɜɨɝɨɫɪɟɞɫɬɜɚ ȼɂɌɂɄɋɌȺȻɅȿɌɄȺ²ɫɨɟɞɢɧɟɧɢɟɚɤɬɢɜɧɨɝɨɢɧɝɪɟɞɢɟɧɬɚ(;75$0(/Š ɫɜɢɬɚɦɢɧɚɦɢɋȿȼ ɮɨɥɢɟɜɚɹɤɢɫɥɨɬɚ ȼ ɤɨɛɚɥɚɦɢɧ  ɢɦɢɤɪɨɷɥɟɦɟɧɬɚɦɢɫɟɥɟɧɦɟɞɶɢɰɢɧɤ

ȼɂɌɂɄɈɅɈɊ (ɎɊȺɇɐɂə

ɄɚɦɭɮɥɢɪɭɸɳɢɣɝɟɥɶɞɥɹɩɪɢɞɚɧɢɹɧɚɬɭɪɚɥɶɧɨɝɨɰɜɟɬɚɤɨɠɟɛɨɥɶɧɵɯȼɂɌɂɅɂȽɈ ɉɪɟɞɧɚɡɧɚɱɟɧɞɥɹɤɨɫɦɟɬɢɱɟɫɤɨɝɨɡɚɤɪɚɲɢɜɚɧɢɹɞɟɩɢɝɦɟɧɬɢɪɨɜɚɧɧɵɯɭɱɚɫɬɤɨɜɤɨɠɢ ȼɂɌɂɄɈɅɈɊɞɚɟɬɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɶɩɨɞɛɢɪɚɬɶɬɨɧɩɨɞɤɪɚɲɢɜɚɧɢɹȼɨɫɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɧɚ ɤɨɠɟɝɥɭɛɨɤɢɣɪɚɜɧɨɦɟɪɧɵɣɢɧɚɬɭɪɚɥɶɧɵɣɰɜɟɬɉɪɨɥɨɧɝɢɪɭɟɬɫɬɨɣɤɨɫɬɶɡɚɝɚɪɚɢ ɫɩɨɫɨɛɫɬɜɭɟɬɭɜɥɚɠɧɟɧɢɸɤɨɠɢɇɟɫɦɵɜɚɟɬɫɹɜɨɞɨɣ ɉɊɂɆȿɇȿɇɂȿ

ɇɚɧɨɫɢɬɫɹɧɚɞɟɩɢɝɦɟɧɬɢɪɨɜɚɧɧɵɟɭɱɚɫɬɤɢɤɢɫɬɨɱɤɨɣɩɪɟɞɧɚɡɧɚɱɟɧɧɨɣ ɞɥɹɬɨɱɧɨɣɚɩɩɥɢɤɚɰɢɢ ȼɂɌɂɄɈɅɈɊɞɟɣɫɬɜɭɟɬɜɬɟɱɟɧɢɟɞɧɟɣɜɬɟɱɟɧɢɟɤɨɬɨɪɵɯ ɨɧɧɟɫɦɵɜɚɟɬɫɹɜɨɞɨɣɁɚɬɟɦɩɪɨɰɟɞɭɪɚɩɨɜɬɨɪɹɟɬɫɹ ɉɪɨɬɢɜɨɩɨɤɚɡɚɧɢɹɢɩɨɛɨɱɧɨɟɞɟɣɫɬɜɢɟɨɬɫɭɬɫɬɜɭɸɬ

ɋɈȾȿɊɆɂɄɋ (ɒȼȿɃɐȺɊɂə ə

ȾȺ ȺɇɌɂɈɄɋɂȾȺɇɌɇɕɃɂɉɊɈɌɂȼɈȼɈɋɉȺɅɂɌȿɅɖɇɕɃɄɊȿɆɈɌɊɍȻɐɈȼɂɏɊɈɇɂɑȿɋɄɈȽɈɁɍȾȺ ɧɟɫɨɞɟɪɠɢɬɤɨɪɬɢɤɨɫɬɟɪɨɢɞɵ

ɯ ɫɧɢɠɟɧɢɟɜɵɪɚɠɟɧɧɨɫɬɢɜɨɫɩɚɥɟɧɢɹɢɯɪɨɧɢɱɟɫɤɨɝɨɡɭɞɚɩɪɢɤɟɥɨɢɞɧɵɯɲɪɚɦɚɯɢɝɢɩɟɪɬɪɨɮɢɱɟɫɤɢɯ ɪɭɛɰɚɯɚɬɚɤɠɟɩɪɢɞɟɪɦɚɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹɯɪɨɡɚɰɟɚɩɫɨɪɢɚɡɷɤɡɟɦɚɞɢɫɝɢɞɪɨɡɢɫɢɞɪ ɫɧɢɠɟɧɢɟɛɨɥɟɜɨɝɨɫɢɧɞɪɨɦɚɢɪɚɫɫɚɫɵɜɚɧɢɟɪɚɡɪɚɫɬɚɸɳɢɯɫɹɫɨɟɞɢɧɢɬɟɥɶɧɵɯɬɤɚɧɟɣ ɜɬɱɩɨɫɥɟɨɠɨɝɨɜɢɩɪɢɮɢɛɪɨɡɚɯ ɜɤɥɸɱɚɹɪɚɞɢɨɮɢɛɪɨɡɵ  ɢɡɦɟɧɟɧɢɟɨɤɪɚɫɤɢɤɨɠɢɜɨɛɥɚɫɬɢɪɭɛɰɨɜɢɲɪɚɦɨɜɫɧɢɠɟɧɢɟɠɟɫɬɤɨɫɬɢɪɭɛɰɨɜ ɨɦɮɨɪɬɚ ɭɫɬɪɚɧɟɧɢɟɧɟɠɟɥɚɬɟɥɶɧɵɯɜɨɡɞɟɣɫɬɜɢɣɧɚɤɨɠɭɜɧɟɲɧɟɣɫɪɟɞɵɫɦɹɝɱɟɧɢɟɤɨɠɢɢɭɦɟɧɶɲɟɧɢɟɞɢɫɤɨɦɮɨɪɬɚ ɉɊɂɆȿɇȿɇɂȿ

ɇɚɧɨɫɢɬɫɹɧɚɨɱɚɝɢ ɡɨɧɵ ɥɟɱɟɧɢɹɞɜɚɪɚɡɚɜɞɟɧɶɜɬɟɱɟɧɢɟɧɟɦɟɧɟɟ ɯɦɟɫɹɰɟɜɉɨɫɥɟɜɩɢɬɵɜɚɧɢɹɦɨɠɧɨɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɤɪɟɦɞɥɹɭɯɨɞɚ ɡɚɤɨɠɟɣɢɥɢɩɢɬɚɬɟɥɶɧɵɣɤɪɟɦɚɬɚɤɠɟɫɪɟɞɫɬɜɚɦɚɤɢɹɠɚ ɞɅɛɢɛɨɷ ȺɩɬɟɤɚʋɋɚɤɭɪɚɎɚɪɦɚɰɢɹ ȺɩɬɟɤɚʋɋɚɤɭɪɚɎɚɪɦɚɰɢɹ ȺɩɬɟɤɚʋɋɚɤɭɪɚɎɚɪɦɚɰɢɹ ȺɩɬɟɤɚʋɋɚɤɭɪɚɎɚɪɦɚɰɢɹ ȺɩɬɟɤɚʋɋɚɤɭɪɚɎɚɪɦɚɰɢɹ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ

 

ɭɥȾɟɤɚɛɪɢɫɬɨɜɞɬɟɥ   ɭɥɉɚɜɥɸɯɢɧɚɬɟɥ   ɭɥȾɟɤɚɛɪɢɫɬɨɜɬɟɥ   ɭɥɄɨɩɵɥɨɜɚɬɟɥ   ɭɥȻɄɪɚɫɧɚɹɬɟɥ   ɭɥȿɪɲɨɜɚɬɟɥ   ɭɥɎɭɱɢɤɚɬɟɥ   ɭɥɋɚɯɚɪɨɜɚɬɟɥ   

ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ Ⱥɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ Ⱥɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ Ⱥɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ 

ɄɉɓɅȻɋɉɆȻɌɠɭɷɛɪɭɠɥɃɨɭɠɫɯɛɫɧɮɦɊɛɧɮɢɥɨɜɚɞɬɟɥ   ɉɨɞɪɨɛɧɭɸɢɧɮɨɪɦɚɰɢɸɨɦɟɫɬɚɯɩɪɨɞɚɠɫɦɨɬɪɢɬɟɧɚɫɚɣɬɚɯ ZZZYLWL[UXZZZVRGHUPL[UXZZZELRWRSL[UXZZZTXDVL[UXZZZ[HURO\VUXɜɪɚɡɞɟɥɚɯ©Ƚɞɟɤɭɩɢɬɶª




ȻɂɈɌɈɉɂɄɋ (ɒȼȿɃɐȺɊɂə

ɄɪɟɦɨɬɦɨɪɳɢɧȻɢɨɬɨɩɢɤɫ±ɟɞɢɧɫɬɜɟɧɧɨɟɢɡɫɭɳɟɫɬɜɭɸɳɢɯɧɚɪɵɧɤɟɫɪɟɞɫɬɜ ɜɫɨɫɬɚɜɤɨɬɨɪɨɝɨɜɯɨɞɢɬȻɨɬɨɫɢɧɯɪɨɧ ɩɨɞɟɣɫɬɜɢɸɚɧɚɥɨɝɢɱɟɧɩɪɟɩɚɪɚɬɭȻɨɬɨɤɫ  ɋȼɈɃɋɌȼȺ

ɫɧɢɦɚɟɬɧɚɩɪɹɠɟɧɢɟɤɨɠɢ ɨɩɬɢɦɢɡɢɪɭɟɬɫɬɪɭɤɬɭɪɭɤɨɠɢ ɫɦɹɝɱɚɟɬɤɨɠɭ ɫɬɢɦɭɥɢɪɭɟɬɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɟɤɨɥɥɚɝɟɧɚ ɞɚɟɬɟɫɬɟɫɬɜɟɧɧɵɣɪɟɡɭɥɶɬɚɬ ɨɦɨɥɨɠɟɧɢɹ ɭɦɟɧɶɲɚɟɬɢɪɚɡɝɥɚɠɢɜɚɟɬɦɢɦɢɱɟɫɤɢɟɢɜɨɡɪɚɫɬɧɵɟɦɨɪɳɢɧɵ ɉɊɂɆȿɇȿɇɂȿ

Ʉɪɟɦɧɚɧɨɫɢɬɫɹɞɜɚɠɞɵɜɞɟɧɶɩɪɟɞɩɨɱɬɢɬɟɥɶɧɨɭɬɪɨɦɢɜɟɱɟɪɨɦ ɆɚɤɢɹɠɦɨɠɧɨɞɟɥɚɬɶɩɨɫɥɟɩɨɥɧɨɝɨɜɩɢɬɵɜɚɧɢɹɤɪɟɦɚȻɢɨɬɨɩɢɤɫ

ɄȼȺɁɂɄɋ (ɒȼȿɃɐȺɊɂə

Ƚɪɭɩɩɚɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜɚɞɚɩɬɢɪɨɜɚɧɧɵɯɩɨɬɢɩɭɤɨɠɢɧɚɨɫɧɨɜɟɤɚɫɫɢɢ ɝɨɪɶɤɨɣɞɥɹɥɟɱɟɧɢɹɪɨɡɚɰɟɚɞɟɦɨɞɟɤɨɡɚɢɫɟɛɨɪɟɣɧɨɝɨɞɟɪɦɚɬɢɬɚ ɝɟɥɶɄɜɚɡɢɤɫɞɥɹɠɢɪɧɨɣɤɨɠɢɤɪɟɦɄɜɚɡɢɤɫɞɥɹɫɭɯɨɣɢɫɦɟɲɚɧɧɨɣ ɤɨɠɢɤɪɟɦɩɪɨɬɟɤɬɨɪɫ63)ɞɥɹɝɢɩɟɪɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɣɤɨɠɢ ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ

ɞɟɦɨɞɟɤɨɡ ɫɟɛɨɪɟɣɧɵɣɞɟɪɦɚɬɢɬ ɩɚɩɭɥɨɩɭɫɬɭɥɟɡɧɚɹɢɝɪɚɧɭɥɟɦɨɬɨɡɧɚɹɫɬɚɞɢɢɪɨɡɚɰɟɚ эɪɢɬɟɦɚɬɨɡɧɚɹɫɬɚɞɢɹɪɨɡɚɰɟɚ ɞɟɮɮɭɡɧɚɹɢɥɢɩɟɪɦɚɧɟɧɬɧɚɹɷɪɢɬɟɦɚ ɉɊɂɆȿɇȿɇɂȿ

Ʉɪɟɦɧɚɧɨɫɢɬɫɹɬɨɧɤɢɦɫɥɨɟɦɪɚɡɚɜɞɟɧɶɧɚɫɭɯɭɸɤɨɠɭɉɨɫɥɟɜɩɢɬɵɜɚɧɢɹɦɨɠɧɨɧɚɧɨɫɢɬɶɦɚɤɢɹɠ

ɄɋȿɊɈɅɂɋȼɂɁȺɀ (ɎɊȺɇɐɂə

Ʉɫɟɪɨɥɢɫȼɢɡɚɠɧɚɞɨɥɝɨɭɜɥɚɠɧɹɟɬɫɭɯɭɸɤɨɠɭɩɪɢɧɨɫɢɬɱɭɜɫɬɜɨɤɨɦɮɨɪɬɚɫɦɹɝɱɚɟɬɢ ɭɫɩɨɤɚɢɜɚɟɬ ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ

ɭɯɨɞɡɚɫɭɯɨɣɢɨɱɟɧɶɫɭɯɨɣɤɚɤɦɨɥɨɞɨɣɬɚɤɢɫɬɚɪɟɸɳɟɣɤɨɠɟɣɥɢɰɚ ɭɜɥɚɠɧɟɧɢɟɫɦɹɝɱɟɧɢɟɩɪɢɞɚɧɢɟɨɳɭɳɟɧɢɣɥɟɝɤɨɫɬɢɢɤɨɦɮɨɪɬɚ ɉɊɂɆȿɇȿɇɂȿ

ɇɚɧɨɫɢɬɶɄɫɟɪɨɥɢɫȼɢɡɚɠɧɚɫɭɯɭɸɤɨɠɭɥɢɰɚȼɬɢɪɚɬɶɤɪɟɦɞɥɹɟɝɨɥɭɱɲɟɝɨɩɪɨɧɢɤɧɨɜɟɧɢɹ Ⱦɥɹɛɨɥɟɟɜɵɫɨɤɨɣɷɮɮɟɤɬɢɜɧɨɫɬɢɢɫɩɨɥɶɡɭɣɬɟɤɪɟɦɩɨɫɥɟɭɦɵɜɚɧɢɹ ɞɭɲɚɢɥɢɜɟɱɟɪɨɦɩɟɪɟɞɫɧɨɦ ɉɟɪɟɞɩɪɢɦɟɧɟɧɢɟɦɭɝɪɭɞɧɵɯɞɟɬɟɣɢɞɟɬɟɣɪɚɧɧɟɝɨɜɨɡɪɚɫɬɚɩɪɨɤɨɧɫɭɥɶɬɢɪɭɣɬɟɫɶɫɜɪɚɱɨɦ

ɄɋȿɊɈɅɂɋ (ɎɊȺɇɐɂə

Ʉɫɟɪɨɥɢɫɫɩɨɫɨɛɫɬɜɭɟɬɛɨɥɟɟɝɥɭɛɨɤɨɦɭɩɪɨɧɢɤɧɨɜɟɧɢɸɩɪɨɬɢɜɨɝɪɢɛɤɨɜɵɯɫɪɟɞɫɬɜ ɨɤɚɡɵɜɚɟɬɩɪɨɬɢɜɨɦɢɤɪɨɛɧɨɟɢɩɪɨɬɢɜɨɡɭɞɧɨɟɞɟɣɫɬɜɢɟɩɪɟɞɭɩɪɟɠɞɚɟɬɩɨɹɜɥɟɧɢɟɬɪɟɳɢɧ ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ

ɤɟɪɚɬɨɥɢɬɢɱɟɫɤɢɣɢɭɜɥɚɠɧɹɸɳɢɣɭɯɨɞɡɚɫɭɯɨɣɢɨɱɟɧɶɫɭɯɨɣɨɝɪɭɛɟɜɲɟɣɤɨɠɟɣɪɭɤ ɥɨɤɬɟɣɧɨɝɢɨɛɥɚɫɬɢɧɨɝɬɟɣ ɭɦɟɧɶɲɟɧɢɟɨɦɨɡɨɥɟɧɢɹɢɥɢɨɝɪɚɧɢɱɟɧɧɨɝɨɝɢɩɟɪɤɟɪɚɬɨɡɚ ɞɥɹɫɢɥɶɧɨɝɨɢɩɪɨɞɨɥɠɢɬɟɥɶɧɨɝɨɞɟɣɫɬɜɢɹ ɉɊɂɆȿɇȿɇɂȿ

ɇɚɧɨɫɢɬɶɄɫɟɪɨɥɢɫɧɚɨɝɪɭɛɟɜɲɭɸɤɨɠɭɪɭɤɥɨɤɬɟɣɧɨɝɨɛɥɚɫɬɢɧɨɝɬɟɣ ȼɬɢɪɚɬɶɷɦɭɥɶɫɢɸɞɥɹɥɭɱɲɟɝɨɟɟɩɪɨɧɢɤɧɨɜɟɧɢɹ ɭɥɅɨɦɠɢɧɫɤɚɹɬɟɥ   ɭɥȾɨɫɬɨɟɜɫɤɨɝɨɬɟɥ   ɭɥɒɦɢɞɬɚȾɨɫɬɨɟɜɫɤɨɝɨɬɟɥ   ɭɥȼɨɫɫɬɚɧɢɹɬɟɥ   ɭɥȽɚɜɪɢɥɨɜɚɬɟɥ   ɭɥȺɦɢɪɯɚɧɚɚɬɟɥ   ɭɥɄɪɚɫɧɨɤɨɤɲɚɣɫɤɚɹɞɬɟɥ   ɭɥɋɢɦɨɧɨɜɚɞɬɟɥ   ɭɥɋɨɜɟɬɫɤɚɹɞɬɟɥ  

Ⱥɩɬɟɤɚɋɚɤɭɪɚʋ Ⱥɩɬɟɤɚʋɍɞɚɱɚ Ⱥɩɬɟɤɚʋɍɞɚɱɚ Ⱥɩɬɟɤɚʋɍɞɚɱɚ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚʋ ȺɩɬɟɤɚʋȺɩɬɟɤɚʋ Ⱥɩɬɟɱɧɚɹɫɟɬɶ ©ȺɩɬɟɤɢɊɚɰɢɨɥɚª 

 

ɭɥɒɍɫɦɚɧɨɜɚɞɬɟɥ   ɭɥɄɆɚɪɤɫɚɬɟɥ   ɭɥɑɭɣɤɨɜɚɬɟɥ   ɭɥȻɟɥɨɦɨɪɫɤɚɹɬɟɥ   ɭɥɋɢɛɢɪɫɤɬɪɚɤɬɬɟɥ   ɭɥȺɣɞɚɪɨɜɚɬɟɥ   ɭɥȽɥɭɲɤɨɝɬɟɥ   ɭɥȽɥɭɲɤɨɬɟɥ   ɭɥɎɪɭɧɡɟɞɬɟɥɟɮɨɧ   

ɗɄɋɄɅɘɁɂȼɇɕɃɉɈɋɌȺȼɓɂɄ ɈɈɈɆɉ´ȽȺɋɄɈɆ´ɊɨɫɫɢɹɝɆɨɫɤɜɚɬɮ   ZZZJDVFRPSKDUPDUXZZZYLWL[UXZZZVRGHUPL[UX ZZZELRWRSL[UXZZZTXDVL[UXZZZ[HURO\VUXVDOHV#YLWL[UXJDVNRPIDUP#PDLOUX


ДЕРМАТОЛОГИЯ / КОСМЕТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Теперь от герпеса есть защита! ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÏÅÑÂÈÐÓÑÍÀß ÈÍÔÅÊÖÈß, ÂÛÇÂÀÍÍÀß ÂÈÐÓÑÀÌÈ ÏÐÎÑÒÎÃÎ ÃÅÐÏÅÑÀ, ÑÀÌÎÅ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÅ ÂÈÐÓÑÍÎÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ ×ÅËÎÂÅÊÀ. ÏÐÎßÂËßÅÒÑß Â ÂÈÄÅ «ÏÐÎÑÒÓÄÛ» ÈËÈ «ËÈÕÎÐÀÄÊÈ» ÍÀ ÃÓÁÀÕ,  ÍÎÑÓ, ÍÀ ÊÎÆÅ È ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ.

Ñðåäè âèðóñíûõ èíôåêöèé, ïîðàæàþùèõ ãåíèòàëüíûå îðãàíû, ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî. Ýòîìó âîçáóäèòåëþ ïðèíàäëåæèò ïðåîáëàäàþùàÿ ðîëü â ýòèîëîãèè ñïîíòàííûõ àáîðòîâ è ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ, âðîæäåííîé ïàòîëîãèè íîâîðîæäåííûõ. Âèðóñû ãåðïåñà ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà è îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ãåíåðàëèçîâàííûå (òÿæåëûå) ôîðìû áîëåçíè, âûçâàííûå ÂÏÃ, çàíèìàþò 2-å ìåñòî (15,8%) ïîñëå âèðóñà ãðèïïà (35,8%) êàê ïðè÷èíà ñìåðòè îò âèðóñíûõ èíôåêöèé. Ïî ïðîãíîçàì Âñåìèðíîãî áàíêà èíôîðìàöèè, ïðîáëåìà ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè â áëèæàéøåì áóäóùåì îïðåäåëÿåòñÿ êàê «…ãëîáàëüíàÿ ïðîáëåìà ÷åëîâå÷åñòâà», ïîñêîëüêó 90% íàñåëåíèÿ ïëàíåòû ÿâëÿþòñÿ íîñèòåëÿìè âèðóñà ïðîñòîãî ãåðïåñà. Íà òåððèòîðèè Ðîññèè è â ñòðàíàõ ÑÍà îò õðîíè÷åñêèõ ãåðïåòè÷åñêèõ èíôåêöèé ñòðàäàåò íå ìåíåå 22 ìèëëèîíîâ ÷åëîâåê. Óæå ê 5-ëåòíåìó âîçðàñòó îêîëî 60% äåòåé èíôèöèðîâàíî âèðóñîì ãåðïåñà, à ê 15 ãîäàì – ïî÷òè 90% äåòåé è ïîäðîñòêîâ. Ó÷èòûâàÿ ñåðüåçíîñòü è àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ãåðïåñâèðóñíûõ èíôåêöèé, ðîññèéñêèå ó÷åíûå-âèðóñîëîãè ÍÈÈ âèðóñîëîãèè èì. Ä.È. Èâàíîâñêîãî ÐÀÌÍ ñîçäàëè ïðèíöèïèàëüíî íîâîå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîå ñðåäñòâî ïðîòèâ ãåðïåñà – âàêöèíó «Âèòàãåðïàâàê».  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòî åäèíñòâåííàÿ â ìèðå âàêöèíà äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ ïðîñòîãî ãåðïåñà 1-ãî è 2-ãî òèïîâ, ïðîèçâåäåííàÿ ïî ñîâðåìåííûì ìåæäóíàðîäíûì ñòàíäàðòàì ÂÎÇ. Âàêöèíà èñïîëüçóåòñÿ ïîâñåìåñòíî íà òåððèòîðèÿõ ÐÔ è ãîñóäàðñòâ ÑÍà îêîëî 10 ëåò, îíà ïîêàçàëà âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü (áîëåå 90%) è áåçîïàñíîñòü, ÷òî ïîäòâåðæäåíî ãîñóäàðñòâåííûìè ìåòîäè÷åñêèìè ðåêîìåíäàöèÿìè Ìèíçäðàâà ÐÔ ÌÐ 3.3.1.0002-10 «Èììóíèçà-

öèÿ âàêöèíîé «Âèòàãåðïàâàê» äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ èíôåêöèè, îáóñëîâëåííîé âèðóñàìè ïðîñòîãî ãåðïåñà 1-ãî è 2-ãî òèïîâ» ñ öåëüþ ïîâñåìåñòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âàêöèíû. Ëå÷åáíûé ýôôåêò ãåðïåòè÷åñêîé âàêöèíû çàêëþ÷àåòñÿ â ñòèìóëÿöèè êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, íàïðàâëåííîãî íà ïîäàâëåíèå âèðóñà ãåðïåñà, â ñíèæåíèè ñòåïåíè èììóííûõ ðàññòðîéñòâ ñ 3-é è 2-é äî 1-é ñòåïåíè. Ìåòîä ëå÷åíèÿ âàêöèíîé «Âèòàãåðïàâàê» ïðèçíàí ìèðîâûì âðà÷åáíûì ñîîáùåñòâîì óíèêàëüíûì è íàçâàí «ðóññêèì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ». Øèðîêî èñïîëüçóåìûå â ñîâðåìåííîé ïðàêòèêå õèìèîïðåïàðàòû (ïðîòèâîâèðóñíûå) â ëå÷åíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ èìåþò ñåðüåçíûå íåäîñòàòêè: ● ïîäàâëÿþò èììóíèòåò; ● íå ïðåäîòâðàùàþò è íå óìåíüøàþò ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ÕÃÈ; ● èìåþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû è òîêñè÷åñêèå ðåàêöèè;

● ïðè ïîâòîðíîì ïðèìåíåíèè ôîðìèðóþò ðåçèñòåíòíîñòü ê áàçîâûì ïðåïàðàòàì; ● èìåþò âûñîêóþ ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ. Âàêöèíà îòëè÷àåòñÿ îò íèõ òåì, ÷òî: ● ôîðìèðóåò äëèòåëüíûé êëåòî÷íûé èììóíèòåò; ● ñíèæàåò ÷àñòîòó è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåöèäèâîâ ÕÃÈ; ● íå èìååò ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è òîêñè÷åñêèõ ðåàêöèé; ● ïðè ïîâòîðíîì ïðèìåíåíèè óñèëèâàåò êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü; ● èìååò íèçêóþ ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ. Âíóòðèêîæíûå èíúåêöèè âàêöèíû «Âèòàãåðïàâàê» õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ áîëüíûìè è íå âûçûâàþò âûðàæåííîé ìåñòíîðàçäðàæàþùåé èëè ëþáîé äðóãîé ñèñòåìíîé ðåàêöèè; ïîäàâëÿþò âèðóñ; èíäóöèðóþò àêòèâíûé äëèòåëüíûé èììóíèòåò è øèðîêèé ñïåêòð çàùèòíûõ ðåàêöèé.

По вопросам приобретения обращаться в ЗАО «Фирма «Витафарма», г. Москва, тел.: (499) 257-10-90, 257-11-95 / www.vitafarma.ru 14


ГИНЕКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Охрана репродуктивного здоровья — новое направление в развитии демографической политики Ñåãîäíÿ ñòàëî ñîâåðøåííî î÷åâèäíûì, ÷òî ðåïðîäóêòèâíîå çäîðîâüå – ýòî òîò âàæíûé ôàêòîð, êîòîðûé ôîðìèðóåò áëàãîïðèÿòíûå äåìîãðàôè÷åñêèå ïåðñïåêòèâû ñòðàíû. È ðåïðîäóêòèâíîå ïðîñâåùåíèå íàñåëåíèÿ èãðàåò åäâà ëè íå ãëàâíóþ ðîëü â ñîõðàíåíèè ðåïðîäóêòèâíîãî ïîòåíöèàëà. Ñâîè êîììåíòàðèè ïî òåìå äàåò çàâåäóþùèé êàôåäðîé àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ¹ 2 Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÒ, ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ô. Ôàòêóëëèí. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Èëüäàð Ôàðèäîâè÷, ÷òî âû ìîæåòå ñêàçàòü î íåãàòèâíîé äåìîãðàôè÷åñêîé ñèòóàöèè â ñòðàíå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü? Êàêîâû îñíîâíûå åå ïðè÷èíû? Èëüäàð Ôàòêóëëèí (È.Ô.): Íåáëàãîïðèÿòíàÿ äåìîãðàôè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ õàðàêòåðíà íå òîëüêî äëÿ íàøåé ñòðàíû, íî è äëÿ Åâðîïû. Íî â Ðîññèè êîýôôèöèåíò äåïîïóëÿöèè â òðè ðàçà âûøå åâðîïåéñêîãî: óðîâåíü ñìåðòíîñòè â íàøåé ñòðàíå â ïîëòîðà ðàçà íèæå óðîâíÿ ðîæäàåìîñòè. Òàê èëè èíà÷å, ýòî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì òîãî, ÷òî âîïðîñàì ñìåðòíîñòè è ðîæäàåìîñòè â ÐÔ äîëãîå âðåìÿ íå óäåëÿëîñü äîëæíîãî âíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû ãîñóäàðñòâà. Îñîáóþ òðåâîãó âûçûâàåò ñíèæåíèå ÷èñëà äåòåé è ïîäðîñòêîâ (ïîòåíöèàëüíûõ ðîäèòåëåé) â ñòðóêòóðå íàñåëåíèÿ ñòðàíû – ñ 25 äî 18,4% ñ 1997 ïî 2009 ãîä. Âûçûâàåò îïàñåíèå è äðóãàÿ òåíäåíöèÿ – ïðîãðåññèâíîå óõóäøåíèå êà÷åñòâà çäîðîâüÿ ìîëîäåæè. ×èñëî çäîðîâûõ äåâóøåê çà ïîñëåäíèå 20 ëåò ñíèçèëîñü ñ 28,3 äî 6,3%. Áîëüøèíñòâî èç íèõ èìåþò õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, â òîé èëè èíîé ìåðå âëèÿþùèå íà ðåïðîäóêòèâíóþ ôóíêöèþ áóäóùèõ ìàì, òåì ñàìûì óìåíüøàÿ øàíñû íà áåðåìåííîñòü è çäîðîâîå ïîòîìñòâî. Êàæäàÿ øåñòàÿ ñåìüÿ â íàøåé ñòðàíå íå ìîæåò èìåòü äåòåé è íóæäàåòñÿ â ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ïðè ýòîì ÷èñëî àáîðòîâ â Ðîññèè â 3 ðàçà ïðåâûøàåò ÷èñëî àáîðòîâ âî âñåõ ñòðàíàõ Åâðîñîþçà, âìåñòå âçÿòûõ! Ïðèáàâüòå ñþäà áåðåìåííîñòè, êîòîðûå çàêîí÷èëèñü ñàìîïðîèçâîëüíûì àáîðòîì èëè ïðåæäåâðåìåííûìè ðîäàìè, ðîæäåíèåì íåäîíîøåííîãî, áîëüíîãî ðåáåíêà, à òàêæå òî, ÷òî ëèøü ïî-

ëîâèíà áåðåìåííîñòåé çàâåðøàþòñÿ ðîäàìè, è ìû ïîëó÷èì îáùóþ êàðòèíó – ñîâåðøåííî óäðó÷àþùóþ – íàøåãî íàñòîÿùåãî è áóäóùåãî. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ðîæäàåìîñòè è ñìåðòíîñòè â ñòðàíå ïðèîáðåëà óãðîæàþùèé õàðàêòåð, âïëîòü äî îïàñíîñòè äåïîïóëÿöèè. Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè íåãàòèâíîé äåìîãðàôè÷åñêîé ñèòóàöèè ìîæíî íàçâàòü íèçêèé óðîâåíü ðîæäàåìîñòè è ïëîõîå ðåïðîäóêòèâíîå çäîðîâüå íàñåëåíèÿ äåòîðîäíîãî âîçðàñòà. ÌÑ: Êàêèå ìåðû ñåé÷àñ ïðèíèìàþòñÿ äëÿ ðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû? È.Ô.: Áîëüøèíñòâî âåäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ åäèíû âî ìíåíèè, ÷òî íàèáîëüøóþ îòäà÷ó äîëæíû ïðèíåñòè íå ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ è îñëîæíåííîé áåðåìåííîñòè, à ïðîãðàììû, íàïðàâëåííûå íà óëó÷øåíèå çäîðîâüÿ ìîëîäåæè, îñíîâàííûå â ïåðâóþ î÷åðåäü íà ðåïðîäóêòèâíîì ïðîñâåùåíèè. Èìåííî ñ òàêîé öåëüþ â Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí ãîòîâèòñÿ öåëåâàÿ ïðîãðàììà «Ñòðàòåãèÿ áåçîïàñíîãî ðåïðîäóêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ ìîëîäåæè Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí», ïðåäóñìàòðèâàþùàÿ âíåäðåíèå îáðàçîâàòåëüíûõ ïðîãðàìì, öåëüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèå àäåêâàòíîãî îáðàçà æèçíè è ñîîòâåòñòâóþùåé ìîäåëè ðåïðîäóêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ.  òîì ÷èñëå îñíîâàííûõ íà ïðîôèëàêòèêå àáîðòà è çàáîëåâàíèé, ïåðåäàþùèõñÿ ïîëîâû ïóòåì. Ïåðâûé îïûò ïðîâåäåíèÿ òàêèõ ëåêöèé â äâóõ âóçàõ ã. Êàçàíè ïðîäåìîíñòðèðîâàë îãðîìíûé èíòåðåñ ñòóäåí÷åñêîé àóäèòîðèè ê äàííîé ïðîáëåìå.  2009-2010 ãîäàõ â 32 âóçàõ ñòðàíû îêîëî 15 òûñ. ìîëîäûõ ëþäåé ïðèíÿëè ó÷àñòèå â ïðîãðàììå «Ðåïðîäóêòèâíûé âûáîð», ïðåäëîæåííîé âïåðâûå â 2007 ãîäó Ðîññèéñêèì óíèâåðñèòåòîì äðóæáû íàðîäîâ. Ñëîæíûé è àêòóàëüíûé âîïðîñ êàñàåòñÿ ðåïðîäóêòèâíîãî ïðîñâåùåíèÿ ïîäðîñòêîâ 11-13 ëåò, ïðèçíàííîãî â 2002 ãîäó Ìèíçäðàâîì Ðîññèè áåçàëüòåðíàòèâíûì ïóòåì ñíèæåíèÿ ÷èñëà àáîðòîâ ñðåäè ìîëîäåæè (â 2009 ãîäó êàæäûé 9-é àáîðò – ó ïîäðîñòêîâ è äåâóøåê äî 19 ëåò). Ðàáîòà â øêîëàõ ñîïðÿæåíà ñî ìíîãèìè ñëîæíîñòÿìè ïðàâîâîãî è âîñïèòàòåëüíîãî õàðàêòåðà, ýòî ñâÿçàíî âî ìíîãîì ñ áîÿçíüþ ìíîãèõ ïåäàãîãîâ îáñóæäàòü âîïðîñû ïîëîâîãî âîñïèòàíèÿ.

Îáùåðîññèéñêèé ñåìèíàð «Ðåïðîäóêòèâíûé ïîòåíöèàë Ðîññèè. Êàçàíñêèå ÷òåíèÿ», êîòîðûé ñîñòîÿëñÿ â íîÿáðå (â ðàáîòå îäíîãî èç ñèìïîçèóìîâ ïðèíÿëè ó÷àñòèå áîëåå 180 ïðåïîäàâàòåëåé øêîë è âóçîâ ãîðîäà), òàêæå ïîäòâåðäèë ïðîôåññèîíàëüíóþ çàèíòåðåñîâàííîñòü è ïîíèìàíèå âàæíîñòè ïðîáëåìû, è ñòðåìëåíèå ê ñîòðóäíè÷åñòâó ñ ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè. ÌÑ: Èëüäàð Ôàðèäîâè÷, ÷òî, ïî âàøåìó ìíåíèþ, íåîáõîäèìî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ êà÷åñòâåííîé îðãàíèçàöèè ðåïðîäóêòèâíîãî ïðîñâåùåíèÿ? È.Ô.: Ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìà êîìïåòåíòíàÿ ïîäãîòîâêà ñïåöèàëèñòîâ ñ ìåäèöèíñêèìè è ïåäàãîãè÷åñêèìè íàâûêàìè. Ýòà çàäà÷à ìîæåò áûòü ðåàëèçîâàíà îðãàíèçàöèåé òðåíèíãîâ äëÿ ìîäåðàòîðîâ è ëåêòîðîâ îáðàçîâàòåëüíûõ ïðîãðàìì, ñ ïðèâëå÷åíèåì ñïåöèàëèñòîâ, èìåþùèõ îïûò àíàëîãè÷íîé ðàáîòû. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ïðîâåäåíèå êîíôåðåíöèé, ñåìèíàðîâ, êðóãëûõ ñòîëîâ è ïîäîáíûõ ìåðîïðèÿòèé ñ ó÷àñòèåì ðóêîâîäèòåëåé è ïðåïîäàâàòåëåé ó÷åáíûõ çàâåäåíèé è ìîëîäåæíûõ îðãàíèçàöèé.  çàêëþ÷åíèå ìíå õîòåëîñü áû ïðèâåñòè ìûñëü âåäóùåãî àêóøåðà-ãèíåêîëîãà ñòðàíû ïðîô. Â.Å. Ðàäçèíñêîãî, ÷òî òîëüêî ïðè óñëîâèè ïñèõîñîöèàëüíîé ãîòîâíîñòè æåíùèíû ê ìàòåðèíñòâó (êîòîðàÿ äîëæíà ôîðìèðîâàòüñÿ â þíîì âîçðàñòå) ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè è çäðàâîîõðàíåíèå â öåëîì ìîãóò äàòü îïðåäåëåííûå ãàðàíòèè ðåàëèçàöèè ðåïðîäóêòèâíûõ ïëàíîâ. «Ýòî äîëãèé ïóòü: îò àáîðòà – ê áåçîïàñíîé êîíòðàöåïöèè, ïëàíèðîâàíèþ äåòîðîæäåíèÿ, ê áåçîïàñíûì ðîäàì, ñ÷àñòëèâîìó ìàòåðèíñòâó. Îäíàêî àëüòåðíàòèâû íåò». 15


ГИНЕКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

И.А. Аполихина, Е.Д. Денисова Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва

Лечение папилломавирусной инфекции гениталий с позиций доказательной медицины Çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè ãåíèòàëèé (ÏÂÈ) â ìèðå âîçðîñëà áîëåå ÷åì â 10 ðàç.  òå÷åíèå æèçíè âèðóñîì ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà (ÂÏ×) èíôèöèðóåòñÿ áîëåå 50% ñåêñóàëüíî àêòèâíîãî íàñåëåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ýòîãî âîçíèêàþò çàáîëåâàíèÿ àíîãåíèòàëüíîé îáëàñòè: ãåíèòàëüíûå êîíäèëîìû, ðàê øåéêè ìàòêè (PØM), âóëüâû, âëàãàëèùà, ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè.  ñòðóêòóðå îíêîãèíåêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ÐØÌ ïðîäîëæàåò çàíèìàòü âòîðîå ìåñòî, íåñìîòðÿ íà äîñòàòî÷íî õîðîøóþ âèçóàëèçàöèþ ïîðàæåíèé è äîñòóïíîñòü ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè (Ìèíêèíà Ã.Í. è äð., 2001). Ïî äàííûì EUROGIN (Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè ïî ãåíèòàëüíûì èíôåêöèÿì è íåîïëàçèÿì), ïðåäñòàâëåííûì â 2003 ã., áîëåå 99% ñëó÷àåâ ÐØÌ âûçûâàþòñÿ âûñîêîîíêîãåííûìè òèïàìè ÂÏ×. Òàêæå ïîðàæåíèÿ íà ôîíå ÂÏ× ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé äèñòðîôè÷åñêèõ è çëîêà÷åñòâåííûõ çàáîëåâàíèé âóëüâû è âëàãàëèùà. Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âèðóñ ðàçìíîæàåòñÿ òîëüêî â êëåòêàõ áàçàëüíîãî ñëîÿ ýïèòåëèÿ, â äðóãèõ ñëîÿõ îí ëèøü ïåðñèñòèðóåò. Ïîðàæåííûå êëåòêè âñëåäñòâèå ñìåøåíèÿ ê ïîâåðõíîñòè ïåðåñòàþò äåëèòüñÿ è ñòàíîâÿòñÿ ïëàöäàðìîì äëÿ ðåïëèêàöèè âèðóñà (Àïîëèõèíà È.À., 2002). Ñëåäîâàòåëüíî, ìåòîäû ëå÷åíèÿ, íàïðàâëåííûå òîëüêî íà óäàëåíèå ïîâåðõíîñòíîãî ñëîÿ áåç ñàíàöèè êëåòîê áàçàëüíîãî ñëîÿ, íåýôôåêòèâíû è ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ ðåöèäèâîì çàáîëåâàíèÿ. Íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì ñ÷èòàåòñÿ êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå, âêëþ÷àþùåå íåñïåöèôè÷åñêóþ ïðîòèâîâèðóñíóþ òåðàïèþ è ìåñòíîå âîçäåéñòâèå íà èçìåíåííûå ó÷àñòêè ãåíèòàëüíîãî òðàêòà. Âûáîð ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ãåíèòàëüíûõ áîðîäàâîê äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà îñîáåííîñòÿõ êîëè÷åñòâà, ðàçìåðîâ, ðàñïîëîæåíèÿ è ìîðôîëîãèè ïîðàæåíèé, ïðåäïî÷òåíèÿõ ïàöèåíòêè, âîçìîæíûõ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé îò ïðåäïîëàãàåìîé òåðàïèè, à òàêæå êëèíè÷åñêîãî îïûòà âðà÷à.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò öèòîòîêñè÷åñêóòî òåðàïèþ (ïîäîôèëëîòîêñèí), êðèî16

òåðàïèþ, ëå÷åíèå ëàçåðîì, õèðóðãè÷åñêîå èññå÷åíèå. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü 5-ôòîð-óðàöèë, òàê êàê âûñîêà âåðîÿòíîñòü âûðàæåííûõ ëîêàëüíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, êðîìå òîãî, îí îáëàäàåò òåðàòîãåííûì äåéñòâèåì (Kodner C.M., Nasraty A.S., 2004). Ëîêàëüíîå óäàëåíèå î÷àãîâ ÏÂÈ ãåíèòàëèé ëó÷øå ïðîâîäèòü ÷åðåç 2-3 íåä. ïîñëå íà÷àëà ñèñòåìíîé èëè ìåñòíîé ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè, ïîñêîëüêó êëèíè÷åñêèé îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò î ÷àñòè÷íîé ðåãðåññèè ïðîöåññà è ñíèæåíèè âèðóñíîé íàãðóçêè. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê èñïîëüçîâàíèþ õèìè÷åñêèõ (òðèõëîðóêñóñíàÿ êèñëîòà) è öèòîòîêñè÷åñêèõ (ïîäîôèëëèí, ïîäîôèëëîòîêñèí) ñðåäñòâ ÿâëÿþòñÿ äèñïëàñòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ýïèòåëèÿ â ó÷àñòêå ïîðàæåíèÿ. Òàê êàê êîíöåíòðàöèÿ õèìè÷åñêèõ àãåíòîâ â òêàíè ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ, à ìåòîäîâ íàíåñåíèÿ ýòèõ âåùåñòâ íà îãðàíè÷åííûé ó÷àñòîê íå ñóùåñòâóåò, èñïîëüçîâàíèå èõ âîçìîæíî òîëüêî ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ âëèÿíèÿ âûñîêîîíêîãåííûõ òèïîâ ÂÏ× íà âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ. Ýòè ìåòîäû ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîêîíå÷íûõ êîíäèëîì âëàãàëèùà, âóëüâû è êîæè. Òåì íå ìåíåå öèòîòîêñè÷åñêèé è õèìè÷åñêèé ìåòîäû íàèáîëåå ýôôåêòèâíû äëÿ ëå÷åíèÿ íåæíûõ, íåîðîãîâåâàþøèõ áîðîäàâîê ãåíèòàëüíîé îáëàñòè. Åñëè æå ïîðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ êåðàòèíèçèðîâàííûìè, ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ëàçåðíîå âîçäåéñòâèå (Kodner C.M., Nasraty A.S., 2004). ÑÎ2-ëàçåð òàêæå áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí ïðè ëå÷åíèè öåðâèêàëüíîé èíòðàýïèòåëèàëüíîé íåîïëàçèè (CIN). Èç ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ñëåäóåò îòìåòèòü âîçìîæíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè. Çàæèâëåíèå ëàçåðíûõ ðàí ïðîèñõîäèò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì ñ ìèíèìàëüíûì ðóáöåâàíèåì. Ïî äàííûì ðÿäà êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ýôôåêòèâíîñòü êðèîäåñòðóêöèè äîñòèãàåò 54,8-75%. Òàêàÿ îòíîñèòåëüíî íåâûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì æèçíåñïîñîáíîñòè âèðóñà äàæå ïîñëå åãî çàìîðàæèâàíèÿ. Ëèøü ïîñëå äâóõ èëè òðåõ åæåíåäåëüíûõ îáðàáîòîê ãåíèòàëüíûå áîðîäàâêè

îáû÷íî èñ÷åçàþò. Ïðè ïðîâåäåíèè êðèîòåðàïèè øåéêè ìàòêè ãëóáîêîå ïîâðåæäåíèå òêàíåé ìîæåò ïðèâîäèòü ê îáðàçîâàíèþ ðóáöîâîé äåôîðìàöèè, à âïîñëåäñòâèè ê ñòåíîçó, àòðåçèè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà, äèñòîöèè øåéêè ìàòêè â ðîäàõ. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ìåòîäó êðèîòåðàïèè ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 1. Ñ ïîìîùüþ ðàäèîõèðóðãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ (ïðèáîð «Ñóðãèòðîí» ôèðìû Ellman International, ÑØÀ) ìîæíî ïðîâåñòè øèðîêèé ñïåêòð èíöèçèé è ýêñöèçèé ïðè çàáîëåâàíèÿõ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ è øåéêè ìàòêè; òàêæå âîçìîæíî ïðîâîäèòü îïåðàöèè LLETZ (îáøèðíàÿ ïåòëåâàÿ ýêñöèçèÿ çîíû òðàíñôîðìàöèè). Ïðè ïîìîùè ðàäèîõèðóðãè÷åñêîãî ìåòîäà òàêæå âîçìîæíî ïðîâåäåíèå êîíèçàöèè øåéêè ìàòêè (òàáë. 2). Äîñòîèíñòâàìè ðàäèîõèðóðãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ÿâëÿþòñÿ: áûñòðîòà ëå÷åíèÿ, îòñóòñòâèå îáóãëèâàíèÿ è çàòðóäíåíèé ïðè ðàññå÷åíèè òêàíåé, îòñóòñòâèå êðîâîòå÷åíèÿ è áîëåâûõ îùóùåíèé ïî âðåìÿ îïåðàöèè. Ýòîò ìåòîä ëå÷åíèÿ íå âûçûâàåò îáðàçîâàíèÿ ñòðóïà è ðóáöîâ, âäâîå ñîêðàùàåò ñðîêè ýïèòåëèçàöèè, ñîõðàíÿåò àðõèòåêòîíèêó øåéêè ìàòêè.  ëå÷åíèè ÏÂÈ ãåíèòàëèé ïðàêòè÷åñêèìè âðà÷àìè øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ñïðåé «Ýïèãåí èíòèì», äåéñòâóþùèì âåùåñòâîì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ ãëèöèððèçèíîâàÿ êèñëîòà (ýêñòðàêò Glicyrriza glabra). Îí îáëàäàåò íå òîëüêî ïðîòèâîâèðóñíûì ýôôåêòîì (ñåëåêòèâíîå èíãèáèðîâàíèå ôîñôîêèíàçû), íî è èììóíîñòèìóëèðóþùèì – ïîâûøàåò ÷èñëî è àêòèâíîñòü Ò-ëèìôîöèòîâ, óâåëè÷èâàåò êîíöåíòðàöèè èììóíîãëîáóëèíà À è Ì. Êðîìå òîãî, «Ýïèãåí èíòèì» ïðîÿâëÿåò èíòåðôåðîíîãåííóþ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ àêòèâíîñòü (àêòèâàöèÿ êëåòî÷íûõ ñòåðîèäíûõ ðåöåïòîðîâ, èíàêòèâàöèÿ 11-ß-ãèäðîêñèñòåðîí-äåãèäðîãåíàçû. ïîäàâëåíèå ïðîñòàãëàíäèíà Å2), îáåñïå÷èâàåò ñòèìóëÿöèþ ðåãåíåðàöèè ýïèòåëèÿ êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Îäíèì èç íîâûõ àëüòåðíàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, íå îêàçûâàþùåãî òðàâìàòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà òêàíè, ÿâëÿåòñÿ ôîòîäèíà-


ГИНЕКОЛОГИЯ

ìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (ÔÄÒ), ïðèíöèï äåéñòâèÿ êîòîðîé çàêëþ÷àåòñÿ âî âçàèìîäåéñòâèè ôîòîñåíñèáèëèçàòîðà, ïðåäâàðèòåëüíî ââåäåííîãî â îðãàíèçì ïàöèåíòêè, ñ èçëó÷åíèåì îïðåäåëåííîé äëèíû âîëíû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî îáðàçóåòñÿ ñèíãëåíòíûé êèñëîðîä è äðóãèå öèòîòîêñè÷åñêèå ïðîäóêòû. Âðåìÿ ïðîâîäèìîé ïðîöåäóðû çàâèñèò îò äèàìåòðà ó÷àñòêîâ ïîðàæåíèÿ è ôèçè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ âîçäåéñòâèÿ (ìîùíîñòè ëàçåðíîãî âîçäåéñòâèè íà âûõîäå è ïëîòíîñòè ýíåðãèè).  ÔÃÓ «Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè» Ðîñìåäòåõíîëîãèé ïðîâîäèòñÿ íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêàÿ ðàáîòà ïî èñïîëüçîâàíèþ ïðåïàðàòà «Àëàñåíñ» äëÿ ÔÄÒ âèðóñàññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé âóëüâû, âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè. Ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ äèîäíîãî ëàçåðà (äëèíà âîëíû 635 íì) ÷åðåç 3,5-4 ÷. ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòà «Àëàñåíñ», ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû ñîñòàâëÿåò îò 5 äî 60 ìèí. ïðè ïëîòíîñòè ýíåðãèè 30-150 Äæ/ñì², ìîùíîñòè ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ 100-300 ìÂò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå ðàçðàáàòûâàþòñÿ è èçó÷àþòñÿ íîâûå ôîòîñåíñèáèëèçàòîðû, îáëàäàþùèå ìèíèìàëüíûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè è áîëåå áûñòðûì âûâåäåíèåì ïðåïàðàòîâ èç îðãàíèçìà íå òîëüêî äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ãèíåêîëîãèè, íî è â äðóãèõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû. Òàêèì îáðàçîì, â àðñåíàëå ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à èìååòñÿ ìíîæåñòâî ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÏÂÈ, íî ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû ýôôåêòèâíîñòü ñ÷èòàåòñÿ äîêàçàííîé (óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè À) äëÿ ýëåêòðî-, êðèî-, ëàçåðíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî èññå÷åíèÿ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ÏÂÈ, èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ – äëÿ ïîäîôèëëèíà, ïîäîôèëëîòîêñèíà, èìèêâèìîäà è ìåñòíîãî ââåäåíèÿ èíòåðôåðîíà. Ïàöèåíòêè òàêæå äîëæíû áûòü èíôîðìèðîâàíû è î âîçìîæíîñòè «âûæèäàòåëüíîé» òàêòèêè âåäåíèÿ, òàê êàê îêîëî 90% èíôåêöèé, îáóñëîâëåííûõ ÏÂÈ, ñàìîïðîèçâîëüíî ïîäàâëÿþòñÿ èììóííîé ñèñòåìîé ìîëîäûõ æåíùèí è íå âûÿâëÿþòñÿ óæå ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 2 ãîäà ñ ìîìåíòà èíôèöèðîâàíèÿ (Ìàíóõèí È.Á., Ìèíêèíà Ã.Í., 2006). Äëÿ ïîäðîñòêîâ è áåðåìåííûõ æåíùèí òàêæå ïðåäïî÷òèòåëüíà íàáëþäàòåëüíàÿ òàêòèêà. Ïðè ÏÂÈ ãåíèòàëèé îáñëåäîâàíèþ è ëå÷åíèþ ïîäëåæàò îáà ïîëîâûõ ïàðòíåðà, à âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ïðåçåðâàòèâû. Õîòÿ ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåçåðâàòèâîâ ïðè ÏÂÈ íå óñòàíîâëåíà, îäíàêî

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ТАБЛИЦА 1. Показания и противопоказания для проведения криотерапии (рекомендации ВОЗ, 2006) Показания

Противопоказания

Предраковое состояние в цервикальном канале

Дисплазия или инвазивный рак

Патологический участок, не превышающий диаметр криозонда, равный 2 мм

Менструация

Полная визуализация участка поражения

Беременность

Отсуствие повреждения в цервикальном канале и на влагалищных сводах

Воспалительный процесс

ТАБЛИЦА 2. Показания и противопоказания для проведения конизации шейки матки (рекомендации ВОЗ, 2006) Показания

Противопоказания

Патологические изменения в цервикальном канале

Воспалительный процесс

Микроинвазивный рак или дисплазия в цервикальном канале

Беременность

Первые 12 недель после родов

Инвазивный рак

ïîñòîÿííîå èõ ïðèìåíåíèå, ïî ñðàâíåíèþ ñ íåðåãóëÿðíûì èñïîëüçîâàíèåì, ñíèæàåò ðèñê ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ (Åæåãîäíûé êðàòêèé ñïðàâî÷íèê. Äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà, 2005. Ïîä ðåä. Áàùèíñêîãî Ñ.È. Ì.: Ìåäèà Ñôåðà, 2006. Ñ. 332-336). È, íàêîíåö, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìû íàõîäèìñÿ íà ïîðîãå ýðû ïðîôèëàêòè÷åñêîé âàêöèíàöèè. Äâå êðóïíåéøèå ôàðìàöåâòè÷åñêèå êîìïàíèè Merck & Co., Inc. è GlaxoSmithKlein çàêîí÷èëè êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âàêöèí ïðîòèâ ÂÏ×. Âàêöèíà «Ãàðäàñèë» êîìïàíèè Merck & Co., Inc. óæå çàðåãèñòðèðîâàíà â ÑØÀ, Êàíàäå, ñòðàíàõ Ëàòèíñêîé Àìåðèêè, ñòðàíàõ Åâðîñîþçà, à â êîíöå 2006 ã. è â ÐÔ. Ïðåïàðàò «Ãàðäàñèë» ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êâàäðèâàëåíòíóþ ðåêîìáèíàíòíóþ (íå ñîäåðæèò æèçíåñïîñîáíûõ âèðóñîâ) âàêöèíó ïðîòèâ ÂÏ× òèïîâ 6, 11, 16 è 18, êîòîðàÿ ââîäèòñÿ òðåõêðàòíî íà ïðîòÿæåíèè 6 ìåñ. (Pagliusi S.R., Aguado M.T., 2004). Âàêöèíà «Ãàðäàñèë» çàðåãèñòðèðîâàíà â êà÷åñòâå ïåðâîé è åäèíñòâåííîé â ÐÔ âàêöèíû, ïîêàçàííîé ê ïðèìåíåíèþ äåòÿì è ïîäðîñòêàì â âîçðàñòå îò 9 äî 17 ëåò è ìîëîäûì æåíùèíàì â âîçðàñòå îò 18 äî 26 ëåò äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ çàáîëåâàíèé, âûçûâàåìûõ âûøåïåðå÷èñëåííûìè ñåðîòèïàìè ÂÏ×. Âàêöèíà ïðèìåíÿåòñÿ â äîçå 0,5 ìë ñ èíòåðâàëîì â 2 è 6 ìåñ. îò ïåðâîãî ââåäåíèÿ (0, 2, 6). Âàêöèíà «Ãàðäàñèë» ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ê 4 òèïàì ÂÏ× â çàùèòíîì òèòðå áîëåå ÷åì ó 99% âàêöèíèðîâàííûõ íà ïåðèîä íå ìåíåå 3 ëåò. Âàêöèíà

îáëàäàåò ïðàêòè÷åñêè 100%-íîé ýôôåêòèâíîñòüþ â ïðåäîòâðàùåíèè èíäóöèðîâàííûõ ÂÏ× òèïîâ 6, 11, 16 è 18 ðàêîâûõ çàáîëåâàíèé è CIN, à òàêæå îñòðîêîíå÷íûõ êîíäèëîì. Êîìïàíèÿ GlaxoSmithKlein òàêæå çàêîí÷èëà ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè áèâàëåíòíîé âàêöèíû «Öåðâàðèêñ» ïðîòèâ ÂÏ× òèïîâ 16 è 18 (Ñîõ T.J., 2006).  äàííîå èññëåäîâàíèå âîøëî áîëåå 1100 æåíùèí, êîòîðûì ââîäèëè 3 äîçû âàêöèíû ñ èíòåðâàëîì â 1 è 6 ìåñ. îò ïåðâîãî ââåäåíèÿ (0, 1, 6). Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðåäñòàâëåííûå âûøå âàêöèíû íå îáåñïå÷èâàþò çàùèòíîãî äåéñòâèÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè æåíùèíà óæå èíôèöèðîâàíà ÂÏ×, ÷òî ïîä÷åðêèâàåò âàæíîñòü èììóíèçàöèè äî íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè. Òàêèì îáðàçîì, ðåãóëÿðíîå ïðîâåäåíèå Pap-òåñòà îñòàåòñÿ âàæíûì ñêðèíèíãîâûì ìåðîïðèÿòèåì, ïîçâîëÿþùèì âûÿâèòü ïðåäðàêîâûå èçìåíåíèÿ ýïèòåëèÿ è ïðîâåñòè ñâîåâðåìåííîå è ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå. Òàêèì îáðàçîì, â àðñåíàëå ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû ñ êàæäûì ãîäîì ïîÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøå ñðåäñòâ äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÏÂÈ ãåíèòàëèé, ÷òî ïîä÷åðêèâàåò âàæíîñòü âñåñòîðîííåé îñâåäîìëåííîñòè ïàöèåíòîâ è âðà÷åé î ïðàâèëüíîì è èíäèâèäóàëüíîì ïîäõîäå ê êàæäîìó îòäåëüíîìó ñëó÷àþ. Âîçìîæíî, íå âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ìåòîäû ÿâëÿþòñÿ äîêàçàííûìè ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, îäíàêî êàæäûé èìååò ñâîþ íèøó äëÿ ïðèìåíåíèÿ è ÿâëÿåòñÿ ñòóïåíüêîé íà ïóòè ê âûçäîðîâëåíèþ. 17


ГИНЕКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ОТДЕЛ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМЕНИ ПАСТЕРА ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ПРОМЫШЛЕННЫЙ ВЫПУСК РАЗЛИЧНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПО СЛЕДУЮЩИМ ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ: tɰɴɴɻɵɶɼɭɸɴɭɵɺɵʃɭɺɭɹɺɹɰɹɺɭɴʃ для диагностики: гепатита А, туберкулёза, ротавирусного гастроэнтерита, лептоспироза, ку-риккетсиоза. tɼɳɻɶɸɭɹɾɰɸɻʆʁɰɭɰɴɴɻɵɶɪɳɶɨɻɳɰɵʃдля диагностики: вирусов гриппа А (H1N1, H3N2 и др.), В, парагриппа I, II, III типов, аденовируса, РС-вируса, герпеса I и II типов. tɧɪɪɳʆɺɰɵɧɾɰɶɵɵʃɭɺɭɹɺʃ для диагностики: кори, сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулёза. tɸɭɧɲɺɰɩʃɬɳʇɶɲɸɧɹɲɰɴɰɲɸɶɶɸɪɧɵɰɯɴɶɩɰɰɽɰɬɭɵɺɰɼɰɲɧɾɰɰ окраски по Граму, по Циль-Нильсену, цитохромоксидазы (по Эрлиху и Ковачу). tɵɧɨɶɸʃɹɸɭɬɰɸɭɧɲɺɰɩɶɩɬɳʇɻɹɲɶɸɭɵɵɶɱɴɰɲɸɶɶɨʂʈɴɵɶɱɨɰɶɽɰɴɰɿɭɹɲɶɱɰɬɭɵɺɰɼɰɲɧɾɰɰɴɰɲɸɶɶɸɪɧɵɰɯɴɶɩ определение индола, триптофандезаминазы и фенилаланиндезаминазы, уреазы, лизиндекарбоксилазы, аргининдегидролазы, оринитиндекарбоксилазы, ацетоина, глюкозы (ферментация и окисление), сахаров, углеводов, сероводорода, нитратредуктазы, цитрата натрия, ацетата натрия, эскулина, бета-лактамазы. tɹɭɳɭɲɺɰɩɵʃɭɹɸɭɬʃ ɺɭɹɺɹɰɹɺɭɴʃɬɳʇɩʃɬɭɳɭɵɰʇ ɰɬɭɵɺɰɼɰɲɧɾɰɰɰɶɷɸɭɬɭɳɭɵɰʇ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ следующих микроорганизмов: микоплазм, уреаплазм, синегнойной палочки, бактерий родов протеус, провиденция, морганелла, клебсиелл, влагалищных трихомонад, гонококка, кишечного иерсиниоза. tɬɰɹɲɰɹɷɸɶɺɰɩɶɴɰɲɸɶɨɵʃɴɰ ɷɸɶɺɰɩɶɪɸɰɨɲɶɩʃɴɰɰɰɵɬɰɲɧɺɶɸɵʃɴɰɷɸɭɷɧɸɧɺɧɴɰ более 70 наименований.

БОЛЕЕ ПОДРОБНО ОЗНАКОМИТЬСЯ С НАШЕЙ ПРОДУКЦИЕЙ ВЫ МОЖЕТЕ НА САЙТЕ

www.dntpasteur.ru

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, д.14 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Отдел Новых Технологий (812) 313-69-88, 313-69-89, dntpasteur@yandex.ru 18


Зоэли – комбинированный гормональный контрацептив, оба компонента в составе которого максимально приближены к эндогенным гормонам. В состав каждой активной таблетки Зоэли входит 2,5мг номегэстрола ацетата и 1,5мг 17β- эстрадиола. Номегэстрола ацетат — это высокоселективный прогестаген, являющийся производным прогестерона и структурно сходный с ним. Номегэстрола ацетат обладает высокой антигонадотропной активностью, умеренной антиандрогенной активностью и не обладает эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью. Период полувыведения — 46 часов. 17β-эстрадиол — идентичен эндогенному человеческому 17β-эстрадиолу. Контрацептивный эффект достигается за счет подавления овуляции. Эффективность Зоэли® превышает 99%, индекс Перля — 0.38. После отмены Зоэли® овуляция быстро восстанавливается. Зоэли обеспечивает хороший контроль цикла. Применение препарата Зоэли приводит к сокращению дней кровотечений/ кровянистых выделений. Кровотечения отмены при становятся более короткими и менее обильными. Продолжительность менструальных кровотечений на фоне применения препарата Зоэли® составляла в среднем 3–4 дня. Кроме того происходит значительное снижение выраженности менструальной боли. Режим дозирования Зоэли – монофазный 24/4 (24 активных таблетки + 4 таблетки плацебо). Более короткий безгормональный промежуток (4 дня) приводит к более выраженному подавлению роста фолликулов, снижению уровней ФСГ и к уменьшению продолжительности кровотечений отмены. В клинических исследованиях было установлено, что при приеме Зоэли® переносимость глюкозы и чувствительность к инсулину не изменялись, не выявлено клинически значимых эффектов на метаболизм липидов и гемостаз, минеральную плотность костной ткани. Зоэли® обеспечивает нейтральное воздействие на акне и вес.


ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Спектральная оптическая когерентная томография — качественно новый метод диагностики заболеваний глаз

 ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðè èññëåäîâàíèÿõ â îôòàëüìîëîãèè ïðèîáðåòàåò îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÎÊÒ), êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå ñòðóêòóð ãëàçíîãî äíà. Ê íåäîñòàòêàìè êëàññè÷åñêîé ÎÊÒ ìîæíî áûëî îòíåñòè îòíîñèòåëüíî íåâûñîêóþ ñêîðîñòü ñêàíèðîâàíèÿ è îãðàíè÷åííóþ ðàçðåøàþùóþ ñïîñîáíîñòü. Ñ öåëüþ ïðåîäîëåíèÿ äàííûõ íåäîñòàòêîâ áûëè ðàçðàáîòàíû ìåòîäû ñïåêòðàëüíîé ÎÊÒ (ÑÎÊÒ) è ÑÎÊÒ âûñîêîãî ðàçðåøåíèÿ. Îñíîâíûìè ïðåèìóùåñòâàìè ÑÎÊÒ âûñîêîãî ðàçðåøåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñêîðîñòü ñêàíèðîâàíèÿ – ñ÷èòàíûå ñåêóíäû, âîçìîæíîñòü ïðåäñòàâëåíèÿ ðåçóëüòàòîâ â âèäå 3-ìåðíûõ èçîáðàæåíèé, à òàêæå ïîëó÷åíèÿ áîëåå äåòàëüíîé êàðòèíû î ñîñòîÿíèè íàðóæíûõ è âíóòðåííèõ ñåãìåíòîâ ôîòîðåöåïòîðîâ. Ïðîéòè îáñëåäîâàíèå íà ÑÎÊÒ âûñîêîãî ðàçðåøåíèÿ ìîæíî â îôòàëüìîëîãè÷åñêîì öåíòðå «Ïëàíåòà Îïòèêà» (Òàòàðñòàí, 52), ãäå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðåäñòàâëåí åäèíñòâåííûé â Òàòàðñòàíå ïðèáîð SOCT Copernicus HR. Çà áîëåå ïîäðîáíîé èíôîðìàöèåé ìû îáðàòèëèñü ê âðà÷ó-îôòàëüìîëîãó âûñøåé êàòåãîðèè, ãëàâíîìó âðà÷ó îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ öåíòðîâ «Ïëàíåòà Îïòèêà» Òîïûðêèíîé Äèëÿðå Øàâêàòîâíå. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Äèëÿðà Øàâêàòîâíà, ïðåæäå âñåãî õîòåëîñü áû âûÿñíèòü, êàêèå ñóùåñòâóþò ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÎÊÒ?  êàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîâåäåíèå ÎÊÒ, à ãîâîðÿ î âàøåì öåíòðå — ÑÎÊÒ, ÿâëÿåòñÿ îñîáåííî öåëåñîîáðàçíûì 22

è, âîçìîæíî, áåçàëüòåðíàòèâíûì ìåòîäîì èññëåäîâàíèÿ? Òîïûðêèíà Äèëÿðà (Ò.Ä.): Ïðîâåäåíèå ÎÊÒ òðåáóåòñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà ìû íå ìîæåì ïîëó÷èòü ïîëíóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè ãëàçíîãî äíà äðóãèìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ. Ýòî ïðåæäå âñåãî ïîäîçðåíèå íà îòñëîéêó ñåò÷àòêè, ðàçëè÷íûå ïàòîëîãèè ãëàçíîãî äíà, ðàçðóøåíèå ïèãìåíòíîãî ñëîÿ, ìíîæåñòâåííûå êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ, äèôôóçíûå îòåêè è ò.ä. ÎÊÒ ïîçâîëÿåò íàì íå òîëüêî óâèäåòü ïàòîëîãèþ, íî è ïîíÿòü ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ, óâèäåòü, íà êàêîì óðîâíå, â êàêèõ ñëîÿõ ïðîèñõîäèò ðàçðóøåíèå è íåïîñðåäñòâåííî åãî ñòàäèþ. Íåðåäêè ñëó÷àè, êîãäà ïðè îñìîòðå ïàöèåíòà ñïåöèàëèñò âûÿâëÿë íàëè÷èå ïàòîëîãèè, íî íå ìîã äàòü îáúåêòèâíîé îöåíêè. Íàïðèìåð, ìîã äèàãíîñòèðîâàòü îòåê, â òî âðåìÿ êàê ó ïàöèåíòà áûë ðàçðûâ ìàêóëû. Èñïîëüçîâàíèå ÎÊÒ èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòü ïîñòàíîâêè òàêèõ íåâåðíûõ äèàãíîçîâ, à ñîîòâåòñòâåííî, èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòü íàçíà÷åíèÿ íåàäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. ÎÊÒ-äèàãíîñòèêà õîðîøî âûÿâëÿåò ðàííèå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ñåò÷àòêè, ÷òî ïîçâîëÿåò ÷åòêî äèôôåðåíöèðîâàòü ñõîäíûå ïî îôòàëüìîëîãè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ. ×òî, íàïðèìåð, ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî ïðè äèàãíîñòèêå ó ïàöèåíòîâ ñ ìàêóëÿðíûìè îòâåðñòèÿìè.  äàííîì ñëó÷àå ïðîâåäåíèå ÎÊÒ ïðåäñòàâëÿåòñÿ î÷åíü âàæíûì ñ òî÷êè çðåíèÿ ïÿòè êëþ÷åâûõ àñïåêòîâ: äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà, óòî÷íåíèÿ ñòàäèè îòâåðñòèÿ, âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ, êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè çàêðûòèÿ îòâåðñòèÿ è â êà÷åñòâå ïðîãíîñòè÷åñêîãî èíäèêàòîðà. Îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò äèàãíîñòèêà ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ âîçíèêàåò òàêîå îñëîæíåíèå, êàê äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ – âåäóùàÿ ïðè÷èíà ñëåïîòû íàñåëåíèÿ ðàçâèòûõ ñòðàí. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ åå ìíîãîîáðàçíû è âêëþ÷àþò ìàêóëÿðíûé îòåê (ÄÌÎ), ìèêðîàíåâðèçìû, èíòðàðåòèíàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ò.ä. Ïðè ÎÊÒ ó íàñ åñòü âîçìîæíîñòü îïðåäåëÿòü òå óòîëùåíèÿ ñåò÷àòêè, êîòîðûå íåðàçëè÷èìû ïðè îôòàëüìîñêîïèè, ÷òî îñî-

áåííî âàæíî äëÿ äèàãíîñòèêè ðàííèõ ïðîÿâëåíèé äèàáåòè÷åñêîé ìàêóëîïàòèè. Òîìîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ñåò÷àòêè è ëîêàëèçàöèþ òðàêöèîííîãî âîçäåéñòâèÿ, ÷òî êðàéíå âàæíî ïðè âûáîðå âðåìåíè è òàêòèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Êðîìå ýòîãî, ÎÊÒ àêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ÄÌÎ ñ ïîìîùüþ ìåòîäà èíòðàâèòðåàëüíîãî ââåäåíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûõ ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ. Îñîáóþ ðîëü ÎÊÒ èìååò ïðè äèàãíîñòèêå òàêîãî îïàñíîãî è áåññèìïòîìíîãî çàáîëåâàíèÿ, êàê ãëàóêîìà. ÌÑ: Ãîâîðÿ îá èññëåäîâàíèè çðèòåëüíîãî íåðâà ïðè ïîìîùè ÎÊÒ è HTRäèàãíîñòèêè, ìîæíî ëè íàçâàòü ÎÊÒ áîëåå òî÷íûì ìåòîäîì? Ò.Ä.: Äà, êîíå÷íî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè HTRîáîðóäîâàíèÿ íàì âûäàþò êðóãîâóþ äèàãðàììó, ñîñòîÿùóþ èç 4 ñåãìåíòîâ, â òî âðåìÿ êàê ïðè ÎÊÒ ïðîèñõîäèò ðàçäåëåíèå íà 12 ñåãìåíòîâ! Òåì ñàìûì ìû èìååì áîëåå òî÷íóþ èíôîðìàöèþ, íà êàêîì ó÷àñòêå è íàñêîëüêî ñèëüíî ïîðàæåí çðèòåëüíûé íåðâ. ÌÑ: Ïîìîãàåò ëè âàì äîíîñèòü èíôîðìàöèþ äî ïàöèåíòîâ âîçìîæíîñòü íàãëÿäíî äåìîíñòðèðîâàòü ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ? Ò.Ä.: Áåçóñëîâíî. Áîëåå òîãî, ïàöèåíò èìååò âîçìîæíîñòü íàáëþäàòü â äèíàìèêå, ÷òî òàêæå âàæíî. Íàãëÿäíàÿ äåìîíñòðàöèÿ ðåçóëüòàòîâ (â ïîíÿòíîé ôîðìå) ïîâûøàåò óðîâåíü äîâåðèÿ ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà ê ñëîâàì ñïåöèàëèñòà, à ñîîòâåòñòâåííî, ïîâûøàåò óðîâåíü îòâåòñòâåííîñòè ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ. È ó÷èòûâàÿ òîò ôàêò, ÷òî èññëåäîâàíèå íå òðåáóåò íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ñ ãëàçîì, îíî ñòàíîâèòñÿ äëÿ ïàöèåíòà êîìôîðòíûì è ïðè ýòîì èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòü ïåðåäà÷è ìèêðîîðãàíèçìîâ ÷åðåç äàò÷èê ïðèáîðà. Ïðîâîäÿ òàêîå ãëóáîêîå èññëåäîâàíèå, ìû èìååì âîçìîæíîñòü îáúåêòèâíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà è íàçíà÷èòü èìåííî òî ëå÷åíèå, êîòîðîå áóäåò ýôôåêòèâíûì â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå.


ИНТЕРВЬЮ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Стандартизация: цели и задачи

ÅÆÅÃÎÄÍÎ 14 ÎÊÒßÁÐß ÌÈÐÎÂÀß ÍÀÓ×ÍÎ-ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÀß ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ ÎÒÌÅ×ÀÅÒ ÂÑÅÌÈÐÍÛÉ ÄÅÍÜ ÑÒÀÍÄÀÐÒÎÂ. ÝÒÈÌ ÑÀÌÛÌ ÂÅÑÜ ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÌÈÐ ÏÎÄ×ÅÐÊÈÂÀÅÒ ÇÍÀ×ÈÌÎÑÒÜ ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÀÖÈÈ, ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÊÎÍÊÐÅÒÍÎÉ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÊÎÒÎÐÎÉ ÎÁÐÀÙÅÍÛ Â ÊÎÍÅ×ÍÎÌ Ñ×ÅÒÅ Ê ×ÅËÎÂÅÊÓ È ÅÃÎ ÑÎÁÑÒÂÅÍÍÛÌ ÇÀÏÐÎÑÀÌ È ÏÐÀÂÀÌ.

Äîñòèæåíèå âûñîêèõ ñòàíäàðòîâ êà÷åñòâà æèçíè â ëþáîé ñòðàíå, â ëþáîì ñîîáùåñòâå ëþäåé îáåñïå÷èâàåòñÿ òàêèìè ñîñòàâëÿþùèìè ïîíÿòèÿìè êà÷åñòâà, êàê âûñîêîêà÷åñòâåííàÿ ïðîäóêöèÿ, âûñîêîêëàññíûé ñåðâèñ, õîðîøàÿ äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ðàáîòà. ßïîíèÿ è Ãåðìàíèÿ, êîòîðûå îêàçàëèñü â ïîñëåâîåííîå âðåìÿ â êðèçèñíîé ñèòóàöèè, ñóìåëè áëàãîäàðÿ îñîáîìó âíèìàíèþ èìåííî ê êà÷åñòâó è ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ìåòîäà óïðàâëåíèÿ ïðåîäîëåòü ðàçðóõó è îáåñïå÷èòü âîçðîæäåíèå ýêîíîìèêè. Ïóòü ê êà÷åñòâó – ÷åðåç ñòàíäàðòû! Î çíà÷èìîñòè ñòàíäàðòèçàöèè, åå öåëÿõ è çàäà÷àõ ìû ïîîáùàëèñü ñ äîêòîðîì ýêîíîìè÷åñêèõ íàóê, ïðîôåññîðîì, çàñëóæåííûì ýêîíîìèñòîì Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, çàâåäóþùåé êàôåäðîé óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì â ñîöèàëüíîé ñôåðå Èíñòèòóòà óïðàâëåíèÿ è òåððèòîðèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Êàçàíñêîãî (Ïðèâîëæñêòé) ôåäåðàëüíîãî óíèâåðñèòåòà – Õàìèäóëëèíîé Ãóëüíàðîé Ðàôêàòîâíîé. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Ãóëüíàðà Ðàôêàòîâíà, äëÿ ÷åãî íåîáõîäèìà ñòàíäàðòèçàöèÿ? Ãóëüíàðà Õàìèäóëëèíà (Ã.Õ.): Ñòàíäàðòû ïîìîãàþò ëþäÿì ïîëüçîâàòüñÿ áëàãàìè è ðåñóðñàìè îêðóæàþùåé ñðåäû, â òî æå âðåìÿ ñîõðàíÿÿ åå. Ñòàíäàðòû ðåàëèçóþò ïðàâî ïîòðåáèòåëÿ íà ïðèîáðåòåíèå òîâàðîâ íàäëåæàùåãî êà÷åñòâà çà ïðèåìëåìóþ öåíó, íà âûïîëíåíèå ñâîèõ òðóäîâûõ îáÿçàòåëüñòâ â óñëîâèÿõ ìàêñèìàëüíîé áåçîïàñíîñòè è âîçìîæíîãî êîìôîðòà.  ÷àñòíîñòè ñòàíäàðòèçàòîðû ñïîñîáñòâóþò íàñûùåíèþ ðûíêà áåçîïàñíûìè òîâàðàìè ïîâñåäíåâíîãî ñïðîñà ðîññèéñêîãî ïðîèçâîäñòâà, óñòàíàâëèâàþò áàðüåðû íà ïóòè èìïîðòà íåêà÷åñòâåííûõ è íåáåçîïàñíûõ òîâàðîâ. Ñòàíäàðòèçàöèÿ è ñåðòèôèêàöèÿ íàïðàâëåíû íà îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâà, áåçîïàñíîñòè è êîíêóðåíòîñïîñîáíîñòè ïðîäóêöèè, ïðîèçâîäñòâåííûõ îáúåêòîâ è óñëóã, óñòàíîâëåíèå, ðåàëèçàöèþ è êîíòðîëü âûïîëíåíèÿ íîðì,

ïðàâèë è òðåáîâàíèé ê ïðîäóêöèè (óñëóãå) è ìåòðîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ, íàöåëåííûõ íà âûñîêîå êà÷åñòâî è áåçîïàñíîñòü ïðîäóêöèè (óñëóãè), âûñîêóþ ýêîíîìè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü äëÿ ïðîèçâîäèòåëåé è ïîòðåáèòåëåé íà îñíîâå âñåîáùåãî óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì ïðè ñîáëþäåíèè óñëîâèé ýêñïëóàòàöèè è òðåáîâàíèé áåçîïàñíîñòè. ÌÑ: ×òî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì? Ã.Õ.: Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà – íàïðàâëåíèå «Óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì» – ýòî îáëàñòü íàóêè è òåõíèêè, âêëþ÷àþùàÿ ìåòîäû è ñðåäñòâà èçìåðåíèÿ, êîíòðîëü êà÷åñòâà ïðîäóêöèè, ìåòðîëîãè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå íàó÷íîé è ïðîèçâîäñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè, íîðìàòèâíàÿ äîêóìåíòàöèÿ, èñïûòàíèÿ è ñåðòèôèêàöèÿ ïðîäóêöèè. Îáúåêòàìè ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè âûïóñêíèêà ÿâëÿþòñÿ: ïðîåêòèðîâàíèå è ïîääåðæàíèå ýôôåêòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñèñòåì óïðàâëåíèÿ, îáåñïå÷èâàþùèõ òðåáóåìûé óðîâåíü êà÷åñòâà ïðîöåññîâ, ïðîäóêòîâ, óñëóã è ðåçóëüòàòîâ äåÿòåëüíîñòè îðãàíèçàöèé, à òàêæå ïîääåðæàíèå ïîñòîÿííîãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ. Óðîâåíü ïîäãîòîâêè ñïåöèàëèñòîâ. Âûïóñêíèêè ïîäãîòîâëÿþòñÿ ê âûïîëíåíèþ ñëåäóþùèõ âèäîâ ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè: îðãàíèçàöèîííî – óïðàâëåí÷åñêàÿ; ïðîèçâîäñòâåííî-òåõíîëîãè÷åñêàÿ; íàó÷íîèññëåäîâàòåëüñêàÿ; ïðîåêòíàÿ. Óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì – âèä îðãàíèçàöèîííî-òåõíè÷åñêîé è ýêîíîìè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, ïîëó÷èâøèé øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â íàøåé ñòðàíå çà ïîñëåäíèå ãîäû. Îòêðûòèå íîâîé ñïåöèàëüíîñòè ïðîäèêòîâàíî ïîòðåáíîñòÿìè íàøåé ðåñïóáëèêè, êðóïíåéøèå ïðåäïðèÿòèÿ êîòîðîé, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðåäïðèÿòèÿ âîåííî-ïðîìûøëåííîãî, íåôòåõèìè÷åñêîãî êîìïëåêñîâ, ÊàìÀÇ è äð., ñòðåìÿòñÿ ïîâûñèòü êîíêóðåíòîñïîñîáíîñòü âûïóñêàåìîé ïðîäóêöèè äëÿ âûõîäà íà ðîññèéñêèé è ìèðîâîé ðûíîê.

Óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî êëþ÷åâûì ïîíÿòèåì â áèçíåñå ÿâëÿåòñÿ êà÷åñòâî ðàáîò, è èì íåîáõîäèìî óïðàâëÿòü. Âñåîáùåå ðóêîâîäñòâî êà÷åñòâîì – ýòî êîìïëåêñíàÿ ñèñòåìà óïðàâëåíèÿ, êîòîðàÿ îðèåíòèðîâàíà íà ïîñòîÿííîå óëó÷øåíèå êà÷åñòâà, ìèíèìèçàöèþ çàòðàò è ïîëíîå óäîâëåòâîðåíèå ïîòðåáíîñòåé ïîòðåáèòåëÿ. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ âóçà âûïóñêíèêè ðàáîòàþò â ãîñóäàðñòâåííûõ îðãàíàõ êîíòðîëÿ è íàäçîðà, à òàêæå â äðóãèõ îðãàíèçàöèÿõ, ãäå èìåþòñÿ ñëóæáû ìåòðîëîãèè, ñòàíäàðòèçàöèè è ñåðòèôèêàöèè, óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì. ÌÑ: ×òî, ïî âàøåìó ìíåíèþ, íåîáõîäèìî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ýôôåêòèâíîñòè óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì? Ã.Õ.: Ãîâîðÿ îá óïðàâëåíèè êà÷åñòâîì, íåëüçÿ íå çàòðîíóòü ñîöèàëüíóþ ñôåðó, â îñîáåííîñòè çäðàâîîõðàíåíèå. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïîâûøåíèå êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ íàïðàâëåíèé ãîñóäàðñòâåííîé ñòðàòåãèè ðåôîðìèðîâàíèÿ è ðàçâèòèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ â Ðîññèè. Ïðèîðèòåòíàÿ çàäà÷à ðîññèéñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ íà ñîâðåìåííîì ýòàïå – ñîçäàíèå ýôôåêòèâíîé ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì 23


ИНТЕРВЬЮ

ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, íàïðàâëåííîé íà óêðåïëåíèå çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ ðåñïóáëèêè. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêèõ óñëóã íåîáõîäèìî ýôôåêòèâíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì. Ïðè ýòîì ñèñòåìà óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äîëæíà íîñèòü êîìïëåêñíûé õàðàêòåð, ò.å. â óïðàâëåíèè îäèíàêîâî äîëæíî óäåëÿòüñÿ âíèìàíèå ðàçëè÷íûì íàïðàâëåíèÿì äåÿòåëüíîñòè: íîðìàòèâíîìó, ïðàâîâîìó è ôèíàíñîâîìó îáåñïå÷åíèþ; êàäðîâîìó ìåíåäæìåíòó; ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îðãàíèçàöèè; ðàçðàáîòêå è ìîíèòîðèíãó ïîêàçàòåëåé, õàðàêòåðèçóþùèõ êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè; èçó÷åíèþ ìíåíèÿ ïàöèåíòà î êà÷åñòâå è äîñòóïíîñòè ìåäèöèíñêèõ óñëóã, óðîâíþ ëåêàðñòâåííîãî îáåñïå÷åíèÿ. Óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì â çäðàâîîõðàíåíèè ðàññìàòðèâàåò êà÷åñòâî êàê ãëàâíûé ôàêòîð êîíêóðåíòîñïîñîáíîñòè è ôîðìèðîâàíèÿ óñòîé÷èâîãî ýôôåêòèâíîãî ïðîöåññà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ïîä÷åðêèâàÿ íåïîñðåäñòâåííóþ ñâÿçü ìåæäó êà÷åñòâîì ïðîäóêöèè è óñëóã, îêàçûâàåìûõ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèåé, è êà÷åñòâîì îðãàíèçàöèè åãî äåÿòåëüíîñòè.

www.ms-mag.ru

ÌÑ: Ãóëüíàðà Ðàôêàòîâíà, êàêèå îñíîâíûå ïðèíöèïû ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì â çäðàâîîõðàíåíèè ìîæíî âûäåëèòü? Ã.Õ.: Îñíîâíûå ïðèíöèïû ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì â çäðàâîîõðàíåíèè çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùåì: 1. Ñèñòåìó çäðàâîîõðàíåíèÿ è åå ðàáîòó ôîðìèðóþò íóæäû ïàöèåíòîâ. 2. Îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâà ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé öåëüþ äåÿòåëüíîñòè ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ. 3. Âûñîêîå êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè – ñëåäñòâèå êà÷åñòâåííûõ ñèñòåì îðãàíèçàöèè ïîìîùè, òåõíîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ðåñóðñîâ. 4. Äîñòèæåíèå âûñîêîãî êà÷åñòâà íåâîçìîæíî áåç ïðèíöèïèàëüíîãî èçìåíåíèÿ ñèñòåìû îðãàíèçàöèè è ðóêîâîäñòâà â çäðàâîîõðàíåíèè. Êà÷åñòâî – âàæíåéøàÿ õàðàêòåðèñòèêà ìåäèöèíñêîé óñëóãè. Êà÷åñòâî – ýòî ôàêòîð, ïîëîæèòåëüíî âëèÿþùèé íà äàëüíåéøåå ðàçâèòèå çäðàâîîõðàíåíèÿ. Âíåäðåíèå

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

æå ñòàíäàðòîâ è ñåðòèôèêàöèÿ â ìåäèöèíå äàþò âîçìîæíîñòü âûÿâèòü ñëàáûå ìåñòà â äåÿòåëüíîñòè ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè, ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ, ÷åòêî ñèñòåìàòèçèðîâàòü âñå ïðîöåññû, óñòàíîâèòü îòâåòñòâåííîñòü çà âûïîëíÿåìóþ ðàáîòó, à ñàìîå ãëàâíîå – ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü êà÷åñòâî îêàçûâàåìûõ óñëóã.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ñîâðåìåííîå ðàçâèòèå çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðåäúÿâëÿåò ðàñòóùèå òðåáîâàíèÿ ê îðãàíèçàöèè óïðàâëåíèÿ ýòîé îòðàñëüþ, âûïóñêíèêè ïî ïðîôèëþ «óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì â çäðàâîîõðàíåíèè» áóäóò âîñòðåáîâàíû. Èõ ñ óäîâîëüñòâèåì áóäóò áðàòü â îðãàíû óïðàâëåíèÿ è êîìïàíèè, ïðîèçâîäÿùèå ìåäèöèíñêóþ òåõíèêó, è, åñòåñòâåííî, â ñòðàõîâûå êîìïàíèè è ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ íà ïîçèöèè ìåíåäæåðîâ, ýêîíîìèñòîâ, àíàëèòèêîâ. Ê òîìó æå íàäî ïîìíèòü, ÷òî çäðàâîîõðàíåíèå – êðàéíå èíòåðåñíàÿ è ñëîæíàÿ ñôåðà, ãäå åñòü ïîëå äëÿ ïðèìåíåíèÿ ñïîñîáíîñòåé è òàëàíòîâ, çäåñü ìîæíî ïîëó÷àòü î÷åíü äîñòîéíûå äîõîäû, òàê êàê â íåå ìíîãî âêëàäûâàþò è ãîñóäàðñòâî, è íàñåëåíèå.

• Ⱦɟɡɢɧɮɢɰɢɪɭɸɳɢɟ ɫɪɟɞɫɬɜɚ • Ȼɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɟ ɢɧɞɢɤɚɬɨɪɵ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ɫɬɟɪɢɥɢɡɚɰɢɢ ɢ ɪɚɛɨɬɵ ɞɟɡɤɚɦɟɪ • Ⱦɟɪɚɬɢɡɚɰɢɨɧɧɵɟ ɢ ɞɟɡɢɧɫɟɤɰɢɨɧɧɵɟ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ

ɇɉɌɅɉȽɌɅɃɄ ȾɉɋɉȿɌɅɉɄ ɑɀɈɍɋ ȿɀɂɃɈɏɀɅɑɃɃ Ƚɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ 129337, Ɋɨɫɫɢɹ, ɝ. Ɇɨɫɤɜɚ, əɪɨɫɥɚɜɫɤɨɟ ɲɨɫɫɟ, 9, +7 (499) 188-26-01, 183-44-65, 183-14-82 24

www.mgcd.ru ko@mgcd.ru


ДЕЗИНФЕКЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Новое технологическое решение в УФ-рециркуляторах «ДЕЗАР» – очистка воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи фильтровального блока со сменным угольным фильтром ÍÀ×ÈÍÀß Ñ 2006 ÃÎÄÀ ÍÀØÅ ÏÐÅÄÏÐÈßÒÈÅ «ÊÐÎÍÒ» ÂÏÅÐÂÛÅ Â ÑÒÐÀÍÅ ÎÑÂÎÈËÎ ÑÅÐÈÉÍÛÉ ÂÛÏÓÑÊ ÓÔ-ÐÅÖÈÐÊÓËßÒÎÐΠ«ÄÅÇÀл Ñ ÔÈËÜÒÐÀÖÈÅÉ ÂÎÇÄÓØÍÎÃÎ ÏÎÒÎÊÀ. ÇÀ ÏÐÎØÅÄØÅÅ ÂÐÅÌß ÏÐÀÊÒÈÊÀ ÏÎÄÒÂÅÐÄÈËÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÝÒÎÃÎ ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÐÅØÅÍÈß, ÇÀÙÈÙÅÍÍÎÃÎ ÏÀÒÅÍÒÎÌ ÐÔ ¹2306150. ÓËÓ×ØÈËÈÑÜ ÑÀÍÈÒÀÐÍÛÅ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÂÎÇÄÓØÍÎÉ ÑÐÅÄÛ Â ËÏÓ, È, ÊÐÎÌÅ ÝÒÎÃÎ, ÐÅÇÊÎ ÑÍÈÇÈËÈÑÜ ÒÐÓÄÎÇÀÒÐÀÒÛ ÏÎ Î×ÈÑÒÊÅ ÓÔ-ÁÀÊÒÅÐÈÖÈÄÍÛÕ ËÀÌÏ ÎÒ ÏÛËÈ. ÏÐÀÊÒÈÊÀ ÏÎÊÀÇÀËÀ, ×ÒÎ ÏÐÈ ÅÆÅÌÅÑß×ÍÎÉ ÇÀÌÅÍÅ ÂÎÇÄÓØÍÎÃÎ ÔÈËÜÒÐÀ (10 ÌÈÊÐÎÍ) ÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎ Î×ÈÙÀÒÜ ËÀÌÏÛ 1 ÐÀÇ Â ÃÎÄ.  ïðîöåññå òåõíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà íàõîäÿùèìèñÿ â ýêñïëóàòàöèè ÓÔ-ðåöèðêóëÿòîðàìè «ÄÅÇÀл è îáùåíèÿ ñ ìåäèöèíñêèìè ñåñòðàìè îáíàðóæèëàñü íåîáõîäèìîñòü î÷èñòêè âîçäóõà ïîìåùåíèé ËÏÓ îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ñ öåëüþ îçäîðîâëåíèÿ âîçäóøíîé ñðåäû. Ïðè èçó÷åíèè ìàòåðèàëîâ ïî ýòîé ïðîáëåìàòèêå âûÿñíèëîñü, ÷òî åùå â 1984 ãîäó áûëè ðàçðàáîòàíû Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ¹3053, óòâåðæäåííûå 18 èþëÿ 1984 ã. Çàìåñòèòåëåì ìèíèñòðà Çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑÑÑÐ Ï.È. Áóðãàñîâûì «Îïòèìèçàöèÿ óñëîâèé òðóäà è ïðîôèëàêòèêà íàðóøåíèé ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ïåðñîíàëà îïåðàöèîííûõ áëîêîâ, îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè-ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, õèðóðãèè». Ïðèâåäåì òîëüêî îäíó öèòàòó: «Âîçäóøíàÿ ñðåäà îïåðàöèîííûõ ïîñòîÿííî çàãðÿçíÿåòñÿ íàðêîòè÷åñêèìè ïàðàìè è ãàçàìè… â òîì ÷èñëå âûäûõàåìûìè áîëüíûìè… â äåñÿòêè ðàç ïðåâûøàþùèìè ïðåäåëüíî äîïóñòèìûå äîçû… ïåðñîíàë îòäåëåíèé ïîñòîÿííî êîíòàêòèðóåò ñ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè: àíòèáèîòèêè, ãîðìîíàëüíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû è äð.» Âàæíî, ÷òî îäíèì èç òðåáîâàíèé ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ê ôèëüòðó õèìè÷åñêèõ ïàðîâ è ãàçîâ áûëà ïðîñòîòà è ñêîðîñòü åãî çàìåíû áåç ïðèìåíåíèÿ êàêèõ ëèáî èíñòðóìåíòîâ, ò.ê. «Ìåäòåõíèêó» íå äîçîâåøüñÿ, à ðå÷ü èäåò î íàøåì çäîðîâüå. È ýòà çàäà÷à ðåøåíà: ñîçäàí íàäåæíûé ïðîñòîé, äåøåâûé, ýôôåêòèâíûé ôèëüòðîâàëüíûé áëîê ñî ñìåííûì óãîëüíûì ôèëüòðîì íà îñíîâå ñîâðåìåííûõ ìàòåðèàëîâ, íà çàìåíó êîòîðîãî íåîáõîäèìî íå áîëåå 1 ìèíóòû áåç ïðèìåíåíèÿ êàêîãî-ëèáî èíñòðóìåíòà.

Íî âñå ïî ïîðÿäêó. Ðÿäîì ãèãèåíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî âåäóùèìè íåáëàãîïðèÿòíûìè ôàêòîðàìè óñëîâèé òðóäà ïðîöåäóðíûõ è ïîñòîâûõ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ËÏÓ ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, ñðåäè êîòîðûõ ïðåîáëàäàþò: àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû ãðóïïû Â, àíàëüãåòèêè è äð. Î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñâÿçü çàãðÿçíåíèÿ âîçäóõà è êîæíûõ ïîêðîâîâ ó ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, óðîâåíü êîòîðîãî çàâèñèò îò ñïîñîáà ââåäåíèÿ áîëüíûì ìåäèêàìåíòîâ è îò ïðîâîäèìûõ ìàíèïóëÿöèé, ïðåäóñìàòðèâàþùèõ âûïîëíåíèå èíúåêöèé è âëèâàíèé (ïðèãîòîâëåíèå ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, çàïîëíåíèå øïðèöåâ, êàïåëüíèö, à òàêæå ñïîñîáîâ îáðàáîòêè èíñòðóìåíòà). Íàèáîëüøóþ ïîòåíöèàëüíóþ îïàñíîñòü äëÿ çäîðîâüÿ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ïðåäñòàâëÿåò ðàáîòà â àýðîçîëü-èíãàëÿöèîííûõ è ïðîöåäóðíûõ êàáèíåòàõ, ãäå ïðèìåíÿþòñÿ âûñîêîàêòèâíûå ìåäèêàìåíòû. Ïîñòóïëåíèå àýðîçîëåé ìåäèêàìåíòîâ è ïðîäóêòîâ èõ ðàñïàäà â âîçäóõ ïðîèñõîäèò ïðè ïðîâåäåíèè èíúåêöèé, âëèâàíèé, àýðîçîëüíûõ èíãàëÿöèé, à òàêæå ïðè ìûòüå, äåçèíôåêöèè è ñòåðèëèçàöèè ìåäèöèíñêîãî èíâåíòàðÿ, çàãðÿçíåííîãî ëåêàðñòâàìè. Íàïðèìåð: âî âðåìÿ ïðîöåäóðû «ñáðàñûâàíèÿ» ëåêàðñòâåííîãî ðàñòâîðà è ïóçûðüêîâ âîçäóõà èç øïðèöà ÷åðåç èíúåêöèîííóþ èãëó, â çîíå äûõàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð îáðàçóþòñÿ ïîëèäèñïåðñíûå àýðîçîëè ñ ðàçìåðîì ÷àñòèö 0,1-0,25 ìêì, à ñîäåðæàíèå àíòèáèîòèêà â âîçäóõå ïðè ìíîãîêðàòíûõ ìàíèïóëÿöèÿõ ìîæåò ïðåâûøàòü ÏÄÊ. Äëèòåëüíûé ïðîôåññèîíàëüíûé êîíòàêò ñ ðàçëè÷íûìè ëåêàðñòâåííûìè âåùåñòâàìè,

÷àùå âñåãî ñ àíòèáèîòèêàìè, ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîôåññèîíàëüíîé ïàòîëîãèè. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèÿìè ñî ñòîðîíû êîæíûõ ïîêðîâîâ, âíóòðåííèõ îðãàíîâ è íåðâíîé ñèñòåìû. Îáùåèçâåñòíàÿ ôîðìóëà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ – îáðàç æèçíè, íàñëåäñòâåííîñòü, ýêîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, ãäå âîçäóõ è âîäà ÿâëÿþòñÿ îïðåäåëÿþùèìè. Ñåãîäíÿ â ðÿäå ïðîìûøëåííûõ öåíòðîâ âûáðîñû çàãðÿçíÿþùèõ âåùåñòâ â îêðóæàþùóþ ñðåäó ïðåâûøàþò 1 òîííó íà ÷åëîâåêà â ãîä! (Íàïðèìåð, «Ãîðîä íà çàâîäå» Íîâîêóçíåöê.) Íàëîæåíèå ýêîëîãè÷åñêè îáóñëîâëåííîé äåïðåññèè îðãàíèçìà ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííîé ïðåäïîñûëêîé ê âîçíèêíîâåíèþ çàáîëåâàíèé ïðè ïîñòîÿííî âîçäåéñòâóþùèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðàõ ïðîèçâîäñòâåííîé ñðåäû ËÏÓ. Âîçíèêàþùèå â çäàíèè ËÏÓ ïîòîêè âîçäóõà îáóñëîâëåíû âîçäåéñòâèåì âåòðà, ðàçíèöåé òåìïåðàòóð, äàâëåíèåì â çäàíèè è âíå åãî, ïëþñ äîïîëíèòåëüíàÿ ðàáîòà òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ âåíòèëÿöèè, âëèÿíèå ëèôòîâûõ øàõò.  ðåçóëüòàòå â çäàíèè âîçíèêàþò íåêîíòðîëèðóåìûå ïîòîêè âîçäóõà, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò òðóäíîïðîãíîçèðóåìîìó ïåðåìåùåíèþ âîçäóõà ñ õèìè÷åñêèìè è áèîëîãè÷åñêèìè âåùåñòâàìè.  ìíîãîïðîôèëüíûõ ËÏÓ (îïåðàöèîííûå, ðåàíèìàöèîííûå, ðîäèëüíûå çàëû, ñòîìàòîëîãè÷åñêèå, ÖÑÎ, ýíäîñêîïè÷åñêèå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ, àïòåêà è äðóãèå) ê íèì îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå õèìè÷åñêèå çàãðÿçíèòåëè: àíåñòåçèðóþùèå ãàçû (çàêèñü àçîòà, ôëóðîñêåí, ãàëîòàí, ýíôóðàí), ïðîòèâîîïóõîëåâûå ïðåïàðàòû (ïåíòàäåìèí, ðèáàâèðèí â àýðîçîëüíîé ôîðìå), äåçèíôèöèðóþùèå 25


ДЕЗИНФЕКЦИЯ

ñðåäñòâà (ãëóòàðîâûé àëüäåãèä-ìèêðîáèîöèä) è ò.ä. Âñå áîëüøóþ çíà÷èìîñòü ïðèîáðåòàþò êîëè÷åñòâåííûå íîðìû ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî è õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà âîçäóõà ïðè îöåíêå âîçäóøíîé ñðåäû ïîìåùåíèé â çäàíèÿõ, îáîðóäîâàííûõ öåíòðàëüíûìè ñèñòåìàìè êîíäèöèîíèðîâàíèÿ è ïðèíóäèòåëüíîé âåíòèëÿöèåé. Âïåðâûå â Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ Àìåðèêè áûëà ñôîðìèðîâàíà ïðîáëåìà òàê íàçûâàåìîãî Ñèíäðîìà áîëüíîãî çäàíèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â óõóäøåíèè ñàìî÷óâñòâèÿ ëþäåé, ïðåáûâàþùèõ â ïîìåùåíèÿõ ñ öåíòðàëüíûì âîçäóõîñíàáæåíèåì.  òàêèõ çäàíèÿõ ïðîèñõîäèò íåêîíòðîëèðóåìàÿ ðåöèðêóëÿöèÿ âîçäóõà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ôîðìèðóåòñÿ áëàãîïðèÿòíàÿ ñðåäà äëÿ ðàçìíîæåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  Ìîñêâå ïîñòàíîâëåíèåì ïðàâèòåëüñòâà ¹289 11.05.2004 ãîäà áûëà îñóùåñòâëåíà ïðîãðàììà «Ïîâûøåíèå ýêîëîãè÷åñêîé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé áåçîïàñíîñòè íà ãîðîäñêèõ îáúåêòàõ è ìåñòàõ ìàññîâîãî ñêîïëåíèÿ ëþäåé íà îñíîâå ñîâðåìåííûõ óëüòðàôèîëåòîâûõ òåõíîëîãèé îááåçàðàæèâàíèÿ âîäû è âîçäóõà (â òîì ÷èñëå è ËÏÓ)». Ïðåäïðèÿòèå «ÊÐÎÍÒ» â ýòîé ïðîãðàììå áûëî ïðåäñòàâëåíî óëüòðàôèîëåòîâûìè îáëó÷àòåëÿìè – ðåöèðêóëÿòîðàìè «ÄÅÇÀл.  ýòîé ïðîãðàììå ïîìèìî îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ÓÔ-òåõíîëîãèé îááåçàðàæèâàíèÿ âîçäóõà îöåíèâàëàñü è èõ ýêîëîãè÷åñêàÿ áåçîïàñíîñòü: óðîâíè ýëåêòðîìàãíèòíîãî ïîëÿ è øóìà, âûäåëåíèå â îêðóæàþùóþ ñðåäó îçîíà, îêèñëîâ àçîòà, ïàðîâ ðòóòè; èõ âëèÿíèå íà ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà è óãëåêèñëîãî ãàçà â âîçäóõå ïîìåùåíèé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýêñïëóàòàöèÿ èññëåäóåìîãî îáîðóäîâàíèÿ (â òîì ÷èñëå ÄÅÇÀÐîâ) áåçîïàñíà è ïîçâîëÿåò ýôôåêòèâíî ñíèæàòü óðîâåíü îáñåìåíåííîñòè âîçäóõà.  2012 ãîäó íàøå ïðåäïðèÿòèå çàâåðøèëî èññëåäîâàíèÿ, çàïàòåíòîâàëî è íà÷àëî ñåðèéíûé âûïóñê ìîäåðíèçèðîâàííûõ óëüòðàôèîëåòîâûõ îáëó÷àòåëåé – ðåöèðêóëÿòîðîâ âîçäóõà «ÄÅÇÀл ñ äîïîëíèòåëüíîé ôóíêöèåé î÷èñòêè âîçäóõà îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðè ïîìîùè ëåãêîñúåìíîãî ôèëüòðîâàëüíîãî áëîêà ñî ñìåííûì óãîëüíûì ôèëüòðîì. Ôèëüòð ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àêòèâèðîâàííîå óãëåíàïîëíåííîå ïîãëîùàþùåå âîëîêíî. Òåõíîëîãè÷åñêàÿ îñîáåííîñòü ýòîãî ìàòåðèàëà ñîñòîèò â òîì, ÷òî îí ñîäåðæèò 99,5% ÷èñòîãî óãëåðîäà è èìååò âûñîêîðàçâèòóþ ñîðáöèîííóþ ïîâåðõíîñòü ïîãëîùåíèÿ äî 1500 ì2/ã. Ïîëåçíûå ñâîéñòâà óãëÿ áûëè èçâåñòíû åùå â Äðåâíåì Åãèïòå, ãäå äðåâåñíûé óãîëü èñïîëüçîâàëñÿ â ìåäèöèíñêèõ öåëÿõ.  íàñòîÿ26

www.ms-mag.ru

ùåå âðåìÿ àêòèâèðîâàííûé óãîëü (ïîëó÷àþò èç óãëåñîäåðæàùåãî ñûðüÿ ïóòåì îáæèãà ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå è àêòèâèðóþò âîäÿíûì ïàðîì) çàíèìàåò âåäóùåå ìåñòî ñðåäè ôèëüòðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ åãî íà ñåãîäíÿøíåé äåíü î÷åíü øèðîêà. Ìîëåêóëû óäàëÿåìûõ çàãðÿçíèòåëåé (õèìè÷åñêèå ãàçû, ïàðû, àýðîçîëè) óäåðæèâàþòñÿ íà ïîâåðõíîñòè àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ ìåæìîëåêóëÿðíûìè ñèëàìè, òàêèì îáðàçîì, ïðîèñõîäèò óäàëåíèå çàãðÿçíèòåëåé èç îêðóæàåìîãî âîçäóõà. Êîìáèíèðîâàííûé óãîëüíûé ôèëüòð ôîðìèðóåòñÿ èç òðåõ ñëîåâ Ïåðâûé ñëîé – ïîëèýôèðíîå ïîëîòíî: ïûëåâîé ïðåäôèëüòð íåîáõîäèì äëÿ çàùèòû àäñîðáöèîííîãî ñëîÿ íåïîñðåäñòâåííî îò ïûëè (10 ìêì). Âòîðîé ñëîé: ñîñòîèò èç íåòêàíîãî âîëîêíèñòîãî ñîðáöèîííîãî ìàòåðèàëà íà îñíîâå àêòèâèðîâàííîãî óëåíàïîëíåííîãî âîëîêíà. Òðåòèé ñëîé: àðìèðóþùèé óãëåíàïîëíåííîå âîëîêíî, ïðåïÿòñòâóþùèé åãî îñûïàíèþ è çàùèùàþùèé îò ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé. Âñå òðè ñëîÿ ñîåäèíåíû «èãëîïðîáèâíûì» ñïîñîáîì. Óãîëüíûé ôèëüòð óñòàíàâëèâàåòñÿ â çàùèòíóþ ðåøåòêó ðåöèðêóëÿòîðà ïîñðåäñòâàì ñàìîôèêñèðóþùåéñÿ ðåøåòêè-ôèëüòðîäåðæàòåëÿ. Ôèëüòðîâàëüíûé áëîê èìååò ñïåöèàëüíûå ãíåçäà, çà ñ÷åò êîòîðûõ íàäåæíî óñòàíàâëèâàåòñÿ íà êîðïóñ ðåöèðêóëÿòîðà «ÄÅÇÀл ïðè ïîìîùè ôèêñàòîðîâ-çàùåëîê – ñàìîôèêñèðóåòñÿ. Âñå îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè óãîëüíîãî ôèëüòðà ÔÓÑ-«ÊÐÎÍÒ» ïîäòâåðæäåíû èñïûòàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè ïðè îôîðìëåíèè ñåðòèôèêàòà ñîîòâåòñòâèÿ ¹ÐÎÑÑ RU.AÂ59.Í01093. Óãîëüíûé ôèëüòð ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл òàêæå î÷èùàåò âîçäóõ îò òàêèõ âðåäíûõ âåùåñòâ êàê áåíçîë àðîìàòè÷åñêèå óãëåâîäîðîäû, àììèàê, ïàðû êèñëîò, ôåíîëû, ôîðìàëüäåãèäû, îêñèä óãëåðîäà (ÑÎ), îêñèä àçîòà (NO), òàáà÷íûé äûì, íèêîòèí è äð. Ñðîê ñëóæáû ñìåííîãî óãîëüíîãî ôèëüòðà çàâèñèò îò ôóíêöèîíàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ ïîìåùåíèé, ãäå îí ýêñïëóàòèðóåòñÿ â ñîñòàâå óëüòðàôèîëåòîâûõ îáëó÷àòåëåé-ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл, îò ñòåïåíè èõ çàãàçîâàííîñòè. Èñõîäÿ èç ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êîíöåíòðàöèè òîêñè÷åñêèõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðîöåäóðíûõ êàáèíåòîâ, ñðåäíèé ñðîê ñëóæáû 1 ìåñÿö. Ïðè çàâåäîìî ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèÿõ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ íåîáõîäèìî óãîëüíûé ôèëüòð ìåíÿòü ÷àùå. Ïðèçíàêîì îòðàáîòêè

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

óãîëüíîãî ôèëüòðà ñ÷èòàåòñÿ ïîÿâëåíèå çàïàõîâ õèìè÷åñêèõ çàãðÿçíèòåëåé. Ê äîñòîèíñòâàì ìîäåðíèçèðîâàííûõ ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл îòíîñÿòñÿ: Íàäåæíîñòü. Îäíîâðåìåííîå îáåççàðàæèâàíèå, ôèëüòðàöèÿ è î÷èñòêà âîçäóõà îò âðåäíûõ òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû. Âîçìîæíîñòü çàìåíû óãîëüíîãî ôèëüòðà ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì. II êëàññ ýëåêòðîáåçîïàñíîñòè, íå òðåáóþùèé ñîåäèíåíèÿ ñ çàùèòíûì ïðîâîäîì ñòàöèîíàðíîé ïðîâîäêè. Ìàëîå ïîòðåáëåíèå ýëåêòðîýíåðãèè çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ýëåêòðîííîãî áëîêà ïèòàíèÿ. Áåñøóìíîñòü ðàáîòû. Ïðîñòîòà ïðîâåäåíèÿ òåõíè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ðàáîò. Íèçêàÿ ñòîèìîñòü. Ïðîèçâîäÿ ìîäåðíèçèðîâàííûå óëüòðàôèîëåòîâûå îáëó÷àòåëè – ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл ñ ôóíêöèåé î÷èñòêè îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðè ïîìîùè óãîëüíîãî ôèëüòðà, ìû íàäååìñÿ íà âîññòàíîâëåíèå â ñîçíàíèè ëþäåé ýêîëîãè÷åñêîãî èìïåðàòèâà, ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííîé îòâåòñòâåííîñòè çà ýêîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñðåäû, â êîòîðîé ìû ðàáîòàåì. Âñïîìíèì Áèáëèþ «…Óäàëÿé îòõîäû ñâîè, èáî áóäåøü íàêàçàí…». Íàïîìèíàåì âñåì ìåäèöèíñêèì ñîòðóäíèêàì, êòî âûáèðàåò è äîâåðÿåò ïðîäóêöèè ïðåäïðèÿòèÿ «ÊÐÎÍÒ», âíèìàòåëüíî ñîñòàâëÿéòå òåõíè÷åñêèå çàäàíèÿ. Îò ýòîãî äîêóìåíòà çàâèñèò êà÷åñòâî îáîðóäîâàíèÿ, êîòîðîå âû ïîëó÷èòå ïî ðåçóëüòàòàì òåíäåðîâ. Ïðîñìîòðåòü ïðîöåäóðó çàìåíû óãîëüíîãî ôèëüòðà ìîæíî íà íàøåì ñàéòå www.kront.com. QOHQNJ KH‘EP@‘RP[: 1. Ãîëîëîáîâà Ò.Â., Íàçàðåíêî Å.Â. Àêòóàëüíîñòü îöåíêè ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî çàãðÿçíåíèÿ âîçäóõà çàêðûòûõ ïîìåùåíèé // Æóðíàë «Ñòåðèëèçàöèÿ, äåçèíôåêöèÿ», 2007 ã. – ¹ 5. 2. Ìîêèíà Í. Ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ //Ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà, 16.12.2011 ã. – ¹ 97. 3. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ãèãèåíà òðóäà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ» // Êàôåäðà ãèãèåíû îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ Ïåíçåíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà. 4. Ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ îò âîçäåéñòâèÿ ôàêòîðîâ õèìè÷åñêîé ïðèðîäû // ïî ìàòåðèàëàì æóðíàëà «Ñàíèòàðíûé âðà÷», 2010 ã. – ¹ 12.


ДЕЗИНФЕКЦИЯ

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Èðëàíäñêèé ðåñòîðàí ñòàë èñòî÷íèêîì îïàñíîé êèøå÷íîé èíôåêöèè  Áåëôàñòå ðàçãîðàåòñÿ ýïèäåìèÿ êèøå÷íîé èíôåêöèè, âûçâàííîé E.coli, ñîîáùàåò Xinhua. Ïî äàííûì Àãåíòñòâà îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ñåâåðíîé Èðëàíäèè, âñïûøêà, ñêîðåå âñåãî, çàòðîíóëà 170 ÷åëîâåê.  îáùåé ñëîæíîñòè ëàáîðàòîðíî ïîäòâåðæäåíû 20 ñëó÷àå, à 150 ÷åëîâåê íàõîäÿòñÿ â ãðóïïå ðèñêà. Øåñòü ÷åëîâåê ïðåáûâàþò â áîëüíèöå ïîä íàáëþäåíèåì âðà÷åé. Ýêñïåðòû íå èñêëþ÷àþò ðîñòà çàáîëåâàåìîñòè, âåäü èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïàòîãåíà ñîñòàâëÿåò îêîëî ñåìè äíåé. Ìåäèêè ñâÿçûâàþò âñïûøêó øòàììà E.coli O157 ñ ðåñòîðàíîì Flicks. Ðóêîâîäñòâî çàâåäåíèÿ ñåé÷àñ àêòèâíî ñîòðóäíè÷àåò ñî ñëåäñòâèåì.  îïàñíîñòè íàõîäÿòñÿ âñå, êòî åë â äàííîì çàâåäåíèè â ïåðèîä ñ 24 ñåíòÿáðÿ. Ïðè ïîÿâëåíèè äèàðåè è áîëåé ñïåöèàëèñòû ðåêîìåíäóþò ñðàçó îáðàùàòüñÿ ê âðà÷àì. E.coli ÷ðåçâû÷àéíî óñòîé÷èâà è æèçíåñïîñîáíà â îêðóæàþùåé ñðåäå. Åå îñíîâíîé èñòî÷íèê – êàëîâûå ìàññû. Ñåé÷àñ ãëàâíîå – îñòàíîâèòü ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèè, êîíñòàòèðóþò ýïèäåìèîëîãè. Ïîýòîìó âñå äîëæíû ñòðîãî ñîáëþäàòü ïðàâèëà ãèãèåíû. Ïîìèìî ìûòüÿ ðóê, ñëåäóåò ÷åòêî ðàçäåëÿòü îáðàáîòàííûå è ñûðûå ïðîäóêòû, äîâîäèòü ìÿñî äî ïîëíîé ãîòîâíîñòè, à ôðóêòû òùàòåëüíî ìûòü. www.meddaily.ru

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ОЗОНОВЫЙ СТЕРИЛИЗАТОР СО-01

ПРЕИМУЩЕСТВА СТЕРИЛИЗАТОРА: » низкая температура стерилизации » экологически чистая, безопасная технология стерилизации, » » »

не требующая химически стойких расходных реагентов, промывки или дегазации изделий после стерилизации отсутствие паузы между циклами стерилизации низкое энергопотребление простота обслуживания – управление процессом стерилизации автоматическое

ЗАО «МЭЛП»

195220, г. Санкт–Петербург, ул. Гжатская, д. 27, оф. 207. Тел./факс: (812) 555-42-85, 596-29-15 e-mail: info@melp.ru / www.melp.ru

Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí

27


ДЕЗИНФЕКЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Е.Н. СТАШ, К.М.Н., А.И. ЧИЖОВ

Видимая защита от невидимой угрозы Ìíîãî÷èñëåííûå èíôåêöèè – ýòî íåâèäèìûé, ñèëüíûé è êîâàðíûé âðàã, ïîäñòåðåãàþùèé ÷åëîâåêà ñ ïåðâûõ ìãíîâåíèé åãî æèçíè. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêî ïåðåäàþòñÿ ÷åðåç ðóêè è êîæíûå ïîêðîâû, è ýòî îäèí èç îñíîâíûõ ïóòåé èõ ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Çàùèòèòüñÿ îò èíôåêöèé, ñîçäàòü íàäåæíûé áàðüåð íà ïóòè èõ ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîçìîæíî ïðè ïîìîùè êîìïëåêñíîãî èñïîëüçîâàíèÿ àíòèñåïòè÷åñêèõ ñðåäñòâ õèðóðãè÷åñêîãî, ãèãèåíè÷åñêîãî è ñàíèòàðíîãî óðîâíåé. Ïðè âûáîðå êîæíûõ àíòèñåïòèêîâ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü óäîáñòâî ôîðìû ñðåäñòâà è ïîòðåáèòåëüñêèå ñâîéñòâà, óñèëèâàþùèå ìîòèâàöèþ ê èñïîëüçîâàíèþ. Óñèëåíèå ìîòèâàöèè êàê ó ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ ËÏÎ, òàê è ó íàñåëåíèÿ, îñîáåííî ó äåòåé, ñïîñîáñòâóåò ïðîôèëàêòèêå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Êîæíûå àíòèñåïòèêè ëèíèè «Ñàïôèð» âûïóñêàþòñÿ â äâóõ íàèáîëåå óäîáíûõ äëÿ ïðèìåíåíèÿ ôîðìàõ – æèäêîãî ìûëà, ïðåäíàçíà÷åííîãî äëÿ ãèãèåíè÷åñêîé è ñàíèòàðíîé îáðàáîòêè êîæè, è ñïèðòîâîãî ãåëÿ, ïðåäíàçíà÷åííîãî

äëÿ ãèãèåíè÷åñêîé è õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè êîæè, à òàêæå èíúåêöèîííîãî ïîëÿ. Äåéñòâóþùèì âåùåñòâîì â æèäêîì ìûëå «Ñàïôèð» ÿâëÿåòñÿ òðèêëîçàí, îòíîñÿùèéñÿ ê êëàññó çàìåùåííûõ ôåíîëîâ. Ìûëî «Ñàïôèð» íàðÿäó ñ àíòèáàêòåðèàëüíûì è ïðîòèâîãðèáêîâûì äåéñòâèåì îáëàäàåò àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè âèðóñîâ ãðèïïà À ïòèö (Í5N1), ãðèïïà ÷åëîâåêà À/H1N1/ Moscow/2009), ÷òî äåëàåò åãî íåçàìåíèìûì â ïåðèîäû ýïèäåìè÷åñêîãî ïîäúåìà çàáîëåâàåìîñòè. Ïðèÿòíûé íåíàâÿç÷èâûé çàïàõ, øåëêîâèñòàÿ ïåíà, ëåãêàÿ ñìûâàåìîñòü ìûëà ÿâëÿþòñÿ ñëàãàåìûìè óñèëåíèÿ ìîòèâàöèè ê ÷àñòîìó èñïîëüçîâàíèþ. Ñïåöèàëüíàÿ ïîòðåáèòåëüñêàÿ óïàêîâêà ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ìûëî êàê â ëîêòåâûõ äîçàòîðàõ, êîòîðûìè îñíàùåíû ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ, òàê è â áûòîâûõ óñëîâèÿõ. Äåéñòâóþùèì âåùåñòâîì â ãåëå «Ñàïôèð» ÿâëÿåòñÿ ñìåñü ïðîïèëîâîãî è èçîïðîïèëîâîãî ñïèðòîâ. Ãåëåîáðàçíàÿ ôîðìà àíòèñåïòèêà îáëàäàåò çíà÷èòåëüíûì ïðåèìóùåñòâîì ïåðåä àýðîçîëüíîé è æèäêîé ôîðìàìè, òàê

êàê ïîçâîëÿåò îáðàáàòûâàòü êîæíûå ïîêðîâû, èçáåãàÿ ðàçáðûçãèâàíèÿ, à òàêæå ìàêñèìàëüíî ñíèçèòü êîíöåíòðàöèþ ïàðîâ ñïèðòà â çîíå äûõàíèÿ. Êîìïîíåíòû ðåöåïòóðû, êîòîðûå ïðåîáðàçóþò æèäêîñòü â ãåëåîáðàçíóþ ôîðìó, èñïîëüçóþòñÿ ïðè ïðîèçâîäñòâå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíûìè äëÿ ÷åëîâåêà. Ñóùåñòâåííûì ïðåèìóùåñòâîì ãåëÿ «Ñàïôèð» ïåðåä äðóãèìè àíàëîãè÷íûìè ñðåäñòâàìè ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ýôôåêòà ëèïêîñòè êîæè ïîñëå âûñûõàíèÿ. Íàíåñåííûé íà íåçàùèùåííóþ êîæó ãåëü «Ñàïôèð» îáåñïå÷èâàåò çàùèòó îò èíôåêöèè â òå÷åíèå îäíîãî ÷àñà è òðåõ ÷àñîâ ïðè íîøåíèè ìåäèöèíñêèõ ïåð÷àòîê. Àíòèñåïòèêè ëèíèè «Ñàïôèð» ðåêîìåíäîâàíû ê ïðèìåíåíèþ â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, äëÿ ïåðñîíàëà ïðåäïðèÿòèé îáùåñòâåííîãî ïèòàíèÿ è ïèùåâîé ïðîìûøëåííîñòè, äëÿ ïîñåòèòåëåé îáùåïèòà, ó÷àùèõñÿ, â äîøêîëüíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, à òàêæå äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ â áûòîâûõ óñëîâèÿõ, íà êóõíÿõ, â áàññåéíàõ, áàíÿõ, íà òðàíñïîðòå è ò.ä.

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

ДЭНТАЛ-ЭКСПО 2012 Ñ 17 ïî 20 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà â Ìîñêâå â ÌÂÖ «Êðîêóñ Ýêñïî» ïðîøåë 32-é Ìîñêîâñêèé ìåæäóíàðîäíûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ôîðóì è âûñòàâêà «ÄÝÍÒÀË-ÝÊÑÏÎ 2012». «ÄÅÍÒÀË-ÝÊÑÏλ óæå íåñêîëüêî ëåò ïîäðÿä ñîáèðàåò â Ìîñêâå âñåõ ëèäåðîâ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé èíäóñòðèè è ïðåäñòàâèòåëåé ñòðàí áûâøåãî ÑÍÃ. Ýòîò ñåíòÿáðü ïðîäåìîíñòðèðîâàë âíèìàíèþ ïîñåòèòåëåé ýêñòðàîðäèíàðíîå ñîáûòèå, êîòîðîå ïîëó÷èëî íàçâàíèå «Ïåðâàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ íåäåëÿ â Ðîññèè» è âêëþ÷èëî â ñåáÿ IX Âñåðîññèéñêèé ïðîôåññèîíàëüíûé ñúåçä ñòîìàòîëîãîâ, ïðîâîäèìûé ðàç â ïÿòü ëåò, XII îò÷åòíî-ïåðåâûáîðíûé ñúåçä Ñòîìàòîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè Ðîññèè, Âñåðîññèéñêóþ íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêóþ êîíôåðåíöèþ ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì, òîðæåñòâåííûå ìåðîïðèÿòèÿ è âûñòàâêó «ÄÅÍÒÀË-ÝÊÑÏλ. Ó ãîñòåé âûñòàâêè áûëà óíèêàëüíàÿ âîçìîæíîñòü óâèäåòü áîëåå 500 ýêñïîíåíòîâ íîâåéøåãî ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è ìàòåðèàëîâ î ïðîèçâîäèòåëÿõ Ðîññèè, Ñëîâåíèè, Êèòàÿ, Êîðåè, Òàéâàíÿ, Øâåéöàðèè, Èòàëèè, Ãåðìàíèè è Áðàçèëèè. 29


СТОМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

А.Н. МИХАЛИН, к.м.н., заслуженный врач Республики Татарстан, директор клиники ООО «Апломб», г. Казань

Практическое применение гиалуроновой кислоты в стоматологии Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà (ñîêð. ÍÀ – îò Hyaluronicacid) ÿâëÿåòñÿ ïðèðîäíûì ïîëèñàõàðèäîì, âõîäÿùèì â ãðóïïó ãëèêîçàìèíãëèêàíîâ (GSG). Ìîëåêóëà ñîñòîèò èç ïîâòîðÿþùèõñÿ çâåíüåâ èç äèñàõàðèäà D-ãëþêóðîíîâîé êèñëîòû è N-àöåòèëãëþêîçàìèíà. Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà ñâÿçûâàåò âîäó â ìåæêëåòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ, ïîâûøàÿ òåì ñàìûì ñîïðîòèâëåíèå òêàíåé ñæàòèþ. Îäíà ìîëåêóëà ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû ñâÿçûâàåò è óäåðæèâàåò îêîëî ñåáÿ äî 500 ìîëåêóë âîäû. Îíà ó÷àñòâóåò â òðàíñïîðòå è ðàñïðåäåëåíèè âîäû â òêàíÿõ. Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà îïðåäåëÿåò áàðüåðíóþ è çàùèòíóþ ôóíêöèè ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. Íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå âíåøíåé ñðåäû; âîçäåéñòâèå ýëåêòðîìàãíèòíûõ ïîëåé ïðè ïîëüçîâàíèè êîìïüþòåðàìè, ñîòîâûìè òåëåôîíàìè, áûòîâûìè ÑÂ×-ïðèáîðàìè; ïëîõàÿ ýêîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà; íèçêîå êà÷åñòâî âîäû; èñïîëüçîâàíèå â ïèùó ïðîäóêòîâ, íàñûùåííûõ êîíñåðâàíòàìè, èñêóññòâåííûìè êðàñèòåëÿìè; ãåíåòè÷åñêè ìîäèôèöèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ; ñòðåññû âåäóò ê ïîñòåïåííîìó ñíèæåíèþ êîëè÷åñòâà âûðàáàòûâàåìîé ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ñåãîäíÿ íà ðûíêå ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïîÿâèëèñü ñðåäñòâà, ïîçâîëÿþùèå âîñïîëíèòü íåäîñòàòîê ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïðåïàðàòû ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû ñèíòåçèðóþòñÿ ñïåöèàëüíî âûâåäåííûìè áåçâðåäíûìè äëÿ ÷åëîâåêà ìèêðîîðãàíèçìàìè. Ýòî ñîâðåìåííûå ïðåïàðàòû, èìåþùèå çàäàííûé ìîëåêóëÿðíûé ñîñòàâ. Îíè îáëàäàþò ïîëíîé èíôåêöèîííîé áåçîïàñíîñòüþ è íèçêîé àëëåðãåííîñòüþ, áèîëîãè÷åñêè èíåðòíû è ðàçðàáîòàíû ñïåöèàëüíî äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåãåíåðàöèè ìÿãêèõ è òâåðäûõ òêàíåé â äåíòàëüíîé îáëàñòè. Ïðèìåíåíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îäíèìè èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿþòñÿ êàðèåñ çóáîâ è ïàðîäîíòîç. Ýòè çàáîëåâàíèÿ ïðèâîäÿò ê ïðåæäåâðåìåííîé óòðàòå çóáîâ. Ñîâðåìåííàÿ ñòîìàòîëîãèÿ â ñâîåì àðñåíàëå èìååò ìíîãî ñïîñîáîâ è ìåòîäîâ áîðüáû ñ çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà, íî, ê ñîæàëåíèþ, êàê îò30

ìå÷àþò ìíîãèå ñïåöèàëèñòû, ýòîãî íåäîñòàòî÷íî. Ñåãîäíÿ ïðàêòèêóþùèì ñòîìàòîëîãàì ïðåäëàãàþòñÿ íîâûå ìåòîäû, ñïîñîáû è ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà.  íàøåé êëèíèêå äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè äàííûõ çàáîëåâàíèé ìû èñïîëüçóåì ãåëü FlexBarrier. Áëàãîäàðÿ àíòèñåïòè÷åñêîìó è áàêòåðèîñòàòè÷åñêîìó âîçäåéñòâèþ è ñïîñîáíîñòè óñèëèâàòü îáðàçîâàíèå íîâûõ ôèáðîáëàñòîâ ãåëü øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ëå÷åíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà. Ãåëü ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû FlexBarrier âñàñûâàåòñÿ ìåñòíî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé ïîëîñòè ðòà â òå÷åíèå 6-12 ÷àñîâ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîãî ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ âàæíî, ÷òîáû ãåëü íàíîñèëñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà ðàíó, êîòîðóþ íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ýòîãî çàêðûâàþò ñ ïîìîùüþ øâà. Ýòî äåëàþò äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñòàáèëüíîñòè ðàñïîëîæåíèÿ ãåëÿ íà ïîâåðõíîñòè ðàíû. Ïðè çàæèâëåíèè ðàíû ñ ïðèìåíåíèåì ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû ìû íàáëþäàåì ñëåäóþùèå ïðîöåññû è ìåõàíèçìû. Íà ïåðâîì ýòàïå ìû óïðàâëÿåì âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ êëåòî÷íîé èíôèëüòðàöèè è çàìåäëåíèÿ âûðàáîòêè öèòîêèíîâ, ñòèìóëèðóþùèõ âîñïàëåíèå. Íà âòîðîì ýòàïå ìû ñòèìóëèðóåì ìèòîç è îòñëîåíèå êëåòîê. Ñèíòåç ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû óâåëè÷èâàåòñÿ, ãèäðîëèçîâàííàÿ ìàòðèöà óñèëèâàåò ìèãðàöèþ êëåòîê, ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå íîâûõ ñîñóäîâ. Íà òðåòüåì ýòàïå ìàòðèöà óìåíüøàåò îòëîæåíèå êîëëàãåíà è ñîêðàùàåò îáðàçîâàíèå ðóáöîâ. Íåçàìåíèìûì ïðîäóêòîì â ëå÷åíèè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ ãåëü FlexBarrier. Áëàãîäàðÿ âûñîêîé âÿçêîñòè ýòîò ãåëü ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû î÷åíü õîðîøî è ïðîñòî íàíîñèòñÿ è íå ðàñòåêàåòñÿ. Îí ñîçäàåò ýôôåêò áàðüåðà äëÿ çàùèòû ìàëûõ îïåðàöèîííûõ ïîâåðõíîñòåé. Âîçíèêàþùàÿ ïðè åãî âîçäåéñòâèè áèî- ìåìáðàíà ïðåäîòâðàùàåò ìèãðàöèþ áàêòåðèé è ïðåïÿòñòâóåò ñìåùåíèþ ãðàíóë ïðè ðåìîäåëèðîâàíèè êîñòíîé òêàíè. Ñìåøèâàíèå ìàòåðèàëà äëÿ íàðàùèâàíèÿ êîñòíîé òêàíè (ãðàíóëÿòà) è ãåëÿ FlexBarrier îïòèìèçèðóåò ïðîöåññ â ïëàíå ðàñïðåäåëåíèÿ àóãìåíòàòà è óñêîðÿåò ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ íîâîé êîñòíîé òêàíè.

