Issuu on Google+

Ìåäèöèíñêèé

,

¹6(7) 2013

16+


ИННОВАЦИОННОЕ ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ И ШИНЫ

НМС & HMS НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ (инновационные технологии)

Революционные запатентованные технологии изготовления гибридных синтетических повязок и шин открывают новые возможности для лечащего врача и небывалый комфорт для пациентов!

Показания к применению: 1. Фиксация, предохранение и защита поврежденных частей тела 2. Предотвращение возможных движений и смещений в суставах во время лечения хронических заболеваний (напр., артритов). Консервативное лечение (переломы костей, артриты, сколиоз, дисплазия тазобедренного сустава, паралич, восстановление после реконструктивной хирургии и хирургии паралича конечностей) 3. Осложнения (нарушения кровообращения, травматические повреждения нервов, инфекция, некроз паренхимы). Противопоказания к применению обычных гипсов 4. Рентгеновское обследование поврежденных участков

Недостатки традиционных гипсовых повязок:

реклама

отсутствие вентиляции ‫ ٭‬невозможность принятия водных процедур во время лечения ‫ ٭‬плохая рентген-прозрачность ‫ ٭‬большой вес ‫ ٭‬непривлекательный внешний вид

Отличительные особенности: 1. Инновационный (запатентованный) метод изготовления (гибридная структура, ячеистое плетение) 2. Удобство в использовании (наложение аналогично «натягиванию носка») 3. Быстрое и простое наложение (5-10 минут) 4. Комфортное и безопасное лечение для пациента: - облегченная конструкция (в 2-3 раза легче традиционных гипсов и гипсовых бинтов) - идеальная вентилируемость и быстрая высыхаемость, что позволяет пациенту не отказываться от водных процедур во время лечения (душ, бассейн, водоемы, море) - отсутствие опрелостей и зуда - простота снятия по окончании лечения 5. Высокая рентгенопрозрачность (высококачественный контроль процесса синостоза) 6. Безопасное снятие (отсутствие стекловолокна, оказывающего вредные воздействия на кожу) 7. Гигиеничный и безопасный защитный слой (соприкасающийся с кожей): содержит натуральные волокна полиолефина (аналогично используемым в детских памперсах) 8. Экологичность (безопасно утилизируются, т.к изготовлены из поливолокон) 9. Щадящее лечение диабетических больных и возможность визуального контроля диабетических ран 10. Мобильность, индивидуальная упаковка

ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ ДИСТРИБЬЮТЕР KОБУСС: В РОССИИ И СТРАНАХ СНГ E-mail:

+7 (495) 940-77-87 kobuss@mail.ru

www.travmapom.ru info@travmapom.ru


№ 6(7) 2013

Медицинский № 6(7) 2013

Информационно – аналитический журнал для специалистов в области медицины

3

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович

Учредитель и издатель ООО «Практика»

проф. Алиметов Халид Аразханович

Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744

проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна

Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Журналисты: Абдукаева Гульнара, Хасанова Альфия

проф. Булатов Сергей Александрович

Корректор: Наталья Гордеева Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96

проф. Визель Александр Андреевич проф. Галявич Альберт Сарварович проф. Доброквашин Сергей Васильевич доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович

E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ФС 77-51925 от 29.11.2012. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 26.08.13. Дата выхода 04.09.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

16+

www.mfvt.ru

проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна Пациентку c рассеянным склерозом консультирует профессор Ф.А. Хабиров со специалистами РКДЦ ДЗ МЗ РТ автор фото: Екатерина Лобанова

Redactionis tabula

Руководитель отдела продаж: Шагвалиева Ольга Менеджеры отдела продаж: Фуреева Екатерина, Гиниятуллина Альбина, Борисова Миляуша, Колесникова Зульфия.


4

№ 6(7) 2013

Тема номера:

что волнует неврологов. и не только... Exitus cura ad periti neurologists. Non solum На территории ДРКБ первая в России семейная гостиница Макдоналдса А.З. Фаррахов ................................................5 Строительство детского хосписа РТ......................................................................................................................................7 Чествование лучших в финале конкурса «Ак чэчэклэр» .........................................................................................................8

content

Рассеянный склероз: пути решения мировой проблемы в Республике Татарстан Ф.А. Хабиров .....................................10 Современные позиции нейрохирургии в Республике Татарстан В.М. Данилов .................................................................19 Участие смежных специалистов в ведении пациента с инсультом комментарий Д.Р. Хасановой ................................21 «Падучая болезнь»: о многоликой эпилепсии Е.Г. Менделевич .............................................................................................24 Основные принципы лечения вертеброгенных болей в спине Ф.А.Хабиров, О.С. Кочергина ..............................................29 Кардиореабилитация: новые грани сердечных дел Р.А. Бодрова..........................................................................................31 О чем говорят детские неврологи В.Ф. Прусаков ...............................................................................................................34 Детский церебральный паралич: клинические рекомендации Д.Д. Гайнетдинова .............................................................37 Хирургия крупных суставов: нацеленность на эффективный результат И.Ф. Ахтямов ................................................42 В преддверии конференции. Предмет обсуждения – атеросклероз А.С. Галявич ..............................................................47 Дальнейшее развитие операции кесарево сечение в Казани (1900-1928 гг.) Л.А. Козлов ..............................................54-51


№ 6(7) 2013

5

НА ТЕРРиТОРии ДРКБ первая в России семейная гостиница Ìакдоналдса в Казани на территории Детской республиканской клинической больницы открылась семейная гостиница «Дом Роналда Макдоналда» для маленьких пациентов и их родителей, проходящих лечение в ГАуЗ ДРКБ МЗ РТ.

В церемонии открытия приняли участие Президент Республики Татарстан Рустам Минниханов, Мэр Казани Ильсур Метшин, помощник Президента РТ по социальным вопросам Татьяна Ларионова, министр здравоохранения РТ Айрат Фаррахов, президент компании «Макдоналдс» в России и Восточной Европе Хамзат Хасбулатов. Благотворительный фонд «Дом Роналда Макдоналда» для помощи нуждающимся детям зарегистрирован в России в 1995 году. В его попечительский совет помимо пред-

ставителей компании входят представители медицинских учреждений. Основные проекты фонда – Центр Роналда Макдоналда (физкультурно-оздоровительный комплекс для детей с ограниченными возможностями), «Семейные комнаты» и региональная образовательная программа. Глава республики в своем приветственном слове подчеркнул, что строительство Дома Роналда Макдоналда – это очень удачный проект. «Дети, которые проходят лечение в ДРКБ, очень нуждаются в родительском присутствии

рубрика lorem ipsum

Текст: Екатерина Лобанова


рубрика MMX III

6

№ 6(7) 2013

и внимании. Спасибо большое компании «Макдоналдс», что удалось построить этот дом. Если у компании будут еще какие-то проекты и идеи, мы готовы помочь реализовать их в Татарстане. Надеюсь, сотрудничество будет продолжено», - отметил Рустам Минниханов. Президент «Макдоналдс» в России и Восточной Европе в свою очередь поздравил всех присутствующих на мероприятии с праздником – открытием первого в России Дома Роналда Макдоналда. «Татарстан стал очень интересным регионом для нас. Мы работаем здесь уже на протяжении 12 лет и получаем огромное удовлетворение от реализованных

проектов. Все они успешные. И этот проект – Дом Роналда Макдоналда – получился очень удачным», - подчеркнул Хамзат Хасбулатов. Президент «Макдоналдс» в России и Восточной Европе сообщил, что на строительство и оснащение Дома Роналда Макдоналда в Казани ушло около 110 млн. рублей. После торжественных речей гости пе��ерезали символическую ленточку. После этого они прошли внутрь и осмотрели помещения здания. В подарок будущие новоселы получили от Президента РТ игру для игровой приставки и большой торт.

Все затраты на эксплуатацию гостиницы будет нести «Макдоналдс». Гостевой дом рассчитан на одновременное пребывание 24 семей, чьи дети проходят длительное лечение в Детской республиканской клинической больнице. В течение года здесь смогут жить около 600 семей. На 1-м этаже Дома Роналда Макдоналда расположены гостиная, игровая зона для детей, кухня, оборудованная всей необходимой техникой (есть варочные поверхности, духовые шкафы, холодильники и посудомоечные машины), столовая, прачечная со стиральными и сушильными машинами, а также гладильными досками. Здесь же расположены 4 комнаты для людей с ограниченными возможностями. Остальные комнаты находятся на 2-м этаже. На улице имеются игровая детская площадка и летняя терраса для отдыха родителей.


№ 6(7) 2013

7

СТРОиТЕЛьСТвО ДЕТСКОГО ХОСПиСА РТ в Казани на территории Казанского детского терапевтического санатория №4 состоялась символическая закладка первого камня под строительство детского хосписа в Республике Татарстан.

Фонд имени Анжелы Вавиловой под патронатом Совета благотворительности при Президенте РТ начал реализацию проекта Детский первый хоспис в Республике Татарстан. Благодаря частно - государственному партнерству между фондом и Министерством здравоохранения РТ, а также при всесторонней поддержке руководства республики, стало возможным открытие выездной службы Детского хосписа с 1 июня 2011 года и открытие двух первых палат в феврале 2012 года. На сегодняшний день осуществлено 4607 выездов на дом к нуждающимся в хосписной помощи детям, которые живут в Казани и близлежащих районах республики (Арском, Апастовском, Зеленодольском, Пестричинском, Черемшанском и Тюлячинском). На мероприятии присутствовали Председатель Государственного Совета РТ Ф.Х. Мухаметшин, министр здравоохранения РТ А.З. Фаррахов, помощник Президента РТ по социальным вопросам Т.П. Ларионова, председатель благотворительного Фонда помощи детям, больным лейкемией, им.А.Вавиловой В. Вавилов и другие. Слово для приветствия было предоставлено Председателю Государственного Совета РТ Ф.Х. Мухаметшину: «Это неординарное событие, которое не оставляет равнодушным никого. Надеюсь, что мы привлечем внимание предпринимателей, деловых людей и всех тех, кто понимает, что сегодня существует серьезная проблема – борьба за здоровье детей и взрослых с тяжелой болезнью – лейкемией. В настоящее время ведется профилактическая работа, разрабатываются современные методы лечения, но ухо-

дящих из жизни людей по причине этого заболевания меньше не становится». «Движение по профилактике и лечению рака идет, но люди, как умирали, так и умирают от этой болезни. Трагично, что из-за этой болезни уходят дети, и открытие таких хосписов–большой шаг на пути к лечению и победе над болезнью. В Москве и СанктПетербурге они уже существуют, и Казани он тоже необходим», - отметил Фарид Хайруллович. Председатель Государственного Совета РТ Ф.Х. Мухаметшин поблагодарил Владимира Вавилова и его команду за их настойчивость, постановку этой проблемы перед властями города и республики и активное привлечение средств на строительство данного учреждения. Далее выступил министр здравоохранения РТ А.З. Фаррахов: «Данный проект является особенным, он требовал мобилизации не только умственных, нравственных, но и других ресурсов. Большую помощь в реализации этого проекта оказал Президент РТ Р.Н. Минниханов. Я абсолютно уверен, что у этого проекта есть будущее. Этот хоспис станет местом, которое будет сплачивать всех людей, где каждый сможет оказать поддержку или финансовую помощь». Хоспис будет строиться в два этапа: сначала появится стационар на 10 палат (его планируется построить за 1-2 года), а потом еще один стационар на такое же количество палат, где предусматривается обслуживание не только детей, но и взрослого населения до 25 лет.

рубрика lorem ipsum

Текст: Гульнара Абдукаева


8

№ 6(7) 2013

чЕСТвОвАНиЕ ЛучШиХ в ФиНАЛЕ КОНКуРСА «Ак чәчәкләр» в Международном информационном центре Деревни универсиады 18 июня состоялось награждение победителей республиканской премии «врач года – Ак чәчәкләр» с участием заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Ольги Голодец и Президента Республики Татарстан Рустама Минниханова.

рубрика MMX III

Текст: Екатерина Лобанова Не перестают удивлять, восхищать и вызывать слезы гордости за настоящих профессионалов - врачей, номинирующихся в ежегодном конкурсе «Ак чәчәкләр». Вот уже шестой раз, сидя в зале, можно увидеть блеск увлажненных глаз, радость, восторг победителей, номинантов, их близких и коллег. Эмоциональный отклик зрителей конкурс получает каждый год, и этот раз не был исключением. Мероприятие провели известная телеведущая Елена Малышева и режиссер, актер Михаил Волконадский. Открыл конкурс непосредственно сам инициатор его проведения, министр здравоохранения РТ Айрат Фаррахов. «Спасибо вам за удивительную работу и стойкость. Вы – обладатели великой профессии», - поблагодарил со сцены Айрат Закиевич татарстанских врачей. В главной номинации «Врач года» победителем стал Рафкат Тазиев. Под его руководством (более 45 лет) внедрены в практику методы оперативных вмешательств при опухолях грудной и брюшной полости, других локализациях. Он выполнил более 250 операций, внес большой вклад в развитие хирургии рака. Глава республики Рустам Минниханов с гордостью подчеркнул, что это первое республиканское событие в информационном центре. Он вручил специальный приз, ключи от автомобиля, Анвару Катееву. Врачу – терапевту Ново - Сармановской врачебной амбулатории с 38-летним стажем, победителю в номинации «Лучший врач первичного звена». За все время его работы не было материнской смертности, как

не было младенческой и детской смертности за последние восемь лет. Отличительной особенностью этого года стала награда всем номинантам и победителям – грант на зарубежную стажировку в лучших клиниках мира. Легенда здравоохранения – детский хирург Алмаз Ахунзянов - стал признанным за честь, достоинство и патриотическое воспитание молодого поколения. Пятьдесят лет - в детской хирургии, в «вооруженных силах здравоохранения» и более пятидесяти тысяч операций у детей. «Медицинским работником года» стала медсестра физиотерапевтического кабинета Мамадышской ЦРБ Любовь Мазилова, мама девятерых детей. В номинации «Уникальный случай» победителями стали все три группы врачей. За операцию по трансплантации печени (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»), по пересадке сердца (ГАУЗ «МКДЦ») и удалению опухоли крестцово-копчиковой области у новорожденной девочки (ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ»). Сегодня ей уже четыре годика, Ангелина вполне здорова и с удовольствием общалась с Еленой Малышевой. Выступили перед врачами известные победительница и финалистка российского конкурса «Голос» Дина Гарипова и Эльвира Калимуллина. Дина Гарипова исполнила с особым почтением свой хит «Евровидение 2013» для дорогих родителей – врачей и всех участников церемонии государственного масштаба. Для людей с большой буквы, для лучших врачей Татарстана.


реклама


рубрика topic

10

№ 6(7) 2013


№ 6(7) 2013

11

Хабиров Фарит Ахатович — заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Рассеянный склероз: Одной их значительных проблем современной неврологии является рассеянный склероз. На сегодняшний день в мире рассеянным склерозом страдают около 2–2,5 млн. людей. Но, как говорится, есть реальное положение дел, есть субъективное, а есть статистика. И очень часто она приблизительная. Людей, страдающих тяжелым неизлечимым заболеванием, каким является рассеянный склероз, в действительности, ,гораздо больше. Просто не повсеместно функционируют специализированные лечебные центры, не везде есть диагностическое оборудование и специалисты, умеющие грамотно и четко поставить диагноз и своевременно назначить лечение, значительно повышающее качество жизни больного и препятствующее прогрессированию болезни. В Республике Татарстан такая возможность есть. Текст: Екатерина Лобанова

История изучения рассеянного склероза насчитывает уже более двух веков. В последнее время достигнут существенный прогресс в понимании закономерностей развития рассеянного склероза, его этиологии и патогенетических механизмов развития. Активное изучение патогенеза, в частности, участия иммунной системы, привело к уточнению некоторых механизмов патологического процесса, появлению новых эффективных методов лечения. Достижения экспериментальной неврологии, нейрофизиологии, клинической иммунологии и генетики, активное внедрение в повседневную практику высокоинформативных, инструментальных методов обследования больных с использованием методов нейровизуализации и лабораторной диагностики, накопление и систематизация огромного клинического опыта, позволили открыть новую эру в лечении этого тяжелого заболевания, существенно улучшив прогноз и повысив качество жизни больных. Все это требует от неврологов, занимающихся данной проблемой, дополнительных знаний в различных областях, необходимых для ранней дифференциальной диагностики и подбору индивидуальной терапии.

