Issuu on Google+

Ñòîìàòîëîãèÿ

16+ 4

(72)

4 (72) 2013


реклама


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 4 (72) / 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (редакция от 22.10.2010)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: О.Ю. Гончар / gou@inbox.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009  г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Отпечатано в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х.Такташа, д. 105

16+

Дата подписания в печать: 29.08.2013 Дата выхода: 12.09.2013

Тираж 3 000 экз.

    

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Научный консультант номера: А.В. Анохина, д.м.н., профессор

Редакционный совет:

К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Баранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), д.м., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Ю. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Йошкар-Ола), к.м.н. Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Шаймарданов (Казань), к.м.н., доцент Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

стоматология

1


2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

стоматология СОДЕРЖАНИЕ Лекции ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ А.В. Анохина, Л.Ф. Хабибуллина Проблемы диагностики дистальной окклюзии — данные современной литературы ..................................................................................................................... 7 В.Н. НАУМОВА, Е.Е. МАСЛАК Сахарный диабет и стоматологическое здоровье: проблемы диагностики и лечения пациентов стоматологических клиник............................ 10 О.В. Остолоповская, А.В. Анохина, Г.Р. Рувинская Современные адгезивные системы в клинической стоматологии ............................................................................................................................ 15 Г.Р. РУВИНСКАЯ, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА Гематосаливарный барьер: морфофункциональные особенности в норме и патологии ............................................................................................................ 21 Д.Е. СУЕТЕНКОВ, А.В. КАЗАНЦЕВ, И.В. ФИРСОВА Лазерная скаттеростеотомия для лечения аномалий положения отдельных зубов .............................................................................................. 26 К.В. ТИДГЕН, Р.З. УРАЗОВА, Р.М. САФИНА Острый герпетический стоматит у детей .................................................................................................................................................................... 28 33 Л.Ф. ХАБИБУЛЛИНА Проблемы ортодонтического лечения дистальной окклюзии у растущих пациентов ............................................................................................. Оригинальные статьи Н.И. ШАЙМИЕВА Индикаторы мониторинга стоматологического здоровья населения Республики Татарстан................................................................................. 37 Л.П. ГЕРАСИМОВА, Т.С. ЧЕМИКОСОВА, М.Н. ВИЛЬДАНОВ, М.Ф. КАБИРОВА, А.А. ГОЛУБЬ Особенности диагностики кератозов слизистой оболочки рта в поликлинических условиях ................................................................................ 42 О.Б. ГОРЕВА, М.А. ДАНИЛОВА Разработка комплекса ортодонтических ретенционных мероприятий у пациентов после лечения сагиттальных аномалий окклюзии в период продолжающегося роста лицевого скелета ................................................................................................................................................ 44 Ю.В. ЛАХТИН Патогенез деструкции альвеолярного отростка челюстей под влиянием солей тяжелых металлов..................................................................... 48 Е.Н. СИЛАНТЬЕВА, Н.В. БЕРЕЗИНА, С.М. КРИВОНОС Комплексное лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита с использованием препаратов линейки «Асепта».................... 52 А.В. СИЛИН, Е.А. САТЫГО Биоэлектрическая активность жевательных мышц и микрогемоциркуляция в пульпе постоянных зубов у детей 6-9 лет с нарушением основных функций челюстно-лицевой области .......................................................................................................................................................... 54 Р.Р. ХАЙБУЛЛИНА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, Л.Т. ГИЛЬМУТДИНОВА Изучение биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом................................................................................................................................................................................................................. 57 И.Н. УСМАНОВА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, М.Ф. КАБИРОВА, А.И. ЛЕБЕДЕВА, И.Р. УСМАНОВ Иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом воспалительном процессе в пародонте у лиц молодого возраста ............................................................................................................................................................................................. 59 М.Ф. КАБИРОВА, А.А. ГЕРАСИМОВА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, И.Н. УСМАНОВА, Л.М. МАСЯГУТОВА, И.Д. ЗАКИРОВА Влияние вредных факторов производства на состояние полости рта работников птицефабрик........................................................................... 62

стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

М.Ф. КАБИРОВА, Г.Ф. МИНЯКИНА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, И.Н. УСМАНОВА, Л.М. МАСЯГУТОВА Стоматологический статус рабочих производства терефталевой кислоты ............................................................................................................. 64 Л.П. ГЕРАСИМОВА, Р.Р. ХАЙБУЛЛИНА, Л.Т. ГИЛЬМУТДИНОВА Методы коррекции функциональной активности мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом ................................................................................................................................................................................................................ 67 М.В. МОСЕЕВА, Н.А. ХОХЛАЧЕВА Влияние стоматологических профилактических мероприятий на агрессивно-протективный потенциал желудка при эрозивно-язвенных поражениях гастро-дуоденальной зоны ................................................................................................................................... 70 Р.Ф. МУСТАКИМОВА, Г.Т. САЛЕЕВА Роль функциональных методов исследования в комплексной диагностике заболеваний пародонта................................................................... 75 Результаты диссертационных исследований Г.Р. ХАЛИУЛЛИНА, С.Л. БЛАШКОВА, Н.А. МАКАРОВА Принципы патогенетической терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени ............................................ 78 С.М. АЛЕТДИНОВА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, Е.С. МУХУТДИНОВА Применение кальцилана и полиоксидония в комплексной терапии хронического апикального периодонтита..................................................... 80 И.В. РАЙЦЕЛИС Состояние слуха у рабочих газохимической промышленности.................................................................................................................................. 84 Е.А. КАЗАКОВА, И.В. ЖУКОВ, Г.Р. ВАГАПОВА Визуализация тимуса у плодов ................................................................................................................................................................................... 86 Краткие сообщения Г.Т. САЛЕЕВА, С.В. ГРИГОРЬЕВ Влияние ультразвуковой обработки на качество пломбирования корневых каналов зубов................................................................................... 90 Е.А. ТЁ, И.А. ТЁ Профилактика и лечение болевого симптома в эндодонтии....................................................................................................................................... 92 С.В. ЧУЙКИН, М.И. ШТАНЬКО Патогенетическое обоснование применения фитотерапии с полиэкстрактом листьев боярышника кроваво-красного у пациентов пожилого и старческого возраста ................................................................................................................................................................................ 94 лекарственные препараты и оборудование Е.А. ДУРНОВО, Ю.П. ПОТЕХИНА, А.В. ЯРЦЕВА, Н.А. ЯНОВА, Н.А. БЕСПАЛОВА, И.В. МУХИНА Влияние фоново-резонансной терапии на изменение структуры ротовой жидкости при травме пародонта в эксперименте............................ 97 Замещение концевых и включенных дефектов зубных рядов несъемными конструкциями протезов на опоре десневой титановой К.Л. Карапетян................................................................................................................................................................................................................ 102 Альбадент® – лечебно-профилактические бальзамы и зубные пасты из Санкт-Петербурга.................................................................................. 104 Информация для авторов............................................................................................................................................................................................. 107

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

«PRACTICAL MEDICINE» № 4 (72) / 2013 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 10/22/2010)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, MD, gsm98@mail.ru Scientific consultant of number: A.V. Anokhina, PhD, professor Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ОAS «Praktika» Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: O.Y. Gonchar / gou@inbox.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity. ISSN 2072-1757 (print)

ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009  y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD, professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor F.A. Khabirov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor C. Lifschitz (USA, Houston), MD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD Y.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), PhD, professor N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valiev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

Themes of numbers of magazine in 2013:     

Neurology. Psychiatry Surgery. Oncology Cardiology. Heart surgery Stomatology Antimicrobic therapy. Pulmonology

стоматология

 Pediatrics  Obstetrics. Gynecology.Endocrinology Additional issues: - Ophthalmology - Dermatovenereology. Cosmetology


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

stomatology CONTENT LECTURES FOR DOCTORS А.V. АNOKHINA, L.F. KHABIBULLINA Problems of diagnosis of distal occlusion — data of modern literature................................................................................................................................................... 7 V.N. NAUMOVA, E.E. MASLAK Diabetes mellitus and dental health: problems in diagnosis and treatment of dental clinics’ patients.............................................................................. 10 О.V. Ostolopovskaya, А.V. Anokhina, G.R. Ruvinskaya Modern adhesive systems in clinical dentistry................................................................................................................................................................. 15 G.R. Ruvinskaya, L.R. Mukhamedzhanova Hematosalivary barrier: morphofunctional features in norm and pathology ................................................................................................................................................. 21 D.E. SUETENKOV, A.V. KAZANTSEV, I.V. PHIRSOVA Laser scatterosteotomy for treatment of individual teeth malposition ............................................................................................................................. 26 K.V. TIDGEN, R.Z. URAZOVA, R.M. SAFINA Acute herpetic stomatitis in children................................................................................................................................................................................ 28 L.F. KHABIBULLINA Problems of orthodontic treatment of distal occlusion for growing patients...................................................................................................................... 33 THE ORIGINAL ARTICLES N.I. SHAYMIEVA Indicators of dental health monitoring of the population of the Republic of Tatarstan....................................................................................................... 37 L.P. GERASIMOVA, T.S. CHEMIKOSOVA, M.N. VILDANOV, M.F. KABIROVA, A.A. GOLUB Diagnostic features of keratosis of mouth mucos membrane in polyclinic conditions................................................................................................... 42 O.B. GOREVA, M.A. DANILOVA Elaboration of orthodontic retentional activities complex for patients after treatment of sagittal occlusion anomalies in the period of growth of facial skeleton.............................................................................................................................................................................................................. 44 Yu.V. Lakhtin Pathogenesis of alveolar bone destruction under the influence of heavy metals salts..................................................................................................... 48 E.N. SILANTYEVA, N.V. BEREZINA, S.M. KRIVONOS Combined treatment of chronic recurrent aphthous stomatitis with the use of medications of an «Asepta» line............................................................ 52 А.V. SILIN, Е.А. SATYGO Bioelectric activity of masticatory muscles and microhemocirculation in a pulp of permanent teeth in children of 6-9 years with abnormalities of the basic functions of maxillo-facial area .............................................................................................................................................................................. 54 R.R. KHAIBULLINA, L.P. GERASIMOVА, L.T. GILMUTDINOVA Study of muscles bioelectrical activity of maxillofacial area of patients with chronic generalized parodontitis................................................................ 57 I.N. USMANOVA, L.P. GERASIMOVA, M.F. KABIROVA, A.I. LEBEDEVA, I.R. USMANOV Immunohistochemical study of gingiva mucous coat in case of chronic inflammatory process of parodontium in young individuals.............................. 59 M.F. KABIROVA, A.A. GERASIMOVA, L.P. GERASIMOVA, I.N. USMANOVA, L.M. MASYAGUTOVA, I.D. ZAKIROVA Impact of harmful production factors on oral health status of poultry factories employees.............................................................................................. 62 M.F. KABIROVA, G.F. MINYAKINA, L.P. GERASIMOVA, I.N. USMANOVA, L.M. MASYAGUTOVA Stomatological status of workers at the production of terephthalic acid.......................................................................................................................... 64

стоматология

5


6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

L.P. GERASIMOVА, R.R. KHAIBULLINA, L.T. GILMUTDINOVA Correction methods for the functional activity of the muscles of maxillofacial area of patients with chronic generalized parodontitis............................. 67 M.V. MOSEEVA, N.A. KHOKHLACHEVA Impact of dental preventive measures on aggressive and protective potential at erosive and ulcerative lesion of gastroduodenal area....................... 70 R.F. Mustakimova, G.T. Saleeva The role of functional analysis methods for complex diagnosis of parodontal deseases................................................................................................. 75 the original articles based on disertations G.R. Khaliullina, S.L. Blashkova, N.A. Makarova Principles of the pathogenetic therapy of patients with chronic moderate generalized parodontitis ............................................................................... 78 S.M. ALETDINOVA, L.P. GERASIMOVA, E.S. MUKHUTDINOVA Usage of calcium alginate and polyoxidonium for complex treatment of chronic apical periodontitis.............................................................................. 80 I.V. RAYTSELIS The state of hearing of the workers of gas chemical industry.......................................................................................................................................... 84 E.A. KAZAKOVA, I.V. ZHUKOV, G.R. VAGAPOVA Fetal thymus imaging....................................................................................................................................................................................................... 86 brief reports G.T. Saleeva, S.V. Grigoriev Effect of ultrasound treatment on the quality of root canal filling....................................................................................................................................... 90 Е.А. TYE, I.А. TYE Prevention and treatment of pain symptoms in endodontics........................................................................................................................................... 92 S.V. CHUYKIN, M.I. SHTANKO Pathogenetic substantiation of using phytotherapy with poly essence of red-haw hawthorn leaves for patients of elderly or senile age....................... 94 drugs and eqipment E.A. Durnovo, Yu.P. Potekhina, A.V. Yartseva, N.A. Yanova, n.a. bespalova, i.v. mukhina The effects of background and resonance therapy on restructuring of oral fluid in the presence of periodontal trauma in experiment............................ 97 Restoration of free-end and bounded edentulous spaces with permanent structures of prostheses on gingival titanium supporting structure of K.L. Karapetyan............................................................................................................................................................................................................ 102 Albadent ® – treatment and prevention balms and toothpastes from St. Petersburg....................................................................................................... 104 Information for authors..................................................................................................................................................................................................... 107

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

7

лекции для практикующих врачей УДК 616.314.2-07

Проблемы диагностики дистальной окклюзии — данные современной литературы А.В. Анохина, Л.Ф. Хабибуллина Казанская государственная медицинская академия Анохина Антонина Васильевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии 420097, г. Казань, ул. Достоевского, д. 79а, кв. 5 тел. (843) 236-67-48, e-mail: a_anokhina@mail.ru

В статье представлены результаты анализа современных публикаций по проблеме диагностики дистальной окклюзии с помощью современных рентгенологических и миографических методик. Ключевые слова: дистальная окклюзия, диагностика.

Problems of diagnosis of distal occlusion — data of modern literature А.V. АNOKHINA, L.F. KHABIBULLINA Kazan State Medical Academy Успех ортодонтического лечения дистальной окклюзии зубных рядов во многом зависит от установки диагноза, учитывающего нюансы детального строения зубочелюстной системы. По мнению ряда авторов [1-3], большой процент неудач в лечении детей и подростков с дистальной окклюзией связан с несовершенством знаний морфологических и функциональных нарушений и их взаимосвязей в челюстно-лицевой области. По мнению Ф.Я. Хорошилкиной [4], в диагноз важно включать нарушения: морфологические, функциональные, эстетические, этиопатогенетические, а также общие нарушения организма. Только установив симптомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы, можно решать вопрос о проведении ортодонтического лечения. Для диагностики дистальной окклюзии зубных рядов широко используют такие общепринятые методы исследования, как антропометрическое измерение лица, изучение моделей челюстей, фотометрия, рентгенологическое обследование: ортопантомография и телерентгенография, электромиографическое исследование. При обследовании пациентов в период прикуса постоянных зубов для составления плана ортодонтического лечения и получения правильной окклюзии в рамках нормального мышечного баланса необходимо учитывать размеры и соотношение апикальных базисов, а также строение лицевого скелета и варианты направления его роста [5]. Поэтому антропометрическое исследование лица и головы пациента важно для диагностики дистальной окклюзии зубных рядов, так как оно основано на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения разных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям. Все специалисты едины во мнении, что для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изу-

The article presents the results of modern publications’ analysis on an issue of diagnosis of distal occlusion by means of modern roentgenologic and myographic methods. Key words: distal occlusion, diagnosis.

чения изменений, происходящих в процессе роста подростков, а также под влиянием лечебных мероприятий необходимо рентгенологическое исследование. В зависимости от цели важно правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического исследования [6]. Некоторые исследователи [7, 8] считают, что на этапе лечения дополнительно требуется анализ ортопантомографии (ОТПГ). Это позволяет детально оценить структурную и функциональную гармонию зубочелюстной системы и контролировать ее динамику в процессе лечения. Для объективной оценки наличия или отсутствия скелетного компонента в качестве причины возникновения сагиттальной аномалии окклюзии существует дополнительный метод обследования — телерентгенография головы в боковой проекции [9]. В настоящее время известно большое количество методов анализа профильных телерентгенограмм. Исследования при помощи рентгенологического обследования (ортопантомография, телерентгенография головы в боковой проекции) показали, что при дистальной окклюзии у всех пациентов существует ограничение движения ВНЧС в двух направлениях — сагиттальном и вертикальном [10, 11]. Как правило, ортодонтическое лечение проводится в пубертатный период, т.е. в возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата. В связи с этим оценка состояния ВНЧС является важным критерием для планирования ортодонтического лечения [12, 13]. Клинические наблюдения показывают, что при дистальном прикусе зубов можно проследить в целом корреляционные взаимосвязи параметров. Таким образом, на фоне общих закономерностей роста и развития можно более отчетливо увидеть специфику, имеющуюся при дистальном прикусе [14].

стоматология


8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Аникиенко А.А. и соавт. [1] обращают внимание, что при диагностике нарушения роста отдельных частей черепа у детей с дистальной окклюзией на телерентгенограммах головы в боковой проекции необходимо обращать внимание на величину следующих параметров: длину заднего отдела основания черепа (Se-Ba), длину тела верхней челюсти (А1-SnP), длину апикального базиса и зубного ряда; длину тела нижней челюсти. Польма Л.В. и соавт. [15], сообщают, что для определения индивидуальных нарушений строения лицевого скелета на телерентгенограммах головы в боковой проекции целесообразно использовать центрографический анализ в качестве эффективного метода прогнозирования эстетических результатов. Goel S. et al. [16] обращают внимание, что у детей наложение телерентгенограмм осложнена фактором роста, и следует принимать во внимание изменение структур, используемых при наложении. Авторы предлагают использование естественного положения головы и простую идентификацию точек. B. Hassel et al. [17] предлагают сопоставлять телерентгенограмму головы в боковой проекции с изменениями тел шейных позвонков. Бимбас Е.С. и соавт. [18] отмечают, что определение вертикальных нарушений в развитии лицевого скелета у пациентов с дистальной окклюзией позволяет дифференцированно подходить к выбору ортодонтических аппаратов для коррекции. Большинство исследователей [19-23] большое значение придают томографии. Авторы сообщают, что, по данным томограмм, выявляются анатомо-топографические изменения ВНЧС у пациентов с дистальной окклюзией. В современной ортодонтии для диагностики и прогнозирования результатов лечения применяют новые высокотехнологические компьютерные программы [24]. КТ дает эффективную информацию о локализации жизненно важных структур, уровне и количестве костной ткани в любой области во время диагностики и на любом этапе ортодонтического лечения. Клинический опыт показывает необходимость проведения данного исследования практически каждому пациенту [25-27]. По мнению Ф.Я. Хорошилкиной [4], дентальная объемная томография позволяет проводить качественную оценку костных структур ВНЧС и получить важнейшие показатели состояния сустава. Для прогнозирования морфологических и эстетических результатов ортодонтического лечения сагиттальных аномалий окклюзии важно определять горизонтальное и вертикальное расположение ВНЧС, а также других анатомических образований по отношению к линии основания черепа. Для диагностики зубочелюстных аномалий, динамического наблюдения за ходом ортодонтического лечения, контролирования периода ретенции широкое распространение получили методы функционального исследования мышц челюстно-лицевой области, ВНЧС. Анализ функционального состояния отражает биомеханику челюсти [28-30]. В настоящее время существует множество методик диагностики функционального состояния мышц челюстнолицевой области. Наиболее информативным методом определения функционального состояния мышц является электромиография (ЭМГ). Данный метод помогает объективно и неинвазивно оценивать степень выраженности патологического процесса первичных или приобретенных аномалий окклюзии. Существуют публикации, которые обоснованно теоретизирует физиологические основы использования этого метода, помогающего в оценке качества функции или дисфункции мышц [21, 30]. В настоящее время на основании многочисленных исследований полностью доказана клиническая полноценность ЭМГ. Метод применяется

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. для изучения биоэлектрических потенциалов мышц головы и шеи в покое и функционировании. Авторы обращают внимание, что исследования жевательной и мимической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелюстной системы весьма важны: они помогают выявить индивидуальные особенности функций мышц, обусловленные аномалиями окклюзии. Ортодонтическое лечение в большинстве случаев проводится в пубертатный период, в возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата, и поэтому имеет место высокий риск возникновения юношеской артропатии. В этой связи актуальной является оценка состояния не только костных структур ВНЧС, но и всех его мягкотканных элементов: хрящей, суставного диска, биламинарной зоны, капсулы и жевательных мышц [31]. Приведенные в литературе сведения только частично характеризуют функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у детей с аномалиями окклюзии. Однако авторы [32, 33] отмечают, что величины максимальной амплитуды ЭМГ мышц при выполнении одного и того же жевательного движения каждым из обследуемых отмечаются большой вариабельностью. Обращают внимание на то, что в исследовании по изучению био­ электрической активности мышц челюстно-лицевой области используются различные электромиографы без их стандартизации, что затрудняет оценку количественных показателей и сравнение результатов лечения. Данные опубликованных работ неоднородны, разноречивы, отличаются большим разбросом величин биоэлектрической активности мышц в норме и при патологии. Подобное несоответствие касается жевательных и височных мышц и проводимых проб, что требует уточнения. Автор отмечает, что только применение стандартизированной ЭМГ позволяет проводить ��кспресс-диагностику дисбаланса мышц, выявлять наличие несвоевременных контактов и функциональных нарушений в переднем и боковых отделах зубных рядов. Установлено, что при аномалиях окклюзии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта в несколько раз повышается по сравнению с нормой, а выносливость мышцы существенно снижается. В ряде исследований установлена связь дисфункции ВНЧС с наличием дистального прикуса, когда первичная окклюзионная патология ведет к формированию патологических взаимоотношений элементов ВНЧС, о чем свидетельствует превалирование БЭП височных мышц над жевательными в различных электромиографических пробах [21]. Фадеев Р.А. и соавт. (2010) отмечают, что результаты ЭМГ исследования жевательных мышц свидетельствовали о нарушении иннервации в собственно жевательных и височных мышцах. В последнее время появляется все больше работ, свидетельствующих о значении ЭМГ в исследовании жевательных мышц. Л.С. Персин обращает внимание, что анализ ЭМГ., позволяет судить о перестройке жевательных и мимических мышц. Установлено, что рецидивы аномалии возникают при недостаточной функциональной перестройке жевательной мускулатуры. При данной аномалии максимальная амплитуда электромиограмм жевательных и височных мышц значительно ниже, чем в норме, а тот же показатель надподъязычных мышц увеличивается. Нарушается координированная деятельность мышцантагонистов и синергистов [9]. Ряд авторов [34, 30, 32] провели исследования для изучения функционального состояния поверхностно расположенных мышц лица (мимических мышц, височной, жевательной мышцы и надподъязычных мышц). Результаты исследования показали, что поверхностная электромио-


‘4 (72) сентябрь 2013 г. графия жевательных мышц лица и шеи позволяет определить и дифференцировать изменения функционального состояния мышц, участвующих в акте закрывания рта и восприятии функциональной нагрузки, при различных фазах естественной активности нижней челюсти и в состоянии покоя. Изучение анатомо-функциональных особенностей зубочелюстного комплекса пациентов с аномалиями зубных рядов, выявление нарушений состояния зубочелюстной системы позволяет составить оптимальный план ортодонтического лечения и минимизировать осложнения в ходе терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

9

Обзор источников литературы позволяет прийти к заключению, что вопросам изучения диагностики дистальной окклюзии зубных рядов в медицинской литературе уделяется достаточное значение. Вместе с тем требуется более широкое освещение вопросов дифференциальной диагностики дистальной окклюзии в период формирования постоянного прикуса. Многообразие причинных факторов дистальной окклюзии зубных рядов, продолжительность и трудности ортодонтического лечения делают актуальным и необходимым дальнейшее изучение и совершенствование способов диагностики, лечения и профилактики данной аномалии.

ЛИТЕРАТУРА

по данным телерентгенографии / Е.С. Бимбас, И.А. Петров, Н.В. Корноухова //

1. Аникиенко А.А. Интенсивность возрастных изменений параметров черепа

Уральский стоматологический журнал. — 2003. — № 3. — С. 33-36.

у детей с физиологической и аномальной окклюзией / А.А. Аникиенко, М.П. Душенкова // Ортодонтия. — 2004. — № 3-4. — С. 3-7. 2. Намханов В.В. Функциональная анатомия жевательного аппарата человека / В.В. Намханов, Ю.Л. Писаревских. — Улан-Удэ: БГУ, 2011. — 48 с.

19. Диагностические возможности дентальной компьютерной томографии / Р.А. Фадеев, М.А. Чибисова, Н.М. Батюков, Е.В. Голдьштейн // Пародонтология. — 2007. — № 1. — С. 50-54. 20. Листопадов М.А. Использование томографии для диагностики анатомо-

3. Репина Т.В. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы у

топографических изменений височно-нижнечелюстных суставов при дистальной

пациентов 13-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов до и после ортодон-

окклюзии / М.А. Листопадов, А.В. Лепилин, В.В. Коннов // Саратовский научно-

тического лечения несъемной аппаратурой: автореф. дис. … канд. мед. наук /

медицинский журнал. — 2011. — № 1. — С. 307-308.

Т.В. Репина. — М., 2003. — 21 с. 4. Хорошилкина Ф.Я. Диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий с учетом морфологических, функциональных, эстетических, этиопатогенетических и общих

21. Набиев Н.В. Комплексные методы функциональной диагностики с использованием компьютерных технологий в ортодонтии / Н.В. Набиев, Л.С. Персин, Н.В. Панкратова // Ортодонтия. — 2007. — № 2. — С. 18-22.

нарушений организма / Ф.Я. Хорошилкина // Ортодонтия. — 2005. — № 1. — С. 3-9.

22. Gahleitner A. Dental magnetic resonance tomography (dental MRI) as a

5. Hilgers J.J. The pendulum appliance for Class II non-compliance therapy / J.J.

method for imaging maxillo-mandibular tooth retention structures / A. Gahleitner,

Hilgers // J Clin Orthod. — 1992. — Vol. 26, № 11. — Р. 706-714.

C. Nasel, S. Schick [et al.] // Rofo. — 2008. — Vol. 169, № 4. — P. 424-428.

6. Применение ЛМ-активаторов в раннем ортодонтическом лечении детей

23. Yu Chun-hua. The Functional magnitno-resonant tomography of compression

3-12 лет / О.И. Арсенина, Б.Д. Пенаева, Я.Г. Айрапетова, Н.В. Попова // Орто-

of a teeth at a wrong forward bite / Yu Chun-hua, Tang Wei-jun, Zhang Fu-qiang

донтия. — 2006. — № 1. — С. 62.

// J. Shanghai Jiaotong Univ. Med. Sci. — 2008. — Vol. 28, № 4. — Р. 420-423.

7. Effect of cephalometer misalignment on calculations of facial asymmetry /

24. Tsorovas G. A comparison of hand-tracing and cephalometric analysis computer

K.H. Lee, H.S. Hwang, S. Curry [et al.] // Am J Orthod Dentofacial Orthop. — 2007.

programs with and without advanced features — accuracy and time demands / G.

— Vol. 132, № 1. — Р. 15-27.

Tsorovas, A. Linder-Aronson Karsten // Eur. J. Otthod. — 2010. — Vol. 32, № 6. —Р. 721-728.

8. Rotraut R. Die Unterkieferstruktur in der Panorama-Schichtaufnahme-ein Maβ

25. Фадеев Р.А. Особенности диагностики и лечения зубочелюстных

fur de Beurteilung der funktionellen Harmonie / R. Rotraut, R. Wilfned // Fortschr.

аномалий, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов

Kieferorthop. — 2001. — Bd. 15. — S. 353-356.

/ Р.А. Фадеев, О.А. Кудрявцева // Ортодонтия. — 2010. — № 3. — С. 74-75.

9. Персин Л.С. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий / Л.С. Персин. — М., 2007. — С. 85-95; 101-110. 10. Джханара С. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией / С. Джханара, Л.С. Персин, В.М. Матвеев // Ортодонтия. —2003. — № 2. — С. 33-36. 11. Flint D.J. A diagnostic comparison of panoramic and intraoral radiographs / D.J. Flint, E. Paunovich, W.S. Moore [et al.] // Med Oral Pathol. — 2008. — Vol. 85, № 6. — P. 731-735. 12. Ломакина В.М. Изучение функционального состояния ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / В.М. Ломакина // Ортодонтия. — 2010. — № 3. — С. 91. 13. Силин А.В. Функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий / А.В. Силин // Материалы 9-й междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб, 2004. — С. 158. 14. Малыгин Ю.М. Анализ результатов комплексного лечения аномалии прикуса, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов / Ю.М. Малыгин, Н.В. Пылева, С.С. Тайбогарова // Стоматолог. — 2009. — № 1-2. — С. 37-41. 15. Польма Л.В. Выбор оптимального времени лечения пациентов с дисталь-

26. Kirzioglu Z. Value of computed tomography (CT) in imaging the morbidity of submerged molars: a case report / Z. Kirzioglu, H. Karaylmaz // Eur. J. Dent. — 2007. — № 1. — P. 246-250. 27. Scarfe W.C. Clinical applications of conebeam computed tomography in dental practice / W.C. Scarfe, A.G. Farman, P. Sukovic // JCDA. — 2006. — Vol. 72, № 2. — Р. 75-80. 28. Grabowski, R. Interrelation between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition: Part III: Interrelation between malocclusions and orofacial dysfunctions / R. Grabowski, G. Kundt, F. Stahl // J Orofac Orthop. — 2007. — Vol. 68, № 6. — Р. 462-476. 29. Myofunctional evaluation after surgery for tonsils hypertrophy and its correlation to breathing pattern: a 2-year-follow up / F.C. Varllea, L.V. Trawitzki, W.T. Anselmo-Lima // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. — 2006. — Vol. 70, № 2. — Р. 221-225. 30. Neuromuscular evaluation of post-orthodontic stability: an experimental protocol / V.F. Ferrario, P.V. Marciandi, G.M. Tartaglia [et al.] // Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. — 2002. — Vol. 17, № 4. — Р. 307-313. 31. Ленько Т.Н. Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук / Т.Н. Ленько. — М., 2008. — 21 с.

ной окклюзией зубных рядов на основании оценки стадий созревания позвонков

32. An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-

шейного отдела / Л.В. Польма, М.В. Маркова, Л.С. Персин // Ортодонтия. — 2011.

occlusion subjects / V.F. Ferrario, C. Sforza, A. Colombo, V. Ciusa // J Oral Rehabil.

— № 4. — С. 22-30.

— 2000. —Vol. 27, № 1. — Р. 33-40.

16. Goel S. A preliminary assessment of cephalometric orthodontic superimposition /

33. The influence of occlusion on jaw and neck muscle activity: a surface EMG

S. Goel, M. Bansal, A. Bansal // Eur. J. of Orthodon. — 2004. — Vol. 26, № 2. — Р. 217.

study in healthy young adults / V.F. Ferrario, G.M. Tartaglia, A. Calletta [et al.] // J. Oral.

17. Hassel B. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae / B. Yassel, A.G. Farman // J Orofac Orthop. — 1995. — № 1. — Р. 47-50. 18. Бимбас Е.С. Нарушение вертикальных параметров челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией II класса 1-го подкласса Энгля

Rahabilitation. — 2006. — Vol. 33, № 5. — Р. 341-348. 34.Алимова М.Я. Особенности функциональной диагностики зубочелюстных аномалий в сагиттальной плоскости / М.Я. Алимова, О.Ш. Григорьева // Ортодонтия. — 2010. — № 3. — С. 18-25.

стоматология


10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616.314:616.379-008.64-06-07

Сахарный диабет и стоматологическое здоровье: проблемы диагностики и лечения пациентов стоматологических клиник В.Н. НАУМОВА, Е.Е. МАСЛАК Волгоградский государственный медицинский университет

Наумова Виктория Николаевна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний 400005, г. Волгоград, ул. 7-я Гвардейская, д. 17, кв. 43 тел. 8-902-387-34-48, e-mail: vika@as.ru

В статье рассмотрена взаимосвязь сахарного диабета и стоматологического здоровья. Показана недостаточность знаний врачей-стоматологов и стоматологических пациен��ов о диабете. Обсуждается роль врача-стоматолога в ранней диагностике сахарного диабета и особенности лечения стоматологических заболеваний у больных диабетом. Приведены результаты определения уровня глюкозы десневой крови у пациентов с хроническим пародонтитом. Ключевые слова: диабет, стоматологическое здоровье, знания, диагноз, лечение.

Diabetes mellitus and dental health: problems in diagnosis and treatment of dental clinics’ patients V.N. NAUMOVA, E.E. MASLAK Volgograd State Medical University

Сахарный диабет (СД) относится к группе социально значимых неинфекционных заболеваний, широко распространенных во всем мире. В 2012 г. в мире насчитывалось, по разным данным, от 347 до 371 млн больных СД, из них 490 тыс. детей. К 2030 г. ожидается 552 млн больных СД (9,9% взрослого населения). Ежегодно заболеваемость СД возрастает, каждые 15 лет удваивается. Россия относится к странам с высоким уровнем распространения СД: в 2012 г. было зарегистрировано 3268871 больной, к 2030 г. ожидается более 5 млн, с учетом не диагностированных форм — 12,6 млн и 14,1 млн соответственно. Больные СД нуждаются в пожизненном лечении, которое имеет высокую стоимость и не всегда в полной мере обеспечивается системами медицинского и социального страхования [1-4]. В большинстве случаев (от 80 до 97%) у больных развивается СД 2-го типа. Диабетом 1-го типа (СД-1) заболевают преимущественно в возрасте до 40 лет. Более половины заболевших — дети, пик заболеваемости приходится на 14 лет. Заболевание начинается остро, с классических симптомов (полиурия, полидипсия и др.; табл. 1), обычно быстро диагностируется. Диабету 2-го типа (СД-2) подвержены в основном пожилые люди, но с каждым годом регистрируется все большее число лиц, заболевших в молодом, и даже детском возрасте. Клиническая картина СД-2 более чем у половины больных не выражена, у многих проявляется постепенно, неклассическими или минимальными симптомами (усталость,

стоматология

The article considers interection between diabetes mellitus and dental health. Shortage of knowledge of diabetes among dentists and dental patients is suggested. The role of a dentist in early diagnosis of diabetes mellitus and peculiarities of dental diseases treatment in diabetic patients is discussed. Assessment results of gingival blood glucose level in patients with chronic periodontitis are given. Key words: diabetes, oral health, knowledge, diagnosis, treatment.

кожный зуд, повышение аппетита и др.; табл. 1), которые не вызывают беспокойства и жалоб. Поэтому СД-2 длительное время не диагностируется, выявляется случайно. Однако в 20-30% случаев СД-2 в детском и подростковом возрасте манифестирует остро, как СД-1. Опасность СД-1 и СД-2 заключается в развитии у больных хронической гипергликемии, приводящей к ранним и поздним сосудистым осложнениям со стороны многих органов и систем организма, наиболее серьезными являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, полинейропатия, приводящие к инвалидизации и прежде­ временной смерти больных [5-8]. Что следует знать врачу-стоматологу о СД. Учитывая высокую распространенность СД и неблагоприятное влияние на стоматологическое здоровье пациентов, врачистоматологи должны хорошо знать:  связь СД и стоматологической патологии;  диагностические признаки и факторы риска СД;  роль контроля гликемии в сохранении стоматологического здоровья;  проявления неотложных состояний, обусловленных СД, и принципы оказания неотложной помощи;  особенности стоматологического лечения и менеджмента больных СД. Стоматологическое здоровье у больных СД ухудшается.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.  Наблюдается ускоренное прорезывание постоянных зубов у детей, более выраженное у девочек; прорезывание зубов сопровождается гингивитом [9].  Отмечаются структурные изменения слюнных желез, нарушение слюноотделения и биохимические сдвиги в составе слюны, что в свою очередь вызывает ксеростомию и развитие дальнейших осложнений: множественный кариес, кандидоз, галитоз [10, 11].  Повышается восприимчивость к кариесу; у детей с СД-1 выявляется большее количество начальных и глубоких кариозных поражений [12]; у взрослых с СД-2 существенно выше прирост кариеса, чаще наблюдается кариес корней зубов, вторичные кариозные поражения, ведущие к развитию периодонтита; повышается количество периапикальных очагов инфекции и эндодонтически леченых зубов; увеличивается вероятность потери зубов; высокий уровень КПУ у мужчин сопряжен с высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1) [13-15].  На фоне системной иммунодепрессии развиваются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые стоматиты), оппортунистические инфекции, множественные абсцессы при пародонтите, галитоз, удлиняется период репарации при оперативных вмешательствах, хуже приживление имплантатов [10, 16].  Неврологические нарушения проявляются в полости рта в виде стоматалгии (основные симптомы — жжение во рту и языке) и извращения вкуса; длительное существование стоматалгии приводит к нарушению гигиены полости рта, а извращение вкуса ведет к гиперфагии и ожирению, неспособности соблюдать диету; в результате у больных СД ухудшается контроль гликемии [10].  Состав микрофлоры у больных с контролируемым СД такой же, как при пародонтите, при неконтролируемом СД — меняется: процент колоний TM7, Aqqreqatibacter, Neisseria,

11

Gemella, Eikenella, Selenomonas, Actinomyces, Capnocytophaga, Fusobacterium, Veillonella and Streptococcus genera повышается, Porphyromonas, Filifactor, Eubacterium, Synerqistetes, Tannerella and Treponema genera — снижается [17].  Изменение микробного пейзажа полости рта замыкает порочный круг: с одной стороны, пародонтопатогенная микрофлора повышает резистентность тканей к инсулину и, как следствие, способствует ухудшению метаболического контроля гликемии. С другой стороны, высокая концентрация глюкозы в десневой жидкости, нарушения адгезии нейтрофилов, хемотаксиса и фагоцитоза, характерные для СД, способствуют размножению и персистенции поддесневой микрофлоры [18, 19].  Повышается частота развития воспалительных заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит) до 51-98% [5, 20, 21]. По нашим данным, среди пациентов пародонтологических кабинетов Волгограда большинство (64%) знали о своем диагнозе СД до посещения врача-стоматолога, а в 8% случаев СД был выявлен после эндокринологического обследования по направлению пародонтолога [22]. Доказана двусторонняя связь между СД и пародонтитом. У большинства больных СД развиваются заболевания пародонта, в 10% случаев у пациентов с патологией пародонта выявляется СД. Модель взаимодействия, описанная Grossi S.G. и Genco R.J. (1998), заключается в следующем. При неконтролируемом СД повышается циркуляция в крови маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, цитокины и др.), нарушается иммунный ответ и способность тканей к репарации. Развивающиеся воспалительные заболевания пародонта быстро прогрессируют, приводят к потере зубов. В свою очередь тяжелые заболевания пародонта затрудняют гликемический контроль и увеличивают тяжесть течения СД [18]. Заболевания пародонта у больных СД характеризуются тяжелым течением. В возрасте 12-18 лет отмечается прогрессирование гингивита, потеря прикрепления десны,

Таблица 1. Симптомы диабета Симптомы СД-1, обычно явно выражены

Симптомы СД-2, обычно слабо выражены Основные симптомы

- Неутолимая жажда (полидипсия) - Частые мочеиспускания (полиурия) - Постоянный сильный голод (полифагия) - Внезапная необъяснимая потеря веса - Кетоацидоз, диабетическая кома (в тяжелых случаях)

- Чрезмерная жажда - Учащение мочеиспусканий, особенно в ночное время - Повышение аппетита, частое ощущение голода, особенно вскоре после еды - Быстрая потеря веса или мышечной массы

Второстепенные симптомы

- Сухость во рту - Повышенная постоянная усталость, анэргия - Снижение зрения (затуманенное, расплывчатое зрение) - Медленное заживление ран - Рецидивирующие инфекции - Ухудшение роста (у детей)

- Сухость, зуд, воспалительные поражения кожи и слизистых, трудно поддающиеся лечению - Пигментно-сосочковая дистрофия кожи (черный акантоз), псориаз - Ощущение усталости, слабости в течение всего дня, особенно после еды - Раздражительность, тошнота - Появление тумана перед глазами, ухудшение зрения: нечеткое расплывчатое зрение - Медленное заживление порезов и ран, трофические язвы - Повышение частоты и продолжительности инфекционных заболеваний мочеполовых органов, кожи, слизистых. Частые грибковые заболевания кожи и слизистых - Ощущение покалывания, боли или онемения в ногах и руках - Эректильная дисфункция

стоматология


12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

развитие пародонтита. В 15-19 лет 27% подростков имеют агрессивный пародонтит [23, 24]. По сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, взрослые при СД-1 и СД-2 имеют более выраженную клинику заболеваний пародонта: большая протяженность воспаления; в 3 раза чаще наблюдается потеря прикрепления десны к кости, развитие пародонтита; увеличена глубина пародонтальных карманов; больше деструкция альвеолярной кости; больше потерянных зубов [10, 15, 20, 21, 25]. Заболевания пародонта при СД в свою очередь способствуют постоянно плохому контролю гликемии, развитию системного воспаления, повышению вероятности субклинического атеросклероза и поражений коронарных сосудов сердца, увеличению риска инфаркта и инсульта, смертности от ИБС и нефропатии [7, 8, 21]. У больных СД нередко не сформированы профилактические привычки: 90% подростков чистят зубы раз в день, 60% не применяют флоссинг [26, 27], взрослые 40-70 лет в 54% случаев чистят зубы один раз, 77% не знают свой уровень HbA1, 42% имеют избыточный вес, 32% — ожирение [28]. Все это способствует ухудшению течения и СД, и воспалительных заболеваний пародонта. Диагностические признаки и факторы риска СД. Если учитывать данные мировой статистики о заболеваемости СД от 4,3 до 10,9% населения [1-3], можно предположить, что каждый двадцать третий-девятый посетитель стоматологической клиники болеет СД. В то же время известно, что у многих людей СД длительное время остается не выявленным, вплоть до развития серьезных осложнений, поэтому важность своевременной диагностики СД несомненна. Высокий уровень обращаемости населения по поводу заболеваний органов и тканей полости рта требует повышения роли врачей-стоматологов в выявлении СД. Знание основных и второстепенных симптомов диабета (табл. 1) может помочь в выявлении СД уже на стадии проведения рутинного опроса (жалобы, анамнез) стоматологических пациентов. Сухость слизистой оболочки полости рта и хронический кандидоз, рецидивирующие бактериальные и вирусные стоматиты относятся к второстепенным симптомам СД, тем не менее всем пациентам с этой патологией необходимо тестирование уровня глюкозы крови. Врачу-стоматологу следует также учитывать специфические пародонтальные клинические признаки, помогающие заподозрить недиагностированный или плохо контролируемый СД и своевременно направить пациента на тестирование уровня глюкозы крови и эндокринологическое обследование [10, 29]:  тяжелый гингивит и вегетация десневого края в ответ на присутствие зубного налета;  сохранение симптомов гингивита и пародонтита после стандартной терапии;  продолжение потери альвеолярной кости, несмотря на лечение;  тяжелый агрессивный пародонтит у детей и молодых взрослых 20-45 лет. Кроме того, улучшить диагностику, профилактику и менеджмент СД у стоматологических пациентов поможет выявление общеизвестных факторов риска СД [5, 6, 28]:  избыток веса и ожирение, особенно висцеральное (ИМТ≥25 кг/м2); отягощенная наследственность (например, риск СД-1 при заболевании сибса — 4%, двух сибсов — 9,5%, родителя — 4-6%, родителя и сибса — 12%, обоих родителей — 34%);  расовая принадлежность (чаще болеют азиатские народы, афроамериканцы, латиноамериканцы, индейцы, жители тихоокеанских островов);  артериальная гипертензия или постоянная антигипертензивная терапия; гиперлипидемия;  гестационный диабет у матери; недостаток или избыток веса при рождении;