Áîëüíîé Í. îáðàòèëñÿ â êëèíèêó ñ æàëîáàìè íà ïîäâèæíîñòü çóáîâ è êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ è çóä â ïîëîñòè ðòà. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç «ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò 2-é ñòåïåíè». Ïàöèåíòó íàçíà÷åí îòêðûòûé êþðåòàæ ïàðîäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ íèæíåé ÷åëþñòè. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðîâåäåíû èíúåêöèè ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Çàòåì íà ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü â îáëàñòè ïðîèçâîäèìîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà áûëè íàëîæåíû øâû è íàíåñåí ãåëü FlexBarrier. ×åðåç îäíó íåäåëþ ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ ïðîèçâåäåíî ïîâòîðíîå èíúåêöèðîâàíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòîé. Ïðè êëèíè÷åñêîì îñìîòðå ÷åðåç äâå íåäåëè íàáëþäàåòñÿ ñòàáèëèçàöèÿ çóáîâ íèæíåé ÷åëþñòè, îòñóòñòâèå êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí, ïðåêðàùåíèå çóäà è áîëåâûõ îùóùåíèé. Ïðèìåíåíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ïàöèåíò Á. îáðàòèëñÿ â êëèíèêó ïî ïîâîäó îòñóòñòâèÿ 14, 15, 16 çóáîâ. Äèàãíîç «êîíöåâîé äåôåêò âåðõíåé ÷åëþñòè ñïðàâà». Áîëüíîìó áûëà ïðåäëîæåíà óñòàíîâêà èìïëàíòàòîâ. Ââèäó íåäîñòàòêà êîñòè âåðõíåé ÷åëþñòè ñïðàâà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ñèíóñ-ëèôòèíãà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòà Rebond, çàìåøàííîãî íà ãåëå FlexBarrier, ñ íåïîñðåäñòâåííîé óñòàíîâêîé èìïëàíòàòîâ â îáëàñòè 14, 15, 16 çóáîâ. ×åðåç äâå íåäåëè â ïðîåêöèè 14-ãî çóáà ïðîèçîøëî îãîëåíèå è ïîäâèæíîñòü èìïëàíòàòà. Ïîñëå ðàñêðûòèÿ èìïëàíòàòà è îáðàáîòêè îðòîôîñôîðíîé êèñëîòîé áûëî ïðîèçâåäåíî ââåäåíèå ìåæäó èìïëàíòàòîì è êîñòüþ ãåëÿ FlexBarrier. Èìïëàíòàò çàêðûëè ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. ×åðåç äâå íåäåëè ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ íàáëþäàåòñÿ ôèêñàöèÿ èìïëàíòàòà è çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè 14-ãî çóáà áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.  ñâîåé õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå ìû èñïîëüçóåì ãåëü FlexBarrier äëÿ ýñòåòè÷åñêîãî âîññòàíîâëåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé äëÿ ðåêîíñòðóêöèè è ñîõðàíåíèÿ ñîñî÷êîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ïðîâåäåíèåì çàêðûòîãî êþðåòàæà. Ïðè íåäîñòàòêàõ äåñíåâûõ ñîñî÷êîâ âîçíèêøèå «÷åðíûå òðåóãîëüíèêè», ïðîáëåìàòè÷íûå â ýñòåòè÷åñêîì è ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè, ìîæíî


СТОМАТОЛОГИЯ

çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü èëè ïîëíîñòüþ îò íèõ èçáàâèòüñÿ ñ ïîìîùüþ èíúåêöèè FlexBarrier, êîòîðûé âîññòàíàâëèâàåò òêàíè ýïèòåëèÿ. Ïîñëå èìïëàíòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìû ïðèìåíÿåì ãåëü äëÿ çàùèòû è óñêîðåíèÿ ïðîöåññà çàæèâëåíèÿ ðàí. Áëàãîäàðÿ ãèäðîôèëüíûì ñâîéñòâàì ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû êîàãóëÿò ñòàáèëèçèðóåòñÿ, òàê ÷òî ðåãåíåðàöèÿ òêàíåé ïðîòåêàåò â óñêîðåííîì òåìïå è áåç îñëîæíåíèé. Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà – âàæíåéøåå ñðåäñòâî äëÿ ðåãåíåðàöèè òêàíåé, êîòîðîå îáåñïå÷èâàåò çàùèòó ïîëîñòè ðòà ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî è òåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áëàãîäàðÿ àíòèñåïòè÷åñêîìó è áàêòåðèîñòàòíîìó âîçäåéñòâèþ. Ïðèìåíåíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Îäíèì èç àêòóàëüíûõ íàïðàâëåíèé â îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ýñòåòè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ èñêóñ��òâåííûõ çóáîâ (ôîðìèðîâàíèå ìåæçóáíûõ ïðîìåæóòêîâ, äåñíåâûõ ñîñî÷êîâ, îñîáåííî âî ôðîíòàëüíîì ó÷àñòêå). Äëÿ ýòèõ öåëåé èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè: àïïàðàòíàÿ ñòîìàòîëîãèÿ (ïðèìåíåíèå ëàçåðîâ), ìåõàíè÷åñêîå ôîðìèðîâàíèå (ïðèìåíåíèå àëìàçíûõ è êåðàìè÷åñêèõ áîðîâ), óñòàíîâêà âðåìåííûõ êîíñòðóêöèé íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ñòðàäàåò òàêàÿ âàæíàÿ ôóíêöèÿ êàê çàùèòíàÿ. Íåðåäêî âîçíèêàåò íàðóøåíèå æåâàòåëüíîé ôóíêöèè, ÷òî ìèíèìèçèðóåò ïðèìåíåíèå ýòèõ ìåòîäîâ. Ñïåöèàëüíî äëÿ ñòîìàòîëîãèè áûëè ðàçðàáîòàíû ïðåïàðàòû, êîòîðûå ñîêðàùàþò âðåìÿ âîññòàíîâëåíèÿ ãèíãèâàëüíîé ÷àñòè ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ,

www.ms-mag.ru

îäíîâðåìåííî ñîõðàíÿÿ ýñòåòè÷åñêèå ïàðàìåòðû. Ðå÷ü èäåò î ïðåïàðàòàõ íà îñíîâå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïðîöåäóðà ïðèìåíåíèÿ äàííûõ ïðåïàðàòîâ ìàëîèíâàçèâíà, íå íóæäàåòñÿ â èñïîëüçîâàíèè àíåñòåçèè è ëåãêî âûïîëíèìà. Ïðè ýòîì â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ ó ïàöèåíòà íå âîçíèêàåò ïðîëåæíåé, äîëãî çàæèâàþùèõ îæîãîâ, ðàí îò àëìàçíûõ áîðîâ è ëàçåðà. Ïðåïàðàòû ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû âûïóñêàþòñÿ â äâóõ ôîðìàõ ðàçíîé êîíñèñòåíöèè, ÷òî ïîçâîëÿåò øèðîêî ïðèìåíÿòü èõ â îðàëüíîé õèðóðãèè è ñòîìàòîëîãèè. Ìû ïðèìåíÿåì ãèàëóðîíîâóþ êèñòëîòó: 1. äëÿ ëå÷åíèÿ îáùèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà; 2. äëÿ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé è çàùèòû ïîñëå ïîñòàíîâêè ìîñòîâèäíûõ ïðîòåçîâ, êîðîíîê; 3. äëÿ àíòèñåïòè÷åñêîãî è áàêòåðèîñòàòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà êðàåâóþ äåñíó. Îäíèì èç âàæíåéøèõ ìîìåíòîâ âîññòàíîâëåíèÿ ýñòåòè÷åñêèõ ôóíêöèé ïîñëå îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ çàìåùåíèå êîñòíûõ äåôåêòîâ ïîñëå óäàëåíèÿ ôðîíòàëüíûõ çóáîâ è îáðàçîâàíèÿ ïðîëàïñîâ (ïðè èçãîòîâëåíèè ïðîòåçà ñ èñêóññòâåííîé äåñíîé, êîòîðûé íå âñåãäà óäà÷íî âïèñûâàåòñÿ â êîíñòðóêöèþ è ÿâëÿåòñÿ êàðìàíîì äëÿ ñáîðà ïèùè).  ýòîì ñëó÷àå èñïîëüçóåòñÿ ïðåïàðàò ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû î÷åíü âûñîêîé âÿçêîñòè. Ïðè ðåêîíñòðóêöèè è ñîõðàíåíèè ñîñî÷êîâ ìÿãêèõ òêàíåé â ðåçóëüòàòå ââåäåíèÿ ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû èñ÷åçàþò ïðîáëåìàòè÷-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

íûå «÷åðíûå òðåóãîëüíèêè».  ýñòåòè÷åñêîì è ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè ìîæíî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü èëè âîâñå èçáàâèòüñÿ îò ýòîé ïðîáëåìû ñ ïîìîùüþ èíúåêöèé ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû, êîòîðûå âîññòàíàâëèâàþò òêàíè ýïèòåëèÿ. Ñóùåñòâóþò áîëüøèå ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â ïåðèîä ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ íà èìïëàíòàòàõ.  ÷àñòíîñòè äëÿ îáêàëûâàíèÿ êàðìàíà â îáëàñòè èìïëàíòàòà è ïðèëåãàþùåãî ê óñòóïó àáàòìåíòà.  ðåçóëüòàòå óâåëè÷èâàåòñÿ çàùèòíàÿ ôóíêöèÿ äåñíû, âîññòàíàâëèâàþòñÿ åå öâåò è ôîðìà. Òàêèì îáðàçîì, ìû ïðîâîäèì ïðîôèëàêòèêó îñëîæíåíèé ïîñëå èìïëàíòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ïðè ñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè, êîãäà ñúåìíûé ïðîòåç êðåïèòñÿ íà îäèíî÷íûå çóáû (èëè ãðóïïû çóáîâ), ìû ïðèìåíÿåì ãèàëóðîíîâóþ êèñëîòó äëÿ óëó÷øåíèÿ óñòîé÷èâîñòè îïîðíûõ çóáîâ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ è îáåñïå÷åíèÿ èõ áîëåå äëèòåëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ïðè ïîëíîì ñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè äëÿ âûðàâíèâàíèÿ àëüâåîëÿðíîãî ãðåáíÿ ìû òàêæå ïðèìåíÿåì ïðåïàðàò ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïðè ýòîì ôèêñàöèÿ ïîëíûõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíî ëó÷øå, ðåæå âîñïàëÿåòñÿ ñëèçèñòàÿ, êîãäà ïðèìåíÿåòñÿ èììåäèàíò ïðîòåçà. Òàêèì îáðàçîì, ïðåïàðàòû ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû íàõîäÿò øèðîêîå ïðèìåíåíèå â ýñòåòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, îðàëüíîé õèðóðãèè è îðòîïåäè÷åñêîì ëå÷åíèè è ñ èõ ïîìîùüþ ìû äîáèâàåìñÿ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ.

31


В ноябре 2012 года Представительство открывает центральный склад. Остерегайтесь подделок и контрафактной продукции. Компания «Шюльке и Майр ГмбХ» несёт ответственность за качество товаров, приобретённых у официальных дилеров.

Представительство Шюльке и Майр ГмбХ» в России 119606, Москва, Просп. Вернадского 84, корп. 2 | Тел: +7 (925) 1671225, +7 (495) 436-02-28, +7 (495) 436-06-38


КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

В Казани состоялась ежегодная республиканская научно-практическая конференция «Кардиология-2012»

Ìåðîïðèÿòèå, îðãàíèçîâàííîå ïðè ïîääåðæêå ÌÇ ÐÒ, ïðîøëî 20 ñåíòÿáðÿ â îáðàçîâàòåëüíîì öåíòðå âûñîêèõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé. Îòêðûâàÿ êîíôåðåíöèþ, ñ ïðèâåòñòâåííûì ñëîâîì ê ó÷àñòíèêàì îáðàòèëñÿ ãëàâíûé âíåøòàòíûé êàðäèîëîã Ìèíçäðàâà ÐÒ, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è êàðäèîëîãèè ÊÃÌÓ ïðîôåññîð, ä.ì.í. À.Ñ. Ãàëÿâè÷. Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷ îòìåòèë, ÷òî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü Òàòàðñòàí çàíèìàåò îäíó èç ëèäèðóþùèõ ïîçèöèé â îêàçàíèè êàðäèîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ. «Ñîâñåì íåäàâíî â Àëüìåòüåâñêå âïåðâûå áûëà ïðîâåäåíà âûñîêîòåõíîëîãè÷íàÿ îïåðàöèÿ òðàíñêàòåòåðíîé èìïëàíòàöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà. Ïðè òàêîé òåõíîëîãèè íåò íåîáõîäèìîñòè âñêðûâàòü ãðóäíóþ êëåòêó, ÷òî ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ââèäó âûñîêîãî ðèñêà íå ïîêàçàíà îïåðàöèÿ íà îòêðûòîì ñåðäöå. Ïðè òàêèõ ìàëîèíâàçèâíûõ îïåðàöèÿõ äåëàåòñÿ íåáîëüøîé ðàçðåç, êóäà ââîäÿò çîíä è ñ ïîìîùüþ íåãî óñòàíàâëèâàþò íîâûé èñêóññòâåííûé êëàïàí. Òàêèå îïåðàöèè ïðîâîäÿò áóêâàëüíî â 2-3 ãîðîäàõ Ðîññèè. Òåïåðü æå òàêèå ñëîæíåéøèå óíèêàëüíûå îïåðàöèè ñòàëè ðåàëüíîñòüþ è äëÿ Òàòàðñòàíà!» Ïðèñòóïàÿ ê ñâîåìó äîêëàäó «Àòåðîòðîìáîç: ïàòîãåíåç, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå», ñïåöèàëèñò çàìåòèë, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî î òðîìáîçàõ â êàðäèîëîãèè ãîâîðÿò íå ñëèøêîì ÷àñòî, äàííàÿ ïðîáëåìà â ðÿäå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ìåæäèñöèïëèíàðíîé è òðåáóåò îñîáîãî âíèìàíèÿ. «Àòåðîòðîìáîç – òåìà àêòóàëüíàÿ, ïîòîìó ÷òî, íåñìîòðÿ íà ïðîãðåññ, êîëè÷åñòâî èíôàðêòîâ ìèîêàðäà è îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà íå óìåíüøàåòñÿ. ×èñëî èíôàðêòîâ îñòàåòñÿ íà ïðåæíåì óðîâíå. Ïîëîæèòåëüíàÿ òåíäåíöèÿ íàáëþäàåòñÿ â ñíèæåíèè ÷èñëà ëåòàëüíûõ èñ-

õîäîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì â äâà ðàçà êîëè÷åñòâà àíãèîãðàôèè è êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ. Åñëè 6 ëåò íàçàä âûæèâàåìîñòü â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà ñîñòàâëÿëà 90 ÷åëîâåê èç ñòà, òî íà ñåãîäíÿ ýòî 96 èç 100. Áîëåå òîãî, â ïëàíàõ íà 2013 ãîä ñòîèò ââåäåíèå â ýêñïëóàòàöèþ äâóõ êðóïíûõ öåíòðîâ, ãäå áóäåò îêàçûâàòüñÿ êðóãëîñóòî÷íàÿ ïîìîùü. Ýòî öåíòð â ÐÊÁ è ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 7. Îñíàùåíèå äëÿ öåíòðîâ óæå åñòü, íî èìååòñÿ íåêîòîðàÿ ïðîáëåìà ñ íàáîðîì êàäðîâ. Îñîáåííî íå õâàòàåò êàðäèîëîãîâ è ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíûõ õèðóðãîâ. Ñïåöèàëèñò äëÿ ðàáîòû â òàêèõ öåíòðàõ äîëæåí áûòü âûñî÷àéøåãî óðîâíÿ. È íåîáõîäèìî ïîíèìàòü, ÷òî íàãðóçêà áóäåò î÷åíü áîëüøàÿ, òàê êàê âñå ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì áóäóò ïîñòóïàòü â ýòè öåíòðû», – îòìåòèë ïðîôåññîð. Äîêëàä÷èê îáðàòèë âíèìàíèå, ÷òî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü äëÿ áîëåå ðàííåé äèàãíîñòèêè òàê íàçûâàåìîé íåñòàáèëüíîé áëÿøêè. Èç íîâåéøèõ ìåòîäèê ïðîôåññîð âûäåëèë îïðåäåëåíèå âûñîêî÷óâñòâèòåëüíîãî òðîïîíèíà, îïòè÷åñêî-êîãåðåíòíóþ òîìîãðàôèþ. Îñîáîå âíèìàíèå, ïî ñëîâàì Ãàëÿâè÷à À.Ñ., íóæíî óäåëÿòü âåäåíèþ ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå íå ìåíåå 12 ìåñÿöåâ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà. «Íóæíî îáåñïå÷èòü ïîëíóþ èíôîðìèðîâàííîñòü ïàöèåíòà. Íå äîëæíî áûòü òàêîé ñèòóàöèè, êîãäà ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ è îñòàåòñÿ ïðåäîñòàâëåí ñàìîìó ñåáå. Ïîìèìî ýòîãî äîêëàä÷èê îáðàòèë âíèìàíèå íà òàêîé âàæíûé àñïåêò, êàê çàäåðæêà îáðàùåíèÿ ïàöèåíòà ê ìåäèêàì îò ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì, ïðîâåë ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ, îáðàùàÿ âíèìàíèå ïðèñóòñòâóþùèõ íà íàèáîëåå âàæíûå ìîìåíòû ïðè âûáîðå òîãî èëè èíîãî ïðåïàðàòà.

«Îáùåèçâåñòíî, ÷òî ñâîåâðåìåííîå íàçíà÷åíèå àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû ñíèæàåò ðèñê ñìåðòè îò èíôàðêòà ìèîêàðäà íà 20% – ïðîñòåéøàÿ ìåðà, î êîòîðîé íå íóæíî çàáûâàòü. ×òî êàñàåòñÿ àíòèêîàãóëÿíòîâ, òî ëó÷øå íå ìåíÿòü àíòèêîàãóëÿíò â õîäå ëå÷åíèÿ ÎÊÑ. Åñëè íåò îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê ôîðìèðîâàíèå ïðèñòåíî÷íîãî òðîìáà, ôîðìèðîâàíèå àíåâðèçìû ëèáî òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè, òî àíòèêîàãóëÿíò ìîæíî íå èñïîëüçîâàòü, ïîñêîëüêó âûÿñíèëîñü, ÷òî ðèñê îñëîæíåíèé ãîðàçäî âûøå, åñëè ìû áóäåì ïðîäîëæàòü ââîäèòü àíòèêîàãóëÿíò, íåæåëè ïðåêðàòèì åãî ââåäåíèå. Ýòà èíôîðìàöèÿ äîñòàòî÷íî íîâàÿ, è åå íóæíî ó÷èòûâàòü». Ãîâîðÿ î ñòàòèíàõ, Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷ òàêæå îòìåòèë áîëüøóþ êîíêóðåíöèþ â äàííîé ãðóïïå ïðåïàðàòîâ.  çàâåðøåíèå âûñòóïëåíèÿ áûëè ïðåäñòàâëåíû ïîñëåäíèå íîâîñòè êàðäèîëîãèè è ïðèâåäåíû èíòåðåñíûå ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå. Äàëåå ïðîçâó÷àë äîêëàä ïðîôåññîðà êàôåäðû ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè ÊÃÌÓ, ä.ì.í. Ãàëÿóòäèíîâà Ã.Ñ. íà òåìó «Òðîìáîç: ïàòîôèçèîëîãèÿ, ëàáîðàòîðíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà». Çàâ. êàðäèîëîãè÷åñêèì îòäåëåíèåì ¹ 1 ÌÊÄÖ, äîöåíò, ê.ì.í. À.À. Ãàëååâ âûñòóïèë ñ äîêëàäîì ïî ïðîáëåìå òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè, îñíîâíûì âîïðîñàì äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.  ïðîäîëæåíèå òåìû Í.Ñ. Ñòàíè÷åíêî, çàâåäóþùàÿ êàðäèîëîãè÷åñêèì îòäåëåíèåì ÁÌÑÏ ã. Íàáåðåæíûå ×åëíû, ïðåäñòàâèëà äëÿ ðàññìîòðåíèÿ ó÷àñòíèêàìè êîíôåðåíöèè êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âñå äîêëàäû âûçâàëè áîëüøîé èíòåðåñ ó ó÷àñòíèêîâ ìåðîïðèÿòèÿ, êîòîðûå ïðèíÿëè àêòèâíîå ó÷àñòèå â äèñêóññèè, çàâåðøàþùåé ïðîãðàììó êîíôåðåíöèè.  õîäå êîíôåðåíöèè áûëî ðàññìîòðåíî áîëüøîå ÷èñëî àêòóàëüíûõ ïðîáëåì è ïðåäñòàâëåíî ìíîãî íîâûõ âàæíûõ íîâîñòåé èç ìèðà êàðäèîëîãèè.

33


КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Д.И. ТРУХАН, д.м.н., профессор, И.А. ВИКТОРОВА, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Место диуретик��в в лечении артериальной гипертензии

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÄÈÓÐÅÒÈÊΠÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÎÍÈÈ (ÀÃ) ÍÀ×ÀËÎÑÜ Â ÊÎÍÖÅ 50-Õ ÃÎÄΠÏÐÎØËÎÃÎ ÂÅÊÀ.  ÄÀËÜÍÅÉØÅÌ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ ÝÒÎÃÎ ÊËÀÑÑÀ, ÎÑÎÁÅÍÍÎ ÒÈÀÇÈÄÍÛÅ È ÒÈÀÇÈÄÎÏÎÄÎÁÍÛÅ, ÑÒÀËÈ ØÈÐÎÊÎ ÏÐÈÌÅÍßÒÜ Ñ ÝÒÎÉ ÖÅËÜÞ, ÊÀÊ Â ÂÈÄÅ ÌÎÍÎÒÅÐÀÏÈÈ, ÒÀÊ È Â ÑÎ×ÅÒÀÍÈÈ Ñ ÄÐÓÃÈÌÈ ÊËÀÑÑÀÌÈ ÀÍÒÈÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÂÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒΠ(ÀÃÏ). ÇÀ ÏÐÎØÅÄØÈÉ ÏÅÐÈÎÄ ÄÈÓÐÅÒÈÊÈ ÍÅÎÄÍÎÊÐÀÒÍÎ ÈÇÓ×ÀËÈÑÜ Â ÌÍÎÃÎ×ÈÑËÅÍÍÛÕ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈßÕ ÏÎ ÎÖÅÍÊÅ ÈÕ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÀÃ.

Ïîñêîëüêó äèóðåòèêè íå óñòóïàþò äðóãèì êëàññàì àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ ïî âëèÿíèþ íà æåñòêèå òî÷êè, à ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà îêàçûâàþòñÿ äàæå áîëåå ýôôåêòèâíûìè, ÷åì áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû, îíè âêëþ÷åíû â ïðåïàðàòû ïåðâîé ëèíèè äëÿ ëå÷åíèÿ Àà íàðÿäó ñ èíãèáèòîðàìè àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (ÀÏÔ), àíòàãîíèñòàìè êàëüöèÿ, áëîêàòîðàìè ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó II (ÁÐÀ) è áåòà-àäðåíîáëîêàòîðàìè.  ÑØÀ â ñîîòâåòñòâèè ñ äåéñòâóþùèìè ðåêîìåíäàöèÿìè ýòîò êëàññ ÀÃÏ ðàññìàòðèâàåòñÿ â êà÷åñòâå ñòàðòîâîé òåðàïèè äëÿ ëå÷åíèÿ íåîñëîæíåííîé ÀÃ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè âûáîðå ÀÃÏ ïðèäàåòñÿ íå òîëüêî êîíòðîëþ óðîâíÿ ÀÄ, íî è ñíèæåíèþ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîãî ðèñêà.  ýòîé ñâÿçè âñå áîëüøåå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèì ýôôåêòàì ÀÃÏ, èõ îðãàíîïðîòåêòèâíûì ñâîéñòâàì, âëèÿíèþ íà òå÷åíèå àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé è â öåëîì íà ïðîãíîç ó áîëüíûõ ÀÃ. Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè ïðèìåíåíèÿ äèóðåòèêîâ äëÿ ëå÷åíèÿ Àà îáñóæäàåòñÿ âîïðîñ î íåãàòèâíûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ è ýëåêòðîëèòíûõ ýôôåêòàõ, ïðèñóùèõ ýòîìó êëàññó ïðåïàðàòîâ, öåëåñîîáðàçíîñòè èõ ïðèìåíåíèÿ â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè, à òàêæå âîçìîæíîñòÿõ èõ îðãàíîïðîòåêòèâíîñòè.  ïåðâûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ òèàçèäíûõ äèóðåòèêîâ áûëà äîêàçàíà èõ ýôôåêòèâíîñòü â óëó÷øåíèè ïðîãíîçà ÀÃ, îäíàêî ñíèæåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ êîðîíàðíûõ îñëîæíåíèé îêàçàëîñü ìåíüøå, ÷åì îæèäàëîñü. Âîçìîæíî, ïîñëåäíåå áûëî ñâÿçàííî ñ ïðèìåíåíèåì ñðàâíèòåëüíî âûñîêèõ äîç òèàçèäíûõ äèóðåòèêîâ, óâåëè÷èâàþùèõ ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, â îñîáåííîñòè ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ. Ýëåêòðîëèòíûå

íàðóøåíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ âñëåäñòâèå íåáëàãîïðèÿòíîãî âëèÿíèÿ òèàçèäíûõ äèóðåòèêîâ íà ñîäåðæàíèå êàëèÿ è ìàãíèÿ â êðîâè, ìîãóò ïðèâîäèòü ê óâåëè÷åíèþ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ àðèòìèé è âíåçàïíîé àðèòìè÷åñêîé ñìåðòè. Äèóðåòèêè òàêæå ìîãóò ïðèâîäèòü ê íàðóøåíèþ ëèïèäíîãî îáìåíà, íàðóøåíèÿì óãëåâîäíîãî îáìåíà è ãèïåðóðèêåìèè, ÷òî óñóãóáëÿåò ðàçâèòèå àòåðîñêëåðîçà è ñàõàðíîãî äèàáåòà. Òèàçèïîäîáíûé äèóðåòèê èíäàïàìèä, ñèíòåçèðîâàííûé â 1974 ã., íàïðîòèâ, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè èçáåæàë êðèòèêè. Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ýôôåêò èíäàïàìèäà îáóñëîâëåí, ñ îäíîé ñòîðîíû, íàòðèéóðåòè÷åñêèì äåéñòâèåì, êîòîðîå óñòðàíÿåò ïåðåãðóçêó ñîñóäèñòîé ñòåíêè íàòðèåì è óìåíüøàåò åå ãèïåððåàêòèâíîñòü ê ðàçëè÷íûì âàçîïðåññîðíûì àãåíòàì (êàòåõîëàìèíàì, àíãèîòåíçèíó II è äð.), ñ äðóãîé – ïðÿìûì ñîñóäîðàñøèðÿþùèì äåéñòâèåì áëàãîäàðÿ áëîêèðîâàíèþ ìåäëåííûõ êàëüöèåâûõ êàíàëîâ â ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòêàõ ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ïîâûøåíèþ ñèíòåçà ïðîñòàöèêëèíà â ñîñóäèñòîé ñòåíêå è ïðîñòàãëàíäèíà Å2 (ÏÃÅ2) â ïî÷êàõ è ïîäàâëåíèþ ñèíòåçà ýíäîòåëèé-çàâèñèìîãî ñîñóäîñóæèâàþùåãî ôàêòîðà. Òàêèì îáðàçîì, íàðÿäó ñî ñâîéñòâàìè êëàññè÷åñêîãî òèàçèäíîãî äèóðåòèêà, èíäàïàìèä òàêæå îáëàäàåò ñâîéñòâàìè àíòàãîíèñòà êàëüöèÿ, ÷òî îáúÿñíÿåò åãî áîëåå âûñîêóþ àíòèãèïåðòåíçèâíóþ ýôôåêòèâíîñòü è îðãàíîïðîòåêöèþ ïðè ÀÃ. Ïðè âûáîðå òåðàïèè äëÿ êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà íàèáîëåå îáñóæäàåìûì ýòàïîì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ âûáîðà ìåæäó îðèãèíàëüíûì ïðåïàðàòîì è ãåíåðèêîì, â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò îäíî è òîæå äåéñòâóþùåå âåùåñòâî. Ôîðìóëèðóÿ ïîëèòèêó â îòíîøåíèè ëåêàðñòâ, ÂÎÇ ñ÷èòàåò, ÷òî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëå-

äóåò èìåòü â âèäó, ÷òî îñíîâíîé öåëüþ ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâåííûìè ëåêàðñòâàìè òåõ, êòî â íèõ íóæäàåòñÿ, è ïî öåíàì, äîñòóïíûì äëÿ íèõ èëè äëÿ èõ ñòðàíû. Íà ðîññèéñêîì ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå äîëÿ ãåíåðèêîâ, ïî ðàçíûì äàííûì, ñîñòàâëÿåò îêîëî 70%. Ïî äîëå ïîòðåáëÿåìûõ ãåíåðèêîâ â äåíåæíîì ýêâèâàëåíòå Ðîññèÿ íàõîäèòñÿ â ïåðâîé ïÿòåðêå, à ïî îáúåìó – â ïåðâîé òðîéêå ìèðîâûõ ãîñóäàðñòâ. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ëüãîòíîì (ÎÍËÑ) è ãîñïèòàëüíîì ñåãìåíòàõ ôàðìàöåâòè÷åñêîãî ðûíêà â íàøåé ñòðàíå êà÷åñòâåííûå ãåíåðèêè ñòàëè ïðàêòè÷åñêè íåäîñòóïíû äëÿ ïàöèåíòîâ.  ÑØÀ ãåíåðèêè ðàçäåëåíû íà ãðóïïû «À» è «Â». Êîä «À» ïðèñâàèâàåòñÿ ãåíåðèêàì, ïðîøåäøèì êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íà òåðàïåâòè÷åñêóþ ýêâèâàëåíòíîñòü è èìåþùèì îòëè÷èÿ áèîýêâèâàëåíòíîñòè îò îðèãèíàëüíîãî ËÑ íå áîëåå 3-4%. Ãåíåðèêè ñ êîäîì «À» ìîãóò ÿâëÿòüñÿ çàìåíîé îðèãèíàëüíîìó ïðåïàðàòó ïî ôèíàíñîâûì ñîîáðàæåíèÿì. Êîä «Â» ïðèñâàèâàåòñÿ ãåíåðèêàì, íå ïðîøåäøèì êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ íà òåðàïåâòè÷åñêóþ ýêâèâàëåíòíîñòü. Ãåíåðèê ñ êîäîì «Â» íå ìîæåò áûòü àâòîìàòè÷åñêîé çàìåíîé îðèãèíàëüíîìó ïðåïàðàòó èëè äðóãîìó ãåíåðèêó ñ êîäîì «À». Ñâåäåíèÿ î ñòàòóñå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îáùåäîñòóïíû è ñîäåðæàòñÿ â ñïðàâî÷íèêå «Orange Book».  îòñóòñòâèå ðîññèéñêîé «Îðàíæåâîé êíèãè» êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè êà÷åñòâåííîãî ãåíåðèêà ÿâëÿþòñÿ: ïðîèçâîäñòâî â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòîì GMP; ðåãèñòðàöèÿ è ïðîäàæà â ñòðàíàõ ñ ðàçâèòîé êîíòðîëüíî-ðàçðåøèòåëüíîé ñèñòåìîé, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ ÷ëåíû PIC-PI C/S – «Êîí35


КАРДИОЛОГИЯ

âåíöèè è ñõåìû ñîòðóäíè÷åñòâà ïî ôàðìàöåâòè÷åñêèì èíñïåêöèÿì»; íàëè÷èå ó êîìïàíèè-ïðîèçâîäèòåëÿ äàííûõ î ôàðìàöåâòè÷åñêîé è ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîé ýêâèâàëåíòíîñòè ïðîèçâîäèìîãî ãåíåðèêà îðèãèíàëüíîìó ïðåïàðàòó; íàëè÷èå ãðàìîòíî ñïëàíèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé, ïîäòâåðæäàþùèõ åãî

www.ms-mag.ru

òåðàïåâòè÷åñêóþ ýêâèâàëåíòíîñòü îðèãèíàëüíîìó ïðåïàðàòó; îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòà â Ðîññèè, äàííûå øèðîêîìàñøòàáíûõ ïðîåêòîâ ñ äëèòåëüíûì íàáëþäåíèåì ïàöèåíòîâ. Ïðè âûáîðå ïðåïàðàòà åãî ñòîèìîñòü òàêæå ïðèíèìàåòñÿ âî âíèìàíèå, íî îíà íèêîãäà íå äîëæíà äîìèíèðîâàòü íàä àñïåêòàìè ïåðåíî-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ñèìîñòè è áåçîïàñíîñòè ó êîíêðåòíîãî áîëüíîãî. Íàëè÷èå ïîëíîé èíôîðìàöèè î êà÷åñòâå ïðîèçâîäñòâà ãåíåðèêà, åãî ôàðìàöåâòè÷åñêîé, ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîé è òåðàïåâòè÷åñêîé ýêâèâàëåíòíîñòè ñ îðèãèíàëüíûì ïðåïàðàòîì äåëàþò îáîñíîâàííûì ïðîâåäåíèå ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîãî àíàëèçà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ýêîíîìè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ ãåíåðèêà.

Рисунок 1. География научных центров, где проводились исследования Индапа®.

На сегодняшний день в РФ зарегистрировано более 20 препаратов индапамида различных производителей. Все ли они одинаково эффективны и безопасны? Какому препарату отдать предпочтение? Всем предъявляемым требованиям соответствует препарат Индап® («ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.», Чехия). Терапевтическая эквивалентность генерика Индап® в сравнении с обычной (Арифон®) и ретардной формой (Арифон-ретард®) оригинального препарата доказана в многоцентровом российском исследовании, проведенном в соответствии с дизайном, рекомендованным ВНОК для проведения сравнительных клинических исследований оригинального препарата и генерика. Результаты исследования позволили авторам [С.Ю. Марцевич и соавт., 2006] сделать вывод, что «назначение в повседневной клинической практике препарата Индап®, для которого наряду с хорошими данными по биоэквивалентности имеются также объективные доказательства терапевтической эквивалентности оригинальному препарату, можно считать вполне оправданным, если врач выбирает для лечения АГ индапамид». За 15 лет использования Индап® доказал свою антигипертензивную эффективность, безопасность и органопротективные свойства в многочисленных исследованиях, проведенных в крупнейших научных центрах России.

36


ПЕДИАТРИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

C 20 ПО 21 НОЯБРЯ В КАЗАНИ БУДЕТ ПРОХОДИТЬ IX РОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ C МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ПЕДИАТРИЯ И ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ В ПРИВОЛЖСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ» Íàêàíóíå ýòîãî çíà÷èòåëüíîãî ñîáûòèÿ ìû âñòðåòèëèñü ñ çàâåäóþùèì êàôåäðîé äåòñêèõ èíôåêöèé Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ãëàâíûì ñïåöèàëèñòîì äåòñêèì èíôåêöèîíèñòîì ÌÇ ÐÒ äîêòîðîì ìåäèöèíñêèõ íàóê Âëàäèìèðîì Àëåêñååâè÷åì Àíîõèíûì. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Âëàäèìèð Àëåêñååâè÷, õîòåëîñü áû óçíàòü, êàêèå âîïðîñû áóäóò ïîäíèìàòüñÿ íà êîíôåðåíöèè? Âëàäèìèð Àíîõèí (Â.À.): Âûäåëèòü îïðåäåëåííûå òåìû äîñòàòî÷íî ñëîæíî, êîíôåðåíöèÿ îõâàòûâàåò â ñâîåé ðàáîòå ïðàêòè÷åñêè âñå ðàçäåëû ïåäèàòðèè. Áóäóò ðàññìàòðèâàòüñÿ ñîâðåìåííûå âîïðîñû íåîíàòîëîãèè, ðåâìàòîëîãèè, íåâðîëîãèè, àëëåðãîëîãèè, õèðóðãèè, ãàñòðîýíòåðîëîãèè, íåôðîëîãèè, âîïðîñû äèàãíîñòèêè è ìíîãèå äðóãèå. Òàêîå ìåðîïðèÿòèå äàåò íàì âîçìîæíîñòü âûñëóøàòü ìíåíèå íå òîëüêî ñïåöèàëèñòîâ èç êðóïíûõ ãîðîäîâ Ðîññèè, íî íàøèõ âðà÷åé, ïðåïîäàâàòåëåé, íàó÷íûõ

ðàáîòíèêîâ èç Ïðèâîëæñêîãî ôåäåðàëüíîãî îêðóãà. È ãëàâíîå, ýòî îáìåí áåñöåííûì îïûòîì. Òåì áîëåå íå ñåêðåò, ÷òî áîëüøîå êîëè÷åñòâî âðà÷åé íàøåé ðåñïóáëèêè (äà, íàâåðíîå, è âñåãî îêðóãà) íå èìååò âîçìîæíîñòè âûåçæàòü íà êîíãðåññû â äðóãèå ãîðîäà, ïîýòîìó äëÿ íèõ ïðîâåäåíèå ìåðîïðèÿòèÿ â Êàçàíè îñîáåííî âàæíî. ÌÑ: Êàê ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ìåðîïðèÿòèÿ? Áóäåò áîëüøå òåîðåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, èëè êîíôåðåíöèÿ âñå æå áóäåò íîñèòü áîëåå ïðàêòè÷íûé õàðàêòåð? Â.À.: Ìåðîïðèÿòèå îðèåíòèðîâàíî â áîëüøåé ñòåïåíè èìåííî íà ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé. Ìû áóäåò ãîâîðèòü î ðàçðàáîòêàõ, â òîì ÷èñëå èííîâàöèîííûõ, êîòîðûå óæå íàøëè ñâîå ïðàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå â ðàçëè÷íûõ îáëàñòÿõ ïåäèàòðèè. Ïîìèìî äîêëàäîâ áóäåò îðãàíèçîâàíî ïðîâåäåíèå òåëåìîñòîâ, êðóãëûõ ñòîëîâ, ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìàì îðãàíèçàöèè äåòñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, è ò.ä. Ïðîãðàììà ÷ðåçâû÷àéíî íàñûùåíà è èíòå-

ðåñíà. Ïðåäïîëàãàþòñÿ âûñòóïëåíèÿ íå òîëüêî ñïåöèàëèñòîâ èç Ðîññèè, íî è ïðèãëàøåííûõ ãîñòåé èç Èçðàèëÿ è Áåëüãèè. Ïîìèìî ýòîãî â ðàìêàõ êîíôåðåíöèè ïðîéäåò VI åæåãîäíàÿ âûñòàâêà «Ñîâðåìåííàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ è ëå÷åáíîå ïèòàíèå â ïåäèàòðèè». ÌÑ: Çà ïîñëåäíèé ãîä ìåðîïðèÿòèÿ ñ ïðèâëå÷åíèåì èíîñòðàííûõ ñïåöèàëèñòîâ ñòàëè ïðîâîäèòüñÿ ãîðàçäî ÷àùå. Ñ ÷åì âû ñâÿçûâàåòå òàêóþ ïîëîæèòåëüíóþ òåíäåíöèþ â îðãàíèçàöèè ìåðîïðèÿòèé ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì? Â.À.: Ðàíüøå ïðèåçä ìåæäóíàðîäíûõ ñïåöèàëèñòîâ áûëî äîñòàòî÷íî ñëîæíî îðãàíèçîâàòü, ñåé÷àñ ïîÿâèëàñü òàêàÿ âîçìîæíîñòü. Ïðè ýòîì è ñî ñòîðîíû èíîñòðàííûõ ñïåöèàëèñòîâ ïîÿâèëñÿ áîëüøèé èíòåðåñ ê íàøåé ìåäèöèíå. Òàêèå ìåðîïðèÿòèÿ – ñ ïðèâëå÷åíèåì ñïåöèàëèñòîâ èç ðàçíûõ óãîëêîâ íå òîëüêî ñòðàíû, íî è ìèðà – òðàäèöèîííî ïîëüçóþòñÿ áîëüøèì èíòåðåñîì è, áåçóñëîâíî, î÷åíü âàæíû. Ïîýòîìó òîò ôàêò, ÷òî ñåé÷àñ ýòî ñòàëî äîñòóïíûì, î÷åíü ðàäóåò.

В.Н. Тимченко, доктор медицинских наук, профессор, Е.Б. Павлова, кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Павлова, Н.Б. Нуриддинова, З.Л. Сертакова Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Применение ибупрофена (суппозитории ректальные) в терапии различной инфекционной патологии у детей раннего возраста Ñêîðîñòü ● Ïðè èñïîëüçîâàíèè «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå ó áîëüíûõ ñ èñõîäíîé òåìïåðàòóðîé 8,6-390Ñ óæå ÷åðåç 30 ìèí. ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû íàáëþäàëîñü ó 24 ïàöèåíòîâ. Èç 30, íà ôîíå «Öåôåêîíà Ä», òàêèõ äåòåé áûëî â 1,8 ðàçà ìåíüøå. Äëèòåëüíîñòü ● ×åðåç 2, 2,5 è 3 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» ïðîöåíò áîëüíûõ ñ òåìïåðàòóðîé òåëà 38,0-38,50Ñ îêàçàëñÿ, ñîîòâåò-

ñòâåííî, â 2,5, 6 è 9 ðàç ìåíüøå, ÷åì â ãðóïïå «Öåôåêîíà Ä». ● Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ (48,7%), ïîëó÷àâøèõ «Íóðîôåí äëÿ äåòåé», íå ïðåâûøàëà 1-3 äíåé.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïðåâàëèðîâàëè äåòè ñ äëèòåëüíîñòüþ ëèõîðàäêè 4-6 äíåé, ó 3,6% áîëüíûõ ëèõîðàäêà áûëà áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé – äî 7-14 äíåé. Áåçîïàñíîñòü — Ñðåäíèå öèôðû êðàòíîñòè ïðèåìà çà ñóòêè ñîñòàâëÿþò äëÿ «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé»

2,9+/-0,05, «Öåôåêîíà Ä» – 3,6+/-0,06.  êîìïëåêñíîé òåðàïèè äåòåé ñ èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé íàðÿäó ñ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ïðèìåíåíèå ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ. Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû (ÍÏÂÏ) øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ â äåòñêîé ïðàêòèêå, ÷òî îáóñëîâëåíî èõ äåéñòâèåì â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîòèâ ëèõîðàäêè è áîëè, ñîïðîâîæäàþùèõ ìíîãèå çàáîëåâàíèÿ, â òîì ÷èñëå èíôåêöèîííûå (6-9, 11). Ñóùåñòâóþò ðàçíûå ëåêàðñòâåííûå ôîðìû æàðîïîíèæàþùèõ ñðåäñòâ – ñèðîï, ñóñïåí37


ПЕДИАТРИЯ

çèÿ, ðàñòâîð, òàáëåòêè äëÿ ïðèåìà âíóòðü, ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ â âèäå ðåêòàëüíûõ ñóïïîçèòîðèåâ ó äåòåé èìååò ñâîè ïðåèìóùåñòâà. Ëåêàðñòâåííîå âåùåñòâî, âñàñûâàÿñü ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïðÿìîé êèøêè, ïîïàäàåò â ãåìîððîèäàëüíûå âåíû, èç íèõ â íèæíþþ ïîëóþ âåíó è çàòåì â îáùèé êðîâîòîê, ìèíóÿ ïå÷åíü. Ïî ñêîðîñòè íàñòóïëåíèÿ ýôôåêòà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà â ôîðìå ñóïïîçèòîðèåâ íå òîëüêî íå óñòóïàþò, íî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äàæå ïðåâîñõîäÿò ïðåïàðàòû äëÿ ïðèåìà âíóòðü èëè âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü òàêæå ïðîñòîòó è áåçáîëåçíåííîñòü ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà (ðåêòàëüíîå ââåäåíèå íå òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî èíñòðóìåíòàðèÿ è ïðîâîäèòñÿ áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè êîæíîãî ïîêðîâà), îòñóòñòâèå îïàñíîñòè âíåñåíèÿ èíôåêöèè, íåçàâèñèìîñòü ýôôåêòà âñàñûâàíèÿ îò çàïîëíåíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, íèçêóþ ÷àñòîòó è ñòåïåíü àëëåðãèçèðóþùåãî äåéñòâèÿ (4, 12). Ó äåòåé â êà÷åñòâå æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ èñïîëüçóþò èáóïðîôåí («Íóðîôåí äëÿ äåòåé») è ïàðàöåòàìîë, êîòîðûå îòâå÷àþò êðèòåðèÿì áåçîïàñíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè è ðàçðåøåíû â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè äëÿ áåçðåöåïòóðíîãî îòïóñêà. Îíè ìîãóò íàçíà÷àòüñÿ äåòÿì ñ ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè êàê â ñòàöèîíàðå, òàê è â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Èçâåñòíî, ÷òî «Hypoôåí äëÿ äåòåé» èìååò áîëåå âûðàæåííûå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàðàöåòàìîëîì æàðîïîíèæàþùèé è àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ åãî ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ (1-3, 5, 10, 13). Ó÷èòûâàÿ øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ â ôîðìå ðåêòàëüíûõ ñóïïîçèòîðèåâ, íåñîìíåííî, àêòóàëüíûì ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðåïàðàòà «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» â ñðàâíåíèè ñ ïàðàöåòàìîëîì â äàííîé ëåêàðñòâåííîé ôîðìå ó äåòåé ðàçëè÷íîé, â òîì ÷èñëå ñî÷åòàííîé èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé. Ðàáîòà ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòà «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå â ñðàâíåíèè ñ ïàðàöåòàìîëîì â òîé æå ëåêàðñòâåííîé ôîðìå ïðè ëàêóíàðíîé àíãèíå, îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ âèðóñíûõ èíôåêöèÿõ, èíôåêöèîííîì ìîíîíóêëåîçå, ïñåâäîòóáåðêóëåçå ïðîâîäèëàñü â èíôåêöèîííîì îòäåëåíèè ¹1 Êëèíèêè ÑàíêòÏåòåðáóðãñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ïåäèàòðè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè â 2009-2010 ãã.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü äåòè ñ èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé áåç ñåðüåçíûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èáóïðîôåíó è ïàðàöåòàìîëó â àíàìíåçå â âîçðàñòå îò 3 ìåñ. äî 2 ëåò 38

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Таблица 1. Возраст, пол детей в группах наблюдения и контроля Группа наблюдения (Нурофен для детей)

Группа контроля (Цефекон Д)

Абс.

%

Абс.

%

От 3 мес. до 1 года

7

18

2

5,4

От 1 года до 2 лет

32

82

35

94,6

Всего

39

100

37

100

Мальчики

25

64,1

22

59,5

Девочки

14

35,9

15

40,5

Всего

39

100

37

100

Возраст

Пол

Таблица 2. Диагнозы детей в группах наблюдения и контроля Группа наблюдения (Нурофен для детей)

Диагноз

Группа контроля (Цефекон Д)

Абс.

%

Абс.

%

Лакунарная ангина

9

23,1

3

8,1

Лакунарная ангина + ОРВИ (ринофарингит, бронхит)

16

41

17

46

Лакунарная ангина + герпетический стоматит

3

7,7

2

5,4

Лакунарная ангина + аденоидит

2

5,1

5

13,5

Лакунарная ангина + аллергическая сыпь

4

10,3

2

5,4

Лакунарная ангина + отит

1

2,7

Лакунарная ангина + коклюш

1

2,7

5

13,5

1

2,7

37

100

Лакунарная ангина + фарингомикоз

1

2,6

Инфекционный мононуклеоз

2

5,1

Псевдотуберкулез

2

5,1

ОРВИ (ринофарингит) Всего

39

100

Таблица З. Кратность использования жаропонижающих средств за 10 часов наблюдения Нурофен для детей

Цефекон Д

Кратность Абс.

%

Абс.

%

1 раз

22

56,4

12

32,4

2 раза

17

43,6

21

56,8

З раза

-

4

10,8

Всего

39

37

100

100


ПЕДИАТРИЯ

www.ms-mag.ru

Таблица 4. Длительность лихорадки у обследованных детей Группа контроля (Цефекон Д)

Группа наблюдения (Нурофен для детей)

Длительность лихорадки в целом, дней

Абс.

%

Абс.

%

1-3

19

48,7

14

37,8

4-6

17

43,6

18

48,6

7-14

3

7,7

5

13,6

Всего

39

100

37

100

ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà 38,5-39,0°Ñ â ïåðâûé äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå. Âñå ïàöèåíòû ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû. 39 äåòåé (ãðóïïà íàáëþäåíèÿ), ïåðåíîñèâøèå ëàêóíàðíóþ àíãèíó, ïñåâäîòóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, â ñîñòàâå êîìïëåêñíîé òåðàïèè â êà÷åñòâå æàðîïîíèæàþùåãî è áîëåóòîëÿþùåãî ñðåäñòâà ïîëó÷àëè «Íóðîôåí äëÿ äåòåé». «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå, ñîäåðæàùèå 6Î ìã èáóïðîôåíà, íàçíà÷àëè èç ðàñ÷åòà ðàçîâîé äîçû 5-10 ìã/êã ìàññû òåëà: äåòÿì â âîçðàñòå 3-9 ìåñÿöåâ ïî 1 ñâå÷å 1-3 ðàçà ÷åðåç 6-8 ÷àñîâ, íå áîëåå 180 ìã â ñóòêè; â âîçðàñòå îò 9 ìåñÿöåâ äî 2 ëåò ïî 1 ñâå÷å 1-4 ðàçà ÷åðåç 6 ÷àñîâ, íå áîëåå 240 ìã â ñóòêè.  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âîøëè 37 äåòåé ñ àíàëîãè÷íûìè äèàãíîçàìè, êîòîðûå ïðè ëèõîðàäêå ïîëó÷àëè «Öåôåêîí Ä» (ïàðàöåòàìîë). Ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå â ðàçîâîé äîçå 10-15 ìã/êã. Êðàòíîñòü íàçíà÷åíèÿ «Öåôåêîíà Ä» – 2-3 ðàçà â ñóòêè ÷åðåç 4-6 ÷àñîâ, ìàêñèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà íå ïðåâûøàëà 60 ìã/êã. Ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ æàðîïîíèæàþùåãî ñðåäñòâà èçìåðåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ó áîëü-

íûõ â òå÷åíèå 10 ÷àñîâ íàáëþäåíèÿ ïðîâîäèëîñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: â òå÷åíèå 3 ÷àñîâ êàæäûå 30 ìèí., äàëåå – êàæäûé ÷àñ (âñåãî 14 èçìåðåíèé), ðåãèñòðèðîâàëîñü ïîâòîðíîå ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ. Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà âûøå 39,0°Ñ è íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíûõ æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ áîëüíûõ èñêëþ÷àëè èç èññëåäîâàíèÿ.  òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëñÿ åæåäíåâíûé âðà÷åáíûé îñìîòð äåòåé, äâóêðàòíàÿ òåðìîìåòðèÿ, ðåãèñòðèðîâàëèñü âñå âîçíèêàþùèå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû. Ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå îöåíèâàëè ïî òåìïàì ñíèæåíèÿ ëèõîðàäêè, äëèòåëüíîñòè æàðîïîíèæàþùåãî äåéñòâèÿ, êðàòíîñòè ïðèåìà ïðåïàðàòà, äëèòåëüíîñòè ëèõîðàäêè â öåëîì â ñðàâíåíèè ñ «Öåôåêîíîì Ä», ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà – íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ íåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ. Êàê â ãðóïïå íàáëþäåíèÿ, òàê è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïðåîáëàäàëè äåòè â âîçðàñòå îò 1 ãîäà äî 2 ëåò (82 è 94,6% ñîîòâåòñòâåííî), ïðåèìóùåñòâåííî ìàëü÷èêè (64,1 è 59,5%) (òàáë. 1).

39,0 38,5 38,0 37,5 37,0 36,5 36,0 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Нурофен для детей

5

6

7

8

9

10 Часы

Цефекон Д

Рис. 1. Средние показатели температуры тела у обследованных детей.

100%

15,4 25,6

80%

100%

5,1 2,6 2,6 5,1 5,1 5,1 5,1 12,8 2,6

43,6

60%

94,9 94,9 94,9 89,8 84,6 94,494,4 84,6

82 40%

71,8

20%

5,4 13,513,5 27

80% 60% 38,6-39,0 38,0-38,5 36,0-37,9

43,2 67,6

20%

41

10,8 8,1 13,5 10,8 24,3 21,6 24,318,9 24,3

78,4

40%

18

16,2

27

86,586,5

83,8

75,7 73 67,6 64,9 62,2

38,6-39,0 38,0-38,5 36,0-37,9

29,8 21,6

0%

0% 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

5

6

Рис. 2. Динамика температуры тела у детей в течение 6 часов после применения «Нурофена для детей»

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

5

6

Рис. 3. Динамика температуры тела у детей в течение 6 часов после применения «Цефекона Д»

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ (89,8% â ãðóïïå «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» è 83,8% – â ãðóïïå «Öåôåêîíà Ä») ïåðåíîñèëè ëàêóíàðíóþ àíãèíó, â òîì ÷èñëå ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè – â 66,7 è 75,7% ñîîòâåòñòâåííî. Ñðåäè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëè ÎÐÂÈ (ðèíîôàðèíãèò, áðîíõèò): ó 16 äåòåé (41 %) â ãðóïïå íàáëþäåíèÿ è 17 ïàöèåíòîâ (46%) êîíòðîëüíîé ãðóïïû. Ðåæå ëàêóíàðíàÿ àíãèíà ïðîòåêàëà â ñî÷åòàíèè ñ ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèåé ñ ïîðàæåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà – ñòîìàòèò (3 ÷åë. – 7,7% â ãðóïïå «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» è 2 ÷åë. – 5,4% â ãðóïïå «Öåôåêîíà Ä»), àëëåðãè÷åñêîé ñûïüþ (4 ÷åë. – 10,3% è 2 ÷åë. – 5,4% ñîîòâåòñòâåííî), àäåíîèäèòîì (2 ÷åë. – 5,1% è 5 ÷åë. – 13,5% ñîîòâåòñòâåííî), îòèòîì, êîêëþøåì (ïî 1 ñëó÷àþ â ãðóïïå «Öåôåêîíà Ä»), ôàðèíãîìèêîçîì (1 ñëó÷àé â ãðóïïå «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé») (òàáë. 2). Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç è ïñåâäîòóáåðêóëåç, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ óïîðíîé ëèõîðàäêîé, ïåðåíîñèëè 9 äåòåé, íàõîäÿùèåñÿ ïîä íàáëþäåíèåì: 4 ÷åë. – 10,2% â ãðóïïå íàáëþäåíèÿ è 5 ÷åë. – 13,5% â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (òàáë. 2). Äåíü áîëåçíè ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð â îñíîâíîé ãðóïïå ñîñòàâèë â ñðåäíåì 4,9±0,5, â êîíòðîëüíîé – 5,4±0,5. Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòû â ñðàâíèâàåìûõ ãðóïïàõ ñîïîñòàâèìû ïî âîçðàñòó, ïîëó, ïåðåíîñèìûì çàáîëåâàíèÿì, ñðîêàì îò íà÷àëà áîëåçíè ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Âñå áîëüíûå, íàõîäèâøèåñÿ ïîä íàáëþäåíèåì, ïîëó÷àëè êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå, âêëþ÷àâøåå ñîîòâåòñòâóþùèé ðåæèì, äèåòó, àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû, ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ, ìåñòíûå ñðåäñòâà ïðè ãåðïåòè÷åñêîì ñòîìàòèòå, ôàðèíãîìèêîçå. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ïðè ëàêóíàðíîé àíãèíå è èíôåêöèîííîì ìîíîíóêëåîçå âêëþ÷àëà íàçíà÷åíèå öåôàëîñïîðèíîâ 1-2 ïîêîëåíèé (öåôàçîëèí, öåôóðîêñèì), ìàêðîëèäîâ (ðîêñèòðîìèöèí, àçèòðîìèöèí), ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå – öåôàëîñïîðèíîâ 3-ãî ïîêîëåíèÿ (öåôîòàêñèì, öåôòðèàêñîí).  6 ñëó÷àÿõ ïðè àëëåðãè÷åñêîé ñûïè íà ôîíå ëàêóíàðíîé àíãèíû íàçíà÷àëè äåñåíñèáèëèçèðóþùèå ïðåïàðàòû (öåòèðèçèí, êëîðàòàäèí). Ïîêàçàòåëè òåìïåðàòóðû òåëà ó äåòåé íà ïðîòÿæåíèè äâóõ ñ ïîëîâèíîé ÷àñîâ ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ ñíèæàëèñü, è â ýòîì âðåìåííîì ïðîìåæóòêå ïðàêòè÷åñêè íå ðàçëè÷àëèñü â 2 ãðóïïàõ (ðèñ. 1).  ïåðèîä îò 3 äî 5 ÷àñîâ íàáëþäåíèÿ òåìïåðàòóðà òåëà â ñðåäíåì ó äåòåé â îñíîâíîé ãðóïïå îêàçàëàñü íà Î,4-0,9° íèæå, ÷åì 39


ПЕДИАТРИЯ

â êîíòðîëüíîé, ÷òî, âåðîÿòíî, ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëåå âûðàæåííîì æàðîïîíèæàþùåì äåéñòâèè «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» ïî ñðàâíåíèþ ñ «Öåôåêîíîì Ä». Íà ïðîòÿæåíèè ñëåäóþùèõ ÷åòûðåõ ÷àñîâ íàáëþäåíèÿ ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â ñðåäíèõ ïîêàçàòåëÿõ òåìïåðàòóðû â 2 ãðóïïàõ íå âûÿâëåíî. Î òåìïàõ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà ìîæíî ñóäèòü, ïðîàíàëèçèðîâàâ äèíàìèêó åå ïîêàçàòåëåé â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ. Òàê ïðè èñïîëüçîâàíèè «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå ó áîëüíûõ ñ èñõîäíîé òåìïåðàòóðîé 38,6-39°Ñ ÷åðåç 30 ìèí. ëèøü ó 6 ïàöèåíòîâ èç 32 (18,8%) òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü íà òåõ æå öèôðàõ, íà ôîíå «Öåôåêîíà Ä» òàêèõ äåòåé áûëî â 1,8 ðàçà áîëüøå (10 ÷åë. èç 29-34,5%).×åðåç 1 ÷àñ âûñîêèé èñõîäíûé óðîâåíü (38,6-39°Ñ) òåìïåðàòóðû òåëà ñîõðàíèëñÿ ó 1 ðåáåíêà (2,6%), ïîëó÷èâøåãî «Íóðîôåí äëÿ äåòåé», è ó 2 ÷åë. (5,4%) – «Öåôåêîí Ä» (ðèñ. 2, 3). Ñïóñòÿ 1,5 ÷àñà ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ÍÏÂÏ òåìïåðàòóðó òåëà âûøå 38,5°Ñ íå ðåãèñòðèðîâàëè, êîëè÷åñòâî äåòåé ñ óðîâíåì ëèõîðàäêè 38,0-38,5°Ñ áûëî ïðèìåðíî îäèíàêîâûì â äâóõ ãðóïïàõ. ×åðåç 2, 2,5 è Ç ÷àñà ïîñëå ïðèåìà «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» ïðîöåíò áîëüíûõ ñ òåìïåðàòóðîé òåëà 38,0-38,50Ñ îêàçàëñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â 2,5, 6 è 9 ðàç ìåíüøå, ÷åì â ãðóïïå «Öåôåêîíà Ä» (ðèñ. 2, 3). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîâòîðíûé ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî âûñîêèõ öèôð (38,639°Ñ) íàáëþäàëè ïîñëå ïðèåìà «Öåôåêîíà Ä» ó 7 ÷åë. (18,9%) ïî èñòå÷åíèè Ç,5-4 ÷àñîâ, â ãðóïïå «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» – ëèøü ó 2 áîëüíûõ (5,1%) ÷åðåç 5 ÷àñîâ è ó 5 ÷åë. (12,8%) ÷åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòà (ðèñ. 2, 3). Ñëåäîâàòåëüíî, ïàðàöåòàìîë («Öåôåêîí Ä») óñòóïàåò «Íóðîôåíó äëÿ äåòåé» è ïî äëèòåëüíîñòè æàðîïîíèæàþùåãî ýôôåêòà. Êðàòíîñòü ïðèìåíåíèÿ æàðîïîíèæàþùèõ ñðåäñòâ îöåíèâàëàñü çà 10 ÷àñîâ äåòàëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè è çà ñóòêè. Çà 10 ÷àñîâ íàáëþäåíèÿ «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» ïîâòîðíî èñïîëüçîâàëè ó 17 äåòåé (43,6%), «Öåôåêîí Ä» – ó 25 ÷åë. (73%), ïðè ýòîì ó 4 ïàöèåíòîâ (10,8%) – äâàæäû, ñëåäîâàòåëüíî êðàòíîñòü â äàííûé âðåìåííîé ïðîìåæóòîê â îñíîâíîé ãðóïïå íå ïðåâûñèëà 2 ïðèåìà, â êîíòðîëüíîé ñîñòàâèëà 2-3 ðàçà (òàáë. 3). Ñðåäíèå öèôðû êðàòíîñòè çà ñóòêè ñîñòàâëÿþò äëÿ «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» 2,9±0,05, «Öåôåêîíà Ä» – 3,6±0,06. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ (48,7%), ïîëó÷àâøèõ «Íóðîôåí äëÿ äåòåé», íå ïðåâûøàëà 1-Ç äíåé, 40

www.ms-mag.ru

â 43,6% ñëó÷àåâ ñîñòàâèëà 4-6 äíåé, â 77% – 7-14 äíåé.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïðåâàëèðîâàëè äåòè ñ äëèòåëüíîñòüþ ëèõîðàäêè 4-6 äíåé, ó 13,6% áîëüíûõ ëèõîðàäêà áûëà áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé – äî 7-14 äíåé (òàáë. 4). Ñðåäíèé ïîêàçàòåëü äëèòåëüíîñòè ëèõîðàäêè ó äåòåé â ãðóïïå «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» áûë íåñêîëüêî íèæå è ñîñòàâèë 4,1±0,1 äíÿ ïðîòèâ 5,0±0,1 äíÿ â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Ñðîêè ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå (ñðåäíèé êîéêî-äåíü) ïðàêòè÷åñêè íå ðàçëè÷àëèñü â äâóõ ãðóïïàõ: 11,9±0,5 äíÿ â îñíîâíîé, 12,3±0,6 äíÿ – â êîíòðîëüíîé. Êàêèõ-ëèáî íåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» è «Öåôåêîíà Ä» íå âûÿâëåíî íè ó îäíîãî áîëüíîãî. Âûâîäû: 1. Èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòà «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå â êà÷åñòâå æàðîïîíèæàþùåãî ñðåäñòâà ïîêàçàëî åãî âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ó äåòåé ñ ðàçëè÷íîé èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé. 2. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïðèìåíåíèÿ äâóõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà â ôîðìå ðåêòàëüíûõ ñóïïîçèòîðèåâ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» ïî ñðàâíåíèþ ñ «Öåôåêîíîì Ä» äåéñòâóåò áûñòðåå (÷åðåç 30 ìèí. óäåëüíûé âåñ áîëüíûõ ñ òåìïåðàòóðîé òåëà 38,6-39°Ñ â1,8 ðàçà ìåíüøå) è áîëåå äëèòåëüíî (5-6 ÷àñ. ïî ñðàâíåíèþ ñ 3,5-4 ÷àñ). 3. Äëèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè, ñðåäíèé êîéêîäåíü ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ «Íóðîôåí äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå, áûëè íåñêîëüêî êîðî÷å, ÷åì ó áîëüíûõ, â êîìïëåêñ òåðàïèè êîòîðûõ âõîäèë «Öåôåêîí Ä». 4. Îòñóòñòâèå íåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ äåòåé ñâèäåòåëüñòâóåò î õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ «Íóðîôåíà äëÿ äåòåé» ñóïïîçèòîðèè ðåêòàëüíûå â òîì ÷èñëå ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Âåòðîâ Â.Ï. Ðàöèîíàëüíîå èñïîëüçîâàíèå àíòèïèðåòèêîâ â äåòñêîì âîçðàñòå: ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé / Â.Ï. Âåòðîâ, Â.Â. Äëèí, È.Ì. Îñìàíîâ è äð. – Ì.: Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïåäèàòðèè è äåòñêîé õèðóðãèè. – 2005. – 27 ñ.