«Актуальность проблемы заключается не только в вопросе — сколько человек страдает от этого недуга, а кто страдает и насколько ухудшается качество жизни при этом состоянии? К сожалению, рассеянный склероз — болезнь молодых людей. Пик ее активности приходится на людей от 18 до 50 лет. Самый, что ни на есть, трудоспособный возраст. «На сегодняшний день, не редкими стали случаи заболевания у детей школьного возраста, что делает эту проблему еще более актуальной и требует индивидуального подхода к ее решению», — отмечает профессор Фарит Ахатович Хабиров, руководитель Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ). И сегодня РКДЦ ДЗ МЗ РТ — единственное в Республике Татарстан специализированное медицинское учреждение, организованное в 2007 году на базе РКБ ВЛ и РКБ № 2, где осуществляют диагностику, лечение, диспансеризацию и реабилитацию больных рассеянным склерозом и другими формами демиелинизирующих заболеваний центральной и периферической нервной системы. Разработка индивидуальной программы лечения и реабилитации пациента с

рубрика topic

пути решения мировой проблемы в Республике Татарстан


12

№ 6(7) 2013

Рассеянный склероз включен в федеральную рассеянным склерозом — одна из важных задач, которые программу «7 высокозатратных нозологий». выполняют специалисты РКДЦ ДЗ МЗ РТ. Индивидуально разработанная для каждого пациента и организованная си-

Благодаря этой программе, больные рассеян- стема профилактических мероприятий, осуществление поным склерозом, находящиеся на диспансерном стоянной диспансеризации больных г. Казани и Республики Татарстан, позволяют достичь стойкой ремиссии болезни,

наблюдении в РКДЦ ДЗ МЗ РТ, получают лечто значительно улучшает качество жизни пациентов. чение дорогостоящими эффективными совреВ РКДЦ ДЗ МЗ РТ создана уникальная, не имеющая аналогов в России, система электронной диспансеризации менными препаратами (интерферон бета-1а, больных рассеянным склерозом, совмещающая регистр,

рубрика topic

интерферон бета-1b, глатирамера ацетат), изме- электронную историю болезни и лист учета препаратов, поняющими течение рассеянного склероза на бо- лучаемых по Федеральной целевой программе «7 высокозалее благоприятное. Для выполнения этой программы, прежде всего, было необходимо создать и обеспечить ведение Регистра больных рассеянным склерозом, что и было успешно реализовано в РКДЦ ДЗ МЗ РТ. Своевременное обращение и лечение в РКДЦ ДЗ МЗ РТ (www.rkbvl. ru) позволяет больным рассеянным склерозом максимально долго сохранять трудоспособность и высокое качество жизни. Multiple sclerosis is included in the federal program "7 high cost nosology." Through this program, patients with multiple sclerosis who are under medical supervision in Republic clinic-diagnostic center of demyelization diseases of Ministry of healthcare of the Republic of Tatarstan (RCDC DD MH RT) receive effective treatment of expensive modern drugs (interferon beta-1a, interferon beta-1b, glatiramer acetate), which change the course of multiple sclerosis on more favorable. To run this program, first of all, it was necessary to establish and ensure the maintenance of a register of patients with multiple sclerosis, which was successfully implemented in RCDC DD MH RT. Timely treatment and treatment in RCDC DD MH RT (www.rkbvl.ru) allows patients with multiple sclerosis to maintain the ability to work and quality

of life as long as possible.

тратных нозологий». Данный подход позволяет определить ежегодную точную потребность в иммуномодулирующих препаратах в Республике Татарстан, а также назначить лечение пациентам на самых ранних стадиях заболевания, что помогает предотвратить прогрессирование болезни. Необходимо отметить, что с момента работы РКДЦ ДЗ МЗ РТ в Республике Татарстан не существует листа ожидания в получении ПИТРС (препаратов изменяющих течение рассеянного склероза). Достичь такого результата оказалось возможным благодаря налаженной электронной системе регистрации новых случаев заболевания, четкому ведению регистра больных рассеянным склерозом в тесном сотрудничестве с Управлением по лекарственному обеспечению МЗ РТ и Республиканским медико-информационным центром. Используя большой накопленный опыт работы, специалисты РКДЦ ДЗ МЗ РТ оказывают методическую и практическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям Республики Татарстан по диагностике и лечению рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний. «Подготовка врачей общей лечебной сети по диагностике и лечению демиелинизирующих заболеваний — тоже одна из составляющих комплексной работы РКДЦ ДЗ МЗ РТ », — говорит профессор Ф.А. Хабиров. «С этой целью ежегодно проводятся Республиканские конференции, посвященные проблеме рассеянного склероза, также на кафедре неврологии и мануальной терапии КГМА проводятся лекции для врачей. Мы стараемся информировать врачей обо всех новых направлениях в диагностике и лечении рассеянного склероза. Специалистами РКДЦ ДЗ МЗ РТ подготовлены и изданы монографии, методические руководства по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации больных рассеянным склерозом и другими демиелинизирующими заболеваниями, что помогает врачам в повседневной практике». С целью улучшения информационной поддержки, сотрудниками РКДЦ ДЗ МЗ РТ самостоятельно создан электронный информационный портал (www.rkbvl.ru), где специалисты и пациенты могут получить все необходимые све-


дения о работе центра, записаться по Интернету на консультацию или исследование. Профессор озвучил не все аспекты деятельности. Специалисты РКДЦ ДЗ МЗ РТ под руководством Фарита Ахатовича принимают участие в разработке экспериментальных и новых образцов специальной медицинской техники, клинических исследованиях новых препаратов и в их внедрении в практическое здравоохранение. Сотрудники РКДЦ ДЗ МЗ РТ, помимо практической медицины, совместно с кафедрой неврологии и мануальной терапии КГМА, активно занимаются и научной деятельностью по нескольким основным направлениям: изучение эпидемиологических и клинических особенностей рассеянного склероза в Республике Татарстан, дрожательных гиперкинезов при рассеянном склерозе, разработкой и оптимизацией симптоматической терапии и нейрореабилитации больных рассеянным склерозом, изучение патогенеза и клинических вариантов дизиммунных невропатий и других демиелинизирующих заболеваний центральной и периферической нервной системы. Актуальность и практическая значимость выбранных научных направлений в 2012 г. была подтверждена грантом Президента России для поддержки молодых российских ученых. Благодаря слаженной работе коллектива РКДЦ ДЗ МЗ РТ, были достигнуты хорошие результаты. Впервые в Республике Татарстан внедрен в клиническую практику гель-электрофорез с изоэлектрофокусированием, позволяющий выявлять моно- и олигоклональные фракции иммуноглобулинов класса G в ликворе и сыворотке крови. Как отмечает профессор, данный метод — «золотой» стандарт лабораторного подтверждения рассеянного склероза и осуществляется в России помимо нашей больницы только в Институте мозга человека в иммунологической лаборатории г. Санкт-Перербурга. После внедрения гель-электрофореза с изоэлектрофокусированием стало возмож-


14

№ 6(7) 2013

рубрика topic

ным правильно диагностировать заболевание в сложных клинических ситуациях, увеличилось выявление больных рассеянным склерозом на стадии первого клинического проявления заболевания (до 45% в 2013 г.), что крайне важно для раннего назначения иммуномодулирующей терапии. «Внедрен в клиническую практику новый метод комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом на основе концепции трехуровневого воздействия на основные инвалидизирующие синдромы с применением современных лечебных методов, таких как транскраниальная магнитная стимуляция и кинезиотерапия по методике нервно-мышечного проторения. Современный комплекс реабилитационного лечения позволил повысить эффективность реабилитации в плане социально-бытовой адап-

тации и качества жизни», — прокомментировал Фарит Ахатович ситуацию по оснащению РКДЦ ДЗ МЗ РТ. В заключение стоит отметить, что РКДЦ ДЗ МЗ РТ — молодая и активно развивающаяся клиника, и за 6-летний период по уровню диагностики и лечения достигла лучших мировых стандартов. Благодаря добросовестной и профессиональной деятельности, коллектив РКДЦ ДЗ МЗ РТ по праву заслуживает самые положительные отзывы со стороны больных рассеянным склерозом, и в настоящее время в РКДЦ ДЗ МЗ РТ все чаще обращаются за медицинской помощью не только больные г. Казани и районов Республики Татарстан, но и из других регионов России, что, безусловно, отражает сложившийся авторитет и доверие.


16

№ 6(7) 2013

Оценка эффективности применения мексидола в сочетании с тромболитической терапией у больных с ишемическим инсультом

на правах рекламы

Ж.Ю. ЧЕФРАНОВА1, Т.А. МАКОТРОВА1, В.А. УДАЧИН2, Е.В. КОЛЕДИНЦЕВА2 Efficacy of mexidol in the combination with thrombolytic therapy in patients with ischemic stroke Zh.Yu. CHEFRANOVA, T.A. MAKOTROVA, V.A. UDACHIN, E.V. KOLEDINTSEVA 1 Кафедра нервн��х болезней и восстановительной медицины Белгородского государственного университета; региональный сосудистый центр Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа; 2 Городская больница №1, Старый Оскол

Высокая социальная и медицинская значимость острых нарушений мозгового кровообращения определяет приоритет инсульта не только в клинических и в фундаментальных исследованиях, но и в организации оказания медицинской помощи. Федеральная программа по снижению заболеваемости, смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний позволила создать в регионах специализированные отделения, реализовать мультидисциплинарный подход к лечению больных, максимально сократить время транспортировки больных с целью оказания неотложной помощи с использованием передовых терапевтических и хирургических методик. В числе 12 регионов нашей страны Белгородская область одна из первых начала работу по реализации программных мероприятий. Авторы имеют первый опыт, который показывает, что, несмотря на успехи в изучении патогенеза ишемического инсульта и активного внедрения этих знаний в практику, вопросы оптимизации его лечения сохраняют свою актуальность. Это определяет важность оценки эффективности современных методов лечения ишемического инсульта, подбора нейропротективной терапии и профилактики осложнений этого тяжелого забо-левания. В связи с этим представляется важным поиск новых направлений воздействия на различные звенья па-тогенеза ишемических повреждений мозга, а также расширение представлений о механизмах действия уже известных лекарственных препаратов и их сочетаний. В области терапевтических воздействий при церебральной ишемии ведущую роль играют два основных направления: реперфузия и защита нейронов от ишемии; сохранение их структуры, целостности и функциональной активности. Реперфузионная терапия является наиболее эффективной, но имеет ряд ограничений в применении, организационные сложности, в том числе в связи с ограниченностью фактора времени. Тем не менее, активная работа на всех этапах лечения больного позволила нам внедрить методику реперфузии в форме тромболитической терапии (ТЛТ) в лечебную практику. За период с 2008 г. было проведено более 300 процедур ТЛТ, что составляет 3,5% случаев всех ишемических инсультов. Накопленный опыт показал, что наиболее перспективной является комбинированная терапия, представляющая собой ТЛТ в сочетании с медикаментозной нейропротекцией в ранние сроки острой ишемии и в период

развивающегося реперфузионного повреждения. Такая терапия, с одной стороны, позволяет увеличить диапазон терапевтического окна и создает запас времени для использования тромболитиков, а с другой, — обеспечивает условия для предупреждения вторичных повреждений мозговой ткани, связанных с реперфузией [1]. Выбор медикаментозной направленности терапии определялся необходимостью воздействия на звенья патогенеза, имеющие отношение к нарушениям окислительно-восстановительных процессов, угнетению антиоксидантной системы и нарушению функции нейромедиаторных систем, в частности ГАМК-ергических. К препаратам, оказывающим такой эффект, относится мексидол, химическая формула которого содержит метаболит цикла трикарборновых кислот — сукцинат, представляющий собой 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат. Мексидол обладает выраженным ноотропным действием за счет повышения активности антигипоксантных ферментов [2]. Мексидол улучшает энергетическое обеспечение клетки путем оптимизации работы дыхательной цепи митохондрий, что способствует стабилизации клеточной мембраны и уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза [3]. Антиоксидантные, мембраностаби-лизирующие, антигипоксантные механизмы действия мексидола определяют его нейротрофические эффекты. Препарат включен в Федеральный стандарт лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Эффективность мексидола при ОНМК показана в многочисленных работах [4—8]. В настоящее время накоплен большой опыт использования мексидола в неврологической практике, однако некоторые вопросы, связанные с применением этого препарата у больных с ОНМК в сочетании с ТЛТ, остаются недостаточно изученными. Цель работы — проведение комплексного клиникобиохимического исследования эффективности применения мексидола в сочетании с ТЛТ у больных с ишемическим инсультом. Материал и методы В исследование были включены 116 пациентов. Критерии включения соответствовали показаниям к проведению ТЛТ, основными из которых являются временной фактор инсульта — время от появления первых симптомов заболевания до начала терапии не более 3 ч, каротидный полушарный инсульт


Результаты и обсуждение Все 116 пациентов прошли полный курс лечения. При изучении динамики по шкале NIHSS была отмечена положительная динамика в восстановлении утраченных функций у пациентов в обеих группах. Соответствующие данные представлены в табл. 1. Уже к 10-му дню терапии в основной группе больных на 36% снизилась балльная оценка дефицита, в группе контроля также наблюдалась отчетливая положительная тенденция. Положительная динамика в состоянии больных выражалась в восстановлении двигательной активности (уменьшении пареза руки): в основной группе число пациентов с увеличением двигательной активности возросло в 2 раза (р<0,05), в контрольной группе — в 1,6 раза. Полное восстановление функции речи отмечалось к 10-м суткам в основной группе у 4 (9%) человек и у 4 (6%) человек в контрольной группе; число пациентов, не имеющих афатических нарушений, достоверно увеличилось в ос-новной группе в 2 раза. К 20—21-му дням значительно снизилась оценка по шкале NIHSS: лечившихся мексидо-лом — на 54% и в контрольной группе — на 33%. Полное восстановление неврологических функций к 21-му дню — «малый» инсульт был у 7 (15%) пациентов в основной группе и у 8 (11%) в контрольной. Динамика неврологического статуса в 1-е сутки в группе контроля была отрицательная, в отличие от основной группы, где отмечалась отчетливая тенденция снижения баллов по NIHSS. При изучении значений индекса Бартел в обеих группах была отмечена положительная тенденция к полной независимости в самообслуживании без статистически значимых различий