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г.  малоподвижный образ жизни и особенности питания (много рафинированных углеводов и мало клетчатки);  пубертатный период или возраст 45 лет и старше;  женщины, родившие ребенка с массой >4 кг или имевшие гестационный СД;  женщины с синдромом поликистозных яичников;  нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия натощак при предыдущем тестировании. Скрининг-анкетирование различных категорий населения помогает выявить группы риска развития СД, при этом частота лабораторно подтвержденного впервые диагностированного СД составляет 5-19%. Скрининг-анкетирование пациентов на СД может проводиться и на стоматологическом приеме. Однако тотальный скрининг всех пациентов экономически нецелесообразен, необходимо более четко определять круг лиц, нуждающихся в обследовании на СД, ориентируясь на вышеперечисленные диагностические симптомы, факторы риска и специфические стоматологические признаки. Роль контроля гликемии в сохранении стоматологического здоровья. К сожалению, активность стоматологов в выявлении СД у пациентов находится на невысоком уровне. По данным проведенного нами опроса 50 врачейстоматологов Волгограда, было установлено, что только каждый четвертый (24%) респондент спрашивал о наличии эндокринных заболеваний у всех пациентов, 40% — только у пациентов с заболеванием тканей пародонта. Треть (32%) респондентов уточняли наличие эндокринных заболеваний, «если есть время на приеме» или «пациент сам говорил об этом», а 4% сообщили, что таких вопросов пациентам не задают. В то же время изучение современных данных литературы позволяет предполагать, что заболевания пародонта могут играть роль предиктора будущего СД [30], а врачстоматолог может впервые установить диагноз СД, так как пациенты плохо знают о связи патологии рта и СД [13]. Пациенты с СД не осознают повышенного риска развития стоматологических заболеваний, не знают предикторов ухудшения состояния полости рта (например, у молодежи с СД-1, СД-2 симптом сухости во рту является сигналом высокой вероятности потери альвеолярной костной ткани в юности) [13, 27]. С другой стороны, как показали результаты нашего социологического исследования, даже получив рекомендацию стоматолога «пройти обследование у эндокринолога», большинство (66,7%) пациентов пародонтологических кабинетов не проходили необходимого обследования на СД. Поэтому с целью улучшения ранней диагностики СД, повышения мотивации пациентов к эндокринологическому обследованию и улучшения менеджмента стоматологических пациентов были предложены методы скрининга уровня глюкозы крови на стоматологическом приеме [31, 32]. Наиболее удобным оказался неинвазивный метод определения уровня глюкозы в крови из десневой борозды с помощью портативного глюкометра, который уменьшает время обследования и затраты, предпочитается пациентами и врачами и дает результаты, аналогичные при исследовании уровня глюкозы в крови из пальца [33]. Апробация скрининга на глюкозу десневой крови была проведена у 28 пациентов в возрасте 30-60 лет, которые обратились по поводу различной патологии в клинику ВолгГМУ, однако после обследования у всех был выявлен хронический пародонтит различной степени тяжести. Получив информированное согласие пациентов, с помощью стерильного пуговчатого зонда неинвазивным методом, осторожно зондируя зубодесневую борозду, получали каплю крови. Нанеся кровь на тест-полоску (использовали прибор One Touch Select), демонстрировали результат пациентам (рис. 1). Повышенное (7,3-11,9 ммоль/л) содержание уровня глюкозы в крови натощак было выявлено у 32,1% пациентов, из них 17,8% знали о наличии СД, но не придавали значения контролю уровня глюкозы крови, а в 14,3% случаев предположе-


‘4 (72) сентябрь 2013 г. ние о диагнозе СД было сделано впервые (диагноз подтвердился после обследования у эндокринолога). Все пациенты признали методику исследования уровня глюкозы крови из десневой борозды удобной и полезной. Рисунок 1. Определение уровня глюкозы крови из десневой борозды с помощью портативного глюкометра

Применение скрининга уровня глюкозы крови помогает повысить качество лечения стоматологических пациентов, так как неконтролируемая гликемия может неблагоприятно влиять на исходы лечения различных заболеваний органов и тканей полости рта. Проявления неотложных состояний, обусловленных СД, и принципы оказания неотложной помощи Неотложные состояния, обусловленные СД, могут проявиться в любой момент стоматологического лечения пациентов. Страх и стресс перед предстоящим стоматологическим вмешательством могут провоцировать развитие неотложных состояний (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная диабетическая кома), поэтому врачстоматолог должен уметь распознать признаки неблагополучия и оказывать необходимую помощь больным. К основным симптомам гипогликемии, развивающейся в любом возрасте, относятся возникновение у пациентов чувства тревоги и страха, надвигающейся гибели, спутанное сознание и потеря сознания, дрожь, тремор, пот, головокружение, тахикардия. Провокаторами гипогликемии нередко служат пропуск или задержка приема пищи, введение большого количества инсулина, высокая физическая активность и нагрузка без обеспечения инсулином, прием алкоголя. Пациенты не всегда способны распознавать симптомы и осознавать наступление гипогликемии, нередко они отрицают наличие угрожающих симптомов, путают признаки гипогликемии со страхом стоматологического лечения. Для лечения гипогликемии пациенту дают 15-20 г (3-4 чайные ложки) сахара per os, вводят 1 мг глюкагона (в/в, подкожно или интрамускулярно). Диабетический кетоацидоз чаще развивается у молодых, включает предкому (сознание не нарушено, полидипсия и полиурия, сухость кожи и слизистых, слабость, сонливость), начинающуюся кому (сопор, дыхание с запахом ацетона, дегидратация, артериальная гипотензия, тахикардия, абдоминальный синдром, многократная рвота «кофейной гущей») и кому (потеря сознания, гипо-/арефлексия, коллапс). К факторам риска развития кетоацидоза относятся поздняя диагностика СД, неадекватная инсулинотерапия, сопутствующие острые заболевания, травмы, стресс, предшествующая дегидратация, беременность, осложненная токсикозом. Лечение требует госпитализации пациента, введения инсулина, устранения дегидратации, лечения коллапса и других симптомов. Гиперосмолярная (гипергликемическая, неацидотическая) диабетическая кома чаще развивается у пожилых людей. Предкома характеризуется нарастающей слабостью, сухостью во рту, жаждой, полиурией, вялостью, сонливостью (диспепсии нет). При развитии комы появляются галлюцинации, гемипарезы, невнятность речь, судороги, потеря сознания, арефлексия, повышение мышечного тонуса, иногда высокая температура центрального генеза. Факторами риска патологии являются: поздняя диагностика СД, неадекватная терапия, травмы, стресс, сопутствующие острые заболевания, предшествующая дегидратация. Лечение предусматри-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

13

вает госпитализацию, введение инсулина, устранение дегидратации и других нарушений. Особенности стоматологического лечения пациентов с СД Pedersen A.M.L., (2004) [30] разработаны рекомендации по организации стоматологического лечения пациентов с СД: мониторинг уровня глюкозы в стоматологической клинике (безопасный уровень глюкозы перед инвазивными процедурами — 5-6 ммоль/л); назначение пациентов утром, через несколько часов после инъекции инсулина и завтрака; всегда в кабинете иметь сахар для купирования приступов гипогликемии, возникающих из-за ожидания, волнения, задержки приема пищи и пр.; повторные визиты больных должны быть каждые 3 мес., при высокой активности стоматологических заболеваний — чаще. С одной стороны, дентоальвеолярная хирургия, инфекции, стресс от стоматологических процедур могут повысить уровень глюкозы крови и метаболические потребности пациентов в инсулине. С другой стороны, медикаменты, назначаемые стоматологами, способны влиять на диабетологическую терапию. Например, кортикостероиды значительно ухудшают гликемический контроль, пациенту с СД-2 может потребоваться кратковременная инсулин-терапия; противогрибковые препараты (миконазол, флюконазол) нарушают метаболизм толбутамида. Следовательно, при лечении пациентов с СД необходимо взаимодействие стоматолога и диабетолога [10, 30]. Острые инфекции челюстно-лицевой области у больных СД требуют более агрессивного лечения, применения антибиотиков, антисептиков, учащения повторных осмотров. Важны тщательная ежедневная двукратная чистка зубов, регулярная интердентальная чистка (флоссинг). При необходимости хирургического вмешательства обязательна консультация эндокринолога для назначения и коррекции общей терапии, дозы инсулина, диеты, времени приема пищи, важен контроль гликемии и уровня HbA1c [10, 25, 30]. У пациентов с плохим гликемическим контролем перед хирургическими вмешательствами антибиотики можно назначать профилактически, за час до процедуры. При плановом лечении необходим индивидуальный подбор антибиотика на основе определения чувствительности микрофлоры. В то же время не нужно назначать системные антибиотики рутинно, при всех видах патологии, необходимо тщательно взвешивать пользу и возможный вред антибиотиков. Хотя некоторые авторы приводят данные о пользе тетрациклинов после профессиональной чистки зубов для улучшения гликемического контроля. Таким образом, стоматологическое лечение пациентов с СД должно проводиться на основе командного подхода, при взаимодействии стоматолога с эндокринологом (диабетологом) и другими специалистами. Однако, чтобы осуществить это взаимодействие, и врачи-стоматологи, и эндокринологи, и больные СД должны иметь соответствующие знания о взаимосвязи стоматологической и диабетической патологии [34]. Между тем результаты исследований показали, что пациенты с СД имеют недостаточный уровень знаний о взаимосвязи своего заболевания со стоматологическим здоровьем [10]. По нашим данным, 36% пациентов пародонтологических кабинетов не считали, что СД оказывает влияние на стоматологическое здоровье, 56% признавали влияние СД на состояние полости рта и лишь 8% осознавали, что стоматологические заболевания могут утяжелять течение диабета. Каждый второй пациент (52%) не понимал, что состояние пародонта может зависеть от уровня глюкозы крови. Поэтому лишь 16% пародонтологических пациентов регулярно обращались к врачу-стоматологу, остальные — «от случая к случаю» или «если есть свободное время». Только 24% пациентов предполагали, что обязательно обратятся к эндокринологу по направлению врача-стоматолога (16% — «не обратились бы», 60% — «если бы нашли свободное время»).

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

14

Однако и врачи-стоматологи также не имели необходимых знаний и недооценивали влияние заболеваний пародонта на течение СД, а 60% врачей не считали, что потеря зубов и абсцессы более часты у пациентов с диабетом [35]. По нашим данным, знания врачей-стоматологов были ограниченными, всего 36% считали, что стоматологическая патология усугубляет течение СД. Только антибиотикотерапия была названа в особенностях оказания стоматологической помощи пациентам с СД. Более трети (36%) пациентов с заболеваниями пародонта сообщили, что врачи-стоматологи никогда не спрашивали их о наличии СД. Лишь 8% врачей-стоматологов назначали своим пациентам пародонтологическое лечение после консультации с эндокринологом, 44% — направляли к эндокринологу, но лечение назначали самостоятельно. Остальные стоматологи (48%) не считали необходимым рекомендовать пародонтологическим пациентам эндокринологическое обследование. Изучение международных и отечественных практических рекомендаций по ведению больных СД показало, что в них мало внимания уделяется взаимосвязи СД и патологии полости рта [1, 2, 4, 29]. В то же время больные с СД, получив необходимые знания, могли бы более эффективно соблюдать профилактические режимы индивидуальной гигиены полости рта, замечать первые признаки патологических изменений, регулярно обращаться для получения профессиональной стоматологической помощи, что позволило бы ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И.И. Сахарный диабет — опаснейший вызов мировому сообществу // Вестник РАМН. — 2012. — № 1. — С.7 -13.

‘4 (72) сентябрь 2013 г. не только сохранить стоматологическое здоровье, но и улучшить гликемический контроль у больных СД. Таким образом, следует признать актуальность проблемы взаимосвязи сахарного диабета и стоматологических заболеваний, обусловленную высокой социальной значимостью, широкой распространенностью и неблагоприятным взаимовлиянием патологий. Доказанная взаимосвязь между сахарным диабетом и стоматологическими заболеваниями, недостаточная активность врачей-стоматологов в выявлении эндокринной патологии у пациентов и низкая комплаентость стоматологических пациентов диктуют необходимость привлечения внимания практикующих врачей к проблеме сахарного диабета. Требуется повышение уровня знаний врачейстоматологов, эндокринологов и населения для улучшения ранней диагностики диабета, адекватного менеджмента, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у больных СД. Простая и удобная методика скрининга уровня глюкозы в крови десневой борозды может быть введена в алгоритм обследования больных с пародонтитом для улучшения диагностики и контроля гипергликемии, повышения качества планирования стоматологической помощи больным СД. Улучшение стоматологического здоровья в свою очередь будет способствовать улучшению гликемического контроля и снижению количества осложнений у больных диабетом. 19. Gursoy U.K., Marakoglu I., Oztop A.Y. Relationship between neutrophil functions and severity of periodontitis in obese and/or type 2 diabetic chronic periodontitis patients // Quintessence Int. 2008. — Vol. 39, № 6. — Р. 485-489.

2. Сабанов А.В., Горбаткова И.В., Дьяченко Т.С., Бердник Е.Ю. Территориальный ре-

20. Taylor G.W., Manz M.C., Borgnakke W.S. Diabetes, periodontal diseases, dental caries,

гистр сахарного диабета в Волгоградской области за 2006-2010 гг. // Волгоградский научно-

and tooth loss: a review of the literature // Compend Contin Educ Dent. — 2004. — Vol. 25,

медицинский журнал. — 2011. — № 1. — С. 60-62.

№ 3. — P. 179-184, 186-188, 190.

3. IDF Diabetes Atlas. — 5th ed. — Update 2012. 4. Петров В.И., Рогова Н.В., Михайлова Д.О. Фармакоэкономический анализ эффективности комплексной терапии больных с сахарным диабетом 2-го типа // Вестник ВолгГМУ. — 2010. — Вып. 1. — С. 28-32. 5. Бородина В.И., Замятина О.В., Поварова О.Ю., Сухачева А.П., Бородина М.А. Сахарный диабет. Клиника, диагностика, поздние осложнения, сахароснижающая и метаболическая терапия // Учебно-методическое пособие. — М.: МЕДПРАКТИКА-М. — 2009. — 60 с. 6. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — С. 111-123. 7. Saremi A., Nelson R.G., Tulloch-Reid M. et al. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28. — P. 27-32. 8. Southerland J.H., Moss K., Offenbacher S. Periodontitis and diabetes associations with measures of atherosclerosis and CHD // Atherosclerosis. — 2012. — Vol. 222, № 1. — P. 196-201. 9. Lal S., Cheng B., Kaplan S. et al. // Accelerated tooth eruption in children with diabetes mellitus // PEDIATRICS. — 2008. — Vol. 121, № 5. — P. e1139-e1143. 10. Ship J.A. Diabetes and oral health: an overview // JADA. — 2003. — Vol. 134, № 4. — P. 1-10. 11. Carda C., Mosquera-Lloreda N., Salom L. et al. Structural and functional salivary disorders

21. Chandna S., Bathla M., Madaan V., Kalra S. Diabetes Mellitus — a risk factor for periodontal disease // Internet J Family Prac. — 2010. — Vol. 9, № 1. — DOI: 10.5580/14c4. 22. Наумова В.Н., Маслак Е.Е. Проблема диабета в реальной стоматологической практике (результаты социологического исследования) // Стоматология и социально-значимые заболевания: Сб. тр. 10-й Всерос. науч.-практ. конф. — СПб: Человек, 2013. — С. 174-176. 23. Lalla E., Bin C., Shantanu L. et al. Periodontal changes in children and adolescents with diabetes: a case-control study // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29, № 2. — Р. 295-299. 24. Lopez R., Frydenberg M., Baelum V. Contextual effects in the occurrence of periodontal attachment loss and necrotizing gingival lesions among adolescents // Eur J Oral Sci. — 2009. — Vol. 117, № 5. — P. 547-554. 25. Serrano C., Perez C., Rodriguez M. Periodontal conditions in a group of Colombian type 2 diabetic patients with different degrees of metabolic control // Acta Odontol. Latinoam. — 2012. — Vol. 25, № 1. — Р. 130-137. 26. Alves C., Brandao M., Andion J., Menezes R. Oral health knowledge and habits in children with type 1 diabetes mellitus // Braz Dent J. — 2009. — Vol. 20, № 41. — Р. 70-73. 27. Merchant A.T., Oranbandid S., Mayer-Davis E.J. Oral care practices and A1c among youth with type 1 type 2 diabetes // J Periodontol. — 2012. — Vol. 83, № 7. — Р. 856-863.

in type 2 diabetic patients // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. — 2006. — Vol. 11, № 4. — P. 309-314.

28. CinarA.B., Oktay I., Schou L. Self-efficacy perspective on oral health behaviour and diabetes

12. Akpata E.S., Enosakhare S., Alomari Q. et al. Caries experience among children with type

management // Oral Health Prev Dent. — 2012. — Vol. 10, № 4. — Р. 379-387.American Diabetes

1 diabetes in Kuwait // Pediatric Dentistry. — 2012. — Vol. 34, № 7. — P. 468-472. 13. Garton B.J., Ford P.J. Root caries and diabetes: risk assessing to improve oral and systemic health outcomes // Australian Dent J. — 2012. — Vol. 57, № 2. — P. 114-122. 14. Lopez-Lopez J., Jané-Salas E., Estrugo-Devesa A. et al. Periapical and endodontic status of type 2 diabetic patients in Catalonia, Spain: a cross-sectional study // J Endodont. — 2011. — Vol. 37, № 5. — P. 598-601. 15. Bakhshandeh S., Murtomaa H., Vehkalahti M.M. et al. Dental findings in diabetic adults // Car Res. — 2008. — Vol. 42, № 1. — Р. 14-18. 16. Oates T.W., Huynh-Ba G., Vargas A. et al. A critical review of diabetes, glycemic control, and dental implant therapy // Clin Oral Implants Res. — 2013. — Vol. 24, № 2. — P. 117-127.

Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diab. Care. — 2011. — Vol. 34, Suppl. 1. — P. S62-S69. 29. Pedersen A.M.L. Diabetes mellitus and related oral manifestations // Oral Biosci Med. — 2004. — № 4. — P. 229-248. 30. Kaur G., Holtfreter B., Rathmann W. et al. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss // J Clin Periodontol. — 2009. — Vol. 36, № 9. — P. 765-774. 31. Engstrom S., Berne C., Svardsudd K. Effectiveness of screening for diabetes mellitus in dental health care // Diabet Med. — 2013. — Vol. 30, № 2. — P. 239-245. 32. Rosedale M.T., Strauss S.M. Diabetes screening at the periodontal visit: patient and provider experiences with two screening approaches // Int J Dent Hyg. — 2012. — Vol. 10, № 4. — P. 250-258.

17. Casarin R.S., Barbagallo A. Meulman T. et al. Subgingival biodiversity in subjects with

33. Koerber A., Peters K.E., Kaste L.M. et al. The views of dentists, nurses and nutritionists on

uncontrolled type-2 diabetes and chronic periodontitis // J Periodontal Res. — 2013. — Vol. 48,

the association between diabetes and periodontal disease: a qualitative study in a Latino community

№ 1. — P. 30-36.

// J Public Health Dent. — 2006. — Vol. 66, № 3. — P. 212-215.

18. Grossi S.G., Genco R.J. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship // Ann Periodontol. — 1998. — № 3. — P. 51-61.

стоматология

34. Al-Khabbaz A.K., Al-Shammari K.F. Diabetes Mellitus and periodontal health: dentists knowledge // Med Princ Pract. — 2011. — Vol. 20. — P. 538-544.


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15

УДК 616.314-089.27

Современные адгезивные системы в клинической стоматологии О.В. Остолоповская, А.В. Анохина, Г.Р. Рувинская Казанская государственная медицинская академия Остолоповская Ольга Вячеславовна аспирант кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 16 тел. (843) 236-67-48 e-mail: ktdso@mail.ru

В данной статье рассмотрены особенности адгезивных систем последних поколений, применяемых в современной клинической стоматологии, их состав, свойства, методика применения, недостатки. В аспекте клинической оценки адгезивных систем освещается современное состояние проблемы теоретического обоснования целесообразности дифференцированного подхода к выбору того или иного адгезива по клинической ситуации, установления зависимости между используемой адгезивной системой и качеством реставрации. Ключевые слова: адгезивная система, гибридный слой, самопротравливающие адгезивы, этанолсодержащие и ацетонсодержащие адгезивы.

Modern adhesive systems in clinical dentistry О.V. Ostolopovskaya, А.V. Anokhina, G.R. Ruvinskaya Kazan State Medical Academy

На современном этапе лечение твердых тканей зубов перешло на качественно новый, более высокий уровень благодаря появлению новых технологий в терапевтической стоматологии. Лечение кариеса зубов остается актуальным вопросом, что подтверждается широким спектром материалов и методик, используемых в повседневной стоматологической практике для восстановления формы и функции зуба. Наиболее часто с этой целью сегодня применяются светоотверждаемые композиционные материалы, позволяющие восстановить значительные дефекты твердых тканей зубов, вернуть им цвет, блеск и прозрачность зуба. Однако ни один композитный материал не применяется без адгезивной системы, обеспечивающей надеж­ное и длительное сцепление пломбировочных материалов с эмалью и дентином, изоляцию пульпы зуба от действия всех типов раздражителей. Адгезивная система — это набор жидкостей, включающий в разных комбинациях протравливающий компонент, праймер и бонд, способствующие микромеханической фиксации стоматологических материалов к твердым тканям зуба. Адгезив (англ. — adhesive) означает «клеящее вещество». Его применяют в стоматологии для скрепления различных материалов с зубом путем поверхностного сцепле-

This article presents pecularities of adhesive systems of the latest generations applied in modern clinical dentistry, their compound, properties, application methodology and disadvantages. In terms of clinical judgement of adhesive systems is discussed the current state of a problem of theoretical justification for differentiated approach to one or another adhesive in accordance with clinical setting, determination of dependence between used adhesive system and quality of restoration. Key words: adhesive system, hybrid layer, self-etching adhesives, ethanol- and acetone-based adhesives.

ния, которое происходит за счет образования молекулярных связей. Таким образом, все неровности зуба заполняются адгезивом, увеличивая площадь соприкосновения между поверхностью зуба и, к примеру, пломбой. Адгезивные системы используются в терапевтической стоматологии для работы с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной основе; в ортопедической стоматологии — при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок; для фиксации брекетов (ортодонтический адгезив), виниров, различных украшений; в детской стоматологии — при запечатывании фиссур, для крепления ортодонтических конструкций [1]. По виду происхождения различают природные и синтетические адгезивы. В стоматологии применяются в основном синтетические клеевые составы, которые представляют собой растворы полимеров. С момента разработки новой адгезивной системы и до начала ее использования в клинической практике проходит достаточно длительный период, в течение которого всесторонне изучают физические, химические, биологические свойства нового материала на предмет соответствия принятым стандартам. Исследования на доклиническом уровне включают оценку цитотоксичности, тератогенности, аллергизирующего и других эффектов

стоматология


16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

в экспериментах на культурах клеток, животных, тесты на силу сцепления и др. [2-4]. После успешного прохождения этого этапа оцениваются результаты клинической апробации нового материала в разных экспертных организациях [5, 6]. Только после этого новая адгезивная система поступает на стоматологический рынок. Следует учитывать тот факт, что совершенной адгезивной системы на все случаи жизни на сегодняшний момент не существует. Различают адгезивные системы для эмали, а также для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения — самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя — наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей. Обычно для каждого пломбировочного материала разрабатывается собственная адгезивная система. Однако существуют и универсальные системы, способные фиксировать к дентину и эмали композиты, компомеры, металлы и керамику. В состав адгезивной системы входят, как правило, протравливающий компонент (протравка), праймер и бонд [7]. Протравка — это неорганические (ортофосфорная) или органические (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты, может использоваться как самостоятельный компонент самопротравливающей адгезивной системы или в комбинации с праймером и бондом. Предназначена для удаления «смазанного слоя» и создания микрорельефа на поверхности эмали, дентина, цемента, что способствует адгезии к тканям зуба. Праймер — сложный химический комплекс, включающий гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициатор, стабилизатор. Он предназначен для пропитывания структур дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя. Благодаря праймеру возможно сцепление гидрофобных стоматологических материалов с влажным дентином. Бонд (адгезив) — сложный химический комплекс, включающий гидрофобные высокомолекулярные метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор. Он обеспечивает связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью эмали. Растворитель — химическое вещество (ацетон, спирт, вода, их комбинация), способствующее сохранению жидкой консистенции материала и проникновению компонентов адгезивной системы в ткани зуба. Наполнитель —  частицы неорганического вещества (SiO2, акросил) разного размера (микрометры, нанометры), содержащиеся в определенном количестве в праймере и бонде. Наполнитель повышает прочность и стабильность гибридного слоя. Активатор —  дополнительный компонент адгезивной системы, который применяется при работе с амальгамой, композиционными материалами химического и двойного отверждения, ортопедическими конструкциями. Он смешивается с праймером и/или бондом, обеспечивая самоотверждение адгезивной системы. Механизмы адгезии Используемые механизмы адгезии к тканям зуба можно разделить на две группы: микромеханические и химические. Микромеханическая адгезия достигается в основном за счет сцепления высвобожденных из цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, коллагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом. Химическая адгезия

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. образуется за счет непосредственной связи структурных частиц тканей зуба и адгезива [8]. Субстратами для адгезии служат эмаль и дентин. Их свойства различны, что обусловливает различные подходы к фиксации. Эмаль зуба состоит в основном из неорганического вещества (биологический апатит, около 95% по весу), органического компонента (коллагеновые волокна, 1-1,5%) и воды (4%). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, что обеспечивает хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита. Для увеличения эффективности сцепления эмали и композита техника пломбирования (реставрации) предусматривает предварительное кислотное протравливание эмали жидкостью или гелем на основе фосфорной (10-37%) или малеиновой (10%) кислоты. В результате кислотного протравливания с поверхности эмали удаляется органический налет, денатурируются белки и, самое главное, формируется микропористость эмали за счет растворения участков эмалевых призм и веществ межпризменного пространства на глубину около 40 мкм. Дентин зуба состоит из неорганических веществ (биологический апатит, 70-72%), органического компонента (коллаген и др. белки, углеводы) и воды (10%). В отличие от эмали дентин пронизан большим количеством дентинных канальцев, заполненных дентинной жидкостью, веществом пульпы, клеточными отростками. Поверхность дентина всегда влажная, так как жидкость постоянно поступает по дентинным канальцам. Поэтому дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему, современное решение которой учитывает ряд специфических факторов. Поскольку поверхность дентина всегда влажная, дентинные адгезивные системы должны содержать гидрофильные компоненты, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы. После удаления тканей, пораженных кариесом, образуется «дентинная рана» (обнажение дентинных канальцев, повреждение отростков одонтобластов и т.д.), через которую в пульпу зуба могут проникать токсины и химические реагенты. Поэтому необходимы меры, направленные на герметизацию поверхности дентина [1]. Вследствие инструментальной обработки дентина на его поверхности образуется смазанный слой (аморфный слой толщиной примерно 5 мкм), состоящий из неорганических частиц, денатурированных коллагеновых волокон, разрушенных остатков одонтобластов. Этот слой затрудняет диффузию адгезивных систем в поверхностные слои дентина. Предварительное кислотное протравливание поверхности дентина улучшает адгезию с дентинным адгезивом вследствие раскрытия дентинных канальцев, деминерализации поверхностного слоя и (например, при использовании 35–37%ной фосфорной кислоты) удаления смазанного слоя. Протравливание не оказывает вредного воздействия на пульпу зуба. При развитии дентинных адгезивных систем было разработано несколько видов, которые обычно обозначаются как поколения дентинных адгезивов и различаются между собой механизмом прикрепления к дентину и силой связывания. В настоящее время существует уже семь поколений адгезивных систем. Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехшаговую (трехэтапную) технику применения: 1-й этап. Протравливание кариозной полости. На эмаль и дентин наносятся протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль — 15-30 секунд, на дентин — не более


‘4 (72) сентябрь 2013 г. 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом. В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна. 2-й этап. Нанесение праймера. Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы-производители для улучшения диффузии праймера рекомендуют втирать его в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями. Затем необходимо тщательно высушить дентин слабой струей воздуха, поверхность при этом должна приобрести глянцевый вид. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой Гибридный слой — структура, формирующаяся в эмали, дентине, цементе после протравливания (деминерализации) и последующей инфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы, которые полностью полимеризуются. 3-й этап. Нанесение адгезива. Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали и дентина. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную струю. Полимеризация производится светом активирующей лампы. Затем полость пломбируется композитом по общепринятой методике. Адгезивные системы IV поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Они получили заслуженное признание и распространение среди стоматологов и до сих пор остаются «золотым стандартом» среди стоматологических адгезивов. Наиболее распространенными их представителями являются Pro Bond (Dentsply), Scotchbond MP Plus (3M), Syntac (Vivadent), OptiBond (Kerr) и др. Недостатками являются их многокомпонентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим спрос на них в настоящее время сокращается и они вытесняются из практической стоматологии более простыми в применении адгезивными системами [9]. Адгезивные системы V поколения. Дальнейшее развитие адгезивных систем привело к созданию однокомпонентных, легко отверждаемых, не требующих смешивания связующих агентов. Химический состав их практически такой же, как и адгезивных систем четвертого поколения, но за счет создания новых систем стабилизации удалось совместить свойства праймера и адгезива в одной жидкости (одной бутылочке). Клиническое применение этих адге­ зивных систем также идентично предыдущему поколению, разница лишь в том, что первая порция, нанесенная на протравленный дентин, выполняет функцию праймера, а вторая — адгезива. Это облегчает и упрощает их клиническое применение и исключает ошибки, которые могут возникнуть при случайном перепутывании бутылочек адгезивной системы. Подобные однокомпонентные адгезивные системы получили на звание систем V поколения, представителями которой являются Prime & Bond 2.0, Prime & Bond 2.1 (Dentsply), One Step (Bisco), Single Bond (3M), Optibond Solo (Kerr) и др. В некоторые из этих адгезивов дополнительно введены вещества, оказывающие противокариозное действие за счет

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

17

выделения фтора, например, цетиламин гидрофлюорид в Prime & Bond 2.1 (Dentsply). В последнее время в состав адгезивных систем вводятся особо мелкие частицы наполнителя, так называемые нанонаполнители, которые могут проникнуть в дентинные канальцы (One Step (Bisco), Optibond Solo (Kerr), Prime & Bond NT (Dentsply), Single Bond 2 (ЗМ)). Нанонаполнитель выступает как вещество с поперечносшитой структурой, укрепляя адгезивный слой и усиливая микромеханическую ретенцию адгезива. Средний размер частиц нанонаполнителя 0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний диаметр дентинного канальца 0,8 мм). На­личие наполнителя повышает твердость адгезива и приближает его по составу к композиту и в то же время к дентину. В целом все это улучшает прочность прикрепления нанонаполненной адгезивной системы и обеспечивает улучшенное краевое прилегание композита к твердым тканям зубов. По сравнению с адгезивными системами IV поколения, адгезивы V поколения проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако сила адгезии у них немного меньше [10, 11]. Известно, что все адгезивные системы пятого поколения можно разделить на две основные группы — этанолсодержащие и ацетонсодержащие. Однако до сих пор при их выборе для проведения реставрационной терапии не учитывалось состояние твердых тканей зубов, в формировании которых значительную роль играет структурнофункциональная резистентность и ее изменения в разные возрастные периоды. Адгезивные системы VI поколения. Одним из основных путей развития адгезивной стоматологии в последнее время является концепция самопротравливания, которая исключает классический этап протравливания тканей зуба кислотой с последующим ее смыванием. Нейтрализация кислоты происходит за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба [12]. Адгезивные системы VI поколения представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты (self-etching all-in-one adhesives). С химической точки зрения эти системы являются смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных ве��еств. Адгезивы VI поколения выпускаются в виде как однокомпонентных препаратов, так и двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ex tempore. Следует подчеркнуть, что независимо от того, являются эти адгезивные системы одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения, а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба однотипны. Отличие методики работы заключается в этапе протравливания тканей зуба: тотальное протравливание 36%-ной ортофосфорной кислотой заменено на обработку эмали и дентина самопротравливающим компонентом. Обычно в набор входит 2 бутылочки. В одной самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая после изоляции зуба наносится на эмаль и дентин на 10-20 секунд и потом не смывается. В другой бутылочке смесь «праймер-бонд», типичная для однобутылочных систем пятого поколения. Представители этой группы: NRC с Primе&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE с One Step (Plus). Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают две бутылочки, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители этой группы: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop,

стоматология


18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Xeno III, One-Up Bond F (Plus), Touch&Bond и др. Кардинальное отличие от многошаговых систем — одномоментное проведение этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что дает значительный выигрыш во времени [13]. В унидозах доступен только Adper Promt L-Pop. В ряде адгезивных систем (One-Up Bond F, Adper Promt L-Pop) содержится облегчающий контроль нанесения материала краситель, который постепенно обесцвечивается. Методика нанесения самопротравливающего адгезива. Адгезив наносится на дентин, эмаль 2–3-мя порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15-30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы. После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике. По сравнению с адгезивными системами IV и V поколения адгезивные системы VI поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок. Большинство адгезивных систем VI поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д. [13]. Однако широкому внедрению адгезивных систем VI поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Отмечается, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем IV и V поколения [14]. Поэтому при использовании адгезивов VI поколения рекомендуется проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении этих адгезивов труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов VI поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С [15]. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем. Адгезивные системы VII поколения. Это cамопротравливающие одношаговые адгезивные систе­ мы, в которых упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в единый комплекс, т.е. в систему помещенного в один флакон. Адгезивы VII поколения светоотверждаемые, однокомпонентные, в своем составе содержат десенситайзер, предусматривают одноэтапную обработку ден­тина и эмали. В отличие от методов тотального протравливания и тотальной адгезии самопротравливающая адгезия, ставшая возможной благодаря адгезивам VII поколения, не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный слой растворяется, и благодаря высоко гидрофильным свойствам появляется возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубулярный дентин, образуя структурные связи. Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет 35 секунд. Все они выпускаются в бутылочках и унидозах. Схема работы с ними предусматривает предварительное встряхивание раствора в бутылочке; затем нанесение его на эмаль и дентин несколькими слоями, начиная с эмали, экспозиция 20-30

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. секунд; раздувание воздухом; полимеризация 5-20 секунд. При больших реставрациях производители рекомендуют повторить процедуру 2-3 раза.  Представителем адгезивных систем седьмого поколения является I-Bond (Heraeus Kulzer), Xeno IV, Brush&Bond, G-Bond. Brush&Bond, I-Bond, G-Bond в качестве растворителя содержат водно-ацетоновую смесь, а Xeno IV — водно-спиртовую. Нанонаполнитель содержат Brush&Bond, G-Bond и Xeno IV. Полимеризация материалов усовершенствована за счет новых инициаторов, которые позволяют полимеризовать материал под действием всех известных на сегодняшний день в стоматологии источников света (галогеновые, светодиодные, плазменные лампы и лазеры). В целом эти системы еще мало изучены как in vitro, так in vivo, а результаты оценок разных экспертных организаций достаточно противоречивы [16, 17]. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается по­слеоперационной чувствительностью. Одношаговые самопротравливающие адгезивы применяются только с фотоотверждаемыми материалами. Несовместимость с другими материалами объясняется тем, что очень низкая рН адгезивной системы приводит к нейтрализации щелочных аминов, обеспечивающих полимеризацию материалов химического и двойного отверждения. Эффективность протравливания препарированной эмали низкая или средняя. Глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в дентин и надежная герметизация дентинных канальцев послужили оcнованием для эмпирического использования адгезивных систем при лечении повышенной чувствительности эмали и дентина [17]. Рабочие свойства одношаговых самопротравливающих адгезивов определяются очень высоким содержанием гидрофильных мономеров (более 40%). Однако это сказывается на стабильности гибридного слоя, образующегося после применения этих систем: он становится проницаем для дентинной жидкости [16]. Для устранения этого эффекта некоторые авторы рекомендуют сразу после применения адгезивной системы покрыть обработанную поверхность бондом или текучим композитом, обладающими гидрофобными свойствами. Осложнения при применении адгезивных систем. На сегодняшний день перед стоматологом стоит проблема достижения компромисса между временем, трудоемкостью адгезивной подготовки и получением оптимального эффекта сцепления с твердыми тканями зуба. С одной стороны, адгезивные системы четвертого и пятого поколений с тотальным протравливанием и широким спектром показаний, имеющие хорошие отдаленные клинические результаты, но высокочувствительные к нарушениям техники использования и с высоким риском развития постоперативной чувствительности. С другой, самопротравливающие системы шестого и седьмого поколений с низким риском развития постоперативной чувствительности, более быстрой, простой и менее чувствительной к нарушениям техникой работы, но с проблемами протравливания эмали, стабильности гибридного слоя. Одним из осложнений при проведении реставрационных работ является появление жалоб у пациентов на послеоперационную чувствительность [20]. Причиной возникновения таких жалоб после проведенного лечения может стать пролонгированное травление кислотой при применении методики тотального протравливания полости под реставрационный материал [21]. Очень часто такую гиперчувствительность связывают с пересушиванием дентина струей воздуха [7]. Однако во всех этих случаях предъявления


‘4 (72) сентябрь 2013 г. жалоб на гиперчувствительность дентина носят временный характер, и болевые ощущения постепенно проходят. Проблема возникновения чувствительности дентина также связана с микроподтеканием и разгерметизацией полости [10]. В таких случаях возникновение повышенной чувствительности можно предотвратить с помощью адгезивных систем, которые в своем химическом составе содержат дентинный герметик — праймер, который способен «запечатать» дентинные трубочки и фиксировать «смазанный» слой [18]. Использование самопротравливающих адгезивных систем способствует снижению гиперестезии дентина [19]. Недостатком большинства самопротравливающих систем можно назвать их неуниверсальность в применении, поскольку эти адгезивы не предназначены для непрямых реставраций по причине их несовместимости с цементами двойного отверждения По мнению ряда исследователей [15, 16], самопротравливающая адгезивная система позволяет получить оптимальный результат при лечении кариеса и некариозных поражений, особенно в условиях, выз��вающих затруднения для определения влажности дентина, что является обязательным для техники тотального травления. Самопротравливающая система обеспечивает высокую прочность адгезивного соединения с дентином как до (14.09-16.42 Мпа), так и после термоциклирования, при этом после термоциклирования его прочность не снижается (16.61-23.4 Мпа). Высушивание поверхности дентина при использовании самопротравливающей системы не снижает прочности адгезивного соединения с дентином (16,42-23,4 Мпа) [19]. По данным электрометрии, самопротравливающая система обеспечивает плотное прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (0,1±0,04 — 0,2±0,03 мкА), так и через 18 месяцев (1,3±0,3 — 2,0±0,7 мкА) [6]. В аспекте клинической оценки адгезивных систем основным является вопрос о теоретическом обосновании целесообразности дифференцированного подхода к выбору того или иного адгезива в зависимости от клинической ситуации. В литературе большое внимание уделяется исследованиям, направленным на выявление дефектов, наиболее характерных для материалов изучаемых классов, и установлению зависимости между используемой адгезивной системой и качеством реставрации. Установлено [22], что адгезивная система Single Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью дентина. Ацетонсодержащая адгезивная система Prime & Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью эмали. Ацетонсодержащие адгезивные системы следует ограничить при реставрации дефектов твердых тканей с большой поверхностью обнаженного дентина [22]. Изучалось качество фотополимерных реставраций по критериям USPHS (рекомендации Протокола требований к эмалево-дентинным адгезивным материалам Совета Американской стоматологической ассоциации (ADA), (Чикаго, 1994), согласно которым оценивались следующие показатели: анатомическая форма, краевая адаптация (КА), краевое окрашивание (КО), шероховатость поверхности, цветовое соответствие, чувствительность, контактный пункт, вторичный кариес. В клинике наиболее информативными оказались критерии КА и КО, которые отображают состояние адгезии пломбировочного материала к твердым тканям зуба. Проведен корреляционный анализ между уровнем

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

19

структурно-функциональной кислотоустойчивости зубов (индексом ТЕР) и указанными критериями оценки фотополимерных реставраций. Выявлено, что при показателях индекса ТЕР в границах 2,0-3,5 балла, которые характерные для молодого (до 25 и 26-30 лет) возраста, при выполнении реставраций твердых тканей зубов достоверно более высокие показатели по клиническим оценочным критериям USPHS были получены при использовании ацетонсодержащей адгезивной системы. При показателях ТЕР от 0,5 до 1,6 балла (характерные для старшего, 41-50 и старшее 50 лет возраста) достоверно более высокие результаты по оценочными критериями были получены при реставрации зубов с использованием этанолсодержащей адгезивной системы. При показателях ТЕР 1,8-1,9 балла, (характерные для среднего, 31-40 лет), качество реставраций зубов по оценочным критериям было достоверно равным при использовании как ацетонсодержащих, так и этанолсодержащих адгезивных систем [23]. Полученные результаты клинической оценки фотополимерных реставраций послужили теоретическим обоснованием целесообразности дифференцированного подхода к выбору адгезивных систем, в зависимости от возраста пациента. Ряд работ посвящен исследованию влияния предела прочности на разрыв различных видов адгезивов. Изучалось влияние методов воздушной сушки и испарения растворителя на силу HEMA-насыщенного (Clearfil S3 Bond (Kuraray)) и HEMA-ненасыщенного одноступенчатого адгезивов (iBond (Heraeus-Kulzer), и G-Bond (GC)). Следующим шагом было тестирование на предел прочности на микро разрыв при степени испарения равного 0, 5 and 10 сек. Результаты исследования показали, что степень испарения увеличивается с увеличением времени использования воздушной сушки. Среди тестируемых адгезивов iBond показал наибольшую степень испарения, следующим были G-Bond и Clearfil S3 Bond. Более продолжительное использование воздушной сушки (10 сек.) позволило получить следующий результат: значительно увеличился предел прочности на микроразрыв у HEMA-насыщенного адгезива Clearfil S3 Bond. Авторы делают вывод, что для формирования крепкого адгезивного пласта на поверхности зуба наиболее полезным будет как можно более значительное удаление растворителей с помощью метода воздушной сушки [24]. На основании результатов изучения с помощью сканирующего электронного микроскопа удалось определить особенности образования гибридного слоя и его микроструктурные характеристики. Так, при использовании ацетон-содержащих адгезивов (Gluma One-Bond, Bond-1 и One-Step) при соединении их на влажную поверхность дентина можно пронаблюдать гибридный слой в 5 микрон, с небольшими смоляными выступами, перетекающий с верхнего смоляного слоя в деминерализованный дентин, расположенный ниже, а также боковую ветвь дентинных канальцев. При нанесении на сухой дентин гибридный слой имел очень тонкую структуру, предел прочности на микро разрыв снизился на 39%. Поэтому для наложения ацетонсодержащего адгезива необходима влажная поверхность дентина, которая может поддерживать богатые коллагеном волокнистые структуры деминерализованного дентина [25]. Таким образом, сегодня вниманию стоматологов предлагается богатейший выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это свидетельствует о том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость нанесения, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения в настоящее время еще не создана. Все существующие

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

20

адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. Для наиболее простых случаев, с точки зрения размера пломбы, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным вариантом является использование самых простых адгезивов — «все в одном». В сложных ситуациях, например, при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Они обеспечивают лучшее качество адгезии. Следует помнить, что для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения [26]. Однако проблема выбора той или иной системы при выполнении фотополимерных реставраций твердых тканей зубов пока далека от своего разрешения. Нами была разработана анкета для врачей стоматологовтерапевтов, пользующихся в своей работе адгезивными системами. В опросе приняли участие 73 врача, работающих как в государственных клиниках, так и частных стоматологических кабинетах. Полученные данные свидетельствовали о том, что почти все врачи применяют в своей работе Single

‘4 (72) сентябрь 2013 г. Bond (3M), однако практически никто не знает, к какой группе адгезивов (этанол- или ацетонсодержащей) он принадлежит. При выборе того или иного адгезива врачи ориентируются на: клиническую ситуацию (пользуются различными видами адгезивов) — 13% опрошенных, выбирают ту, которую рекламируют представители фирм-производителей, — 17.4% опрошенных, пользуются той, которая имеется в наличии в клинике, — 76% врачей. Было установлено, что 80% опрошенных правильно осведомлены о методике применения адгезивов 4,5 поколения (требуется тщательное соблюдение техники наложения, необходимость влажного бондинга и т.д.). При этом 69% врачей не знают, в чем разница в применении этанолсодержацих и ацетонсодержащих адгезивов. Таким образом, адгезивные системы V поколения, несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов, остаются наиболее популярными у российских стоматологов. Однако область исследования применения этанолсодержацих и ацетонсодержащих адгезивов, взаимосвязи между уровнем структурно-функциональной резистентности зуба и качеством адгезии при использовании этих групп адгезивных систем при восстановлении твердых тканей зубов требует к себе пристального внимания со стороны ученых и врачей в силу своей чрезвычайной актуальности.