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

2. Ãåïïå Í.À. Èáóïðîôåí â òåðàïèè ëèõîðàäêè è áîëè ó äåòåé / Í.À. Ãåïïå // Ïåäèàòðèÿ. – 2005. – ¹ 1. – Ñ. 81-84. 3. Êàðïîâ Î.È. Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü áåçðåöåïòóðíûõ àíàëüãåòèêîâ / Î.È. Êàðïîâ, À.À. Çàéöåâ // ÐÌÆ. – 2005. – ¹ 1. – Ñ. 35-37. 4. Ëîêøèíà Ý.Ý. Ëèõîðàäêà ó äåòåé: òàêòèêà ïåäèàòðà / Ëîêøèíà Ý.Ý, Çàéöåâà Î.Â. Çàéöåâà Ñ.Â.// Ëå÷àùèé âðà÷. – 2009. – ¹ 9. 5. Ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ äåòñêèõ çàáîëåâàíèé: ðóêîâîäñòâî äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé / ïîä ðåä. À.À. Áàðàíîâà, Í.Í. Âîëîäèíà, Ã.À. Ñàìñûãèíîé è äð. – Ì.: Ëèòòåððà, 2007. – Ò. 1. – 1163 ñ. 6. Òàòî÷åíêî Â.Ê. Ïðèíöèïû íàçíà÷åíèÿ äåòÿì æàðîïîíèæàþùèõ ñðåäñòâ / Â.Ê. Òàòî÷åíêî // Consilium Medicum. – Ïåäèàòðèÿ – 2008. – ¹ 2. – Ñ. 124-126. 7. Òàòî÷åíêî Â.Ê. Ðåáåíîê ñ ëèõîðàäêîé / Â.Ê. Òàòî÷åíêî // Ëå÷àùèé âðà÷. – 2005. – ¹ 1. – Ñ. 16-20. 8. Òèì÷åíêî Â.Í. Ëèõîðàäêà – âåäóùèé êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì ïðè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè / Â.Í. Òèì÷åíêî, Å.Á. Ïàâëîâà // Âîçäóøíî-êàïåëüíûå èíôåêöèè â ïðàêòèêå ïåäèàòðà è ñåìåéíîãî âðà÷à / ïîä ðåä. Â.Í. Òèì÷åíêî. – ÑÏá.: ÝËÁÈ-ÑÏá, 2007. – Ñ. 544-565. 9. Òèì÷åíêî Â.Í., Ïàâëîâà Å.Á. Ëèõîðàäêà ó äåòåé: êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû, äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà, ëå÷åáíàÿ òàêòèêà. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. ÑÏá/ÃÏÌÀ, 2006. – 24 ñ. 10. Øàáàëîâ Í.Ï. Ëèõîðàäêà è ãèïåðòåðìèÿ ó äåòåé / Í.Ï. Øàáàëîâ // Äåòñêèå áîëåçíè / Í.Ï. Øàáàëîâ. – ÑÏ.á: Ïèòåð, 2006. – 832 ñ. 11. Autret-Leca E. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized blinded study / E. Autret-Leca, I.A. Gibb, M. Goulder // Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol. 23. – P. 2205-2211. 12. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years / National lnstitute for Health and Clinical Excellence, London, 2007. 13. Goldstein L.H. Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: a meta-analysis / L.H. Goldstein, M. Berlin, M. Berkovitch, E. Kozer // Arch. Pediatr. Adolesc Med. – 2008. – Vol. 162, ¹ 11. – P. 1042-1046. 14. Sarrell E.M. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double – blind study / E.M. Sarrell, E. Wielunsky, H.A. Cohen // Arch. Pediatr. Adolesc Med. – 2006. – Vol. 160. – P. 197-202.


НЕОНАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Сафина Асия Ильдусовна Заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор, safina_asia@mail.ru

Энтеральное питание недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ: вопросы и ответы ÎÁÙÅÏÐÈÍßÒÛÌ ÏÐÈ ÂÛÕÀÆÈÂÀÍÈÈ ÄÅÒÅÉ Ñ ÝÍÌÒ È ÎÍÌÒ ßÂËßÅÒÑß ÏÐÈÍÖÈÏ ÐÀÍÍÅÃÎ ( ÏÅÐÂÛÅ 24 ×ÀÑÀ) ÝÍÒÅÐÀËÜÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß. ÄÎÊÀÇÀÍÎ, ×ÒÎ ÄÀÆÅ ÍÅÁÎËÜØÈÅ ÎÁÚÅÌÛ ÏÈÒÀÍÈß ÑÏÎÑÎÁÍÛ ÎÊÀÇÛÂÀÒÜ ÏÎÇÈÒÈÂÍÎÅ ÂËÈßÍÈÅ ÍÀ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÇÐÅÂÀÍÈÅ ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ, ÍÅ ÓÂÅËÈ×ÈÂÀß ÏÐÈ ÝÒÎÌ ÐÈÑÊ ÐÀÇÂÈÒÈß ÝÍÒÅÐÎÊÎËÈÒÀ. ÏÐÅÈÌÓÙÅÑÒÂÀÌÈ ÐÀÍÍÅÃÎ «ÌÈÍÈÌÀËÜÍÎÃλ ÝÍÒÅÐÀËÜÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß ÏÅÐÅÄ ÏÎÇÄÍÈÌ ßÂËßÞÒÑß: ÓÌÅÍÜØÅÍÈÅ ÄËÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÏÎËÍÎÃÎ ÏÀÐÅÍÒÅÐÀËÜÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß, ÂÛÐÀÆÅÍÍÎÑÒÈ ÏÐÈÇÍÀÊΠÕÎËÅÑÒÀÇÀ È ËÓ×ØÀß ÒÎËÅÐÀÍÒÍÎÑÒÜ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÎÃÎ Ê ÏÈÙÅÂÎÉ ÍÀÃÐÓÇÊÅ Â ÒÅ×ÅÍÈÅ ÍÅÎÍÀÒÀËÜÍÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀ. ÏÐÈ ÂÑÊÀÐÌËÈÂÀÍÈÈ ÍÅÄÎÍÎØ��ÍÍÛÕ Ñ ÝÍÌÒ È ÎÍÌÒ ÂÑÅÃÄÀ ÂÎÇÍÈÊÀÅÒ ÌÍÎÃÎ ÂÎÏÐÎÑÎÂ, ÎÒÂÅÒÛ ÍÀ ÊÎÒÎÐÛÅ ÌÛ ÏÎÑÒÀÐÀËÈÑÜ ÄÀÒÜ. Êîãäà ñëåäóåò íà÷èíàòü ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå íåäîíîøåííûì íîâîðîæäåííûì ñ ÝÍÌÒ1 è ÎÍÌÒ2? Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ ìèíèìàëüíîãî (òðîôè÷åñêîãî) ïèòàíèÿ, êîòîðîå ñëåäóåò íà÷èíàòü êàê ìîæíî ðàíüøå – ñ ïåðâûõ-âòîðûõ ñóòîê æèçíè â îáúåìå 10-20 ìë/êã/ñóòêè (Cochrane reviews for trophic feeds, 2009), åñëè íåò ïðîòèâîïîêàçàíèé: • ≥29 íåäåëü ãåñòàöèè – íà÷èíàòü ñ 1-õ ñóòîê æèçíè, • ≤28 íåäåëü ãåñòàöèè – ñî 2-õ ñóòîê. Ïðèçíàêè, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ãîòîâíîñòè ðåáåíêà ñ ÝÍÌÒ ê ýíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ: • îòñóòñòâèå âçäóòèÿ æèâîòà, íàëè÷èå ïåðèñòàëüòèêè; • îòñóòñòâèå æåë÷è â æåëóäî÷íîì ñîäåðæèìîì; • îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïðîòèâîïîêàçàíî, åñëè ó ðåáåíêà: • íåñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà (íåñòàáèëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå).  òàêîì ñëó÷àå ñëåäóåò íà÷àòü âñêàðìëèâàíèå ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå äîñòèæåíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè. • ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà; • æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå; • ïîäîçðåíèå íà àòðåçèþ ïèùåâîäà è äðóãèå ïîðîêè ðàçâèòèÿ, íåñîâìåñòèìûå ñ ýíòåðàëüíûì âñêàðìëèâàíèåì. Êàê äîëãî íåäîíîøåííûå íîâîðîæäåííûå ñ ÝÍÌÒ è ÎÍÌÒ äîëæíû íàõîäèòüñÿ íà ìèíèìàëüíîì ýíòåðàëüíîì ïèòàíèè? 42

Ðåáåíîê ñ âåñîì ïðè ðîæäåíèè <1250 ã èëè áîëüíûå äåòè ñ âåñîì 1250-1500 ã äîëæíû íàõîäèòüñÿ íà òðîôè÷åñêîì ïèòàíèè íå ìåíåå 3 äíåé, òîëüêî ïîñëå ýòîãî íà÷èíàåòñÿ óâåëè÷åíèå îáúåìà (AAP, 2009). Êàê ñëåäóåò óâåëè÷èâàòü îáúåì âñêàðìëèâàíèÿ ïðè ïåðåõîäå ñ ìèíèìàëüíîãî íà ïîëíîå ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå? Óâåëè÷åíèå îáúåìà âñêàðìëèâàíèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ 3–4-õ ñóòîê æèçíè â çàâèñèìîñòè îò âåñà ïðè ðîæäåíèè: • <1000 ã – íà 10-20 ìë/êã/ñóòêè • 1000-1500 ã – íà 20 ìë/êã/ñóòêè äî äîñòèæåíèÿ öåëåâîãî çíà÷åíèÿ 140-160 ìë/êã/ñóòêè (â çàâèñèìîñòè îò âåñà ïðè ðîæäåíèè) (Cochrane review, 2008). ×åì ñëåäóåò êîðìèòü íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ è ÎÍÌÒ? Îïòèìàëüíûì ïèòàíèåì äëÿ íåäîíîøåííûõ äåòåé ÿâëÿåòñÿ ìàòåðèíñêîå ìîëîêî. Äëÿ äåòåé âåñîì <1800 ã (â òîì ÷èñëå ñî ÇÂÓÐ3) èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì <34 íåäåëü íåîáõîäèìî äîáàâëÿòü â ìîëîêî ôîðòèôèêàòîð (HMF) ïðè óñëîâèè, ÷òî îáúåì êîðìëåíèÿ ≥100 ìë/êã/ñóòêè. Åñëè ìàòåðèíñêîãî ìîëîêà íåò, äåòè ñ âåñîì <1800 ã èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì <34 íåäåëü äîëæíû ïîëó÷àòü ãîòîâûå ñòåðèëüíûå æèäêèå ñìåñè äëÿ íåäîíîøåííûõ, òàêèå êàê Similac Special Care (SSC). Ïîñëå âûïèñêè äåòè ñ âåñîì <1800 ã èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì <34 íåäåëü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äîëæíû ïîëó÷àòü ãðóäíîå ìîëîêî ñ ôîðòèôèêàòîì èëè ñïåöèàëüíóþ ñìåñü äëÿ íåäîíîøåííûõ åùå 12 íåäåëü. Åñëè

ìàññà òåëà ðåáåíêà óâåëè÷èâàåòñÿ áîëåå ÷åì íà 15 ã/êã â äåíü (â ñðåäíåì çà íåäåëþ), òî ïî äîñòèæåíèè ìàññû â 1800 ã íåò íåîáõîäèìîñòè äîáàâëÿòü HMF èëè SSC, è ìîæíî ïåðåéòè íà ìîëîêî â îáû÷íîé êîíöåíòðàöèè èëè íà ñïåöèàëüíóþ ôîðìóëó äëÿ êîðìëåíèÿ ïîñëå âûïèñêè (Similac NeoSure), êîòîðàÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ìèíèìóì äî äîñòèæåíèÿ 40 íåäåëü ïîñòêîíöåïòóàëüíîãî âîçðàñòà (ESPGHAN Committee on Nutrition, 2008). Êàê ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü âñêàðìëèâàíèå? Ïðè âñêàðìëèâàíèè çîíäîì ïðåäïî÷òèòåëüíî ââîäèòü çîíä ÷åðåç ðîò. Áîëþñíîå êîðìëåíèå ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì äëÿ íåäîíîøåííûõ. Äåòÿì ñ ìàññîé òåëà ≤750 ã æåëàòåëüíî äàâàòü 12 áîëþñîâ â äåíü. Îñòàëüíûå äåòè ìîãóò ïîëó÷àòü 8 áîëþñîâ â äåíü. Êàêîâ æåëàòåëüíûé îêîí÷àòåëüíûé îáúåì ïèòàíèÿ? Ó äåòåé ñ ìàññîé ≥1000 ã èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì ≥32 íåäåëü ðåêîìåíäóåìûé îáúåì ïèòàíèÿ – 150 ìë/êã â äåíü. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü óâåëè÷åíèå ìàññû, êîòîðîå äîëæíî ñîñòàâëÿòü îò 15 äî 25 ã/êã â äåíü.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìàññà òåëà óâåëè÷èâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî, ñòîèò ïîäóìàòü îá óâåëè÷åíèè îáúåìà åæåäíåâíîãî êîðìëåíèÿ (ìîæíî óâåëè÷èòü äî 180 ìë/êã â äåíü). Íåäîíîøåííûì ñ âåñîì <1000 ã èëè <32 íåäåëü ãåñòàöèè ìîæíî óâåëè÷èâàòü ïèòàíèå äî 1 ÝÍÌÒ – ýêñòðåìàëüíî íèçêàÿ ìàññà òåëà (ìåíåå 1000 ã) 2 ÎÍÌÒ – î÷åíü íèçêàÿ ìàññà òåëà (1001-1500 ã) 3 ÇÂÓÐ – çàäåðæêà âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ


НЕОНАТОЛОГИЯ

Потребность недоношенных в нутриентах при полном энтеральном питании Нутриенты Белок (г/кг)

физиологические потребности недоношенных 3.5-4.0

Жир (г/кг)

6.5-8.5

Углеводы (г/кг)

12.0-16.0

Энергия (ккал/кг)

110.0-130.0

Кальций

90.0-250.0

Фосфор

70.0-120.0

Магний

12.0-15.0

Ïðîòîêîëû ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ Âåñ ïðè ðîæäåíèè 500-750 ãðàìì 1. Ìåòîäè÷åñêîå ïèñüìî ÌÇ ÐÔ «Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ è ïðèíöèïû âûõàæèâàíèÿ äåòåé ñ ýêñ-

1

6

2

14

3

20

4

35

5

50

6

65

7

80

8

95

9

110

10

110

11

125

12

140

13

150

14

160

15

170

16

180

Чем кормить

Материнское молоко при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании

Материнское молоко + фортификатор (HMF/50) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/25) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании

1

10

2

20

3

40

4

60

5

80

6

100

7

100

8

120

9

140

10

150

11

160

12

170

13

180

Чем кормить

Материнское молоко при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/50) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/25) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании

Âåñ ïðè ðîæäåíèè – 1001-1500 ãðàìì Ïðîòîêîë ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ â Èçðàèëå

1

20

2

50

3

80

4

110

5

Âåñ ïðè ðîæäåíèè – 751-1000 ãðàìì 1. Ìåòîäè÷åñêîå ïèñüìî ÌÇ ÐÔ «Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ è ïðèíöèïû âûõàæèâàíèÿ äåòåé ñ ýêñòðåìàëüíî íèçêîé è î÷åíü íèçêîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè», 2011 • Íà÷àëüíûé îáúåì – 1-2 ìë áîëþñíî êàæäûå 3 ÷àñà, ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 24-48 ÷àñîâ. • Ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ïåðåéòè íà êàïåëüíîå ââåäåíèå ïî ñõåìå 2 ÷àñà èíôóçèè – 1 ÷àñ ïåðåðûâ è ïðèáàâëÿòü ïî 1 ìë íà êîðìëåíèå êàæäûå 12 ÷àñîâ äî ìàêñèìàëüíîãî îáúåìà 160 ìë/êã/ñóò. • Äîáàâèòü ôîðòèôèêàòîð ïî äîñòèæåíèè îáúåìà 100 ìë/êã. 2. Ïðîòîêîë ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ â Èçðàèëå

Объем за сутки, мл/кг

День кормления

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

День кормления Объем за сутки, мл/кг

Êàêîâà ïîòðåáíîñòü íåäîíîøåííûõ äåòåé â îñíîâíûõ íóòðèåíòàõ è êàê îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü äîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ? Ïðè ïîëíîì ýíòåðàëüíîì ïèòàíèè ðåáåíîê äîëæåí ïîëó÷àòü 110-130 êêàë/êã/ñóòêè, áåëêà 3,5-4 ã/êã/ñóòêè. Åæåäíåâíûé ïðèðîñò âåñà (íà ýòàïå íàáîðà âåñà) äîëæåí áûòü íå ìåíåå 15 ã/êã â ñóòêè â òå÷åíèå íåäåëè.  ñëó÷àå íåäîñòàòî÷íîãî íàáîðà âåñà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ïåðåñ÷åò ïèòàíèÿ ïî êàëîðèÿì è áåëêó.

2. Ïðîòîêîë ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ â Èçðàèëå Объем за сутки, мл/кг

Êàê îòíîñèòüñÿ ê îñòàòî÷íîìó îáúåìó â æåëóäêå? Íà ýòàïå íà÷àëüíîãî ïèòàíèÿ ðàçðåøàåòñÿ îñòàòî÷íûé îáúåì, êîòîðûé ýêâèâàëåíòåí îáúåìó âñêàðìëèâàíèÿ. Ïðè óâåëè÷åíèè îáúåìà ïèòàíèÿ, åñëè îñòàòî÷íûé îáúåì çà ïðîøåäøèå 3 ÷àñà: • ìåíåå 30% – ñëåäóåò âåðíóòü èçâëå÷åííîå êîëè÷åñòâî â æåëóäîê è ïðîäîëæèòü êîðìëåíèå; • 31-50% – ïðîïóñòèòü 1-2 êîðìëåíèÿ; • áîëåå 50% – ïðîâåñòè òùàòåëüíûé ìåäîñìîòð è ïðåêðàòèòü êîðìëåíèå íà 9-12 ÷àñîâ. Çàòåì ñëåäóåò âîçîáíîâèòü êîðìëåíèå â ñîîòâåòñòâèè ñ èíñòðóêöèÿìè ïðåäûäóùåãî äíÿ. Íàëè÷èå ïðîêðàøèâàíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî æåë÷üþ èëè çåëåíüþ áåç äðóãèõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè ïèòàíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê íà÷àëó è íàðàùèâàíèþ îáúåìà ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.

òðåìàëüíî íèçêîé è î÷åíü íèçêîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè», 2011 • Íà÷àëüíûé îáúåì – 0,5 ìë áîëþñíî êàæäûå 6 ÷àñîâ, ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 48 ÷àñîâ. • Äàëåå ïðèáàâëÿòü ïî 0,5 ìë íà êîðìëåíèå êàæäûå 24 ÷àñà. • Ïîñëå 72 ÷àñîâ õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ïèòàíèÿ ïåðåéòè íà êàïåëüíîå ââåäåíèå ïî ñõåìå 2 ÷àñà èíôóçèè – 1 ÷àñ ïåðåðûâ è ïðèáàâëÿòü ïî 0,5 ìë íà êîðìëåíèå êàæäûå 12 ÷àñîâ äî ìàêñèìàëüíîãî îáúåìà 160 ìë/êã/ñóò. • Äîáàâèòü ôîðòèôèêàòîð ïî äîñòèæåíèè îáúåìà 100 ìë/êã.

День кормления

180-200 ìë/êã/ñóòêè, åñëè íåò íåîáõîäèìîñòè â îãðàíè÷åíèè æèäêîñòè è åñëè ïèòàíèå õîðîøî óñâàèâàåòñÿ.

www.ms-mag.ru

110

6

140

7

150

8

160

Чем кормить

Материнское молоко при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/50) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/25) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании

А.И. Сафина заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор safina_asia@mail.ru

43


ПЕДИАТРИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Инновационный сборник научных статей «Кишечная микрофлора: взгляд изнутри» (Выпуск №1, 2012г.).

Ìíîãî÷èñëåííûå ïóáëèêàöèè àâòîðèòåòíûõ ñïåöèàëèñòîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáõîäèìîñòè âêëþ÷åíèÿ ïðîáèîòèêîâ â ñõåìû ëå÷åíèÿ ðÿäà ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè âñå åùå íå óäàåòñÿ ðåøèòü ïðîáëåìó äèñáàêòåðèîçîâ. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ïðîáèîòèêîâ äî êîíöà íå âûÿñíåí.  ðåçóëüòàòå íàëèöî íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ñëîæèâøèìñÿ ïðåäñòàâëåíèåì îá ýôôåêòèâíîñòè ïðîáèîòèêîâ è ðàñòóùèì ðàñïðîñòðàíåíèåì äèñáèîçîâ, âûÿâëÿåìûõ ó áîëüøåé ÷àñòè íàñåëåíèÿ Ðîññèè. Íîâåéøèé ìèêðîáèîëîãè÷åñêèé ïîäõîä ê èçó÷åíèþ ïðîáëåìû, ñâÿçàííîé ñ ðàçðàáîòêîé ñðåäñòâ è ìåòîäîâ êîððåêöèè íàðóøåíèé ìèêðîáèîöåíîçà êèøå÷íèêà, ïîçâîëèë ïðèîòêðûòü òàéíó ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ìèêðîáíîòêàíåâîãî êîìïëåêñà, îïðåäåëÿþùåãî çäîðîâüå èëè áîëåçíü.  ýêñïåðèìåíòàõ ðîññèéñêèõ ó÷åíûõ âïåðâûå â ìèðå ïîëó÷åíû óáåäèòåëüíûå äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðîáèîòè÷åñêèå ìèêðîîðãàíèçìû ñåðòèôèöèðîâàííûõ ïðåïàðàòîâ ãèáíóò, ïðåîäîëåâàÿ åñòåñòâåííûå áàðüåðû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, è äî òîëñòîé êèøêè äîõîäèò ëèøü äåñÿòèòûñÿ÷íàÿ äîëÿ ïðîöåíòà îò èõ èñõîäíîé ÷èñëåííîñòè. Òå æå îñòàòî÷íûå êîëè÷åñòâà ïðîáèîòè÷åñêèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, êîòîðûå äîñòèãëè òîëñòîé êèøêè â æèçíåñïîñîáíîì ñîñòîÿíèè, ÿâëÿþòñÿ ÷óæåðîäíûìè äëÿ åñòåñòâåííîé ìèêðîôëîðû, íå ïðèæèâàþòñÿ â áèîïëåíêå êèøå÷íèêà è îòòîðãàþòñÿ, îêàçûâàÿ íåãàòèâíîå âîçäåéñòâèå íà èììóííóþ ñèñòåìó è ìàêðîîðãàíèçì â öåëîì. Ïðåäëîæåíà ìîäåëü ýêñïåðèìåíòàëüíîãî àíòèáèîòèêî-àññîöèèðîâàííîãî äèñáàêòåðèîçà, ñ èñïîëüçîâàíèåì êîòîðîé áûëî äîêàçàíî, ÷òî îñíîâíûì äåéñòâóþùèì êîìïîíåíòîì âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà ïðè äèñáèîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ÿâëÿþòñÿ ïðîäóêòû æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïðîáèîòè÷åñêèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ – ýêçîìåòàáîëèòû, à êëåòêè, èõ ïðîäóöèðóþùèå, íàîáîðîò «òîðìîçÿò» ïðîöåññ ýôôåêòèâíîãî âîññòàíîâëåíèÿ. Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ïóòåì êîððåêöèè ìèêðîýêîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå åãî ñîáñòâåííîé ìè-

êðîôëîðû, ñôîðìèðîâàííîé â ïðîöåññå îíòîãåíåçà, à íå ïîïûòêà åãî çàñåëåíèÿ «õîðîøèìè», íî ÷óæèìè äëÿ íåãî ìèêðîîðãàíèçìàìè. Äîáèòüñÿ ýòîãî, ïî íàøåìó óáåæäåíèþ, ìîæíî ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ ïðåáèîòèêîâ è ìåòàáîëèòíûõ ïðîáèîòèêîâ, à òàêæå èõ ñî÷åòàíèåì. Îáúåäèíåíèå íàó÷íûõ ñòàòåé ïî íåêîòîðûì àñïåêòàì ïðîáëåìû âîññòàíîâëåíèÿ ìèêðîáèîòû è ïîäãîòîâëåííîé íàìè ñïðàâî÷íîé èíôîðìàöèè â îäíîì ñáîðíèêå ïîìîãóò çàèíòåðåñîâàííûì ÷èòàòåëÿì (ãàñòðîýíòåðîëîãàì, èíôåêöèîíèñòàì, ïåäèàòðàì, àëëåðãîëîãàì è âðà÷àì äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé) áîëåå ãëóáîêî ïðîíèêíóòü â ñóòü ïðîáëåìû, èñïîëüçî-

âàòü âûâîäû è íàøè ðåêîìåíäàöèè â ñâîåé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîé è ëå÷åáíîé ïðàêòèêå. Çàêàçû íà ïîëó÷åíèå ïå÷àòíîãî èçäàíèÿ Âû ìîæåòå âûñûëàòü íà ýëåêòðîííûé àäðåñ: microbiota2012@mail.ru Áåñïëàòíàÿ ýëåêòðîííàÿ âåðñèÿ: http://gastroportal.ru/files/mikroflora.pdf Ñ ïîæåëàíèåì áîëüøèõ òâîð÷åñêèõ óñïåõîâ, îò êîëëåêòèâà ñîàâòîðîâ ïðåçèäåíò Íàó÷íîãî îáùåñòâà «Ìèêðîáèîòà» È.Þ. ×è÷åðèí 45


ПЕДИАТРИЯ

46

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012


ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

УРОЛОГИЯ ГБОУ ВПО МГМСУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ

Мужская проблема: современные препараты — новые возможности ÍÀ ÑÅÃÎÄÍßØÍÈÉ ÄÅÍÜ ÝÐÅÊÒÈËÜÍÀß ÄÈÑÔÓÍÊÖÈß (ÝÄ) ßÂËßÅÒÑß ÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎ ÑÅÐÜÅÇÍÎÉ ÏÐÎÁËÅÌÎÉ ÄËß ÁÎËÜØÎÃÎ ÊÎËÈ×ÅÑÒÂÀ ÌÓÆ×ÈÍ ÂÎ ÂÑÅÌ ÌÈÐÅ. Ê ÑÎÆÀËÅÍÈÞ, ÑÈÒÓÀÖÈß ÓÑÓÃÓÁËßÅÒÑß ÒÅÌ, ×ÒÎ ÌÍÎÃÈÅ ÌÓÆ×ÈÍÛ ÑÂßÇÛÂÀÞÒ ÍÀËÈ×ÈÅ ÝÄ Ñ ÂÎÇÐÀÑÒÍÛÌÈ ÈÇÌÅÍÅÍÈßÌÈ,  ÒÎ ÂÐÅÌß ÊÀÊ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ ÌÎÆÅÒ ÁÛÒÜ ÑÈÌÏÒÎÌÎÌ ÄÐÓÃÈÕ, ÁÎËÅÅ ÑÅÐÜÅÇÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ. ÇÀ ÏÎËÓ×ÅÍÈÅÌ ÄÎÑÒÎÂÅÐÍÎÉ È ÀÊÒÓÀËÜÍÎÉ ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÈ ÏÎ ÄÀÍÍÎÉ ÏÐÎÁËÅÌÅ ÌÛ ÎÁÐÀÒÈËÈÑÜ Ê ÃËÀÂÍÎÌÓ ÓÐÎËÎÃÓ ã. ÊÀÇÀÍÈ ÇÓÁÊÎÂÓ ÀËÅÊÑÅÞ ÞÐÜÅÂÈ×Ó.

Àëåêñåé Çóáêîâ (À.Ç.): Ïðåæäå âñåãî õî÷ó îòìåòèòü, ÷òî ïðîáëåìà ÝÄ ñòîèò î÷åíü îñòðî íå òîëüêî â Ðîññèè, íî è âî âñåì ìèðå. Ïî íåêîòîðûì ïðîãíîçàì ÷èñëî ìóæ÷èí, ñòðàäàþùèõ â òîé èëè ôîðìîé ÝÄ, ê 2025 ãîäó äîñòèãíåò 320 ìëí ÷åëîâåê! Ýòî êîëîññàëüíàÿ öèôðà. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Àëåêñåé Þðüåâè÷, ñ ÷åì ñâÿçàí òàêîé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè?

À.Ç.: Áåçóñëîâíî, çíà÷åíèå èìååò ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ, â òîì ÷èñëå âíåøíèõ – óðáàíèçàöèÿ, òåõíîêðàòèÿ, íåïðàâèëüíûé îáðàç æèçíè, ñòðåññ è ò.ä. È åñëè ðàíüøå ÝÄ íàïðÿìóþ ñâÿçûâàëè ñ âîçðàñòîì, òî ñåé÷àñ ìû íàáëþäàåì ðîñò ÷èñëà ìîëîäûõ áîëüíûõ. Âûäåëÿþò ïñèõîãåííóþ, îðãàíè÷åñêóþ è ñìåøàííóþ ôîðìû ÝÄ. Ïðè÷åì áîëüøèíñòâî ìóæ÷èí îáúÿñíÿþò ïðîáëåìû ñ ýðåêöèåé èìåííî ïñèõîëîãè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè, â òî âðåìÿ êàê

ïñèõîãåííàÿ ôîðìà ñîñòàâëÿåò ëèøü îêîëî 30%. Äîêàçàíî, ÷òî â 70% ñëó÷àåâ ÝÄ èìååò îðãàíè÷åñêóþ ïðèðîäó è ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçëè÷íûõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê ñàõàðíûé äèàáåò, ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ãîðìîíàëüíûå íàðóøåíèÿ, òðàâìû è ò.ä. È ïîíèìàíèå ýòîé âçàèìîñâÿçè î÷åíü âàæíî, ðàâíî êàê è ðàñïîçíàâàíèå ïðè÷èíû ÝÄ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íåïðîñ47


УРОЛОГИЯ

òîé äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ïðîáëåìîé. Ïðèìåðíî â 75% ñëó÷àåâ â îñíîâå ÝÄ ëåæèò ïîðàæåíèå ñîñóäîâ. Ïîýòîìó ñîâåðøåííî íå óäèâèòåëüíî, ÷òî íàëè÷èå ñåðäå÷íîñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ÝÄ. Ñóùåñòâóþò è äîêàçàòåëüñòâà îáðàòíîé çàâèñèìîñòè, ÷òî ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ÿâíóþ ÝÄ êàê ïðèçíàê ñîñóäèñòîãî ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ñàõàðíîãî äèàáåòà, è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. È î÷åíü ïðèñêîðáíî îñîçíàâàòü, ÷òî ÷àñòî ó âðà÷åé-êàðäèîëîãîâ, ýíäîêðèíîëîãîâ îòñóòñòâóåò íàñòîðîæåííîñòü â ïëàíå ìóæñêîãî çäîðîâüÿ ïàöèåíòà. Ïîìèìî ýòîãî íå ñòîèò èãíîðèðîâàòü âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ èëè óñèëåíèÿ ÝÄ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìíîãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, â òîì ÷èñëå øèðîêî èñïîëüçóþùèõñÿ â êàðäèîëîãèè. Ïîäîáíûå ïðåäóïðåæäåíèÿ â èíñòðóêöèÿõ ïîÿâèëèñü ñîâñåì íåäàâíî. Íåðåäêè ñëó÷àè, êîãäà áîëüíîãî ëå÷àò îò ãèïåðòîíèè, à çàáîëåâàíèå ñïóñòÿ 2-3 ìåñÿöà âíîâü äàåò î ñåáå çíàòü. Âðà÷è íåäîóìåâàþò, à ìåæäó òåì çäåñü èìååò ìåñòî èìåííî ïñèõîãåííàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ, êîãäà ïàöèåíò â ðåçóëüòàòå ïðèåìà ëåêàðñòâà âäðóã îòìå÷àåò ïîÿâëåíèå ÝÄ èëè åå óñèëåíèå. Åñòåñòâåííî, ýòî ïðèâîäèò ê î÷åíü ñèëüíîìó ñòðåññó, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü îïÿòü æå äåéñòâóåò äåñòðóêòèâíî íà âåñü îðãàíèçì â öåëîì. Ì.Ñ.: Ïî÷åìó, ïî âàøåìó ìíåíèþ, äàæå çíàÿ îáî âñåé ñåðüåçíîñòè ýòîãî íàðóøåíèÿ, ïîäàâëÿþùåå ÷èñëî ìóæ÷èí ïðåäïî÷èòàåò äåðæàòü ïðîáëåìû òàêîãî õàðàêòåðà â ñåáå è íå òîëüêî íå îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó, íî è íå äåëÿòñÿ ñî ñâîèìè áëèçêèìè? 48

www.ms-mag.ru

À.Ç.: Âî-ïåðâûõ, ýòî, êîíå÷íî, èíòèìíûé âîïðîñ, ìóæ÷èíàì î÷åíü ñëîæíî ïðèçíàòü ëþáóþ íåñîñòîÿòåëüíîñòü, îñîáåííî òàêîãî ðîäà. Åñòü èíòåðåñíàÿ ñòàòèñòèêà – ïî äàííûì îïðîñà, ïðîâåäåííîãî â åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ, 80% æåíùèí â ïàðàõ íå ãîòîâû îáñóæäàòü ñî ñâîèìè ìóæ÷èíàìè ïðîáëåìó ÝÄ. Ïðè ýòîì äî 90% æåíùèí íà âîïðîñ î òîì, æåëàþò ëè îíè, ÷òîáû èõ ïàðòíåðû ïðèíèìàëè ñðåäñòâà ïðîòèâ ÝÄ, îòâåòèëè ïîëîæèòåëüíî. Èíòåðåñíûé è íåìíîãî ïàðàäîêñàëüíûé ìîìåíò. Âîçìîæíî, òàêàÿ ïîçèöèÿ æåíùèí òîæå èìååò ñâîå âëèÿíèå íà íåæåëàíèå ìóæ÷èí äåëèòüñÿ äàííîé ïðîáëåìîé. Ì.Ñ.: À åñëè ãîâîðèòü î ðåøåíèè ïðîáëåìû ÝÄ — íàñêîëüêî áîëüøèå èçìåíåíèÿ ïðîèçîøëè çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò? À.Ç.: Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÝÄ – ïðîáëåìà àáñîëþòíî ðåøàåìàÿ. Êàêèõ-íèáóäü 15 ëåò íàçàä ÝÄ ëå÷èëàñü òîëüêî ñ ïîìîùüþ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà: ïîä íàðêîçîì âñòàâëÿëè ïðîòåç, ÷òî âëåêëî çà ñîáîé ìàññó íåóäîáñòâ è ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé. Äàëåå ïîÿâèëèñü èíúåêöèè. Ó ýòîãî ìåòîäà òàêæå èìåëèñü ðàçíîãî ðîäà íåäîñòàòêè, â òîì ÷èñëå â ðÿäå ñëó÷àåâ âîçíèêàëî òÿæåëîå îñëîæíåíèå – ïðèàïèçì. Ïîýòîìó, êîíå÷íî, ïîÿâëåíèå íà ýòîì ôîíå òàêèõ ñðåäñòâ êîððåêöèè ÝÄ, êàê èíãèáèòîðû ÔÄÝ5, ÿâèëîñü êîëîññàëüíûì ïðîðûâîì. È ãîâîðÿ î ïðåïàðàòàõ, íåëüçÿ çàáûâàòü î ôàðìàöåâòè÷åñêèõ êîìïàíèÿõ, êîòîðûå îãðîìíûå ñðåäñòâà âêëàäûâàþò â íàó÷íûå èññëåäîâàíèÿ. Íà ðàçðàáîòêó è âûïóñê îäíîãî èííîâàöèîííîãî ïðåïàðàòà óõîäèò â ñðåäíåì îêîëî 10 ëåò, ñòîèìîñòü ñîñòàâëÿåò îêîëî 1 ìëðä äîëëàðîâ. Ïðè ýòîì ëèøü 3 èç 10 ïðåïàðàòîâ â äàëüíåéøåì ñìîãóò ñåáÿ îêóïèòü. È òàê êàê

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ìû ãîâîðèì î íîâèíêàõ èìåííî â ñôåðå ëå÷åíèÿ ÝÄ, íóæíî îòäàòü äîëæíîå êîìïàíèè «Áàéåð», êîòîðàÿ ñïóñòÿ äîñòàòî÷íî íåáîëüøîé ïåðèîä âðåìåíè ïîñëå îòêðûòèÿ âàðäåíàôèëà âûïóñòèëà ñîâåðøåííî íîâóþ ëåêàðñòâåííóþ ôîðìó îðèãèíàëüíîãî ïðåïàðàòà Ëåâèòðà® – ðàñòâîðèìóþ â ïîëîñòè ðòà òàáëåòêó. Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ðàñòâîðèìîé â ïîëîñòè ðòà òàáëåòêè Ëåâèòðà ÎÄÒ áûëè ïðîäåìîíñòðèðîâàíû â äâóõ êðóïíûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ III ôàçû. Âî âñåõ èññëåäîâàíèÿõ íîâàÿ ëåêàðñòâåííàÿ ôîðìà ïîêàçàëà òàêóþ æå ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü, êàê è ñóùåñòâóþùàÿ îáû÷íàÿ òàáëåòêà. Áîëüøèì ïðåèìóùåñòâîì äàííîãî ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ âðåìÿ íà÷àëà äåéñòâèÿ – â òå÷åíèå 15 ìèíóò. Ïðè ýòîì äåéñòâèå òàáëåòêè íà÷èíàåòñÿ òîëüêî ïðè íàëè÷èè ñåêñóàëüíîãî âîçáóæäåíèÿ, ÷òî î÷åíü âàæíî, òàê êàê äàåò îùóùåíèå åñòåñòâåííîñòè âîçíèêàþùèõ ðåàêöèé è ñïîñîáñòâóåò åñòåñòâåííûì ñåêñóàëüíûì îòíîøåíèÿì. Âîçìîæíîñòü ðåàëèçîâàòü äåéñòâèå ïðåïàðàòà ñîõðàíÿåòñÿ îò 6 äî 9 ÷àñîâ. Òàêæå ìíå õî÷åòñÿ îòìåòèòü èíòåðåñíûé è î÷åíü âàæíûé ìîìåíò: ïî äàííûì îäíîãî èç îïðîñîâ, äëÿ ìóæ÷èí åäâà ëè ñàìûì âàæíûì êðèòåðèåì ïðè âûáîðå ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ íåáðîñêàÿ óïàêîâêà. È, ñóäÿ ïî âñåìó, ïðè ðàçðàáîòêå íîâîé Ëåâèòðû ýòîìó âîïðîñó óäåëèëè îñîáîå âíèìàíèå. Óïàêîâêà, ñ îäíîé ñòîðîíû, âåñüìà ñòèëüíàÿ, íî ñîâåðøåííî íå íåñåò íèêàêîé èíôîðìàöèè. Ïîíÿòü, ÷òî â äàííîé óïàêîâêå íàõîäèòñÿ ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò îò ÝÄ, ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî. Òåì áîëåå ÷òî òàáëåòêè íå íóæíî çàïèâàòü âîäîé. Ýòî òàêæå ñóùåñòâåííûé ìîìåíò èìåííî ñ òî÷êè çðåíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîìôîðòà, ò.ê. â ýòîì ñëó÷àå íå âîçíèêàåò ñòåðåîòèïà ìûøëåíèÿ «ÿ ïüþ òàáëåòêè – ÿ íåçäîðîâ». Ïîìèìî ýòîãî ê äîñòîèíñòâàì äàííîé ôîðìû ìîæíî îòíåñòè âîçìîæíîñòü ñîâìåñòíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòà íå òîëüêî ñ ïèùåé, íî è ñ àëêîãîëåì. Ì.Ñ.: Åñòü ëè êàêèå-òî ñåðüåçíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèåìó äàííîãî ïðåïàðàòà? À.Ç.: Îñíîâíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ ñîâìåñòíîå ïðèìåíåíèå íèòðàòîâ (íèòðîãëèöåðèí, íèòðîñîðáèä è ò.ï.).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðåïàðàò õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ. Èññëåäîâàíèÿ äåìîíñòðèðóþò áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü áåçîïàñíîñòè Ëåâèòðû ÎÄÒ. Áåçóñëîâíî, ïîÿâëåíèå òàêèõ èííîâàöèîííûõ ôîðì ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ÝÄ ÿâëÿåòñÿ âàæ âàæíûì çâåíîì â óëó÷øåíèè êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ è, ñîîòâåòñòâåííî, æèçíè èõ áëèçêèõ ëþäåé.


УРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ГБОУ ВПО МГМСУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ

Новая Левитра — новая эра в лечении эректильной дисфункции Ýðåêòèëüíàÿ äèñôóíêöèÿ (ÝÄ) ÿâëÿåòñÿ õîðîøî èçâåñòíîé ïàòîëîãèåé, âñòðå÷àåìîñòü êîòîðîé, êàê îæèäàåòñÿ, çíà÷èòåëüíî âîçðàñòåò â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ íåñêîëüêèõ äåñÿòèëåòèé, ÷òî îáóñëîâëåíî, ñ îäíîé ñòîðîíû, óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ìóæ÷èí, à ñ äðóãîé – ðîñòîì ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñàõàðíîãî äèàáåòà è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. ÝÄ – ñëîæíàÿ ïàòîëîãèÿ, íåãàòèâíî âëèÿþùàÿ íà ìóæñêóþ ñàìîîöåíêó, êà÷åñòâî ñåêñóàëüíîãî óäîâëåòâîðåíèÿ, ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ è êà÷åñòâî æèçíè. ÝÄ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (íàïðèìåð, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ãèïåðëèïèäåìèè, ýíäîêðèííûõ íàðóøåíèé, ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, îæèðåíèÿ), ê ôàêòîðàì åå ðèñêà îòíîñÿò óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, òàáàêà è ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Ó 8% ìóæ÷èí â ÷åòâåðòîì äåñÿòèëåòèè æèçíè îòìå÷àëàñü ÝÄ, à ê âîçðàñòó 60-69 ëåò åå ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñîñòàâèëà ïî÷òè 40%. Ïîëàãàþò, ÷òî îêîëî 322 000 000 ìóæ÷èí â ìèðå áóäóò ñòðàäàòü ÝÄ ê 2025 ãîäó, ÷òî ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè èõ æèçíè è ðîñòîì ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñàõàðíîãî äèàáåòà [1]. Ïî÷åìó áûëà ñîçäàíà íîâàÿ ôîðìà Âàðäåíàôèëà ÎÄÒ Èíãèáèòîðû ôîñîôäèýñòåðàçû òèïà 5 ðåêîìåíäóþòñÿ êàê ïðåïàðàòû ïåðâîé ëèíèè äëÿ ëå÷åíèÿ ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèè [2].  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðûíîê ïðåäñòàâëåí ÷åòûðüìÿ èç íèõ: ñèëäåíàôèë, óäåíàôèë, âàðäåíàôèë è òàäàëàôèë. Ýòè ñîåäèíåíèÿ äîñòóïíû â âèäå òàáëåòîê, êîòîðûå áûñòðî âñàñûâàþòñÿ â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå. Íî íà ñîçäàíèè âàðäåíàôèëà â âèäå îáû÷íîé ïîêðûòîé îáîëî÷êîé òàáëåòêè èññëåäîâàòåëè íå îñòàíîâèëèñü, è áûëà ñîçäàíà íîâàÿ ôîðìà ýòîãî ïðåïàðàòà – ðàñòâîðèìàÿ íà ÿçûêå (âàðäåíàôèë OÄÒ – îðàëüíî äèñïåðãèðóåìûå òàáëåòêè). Ýòî áûëî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî êàê ïàöèåíòû, òàê è ïðàêòèêóþùèå âðà÷è ñ÷èòàþò, ÷òî áûñòðîå íà÷àëî äåéñòâèÿ, íåñêîëüêî áîëåå âûñîêàÿ áèîäîñòóïíîñòü (ïî ñðàâíåíèþ ñ òàáëåòêàìè, ïîêðûòûìè îáîëî÷êîé) è óäîáñòâî ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ âàæíûì àòðèáóòîì ïåðîðàëüíîé ôàðìàêîòåðàïèè ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèè. 50

10-ìèëèãðàììîâàÿ òàáëåòêà ðàñòâîðÿåòñÿ âî ðòó çà ñ÷èòàííûå ñåêóíäû è íå òðåáóåò çàïèâàíèÿ âîäîé, ÷òî ïîçâîëÿåò ìóæ÷èíàì áîëåå ãèáêî óïðàâëÿòü ñâîåé ñåêñóàëüíîé àêòèâíîñòüþ, îáåñïå÷èâàåò ïðîñòîòó ïðèåìà è îòëè÷íóþ ýôôåêòèâíîñòü. Îöåíêà ïîâåäåíèÿ è ñåêñóàëüíûõ ïîòðåáíîñòåé ìóæ÷èíû è æåíùèíû Ìåæäóíàðîäíûé ðåïðåçåíòàòèâíûé îíëàéíîâûé îïðîñ î ïîëîâîé æèçíè ìóæ÷èí SatisFACTS, ïðîâåäåííûé â 2011 ãîäó êîìïàíèåé «ÃôÊ» è ôèíàíñèðóåìûé êîìïàíèåé «Áàéåð ÕåëñÊýð», àäðåñîâàííûé êàê çäîðîâûì ìóæ÷èíàì, òàê è ñòðàäàþùèì ÝÄ, áûë ïîñâÿùåí îöåíêå ïîâåäåíèÿ è ñåêñóàëüíûõ ïîòðåáíîñòåé ìóæ÷èí.  ÷àñòíîñòè, îïðîñ áûë ñôîêóñèðîâàí íà òåìå ñåêñóàëüíîé óäîâëåòâîðåííîñòè è íà òîì, êàê ÝÄ ìîæåò ïîâëèÿòü íà ïîëîâóþ æèçíü ìóæ÷èíû. Êàê ïåðâîñòåïåííîå òðåáîâàíèå ê òåðàïèè ÝÄ ìóæ÷èíû îòìå÷àëè áûñòðîå íà÷àëî äåéñòâèÿ, à òàêæå ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçóåìîãî ïðåïàðàòà. Ê íåîáõîäèìûì êðèòåðèÿì, êîòîðûì äîëæíà îòâå÷àòü òåðàïèÿ ÝÄ, îïðîøåííûå îòíîñèëè: «äåéñòâèå êàæäûé ðàç» (66,1%), «áûñòðîå íàñòóïëåíèå ýôôåêòà» (63,2%) è «óäîáñòâî ïðèåìà» (61,3%). Êðîìå òîãî, âàæíà âîçìîæíîñòü ïðèåìà ñ ïèùåé (54,4%) è «íåáðîñêàÿ óïàêîâêà» (44,7%). Äâà ïîñëåäíèõ êðèòåðèÿ ïðåäñòàâëÿþò íàèáîëüøóþ âàæíîñòü äëÿ ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ. Ìóæ÷èíû ïîëàãàþò, ÷òî èõ ïàðòíåðøè îæèäàþò îò íèõ ñîâåðøåíñòâà: îíè äîëæíû áûòü ëþáÿùèì ìóæåì, óñïåøíûì áèçíåñìåíîì, çàáîòëèâûì îòöîì, îòëè÷íûì ëþáîâíèêîì. Æåíùèíû âñå áîëüøå äîìèíèðóþò è ñòàíîâÿòñÿ âñå áîëåå òðåáîâàòåëüíûìè â îòíîøåíèÿõ, è ïî÷òè êàæäûé ÷åòâåðòûé ìóæ÷èíà ñ ÝÄ óêàçûâàë, ÷òî èíîãäà ÷óâñòâóåò íàïðÿæåíèå èç-çà íåîáõîäèìîñòè ñîîòâåòñòâèÿ îæèäàíèÿì ñâîåé ïàðòíåðøè. Ïðè ýòîì ïî÷òè ïîëîâèíå ìóæ÷èí íðàâèòñÿ, êîãäà èíèöèàòîðîì ñåêñà âûñòóïàåò ïàðòíåðøà, à âàæíåéøèìè àñïåêòàìè ÿâëÿþòñÿ åå îðãàçì, íåæíîñòü è ñèëà ýìîöèîíàëüíîé ñâÿçè. Îäíîâðåìåííî ìóæ÷èíû õîòåëè áû äåëèòüñÿ è ðåàëèçîâûâàòü ñ ïàðòíåðøåé ñâîè ýðîòè÷åñêèå ôàíòàçèè (SatisFACTS, Ìåæäóíàðîäíûé îïðîñ, Bayer HealthCare, 2011 ã.). Îäíàêî îêîëî 30% âñåõ ìóæ÷èí ïðè ýòîì çàÿâëÿþò,

÷òî ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì è ýìîöèîíàëüíûå ïðîáëåìû îòîäâèãàþò èõ ñåêñóàëüíóþ æèçíü íà âòîðîé ïëàí.  öåëîì æå, ìóæ÷èíû ñ ÝÄ ÷àùå, ÷åì ìóæ÷èíû áåç ÝÄ, èñïûòûâàþò íåãàòèâíîå âëèÿíèå äðóãèõ ôàêòîðîâ íà ñâîþ ñåêñóàëüíóþ æèçíü. Ìóæ÷èíû ñ ÝÄ áûñòðåå íà÷èíàþò èñïûòûâàòü «ïîëîâóþ ñëàáîñòü». Äàííîå îùóùåíèå ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ñëåäñòâèåì ðåàêöèè ïàðòíåðøè ïîñëå ñåêñà è íåñîîòâåòñòâèÿ åå îæèäàíèÿì, íî è ñîìíåíèé â ñîáñòâåííûõ ñèëàõ äî íà÷àëà èíòèìíîé áëèçîñòè. Ìóæ÷èíû, ñòðàäàþùèå ÝÄ, ñòàðàþòñÿ ýìîöèîíàëüíî è ôèçè÷åñêè îòñòðàíèòüñÿ îò ñâîåãî ïàðòíåðà. Îíè îïàñàþòñÿ, ÷òî ëþáîå ïðîÿâëåíèå ýìîöèé ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåêñóàëüíîé áëèçîñòè, íî íàïîìíèò èì îá èõ ñëàáîñòè. Æåíùèíà æå, ïîíèìàÿ âîçíèêøóþ èëè èìåþùóþñÿ ïðîáëåìó, âñëåäñòâèå ýòîãî ìîæåò ïåðåñòàòü ïðîÿâëÿòü ÷óâñòâåííîñòü. Êîãäà ìóæ÷èíà èëè æåíùèíà óòðà÷èâàþò èíòèìíûå îòíîøåíèÿ ïî ïðè÷èíå ÝÄ, îíè óæå íå âîñïðèíèìàþò ñâîåãî ïàðòíåðà êàê ñåêñóàëüíûé îáúåêò. Îñíîâíûìè ïîâîäàìè äëÿ íà÷àëà òåðàïèè ÝÄ äëÿ ìóæ÷èí ÿâëÿëèñü «êîãäà ÿ áîëüøå íå ñïîñîáåí çàíèìàòüñÿ ñåêñîì» (33,4%), «êîãäà ÿ áîëüøå íå ìîãó óäîâëåòâîðÿòü ñâîþ ïàðòíåðøó» (32,3%), «êîãäà äðóãèå ìåðû, íàïðèìåð, èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè áîëüøå íå ïîìîãàþò» (31%). Áîëüøå ïîëîâèíû âñåõ îïðîøåííûõ ìóæ÷èí (53,8%) óáåæäåíû, ÷òî ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ ÝÄ ìîãóò ïîìî÷ü ïîâûñèòü óâåðåííîñòü â ñåáå, ÷òî ïðèâåäåò ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó ïîëîâîìó àêòó [3]. Ïðè÷èíû ïðåäïî÷òåíèÿ Âàðäåíàôèëà ÎÄÒ Äëÿ ìóæ÷èí íàèáîëåå âàæíûìè òðåáîâàíèÿìè, ïðåäúÿâëÿåìûìè ê ïðåïàðàòó äëÿ ëå÷åíèÿ ÝÄ, ÿâëÿþòñÿ (â ïîðÿäêå óáûâàíèÿ çíà÷èìîñòè): «äåéñòâóåò êàæäûé ðàç», «ïîâûøàåò óïðóãîñòü ïåíèñà», «áûñòðî äåéñòâóåò è ïðîñò â ïðèìåíåíèè», «ïðèäàåò ìíå óâåðåííîñòü â ñâîèõ ñåêñóàëüíûõ ñïîñîáíîñòÿõ». Íåìàëîâàæíûì ñëåäñòâèåì ïðèåìà òàáëåòêè äîëæåí ÿâëÿòüñÿ íå òîëüêî «áîëåå êà÷åñòâåííûé è áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ñåêñ», íî, è ñïîíòàííîñòü è ãèáêîñòü ñåêñóàëüíîé æèçíè Èññëåäîâàíèå ACCEPTANCE îöåíèâàëî ñòåïåíü ïðåäïî÷òåíèÿ ôîðìû òàáëåòêè, èíãèáèòî-


УРОЛОГИЯ

ðîâ ÔÄÝ-5, â òîì ÷èñëå òàáëåòêè, ðàñòâîðèìîé â ïîëîñòè ðòà, ñðåäè ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ÝÄ. Ïî÷òè ó âñåõ ìóæ÷èí ñ ÝÄ, ïðèíèìàâøèõ ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè (íå ïðèìåíÿþò: 95%, ïðèìåíÿþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ: 92%, ïðèìåíÿëè â ïðîøëîì: 95%, ñëîæèëîñü ïîëîæèòåëüíîå ìíåíèå) î âàðäåíàôèëå â ôîðìå òàáëåòêè, ðàñòâîðèìîé â ïîëîñòè ðòà, ãëàâíûì îáðàçîì, áëàãîäàðÿ àñïåêòàì óäîáñòâà. Êîãäà ìóæ÷èí, ñòðàäàþùèõ ÝÄ, ñïðîñèëè î òîì, ÷òî èì îñîáåííî ïîíðàâèëîñü â ïðîäóêòå, òî îïðåäåëåííûìè ïîëîæèòåëüíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè îíè íàçâàëè ñî÷åòàíèå ñâîéñòâ ïðîäóêòà (áûñòðîå ðàñòâîðåíèå è ñïîñîá ïðèåìà/ôîðìà) è óäîáñòâà (íåò íåîáõîäèìîñòè â ïðèåìå âîäå/æèäêîñòè, ïðîñò è óäîáåí â ïðèåìå). Ñîãëàñíî ýòèì ðåçóëüòàòàì, áîëüøîé ïðîöåíò ìóæ÷èí çàÿâèë î òîì, ÷òî îíè âåðîÿòíåé âñåãî îòêàçàëèñü áû îò ïðèåìà ñâîèõ òåêóùèõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ÝÄ â ïîëüçó òàáëåòîê, ðàñòâîðèìûõ â ïîëîñòè ðòà [4]. Èìåþòñÿ è äðóãèå ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ïðèâåðæåííîñòü ïàöèåíòà ê îðàëüíî äèñïåðãèðóåìûì òàáëåòêàì (â òîì ÷èñëå è âàðäåíàôèëó), â ÷àñòíîñòè, íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ, íåóäîáñòâà ãëîòàíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè èëè òîøíîòà. Äèñôàãèÿ èëè çàòðóäíåíèå ãëîòàíèÿ ïåðèîäè÷åñêè âñòðå÷àþòñÿ ó 35% â ïîïóëÿöèè ïîä âîçäåéñòâèåì êàêîãî-ëèáî ôàêòîðà, àññîöèèðóþòñÿ ñ âîçðàñòîì èëè îïðåäåëåííûìè çàáîëåâàíèÿìè, íàïðèìåð, ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà [5]. Òàêèì îáðàçîì, áûëà ðàçðàáîòàíà îðèãèíàëüíàÿ ôîðìà âàðäåíàôèëà OÄÒ, îáëàäàþùàÿ ìÿòíûì âêóñîì (âñëåäñòâèå äîáàâêè ìåíòîëîâîãî àðîìàòèçàòîðà) è ñïîñîáíàÿ ðàñòâîðÿòüñÿ â ðîòîâîé ïîëîñòè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñåêóíä áåç íåîáõîäèìîñòè çàïèâàòü åå âîäîé. Ëåâèòðó ÎÄÒ ìîæíî ïðèíèìàòü íåçàâèñèìî îò ïðèåìà ïèùè, òàê êàê îíà íå âçàèìîäåéñòâóåò ñ ïðîäóêòàìè, â òîì ÷èñëå ñîäåðæàùèìè áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèðîâ è êàëîðèé, íå âëèÿþò íà ôàðìàêîêèíåòèêó è ôàðìàêîäèíàìèêó ïðåïàðàòà. Íîâàÿ ôîðìà ïðåäñòàâëåíà â ñòèëüíîé óïàêîâêå ÷åðíîãî öâåòà ðàçìåðîì ñ êðåäèòíóþ êàðòî÷êó ñ îñîáûì ýëåãàíòíûì è øóòëèâûì äèçàéíîì, à òàêæå óäîáíîé â ïðèìåíåíèè. Ëåâèòðà ÎÄÒ – ïîêà ïåðâûé è åäèíñòâåííûé èíãèáèòîð ÔÄÝ-5 â èííîâàöèîííîé ôîðìå. Ñðåäè äðóãèõ èíãèáèòîðîâ ÔÄÝ-5 â ñòàäèè ðàçðàáîòêè ñîîáùàåòñÿ î ìèðîäåíàôèëå, ëîäåíàôèëå, êàðáîíàòå àâàëîôèëà è ïðåïàðàòå SLx-2101. Âïîëíå âåðîÿòíî, ÷òî â áóäóùåì íàéäóò ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòû, âîçäåéñòâóþùèå íå òîëüêî íà NO è öÃÌÔ-çàâèñèìûå ìåõàíèçìû [6].

www.ms-mag.ru

 íàñòîÿùåå âðåìÿ îïóáëèêîâàí ðÿä èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ èçó÷åíèþ Ëåâèòðû ÎÄÒ. Íà÷àëî äåéñòâèÿ Âàðäåíàôèëà ÎÄÒ Äëÿ èññëåäîâàíèÿ âðåìåíè íà÷àëà äåéñòâèÿ è ýôôåêòèâíîñòè íîâîé ðàñòâîðèìîé íà ÿçûêå ôîðìû âàðä��íàôèëà áûë ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé îáúåäèíåííûé àíàëèç III ôàçû äâóõ 12-íåäåëüíûõ äâîéíûõ ñëåïûõ ìíîãîöåíòðîâûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ìóæ÷èí, ïîëó÷àâøèõ ïî 10 ìã âàðäåíàôèëà, ðàñòâîðèìîãî â ïîëîñòè ðòà. Îïðåäåëÿëèñü âðåìåííûå èíòåðâàëû (îò 0 äî 15 ìèí., îò 16 äî 30 ìèí., îò 60-ìèíóò è äî 6 ÷àñîâ ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòà), êîòîðûå îïðåäåëÿëèñü êàê ïåðèîäû ìåæäó ïðèåìîì òàáëåòêè è íà÷àëîì ñåêñóàëüíîé àêòèâíîñòè (ðèñ.1). Äëÿ êàæäîãî èíòåðâàëà îöåíèâàëîñü îáùåå êîëè÷åñòâî ñåêñóàëüíûõ ïîïûòîê, à òàêæå óñïåøíîñòü çàâåðøåíèÿ ïîëîâîãî àêòà (ïî îïðîñíèêó Sexual Encounter Profile, âîïðîñ ¹3 – «Áûëà ëè âàøà ýðåêöèÿ äîñòàòî÷íîé äëÿ óñïåøíîãî çàâåðøåíèÿ ïîëîâîãî àêòà?»).