между ними. Отчетливая положительная динамика имелась и в отношении ряда лабораторных показателей: снижение уровня СРБ отмечалось в обеих группах к 21-му дню; к 10-м суткам происходило достоверное снижение СРБ только в основной группе пациентов. Что касается числа лейкоцитов, то оно было выше нормы у пациентов обеих групп в начале заболевания, к 10-м суткам отмечалось снижение лейкоцитоза, но статистически значимое снижение (р<0,05) имело место только у пациентов основной группы (уровень лейкоцитов снизился вдвое), к 21-му дню это снижение сохранялось. В группе контроля статистически значимого снижения лейкоцитов к мо-менту завершениря курса отмечено не было. СОЭ была повышенной у всех пациентов к 10-м суткам, к 21-му дню достоверное (р<0,05) снижение СОЭ было только у пациентов основной группы. Динамика лабораторных показателей представлена в табл. 1.Осложнения (пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии — ТЭЛА, пароксизмальная фибрилляция предсердий — ФП) отмечались только у пациентов контрольной группы, у пациентов основной группы соматических осложнений не было. Симптомная геморрагическая трансформация (СГТ) была у 2 (4,3%) пациентов в основной группе и у 4 (6%) в группе контроля, статистически значимого различия нет. Фатальных исходов лечения не было у пациентов обеих групп.Корреляционный анализ между клинической тяжестью инсульта по шкале NIHSS и «острофазными» показателями выявил положительную корреляционную связь, касавшуюся всех показателей, при этом был отмечен рост коэффициентов корреляции по мере отдаления острого периода инсульта (табл. 2). Это позволяет считать, что такие показатели могут служить маркерами эффективности лечения.Что касается частоты осложнений, то в основной группе соматических осложнений не наблюдалось. В группе контроля наиболее часто встречающимися ос-ложнениями были пневмония — 5,7% случаев и пароксизмы ФП — в 11,4%. Все осложнения возникали в первые 10 суток лечения. Выводы Представленные выше клинические и лабораторные данные показывают, что ТЛТ является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта, особенно в комбинации ее с мексидолом. Речь идет о начале такой терапии в первые часы развития инсульта с продолжением ее в течение всего острого периода. Применение мексидола при ТЛТ в дозе 500 мг в сутки в течение 21 дня позволяет уменьшить размеры ишемического очага, увеличить длительность периода терапевтического окна, уменьшить число соматических осложнений. Учитывая, что одной из наиболее частых реакций нарушенного системного гомеостаза является синдром системной воспалительной реакции, комбинированное применение ТЛТ и мексидола позволяет не только достоверно уменьшить выраженность неврологического дефицита (доля малых инсультов 15%), но и снизить реакцию системного воспаления (достоверное снижение на фоне лечения СОЭ, лей-коцитов, СРБ). Раннее использование мексидола и ТЛТ может способствовать предупреждению развития завер-шенного инфаркта и увеличить положительные исходы по показателям неврологической недостаточности и со-циальной адаптации.Отсутствие соматических осложнений при использовании мексидола позволяет считать назначение именно этого препарата наиболее оправданным у больных с ОНМК, которым грозит развитие осложнений, с отягощенным анамнезом и нуждающихся в длительной реабилитации.Учитывая широкое внедрение в терапию больных с ишемическим инсультом тромболитической терапии, мультидисциплинарного подхода к лечению, наиболее актуальным сейчас представляется продолжение исследований, посвященных оценке влияния нейропротективной терапии на течение и исход инсульта как в первые часы заболевания, так и при продолжительной реабилитации.

рубрика topic

и нейровизуализационное под-тверждение ишемического характера инсульта.Пациенты были распределены в 2 группы. Первая группа была основной. Она состояла из 46 человек, 30 мужчин и 16 женщин, медиана возраста которых была 67,2 года, время от начала заболевания до начала тромболитической терапии — 142,0±28,8 мин, исходные значения шкалы NIHSS соответствовали инсульту средней степени тяжести (8—12 баллов) — 12,0 баллов. Пациентам этой группы наряду с основной ТЛТ и ранее назначенными больным глицином и магния сульфатом был назначен мексидол в дозе 500 мг в сутки внутривенно капельно в течение 21 суток. Необходимо отметить, что выделение этой группы было отчасти обусловлено началом терапии еще на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи, когда мексидол вводился в дозах от 200 до 500 мг внутривенно струйно.Вторая, контрольная группа, состояла из 70 пациентов, 42 мужчины и 28 женщин, с первичным полушарным ишемическим инсультом; медиана возраста была 65,5 года, время дебюта заболевания до начала оказания помощи 150±30,6 мин, исходные значения шкал NIHSS соответствовали инсульту средней степени тяжести — 11,4 балла. Схема терапии в целом была идентична таковой в первой группе, но без назначения мексидола.Длительность периода наблюдения в стационаре составила 21 день. При поступлении всем пациентам проводилось мониторирование АД, ЭКГ, проводились также КТ или МРТ головного мозга и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Функциональная оценка неврологического статуса осуществлялась по шкале NIHSS в динамике: при поступлении, на 1, 10 и 21-е сутки. Оценка функционального исхода заболевания проводилась по индексу социальной адаптации Бартел, учитывались осложнения, исходы лечения. С целью объективного изучения влияния терапии на организм больного, в процессе ее проведения определялись также лабораторные показатели острой фазы инфаркта мозга согласно Федеральному стандарту (модель 1—3): С-реактивный белок (СРБ), СОЭ, лейкоциты, фибриноген в крови.Статистический анализ проводился при помощи стандартного программного обеспечения MS Excel и про-граммы STRINF. За критический уровень значимости принималось р<0,05.

17

на правах рекламы

№ 6(7) 2013


рубрика topic

18

№ 6(7) 2013

Применение Мексидола в неврологии, психиатрии и наркологии: Купирование абстинентного синдрома при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегетативно-сосудистых расстройств, постабстинентные расстройства Острые нарушения мозгового кровообращения

Черепно-мозговая травма и ее последствия Легкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза Состояние после острой интоксикации антипсихотическими средствами

Д ЕН РЖ

*ВП ЕР

* ЕНЬ УТВЕ

Ь * УТ В ЕН Е ЕЧ

ЕЧ

НО Х ЕН Ы ЗН ИМ Х ЖИ ХОД ЙШИ ЫХ ОБ НЕ НН НЕ ВАЖ ТВЕ * И АРС СТВ Д К ЛЕ СРЕ

Д РЖ

ЕН В ПЕ Р

реклама

Энцефалопатии различного генеза

И ОЩ ОМ ЙП О К НС М ЦИ ТО ДИ ЛЬ МЕ НСУ ЩИ Т И Р С МО ДА ПО АН ЫМ СТ ЛЬН ОЙ К С Н М БО ЦИ ТО ДИ ЛЬ МЕ СУ РТ С ИН А Д АН ЫМ СТ ЛЬН БО

Н*

Е ЖД ЕР

В

УТ

www.mexidol.ru www.pharmasoft.ru


Данилов Валерий Иванович - главный специа-

19 № 6(7) 2013 лист-нейрохирург МЗ РТ, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, заслуженный врач России и Республики Татарстан, доктор медицинских наук, профессор

современные позиции Нейрохирургии в Республике Татарстан

Современная нейрохирургия занимается решением проблем оперативного лечения довольно широкого ряда заболеваний нервной системы. Это лечение опухолей головного и спинного мозга, травм центральной и периферической нервной системы, аномалий ее развития. Новые методики позволяют выполнять сложнейшие операции на головном и спинном мозге. Одним из лидеров в этой области является Республика Татарстан. О современных нейрохирургических методиках, используемых для лечения нарушенией мозгового кровообращения и других заболеваний спинного и головного мозга в беседе с профессором Валерием Ивановичем Даниловым.

Текст: Гульнара Абдукаева В настоящее время специальность «нейрохирургия» достаточно динамично развивается. Как обстоят дела в столице Татарстана? Нейрохирургия – это раздел клинической медицины, часть клинической неврологии, область, которая занимается хирургическим лечением заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы. Показаниями к хирургическому лечению являются травматические повреждения головного и спинного мозга; нарушения мозгового кровообращения; опухоли головного и спинного мозга, как первичные, так и метастатические; поражения корешков спинного мозга при дегенеративных поражениях позвоночника; эпилепсия;

пороки развития, в частности, у детей, гидроцефалия, воспалительные заболевания и другие. Следует подчеркнуть, что хирургические методы лечения – это не альтернатива лекарствам, а методы, которые при безуспешном применении лекарственных средств, в том случае, если это допустимо, позволяют с высокой эффективностью решить проблему. Нейрохирургия – это область медицины, где требуются современные инструменты для диагностики и лечения заболеваний. На сегодняшний день у врача-нейрохирурга имеется огромный арсенал методов диагностики и лечения. Среди них методы визуализации и оценки функционального состояния мозга, а также различные


рубрика topic

20

№ 6(7) 2013

хирургические методы, которые позволяют радикально и эффективно заниматься лечением. Да, действительно, сегодня нейрохирургия вышла на достаточно высокий уровень своего развития. Республика Татарстан является одним из передовых регионов России, где очень динамично развивается нейрохирургия. Этому способствует техническое оснащение нейрохирургических отделений. В нашей республике работают 6 нейрохирургических отделений, из которых 5 находятся в Казани, 1 отделение в Больнице скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, группа врачей-нейрохирургов работает в составе отделения травматологии Медсанчасти ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, а также в ряде центральных районных больниц есть нейрохирурги. Все отделения оснащены необходимым нейрохирургическим оборудованием, используются все современные принципы нейрохирургии: микрохирургия, которая представляет собой манипуляции под микроскопом с использованием микрохирургических инструментов, эндоскопические и эндоваскулярные пособия, различные виды навигации, стереотаксис. Татарстан – это регион высокотехнологичной медицины, мы принимаем участие во всех национальных программах. Результаты хирургического лечения пациентов с сосудистой патологией, онкологическими заболеваниями, травматическими поражениями, а также организация лечения в нашем регионе получили высокую оценку ведущих специалистов со всей страны. С какими заболеваниями поступают пациенты в нейрохирургическое отделение МКДЦ? Нейрохирургическая клиника Межрегионального клинико-диагностического центра - это лидер взрослой нейрохирургии в нашей республике, это отделение плановой нейрохирургии, где оказывается помощь больным с самой разной патологией на том уровне, который сегодня имеется в мировой нейрохирургии. В отделении проводится оперативное лечение пациентов с аневризмами головного мозга, артериовенозными мальформациями мозга, нетравматическими внутримозговыми гематомами, то есть геморрагическим инсультом, ишемическим поражением головного мозга, причиной которого являются стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных сосудов. Мы успешно лечим пациентов с первичными и метастатическими опухолями, на самом современном уровне у нас проводятся хирургические вмешательства в области основания черепа через нос, так называемая трансназальная нейрохирургия, как с помощью микроскопа, так и эндоскопической техники. Мы занимаемся хирургическим лечением болезней движения, в частности, у нас лечатся пациенты с болезнью Паркинсона и другими гиперкинезами. Сейчас осваиваем хирургическое лечение эпилепсии. Кроме этого мы занимаемся лечением пациентов с врожденными пороками головного и спинного мозга. Каковы на сегодняшний день современные нейрохирургические методы лечения нарушений мозгового кровообращения? Для лечения пац��ентов с нарушениями мозгового кровообращения используются микрохирургические инструменты, микроскопы, эндоскопическая техника, различные

варианты навигации, стереотаксис. В диагностике большое значение имеют современные методы визуализации – магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и другие методы визуализации сосудов. Эффективное лечение инсульта и нарушений мозгового кровообращения возможно при тесном взаимодействии с врачами- ангионеврологами. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее. Пациенты с нарушениями мозгового кровообращения после появления первых симптомов госпитализируются в первичные сосудистые центры. В нашей республике функционируют 15 сосудистых центров. В ближайшее время планируется открыть еще 3 центра. Следует отметить, что подобного региона в Российской Федерации нет. Любой пациент с первыми признаками нарушения мозгового кровообращения может получить медицинскую помощь в специализированном сосудистом центре. Специализированный сосудистый центр – это медицинское учреждение, где есть специально обученный персонал, оборудование для проведения современного обследования - визуализации мозга и сосудов, что позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения. Все это позволяет в первые часы после геморрагического или ишемического инсульта определить, необходимо ли хирургическое лечение. Если есть показания к хирургическому лечению, то у нас разработана система консультации нейрохирургом, есть зона ответственности для каждого сосудистого центра. Поэтому нейрохирургическая помощь является составным и очень важным компонентом лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения. Нейрохирурги работают в тесном сотрудничестве с ангионеврологами. Отличаются ли нейрохирургические методы лечения, используемые зарубежными специалистами, от отечественных? Методы диагностики и лечения различных заболеваний головного и спинного мозга у нас в республике точно такие же, как в Европе, США, Японии. Никаких различий нет. В частности, наша клиника сотрудничает с клиниками Швейцарии, Хельсинки, США. Все сотрудники нашего отделения прошли обучение в этих зарубежных клиниках. Все технологии, которые сегодня разработаны и используются зарубежными специалистами, активно используются и у нас. Профессора швейцарских клиник в Берне и Женеве академики А.Н. Коновалов и А.В. Крылов дали очень высокую оценку деятельности нейрохирургов нашего отделения. проводятся ли научные исследования по нейрохирургии? Да, мы проводим научные исследования, которые направлены на изучение эпидемиологии социально-значимых заболеваний для улучшения оказания медицинской помощи населению нашей республики. У нас практически все сотрудники занимаются научно-исследовательской работой, защищены 16 диссертаций, и в настоящее время выполняется более 10 диссертаций. Сотрудники нашей клиники – участники всех крупных нейрохирургических форумов, которые проводятся в России и за рубежом.


неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

участие смежных 21 № 6(7)специалистов 2013 в ведении пациента с инсультом

Уменьшение госпитальной летальности и инвалидизации от инсульта напрямую связано с улучшением оказания медицинской помощи. И для того, чтобы достичь эффективного лечения, необходима качественная диагностика, своевременность и умение организовать помощь больному с инсультом на момент его поступления в стационар. В лечении больного с инсультом важен мультидисциплинарный подход. — Лечение пациента с инсультом требует участия каких специалистов? — С первого шага, как только больной с инсультом поступает по линии скорой медицинской помощи, без мультидисциплинарного подхода вести его нельзя. Проводится оценка состояния и нейровизуализация с помощью компьютерной томографии, дабы определить характер, причины инсульта или транзиторной ишемической атаки. Подтипов инсульта много, и, соответственно, вариантов течения заболевания тоже, в соответствии с этим необходим выбор тактики ведения пациента. Это решает совместно врач-невролог с лучевым диагностом, кардиологом, нейрохирургом. И это только уровень диагностики. В палате интенсивной терапии, где проводится мониторинг состояния больного и коррекция гомеостатических показателей, также важен мультидисциплинарный подход, который осуществляется в соответствии с состоянием пациента. Здесь принимают участие невролог, нейрохирург, кардиолог, эндокринолог, эндоскопист и, при необходимости, гастроэнтеролог. И все вопросы ведения больного с соматическими заболеваниями, которые обостряются при инсульте, требуют коррекции и консультации профильных специалистов. Не менее важная позиция после своевременной диагностики и применения высокотехнологичных методов лечения   — ранняя реабилитация и ранняя и индивидуальная вторичная профилактика. Мультидисциплинарный подход также необходим в нейрореабилитации, которая начинается с первого дня. Это основной принцип современной нейрореабилитации. В мультидисциплинарную бригаду входят врачи: физические терапевты, инструкторы лечебной физкультуры, клинические психологи и психотерапевты, логопед, эрготерапевт, социальный работник и, конечно, невролог. Большое значение придается индивидуальной вторичной профилактике, то есть протекции от повторного инсульта, который может быть фатальным. Характер ее зависит от причины инсульта. Выбор стратегии вторичной профилактики зачастую проводится совместно с врачом-кардиологом, сосудистым хирургом или нейрохирургом. Так, очень высокий процент больных с инсультом, причиной которого явилась фибрилляция предсердий, атеросклероз, инфаркт миокарда, который также является высоким риском развития инсульта, то есть кардиологические проблемы. Организм един, многие патологические процессы общие с кардиологическими. Рекомендации по вторичной профилактике определяются с первых часов поступления больного с инсультом и очень часто с привлечением кардиолога.