ЛИТЕРАТУРА

2-step, and a self-etch 1-step dentin bonding system through 15-month water

1. Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стомато-

storage / S.R. Armstrong at al // J. Adhes Dent. — 2003. — № 5. — P. 47-56.

логия // М.: МЕД-пресс-информ. — 2003. — С. 547. 2. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results / J. De Munck at al // J / Dent. Res. — 2005. — Vol. 84, № 2. — Р. 118-132. 3. In vivo degradation of resin-dentin bonds produced by a self-etch vs a total-etch adhesive system / K. Koshiro at al // European Journal of oral Sciences. — 2004. — Vol. 112, № 4. — Р. 368-375.

15. Moll K. Bond strength of adhesive/composite combinations to dentin involving total-and self-etching adhesives / K. Moll, H. Park, B. Haller // The Journal of adhesive dentistry. — 2002. — Vol. 4, № 3. — P. 171-180. 16. Tay F., Pashley D. // J. Can. Dent. Assoc. — 2003. — Vol. 69, № 11. — P. 726-731. 17. Современные адгезивные системы. Self-etch primer техника / С.А. Горбань и др. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. — С. 15-19.

4. The nanoleakage phenomenon: influence of different dentin bonding agents,

18. Resin-enamel bonds made with self-etching primers on ground enamel /

thermocycling and etching time / C.E. Dorfez at al // European Journal of oral

M. Hashimoto at al. // European Journal of Oral Sciences. — 2003. — Vol. 111,

Sciences. — 2000. — Vol. 108, № 4. — Р. 346-351.

№ 5. — P. 447-453.

5. Brackett W.W. One-year clinical performance of a self-etching adhesive

19. Боер В.М. Дискуссия по вопросу о современных концепциях адгезивного

in class V resin composites, cured by two methods/W.W. Brackett, D.A. Covey,

пломбирования: Часть№1 // Клиническая стоматология. — 2001. — № 4. — С. 12-15.

H.A. Jr. St-Germain // J. Oper Dent. — 2002. — Vol. 27. — P. 218-222. 6. Turkun S.L. Clinical evaluation of a self-etching and one-bottle adhesive system at two years / S.L. Turkun // J.Dent. — 2003. — Vol. 31. — P. 527-534. 7. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 5-11. 8. Тэй Ф. Современные адгезивные системы // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 13-16. 9. Haller B., Blunck U. Обзор и анализ современных адгезивных систем // Новое в стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 11-19.

20. Frankenberger R. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // Oper. Dent. — 2000. — Vol. 25, № 4. — P. 324-330. 21. Хибирбегишвили О.Е. Адгезия и кондиционирование // Маэстро стоматологии. — 2004. — № 4. — С. 22-25. 22. Шариф М.Р. Отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами с использование различных адгезивных систем: автореф. … дис. канд. мед. наук. — М., 2005. — С. 20. 23. Азаров А.В. Влияние резистентности зубов на качество адгезии све-

10. Castelnuovo J. Micro-leakage of multi-step and simplified-step bonding

тоотверждаемого пломбировочного материала в разные возрастные пе-

systems / J. Castelnuovo, A. H. L. Tjan, P. Liu // Am J. Dent. — 1996. — Vol. 9. —

риоды у работников предприятия пищевой промышленности / А.В. Азаров,

P. 245-248.

Е.К. Трофимец, О.Ю. Воскресенская // Питання експериментальноi клiнiноi

11. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step ad-

медицини. — 2011. — ВИПУСК 15, Т. 2. — С. 189-194.

hesives and chemical-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle,

24. Ikeda T. Effect of air-drying and solvent evaporation on the strength of

total-etch adhesive / F.R.Tay at al. // J. Adhes. Dent. — 2003. — Vol. 5, № 4.

HEMA-rich versus HEMA-free one-step adhesives/ Ikeda T, De Munck J, Shirai

— P. 91-106.

K// Dent Mater. — 2008. — Oct. 24(10). — Р. 1316-23.

12. Perdigao J. Total-etch versus self-etch adhesive. Effect on postoperative

25. Li L. Bonding strength and interface effects of different dentin surface on

sensitivity / J. Perdigao, S. Geraldeli, J. Hodges // JADA. — 2003. — Vol. 134. —

acetone-based adhesives bonding / Li L., Liu H., Wang Y., Jiang J., Xu F. // China.

Р. 1621-1629.

Journal of Colloid and Interface Science. — 2008. — Vol. 321, № 2. — P. 265-27.

13. Храмченко С.Н., Казеко Л.А. Cамопротравливающие адгезивные системы // Cовременная стоматология. — 2006. — С. 4-8. 14. Microtensile bond strength of a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch

стоматология

26. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во для врачей стоматологов-терапевтов / И.М. Макеева, А.И. Николаев. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — С. 58-77.


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

21

УДК [616.316-008.8:616.15]-008.9

Гематосаливарный барьер: морфофункциональные особенности в норме и патологии Г.Р. РУВИНСКАЯ, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА Казанская государственная медицинская академия Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары Научно-консультативный центр заболеваний слизистой оболочки рта «Эксклюзив-Дент», г. Казань Рувинская Гузель Ренадовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 16 тел. (843) 236-67-48, e-mail: guzelruv@mail.ru

Представлен материал по строению и морфофункциональным особенностям гематосаливарного барьера — специализированного механизма, определяющего селективный транспорт веществ между кровью и внутренним содержимым слюнных желез. Освещено современное состояние проблемы в аспекте клинико-лабораторной диагностики — исследованиях состава слюны при различных заболеваниях, соотношении концентраций электролитов и микроэлементов в плазме крови и слюне. Ключевые слова: гистогематические барьеры, гематосаливарный барьер, концентрация микроэлементов в слюне.

Hematosalivary barrier: morphofunctional features in norm and pathology G.R. Ruvinskaya, L.R. Mukhamedzhanova Kazan State Medical Academy Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary Scientific and advisory Centre for disease of oral mucous membrane «Exclusive-Dent», Kazan

Живой организм представляет собой сложную гетерогенную систему, состоящую из различных систем с определенными свойствами (кровь, ткани, внеклеточная жидкость, внутриклеточное содержимое), отделенных друг от друга биологическими барьерами. К числу барьеров относятся клеточные и внутриклеточные мембраны, гистогематические барьеры, покровные ткани (кожа, слизистые оболочки) [1]. Термин «гистогематический барьер» (ГГБ) впервые введен в практику отечественным физиологом Л.Е. Штерн в 1929 году. Согласно Штерн, ГГБ — пластичные подвижные аппараты, принимающие участие в поддержании постоянства внутренней среды и функции которых можно регулировать с помощью экзогенных и эндогенных физиологически активных веществ. Гистогематические барьеры осуществляют своевременное поступление в непосредственную питательную среду органов и тканей адекватной гуморальной информации о состоянии регуляторных систем в различных частях организма. Проникая через ГГБ в орган, биологически

The material on a structure and morphofunctional features of a hematosalivary barrier — a specialized mechanism defining selective transport of substances between blood and internal content of salivary glands is presented. The present problem in aspect of clinical and laboratory diagnostics — compositional analysis of saliva in case of various diseases, concentration ration of electrolytes and microelements in blood plasma and in saliva — is dicussed. Key words: hystohematic barriers, hematosalivary barrier, content of microelements in saliva.

активные вещества оказывают свое действие не только на клетки, но и специфические хеморецепторы, что ведет к возникновению как местных, так и распространенных (общих) физиологических и биохимических реакций [2]. Поддерживая постоянство тканевой жидкости, ГГБ задерживают одни метаболиты, пропускают другие и способствуют наиболее быстрой элиминации третьих. Чутко и быстро отзываясь на изменения состава омывающей их снаружи (кровь) и изнутри (тканевая жидкость) среды, импульсы центральной и периферической нервной системы, они меняют в зависимости от условий свою проницаемость, повышают и понижают ее, регулируя состав и свойства непосредственной среды органов и тканей. Вопреки своему не очень точному названию гистогематические барьеры осуществляют основную функцию в направлении кровь — ткани [2]. Однако ГГБ не следует рассматривать в качестве преграды, отделяющей систему от общей внутренней среды. Непроницаемость его относительная и зависит в значитель-

стоматология


22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ной степени от количества и концентрации веществ, находящихся в крови, состояния организма, внешних воздействий и ряда других причин, обусловленных раздражениями, поступающими из внешней или внутренней среды. В соответствующих количествах все введенные в кровь вещества проникают в систему и могут быть обнаружены с помощью различных методов исследования [3]. Одним из механизмов барьерной функции представляется активный транспорт некоторых электролитов через мембраны. Установлено, что переход метаболитов, медиаторов, ферментов, гормонов через ГГБ зависит не только от величины молекул, размеров пор в мембранах, открытия и закрытия ионных канальцев, электрического заряда, растворимости в липидах, но в основном от потребностей органа, нервных и гуморальных влияний, скорости кровотока, микроциркуляции, площади открытых и резервных капилляров, наличия или отсутствия функциональных и морфологических нарушений [4]. Для оценки барьерной функции целостного организма то или иное вещество вводят внутривенно и в течение определенного времени исследуют его уровень в крови или — при введении радиоизотопных индикаторов — время полувыведения. Это дает известное представление о состоянии барьерных механизмов организма, но отнюдь не отдельных гистогематических барьеров [5]. Первоначально Штерн Л.С. проводила исследования в области гематоэнцефалического барьера (ГЭБ); она доказала избирательность его проницаемости для разных веществ в зависимости от их физико-химических свойств. Затем Штерн перешла к поискам ГГБ в других органах. В настоящее время выделяют несколько гистогематических барьеров — собственно ГГБ — барьер между кровью и внеклеточной жидкостью; гематоэнцефалический барьер — барьер между кровью и тканями мозга; плацентарный барьер — между кровью матери и организмом плода; офтальмический барьер — между кровью и тканями и жидкостями глаза. Первым после нескольких лет тщательных изысканий был описан гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), селективно пропускающий ряд веществ из крови в цереброспинальную жидкость (ЦСЖ); для других веществ ГЭБ непреодолим. Из результатов ранее проведенных исследований было известно, что некоторые вещества не переходят из крови в ЦСЖ и мозг, другие переходят, однако никто не предполагал функционирования специализированного механизма, определяющего селективный транспорт из крови в ЦСЖ и мозг, и не проводил систематических целенаправленных исследований избирательного транспорта из крови в ЦСЖ и мозг. Затем после длительного изучения были открыты селективно функционирующий гематосаливарный барьер (ГСБ) между кровью и внутренним содержимым слюнных желез. В серии работ, начатых в 1954 г. и опубликованных в 19551962 гг., в основном в журналах АН СССР, было показано, что транспорт разных веществ из крови в слюну собак, крыс и человека высокоизбирателен [3]. Структура ГГБ Упрощенно любой биологический барьер, поскольку он формируется клеточными структурами, можно представить как липидную поверхность с определенным количеством пор (каналов) разного диаметра. В качестве гидрофильных каналов в сложных биологических барьерах выступают не только поры клеточных мембран, но и промежутки между клетками, которые также называются порами. Сравнение площадей непрерывного липидного слоя и суммарной поверхности пор показывает, какова относительная проницае-

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. мость конкретного биологического барьера для липофильных и гидрофильных веществ. Наиболее просто устроен барьер между кровью и внеклеточной жидкостью, т.е. собственно гистогематический барьер [5]. В качестве гистогематического барьера выступают стенки капилляра, которые разграничивают плазму крови (примерно 3,5 л) и межклеточную (интерстициальную) жидкость (примерно 10,5 л). Стенка капилляров представляет собой липидопористую мембрану толщиной 0,1-0,3 мкм, пронизанную порами и фенестрами, величина которых составляет около 2 нм. В артериальном отделе капилляров давление крови превосходит осмотическое давление интерстициальной жидкости, поэтому ток жидкости здесь осуществляется в направлении «кровь → внеклеточная жидкость». Именно в этом отделе капилляров происходит выход в ткани водорастворимых веществ, находящихся в плазме крови, в том числе и лекарственных средств (ЛС). В венозном отделе капилляров давление меньше, чем осмотическое давление интерстициальной жидкости, что и обусловливает переход в обратном направлении (внеклеточная жидкость → кровь) воды, электролитов, ЛС, т.е. венозный отдел капилляров осуществляет выведение веществ в венозную кровь. Содержащиеся в крови вещества могут проникать через барьер двумя путями (рис. 1): трансцеллюлярно (через клетки эндотелия) и парацеллюлярно (через межклеточное основное вещество). Мембрана эндотелиальных клеток имеет поры и фенестры, также участвующие в трансцеллюлярном транспорте веществ. Парацеллюлярный транспорт возможен для молекул разных размеров (от 2 до 30 мк), поскольку в капиллярах размеры межклеточных щелей неодинаковы. Состояние проницаемости межклеточных пространств так же, как и трансцеллюлярный транспорт, зависит от метаболизма эндотелиоцитов [6]. Рисунок 1. Транспорт веществ через стенку капилляра. Эр — эритроциты, ЭК — эндотелиальные клетки, Л — лейкоциты

Через липидный бислой стенки капилляров легко проходят вce жирорастворимые ЛС, тогда как водорастворимые ЛС преодолевают гистогематический барьер через поры, пронизывающие стенку капилляров. Через поры могут проникать ЛС молекулярной массой до 6 000 Да (Да — дальтон — единица измерения молекулярной массы, равная 1/12 массы атома углерода). Обычно средняя молекулярная масса ЛС колеблется в пределах 250-500 Да. Водорастворимые ЛС, обладающие молекулярной массой более 6000 Да, не могут проникнуть через поры и, следовательно, задерживаются в циркуляторном русле [5].


‘4 (72) сентябрь 2013 г. В отличие от гистогематического барьера гематоэнцефалический барьер — барьер между кровью и тканями мозга — практически непроходим для водорастворимых лекарственных средств, что обусловлено особенностями его структурно-функционального строения. Капилляры мозга по своему строению принципиально отличаются от капилляров, локализованных в других областях организма, отсутствием в их стенке каналов (пор, фенестр), обусловливающих прохождение через стенку капилляров водорастворимых соединений. Эндотелиальные клетки, образующие капилляры мозга, соединены между собой плотными контактами, которые не позволяют водорастворимым веществам перемещаться из крови в ткани мозга и обратно. Помимо этого наружную поверхность капилляров мозга охватывают отростки астроцитов (разновидность клеток нервной системы, имеющих звездчатую форму с многочисленными отростками, расширенными на концах). Астроциты выполняют роль опорной структуры в нервной ткани [2]. Полагают, что эти отростки не составляют механических препятствий для проникновения в мозг водорастворимых лекарственных средств, однако выделяемые ими вещества повышают плотность контактов между эндотелиальными клетками капилляров мозга [6]. Липофильные (жирорастворимые) вещества в отличие от водорастворимых легко проникают через гематоэнцефалический барьер посредством простой диффузии. Помимо этого необходимо отметить, что при некоторых патологических состояниях, например, воспалении мозговых оболочек, проницаемость гематоэнцефалического барьера для лекарственных средств существенно возрастает [5]. Гематосаливарный барьер, впервые описанный Ю.А. Петровичем (1961) [3], — физиологический механизм, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью и внутренним содержимым слюнных желез, обеспечивает относительную неизменность состава физических, химических и биологических свойств слюны. Для слюнной железы внутренней средой является первичная слюна. Гематосаливарный барьер состоит из 3 компонентов: 1 — капиллярная стенка; 2 — соединительно-тканные структуры; 3 — цитоплазматическая мембрана клетки секреторного отдела слюнной железы и органелл. Морфологическим субстратом ГСБ являются анатомические элементы, представленные эндотелиями капилляров, миоэпителиальными, секреторными клетками и клетками выводных протоков слюнных желез. Миоэпителиальные клетки охватывают снаружи секреторные клетки своими отростками, и их сокращение способствует выведению слюны. Выводные протоки окружены рыхлой волокнистой соединительной тканью [3]. Кровеносные сосуды слюнных желез имеют артериоловенулярные анастомозы и вены, снабженные сфинктерами. Закрытие сфинктеров и артериоловенулярных анастомозов приводит к увеличению давления в капиллярах железы, что обеспечивает выход из них веществ, используемых секреторными клетками для образования секрета. Процесс продукции слюны регулируется вегетативной нервной системой. Центры слюноотделения располагаются в продолговатом мозге. Стимуляция парасимпатических окончаний вызывает образование большого количества слюны с низким содержанием белка. Наоборот, симпатическая стимуляция приводит к секреции малого количества вязкой слюны. Слюна продуцируется из плазмы крови путем захвата и фильтрации ее железистыми ацинусами и на этом этапе имеет сходную с плазмой структуру. Затем по мере прохождения в протоки слюна подвергается реабсорбции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

23

Такая слюна и попадает в ротовую полость. Слюнные железы имеют мерокриновый тип секреции, не сопровождающийся отрывом части клетки вместе с секретом [7]. Избыток ионов водорода вместе с ионами натрия из протока железы путем пассивной реабсорбции поступает в кровь, что ведет к снижению кислотности слюны (рис. 2). А ионы НСОз-- из сыворотки крови и тканевой жидкости избирательно поступают в слюну путем активного транспорта, повышая ее щелочность. За счет такого механизма регуляции рН секретируемой слюны может заметно (на десятые доли рН) отличаться от всегда стабильного значения рН крови — 7,4 [3]. Рисунок 2. Система ионного транспорта в канальцах слюнных желез, влияющая на кислотно-основной состав слюны. ИКП — интерстициальные клетки протока (Ю.А. Петрович)

Проницаемость ГСБ в различных отделах неодинакова и может по-разному изменяться. Были проведены эксперименты [8] по изучению ультраструктурных коррелятов проницаемости ГСБ. Наиболее важные изменения происходят на поверхности эндотелиоцитов при воздействии холода. На внутреннем и внешнем контурах капилляров увеличивается численность инвагинаций, количество микровиллей (микроволосковых выпячиваний) и эндоцитозных везикул разных размеров, что является признаком повышения функциональной активности ГСБ. Комаровой Л.Г. и Алексеевой О.П. (2006) показано, что гематосаливарный барьер проницаем для пировиноградной кислоты, креатина, холестерина, арахидоновой кислоты и др. [9]. Г.Ф. Коротько (2006) считает, что гематосаливарный барьер не является препятствием для многих токсичных веществ (тяжелые металлы, алкоголь, наркотики, хлорорганические соединения и многие другие) [7]. В аспекте клинико-лабораторной диагностики основным является вопрос о соотношении концентраций исследуемых веществ в крови и слюне [10]. В литературе большое внима-

стоматология


24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ние уделяется параллельному исследованию концентрации в плазме крови и в слюне таких гормонов, как кортизол и кортизон [11], альдостерон, прогестерон [12], тестостерон, мелатонин, натрийуретический фактор [13]. Большинство исследователей, изучавших гормональный профиль слюны, считают, что определение концентраций гормонов в слюне может иметь диагностическое значение, т.к. обнаружена тесная корреляционная связь уровней гормонов в крови и слюне как у здоровых, так и у пациентов, отяго��енных системными заболеваниями [10, 13]. В частности для мониторинга фертильности и течения беременности используется оценка динамики эстрогенов и прогестерона в слюне; считается, что содержание эстриола в слюне матери может служить показателем состояния плода [12]. Имеются также данные о взаимосвязи динамики содержания инсулина в крови и слюне при глюкозотолерантном тесте [14, 15]. Известно, что концентрация большинства электролитов и микроэлементов в слюне сопоставима с их концентрацией в сыворотке крови. Однако содержание калия в слюне в 5 раз выше, в то время как концентрация натрия может быть на порядок ниже, чем в крови. При этом некоторые авторы считают, что при исследовании функционального состояния коры надпочечников лучше ориентироваться на содержание натрия и калия в слюне, чем на их концентрацию в плазме [16]. Наличие особенностей функционирования ГСБ при различной патологии дает возможность рассматривать изменения биологического состава слюны как информативные маркеры диагностики некоторых патологических состояний и их тяжести. Существует достаточное количество работ, которые подтверждают непищеварительную общеорганизменную функцию слюнных желез, заключающуюся в поддержании гомеостаза главной внутренней среды организма — крови [9, 10]. Изучено состояние гематосаливарного барьера по показателям перекисного окисления липидов, оксида азота, антиоксидантной защиты, макроэлементов, короткоцепочечных жирных кислот у детей с хроническим гастродуоденитом и функциональной диспепсией. Показано, что нарушения в функционировании барьера играют ключевую роль в механизмах повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая достоверные изменения метаболического профиля слюны, отличающиеся при воспалительных и функциональных заболеваниях гастродуоденальной зоны, предложено использовать его параметры для неинвазивной скрининговой диагностики этой патологии [17]. В слюне больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки обычно увеличено содержание аминокислот, общего белка и активности кислой фосфатазы, а также уровня сахара и мочевины. Изменение химического состава слюны наблюдается и при заболеваниях печени. В тяжелых случаях острого панкреатита активность амилазы в слюне резко повышается, что служит надежным диагностическим признаком [18]. Ряд работ посвящен исследованию слюны при сердечнососудистой патологии. На основании результатов изучения регулирующей роли ГСБ при острых формах ишемической болезни сердца удалось добиться повышения эффективности лечения больных острым инфарктом миокарда путем прогнозирования течения острого периода болезни с использованием биохимических параметров крови, слюны и показателей гемодинамики. Было показано [19], что сочетание гипер- или гипокинетического типа кровообращения, диастолической дисфункции левого желудочка 3–4-й степени и значения коэффициента распределения креатина (кровь —

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. слюна) ниже 2,6 позволяет в ранние сроки (4-6 ч. от начала развития болезни) прогнозировать неблагоприятное течение острого инфаркта миокарда. При гипертонической болезни в слюне обнаружено увеличение содержания меди и марганца, а количество натрия, наоборот, значительно ниже, чем у здоровых. По мнению многих авторов, снижение концентрации натрия в слюне может быть использовано в качестве скрининг-теста для выявления людей, предрасположенных к гипертензии [9]. Существуют доказательства того, что ГСБ в условиях стресса участвует в регуляции состава крови в пользу последней и утратой протекторных свойств слюны в отношении органов пищеварения [20]. Было показано, что положительные психоэмоциональные состояния сопровождаются увеличением уровня фосфорилирования ряда белков смешанной слюны, что в свою очередь может быть связано с повышением содержания данных белков на фоне различных психоэмоциональных состояний [21]. Клинические формы одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений переломов нижней челюсти коррелируют с показателями периферической крови и концентраций макро- и микроэлементов, их соотношений в ротовой жидкости [22]. Диагностическим критерием концентрации макро- и микроэлементов в ротовой жидкости является достоверное увеличение кальция при всех одонтогенных гнойных заболеваниях и воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти, увеличение содержания стронция при остеомиелите и аденофлегмоне по сравнению с периоститом, абсцессом, остеофлегмоной. При остеофлегмоне и переломе нижней челюсти, осложненных нагноением костной раны, значительно увеличивается количество кремния в ротовой жидкости и снижается при нагноении костной раны и хроническом травматическом остеомиелите, осложненных флегмоной. Анализ содержания микроэлементов ротовой жидкости весьма информативен при проведении дифференциальной диагностики клинических форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области и повышает эффективность диагностики, прогноза каждого процесса, может помочь определению стратегии лечения. Для уточнения роли гематосаливарного барьера в формировании, прогрессировании воспаления и бронхиальной обструкции при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) исследовали уровень кальция, магния, железа, ферментов в слюне и сыворотке крови у 97 больных с обострением ХОБЛ различной степени тяжести, 25 курильщиков без ХОБЛ и 28 здоровых лиц. В результате исследования было показано, что активность ГСБ для магния прогрессивно нарастает с тяжестью бронхообструктивных нарушений на фоне дефицита магния в слюне. Буферная функция (проницаемость) ГСБ в отношении катионов железа усиливалась на фоне повышения уровня саливарного железа при средней и тяжелой степени течения ХОБЛ. У больных с тяжелым течением ХОБЛ зарегистрирована высокая степень активности ГСБ для ЛДГ и ACT. Изменения активности ГСБ в отношении биохимических параметров у больных ХОБЛ способствуют нарушению адаптационных процессов и устанавливают новый уровень гомеостаза, что может служить одним из звеньев патогенеза хронического воспаления и бронхиальной обструкции [23]. В литературе имеются лишь немногочисленные сведения об исследованиях состава слюны при нейродегенеративных заболеваниях. Ранее нами было показано, что при болезни Паркинсона (БП) проницаемость гематосаливарного барьера для кальция, магния и цинка усиливается, что дало нам


‘4 (72) сентябрь 2013 г. картину достоверного увеличения содержания этих микроэлементов в ротовой жидкости у первичных пациентов с БП по сравнению с контрольной группой. Использование же леводопы у больных с БП приближает проницаемость гематосаливарного барьера к функциональному соответствию у здоровых лиц, чем и обусловлены достоверные (или недостоверные) различия в концентрации исследуемых элементов в этой группе пациентов. Также у больных с болезнью ЛИТЕРАТУРА 1. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта: учебное пособие / Т.П. Вавилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 208 с. 2. Росин Я.А. Учение Л.С. Штерн о гистогематических барьерах. Гистогематические барьеры и нейрогуморальная регуляция / под ред. О.Г. Газенко / М.: Наука, 1981. — С. 22-23. 3. Петрович Ю.А. Гематосаливарный барьер / Ю.А. Петрович, Р.П. Подорожная, С.М. Киченко // Российский стоматологический журнал. — 2004. — № 4. — С. 39-45. 4. Физиология гистогематических барьеров: Рук-во по физиологии. — М.: Наука, 1977. — 575 с. 5. Подорожная Р.П. Структура и функция гистогематических барьеров: Материалы IV Совещания АН СССР по проблемам гистогематических барьеров. — М., 1971. — С. 27-31. 6. Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма / Г.Н. Кассиль. — М.: Наука, 1983. — 196 с. 7. Коротько Г.Ф. Секреция слюнных желез и элементы саливадиагностики. — М.: Академия естествознания, 2006. — 192 с. 8. Марченко В.С. Влияние криоаппликации на фрактальную организацию ультраструктуры мягких тканей пародонта в зоне деструкции и пенумбра / В.С. Марченко, Л.Н. Марченко, Н.Ю. Ермакова, И.В. Слета, Б.П. Сандомирский // Проблемы криобиологии. — 2009. — Т. 19, № 3. — С. 301-311. 9. Комарова Л.Г. Саливалогия / Л.Г. Комарова, О.П. Алексеева // Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2006. — 180 с. 10. Гильмиярова Ф.Н. Аналитические подходы к изучению показателей метаболизма в ротовой жидкости / Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская, Е.А. Рыскина и др. // М.: Книга, 2006. — 312 с. 11. Walger P. et al. // Acta Endocrlinol. — 1988. — Vol. 117. — P. 224-225. 12. Lewis P.R., Galvin P. М, Shot R.V. // J. Endocrinol. — 1987. — Vol. 115, № 1. — P. 117-181. 13. Носков В.Б. Слюна в клинической лабораторной диагностике (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008. — № 6. — С. 13-17. 14. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома Х (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома // Кардиология. — 1998. — № 8. — С. 37-41.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

25

Паркинсона наблюдается избыток содержания некоторых токсичных микроэлементов: бария, мышьяка, алюминия, кадмия, никеля, свинца. Эссенциальные микроэлементы, наоборот, имеют тенденцию к снижению: определяется относительный недостаток железа, хрома, селена, а уровень Ca, Mg, Zn достоверно повышен. Полученные результаты подтверждают, что микроэлементный состав ротовой жидкости определяется особенностью обменных процессов в его организме [24, 25]. 15. Мarchetti P. et al. // Diabetologia. — 1986. — Vol. 29, № 10. — P. 695698. 16. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. / А.В. Скальный // М.: Мир, 2004. — 216 с. 17. Краснова Е.Е. Характеристика гематосаливарного барьера у детей с гастродуоденальными заболеваниями / Е.Е. Краснова, В.В. Чемоданов, Е.Ю. Егорова, И.С. Горнаков // Успехи современного естествознания, — 2006. — № 3. — С. 13-16. 18. Комарова Л.Г. Гематосаливарный баланс токсичного и эссенциального микроэлементов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Л.Г. Комарова, Л.В. Коркотошвили // Эфферентная тер. — 2003. — № 9. — C. 80-82. 19. Алексеева О.П. Выбор тактики лечения острого инфаркта миокарда в зависимости от раннего прогнозирования болезни / О.П. Алексеева, И.А. Новичихина, Л.В. Коркотошвили // Нижегородский медицинский журнал. — www. medicum.nnov.ru/nmj/2003/3-4/09.php 20. Чуйкин С.В. Гематосаливарный барьер при стрессиндуцированных изменениях в пародонте под влиянием ритмических гипотермических воздействий / С.В. Чуйкин, Г.В. Малышева, А.И. Воложин // Уральский медицинский журнал. — Издательство OOO «Уральский центр медицинской и фармацевтической информации». — 2008. — № 10. — С. 30-33. 21. Малышева Г.В. Терморегуляторные механизмы активации гематоэнцефалического и гематосаливарного барьеров при холодовом купировании стрессиндуцированных поражений пародонта // Проблемы криобиологии. — 2005. — Т. 15, № 3. — С. 487-490. 22. Мубаракова Л.Н. Алгоритм диагностики поражения костной ткани челюстей при гнойных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Стоматология. — 2008. — Т. 87, № 3. — C. 52-54. 23. Постникова Л.Б. Гематосаливарные механизмы в развитии хронической обструктивной болезни легких / Л.Б. Постникова, О.П. Алексеева, Н.И. Кубышева, Т.Н. Горшкова, С.К. Соодаева // Пульмонология. — Издательство «Пульмонология». — 2006. — № 3. — С. 77-80. 24. Cloud LJ. Gastrointestinal features of Parkinson's disease / L.J. Cloud, J.G. Greene // Curr Neurol Neurosci Rep. — 2011. — Aug;11(4) — P. 379-384. 25. Рувинская Г.Р. Диагностическая ценность определения уровня микроэлементов в ротовой жидкости пациентов с болезнью Паркинсона / Г.Р. Рувинская, З.А. Залялова // Врач-аспирант. — 2013. — №1.1 (56). — С. 187193.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

стоматология


26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616.314-007.1-08

Лазерная скаттеростеотомия для лечения аномалий положения отдельных зубов Д.Е. СУЕТЕНКОВ, А.В. КАЗАНЦЕВ, И.В. ФИРСОВА Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Суетенков Дмитрий Евгеньевич кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112 тел. (8452) 66-97-34, e-mail: suetenkov@gmail.com

В статье представлен новый метод комплексного лечения аномалий прорезывания и положения отдельных зубов — предложена точечная лазерная остеотомия (скаттеростеотомия), проводимая непосредственно перед активным этапом ортодонтической аппаратурной коррекции. Ключевые слова: лазерная скаттеростеотомия, ортодонтическое лечение.

Laser scatterosteotomy for treatment of individual teeth malposition Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

The article presents a new method of complex treatment of anomalies of teeth eruption and position. Is suggested punctate laser osteotomy (scatterosteotomy) carried out immediately prior to the active phase of orthodontic apparatus correction. Key words: laser scatterosteotomy, orthodontic treatment.

С увеличением доли взрослых пациентов в ортодонтических клиниках растет интерес к методам повышения эффективности аппаратурного лечения. Эти тенденции позволяют обратиться к давно известным методам ортохирургических вмешательств, применяемых для ускорения перемещения зубов. Большинство таких методов разрабатывались в последней трети 20-го века, но были относительно агрессивными [1]. Техника оперативных вмешательств в настоящее время должна быть минимально инвазивной [2]. Объединив план лечения и понимание биологических явлений, связанных с метаболизмом костной ткани при альтерации и перемещении зубов, возможно локальным вмешательством улучшить результаты ортодонтического лечения, сделать шаг к большей стабильности его результатов [3]. В настоящее время при лечении зубочелюстных аномалий используются комплексные методы лечения, в основе которых лежит предварительное хирургическое вмешательство, которое проводится перед наложением ортодонтической аппаратуры и направлено на снижение прочности кости, качественную перестройку костной ткани и увеличение ее пластичности [4, 5]. Известно несколько способов подготовительных хирургических операций: решетчатая компактостеотомия, кортикотомия, туннелирование [1]. Эти оперативные вмешательства с формированием слизисто-надкостничных лоскутов и механическим перфорированием или удалением кортикальной пластинки костной ткани щипцами или ротационными инструментами вызывают асептическое воспаление и раневой процесс, что может активно стимулировать размножение соединительно тканых клеток и новообразование костной ткани.

Необходимость формировать и отслаивать полноценные слизисто-надкостничные лоскуты, иногда с двух сторон альвеолярного отростка челюстных костей, приводит к чрезмерной альтерации костных тканей, причем на первом этапе раневого процесса возможно развитие осложнений из-за нарушения трофики кости со стороны надкостницы и формирование значительных гематом [6, 7]. Перфорация костной ткани щипцами чрезмерно травматична и, кроме точечного разрушения кортикальной пластинки, вызывает сминание костной ткани челюстей, нарушение их гистоархитектоники. Это затрудняет дозирование силы воздействия на костную ткань и снижает возможности применения подобного подхода у пациентов, имеющих астеничную конституцию. Известен способ лечения протрузии зубов, при котором проводят решетчатую компактостеотомию множественным механическим повреждением компактного слоя кости на обширной поверхности в области зубов, подлежащих перемещению. Круглым бором в кости просверливают углубления, проникающие на всю толщу ее компактного слоя. Эти углубления располагают в шахматном порядке, в несколько рядов над корнями зубов, подлежащих перемещению, а также между и вдоль их лунок. Оперативное вмешательство проводится за 1014 дней до наложения ортодонтической аппаратуры [8]. Данный метод имеет те же недостатки, которые указанны выше, а именно: очень травматичен, наиболее высока вероятность возникновения осложнений, сложно проводить операцию в труднодоступных участках челюстей и имеет более длительные сроки лечения [9].

D.E. SUETENKOV, A.V. KAZANTSEV, I.V. PHIRSOVA

стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г. Для уменьшения альтерации тканей применяют вмешательства с применением пьезохирургической техники. Эта методика предусматривает сочетание небольших разрезов и пьезоэлектрического туннелирования кортикального слоя костной ткани альвеолярных отростков челюстей [10]. Несмотря на технические трудности и значительные риски, привносимые оперативным этапом комплексного подхода, интерес к данному направлению у исследователей и в клинической стоматологии значителен [11-16]. Предлагается скаттеростеотомия альвеолярных отростков челюстей (eng. «scatter» — рассеивание, неравномерное). Лазерная скаттеростеотомия — способ лечения аномалий положения отдельных зубов, техническим результатом которого являются уменьшение длительности лечения за счет сокращения срока до начала приложения ортодонтических сил на 5-6 дней, снижение травмирования тканей слизистой оболочки, надкостницы и альвеолярного отростка челюстей, повышение степени асептичности вмешательства. Кроме того, способ не предусматривает адаптации оборудования к условиям различных поверхностей сложных по форме челюстных костей. Такой результат достигается тем, что ортодонтическое перемещение при лечении аномалий положения отдельных зубов осуществляется после предварительной перфорации костной ткани полупроводниковым инфракрасным лазером, длина волны которого равна 800-1500 нм, максимальная выходная мощность — 25 Вт, импульс — 200 миллисекунд, скваженость — 1 к 4, продолжительность воздействия — 1 минута. При этом в кортикальной пластинке образуются отверстия глубиной 1,5 мм в проекции необходимого направления тканевых изменений по всей длине перемещаемых зубов диаметром 0,1-0,5 мм через 3-4 мм. Осуществляют способ после антисептической обработки и местной проводниковой анестезии зоны вмешательства, лазерным лучом проводят перфорирование костной ткани альвеолярного отростка челюсти непосредственно через слизистую оболочку. Воздействие осуществляется лазерным лучом. ПерРисунок 1. Схема скаттеростеотомии при лечении ретенции зуба

ЛИТЕРАТУРА 1. Руководство по ортодонтии / под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. — М.: Медицина. — 1999. — 622 с. 2. Shoreibah E.A., Ibrahim S.A., Attia M.S., Diab M.M. Clinical and radiographic evaluation of bone grafting in corticotomy-facilitated orthodontics in adults // J Int Acad Periodontol. — 2012. — № 14(4). — P. 105-113.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

27

форации проводят равномерно по всей длине корней перемещаемых зубов в проекции необходимого направления тканевых изменений. На рисунке 1 изображена схема осуществления способа лечения и перфорации, сделанная полупроводниковым инфракрасным лазером. После вмешательства рекомендуются охранительный режим, рекомендации по питанию и наблюдение у стоматолога через 1, 3 и 7 дней. Приложение ортодонтических сил к зубам, расположенным рядом с областью вмешательства, необходимо осуществить через 7-10 дней. Метод легче осуществим с вестибулярной поверхности альвеолярных отростков челюстей. Для проведения перфораций применяем устройства на базе полупроводникового инфракрасного лазера OPTO POWER CORPORATION типа ВО-15 (США) с длиной волны 810 нм. Максимальная выходная мощность в 25 Вт устанавливается стабильно, импульсы и скваженость возможно варьировать. Продолжительность воздействия в 1 минуту определена экспериментально для образования отверстий глубиной до 1,5 мм при плотности костной ткани от 350 до 550 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D1-D2. Получаемый диаметр отверстий и абляция субстратов и тканей слизистой оболочки полости рта обеспечивают высокий уровень асептичности вмешательства, низкий риск воспалительных постоперационных осложнений. Эффект карбонизации тканей при данных характеристиках лазерного воздействия не определяется визуально. В процессе наблюдения после подобных вмешательств мы отмечали отсутствие осложнений со стороны тканей челюстей, что свидетельствует о возможности безопасного использования полупроводникового инфракрасного лазера с длиной волны от 800 нм до 1500 нм. Предложенный способ обладает следующими преимуществами: • лазерная абляция позволяет проводить вмешательство абсолютно асептически, так как данный диапазон полупроводникового лазера определяет мощное энергетическое воздействие; • размер образующихся каналов в кортикальной пластинке минимален — от 0,1 до 0,5 мм в диаметре и глубиной 1,5 мм, при расположении через 3-4 мм это обеспечивает перфорированному участку костной ткани оптимальное повышение упругости в процессе перемещения зубов и позволяет предотвратить неконтролируемое разрушение костной ткани; • нагревания окружающих тканей практически не происходит из-за высокой интенсивности и малой длительности воздействия, что способствует снижению риска возникновения осложнений и формирования рубцов; • сокращаются сроки лечения за счет сокращения срока до начала приложения ортодонтических сил на 5-6 дней; • способ не предусматривает адаптации оборудования к условиям различных поверхностей сложных по форме челюстных костей. Комплексный подход с использованием скаттеростеотомии позволяет надеяться на большую эффективность коррекции тяжелых нарушений зубочелюстной системы без недостатков классических хирургических подходов и обширных травм альвеолярной костной ткани при кортикотомии. Huthig Buch; 1991. — Р. 207-226. 4. Wang B., Shen G.F., Fang B., Sun L.Y., Wu Y., Jiang L.Y., Zhu M. Exploration for micro-osteotomy assisted orthodontic treatment of skeletal Class III malocclusions with alveolarhypoplasia in the lower anterior region // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. — 2012. — № 21(5). — Р. 535-540. 5. Ahn H.W., Lee D.Y., Park Y.G., Kim S.H., Chung K.R., Nelson G. Acceler-

3. Suya H. Corticotomy in orthodontics. In: Hosland E., Baldauf A., editors.

ated decompensation of mandibular incisors in surgical skeletal class III patients

Mechanical and Biological Basics in Orthodontic Therapy. Heidelberg, Germany:

by using augmented corticotomy: a preliminary study // Am J Orthod Dentofacial

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

28

Orthop. — 2012. — № 142(2). — Р. 199-206. 6. Rittersma J. Total mandibular alveolar osteotomy // J Oral Surg. — 1981. — № 39(11). — Р. 903-906. 7. Anholm J.M., Crites D.A., Hoff R., Rathbun W.E. Corticotomy-facilitated orthodontics // J California Dent Ass. — 1986. — № 14(12). — Р. 7-11. 8. Титова А.Т. Хирургическое лечение микрогении в детском и юношеском возрасте / М.: Медицина, 1975. — 184 с.

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

11. Chung K.R., Oh M.Y., Ko S.J. Corticotomy-assisted orthodontics // J Clin Orthod. — 2001. — № 35(5). — Р. 331-339. 12. Lee W., Karapetyan G., Moats R. et al. Corticotomy-/osteotomy-assisted tooth movement microCTs differ // J Dent Res. — 2008. — № 87(9). — Р. 861-865. 13. Iino S., Sakoda S., Miyawaki S. An adult bimaxillary protrusion treated with corticotomy-facilitated orthodontics and titanium miniplates // Angle Orthod. — 2006. — № 76(6). — Р. 1074-1082.

9. Gantes B., Rathbun E., Anholm M. Effects on the periodontium following cor-

14. Oliveira D.D., de Oliveira B.F., de Araújo Brito H.H., de Souza M.M.G.,

ticotomy-facilitated orthodontics // Case reports. J of Period. — 1990. — № 61(4).

Medeiros P.J. Selective alveolar corticotomy to intrude overerupted molars // Am

— Р. 234-238.

J Orthod Dentof Orthop. — 2008. — № 133(6). — Р. 902-908.

10. Sebaoun J.D., Surmenian J., Dibart S. Accelerated orthodontic treatment with piezocision: a mini-invasive alternative to conventional corticotomies // Orthod Fr. — 2011. — № 82(4). — Р. 311-319.

15. Hassan A.H., Al-Fraidi A.A., Al-Saeed S.H. Corticotomy-assisted orthodontic treatment: review // Open Dent J. — 2010. — № 13(4). — Р. 159-164. 16. Sanjideh P.A., Rossouw P.E., Campbell P.M., Opperman L.A., Buschang P.H. Tooth movements in foxhounds after one or two alveolar corticotomies // Eur J Orthod. — 2010. — № 32(1). — Р. 106-113.

УДК 616.31-002+616.523-002.2-053.2

Острый герпетический стоматит у детей К.В. ТИДГЕН, Р.З. УРАЗОВА, Р.М. САФИНА Казанский государственный медицинский университет Стоматологическая поликлиника № 9, г. Казань Тидген Кристина Владимировна аспирант кафедры стоматологии детского возраста 420059, г. Казань, ул. Ботаническая, д. 10а, кв. 65 тел. 8-917-260-26-76, e-mail: TinaTi_87@mail.ru

В представленном обзоре рассматривается острый герпетический стоматит у детей как наиболее часто встречающееся заболевание вирусной этиологии. Острый герпетический стоматит (ОГС) наряду с другими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости рта у детей, как правило, сопровождается снижением общего иммунитета. Авторы рекомендуют комплексный подход, включая общее и местное лечение, с применением иммуномодуляторов, что позволит сократить сроки лечения острого герпетического стоматита, уменьшить степень тяжести данного заболевания и в более короткие сроки восстановить нормальный иммунитет. Ключевые слова: острый герпетический стоматит, антисептические препараты, снижение общего иммунитета.

