Page 1

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

6

(75)

Ïåäèàòðèÿ

16+

6 (75) 2013


Реклама


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

«праÊти×еÑÊая ÌедиÖиÍа» ¹ 6 (75) / 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНÇИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАк журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МÇ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яøанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Þ.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Ë.Þ. Рудакова / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé) å-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî î ðåãèñòðàöèè ÑÌи пи ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã. âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé.

issN 2072-1757 (print) issN 2307-3217 (online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

пÎдпиÑÍÛе иÍдеÊÑÛ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Отпечатона в типографии: «Центр оперативной печати», г. Казань, ул. Õ. Такташа, д. 105

16+

Дата подписания в печать: 15.11.2013 Дата выхода: 25.11.2013

тèðàæ 3 000 ýêç.

    

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ø. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Научный консультант номера: С.В. Мальцев, д.м.н., профессор

Редакционный совет:

К.Ø. Çыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Баранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Валиев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Ë.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Çиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (СØА, Õьюстон), к.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Éошкар-Ола), к.м.н. Ë.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Þ. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Õ. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Éошкар-Ола), к.м.н. Ф.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Õасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Øаймарданов (Казань), к.м.н., доцент Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

ВНИМАНИÞ ЧИТАТЕЛЕÉ! ТЕМЫ НОМЕРОВ В 2013 ГОДУ: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Õирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология Äîïîëíèòåëüíûå íîìåðà: Стоматология - Îôòàëüìîëîãèÿ Пульмонология. Антимикробная терапия - Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ. Êîñìåòîëîãèÿ

Педиатрия

1


2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

педиатрия СОДЕРЖАНИЕ Лекции ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ А.И. САФИНА Последующее питание недоношенных после выписки из стационара: практические аспекты........................................................................................................................................ 7 КАРЛОС ЛИФШИЦ Что нужно знать о порядке кормления и специальных детских смесях.................................................................................................................................................. 15 Е.П. ЗУБОВА, Н.Н. НАСЫБУЛЛИНА, Г.М. ХУЗИЕВА, М.М. САДЫКОВ Оценка состояния здоровья детей раннего возраста в рамках абилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе..................................................................... 19 Д.И. САДЫКОВА Профилактика ожирения в детском возрасте............................................................................................................................................................................................ 25 Н.В. РЫЛОВА, А.А. БИКТИМИРОВА Особенности энергообмена у юных спортсменов..................................................................................................................................................................................... 30 О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА Современные особенности внебольничных пневмоний у детей раннего возраста............................................................................................................................... 35 Р.А. ФАЙЗУЛЛИНА Клинические и лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний поджелудочной железы у детей...................................................................... 42 А.М. ОЖЕГОВ Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей................................................................................................................................................................... 49 Е.В. ФЕОКТИСТОВА, Н.С. СМЕТАНИНА, В.М. ДЕЛЯГИН, М.М. ДУБРОВИН Состояние сердца при синдроме перегрузки железом............................................................................................................................................................................ 59 С.Я. ВОЛГИНА Мукополисахаридоз I: вопросы диагностики и лечения........................................................................................................................................................................... 61 Ю.М. ЧИЛИКИНА, Д.И. САДЫКОВА Факторы риска аритмогенеза у детей........................................................................................................................................................................................................ 68 А.А. ВЯЛКОВА, И.В. ЗОРИН, Л.М. ГОРДИЕНКО, А.И. МЕЩЕРЯКОВА, М.С. ЕГОРОЧКИНА, Е.В. САВЕЛЬЕВА Вопросы диагностики хронической болезни почек у детей..................................................................................................................................................................... 72 Оригинальные статьи Р.Х. ГИЗАТУЛЛИН, А.А. САЛИМГАРЕЕВ, Э.Н. АХМАДЕЕВА, М.В. ФРАНЦ Информативность шкал оценки тяжести состояния у новорожденных.................................................................................................................................................. 78 Л.В. ЛЕДЯЙКИНА, А.П. ВЛАСОВ, А.В. ГЕРАСИМЕНКО, В.С. ВЕРЕЩАГИНА, Г.В. ФОМИНОВА, Г.В. ЛЯЛИЧКИНА, Е.П. ТЮРИНА, Л.И. ДЗЮБИЧ Особенности перинатальных поражений ЦНС у новорожденных в зависимости от течения антенатального периода.................................................................... 81 Т.В. КОВАЛЕНКО, Л.Ю. ЗЕРНОВА, Н.В. БАБИНЦЕВА Результаты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела................................................................................................................................................... 84 Э.Н. АХМАДЕЕВА, Ф.М. ЛАТЫПОВА, Г.Г. ЛАТЫПОВА, А.Е. НЕУДАЧИН Особенности здоровья детей первого года жизни, родившихся с атрезией пищевода........................................................................................................................ 90 И.В. НИКОЛАЕВА, В.А. АНОХИН, Л.А. КУПЧИХИНА, С.В. ХАЛИУЛЛИНА Риск развития инфекционных и соматических заболеваний у детей раннего возраста, рожденных кесаревым сечением.............................................................. 93 В.Р. АМИРОВА, Э.Н. АХМАДЕЕВА Показатели готовности к школьному обучению детей, родившихся недоношенными........................................................................................................................... 97 Г.В. СОЛОВЬЕВА, Т.Е. СЕРЕБРЕНИКОВА Генетический груз в структуре младенческой смертности: оценка, динамика, перспективы................................................................................................................ 100 Г.М. ХАРИН, Е.З. НИЗАМУТДИНОВ, А.З. ШАКИРОВА, Г.Е. ЯРОШКЕВИЧ Структура детской смертности на дому по результатам патологоанатомических исследований........................................................................................................ 103 С.В. МАЛЬЦЕВ, Г.Ш. МАНСУРОВА, Т.В. КОЛЕСНИЧЕНКО, Н.А. ЗОТОВ Минеральная плотность кости у детей в разные возрастные периоды................................................................................................................................................. 106 С.А. ИВЯНСКИЙ, Л.А. БАЛЫКОВА, А.Н. УРЗЯЕВА, Л.С. ЗАГРЯДСКАЯ, Ю.О. СОЛДАТОВ, А.В. САМАРИН Некоторые особенности ЭКГ у детей, занимающихся спортом.............................................................................................................................................................. 109 Г.С. МАСКОВА, Н.Л. ЧЕРНАЯ, О.К. МАМОНТОВА, И.В. ИВАНОВА Мониторинг реабилитационного потенциала в ходе диспансеризации детей с хронической патологией.......................................................................................... 113 С.Э. ЗАГОРСКИЙ Частота типичных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей старшего возраста и подростков республики Беларусь, проживающих в различных условиях урбанизации.................................................................................................................................................................................. 119 Д.В. ПЕЧКУРОВ, Е.Н. ВОРОНИНА, Г.Ю. ПОРЕЦКОВА Особенности физического развития, пищевого поведения и качества жизни детей с бронхиальной астмой..................................................................................... 122

Педиатрия


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

Л.М. МИРОЛЮБОВ, А.Р. НУРМЕЕВА, И.Н. НУРМЕЕВ, Д.В. ОСИПОВ, Д.Р. САБИРОВА Медикаментозное лечение гемангиом у детей......................................................................................................................................................................................... 127 Т.И. РАЗДОЛЬКИНА, А.Ф. КУРМАЕВА, А.Н. ЖАРОВ, М.В. НЕЖДАНОВА, Л.И. ДЗЮБИЧ Анализ причин вторичного сморщивания почек у детей в Республике Мордовия.................................................................................................................................. 130 С.В. ХАЛИУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, И.В. НИКОЛАЕВА, Л.Х. ВАЛИАХМЕТОВА Особенности острых кишечных инфекций, протекающих с синдромом обезвоживания....................................................................................................................... 133 В.Г. ПОДСЕВАТКИН, О.С. ДРОЗДОВА, С.В. КИРЮХИНА, С.В. ПОДСЕВАТКИНА Исследование психосоматических соотношений в развитии и течении психической патологии в детском возрасте........................................................................ 140 Результаты диссертационных исследований В.Т. САИДОВА, Д.Р. САБИРОВА, Е.М. НЕМИРОВСКАЯ, Л.М. МИРОЛЮБОВ Раннее выявление критических врожденных пороков сердца у новорожденных с помощью NT-proBNP........................................................................................... 144 Н.Н. КРЫВКИНА, Э.Н. АХМАДЕЕВА Динамика показателей здоровья недоношенных детей в течение первых трех лет жизни.................................................................................................................. 147 В.А. САВВИНА, А.Р. ВАРФОЛОМЕЕВ, В.Н. НИКОЛАЕВ, А.Ю. ТАРАСОВ Структура причин летальных исходов у новорожденных с хирургической патологией......................................................................................................................... 151 Д.Х. ХИЗРОЕВА Антифосфолипидный синдром и неудачи экстракорпорального оплодотворения................................................................................................................................ 154 И.Р. ГАЙНУЛЛИН, А.Р. ГАЙНУТДИНОВ Рефлекторная возбудимость ствола мозга у больных плечелопаточным болевым синдромом......................................................................................................... 161 З.Р. ВАХИТОВА, Г.А. МУХЕТДИНОВА, Р.М. ФАЗЛЫЕВА Сравнительная оценка факторов риска при артериальной гипертензии в сочетании с гипотиреозом................................................................................................ 163 Н.Н. МАКСИМОВ Клинический случай проведения телемедицинской консультации пациентки с миксомой левого предсердия................................................................................. 167 Н.А. ТРОЕГУБОВА, Н.В. РЫЛОВА, Р.Р. ГИЛЬМУТДИНОВ Содержание макро- и микроэлементов в слюне юных спортсменов...................................................................................................................................................... 170 Клинические наблюдения Л.Ф. ВАХИТОВА, Л.К. ФАЗЛЕЕВА, Л.Г. БУЛГАКОВА, О.В. ВАРЛАМОВА Клинический случай синдрома Пьера Робена у новорожденного ребенка............................................................................................................................................ 172 А.А. КАМАЛОВА, Г.А. ХУСНУЛЛИНА, Н.Н. ФИРСОВА, А.Р. ШАКИРОВА, А.Е. ХОМЯКОВ Гепатит у ребенка с ревматоидным артритом – клиническое проявление или осложнение?.............................................................................................................. 175 П.В. ТОКАРЕВ, Л.В. ПЛАКСИНА, И.Н. ЧЕРЕЗОВА, Р.Н. МАМЛЕЕВ, Н.Т. САФИН Опыт диагностики и лечения синдрома Казабаха-Меррита у детей первого года жизни...................................................................................................................... 178 Т.П. МАКАРОВА, Г.Р. ДАВЛЕТБАЕВА, Л.В. ПОЛАДОВА, Н.В. ОСИПОВА, Ю.С. МЕЛЬНИКОВА Клинический случай атипичного гемолитико-уремического синдрома................................................................................................................................................... 181 Т.П. МАКАРОВА, Н.В. АХМЕДГАРАЕВА, А.В. ИШБУЛДИНА, Ю.С. МЕЛЬНИКОВА, Д.А. ВДОВИН Клиническое наблюдение пациента с аутосомно-рецессивным поликистозом почек........................................................................................................................... 184 лекарственные препараты и оборудование П.В. КОСАРЕВА, В.Ф. КУЗНЕЦОВ, Л.М. КУЛЕМИН Применение продукта «Рекицен-РД® с фруктоолигосахаридами» в комплексной терапии пиелонефрита у детей........................................................................... 186 Н.А. СОЛОВЬЕВА, Г.А. КУЛАКОВА, Е.А. КУРМАЕВА Мукоактивная терапия при лечении острых респираторных инфекций у детей..................................................................................................................................... 191 Е.Е. Хасанова Паразитозы в практике педиатра.Выбор специфической терапии......................................................................................................................................................... 199 Т.Г. МАЛАНИЧЕВА, А.М. ЗАКИРОВА, С.Н. ДЕНИСОВА Эффективность формул на основе цельного козьего молока у детей с атопическим дерматитом..................................................................................................... 203 Х.М. Вахитов, О.И. Пикуза, Ж.Р. Ибрагимова Изучение клинической эффективности и безопасности комбинированной терапии кашля при остром бронхите у детей................................................................ 205 И.Н. ЗАХАРОВА, Е.Н. СУРКОВА Обогащение лютеином смесей для искусственного вскармливания...................................................................................................................................................... 209 А.М. ДУНАЕВСКИЙ, И.М. КИРИЧЕНКО Клиническое обоснование использования препарата «Мирамистин» в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний респираторной системы............. 211 Г.А. Кулакова, Е.А. Курмаева, Н.А. Соловьева Лечение лихорадки у детей на догоспитальном этапе........................................................................................................................................................................... 215 Т.М. ЧЕРНОВА, С.Л. БАННОВА, С.К. РУБЦОВА, Н.В. МУРАЗОВА Влияние гипертонической морской воды на качество жизни детей с инфекционным мононуклеозом................................................................................................ 217

Педиатрия


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 6 (75) / 2013 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL

the decision of the presidium of the hac journal for practitioners «practical medicine» is included in the list of russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (decision of presidium 20.05.2012)

editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor maltc@mail.ru editorial secretary: G.S. Mansurova, MD, gsm98@mail.ru scientific consultant of number: S.V. Maltsev, PhD, professor editorial counsil:

Founders:

• Kazan State Medical Academy • ОAS «Praktika» Publisher: ОAS «Praktika»

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: L.Y. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 «D», p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru this magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. all medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity. issN 2072-1757 (print)

issN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ПИ ¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 IN RUSSIA 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 COPIES

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD, professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor F.A. Khabirov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor C. Lifschitz (USA, Houston), MD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD Y.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), PhD, professor N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valiev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

THEMES OF NUMBERS OF MAGAZINE IN 2013:     

Педиатрия

Neurology. Psychiatry Surgery. Oncology Cardiology Stomatology Pulmonology. Antimicrobic therapy

 Pediatrics  Obstetrics. Gynecology. Endocrinology Additional issues: - Ophthalmology - Dermatovenereology. Cosmetology


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

5

Pediatrics CONTENT

Lectures for doctors A.I. SAFINA The post-discharge nutrition of premature: practical aspects........................................................................................................................................................................ 7 CARLOS LIFSCHITZ What you need to know about methods of nutrition and special infant formulas.......................................................................................................................................... 15 E.P. ZUBOVA, N.N. NASYBULLINA, G.M. KHUZIEVA, M.M. SADYKOV Health assessment in children at an early age as part of abilitation at the outpatient stage.......................................................................................................................... 19 D.I. SADYKOVA Prophylaxis of obesity in childhood............................................................................................................................................................................................................... 25 N.V. RYLOVA, A.A. BIKTIMIROVA Features of energy exchange in young sportsmen....................................................................................................................................................................................... 30 O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA Contemporary pecularities of community-acquired pneumonia in children of early age............................................................................................................................... 35 R.A. PHAYZULLINA Clinical and laboratory and instrumental methods of diagnosis of pancreatic diseases in children............................................................................................................... 42 A.M. OZHEGOV Differential diagnostics of lymphadenopathy in children............................................................................................................................................................................... 49 E.V. FEOKTISTOVA, N.S. SMETANINA, V.M. DELYAGIN, M.M. DUBROVIN Heart condition in the iron overload syndrome.............................................................................................................................................................................................. 59 S.Ya. VOLGINA Mucopolysaccharidosis type I: diagnosis and treatment............................................................................................................................................................................... 61 Yu.M. CHILIKINA, D.I. SADYKOVA Risk factors of arrhythmogenesis in children................................................................................................................................................................................................. 68 A.A. VYALKOVA, I.V. ZORIN, L.M. GORDIENKO, A.I. MESHCHERYAKOVA, M.S. EGOROCHKINA, E.V. SAVELYEVA Problems of diagnosis of chronic kidney disease in children........................................................................................................................................................................ 72 original articles R.Н. GIZATULLIN, A.А. SALIMGAREEV, E.N. AKHMADEEVA, M.V. FRANTS Informativity of disorder severity scale for newborns.................................................................................................................................................................................... 78 L.V. LEDYAYKINA, A.P. VLASOV, A.V. GERASIMENKO, V.S. VERESHCHAGINA, G.V. FOMINOVA, N.A. LYALICHKINA, E.P. TYURINA, L.I. DZYUBICH Features of perinatal injuries of the central nervous system in newborns depending on the course of the antenatal period........................................................................ 81 T.V. KOVALENKO, L.Y. ZERNOVA, N.V. BABINTSEVA Results of nursing infants with extremely low body weight........................................................................................................................................................................... 84 E.N. AKHMADEEVA, F.M. LATYPOVA, G.G. LATYPOVA, A.E. NEUDACHIN Health in children of the first year of life, who was born with esophageal atresia.......................................................................................................................................... 90 I.V. NIKOLAEVA, V.A. ANOKHIN, L.A. KUPCHIKHINA, S.V. KHALIULLINA Risk of infectious and somatic diseases in infants born by cesarean section .............................................................................................................................................. 93 V.R. AMIROVA, E.N. AKHMADEEVA Indicators for school readiness in children who were born prematurely........................................................................................................................................................ 97 G.V. SOLOVEVA, T.E. SEREBRENIKOVA Genetic burden in the structure of infant mortality: assessment, dynamics and prospects........................................................................................................................... 100 G.M. KHARIN, E.Z. NIZAMUTDINOV, A.Z. SHAKIROVA, G.E. YAROSHKEVICH The structure of infant mortality at home in accordance with the results of post mortem examination.......................................................................................................... 103 S.V. MALTSEV, G.Sh. MANSUROVA, T.V. KOLESNICHENKO, N.A. ZOTOV Bone mineral density in children in different age periods.............................................................................................................................................................................. 106 S.A. IVYANSKY, L.A. BALYKOVA, A.N. URZYAEVA, L.S. ZAGRYADSKAYA, Yu.O. SOLDATOV, A.V. SAMARIN Some features of electrocardiography in children going in for sports........................................................................................................................................................... 109 G.S. MASKОVA, N.L. Chernaya, O.K. Mamontova, I.V. Ivanova Monitoring of the rehabilitation potential in the preventive medical examination of children with chronic pathology..................................................................................... 113 S.E. ZAGORSKIY Frequency of typical symptoms of gastroesophageal reflux disease in older children and adolescents in the Republic of Belarus, living in different urban conditions..... 119 D.V. PECHKUROV, E.N. VORONINA, G.Yu. PORETSKOVA Features of physical development, eating behavior and quality of life of children with bronchial asthma..................................................................................................... 122

Педиатрия


6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

L.M. MIROLYUBOV, A.R. NURMEEVA, I.N. NURMEEV, D.V. OSIPOV, D.R. SABIROVA Medicated treatment of hemangioma in children.......................................................................................................................................................................................... 127 T.I. RAZDOLKINA, A.Ph. KURMAEVA, A.N. ZHAROV, M.V. NEZHDANOVA, L.I. DZYUBICH Analysis of causes of secondary renal scarring in children in the Republik of Mordovia............................................................................................................................... 130 S.V. KHALIULLINA, V.A. ANOKHIN, I.V. NIKOLAVA, L.H. VALIAKHMETOVA Features of acute intestinal infections occurring with the syndrome of dehydration...................................................................................................................................... 133 V.G. PODSEVATKIN, O.S. DROZDOVA, S.V. KIRYUKHINA, S.V. PODSEVATKINA Study of psychosomatic relations in the development and course of psychical pathology in childhood........................................................................................................ 140 the original articles (based on dissertations) V.T. Saidova, D.R. Sabirova, E.M. Nemirovskaya, L.M. Mirolyubov Early diagnosis of critical congenital heart diseases in newborns with the use of NT-proBNP...................................................................................................................... 144 N.N. KRYVKINA, E.N. AKHMADEEVA Dynamics of health indicators of premature infants during the first three years............................................................................................................................................ 147 V.A. SAVVINA, A.R. VARPHOLOMEEV, V.N. NIKOLAEV, A.Yu. TARASOV Structure of causes of lethal outcomes among infants with surgical pathology............................................................................................................................................ 151 D.Kh. Khizroeva Antiphospholipid syndrome and failures of extracorporal fertilization........................................................................................................................................................... 154 I.R. GAYNULLIN, A.R. GAYNUTDINOV Reflex activity of brain axis in patients with humeroscapular pain syndrome................................................................................................................................................ 161 Z.R. VAKHITOVA, G.A. MUKHETDINOVA, R.M. PHAZLYEVA Comparative evaluation of the risk factors in the time of arterial hypertension in combination with hypothyroidism..................................................................................... 163 N.N. MAKSIMOV Medical case of telemedicine consultation of a patient with left atrial myxoma............................................................................................................................................. 167 N.A. TROEGUBOVA, N.V. RYLOVA, R.R. GILMUTDINOV Content of macro- and microelements in saliva of young athletes ............................................................................................................................................................... 170 CLINICAL OBSERVATIONS L.F. VAKHITOVA, L.K. PHAZLEEVA, L.G. BULGAKOVA, O.V. VARLAMOVA Clinical case of Pierre Robin’s syndrome in a newborn child........................................................................................................................................................................ 172 A.A. Kamalova, G.A. Khusnullina, N.N. Phirsova, A.R. Shakirova, A.E. Khomyakov Hepatitis in a baby with rheumatoid arthritis — is it a clinical implication or complication?............................................................................................................................ 175 P.V. TOKAREV, L.V. PLAKSINA, I.N. CHEREZOVA, R.N. MAMLEEV, N.T. SAPHIN Diagnosis and treatment of Kasabach – Merritt syndrome in children of one year old................................................................................................................................. 178 T.P. MAKAROVA, G.R. DAVLETBAEVA, L.V. PОLADOVA, N.V. OSIPOVA, Yu.S. MELNIKOVA Clinical case of аtypical hemolytic uremic syndrome.................................................................................................................................................................................... 181 T.P. Makarova, N.V. Akhmedgaraeva, A.V. Ishbuldina, Yu.S. Melnikova, D.A. Vdovin Clinical observation of a patient with autosomal-recessive polycystic kidney disease.................................................................................................................................. 184 drugs and eqipment P.V. KOSAREVA, V.F. KUZNETZOV, L.M. KULYEMIN Product application «Rekitsen RD® with fructooligosacharides» in the treatment of pyelonephritis in children............................................................................................ 186 N.A. SOLOVYOVA, G.A. KULAKOVA, E.A. KURMAEVA Mucoactive therapy in treatment of acute respiratory infection in children.................................................................................................................................................... 191 E.E. Khasanova Parasitosis in practice of a pediatrician. Choice of specific therapy.............................................................................................................................................................. 199 T.G. MALANICHEVA, A.M. ZAKIROVA, S.N. DENISOVA The effectiveness of the formulas on the basis of whole goat's milk in children with atopic dermatitis.......................................................................................................... 203 H.M. Vahitov, O.I. Pikuza, J.R. Ibragimova The study of clinical efficacy and safety of combination therapy for acute bronchitis cough in children........................................................................................................ 205 I.N. ZAKHAROVA, E.N. SURKOVA Fortification of formula for bottle feeding with lutein ..................................................................................................................................................................................... 209 A.M. DUNAEVSKY, I.M. KIRICHENKO Cinical reasoning of using the drug Miramistin for the therapy of infectious and inflammatory diseases of respiratory system.................................................................... 211 G.A. Kulakova, E.A. Kurmaeva, N.A. Sol.ovieva Treatment of fever in children at the pre-hospital stage................................................................................................................................................................................ 215 T.M. CHERNOVA, S.L. BANNOVA, S.K. RUBTSOVA, N.V. MURAZOVA Effect of hypertension sea water quality of life for children with infectious mononucleosis............................................................................................................................ 217

Педиатрия


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

7

лекции для практикующих врачей УДК 641.562-053.32

Последующее питание недоношенных после выписки из стационара: практические аспекты А.И. САФИНА Казанская государственная медицинская академия Сафина Асия Ильдусовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а, тел. (843) 562-52-66, e-mail: kafped@yandex.ru В течение последних десятилетий наблюдается увеличение выживаемости недоношенных новорожденных, в том числе глубоко недоношенных, благодаря развитию технологий выхаживания таких детей. Возникают вопросы, что делать и как кормить недоношенных детей после выписки из стационара, как обеспечить их оптимальное питание и развитие. В данной статье на основании анализа литературы представлены современные подходы к питанию недоношенных после выписки из стационара. Ключевые слова: недоношенные новорожденные, последующее питание.

The post-discharge nutrition of premature: practical aspects A.I. SAFINA Kazan State Medical Academy In recent decades, an increase in the survival rate of premature newborns, including very preterm, thanks to the development of care of such children, is observed. The questions that have to be answered are: what to do and how to feed preterm infants after discharge from the hospital, how to ensure their optimal nutrition and development, In this article, based on the analysis of literature, are presented modern approaches to nutrition of premature after discharge from the hospital. Key words: premature, post-discharge nutrition.

Адекватное и сбалансированное питание ребенка в неонатальном периоде позволяет обеспечить его оптимальный рост и развитие в дальнейшем. В последние годы произошли коренные изменения в представлениях о методах вскармливания новорожденных, о роли грудного вскармливания не только в жизни ребенка, но и всей семьи, появляются новые, все более адаптированные формулы для искусственного вскармливания. Представления о потребности недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии менялись на протяжении достаточно длительного времени [1, 2]. Современные рекомендации по вскармливанию новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении основаны на принципе раннего форсированного введения питательных веществ с целью коррекции дефицита питания сразу после рождения ребенка [1, 2]. Успешное внедрение этого принципа (по сравнению с практиковавшимся ранее более постепенным увеличением количества парентерально вводимого питания и отсрочкой нача-

ла энтерального питания на 1-2 недели) стало возможным благодаря развитию высоких технологий интенсивной терапии новорожденных и совершенствованию состава питательных субстратов. В результате снизилась частота приобретенного дефицита питания и удалось добиться ускорения роста сразу после рождения ребенка, так, чтобы недоношенные с ОНМТ/ ЭНМТ достигли нормальных параметров веса и длины тела к дате предполагаемых родов или, в крайнем случае, ко времени выписки из стационара. Питание недоношенных детей после выписки должно находиться под постоянным врачебным контролем с учетом «особых» потребностей и необходимости обогащения питания. В то же время недопустим избыток потребления белка и энергии, необходимо максимально «имитировать» грудное вскармливание [3]. Если подходы к питанию глубоко недоношенных детей (ОНМТ/ЭНМТ) достаточно хорошо представлены, то рекомендации по питанию недоношенных >32 недель гестации (умеренно недоношенных) практически отсутствуют [4].

Педиатрия


8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Рисунок 1. Динамика роста плода и новорожденного 22-36 недель гестации (Ehrenkranz, 1999)

Рисунок 2. Соотношение веса и длины тела у недоношенных детей (n=1214), рожденных в 26-29 недель ГВ, при выписке из больницы

Отмечается диспропорциональное развитие — несоответствие веса и роста Особенности роста недоношенных детей после выписки. Рост недоношенного новорожденного происходит медленнее, чем ожидаемый рост плода в том же постконцептуальном возрасте (рис. 1). Замедление роста после рождения (EUGR) — рост после рождения недоношенного новорожденного медленнее, чем ожидаемый рост плода в том же постконцептуальном возрасте. Замедление роста после рождения является серьезной проблемой, встречается в 60-100% случаев преждевременных родов во всем мире [5-9]: • рост <10-го процентиля или <2 SD для данного гестационного возраста; • изменение Z-score >-1 SD или >-2 SD от рождения до выписки [10] — этот показатель явля-

Педиатрия

ется лучшим предиктором психомоторного развития ребенка, чем первый [11]. Состав тела у недоношенных при выписке обычно нарушен за счет снижения тощей массы тела [11] и увеличения общего [11-13] и внутрибрюшного ожирения [11, 15]. Это происходит у недоношенных изза дисбаланса в потреблении белок/энергия во время госпитализации и вследствие раннего недостаточного питания, особенно у детей с ЭНМТ [16]. Поэтому важно оценивать не только вес ребенка, а соотношение мышечной и жировой ткани или мышечной и общей массы тела. Только контроль веса может привести к неправильной оценке питания у детей (рис. 2) [17]. «Особые» потребности у недоношенных детей с учетом разного постконцептуального возраста определяются:


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

9

Таблица 1. Индивидуальные пищевые потребности недоношенных в зависимости от гестационного возраста Параметры (на кг массы/сутки)

Рост плода: Вес, г Тощая масса тела, г Белок, г

Потребность: Энергия, ккал Белок, грамм Кальций, мг Фосфор, мг Fe, мг DHA, мг

Гестационный возраст (недель) <28

28-31

32-33

34-36

37-38

39-41

20

17,5

15

13

11

10

17,8

14,4

12,1

10,5

7,2

6,6

2,1

2

1,9

1,6

1,3

1,2

125

125

130

127

115

110

4

3,9

3,5

3,1

2,5

2

120-140

120-140

120-140

120-140

70-120

70-120

60-90

60-90

60-90

60-90

35-75

35-75

2-3

2-3

2-3

2-3

2-3

2-3

12-30

12-30

12-30

12-30

12-30

12-30

• гестационным возрастом ребенка (ГВ), с соответствующей возрасту дотацией белка, витаминов, минералов и др; • функциональным состоянием желудочнокишечного тракта; • наличием или отсутствием дефицитных состояний; • необходимостью преимущественного отложения тощей массы тела; • ростом и развитием мозга; • формированием иммунной толерантности (микробиота). Для того чтобы рассчитать потребность ребенка, необходимо знать его гестационный возраст (табл. 1). Скорость роста резко снижается — с 18-20 г/кг/ сутки в 28 недель ГВ до 10 г/кг/сут в 39-40 недель ГВ [18, 19]. Потребность в белке пропорциональна снижению веса тела в течение этого времени. Расход энергии в покое составляет 45 ккал/кг/ сут. у новорожденных в 28 недель ГВ и 50 ккал/кг/ сут. в 34 недели ГВ. Дополнительная потребность в энергии, необходимой для тепловыделения и физической активности (движения, плач), немного меньше в 28 недель ГВ (15 ккал/кг/сут.), чем в 34 недели ГВ (20 ккал/кг/сут.). Накопление жира приводит к увеличению % жира в составе массы тела с 12% в 28 недель до 20% в 39-40 недель ГВ. В перспективе массовая доля жира возрастает до 40% у детей, находящихся на грудном вскармливании [19]. Энергия отложения также растает с 1,8 ккал/г в 28 недель до 2,3 ккал/г в 39-40 недель ГВ, и в последующем до 3,8 ккал/г у детей на грудном вскармливании.

Потребность в минералах [2, 20] у недоношенных относительно высокая, т.к. минерализация и рост кости отстают у всех недоношенных вследствие недостатка минеральных запасов. Длительная дотация большого количества кальция и фосфора не является необходимой, поскольку относительная остеопения недоношенных проходит спонтанно в течение первого месяца после выписки (напоминает индуцированное ускорение роста на первом этапе подросткового возраста). Так, в 3-6 месяцев корригированного возраста, минеральная плотность костной ткани недоношенных с ОНМТ с поправкой на антропометрические показатели, оказывается в диапазоне нормальных значений доношенных новорожденных [21]. Тем не менее влияние обогащение питания после выписки на пиковую костную массу в долгосрочной перспективе неизвестно [22, 23]. Известно, что минеральное потребление у недоношенных после выписки должно быть выше, чем у доношенных. В период догоняющего роста необходимы дополнительные минеральные добавки, но маловероятно, что они нужны, когда используются богатые минералами смеси после выписки или смеси для недоношенных, а также обогащенное женское молоко. Отсутствуют доказательства того, что недоношенные дети после выписки должны получать большие дозы витамина D, чем доношенные для поддержания нормальной концентрации 25-ОН витамина D в сыворотке. Запасы железа у недоношенных сильно варьируют при выписке, поэтому необходимо проводить постоянный скрининг дефицита железа в течение первого года жизни. AAP и ESPGHAN рекомендует назначать препараты железа всем недоношенным детям в течение 1 года после выписки [2, 24]. AAP рекомендует 2 мг/кг/день железа, это количество, которое ребенок получает при вскармливании фор-

Педиатрия


10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

мулами, обогащенными железом. Недоношенные дети на грудном вскармливании должны получать дополнительно железо в дозе 2 мг/кг/день с 1-месячного возраста, по крайней мере, до возраста 6-12 месяцев или до того момента, пока они не будут переведены на обогащенную железом формулу или не начнут получать прикорм, содержащий 2 мг/ кг железа в сутки. Дети, у которых были многочисленные переливания отмытых эритроцитов, не требуют дополнительного введения железа. ДПНЖК недоношенным детям рекомендуется в количествах, не превышающих ранее рекомендуемых ESPGHAN. Дополнительное введение DHA, арахидоновой кислоты следует продолжать до срока доношенных родов (39-41 нед.). После 41 недели ГВ недоношенные дети должны получать такое же количество ДПНЖК, как и доношенные. Количество витамина А, которое получает ребенок при искусственном вскармливании, оптимально для детей с ОНМТ в течение многих месяцев после выписки [25]. Было показано, что у недоношенных детей, которые получают 3000 МЕ витамина А в сутки в течение 90 дней, не наблюдается повышение концентрация витамина А в плазме [26]. В то же время аналогичные дозы витамина А у доношенных, в отличие от недоношенных, являются достаточными для поддержания концентрациях витамина А в плазме [27]. Данное обстоятельство связано с незрелостью механизмов переваривания жиров у недоношенных. Недоношенные дети с ОНМТ и ЭНМТ подвержены большему риску заболеваемости, расстройствам пищеварения и имеют высокую вероятность того, что до выписки из стационара не удастся компенсировать все имеющиеся у них дефицитные состояния. Поэтому им может потребоваться дополнительное питание после выписки, особенно если в анамнезе отмечается следующее: • дети находились преимущественно на вскармливании женским молоком; • показатели роста при выписке <3-го или 5-го процентиля; • имеются стойкие заболевания, которые увеличивают потребность в питании или ограничивают объем потребляемый пищи. Цели вскармливания недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ: • содействовать вскармливанию женским молоком; • свести к минимуму дефицит питания или быстро восполнить его в случае обнаружения; • избегать более калорийного питания и ускорения постнатального роста, превышающего нормальные значения для постконцептуального возраста. Поскольку питание недоношенных колеблется в широких пределах, наилучшим подходом является создание индивидуальных планов вскармливания для каждого ребенка. В идеале питание до и после выписки должно быть тесно связано между собой, хотя этого обычно не происходит. Дети с ОНМТ выписываются рано и с меньшим весом тела, чем когда-либо прежде. Приехав домой, они попадают под наблюдение к врачам, которые не были связаны с их предыдущим лечением, т.е. отсутствует преемственность наблюдения за детьми, нет клиник последующего наблюдения. В имеющейся амбулаторной сети не готовы работать с такими детьми, в силу недостатка знаний и нехватки опыта. Поэтому

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. мониторинг питания у недоношенных после выписки из стационара в достаточной мере не проводится. Выписка недоношенного из стационара. Перед выпиской недоношенного ребенка, независимо от того, находится ребенок на грудном вскармливании или получает искусственную смесь, необходимо консультировать и обучать родителей в отношении правильного питания ребенка. Следует убедить родителей, что после выписки из больницы у ребенка сохраняются особые потребности в питательных веществах и полноценное питание играет важную роль в развитии ребенка, особенно в период быстрого роста. Прежде чем выписать ребенка домой, необходимо научить родителей особым методикам кормления, объяснить признаки недостаточности питания, а если ребенок получает адаптированную смесь, научить расчету потребности в смеси в течение 24 часов. Как правило, дети должны находиться на питании, на котором они будут выписаны домой, за несколько дней до выписки для оценки толерантности и набора веса. Основные условия выписки недоношенного из стационара: • состояние ребенка перед выпиской должно быть клинически стабильным; • ребенок должен находиться на энтеральном питании (грудное вскармливание или кормление из бутылочки), с постоянной прибавкой веса от 15 до 30 г/сутки в течение нескольких дней (хотя допустима выписка домой на питании через назогастральный зонд); • ребенок самостоятельно поддерживает температуру тела. Ориентировочные сроки выписки недоношенного из стационара: • <1500 грамм в 35-37 недель корригированного возраста (КВ) (Bakewell-Sachs et al., 2009); • <1000 грамм в 37-44 недели КВ (AAP Committee on Fetus and Newborn, 2008). После выписки из больницы необходим тщательный мониторинг питания и роста ребенка, особенно у детей с риском развития дефицита питательных веществ (дискоординация сосания и глотания, сопутствующие заболевания, преимущественно грудное вскармливание). Родителям следует помнить, что грудное вскармливание является оптимальным способом вскармливания детей. Грудных детей нужно кормить каждые 1,5-3 часа и позволять им не более одного периода длительного сна (5 часов), чтобы сохранить лактацию у матери. Детей нужно взвесить в течение первых 48 часов после выписки, что позволит оценить питание и обеспечит уверенность родителей в адекватности питания ребенка. Это особенно важно для семей, которые перешли от кормления через назогастральный зонд/бутылочку к кормлению грудью непосредственно перед выпиской. В течение первой недели после выписки нужно обязательно провести контроль роста ребенка и расчет питания. Родители должны знать, куда им обратиться по вопросам питания ребенка и поддержки грудного вскармливания (лучше, если это будет консультант, имеющий опыт работы с матерями недоношенных детей). Вскармливание недоношенных после выписки из стационара. После выписки из стационара рекомендуется индивидуальный подход при использовании протоколов и рекомендаций по пи-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. танию для каждого конкретного ребенка. Индивидуальные планы питания должны основываться на динамике роста, его качестве и возможном дефиците нутриентов. Как правило, дети, родившиеся с весом <2000 г, так же как дети с весом <1000 г, нуждаются в подробных инструкциях по питанию при выписке, тщательном контроле питания и, возможно, нутритивной поддержке. Чтобы не создавать дефицита питательных веществ после выписки, недоношенные дети должны получать необходимо количество с пересчетом на корригированный возраст (см. табл. 1) до достижения срока доношенных родов (т.е. 39-41 неделя). Однако эта стратегия не учитывает дефицита питательных веществ, который нужно компенсировать дополнительно, если он возникает. Необходимо решительно поддерживать грудное вскармливание в качестве предпочтительного метода питания недоношенных после выписки и предоставлять матерям помощь, направленную на поддержку лактации (важная составляющая ухода за недоношенным ребенком). Необходимо своевременно определять дефицит питания и оперативно его исправлять. После устранения дефицита в питании необходимо как можно быстрее вернуться к обычному рациону, чтобы избежать излишней калорийности и ускоренного роста. Естественное вскармливание Многие международные организации рекомендуют грудное молоко (ГМ) как единственный источник питания в течение первых 6 месяцев жизни [28-30]. Эти рекомендации основаны на многочисленные данных о преимуществах женского молока [31-33]. Несмотря на понимание этих преимуществ, частота грудного вскармливания недоношенных значительно ниже, чем доношенных, по целому ряду причин, таких как заболевания матери, стресс, отсутствие адекватной поддержки и других факторов, связанных с преждевременными родами [34]. Хотя считается, что женское молоко имеет преимущества перед специальной смесью, дети, находящие на грудном вскармливании, имеют больший дефицит питательных веществ до выписки из больницы [35], поскольку без дополнительного обогащения оно не соответствует особым повышенным потребностям недоношенных детей. Было проведено исследование, в котором изучалось, выгодно ли обогащение ГМ после выписки из стационара для недоношенных с весом 750-1800 г. На момент выписки были рандомизированы 2 группы недоношенных детей (в 38 недель постконцептуального возраста): одна группа получала обогащенное женское молоко, другая — женское молоко без фортификатора [36, 37]. Дети, которых кормили обогащенным грудным молоком, демонстрировали более высокие темпы роста в течение 12-недельного периода наблюдения. Наблюдались достоверные различия в весе, росте и окружности головы в 1 год [37]. В каких случаях необходимо обогащать грудное молоко с помощью фортификаторов (PreNAN FM 85) для недоношенных после выписки: • детям с весом <1800 г (в том числе по причине ЗВУР); • с гестационным возрастом ≤34 недель; • >34 недель гестации с постнатальной гипотрофией (<10-центильного коридора или <2 SD от среднего ожидаемого внутриутробного роста). Искусственное вскармливание Если ребенок находится на искусственном вскармливании, он должен получать специальную смесь для

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11

недоношенных (PreNAN) или специальную смесь после выписки из стационара, которая содержит больше белка, минералов, микроэлементов и ДПНЖК, чем стандартная смесь для доношенных. Ребенок должен получать такую смесь, пока не достигнет 40 недель минимум, а возможно, и 52 недель постконцептуального возраста [35, 38]. Henderson et al. [39] проведя анализ 7 качественных контролируемых исследований (n=631 детей), в которых авторы сравнили эффекты кормления недоношенных новорожденных либо обогащенной питательными веществами формулой либо обычной смесью после выписки из больницы, сделали вывод, что мало доказательств того, что обогащение питательными веществами повлияло на рост или развитие недоношенных детей до 18 месяцев корригированного возраста. Однако в эти исследования не вошли недоношенные новорожденные самого высокого риска по развитию дефицита питания. Например, во всех, кроме 1 из 6 исследований (n=20 младенцев), не вошли дети с массой тела <1500 г. В одном исследовании недоношенные дети были включены (n=103), только если они хорошо росли при выписке (25 г/кг/день). В другом исследовании были исключены дети, у которых были проблемы с сосанием и глотанием (n=89). Еще в одном не включили детей с хроническими заболеваниями легких (n=125) [39]. Очень важно оценивать рост детей в первые 6 месяцев после выписки, поскольку большинство недоношенных детей подвергаются наибольшему риску дефицита питания именно вскоре после выписки из больницы. Последние исследования свидетельствуют, что специальные формулы для недоношенных, обогащенные питательными веществами, обеспечивают лучшее развитие детей. Рост детей в 4 и 12 месяцев, минерализация кости в 4 месяца после выписки были лучше у недоношенных, получавших специальную формулу для недоношенных в первые 2 месяца после выписки, чем у детей, которых кормили стандартной смесью для доношенных детей [40]. Специальная смесь для недоношенных, которую дети продолжают получать по окончании срока 2 мес. после выписки, не меняет количественно роста, но улучшает его качество. Дети, которых кормили формулой, обогащенной питательными веществами, имеют более низкую массу жира, в пересчете на размер тела в 6 месяцев корригированного возраста, чем дети, получавшие стандартные формулы или грудное молоко [41]. У недоношенных детей, которые после выписки получают специальную смесь, наблюдается увеличение тощей массы и периферической жировой массы, а не центрального ожирения, как у детей, которые получали стандартную смесь [42]. Эти данные свидетельствуют, что специальные формулы, обогащенные питательными веществами, не вызывают ожирения у недоношенных детей, как предиктора метаболического синдрома в дальнейшем. Как долго обогащать рацион недоношенных после выписки? Обогащение грудного молока и обогащенные формулы для искусственного вскармливания решают проблемы дефицита питания и низких темпов роста. Подобная стратегия должна быть ограничена периодом сниженного питания и роста, необходимо прекратить обогащение после достижения ребенком срока доношенных родов (39-41 нед.), чтобы избежать переедания. Однако в последнее время рекомендуется ориентироваться на нутритивный статус ребенка (вес, рост, дефицитные состояния), а не на вес и гестационный возраст при рождении,

Педиатрия


12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

как это было раньше. Можно не обогащать грудное молоко или перевести недоношенного ребенка на стандартную смесь, если он: • потребляет 180 мл/кг/сутки; • прибавляет в весе ≥25 грамм в сутки (в течение недели); • у него увеличивается длина тела на 1 см в неделю; • у него увеличивается окружность головы на 0,5 см в неделю; • лабораторные анализы: альбумин, кальций, фосфаты и щелочная фосфатаза в норме. Если же хотя одно из этих условий не соблюдается, необходимо продолжить обогащение рациона и прекратить его, если достигнут хороший рост и лабораторные показатели в норме, но не менее чем через 6 месяцев после рождения, иногда вплоть до достижения возраста 1 года. Когда следует вводить прикорм недоношенным детям? Возраст, в котором вводится прикорм, имеет решающее значение для получения навыков питания. Если прикорм введен слишком поздно, некоторые дети, рожденные недоношенными, не способны принимать ничего, кроме молока. Идеальное время для введения текстурированной пищи между 6 и 9 мес. Кing и соавт. пришли к выводу, что большинству недоношенных детей текстурированная негомогенная пища должна быть предложена до 9 месяцев постконцептуального возраста. Существует мнение, что введение прикорма способствует развитию речи через увеличение стимуляции мышц языка и челюсти. Считается, что большинство недоношенных детей готовы к приему прикорма между 5 и 8 мес. постконцептуального возраста при условии, что ребенок достиг, по крайней мере, 3 мес. корригированного возраста (когда общее моторное развитие ребенка позволяет обеспечить безопасное питание). В 1994 году руководством Департамента здравоохранения Великобритании рекомендовано введение прикорма недоношенным при достижении веса 5 кг, однако как в Италии (в 18% случаев), так и в Великобритании (в 21-50% случаев) введение прикорма осуществлялось до достижения детьми этого веса. Прикормы вводятся большинству недоношенных детей до 4 мес. корригированного возраста в связи с недостаточным поступлением питательных веществ в пищу. На сегодня отсутствуют руководства, индивидуализирующие подход к введению прикорма у недоношенных. В сроках введения прикорма недоношенным следует ориентироваться на: • гестационный возраст при рождении; • осуществлялась ли ранняя нутритивная поддержка; • каков текущий нутритивный статус и соответствует ли вес и рост ребенка возрастным нормам; • психомоторное развитие и готовность ребенка к принятию густой пищи. Предполагаемые сроки введения прикорма (Paediatr Child Health, 2009): • при достижении ребенком веса 5 кг; • между 5-8 мес. хронологического возраста, как минимум 3 мес. корригированного возраста; • готов к принятию твердой пищи — угас рефлекс выталкивания, ребенок способен есть с ложки. Последовательность введения прикорма [46] Очень важно, чтобы первый прикорм был густым, с учетом высокой частоты функциональных рас-

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. стройств пищеварения у недоношенных. В 82-85% случаев в качестве первого прикорма рекомендуется рисовая каша (Norris, 2002; Morgan, 2006;). Предпочтение следует отдавать продуктам детского питания промышленного производства (например, гипоаллергенная каша «Рис с плодами рожкового дерева», Nestlé) [15], так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую возрасту степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами. У детей с запорами, а также при достаточной скорости роста используют овощное или фруктовое пюре. На начальной стадии продукт прикорма можно вводить в два кормления: например, овощное пюре/кашу не 40-60 мл 1 раз, а 2 раза по 20-30 мл. Это приводит к более равномерному распределению пищевой нагрузки в течение дня. Данная методика введения прикорма и выбор оптимального первого продукта позволяют оптимизировать работу пищеварительной системы. При тенденции к развитию или наличии железодефицитной анемии с 5-5,5 месяца можно вводить мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается детям, родившимся преждевременно, после 6 месяцев с учетом суммарной величины поступления белка (на основании расчетов питания). Соки, особенно свежеприготовленные, целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же их пищевая ценность невелика. Таблица 2. Примерная схема введения прикорма недоношенным детям [15, 46] Безмолочная рисовая каша с загустителем

4,5-5 мес.*

Монокомпонентные фруктовые пюре

5-6 мес.*

Соки после пюре

6-6,5 мес.*

Овощное пюре

5-5,5 мес.*

Мясное пюре из говядины (ЖДА)

5-5,5 мес.*

* хронологический возраст Оценка питания недоношенных после выписки из стационара. Необходимо регулярно проводить оценку веса, длины, индексов пропорциональности (соотношение веса к длине), окружности головы, а также расчет питания недоношенных: • при выписке из стационара; • в предполагаемый срок родов (40 недель ГВ); • затем каждые 2-4 недели после выписки до достижения индекса роста >-2 SD (стандарт ВОЗ). Сразу после выписки и в течение первой недели особое внимание следует обратить на детей: • находящихся преимущественно на грудном вскармливании; • имеющих хронические заболевания; • недавно перешедших на другой тип/режим кормления. Точное и последовательное измерение веса, длины и окружности головы с построением графиков облегчает раннее выявление проблем с питанием


‘6 (75) ноябрь 2013 г. Рисунок 3. График роста (вес, рост, окружность головы) плода и новорожденного с 22-й по 50-ю недели гестации

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

13

и здоровьем после выписки из больницы. Для того чтобы обеспечить точность измерений, их должен проводить обученный персонал, с использованием стандартизированных методов [45, 47]. При этом совсем не нужно дорогое оборудование [41]. Для мониторинга могут быть использованы два типа диаграмм роста недоношенных детей после выписки из стационара. Один из них основан на росте плода до родов и росте недоношенных детей после рождения, другой на росте доношенных детей. Большинство графиков роста описывают, как на самом деле растут младенцы, а не как они должны расти для оптимального развития нервной системы и достижения наилучших долгосрочных результатов (рис. 3). Внутриутробный и постнатальный рост доношенных детей связан с полом ребенка. Использование связанных с полом диаграмм антенатального роста, таких как диаграммы Olsen et al. [48], снижает ложное обнаружение внутриматочной задержки роста, особенно у девочек (рис. 4). Оценка биохимических показателей сыворотки, таких как мочевина, ферритин, ретинолсвязывающий белок, щелочная фосфатаза, 25[OH] витамин-D полезны в оценке дефицитных состояний, и решение об их проведении должно приниматься индивидуально для каждого ребенка. Заключение Ранняя агрессивная нутритивная поддержка недоношенных во время госпитализации предотвращает дефицит питательных веществ и снижает частоту и степень отставания в росте к моменту выписки из стационара. После выписки должен проводиться постоянный мониторинг развития ребенка, основанный на регулярных измерениях массы тела, роста, окружности головы. Постоянный контроль

Рисунок 4. Пример графиков роста с 22-й по 92-ю недели ГВ с учетом пола, на основе объединения кривых роста Olsen et al. [48] и ВОЗ [45] для мальчиков (А) и девочек (B)

Педиатрия


14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

необходим для адекватного выбора вскармливания в соответствии с индивидуальными потребностями ребенка, профилактики недоедания и перекорма. Оптимальным питанием для недоношенного после выписки из стационара является обогащенное грудное молоко или специальная смесь для недоношенных. Обогащение пищи продолжается до достижения ребенком срока доношенных родов и с учетом нутритивного статуса (вес, рост, дефицитные состояния). При достижении ребенком 5 месяцев постконцептуального возраста в большинстве случаев ребенок готов к введению прикорма. ЛИТЕРАТУРА 1. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. eds. Nutrition of the preterm infant: scientific basic and practical guidelines. ed. 2. Cincinnati, OH // Digital Educational Publishing Inc. — 2005. 2. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P., De Curtis M., Darmaun D., Decsi T. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2010. — Vol. 50. — Р. 85-91. 3. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes // Washington, DC: The National Academies Press. — 2006. 4. Lapillonne, Deborah L. O’Connor, D. Wang, J. Rigo. Nutritional Recommendations for the Late-Preterm Infant and the Preterm Infant after Hospital Discharge // The journal of pediatrics. — Vol. 162, No. 3, Suppl. 1. — Р. 90-100. 5. Atkinson S.A., Tsang R.C. Calcium, magnesium, phosphorus, and vitamin D. In: R.C. Tsang, R. Uauy, B. Koletzko, S. Zlotkin eds. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical guidelines. Cincinnati, OH Digital Educational Publishing, Inc. — 2005. — P. 245-77. 6. Bertino E., Coscia A., Mombro M., Boni L., Rossetti G., Fabris C. et al. Postnatal weight increase and growth velocity of very low birthweight infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 2006. — Vol. 91. — F349-56. 7. Roggero P., Gianni M.L., Amato O., Orsi A., Piemontese P., Cosma B. et al. Postnatal growth failure in preterm infants: recovery of growth and body composition after term // Early Hum Dev. — 2008. — Vol. 84. — Р. 555-9. 8. Sakurai M., Itabashi K., Sato Y., Hibino S., Mizuno K. Extrauterine growth restriction in preterm infants of gestational age <or=32 weeks // Pediatr Int. — 2008. — Vol. 50. — Р. 70-5. 9. Wang D.H. Multicenter study of the nutritional status of premature infants in neonatal intensive care unit in China: report of 974 cases [in Chinese]. 10. Zhonghua Er Ke Za Zhi. — 2009. — Vol. 47. — Р. 12-7. Bertino E., Coscia A., Boni L., Rossi C., Martano C., Giuliani F. et al. Weight growth velocity of very low birth weight infants: role of gender, gestational age and major morbidities // Early Hum Dev. — 2009. — Vol. 85. — Р. 339-47. 11. Cooke R.J., Griffin I. Altered body composition in preterm infants at hospital discharge // Acta Paediatr. — 2009. — Vol. 98. — Р. 1269-73. 12. Roggero P., Gianni M.L., Amato O., Orsi A., Piemontese P., Morlacchi L. et al. Is term newborn body composition being achieved postnatally in preterm infants? // Early Hum Dev. — 2009. — Vol. 85. — Р. 349-52. 13. Ahmad I., Nemet D., Eliakim A., Koeppel R., Grochow D., Coussens M. et al. Body composition and its components in preterm and term newborns: a cross-sectional, multimodal investigation // Am J Hum Biol. — 2010. — Vol. 22. — Р. 69-75. 14. Uthaya S., Thomas E.L., Hamilton G., Dore C.J., Bell J., Modi N. Altered adiposity after extremely preterm birth // Pediatr Res. — 2005. — Vol. 57. — Р. 211-5. 15. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 68 с. 16. McGowan J.E., Alderdice F.A., Holmes V.A., Johnston L. Early childhood development of late-preterm infants: a systematic review // Pediatrics. — 2011. — Vol. 127. — Р. 1111-24. 17. Olsen I.E., Lawson M.L., Meinzen-Derr J., Sapsford A.L., Schibler K.R., Donovan E.F. et al. Use of a body proportionality index for growth assessment of preterm infants // J Pediatr. — 2009. — Vol. 154. — Р. 486-91. 18. Rigo J. Protein, amino acid, and other nitrogen compounds. In: Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. eds. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical aspects. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing, Inc. — 2005. — P. 45-80. 19. Ziegler EE. Protein requirements of very low birth weight infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2007. — Vol. 45 (Suppl 3). — S170-4. 20. Leitch C.A., Denne S.C. Energy. In: Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. eds. Nutrition of the preterm infant. Scientific basic and practical guidelines. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing Inc. — 2005. — P. 23-44. 21. Lapillonne A.A., Glorieux F.H., Salle B.L., Braillon P.M., Chambon M., Rigo J. et al. Mineral balance and whole body bone mineral content in very lowbirth-weight infants // Acta Paediatr. — 1994. — Vol. 405. — Р. 117-22.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. 22. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues // J Pediatr. — 2006. — Vol. 149. — S80-8. 23. Fewtrell M.S., Cole T.J., Bishop N.J., Lucas A. Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? // J Pediatr. — 2000. — Vol. 137. — Р. 668-73. 24. Baker R.D., Greer F.R. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. — 2010. — Vol. 126. — Р. 1040-50. 25. Peeples J.M., Carlson S.E., Werkman S.H., Cooke R.J. Vitamin A status of preterm infants during infancy // Am J Clin Nutr. — 1991. — Vol. 53. — Р. 1455-9. 26. Delvin E.E., Salle B.L., Claris O., Putet G., Hascoet J.M., Desnoulez L. et al. Oral vitamin A, E and D supplementation of pre-term newborns either breast-fed or formula-fed: a 3-month longitudinal study // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2005. — Vol. 40. — Р. 43-7. 27. Delvin E.E., Salle B.L., Reygrobellet B., Mellier G., Claris O. Vitamin A and E supplementation in breast-fed newborns // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2000. — Vol. 31. — Р. 562-5. 28. Health Canada. Exclusive Breastfeeding Duration — 2004 Health Canada Recommendation. — 2004. 29. AAP, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. — 2009. 30. Agostoni C., Decsi T., Fewtrell M., Goulet O., Kolacek S., Koletzko B. et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2008. — Vol. 46. — Р. 99-110. 31. Gartner L.M., Morton J., Lawrence R.A., Naylor A.J., O’Hare D., Schanler R.J. et al. Breastfeeding and the use of human milk // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115. — Р. 496-506. 32. Kramer M.S., Aboud F., Mironova E., Vanilovich I., Platt R.W., Matush L. et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial // Arch Gen Psychiatry. — 2008. — Vol. 65. — Р. 578-84. 33. Morales Y., Schanler R.J. Human milk and clinical outcomes in VLBW infants: how compelling is the evidence of benefit? // Semin Perinatol. — 2007. — Vol. 31. — Р. 83-8. 34. Callen J., Pinelli J. A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm infants // Adv Neonatal Care. — 2005. — Vol. 5. — Р. 72-88. 35. Aggett P.J., Agostoni C., Axelsson I., De Curtis M., Goulet O., Hernell O. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2006. — Vol. 42. — Р. 596-603. 36. O’Connor D.L., Khan S., Weishuhn K., Vaughan J., Jefferies A., Campbell D.M. et al. Growth and nutrient intakes of human milk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge // Pediatrics. — 2008. — Vol. 121. — Р. 766-76. 37. Aimone A., Rovet J., Ward W., Jefferies A., Campbell D.M., Asztalos E. et al. Growth and body composition of human milk-fed premature infants provided with extra energy and nutrients early after hospital discharge: 1-year follow-up // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2009. — Vol. 49. — Р. 456-66. 38. Lapillonne A., Salle B.L., Glorieux F.H., Claris O. Bone mineralization and growth are enhanced in preterm infants fed an isocaloric, nutrientenriched preterm formula through term // Am J Clin Nutr. — 2004. — Vol. 80. — Р. 1595-603. 39. Henderson G., Fahey T., McGuire W. Nutrient-enriched formula milk versus human breast milk for preterm infants following hospital discharge // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2007 Oct. — Vol. 17. — CD004862. 40. Picaud J.C., Decullier E., Plan O., Pidoux O., Bin-Dorel S., van Egroo L.D. et al. Growth and bone mineralization in preterm infants fed preterm formula or standard term formula after discharge // J Pediatr. — 2008. — Vol. 153. — Р. 616-21. 41. Amesz E.M., Schaafsma A., Cranendonk A., Lafeber H.N. Optimal growth and lower fat mass in preterm infants fed a protein-enriched postdischarge formula // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2010. — Vol. 50. — Р. 200-7. 42. Cooke R.J., Griffin I.J., McCormick K. Adiposity is not altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital discharge // Pediatr Res. — 2010. — Vol. 67. — Р. 660-4. 43. Canadian Paediatric Society. Promoting optimal monitoring of child growth in Canada: using the new World Health Organization growth chartsExecutive Summary // Paediatr Child Health. — 2010. — Vol. 15. — Р. 77-83. 44. Olsen I.E., Groveman S.A., Lawson M.L., Clark R.H., Zemel B.S. New intrauterine growth curves based on United States data // Pediatrics. — 2010. — Vol. 125. — e214-24. 45. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight, and age // Acta Paediatr Suppl. — 2006. — Vol. 450. — Р. 76-85. 46. Рациональное вскармливание недоношенных детей. Методические указания. — М.: Союз педиатров России, 2010. — 63 с. 47. Сафина А.И., Закиров И.И. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни в детской поликлинике/ Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, № 1. — С. 66-77. 48. Olsen I.E., Groveman S.A., Lawson M.L., Clark R.H., Zemel B.S. New intrauterine growth curves based on United States data // Pediatrics. — 2010. — Vol. 125. — e214-24.


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15

УДК 641.562

Что нужно знать о порядке кормления и специальных детских смесях КАРЛОС ЛИФШИЦ Госпиталь Италиано, г. Буэнос-Айрес, Аргентина Бэйлорский медицинский колледж, г. Хьюстон, Техас, США Карлос Лифшиц (Carlos Lifschitz) доктор медицины, консультант отделения гастроэнтерологии Buenos Aires, C1181ACH, Argentina, тel. (5411) 4959-0200, е-mail: carlos.lifschitz@hospitalitaliano.org.ar В статье представлены данные о трех важных компонентах детской смеси — углеводах, белках и жирах, а также о дополнительных ингредиентах, определяющих оптимальное развитие ребенка. Анализ патофизиологических особенностей ребенка может помочь с выбором правильной смеси. Ключевые слова: дети раннего возраста, оптимальное питание, детские смеси.

What you need to know about methods of nutrition and special infant formulas CARLOS LIFSCHITZ The Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA The article presents data on the three critical components of infant formula — carbohydrates, proteins and fats, as well as additional ingredients that determine the optimal development of the child. Analysis of the pathophysiological characteristics of the child can help when choosing the right formula. Key words: infants, ultimate nutrition, infant formulas.