рубрика topic

Дина Рустемовна Хасанова — главный внештатный специалист по ангионеврологии МЗ РТ, профессор кафедры


реклама


реклама


рубрика topic

24

№ 6(7) 2013


№ 6(7) 2013

25

Менделевич Елена Геннадьевна – профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук

«Падучая болезнь»:

Эпилепсия известна с древних времен. Например, в Древней Греции и Риме эпилепсию напрямую связывали с магией и именовали священным заболеванием. Древние жители верили, что это боги насылали данную болезнь на человека, который ведет грешную жизнь. Еще в 400 г. до н.э. Гиппократ создал первый трактат, посвященный эпилепсии. В эпоху средневековья эпилепсии боялись, как жуткого и неизлечимого заболевания, и считали, что оно передается посредством дыхания больного в процессе приступа. О современных методах лечения эпилепсии мы беседуем с профессором кафедры неврологии и реабилитации КГМУ Еленой Геннадьевной Менделевич. текст: Гульнара Абдукаева

Елена Геннадьевна, какова этиология заболевания? Какие существуют формы? По современным представлениям эпилепсия представляет собой хроническое заболевание, которое связано с множественными факторами развития. Эпилепсия сопровождается разнообразной этиологией и разными типами приступов, что отражает современная классификация данного заболевания. Современное понимание диагноза и прогноза эпилепсии связано с ее происхождением. Так, идиопатическая эпилепсия чаще всего связана с генетическими факторами, развивается в детском или подростковом возрасте и характеризуется генерализованными приступами. Другой вид эпилепсии связан с текущим или резидуальным органическим заболеванием головного мозга (опухоли, воспалительные процессы, травмы и другие заболевания). Довольно часто не удается установить точную этиологию заболевания по ряду причин (в том числе и в связи с низкой разрешающей способностью магнитно-ре-

зонансного томографа, или отсутствием всего арсенала диагностических возможностей), но при этом форма заболевания сходна с симптоматической. В этих случаях эпилепсия обозначается как криптогенная. Для выбора дальнейшей тактики лечения очень важно правильно определить форму заболевания. Важным моментом в диагностике эпилепсии является определение вида приступа. Традиционное представление заключается в том, что эпилепсия представляет собой приступы, которые сопровождаются судорогами и падениями больного. В большей части эпилепсия сопровождается совершенно иными приступами, которые называются фокальными или парциальными. Они представляют собой припадки, обусловленные эпилептической активностью в локальном участке головного мозга. Эпилептический разряд может происходить из лобной, теменной, височной долей головного мозга, что и обусловливает различные клинические проявления эпилепсии. Выделяют моторные, чувствительные,

рубрика topic

о многоликой эпилепсии


26

№ 6(7) 2013

рубрика topic

Эпилептический разряд может происходить из лобной, теменной, височной долей головного мозга, что и обусловливает различные клинические проявления эпилепсии психические приступы. Наиболее частые проявления болезни связаны с патологией височной доли. Клинические особенности могут проявляться различными психическими состояниями: страхом, паникой, состояниями «уже виденного», «никогда ранее не виданного». Эти состояния стереотипно повторяются у одного и того же больного и бывают краткосрочны. Также типичными проявлениями височной эпилепсии бывают автоматизмы: еды (жевание, облизывание губ, глотание), жестикуляционные (потирание руками), вербальные (повторение звуков, слов, пение). Встречаются амбулаторные автоматизмы, при которых больной перемещается пешком или на транспорте на различные расстояния. Эти или другие действия пациент совершает автоматически, находясь в расстроенном сознании, но не падает при этом. У меня была больная, которая на своей даче автоматически подстригла все кусты садовыми ножницами, находясь в расстроенном сознании. Об этом она не помнила и только позже заметила, как у нее ровно подстрижены кустарники. Обнаружила она себя в садовом домике, когда уже проснулась. Известны психические приступы, когда пациенту кажется, что все происходит в ускоренном режиме. Или такой пример, когда пациенту кажется, что он приобретает черты монстра, а люди вокруг маленькие. Это так называемое явление деперсонализации. Все это составляет сущность психического приступа. Какие современные методы лечения имеются в арсенале у врачей-неврологов? Современная фармакоиндустрия предоставляет нам большой спектр противоэпилептических препаратов. Золотым стандартом лечения эпилепсии являются препараты вальпроевой кислоты. В настоящее время на фармацевтическом рынке появились еще более новые препараты, которые не оказывают неблагоприятного воздействия на когнитивные функции человека и лишены ряда побочных эффектов. Лечение эпилепсии необходимо начинать с монотерапии. Важно соблюдать принцип подбора препарата, начиная с малых доз до достижения максимального эффекта лечения. При появлении значительных побочных эффектов необходимо перейти

на другой препарат, рекомендованный для лечения данного типа приступов. При невозможности лечения одним препаратом, т.е. когда имеются признаки резистентности, прибегают к сочетанию препаратов, а именно, назначению 2 или даже 3 -х. Далее назначение еще большего количества комбинаций препаратов не требуется, так как увеличивается количество побочных эффектов. Методы лечения эпилепсии, применяемые зарубежными специалистами, отличаются от отечественных? Что касается методов лечения эпилепсии, используемых зарубежными коллегами, то они одинаковые. Различие заключается только в том, что не все из существующих в мире противоэпилептических препаратов существуют на российском фармацевтическом рынке. Под маской каких заболеваний может протекать эпилепсия? Конечно, эпилепсию иногда приходится дифференцировать с другими заболеваниями. Это синкопальные обморочные состояния и псевдоэпилептические приступы. Последние являются так называемыми диссоциативными, т.е. истерическими по своей природе. Иногда у больных эпилепсией могут наблюдаться оба вида приступов: истинные и псевдоэпилептические. Обморочные состояния имеют свои методы диагностики и особенности клинической картины. Они развиваются по-другому и не сопровождаются судорогами, больные быстро приходят в сознание. Возникающие при эпилепсии височные синкопы бывают весьма сходны с обморочными состояниями. Диагностика эпилепсии опирается не только на клинические признаки, но также на параметры магнитно-резонансной томографии и электоэнцефалографии. Что касается последнего метода диагностики, то это специфический метод выявления эпилептической активности, которая может быть генерализованной или фокальной, что свойственно для разных форм эпилепсии. К сожалению, рутинная энцефалограмма выявляет эпилептические изменения далеко не у всех больных, а только у 50 % пациентов. И когда диагноз является неясным, то требуются дополнительные методы диа-


гностики, в частности, видео-ЭЭГ-мониторинг в течение всей ночи. Каков прогноз заболевания? Можно ли говорить о полном излечении? Это является сложным вопросом и зависит от происхождения эпилепсии и видов приступов. Ряд идиопатических форм эпилепсии, которые начинаются в детском возрасте, иногда даже не требуют назначения противоэпилептической терапии. Некоторые формы заболевания требуют назначения терапии, но они хорошо поддаются курации и детям после получения терапии, которая снимает все виды приступов, через 3-4 года ставится вопрос о снятии этого диагноза. Постепенно отменяют все назначенные препараты и эпилепсия может не возобновиться, в этом случае речь идет о полном выздоровлении пациента. Но если мы имеем дело с симптоматической эпилепсией, которая может быть вызвана опухолевым процессом или перенесенной тяжелой травмой головного мозга, то шансы на полное выздоровление пациента маловероятны, так как остается органическое повреждение в головном мозге. В таком случае задача врача подо-

брать лекарства таким образом, чтобы они были как можно более эффективными и свели к минимуму данные приступы. Что должен знать практикующий врач при диагностике и лечении эпилепсии? Главное — правильно распознать, что это эпилепсия, а не обморок, головокружение или диссоциативный приступ, так как существуют гиподиагностика и гипердиагностика эпилепсии. Это связано с тем, что сам больной о своем приступе часто сообщить не может, и поэтому для правильной диагностики эпилепсии всегда необходимо свидетельство родственников, коллег. Например, у меня был пациент, который, сидя за рабочим столом, совершал автоматические действия, о которых не помнил. Он понимал, что с ним случился приступ, так как вся бумага на столе была измята. Коллеги больного могут сказать о неадекватном поведении, судорогах, так как пациенты это амнезируют. После эпилептического приступа пациенты приходят в себя не сразу, бывают дезориентированы, иногда агрессивны, неадекватно себя ведут и тоже этого не помнят.

Ряд идиопатических форм эпилепсии, которые начинаются в детском возрасте, иногда даже не требуют назначения противоэпилептической терапии. Некоторые формы заболевания требуют назначения терапии, но они хорошо поддаются курации и детям после получения терапии, которая снимает все виды приступов, через 3-4 года ставится вопрос о снятии этого диагноза. Постепенно отменяют все назначенные препараты и эпилепсия может не возобновиться, в этом случае речь идет о полном выздоровлении пациента. Но если мы имеем дело с симптоматической эпилепсией, которая может быть вызвана опухолевым процессом или перенесенной тяжелой травмой головного мозга, то шансы на полное выздоровление пациента маловероятны, так как остается органическое повреждение в головном мозге

27

рубрика topic

№ 6(7) 2013


реклама

рубрика topic 28 № 6(7) 2013


№ 6(7) 2013

29

основные принципы лечения вертеброгенных болей в спине Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70%-90% населения и ежегодно отмечается у 15%-25%. Немаловажно, что альгический синдром в спине остается социально значимой проблемой из-за большого экономического бремени для общества. Причины болей в спине весьма разнообразны. Как правило, их делят на две большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные. Вертеброгенная боль встречается при самых различных заболеваниях, и поэтому залогом ее успешного лечения служит точная диагностика. Самой частой причиной вертеброгенных болей в спине являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (ДДПП), к которым относятся: 1)остеохондроз, дистрофическое поражение межпозвоночного диска и прилежащих к нему тел позвонков; 2) сподилоартроз (артроз дугоотростчатых, или фасеточных, суставов) межпозвоночного диска; 3) спондилез, проявляющийся костеобразованием под передней продольной связкой. В происхождении вертеброгенного болевого синдрома играет большую роль и функциональное блокирование межпозвонковых суставов с вторичным мышечно-тоническим рефлекторным синдромом. Клинические проявления вертеброгенной патологии представлены компрессионно-ишемическим синдромом, радикулопатиями (от 5% до 10%) и мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, которые сопровождают радикулопатию или наблюдаются изолировано. Купирование болевого синдрома - одна из основных задач терапии боли в спине. В зависимости от интенсивности боли возможно применение любых анальгетических средств: от самых легких до мощных наркотических анальгетиков. На практике ведущим является мультимодальный подход к лечению боли. Повысить эффективность лечения острой и хронической боли удается применением комбинации болеутоляющих средств, имеющих разные, но взаимодополняющие механизмы и временные характеристики действия. С позиции доказательной медицины «золотым стандартом» лечения патологических ��остояний, проявляющихся острой (ноцицептивной) болью или острой болью с последующей хронизацией, являются нестероидные противовоспалительные препараты. Воздействие на мышечно-тонические феномены преследует цели устранения неадекватных (дезадаптивных, патогенетических) и поддержание или формирование саногенетических мышечно-тонических реакций. При терапии этих синдромов оправдано применение мышечных релаксантов. Они призваны прервать образующийся порочный круг: боль-мышечный спазм-боль.

Лечебно-медикаментозные блокады используются главным образом для купирования рефлекторных мышечных спазмов при вертеброгенных болях, а также для ликвидации триггерных зон в мышцах и в местах прикрепления сухожилий. Тракционное лечение назначают в подострой стадии заболевания, в периоде неполной ремиссии. Это лечение относится к разряду эффективных, хорошо зарекомендовавших себя патогенетических методов лечебного воздействия на позвоночник. Может проводиться в виде сухого или подводного вытяжения. Из физиотерапевтических процедур выраженный лечебный эффект в остром периоде заболевания отмечен при применении ультразвука, фонофореза, ультрафиолетового облучения в эритемных дозах, импульсных токов, чрезкожной лазеротерапии и чрезкожной электронейростимуляции. Они дают болеутоляющий эффект, поэтому в остром периоде остеохондроза наиболее показаны. При выраженном болевом синдроме применение этих факторов должно быть в щадящем режиме. Массаж, классический и сегментарный, в острой стадии заболевания применяется в случае умеренной боли. Используют щадящие приемы легкого поглаживания и растирания, которые по мере стихания боли заменяют более интенсивными. Лечебная физкультура показана на всех этапах заболевания, но требует индивидуального подбора упражнений. Одним из важнейших факторов, предопределяющих тенденцию к хронизации боли в спине, является разрушение хрящевой ткани, вовлекающее как межпозвонковые диски, так и межпозвонковые суставы. Именно оно и вызывает стойкие биомеханические нарушения, способствующие постоянному возобновлению болевого синдрома, и провоцирует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника, замыкая порочный круг. В связи с этим в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника может быть целесообразным применение препаратов, стимулирующих продукцию основных компонентов хряща в хондроцитах и тем самым способствующих замедлению дегенерации хрящевой ткани и восстановлению ее структуры. Их использование может замедлить дегенеративный процесс в позвоночнике и преодолеть тенденцию к хронизации боли в спине. Существенным компонентом комплексной терапии хронических болевых синдромов является назначение антидепрессантов. Таким образом, существует большое число методов консервативного лечения больных с вертеброгенной болью, выбор которых в каждом конкретном случае должен зависеть от патогенетических факторов, определяющих имеющиеся синдромы.