Acute herpetic stomatitis in children K.V. TIDGEN, R.Z. URAZOVA, R.M. SAFINA Kazan State Medical University Stomatologic clinic №9, Kazan

Острый герпетический стоматит у детей — инфекционное вирусное заболевание, обусловленное первичным контактом с вирусом простого герпеса, характеризующееся воспалением слизистой оболочки полости рта с проявлением пузырьковых высыпаний, повышением температуры тела и снижением иммунитета [1]. Треть населения Земли поражена герпетической инфекцией, свыше половины таких больных за год переносят несколько атак инфекции, в том числе нередко с проявлениями

стоматология

Here is reviewed an acute herpetic stomatitis in children as the most common disease of virus etiology. Acute herpetic stomatitis (AHS) along with other inflammatory diseases of children’s oral mucosa is generally accompanied by decrease in systematic immunity. The authors suggest the complex approach including general and local treatment with the application of immunomodulators that will reduce the terms of acute herpetic stomatitis treatment, decrease the severity of this disease and in shorter terms recover normal immunity. Key words: acute herpetic gingivostomatitis, antiseptic medications, decrease in systemic immunity.

в полости рта. Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам уже 90%. Аналогичная ситуация характерна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом. Впервые на роль вируса простого герпеса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX в. Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную гер-


‘4 (72) сентябрь 2013 г. петическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой полости рта обнаружили антигены вируса простого герпеса. Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого 7–10-го ребенка острый герпетический стоматит очень рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами [1]. Вирус простого герпеса — ДНК-содержащий вирус. Размеры вибриона — 100-160 нм. Развивается внутриклеточно. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 50-52°С в течение 30 минут. При температуре 37°С инактивация вируса наступает в течение 10 ч. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70°С). Он вызывает различные заболевания центральной и периферической нервных систем, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки ЖКТ, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода, Нередко наблюдают сочетание различных клинических форм герпетической инфекции. Острый герпетический стоматит имеет сравнительно высокую контагиозность среди неиммунных лиц. Распространение заболевания в возрасте от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях. Герпетическая инфекция, проявляющаяся преимущественно в полости рта, вызывается вирусом простого герпеса 1-го серотипа — ВПГ-1 (Herpes simplex virus HSV-1) [3]. Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путями (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом губ. В развитии герпетической инфекции большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у д��тей в раннем детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.). Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с нарушения целостности слизистых оболочек и кожных покровов, адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и малоизученны. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей отмечают вирусемию. Большое значение в патогенезе заболевания имеют лимфатические узлы и элементы ретикулоэндотелиальной

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

29

системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит различной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфатических узлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям в полости рта, сопутствует всему течению болезни и остается в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов сыпи. В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль занимает иммунная защита. В иммунной реактивности играют роль, как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. Исследования неспецифической иммунной реактивности установили нарушение защитных барьеров организма, которые отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития. Средняя и тяжелая формы стоматита резко угнетают естественный иммунитет, который восстанавливается через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка [1]. Первичное инфицирование происходит обычно после 6 месяцев жизни, так как до этого в крови большинства новорожденных содержатся антитела к вирусу простого герпеса, полученные от матери трансплацентарным путем. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 1 года до 5 лет — 62-65% случаев. На детей 4-5 лет приходится 13-25%, затем заболеваемость резко снижается, составляя у школьников 1-2 случая на 1000. Высокая заболеваемость у детей от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте исчезают антитела, полученные от матери, но пока отсутствуют зрелые системы специфического иммунитета и еще невелика роль неспецифического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже, так как приобретается иммунитет после перенесенной в той или иной клинической форме герпетической инфекции. Для развития герпетической инфекции, поражающей преимущественно полость рта, большое значение имеет структура слизистой оболочки рта. Так, наибольшая распространенность ОГС в период до 3 лет может быть обусловлена высокой проницаемостью в этот период гистологических барьеров и понижением морфологических реакций иммунитета, тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцированностью базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани. Герпетический стоматит может встречаться у новорожденных недоношенных детей. Считается, что он является следствием анте- и перинатального инфицирования, которое наблюдается в 1/3 случаев. Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, средней и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных может продолжаться и до 30 дней. В течении болезни выделяют пять периодов: инкубационный, продромальный, развития заболевания, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы — катаральную и высыпания элементов поражения. Симптомы поражения слизистой оболочки рта появляются в третьем периоде развития болезни. Наблюдают интенсивную гиперемию всей слизистой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения. Тяжесть острого герпетического

стоматология


30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

стоматита оценивают по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта. Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно с повышением температуры тела до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. Могут обнаруживаться незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. Иногда в полости рта возникают гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода составляет 1-2 дня. Стадия везикулы обычно не замечается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту. Афта-эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном серого цвета с ободком гиперемии вокруг. В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает пяти. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни — 1-2 дня. Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов в течение 2-3 дней сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области передних зубов верхней и нижней челюстей. У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз. При этой форме болезни хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В период разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор — интерферон (от 8 до 12 ед/мл). Снижение лизоцима в слюне не выражено. Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне здоровых детей, т.е. при легкой форме острого герпетического стоматита клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма. Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение аппетита, наблюдают катаральную ангину или симптомы острого респираторного заболевании Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°С. По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фазу катарального воспаления) температура поднимается до 38-39°С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки появляются элементы сыпи, как в полости рта, так и нередко на коже лица в области рта. В полости рта обычно отмечают от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается слюноотделение, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечают ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен. Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения,

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза. В крови отмечают увеличение СОЭ до 20 мм/ч, чаще лейкопению, иногда незначительный лейкоцитоз; палочкоядерные лейкоциты и моноциты находятся в пределах высших границ нормы; наблюдают лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживают более часто, чем после перенесенной легкой формы стоматита. Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерационального лечения. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десны и лимфаденит. При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой. Количество интерферона меньше, чем у детей с легкой формой заболевания, однако не превышает 8 ед/мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита. Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальном периоде у ребенка отмечают все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатию, адинамию, головную боль, кожномышечную гиперестезию и артралгию и др. Нередко наблюдают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардию, приглушение тонов сердца, артериальную гипотензию. У некоторых детей отмечают носовые кровотечения, тошноту, рвоту, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфатических узлов. В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение лица, характерны страдальческие запавшие глаза. Наблюдают нерезко выраженный насморк, покашливание; конъюнктивы несколько отечны и гиперемированы. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, резко выражен острый катаральный гингивит. Через 1-2 дня в полости рта начинают появляться элементы сыпи (до 20-25), Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже при ротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический, с резким гнилостным запахом изо рта, обильным слюнотечением с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживают также прожилки крови, а иногда отмечают носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы. В крови детей с тяжелой формой острого герпетического стоматита обнаруживают лейкопению, палочкоядерный сдвиг


‘4 (72) сентябрь 2013 г. влево, эозинофилию, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко наблюдают токсическую зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда. Реакция слюны кислая (рН 6,55±0,2), однако через некоторое время сменяется на щелочную (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено. Период угасания болезни зависит от своевременно и правильно назначенного лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний. Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой острого герпетического стоматита, в период реконвалесценции наблюдают глубокие изменения гомеостаза. Диагноз острого герпетического стоматита устанавливают на основании анамнестических, эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического исследования. Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках-отпечатках, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток. Всем детям, находившимся под наблюдением, проводят комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включающий клинический анализ крови, иммунологические исследования. Известно, что иммуносупрессия выступает одним из основных факторов реализации герпесвирусной инфекции. В связи с этим изучают состояние местного иммунитета слизистой полости рта: содержание лизоцима, уровень иммуноглобулинов (в частности секреторного IgA) в смешанной слюне. Материалом для исследования служат мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости рта. Положительными на герпетический антиген считают пробы, в которых ядра клеток окрашены флюоресцином и наблюдаются полиморфно-ядерные нейтрофилы и макрофаги, специфично окрашивающиеся герпетической антисывороткой; также определяют наличие вирусспецифических нуклеотидных последовательностей вируса простого герпеса в смывах со слизистой оболочки полости рта. С этой целью используют метод ПЦР. Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявлении возбудителя с помощью индикации специфичных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения инфекционного агента, начиная с самых ранних стадий развития инфекционного процесса. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки полости рта. Стрепто-стафилококковые поражения (пиодермии) Ведущие симптомы заболевания обусловлены присоединением пиогенной микрофлоры. Температура тела повышена — в тяжелых случаях до 38-39°С, выражены признаки интоксикации и лимфаденит регионарных узлов, склонный к абсцедированию. На красной кайме и коже губ имеются единичные или множественные гнойные пустулы, толстые соломенно-желтые корки; окружающая кожа нередко гиперемирована, инфильтрирована. Могут поражаться и передние отделы слизистой оболочки полости рта: губы, десны, кончик языка. При этом на гиперемированном фоне выявляются отдельные и сливающиеся эрозии, покрытые рыхлым налетом. Язвенный гингивостоматит Венсана У детей младшего возраста наблюдается редко. В последние годы также редко болеют школьники и подростки. Возбудителями считаются сапрофиты полости рта: веретенообразная палочка и спирохеты, которые при определенных

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

31

условиях становятся патогенными, они в большом количестве обнаруживаются в отделяемом с поверхности язв. Общее состояние ребенка тяжелое, так как всасывание продуктов распада тканей обуславливает значительную интоксикацию организма, температура тела повышена, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, усилена саливация. Десны отечные, темно-красного цвета; в участке изъязвления межзубные сосочки как бы срезаны за счет распада ткани на их вершине и покрыты грязным марким налетом с гнилостным запахом [5]. Целями лечения острого герпетического стоматита являются: − устранение причины заболевания; − предупреждение осложнений (стрептостафилококковая пиодермия, язвенно-некротический гингивостоматит). Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться формой тяжести заболевания и периодом его развития. Показания к госпитализации: − длительное обезвоживание и интоксикация; − тяжелое и осложненное течение заболевания. Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром. В связи с особенностями клинического течении острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормлении больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто заставляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, перед кормлением необходимо обработать слизистую оболочку полости рта гелем холисал, который обеспечивает быстрый обезболивающий эффект, аппликационными анестетиками, 5-10%-ным масляным раствором бензокаина или гелем, содержащим лидокаин + хлоргексидин (лидохлор). Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание уделяют введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации. Местное лечение при остром герпетическом стоматите требует выполнения следующих задач: — снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта; — предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекцию); — способствовать ускорению эпителизации элементов поражения. С первых дней периода развития острого герпетического стоматита, учитывая этиологию заболевания, серьезное внимание следует уделять противовирусному лечению. С этой целью рекомендуют применять мазь с бромнафтохиноном (бонафтоновую мазь), теброфеновую мазь, мази ацикловир, интерферон альфа-2 (виферон), герпферон, алпизариновую мазь (0,5-2%), раствор лейкоцитарного человеческого интерферона и другие противовирусные средства [1]. Названные лекарственные средства рекомендуют применять многократно (5-6 раз в сутки) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами желательно воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на области без элементов сыпи, так как они в большей степени обладают профилактическим эффектом, чем лечебным. В период

стоматология


32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

угасания болезни противовирусные средства и их индукторы заменяют на противовоспалительные и кератопластические препараты. Ведущее значение в этот период болезни имеют слабые антисептики и кератопластические средства. Это масляный раствор витамина А, облепиховое масло, масло витаон, масло семян шиповника, мази с метилурацилом, солкосерил, актовегин (гель, мазь, крем, дентально — адгезивная паста). Препараты наносят на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации. Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных острым герпетическим стоматитом, позволило уточнить характерную динамику разных факторов местного иммунитета при данном заболевании. Так, содержание IgA, играющего основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных острым герпетическим стоматитом зависит от степени выраженности стоматита и гингивита. Выявленные закономерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обоснованным включение в комплексную схему лечения острого герпетического стоматита препаратов, направленных на их корректировку. К ним препараты относят иммуномодулирующие средства: имудон, глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид), азоксимера бромид (полиоксидоний), лизобакт и др. При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой (лассара) для образования тонкой корочки в целях предупреждения осложнений (стрептостафилококковых пиодермий). Применяют также физиотерапевтические процедуры — ультрафиолетовое облучение и облучение гелий-неоновым лазером. Следует отметить, что протекающий в любой форме острый герпетический стоматит — острое инфекционное заболевание, во всех случаях требующее внимания педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах. Алгоритм лечения детей с острым герпетическим стоматитом Местное лечение: В продромальном периоде применяют 2-3 капли в нос и под язык каждые 4 часа: • интерферон лейкоцитарный человеческий; • меглумина акридонацетат (циклоферон). В качестве обезболивающих средств (перед приемом пищи и перед обработкой слизистой оболочки полости рта) применяют: • 5-10%-ную взвесь бензокаина (анестезина) на персиковом масле; • лидокаин + хлоргексидин (гель лидохлор), гель камистад, 2%-ный раствор ксилокаина [3]. Для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки и десневого края и зубов от налета используют растворы ферментов: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, лизоамидаза и др. С целью антисептической обработки полости рта рекомендованы следующие группы препаратов: • группа окислителей (калия перманганат, 1%-ная перекись водорода); • катионных детергентов (раствор гексэтидина (гексорал) или 0,02%-ный раствор хлоргексидина, раствор мирамистина);

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. • препаратов нитрофуранового ряда (фурацилин); 1:5000 или 1:10000; • раствор корсодила или 0,02%-ный раствор хлоргексидина. В период высыпаний рекомендуются противовирусные гели, мази и растворы 3-4 раза в сутки: 0,25%-ная оксолиновая, 0,25-1%-ная теброфеновая, 2%-ная алпизариновая, 0,25-0,5%-ная флореналя, 1%-ная бонафтоновая, 0,25%-ная адималевая, 5%-ный линимент хелепина или алпизарин, Виферон, растворы интерферона и реаферона [4]. В период угасания болезни назначаются противовоспалительные и кератопластические средства: желе солкосерила, актовегин, гель холисал, масло витаон, аэкол, облепиховое масло, масло шиповника и др. [4]. Общее лечение В.М. Елизарова рекомендует следующую схему общего лечения [5]: В качестве жаропонижающих, болеутоляющих средств назначать следующие препараты: парацетамол (таблетки, сироп), эффералган (таблетки, сироп), панадол (сироп), калпол (сироп), цефекон в виде свечей (по 5-10 мг/кг массы тела 3-4 раза в день), тайленол (сироп, таблетки), нурофен (сироп) и др. Рекомендуются антигистаминные препараты — мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), лоратадин (кларитин), клемастин (тавегил), супрастин [1]. Из противовирусных препаратов назначаются ацикловир (по 5 мг в сутки можно применять с 3 мес. жизни), бонафтон (по 0,025 г от 1 до 4 раз в зависимости от возраста), алпизарин, меглумина акридонацетат (циклоферон), интерферон альфа-2 (виферон-1 ректальные свечи). Иммуномодулирующими препаратами, использующимися в данной схеме лечения, являются имунал, ликопид, полиоксидоний, лизобакт, имуномишки. Кроме того, рекомендовано обильное питье и нераздражающая пища. Лечение осложнений острого герпетического стоматита Лечение пиодермий включает удаление гнойных корок и обработку слизистой оболочки. Корки удаляют после аппликационной анестезии, предварительно размягчив их с помощью 1% раствора перекиси водорода. Слизистую оболочку рта, эрозивные поверхности тщательно промывают антисептическими средствами, обрабатывают протеолитическими ферментами, а затем смазывают антибактериальными средствами, например, 2%-ной линкомициновой, 2%-ной неомициновой, эритромициновой (10 000 ЕД в 1 г), 10%-ной дерматоловой и другими мазями. При наличии в анамнезе аллергических реакций на антибиотики в антибактериальные мази добавляют кремы с глюкокортикоидами (фторокорт, флуцинар, лоринден гиоксизон и др.) [5]. Лечение язвенного гингивостоматита Венсана — симптоматическое. Уход за ребенком с острым герпетическим стоматитом Заболевшего ребенка необходимо изолировать от окружающих детей и сообщить о заболевании в детское учреждение, если ребенок его посещает. В целях прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проводить дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3%-ным раствором хлорамина Б*, а также кварцевание помещений. Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазывают слизистые оболочки носа и рта 0,25%-ной оксолиновой мазью или закапывают в нос раствор человеческого лейкоцитарного интерферона, а также дают внутрь аскорбиновую кислоту в течение 5 дней.


‘4 (72) сентябрь 2013 г. Больному выделяют отдельную посуду, постель, полотенце. Ему необходимо соблюдать постельный режим, выполнять все предписания врача. Получать специальное питание. Рекомендуются свежие овощные отвары на мясном или рыбном бульоне, куда добавляют размельченное вареное мясо или рыбное или куриное филе, вареные овощи. Полезны теплое нежирное молоко и кисломолочные продукты, яйца всмятку. В пищу больного можно включать свежеприготовленные нераздражающие соки из овощей и фруктов (например, смесь морковного, капустного и яблочного соков). Рекомендуется обильное питье, химически и механически щадящая пища. Перед едой слизистую оболочку полости рта следует обезболить. Для этого осторожно смазывают вначале губы, а затем пораженные участки слизистой оболочки рта анестезиновой эмульсией. Эмульсию наносят на губы указательным пальцем, обернутым ватой. После еды полость рта необходимо освободить от остатков пищи, прополоскав рот теплой кипяченой водой. Маленьким детям голову слегка опускают голову вниз и из резинового баллончика промывают рот [5].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

33

ЛИТЕРАТУРА 1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 896 с. (Серия «Национальные руководства»). 2. Персин Л.С. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. / Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов). 3. Справочник по детской стоматологии / под ред. А. Камерона, Р. Уидмера; пер. с англ. / под ред. Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. — 2-е изд., испр. и перераб. — М.: МЕДпрес-информ, 2010. — 392 с.: ил. 4. Виноградова Т.Ф. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, Э.М. Мельниченко. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.: ил. 5. Избранные доклады и лекции по стоматологии / Вступит. ст. акад. РАМН Е.И. Соколова. — М.: МЕДпресс, 2000. — 140 с.

УДК 616.314.2-08

Проблемы ортодонтического лечения дистальной окклюзии у растущих пациентов Л.Ф. ХАБИБУЛЛИНА Казанская государственная медицинская академия Хабибуллина Лилия Фаатовна ассистент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии 420047, Казань, ул. Б. Армавирская, д. 29 тел. 8-987-419-07-43, e-mail: h.liliya75@mail.ru

В статье представлены результаты анализа современных публикаций по проблеме лечения дистальной окклюзии у растущих пациентов с помощью современных ортодонтических устройств. Требуется более широкое освещение вопросов лечения дистальной окклюзии в период фо��мирования постоянного прикуса съемными функциональномеханическими аппаратами. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, дистальная окклюзия, лечение.

Problems of orthodontic treatment of distal occlusion for growing patients L.F. KHABIBULLINA Kazan State Medical Academy

За последние десятилетия в отечественной ортодонтии появилось множество новых методик и средств лечения дистальной окклюзии зубных рядов. Многие исследователи [1-6] считают, что современный подход к лечению зубочелюстных аномалий должен быть комплексным и учитывать всю

The article presents the results of modern publications analysis of distal occlusion treatment for growing patients by means of modern orthodontic devices. More comprehensive consideration of distal occlusion treatment at a time of permanent occlusion development by removable functional and mechanical apparatus is required. Key words: dentoalveolar anomalities, distal occlusion, treatment.

многофакторность этого заболевания. Одни авторы [7, 8] придерживаются мнения о необходимости раннего ортодонтического лечения, другие [9, 10] считают, что аппаратурное лечение следует проводить в период постоянного прикуса. Приоритетным при выборе плана лечения является улучше-

стоматология


34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ние эстетики лица при нормализации окклюзии зубных рядов и функций челюстно-лицевого комплекса. В последние годы большое распространение в лечении аномалий и деформаций прикуса у детей получила съемная ортодонтическая аппаратура. В ряде исследований [11, 12] установлено, что съемные ортодонтические аппараты являются наиболее эффективными приспособлениями для достижения оптимальных результатов при лечении дистальной окклюзии зубных рядов у подростков, когда при достаточно сформированной эмали зубочелюстная система пациента находится в периоде активного роста. Особенностью современных ортодонтических съемных аппаратов является частое использование стандартных конструкций. В настоящее время используют съемные пластиночные аппараты с различным расположением винтов (определенной величины, размера и количества), соответственно участку, который необходимо расширить или переместить вестибулярно. В детской ортодонтической практике в основном используются два типа съемных ортодонтических аппаратов: механически действующие и функциональные. В последнее время стали предлагаться ортодонтические двучелюстные приспособления из эластомерных материалов. В период прикуса постоянных зубов лечение проводят с применением техники edgewise или straight wire. В период роста и развития зубочелюстной системы нарушения на скелетном уровне в сагиттальном направлении можно компенсировать за счет воздействия на рост с целью его стимуляции или сдерживания. В этом случае используют функциональные ортодонтические аппараты, оказывающие протрузионное действие. По мнению ряда исследователей [13, 8], следует отдавать предпочтение функционально действующим, или комбинированным съемным аппаратам, которые воздействуют не только на зубной ряд, но и на мягкие ткани, оказывая опосредованное действие на костные структуры; блокируют вредные привычки. В настоящее время происходит интеграция механических и функциональных методов лечения в ортодонтии, задачи которой — нормализация окклюзии и создание миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевого комплекса, что оптимизирует функционирование ВНЧС и зубочелюстной системы [14, 15]. С клинической точки зрения важно, что использование функционально-механической лечебной аппаратуры сокращает сроки ортодонтического лечения при создании стабильной окклюзии. Функциональные аппараты и аппараты комбинированного действия, применяющиеся при лечении дистальной окклюзии, обусловленной нижней ретромикрогнатией, имеют один общий аспект — они смещают нижнюю челюсть вперед. Л.В. Польма и соавт. [16] отмечают, что аппараты комбинированного действия сочетают в себе элементы активных и пассивных аппаратов, что позволяет исправлять несколько аномалий одновременно и заменять несколько аппаратов одним. В литературе имеются сведения об эффективности использования данных аппаратов. Л.С. Персин [17] сообщает, что действие аппарата основано на расширении верхнего зубного ряда и внедрении зубов-антагонистов. Помимо создания конструктивного прикуса и удерживания нижней челюсти в определенном планируемом положении происходит активное механическое воздействие на отдельные зубы, группы зубов, зубоальвеолярные дуги. Применение этих аппаратов вызывает изменение мышечной активности, что в большинстве случаев приводит к изменению положения нижней челюсти.

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. По наблюдениям ряда авторов [18, 15], функциональные аппараты и аппараты комбинированного действия изменяют положение нижней челюсти и, воздействуя на мышцы челюстно-лицевой области, в конечном итоге приводят к изменению скелетных и зубо-альвеолярных взаимоотношений. Имеются рекомендации проводить ортодонтическое лечение, чередуя механически действующие аппараты с комбинированными [19]. Существуют различные комбинации функционально-механических ортодонтических аппаратов. Во многих случаях при лечении дистальной окклюзии зубных рядов в процессе лечения чередуются аппараты сочетанного действия с дуговыми [17, 20]. В ортодонтии для расширения зубных дуг и перемещения отдельных зубов широко применяют съемные аппараты с пружинами и вестибулярными дугами. R.K. Bennett et al. (1994) и D.G. Snodgrass (1996) описали модификацию конструкций и клиническое использование двух гибридных конструкций Pendulum и Pendex [21, 22]. J.J. Hilgers [23] сообщает, что пружины, используемые в данных конструкциях, действуют на моляры верхней челюсти с силой примерно 230 г с каждой стороны, при этом обычное дистальное перемещение моляра составляет приблизительно 5 мм за период от 3 до 4 мес. В большинстве случаев авторы рекомендуют использовать конструкцию Pendex при наличии тенденции к поперечному сужению верхней челюсти у пациентов с окклюзией II класса. В последние годы уделяется много внимания особенностям ортодонтического лечения подростков с ЗЧА после полного формирования прикуса с применением ортодонтических аппаратов нового поколения, арсенал которых в настоящее время достаточно велик. Одним из них является аппарат Гербста в различных модификациях. Cчитается, что выбор ортодонтического аппарата зависит от исходного нарушения положения первых постоянных моляров верхней челюсти. Данные литературы показывают, что дистализация моляров становится все более популярным вариантом для решения дистального прикуса II класса. При лечении детей с дистальной окклюзией, обусловленной верхней промакрогнатией, чаще всего используется лицевая дуга с внеротовой тягой. Многие ортодонты считают, что использование лицевой дуги должно в основном ограничивать рост верхней челюсти, в то время как применение функциональных аппаратов должно стимулировать рост нижней челюсти. Однако, по мнению некоторых авторов, способ использования лицевой дуги в сочетании с внеротовой тягой доставляет ощутимое неудобство пациенту. Результаты рандомизированного контролируемого испытания Bondemark L. et al. [24] показали, что для создания дистальных движений первых моляров верхней челюсти применение внутриротового прибора более эффективно, чем применение внеротового прибора. Ряд исследователей считают, что признанной схемой лечения при устранении функциональных нарушений является применение сначала аппаратов функционального действия, а затем техники прямой дуги. По мнению В.А. Тугарина и соавт. [25], метод ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией в период формирования прикуса постоянных зубов с помощью проволочных губных бамперов и пластинки с накусочной площадкой является альтернативным функциональным аппаратом. Лечение более эргономично, позволяет контролировать период формирования прикуса без экстракции постоянных зубов. При лечении дистальной окклюзии в сочетании с протрузией верхних передних зубов применяют регулятор Френкеля


‘4 (72) сентябрь 2013 г. I типа. При лечении дистальной окклюзии зубных рядов в сочетании с небным наклоном верхних передних зубов применяют регулятор функции II типа, конструкция аппарата такая же, что и в аппарате I типа, но имеется дополнительный элемент — небная протрузионная дуга для перемещения верхних передних зубов в губном направлении. Байер И. и соавт. [26] утверждают, что с помощью методики ортодонтического лечения системой Invisalign возможно корректировать положение зубов, а также устранять аномалии окклюзии любой степени сложности в сагиттальном, трансверсальной и вертикальных плоскостях. R. Boyd [27], K. Fischer et al. [28] обращают внимание, что благодаря новейшим компьютерным технологиям и разработкам в области ортодонтии система Invisalign практически не имеет противопоказаний не только у взрослых пациентов, но и у подростков. Зеленин К.Г. и соавт. [29] сообщают, что при лечении дистальной окклюзии зубных рядов с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры в сочетании со съемными вспомогательными аппаратами функционально-направляющего действия получили хорошие результаты лечения. Достигнуты нейтральное смыкание первых моляров, правильное резцовое перекрытие и множественные фиссурно-бугорковые контакты в боковых о��делах. Нормализовалась форма и размеры верхней и нижней зубных дуг. В результате лечения улучшились параметры, характеризующие положение обеих челюстей при сохранении их ретропозиции. По данным других исследователей, компрессионные пружины, изгибание прямых проволок — обладают более эффективным механизмом для дистализации моляров и сводят к минимуму неудобства пациента. Однако, по мнению V. Kalra [30], эти аппараты не позволяют достичь значимых величин дистализации моляров и могут быть рекомендованы как дополнение в ходе лечения или на завершающих этапах. Иткина С.Ш. и соавт. [31] сообщают об эффективном использовании системы «Миобрейс», совмещающей свойства миофункционального аппарата и ортодонтической дуги, применение которой позволяет корректировать зубочелюстные аномалии в период сменного и постоянного прикусов без установки несъемной ортодонтической аппаратуры. Данные телерентгенограмм свидетельствуют об эффективности лечения аномалий окклюзии II класса, обусловленных нижней микро- и ретрогнатией в сочетании с глубоким резцовым перекрытием, путем своевременного применения функционально-направляющего аппарата Кларка у растущих пациентов. Анохина А.В. [2] сообщает, что многолетний опыт применения аппаратов с системой пружинящих плоскостей при лечении сочетанных форм зубочелюстных аномалий у взрослых с постоянным прикусом позволяет сделать вывод о том, что сроки лечения в 1,4-1,9 раза меньше по сравнению с аналогами. Важным является и то обстоятельство, что пружинящее действие стальных плоскостей не оказывало травмирующего действия на ткани пародонта, т.е. может применяться у лиц с пародонтальными проблемами. Использование данных аппаратов позволяет получить максимальный терапевтический результат при минимальных материальных затратах, что в значительной степени определяет эффективность и качество ортодонтической помощи населению. В последнее время стали предлагаться ортодонтические двучелюстные приспособления из эластомерных материалов, обеспечивающих перемещение зубов в положение, заранее предусмотренное в конструкции. Благодаря упругости материала при деформации это привело к созданию универсального по своему влиянию на зубные ряды актив-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

35

ного съемного ортодонтического аппарата — позиционера. Однако данная методика трудоемка, требуется квалификация зубных техников, наличие современного оснащения зуботехнической лаборатории. В последние годы появившиеся на ортодонтическом рынке стандартные позиционеры (миофункциональные трейнеры) из силикона стали давать более обнадеживающие результаты. Миофункциональные аппараты хорошо известны в США, Канаде и странах Западной Европы и широко применяются российскими специалистами для коррекции зубочелюстных аномалий в сменном и постоянном прикусе. Использование стандартных эластопозиционеров позволяет улучшить клинико-морфологические проявления, что выражается в улучшении как лицевых признаков, так и окклюзионных контактов. Кулакова Е.В. [11] сообщает, что при использовании трейнеров меняются сагиттальные и вертикальные размеры зубных рядов, зубоальвеолярные высоты и наклоны резцов. Лечение трейнерами позволяет устранять ряд зубочелюстных аномалий в более короткие сроки, с меньшим физическим и психологическим дискомфортом, с более эффективными результатами, чем известные съемные пластиночные аппараты, уменьшить количество рецидивов, сократить временные затраты врача на проведение обследования и лечения пациентов. Ишмурзин П.В. и соавт. [32] предлагают использовать для лечения дистальной окклюзии зубных рядов, сочетанной с дисфункцией ВНЧС, трейнеры (для коррекции II класса) в сочетании со съемными аппаратами и эджуайз-техники — накусочная пластинка Катца. Результаты лечения показали оптимальное смыкание зубных рядов, центральное положение челюстей, улучшение пропорциональности и экспрессии лицевой композиции. Косырева Т.Ф. и соавт. [33], используя методы доказательной медицины, сделали вывод, что применение миофункционального трейнера позволяет не только улучшить положение зубов и соотношение челюстей, но и устранить мышечные дисфункции, что подтверждено результатами ЭМГ. Это особенно важно для предупреждения развития рецидива. В последнее время для лечения дистальной окклюзии зубных рядов все шире применяются активаторы. По данным исследований, активаторы, межчелюстная тяга эффективны для нормализации функции мышц и положения нижней челюсти. Исследованиями Я.Г. Айрапетовой [34] установлено, что при использовании JIM-активатора через 6 мес. у 76% детей улучшается координация мышц при сжатии зубных рядов. На основании клинико-рентгенологических и функциональных данных установлено, что комбинированное использование съемных механически действующих аппаратов и JIM-активаторов, индивидуально подобранных по размеру, нормализует форму и размеры зубных рядов, глубину резцового перекрытия, окклюзию зубных рядов, положение постоянных зубов, улучшает эстетику лица, способствует нормализации функции жевательных мышц. Результаты исследований показывают, что при использовании данных аппаратов в 90% случаев получены хорошие результаты лечения дистальной окклюзии зубных рядов. Keski-Nisula K. et al. [35] сообщает, что рентгеноцефалометрический анализ результатов лечения с применением ЛМ-активаторов выявил несколько существенных скелетных изменений. Так, выяснилось, что терапия влияла в основном на зубоальвеолярный комплекс. Однако наблюдалось клинически значимое увеличение роста нижней челюсти. Обзор источников литературы позволяет прийти к заключению, что проблема изучения методов лечения дистальной

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

36

окклюзии зубных рядов по-прежнему остается актуальной. Требуется более широкое освещение вопросов лечения дистальной окклюзии в период формирования постоянного прикуса съемными функционально-механическими аппаратами. Многообразие причинных факторов дистальной окклюзии ЛИТЕРАТУРА 1. Алимова М.Я. Особенности функциональной диагностики зубочелюстных аномалий в сагиттальной плоскости / М.Я. Алимова, О.Ш. Григорьева // Ортодонтия. —2010. — № 3. — С. 18-25. 2. Анохина A.B. Система раннего выявления и реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.В. Анохина. — Казань, 2004. — 30 с. 3. Дистель В.А. Зубочелюстные аномалии и деформации / В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер. — М.; Н. Новгород: Мед. кн.; Изд-во НГМА, 2000. — 102 с. 4. Bjerklin K. How a Computerized Tomography Examination Changed the Treatment Plans of 80 Children with Retained and Ectopically Positioned Maxillary Canines / К. Bjerklin, S. Ericson // The Angle Orthodontist. — 2006. — Vol. 76, № l. — Р. 43-51.

‘4 (72) сентябрь 2013 г. зубных рядов, продолжительность и трудности ортодонтического лечения делают актуальным и необходимым дальнейшее изучение и совершенствование способов лечения данной аномалии. 17. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий / Л.С. Персин. — М.: Медицина, 2007. — 360 с. 18. Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusions systematic review / P. Cozza, T. Baccetti, L. Franchi [et al.] // Am J Orthod Dentofac Orthop. —2006. — Vol. 129. — P. 118-122. 19. Ломакина В.М. Изучение функционального состояния ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / В.М. Ломакина // Ортодонтия. — 2010. — № 3. — С. 91. 20. Hobson, R.S. A combined obturator and expansion appliance for use in patients with patent oral-nasal fistula / R.S. Hobson, R. Clasper // Br J Orthod. — 1995. — Vol. 22, № 4. —Р. 357-359. 21. Bennet R.K. The Pendulum appliance: creating the gain / R.K. Bennet, J.J. Hilgers // Clin Impressions. — 1994. — № 4. — Р. 14-18.

5. Dentofacial changes after orthodontic intervention with eruption guidance

22. Snodgrass D.G. A fixed appliance for maxillary expansion, molar

appliance in the early mixed dentition / K. Keski-Nisula, L. Keski-Nisula, H. Salo

rotation, and molar distalization / D.G. Snodgrass // J. Clin Orthod. — 1996.

[et al.] // Angle Orthod. —2008. — Vol. 78, № 2. — Р. 324-331.

— № 30. — Р. 156-159.

6. Grzywacz I. The value of the aesthetic component of the Index of Orthodontic Treatment Need in the assessment of subjective orthodontic treatment need / I. Grzywacz // Eur J Orthod. — 2003. — Vol. 25. — Р. 57-63. 7. Гонцова Э.Г. Саморегуляция зубочелюстных аномалий у детей дошкольного и школьного возраста / Э.Г. Гонцова, В.М. Семенюк // Стоматология. — 1992. — № 4. — С. 67-70.

23. Hilgers J.J. The pendulum appliance for Class II non-compliance therapy / J.J. Hilgers // J Clin Orthod. — 1992. — Vol. 26, № 11. — Р. 706-714. 24. Antonarakis G.S. Short-term anteroposterior treatment effects of functional appliances and extraoral traction on class II malocclusion / G.S. Antonarakis, S. Kiliaridis // Angle Orthod. — 2007. — Vol. 77. — P. 907-914. 25. Тугарин В.А. Ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий с помо-

8. Ramirez-Yanez G.О. Early Treatment of a Class II, 137. Division 2

щью проволочных губных бамперов в период формирования прикуса постоян-

Malocclusion with theTrainer for Kids (T4K): A Case Report / G.О. Ramirez-Yanez,

ных зубов / В.А. Тугарин, Л.С. Персин // Ортодонтия. — 2008. — № 2. — С. 40-49.

P. Faria // J Clin Pediatr Dent. 2008. — Vol. 32, № 4. — P. 325-330. 9. Матвеев В.М. Технология приготовления и применение позиционеров у детей 12-18 лет с аномалиями положения фронтальной группы зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.М. Матвеев. — М., 2001. — 24 с. 10. Халиулина Е.Е. Ортодонтическое лечение пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в период формирования постоянного прикуса с использованием аппаратов функционального действия: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.Е. Халиулина. — М., 2003. — 22 с. 11. Кулакова Е.В. Лечение аномалий окклюзии зубных рядов и дисбаланса жевательных мышц с помощью миофункциональных трейнеров: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.В. Кулакова. — М., 2010. — 23 с. 12. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa / T. Peitila, P. Alantn, A. Nordblad [et al.]. — Helsinki, 2004. — 279 p.

26. Байер И. Лечение аномалий окклюзии с помощью системы ортодонтических элайнеров Invisalign / И. Байер // Стоматолог-практик. — 2010. — № 1. — С. 42-45. 27. Boyd R. Esthetic otrhodonic treatment using the Invisalign appliance for moderate to complex malocclusions / R. Boyd // Dent educ. — 2008. — Vol. 72, № 8. — Р. 948-967. 28. Fischer K. Invisaling treatment of dental class II occlusions without auxiliaries / K. Fischer // S. Clin. Orthod. — 2010. — Vol. 44, № 11. — Р. 665-672. 29. Зеленин К.Г. Экспресс-моделирование изменений профиля лица при планировании лечения дистальной окклюзии зубных рядов / К.Г. Зеленин, А.Н. Еловикова // Ортодонтия. — 2008. — № 1. — С. 18-23. 30. Kalra V. The K-loop molar distalizing appliance / V. Kalra // J Clin Orthod. — 1995. — Vol. 29, № 5. — Р. 298-301. 31. Иткина С.Ш. Комплексное лечение зубочелюстных аномалий, возникших

13. Козлов Д.С. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий

на фоне миофункциональных нарушений, с использованием системы «Мио-

и деформаций среди детей школьного возраста. Мониторинг проведенного

брейс» / С.Ш. Иткина, Ю.Н. Белоусов // Ортодонтия. — 2006. — № 3. — С. 49-54.

ортодонтического лечения и анализ его эффективности: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.С. Козлов. — Воронеж, 2009. — 23 с. 14. Попова А.В. Диагностика функциональных изменений височно-

32. Ишмурзин П.В. Лечение дистальной окклюзии зубных рядов, сочетанной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / П.В. Ишмурзин, М.А. Данилова // Вестник стоматологии. — 2012. — № 1. — С. 70-74.

нижнечелюстных суставов и их коррекция у пациентов с дистальной окклю-

33. Косырева Т.Ф. Электромиографическая оценка результатов отродонтиче-

зией зубных рядов / А.В. Попова, О.И. Арсенина, Н.В. Попова // Ортодонтия.

ского лечения с использованием преортодонтических трейнеров / Т.Ф. Косырева,

— 2010. — № 3. — С. 65-66.

Е.В. Кулакова, Н.В. Вильневчиц // Ортодонтия. — 2008. — № 2. — С. 24-29.

15. Windmiller, E.C. The acrylic-splint Herbst appliance: a cephalometric

34. Айрапетова Я.Г. Применение комбинации механически действующих

evaluation / E.C. Windmiller // Am J Orthod Dentofacial Orthop. — 1993. —

аппаратов и эластопозиционеров у детей с аномалиями зубных рядов: авто-

Vol. 104, № 1. — Р. 73-84.

реф. дис. … канд. мед. наук / Я.Г. Айрапетова. — М., 2008. — 22 с.

16. Польма Л.В. Выбор оптимального времени лечения пациентов с

35.Orthodontic intervention in the early mixed dentition: a prospective,

дистальной окклюзией зубных рядов на основании оценки стадий созрева-

controlled study on the effects of the eruption guidance appliance / K. Keski-

ния позвонков шейного отдела / Л.В. Польма, М.В. Маркова, Л.С. Персин //

Nisula, R. Hernesniemi, M. Heiskanen [et al.] // Am J Orthod Dentofacial Orthop.

Ортодонтия. — 2011. — № 4. — С. 22-30.

— 2008. — Vol. 133, № 2. — Р. 254-260.

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

37

оригнальные статьи УДК 616.314-07(470.41)

Индикаторы мониторинга стоматологического здоровья населения Республики Татарстан Н.И. ШАЙМИЕВА Казанская государственная медицинская академия Шаймиева Наиля Ильгизовна кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики, доцент 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 16 тел. (843) 264-50-18, е-mail: mz.rsp@tatar.ru

Исследование посвящено изучению потребности населения Республики Татарстан в стоматологической помощи. В результате эпидемиологического исследования было осмотрено 2411 человек в возрастных группах: 6-7, 12, 15, 35-44, 60 и более лет. В соответствии с показателями индекса CPITN зарегистрировано лишь 11,2% лиц со здоровым пародонтом. КПУ зубов у детей в возрасте 12 и 15 лет составил 2,2 и 3,4 соответственно. В среднем на одного ребенка в возрасте 12 и 15 лет приходится 0,9 и 1,29 невылеченных зуба соответственно. Потребность в ортопедическом лечении у лиц в возрасте 35-44 лет на верхней и нижней челюстях составляет 34,5 и 23,6% соответственно. Риск развития осложнений выявлен в 8,2% случаев от общего числа обследованных лиц. Полученные данные служат основанием для реструктуризации стоматологической службы в республике. Ключевые слова: эпидемиологическое исследование, CPITN, потребность в стоматологическом лечении.

Indicators of dental health monitoring of the population of the Republic of Tatarstan N.I. SHAYMIEVA Kazan State Medical Academy

This study is dedicated to survey of needs for oral care in the Republic of Tatarstan. In the epidemiologic study 2411 people were examined of age groups: 6-7, 12, 15, 35-44, 60 and over. In accordance with CPITN was registered only 11.2% of with a healthy paradontium. CFE of children at the age of 12 and 15 years was 2,2 and 3,4 respectively. An average for one child at the age of 12 and 15 is 0,9 and 1,29 of the affected teeth correspondingly. The need for orthopedic treatment of people aged 35-44 years at the upper and lower jaw is 34.5 and 23.6%, respectively. The risk of complications was detected in 8.2% of the total number of persons surveyed. Data collected are the basis for the restructuring of dental services in the Republic of Tatarstan. Key words: epidemiological survey, CPITN, need for dental treatment.

Эпидемиологические исследования в стоматологии являются основой для оценки стоматологического статуса и потребности населения в профилактической и лечебной помощи. Они позволяют обеспечивать мониторинг внедряемых программ и своевременно вносить необходимые коррективы. В стоматологии метод эпидемиологических исследований используется с начала прошлого столетия. Согласно П.Г. Дауге [1], первая работа о распространенности кариеса зубов у детей школьного возраста и рабочих кондитерских производств в России была издана в 1923 году Я.С. Утштейном в журнале «Одонтология и стоматология» под названием «К статистике зубного кариеса». Опубликованные в литературе результаты эпидемиологических исследований, проведенных сотрудниками ЦНИИС в Заполярье, Красноярском крае, на Дальнем Востоке, в

Московской области, Беларуси и в республиках Средней Азии, стимулировали исследователей на местах проводить подобные наблюдения в своих регионах с учетом потребности практического здравоохранения и научной целесообразности [2-8]. Однако отсутствие стандартной методики проведения исследований не позволяло проводить сравнительный анализ получаемых результатов в различных регионах страны, что нередко приводило к искажению данных о стоматологической заболеваемости. В начале 70-х годов прошлого столетия сотрудниками Центрального НИИ стоматологии была разработана унифицированная методика проведения эпидемиологических исследований [9]. Примерно в это же время, в 1971 году, отдел стоматологии ВОЗ издал методические рекомендации по проведению стоматологических осмотров населения [9].