Хорошо известно, что исключительно грудное вскармливание, по крайней мере, до 4-месячного возраста, а лучше дольше, дает детям возможность развиваться быстрее. Однако по разным причинам не все выполняют эту рекомендацию. Целью настоящего исследования является обобщение знаний о порядке кормления и специальных детских смесях для практикующих врачей. Ежедневные детские смеси для детей, родившихся в срок Для начала мы обсудим три важных компонента детской смеси: углеводы, белки и жиры, а затем несколько дополнительных ингредиентов, которые начали использовать не так давно. Углеводы. Обычные детские смеси содержат около 6,8 г/дл лактозы — дисахарида, состоящего из глюкозы и галактозы. Эта концентрация близка к той, что находится в грудном молоке, но значительно выше, чем та, что присутствует в коровьем молоке (5%). Кишечная дисахаридаза, или лактаза, расположенная в щеточной каемке тонкой кишки, является единственным ферментом, способным осуществлять гидролиз

лактозы. В некоторой степени мальабсорбция углеводов объясняется физиологическими особенностями, особенно у недоношенных и преждевременно рожденных детей. Однако мальабсорбция углеводов у младенцев может объясняться наличием олигосахаридов в грудном молоке и некоторых детских смесях (пребиотики), а также частично нарушенной абсорбцией лактозы. Активность лактазы достигает самого высокого уровня у новорожденных, а активность фермента является близкой к оптимальной у недоношенных детей, что объясняет нарушение абсорбции лактозы у недоношенных малышей. Эпителиальные клетки в проксимальной части тонкой кишки имеют самую высокую концентрацию энзимов в щеточной каемке. Меньше активность проявляется в терминальном отделе подвздошной кишки. Тем не менее нарушенная абсорбция лактозы редко проявляется в младенчестве, но если и случается, то носит временный характер. Подробнее мы рассмотрим этот вопрос ниже. Белок. Коровье молоко является источником белка во всех детских смесях. Однако простое коровье молоко не рекомендуется грудным детям из-за высокого содержания казеина и низкого содержания молочной сыворотки, что в свою очередь может увеличить нагрузку на неокрепшие почки новорожденно-

Педиатрия


16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

го. Концентрация сывороточного белка снижается в период ранней лактации и продолжает падать. В результате этих изменений соотношение между казеином и сывороткой может составлять 90/10 на раннем этапе лактации, 60/40 — в зрелом грудном молоке и 50/50 — на позднем этапе лактации [1]. При обработке детской смеси прикладываются усилия, чтобы сделать протеин более легкоусваиваемым и преобразующимся в ходе обмена веществ; содержание двух основных протеинов в молоке должно быть близким к материнскому. Различия между продаваемыми в магазинах смесями заключаются в сыворотке: пропорция казеина и концентрация белка. В молоке матери концентрация протеинов составляет 1,2 г/дл, а основными видами белка считаются: казеин — 0,3 г/дл, альфа-лактальбумин — 0,3 г/дл, лактоферрин — 0,2 г/дл, и в отличие от коровьего молока в нем нет бета-лактоглобулина. Как правило, производители стараются сделать так, чтобы концентрация питательных веществ в смеси была выше, чем в грудном молоке. По этой причине в середине 20-го века пришли к выводу о том, что содержание белка в детской смеси должно быть больше, чем в грудном молоке, что составляло от 3 до 4 г/100 ккал. Было проведено двойное слепое контролируемое рандомизированное исследование, которое показало, что высокое потребление молочного белка на первом году жизни приводит к излишнему набору веса в раннем детстве [2]. В недавнем исследовании, проведенном для Центра по безопасности пищевых продуктов и практическим вопросам питания Управления по контролю за продуктами и лекарствами Управлением биомедицинских исследований Американской ассоциации диетологии [3], эксперты пришли к выводу о том, что рекомендованный ранее уровень белка в еде был слишком высоким, так как нет необходимости по физиологическим причинам, чтобы белок достигал уровня 4,5 г/100 ккал. Жир. Как правило, в детском питании содержатся жиры растительного происхождения, но также встречаются и животные жиры. Экспертная группа [3] рекомендует выбирать детское питание, где содержание жиров варьирует между 4,4 г/100 ккал (40% общей энергии) и 6,4 г/100 ккал (57,2% общей энергии). Линолевая кислота, длинноцепочечная жирная кислота, должна составлять порядка 8% от общего количества жирных кислот, чтобы обеспечить достаточное количество незаменимых жирных кислот. Железо. Пожалуй, это один из самых спорных микроэлементов. Минимальное содержание железа (Fe) в детских смесях зафиксировано как 0,2 мг/100ккал; почти такое же потребление железа и у ребенка, вскармливаемого грудью. Однако при низком содержании железа в тех смесях, которыми кормят детей, они могут испытывать его недостаток; учитывая, что в первый год жизни они получают 0,2 мг/100 ккал. Во избежание этого после прекращения кормления грудью дети должны получать железо либо через добавки, либо через обычную пищу, куда относится мясо, в котором содержится необходимое количество железа. Так как нелегко обеспечить достаточное количество потребляемого железа, специалисты рекомендуют кормить детей специальными смесями независимо от возраста.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Дополнительные питательные вещества в некоторых детских смесях Пребиотики. Пребиотиками называют трудноусваиваемые пищевые ингредиенты, которые стимулируют рост и/или активность бактерий в пищеварительной системе так, что это оказывается полезным для здоровья [4]. Пребиотики есть в грудном молоке, представляют они собой один из трех компонентов молока человека (сюда также относятся лактоза и липиды). Пребиотики в детском питании — это галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды. Кал маленьких детей, которые получали пребиотики, содержит больше бифидобактерий [5], имеет другой уровень секреторного IgA, низкий pH и консистенцию, чем у детей, которые не получали добавок. Недавний обзор проведенных исследований показал, что пребиотики в детских смесях могут предотвратить экзему [6]. Пробиотики. Пробиотики — это «живые организмы, которые в правильном количестве приносят пользу человеку» [7]. Было проведено несколько исследований касаемо добавления пробиотиков в детские смеси; изучались рост и улучшение параметров здоровья [8]. Размер головки увеличивался при добавлении бактерий Bb12, рост и вес — с LGG, частота стула — с LGG. Прием пробиотиков полезен и для здоровья: бактерии Bb12 сокращают проявление диареи. Похожие результаты были получены и при приеме бифидобактерий — B bifidum и Str thermophilus. Также было замечено сокращение развития антибиотик-ассоциированной диареи. Было доказано, что у младенцев, употреб­ ляющих формулу с Bb12, увеличена концентрация фекального иммуноглобулина [9]. Более того, у детей, рожденных путем кесарева сечения (с риском развития ненормального кишечной микрофлоры) и потребляющих бактерии Bb12, была отмечена усиленная иммунная реакция, о чем свидетельствует повышенная концентрация секреторного антиротавируса и антиполиовируса специфического иммуноглобулина A (IgA). Ни в одном из исследований не отмечалось побочных эффектов. Нуклеотиды. Был сделан вывод о том, что диетические нуклеотиды оказывают воздействие на желудочно-кишечный тракт и иммунную систему. Молоко матери содержит больше нуклеотидов, нежели коровье молоко. Таким образом, в некоторые детские смеси добавляют нуклеотиды. Доказано, что нуклеотиды увеличивают количество гемофильных палочкек типа b и реакцию гуморальных антител на дифтерию [10]. Поскольку при употреблении смесей с содержанием нуклеотидов не прослеживалось вредных воздействий (впервые это было сделано 40 лет назад), такие продукты считаются безопасными в том случае, если нуклеотиды потреб­ ляются в том их количестве, которое содержится в человеческом молоке. Полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью. Было доказано, что полиненасыщенная жирная кислота с длинной цепью (LCPUFA) и докозагексаеновая кислота (DHA) вносят неоценимый вклад в развитие ребенка, особенно это касается улучшения остроты зрения и умственного развития [11, 12]. На сегодняшний день были проведены исследования, показавшие, что ω-3 и ω-6 (омега-3 и омега-6) полиненасыщенные жирные


‘6 (75) ноябрь 2013 г. кислоты с длинной цепью (докозагексаеновая кислота и арахидоновая кислота соответственно) могут оказать положительное воздействие на иммунную функцию [13]. В настоящее время рекомендуется, чтобы в детских смесях присутствовала докозагексаеновая кислота [14]. Смеси, рекомендуемые по медицинским показаниям Мальабсорбция углеводов Мальабсорбция углеводов прослеживается при высоком содержании сахара в кале, при рН ниже 5,0 и повышенном выведении водорода с выдыхаемым воздухом. Основным симптомом мальабсорбции углеводов является вздутие живота. Патологическая мальабсорбция углеводов, которая приводит к чрезмерному метеоризму, болям в животе и/ или диарее, может быть врожденной или приобретенной (табл. 1). Таблица 1. Причины нарушения всасывания углеводов Врожденные нарушения всасывания Лактазная недостаточность (редко) Недостаточность сахаразы-изомальтазы Мальабсорбция глюкозы Глюкозо-галактозная мальабсорбция Фиброзно-кистозная дегенерация Приобретенные нарушения всасывания Острая диарея Хроническая диарея Энтеропатия вследствие непереносимости пищевого белка Чрезмерное развитие микрофлоры в тонком кишечнике Лямблиоз у пациентов с недостаточностью секреторного IgA Синдром укороченной тонкой кишки Глютеиновая болезнь (умеренная и преходящая нарушенная абсорбция лактозы) Глюкозо-галактозная мальабсорбция Глюкозо-галактозная мальабсорбция считается редким аутосомно-рецессивным дефектом, приводящим к нарушению всасывания двух отдельных моносахаридов, передаваемых обычным способом. При глюкозо-галактозной мальабсорбции наблюдается наличие неизмененной активности лактазы. Проблема заключается в отсутствии трансмембранного переноса глюкозы [15]. Уже с ранних лет у пациентов наблюдается диарея, независимо от того, что они употребляют. Формула без содержания карбогидратов, но с добавлением фруктозы является лучшим вариантом питания для таких пациентов. Врожденная и приобретенная лактазная недостаточность Лактаза-флоризингидролаза (LPH) — это мембраносвязанный фермент щеточной каймы, который гидролизует лактозу в смесь глюкозы и галактозы. В отличие от животных млекопитающих в течение взрослой жизни некоторых людей LPH остается у них активной. В отличие от других дисахаридов лактаза развивается в раннем плоде, со второго триместра, и достигает пика активности в перинатальный период. Таким образом, зачастую преждевременно

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

17

рожденные дети могут иметь непереносимость лактозы. Нет никаких фактов, свидетельствующих о том, что лактаза является индуцируемым ферментом, что предлагаемый ребенку субстрат лактозы способствует деятельности энзимов. Большая часть лактозы находится в удаленной от середины части кишечной ворсинки, делая ее очень уязвимой к повреждению слизистой оболочки. Врожденная лактазная недостаточность Многие ставят под сомнение существование этого редкого врожденного заболевания — нарушенную абсорбцию лактозы. Симптомы появляются сразу после рождения, при кормлении грудным молоком или смесью с содержанием лактозы. Вторичная лактазная недостаточность. Приобретенная, вторичная или временная лактазная недостаточность часто является следствием кишечной инфекции. Следующие условия могут привести к временной лактазной недостаточности: энтерит (вирусный, паразитарный, бактериальный, грибковый), энтеропатия следующая за диетической непереносимостью белков или глютеиновая недостаточность. Нарушенная абсорбция лактозы является наиболее распространенным осложнением гастроэнтерита у новорожденных и маленьких детей. В развитом мире для имеющих здоровое питание и развивающихся малышей нехарактерно иметь нарушенную абсорбцию лактозы во время острого гастроэнтерита. Педиатры и родители обычно переоценивают заболеваемость нарушенной абсорбцией лактозы. Остается не ясно, может ли нарушенная абсорбция лактозы быть причиной колик [16]. Смесь без содержания лактозы рекомендуется в тех случаях, когда лактоза считается неабсорбируемой. Так как иногда бывает трудно провести различие между неблагоприятными реакциями на лактозу, разумнее всего пользоваться смесью, в которой не содержится белок коровьего молока. Густые смеси. Подобные смеси разработаны для сокращения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. К сгущающим веществам относятся гуаровая смола, смола сладкого рожка, соевые полисахариды и рисовый крахмал [17]. Исследования доказали эффективность загустителей при кормлении малышей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Белок Аллергия на белок коровьего молока. Белок коровьего молока является главным чужеродным белком, который получает ребенок, кормление грудью которого уже закончено. Чувствительность к коровьему молоку может проявляться уже в утробе. Небольшое количество антигенов может пройти через грудное молоко и даже у детей, которых кормят грудью, могут наблюдаться симптомы аллергии на белок коровьего молока. Вот почему у детей, которых прежде кормили грудью, могут проявляться симптомы при первом кормлении смесью. К симптомам относят жидкий стул, диарею, слизь и/или кровь в стуле, слабое увеличение веса, боль в животе и даже анафилактический шок. При этом из питания следует исключить белок, а детям, которых кормят смесью, необходимо давать высокогидролизованную молочную смесь (eHF) [18, 19]. Лучшим вариантом для детей с симптомами угрозы для жизни можно считать смесь с аминокислотами. Смесью с соевым белком можно кормить только тех детей, которым уже исполнилось

Педиатрия


18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

шесть месяцев и которые не принимают высокогидролизованную молочную смесь из-за ее горького вкуса, или же если для родителей последняя не подходит из-за высокой стоимости [20]. Предотвращение аллергии. Исследования показали, что кормление смесью с частично гидролизованным сывороточным протеином может защитить от появления высыпаний на коже вследствие развивающейся аллергии [21]. Смесь на основе полностью гидролизованного казеина доказала свою эффективность при предупреждении симптомов на коже и в желудочно-кишечном тракте [22]. Жир Некоторые специальные детские смеси содержат триглицериды со средней длиной углеродной цепи (MCT). MCT медленно переходят из желудка в портальную систему (а не всасываются через лимфатическую систему, как, например, длинноцепочная жирная кислота) и не требуют поглощения желчных кислот или эмульсии. Детей с острым недоеданием, повреждениями слизистой кишечника кормят смесью с MCT. Эти смеси содержат также определенное количество жирных кислот с длинной цепью. Дети с синдромом холестаза также могут извлечь выгоду из MCT. Кроме того, для детей, больных муковисцидозом, MCT может оказаться полезнее, а белок из eHF смеси будет лучше усваиваться. Но не следует кормить МСТ тех детей, которые не имеют синдрома мальабсорбции или холестаза, только с целью получения калорий. Вывод Родители не рискуют менять смеси слишком часто. Врачи могут внести не столь важные изменения. Изучение патофизиологии ребенка может помочь с выбором правильной смеси. ЛИТЕРАТУРА 1. Kunz C. and Lönnerdal, B. Re-evaluation of the whey protein/ casein ratio of human milk // Acta Paediatrica. — 1992. — Vol. 81. — Р. 107-112. 2. Koletzko B., von Kries R., Closa R. et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial // Am J Clin Nutr. — 2009. — Vol. 89. — Р. 1836-45. 3. Raiten D.J., Talbot J.M., Waters J.H., Editors. Executive Summary for the Report: Assessment of Nutrient Requirements for Infant Formulas // J Nutr. — 1998. — Vol. 128. — 2059S— 2294S. 4. Coppa G.V., Gabrielli O., Zampini. Human milk glycosaminoglycans as possible bioactive substances for the breastfed newborn // Breastfeed Med. — 2013. — Vol. 8. — Р. 227. 5. Holscher H.D., Faust K.L., Czerkies L.A. et al. Effects of prebiotic-containing infant formula on gastrointestinal tolerance and fecal microbiota in a randomized controlled trial // J Parenter Enteral Nutr. — 2012. — Vol. 36. — 95S-105S.

‘6 (75) ноябрь 2013 г. 6. Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergy. Cochrane Database Syst Rev.  2013 Mar 28;3:CD006474. doi: 10.1002/14651858.CD006474.pub3. 7. Joint FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. — London, Ontario, Canada. — April 30 and May 1, 2002. 8. Braegger C., Chmielewska A., Decsi T. et al. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2011. — Vol. 52. — Р. 238-50. 9. Holscher H.D., Czerkies L.A., Cekola P. et al. Bifidobacterium lactis Bb12 enhances intestinal antibody response in formula-fed infants: a randomized, double-blind, controlled trial // J Parenter Enteral Nutr. — 2012. — Vol. 36. — 106S-17S. 10. Pickering L.K., Granoff D.M., Erickson J.R. et al. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides // Pediatrics. — 1998. — Vol. 101. — Р. 211. Morale S.E., Hoffman D.R., Castaneda Y.S. et al. Duration of long-chain polyunsaturated fatty acids availability in the diet and visual acuity // Early Hum Dev. — 2005. — Vol. 81. — Р. 197-203. 12. Birch E.E., Hoffman D.R., Castaneda Y.S. et al. A randomized controlled trial of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of formula in term infants after weaning at 6 wk of age // Am J Clin Nutr. — 2002. — Vol. 75. — Р. 570-580. 13. Birch E.E., Khoury J.C., Berseth C.L. et al. The impact of early nutrition on incidence of allergic manifestations and common respiratory illnesses in children // J Pediatr. — 2010 Jun. — Vol. 156, № 6. — Р. 902-6, 906.e1 14. Koletzko B., Lien E., Agostoni C. et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations //  J. Perinat. Med. — 2008. — Vol. 36. — Р. 5-14. 15. Wright E.M. The intestinal Na+/glucose cotransporter // Ann Rev Physiol. — 1993. — Vol. 55. — Р. 575-89. 16. Lifschitz C. Prevention of Excessive Crying by Intestinal Microbiota Programming // J Pediatr. — 2013 Jul 31. pii: S00223476(13)00793-2. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.06.034 17. Aggett P.J., Agostoni C., Goulet O. et al. Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2002. — Vol. 34. — Р. 496-498. 18. Fiocchi A., Brozek J., Schunemann H. et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines // Pediatr Allergy Immunol. — 2010. — Vol. 21. — Р. 1-125. 19. Host A., Koletzko B., Dreborg S. et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulae and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition // Arch Dis Child. — 1999. — Vol. 81. — Р. 80-4. 20. Agostoni C., Axelsson I., Goulet O. et al. Medical Position Paper Soy Protein Infant Formulae and Follow-On Formulae: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2006. — Vol. 42. — Р. 352-361. 21. von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Krämer U. et al. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: longterm results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI) // J Allergy Clin Immunol. — 2008. — Vol. 121. — Р. 1442-7. 22. von Berg A., Koletzko S., Grübl A. et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized doubleblind trial // J Allergy Clin Immunol. — 2003. — Vol. 111. — Р. 533-40.

WWW.MFVT.ru Педиатрия


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

19

УДК 616.01/-099-053.2

Оценка состояния здоровья детей раннего возраста в рамках абилитации на амбулаторнополиклиническом этапе Е.П. ЗУБОВА, Н.Н. НАСЫБУЛЛИНА, Г.М. ХУЗИЕВА, М.М. САДЫКОВ Детская поликлиника № 9, г. Казань Министерство здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет Садыков Марат Мадаристович доктор медицинских наук, главный врач детской поликлиники № 9 г. Казани, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования 420133, г. Казань, ул. Адоратского, д. 6, тел. (843) 521-03-15, e-mail: 5210315@bk.ru В статье представлен обзор современных данных по оценке состояния здоровья детей раннего возраста. Детально представлены различные методики, позволяющие определить уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития ребенка. Показана важность ранней диагностики любых отклонений развития или риска их возникновения для своевременного начала оказания абилитационной помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе. Ключевые слова: дети раннего возраста, здоровье, развитие, абилитация, детская поликлиника.

Health assessment in children at an early age as part of abilitation at the outpatient stage E.P. ZUBOVA, N.N. NASYBULLINA, G.M. KHUZIEVA, M.M. SADYKOV Children's polyclinic № 9, Kazan Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University The article presents an overview of recent data on the problem of assessing the health of young children. Various techniques which allow to determine the level and harmonicity of physical and neuropsychic development of the child are presented in detail. The importance of early detection of any deviation in development or risk of its emergence for the timely commencement of habilitation aid at the outpatient phase has been shown. Key words: children at an early age, health, development, abilitation, children’s polyclinic.

Важным условием сохранения здоровья детей является повышение качества превентивной и абилитационной помощи с первых месяцев жизни ребенка. Эта задача может быть решена путем раннего выявления детей с нарушениями развития, современной диагностики характера повреждений, а также с помощью мониторирования развития ребенка в первые месяцы его жизни для определения темпов и особенностей развития, индивидуальных компенсаторных возможностей организма, разработки абилитационного маршрута. M. Vanasse и соавторы (2013) обращают внимание, что у ребенка в раннем периоде даже негрубые отклонения в развитии оказывают не только существенное влияние на общее состояние здоровья, но и могут существенно затруднять социализацию ребенка [1].

Известно, что одним из направлений деятельности детского амбулаторно-поликлинического учреждения является динамическое наблюдение за развитием ребенка, которое необходимо не только для выявления индивидуальных особенностей роста и созревания, темпа и гармоничности развития, но и является диагностическим ключом к своевременному решению вопроса о показаниях к углубленному обследованию. Оценка состояния здоровья детей обусловливает индивидуальные подходы к диспансерному наблюдению, проведению профилактических, лечебных и абилитационных мероприятий. К применяемым в педиатрии методам изучения состояния здоровья детей относится метод комплексной оценки, складывающийся из разделов: клиническое обследование органов и систем с

Педиатрия


20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

учетом всех показателей, комплексное заключение с определением уровня здоровья, выбор схем диспансеризации, способов профилактики и коррекции. Учитывая особенности роста и развития детей раннего возраста, вместе с предложенными ранее критериями здоровья некоторые авторы считают целесообразно применять еще два. Это критерий, обусловливающий здоровье: выявление отклонений в онтогенезе, т.е. биологический и генеалогический анамнез. Данный критерий обеспечивает более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребенка грудного возраста, 2–3-го года жизни, а также позволяет прогнозировать здоровье в раннем детстве, определять группы риска. Второй критерий, характеризующий здоровье, это уровень нервно-психического развития, необходимость исследования которого определяется особенностями возраста. По мнению авторов, без этих важных критериев невозможно правильно оценить здоровье ребенка в первые 3 года жизни с современных позиций [2]. Основным методом комплексной оценки состояния здоровья является профилактический медицинский осмотр, который позволяет получить сведения о физическом и психическом развитии, функции органов и систем, соответствии их возрасту ребенка, выявить наличие острых и хронических заболеваний, определить тяжесть и особенности их течения [3]. С целью раннего выявления нарушений L.A. Tompkins и J.R. Flynn (2006) предлагают использовать стандартизированные алгоритмы оценки развития детей в возрасте 9, 18 и 24-30 месяцев [4]. Важность ранней диагностики любых отклонений развития или риска их возникновения подчеркивает также C. Bugie (2002). По мнению исследователя, необходимо учитывать так называемые периоды развития, реализующиеся до конца 3-го года жизни, на протяжении которых необходимо особое внимание обращать на уровень морфофункционального развития и созревания ребенка 1–2–3-го годов жизни [5]. Для детей группы риска особенно желательна оценка развития ребенка в «критические» возрасты (3, 6, 9, 12 месяцев) с участием специалистовпсихологов и коррекционных программ занятий на следующий возрастной этап [6]. В ходе комплексного пролонгированного обследования ребенка выявляется наличие факторов медицинского, генетического и социального риска, происходит функциональная идентификация, определяется фактический уровень психофизического развития ребенка. Влияние наследственных факторов выявляется при генеалогическом анамнезе. На психическое и соматическое здоровье ребенка раннего возраста оказывают воздействие биологические факторы, т.е. течение всего внутриутробного периода [7]. В развитии ребенка сложно сочетаются и выступают в единстве биологические и социальные факторы. При этом разные заболевания могут быть обусловлены сочетанием одних и тех же факторов: у 86% детей с отставанием в развитии отмечается сочетание трех и более неблагоприятных факторов [8]. Е.А. Пивень (2010) сообщает, что при выявлении влияния на заболеваемость детей раннего возраста различных факторов и определение их значимости в течение первых трех лет жизни

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. был проведен дисперсионный анализ, который показал, что на первом году жизни наибольший вклад в общую дисперсию вносят такие основные факторы риска, как патология беременности, осложненные роды и вредные привычки матери, которые достигают 24,6%. Их удельный вес среди всех изучаемых факторов риска составляет 33%. Наиболее значимыми факторами риска на втором году жизни ребенка являются низкий уровень выполнения медицинской функции, хронические заболевания матери и тип семьи. Их сила влияния среди всех прочих факторов составила 23,7%, а удельный вес среди всех изучаемых факторов риска достигает 33%. На здоровье детей третьего года жизни наибольшее влияние оказывают такие факторы риска, как посещение детских дошкольных учреждений, низкий уровень выполнения медицинской функции семьи и наличие у матери хронического заболевания, которые вместе составляли 26,6%, а их удельный вес — 34%. Автор указывает, что комплексная оценка состояния здоровья детей первых трех лет жизни проводилась на основании критериев, учитывающих биологический анамнез ребенка, степень резистентности организма, физическое и нервно-психическое развитие, острую заболеваемость и наличие хронической патологии [9]. Известно, что у детей в раннем возрасте наблюдается необычайная пластичность мозга, его чрезвычайная восприимчивость к внешним воздействиям. В случае поврежденного или дефицитарного развития ребенка ранняя диагностика дает возможность максимально раннего начала коррекционной работы, что является залогом успешного формирования компенсаторных механизмов, коррекции первично нарушенных психических и моторных функций при обратимых дефектах, профилактики вторичных отклонений в развитии [10]. М.Л. Лазарев (2011) отмечает: чтобы выбрать определенную программу ранней абилитации, необходимо провести междисциплинарную оценку ребенка и семьи [11]. Данные литературы показывают, что для этого используют следующие источники информации: результаты KID- и CDI-тестирования, анамнестические данные пациента, интервью родителя, направленное на выявление основных проблем ребенка, наблюдение за поведением ребенка и родителя во время приема, скрининг слуха и зрительных функций [12]. По мнению клиницистов, важным показателем оценки состояния здоровья остаются «индекс здоровья» и кратность заболеваний [13]. В исследованиях, посвященных изучению состояния здоровья детей раннего возраста, авторы используют различные методики оценки [14]. Практически во всех картах динамического наблюдения за ребенком включены таблицы развития. Существуют различные шкалы наблюдения за ростом и развитием ребенка как отечественные, так и зарубежные: методика диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста, количественная оценка возрастного развития детей раннего возраста, методика оценки психического развития детей первого года жизни; центильные графики психомоторного развития детей первого года жизни, график нервно-психического развития младенцев, Кентская шкала развития младенцев (KIDшкала), шкала психомоторного развития младен-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. цев Гриффитс (США), тест развития младенцев Бейли и другие. Шкалы используются разными специалистами по принципу предпочтений. Исследователи отмечают, что на приеме в поликлинике методом диагностики можно проверить развитие детей первых 3 месяцев жизни по всем показателям. После этого возраста оценить уровень развития ребенка в непривычных для него условиях трудно. Поэтому очень большое значение имеет правильный опрос матери на профилактическом приеме [15]. В настоящее время во всем мире в основном используется процентильный метод оценки, как физического развития, так и многих других параметров. М. Vanasse и соавторы (2013) убеждены, что центильные таблицы более просты в работе, они могут быть использованы для оценки гармоничности физического развития детей, позволяют оценивать темпы индивидуального развития ребенка в онтогенезе [1]. Оценка физического развития по центильным шкалам показала, что число детей с гармоничным развитием к трем годам увеличивается до 51% (с 46% в годовалом возрасте и 46,3% в возрасте двух лет), а детей с резко дисгармоничным физическим развитием становится меньше. Проведенный анализ уровня нервно-психического развития выявил, что удельный вес детей без отставания развития составил на первом году жизни 55%, на втором — 45,3%, на третьем — 49,8% и в среднем за три года — 50%, что обусловлено недостаточным комплексным воздействием на ребенка медицинского персонала, семьи и педагогов [9]. Л.И. Аксенова (2010) сообщает о применении программы ранней комплексной диагностики уровня развития ребенка от рождения до трех лет. Особенностью диагностики является форма подачи материала в виде оригинальной компьютерной программы, позволяющей получить адекватные данные об уровне развития ребенка [3]. Большое распространение получило научное направление, при котором моделирование ростовых и формообразовательных процессов базируется на математических подходах. Математическое описание закономерностей роста используют в целях прогноза, диагностики и оценки адаптивных отклонений в динамике роста и развития детей [16]. Для индивидуальной оценки физического развития были предложены параметрические нормативные таблицы и шкалы, основанные на сигмальных отклонениях. В последние годы отечественные исследователи все шире используют для оценки индивидуального физического развития детей нормативные непараметрические таблицы, позволяющие унифицировать методику оценки важнейших антропометрических показателей. Функциональное состояние детского организма определяется сравнением показателей основных функциональных систем с нормативными параметрами, а также по характеристике поведения. Большое значение имеет соответствие функциональных показателей биологическому возрасту ребенка. Педиатры часто не учитывают особенности поведения, отражающие уровень возбудимости корковых отделов мозга, развитие психики детей, формы их социализации. Результаты исследования Л.И. Аксеновой (2010) подтверждают, что в процессе ранней ком-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

21

плексной диагностики непреходящее значение имеет медицинский блок. В процессе медицинской диагностики выявляется структура ведущего нарушения и осложняющих его расстройств, специфика течения данного патологического процесса, устанавливается клинический диагноз с учетом этиологии, патогенеза, преимущественной локализации поражения или задержки созревания центральной нервной системы. Определяется психоневрологический, соматический и антропометрический статус ребенка, прогнозируются сроки и методы медицинской коррекции [3]. Автор также обращает внимание, что не менее важным в процессе обследования ребенка раннего возраста является социальный блок. Психолого-педагогический блок, относящийся к компетенции специалистов из области специальной педагогики и психологии, представляет собой диагностику актуального уровня развития ребенка по основным функциональным областям методом тестирования. Анализ результатов комплексного диагностического обследования позволяет сделать необходимые организационные и научно-практические обобщения, отраженные в графической диаграмме. Выявленные при скрининговом контроле дети подвергаются более детальному обследованию для уточнения, в каких областях развития и в какой форме наиболее выражены особенности. Полученные в этом случае результаты могут определить конкретные мероприятия для индивидуальной коррекции развития отдельных детей. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста осуществляется по показателям, отражающим последовательность и возрастные сроки формирования умений на каждом возрастном этапе под влиянием специальных, целенаправленных воздействий [17]. Внутри возрастного этапа развития выделены умения, формирующиеся впервые и влияющие на последующее развитие ребенка. В ряде работ отмечается, прежде чем составлять индивидуальную программу оказания абилитационной помощи, необходимо оценить умения малыша и только потом давать ему задания из разных областей развития [18]. Умения ребенка на ранних этапах онтогенеза формируются в нескольких основных областях развития: концентрация внимания, общая моторика, сенсорное и перцептивное развитие, общение, развитие речи, навыки самообслуживания и социальные навыки. Исследователи предлагают в схему проверки развития ребенка включать показатели, объединенные в линию развития, получившую название «навыки». Доказана зависимость гуления, лепета от характера активности в процессе кормления. По мнению Т.Г. Семеновой (2008), оценка крика ребенка имеет важное диагностическое значение в период от рождения до 8 недель (2 месяца). Именно эти навыки и умения прежде всего должны быть под контролем. Поэтому для их формирования необходимо планировать педагогические и оздоровительные мероприятия, предупреждающие задержку развития ребенка и корригирующие ее [17]. Для участкового педиатра по-прежнему сохраняет особую важность оценка психомоторного развития ребенка с использованием отечественных, простых и не требующих затрат времени схем контроля [19]. Однако отрицательным мо-

Педиатрия


22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ментом в этих шкалах является преимущественный акцент на приобретение моторных навыков. В то же время психомоторное развитие ребенка состоит не только из моторного компонента, в него входит и его социализация, способность к «логическому» мышлению, к воспроизведению речи и т.д. Показана ведущая роль движений рук в общем развитии ребенка и, в частности, влияние развития мелкой моторики на голосовую и речевую активность. Таким образом, психомоторное развитие является важнейшей составной частью осмотра ребенка на первом году жизни. Поступательность развития — главный критерий здоровья и хорошего прогноза, несмотря на любую тяжесть перинатальных нарушений или соматической патологии [20]. Психическое развитие детей раннего возраста — один из показателей здоровья и входит в его комплексную оценку. Методологические основы контроля за психическим развитием отличаются от других тестовых систем. Они опираются на изучение объективных закономерностей развития ребенка в определенных условиях воспитания. Изучение развития психики ребенка следует связывать с оценкой состояния его здоровья, в том числе физического развития, поведения, поэтому контроль должен быть комплексным. М.Ю. Васильева и соавторы (2009) отмечают, что проводя оценку психомоторного развития детей, особое внимание следует уделять возрасту, в котором существует вероятность отставания, т.е. критическим периодам развития [21]. Сначала проверяют развитие по показателям, соответствующим возрасту ребенка. Если развитие ребенка не соответствует возрасту, его проверяют по показателям предыдущего возрастного периода или более старшего возраста, т.е. определяют нижнюю и верхнюю границы развития. Определение уровня развития моторики детей в младенческом и раннем возрасте происходит по определенным шкалам, содержащим нормативные показатели, помогающие выявлять сферу отставаний в физическом развитии. Специалисты отмечают, что немаловажное значение имеет универсальность такой шкалы, распространенность по всему миру, возможность сравнивать полученные результаты. К такой шкале относится шкала КАТ/ КЛАМС, созданная в результате компиляции многих аналогичных шкал, проверенная на большом количестве детей, утвержденная Американской академией педиатрии и в настоящее время широко распространенная по всему миру. Отечественные исследователи [22, 23] для оценки развития младенцев рекомендуют использовать методику оценки развития ребенка по шкалам KID и RCDI. Для детей от 2 до 16 месяцев используется KID-шкала. Шкала состоит из 252 пунктов и оценивает уровень развития ребенка в пяти областях: когнитивной, двигательной, языковой, в области самообслуживания, социальной области. Общий уровень развития ребенка оценивается по полной шкале. Ребенок считается отстающим, если оценка по полной шкале отличается более чем на 1,8. Для детей от 15 месяцев до 3,5 года используется CDI-шкала. Шкала состоит из 216 пунктов и включает оценку уровня развития ребенка по шести областям: социальной, в области самообслуживания, в области крупной моторики, в области мелкой моторики, в области экспрессивного языка, в области по-

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. нимания языка. Новизна методики заключается в том, что она помогает оценить развитие ребенка комплексно по нескольким областям сразу, выявить «западающие» области, несформированные функции и навыки внутри каждой области, а также простроить коррекционную программу по преодолению выявленных нарушений. Д.И. Зелинская и Б.А. Кобринский (2000) также отмечают, что унифицированного инструмента оценки психомоторного развития в популяции детей раннего возраста, обеспечивающего выявление группы риска, в настоящее время не предложено. Авторы предлагают разработанную ими программу диагностики значимых поведенческих реакций для оценки развития детей раннего возраста [24]. Для оценки психомоторного развития детей раннего возраста В.В. Юрьев и соавторы (1998) предлагали центильные графики для скринингобследования и выявления групп риска по основным разделам: общая моторика, ручная умелость, развитие речи, социальная адаптация, позволяющие оценить как уровень, так и динамику показателей психомоторного развития у детей [25]. Исследование процесса внимания и выявление его дефицита у детей раннего возраста важно, так как параметры внимания у детей с задержкой психического развития дают основание предвидеть у них гипоактивную форму дефицита внимания [26]. Внедрение показателя качества жизни детей раннего возраста может стать дополнительным критерием оценки состояния здоровья ребенка. Как утверждает В.В. Черников (2009), информация о параметрах качества жизни ребенка может представлять ценность не только для педиатров, психологов и других специалистов, но и для родителей [27]. Показаниями к абилитации детей раннего возраста являются выявленные нарушения, с высокой степенью вероятности приводящие к отставанию в развитии. Дети с нарушениями интеллекта, зрения и слуха, движений, с коммуникационными и языковыми проблемами, аутизмом, с генетическими нарушениями (синдром Дауна, синдром Прадера – Вилли, синдром кошачьего крика, синдром Шерешевского – Тернера, синдром Апера), с наследственнодегенеративными заболеваниями нервной системы, нарушениями поведения нуждаются в раннем вмешательстве, им оказывается абилитационная помощь. Также помощь оказывается недоношенным и маловесным детям, после внутриутробных инфекций или тяжелых родовых травм [28]. Во всех вышеперечисленных случаях с целью профилактики детской инвалидности необходимо динамическое наблюдение за ребенком и профилактические программы по показаниям, включающие коррекцию физических и интеллектуальных нарушений. Детей с выявленными нарушениями при слуховом скрининге и детей с отставанием в понимании языка направляют к аудиологу. Аудиолог использует следующие методы оценки: аудиометрию со зрительным подкреплением для детей от 6 месяцев до 2 лет и игровую аудиометрию для более старших детей. Проверяют также ориентировочную реакцию на звуки различного спектра и интенсивности (звуки погремушек, пищалок, баночек, заполненных горохом, манной и гречневой крупами) [29].


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

23

Детей с выявленными нарушениями при скрининге зрения направляют к офтальмологу. Для оценки остроты зрения, контрастной чувствительности и цветового зрения используют тесты из LEA TEST SYSTEM и BUST. Неформальные тесты используют для оценки поля зрения, бинокулярной фиксации [30]. Специалисты отмечают, что растет число детей с задержкой речевого развития в раннем возрасте. Детей с отставанием в экспрессивном языке и понимании языка направляют к логопеду. Специалист наблюдает за ребенком, оценивает краткий языковой анамнез, экспрессивный язык в настоящий момент, понимание языка, жесты, коммуникативные навыки, состояние артикуляторных и моторных функций ребенка, его внимание, игру и когнитивные способности, особенности общения родителя с ребенком, стиль коммуникации с ребенком. Детей с отставанием в социальной области (по результатам исследования с помощью шкал) и детей с социально-эмоциональными и поведенческими проблемами направляют к психологу. Дополнительной диагностически направленной оценкой выявленных отстающих детей занимаются в первую очередь неврологи. По мнению Г.В. Яцык и соавторов (2012), проведение дополнительных исследований дает возможность выделить контингент детей с риском отдаленной задержки умственного развития [19]. А.В. Горюнова и Г.Н. Шимонова (2002) предлагают методические приемы для изучения вегетативных функций у детей раннего возраста. Предлагаемые подходы были апробированы при обследовании детей с различными психическими расстройствами и установлена их высокая информативность и простота в практическом применении [31]. Весьма дорогой в США и в Европе является количественная оценка психического развития ребенка, поэтому она проводится у сравнительно небольшой части детей. Это приводит к высокой вероятности пропуска отстающих детей. J.E. Hahn (2003) также подчеркивает недостаточное выявление детей с нарушениями в развитии педиатрами первичного звена (менее 30%) [32].

О.А. Голдобина и Я.В. Соколов (2004) обращают внимание на то, что валидность и надежность метода наблюдения для оценки психического развития детей раннего возраста невысоки, так как, с одной стороны, на столь раннем этапе онтогенеза количество проявлений психических функций, по которым можно оценивать степень их развития, сравнительно невелико; с другой стороны — для эффективной экспертной оценки требуется сравнительно больший практический опыт работы с детьми данной возрастной категории [33]. По убеждению Е.В. Кожевниковой и соавторов (1998) новый подход, который может быть значительно более дешевым и результативным, основан на применении подробных вопросников для родителей. Родители, наблюдая за поведением ребенка в естественных домашних условиях, заполняют ответный лист, который затем обрабатывается компьютером [12]. Специальные исследования, проведенные рядом авторов, показали, что оценка развития по его ведущим линиям (анализаторы, эмоции, тонкая и общая моторика, навыки, речь) позволяет установить гармоничность или дисгармоничность развития, выявить задержанную сферу, что определяет характер медико-педагогических рекомендаций для семьи. После оценки состояния ребенка специалисты принимают решение о динамическом наблюдении или о применении интенсивных программ вмешательства в индивидуальных группах. По результатам обследования проводится разработка индивидуальной профилактической и абилитационной программы, включающей в себя современные технологии восстановления и укрепление здоровья малыша [11, 19, 34]. Таким образом, первые годы жизни ребенка являются самыми благоприятными для формирования личности ребенка и развития его мозга, поэтому оценка состояния здоровья детей и свое­в ременно выявленные нарушения в развитии ребенка в этом возрасте, вовремя оказанная помощь способствуют значительному или полному преодолению нарушений развития у детей раннего возраста.

ЛИТЕРАТУРА 1. Vanasse M., Paré Н., Zeller R. Medical and psychosocial considerations in rehabilitation care of childhood neuromuscular diseases // Handb. Clin. Neurol. — 2013. — Vol. 113. — Р. 1491-1495. 2. Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Степанова А.А. Лечение и реабилитация перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни // Лечащий врач. — 2005. — № 2. — С. 67-69. 3. Аксенова Л.И. Ранняя психолого-педагогическая помощь детям с ограниченными возможностями // Вестник МГПУ. Серия. Педагогика и психология. — 2010. — № 1. — С. 67-82. 4. Tompkins L.A., Flynn J.R. Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for developmental surveillance and screening // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, № 1. — Р. 405-420. 5. Bugie C. Child development and early intervention centers // Rev. Neurol. — 2002. — № 34, Suppl. 1. — P. 143-148. 6. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Акоев Ю.С. и др. Критерии оценки здоровья детей первого года жизни: пособие для врачей. — М., 2005. 7. Ахмина Н.И. Антенатальное формирование здоровья детей. — М.: МЕДпресс, 2005. — 208 с. 8. Child Health Indicators of life and development (CHILD): report to the European commission. European Union Country Health Monitoring Programme / eds. M. Rigby, L. Kohler. — Luxembourg, 2002. 9. Пивень Е.А. Влияние комплекса социально-гигиенических факторов на состояние здоровья детей первых трех лет жизни (по материалам г. Москвы) // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. — 2010. — № 2. — С. 62-68.

10. Коррекционная помощь детям раннего возраста с органическим поражением центральной нервной системы в группах кратковременного пребывания / под ред. Е.А. Стребелевой. — М.: Экзамен, 2007. 11. Лазарев М.Л. Система медицинского, психологического и педагогического сопровождения развития ребенка до и после рождения // Вопросы современной педиатрии. — 2011. — № 2. — С. 120-124. 12. Кожевникова Е.В., Мухамедрахимов Р.Ж., Чистович Л.А. Санкт-Петербургская программа «Абилитация младенцев» — первая в России программа раннего вмешательства // Педиатрия. — 1998. — № 1. — С. 88-89. 13. Вельтищев Ю.Е., Ветров В.П. Объективные показатели нормального развития и состояния ребенка (нормативы детского возраста). — М., 2002. — 96 с. 14. Беляева И.А., Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. и др. Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных // Российский педиатрический журнал. — 2007. — № 3. — С. 49-54. 15. Пиянзин А.И., Федоров А.В., Акинина З.Ф. и др. Физическое развитие новорожденных с различными клиническими формами перинатального поражения центральной нервной системы // Российский педиатрический журнал. — 2008. — № 1. — С. 14-16. 16. Прахин Е.И., Грицинская В.Л. Характеристика методов оценки физического развития детей // Педиатрия. — 2004. — № 2. — С. 60-62. 17. Семенова Т.Г. Некоторые аспекты коррекционнологопедической работы с детьми раннего возраста, имеющими проблемы речевого развития // Вестник Пятигорского государ-

Педиатрия


24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ственного лингвистического университета. — 2008. — № 3. — С. 277-280. 18. Кукушкин Д.В., Кузнецова Т.А., Нечаева Т.М. Факторы риска и структура задержек нервно-психического развития детей раннего возраста: возможности и перспектива диагностики на педиатрическом участке // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, № 6. — С. 26-29. 19. Яцык Г.В., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П. и др. Диспансеризация новорожденных и детей грудного возраста // Российский педиатрический журнал. — 2012. — № 2. — С.22-25. 20. Кешишян Е.С. Психомоторное развитие детей на первом году жизни (пособие для врачей). — М., 2000. — 48 с. 21. Васильева М.Ю., Батуев А.С., Вершинина Е.А. Когнитивные способности недоношенных младенческого возраста // Физиология развития: материалы междунар. конф. — М., 2009. — С. 23-24. 22. Чистович И., Рейтер Ж., Шапиро Я. Руководство по оценке развития младенцев до 16 месяцев на основе русифицированной шкалы KID. — СПб: ИРАВ, 2000. — 64 с. 23. Шапиро Я., Чистович И. Руководство по оценке уровня развития детей от 1 года 2 месяцев до 3 лет 6 месяцев по русифицированной шкале RCDI. — 2000. — СПб: ИРАВ, 2000. — 62 с. 24. Зелинская Д.И., Кобринский Б.А. Система учета и анализа детской инвалидности // Российский медицинский журнал. — 2000. — № 1. — С. 7-9. 25. Юрьев В.В., Алешина Е.И., Воронович Н.Н. и др. Новые подходы к оценке психомоторного развития детей // Педиатрия. — 1998. — № 5. — С. 57-60. 26. Ермолаева В.Ю. Исследование процесса внимания и выявление его дефицита как метод экспресс-диагностики задержки психического развития детей в раннем постнатальном онтогенезе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 4. — С. 46.

‘6 (75) ноябрь 2013 г. 27. Черников В.В. Разработка русской версии опросника QUALIN для изучения качества жизни детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — № 1. — С. 14-18. 28. Смирнова В.И. Абилитация детей раннего возраста в условиях детской поликлиники (опыт Санкт-Петербурга) // Российский педиатрический журнал. — 2012. — № 1. — С. 48-50. 29. Выявление детей с подозрением на снижение слуха: младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст / под ред. Г.А. Таварткиладзе, Н.Д. Шматко. — М.: Полиграф сервис, 2002. 30. Кожевникова Е.В. Методическое руководство службами раннего вмешательства. Отработка новых методов скринингового тестирования слуха, зрения, общения и движения детей раннего возраста и дошкольного возраста. Целевая медико-социальная программа Санкт-Петербурга «Дети-инвалиды». — СПб, 2002. — С. 1-116. 31. Горюнова А.В., Шимонова Г.Н. Методические подходы к изучению вегетативных функций у детей раннего возраста // Журнал неврологии и психиатрии. — 2002. — № 3. — С. 47-50. 32. Hahn J.E. Addressing the need for education: curriculum development for nurses about intellectual and developmental disabilities // Nurs. Clin. North. Am. — 2003. — Vol. 8, № 2. — Р. 185-204. 33. Голдобина О.А., Соколов Я.В. К проблеме психического здоровья детей раннего и дошкольного возраста (по результатам скринингового клинико-психологического исследования) // Российский психиатрический журнал. — 2004. — № 3. — С. 63-69. 34. Reber P.A., DiPietro E.A., Paraway Y. et al. Communication: the key to effective interdisciplinary collaboration in the care of a child with complex rehabilitation needs // Rehabil Nurs. — 2011. — Vol. 36, № 5. — Р. 181-185.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Педиатрия


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

25

УДК 613.25-084-053.2

Профилактика ожирения в детском возрасте Д.И. САДЫКОВА Казанский государственный медицинский университет Садыкова Динара Ильгизаровна доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 237-30-37, e-mail: sadykovadi@mail.ru В статье изложены современные представления о влиянии избыточной массы тела и ожирения у детей на раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации по ранней кардиоваскулярной профилактике представляются наиболее перспективными, а возмож­ность ограничиться немедикаментозными методами является наиболее привлекательной мерой воздействия. Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, профилактика, дети.

Prophylaxis of obesity in childhood D.I. SADYKOVA Kazan state Medical university The article describes current understanding of influence of overweight and obesity in children on the early development of cardiovascular diseases. The recommendations for the early cardiovascular prophylaxis appear most promising, and the ability to limit drug-free methods is the most attractive measure of exposure. Key words: overweight, obesity, prophylaxis, children.

Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. В последние годы частота этой патологии среди детского населения увеличивается. По существующим отечественным и зарубежным данным, распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста составляет 10-17,5% [1]. Увеличение распространенности заболевания среди детей и подростков особенно настораживает, поскольку является предиктором ожирения у взрослых и связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом и артериальной гипертензией [2, 3]. Эпидемический уровень ожирения — большая проблема. Однако важно признавать, что во многих случаях может быть предотвратимым состоянием здоровья. Многие из факторов риска, включая генетическую предрасположенность, способствуют возникновению патологии, однако диетическое поведение и низкий уровень физической активности — это два основных фактора, которые могут быть изменены. Взаимодействие и тесное сотрудничество школы, семьи и общества могут существенно повлиять на ситуацию в целом, чтобы изменить существующую тенденцию к ожирению у детского населения. Критическими периодами для дебюта ожирения являются первый год жизни, возраст 5-6 лет и период полового созревания. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди мальчиков начинает увеличиваться быстрыми темпами уже в конце пубертатного периода после 15 лет [4]. Степень риска развития

избыточной массы тела во взрослой жизни зависит от возраста подростка и величины индекса массы тела (индекса Кетле). Чем больше его зна­чение в подростковом возрасте, тем выше устойчивость в последующих периодах жизни [5]. Диагностика ожирения в детском возрасте имеет свои особенности. Так же, как у взрослых, для выявления ожирения у детей используется индекс массы тела (ИМТ), который необходимо сопоставлять с возрастом и полом конкретного пациента. ИМТ (индекс Кетле) — это отношение массы тела (в килограммах) к ква­драту роста (в метрах). Значения индекса Кетле тесно коррелируют с общим содержанием жира в организме. Для диагностики избыточной массы тела (МТ) и ожирения можно использовать таблицы со значе­ниями ИМТ у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избы­точной МТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) (табл. 1) [6]. Помимо измерения роста и МТ антропометриче­ские измерения должны включать определение объема талии (ОТ). Высокие значения показателя свиде­тельствуют о наличии абдоминального ожирении и служат дополнительными маркерами инсулиноре­зистентности. Кроме того, они позволяют определить тип распределения жировой ткани и оценить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированный с висцеральным жироотложением. У детей и подростков абдоминальное ожирение может быть диагностировано при значениях ОТ >90‑го процентиля кривой распределения (табл. 2) [6]. Однако у подростков старше 16 лет в последнее время применяются критерии, аналогич­

Педиатрия


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

26

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 1. Значения индекса Кетле у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избыточной массы тела (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) Возраст, годы

Индекс Кетле Избыточная масса тела

Ожирение

Мужской пол

Женский пол

Мужской пол

Женский пол

2

18,41

18,02

20,09

19,81

2,5

18,13

17,76

19,80

19,55

3

17,89

17,56

19,57

19,36

3,5

17,69

17,40

19,39

19,23

4

17,55

17,28

19,29

19,15

4,5

17,47

17,19

19,26

19,12

5

17,42

17,15

19,30

19,17

5,5

17,45

17,20

19,47

19,34

6

17,55

17,34

19,78

19,65

6,5

17,71

17,53

20,23

20,08

7

17,92

17,75

20,63

20,51

7,5

18,16

18,03

21,09

21,01

8

18,44

18,35

21,60

21,57

8,5

18,76

18,69

22,17

22,18

9

19,10

19,07

22,77

22,81

9,5

19,46

19,45

23,39

23,46

10

19,84

19,86

24,00

24,11

10,5

20,20

20,29

24,57

24,77

11

20,55

20,74

25,10

25,42

11,5

20,89

21,20

25,58

26,05

12

21,22

21,68

26,02

26,67

12,5

21,56

22,14

26,43

27,24

13

21,91

22,58

26,84

27,76

13,5

22,27

22,98

27,25

28,20

14

22,62

23,34

27,63

28,57

14,5

22,96

23,66

27,98

28,87

15

23,29

23,94

28,30

29,11

15,5

23,60

24,17

28,60

29,29

16

23,90

24,37

28,88

29,43

16,5

24,19

24,54

29,14

29,56

17

24,46

24,70

29,41

29,69

17,5

24,73

24,85

29,70

29,84

18

25

25

30

30

Педиатрия


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

27

Таблица 2. Процентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 18 лет Возраст, годы

Мальчики

Девочки

10‑й

25‑й

50‑й

75‑й

90‑й

10‑й

25‑й

50‑й

75‑й

90‑й

2

42,9

46,9

47,1

48,6

50,6

43,1

45,1

47,4

49,6

52,5

3

44,7

48,8

49,2

51,2

54,0

44,7

46,8

49,3

51,9

55,4

4

46,5

50,6

51,3

53,8

57,4

46,3

48,5

51,2

54,2

58,2

5

48,3

52,5

53,3

56,5

60,8

47,9

50,2

53,1

56,5

61,1

6

50,1

54,3

55,4

59,1

64,2

49,5

51,8

55,0

58,8

64,0

7

51,9

56,2

57,5

61,7

67,6

51,1

53,5

56,9

61,1

66,8

8

53,7

58,1

59,6

64,3

71,0

52,7

55,2

58,8

63,4

69,7

9

55,5

59,9

61,7

67,0

74,3

54,3

56,9

60,7

65,7

72,6

10

57,3

61,8

63,7

69,6

77,7

55,9

58,6

62,5

68,0

75,5

11

59,1

63,6

65,8

72,2

81,1

57,5

60,2

64,4

70,3

78,3

12

60,9

65,5

67,9

74,9

84,5

59,1

61,9

66,3

72,6

81,2

13

62,7

67,4

70,0

77,5

87,9

60,7

63,6

68,2

74,9

84,1

14

64,5

69,2

72,1

80,1

91,3

62,3

65,3

70,1

77,2

86,9

15

66,3

71,1

74,1

82,8

94,7

63,9

67,0

72,0

79,5

89,8

16

68,1

72,9

76,2

85,4

98,1

65,5

68,6

73,9

81,8

92,7

17

69,9

74,8

78,3

88,0

101,5

67,1

70,3

75,8

84,1

95,5

18

71,7

76,7

80,4

90,6

104,9

68,7

72,0

77,7

86,4

98,4

ные взрослым: у девушек-подростков 16 лет и старше абдоминальное ожирение диагностируется при ОТ >80 см, а у юношей-подростков при ОТ >94 см. Обучение основам здоровой диеты и рекомендации для поддержания физической активности детям являются важным аспектом профилактики, поскольку ожирение легче предотвратить, чем лечить [7]. Избыточная масса тела в пубертатном периоде один из самых сильных показателей ожирения во взрослой жизни [1]. Существует много факторов, обычно в сочетании, увеличивающих риск развития избыточной массы тела у ребенка: от активного просмотра средств массовой информации и различных технологий, которые привели к значительному увеличению экранного времени на протяжении многих лет, до академических программ в школах, которые оставляют минимальное количество времени на физическое воспитание из-за очень плотного графика. В результате блюда быстрого приготовления и обработанные пищевые продукты стали очень популярными среди населения. Конечным итогом является то, что дети, как и взрослые, стали потреблять гораздо больше энергии, чем они ее тратят. • Диета. Регулярное потребление высококалорийных продуктов, таких как фастфуды, мучные изде-

лия, сладкие газированные и фруктовые напитки, леденцы и десерты, может легко привести к прибавке веса. • Недостаток физических упражнений. Дети, которые не тренируются, с большей вероятностью прибавят в весе, поскольку не используют калории посредством физической активности. Пассивные виды деятельности в свободное от учебы время, такие как просмотр телепередач или видеоигры, также способствуют возникновению проблемы. • Семейный анамнез. Если ребенок происходит из семьи тучных родителей, у него также возникает проблема лишнего веса, особенно в среде, где высококалорийная еда всегда доступна, а физическая активность не поощряется. • Психологические факторы. Существует категория детей, которые заедают стресс, чтобы справиться с проблемами или эмоциями, а иногда в борьбе против скуки. При анализе подобные тенденции выявляются и у родителей таких пациентов. • Семейные традиции, несомненно, имеют большое значение. Если предпочтение отдается полуфабрикатам, мучным изделиям, высококалорийным продуктам, это также может способствовать увеличению веса ребенка.

Педиатрия


28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

• Социально-экономические факторы. Используемые в широкой продаже продукты с длительным сроком хранения содержат много соли и жиров. Эти продукты зачастую более экономически доступны по сравнению со свежими, более здоровыми. Вопросы питания и двигательной активности школьников никак нельзя отождествлять с подобной проблемой у взрослых и пожилых людей. У школьников очень заметна зависимость норм суточного употребления основных пищевых ингредиентов от пола и возраста [8]. Руководящими принципами лечения ожирения у детей, как и многих состояний и заболеваний, является акцент на раннее вмешательство и профилактику, основным направлением которого являются рекомендации по модификации образа жизни [1, 7]. Неоднократно доказано, что стандартные программы по снижению массы тела могут значительно улучшать здоровье и уменьшают вероятность развития сахарного диабета у взрослых [5, 9-12]. Аналогичные программы, разработанные для детей, также могут привести к нормализации физических и метаболических параметров пациента [4]. Но, к сожалению, изменение образа жизни не всегда дает стойкий эффект — возможно недостаточное снижение массы тела либо избыточная прибавка в дальнейшем [13]. Интересно, что на риск повторного набора веса влияют степень похудения и чрезмерное снижение веса (например, риск выше при потере более 20 килограмм), национальность (например, мексиканское происхождение), гормональные изменения и психоэмоциональные факторы [14]. Считается, что для достижения значительного, а главное стойкого эффекта, программы по обучению модификации образа жизни должны быть под постоянным контролем врача и сфокусированы на семье [4]. Это позволяет не только достигнуть большего снижения массы, но и удерживать полученный результат. Отмечено также, что у детей в возрасте до 7 лет с избытком массы или небольшой степенью ожирения целью лечения может быть не снижение, а поддержание массы тела, так как, по мере роста, индекс массы тела будет снижаться. Однако при выраженном ожирении риск сахарного диабета 2-го типа уменьшается лишь при снижении массы тела не менее чем на 7% [2]. Программа по модификации образа жизни должна быть нацелена прежде всего на семью. Пациент должен приходить на контрольные визиты к врачу не реже одного раза в месяц в течение первых трех месяцев терапии. Программа должна включать: 1. обучение диете и правильному питанию; 2. назначение конкретных физических нагрузок; 3. поведенческую терапию. Такой подход в последние годы является общепринятым и поддерживается такими влиятельными медицинскими организациями, как Американская диабетическая ассоциация [7] и CDC [15]. Диетические рекомендации Пропаганда здорового питания является одним из приоритетных направлений профилактики ожирения в детском возрасте. Рекомендуется избегать потребления высококалорийных и бедных полезными веществами продуктов. К ним относятся сладкие напитки, спортивные напитки, фруктовые напитки, большинство продуктов фастфуда. К сожалению, большинство врачей рекомендуют лишь исключить сладкое, мучное и жирное и забывают о необходимости ограничения сладких напитков, хотя это крайне необходимо. Известно, что американские подростки с 1965 года удвоили потреб­ ление сладких газированных и фруктовых напитков, а

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. их уменьшение в рационе может быть эффективно для снижения общей калорийности [7, 14]. Согласно специальному сообщению Американской педиатрической академии, стопроцентные или восстановленные соки могут быть частью здорового питания, лишь когда рассматриваются в качестве составляющей хорошо сбалансированной диеты; фруктовые напитки не являются эквивалентами фруктового сока; а избыточное потребление сока может быть ассоциировано с нарушением питания [14]. Особое внимание должно уделяться питанию по расписанию, введению регулярных приемов пищи, особенно завтрака, и исключение постоянного перекуса в течение дня. Еще один доступный способ контроля калорийности — уменьшение объема порций, так как известно, что размер порций и ожирение прогрессируют параллельно [12]. Также уделяется внимание уменьшению потребления жиров и увеличению потребления диетических волокон, овощей и фруктов, так как согласно результатам исследований это эффективно с точки зрения профилактики не только ожирения, но и сахарного диабета [2]. Вопрос предпочтения низкожировых и низкоуглеводных диет имеет свои особенности у детей. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований у взрослых показал: низкоуглеводные диеты несколько более эффективны при оценке массы через 6 и 12 месяцев [5, 10, 11], аналогичные результаты были получены и в российских работах, выполненных на подростках [3]. Однако прежде всего необходимо удовлетворить потребность детского организма в пластических, т.е. «строительных» материалах. Ведь в организме ребенка происходят интенсивные биологические процессы, для которых требуются, с одной стороны, эти материалы, а с другой, увеличение энергетической ценности пищи. К тому же у детей больше, чем у взрослых, потребность в воде, чувствительность к недостатку минеральных элементов (например, калия и железа). Рекомендации по физической активности Физическая нагрузка должна быть умеренной или высокой интенсивности и составлять не менее 60 минут в день. Кроме этого, есть данные, что изменение сидячего образа жизни путем ограничения времени, проводимого перед экраном телевизора или монитором компьютера до одного-двух часов в день, позволяет уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний [13]. Нельзя позволять ребенку есть, рассматривая электронный экран; это препятствует контролю объема съеденной порции. У детей можно использовать не только структурированные программы физической подготовки, но и свободные игры. По данным ряда авторов, в отличие от диетических программ наиболее эффективные программы по увеличению физических нагрузок были сфокусированы не на семье, а внедрялись в школах. Причем привлечение детей к физическим упражнениям или активным играм продолжалось на школьных переменах, а также после школьных занятий [14, 15]. Рекомендации по модификации образа жизни Важность вовлечения всей семьи в программу по снижению веса не вызывает сомнения. Необходимо обучение родителей пациентов с ожирением основам здорового воспитания, особенно вопросам диеты и физической активности. Важно прививать детям здоровые привычки, при этом избегать слишком строгих диет, устанавливая границы социально-приемлемого пищевого поведения. Такие привычки, установленные в детстве, помогут подросткам в дальнейшем поддержать здоровый вес, несмотря на гормональные изменения,


‘6 (75) ноябрь 2013 г. быстрый рост и социальные влияния, которые часто приводят к перееданию. Также важно не использовать пищу в качестве поощрения или наказания. Основным направлением в воспитании ребенка должно быть поощрение его сознательного отношения к проблеме избыточной массы тела и ожирения. Клиницисты должны работать «по опережающему сценарию» — заниматься не только лечением ожирения, но и пропагандой среди детей и родителей здоровых диетических и физических привычек. Основным методом борьбы с ожирением должна стать профилактика, причем у этого направления существует хорошая доказательная база. Широко известно, что естественное вскармливание является защитным фактором. Рекомендуется грудное вскармливание младенцев на протяжении не менее 6 месяцев. По результатам метаанализа, продолжительность грудного вскармливания и риск ожирения имеют обратную взаимосвязь, и это соотношение достигает плато к возрасту девяти месяцев [16]. Необходимо контролировать увеличение веса во время беременности и поощрять увеличение длительности грудного вскармливания. Серьезная роль в работе по пропаганде здорового образа жизни отводится врачам первичного звена. И в этом аспекте работы важно, насколько они информированы. Недостаточная осведомленность медицинского персонала приводит к существенным недостаткам диагностики и терапии. Например, результаты проверки одной клиники показали, что диагноз был установлен у 76% подростков и лишь 31% детей с ожирением. Пациентам с установленным диагнозом диета была рекомендована лишь в 71%, случаев повышение физической активности — в 33%, ограничение времени перед экраном — в 5%, проведение лабораторных исследований — в 13% [17, 18]. Все медицинские работники должны руководствоваться методическими рекомендациями для профилактики, скрининга, диагностики и лечения избыточного веса и ожирения, чтобы помочь детям и подросткам достичь и поддерживать здоровый вес, избегать вызванных ожирением осложнений, снизить психологические последствия ожирения. Школьные врачи могут занимать более активную позицию, и, несмотря на давление со стороны учителей для улучшения успеваемости, исследования показывают, что достаточно небольшого тайм-аута, чтобы восстановить и улучшить концентрацию внимания и производительность труда учеников. Школы должны стать координационными центрами для профилактики ожирения. Необходима разработка стандартов качества физического воспитания, а также интеграция физической активности в учебные планы уроков. Должно быть обеспечено качественное физическое воспитание и надлежащие возможности для участия в физической активности в школах. Полезной может стать организация мест для пеших прогулок, активного отдыха и занятий спортом. Необходим контроль ассортимента продаваемых в школе продуктов. Продукты питания и напитки должны способствовать предупреждению заболеваний и укреплению здоровья за счет увеличения количества фруктов, овощей, высокого содержания клетчатки зерна, уменьшения потребления подслащенных сахаром напитков, пищевых жиров в целом, а также обеспечения соответствующих возрасту размеров порций блюд. Также необходимо повысить доступность высококачественных свежих овощей и фруктов. Обеспечение продовольственной грамотности в школах возможно с введением уроков «Наука о питании». Важно также участие родителей в формировании школьного меню и программ физического развития.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

29

В связи с избытком рекламы высококалорийных пищевых продуктов необходимо инициировать разработку регуляторных актов, ограничивающих подверженность детей и подростков рекламе нездорового питания. Информация о питательной ценности должна быть опубликована в меню сети ресторанов. Консенсус по лечению и профилактике детского ожирения действительно необходим. Педиатры и эндокринологи могут получить новые знания, необходимые в работе с пациентами с ожирением. Есть огромный интерес к решению вопросов избыточной массы тела и ожирения. Изменения должны проходить как на государственном уровне, так и в каждом отдельном учреждении, в каждой семье. Ускорению прогресса в профилактике ожирения способствуют рекомендации, стратегии и практические шаги для реализации наиболее эффективных программ по снижению массы, включающих диетотерапию, интенсификацию физических нагрузок и отказ от сидячего образа жизни. Отдельные уточнения необходимы лишь по вопросам применения фармакотерапии препаратов, не зарегистрированных для применения у детей.

ЛИТЕРАТУРА 1. August G.P., Caprio S., Fennoy I., Freemark M., Kaufman F.R., Lustig R.H., Silverstein J.H., Speiser P.W., Styne D.M., Montori V.M. Accelerating Progress in Obesity Prevention institute of medicine may 2012. 2. Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes in Patients at Metabolic Risk: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 93, № 10. — Р. 3671-89. 3. Кураева Т.Л., Дубинина И.А., Васюкова О.В., Дианов О.А. и др. Клиническая характеристика сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Приоритетный национальный проект «Здоровье». Задачи детской эндокринологии в его реализации». Материалы конференции. 1-2 июня 2009 г. — Санкт-Петербург. — С. 48-49. 4. Wilfley D.E., Stein R.I., Saelens B.E., Mockus D.S. et al. Efficacy of maintenance treatment approaches for childhood overweight: a randomized controlled trial // JAMA. — 2007. — Vol. 298, № 14. — Р. 1661-73. 5. Harder T., Bergmann R., Kallischnigg G., Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis // Am. J. Epidemiol. — 2005 Sep. 1. — Vol. 162, № 5. — Р. 397-403. 6. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. Приложение 1. — 2012. — № 6 (98). — 39 с. 7. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 93, № 9. — Р. 3266-81. 8. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion // J Clin Endocrinol Metab. — 2008 Dec. — Vol. 93, № 12. — Р. 4576-99. doi: 10.1210/jc.2007-2458. Epub 2008 Sep 9.Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 93, № 4. — Р. 1105-20. 9. Kamath C.C., Vickers K.S., Ehrlich A., McGovern L. et al. Clinical review: behavioral interventions to prevent childhood obesity: a systematic review and metaanalyses of randomized trials // J. Clin. Endocrinol. — Metab. — 2008. — Vol. 93, № 12. — Р. 4606-15. 10. McGovern L., Johnson J.N., Paulo R., Hettinger A. et al. Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and metaanalysis of randomized trials // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 93, № 12. — Р. 4600-5. 11. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 93, № 5. — Р. 1526-40. 12. Results from the National Center for Biotechnology Information at the U.S. // Wed Jun. — 2013; 5 08:57:01. 13. Spear B.A., Barlow S.E., Ervin C., Ludwig D.S. et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity // Pediatrics. — 2007. — Vol. 120, № 4. — S254-88. 14. Витебская А.В. Ожирение в детском возрасте: возможности применения американского консенсуса в российской практике // Ожирение и метаболизм. — 2009. — № 4. — С. 14-22. 15. O’Brien S.H., Holubkov R., Reis E.C. Identification, evaluation, and management of obesity in an academic primary care center // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114, № 2. — e154-9. 16. Testosterone Therapy in Adult Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 91, № 6. — Р. 1995-2010.

Педиатрия


30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 612.013.7:796.077

Особенности энергообмена у юных спортсменов Н.В. РЫЛОВА, А.А. БИКТИМИРОВА Поволжская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, г. Казань Казанский государственный медицинский университет Казанская государственная медицинская академия Рылова Наталья Викторовна доктор медицинских наук, руководитель группы спортивной морфологии и диетологии учебно-научной лаборатории технологий подготовки спортивного резерва, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и постдипломного образования 420138, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 101, тел. 8-917-397-33-93, e-mail: rilovanv@mail.ru Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучению процессов энергообеспечения. В статье рассматриваются такие понятия, как энергодефицитный диатез, вторичные нарушения энергообмена и митохондриальные болезни. Представлены некоторые особенности физиологии юных спортсменов. Обозначена роль особенностей адаптации к физическим нагрузкам, что включает в себя изучение активности митохондриальных ферментов, порога анаэробного обмена, максимального потребления кислорода. Ключевые слова: митохондриальная патология, юные спортсмены, максимальное потребление кислорода, анаэробный порог.

Features of energy exchange in young sportsmen N.V. RYLOVA, A.A. BIKTIMIROVA Povolzhskaya State Academy of Physical culture, sport and tourism, Kazan Kazan State Medical University Kazan State Medical Academy The analysis of domestic and foreign literature was performed for the study of power supply processes. This article examines such concepts as energy deficient diathesis, secondary disturbances of energy exchange and mitochondrial diseases. Some features of physiology of young sportsmen are presented. The role of features of adaptation to physical activities in young athletes is specified. This includes studying of activity of mitochondrial enzymes, an anaerobic threshold and the maximal consumption of oxygen. Key words: mitochondrial pathology, young sportsmen, maximal oxygen consumption, anaerobic threshold.

С развитием метаболического направления в медицине появилась возможность углубленного изучения процессов энергообеспечения. Особенно активно формируются представления о роли нарушений клеточной энергетики в течение самых разнообразных процессов [1, 2]. Энергообмен в клетках осуществляется за счет митохондрий — органелл энергообеспечения, в которых происходят основные метаболические процессы клетки [3]. Количество митохондрий в клетке составляет от 50 до 1000 и более. От остальных клеточных органелл митохондрии отличает наличие собственной ДНК, что определяет их способность к авторепродукции. Митохондриальная ДНК кодирует 13 из 83 полипептидов, представленных в дыхательной цепи [4]. В специализированных клетках митохондрии сосредоточены в тех участках, где имеется наибольшая потребность в энергии: например, в мышечных клетках большие количества митохондрий сосредоточены вдоль рабочих элементов — сократительных фибрилл.