рубрика topic

Проф. Ф.А.Хабиров, О.С. Кочергина (ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, кафедра неврологии и мануальной терапии)


реклама

рубрика topic 30 № 6(7) 2013

тмм


№ 6(7) 2013

31

рубрика topic

Бодрова Резеда Ахметовна — главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения РТ, заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, руководитель центра восстановительной медицины и реабилитации ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн г. Казани», доцент

Кардиореабилитация:

новые грани сердечных дел

Статистика неумолима: сердечно-сосудистая патология занимает первую строчку по количеству заболеваемости и смертности. Благо, оказание высокопрофессиональной экстренной помощи таким больным в России отлажено и позволяет вовремя предпринять меры по спасению жизни. Как бы там ни было, в медицине важен комплексный подход, и в решении этой задачи реабилитация занимает особое место. О кардиореабилитации подробнее из уст главного реабилитолога Республики Татарстан – Резеды Ахметовны Бодровой. Текст: Альфия Хасанова


рубрика topic

32

№ 6(7) 2013

Резеда Ахметовна, какова роль кардиореабилитации для современного здравоохранения? Опыт многих зарубежных стран показывает, что успешная реализация программы кардиореабилитации приводит к снижению кардиальной смертности на 26%. То есть, если пациенту проводится система комплексных мероприятий по физической реабилитации, достоверно доказано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это очень весомые показатели. Широкомасштабное исследование, которое проводилось ВОЗ, показало, что наибольшая смертность приходится на категорию больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего от ОКН и инсультов. Надо признать, что реабилитационные мероприятия, которые начинаются уже после того, как произошел инфаркта миокарда, не сравнимы по своей эффективности с профилактическими мероприятиями. Весь медицинский мир призывает к тому, чтобы предупреждать заболевания, поскольку эффективность профилактических программ заключается не только в результатах по снижению смертности, но и экономической выгоде. Минимизируются затраты на лечение и реабилитацию пациентов. Что касается системы кардиореабилитации, этапное ее проведение началось недавно. Программа кардиореабилитации предполагает, что ею должны быть охвачены 100% пациентов, попавших в стационар по поводу сердечно-сосудистого события. Из этого количества минимум 30% пациентов должны быть направлены на кардиореабилитацию на второй этап, то есть реабилитационный центр или отделение, или на третий этап – санаторно-курортное и амбулаторное учреждение. Важно, чтобы койки в лечебном учреждении, например, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) работали наиболее эффективно, их оборот был больше. Для этого необходимо как можно раньше направлять пациентов на второй этап медицинской реабилитации. На сегодняшний день, например, сосудистая программа реализуется успешно - маршрутизация пациентов, перенесших инсульт, и их движение по лечебным учреждениям, расписаны в приказах. Одна из основных проблем кардиологической реабилитации – это невозможность переводить пациентов на 7-8 сутки после ОКС и АКШ в современные реабилитационные центры или отделения. К сожалению, на сегодняшний день такого маршрута относительно кардиологических больных пока нет, ввиду отсутствия отделений медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями. Но, данная программа уже на этапе организации и формирования. Комитет ВОЗ рекомендует развивающимся странам три уровня организации кардиореабилитации. Как это реализуется на территории Татарстана? Каково лицо современной кардиореабилитации в нашей Республике? Действительно, система кардиореабилитации разработана и активно функционирует в странах Европы. Сегодня мы должны ее отработать. Но, прежде всего, важно начинать кардиореабилитацию еще до момента развития заболевания. В нашей стране ряд министерств уже разработали программы

и выделяют финансовые средства для того, чтобы сотрудники посещали оздоровительные центры с целью поддержки физической активности. Сегодня, конечно, есть понимание этого вопроса на разных уровнях и прежде всего на уровне руководства страны. Собственно кардиологическая реабилитация тем и интересна, что она направлена на предупреждение развития заболеваний сердца. Это очень интересное, стратегически важное направление в медицине. Вы упомянули о центрах кардиореабилитации. Планируется ли их создавать и есть ли в этом необходимость? Необходимость этого, безусловно, есть. Поскольку острый коронарный синдром (ОКН) имеет тенденцию к росту, и повлиять на снижение смертности, улучшение качества жизни можно только организовав систему комплексной профилактики. Открытие центров кардиореабилитации – это второй этап, который пока на этапе разработки. Это задача на ближайшие два года. Что составляет основу кардиореабилитации, а что играет второстепенную роль? Основа – сбалансированная двигательная активность. В процессе кардиореаблитации важно подбирать индивидуальную программу физической активности. Основной акцент в кардиореабилитации делается на раннее направление пациента на второй этап медицинской реабилитации и далее перевод пациента на третий этап (санаторно-курортное либо амбулаторное лечение). При этом надо понимать, что гиподинамия, стресс, сочетанная патология – факторы, приводящие к увеличению числа пациентов с кардиологическими заболеваниями. Поэтому бесценными компонентами программы реабилитации будут мощные профилактические программы. Действительно ли то, что программы кардиореабилитации становятся все более доступными и дешевыми? Чем отличается кардиореабилитация прошлого от настоящей? Дешевой и доступной программа кардиоребилитации становится потому, что упор в ней сделан на основной ее принцип – высока�� мотивация и подбор индивидуального двигательного режима. Для эффективной реабилитации кардиологических больных необходимо: отказ от курения, соблюдение диеты, сбалансированное питание, психологическая поддержка и обучение самостоятельным физическим упражнениям. Все ли есть в нашей республике для внедрения этой системы? В связи с утверждением новых порядков по медицинской реабилитации – Приказ №1705н от 25 декабря 2012 года, мы будем развивать это направление в Татарстане. У нас уже определены лечебные учреждения, которые будут заниматься кардиологическими пациентами на втором и третьем этапе. Важно, чтобы эта система эффективно работала, для этого она должна быть еще межведомственной. Для Российской Федерации она является одной из новых, так же как и реабилитация онкологических больных. Уверена, что имеющиеся ресурсы, как кадровые, так и финансовые, позволят нам в полном объеме выполнить эту задачу.


№ 6(7) 2013

33

рубрика topic

реклама

зеленые медсистемы


рубрика in praxi 34 № 6(7) 2013


№ 6(7) 2013

35

Прусаков Владимир Федорович – главный внештатный детский специалист-невролог Минздрава РТ, заведующий кафедрой детской неврологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор

«Одна из самых важных проблем, волнующих всех российских, и не только детских неврологов – это перинатальное поражение центральной нервной системы. Число детей, страдающих в процессе родовой деятельности или внутриутробно во время беременности, не поддаются четкой статистике, поскольку данные по регионам России весьма разнообразны и колеблются от нескольких процентов до десятков. Есть данные, по которым число детей с перинатальными поражениями нервной системы достигает 50 и более процентов» – говорит о самой значимой проблеме профессор Владимир Федорович Прусаков, отмечая ее высокую актуальность. Текст: Екатерина Лобанова

По словам профессора, недоношенность - это отдельная проблема, тем более там, где речь идет о выхаживании детей с экстремально низкой массой тела. В России данная проблема стоит несколько особняком и изучается, поскольку только недавно начали заниматься выхаживанием глубоко недоношенных детей и приняли государственную программу по этому поводу. «Здоровье населения, в целом, прямо пропорционально здоровью детей. Нездоровая мать не способна выносить и родить здорового ребенка – это факт хорошо известный», - отмечает Владимир Федорович и комментирует далее: «целый ряд сопутствующих заболеваний, огромное количество гормональных нарушений, перенесенные заболевания женщин во время беременности, применение медикаментозных средств, где Россия занимает одно из ведущих мест в мире, потому что по объему продаж лекарственных препаратов России равных нет, ну и, безусловно, здо-

ровье девочек-подростков – вот ряд вопросов, ответом на которые и будут возможные пути решения основной проблемы – здоровья будущего поколения». В разговоре произошла небольшая пауза. Профессор обозначил еще одну малоизученную область, от которой зависит здоровье ребенка – это здоровье будущих отцов. «Таких научных работ очень мало. Мы, охраняя наше материнство и детство, практически не обращаем внимания на здоровье отцов», - отмечает Владимир Федорович. Далее разговор зашел в более специализированное и практическое русло. «Достаточно открыть амбулаторную карту больного, которую ведет участковый детский невролог, и станет все ясно: огромное количество головных болей у детей уже в 3-4 года, это обилие неврозов, параксизмальные состояния, включая различные проявления судорожного синдрома, эпилепсия…», - комментирует профессор.

рубрика in praxi

О чем говорят детские неврологи


рубрика in praxi

36

№ 6(7) 2013

Коллектив кафедры последние годы подробно изучает проблему эпилепсии в детском возрасте, при этом совместно работая с кардиологами, эндокринологами. По словам профессора, одной из самых сложных форм эпилептических синдромов являются эпилептические энцефалопатии младенческого возраста. Они настолько «злокачественны» по своему течению и настолько плохо курабельны, что, порой, достаточно несколько месяцев, чтобы ребенок вошел в состояние моторного, двигательного и психического дефицита и наступила та пресловутая точка невозврата. «Основная задача, которую мы ставим перед собой – это купирование приступов как можно быстрее», - говорит Владимир Федорович. Профессор отметил некоторое противоречие в данном вопросе: «Да, я уже говорил, что России практически нет равных по продаже лекарственных средств, но здесь ситуация кардинально меняется: по выбору противоэпилептических препаратов отмечается явный их недостаток». И здесь Владимир Федорович приводит в сравнение с Россией крошечную Данию, где есть возможность, подбирая схему лечения больному эпилепсией, манипулировать порядка 40 препаратами. «У нас в России наберется около 10-15 препаратов, и нередки случаи, когда и из них многие «покидают» списки. Конечно, это все не во благо», - отмечает профессор. О проблемах достаточно. Можно о перспективах «Мы на сегодняшний день активно занимаемся неврологической реабилитацией детей раннего возраста, считая это направление деятельности весьма перспективным. У нас разработаны уникальные программы, по которым мы приступаем к реабилитации ребенка, возраст которого один месяц и более. Это достаточно качественные методики. Наш коллектив врачей, инструкторов ЛФК, медицинских сестер прошли стажировку в Германии и Польше. По данному направлению проводятся циклы, и, сказать прямо, они очень востребованы», - комментирует профессор результаты деятельности коллектива кафедры. Далее речь зашла об инструментальной диагностике, которая, по словам профессора, занимает ведущие позиции. «Клиническое мышление врача- это хорошо, работа с «молоточком» - это прекрасно, но с точки зрения доказательной медицины нужна верификация диагноза. Наша кли-

ническая база оснащена самым современным оборудованием - мы можем с помощью ультразвукового исследования оценить мозговой кровоток в независимости от возраста ребенка. Сегодня появилась возможность проверить состояние нервно-мышечной системы с помощью нейроэлектромиографии. Безусловно, мы гордимся тем, что одни из первых в Республике Татарстан и в регионе открыли кабинет видеоэлектроэнцефалографического мониторинга, который нам позволяет на протяжении нескольких часов проводить запись биоэлектрической активности головного мозга и параллельно следить за пациентом камерами ночного и дневного видения. Это позволило нам уже в первые годы работы с установкой провести четкие коррекции диагноза по различным пароксизмальным состояниям. Так, оказалось, что 30% пациентов, имеющих диагноз «эпилепсия», в действительности, ей не страдали, но более 20% больных, которые лечились по поводу различных функциональных, вегетативных кризовых состояний, имели эпилепсию», - поделился результатами работы профессор. Неудивительно, что разговор завершился подобным образом. Наука ради науки немного стоит, и жизнь не стоит на месте, наверное, поэтому научная работа кафедры детской неврологии всегда была направлена на практическое здравоохранение, что принесло достойные результаты.

Одной из самых сложных форм эпилептических синдромов являются эпилептические энцефалопатии младенческого возраста


№ 6(7) 2013

37

Детский церебральный паралич (ДЦП) занимает значительное место среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков как у нас в стране, так и за рубежом. Родители, столкнувшись с такой проблемой, задаются вопросом: почему наш ребенок, почему такое случилось, что было не так? У российского телеведущего Сергея Белоголовцева сын болен ДЦП. В одном из интервью он сказал: «После рождения младшего сына, Жени, понял: люди, отмеченные печатью этого недуга, гораздо добрее, талантливее и глубже, чем некоторые из нас». Это одно из тех заболеваний, которое часто приводит к тяжелой инвалидности. Частота детских церебральных параличей составляет от 2,5 до 5,9 детей на 1000 родившихся, но количество детей, угрожаемых по развитию ДЦП, значительно больше. текст: Гульнара Абдукаева

Детский церебральный паралич: клинические рекомендации

рубрика topic

Гайнетдинова Дина Дамировна - профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, член-корреспондент Академии наук Республики Татарстан


рубрика peritia

38

№ 6(7) 2013

Каковы этиологические факторы развития заболевания? Этиологическими факторами заболевания являются: глубокая недоношенность, гипоксически-ишемические повреждения серого вещества, кровоизлияния (интравентрикулярные и субэпидемальные, в мозжечок), билирубиновая энцефалопатия, внутриутробное инфицирование плода (токсоплазмоз, хламидиоз, уроплазмоз, вирус герпеса, краснухи и т.д.), несовместимость резус фактора матери и плода («резус-конфликт»). Какие выделяют формы заболевания? С учетом развития двигательной, интеллектуальной, психоречевой и эмоциональной сфер, в настоящее время разработана наиболее совершенная классификация форм ДЦП. Форма ДЦП у ребенка определяется по наиболее ярко выраженной клинической картине заболевания, которую, как правило, дополняют сопутствующие синдромы. Спастическая диплегия (синдром Литтла) - наиболее часто встречающаяся форма ДЦП. Для нее характерны двигательные нарушения верхних и нижних конечностей, причем больше поражаются ноги. Спастическая диплегия обнаруживается у детей уже в первые месяцы жизни. Тонус экстензоров повышен, ноги вытянуты, сухожильные рефлексы высокие. У некоторых детей имеются легкие атетоидные движения в дистальных отделах конечностей. Степень вовлечения в патологический процесс рук может быть различной. Часто это легкая моторная неловкость при целенаправленных движениях, выявляющаяся только к четвертому-пятому месяцу, когда дети начинают тянуться к игрушке. Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия развиваются с задержкой. Двигательные нарушения могут сочетаться с задержкой психического развития и речевыми расстройствами. Судороги бывают реже, чем при других формах церебрального паралича. Отмечается достаточный объем механической памяти при снижении кратковременной; удовлетворительное развитие вербального мышления при недостаточности наглядно-дей-

Форма ДЦП у ребенка определяется по наиболее ярко выраженной клинической картине заболевания, которую, как правило, дополняют сопутствующие синдромы

ственного; выявляются нарушения пространственного восприятия. Двойная гемиплегия - самая тяжелая форма ДЦП. Она характеризуется двигательными нарушениями во всех конечностях, при этом в руках больше, чем в ногах (реже руки и ноги поражены в равной степени). Двигательные нарушения часто асимметричны из-за большей выраженности асимметричного шейного тонического рефлекса на одной стороне. Рано появляются контрактуры. Обнаруживаются псевдобульбарные расстройства, нарушения глотания, значительные нарушения или отсутствие речи. Речевые нарушения грубые, проявляются по принципу анартрии (отсутствия речи). Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия почти не развиты. Дети не сидят, не стоят, не ходят. Задержка психического развития, связанная с первичным поражением мозга, усугубляется тяжелой обездвиженностыо и невозможностью контактировать с детьми своего возраста. В 90% случаев отмечается умственная отсталость, в 60% - судороги. Эта форма детского церебрального паралича нередко сочетается с микроцефалией и малыми аномалиями развития, что свидетельствует о патологии внутриутробного периода. Спастическая гемиплегия характеризуется двигательными нарушениями преимущественно на одной стороне. Связано это с повреждением одного полушария мозга (при правостороннем гемипарезе нарушается функция левого полушария, при левостороннем - правого). Нога при спастической гемиплегии поражается меньше, чем рука. На стороне поражения отчетливо видна гипотрофия мышечной ткани, выражены контрактуры и деформации крупных суставов. Мышечный тонус в руке выше, она согнута во всех суставах; приведенная к туловищу кисть у детей раннего возраста сжата в кулачок, у старших детей иногда находится в положении «руки акушера». Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия развиваются вовремя или с некоторой задержкой. Имеется анозогнозия - у ребенка нет осознания своего дефекта. Ребенок не использует паретичную руку в активной деятельности. Считается, что при правостороннем гемипарезе у детей могут отмечаться элементы оптико-пространственной аграфии (зеркальное письмо), пальцевой агнозии, нарушения схемы тела, функции счета. Интеллект бывает обычно сохраненным или нерезко сниженным. Дети любознательные, целеустремленные, осваивают программу массовой школы, получают специальность и работают. Прогноз двигательного развития при адекватном лечении благоприятный.