стоматология


38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

Данный труд претерпел свое четвертое издание, и на его основе был создан Глобальный банк данных ВОЗ, накопивший информацию о стоматологическом статусе населения в большинстве стран мира. Данные о распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения Республики Татарстан (РТ) сообщаются в ряде работ, начиная с 60-х годов прошлого столетия [10-11] и в сравнительно недавнее время [12]. В большинстве этих публикаций отмечен стабильно высокий уровень распространенности кариеса зубов как у детей, так и у взрослых. В настоящее время в период поиска модели наиболее эффективной стоматологической службы назрела острая необходимость в полноценной информации об уровне заболеваемости зубов и пародонта, потребности населения в неотложной помощи и потребности населения в протезировании зубов. Основной задачей данного исследования явилось определение нуждаемости населения РТ в профилактической и лечебной стоматологической помощи, а также идентификация пакета индикаторов для мониторинга и развития стоматологической службы в Республике Татарстан. Материалы и методы исследования Для выполнения поставленной задачи было проведено эпидемиологическое исследование в 10 районах Республики Татарстан. Стоматологические осмотры проводились в соответствии с рекомендациями, изложенными в Руководстве ВОЗ. Всего на территории республики было осмотрено 2411 человек пяти возрастных групп (табл. 1), с равным распределением по полу. Данные осмотра регистрировались в специальных картах, доступных в приложении к Руководству ВОЗ. Карты или отдельные их фрагменты выбраковывались при обнаружении ошибок заполнения. Врачи, участвовавшие в стоматологическом осмотре, предварительно прошли двухдневный курс обучения для обеспечения стандартного подхода в диагностике патологических состояний зубов и пародонта.

Для оценки состояния пародонта был использован коммунальный периодонтальный индекс CРITN. Из общего числа обследованных для дальнейшего анализа было отобрано 1399 карт осмотра, которые полностью соответствовали требованиям Руководства ВОЗ. Данная когорта являлась репрезентативной выборкой трех возрастных групп — 1516 лет, 35-44 лет, 60 лет и старше. Регистрация значений индекса CPI у лиц 35-49, 60+ лет проводилась у 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 и 47). У подростков в возрасте 15-16 лет — шести индексных зубов — 16, 11, 26, 36, 31 и 46, что связано со сроками завершения прорезывания зубов. В самом названии индекса указывается его предназначение: это оценка состояния пародонта (CPI) и определение потребности населения в пародонтологической помощи (TN). Потребность в лечении регистрировалась специальными кодами: TN0 — здоровый пародонт, лечение не требуется; TN1 — кровоточивость десен как признак воспаления тканей устраняется путем регулярного и качественного ухода за полостью рта индивидуально каждым человеком; TN 2 — удаление зубной бляшки и зубного камня, для чего требуется профессиональное участие гигиениста или врача-стоматолога. Этим же кодом ��тмечается потребность в лечении пародонта при наличии десневых карманов глубиной 4-5 мм, поскольку удаление налета и обработка оголившейся части корня зуба являются необходимыми манипуляциями при лечении пародонтита, которые могут способствовать уменьшению глубины десневого кармана до 3 мм. TN 3 — наличие глубоких десневых карманов, требуется комплексная терапия, включая хирургическое лечение по показаниям. Для диагностики заболеваний зубов использовались индексы КПУ/кпу. Наличие кариеса и некариозных поражений зубов, а также измерение глубины десневых карманов проводилось с помощью пуговчатого зонда ВОЗ. Обследование проводилось в последовательности, обозначенной в стандартной карте осмотра.

Таблица 1. Количество обследованных лиц в ключевых возрастных группах в 10 районах Республики Татарстан Место осмотра

Возрастные группы (в годах) 6-7

12

15-16

35-44

60 +

Всего

Зеленодольск

50

49

52

50

50

251

Алексеевск

51

50

50

50

50

251

Алексеевский р-н

48

52

49

50

48

247

Лениногорск

51

59

50

50

47

257

Чистополь

49

51

49

50

52

251

Казань

50

50

50

0

0

150

Альметьевск

51

50

49

50

50

250

Елабуга

50

50

50

52

51

253

Набережные Челны

51

50

50

50

50

251

Нижнекамск

50

50

50

50

50

250

Всего

501

511

499

452

448

2411

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г. Результаты исследования Осмотр кожных покровов лица у обследованного контингента не выявил выраженных системных патологических изменений, которые могли бы представлять угрозу для здоровья. Уровень распространенности патологии височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) определяется по наличию нерегулярно проявляющихся симптомов или явных признаков патологических состояний, таких как щелканье в суставе, болезненность при пальпации, и ограничения подвижности нижней челюсти (открывание рта <30 мм). В результате осмотра из общего числа обследованных нерегулярные симптомы различной патологии сустава выявлены у 90 пациентов, что составляет 3,8%, в том числе у 11 детей 6-7 лет, у 5 детей 12-летних и у 10 подростков 15-16 лет. Однако большая часть осмотренных, 41 человек, были в возрасте 60 лет и старше, которые жаловались на проходящие симптомы повышенной чувствительности или кратковременной боли. Явный признак патологических изменений ВНЧС — щелканье, которое можно слышать при жевании, диагностирован у 84 (3,8%) пациентов. Болезненность при пальпации в области ВНЧС обнаружена у 41 пациента (1,9%), при этом 19 из них были в возрасте 60 лет и старше. Наиболее выраженный вид патологии — ограниченность движения нижней челюсти диагностирован у 7 человек (0,3%). Большинство этих пациентов жаловались на боли, локализующиеся в самом суставе и иррадиирущие в область виска и шеи. На основании проведенного исследования можно констатировать, что возрастное увеличение распространенности патологических состояний ВНЧС. Однако частота заболеваний ВНЧС находится на низком уровне, варьируя в пределах от 0,3 до 3,8% от общего чис-

39

ла осмотренных лиц всех возрастных групп. Семи пациентам из всей когорты обследованных, у которых выявлена ограниченность движений нижней челюсти, рекомендовано обратиться в специализированное лечебное учреждение. Дефекты развития зуба (пятнистость и гипоплазия), вызываемые нарушением функции эмалевого органа, проявляются потерей прозрачности толщи эмали. В отечественной литературе данную патологию относят к некариозным поражениям эмали. Согласно классификации ВОЗ эти формы проявления патологических изменений называются демаркированной и диффузной пятнистостью, а также гипоплазией, регистрируемых с помощью индекса DDE (Dental Defect Enamel). Демаркированная и диффузная пятнистость вызывает потемнение эмали, однако ее поверхность остается интактной. При гипоплазии помимо изменения цвета эмали наблюдается ее шероховатость или иная форма нарушения структуры поверхностного слоя эмали. Результаты осмотра детей в возрасте 6-7, 12 и 15 лет, у которых выявлялись дефекты развития эмали на верхней и нижней челюсти, свидетельствуют о низкой распространенности этих поражений. Высокая вариабельность и низкий уровень распространенности не позволяют выявить какую-либо закономерность развития данной патологии, за исключением того, что у детей в возрасте 12 лет и подростков в возрасте 15 лет распространенность пятнистости эмали несколько повышается, до 8,4 и 6% соответственно, в основном за счет ограниченной ее формы. Состояние пародонта было оценено в результате анализа 1399 карт осмотренных лиц трех возрастных групп. Было установлено, что лишь у 160 человек (11,2%) диагностировано нормальное состояние пародонта и они не нуждались в оказании стоматологической помощи (TN-0).

Таблица 2. Среднее число секстантов со здоровым пародонтом и признаками его поражения по CPI у лиц трех возрастных групп Среднее число секстантов в зависимости от значения индекса CPI Возраст

Число осмотренных

Здоровый пародонт

15-16 лет

499

35-44 лет 60 +

Кровоточивость десен

Зубной камень

Десневой карман 4-5 мм

Десневой карман 6>mm

0.9

5.0

3,1

0,1

0

452

0,4

5,2

4,7

2,9

0,6

448

0,2

1.9

1.8

1.5

0,7

Таблица 3. Среднее значение КПУ (± стандартное отклонение) и его компонентов в различных возрастных группах (*временные зубы) Возраст

Число осмотренных

КПУ

К

П

У

6-7 лет*

501

5.05±3.7

3,1± 3,1

1,42±1,9

0,5±1,19

12 лет

511

2.2±2,1

0,9 ±1,35

1,29±1,63

0,02±0,07

15-16 лет

499

3,41±2,8

1,29±3,03

2,05±2,17

0,07±0,02

35-44 года

452

12,4±5,6

2,91±3,03

5,43±3,9

4,06±4,96

60 + лет

448

16,3±10,1

2,38±3,6

1,65±2,65

12,25±11,15

стоматология


40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Среднее число секстантов со здоровым пародонтом и признаками его поражения по CPI у лиц трех возрастных групп представлено в табл. 2. Данные таблицы 2 свидетельствуют о весьма низком уровне среднего числа здоровых секстантов, на долю которых приходится от 0,2 до 0,9 секстанта на одного человека. Всем остальным лицам (88,8%, или 1242 человека) требовалось обучение гигиене полости рта с использованием адекватных профилактических средств и методов (TN-1). Зубной камень выявлен у 33,5% — 469 человек. Данная группа нуждается в получении знаний по гигиене полости рта, в убеждении значимости индивидуального ухода за зубами с использованием эффективных средств и методов, имея в виду, что каждый человек этой группы может добиться самостоятельно оптимального гигиенического статуса. Разумеется, каждый человек со здоровыми зубами и деснами должен посещать врача-стоматолога или гигиениста стоматологического, по крайней мере, 1 раз в год. Группе лиц, у которых обнаружены десневые карманы глубиной до 4 мм (26,5% — 370 человек), помимо инструкций по гигиене полости рта необходима профессиональная помощь (TN2) в удалении зубных отложений и обработке оголившейся части корня зуба. Эти манипуляции могут быть проведены гигиенистом. Группе пациентов, у которых выявлены десневые карманы глубиной 6 мм и более (16% — 225 человек), требуется комплексное лечение пародонтита (TN-3), включая по показаниям хирургический компонент. Весьма распространенным поражением десен по признаку кровоточивости отмечаются подростковые группы и лица в возрасте 35-44 лет: на одного человека приходится в среднем 5,0 и 5,2 секстанта соответственно. В этих же возрастных группах обнаружено повышенное среднее число секстантов с наличием зубного камня. Очевидно, как следствие этого, на одного человека 35-49 лет приходится 2,9 пораженных секстанта при наличии десневого кармана глубиной до 4-5 мм. В соответствии с данными осмотра 501 ребенка в возрасте 6-7-летнего распространенность кариеса временных зубов составила 78%, а усредненное значение индекса КПУ в этом возрасте составляет 5,4±3,7 пораженных зубов на одного ребенка, что свидетельствует о высоком уровне интенсивности кариеса. В структуре индекса КПУ компонент «К» составляет 3,1; компоненты «П» и «У» — 1,4 и 0,5 соответственно. В таблице 3 представлены данные об интенсивности кариеса зубов по усредненному значению индекса КПУ зубов и составляющих его компонентов, свидетельствующие о том, что кариес постоянных зубов у подавляющего большинства детей 6-7 летнего возраста отсутствует. Однако у детей в возрасте 12 лет интенсивность кариеса, по классификации ВОЗ, достигает среднего уровня (КПУ = 2,2). Довольно резкий скачок увеличения КПУ отмечен у детей в возрасте 15 лет, составляющий 3,41 пораженного зуба на одного ребенка. При этом 1,29 зуба приходится на компонент «К». В возрасте 35-44 года индекс КПУ достигает в своем среднем значении 12,4 зуба, а компоненты — «К» и «У» составляют 2,91 и 4,06 соответственно. Это обстоятельство свидетельствует о высокой потребности населения в стоматологической помощи, что подтверждается приводимыми ниже данными о нуждах населения в протезировании зубов и неотложной стоматологической помощи. Структура КПУ в пропорциональном отношении у детей в возрасте 12 и 15 лет примерно одинаковая. Практически отсутствует компонент «У» в обеих возрастных группах. Однако в среднем на одного ребенка приходится — 0,9 и 1,29 невылеченных зуба соответственно. В пересчете на одного взрослого человека в воз-

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. расте 35-44 лет приходится 4,06 удаленных зуба и в среднем 5,43 запломбированных зуба. Эти данные свидетельствуют о стабильно высоком уровне интенсивности кариеса зубов среди взрослого населения республики. В соответстви�� с задачей исследования была определена потребность в протезировании лиц в возрасте 35-44 лет и 60 и более лет на верхней и нижней челюсти без учета уже имеющихся зубных протезов, которые удовлетворяли пациентов по клиническим и функциональным требованиям. Полученные результаты базируются на данных анализа состояния протезов у 452 человек в возрасте 35-44 года и у 447 человек в возрасте 60 и более лет. В возрастной группе 35-44 в протезировании зубов на верхней челюсти нуждались — 156 (34,5%) человек и 107 (23,6%) человек — на нижней. Наиболее частым видом протезирования, в котором нуждались осмотренные лица этой группы, были мостовидные конструкции — 32,5% и 19,5% на верхней и нижней челюсти, соответственно. Потребность в мостовидных протезах оказалась почти одинаковой на верхней (24,7%) и нижней челюсти (23,3%) у лиц старшего возраста (60 и более лет). Однако в старшей возрастной группе значительно возросло количество лиц, которым показаны частичные и полные съемные протезы на обеих челюстях. Количество лиц, не имеющих зубов, следовательно, нуждающихся в съемных протезах в возрасте 35-44 года, составило 0,7 и 0,2% на верхней и нижней челюстях от общего числа осмотренных. Потребность в протезировании лиц в возрасте 60 и более лет несколько меняет профиль за счет уменьшения нуждающихся в мостовидных протезах и увеличения потребности в съемных частичных и полных протезов, что обусловлено возрастным фактором. Так, число лиц нуждающихся в полных съемных протезах увеличилось до 21% на верхней и 16,1% на нижней челюсти. Распространенность локальных осложнений стоматологических заболеваний была изучена на основе анализа данных осмотра 2279 человек, представляющих все возрастные группы, свидетельствует о высокой распространенности осложнений основных стоматологических заболеваний — кариеса зубов и воспалительных процессов пародонта. Так, у 58,7% детей в возрасте 6-7 лет и у 41,6% в возрасте 12 лет были выявлены различные воспалительные процессы, требующие вмешательства врачей-стоматологов. У 15–16-летних подростков распространенность осложненных видов патологии была как минимум вдвое ниже и составила 26%, что, вероятно, связано с завершением формирования постоянного прикуса. Однако число лиц, нуждающихся взрослых в возрасте 35-44 года, а также пожилых людей в лечении заболеваний в хронической форме течения значительно возрастает и достигает 73,5 и 69% соответственно. Количество пациентов с угрозой развития тяжелых осложнений составляет 189 (8,2%) обследованных лиц. В их числе 74 ребенка (14,8%) в возрасте 6-7 лет, 66 детей (14,1%) в возрасте 12 лет и 20 подростков 15-16 лет (4,4%), 15 человек (3,3%) в возрасте 34-49 лет и 14 человек (3,1%) в возрасте 60 лет и старше. Сопровождаемым симптомом подобных состояний является постоянная боль в очаге поражения, как правило, воспалительного характера. Обсуждение Анализируя результаты проведенного эпидемиологического исследования на территории РТ, были установлены особенности распространенности стоматологических заболеваний. Кариес временных зубов у детей в возрасте 6-7 лет остается на стабильно высоком уровне (КПУ 5,05±3,7) уже в течение многих десятилетий. Подобная ситуация сохраняется во многих странах мира [13], и лишь в последнее время


‘4 (72) сентябрь 2013 г. проблеме профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста стали уделять гораздо больше внимания [14]. Кариес постоянных зубов у детей в возрасте 12 лет находится, согласно критериям оценки ВОЗ, на среднем уровне. Усредненное значение КПУ составило 2,2±2,1 пораженных зуба на одного ребенка. Однако в подростковом возрасте интенсивность кариеса резко возрастает (КПУ=3,41±2,8). Этот показатель постоянно увеличивается с возрастом. Полученная информация о распространенности кариеса зубов у детей способствовала определению долгосрочных измеримых целей в профилактике этого заболевания в течение ближайшего десятилетия. В частности прогнозируется реализация профилактических мероприятий, которая обеспечит снижение уровня интенсивности кариеса зубов, не превышающая одного пораженного зуба, как это достигнуто в большинстве стран Западной Европы [14]. Заболевания пародонта наряду с кариесом являются наиболее распространенными заболеваниями во всем мире. Поиску ранней диагностики патологических изменений пародонта посвящено большое количество работ. Разработка индекса CPITN обеспечила возможность оригинальной регистрации состояния пародонта, а также оценку эффективности лечения и профилактики заболеваний. Одним из важнейших преимуществ этого индекса стало определение состояния тканей пародонта, при котором не требуется постановки клинического диагноза, а регистрируется статус в цифровом значении основных критериев здоровья или болезни. Однако использование индекса CPITN имеет свои особенности. Индекс не рассматривается в качестве инструмента для всесторонней клинической оценки патологических изменений тканей пародонта. С помощью CPITN регистрируются устраняемые состояния пародонта, такие как кровоточивость десен, зубной камень, ретенционные пункты, вызывающие скопление зубного налета. Кроме того, этот индекс не отражает необратимых изменений пародонта, и, в частности, подвижности зубов, и утраченного уровня прикрепления десны. К достоинствам ЛИТЕРАТУРА 1. Дауге П.Г. Социальные основы советской стоматологии. — М.: Медицина, 1933. — С. 388. 2. Демнер Л.М. Диспансеризация в стоматологии. — Казань: издательство, 1989. 3. Овруцкий Г.Д., Ившина В.А. К изучению географии кариеса в Татарской АССР // География кариеса зубов. — М.: издательство, 1966. — С. 73-75. 4. Чепулис С.П. К вопросу изучения географии кариозной болезни зубов // Источник. — М.: издательство, 1966. — С. 41-42.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

41

индекса можно отнести его несложное использование при малых затратах времени, а также возможность сравнения полученных данных как в пределах страны, отдельного ее региона или на международном уровне. Значимость индекса CPITN подтверждена результатами настоящего исследования. Как показал клинический осмотр подростков, лишь у 25% из них обнаружен здоровый пародонт, а у взрослых заболевания пародонта встречаются практически у каждого человека. У значительного числа обследованных лиц зарегистрировано наличие зубного камня. Его удаление как одно из обязательных лечебных мероприятий может осуществляться только специалистом. Однако маловероятно, что эта работа может быть выполнима даже в регионах с оптимальной обеспеченностью медицинскими кадрами. Эти данные, а также тот факт, что у 36% осмотренных обнаружена кровоточивость десен, могут свидетельствовать о необходимости реализации программ индивидуальной профилактики, в которых активное участие должен принимать каждый человек. Задача медицинских работников помимо оказания лечебной помощи должна заключаться в регулярном санитарно-гигиеническом воспитании населения, и прежде всего детей, с целью выработки у них стойких навыков по уходу за полостью рта. Неадекватное состояние гигиены полости рта обусловливает выраженную тенденцию нарастания патологических изменений с увеличением возраста. В настоящее время в РТ имеются реальные возможности снизить распространенность симптома кровоточивости десен у подростков в возрасте 15-16 лет с 5.0 до 3 секстантов в течение ближайших 5 лет, для чего требуется определить четкий план реализации этой программы. Высокая потребность взрослого и пожилого населения в протезировании обусловлена целым рядом субъективных и объективных факторов и требует дальнейшего глубокого анализа. Проведенное исследование позволяет провести такой анализ и определить пути решения проблемы, акцентируя особое внимание на обеспечение ортопедической помощи пациентам старших возрастных групп. 8. Базиян Г.В., Новгородцев Г.А. Основы научного планирования стоматологической помощи. — М.: издательство, 1968. 9. WHO. Oralhealthsurveys. Basic methods. 4th Edition // World Health Organization. — 1997. 10. Овруцкий Г.Д. Флюороз зубов. — Казань: издательство, 1962. 11. Овруцкий Г.Д., Белозерова Л.К. К оценке влияния на кариес факторов, действующих в антенатальном периоде // Сборник научных трудов Казанского медицинского института. — Казань, издательство, 1964. — Т. 17. — С. 14-17 (М.б. Типография КГМИ?)

5. Юсунов Ю.Х. Краевые особенности распространения кариеса среди

12. Хитров В.Ю. Проблемы организации пародонтологической помо-

детей школьного возраста в Узбекской ССР: автореф. дис. … канд. мед.

щи детскому населению // Сборник трудов «Материалы городской научно-

наук. — Ташкент, 1965.

практической конференции». — Казань, издательство, 2001.

6. Калвелис Д.А. Материалы распространенности кариеса зубов среди населения Латвийской ССР // География кариеса зубов. — М.: издательство, 1966. — С. 26-28.

13. Larmas M. Has dental caries prevalence some connection with caries index values in adults? // Caries Res. — 2010. — Vol. 44, № 1. — P. 81-84. 14. Poulsen S., Malling Pedersen M. Dental caries in Danish children: 1988-

7. Ярошенко А.Н. Кариес у детей Архангельской области и материалы

2001 // Eur J Paediatr Dent JT. — European journal of pediatric dentistry: official

к обоснованию мер его профилактики: автореф. дис. … канд. мед наук. —

journal of European Academy of Pediatric Dentistry. — 2002. — Vol. 3 (4). — P.

М., 1970.

195-198.

стоматология


42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616.311-003.87-07

Особенности диагностики кератозов слизистой оболочки рта в поликлинических условиях Л.П. ГЕРАСИМОВА, Т.С. ЧЕМИКОСОВА, М.Н. ВИЛЬДАНОВ, М.Ф. КАБИРОВА, А.А. ГОЛУБЬ Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа ООО «Добрый день», г. Уфа Герасимова Лариса Павловна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ИПО 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 тел. 8-917-405-57-77, e-mail: gerasimovalarisa@rambler.ru

В статье представлены результаты обследования 17 человек с типичной формой плоского лишая и 10 человек с плоской формой лейкоплакии. Дана характеристика основным и дополнительным диагностическим методам обследования. Получены данные по комплексной диагностике кератозов в условиях стоматологической поликлиники. Ключевые слова: кератозы, диагностика, гальваноз.

Diagnostic features of keratosis of mouth mucos membrane in polyclinic conditions L.P. GERASIMOVA, T.S. CHEMIKOSOVA, M.N. VILDANOV, M.F. KABIROVA, A.A. GOLUB Bashkir State Medical University, Ufa Dobry Den LLC, Ufa

Актуальность Трудность диагностики заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) обусловлена многообразием нозологических форм, неясностью этиологии и патогенеза и значительной схожестью клинических проявлений. Среди всех заболеваний СОР патологические процессы, связанные с нарушением ороговения, встречаются у 13,5±1,67% больных [1]. Кератоз в полости рта может быть проявлением многих заболеваний СОР, и вопрос проведения дифференциальной диагностики важен для последующего лечения. Наиболее часто проявления кератоза наблюдаются при красном плоском лишае, лейкоплакии, красной волчанке, гальванозе полости рта [2, 3]. При этом совершенно недостаточно опираться в диагностике на наличие элементов дисколорита на слизистой оболочке, необходимо использовать различные методики, подтверждающие те или иные патологические процессы на слизистой оболочке. Наряду с общепринятыми диагностическими методиками в последние годы используется микроядерный тест для оценки генотоксичности лекарственных препаратов, степени стабильности генома, мутабельности факторов окружающей среды [4] и исследование системой «Визилайт» Плюс [5]. Гальваноз — распространенная патология, вызванная электрохимическими процессами между разнородными металлами зубных протезов в полости рта, являющаяся пусковым механизмом развития ряда заболеваний СОР [6]. Клиническая

стоматология

The article presents research results of 17 men with a typical form of lichen planus and 10 men with a flat form of leukokeratosis. Characteristics of the primary and secondary diagnostic examination technics is given. Data of complex keratosis diagnostics are received under the conditions of dental care. Key words: keratosis, diagnosis, galvanoz.

картина гальваноза разнообразна и представляет трудности для врачей-стоматологов при проведении дифференциальной диагностики, так как жалобы больных часто похожи на признаки некоторых общих заболеваний, таких как гастрит, холецистит, язвенная болезнь, неврастения, стомалгия [7]. Многие методики диагностики кератозов в условиях стоматологических поликлиник не применяются из-за трудоемкости и высокой стоимости, поэтому актуальна разработка алгоритма диагностики кератозов, применяемых в поликлинических условиях, тем более что кератозы относятся к факультативным предракам и имеют тенденцию к озлокачествлению. Целью данного исследования явилось совершенствование диагностики кератозов слизистой оболочки рта. Материалы и методы исследования Для решения поставленной цели было проведено обследование 27 человек (женщин) в возрасте 45-54 года с диагнозом, установленным после выполнения основных и дополнительных методов и дифференциальной диагностики. С плоским лишаем (типичная форма) было 17 человек, с лейкоплакией (плоская форма) — 10 человек. У всех обследуемых пациентов оценивали жалобы, состояние СОР, а также определяли локализацию очагов кератоза. Размеры (площадь) поражения кератоза измеряли у каждого пациента, рассчитывали, используя фотоаппарат и компьютер по предложенной нами методике, а также выводили средние значения площади очагов


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

43

Таблица 1. Локализация и площадь очагов кератоза на слизистой оболочке (см2) Плоский лишай Ретромолярные участки (n=10)

Лейкоплакия Сочетание — ретромолярная область + дорзальная поверхность языка (n=7)

Слизистая в углах рта (n=4)

Слизистая щек в переднем отделе (n=6)

2,89±0,03

0,45±0,02

0,34±0,01

5,27±0,11

кератоза. Полученные данные обрабатывались в программе Microsoft Excel. Люминесцентная диагностика проводилась в затемненном помещении с помощью кварцевой лампы с фильтром Вуда. Исследуемую поверхность освещали на расстоянии 20-30 см, при этом фиксировали характер свечения у каждого пациента. Свечение ярко-голубым цветом свидетельствовало о лейкоплакии; при плоском лишае имело место беловатожелтое свечение. Биопотенциал полости рта измеряли у пациентов с наличием металлических мостовидных протезов из разнородных металлов микроамперметром, используя электроды собственной конструкции (активный и пассивный электроды не оказывают сопротивления, пропуская микротоки). Отсутствие гальваноза в полости рта на шкале определяется как «0». Концентрацию водородных ионов (рН ротовой жидкости) определяли электронным рН-метром. Всем пациентам проводился анализ на наличие псевдомицелия гриба Сandida albicans в полости рта. Проводилось также исследование системой «ВизиЛайтПлюс» (ViziLite ® Plus): пациенты ополаскивали рот специальным раствором «ВизиЛайтПлюс», СОР слегка подсушивалась воздухом. Анализировалось состояние слизистой оболочки под светом фонарика в специальных очках, входящих в систему «ВизиЛайтПлюс» [5]. Результаты и обсуждение Пятнадцать исследуемых пациентов предъявляли жалобы на наличие изменений цвета слизистой оболочки, появление шероховатости на отдельных ее участках. В анамнезе длительность заболевания менее одного года. Двенадцать человек не предъявляли жалоб, изменения на слизистой оболочке выявлены у них врачами-стоматологами при обращении по поводу лечения зубов. Визуально у всех пациентов наблюдалось изменение цвета слизистой оболочки в ретромолярной области, переднем отделе щек, на слизистой в углах рта, спинке языка. Причем при поражении ретромолярной области слизистой оболочки выявлялись участки как с кружевным рисунком, так и в виде сплошных ленточных линий. На слизистой оболочке в углах рта и переднем отделе слизистой оболочки определить визуально тип кератоза было невозможно. При люминесцентЛИТЕРАТУРА 1. Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. / E.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон. — М., 2001. — 319 с. 2. Арунов Т.И., Вавилова Т.П., Гожая Л.Д. Исследование слюны у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, пользующихся металлическими зубными протезами // Вестник КРСУ, 2010. № 4. — С. 52-55. 3. Чемикосова Т.С., Голубь А.А., Буляков Р.Т., Гуляева О.А. Роль измерения биопотенциалов в полости рта в клинике стоматологии. — Материалы 8-й международной научно-практической конференции. — Прага, 2012. — Educationandscience. — С. 30-32.

ной диагностике выявлены различные виды свечения очагов поражений кератоза в лучах Вуда, что позволило диагностировать у 17 человек красный плоский лишай и у 10 человек лейкоплакию. У 9 человек с плоским лишаем обнаружен на поверхности кератозного рисунка на слизистой оболочке псевдомицелий гриба Сandida albicans, что важно для проведения курса лечения. Большое значение для последующего контроля при проведении лечения имеет величина площади поражения, поэтому фиксация размера кератоза в день обращения позволит отслеживать эффективность лечебных мероприятий. При измерении площадей поражения были получены следующие результаты: площадь ретромолярных участков при плоском лишае была 2,89±0,03 см2, сочетание поражений в ретромолярной области и на дорзальной поверхности языка — 0,45±0,02 см2; площадь поражений слизистой оболочки в углах рта при лейкоплакии составила в среднем 0,34±0,01 см2, поражения на слизистой оболочке в переднем отделе щек — 5,27±0,11 см2 (табл. 1). При осмотре СОР наблюдались явления гиперкератоза десен в области мостовидных протезов на нижней челюсти у 9 человек с гальванозом, на верхней челюсти — у 4 человек, гипертрофия листовидных сосочков выявлена у 11 человек, а уровень биопотенциала колебался от 10,5 до 24 мкА. РН ротовой жидкости с выявленным гальванозом полости рта был сдвинут в кислую сторону (5,44± 0,07). Тест «ВизиЛайтПлюс» показал отсутствие атипизма клеток в полости рта — не наблюдалось участков флуоресцентного свечения у всех больных. Таким образом, сочетанное применение вышеперечисленных методов позволяет оптимизировать диагностику кератозов; выявить сопутствующую патологию в виде кандидоза, измерить площади поражений, определить рН и биопотенциал полости рта, показать наличие или отсутствие атипизма клеток, что имеет большое значение в диагностике онкологических заболеваний. Все использованные нами методы диагностики достаточно информативны, их можно проводить в условиях стоматологических поликлиниках, они не требуют больших экономических затрат, малоинвазивны, безопасны для пациентов, просты и эффективны. 4. Юрченко В.В., Подольная М.А., Ингель Ф.И. и др. Микроядерный тест на буккальных эпителиоцитах // Полиорганный микроядер��ый тест в экологогигиенических исследованиях / под ред. Ю.А. Рахманина, Л.П. Сычевой. — М., 2007. — С. 220-267. 5. Садовский В.В. Об онкоскрининге и не только // Стоматология сегодня. — 2011. — № 7 (107). 6. Гожая Л.Д., Талалай Т.Ю., Арунов Т.И. и др. Гальваноз — показатель нарушения стоматологического здоровья // Кафедра. — 2011. — № 38. — С. 30-33. 7. Jokovic A., Locker D., Stephens M. Dimensions of Oral-health related Quality of life. — Dent. Res., 2004, — Vol. 83, №12. — P. 925-966.

стоматология


44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616.314-089.23

Разработка комплекса ортодонтических ретенционных мероприятий у пациентов после лечения сагиттальных аномалий окклюзии в период продолжающегося роста лицевого скелета О.Б. ГОРЕВА, М.А ДАНИЛОВА Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Горева Ольга Борисовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской стоматологии и ортодонтии 614088, г. Пермь, ул. Леонова, д. 47, кв. 61 тел. 8-909-730-48-06, e-mail: gorevaolga09@mail.ru

В статье представлены результаты исследования разработанного комплекса ортодонтических ретенционных мероприятий у пациентов после лечения сагиттальных аномалий прикуса в период роста лицевого скелета для обеспечения устойчивой и функциональной ретенции. Основой данного комплекса является разработанная и использованная в клинической практике ретенционная двучелюстная шина — аппарат функционального действия. В итоге исследования была доказана эффективность предложенного комплекса, которая подтвердилась клиническими, антропометрическими и функциональными результатами обследования пациентов. Ключевые слова: сагиттальные аномалии прикуса, комплекс ортодонтических мероприятий, ретенционная двучелюстная шина — аппарат функционального действия.

Elaboration of orthodontic retentional activities complex for patients after treatment of sagittal occlusion anomalies in the period of growth of facial skeleton O.B. GOREVA, M.A. DANILOVA Perm State Medical Academy named after academician E.A. Vagner

Актуальность темы Сагиттальные аномалии окклюзии зубных рядов составляют более трети всех зубочелюстных аномалий. Дистальная окклюзия занимает первое место в структуре зубочелюстных аномалий, а мезиальная окклюзия — одна из трудно поддающихся лечению аномалий окклюзии. Кроме эстетических изменений у лиц с данной патологией, имеются еще и функциональные — нарушение процесса жевания и речеобразования [1, 2]. Целью ортодонтического лечения является достижение как морфологического, так и функционального оптимума. Успешное лечение — это выполнение объективных целей лечения и субъективных пожеланий пациента. Баланс пропорций лица — неотъемлемая часть качественного ортодонтического лечения, в связи с этим влияние коррекции

стоматология

Article presents the research results for the developed orthodontic retention activities complex for patients after treatment of sagittal occlusion anomalies in the period of growth of facial skeleton for providing a steady and functional retention. The basis for this complex is developed and used in clinical practice retentional two-jaw splint — apparatus of functional activity. At the end of research the efficiency of offered complex which was confirmed by clinical, anthropometrical and functional patient’s examination results was proved. Key words: sagittal abnormalities of occlusion, complex of orthodontic activities, retentional two-jaw splint — apparatus of functional activity.

зубочелюстных аномалий на внешние лицевые проявления необходимо учитывать уже при планировании лечения [3-5]. Долгосрочная стабильность результатов ортодонтического лечения — крайне актуальная тема для всех ортодонтов. Как известно, причина актуальности в рецидиве. Рецидив — это возникновение нарушений после окончания активного ортодонтического или комплексного лечения, частичный или полный возврат зубов в первоначальное положение через определенный промежуток времени. Ретенция в ортодонтии определяется как «удержание зубов в идеальном эстетическом и функциональном положении». С одной стороны, это явление, которое противоположно рецидиву, с другой, комплекс мероприятий по противодействию ему. Для того чтобы после ортодонтического лечения зафиксировать зубы в достигнутом


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г. положении, требуются как специальные мероприятия, так и определенный период времени [6, 7]. Цель настоящего исследования — разработать комплекс ортодонтических ретенционных мероприятий у пациентов после лечения сагиттальных аномалий прикуса в период остаточного роста лицевого скелета для обеспечения устойчивой и функциональной ретенции и оценить эффективность разработанного комплекса. Материалы и методы исследования Было проведено обследование 75 пациентов в возрасте 12-18 лет, из которых 50 случаев после лечения дистальной окклюзии, 25 — после лечения мезиальной окклюзии. Исследование заключалось в оценке морфоло­гических и функциональных изменений у пациентов после лечения сагиттальных аномалий окклюзии в ретенционном периоде. Общий срок ретенционного пе­риода составил 12-18 месяцев. Всем па-

45

циентам было проведено аппаратурное лечение аномалий окклюзии с помощью эджуайз-техники. Длительность лече­ния составила в среднем 20-24 месяца. На основании полученных клинических, морфологических и функциональных данных обследования пациентов до, во время и после аппаратурного лечения был разработан комплекс ортодонтических ретенционных мероприятий. Основой данного комплекса является разработанная, изготовленная и использованная в клинической практике ретенционная двучелюстная шина — аппарат функционального действия (получен патент на полезную модель № 110255 от 20.11.2011 г., авторы — Данилова М.А., Горева О.Б. с соавт.) (рис. 1). Особенностью шины, отличающей ее от других ретенционных аппаратов, является то, что (рис. 2): — каппы сопоставлены в правильном конструктивном прикусе и соединены между собой с помощью быстротвердеющей

Таблица 1. Окклюзионные изменения у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в ретенционном периоде 1-я группа наблюдения (n=50) Изменение окклюзии

стабильная группа

нестабильная группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

Смещение центральной межрезцовой линии

-

на 0,5 мм 3 чел.

на 0,5 мм 1 чел.

на 1,4 мм 5 чел.

Сагиттальная щель

-

-

-

↑на 1,9 мм 3 чел.

Изменение перекрытия во фронтальном отделе

-

-

-

↑до 2/3 2 чел.

-

-

-

4 чел.

Ротации фронтальной группы зубов верхней челюсти

Таблица 2. Окклюзионные изменения у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в ретенционном периоде 2-я группа наблюдения (n=25) Изменение окклюзии

стабильная группа

нестабильная группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

Смещение центральной межрезцовой линии

-

на 0,5 мм 2 чел.

на 0,5 мм 1 чел.

на 1,5 мм 4 чел.

Сагиттальная щель

-

-

-

↓1/3 3 чел.

Изменение перекрытия во фронтальном отделе

-

-

-

-

-

-

-

3 чел.

Ротации фронтальной группы зубов верхней челюсти

стоматология


46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

Рисунок 1. Шина-аппарат в полости рта пациента

Рисунок 2. Схема шины-аппарата: 1 — верхнечелюстная каппа; 2 — нижнечелюстная каппа; 3 — соединение из быстро­ твердеющей пластмассы; 4 — пелоты (патент на полезную модель № 110255 от 20.11.2011 г.)

Таблица 3. Антропометрические изменения у пациентов с дистальной окклюзией в периоде ретенции 1-я группа наблюдения (n=50) Показатель, мм

стабильная группа

нестабильная группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

Lpo

-

↑на 0,8 мм 3 чел.

↑ на 0,4 мм 1 чел.

↑ на 1,8 мм 5 чел.

lpo

-

↑на 0,3 мм 3 чел.

↑ на 0,2 мм 1 чел.

↑ на 0,8 мм 5 чел.

Lpu

-

-

-

-

lpu

-

-

-

-

Примечание: общая проекционная длина верхнего (Lpo) и нижнего (Lpu) зубных рядов; проекционная длина переднего сегмента верхнего (lpo) и нижнего (lpu) зубных рядов. Таблица 4. Антропометрические изменения у пациентов с мезиальной окклюзией в периоде ретенции 1-я группа наблюдения (n=25) Показатель, мм

стабильная группа

нестабильная группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

Lpo

-

↓ на 0,7 мм 2 чел.

↓ на 0,4 мм 1 чел.

↓ на 1,5 мм 3 чел.

lpo

-

↓ на 0,3 мм 2 чел.

↓ на 0,2 мм 1 чел.

↓ на 0,6 мм 3 чел.

Lpu

-

-

-

-

lpu

-

-

-

-

Примечание: общая проекционная длина верхнего (Lpo) и нижнего (Lpu) зубных ряда; проекционная длина переднего сегмента верхнего (lpo) и нижнего (lpu) зубных рядов

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г. пластмассы в области боковых зубов; — она изготавливается непосредственно в полости рта и индивидуально для каждого пациента; — наличие в конструкции специальных элементов — пелотов, которые изготавливаются в лабораторных условиях; — шину необходимо носить только в ночное время. В процессе наблюдения в ретенционном периоде лечения пациен­ты обеих групп (1-я — пациенты после лечения дистальной окклюзии; 2-я — пациенты после лечения мезиальной окклюзии) были разделены на 2 подгруппы по разновидности применения ретенционных аппаратов: 1-я подгруппа — пациенты с фиксированным несъемным ретейне­ром на верхнюю и нижнюю челюсть на 6 зубов во фронтальном отделе и съемная шина — аппарат для использования в ночное время; 2-я подгруппа — пациенты с фиксированным несъемным ретейне­ром на нижнюю челюсть на 6 зубов во фронтальном отделе и съемная каппа Шеридана для ношения в дневное (4 часа) и ночное время. Пациенты обеих подгрупп также были разделены на стабильную и нестабильную группы. В стабильную группу вошли пациенты, кото­рые выполняли требования врача и регулярно пользовались съемным ретенционным аппаратом, а в нестабильную группу — пациенты, нере­гулярно пользовавшиеся

47

съемным ретенционным аппаратом. Пациентам обеих групп были проведены следующие исследования: 1. Клинический метод обследования пациентов — оценка лицевых и окклюзионных симптомов. 2. Антропометрический метод диагностики размеров зубов, зубных рядов и апикальных базисов челюстей (по методике Панкратовой Н.В. с соавт., 2004 г.). 3. Электромиография мышц челюстно-лицевой области для оценки функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Полученные результаты и их обсуждение В результате клинического обследования у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии обеих стабильных групп 1-х подгрупп не было выявлено окклюзионных изменений. Значительные изменения в сторону ухудшения были выявлены со стороны окклюзии у пациентов обеих нестабильных групп 2-х подгрупп: наблюдалось смещение центральной межрезцовой линии, изменились показатели сагиттальной щели, перекрытие во фронтальном отделе, наблюдалась ротация фронтальной группы зубов верхней челюсти (табл. 1 и 2). Антропометрическое исследование лиц с дистальной и мезиальной окклюзией (по методике Панкратовой Н.В. с соавт., 2004 г.) позволило выявить изменения на зубоальвеолярном

Таблица 5. Амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц у пациентов с дистальной окклюзией в периоде ретенции 1-я группа наблюдения (n=50) Амплитуда биопотенциалов, мкВ

стабильная группа

нестабильная группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

Собственно жевательная мышца

-

на 3,5 мкВ ↑ 2 чел.

на 2,0 мкВ ↑ 1 чел.

на 9,0 мкВ ↑ 3 чел.

Височная мышца

-

на 5,5 мкВ ↓ 2 чел.

-

на 6,5 мкВ ↓ 3 чел.

Таблица 6. Амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц у пациентов с мезиальной окклюзией в периоде ретенции 2-я группа наблюдения (n=25) Амплитуда биопотенциалов, мкВ

стабильная группа

нестабильная группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

Собственно жевательная мышца

-

на 3,0 мкВ ↑ 2 чел.

-

на 7,0 мкВ ↑ 3 чел.

Височная мышца

-

на 4,5 мкВ ↑ 2 чел.

на 2,0мкВ ↑ 1 чел.

на 9,5 мкВ ↑ 3 чел.

стоматология


48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

уровне в ретенционный период лечения и сделать вывод о правильно выбранном ретенционном аппарате. Увеличение показателей общей проекционной длины и длины переднего сегмента верхнего зубного ряда наблюдается в ретенционном периоде лечения дистальной окклюзии лишь при недостаточной стабильности результатов лечения. Уменьшение показателей общей проекционной длины и длины переднего сегмента верхнего зубного ряда в ретенционном периоде лечения мезиальной окклюзии определяется только в случае рецидива аномалии (табл. 3 и 4). Показатели электромиографии жевательных и височных мышц в ретенционном периоде свидетельствуют о достаточной функциональной перестройке мышц челюстно-лицевой области. При наличии рецидива дистальной окклюзии зубных рядов наблюдается увеличение амплитуды биопотенциалов собственно жевательных мышц и уменьшение амплитуды биопотенциалов височных мышц; рецидив мезиальной окклюзии сопровождается увеличением биоэлектрической активности как собственно жевательных, так и височных мышц (табл. 5 и 6). Выводы 1. Результаты проведенного обследования у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии подтверждают правильно спланированный комплекс ортодонтических ретенционных мероприятий. Основой данного комплекса является разработанная, изготовленная и использованная в клинической практике ретенционная двучелюстная шина — аппарат функционального действия. Данная конструкция объединяет преимущества сразу нескольких ретенционных аппаратов: удержание зубов после лечения в эстетичном положении, влияет на мышечный компонент, т.е. способна снять гипертонус жевательных мышц, удерживая нижнюю челюсть в конструктивном прикусе, тем самым обеспечивая сопоставление центральной межрезцовой

‘4 (72) сентябрь 2013 г. линии, сохраняя оптимальную функциональную окклюзию. Данное изобретение является не только ретенционной шиной, но и аппаратом, за счет наличия пелотов, которые стимулируют зону роста челюстей у пациентов, находящихся в периоде «остаточного» роста лицевого скелета. 2. Применение несъемных ретейнеров на оба зубных ряда в сочетании с ретенционной двучелюстной шиной-аппаратом обеспечивает устойчивую и функциональную окклюзию у пациентов после лечения сагиттальных аномалий окклюзии в период окончания формирования прикуса постоянных зубов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дубивко С.А., Коваленко Т.И. Факторы, влияющие на эффективность ортодонтического лечения // Казанский мед. журн. — 1983. — Т. 64, № 3. — С. 204-206. 2. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий: руководство для врачей. — М.: Информкнига, 2007. — 248 с. 3. Польма Л.В. Визуализация эстетики лица в ортодонтии // Ортодонтия. — 2004. — № 1. — С. 36-39. 4. Профит У.Р. Современная ортодонтия. Поздние этапы развития. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 82-96. 5. Ackerman J.L., Proffit W.R. Soft tissue limitations in orthodontics: Treatment planning guidelines // The Angle Orthod. — 1997. — Vol. 67, N 5. — P. 327-336. 6. Арсенина О.И., Гуненкова И.В. Ретенционный период после ортодонтического лечения // Новое в стоматологии. — 1995. — № 3. — С. 7-10. 7. Картон Е.А., Ленденгольц Ж.А., Персин Л.С. Ретенция и рецидивы. — М., 2006. — 35 с.