Педиатрия

В клетке митохондрии выполняют множество функций: цикл трикарбоновых кислот, карнитиновый цикл, окислительное фосфорилирование и транспорт электронов в дыхательной цепи. Установлено, что некоторые компоненты дыхательной цепи (коэнзим Q, цитохромоксидаза) наряду с переносом электронов по цепи осуществляют также перенос протонов из матрикса митохондрий в межмембранное пространство, в результате чего образуется протоновый градиент. В процессе обратного тока протонов из межмембранного пространства внутрь митохондриального матрикса происходит утилизация освобождаемой в дыхательной цепи энергии путем фосфорилирования АДФ в АТФ и другие макроэргические фосфаты, создается запас энергии биологического окисления. В митохондриях помимо транспорта электронов, окислительного фосфорилирования с вовлечением окислительно-восстановительных реакций происходит также процесс b-окисления жирных кислот. Свободные жирные кислоты трансформи-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. руются в ацетил-СоА и затем образуют эфиры с карнитином [5]. В условиях дефицита кислорода в клетках происходит накопление промежуточных продуктов обмена свободных жирных кислот: ацилкарнитина, ацил-КоА и др. Также угнетается действие фермента пируватдегидрогеназы, соответственно, устраняется возможность утилизации пирувата, в результате чего он практически полностью превращается в лактат. Лактат накапливается в цитозоле клетки вместе с Н+, что приводит к снижению внутриклеточного рН и нарушению функции клетки. По мере нарастания степени ишемии клетки увеличивается и тяжесть ацидоза. Первоначально этот процесс приводит к функциональным нарушениям, а впоследствии и к гибели клеток тканей в результате повреждения мембраны [6]. Нарушение b-окисления жирных кислот в условиях дефицита кислорода сопряжено со снижением уровня карнитина. Происходит внутриклеточное накопление ацилкарнитинов, жирных кислот, ацилКоА. Повышенное содержание ацил-КоА подавляет транспорт адениннуклеотидов в митохондриях, уменьшает активность ацил-КоА-синтетазы [7]. Многими исследователями установлено значение карнитина для процессов биологического окисления и поддержания митохондриальных функций в организме человека [4]. Митохондрии играют роль в таких процессах как: старение и гибель клетки, физиологическая адаптация организма к упражнениям на выносливость, развитие ряда патологических состояний. В митохондриях происходит также регуляция внутриклеточного распределения кальция, образование стероидов, регуляция процесса апоптоза [4]. В митохондриях интегрированы пути метаболизма белков, жиров и углеводов и осуществляются основные энергетические процессы: изменения работы митохондрий  способны вызвать сложную цепь патологических процессов не только на уровне клетки, но и всего организма в целом [8]. Нет сомнений в том, что нарушения биоэнергетических систем клетки играют первостепенную роль в реализации повреждающих эффектов различных факторов. Митохондриальная дисфункция приводит к недостаточности энергообеспечения клеток, нарушению многих других важных обменных процессов, дальнейшему развитию клеточного повреждения, вплоть до гибели клетки [1]. Именно поэтому от состояния митохондрий зависит энергетическое состояние организма в целом. В последние годы традиционные представления о митохондриях, как о статичных клетках, стало сменяться теорией ремоделирования. При определенных условиях меняется абсолютное количество этих органелл в клетке и они способны образовывать конгломераты или претерпевать процесс деления, сохраняя общую наружную мембрану [4]. Оценка тканевой адаптации к функциональной недостаточности органов и систем основана на выявлении увеличения абсолютного числа митохондрий в клетках соответствующих тканей с помощью цитохимических, гистохимических и электронно-микроскопических методов [1]. Большинство заболеваний, в основе которых лежит митохондриальная недостаточность, представляют собой наследственную патологию. К ним относятся наследственная атрофия зрительных нервов Лебера, синдром NARP (нейропатия, атаксия, пигментный ретинит), синдром MERRF (мио-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

31

клонус эпилепсия с «рваными» красными волокнами в скелетных мышцах), синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды) и многие другие [1]. Однако благодаря интенсивному изучению нарушений клеточной энергетики можно говорить о том, что распространенность состояний, связанных с митохондриальной недостаточностью, не ограничивается наследственными синдромами, вызываемыми мутациями митохондриальной ДНК [9, 10]. В патогенезе полисистемной митохондриальной недостаточности много неясного, что проявляется значительным полиморфизмом клинических проявлений. Клинический полиморфизм сам по себе может служить диагностическим критерием, так как он очень характерен для феномена митохондриальной недостаточности. Для большинства митохондриальных болезней характерно сочетание признаков поражения центральной (энцефалопатии) и периферической (полиневропатии, нарушения со стороны органов чувств) нервной систем, а также скелетной (миопатии) и сердечной (кардиопатии, нарушения проводимости) мышечной тканей. Именно подобное сочетание является одним из первых и очень значимым указанием на возможность ведущей роли митохондриальной недостаточности в патогенезе синдрома или нозологической формы [1, 9]. Митохондриальное заболевание может дебютировать с любого симптома в любом возрасте [10]. Класс состояний, характеризующихся митохондриальной недостаточностью, отнюдь не ограничивается «первичными» нарушениями генов митохондриальных белков. В некоторых случаях этот механизм будет являться вторичным звеном патогенеза, например, как для синдрома хронической усталости [1, 2]. Причинами «вторичного» угнетения митохондриальной активности могут являться в том числе и токсические агенты (продукты перекисного окисления липидов и др.) [1]. Без сомнения, чрезмерная активация перекисного окисления липидов является универсальным механизмом повреждения клеточных мембран, в том числе и при интенсивной физической нагрузке — спортивном стрессе [11]. На сегодняшний день широко используется понятие «энергодефицитный диатез». «Энергодефицитный диатез» — это скрытая форма относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма. Считается, что это состояние имеет влияние на течение различных болезней и требует специфической «энерготропной» терапии. Для пациентов с энергодефицитным диатезом характерно своеобразие индивидуального течения многих болезней, и в этих случаях обычное лечение оказывается недостаточно эффективным [1, 2, 12]. В широком смысле диатезы определяют как аномалии конституции, характеризующиеся предрасположенностью к некоторым болезням и определенному типу неадекватных реакций на обычные раздражители. Учение о диатезах продолжает формироваться. По мере развития медицинской науки конкретизировались представления о механизмах предрасположенности, что привело к выделению заболеваний, относящихся к ферментопатиям, мембранопатиям, иммунодефицитным состояниям, эмбриопатиям, фетопатиям вместо отдельных видов диатезов [13]. Помимо вклада в теоретическую патологию и медицинскую систематику одним из главных до-

Педиатрия


32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

стижений медицинской «митохондриологии» и метаболического направления в целом явилось выделение клинических и параклинических критериев митохондриальной недостаточности, а также изучение биохимических, морфологических и молекулярно-генетических особенностей данного вида патологии. Это позволяет оценивать полисистемность нарушения клеточного энергообмена [1]. Нельзя забывать, что митохондриальные болезни могут дебютировать в любом возрасте. Параклинические методы, генетическое исследование позволяют поставить диагноз на ранних сроках, а также диагностировать митохондриальную патологию даже при бессимптомном ее течении [10, 14]. Таким образом, все нарушения энергообмена можно подразделить на три категории: 1. Энергодефицитный диатез. 2. Вторичные нарушения при разных заболеваниях. 3. Первичные митохондриальные нарушения. Метаболическое направление и митохондриальная патология достаточно хорошо изучены в педиатрическом аспекте. Митохондриальные нарушения могут проявляться практически во всех системах организма, они представляют интерес для медицинских специалистов самых различных областей. Однако приоритетной задачей на сегодняшний день является развитие профилактического направления. В настоящее время в связи с возрождением детского и юношеского спорта в России, ранней спортивной специализацией, широким использованием интенсивных тренировочных нагрузок, а вместе с тем и накоплением знаний о влиянии генетических особенностей и внешних факторов на состояние здоровья спортсменов, проблемы спортивной патологии в юном возрасте стали звучать более актуально [11]. В условиях развития детско-юношеского спорта необходимо тщательно подходить к вопросу системности и адекватности тренировочного процесса, психосоматического благополучия юных спортсменов. Надо особо отметить, что общественная и/или эмоциональная жизнь подростка оказывает огромное влияние на его физическое здоровье и, наоборот, при наличии у него хронических заболеваний возможны серьезные психосоциальные проблемы и тревоги [15]. Период роста и формирования организма как никакой другой нуждается в строго индивидуальном подходе тренера и врача к тренирующимся спортсменам. Общий или стандартизированный подход к тренировкам может снижать их эффективность, приводить к физическим перегрузкам, эмоциональным срывам и, как следствие, потере интереса ребенка к занятиям или даже уходу из спорта. Темпы роста, созревания, функциональные и психологические особенности, скорость восстановительных и адаптивных процессов являются строго индивидуальными [16]. Так же остро стоит проблема повышения физической работоспособности и ускорения протекания восстановительных процессов после значительных физических напряжений, вопрос энергетического обеспечения и поддержания процесса мышечной деятельности [17]. К сожалению, проблема митохондриальной патологии применительно к спортивной медицине изучена недостаточно. В связи с этим необходимо

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. расширить представления о роли митохондрий в физиологических и адаптационных регуляциях, о возможностях коррекции энергодефицитных состояний, о схемах применения энерготропной терапии. Многочисленные клинические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что относительная недостаточность энергетического фона может наблюдаться и у практически здоровых лиц. Это особенно актуально для спортсменов, так как в ответ на интенсивные физические нагрузки даже при благоприятном соматическом состоянии развивается тканевая гипоксия и ишемия. В подобной ситуации может возникать широкий спектр метаболических функциональных нарушений из-за снижения активности ферментов митохондриальной дыхательной цепи [18]. Развитие митохондриального направления дает возможность изучить влияние нарушений клеточного энергообмена на механизмы адаптации у спортсменов. Необходимо отметить, что адаптационный синдром является одним из основных звеньев в патогенезе патологического процесса, формирующегося при действии стрессовых факторов [8]. В зависимости от типа и характера выполняемой физической (мышечной) работы различают следующие типы выносливости: 1. статическую и динамическую выносливость, т.е. способность длительно выполнять, соответственно, статическую или динамическую работу; 2. локальную и глобальную выносливость, т.е. способность длительно осуществлять, соответственно, локальную работу (с участием небольшого числа мышц) или глобальную работу (при участии больших мышечных групп — более половины мышечной массы); 3. силовую выносливость, т.е. способность многократно повторять упражнения, требующие проявления большой мышечной силы; 4. анаэробную и аэробную выносливость, т.е. способность длительно выполнять глобальную работу с преимущественно анаэробным или аэробным типом энергообеспечения. В спортивной физиологии выделяют понятие выносливость и определяют ее как способность длительно выполнять глобальную мышечную работу преимущественно или исключительно аэробного характера [19]. Одним из свойств, характерных для механизма адаптации и роста выносливости к аэробным нагрузкам, является большее потреб­ ление кислорода скелетными мышцами — возрастание максимального потребления кислорода (МПК). МПК — это максимально возможная скорость потребления кислорода в единицу времени при выполнении физической нагрузки, выражается в л/мин или в мл/мин/кг [20]. Аэробная и анаэробная производительность зависит от пола, возраста, массы тела и даже от композиционного состава тела спортсмена, а также от уровня тренированности спортсмена [21]. Более низкая эффективность и экономичность кислородных режимов организма, связанная с физиологическими особенностями растущего организма, также отражается на адаптации юного спортсмена к физическим нагрузкам. Наибольший годовой прирост аэробной производительности отмечается у мальчиков 13-14 лет (МПК на 28%, кислородный пульс на 24%), максимальный прирост абсолютной величины МПК наблюдается с 15 до 16 лет; у девочек наиболь-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. ший прирост — в 12-13 лет (МПК на 17%, пульс на 18%). Максимальные абсолютные величины аэробной производительности у мальчиков достигаются к 18 годам, у девочек — к 15 [22]. Это позволяет нам говорить о лучшей переносимости аэробных нагрузок в пубертатный период. Максимальный прирост анаэробной работоспособности приходится на возраст 15 лет, что совпадает с увеличением количества гликолитических волокон в мышцах. Так, в многочисленных исследованиях было показано, что окончательный вариант типоспецифичности мышечного волокна устанавливается только после полового созревания, так как наиболее интенсивные изменения скорости ростовых процессов различных типов мышечных волокон и энергетического потенциала происходят в пубертатный период [22]. В последнее время количество исследований, посвященных возрастным особенностям энерго­ обеспечения мышечной деятельности, значительно увеличивается. Все эти работы указывают на то, что в период от 7 до 17 лет происходит наиболее интенсивное развитие энергетики скелетных мышц и функциональных механизмов. Эти механизмы являются основой энергетического обеспечения физической активности и являются показателем совершенствования и целенаправленного развития двигательных качеств детей и подростков [23]. Уровень МПК также зависит от максимальных возможностей двух функциональных систем: 1) кислородтранспортной системы, абсорбирующей кислород из окружающего воздуха и транспортирующей его к работающим мышцам, другим активным органам и тканям тела; 2) системы утилизации кислорода, т.е. мышечной системы, экстрагирующей и утилизирующей доставляемый кровью кислород. У спортсменов, имеющих высокие показатели максимального потребления кислорода, обе эти системы обладают наибольшими функциональными возможностями [18]. Во многих исследованиях наблюдалась тесная связь между переносимостью аэробных нагрузок в течение длительного времени и активностью окислительных ферментов митохондрий. В настоящее время для определения характеристик митохондриальных функций используются клинические, биохимические (оценка уровней пирувата и лактата, антиоксидантной активности, продуктов перекисного окисления липидов крови) и молекулярно-генетические методы (выявление мутаций митохондриальной ДНК и ядерных мутаций, приводящих к нарушению синтеза митохондриальных белков). Однако в современной диагностике митохондриальных нарушений ведущее место занимают морфологические методы исследования [24]. Активность митохондриальных фермен­тов (сукцинатдегидрогеназы — СДГ, α-гли­це­ро­фос­фат­ дегидрогеназы — α-ГФДГ, лактатдегидрогеназы — ЛДГ) в мышечных волокнах является достаточно надежным показателем окислительного потенциала [25, 26]. СДГ — основной энергетический фермент, который катализирует окисление янтарной кислоты, позволяет с высокой степенью достоверности судить о функциональной активности всего митохондриального аппарата. Локализуется на внутренней мем­бране митохондрий. α-ГФДГ — фермент, отражающий работу глице-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

33

рофосфатного челночного механизма по транспорту электрон-эквивалентов из цитоплазмы в митохондрии, а также обмен фосфолипидов. ЛДГ — фермент, катализирующий обратимое восстановление пировиноград­ной кислоты до молочной в процессе гликолиза. Доступными и информативными для динамической оценки интенсивности аэробных окислительных процессов в организме оказались цитохимические тесты на активность этих ферментов лимфоцитов периферической крови (количественный цитохимический метод, модифицированный Нарциссовым, 1969-1993 гг.). После ряда исследований получены данные о достоверной корреляции функциональной активности митохондрий лимфоцитов, отражающие полисистемную митохондриальную недостаточность с тестом на «рваные» красные волокна в биоптатах скелетных мышц [5]. Имеются данные, что ферментный статус лимфоцитов отражает состояние ферментного статуса клеток практически всех тканей организма: мозга, миокарда, печени, почек, селезенки, тимуса, мышц, слизистой оболочки желудка и кишечника [27]. Поэтому для исследования митохондриальной активности всех тканей организма возможно применение практически неинвазивной методики — цитохимического анализа активности митохондриальных ферментов, предложенного Нарциссовым Р.П. Увеличение абсолютного числа митохондрий в тканях, в частности феномен «рваных красных волокон» (RRF) в скелетных мышцах, является проявлением компенсаторных способностей организма, позволяющих справиться с тем или иным функциональным дефектом [1, 4]. По сравнению с исследованием биоптата определение ферментативной активности в лимфоцитах является неинвазивной методикой, что значительно облегчает ее применение в педиатрической и спортивной практике. Анализ гистохимических, гистологических показателей биоптатов скелетной мышцы, а также цитохимических характеристик ферментов биоэнергетического обмена лимфоцитов периферической крови показывает, что процесс пролиферации митохондрий является неспецифическим механизмом тканевой адаптации к функциональной недостаточности органов и систем [1, 9]. Окислительная способность мышц определяется как количеством митохондрий, так и активностью окислительных ферментов в них. Окислительный метаболизм клеток в конечном счете зависит от их адекватного снабжения кислородом. В состоянии покоя потребности организма в АТФ относительно невелики, поэтому потребность в кислороде также минимальна. Соответственно увеличению интенсивности нагрузки возрастает и потребность в энергии [25]. Для спортсменов, задействованных в тех видах спорта, которые требуют наибольшей мышечной работы и энергетических затрат, очень важным и информативным является показатель уровня, динамики лактата и пирувата до и после физической нагрузки. Содержание лактата и пирувата в биологических средах служит косвенным критерием энергетического гомеостаза, своего рода показателем направленности гликолитических превращений углеводов. Баланс указанных веществ определяет критерий соотношения (КС) — лактат/пируват — в биологических средах, а повышение показателя расценивается как свидетельство

Педиатрия


34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

преобладания анаэробного гликолиза над аэробным [28]. В связи с этим целесообразно говорить о таком понятии, как порог лактата. Порог лактата — момент начала аккумуляции лактата в крови во время физической нагрузки, увеличивающейся интенсивности сверх уровней, характерных для состояния покоя. Порог лактата считается надежным показателем потенциальных возможностей спортсмена выполнять физические нагрузки, требующие проявления выносливости. Увеличение интенсивности физической нагрузки приводит к более быстрому накоплению лактата. Согласно определению порог лактата должен отражать взаимодействие между аэробной и ана­ эробной энергетическими системами. По мнению некоторых исследователей, при помощи определения порога лактата возможно отследить значительный сдвиг в сторону анаэробного гликолиза, вследствие которого и образуется лактат. Поэтому значительное повышение уровня лактата крови при увеличении усилия называют анаэробным порогом или порогом анаэробного обмена (ПАНО) [25]. Наиболее важными для спортсменов являются процессы обратного превращения лактата в пируват. Это происходит с помощью фермента лактат-дегидрогеназы сердечного типа (ЛДГ-с), в состав которого входит витамин В1 (тиамин). В свою очередь пируват превращается в ацетил-коэнзим с помощью фермента пируватдегидрогеназы (ПДГ). При недостатке указанных ферментов спортсмены могут выполнять длительные упражнения только на уровне аэробного порога и кратковременную работу на уровне ана­ эробного порога, при использовании жиров как источника энергообеспечения [1, 29]. При выполнении спортсменами упражнений преимущественно аэробного характера скорость потребления кислорода становится тем выше, чем больше мощность выполняемой нагрузки (скорость перемещения). Поэтому в тех видах спорта, которые требуют проявления большой выносливости, спортсмены должны обладать большими аэробными возможностями: 1) высокой максимальной скоростью потребления кислорода, т.е. большой аэробной «мощностью» и 2) способностью длительно поддерживать высокую скорость потребления кислорода (большой аэробной «емкостью») [19]. Существует три вида тренировок, направленных на развитие выносливости: интенсивная аэробная тренировка, промежуточная аэробная тренировка и экстенсивная аэробная тренировка. К аэробным нагрузкам также относят восстановительную тренировку [20]. В заключение можно отметить, что в настоящее время педиатрические аспекты спортивной патологии стали звучать более актуально. Развитие метаболического направления в профилактической медицине дает возможность изучить влияние нарушений клеточного энергообмена на механизмы адаптации, в том числе и у юных спортсменов. ЛИТЕРАТУРА 1. Сухоруков В.С. Очерки митохондриальной патологии // Москва: Медпрактика-М, 2011. 2. Царегородцев А.Д., Сухоруков В.С. Митохондриальная медицина — проблемы и задачи // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — № 4-2. — С. 5-14.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. 3. Luft R. The development of mitochondrial Medicine // Proc. Natl. Acad. USA. — 1994. — Vol. 91. — Р. 8731-8738. 4. Nir Eynon, María Morán, Ruth Birk, etc The champions’ mitochondria: is it genetically determined? A review on mitochondrial DNA and elite athletic performance // Physiological Genomics. — 2011. — Vol. 43. — Р. 789-798. 5. Ершова С.А. Дисфункция митохондрий при нефропатиях у детей (Обзор литературы) // Нефрология и диализ. — 2003. — Т. 5, № 4. — С. 344-352. 6. Житникова Л.М. Триметазидин в метаболической терапии сердечно-сосудистых заболеваний // Русский медицинский журнал. Кардиология. — 2012, июнь. — № 14. 7. Леонтьева И.В., Николаева Е.А., Алимина Е.Г. и др. Клиническое значение оценки показателей карнитинового обмена при кардиомипатиях у детей // Практика педиатра. — 2012, октябрь. — С. 74-79. 8. Шабельникова Е.И. Морфофункциональные характеристики митохондрий лимфоцитов у детей при различных формах недостаточности клеточного энергообмена: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. 9. Леонтьева И.В., Сухоруков В.С., Ключников С.О. Митохондриальная дисфункция при кардиомиопатиях у детей // Лекции по педиатрии. Кардиология. — М., 2004. — Т. 4. — С. 399-413. 10. Richard H. Haas Mitochondrial Disease: A Practical Approach for Primary Care Physicians // Pediatrics. — 2007. — Vol. 6. — Р. 1326-1333. 11. Балыкова Л.А., Ивянский С.А., Макаров Л.М., и др. Перспективы метаболической терапии в детской спортивной кардиологии // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, № 5. — C. 7-13. 12. Ключников С.О. Перспективы применения L-карнитина в педиатрии // Consilium Medicum Педиатрия. — 2007. — № 2. — C.116-119. 13. Вельтищев Ю.Е. Наследственное предрасположение к болезням, диатезы и пограничные состояния у детей // Педиатрия. — 1984. — № 12. — С. 3-9. 14. Tudor Rasanu, Teofil Mehedinti, Anca Hancu, et al. Mitochondrial myopathies: current diagnosis (ii) // Romanian journal of neurology. — 2011. — Vol. X, № 1. 15. Ключников С.О., Ильяшенко Д.А., Ключников М.С. Эффективность Карнитона и Кудесана у подростков. Клиникофункциональное и психологическое исследование // Практика педиатра. — 2009. 16. Граевская Н.Д., Долматова Т.И. Спортивная медицина // М., 2008. — С. 269. 17. Яценко Л.Г., Высочин Ю.В., Денисенко Ю.П. Физиологические механизмы срочной адаптации и экстренного повышения физической работоспособности // Вестник спортивной науки. — 2006. — № 2. — C. 3-6. 18. Рычкова Т.И., Остроухова И.П.,  Яцков  С.А. и др. Методы коррекции функциональных изменений сердечно-сосудистой системы препаратом L-карнитина у детей и подростков с сочетанной патологией // Лечащий врач. — 2010. — № 8. 19. Коц Я.М. — Спортивная физиология. Учебник для институтов физической культуры // М.: Физкультура и спорт, 1986. — 240 с. 20. Янсен П. ЧСС, лактат и тренировки на выносливость / пер. с англ. / П. Янсен. — Мурманск: Тулома, 2006. — 160 с. 21. Claude Bouchard, Ping An, Treva Rice et al. Familial aggregation of V˙O2 max response to exercise training: results from the HERITAGE Family Study Journal of Applied Physiology. — 1999. — Vol. 3. — Р. 1003-1008. 22. Гольдберг Н.Д., Дондуковская Р.Р. Питание юных спортсменов // Советский спорт. — 2009. 23. Тамбовцева Р.В. Возрастные и типологические особенности энергетики мышечной деятельности: автореф. дис. … д-ра биол. наук. — М., 2003. — 50 с. 24. Меркурьева А.В., Сухоруков В.С., Смирнов А.В. и др. Комплексная гистологическая диагностика полисистемной митохондриальной недостаточности // Вестник РУДН, серия «Медицина». — 2003. — № 5 (24). — C. 50-53. 25. Уилмор Дж.Х., Костил Д.Л. Физиология спорта и двигательной активности // Киев, 1997. — C. 94, 99. 26. Wolf N.I., Smeitink A.M. Mitochondrial disorders: proposal for consensus diagnostic criteria in infants and children // Neurology. — 2002. — Vol. 59. — Р. 1402-1405. 27. Шищенко В.М., Крепей В.В., Петричук С.В., и др. Новые возможности цитохимического анализа в оценке состояния здоровья ребенка и прогнозе его развития // Педиатрия. — 1998. — № 4. — C. 96-101. 28. Рылова Н.В.,  Малиновская Ю.В.,  Хафизова Г.Н. Показатели энергетического обмена у детей с патологией органов пищеварения // Казанский медицинский журнал. — 2008. — Т. 89, № 2. — C. 195-196. 29. Заборова В.А. Энергообеспечение и питание в спорте // М., 2011. — С. 107.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

35

УДК 616.24-002-053.2

Современные особенности внебольничных пневмоний у детей раннего возраста О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА Казанский государcтвенный медицинский университет Пикуза Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечфака 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-71-72, e-mail: pdb-fp@yandex.ru В лекции с современных позиций освещены основные вопросы, касающиеся особенностей этиологии, эпидемиологии, диагностики, клинической картины и лечения внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. Кроме того, при изложении материала сделан акцент на особенностях течения внебольничных пневмоний у детей с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, перинатальная патология центральной нервной системы, гипотрофия, аллергические заболевания), выделены группы пациентов с риском тяжелого и жизнеугрожающего течения воспалительного процесса в легких. Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети раннего возраста, диагностика, лечение.

Contemporary pecularities of community-acquired pneumonia in children of early age O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA Kazan State Medical University In this lecture from the current position are highlighted the main issues related to characteristics of the etiology, epidemiology, diagnosis, clinical presentation and treatment of community-acquired pneumonia in young children. In addition, in presenting the material special focus was on the features of the current community-acquired pneumonia in children with burdened premorbid background (rickets, anemia, perinatal pathology of the central nervous system, malnutrition, allergies), the groups of patients at risk of severe and life-threatening inflammation process in lungs were described. Key words: community-acquired pneumonia, children of tender age, diagnostics, treatment.

Патология респираторного тракта традиционно имеет высокий удельный вес в структуре заболеваемости у детей всех возрастных групп, однако именно в раннем возрасте она может составлять до 80% всех случаев. Особое место среди острых и хронических болезней органов дыхания занимает пневмония как одна из основных причин госпитализации детей в пульмонологическое отделение, возможности развития жизнеугрожающих осложнений и даже летального исхода. Несмотря на то, что за последние десятилетия в нашей стране и в мире были достигнуты существенные успехи в ее диагностике и лечении, это заболевания по-прежнему остается острой проблемой не только пульмонологии, но и педиатрии в целом. Так, согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 155 миллионов случаев заболевания пневмонией у детей, причем из них погибает примерно 1,4 миллиона в возрасте до пяти лет. Таким образом, это заболевание является одной из ведущих причин детской смерт-

ности во всем мире. В подавляющем большинстве случаев эти смерти можно предупредить как с помощью профилактических мероприятий, направленных на иммунизацию, адекватное питание и устранение экологических факторов, так и обеспечением всем заболевшим пневмонией рационального ухода и лечения (прежде всего антибиотикотерапии) [1]. В Российской Федерации заболеваемость пневмонией за период 1999-2009 гг. среди детей и подростков составляла 7,95-8,86%, кроме того, она имеет отчетливую возрастную динамику — максимальная заболеваемость наблюдается в 2-4 года и в 15-18 лет. В настоящее время пневмониями, по данным отечественных авторов, ежегодно болеют около 15-20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 на 1000 детей старше 3 лет [2-4]. Распространенность данной патологии (данные за 2008 г.) существенно варьирует по отдельным регионам страны — от 2,3 до 24,3% (в Республике Татарстан — 2,8% в 2004 г.) [2, 5].

Педиатрия


36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Смертность детей от болезней органов дыхания (в т.ч. пневмонии) в РФ занимает 3-е место в структуре причин смерти. За последние годы произошло снижение этого показателя, особенно у детей до 1 года — с 16,1 на 10000 родившихся в 1995 г. до 3,5 в 2009 г. (в РТ за 2012 г. — 1,8 на 10000 родившихся) [2, 6, 7]. Больничная летальность в РФ снизилась до 0,6%, однако у 70% детей до 1 года причиной смерти в стационаре стала именно пневмония, причем досуточная летальность составила 40%, и этот показатель, к сожалению, не снижается [2, 8]. Все приведенные данные касаются общих показателей заболеваемости и смертности от пневмонии, распространенность внебольничной и госпитальной форм заболевания в настоящее время в нашей стране отдельно не регистрируется.

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Определение: внебольничная пневмония (ВП) (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание различной (преимущественно бактериальной) природы, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации, сопровождающееся лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме. Этиология. Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К наиболее распространенным в мире относятся Streptococcus pneumoniaе — наиболее распространенная причина бактериальной пневмонии у детей; на втором месте Haemophilus influenzae type b (Hib); респираторно-синцитиальный вирус

Рисунок 1. Патогенез внебольничной пневмонии Повреждение механизмов очищения трахеобронхиального дерева ОРВИ

Неблагоприятные экологические факторы

Фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол Дефекты системы сурфактанта

Нарушение бронхиальной проходимости

Развитие очага воспаления Нарушение проницаемости капилляров, возникновение серозного отека

Распространение процесса через альвеолярные поры на всю долю легкого

Снижение воздушности легочной паренхимы

Нарушение перфузии газов и гипоксемия

Дыхательная недостаточность Респираторный ацидоз

Гиперкапния

Компенсаторная одышка

Сердечно-сосудистая недостаточность (нередко) Циркуляторные расстройства

Педиатрия

Перегрузка малого круга кровообращения


‘6 (75) ноябрь 2013 г. является основной причиной вирусной пневмонии; у ВИЧ-инфицированных детей в качестве этиологического фактора преобладает оппортунистическая флора, в частности Pneumocystis jiroveci. В РФ наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей также являются пневмококк (в 20-60% случаев), респираторные микоплазма (в 5-50%) и хламидии (в 5-15%). Реже регистрируются Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Staphylococcus aureus — в 3-10% случаев, соответственно по каждому возбудителю, и др. Что касается детей раннего возраста, значительный удельный вес в этиологической структуре имеют респираторные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РС), вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и др. Они могут выступать как самостоятельная причина пневмонии, так и в ассоциации с бактериальной флорой [9]. Общеизвестно, что этиология пневмоний у детей тесно связана с возрастом ребенка. Так, в первом полугодии жизни более значимы в этиологии E.сoli, K.pneumoniae, S.aureus и респираторные вирусы, тогда как роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку у детей существует пассивный трансплацентарный иммунитет. Другая группа пневмоний в данном возрастном периоде — пневмонии, вызванные атипичной флорой, в основном C.trachomatis и M.hominis, как правило, заражение происходит интранатально от матери. Со второго полугодия жизни и в дошкольном возрасте пневмонии в основном вызываются пневмококком, нередко высевается также бескапсульная гемофильная палочка и в 7-10% случаев H.influenzae тип b, которая ассоциирована, как правило, с тяжелым и осложненным течением. В последние годы появился ряд публикаций, посвященных РС-инфекции у детей раннего возраста и ее роли в развитии острой тяжелой патологии респираторного тракта. Так, у детей младше 5 лет РС-вирус является наиболее частым патогеном дыхательных путей и верифицируется в 62% случаев, причем 10-30% — это вирусные пневмонии. Следует подчеркнуть, что опасность данного возбудителя связана с тем, что перенесенная детьми до 1 года РС-инфекция в последующем может привести к формированию устойчивой бронхиальной гиперреактивности с трансформацией в бронхиальную астму. Практическим врачам особое внимание следует уделять следующим группам пациентов, у которых данная инфекция может принять тяжелое, осложненное и даже жизнеугрожающее течение: • недоношенные, особенно менее 35 недели гестации; • возраст младше 3 мес. на момент инфекции; • вес менее 5 кг; • хронические болезни легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз); • гемодинамически значимые врожденные пороки сердца; • врожденный иммунодефицит; • тяжелые нейромышечные болезни; • интоксикация на момент инфекции; • наследственная предрасположенность к бронхиальной астме [9-11]. К настоящему времени достигнуты значимые результаты в исследовании патогенеза инфекционного процесса в легких, определившие основные направления диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей. Доказано, что возникаю-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

37

щее в паренхиме легких воспаление зависит от количества и вирулентности патогенов, состояния защитных механизмов респираторного тракта и организма ребенка в целом. Среди основных механизмов развития пневмонии (рис. 1) на первом месте у детей раннего возраста находится аспирация инфицированного секрета носоглотки, которая обычно происходит во сне, так происходит инфицирование S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательными бактериями, анаэробами. Не менее значимым путем заражения является вдыхание аэрозоля с микроорганизмами — наиболее актуально это для M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila, C. рsittaci и респираторных вирусов. Гораздо реже у детей наблюдается гематогенное (а также лимфогенное) распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции (Staphylococcus aureus) [2]. Риск развития и течение внебольничной пневмонии у детей раннего возраста в значительной степени обусловлены преморбидным фоном, что непременно должно учитываться врачом-педиатром при определении тактики лечения и показаний к госпитализации. Модифицирующими факторами риска пневмонии являются тяжелые энцефалопатии, недоношенность, морфофункциональная незрелость и/или внутриутробная инфекция у детей 1 года жизни, задержка внутриутробного развития и постнатальная гипотрофия 2–3-й степени, врожденные пороки развития, хронические заболевания легких (в т.ч. бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма), сердечнососудистой системы, почек, онкогематологические заболевания, иммунокомпрометированные пациенты. Из социальных факторов наиболее значимыми являются невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях в силу асоциального поведения членов семьи или низкого экономического уровня [3, 4]. Классификация внебольничной пневмонии: в соответствии с МКБ-10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» пневмонии подразделяются по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12-J18). По морфологии выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии. Заболевание может иметь как острое (длительность до 6 недель), так и затяжное (более 6 недель) течение, по тяжести быть средней тяжести и тяжелой. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических синдромов и наличием осложнений, которые подразделяются на плевральные, легочные, легочно-плевральные и внелегочные [12]. Клиническая диагностика ВП. Для классической (типичной) картины пневмонии характерны определенные клинические симптомы и синдромы. Они включают инфекционный токсикоз (острое начало с лихорадкой, ознобом, потерей аппетита), кашель, одышку при отсутствии бронхообструкции (критерии ВОЗ: >60 в минуту у детей первых месяцев жизни, >50 в минуту у детей 2-12 мес., >40 в минуту у детей 1-4 лет). Физикальные данные характеризуются локальностью (очаговостью) симптоматики: укорочением перкуторного звука, бронхофонией, бронхиальным ды-

Педиатрия


38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ханием, локальными мелкопузырчатыми хрипами, крепитацией. Однако следует отметить, что они выявляются только у 40-80% больных. У части пациентов клиника пневмонии может проявляться малосимптомно, особенно в начале заболевания, у детей раннего возраста превалируют симптомы общей интоксикации, что существенно затрудняет диагностику заболевания. Поэтому особенно важным для постановки диагноза внебольничной пневмонии является проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки. В научно-практической программе «Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2011) изложены следующие критерии диагноза заболевания: А. Достоверные: Выявление на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрации легочной ткани + 1-2 из нижеследующих критериев: • Лихорадка выше 380С ≥3 дней • Кашель с мокротой • Физикальные симптомы пневмонии • Лейкоцитоз >10*109/мкл и (или) палочкоядерных нейтрофилов >10% Б. Вероятные: наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки. В. Исключает пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии. Следует остановиться на особенностях клинической картины ВП у детей с отягощенным преморбидным фоном. Так у детей с аллергически измененной реактивностью наряду с локальными признаками пневмонии характерен диффузный бронхит, нередко с обструктивным компонентом. В крови регистрируется умеренная эозинофилия, лимфоцитоз. Заболевание принимает затяжной характер со склонностью к рецидивам. У данной группы пациентов зачастую пневмония сочетается с экссудативными изменениями на коже и слизистых. Клиническая картина пневмонии у детей с внутричерепной родовой травмой характеризуется атипичностью течения. Изначально преобладает неврологическая симптоматика: нарастает вялость, адинамия, снижение рефлексов, мышечная гипотония, усиливается бледность, цианоз, срыгивание, рвота. Температура чаще нормальная или субфебрильная с периодическими подъемами до фебрильных цифр. Одышка с поверхностным дыханием, нередко развиваются брадипноэ и апноэ. Гематологические показатели малоинформативны. Течение пневмонии на фоне перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза существенно зависит от выраженности неврологического дефекта. Чаще развивается нейротоксикоз, характерна быстрая манифестация процесса с нарушением микроциркуляции, кислотно-основного состояния, водносолевого обмена, нередко развивается деструкция легочной ткани, сердечно-сосудистая недостаточность. При наличии миатонического синдрома наблюдается склонность к торпидному течению, с длительным сохранением физикальных изменений из-за нарушения дренажной функции бронхов. У детей, больных рахитом, ВП в большинстве случаев развивается остро с появления выраженных признаков дыхательной недостаточности вследствие неэффективной экскурсии грудной клетки

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. (участки гиповентиляции), усугубляется ацидозом, полигиповитаминозом, снижением иммуннологической реактивности. Болезнь может носить затяжной, рецидивирующий характер, особенно при рахите II, III. Из-за гипотонии мышц дыхательных путей мокрота плохо эвакуируется, что требует дополнительных терапевтических мероприятий. У детей с тяжелым вариантом течения рахита клиника пневмонии может быть стертой, что требует особой настороженности врача-педиатра, поскольку в этом случае диагноз ставится иногда только по рентгенограмме (ателектазы, сливные тени в нижнемедиальных отделах). Особой группой риска по развитию ВП являются дети с гипотрофией, так как в этом случае отмечается повышенная чувствительность к инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза. Если при гипотрофии I степени клиническая картина ВП практически не отличается от обычной, то при II степени симптоматика менее яркая: температура чаще субфебрильная, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно, физикальные данные достаточно скудные: при перкуссии укорочение перкуторного звука паравертебрально, выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально, нередко обнаруживаются ателектазы. Тоны сердца приглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в норме или повышена. При гипотрофии III степени клинические симптомы стерты. Даже при выраженной дыхательной недостаточности цианоз малозаметен из-за анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком вдохе. У пациентов часты бактериальные осложнения — отит, пиелонефрит, сепсис. При постановке диагноза ВП и определении тактики лечения заболевания необходимо помнить о следующих критериях тяжести: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких; поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста); наличие плеврального выпота. Эти пациенты требуют интенсивной терапии в условиях стационара. Стандарт диагностики ВП предусматривает проведение ряда лабораторно-инструментальных исследований. Обязательным является обзорная рентгенография, которая позволяет определить размер инфильтрации легких и ее распространенность; наличие или отсутствие плеврального выпота и деструкции легочной паренхимы. Из лабораторных тестов необходимо проведение общего анализа крови с лейкоформулой в динамике лечения, где при типичной ВП регистрируются лейкоцитоз >10-12·109/л и палочкоядерный сдвиг >10% либо лейкопения <3·109/л. Из биохимических параметров крови важно оценить активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови, кислотно-основное состояние, С-реактивный белок, уровень прокальцитонина. Для этиологической верификации ВП могут быть использованы микробиологические тесты (посев мокроты, крови), серодиагностика, ПЦР-диагностика, экспресс-методики (иммунофлуоресцентный анализ, определение антигена микроорганизмов в


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г. моче и др.). Возможности микробиологической диагностики у детей раннего возраста ограничены объективными причинами: сложность забора мокроты, использованием антибиотиков без назначения врача родителями ребенка при позднем обращении за медицинской помощью, снижение качества питательных сред для культивирования микробной флоры. Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии! Из других инструментальных методов при диагностике ВП, особенно у детей с отягощенным преморбидным фоном, по показаниям с целью проведения дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография органов грудной клетки, исследование плеврального экссудата, фибробронхоскопия, потовый тест, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и др. [13]. Дифференциальная диагностика пневмоний представлена в табл. 1. Лечение ВП: хотя в большинстве отечественных и зарубежных руководств в случаях неосложненных форм предпочтение отдается амбулаторной тактике лечения, тем не менее каждый педиатр обязан помнить о следующих основных показаниях к госпитализации детей с пневмонией: 1. жизненные — пациенту необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия: ДН 2–3-й ст., тяжелые и осложненные формы пневмонии; 2. особенности реактивности организма ребенка, которые могут способствовать тяжелому или затяжному течению заболевания: дети раннего возраста (особенно новорожденные, недоношенные, грудные дети); наличие сопутствующих заболеваний: рахит, гипотрофия, анемия, пороки развития, хроническая соматическая патология и т.д.; 3. социальные: дети из асоциальных семей или семей с низким достатком; дети из закрытых детских коллективов; неудовлетворительный комплаенс и др. Общие принципы терапии пневмонии базируются в большинстве случаев на эмпирической антибактериальной терапии, адекватной оксигенотерапии

39

при тяжелых формах и по показаниям инфузионной терапии. При пневмонии назначение антибиотика необходимо проводить как можно в более ранние сроки, поскольку более позднее назначение ухудшает прогноз заболевания (возникновение осложнений и риска летальности) [2-4, 13, 14]. В амбулаторных условиях для лечения нетяжелых форм пневмонии согласно современным рекомендациям должны применяться антибиотики преимущественно пероральным способом. При тяжелой пневмонии показана ступенчатая антибиотикотерапия, когда в первые дни антибиотик вводится парентерально, а при улучшении состояния осуществляется переход на пероральный путь введения. Препаратами первого ряда для лечения неосложненной пневмонии в амбулаторных условиях являются амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) и современные макролиды при подозрении на атипичный возбудитель или непереносимость β-лактамных антибиотиков. Препаратами второго выбора в амбулаторных условиях являются пероральные цефалоспорины второго и третьего поколения (табл. 2). Следует помнить, что к антибактериальным препаратам, не рекомендованным для лечения ВП у детей, относятся аминогликозиды, пероральный ампициллин, ампиокс, сульфаниламиды и цефалоспорины первого поколения. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится через 48 ч., а при тяжелой пневмонии — через 48-72 ч. Необходимо ориентироваться в первую очередь на динамику выраженности симптомов токсикоза и ДН: снижение температуры, улучшение самочувствия и аппетита, уменьшения одышки. Об отсутствии клинического эффекта свидетельствует сохранение более 48-72 часов температуры >38С при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. В такой ситуации требуется незамедлительная смена антибиотика. Отмена антибактериальной терапии возможна при достижении стойкой нормализации температуры в течение 3 дней. Общий курс антибактериальной терапии при неосложненной ВП в среднем составляет 5-7 дней. При тяжелой или осложненной пневмонии необходимо ее продлить до 10 дней, а при хламидийной и микоплазменной — до 10-14 дней.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз пневмоний у детей Категория пациентов

Заболевания

Дети грудного возраста

аспирация, инородное тело в бронхах, трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого, сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина

Дети старше 1-2 лет

синдром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA, муковисцидоз

Все возрастные группы

туберкулез легких

Пациенты с тяжелыми дефектами иммунитета

вовлечение легких в основной патологический процесс, а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.)

Редкие случаи

опухоли респираторного тракта, органов средостенья или метастазы в легкие

Педиатрия


40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 2. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии Возраст, форма

Этиология

Стартовый препарат

Альтернатива

1-6 мес., типичная

E.coli, др. энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Hib

Внутрь, в/в: амоксициллин/ клавуланат. Внутрь, в/в, в/м: цефтриаксон

В/в, в/м: карбапенем, ванкомицин

1-6 мес., атипичная

C. trachomatis, реже пневмоцисты и M.hominis

Внутрь: макролид

Внутрь: ко-тримаксозол

6 мес. — 15 лет, типичная неосложненная

Пневмококк, бескапсульная гемофильная палочка

Внутрь: амоксициллин. Джозамицин, азитромицин при непереносимости лактамов

Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим аксетил, в/в: цефалоспорины 1–2-го поколения

6 мес. — 15 лет, атипичная

M.pneumoniae, C.pneumoniae

макролид

Доксициклин (детям старше 8 лет)

Пневмококк, у детей до 5 лет Hib, редко стрептококк

В/в, в/м: ампициллин или цефазолин. До 5 лет: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим

В/в, в/м: цефалоспорины 3-го поколения, ванкомицин

6 мес. — 15 лет, типичная осложненная

Следует учесть, что назначение антипиретиков затрудняет оценку эффективности антибиотикотерапии и потому должно быть ограничено строгими показаниями (фебрильные судороги, неврологическая патология в анамнезе, гипертермия и т.п.). Важными аспектами терапии является режим больного и гидратация. На период выраженности синдрома токсикоза и ДН назначается постельный режим с последующим расширением при наступлении эффекта антибактериальной терапии. Водный режим пациента должен быть адекватным, но следует учитывать опасность гипергидратации вследствие выброса антидиуретического гормона. При неосложненной и при большинстве осложненных пневмоний оральная гидратация является достаточной и проводится соответствующими растворами с низким содержанием натрия (Гастролит, Глюкосолан и др.), Регидроном, а также добавляют воду, чай, соки. Общий объем жидкости за сутки у детей раннего возраста должен быть менее полной суточной потребности. Инфузионная терапия при ВП показана при выраженном эксикозе, коллапсе, угрозе ДВС-синдрома, инфекционнотоксическом шоке объемами до 20-30 мл/кг/сут, равномерно распределенными в течение суток, коллоидные растворы должны составлять 1/3 объема. Введение щелочных растворов без определения КЩС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции. При первой возможности необходим переход к оральной регидратации как наиболее физиологичному пути поступления жидкости. Оксигенотерапия должна назначаться интраназально или лицевой маской пациентам, у которых насыщение кислородом при вдыхании воздуха со-

Педиатрия

ставляет менее 92%, чтобы поддерживать сатурацию выше 92%. Применение муколитиков и отхаркивающих препаратов в первые дни лечения пневмонии не обосновано, учитывая тот факт, что кашель не является главным симптомом заболевания и не определяет тяжесть состояния пациента, а поэтому не требует неотложного лечения. В дальнейшем при появлении у пациента интенсивного малопродуктивного кашля возможно применение различных муколитических средств, не рекомендовано применение отхаркивающих у детей раннего возраста. Применение бронхолитических средств показано при наличии бронхообструктивного синдрома (микоплазменные, хламидийные и вирусные пневмонии) или при развитии ВП у больного с бронхиальной астмой. Препаратами выбора являются β2-агонисты короткого действия как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных препаратов (беродуал). Эффективность иммунотерапии — нормального (в т.ч. внутривенного) и специфических иммуноглобулинов (стафилококкового, синегнойного и др.) не доказана, введение альбумина оправдано только при гипопротеинемии. Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исхода пневмонии, существенно удорожая лечение и часто являясь причиной побочных реакций. Из немедикаментозных средств могут использоваться амбулаторно ЛФК и дыхательная гимнастика для ускорения рассасывания плевральных изменений. Электропроцедуры при ВП излишни, так как увеличивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции.


‘6 (75) ноябрь 2013 г. Профилактика ВП у детей. Первичная и вторичная профилактика пневмоний предусматривает комплекс неспецифических и специфических мероприятий. В основе специфической профилактики лежит вакцинопрофилактика детских капельных инфекций и гриппа, на фоне которых развиваются бактериальные пневмонии, а также массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекций. Кроме того, детям высокого риска тяжелого течения РС-инфекции до 2 лет показана пассивная иммунизация моноклональными антителами к РС-вирусу (паливизумаб). Неспецифическая профилактика ВП подразумевает проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий, рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища и окружающей среды, предупреждение ОРВИ. В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть огромную значимость внебольничной пневмонии в структуре заболеваемости детского возраста в масштабе каждого региона, страны и мировой политики в целом. В ноябре 2009 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ были приняты Глобальный план действий по профилактике пневмоний (GAPP), а в апреле 2013 г. — «Комплексный глобальный план действий по профилактике пневмонии и диареи и борьбе с ними», цель которых активизация борьбы с пневмонией и диареями путем проведения следующих комбинированных мероприятий по защите детей от этих заболеваний, их профилактике и лечению: — защита каждого ребенка путем обеспечения качества окружающей среды, где дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительно грудное вскармливание до 6 мес., надлежащее питание, профилактика низкой массы при рождении, уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений и мытье рук); — профилактика пневмонии с помощью вакцинации против кори, коклюша, пневмококковой и гемофильной инфекций, а также профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и дефицита цинка); — лечение пневмонии: обеспечение доступа каждого больного ребенка к лечению (правильному уходу и рациональной антибиотикотерапии) — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, либо в

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

41

случае тяжелого заболевания — в медицинском учреждении. По мнению экспертов, реализация этих мероприятий позволит снизить к 2015 г. смертность детей от пневмонии в мире на 65% и уменьшить число тяжелых пневмоний на 25% по сравнению с показателями 2000 г., а к 2025 году сведет к нулю предотвратимые случаи смерти детей от диареи и пневмонии и сохранит здоровье детского населения [1, 15]. ЛИТЕРАТУРА 1. ВОЗ, информационный бюллетень, № 331, ноябрь 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/index.html 2. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. — Москва: Оригинал-макет, 2011. — 64 с. 3. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство / В.К. Та­ точенко. — Новое изд., доп. — М.: ПедиатрЪ, 2012. — С. 209-256. 4. Самсыгина Г.А. Пневмония у детей и под р о с т к о в . — http://www.rlsnet.ru/articles_456.htm 5. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. — М.: Атмосфера, 2005. 6. Голева О.П., Богза О.Г. Состояние младенческой смертности в современной России. http://www.jurnal.org/articles/2013/med7.html 7. Письмо МЗ РТ от 14 сентября 2012 г. № 09-01/9363 «О состоянии младенческой смертности в Республике Татарстан за 1 полугодие 2012 года». http://docs.pravo.ru/document/ view/28656833/29161290/?line_id=43 8. Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Больничная летальность среди детей первого года жизни в Российской Федерации и перспективы ее снижения // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 13-18. 9. Делягин В.М. Острые респираторные инфекции у детей // Практическая медицина. — 2009. — № 7. — С. 46-51. 10. Овсянников Д.Ю., Дегтярева Е.А., Кузьменко Л.Г. Группы риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: современные возможности профилактики / Детские инфекции. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 49-51. 11. Зимина Е.П., Давыдова И.В. Значимость РСВ-инфекции и возможность ее профилактики у детей из групп риска / НЦЗД РАМН Москва, 2013. 12. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий // Практическая медицина. — 2010. — № 6. — С. 93-97. 13. Закиров И.И., Сафина А.И. Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей // Практическая медицина. — 2012. — № 7. — С. 32-37. 14. Протокол Минздрава России от 25 декабря 2012 г. Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей. 15. ВОЗ, Центр СМИ. Новый план по борьбе с пневмонией и диареей. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/ pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/ru/index.html

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

Педиатрия


42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 616.37-07-053.2

Клинические и лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний поджелудочной железы у детей Р.А. ФАЙЗУЛЛИНА Казанский государственный медицинский университет Файзуллина Резеда Абдулахатовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4, тел. (843) 226-71-72, e-mail: r868@mail.ru

В статье представлены современные данные о причинах заболевания поджелудочной железы у детей, механизмах ее повреждения. Показаны клинические особенности ее поражения. Подробно освещены проявления абдоминального болевого синдрома и диспепсических явлений. Для полной верификации диагноза «панкреатит», дифференциальной диагностики функциональных и органических панкреатопатий необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих оценить состояние экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, визуализировать ее. Только комплексное исследование позволяет оценить морфофункциональное состояние железы. С учетом клинической картины заболевания и данных лабораторно-инструментальной диагностики можно определить характер поражения поджелудочной железы, что необходимо для выбора оптимальной тактики лечения и наблюдения за больными детьми. Ключевые слова: поджелудочная железа, дети, панкреатическая недостаточность, ферменты, диагностика.

Clinical and laboratory and instrumental methods of diagnosis of pancreatic diseases in children R.A. PHAYZULLINA Kazan State Medical University The article presents current data about the causes of pancreatic diseases in children, the mechanisms of its damage. Clinical features of its damage are explained. Is given a detailed description of manifestations of abdominal pain syndrome and dyspeptic phenomena. For a full verification of the diagnosis pancreatitis, differential diagnostics of functional and organic pancreatopathy it is necessary to conduct laboratory and instrumental investigations to test the condition of exocrine and endocrine functions of the pancreas, and to visualize it. Only a comprehensive study allows to estimate the morpho-functional state of the gland. Taking into account the clinical picture of the disease and the data of laboratory and instrumental diagnostics it is possible to determine the nature of the damage of the pancreas, which is necessary for the selection of optimal way of treatment and follow-up care of children. Key words: pancreatic disease, children, pancreatic deficiency, enzymes, diagnostics.

В последние десятилетия поджелудочная железа (ПЖ) привлекает все большее внимание педиатров. Начиная с 60-80 гг. ХХ века вопросы клиники, диагностики, лечения панкреатитов у детей изучались А.В. Мазуриным, А.М. Запрудновым, Н.Г. Зерновым, И.В. Дворяковским, Б.Г. Апостоловым, Г.В. Римарчук, Ж.П. Гудзенко. Существовавшие в то время методы исследования внешней секреции ПЖ по активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина и др.) в крови, моче, дуоденальном содержимом с проведением нагрузочных тестов, прежде всего секретин-панкреозиминового теста, позволили оценить функциональное состояние ПЖ [1]. Иссле-

Педиатрия

дование внутренней секреции ПЖ на основании гликемии, проведение копрологического анализа с выявлением стеатореи, липидограммы кала, а также рентгенологических/рентгеноконтрастных исследований позволяли диагностировать острый или хронический панкреатит. В конце 80–90-х гг. XX века на основании новых диагностических методов (фиброгастродуоденоскопии, эхосканирования ПЖ, ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, определения эластазы-1 в кале и др.) российскими педиатрами формулировались различные диагнозы: «диспанкреатизм», «реактивный панкреатит»,


‘6 (75) ноябрь 2013 г. «острый панкреатит» и «хронический панкреатит». Не у всех из перечисленных диагнозов имелись соответствия в МКБ-10. Вопросы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы относятся к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Трудности диагностики заболеваний ПЖ связаны с невозможностью пропальпировать ее в брюшной полости, малыми размерами, глубиной расположения, отсутствием специфических клинических признаков, преобладанием легких форм поражения у детей, а существующие лабораторные тесты отражают лишь функциональное состояние органа. На сегодняшний день не существует какого-либо одного метода, который бы разносторонне отражал морфофункциональное состояние ПЖ. Поэтому необходимо использовать комплекс лабораторноинструментальных методов исследований. Чаще наблюдается экзокринная дисфункция ПЖ, которая развивается на фоне различных заболеваний или может быть следствием общего или изолированного снижения выработки ферментов ПЖ. Каскадный принцип организации пищеварительного конвейера, в котором нарушено ключевое звено, обеспечиваемое панкреатическими ферментами, неминуемо приводит к дефектам секреторной, моторной, и особенно эвакуаторной, деятельности желудка, расстройству холекинеза, пассажа химуса по тонкой кишке, явлениями мальдигестии и мальабсорбции глубоким нарушением эндоэкологии кишечника. Следовательно, ферментная панкреатическая недостаточность ведет к полиорганному расстройству пищеварения и обмена веществ в организме. Известно, что ПЖ у детей обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы [2]. В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы [3, 4]: − незрелость поджелудочной железы; − деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза ферментов); − обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку; − снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводящее к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4,0 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот; − недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи; − дискинезия двенадцатиперстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом; − нарушение кишечного биоценоза (инактивация и разрушение ферментов); − гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов). Экзокринная панкреатическая недостаточность может быть [4-6]: 1. Первичной, вследствие агенезии поджелудочной железы, ее гипоплазии, муковисцидоза, синдрома Швахмана – Даймонда, синдрома Йохансона – Близзарда, а также изолированной недостаточности липазы или синдрома Шелдона – Рея, амилазы, триспина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

43

2. Вторичной, вследствие резекции ПЖ, панкреатита, сниженной продукции холецистокинина при заболеваниях слизистой оболочки тонкой кишки; нарушения активации трипсина при недостаточности энтерокиназы; инактивации ферментов кислым дуоденальным содержимым при желудочной гиперсекреции, в т.ч. при гастриноме, и снижение функции железы при нутритивной недостаточности любого происхождения. По статистике, у детей значительно чаще наблюдаются функциональные изменения ПЖ (в 4086%), гораздо реже — собственно панкреатиты (острый панкреатит с частотой 10-15 на 100 000 обследованных, хронический панкреатит — частота от 1,3 до 25% [2]. Это связано с отсутствием единых методических подходов к выявлению патологии ПЖ и различной интерпретации полученных данных. Этиологические факторы поражения поджелудочной железы — панкреатита (П.) в соответствии с инициальным звеном патогенетического механизма заболевания могут быть разделены на две основные группы [4, 5]: 1. Факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока. В результате возникает повышение давления в протоковой системе ПЖ и застойные явления — папиллит, дуоденостаз, спазм сфинктера Одди. 2. Причины, обусловливающие непосредственное повреждение ацинозных клеток органа: - алиментарные (переедание и/или нарушение соотношения «фермент-субстрат», в основном за счет белковой и жирной пищи); - бактериальные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, скарлатина, сепсис, стафилококковая инфекция, инфекции, ассоциированные с Campylobacter, и Mycobacterium tuberculosis); - вирусные заболевания (вирус эпидемического паротита, гепатита В, Коксаки, ECHO, цитомегаловирус, Эпштейна – Барр, Varicella-zoster, кори, краснухи); - другие инфекции (Mycoplasma pneumoniae, ВИЧ); - различные соматические заболевания, и в первую очередь заболевания ЖКТ (патология гастродуоденальной и гепатобилиарной системы); - гиперлипидемии; - глистные инвазии, прежде всего аскаридоз, опистрохоз; - аллергические состояния; - эндокринные нарушения (сахарный диабет, гиперпаратиреоз); - системные заболевания (СКВ, узелковый периартериит); - сосудистые нарушения; - опухоли; - травмы (тупая травма живота, проникающее ранение, пенетрация, послеоперационные осложнения, состояние после ретроградной панкреатохолангиографии); - алкоголь (этиловый, метиловый спирты); - наркотики; - различные токсические вещества (фосфорорганические соединения, яд скорпионов и т.п.); - изменения, обусловленные приемом лекарственных препаратов (фуросемид, преднизолон, тетрациклин, сульфаниламиды; азатиоприн, циклоспорин, эстрогены, хлоротиазид и гидрохлоротиазид, метандростенолон, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, метронидазол, нитрофураны, пре-

Педиатрия


44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

параты кальция, индометацин, рифампицин, изониазид, салицилаты, пироксикам, этакриновая кислота, сочетание химиотерапии онкологических заболеваний и наркотиков, особенно с применением аспарагиназы и др.). В этиологии хронического панкреатита наиболее значимыми считают прежде всего обструкцию главного панкреатического протока (камни, опухоли и т.п.), заболевания гепатобилиарного тракта, воздействие на ПЖ токсических компонентов, окислительный стресс (в развитии идиопатического панкреатита), рецидив острого панкреатита, ишемия, травма ПЖ, аутоиммунные заболевания, алкоголь. Выделение ведущего фактора необходимо для выбора тактики лечения. Одним из ведущих механизмов развития большинства форм панкреатита является активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы, что приводит к отеку, некрозу, а в дальнейшем — при рецидивировании процесса к склерозированию и фиброзу с развитием внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Благодаря мощным ингибиторным системам и защитным факторам в железе патологический процесс может ограничиться отеком без развития некроза, что и наблюдается у большинства детей с функциональными нарушениями поджелудочной железы Патологические изменения в ПЖ при П. происходят по типу цепной реакции. С повреждением ацинозных клеток происходит и освобождение находящихся в активном состоянии уже в секреторных гранулах липазы и активация протеаз — трипсина, калликреина с последующим уклонением их в крови и развитием ферментной токсемии. Активная липаза воздействует на липидные компоненты лизосомальных мембран и, освобождая внутриклеточные протеолитические ферменты, обусловливает распространение деструктивных изменений в периацинарной ткани, в ответ на которые возникает воспалительная реакция с выходом из сосудов фибрина и форменных элементов крови. Протеолиз сопровождается накоплением гистамина, кининов, брадикинина, каллидина и прогрессивно нарастающими расстройствами гемодинамики. Происходит нарушение коагулирующих и фибринолитических свойств крови, что вызывает развитие тромбозов и кровоизлияний. Повышенное содержание активных ферментов и продуктов протеолиза в крови ведет к глубокой интоксикации организма [2, 4]. В патогенезе секреторных расстройств при П. придают определенное значение нарушению выработки эндокринными клетками слизистой оболочки гастродуоденальной зоны полипептидных гормонов, участвующих в регуляции панкреатической секреции. Независимо от этиологического фактора при остром или хроническом панкреатите возникает аутолиз паренхимы (либо острый панкреонекроз, либо хронический медленно прогрессирующий процесс фиброзирования паренхимы). Активность воспаления во многом зависит от состоятельности протективных механизмов. Множественные факторы защиты ПЖ от аутодигестии взаимодополняют друг друга: рН>7 в протоках обеспечивается секрецией бикарбонатов и муцинов эпителием протоков, секреция осуществляется в виде неактивных ферментов (зимоген, проферменты, сложный каскад активации), ингибиторы трипсина и др. естественные ингибиторы калликреина, плотное

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. соединение межклеточных контактов апикальных частей ацинусов. С другой стороны, ритмичная работа ПЖ сопряжена с деятельностью смежных органов пищеварения и подчинена законам периодической деятельности желудочно-кишечного тракта. Секреция панкреатического сока осуществляется за счет градиента давления в главном панкреатическом протоке и двенадцатиперстной кишки. Давление в главном панкреатическом протоке больше, чем в холедохе, что препятствует рефлюксу желчи. Ритм опорожнения Фатерова соска в норме 6-12 сек. Следовательно, моторные нарушения в верхнем отделе пищеварительного тракта могут сопровождаться повышением внутрипротокового давления и даже рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки ПЖ, что приводит к активации ферментов и аутолизу паренхимы. Клиническая симптоматика панкреатита у детей вариабельна и зависит от давности заболевания, стадии развития, его форм, степени расстройства внешне- и внутрисекреторной функции железы и сопутствующих нарушений других органов [3, 7, 8]. Ведущим является болевой синдром. Для большинства больных характерны приступообразные боли в верхней половине живота — эпигастральной области (77%), левом и правом подреберьях. По своему происхождению она висцеральная, возникшая в результате растяжения капсулы, покрывающей ПЖ, вследствие растяжения панкреатических протоков при застое панкреатического сока или закупорке протоков. Интенсивные боли появляются при раздражении солнечного сплетения за счет отека окружающей клетчатки или жирового некроза. Раздражением солнечного сплетения объясняется резкость болевого синдрома, а также билатеральное распространение болей по всему животу и их иррадиация в позвоночнике. Кроме того, при патологии ПЖ нередко нарушается моторика окружающих органов (желчевыводящих путей, кишечника, желудка), что также сопровождается болевым синдромом. Болевой приступ чаще возникает на фоне нарушения диеты (прием грубой, жирной, жареной, сладкой, холодной пищи), значительной физической нагрузки, вирусных заболеваний. Интенсивные боли весьма характерны для острого панкреатита, нередко носят опоясывающий характер, продолжительностью от несколько часов до нескольких дней. При хроническом панкреатите боли менее интенсивные, но более постоянны, иногда бывают изнуряющими. У детей опоясывающие боли не являются патогномоничным признаком панкреатита. Они обусловлены поражением поперечного отдела толстого кишечника. У некоторых боли могут быть голодными, ночными. Панкреатические боли могут иррадиировать в левое подреберье, левую лопатку, нижнюю часть левой половины грудной клетки и т.п. Иногда боли ослабевают в положении сидя, при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении. Длительность болевого синдрома бывает различной. У большинства детей болевые приступы продолжаются от 1 до 2-3 ч., у некоторых — до 4-5 ч., а у ряда больных держатся несколько суток. В то же время боли могут быть кратковременными и купироваться приемом анальгетиков, спазмолитиков. Среди диспепсических явлений наиболее типичным является снижение и извращение аппетита, отвращение к жирному, тошнота, отрыжка. Более


‘6 (75) ноябрь 2013 г. характерными являются неукротимая рвота на высоте болевого приступа и панкреатогенные поносы с обильными жидкими и полужидкими пенистыми каловыми массами с очень неприятны гнилостным запахом и блеском вследствие большого количества жира («жировой стул»). Такие изменения стула чаще регистрируются у детей с первичными формами панкреатической недостаточности. У трети детей могут быть и запоры. Полифекалии сопутствует метеоризм, увеличение размеров живота. У 1/3 детей имеются жалобы на похудание. У подавляющего большинства детей панкреатическая недостаточность носит преходящий характер, главным образом, провоцируется алиментарными факторами — перееданием и/или нарушением соотношения «фермент-субстрат», в основном за счет жирной и белковой пищи. Вопреки общепринятым представлениям, панкреатическая недостаточность у детей может не сопровождаться ни полифекалией, ни стеатореей, а чаще проявляется неустойчивостью стула, т.е. чередованием запоров и учащенным объемным стулом (до 2-3 раз в день), периодическими болями в животе, максимально выраженными через 20-60 минут после еды, и диспептическими жалобами. Для детей свойственны длительное, часто малосимптомное, течение, высокая степень компенсации. Значительный удельный вес занимают симптомы интоксикации, астеновегетативные проявления. У большинства детей выявляется утомляемость, слабость, головная боль, подавленное настроение, раздражительность, неспокойный сон. У некоторых детей выраженный болевой синдром сопровождается повышением температуры тела в течение нескольких дней. В периоде обострения на фоне выраженного болевого синдрома у больных страдальческое выражение лица и ее гиперемия, обусловленная повышенной концентрацией серотонина и кининов в крови. Вне обострения и при отсутствии болей выражение лица без особенностей. Пальпация ПЖ у детей затруднена из-за малых ее размеров. При пальпации может определяться болезненность сразу в нескольких отделах — эпигастрий, правое и левое подреберье, проекция двенадцатиперстной кишки. Можно определить болезненность при пальпации в проекции какоголибо отдела ПЖ (симптом Керте, точка Кача). По мере уменьшения болевого синдрома и расслабления передней брюшной стенки становится возможным выявление болевых точек, прежде всего точки Мейо – Робсона. Поражение головки ПЖ сопровождается болезненностью в треугольнике Шоффара. У половины детей отмечается болезненность в проекции желчного пузыря и незначительное увеличение печени. Яркая клиническая картина отмечается при тяжелой форме панкреатита. При этой форме выражены болевые кризы, длительные с локализацией в верхней половине живота и иррадиацией, сопровождающиеся разнообразными диспепсическими явлениями. Такая форма чаще наблюдается на фоне выраженных аномалий двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз, дивертикулы) и желчевыводящих путей, при ней же чаще встречаются осложнения панкреатита — панкреолитиаз, плеврит, ложные киты. Симптомы хронического панкреатита отражают клинический полиморфизм этого заболевания, что связано с сочетанным характером патологического процесса в гастродуоденохоледохопанкреатической зоне. У детей выраженная

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

45

клиническая картина поражения ПЖ встречается значительно реже, чем у взрослых. Для детей свойственны длительное, часто малосимптомное, течение, высокая степень компенсации [5]. В распознавании заболеваний ПЖ значительную роль играет функциональная диагностика [9]. С этой целью используются лабораторные, рентгенологические, радиологические и ультразвуковые методы. Решающее значение до сих пор в диагностике заболевания ПЖ имеют значение определения активности ферментов в крови, дуоденальном содержимом, моче. Пищеварительная способность секрета ПЖ обусловлена наличием в ее составе трех основных групп ферментов, обладающих амилолитической, липолитической и протеолитической активностями. Амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген). Активность общей амилазы в крови у большинства детей бывает нормальной. Это связано с тем, что повышение активности амилазы фиксируется в течение 2-4 часов от начала болевого приступа и длится несколько часов. Более информативным является определение изоферментов амилазы — слюнной и панкреатической. Низкая активность амилазы крови при поражении ПЖ обусловлена еще тем, что количество панкреатического изомера амилазы в крови относительно невелико. В то же время с мочой выделятся преимущественно панкреатическая амилаза. Однако элиминация амилазы с мочой имеет зависимость от ее содержания в крови. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира в тонкой кишке. Гиперлипаземия более специфична при патологии ПЖ. Она сохраняется более длительное время (до двух недель). Активность трипсина в крови более заметно повышается при остром панкреатите, чем при ХП [3]. Параллелизм в секреции ферментов имеется только у здоровых. При изменении ПЖ этот параллелизм нарушается. Поэтому необходимо исследование не менее 2-3 ферментов. Считается, что «золотым» стандартом в исследовании ферментов ПЖ является определение эластазы-1 в кале. Известно, что панкреатическая эластаза человека не меняет своей структуры по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт и не изменяется на фоне ферментной терапии. Это обстоятельство позволяет считать, что концентрация эластазы-1 в каловых массах отражает степень экзокринной недостаточности ПЖ [10]. В настоящее время для определение эластазы-1 используется ИФА, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью (93%), точностью и неинвазивностью для ребенка. Однако его результаты демонстративны при умеренной и тяжелой степени панкреатической недостаточности. При легкой степени этого теста — не более чем в 40-63% случаев [10-13]. Если у ребенка имеется увеличение активности одного только фермента при нормальных уровнях других, при отсутствии и не выраженности клинической картины поражения ПЖ, то это состояние соответствует диспанкреатизму. Чаще диспанкреатизм не является самостоятельным заболеванием, а сопутствует какому-либо заболеванию ЖКТ и при этом не требует лечения. Другое состояние может быть расценено как реактивные поражения ПЖ, которые всегда развиваются на фоне заболеваний ЖКТ и могут характери-

Педиатрия


46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зоваться «панкреатическими жалобами» — локализация боли, ее иррадиация, болезненность при пальпации, рвота. При исследовании ферментов определяется увеличение их активности натощак и после стимуляции (гиперсекреторный тип). Такая же картина может быть и при ХП в начальных стадиях. При хроническом панкреатите (ХП) отмечаются различные нарушения секреторной функции железы. При этом выделяются три типа панкреатической секреции: гиперсекреторный, гипосекреторный и обтурационный (когда снижено количество панкреатического сока при нормальной активности ферментов) типы [2]. При остром панкреатите (ОП) в зависимости от давности и времени от начала болевого приступа в крови повышается амилаза, затем липаза и трипсин. Со 2–3-го дня в моче определяется патологическая амилазурия. При ХП увеличение активности этих ферментов бывает менее выраженным. Чаще у детей с рецидивирующим ХП бывает амилазурия, причем она тем более выражена, чем тяжелее и длительнее рецидив. Наиболее информативным о состоянии ПЖ является определение активности панкреатических ферментов в дуоденальном соке. Этот метод исследования позволяет выявить истинное состояние и провести дифференциальную диагностику функциональных и органических нарушений, подтвердить панкреатическую недостаточность или ее гиперсекрецию, что учитывается при выборе лечения. Наибольшее выявление функциональных резервов ПЖ позволяет секретин-панкреозиминовый тест [2, 14]. Секретин стимулирует железистые клетки ПЖ, выделяющие жидкую часть панкреатического сока и бикарбонаты. Холецистокининпанкреозимин является адекватным возбудителем ферментообразующей и ферментовыделительной активности ПЖ. В оценке функционального состояния ПЖ большое значение имеет определение ферментного спектра в крови и моче. В норме панкреатические ферменты, наряду с поступлением их в двенадцатиперстную кишку, в небольшом количестве инкретируются в кровь и мочу. Превышение концентрации ферментов в крови и моче признается одним из важных симптомов панкреатита. Обычно однократное определение активности ферментов не всегда характеризует остроту процесса, так как в период обострения активность ферментов может быть нормальной или повысится в 1,5-2 раза. Частота обнаружения ферментемии зависит от периода заболевания, а поскольку не все больные поступают сразу в стационар на фоне выраженного обострения, то повышение активности ферментов обнаруживается не у всех. Нормальные показатели активности ферментов в крови и моче не исключают наличия ХП. Поэтому ценным является «провокационный» тест, при котором исследуют уровень сывороточных ферментов в базальных условиях и после стимуляции панкреатической секреции. Гиперферментемия («феномен уклонения» ферментов) после введения раздражителей свидетельствует о наличии патологического процесса в ацинарной ткани или препятствии оттока панкреатического сока [2, 4]. Тест на уклонение ферментов не рекомендуется проводить при исходной высокой ферментемии, чтобы не спровоцировать ухудшения состояния больного.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Определение переваривающей способности ПЖ обычно проводится с помощью копрологического исследования. Стеаторея — признак недостаточности липазы ПЖ, дефицита желчи и нарушенного расщепления и всасывания в кишках. Экзокринная панкреатическая недостаточность при микроскопии фекального мазка характеризуется повышением содержания нейтрального жира. При легкой степени поражения ПЖ результаты копроскопии могут быть не изменены [4]. При заболеваниях ПЖ в испражнениях может наблюдаться большое количество непереваренных мышечных волокон, при микроскопии отмечается нормально сохранившаяся поперечная исчерченность и острые концы их или непереваренные мышечные волокна. Выявленные копрологические признаки определяются как креаторея, указывающая на протеолитическую недостаточность. Однако этот симптом неспецифичен, может наблюдаться при недостаточности ферменто- и кислотообразующей функции желудка, энтерите, энтероколите. Амилорея — наличие внеклеточного крахмала в кале — признак функциональной недостаточности ПЖ, желудка, реже слюнооотделения. Более точные результаты дает качественное исследование фекального жира химическим методом по Ван-де-Камеру, позволяющее суммарно оценивать общее количество жира в кале, включая жир пищевого (экзогенного) происхождения. Повышение в кале содержания липидов, в основном за счет общих жирных кислот, указывает на преимущественное нарушение процесса пищеварения при экзокринной недостаточности ПЖ. Поскольку тесные анатомические и функциональные связи между органами гастродуоденохоледохопанкреатической зоны располагает к частому сочетанному патологическому процессу в ПЖ и двенадцатиперстной кишке, то обычно воспалительные изменения этих органов протекают параллельно. Во время эндоскопии часто определяются следующие признаки, которые косвенно отражают заболевание ПЖ: - морфологические изменения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, панкреатического протока; - области большого дуоденального сосочка; - расстройства моторики двенадцатиперстной кишки с наличием рефлюксов. Для уточнения состояния протоковой системы ПЖ, ЖВП необходимо использование метода комбинированного рентгеноэндоскопического исследования — эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, который назван «золотым стандартом» диагностики хронического панкреатита [4, 15]. Основными показаниями к ее проведению у детей являются ХП с повторными обострениями и выраженным болевым синдромом неясные боли в верхней половине живота после тупой травмы брюшной полости, рецидивирующая желтуха неясной этиологии, дуоденостаз с наличием рентгенологически установленного расширения петли двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит, осложненный вторичным панкреатитом. У больных ХП на панкреатохолангиограммах выявляются различные аномалии развития протоков ПЖ, неровность контуров панкреатического протока в виде стенозов и расширений, отложение кальция внутри протоков или обызвествление


‘6 (75) ноябрь 2013 г. паренхимы ПЖ. Определяются также изменения в желчевыводящих путях в виде сужения дистального отдела общего желчного протока, холедохолитиаз, аномалии печеночных, пузырного протока и желчного пузыря. Среди методов лучевой диагностики наибольшее распространение получил метод ультразвуковой диагностики. Основное преимущество этого метода — быстрота получения информации о состоянии ПЖ. На ранних этапах заболевания железа практически не отличается от нормальной. Для оценки ультразвукового статуса ПЖ необходимо учитывать следующие критерии: размеры, эхогенность, наличие мелких очагов уплотнения, контуры, ширина Вирсунгова протока. Неизмененная ПЖ на эхограммах представляет собой тяж, заполненный множеством мелких эхосигналов [16]. При обострении ХП на фоне увеличения размеров железы снижается эхогенность. При длительном течении панкреатита контур железы становится неровным, а паренхима более плотной. В ткани ПЖ определяются участки гиперэхогенности, эквивалентные участкам фиброза или микрокальциноза ПЖ. Могут быть также расширение ширины панкреатического протока, различные кистозные образования. При прогрессировании процесса ПЖ уменьшается в объеме. УЗИ удобно для контроля за течением заболевания и выявления осложнений [16, 17]. В последние годы диагностика ишемических нарушений в ПЖ может осуществляться на основании проведения постпрандиального УЗИ. Суть его заключается в изменении размеров и акустической плотности поджелудочной железы после пищевой нагрузки, содержащей 20 г жира (100 г 20%-ной сметаны или 20 г сливочного масла, или 2 желтка, которые являются естественными стимуляторами панкреатической секреции). УЗИ проводят натощак и повторяют через 1,5-2 часа после пищевой нагрузки, с измерением размеров головки, тела и хвоста железы, оценкой характера изменений паренхимы и вирсунгова протока после стимуляции. Увеличение размеров железы на 15-40% по сравнению с исследованием натощак позволяет констатировать адекватную сосудистую реакцию (нормальную «рабочую» гиперемию) на нагрузку. Отсутствие увеличения и особенно уменьшение размеров после нагрузки свидетельствует о хроническом панкреатите. Сомнительная реакция (постпрандиальное увеличение на 5-10%) типична для детей с реактивными изменениями железы. Необходимо отметить, что при обострении (отеке, остром воспалении, рвоте) и выраженном болевом синдроме, постпрандиального увеличения не происходит. Данный метод информативен только в период стихания обострения и ремиссии. Изучение этих показателей в динамике позволит оценить эффективность терапии [14, 18]. В последние годы появился метод эндоскопической ультрасонографии, являющийся высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы [7, 15]. Этот ме-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

47

тод исследования имеет особую ценность в диагностике билиарнозависимых формах панкреатита. Рентгенологический метод, по-прежнему остается одним из информативных. Рентгенодиагностика ХП у детей сводится к выявлению прямых и косвенных признаков заболевания. К прямым относятся обнаружение камней по ходу панкреатических протоков или обызвествление паренхимы, увеличение, болезненность ПЖ, определяемая под контролем экрана. Косвенными рентгенологическими признаками являются разворота петли двенадцатиперстной кишки смещение, деформация желудка, дискинезия двенадцатиперстной кишки, преимущественно гипомоторного типа, аномалии развития двенадцатиперстной кишки, рефлюксы, вдавление на медиальной стенке нисходящего отдела, сглаженность складок по внутреннему контуру скобы, папиллит, дуоденит, дивертикулы, артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. Другие методы лучевой диагностики (компьютерная томография и магниторезонансная холангиопанкреатиография) проводятся детям при осложненном течении острого и хронического панкреатита, при подозрении на объемный процесс в ПЖ и смежных органах пищеварения [15]. Таким образом, диагностика изменений ПЖ, возникающих при функциональных или органических панкреатопатиях, основывается на комплексе различных исследований: клинической симптоматике и данных лабораторно-инструментальных обследований. Нарушения ферментативной активности ПЖ подтверждается характером изменений активности ферментов и патологическими типами панкреатической секреции при стимуляции. Провокационные сывороточные тесты выявляют изменения содержания ферментов. Структура ПЖ подтверждается данными УЗИ, компьютерной томографией, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией. Состояние двенадцатиперстной кишки и смежных органов пищеварения оценивается данными релаксационной зондовой дуоденографией, гастродуоденоскопией. До настоящего времени нет единой трактовки функциональных расстройств панкреатической секреции (диспанкреатизм) или реактивного панкреатита. М.М. Богер [19]; Ж.П. Гудзенко [20], О.П.  Каменева [21] определяли функциональные нарушения ПЖ или диспанкреатизм как нарушение параллелизма ферментовыделения, диссоциация между выделением отдельных ферментов. Р.А.  Файзуллина [22] показала, что при так называемом диспанкреатизме отсутствуют клинические признаки изменения ПЖ, при УЗИ контуры, размеры и эхогенность паренхимы ПЖ не изменены, в дуоденальном содержимом имеется диссоциация активности панкреатических ферментов, а уровень панкреатических ферментов в крови не изменен. Термин «реактивный панкреатит/реактивная панкреатопатия» вошел в практику врача как поражение ПЖ на фоне каких-либо заболеваний, т.н. реактивные изменения ПЖ. Считалось, что клинические симптомы при таком состоянии ПЖ кратковременны и купируются раньше основного заболевания. Т.В.  Гасилина, С.В.  Бельмер [23] описывали, что реактивный панкреатит — это вторичный панкреатит, явившейся следствием какого-либо заболевания, в т.ч. органов пищеварения, состояние,

Педиатрия


48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

предшествующее деструкции ткани ПЖ, в виде ее отека. На УЗИ определялось увеличение размеров одного или нескольких отделов органа и соответствующих изменений ее паренхимы. Авторы отмечали, что данное состояние вторично. Собственно «панкреатитом» оно не является. Это состояние является обратимым при условии лечения основного заболевания. Р.А. Файзуллина [22] при проведении комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования показала, что можно выделить 2 варианта реактивных изменений ПЖ. Первый вариант, имеющий острое течение, сопровождается болезненностью в «панкреатических» точках (Мейо – Робсона, Дежардена, Кача и т.п.), кратковременным повышением активности панкреатических ферментов крови и дуоденальном содержимом, а при УЗИ — увеличение размеров ПЖ, иногда снижение эхогенности паренхимы. Второй вариант обладает затяжным течением. При таком варианте отмечается болезненность в «панкреатических» точках (Мейо – Робсона, Дежардена, Кача и т.п.), повышается активность панкреатических ферментов крови и дуоденальном содержимом, а после стимуляции — снижение секреции ферментов в дуоденальном содержимом. При УЗИ — увеличение размеров ПЖ, иногда повышение эхогенности паренхимы или единичные очаги уплотнения на фоне сниженной или не измененной эхогенности. Вполне возможно, что и первый и второй вариант реактивных изменений ПЖ отражают единый патологический процесс. Г.В.  Римарчук, Л.А.  Щеплягина [2] на основании данных литературы полагают, что основой функциональных нарушений ПЖ является изменение ее нейрогуморальной регуляции. Морфологическим субстратом реактивного панкреатита является интерстициальный отек, связанный с нарушением оттока лимфы и с развитием ферментативной недостаточности железы, который имеет обычно обратимый характер. Однако в МКБ-10 отсутствуют «диспанкреатизм» и «реактивный панкреатит», а существуют «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (К82.8). Согласно Римским критериям III (2006) выделяют: - Е. «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди»; - ЕЗ. «Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди» или «Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа». С учетом Римских критериев III (2006) панкреатический вариант дисфункции сфинктера Одди может сопровождаться болевым синдромом, свойственный функциональным расстройствам желчного пузыря и сфинктера Одди. При лабораторной диагностике определяется незначительно повышенный уровень амилазы и/или липазы, структурные изменения паренхимы железы и снижение ее функции не характерны. Подобные клинико-лабораторные результаты соответствуют описаниям реактивного панкреатита

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. российскими детскими гастроэнтерологами. Поэтому необходимы единые подходы (терминология, клиника, диагностика, возможности терапии), соответствующие общепринятым мировым (европейским) стандартам.