№ 6(7) 2013

В настоящее время, наряду с медикаментозными методами, в комплексной терапии ДЦП широко используются и немедикаментозные методы лечения. К ним относятся методы физической реабилитации, функциональной нейрохирургии и хирургические методы ная тенденция затягивать постановку диагноза ДЦП и далее 1-1,5 лет жизни ребёнка, что приводит к неадекватно позднему лечению детей и усугублению патологических проявлений болезни, нарастанию степени их инвалидности. Основное место в клинике ДЦП занимают двигательная патология и нарушения психоречевого развития. Соответственно, на первое место в фармакотерапии спастических состояний выступают миорелаксанты. К медикаментозному лечению также можно отнести введение ботулинового токсина А (токсин ботулизма типа А) - пресинаптический блокатор транспорта ацетилхолина в холинергических синапсах. При локальном внутримышечном введении раствора препарата происходит блок нервно-мышечной передачи и наблюдается стойкое расслабление инъецированных мышц и уменьшение в них боли. В настоящее время наряду с медикаментозными методами в комплексной терапии ДЦП широко используются и немедикаментозные методы лечения. К ним относятся методы физической реабилитации, функциональной нейрохирургии и хирургические методы. В последние десятилетия с целью лечения двигательных расстройств у больных ДЦП, созданы много методик лечебной гимнастики, отличающихся принципиально друг от друга. Наиболее востребованными в последние годы являются методики лечебной гимнастики, основанные на эволюционных (кранио-каудальных) закономерностях развития моторики здорового ребенка. Одной из них является методика Берты и Карел Бобат (1976, 1983). Методику Б. и К. Бобат расширил и дал свою модификацию В. Войта. Принцип Войта - изменение мышечного тонуса в процессе рефлекторных движений. Эта методика заключает в себе способность формирования глобального стереотипа движений, т.е. образца движений, которые распространяются

рубрика peritia

Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется преимущественным поражением структур стриопаллидарной системы (подкорковых отделов мозга). Мышечный тонус изменчив, часто колеблется между гипотонией и нормотонией, наблюдаются перемежающиеся спазмы, приступы повышения мышечного тонуса, обусловленные изменяющейся активностью тонических рефлексов на фоне гипотонии. Позотонические рефлексы выражены слабо. Движения детей неловки, сопровождаются излишними двигательными реакциями. Различают гиперкинезы типа атетоза, хореоатетоза, хореи, торсионной дистонии. При гиперкинетической форме церебрального паралича часто наблюдаются речевые расстройства по типу гиперкинетической дизартрии, вегетативными нарушениями, эмоциональной лабильностью. Психическое развитие страдает меньше, чем при других типах. Атактическая форма (в раннем возрасте — гипотоническая форма) - в клинике атактической формы доминирует нарушение координации движений и равновесия. Однако на первом году жизни поражение проявляется лишь мышечной гипотонией и задержкой темпа возрастного психомоторного развития, и лишь по мере формирования статических и локомоторных функций, произвольной двигательной активности рук атаксия становится отчетливой. Статическая атаксия выражена в меньшей степени, чем локомоторная. Функция удержания вертикальной позы в положениях сидя и стоя формируется с умеренной задержкой. К 2-3 годам дети начинают ходить; при ходьбе атаксия выражена преимущественно в конечностях. Дискоординация произвольных движений проявляется дисметрией, асинергией, интенционным тремором, неустойчивостью при стоянии и ходьбе. Мышечный тонус снижен. Атактическая форма церебрального паралича редко сопровождается патологией черепных нервов. Психическое развитие нерезко задержано, хотя возможно и выраженное снижение интеллекта. Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте - гипотоническая форма) – при этой форме двигательные расстройства проявляются в неспособности больного удерживать вертикальную позу вследствие дефекта механизмов постурального контроля. Что включает в себя лечение ДЦП? Нельзя понять установку некоторых врачей сохранять неопределённый диагноз перинатальной энцефалопатии, чаще всего без точного описания симптомов и синдромов поражения ЦНС, до 1-1,5 лет жизни больного ребёнка, даже в тех случаях, когда диагноз детского церебрального паралича уже очевиден. В последние годы появилась совершенно неадекват-

39


40

№ 6(7) 2013

по всему телу. Широко используется метод кондуктивной педагогики, который базируется преимущественно на образовательной модели вмешательства и объединяет педагогические и реабилитационные цели в одной программе с использованием приемов локального характера, такие как «потряхивание» по Фелпсу, приемы расслабления верхних конечностей по Мишелю ля Матье, постизометрической релаксации мышц для устранения спастического напряжения и сокращения мышц. Высокоэффективной технологией лечения пациентов с детским церебральным параличом является система интенсивной нейрофизиологической реабилитации, в основе которой лежит биомеханическая коррекция позвоночника и крупных суставов, в сочетании с комплексом лечебных мероприятий. С 1991 года в нашей стране применяется метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) двигательных нарушений у больных ДЦП с использованием различных модификаций костюма космонавта, суть которой заключается в том, что с помощью специальных костюмов обеспечивается нормализация траекторных характеристик локомоторных актов, осуществляемых туловищем и ногами на фоне дополнительной силовой нагрузки по длинной оси тела. В восстановительном лечении детей, страдающих ДЦП, широко используется массаж. Также важной частью лечения детей с ДЦП является физиотерапия. Одним из методов воздействия на больных является регионарная баротерапия (нормоксическая лечебная компрессия). Обоснованием применения баротерапии у данного контингента больных является ее положительное влияние на мышечный тонус, обменные процессы в суставах, уменьшение тканевой гипоксии, ускорение репаративных процессов. Большинству детей показан электрофорез с лекарственными препаратами. Широкое распространение получил в последние годы метод рефлексотерапии, воздействующий через биологически – активные точки в месте введения, так и оказывающий общее рефлекторное воздействие на организм. В общем комплексе восстановительного лечения детей с парезами нижних конечно-

стей значительную роль играет современное и целесообразное ортезирование. С целью профилактики контрактур и деформаций применяются различные ортопедические средства: тутора, ортопедическая обувь, корсеты, головодержатели и другие устройства, предназначенные для обеспечения достаточной опороспособности пораженной конечности. Конечным итогом лечебного ортезирования является перестройка функции опорно–двигательного аппарата. В прогностическом плане ортезирование наиболее эффективно у больных с диплегической, атонически-астатической, гиперкинатической и гемипаретической формами ДЦП и значительно осложнено у больных с двойной гемиплегией. Большинство современных высокотехнологичных реабилитационных методов раннего восстановительного лечения представлено в ДРКБ, на базе которой организована Клиника реабилитационного сопровождения детей. Цель Клиники реабилитационного сопровождения детей ДРКБ заключается в проведении последовательной, комплексной, этапной и непрерывной реабилитации пациентов с нарушениями развития и их последствиями с первого дня нахождения пациента в больнице. И это направление восстановительного лечение обращено, прежде всего, на профилактику ограничений функций и жизнедеятельности у детей с последствиями нейротравмы, ортопедических нарушений, перинатальной патологии нервной системы (вследствие которой и формируется детский церебральный паралич).

Большинство современных высокотехнологичных реабилитационных методов раннего восстановительного лечения представлено в ДРКБ, на базе которой организована Клиника реабилитационного сопровождения детей


реклама


42

№ 6(7) 2013 Ахтямов Ильдар Фуатович - заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор

Хирургия крупных суставов: рубрика in praxi

нацеленность на эффективный результат

Проблема лечения пациентов с патологией крупных суставов считается одной из наиболее сложных. Нельзя отнести её лишь к травматологии и ортопедии, поскольку с «болью в суставах» пациенты обращаются к терапевтам, невропатологам, хирургам, ревматологам и врачам других, более узких специальностей. Поскольку актуальность вопроса налицо, в этом направлении постоянно ведется поиск инновационных путей решений. текст: Гульнара Абдукаева О роли эндопротезирования в лечении патологии крупных суставов нам рассказывает профессор Ильдар Фуатович Ахтямов. Какую роль эндопротезирование играет в лечении патологии крупных суставов? Очень важную. Артропластика позволяет вернуть больного с запущенной формой артроза к нормальной жизни. Проблема артрозов — заболеваний крупных суставов имеет особую актуальность, поскольку в республике порядка 7-8 тысяч пациентов ежегодно нуждаются как в консервативном, так и оперативном лечении этой патологии. Основ-

ные причины развития заболевания: врожденное недоразвитие или дисплазии, травмы, последствия системных и инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата, возрастные (инволютивные) процессы. В терминальных стадиях этого заболевания возникает потребность замены сустава на искусственный — эндопротезирование. В подавляющем большинстве случаев производится полная (тотальная) замена суставных элементов. На сегодняшний день развивается менее травматичное направление, связанное с заменой непосредственно суставной поверхности головки и вертлужной впадины


тазобедренного сустава с минимальным вмешательством на интрамедуллярном канале. Его ещё называют «колпачковой пластикой». Развитие этого направления обусловлено тем, что среди пациентов, страдающих заболеваниями крупных суставов, много молодых, активных людей трудоспособного возраста. Известно, что любое механическое устройство, в частности, эндопротез, имеет свой срок службы, и по истечении определенного времени требует замены. Для того, чтобы обеспечить благоприятный исход возможных последующих замен эндопротеза, в ортопедии стали использовать устройства, первично сохраняющие максимум костной ткани. Это направление сегодня активно развивается и внедряется во многих странах (в некоторых объем оперативных вмешательств по установке инновационных протезов превышает 15-20%). Активному внедрению в практику «колпачковых» конструкций препятствуют результаты ряда исследований, согласно которым их применение повышает риск развития онкологических заболеваний и тератогенного воздействия за счет массового выделения продуктов трения металла в кровь пациента. В этой связи возникает много вопросов. Совершенно очевидно, что сегодня многие с осторожностью относятся к применению этих конструкций у молодых женщин детородного возраста, поскольку нет данных о влиянии продуктов износа на здоровье матери и плода. В том числе, и по этой причине изготовители совершенствуют варианты пар трения: изменение структуры поверхности трущихся элементов протеза, использование нанопокрытий, керамики. Безусловно, в конечном счете, это приведет к появлению протезов с минимальным трением. Следует обратить внимание на широкое внедрение эндопротезирования в неотложной практике, в частности, при переломах шейки бедренной кости. В этом случае хирургическое лечение спасает жизнь пострадавшим, поскольку позволяет их рано активизировать и исключает развитие застойных осложнений. Замена сустава при этой травме в ведущих клиниках достигает 70% и более. Метод, при правильном и обоснованном использовании, обеспечивает положительный исход лечения. Преимущество артропластики, в том числе, однополюсного, при переломе шейки бедра, безусловно. На второй-третий день пострадавший может встать на ноги, а при остеосинтезе ограничение нагрузки на сустав растягивается на период до  3-6 месяцев, что для пожилых крайне нежелательно. Мы ратуем за широкое использование метода во всех травматологических

отделениях республики при травме проксимального отдела бедренной кости. Пациенту важно качество жизни уже сегодня. Недавние статистические исследования в этой области показали, что специализированные учреждения Казани и Республики Татарстан должны выполнять не менее 3-4 тысяч эндопротезирований крупных суставов, причем, на первое место выходят операции на коленном суставе. Поскольку на сегодня выполняется в два раза меньше подобных вмешательств, то проблема более чем актуальна. Потенциал развития лежит во внедрении метода в клиниках Казани, Нижнекамска, Зеленодольска, Бугульмы и интенсификации работы уже имеющихся отделений в Набережных Челнах, Альметьевске и Елабуге. Перспективным является создание ещё одного подобного ортопедического отделения в Казани на базе РКБ №2, поскольку эта клиника стала базой института фундаментальной медицины ФГУ. Несомненным прорывом стало открытие отделения второго ортопедического отделения в ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Оно специализируется на проведении высокотехнологичных операций и выполняет на сегодня более 600 артроскопий и эндопротезирований суставов. Думаю, что это не предел. Вполне возможно увеличить пропускную способность отделения за счет полноценного оснащения современным оборудованием и имплантатами. Нельзя не упомянуть, что это отделение стало базой для внедрения программы ревмоортопедической помощи пациентам с системными заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Это новое направление в нашей специальности проводится под эгидой НИИ ревматологии РАМН с непосредственным участием врачей-ревматологов в лечебном процессе. Хирургическое лечение пациентов с системными заболеваниями мы проводим в приоритетном порядке. С развитием эндопротезирования всё больше встает вопрос о лечении осложнений этого метода, особенно инфекционных. На сегодня лишь одно отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ целенаправленно проводит лечение парапротезной инфекции. В ближайшее время рост числа подобных пациентов неизбежен. Необходимо принятие специализированной программы по лечению столь грозного осложнения. Это наиболее актуальный вопрос на сегодня. Министерство здравоохранения республики вкладывает в решение проблем высокотехнологичной помощи много усилий, ресурсов, однако, по моему мнению, следует существующий подход дифференцировать.

43

рубрика in praxi

№ 6(7) 2013


ИЕ ЕН АЛ СП ВО

Я АЦИ НИ Р Е А ЕН ДЕГ ВОЙ ТК ЩЕ ХРЯ

БОЛЬ

НОВОЕ КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА. Стартовое комплексное применение Алфлутопа, Диафлекса, Мелофлекса обеспечивают оптимальную патогенетическую терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника и быстрое купирование болевого синдрома при высоком профиле безопасности. Курсовая терапия Алфлутопом и Диафлексом обеспечивает оптимальную патогенетическую терапию ДДЗ (остеоартроза и остеохондроза) с длительным периодом клинической ремиссии.

Я ЯЦИ МУЛ А И Й Т С ТЕЗ ОВО СИН АУРОН ГИЛ ЛОТЫ КИС

ИН

ГИБ ЦО ИЦИЯ Г-2

ИНГИБИТОР АКТИВНОСТИ ИНТЕРЛЕЙКИНА-1

реклама

ТРОЙНОЙ УДАР ПО БОЛЕЗНИ!


№ 6(7) 2013

45

Комплексная терапия дегенеративнодистрофических заболеваний суставов и позвоночника ласт МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, каф. ОВП (семейной медицины), проф., к.м.н. Дадашева М.Н. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), OA страдает более 4% населения земного шара. По современным представлениям остеоартроз – это нарушение катаболических и анаболических процессов в матриксе хряща (Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века. Consilium medicum, 2000, 2, 6. ; Жарская В.С. Суставной синдром, 2011, 19).

Это происходит на фоне естественного возрастного снижения синтеза гиалур оновой кислоты: в организме человека в среднем вырабатывается 15 г. гиалуроновой кислоты, в возрасте 50 лет синтез ее уменьшается в два раза. Таким образом, при выборе препаратов для терапии ОА стоит нелегкая задача – разорвать порочный круг: • уменьшить болевой синдром; • снизить выраженность воспаления; • улучшить функцию суставов. Такая комплексная задача требует комплексного подхода к терапии. Лечение, как правило, начинают с купирования болевого синдрома , так как чаще всего это основная жалоба больного при обращении. Исходя из Российских клинических рекомендаций по применению НПВП (Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Дроздов В.Н., Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов.), первоначально оценивают степень риска ЖКТ и кардиоваскулярных осложнений, наличие диспепсии и наличие серьезных хронических заболеваний, кожные реакции на НПВП в анемнезе. Если нет указанных патологий, препаратом выбора может быть любой НПВП. Однако, к сожалению, чаще всего начальные признаки ОА появляются в возрасте старше 45 лет. К этому возрасту у человека уже есть в анамнезе артериальная гипертония, гастропатии, хронические холециститы, панкреатиты и т.д. Поэтому в терапии ОА последнее время при выборе НПВП отдают умеренно

на правах рекламы

В норме матрикс хряща способен адаптироваться к механической нагрузке благодаря сочетанию работы трех компонентов гиалинового хряща: • коллагеновые волокна–это, в основном, коллагеновые волокна II типа , которые обеспечивают прочность хряща и сопротивление растяжению, • протеогликаны, которые определяют упругость хряща, • хондроциты, которые отвечают за соотношение анаболических и катаболических процессов. • При этом, при обычной механической нагрузке на сустав, происходят следующие изменения: • коллагены поглощают воду в избытке; • протеогликаны, напротив,при обычной нагрузке ее теряют; • хондроциты под действием противовоспалительных цитокинов, образующихся при деградации компонентов матрикса и воспаления синовиальной оболочки (синовита), синтезируют матриксные металлопротеиназы, которые разрушают коллаген и протеогликаны. Повышенная экспрессия циклооксигеназы - 2 (ЦОГ – 2) усиливает синтез простагландинов, что поддерживает развитие воспалительного процесса. Синтетаза оксида азота стимулирует его образование и опосредованно запускает апоптоз хондроцитов. Хондроциты не только подвергаются апоптозу, но и меняют тип вырабатываемого коллагена – вырабатывают короткий коллаген, не образующий фибрилл.