Рисунок 1. Средняя индивидуальная частота (%) положительных ответов на SEP3, рассчитанная для каждого интервала времени с момента приема исследуемого препарата в сравнении с плацебо в популяции мужчин до 65 лет

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

áîëüøèíñòâî ñåêñóàëüíûõ ïîïûòîê ïðèâåëî ê åãî óñïåøíîé ðåàëèçàöèè [7]. Ôàðìàêîêèíåòèêà Âàðäåíàôèëà ÎÄÒ Ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ ðåçóëüòàòû òðåõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ Ëåâèòðå ÎÄÒ. Ïåðâîå ïåðåêðåñòíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå áûëî ïîñâÿùåíî èññëåäîâàíèþ ôàðìàêîêèíåòèêè è ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà â çàâèñèìîñòè îò ïðèíèìàåìîé æèäêîñòè è ïèùè; ïî ñðàâíåíèþ ñ «êëàññè÷åñêîé» Ëåâèòðîé; âòîðîå êàñàëîñü îöåíêè îäíîè ìíîãîêðàòíîãî ïðèåìà âàðäåíàôèëà ÎÄÒ ïî ñðàâíåíèþ ñ îäíîêðàòíûì ïðèåìîì îáû÷íîãî âàðäåíàôèëà ó ìîëîäûõ è ïîæèëûõ ìóæ÷èí ñ ÝÄ, è òðåòüå îòíîñèëîñü ê èññëåäîâàíèþ ôàðìàêîêèíåòèêè ó ìóæ÷èíðàçíîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ ÝÄ [8]. Ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî âàðäåíàôèë OÄÒ áûñòðî âñàñûâàåòñÿ ïîñëå ïðèåìà âíóòðü, çàïèâàòü åãî âîäîé íå òðåáóåòñÿ. Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé ïðîôèëü áûë àíàëîãè÷åí òàêîâîìó ó «êëàññè÷åñêîãî» âàðäåíàôèëà, íî ïîêàçàë çíà÷èòåëüíî áîëüøóþ áèîäîñòóïíîñòü. Ïîñëå îäíîêðàòíîãî ïðèåìà ãåîìåòðè÷åñêàÿ ñðåäíÿÿ ïëîùàäü ïîä êðèâîé «êîíöåíòðàöèÿ â ïëàçìå-âðåìÿ» óâåëè÷èëàñü íà 21-44% ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûì âàðäåíàôèëîì (ðèñ. 2). Âðåìÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîé êîíöåíòðàöèè Ëåâèòðû ÎÄÒ (Tmax) â ïëàçìå ñîñòàâèëî 1,5 ÷àñà, ÷òî íà 15% äîëüøå, ÷åì ó ïîêðûòûõ ïëåíî÷íîé îáîëî÷êîé òàáëåòîê.  òî æå âðåìÿ, äîñòèæåíèå Cmax íå ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì äëÿ ïðîÿâëåíèÿ îïòèìàëüíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà.

Рисунок 2. Кривые «концентрация-время» варденафила ОДТ и варденафила в форме таблеток, покрытых оболочкой.

 òå÷åíèå 15 ìèíóò ïîñëå ïðèåìà Ëåâèòðû ÎÄÒ ñðåäíåå êîëè÷åñòâî óñïåøíûõ ïîïûòîê ñîñòàâèëî 62,5% ïî ñðàâíåíèþ ñ 29,4% íà ïëàöåáî.  ïðîìåæóòêå îò 16 äî 30 ìèíóò ïîêàçàòåëè óñïåøíîñòè ñîñòàâèëè 70,2% è 32,6% ñîîòâåòñòâåííî. Ñîïîñòàâèìûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû ïðè ïðèåìå âàðäåíàôèëà â âèäå òàáëåòîê, ïîêðûòûõ ïëåíî÷íîé îáîëî÷êîé, â äîçå 10 è 20 ìã â ñîîòâåòñòâóþùèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè. Òàêèì îáðàçîì, âàðäåíàôèë ÎÄÒ ïðîäåìîíñòðèðîâàë áûñòðîå íà÷àëî äåéñòâèÿ. Ó òåõ ìóæ÷èí, êîòîðûå íà÷èíàþò ïîëîâîé àêò â òå÷åíèå 30 ìèíóò ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòà,

Êîíöåíòðàöèÿ â ïëàçìå âîçðàñòàëà íà 41% è 24% ñîîòâåòñòâåííî ó ìóæ÷èí ñ ÝÄ â âîçðàñòå ≥ 65 ëåò ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñòàðøå 65 ëåò. Ìíîãîêðàòíûé ïðèåì èëè óïîòðåáëåíèå âàðäåíàôèëà ÎÄÒ ñ ïèùåé íå îêàçàëè 51


УРОЛОГИЯ

çíà÷èìîãî ýôôåêòà íà åãî ôàðìàêîêèíåòèêó; îòìå÷åíà õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà. Òàêèì îáðàçîì, áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî âàðäåíàôèë ÎÄÒ îáëàäàåò áîëåå âûñîêîé áèîäîñòóïíîñòüþ, ÷åì òðàäèöèîííûå ïîêðûòûå ïëåíî÷íîé îáîëî÷êîé [9] Ïîñêîëüêó ìóæ÷èíû ñ ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèåé ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, êàê ïðàâèëî, èìåþò îäèí èëè íåñêîëüêî ëåæàùèõ â îñíîâå ÝÄ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, â õîäå êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé âàðäåíàôèëà ÎÄÒ áûëà îöåíåíà åãî ýôôåêòèâíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè. Áûë ïðîâåäåí êîìïëåêñíûé àíàëèç äàííûõ äâóõ ôàç äâîéíîãî ñëåïîãî ìíîãîöåíòðîâîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîãî èññëåäîâàíèÿ â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ, â êîòîðûõ ñðàâíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü ïðèåìà 10 ìã âàðäåíàôèëà ÎÄÒ «ïî òðåáîâàíèþ» ñ ïëàöåáî â îáùåé ïîïóëÿöèè ìóæ÷èí ñ ÝÄ. Ïðèìåðíî 50% ïàöèåíòîâ áûëè â âîçðàñòå ñòàðøå 65 ëåò. Ðåçóëüòàòû áûëè ïðåäñòàâëåíû â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà è íàëè÷èÿ/îòñóòñòâèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, äèñëèïèäåìèè èëè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Îöåíêà ïðîèçâîäèëàñü ïî øêàëàì ÌÈÝÔ è ïîêàçàòåëÿ óñïåøíîñòè ñåêñóàëüíûõ îòíîøåíèé – Sexual Encounter Profile 2 (SEP2) è 3 (SEP3). Èç 701 ìóæ÷èíû (51% â âîçðàñòå ≥ 65 ëåò), 686 áûëè âêëþ÷åíû â èññëåäîâàíèå (ïëàöåáî ïîëó÷àëè 334; âàðäåíàôèë OÄÒ – 352 ïàöèåíòà). Âàðäåíàôèë OÄÒ îêàçàëñÿ çíà÷èòåëüíî ýôôåêòèâíåå ïëàöåáî äëÿ âñåõ èññëåäóåìûõ ïîêàçàòåëåé íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà, ñòåïåíè òÿæåñòè ÝÄ èëè èìåþùåãîñÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ (p<0,0001 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî äëÿ êàæäîé êîíå÷íîé òî÷êè. Ïîêàçàòåëè ïî øêàëàì ÌÈÝÔ è SEP2 / 3 íå âûÿâèëè ñóùåñòâåííîãî ðàçëè÷èÿ ìåæäó ìîëîäûìè ïàöèåíòàìè èëè ìóæ÷èíàìè ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Îòìå÷åííûå íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ áûëè òîëüêî ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, èç êîòîðûõ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àëèñü ãîëîâíàÿ áîëü, ïðèëèâû, çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâîêðóæåíèå, äèñïåïñèÿ è áîëè â ñïèíå. Àâòîðû äåëàþò âûâîä, ÷òî ïðåïàðàò ýôôåêòèâåí è áåçîïàñåí ó ìóæ÷èí ñ ÝÄ íåçàâèñèìî îò åå òÿæåñòè, âîçðàñòà èëè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè [7]. Èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè Âàðäåíàôèëà ÎÄÒ (potent i è potent ii) 16-íåäåëüíîå äâîéíîå ñëåïîå ìíîãîöåíòðîâîå ðàíäîìèçèðîâàííîå ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìîå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ èññëåäîâàíèå POTENT I, ïðîâåäåííîå 40 öåíòðàõ ïî âñåé Åâðîïå è Þæíîé Àôðèêå, ñòàâèëî 52

www.ms-mag.ru

öåëüþ èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè íîâîé ëåêàðñòâåííîé ôîðìû âàðäåíàôèëà ÎÄÒ. Ó÷àñòíèêàì ñòàëè ìóæ÷èíû â âîçðàñòå > èëè = 18 ëåò ñ ÝÄ â òå÷åíèå íå ìåíåå 6 ìåñÿöåâ, íàõîäÿùèåñÿ â ñòàáèëüíîé ãåòåðîñåêñóàëüíûõ îòíîøåíèÿõ ïî êðàéíåé ìåðå 6 ìåñÿöåâ è ìîòèâèðîâàííûå íà ëå÷åíèå ÝÄ. Ó ïàöèåíòîâ äàííîé ãðóïïû, ïî êðàéíåé ìåðå, äâå ïîïûòêè ïîëîâîãî àêòà èç ÷åòûðåõ, ïðåäïðèíÿòûõ â îòäåëüíûå äíè, áûëè íåóäà÷íûìè. Ñóáúåêòû áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû íà ïîëó÷åíèå â òå÷åíèå 12 íåäåëü ëå÷åíèÿ 10 ìã âàðäåíàôèëà OÄÒ «ïî òðåáîâàíèþ»; â êàæäîé ãðóïïå ïðèìåðíî ïîëîâèíà èñïûòóåìûõ íàõîäèëàñü â âîçðàñòíîì èíòåðâàëå â âîçðàñòå > èëè = 65 ëåò. Îöåíêà êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëàñü ïî êðèòåðèÿì ÌÈÝÔ è øêàëå ñåêñóàëüíîãî ïðîôèëÿ. Äîïîëíèòåëüíûå ìåðû âêëþ÷àëè âîïðîñû óäîâëåòâîðåííîñòè ëå÷åíèåì, à òàêæå ãëîáàëüíûé âîïðîñ îöåíêè ñàìî÷óâñòâèÿ. Èç 409 ìóæ÷èí (54,8% â âîçðàñòå> èëè = 65 ëåò), 355 áûëè âêëþ÷åíû â èññëåäîâàíèå. Âàðäåíàôèë OÄÒ ïîëó÷àëè 183 ìóæ÷èíû, ïëàöåáî-172). Ýôôåêò òåðàïèè âàðäåíàôèëîì ÎÄÒ áûëà äîñòîâåðíî âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî äëÿ âñåõ ïåðâè÷íûõ (IIEF-EF, SEP2, SEP3) è âòîðè÷íûõ ïîêàçàòåëåé ýôôåêòèâíîñòè (âñå ð <0,0001). ×àñòîòà è òèï ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì âàðäåíàôèëà ÎÄÒ, áûëè ñîïîñòàâèìû ñ ïðèåìîì òàáëåòîê âàðäåíàôèëà ñ ïëåíî÷íûì ïîêðûòèåì [10,11]. Îäíîâðåìåííî â 35 öåíòðàõ Àâñòðàëèè, Êàíàäû, Ìåêñèêè è Ñîåäèíåííûõ Øòàòîâ Àìåðèêè ïðîõîäèëî äâîéíîå ñëåïîå ìíîãîöåíòðîâîå, ðàíäîìèçèðîâàííîå ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèÿ â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ POTENT II, ïîñâÿùåííîå èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè 10 ìã âàðäåíàôèëà OÄT â îáùåé ïîïóëÿöèè ìóæ÷èí ñ ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèåé. Ìóæ÷èíû â âîçðàñòå îò 18 ëåò, ñòðàäàþùèå ÝÄ, íàáëþäàëèñü â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, ïðèíèìàÿ «ïî òðåáîâàíèþ» âàðäåíàôèë OÄT â äîçå 10 ìã èëè ïëàöåáî.  êàæäîé ãðóïïå ïðèìåðíî ïîëîâèíà èñïûòóåìûõ áûëà â âîçðàñòå 65 ëåò è áîëåå. Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè áûëè äîìåí ýðåêòèëüíîé ôóíêöèè, îïðåäåëÿåìîé ïî øêàëå ÌÈÝÔ-ÝÔ è øêàëàì ñåêñóàëüíîãî ïðîôèëÿ SEP2 è SEP3. Èç 331 ìóæ÷èíû ñ ÝÄ âàðäåíàôèë OÄT ïîëó÷àëè 169; ïëàöåáî162. Òåðàïèÿ âàðäåíàôèëîì OÄT îêàçàëàñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èòåëüíî ýôôåêòèâíåå ïëàöåáî äëÿ âñåõ ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïåðåìåííûõ ýôôåêòèâíîñòè (p<0,0001). Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ðàñöåíèâàëèñü â îñíîâíîì êàê ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè è áûëè ñîïîñòàâèìû ïî ÷àñòîòå è òèïó ñ òàêîâûìè ïðè ëå÷åíèè ïîêðûòûìè ïëåíî÷íîé îáîëî÷êîé òàáëåòêàìè âàðäå-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

íàôèëà. Òàêèì îáðàçîì, îòìå÷àþò àâòîðû èññëåäîâàíèÿ, ëå÷åíèå 10 ìã âàðäåíàôèëà OÄT çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò ýðåêòèëüíóþ ôóíêöèþ, ýôôåêòèâíî è õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ â øèðîêîé ïîïóëÿöèè ìóæ÷èí ñ ÝÄ [12]. Рисунок 3. Результаты оценки эректильной функции (шкала МИЭФ) на фоне применения Левитры ОДТ/ плацебо по сравнению с исходным уровнем (исследования POTENT I и II) у пациентов разных возрастных групп

Íîâîçåëàíäñêèé èññëåäîâàòåëü Sanford M. ïîäòâåðæäàåò, ÷òî âàðäåíàôèë ÎÄÒ â äîçå, ýêâèâàëåíòíîé òàáëåòêå âàðäåíàôèëà, ïîêðûòîé ïëåíî÷íîé îáîëî÷êîé, îáåñïå÷èâàåò íåèçìåííî áîëüøåå ñèñòåìíîå âîçäåéñòâèå. Òàêèì îáðàçîì, ýòè äâå ëåêàðñòâåííûå ôîðìû íå ÿâëÿþòñÿ âçàèìîçàìåíÿåìûìè. Àíàëèçèðóÿ îáúåäèíåííûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé POTENT I è II¸ àâòîð ïîäòâåðæäàåò, ÷òî âàðäåíàôèë ÎÄÒ óëó÷øàåò ýðåêòèëüíóþ ôóíêöèþ íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà, òÿæåñòè ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèè è íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé ïðè ìèíèìàëüíîì ïðèñóòñòâèè íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé [13]. Òàêèì îáðàçîì, ñïåêòð ïðèìåíÿþùèõñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ÝÄ ïðåïàðàòîâ ïîïîëíèëñÿ èííîâàöèîííîé ôîðìîé – Ëåâèòðîé ÎÄÒ, îáåñïå÷èâàþùåé áûñòðîå è íåîáõîäèìîå âîçäåéñòâèå, âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü. Ïðåïàðàò îáåñïå÷èâàåò ìàêñèìàëüíóþ êîìôîðòíîñòü ïðèåìà è ïîýòîìó ÿâëÿåòñÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì, ÷åì âûïóñêàåìûå ðàíåå ÔÄÝ-5 èíãèáèòîðû. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. McKinlay J.B. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2000;12(Suppl 4):S6–S11. 2. Montorsi F., Adaikan G., Becher E., Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med. 2010 Nov;7(11):3572-88. 3. SatisFACTS, Ìåæäóíàðîäíûé îïðîñ, Áàéåð ÕåëñÊýð, 2011 ã. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè


ОНКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Ранняя диагностика — насущная проблема современной онкологии ÇÀÏÓÙÅÍÍÛÅ ÔÎÐÌÛ ÐÀÇÂÈÒÈß ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÂÛËÅ×ÈÂÀÞÒÑß Â ÅÄÈÍÈ×ÍÛÕ ÑËÓ×ÀßÕ,  ÒÎ ÂÐÅÌß ÊÀÊ ÐÀÊ ÍÀ ÍÀ×ÀËÜÍÎÉ ÑÒÀÄÈÈ Â ÁÎËÜØÈÍÑÒÂÅ ÑËÓ×ÀÅ ßÂËßÅÒÑß ÎÁÐÀÒÈÌÛÌ ÏÐÎÖÅÑÑÎÌ. ÈÌÅÍÍÎ ÏÎÝÒÎÌÓ ÑÂÎÅÂÐÅÌÅÍÍÎÑÒÜ Â ÎÁÐÀÙÅÍÈÈ Ê ÂÐÀ×Ó ÏÐÅÄÎÏÐÅÄÅËßÅÒ ÓÑÏÅÕ ËÅ×ÅÍÈß È ÂÎ ÌÍÎÃÈÕ ÑËÓ×ÀßÕ ÈÑÖÅËÅÍÈß ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÔÅÐÛ.

Î ñîâðåìåííûõ ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêå îíêîãèíåêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ðàññêàçûâàåò àññèñòåíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ¹ 2 ÊÃÌÀ, çàâåäóþùèé îíêîãèíåêîëîãè÷åñêèì îòäåëåíèåì ¹ 9 Ðåñïóáëèêàíñêîãî êëèíè÷åñêîãî îíêîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà ÌÇ ÐÒ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê Ãàáèòîâ Íàèëü Àäãàìîâè÷.

Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Íàèëü Àäãàìîâè÷, åñëè ãîâîðèòü îá îíêîãèíåêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, òî êàêàÿ ïàòîëîãèÿ çàíèìàåò ëèäèðóþùèå ïîçèöèè? Íàèëü Ãàáèòîâ (Í.Ã.): Íàèáîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè çàáîëåâàåìîñòè èìååò ðàê øåéêè ìàòêè, ñ íåáîëüøèì îòñòàâàíèåì – ðàê ýíäîìåòðèÿ. Çàáîëåâàíèÿ, êàê è ðàê ëþáîé äðóãîé ýòèîëîãèè, êîâàðíû: çà÷àñòóþ ïðîòåêàþò áåññèìïòîìíî, ïîýòîìó ñâîåâðåìåííàÿ è ñîâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà î÷åíü âàæíà. Îñîáåííî ýòî àêòóàëüíî äëÿ ðàêà âíåøíåé ëîêàëèçàöèè – ðàêà øåéêè ìàòêè, êîãäà îðãàí ïîäëåæèò âíåøíåìó îñìîòðó.

ÌÑ: ×òî âû ìîæåòå ñêàçàòü îá ýôôåêòèâíîñòè òàêèõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, êàê ðåãóëÿðíûå îñìîòðû è íàáëþäåíèÿ áîëüíûõ èç ãðóïïû ðèñêà? Í.Ã.: Ïðè äîëæíîé îðãàíèçàöèè ìåðîïðèÿòèÿ âåñüìà ýôôåêòèâíû. Îñîáóþ ïðîáëåìó ïðåäñòàâëÿþò çàïóùåííûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ. Ìåæäó òåì, êàê ïîêàçûâàåò ïðàêòèêà, åñëè æåíùèíà õîòÿ áû îäèí ðàç â òðè ãîäà ïîäâåðãàåòñÿ áàíàëüíîìó èññëåäîâàíèþ – âçÿòèþ ñêðèíèíãîâûõ ìàçêîâ íà îíêîöèòîëîãèþ, ó íåå íå äîëæíî áûòü çàïóùåííîãî ðàêà øåéêè ìàòêè. Ê ñîæàëåíèþ, ïî Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí, òàê æå êàê è â öåëîì ïî Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, çàïóùåííîñòü î÷åíü âûñîêàÿ, è ìåñòàìè îíà äîõîäèò äî 30%. Òàêàÿ ñèòóàöèÿ îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ðåãóëÿðíî, ïî ñîáñòâåííîìó æåëàíèþ, æåíùèíû ãèíåêîëîãîâ íå ïîñåùàþò. Áîëüøîé ïðîöåíò æåíùèí âûïàäàåò èç ñòðóêòóðû ðåãóëÿðíûõ ïðîôîñìîòðîâ, ïîñêîëüêó ñåãîäíÿ íå âñå ïðåäïðèÿòèÿ ñïîñîáíû èõ îïëà÷èâàòü. Áîëåå òîãî, íàáëþäàåòñÿ îìîëîæåíèå ðàêà øåéêè ìàòêè. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü äîêàçàíî, ÷òî îñíîâíûì ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ ðàêà øåéêè ìàòêè ÿâëÿåòñÿ íîñèòåëüñòâî âèðóñà ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà, è ñóùåñòâóþò ìåòîäèêè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñâîåâðåìåííî îïðåäåëÿòü íàëè÷èå ýòîãî âèðóñà. È åñëè ñðàâíèâàòü æåíùèí, ó êîòîðûõ íåò ýòîãî âèðóñà, ñ âèðóñèíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè, òî ÷àñòîòà çàáîëåâàåìîñòè âî âòîðîé ãðóïïå âîçðàñòàåò â äâàäöàòü ðàç. Øòàììîâ âèðóñà ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà î÷åíü ìíîãî – èõ áîëåå ïÿòèäåñÿòè, íî â êàæäîì ðåãèîíå èìåþòñÿ îïðåäåëåííûå, íàèáîëåå ÷àñòûå, ãðóïïû.  Ðîññèè è ñòðàíàõ Åâðîïû íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ 16-é, 18-é, 11-é øòàììû âèðóñà ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà. Åñëè æåíùèíû áóäóò ïîäâåðãàòüñÿ ñîâðåìåííûì èññëåäîâàíèÿì, òî ìîæíî ñôîðìèðîâàòü ãðóïïû ðèñêà ñ âîçìîæíîñòüþ íàáëþäàòü çà íèìè, ïîñêîëüêó ïðè îïðåäåëåííîì ñòå÷åíèè îáñòîÿòåëüñòâ – ðàçëè÷íûå òðàâìû, àáîðòû, áîëüøîãî êîëè÷åñòâî ðîäîâ

â àíàìíåçå, ðàçíîãî ðîäà áàêòåðèàëüíûå âàãèíîçû è äðóãèå ôàêòîðû, âîçìîæíî ðàçâèòèå ðàêà øåéêè ìàòêè. ÌÑ: Êàêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ñóùåñòâóþò äëÿ ëå÷åíèÿ îíêîïàòîëîãèé â ãèíåêîëîãèè? Í.Ã.:Åñëè ðå÷ü íå èäåò î çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ, òî èñïîëüçóþòñÿ îðãàíîñîõðàíÿþùèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, ÷òî î÷åíü âàæíî, îñîáåííî åñëè ïåðåä íàìè æåíùèíà ìîëîäîãî äåòîðîäíîãî âîçðàñòà. Ñåãîäíÿ ñóùåñòâóþò ìåòîäèêè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñîõðàíèòü ìàòêó, ìåíñòðóàëüíóþ è äåòîðîäíóþ ôóíêöèè. Êîãäà ìû ãîâîðèì î ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàêàõ, òî ïîäðàçäåëÿåì âíóòðèýïèòåëèàëüíûé ðàê, òî åñòü òîò ðàê, êîòîðûé ñóùåñòâóåò â ïðåäåëàõ êëåòêè. Öåðâèêàëüíûé êàíàë âûñòëàí ñëèçèñòîé, à âèðóñ ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà âûáèðàåò äëÿ ñâîåé ëîêàëèçàöèè ëèáî ïëîñêîêëåòî÷íûé ýïèòåëèé, ëèáî öåðâèêàëüíûé êàíàë, êîãäà ïðîèñõîäèò òðàíñôîðìàöèÿ öèëèíäðè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ â ïëîñêîêëåòî÷íûé. Ïîýòîìó â ñëó÷àå âíóòðèýïèòåëèàëüíîãî ðàêà øåéêè ìàòêè õèðóðã èìååò âîçìîæíîñòü óáðàòü òîëüêî òå ó÷àñòêè, ãäå åñòü ýòè èçìåíåíèÿ, è âûïîëíèòü òàê íàçûâàåìóþ îðãàíîñîõðàíÿþùóþ îïåðàöèþ. Ìåòîäèêà çäåñü ïðèìåíÿåòñÿ ñòàíäàðòíàÿ – äèàòåðìîêîíèçàöèè øåéêè ìàòêè, ýòî ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèé ìåòîä âîçäåéñòâèÿ, ïðè êîòîðîì èññåêàåòñÿ èçìåíåííûé ó÷àñòîê, íî ñîõðàíÿåòñÿ ñàì îðãàí è, ñîîòâåòñòâåííî, âñå åãî ôóíêöèè. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñóùåñòâóþò ðàçíûå ýíåðãåòè÷åñêèå èñòî÷íèêè, ñðåäè íèõ ñòàíäàðòíûå ýëåêòðîíîæè, êîòîðûìè ìû ïîëüçóåìñÿ â íàøåì îòäåëåíèè. Ïîìèìî ýòîãî â ðÿäå êëèíèê, â òîì ÷èñëå è â Ðåñïóáëèêàíñêîì êëèíè÷åñêîì îíêîëîãè÷åñêîì äèñïàíñåðå, èñïîëüçóåòñÿ ýëåêòðîíîæ, ðàçðàáîòàííûé àìåðèêàíñêèìè ñïåöèàëèñòàìè. Çàïàòåíòîâàíà îïðåäåëåííàÿ äëèíà âîëíû, ïðè êîòîðîé ïîñëå èññå÷åíèÿ èçìåíåííîãî ó÷àñòêà íà øåéêå ìàòêè ðóáåö ïðàêòè÷åñêè íåçàìåòåí. Ýòî 53


ОНКОЛОГИЯ

òîæå î÷åíü âàæíî, ïîñêîëüêó, êîãäà ïðîèñõîäèò ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêîå èññå÷åíèå, îæîãîâàÿ ïîâåðõíîñòü äîëæíà áóäåò ñî âðåìåíåì ïîêðûòüñÿ ýïèòåëèåì, è, åñëè ðóáåö ãðóáûé, òî â ïîñëåäóþùåì (åñëè æåíùèíà äåòîðîäíîãî âîçðàñòà), êîãäà ó æåíùèíû íàñòóïèò áåðåìåííîñòü è ýòàï ðîäîâ, ìîæåò ðàçâèòüñÿ òàêàÿ ïàòîëîãèÿ, êàê ðèãèäíîñòü øåéêè ìàòêè. Ñóùåñòâóþò è åùå áîëåå ñîâðåìåííûå ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèå íîæè, ïîçâîëÿþùèå ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòèêó âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé â ïîñëåäóþùåì ó ñîõðàíåííîãî îðãàíà. ×òî êàñàåòñÿ äðóãèõ èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè, òî ýòî, íàïðèìåð, ëàçåðíîå âîçäåéñòâèå. Íî ïðè èñïîëüçîâàíèè äàííîãî ìåòîäà ìû íå èññåêàåì ó÷àñòîê ïîðàæåíèÿ, à ñæèãàåì, è â ýòîì ñëó÷àå âðà÷ íå èìååò âîçìîæíîñòè èçìåíåííûé ó÷àñòîê ïîäâåðãíóòü áîëåå óãëóáëåííîìó ãèñòîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ, ÷òî âîçìîæíî ïðè äèàòåðìîêîíèçàöèè. Êðîìå ýòîãî, ñóùåñòâóåò ìåòîä òåìïåðàòóðíîãî âîçäåéñòâèÿ – «êðèîäåñòðóêöèÿ»: ÷åðåç ñïåöèàëüíóþ íàñàäêó õîëîäíûé èñòî÷íèê ïîäâîäèòñÿ ê èçìåíåííîìó ó÷àñòêó, âñëåäñòâèå ÷åãî ïðîèñõîäèò åãî îòìåðçàíèå. Ïðîöåäóðà ñîâåðøåííî áåçáîëåçíåííàÿ è äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíàÿ ïðè ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàêîâîãî ïîðàæåíèÿ, íî èìååò òîò æå íåäîñòàòîê – íåò âîçìîæíîñòè áîëåå óãëóáëåííîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïîýòîìó òðàäèöèîííî êàçàíñêàÿ øêîëà îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå ïðèìåíåíèþ ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïðè ðàííåé ñòàäèè ðàêà øåéêè ìàòêè. ÌÑ: À êàêèå ìåòîäèêè âîçìîæíî ïðèìåíÿòü â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ? Í.Ã.: Êîãäà ðàêîâûé ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è åñòü íåîáõîäèìîñòü â óäàëåíèè îðãà-

www.ms-mag.ru

íà, øèðîêîå ïðèìåíåíèå âî âñåì ìèðå íàøåë ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ìåòîä õèðóðãèè. Òàêàÿ îïåðàöèÿ ïî ãèíåêîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ñ÷èòàåòñÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíîé, îäíàêî èìååò íåñêîëüêî ïëþñîâ. Âî-ïåðâûõ, ñîõðàíÿåòñÿ öåëîñòíîñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, çäåñü ìîæíî ãîâîðèòü î êîñìåòè÷åñêîì ýôôåêòå, êîòîðûé äëÿ ëþáîãî ÷åëîâåêà, à îñîáåííî äëÿ æåíùèíû, âñåãäà áûë è îñòàåòñÿ âàæíûì àñïåêòîì. Âòîðîé ìîìåíò çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îïåðàöèÿ ðàäèêàëüíàÿ, îíà íåòðàâìàòè÷íà – ïàöèåíòêà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ òàêîãî âìåøàòåëüñòâà óæå ÷åðåç 2-3 äíÿ ìîæåò âûïèñàòüñÿ èç ñòàöèîíàðà. Áåçóñëîâíî, ýòî è áûñòðûé ðåàáèëèòàöèîííûé ïåðèîä. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ýòî ñòàíäàðò ëå÷åíèÿ ïî óäàëåíèþ ìàòêè. Êàê èçâåñòíî, íàèáîëåå òðàâìàòè÷íàÿ è øîêîãåííàÿ çîíà – ýòî áðþøíàÿ ïîëîñòü, ïîýòîìó òðàâìà ïðè àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè íàìíîãî áîëüøå. Ïðè àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè äëÿ òîãî, ÷òîáû óâèäåòü ïîðàæåííóþ çîíó, íåîáõîäèìî ñìåùàòü è ïðÿìóþ êèøêó, è ïåòëè, ÷åãî íå òðåáóåòñÿ ïðè ëàïàðîñêîïèè. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ëàïàðîñêîïèþ, ïðè êîòîðîé ñâîäèòñÿ ê ìèíèìóìó ïðîöåññ ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ, ìîæíî íàçâàòü ñàìîé ýôôåêòèâíîé. Òàêæå ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ îòìå÷àåòñÿ è ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò. Äàííûé ìåòîä èñïîëüçóåòñÿ ïðè ëå÷åíèè íà ïåðâûõ ñòàäèÿõ ðàêà øåéêè è òåëà ìàòêè, òî åñòü íà òåõ ñòàäèÿõ, êîòîðûå íå òðåáóþò áîëüøèõ âìåøàòåëüñòâ, è â ñëó÷àÿõ, êîãäà íåò íåîáõîäèìîñòè óáèðàòü ïðèëåæàùèå îðãàíû è ñèñòåìû. Ìåòîä îñòàåòñÿ ðàäèêàëüíûì, íî î÷åíü ýôôåêòèâíûì. Åñëè ãîâîðèòü î ðàêå ýíäîìåòðèÿ, òî ñòàíäàðòîì ëå÷åíèÿ âñåãäà áûëà îäíà îïåðàöèÿ –

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

óäàëåíèå ìàòêè, ãèñòåðîòîìèÿ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè ïîçâîëÿþò âûäåëÿòü ðàçíûå ñòàäèè ðàêà: àòèïè÷åñêàÿ ãèïåðïëàçèÿ, àäåíîòîìîç, âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûå ðàêè. Áîëåå òîãî, æåíùèíû, áîëåþùèå ðàêîì ýíäîìåòðèÿ, ýòî ñïåöèôè÷åñêàÿ ãðóïïà, â áîëüøèíñòâå ñâîåì èìåþùàÿ ìíîãî ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, òî åñòü ãðóïïà ïàöèåíòîâ, ãäå óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ ðàçíîãî ðîäà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ýòè ôàêòîðû ñîçäàþò îïðåäåëåííûå ñëîæíîñòè äëÿ ïðîâåäåíèÿ íàðêîçà, â îïåðàöèîííîé è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Êîãäà äèàãíîñòèêà ïîêàçûâàåò, ÷òî ðàêîâûé ïðîöåññ ðàñïîëàãàåòñÿ òîëüêî â ïðåäåëàõ ñëèçèñòîé, åñòü âîçìîæíîñòü âûïîëíèòü îïåðàöèþ, ñîõðàíèâ ìàòêó, ñëèçèñòóþ è âåðîÿòíîñòü äåòîðîäíîé ôóíêöèè. Ó íàñ èìåþòñÿ íàáëþäåíèÿ çà ìîëîäûìè æåíùèíàìè, êîòîðûì âûïîëíåíà îðãàíîñîõðàíÿþùàÿ îïåðàöèÿ, è ó íèõ èçëå÷åí ðàê. Íàáëþäåíèÿ çà ýòîé ãðóïïîé æåíùèí î÷åíü èíòåíñèâíûå – îíè ïîëó÷àþò ñïåöèôè÷åñêîå ãîðìîíàëüíîå ëå÷åíèå: èñïîëüçóþòñÿ ñïåöèàëüíûå ïðåïàðàòû – ïðîãåñòèíû. Êîãäà ïðîèñõîäèò íàðàñòàíèå íîðìàëüíîãî ýíäîìåòðèÿ, ìû ðåãóëÿðíî ñ îñîáîé ïåðèîäè÷íîñòüþ ïðîâîäèì óëüòðàçâóêîâîé ãèñòåðîñêîïè÷åñêèé êîíòðîëü: îñìàòðèâàåì ïîëîñòü ìàòêè è áåðåì ÷àñòü òêàíè íà áèîïñèþ, ÷òîáû áûòü óâåðåííûìè, ÷òî íèãäå íå îñòàëîñü ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ ãîâîðèòü î òîì, ÷òî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðè ðàêå ýíäîìåòðèÿ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ìû ìîæåì íå òîëüêî âûëå÷èòü æåíùèíó, íî è ñîõðàíèòü åå äåòîðîäíóþ ôóíêöèþ. Áåçóñëîâíî, ýòî áîëüøîå äîñòèæåíèå!

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Минздрав просит дать ему время и деньги, чтобы все-таки закончить модернизацию Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðèçíàåòñÿ: ñäåëàòü âñå íàìå÷åííîå ïî ïðîãðàììå ìîäåðíèçàöèè 2011-2012 ãîäîâ ïðîñòî íå õâàòàåò âðåìåíè, ïîýòîìó ïðîãðàììó ïðîäëÿò íà 2013 ãîä, ïèøåò «Êîììåðñàíòú». Íàïîìíèì: èçíà÷àëüíàÿ ïðîãðàììà ñòîèëà 630 ìèëëèàðäîâ ðóáëåé. Òåïåðü æå ðå÷ü èäåò î òîì, ÷òî íå õâàòàåò íè âðåìåíè íà åå ðåàëèçàöèþ, íè ñðåäñòâ.  ñâÿçè ñ ýòèì ìèíèñòåðñòâ Âåðîíèêà Ñêâîðöîâà ïðîñèò ó ïðàâèòåëüñòâà åùå 50 ìèëëèàðäîâ íà ñëåäóþùèé ãîä. Èçíà÷àëüíî Ìèíçäðàâ õîòåë çà äâà ãîäà äîâåñòè ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ðîññèéñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ äî åäèíîãî óðîâíÿ îêàçàíèÿ ìåäïîìîùè íà âñåé òåððèòîðèè Ðîññèè, ïðîâåäÿ ðåìîíò, îñíàùåíèå êëèíèê è âûðîâíÿâ çàðïëàòíóþ ñåòêó.  ñëåäóþùåì ãîäó íîâûå ñòàíäàðòû äîëæíû áûòü ââåäåíû óæå â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå. Îñíîâíàÿ ïðîáëåìà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îñâîåíèå ñðåäñòâ âåäåòñÿ ðåãèîíàìè íåðàâíîìåðíî. Ïëþñ, â ïðèíöèïå, íà 1 ñåíòÿáðÿ áûëî îñâîåíî 64,6% ñðåäñòâ. Ñêâîðöîâà ïðèçíàåòñÿ: «Íåñìîòðÿ íà âëîæåííîå áåñïðåöåäåíòíîå êîëè÷åñòâî ñðåäñòâ è ïðîâåäåííûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî êàïèòàëüíîìó ðåìîíòó ìåäó÷ðåæäåíèé, ïîëíîñòüþ èçíîñ ìû íå ñíÿëè». Íà êîíåö 2012 ãîäà ïî÷òè 17% ó÷ðåæäåíèé òðåáóþò êàïðåìîíòà è ïî÷òè 41% – êîìïëåêñíîãî ïåðåîñíàùåíèÿ. www.meddaily.ru 54


ОНКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Панова Н.Х. - врач-онколог Республиканского клинического онкологического диспансера

Октреотид-депо в лечении секретирующих нейроэндокринных опухолей ÊÀÐÖÈÍÎÈÄÛ – ÍÀÈÁÎËÅÅ ÌÍÎÃÎ×ÈÑËÅÍÍÛÉ ÂÀÐÈÀÍÒ ÍÅÉÐÎÝÍÄÎÊÐÈÍÍÛÕ ÎÏÓÕÎËÅÉ, ÂÎÇÍÈÊÀÞÒ ÈÇ ÝÍÒÅÐÎÕÐÎÌÀÔÔÈÍÍÛÕ È ÝÍÒÅÐÎÕÐÎÌÀÔÔÈÍÍÎÏÎÄÎÁÍÛÕ ÊËÅÒÎÊ È ÌÎÃÓÒ ËÎÊÀËÈÇÎÂÀÒÜÑß Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ, ÍÎ ×ÀÙÅ ÂÑÅÃÎ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ×ÀÑÒßÕ ÒÎËÑÒÎÃÎ ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ È ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÅ, ÐÅÆÅ –  ÌÎ×ÅÂÛÕ ÏÓÒßÕ È ÝÏÈÒÅËÈÈ ÁÐÎÍÕÎÂ.

Îêîëî 10% êàðöèíîèäîâ ãîðìîíàëüíî àêòèâíû, îíè ïðîäóöèðóþò ñåðîòîíèí (ñèíòåçèðóåòñÿ èç òðèïòîôàíà è ïðåâðàùàåòñÿ ÷åðåç ïðîìåæóòî÷íûå ðåàêöèè â 5 ÃÈÓÊ, âûäåëÿþùèéñÿ ñ ìî÷îé), òàõèêèíèíû, àìèíû, êàëëèêðåèí è ïðîñòîãëàíäèíû. Íàèáîëåå èçâåñòíûå, ò.å. ÷àùå âñòðå÷àþùèåñÿ ïðîäóöèðóåìûå ãîðìîíû – ýòî ãàñòðèí, ãëþêàãîí, ñîìàòîñòàòèí, õðîìîãðàíèí À, ðåëèçèíã-ôàêòîð ãîðìîíà ðîñòà, ãèñòàìèí. Âûðàáîòêà ýòèõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ àìèíîâ è îáóñëàâëèâàåò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà, õàðàêòåðèçóþùåãîñÿ äèàðååé, âàçîìîòîðíûìè ðåàêöèÿìè â âèäå ãèïåðåìèè ëèöà, ãèïåðòîíè÷åñêèìè êðèçàìè ñ ÷åðåäîâàíèåì ýïèçîäàìè ãèïîòåíçèè, áðîíõîñïàçìîì, îòåêàìè, îáìîðîêàìè. Ïðè èíñóëèíîìàõ õàðàêòåðíû ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ. Àíàëîãè ñîìàòîñòàòèíà ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ (äåïî ôîðìû ñèíòåòè÷åñêîãî îêòðåîòèäà) ÿâëÿþòñÿ ïðîèçâîäíûìè åñòåñòâåííîãî ãîðìîíà ñîìàòîñòàòèíà è îáëàäàþò ñõîäíûìè ñ íèì ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè ýôôåêòàìè, íî çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ äåéñòâèÿ. Äåïî ôîðìû îêòðåîòèäà îáëàäàþò âûðàæåííûì àíòèñåêðåòîðíûì ýôôåêòîì, ïîçâîëÿþùèì äîñòè÷ü ñíèæåíèÿ êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ ðàçìåðîâ ïåðâè÷íîé îïóõîëè, åå ìåòàñòàçîâ, à òàêæå óìåíüøåíèÿ èçáûòî÷íîãî âûäåëåíèÿ ãîðìîíîâ îïóõîëüþ èëè ìåòàñòàçàìè, îñîáåííî ïðè êàðöèíîèäíîì ñèíäðîìå. Ïàðàëëåëüíî èìååòñÿ è àíòèïðîëèôåðàòèâíûé ýôôåêò, ÷òî ïðèâîäèò â ÷àñòè ñëó÷àåâ ê çàìåäëåíèþ ðîñòà îïóõîëè, ðåãðåññó îïóõîëè è åå ìåòàñòàçîâ, îñîáåííî ïðè ìåäëåííî ðàñòóùèõ âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ êàðöèíîèäíûõ îïóõîëÿõ. Ïðè ðåãóëÿðíîì (êàæäûå 28 äíåé) ââåäåíèè äåïî-ôîðì àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåòñÿ êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêè ÿâíûìè îïóõî-

ëÿìè, ïðè íåáîëüøîì ÷èñëå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Äåïî ôîðìû îêòðåîòèäà ýôôåêòèâíî êîíòðîëèðóþò ãèïåðñåêðåòîðíûé ñèíäðîì, îñîáåííî ïðè íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êèøå÷íèêà. Ïðèìåíåíèå äåïî-ôîðì àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà ïîçâîëÿåò íîðìàëèçîâàòü óðîâåíü áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ ïðèìåðíî â 70% ñëó÷àåâ è äîñòè÷ü ñèìïòîìàòè÷åñêîãî óëó÷øåíèÿ â 80-90%. Ïðèìåðíî â 50% ñëó÷àåâ íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ðàçëè÷íîé ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèè (ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, êèøå÷íèê, îêêóëüòíûå îïóõîëè ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü) îòìå÷àåòñÿ îáúåêòèâíàÿ ðåàêöèÿ èëè ñòàáèëèçàöèÿ çàáîëåâàíèÿ, â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ ïîëíîå çàìåùåíèå ôèáðîçíîé òêàíüþ îïóõîëåâîãî ñóáñòðàòà ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè êàðöèíîèäà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèòñÿ áîëüíàÿ ñ ïåðâè÷íî ìíîæåñòâåííûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü êàðöèíîèäíîé îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âûðàæåííûì êàðöèíîèäíûì ñèíäðîìîì. Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ïàëëèàòèâíîé ðåçåêöèè îïóõîëè ïðîâîäèëàñü äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðåïàðàòîì îêòðåîòèä-äåïî (ïðîèçâîäèòåëü ÇÀÎ «Ôàðì-Ñèíòåç», Ðîññèÿ, ã. Ìîñêâà). Ïðè äèíàìè÷åñêîì êîíòðîëå ÷åòêî ïðîñëåæèâàëîñü ñíèæåíèå ñèíäðîìàëüíûõ ïðîáëåì, à ïî ÐÊÒ ïå÷åíè – ïîñòåïåííîå óìåíüøåíèå îïóõîëåâîãî îáúåìà ñ ïîñòåïåííûì çàìåùåíèåì ôèáðîçíîé òêàíüþ (îïðåäåëÿëîñü òîëüêî ïî äàííûì ðåíòãåíî-êîìïüþòåðíîãî èññëåäîâàíèÿ, ìîðôîëîãè÷åñêè íå äîêàçûâàëîñü). Ïîñëå 5 ëåò óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíàÿ ñíÿòà ñ òåðàïèè è íàõîäèòñÿ ïîä äèíàìè÷åñêèì íàáëþäåíèåì ñ êîíòðîëåì ìàðêåðîâ êàðöèíîèäà äëÿ òîãî, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü âîçìîæíîãî ðåöèäèâà. Òàêæå ïîä íàáëþäåíèåì è ëå÷åíèåì â ÐÊÎÄ ÌÇ ÐÒ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàõîäÿòñÿ 56 áîëü-

íûõ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè íåéðîýíäîêðèííûõ ðàêîâ. Èç íèõ 14 ÷åëîâåê ïîëó÷àþò òåðàïèþ îêòðåîòèäîì-äåïî ïî ðàçëè÷íûì ïîêàçàíèÿì. Ó äâîèõ áîëüíûõ – èíñóëèíîìà, äâîå ñòðàäàþò ãàñòðèíîìàìè, åùå äâîå èìåþò ñåðîòîíèí-ïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè. Ó 6 áîëüíûõ – òèïè÷íûå êàðöèíîèäû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ âûÿâëåííûìè èçíà÷àëüíî ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü. Åùå 2 áîëüíûõ ñ óìåðåííî- è íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûì, íå ïðîäóöèðóþùèì ãîðìîíû, íåéðîýíäîêðèííûì ðàêîì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîëó÷àþò îêòðåîòèä-äåïî äëÿ êîíòðîëÿ äèàðåè. Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè óïîìÿíóòûõ áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò îò 3 ìåñÿöåâ äî 3,5 ãîäà.  äâóõ ñëó÷àÿõ áîëüíûå, ïîëó÷àâøèå êàæäûå 28 äíåé ëå÷åíèå îêòðåîòèäîì-äåïî ïî 20 ìã (ìåñòíî ðàñïðîñòðàíåííûé êàðöèíîèä òîëñòîãî êèøå÷íèêà ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü è ìåòàñòàçû â ïå÷åíü îêêóëüòíîãî êàðöèíîèäà), ïåðåâåäåíû íà äîçó â 40 ìã â âèäó ïðîãðåññèðîâàíèÿ îñíîâíîãî ïðîöåññà è óñèëåíèÿ êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà, äîêàçàííîãî êëèíè÷åñêè è ïî äàííûì îáñëåäîâàíèÿ. Ðàññìîòðèì èíòåðåñíûé êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé: áîëüíîé 46 ëåò ïîëó÷àåò òåðàïèþ îêòðåîòèäîì-äåïî â ïîñëåäíèå 3 ãîäà – ñíà÷àëà ïî 20 ìã êàæäûå 4 íåäåëè, ïîñëåäíèå 2 ãîäà äîçà óâåëè÷åíà äî 40 ìã ïîñëå ïðîãðåññèðîâàíèÿ îñíîâíîãî ïðîöåññà. Èìåÿ ìíîæåñòâåííûå ìåòàñòàçû â ïå÷åíü, íà ôîíå ðåãóëÿðíûõ èíúåêöèé îêòðåîòèäà-äåïî 1 ðàç â 28 äíåé ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, èäåò ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà, ïî äàííûì îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïå÷åíè èìååòñÿ ñòàáèëèçàöèÿ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè. Òàêèì îáðàçîì, ïðåïàðàò îêòðåîòèä-äåïî ïîêàçàë ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïðè ëå÷åíèè ãîðìîíîïðîäóöèðóþùèõ êàðöèíîèäíûõ îïóõîëåé è õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü. 55


ОНКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Панова Н.Х. - врач-онколог Республиканского клинического онкологического диспансера

Применение золедроновой кислоты при лечении костных метастазов ÌÅÒÀÑÒÀÇÛ Â ÊÎÑÒÈ ÐÀÇÂÈÂÀÞÒÑß ÁÎËÅÅ ×ÅÌ Ó 1,5 ÌËÍ ÁÎËÜÍÛÕ ÑÎ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÌÈ ÎÏÓÕÎËßÌÈ ÏÎ ÂÑÅÌÓ ÌÈÐÓ. ÍÀÈÁÎËÅÅ ×ÀÑÒÎ ÌÅÒÀÑÒÀÇÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÐÓÞÒ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÊÎÌ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ, ÏÎ×ÅÊ, ËÅÃÊÎÃÎ È ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ. Ìåòàñòàçû ñîïðîâîæäàþòñÿ òàêèìè ñèìïòîìàìè, êàê âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, ãèïåðêàëüöèåìèÿ, âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû â âèäå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ, â òîì ÷èñëå ïîçâîíêîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ìîæåò âîçíèêíóòü êîìïðåññèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Ëå÷åíèå ïðåäïîëàãàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ëó÷åâîé òåðàïèè èëè âûïîëíåíèå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íà êîñòÿõ, êîòîðûå òðåáóþò çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèõ çàòðàò â ñðàâíåíèè ñ ëå÷åíèåì ïàöèåíòîâ áåç òàêèõ îñëîæíåíèé. Çà ïîñëåäíèå 15 ëåò ñèíòåçèðîâàíî íåñêîëüêî ïðåïàðàòîâ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ñòàëî âîçìîæíî ïðîâåäåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ìåòàñòàçîâ â êîñòè ñî çíà÷èòåëüíûì ëå÷åáíûì ýôôåêòîì, à òàêæå âîçìîæíîñòü ïðîôèëàêòèêè êîñòíûõ ìåòàñòàçîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â òåðàïèè êîñòíûõ ìåòàñòàçîâ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ 2 ãðóïïû ïðåïàðàòîâ: çîëåäðîíîâàÿ êèñëîòà è áîíäðîíàò. Íàèáîëüøåé ïîïóëÿðíîñòüþ ïîëüçóåòñÿ çîëåäðîíîâàÿ êèñëîòà, êîòîðàÿ óäîáíà â ïðèìåíåíèè, èíôóçèÿ ïðîòåêàåò â êîðîòêîå âðåìÿ è â íåáîëüøîì îáúåìå æèäêîñòè. In vitro óñòàíîâëåíî, ÷òî çîëåäðîíîâàÿ êèñëîòà îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ ïîäàâëÿòü ïðîëèôåðàöèþ, à òàêæå èíäóöèðóåò àïîïòîç. Èçáèðàòåëüíîå äåéñòâèå íà êîñòíóþ òêàíü îáóñëîâëåíî âûñîêèì ñðîäñòâîì çîëåäðîíîâîé êèñëîòû ê ìèíåðàëèçîâàííîé êîñòè. Èíãèáèðîâàíèå îñòåîêëàñ��íîé ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ðîñòà îïóõîëåâûõ êëåòîê, áîëüíûå îòìå÷àþò çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Íà ïðàêòèêå ïîëó÷åíî ìíîãî ôàêòîâ, êîãäà ïðè àäåêâàòíîé òåðàïèè çîëåäðîíîâîé êèñëîòîé ñ ó÷åòîì ôèçèêàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ â ñî÷åòàíèè ñ ïðàâèëüíî ïîäîáðàííîé õèìèîòåðàïèåé èëè ãîðìîíîòåðàïèåé (çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ïåðâè÷íîãî îïóõîëåâîãî ïðîöåññà) ìîæíî ïîëó÷èòü çíà÷èòåëüíûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò. Ïðè äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè è îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ ñ êîñòíûìè ìåòàñòàçàìè ÷åòêî ïðîñëåæèâàåòñÿ óìåíüøåíèå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà â êîñòÿõ, çíà÷èòåëüíîå óïëîò-

íåíèå êîñòíîé òêàíè â ìåñòàõ ìåòàñòàòè÷åñêîãî îñòåîïîðîçà èëè ìåòàñòàòè÷åñêîãî ñêëåðîçà ñ âûðàæåííûì àíàëüãåòè÷åñêèì ýôôåêòîì. Áîëüíûå, ïðèêîâàííûå ê áîëüíè÷íîé êîéêå, ïîëó÷àþùèå ñèëüíûå àíàëüãåòèêè, ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè äîñòàòî÷íî áûñòðî (ïîñëå íåñêîëüêèõ ââåäåíèé) ñòàíîâÿòñÿ íà íîãè, ìîãóò ñåáÿ îáñëóæèâàòü, óìåíüøàþò äîçó àíàëüãåòèêîâ, à èíîãäà ñîâñåì îòêàçûâàþòñÿ îò íèõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íà ôàðìàêîëîãè÷åñêîì ðûíêå ïîÿâèëèñü äæåíåðèêè çîëåäðîíîâîé êèñëîòû ðàçëè÷íûõ ôèðì è ñòðàí. Îäíèì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàò «Ðåçîðáà» (ïðîèçâîäèòåëü «Ôàðì-Ñèíòåç», Ðîññèÿ). Ðåçîðáà ïîäàâëÿåò ðåçîðáöèþ êîñòíîé òêàíè, âîçäåéñòâóÿ íà îñòåîêëàñòû, íå îêàçûâàÿ íåæåëàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ íà ôîðìèðîâàíèå, ìèíåðàëèçàöèþ è ìåõàíè÷åñêèå ñâîéñòâà êîñòíîé òêàíè. Ïîìèìî èíãèáèðóþùåãî äåéñòâèÿ íà ðåçîðáöèþ êîñòíîé òêàíè Ðåçîðáà îáëàäàåò ïðîòèâîîïóõîëåâûì ñâîéñòâîì, êîòîðîå ñïîñîáñòâóåò äîñòèæåíèþ îáùåãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ïðè òåðàïèè ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà â êîñòÿõ. Õîòåëîñü áû ïðèâåñòè îäèí èç ìíîãèõ ïðèìåðîâ ëå÷åáíîãî ýôôåêòà Ðåçîðáû ïðè ïðàâèëüíî ïîäîáðàííîé êîìïëåêñíîé òåðàïèè ìåòàñòàòè÷åñêîãî ðàêà. Áîëüíàÿ 52 ëåò â 2005 ãîäó ïåðåíåñëà êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå ðàêà ìîëî÷íîé Ò3 N2Ì0 ñ âûñîêîé ãîðìîíîçàâèñèìîñòüþ ðåöåïòîðîâ è íåãàòèâíûì ñòàòóñîì ïî HER-2 NEU. Íàçíà÷åííóþ â òå÷åíèå 5 ëåò òåðàïèþ àíòèýñòðîãåíàìè ñàìîñòîÿòåëüíî ïðåðâàëà ÷åðåç 4 ãîäà. Âñêîðå â 2010 ã. áûëè âûÿâëåíû ìåòàñòàçû â êîñòè áåç ïîðàæåíèÿ âèñöåðàëüíûõ îðãàíîâ. Íàçíà÷åíà ãîðìîíîòåðàïèÿ íåñòåðîèäíûìè èíãèáèòîðàìè àðîìàòàçû íà ôîíå ââåäåíèÿ çîëåäðîíîâîé êèñëîòû ïîä êîíòðîëåì ñâÿçàííîãî êàëüöèÿ êðîâè. Íî ÷åðåç ãîä, â àïðåëå 2011 ãîäà, äèàãíîñòèðîâàíî ïðîãðåññèðîâàíèå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà â êîñòÿõ. Ïðîäîëæàÿ ââåäåíèå Ðåçîðáû, áîëüíàÿ ïîëó÷èëà 6 êóðñîâ õèìèîòåðàïèè êàïåöèòàáèíîì ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåâîäîì íà òåðàïèþ ñòåðîèäíûìè èíãèáèòîðàìè àðîìàòàçû.

Ïðè êîíòðîëüíîì îáñëåäîâàíèè â îêòÿáðå 2012 ãîäà ïî îñòåîñöèíòèãðàôèè ìåòàñòàçû â êîñòÿõ íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïðè òåðàïèè Ðåçîðáîé, îñîáåííî ïðè ïåðâûõ èíôóçèÿõ, âîçìîæíû ãðèïïîïîäîáíûé ñèíäðîì â âèäå îçíîáà, äîñòàòî÷íî áûñòðî ïðîõîäÿùèé. Î÷åíü ðåäêèì îñëîæíåíèåì, ñ êîòîðûì ìû âñòðå÷àëèñü â ïðàêòèêå äëèòåëüíîé òåðàïèè çîëåäðîíîâîé êèñëîòîé, ÿâëÿåòñÿ îñòåîíåêðîç íèæíåé ÷åëþñòè, êîòîðûé ïðè íàëè÷èè ó áîëüíîãî ìåòàñòàçîâ â êîñòè çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè äîñòàòî÷íî òðóäíî äèàãíîñòèðóåòñÿ. Èç âñåõ áîëüíûõ, èìåâøèõ ýòî îñëîæíåíèå, ïðàêòè÷åñêè âñå èìåëè äèàãíîç ðàêà ïðîñòàòû ñ ìíîæåñòâåííûìè ñìåøàííûìè ìåòàñòàçàìè â êîñòè è äëèòåëüíî, ìåñÿöàìè, êàæäûå 4 íåäåëè, ïîëó÷àëè èíôóçèè çîëåäðîíîâîé êèñëîòû. Ñ îñòîðîæíîñòüþ íóæíî ðåøàòü âîïðîñ î ââåäåíèè ïðåïàðàòà êàõåêòè÷íûì áîëüíûì ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê, ñ ÿâëåíèÿìè äåãèäðàòàöèè.  ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ïðåäâàðèòåëüíîå ââåäåíèå äîñòàòî÷íîé äîçû ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà Ðåçîðáû – 4 ìã êàæäûå 4 íåäåëè îäíîêðàòíî. Òàêèì îáðàçîì, îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò «Ðåçîðáà» ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì, óäîáíûì â ïðèìåíåíèè è áåçîïàñíûì ïðåïàðàòîì èç ãðóïïû áèñôîñôîíàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ êîñòíûõ ìåòàñòàçîâ. Ñòàáèëèçàöèÿ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà â êîñòíîé òêàíè, óìåíüøåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà çíà÷èòåëüíî óëó÷øàþò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ. 57


ДЕЗИНФЕКЦИЯ


ОНКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» (дир. — акад. РАМН В.И. Чиссов) Минздравсоцразвития России

Роль аналогов соматостатина в лечении больных кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы

ÐÀÊ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ (ÐÏÆ) ßÂËßÅÒÑß ÎÄÍÎÉ ÈÇ ÍÀÈÁÎËÅÅ ÀÊÒÓÀËÜÍÛÕ ÏÐÎÁËÅÌ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÎÍÊÎËÎÃÈÈ. ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ È ÑÌÅÐÒÍÎÑÒÈ ÎÒ ÄÀÍÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÍÅÓÊËÎÍÍÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀÞÒ ÂÎ ÂÑÅÌ ÌÈÐÅ.  ÑØÀ È ÐßÄÅ ÑÒÐÀÍ ÅÂÐÎÏÛ ÐÏÆ ÇÀÍÈÌÀÅÒ ÏÅÐÂÎÅ ÌÅÑÒÎ Â ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ Ó ÌÓÆ×ÈÍ.  ÐÎÑÑÈÈ Â 2010 ÃÎÄÓ ÇÀÐÅÃÈÑÒÐÈÐÎÂÀÍÎ 26 268 ÍÎÂÛÕ ÑËÓ×ÀÅ ÐÏÆ.  ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ ÌÓÆÑÊÎÃÎ ÍÀÑÅËÅÍÈß Â ÐÎÑÑÈÈ ÐÏÆ ÂÛØÅË ÍÀ ÂÒÎÐÎÅ ÌÅÑÒÎ.