ЛИТЕРАТУРА 1. Максимов В.А., Далидович К.К., Чернышев А.Л., Мельников В.Л. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. — Пенза, 2005. — 228 с. 2. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А. Заболевания поджелудочной железы / С. 390-423. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — 592 с. 3. Яковенко A.B. Хронический панкреатит, клиника и диагностика // Практикующий врач. — 1998. — № 13. — С. 34-35. 4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения (руководство для врачей). — М., 2004. — 80 с. 5. Римарчук Г.В., Полякова С.И. Коррекция панкреатической недостаточности у детей // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № 4. — С. 179-181. 6. Цветкова Л.Н. Панкреатическая недостаточность у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 3. 7. Корниенко Е.А., Ягупова А.А. Клинические особенности хронического панкреатита у детей // Русский медицинский журнал. — 2010. — Т. 18, № 19. — С. 179-181. 8. Корниенко Е.А., Заичкина А.А., Фадина С.А. Трудности диагностики хронического панкреатита у детей // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 6. — С. 483-487. 9. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность // Лечащий врач. — 2010. — № 6. — С. 6-10. 10. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Использование метода определения панкреатической эластазы в кале в диагностике хронического панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — № 2. — С. 8-14. 11. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H. et al. Faecal elastase 1: not helpful in diagnosing chronic pancreatitis associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency // Gut 42. — 1998. — Р. 551-554. 12. Lankisch P.G., Schmidt I: Fecal elastase 1 is not the indirect pancreatic function test we have been waiting for // Dig Dis Sci. — 2000. — Vol. 45. — Р. 166-167. 13. Schappi M., Smith V., Cubitt D., Milla P., Lindley K. Faecal elastase 1 concentration is a marker of duodenal enteropathy // Arch Dis Child. — 2002 January. — Vol. 86, № 1. — Р. 50-53. 14. Рылова Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей // Практическая медицина. — 2010. — (03) 10. 15. Маев И.В., Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит: (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов. — М., 2006. — 37 с. 16. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. — М., 1994. — 455 с. 17. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. — М.: ГЭОТАР, 2010. — 832 с. 18. Полякова С.И. Ранние проявления хронического панкреатита у детей (клинико-лабораторная и эхографическая диагностика с учетом трофологического статуса): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 22 с. 19. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. — Новосибирск, 1982. — 240 с. 20. Гудзенко Ж.П. Панкреатит у детей. — М.: Медицина, 1980. — 240 с. 21. Каменева О.П. Клиническая и функциональная оценка состояния поджелудочной железы у детей при заболеваниях пищеварительного тракта: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 1986. — 24 с. 22. Файзуллина Р.А. Состояние поджелудочной железы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 1991. — 22 с. 23. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Панкреатиты у детей // Лечащий врач. — 2009. — № 1. — С. 22-26.


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

49

УДК 616.42-07-053.2

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей А.М. ОЖЕГОВ Ижевская государственная медицинская академия Ожегов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел. (3412) 68-21-46, e-mail: amozhegov@mail.ru В статье представлены классификация (локализованная и генерализованная формы) и причины лимфаденопатий (неспецифические и специфические инфекции, системные и аллергические заболевания, злокачественные опухоли). Изложен алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатий у детей, включая данные анамнеза, клинического осмотра и лабораторно-инструментальных исследований. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики инфекционного и неопластического поражения лимфатических узлов и тактике врача при предположении у ребенка злокачественной опухоли. Ключевые слова: дети, лимфаденопатии, классификация, причины, дифференциальная диагностика.

Differential diagnostics of lymphadenopathy in children A.M. OZHEGOV Izhevsk State Medical Academy The article gives the classification (localized and generalized forms) and explaines the causes of lymphadenopathy (non-specific and specific infections, system and allergic diseases, malignant tumors). The algorithm of differential diagnosis of lymphadenopathy in children, including clinical history, clinical examination and laboratory and instrumental investigations are given. Particular attention is paid to the differential diagnosis of infectious and neoplastic lymphadenopathy and tactics of a doctor when assuming a malignant tumor in a child. Key words: children, lymphadenopathy, classification, causes, differential diagnosis.

Лимфаденопатии (ЛАП) — одно из наиболее частых патологических состояний в клинической практике. Под ЛАП следует понимать любое изменение лимфатических узлов (ЛУ) по размеру, и/или консистенции, и/или количеству. Выполняя важную защитную роль, ЛУ одними из первых встают на пути распространения инфекции и других чужеродных антигенов (аллергены, опухолевые клетки и др.). Именно поэтому ЛАП являются одними из ранних симптомов многих инфекционных, аллергических, системных, опухолевых и других заболеваний. Для успешной диагностики причины ЛАП от врача-педиатра требуется значительная осведомленность в области пограничной патологии. Всего у человека насчитывается около 600 лимфатических узлов, которые располагаются группами по несколько узлов. Нормой можно считать состояние, когда удается пропальпировать не более трех групп ЛУ (подчелюстные, подмышечные и паховые). Обычно величина их менее 1 см, они подвижные, мягкоэластичные и безболезненные.

Классификация ЛАП обычно сводится к перечислению нозологических форм, сопровождающихся поражением ЛУ. В клинической практике наиболее удобно и просто следует выделять локализованную и генерализованную ЛАП (рис. 1) [1]. К генерализованной ЛАП относится поражение ЛУ в двух или более несмежных областях (например, шейные и подмышечные, подмышечные и паховые). Локализованная ЛАП — поражение ЛУ в одной или двух смежных анатомических зонах. При большинстве заболеваний отмечается преимущественное поражение одной или нескольких групп ЛУ. Важное значение имеет разделение возможных причин ЛАП на воспалительные и неопластические, специфические и неспецифические. Согласно литературным данным, среди пациентов с неуточненной ЛАП около ¾ составляют локализованные (лимфоузлы головы и шеи — 55%, паховые — 14%, подмышечные — 5%, надключичные — 1%) и ¼ — генерализованные формы поражения ЛУ [1]. Причины ЛАП у детей представлены на рис. 1.

Педиатрия


50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Рисунок 1. Причины лимфаденопатий у детей

Наиболее частой причиной увеличения периферических ЛУ у детей является вирусная или бактериальная инфекция. Значительно реже могут быть диагностированы различные системные иммуновоспалительные и онкологические заболевания. Наконец, ряд относительно редких состояний, не входящих в перечисленные этиопатогенетические группы, также могут сопровождаться увеличением периферических ЛУ (саркоидоз, лекарственная ЛАП, иммунодефициты, болезни накопления, амилоидоз и др.) [2, 3]. При наличии ЛАП прежде всего необходимо оценить, является ли она вариантом нормы или проявлением какого-либо заболевания. Для этого необходим тщательный сбор анамнеза, внимательный физикальный осмотр и стандартные лабораторные методики. Если при этом нет данных, указывающих на системное или злокачественное заболевание, рекомендуется наблюдение и повторное обследование. При подозрении на бактериальное воспаление ЛУ необходимо провести курс антибактериальной терапии с оценкой эффекта, решить вопрос о необходимости хирургического лечения. От применения местной терапии (тепловые процедуры, УВЧ) необходимо воздержаться. Наиболее физио-

Педиатрия

логичным является самостоятельное обратное развитие ЛУ. Более детальное и углубленное обследование необходимо для выявления и верификации причины ЛАП как синдрома, сопровождающего другие локальные или системные заболевания, или собственно болезни лимфатической системы, доброкачественной или злокачественной. В дифференциальной диагностике ЛАП ключевое значение имеет тщательный анализ жалоб, анамнеза и данных объективного обследования. Жалобы на появление болезненной припухлости или «шишек» часто сочетаются с признаками общей интоксикации (повышение температуры, головная боль, вялость, повышенная утомляемость). Выраженная потливость и кожный зуд могут иметь место при лимфоме Ходжкина у детей, хотя встречаются реже, чем у взрослых. При генерализованной ЛАП следует обратить внимание на выявление признаков системных заболеваний (слабость, недомогание, повышенная утомляемость, арталгии, миалгии, потливость, плохой аппетит, потеря массы тела). Нередко увеличение лимфоузлов обнаруживаются родителями или врачом случайно.


‘6 (75) ноябрь 2013 г. Анамнез. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие предшествующих профилактических прививок, так как регионарное увеличение ЛУ может носить поствакцинальный характер. Генерализованная ЛАП почти постоянный симптом сывороточной болезни и часто отмечается при аллергодерматозах, поэтому важно уточнить аллергологический анамнез. Правильно собранный эпиданамнез особенно важен при подозрении на специфический инфекционный лимфаденит (болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, клещевой боррелиоз, туберкулез, туляремия и др.). Он должен включать информацию о контактах с инфекционными больными, дикими и домашними животными, посещение леса или сельской местности, укусах кровососущих насекомых и др. Для дифференциальной диагностики важна скорость увеличения ЛУ и способность их к обратному развитию. Так быстрое увеличение размеров и обратное развитие ЛУ в течение 2-3 недель чаще отмечается при лимфаденитах, а длительное увеличение с медленным ростом — при неопластических процессах. Наличие болезней крови, ауто­иммунных и злокачественных заболеваний у родственников пациента с неуточненной ЛАП повышает вероятность злокачественного поражения ЛУ. Риск онкологического заболевания еще более возрастает при наличии у ребенка клинических признаков иммунодефицита (частые вирусные инфекции, рецидивирующий герпес, инфекционный мононуклеоз и др.). Объективный осмотр. Исследование периферических ЛУ обычно начинается с внешнего осмотра области их расположения и пальпации. При характеристике ЛУ указывают: локализацию, распространенность (единичный, группа — до трех или множественные), размеры (длина и ширина в см или мм), консистенцию (мягкие, тестоватые, плотные), болезненность при пальпации, подвижность (спаян или нет с окружающей тканью), окраску кожи над пораженными ЛУ (гиперемирована, не изменена), а также наличие флюктуации, лимфангиита, лимфостаза [1]. Указанные данные обязательно должны быть четко отражены в амбулаторной карте больного ребенка, поскольку являются важными для динамического наблюдения. Затылочные ЛУ у здоровых детей не пальпируются. Увеличение их — постоянный признак при краснухе, нередко при токсоплазмозе, укусах клеща в область головы и шеи при клещевом боррелиозе. Шейный и подчелюстной лимфаденит (ЛА) встречается во время прорезывания зубов, при гингивите, перидонтите. Выраженное увеличение ЛУ отмечается при стоматите, особенно язвенном. Хроническая носоглоточная инфекция (аденоидит, хронический тонзиллит) — частая причина увеличения передних шейных ЛУ. Иногда за ЛУ можно принять увеличение подчелюстной слюнной железы, которая, в отличие от ЛУ, покрыта плотной фасцией, поэтому захватить и пропальпировать ее снаружи не удается. Киста слюнной железы обычно выглядит как безболезненная опухоль мягкой, тестоватой консистенции. Опухоль может исчезать и появляться вновь за счет самопроизвольного опорожнения кисты. В педиатрической практике увеличение верхних переднешейных ЛУ и связанную с этим асимметрию лица иногда ошибочно принимают за увеличение око-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

51

лоушной железы при эпидемическом паротите. Следует помнить, что увеличение ЛУ не характерно для эпидемического паротита. В то же время при инфекционно-аллергическом паротите региональное увеличение ЛУ практически постоянный признак. Увеличение заднешейных ЛУ — один из важных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза. Постепенное увеличение шейных и надключичных ЛУ отмечается у 60-90% больных лимфомой Ходжкина. Надключичная ЛАП имеет высокий риск злокачественности, оцениваемый как 90% у пациентов старше 40 лет и 25% у лиц до 40 лет. Подмышечные и паховые ЛУ увеличиваются при неспецифических лимфаденитах и генерализованных ЛАП различного генеза. Консистенция увеличенных ЛУ зависит от давности процесса. Мягкая консистенция ЛУ свидетельствует о недавнем их поражении, плотная — о хроническом процессе. Болезненность и уменьшение подвижности ЛУ встречаются при выраженных воспалительных изменениях в них и развитии периаденита. Обнаружение флюктуации при пальпации пораженного ЛУ свидетельствует о «расплавлении» ткани внутри ЛУ и является одним из показаний для хирургического вмешательства. Появление покраснения кожи над пораженным ЛУ, а также полос гиперемии по ходу лимфатических сосудов (лимфангиит) — частая находка при ЛА, развивающемся при роже, фурункулезе, пиодермиях. Итак, симметричное и двустороннее умеренное (<2 см) увеличение ЛУ, характеризующееся мягкоэластичной консистенцией, хорошим отграничением отдельных ЛУ, отсутствием воспалительных изменений мягких тканей, обычно вызвано их гиперплазией и характерно для вирусной инфекции. Несимметричное значительное (>2 см) увеличение ЛУ, характеризующееся значительной плотностью, напряженностью, плохим отграничением от окружающих тканей, признаками воспаления (гиперемия, локальная гипертермия, болезненность, флюктуация), часто вызвано острой бактериальной инфекцией [4]. Несимметричное, чаще умеренное, увеличение ЛУ, характеризующееся медленным ростом, четкими краями, минимальными признаками воспаления (кожа над ними эритематозная, но не теплая), возможной флюктуацией, характерно для хронической бактериальной/грибковой инфекции. ЛУ при системных неопухолевых заболеваниях не отличаются по характеристикам от нормальных, за исключением их увеличения в размерах. Увеличенные, плотные, но не напряженные («плотно-резиновой» консистенции), безболезненные, хорошо ограниченные от окружающих тканей ЛУ без признаков воспаления характерны для дебюта лимфом. В дальнейшем по мере роста такие ЛУ теряют подвижность и ограниченность от окружающих тканей и соседних ЛУ, формируются конгломераты ЛУ. ЛУ каменистой плотности часто являются следствием их метастатического поражения. Объективное обследование детей в поликлинической практике нередко ограничивается лишь пальпацией ЛУ и более или менее поверхностным осмотром, что естественно недопустимо. Увеличение ЛУ в большинстве случаев носит вторичный характер, являясь одним из синдромов основного заболевания. Тщательно прове-

Педиатрия


52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

денное объективное обследование позволяет врачу наметить спектр дифференцируемых заболеваний и составить программу дальнейших исследований. Серьезное внимание следует уделять осмотру состояния кожных покровов и слизистых в «обслуживаемой» данной группой ЛУ зоне. Например, кариозные зубы, герпетические высыпания, стоматит, тонзиллит могут быть причиной шейного лимфаденита. Кошачьи царапины обнаруживаются при фелинозе; ссадины, потертости, пустулы — при банальном ЛА. Поэтому ребенка с увеличением ЛУ необходимо полностью раздевать, иначе, по образному выражению опытных клиницистов, «диагноз можно оставить в штанах». Исключительное диагностическое значение имеет осмотр слизистой ротоглотки. Некротический тонзиллит можно обнаружить при инфекционном мононуклеозе и лейкозах, кровоизлияния при остром лейкозе. Увеличение размеров печени — частая находка при ЛАП, связанных с вирусным гепатитом В, инфекционным мононуклеозом, токсоплазмозом, туберкулезом, острым лейкозом. Гепатомегалия может также наблюдаться при аденовирусной инфекции, лимфоме Ходжкина, ВИЧ-инфекции. Увеличение селезенки — важный диагностический признак инфекционного мононуклеоза, гемолитической анемии, лейкозов, лимфомы Ходж­к ина. Необходимо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев наряду с генерализованной ЛАП у пациентов имеется набор других анамнестических и клинических признаков, позволяющий уже при первичном осмотре с большей или меньшей степенью уверенности предположить диагноз или хотя бы отнести ЛАП в одну из вышеперечисленных групп заболеваний. Например, наличие сочетания лихорадки, катаральных явлений, фарингита и нередко экзантемы свидетельствует о высокой вероятности вирусной инфекции. Напротив, отсутствие катаральных явлений/фарингита при генерализованной ЛАП является поводом для тщательного исключения иммуновоспалительных и онкологических заболеваний, особенно при сочетании с такими признаками, как потеря веса, длительная необъяснимая лихорадка, персистирование острофазовых изменений (повышение СОЭ, СРБ) более 4 недель, увеличение ЛУ в отдельных группах (нижнешейные и надключичные) и до размеров, превышающих 3 см [5]. Из лабораторных методов исследования наибольшее значение для первичного скрининга имеет общий анализ крови. Наиболее информативные показатели: абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево и увеличенная СОЭ при гнойных ЛА, абсолютный лимфоцитоз при наличии мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе, бласты при гемобластозах. Следует помнить, что сочетание лихорадки, ЛАП и повышенного количества мононуклеаров в периферической крови определяется как мононуклеозоподобный синдром, который может быть проявлением инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной и ВИЧ-инфекций, токсоплазмоза, туберкулеза, микоплазменной инфекции, стрептококкового фарингита, вирусного гепатита В и малярии.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Исследование мазков из носоглотки на флору и чувствительность к антибиотикам может быть полезным для выбора антибиотика при шейных ЛА, так как многие авторы указывают на идентичность микрофлоры, выделенной из носоглотки и пунктатов ЛУ. Для дифференциальной диагностики специфических инфекционных ЛАП широко используются различные серологические (ИФА, РНГА и др.) и методы для идентификации антигена возбудителя (ПИФ, ПЦР). Результаты данных исследований, особенно при обследовании на Эпштейна – Барр-инфекцию, хламидийную и цитомегаловирусную инфекции, токсоплазмоз должны оцениваться в совокупности с анамнезом (в том числе эпидемиологическим) и клиниколабораторными данными. Ультразвуковое исследование ЛУ брюшной полости, области шеи при квалифицированном исполнении достаточно высокоинформативно и позволяет охарактеризовать локализацию, форму, размеры ЛУ, наличие очагов в печени и селезенке. ЛУ диаметром менее 1 см по плотности приближаются к окружающей жировой ткани и визиализируются редко. ЛУ до 1,5-2 см хорошо видны, если они проецируются на эхонегативные структуры или изменяют обычные топографо-анатомические соотношения. Эхография является отличным методом динамического наблюдения, но не позволяет определить причину увеличения ЛУ. При злокачественном поражении ЛУ, как правило, отмечается гипо­ эхогенная структура ЛУ. Рентгенологические методы используются для исследования внутригрудных (медиастинальная группа), грудных и подмышечных узлов при подозрении на лимфому, нейробластому, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, первичный и местастический рак легкого. Компьютерная и ядерно-магнито-резонансная томография позволяют наиболее точно верифицировать поражение ЛУ средостения и брюшной полости. При неуточненной ЛАП большое значение имеет гистологическое и иммуногистохимическое исследование материала, полученное путем открытой биопсии ЛУ. Диагностическая ценность биопсии будет максимальной, если будет выбран самый большой и патологически измененный ЛУ, даже если он не самый доступный. Несмотря на то, что абсолютное большинство ЛАП у детей носит доброкачественный характер и для верификации их причин бывает необходим широкий спектр исследований, основная задача — выявление детей с серьезными заболеваниями, требующими безотлагательного начала адекватной терапии, должна быть решена в максимально короткое время. Очевидно, что важнейшим изначальным условием такой работы является взаимопонимание и сотрудничество педиатра, онкогематолога, хирурга, патолога, радиорентгенолога и наличие комплексной технической и лабораторной базы. Характеристика заболеваний, сопровождающихся поражением лимфоузлов, у детей Основные заболевания, сопровождающиеся поражением ЛУ у детей, представлены на рис. 1. Неспецифический региональный лимфаденит составляет от 55 до 75% всех ЛАП у де-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. тей; может быть острым, подострым и хроническим. Чаще наблюдаются острые ЛА головы и шеи, что связано с обилием входных ворот инфекции (кариозные зубы, стоматит, тонзиллит, фарингит, гингивит, конъюнктивит, пиодермии, инфицированные раны). В летний период выше удельный вес подмышечных и паховых ЛА из-за повышения двигательной активности и травматизма. ЛА бывает редко без видимой причины. Имеет 3 стадии развития: лимфаденит (серозный или гнойный), периаденит, аденофлегмона; наличие всех стадий необязательно и болезнь может завершиться выздоровлением на любой из них. При ЛА обычно пальпируется плотноватый, безболезненный, подвижный ЛУ, который четко очерчен, кожа над ним не изменена, температура обычно субфебрильная, СОЭ нормальная или умеренно ускорена. При периадените воспаление распространяется на окружающие ткани. ЛУ четко не пальпируется, а определяется болезненный и малоподвижный инфильтрат. Кожа над ним, как правило, гиперемирована. Отмечается лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При остром пахово-бедренном ЛА возможно появление симптомов раздражения брюшины. Для аденофлегмоны характерны нечеткие границы, горячая гиперемированная кожа, флюктуация и отек окружающей тканей. Возможны ограничение открытия рта и подвижности головы и конечностей. Наблюдается высокая лихорадка, выраженный лейкоцитоз и значительно ускоренная СОЭ (30-50 мм/час). Наиболее частым возбудителем неспецифического ЛА является β-гемолитический стрептококк группы А. В настоящее время течение острого неспецифического ЛА стало более стертым. Гораздо реже встречаются ЛА с высокой лихорадкой, выраженными местными проявлениями и значительными сдвигами в гемограмме. Специфические региональные лимфадениты Туберкулез периферических лимфатических узлов Поражение ЛУ может быть при первичном туберкулезном комплексе, реже в результате гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции. Для диагностики важен эпиданамнез: семейный контакт; употребление молочных продуктов в территориях, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота (микобактерии туберкулеза бычьего типа); могут быть атипичные штаммы микобактерий (в частности, типа avium) у детей до 5 лет. Чаще поражаются шейные и подчелюстные ЛУ, реже подмышечные, еще реже — паховые и надключичные; процесс обычно имеет одностороннюю локализацию. Увеличенные ЛУ малоподвижны, спаяны друг с другом, образуют пакеты с кожей и подкожной клетчаткой, в дальнейшем может появиться гиперемия, отечность тканей, флюктуация, развиваются свищи с выделением крошковидных творожистых некротических масс. Чаще болезнь имеет подострое течение, налицо симптомы интоксикации. В гемограмме — нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, незначительное повышение СОЭ при остром течении. У большинства детей умеренная или слабая чувствительность к туберкулину, гиперергические реакции редко. Специфические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки и мяг-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

53

ких тканей в области пораженных ЛУ (кальцинаты); вкрапления извести можно обнаружить и при УЗИ ЛУ. Окончательно диагноз ставится при обнаружении микобактерий туберкулеза в отделяемом из ЛУ; при гистологическом исследовании ЛУ с обнаружением элементов туберкулезного бугорка и участков казеозного некроза. Фелиноз (болезнь кошачьей царапины, доброкачественный лимфоретикулез) Возбудителями заболевания являются Bartonella henselae (риккетсии) и Afipia felis [6]. В анамнезе имеется контакт с кошкой, чаще в осенне-зимний период. При осмотре отмечается красноватая папула или пустула, окруженная венчиком гиперемии, с последующим образованием язвочки в месте царапины или укуса. Через 1-3 неделю после первичного аффекта наблюдается увеличение (до 3-5 см) и болезненность региональных ЛУ; они плотноватые, болезненные, малоподвижные. Налицо симптомы интоксикации (фебрильная лихорадка, миалгии). Редко встречается генерализованная форма инфекции с поражением печени, селезенки, миокарда и ЦНС. В анализе крови может быть умеренная эозинофилия и незначительно ускоренная СОЭ. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) — природно-очаговое трансмиссивное заболевание, характеризующееся полисистемным характером поражения и значительным клиническим полиморфизмом. Возбудитель — боррелия Бургдорфери. Заболевание развивается через 2-45 (чаще 7-14) дней после укуса клеща. При осмотре выявляется красная макула или папула в месте укуса клеща с последующим формированием кольцевидной эритемы, которая может мигрировать. Наблюдается региональный ЛА (ЛУ до 1,5-2 см в диаметре, подвижные, малоболезненные). Специфические генерализованные лимфаденопатии Наиболее частой причиной генерализованной ЛАП является вирусная, или бактериальная инфекция. Инфекционный мононуклеоз и мононуклео­ зоподобный синдром инфекционной природы. Инфекционный мононуклеоз — полиэтиологическое заболевание, вызываемое вирусами из семейства Herpesviridae (ЭБВ, ЦМВ, герпес-вирус 6-го типа), протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. В большинстве (90%) случаев этиологическим фактором заболевания является вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ), в этом случае речь идет о ВЭБпозитивном варианте. ВЭБ-негативный инфекционный мононуклеоз (мононуклеозный синдром) встречается в 10% случаев и может быть вызван ЦМВ, возбудителем токсоплазмоза, вирусом иммунодефицита человека, вирусами герпеса (внезапная экзантема, которая вызывается вирусом HHV-6, возможно, HHV-7) и вирусами гепатита В и А [7]. Начало заболевания острое в виде лихорадки и катаральной ангины. Отмечается увеличение шейных (в большей степени), подмышечных и паховых ЛУ. Шейные ЛУ увеличиваются симметрично с обеих сторон, могут достигать больших размеров, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, слегка болез-

Педиатрия


54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ненные. У половины детей наблюдается увеличение печени и селезенки. Может быть макулопапулезная или уртикарная экзантема (наиболее характерно появление сыпи после использования антибиотиков). В гемограмме — лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров, умеренное повышение СОЭ; часто выявляется повышение печеночных аминотрансфераз. В затруднительных случаях проводят ДНК-диагностику методом ПЦР и определяют специфические антитела классов IgM и IgG к герпес-вирусам с помощью ИФА. Хроническая активная ВЭБ-инфекция. Критерии диагностики — персистирующие лихорадка, ЛАП, гепатоспленомегалия, повышение печеночных трансаминаз, цитопения, виремия, по данным ПЦР крови [8]. Цитомегаловирусная инфекция чаще имеет асимптоматическое течение либо под маской ОРВИ [9]. Реже — мононуклозоподобный синдром, идентичный ВЭБ-позитивному инфекционному мононуклеозу, с пролонгированной лихорадкой (постоянного, тифоидного типа) на первом плане; генерализованная ЛАП и фарингит выражены значительно слабее [10]. Токсоплазмоз — инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся полиморфной клинической картиной. Возбудитель — Toxoplasma gondii, облигатный внутриклеточный паразит, относится к типу Protozoa. Основные источники инфекции — домашние животные, особенно кошки. Пути заражения — энтеральный, контаминационный, внутриутробный. Увеличение ЛУ отмечается как при врожденном, так и приобретенном заболевании. В диагностике имеет важное значение отягощенный эпиданамнез. Поражаются преимущественно шейные и затылочные ЛУ, эластической консистенции, слабо болезненные (в первые дни) или безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями; у детей младшего возраста чаще полилимфаденопатия. Налицо симптомы интоксикации. Могут быть гепатолиенальный синдром, миокардит, арахноидит, хориоретинит. У новорожденного ребенка — полилимфаденопатия, желтуха, гепатоспленомегалия, признаки внутричерепной гипертензии, поражение глаз, судороги. В гемограмме — эозинофилия, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Диагноз верифицируется путем обнаружения антигена возбудителя методом ПЦР и специфических IgM и IgG антител к токсоплазме в сыворотке крови методом ИФА. ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений типично характеризуется наличием лихорадки, признаков фарингита и генерализованной ЛАП. Характерно также наличие головной боли, миалгии/арталгии, полиморфной сыпи, язвенного поражения слизистых, возможны гепатоспленомегалия, диарея. Персистирующая генерализованная ЛАП для большинства больных ВИЧ-инфекцией является первым проявлением болезни. Увеличение ЛУ при ВИЧ-инфекции характеризуется следующими особенностями: увеличение двух и более групп ЛУ (особенно шейных, надключичных, подмышечных, локтевых); размер ЛУ 2-3 см, редко больше; ЛУ мягкие или плотноватые, иногда болезненные, подвижные, не спаянные между со-

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. бой и окружающими тканями. Все дети с персистирующей генерализованной ЛАП подлежат обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию методом ИФА. Генерализованная ЛАП и экзантемные инфекции Краснуха может сопровождаться генерализованной ЛАП, хотя чаще в клинической картине на первый план выходит увеличение затылочных и заднеушных ЛУ. Коревая инфекция иногда сопровождается генерализованной ЛАП с гепатоспленомегалией, могут увеличиваться медиастинальные ЛУ. Для ветряной оспы генерализованная ЛАП не характерна, хотя увеличение ЛУ в разных группах может наблюдаться как проявление бактериальных осложнений. Внезапная экзантема (шестая болезнь, 3-дневная лихорадка, вызываемая вирусами герпеса HHV-6, HHV-7) — распространенное заболевание детей младшего возраста, характеризующееся лихорадкой в течение 3-6 дней, после снижения температуры появляется макулезная сыпь с преимущественным поражением шеи и туловища, может быть периферическая ЛАП (чаще шейная). Описаны более редкие случаи генерализованной ЛАП при инфицировании парвовирусом (В19) с типичной экзантемой (вначале яркая гиперемия лица, затем сетчатая сыпь на проксимальных отделах конечностей и туловища, возможен зуд), вирусом Herpes simplex (HHV-1, характерно сочетание с афтозным стоматитом), аденовирусом (эпидемический кератоконъюнктивит и фарингоконъюнктивальная лихорадка — повышение температуры, обильные катаральные явления, конъюнктивит, часто пленочный, переднеушная ЛАП), некоторыми энтеровирусами [5]. Генерализованная ЛАП и инфекции нижних отделов респираторного тракта Ряд респираторных патогенов с возможным поражением нижних отделов дыхательных путей может сопровождаться генерализованной и медиастинальной ЛАП. К ним относятся так называемые внутриклеточные респираторные возбудители (M.pneumoniae, C.рneumoniae), возбудители легионеллеза, туберкулеза, гистоплазмоза, кокцидиомикоза. M.pneumoniae и C.рneumoniae являются широко распространенными возбудителями острых респираторных инфекций, преимущественно у детей школьного возраста и молодых взрослых. Клинические проявления первичного инфицирования указанными возбудителями варьируют от мало- или бессимптомного инфекционного процесса до пневмонии и возможного формирования разнообразных внелегочных синдромов (например, ЛАП — более характерно для M.pneumoniae; кожных высыпаний, артрита, диареи, поражения печени, сердца, нервной системы) [11, 12]. Туберкулез органов дыхания может сопровождаться генерализованной ЛАП. В случае локализованных легочных форм настораживать должно сочетание медиастинальных (чаще у корня легкого) и периферических (чаще всего шейных) ЛУ. Наиболее частым легочным проявлением туберкулеза у детей младшего возраста является первичный туберкулезный комплекс (лимфаденит корня легкого, лимфангит, очаг инфильтрации в паренхиме) и изолированный


‘6 (75) ноябрь 2013 г. туберкулезный бронхоаденит (характерно одностороннее поражение). У подростков регистрируются те же формы, что и у взрослых. Диссеминированный туберкулез характеризуется пролонгированной лихорадкой, гепатоспленомегалией, генерализованной ЛАП и рентгенологическим синдромом милиарной легочной диссеминации. Генерализованная ЛАП и инфекции же­лу­ дочно-кишечного тракта При иерсиниозе и псевдотуберкулезе поражаются терминальный отдел тонкого кишечника и мезентериальные ЛУ. Иногда также увеличиваются периферические ЛУ — паховые и шейные, может быть медиастинальная ЛАП. Клиническая картина включает лихорадку, гастроинтестинальные симптомы, «малиновый язык», фарингит, скарлатиноподобную сыпь с последующим шелушением (часто в виде «носков» и «чулок» и вокруг крупных суставов). Могут быть узловатая эритема, арталгии/артрит, гепатоспленомегалия, желтуха. Неспецифические генерализованные лимфаденопатии Лимфаденопатии при первичных иммунодефицитах Первичные иммунодефициты — врожденные дефекты иммунной системы могут протекать как с гипоплазией ЛУ (агаммаглобулинемия Брутона), так и с выраженной лимфопролиферацией. ЛАП наиболее выражена при аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме (АЛПС), общей вариабельной иммунологической недостаточности (ОВИН) и хронической гранулематозной болезни (ХГБ) [13]. Для всех первичных иммунодефицитов характерны рецидивирующие тяжелые бактериальные, грибковые и вирусные инфекции. Критерии диагностики: • полилимфаденопатия, особенно при АЛПС, при котором ЛУ могут варьировать от 2-3 см до пакетов шейных, внутригрудных ЛУ, вызывающих затруднение дыхания, в сочетании с гепатоспленомегалией; • при ОВИН — спленомегалия и/или генерализованная ЛАП у ⅓ больных, предрасположенность к легочным и желудочно-кишечным заболеваниям, склонность к злокачественным новообразованиям и аутоиммунным процессам; • ХГБ проявляется острыми абсцедирующими инфекциями кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, костей, ЛУ, печени, селезенки с развитием хронического гранулематозного воспаления; • при АЛПС и ОВИН возможны разнообразные гематологические нарушения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения; • иммунограмма: — АЛПС — повышение уровня IgM выше 5 г/л при нормальных или повышенных концентрациях других классов иммуноглобулинов, лимфоцитоз, увеличение количества CD3 клеток; — ОВИН — снижение уровня всех классов сывороточных иммуноглобулинов (IgA, M, G); — ХГБ — тест оценки дыхательного «взрыва» нейтрофилов: НСТ-тест, хемилюминисценция лейкоцитов (метаболическая активность нейтрофилов снижена). Длительное генерализованное увеличение ЛУ в детском возрасте отмечается при своеобразной аномалии конституции — лимфатико-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

55

гипопластическом диатезе. Обычно диагностика не представляет больших трудностей. Дети имеют характерный вид, рыхлые, отмечаются пастозность тканей, бледность, снижение тургора и мышечного тонуса, склонность к инфекциям. Другие формы ЛАП, не связанные с инфекцией и гемобластозами 1. Медикаментозная ЛАП может быть вызвана аллопуринолом, атенололом, каптоприлом, антибиотиками (пенициллин, цефалоспорины), сульфаниламидами и другими препаратами. Обычно ЛУ уменьшаются через 2-3 недели после отмены препарата. 2. После профилактических прививок возможно развитие поствакцинальной ЛАП. 3. Кожные аллергические заболевания (атопический дерматит и др.) и псориаз. При распространенном атопическом дерматите на высоте обострения отмечается генерализованная ЛАП. 4. Системные иммуновоспалительные (аутоиммунные) заболевания. Данные заболевания могут сопровождаться генерализованной ЛАП, особенно часто в случаях одновременного наличия лихорадки, похудания, арталгии/артрита, поражения кожи и слизистых, гепатоспленомегалии, серозитов и поражения почек. Особенно часто генерализованная ЛАП наблюдается при болезни Стилла, системной красной волчанке, болезни Шегрена и др. 5. Гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией, и синдром активации макрофагов. 5. Тиреотоксикоз. 6. Болезни накопления (болезнь Гоше, Ниммана – Пика и др.). Увеличение лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях Злокачественные заболевания являются причиной около 1% всех ЛАП. В эту группу относятся: острый лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина), гистиоцитозы, метастазы солидных опухолей [14]. Лимфома Ходжкина встречается во всех возрастных группах, за исключением детей 1-го года жизни и редко — до 5-летнего возраста. Заболевание может иметь длительный анамнез — до 6 месяцев и более. Основной симптом — постепенное асимметричное увеличение ЛУ; они безболезненные, плотные, подвижные, прыгучие (симптом Краснобаева), без признаков воспаления, часто в виде конгломератов (симптом Киселя). В 90% случаев первично поражаются наддиафрагмально расположенные ЛУ, в 60-80% шейные, до 60% — медиастинальные; могут быть увеличены над— и подключичные, подмышечные, а также внутрибрюшные и паховые ЛУ [14]. При поражении внутригрудных ЛУ одним из первых проявлений болезни является кашель, затруднение дыхания, глотания твердой пищи, одышка, боли при дыхании; возможно развитие синдрома верхней полой вены: отек лица, плетора, расширение шейных вен. Среди экстранодулярных локализаций следует отметить (до четверти случаев) поражение селезенки, печени, плевры, легких и других органов. У ⅓ пациентов отмечаются симптомы опухолевой интоксикации (лихорадка, не купируемая антибиотиками; ночные поты; — потеря массы тела на 10% и более в те-

Педиатрия


56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

чение предшествующих 6 мес.). В крови при распространенном процессе отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная микроцитарная анемия, эозинофилия, лимфопения, увеличенная СОЭ. Для верификации диагноза проводится открытая биопсия ЛУ с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) чаще проявляются в возрасте 5-10 лет, крайне редко до трех лет. В отличие от лимфомы Ходжкина, характерен очень быстрый рост опухоли и генерализация процесса, поэтому анамнез болезни недлителен, от нескольких дней до 1, максимально 2 месяцев. Клинические проявления зависят от первичной локализации опухоли и ее массы. У половины детей первично поражаются ЛУ брюшной полости; в клинике отмечается увеличение живота при общем удовлетворительном состоянии, или картина острого живота, или кишечная непроходимость. Локализация опухоли в переднем средостении и тимусе (20-25% случаев) приводит к развитию симптомов сдавления (кашель, одышка, синдром верхней полой вены); как правило, увеличены и быстро прогрессируют надключичные ЛУ; нередко опухоль сочетается с плевральным выпотом, что усиливает симптомы дыхательной недостаточности; выпот в перикард может привести к тампонаде сердца. У 10-15% детей НХЛ локализуются в лимфоидных образованиях Вальдейерова кольца, головы и шеи, с вовлечением слюнных желез, отеком нижней челюсти, односторонним увеличением глоточной миндалины с соответствующей симптоматикой. При инициальном поражении периферических ЛУ (15%), чаще расположенных выше уровня диафрагмы, наблюдается асимметричное увеличение их и каменистое уплотнение без признаков воспаления [15]. Симптомы биологической активности опухоли (беспричинная лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость) отмечаются у 10-15% больных. Общий анализ крови, как правило, в норме; редко анемия, лейкопения с лимфоцитозом, панцитопения. При подозрении на НХЛ ребенок немедленно госпитализируется в специализированное отделение. Острый лейкоз чаще выявляется у детей в возрасте 2-5 лет. Характерен лимфопролиферативный синдром: периферические ЛУ увеличиваются до 2-3 см, плотные, не спаянные между собой, безболезненные; нередко отмечается увеличение ЛУ средостения в виде конгломератов; увеличение печени и селезенки. У детей выявляются симптомы опухолевой интоксикации, анемический и геморрагический синдромы. Гемограмма: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, либо лейкоцитоз, нейтропения, бластемия, «лейкемический провал», ускоренная СОЭ [14]. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Первыми проявлениями болезни могут быть увеличение периферических ЛУ и гепатоспленомегалия. У детей наблюдается очаговое поражение плоских костей свода черепа и таза в виде штампованных круглых дефектов, которые могут быть как одиночными, так и множественными; деструкция костей безболезненная, нередко является случайной рентгенологической находкой. Нередко отмечается обильная узелковая или макулопапулезная кожная сыпь. Могут быть экзофтальм и явления несахарного диабета (полидипсия, полиурия с низкой относительной плотностью

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. мочи, снижение массы тела). Окончательный диагноз устанавливается при иммуногистохимическом исследовании биоптата кожи, костной ткани или ЛУ. При наличии у ребенка симптомов интоксикации неясного генеза врач должен прежде всего подумать о наличии злокачественной опухоли и уделить должное внимание проверке этой версии с привлечением других специалистов (гематолог, онколог и др.). Диагностическая тактика при неуточненной лимфаденопатии Тщательный анамнез заболевания и объективных данных является основой дифференциальной диагностики при ЛАП. Инфекции являются наиболее частой причиной ЛАП у детей. Поэтому первоначально необходимо исключить инфекционные заболевания (рис. 1). На основании жалоб, эпиданамнеза, объективных данных, результатов лабораторноинструментального и иммунологического обследования более чем в 80% случаев у детей удается верифицировать причину ЛАП. Если первоначальная оценка анамнеза и физикальных данных в сочетании со специфическим серологическим обследованием не дает ясности в определении причины поражения ЛУ, дальнейшая тактика будет зависеть от формы ЛАП. Алгоритм дифференциальной диагностики ЛАП представлен на рис. 2 [1]. Согласно литературным данным, менее 5% пациентов с ЛАП на первоначальном этапе обследования требуют биопсии. Тем не менее биопсия ЛУ должна быть незамедлительно проведена, если у ребенка с ЛАП имеются признаки злокачественных или других серьезных заболеваний (лимфома, туберкулез, саркоидоз). Если неуточненная ЛАП является локализованной, решение о том, когда необходима биопсия, может трудное. Наиболее важная задача для врача любой специальности — провести дифференциальный диагноз между инфекционным и опухолевым поражением ЛУ. Для инфекционного поражения ЛУ характерны эпиданамнез (контакт с кошкой, больными животными и людьми, посещение леса, инфицированные раны, ссадины), вовлечение регионарных ЛУ, быстрое увеличение размеров их, но не более 3 см, мягкоэластическая консистенция, болезненность при пальпации, регресс в течение 2-4 недель. ЛАП, как правило, сочетается сопутствующими симптомами (кратковременная высокая температура, катаральные симптомы, часто локальное воспаление на коже, слизистых, сыпь). В гемограмме выявляются лейкоцитоз, лейкопения, атипичные мононуклеары, лимфоцитоз. Для опухолевого поражения ЛУ характерно длительное их увеличение с медленным ростом (при неходжкинских лимфомах очень быстрое увеличение ЛУ), плотно-эластическая или каменистоплотная консистенция, часто конгломераты ЛУ, безболезненные при пальпации, более 3 см, не уменьшаются или продолжают увеличиваться при динамическом наблюдении; эпиданамнез не характерен. У пациентов может быть длительная неясная лихорадка, ночные поты, потеря в весе, отсутствие локального воспаления. Если ребенок с ЛАП имеет спокойный анамнез, у него отсутствуют жалобы, а физикальное


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатий

Педиатрия

57


58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

обследование не дает настораживающих признаков серьезный заболеваний (ВИЧ-инфекция, туберкулез, лимфома), необходимо повторное обследование через 2-4 недели. В течение этого времени возможно уменьшение или исчезновении ЛАП. Пациенты с факторами риска и признаками злокачественных заболеваний, а также те, у кого ЛАП персистирует в течение 2-4 недель, должны быть подвержены биопсии. Вопрос о назначении антибактериальной терапии при неуточненной ЛАП у ребенка является спорным. В нашей стране назначение антибиотика широкого спектра действия ребенку с не­у точненной ЛАП используется в качестве одного из признаков дифференциальной диагностики. Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии рассматривается как одно из показаний для биопсии ЛУ. Американская академия семейных врачей считает, что большинство неуточненных ЛАП, вероятно, вызываются неидентифицированными вирусами и разрешаются спонтанно. Согласно литературным данным, от 29 до 64% неуточненных ЛАП разрешаются без какой-либо терапии. На этом основана 2-4-недельная выжидательная тактика наблюдения за такими пациентами. Антибиотики показаны только при наличии существенных клинико-лабораторных признаков бактериальной инфекции. Несмотря на самые современные методы исследования, включая открытую биопсию ЛУ, в 15-20% случаев причину ЛАП так и не удается выяснить. Такие дети подлежат длительному диспансерному наблюдению педиатра, гематолога. Им регулярно проводится полный анализ крови, оценка состояния ЛУ. Полученные данные фиксируются в амбулаторной карте. Увеличение ЛУ в динамике у таких детей — показание для повторной биопсии. Прогноз при неуточненной лимфаденопатии У пациентов с персистирующей ЛАП, которая остается неуточненной после консультаций специалистов и биопсии, более чем в 25% случаев в дальнейшем

‘6 (75) ноябрь 2013 г. обнаруживается какое-либо заболевание, нередко лимфома. При отсутствии клинико-лабораторных данных и объективных признаков злокачественных и серьезных системных заболеваний при неуточненной ЛАП у детей прогноз благоприятный: большинство таких ЛАП разрешается спонтанно. ЛИТЕРАТУРА 1. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей: пособие для врачей-гематологов и педиатров. — Рязань, 2002. — 40 с. 2. Резник Б.Я. Практическая гематология детского возраста / Б.Я. Резник, А.В. Зубаренко. — Киев «Здоровья», 1989. — 398 с. 3. Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии / С.В. Зайков // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2012, № 4. — С. 16-24. 4. Терещенко С.Ю. Периферическая лимфаденопатия у детей: дифференциальная диагностика / С.Ю. Терещенко // Consilium Medicum, Педиатрия. — 2011, № 4. — С. 54-59. 5. Терещенко, С.Ю. Генерализованная лимфаденопатия инфекционной этиологии у детей / С.Ю. Терещенко // Российский медицинский журнал. — 2013, № 3. — С. 129. 6. Asano T. High prevalence of antibodies against Bartonella henselae with cervical lymphadenopathy in children / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. // Pediatrics international: official journal of the Japan Pediatric Society. — 2010. — Vol. 52, № 4. — P. 533-535. 7. Luzuriaga K. Infectious mononucleosis / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // New Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362, № 21. — P. 1993-2000. 8. Katz B.Z. Exercise tolerance testing in a prospective cohort of adolescents with chronic fatigue syndrome and recovered controls following infectious mononucleosis / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. et al. // J. Pediatr. — 2010. — Vol. 157, № 3. — P. 468-472. 9. Краснов В.В. Клинико-лабораторная характеристика цитомегаловирусной инфекции у детей / В.В. Краснов, А.П. Обрядина // Практическая медицина. — 2012. — № 7. — С. 137-139. 10. Bravender T. Epstein–Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis / Bravender T. // Adolescent medicine: state of the art reviews. — 2010. — Vol. 21, № 2. — P. 251-264. 11. Long S.S. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, Revised Reprint, 3rd Edition / Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. — Philadelphia: Elsevier Inc., PA. — 2009. — 1618 pp. 12. Cunha B.A. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance / Cunha B.A. // Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. — 2006. — Vol. 12 (Suppl 3). — P. 12-24. 13. Практическое руководство по детским болезням: иммунология детского возраста / В.Ф. Коколина [и др.] / под ред. В.Ф. Коколиной. — М.: Медпрактика-М, 2006. — Т. VIII. — 431 с. 14. Руководство по детской онкологии / Л.А. Дурнов [и др.] / под ред. Л.А. Дурнова. — М., 2003. — 503 с. 15. Практическое руководство по детским болезням: гематология/онкология детского возраста / В.Ф. Коколина [и др.] / под ред. В.Ф. Коколиной. — М.: Медпрактика-М, 2004. — Т. IV. — 791 с.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Рахит и цингу у британских детей победят бесплатными витаминами Главный британский эксперт в области здравоохранения Салли Дэвис (Dame Sally Davies) выступила с инициативой бесплатного обеспечения витаминами A, C и D всех детей в возрасте до пяти лет, сообщает The Guardian. Таким образом она надеется остановить отмечаемый в последние годы в Великобритании подъем заболеваемости среди детей рахита и других, связанных с дефицитом витаминов, болезней. Как указывается в ежегодном докладе Дэвис, посвященном физическому и ментальному здоровью британских детей, до 40 процентов из них из-за несбалансированного питания, а также недостаточного пребывания на свежем воздухе и физической активности не получают необходимого для нормального развития количества витамина D. Число госпитализаций, связанных с рахитом, выросло с 190 в 2002-2003 годах до 748 в 2011-12 годах. Источник: Medportal.ru

Педиатрия


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

59

УДК: 616.12-07

Состояние сердца при синдроме перегрузки железом Е.В. ФЕОКТИСТОВА, Н.С. СМЕТАНИНА, В.М. ДЕЛЯГИН, М.М. ДУБРОВИН Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дм. Рогачева МЗ РФ, г. Москва Делягин Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической физиологии, заведующий отделением функциональной диагностики 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, тел. (495) 287-65-70, е-mail: delyagin-doktor@yandex.ru Представлены литературные и собственные данные по изменениям сердца при синдроме перегрузки железом. На поздних этапах отмечено увеличение размеров камер сердца. Наиболее ранним признаком были увеличение ригидности миокарда (рестрикция): удлинение длительности фазы быстрого наполнения и торможение притока крови. Ключевые слова: кардиомиопатия, перегрузка железом, рестрикция.

Heart condition in the iron overload syndrome E.V. FEOKTISTOVA, N.S. SMETANINA, V.M. DELYAGIN, M.M. DUBROVIN Federal Research and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology hamed after D. Rogachev of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow Literature and proprietary data on changes in heart condition after iron overload syndrome are given. In late stages an increase in size of cardiac chambers is traced. The earliest symptom was the increase in rigidity of myocardium (restriction): lengthening the duration of rapid filling phase and inhibition of blood flow. Key words: cardiomyopathy, iron overload, restriction.

Совершенствование молекулярно-генетической и инструментальной диагностики, возможности современной терапии многих заболеваний привели к тому, что изменился спектр заболеваний и в поле зрения врача оказались состояния, которые ранее были известны мало, прижизненно диагностировались редко и не лечились. К таким состояниям относится и перегрузка железом — гемохроматоз [1]. Относительный рост числа пациентов с неиммунными гемолитическими анемиями (талассемия) в центральных клиниках связан и с массовой миграцией населения из эндемичных районов [2]. Железо — необходимый элемент для дыхания, развития, противомикробной защиты. Но избыток железа депонируется в печени, селезенке, легких, костном мозге, центральной нервной системе, поджелудочной железе и других органах и тканях, стимулирует оксидативный стресс, нарушая структуру и функцию органов. Перегрузка миокарда железом (гемохроматоз миокарда) определяется как наличие диастолической или систолической дисфункции вторичной к избыточному отложению железа в сердце независимо от иных сопутствующих состояний. Перегрузка миокарда железом приводит к его дисфункции, дегенерации и склерозу, что завершается сердечной недостаточностью. Последняя — ведущая причина смерти пациентов, получающих хронические переливания крови [3]. Данный вариант кардиомиопа-

тии стал встречаться относительно чаще, т.к. чаще стали проводить трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, увеличилась продолжительность жизни пациентов с хроническими неиммунными гемолитическими анемиями (серповидноклеточная, талассемия). Однако если перегрузка миокарда железом диагностирована до развития сердечной недостаточности, современные методы коррекции патологических вариантов обмена железа позволяют надеться на обратимость процесса [4, 5]. Это ставит проблему ранней диагностики перегрузки миокарда железом. Причины гемохроматоза миокарда разно­ образны: • генетические нарушения (наследственный гемохроматоз). 3 варианта передаются аутосомнорецессивно, 4-й — аутосомно-доминантно. Усиливается всасывание железа. Парентеральное поступление железа при повторных переливаниях эритроцитарной массы. Наследственные неиммунные гемолитические анемии (талассемия, серповидноклеточная и др.). Наследственные и приобретенные апластические анемии. Хроническая почечная недостаточность (дефицит эритропоэтина и необходимость назначения препаратов железа); • избыточное поступление железа с пищей. Самый известный вариант — гемосидероз у жителей некоторых регионов Африки (племени Банту в Аф-

Педиатрия


60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

рике), связанный не с генетическими факторами, а с поступлением железа с пивом (до 150 мг/сутки) у большинства мужчин старше 30 лет, проявляется циррозом печени, гепатомами и сахарным диабетом; • другие варианты — гепатиты В и С, жировая дистрофия печени, алкогольная болезнь печени (одна из причин — усиленное всасывание железа при нормальной диете). Ацерулоплазминемия. Патофизиология поражения миокарда при гемосидерозе В норме отложение железа в тканях предотвращается связыванием железа с транспортным белком трансферрином и переносом железа в красный костный мозг или в депо (мышцы, печень). При хронически избыточной концентрации железа в сыворотке и полном насыщении трансферрина, железо начинает депонироваться в тканях, в частности в миокарде через кальциевые каналы L-типа и через эндосомы. Вначале железо откладывается в миокарде желудочков и только потом в предсердиях. Первые отложения железа начинаются под эпикардом. При перегрузке внешних слоев миокарда железо начинает откладываться в средних слоях и в последнюю очередь под эндокардом. Антиоксидантные резервы клетки не безграничны, поэтому железо начинает окисляться с образованием гидроксилов. Последние — мощный источник свободных радикалов, запускается перекисное окисление липидов и разрушение клеточных мембран. Миокардиоцит гибнет [6]. Из знаний о механизмах повреждения миокарда вытекают 2 важных положения: 1. Первые этапы избыточного поступления железа в миокард — не инфильтративный процесс, а проблема депонирования (физико-химические процессы накопления), что делает понятным обратимость процесса при раннем вмешательстве (диета, связывающие железо продукты, флеботомия, хелаты). 2. Длительная интактность субэндокардиальных и средних слоев миокарда объясняет длительную сохранность систолической функции и нацеливает на диагностику диастолической дисфункции миокарда. Клиническая картина и лабораторная диагностика Симптоматика перегрузки миокарда железом во многом определяется основным заболеванием (см. выше). Симптомы могут полностью отсутствовать на первых этапах формирования кардиомиопатии. Потом присоединяются тахикардия, одышка как результат рестрикции миокарда и диастолической дисфункции. Отложение железа в проводящей системе приводит к блокадам сердца, суправентрикулярным аритмиям, пароксизмальной фибрилляции предсердий. Расширение желудочков сердца сопровождается появлением эпизодов желудочковой аритмии. Лабораторно перегрузка железом диагностируется при насыщении трансферрина железом более чем на 55% и концентрации сывороточного ферритина более 200 нг/мл для женщин и 300 нг/мл для мужчин. Но ферритин — острофазовый белок, и его концентрация повышается при активном воспалении или заболеваниях печени. Концентрация железа в сыворотке отражает только общую концентрацию железа в организме, но очень опосредованно — концентрацию железа в тканях. Неизвестно, при какой концентрации железа в сыворотке оно начинает откладываться в миокарде.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Инструментальная диагностика Ультразвуковая диагностика обеспечивает сочетание доступности и информативности. Эхографически в клинически манифестных случаях регистрируется утолщение миокарда, затем расширение камер сердца и формирование рестриктивной кардиомиопатии. Значительно раньше выявляются диастолические нарушения миокарда. Изменяется соотношение пиковой скорости в фазу быстрого наполнения и фазу систолы предсердий. Резерв систолической активности миокарда снижен, но длительное время это маскируется сохраненной систолической функцией в покое и явными диастолическими нарушениями. Но при проведении стресс-эхокардиографии выявляются ишемические нарушения. Наиболее информативной методикой считается тканевая допплерография [6]. Считается, что результаты исследования хорошо коррелируют с концентрацией сывороточного ферритина. При его концентрации ниже 2500 нг/мл эластичность миокарда не изменялась, при концентрации более 5000 нг/мл у всех пациентов выявлялась диастолическая дисфункция миокарда в виде снижения скорости расслабления. По нашим данным, у 15 больных с гемохроматозом нарушение эластических свойств миокарда проявлялось удлинением длительности фазы быстрого наполнения до 0,094±0,002 сек. (норма — 0,0055±0,002 сек, р<0,01). Скорость притока в фазу быстрого наполнения снижалась до 467,58±22,43 см3/сек против 597,46±21,78 см3/сек в контрольной группе (р<0,001). Из них у троих были признаки минимального выпота в полость сердечной сорочки в виде треугольной сепарации листков эпи- и перикарда в систолу. Заключение Зафиксировано относительное увеличение случаев гемосидероза с перегрузкой миокарда железом. В целях ранней диагностики рекомендуется проведение ультразвуковых исследований сердца. Признаком кардиомиопатии является увеличение размеров камер сердца. Наиболее ранними признаками кардиомиопатии следует считать нарушение диастолических показателей: повышение ригидности миокарда в виде торможения его расслабления и снижение скорости притока крови в фазу быстрого наполнения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н. (ред.) Болезни перегрузки железом (гемохроматозы): руководство для врачей / М.: Медпрактика-М, 2004. — 328 с. 2. Асанов А.Ю. Популяционная динамика и геногеография бетаталассемии в республиках бывшего СССР: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 1997. — 41 с. 3. Rund D., Rachmilewitz E. ß-Thalassemia // New Engl. J. Med., 2005. — Vol. 353. — P. 1135-1146. 4. Hahalis G., Alexopulos D., Kremastinos D., Zoumbos N. Heart failure in beta-thalassmia syndromes: a decade of progress // Am. J. Med., 2005. — Vol. 118. — P. 957-967. 5. Fabio G., Minonzio F., Delbini P. et al. Reversal of cardiac complications by deferiprone and deferoxamine combination therapy in a patient affected by a severe type of juvenile hemochromatosis (JH) // Blood, 2007. — Vol. 109. — P. 362-364. 6. Pradeep G., Douglas R., Tripodi D., Shizukuda Y. Iron overload cardiomyopathy, better understanding of an increasing disorder // Journal of the American College of Cardiology, 2010. — Vol. 56. — P. 1001-1012. 7. Silvilairat S., Sittiwanghul R., Pongprot Y., Charoenkvan P. et al. Tissue Doppler echocardiography reliably reflects severity of iron overload in pediatric patients with ß-thalassemia // European Journal of Echocardiography, 2008. — Vol. 9. — P. 368-372.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

61

УДК 616-008.9-07-08

Мукополисахаридоз I: вопросы диагностики и лечения С.Я. ВОЛГИНА Казанский государственный медицинский университет Волгина Светлана Яковлевна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО 420120, г. Казань, пр. Ямашева, д. 75, кв. 170, тел. 8-904-671-16-59, e-mail: volgina_svetlana@mail.ru

Мукополисахаридоз I типа (МПС I) относится к лизосомным болезням накопления. Выделяют тяжелую и ослабленные формы заболевания, диагностика последних представляет особые сложности для врачей-педиатров. МПС I типа отличается значительной вариабельностью клинических симптомов и представляет собой мультидисциплинарную проблему. В настоящее время существует специфическая терапия МПС I: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и проведение ферментозаместительной терапии. Разработан алгоритм лечения пациентов в зависимости от возраста и тяжести заболевания. Долгосрочные клинические результаты, эффективность терапии отслеживается в регистре МПС. Систематическая оценка здоровья детей с МПС I улучшает их качество жизни. Ключевые слова: дети, мукополисахаридоз I типа, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, ферментозаместительная терапия (Laronidase).

Mucopolysaccharidosis type I: diagnosis and treatment S.Ya. VOLGINA Kazan State Medical University Mucopolysaccharidosis type I (MPS I) is a lysosomal storage disease. There are two forms of the disease — severe and impared form of the disease. The diagnosis of the last one is complex for pediatricians. MPS type I differs by significant variability of clinical symptoms and is a multi-disciplinary problem. Currently, there is a specific therapy MPS type I: hematopoetic stem cell transplantation and enzyme substitutional therapy. The algorithm of treating patients according to age and disease severity was developed. Long-term clinical outcomes, the effectiveness of therapy is monitored in the register for MPS. A systematic health evaluation of children with mucopolysaccharidosis type I improves their quality of life. Key words: children, mucopolysaccharidosis type I, hematopoetic stem cell transplantation, enzyme replacement therapy (Laronidase).