УДК 616.314.17-008.1:[504.75.05:546.296-38]

Патогенез деструкции альвеолярного отростка челюстей под влиянием солей тяжелых металлов Ю.В. ЛАХТИН Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Лахтин Юрий Владимирович кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии и терапевтической стоматологии 40009, г. Сумы, ул. Пролетарская, д. 68, кв. 45 тел. +380996699066, e-mail: sumystom@yandex.ru

стоматология

В статье представлены результаты экспериментальных исследований влияния солей тяжелых металлов на альвеолярный отросток челюстей крыс. На основании данных атомно-абсорбционной спектрофотометрии, гистологических, электронно-микроскопических, остеометрических и биохимических исследований предложена схема патогенеза деструкции альвеолярного отростка челюстей под влиянием солей тяжелых металлов. Тяжелые металлы вызывают деструкцию кости путем непосредственного воздействия на кость. Опосредованное действие осуществляется через инициацию окислительного стресса. Ключевые слова: соли тяжелых металлов, деструкция альвеолярного отростка, патогенез, костная ткань.


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

49

Pathogenesis of alveolar bone destruction under the influence of heavy metals salts Yu.V. Lakhtin Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine

Среди многих экотоксикантов соли тяжелых металлов (СТМ) широко распространены в окружающей среде и являются агрессивными поллютантами [1, 2]. Они оказывают негативное влияние на соматическое и стоматологическое здоровье людей. Среди населения, живущего в условиях влияния СТМ (промышленные регионы, геохимические провинции, производственные факторы), повышается распространенность и интенсивность заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий [3]. Большое значение в формировании этой патологии придается состоянию альвеолярного отростка челюстей. Известно, что костная ткань чувствительна к действию тяжелых металлов (ТМ), они накапливаются в ней [2, 4, 5]. Альвеолярная кость как составная часть скелета тоже способна их аккумулировать [6]. На сегодняшний день изучены отдельные звенья патогенеза резорбции альвеолярного отростка под влиянием СТМ, однако целостного представления механизма развития деструктивного процесса в нем четко не обозначено. Целью работы было научное обоснование и разработка схемы механизма развития деструктивных процессов в альвеолярном отростке челюсти под действием СТМ на основе данных собственных исследований и литературы. Материалы и методы Эксперименты проводились на половозрелых беспородных белых крысах-самцах с исходной массой 180-200 г. Все животные были разделены на две группы: 1-ю группу составили контрольные крысы, которые получали дистиллированную воду. Животные 2-й группы получали дистиллированную воду с комбинацией солей тяжелых металлов: цинка (ZnSO4 x 7H2O) — 5 мг/л; меди (CuSO4 x 5H2O) — 1 мг/л; железа (FeSO4) — 10 мг/л; марганца (MnSO4 x 5H2O) — 0,1 мг/л; свинца (Pb (NO3) ) — 0,1 мг/л; хрома (K2Cr2O7) — 0,1 мг/л. Животных выводи2 ли из опыта методом декапитации под эфирным наркозом. Это была базовая подготовка в дизайне всех экспериментов. Для определения содержания тяжелых металлов (ТМ) в альвеолярной кости использовали атомно-абсорбционную спектрофотометрию (по 10 животных каждой группы) [6]. Минеральную плотность альвеолярного отростка определяли методом оптической денситометрии [7] у 19 животных из 1-й группы и у 21 — из 2-й. О состоянии прооксидантноантиоксидантного баланса при избыточном введении СТМ судили по содержанию в десне диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), активности каталазы (КТ), супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГПО) у 26 крыс из 1-й группы и у 21 — из 2-й [8]. Степень деструкции альвеолярного отростка оценивали планиметрическим методом [9] у 29 экспериментальных животных 1-й группы и у 42 — 2-й. Для изучения структурных изменений в кости проводили гистологические исследования (по 20 крыс в каждой

The article presents results of heavy metal salts influence on alveolar bone of rats. On the grounds of atomic absorption spectrophotometry, histologic, electron microscopic, osteometric and biochemical studyis proposed a scheme of pathogenesis of alveolar bone destruction under the influence of heavy metals salts. Heavy metals cause bone destruction through immediate effect on the bone. Indirect effect is caused by initiation of oxidative stress. Key words: heavy metals salts, alveolar bone destruction, pathogenesis, bone tissue.

группе) [10], ультраструктурные изменения в костных балках изучали методом растровой электронной микроскопии (по 10 крыс в каждой группе) [11]. В эксперименте лабораторных животных содержали в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, которых используют для эксперимента и научных задач (Страсбург, 1986); с соблюдением принципов Хельсинкской декларации, принятой Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000); «Общих этических правил экспериментов над животными», утвержденных I Национальным конгрессом по биоэтике (Киев, 2001) и Закона Украины «О защите животных от жестокого обращения» № 3477-IV от 21.02.2006 г. Статистическую обработку материала проводили по параметрическим критериям (среднее значение — М, стандартная ошибка — m). Статистическую значимость различия между показателями двух независимых групп — по непараметрическому критерию (W-критерий Вилкоксона) с помощью пакета статистической программы AtteStat 10.8.4. for MS Excel. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты и их обсуждение По результатам атомно-абсорбционной спектрофотометрии нами установлено, что при поступлении ТМ в организм одни металлы накапливались в альвеолярном отростке в избытке, а другие в недостаточном количестве по сравнению с контрольной группой. Так, содержание меди уменьшилось в 5 раз (с 10,05±1,80 мкг/г до 2,03±0,52; р=0,0003) относительно контроля. Аналогичная картина была с хромом и марганцем. Содержание хрома уменьшилось в 1,8 (с 251,17±38,44 мкг/г до 136,36±14,35; р=0,04), а марганца в 2 раза (с 18,10±3,53 мкг/г до 9,25±1,40; р=0,04). Между тем другие металлы, которые были в составе смеси солей, накапливались в костной ткани. Установлено увеличение содержания цинка в 1,7 (с 194,19±22,55 мкг/г до 336,02±56,37; р=0,02), железа — в 2,2 (с 136,37±28,16 мкг/г до 300,98±43,27; р=0,006) и свинца — в 31 раз (с 0,13±0,04 мкг/г до 100,63±48,65; р=0,0002). Результаты биохимических исследований показали, что состояние прооксидантной системы характеризуется повышением концентрации метаболитов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в гомогенатах десен: ДК с 3,77±0,20 ммоль/кг до 5,67±0,30 (в 1,5 раза; р=4Е-06), МДА с 11,31±0,51 ммоль/ кг до 16,09±0,57 (в 1,4 раза; р=5Е-06). В состоянии системы антиоксидантной защиты (АОЗ) происходит резкое угнетение активности ее ферментативного звена в гомогенатах десен: КТ с 7,280±0,178 мкат/кг до 5,442±0,150 (в 1,3 раза; р=1Е-07), СОД с 0,412±0,028 у.ед./г до 0,260±0,028 (в 1,6 раза; р=0,0006), ГПО с 10,93±0,45 мк-кат/кг до 8,37±0,24 (в 1,3 раза; р=0,0002) в сравнении с контрольной группой.

стоматология


50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

Рисунок. Схема патогенеза деструкции альвеолярного отростка под влиянием солей тяжелых металлов

Морфологическими исследованиями установлено, что при введении смеси СТМ выявляются деструктивные процессы в альвеолярном отростке. Гистологически они проявляются истончением костных балок, их фрагментацией с последующим разрушением. В результате этого удельный вес минерализованной части кости уменьшается в 1,3-1,7 раза (р<0,05), а костномозговых пространствах увеличивается в 1,7-2,1 раза (р<0,05) в зависимости от срока наблюдения. При электронномикроскопическом исследовании выявляются ультрамикроскопические изменения в костных балках альвеолы: истонче​​ ние костных пластинок, увеличение промежутков между ними, появление фенестраций с последующей фрагментацией пластинок и образованием лакунарных дефектов. Вследствие перечисленных морфологических нарушений уменьшается минеральная плотность межзубных и межкорневых перегородок в 2,2-3,6 раза (р<0,05), развиваются остеопороз и

стоматология

разрушение костной ткани. При этом снижается высота межзубных, межкорневых перегородок на 22,01-73,27% (р<0,05) и увеличивается суммарная резорбция альвеолярного отростка на 18,48-58,58% (р<0,05) относительно контроля [7, 9-11]. На основе полученных данных предложена схема патогенеза деструкции альвеолярного отростка под влиянием СТМ, которая представлена на рисунке. Влияние СТМ на альвеолярный отросток демонстративно, они могут оказывать негативное действие на него двумя путями. Во-первых, непосредственное влияние ТМ на минеральный метаболизм в костной ткани. Микроэлементный метаболизм является составной частью гомеостаза полости рта. В результате повышенной чувствительности костной системы к действию тяжелых металлов, они накапливаются в ней [4]. При поступлении в организм смеси СТМ между ними возникает ряд антагонистических и синергетических взаимоотношений, в результате чего возникает


‘4 (72) сентябрь 2013 г. нарушение баланса минерального метаболизма в костной ткани челюстей [6]. Главной составляющей неорганической части костной ткани являются кристаллы гидроксиапатита (ГАП), которые способны сорбировать металлы. Апатиты могут иметь большое количество вакансий и тем самым позволять себе несколько ионных вставок, которые затем определяют их реакционную способность и биологические свойства [12]. В отличие от других биоминералов кристаллы ГАП имеют уникальную приспособляемость к различным биологическим функциям. Специальные механизмы компенсации заряда делают возможным не только молекулярные и ионные вставки, но и замены, которые в дальнейшем и определяют свойства поверхности кристаллов апатита с химической (растворимость, способность к ионному обмену, ионным вставкам, адсорбции и вставкам молекул) и физической (поверхностный заряд межфазной энергии) точках зрения [11, 14]. Дефицит металлов в кристаллической решетке ГАП может приводить к образованию дополнительных вакантных мест в ней. Это в свою очередь способствует ионным вставкам тех металлов, которые накопились в кости в избыточном количестве. Избыток металлов в кости приводит к ионным заменам. Ионы кальция в кристаллической решетке ГАП замещаются ТМ, имеющими такую же ​​ валентность. При этом нарушается функциональная способность ГАП, что вызывает дальнейшее изменение структуры костей, угнетение ростовых процессов, ухудшение минерального состава, развитие остеопороза [15]. В компактном и губчатом ​​веществах замедляются костеобразовательные и усиливаются резорбтивные процессы [16, 17]. Поскольку ряд микроэлементов участвует в катализе ферментативных реакций, которые происходят в остеогенных клетках, их недостаток или дисбаланс нарушают остеобластическую и остеокластическую дифференциацию, процессы образования кристаллов апатита, межклеточное взаимодействие, что приводит к сдвигам физиологического и репаративного ремоделирования кости [18, 19]. В конечном итоге это завершается деструктивным процессом в альвеолярном отростке. Наши предыдущие экспериментальные исследоЛИТЕРАТУРА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

51

вания подтверждают, что комбинация вышеуказанных СТМ вызывает деструкцию альвеолярного гребня [9]. Во-вторых, ТМ могут оказывать косвенное влияние на состояние костной ткани через другие системы организма. Известно, что важную роль в механизме возникновения пародонтита и деструктивных процессов в альвеолярном отростке играют процессы ПОЛ [20]. СТМ, их дисбаланс накопления в костной ткани инициируют процессы ПОЛ и одновременно угнетают активность ферментативного звена системы АОЗ [8]. Возникший оксидативный стресс вызывает во внутренних, эндо- и экзокринных органах морфофункциональные преобразования [16], которые способствуют нарушению всасывания ТМ и природного обмена микроэлементов [1, 2]. Это в свою очередь усиливает дисбаланс накопления ТМ в кости. Оксидативный стресс усиливает образование провоспалительных медиаторов — простагландинов [20], которые повышают функциональную активность остеокластов, что приводит к стимуляции резорбтивных процессов с последующей деструкцией костной ткани. Кроме того, нарушение прооксидантноантиоксидатного баланса в организме способствует повышению активности ФЛА2 и усилению процессов протеолиза [18], что в итоге тоже приводит к деструкции альвеолярного отростка. Выводы Таким образом, предложенная схема патогенеза деструкции альвеолярного отростка челюстей предусматривает два пути воздействия солей тяжелых металлов на костную ткань. В первом случае ТМ оказывают непосредственное действие на костную ткань. При этом происходят вставки ионов металлов в вакантные места кристаллов гидроксиапатита и замена ионов кальция на них, что приводит к нарушению функциональных свойств кристаллов с последующей цепочкой изменений, приводящих к деструкции. Во втором случае ТМ оказывают опосредованное воздействие на кость, инициируя оксидативный стресс в организме, приводящий к морфофункциональным преобразованиям во внутренних органах и развитию биохимических реакций, стимулирующих резорбтивные процессы в костной ткани. кислоты // Вісник проблем біології і медицини. — 2012. — № 2(97). — С. 243-246.

1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы че-

11. Lakhtin Yu. V. Submicroscopic changes in trabecules of interdental interseptum of rat’s

ловека (этиология, классификация, органопатология). — М.: Медицина, 1991. — 496 с.

alveolar bone under the effect of heavy metal salts // European Applied Sciences. — 2013. —

2. Скальный А.В. Микроэлементозы человека. — М., 1999. — 96 с. 3. Лахтин Ю. Роль и место тяжелых металлов в развитии стоматологической патологии: монография. — Saarbrücken, Germany: LAP Lambert Academic Publishing GmbH & Co. KG, 2012. — 119 с. 4. Довгалюк Т.Я., Пикалюк В.С., Кмітова Р.О., Лавренюк В.Є. Свинцева інтоксикація та її вплив на кісткову систему // Укр. мед. альманах. — 2001. — № 2. — С. 48-49. 5. Сікора В.З., Романюк К.А. Порушення будови та мінерального складу кісток скелета в умовах впливу солей важких металів та їх корекція помірними динамічними навантаженнями // Вісник морфології. — 2009. — № 15(1).— С. 29-30.

Vol. 1(1). — С. 60-63. 12. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 304 с. 13. Smičiklasa I., Onjiaa A., Raičević S. et al. Factors influencing the removal of divalent cations by hydroxyapatite // J of Hazardous Materials. — 2008. — Vol. 152(2). — Р. 876-884. 14. Rey C., Combes C., Drouet Ch., Sfihi H. Chemical Diversity of Apatites // Advances in Science and Technology. — 2006. — Vol. 49. — P. 27-36. 15. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз / пер. с нем. А.Ю. Болотиной, Н.М. Мылова. — М.: Медицина, 1995. — 299 c.

6. Лахтін Ю.В. Особливості кумуляції важких металів в альвеолярному відростку

16. Морфофункціональні зміни внутрішніх органів та скелета під впливом несприят-

щурів при їх надмірному надходженні // Загальна патологія та патологічна фізіологія. —

ливих ендо- та екзогенних чинників і шляхи їх корекції: звіт про НДР (заключний) / Керівн.

2012. — № 7(1). — С. 69-74.

А.М. Романюк. Суми: СумДУ, 2010. — 122 c.

7. Лахтін Ю.В. Зміни оптичної щільності альвеолярного відростка щелеп щурів та

17. Романюк К.А. Гистоморфометрическая характеристика костной и хрящевой

її корекція на тлі дії солей важких металів // Світ медицини та біології. — 2012. — №

тканей зрелых животных в условиях влияния техногенных микроэлементозов // Укр.

2. — С. 117-119.

морф. альманах. — 2007. — № 5(2). — С. 70-71.

8. Лахтин Ю.В. Развитие оксидативного стресса в десне крыс при избыточном по-

18. Чумакова Ю.Г. Патогенетичне обґрунтування методів комплексного лікування

ступлении тяжелых металлов // Московское научное обозрение. — 2012. — № 9(25).

генералізованого пародонтиту (клініко-експериментальне дослідження): автореф. дис.

— С. 37-40.

… д-ра. мед. наук. — Одеса, 2008. — 37 с.

9. Куцевляк В.Ф., Лахтін Ю.В. Макроскопічні і морфометричні зміни в зубоальвеолярних блоках нижньої щелепи щурів при дії комбінації солей важких металів // Укр. морф. альманах. — 2010. — № 8(3). — С. 69-71. 10. Лахтин Ю.В. Гистоморфометрические изменения в альвеолярном отростке че-

19. Yamasaki K., Hagiwara H. Excess iron inhibits osteoblast metabolism // Toxicology Letters. — 2009. — Vol. 191(2-3). — Р. 211-215. 20. Воскресенский О.Н., Ткаченко Е.К. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе пародонтита // Стоматология. — 1991. — № 4. — С. 5-10.

люстей крыс под действием солей тяжелых металлов и протекцией альфа-липоевой

стоматология


52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616.31-002.157.2-08

Комплексное лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита с использованием препаратов линейки «Асепта» Е.Н. СИЛАНТЬЕВА, Н.В. БЕРЕЗИНА, С.М. КРИВОНОС В статье приведены результаты обследования больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, получавших в составе комплексного лечения препараты линейки «Асепта». Показана эффективность препаратов линейки «Асепта» как средств симптоматической терапии в составе комплексного лечения пациентов с хроническим рецидивирующем афтозным стоматитом. Ключевые слова: препараты линейки «Асепта», хронический рецидивирующий афтозный стоматит, лечение.

Казанская государственная медицинская академия с Силантьева Елена Николаевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии 420033, г. Казань, ул. Сабан, д. 4, кв. 69 тел. 8-917-391-17-89, e-mail: ElenaSilantjeva@.mail.ru

Combined treatment of chronic recurrent aphthous stomatitis with the use of medications of an «Asepta» line E.N. SILANTYEVA, N.V. BEREZINA, S.M. KRIVONOS Kazan State Medical Academy

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта (СОПР), встречается у 5-60% больных [1, 2]. Заболевание характеризуется тяжелым и длительным течением, частыми рецидивами, резистентностью к различным методам лечения [1-3]. В настоящее время этиология и патогенез ХРАС остаются до конца не выясненными, а лечение больных представляет определенные трудности. ХРАС принято рассматривать как многофакторное заболевание, в развитии которого участвуют аутоиммунные, аллергические процессы, эндокринные нарушения, наследственные факторы [1-4]. Имеется тесная связь развития ХРАС с соматической патологией (заболеваниями ЖКТ, функциональными расстройствами центральной и вегетативной нервной системы, гипо- и авитаминозами, очагами фокальной инфекции). В последние годы особое внимание уделяется особенностям состава и взаимодействия микрофлоры полости рта при ХРАС. Доказано, что у пациентов с ХРАС имеются нарушения местных факторов защиты полости рта — снижение концентрации лизоцима, увеличение бета-лизинов, уменьшение содержания секреторного и сывороточного IgA в ротовой жидкости. При рецидивирующем афтозном стоматите в полости рта микробные ассоциации представлены кокковой флорой, в составе которой значительное место занимают коагулазонегативный стафи-

стоматология

The article presents the results of patients’ examination with chronic recurrent aphthous stomatitis which were taking medications of an «Asepta» line as a part of combination treatment. Is demonstrated the efficiency of medications of an «Asepta» line as symptomatic agents in the complex treatment of patients with chronic recurrent aphthous stomatitis. Key words: medications of an «Asepta» line, chronic recurrent aphthous stomatitis, treatment.

лококк и анаэробные кокки (пептококки, пептострептококки), встречаются также грибы и кишечная палочка [3, 4]. Установлена прямая зависимость между длительностью течения рецидивирующего афтозного стоматита и количеством вирулентных микроорганизмов, что указывает на снижение резистентности слизистой оболочки рта. Численность микробных ассоциаций на ее поверхности коррелирует также и с тяжестью течения заболевания [4]. Цель исследования — оценка эффективности комплексного лечения больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом с использованием препаратов линейки «Асепта» Материалы и методы Изучение эффективности препаратов линейки «Асепта». проведено на кафедре терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности. Под наблюдением находились 20 человек (из них 10 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 25 до 44 лет с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) — 10 человек, которым в составе комплексного местного лечения назначали препараты линейки «Асепта», и 2-я группа (контрольная) — 10 лиц, им рекомендовалась традиционная терапия. Диагноз ХРАС устанавливали на основании данных анамнеза и характерной клинической картины заболевания.


‘4 (72) сентябрь 2013 г. Оценивали гигиеническое состояние полости рта до лечения, по окончании 7-дневного курса лечения и через 14 дней после начала лечения: по индексу Грин-Вермильона (ИГ OHI-S), который нередко в литературе называется упрощенным индексом гигиены OHI-S; о степени адекватности гигиенического ухода за полостью рта и выполнения пациентом рекомендаций судили по индексу качества ухода за полостью рта Podshadley, Halley (ИГ PdH) (1964). Больные направлялись на микробиологическое исследование для выявления бактериальной и грибковой флоры на пораженной слизистой, для обнаружения антигенов внутриклеточных инфекций (герпеса, микоплазмы, уреаплазмы, хламидий и др.) в клетках слизистой оболочки полости рта больные направлялись на обследования методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Всем больным проводили дифференцированное местное комплексное лечение: устранение местных раздражающих факторов, профессиональную гигиену полости рта, санацию полости рта в период ремиссии. Пациентам также назначали поливитамины, десенсибилизирующие средства. Давали рекомендации по соблюдению диеты, нормализации режима питания, сна и отдыха. В состав используемых в исследовании у пациентов 1-й группы препаратов линейки «Асепта» вошли для местной терапии: бальзам адгезивный «Асепта», гель с прополисом, ополаскиватель для полости рта ACTIVE, лечебно-профилактическая зубная паста. В качестве источника витаминов и микроэлементов назначали витаминно-минеральный комплекс «Асепта» внутрь. Линия средств «Асепта» разработана для применения по рекомендациям врача-стоматолога в домашних условиях. Обследованные основной группы принимали витаминноминеральный комплекс «Асепта» по 1 таблетке во время еды в течение 1 месяца. Витаминно-минеральный комплекс «Асепта», выпускаемый в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, по 721 мг, 40 штук, содержит коэнзим Q10, витамины D3, С, А, В6, В9, В3, экстракт зеленого чая и кальций. Активные компоненты препарата оказывают противовоспалительное, регенерирующее и укрепляющее действие на СОПР. Результаты исследования Наиболее частой причиной возникновения или обострения заболевания были рецидивы хронических соматических заболеваний (болезней органов пищеварения, эндокринной системы). Продолжительность болезни составляла ��т 3 месяцев до 4 лет. Все больные предъявляли жалобы на появление «язвочки» в полости рта, боли, жжение при воздействии различных раздражителей. Чаще всего элементы поражения локализовались на слизистой оболочке губ, боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Объективно на бледной отечной слизистой оболочке располагалась одна, реже две афты округлой или овальной формы, размером 5-10 мм. Афты, окруженные узким ободком воспалительной гиперемии ярко-красного цвета, не выступали над окружающими тканями. Афты были покрыты серо-белым, фибринозным налетом, резко болезненны при прикосновении, мягкие при пальпации. Пальпация регионарных лимфатических узлов была безболезненна. Общее состояние больных не нарушалось. Клиническая картина продолжалась от 7 до 10 дней, затем через 2-4-6 дней афта освобождалась от налета, а в последующие 2-3 суток эпителизировалась, оставляя на своем месте гиперемию. При первичном обследовании ГИ ОНI-S в среднем составил в первой группе 2,26±0,13 во второй — 2,31±0,15; ГИ HdH — 1,5±0,12 и 1,6±0,14 соответственно (р>0,05). У всех больных ХРАС отмечался различной степени дисбак-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

53

териоз слизистой оболочки полости рта. У половины обследованных — по 5 (50,0%) в каждой группе состояние микрофлоры слизистой оболочки полости рта было оценено как субкомпенсированный дисбактериоз (I-II степени), который характеризовался наличием 2-3 патогенных видов. У 3 (30,0%) лиц в каждой группе диагностирована III степень, а у 2 (20,0%) человек в каждой группе — IV степень дисбактериоза. При микробиологическом исследовании материала со слизистой оболочки полости рта у больных ХРАС преобладали факультативно аэробные грамположительные кокки — у 6 (60,0%) в каждой группе стрептококки и у 4 (40%) в каждой группе — стафилококки. У половины пациентов в каждой группе имела место грибковая обсемененность. Лактобактерии высевались реже — у 2 (20%) лиц каждой группы. При вирусологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта у больных ХРАС чаще выявлялась инфицированность вирусом простого герпеса (60,0%), хламидиями (40,0%), микоплазмой (20,0%). Уреаплазма выявлена в единичном случае только у пациента основной группы. Наличие в большом количестве случаев у больных грибковой флоры и вируса простого герпеса может свидетельствовать об иммуннодепрессивных процессах в системе местного иммунитета, а преобладание аэробной флоры и условно-патогенных стрептококков подтверждает роль микроорганизмов полости рта в патогенезе ХРАС. Проведенные нами клинические исследования позволили отметить определенный терапевтический эффект применения препаратов линейки «Асепта» при лечении пациентов с ХРАС. При оценке субъективного мнения пациентов все отметили обезболивающий эффект. Ни в одном случае не было зарегистрировано аллергических реакций и побочных эффектов. У 8 (80,0%) больных 1-й группы и у 6 (60,0%) лиц второй в течение 3-5 дней от начала лечения исчезли боли, чувство жжения при воздействии раздражающих факторов. У всех обследованных 1-й группы к 6–7-му дню отмечалась положительная динамика (снижение интенсивности воспаления, началась активная эпителизация элементов). К 9–10-му дню наблюдалась полная эпителизация элементов и клиническое выздоровление пациентов. У больных второй группы заживление наступало лишь к 13–14-му дню. Гигиеническое состояние полости рта за время исследования улучшилось у пациентов обеих групп. В результате комплексной терапии с использованием препаратов линейки «Асепта» (1-я группа) у пациентов наблюдалась тенденция к нормализации микробной флоры полости рта к 14–18-му дню, уменьшение случаев дисбактериоза при традиционной терапии произошло на 10,0%, а в основной группе — на 40,0%. Таким образом, результаты наблюдений свидетельствуют о том, что препараты линейки «Асепта» являются эффективными средствами симптоматической терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита и могут быть рекомендованы как средства выбора в комплексном лечении больных. Доступность, простота и эффективность позволяют рекомендовать их в клиническую практику. ЛИТЕРАТУРА 1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 840 с. 2. Терапевтическая стоматол

огия: учебник в 3 ч. Ч. 3. Заболевания

слизистой оболочки рта / под ред. Г.М. Барер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 256 с. 3. Клюева Л.А. Микроэкологические нарушения и их коррекция при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите (на примере г. Сургута): автореф. дис. … канд. мед. наук. — Сургут, 2005. — 23 с. 4. Ионов В.В. Состояние местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидатной защиты в слюне при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2008. — 27 с.

стоматология


54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616.742.7-053.2

Биоэлектрическая активность жевательных мышц и микрогемоциркуляция в пульпе постоянных зубов у детей 6-9 лет с нарушением основных функций челюстно-лицевой области А.В. СИЛИН, Е.А. САТЫГО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург Силин Алексей Викторович доктор медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии общей практики 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41 тел. 8-921-310-59-07, e-mail: silin@mac.com

У 158 детей с нарушениями основных функций челюстнолицевой области в период раннего сменного прикуса изучено состояние моторного и жевательного компонентов. Установлено, что у детей с нарушениями основных функций челюстно-лицевой области снижена биоэлектрическая активность жевательных мышц, имеет место преобладание активности височных мышц над собственно жевательными, а также увеличена активность мышц шеи при сжатии на окклюзионных поверхностях. Выявили сосудистую дистонию в пульпе первых моляров, обусловленную недостатком функциональной активности жевательных зубов и снижением влияния механизмов активного контроля на микроциркуляцию крови в сосудах пульпы. Ключевые слова: биоэлектрическая активность жевательных мышц, микрогемоциркуляция крови в сосудах пульпы, основные функции челюстно-лицевой области.

Bioelectric activity of masticatory muscles and microhemocirculation in a pulp of permanent teeth in children of 6-9 years with abnormalities of the basic functions of maxillo-facial area А.V. SILIN, Е.А. SATYGO North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

Интерес к проблемам нарушения развития челюстнолицевых структур, вызванных неправильной функцией в период сменного прикуса, в последнее время растет, поскольку значительное количество исследований выявили тесную взаимо­ связь функциональных нарушений челюстно-лицевой области и нарушений в развитии анатомических структур челюстных костей [1-3]. Многие работы убедительно демонстрируют, что нарушения формирования челюстно-лицевого скелета у детей в период сменного прикуса возникает в результате различных

стоматология

One hundred and fifty eight children with abnormalities of basic functions of maxillofacial area in the period of an early mixed occlusion were studied for the state of motor and masticator component. It was found that children with abnormalities of basic functions of maxillofacial area have lower electrobiological activity of masticatory muscles, activity of temporal muscles dominates over masticatory muscles, and the activity of neck muscles is increased under compression on occlusal surfaces. There was detected the vascular dystonia in a pulp of the first molar teeth due to lack of capacity of grinding teeth and decrease in influence of active control mechanisms towards blood microhemocirculation in pulp vessels. Key words: electrobiological activity of masticatory muscles, blood microhemocirculation in pulp vessels, basic functions of maxillofacial area.

дисфункций мышц челюстно-лицевой области: привычное ротовое дыхание, висцеральный глотательный паттерн, дислаллия и некоторые другие статические и динамические миофункциональные нарушения [2, 3, 5]. Подобные нарушения оказывают серьезное влияние на нейромышечный баланс челюстно-лицевой области, а несимметричность работы мышц шеи ведет к несогласованной работе жевательных мышц, что является одним из этиологических факторов формирования зубо-челюстно-лицевых аномалий.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г. Известны разные способы коррекции и раннего лечения орофациальных дисфункций у детей — от миогимнастики до использования сложных индивидуально изготовленных аппаратов функционального действия [3, 4]. Однако остается невыясненным вопрос состояния и взаимосвязи функциональных элементов челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет при различных уровнях нарушения функции. Показания к выбору метода лечения и критерии оценки его эффективности на сегодняшний день весьма противоречивы. Целью исследования явилось изучение состояния моторного и жевательного компонентов у детей с нарушениями основных функций челюстно-лицевой области в период раннего сменного прикуса. Материалы и методы исследования Обследованы 56 пациентов (средний возраст — 7.6±1.3 года) с орофациальными дисфункциями. Группу контроля составили дети (47 человек) того же возраста, не имеющие зубочелюстных аномалий и орофациальных дисфункций. Критерием включения в группу исследования явилось наличие следующих функциональных нарушений: привычное ротовое дыхание, «инфантильный» тип глотания, нарушение произношения звуков, парафункции, вредные привычки. Тип глотания определяли следующим способом: ребенку предлагалось сделать глотательное движение. При напряже��ии подбородочной мышцы и выявлении симптома наперстка во время глотания фиксировали нарушение глотания по «инфантильному» типу. Привычное ротовое дыхание фиксировали у детей, которые не могли удержать воду в полости рта менее 10 секунд. Оптимальным методом оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата у детей является метод поверхностной электромиографии (ЭМГ) с использованием стандартизированных сравнительных показателей, предложенный группой специалистов Миланского медицинского университета под руководством профессора В. Феррарио [5-7]. Данный метод позволяет выявлять нарушение функций как неврологического, так и окклюзионного генеза, что помогает прогнозировать формирование подобной патологии еще в детском возрасте. Функциональное состояние височных и собственно жевательных мышц оценивалось методом поверхностной ЭМГ с применением 8-канальной системы электромиографического анализа FREELY (De Gotzen, Италия), дополненной комплексом программного обеспечения, разработанного на базе стандартизированного протокола оценки функционального состояния жевательных мышц [8, 9]. Согласно данному протоколу аналоговый ЭМГ-сигнал подвергался усилению (усиление — 150, пропускная способность — 0-10 КГц, двойная амплитуда входного сигнала — от 0 до 2000 мВ) при использовании дифференциального усилителя с высоким коэффициентом отклонения (CMRR -105dB в пределах -60 Гц, сопротивление входного сигнала — 10 CQ) и оцифровывался с разрешением 12 b и частотой 2230 Гц А/D.

55

В процессе оцифровки сигнала использовался фильтр верхних частот 30 Гц и фильтр нижних частот 400 Гц, а также ограничитель шума 50-60 Гц. ЭМГ-сигналы, полученные при записи, сохранялись программой для последующего математического анализа. Для исследования использовались одноразовые биполярные поверхностные электроды (серебро/хлорид серебра) диаметром 10 мм с расстоянием между электродами 21 мм и измерялись ЭМГ-показатели жевательной, передней височной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. На первом этапе пациенту предлагалось сжать зубы на установленных между вторым премоляром и первым моляром на нижней челюсти двух ватных валиков одинаковой плотности. Затем фиксировалась биоэлектрическая активность мышц на окклюзионных поверхностях. Для каждой исследуемой мышцы средний ЭМГ, потенциал, регистрируемый при первом исследовании, принимался за 100%, все измеренные в дальнейшем биоэлектрические потенциалы выражались как процент от этого значения (мкВ/мкВ х 100). Воспроизводимость поверхностных ЭМГ исследований тех же мышц была подтверждена ранее проводимыми исследованиями (Феррарио и др 2000) [6, 7]. В процессе последующего анализа данных нами оценивались следующие стандартизированные ЭМГ показатели: ATTIV — показатель отношения активности собственно жевательных мышц к активности височных мышц. Эта методика учитывает среднее значение, выраженное в мкВ за определенный временой интервал, и показатель, вычисляемый по формуле: ACtot (MMR + MML — TAR — TAL) / (MMR + MML + TAR + TAL) % IMPACT — суммарный показатель, отражающий степень активации четырех жевательных мышц при сжатии зубов на окклюзионных поверхностях по отношению к сжатию зубов на ватных валиках; CERVICAL LOAD — показатель степени вовлечения шейных мышц в процессе максимального сжатия зубов на окклюзионных поверхностях. Состояние жевательного компонента оценивали путем определения состояния микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) анализатором ЛАКК-02. Результаты исследования Состояние моторного компонента функциональной системы ЧЛО у детей 6-9 лет. Индексы ATTIV, IMPACT и Cervical Load характеризуют распределение функциональной нагрузки на различные группы мышц, участвующих в жевании, а также распределение сил при жевании в различных плоскостях. Показатель ATTIV, отражающий степень преобладания активности собственно жевательных или височных мышц у детей с нарушениями основных функций челюстно-лицевой области, имел отрицательное значение и составлял в среднем -16,46±0,07% (табл. 1). Это указывало на то, что у данной группы детей наблюдалось преобладание активности височных мышц над собственно

Таблица 1. Относительные показатели функциональной активности жевательных мышц у детей с нарушениями основных функций челюстно-лицевой области Группы наблюдения

ATTIV, %

IMPACT, %

Cervical Load, %

кол-во, n

Группа исследования (дети с нарушением основных функций ЧЛО)

-16,46±3,37

69,22±12,32%

7,29±2,13%

56

Группа контроля (дети без нарушения функций ЧЛО)

9,24±0,29

98,54±8,37%

18,62±8,07%

47

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

56

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

Таблица 2. Показатели микрогемоциркуляции у детей с зубочелюстными аномалиями функционального происхождения Группы исследования

М, перф. ед.

σ, отн. ед.

К (коэффициент вариации)

Количество обследованных, n

1-я группа

4,52±0,03

0,28±0,03

9,87±0,05

56

Группа контроля

4,87±0,11

0, 62±0,05

11,81±0,09

47

жевательными мышцами. Анализ полученных данных позволяет предположить, что у детей данной группы проприорецепторы пародонта фронтальной группы зубов более задействованы при жевании и сжатии зубов по сравнению с проприорецепторами жевательной группы зубов. Это может свидетельствовать опосредованно о нарушении функции жевания у детей с инфантильным типом глотания и привычным ротовым дыханием. У детей группы контроля показатель АТТIV имел положительные значения и составлял в среднем 9,24±0,29% (табл. 1). Данный показатель демонстрировал преобладание активности собственно жевательных мышц над височными. При анализе индекса суммарной активности жевательных мышц (IMPACT) было установлено, что у детей с нарушениями основных функций челюстно-лицевой области данный показатель имел низкое значение — он не превышал в среднем 69,22±12,32%, что может быть охарактеризовано как снижение активности двигательных единиц и в результате снижение биоэлектрической активности жевательных мышц. В группе контроля показатель активации жевательных мышц составлял 98,54±8,37%. Это означало, что четыре исследуемые мышцы равномерно и полностью активировались при сжатии на окклюзионных поверхностях. Анализ показателя активности вовлечения мышц шеи (Cervical Load), продемонстрировал, что в группе контроля данный показатель составил 7,29±2,13%, что не превышало предельно допустимые значения возрастной нормы, о чем свидетельствуют данные табл. 1. Для детей с нарушением функций челюстно-лицевой области были характерны высокие показатели активности шейных мышц в момент максимального сжатия зубов на окклюзионных поверхностях (18,62±8,07%). Изучив и проанализировав относительные показатели активности жевательных мышц, можно сделать заключение, что они могут служить объективным диагностическим критерием функциональных нарушений зубочелюстного аппарата. У детей с нарушениями основных функций челюстно-лицевой области снижена биоэлектрическая активность жевательных мышц, имеет место преобладание активности височных мышц

над собственно жевательными, а также увеличена активность мышц шеи при сжатии на окклюзионных поверхностях. Состояние микрогемоциркуляции в сосудах пульпы постоянных зубов у детей в раннем сменном прикусе Средний показатель перфузии в молярах у детей 1-й группы составил 4,52±0,03 перфузионных единиц (перф. ед.) (табл. 2). У детей группы контроля средняя величина перфузии в первых молярах была достоверно выше, чем тот же показатель у детей 1-й группы. Среднее колебание перфузии относительно среднего значения показателя потока крови определяли для уточнения уровня модуляции микрокровотока. Для детей 1-й группы показатель уровня модуляции в молярах составил 0,28±0,03 отн. ед. (табл. 2). У детей группы контроля среднее колебание перфузии в пульпе первых моляров составило 0,62±0,05 отн. ед., что значительно превышает показатели, характерные для детей с нарушениями функции челюстно-лицевой области. Такая разница в значениях связана со снижением действия механизмов активного контроля над кровотоком в пульпе постоянных моляров у детей с нарушением основных функций челюстно-лицевой области. Для определения общего состояния микроциркуляции крови в сосудах пульпы определяли коэффициент вариации «К». В 1-й группе детей данный показатель составил 9,87±0,05. У детей группы контроля в пульпе первых моляров данный показатель составил 11,81±0,09. Проанализировав показатели микрогемоциркуляции в пульпе у детей с нарушениями основных функций челюстнолицевой области, можно сделать вывод, что у данной группы детей наблюдается сосудистая дистония в пульпе первых моляров, обусловленная недостатком функциональной активности жевательных зубов и снижением влияния механизмов активного контроля на микроциркуляцию крови в сосудах пульпы. Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у детей с нарушением основных функций зубочелюстного аппарата снижена микрогемоциркуляция в пульпе жевательных зубов в связи со снижением биоэлектрической активности жевательных мышц.

ЛИТЕРАТУРА

and temporalis anterior muscles during mastication // European Journal of Oral Sciences. —

1. Даньков Н.Д. Патогенетические факторы дистального положения нижней челю-

1996. — Vol. 104. — Р. 511-517.

сти у детей в период сменного прикуса // ��томатология. — 1985. — № 2. — С. 62-64.

6. Ferrario V.F., Sforza C., Serrao G. The influence of crossbite on the coordinated elec-

2. Персин Л.С. Функциональная характеристика собственно жевательных, ви-

tromyography activity of human masticatory muscles during mastication // Journal of Oral

сочных мышц и височно-нижнечелюстных суставов у детей с нормальным и прогнатическим прикусом в период смены зубов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1974. — 27 с. 3. Персин Л.С. Клинико-рентгенологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы у детей с дистальной окклюзией зубных рядов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1988. — 49 с. 4. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия / Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персии. — М.: ОртодентИнфо., 1999. — 211 с. 5. Ferrario V.F., Sforza C. Coordinated electromyographic activity of the human masseter

Rehabilitation. — 1999. — Vol. 26. — Р. 575-581. 7. Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., Ciusa V. An electromyography investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects // Journal of Oral Rehabilitation. — 2000. — Vol. 27. — Р. 33-40. 8. Sforza C., Laino A., D’Alessio R., Grandi G., Tartaglia G.M., Ferrario V.F. Soft-tissue facial characteristics of attractive and normal adolescent boys and girls // Angle Orthod. — 2008. — Vol. 78. — Р. 799-807. 9. Ferrario V.F., Sforza C., Tartaglia G.M., Gaia GRANDI, Fabrizio M. Non invasive 3D facial analysis and surface electromyography during functional pre-orthodontic therapy // Journal of Applied Oral Science. — 2009. — Vol. 17, № 5. — Р. 487-94.

стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

57

УДК 616.742.7:616.314.17

Изучение биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом Р.Р. ХАЙБУЛЛИНА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, Л.Т. ГИЛЬМУТДИНОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Хайбуллина Расима Рашитовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 тел. 8-917-49-32-203, e-mail: gerasimovalarisa@rambler.ru

В статье представлены результаты обследования 70 пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Дана характеристика клинических и функциональных особенностей этих больных. Рассмотрены вопросы диагностики работы мышц челюстно-лицевой области. Получены новые данные о функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом. Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, электромиография, биоэлектрическая активность.

Study of muscles bioelectrical activity of maxillofacial area of patients with chronic generalized parodontitis R.R. KHAIBULLINA, L.P. GERASIMOVА, L.T. GILMUTDINOVA Bashkir State Medical University, Ufa

Одним из этиологических факторов заболеваний пародонта является патология прикуса, вследствие чего происходит поражение височно-нижнечелюстного сустава. Это приводит к утяжелению течения воспалительных заболеваний пародонта. Частота дисфункции возрастает по мере увеличения возраста пациентов [1]. Среди всех обращений к стоматологам больные с заболеваниями височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) составляют от 20 до 67% всего населения [2]. Клинические признаки дисфункции суставов (боль, крепитация, дискоординация движений с обеих сторон, напряжение мышц) выявляются у 14-40% всего населения [2]. В настоящее время не вызывает сомнений тесная патогенетическая связь между состоянием ВНЧС и зубочелюстной системой. Окклюзионные и мышечные факторы взаимосвязаны. Дискоординация функции жевательных мышц усиливает суставную патологию, а возникающие в суставе изменения усиливают боль и дисфункцию мышц. В 85% случаев причиной начала заболеваний пародонта являются именно окклюзионные нарушения, в связи с чем ранняя дифференциальная диагностика имеет огромное клиническое значение [3]. Одной из причин дискоординированной работы мышц челюстно-лицевой области является уплотнение мышечной ткани. Изменяется сократительная способность жевательных мышц и, следовательно, их функциональное состояние. Целью настоящей работы является изучение изменений биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

The article presents the diagnostic results of 70 patients with chronic generalized parodontitis. Characteristics of clinical, functional features of these patients is given. Are considered the issues of muscle work diagnosis of maxillofacial area. New data on the functional state of the muscles of maxillofacial area of patients with chronic generalized parodontitis are gathered. Key words: chronic generalized parodontitis, electromy­o­ graphy, bioelectrical activity.