Ñðåäíåãîäîâîé ïðèðîñò çàáîëåâàåìîñòè ñîñòàâèë 9,83%, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ïåðâîìó ìåñòó ïî òåìïàì ïðèðîñòà äàííîãî ïîêàçàòåëÿ. Íåñìîòðÿ íà óëó÷øåíèå ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè äàííîé ïàòîëîãèè è âíåäðåíèå â ðÿäå êëèíèê ÏÑÀ-ìîíèòîðèíãà, çàáîëåâàåìîñòü çàïóùåííûìè ôîðìàìè ÐÏÆ â Ðîññèè îñòàåòñÿ âûñîêîé. Òàê, ïî äàííûì 2010 ã., ÐÏÆ IV ñòàäèè, ïðè êîòîðîì óæå íåâîçìîæíî ïðîâåäåíèå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ, âåðèôèöèðîâàí ó 18,5% áîëüíûõ. III ñòàäèÿ ÐÏÆ äèàãíîñòèðîâàíà ó 34,9% áîëüíûõ, I-II – ó 44,8%. Ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ íå áûëà óñòàíîâëåíà ó 1,8% áîëüíûõ [1]. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ó áîëüíûõ ÐÏÆ îïðåäåëÿåòñÿ ñòàäèåé îíêîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Îñíîâíûìè ìåòîäàìè ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ëîêàëèçîâàííûì è ìåñòíîðàñïðîñòðàíåííûì ÐÏÆ ÿâëÿþòñÿ ðàäèêàëüíàÿ ïðîñòàòýêòîìèÿ (ÐÏÝ) èëè ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ (ËÒ). Îñíîâíîé ïðîáëåìîé ëå÷åíèÿ ìåñòíî-ðàñïðîñòðàíåííîãî è ëèìôîãåííîäèññåìèíèðîâàííîãî ÐÏÆ ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå âåðîÿòíîñòè ëîêî-ðåãèîíàðíîãî ðåöèäèâà èëè ïîÿâëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ. Ëèìôîãåííî-äèññåìèíèðîâàííûé ÐÏÆ ñîïðÿæåí ñ âûñîêèì ðèñêîì äàëüíåéøåé ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ è òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ïîäõîäîâ ê òåðàïèè. Ó áîëüíûõ ìåòàñòàòè÷åñêèì ÐÏÆ ïðèìåíåíèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ íåâîçìîæíî, ïîýòîìó îñíîâíûì ìåòîäîì òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ãîðìîí-÷óâñòâèòåëüíûì ÐÏÆ ÿâëÿåòñÿ ïàëëèàòèâíàÿ ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ

(ÃÒ).  ñëó÷àå íàëè÷èÿ ó ïàöèåíòà ïåðâè÷íîãî êàñòðàöèîííî-ðåôðàêòåðíîãî ÐÏÆ (ÊÐÐÏÆ), à òàêæå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå ÃÒ, âîçìîæíî ïðîâåäåíèå õèìèîòåðàïèè èëè íàçíà÷åíèÿ ÃÒ âòîðîé ëèíèè. Ê ñîæàëåíèþ, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýôôåêòà íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ äàííûõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ íåâåëèêà. Âûáîð îïòèìàëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ áåññèìïòîìíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ è ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì ïðîöåññà ïîñëå õèìèîòåðàïèè äîöåòàêñåëîì. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà â äàííîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì äèñêóññèé è ÷åòêî íå îïðåäåëåíà [2]. Áîëåå ãëóáîêîå ïîíèìàíèå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå ðàçâèòèÿ ãîðìîíàëüíîé è õèìèî-ðåçèñòåíòíîñòè, ÿâèëîñü îñíîâàíèåì äëÿ ðàçðàáîòêè è êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ïðåïàðàòîâ, äåéñòâóþùèõ íà ðàçëè÷íûõ ðåãóëÿòîðíûõ óðîâíÿõ. Îäíèì èç âîçìîæíûõ âàðèàíòîâ òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà. Íàòèâíûé ñîìàòîñòàòèí – ýòî ãîðìîí äåëüòà-êëåòîê îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå îäèí èç ãîðìîíîâ ãèïîòàëàìóñà. Ïî ñâîåé ôóíêöèè ñîìàòîñòàòèí ÿâëÿåòñÿ àíòàãîíèñòîì ñîìàòîòðîïíîãî ãîðìîíà, à ïî õèìè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ÿâëÿåòñÿ ïåïòèäíûì ãîðìîíîì. Ñîìàòîñòàòèí ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ ãèïîòàëàìóñîì ñîìàòîòðîïèí-ðèëèçèíã-ãîðìîíà è ñåêðåöèþ ïåðåäíåé äîëåé ãèïîôèçà ñîìàòîòðîïíîãî è òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíîâ. Êðîìå òîãî, îí ïîäàâëÿåò òàêæå ñåêðåöèþ ðàçëè÷íûõ ãîð-

ìîíàëüíî àêòèâíûõ ïåïòèäîâ è ñåðîòîíèíà, ïðîäóöèðóåìûõ â æåëóäêå, êèøå÷íèêå, ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.  ÷àñòíîñòè îí ïîíèæàåò ñåêðåöèþ èíñóëèíà, ãëþêàãîíà, ãàñòðèíà, õîëåöèñòîêèíèíà, âàçîàêòèâíîãî èíòåñòèíàëüíîãî ïåïòèäà, èíñóëèíîïîäîáíîãî ôàêòîðà ðîñòà-1 (IGF-1). Ê îñíîâíûì ìåõàíèçìàì ïðîòèâîîïóõîëåâîãî äåéñòâèÿ àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà ïðè ÊÐÐÏÆ ìîæíî îòíåñòè òàê íàçûâàåìîå ïðÿìîå äåéñòâèå – èíãèáèðîâàíèå âíóòðèêëåòî÷íûõ òèðîçèí-êèíàç çà ñ÷åò ñâÿçûâàíèÿ ïðåïàðàòà ñ ðåöåïòîðàìè SSTR-2, SSTR-5 è, êàê ñëåäñòâèå, ñíèæåíèå ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòè îïóõîëåâûõ êëåòîê. Ðÿäîì ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî â êóëüòóðå êëåòîê àäåíîêàðöèíîìû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû íàáëþäàåòñÿ ãèïåðýêñïðåññèÿ ðåöåïòîðîâ ê ñîìàòîòðîïèíó, îñîáåííî II òèïà. Ãèïåðýêñïðåññèÿ ðåöåïòîðîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííîé ïðîäóêöèåé òèðîçèíîâûõ êèíàç, îáåñïå÷èâàþùèõ ïåðåäà÷ó ñèãíàëüíûõ ìåõàíèçìîâ èç öèòîïëàçìû êëåòêè â êëåòî÷íîå ÿäðî, çàïóñêàÿ ìåõàíèçìû ðåïëèêàöèè ÄÍÊ, ìèòîçà è êëåòî÷íîé ïðîëèôåðàöèè. Èíãèáèðîâàíèå äàííîãî çâåíà ïàòîãåíåçà ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ìèòîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ðàêîâûõ êëåòîê è çàïóñêàåò ïðîöåññ àïîïòîçà [3]. Êðîìå òîãî, ïðèìåíåíèå àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà ïðèâîäèò ê èíãèáèðîâàíèþ IGF-1.  íîðìàëüíûõ òêàíÿõ IGF-1 èëè ñîìàòîìåäèí Ñ, ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ ïðåäñòàâèòåëåé ñåìåéñòâà èíñóëèíîïîäîáíûõ ôàêòîðîâ ðîñòà, îñóùåñòâëÿþùèõ ýíäîêðèííóþ, àóòîêðèííóþ è ïàðàêðèííóþ ðåãóëÿöèþ ïðî59


ОНКОЛОГИЯ

öåññîâ ðîñòà, ðàçâèòèÿ è äèôôåðåíöèðîâêè êëåòîê è òêàíåé îðãàíèçìà. IGF-1 ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ýíäîêðèííûì ïîñðåäíèêîì äåéñòâèÿ ñîìàòîòðîïíîãî ãîðìîíà. Äàííûé ôàêòîð ïðîäóöèðóåòñÿ ãåïàò��öèòàìè ïå÷åíè â îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ èõ ñîìàòîòðîïèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ãîðìîíîì ðîñòà, ñèíòåçèðóåìûì â ãèïîôèçå.  ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíÿõ èìåííî IGF-1 îáåñïå÷èâàåò ïðàêòè÷åñêè âñå ôèçèîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû ñîìàòîòðîïíîãî ãîðìîíà.  ïðîöåññå îíêîãåíåçà ïðè âîçäåéñòâèè íà ðàêîâûå êëåòêè IGF-1 ñòèìóëèðóåò àíàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû, óñêîðÿåò ñèíòåç áåëêà. Äàííûé ôàêòîð èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â ïðîëèôåðàöèè îïóõîëåâûõ êëåòîê, ñòèìóëèðóåò èõ ðîñò, à òàêæå ðàçâèòèå ñòðîìàëüíîãî êîìïîíåíòà â îïóõîëè [4]. Òàêèì îáðàçîì, ìåõàíèçì ïðîòèâîîïóõîëåâîãî äåéñòâèÿ àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà ó áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ çàêëþ÷àåòñÿ êàê â ïðÿìîì âçàèìîäåéñòâèè ñ ðåöåïòîðàìè ñîìàòîñòàòèíà è áëîêå ìåõàíèçìîâ ïåðåäà÷è ñèãíàëüíîé èíôîðìàöèè â êëåòî÷íîå ÿäðî, òàê è îïîñðåäîâàííîì âîçäåéñòâèè ÷åðåç èíãèáèðîâàíèå IGF-1. Îäíî èç ïåðâûõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ èçó÷åíèþ âëèÿíèÿ àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà íà ïðîëèôåðàöèþ îïóõîëåâûõ êëåòîê íà ìîäåëè æèâîòíûõ, ïðîâåäåíî Bogden è ñîàâò. â 1990 ãîäó [5]. Àâòîðû èñïîëüçîâàëè ïðåïàðàò BIM-23014C (ñîìàòóëèí), ÿâëÿþùèéñÿ àíàëîãîì íàòèâíîãî ñîìàòîñòàòèíà. Ïðåïàðàò ââîäèëè íà÷èíàÿ ñ 5 äíÿ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé êàñòðàöèè â òå÷åíèå 90-197 äíåé êðûñàì ñ ïåðåâèòîé îïóõîëüþ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Äëÿ òðàíñïëàíòàöèè îïóõîëåâîé òêàíè èñïîëüçîâàëè êóëüòóðó êëåòîê R-3327-H. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïîêàçàëè, ÷òî ãîðìîíàëüíàÿ ðåôðàêòåðíîñòü îïóõîëè îòìå÷åíà íà 197 äåíü â ãðóïïå ñîìàòóëèíà è íà 102-é äåíü â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Ñðåäíåå óâåëè÷åíèå äèàìåòðà îïóõîëè çà 197 äíåé èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâèëî â èññëåäóåìîé ãðóïïå 23,3±4,1 ìì è 38,6±7,6 ìì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (p<0,05). Ïîñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå íà áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ, òàêæå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîîïóõîëåâîãî ýôôåêòà àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà. Òàê, â îäíîì èç ðàííèõ èññëåäîâàíèé M. Koutsilieris è ñîàâò. [6], ïîñâÿùåííîì îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè îêòðåîòèäà, áûëî âêëþ÷åíî 38 áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 71,8±5,92 ãîäà, ñðåäíèé óðîâåíü ÏÑÀ íà ìîìåíò íà÷àëà òåðàïèè – 331,7±64,2 íã/ìë. Ó âñåõ âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå áîëüíûõ îòìå÷åí êàñòðàöèîííûé óðîâåíü òåñòîñòåðîíà, ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ 60

www.ms-mag.ru

êîòîðîãî ñîñòàâèëà 0,28 íã/ìë. Òàêæå ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïî ðåçóëüòàòàì ñêàíèðîâàíèÿ êîñòåé îïðåäåëÿëèñü ìíîæåñòâåííûå êîñòíûå ìåòàñòàçû (íå ìåíåå 6 î÷àãîâ). Ïðåäøåñòâóþùóþ õèìèîòåðàïèþ ýñòðàìóñòèíîì â êîìáèíàöèè ñ ýòîïîçèäîì èëè ìèòîêñàíòðîíîì â êîìáèíàöèè ñ ïðåäíèçîëîíîì ïîëó÷àëè 17 (44,7%) áîëüíûõ. Ïðåäøåñòâóþùóþ òåðàïèþ èçîòîïàìè ïîëó÷àëè 5 (13,2%) ïàöèåíòîâ. Ñðåäíèé óðîâåíü áîëè ïî 5-áàëëüíîé øêàëå – 4 áàëëà. Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëè òåðàïèþ îêòðåîòèäîì â äîçå 20 ìã êàæäûå 28 äíåé íà ôîíå ïðîäîëæàþùåéñÿ àíäðîãåííîé äåïðèâàöèè àíàëîãàìè ëþòåèíèçèðóþùåãî ãîðìîíà – ðèëèçèíã-ãîðìîíà (ËÃÐÃ) èëè ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé êàñòðàöèè. Äåêñàìåòàçîí íàçíà÷àëè ïåðîðàëüíî â äîçå 4 ìã â ñóòêè íà ïðîòÿæåíèè ïåðâîãî ìåñÿöà òåðàïèè, çàòåì â äîçå 3 ìã íà âòîðîì ìåñÿöå, çàòåì 2 ìã íà òðåòüåì ìåñÿöå è â ïîñëåäóþùåì ïî 1 ìã â ñóòêè. Ïðîâåäåííûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî îáúåêòèâíûé îòâåò íà òåðàïèþ îêòðåîòèäîì îòìå÷åí ó 31 (81,6%) áîëüíûõ. Ïðè ýòîì ñíèæåíèå óðîâíÿ ÏÑÀ >50% îò èñõîäíîãî îòìå÷åíî ó 23 (60,5%) ïàöèåíòîâ, ñòàáèëèçàöèÿ – ó 8 (21,1%) áîëüíûõ. Áèîõèìè÷åñêîå ïðîãðåññèðîâàíèå íàáëþäàëîñü ó 7 (18,4%) ïàöèåíòîâ.  ïðîöåññå òåðàïèè íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå ñðåäíåé êîíöåíòðàöèè êèñëîé ïðîñòàòè÷åñêîé ôîñôàòàçû ñ 560,5 Åä/ë íà ìîìåíò íà÷àëà òåðàïèè äî 298 Åä/ë ïðè äîñòèæåíèè ìèíèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ ÏÑÀ. Òàêæå îòìå÷åíî ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè èíñóëèíîïîäîáíîãî ôàêòîðà ðîñòà IGF-1 ñ 182,1 íã/ìë äî ëå÷åíèÿ äî 91,5 íã/ìë ïðè äîñòèæåíèè íàäèðà ÏÑÀ. Ìåäèàíà áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè ñîñòàâèëà 7 ìåñ. (4,5-9,5 ìåñ.), îáùåé âûæèâàåìîñòè – 14 ìåñ. (10,7-17,4 ìåñ.) è îïóõîëåâî-ñïåöèôè÷åñêîé – 16 ìåñ. (11,920,1 ìåñ.). Ó áîëüíûõ ñ ÷àñòè÷íûì îòâåòîì íà òåðàïèþ ìåäèàíà âðåìåíè äî ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâèëà 10 ìåñ. (7,6-12,4 ìåñ.), à ó ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëèçàöèåé ïðîöåññà – 7 ìåñ. (5,7-8,3 ìåñ.). Ñðåäè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ òåðàïèè ïðåîáëàäàëè òå, êîòîðûå áûëè âûçâàíû íàçíà÷åíèåì äåêñàìåòîçàíà. Òàê, ó 10 (26,3%) áîëüíûõ îòìå÷åíà ïðåõîäÿùàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ ñ ìàêñèìàëüíûì óðîâíåì ãëþêîçû êðîâè 8,8 ììîëü/ë. Ó 12 (31,6%) ïàöèåíòîâ íàáëþäàëàñü îòå÷íîñòü ëèöà. Âñå äàííûå íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ òåðàïèè áûëè êóïèðîâàíû ñíèæåíèåì äîçû äåêñàìåòàçîíà. Ó 6 (15,8%) áîëüíûõ îòìå÷åíû æàëîáû íà äèñêîìôîðò â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, êîòîðûå áûëè êóïèðîâàíû íàçíà÷åíèåì àíòàöèäîâ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ. Àâòîðû äåëàþò âûâîä, ÷òî òåðàïèÿ îêòðåîòèäîì â êîìáè-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

íàöèè ñ äåêñàìåòàçîíîì íà ôîíå ïðîäîëæàþùåéñÿ àíäðîãåííîé äåïðèâàöèè ïðèâîäèò ê îáúåêòèâíîìó ïðîòèâîîïóõîëåâîìó îòâåòó áîëåå ÷åì ó 80% áîëüíûõ, õîðîøî èìè ïåðåíîñèòñÿ è íå àññîöèèðîâàíà ñ ñåðüåçíûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. J. Verhelst è ñîàâò. [7] ïðîâåëè ëå÷åíèå 30 áîëüíûì ÊÐÐÏÆ ñ èñïîëüçîâàíèåì àíàëîãà ñîìàòîñòàòèíà îêòðåîòèäà, êîòîðûé ââîäèëè â äîçå 30 ìã 1 ðàç â íåäåëþ äî ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ìåäèàíà ïåðèîäà äî ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâèëà 12 íåäåëü (îò 2 äî 60 íåäåëü). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ñíèæåíèå óðîâíÿ ÏÑÀ >50% îòìå÷åíî ó 40% áîëüíûõ, ñòàáèëèçàöèÿ ÏÑÀ – ó 16%. Ñóáúåêòèâíîå óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè îòìåòèëè 40% áîëüíûõ, óìåíüøåíèå êîñòíûõ áîëåé – 35% ïàöèåíòîâ. Òîêñè÷íîñòü ïðîâîäèìîé òåðàïèè áûëà íèçêîé – ó íåñêîëüêèõ ïàöèåíòîâ îòìå÷åíû ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ñòóëà.  ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè II ôàçû [8], âêëþ÷èâøåì 38 áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ, ïðîèçâåäåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè õèìèîòåðàïèè ýñòðàìóñòèíîì â êîìáèíàöèè ñ ýòîïîçèäîì è òåðàïèè àíàëîãîì ñîìàòîñòàòèíà ëàíðåîòèäîì â êîìáèíàöèè ñ äåêñàìåòàçîíîì.  ãðóïïó õèìèîòåðàïèè âêëþ÷åíî 20 ïàöèåíòîâ, ýñòðàìóñòèí íàçíà÷àëè â äîçå 140 ìã 3 ðàçà â ñóòêè, ýòîïîçèä – 100 ìã â òå÷åíèå 21 äíÿ.  ãðóïïå êîìáèíèðîâàííîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè ó 18 áîëüíûõ ïðèìåíÿëè àíàëîã ËÃÐà èëè áèëàòåðàëüíóþ îðõèäýêòîìèþ â êîìáèíàöèè ñ äåêñàìåòàçîíîì â äîçå 4 ìã â ñóòêè ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äîçèðîâêè, à òàêæå ëàíðåîòèä 30 ìã êàæäûå 2 íåäåëè. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëàñü â äâóõ ãðóïïàõ áîëüíûõ. Òàê, ñíèæåíèå óðîâíÿ ÏÑÀ >50% îò èñõîäíîãî îòìå÷åíî ó 8 (44%) áîëüíûõ â ãðóïïå êîìáèíèðîâàííîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè è ó 9 (45%) ïàöèåíòîâ â ãðóïïå õèìèîòåðàïèè (p>0,05). ×àñòè÷íûé îòâåò íà òåðàïèþ îòìå÷åí ó 30 è 29% áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî (p>0,05). Äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ãðóïïàõ ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà è ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè òàêæå íå îòìå÷åíî. Ìåäèàíà îáùåé âûæèâàåìîñòè â ãðóïïàõ ñîñòàâèëà ñîîòâåòñòâåííî 18 è 18,8 ìåñ., ìåäèàíà áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè – 4 è 6 ìåñ. ñîîòâåòñòâåííî (p>0,05).  ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ àíàëîãîì ñîìàòîñòîòèíà, íàèáîëåå ÷àñòûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì ÿâèëàñü òðàíçèòîðíàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, êîòîðàÿ çàðåãèñòðèðîâàíà ó 22% áîëüíûõ.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü


ОНКОЛОГИЯ

õèìèîòåðàïèÿ, ãåìàòîëîãè÷åñêàÿ òîêñè÷íîñòü îòìå÷åíà ó 80% áîëüíûõ. Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì àíàëîãà ñîìàòîñòàòèíà, äåêñàìåòàçîíà, àíàëîãà ËÃÐà èëè êàñòðàöèè íå óñòóïàåò ïî ýôôåêòèâíîñòè õèìèîòåðàïèè, îäíàêî îáëàäàåò ìåíüøåé òîêñè÷íîñòüþ è ëó÷øå ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Mitsiades è ñîàâò. [9] îöåíèëè ýôôåêòèâíîñòü êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ñ èñïîëüçîâàíèåì îêòðåîòèäà â äîçå 20 ìã 1 ðàç â 28 äíåé â êîìáèíàöèè ñ äåêñàìåòàçîíîì 4 ìã â ñóòêè ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äîçû è çîìåòîé â äîçå 4 ìã 1 ðàç â 28 äíåé ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé çîìåòîé 4 ìã 1 ðàç â 28 äíåé.  ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 38 áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 78,8 ± 6,8 ãîäà.  ãðóïïó êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ ðàíäîìèçèðîâàíî 20 áîëüíûõ, â ãðóïïó ìîíîòåðàïèè çîìåòîé – 18 ïàöèåíòîâ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îêòðåîòèäà ÿâèëàñü áîëåå ýôôåêòèâíîé, ÷åì ìîíîòåðàïèÿ çîìåòîé. Òàê, ñíèæåíèå óðîâíÿ ÏÑÀ >50% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ îòìå÷åíî ó 13 (65%) áîëüíûõ â ãðóïïå êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè è íè ó îäíîãî ïàöèåíòà â ãðóïïå ìîíîòåðàïèè. Ìåäèàíà áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè ñîñòàâèëà 7 ìåñ. â ãðóïïå êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ è 1 ìåñ. â ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ çîìåòîé (p<0,0001), ìåäèàíà îáùåé âûæèâàåìîñòè – 12 ìåñ. è 9 ìåñ. (p=0,0027), ìåäèàíà îïóõîëåâî-ñïåöèôè÷åñêîé âûæèâàåìîñòè – 16 ìåñ. è 9 ìåñ. (p=0,0005) ñîîòâåòñòâåííî. Ìåäèàíà âðåìåíè ïðîòèâîáîëåâîãî ýôôåêòà áûëà òàêæå äîñòîâåðíî áîëüøå â ãðóïïå êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè (>14 ìåñ.), ÷åì â ãðóïïå ìîíîòåðàïèè çîìåòîé – 4 ìåñ. (p=0,00001).  ðàáîòå Á.ß. Àëåêñååâà è ñîàâò. îöåíåíà ýôôåêòèâíîñòü îêòðåîòèäà â êîìáèíàöèè ñ äåêñàìåòàçîíîì è êàñòðàöèåé (õèðóðãè÷åñêîé èëè ìåäèêàìåíòîçíîé) ó 75 áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ [10, 11]. Áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû íà 2 ãðóïïû.  1-þ ãðóïïó âêëþ÷èëè 42 áîëüíûõ áåññèìïòîìíûì ÊÐÐÏÆ, íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîòåðàïèþ. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû ñîñòàâèë 68,4±7,3 ãîäà, ñðåäíèé óðîâåíü ÏÑÀ – 123,5±201,1 íã/ìë. Ìåñòíîðàñïðîñòðàíåííûé ÐÏÆ (Ò3-Ò4N0M0) äèàãíîñòèðîâàí ó 3 (7,2%) áîëüíûõ, ëèìôîãåííîäèññåìèíèðîâàííûé (N1M0) – ó 4 (9,5%) è ìåòàñòàòè÷åñêèé (N0-1M1) – ó 35 (83,3%) ïàöèåíòîâ. Âî 2-þ ãðóïïó âêëþ÷èëè 33 áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì ïðî-

www.ms-mag.ru

öåññà ïîñëå õèìèîòåðàïèè äîöåòàêñåëîì. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû ñîñòàâèë 66,5±5,1 ëåò, ñðåäíèé óðîâåíü ÏÑÀ – 415,1±795,2 íã/ìë. Ñòàäèÿ Ò3-Ò4N0M0 âåðèôèöèðîâàíà ó 5 (15,1%) áîëüíûõ, N1M0 – ó 2 (6,1%) è N0-1M1 – ó 26 (78,8%) ïàöèåíòîâ. Áîëüíûå â îáåèõ ãðóïïàõ áûëè ñîïîñòàâèìû ïî âîçðàñòó (p=0,2) è êëèíè÷åñêîé ñòàäèè ïðîöåññà (p>0,05).  ãðóïïàõ íàáëþäàëèñü äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïî óðîâíþ ÏÑÀ (p=0,0012). Áîëüíûå â îáåèõ ãðóïïàõ ïîëó÷àëè ïðîëîíãèðîâàííóþ ôîðìó îêòðåîòèäà 20 ìã âíóòðèìûøå÷íî êàæäûå 28 äíåé â êîìáèíàöèè ñ ïåðîðàëüíûì ïðèåìîì äåêñàìåòàçîíà 4 ìã åæåäíåâíî (äîçó äåêñàìåòàçîíà ñíèæàëè ÷åðåç 1 ìåñ. äî 3 ìã, ÷åðåç 2 ìåñ. äî 2 ìã è ÷åðåç 3 ìåñ. äî 1 ìã). Âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûëà ïðîäîëæåíà àíäðîãåííàÿ äåïðèâàöèÿ (àãîíèñòû ËÃÐà èëè îðõèäýêòîìèÿ). Áîëüíûå ïîëó÷àëè òåðàïèþ äî ïðîãðåññèðîâàíèÿ (óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ìåòàñòàòè÷åñêèõ î÷àãîâ èëè ïîÿâëåíèå íîâûõ èëè òðè ïîñëåäîâàòåëüíûõ ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ÏÑÀ). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî â ãðóïïå áîëüíûõ, íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîòåðàïèþ, â ñðåäíåì ïðîâåäåíî 7,2±3,1 (1-17) êóðñîâ òåðàïèè îêòðåîòèäîì.  ãðóïïå áîëüíûõ ïîñëå õèìèîòåðàïèè ñðåäíåå êîëè÷åñòâî êóðñîâ òåðàïèè îêòðåîòèäîì ñîñòàâèëî 5,7±3,1 (2-16). Ñíèæåíèå óðîâíÿ ÏÑÀ ≥50% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ îòìå÷åíî ó 14 (38,9%) è ó 8 (26,7%) áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî (p=0,29). Ó 6 (16,7%) áîëüíûõ, íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîòåðàïèþ, è ó 2 (6,7%) ïîñëå õèìèîòåðàïèè îòìå÷åíî ñíèæåíèå óðîâíÿ ÏÑÀ ≥80% (p=0,22). Ìåäèàíà âðåìåíè äî áèîõèìè÷åñêîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñîñòàâèëà 7 (2-13) ìåñ. ó áîëüíûõ, íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîòåðàïèè è 5 (1-10) ìåññ. â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ïîñëå õèìèîòåðàïèè (p=0,43). Ñòàáèëèçàöèÿ çàáîëåâàíèÿ (ñíèæåíèå óðîâíÿ ÏÑÀ <50%) îòìå÷åíû ó 15 (41,7%) áîëüíûõ â ïåðâîé ãðóïïå è ó 16 (53,3%) áîëüíûõ âî âòîðîé ãðóïïå, à ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ (ðîñò ÏÑÀ) ó 7 (19,4%) è 6 (20%) áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî (p>0,05). Ëå÷åíèå áîëüíûõ îêòðåîòèäîì íå ñîïðîâîæäàëîñü êàêèìè-ëèáî ñåðüåçíûìè ñïåöèôè÷åñêèìè ïîáî÷íûìè òîêñè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè. Ïðåõîäÿùàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ îòìå÷åíà òîëüêî ó 3 ïàöèåíòîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå àíàëîãîâ ñîìàòîñòàòèíà ó áîëüíûõ ÊÐÐÏÆ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ìåòîäîì òåðàïèè. Äàííûé ìåòîä ìîæåò áûòü ïðèìåíåí êàê ó áîëüíûõ, íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîòåðàïèè, òàê è ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ñèñòåìíîãî öèòîòîêñè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ãîðìîíàëüíîé

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

òåðàïèè àíàëîãàìè ñîìàòîñòàòèíà ñîïîñòàâèìà ñ ðåçóëüòàòàìè õèìèîòåðàïèè ïðè ìåíüøåé òîêñè÷íîñòè è ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòè ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. ×èññîâ Â.È., Ñòàðèíñêèé Â.Â. (ðåä.) Ñîñòîÿíèå îíêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ Ðîññèè â 2010 ãîäó. – Ìîñêâà, 2011. – Ñ. 112. 2. EAU Guidelines 2012; p.137-148. 3. Susini C., Buscail L. Rationale for the use of somatostatin analogs as antitumor agents. Ann Oncol. 2006 Dec;17(12):1733-42. Epub 2006 Jun 26. 4. Pollak M.N., Schally A.V. Mechanisms of antineoplastic action of somatostatin analogs. Proc Soc Exp Biol Med. 1998 Feb;217(2):143-52. 5. Bogden A.E., Taylor J.E., Moreau J.P. et al. Treatment of R-3327 prostate tumors with a somatostatin analogue (somatuline) as adjuvant therapy following surgical castration. Cancer Res. 1990 May 1;50(9):2646-50. 6. Koutsilieris M., Mitsiades C.S., Bogdanos J. et al. Combination of somatostatin analog, dexamethasone, and standard androgen ablation therapy in stage D3 prostate cancer patients with bone metastases. Clin Cancer Res. 2004 Jul 1;10(13):4398-405. 7. Verhelst J., De Longueville M., Ongena P. et al. Octreotide in advanced prostatic cancer relapsing under hormonal treatment. Acta Urol Belg. 1994 Apr;62(1):83-8. 8. Dimopoulos M.A., Kiamouris C., Gika D. et al. Combination of LHRH analog with somatostatin analog and dexamethasone versus chemotherapy in hormone-refractory prostate cancer: a randomized phase II study. Urology. 2004 Jan;63(1):120-5. 9. Mitsiades C.S., Bogdanos J., Karamanolakis D. et al. Randomized controlled clinical trial of a combination of somatostatin analog and dexamethasone plus zoledronate vs. zoledronate in patients with androgen ablation-refractory prostate cancer. Anticancer Res. 2006 SepOct;26(5B):3693-700. 10. Alekseev B.Y., Rusakov I.G., Kaprin A.D. et al. Somatostatin analog in the treatment of androgen-independent prostate cancer before and after chemotherapy. Eur Ur. Suppl. 2010; 9(2): p. 284. 11. Àëåêñååâ Á.ß., Ðóñàêîâ È.Ã., Kàïðèí À.Ä. è ñîàâò. Àíàëîãè ñîìàòîñòàòèíà â ëå÷åíèè ãîðìîí-ðåôðàêòåðíîãî ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû äî è ïîñëå õèìèîòåðàïèè. – Ìàòåðèàëû V êîíãðåññà îíêîóðîëîãîâ. – Ìîñêâà, 6-8 îêòÿáðÿ 2010 ã. – Ñ. 5-6. 61


Помнит не помнит?


НЕВРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

К.И. Прощаев1, А.Н. Ильницкий2, К.В. Перелыгин3 Белгородский государственный университет 2 Полоцкий государственный университет 3 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

1

Неврологические проявления старения и их коррекция  ÏÎÑËÅÄÍÈÅ ÃÎÄÛ ÎÑÎÁÎÅ ÂÍÈÌÀÍÈÅ ÓÄÅËßÅÒÑß ÏÐÎÁËÅÌÀÌ ÃÅÐÈÀÒÐÈÈ, ×ÒÎ ÑÂßÇÀÍÎ Ñ ÓÂÅËÈ×ÅÍÈÅÌ ÄÎËÈ ÏÎÆÈËÛÕ ËÞÄÅÉ Â ÎÁÙÅÑÒÂÅ, ÂÀÆÍÎÑÒÜÞ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß ÈÕ ÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÉ ÒÐÓÄÎÑÏÎÑÎÁÍÎÑÒÈ. ÍÅÐÅÄÊÎ ÝÒÎÌÓ ÏÐÅÏßÒÑÒÂÓÞÒ ÌÍÎÃÎ×ÈÑËÅÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß, ÐÀÇÂÈÂÀÞÙÈÅÑß Ó ÏÎÆÈËÛÕ,  ÒÎÌ ×ÈÑËÅ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÔÈËß. ÒÀÊ, ÏÎ ÄÀÍÍÛÌ ÐÀÇÍÛÕ ÀÂÒÎÐÎÂ, ÆÀËÎÁÛ ÍÀ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÏÐÅÄÚßÂËßÞÒ ÍÅ ÌÅÍÅÅ 80-83% ÏÎÆÈËÎÃÎ ÍÀÑÅËÅÍÈß ÍÀØÅÉ ÑÒÐÀÍÛ, ÏÐÈ×ÅÌ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÎÒÑÓÒÑÒÂÈß ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ. ÝÒÎ ÄÈÊÒÓÅÒ ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÍÅ ÒÎËÜÊÎ ÃËÓÁÎÊÎÃÎ ÈÇÓ×ÅÍÈß ÏÐÎÖÅÑÑΠÅÑÒÅÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÑÒÀÐÅÍÈß, ÍÎ È ÀÊÒÈÂÍÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÛÕ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ, ÓËÓ×ØÀÞÙÈÕ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ Ó ÃÅÐÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÊÎÍÒÈÍÃÅÍÒÀ ÁÎËÜÍÛÕ [1].

Ïàòîìîðôîëîãèÿ ñòàðåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû Ïðîöåññû ñòàðåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ñåðèåé îäíîïëàíîâûõ äëÿ âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïðîÿâëåíèé, êîòîðûå çàêëþ÷àþòñÿ â çàìåùåíèè àêòèâíî äåéñòâóþùèõ êëåòîê æèðîâîé è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ èç-çà àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ è èíâîëþòèâíûõ ïðîöåññîâ â ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìå [2]. Ýòè ÿâëåíèÿ õàðàêòåðíû è äëÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ñ âîçðàñòîì ìàññà ãîëîâíîãî ìîçãà ÷åëîâåêà ñíèæàåòñÿ, ïðîèñõîäèò óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà íåéðîíîâ â êîðå ìîçãà, ïîäêîðêîâûõ ÿäåðíûõ ñòðóêòóðàõ è ìîçæå÷êå ïðè îäíîâðåìåííîì óâåëè÷åíèè êîëè÷åñòâà ãëèàëüíûõ êëåòîê.  ïåðâóþ î÷åðåäü ãèáíóò íåéðîíû, çàíèìàþùèå ïîëÿðíîå ïîëîæåíèå â îòíîøåíèè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè, ò.å. àêòèâíî ôóíêöèîíèðóþùèå êëåòêè è íåéðîöèòû, íå èìåþùèå ôóíêöèîíàëüíîé íàãðóçêè (óñêîðåííûé èçíîñ è àòðîôèÿ ïîêîÿ). Èçìåíÿåòñÿ áèîõèìèÿ äåÿòåëüíîñòè íåéðîíîâ: ñíèæàåòñÿ ñèíòåç è îáìåí íåéðîìåäèàòîðîâ, íàêàïëèâàþòñÿ ïðîìåæóòî÷íûå ìåòàáîëèòû, òîêñèíû, âûçûâàþùèå ìíîæåñòâåííûå ïðîëîíãèðîâàííûå ïîâðåæäåíèÿ ÄÍÊ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ ìóòàöèé è çàìåäëÿåò òå÷åíèå ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ [3, 2]. Îïèñàííûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè ïðèâîäÿò ê ôóíêöèîíàëüíûì ïîñëåäñòâèÿì. Ñíèæàåòñÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü íåéðîíîâ êîðû è íàðóøàåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ïåðåäà÷è íåðâíûõ èìïóëüñîâ,

ñíèæàåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ìîçãîâîãî ìåòàáîëèçìà, íàáëþäàåòñÿ êàñêàä áèîõèìè÷åñêèõ ðåàêöèé – ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè äîôàìèíà, ñåðîòîíèíà. Íà ôîíå ãèïîïåðôóçèè ìîçãà îòìå÷åíî íàêîïëåíèå â íåì ïðîâîñïàëèòåëüíûõ ñèãíàëüíûõ ìîëåêóë – ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè, ïðîâîñïàëèòåëüíûõ èíòåðëåéêèíîâ, ÷òî óñóãóáëÿåò ïðîöåññû ñòàðåíèÿ ìîçãà è ñòèìóëèðóåò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýòîãî ñòàðåíèÿ [3]. Îòìåòèì, ÷òî íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ñòàðåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ óæå äîñòàòî÷íî ðàíî, â ÷åòâåðòóþ äåêàäó æèçíè, â êîòîðóþ íà÷èíàåòñÿ ïðîöåññ óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà íåéðîíîâ. Îäíàêî ñàìî ïî ñåáå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà íåðâíûõ êëåòîê íå èìååò îïðåäåëÿþùåãî âëèÿíèÿ íà ïðîÿâëåíèÿ ñòàðåíèÿ. Áîëåå âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ñîñòîÿíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ñâÿçåé ìåæäó íåéðîíàìè, êîòîðûå îñóùåñòâëÿþòñÿ áëàãîäàðÿ íåéðîòðàíñìèòòåðàì, êîòîðûå âçàèìîäåéñòâóþò ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ðåöåïòîðàìè. Äîêàçàíî, ÷òî â ïðîöåññå íîðìàëüíîãî åñòåñòâåííîãî ñòàðåíèÿ ïðîèñõîäèò ïîñëåäîâàòåëüíîå ðàçîáùåíèå ðåãóëÿòîðíûõ ñèñòåì íåéðîíîâ ìîçãà.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèåì ñèãíàëüíûõ êàñêàäîâ íà óðîâíå êëåòî÷íîãî ÿäðà, çàòåì íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèå ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûõ ñâîéñòâ ñèíàïòè÷åñêèõ ìåìáðàí è èõ äåãðàäàöèÿ [4]. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñòàðåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû  íàñòîÿùåå âðåìÿ èçâåñòíî, ÷òî èìååòñÿ ðÿä çàáîëåâàíèé, ðàçâèòèå êîòîðûõ âîçìîæ-

íî òîëüêî â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå, òàê íàçûâàåìûå âîçðàñò-àññîöèèðîâàííûå çàáîëåâàíèÿ, ê êîòîðûì èç ïàòîëîãèè íåâðîëîãè÷åñêîé ãðóïïû îòíîñÿò ïðåæäå âñåãî áîëåçíü Àëüöãåéìåðà è ñåíèëüíûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Âìåñòå ñ òåì îïèñàííûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ñòàðåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ñîñòîÿíèÿõ, íàçûâàåìûõ ïàòîáèîãåðîçàìè, ïðè êîòîðûõ áèîëîãè÷åñêèé âîçðàñò ÷åëîâåêà îïåðåæàåò ïàñïîðòíûé. Ê òàêèì ñîñòîÿíèÿì ñëåäóåò îòíåñòè äèñöèðêóëÿòîðíóþ ýíöåôàëîïàòèþ, ÷àùå âñåãî àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ãåíåçà, áîëåçíü Ïàðêèíñîíà. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ñòàðåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ïðè äàííûõ çàáîëåâàíèÿõ áóäóò õðîíè÷åñêèå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ïðèçíàêè ãèïîïåðôóçèè ãîëîâíîãî ìîçãà – ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå, îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèÿ ñíà, íåðåäêî î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà – ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, àìèîñòàòè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðè ïàðêèíñîíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ – òðåìîð [1]. Íîðìàëüíîå ñòàðåíèå òàêæå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðÿäîì ñèìïòîìîâ, äåáþòèðóþùèõ, êàê ïðàâèëî, â âîçðàñòå 50-60 ëåò. Ïðè ýòîì íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ è ñêîðîñòü îáðàáîòêè èíôîðìàöèè, óìñòâåííàÿ äåÿòåëüíîñòü â ïîæèëîì âîçðàñòå òðåáóåò îòíîñèòåëüíî áîëüøå âðåìåíè è óñèëèé. Ïðè íîðìàëüíîì ñòàðåíèè íàáëþäàþòñÿ òðóäíîñòè ïðè ïîëó÷åíèè ñëóõîðå÷åâîé èíôîðìàöèè, çðèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ ëó÷øå çàïîìèíàåòñÿ è ïåðåðàáàòûâàåò63


НЕВРОЛОГИЯ

ñÿ. Ïîìîùü ïðè çàó÷èâàíèè è ïîäñêàçêè ïðè âîñïðîèçâåäåíèè ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàþò îáúåì çàïîìèíàíèÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì. Ïðè íàëè÷èè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïîìîùü ïðè çàó÷èâàíèè è âîñïðîèçâåäåíèè, êàê ïðàâèëî, íåýôôåêòèâíà.  öåëîì ïðè åñòåñòâåííîì ñòàðåíèè êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ñóùåñòâåííî íå ñòðàäàþò, áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà [5, 6]. Òàêèì îáðàçîì, êàê åñòåñòâåííîå ñòàðåíèå, àññîöèèðîâàííûå ñ âîçðàñòîì çàáîëåâàíèÿ, òàê è áèîïàòîãåðîçû õàðàêòåðèçóþòñÿ ñíèæåíèåì ïåðôóçèè òêàíè ãîëîâíîãî ìîçãà, àíãèîñïàçìîì åãî ñîñóäîâ, íàðóøåíèÿìè ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè êîðû, ñíèæåíèåì êîíöåíòðàöèè íåéðîòðàíñìèòòåðîâ, âêëþ÷àÿ äîôàìèí, ñåðîòîíèí, íîðàäðåíàëèí.  ýòîé ñâÿçè ïåðñïåêòèâíûì â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå áóäåò ïðèìåíåíèå òåõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå îêàçûâàþò âëèÿíèå íà âñå óêàçàííûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå çâåíüÿ [7]. Ê ïðåïàðàòàì, óñïåøíî èñïîëüçóåìûì äëÿ êîððåêöèè ïðîÿâëåíèé ñòàðåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ìîæíî îòíåñòè ïèðèáåäèë èç ãðóïïû äîôàìèíîìèìåòèêîâ è ïðîòèâîïàðêèíñîíè÷åñêèõ ñðåäñòâ («Ïðîíîðàí», Ñåðâüå, Ôðàíöèÿ). Ïî ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ Ïðîíîðàí ÿâëÿåòñÿ ñåëåêòèâíûì àãîíèñòîì D2/D3äîôàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ñ äîïîëíèòåëüíûìè α2-íîðàäðåíåðãè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè [8]. Îñîáåííîñòüþ ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ Ïðîíîðàíà ÿâëÿåòñÿ åãî ñïîñîáíîñòü âîçäåéñòâîâàòü íà äîôàìèíîâûå ðåöåïòîðû â ÿäðàõ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, ñòèìóëèðîâàòü ýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü êîðû è ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð ìîçãà, óëó÷øàòü öåðåáðàëüíîå êðîâîñíàáæåíèå çà ñ÷åò äèëàòàöèè ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà [9]. Êðîìå òîãî, Ïðîíîðàí áëîêèðóåò ïðåñèíàïòè÷åñêèå α2-àäðåíîðåöåïòîðû ïðåôðîíòàëüíîé êîðû è ãîëóáîãî ïÿòíà. Ýòè ñâîéñòâà ìîãóò îáúÿñíÿòü ýôôåêòèâíîñòü Ïðîíîðàíà ïðè âîçðàñòíûõ ðàññòðîéñòâàõ ïàìÿòè è âíèìàíèÿ, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿþò ñòèìóëèðîâàòü êîãíèòèâíûå ôóíêöèè è ïîâûøàòü ðàáîòîñïîñîáíîñòü [10]. Ïðåïàðàò áûñòðî àäñîðáèðóåòñÿ èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè äîñòèãàåòñÿ ÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå ïðèåìà, ñâÿçûâàíèå ñ áåëêàìè ïëàçìû íèçêîå. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò îêîëî 2 ÷. âûâîäèòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïî÷êàìè â âèäå ìåòàáîëèòîâ è æåë64

www.ms-mag.ru

÷üþ. ×åðåç 24 ÷. ñ ìî÷îé âûâîäèòñÿ 50% ïðåïàðàòà, ÷åðåç 48 ÷. – 100% [11]. Ïðîíîðàí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè òåðàïèè õðîíè÷åñêèõ êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ è íåéðîñåíñîðíîì äåôèöèòå â ïðîöåññå ñòàðåíèÿ; ïðè áîëåçíè Ïàðêèíñîíà â âèäå ìîíîòåðàïèè èëè íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ ëåâîäîïû, îñîáåííî ïðè ôîðìàõ áîëåçíè, ïðîòåêàþùèõ ñ òðåìîðîì; â êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíîé òåðàïèè ïðè îáëèòåðèðóþùåé ïàòîëîãèè ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; òåðàïèè ñèìïòîìîâ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èøåìè÷åñêîãî ãåíåçà (ñóæåíèå îñòðîòû, ïîëåé çðåíèÿ, ñíèæåíèå êîíòðàñòíîñòè öâåòîâ) [12]. Ïðèåì ïðåïàðàòà ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè, àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè, â îñòðîé ôàçå èíôàðêòà ìèîêàðäà, â ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè [13]. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè çàêîí÷åí ðÿä èññëåäîâàíèé, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè Ïðîíîðàíà. Òàê, ïðîâåäåíà îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè Ïðîíîðàíà â äîçå 50 ìã/ñóò ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ æàëîáàìè íà ãîëîâîêðóæåíèå, ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè è íàñòðîåíèÿ. Âûïîëíåíî ìíîãîöåíòðîâîå èññëåäîâàíèå, â êîòîðîå áûëî âêëþ÷åíî 684 ïàöèåíòîâ, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 66 ëåò (55-75 ëåò). Âñå ïàöèåíòû èìåëè îäèí èëè áîëåå ïðèçíàêîâ óõóäøåíèÿ ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè (èíòåëëåêòóàëüíûå ðàññòðîéñòâà, ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ, äâèãàòåëüíûå è ñåíñîðíûå íàðóøåíèÿ), 67% áîëüíûõ èìåëè ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè. Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 3 ìåñ. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà ïðîâîäèëàñü íà îñíîâå äèíàìèêè âûðàæåííîñòè ðàññòðîéñòâ èíòåëëåêòà, íàñòðîåíèÿ, äâèãàòåëüíûõ è íåéðîñåíñîðíûõ íàðóøåíèé. Ïðèìåíåíà ãåðèàòðè÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ øêàëà, ñîñòîÿùàÿ èç 13 ïóíêòîâ: ïàìÿòü íà íåäàâíèå ñîáûòèÿ, óñòàëîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, ñîí, ñêîðîñòü ìûøëåíèÿ, ýìîöèîíàëüíàÿ ñòàáèëüíîñòü, îáùèòåëüíîñòü, ìîòèâàöèÿ, êîîïåðàöèÿ, îðèåíòàöèÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, çàáîòà î ñåáå. Âûÿâëåíî, ÷òî Ïðîíîðàí äîñòîâåðíî óëó÷øàåò ïàìÿòü íà íåäàâíèå ñîáûòèÿ íà 34,8%, êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ â öåëîì íà 33%. 85% èññëåäîâàòåëåé îöåíèâàþò ýôôåêòèâíîñòü Ïðîíîðàíà êàê «õîðîøóþ è î÷åíü õîðîøóþ», 80% ïàöèåíòîâ îöåíèâàþò ëå÷åíèå êàê «î÷åíü õîðîøåå è õîðîøåå», à 98,7% áîëüíûõ îöåíèâàþò ïåðåíîñèìîñòü ëå÷åíèÿ êàê «î÷åíü õîðîøóþ». Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëèëè ñäåëàòü âûâîä, ÷òî Ïðîíîðàí – âûñîêîýôôåêòèâíûé ïðåïàðàò äëÿ ëå÷åíèÿ ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

íàðóøåíèÿ ìîçãîâîé ôóíêöèè, ñâÿçàííîé ñî ñòàðåíèåì (ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè, íàñòðîåíèÿ è ãîëîâîêðóæåíèå) [14]. Èçó÷åíà ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà Ïðîíîðàí ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ äèñöèðêóëÿòîðíîé àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé è ëåãêèìè êîãíèòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Èññëåäîâàíèå áûëî îòêðûòûì, â íåãî áûëî âêëþ÷åíî 22 ïàöèåíòà, ñðåäíèé âîçðàñò – 67 ëåò (53-78 ëåò). Èñïûòóåìûå ñòðàäàëè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé II ñòàäèè ñ ïðèçíàêàìè ëåãêèõ êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, èì áûë íàçíà÷åí Ïðîíîðàí â äîçå 50 ìã/ñóò, äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ñîñòàâèëà 3 ìåñ. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè îöåíèâàëàñü ïî äèíàìèêå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé: ïàìÿòè, âíèìàíèÿ, ïñèõîìîòîðíûõ ôóíêöèé (ïî øêàëàì MMSE è äåïðåññèè Ìàòòèñà), ïî äèíàìèêå ñóáúåêòèâíûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ: ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â ãîëîâå, íàðóøåíèå ñíà, óòîìëÿåìîñòü. Âûÿâëåíî, ÷òî Ïðîíîðàí äîñòîâåðíî óëó÷øàåò êîãíèòèâíûå è ïñèõîìîòîðíûå ôóíêöèè ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ, çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò ñàìî÷óâñòâèå ïàöèåíòîâ, óìåíüøàåò ñóáúåêòèâíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû. Êðîìå òîãî, Ïðîíîðàí ïîêàçàë õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü, íå âëèÿÿ íà æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè îðãàíèçìà [15]. Ïðîíîðàí îáëàäàåò íåñîìíåííûìè ïðåèìóùåñòâàìè â òåðàïèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè ñîñóäîðàñøèðÿþùèìè ïðåïàðàòàìè. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóþò ðåçóëüòàòû ðàíäîìèçèðîâàííîãî äâîéíîãî ñëåïîãî èññëåäîâàíèÿ, â êîòîðîì ñðàâíèâàëàñü ýôôåêòèâíîñòü Ïðîíîðàíà è ñîñóäîðàñøèðÿþùåãî ñðåäñòâà Âèíêàìèí. 84 áîëüíûõ â âîçðàñòå 55-75 ëåò ïîëó÷àëè ëèáî Ïðîíîðàí â äîçå 50 ìã â ñóòêè, ëèáî Âèíêàìèí (60 ìã/ñóò) â òå÷åíèå 3 ìåñ. Èññëåäîâàíèå îöåíèâàëî âëèÿíèå Ïðîíîðàíà íà ðàçëè÷íûå ïñèõîìîòîðíûå ïðîöåññû, à òàêæå áåçîïàñíîñòü ýòîãî ïðåïàðàòà. Âûÿâëåíî, ÷òî Ïðîíîðàí äîñòîâåðíî óëó÷øàåò âíèìàíèå, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëè ïîêàçàòåëè òåñòà Brickenkamp (òåñò âû÷åðêèâàíèÿ áóêâ). Èñïûòóåìûé äîëæåí áûë âû÷åðêèâàòü îïðåäåëåííóþ áóêâó â 14-ñòðî÷íîì íàïå÷àòàííîì òåêñòå. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî âû÷åðêíóòü êàê ìîæíî áîëüøå áóêâ çà îãðàíè÷åííîå âðåìÿ. Íà êàæäóþ ñòðî÷êó äàâàëîñü 20 ñåêóíä. Ðåçóëüòàò âûðàæàëñÿ â êîëè÷åñòâå âû÷åðêíóòûõ áóêâ, îáùåì ÷èñëå îøèáîê è ïðîöåíòå îøèáîê. Ïðîíîðàí óìåíüøàë êîëè÷åñòâî îøèáîê, òîãäà êàê ïðåïàðàò ñðàâíåíèÿ íå âëèÿë íà ðåçóëüòàòû òåñòà [12].


НЕВРОЛОГИЯ

Òàêæå Ïðîíîðàí ñïîñîáåí óëó÷øàòü ãèáêîñòü ìûøëåíèÿ, êîòîðóþ îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ íåñêîëüêèõ òåñòîâ. Òàê, áûëè ïðèìåíåíû: òåñò Guildford, èëè òåñò îáðàçîâàíèÿ ïðåäëîæåíèÿ. Èñïûòóåìûé äîëæåí áûë ñîñòàâèòü îñìûñëåííîå ïðåäëîæåíèå èç 4 çàäàííûõ ñëîâ. Âñåãî ïðåäëàãàëîñü 20 êîìáèíàöèé èç 4 ñëîâ. Òåñò Amthauer: îïðåäåëåíèå îáùèõ ñâîéñòâ. Áîëüíîìó ïðåäëàãàëîñü 16 ïàð ñëîâ, ó êîòîðûõ íåîáõîäèìî âûäåëèòü îáùåå. Ïî ðåçóëüòàòàì ýòèõ òåñòîâ Ïðîíîðàí íå òîëüêî óëó÷øàë ïîêàçàòåëè ÷åðåç 3 ìåñ ëå÷åíèÿ, íî è îêàçàëñÿ áîëåå ýôôåêòèâíûì, ÷åì ïðåïàðàò ñðàâíåíèÿ [13]. Ïðîíîðàí óëó÷øàåò ñïîñîáíîñòü ê çàïîìèíàíèþ â ïîæèëîì âîçðàñòå. Ïàìÿòü îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ ÷åòûðåõ òåñòîâ: âîñïðîèçâåäåíèå êîðîòêîãî ðàññêàçà (áîëüíîé äîëæåí âîñïðîèçâåñòè êàê ìîæíî áîëüøå äåòàëåé); òåñò íà çðèòåëüíóþ ïàìÿòü (áîëüíîé äîëæåí âîñïðîèçâåñòè çíàêîìûå îáúåêòû, ïî-

www.ms-mag.ru

êàçàííûå â îïðåäåëåííîå âðåìÿ); âîñïðîèçâåäåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ÷èñåë ñïóñòÿ êîðîòêîå âðåìÿ ïîñëå èõ ïðåäúÿâëåíèÿ; âîñïðîèçâåäåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè áóêâ ñïóñòÿ êîðîòêîå âðåìÿ ïîñëå èõ ïðåäúÿâëåíèÿ. Âûÿâëåíî, ÷òî Ïðîíîðàí ñóùåñòâåííî óëó÷øàë ïîêàçàòåëè êàæäîãî èç ýòèõ ÷åòûðåõ òåñòîâ. Ïðè÷åì â êàæäîì ñëó÷àå îí îêàçûâàëñÿ çíà÷èòåëüíî ýôôåêòèâíåå ïðåïàðàòà ñðàâíåíèÿ [10].  öåëîì ïàöèåíòû, ïðèíèìàâøèå Ïðîíîðàí, îòìå÷àëè óëó÷øåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ, ïðèëèâ æèçíåííîé ýíåðãèè, ïîâûøåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ÷òî äîñòîâåðíî îòëè÷àëî ïðåïàðàò îò Âèíêàìèíà [12]. Òàêèì îáðàçîì, Ïðîíîðàí ÿâëÿåòñÿ ñîâðåìåííûì ýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì, íèâåëèðóþùèì îòðèöàòåëüíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ êàê åñòåñòâåííîãî ñòàðåíèÿ, òàê è ñèìïòîìàòèêè ïàòîáèîãåðîçîâ è àññîöèèðîâàííûõ ñ âîçðàñòîì çàáîëåâàíèé.

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Ïðîùàåâ Ê.È., Èëüíèöêèé À.Í., Êîíîâàëîâ Ñ.Ñ. Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ãåðèàòðèè. ÑÏá.: Ïðàéì-Åâðîçíàê, 2008. 2. Øàáàëèí Â.Í. Ðóêîâîäñòâî ïî ãåðîíòîëîãèè. Ì.: Öèòàäåëü-Òðåéä, 2005. 3. Ïàëüöåâ Ì.À., Êâåòíîé È.Ì. Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîèììóíîýíäîêðèíîëîãèè. – Ì.: Ìåäèöèíà. 2006. 4. Saraux H., Hache J.C., Pradere E. Interet de Trivastal retard 50 dans les degenerescences maculaires liees a 1age avec mesure de la sensibilite au contraste. J Int Med 1992; 257: 119-23.

ÆÓÐÍÀË "ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ  ÎÁÙÅÉ ÌÅÄÈÖÈÍÅ" ¹2 / 2011

Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Íåâðîëîãè íàøëè ñàìîãî ñ÷àñòëèâîãî ÷åëîâåêà â ìèðå 66-ëåòíèé ìîíàõ èç ìîíàñòûðÿ Øå÷åí â Êàòìàíäó – Ìýòüþ Ðèêàðä – ñàìûé ñ÷àñòëèâûé ÷åëîâåê â ìèðå. Ýòî äîêàçàëè èññëåäîâàíèÿ. 40 ëåò íàçàä ìóæ÷èíà óåõàë èç Ïàðèæà, ÷òîáû èçó÷àòü áóääèçì â Èíäèè. Ñåé÷àñ îí ïðèáëèæåííûé Äàëàé-ëàìû è óâàæàåì ìíîãèìè çàïàäíûìè ðåëèãèîâåäàìè, ñîîáùàåò The Daily Mail. Ñóäÿ ïî âñåìó, êëþ÷ ê óñïåõó – åæåäíåâíàÿ ìåäèòàöèÿ. Íåâðîëîã Ðè÷àðä Äýâèäñîí èññëåäîâàë ìîíàõà â Óíèâåðñèòåòå Âèñêîíñèíà. Ñðàâíèòåëüíîå ÌÐÒ-ñêàíèðîâàíèå ìîçãà ïîêàçàëî: êîãäà ÷åëîâåê ìåä��òèðîâàë, ìîçã ïðîèçâîäèë óíèêàëüíûé óðîâåíü ãàììà-âîëí, ñâÿçàííûõ ñ âíèìàíèåì, îáó÷åíèåì, ïàìÿòüþ, ñîçíàíèåì. Ïëþñ, ôèêñèðîâàëàñü ïîâûøåííàÿ àêòèâíîñòü â ëåâîé ïðåôðîíòàëüíîé êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýòî äàâàëî ïîçèòèâíûé âçãëÿä íà ìèð.  öåëîì Äýâèäñîí óñòàíîâèë, ÷òî ìåäèòèðîâàíèå, ïðàêòèêóåìîå äëèòåëüíîå âðåìÿ, ïîçèòèâíî ñêàçûâàåòñÿ íà ìîçãå. Äàííûé âûâîä áûë ñäåëàí íà ïðèìåðå ëþäåé, ìåäèòèðîâàâøèõ 50000 ðàç. Íî ïîìîãàþò è 20ìèíóòíûå ñåññèè ïî òðè ðàçà â íåäåëþ, îòìå÷àåò ýêñïåðòû. Ñóäÿ ïî âñåìó, ìåäèòàöèÿ ìåíÿåò ìîçã, óñèëèâàÿ îùóùåíèå ñ÷àñòüÿ. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì äåéñòâóåò ñèëîâàÿ òðåíèðîâêà, âëèÿÿ íà ìûøöû. www.meddaily.ru КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Ãåí PARK2 âûçûâàåò õðîíè÷åñêèå áîëè â ñïèíå äàæå ó, êàçàëîñü áû, çäîðîâûõ ëþäåé Äàæå åñëè âû èìååòå õîðîøóþ îñàíêó è íå ñòðàäàåòå ëèøíèì âåñîì, âû íå çàñòðàõîâàíû îò áîëåé â ñïèíå. Âñåìó âèíîé îïðåäåëåííûé ãåí – PARK2, ïèøåò The Telegraph. Äàííûé ãåí èãðàåò êëþ÷åâóþ ðîëü â ðàçâèòèè äåãåíåðàöèè äèñêîâ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå. Ýòîò âèä äåãåíåðàöèè íîñèò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð â 65-80% ñëó÷àåâ. Äîêòîð Ôðýíñèñ Âèëëüÿìñ èç Êîðîëåâñêîãî êîëëåäæà Ëîíäîíà îòìå÷àåò: "Èññëåäîâàíèÿ îäíîÿéöåâûõ áëèçíåöîâ ïîêàçàëè, ÷òî, âíå çàâèñèìîñòè îò ïðîôåññèè, ó íèõ ïîÿâëÿëàñü áîëü â ñïèíå. Çíà÷èò, âëèÿíèå ãåíåòèêè ñèëüíåå âíåøíèõ ôàêòîðîâ". Ãåí PARK2 áûë îáíàðóæåí â õîäå èññëåäîâàíèÿ 4600 ÷åëîâåê. Èñõîäÿ èç àíàëèçà ñïåöèàëèñòû ñäåëàëè ñëåäóþùèå âûâîäû: ó âñåõ ëþäåé â êàêîé-òî ìîìåíò ðàçâèâàåòñÿ äåãåíåðàòèâíûé ïðîöåññ. Íî íå ó âñåõ íà÷èíàåò áîëåòü ñïèíà. ×åì ñèëüíåå äåãåíåðàöèÿ, òåì áîëüøå øàíñîâ íà ïîÿâëåíèå õðîíè÷åñêèõ áîëåé. À âîò äîêòîð Àäàì Àë-Êàøè ïîëàãàåò, ÷òî çà áîëüþ íå âñåãäà ñòîèò ôèçè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå. Çäåñü âàæíà òàêæå ïñèõîëîãèÿ. Áîëü – ðåàêöèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, êîíòðîëèðóåìîé ãîëîâîé. Îí ñ÷èòàåò: åñëè ïåðåïðîãðàììèðîâàòü ìîçã, î áîëÿõ ìîæíî áóäåò çàáûòü. www.meddaily.ru 65


НЕВРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

В.В. КОВАЛЬЧУК Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург

Влияние мексидола на неврологический дефицит, социально-бытовую адаптацию и синдромы неглекта и «отталкивания» у пациентов после инсульта Èíñóëüòû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé äëèòåëüíîé è ãëóáîêîé èíâàëèäèçàöèè [1-3]. Îòñóòñòâèå ñâîåâðåìåííîãî è àäåêâàòíîãî âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ âåäåò ê âîçíèêíîâåíèþ íåîáðàòèìûõ àíàòîìè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé [4, 5].  òî æå âðåìÿ óðîâåíü ðàçâèòèÿ ïîñòèíñóëüòíîé ðåàáèëèòàöèè åùå äàëåê îò ñîâåðøåíñòâà è òðåáóåò êà÷åñòâåííîãî óëó÷øåíèÿ [3, 6].  Ðîññèè ê òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè ïîñëå èíñóëüòà, ïî ðàçíûì äàííûì, âîçâðàùàþòñÿ íå áîëåå 3-23% ïàöèåíòîâ, 85% áîëüíûõ òðåáóþò ïîñòîÿííîé ìåäèêîñîöèàëüíîé ïîääåðæêè, à 30% îñòàþòñÿ ãëóáîêèìè èíâàëèäàìè [7, 8]. Îñíîâíîé öåëüþ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ èíñóëüòàìè, ðàâíî êàê è ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, ÿâëÿåòñÿ âîçâðàùåíèå ïîñòðàäàâøåãî ê áûòîâîé è òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ñîçäàíèå îïòèìàëüíûõ óñëîâèé äëÿ åãî àêòèâíîãî ó÷àñòèÿ â æèçíè îáùåñòâà [9, 10]. Èçâåñòíî, ÷òî íà âîññòàíîâëåíèå ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé ïîñëå èíñóëüòà áîëüøîå âëèÿíèå îêàçûâàþò èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ôèçè÷åñêîé è íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, ïðàâèëüíûé óõîä ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé, à òàêæå ìóëüòèäèñöèïëèíàðíûé ïðèíöèï âåäåíèÿ äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ [11-15]. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â êîìïëåêñíîì âîññòàíîâèòåëüíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ïîñëå èíñóëüòà èãðàåò ñâîåâðåìåííîå è àäåêâàòíîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå [4, 14, 16, 17].  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ÎÍÌÊ), èñïîëüçóåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòîâ, ýôôåêòèâíîñòü ìíîãèõ èç êîòîðûõ äîñòîâåðíî íå äîêàçàíà. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ôàêòîðîâ, ñäåðæèâàþùèõ ïðîâåäåíèå àäåêâàòíîãî âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ïîñëå èíñóëüòà, ñðåäè êîòîðûõ ìîæíî âûäåëèòü ñèíäðîìû íåãëåêòà

(ñèíäðîì çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííûõ íàðóøåíèé) è «îòòàëêèâàíèÿ» (push-ñèíäðîì). Ñèíäðîì íåãëåêòà, çàêëþ÷àþùèéñÿ â óòðàòå ïàöèåíòîì ñïîñîáíîñòè ðåàãèðîâàòü íà âíåøíåå âîçäåéñòâèå èëè âîñïðèíèìàòü èíôîðìàöèþ ñî ñòîðîíû, ïðîòèâîïîëîæíîé ïîðàæåííîìó ïîëóøàðèþ ãîëîâíîãî ìîçãà, âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå èíñóëüòà äîñòàòî÷íî ÷àñòî. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, äàííûé ñèíäðîì îòìå÷àåòñÿ ó 33-85% áîëüíûõ ñ ïðàâîïîëóøàðíûì èíñóëüòîì [15] è ó 24% – ñ ëåâîïîëóøàðíûì [18]. Íàëè÷èå ñèíäðîìà íåãëåêòà ó ïàöèåíòà çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü ðåàáèëèòàöèè [9, 15, 19] è ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ [20, 21].  òî æå âðåìÿ ïðîáëåìà ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì íåãëåêòà íåäîñòàòî÷íî ðàçðàáîòàíà.  åùå ìåíüøåé ñòåïåíè ïðè ïðîâåäåíèè âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ó÷èòûâàåòñÿ ñèíäðîì «îòòàëêèâàíèÿ», êîòîðûé íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ñèíäðîìà íåãëåêòà è âñòðå÷àåòñÿ ó 10-15% ïàöèåíòîâ ñ èíñóëüòîì [22, 23]. Ñèíäðîì «îòòàëêèâàíèÿ» çàêëþ÷àåòñÿ â íàðóøåíèè äîìèíèðóþùåé ïîçû ïàöèåíòà â ïîëîæåíèè «ñèäÿ» (áîëüíîé, îòòàëêèâàÿñü ðóêîé, àêòèâíî îòêëîíÿåòñÿ â ïîðàæåííóþ ñòîðîíó) è â òðóäíîñòÿõ, âîçíèêàþùèõ ïðè ïîïûòêàõ ïåðåâåñòè ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå «ñòîÿ» (íåâîçìîæíîñòü ïåðåíåñòè âåñ òåëà íà çäîðîâóþ íîãó) [22-24]. Äàííûé ñèíäðîì òàêæå â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óìåíüøàåò ðåàáèëèòàöèîííûé ïîòåíöèàë è óõóäøàåò ðåàáèëèòàöèîííûé ïðîãíîç ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò [22, 23]. Îäíèì èç ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïåðåíåñøèõ èíñóëüò ïàöèåíòîâ, ÿâëÿåòñÿ ìåêñèäîë (2-ýòèë-6-ìåòèë-3-ãèäðîêñèïèðèäèíà ñóêöèíàò). Ïðåïàðàò îáëàäàåò ìîùíûì ýíåðãîñèíòåçèðóþùèì äåéñòâèåì, ñïîñîáñòâóåò àêòè-

âàöèè ìèòîõîíäðèàëüíîé äûõàòåëüíîé öåïè è àýðîáíîãî ãëèêîëèçà, ñòàáèëèçàöèè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. Âûçûâàåìîå ìåêñèäîëîì èçìåíåíèå ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè áèîëîãè÷åñêèõ ìåìáðàí ïðèâîäèò ê âûðàæåííîìó ïîâûøåíèþ àêòèâíîñòè ìåìáðàíîñâÿçàííûõ ôåðìåíòîâ, èîííûõ êàíàëîâ è ðåöåïòîðíûõ êîìïëåêñîâ, â ÷àñòíîñòè áåíçîäèàçåïèíîâîãî, ÃÀÌÊ-ðåöåïòîðíîãî è àöåòèëõîëèíîâîãî, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ èõ ñïîñîáíîñòè ê ñâÿçûâàíèþ ñ ëèãàíäàìè, óâåëè÷åíèþ àêòèâíîñòè íåéðîìåäèàòîðîâ è ñòèìóëÿöèè ñèíàïòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ [25]. Òàêèì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ îáóñëîâëåí øèðîêèé ñïåêòð ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ïðåïàðàòà. Ìåêñèäîë – àíòèãèïîêñàíò è àíòèîêñèäàíò, îáëàäàåò íîîòðîïíûì äåéñòâèåì, à òàêæå ïîâûøàåò óñòîé÷èâîñòü îðãàíèçìà ê ñòðåññîâûì ðåàêöèÿì [17, 26]. Êðîìå òîãî, ïðè ïðèìåíåíèè ìåêñèäîëà óëó÷øàþòñÿ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è íîðìàëèçóåòñÿ îáìåí ëèïîïðîòåèäîâ [17]. Ïðåïàðàò òàêæå îáëàäàåò àíêñèîëèòè÷åñêèì ýôôåêòîì, ÷òî äîñòàòî÷íî âàæíî äëÿ ïàöèåíòîâ ïîñëå èíñóëüòà. Öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ – îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ìåêñèäîëîì ó ïàöèåíòîâ â âîññòàíîâèòåëüíîì ïåðèîäå èíñóëüòà, â ÷àñòíîñòè, âëèÿíèÿ ïðåïàðàòà íà òðóäíî êîððèãèðóåìûå ñèíäðîìû íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ». Ìàòåðèàë è ìåòîäû  ïåðâîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ àíàëèçó áûëè ïîäâåðãíóòû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 440 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ èøåìè÷åñêèé èíñóëüò. Âêëþ÷åííûå â èññëåäîâàíèå ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ðàâíûå ãðóïïû: 220 áîëüíûõ 1-é ãðóïïû (êîíòðîëüíîé), 117 æåíùèí è 103 ìóæ÷èíû â âîçðàñòå îò 37 äî 80 ëåò (ñðåäíèé – 64,9 ãîäà), ïîëó÷àëè êîìïëåêñíóþ îá67


НЕВРОЛОГИЯ

ùåïðèíÿòóþ òåðàïèþ: ïðåïàðàòû, ïîääåðæèâàþùèå âèòàëüíûå ôóíêöèè, à òàêæå îäèí èç àíòèàãðåãàíòîâ – àñïèðèí, êóðàíòèë èëè ïëàâèêñ; 220 ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû (îñíîâíîé), 121 æåíùèíà è 99 ìóæ÷èí â âîçðàñòå îò 38 äî 79 ëåò (ñðåäíèé – 65,3 ãîäà), â äîïîëíåíèå ê ñòàíäàðòíîìó ëå÷åíèþ ïîëó÷àëè ïðåïàðàò ìåêñèäîë. Ìåêñèäîë íàçíà÷àëè êóðñàìè íà 1-ì, 6-ì è 12-ì ìåñÿöàõ ïîñëå èíñóëüòà â ñëåäóþùèõ äîçèðîâêàõ: 1-é ìåñÿö – ïî 400 ìã âíóòðèâåííî êàïåëüíî åæåäíåâíî â òå÷åíèå 15 äíåé; 6-é è 12-é ìåñÿöû – ïî 200 ìã âíóòðèâåííî êàïåëüíî åæåäíåâíî â òå÷åíèå 10 äíåé. Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ è äèíàìèêà âîññòàíîâëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé îïðåäåëÿëèñü ïðè ïîìîùè øêàë Áàðòåë [27], Ëèíäìàðêà [28] è Ñêàíäèíàâñêîé øêàëû [29]. Ïî øêàëå Áàðòåë îöåíèâàëèñü äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè è áûòîâàÿ àäàïòàöèÿ; ïî øêàëå Ëèíäìàðêà – ôóíêöèè äâèæåíèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòè; ïî Ñêàíäèíàâñêîé øêàëå – äâèãàòåëüíûå è âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè. Ñîîòâåòñòâåííî ïîëó÷åííûì ðåçóëüòàòàì ñòåïåíü âîññòàíîâëåíèÿ îïðåäåëÿëàñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: îòñóòñòâèå âîññòàíîâëåíèÿ – ñðåäíåå àðèôìåòè÷åñêîå êîëè÷åñòâî áàëëîâ, íàáðàííûõ ïî âñåì òðåì ïåðå÷èñëåííûì øêàëàì, ñîñòàâëÿëî ìåíåå 30% áàëëîâ îò èõ ìàêñèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà; ìèíèìàëüíîå – 30-49%; óäîâëåòâîðèòåëüíîå – 50-74%; äîñòàòî÷íîå – 75—94%; ïîëíîå – áîëåå 94%. Óðîâåíü áûòîâîé è ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè îïðåäåëÿëñÿ ïî øêàëå ñàìîîöåíêè áûòîâûõ âîçìîæíîñòåé ïîâñåäíåâíîé æèçíè Ìåðòîí è Ñàòòîí [30]. Ñîîòâåòñòâåííî ïîëó÷åííûì ðåçóëüòàòàì ñòåïåíü áûòîâîé àäàïòàöèè îïðåäåëÿëàñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: îòñóòñòâèå áûòîâîé àäàïòàöèè – 0 áàëëîâ; ìèíèìàëüíàÿ – 1-29 áàëëîâ; óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ – 30-45 áàëëîâ; äîñòàòî÷íàÿ – 46-58 áàëëîâ; ïîëíàÿ – 59 áàëëîâ. Êðîìå òîãî îöåíèâàëàñü ñïîñîáíîñòü ê íåçàâèñèìîìó âûïîëíåíèþ îòäåëüíûõ áûòîâûõ íàâûêîâ. Ïî ðåçóëüòàòàì ïåðâè÷íîé áàëëüíîé îöåíêè ïî øêàëàì êðèòåðèÿìè âêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòîâ â èññëåäîâàíèå áûëè âûáðàíû: ñòåïåíü íàðóøåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé – 30% è ìåíåå îò ìàêñèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà áàëëîâ, íàáðàííûõ ïî øêàëàì Áàðòåë, Ëèíäìàðêà è Ñêàíäèíàâñêîé; ñòåïåíü áûòîâî�� àäàïòàöèè – 30 è ìåíåå áàëëîâ, íàáðàííûõ ïî øêàëå Ìåðòîí è Ñàòòîí; çàâèñèìîñòü ïðè âûïîëíåíèè áûòîâûõ íàâûêîâ. Âòîðàÿ ÷àñòü èññëåäîâàíèÿ, êàñàþùàÿñÿ âëèÿíèÿ êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè íà ñèíäðîìû íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ», ïðîâîäèëàñü â äâà ýòàïà. 68

www.ms-mag.ru

Рисунок 1. Распределение пациентов (в %) по наличию симптомов, входящих в синдром неглекта, в зависимости от включения мексидола в схему комплексного лечения.