Мукополисахаридоз I типа (МПС I) — лизосомная болезнь накопления, обусловленная дефицитом фермента ά-L-идуронидазы, участвующего в катаболизме основного вещества соединительной ткани — гликозаминогликанов (ГАГ). В результате происходит прогрессирующее накопление дерматансульфата и гепарансульфата в лизосомах, что приводит к грубым клеточным изменениям и формированию характерной клинической картины. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. На основании клинической картины МПС I делится на три типа: синдром Гурлера (тяжелый), HurlerScheie синдром (средний) и Scheie синдром (легкий). В настоящее время есть рекомендации, согласно которым предлагают выделять тяжелый тип МПС I (синдром Гурлера) и ослабленные — (Hurler — Scheie и Scheie синдромы). Дети с тяжелыми про-

явлениями заболевания обычно умирают в течение первого десятилетия жизни в результате кардиореспираторной недостаточности и прогрессирования неврологической симптоматики [1]. Многие пациенты с ослабленными формами МПС I доживают до взрослого возраста, хотя и имеют значительные отклонения в состоянии здоровья [2]. До появления специфической терапии детям с МПС I проводилось симптоматическое лечение, оказывалась паллиативная помощь. Появление трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и ферментзаместительной терапии (ФЗТ) значительно улучшило качество жизни пациентов и исход заболевания. МПС I встречается с частотой 1 случай на 100 000 родившихся [3]. Примерно 50-80% пациентов имеют тяжелый тип МПС I. Одно популяционное

Педиатрия


62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

исследование показало, что ослабленные фенотипы наблюдались у 26% пациентов от общей распространенности МПС I [4]. Тем не менее эти оценки могут быть необъективными, так как диагностика тяжелых случаев проще, чем ослабленных. Общепризнано, что клиническая гетерогенность МПС I и фенотип во многом определяются мутацией. В настоящее время в базе данных генных мутаций человека представлено 110 мутаций ά-L-идуронидазы, связанных с МПС I, большинство из которых являются нонсенс-мутациями, миссенс-мутациями или небольшими делециями. Частота вариаций аллелей при МПС I варьирует среди этнических групп населения. Среди кавказцев p.W402X и p.Q70X аллели находятся более чем у половины пациентов с МПС I. Эти аллели редко встречаются среди японских, корейских или марокканских пациентов. Дети, которые являются гомозиготными для нонсенс-аллели или имеют две различные нонсенс-аллели, обладают тяжелой формой MПС I. У большинства пациентов с ослабленной формой болезни есть более одной миссенс-мутации. Пациенты с p.R89Q или c.678 — 7g3a (IVS 5 — 7g3a) аллелями в сочетании с нулевой мутацией обычно имеют ослабленный фенотип [5]. Диагностика Сочетание вариабельности симптомов при МПС I и отсутствие осведомленности о болезни родителей и врачей часто приводит к несвоевременной диагностике. Пациенты с ослабленными формами МПС I могут оставаться недиагностированными многие годы. Даже тяжелая форма болезни, как правило, диагностируется через 12-18 месяцев от начала первых симптомов. Родителям предложено обращаться за медицинской помощью при изменении черт лица ребенка, ограничении движения в суставах, скелетных деформациях, наличии большой окружности головы или частых респираторных инфекциях. Педиатры делают акценты на другие характерные проявления, такие как кардиомиопатия, рецидивирующие отиты, наличие грыжи, поясничного кифоза или горба [6]. Хорошо известно, что эффективность методов лечения повышается при ранней диагностике заболевания. Измерение уровня ГАГ в моче является чувствительным, но не специфическим скрининговым тестом при МПС I. Ложноотрицательные результаты могут появиться при снижении удельного веса мочи (ниже 1,015 г/мл). Окончательный диагноз МПС I базируется на определении активности фермента ά-L-идуронидазы в фибробластах, лейкоцитах, сыворотке крови или высушенных каплях крови (будет регистрироваться его снижение) [7]. Пренатальная диагностика доступна и осуществляется либо на основе оценки уровня фермента, либо при проведении ДНК-диагностики для членов семьи пациента, у которого мутации известны [8]. Тактика ведения пациентов с МПС I Лечение пациентов с МПС I требует регулярной оценки состояния здоровья, поддерживающей терапии и коррекции различных осложнений. Из-за сложности и редкости этого заболевания пациенты лучше контролируются многопрофильной командой специалистов, особенно те, кто

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. живет недалеко от крупного медицинского центра. Вместе с тем лечащий врач должен быть территориально рядом с больными, чтобы ежедневно решать их проблемы, направлять к соответствующим специалистам, а также для облегчения связи между членами команды и семьей. Всесторонняя оценка основных процессов предоставляет важные этапы, позволяющие оценить прогрессирование заболевания и определить ответ на проведенную терапию. Все пациенты должны обследоваться ежегодно путем короткого пребывания в больнице или при согласованных посещениях в поликлинике от 1 до 3 дней в целях обеспечения эффективного многопрофильного наблюдения. Частота врачебных осмотров разрабатывается индивидуально, исходя из возраста детей, клинических проявлений, скорости прогрессирования болезни, видов лечения, а также специализированных потребностей. Мониторинг уровней ГАГ в моче, динамика размеров печени и селезенки необходима только для пациентов, которым проводилась ТГСК или ФЗТ [9]. Клинические проявления при МПС I Когнитивное развитие. Дети с тяжелой формой МПС I имеют прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, поэтому когнитивные нарушения являются его отличительной чертой. Выраженные задержки развития, как правило, формируются у детей в возрасте от 12 до 24 месяцев жизни. В то же время при ослабленных формах болезни познавательная способность является нормальной или слегка сниженной. Несмотря на раннее развитие детей может показаться нормальным. Поскольку увеличенный язык, потеря слуха, задержка нервно-психического развития характерны для пациентов с тяжелой формой МПС I, необходимо развивать у них минимальные речевые и социальные навыки. Дети с МПС I имеет тенденцию к заторможенности, в то время как пациентов с МПС II и MПС III отличает гиперактивное и агрессивное поведение [10]. Поэтому у детей с тяжелой формой МПС I необходимо стимулировать психическое развитие, насколько это возможно на ранних стадиях заболевания. Адаптация окружающей среды к потребностям ребенка (например, наличие клавиатуры с большими символами) может поддерживать его развитие. Вследствие этого оценку нейрокогнитивной функции у детей рекомендуется проводить на момент постановки диагноза, затем ежегодно. Дети с ослабленными формами МПС I, которые имеют проблемы в обучении или поведении, получают положительный эффект от стандартных вмешательств. Нейрокогнитивное тестирование рекомендуется в целях содействия разработке мероприятий для повышения успеваемости [9]. Неврологические проявления болезни. Сообщающаяся гидроцефалия является общим проявлением для тяжелой формы МПС I, при ослабленных формах встречается значительно реже, развивается медленно, от нескольких месяцев до нескольких лет. Нехарактерными являются отек диска зрительного нерва и рвота у ребенка (даже если давление спинномозговой жидкости значительно повышено, более 40 см вод. ст.), но могут быть аномальные движения глаз и острая потеря зрения. Хроническое увеличение внутричерепного давления способствует задержке нейромоторного развития, формированию проблем со


‘6 (75) ноябрь 2013 г. зрением. Компьютерная томография или МРТ головы позволяют определить размеры желудочков мозга. Эти исследования должны проводиться на момент постановки диагноза, затем каждые 1-2 года для пациентов с тяжелой формой МПС I, а также тогда, когда отмечается ускорение темпов роста головы. Если подозревается сообщающаяся гидроцефалия, для измерения давления ликвора проводят спинномозговую пункцию. Вентрикулоперитонеальное шунтирование успешно уменьшает головную боль, улучшает характер сна, но не меняет клинических проявлений заболевания. У пациентов с ослабленными формами МПС I давление спинномозговой жидкости может нарастать медленно, в течение многих лет, без существенных изменений размеров желудочков головного мозга. Хронические рецидивирующие головные боли и легкое сдавление зрительного нерва в ряде случаев являются единственными признаками повышенного внутричерепного давления [9]. Компрессия спинного мозга в результате цервикальной миопатии нехарактерна для больных с тяжелой формой МПС I, хотя подвывихи в шейном отделе позвоночника могут вызвать повреждение спинного мозга. Напротив, у пациентов с ослабленными формами MПС I часто развивается сдавление спинного мозга и появляется цервикальная нестабильность [11]. Диагноз обычно не ставится до тех пор, пока не возникнет слабость в нижних конечностях или не произойдет нарушения походки. Для оценки стабильности шейного отдела позвоночника важно проведение рентгенографических исследований в период сгибания и разгибания шеи у больных с тяжелой формой МПС I. Для пациентов с признаками зубовидной дисплазии рентгенографию следует повторять каждые 1-2 года и/или перед проведением любой хирургической процедуры, требующей общей анестезии. Пациенты с ослабленными формами МПС I должны проходить МРТ-исследование головного и спинного мозга, по крайней мере, каждые 2 года [9]. Любой пациент с МПС I с аномальной походкой, сенсорными изменениями или слабостью в нижних конечностях должен быть проконсультирован у невролога для исключения возможной компрессии спинного мозга. Соматосенсорные вызванные потенциалы могут быть использованы для выявления ранней компрессии спинного мозга, что позволяет определить сроки хирургического вмешательства [12]. Следует отметить, что пациенты с МПС I, которые подвергаются операции на позвоночнике, имеют повышенный риск развития осложнений, в том числе инфаркта спинного мозга и нестабильности позвоночника [13]. Кистевой туннельный синдром часто развивается у пациентов с ослабленными формами МПС I, хотя у большинства из них наблюдаются классические симптомы сдавления нервов, даже при тяжелом ущемлении нерва и его повреждении. Для многих пациентов характерны ночные боли, онемение или покалывания, которые могут быть первыми признаками заболевания, что происходит только после резкого снижения скорости нервной проводимости, поэтому ее исследования должны осуществляться на момент диагностики ослабленных форм МПС I и каждые последующие годы (ежегодно). Проведение электромиографии

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

63

для большинства пациентов является необязательным [13]. Нарушения со стороны ЛОР-патологии. Даже при отсутствии инфекции дети с тяжелой формой проявления МПС I часто страдают хроническими рецидивирующими ринитами и отитами. У пациентов с ослабленными формами увеличивается частота хронического синусита. Удаление миндалин и аденоидов следует проводить всем пациентам, которые храпят или страдают рецидивирующими ларингитами. Рутинное обследование ЛОР-органов рекомендуется проходить ежегодно [9]. Нарушения слуха. Пациенты с тяжелой формой МПС I обычно имеют кондуктивную и нейросенсорную глухоту. Потеря слуха может быть связана с частыми отитами. Большинство детей с ослабленными формами слышат, как правило, в диапазоне высоких частот, как и взрослые. Ежегодные аудиологические исследования необходимы всем пациентов с МПС I [9]. Офтальмологические нарушения. Пациенты с МПС I имеют помутнение роговицы, хотя ее степень варьируется. Больные как с тяжелой, так и с ослабленными формами МПС I могут потерять зрение в результате помутнения роговицы. Пациенты обоих фенотипов испытывают потерю периферийного зрения в результате дегенерации сетчатки и развития ночной слепоты из-за наличия дисфункции палочек. При тяжелой форме МПС I, сопровождающейся гидроцефалией, слепота или открыто-угольная глаукома могут возникнуть остро [14]. Следует помнить, что высокие показатели внутриглазного давления у больных могут быть связаны с утолщением роговицы, а не с наличием глаукомы. Поэтому пациенты с тяжелой формой МПС I должны ежегодно наблюдаться офтальмологом. Необходимо подчеркнуть, что при тяжелых проявлениях заболевания трансплантация роговицы не проводится, для коррекции рефракции назначаются корректирующие линзы. Трансплантация роговицы осуществляется пациентам только с ослабленными формами, что значительно улучшает зрение, хотя помутнение роговицы может развиться и после ее пересадки. Ежегодная оценка зрения, измерение внутриглазного давления и офтальмоскопия необходимы при ослабленных формах. Корректирующие линзы назначаются для исправления рефракции [15]. Респираторные и легочные нарушения. Все пациенты с МПС I, особенно с тяжелой формой, подвергаются риску формирования тяжелой дыхательной недостаточности в результате развития рестриктивного (ограничительного) поражения легких, синдрома обструктивного апноэ сна и/или астмы. Заболевания верхних дыхательных путей могут возникнуть при наличии увеличенного в размерах языка, больших миндалин, разрастания аденоидов, сужения трахеи, избыточного отложения ГАГ в тканях дыхательных путей, утолщения голосовых связок. У большинства пациентов с тяжелой формой болезни развиваются храп и обструктивные заболевания верхних дыхательных путей к 2-3 годам. Причиной рестриктивного поражения легких являются сочетание скелетных аномалий грудной клетки и позвоночника, гепатоспленомегалия, ограничивающие экскурсию диафрагмы. Пациентам с тяжелыми обструктивными нарушениями показано

Педиатрия


64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

формирование положительного давления в дыхательных путях, дополнительное введение кислорода. При клинических проявлениях астматического синдрома необходимо назначение соответствующих лекарственных препаратов. Полезным является удаление увеличенных миндалин и аденоидов. Трахеостомия применяется для спасения жизни больным с тяжелым апноэ сна и/или при поражении клапанов сердца [16]. Все пациенты с МПС I должны наблюдаться пульмонологом для оценки респираторного статуса и коррекции лечения. При обнаружении дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелой формой МПС I в плановом порядке проводится исследование сна с 2–3-летнего возраста, с ослабленными формами — на момент постановки диагноза, далее — ежегодно [9]. Сердечные нарушения. У больных с тяжелой формой МПС I формируются клапанные пороки, аритмия, кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, легочная и системная гипертензия, легочное сердце. Пациенты с тяжелой формой могут внезапно умереть после развития инфекции верхних дыхательных путей из-за вторичного поражения коронарных артерий. У пациентов с ослабленными формами МПС I обычно определяется дисплазия митрального и аортального клапанов [17, 18]. Все пациенты с МПС I должны наблюдаться кардиологом, включая проведение ЭКГ и ЭХО-КГ на момент постановки диагноза, затем ежегодно. Замена значительно поврежденных клапанов сердца выполняется только у пациентов с ослабленной формой МПС I [19, 20]. Поражение скелета и суставов. У всех пациентов с тяжелой формой МПС I отмечаются костные и суставные поражения, которые в конечном счете приводят к значительной инвалидизации. Формируется характерная деформация поясничного отдела позвоночника (горб), которая становится очевидной с 6 месяцев до года. Большинство костей участвуют в дефектной оссификации, известной как множественные дизостозы. Развивается деформация позвоночника, в том числе кифоз, сколиоз и кифосколиоз. В результате дисплазии или подвывихов вовлекаются бедренные кости, формируются вальгусные и варусные деформации [10]. Кистевой туннельный синдром и вовлеченность фаланг нарушают функцию руки. Пациенты с ослабленной формой МПС I имеют прогрессирование поражения суставов, что в итоге приводит к ограничению диапазона движений. Пациенты с различной вовлеченностью скелета, как правило, имеют низкий рост. Кифоз и/или сколиоз являются частыми симптомами, сопровождающимися болью в спине. Могут быть генерализованные боли, связанные с остеопенией и микротрещинами [21]. Дети с умеренными/тяжелыми поражениями скелета должны наблюдаться хирургом-ортопедом. Наличие деформаций позвоночника может потребовать остеосинтеза, поражения вертлужной дисплазии тазобедренного сустава корригируются с помощью остеотомии. У пациентов с МПС I тугоподвижность суставов и боль снижаются путем увеличения пассивного и активного диапазонов движения и гидротерапии. При тяжелой форме МПС I эти меры могут стабилизировать функцию суставов [9].

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Анестезия. Многие пациенты с МПС I имеют существенные риски при использовании анестезии из-за обструкции верхних дыхательных путей. Трудности с интубацией могут стать для них фатальными. Поэтому больные проходят процедуры, требующие общего наркоза, только в центрах, имеющих анестезиологов [9]. Нестабильность позвоночника, в частности атлантоаксиального сустава, требует тщательного позиционирования. Во избежание перерастяжения шеи рентгенография должна выполняться у всех пациентов. Накопление ГАГ в дыхательных путях значительно ограничивает возможности анестезиологов при ларингоскопии гортани. Проведение интубации для пациентов с MПС I является достаточно сложной манипуляцией. Фибробронхоскопия может быть использована для оценки степени заболевания дыхательных путей. Эндотрахеальные трубки должны быть меньше, чем у детей соответствующего возраста [22]. Стоматологические проявления. Дети с МПС I могут иметь аномалии эмали, часто кариес, фолликулярные кисты и дентальные абсцессы. Пародонтальные абсцессы являются источником боли. Плановую стоматологическую помощь необходимо проводить на регулярной основе — 2 раза в год. Анестезия, которая может потребоваться пациентам, должна осуществляться в больнице с обязательным участием анестезиолога [9]. Грыжи. Паховая и пупочная грыжи часто встречаются у пациентов с МПС I [23]. Желудочно-кишечные проявления. Периодические эпизоды диареи могут чередоваться с запорами. Диетические изменения и консервативное использование слабительных могут помочь контролировать диарею и запор. Боли в животе также встречаются у пациентов с ослабленными формами МПС I [9]. Другие важные службы поддержки для пациентов и их семей или опекунов Диагноз «МПС I» оказывает сильное психосоциальное влияние на пациентов и их семьи, которым приходится мириться с реальностью прогрессирования болезни. Такие ресурсы, как социальные услуги, семейная психотерапия, а также частные и государственные ресурсы должны быть доступны, чтобы помочь пациентам и их семьям с эмоциональными, финансовыми и социальными проблемами. Важная роль принадлежит и генетической консультации для пациентов и их семей для понимания аутосомно-рецессивного типа наследования МПС I и определения вероятности того, что в будущем потомство не пострадает [9]. Лечение детей с МПС I Трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В случае успеха ТГСК (используется либо костный мозг, либо стволовые клетки пуповинной крови) можно предотвратить развитие многих, но не всех клинических признаков тяжелого проявления МПС I. Трансплантация должна быть выполнена в дебюте заболевания до развития умственной деградации [24]. Первая успешная пересадка аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) проведена у годовалого мальчика с тяжелой формой МПС I в 1980 году. Тринадцать месяцев спустя в плазме крови активность фермента ά-L-идуронидазы была подобна тому, которая наблюдалась в ге-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. терозиготах. При этом не отмечалось прогрессирования гепатоспленомегалии, помутнения роговицы [25]. В возрасте 20 лет пациент продемонстрировал полное приживление трансплантата. Он развивался с интеллектом в диапазоне низких референтных значений, что позволило ему самостоятельно работать [26]. На сегодняшний день более 400 пациентов с тяжелой формой МПС I получили ТГСК. Неудача в достижении полного приживления трансплантата является существенным вкладом в повышение заболеваемости и смерти. Претрансплантационная подготовка должна быть достаточно иммуносупрессивной и миелоаблативной, чтобы оптимизировать приживление трансплантата [27]. Несмотря на успехи, полученные при ТГСК, риски остаются значительными. Ретроспективные исследования свидетельствовали о том, что смертность составляла 15%, частота успешного приживления трансплантата — 56% [28]. Клинический успех ТГСК зависит от возраста ребенка, когда она проводилась, степени клинических проявлений, сердечно-пульмонального статуса ребенка, неврологических нарушений, типа донора и способности достижения стабильного приживления трансплантата без развития конфликта «трансплантат против хозяина». Развитие речи, коррекция поведенческих и соматических нарушений вносят определенный вклад в успех лечения больного [29]. Лучшие клинические исходы наблюдались у детей с коэффициентом развития (DQs) более 70 и возрастом менее 2 лет на момент трансплантации. Одним из наиболее важных преимуществ ГСК является сохранение интеллектуального развития у детей, которые на основании генетического анализа будут иметь тяжелые психические нарушения [30]. Успешная ТГСК может способствовать не только улучшению слуха, подвижности суставов, дыхательной и сердечной функции, разрешению гидроцефалии, но и повышению интеллектуальных функций, даже при отсутствии специальной коррекции со стороны центральной нервной системы. Хотя ТГСК может улучшить слух у 30-40% детей, она не способствует обратному восстановлению кондуктивных и нейросенсорных нарушений [10]. Гепатоспленомегалия и верхняя обструкция дыхательных путей, в том числе апноэ сна, может разрешиться в течение нескольких месяцев после ТГСК. Кроме того, черты лица становятся менее грубыми, рост увеличивается, уровень ГАГ возвращается к нормальному или почти нормальному. Хотя аномалия сетчатки сохраняется, помутнение роговицы стабилизируется или медленно разрешается, глазное давление может нормализоваться [29]. Сердечные проявления включают сердечную недостаточность, тахиаритмию, которые корректируются в течение одного года после успешной ТГСК. Также улучшались функции миокарда, проходимость коронарных артерий [31]. Изменения сердечных клапанов были резистентными к проведению ТГСК и часто даже прогрессировали [27, 29, 31]. Скелетные аномалии не отвечали на ТГСК, и большинство пациентов с тяжелой формой МПС I, имеющие хорошее приживление, ​​требуют несколько ортопедических вмешательств. Тем не менее пациенты с тяжелой МПС I с хорошей ТГСК

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

65

имеют снижение степени зубовидный дисплазии [32]. Ферментозаместительная терапия. Laro­ nidase (рекомбинантная человеческая ά-L-иду­ ро­н и­д аза) [корпорация Genzyme, Кембридж, Массачусетс]) предназначена для лечения пациентов с МПС I в Соединенных Штатах, Европе и многих других странах. К настоящему времени более 100 больных лечились Laronidase в клинических исследованиях. В дополнение к поэтапному проводились вторая [34] и третья [35] фазы исследования детей до 5-летнего возраста, с подбором определенной дозы [36]. Открытая фаза I/2 клинических исследования (1997) показала, что Laronidase биологически активное вещество, средняя терапевтическая доза, основанная на лечении собак [37], удаляет накопленные ГАГ. Десять пациентов с МПС I получали еженедельно для внутривенного введения Laronidase (100 ЕД/кг, 0,58 мг/ кг массы тела). Они продемонстрировали снижение экскреции ГАГ, сокращение размеров печени и селезенки [38]. Все пациенты повысили баллы по шкале New York Heart Association после года лечения, у некоторых из них возрос диапазон движений в плечевом суставе, исчезло апноэ во сне и увеличилась острота зрения. Об улучшении функционального состояния и выносливости в целом у пациентов, которые лечились Laronidase, свидетельствуют повышение возможности самообслуживания, увеличенный диапазон мобильности суставов, появление необходимости работать или заниматься спортом [39]. 26-недельное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование 3-й фазы еженедельного лечения Laronidase (0,58 мг/кг массы тела) у 45 пациентов привело к существенному снижению уровня ГАГ в моче и увеличенных паренхиматозных органах [35]. Уровень ГАГ в моче снизился в течение 4 недель после начала лечения на 54%. Размеры печени нормализовались у большинства пациентов. После 26 недель пациенты, которые получали Laronidase, показали увеличение жизненной емкости легких (5,6%) и результатов теста с 6-минутной ходьбой (38,1 м) по сравнению с детьми, которые получали плацебо. Из-за неоднородности больных общие изменения при сгибании в плечевом суставе и при исследовании сна (apnea/hypopnea) не были значительными, но отмечались тенденции к улучшению их состояния относительно начала исследования. Несмотря на то, что у некоторых пациентов вырабатывались IgG антитела к Laronidase, инфузионные реакции (такие как приливы, лихорадка, головная боль или сыпь) уменьшались с замедлением скорости инфузии и/или при введении лекарств (жаропонижающих средств или антигистаминных препаратов). Лечение Laronidase имело положительный профиль безопасности и переносимости, связанные с низкими рисками. Во время 3-й фазы расширенного исследования один пациент имел осложнение, которое, возможно, усугублялось существующей обструкцией верхних дыхательных путей и рестриктивной болезнью легких. Неотложная трахеостомия была необходима для поддержания дыхательных путей пациента. Острое респираторное заболевание во время инфузии также может вызвать реакцию [35].

Педиатрия


66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Шестилетнеe наблюдение 10 пациентов в I/ II фазах исследования, которые лечились Laronidase, показало, что они имели клиническое улучшение или стабилизацию состояния, в отличие от естественного течения заболевания, а также некоторое снижение экскреции ГАГ с мочой и уменьшение размеров печени. У них также улучшился или стабилизировался диапазон движений в плечевых суставах. Те дети, которые получили лечение до полового созревания, существенно выросли. В целом оценка пациентов с МПС I, которые лечились Laronidase в течение 6 лет, показала улучшение способности выполнять повседневные дела [39]. При 7-летнем использовании Laronidase зарегистрировано уменьшение гипертрофии левого желудочка у 5 пациентов, у одного — митральный и аортальный клапаны оставались утолщенными и в некоторых случаях отмечалось прогрессирование утолщения и регургитации [40]. Воздействие Laronidase на глаза было оценено у 8 пациентов в 3-й фазе расширенного исследования, после 4 лет лечения Laronidase; глазные проявления (в том числе острота зрения) оставались стабильными у 5 пациентов и ухудшились — у 3 пациентов [41]. Следует отметить, что Laronidase не проникает через гематоэнцефалический барьер, она не улучшает когнитивные функции или деятельность центральной нервной системы у пациентов с МПС I. Как и ТГСК, Laronidase не может скорректировать поражения клапанов сердца или скелетные аномалии, хотя может улучшить или сохранить подвижность суставов. Ранняя терапия, начатая до формирования необратимых процессов, может быть более эффективна в медленно прогрессирующих заболеваниях. Использование ферментозаместительной терапии и трансплантации костного мозга. Краткосрочное применение Laronidase в сочетании с ТГСК у тяжелых больных с МПС I показало, что оно возможно и безопасно, может уменьшить смертность, улучшить приживление трансплантата, особенно для пациентов с незначительными клиническими проявлениями. После полного приживления трансплантата применение Laronidase нецелесообразно. Она может использоваться у пациентов с частичным приживлением трансплантата, однако опыт в этой группе ограничен [42]. Алгоритм лечения [9] Соотношение «риск/польза» для ТГСК против ФЗТ должно определяться индивидуально для каждого пациента с МПС I. Важным являются возраст пациента, фенотип заболевания, DQs, тяжесть клинической картины болезни и потенциал роста. У вновь диагностированных пациентов младше 2 лет, которые имеют нормальный уровень когнитивного развития (т.е. DQ s более 70), важно сохранить его и в дальнейшем. Если ухудшение состояния ребенка ожидаемо, на основании клинических данных, результатов тестирования нервно-психического развития, информации генотипа (например, идентификация 2 нонсенсмутации), то при стабилизации нейрокогнитивной функции ТГСК имеет более благоприятное и долгосрочное клиническое воздействие, чем Laronidase. Назначение Laronidase перед ТГСК

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. также улучшает состояние здоровья пациентов и увеличивает их шансы на успешный исход трансплантации. Дети с ослабленными фенотипами должны получать ФЗТ. У детей младше 2 лет, которые имеют нарушения когнитивного развития (DQs ниже 70), от ТГСК ожидается меньший эффект. В таких случаях Laronidase, которая имеет более низкие риски осложнений, чем ТГСК, может уменьшить физические проявления болезни и улучшить качество жизни пациентов. Для пациентов старше 2 лет, у которых психическое развитие уже снижено, Laronidase является необходимым вариантом для паллиативной терапии. Детям старше 2-летнего возраста, которые не имеют неврологических или когнитивных повреждений, также рекомендуется Laronidase. В этом случае ТГСК не имеет терапевтических преимуществ над Laronidase и не показана для таких детей как процедура, отличающаяся высоким риском осложнений. Роль регистра МПС I Долгосрочные клинические результаты необходимы для лучшего понимания того, как различные варианты лечения влияют на клиническое течение, предоставление научно обоснованных рекомендаций по их коррекции. Регистр МПС I (www.mpsiregistry.com) был создан компаниями Genzyme (Кембридж, Массачусетс) и BioMarin (Novato, CA) в качестве постмаркетингового нормативного обязательства после утверждения Laronidase. Полученные результаты используются для совершенствования и разработки наиболее эффективной терапевтической тактики лечения и дальнейшей стратегии оказания помощи пациентам с MПС I [13, 44]. Заключение С появлением ТГСК и ФЗТ существуют эффективные методы лечения пациентов с МПС I. Они наиболее показаны в ранней стадии заболевания до наступления необратимых изменений. Крайне важным является своевременное распознавание плеяды клинических симптомов заболевания, направление больных детей к специалистам междисциплинарного центра, имеющим опыт в оказании помощи пациентам с лизосомными болезнями накопления. Каждый ребенок с МПС I может иметь различную клинику заболевания. Поэтому не существует единого вмешательства или управления стратегией оказания помощи. Варианты лечения болезни должны разрабатываться в каждом отдельном случае индивидуально, в том числе в зависимости от возраста ребенка при постановке диагноза, тяжести заболевания, степени и типа клинической вовлеченности. Систематическая оценка состояния здоровья улучшает качество жизни детей с МПС I и их семей. ЛИТЕРАТУРА 1. Moore D., Connock M.J., Wraith E., Lavery C. The prevalence of and survival in Mucopolysaccharidosis I: Hurler, Hurler-Scheie and Scheie syndromes in the UK // Orphanet J. Rare Dis. — Sep. 16. — 2008. — № 3. — P. 24 [Medline]. 2. Vijay S., Wraith J.E. Clinical presentation and follow-up of patients with the attenuated phenotype of mucopolysacchari­dosis type I // Acta Paediatr. — 2005. — Vol. 94, № 7. — Р. 872-877. 3. Pastores G., Arn P., Beck M. et al. The MPS I registry: design, methodology, and early findings of a global disease registry for monitoring patients with mucopolysaccharidosis type I // Mol. Genet. Metab. — 2007. — Vol. 91, № 1. — Р. 37-47.


‘6 (75) ноябрь 2013 г. 4. Scott H.S., Bunge S., Gal A., Clarke L.A., Morris C.P., Hopwood J.J. Molecular genetics of mucopolysaccharidosis type I: diagnostic, clinical, and biological implications // Hum. Mutat. — 1995. — Vol. 6, № 4. — Р. 288-302. 5. Terlato N.J., Cox G.F. Can mucopolysaccharidosis type I disease severity be predicted based on a patient's genotype? A com­prehensive review of the literature // Genet. Med. — 2003. — Vol. 5, № 4. — Р. 286-294. 6. Burton B.K., Giugliani R. Diagnosing Hunter syndrome in pediatric practice: practical considerations and common pitfalls // Eur. J. Pe­ diatr. — 2012. — Vol. 171, № 4. — P. 631-639. 7. Müller K.B., Pereira V.G., Martins A.M., D'Almeida V. Evaluation of a-iduronidase in dried blood spots is an accurate tool for mucopolysaccharidosis I diagnosis // J. Clin. Lab. Anal. — 2011. — Vol. 25, № 4. — Р. 251-4 [Medline]. 8. Scott C.R., Elliott S., Buroker N. et al Identification of Infants at Risk for Developing Fabry, Pompe, or Mucopolysaccharidosis-I from Newborn Blood Spots by Tandem Mass Spectrometry // The J. of Pediatrics. — 2013. — Vol. 163, Issue 2. — P. 498-503. 9. Muenzer J., Wraith J.E., Clarke L.A. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines // Pediatrics. — Jan 2009. — Vol. 123, № 1. — Р. 19-29 [Medline]. 10. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=EN& ­Expert=9347311/ webcite 11. Khan S., Sehat K., Calthorpe D. Cervical cord compression in an elderly patient with Hurler’s syndrome: a case report // Spine. — 2003. — Vol. 28, № 16. — E313-E315. 12. Boor R., Miebach E., Bruhl K., Beck M. Abnormal somatosensory evoked potentials indicate compressive cervical myelopathy in mucopolysaccharidoses // Neuropediatrics. — 2000. — Vol. 31, № 3. — Р. 122-127. 13. Arn P., Wraith J.E., Underhill L. Characterization of Surgical Procedures in Patients with Mucopolysaccharidosis Type I: Findings from the MPS I Registry // J. Pediatr. — Feb 11 2009 [Medline]. 14. Ashworth J.L., Biswas S., Wraith E., Lloyd I.C. The ocular features of the mucopolysaccharidoses // Eye. — 2006. — Vol. 20, № 5. — Р. 553-563. 15. Ashworth J.L., Biswas S., Wraith E., Lloyd I.C. Mucopolysaccha­ ridoses and the eye. // Surv. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 51, № 1. — Р. 1-17. 16. Santamaria F., Andreucci M.V., Parenti G. et al. Upper airway obstructive disease in mucopolysaccharidoses: polysomnography, computed tomography and nasal endoscopy findings // J. Inherit. Metab. Dis. — 2007. — Vol. 30, № 5. — Р. 743-749. 17. Wraith J.E. The first 5 years of clinical experience with laronidase enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis I // Expert. Opin. Pharmacother. — 2005. — Vol. 6, № 3. — Р. 489-506. 18. Kampmann C., Beck M., Morin I., Loehr J. Prevalence and Characterization of Cardiac Involvement in Hunter Syndrome // The J. of Pediatrics. — 2011. — Vol.159, Issue 2. — P. 327-331. 19. Fischer T.A., Lehr H.A., Nixdorff U., Meyer J. Combined aortic and mitral stenosis in mucopolysaccharidosis type I-S (Ullrich — Scheie syndrome) // Heart. — 1999. — Vol. 81, № 1. — Р. 97-99. 20. Minakata K., Konishi Y., Matsumoto M., Miwa S. Surgical treat­ ment for Scheie's syndrome (mucopolysaccharidosis type I-S): report of two cases // Jpn. Circ. J. — 1998. — Vol. 62, № 9. — Р. 700-703. 21. Pastores G.M. Musculoskeletal complications encountered in the lysosomal storage disorders // Best Pract Res Clin Rheumatol. — Oct 2008. — Vol. 22, № 5. — Р. 937-47 [Medline]. 22. Arn P., Whitley C., Wraith J.E. et al. High rate of postoperative mortality in patients with mucopolysaccharidosis I: findings from the MPS I Registry // J. Pediatr. Surg. — 2012. — Vol. 47, № 3. — P. 477-484. [Medline] 23. Hinek A., Wilson S.E. Impaired elastogenesis in Hurler disease: dermatan sulfate accumulation linked to deficiency in elastinbinding protein and elastic fiber assembly // Am. J. Pathol. — 2000. — Vol. 156, № 3. — Р. 925-938. 24. Grigull L., Beilken A., Schrappe M. et al. Transplantation of allogeneic CD34-selected stem cells after fludarabine-based conditioning regimen for children with mucopolysaccharidosis 1H (M. Hurler) // Bone Marrow Transplant. — 2005. — Vol. 35, № 3. — Р. 265-269. 25. Hobbs J.R., Hugh-Jones K., Barrett A.J. et al. Reversal of clinical features of Hurler's disease and biochemical improvement after treatment by bone-marrow transplantation // Lancet. — 1981. — Vol. 2, № 8249. — Р. 709-712.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

67

26. Krivit W., Peters C., Shapiro E.G. Bone marrow transplantation as effective treatment of central nervous system disease in globoid cell leukodystrophy, metachromatic leukodystrophy, adrenoleukodystrophy, mannosidosis, fucosidosis, aspartylglucosaminuria, Hurler, Maroteaux-Lamy, and Sly syndromes, and Gaucher disease type Ш // Curr. Opin. Neurol. — 1999. — Vol. 12, № 2. — Р. 167-176. 27. Peters C., Shapiro E.G., Krivit W. Hurler syndrome: past, present, and future // J. Pediatr. — 1998. — Vol. 133, № 1. — Р. 7-9. 28. Boelens J.J., Wynn R.F., O’Meara A. et al. Outcomes of hematopoietic stem cell transplantation for Hurler’s syndrome in Europe: a risk factor analysis for graft failure // Bone Marrow Transplant. — 2007. — Vol. 40, № 3. — Р. 225-233. 29. Peters C. Hematopoietic cell transplantation for storage dis­ eases. In: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR, eds. Hemato­poietic Stem Cell Transplantation. Malden, MA: Blackwell Science. — 2004. — Р. 1455-1470. 30. Peters C., Shapiro E.G., Anderson J. et al. Hurler syndrome, part II: outcome of HLA-genotypically identical sibling and HLA-haploidentical related donor bone marrow transplantation in fifty-four children // Blood. — 1998. — Vol. 91, № 72. — Р. 601-2608. 31. Braunlin E.A., Stauffer N.R., Peters C.H. et al. Usefulness of bone marrow transplantation in the Hurler syndrome // Am. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 92, № 7. — Р. 882-886. 32. Weisstein J.S., Delgado E., Steinbach L.S., Hart K., Packman S. Musculoskeletal manifestations of Hurler syndrome: long-term followup after bone marrow transplantation // J. Pediatr. Orthop. — 2004. — 24, № 1. — Р. 97-101. 33. Hite S.H., Peters C., Krivit W. Correction of odontoid dysplasia following bone-marrow transplantation and engraftment (in Hurler syndrome MPS 1H) // Pediatr Radiol. — 2000. — Vol. 30, № 7. — Р. 464-470. 34. Kakkis E.D., Muenzer J., Tiller G.E. et al. Enzyme-replacement therapy in mucopolysaccharidosis I // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344, № 3. — Р. 182-188. 35. Wraith J.E., Clarke L.A., Beck M. et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis I: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, multinational study of recombinant human a-Liduronidase (laronidase) // J. Pediatr. — 2004. — Vol. 144, № 5. — Р. 581-588. 36. Wraith J.E., Beck M., Lane R. et al. Enzyme replacement therapy in patients who have mucopolysaccharidosis I and are younger than 5 years: results of a multinational study of recombinant human aL-iduronidase (laronidase) // Pediatrics. — 2007. — Vol. 120, № 1. Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/120/1/e37 37. Kakkis E., McEntee M., Schmidtchen A. et al. Long-term and high-dose trials of enzyme replacement therapy in the canine model of mucopolysaccharidosis I // Biochem Mol Med. — 1996. — Vol. 58, № 2. — Р. 156-167. 38. Yano S., Moseley K., Pavlova Z. Postmortem studies on a patient with mucopolysaccharidosis type I: Histopathological findings after one year of enzyme replacement therapy // J. Inherit. Metab. Dis. — Mar 27 2009 [Medline]. 39. Sifuentes M., Doroshow R., Hoft R. et al. A follow-up study of MPS I patients treated with laronidase enzyme replacement therapy for 6 years // Mol. Genet. Metab. — 2007. — Vol. 90, № 2. — Р. 171-180. 40. Braunlin E.A., Berry J.M., Whitley C.B. Cardiac findings after enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis type I // Am. J. Car­ diol. — 2006. — Vol. 98, № 3. — Р. 416-418. 41. Pitz S., Ogun O., Bajbouj M., Arash L., Schulze-Frenking G. Beck M. Ocular changes in patients with mucopolysaccharidosis I receiving enzyme replacement therapy: a 4-year experience // Arch. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125, № 10. — Р. 1353-1356. 42. de Ru M.H., Boelens J.J., Das A.M., Jones S.A., van der Lee J.H., Mahlaoui N. et al. Enzyme replacement therapy and/or hematopoietic stem cell transplantation at diagnosis in patients with mucopolysaccharidosis type I: results of a European consensus procedure // Orphanet J. Rare Dis. — Aug 10 2011. — Р. 6:55 [Medline]. 43. Julie B. Eisengart, Kyle D. Rudser, Jakub Tolar et al. Enzyme Replacement is Associated with Better Cognitive Outcomes after Transplant in Hurler Syndrome // The J. of Pediatrics. — 2013. — Vol. 162, Issue 2. — P. 375-380. 44. D'Aco K., Underhill L., Rangachari L., Arn P., Cox G.F., Giugliani R. et al. Diagnosis and treatment trends in mucopolysaccharidosis I: findings from the MPS I Registry // Eur. J. Pediatr. — 2012. — Vol. 171, № 6. — P. 911-919.

Педиатрия


68

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 612.172.2-053.2

Факторы риска аритмогенеза у детей Ю.М. ЧИЛИКИНА, Д.И. САДЫКОВА Казанский государственный медицинский университет Чиликина Юлия Михайловна аспирант кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 237-30-37, e-mail: juliakazan@list.ru В статье изложены современные представления о возможных причинах возникновения и развития нарушений ритма и проводимости у детей. Выделены электрофизиологические аспекты аритмий, молекулярно-генетические механизмы заболевания, нейро-вегетативные и метаболические изменения в сердце. Показана возможная роль иммунных факторов, в том числе и аутоантител к различным структурам миокарда. Ключевые слова: дети, нарушения ритма и проводимости, аутоиммунитет.

Risk factors of arrhythmogenesis in children Yu.M. CHILIKINA, D.I. SADYKOVA Kazan State Medical University The article describes the current understanding of the possible causes and development of rhythm and conduction disturbances in children. The electrophysiological manifestations of arrhythmias, molecular and genetic mechanisms of disease, neuro-vegetative and metabolic changes in heart are named. The possible importance of immune factors, including auto antibodies for various structures of the myocardium is explained. Key words: children, rhythm and conduction disturbances, autoimmunity.

В настоящее время в Российской Федерации отмечается рост распространенности, заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов у детей и подростков. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний у детей в настоящее время требует принятия ряда решений, направленных на улучшение медико-демографической ситуации. Более высокая концентрация заболеваний у детей в возрасте 15-17 лет по сравнению с детьми до 14 лет подтверждает неблагоприятную тенденцию возрастного формирования кардиоваскулярной патологии, диктует необходимость разработки проспективных медико-социальных программ. Своевременная диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и юношеском возрастах имеют первостепенное значение для улучшения здоровья всего населения в стране с высоким уровнем смертности от этого класса причин смерти [1]. В период с 1993 по 2010 год частота болезней системы кровообращения увеличилась среди детей в 2,4 раза, среди подростков — в 3,4 раза, среди взрослых — в 2,0 раза [2]. На протяжении последних трех десятилетий проблема сердечно-сосудистых заболеваний остается актуальной для детского здравоохранения в мире. Это обусловлено их распространенностью наряду с высокой вероятностью развития осложнений и необратимых изменений в случае отсутствия адекватной и своевременной терапии. При этом постоянно повышается трудоемкость и сложность современных технологий диагностики и лечения болезней сердца. Для современной ситуации характерно раннее начало многих, еще недавно считавшихся свойственных в основном взрослым, заболеваний, таких как артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости, атеросклероз, дистрофические изменения в миокарде [1, 3]. Не-

Педиатрия

благоприятные тенденции усугубляются еще и тем, что для России последних лет характерно особенно резкое повышение смертности среди лиц молодого, трудоспособного возраста. Большинство случаев смерти детей от болезней системы кровообращения приходится на органические поражения, врожденные пороки сердца и сосудов. Смертность от этих причин у детей 0-14 лет в России в 1996 году составила 13,9 на 100 000, в 2000 году — 14,4 на 100 000 детского населения [4]. Одной из наиболее важных проблем современной кардиологии является внезапная сердечная смерть в молодом возрасте [5]. До 10% случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте приходится на долю лиц, не имеющих структурных изменений со стороны сердца [6]. Значительное количество случаев внезапной смерти в молодом возрасте обусловлено злокачественными желудочковыми аритмиями вследствие первичных электрических заболеваний сердца, в том числе врожденного синдрома удлиненного интервала Q — T [7]. Синдром удлиненного интервала QT может сопровождаться синкопальными состояниями и манифестировать в любом возрасте. Согласно данным Международного регистра синдрома удлиненного интервала Q — T, примерно у 50% пробандов первое синкопальное состояние развилось в возрасте до 12 лет, а среди пациентов, достигших 40 лет, 90% перенесли эти состояния [8]. В 2007 г. был проведен популяционный ЭКГ скрининг новорожденных с последующим генетическим анализом. Благодаря этому исследованию удалось впервые установить, что распространенность синдрома удлиненного интервала Q — T составляет 1 на 2500-3000 новорожденных [9]. Желудочковые аритмии значительно менее распространены в детском возрасте, чем суправентрику-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. лярные, и достоверно чаще сопряжены с развитием жизнеугрожающих состояний, в том числе внезапной сердечной смерти [9]. Кроме того, тахиаритмии и экстрасистолии могут приводить к вторичной структурной перестройке миокарда. Известно такое осложнение, как аритмогенная кардимиопатия и недостаточность кровообращения. Описана модель структурных изменений миокарда при различных патологических состояниях. Однако гемодинамические закономерности и стадии формирования аритмогенной кардиомиопатии до настоящего времени остаются неустановленными. При этом многочисленные исследования показывают, что даже небольшое изменение массы миокарда левого желудочка в пределах нормальных значений может служить прогностическим признаком повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений. Увеличение массы левого желудочка является общим финальным путем многих неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [9-11]. В последние десятилетия произошли существенные изменения в структуре кардиологической патологии у детей. Если раньше основными заболеваниями были ревматизм и врожденные пороки сердца (ВПС), то в настоящее время на одно из первых мест выходят так называемые функциональные болезни сердца и сосудов. Среди них ведущая роль принадлежит нарушениям сердечного ритма. Значительно возросла частота вирусных поражений миокарда — миокардитов, кардиомиопатий и кардионейропатий. На изменение структуры заболеваемости оказало влияние, с одной стороны, широкое внедрение методов лечения воспалительных поражений сердца, с другой, улучшение диагностики, так называемой функциональной патологии. Только 70-75% врожденных аномалий сердца и системы кровообращения диагностируются на первом году жизни. Стабильно регистрируются больные с впервые выявленными ВПС и сосудов в подростковом возрасте, что недопустимо. Число детей с хроническими заболеваниями сердца, состоящих на диспансерном учете за период 1991-2001 гг. в возрасте от 0 до 14 лет возросло в 1,5 раза и достигло 14,4 на 1000 детского населения. В структуре общей заболеваемости детского возраста патология сердца и сосудов, включая пороки развития, занимает 13-е место. Учитывая, что причины таких заболеваний взрослого человека, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, наследственно детерминированы, то так называемую доклиническую диагностику и профилактику этих патологических состояний в детском и подростковом возрасте трудно переоценить. Артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, атеросклероз все чаще регистрируются в более ранних возрастных группах [4]. В период с 1999 по 2004 г. проводилось проспективное динамическое исследование 437 детей (209 мальчиков и 228 девочек): из них 326 пациентов с различными нарушениями ритма и проводимости сердца и 111 детей I-II групп здоровья без аритмий. Средний возраст обследованных детей составил 9,34±1,02 года. Изучение частоты аритмий у детей различных возрастных категорий показало их превалирование среди детей пубертатного возраста, что составило 82,76%. Наибольший процент нарушений ритма и проводимости сердца у девочек регистрировался в возрасте от 3 до 6 лет (45,9%; p<0,002), у мальчиков — в возрасте от 7 до 9 лет (43,8%; p<0,05). Возраст детей с аритмиями при первичной их регистрации составил 9,6±0,7 года у мальчиков и 7,1±0,6 года у девочек. На первом году исследования частота аритмий оказалась выше среди мальчиков 11 лет (81,8%) и девочек 15 лет (90,9%). В

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

69

конце динамического наблюдения наибольший процент нарушений ритма и проводимости сердца регистрировался у девочек 18 лет (60,0%) и юношей 19-летнего возраста (44,4%). В начале исследования аритмии регистрировались у 73,21% мальчиков; через 6 месяцев их число снизилось до 26,8%, через три года — 26,3%, в конце динамического наблюдения НРПС сохранялись у 32,1% мальчиков. Частота аритмий среди девочек в начале исследования составила 75,88%; через полгода — 33,33%; в конце третьего года наблюдения их число увеличилось до 36,84%; в конце пятого — до 47,81%. Наиболее стабильная тенденция к уменьшению числа пациентов с аритмиями выявлена у детей в возрасте от 7 до 9 лет, как среди мальчиков, так и среди девочек. Из числа пациентов данного возраста через полгода отмечалось уменьшение случаев аритмий на 41,07%, и в течение двух последующих лет это число не изменялось. В конце наблюдений частота аритмий в данной возрастной группе составила 42,9% (48 детей). Полученные результаты позволили выявить критические периоды манифестации нарушений ритма сердца и проводимости у детей, которыми являются возраст 7 и 13 лет. Отмечена манифестация номотопных аритмий у девочек в возрасте 11 лет и нарушений проводимости сердца в возрасте 10 лет у мальчиков [10]. И.П. Артюхов и М.Ю. Галактионова (2010) исследовали клинико-социальные аспекты нарушений ритма и проводимости. Они показали, что у пациентов с нарушениями ритма сердца и проводимости в высоком проценте случаев неблагополучно протекал перинатальный период, также эти дети достоверно чаще находились в неблагоприятных микросоциальных условиях, имели наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Критическими периодами манифестации нарушений ритма и проводимости сердца у девочек являлся возраст 6 и 11 лет; у мальчиков — 9 и 13 лет [11]. Ведущими этиопатогенетическими факторами развития нарушений ритма у детей раннего возраста являются наличие аритмогенного субстрата, а также гипоксия и усугубляемая ею морфофункциональная незрелость. Наиболее распространенная современная гипотеза предполагает в качестве причины идиопатических предсердных эктопий — нарушения онтогенеза структур сердца [12]. В работе Л.Н. Игишевой и др. (2007) представлены результаты исследования структурной перестройки сердца у 43 детей с аритмиями. В большинстве случаев (70%) нарушения ритма сопровождались наличием малых аномалий сердца. При анализе индекса массы миокарда левого желудочка у 88% пациентов отмечалась гипертрофия, оценка размеров полостей сердца в 42% случаев свидетельствовала об их дилатации [13]. Аналогичные наблюдения были получены и в других исследованиях, которые выявили, что пролапс митрального клапана и аномалии хордального аппарата, являющиеся самыми распространенными малыми аномалиями сердца, могут являться проаритмогенным фактором [13]. У пациентов с кардиальными дисплазиями описаны и другие механизмы аритмогенеза. Так, одни из исследователей отводят основную роль наличию конституционального нейроэндокринного сердечно-сосудистого синдрома, а именно измененной электрической активности миокардиальных волокон в основании створок митрального клапана, обусловленной врожденными особенностями проводящей системы, неполноценностью соединительнотканных структур створок клапана, вегетативной дисфункцией [12]. Также в генезе причин желудочковых нарушений ритма рассматривают гипер-

Педиатрия


70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

симпатикотонию, аномальную тракцию папиллярных мышц. Выраженная аномальная тракция папиллярных мышц вызывает электрофизиологическую нестабильность локального участка миокарда, предрасполагающую к желудочковым аритмиям [14]. Появление пароксизмальных нарушений ритма нередко бывает обусловлено наличием дополнительных проводящих путей, приводящим к синдромам Вольфа – Паркинсона – Уайта и Клерка – Леви – Критеско, которые отмечаются у 25-35% больных с пролапсом митрального клапана [15]. В некоторых случаях в качестве этиологического фактора аритмий у новорожденных рассматриваются вирусные инфекции (энтеровирусы, РС-вирусы, герпесвирусы). McLaran (1985) обнаружил внутритканевой отек и очаговые дегенеративные изменения в участке с эктопическим предсердным фокусом, что может свидетельствовать о последствиях локального миокардита. Результаты морфологических исследований аритмогенного миокарда показывают, что в ряде случаев он является следствием диффузного перерождения большой зоны, в частности стенок предсердий [16, 17]. Установлено, что воспалительные процессы (миокардиты, кардиты, эндокардиты) способны приводить к нарушению проведения импульсов в сердце, которое впоследствии может обусловить развитие и прогрессирование нарушений ритма сердца [17]. На начальных этапах заболевания клиникоэлектрофизиологическая картина синдрома слабости синусового узла независимо от природы его происхождения протекает одинаково [18]. Несомненно, что и в основе функционального происхождения синдрома лежит фактор повреждения на клеточном или субклеточном уровнях [19]. У детей с синдромом слабости синусового узла высокой степени градации выявлены клинически значимые титры антикардиальных антител к антигенам проводящей системы сердца [20]. Проводилось изучение содержания катехоламинов и серотонина в лейкоцитах крови у детей с нарушениями сердечного ритма. Выявлено изменение ферментативного статуса лимфоцитов, характеризующееся как универсальными, так и индивидуальными особенностями. При анализе результатов определения внутриклеточного содержания моноаминов у наблюдавшихся детей 7-12 лет, в зависимости от типа аритмии, установлены значимые различия относительно контрольного диапазона значений. Так, в лейкоцитах крови обследованных с комбинированными нарушениями ритма сердца обнаружено повышение содержания серотонина, что также превышает аналогичные показатели в группе детей с аритмиями вследствие нарушения образования импульса. В лейкоцитах крови у детей с аритмиями вследствие нарушения образования импульса установлено умеренное повышение уровня катехоламинов. Таким образом, в лейкоцитах крови у детей с нарушениями сердечного ритма в отсутствие органического поражения сердца установлены особенности содержания моноаминов. Выявленные изменения, вероятно, обусловлены особенностями состояния регуляторных систем организма при данной патологии. В дальнейшем, при оценке состояния иммунной системы необходимо дифференцировать изменения, значимые с позиции этиопатогенеза, с изменениями, являющимися следствием патологического процесса, прямо не связанного с иммунной системой [21]. По мнению А.Б. Полетаева (2013), иммунная система осуществляет постоянный скрининг молекулярного (антигенного) состава тела и производит его сравнение с исходным (идеальным) образом-матрицей. При выявлении расхождений автоматически запускаются

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. иммунные и экстраиммунные механизмы коррекции. В ходе скрининга тела иммунная система пользуется «внутренним образом» организма, отражающим особенности его молекулярного состава. Материальной основой, обеспечивающей создание и сохранение образа-иммункулуса или матрицы, отражающей антигенно-метаболическое состояние индивидуального организма, является общеорганизменная система естественных аутоантител. Известно, что аутоантитела, направленные к разным антигенам собственного организма, синтезируются на протяжении всей индивидуальной жизни и способны взаимодействовать с любыми или большинством аутоантигенов. Сывороточное содержание естественных аутоантител разных специфичностей может различаться в несколько раз (иногда в десятки раз), однако содержание аутоантител одной и той же специфичности у разных здоровых лиц более или менее близко, а небольшие различия, мало зависящие от пола и возраста, отражают иммунометаболическую индивидуальность [22]. Антитела к ткани сердца могут как напрямую повреждать миокард, так и влиять на различные метаболические процессы, вызывая миокардиальную дисфункцию, и, таким образом, участвуют в повреждении опосредованно. Отмечено, что многие заболевания, для которых характерно наличие воспалительного процесса в ткани сердца, такие как дилатационная кардиомиопатия, инфекционный миокардит, зачастую ассоциируются с выработкой антител к миокарду. Некоторые ученые считают, что у ряда больных без явных клинико-инструментальных признаков миокардита, с так называемыми идиопатическими аритмиями, нарушения ритма сердца и проводимости могут являться следствием вялотекущего иммуновоспалительного (аутоиммунного) процесса в миокарде [23, 24]. В группе пациентов с дилатационной кардиомиопатией и нарушениями ритма сердца (преимущественно по типу мерцательной аритмии) выявлено повышение уровня интерферона-γ, С-реактивного белка, что, вероятно, связано с Тh-1-типом воспалительной реакции. Нарушение диастолической функции сердца может иметь воспалительную природу (уровень интерферона-γ коррелировал с показателями диастолической функции время замедления первого потока; выявлено повышение уровня интерлейкина-6 при рестриктивном типе диастолической дисфункции). Установлено, что существует связь между повышенным уровнем медиаторов воспаления и осложнениями заболевания — аритмиями, утяжелением класса тяжести сердечной недостаточности, нарушением диастолической функции сердца. Кроме того, отмечается связь между факторами воспаления (CRP, IL-8, sIL-2R), участвующими в патогенезе дилатационной кардиомиопатии. Данные факторы могут играть роль в развитии осложнений заболевания — аритмии, нарушение диастолической функции сердца [25]. При обследовании пациентов с частой желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в 25% были выявлены антитела к различным пептидным последовательностям β1-адренорецепторов и М2холинорецепторов. В ходе данного исследования отмечено, что по мере увеличения общего количества желудочковых экстрасистол наблюдается повышение титров антител к β1-адренорецепторам. В то же время на фоне нарастания титров антител к β1-адренорецепторам увеличивается продолжительность интервала QTc. Возможным механизмом данного явления является усиление антителами к β1-адренорецепторам кальциевого тока через каналы L-типа, пролонгирование


‘6 (75) ноябрь 2013 г. фазы плато потенциала действия и активирование натрий/кальциевого обмена. Было установлено вероятное участие антител к β1-адренорецепторам и М2холинорецепторам в развитии желудочковых аритмий. Отмечено наличие взаимосвязи между частотой эпизодов желудочковых тахикардий и уровнями титров антител к М2-холинорецепторам [26]. Такие нарушения ритма, как пароксизмальная и хроническая фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная узловая тахикардия и синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта характеризуются увеличением концентрации антител к миокарду [27]. Проводились исследования аутоантител к миокарду и провоспалительных цитокинов у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. Антиядерные аутоантитела с наибольшей частотой выявлялись при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий, антисарколеммные — только при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта, антифибриллярные аутоантитела определялись с одинаково высокой частотой при всех исследованных видах нарушений ритма сердца. Также отмечено повышения уровня циркулирующих антител, прежде всего к коллагену и эластину, при аритмиях у детей с синдромом соединительнотканной дисплазии [28]. Определялось содержание кардиоспецифических аутоантител в сыворотке крови у детей с нарушениями ритма и проводимости. В результате обследования было установлено повышение продукции аутоантител преимущественно к цитоплазматическому белку миокарда COS-05-40 и бета-адренорецепторам у 1/3 детей с аритмиями и угнетение выработки аутоантител к белку мембран СОМ-015-15 более чем у половины пациентов с нарушениями ритма сердца и проводимости [29]. При развитии многих заболеваний характерно снижение титра антител. В ходе развития аутоиммунного воспаления происходит замещение кардиомиоцитов на соединительную ткань. Показано, что понижение титра антител к миокарду при сохранении симптомов фибрилляции предсердий может являться неблагоприятным прогностическим признаком, и свидетельствовать о хронизации процесса [30]. Таким образом, в настоящее время наибольшее внимание уделяется изучению электрофизиологических проявлений аритмогенеза, в то время как интимные клеточно-молекулярные механизмы, лежащие в их основе, остаются недостаточно изученными. В связи с этим представляет интерес изучение роли воспалительных реакций, имеющих, возможно, аутоиммунную природу и сопровождающихся повреждением миокарда, в развитии нарушений ритма и проводимости у детей и подростков. ЛИТЕРАТУРА 1. Школьникова М.А., Абдулатипова И.В., Никитина С.Ю. и др. Основные тенденции заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний детей и подростков в РФ // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008. — № 4. — С. 4-14. 2. Сабгайда Т.П., Окунев О.Б. Изменение заболеваемости российских детей, подростков и взрослого населения болезнями основных классов в постсоветский период // Социальные аспекты здоровья населения. — Электронный научный журнал. vestnik. mednet.ru. — 2012(23). — № 1. 3. Осокина Г.Г., Абдулатипова И.В., Школьникова М.А. и др. Анализ наиболее распространенных проблем в диагностике, лечении и ведении детей с нарушениями ритма сердца в сети первичной медицинской помощи // Лечащий врач. — 2011. — № 9. — С. 67-72. 4. Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Михайлов А.Ю. Тенденции и региональные особенности здоровья взрослого населения // Социальные аспекты здоровья населения. — Электронный научный журнал. vestnik.mednet.ru. — 2011(19). — № 3. 5. Школьникова М.А. Первичные электрические заболевания сердца как причина внезапной смерти // Доктор.ru. 2008. — Vol. 3. — С. 25-32.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

6. Campbell R., Berger S., Ackerman M.J. Pediatric sudden cardiac arrest // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129, № 4. — P. 1094-1102. 7. Goldenberg I., Moss A.J. Long QT-syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 17, № 51. — P. 2291-3000. 8. Van Dorn C.S., Johnson J.N., Taggart N.W., et al. QTc values among children and adolescents presenting to the emergency department // Pediatrics. — 2011. — Vol. 128, № 6. — P. 1395-1401. 9. Rodday A.M., Triedman J.K., Alexander M.E. et al. Electrocardiogram screening for disorders that cause sudden cardiac death in asymptomatic children: a meta-analysis // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129, № 4. — P. 999-1010. 10. Галактионова, М.Ю., Машина Н.С., Рахимова А.Л. Возрастные периоды манифестации аритмий у детей // Современные наукоемкие технологии. — 2010. — № 4. — С. 53-54. 11. Артюхов И.П., Галактионова М.Ю. Клинико-социальные аспекты нарушений ритма и проводимости сердца у детей // Российский педиатрический журнал. — 2010. — № 2. — С. 20-24. 12. Singh R., Hoogaars W.M.H., Barnett P. at al. Tbx2 and Tbx3 induce atrioventricular myocardial development and endocardial cushion formation // Cell Mol Life Sci. — 2012. — № 62(3). — P. 1377-1389. 13. Игишева Л.Н., Лысенко О.В., Кульчицкая Н.Г. и др. Структурные изменения сердца при аритмиях у детей // Мать и дитя в Кузбассе. — 2007. — № 2. — С. 6-9. 14. Яковлев В.М. Мартынов А.И., Ягода А.В. Соединительнотканные дисплазии сердца и сосудов (биология развития, клиниковизуальная диагностика). — Ставрополь, 2010. — С. 320. 15. Анастасьева А.Г., Белан Ю.Б., Бржеский В.В. и др. Наследственные нарушения соединительной ткани российские рекомендации // Функциональная диагностика. — 2009. — № 3. — С. 61-87. 16. McLaran C.J., Gersh B.J., Sugrue D.D. et al. Tachycardia induced myocardial dysfunction. A reversible phenomenon? // Br. Heart J. — 1985. — Vol. 53. — Р. 323-327. 17. Strain J. Results of endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardia but without apparent structural heart disease // Circulation. — 2011. — Vol. 104. — P. 2886-2891. 18. Ялымов А.А., Задионченко В.С., Шехян Г.Г. и др. Диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла // Русский медицинский журнал. — 2012. — Т. 20, № 25. — С. 1309-1316. 19. Neu A., Eiselt M., Paul M. et al. A homozygous SCN5A mutation in a severe, recessive type of cardiac conduction disease // Human Mutation. — 2010. — Vol. 31, № 8. — P. 1609-1621. 20. Полякова Е.Б., Школьникова М.А., Калинин Л.А. Механизмы формирования, классификация, клиническоe течение и прогноз «идиопатических» нарушений функции синусового узла в детском возрасте // Вестник аритмологии. — 2009. — № 52. — С. 5-13. 21. Манчук В.Т., Савченко А.А., Терещенко С.Ю. Молекулярноклеточные критерии прогноза формирования патологии у детей // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — Т. 23, № 3-1. — С. 49-53. 22. Полетаев А.Б., Крылов О.В. Иммунофизиология и превентивная медицина // Вестник «МЕДСИ». — 2011. — № 18. — 2013. — С. 68-72. 23. Бекбосынова М.С. Показатели иммуновоспалительных процессов и состояние симпатической иннервации у пациентов с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — 2007. — 28 с. 24. Olbrich H.G. Epidemiology-etiology of dilated cardiomyopathy // Z Kardiol. — 2011. — Vol. 90 Suppl 1. — Р. 2-9. 25. Татенкулова С.Н., Мареев В.Ю., Зыков К.А. и др. Иммунные механизмы воспаления при дилатационной кардиомиопатии // Кардиология. — 2009. — № 2. — С. 4-8. 26. Рогова М.М., Миронова Н.А., Родионова Е.С. и др. Титры антител к β1-адренорецепторам и М2-холинорецепторам у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца без признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы и их возможное клиническое значение // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2012. — Т. 8, № 5. — С. 647-654. 27. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Чернышова Т.В. и др. Прогностическое значение бессимптомной синусовой брадикардии у детей без органического поражения сердца // Вопр. соврем. педиатрии. — 2009. — № 1. — С. 1-12. 28. Дедкова А.А., Суслова Т.Е., Кологривова И.В. и др. Провоспалительные цитокины и аутоантитела к кардиомиоцитам у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — Т. 25, № 3-1. — С. 16-19. 29. Кантемирова М.Г., Луценко Я.В. Содержание кардиоспецифических аутоантител в сыворотке крови детей с нарушениями ритма сердца и проводимости. Материалы 2-й Московской международной конференции «Иммунофизиология: естественный аутоиммунитет в норме и патологии». — М., 2010. — С. 100-102. 30. Баталов Р.Е., Суслова Т.Е., Кологривова И.В. и др. Уровень белка, связывающего жирные кислоты, и концентрация антител к миокарду у пациентов с нарушениями ритма сердца // Вестник аритмологии. — 2010. — № 50. — С. 21-24.

Педиатрия


72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 616.61-07-053.2

Вопросы диагностики хронической болезни почек у детей А.А. ВЯЛКОВА, И.В. ЗОРИН, Л.М. ГОРДИЕНКО, А.И. МЕЩЕРЯКОВА, М.С. ЕГОРОЧКИНА, Е.В. САВЕЛЬЕВА Оренбургская государственная медицинская академия Вялкова Альбина Александровна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, тел. (3532) 57-22-64, e-mail: k_pediatry@orgma.ru Внедрение трехэтапной системы организации нефрологической помощи детям, раннее выявление факторов риска хронической болезни почек, антенатальная и ранняя постнатальная диагностика врожденных пороков органов мочевой системы, мониторинг нефрологического здоровья детей, своевременная нефропротективная терапия позволяют предотвратить прогрессирование ренального процесса и снизить инвалидность детей по причине хронической болезни почек. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, дети.

Problems of diagnosis of chronic kidney disease in children A.A. VYALKOVA, I.V. ZORIN, L.M. GORDIENKO, A.I. MESHCHERYAKOVA, M.S. EGOROCHKINA, E.V. SAVELYEVA Orenburg State Medical Academy The introduction of a three-stage system of organization of nephrology care for children, early identification of risk factors for chronic kidney disease, antenatal and early postnatal diagnosis of congenital malformation of the urinary system, monitoring of nephrological health of children and timely renoprotective therapy can prevent the progression of renal disease process and reduce the disability of children due to chronic kidney disease. Key words: chronic kidney disease, children.

Определение факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек, этиологический, структурно-функциональный подход к диагностике ренального поражения является перспективным для оптимизации диагностики и лечения нефропатии у детей. Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трех месяцев или более независимо от нозологического диагноза. Понятие хронической болезни почек (ХБП — chronic renal disease) и классификация стадий ХБП используется в современной нефрологии с 2002 года по инициативе NKF-K/DOQI. В 2003 году термин предложен для использования в детской нефрологии [1-5] (табл. 1). В настоящее время остается проблемой поздняя диагностика хронической болезни почек, трудности внедрения новых подходов к классификации, оценке тяжести, диагностике, которые основаны на новых данных о морфофункциональном состоянии почек [2, 6-9]. Одним из перспективных направлений оптимизации диагностики и лечения этой патологии является информированность о региональных особенностях хронической болезни почек [5]. Изучение региональных особенностей

Педиатрия

формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения. Критерием хронической болезни почек является наличие структурных или (и) функциональных изменений, выявляемых по данным визуализирующего или морфологического исследований, а также при патологии в анализах мочи и/или крови. Наиболее авторитетные исследования критериев ХБП принадлежат группе экспертов ВОЗ в исследовании NEONORICA. Руководство NKE KDOQI рекомендует при подозрении на наличие ХБП исследовать уровень креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), тестировать анализ мочи на наличие микроальбуминурии, определять альбумин/протеиновый коэффициент. Главным критерием считается рСКФ /мл/мин/1,73 м2 (для детей используется формула Schwartz). ХБП верифицируется при снижении СКФ менее 90 мл/мин. или эквивалентного ей повышения креатинина крови. В детском возрасте используется критерий — снижение показателей аммониогенеза, ацидогенеза, относительной плотности мочи и других показателей тубулярной функции, которые сохраняются на протяжении 3 и более


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

73

Таблица 1. Классификация ХБП и ХПН у детей (А.В. Смирнов и др., 2012 г., М.С. Игнатова) Стадия ХБП

Стадия ХПН

СКФ, мл/мин./1,73 м2

Креатинин крови, ммоль/л

Максимальна относительная плотность мочи

I

-

≥90

≤0,104

>1.018

І (тубулярная)

≥90

≤0,104

≤1.018

І (компенсированная)

89-60

0,105-0,176

<1.018

III

ІІ (субкомпенсированная)

59-30

0,177-0,351

<1.018

IV

IІІ (некомпенсированная)

29-15

0,352-0,440

V

ІV (терминальная или диализная)

<15

>0,440

ІІ

Рисунок 1. Этапы прогрессирования хронической болезни почек (А.В. Смирнов и др., 2012 г.)