Материалы и методы Под наблюдением находились 70 человек, с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести». Контрольную группу составили 20 человек (практически здоровых лиц с интактными зубными рядами, без жалоб, аналогичных по возрасту), которые были обследованы для уточнения функциональных параметров. Критериями отбора больных для исследования были: возраст 25-35 лет, достоверный диагноз «хронический генерализованный пародонтит», интактные зубные ряды или включенные дефекты зубных рядов, согласие на длительное многократное обследование. Основная масса пациентов предъявляли жалобы на запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов и при приеме пищи, боли, и часть жаловались на спазм мышц, болевые ощущения в мышцах челюстно-лицевой области. При осмотре в полости рта определялись наличие зубного налета, гиперемия и отечность десны. Осмотр лица проводился в фас и профиль, анализировался характер перемещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта и окклюзионных движениях. При осмотре полости рта фиксировали зубную формулу, оценивали прикус и окклюзионные контакты. Прикус определяли при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии по Энглю. Кроме того, определяли наличие и интенсивность спазма, наличие гипертрофии и мышечной атонии. Электромиографическую активность жевательной группы мышц регистрировали одновременно с двух сторон с помощью четырехканального электромиографа «Феникс»

стоматология


58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

версия 6.12.5. (Нейротех). Биотоки исследуемых мышц регистрировались в состоянии физиологического покоя, при максимальном, волевом сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии и при глотании. При анализе электромиографии определяли амплитуд (мкВ) в период физиологического покоя и при заданной нагрузке Результаты и обсуждения По результатам клинических исследований у 100% обследуемых пациентов были определены суперконтакты в положении передней и боковой окклюзии. У 25% было выявлено положение зубов мудрости вне дуги. Частичное отсутствие зубов у 15% обследуемых, индекс КПУ составил 5. Феномен Попова – Годона наблюдался в 10% случаев, нарушение прикуса, глубокая резцовая окклюзия выявлены у 35% обследуемых, перекрестная окклюзия — у 7% респондентов. Наличие аномального положения отдельных зубов, создающих препятствие движению нижней челюсти, наблюдалось в 18% случаев. При пальпации жевательных мышц у 50% респондентов ощущалась болезненность. У здоровых лиц наблюдались симметричная активность одноименных мышц, согласованность их функций. Фоновая электромиография — активность в состоянии физиологического покоя не превышает 35 мкВ, что достоверно отличается от фоновой электромиографии — активности собственно жевательных мышц, височных мышц и надподъязычных мышц, что соответствует норме. Спонтанная активность собственно жевательной мышцы составила 75,3±2,5 мкВ, а БЭА собственно жевательной при максимальном волевом сжатии составила 124,0±8,5 мкВ. Данные электромиографии достоверны по отношению к норме (р<0,05). Спонтанная активность собственно жевательной мышцы в покое превосходит норму в 3 раза (25 мкВ). Это говорит о том, в состоянии физиологического покоя жевательные мышцы находятся в напряжении. БЭА собственно жевательной мышцы при физиологической нагрузке ниже предложенной нормы (387,0±10,0 мкВ), следовательно, при нагрузке жевательные мышцы участвуют меньше. Достоверность данных электромиографии в покое по отношению к данным электромиографии при физиологической нагрузке составила (р<0,01). Так как собственно жевательная мышца и надподъязычные мышцы являются синергистами, параметры БЭА над-

подъязычных мышц были изменены аналогично БЭА собственно жевательной мышцы. БЭА надподъязычных мышц при физиологической нагрузке, составила 152,4±4,9 мкВ, изменения достоверны по отношению к норме (р<0,03). Изменение БЭА собственно жевательной мышцы и надподъязычных мышц достоверны (р<0,01), выявлена средняя степень корреляции (r=0,5) Спонтанная активность надподъязычных мышц составила 74,2±2,4 мкВ. Полученные данные выше результатов исследования контрольной группы. Данные электромиографической активности надподъязычных мышц в состоянии физиологического покоя по отношению к электромиографической активности в период физиологической нагрузки достоверны (р<0,05), выявлена средняя степень прямой корреляционной зависимости (r=0,6). БЭА височной мышцы при физиологической нагрузке составила 109,7±6,3 мкВ, достоверность по отношению к норме (р<0,05). Это ниже предложенной нормы (362±10,0 мкВ) и говорит о том, что височные мышцы недостаточно участвуют при физиологической нагрузке. В покое присутствует спонтанная активность, превышающая показатели результатов обследования контрольной группы. Спонтанная активность височной мышцы составила 86,6±2,5 мкВ, что в 2,5 раза выше параметров контрольной группы — 25,0 мкВ (р<0,05) (r=0,7). Изменения данных электромиографической активности височной мышцы по отношению к собственно жевательной мышце имеют умеренную обратную корреляционную зависимость (r =-0,3) (р<0,01). По результатам обследования пациентов основной группы можно отметить, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом имеются нарушения в координированной работе мышц челюстно-лицевой области, что приводит к более частым обострениям данного заболевания. Картина электромиографии характеризуется значительным снижением амплитуды биопотенциалов жевательных и височных мышц, присутствием спонтанной активности всей группы мышц, увеличением амплитуды биопотенциалов надподъязычных мышц. Так как биоэлектрическая активность жевательной и височной мышцы снижена, пациенты испытывают затруднение при жевании, при этом компенсаторно берут на себя нагрузку надподъязычные мышцы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Иоанидис Г.П. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения. — 2000. 2. Хватова В.А. Классификация видов окклюзии с учетом состояния височно-нижнечелюстного сустава: Часть 5 (окончание) / В.А. Хватова // Новое в стоматологии. — 1998. — № 7. — С. 49-55. 3. Герасимова Л.П. Электромиографическое исследование функционального состояния жевательной группы мышц при мышечно-суставных дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / Л.П. Герасимова, А.Ф. Хайрутдинова, И.Н. Усманова // Казанский медицинский журнал. — 2007. — Т. 88, № 5. — С. 440-443. 4. Герасимова Л.П. Применение программного многоканального биоэлектрического управления в реабилитации детей с врожденными и приобретенными пороками челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1997. — 38 с. 5. Функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава / Л.П. Герасимова, А.Г. Суворов, А.И. Булгакова [и др.] // Сборник статей научнопрактической конференции стоматологов республики Башкортостан. — Уфа, 2000. — С. 46.

6. Хайрутдинова А.Ф. Электромиографическое исследование функционального состояния жевательной группы мышц у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / А.Ф. Хайрутдинова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 72-й итоговой Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых, посв. 450-летию единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башк. гос. мед. ун-та, 60-летию студенческого науч. о-ва и 40-летию совета молодых ученых. — Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. — С. 287-288. 7. Грудянов А.И. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта. — М.: Медицинское информационное агентство. 2010. — 96 с. 8. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. — М.: Медицинская книга, 2003. — 160 с. 9. Лукиных Л.М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. — Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2005. — 322 с. 10. Мюллер Х.П. Пародонтология. — Львов: ГалДент, 2004. — 256 с. 11. Семкин В.А. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, обусловленной патологией окклюзии, и лечении таких больных / В.А. Семкин, Н.А. Рабухина, Д.В. Кравченко // Стоматология. — 2007. — Т. 86, № 1. — С. 44-49.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

59

УДК 616.314.17:616.311.2

Иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом воспалительном процессе в пародонте у лиц молодого возраста И.Н. УСМАНОВА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, М.Ф. КАБИРОВА, А.И. ЛЕБЕДЕВА, И.Р. УСМАНОВ Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, г. Уфа Усманова Ирина Николаевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 тел. 8-917-349-77-93, е-mail: irinausma@mail.ru

С использованием иммуногистохимического метода были изучены морфофункциональные изменения тканей десны у лиц молодого возраста, проживающих в Башкортостане. Установлено, что при хроническом генерализованном гингивите выявлены выраженные морфологические изменения в гемокапиллярах сосочкового слоях собственной пластинки десны вследствие гипоксии, вызванной микробной обсемененностью полости рта. При хроническом генерализованном пародонтите выявлена усиленная пролиферативная активность клеток базального и шиповатого слоев эпителия. Ключевые слова: хронический генерализованный гингивит, хронический генерализованный пародонтит, лица молодого возраста, неблагоприятные факторы окружающей среды, иммуногистохимический метод.

Immunohistochemical study of gingiva mucous coat in case of chronic inflammatory process of parodontium in young individuals I.N. USMANOVA, L.P. GERASIMOVA, M.F. KABIROVA, A.I. LEBEDEVA, I.R. USMANOV Bashkir State Medical University, Ufa Russian Eye and Plastic Surgery Center, Ufa

В настоящее время диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобрела не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено прежде всего широкой распространенностью и интенсивностью поражения [1, 2]. Традиционные методические подходы до настоящего времени не позволили сформировать единого мнения об особенностях развития патологического процесса, вследствие чего до настоящего времени отсутствует общепризнанная классификация заболеваний пародонта. Возможно, это связано с тем, что основы классификационных схем базировались либо на клиническом, либо на этиологическом или на морфологическом аспектах. В то же время для понимания этиологии и патогенетических моментов этого патологического процесса необходимо учитывать все его стороны: этиологическую, клиническую, морфологическую, а также иммуноморфологическую. Применение иммуногистохимических методов исследования позволяет

With the use of immunohistochemical method were studied morphofunctional changes of gingival tissue of young individuals living in the Republic of Bashkortostan. It has been established that in case of chronic generalized gingivitis were revealed apparent structural changes in hemocapillars of papillary layer of lamina propria, as a consequence of hypoxia caused by bacterial content in mouth cavity. In case of chronic generalized periodontitis was revealed intense proliferative cells’ activity of basal and spinous layer of epithelium. Key words: chronic generalized gingivitis, chronic generalized periodontitis of young individuals, hazardous environment, immunohistochemical method.

охарактеризовать особенности изменений метаболизма клеток и тканей органов уже на ранних стадиях патологического процесса, при отсутствии выраженных клинических проявлений [3, 4]. Целью исследования явилось изучение иммуногистохимических изменений в тканях десны при хроническом генерализованном гингивите и пародонтите у лиц молодого возраста. Материал и методы Нами проведено комплексное стоматологическое обследование 660 лиц молодого возраста от 15 до 23 лет, проживающих в Башкортостане. Состояние тканей пародонта оценивали по клиническим методикам, в рамках которого выясняли жалобы, анамнез и наличие сопутствующих заболеваний. Для количественной оценки уровня гигиены полости рта использовали гигиенический индекс по Грин-Вермильону (Greene J.C., 1964). Наличие, распространенность и глубину воспалительного процесса в десне оценивали по

стоматология


60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Хронический генерализованный катаральный гингивит. Экспрессия PCNA клетками базального слоя. Иммуногистохимическая реакция на PCNA. Докраска гематоксилином

индексу РМА (Parma C., 1960). Диагностику клинически интактного пародонта проводили у лиц с отсутствием кровоточивости, над- и поддесневых зубных отложений, на ортопантомограмме не наблюдалось деструкции и очагов остеопороза, кортикальная пластинка сохранена на всем протяжении. Работа была выполнена на базе отдела морфологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии МЗ РФ (зав. отделом — д.м.н., профессор Муслимов С.А.). Для гистологического исследования биопсийные кусочки фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине и после обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации заливали в парафин по общепринятой методике. Выполнено иммуногистохимическое исследование 88 биоптатов мягких тканей десны, полученных при удалении зубов по ортодонтическим показаниям, на основании информированного согласия. Из них 18 было взято у пациентов с клинически интактным пародонтом, 50 — у пациентов с хроническим генерализованным гингивитом, 20 — у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Иммуногистохимические исследования проводили с помощью непрямого стрептовидин — биотинового метода на серийных парафиновых срезах толщиной 5 мкм с минимальной площадью 1 см2. Использовались моноклональные антитела к TGF-b1 — transforming growth factor — beta 1 (трансформирующий фактор роста-b1), PCNA — Proliferative Cells Nuclear Antigen (ядерный антиген пролиферирующих клеток) (фирмы Santa Cruz Biotechnology, Inc., 1999-2002). Микроскопические исследования проводились с использованием лазерного сканирующего конфокального микроскопа LSM 5 PASCAL фирмы «CARL ZEISS» (Германия). Результаты исследования и их обсуждение По данным иммуногистохимических исследований биоптатов десны с клинически диагностированным хроническим генерализованным катаральным гингивитом только эпителиоциты базального слоя были PCNAположительные (рис. 1). Известно, что PCNA экспрессируется клетками, находящимися в S-фазе клеточного цикла и свидетельствует об их интенсивном размножении [5]. Также известно, что ядерный антиген пролиферирующих клеток (PCNA) в интерфазных ядрах встречается при репаративном синтезе ДНК после повреждения клеток [6, 7]. Наличие антигена PCNA только в клетках базального слоя указывает о сохранении адекватной физиологической функции эпителия. При иммуногистохимическом исследовании PCNA данный антиген в строме экспрессировался в основном эндотелиальными клетками сосудов, пронизывающих сосочковый слой собственной пластинки (рис. 2). Следовательно, пролиферативная активность клеток внутренней

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. оболочки сосудов свидетельствовала об их новообразовании и являлась признаком компенсаторной реакции при развившейся гипоксии, вызванной микробными агентами [4]. При иммуногистохимическом исследовании тканей десны с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести выявлялась усиленная пролиферативная активность клеток эпителия. PCNA обнаруживался в ядрах клеток не только базального, но и шиповатого слоев (рис. 3). Следовательно, повышение синтетической активности данных клеток в биоптатах больных являлась проявлением компенсаторно-приспособительных механизмов эпителиальной ткани за счет нарушения микроциркуляции стромы. Митотический индекс эпителиоцитов (PCNA) может свидетельствовать о состоянии барьерной функции десны. Гипертрофия росткового слоя эпителия служит показателем степени тяжести воспалительного процесса, вызванного микробными агентами. Противовоспалительный цитокин TGF-b1 экспрессировался клетками соединительной ткани. Причем интенсивность выделения напрямую зависела от степени повреждения и от стадии воспаления. Так, наименьшее его количество выявлялось при хроническом гингивите в начальной стадии заболевания в экссудативную стадию воспаления и в основном клетками макрофагального ряда (рис. 4), а наиболее интенсивно трансформирующий фактор роста — b1 секретировался в пролиферативной стадии воспаления следующими клетками: макрофагами, плазмоцитами, фибробластами и мезенхимными клетками. Причем данный цитокин выявлялся как эндогенно, так и экзогенно (рис. 5). При иммуногистохимическом исследовании c применением TGF-b1 было выявлено, что при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени заболевания цитокин выявлялся в меньшей степени и только макрофагами, а при средней степени его количество значительно увеличивалось соответственно тяжести повреждения за счет инфильтрирующих клеток (рис. 6, 7). В круговой связке зуба выраженность экспрессии прямо пропорционально коррелировала с тяжестью заболевания. Рисунок 2. Хронический генерализованный катаральный гингивит. Экспрессия PCNA эндотелиальными клетками капилляров сосочкового слоя собственной пластинки десны (↑). Иммуногистохимическая реакция на PCNA. Докраска гематоксилином

Полученные данные полностью согласуются и с данными литературы. Как известно, TGF-b1 экспрессируется многими клетками соединительной ткани и играет ведущую роль в ее восстановлении. Экспрессия клетками этого цитокина инициирует миграцию нейтрофилов, макрофагов, моноцитов, фибробластов, индуцирует ангиогенез [3]. TGF-b1 стимулирует экспрессию генов и стимуляцию белков внеклеточного матрикса, одновременно блокирует процесс деградации экстрацеллюлярного матрикса и


‘4 (72) сентябрь 2013 г. Рисунок 3. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Экспрессия PCNA клетками базального и шиповатого слоев эпителия десны. Иммуногистохимическая реакция на PCNA. Докраска гематоксилином

Рисунок 4. Хронический катаральный гингивит. Стадия экссудации. Экспрессия TGF-b1 макрофагами в строме собственной пластинки десны. Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином

Рисунок 5. Хронический генерализованный катаральный гингивит. Стадия пролиферации. Экспрессия TGF-b1 в строме собственной пластинки десны. Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином

увеличивает уровень ингибиторов протеиназ [3]. Следовательно, является одним из основных факторов, участвовавших в развитии поствоспалительного фиброза [8, 9]. Он способствует также локальной иммунодепрессии в ткани и дезактивирует антимикробную функцию макрофагов, ингибируя продукцию цитотоксических монокинов [10]. Несмотря на то, что эти процессы способствуют репарации соединительной ткани в зоне повреждения,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

61

Рисунок 6. Хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести. Экспрессия TGF-b1 макрофагами в собственной пластинке десны. Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином

Рисунок 7. Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести. Экспрессия TGF-b1 клетками соединительной ткани: макрофагами, фибробластами, лимфоцитами, плазмоцитами. Иммуногистохимическая реакция на TGF-b1. Докраска гематоксилином

часто происходит трансформация нормальной приспособительной реакции в патологическую: фиброз и склероз ткани, что мы и наблюдали при данной патологии. Таким образом, у лиц молодого возраста при отсутствии выраженных клинических проявлений в тканях пародонта выявлялись морфологические изменения, которые обнаруживались иммуногистохимическими методами. Данная методика является наиболее чувствительной и может применяться для ранней диагностики воспалительно-деструктивных заболеваний. ЛИТЕРАТУРА 1. Заболевания пародонта / под общей редакцией проф. Л.Ю. Ореховой. — М.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 432 с. 2. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2002. — С. 452-459. 3. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. — М.: Медицина, 1995. — 224 с. 4. Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление. — М.: Медицина, 1995. — С. 213-219. 5. Bravo R., Macdonald Bravo H. Changes in the nuclear distribution of cyclin (PCNA) but not its synthesis depend on DNA replication. EMBO J., 1985. — Vol. 4. — P. 655-661. 6. Bravo R., Macdonald Bravo H. Existence of populations of cyclin/proliferating cell nuclear antigen during the cell cycle: association with DNA replication sites.// J. Cell Biol., 1987. — Vol. 105. — P. 1549-1554. 7. Bissell D.M. Hepatic fibrosis as wound repair: a progress report// J Gastroenterol— 1998. — Vol. 33, № 2. — P. 295-302. 8. Rodemann H.P., Binder A., Burger A., Guven N., Loffler H., Bamberg M. The underlying cellular mechanism of fibrosis // Kidney IntSuppl .-1996. — Vol. 54. — P.32-36. 9. Bissell D.M. Hepatic fibrosis as wound repair: a progress report// J Gastroenterol — 1998. — Vol. 33, № 2. — P. 295-302. 10. Okulov V.B., Voytenkov B.O., Ushmorov A.G. // Cancer Res. Clin. Oncol.— 1992. — Vol. 118. — P. 537-541.

стоматология


62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616.31-057:331.43

Влияние вредных факторов производства на состояние полости рта работников птицефабрик М.Ф. КАБИРОВА, А.А. ГЕРАСИМОВА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, И.Н. УСМАНОВА, Л.М. МАСЯГУТОВА, И.Д. ЗАКИРОВА Башкирский государственный медицинский университет Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека ЦРБ Авдонского района Республики Башкортостан

Кабирова Миляуша Фаузиевна доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 тел. 8-917-473-51-15, e-mail: kabirova_milya@list.ru

В статье представлены результаты стоматологического обследования 120 рабочих птицеводческого производства. По результатам обследования определена интенсивность кариеса твердых тканей зубов, уровень гигиены полости рта, распространенность некариозных поражений зубов и степень воспалительных заболеваний пародонта, хейлиты, глосситы, стоматиты в зависимости от стажа работы на птицефабрике. Ключевые слова: птицеводческое производство, кариес, некариозные поражения, заболевания тканей пародонта, красной каймы губ и слизистой оболочки рта.

Impact of harmful production factors on oral health status of poultry factories employees M.F. KABIROVA, A.A. GERASIMOVA, L.P. GERASIMOVA, I.N. USMANOVA, L.M. MASYAGUTOVA, I.D. ZAKIROVA Bashkir State Medical University, Ufa Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology Central District Hospital of Avdonsky region of the Republic of Bashkortostan

В процессе интенсивного развития современного сельского хозяйства изучение роли вредных и сопряженных с риском для здоровья факторов производственной среды является своевременным и очень важным. Неблагоприятные условия труда способствуют формированию различных патологических процессов в организме человека [1]. Одной из интенсивно развивающихся в последнее время отраслей сельского хозяйства является птицеводство. Высокая концентрация поголовья птицы и безвыгульное ее содержание привели к возникновению спе­ цифических неблагоприятных факторов промышленного птицеводства. В воздушной среде данного производства определены высокие концентрации пыли, имеющей сложный состав, различные вредные газы, а также бактериальная и грибковая обсемененность. При этом многие показатели превышают ПДК или ПДУ, установленные ГОСТом для воздуха рабочей зоны [2]. Длительное влияние комплекса производственных факторов одновременно с ухудшением здоровья работающих может привести к па-

стоматология

The article presents the results of dental investigation of 120 poultry factory employees. After the investigation was defined the intensity of caries of hard teeth tissues, level of oral hygiene, prevalence of noncarious damages and rate of paradontium inflammatory diseases, cheilitis, glossitis, stomatitis depending on work experience at the poultry factory. Key words: poultry factory, caries, noncarious damage, diseases of paradontium tissue, prolabium and mucous mouth coat.

тологическим изменениям слизистой оболочки рта (СОР), заболеваниям пародонта, твердых тканей зубов [3]. Чрезвычайно высокая распространенность заболеваний зубочелюстной системы и пародонта у трудоспособного населения требует особого внимания к условиям и характеру трудовой деятельности человека и их влиянию на состояние здоровья [4]. Немаловажное значение в связи с этим имеет совершенствование организации стоматологической помощи работоспособному населению, в том числе и работникам птицефабрик, которые также сталкиваются с определенной группой вредных факторов [5]. В результате исследования проведена оценка гигиенических показателей рабочих зон лабораторным методом. Выявлено, что пыль в помещениях, где содержатся птицы, смешанного происхождения. Она состоит преимущественно из органических частиц: пуха, пера, перхоти и экскрементов птиц. В то же время в ней можно обнаружить частицы растительного, животного и минерального


‘4 (72) сентябрь 2013 г. происхождения, входящие в состав комбикормов, а также двуокись кремния. Усилением пылеобразования сопровождаются такие производственные процессы, как отлов и выбраковка птицы, уборка производственных помещений, раздача кормов. При этих процессах количество пыли увеличивается в несколько раз и достигает 43,2 мг/ куб. м (при ПДК — 6 мг/куб. м). Кроме этих причин, общее количество пыли в птичниках зависит от мощности и эффективности вентиляции, типа оборудования. Наличие в воздушной среде птичников вредных газов (аммиака, сероводорода, углекислоты) связано с деятельностью организма птицы и разложением органического субстрата (помета, подстилки, кормов и т.д.). Показатели концентрации этих газообразных примесей значительно увеличиваются в холодный и переходный периоды года. Источником грибковой и бактериальной загрязненности воздуха рабочей зоны являются сами птицы. Анализы выявляют высокие цифры обсемененности воздуха в птичниках, где среднее общемикробное число составляет 1950, а число плесневых колоний — 1460 КОЕ. Кроме того, на птицефабриках имеется интенсивный производственный шум. В помещениях содержания птицы уровни шума в отдельных случаях достигали верхней границы нормы и составляли 56-85 дБА. Изучение производственного микроклимата показало, что в помещениях, где содержится птица, имеют место отклонения от допустимых норм температуры, относительной влажности и скорости движения воздуха. Цель исследования — изучение стоматологического статуса работников птицефабрик Республики Башкортостан. Материалы и методы Обследованы 120 человек ОАО «Птицефабрика «Башкирская» в возрасте от 25 до 52 лет. Все были разбиты по стажу: 1-я группа — рабочие со стажем до 5 лет (19 человек), 2-я группа — от 5 до10 лет (42 человека) и 3-я группа — 10 лет работы и более (59 человек). Контрольную группу составили 67 человек, соответствующие полу и возрасту основных групп, проживающие в той же местности, не являющиеся работниками птицефабрики. Обследование было проведено в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1985). Оценено состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта. Критерием отбора в группу исследования явилось: согласие на участие в исследовании, работа на птицефабрике, отсутствие вредных привычек в виде курения и злоупотреб­ ления алкоголем. Результаты клинических данных подвергались вариационно-статистической обработке по критерию Стьюдента – Фишера с определениями средней арифметической (М), ее ошибки (m), критерия (t), вероятности нулевой гипотезы (Pt). Достоверными считали те результаты, у которых процент допустимой ошибки был не более 5%, т.е. p˂0,05. Все расчеты проводили с помощью компьютерной программы MS Offiсе 2007, SPSS 11,5. Результаты исследования При комплексном стоматологическом обследовании работников птицефабрики уровень гигиены полости рта по индексу OHI-S в контрольной группе составил 1,6±0,11, в группе со стажем от 1 до 5 лет — 1,7±0,14, в группе со стажем от 5 до 10 лет — 2,1±0,07 и в группе со стажем более 10 лет — 2,4±0,4 (отличия данных третьей группы достоверны относительно первой и контрольных групп, p˂0,05). Уровень гигиены полости рта в контрольной, первой и второй группах оценен как неудовлетворительный, а в третьей — как плохой. При обследовании зубных рядов установлена высокая интенсивность и распространенность кариеса зубов среди обследованных во второй и третьей клинической группах, а в первой группе данный индекс свидетельствовал

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

63

о средней степени распространенности кариеса зубов. В первой группе показатель КПУ составил 9,1±0,03, во второй — 12,3±0,08, а в третьей — 15,1±0,07. КПУ контрольной группы составил 9,4±0,02 (отличия данных третьей группы достоверны относительно первой и контрольных групп, p˂0,05). Определение индекса РМА позволило оценить степень воспаления тканей пародонта. В группе рабочих со стажем до 5 лет у 3,1±0,02% обследованных воспаление в тканях пародонта не выявлено, легкая степень воспаления определена у 51,1±0,05%; в группе со стажем от 5 до 10 лет легкая степень воспаления диагностирована у 31,6±0,40%, а лиц с интактным пародонтом выявлено не было (отличия достоверны, p˂0,05). В группе со стажем более 10 лет отсутствие воспаления и легкая степень воспаления тканей пародонта не выявлены. Средняя степень воспаления пародонта в 1-й группе определена у 38,4±0,02%, во 2-й группе — у 56,8±0,04% обследованных, а в 3-й группе — у 68,6±0,5% (отличия достоверны, p˂0,05). Тяжелая степень воспаления в группе со стажем до 5 лет диагностировалась у 7,4±0,02%, от 5 до 10 лет — у 11,6±0,08%, а в группе со стажем более 10 лет — у 31,4±0,15% обследованных (отличия достоверны, p˂0,05). Таким образом, с увеличением стажа работы на птицефабрике установлено снижение количества лиц с интактным пародонтом. В контрольной группе отсутствие воспаления в тканях пародонта определено у 9,7±0,14%, легкая степень воспаления — у 50,4%±0,04, средняя степень воспаления у — 35±0,6%, а тяжелая — лишь у 4,9±0,02% обследованных (отличия достоверны относительно основных групп, p˂0,05). В ходе комплексного стоматологического обследования рабочих, подвергающихся воздействию вредных факторов птицеводческого производства, среди некариозных поражений чаще встречалась патологическая стираемость, которая составила 49,5±4,4%. Чаще патологическая стираемость определялась на фронтальных зубах и составила 81,7±4,6%. В контрольной группе данная патология диагностировалась в 28,8±2,1% случаев (отличия достоверны относительно основных групп, p˂0,05). Вторым по распространенности некариозным поражением явился клиновидный дефект — у 6,9±1,6% рабочих; в контрольной группе этот показатель оказался таким же — 6,2±4,3%. Гиперестезия I и II степени встречалась примерно одинаково, как у рабочих, так и в контрольной группе, и составила 32,4±4,6% случаев. Некариозные поражения появлялись у рабочих после 5 лет работы и больше, в контрольной группе некариозные поражения определялись во второй возрастной группе, в первой группе встречались единичные случаи. При обследовании СОР выявлена большая частота заболеваний среди работников данной отрасли. Они диагностировались у 84,5±3,2% обследованных рабочих, в контрольной группе — у 4,8±0,4% (отличия достоверны, p˂0,05). При этом с увеличением стажа работы происходит значительное повышение частоты патологии СОР. Среди жалоб, касающихся СОР, преобладали: зуд, жжение, покраснение и отечность красной каймы губ. Кроме того, у 69,0±1,55% рабочих птицефабрики при сборе анамнеза установлены хронические сопутствующие заболевания в виде аллергического ринита, рино-синусита, кожного-аллергического дерматита, хронического аллергического бронхита и бронхиальной астмы. Ведущее место в группе заболеваний СОР у рабочих ОАО «Птицефабрика «Башкирская» занимают хейлиты аллергической этиологии. У рабочих со стажем до 5

стоматология


64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

лет хейлиты диагностировались у 26,3±2,4% рабочих, в группе со стажем от 5 до 10 лет — у 66,7±0,07%, в группе со стажем более 10 лет этот показатель достиг 89,8±0,6% (отличия достоверны между показателями основных групп, p˂0,05). В контрольной группе хейлиты диагностированы у 11,1±2,4% обследованных (отличия достоверны относительно основных групп, p˂0,05). Высокий уровень распространенности аллергического хейлита у рабочих и увеличение частоты его диагностики с увеличением стажа работы на птицефабрике можно объяснить высокой чувствительностью организма, слизистой полости рта и красной каймы, в частности к неблагоприятным факторам производства, которые в большинстве случаев являются аллергенами для организма человека. У большого числа рабочих определялись травматические поражения СОР, которые выявлялись у 65,6±2,44% основной группы. В контрольной группе частота данной патологии оценена как высокая и составила 31,3±6,73% обследованных (отличия достоверны относительно основных групп, p˂0,05). У 19,0±1,12% рабочих со стажем более 10 лет на слизистой щек определялись очаги гиперкератоза. В контрольной группе данный патологический процесс был обнаружен у 4,6±0,13% (отличия достоверны относительно основных групп, p˂0,05). Случаи афтозно-

го стоматита у группы рабочих со стажем до 5 лет не выявлены, у рабочих со стажем от 5 до 10 лет и от 10 лет и выше афтозный стоматит был диагностирован у 3,6%±1,12 рабочих. У всех обследованных афты находились в стадии эпителизации. В контрольной группе данная патология не обнаружена (отличия достоверны относительно основных групп, p˂0,05). Таким образом, при комплексном стоматологическом обследовании рабочих ОАО «Птицефабрика «Башкирская» выявлена высокая распространенность заболеваний твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, воспалительных заболеваний тканей пародонта, красной каймы губ и слизистой оболочки рта по сравнению с контрольной группой. При этом поражения слизистой оболочки рта носили аллергический характер. Исходя из анамнеза установлено, что у 69% рабочих птицефабрики имеются хронические сопутствующие заболевания в виде аллергического ринита, риносинусита, кожного аллергического дерматита, хронического аллергического бронхита и бронхиальной астмы. Все эти данные свидетельствуют о значительном неблагоприятном влиянии производственных факторов птицеводства на состояние полости рта рабочих. Необходима разработка алгоритмов диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у данной категории рабочих.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бесько В.Н. Структура профессиональной заболеваемости на регионарном уровне / В.Н. Бесько // Здравоохранение Российской Федерации. — 2009. — № 3. — С. 37-39. 2. Масягутова Л.М., Бакиров А.Б., Рыбаков И.Д. Роль условий труда в развитии иммунных нарушений у работниц птицефабрик // Казанский медицинский журнал. — 2011. — Т. 92, № 2. —С. 462-465. 3. Кабирова М.Ф., Гиниятуллин И.И., Бакиров Ф.Б. Влияние неблагоприятных факторов производства этилбензола и стирола на состояние тканей пародонта // Казанский медицинский журнал. — 2008. — Т. 89, № 4. — С. 526-528.

4. Бакиров А.Б. Профессиональный риск для здоровья работников при добыче и переработке нефти / Г.Г. Гимранова, Л.К. Каримова, Э.Т. Валеева // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Екатеринбург, 28-30 октября 2009 г. — Екатеринбург, 2009. — С. 216-219. 5. Балкаров А.О. Потребность и структура методов стоматологической ортопедической реабилитации работников вредных производств: автореф. … дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 16 с.

УДК 616.314-057:331.43

Стоматологический статус рабочих производства терефталевой кислоты М.Ф. КАБИРОВА, Г.Ф. МИНЯКИНА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, И.Н. УСМАНОВА, Л.М. МАСЯГУТОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека Кабирова Миляуша Фаузиевна доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 тел. 8-917-473-51-15, e-mail: kabirova_milya@list.ru

стоматология

В статье представлены результаты обследования 193 рабочих производства терефталевой кислоты. Выявлено увеличение уровня интенсивности кариеса, распространенности некариозных поражений зубов и воспалительных заболеваний пародонта, атрофические, эрозивные и гиперкератотические глосситы, хейлиты и стоматиты в зависимости от стажа работы на производстве терефталевой кислоты. Ключевые слова: кариес, некариозные поражения, заболевания пародонта и слизистой оболочки рта, терефталевая кислота.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

65

Stomatological status of workers at the production of terephthalic acid M.F. KABIROVA, G.F. MINYAKINA, L.P. GERASIMOVA, I.N. USMANOVA, L.M. MASYAGUTOVA Bashkir State Medical University, Ufa Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa

This article presents research results of 193 workers at the production of terephthalic acid. There was revealed an increase in intensity level of caries, extent of non-carious lesion and inflammatory disease of parodontium, atrophic, erosive and hyperkeratotic glossitis, cheilitis and stomatitis depending on length of work at the production of terephthalic acid. Key words: caries, non-carious lesion, periodontics and mouth mucus membrane disease, terephthalic acid.

Республика Башкортостан является одним из экономически развитых регионов РФ. Ведущими отраслями промышленности являются нефтедобыча, нефтепереработка, нефтехимия, а также производство терефталевой кислоты [1]. По степени воздействия на организм человека терефталевая кислота (ТФК) входит в первый класс опасности [2], т.к. оказывает политропное воздействие на организм: вызывает изменения в ЦНС, сердечно-сосудистой, крове­ творной системах, в органах дыхания, печени, почках, надпочечниках, желудке. ТФК и ее производные обладают высокой кумулятивной способностью, проникают через неповрежденную кожу и оказывают резорбтивное, аллергенное и раздражающее свойства [3]. ОАО «Полиэф» — единственный в России завод по производству терефталевой кислоты. Производство терефталевой кислоты является экономически перспективным и доходным предприятием, что требует привлечения большого количества трудоспособного населения [3]. ОАО «Полиэф» построено с учетом последних достижений науки и техники, обеспечено современным технологическим оборудованием. Однако в процессе своей производственной деятельности работники основных и вспомогательных цехов производства подвергаются воздействию промежуточных веществ, которые используются для получения ТФК и ПЭТФ. Эти факторы могут быть причиной возникновения заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочнокишечного тракта, верхних дыхательных путей, репродуктивной и иммунной систем. Изучению распространенности стоматологических заболеваний на промышленных предприятиях посвящен ряд работ [4-8], однако в литературе не встречаются работы, посвященные изучению стоматологических заболеваний у работников производства ТФК. Ротовая полость играет особую роль в восприятии окружающей среды, а состояние органов полости рта является информативным показателем, отражающим динамические изменения состояния организма человека, реагирующего на воздействия антропогенных факторов окружающей среды. В этой связи особую актуальность приобретают иссле-

дования по изучению влияния условий труда на производстве ТФК на заболевания твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки рта (СОР) среди рабочих по производству ТФК и ПЭТФ. Цель исследования — изучить распространенность кариеса, некариозных поражений зубов, заболеваний тканей пародонта и слизистой оболочки рта у рабочих производства терефталевой кислоты. Материалы и методы Проведено стоматологическое обследование 137 рабочих ОАО «Полиэф» в возрасте 35-44 года. Были выделены 3 основные группы: 1-я группа — рабочие со стажем работы до 5 лет (42 человека), 2-я группа — от 5 до 10 лет (46 человек), 3-я группа — больше 10 лет (49 человек). Контрольную группу составили 56 жителей города Благовещенска (Республика Башкортостан), сопоставимых по полу и возрасту с основными группами. С целью получения эпидемиологических сведений для оценки распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний, унификации методов стоматологического обследования рабочих и получения сопоставимых результатов мы использовали комбинированную карту, рекомендуемую ВОЗ (1985). Результаты клинических данных подвергались вариационно-статистической обработке по критерию Стьюдента – Фишера с определениями средней арифметической (М), ее ошибки (m), критерия (t), вероятности нулевой гипотезы (Pt). Достоверными считали те результаты, у которых процент допустимой ошибки был не более 5%, т.е. p<0,05. Все расчеты проводили с помощью компьютерной программы MS Office 2007, SPSS 11,5. Результаты исследования Показатели стоматологических индексов обследованных представлены в таблице 1. При изучении составляющих индекса у обследованных рабочих выявлено значительное количество зубного налета и зубного камня — в основной группе компонент зубного налета составил 0,78±0,08, компонент зубного камня — 1,65±0,13. В контрольной группе, соответственно, — 0,91±0,07 и 1,21±0,05 (p<0,05).

Таблица 1. Показатели стоматологических индексов в основной и контрольной группах Группы исследования Индексы

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Контрольная группа

OHI-S 1,62±0,23% 2,3±0,06%* 2,7 ±0,42%* 2,12±0,44% КПУ 10,9±1,2% 15,6±1,5%** 17,1±1,4%** 9,8±1,3% PMA 41,1±0,08% 31,1±0,30%* 64,2±0,04%** 32,5±0,05% Примечание: * — отличия достоверны относительно 1-й группы, p<0,05; ** — отличия достоверны относительно контрольной группы; р<0,05

стоматология


66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

Таблица 2. Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов Нозология

Патологическая стираемость

Гиперестезия

Химический некроз

Клиновидный дефект

1-я группа

55,4±3,2%*

51,4±3,2%*

12,3+1,2%*

7,5±1,6%*

2-я группа

61,3±4,6%*

56,9±5,1%*

18,7+1,8%*

7,5±1,6%*

3-я группа

61,3±4,6%*

63,4±4,3%*

21,3+2,6%*

10,2±1,2%*

Группы исследования

Контрольная группа 36,1±2,4% 26,2±0,2 7,02±0,4 Примечание: * — отличия достоверны относительно контрольной группы; р<0,05

3,02±0,3

Уровень гигиены полости рта оценен в группе со стажем до 5 лет как неудовлетворительный, а в группах с более высоким стажем как плохой с сохранением различий по показателям состояния гигиены полости рта у рабочих групп наблюдения и группы сравнения. Имеется корреляция между уровнем гигиены и стажем работы. Таким образом, уровень гигиены полости рта был оценен как неудовлетворительный и у рабочих вредных производств, и в контрольной группе. В результате исследования была выявлена 100%-ная распространенность кариеса у рабочих производства терефталевой кислоты и у жителей г. Благовещенска РБ (контрольная группа). Однако в первой группе выявлен средний уровень интенсивности кариеса по ВОЗ, во второй группе — высокий уровень интенсивности кариеса, а в третьей — очень высокий уровень интенсивности кариеса. В контрольной группе показатель интенсивности кариеса определен как средний (p<0,05). При комплексном стоматологическом обследовании рабочих установлена высокая распространенность патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения (табл. 2). 100% осмотренных нуждаются в лечении заболеваний пародонта, что подтверждается определением индекса CPITN. При исследовании компонента индекса CPITN — TN (treatment need — указывает необходимые лечебные процедуры) нами выявлено, что удельный вес компонента TN1 (инструктаж по гигиене полости рта) преобладает в контрольной группе, TN2 и TN3 — у работающих на производстве ТФК: в группах, подвергающихся воздействию вредных промышленных факторов, больше лиц, которым требуется оказание квалифицированной помощи в большем объеме. В таких группах, кроме обучения рациональной гигиене полости рта, требуется проведение комплексного лечения с привлечением смежных специалистов. Для выявления роли профессиональных факторов производства в возникновении и развитии заболеваний СОР была определена зависимость данной патологии от стажа работы и профессии. При диагностике заболеваний СОР мы учитывали возможность возникновения последних в результате вредных привычек — чрезмерного курения и употребления алкоголя; такие рабочие в группы наблюдения не включались. Следует отметить, что 72,7±3,02% лиц с заболеваниями СОР не имели этих привычек, возможно, в силу того, что курение на территории предприятия запрещено. Обращал на себя

внимания тот факт, что у рабочих, возвратившихся после отпуска или пребывания на больничном листе, мы диагностировали значительное уменьшение очагов поражения. Это еще раз подчеркивало роль неблагоприятных профессиональных факторов в развитии заболеваний СОР. У рабочих выявлен высокий уровень заболеваний СОР. Они диагностировались у 84,3±3,2% обследованных рабочих, в контрольной группе — у 29,8±1,4%. При этом с увеличением стажа работы происходит достоверное увеличение частоты патологии СОР (р<0,05). Ведущее место в группе заболеваний СОР у рабочих завода занимают атрофические, эрозивные и гиперкератотические глосситы, хейлиты и стоматиты, достигая в группе со стажем более 10 года 52,5±0,94% (р<0,05). Атрофические глосситы и стоматиты были выявлены в 64,2±2,78% случаев, в контрольной группе — у 12,4±0,45%. При увеличении стажа работы показатель только увеличивался (р<0,05). При исследовании СОР рта в лучах Вуда определены ранние (доклинические) признаки лейкоплакии — у 21,7±1,32% рабочих. В контрольной группе показатели были значительно ниже: только у 8,3±0,82% обследованных выявлены ранние изменения слизистой оболочке (р<0,05). Высокий уровень распространенности кератозов у рабочих с разным стажем работы можно объяснить высокой чувствительностью организма в целом, и слизистой полости рта в частности, к неблагоприятным факторам производства (пары уксусной и терефталевой кислот) в молодом и среднем возрасте и некоторым снижением чувствительности у рабочих с большим стажем работы. Наиболее распространенным среди заболеваний губ был эксфолиативный хейлит — он выявлялся у каждого второго рабочего и чаще, чем в контроле, в 5 раз (р<0,05) и диагностировался примерно одинаково у рабочих разных профессий и с различным стажем работы. Рецидивирующий афтозный стоматит встречался у трети рабочих в анамнезе и у 10,2±1,46% в стадии заживления (р<0,05). Таким образом, выявлена высокая частота заболеваний твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, воспалительных заболеваний пародонта и таких серьезных заболеваний СОР, как атрофические, эрозивные и гиперкератотические глосситы, хейлиты и стоматиты. Результаты исследований позволят в дальнейшем выработать оптимальный алгоритм диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний у данного контингента лиц.

ЛИТЕРАТУРА 1. Валеева Э.Т., Бакиров А.Б., Каримова Л.К., Галимова Р.Р. Профессиональные заболевания и интоксикации, развивающиеся у работников нефтехимических производств в современных условиях // Экология человека. — 2010. — № 3. — С. 19-23. 2. Валеева Э.Т., Тимашева Г.В., Галимова Р.Р. Профессиональные заболевания и заболевания, связанные с условиями труда у работников производства гептила // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2012. — № 1. — С. 28-32. 3. http://www.polief.ru/index.php?page=4 4. Кабирова М.Ф., Гиниятуллин И.И., Бакиров А.Б., Валеева Э.Т. Влияние неблагоприятных факторов производства этилбензола и стирола на состояние тканей пародонта // Казанский медицинский журнал. — 2008. — Т. 89, № 4. — С. 526-528.