на правах рекламы

46

№ 6(7) 2013

селективным НПВП. Одним из таких препаратов является Мелофлекс (мелоксикам), который производится Ромфарм Компани на территории Евросоюза по стандартам GMP. Обладая улучшенным профилем безопасности по сравнению с неселективными НПВС, Мелофлекс относится к хондронейтральным препаратам, не оказывая ингибирующего действия на образование протеогликана и не увеличивая синтез ИЛ -1, в отличие от индометацина. Для разрыва патологического каскада при остеоартрозе за счет снижения синтеза ИЛ – 1 применяют ингибиторы этого фермента. Из рекомендованных EULAR можно отметить диацерин, который, в отличие от НПВП, обладает выраженным последействием – до 3 месяцев. Он не только ингибирует гиперпродукцию ИЛ – 1, но и уменьшает содержание металлопротеиназ в хрящевой ткани, стимулирует синтез протеогликанов, гллюкозааминогликанов, гиалуроновой кислоты. По данным исследователей, наиболее выраженный эффект диацереина отмечен у пациентов со II стадией гонартроза и реактивным синовитом. Часть больных со II рентенологической стадией ОА через 2 месяца лечения переходит на половинные дозы диацереина, что уменьшает стоимость лечения с сохранением достигнутого положительного эффекта. (ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАЦЕРЕИНА В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРИТА КОЛЕННЫХ   СУСТАВОВ Елисеева Л.Н., Давыдова А.Ф., Бочарникова М.И., Сорокина Т.Н., Мастерицин Н.К., ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, Краевая клиническая больница №1,  Краснодар, Россия) Применение диацерина должно быть рекомендовано пациенту во время еды, что увеличивает биодоступность препарата на 25%, делая биодоступность метаболита диацерина – реина близкой к 100%. В этом году у Ромфарм Компани появился диацерин под торговым наименованием Диафлекс. Диафлекс выпускается в капсулах, что, наряду с приемом с пищей, обеспечивает хороший комплаенс к препарату. Однако, проводя терапию ОА, доктор должен принять еще одно немаловажное решение - применять ли так называемые лекарственные средства медленного действия – хондропротекторы – структурно-модифицирующие препараты и какие. Допустимо разделить все вышеуказанные препараты на монокомпонентные (препараты хондроитин сульфата или глюкозамина гидрохлорида), дикомпонентные (содержащие оба активных вещества) и многокомпонентные (Алфлутоп). Последний на сегодняшний день является самым назначаемым хондропротектором по данным независимых агенств. В состав Алфлутопа входят гиалуроновая кислота, хондроитин – 6 – сульфат, хондроитин – 4 сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, полипептиды, свободные аминокислоты, микроэлементы Na, К, Ca, Mg, Fe, Zn, Mn. Алфлутоп, в отличие от других препаратов, не только обладает хондропротективным, аналь-

гетическим и противовоспалительным действием, но и гастропротективным (5. Применение Алфлутопа у больных остеоартрозом с гастропатией, развившейся на фоне лечения НПВП. Дроздов В.Н., Коломиец Е.В. НИИ Гастроэнтерологии, Москва, 2006 г.). Механизм действия «Алфлутопа» основан на стимуляции синтеза гиалуроновой кислоты, с одной стороны, и троможения синтеза гиалуронидазы, с другой стороны. Гиалуроновая кислота , служащая осью для агрегатов протеогликанов, выполняет также роль амортизатора и любриканта, уменьшая трение между соприкасающимися структурами сустава, обеспечивает вязкоэластические свойства синовиальной жидкости [Brockmeier S.F. et al. 2006; Balazs E.A. et al. 1993]. Изменение качества и снижение концентрации ее при остеоартрозе приводит к ухудшению вязкоэластических свойств синовиальной жидкости, деструкции коллагеновой сети [Moskowitz R.W. et al. 2004]. При подведении итогов первого двухлетнего рандомизированного исследования по изучению эффективности и переносимости Алфлутопа Л.Г. Гроппа и совт., было проанализировано содержание гиалуроновой кислоты у 150 пациентов в синовиальной жидкости. До лечения он был снижен почти у всех пациентов с ОА. При внутримышечном введении препарата отмечалось увеличение содержания ГК на 15%, а в группе пациентов, получавших Алфлутоп внутрисуставно, на 70%. Суммируя изложенные факты, хочется отметить, что в настоящее время, если лечение болезни может быть совершенно безличным, то лечение пациента всегда индивидуально и требует от врача персонифицированного подхода в каждом случае.

Стартовое комплексное применение Алфлутопа, Диафлекса, Мелофлекса обеспечивает оптимальную патогенетическую терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника и быстрое купирование болевого синдрома при высоком профиле безопасности. Курсовая терапия Алфлутопом и Диафлексом обеспечивает оптимальную патогенетическую терапию ДДЗ (остеоартроза и остеохондроза) с длительным периодом клинической ремиссии


№ 6(7) 2013

47

рубрика

considerabit

Галявич Альберт Сарварович – главный кардиолог Минздрава РТ, член-корреспондент Академии наук РТ, вице-президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», профессор

В преддверии предмет обсуждения конференции атеросклероз Наиболее частой основой поражений сердечно-сосудистой системы является атеросклероз. Этот термин происходит от греческих слов athere – «кашица» и sclerosis – «твердый» и отражает существо процесса: отложение в стенке артерий жировых масс, приобретающих в последующем вид кашицы и развитие соединительной ткани с последующим утолщением и деформацией стенки артерий. В сентябре в Казани состоится научно-практическая конференция, посвященная актуальным вопросам диагностики и лечения атеросклероза. Актуальность данного мероприятия очевидна, так как сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости населения. В преддверии этого значимого события, мы встретились с главным кардиологом Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующим кафедрой факультетской терапии и кардиологии ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет» Минздрава РФ, профессором Альбертом Сарваровичем Галявичем. текст: Гульнара Абдукаева


рубрика considerabit

48

№ 6(7) 2013

альберт сарВароВич, участие КаКих специалистоВ планируется? КаКие Вопросы будут обсуждаться? что ожидать гостям от мероприятия? Данная конференция проводится при участии Российского научного общества по изучению атеросклероза (НОА) и должна стать площадкой для обмена опытом специалистов в области кардиологии. В ходе конференции участники обсудят вопросы, связанные с механизмами возникновения атеросклероза, диагностики и лечения этого заболевания. Ведущие специалисты из России и нашей республики поделятся опытом по ведению больных атеросклерозом. В настоящее Время насКольКо проблема атеросКлероза аКтуальна? Кто находится В группе рисКа? Атеросклероз и его самые частые и тяжелые проявления – сердечные и мозговые – свойственны в наибольшей мере старшим возрастным группам населения. Атеросклероз расценивают как, своего рода, болезнь цивилизаций. КаКие имеются на сегодняшний день соВременные способы КорреКции атеросКлероза? Современным воздействием на атеросклероз является здоровый образ жизни. Участковый врачтерапевт должен вести активную пропаганду правильного образа жизни среди своих пациентов. Первоосновой является диета с ограничением жирной пищи, дозированные физические нагрузки (желательно, ходьба не менее 3 км в день), важнейшим фактором является отказ от курения и недопустимо злоупотребление алкоголя. Врачу необходимо объяснить, что никакая лекарственная терапия, даже

самая современная, не будет эффективной, если сам пациент не захочет изменить свой образ жизни. КаКие лечебные учреждения оКазыВают медицинсКую помощь при атеросКлерозе В республиКе татарстан? Атеросклероз сосудов сердца проявляется ишемической болезнью сердца в виде стенокардии или инфаркта миокарда. Любое учреждение Республики Татарстан оказывает медицинскую помощь при этих заболеваниях. В настоящее время существует программа госгарантий, согласно которой определенный минимум обследований каждый человек может сделать совершенно бесплатно. с КаКими трудностями может столКнуться праКтиКующий Врач при диагностиКе и лечении атеросКлероза? Во-первых, надо вовремя заподозрить заболевание. Для этого используются лабораторные, инструментальные и биохимические методы исследования для подтверждения наличия атеросклероза сосудов, установления локализации атеросклеротических бляшек. Вторая сложность заключается в том, чтобы пациент соблюдал предписания лечащего врача и вел здоровый образ жизни. В ближайшее Время КаКая задача постаВлена перед КардиологичесКой службой республиКи татарстан? Безусловно, основная и важная задача - это снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, что должно достигаться пропагандой здорового образа жизни и проведением информационной работы с населением о профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Данная конференция проводится при участии Российского научного общества по изучению атеросклероза (НОА) и должна стать площадкой для обмена опытом специалистов в области кардиологии. в ходе конференции участники обсудят вопросы, связанные с механизмами возникновения атеросклероза, диагностики и лечения этого заболевания. ведущие специалисты из России и нашей республики поделятся опытом по ведению больных атеросклерозом.


ÓÔ ÑÈÑÒÅÌÛ ÍÀ ÎÑÍÎÂÅ ÀÌÀËÜÃÀÌÍÛÕ ËÀÌÏ – ÏÐÈÍÖÈÏÈÀËÜÍÎ ÍÎÂÛÅ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ È ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ КРУПНЫЙ ПОСТАВЩИК НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ ФИРМА «МЕДРЕМСЕРВИС»

эксплуатационные расходы;

• Минимальное время обработки, высокая

• Корпус оборудования изготовлен из нержавеющей стали и устойчив к обработке любыми моющими средствами и дезинфектантами;

бактерицидная эффективность и экологическая безопасность;

• Материалы и внутренние элементы прибора

• Высокая производительность, бесшумность ;

• Большой срок эксплуатации.

устойчивы к воздействию УФ излучения;

Серия «АЭРОЛИТ»

Серия «СВЕТОЛИТ»

Серия «МЕГАЛИТ»

Серия Аэролит 200-400 куб. м. в час

Серия Светолит 400-700 куб. м. в час

Серия Мегалит 1 700- 34 000куб. м. в час

Серия «СВЕТОЛИТ АЭРО»

АЭРОЛИТ-3000

Серия Светолит АЭРО 200-400 куб. м. в час

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÅ ÄËß ÑÒÅÐÈËÈÇÀÖÈÈ È ÄÅÇÈÍÔÅÊÖÈÈ — ÌÅÄÒÅÕÍÈÊÀ È ÌÅÄÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÅ

Серия Аэролит-3000, до 3 000 куб.м. в час

ООО МЕДРЕМСЕРВИС

ООО МедРемСервис Россия, Нижний Новгород, Гагарина просп., 50, корп.15, офис 218 606121, г. Ворсма, Нижегородская область, Павловский района, ул. Гагарина, д.64, офис 27 Тел/факс: (83171)6-48-70, (831)410-69-88, 8-910-383-91-21 E-mail: shibanov1972@mail.ru, www.medremservis.ru

реклама

• Компактность, низкое энергопотребление и малые


реклама


№ 6(7) 2013

54

ДАЛьНЕйШЕЕ РАЗвиТиЕ ОПЕРАЦии КЕСАРЕвО СЕчЕНиЕ в КАЗАНи (1900-1928 ГГ.) Надо надеяться, что по мере распространения кесарского сечения, убивающие плод операции будут исключены, как несоответствующие задачам акушерства» (Н.М.Побединский, 1913 г.)

У читателя, вероятно, вызовут вопрос слова «Дальнейшее развитие…»? Отвечаем. Начало внедрения кесарева сечения (КС) нами подробно изложено в публикации «Истоки кесарева сечения в Казани» (Практическая медицина, 2012, № 9, стр. 190-194). В этом источнике были отражены достижения казанских врачей на рубеже XIX-XX вв. в сравнении с таковыми в России за 25 лет. Здесь напомним лишь, что первое КС в Казани было сделано 14 января 1881 года хирургом Н.И. Боголюбовым , по приглашению акушера проф. .В.М. Флоринского. За последующие 10 лет сделано всего 6 КС и только одно (17%), выполненное приват-доцентом И.М. Львовым в 1892 году (по Порро), закончилось благополучно для матери и плода. Картина, как видим, нерадостная. Она отражает общую ситуацию для России на тот период. Небольшая справка. Из существующих источников известно, что в России первое КС сделал Эразмус в 1756 году в Пернове с благополучным исходом для матери и плода. Второе – Зоммер в 1796 году в Риге. Третье – Рихтер в 1842 году в Москве ( Г.А. Бакшт – Абдоминальное родосечение в современном акушерстве. Воронеж , 1934, стр. 15 ) . По свидетельству А.Я. Крассовского «В России до октября 1888 года произведено двенадцать кесарских сечений по консервативному способу» ( стр. 590), а «… истинная операция Porro произведена насколько мне известно, 13 раз…Первая… доктором Фицким в Варшаве,21-го Х. 1880 г.,вторая… в Казани, в клинике профессора В.М. Флоринского д-ром Боголюбовым 14 января 1881 г.»( Оперативное акушерство. СПб., 1889, 4-е издание, стр. 610-611).