Рисунок 2. Стадии хронической болезни почек с учетом скорости клубочковой фильтрации

месяцев и дифференцируются по стадиям ХБП (рис. 1, 2). Актуальной является гиподиагностика ХБП у детей. Частота ХБП в разных популяциях значительно выше, чем диагностируется (1%) и колеблется от 10 до 12% населения [5, 10]. Среди населения Великобритании распространенность ХБП составляет от 5,3% (1-я ст.) — 15,4% (2-я ст.) — 4,2% (3-я ст.) до 0,21% (4–5-я ст.). Б.Т. Бикбов и Н.А. Томилина [11] считают, что ежегодный прирост диализной ХПН (ХБП 5-й ст.) у взрослых составляет около 100 пациентов на 1 млн населения, находясь в пределах от 60 до 150 больных на 1 млн населения в различных регионах. Распространенность тХПН у детей составляет в России 4-5 случаев на 1 млн детского населения в год [7, 8, 12, 4, 13], в Европе — 4-6 случаев на 1 млн детского населения в год (EDTA, 2002 г.) [14, 15, 16]; в США — 11 случаев на 1 млн детского населения в год (US Renal Data Systems, 2002 г. [17, 18, 19]. В настоящее время известно, что развитию ХБП у детей способствуют генетические, эндогенные, демографические (пол, возраст) и комплекс экзогенных факторов [20, 21]. В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП: I. Факторы, влияющие на развитие ХБП: • растущий возраст пациента;

• отягощенный семейный анамнез по наличию у родственников ХБП; • снижение размеров и объема почек; • низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития); • низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень семьи. II. Факторы риска, которые инициируют ХБП: • инфекции мочевой системы на фоне ПМР, мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, НДМП, наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов; • ГУС; • генетические; • гипертензия; • аутоиммунные заболевания; • токсическое воздействие лекарств. III. Факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП: • генетические; • нарушение уродинамики; • высокая степень протеинурии или (и) гипертензии; • неадекватный контроль гипергликемии, участие метаболических факторов (липидурия, ПОЛ, лептинемия и др.)

Педиатрия


74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Возрастная структура детей с ХБП в Оренбургской области

• нарушение внутрипочечной гемодинамики и системы гемостаза; • действие цитокинов и фактора роста; • токсическое воздействие (бактерии, вирусы, лекарственные препараты, мочевая кислота, кальций, щавелевая кислота, курение и др.) IV. Факторы риска конечной степени ХБП: • низкая диализная доза; • временный сосудистый доступ; • анемия; • низкий уровень альбумина; • позднее начало почечнозаместительной терапии. В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода [5, 22, 23]. В настоящее время в Оренбургском регионе на диспансерном учете с ХБП наблюдается 92 ребенка, в том числе с хронической почечной недостаточностью (ХПН) 53 больных детского и подросткового возраста: 6 пациентов в возрасте до 17 лет находятся на гемодиализе. На додиализной стадии ХПН на диспансерном учете находятся 42 ребенка (рис. 3, 4). Причинами ХБП у детей являются тубулоинтерстициальное поражение почек — ТИПП (91,1%) на фоне врожденных обструктивных уропатий, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уролитиаза, осложненных пиелонефритом, ТИПП на фоне перенесенного ГУС; наследственные нефропатии (гипо- и дисплазия почек, поликистоз, нефронофтиз, цистиноз и др.), гломерулопатии — 8,9%, в том числе нефротический синдром с ФСГС (рис. 5). Рисунок 5. Структура хронической болезни почек у детей Оренбургской области

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Рисунок 4. Возрастная структура детей с III-V стадиями ХБП в Оренбургской области (2012 г.)

Опыт наблюдения за пациентами с ренальной патологией показывает, что стойкое ухудшение функции почек у больных с нефролитиазом, диабетической нефропатией, рефлюкс-уропатией, дизметаболической (уратной) нефропатией, а также у больных в общей популяции связано с развитием у них ТИПП, характерными признаками которого является тубулоинтерстициальный фиброз и атрофия канальцев. По общему признанию, ТИПП — это гетерогенная группа заболеваний с различной этиологией, прогрессированием пролиферативных процессов в интерстиции, дистрофией тубулярных отделов нефрона с исходом в межуточный фиброз, атрофию канальцев и вторичное сморщивание гломерул. В развитии прогрессирующей почечной патологии важнейшее значение имеют именно тубулоинтерстициальные поражения почек, связанные с уродинамическими, гемодинамическими, обменными нарушениями, воздействием эссенциальной гипертонии, инфекционных, лекарственных, экологических и других факторов [21]. Существующее мнение о разграничении ТИПП микробного и абактериального характера сменилось представлением о стадийности развития тубулоинтерстициального воспаления [5, 4, 13]. При выявлении у больного признаков ТИПП предусматривается выделение конкретной нозологической формы, определение этиологического фактора и патогенетического механизма развития тубулоинтерстициального фиброза и атрофии канальцев. Все это делает актуальным поиск методов ранней диагностики тубулоинтерстициальных болезней, основанных на этиологическом подходе и клиническом анализе, использование которых позволяет предотвратить или отсрочить прогрессирование тубулоинтерстициального фиброза, который нередко определяет исход ренального поражения различной этиологии и разных механизмов его развития. Состояния, повышающие риск развития ХБП у детей: • Поликистоз почек или другие генетические болезни почек в семейном анамнезе • Малая масса при рождении • Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или других острых повреждений почек • Почечная дисплазия или гипоплазия • Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии • Пузырномочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями мочевыводящих путей и рубцеванием почек • Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

75

• Гемолитикоуремический синдром в анамнезе • Болезнь Шенляйна – Геноха в анамнезе • Сахарный диабет • Системная красная волчанка • Гипертензия в анамнезе, в частности, в результате тромбоза почечной артерии или почечной вены в перинатальном периоде.

с систематическим контролем за функцией почек, микроальбуминурией, бета-лизинурией, а также УЗИ мониторингом почек, контролем показателей противоинфекционной защиты и обменных нарушений для их своевременной коррекции с целью профилактики возникновения и прогрессирования тубулоинтерстициального процесса.

Риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек являются: • недоношенность; • экстремально низкая масса тела; • ЗВУР плода и рождение детей с малой массой тела. С целью раннего выявления нефропатий с ТИПП проведено проспективное наблюдение и обследование 1250 детей в возрасте от 0 до 15 лет, угрожаемых по ХБП: больные с обструктивными уропатиями, уролитиазом, ПМР, осложненных пиелонефритом (570 больных), пациенты с гипоплазией почки (75 детей), перенесшие ГУС (35 детей), ОПН (75 детей), системный микротромбоваскулит (43 ребенка), а также 452 ребенка группы риска (поликистоз почек в семье, малая масса тела при рождении), 50 детей контрольной группы (условно здоровые дети). При длительном многолетнем (более 10 лет) наблюдении за детьми, у которых развилось ТИПП, выделены различные варианты течения ренального процесса в зависимости от характера сочетаний эндогенных (в т.ч. наследственных) факторов и средовых (в т.ч. инфекционных) воздействий: стойкая абактериальная стадия тубулоинтерстициального воспаления (15%), длительная (более 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия бактериального ТИПП (у 20% больных) и рецидивирующее течение с чередованием абактериальной и бактериальной стадий тубулоинтерстициального воспаления (65% наблюдаемых больных).

Экзогенные причины: • воздействие вирусов, бактерий, лекарств; • влияние экологических факторов (тяжелых металлов) и др. Среди факторов, этиологически связанных с развитием ТИПП, особое место отводится роли вирусной инфекции. У детей с ТИПП установлена прямая зависимость характера течения заболевания от вирусного влияния. Вирусное поражение мочевого тракта выявлено как в абактериальную, так и бактериальную стадию ТИПП. Присутствие вирусов преимущественно (89,1%) группы Коксаки А и В выявлено (иммунофлюоресцентным методом и серологическими исследованиями крови) у 36,8% больных и сохранялось в неактивную стадию у 51,1% детей, заболевших ТИН. В бактериальную стадию у 82,1% больных установлена персистенция вирусов в ассоциации с бактериальной инфекцией. Доказана возможность формирования бактериальной стадии ТИН под влиянием комбинации Коксаки-вирусной и персистентной бактериальной инфекции при неполноценности неспецифических противоинфекционных механизмов, пролонгированном повышении процессов переокисления липидов и угнетении антиоксидантной функции (А.А. Вялкова, АС №1837843). У детей с предрасполагающими состояниями, а также у больных с развившимся ТИН выявлены различия процессов ПОЛ и недостаточности антиоксидантных функций: от адаптивного уровня изменений до стойкой избыточной активации процессов переокисления липи­дов. Формирование тубулоинтерстициального воспале­ния у детей сопряжено с избыточной активацией про­цессов ПОЛ. При прогрессирующем течении абактериального ТИПП у 99,2% больных выявлено угнетение противоинфекционной защиты, которое характеризуется сниже­нием уровня SIgA, завершенности фагоцитоза нейтрофилами, дисиммуноглобулинемией, сочетающихся с инфицированием мочевой системы вирусно-бактериальными или бактериальными возбудителями, способ­ными к персистенции, что документировалось выделе­нием из клеток осадка мочи вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующих бактерий, обладающих высокими персистентными свойствами. Прогрессирование тубулоинтерстициального процес­са, чередование бактериальной и абактериальной стадий наблюдается у больных при персистенции вирусно-бактериальной инфекции, сниженной противоинфекционной защите, нарушении внутрипочечной гемодинамики, появлении микроальбуминурии, повышении процессов свободнорадикального окисления, что делает целесообразным использование превентивной терапии. Прогностическими признаками неблагоприятного клинического течения заболевания с наслоением бакте­риального тубулоинтерстициального процесса являют­ся снижение тубулярных функций, микроальбуминурия, стойкая β-лизинурия, стабильно высокий уровень показателей ПОЛ, уг­нетение ферментов антиоксидантной защиты, сниже­ние

Установлены эндогенные причины и факторы риска развития ТИПП: • генетические; • аномалии развития органов мочевой системы (в т.ч. CAKUT-синдром), гипоплазия почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, НДМП и их сочетания с уродинамическими нарушениями; • обменные нарушения (уролитиаз на фоне гипероксалурии, уратурии); • гипоксия, системные мембранопатологические процессы. Подтверждена особая роль заболеваний почек матери как фактора риска развития ТИПП у ребенка [21]. У всех детей с развившимся ТИПП выявлена высокая частота перинатальных факторов, в т.ч. влияние гипоксии, обусловленной патологическим течением беременности и родов у их матерей. У детей с бактериальной стадией ТИПП в 5-10 раз чаще, чем у детей с предрасполагающими состояниями, имелись указания в материнском анамнезе на осложнения течения беременности (угроза прерывания беременности, пиелонефрит беременных или обострение хронического пиелонефрита, ОРВИ и грипп во 2-й половине беременности, токсикоз I-II половины). Высокая частота формирования ТИПП у детей с предрасполагающими состояниями требует проспективного диспансерного наблюдения за ними

Педиатрия


76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Рисунок 6. Алгоритм диагностики хронической болезни почек у детей

факторов противоинфекционной резистентности в сочетании с персистенцией вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующей кишечной палочкой, обла­дающей высокой способностью к инактивации лизоцима (Вялкова А.А., АС №1681254). Высокая частота формирования ТИПП у детей с предрасполагающими состояниями требует проспек­ тивного диспансерного наблюдения за ними с система­ тическим контролем за функцией почек, микроальбу­ минурией, β-лизинурией, УЗИ-мониторингом почек с оценкой внутрипочечной гемодинамики, для своевременной коррекции и профилактики прогрессирования тубулоинтерстициальной болезни (рис. 6). Таким образом, хроническая болезнь почек у детей — это стадийный процесс, который формируется при воздействии комплекса взаимообусловленных фак-

Педиатрия

торов, участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза. В настоящее время уточняются патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХБП у детей. Предупреждение неблагоприятного исхода и ранняя диагностика (I-II стадии) ХБП у детей — это одна из актуальных проблем детской нефрологии. Внедрение трехэтапной системы нефрологической помощи детям, антенатальная и ранняя постнатальная диагностика врожденных пороков органов мочевой системы, выявление факторов риска (ХБП), мониторинг нефрологического здоровья детей, внедрение алгоритма ранней диагностики ХБП и своевременная нефропротективная терапия позволяют предотвратить прогрессирование ренального процесса и снизить инвалидность детей по причине ХБП.


‘6 (75) ноябрь 2013 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений // Нефроло­гия. — 2002. — № 4. — С. 11-17. 2. Смирнов А.В. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного университета им. И.П.  Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых. — СПб, 2009. 3. Смирнов А.В. и другие. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 1. — С. 89-115. 4. Игнатова М.С. и др. Детская нефрология руководство для врачей. — Москва, 2011. — 692 с. 5. Вялкова А.А. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в педиатрической нефрологии // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2008. — Т. 87. № 3. — С. 129-131. 6. Наточин Ю.В. Нефрология и фундаментальная наука // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 1. — С. 9-21. 7. Архипов В.В. Классификация хронической почечной недостаточности у детей и подростков. Матер. V Конгресса по детской нефрологии. — Воронеж, 2006. — С. 19-20. 8. Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий): Лекция № 34 (Пособие для врачей). — М., 1996. 9. Команденко М.С., Шостка Т.Д. Основные механизмы развития тубулоинтерстициальных повреждений при болез­нях почек // Нефрология. — 2000. — № 1. — С. 10-16. 10. Царегородцев А.Д. Актуальные проблемы детской неф­ рологии. 3-й Конгресс педиатров-нефрологов России. — СанктПетербург, 2003. — С. 3-6. 11. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (аналитический отчет по данным

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

77

Российского регистра Заместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ. — 2009. — Т. 11, № 3. — С. 144-233. 12. Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — Т. 45, № 1. — С. 24-29. 13. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология: Руководство для врачей. — Санкт-Петербург, 2008. — 600 с. 14. Vassalotti J.A., Stevens L.A., Levey A.S. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation // Am J Kidney Dis. — 2007. — Vol. 50, № 2. — С. 169-80. 15. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am J Kidney Dis. — 2002. — Vol. 39 (Suppl 1). — Sl-266. 16. SIGN. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease // Full guideline. — 2008 June. 17. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney International. — 2005. — Vol. 67. — P. 2089-2100. 18. UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease. — 2007. 19. VHA/DoD Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease and pre-ESKD in the primary care setting. — 2001. 20. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемиология хроничес­кой почечной недостаточности и новые подходы к классифика­ции и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболе­ваний почек // Тер. архив. — 2005. — № 6. — С. 87-92. 21. Вялкова А.А., Гриценко В.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей. 3-й Конг­ресс педиатров-нефрологов России. — Санкт-Петербург, 2003. — С. 21-31 22. Лучанинова В.Н. К дискуссии о хронической болезни почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях в педиатрической практике // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2008. — Т. 87, № 3. — С. 131-134. 23. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л. Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) у детей. Матер. I Конгресса педиат­ров-нефрологов России. — СПб, 1996. — С. 188-200.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Показатель младенческой смертности в 2013 году снизился почти на треть Министерство здравоохранения России обнародовало статистику, согласно которой показатель младенческой смертности в 2013 году снизился на 29,3%, то есть почти на треть, сообщают РИА Новости 2 октября. Об этом заявила глава ведомства Вероника Скворцова в ходе селекторного совещания с регионами. По информации директора департамента Минздрава Елены Байбариной, в 2012 году младенческая смертность в России составляла 8,6 на тысячу родившихся живыми, а за восемь месяцев 2013 года она составляет 8,2. За восемь месяцев был также проведен и неонатальный скрининг у 1,114 млн детей, по результатам которого выявлено около 800 детей с врожденными заболеваниями. «Это те дети, которые благодаря ранней диагностике и своевременному лечению будут развиваться полноценно», — отметила Елена Байбарина. По информации департамента Минздрава, в ходе диспансеризации было осмотрено 6,7 млн детей, из них 25% были полностью здоровыми. Во вторую группу вошли 52% детей, имеющих функциональные отклонения, которые при соответствующем лечении проходят. По мнению Байбариной, диспансеризация полезна для детей второй группы, которых можно отнести к здоровым, изменив их образ жизни и дав соответствующие рекомендации. В данный момент также идет заполнение регистра больных редкими заболеваниями. На сегодняшний день в этом регистре 10,904 тысячи пациентов, из них 6,408 тысячи дети. Источник: Medportal.ru

Педиатрия


78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

оригинальные статьи УДК 616-083.98-053.3

Информативность шкал оценки тяжести состояния у новорожденных Р.Х. ГИЗАТУЛЛИН, А.А. САЛИМГАРЕЕВ, Э.Н. АХМАДЕЕВА, М.В. ФРАНЦ Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Гизатуллин Раис Хамзаевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии 450015, г. Уфа, ул. Революционная, д. 39, кв. 19, тел. 7-917-411-85-82, е-mail: rais_ufa@mail.ru

В исследование включены 315 детей, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных. В динамике лечения проводилась оценка тяжести состояния с использованием шкал ИКС, PRISM, OSF, PELOD. Все шкалы показали высокую информативность в первые сутки лечения. Самый высокий коэффициент информативности, равный 7,5 был у шкалы PELOD, ниже у шкалы PRISM 7,0, с коэффициентом 2,5 была шкала ИКС, шкала OSF показала коэффициент информативности, равный 2. Использование шкал оценки тяжести состояния позволит объективизировать динамику заболевания в профильных и реанимационных отделениях. Ключевые слова: критические состояния, новорожденные, шкала оценки тяжести состояния.

Informativity of disorder severity scale for newborns R.Н. GIZATULLIN, A.А. SALIMGAREEV, E.N. AKHMADEEVA, M.V. FRANTS Bashkir State Medical University, Ufa The study included 315 children who were treated in the neonatal intensive care unit. In the dynamics of the treatment was assessed the state severity using scales ICC, PRISM, OSF, PELOD. All of the scales were very informative in the first twenty-four hours. The highest information coefficient of 7,5 had PELOD, PRISM — 7,0; ICC — 2,5; OSF — 2. Using disorder severity scales allows objectifying the dynamics of a disease in specialized and emergency departments. Key words: critical conditions, newborns, disorder severity scale.

Полиорганная дисфункция является причиной летального исхода в детских реанимационных отделениях и взаимосвязана с ним [1]. В отделениях реанимации и интенсивной терапии вопросы оптимизации лечения — снижение летальности и минимизация затрат при ограниченном бюджетном финансировании — являются актуальной задачей. Копирование опыта других стационаров, использование результатов рандомизированных контролируемых исследований невозможно зачастую реализовать в условиях лечебных учреждений различного уровня. Применение единых шкал тяжести состояния больного может позволить унифицировать результаты клинических исследований в регионах с различным уровнем здравоохранения. На данном этапе чаще всех применяются угрозометрические системы PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score) [2], PIM (Pediatric Index of Mortality) (Shann F. et al., 1997; Slater A., 2003), PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score) [3]. Данные шкалы оценивают степень отклонения физиологических возрастных показателей [4].

Педиатрия

Цель исследования — провести количественную оценку информативности шкал PRISM, OSF, PELOD, ИКС и взаимосвязь тяжести состояния детей с терапевтической агрессией. Материалы и методы В исследование включены 315 детей, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных. По диагнозам дети распределились следующим образом: врожденная генерализованная инфекция вирусно-бактериальной этиологии (25,62%), респираторный дистресс-синдром (33,06%), врожденная пневмония (17,14%), пневмония от аспирации околоплодными водами (3,18%), патология ЦНС (14,92%), хирургическая патология (5,08%). В динамике лечения новорожденных детей проводилась оценка тяжести состояния с использованием шкал ИКС [5], PRISM, OSF [6], PELOD. Влияние заболевания на показатели шкал оценки тяжести состояния определяли с помощью вычисления их информативности [7]. В процессе лечения мы оценили информативность данных шкал, т.е. способность дифференцировать


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г. детей с органными нарушениями в зависимости от исходов заболевания (табл. 1). За функцию отклика был принят исход заболевания, т.е. ребенок выжил или умер. Шкала считается информативной, т.е. может дифференцировать детей с момента поступления в реанимационное отделение и в процессе лечения, если коэффициент информативности равен или больше 0,5. Результаты. В динамике лечения новорожденных детей проводилась оценка тяжести состояния с использованием шкал ИКС, PRISM, OSF, PELOD. Таблица 1. Информативность шкал в первые сутки лечения детей в отделении реанимации Шкала

Коэффициент информативности

OSF

2,0

ИКС

2,6

PRISM

7

PELOD

7,5

Все шкалы показали высокую информативность в первые сутки лечения. Самый высокий коэффициент информативности, равный 7,5, был у шкалы PELOD, ниже — у шкалы PRISM — 7,0, с коэффициентом 2,5 была шкала ИКС, OSF показала коэффициент информативности равный 2. В дальнейшем на 3-и и 5-е сутки лечения детей в отделении реанимации информативность шкал OSF, PRISM, PELOD достоверно снижалась. После 7-х суток лечения информативность этих шкал вновь стала высокой. На наш взгляд, дифференцированная способность данных шкал в 1-е и 7-е сутки более высока, т.к. в момент поступления и к 7-м суткам лечения физиологиче-

79

ские показатели выживших и умерших пациентов реанимационного отделения достоверно отличаются. До 7-х суток лечения эти показатели еще можно корригировать, и таких отличий мы не находим. Шкала, оценка которой основана на терапевтической агрессии, индексе клинического состояния (ИКС), в этот период времени оказывается более информативной, т.к. пациенты в тяжелом состоянии получают более агрессивное лечение. Представленные шкалы PRISM, PELOD и OSF относятся к шкалам исходной оценки тяжести состояния, которые базируются на интегрированных показателях физиологических параметров. Шкала ИКС (Индекс клинического состояния) базируется на оценке степени лечебных вмешательств. Таким образом, мы оценили корреляцию между интегральными физиологическими показателями и терапевтической агрессией. Если рассматривать в целом связь тяжести состояния всех пролеченных новорожденных, умерших и выживших детей, степень лечебных вмешательств, то связь является прямой и сильной между шкалами ИКС и PRISM — 0,74, между ИКС и PELOD — 0,76 и средней — между шкалами ИКС и OSF — 0,65 (табл. 2). Если рассматривать группу выживших пациентов (табл. 3), то эта связь менее выражена и, соответственно, равна 0,36; 0,25 и 0,37. В группе умерших пациентов (табл. 4) эта связь более выражена, соответственно, 0,74; 0,61 и 0,57. Обсуждение Эффективность угрозометрической системы зависит от терапевтической агрессии, так как лечебная тактика направлена на показатели, которые изменяются в процессе лечения, поэтому информативность показателей шкал снижается и стратифицировать пациентов становится невозможно. Этот процесс неизбежен и зависит от уровня лечебного учреждения, который включает оснащение стационара, навыки персонала, опыт организации работы.

Таблица 2. Корреляции между шкалами PRISM, OSF, ИКС, PELOD всех пролеченных новорожденных, детей выживших и умерших PRISM

OSF

PELOD

ИКС

0,74**

0,65**

0,76**

1

ИКС

0,72**

0,67**

1

0,76**

PELOD

0,69**

1

0,67**

0,65**

OSF

1

0,69**

0,72**

0,74**

PRISM

Примечание: * — при р<0,05; ** — при р<0,01 Таблица 3. Корреляции между шкалами PRISM, OSF, ИКС, PELOD в группе выживших новорожденных PRISM

OSF

PELOD

ИКС

0,36*

0,37*

0,25*

1

ИКС

0,46*

0,50*

1

0,25*

PELOD

0,52*

1

0,50*

0,37*

OSF

1

0,52*

0,46*

0,36*

PRISM

Примечание: * — при р<0,05; ** — при р<0,01

Педиатрия


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

80

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 4. Корреляции между шкалами PRISM, OSF, ИКС, PELOD в группе умерших новорожденных PRISM

OSF

PELOD

ИКС

0,74**

0,57*

0,61*

1

ИКС

0,68*

0,62*

1

0,61*

PELOD

0,64**

1

0,62*

0,57*

OSF

1

0,64**

0,68*

0,74**

PRISM

Примечание: * — при р<0,05; ** — при р<0,01 На нашем примере мы это увидели при средних показателях информативности респираторной системы. Если прекратить респираторную поддержку пациентов, этот фактор станет одним из самых высокоинформативных. Проведение инфузионной терапии, переливание компонентов крови значительно влияют на информативность клинико-лабораторных показателей, поэтому можно предположить, что информативный в сороковых годах прошлого столетия лейкоцитарный индекс интоксикации потерял свою актуальность. Дифференцированная возможность использования гематологических и биохимических показателей стала тоже ниже. Этот факт обусловливает снижение количества данных переменных в современных шкалах оценки тяжести состояния. Все рассмотренные нами шкалы высокоинформативны, т.е. позволяют различать пациентов в различных состояниях. Как правило, при создании шкал оценки тяжести состояния пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии ставится задача прогнозирования летального исхода, поэтому как функцию отклика рассматривают исход заболевания больного в критическом состоянии: выжил или умер. Использование метода информативности для определения пороговых значений факторов и наиболее информативных признаков позволяет определить точки приложения терапии, а также поз­воляет контролировать эффективность лечения. Как непараметрический метод, низкий уровень летальности в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии, небольшая выборка не становятся препятствием для определения значимых факторов прогнозирования состояния. В условиях стационара в профильных отделениях приходится решать вопросы стратификации пациентов с целью прогнозирования развития состояний, требующих заместительной терапии. В этом случае информативными оказываются признаки, которые таковыми не являются у больных с органной дисфункцией. Таким образом, информативность клинических, лабораторных, физиологических показателей носит динамический характер, т.е. изменяется во времени. Полезность шкал оценки тяжести состояния (ОТС) не подлежит сомнению, хотя все шкалы ОТС высоковалидны только в отношении краткосрочных прогнозов. На их основании затруднительно оценивать исход заболевания и характер его течения

Педиатрия

после перевода ребенка из ОИТ. Кроме того, они, как правило, не применяются у детей с некоторыми специфическими патологическими состояниям. Подход для адекватной оценки тяжести состояния и прогноза заболевания, на наш взгляд, может решаться внутри лечебного учреждения. Этому может способствовать компьютеризация, развитие искусственных нейронных сетей [4]. Заключение Проведение количественной оценки тяжести состояния у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии является необходимой составляющей прогнозирования исхода заболевания ребенка. Она влияет на тактику лечения и степень терапевтической агрессии, одновременно это влияет на фармакоэкономические аспекты лечения данного контингента больных и оптимизации затрат. У пациентов с летальным исходом выявлена более выраженная связь уровня терапевтической агрессии с количественной оценкой тяжести состояния. Использование шкал оценки тяжести состояния новорожденных позволит объективизировать динамику заболевания в профильных и реанимационных отделениях. ЛИТЕРАТУРА 1. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Раннее энтеральное питание при критических состояниях // Вестник интенсивной терапии. — 2012. — № 1. — С. 65-67. 2. Pollack M.M., Ruttimann U.E., Getson P.R. Pediatric risk of mortality (PRISM) score // Crit Care Med. — 1988. — Vol. 16, № 11. — P. 1110-1116. 3. Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A., Proulx F., Grandbastien B., Cotting J., Gottesman R., Joffe A., Pfenninger J., Hubert P., Lacroix J., Leclerc F: Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre study // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — Р. 192-197. 4. Миронов П.И., Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Кузнецова И.В., Лекманов А.У. Оценка валидности педиатрических шкал оценки тяжести состояния в детских многопрофильных отделениях интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 1. — С. 22-25. 5. Мишарев О.С., Дмитриев В.В., Курек В.В., Дардынский А.В. Оценка тяжести состояния в педиатрии // Анестезиология и реаниматология. — 1990. — № 2. 6. Wilkinson J.D., Pollack M.M., Glass N.L., Kanter R.K., Katz R.W., Steinhart C.M. Mortality associated with multiple organ system failure and sepsis in pediatric intensive care unit // J Pediatr. — 1987. — Vol. 111. — Р. 324-328. 7. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин — Л.: Медицина, 1973. — 144 с.


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

81

УДК 616.83-053.3

Особенности перинатальных поражений ЦНС у новорожденных в зависимости от течения антенатального периода Л.В. ЛЕДЯЙКИНА, А.П. ВЛАСОВ, А.В. ГЕРАСИМЕНКО, В.С. ВЕРЕЩАГИНА, Г.В. ФОМИНОВА, Г.В. ЛЯЛИЧКИНА, Е.П. ТЮРИНА, Л.И. ДЗЮБИЧ Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск Республиканский перинатальный центр Республики Мордовия МЗ РМ, г. Саранск Ледяйкина Людмила Викторовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии 430032, Мордовия, г. Саранск, ул. Р. Люксембург, д. 15, тел. 8-927-641-22-71, e-mail: ledlv@mail.ru. Проведен анализ историй родов беременных и медицинских карт стационарного больного новорожденных детей. Неблагоприятное влияние на ранний неонатальный период оказывает развитие плода в условиях антенатальной гипоксии свыше 10 недель. Прогностическими критериями постгипоксических осложнений новорожденных являются: сальтаторный тип кривой, преобладание децелераций над акцелерациями по данным КТГ, нарушение плодово-плацентарного кровотока I-II степени по результатам допплерометрии. Ключевые слова: ишемически-гипоксические поражения ЦНС, новорожденные, кардиотокография.

Features of perinatal injuries of the central nervous system in newborns depending on the course of the antenatal period L.V. LEDYAYKINA, A.P. VLASOV, A.V. GERASIMENKO, V.S. VERESHCHAGINA, G.V. FOMINOVA, N.A. LYALICHKINA, E.P. TYURINA, L.I. DZYUBICH Mordovian State University named after N.P. Ogarev, Saransk Republican perinatal centre of the Republic of Mordovia of the Ministry of Health of the Republic of Mordovia, Saransk Was analyzed the labor and delivery medical record of pregnant and medical cards of inpatient new-born children. An adverse influence on the early neonatal period has the fetal development under the conditions of antenatal hypoxia over 10 weeks. The prognostic indexes of post-hypoxic of newborns are: saltatory type of a curve, prevalence of decelerations over aktselerations according to cardiotocography, violation of placental perfusion of I-II degree in accordance with Doppler velocimetry. Key words: ischemic and hypoxic injury of the central nervous system, newborns, cardiotocography.

В настоящее время проблема гипоксического состояния плода во время беременности остается актуальной, поскольку данная патология занимает ведущее место в структуре перинатальной смертности, обусловливая в 40-70% причину мертворождений, смерти детей в раннем неонатальном периоде. Гипоксия плода в 60-80% ведет к нарушению развития или повреждению ЦНС, оказывает патологическое воздействие на все органы и системы, увеличивая частоту соматической и инфекционной заболеваемости [1-3]. В связи с этим целью работы явилось выявление факторов неблагоприятного прогноза развития ишемически-гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей.

Материалы и методы исследования Проведен анализ 159 историй родов беременных и 164 медицинских карт больных детей, находившихся на стационарном лечении в городском родильном доме № 2 и в ДРКБ № 1 в 20092010 гг. Критерием отбора явилось наличие хронической плацентарной недостаточности (ХПН) во время беременности у матерей обследованных новорожденных. Новорожденные были распределены по степени тяжести церебральной ишемии на три группы: I группа — дети с церебральной ишемией I степени, II группа — дети с церебральной ишемией II степени, III группа — дети с церебральной ишемией III степени. Соответственно

Педиатрия


82

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

разделению новорожденных были распределены обследованные беременные женщины. В первую группу вошли 72 женщины, во вторую — 57 беременных, в третью — 30 женщин. Группу контроля составили 50 женщин, дети которых родились здоровыми. У всех беременных женщин проводился анализ анамнеза и развития гестационного процесса в динамике, проанализированы данные КТГ, полученные на фетальном мониторе МАК-01«Ч»; состояние маточно-плодово-плацентарного кровообращения изучалось с помощью цветового допплерометрического сканирования на аппарате Aloka-4000. Полученные данные были обработаны статистически на персональном компьютере с использованием программы Exel-05, программы Statistica 6, достоверность полученных результатов оценивалась с использованием критерия Стьюдента t, факторного анализа. Результаты и обсуждение На первом этапе для выявления неблагоприятных факторов развития антенатальной гипоксии плода проводили изучение данных анамнеза. По результатам исследования, у 5% женщин первой группы, во второй группе — у 16,7% женщин, в третьей группе — у всех беременных женщин обнаруживалась

‘6 (75) ноябрь 2013 г. экстрагенитальная патология; в контрольной группе не выявлено сопутствующих заболеваний. При анализе структуры экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток наиболее часто встречалась патология мочевыделительной системы: в первой группе — у 20% женщин, во второй группе — у 29,2%, в третьей — у 53,3% беременных. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза выявил позднее наступление менструальной функции у беременных второй группы (20,8%) с хронической плацентарной недостаточностью и отсутствие нарушений в становлении mensis у беременных женщин первой и контрольной групп. Эрозия шейки матки наиболее часто встречалась у беременных третьей группы — 60%, в этой же группе чаще отмечались воспалительные заболевания (33,3%). Эндометриоз был выявлен только у женщин из второй и третьей группы — у 4,2 и 20% женщин соответственно. Нерегулярные mensis встречались значительно реже: у 8,3% женщин второй группы, 20% беременных третьей группы. У всех женщин первой группы и группы контроля отмечалось нормальное становление менструальной функции. Наибольшая доля беременных женщин, у которых в анамнезе отмечались аборты, зарегистрирована в третьей группе (72%).

Таблица 1. Кардиодинамические показатели плода Показатели

I группа

II группа

III группа

Группа контроля

Базальная ЧСС, уд./мин.

143,4±6,5

120,6±7,5*

119,8±6,3*

148,25±3,6

Количество акцелераций, в час

15,2±1,4**

8,6±0,9***

Количество децелераций, в час

1,2±1,01

10,3±0,8***

ПСП по Фишеру, баллы

9,3±0,2

7,2±0,5*

6,5±0,3**

9,6±0,4

ПСП по Кребсу, баллы

9,6±0,3*

7,0±0,7*

6,8±0,8**

11,6±0,6

8,2±1,2*** 11,4±0,8***

24,2±2,1 1,2±1,02

Примечание: * — значения, где Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001 по отношению к показателям контрольной группы Таблица 2. Допплерометрические показатели ППК в артериях пуповины Показатели

I группа

II группа

систоло-диастолическое отношение (S/D)

2,2±0,2

3,29±0,01***

индекс резистентности (Ri),

0,56±0,01

0,72 ±0,01*

пульсационный индекс (Pi)

0,69±0,02

1,29±0,1**

III группа

1,29±0,1**

0,86±0,01*** 1,56±0,01***

Группа контроля

2,4±0,01

0,53±0,02 0,67±0,1

Примечание: * — значения, где Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001 по отношению к показателям контрольной группы

Педиатрия


‘6 (75) ноябрь 2013 г. Проведенный факторный анализ позволил выявить наиболее значимые из исследуемых факторов риска развития антенатальной гипоксии плода: возраст старше 30 лет (F-0,9), нарушение менструальной функции (позднее становление менархе, нерегулярные менструации) (F-0,9), воспалительные заболевания женской половой сферы (F-0,9), гинекологические заболевания с нарушением гормонального фона (F-0,9), проведение медицинских абортов (F-0,9), наличие патологии мочевыделительной системы (F-0,9). Следующий этап исследования был посвящен изучению факторов риска развития перинатальных поражений ЦНС, возникающих в антенатальном периоде. Установлено, что среди осложнений беременности отмечено преобладание гестоза (81,1%) и анемии (100% случаев). Важно отметить, что нарушение структуры плаценты и процессов микроциркуляции в ней при поздних гестозах беременности, анемиях, экстрагенитальных заболеваниях приводят к хроническому кислородному голоданию плода. В результате происходит нарушение функции сердечнососудистой и центральной нервной систем, регуляции гомеостаза, снижение иммунологической реактивности организма плода [1, 4, 5]. Было установлено, что практически во всех группах беременных женщин был выявлен гестоз (у матерей новорожденных первой группы — в 70%; во второй группе — в 100%, в третьей группе — в 73,3%). Анемия различной степени тяжести выявлена во всех группах беременных женщин. Так, в первой группе матерей в 65% преобладала анемия легкой степени, во второй группе 70,8% перенесли анемию средней степени тяжести; в третьей группе в 46,6 % регистрировалась тяжелая анемия. Для комплексной оценки состояния маточноплацентарного комплекса и плода проведена кардиотокография [6, 7]. Анализируя кардиотокограммы, были получены следующие данные (табл. 1). В группе контроля у всех женщин отмечен ундулирующий тип кривой кардиотокограмм. Значение базального ритма составило 148,25±1,6 ударов в минуту. Во всех случаях отмечалось превалирование количества акцелераций над децелерациями. Частота акцелераций составила 24,2±2,1, а децелераций — 1,2±1,01. Оценка по шкале Фишера составляла 9,6±0,4 балла, по шкале Кребса — 11,6±0,6 балла. В I исследуемой группе у всех женщин (100%) отмечен ундулирующий тип кривой кардиотокограмм. Значение базального ритма составляло 143,4±2,5 ударов в минуту. Отмечалось превалирование количества акцелераций над децелерациями: частота акцелераций составила 15,2±1,4, а децелераций — 1,2±1,01. Оценка по шкале Фишера составляла 9,3±0,2 балла, по шкале Кребса — 9,6±0,3 балла. Во II группе было выявлено 37,5% (р<0,05) беременных с сальтаторным типом кардитокограмм. Среднее значение базального ритма плода у беременных данной группы составляло 120,6±0,5 уд/мин. Преобладание акцелераций над децелерациями наблюдалось у 62,5% беременных второй группы. Увеличение частоты децелераций до 10,3±0,8 в час и снижение акцелераций до 8,6±0,9 в час регистрировалось у 37,5% пациенток. Оценка плода по Фишеру и по шкале Кребса у беременных второй группы составила 7,2±0,5 и 7,0±0,7 баллов соответственно. У женщин III группы отмечалось большая доля (66,7%) сальтаторного типа кардиотокограмм. У женщин III группы так же выявлено превалирование количества децелераций над акцелерациями,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

83

при этом среднее значение частоты децелераций составило 11,4±0,8 в час, а акцелераций — 8,2±1,2 в час. Оценка плода по Фишеру и по шкале Кребс у беременных третьей группы составила 6,5±0,3 и 6,8±0,8 балла. Важный критерий нормального функционирования плаценты — адекватное состояние маточноплацентарного кровотока. В контрольной группе среднее значение показателей допплерометрии кровотока в артериях пуповины были следующими: систоло-диастолическое отношение (S/D) составляло 2,4±0,01; индекс резистентности (R i) — 0,53±0,02; пульсационный индекс (Pi) — 0,67±0,1 (табл. 2). Полученные данные сходны с литературными, что свидетельствует о нормальном кровотоке в артериях пуповины. Проведенное аналогичное исследование у беременных первой группы не выявило существенных различий с показателями группы контроля: S/D составляло 2,2±0,2; Ri — 0,56±0,01; Pi — 0,69±0,02. Во II группе показатели S/D в среднем составляли 3,29±0,01; Ri — 0,72±0,01; Pi — 1,29±0,1. Допплерометрические показатели у женщин III группы были следующими: S/D составил 4,5±0,01; Ri — 0,86±0,01; Pi — 1,56±0,01. Таким образом, у беременных первой группы не было выявлено нарушения маточно-плацентарного кровообращения. У 37,5% (р<0,05) обследуемых II группы показатели допплерометрии находились в пределах нормы, у 62,5% (р<0,05) выявлены нарушения маточноплацентарного кровообращения I-II степени. У всех женщин III группы выявлена II степень нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития антенатальной гипоксии плода являются: возраст старше 30 лет, нарушение менструальной функции (позднее становление менархе, нерегулярные менструации), воспалительные заболевания женской половой сферы, гинекологические заболевания с нарушением гормонального фона, проведение медицинских абортов, наличие патологии мочевыделительной системы, сочетание ХПН с гестозом и анемией в антенатальном периоде. Наибольшее неблагоприятное влияние на ранний неонатальный период оказывает развитие плода в условиях антенатальной гипоксии свыше 10 недель. Прогностическими критериями постгипоксических осложнений новорожденных являются: сальтаторный тип кривой, преобладание децелераций над акцелерациями по данным КТГ, нарушение плодовоплацентарного кровотока I-II степени по результатам допплерометрии. ЛИТЕРАТУРА 1. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 5-е изд., доп. / Санкт-Петербург: СпецЛит, 2006. — 528 с. ил. 2. Колгушкина Т.Н. Клиническая перинатология. — Минск: Выш. шк., 2005. — 272 с. ил. 3. Володин Н.Н. Неонатология: национальное руководство. — Москва: ГЭТАР-Медиа, 2009. — 848 с. 4. Ашмарин И.П., Каразеева Е.П. Нейрохимия / под ред. И.П. Ашмарина, П.В. Стукалова. — Москва: Издательство института биомедицинской химии РАМН, 2006. — 560 с. 5. Колгушкина Т.Н. Диагностика состояния фетоплацентарной системы // Метод. рекомендации. — Минск, 2005. — 63 с. 6. Бычков И.В. Оценка эффективности диагностики фетоплацентарной недостаточности путем кардиотокографии в случаях беременности повышенного риска / И.В. Бычков // Сб. науч. тр. По итогам 7 межрегион. науч.-практ. конф. студентов, интернов, ординаторов и молодых ученых-педиатров. — Томск: СГМУ, 2009. — С. 15-19. 7. Бычков И.В., Фролов М.В., Шамарин С.В. Роль кардиотокографии в оптимизации методов лечения гипоксических состояний плода // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2009. — Т. 8, № 4. — С. 921-923.

Педиатрия


84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 618.398:616-053.32

Результаты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела Т.В. КОВАЛЕНКО, Л.Ю. ЗЕРНОВА, Н.В. БАБИНЦЕВА Ижевская государственная медицинская академия Коваленко Татьяна Викторовна доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел. 8-912-446-14-54, e-mail: lar.zernova@ yandex.ru В работе представлен анализ показателей выживаемости, заболеваемости и смертности новорожденных с ЭНМТ в Удмуртской Республике. За период с 1999 по 2012 г. родились живыми — 973 (28,2%), мертвыми — 2481 (71,8%) ребенок с ЭНМТ. Показатель выживаемости в группе детей с массой 750-999 г значительно выше — 56,1±3,3% (р<0,01), чем в группе с массой от 500 до 749 г (21,1±3,5%). Остаются актуальными проблемы заболеваемости и смертности детей с ЭНМТ: наибольшее значение имеют перинатально значимые инфекции, врожденные пневмонии, респираторный дистресссиндром. Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела, выживаемость, смертность, заболеваемость.

Results of nursing infants with extremely low body weight T.V. KOVALENKO, L.Y. ZERNOVA, N.V. BABINTSEVA Izhevsk State Medical Academy The article gives the analysis of survival, morbidity and mortality index of infants with extremely low body weight in the Udmurt Republic. For the period from 1999 until 2012 were born alive — 973 (28.2%) children, dead — 2481 (71.8%) children with ELBW. The survival indicator in a group of children weighing 750-999 g was considerably higher — 56,1±3,3% (p<0.01) than in the group with a mass ranging from 500 to 749 g (21,1±3,5%). Continue to be relevant the problems of morbidity and mortality of children with ELBW: the most important are perinatal significant infections, congenital pneumonia and respiratory distress syndrome. Key words: premature born infants, extremely low body weight, survival, mortality, disease.

В соответствии с Приказом МЗ и СР РФ от 27.12.2011 г. № 1687н рубежным годом в по­ этапном переходе субъектов РФ на современные технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) явился 2012 г., когда началась государственная регистрация детей с массой тела 500 г и более в соответствии с критериями рождений, рекомендованными ВОЗ. Это явилось закономерным итогом развития отечественной неонатологии, совершенствования качества пренатального наблюдения, внедрения организационных и медицинских технологий выхаживания глубоко недоношенных детей [1]. Перед субъектами РФ поставлена ответственная задача эффективного выхаживания и реабилитации детей с ЭНМТ, решение которой не только приведет к снижению перинатальной и младенческой смертности, но и улучшит прогноз их дальнейшего развития. Цель исследования — оценить результаты выхаживания детей с ЭНМТ в Удмуртской Республике (УР).

Педиатрия

Материалы и методы Проведен анализ показателей выживаемости, заболеваемости и смертности новорожденных с ЭНМТ в УР за период с 1999 по 2012 г. Использованы данные официальных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений Республики (форма № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»). Экспертная оценка качества медицинской помощи новорожденным с ЭНМТ проводилась на основании изучения первичной медицинской документации (форма 001/у «История родов», форма 097/у «История развития новорожденного», форма 003/у «Медицинская карта стационарного больного»). По результатам экспертизы заполнялась экспертная карта с указанием адекватности и полноты проведенных организационных, диагностических и лечебных мероприятий. Статистическая обработка материала включала традиционные параметрические методики (программное обеспечение Microsoft Excel XP, Statistica 6,0). Оценка достоверности различий проводилась по критерию Стьюдента.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

85

Таблица 1. Характеристика живорожденных в регионе (Р±mр) Показатель

1999-2007 гг.

2008-2012 гг.

Всего детей, родившихся живыми

157 831

109 237

Из общего числа родившихся — недоношенные

10 110

6420

527 0,33±0,25 5,21±0,97

446 0,41±0,30 7,0±1,21

Из общего числа недоношенных — с ЭНМТ: абс. % от всех живорожденных % от всех недоношенных

Р

>0,05 >0,05

Таблица 2. Выживаемость глубоконедоношенных детей в акушерских стационарах в зависимости от массы тела (Р±mр) Годы

Выживаемость (на 100 живорожденных)

Р

с массой тела 500-749 г

с массой тела 750-999 г

2009

15,6±6,4

53,9±6,9

<0,001

2010

15,3±7,1

53,5±7,6

<0,001

2011

11,1±5,2

50,7±6,0

<0,001

2012

38,5±7,8

66,7±6,2

<0,01

2009-2012

21,1±3,5

56,2 ±6,5

<0,01

Рисунок 1. Соотношение живорожденных и мертворожденных с ЭНМТ в УР (в %)

Результаты и обсуждение За период с 1999 по 2012 г. в акушерских стационарах УР родились (живыми и мертвыми) 3454 ребенка с массой тела от 500 до 999 г, что составляет 1,3±0,2% от всех родившихся и 16,6±0,6%

от родившихся недоношенными. Среди детей с ЭНМТ родились живыми — 973 (28,2%), мертвыми — 2481 (71,8%), соотношение живорожденных к мертворожденным составляет 1:2,6. В последние годы этот показатель претерпел определенные изменения. Если в 1999-2007 гг. соотношение в среднем составляло 1:3,8; то с 2008 г. — 1:1,1; что соответствует международной практике (рис. 1). Существенное преобладание мертворожденных среди детей с ЭНМТ свидетельствует о дефектах в организации медицинской помощи женщинам с преждевременными родами на сроках беременности от 22 до 28 недель и пациентам с ЭНМТ, а в ряде случаев о несоблюдении критериев живорождения. В развитых странах мира соотношение живо — к мертворожденным регистрируется в пределах 1:1 — 1:2, в РФ, по итогам 2009 г., — 1:2,4 [2]. Обсуждаемый вопрос имеет особую актуальность для детей с массой 500-749 г. По данным статистических форм 2009-2012 гг., в этой весовой группе мертворожденных в 1,9 раза больше, чем живорожденных, хотя в последние годы в регионе и наметилась определенная положительная тенденция: соотношение живорожденных к мертворожденным в 20092010 гг. составляло 1:2,3; в 2011-2012 гг. — 1:1,6.

Педиатрия


86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 3. Структура причин смертности детей с экстремально низкой массой тела в акушерских стационарах (%) Причины смертности

2000

2005

2010

2012

2000-2012 гг. (Р±mр)

Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода

25,5

2,9

11,9

46,5

19,9±3,5

из них бактериальный сепсис новорожденного

2,0

-

7,1

32,6

8,1±2,4

Внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах

13,7

8,6

11,9

18,6

12,6±2,4

Врожденная пневмония

11,8

25,7

7,1

14,0

9,2±3,7

Дыхательное расстройство у новорожденного (дистресс)

13,7

25,7

23,8

7,0

22,3±3,5

Врожденные пороки развития

2,0

5,7

23,8

9,3

10,7±3,7

Прочие

33,3

31,4

17,9

4,6

17,0±3,6

Рисунок 2. Число детей с массой тела 500-999 г, родившихся живыми

Рисунок 3. Выживаемость детей с ЭНМТ в акушерских стационарах в УР (на 100 родившихся живыми)

Отмеченные закономерности связаны с внедрением в республике современных перинатальных технологий в соответствии с порядками и стандартами оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи, регламентированными приказами МЗ РФ. На модернизацию и переоснащение учреждений родовспоможения и отделений интенсивной терапии новорожденных за последние пять лет в республике с учетом всех источников финансирования израсходовано 316,1 млн рублей. Все это привело к положительной динамике числа детей с ЭНМТ, родившихся живыми, что наиболее отчетливо прослеживается в регионе с 2008 г. (табл. 1, рис. 2). Наиболее обсуждаемой проблемой, касающейся новорожденных с ЭНМТ, являются показатели выживаемости и смертности [1-3]. По данным официальных статистических форм, выживаемость новорожденных с ЭНМТ в акушерских стационарах республики в период с 1999 по 2012 г. увеличилась в 4,1 раза (рис. 3), что отражает повышение качества оказания медицинской помо-

щи при родоразрешении и выхаживании детей с массой менее 1000 г. Показатель выживаемости значительно выше (р<0,01-0,001 в разные годы) в весовой группе 750-999 г. (табл. 2). Во многих публикациях указывается, что дети с массой 500749 г находятся в «зоне предела жизнеспособности» и их выхаживание весьма проблематично [4]. Результаты выживаемости детей с ЭНМТ, достигнутые в республике, сопоставимы с показателями по РФ в целом. Так, в 2009 г. в акушерских стационарах РФ выживаемость новорожденных в весовой группе 500-749 г составила 299,4 (на 1000 родившихся живыми), 750-999 г — 551,3; в Приволжском федеральном округе — 268,3 и 607,7 соответственно. Несомненно, требуют анализа отдаленные результаты выживаемости детей с ЭНМТ в отделениях второго этапа. Официальных статистических сведений по этому вопросу нет. В 2012 г. в отделения реанимации и интенсивной терапии второго этапа перинатальных центров и Республикан-

Педиатрия


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

87

Таблица 4. Заболеваемость детей с экстремально низкой массой тела в акушерских стационарах (на 1000 родившихся живыми) Показатели

2000

2005

2010

2011

2012

Общая заболеваемость

1206,4

1682,0

2782,6

3276,2

4125,0

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, из них:

1190,5

1634,1

2594,2

3095,2

4062,5

внутрижелудочковые кровоизлияния

-

-

231,9

219,0

406,3

внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах

142,9

170,7

159,4

228,6

291,7

174,6

365,9

304,3

495,2

427,1

142,9

243,9

333,3

333,3

552,1

инфекционные болезни, специфичные для перинат. периода, в том числе: бакт. сепсис

269,8

146,3

376,8

304,8

447,9

47,6

24,4

115,9

66,7

229,2

Врожденные аномалии

31,7

48,8

173,9

142,9

62,5

РДС Врожденная пневмония

ской детской клинической больницы МЗ УР переведено 100% новорожденных с ЭНМТ, выживших в акушерских стационарах. С учетом данных акушерских стационаров и отделений второго этапа выживаемость новорожденных с ЭНМТ составила 24,0 (на 100 родившихся живыми), в том числе в весовой группе 500-749 г — 10,3; 750-999 г — 33,3. Представленные результаты позволяют сделать заключение, что проблема выживаемости и смертности детей с ЭНМТ в республике остается практически значимой. В структуре смертности детей с ЭНМТ по месту смерти наибольший удельный вес занимают неблагоприятные исходы в акушерских стационарах, что вполне ожидаемо, учитывая тяжелое состояние при рождении у подавляющего большинства категории пациентов. Так, по итогам 2012 г., 62,3% смертельных исходов произошло в акушерских стационарах, 37,7% — в отделениях второго этапа. Среди умерших в акушерских стационарах значительная часть (31,4±4,4%) умирает в течение первых 0-24 часов от момента рождения. Это, несомненно, связано не только с крайне тяжелым состоянием детей при рождении, но и с качеством оказания медицинской помощи. Несмотря на созданную в республике трехуровневую систему оказания медицинской помощи беременным и роженицам, по-прежнему регистрируются случаи рождения детей с массой менее 1000 г в учреждениях первого и второго уровней, не располагающих необходимыми условиями и возможностями для интенсивной терапии новорожденных. В 2012 г. 6,3% случаев рождения детей с ЭНМТ произошло в учреждениях родовспоможения первого уровня, 45,8% — второго уровня.

Структура причин смертности детей с ЭНМТ представлена в табл. 3, наибольшее значение имеют перинатально значимые инфекции, врожденные пневмонии, респираторный дистресссиндром. По литературным данным, именно инфекции занимают лидирующее место в причинах смертности глубоконедоношенных и определяются как важнейший прогностический фактор в отношении неблагоприятных отдаленных результатов [3]. Среди значимой инфекционной патологии указываются внутриутробные генерализованные инфекции, бактериальный сепсис, генерализованный кандидоз, некротический энтероколит [5]. Предрасположенность недоРисунок 4. Заболеваемость новорожденных детей в акушерских стационарах в зависимости от срока гестации (на 1000 живорожденных детей с ЭНМТ)

Педиатрия


88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ношенных к генерализованному инфекционному процессу обусловлена многими факторами, в числе которых несостоятельность иммунной системы, незрелость кожных и эпителиальных барьеров, высокая частота инвазивных манипуляций [6]. Летальность достигает 25-65%, значительно (в 5-10 раз) превышая уровень у доношенных новорожденных [7]. В последние годы активно обсуждается вопрос о нозокомиальном характере инфекционной патологии у глубоконедоношенных детей, в том числе родившихся с массой менее 1000 г, особенно переживших ранний неонатальный период, длительно находящихся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии [8]. По нашим данным, согласующимся с результатами других исследований, доминирующее значение в структуре инфекций, явившихся причиной летальных исходов, имеют генерализованные внутриутробные инфекции и сепсис [9]. Экспертиза медицинской документации новорожденных с ЭНМТ, умерших от инфекционных заболеваний в учреждениях республики, выявила следующие факты: несоблюдение стандарта обследования беременных на перинатально значимые и бактериальные инфекции, недостаточный контроль за эффективностью лечения, несоблюдение протокола пренатальной ультразвуковой диагностики, неадекватная оценка факторов высокого риска на перинатальные потери (возраст младше 18 и старше 35 лет, эндокринные и инфекционные заболевания, формирование фетоплацентарной недостаточности, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез — самопроизвольное прерывание беременности, мертворождения). Вместе с тем современная ситуация характеризуется ростом распространенности инфекций, передающихся половым путем, у беременных. Если в 2009 г. в УР доля беременных, у которых зарегистрированы инфекции, составила 36%, то в 2012 г. — 58%. Наиболее значимой причиной инфекционной патологии перинатального периода является внутриматочная инфекция [9]. Согласно ряду исследований, для внутриутробных инфекций характерно поражение плаценты — плацентит, что приводит к хронической фетоплацентарной недостаточности и рождению детей с низкой массой тела [9, 10]. В ходе исследования проведен морфогистологический анализ последов детей с ЭНМТ, умерших от разных причин (n=180). Признаки инфекционного плацентита выявлены у 94,4±1,7%, в том числе хориоамнионит как морфологическое проявление восходящей инфекции диагностирован у 77,8±3,3%; виллузит как маркер гематогенной инфекции плаценты — у 16,7±2,8%. Инфекционная патология во многом определяет и показатели заболеваемости детей, рожденных с ЭНМТ. В последние годы в связи с поэтапным переходом на рекомендуемые экспертами ВОЗ правила регистрации новорожденных с массой тела более 500 г и модернизацией здравоохранения, более объективной стала диагностика заболеваний у этой категории детей. Именно с этим фактом связан существенный рост заболеваемости, иллюстрированный на рисунке 4. Уровень заболеваемости новорожденных с ЭНМТ существенно превышает показатели у недоношенных с массой более 1000 г и доношенных.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Инфекционный процесс у новорожденных с ЭНМТ характеризуется рядом особенностей: вялым, затяжным течением, имитирующим в первые дни и недели жизни респираторный дистресссиндром, поражение ЦНС, что определяет значительные диагностические сложности [11]. Усугубляет течение перинатальных инфекций у детей с ЭНМТ сопутствующая патология — задержка внутриутробного развития, внутричерепные кровоизлияния гипоксического характера, пороки развития, крайняя незрелость ЦНС и легких. Несмотря на существующие современные технологии анте- и постнатальной профилактики, респираторный дистресс-синдром (РДС) остается одной из ведущих причин заболеваемости детей с ЭНМТ. По нашим данным, частота РДС у новорожденных с массой менее 1000 г в регионе не имеет тенденции к снижению (табл. 4). Это объясняется временным фактором, ограничивающим полноценное введение глюкокортикостероидов антенатально в случае экстренного родоразрешения, а также выраженной морфофункциональной незрелостью легких, что не позволяет предупредить развитие РДС даже при полноценной профилактике. Заболеваемость респираторным дистресс-синдромом остается на высоком уровне (304,3 на 1000 живорожденных в 2010 г.; 427,1 — в 2012 г.). Тяжелой инвалидизирующей патологией для детей с ЭНМТ являются внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) с формированием окклюзионной гидроцефалии, требующей оперативного лечения. Заболеваемость ВЖК различных степеней с 2009 по 2012 г. увеличилась в 1,6 раза и составила 261,9 на 1000 живорожденных в 2009 г. и 406,3 — в 2012 г. Очевидно, что только неукоснительное соблюдение протоколов пренатального наблюдения, первичной и реанимационной помощи в родовом зале и последующей интенсивной терапии, внедрение развивающего ухода позволят полностью реализовать резервы снижения заболеваемости и смертности детей с ЭНМТ в регионе. В качестве первоочередных мер следует указать адекватную прегравидарную подготовку женщин с санацией хронических очагов инфекции, контроль эффективности лечения инфекции в течение гестационного периода, микробиологический мониторинг в отделениях интенсивной терапии, своевременную госпитализацию ребенка in utero в акушерские стационары третьего уровня в случае развития осложнений у женщины. Следует понимать, что более правильным и эффективным путем являются меры по профилактике преждевременных родов, чем усилия по интенсивной терапии и реабилитации глубоконедоношенных детей даже с учетом современного потенциала диагностических и лечебных технологий. Резервами снижения заболеваемости и смертности детей с ЭНМТ является полноценное наблюдение беременных, применение современных технологий выхаживания детей с ЭНМТ. Представленный анализ показывает низкий потенциал здоровья детей с ЭНМТ, высокую частоту патологии, низкое качество жизни. Профилактика неблагоприятных исходов у глубоконедоношенных детей требует длительного лечения и огромного арсенала реабилитационных мероприятий.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Заключение Смертность детей с ЭНМТ является важной составляющей медико-демографической ситуации в регионе. По итогам 2012 г., когда началась официальная регистрация детей с массой 500999 г, доля новорожденных с массой менее 100 г среди умерших в возрасте до 1 года составляет 35,4%; до 1 месяца — 46,8%. Стандартизация подходов к критериям живорождения, совершенствование методов диагностики и лечения жизнеугрожающих состояний плода и новорожденного привели в последние годы к изменению соотношения живо- и мертворожденных на сроке 22-28 недель и показателя выживаемости детей с ЭНМТ в регионе. По данным акушерских стационаров, выживаемость глубоконедоношенных за период с 1999 по 2012 г. с 13,6 до 55,2% на 100 родившихся живыми. Показатель выживаемости детей с ЭНМТ зависит от массы тела при рождении. Наиболее проблемной является категория новорожденных с массой 500-749 г, выживаемость которых в 2-3 раза ниже, чем недоношенных с массой 750-999 грамм. Смертность детей с ЭНМТ оказывает существенное влияние на показатели медикодемографической ситуации в регионе. При достижении стопроцентной выживаемости детей с ЭНМТ показатель младенческой смертности может быть снижен на 35,4%. В структуре причин смертности доминируют перинатально значимые инфекции, врожденные пневмонии, респираторный дистресс-синдром. Высокая заболеваемость (4-5 заболеваний на одного ребенка с ЭНМТ), тяжесть патологии требуют применения современ-

89

ных дорогостоящих технологий терапии и реабилитации с целью профилактики инвалидизирующих последствий. ЛИТЕРАТУРА 1. Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Сорокина З.Х. и др. Переход Российской Федерации на международные критерии регистрации рождения детей: взгляд организатора здравоохранения // Акушерство и гинекология. — 2011, № 6. — С. 4-8. 2. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты // Рос. вест. перинат. и пед. — 2011, № 6. — С. 6-9. 3. Башмакова Н.В., Ковалев В.В. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела // Рос. вестник ак.-гин. — 2012. — № 1. — С. 4-7. 4. Singh J. Resistation in the «gray zone» of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes // Pediatrics. — 2007. — Vol. 120, № 3. — P. 519-516. 5. Углева Т.Н., Колмаков И.В., Хадиева Е.Д. Анализ летальных исходов новорожденных с экстремально низкой массой тела // Материалы VII Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. — М., 2012. — С. 45. 6. Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов, О.Г. Капустина, Т.К. Мавропуло и др. / под ред. Д.О. Иванова, Д.Н. Суркова. — СПб: Информ-Навигатор, 2013. — 132 с. 7. Виноградова И.В. Летальность детей с экстремально низкой массой тела и пути ее снижения в Чувашской Республике // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 4. — С. 5-7. 8. Большакова А.Н., Смирнова С.С. Анализ заболеваемости ВБИ в Областном перинатальном центре ОДКБ № 1 // Материалы X съезда ВНПОЭМП. — М., 2012. — С. 471-472. 9. Глуховец Б.И., Новиков Е.И., Кравченко Д.В. и др. Значение восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — № 2. — С. 81-83. 10. Белоусова Н.А., Глуховец Б.А., Попов Г.Г. Основные причины смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела // Рос. вестник перинат. и педиатрии. — 2004. — № 5. — С. 61. 11. Шабалов Н.П. Неонатология. — СПб: ГЭОТАР, 2009. — 580 с.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Педиатрия


90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 616-053.3:616.329-089

особенности здоровья детей первого года жизни, родившихся с атрезией пищевода Э.Н. АХМАДЕЕВА, Ф.М. ЛАТЫПОВА, Г.Г. ЛАТЫПОВА, А.Е. НЕУДАЧИН Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Республиканская детская клиническая больница МЗ РБ, г. Уфа Ахмадеева Эльза Набиахметовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, д. 98, тел. 8-903-312-37-57, e-mail: pediatr@ufanet.ru Целью работы явилась оценка исходов оперативного лечения детей с атрезией пищевода, их физического развития и социальной адаптации на первом году жизни. Под наблюдением находились 107 детей с атрезией пищевода с 0 до 1 года жизни. Установлено, что одногодичная выживаемость среди исследуемых новорожденных с атрезией пищевода составила 72,9%. Факторами риска летального исхода данных младенцев являются малый срок гестации (менее 35 недель), масса новорожденного менее 2500,0 г, множественные врожденные пороки развития. Состояние здоровья одной трети (35,9%) детей в возрасте одного года жизни было удовлетворительным по критериям как физического, так и психомоторного развития. Однако значительная часть детей (64,1%) в возрасте 1 года жизни имели инвалидность по различным причинам — наличию других множественных ВПР (33,3%), рубцового сужения пищевода в зоне анастомоза (20,5%), органического поражения головного мозга (5,1%), врожденного порока сердца (2,6%), синдрома Дауна (2,6%). Ключевые слова: новорожденные, дети, атрезия пищевода, исходы оперативного лечения, физическое развитие.

Health in children of the first year of life, who was born with esophageal atresia E.N. AKHMADEEVA, F.M. LATYPOVA, G.G. LATYPOVA, A.E. NEUDACHIN Bashkortostan State Medical University, Ufa Republican children’s clinical hospital, Ministry of Health of the Republic of Bashkortostan, Ufa The aim of the work was to study the outcomes of surgical treatment of children with esophageal atresia, their physical development and social adaptation in the first year of life. The study included 107 children with esophageal atresia — 0 to 1 year of life. It was found that one year survival of newborns with esophageal atresia was 72,9%. Risk factors of fatal case of these infants are: short gestational period (less than 35 weeks), weight of the newborn less 2500,0 g, multiple congenital malformations. The health condition of onethird (35.9%) of children at the age of one year was satisfactory according to criteria of both physical and psychomotor development. However, many children (64,1%) at the age of one year were disabled for various reasons — presence of other multiple congenital defects (33,3%), scarry stricture of esophagus in the area of the anastomosis (20,5%), organic lesion of brain (5,1%), congenital heart disease (2,6%), Down’s syndrome (2,6%). Key words: newborns, children, esophageal atresia, outcomes of surgical treatment, physical development.