1 — геминевнимание; 2 — зрительное угасание; 3 — анозогнозия; 4 — тактильное угасание; 5 — аллоэстезия; 6 — отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу. * — р<0,0001; ** — р<0,001 — достоверные различия до и после лечения.

Рисунок 2. Распределение пациентов (в %) по обретению способности сохранения равновесия в зависимости от включения в схему комплексного лечения мексидола.

Íà ïåðâîì ýòàïå èçó÷àëîñü âëèÿíèå óêàçàííûõ ñèíäðîìîâ íà ñòåïåíü âîññòàíîâëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé ïàöèåíòîâ è óðîâåíü áûòîâîé è ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè. Íà âòîðîì ýòàïå áûë ïðîâåäåí àíàëèç âëèÿíèÿ ìåêñèäîëà íà óñòðàíåíèå âûøåóïîìÿíóòûõ ñèíäðîìîâ. Íà ïåðâîì ýòàïå âòîðîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ àíàëèçó áûëè ïîäâåðãíóòû ðåçóëüòàòû âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ 630 ïàöèåíòîâ, 375 æåíùèí è 255 ìóæ÷èí â âîçðàñòå îò 34 äî 75 ëåò (ñðåäíèé – 62,4 ãîäà), ïåðåíåñøèõ èíñóëüò çà 2 ìåñ äî íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ãðóïïû (ïî 210 áîëüíûõ â êàæäîé): ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ îòñóòñòâîâàëè ñèíäðîìû íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ»; ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ íàáëþäàëñÿ ñèíäðîì íåãëåêòà; ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ íàáëþäàëñÿ ñèíäðîì «îòòàëêèâàíèÿ» (ó 125 èç íèõ íàáëþäàëñÿ

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

òàêæå ñèíäðîì íåãëåêòà). Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ è äèíàìèêà âîññòàíîâëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé ó ïàöèåíòîâ, à òàêæå óðîâåíü áûòîâîé è ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè îïðåäåëÿëèñü òàêèì æå îáðàçîì, êàê è â ïåðâîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ. Íà âòîðîì ýòàïå èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì íåãëåêòà áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ðàâíûå ãðóïïû (ïî 105 áîëüíûõ â êàæäîé), ïîëó÷àâøèå è íå ïîëó÷àâøèå ìåêñèäîë. Ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì «îòòàëêèâàíèÿ» òàêæå áûëè àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû ïî 105 áîëüíûõ â êàæäîé. Ìåêñèäîë íàçíà÷àëñÿ êóðñàìè äâàæäû – íà 3-ì è 4-ì ìåñÿöàõ ïîñëå èíñóëüòà (èíòåðâàë ìåæäó êóðñàìè ñîñòàâèë 1 ìåñ). Èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå äîçèðîâêè ïðåïàðàòà: 3-é ìåñÿö – ïî 200 ìã âíóòðèâåííî êàïåëüíî åæåäíåâíî â òå÷åíèå 15 äíåé; 4-é ìåñÿö – ïî 200 ìã âíóòðèâåííî êàïåëüíî åæåäíåâíî â òå÷åíèå 10 äíåé. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì íåãëåêòà îöåíèâàëàñü ïî îòñóòñòâèþ ðàçëè÷íûõ åãî ïðèçíàêîâ: 1) ãåìèíåâíèìàíèå (îòñóòñòâèå àäåêâàòíîãî îòâåòà íà îêðóæàþùèå ïàöèåíòà ðàçäðàæàþùèå ñòèìóëû, êàê òî: ïðèáëèæåíèå ëþäåé, ðàçëè÷íûå çâóêè); 2) òàêòèëüíîå óãàñàíèå (óòðàòà ñïîñîáíîñòè ðåàãèðîâàòü íà òàêòèëüíûå ñòèìóëû ïðè îäíîâðåìåííîì òàêòèëüíîì ñòèìóëèðîâàíèè îáåèõ ñòîðîí ïàöèåíòà); 3) çðèòåëüíîå óãàñàíèå (óòðàòà ñïîñîáíîñòè ðåàãèðîâàòü íà çðèòåëüíûå ñòèìóëû ïðè îäíîâðåìåííîì ñòèìóëèðîâàíèè îáîèõ ïîëåé çðåíèÿ ïàöèåíòà); 4) àëëîýñòåçèÿ (îùóùåíèå ñåíñîðíûõ ñòèìóëîâ íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé ñòèìóëÿöèè); 5) àíîçîãíîçèÿ (îòðèöàíèå íàðóøåíèé íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé); 6) îòðèöàíèå ïðèíàäëåæíîñòè êîíå÷íîñòåé îäíîé ñòîðîíû ñâîåìó òåëó. Ïðè íàëè÷èè õîòÿ áû îäíîãî èç ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ïðèçíàêîâ ñèíäðîì íåãëåêòà ïðèçíàâàëñÿ ïîëîæèòåëüíûì. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì «îòòàëêèâàíèÿ» îöåíèâàëàñü ñ ïîìîùüþ òåñòèðîâàíèÿ íà ñïîñîáíîñòü ñîõðàíåíèÿ óñòîé÷èâîñòè è ðàâíîâåñèÿ [31]: 1) ñïîñîáíîñòü ñîõðàíåíèÿ ñòàòè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ â òå÷åíèå 1 ìèí ïðè ðàâíîìåðíîì ðàñïðåäåëåíèè âåñà òåëà íà îáå ÿãîäè÷íûå îáëàñòè; 2) ñïîñîáíîñòü ñîõðàíåíèÿ ñòàòè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ â òå÷åíèå 10 ñ ïðè ðàâíîìåðíîì ðàñïðåäåëåíèè âåñà òåëà


НЕВРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

Таблица 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп по способности независимого выполнения бытовых навыков Пациенты, получавшие мексидол

Показатель

n

%

независимость

133

зависимость

87

Пациенты, не получавшие мексидол n

%

60,4

94

42,7

39,6

126

57,3

209

95,0

146

66,4

11

5,0

74

33,6

независимость

79

35,9

45

20,5

зависимость

141

64,1

175

79,5

независимость

190

86,4

114

51,8

зависимость

30

13,6

106

48,2

независимость

201

91,4

140

63,6

зависимость

19

8,6

80

36,4

Пользование туалетом

Умывание независимость зависимость Принятие ванны

Одевание

Прием пищи

Приготовление пищи независимость

78

35,4

44

20,0

зависимость

142

64,6

176

80,0

Таблица 2. Распределение (в %) пациентов с достаточным и полным восстановлением неврологических функций и бытовых навыков в зависимости от наличия или отсутствия синдромов неглекта и «отталкивания» Отсутствие синдромов неглекта и «отталкивания»

Наличие синдрома неглекта

Наличие синдрома «отталкивания»

Восстановление неврологических функций

65,1

28,3

18,1

Восстановление бытовых навыков

71,3

31,6

17,7

Показатель

Таблица 3. Распределение (в %) пациентов по способности независимого выполнения бытовых навыков в зависимости от наличия или отсутствия синдромов неглекта и «отталкивания» Показатель

Отсутствие синдромов неглекта и «отталкивания»

Наличие синдрома неглекта

Наличие синдрома «отталкивания»

Пользование туалетом

76,5

33,4

15,9

Умывание

86,5

49,6

17,6

Принятие ванны

67,8

30,6

12,4

Одевание

72,8

26,4

24,2

Прием пищи

80,5

39,4

28,7

Приготовление пищи

69,1

16,2

10,7

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

íà îáå íèæíèå êîíå÷íîñòè. Ïðè ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé íåñïîñîáíîñòè âûïîëíåíèÿ õîòÿ áû îäíîãî èç ýòèõ òåñòîâ ñèíäðîì «îòòàëêèâàíèÿ» ïðèçíàâàëñÿ ïîëîæèòåëüíûì. Ïðåäñòàâèòåëè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ãðóïï íà âñåõ ýòàïàõ îáåèõ ÷àñòåé èññëåäîâàíèÿ ïîäáèðàëèñü ïî ïðèíöèïó matched-controled, ò.å. áûëè ñîïîñòàâèìû ïî âîçðàñòó, ïîëó, ñòåïåíè íàðóøåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé, óðîâíþ âûðàæåííîñòè áûòîâîé àäàïòàöèè, ïñèõîýìîöèîíàëüíîìó ñîñòîÿíèþ íà ìîìåíò íà÷àëà ïðîâåäåíèÿ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, à òàêæå ïî èñïîëüçóåìûì âèäàì è ìåòîäàì ëå÷åíèÿ (ôèçè÷åñêàÿ – ëå÷åáíàÿ ôèçè÷åñêàÿ êóëüòóðà, ýðãîòåðàïèÿ, ìàññàæ, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå, à òàêæå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ). Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïðîâîäèëñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïàêåòîâ ïðîãðàììû SPSS 12.0. Äëÿ ñðàâíåíèÿ êà÷åñòâåííûõ ïðèçíàêîâ è ïðîöåíòíûõ ñîîòíîøåíèé èñïîëüçîâàëèñü êðèòåðèé íåçàâèñèìîñòè êà÷åñòâåííûõ (êàòåãîðèàëüíûõ) ïðèçíàêîâ X2, òî÷íûé êðèòåðèé Ôèøåðà è êîýôôèöèåíò íåîïðåäåëåííîñòè J.  ïðèâåäåííûõ ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèÿ ñ öåëüþ îáëåã÷åíèÿ èõ âîñïðèÿòèÿ ïðåäñòàâëåíû â ïðîöåíòíîì âûðàæåíèè ëèøü ñëó÷àè ñ äîñòàòî÷íîé è ïîëíîé ñòåïåíüþ âîññòàíîâëåíèÿ è ñîîòâåòñòâåííî íå ïðèâåäåíû áîëüíûå ñ îòñóòñòâèåì âîññòàíîâëåíèÿ èëè åãî óäîâëåòâîðèòåëüíîé è ìèíèìàëüíîé âûðàæåííîñòüþ. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ðåçóëüòàòû ïåðâîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë, âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå (ð<0,0001) ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Òàê, â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, êîòîðûì íàçíà÷àëñÿ ìåêñèäîë, äîñòàòî÷íîå è ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå äàííûõ ôóíêöèé îòìå÷àëîñü ó 60,0% áîëüíûõ, à â ãðóïïå áîëüíûõ, íå ïîëó÷àâøèõ äàííûé ïðåïàðàò, – ó 23,6%. Êðîìå òîãî, ó ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë áîëüíûõ âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå (ð<0,0001) ïîâûøåíèå óðîâíÿ áûòîâîé àäàïòàöèè ïîñëå èíñóëüòà. Òàê, â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ äàííûé ïðåïàðàò, äîñòàòî÷íàÿ è ïîëíàÿ ñòåïåíü áûòîâîé àäàïòàöèè îòìå÷àëàñü â 65,5% ñëó÷àåâ, à â ãðóïïå áîëüíûõ, íå ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë, – â 33,2% ñëó÷àåâ. Òàêæå ïðèìåíåíèå ìåêñèäîëà ñïîñîáñòâîâàëî äîñòèæåíèþ ïàöèåíòàìè áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ íåçàâèñèìîñòè ïðè âûïîëíåíèè îñíîâíûõ áûòîâûõ íàâûêîâ, îêàçûâàÿ äîñòîâåðíîå (ð<0,0001) ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå 69


НЕВРОЛОГИЯ

íà íåçàâèñèìîñòü ïðè ïîëüçîâàíèè òóàëåòîì, óìûâàíèè, ïðèíÿòèè âàííû, îäåâàíèè, ïðèåìå è ïðèãîòîâëåíèè ïèùè (òàáë. 1). Âòîðàÿ ÷àñòü ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàëà, ÷òî îòñóòñòâèå ó ïàöèåíòîâ ñèíäðîìîâ íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ» ñîîòâåòñòâîâàëî äîñòîâåðíî (ð<0,0001; J=38,0 è 43,5% ñîîòâåòñòâåííî) ëó÷øèì ðåçóëüòàòàòàì âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (òàáë. 2). Òàê, ñðåäè ïàöèåíòîâ äàííîé ãðóïïû äîñòàòî÷íîå è ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé îòìå÷àëîñü ó 65,1% áîëüíûõ.  ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ ñèíäðîì íåãëåêòà èëè ñèíäðîì «îòòàëêèâàíèÿ», äîñòàòî÷íîå è ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå íàáëþäàëîñü ó 28,3 è 18,1% áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî, ïðè ýòîì äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó äàííûìè ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ â îòíîøåíèè ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé íå íàáëþäàëèñü. Äîñòîâåðíûå (ð<0,0001; J=48,7 è 52,5%) îòëè÷èÿ íàáëþäàëèñü òàêæå è â óðîâíå äîñòèæåíèÿ áûòîâîé íåçàâèñèìîñòè (ñì. òàáë. 2). Ñðåäè íå èìåþùèõ ñèíäðîìîâ íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ» ïàöèåíòîâ äîñòàòî÷íàÿ è ïîëíàÿ ñòåïåíü áûòîâîé àäàïòàöèè íàáëþäàëàñü ó 71,3% áîëüíûõ, à ñðåäè ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ñèíäðîìîì íåãëåêòà èëè ñèíäðîìîì «îòòàëêèâàíèÿ», äîñòàòî÷íàÿ è ïîëíàÿ ñòåïåíü áûòîâîé àäàïòàöèè íàáëþäàëàñü ó 31,6 è 17,7% áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî. Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó äàííûìè ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ â îòíîøåíèè áûòîâîé àäàïòàöèè íå íàáëþäàëèñü. Îòñóòñòâèå ñèíäðîìîâ íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ» òàêæå áëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàëîñü íà äîñòèæåíèè ïàöèåíòàìè íåçàâèñèìîñòè âûïîëíåíèÿ îñíîâíûõ áûòîâûõ íàâûêîâ. Òàê, â ãðóïïå áîëüíûõ, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå êîòîðûõ îòñóòñòâîâàëè ñèíäðîìû íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ», äîñòîâåðíî (ð<0,0001) áîëüøå ïàöèåíòîâ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ îêàçàëèñü íåçàâèñèìû ïðè ïîëüçîâàíèè òóàëåòîì, óìûâàíèè, ïðèíÿòèè âàííû, îäåâàíèè, ïðèåìå è ïðèãîòîâëåíèè ïèùè (òàáë. 3). Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ óáåäèòåëüíî ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ñèíäðîì íåãëåêòà è, â åùå áîëüøåé ñòåïåíè, ñèíäðîì «îòòàëêèâàíèÿ» â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñíèæàþò ýôôåêòèâíîñòü âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ïîñëå èíñóëüòà, óìåíüøàÿ ñòåïåíü âîññòàíîâëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé è áûòîâîé àäàïòàöèè. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì âòîðîãî ýòàïà âòîðîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ, ïðèìåíåíèå ìåêñèäîëà äîñòîâåðíî (ð<0,001) ñïîñîáñòâîâàëî óñòðàíåíèþ ñèíäðîìà íåãëåêòà. Òàê, â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ äàííûé ïðåïàðàò, ñèíäðîì 70

www.ms-mag.ru

íåãëåêòà îòìå÷àëñÿ ïîñëå ëå÷åíèÿ ó 29,3% áîëüíûõ, â òî æå âðåìÿ ñðåäè áîëüíûõ, íå ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë, äàííûé ñèíäðîì íàáëþäàëñÿ â 58,8% ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì íàèáîëåå ýôôåêòèâíîå (ð<0,0001) âëèÿíèå ìåêñèäîëà ïðîñëåæèâàëîñü â îòíîøåíèè òàêèõ ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà íåãëåêòà, êàê ãåìèíåâíèìàíèå, çðèòåëüíîå óãàñàíèå è àíîçîãíîçèÿ. Òàê, â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë, äàííûå ñèìïòîìû íà ôîíå ëå÷åíèÿ îòìå÷àëèñü ó 12,5, 19,1 è 23,8% áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî, ñðåäè íå ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë áîëüíûõ ýòè ñèìïòîìû íàáëþäàëèñü ó 53,5, 50,6 è 61,1% (ðèñ. 1). Ïðèìåíåíèå ìåêñèäîëà òàêæå âûçûâàëî äîñòîâåðíîå (ð<0,001) óìåíüøåíèå ðàñïðîñòðàíåííîñòè òàêèõ ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà íåãëåêòà, êàê òàêòèëüíîå óãàñàíèå, àëëîýñòåçèÿ è îòðèöàíèå ïðèíàäëåæíîñòè êîíå÷íîñòåé îäíîé ñòîðîíû ñâîåìó òåëó. Êðîìå òîãî, èñïîëüçîâàíèå ìåêñèäîëà äîñòîâåðíî (ð<0,05) óìåíüøàëî ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñèíäðîìà «îòòàëêèâàíèÿ», êîòîðûé îòìå÷àëñÿ ó 22,1% ïàöèåíòîâ íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ äàííîãî ïðåïàðàòà, â òî âðåìÿ êàê ñðåäè íå ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë áîëüíûõ – ó 40,7%.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë, ñïîñîáíîñòü ñîõðàíåíèÿ ðàâíîâåñèÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè 82,7% áîëüíûõ, â ïîëîæåíèè ñòîÿ – 77,9%, à ñðåäè íå ïîëó÷àâøèõ ìåêñèäîë àíàëîãè÷íûå ïîêàçàòåëè ñîñòàâèëè 61,4 è 55,3% ñîîòâåòñòâåííî (ðèñ. 2). Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ óáåäèòåëüíî äåìîíñòðèðóþò öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìåêñèäîëà íà âñåõ ýòàïàõ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò. Ìåêñèäîë äîñòîâåðíî óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû ðåàáèëèòàöèè äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ, ñïîñîáñòâóÿ êàê óâåëè÷åíèþ ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé, òàê è ïîâûøåíèþ óðîâíÿ áûòîâîé àäàïòàöèè. Êðîìå òîãî, äàííûé ïðåïàðàò â äîñòîâåðíîé ñòåïåíè ñïîñîáñòâóåò óñòðàíåíèþ ñèíäðîìîâ íåãëåêòà è «îòòàëêèâàíèÿ» ó ïåðåíåñøèõ èíñóëüò ïàöèåíòîâ. Êàê ïîêàçàëè ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ, óêàçàííûå ñèíäðîìû â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óõóäøàþò ðåàáèëèòàöèîííûé ïðîãíîç. Ïðèâåäåííûå ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò ðåçóëüòàòû ðàáîò äðóãèõ àâòîðîâ [17, 26] î ïîëîæèòåëüíîì âëèÿíèè ìåêñèäîëà íà âîññòàíîâëåíèå ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò. Ó÷èòûâàÿ áîëüøîå ðàçíîîáðàçèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïðèìåíÿåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ â êîìïëåêñå âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïåðåíåñøèõ èíñóëüò ïàöèåíòîâ, è îòñóò-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ñòâèå åäèíîäóøíîãî ìíåíèÿ èññëåäîâàòåëåé â îòíîøåíèè èõ ýôôåêòèâíîñòè, à òàêæå íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ äàííîé ïðîáëåìå, ìîæíî îòìåòèòü, ÷òî äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ â ýòîé îáëàñòè ïðåäñòàâëÿþòñÿ âåñüìà èíòåðåñíûìè è ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûìè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ãóñåâ Å.È., Ñêâîðöîâà Â.È., Êèëèêîâñêèé Â.Â. è äð. Ïðîáëåìà èíñóëüòà â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Êà÷åñòâî æèçíè. Ìåäèöèíà 2006; 2: 13: 10–14. 2. Ïîìíèêîâ Â.Ã., Æåëåçíÿê Å.Ñ., Æèäêîâ Ê.Ï. è äð. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î âîçìîæíîñòÿõ ðåïàðàöèè íåðâíîé òêàíè. Ìàòåðèàëû Âñåðîññèéñêîé þáèëåéíîé íàó÷íîïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì «Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ïñèõèàòðèè è íåâðîëîãèè». Ñò-Ïåòåðáóðã 2007; 242. 3. Culebras A. Stroke is a preventable catastrophic disease. Èíñóëüò (ïðèëîæåíèå ê æóðíàëó). Ñïåöâûïóñê. Æóðí íåâðîë è ïñèõèàò 2007; 75–76. 4. Ãåõò À.Á. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò: âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà è îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ôàðìàêîòåðàïèè â âîññòàíîâèòåëüíîì ïåðèîäå. Consilium medicum 2001; 5: 227–232. 5. Hallet M. Plasticity of human motor cortex and recovery from stroke. Brain Res Rev 2001; 36: 169–174. 6. Ëóöêèé Ì.À. Ïðîãðàììà ïî ñíèæåíèþ ñìåðòíîñòè è èíâàëèäíîñòè îò èíñóëüòîâ â Âîðîíåæñêîì ðåãèîíå Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Èíñóëüò (ïðèëîæåíèå ê æóðíàëó). Ñïåöâûïóñê. Æóðí íåâðîë è ïñèõèàò 2007; 50–51. 7. Ñêâîðöîâà Â.È. Ñíèæåíèå çàáîëåâàåìîñòè, ñìåðòíîñòè è èíâàëèäíîñòè îò èíñóëüòîâ â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Èíñóëüò (ïðèëîæåíèå ê æóðíàëó). Ñïåöâûïóñê. Æóðí íåâðîë è ïñèõèàò 2007; 25–27. 8. Ñóñëèíà Ç.À., Âàðàêèí Þ.ß. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû èçó÷åíèÿ èíñóëüòà. Âðåìÿ ïîäâîäèòü èòîãè. Àííàëû êëèíè÷åñêîé è ýêñïåðèìåíòàëüíîé íåâðîëîãèè 2007; 1: 2: 22–28. 9. Êàìàåâà Î.Â., Ìîíðî Ï., Áóðàêîâà Ç.Ô. è äð. Ìóëüòèäèñöèïëèíàðíûé ïîäõîä â âåäåíèè è ðàííåé ðåàáèëèòàöèè íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ: Ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå. ×àñòü 6. Ýðãîòåðàïèÿ. Ïîä ðåä. À.À. Ñêîðîìöà. ÑòÏåòåðáóðã 2003; 40. ÆÓÐÍÀË ÍÅÂÐÎËÎÃÈÈ È ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ ÈÌÅÍÈ Ñ.Ñ.ÊÎÐÑÀÊÎÂÀ 12, 2011; Âûï. 2, ñòð. 52-57 Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè


НЕВРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

А.А. Рогожин Кафедра неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Основные вопросы выявления и лечения тревожных расстройств врачом общей практики

Òåðàïåâòû è âðà÷è óçêèõ ñïåöèàëüíîñòåé ÷àñòî ñòàëêèâàþòñÿ ñ ïðîáëåìîé äèàãíîñòèêè òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ òðåâîãîé.  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ÷èñëî ïàöèåíòîâ ñ òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè â ïåðâè÷íîì çâåíå ñîñòàâëÿåò 45,7% (1). Äðóãèìè ñëîâàìè, êàæäûé äåíü âðà÷ â ïîëèêëèíèêå èëè â ñòàöèîíàðå âñòðå÷àåò ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ çàáîëåâàíèå íå èñ÷åðïûâàåòñÿ òîëüêî ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, ëèáî ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ñîìàòè÷åñêèå æàëîáû ÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðîÿâëåíèÿìè òðåâîãè. Íåñìîòðÿ íà ýòî, ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íóæäàþòñÿ â êîððåêöèè òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ, ýòè ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëÿþòñÿ âðà÷àìè, ëèáî òàêèì ïàöèåíòàì íå íàçíà÷àåòñÿ ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå. Äàííàÿ ñèòóàöèÿ âîçíèêàåò â ñâÿçè ñ íèçêîé íàñòîðîæåííîñòüþ â îòíîøåíèè òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ êàê ó ïàöèåíòîâ, òàê è ó âðà÷åé, ïëîõîé îñâåäîìëåííîñòüþ ìíîãèõ âðà÷åé î ëå÷åíèè äàííûõ ñîñòîÿíèé è îòíîñèòåëüíî ìàëûì êîëè÷åñòâîì èññëåäîâàíèé (4). Òðåâîãà – îòðèöàòåëüíî îêðàøåííàÿ ýìîöèÿ, âûðàæàþùàÿ îùóùåíèå íåîïðåäåëåííîñòè, îæèäàíèå íåãàòèâíûõ ñîáûòèé, òðóäíîîïðåäåëèìûå ïðåä÷óâñòâèÿ. Òðåâîãà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé ðåàêöèåé íà óãðîæàþùóþ ñèòóàöèþ è íîñèòü ïðèñïîñîáèòåëüíûé õàðàêòåð.  ýòîì ñëó÷àå îíà ÿâëÿåòñÿ âðåìåííûì îùóùåíèåì, à åå äëèòåëüíîñòü çàâèñèò îò ïðîäîëæèòåëüíîñòè òðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ òðåâîãà îïðåäåëÿåòñÿ êàê áåñïî÷âåííîå íåîïðåäåëåííîå âîëíåíèå, ïðåä÷óâñòâèå îïàñíîñòè, ãðîçÿùåé êàòàñòðîôû ñ îùóùåíèåì âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ, áîÿçëèâîãî îæèäàíèÿ, íå ñâÿçàíà ñ ðåàëüíîé óãðîçîé è ìîæåò îñîçíàâàòüñÿ, êàê áåñïðåäìåòíîå áåñïîêîéñòâî (2). Îäíàêî äàæå ïðè íàëè÷èè èäåíòèôèöèðóåìîãî ôàêòîðà, âûçâàâøåãî òðåâîãó, îíà ìîæåò ïðèâîäèòü ê äåçàäàïòàöèè ïàöèåíòà è ñòàíîâèòüñÿ ïàòîëîãè÷åñêîé. 72

Ñîãëàñíî DSM IV âûäåëÿþò ñëåäóþùèå òèïû òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ: 1. Òðåâîãà âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèÿ. 2. Òðåâîãà, âûçâàííàÿ âîçäåéñòâèåì ñïåöèôè÷åñêèõ âåùåñòâ (ïðåïàðàòîâ). 3. Ãåíåðàëèçîâàííîå òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî. 4. Ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî. 5. Îñòðàÿ ðåàêöèÿ íà ñòðåññ. 6. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ñòðåññîâîå ðàññòðîéñòâî. 7. Ðàññòðîéñòâî ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé. 8. Îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíîå ðàññòðîéñòâî. 9. Ñîöèàëüíàÿ ôîáèÿ. 10. Ñïåöèôè÷åñêèå ôîáèè.

Ðàçâèòèå òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ ñâÿçàíî ñ àêòèâíîñòüþ îïðåäåëåííûõ îáëàñòåé ìîçãà. Ñ ðàçâèòèåì ìåòîäîâ ôóíêöèîíàëüíîé íåéðîâèçóàëèçàöèè óñòàíîâëåíà êëþ÷åâàÿ ðîëü ìèíäàëåâèäíîãî òåëà â ôîðìèðîâàíèè ñòðàõà è òðåâîãè. Ó ïàöèåíòîâ ñ òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ óñèëåííûé îòâåò ìèíäàëåâèäíîãî òåëà íà òðåâîæíûå ñòèìóëû. Ìèíäàëåâèäíîå òåëî è äðóãèå ñòðóêòóðû ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû èìåþò ñâÿçè ñ ïðåôðîíòàëüíîé êîðîé. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî íà ôîíå ïñèõîëîãè÷åñêîé èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêîé òåðàïèè òðåâîãè íà ôîíå êëèíè÷åñêîãî óëó÷øåíèÿ íîðìàëèçóþòñÿ ïàðàìåòðû àêòèâàöèè ïðåôðîíòàëüíîé êîðû (7). Îñíîâíûìè ìåäèàòîðàìè ñèìïòîìîâ òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ â ÖÍÑ ÿâëÿþòñÿ íîðàäðåíàëèí, ñåðîòîíèí, äîôàìèí è ãàììààìèíîìàñëÿííàÿ êèñëîòà (ÃÀÌÊ). Òàêæå âîçìîæíî ó÷àñòèå êîðòèêîòðîïèí-ðåëèçèíã ôàêòîðà. Íà ïåðèôåðè÷åñêîì óðîâíå áîëüøèíñòâî ñèìïòîìîâ ðåàëèçóþòñÿ çà ñ÷åò àêòèâàöèè àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû, îñîáåííî ñèìïàòè÷åñêîé ÷àñòè (6).

Âåäóùèå ñèìïòîìû òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ ðàçíÿòñÿ ñðåäè ïàöèåíòîâ. Áîëüøàÿ ÷àñòü èç íèõ îáðàùàåòñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ê âðà÷àì îáùåãî ïðîôèëÿ, íåâðîëîãàì èëè êàðäèîëîãàì, â çàâèñèìîñòè îò ïðåîáëàäàíèÿ òåõ èëè èíûõ ïðîÿâëåíèé, âåäóùèõ ñèìïòîìîâ. Ïðè îáðàùåíèè ïàöèåíòîâ ê âðà÷àì íå ïñèõèàòðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ âûÿâëåíèå òðåâîãè çàòðóäíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïàöèåíòû îãðàíè÷èâàþòñÿ â ñâîèõ æàëîáàõ òîëüêî ñèìïòîìàìè, êîòîðûå îíè îòíîñÿò ê êîìïåòåíöèè äàííîãî âðà÷à. Î ãîëîâîêðóæåíèè è ïàðåñòåçèÿõ óçíàåò íåâðîëîã; î ñåðäöåáèåíèè – êàðäèîëîã è ò.ä. Êðàéíå ðåäêî âðà÷ óçíàåò î ïñèõîëîãè÷åñêèõ ñîñòàâëÿþùèõ òðåâîãè. Àêòèâíîìó âûÿâëåíèþ òðåâîãè ïðåïÿòñòâóåò â ïåðâóþ î÷åðåäü äåôèöèò âðåìåíè íà ïðèåìå.  ñâÿçè ñ ýòèì îïòèìàëüíî âûäåëÿòü ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ â ïåðâóþ î÷åðåäü äîëæíî áûòü çàïîäîçðåíî òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî. Ñîãëàñíî ðóêîâîäñòâó NHS 2011 ãîäà, ãåíåðàëèçîâàííîå òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî äîëæíî áûòü çàïîäîçðåíî: ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè; ó ëèö, íå èìåþùèõ ïîäòâåðæäåííûõ ñîìàòè÷åñêèõ áîëåçíåé, íî ïîñòîÿííî îáðàùàþùèõñÿ ê âðà÷ó äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ íåñåðüåçíîñòè èõ ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (îñîáåííî ïîæèëûå ëþäè è ëèöà íàöèîíàëüíûõ ìåíüøèíñòâ); ó ëèö ïîñòîÿííî âûñêàçûâàþùèõ áåñïîêîéñòâî î øèðîêîì ñïåêòðå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé. (3) Ïðè íàëè÷èè ïîäîçðåíèé íà òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî òðåâîãà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ñëåäñòâèåì ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè (óæå èçâåñòíîé èëè åùå íåðàñïîçíàííîé ó äàííîãî áîëüíîãî). Ðàññìàòðèâàòü òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî â êà÷åñòâå âåäóùåé ïðè÷èíû ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïàöèåíòà äàæå ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîé òðåâîãè ìîæíî òîëüêî ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ è èñêëþ÷åíèÿ îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ïðè ïîâòîðíûõ îáðàùåíèÿõ ïàöèåíòà ñ òåìè æå ñèìïòîìàìè áîëåå îïðàâäàííûì ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå ïñè-


НЕВРОЛОГИЯ

õè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà, à íå ïîâòîðíûå îáñëåäîâàíèÿ èëè ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû. ×àñòî îñòàåòñÿ íåðàñïîçíàííîé òðåâîãà, âûçâàííàÿ ïðèåìîì ëåêàðñòâ, â òîì ÷èñëå ðàñòèòåëüíûõ. Ê ïðåïàðàòàì è ïðîäóêòàì, âûçûâàþùèì òðåâîãó îòíîñÿòñÿ: íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, æåíüøåíü, ñïèðòíûå íàïèòêè, íàïèòêè, ñîäåðæàùèå êîôåèí, ñðåäñòâà äëÿ ïîõóäàíèÿ, ñëàáèòåëüíûå, òèðåîèäíûå ãîðìîíû, òåîôèëëèí, ñàõàðîïîíèæàþùèå ñðåäñòâà, áåòà-àäðåíîìèìåòèêè, àíòèäåïðåññàíòû, ïñèõîñòèìóëÿòîðû (ìåòèëôåíèäàò, äåêñàìôåòàìèí), áåíçîäèàçåïèíû è ïðî÷èå ñðåäñòâà, óãíåòàþùèå ÖÍÑ, íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, êåòàìèí, 3-, 4-ìåòèëåíäèîêñèìåòàìôåòàìèí (ÌÄÌÀ, ýêñòàçè), êîêàèí, ôåíöèêëèäèí, ëåòó÷èå îðãàíè÷åñêèå ñîåäèíåíèÿ, ËÑÄ, ìåñêàëèí, ïñèëîöèáèí (ãàëëþöèíîãåííûå ãðèáû) è äðóãèå ãàëëþöèíîãåíû. Òðåâîãà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ïðîÿâëåíèåì àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà. Ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà íàèáîëüøèì áàðüåðîì äëÿ âðà÷à ÿâëÿåòñÿ èìåííî íàëè÷èå ñîìàòè÷åñêèõ æàëîá ó ïàöèåíòà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàçíà÷åíèþ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îáñëåäîâàíèé, íåðåäêî íàçíà÷åíèé ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ íåñóùåñòâóþùåé ïàòîëîãèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Âàæíî çíàòü è ïîìíèòü, ÷òî ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíîé ñîñòàâëÿþùåé â äèàãíîñòèêå òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ. Ðàññìîòðèì ýòî íà ïðèìåðå ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà (ÃÒÐ). Äèàãíîç ÃÒÐ îñíîâûâàåòñÿ íà íàëè÷èè äâóõ êîìïîíåíòîâ: ïñèõè÷åñêîãî è ñîìàòè÷åñêîãî. Ñîãëàñíî êðèòåðèÿì ÌÊÁ 10 ïàöèåíò äîëæåí èñïûòûâàòü âûðàæåííîå âíóòðåííåå íàïðÿæåíèå, âîëíåíèå è ìðà÷íûå ïðåä÷óâñòâèÿ â îòíîøåíèè åæåäíåâíûõ ñîáûòèé è ïðîáëåì, è èìåòü, ïî ìåíüøåé ìåðå, ÷åòûðå èç 22 íèæåïåðå÷èñëåííûõ ñèìïòîìîâ, ïðè÷åì õîòÿ áû îäèí èç íèõ âåãåòàòèâíûé. Âåãåòàòèâíûå ñèìïòîìû: 1. Óñèëåííîå èëè ó÷àùåííîå ñåðäöåáèåíèå. 2. Ïîòëèâîñòü. 3. Òðåìîð èëè äðîæü. 4. Ñóõîñòü âî ðòó (íî íå îò ëåêàðñòâ èëè äåãèäðàòàöèè). Ñèìïòîìû â îáëàñòè ãðóäè è æèâîòà: 5. Çàòðóäíåíèå â äûõàíèè. 6. ×óâñòâî óäóøüÿ. 7. Áîëü èëè äèñêîìôîðò â ãðóäè. 8. Òîøíîòà èëè àáäîìèíàëüíûé äèñòðåññ (íàïðèìåð, ææåíèå â æåëóäêå).

www.ms-mag.ru

Ñèìïòîìû, îòíîñÿùèåñÿ ê ïñèõè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ: 9. ×óâñòâî ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåóñòîé÷èâîñòè èëè îáìîðî÷íîñòè. 10. ×óâñòâà, ÷òî ïðåäìåòû íåðåàëüíû (äåðåàëèçàöèÿ) èëè ÷òî ñîáñòâåííîå ß îòäàëèëîñü èëè «ïî-íàñòîÿùåìó íàõîäèòñÿ íå çäåñü». 11. Ñòðàõ ïîòåðè êîíòðîëÿ, ñóìàñøåñòâèÿ. 12. Ñòðàõ íàñòóïàþùåé ñìåðòè, ñòðàõ óìåðåòü. Îáùèå ñèìïòîìû: 13. Ïðèëèâû æàðà èëè îçíîá. 14. Îíåìåíèå èëè îùóùåíèå ïîêàëûâàíèÿ. Ñèìïòîìû íàïðÿæåíèÿ: 15. Ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå èëè áîëè. 16. Áåñïîêîéñòâî è íåñïîñîáíîñòü ê ðåëàêñàöèè. 17. ×óâñòâî íåðâîçíîñòè, «íà âçâîäå» èëè ïñèõè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ. 18. Îùóùåíèå êîìêà â ãîðëå èëè çàòðóäíåíèÿ ïðè ãëîòàíèè. Äðóãèå íåñïåöèôè÷åñêèå ñèìïòîìû: 19. Óñèëåííîå ðåàãèðîâàíèå íà íåîæèäàííîñòè èëè íà èñïóã. 20. Çàòðóäíåíèå â ñîñðåäîòî÷åíèè âíèìàíèÿ èëè «ïóñòîòà â ãîëîâå» èç-çà òðåâîãè èëè áåñïîêîéñòâà. 21. Ïîñòîÿííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü. 22. Çàòðóäíåííîå çàñûïàíèå èç-çà áåñïîêîéñòâà. Òàêèì îáðàçîì, ñîìàòè÷åñêèå æàëîáû îáÿçàòåëüíî äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü ó ïàöèåíòà ñ òðåâîãîé, èõ îòñóòñòâèå êðàéíå íåòèïè÷íî, è ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîãî ïñèõè÷åñêîãî êîìïîíåíòà òðåáóåò êîíñóëüòàöèè ïñèõèàòðà. Êàê óæå ãîâîðèëîñü, ÷àùå ïàöèåíòû, îáðàùàþùèåñÿ ê òåðàïåâòó èëè äðóãîìó âðà÷ó ïîëèêëèíèêè, íå ñîîáùàþò îá èìåþùèõñÿ ó íèõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ òðåâîãè, à ðàññïðîñ òðåáóåò çíà÷èòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ â êà÷åñòâå ñêðèííèíãîâîãî èíñòðóìåíòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ãîñïèòàëüíóþ øêàëó òðåâîãè è äåïðåññèè (HADS), ïîçâîëÿþùóþ ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ âàëèäíîñòè âûÿâèòü è ðàçäåëèòü ýòè äâà ñîñòîÿíèÿ. Ïîñëå ïðèíÿòèÿ âðà÷îì òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà â êà÷åñòâå îñíîâíîãî ïîäîçðåâàåìîãî â ðàçâèòèè ñèìïòîìîâ íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ó òðåâîæíîãî ïàöèåíòà, êàê è ó âñåõ ëþäåé, ìîæåò ðàçâèòüñÿ îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå. Èíûìè ñëîâàìè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî íàëè÷èå òðå-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

âîæíîãî ðàññòðîéñòâà ñíèæàåò ïîðîã íàñòîðîæåííîñòè â îòíîøåíèè æàëîá ïàöèåíòà, îíî íå äîëæíî ïðèâîäèòü ê ïîëíîìó îòêàçó îò îáñëåäîâàíèé ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé èëè íîâûõ æàëîá áîëüíîãî. Îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà ñ òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâîì íàïðàâëåíû íà èñêëþ÷åíèå ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, è èõ îáúåì çàâèñèò îò êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ. Ïðè îòñóòñòâèè ïîäîçðåíèé íà ñóùåñòâóþùóþ ñîìàòè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ (íåò ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå, ìîëîäîé âîçðàñò, òèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ òðåâîãè) íà÷àëüíûå ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ìîãóò îãðàíè÷èâàòüñÿ îáùèì àíàëèçîì êðîâè, ñòàíäàðòíûìè áèîõèìè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè êðîâè, èññëåäîâàíèåì ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû, àíàëèçîì ìî÷è è àíàëèçîì ìî÷è íà íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà. Ïðè íàëè÷èè ïîäîçðåíèé íà ñîìàòè÷åñêèå ïðè÷èíû òðåâîãè (íàïðèìåð, àòèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ òðåâîãè, ïîæèëîé âîçðàñò, âûÿâëåíèå ñèìïòîìîâ ïðè îñìîòðå ïàöèåíòà) ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ áîëåå äåòàëüíîå îáñëåäîâàíèå. Íåðåäêî âðà÷, âûÿâèâ ñîìàòè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ, ïåðåñòàåò óäåëÿòü âíèìàíèå ïðîÿâëåíèÿì òðåâîãè. Ìåæäó òåì èçâåñòíî, ÷òî ñîöèàëüíàÿ ôîáèÿ ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ êà÷åñòâà æèçíè (10). Âëèÿíèå òðåâîãè íà òå÷åíèå ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èññëåäîâàíî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì âëèÿíèå äåïðåññèè, îäíàêî äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî òðåâîãà èìååò íå ìåíüøóþ ðîëü. (11) Òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà ìîãóò ÷åðåç íåéðîýíäîêðèííûå è íåéðîèìóííûå ìåõàíèçìû èëè çà ñ÷åò ïðÿìîãî âîçáóæäåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû ïîâûøàòü çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü, ïðèâîäÿ, íàïðèìåð, ê ãèïåðòîíèè è àðèòìèè. Õðîíè÷åñêàÿ òðåâîãà ìîæåò áûòü àññîöèèðîâàíà ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè. Èìåþùèåñÿ íà ñåãîäíÿ äàííûå ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü, ÷òî òðåâîãà ó ñîìàòè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ íå ìîæåò èãíîðèðîâàòüñÿ è äîëæíà ó÷èòûâàòüñÿ ïðè ñîñòàâëåíèè ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà, îñîáåííî â ïåðâè÷íîì çâåíå. (11) Êàê òîëüêî òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî âûÿâëåíî, âàæíî ñîîáùèòü ïàöèåíòó î åãî äèàãíîçå, ÷òîáû ïîìî÷ü ïàöèåíòó îñîçíàòü ñâîþ áîëåçíü è êàê ìîæíî ðàíüøå íà÷àòü ëå÷åíèå. (3) Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè ñîñòîèò èç ôàðìàêîòåðàïèè è/èëè ïñèõîòåðàïèè (8). Ëå÷åíèå ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷èíàòü ñ íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ. Ñðåäè ìåòîäîâ ïñèõîòåðàïèè â êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâà73


НЕВРОЛОГИЯ

íèÿõ ýôôåêòèâíîñòü ïðîäåìîíñòðèðîâàíà äëÿ ïîâåäåí÷åñêîé è êîãíèòèâíî-ïîâåäåí÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè (9). Ïðåïàðàòàìè âûáîðà â ôàðìàêîòåðàïèè áîëüøèíñòâà òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ ÿâëÿþòñÿ ñåëåêòèâíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà (3). Îñíîâíûì íåäîñòàòêîì äàííîé ãðóïïû ïðåïàðàòîâ, ñ êîòîðûì ñòàëêèâàåòñÿ áîëüøèíñòâî ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé, ÿâëÿåòñÿ îòñðî÷åííîñòü ýôôåêòà, ÷òî ÷àñòî ïðèâîäèò ê ïðåêðàùåíèþ ïàöèåíòîì ëå÷åíèÿ. Äðóãèì íåäîñòàòêîì ÿâëÿåòñÿ íåðåäêîå óñèëåíèå ñèìïòîìîâ òðåâîãè, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèìè àòàêàìè. Áûñòðûì è âûðàæåííûì ïðîòèâîòðåâîæíûì ýôôåêòîì îáëàäàþò áåíçîäèàçåïèíû, îäíàêî çíà÷èòåëüíàÿ ñòåïåíü ñåäàöèè è ðèñê ðàçâèòèÿ çàâèñèìîñòè çàñòàâèë îòêàçàòüñÿ îò èõ ïðèìåíåíèÿ â ëå÷åíèè òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ çà èñêëþ÷åíèåì êóïèðîâàíèÿ êðèçîâ. (3) Ó÷èòûâàÿ âîâëå÷åíèå â ïàòîãåíåç òðåâîãè ìíîãèõ ìåäèàòîðíûõ ñèñòåì ÖÍÑ, îáîñíîâàííûì âûãëÿäèò ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ âîçäåéñòâóþùèõ íà íåñêîëüêî çâåíüåâ ïàòîãåíåçà. Ê òàêèì ïðåïàðàòàì îòíîñÿòñÿ íåéðîëåïòèêè.  ïåðâè÷íîì çâåíå çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ ìàëûå íåéðîëåïòèêè, â ÷àñòíîñòè, ïðåïàðàò Òåðàëèäæåí (àëèìåìàçèí). Ìåõàíèçì åãî äåéñòâèÿ ñâÿçàí ñ áëîêàäîé Í1 ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ â öåíòðå è íà ïåðèôåðèè, àëüôà-àäðåíîðåöåïòîðîâ ÖÍÑ, òàêæå â öåíòðå è íà ïåðèôåðèè, äîôàìèíîâûõ D2-ðåöåïòîðîâ ìåçîëèìáè÷åñêîé è ìåçîêîðòèêàëüíîé ñèñòåì è ñåðîòîíèíîâûõ 5HT-2 ðåöåïòîðîâ ÖÍÑ. Âîçäåéñòâèå íà Í1 ãèñòàìèíîâûå ðåöåïòîðû ÖÍÑ âûçûâàåò ìÿãêèé ñåäàòèâíûé ýôôåêò è óëó÷øåíèå ñíà ó ïàöèåíòîâ ñ òðåâîãîé, à íà ïåðèôåðèè âûçûâàåò ïðîòèâîçóäíîå è ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîå äåéñòâèå. Áëîêàäà àëüôà-àäðåíîðåöåïòîðîâ ÖÍÑ ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ òðåâîãè è ñòðàõà. Ïðåïÿòñòâóÿ ñâÿçûâàíèþ äîôàìèíà ñ D2 ðåöåïòîðàìè ìåçîëèìáè÷åñêîé è ìåçîêîðòèêàëüíîé ñèñòåì, Òåðàëèäæåí ðåàëèçóåò ìÿãêîå àíòèïñèõîòè÷å��êîå äåéñòâèå, íå âûçûâàÿ ïðè ýòîì ðàçâèòèÿ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ è ãèïåðïðîëàêòèíåìèè. Èìåþùèéñÿ Ðîññèéñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ Òåðàëèäæåíà â òå÷åíèå 8 íåäåëü ó ïàöèåíòîâ ñ òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ïðîÿâëÿâøè-

www.ms-mag.ru

ìèñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ïñèõîâåãåòàòèâíûì ñèíäðîìîì, ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíîé ðåäóêöèè âñåõ âåãåòàòèâíûõ àñòåíè÷åñêèõ íàðóøåíèé è íàðóøåíèé ñíà. (12). Ñðåäíÿÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ äîçà Òåðàëèäæåíà ó ïàöèåíòîâ ñ òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè ñîñòàâëÿåò 15 ìã/ñóòêè, ðàçäåëåííûå íà òðè ïðèåìà. Îïòèìàëüíî íàçíà÷åíèå Òåðàëèäæåíà ïî ñëåäóþùåé ñõåìå: ïåðâûå òðè äíÿ – ïî 1/2 òàáëåòêå íà íî÷ü, â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ ÷åòûðåõ äíåé – ïî 1 òàáëåòêå íà íî÷ü, çàòåì ÷åòûðå äíÿ ïî 1 òàáëåòêå óòðîì è âå÷åðîì, ïîñëå ÷åãî äîñòèãàåòñÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ äîçà ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ è êðèòåðèè åãî ïðåêðàùåíèÿ ÷åòêî íå îïðåäåëåíû. Îñíîâíîé öåëüþ ñòàâèòñÿ êóïèðîâàíèå âñåõ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Äîñòàòî÷íî ðàñïðîñòðàíåííîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ ïðåêðàùåíèå ëå÷åíèÿ ñàìèì ïàöèåíòîì äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ èëè ïðè èñ÷åçíîâåíèè òîëüêî íàèáîëåå èíâàëèäèçèðóþùèõ ñèìïòîìîâ. Âàæíî äîáèòüñÿ óñòðàíåíèÿ íå òîëüêî ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, íî è âñåõ ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ òðåâîãè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè àíòèäåïðåññàíòîâ íåîáõîäèìî îöåíèâàòü ýôôåêòèâíîñòü è ïîáî÷íûå ýôôåêòû êàæäûå 2-4 íåäåëè â òå÷åíèå 3õ ìåñÿöåâ. Ïðè ëå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîäîëæàòü ïðèåì àíòèäåïðåññàíòîâ, ïî ìåíüøåé ìåðå, â òå÷åíèå 1 ãîäà â ñâÿçè ñ âûñîêèì ðèñêîì ðåöèäèâà. Ïðè ëå÷åíèè ïàíè÷åñêèõ àòàê ñëåäóåò îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà êàæäûå 3 ìåñÿöà. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðèåìà ïðåïàðàòîâ ðåêîìåíäóåòñÿ îöåíèâàòü ýôôåêòèâíîñòü êàæäûå 2-4 íåäåëè â òå÷åíèå 3õ ìåñÿöåâ.(3)

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Ñîëîâüåâà Ý.Þ. / Ñïðàâî÷íèê ïîëèêëèíè÷åñêîãî âðà÷à, ¹6 / 2008. 2. Ñìóëåâè÷ À.Á. Äåïðåññèÿ â îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå: – Ì.: Áåðåã, 2000. – 160 ñ. 3. NICE Clinical Guidelines, No. 113 Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

without agoraphobia) in adults: Management in primary, secondary and community care Leicester (UK): British Psychological Society; 2011. 4. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology / David S. Baldwin* Division of Clinical Neurosciences, University of Southampton, Southampton, UK. Ian M. Anderson, David J. Nutt, Borwin Bandelow, A. // Bond et al. Journal of Psychopharmacology, 2005. Vol. 19(6), Ð. 567–596. 5. Àêàðà÷êîâà Å.Ñ., Øâàðêîâ Ñ.Á. / Òðåâîãà â íåâðîëîãè÷åñêîé è îáùåñîìàòè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû òåðàïèè // Ðóññêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë, 2007. Ò. 15, ¹ 4. 6. Freitas-Ferrari MC, Hallak JE, Trzesniak C, Filho AS, et al. / Neuroimaging in social anxiety disorder: a systematic review of the literature. // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010., Vol.34(4), Ð. 565-580. 7. Martinez R.C., Ribeiro de Oliveira A., Brandão M.L. / Serotonergic mechanisms in the basolateral amygdala differentially regulate the conditioned and unconditioned fear organized in the periaqueductal gray. // Eur Neuropsychopharmacol. 2007, Vol.17(11), Ð. 717724. 8. de Beurs E, van Balkom AJ, Van Dyck R, Lange A. / Long-term outcome of pharmacological and psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: a 2-year naturalistic follow-up. // Acta Psychiatr Scand. 1999., Vol. 99(1), Ð. 59-67 9. Shear M.K., Beidel D.C. / Psychotherapy in the overall management strategy for social anxiety disorder. // J Clin Psychiatry. 1998, Vol. 59 Suppl 17, Ð. 39-46. 10. Schneier F.R., Heckelman L.R., Garfinkel R. et al./ Functional impairment in social phobia. // J Clin Psychiatry. 1994, Vol. 55(8), Ð. 322-331. 11. Roy-Byrne P.P., Davidson K.W., Kessler R.C., Asmundson G.J. / Anxiety disorders and comorbid medical illness // Gen Hosp Psychiatry., 2008, Vol. 30(3), Ð. 208-225. 12. Àêàðà÷êîâà Å.Ñ. / Ê âîïðîñó äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïñèõîâåãåòàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â îáùåñîìàòè÷åñêîé ïðàêòèêå // Ëå÷àùèé âðà÷, 2010, ¹ 10.