Считаем уместным здесь, напомнить читателю, что первое обобщение КС сделал В. Михайлов в диссертации «Средние русские акушерские итоги за 50 лет(1840-1890)», опубликованной в 1895 году. В ней кесареву сечению автор отводит всего 6 страниц. Это и понятно. Оно только-только начинает выполняться в России. Всего за 50 лет было сделано 42 операции. Автор определяет частоту КС в до антисептический период равной 0,017% (8 случаев в том числе и казанский случай 1881 года). В следующий, антисептический, период частота КС равнялась 0,05%. В этот период материнская смертность при КС по Порро составила 30,8%, а по Зенгеру 35,3%. Он считал: «Подводить итоги этой операции еще не настало время: слишком малое количество случаев ее не дает права нам предложить какие-либо определенные выводы». Новый, успешный, этап развития КС в Казани начался 8 августа 1896 года, когда тот же И.М. Львов успешно выполнил классическое КС по Зенгеру. До 1913 года им и другими врачами выполнено было 13 операций КС и все с благополучным исходом для матери и плода. Этому способствовало интенсивное внедрение антисептики, а затем и асептики. В этот же период наконец-то «поднял голову» проф. Н.Н. Феноменов. Переехав из Казани в Петербург, он сделал там с 1900 по 1902 год 8 КС. 7 из них по абсолютным показаниям закончились благополучно для матери и плода. Одно, по поводу запущенного рака шейки матки, закончилось смертью родильницы на 33-й день после КС « при явлениях упадка сердечной деятельности» изза многочисленных метастазов. Перед

этими операциями у проф. Н.Н. Феноменова был громадный опыт выполнения чревосечений. Указанные выше КС были операциями, завершающими серию из 1000 чревосечений, а именно: №957,958,959,960,961,963,966,967(Подгорный Е. Столыпинский В.А. - Журнал акушерства и женских болзней,1903 ). По Н.И. Побединскому(1913 г.) в последнее десятилетие 19-го века в России материнская летальность при классическом КС и по Порро составила 6%. Дальнейшее изучение КС в Казани было проведено в двух акушерских клиниках : медицинского факультета Казанского университета (проф. В.С. Груздев) и клинического института – ГИДУВа (проф. А.И. Тимофеев). Итоги опубликованы в печати (Казанский мед. ж. 1928, №8, стр.746-758) и доложены 8-му Всесоюзному съезду акушеров-гинекологов (Киев, 1928). Изучив соответствующую литературу, мы установили следующее. В 1900 году на смену проф. Н. Н. Феноменову был назначен заведующим кафедрой акушерства и гинекологии медфака КИУ Викторин Сергеевич Груздев. Два момента осложняли начало его работы в Казани. Первый – это непререкаемый авторитет, только что покинувшего город, профессора Николая Николаевича Феноменова. Второй – переезд из «старых клиник» в здание «новых клиник» на улицу Односторонняя Арского Поля (ныне это ул. Л. Толстого, 4) и вполне естественные трудности организации работы на новом месте практически с нуля. Однако, молодой, 34-х летний В.С. Груздев (рис.1) не растерялся. Бла-


53

№ 6(7) 2013

годаря предварительной профессорской подготовки в 8 странах Западной Европы, ему за 2 года удалось ознакомиться с состоянием акушерско-гинекологической науки и практики в 22 ведущих акушерско-гинекологических клиниках и 3 патолого-анатомических музеях. Обладая современными по тем временам знаниям, он рьяно взялся за обустройство клиники на новом месте, создав в ней, в том числе хорошую операционную. Владея всеми видами хирургической помощи и в гинекологии, и в акушерстве, он смело приступил к выполнению чревосечений, в том числе и кесаревых сечений. « С этой целью в клинике были устроены две операционных комнаты современного типа – одна для операций, сопряженных со вскрытием брюшины, другая для операций менее сложных и вместе для перевязок. Комнаты эти были снабжены всем необходимым для безгнилостного производства операций» ( Н.И. Горизонтов и др.. - Сб. работ по акуш. и гинек., посвященный проф. В.С. Груздеву к 25-летию его врачебно-ученой деятельности: Петроград, 1917-1923, стр. 12).

рис.1.Проф. В.с.Груздев

В 1916 году проф. В.С. Груздеву исполнилось 50 лет жизни и 25 лет его творческой деятельности. Ученики подвели итог и опубликовали упомянутый выше юбилейный сборник. В нем имеется перечень печатных работ В.С. Груздева, состоящий из 56 пунктов. Но среди них нет публикаций по кесареву сечению. Нет публикаций о КС и в перечне работ сотрудников клиники. Однако, в том же сборнике помещена заглавная статья Н.И. Горизонтова, М.С. Малиновского и А.И. Тимофеева «Казанская акушерско-гинекологическая клиника в ее прошлом и насто-

рис.2

ящем» ( стр.9-68). Статья очень подробная, с многочисленными фотографиями. А самое главное в ней помещены отчеты акушерского и гинекологического отделений. И вот на 61-й странице (рис.2)

читаем: «Из акушерских операций за 15 лет в клинике были применены … кесарское сечение классическое – 8 (0,2%)». К сожалению, в тексте нет комментария к этим восьми операциям.


№ 6(7) 2013

Но ведь должно же быть где-нибудь упоминание проф. В.С. Груздевым об этой операции? В те годы КС было такой редкостью, что не описать каждый отдельный случай было нонсенсом. В этом убеждает нас пример И.М. Львова (см. нашу книгу «Лихачевский родильный дом». Казань, 2011, стр. 67-74). В публикации, указанной выше (Практическая медицина, 2012, № 9, стр.193) мы, ссылаясь на Н.И. Побединского, писали, что до 1913 года проф. В.С. Груздев сделал 5 КС, но не опубликовал их. Следовало разобраться в этом вопросе. Возвращаемся к перечню печатных работ проф. В.С.Груздева. Просматривая его, мы обратили внимание на одну из ранних публикаций. Это – «К технике брюшных чревосечений» (Русский Врач, 1903, № 1, стр.1-26 и № 2 стр.47-50). Напомним что, КС состоит первоначально из чревосечения с последующим разрезом матки! Открываем первоисточник и читаем: «Громадное преимущество чревосечений по сравнению с влагалищным заключается, как известно, в большей доступности операционного поля взору и рукам оператора … Зато, брюшное чревосечение по сравнению с рукавным, бесспорно представляет и некоторые крупные невыгоды … главнейшая же невыгодная сторона его заключается в возможности более обширного и потому более опасного заражения брюшины» (стр.1). В связи с этим автор подробнейшим (!) образом излагает обеспечение брюшных чревосечений. Приводим с некоторыми сокращениями. «Все операции, соединенные со вскрытием брюшной полости, я делаю в нарочито для того предназначенной операционной комнате … Накануне каждого чревосечения пол, стены и отчасти потолок операционной, а равно и находящаяся в ней мебель моется водой с зеленым мылом, обильно орошается водою же из гидропульта, затем вытирается чистыми тряпками, смоченным в растворе сулемы, после чего операционная наполняется паром и запирается до начала операции. Инструменты … специально стерилизуются непосредственно перед операцией кипячением … Вата, марля и т.п. материалы обеспложиваются паром под давлением в автоклаве … Во время операции инструменты размещаются в стеклянных чашках, наполненных карболовым раствором … Губок при операциях я вовсе не употребляю; вместо них … служат стерильные марлевые компрессы … Для лигатур и швов при чревосечениях я пользуюсь шелком, кетгутом и

оленьими сухожилиями. Шелк стерилизуется кипячением в сулемовом растворе. Кетгут – стерилизуется сухим паром … Стерилизация оленьих сухожилий производится согласно указаниям проф. В.Ф. Снегирева … Все … перед операцией берут теплую мыльную ванну, переодеваются в стерильные полотняные костюмы … надевают стерильные полотняные шапочки и марлевые чехлы на нижнюю часть лица … Руки, участвующие в операции, обеззараживаются по Fürbringer�y … Больной … накануне операции делают 2 ванны и очищают кишечник … каломелем и промывательными …, дают внутрь азотнокислую соль висмута … сбривают волосы на наружных половых частях, тщательно моют переднюю брюшную стенку теплой водой с зеленым мылом, спиртом и раствором сулемы … кладут на нее, на ночь смоченный в сулемовом растворе компресс, который снимают лишь перед операцией … Пока больная засыпает .. еще раз тщательно вымывают ей брюшную стенку» (стр.3). Далее подробно излагается ход операции, ведение послеоперационного периода и после этого он приводит краткие протоколы 100 чревосечений, сделанных за 2 года, с послеоперационной смертностью в 4%. Просматривая их, обнаруживаем под № 10 описание кесарева сечения: «Г., 27 л., поступила во время 4-х родов. 1-ые роды окончены, по-видимому, прободением; при 2-х и 3-х произведено лоносечение. Плоский общесуженный таз с коньюгатой в 6,75 стм. 3/III 1901 г. кесарское сечение по сохраняющему способу. В послеоперационном периоде бронхо-пневмония. На 22-й день после операции мать и ребенок выписаны здоровыми». (стр.47). Итак, судя по протоколу, молодой, только что приступивший к исполнению обязанностей, 34-летний экстраординарный профессор в первый же учебный год решительно начал хирургическую деятельность, рискнув в первом десятке операций сделать КС с благополучным исходом для матери и плода. Это благополучие, как и все последующие КС, сделанные в клинике медфака КИУ, было обеспечено строжайшим порядком, заведенным проф.В.С.Груздевым. Судя по дате это КС было первым в его практике. А где же остальные 7 случаев? Продолжаем поиск. При просмотре материалов юбилейного сборника наше внимание привлекла статья И.Р.Ключевского – «К учению об остеомаляции». Стоп! При этой патологии всегда формируется абсолютно узкий таз и, следовательно, родоразре-

52

шение кесаревым сечением. Нет ли у И.Р. Ключевского описания этой операции? Перелистываем страницы. Удача! На 132-й странице находим изложение хода операции у 27-летней роженицы при абсолютно узком остеомалятическом тазе. Приводим его с некоторыми сокращениями: «В 12,5 ч. ночи 15 марта 1907 года было сделано проф. В.С. Груздевым кесарское сечение под хлорформенным наркозом. Разрез … в 15-17 см длиною … проведен по L.alba, преимущественно кверху от пупка, ввиду особенного отвисания живота … разрез матки сделан в области дна по Fritsch�y … быстро извлек ребенка, который тотчас же по извлечении стал кричать … удалил плаценту и оболочки. Опорожненная матка энергично сократилась … маточный разрез был зашит трехэтажным непрерывным кетгутовым швом … оператор промыл брюшную полость раствором Locke�a и закрыл брюшную рану этажными швами из кетгута … послеоперационный период протекал безлихорадочно». Перелистываем еще несколько страниц и находим описание второго КС. Точно такую же технику использовал проф. В.С. Груздев и в этом случае КС 13 февраля 1913 года с благополучным исходом для матери и плода (там же, стр.136). Нашелся и третий случай. В связи с временным закрытием клиники КС было выполнено учеником проф.В.С.Груздева – М.С.Малиновским в Лихачевском родильном доме 18 июня 1914 года с использованием той же техники и также с благополучным исходом для матери и плода(стр.141). Спасибо И.Р.Ключевскому! Теперь мы знаем не только количество КС, сделанных за 15 лет( восемь ), но и технику их выполнения с донным разрезом матки. И так,4 операции КС из 8, сделанных до 1916 года, нашлись. Продолжаем поиск. Держим в руках «Сб. работ кафедры акушерства и женских болезней»(Казань,1934 г.,№ 5-6), изданный к 100-летию клиники. На страницах 101-111 обнаруживаем статью асс. М.А. Романова « К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения». В ней автор, излагая случай разрыва матки, пишет следующее: « Больная С.,21 года … Имела одну беременность в 1915 г., которая была закончена на девятом месяце кесарским сечением по поводу эклампсии. Операция была произведена в нашей клинике по способу Fritschа, с донным разрезом матки. Ребенок был извлечен в глубокой асфиксии, оживлен. Разрез в дне матки зашит непрерывным кетгутовым швом в 2 этажа. Послеопе-


51

№ 6(7) 2013

рационный период протек гладко и на 18-й день больная выписана из клиники здоровой.» Ну вот, описания 5-ти КС из 8 обнаружены. Этого вполне достаточно, чтобы иметь представление 1) о той решительности, с которой начал проф. В.С. Груздев внедрять эту операцию в Казани и, главное, 2) об обеспечении безопасности КС для матери и плода. Хорошо представляя себе медицинскую ситуацию тех лет, мы подчеркнем здесь не только профессиональное мастерство молодого профессора, но и его гражданскую позицию, выражающейся большой заботой о сохранении здоровья матери и ее ребенка. Изложенное выше показывает нам, что успешный почин выполнения приват-доцентом И.М. Львовым операции КС в расположенном рядом с клиникой Лихачевском роддоме, перешел в надежные руки. Спросите почему перешел? Ответ грустный: 26 ноября 1904 года И.М. Львов скончался в расцвете своих творческих сил. Им было выполнено 6 классических КС и все с благополучным исходом для матери и ребенка: № 1(1896), №2 и 3(1898), №4 (1899). Следующие 2 КС сделаны им уже в 20-ом веке: №5 и 6(1903) и описаны Б.Н. Агафоновым (Русский Врач, 1906, №15, стр. 441 – 444 ). Как мы установили выше, свою первую операцию КС проф. В.С. Груздев сделал 3 марта 1901-го года, то есть еще при жизни И.М. Львова. С большой уверенностью можно сказать, что встречаясь, они несомненно, обсуждали достигнутый ими успех выполнения КС и обменивались опытом. Спустя несколько лет, а именно в 1922 году, проф.В.С.Груздев издал руководство «Курс акушерства и женских болезней» (Берлин, 1922, часть вторая, в 2-х томах). Во втором томе описанию КС посвящено 24 страницы. По свидетельству автора «… акушеры долго продолжали крайне неохотно применять эту операцию на живых, так как несовершенства техники, а главное – несоблюдение правил асептики делали ее почти абсолютно смертельной для матери … Лишь с введением в оперативную практику сначала антисептики, потом асептики быстро исчез прежний страх акушеров перед кесарским сечением, и последнее стало широко применяться не только по абсолютным, но и по относительным показаниям» (стр.374-375). Далее, он очень подробно описывает классическое кесарево сечение, по сути дела соглашаясь с теоретическими рассуждениями проф. Н.Н. Феноменова (см. его «Оперативное аку-

рис.3

шерство,1892»). Проф. В.С. Груздев в «Курсе…» собственных статистических данных не приводит, но констатирует: «Из всех кесарских сечений, произведенных мною в акушерском отделении Казанской клиники, ни одно не имело смертельного исхода для матери. Еще более благоприятною является, при современных условиях, прогностика кесарского сечения для плода» (стр.385). Сколько всего было сделано КС проф.В.С.Груздевым к моменту издания «Курса» в 1922 году установить не представилось возможным. Но выше мы видели, что к 1916 году таких операций он выполнил 8. Важнее было выяснить, как был обеспечен благоприятный исход

для матери и плода «… всех кесарских сечений, произведенных мною». Теперь мы это знаем из уст самого В.С. Груздева благодаря его публикации «К технике брюшных чревосечений»(Русский Врач,1903,№1 и 2 ). Все изложенное проф.В.С.Груздевым более 100 лет тому назад, совершенно не требует комментария. Успех его хирургической деятельности был так значителен и так заметен, что ему было поручено сделать программный доклад на III съезде Российских акушеров и гинекологов. Текст доклада «К вопросу о границах применения лапаротомии с продольным разрезом, лапаротомии с разрезом по Pfannenstielʼю и кольпотомии в гинекологической практике» опубликован в Журнале акушерства и женских болезней, 1909, № 12, стр.1229. К сожалению сведений в нем о КС нет. Итак, позиция проф.В.С.Груздева по отношению к КС прояснилась. Оставим его на некоторое время и перейдем ко второму герою нашего очерка, а именно: профессору Александру Игнатьевичу Тимофееву – ученику проф.В.С.Груздева. Защитив в 1913 году диссертацию на степень доктора медицины, и получив ученое звание профессора, он переехал в Томск. Приступая к работе, он вступительную лекцию студентам Томского университета, посвятил КС. Текст ее, под названием «Современное кесарское сечение», опубликован в Казанском мед. ж., 1924, № 1, стр.384-395. Ознакомление с текстом лекции позволяет заключить, что А.И.Тимофеев был хорошо осведомлен со всеми сторонами и нюансами этой деликатной операции. Однако, ссылок на собственный опыт и каких-либо результатов автор в этой публикации не привел. Вскоре он вернулся в Казань и возглавил акушерскогинекологическую клинику во вновь образованном в 1922 году Клиническом институте (в дальнейшем – ГИДУВ). Как и его учитель, проф. А.И. Тимофеев развернул хирургическую деятельность, выполняя, в том числе и КС. Попутно укажем, что он первым в СССР внедрил в гинекологию местную инфильтрационную анестезию по А.В.Вишневскому, сделав под ней в 1925 году экстирпацию матки. (продолжение следует). Л.А. Козлов, д.м.н., профессор, Н.В. Яковлев, к.м.н., ассистент, П.Д. Овчинников, студент 5-го курса. Кафедра акушерства и гинекологии No.1 КГМУ (заведующий - проф. А.А. Хасанов ).


реклама

ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ


Historica experientia

ßí Ñòåí Ìíèìàÿ áîëüíàÿ äåâóøêà, 1665


Ìåäèöèíñêèé

,

¹6(7) 2013

16+


Medicinsky