Среди пороков развития пищевода атрезия пищевода встречается наиболее часто: 1:2440 — 1:4500 новорожденных [1, 2]. В последние годы в связи со значительными успехами, достигнутыми в лечении атрезии пищевода у новорожденных, отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости детей с данной патологией до 70-90% [3-5]. Однако остаются недостаточно изученными соматические и неврологические исходы у детей с атрезией пищевода, оперированных в раннем неонатальном периоде. Вместе с тем младший возраст является наиболее важным критическим периодом детства, характеризую-

Педиатрия

щимся активностью психомоторного развития и формированием вербальных, сенсорных, мыслительных, практических функций ребенка [6]. Поэтому исследование особенностей роста и развития детей с атрезией пищевода, перенесших оперативное лечение, является актуальным и имеющим практическую значимость для принятия решений по совершенствованию медицинского обеспечения данного контингента детей. Цель исследования — оценить исходы оперативного лечения детей с атрезией пищевода, факторы риска летального исхода в послеопера-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. ционном периоде и особенности их роста и развития на первом году жизни. Материалы и методы исследования Проведен анализ результатов динамического наблюдения в течение первого года жизни 107 детей, родившихся с атрезией пищевода, оперированных в отделении хирургии новорожденных и детей раннего возраста РДКБ (г. Уфа) с 2002 по 2010 год. Всем новорожденным диагноз атрезии пищевода установлен в акушерских стационарах в течение первых 24 часов жизни. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом диагностирована у 95 (88,8%) новорожденных, бессвищевая форма заболевания — у 12 (11,2%) больных. Всем пациентам была проведена хирургическая коррекция порока в течение первых 72 часов жизни младенца. Первичный анастомоз пищевода был выполнен 82 (76,6%) новорожденным, отсроченный анастомоз пищевода — 17 (15,9%), эзофагогастростома — 8 (7,5%) детям. Были изучены медико-биологические факторы, характеризующие состояние здоровья детей с атрезией пищевода. У всех обследованных младенцев были проанализированы клинико-анамнестические данные, течение послеоперационного периода, исход оперативного лечения, физическое развитие и психомоторное развитие до 1 года жизни. У детей с благоприятным для жизни исходом оперативного лечения в динамике первого года жизни были изучены показатели физического и психомоторного развития. Статистическую обработку результатов проводили c использованием пакетов статистических программ Statistiсa for Windows с установлением достоверности различий по группам с помощью t-критерия Стьюдента и критерия χ2. Результаты и обсуждение В группу наблюдения были включены 107 детей, поступивших в РДКБ с диагнозом «атрезия пищевода», в том числе 49 (45,8%) доношенных и 58 (54,2%) недоношенных; мальчиков — 64 (59,8%), девочек — 43 ребенка (40,2%). Гестационный возраст новорожденных колебался от 27 до 41 недели и в среднем составил 33,4±4,22 недели. Большинство детей с атрезией пищевода были недоношенными, в 58 (54,2%) случаях срок гестации был менее 35 недель, в 49 (45,8%) случаях — 35 недель и более. Масса тела исследуемых детей при рождении была в интервале от 1280,0 г до 3490,0 г при среднем значении 2742,8±349,87 г. Обращает внимание высокий процент маловесных детей (менее 2500,0 г) — 44,9%, причем у 12 (11,2%) младенцев масса тела при рождении была менее 1500,0 г. Среди 49 доношенных новорожденных масса тела при рождении менее 3000,0  г, указывающая на задержку внутриутробного развития, выявлена у 15 (30,6%) младенцев. За время предоперационного обследования у 46 (43,0%) новорожденных выявлены множественные врожденные пороки развития, в существенной степени обусловливающие тяжесть состояния ребенка и объем предоперационной подготовки. В целом полученные клинико-анамнестические показатели гендерного соотношения, массы тела, наличия сочетанных пороков развития у новорожденного согласуются с результатами других авторов [7-10]. обращает внимание более высокая доля недоношенных детей (54,2%) в сравнении с данными других исследователей (27,7%) [8].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

91

Всем новорожденным с атрезией пищевода были проведены экстренные или срочные операции в течение первых 72 часов жизни. В первые сутки жизни операция выполнена 26 (24,3%) младенцам, в течение вторых суток жизни — 57 (53,2%) младенцам. Более длительная предоперационная подготовка, обусловленная степенью нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, потребовалась 24 (22,4%) больным. Большинству новорожденных — 82 (76,6%) с эзофагальной атрезией был выполнен первичный анастомоз пищевода. У 17 (15,9%) новорожденных был наложен отсроченный анастомоз пищевода, эзофагогастростома выполнена 8 (7,5%) новорожденным. Среди осложнений раннего послеоперационного периода преобладала аспирационная пневмония, которая развилась у 48 (44,9%) новорожденных. Из 107 оперированных младенцев умерли 29 (27,1%) детей, в том числе 24 (22,4%) ребенка в неонатальном периоде и 5 (4,7%) детей в возрасте старше 1 месяца. Госпитальная летальность в послеоперационном периоде у новорожденных с атрезией пищевода составила 22,4% (24 ребенка), что несколько выше, чем в исследовании В.В. Подкаменева с соавторами (15,7%) [8]. Возможно, более высокая летальность в нашем исследовании обусловлена повышенной, в сравнении с данными указанных авторов, частотой недоношенных и маловесных младенцев. Это предположение согласуется с результатами сопоставления сроков гестации у новорожденных и их массы при рождении во взаимосвязи с исходом хирургического лечения. Так, среди 24 умерших младенцев гестационный возраст менее 35 недель и/или задержка внутриутробного развития выявлены в 18 (75,0%) случаях, тогда как среди 83 выживших младенцев — в 41 (49,4%) случае, что достоверно меньше (χ2=4,93; р<0,05). У 17 (70,8%) умерших младенцев причиной летального исхода явился синдром полиорганной недостаточности на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. В 3 (12,5%) случаях причиной смерти послужила перфорация желудка, в 1 (4,2%) — прогрессирующее течение сепсиса. Трое (12,5%) умерших детей были признаны некурабельными в связи с наличием МВПР и синдрома Эдвардса. После выписки из стационара в течение первого года жизни умерли 5 (6,0%) детей от разных причин. У троих детей были диагностированы множественные врожденные пороки развития (атрезия ануса, гидронефроз, врожденный порок сердца), у одного ребенка — гидроцефалия и у одного ребенка — бронхолегочная дисплазия, осложнившаяся острой респираторной вирусной инфекцией. Таким образом, одногодичная выживаемость оперированных младенцев составила 72,9%. Средняя продолжительность пребывания новорожденных в стационаре составила 39,7±12,52 дня. В группе новорожденных с благоприятным исходом для жизни среднее время начала кормления через зонд составило 7,5±3,27 дня. Самостоятельно сосать они начали на 8–40-е сутки, в среднем — на 12,7±5,39 сутки. Через 1 месяц после операции у детей наблюдалась прибавка в массе в среднем на 486,3 г — с 2794,7±468,68 г при рождении до 3281,0±450,71 г в 1 месяц. В таблице представлены показатели динамики массы тела исследуемых детей на первом году жизни. У детей с атрезией пищевода масса тела при рождении составляла 2742,8±642,86 г, в возрасте

Педиатрия


92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица. Динамика массы тела у младенцев с атрезией пищевода Масса тела, г

n

при рождении

в 12 месяцев

Недоношенные

38

2431,0±487,71

8750,0±650,00

Доношенные, из них:

40

3133,0±521,94

9541,3±1293,43

— без задержки внутриутробного развития

28

3277,5±214,09

9837,5±1246,93

— с задержкой внутриутробного развития

12

2795,8±184,91

8850,0±912,41

12 месяцев — 9131,5±1232,16 г. При этом если масса тела при рождении недоношенных и новорожденных с задержкой внутриутробного развития была достоверно ниже, чем у младенцев с нормальными сроками гестации и течением внутриутробного развития (соответственно на 25,8 и 14,7%; р<0,05), то в возрасте одного года различия в разнице показателей массы тела были недостоверны. Динамическое наблюдение за оперированными младенцами с атрезией пищевода в течение первого года жизни показало различную степень психомоторного развития. Психомоторное развитие исследуемых детей в течение первых трех лет жизни имело волнообразное течение. Абсолютное большинство детей на первом году жизни имели отставание в психомоторном развитии различной степени тяжести. Однако по достижении возраста 1 года в большинстве случаев оно соответствовало нормальным показателям. Так, держать голову в возрасте одного месяца начали 18 (23,1%) младенцев, в 2 месяца — 51 (65,4%) ребенок, позже — 9 (11,5%) детей. Гулили в начале 2-го месяца 24 (30,8%) ребенка, в конце 2-го месяца — 49 (62,8%) детей, и только 5 (6,4%) детей — в более поздние сроки. Самостоятельно садиться обследованные дети начали в возрасте 6,3±0,62 месяца, вставать на ножки — в возрасте 9,9±1,08 месяца, ходить — в 11,4±1,16 месяца. Следует отметить, что самостоятельно ходить в возрасте старше 1-го года начал 21 (26,9%) ребенок. Задержка в прорезывании зубов наблюдалась у 11 (14,1%) детей. Среди 78 обследованных детей, родившихся с атрезией пищевода и благоприятным жизненным исходом хирургического лечения, состояние здоровья 28 (35,9%) детей в год жизни было удовлетворительным. Однако 50 (64,1%) детей в 1 год жизни имели инвалидность по различным причинам. Причиной инвалидности в 16 (20,5%) случаях явилось рубцовое сужение пищевода в зоне анастомоза. У 26 (33,3%) детей причиной инвалидности служили множественные ВПР, у 4 (5,1%) детей — органическое поражение головного мозга, у 2 (2,6%) детей — врожденный порок сердца и у 2 (2,6%) детей — синдром Дауна. Таким образом, одногодичная выживаемость среди новорожденных с атрезией пищевода, по результатам работы РДКБ Республики Башкортостан,

Педиатрия

составляет 72,9%. Факторами риска летального исхода данного контингента детей явились малый срок гестации (менее 35 недель), масса тела при рождении менее 2500,0 г, множественные врожденные пороки развития. Состояние здоровья одной трети (35,9%) детей, родившихся с атрезией пищевода, в возрасте одного года жизни было удовлетворительным по критериям как физического, так и психомоторного развития. Однако значительная часть детей (64,1%), перенесших хирургическое вмешательство в раннем неонатальном периоде, в возрасте 1 года жизни имели инвалидность по различным причинам — наличию других множественных ВПР (33,3%), рубцового сужения пищевода в зоне анастомоза (20,5%), органического поражения головного мозга (5,1%), врожденного порока сердца (2,6%), синдрома Дауна (2,6%).

ЛИТЕРАТУРА 1. Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г. 10-летний опыт лечения новорожденных эзофагоанастомозом // Детская хирургия. — 2003. — № 6. — С. 5-8. 2. Forrester M.B., Merz R.D. Epidemiology of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula in Hawaii, 1986-2000 // Public Health. — 2005. — Vol. 119, № 6. — P. 483-488. 3. Кожевников В.А., Тен Ю.В., Завьялов А.Е. К вопросу о хирургическом лечении атрезии пищевода у новорожденных группы «С» // Реконструктивная и пластическая хирургия. — М., 2001. — С. 76-77. 4. Spitz L. Esophageal atresia: Lessons I have learned in a 40_year experience // J. Pediatr. Surg. — 2006. — Vol. 41, N 10. — P. 1635-1640. 5. Yang C.F. Soong W.J., Jeng M.J. Esophageal atresia with tracheoesophageal fistula: ten years of experience in an institute // J. Chin. Med. Assoc. — 2006. — Vol. 69, N 7. — Р. 317-321. 6. Валиуллина А.Я., Ахмадеева Э.Н., Брюханова О.А. Состояние здоровья детей раннего возраста, перенесших неонатальную реанимацию // В сб.: «Здравоохранение Башкортостана, Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана», спецвыпуск «Выездное заседание Совета Республики по вопросам развития системы здравоохранения 02 октября 2009 года», 2009. — с. 74-79. 7. Валеев В.В. Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2007. — 24 с. 8. Подкаменев В.В., Новожилов В.А., Козлов Ю.А. и др. Клиническое прогнозирование при атрезии пищевода у новорожденных // Вопросы диагностики и педиатрии. — 2009. — Т. 1, № 5. — С. 49-54. 9. Deurloo J.A., Ekkelkamp S., Schoorl M. et al. Esophageal atresia: historical evolution of management and results in 371 patients // The Annals of Thoracic Surgery. — 2002. — Vol. 73, N 1. — P. 267-272. 10. Iftikhar A. Definitive management of isolated esophageal atresia: Experience at NICH Karachi // Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. — 2006. — Vol. 11, N 1. — P. 47-50.


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

93

УДК 616.9-053.2:618.5-089.888.61

Риск развития инфекционных и соматических заболеваний у детей раннего возраста, рожденных кесаревым сечением И.В. НИКОЛАЕВА, В.А. АНОХИН, Л.А. КУПЧИХИНА, С.В. ХАЛИУЛЛИНА Казанский государственный медицинский университет Николаева Ирина Венидиктовна доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49а, тел. 8-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru Изучалось влияние способа родоразрешения на риск развития инфекционных и соматических заболеваний у детей в возрасте до 3 лет. Проведено обследование 192 детей (92 ребенка рождены путем кесарева сечения, 100 детей — вагинальным путем). Кесарево сечение не влияло на частоту развития у детей гипотрофии, тонзиллита, отита, инфекций нижних дыхательных путей, инфекции мочевых путей, острых кишечных инфекций, стафилококковой инфекции и лямблиоза. Дети, рожденные оперативным путем, в возрасте до одного года имели более высокий риск развития хронической диареи RR=2,36 (95% ДИ: 1,12 до 4,98), атопических заболеваний RR=2,22 (95% ДИ: 1,04 до 4,76), железодефицитной анемии RR=1,98 (1,05 до 3,75) и нейтропении. В возрасте от 1 до 3 лет у них чаще развивались респираторные инфекции RR=2,83 (95% ДИ: 1,26 до 6,36). Ключевые слова: дети, кесарево сечение, риск заболеваний.

Risk of infectious and somatic diseases in infants born by cesarean section I.V. NIKOLAEVA, V.A. ANOKHIN, L.A. KUPCHIKHINA, S.V. KHALIULLINA Kazan State Medical University The influence of mode of delivery on the risk of infectious and somatic diseases in children under the age of 3 years was studied. The examination of 192 children (92 children were born by cesarean section, 100 children — vaginally) was made. Caesarean section had no effect on the incidence of malnutrition in children, also tonsillitis, otitis, lower respiratory tract infections, urinary tract infections, acute intestinal infections, staphylococcal infections and giardiasis. Children born by surgery before the age of one year had higher risk of developing chronic diarrhea RR=2,36 (95% CI: 1,12 to 4,98), atopy RR=2,22 (95% CI: 1,04 to 4,76), iron deficiency anemia RR=1,98 (1,05 to 3,75) and neutropenia. At the age of 1 to 3 years, they often had respiratory infections RR=2,83 (95% CI: 1,26 to 6,36). Key words: children, cesarean section, risk of disease.

Кесарево сечение (КС) — одна из распространенных родоразрешающих операций в настоящее время. Во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается рост частоты этого оперативного вмешательства [1]. В РФ частота КС в 2001 г. составляла 14,8%, а в 2010 г. в некоторых регионах этот показатель вырос до 28,2-28,5% [2, 3]. Доминирует вариант т.н. элективного кесарева сечения, которое проводится без медицинских показаний, по желанию матери. Такого рода оперативное вмешательство ассоциируется в последующем с нарушениями процессов бактериальной колонизации новорожденных, дисбалансом иммунной системы, что, по мнению ряда исследователей, может стать причиной повышенной восприимчивости ребенка к различным заболеваниям [4-8].

Цель исследования — определение риска развития инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей раннего возраста, рожденных путем кесарева сечения. Материалы и методы Исследования проводились на базе городской детской поликлиники № 7 г. Казани. Всего проанализированы 92 историй развития детей, рожденных кесаревым сечением, и 100 историй развития детей, рожденных вагинальным путем (ВР). Критерии включения в исследование: возраст на момент исследования — 3 года; гестационный срок при рождении — 38-41 неделя; масса те­ла — 3000-4000 г; оценка по Апгар — 7-9 баллов. Исследование ретроспективное, когортное. Для

Педиатрия


94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 1. Относительный риск развития заболеваний у детей при различном способе родоразрешения Нозологические формы

Число детей абс.ч. (%)

Р*

RR (95% ДИ)

КС (n=92)

ВР (n=100)

Гипотрофия

24 (26,1%)

16 (16%)

0,16

1,68 (0,83; 3,4)

Атопические заболевания (дерматит, крапивница, ринит, бронхиальная астма)

23 (25%)

13 (13%)

0,04

2,23 (1,05; 4,72)

ЖДА (в возрасте 1 год)

33 (35,8%)

22 (22±6,7%)

0,038

1,98 (1,05; 3,75)

Хроническая диарея

24 (26,1%),

13 (13%)

0,027

2,36 (1,12; 4,98)

Тонзиллит

19 (20,6 %)

12 (12%)

0,12

1,91 (0,87; 4,19)

Отит

22 (23,9%)

15 (15%)

0,14

1,78 (0,86; 3,69)

Инфекции нижних дыхательных

19 (20,6 %)

11 (11%)

0,075

2,11 (0,94; 4,71)

Частые респираторные инфекции

23 (25%)

10 (10%)

0,04

2,83 (1,26; 6,36)

ОКИ

15 (16,3%)

10 (10%)

0,8

1,75 (0,74; 4,13)

Инфекция мочевых путей

9 (97,9%)

4 (4 %)

0,15

2,58 (0,76; 8,67)

Стафилококковая инфекция

19 (20,6 %)

15 (15%)

0,35

1,47 (0,7; 3,11)

Лямблиоз

12 (13,9%)

11 (11,1%)

0,8

1,21 (0,51; 2,9)

* — F критерий статистической обработки результатов использованы программы Statistica 8,0, KrelRisk. Рассчитывали t-тест, критерий Фишера, относительный риск (RR) развития заболеваний, которые патогенетически могут быть связаны с нарушением состава микрофлоры ребенка (кишечные инфекции, острые респираторные заболевания, атопический дерматит, анемия, инфекция мочевых путей, гипотрофия и др.). Результаты исследований У детей, рожденных кесаревым сечением и вагинальным путем, частота развития гипотрофии, тонзиллита, отита, инфекций нижних дыхательных путей, инфекции мочевых путей (ИМП), острых кишечных инфекций, стафилококковой инфекции и лямблиоза в целом сходна и статистически не различается (табл. 1). У детей, рожденных оперативным путем, в течение первого года жизни достоверно чаще развивалась хроническая диарея — RR=2,36 (1,12; 4,98). В период раннего возраста они имели и более высокий риск развития атопических заболеваний — RR=2,23 (95% ДИ: 1,05 до 4,72). Дети, рожденные оперативным путем, в течение первых трех лет чаще болели острыми респи-

Педиатрия

раторными инфекциями — RR=2,83 (95% ДИ: 1,26 до 6,36). При этом частые респираторные инфекции (более 6 раз в год) отмечались у 22 (26,1%) обследованных детей против 10 (10%) в контроле (р=0,04). Дети, рожденные КС, в течение первого года год имели низкое среднее содержание гемоглобина (р=0,01), а риск развития железодефицитной анемии (ЖДА) был достоверно выше почти в 2 раза (RR=1,98; 95% ДИ: 1,05 до 3,75). Также чаще выявлялась абсолютная нейтропения (число нейтрофилов <1000 в 1 мкл) — RR=2,22 (95% ДИ: 1,04 до 4,76) (табл. 2). Госпитализация детей в обеих группах в основном была связана с развитием среднетяжелых и тяжелых форм инфекционных заболеваний, в первую очередь острых респираторных и кишечных инфекций. Частота госпитализаций детей первых трех лет жизни не зависела от способа родоразрешения и составила 38-39,1% (р=0,88). Обсуждение В настоящее время доказано, что КС увеличивает риск неонатальной заболеваемости и смертности [9]. По данным литературы, дети,


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

95

Таблица 2. Гематологические показатели у детей в возрасте 1 год Гематологические показатели

Группа КС (n=92) M±SD

Группа ВР (n=100) M±SD

Р*

Среднее содержание Hb г/л (M±SD)

114±8,2

121,3±14,5

0,01

Среднее содержание Er в 1 мкл (M±SD)

3,8 млн

4,2 млн

0,5

Среднее содержание лейкоцитов в 1 мкл (M±SD)

8885,7±2226,7

8766,7±3289,8

0,4

Среднее содержание нейтрофилов в 1 мкл (M±SD)

1710±943,7

1988,3±967,5

0,2

Нейтрофилов <1000 в 1 мкл (в возрасте 1 год) абс.ч. (%)

23 (25±6,9%)

26 (26±5,4%)

0,04

* — t-тест рожденные кесаревым сечением, имеют высокий риск развития атопических заболеваний (бронхиальной астмы, аллергического ринита), у них в течение первого года своей жизни чаще развиваются кишечные инфекции, диагностируется целиакия. В подростковом периоде таким детям присущ повышенный индекс массы тела, они традиционно имеют большую жировую массу [5, 7, 10-13]. Высокую заболеваемость детей, рожденных КС ученые объясняют, в том числе, и нарушением процессов формирования микроэкологической и иммунной систем ребенка [11, 12]. Установлено, что у таких детей колонизация кишечника бактероидами, лактобациллами и бифидобактериями происходит в более поздние сроки [4]. Согласно распространенной в развитых странах «гипотезe гигиены» недостаточная микробная экспозиция ребенка в период формирования кишечной микробиоты приводит к дисбалансу иммунного ответа, что может стать причиной более высокой частоты развития у таких детей аллергических, аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Результаты исследований по особенностям формирования кишечной микрофлоры у детей, рожденных оперативным путем, свидетельствовали также о большей частоте колонизации и персистенции в кишечнике условно-патогенных микроорганизмов (S.aureus, Klebsiella spр, клостридии, кандиды), что неизбежно повышает риск развития у них т.н. оппортунистических инфекций ЖКТ [8]. Имеются данные о нарушении процессов формирования у этих детей микрофлоры других экологических ниш (кожи, слизистой полости рта). Выявлено, что дети, рожденные кесаревым сечением, чаще колонизируются метициллинрезистентными стафилококками и у них чаще развивается стафилококковая инфекция [14]. В проведенном исследовании был оценен риск развития различных заболеваний и госпитализаций у детей, рожденных КС и естественным путем. Результаты ретроспективного когортного исследования показали, что данный вид родо-

разрешения ассоциируется с высоким риском развития атопических заболеваний ребенка: RR=3,15 (95% ДИ: от 1,09 до 9,06), что подтверждается большей частотой формирования аллергической патологии в первый год жизни таких детей. В этом отношении наши данные совпадают с результатами других исследований [6, 7]. Тем не менее окончательное решение этого вопроса требует массового и более детального наблюдения за детьми. В литературе имеются данные и об отсутствии достоверной связи способа родоразрешения с развитием атопических заболеваний у детей [15]. Больший риск развития у детей из группы КС хронической диареи может быть объяснен особенностями микробной колонизации кишечника в этой группе детей, а именно более частым инфицированием и персистенцией условно-патогенной флоры. Гематологические показатели у новорожденных и их связь со способом родов вопрос достаточно изученный. В исследованиях Qaiser D.H. et al. (2009) показано, что у детей, рожденных вагинальным путем, среднее содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов выше, чем у детей, рожденных оперативно, что авторы связывают со стрессом, который ребенок неизбежно переживает при вагинальных родах [16]. В нашем наблюдении дети, рожденные КС, на первом году своей жизни имеют и более высокий риск развития железодефицитной анемии. Высокая частота ЖДА в этой группе детей может быть связана с неизбежными ограничениями в диете при аллергических заболеваниях, а также с феноменом мальабсорбции железа на фоне хронической диареи. Что касается абсолютной нейтропении, известно, что ее развитие в ряде случаев связано с транслокацией кишечной флоры и формируемой транзиторной эндотоксемией [17, 18]. Не исключено, что вышеописанная ситуация и является одной из причин более частой заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей из группы КС в раннем возрасте.

Педиатрия


96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА 1. Joseph K.S., Young D.C., Dodds L. et al. Changes in maternal characteristics and obstetric practice and recent increases in primary cesarean delivery // Obstetrics and Gynecology. — 2003. — Vol. 102, N 4. — P. 791-800. 2. Серов В.Н. Современное акушерство и кесарево сечение // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12, № 13. — С. 749-751. 3. Свиридова О.Н. Журнал: Бюллетень медицинских интернетконференций. — 2013. — Т. 3, № 3. 4. Grönlund M.M., Lehtonen O.P., Eerola E., Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1999. — Vol. 28, N 1. — P. 19-25. 5. Chang J.H., Hsu C.Y., Lo J.C. et al. Comparative analysis of neonatal morbidity for vaginal and caesarean section deliveries using hospital charge // Acta Pædiatrica. — 2006. — Vol. 95, N 12. — P. 1561-1566. 6. Bager  P., Wohlfahrt  J., Westergaard  T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-analyses // Clin Exp Allergy. — 2008. — Vol. 38, N 4. — Р. 634-642. 7. Hakansson S., Kallen K. Caesarean section increases the risk of hospital care in childhood for asthma and gastroenteritis  //Clin Exp Allergyю — 2003. — Vol. 33, N 6. — Р. 757-764. 8. Николаева И.В., Анохин В.А., Купчихина Л.А. Формирование кишечной микрофлоры у детей, рожденных естественным и оперативным путем // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90, № 6. — C. 852-856.

‘6 (75) ноябрь 2013 г. 9. Machado C.J. Early Infant Morbidity in the City of São Paulo, Brazil [Электронный ресурс] // Population Health Metrics 2003. — Режим доступа: http://www.pophealthmetrics.com/content/1/1/7, свободный. 10. Zhou L.F., Liang H., Wang B. et al. Effects of cesarean section on infant health in China: Matched prospective cohort study // Journal of Reproduction and Contraception. — 2007. — Vol. 18, N 3. — P. 221-230. 11. Bager P., Simonsen J., Ethelberg S., Frisch M. Cesarean delivery and risk of intestinal bacterial infection // J Infect Dis. — 2010. — N 201. — P. 898-902. 12. Decker Е., Engelmann G., Findeisen A. et al. Cesarean Delivery Is Associated With Celiac Disease but Not Inflammatory Bowel Disease in Children // Pediatrics. — 2010. — Vol. 125, N 6. — P. 1433-1440. 13. Neu J., Rushing J. Cesarean versus Vaginal Delivery: Long term infant outcomes and the Hygiene Hypothesis Clin // Perinatol. — 2011. — Vol. 38, N 2. — Р. 321-331. 14. Dominguez-Bello M.G. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // PNAS. — 2010. — Vol. 107, N 26. — P. 11971-11975. 15. Maitra A., Sherriff A., Strachan D. Mode of delivery is not associated with asthma or atopy in children // Clin. Exp. Allergy. — 2004. — Vol. 34, N 9. — P. 1349-1355. 16. Qaiser D.H., Sandila М. Р., Kazmi T. Influence of maternal factors on hematological  parameters of healthy ntwborns of Karachi // Pak J Physiol. — 2009. — Vol. 5, N 2. 17. Grönlund M.M. Nuutila J., Pelto L. et al. Mode of delivery directs the phagocyte functions of infants for the first 6 months of life // Clin Exp Immunol. — 1999. — Vol. 116, N 3. — Р. 521-526. 18. Horvath A., Leber B., Lemesch S. et al. Increased gut permeability, elevated endotoxin related products and neutrophil dysfunction in liver cirrhosis // Gastroenterol. — 2013. — N 51. — A60.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Врачи рекомендуют ограничить детей в использовании гаджетов Педиатры утверждают, что неограниченное использование мобильного телефона, компьютера и прочих средств массовой информации может привести к серьезным последствиям, таким, как ожирение, проблемы в школе, недостаток сна и многое другое. «Огромное влияние средств массовой информации — это бич 21-го века, и современным детям придется пройти через это», — утверждает Страсбургер, специалист по медицине из Университета Нью-Мексико. Врачи убеждены, что время, проводимое ребенком у компьютера и телевизора, следует ограничить до двух часов в день. Таким образом, в эти два часа будут входить просмотр фильмов и телепередач, всевозможные игры и общение онлайн. Время, проведенное в интернете в учебных целях, например, для выполнения домашнего задания, можно не учитывать. Согласно исследованию, проведенному в США в 2010 году, стало известно, что дети в возрасте от 8 до 18 лет в среднем тратят около 7 часов в день на онлайн-развлечения. Если у ребенка есть доступ к интернету, то он, вероятнее всего, с кем-то общается в отведенное для сна или учебы время. Таким образом, можно прийти к выводам, что интернет отвлекает ребенка от реальной жизни, мешает выполнять ему домашнее задание и отбивает интерес к другим занятиям в принципе.. Источник: MIGnews.com

Педиатрия


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

97

УДК 371.7:616-053.32

Показатели готовности к школьному обучению детей, родившихся недоношенными В.Р. АМИРОВА, Э.Н. АХМАДЕЕВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Амирова Виктория Радековна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии 450000, г. Уфа, ул. М. Рыльского, д. 3, кв. 52, тел. 8-917-450-22-00, е-mail: victoria_amirova@mail.ru В статье представлены результаты оценки психологической готовности к обучению в школе 106 детей в возрасте 6-7 лет, родившихся недоношенными. Установлено, что недоношенные дети в дошкольном возрасте демонстрируют достоверно более низкие показатели социальной зрелости, чем доношенные сверстники, и отстают от них по показателям психологической готовности к школьному обучению. Полученные в исследовании данные могут быть использованы для разработки специальных программ по профилактике школьной дезадаптации детей, родившихся недоношенными. Ключевые слова: готовность к школьному обучению, психологическое тестирование, недоношенные дети.

Indicators for school readiness in children who were born prematurely V.R. AMIROVA, E.N. AKHMADEEVA Bashkir State Medical University, Ufa The article presents the results of the evaluation of psychological readiness to study in the school of 106 children of 6-7 years old, born prematurely. It was found that premature children in preschool age demonstrate significantly lower rates of social maturity than full-term peers, and are behind them on indicators of psychological readiness to school education. The findings can be used for development of special programs for the prevention of school exclusion of children born prematurely. Key words: readiness for school, psychological testing, premature children.

Внедрение в неонатальную практику современных технологий выхаживания и лечения новорожденных позволило значительно повысить выживаемость недоношенных детей и привело к увеличению их удельного веса в общей популяции [1]. Сегодня в промышленно развитых странах мира недоношенными рождается 5-11% детей [2, 3]. Большинство исследователей указывают на наличие у недоношенных детей замедления психомоторного и физического развития, нервно-психических нарушений в отдаленные периоды жизни [4-7]. По имеющимся в литературе данным, развитие недоношенных детей сопровождается отставанием по поведенческим, когнитивным и психическим показателям, трудностями в обучении, нарушением адаптации к новым социальным условиям жизни [8, 9]. В то же время работы, посвященные проблеме психологической готовности к школьному обучению детей, родившихся недоношенными, в отечественной литературе весьма малочисленны. Целью настоящего исследования явилась оценка психологической готовности к школьному обучению детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными.

Материалы и методы В исследование были включены 106 детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными на сроке гестации 32-37 недель (основная группа), из них в возрасте 6 лет — 44 (41,5%) ребенка, в возрасте 7 лет — 62 (58,5%) ребенка. В контрольную группу вошли 54 родившихся в срок ребенка аналогичного возраста, из них в возрасте 6 лет — 26 (48,1%), в возрасте 7 лет — 28 (51,9%) детей. Исследуемые группы были сопоставимы между собой по социальнодемографическим характеристикам и показателям здоровья. Дизайн исследования — одномоментное, контролируемое. Диагностика готовности будущих первоклас­ сников к систематическому обучению в школе проводилась с помощью психологического теста Керна – Йерасека, направленного на выявление психосоциальной зрелости, уровня развития зрительно-моторных функций и речи, а также школьно-необходимых функций в форме способности к произвольному поведению [10]. Тест состоит из четырех субтестов. Первые три субтеста направлены на определение тонкой моторики руки, координации движений и зрения, умение выполнять заданные образцы, т.е. характеризует произвольность психической де-

Педиатрия


98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 1. Показатели зрительно-моторной координации детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными Основная группа

Контрольная группа

Уровень развития

6 лет (n=46) абс. (%)

7 лет (n=60) абс. (%)

6 лет (n=33) абс. (%)

7 лет (n=21) абс. (%)

ниже нормы

5 (10,9%)

низкий

9 (19,6%)

3 (5%)

8 (24,2%)

средний

21 (45,7%)

35 (58,3%)

11 (33,3%)

10 (47,6%)

высокий

11 (23,9%)

22 (36,7%)

14 (42,4%)

11 (52,4%)

Таблица 2. Показатели социальной зрелости детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными Основная группа

Контрольная группа

Уровень развития

6 лет (n=46) абс. (%)

7 лет (n=60) абс. (%)

6 лет (n=33) абс. (%)

7 лет (n=21) абс. (%)

низкий

20 (43,5%)

2 (3,3%)

15 (45,5%)

1 (4,8%)

средний

22 (47,8%)

47 (78,3%)*

12 (36,4%)

9 (42,9%)

высокий

4 (8,7%)

11 (18,4%)*

6 (18,2%)

11 (52,4%)

Примечание: * — достоверность различия относительных величин между основной и контрольной группами, р<0,01 ятельности. Четвертый субтест характеризует развитие социальных качеств, связанных с общей осведомленностью. Готовыми к школьному обучению считаются дети, получившие в сумме по первым трем субтестам от 3 до 5 баллов. Дети, получившие 6-9 и 10-11 баллов, имеют средний и низкий уровни готовности к школьному обучению соответственно. Дети, набравшие 12-15 баллов, имеют развитие ниже нормы и нуждаются в дополнительном индивидуальном исследовании интеллектуального развития. По результатам четвертого субтеста «школьнозрелыми» считаются дети, получившие в сумме 24-29 баллов. Средний уровень готовности к школе соответствует 20-23 баллам, низкий — 15-19 баллам (дети, условно не готовые к школьной жизни). Развитие ниже нормы имеют дети, набравшие менее 15 баллов. Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере в операционной среде Windows 2000 с использованием статистической программы STATISTICA 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное квадратическое отклонение (m). Достоверность различий количественных переменных определяли с помощью критерия Стьюдента (t), качественных переменных — используя критерии Пирсона χ 2 (при n≥30) и угловое преобразование Фишера (tφ) (при n<30). Результаты рассматривали как статистически значимые при р<0,05.

Педиатрия

Результаты исследования и их обсуждение Как показали результаты проведенного исследования, в возрасте 6 и 7 лет сумма показателей первых трех субтестов у недоношенных детей была несколько ниже, чем у доношенных детей, соответственно 7,8±0,5 и 6,9±0,4 балла (р>0,05), 6,0±0,3 и 5,6±0,2 балла (р>0,05). При этом уровень развития зрительно-моторных функций в возрасте 7 лет достоверно превышал таковой в возрасте 6 лет как в основной (р<0,01), так и контрольной группе (р<0,05). В возрасте 6 лет у большинства детей исследуемых групп регистрировались средний и высокий уровни «школьной зрелости» по первым трем субтестам (табл. 1). При этом уровень развития зрительно-моторной координации ниже нормы отмечался только у недоношенных детей, а высокий уровень развития регистрировался у них в 1,8 раза реже, чем у доношенных сверстников. Указанные тенденции в характере распределения детей исследуемых групп по уровням развития тонкой моторики руки и зрения сохранялись и в возрасте 7 лет. Примечательно, что в указанном возрасте низкий уровень развития зрительно-моторных функций наблюдался только у недоношенных детей, а уровень ниже нормы не отмечался ни в одной из исследуемых групп. В то же время высокий уровень развития зрительно-моторных функций у недоношенных детей встречался в 1,4 раза реже, чем у доношенных сверстников.


‘6 (75) ноябрь 2013 г. Анализ возрастной динамики распределения детей по уровням развития тонкой моторики руки и зрения показал, что к 7 годам в основной группе происходило достоверное снижение удельного веса детей с низким уровнем развития (р<0,05) при некотором увеличении удельного веса детей со средним и высоким уровнями развития. Аналогичные тенденции в распределении детей по уровням развития моторно-зрительной координации отмечались и в контрольной группе. Исследование уровня развития социальных качеств не выявило статистически значимых различий между исследуемыми группами детей: показатели четвертого субтеста в возрасте 6 лет у недоношенных детей составили 20,4±0,5 балла, у доношенных детей — 19,3±0,8 балла (р>0,05), в возрасте 7 лет — соответственно, 22,5±0,2 и 23,1±0,4 балла (р>0,05). Как в основной, так и контрольной группе показатели социальной зрелости в возрасте 7 лет были достоверно выше, чем в возрасте 6 лет (р<0,05). В возрасте 6 лет низкий уровень развития социальных качеств регистрировался у детей основной и контрольной групп примерно с одинаковой частотой (табл. 2). В то же время высокий уровень социального функционирования отмечался у недоношенных детей в 2 раза реже, чем у доношенных сверстников. В возрасте 7 лет у подавляющего большинства детей основной и контрольной групп отмечался средний и высокий уровень развития социальных качеств. При этом недоношенные дети достоверно чаще демонстрировали средний уровень и достоверно реже — высокий уровень социальной зрелости в сравнении с доношенными сверстниками. Возрастная динамика показателей социального функционирования характеризовалась достоверным снижением к 7 годам удельного веса недоношенных детей, имевших низкий уровень развития (р<0,001), при одновременном увеличении удельного веса детей со средним уровнем развития (р<0,01). Иная динамика была отмечена у доношенных детей: достоверное снижение удельного веса детей с низким уровнем развития (р<0,01) сопровождалось увеличением удельного веса детей с высоким уровнем социального развития (р<0,05). Полностью готовыми к школьному обучению (показавшими высокий уровень развития по всем четырем субтестам) среди недоношенных детей в 7-летнем возрасте было 8,3% детей, среди доношенных детей к таковым относилось 23,8% исследуемых (р>0,05). Средний уровень «школьной зрелости» имели, соответственно, 86,7% и 71,4%; низкий уровень — 5% и 4,8% детей. Известно, что дети 6-7 лет относятся к группе «пограничного» возраста и привлекают пристальное внимание медиков, а также педагогов и психологов, в связи с необходимостью определения уровня их «школьной зрелости» и подготовкой к систематическому школьному обучению. Готовность к обучению в школе является важным фактором, определяющим не только особенности процесса адаптации ребенка к новому виду деятельности, но и оказывающим влияние на последующее развитие его личности. Оценка психологической готовности

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

99

к обучению в школе по всем составляющим теста Керна – Йерасека позволила сделать важный вывод о том, что дети, родившиеся недоношенными, не имея статистически достоверных отличий от доношенных сверстников по уровню развития зрительно-моторной координации, отстают от них по уровню развития социальных качеств, связанных с общей осведомленностью, что может явиться значимой причиной нарушения адаптации детей к школе [11-13]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости целенаправленного психологического обследования детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, и подготовки их к систематическому обучению в школе с использованием специальных обучающих программ. Выводы 1. К моменту поступления в школу дети, родившиеся недоношенными, не отличаются от доношенных сверстников по уровню развития зрительномоторных функций, однако достоверно отстают от последних по показателям уровня социальной зрелости. 2. Полностью готовыми к школьному обучению, по результатам психологического теста Керна – Йерасека, являются 8,3% недоношенных и 23,8% доношенных детей. 3. Полученные в исследовании данные могут быть использованы для разработки специальных программ по профилактике школьной дезадаптации детей, родившихся недоношенными.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 4. — С. 8-11. 2. Wen S.W., Smith G., Yang Q. et al. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome // Semin. Fetal Neonat. Med. — 2004. — Vol. 9, № 6. — P. 429-435. 3. Raju T.N. Epidemiology of late preterm (near-term) births // Clin. Perinatol. — 2006. — Vol. 33, № 4. — P. 751-763. 4. Альбицкий В.Ю. О здоровье детей, родившихся недоношенными // Казанский медицинский журнал. — 2000. — № 3. — С. 167-169. 5. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. и др. Недоношенные дети в детстве и отрочестве. — М., 2001. — 188 с. 6. Saigal S., Stoskopf B.L., Streiner D.L.et al. Physical growth and current health status of infants who were of extremely low birth weight and controls at adolescence // Pediatrics. — 2001. — Vol. 108. — P. 407-415. 7. Wood N.S., Costeloe K., Gibson A.T. et al. The EPICure study: growth and associated problems in children born at 25 weeks of gestational age or less // Arch. Dis. Child Fetal Neonat. Ed. — 2003. — Vol. 88, № 6. — P. 492-500. 8. Larroque B., Ancel P.Y., Marret S. et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study // Lancet. — 2008. — № 371 (9615). — P. 813-820. 9. Gurka M.J., LoCasaie-Crouch J., Biackman J.A. Long-term cognition, achievement, socioemotional, and behavioral development of healthy late-preterm infants // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2010. — Vol. 64, № 6. — P. 525-532. 10. Гуткина Н.И. Психологическая готовность к школе. — М.: Академический Проект, 2000. — 184 с. 11. Cooke R.W., Foulder-Hughes L., Cooke R.W. Growth impairment in the very preterm and cognitive and motor performance at 7 years // Arch. Dis. Child. — 2003. — Vol. 88, № 6. — P. 482-487. 12. Morse S.B., Zheng H., Tang Y. et al. Early shool-age outcomes of late preterm infants // Pediatrics. — 2009. — Vol. 123, № 4. — P. 622-629. 13. Talge N.M., Holzman C., Wang J. et al. Late-preterm birth and its association with cognitive and socioemotional outcomes at 6 years of age // Pediatrics. — 2010. — Vol. 26, № 6. — P. 24-31.

Педиатрия


100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 616-053.1:616.6.05:616-036.88-07-053.3

Генетический груз в структуре младенческой смертности: оценка, динамика, перспективы Г.В. СОЛОВЬЕВА, Т.Е. СЕРЕБРЕНИКОВА Кировская государственная медицинская академия Детская областная клиническая больница, г. Киров Соловьева Галина Владимировна кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии 610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112, тел. 8-912-338-08-83, e-mail: solovjeva.galina2013@yandex.ru Диагностика врожденных и наследственных заболеваний на ранних этапах онтогенеза и возможность оказания свое­ временной специализированной помощи детям являются важным условием уменьшения генетического груза в популяции и снижения детской инвалидности и младенческой смертности. В статье представлены статистические данные, отражающие многогранную коллективную работу в Кировской области по профилактике и диагностике данной патологии. Ключевые слова: врожденные и наследственные болезни, дети, профилактика, диагностика, медико-генетическая служба, младенческая смертность.

Genetic burden in the structure of infant mortality: assessment, dynamics and prospects G.V. SOLOVEVA, T.E. SEREBRENIKOVA Kirov State Medical Academy Children Regional Clinical Hospital, Kirov Diagnosis of congenital and hereditary diseases in the early stages of ontogeny and providing timely specialized care for children is the important condition for reducing the genetic burden in the population and reduction of child disability and infant mortality. The article gives statistical data reflecting the comprehensive collective work in the Kirov region for the prevention and diagnosis of the disease. Key words: congenital and hereditary diseases, children, prophylaxis, diagnosis, medical and genetic services, infant mortality.

Под генетическим грузом популяции понимаются частота и распространенность среди населения наследственных и врожденных хронических болезней. Величина генетического груза популяции и его структура зависят от этнической принадлежности, природно-климатических условий, экологической атмосферы региона. Кроме того, она определяется возможностями диагностики наследственных и врожденных болезней и качества статистических данных о здоровье детского населения. Наследственная и врожденная патология составляет существенную часть в общей заболеваемости и смертности населения, особенно детского. По данным ВОЗ, до 5% новорожденных имеют наследственные нарушения, что в значительной степени объясняет высокую младенческую и детскую смертность. На долю их причин приходится до 20-30% причин младенческой и до 30% детской смертности. Больные с данной патологией занимают до 3540% коек в многопрофильных больницах [1-5]. С целью выявления, профилактики и лечения наследственных и врожденных болезней с 1995 года на базе Кировской областной детской клинической больницы создана медико-генетическая служба,

Педиатрия

которая в 2005 году реорганизована в медикогенетическую консультацию. За это время проведена большая работа по предупреждению и раннему выявлению наследственных и врожденных заболеваний у детей и это нашло отражение в динамике показателей смертности. Так, показатель младенческой смертности за 10 лет (2001-2011 гг.) по Кировской области снизился с 16,8 до 6,5%, т.е. в 2,6 раза, при этом показатель ранней неонатальной смертности снизился еще более существенно за 2001-2011 гг., с 7,8 до 2,3% — в 3,4 раза. Доля врожденных пороков развития и наследственных болезней в структуре младенческой и ранней неонатальной смертности составляет от 30 до 35%, без тенденции к снижению. За последние 3 года работы наблюдается интенсификация усилий всех служб в этом направлении. С 2009 по 2011 год количество пациентов, получивших медикогенетическое консультирование, составляет около 5000 в год, при этом доля консультаций по прогнозу потомства — от 85 до 87% ежегодно, около 13-15% — консультации с целью уточнения диагноза [6]. По данным на 31.12.2010, в регистре впервые выявленных наследственных заболеваний по Кировской области состояло 1458 пациентов, на 31.12.2012 их


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

101

Таблица 1. Число больных, направленных в генетическую консультацию 2010 г.

2011 г.

2012 г.

Всего впервые выявленные НБ

86

131

141

В т.ч. генные болезни

60

89

107

хромосомные болезни

26

42

34

Всего в регистре НБ на конец года

1458

1589

1730

2010 г.

2011 г.

2012 г.

ВПР ЦНС

34 (19%)

41(20%)

33 (15%)

ВПС

17 (10%)

22 (11%)

45 (20%)

ВПР почек

39 (22%)

51 (25%)

50 (22%)

Гастрошизис/омфалоцеле

10 (6%)

11 (5%)

8 (4%)

ВПР ЖКТ

4 (2%)

7 (3%)

4 (2%)

Множественные врожденные пороки развития

22 (12%)

27 (13%)

25 (11%)

Расщелина губы/неба

3 (2%)

4 (2%)

8 (4%)

Скелетные дисплазии

20 (11%)

10 (5%)

10 (4%)

Синдром Дауна (трисомия 21)

11

9

11

Синдром Эдвардса (трисомия 18)

4

4

6

Патология половых хромосом

2

2

6

Синдром Патау (трисомия 13)

-

2

-

Триплоидия 69, ХХХ

-

-

1

Прочие, в т.ч.: - структурные изменения аутосоим - трисомия С

-

2 1 1

2 2 -

Процент пренатально выявленных хромосомных аномалий

7,8%

7,0%

11%

Таблица 2. Структура пренатально выявленных аномалий плода

число выросло до 1730 (рост на 18,7%) за счет расширения возможностей диагностики. Количество родившихся за эти 3 года выросло незначительно — с 15 808 до 16 907 новорожденных в год. В этом имеется заслуга и педиатров, более активно направляющих пациентов на консультацию в МГК: число направленных в 2010 составило 520 человек, в 2012-1027 (рост на 97,5%) — (табл. 1). В настоящее время в структуре регистра наследственных болезней первое место занимают аутосомнодоминантные врожденные соединительно-тканные дисплазии (28%), на 2-м месте — редкие моногенные синдромы с разными типами наследования (22%), на 3-м — хромосомная патология (15%) и большая группа наследственных болезней обмена веществ (9%). С целью раннего выявления и предупреждения рождения детей с данной патологией в Кировской области используются современные методы пренатальной диагностики, включающие массовое обследование беременных на врожденные пороки развития и хромосомные нарушения на основе ультразвукового

исследования и оценки материнских сывороточных маркеров, а также пренатально-цитогенетическую диагностику хромосомных болезней (ХБ) в группах риска. Следствием является улучшение выявляемости наследственных болезней (НБ) пренатально (табл. 2). В структуре пренатально выявленных врожденных пороков развития плода в течение 2009-2011 гг. на 1-м месте — ВПР почек: 22-25-22%; на 2-м месте — ВПР ЦНС:19-20-15%; на 3-м месте — множественные врожденные пороки плода:12-13-11%. Среди пренатально выявленных хромосомных аномалий ежегодно лидирует синдром Дауна (45-65%). Рекомендации по тактике ведения беременности при наличии нарушений развития плода формулируются пренатальным консилиумом, включающим врачей нескольких специальностей: детского хирурга, врача УЗИ, акушера-гинеколога, неонатолога, генетика, узких специалистов по профилю. При этом окончательное решение о судьбе беременности принимает семья. Некоторые показатели рабо-

Педиатрия


102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 3. Показатели работы пренатального консилиума 2010 г.

2011 г.

2012 г.

Всего

180

217

235

По ВПР

173

203

223

По хромосомным аномалиям

7

13

11

По риску наследственной болезни /диагностированному наследственному заболеванию

-

1

1

На прерывание беременности

117

114

112

Отказ от прерывания

4

4

4

Пролонгирование

64

103

123

ты пренатального консилиума за последние 3 года представлены в табл. 3. Число семей, получивших заключение пренатального консилиума, выросло в 4,2 раза с 56 в 2003 году до 235 в 2012 году. Следует отметить рост пролонгированных беременностей, что связано с расширением возможностей оперативной коррекции ряда врожденных пороков в постнатальном периоде. Отмечается рост эффективности пренатальной диагностики; так, с 2004 года полностью отсутствуют случаи рождения детей с анэнцефалией, снизилась частота дефектов невральной трубки в 3,3 раза, элиминировано в 2012 году 108 аномальных плодов, что на 20% больше, чем в 2010 году. За последние 3 года значительно расширились возможности биохимического обследования пациентов, по результатам обследования ежегодно диагностируются единичные случаи орфанных болезней из группы наследственных болезней обмена веществ, растет число пациентов, прошедших молекулярногенетическую диагностику, 15-30% из них получают молекулярно-генетическое подтверждение. С 2006 грда в Кировской области осуществляется расширенный неонатальный скрининг на 5 наследственных заболеваний: фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию. За 2012 год обследован 16 091 ребенок, выявлено 15 больных. Из них с фенилкетонурией — 2 ребенка, врожденным гипотиреозом — 9, адреногенитальным синдромом — 2, муковисцидозом — 1, галактоземией — 1. Всего в Кировской области на 01.12.2012 181 больной ребенок, страдающий моногенными болезнями, включенными в неонатальный скрининг. Раннее выявление и назначение лечения в доклиническую стадию приводит к уменьшению инвалидизации и улучшению социальной адаптации таких детей. Массовое обследование новорожденных на наследственные заболевания позволило оценить распространен-

Педиатрия

ность этих болезней в Кировской области (фенилкетонурия — 1:7276, врожденный гипотиреоз — 1:5008, адреногенитальный синдром — 1:4419, муковисцидоз — 1:10735, галактоземия — 1:37563), что сопоставимо с общероссийскими данными. Таким образом, имеющиеся возможности медикогенетической помощи в Кировской области позволяют в настоящее время оказывать реальное положительное воздействие на состояние здоровья детей. Современными условиями изменения неблагоприятных проявлений в здоровье женщин и, как следствие, формирования здорового потомства, будущего здорового поколения, являются эффективные меры медикаментозной периконцепционной профилактики, начинающейся еще до зачатия, в большинстве случаев снижающей риск формирования грубых фолат-зависимых дефектов плода, а также современные концепции массовых просеивающих тестов беременных и новорожденных, позволяющих на ранних этапах оказать своевременную помощь семье с выявленной врожденной и наследственной патологией. Совместные усилия работы всех служб приводят к улучшению социальной адаптации, к профилактике детской инвалидности и смертности. ЛИТЕРАТУРА 1. Гинтер Е.К., Зинченко Р.А. Наследственные болезни в российских популяциях // Вестник ВОГиС. — 2006. — Т. 10, № 1. — С. 106-125. 2. Вахарловский В.Г., Романенко О.П., Горбунова В.Н. Генетика в практике педиатра: руководство для врачей. — СПб: 2009. — 288 с. 3. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — М., 2007. — 448 с. 4. McKusick V.A. Online Mendelian inheritance in man. Available at http:www.ncbi.nlm.nih.gov/OMIM. 5. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. — М.: Триада-Х, 2004. — 560 с. 6. Ребенок в современном российском обществе. Материалы городской научно-практической конференции. — Киров, 2011. — 88 с.


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

103

УДК 616-036.88-07-053.3

Структура детской смертности на дому по результатам патологоанатомических исследований Г.М. ХАРИН, Е.З. НИЗАМУТДИНОВ, А.З. ШАКИРОВА, Г.Е. ЯРОШКЕВИЧ Казанский государственный медицинский университет Объединенная детская прозектура г. Казани Харин Георгий Михайлович доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины КГМУ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-77-32, e-mail: asgm12@list.ru

Проведен детальный анализ структуры детской смертности на дому в сопоставлении с направительными диагнозами, отмечена необходимость взаимодействия клиницистов, патологов и судебно-медицинских экспертов для решения проблемы снижения детской смертности. Ключевые слова: детская смертность, формулирование диагноза.

The structure of infant mortality at home in accordance with the results of post mortem examination G.M. KHARIN, E.Z. NIZAMUTDINOV, A.Z. SHAKIROVA, G.E. YAROSHKEVICH Kazan State Medical University Incorporated Children Prosectorium, Kazan The detailed analysis of the structure of infant mortality at home compared with directional diagnosis was made, the need of cooperation of clinicians, pathologists and forensic experts to solve the problem of reducing child mortality is specified. Key words: infant mortality, formulation of a diagnosis.

В последние годы произошли положительные сдвиги в организации службы охраны материнства и детства, снизились репродуктивные потери [1, 2]. Вместе с тем общеизвестно, что объективная информация об уровне и структуре детской, особенно младенческой смертности, ее динамика, являются основой для планирования материальных и кадровых ресурсов с целью осуществления необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Что касается собственно показателей младенческой смертности в Российской Федерации, то они искусственно занижались, прежде всего за счет детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), родившихся в результате преждевременных родов при сроке гестации 22-27 недель, не учитываемых отечественной статистикой и переводимых в группу нерегистрируемых плодов, что противоречило рекомендациям ВОЗ [3]. Статистический учет детей с массой менее 1000 г был введен лишь с 1 января 2012 года [4]. При таком положении дел сравнительные данные уровня репродуктивных потерь характеризуют заметное отставание России от развитых стран Европы, где средний показатель младенческой смертности для 25 стран — членов Евросоюза составляет в среднем 4,7

на 1000 живорожденных [5, 6]. Уровень младенческой смертности в России начал устойчиво снижаться с 2000 года и составлял в последнее десятилетие от 14,6 до 11%, в Республике Татарстан — от 8 до 5,3%, а по г. Казани — от 6,5 до 5% [1, 7]. Одновременно А.А. Баранов отмечает, что 40% родившихся детей уже имеют различные расстройства здоровья, а у детей грудного возраста значительно возросла частота болезней нервной системы, органов пищеварения, мочеполовой системы, врожденных аномалий, то есть тех болезней, которые в дальнейшем определяют социальные ограничения, что также тесно связано и с младенческой смертностью [8, 9]. В связи с вышеизложенным, целью исследования явилось изучение структуры детской смертности в г. Казани по результатам патологоанатомических исследований трупов детей, умерших на дому, тела которых были доставлены для аутопсии в патологоанатомическое отделение (ПАО) Объединенной детской прозектуры г. Казани в 1988-2011 гг. За анализируемый период в ПАО было выполнено 138 аутопсий (табл. 1). Младенцы составили 75% от общего числа умерших до 14 лет детей.

Педиатрия


104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 1. Возрастной состав детей, умерших от 0 до 14 лет Возраст

0-7 суток

7 сут. — 1 год

1-4 года

5-14 лет

Всего

Количество случаев

5

98

21

14

138

Проценты

4%

71%

15%

10%

100%

Таблица 2. Структура младенческой смертности Причина смерти

Мальчики

Девочки

Всего

Острые респираторные вирусные инфекции, пневмонии

13

11

24 (23%)

Врожденные аномалии развития

16

14

30 (29%)

Внезапная смерть грудного ребенка

5

4

9 (9%)

Механическая асфиксия

15

14

29 (28%)

Инфекционные заболевания

4

2

6 (6%)

Внутричерепная травма

1

2

3 (3%)

Родовые травмы и родовые повреждения

2

-

2 (2%)

ИТОГО

56

47

103

В подавляющем большинстве диагнозы, с которыми тела умерших на дому детей направлялись на патологоанатомическое исследование, были представлены следующими нозологиями: ОРВИ (19%), врожденные аномалии развития (15%), синдром внезапной смерти грудного младенца (15%), механическая (аспирационная) асфиксия (15%), инфекционные заболевания (в т.ч. внутриутробные инфекции) — 8%. Следует отметить, что в связи с особенностями обстоятельств смерти в 10% случаев направительный диагноз в медицинских документах отсутствовал. При анализе случаев смерти на дому сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный диагноз, который в отличие от стационарного по объективным причинам может быть неразвернутым. В тех ситуациях, когда клинический диагноз сформулировать невозможно и труп направлен на вскрытие именно для установления причины смерти с записью, например, ОРВИ (?), врожденный порок сердца (?), сопоставление диагнозов не производится. Такие случаи выделяются в особую группу при анализе в годовом отчете. Отсутствие же в амбулаторной карте диагноза отмечается в клинико-анатомическом эпикризе как замечание к оформлению данного медицинского документа, и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмотрение врачебной комиссии. При наличии заключительного диагноза устанавливается лишь факт совпадения или расхождения диагнозов без выделения категории расхождения [10].

Педиатрия

В результате проведенного анализа при соблюдении вышеуказанных условий, клиникоанатомическом сопоставлении направительных клинических и патологоанатомических диагнозов в 92% случаев констатировано их совпадение. Также следует отметить, что в 5% наблюдений при жизни не были диагностированы врожденные пороки сердца у грудных детей в возрасте от 6 дней до 9 месяцев, а в 8% случаев имела место насильственная причина смерти (механическая асфиксия и внутричерепная травма). Нозологический анализ причин детской смертности показал, что в основном их характер зависит от возрастной группы детей. Так, в раннем неонатальном периоде (0-7 суток) дети закономерно погибают от перинатальной патологии (внутриутробные инфекции, пороки развития, родовые травмы и др.). В позднем неонатальном (7-28 дней) и грудном возрасте (до 1 года) причины смерти обусловлены разнообразной патологией (табл. 2). В преддошкольном возрасте (1-4 года) 40% смертей связаны с врожденными пороками развития, а 55% — с инфекционной патологией (35% — ОРВИ и 20% — менингококковая инфекция). При этом необходимо подчеркнуть, что в этой возрастной группе в направительном диагнозе из поликлиники в 2 случаях у двух- и трехлетних детей фигурировал в качестве основной причины синдром внезапной смерти грудного младенца, что противоречит критериям определения этой нозологической формы [11]. В возрасте 5-14 лет причинами смерти наряду с характерными для преддошкольного возраста нозологиями отмечаются злокачественные новообразования и болезни нервной системы (в частности детский церебральный паралич).


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Детальный анализ структуры младенческой смертности, представленный в табл. 2, характеризуется значительным преобладанием трех классов заболеваний: врожденные аномалии развития (29%), механическая (аспирационная) асфиксия (28%) и заболевания органов дыхания (23%). В 9% наблюдений нашел свое подтверждение синдром внезапной смерти грудного ребенка, а при сличении же с направительным диагнозом совпадений по этой нозологической единице отмечено лишь в 60% случаев, т.е. имеет место его гипердиагностика. Следует обратить пристальное внимание на то, что в младенческом возрасте треть смертельных исходов в анализируемых случаях связана с отдельными внешними причинами (механическая аспирационная асфиксия и механическая травма). В совокупности с данными проведенного нами ранее анализа судебно-медицинских экспертиз случаев младенческой смертности высвечивает, наряду с медицинскими аспектами, особую группу факторов немедицинского характера, среди которых наиболее значимым является отсутствие надлежащего ухода как фактора риска смерти детей [8, 12]. Как известно, регионы, где высок уровень младенческой смертности от экзогенных причин: травм, отравлений и несчастных случаев, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний, а также увеличен показатель смертности на дому и досуточной летальности в стационарах, особенно детей до одного года, — предположительно могут считаться территориями с наличием факторов высокого риска насилия над детьми и пренебрежительного обращения с ними со стороны родителей [2]. Таким образом, проведенный нами анализ позволяет выделить ряд важных аспектов с точки зрения предупреждения смертности детского населения. В первую очередь это касается проведения мероприятий и по исключению факторов немедицинского характера с целью предотвращения высокой смертности детей от асфиксии и травм. Учитывая высокий удельный вес первого года жизни среди умерших на дому детей, важным резервом снижения младенческой смертности является улучшение амбулаторной педиатрической помощи [1]. Традиционно большая часть трупов умерших на дому детей, особенно грудного возраста, исследуется в бюро судебно-медицинской экспертизы, что связано с особенностями обстоятельств их смерти [12]. Однако наши данные свидетельствуют о том, что врачами амбулаторной сети игнорируется Приложение № 5 Приказа № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» и тела детей с признаками насильственной смерти или подозрении на нее, тем не менее на-

105

правляются на патологоанатомическое вскрытие. В приложении также четко указано на то, что «в случаях внезапной смерти детей, не находящихся на диспансерном учете и вне лечебного учреждения, их трупы подлежат судебно-медицинскому вскрытию» [13]. Изложенные обстоятельства позволяют подчеркнуть очевидную значимость и приоритетность рассматриваемой проблемы, конструктивное решение которой зависит, в том числе, и от совместной работы клиницистов, патологов и судебно-медицинских экспертов по тщательному анализу причин детской смертности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения. — Казанский мед. ж. — 2011. — № 5. — С. 690-694. 2. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., Яковлева И.Н., Гусарова Г.И. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике жестокого обращения с детьми и отсутствии заботы (анализ ситуации в Российской Федерации) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 6. — С. 5-11. 3. Красногорская О.Л., Наркевич Т.А. Перинатальная смертность детей с экстремально низкой массой тела в Санкт-Петербурге // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда РОП. — Самара, 2009. — С. 63-65. 4. Приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27.12.2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи». — М., 2011. 5. Family Planning and Reproductive Health in Central and Eastern Europe and the newly independent states // World Health Organization, 2000. — P. 36-39. 6. Miller R., Fisher A., Miller К. et al. The Situation Analysis Approach to Assessing Family Planning and Reproductive Health Service: A Handbook. — New York, 1997. — P. 19-20. 7. Состояние здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения Республики Татарстан в 2010 году: Материалы к итоговой коллегии. — Казань, 2011. — 33 с. 8. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. — М.: Литтерра, 2007. — 328 с. 9. Баранов А.А., Игнатьева Р.М., Каграманов В.И., Сугак А.Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства. — М., 2005. — 152 с. 10. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 424 с. 11. Синдром внезапной смерти у детей: Учебно-методическое пособие для врачей / С.В. Мальцев, Г.М. Харин, Н.Н. Архипова и др. — Казань: Олитех, 2011. — 28 с. 12. Харин Г.М., Шакирова А.З. Структура младенческой смертности по результатам аутопсии трупов плодов и детей грудного возраста // Актуальные вопросы судебной медицины и права: Сб. научно-практических работ. Выпуск 2. — Казань: Медицина, 2011. — С. 181-186. 13. Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране». — М., 1983. — 19 с.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Педиатрия


106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 616.71-007.234-053.2

Минеральная плотность кости у детей в разные возрастные периоды С.В. МАЛЬЦЕВ, Г.Ш. МАНСУРОВА, Т.В. КОЛЕСНИЧЕНКО, Н.А. ЗОТОВ Казанская государственная медицинская академия В статье представлены результаты исследования минеральной плотности кости у детей в возрасте с 0 до 18 лет, проведенные с помощью рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), рентгеновской денситометрии с использованием компьютерной программы анализа пленочных рентгенограмм (XRay Analysis) и количественной ультразвуковой сонометрии. Снижение минеральной плотности кости у детей выявлено во всех возрастных группах, наибольшие отклонения установлены в раннем возрасте и пубертатном периоде. Ключевые слова: минеральная плотность кости у детей, остеопения у детей, остеопороз.

Bone mineral density in children in different age periods S.V. MALTSEV, G.Sh. MANSUROVA, T.V. KOLESNICHENKO, N.A. ZOTOV Kazan State Medical Academy The article presents the results of a study of bone mineral density in children aged 0 to 18 years, conducted by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), X-ray densitometry using a computer analysis program of film radiographs (XRay Analysis) and quantitative ultrasound. Reduced bone mineral density in children was found in all age groups, the largest deviations were set at tender age and puberty. Key words: bone mineral density in children, osteopenia in children, osteoporosis.

В исследованиях остеопении и остеопороза особое внимание уделяется детскому и подростковому возрасту, поскольку именно в эти периоды жизни человека формируется большая часть генетически детерминированной пиковой костной массы. Пиковая костная масса определяет прочность и устойчивость скелета в последующие годы жизни. По эпидемиологическим данным, частота снижения МПК в детской популяции составляет 16-38% [1, 2]. Исследования последних лет свидетельствуют о нарушении накопления пиковой массы к моменту завершения формирования скелета у подростков, на фоне ухудшения параметров здоровья детей в целом. Более того, по данным литературы, снижение показателей минеральной плотности кости (МПК) часто встречается у новорожденных, особенно у маловесных и недоношенных детей [2-4]. По современным представлениям, снижение МПК сопровождает естественные процессы роста ребенка [5, 6]. Выделяют критические периоды развития, когда высокая активность биологических процессов на фоне линейного роста и дифференцировки костной ткани сопровождается у детей ускоренным ремоделированием (резорбцией и формированием кости). Критические периоды сопровождаются высокими темпами роста костей скелета и характерны для детей первого года жизни, для детей в возрасте 5-7 лет и в периоде пубертата.

Педиатрия

Вместе с тем отставание костной массы от возрастных пиковых значений зачастую связано с патологией других органов и систем, на фоне многих врожденных и приобретенных заболеваний, в том числе и ортопедической патологии. Снижение минеральной плотности кости клинически идентифицируют как остеопению или остеопороз (ОП). У детей используется Z-критерий (Z-score). Показатель Z-score рассматривается как величина стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к соответствующему средневозрастному показателю. Значения Z-score до -1SD рассматриваются как норма, от -1SD до -2,5 SD — как остеопения и более -2,5 SD — как остеопороз. Целью исследования было изучение распространенности снижения минеральной плотности костной ткани у детей в возрасте от 0 до 18 лет, с применением рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), рентгеновской денситометрии, с использованием компьютерной программы анализа пленочных рентгенограмм (XRay Analysis) и количественной ультразвуковой сонометрии. Проведено исследование минеральной плотности костной ткани у 1600 детей, в том числе у 90 новорожденных в возрасте до 1 месяца (30 — доношенных и 60 — недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32-37 нед.), 100 детей раннего возраста (от 1 до 3 лет), 90 детей дошкольного возраста (от 3 до 7 лет), 70 детей


‘6 (75) ноябрь 2013 г. раннего школьного возраста (от 7 до 10 лет) и 1250 школьников-подростков (от 11-18 лет) — 623 мальчика и 627 девочек. Для оценки состояния минеральной плотности костной ткани у детей применялось три метода: 1. Рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), основанная на определении плотности костной ткани по величине ослабления потока рентгеновских лучей, проходящих через кость в дистальном отделе предплечья (аппарат DTX-200). Использовали для определения минеральной плотности у школьников-подростков. 2. Рентгеновская денситометрия с использованием компьютерной программы анализа пленочных рентгенограмм XRay Analysis, позволяющей определять не только локальные значения МПКТ, но и профиль МПКТ вдоль линии, заданной оператором в пределах исследуемого участка (проксимальный отдел плечевой кости) (Свидетельство о регистрации ОФАП, ID6635, N  50200601393 от 08.09.2006).  Использовали для оценки минеральной плотности у новорожденных. 3. Количественная ультразвуковая сонометрия (КУС), основанная на измерении скорости ультразвука в кости. Исследование проводилось в двух точках большеберцовой и лучевой костей (аппарат Omnisense-7000). Использовали для оценки минеральной плотности у детей раннего, дошкольного и раннего школьного возраста. В последнее время достаточно широкое распространение в клинической практике приобрел метод ультразвуковой остеометрии. Однако ультразвуковые приборы являются контактными и ультразвук хорошо распространяется только в поверхностном слое костной ткани с достаточно высокой плотностью. Поэтому функциональность ультразвуковых приборов часто оказывается недостаточной для оценки минеральной плотности костной ткани у новорожденных [6]. В связи с этим для определения МПК нами наряду с ультразвуковой остеометрией использовался метод рентгеновской денситометрии. Все использованные методы основаны на сравнении результатов исследования со средним значением измеряемого параметра для данной возрастной, половой и расовой группы. Для оценки общего состояния здоровья проводилось измерение антропометрических показателей с последующей оценкой гармоничности физического развития, внешний осмотр для выявления костной патологии и симптомов соединительнотканной дисплазии. Результаты Ультразвуковая сонометрия, проведенная нами у новорожденных детей, выявила достоверное снижение костной плотности у недоношенных, по сравнению с доношенными, детей, причем наиболее низкие показатели МПК отмечены у детей с меньшей массой тела. У недоношенных новорожденных детей частота снижения МПК составила 30%, остеопороз отмечен в 5% случаев. В группе доношенных новорожденных остеопения выявлялась у 11% детей, а признаки остеопороза выявлены не были. При исследовании с помощью программы XRay Analysis также были выявлены отличия МПК между двумя группами обследованных новорожденных. В частности установлено, что у недоношенных детей средние значения МПК в области

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

107

эпифиза плечевой кости находятся в диапазоне от 0,4 до 1,0 г/см 2 в зависимости от гестационного возраста. В то же время у доношенных детей этот показатель был существенно выше и колебался от 1,0 до 1,6 г/см 2. При визуальной оценке рентгенограмм костей грудной клетки и верхних конечностей у недоношенных детей выявлялась только остеопения, без признаков поражения эпиметафизарных зон, характерных для рахитического процесса. У детей раннего возраста (от 1-3 лет) остеопения выявлялась у 38,0%, частота остеопороза составила 3,0%. Преддошкольный возрастной период (от 3-7 лет) характеризовался относительно низкой частотой снижения МПК. Остеопения в этой группе детей наблюдалась в 14,4% случаев, остеопороз — в 3,3%. Среди детей раннего школьного возраста (от 7-10 лет) частота остеопении несколько возрастала и составляла 24,2%, остеопороз выявлялся в 5,7% случаев. Таким образом, два возрастных периода характеризовались наибольшей частотой снижения МПК и выявлялись у детей от 1 до 3 лет и подростков 12-14 лет, что соответствует периодам ростовых скачков (рис. 1). Рисунок 1. Частота нарушений минеральной плотности кости у детей в разные возрастные периоды

Развитие остеопении во время ростового скачка чаще происходит в условиях диссоциации между интенсивностью темпов роста костей и недостаточной обеспеченностью организма кальцием. У 288 детей-подростков была проведена оценка МПК, в зависимости от особенностей физического развития. Как показали результаты проведенного анализа, дисгармоничность развития учащихся общеобразовательных школ в большей степени определяется гиперсомией и дефицитом массы тела (рис. 2). При анализе медицинских карт были выявлены пубертатные скачки роста, которые являются важнейшим из факторов риска развития остеопенических состояний, особенно при имеющемся дефиците массы тела. Во всех возрастных группах выявлены достоверные отрицательные корреляции между скоростью линейного роста детей и плотностью кости. Данная зависимость была наиболее характерна для девочек в возрасте до 14 лет и мальчиков старше 13 лет, то есть в период наиболее интенсивного роста.