СКОРО! WWW.MS-MAG.RU 74


ТРАВМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

И.Г. Бэц ГУ « Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины», г. Харьков

Консервативное лечение повреждений дистальных метаэпифизов костей предплечья в условиях стационара

Ââåäåíèå Ïîâðåæäåíèÿ äèñòàëüíûõ ìåòàýïèôèçîâ êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ (ÄÌÝÊÏ), âîïðîñû ëå÷åíèÿ êîòîðûõ â íåäàâíåì ïðîøëîì ìíîãèìè àâòîðàìè ñ÷èòàëèñü ðåøåííûìè, à èñõîäû áëàãîïðèÿòíûìè [3], â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëè òåìîé ìíîæåñòâà íàó÷íûõ ðàáîò.  ýòèõ ðàáîòàõ ïåðåëîìû ëó÷åâîé êîñòè â «òèïè÷íîì ìåñòå» ðàñöåíèâàþò êàê ïîâðåæäåíèÿ, òðåáóþùèå ïðèñòàëüíîãî âíèìàíèÿ ñïåöèàëèñòîâ, ïåðåñìîòðà çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ìåòîäè÷åñêèõ è òàêòè÷åñêèõ ïîñòóëàòîâ ëå÷åíèÿ [1]. Ðåçóëüòàòû îêàçàíèÿ ïåðâè÷íîé òðàâìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå, ñ êîòîðîãî òðàäèöèîííî íà÷èíàåòñÿ ëå÷åíèå ïîñòðàäàâøèõ ñ ïîâðåæäåíèÿìè ÄÌÝÊÏ, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåëüçÿ ñ÷èòàòü ïðèåìëåìûìè [2]. Ýòî, âèäèìî, îáóñëîâëåíî íå òîëüêî íåäîñòàòêàìè â îðãàíèçàöèè òðàâìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáû, â ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêå òðàâìàòîëîãîâ è ðàáîòå àäìèíèñòðàöèè ËÏÓ, íî è òåì, ÷òî ïåðåäîâûå äîñòèæåíèÿ íàóêè íåðåäêî îñòàþòñÿ íåðåàëèçîâàííûìè. Ñóùåñòâóþò îáúåêòèâíûå ïðè÷èíû òàêòè÷åñêèõ îøèáîê ïðè ëå÷åíèè ÄÌÝÊÏ: â îïðåäåëåííîì êîëè÷åñòâå ñëó÷àåâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà íå äàåò ìàíèôåñòíûõ äàííûõ î ïîâðåæäåíèÿõ âåñüìà âàæíûõ ìÿãêîòêàííûõ ñòðóêòóð – ðàäèîóëüíàðíîãî ñî÷ëåíåíèÿ è òðèàíãóëÿðíîãî êîìïëåêñà, à ýòî ñóùåñòâåííûì îáðàçîì âëèÿåò íà ñòåïåíü íåñòàáèëüíîñòè è âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Íî ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ìîæåò îïðàâäàòü ñëîæèâøóþñÿ ñèòóàöèþ ëèøü îò÷àñòè. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: îïòèìèçèðîâàòü òàêòèêó êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé ÄÌÝÊÏ íà ñòàöèîíàðíîì ýòàïå ïóòåì àäåêâàòíîãî âûáîðà ìåòîäîâ îáåçáîëèâàíèÿ, ïðèìåíåíèÿ ðàöèîíàëüíîé òåõíèêè ðåïîçèöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì âñïîìîãàòåëüíûõ óñòðîéñòâ, ïðèìåíåíèÿ íàäåæíûõ ñðåäñòâ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì íîâûõ òåõ-

íîëîãèé, ÷òî â çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ñëó÷àåâ ìîæåò ïîçâîëèòü èçáåæàòü õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ìàòåðèàëîì èññëåäîâàíèÿ ïîñëóæèëè äàííûå î 38 ïàöèåíòàõ (27 æåíùèí è 11 ìóæ÷èí) ñ ïîâðåæäåíèÿìè ÄÌÝÊÏ, ïîñòóïèâøèõ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé ìíîãîïðîôèëüíîé áîëüíèöû ¹ 18 â òå÷åíèå 2008-2010 ãã. Âîçðàñò èõ ñîñòàâèë îò 18 äî 72 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò – 47 ëåò. Ñðîêè ïîñòóïëåíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ìîìåíòà òðàâìû ñîñòàâëÿëè îò 3 äî 12 ñóòîê. Çäåñü ñëåäóåò óòî÷íèòü, ÷òî â ãîðîäñêóþ ìíîãîïðîôèëüíóþ áîëüíèöó (ÃÌÁ) ¹ 18 îáðàùàëèñü è äðóãèå ïàöèåíòû ñ ïîâðåæäåíèÿìè ÄÌÝÊÏ â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû; îíè îáðàùàëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî èëè áûëè ïåðâè÷íî äîñòàâëåíû áðèãàäàìè ÑÌÏ. Îäíàêî â äàííîé ïóáëèêàöèè ðå÷ü èäåò ëèøü î ïîñòðàäàâøèõ, ïîëó÷èâøèõ ïåðâè÷íóþ òðàâìàòîëîãè÷åñêóþ ïîìîùü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ è íàïðàâëåííûõ â ñòàöèîíàð äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ïîâîäîì äëÿ íàïðàâëåíèÿ íà õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå 18 ïàöèåíòîâ ÿâëÿëèñü íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ïåðâîé ïîïûòêè ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, 15 ïàöèåíòîâ – íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû äâóêðàòíûõ ïîïûòîê. Ïðè ýòîì èíîãäà ïîâòîðíûå ïîïûòêè ðåïîçèöèè ïðåäïðèíèìàëè íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ, â òå÷åíèå ïåðèîäà äåéñòâèÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè; èíîãäà âðåìåííîé ðàçðûâ ìåæäó ïîïûòêàìè ðåïîçèöèè ñîñòàâëÿë äî 7 ñóòîê, ÷òî òðóäíîîáúÿñíèìî ñ ó÷åòîì íåóäîâëåòâîðèòåëüíîãî âçàèìíîãî ðàñïîëîæåíèÿ îòëîìêîâ íà ðåíòãåíîãðàììàõ, âûïîëíåííûõ ïîñëå ïåðâîé ïîïûòêè. Ïÿòü ïàöèåíòîâ ñ íåñâåæèìè ïîâðåæäåíèÿìè ÄÌÝÊÏ áûëè íàïðàâëåíû â ñòàöèîíàð â ñâÿçè ñ ðåçêèìè íåâðîëîãè÷åñêèìè

è íåéðîäèñòðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ïðè îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîì âçàèìíîì ðàñïîëîæåíèè îòëîìêîâ. Ïðè äàëüíåéøåì àíàëèçå êëèíèêîðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ïîñòóïèâøèõ ïàöèåíòîâ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî â 15 (èç 38) ñëó÷àÿõ èìåëè ìåñòî ðåïîíèðóåìûå íåñòàáèëüíûå è íåðåïîíèðóåìûå ïîâðåæäåíèÿ, â îòíîøåíèè êîòîðûõ ïîïûòêà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿâèëàñü òàêòè÷åñêîé îøèáêîé; â äàëüíåéøåì 11 ïàöèåíòîâ èç 15 îïåðèðîâàíû â ÃÌÁ ¹ 18. Èç îñòàëüíûõ ÷åòûðåõ äâîå ïðîäîëæèëè êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïî ïðè÷èíå âåñêèõ ñîìàòè÷åñêèõ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ; äâîå îò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îòêàçàëèñü. Îäíàêî â îñòàëüíûõ 23 ñëó÷àÿõ áåçóñïåøíàÿ ïîïûòêà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èìåëà ìåñòî ïðè âïðàâèìûõ ñòàáèëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ ÄÌÝÊÏ (², ²², ²²², ²VÀ òèïîâ ïî Rayhack) [4].  2 ñëó÷àÿõ âòîðè÷íîå ñìåùåíèå îòëîìêîâ íàñòóïèëî ïðè ïåðâè÷íûõ ïåðåëîìàõ áåç ñìåùåíèÿ. Àíàìíåñòè÷åñêè è äîêóìåíòàëüíî óñòàíîâëåíî, ÷òî â 6 èç óïîìÿíóòûõ 23 ñëó÷àåâ (ïåðåëîìû «…áåç ñìåùåíèÿ…» èëè «…ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ…») àíåñòåçèþ è ðåïîçèöèþ íå ïðîâîäèëè; ïîìîùü îãðàíè÷èëàñü èììîáèëèçàöèåé òûëüíîé ãèïñîâîé øèíîé îò ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé äî âåðõíåé òðåòè ïðåäïëå÷üÿ.  17 ñëó÷àÿõ èç 23 ðåïîçèöèþ ïðîâîäèëè îäèí õèðóðã è ãèïñîâûé òåõíèê áåç èñïîëüçîâàíèÿ êàêèõ-ëèáî âñïîìîãàòåëüíûõ ïðèñïîñîáëåíèé äëÿ îáëåã÷åíèÿ ðåïîçèöèè è óäåðæàíèÿ îòëîìêîâ íà âðåìÿ âûïîëíåíèÿ èììîáèëèçàöèè; âñå ìàíèïóëÿöèè âûïîëíÿëè ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé.  3 ñëó÷àÿõ óäåðæèâàþùåå ïîëîæåíèå áûëî âûáðàíî íåêîððåêòíî; â 10 ñëó÷àÿõ èììîáèëèçàöèÿ áûëà ïðèçíàíà íåäîñòàòî÷íîé è íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð ïîëíîñòüþ íåñîñòîÿòåëüíîé. 75


ТРАВМАТОЛОГИЯ

 òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÌÁ ¹ 18 ã. Õàðüêîâà âñåì 23 ïàöèåíòàì ñ íåñâåæèìè (îò 3 äî 14 ñóòîê ñ ìîìåíòà òðàâìû) ñòàáèëüíûìè ðåïîíèðóåìûìè ïîâðåæäåíèÿìè ÄÌÝÊÏ, íàïðàâëåííûì â ñòàöèîíàð äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëå íåóäà÷íûõ ïîïûòîê ðåïîçèöèè íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå, ïðîâåäåíà ïîâòîðíàÿ çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ.  òåõíîëîãèè àêöåíòèðîâàëè âíèìàíèå íà ñëåäóþùèõ îñíîâíûõ ïóíêòàõ: 1. Âûáîð àäåêâàòíîãî ìåòîäà îáåçáîëèâàíèÿ. 2. Âûïîëíåíèå ìàíèïóëÿöèè ðåïîçèöèè áðèãàäîé òðàâìàòîëîãîâ â êîëè÷åñòâå 2-3 âðà÷åé è ãèïñîâîãî òåõíèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàöèîíàëüíîé òåõíèêè ðåïîçèöèè. 3. Èñïîëüçîâàíèå âñïîìîãàòåëüíûõ ïðèñïîñîáëåíèé, îáëåã÷àþùèõ ðåïîçèöèþ îòëîìêîâ è èõ óäåðæàíèå íà âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè. 4. Ïðèìåíåíèå äîñòàòî÷íûõ ïî ôèêñèðóþùèì âîçìîæíîñòÿì ñïîñîáîâ è ñðåäñòâ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè, â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì íîâûõ òåõíîëîãèé. 5. Òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòüþ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ïîñëåäóþùèå 5-7 ñóòîê ïîñëå ðåïîçèöèè, àäåêâàòíàÿ ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå âîçìîæíûõ ñîñóäèñòûõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. 6. Ðàöèîíàëüíûé âûáîð ñðîêîâ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè. 7. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå íà ðåàáèëèòàöèîííîì ýòàïå.

www.ms-mag.ru

Ó÷èòûâàëè è ïñèõè÷åñêóþ àñòåíèçàöèþ, «ñåíñèáèëèçàöèþ» ïàöèåíòîâ ê ïîâòîðíîé ïîïûòêå ðåïîçèöèè. Ñóììà ïåðå÷èñëåííûõ îáñòîÿòåëüñòâ ïîçâîëèëà ñ÷èòàòü ìåòîäîì âûáîðà âíóòðèâåííûé íàðêîç, êîòîðûé è áûë ïðîâåäåí âñåì 23 ïàöèåíòàì. Ñèëû è ñðåäñòâà. Íåîáõîäèìîñòü áðèãàäû òðàâìàòîëîãîâ èç 2-3 âðà÷åé è êâàëèôèöèðîâàííîãî ãèïñîâîãî òåõíèêà, èñïîëüçîâàíèå âñïîìîãàòåëüíûõ ïðèñïîñîáëåíèé, îáëåã÷àþùèõ ðåïîçèöèþ è óäåðæàíèå îòëîìêîâ â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè, äèêòîâàëèñü ïðîãíîçèðóåìûìè òðóäíîñòÿìè ðåïîçèöèè, ïîâûøåííîé îòâåòñòâåííîñòüþ çà åå ðåçóëüòàò. Ïîýòîìó ñèëû è ñðåäñòâà äëÿ ýòîãî èñïîëüçîâàëè äîñòàòî÷íûå.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå  18 ñëó÷àÿõ èç ïðèâåäåííûõ 23 àíàòîìè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïî êðèòåðèÿì êà÷åñòâà ðåïîçèöèè [5] îöåíåíû íàìè êàê õîðîøèå è îòëè÷íûå, â 5 ñëó÷àÿõ êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå (â îñíîâíîì èç-çà óêîðî÷åíèÿ ëó÷åâîé êîñòè â ïðåäåëàõ 1,5-2 ìì). Àíàòîìè÷åñêèå ðåçóëüòàòû òî÷íî ñîâïàëè ñ ôóíêöèîíàëüíûìè.

Âñïîìîãàòåëüíûå ïðèñïîñîáëåíèÿ äëÿ ðåïîçèöèè. Èç âñïîìîãàòåëüíûõ ïðèñïîñîáëåíèé äëÿ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ íà ïåðâûõ ýòàïàõ ðàáîòû ïðèìåíÿëè âïðàâëÿþùèé è óäåðæèâàþùèé àïïàðàò ãîðèçîíòàëüíîãî äåìïôåðèðîâàííîãî âûòÿæåíèÿ (àíàëîã àïïàðàòà Âîðîíèíà [4]); îäíàêî â ïîñëåäóþùåì ïðîùå, óäîáíåå è ýôôåêòèâíåå çàðåêîìåíäîâàëà ñåáÿ «âåðòèêàëüíàÿ» [5] òåõíèêà ðåïîçèöèè, ïîêàçàííàÿ íà ðèñ. 1. Ñàìà òåõíèêà ðåïîçèöèè äîëæíà áûòü òùàòåëüíî ïðîäóìàíà èñõîäÿ èç õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ ÄÌÝÊÏ, àíàëèçà ïðè÷èí áåçóñïåøíîñòè ïðåäøåñòâóþùèõ ïîïûòîê, îöåíêè âåðîÿòíîñòè óñïåõà î÷åðåäíîé ïîïûòêè, òùàòåëüíîãî âûáîðà óäåðæèâàþùåãî ïîëîæåíèÿ. Äëÿ ãëóáîêîãî ïîíèìàíèÿ ñìûñëà ïðîâîäèìûõ äåéñòâèé âåñüìà ïîëåçíîé îêàçàëàñü êîíöåïöèÿ òðåõ îïîðíûõ êîëîíí è îñíîâàííàÿ íà íåé êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé ÄÌÝÊÏ Fernandes (Fernandes D.L.: Instr. Course Lect., 42:73, 1993), ó÷èòûâàþùàÿ ìåõàíèçì ïîâðåæäåíèÿ è îïðåäåëÿþùàÿ òåõíèêó ðó÷íîé ðåïîçèöèè, ðåêîìåíäîâàííîå óäåðæèâàþùåå ïîëîæåíèå è ìåòîä ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè.

Òåõíîëîãèÿ ëå÷åíèÿ ÄÌÝÊÏ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà Îáåçáîëèâàíèå. Ïðè îêàçàíèè ïåðâè÷íîé ïîìîùè â ñëó÷àÿõ ïîâðåæäåíèé ÄÌÝÊÏ ÷àùå èñïîëüçóþò ìåñòíóþ àíåñòåçèþ â ãåìàòîìó; ïðè òÿæåëîé òðàâìå ÄÌÝÊÏ ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ. Ïîñêîëüêó â äàííîé ðàáîòå ðå÷ü èäåò î íåñâåæèõ ïîâðåæäåíèÿõ ïîñëå ïîâòîðíûõ ïîïûòîê ðåïîçèöèè, ñëåäîâàëî ó÷èòûâàòü ðåòðàêöèþ ñóõîæèëüíî-ìûøå÷íîãî àïïàðàòà, íàëè÷èå îðãàíèçîâàííûõ ãåìàòîì è èíòåðïîçèöèè ìÿãêèõ òêàíåé, çíà÷èòåëüíûé îòåê.

Èììîáèëèçàöèÿ. Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ðåïîçèöèè îòëîìêîâ ñàì ïî ñåáå íè÷åãî íå çíà÷èò, åñëè íå ãàðàíòèðîâàíî óäåðæàíèå îòëîìêîâ â àíàòîìè÷åñêîì ïîëîæåíèè. Ïîñëåäíåå íàðÿäó ñ ðàöèîíàëüíûì âûáîðîì óäåðæèâàþùåãî ïîëîæåíèÿ çàâèñèò îò ïðèìåíåííûõ ñðåäñòâ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè. Ïîñêîëüêó ðå÷ü èäåò îá îñëîæíåííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ (çíà÷èòåëüíûå ñðîêè ïîñëå òðàâìû è äîïîëíèòåëüíàÿ òðàâìàòèçàöèÿ òêàíåé â ðåçóëüòàòå ïðåäøåñòâóþùèõ ïîïûòîê ðåïîçèöèè), òðåáîâàíèÿ ê ôèêñèðóþùèì ïîâÿçêàì ïðåäúÿâëÿëè ïîâûøåííûå: îäíî-

76

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

Рисунок 1. Вертикальная техника репозиции повреждений ДМЭКП

Рисунок 2. Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Б. после травмы

Рисунок 3. Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Б. после первой попытки репозиции

ñòîðîííèå ãèïñîâûå ëàíãåòû (òûëüíûå è ëàäîííûå) íå èñïîëüçîâàëè; ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé è óãðîçû ñäàâëåíèÿ ïðèìåíÿëè íåçàìêíóòûå öèðêóëÿðíûå øèíû (â âèäå «ùèïöîâ äëÿ ñàõàðà») îò ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé äî ëîêòåâîãî ñóñòàâà; â áîëåå îïàñíûõ â îòíîøåíèè âòîðè÷íîãî ñìåùåíèÿ ñëó÷àÿõ ïîâÿçêó íàêëàäûâàëè äî ãðàíèöû ñðåäíåé è âåðõíåé òðåòè ïëå÷à, â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ ëîêòåâîãî ñóñòàâà 90°, ïðè ýòîì âûøå ëîêòÿ ïîâÿçêà áûëà öèðêóëÿðíîé. Òàêàÿ ïîâÿçêà èñêëþ÷àëà ïðîñóïèíàöèîííûå äâèæåíèÿ ïðåäïëå÷üÿ è çà ñ÷åò ìîäåëèðîâàíèÿ â îñíîâàíèè êèñòè è ïî âîëÿðíîé ïîâåðõíîñòè ïëå÷à âûøå ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïðåïÿòñòâîâàëà ñìåùåíèþ îòëîìêîâ ïî äëèíå. Åñëè ïîâÿçêó âûïîëíÿëè öèðêóëÿðíîé íà âñåì ïðîòÿæåíèè, ïî âîëÿð-


ТРАВМАТОЛОГИЯ

Рисунок 4. Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Б. после повторной репозиции

Рисунок 5. Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Б. через 5 недель после травмы (прекращение иммобилизации)

íîé ïîâåðõíîñòè ïðåäïëå÷üÿ îò ñðåäíåé òðåòè äî îñíîâàíèÿ êèñòè ôîðìèðîâàëè ïàç øèðèíîé 2 ñì. Õîðîøî ñåáÿ çàðåêîìåíäîâàëè â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ôèêñèðóþùèå ïîâÿçêè íà îñíîâå íîâûõ òåõíîëîãèé, à èìåííî HM CAST – ãèáðèäíàÿ ñåòêà ïðîèçâîäñòâà êîðåéñêîé êîìïàíèè «NEW CAST Industry» (ïðåäñòàâëÿåìàÿ â Óêðàèíå êîìïàíèåé «Îíèêî»). HM CAST ñîñòîèò èç äâóõ ñëîåâ, íèæíèé èç êîòîðûõ – ïîäêëàäî÷íûé çàùèòíûé ÷óëîê. Ïðè áëèæàéøåì ðàññìîòðåíèè ýòîãî ãëóáîêî ïðîäóìàííîãî êîìïîíåíòà ôèêñèðóþùåé ïîâÿçêè ñòàíîâèòñÿ ÿñíî, ÷òî âîçìîæíîñòü îáðàçîâàíèÿ ñêëàäîê ïîëíîñòüþ èñêëþ÷åíà; âàæíîñòü ýòîãî îáñòîÿòåëüñòâà íå íóæäàåòñÿ â ðàçúÿñíåíèè. Íàðóæíûé ôèêñèðóþùèé ñëîé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýëàñòè÷íóþ ïëàñòìàññîâóþ ñåòêó – ÷óëîê, íåêîå ïîäîáèå òðóá÷àòîãî áèíòà, ñïîñîáíîãî çàòâåðäåâàòü â òå÷åíèå 7-10 ìèíóò ïîñëå íàìà÷èâàíèÿ â âîäå êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû (ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû âîäû âðåìÿ çàòâåðäåâàíèÿ ñîêðàùàåòñÿ). Ýòà ïëàñòìàññîâàÿ ñåòêà ïðåêðàñíî ìîäåëèðóåòñÿ â ïðîöåññå çàòâåðäåâàíèÿ, ðåíòãåí-ïðîçðà÷íà, ëåãêàÿ, íå ðàçðóøàåòñÿ â âîäå, ýñòåòè÷íà, à çà ñ÷åò õîðîøî ïðîäóìàííîãî ñî÷åòàíèÿ æåñòêîýëàñòè÷íûõ ñâîéñòâ ïðè âïîëíå äîñòàòî÷íûõ ôèêñè-

www.ms-mag.ru

ðóþùèõ âîçìîæíîñòÿõ ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷àåò âåðîÿòíîñòü ñäàâëåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé. Ðàçðàáîò÷èêè è èçãîòîâèòåëè ïðåäëàãàþò èñïîëüçîâàòü HM CAST ïîñëå îïåðàöèé íà êîñòÿõ è ñóñòàâàõ, íàïðèìåð ïîñëå ïîãðóæíîãî îñòåîñèíòåçà, è íå ðåêîìåíäóþò åãî äëÿ èììîáèëèçàöèè îòëîìêîâ ïîñëå çàêðûòîé ðåïîçèöèè ïðè ïîâðåæäåíèÿõ â îáëàñòè, íàïðèìåð, ëó÷åçàïÿñòíîãî è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâîâ. Ïðè÷èíà ýòîãî â òîì, ÷òî ïîâÿçêó íàêëàäûâàþò íå öèðêóëÿðíûìè òóðàìè áèíòà, à «îäåâàþò» íàòÿãèâàþùèìè è ðàñêàòûâàþùèìè äâèæåíèÿìè îò äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòè, à ðóêè õèðóðãà, óäåðæèâàþùåãî îòëîìêè, ìåøàþò ýòîìó. Íàøà ïðàêòèêà óáåäèòåëüíî ïîêàçàëà, ÷òî ýòî îáñòîÿòåëüñòâî íå ÿâëÿåòñÿ ïðåïÿòñòâèåì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ HM CAST ïðè îñòðîé òðàâìå. Âûÿñíèëîñü, ÷òî èìååòñÿ ïîëíàÿ âîçìîæíîñòü ðó÷íûõ ìàíèïóëÿöèé ïðè ðåïîçèöèè îòëîìêîâ ÷åðåç HM CAST, ñ åãî ìîäåëèðîâàíèåì ïî ìåðå çàòâåðäåâàíèÿ. Ïîâÿçêè HM CAST èñïîëüçîâàíû íàìè â 8 ñëó÷àÿõ äëÿ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ÄÌÝÊÏ ñ ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì. Ôèêñàöèîííûé ïåðèîä. Ïîñëå ïîâòîðíîé ðåïîçèöèè êîñòíûõ îòëîìêîâ ïàöèåíòû îñòàâàëèñü â ñòàöèîíàðå 5-7 ñóòîê. Çà êîíå÷íîñòüþ òùàòåëüíî íàáëþäàëè âî èçáåæàíèå âîçìîæíîãî ñäàâëåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé âñëåäñòâèå íàðàñòàþùåãî îòåêà, ëå÷åíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, îáåçáîëèâàíèÿ, ñîñóäèñòîé òåðàïèè. Ïîñëå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ íà 5–7-å ñóòêè ïàöèåíòîâ âûïèñûâàëè íà âðåìÿ ôèêñàöèîííîãî ïåðèîäà, êîòîðûé ïðîäîëæàëñÿ 5-6 íåäåëü. Ïî èñòå÷åíèè ýòîãî ïåðèîäà ïàöèåíòû âîçâðàùàëèñü â îòäåëåíèå äëÿ êîìïëåêñíîãî ðåàáèëèòàöèîííîãî ëå÷åíèÿ, îñîáåííîñòè êîòîðîãî ñòàíóò òåìîé îòäåëüíîé ïóáëèêàöèè. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð Ïàöèåíòêà Á., 65 ëåò, ïåíñèîíåðêà, îáðàòèëàñü â îäèí èç òðàâìàòîëîãè÷åñêèõ ïóíêòîâ ã. Õàðüêîâà 14.03.2010 ã. ïî ïîâîäó çàêðûòîãî îñêîëü÷àòîãî ïåðåëîìà äèñòàëüíîãî ìåòàýïèôèçà ïðàâîé ëó÷åâîé êîñòè, ïåðåëîìà øèëîâèäíîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ (ðèñ. 2).  òðàâìïóíêòå âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé; èììîáèëèçàöèÿ òûëüíîé ãèïñîâîé øèíîé îò ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé äî âåðõíåé òðåòè

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ïðåäïëå÷üÿ, â ïîëîæåíèè ëàäîííîé ôëåêñèè. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïîñëå ïîïûòêè ðåïîçèöèè ìîæíî îòìåòèòü óêîðî÷åíèå ëó÷åâîé êîñòè ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíûõ îñåâûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ (ðèñ. 3). Ñ ðåçêèìè áîëÿìè â îáëàñòè ïåðåëîìà è â ïàëüöàõ êèñòè â ñâÿçè ñ ðàçâèâøèìñÿ íåâðèòîì ñðåäèííîãî íåðâà ÷åðåç 8 ñóòîê ïîñëå òðàâìû ïîñòóïèëà â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÌÁ ¹ 18 ã. Õàðüêîâà, ãäå åé ïîä íàðêîçîì áûëà ïðîâåäåíà ïîâòîðíàÿ ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ñ ïðèìåíåíèåì âåðòèêàëüíîé òåõíèêè, èììîáèëèçàöèÿ ãëóáîêîé ãèïñîâîé øèíîé îò ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé äî ñðåäíåé òðåòè ïëå÷à. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïîñëå ðåïîçèöèè (ðèñ. 4) ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü âîññòàíîâëåíèå äëèíû ëó÷åâîé êîñòè ïðè ïðàâèëüíûõ îñåâûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ.  òå÷åíèå ñëåäóþùèõ ñóòîê ïðèçíàêè íåâðèòà ñðåäèííîãî íåðâà ðåãðåññèðîâàëè. Ïàöèåíòêó íàáëþäàëè â ñòàöèîíàðå â òå÷åíèå 3 äíåé. Çàòåì ãèïñîâàÿ øèíà ïðåâðàùåíà â öèðêóëÿðíóþ ïîâÿçêó, ïàöèåíòêà âûïèñàíà íà ôèêñàöèîííûé ïåðèîä ïîä íàáëþäåíèå òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. ×åðåç 5 íåäåëü ïîñëå òðàâìû îíà ïðèãëàøåíà â ñòàöèîíàð äëÿ êîíòðîëüíîãî îñìîòðà. Íà êîíòðîëüíûõ ðåíòãåíîãðàììàõ ïðàâîãî ëó÷åçà��ÿñòíîãî ñóñòàâà – ñðàñòàþùèéñÿ ïåðåëîì äèñòàëüíîãî ìåòàýïèôèçà ëó÷åâîé êîñòè, øèëîâèäíîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè, ïðè ñîõðàíåííîé äëèíå ëó÷åâîé êîñòè è ïðàâèëüíûõ îñåâûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ (ðèñ. 5). Âûâîäû 1. Ïðåäëàãàåìàÿ òåõíîëîãèÿ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àþùàÿ ïîëíîöåííîå îáåçáîëèâàíèå, àäåêâàòíóþ òåõíèêó ðåïîçèöèè ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé ïîâðåæäåíèé è ìåõàíèçìà òðàâìû, ñ èñïîëüçîâàíèåì äîñòàòî÷íûõ ñèë è ñðåäñòâ, ïðèìåíåíèå íàäåæíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åáíîé èììîáèëèçàöèè, ïîçâîëÿåò äîáèâàòüñÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðè íåñâåæèõ âïðàâèìûõ ïåðåëîìàõ ÄÌÝÊÏ. 2. Ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ ïðåäëàãàåìîé òåõíîëîãèè óäàëîñü èçáåæàòü ðåêîìåíäîâàííîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó 23 èç 38 ïàöèåíòîâ. 3. Ýòî äàåò îñíîâàíèÿ íåñêîëüêî ïåðåñìîòðåòü òàêòè÷åñêèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ïîâðåæäåíèé ÄÌÝÊÏ íà ñòàöèîíàðíîì ýòàïå. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè æóðíàëà Îðòîïåäèÿ, òðàâìàòîëîãèÿ è ïðîòåçèðîâàíèå 2011, ¹ 1: 30–34 77


ТРАВМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Остеопороз в практике врача Îñòåîïîðîç – ñèñòåìíîå çàáîëåâàíèå ñêåëåòà èç ãðóïïû ìåòàáîëè÷åñêèõ îñòåîïàòèé, õàðàêòåðíûìè ïðîÿâëåíèÿìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ ñíèæåíèå ìàññû êîñòíîé òêàíè è íàðóøåíèå åå ìèêðîàðõèòåêòîíèêè, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïðî÷íîñòè êîñòè è ïîâûøåíèþ ðèñêà ïåðåëîìîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûäåëÿþò äâà îñíîâíûõ òèïà îñòåîïîðîçà – ïåðâè÷íûé è âòîðè÷íûé. Ïåðâè÷íûé îñòåîïîðîç íàèáîëåå ïîïóëÿðåí: îòíîøåíèå åãî ÷àñòîòû ê ÷àñòîòå âñåõ ôîðì âòîðè÷íîãî îñòåîïîðîçà äîñòèãàåò 4:1. Âòîðè÷íûé îñòåîïîðîç ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå áîëüøèå ãðóïïû: îñòåîïîðîç, îáóñëîâëåííûé îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì, íàïðèìåð, ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì, è îñòåîïîðîç, âîçíèêøèé â ðåçóëüòàòå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ (ÿòðîãåííûé).  ïåðâîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå, ñèìïòîìîì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ îñòåîïîðîç. Âî âòîðîì – äîëæíà áûòü ïðîàíàëèçèðîâàíà òåðàïèÿ, êîòîðàÿ ïðèâåëà ê ðàçâèòèþ îñòåîïîðîçà. Ê ïåðâè÷íîìó îñòåîïîðîçó îòíîñÿò ïîòåðè êîñòíîé ìàññû â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà è îñòåîïàòèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè: þâåíèëüíûé – îñòåîïîðîç äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà, èäèîïàòè÷åñêèé – îñòåîïîðîç âçðîñëûõ ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà. Þâåíèëüíûé îñòåîïîðîç îòíîñèòñÿ ê ðåäêèì çàáîëåâàíèÿì è ïðîÿâëÿåòñÿ ãåíåðàëèçîâàííîé îñòåîïåíèåé, áîëÿìè â ñïèíå, áåäðàõ, ãîëåíÿõ è ñòîïàõ, çàòðóäíÿþùèìè õîäüáó. Ïðè îñìîòðå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå êèôîç èëè êèôîñêîëèîç â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, «êóðèíàÿ» äåôîðìàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè, îäíàêî ìîæíî è íå îáíàðóæèòü îòêëîíåíèé îò íîðìû. Þâåíèëüíûé îñòåîïîðîç âñòðå÷àåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé ñðåäè ìàëü÷èêîâ è äåâî÷åê, âîçíèêàåò äî ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ, ïðèìåðíî â 10-11 ëåò, îäíàêî îïèñàíû ñëó÷àè è â áîëåå ðàííåì âîçðàñòå, à òàêæå ïîñëå íà÷àëà ïóáåðòàòíîãî ïåðèîäà. Äèàãíîç ñòàâèòñÿ ïðè èñêëþ÷åíèè âñåõ âèäîâ âòîðè÷íîãî îñòåîïîðîçà, ðàçëè÷íûõ ôîðì ðàõèòà è âðîæäåííîãî çàáîëåâàíèÿ ñêåëåòà – íåñîâåðøåííîãî îñòåîãåíåçà. Ïðîãíîç ïðè þâåíèëüíîì îñòåîïîðîçå, êàê ïðàâèëî, áëàãîïðèÿòíûé (çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ óæå ðàçâèâøèõñÿ äåôîðìàöèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîçâîíî÷íèêà è ãðóäíîé êëåòêè). Èäèîïàòè÷åñêèé îñòåîïîðîç – ýòî îñòåîïîðîç âçðîñëûõ íåÿñíîé ýòèîëîãèè, êîãäà èñêëþ÷åíû âñå âîçìîæíûå ñîñòîÿíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê âòîðè÷íîìó îñòåîïîðîçó. Ýòîò âèä îñòåîïîðîçà òàêæå âñòðå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî, îí ðàçâèâàåòñÿ ó æåíùèí â âîçðàñòå 20-50 ëåò, à ó ìóæ÷èí – â 25-60 ëåò. Çàáîëåâàíèå ïðèìåðíî â 2 ðàçà ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìóæ÷èí, ÷åì ó æåíùèí. Ó æåíùèí ïóñêîâûì ôàêòîðîì ÿâëÿþòñÿ áåðåìåííîñòü è ëàêòàöèÿ, ó ìóæ÷èí – çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, êóðåíèå, äèåòà ñ íåäîñòàòî÷íûì ïîòðåáëåíèåì êàëüöèÿ, ñíèæåíèå óðîâíÿ ñâîáîäíîãî òåñòîñòåðîíà. Áîëüíûå èäèîïàòè÷åñêèì îñòåîïîðîçîì æàëóþòñÿ íà óìåðåííûå áîëè â ñïèíå, ñíèæåíèå ðîñòà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ îñòåîïîðîç îñåâîãî ñêåëåòà ñ âîçìîæíûìè ïåðåëîìàìè ðåáåð è ïîçâîíêîâ. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïåðâè÷íûé îñòåîïîðîç, êîòîðûé äåëèòñÿ íà ïîñòìåíîïàóçàëüíûé è ñåíèëüíûé. Ïîñòìåíîïàóçàëüíûé îñòåîïîðîç ñâÿçàí ñ óñêîðåííîé ïîòåðåé êîñòíîé ìàññû ó æåíùèí ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ìåíñòðóàöèé, ïðè÷èíà åãî ðàçâèòèÿ – äåôèöèò ýñòðîãåíîâ. Íàèáîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ íà ôîíå äåôèöèòà ýñòðîãåíîâ ïðîèñõîäÿò â òðàáåêóëÿðíîé êîñòè. Àêòèâàöèÿ êîñòíîãî îáìåíà íà òêàíåâîì óðîâíå õàðàêòåðèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà àêòèâèðîâàííûõ åäèíèö êîñòíîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ, 78

íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì ðåçîðáöèè âîçðàñòàåò è ôîðìèðîâàíèå êîñòíîé òêàíè, îäíàêî îíî íå ìîæåò ïîëíîñòüþ êîìïåíñèðîâàòü ðåçîðáöèþ, âñëåäñòâèå ÷åãî óâåëè÷èâàåòñÿ íåñòàáèëüíîñòü êîñòíîé òðàáåêóëÿðíîé àðõèòåêòîíèêè, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåííîìó ðèñêó ðàçâèòèÿ ïåðåëîìîâ òðàáåêóëÿðíûõ êîñòåé. Ñåíèëüíûé îñòåîïîðîç õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðîïîðöèîíàëüíûìè ïîòåðÿìè òðàáåêóëÿðíîé è êîðòèêàëüíîé êîñòè. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ ñåíèëüíîãî îñòåîïîðîçà ó ëèö îáîåãî ïîëà ÿâëÿþòñÿ ñíèæåíèå ïîòðåáëåíèÿ êàëüöèÿ, íàðóøåíèå åãî âñàñûâàíèÿ â êèøå÷íèêå è äåôèöèò âèòàìèíà D, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê âòîðè÷íîìó ãèïåðïàðàòèðåîçó è âñëåäñòâèå ýòîãî óñêîðåíèþ êîñòíîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ. Îäíèì èç ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà ðàçâèòèå ñåíèëüíîãî îñòåîïîðîçà, ñ÷èòàþò ñíèæåíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè â ïîæèëîì âîçðàñòå. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ïðîöåññå ñòàðåíèÿ îðãàíèçìà âçàèìîäåéñòâèå ãîðìîíîâ ñ ôàêòîðàìè ðîñòà è äðóãèìè öèòîêèíàìè, âëèÿþùèìè íà ïðîöåññ îñòåîáëàñòîãåíåçà, ïîäâåðãàåòñÿ ñóùåñòâåííûì èçìåíåíèÿì, à àêòèâíîñòü ìíîãèõ ëîêàëüíûõ ôàêòîðîâ ñíèæàåòñÿ. Ãèñòîìîðôîìåòðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà îñòåîáëàñòîâ ó äàííûõ áîëüíûõ, à òàêæå çàìåäëåíèå ïðîöåññîâ ðåìîäåëèðîâàíèÿ (ñíèæåíèå îñòåîáëàñòîãåíåçà è îñòåîêëàñòîãåíåçà, óìåíüøåíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè îñòåîöèòîâ). Îñòåîïîðîç ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî, è êëèíè÷åñêè íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ óæå ïîñëå ïåðåëîìîâ, ÷òî ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì íàçûâàòü åãî «ñêðûòîé ýïèäåìèåé». Ïî ìíåíèþ ýêñïåðòîâ ÂÎÇ, ñåãîäíÿ îñòåîïîðîç îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé. Òàê, â ìîñêîâñêîé ïîïóëÿöèè ÷àñòîòà îñòåîïîðîçà â âîçðàñòå 50 ëåò è ñòàðøå ñðåäè æåíùèí ñîñòàâèëà 33,8%, à ó ìóæ÷èí – 26,9% (ïî äàííûì äåíñèòîìåòðèè ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ÷àñòîòà îñòåîïîðîçà ïîâûøàåòñÿ ñ âîçðàñòîì, ïîýòîìó íàáëþäàåìîå â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ è ñâÿçàííûé ñ íèì áûñòðûé ðîñò ÷èñëà ïîæèëûõ ëþäåé, îñîáåííî æåíùèí, âåäåò ê íàðàñòàíèþ ÷àñòîòû ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, äåëàÿ åãî îäíîé èç âàæíåéøèõ ïðîáëåì çäðàâîîõðàíåíèÿ âî âñåì ìèðå. Ìåæäóíàðîäíûì îáùåñòâîì ïî îñòåîïîðîçó áûëà ïðåäëîæåíà ñêðèíèíã-àíêåòà, çàïîëíåíèå êîòîðîé ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ëèö, èìåþùèõ ïîâûøåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà. Äàííàÿ àíêåòà çàïîëíÿåòñÿ ïàöèåíòîì ñàìîñòîÿòåëüíî. Åñëè õîòü îäèí èç îòâåòîâ áóäåò «äà», íåîáõîäèìî íàïðàâèòü äàííîãî ïàöèåíòà íà äåíñèòîìåòðè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå – èçìåðåíèå ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè (ïðèëîæåíèå 1). Äåíñèòîìåòðè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå äîëæíî áûòü ïðîâåäåíî äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ïî êðèòåðèÿì ÂÎÇ. Ïðè âûÿâëåíèè íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè (ÌÏÊÒ) – Ò-êðèòåðèé áîëåå 1 ñòàíäàðòíîãî îòêëîíåíèÿ – íåîáõîäèìî îáúÿñíèòü æåíùèíå âàæíîñòü äîñòàòî÷íîãî ïîòðåáëåíèÿ êàëüöèÿ ñ ïèùåé, àäåêâàòíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê è íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ êóðåíèÿ è çëîóïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëåì. Ïðè Ò-êðèòåðèè îò 1 äî 2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèé íèæå ñðåäíåãî ïîêàçàòåëÿ çäîðîâîãî ìîëîäîãî âçðîñëîãî íåîáõîäèìî ê ïðîôèëàêòè÷åñêèì ìåðîïðèÿòèÿì äîáàâèòü ïðåïàðàòû êàëüöèÿ è âèòàìèíà Ä, à áîëåå 2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèé è íàëè÷èè ôàêòîðîâ ðèñêà – íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü àíòèðåçîðáòèâíóþ òåðàïèþ.


КОМПЛЕКСНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЛПУ

www.ms-mag.ru

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

«Деост» — Ваш надежный компас на пути от хорошего к лучшему ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ ÑÅÃÎÄÍß – ÝÒÎ ÑËÎÆÍÀß ÌÍÎÃÎÊÎÌÏÎÍÅÍÒÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ, ÂÊËÞ×ÀÞÙÀß Â ÑÅÁß ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ËÅ×ÅÍÈß Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÍÎÂÅÉØÈÕ,  ÒÎÌ ×ÈÑËÅ ÓÍÈÊÀËÜÍÛÕ, ÈÍÆÅÍÅÐÍÎ-ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÅØÅÍÈÉ. ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÇÀËÛ È ÏÀËÀÒÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÄÀÆÅ ÐßÄÎÂÛÕ ËÏÓ ÏÐÈÎÁÐÅÒÀÞÒ ÑÕÎÄÑÒÂÎ Ñ ÍÀÓ×ÍÛÌÈ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÈßÌÈ ÏÎ ÑÒÅÏÅÍÈ ÍÀÑÛÙÅÍÍÎÑÒÈ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÌÈ ÏÐÈÁÎÐÀÌÈ È ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÅÌ. ÓÑËÎÆÍßÞÒÑß ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ËÅ×ÅÍÈß, ÐÀÑÒÅÒ ÎÒÂÅÒÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ ÂÐÀ×À ÏÅÐÅÄ ÏÀÖÈÅÍÒÎÌ, ÑÎÎÒÂÅÒÑÒÂÅÍÍÎ, ÏÎÂÛØÀÞÒÑß ÒÐÅÁÎÂÀÍÈß ËÏÓ Ê ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÛÌ Â ÐÀÁÎÒÅ ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÛÌ ÌÀÒÅÐÈÀËÀÌ È ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÞ, ÄÀ È Ê ÏÎÑÒÀÂÙÈÊÀÌ ÄÀÍÍÛÕ ÈÇÄÅËÈÉ.

Ñåãîäíÿ ìû ïðåäñòàâëÿåì ÷èòàòåëÿì æóðíàëà îäíîãî èç çàñëóæåííûõ ëèäåðîâ ðûíêà çäðàâîîõðàíåíèÿ – êîìïàíèþ ÎÎÎ ÍÏÎ «Äåîñò». «Äåîñò» – äèíàìè÷íàÿ êîìïàíèÿ, ðàáîòàþùàÿ íà ðûíêå ÑÍà è ïðåäëàãàþùàÿ ñâîèì êëèåíòàì êîìïëåêñíûå ðåøåíèÿ ïî âñåì íàïðàâëåíèÿì ìåäèöèíû, âîñòðåáîâàííûì â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Íàø êîððåñïîíäåíò âñòðåòèëñÿ ñ ðóêîâîäèòåëåì îáîñîáëåííîãî ïîäðàçäåëåíèÿ êîìïàíèè â Êàçàíè – Àëåêñàíäðîì Àðêàäüåâè÷åì Êîêîðåâûì.

Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): «Äåîñò» äîñòàòî÷íî èçâåñòíûé áðåíä â ñðåäå ïðîôåññèîíàëîâ, íî îá èñòîðèè ñàìîé êîìïàíèè çíàþò íåìíîãèå. Åñëè ìîæíî, ïðèîòêðîéòå ÷èòàòåëÿì ýòó çàâåñó. Àëåêñàíä Êîêîðåâ (À.Ê.):  ðàìêàõ êîðîòêîãî æóðíàëüíîãî èíòåðâüþ ñëîæíî äàòü àóäèòîðèè æóðíàëà ìàêñèìàëüíî ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå îá èñòîðèè ðàçâèòèÿ êîìïàíèè ïî âñåì íàïðàâëåíèÿì åå äåÿòåëüíîñòè, íî ÿ âñå-òàêè ïîïðîáóþ.

Äëÿ âíåäðåíèÿ íîâûõ äîñòèæåíèé â ìåäèöèíå íå äîñòàòî÷íî ïðîèçâåñòè è ïîñòàâèòü ïðîäóêò çàêàç÷èêó. ×òîáû âíåäðèòü ýòè äîñòèæåíèÿ â ïðàêòèêó, íåîáõîäèìî îáó÷èòü ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ ìåòîäèêàì èñïîëüçîâàíèÿ íîâîãî ïðîäóêòà, îáåñïå÷èòü ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ íåîáõîäèìûìè èíñòðóìåíòàìè è îáîðóäîâàíèåì. Âîò ýòó êîìïëåêñíóþ çàäà÷ó «Äåîñò» ïîñòàâèë ïåðåä ñîáîé è óñïåøíî ñïðàâëÿåòñÿ ñ íåé óæå áîëåå 17 ëåò. Õðîíîëîãè÷åñêè «Äåîñò» âåäåò ñâîþ îôèöèàëüíóþ ëåòîïèñü ñ 1995 ãîäà – èìåííî òîãäà â íàóêîãðàäå Ïóùèíî áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî ìàëîå ïðåäïðèÿòèå, îñíîâíîé äåÿòåëüíîñòüþ êîòîðîãî çíà÷èëîñü ïðîèçâîäñòâî è ïðîäàæà ìåäèöèíñêîé òåõíèêè. Ïåðâóþ èçâåñòíîñòü êîìïàíèÿ ïîëó÷èëà, ïîñòàâëÿÿ òðàâìàòîëîãàì Ðîññèè ïèëû, äðåëè, äåðìàòîìû è ïåðôîðàòîðû ñîáñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà. 1997 ãîä. Êîìïàíèÿ ïðèíèìàåò ðåøåíèå ñòàòü ïðîâîäíèêîì ïåðåäîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ â îáëàñòè òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè è îáåñïå÷èòü ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ äîñòóïíîé ïðîäóêöèåé åâðîïåéñêîãî óðîâíÿ. Ñëåäóÿ ýòîìó ðåøåíèþ, êîìïàíèÿ çàêëþ÷àåò äîãîâîð ñ èçâåñòíûì åâðîïåéñêèì ïðîèçâîäèòåëåì èìïëàíòîâ – êîìïàíèåé ChM, ñïåöèàëèçèðóþùèéñÿ íà èçãîòîâëåíèè ïðîäóêöèè äëÿ îñòåîñèíòåçà. «Äåîñò» âïåðâûå ïðåäëîæèë ðîññèéñêèì òðàâìàòîëîãàì è îðòîïåäàì ìåòîä «ñâîáîäíîé ðóêè», ïîçâîëÿþùèé, èñïîëüçóÿ äèñòàëüíûé íàïðàâèòåëü, äåëàòü îïåðàöèè ÁÈÎÑ áåç ÝÎÏà. Õèðóðãè-òðàâìàòîëîãè ïî äîñòîèíñòâó îöåíèëè ïðåèìóùåñòâà íîâîé òåõíîëîãèè – òåïåðü èì íå íàäî áûëî îáëó÷àòüñÿ ïðè óñòàíîâêå áëîêèðóþùåãî ñòåðæíÿ, äà è ñàìà îïåðàöèÿ ñîêðàòèëàñü äî ïîëó÷àñà. Áåçóñëîâíî, ýòî ñòàëî òåõíîëîãè÷åñêèì ïðîðûâîì â ðîññèéñêîé òðàâìàòîëîãèè è áîëüøèì óñïåõîì äëÿ íàøåé êîìïàíèè. 2001 ãîä îòìå÷åí íà÷àëîì ñîòðóäíè÷åñòâà «Äåîñòà» ñ ôðàíöóçñêîé êîìïàíèåé «Ceraver», ïðîèçâîäèòåëåì ýíäîïðîòåçîâ êðóïíûõ ñóñòàâîâ. Ýêñêëþçèâíàÿ ïàðà òðåíèÿ

«êåðàìèêà ïî êåðàìèêå» ñòàëà òîãäà «òåõíè÷åñêîé áîìáîé» â îðòîïåäèè. Ó÷èòûâàÿ ïîòðåáíîñòü ðîññèéñêîé ìåäèöèíû â íîâåéøèõ ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ, «Äåîñò» ñòàíîâèòñÿ îðãàíèçàòîðîì åæåãîäíûõ òåìàòè÷åñêèõ êîíôåðåíöèé îáùåðîññèéñêîãî ìàñøòàáà.  ðàìêàõ ýòîãî ïîäõîäà ïðîâîäèòñÿ ïåðâàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî òðàâìàòîëîãèè «ÁÈÎÑ-2004». Äèíàìè÷íàÿ è àêòóàëüíàÿ, îíà èìååò áîëüøîé óñïåõ. Ñ òåõ ïîð ïîäîáíûå êîíôåðåíöèè ñòàëè íåîòúåìëåìîé ÷àñòüþ äåÿòåëüíîñòè êîìïàíèè. «Äåîñò» ðåãóëÿðíî ñîáèðàåò íà ðàçëè÷íûõ ïðåñòèæíûõ ïðîôèëüíûõ ïëîùàäêàõ âåäóùèõ ðîññèéñêèõ è çàðóáåæíûõ òðàâìàòîëîãîâ è îðòîïåäîâ, ÷òîáû â ôîðìàòå íàó÷íûõ êîíôåðåíöèé, äåëîâîãî îôèöèàëüíîãî îáùåíèÿ îíè ìîãëè áû ïîäåëèòüñÿ äðóã ñ äðóãîì ðåçóëüòàòàìè ñâîåé ïðàêòè÷åñêîé è íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîé ðàáîòû, îáìåíÿòüñÿ ìíåíèÿìè, ïîçíàêîìèòüñÿ ïîáëèæå ñ ìåäèöèíñêèìè òåõíîëîãè÷åñêèìè íîâèíêàìè, ïðèíÿòü ó÷àñòèå â ïîêàçàòåëüíûõ îïåðàöèÿõ.  2006 ãîäó çàðàáîòàëî äî÷åðíåå ïðîèçâîäñòâåííîå ïðåäïðèÿòèå «Äåîñòà» – «ÄèÑè». Íà÷àëñÿ ñåðèéíûé âûïóñê êà÷åñòâåííûõ èíòðàìåäóëëÿðíûõ ñòåðæíåé è äðóãèõ èìïëàíòîâ äëÿ îñòåîñèíòåçà. Ñîâðåìåííûå ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè ñòàëè åùå äîñòóïíåå äëÿ ïàöèåíòîâ. Ñåãîäíÿ «ÄèÑè» çàíèìàåò áîëåå 30% ðûíêà îñòåîñèíòåçà â Ðîññèè. Ñâûøå 1000 íîìåíêëàòóðíûõ ïîçèöèé, îêîëî 750 òûñÿ÷ åäèíèö ãîòîâîé ïðîäóêöèè â ãîä – çäåñü åñòü ÷åì ãîðäèòüñÿ. Ïðåêðàñíîå îáîðóäîâàíèå, èñïîëüçîâàíèå íîâåéøèõ òåõíîëîãèé è ìíîãîóðîâíåâûé êîíòðîëü êà÷åñòâà ïî ñòàíäàðòàì ISO 9001 â ñî÷åòàíèè ñ ïðèìåíåíèåì ñûðüÿ, îòâå÷àþùåãî ìåæäóíàðîäíûì ñòàíäàðòàì, îáåñïå÷èâàþò ñåãîäíÿ íàøåé êîìïàíèè êîíêóðåíòíûå ïðåèìóùåñòâà â ýòîì ñåãìåíòå ðûíêà. Ïîñëåäóþùèå ãîäû «Äåîñò» àêòèâíî ðàçâèâàëñÿ â ðåãèîíàõ, îòêðûâàÿ íîâûå ôèëèàëû è ïðåäñòàâèòåëüñòâà. Íå îñòàâàëèñü áåç âíèìà79


КОМПЛЕКСНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЛПУ

íèÿ è êîíôåðåíöèè – «ÁÈÎÑ-2008», «Ôðàíöóçñêèé ïàðàäîêñ-2009» (êñòàòè, íàçâàííîé åå ó÷àñòíèêàìè ëó÷øåé îðòîïåäè÷åñêîé êîíôåðåíöèåé çà ìíîãèå ãîäû ïðîâåäåíèÿ ïîäîáíûõ ìåðîïðèÿòèé), «ÁÈÎÑ-2010» – ïðîÿâëåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîãî äâèæåíèÿ êîìïàíèè ïî ïóòè ðàçâèòèÿ è ïðîäâèæåíèÿ ïåðåäîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Íàêîïëåííûå çíàíèÿ î ñïåöèôèêå ðûíêà è óâåðåííîñòü â òîì, ÷òî êîìïàíèÿ ñïîñîáíà ïðåäëîæèòü âûñîêîêà÷åñòâåííûå êîìïëåêñíûå ðåøåíèÿ è â äðóãèõ íàïðàâëåíèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ïðèâîäÿò ê ïåðåñìîòðó ñòðàòåãèè äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ êîìïàíèè.  2009 ãîäó íà÷èíàåòñÿ àêòèâíîå ðàçâèòèå íàïðàâëåíèÿ ïðîäàæ ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ.  2010 ãîäó äëÿ ðåàëèçàöèè ïîñòàâëåííûõ çàäà÷ «Äåîñò» ïîäïèñûâàåò ñîãëàøåíèå î ñòðàòåãè÷åñêîì ïàðòíåðñòâå ñ âåäóùèì àìåðèêàíñêèì ïðîèçâîäèòåëåì ìåäèöèíñêèõ èçäåëèé – êîìïàíèåé Smith&NephewOrthopaedics. Ýòî áûëî çàêîíîìåðíî, òàê êàê ê ýòîìó ìîìåíòó ôèëèàëüíàÿ ñåòü «Äåîñò» íàñ÷èòûâàëà óæå 20 îáîñîáëåííûõ ïîäðàçäåëåíèé è øåñòü ðåãèîíàëüíûõ ïðåäñòàâèòåëüñòâ, êëèåíòàìè êîìïàíèè ÿâëÿëèñü âåäóùèå ôåäåðàëüíûå öåíòðû è êðóïíåéøèå ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ñòðàíû. Ñîòðóäíè÷åñòâî ñ ìèðîâûì ëèäåðîì ïîçâîëèëî «Äåîñòó» ïîäíÿòüñÿ íà íîâûé óðîâåíü êà÷åñòâà ïîñòàâëÿåìîé ïðîäóêöèè, à ïðîäóêòîâûé ïîðòôåëü êîìïàíèè ïîïîëíèëñÿ ëèíåéêîé óíèêàëüíûõ ýíäîïðîòåçîâ äëÿ êðóïíûõ è ìåëêèõ ñóñòàâîâ. 2011 ãîä. Ñîõðàíÿÿ ëèäèðóþùèå ïîçèöèè â ñåãìåíòå ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ, êîìïàíèÿ ïðèîáðåòàåò ðåïóòàöèþ íàäåæíîãî ïàðòíåðà â ïîñòàâêàõ ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è êîìïëåêñíîãî îñíàùåíèÿ. Íàøèìè êëèåíòàìè ñòàíîâÿòñÿ êàê îòäåëüíûå ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ, òàê è ðåãèîíàëüíûå ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ðàçâèâàåòñÿ íàïðàâëåíèå «÷èñòûõ îïåðàöèîííûõ ïîìåùåíèé». ÌÑ: Íà ðûíêå çäðàâîîõðàíåíèÿ ñåé÷àñ ðàáîòàåò ìíîãî ðàçëè÷íûõ êîìïàíèé, è êàæäàÿ èç íèõ âòàéíå ìå÷òàåò ñòàòü ëó÷øåé. Âàøà êîìïàíèÿ óæå äîáèëàñü îïðåäåëåííûõ âûñîò, çàíÿâ çàñëóæåííîå ìåñòî íà ðûíêå. ×òî îñîáåííîãî ìîæåò ïðåäëîæèòü «Äåîñò» ñâîèì êëèåíòàì â áëèæàéøåå âðåìÿ? À. Ê.: Íàâåðíîå, «îñîáåííûì» ìîæíî íàçâàòü ñàì ïîäõîä êîìïàíèè ê ðàáîòå. Çà 17 ëåò íà ðûíêå ìåäèöèíû íàì ñòàëè î÷åíü ïîíÿòíû è áëèçêè ïîòðåáíîñòè âñåõ åãî ó÷àñòíèêîâ: ïàöèåíòîâ, âðà÷åé è ËÏÓ.  ïîñëåäíåå 80

www.ms-mag.ru

âðåìÿ ïîñòîÿííî ïîâûøàþòñÿ òðåáîâàíèÿ ê óðîâíþ è òåìïó îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè, êàê ñî ñòîðîíû ãîñóäàðñòâà, òàê è ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ. Íå âñåãäà ó ËÏÓ åñòü ñîáñòâåííûå êîìïåòåíöèè, ÷òîáû ðàçâèâàòüñÿ ïî íàïðàâëåíèÿì, íåîáõîäèìûì äëÿ êà÷åñòâåííîãî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã: è êîðïóñ íàäî ðåêîíñòðóèðîâàòü, è íîâîå îáîðóäîâàíèå çàêóïèòü è çàïóñòèòü, è îáåñïå÷èòü íà ñêëàäå ïîëíûé ïåðå÷åíü ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèé, à òóò åùå è äîðîãîñòîÿùèé òîìîãðàô íåêñòàòè âûøåë èç ñòðîÿ… È âñå ýòî â óñëîâèÿõ îãðàíè÷åííîãî áþäæåòà è âðåìåíè. «Äåîñò» ñòàðàåòñÿ òàê ñêîìïîíîâàòü ïîðòôåëü ñâîèõ íàïðàâëåíèé äåÿòåëüíîñòè è ïðîäóêòîâ, ÷òîáû èìåòü âîçìîæíîñòü ïîääåðæàòü ïîòåíöèàëüíîãî êëèåíòà ïî âñåì àêòóàëüíûì âîïðîñàì, óäîâëåòâîðèòü ëþáûå ïîòðåáíîñòè – îò ïîñòàâêè ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ èëè êîìïëåêñíîãî îñíàùåíèÿ ìåäèöèíñêèì îáîðóäîâàíèåì, âêëþ÷àÿ åãî ñåðâèñíîå îáñëóæèâàíèå, äî ïðîåêòíûõ ðåøåíèé ïî ðåêîíñòðóêöèè è ñòðîèòåëüñòâó ìåäèöèíñêèõ îáúåêòîâ, ìîíòàæó è îñíàùåíèþ ÷èñòûõ îïåðàöèîííûõ. Ïîñòîÿííî ðàñøèðÿþùèéñÿ ïðîäóêòîâûé ïîðòôåëü êîìïàíèè ïîçâîëÿåò íàì íå òîëüêî ïðåäëîæèòü êëèåíòó ðàçëè÷íûå ñî÷åòàíèÿ ïðîäóêòîâ è óñëóã â ðàìêàõ èìåþùåãîñÿ ó íåãî áþäæåòà, íî è ãàðàíòèðîâàòü ïîñëåäîâàòåëüíîñòü è êà÷åñòâî äåéñòâèé â ñëîæíîé öåïî÷êå èíæåíåðíî-òåõíè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ëå÷åáíûõ ïîìåùåíèé, ïî âñåì äåéñòâóþùèì ñàíèòàðíûì íîðìàì, îñíàùàÿ ËÏÓ âûñîêîòåõíîëîãè÷íûì îáîðóäîâàíèåì, âïèñûâàþùèìñÿ â ýòó íåïðîñòóþ ñèñòåìó. Ìû ñåãîäíÿ â ñîñòîÿíèè ïîëíîñòüþ êîíòðîëèðîâàòü âåñü ýòîò öèêë ðàáîò è ãîòîâû îòâå÷àòü çà êà÷åñòâî èõ âûïîëíåíèÿ. ÌÑ: Öåíà è êîíêóðåíöèÿ – ýòè äâà ïîíÿòèÿ âçàèìîñâÿçàíû. Êàêîâî Âàøå ìíåíèå? À. Ê.:  ðûíî÷íûõ îòíîøåíèÿõ êîíêóðåíöèÿ íåèçáåæíà, íî îíà òîëüêî ïîäñòåãèâàåò òåõíè÷åñêèé ïðîãðåññ, çàñòàâëÿÿ èñêàòü íàèáîëåå ýêîíîìè÷íûå ñïîñîáû è òåõíîëîãèè ïðîèçâîäñòâà. Îñíîâíûì êîíêóðåíòíûì ìåðèëîì, áåçóñëîâíî, ñëóæèò öåíà. Âñå çíàþò – öåíà íàïðÿìóþ ñâÿçàíà ñ êà÷åñòâîì, à òåíäåðíàÿ ñèñòåìà, ïî êîòîðîé ó íàñ ñåé÷àñ ïðîâîäÿòñÿ ãîñçàêóïêè, ê ñîæàëåíèþ, íå âñåãäà ýòî ó÷èòûâàåò. Ñîñòîÿíèå ïîòðåáèòåëüñêîãî ðûíêà ñåãîäíÿ òàêîâî, ÷òî âû ìîæåòå ñåáå ïîçâîëèòü âûáðàòü èìåííî òîò òîâàð, êîòî-

номер 3 (3) / ноябрь / 2012

ðûé óñòðàèâàåò âàñ âî âñåõ îòíîøåíèÿõ. Íî â ìåäèöèíå âñå ãîðàçäî ñëîæíåå, è êëàññè÷åñêèå çàêîíû çäåñü íå äåéñòâóþò. Ïðèîáðåòàÿ ìåäèöèíñêèé òîâàð, íóæíî, êàê ïðàâèëî, åùå íàéòè ñïåöèàëèñòà, êîòîðûé ñìîæåò è çàõî÷åò ïîìî÷ü âàì ïðàâèëüíî åãî èñïîëüçîâàòü. Âîò òóò-òî ñêðûâàåòñÿ ëîâóøêà äëÿ ëþáèòåëåé íèçêèõ öåí – äàæå åñëè ïîòðåáèòåëüñêèå ñâîéñòâà òîâàðà äîñòîéíûå, ìîæåò îêàçàòüñÿ, ÷òî òåõíîëîãèÿ åãî äàëüíåéøåãî èñïîëüçîâàíèÿ íåäîñòàòî÷íî îòðàáîòàíà. Èç âñåãî âûøåñêàçàííîãî ëåãêî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ïîëèòèêà íàøåé êîìïàíèè â áîðüáå ñ êîíêóðåíòàìè – ýòî íå êîíôðîíòàöèÿ è íå öåíîâîé äåìïèíã, ìû ñòàðàåìñÿ ïðîòèâîñòîÿòü êîíêóðåíòàì êà÷åñòâîì è óíèêàëüíûìè òåõíîëîãèÿìè, ïðè ñîõðàíåíèè îïòèìàëüíîé öåíû íà ïðîäóêöèþ. Ãëàâíûé íàø ïàðòíåð â áîðüáå ñ êîíêóðåíòàìè – ýòî ïîòðåáèòåëü. Ìû ïðåäîñòàâëÿåì ëþäÿì âûáèðàòü èç ëó÷øåãî, êîãäà äåëî êàñàåòñÿ çäîðîâüÿ. ÌÑ: Íàâåðíî, òðàäèöèîííûé âîïðîñ, î ïëàíàõ? À. Ê.: Äåÿòåëüíîñòü êîìïàíèè íàöåëåíà íà èííîâàöèè, öå��åíàïðàâëåííîå ðàçâèòèå è âíåäðåíèå ñîâðåìåííûõ, ïåðåäîâûõ, âûñîêèõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé è ïîääåðæàíèå íà âûñîêîì óðîâíå êà÷åñòâà ìåäèöèíñêèõ óñëóã, îêàçûâàåìûõ íàñåëåíèþ. Ïëàíèðóåì ðàçâèâàòü òåððèòîðèè è ñàìó ñòðóêòóðó êîìïàíèè, ïîâûøàòü êà÷åñòâî óïðàâëåíèÿ. Ïðîäîëæèì êóðñ íà îáó÷åíèå âðà÷åé íîâåéøèì ìåòîäèêàì. Áóäåì ïðîâîäèòü ñòàâøèå óæå òðàäèöèîííûìè íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèå êîíôåðåíöèè. Ðàññìàòðèâàåì âîïðîñ îðãàíèçàöèè â Êàçàíè òåððèòîðèàëüíîãî ñêëàäà, ÷òîáû ìàêñèìàëüíî ñîêðàòèòü ïóòü ïðîäóêòà îò ïîñòàâùèêà ê ïîòðåáèòåëÿì. Êîíå÷íî, ïðîäîëæèì ïîñòàâêó â ËÏÓ ïðîäóêöèè íàøåãî ãëàâíîãî ïàðòíåðà – ìåäèöèíñêèõ èçäåëèé êîìïàíèè Smith&Nephew, âåäü ïî ñâîåìó êà÷åñòâó è ïîòðåáèòåëüñêèì ñâîéñòâàì îíè ñîõðàíÿþò ìèðîâîå ïåðâåíñòâî, è òûñÿ÷è ïàöèåíòîâ ñåãîäíÿ ñ áëàãîäàðíîñòüþ èëè íàäåæäîé ïðîèçíîñÿò èìÿ íàøåé êîìïàíèè, ñâÿçûâàÿ ñ íåé ñâîå âîçâðàùåíèå ê íîðìàëüíîé ïîëíîöåííîé æèçíè. Íàøà öåëü – âîéòè â ïÿòåðêó ïîñòàâùèêîâ êîìïëåêñíûõ ðåøåíèé íà ðûíêå ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ Ðîññèè è ñòðàí ÑÍà äëÿ ËÏÓ âñåõ óðîâíåé. Ñîçäàâàòü ñ íàøèìè êëèåíòàìè äîëãîñðî÷íûå ïàðòíåðñêèå îòíîøåíèÿ, âñåãäà èìåÿ â íàëè÷èè êà÷åñòâåííûå, àêòóàëüíûå è íåîáõîäèìûå èì ðåøåíèÿ.


ОФТАЛЬМОЛОГИЯ


MS4