Педиатрия


108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Характеристика школьников

физического

развития

Среди детей 11-17 лет 230 школьников были обследованы методом рентгеновской денситометрии и 222 подростка — с помощью ультразвуковой остеоденситометрии. Выраженных достоверных различий в результатах при использовании двух методов не установлено. В первой группе дефицит минералов кости согласно референтной базе прибора в среднем наблюдался у 18,6% детей. При обследовании ультразвуковым методом снижение МПК было выявлено в среднем в 18,9% случаев при исследовании лучевой и в 22,5% случаев — большеберцовой кости. Анализ гендерных различий полученных данных среди подростков показал, что общая частота остеопении у подростков 10-18 лет составила 28,7% — у мальчиков и 32,2% — у девочек, частота остеопороза — 2,9 и 1,7% соответственно. Дефицит содержания минеральных веществ кости у девочек выявлен в 19,4-52,5% случаев, с наибольшими отклонениями Z-критерия в возрастных группах 12 и 14 лет, а также старше 16 лет. Остеопения у мальчиков в возрасте от 10-12 лет выявлялась в 34,6% случаев; остеопороз — в 3,8%; в 13-14 лет частота остеопении составила 43,7%; частота остеопороза — 6%; в возрасте 15-16 лет остеопения выявлялась в 30,6%; остеопороз — 5,2%. В группе старших юношей-подростков в возрасте 17-18 лет остеопения составила 18%, остеопороз — 3,3%. Таким образом, у мальчиков остеопения выявлялась в 1843,7% случаев с пиком в возрасте 13-14 лет, что совпадает с периодом интенсивного роста (рис. 3). Большое значение при изучении распространенности снижения МПК в детской популяции и для оценки возрастных особенностей минерализации костной ткани имеют выбор метода и использование адекватных нормативов. Имеющиеся референтные базы приборов часто не отражают региональных особенностей формирования скелета у детей. Учитывая это, нами были разработаны собственные нормативные показатели минерализации костной ткани для оценки состояния костной системы детей в Республике Татарстан с применением центильного метода. Частота снижения МПК при использовании разработанных нами нормативов уменьшилась до 14-22% в группе девочек и 18-25% в группе мальчиков различного возраста.

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Рисунок 3. Частота нарушений минеральной плотности кости у подростков

Соматоскопия опорно-двигательного аппарата позволила выявить патологические изменения со стороны костно-мышечной системы. Сколиотическую осанку имели в среднем 50% подростков, плоскостопие выявлено в 52-54% случаев, деформация грудной клетки — у 6-9% школьников. Выявлена прямая корреляция снижения МПК и наличия костной патологии у подростков в виде сколиоза и плоскостопия (P<0,01). Прослеживается связь между снижением МПК, часто с развитием переломов, и наличием признаков соединительнотканной дисплазии. Снижение МПК часто имело место у детей с переломами костей в анамнезе. От 1 до 4 предшествующих переломов наблюдались у 75% детей с остеопенией. Таким образом, интенсивный рост и активность процессов ремоделирования костей скелета в раннем возрасте и пубертатном периоде определяют повышенную чувствительность костной ткани к неблагоприятным воздействиям на организм ребенка, таким как нарушения двигательного режима, недостаточное поступление Са и остеотропных микро­ элементов и т.д.

ЛИТЕРАТУРА 1. Мальцев С.В., Архипова Н.Н., Шакирова Э.М., Колесниченко Т.В. Особенности фосфатно-кальциевого обмена у новорожденных и недоношенных детей // Практическая медицина. — 2009. — № 7 (39). — С. 9-13. 2. Щеплягина И.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. — М., 2005. — 40 с. 3. Коровина Н.А., Свинцицкая В.И. Варианты остеопений при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек у детей // Педиатрия. — 2010. — № 6. — С. 12-16. 4. Мальцев С.В., Архипова Н.Н., Шакирова Э.М. Витамин Д, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. — Казань, 2012. — 120 с. 5. Научно-практическая программа «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика» Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка / под ред. Н.А. Коровиной и В.А. Петерковой. — М.: Международный фонд охраны матери и ребенка, 2006. — 46 с. 6. Гайдарова Т.А., Федотова М.В., Еремина Н.А., Иншаков Д.В., Литвинова Т.К. Метод использования рентгеноморфометрии для оценки минеральной плотности костной ткани альвеолярной кости // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2006. — № 5 (51). — С. 46-49.


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

109

УДК 616.12-07:79-053.2

Некоторые особенности ЭКГ у детей, занимающихся спортом С.А. ИВЯНСКИЙ, Л.А. БАЛЫКОВА, А.Н. УРЗЯЕВА, Л.С. ЗАГРЯДСКАЯ, Ю.О. СОЛДАТОВ, А.В. САМАРИН Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск Детская республиканская клиническая больница МЗ РМ, г. Саранск Республиканский врачебно-физкультурный диспансер МЗ РМ, г. Саранск Ивянский Станислав Александрович ст. преподаватель кафедры педиатрии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева 430032, г. Саранск, ул. Розы Люксембург, д. 15, тел. (8342) 35-30-02, e-mail: stivdoctor@yandex.ru В статье представлены результаты ЭКГ обследования 198 детей 10-15 лет, занимающихся футболом и теннисом, со спортивным стажем 2-5 лет (группа начальной подготовки) и 5-7 лет (группа специальной спортивной подготовки). Установлено, что уровень средней ЧСС у атлетов достигает отличий от соответствующего показателя у не занимающихся спортом сверстников после 5 лет регулярных занятий спортом, при этом уровень минимальной ЧСС атлетов остается на сопоставимом значении. Установлены пределы длительности интервала QTc (460-480 мсек), требующие дополнительных диагностических мероприятий. ЭКГ-изменения, требующие дополнительного обследования (брадикардия менее 2%, АВ-блокада II степени, ST-T изменения, нарушений ритма сердца, удлинения интервала QTс выше 460-480 мсек), регистрировались в 4,9% случаев в группе начальной подготовки и в 9% случаев в группе специальной спортивной подготовки. Ключевые слова: дети-спортсмены ЭКГ, ЧСС, интервал QT, признаки дезадаптации.

Some features of electrocardiography in children going in for sports S.A. IVYANSKY, L.A. BALYKOVA, A.N. URZYAEVA, L.S. ZAGRYADSKAYA, Yu.O. SOLDATOV, A.V. SAMARIN Mordovian State University named after N.P. Ogarev, Saransk Children Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Mordovia, Saransk Republican medical exercises dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Mordovia, Saransk The article gives the results of electrocardiography of 198 children 10-15 years old, playing football and tennis with sports experience of 2-5 years (group of initial training) and 5-7 years (group of special athletic training). It was found that the level of the average heart rate of the athletes is different from the corresponding figure of those not involved in sports after 5 years of regular exercise; the level of the minimum heart rate of athletes is at a comparable value. Were set the limits of the interval length QTc (460-480 ms), requiring additional diagnostic procedures. ECG changes that require further investigation (bradycardia less than 2%, AV-block II degree, ST-T changes, arrhythmias, QTc interval prolongation above 460-480 msec) were recorded in 4.9% of cases in the group of initial training and 9% in the group of special sports training. Key words: young athletes, ECG, heart rate, QT duration, desadaptation sings.

В настоящее время внимание спортивных специалистов продолжает привлекать состояние сердечнососудистой (ССС) системы как определяющей уровень спортивного мастерства и состояния здоровья юных атлетов. Наиболее доступным и информативным методом обследования ССС у атлетов продолжает оставаться стандартная электрокардиография (ЭКГ). Несмотря на простоту и доступность, экономическая целесообразность повсеместного внедрения ЭКГ-скрининга в спортивную практику продолжает активно обсуждаться в странах Америки [1], хотя европейскими специалистами данный подход используется уже с конца 80-х годов [2-4]. В нашей стране ЭКГ, проводимая в покое и при нагрузке,

входит (согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 613) в перечень необходимых методов обследования при допуске к занятиям массовым и профессиональным спортом и не менее 2 раз в год проводится в процессе спортивной деятельности [5]. Интерпретация данных ЭКГ обследования юных атлетов может вызвать определенные трудности, поскольку имеющиеся регламентирующие документы основаны главным образом на результатах обследования взрослых спортсменов [2, 4-6]. Дополнительный ряд проблем возникает в связи с тем, что даже у практически здоровых детей и подростков, не занимающихся спортом, многие параметры

Педиатрия


110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЭКГ варьируют в весьма широких пределах [7, 8]. Кроме того, существенное влияние на электрофизиологические показатели миокарда у юных спортсменов (как и атлетов старше 18 лет) оказывают пол, возраст, условия проживания, особенности конституции, психо-вегетативного статуса и характера тренировочных нагрузок. Единственное масштабное исследование в данном направлении было проведено В.Н. Комолятовой и соавт. (2013) и касалось «элитных» спортсменов (членов юношеских Олимпийских сборных команд) в возрасте 15-18 лет [8]. Однако в реальной повседневной практике врачи гораздо чаще сталкиваются с детьми, занимающимися спортом на этапе начальной подготовки (1-3 года занятий) и учебнотренировочном этапе (4-6 лет занятий) и несвоевременное выявление у них кардиальной патологии может привести к самым серьезным последствиям. Именно поэтому в нашем исследовании поставлена цель выявления особенностей стандартной ЭКГ у детей-спортсменов со стажем занятий не более 6 лет, в сравнении со здоровыми сверстниками, ведущими обычный образ жизни, и определение трактовки полученных результатов. Материалы и методы Методом стандартной 12-канальной электрокардиографии (Schiller AT-1) в ходе обязательного осмотра были обследованы 192 ученика ДЮСШ в возрасте 11-14 лет (среди них 158 мальчиков и 40 девочек), занимающихся футболом и большим теннисом. Критериями включения в исследование являлись: наличие допуска к спортивной деятельности по результатам предыдущего углубленного медицинского обследования (УМО) и отсутствие на момент обследования острых и хронических заболеваний в стадии обострения. Из исследования исключались спортсмены с клинически значимой соматической патологией (бронхиальной астмой, болезнью Жильбера, атопическим дерматитом и др.), в том числе принимающие те или иные медикаменты по медицинским показаниям. Обследование проводилось в межсоревновательный период. Все дети-спортсмены находились на этапе начальной или учебно-тренировочной подготовки и были разделены на группы согласно спор-

‘6 (75) ноябрь 2013 г. тивной принадлежности и уровню спортивного мастерства (табл. 1). Таким образом, были сформированы 4 исследуемые группы, при этом в группы № 1 в каждом виде спорта вошли дети, тренирующиеся в течение 2-3 лет, а в группы № 2 — в течение 4-6 лет, с интенсивностью нагрузок не менее 6-7 часов в неделю. Контрольные группы были подобраны по принципу «опыт-контроль» для юных футболистов из здоровых нетренированных мальчиков аналогичного возраста, а для теннисистов — из детей, сопоставимых с ними по полу и возрасту. Данные ЭКГ анализировали вручную при скорости записи 50 мм/с, измеряя продолжительность интервалов RR, PQ, QТ, полярность и высоту основных зубцов ЭКГ, оценивая характер основного ритма, наличие расстройств сердечного ритма и проводимости, а также нарушений конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т). Корригированный интервал QT рассчитывали по формуле Базетта. Полученные данные интерпретировали согласно рекомендациям Л.М. Макарова [7]. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ по статистике Statistica7. Результаты и обсуждение Анализ результатов стандартной ЭКГ покоя свидетельствовал о более низком уровне средней ЧСС в группе футболистов №  2, тренирующихся более 3 лет (p<0,05), относительно соответствующей группы контроля (табл. 2). В группе теннисистов с аналогичным стажем спортивных занятий значения средней ЧСС хотя и были значительно ниже соответствующего показателя контрольной группы № 2, однако не достигали статистически достоверных отличий (p>0,05). Данный факт, вероятно, обусловлен особенностями тренировочного процесса в таком виде спорта как большой теннис, в виде значительной доли специальных упражнений и технической подготовки и относительно небольших объемов скоростно-силовой нагрузки, что, вероятно, несколько замедляет процессы ремоделирования ССС на начальных этапах тренировок. При этом стоит заметить, что значения минимальной ЧСС в группах спортсменов, независимо от ста-

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика исследуемых и контрольных груп мальчики

девочки

длительность занятий

средний возраст, лет

Дети, занимающиеся футболом, № 1

36

0

2,3+0,68

11,3+1,16

Дети, занимающиеся футболом, № 2

72

0

5,4+0,71

11,4+1,09

Дети, занимающиеся теннисом, № 1

24

22

2,4+0,84

12,1+1,32

Дети, занимающиеся теннисом, № 2

26

18

4,7+0,57

13,1+1,03

Контрольная группа № 1

10

0

12,4+1,25

Контрольная группа № 2

7

0

12,6+1,09

Педиатрия

7


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

111

Таблица 2. Некоторые показатели ЭКГ у детей-спортсменов Футбол, № 1

Футбол, № 2

Теннис, № 1

Теннис, № 2

Контроль, № 1

Контроль, № 2

Ср. ЧСС, уд/мин

74,1+6,42

70,8+2,21*

75,5+4,37

72,8+4,92

80,9+6,85

82,6+7,38

Мин ЧСС, уд/мин

58,3+5,97

56,2+4,89

59,3+4,77

57,1+5,3

60,8+6,45

58,2+6,28

QT, мсек

343+17,3

354+14,3*

338+15,9

351+12,8*

340+14,8

347+18,6

QTс, мсек

371+8,6

399+10,3*

379+7,2

393+9,1

368+7,9

376+8,2

Примечание: * — отличия соответствующих значений группы детей, занимающихся футболом; достоверны при p<0,05 жа занятий спортом, не достигали статистически достоверных отличий (p>0,05) с аналогичным показателем контрольных групп (табл. 2). Данный факт хорошо согласуется с результатами наблюдений высокотренированных молодых атлетов, проводимых в Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей ФМБА России [8] и делает возможным интерпретацию выявленных у спортсменов изменений частоты сердечного ритма с позиций популяционных норм. Таким образом, мы считаем, что нефизиологичными для детей-спортсменов следует считать значения ЧСС, находящиеся в пределах 2-5% для популяции детей аналогичного пола, не занимающихся спортом, а патологическими — ниже 2%. Именно брадикардию такого уровня следует рассматривать как потенциально опасную и требующую дополнительного углубленного обследования. При анализе длительности интервала QT у юных спортсменов выявлено его увеличение, адекватное замедлению ЧСС и достигавшее при этом достоверных (p<0,05) отличий от соответствующих контрольных показателей в обеих группах спортсменов учебно-тренировочного этапа подготовки (занимающихся свыше 3 лет). Что касается продолжительности интервала QTc, то его отличия от показателя нетренированных сверстников были зарегистрированы только у высокотренированных футболистов (группа № 2), что очевидно отражает процесс формирования гипертрофии миокарда и подтверждает наше предыдущее утверждение о мощном воздействии скоростно-силовых «рваных» нагрузок и психоэмоционального стресса (в таком агрессивном виде спорта как футбол) на процессы ремоделирования миокарда. При этом выявлена четкая зависимость продолжительности QTc с длительностью регулярных тренировок как в группе футболистов (r=0,52), так и в группе теннисистов (r=0,58). Это делает целесообразным контроль данного показателя у молодых лиц в процессе спортивной деятельности. Нами были выявлены 3 футболиста (1,6%), занимающиеся в группе специальной спортивной подготовки с продолжительностью интервала QTc свыше 460 мсек. Причем у одного атлета удлинение электрической систолы сочеталось с одиночной желудочковой экстрасистолией. Согласно действующим рекомендациям, это потребовало проведения углубленного обследования и в одном случае — отвода от спортивной деятельности. Стоит отметить, что в последнее время в литературе активно обсуждает-

ся возможность увеличения допустимой продолжительности интервала QTc для взрослых высокотренированных атлетов до 480 мсек и даже 500 мсек (особенно для женщин). Однако, по нашему мнению, для детей до 18 лет замедление интервала QTc свыше 460 мсек уже должно рассматриваться как патологическое и требовать исключения врожденного и приобретенного синдрома удлиненного интервала QT. В масштабном исследовании В.Н. Комолятовой выявлены паритетные показатели средней продолжительности интервала QTс и более высокие значения среднего абсолютного QT у спортсменов по сравнению с популяционными [8]. Хотя, безусловно, доля лиц с более длинным интервалом QTс среди атлетов будет несколько выше, чем среди нетренированных лиц. Очевидно, данный факт обусловлен нарастанием массы миокарда и нейрогуморальными перестройками в результате регулярных и интенсивных спортивных нагрузок. Средняя продолжительность интервала PQ в нашем исследовании у спортсменов и практически здоровых детей, ведущих обычный образ жизни, не отличалась, хотя доля лиц с замедлением атриовентрикулярной проводимости была несколько выше среди спортсменов групп № 2 (1,8-2,1%), относительно контроля (0%). Средняя продолжительность комплекса QRS была несколько выше среди спортсменов, что очевидно обусловлено достаточно высокой представленностью неполной блокады правой ножки пучка Гиса (12,8%) у обследованных атлетов. Анализ частоты различных ЭКГ-синдромов у спортсменов подтвердил общеизвестное мнение о высокой распространенности брадикардии среди лиц, занимающихся спортом. Наибольшая представленность синусовой брадиаритмии регистрировалась среди атлетов специальной спортивной подготовки, особенно в группе футболистов. Кроме того, в этой же группе достоверно чаще группы контроля (p<0,05) выявлялись дисфункции синусового узла: миграция водителя ритма (МВР) и сино-атриальная блокада, а также синдромы предвозбуждения. Схожие результаты демонстрируют и другие исследователи [8, 9]. Нарушения проводимости по типу атрио-вентрикулярной (АВ) блокады I степени, неполной блокады правой ножки п.  Гиса, являющиеся классическим «ЭКГ-атрибутом» спортивного сердца и расцениваемые как физиологические, несколько чаще встречались среди спортсменов (p>0,05), преимущественно в группах специальной

Педиатрия


112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

спортивной подготовки (как среди футболистов, так и среди теннисистов). АВ-блокада II степени и частичная блокада левой ножки п. Гиса регистрировались лишь в группе футболистов специальной спортивной подготовки и согласно международным рекомендациям расценивались как потенциально опасные и, безусловно, требовали проведения дополнительного обследования. Единичная эктрасистолия (желудочковая и суправентрикулярная) регистрировалась достоверно чаще (p<0,05) в группе футболистов специальной спортивной подготовки и не встречалась в контрольных и группах спортсменов начальной подготовки. Изменения сегмента ST-T в группе футболистов учебно-тренировочного этапа регистрировались чаще (p<0,05), чем в контрольной группе, где они не были зафиксированы ни у одного ребенка. Известно, что нарушения реполяризации у спортсменов могут отражать формирование рабочей гипертрофии и/или электролитные и нейрогуморальные сдвиги. Характер и выраженность данных изменений могут варьировать у спортсменов в широких пределах, отражая как адаптационные изменения, которые должны расцениваться как доброкачественные, так и формирование потенциально опасных нарушений, являющихся признаком выраженного ремоделирования миокарда вследствие стрессорного и физического перенапряжения [10]. Вероятно, в рамках данной работы не представляется возможным более подробно обсудить возможные причины и механизмы формирования нарушений реполяризации у спортсменов, но следует сказать, что: 1) инверсия зубца Т более 1 мм в двух и более отведениях кроме III, AVR и V1 (исключая V2 и V3 у женщин моложе 25 лет), не исчезающая или появляющаяся после ФН; 2) депрессия сегмента ST на 0,5 мм ниже изоэлектрической линии между точкой j и началом зубца T в отведениях V4, V5, V4, I и AVL или на 1 мм в любых отведениях; 3) патологический зубец Q глубиной более 3 мм или длительностью более 40 мс в любых отведениях, исключая AVR, AVL и V1, — должны явиться поводом для исключения органической патологии. Анализ заключений стандартной ЭКГ показал, что среди атлетов начального уровня подготовки патологические результаты ЭКГ в виде выраженной брадикардии в районе 2-5%) и нарушения проводимости по типу АВ блокады II степени имели 4,9% (4 человека) детей. Среди атлетов группы спортивной подготовки патологические и пограничные результаты ЭКГ в виде изменения сегмента ST, одиночной экстрасистолии, нарушения проводимости по типу АВ блокады II степени и феноменов предвозбуждения (WPW) регистрировались в 7% (8 человек) случаев, преимущественно среди футболистов.

‘6 (75) ноябрь 2013 г. Выводы Таким образом, по результатам исследования, средний уровень ЧСС у атлетов отличается от соответствующих показателей их здоровых нетренированных сверстников (в сторону понижения) только после 3 лет регулярных занятий спортом, при этом минимальная ЧСС во всех группах остается сопоставимой. Данный факт позволяет говорить возможности оценки критичности брадикардии с позиции нормативов ЭКГ, предложенных для здоровых сверстников, ведущих обычный образ жизни. Средние значения абсолютного интервала QT у тренированных юных атлетов были выше таковых в контрольной группе, а в отношении интервала QTс ни для средних, ни для пороговых значений — не отличались. Распространенность потенциально опасных изменений ЭКГ, требующих дополнительного обследования (брадикардия менее 2%, атрио-вентрикулярная блокада II степени, ST-T нарушения, феномены предвозбуждения желудочков, экстрасистолия, удлинение интервала QTс выше 460-480 мсек), среди атлетов группы специальной спортивной подготовки составила 9%, тогда как у атлетов группы начальной подготовки — лишь 4,9%.

ЛИТЕРАТУРА 1. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S. et. al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. — 2009. — Vol. 119, № 8. — Р. 1085-92. 2. Corrado D., Basso C., Pavei A., Michieli P., Schiavon M., Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program // JAMA. — 2006. — Vol. 296. — Р. 1593-601. 3. Hevia A.C., Fernández M.M., Palacio J.M., Martín E.H., Castro M.G., Reguero J.J. ECG as a part of the preparticipation screening programme: an old and still present international dilemma // Br J Sports Med. — 2011. — Vol. 45, № 10. — P. 776-779. 4. Steinvil A., Chundadze T., Zeltser D., Rogowski O., Halkin A., Galily Y., Perluk H., Viskin S. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact or wishful thinking? // J Am Coll Cardiol. — 2011. — Vol. 57, № 11. — P. 12911296. 5. Приказ Минздравсоцразвития России № 613н. — Режим доступа http://www.rg.ru/2010/10/01/sport-dok.html, свободный. 6. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31. — Р. 243-259. 7. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. — М.: Медпрактика-М, 2006. — 544 с. 8. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков / под ред. М.А. Школьниковой. — Москва, 2010. — 232 с. 9. Papadakis M., Sharma S. Electrocardiographic screening in athletes: the time is now for universal screening // Br J Sports Med. — 2009. — Vol. 43. — Р. 663-8. 10. Uberoi A., Stein R., Perez M.V. et al. Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes Circulation. — 2011. — Vol. 124. — Р. 746-757.

WWW.MFVT.ru Педиатрия


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

113

УДК 371.711/.12-07

Мониторинг реабилитационного потенциала в ходе диспансеризации детей с хронической патологией Г.С. МАСКОВА, Н.Л. ЧЕРНАЯ, О.К. МАМОНТОВА, И.В. ИВАНОВА Ярославская государственная медицинская академия МЗ РФ Детская поликлиника № 5, г. Ярославль Маскова Галина Станиславовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел. (4852) 35-66-92, e-mail: maskovags@mail.ru

В условиях детской поликлиники было проведено сплошное обследование с комплексным анализом состояния здоровья 536 детей в возрасте 7-15 лет. В результате проведенного обследования установлена распространенность хронической патологии в исследуемой популяции школьников, составившая 74,1%. Выделены приоритетные факторы биологического, социального и генеалогического анамнеза; социально-средовые факторы, ассоциированные с развитием наиболее распространенных заболеваний у детей. Результаты комплексного обследования позволили выделить управляемые факторы риска, коррекция которых необходима в ходе реабилитационного процесса, и определить их вклад в формирование наиболее распространенных у детей заболеваний. Для объективной количественной оценки эффективности восстановительного лечения ребенка с хроническим заболеванием предложены понятия «реабилитационный риск» (РР) и «реабилитационный потенциал» (РП). Ключевые слова: школьники, факторы риска, хроническая патология, реабилитационный риск, реабилитационный потенциал, восстановительное лечение.

Monitoring of the rehabilitation potential in the preventive medical examination of children with chronic pathology G.S. MASKОVA, N.L. Chernaya, O.K. Mamontova, I.V. Ivanova Yaroslavl State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation Children’s polyclinic № 5, Yaroslavl In children’s polyclinic was conducted a continuous survey with a complex examination of the health status of 536 children at the age of 7-15 years. As a result of the examination there was established the prevalence of chronic pathology in the studied population of schoolchildren, which amounted to 74,1%. Were identified the priority factors of biological, social and genealogical anamnesis; social and environmental factors, which are associated with the development of the most common diseases in children. The results of a comprehensive survey allowed identifying the controllable risk factors, the correction of which is required in the course of the rehabilitation process, and determining their contribution to the formation of the most common diseases in children. For the objective quantitative assessment of the effectiveness of rehabilitation treatment of a child with a chronic illness was proposed the concepts of «rehabilitation risk» (RR) and «rehabilitation potential» (RP). Key words: pupils, risk factors, chronic pathology, rehabilitation risk, rehabilitation potential, rehabilitation treatment.

Особенности состояния здоровья и заболеваемости школьников в современных клиникоэпидемиологических условиях предъявляют к диспансеризации и организации восстановительного лечения новые требования. С одной стороны, на популяционном уровне уменьшилось количество тяжелых и инвалидизирующих форм хронических неспецифических заболеваний, пролонгируется время ремиссии заболева-

ний за счет внедрения программ и протоколов лечения распространенных форм патологии у детей (бронхиальная астма, атопический дерматит, язвенная болезнь желудка и др.), уменьшается количество осложнений после инфекционных заболеваний в связи с использованием новых вакцин и оптимизацией календаря вакцинации. Вместе с тем состояние здоровья детей в РФ вызывает озабоченность в связи со снижением

Педиатрия


114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

уровня здоровья детей, особенно школьников, ростом распространенности патологических состояний в процессе взросления, увеличением заболеваемости нетяжелыми формами хронической патологии [1]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что 60-80% российских школьников имеют одно или несколько хронических заболеваний, 25-50% детей к окончанию школы имеют нарушения репродуктивной функции, а 38-69% — отклонения в психологическом и психическом статусе [2, 3]. Учитывая высокую распространенность патологии у детей и принимая во внимание неблагоприятные демографические тенденции в Российской Федерации, система восстановительного лечения в ходе диспансеризации детей с хроническими неспецифическими заболеваниями нуждается в оптимизации. Доминирующим в диспансеризации детей и подростков в настоящее время остается давно устоявшийся подход, предполагающий, что после постановки диагноза все дальнейшие усилия врача должны быть направлены на лечение «болезни» как комплекса симптомов, причем сам пациент как бы отделяется от психосоциального контекста и его особенности не учитываются [4]. Вместе с тем учет индивидуальных особенностей пациентов в значительной степени предопределяет эффективность реабилитационных программ. Кроме того, для современной популяции детей характерна полисистемность патологии, что существенно ограничивает возможности традиционной диспансеризации, основанной на нозологическом принципе [3, 5-7]. Существенное затруднение в педиатрической практике представляет выбор «точек воздействия», а именно определение истинной природы имеющихся у ребенка нарушений (патологические или компенсаторные), особенно при сочетанной патологии [8, 9]. Учитывая вышеизложенное, одной из основных задач восстановительной медицины в педиатрической практике является восстановление функциональных резервов организма и повышение уровня здоровья детей [10, 11]. Значимой проблемой педиатрии, к сожалению, далекой от разрешения в настоящее время, является объективизация оценки восстановительного лечения. Для оценки эффективности восстановительного лечения не применимы методы контроля, используемые для оценки лечения острого эпизода заболевания (по стиханию клинических симптомов, изменению лабораторных показателей, динамике рентгенологических данных и т.д.). В системе оценки эффективности восстановительного лечения и реабилитации пациентов с хронической патологией должны использоваться критерии, мониторирующие уровень здоровья в ходе оздоровления. В частности мониторингу подлежат физические, психические и социальные параметры, а также интегральное изменение состояния организма с выбором оптимальных диагностических параметров [12, 13]. Интегральным параметром, характеризующим уровень здоровья и способность пациента к восстановлению и улучшению здоровья в процессе оздоровления, может быть комплексный показатель, характеризующий реабилитационный потенциал (РП) ребенка [14]. Однако во-

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. прос о содержании и критериях оценки РП до настоящего времени остается дискуссионным и недостаточно разработанным, кроме того, это понятие чаще используется в научной литературе и не находит должного применения в практической медицине [15]. Это можно связать как с неоднозначностью определения понятия РП разными авторами, так и со сложностью выработки критериев его оценки при отдельных нозологических формах в связи с многосторонностью понятия [16-19]. Одно из определений реабилитационного потенциала трактует этот показатель как комплекс биологических и психофизических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности [16]. Как следует из приведенного определения, РП представляет собой системную биопсихосоциальную характеристику статуса человека. Содержание этой характеристики указывает на объективные возможности реабилитации: характер заболевания, его особенности, психофизиологическое состояние пациента, его социально-экономическое положение и субъективные: установка больного, структура потребностей, круг интересов и т.п. Причем РП является целостной характеристикой статуса индивида; выделяемые составляющие РП взаимосвязаны, влияют друг на друга и имеют в этом контексте значение для всех аспектов восстановительного лечения. Качественный анализ РП позволяет определить цели и задачи реабилитации конкретного индивида, установить иерархию приоритетов этих задач, обосновать и разработать оптимальные и адекватные меры реабилитации [17]. Целью нашего исследования являлась разработка критериев для мониторинга реабилитационного потенциала у детей с хронической соматической патологией с возможностью оценки эффективности реабилитации и повышения эффективности восстановительного лечения. Материалы и методы исследования Выполнено сплошное обследование с комплексным анализом состояния здоровья детей 7-15 лет (536 человек) с целью установления распространенности хронической патологии в данной возрастной группе детей и выявления приоритетных анамнестических и социально-средовых факторов, ассоциированных с наиболее распространенными хроническими заболеваниями. Обследование включало: анализ первичной медицинской документации с оценкой данных анамнезов школьников. Для уточнения данных социального анамнеза использовался метод опроса детей и их окружения с помощью специальных анкет, предусматривающих ответы на вопросы о социальных особенностях и образе жизни семей, поведении и успеваемости школьников. Объективное обследование включало стандартную процедуру педиатрического клинического осмотра, дополненную современными методиками педиатрического скрининга, осмотры врачейспециалистов (невролога, окулиста, отоларинголога, ортопеда, эндокринолога) и функциональное обследование. В ходе работы использовались методики, направленные на оценку уровня здоровья и функ-


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

115

Таблица 1. Составляющие реабилитационного риска у школьников при хроническом гастродуодените Особенности онтогенеза

ОШ (балл)

Наследственная предрасположенность к патологии ЖКТ

6,5

Хроническая патология ЖКТ у родственников 1-й линии

6,1

Особенности состояния здоровья Декомпенсированный и субкомпенсированный кариес

7,2

Функциональные нарушения гепатобилиарной системы

6,9

Дефицит общей массы тела

5,5

Глистные и паразитарные инвазии

4,7

Функциональные нарушения нервной системы

4,2

Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере

3,9

Тяжелое и среднетяжелое поражение акне

3,2

Социальные особенности Неблагоприятный микроклимат в семье

5,6

Курение родственников

4,8

Отсутствие постоянного режима питания у ребенка

4,7

Нерациональная организация сна, отсутствие режима сна

4,2

Реабилитационный риск (сумма баллов)

68

циональных возможностей организма ребенка: оценка нутритивного статуса с определением стандартных антропометрических показателей (масса, рост) и расчетом индекса массы тела; определялось процентное содержание жира в организме — Bodi Fat Analiser ВF-662W (Tanita Corporation, Japan), с оценкой по H.D. McCarthy (2006); проводилась сколиометрия с помощью прибора сколиометра («Scoliometer», «Orthopedic Systems, Inc.», Haywood, California) с количественной оценкой угла осевого отклонения позвоночника. Оценку выраженности угревой сыпи делали в соответствии с критериями Американской академии дерматологии; тяжесть кариеса оценивали в соответствии с индексом «кариес — пломба — удален» (КПУ); определение артериального давления (АД) проводили в соответствии с рекомендациями группы экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2012); велоэргометрию (ВЭМ) проводили на тренажере BOSCH ERG-550. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica версия 9.0; использовался метод математического моделирования с построением диаграммы Парето и проведением АВС-анализа для оценки распространенности хронической патологии и морфофункциональных отклонений (МФО) у детей. Анализ факторов риска для прогностической оценки эффективности восстановительного лечения у детей производили на основании оценок Каплана – Мейера и рассчитывали вероятные

прогностические оценки (отношения шансов). Результаты обследования и их обсуждение В результате проведенного обследования установлена высокая распространенность хронической патологии в исследуемой популяции школьников, составившая 74,1%. Методом математического моделирования с построением диаграммы Парето и проведением АВС-анализа были выделены наиболее распространенные хронические заболевания в группе наблюдения. Установлено, что 80% всех хронических заболеваний у школьников приходится на 5 форм патологии: хронический гастродуоденит, экзогенно-конституциональное ожирение, сколиоз, хроническая патология органов носоглотки и заболевания органа зрения (миопия 2-3-й ст.). Помимо хронических заболеваний у детей были выявлены: инфицирование микобактериями туберкулеза — у 62,8%, МФО костно-мышечной системы — у 40,7%, органов дыхания — у 33,1%, нервной системы, психологического развития и поведения — у 41,9%. Следует отметить наличие у большинства детей сочетанных форм патологии (несколько хронических заболеваний, хронических заболеваний и МФО, нескольких МФО). Индекс коморбидности составил 3,8. Высокой была также частота сопутствующих состояний, выявленных при скрининге (нарушения нутритивного статуса, акне, кариес). Факторы риска, предрасполагающие к формированию патологических состояний, в генеалогическом и/или биологическом анамне-

Педиатрия


116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

Таблица 2. Составляющие реабилитационного риска у школьников при ожирении Особенности наследственности

ОШ (балл)

Наследственная предрасположенность к ожирению

8,9

Наследственная предрасположенность к патологии сердечно-сосудистой системы

8,6

Особенности состояния здоровья Функциональные нарушения гепатобилиарной системы

6,2

Функциональные нарушения нервной системы

6,0

Акне

5,6

Артериальная гипертензия, гипертензивные реакции

4,9

Нарушения физической работоспособности

4,7

Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере

4,2

Социальные особенности Пребывание на открытом воздухе — менее 2 ч. в день

5,6

Занятия физкультурой, спортом — менее 2 ч. в неделю

5,4

Досуг перед телевизором, компьютером — более 2 ч. в день

5,2

Воспитание в неполной семье, непоследовательный тип воспитания

4,9

Употребление сахара — 2 и более чайных ложек в чашку

4,7

Реабилитационный риск (сумма баллов)

75

зах отмечались у 98,9% обследованных. Нарушения гармоничности физического развития при расширенной оценке нутритивного статуса были выявлены у 61,1% школьников. Отклонения эмоционально-поведенческих реакций отмечались у 63,6% детей (в т.ч. отклонения в эмоционально-вегетативной сфере — у 55,8%, в психомоторной сфере и поведении — у 25,3%, низкие показатели общей успеваемости в школе — у 8,3%). Снижение резистентности (4 и более острых заболевания в год) имело место у 14,4% детей (у 48,6% — на протяжении нескольких последних лет). У 65,6% обследованных детей по результатам велоэргометрии уровень физической работоспособности был сниженным. Анализ данных, полученных при обследовании детей, позволил определить вклад, количественно выраженный показателем отношения шансов (ОШ), ведущих факторов риска (особенности наследственности, распространенность сопутствующих заболеваний и МФО, социальные особенности и образ жизни семей) в формирование наиболее распространенных хронических заболеваний. Сумма всех рассчитанных показателей ОШ для определенной хронической патологии, рассматривалась нами как показатель реабилитационного риска (РР) для данного хронического заболевания. В частности, показатель реабилитационного риска (суммарное значение

Педиатрия

ОШ) составил при хроническом гастродуодените 68 баллов, при ожирении — 75 баллов, при сколиозе — 77 баллов (табл. 1, 2, 3). Аналогичным образом рассчитывался индивидуальный показатель РР для каждого школьника, имеющего то или иное хроническое заболевание. Разница между реабилитационным риском, рассчитанным для каждого хронического заболевания и РР, рассчитанным для больного, рассматривался нами, как реабилитационный потенциал ребенка. РП ребенка (баллы) = РР (для нозологии) — РР (больного ребенка). Кроме того, для более детальной оценки реабилитационных возможностей ребенка нами рассчитывался показатель: уровень реабилитационного потенциала (УРП), представляющий собой отношение показателей реабилитационного риска у ребенка к аналогичному показателю, рассчитанному для нозологии в целом, выраженный в процентах. РР (больного ребенка) в баллах УРП ребенка (%) = -------------------------— х 100 РР (для нозологии) в баллах

Использовались следующие критерии для оценки УРП: 0-30% — низкий; 31-80% — средний; 81% и более — высокий.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

117

Таблица 3. Составляющие реабилитационного риска у школьников при сколиозе Особенности онтогенеза

ОШ (балл)

Остеохондроз у родственников ребенка

8,2

Патология стопы у родственников ребенка

7,4

Перенесенный рахит

6,3

Нарушения формирования молочного и постоянного прикуса

5,2

Особенности состояния здоровья Декомпенсированный и субкомпенсированный кариес

8,8

Дефицит общей массы тела

8,6

Функциональные нарушения нервной системы

7,8

Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере

4,2

Социальные особенности Пребывание на открытом воздухе — менее 2 ч. в день

5,6

Занятия физкультурой, спортом — менее 2 ч. в неделю

5,4

Мясные продукты в рационе — реже 1 раза в неделю

4,8

Досуг перед телевизором, компьютером — более 2 ч. в день

4,5

Реабилитационный риск (сумма баллов)

77

Из представленных выше таблиц видно, что существенный вклад в формирование хронической патологии вносит наследственная предрасположенность, которая значительно увеличивает реабилитационный риск у ребенка и является неуправляемым фактором. Наличие сочетанной сопутствующей патологии (поражение нескольких систем), также существенно повышает шансы развития у ребенка хронических заболеваний. Вместе с тем большинство сопутствующих состояний носят функциональный характер и могут быть компенсированы в результате восстановительного лечения, что в свою очередь позволит повысить функциональные резервы ребенка и его реабилитационный потенциал. Вклад образа жизни семьи в формирование здоровья ребенка не вызывает сомнения. Большинство факторов социального риска, установленных нами у детей с хронической патологией, также являются устранимыми. Таким образом, объективная количественная оценка РП ребенка в динамике восстановительного лечения пациента с хроническим заболеванием позволяет индивидуализировать план реабилитационных мероприятий, определить основные управляемые точки воздействия, оценить эффективность и возможные причины недостаточной эффективности восстановительного лечения пациента. Выводы 1. Состояние здоровья современных школьников определяется полисистемностью патологии, сниженными функциональными возможностя-

ми организма, высоким процентом отклонений в эмоционально-вегетативной сфере, что диктует необходимость комплексного подхода к диспансеризации и восстановительному лечению детей. 2. В системе восстановительной медицины при оздоровлении ребенка внимание должно сосредотачиваться не только на лечении основного заболевания, но и на развитии и тренировке универсальных механизмов адаптации и восстановлении функциональных резервов органов и систем. 3. Для повышения эффективности восстановительного лечения при планировании диспансеризации детей с хроническими заболеваниями следует учитывать и мониторировать особенности реабилитационного потенциала, включающие в себя медико-биологические и социальные факторы. 4. Использование инструмента реабилитационного потенциала в восстановительной медицине, позволит повысить эффективность восстановительного лечения в системе диспансеризации детей с хроническими неспецифическими заболеваниями. ЛИТЕРАТУРА 1.Баранов А.А., Ильин А.Г. Основные тенденции динамики состояния здоровья детей в Российской Федерации. Пути решения проблем // Вестн. РАМН. — 2011. — № 6. — С. 12-18. 2.Баранов А.А., Кучма В.Р. Сухарева Л.М. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании // Вестник РАМН — 2009. — № 5. — С. 6-11. 3.Иванова И.В. Факторы, определяющие и формирующие здоровье подростков-школьников: пути оценки механизмы управления ими в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2010. — 34 с. 4. Пальцев М.А. Персонифицированная медицина // Наука в России. — 2011. — № 1. — С. 12-17.

Педиатрия


118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

5.Иванова И.В., Черная Н.Л., Александрова С.В. Клиническая значимость оценки жировой массы тела у детей школьного возраста // Рос. педиатрический журн. — 2009. — № 6. — С. 20-22. 6. Иванова И.В., Черная Н.Л., Сенягина Е.И. Состояние здоровья и социально-психологические особенности учащихся школ разного типа // Российский педиатрический журнал. — 2010. — № 2. — С. 53. 7. Черная Н.Л., Дадаева O.E., Иванова И.В. Оценка эффективности реабилитационных программ у школьников с нарушениями осанки // Мат. II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. — М.: НЦЗД РАМН, 2010. — С. 637-640. 8. Мамонтова О.К., Черная Н.Л., Иванова И.В. Отношение к здоровью у школьников с хронической патологией // СМЖ (Томск). — 2011. — № 4-2. — С. 211-213. 9. Черная Н.Л., Мамонтова О.К. Детская поликлиника в условиях модернизации здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы // Поликлиника. — 2007. — № 1. — С. 8-10. 10. Функциональные возможности организма у современных школьников 12–14-летнего возраста / Н.Л. Черная, О.К. Мамонтова, И.В. Иванова, В.Н. Воловенко // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики». — Курск : КГМУ, 2010. — С. 347-350. 11. Показатели общей физической работоспособности у современных школьников г. Ярославля / И.В. Иванова, Н.Л. Черная, О.К. Мамонтова, В.Н. Воловенко // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2011. — С. 331. 12. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии // Сonsilium medicum ukraina. — 2007. — № 4.

‘6 (75) ноябрь 2013 г. 13. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation // Am J Respir Crit Care Med. — 2006. — Vol. 173. — P. 1390-1413. 14. Мамонтова О.К. Дифференцированный подход к диспансеризации детей школьного возраста с хронической патологией с учетом реабилитационного потенциала: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Иваново. — 2012. — 25 с. 15. Клемешева Ю.Н., Воскресенская О.Н. Реабилитационный потенциал и его оценка при заболеваниях нервной системы // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — Т. 5, вып. 1-1. — С. 120-122. 16. Коробов М.В. Реабилитационный потенциал: Вопросы теории и применения в практике МСЭ и реабилитации инвалидов // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. — М.: ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1995. — Вып. 17. — 29 с. 17. Методические рекомендации по порядку формирования и оформления новой формы индивидуальной программы реабилитации инвалида с учетом разработанных классификаций и кодификатора категорий инвалидности (проект). — М., 2012. — С. 27-31, С. 31-43. 18. Войтенко Р.М., Милютин С.М. Ограничения жизнедеятельности и современные концепции реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. — М.: ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1998. — Вып. 13. — 62 с. 19. Белов В.П., Вечканов В.А., Ефимов И.Н. Реабилитационный потенциал хронически больного: анализ содержания и оценка: Сб. науч. трудов. — М.: ЦИЭТИН, 1975. — С. 26-31.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Педиатрия


‘6 (75) ноябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

119

УДК 616.329-002-063.6/.7(476)

Частота типичных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей старшего возраста и подростков Республики Беларусь, проживающих в различных условиях урбанизации С.Э. ЗАГОРСКИЙ Полесский государственный университет, г. Пинск, Беларусь Загорский Сергей Эверович кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической медицины 220117, г. Минск, пр. Любимова, д. 19, к. 1, кв. 31, тел. (+375 29) 641-47-48, e-mail: sergzagorsky@rambler.ru В статье представлены результаты эпидемиологического исследования по изучению частоты типичных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди детей и подростков Республики Беларусь в возрасте 12-18 лет. По данным анкетирования 2076 респондентов, показана высокая (19,4%) частота пищеводных жалоб (изжога, регургитация, кислая и горькая отрыжка, нарушения глотания). Из типичных симптомов ГЭРБ чаще встречались: кислая отрыжка (8,2%), изжога (7,4%), регургитация (7,3%), а также сочетанные жалобы (7,1%). Частота и структура пищеводных жалоб незначительно различались в различных по величине городах. Ключевые слова: дети, подростки, симптомы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Frequency of typical symptoms of gastroesophageal reflux disease in older children and adolescents in the Republic of Belarus, living in different urban conditions S.E. ZAGORSKIY Polessky State University, Pinsk, Belarus The article gives the results of epidemiologic investigation for studying of frequency of typical symptoms of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents 12-18 years old in the Republic of Belarus. After the questionnaire of 2076 respondents was found the high (19,4%) frequency of esophageal complaints (heartburn, regurgitation, acid and bitter eructation, swallowing disturbances). Among the typical symptoms of gastroesophageal reflux disease there were acid eructation (8,2%), heartburn (7,4%), regurgitation (7,3%) and combined symptoms (7,1%). Frequency and structure of esophageal complaints had small differences in different towns on size. Key words: children, adolescents, symptoms, gastroesphageal reflux disease.

Болезни пищеварительной системы занимают одно из ведущих мест среди причин хронической патологии во всех возрастных группах. В течение последних десятилетий отмечаются существенные изменения структуры гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь значительный рост частоты ГЭРБ. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки достигает 10-20% [1-3]. Масштабные исследования по изучению распространенности ГЭРБ, проведенные в России, также указывают на высокую частоту заболевания [4]. Актуальность изучения различных аспектов ГЭРБ обусловлена не только растущей распространенностью болезни, но и значительным снижением качества жизни пациентов,

риском развития тяжелых осложнений (кровотечения, стриктуры, малигнизация), высокими финансовыми затратами пациентов и системы здравоохранения на лечение. Эпидемиология ГЭРБ в детском и подростковом возрасте изучена в значительно меньшей степени, и опубликованные данные не дают полного представления о распространенности болезни в детской популяции [5-9]. Этим обусловлен растущий интерес гастроэнтерологов к данной проблеме. Кроме того, предполагается, что на формирование мультифакториальных заболеваний, к которым относится ГЭРБ, могут влиять различные факторы, в т.ч. связанные с местом проживания [7, 8]. В частности проживание в крупных горо-

Педиатрия


120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

дах связано с дополнительными антропогенными воз­действиями: психоэмоциональным напря­же­ни­ ем, алиментарными особенностями (питание всу­ хо­мятку, часто нерегулярное и др.), загрязнением окружающей среды (в последние годы обусловлено преимущественно автотранспортом), гиподинамией, более высоким уровнем образования и доходов и др. Предполагается, что в условиях крупного промышленного города вышеуказанные факторы могут оказывать более выраженное влияние на формирование хронической патологии желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода, по сравнению с городами, в которых проживает значительно меньше жителей. Целью исследования явилось определение частоты типичных симптомов ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков, проживающих в различных условиях урбанизации. Материал и методы Проведено обследование 1576 детей и подростков г. Минска и 500 респондентов г. Пинска в возрасте от 12 до 18 лет (всего 2076 человек), из них девочек — 1073 (51,3%), мальчиков — 1003 (48,7%). Средний возраст представлен в виде медианы и межквартильного размаха (Mе (LQ/UQ)), с учетом ненормальности распределения респондентов по возрасту (критерий Шапиро – Уилка 0,97; р<0,0001) — 15,25 (14,0/16,5) года. Отбор для исследования проводился методом сплошной случайной выборки: были включены дети и подростки, поступавшие в 3-ю и 4-ю ГДКБ г. Минска (n=795) и Детскую больницу г. Пинска (n=40) по поводу острых заболеваний (респираторные инфекции, травмы и др.), а также школьники Московского района г. Минска (n=781) и г. Пинска (n=440). В исследование не включали детей и подростков, перенесших длительные (более двух недель) острые заболевания в течение последних шести месяцев, а также тяжелые поражения центральной нервной системы (ДЦП, последствия тяжелых черепно-мозговых травм и др.). Сбор данных выполнен методом анкетирования с помощью разработанного нами опросника, включающего пять вопросов. Для оценки в опросник были включены следующие симптомы ГЭРБ: изжога, регургитация (срыгивание), кислая отрыжка (ощущение кислого во рту), горькая отрыжка (ощущение горечи во рту) и чувство затрудненного и/или болезненного глотания. В опроснике даны разъяснения по определению изжоги и срыгивания согласно дефинициям Монреальского консенсуса [10], где изжога описывается как ощущение жжения, которое распространяется от желудка или нижнего отдела грудного отдела вверх по направлению к шее, а срыгивание — как отрыжка съеденной пищей с частичным возвращением пищи в рот. Отмечено также, что затрудненное и/или болезненное глотание не должно быть связано с респираторной инфекцией (простудой). При наличии у респондентов двух и более жалоб нарушения расценивались как сочетанные. Частота симптомов учитывалась в течение шести месяцев при их наличии не реже одного раза в неделю. По данным Госкомстата Республики Беларусь (2012), население г. Минска на 1 января 2012 года составляло 1885100 жителей, г. Пинска — 135200

Педиатрия

‘6 (75) ноябрь 2013 г. человек. Оба города относятся к центрам с развитой промышленной инфраструктурой. Группы проанкетированных детей в г. Минске (n=1576) и г. Пинске (n=500) были сопоставимы по половому и возрастному составу. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета программ Statistica 8.0. Для описания относительной частоты бинарных признаков применяли 95%-ный доверительный интервал (ДИ). При анализе данных использовали непараметрические методы с расчетом критерия χ2 с построением таблиц сопряженности для оценки частоты симптомов в гг. Минске и Пинске. За уровень статистической значимости принимали p<0,05. Результаты и их обсуждение При анкетировании детей старшего возраста и подростков частота типичных субъективных проявлений ГЭРБ составила 19,4% (95%-ный ДИ 17,7-21,1%). Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности типичных для ГЭРБ жалоб в детском возрасте и, вероятно, в значительной степени отражают эпидемиологию заболевания, истоки которого часто закладываются в этот возрастной период [11, 12]. Структура выявленных симптомов ГЭРБ представлена на рис. 1. Рисунок 1. Частота типичных симптомов ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков (n=2076)

Из полученных данных следует, что чаще всего отмечалась кислая отрыжка (у 8,2% (95%-ный ДИ 7,0-9,4%) у обследованных детей и подростков, изжога (у 7,4% (95%-ный ДИ 6,3-8,6%) респондентов) и регургитация (у 7,3% (95%-ный ДИ 6,2-8,4%) и значительно реже — горькая отрыжка (в 4,3% (95%-ный ДИ 3,5-5,3%) случаев) и нарушения глотания (в 2,0% (95%-ный ДИ 1,5-2,7%). Различия между частотой первых трех и последних двух симптомов были статистически значимыми (Р<0,0001). Обращает на себя внимание высокая частота (7,1% (95%-ный ДИ 6,0-8,2%) сочетанных жалоб, удельный вес которых составил 36,5% (95%-ный ДИ 31,8-41,2%) от всех зарегистрированных симптомов. В то же время почти 2/3 (63,5% (95%-ный ДИ 58,868,2%) респондентов предъявляли единственную жалобу. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что наиболее типичными жалобами ГЭРБ в детском возрасте являются изжо-


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

121

Таблица 1. Частота типичных симптомов ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков в зависимости от места проживания (уровня урбанизации) Симптомы изжога

срыгивание

кислая отрыжка

горькая отрыжка

затрудненное/ болезненное глотание

сочетанные симптомы

всего

Минск (n=1576)

117 (7,4%)

111 (7,0%)

133 (8,4%)

69 (4,4%)

27 (1,7%)

114 (7,2%)

310 (19,7%)

Пинск (n=500)

37 (7,4%)

40 (8,0%)

37 (7,4%)

20 (4,0%)

15 (3,0%)

33 (6,6%)

93 (18,6%)

Р

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Город

га, регургитация и кислая отрыжка, а также их сочетания. Высокая частота изжоги и кислой отрыжки свидетельствует об участии кислотного фактора в патогенезе возникающих пищеводных нарушений [7, 8, 13]. Исследования, проведенные в сопоставимых по возрасту контингентах, указывают на близкие к нашим результатам данные [14-17]. Так, в классическом исследовании S.P. Nelson at al. (2000) из 615 детей 10-17 лет жалобы на изжогу и регургитацию предъявляли 5,2 и 8,2% соответственно. В недавнем исследовании T.S. Gunasekaran, M. Dahlberg (2010) выявили не менее одного типичного симптома ГЭРБ у 18,8% из 2561 североамериканских подростков, в т.ч. изжогу — у 11%, регургитацию — у 8,7% и дисфагию — у 5,6% [15]. Несколько ниже, по данным L.J. Murray et al. (2007), частота изжоги (3,2%) и кислой регургитации (5,1%) у подростков Северной Ирландии [16]. Незначительные различия между результатами нашего исследования и исследований, проведенных в Северной Америке и Западной Европе, могут свидетельствовать о том, что в различных популяциях с близкими социальными, культурными и другими условиями на формирование ГЭРБ оказывают влияние одни и те же предрасполагающие факторы. При проведении анкетирования детей и подростков по поводу наличия типичных симптомов ГЭРБ в городах с различным уровнем населения частота пищеводных жалоб отличалась незначительно (19,7 и 18,6% соответственно) среди респондентов г. Минска и г. Пинска, при этом структура жалоб также была практически одинаковой (табл. 1). Это, по-видимому, отражает участие единых механизмов в развитии ГЭРБ в детском возрасте, которые не имеют прямой зависимости от уровня урбанизации. Выводы 1. У детей старшего возраста и подростков Республики Беларусь отмечается высокая (19,4%) частота жалоб, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; среди них преобладают кислая отрыжка (8,2%), изжога (7,4%), регургитация (7,3%) и сочетание симптомов (7,1%). 2. Частота и структура типичных пищеводных симптомов в условиях крупного города не имеет

значительных различий по сравнению с городами с меньшим населением. ЛИТЕРАТУРА 1. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2004. — № 5. — С. 117-121. 2. Фадеенко Г.Д., Кушнир И.Э., Бабак М.О. Эпидемиологические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Сучасна гастроентерологiя. — 2008. — № 5. — C. 12-16. 3. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.-A., Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 710-717. 4. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2009. — № 6. — С. 4-12. 5. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Современные особенности подростковой гастроэнтерологии // Педиатрия. — 2011. — № 2. — С. 6-13. 6. Мухаметова Е.М., Эрдес С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: эпидемиология, диагностические критерии, прогноз // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — № 1. — С. 75-81. 7. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова Т.А. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2011. — № 1. — С. 14-21. 8. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Болезни органов пищеварения. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 42-47. 9. Gold B.D. Review article: epidemiology and management of gastro-oesophageal reflux in children // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19 (Suppl. 1). — P. 22-27. 10. Vakil N., van Zanden SV, Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 1900-1920. 11. Waring J.P., Feiler M.J., Hunter J.G. et al. Childhood gastroesophageal reflux symptoms in adult patients // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — Vol. 35. — P. 334-338. 12. Winter H.S., Illueca M., Henderson C., Vaezi M. Review of the persistence of gastroesophageal reflux disease in children, adolescents and adults: does gastroesophageal reflux disease in adults sometimes b e g i n i n c h i l d h o o d ? / / S c a n d . J. G a s t r o e n t e r o l . — 2 0 1 1 . — Vol. 46, № 10. — P. 1157-1168. 13. Vakil N. Disease definition, clinical manifestations, epidemiology and natural history of GERD // Best Pract. Clin. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 6. — P. 759-764. 14. El-Serag H.B., Peterson N.J., Carter J. et al. Gastroesophageal reflux among different racial groups in the United States // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 126. — P. 1692-1699. 15. Gunasekaran T.S., Dahlberg M. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in adolescents: is there a difference in different racial and ethnic groups? // Diseases of the Esophagus. — 2011. — Vol. 24, № 1. — P. 18-24. 16. Murray L.J., McCarron P., McCorry R.B. et al. Prevalence of epigastric pain, heartburn and acid regurgitation in adolescents and their parents: evidence for intergenerational association // Eur. J. Gastro­ enterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 19. — P. 297-303. 17. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M., Christoffel K.K. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based survey // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2000. — Vol. 154. — P. 150-154.

Педиатрия


122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (75) ноябрь 2013 г.

УДК 616.248-053.2

Особенности физического развития, пищевого поведения и качества жизни детей с бронхиальной астмой Д.В. ПЕЧКУРОВ, Е.Н. ВОРОНИНА, Г.Ю. ПОРЕЦКОВА Самарский государственный медицинский университет Печкуров Дмитрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка­фед­рой детских болезней 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел. (846) 959-45-11, е-mail: kdbsamgmu@yandex.ru В статье приводятся результаты изучения физического развития, пищевого поведе­ния и качества жизни детей с бронхиальной астмой. Показано, что отклонения в физиче­ском развитии есть у большинства детей с бронхиальной астмой и имеют гендерные и возраст­ные особенности. Полученные данные свидетельствуют, что питание 83% детей с бронхиальной астмой является нерациональным и неадекватным за счет низкой пищевой ценности. Это способствует нарушению нутритивного статуса, ухудшению течения заболева­ния и снижению качества жизни. Полученные данные указывают на целесообразность индивидуализации диеты для де­тей с бронхиальной астмой в условиях стационара и разработки индивидуальных диетиче­ских рекомендаций при выписке. В статье показано, что качество жизни детей с бронхиаль­ной астмой коррелирует со степенью тяжести заболевания. Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, питание, пищевое поведение, качество жизни, нутритивный статус, физическое развитие.

Features of physical development, eating behavior and quality of life of children with bronchial asthma D.V. PECHKUROV, E.N. VORONINA, G.Yu. PORETSKOVA Samara State Medical University The article gives the results of the study of physical development, eating behavior, and quality of life of children with bronchial asthma. According to the results of the research, physical disabilities frequently occur in children with bronchial asthma and have gender and age characteristics. The results show that the nutrition of 83% children with bronchial asthma is irrational and inade­quate due to the low nutritional value of the diet, that leads to a breach of the nutritional status, aggravation of the disease and quality of life. Data obtained are indicative of individualization of diet for children with bronchial asthma in hospital environment and development of individual dietary recommendations for children at release. The article shows that the quality of life of children with bronchial asthma is in correlation with the sever­ity of the disease. Key words: children, bronchial asthma, nutrition, eating behavior, quality of life, nutritional status, physical development.

Бронхиальная астма [БА] — хроническое рецидивирующее заболевание с преимуществен­ным поражением бронхов, которое характеризуется их гиперреактивностью с пароксизмами кашля и синдромом удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки дыхательных путей [1]. Согласно действующим стандартам, основой лечения БА является базисная противовоспалительная терапия. Однако определенная роль придается и симптоматическому лечению, а также диетотерапии, целью которой является не только элиминация триггеров, но и обеспечение оптимальных темпов физического развития, созревания органов и систем [2, 3]. На сегодняшний день имеются новые данные о влиянии факторов питания на разви­т ие и течение

Педиатрия

БА [1, 3]. Практически все отечественные и зарубежные пульмонологи пришли к заключению, что только при атопической БА с верифицированными аллергическими реакциями на конкретные пищевые продукты нужна элиминационная диета с исключением этих продуктов. A.M. Smith [4] с позиций медицины, основанной на доказательствах, обобщила сведения последних лет о влиянии факторов питания на течение БА и хронической обструктивной болезни легких. Однако в отечественной медицинской практике до настоящего времени принят подход, предусматривающий и при отсутствии указаний на непереносимость отдельных пищевых продуктов, назначение так называемой гипоаллергенной диеты [5]. К основным ее принципам относятся: исключение продуктов с высокой антигенной активно-


‘6 (75) ноябрь 2013 г. стью (яйца, цитрусовые, рыба, крабы, раки, орехи) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица и другие пряности, острые и соленые продукты); ограничение продуктов, содержащих гистамин (копчености, шпинат, помидоры, кислая капуста) или продуктов, способствующих высвобождению гистамина (ракообразные, клубника, помидоры, шоколад, бананы, орехи, арахис, крепкие мясные и рыбные бульоны, готовые приправы, кофе, крепкий чай); кроме того, рекомендуется уменьшение потребления сыров, икры, салями, маринованной сельди [6]. Такие «гипоаллергенные диеты» можно назвать «широко запретительными». Они явля­ются типичным примером «избыточной диетотерапии», ухудшающей качество жизни больных без гарантии улучшения их состояния. С современных позиций даже при явных аллергических заболеваниях не требуются столь обширные запреты с исключением важных для полноценного питания продуктов [7]. Согласно последним рекомендациям по ведению детей с БА, пищевая аллергия причи­ной обострения БА служит редко — главным образом у детей младшего возраста, поэтому не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, если не доказано (обычно с помощью пищевой пробы), что он вызывает аллергическую реакцию [1]. В случае доказанной аллергии на пищевой продукт исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА [3]. При отсутствии данных о непереносимости отдельных пищевых продуктов, а также сопут­ ствующих болезней, требующих специальной диетотерапии, больным рекомендуется рациональное (здоровое) питание, состоящее из разнообразных продуктов [8]. Ограничению подлежит только поваренная соль, так как избыток натрия при астме усиливает гиперреактивность бронхов, а также может неблагоприятно влиять на хронические воспалительные процессы в дыхательных путях. Практически такое ограничение заключается в отказе больного от злоупотребления солеными продуктами и излишнего подсаливания пищи во время еды. Определенное значение имеет и соблюдение режима питания, так как к факторам риска развития приступов бронхоспазма относят перерастяжение желудка при переедании, обильную еду перед сном [9]. Ограничивать содержание углеводов (крахмала и свободных сахаров) в рационе имеет смысл только при нарушении толерантности к углеводам на фоне длительного приема системных глюкокортикостероидов, а также при тяжелой БА, сопровождаемой дыхательной недостаточностью с гиперкапнией [3]. В опубликованных в 2006 году рекомендациях Европейского общества по парентераль­ному и энтеральному питанию (ESPEN) недостаточность питания определена как состояние, при котором дефицит или избыток потребляемой калорийности, белков и других питательных веществ оказывают поддающееся изменению нежелательное влияние на состав тканей и организма в целом, его функцию и клинические исходы [10]. По данным литературы, недостаточная прибавка массы тела наблюдается у 15% детей с хро­ нической патологией органов дыхания (хронический и рецидивирующий бронхит, БА) [11]. На

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

123

сегодняшний день накоплен достаточно большой объем научных данных, которые подтверждают наличие определенной взаимосвязи между бронхиальной астмой и ожирением. Показано, в частности, что наличие ожирения сочетается с более высокой частотой возникновения астмы, а также с более высокой степенью тяжести ее течения [12]. Прибавка веса тела и скорость роста являются наиболее чувствительными детерминан­тами, особенно полезными для интерпретации в свете данных медицинского анамнеза [13]. Это связано с тем, что течение хронических заболеваний и медикаментозное лечение могут влиять на аппетит или всасывание питательных веществ [14] и вызывать повышенный риск развития нутритивных нарушений [15], а следовательно, и отставание по параметрам массы и роста. Это обосновывает необходимость систематического скрининга на предмет выявления нарушения массы и роста всех пациентов с хронической патологией дыхательной системы [16]. В последнее время много внимания уделяется качеству жизни детей с БА и реабилитацион­н ым мероприятиям, направленным на его улучшение [17, 18]. Установлено, что ограничение физических возможностей детей с БА детерминировано степенью тяжести заболевания и возрастом [19]. Авторами показано, что отсутствие контроля над БА приводит к значительному снижению практически всех показателей качества жизни [20]. Таким образом, известно, что БА нарушает качество жизни детей, но конкретное влияние БА на качество жизни зависит от окружающих факторов, в том числе от характера питания и диетических ограничений. Цель работы — изучить физическое развитие, пищевое поведение и качество жизни де­тей с БА. Задачи исследования 1. Изучить особенности физического развития детей с БА. 2. Изучить пищевое поведение детей с БА с позиций разнообразия, сбалансированно­сти, пол­ ноценности рациона, режима питания. 3. Исследовать качество жизни детей с БА с помощью валидизированного опросника Ped­sQL. 4. На основе проведенного анализа сформулировать предложения по оптимизации ди­еты детей с БА. Материалы исследования Было проведено обследование 91 ребенка школьного воз­раста (6-17 лет) с БА в детском отделе­нии пульмонологии СОКБ им. М.И.  Калинина. Из них 22 ребенка с легкой БА, 46 — со средней степенью тяжести и 23 ребенка — с тяжелой БА. Все дети имели длительность заболевания более 5 лет и получали ингаляционные кортикостероиды согласно протоколу ведения детей с различной степенью тяжести БА. Пациентов, получавших системные стероиды, в нашем наблюдении не было. Методы исследования В программу исследования входило, анкетирование родителей, осмотр детей, измерение роста и массы тела с оценкой физического развития, изучение медицинской документации с опреде-

Педиатрия


124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

лением групп здоровья, проводилась оценка качества жизни детей. Оценка антропометрических показателей проводилась по разработанным картам ро­ста де­т ей г.о. Самара [21]. Степень сбалансированности и полноценности питания оценивалась в соответствии с рекомендациями ведущего детского диетолога проф. И.Я.  Коня [22]. Проведено анкетирование родителей школьников с использованием оригинальной анкеты, позволяющей оценить полноценность и сбалансированность питания по частоте включения в рацион тех или иных продуктов питания, а также режимные моменты приема пищи [23]. Оценка качества жизни детей проводилась с помощью валидизированного опросника PedsQL, разработанного Международным институтом качества жизни. Результаты Проведенная оценка физического развития с помощью центильных таб­л иц пока­зала, что средние масса тела (МТ) и длина тела (ДТ) детей, боль­ных БА, были ниже, чем средняя масса и длина тела практически здоровых школьников. Сопоставление по индексу массы тела, выявило различия у мальчиков младшего школьного возраста (6-8 лет): дети с БА имели достоверно более низкие показатели (15,3±0,5) по сравнению со школьниками аналогичного возраста. Для углубленной оценки физического развития детей страдающих БА, использовали оценку по Z-параметру с помощью разработанных нами карт роста (оценка по Z-критерию). По результатам оценки физического развития с помощью карт роста было отме­чено, что мальчики с БА младшего школьного возраста в 27,8% случаев имели отклонения от средних значений МТ, пубертатного возраста (9-11 лет) — в 17% более чем на 1σ в сторону снижения (Z-критерий в отрицательном диапазоне -1 -2) (недостаток массы тела). Среди практически здоровых школьников таких было 7,1 и 4,3% по возрастным группам соответственно. Было отмечено, что у 16,7% детей младшей школьной группы параметры массы находились в диапазоне Z-критерия от +1 до +3 (избыток массы тела и ожирение), что более чем в 2 раза реже по сравнению со школьниками I-II группы здоровья (41%). Среди мальчиков с БА пубертатного возраста избыточную массу тела имели 21,7% пациентов, среди здоровых школьников таких было 27%. Сравнение по параметрам роста показало, что среди мальчиков младшего школьного воз­раста с БА высокорослых было в 2 раза меньше чем среди здоровых школьников такого же возраста (16,8 и 34,4% соответственно). Мальчики с БА этой же возрастной крупы в 2,5 раза чаще имели значения роста в диапазоне Z-критерия от -1 до -2 (16,7%). У девочек с БА младшего школьного возраста дефицит массы тела отмечался в 12,5% слу­чаев, а избыток в четверти случаев. Среди здоровых школьниц чаще выявлялись избыточная масса тела и ожирение — 37,2%. Среди девочек пубертатного возраста, страдающих БА, отмечалось наименьшее количе­ство детей со средними значениями массы тела (37,5%): больше 50% имели избыточную массу тела (по таблицам Z-критерия в диапазоне +1 — +2). Недостаток массы тела выявлен в 12,5% случаев.

<