5. Кабирова М.Ф., Бакиров А.Б., Гиниятуллин И.И. Оценка стоматологического статуса у аппаратчиков производства этилбензола и стирола // научно-практический журнал «Общественное здоровье и здравоохранение». — 2009. — № 33. — С. 39-42. 6. Возный А.В. Состояние стоматологического здоровья населения Тюменской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. — № 4. — С. 42-45. 7. Федорова Н.Г., Тумшевиц O.K. Влияние неблагоприятных факторов металлургического производства на развитие заболеваний полости рта в условиях Крайнего Севера // Медицина труда и промышленная экология. — 2008. — № 7. — С. 11-14. 8. Wiegand A., Attin T. Occupational dental erosion from exposure to acids — a review // Occup. Med., May. — 2007. — Vol. 57. — Р. 169-176.

стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

67

УДК 616.314.17-008.1:616.742

Методы коррекции функциональной активности мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом Л.П. ГЕРАСИМОВА, Р.Р. ХАЙБУЛЛИНА, Л.Т. ГИЛЬМУТДИНОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Герасимова Лариса Павловна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ИПО 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3, 8-917-40-55-777, e-mail: gerasimovalarisa@rambler.ru

В статье представлены результаты обследования 50 пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Дана характеристика клиническим, функциональным особенностям этих больных. Рассмотрены вопросы диагностики координированной работы мышц челюстно-лицевой области, вопросы коррекции функциональной активности жевательной группы мышц. Получены новые данные о функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом и определена эффективность метода лечения амплипульстерапии. Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, электромиография, биоэлектрическая активность, амплипульстерапии, синусоидально-модулированные токи.

Correction methods for the functional activity of the muscles of maxillofacial area of patients with chronic generalized parodontitis L.P. GERASIMOVА, R.R. KHAIBULLINA, L.T. GILMUTDINOVA Bashkir State Medical University, Ufa

Разработка эффективных методов лечения и профилактики осложнений при воспалительных заболеваниях пародонта является важной медико-социальной проблемой в связи с тем, что это заболевание является самым распространенным среди всех возрастных групп населения, особенно среди его трудоспособной части. Важность указанной проблемы подчеркивается тем, что при данной патологии в первую очередь нарушается структурнофункциональное состояние слизистой оболочки ротовой полости, что снижает качество жизни трудоспособного населения и приводит к ранней потере зубов. Согласно данным ВОЗ по 35 странам мира, среди лиц в возрасте 35-44 лет в 20 странах отмечена высокая распространенность заболеваний пародонта (75-94%), в 15 странах — умеренная (менее 40%). Начальные воспалительные и деструктивные изменения очень часто встречаются у лиц в возрасте 25-34 лет (38 и 23% соответственно), однако деструктивные изменения средней и тяжелой степеней у них диагностируется в 3 раза чаще, чем в предыдущей группе. В возрастных группах 35-44, 45-54, 55 лет и старше число лиц с начальными изменениями пародонта прогрессивно умень-

The article presents the diagnostic results of 50 patients with chronic generalized parodontitis. Characteristics of clinical, functional features of these patients are given. Are considered the issues of coordinate muscle work diagnosis of maxillofacial area and issues of correction of functional activity of the masticatory muscles. New data on the functional state of the muscles of maxillofacial area of patients with chronic generalized parodontitis are gathered and the efficiency of amplipulse therapy is defined. Key words: chronic generalized parodontitis, electromyo­ graphy, bioelectrical activity, amplipulse therapy, sinusoidal modulated currents.

шается на 15-26%, при одновременном росте поражений средней и тяжелой степеней — до 75% [1, 2]. В Российской Федерации патология пародонта определяется у подростков в 70-86,6% случаев, в возрасте 1725 лет — в 68%, в возрасте 34-45 лет — 81%, у рабочих промышленных предприятий почти 100% [1]. Значительная распространенность заболеваний пародонта, сопровождающихся утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации в ранг важнейших медико-социальных проблем. В последние годы большое значение в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта придается немедикаментозным технологиям восстановительной медицины, в том числе и методам физиотерапии, применяемым с целью устранения остаточных явлений воспалительного процесса и повышения адаптивных и резервных возможностей организма [3]. Это объясняется тем, что используемые в настоящее время даже высокоэффективные противовоспалительные и антибактериальные фармакопрепараты при лечении данного заболевания, купируя активное воспаление, вызывают иммунный дисбаланс, а также резистентность микроорганизмов к

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

68

лекарственным препаратам, что сопровождается снижением естественной резистентности и неспецифических факторов защиты и лежит в основе роста хронических форм ��аболевания. Появление в последние годы новых физиотерапевтических технологий, основанных на достижениях развития электроники, в частности импульсной электротерапии, ультразвука, лазера и других физических факторов, позволило приблизить их физические характеристики к физиологическим параметрам организма человека. Разработка новейших диагностических и корригирующих технологий, направленных на восстановление и сохранение резервов практически здорового человека, является основной стратегией современной восстановительной медицины, по своей направленности ориентированной в первую очередь на охрану здоровья и восстановление резервных возможностей организма, нарушенных в результате патологических воспалительных процессов [4]. Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности дальнейшего проведения исследований по вопросам лечения воспалительных заболеваний пародонта с применением физических факторов, что побудило нас к выполнению настоящего исследования. Цель исследования — Коррекция функциональной активности мышц челюстно-лицевой области у больных хроническим генерализованным пародонтитом путем применения амплипульстерапии синусоидальномодулированными токами. Материалы и методы Обследованы 50 пациентов с диагнозом: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. В зависимости от проводимого лечения основная группа разделена на 2 рандомизированные подгруппы — А (25 человек) и Б (25 человек). Подгруппа А получала стандартное базовое лечение, подгруппа Б получала базовое лечение и амплипульстерапию. Контрольную группу составили 15 человек (практически здоровых лиц, без жалоб, аналогичных по возрасту), которые были обследованы для уточнения функциональных параметров. Критериями отбора больных для исследования были: возраст от 25-35 лет; достоверный диагноз наличия хронического генерализованного пародонтита, согласие на длительное многократное обследование. Опрос пациентов включал выяснение общесоматического статуса с целью выявления противопоказаний для проведения физиотерапии. Основными жалобами пациентов были: запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов, болезненность десен при приеме пищи, зубной налет и болезненные ощущения при жевании. При осмотре в полости рта определялись наличие зубного налета, гиперемия и отечность

‘4 (72) сентябрь 2013 г. десны. Проводилась пальпация жевательной, височной и надподъязычных мышц. Базовое лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом включало стандартный пародонтологический комплекс. После устранения всех травмирующих факторов (некачественные пломбы, восстановление контактных пунктов, коррекция ортопедических конструкций и дефектов протезирования, устранения травматической окклюзии, восстановление жевательной эффективности) пациентам проводилось удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений, закрытый кюретаж и противовоспалительная терапия. Электромиографическую активность жевательной группы мышц регистрировали у всех пациентов, одновременно с двух сторон, с помощью четырехканального электромиографа «Феникс» версия 6.12.5. (Нейротех). Для лечения больных подгруппы Б дополнительно к базовой терапии применялся метод амплипульстерапии с применением низкочастотного аппарата для воздействия синусоидальными и импульсными токами различной формы АФТ СИ-01 «МикроМед». Преимущества амплипульстерапии перед другими методами заключается в его неинвазивности и безопасности в отношении возникновения аллергических реакций. При проведении терапии синусоидально-модулирован­ ными токами собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц создавались максимально удобные условия для пациентов, процедура проводилась в отдельном кабинете при отсутствии посторонних лиц. Проводилась предварительная беседа с пациентами, в ходе которой им объяснялись необходимость и значение проведения данной процедуры. Пациенты предупреждались о возможных ощущениях. Для проведения амплипульстерапии собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц использовались поверхностные стандартные электроды, которые располагались накожно на мышцах. Места фиксации электродов определялись пальпаторно — наиболее выступающие точки мышц при сжатии челюстей. Процедуры амплипульстерапии проводились в условиях максимального расслабления мышц. Применялся второй вид модуляции (II РР, ПП, посылки-паузы), при котором происходит чередование посылок тока, модулированного определенной частотой в пределах 10-150 Гц, и пауз, при этом длительность посылок тока и пауз дискретна в пределах от 1 до 6 с., что позволяет изменять нагрузку на стимулируемые мышцы. Такой режим обеспечивает выраженную контрастность воздействия синусоидальных модулированных токов на фоне пауз и обладает наиболее выраженным нейростимулирующим эффектом. Продолжительность процедур составляет 10-15 мин. Курс ле-

Таблица 1. Электромиографическая характеристика жевательной группы мышц контрольной группы в покое и при заданной нагрузке

В покое

При нагрузке

В покое

При нагрузке

В покое

При нагрузке

Контрольная группа

24,0±0,15

376,0±9,8

32,3±2,1

360,5±8,3

18,0±0,12

94,0±5,1

Данные литературы

25,0±0,1

387,0±10,0

25,0±0,1

362+-10,0

25,0±0,15

ЖМ — жевательная мышца; ВМ — височная мышца.

стоматология

Максим. амплитуда ВМ в мкВ

Максим. амплитуда надподъязычных мышц в мкВ

Максим. амплитуда ЖМ в мкВ

Группы

Максим. амплитуда ВМ в мкВ

Максим. амплитуда надподъ­ язычных мышц в мкВ

Максим. амплитуда ЖМ в мкВ

96,0±4,0


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

69

Таблица 2. Сводные показатели БЭА жевательной группы мышц пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до лечения Средняя Средняя Средняя Средняя Средняя Средняя максимальная максимальная максимальмаксимальмаксималь- максимальамплитуда над- амплитуда надГруппы ная амплиная амплиная амплиная амплиподъязычных подъязычных туда ЖМ в туда ЖМ в туда ВМ в туда ВМ в мышц в мкВ, мышц в мкВ, мкВ, М±m мкВ, М±m мкВ, М±m мкВ, М±m М±m М±m При При В покое При нагрузке В покое В покое нагрузке нагрузке Хронический генерализован71,3±2,8 119±9,7 80,7±2,2 101,8±6,4 71,3±2,4 149,3±4,8 ный пародонтит Контрольная группа

24,0±0,15

376,0±9,8

32,3±2,1

360,5±8,3

18,0±0,15

94,0±5,1

Р

<0,05

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

НПМ — надподъязычные мышцы; ЖМ — собственно жевательная мышца; ВМ — височная мышца. Р — достоверность Таблица 3. Сводные показатели БЭА жевательной группы мышц пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после лечения

Группы

Средняя максимальная амплитуда ЖМ в мкВ, М±m

Средняя максимальная амплитуда ЖМ в мкВ, М±m

Средняя максимальная амплитуда ВМ в мкВ, М±m

Средняя максимальная амплитуда ВМ в мкВ, М±m

Средняя максимальная амплитуда надподъязычных мышц в мкВ, М±m

Средняя максимальная амплитуда надподъязычных мышц в мкВ, М±m

В покое

При нагрузке

В покое

При нагрузке

В покое

При нагрузке

23±2,2

167,2±8,7

42,3±1,8

171,2±8,4

63,8±1,4

110,3±4,8

Контрольная группа

24,0±0,15

376,0±9,8

32,3±2,1

360,5±8,3

18,0±0,15

94,0±5,1

Р

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

Хронический генерализованный пародонтит

НПМ — надподъязычные мышцы; ЖМ — собственно жевательная мышца; ВМ — височная мышца. Р — достоверность чения — 10-12 сеансов, которые проводятся ежедневно либо через день. У больных контрольной группы проводили интерференционную электромиографию жевательных, височных и надподъязычных мышц. При анализе электромиографии определяли амплитуду в мкВ в период физиологического покоя и при заданной нагрузке. Результаты исследования Результаты электромиографических исследований жевательной, височной и надподъязычных мышц контрольной группы отражены в табл. 1. Данные литературы — В.А. Хватова, 1998. По данным наших исследований, у пациентов контрольной группы наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованность их функций. Фоновая электромиография (активность в состоянии физиологического покоя) не превышает 35 мкВ. По данным литературы, фоновая электромиография — активность собственно жевательной, височной мышцы и надподъязычных мышц в состоянии физиологического покоя не превышает 25 мкВ. Электрофизиологические данные жевательной группы мышц контрольной группы близки к показателям, представленным в литературе.

Величина максимальной амплитуды биопотенциалов жевательных, височных и надподъязычных мышц (мкВ) в контрольной группе в период физиологического покоя и в период заданной активности принимаются нами как средний показатель для данной возрастной категории (25-35 лет). Показатели электромиографической активности жевательной, височной и надподъязычных мышц у больных хроническим генерализованным до лечения представлены в табл. 2. Анализируя данные табл. 2, для жевательной группы мышц у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом можно отметить следующее: амплитуда надподъязычных мышц превышает норму в 3 раза. Для всех исследуемых мышц характерно присутствие спонтанной активности. При максимальном сжатии челюстей отмечается снижение показателей БЭА жевательной мышцы и височной мышцы по сравнению с нормой. Амплитуда электромиографии надподъязычных мышц при глотании превосходит норму в 2 раза. После проведенной СМТ-терапии проводилось повторное электромиографическое исследование в группах А и Б. У пациентов первой группы достоверных раз-

стоматология


70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

личий в электромиографической картине не выявлено. Результаты применения СМТ-терапии в группе Б показали, что под влиянием применения СМТ-терапии увеличилась БЭА собственно жевательных и височных мышц и уменьшилась БЭА надподъязычных мышц. Спонтанная активность в покое уменьшилась (табл. 3). У пациентов после курса применения СМТ-терапии амплитуда электромиограмм жевательной группы мышц претерпела существенные изменения (табл. 3). Выводы С помощью метода электромиографии выявлены достоверные нарушения (Р<0,05) миодинамического равновесия жевательной группы мышц у больных хроническим генерализованным пародонтитом: наличие спонтанной активности в покое всех обследуемых мышц, уменьшение биоэлектрической активности жевательной и височной мышц, при функциональной нагрузке, в 3 раза по сравнению с нормой и увеличение биоэлектрической активности надподъязычных мышц в 2 раза по сравнению с нормой. Применение метода амплипульстерапии, воздействующего на мышечную активность, позволило добиться положительного эффекта в улучшении функции жевательных мышц у всех пациентов. Под действием амплипульстерапии биоэлектрическая активность увеличилась: у собственно жевательной мышцы на 20%, височной мышцы — на 18%, активность надподъязычных мышц снизилась на 18% по сравнению с исходными данными. Данные, полученные при анализе результатов лечения, проведенного методом СМТ-терапии, свидетельствуют о том, что СМТ-терапия является эффективным методом коррекции функциональной активности мышц челюстнолицевой области.

‘4 (72) сентябрь 2013 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Грудянов А.И. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 96 с. 2. Барер Г.М. Учебник: в 3 ч. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — Ч. 3. — 288 с. 3. Корчажкина Н.Б. Влияние электроакупунктуры на нарушения сократительной и насосной функции сердца при экспериментальном инфаркте миокарда: автореф. дис. 4. Епифанов А.В., Апанасенко Г.Л., Фонарев М.И., Науменко Р.Г., Поплавский А.К., Токарева О.В., Лубуж К.Д. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник. — М.: Медицина, 1990. 5. Иоанидис Г.П. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения. — 2000 г. 6. Хватова В.А. Классификация видов окклюзии с учетом состояния височно-нижнечелюстного сустава: Часть 5 (окончание) / В.А. Хватова // Новое в стоматологии. — 1998. — № 7. — С. 49-55. 7. Семкин В.А. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, обусловленной патологией окклюзии, и лечение таких больных / В.А. Семкин, Н.А. Рабухина, Д.В. Кравченко // Стоматология. — 2007. — Т. 86, № 1. — С. 44-49. 8. Функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава / Л.П. Герасимова, А.Г. Суворов, А.И. Булгакова [и др.] // Сборник статей Научно-практической конференции стоматологов Республики Башкортостан. — Уфа, 2000. — С. 46. 9. Хайрутдинова А.Ф. Электромиографическое исследование функционального состояния жевательной группы мышц у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / А.Ф. Хайрутдинова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 72-й итоговой Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых, посв. 450-летию единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башк. гос. мед. ун-та, 60-летию студенческого науч. о-ва и 40-летию совета молодых ученых. — Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. — С. 287-288. 10. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. — М.: Медицинская книга, 2003. — С. 160. 11. Лукиных Л.М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. — Нижний Новгород: Изд-во «НГМА», 2005. — 322 с. 12. Мюллер Х.П. Пародонтология. — Львов: ГалДент, 2004. — 256 с. 13. Герасимова Л.П. Электромиографическое исследование функционального состояния жевательной группы мышц при мышечно-суставных дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / Л.П. Герасимова, А.Ф. Хайрутдинова, И.Н. Усманова // Казанский медицинский журнал. — 2007. — Т. 88, № 5. — С. 440-443. 14. Герасимова Л.П. Применение программного многоканального биоэлектрического управления в реабилитации детей с врожденными и приобретенными пороками челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1997. — 38 с.

УДК 616.314-08-039.71:616.33-002.4

Влияние стоматологических профилактических мероприятий на агрессивно-протективный потенциал желудка при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны М.В. МОСЕЕВА, Н.А. ХОХЛАЧЕВА Ижевская государственная медицинская академия Мосеева Марина Владимировна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста, ортодонтии, профилактики стоматологических заболеваний 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281 тел. (3412) 59-40-65, e-mail: marinamoseeva@mail.ru

стоматология

В статье представлены результаты изучения агрессивно-протективного потенциала ротовой полости и интрагастральной среды 240 пациентов с эрозивноязвенными поражениями гастродуоденальной зоны. Показано позитивное влияние стоматологических профилактических мероприятий — назначение курса иммуномодуляторов — на показатели антимикробной активности и слизеобразующей функции желудка у исследуемой категории пациентов. Ключевые слова: эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, агрессивно-протективный потенциал полости рта и интрагастральной среды, иммуномоду­ ляторы.


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

Impact of dental preventive measures on aggressive and protective potential at erosive and ulcerative lesion of gastroduodenal area M.V. MOSEEVA, N.A. KHOKHLACHEVA Izhevsk State Medical Academy

В последние годы особое внимание исследователей в области стоматологии и гастроэнтерологии сосредоточено на проблеме участия полости рта в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта [1-3]. С одной стороны, патология пищеварительной системы, изменяя параметры внутренней среды организма, оказывает существенное влияние на состояние полости рта. С другой стороны, патологические процессы в полости рта становятся очагами хронической инфекции и, нарушая акт жевания, приводят к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и обострению его хронических заболеваний [4]. В организме таких больных формируется порочный круг: заболевания полости рта ухудшают течение хронической патологии ЖКТ, а хронические заболевания пищеварительной системы, вызывая различной степени дефицит пластических и энергетических веществ, усугубляют тяжесть патологии органов полости рта. По этой причине проблема диагностики и лечения патологии органов полости рта выходит за пределы стоматологии [5, 6], а знание особенностей проявления заболеваний внутренних органов в полости рта важно для врача-стоматолога в плане диагностики и с целью разработки комплексных подходов при лечении данной патологии [7]. Одним из актуальных методов терапии в стоматологии является прием препаратов для повышения местного иммунитета полости рта. Так, Новожилова Т.П. [8] отмечает влияние дисбиоза кишечника на показатели кариеса и для повышения неспецифических факторов защиты организма предлагает вводить дополнительно к общепринятым методам профилактики кариеса средств, обладающих иммуномоделирующим действием [9]. Л.М. Лукиных [10] считает, что лечебно-профилак­ ти­ч еские мероприятия положительно влияют на изменение активности лизоцима полости рта. Полученные ею результаты свидетельствуют о целесообразности включения местных иммуномодуляторов в комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение стоматологического статуса.

The article presents study results for aggressive and protective potential of oral cavity and intragastric environment of 240 patients with erosive and ulcerative lesion of gastroduodenal area. Positive impact of dental preventive measures — prescribing a course of immunomodulators — on indices of antimicrobial activity and pituitary function of stomach in the studied group of patients is discussed. The results of the study of aggressive and protective potential oforal and intragastricof 240 patientswith erosive and ulcerative­ lesions of thegastro-duodenal area.The positive impact of dental preventive measures — appointment course immunomodulators — atratesof antimicrobial activity and functionof the stomach in blennogenic study patients. Key words: erosive and ulcerative lesion of gastroduodenal area, aggressive and protective potential of oral cavity and intragastric environment, immunomodulators.

Л.Н. Казарина и соавт. [11], Пурсанова А.Е. [12] с успехом применяли в лечении хронического катарального гингивита у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта Полиоксидоний и Тантумверде, авторами отмечено повышение клинической и иммунологической резистентности полости рта. Успешный прием местных имуномодуляторов в комплексной терапии заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у взрослых отмечают также другие авторы [13, 14]. С учетом накопленного опыта профилактики основных стоматологических заболеваний и необходимости ее применения у пациентов с соматической патологией возникает вопрос о влиянии этих мероприятий на свойства слюны и характеристики агрессивнопротективного потенциала интрагастральной среды, что и стало целью данной работы. При характеристике агрессивно-протективного потенциала интрагастральной среды рассматривались следующие показатели: кислотопродуцирующая функция желудка, процессы слизеобразования и состояние местного иммунитета. Важным фактором защиты слизистой гастродуо��енальной зоны является слизисто-бикарбонатный гель. Основным защитным фактором данной структуры являются полимерные молекулы гликопротеинов, которые обеспечивают адгезивные и вязкоэластические свойства. Сиаловые кислоты, входящие в состав гликопротеинов, способны находиться в трех состояниях — свободные сиаловые кислоты (ССК), характеризующие катаболизм слизистого геля, одигосвязанные сиаловые кислоты (ОССК), являющиеся продуктом нарушенного синтеза биополимера или продуктом его этапного катаболизма, и белковосвязанные сиаловые кислоты (БССК), которые являются функционально полноценными компонентами слизистой структуры. Лизоцим является фактором неспецифической защиты организма, обладая выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием, обеспечивает естественную толерантность организма к генетически чужеродным агентам. Лизоцим, с одной стороны, ли-

стоматология


72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

митирует антигенную нагрузку, с другой, нейтрализует избыточное накопление поврежденных компонентов иммунного ответа и токсических метаболитов. В последнее время показано участие лизоцима в дезинтеграции иммунных комплексов, а также в антирадикальных, антигистаминных и мембраностабилизирующих процессах [15, 16]. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения обследованы 240 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны (ЭЯП ГДЗ) в возрасте от 24 до 60 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 6,6±1,8 года. Контрольную группу (КГ) составили 143 человека, пациенты группы исследования — 97 человек. Обследование пациентов проводилось при поступлении в стационар и после курса традиционной противоязвенной терапии, включавшей блокаторы протонной помпы, противомикробные средства, антациды, протекторы слизистой оболочки, витамины. Пациенты группы исследования в качестве стоматологического профилактического средства получали перорально иммуномодуляторы (МНН: смесь лизатов бактерий производства компании SolvayPharma) в дозировке 8 таблеток в сутки в течение 8-10 дней, для сублингвального растворения. С учетом плейотропности действия большинства синтетических иммуномодуляторов и непредсказуемости их побочных эффектов определенный интерес представляет применение естественных модуляторов местного иммунитета — микробных полисахаридов. К их числу относится препарат компании SolvayPharma, он предназначен для проведения местной специфической иммунотерапии заболеваний ротовой полости и глотки. В его состав входит смесь 14 очищенных лизатов бактерий и грибов, наиболее часто инициирующих патологические процессы в полости рта: Lactobacillus spp. (acidophilus, helveticus, lactis, fermentatum). Streptococcus spp. (pyogenes, faecium, faecalis, sanquis), Staphylococcus aureus, Klebsiellapneumoniae, Fusiformisftis.,Corynebacterium pseudodiphteriticum, Candida albicans. Необходимо отметить наличие в со-

ставе лимонной кислоты, которая вызывает усиление саливации и снижение вязкости слюны. Кроме того, соль лимонной кислоты — цитрат кальция — является антикоагулянтом, что способствует улучшению микроциркуляции в воспаленных тканях, уменьшению отека и гиперемии слизистой оболочки полости рта [17]. Всем пациентам было проведено общеклиническое и стоматологическое обследование. Также было проведено исследование слюны и желудочного сока (ЖС) по таким параметрам, как рН, обмен сиаловых кислот, активность лизоцима. Кислотную продукцию желудка изучали методом интрагастральной рН-метрии, натощак с использованием зонда оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами. Накануне исключался прием секреторных и антисекреторных средств. Смешанную слюну забирали методом пассивного сплевывания в пробирку и непосредственно проводили измерения рН натощак, до утренней гигиены полости рта прибором М265М с помощью оригинальной конструкции, точечными сурьмяными и хлорсеребряными электродами [18]. Для определения сиаловых кислот использовался метод одновременного их выделения с тиобарбитуровой кислотой по методике П.Н.  Шараева [19, 20]. Количество каждой из фракций сиаловых кислот определяли по калибровочной кривой, построенной с холостой пробой, результат выражали в мг/л. По такой же методике проводилось определение сиалообмена слюны. Активность лизоцима смешанной слюны и интрагастральной среды определяли фотонефелометрическим методом [21]. Полученные данные обрабатывались в статистическом пакете GNURv2.9 (AnIntroductiontoR [электронный ресурс]). Для статистической обработки данных использованы стандартные методы параметрической вариационной статистики по общепринятым методикам. Нами проведен анализ изменений рН слюны и желудочного сока в исследуемой и контрольной группах и сведен в таблицу 1. Результаты статистического анализа позволяют говорить о стабильном уменьшении

Таблица 1. Значения кислотно-щелочного потенциала и активности лизоцима слюны и интрагастральной среды у пациентов ЭЯП ГДЗ Показатель рН слюны

рН ЖС

Активность лизоцима слюны

Активность лизоцима ЖС

Группа исследования

Контрольная группа

Стадия обострения

6,94±0,061 n=50

6,91±0,035 n=143

Стадия ремиссии

6,12±0,061* n=50

6,07±0,039* n=143

Стадия обострения

1,60±0,342 n=20

1,59±0,17 n=77

Стадия ремиссии

1,20±0,029 n=20

1,20±0,024* n=77

Стадия обострения

29,071±0,689 n=56

29,836±0,565 n=73

Стадия ремиссии

30,55±0,834** n=36

28,158±0,570* n=31

Стадия обострения

17,104±0,845 n=35

17,66±0,764 n=46

Стадия ремиссии

19,30±0,592* n=47

21,363±0,652* n=48

Примечание: n — число наблюдений; * — достоверные изменения по отношению к стадии обострения; ** — достоверные изменения по отношению к контрольной группе

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

73

Таблица 2. Показатели сиалообмена слюны и интрагастральной среды у пациентов ЭЯП ГДЗ Показатель ССК слюны

ОССК слюны

БССК слюны

ССК ЖС

ОССК ЖС

БССК ЖС

Группа исследования

Контрольная группа

Стадия обострения

0,070±0,005 n=33

0,070±0,003 n=70

Стадия ремиссии

0,069±0,004 n=33

0,059±0,004 * n=70

Стадия обострения

0,221±0,008 n=42

0,220±0,007 n=87

Стадия ремиссии

0,223±0,007 n=42

0,219±0,006 n=87

Стадия обострения

0,099±0,008 n=27

0,100±0,005 n=78

Стадия ремиссии

0,114±0,005* ** n=27

0,096±0,003 n=78

Стадия обострения

36,69±4,257 n=23

36,55±2,74 n=50

Стадия ремиссии

27,33±0,223*** n=23

57,75±11,89 * n=50

Стадия обострения

87,79±13,98 n=32

72,22±9,902 n=47

Стадия ремиссии

30,09±0,408*** n=32

44,00±4,84 * n=47

Стадия обострения

277,22±30,121 n=33

293,65±26,077 n=45

Стадия ремиссии

287,63±4,49 ** n=33

392,35±29,98 * n=45

Примечание: n — число наблюдений; * — достоверные изменения по отношению к стадии обострения; ** — достоверные изменения по отношению к контрольной группе pH слюны в стадию ремиссии. Так, наблюдается достоверный сдвиг рН слюны в сторону ацидоза: в группе исследования — на 11,81%, в КГ — на 12,15%. По парному критерию Вилкоксона отмечено достоверное (р<0,01) снижение рН слюны в стадию ремиссии по отношению к стадии обострения. То есть прием иммуномодуляторов не обладает корректирующим действием на кислотно-щелочной баланс слюны. Сдвиг рН слюны в кислую сторону в стадию ремиссии основного соматического заболевания служит дополнительным фактором риска развития кариеса. На фоне этих изменений кислотно-щелочного потенциала слюны в стадии ремиссии наблюдается возвращение показателей кислотной продукции желудка к цифрам, аналогичным стадии обострения. А прием смеси лизатов бактерий в группе исследования стабилизирует уровень кислотопродуцирующей функции желудка. Из представленной таблицы видно, что по парному критерию Вилкоксона нет достоверного изменения активности лизоцима слюны в профилактической группе. Однако в КГ отмечено снижение активности лизоцима слюны на 5,95%. По критерию Вилкоксона эти изменения носят достоверный характер на уровне значимости р<0,01. При анализе активности лизоцима желудочного сока по парному критерию Вилкоксона достоверное повышение на уровне значимости р<0,01 произошло в обеих группах. Однако эти изменения активности лизоцима желудочного сока в стадию ремиссии в группе с профилактическим приемом иммуномодуляторов по отношению к КГ не являются достоверными. Таким образом, предлагаемый прием иммуномодуляторов оказывает стабилизирующее действие на ак-

тивность лизоцима слюны, которая в стадию ремиссии основного заболевания снижается. В то же самое время отмечено повышение активности лизоцима желудочного сока. Показатели сиалообразования смешанной слюны и желудочного сока у больных ЭЯП ГДЗ в стадии обострения и стадии ремиссии в различных группах сведены в таблицу 2. Из представленных данных видно, что показатели сиалообмена слюны претерпевают изменения: по парному критерию Вилкоксона в КГ снизился уровень ССК в стадию ремиссии по отношению к стадии обострения в 1,18 раза; в группе исследования повысился уровень БССК в 1,26 раза (р<0,05), на 0,014. При анализе содержания ОССК слюны в стадию ремиссии и стадию обострения было подтверждено, что в рассматриваемых группах уровень ОССК слюны не зависит от приема иммуномодуляторов и колеблется в пределах от 0,1 до 0,3. Отмечено, что показатели сиалообразования интрагастральной среды претерпевают изменения: по парному критерию Вилкоксона в стадию ремиссии по отношению к стадии обострения уровень ССК группы исследования снизился в 1,34 раза; в КГ повысился в 1,57 раза (р<0,05). Уровень ОССК в ��руппе исследования снизился в 2,91 раза (р<0,01), в КГ снизился в 1,64 раза (р<0,01). Уровень БССК в КГ повысился в 1,33 раза на уровне значимости р<0,01. По отношению к контрольной группе в стадии ремиссии отмечено достоверное снижение ССК в группе исследования в 2,11 раза; уровня ОССК — в 1,46 раза, а также повышение уровня БССК в этой группе в 1,36 раза. Во группе исследования было отмечено снижение уровня ССК ЖС на 8,25%, в КГ — повышение уровня ССК на 22,14%, что является достоверным по критерию Вилкоксона на уровне значимости р<0,05.

стоматология


74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

По результатам статистической проверки гипотез получено, что после приема курса иммуномодуляторов у пациентов происходит стабилизация уровня ОССК ЖС на уровне 30,31; а также стабилизация уровня БССК ЖС на уровне 277,40. Резюмируя данные исследования, можно констатировать, что пероральный прием иммуномодуляторов у пациентов с воспалительно-деструктивными поражениями тонкого кишечника и желудка в период стационарного лечения на фоне традиционной противоязвенной терапии способствует нормализации слизеобразующей функции желудка за счет стабилизации процессов синтеза неэффективных компонентов, а также повышает ЛИТЕРАТУРА 1. Десятниченко К.С., Леонтьев В.К. О механизме взаимосвязи ротовой фазы пищеварения, состояния полости рта и желудочной секреции // Институт стоматологии. — 2007. — № 3. — С. 102-103. 2. К вопросу о стоматологических аспектах гастроэнтерологии: взаимосвязь дисбиоза кишечника и хронического пародонтита? / Т.П. Иванюшко [и др.] // V Съезд научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 г. — М., 2005. — С. 446-447. 3. Орехова Л.Ю., Осипова М.В. Роль врача-пародонтолога в диагностике общесоматической патологии // Пародонтология. — 2010. — № 4(57). — С. 20-25. 4. Brandtzaeg P. Inflammatory bowel disease: clinics and pathology. Do inflammatory bowel disease and periodontal disease have similar immunopathogeneses? / P. Brandtzaeg // Acta. odontol. Scand. — 2001. — Vol. 59(4). — P. 235-243. 5. Микробиоценоз полости рта у здоровых подростков и больных хроническим гастритом и дуоденитом / Б.Н. Давыдов [и др.] // Стоматология. — 2009. — № 2. — С. 23-26. 6. Хитров В.Ю., Мосеева М.В., Белова Е.В. Состояние полости рта при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны и его коррекция // Ижевск: Удмуртия, 2010. — 126 с. 7. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее / С.Д. Арутюнов [и др.] // Пародонтология. — 2009. — № 1(50). — С. 3-6. 8. Новожилова Т.П. Особенности профилактики кариеса зубов у детей с дисбиозом кишечника // Современные вопросы стоматологии: Материалы двенадцатой межрегион. науч.-практ. конф. стоматологов, посвящ. 55-летию Победы в Великой Отечественной войне и 20-летию стоматолог. фак. — Ижевск, 2000. — С. 225-228. 9. Гилязева В.В. Иммунологические аспекты кариеса зубов. Обзор // Клиническая стоматология. — 2010. — № 4. — С. 76-79. 10. Лукиных Л.М. Эффективность использования препарата «Имудон» для профилактики и лечения кариеса зубов // Стоматология. — 2002. — № 2. — С. 59-61.

‘4 (72) сентябрь 2013 г. уровень антимикробной защиты интрагастральной среды (по показателю активности лизоцима). Изменения кислотно-щелочного потенциала ротовой жидкости и интрагастральной среды не происходит. Включение курса иммуномодуляторов в комплекс лечения пациентов с патологией желудка и кишечника является обоснованным лечебно-профилактическим мероприятием. Круг вопросов, связанных с сопряженностью стоматологических и гастроэнтерологических заболеваний, широк, и исчерпать его рамками одной работы невозможно. Однако анализ, поиск и современные знания приближают нас к решению данной задачи и реализации хорошо известного каждому врачу постулата «Лечить нужно не болезнь, а больного». 11. Казарина Л.Н., Пурсанова А.Г. Состояние пародонтального и иммунного статуса у детей с эзофагогастродуоденальной патологией // Стоматология. — 2010. — № 2. — С. 15-17. 12. Пурсанова А.Е. Применение полиоксидония и Тантум-Верде в комплексном лечении гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2008. — 24 с. 13. Булкина Н.В., Глыбочко А.П. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта иммуномодулирующего препарата «Гепон» // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — Т. 5, № 2. — P. 238-242. 14. Блашкова С.Л., Макарова Н.А. Применение полиоксидония в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 5. — С. 666-669. 15. Дорофейчук В.Г. Значение лизоцима в обеспечении толерантности пищеварительного тракта к генетически чужеродным агентам // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С. 89. 16. Способ определения активности лизоцима в слюне и сыворотке / В.И. Стогний [и др.] // Лабораторное дело. — 1989. — № 8. — С. 54. 17. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Инфекция HelicobacterPylori: современное состояние проблемы // Русский медицинский журнал. — 1996. — Т. 4, № 3. — С. 149-150. 18. Машагатов В.Ф., Алексеева Н.К., Кулич Н.Н. Измеритель кислотности содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. — Рац. предложение № 49.78. — Ижевск, 1978. 19. Определение свободных и связанных форм сиаловых кислот в биологических объектах / П.Н. Шараев [и др.] // Лабораторная и клиническая диагностика. — 1993. — № 4. — С. 43-44. 20. Шараев П.Н. Определение олигосвязанных сиаловых кислот в сыворотке крови // Лабораторное дело. — 1990. — № 11. — С. 38-40. 21. Дорофейчук В.Г. Определение активности лизоцима нефелометрическим методом // Лабораторное дело. — 1968. — № 1. — С. 28-30.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

75

УДК 616.314.17-008.1-07

Роль функциональных методов исследования в комплексной диагностике заболеваний пародонта Р.Ф. МУСТАКИМОВА, Г.Т. САЛЕЕВА Казанский государственный медицинский университет Мустакимова Резеда Фаритовна ассистент кафедры ортопедической стоматологии 420044, г. Казань, ул. Коллективная, д. 33, кв. 51 тел. 8-917-393-49-85, e-mail: rezda@list.ru

В статье рассматривается комплекс диагностических мероприятий, необходимых для составления плана лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. На примере клинического случая проведен анализ комплексного функционального обследования пациента с заболеванием пародонта, важность данного подхода для достижения длительной ремиссии. Ключевые слова: заболевания пародонта, диагностика, функциональный анализ.

The role of functional analysis methods for complex diagnosis of parodontal deseases R.F. Mustakimova, G.T. Saleeva Kazan State Medical University

Заболевания пародонта затрагивают все области стоматологии, требуя комплексного подхода к решению проблемы. Чаще всего пациенты обращаются к врачу-пародонтологу в момент значительного обострения пародонтита. Как результат, после снятия воспаления и снижения болевой симптоматики пациенты не настроены на продолжение лечения, что приводит к незавершенности диагностического процесса по выявлению этиологических факторов и частым обострениям заболевания. Подход к диагностике и лечению пациентов, безусловно, должен быть комплексным, включая в себя оценку не только степени воспаления, но и функциональное состояние зубочелюстного аппарата. В настоящее время наиболее распространенными методиками оценки окклюзии на приеме врача-пародонтолога являются снятие окклюдограммы с применением восковых пластинок и оценка супраконтактов с применением окклюзионной бумаги. Однако, на наш взгляд, указанные методики не могут в полной мере продемонстрировать состояние окклюзии, так как не демонстрируют очередности контактирования антагонистов, не учитывают взаимовлияния мышц и окклюзии, а также дают значительную погрешность. Одним из современных методов исследования является оценка окклюзии с применением цифровых технологий. Одним из таких аппаратов является T-scan, состоящий из электронного датчика, определяющего давление в каждой точке, с учетом времени смыкания, и электронной программы, выстраивающей графически силу давления по зубным рядам. Программа позволяет задать диаметр каждого зуба для более точного определения расположения супраконтактов. На наш взгляд, наиболее точную оценку позволяет получить анализ окклюзии в сочетании с электромио-

The article presents a complex of diagnostic measures necessary for planning patients’ treatment with chronic generalized parodontitis. By the example of a medical case was analyzed complex functional examination of patient with parodontics, the importance of this approach for long-lasting remission. Key words: parodontology, diagnosis, functional analysis.

графией, что продемонстрировано на следующем клиническом примере. Пациент Н., 52 года, впервые обратился в клинику с жалобами на боль от холодного, резкую боль от горячего в области моляров верхней челюсти слева. При первичном обследовании определили интактность зубов, результаты электроодонтодиагностики не выявляли отклонений от физиологической нормы. Учитывая наличие множественных абфракционных дефектов, а также оголение шеек зубов, терапевт предположил гиперестезию и была проведена обработка десенсетайзером. Несмотря на проведенную терапию, улучшения не наступало, более того, к указанным симптомам присоединились ночные ноющие боли в области зуба 2.6 и смещение показателей электроодонтодиагностики в сторону пульпита. На прицельной рентгенографии зуба 2.6 не было обнаружено дефектов твердых тканей зуба, однако определялась деструкция костной ткани в области 2.6 на 2/3 длины корня. Пациенту поставлен диагноз: ретроградный пульпит 2.6, с последующим направлением к терапевту для эндодонтического лечения указанного зуба и консультацию пародонтолога. Анамнез заболевания: впервые заболевание обнаружено около 10 лет назад, пациенту неоднократно рекомендовалось обратиться к пародонтологу, однако из-за невыраженной болевой симптоматики данная рекомендация игнорировалась. При осмотре полости рта определялось (рис. 1) — слизистая преддверия и полости рта бледно-розового цвета, влажная, блестящая, при пальпации безболезненная, подвижность соответствовала топографическим зонам. Глубина преддверия нижней челюсти 3 мм за счет деструкции альвеолярного отростка. Подвижность

стоматология


76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Пациент Н., 52 года. Генерализованный пародонтит тяжелой степени на стадии обострения

‘4 (72) сентябрь 2013 г. Рисунок 4. Результаты сравнительной электромиографии в состоянии максимального сжатия на валиках и на зубах

Рисунок 2. Срез компьютерной томографии пациента Н.

Рисунок 5. Распределение силы давления зубов по результатам Т-скан

Рисунок 3. Электромиография пациента в состоянии покоя

зубов физиологическая. Десневой край гиперемирован, отечен, определялись пародонтальные карманы, выполненные грануляционной тканью с обильным гнойным отделяемым. Индекс гигиены Грин-Вермильона = 3; индекс Рамфьорда = 5,1; индекс кровоточивости = 3. На компьютерной томографии (рис. 2) определялась неравномерная деструкция костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей по смешанному типу, с преобладанием вертикального типа деструкции. Разрушение кости сопровождалась уменьшением высоты межальвеолярных перегородок на 1/2, 2/3 длины корня; выявлялось наличие костных карманов. Внимание привлекла повышенная убыль костной ткани в области моляров и зуба 2.1. При электромиографическом исследовании в состоя-

стоматология

нии покоя (рис. 3) определялся гипертонус в области височных мышц, равный 3,1 µV в области правой и 2,6 µV в области левой височной мышцы. Показатели для жевательных мышц не превышали показателей нормы — 1,9 µV для обеих сторон. Было исследовано влияние окклюзионных контактов на состояние мышц, где в качестве референтного исследования анализировали сигнал, полученный при накусывании пациентом ватных валиков, прокладываемых вдоль зубных рядов, а в качестве основного — смыкание зубов в привычной окклюзии. Были получены следующие результаты (рис. 4): симметричность работы височных мышц составляла 88,87%, что соответствовало показателям нормы с небольшим преобладанием тонуса левой височной мышцы; симметричность работы жевательных мышц была равной 83,13%, что также укладывалось в показатели нормы. При максимальном сжатии зубов гипертонус мышц не определялся, значения электромиографии составили: правая височная мышца — 226,98 µV, левая височная мышца — 194,38 µV, правая жевательная мышца — 154,56 µV, левая жевательная мышца — 181,1 µV. По результатам вибрографии височно-нижече­ люстных суставов с применением аппарата JVA фирмы BioResearch определялись незначительные вибрации, соответствующие перерастяжению суставной капсулы,


‘4 (72) сентябрь 2013 г. Рисунок 6. Контакты, регистрируемые по Т-скан первыми

регистрируемые шумы были симметричными для обоих суставов. Анализ центральной окклюзии с применением артикуляционной бумаги не определял супраконтактов, смыкание зубов было равномерным, с регистрацией

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

77

контактов на всех группах зубов. В протрузионном и латеротрузионных соотношениях супраконтакты также не выявлены. Учитывая наличие повышенной деструкции костной ткани и в то же время отсутствие регистрации супраконтактов описанным способом, было принято решение о проведении анализа с применением аппарата T-scan фирмы BioResearch (рис. 5). По результатам анализа выявлена неравномерная нагруженность зубов с супраконтактами, локализующимися в области моляров, жевательный центр резко смещен дистально. Анализ окклюзионных контактов с учетом временного параметра (рис. 6) выявил первый контакт на зубе 2.1, далее контакты смещались в область моляров: сначала на зубе 2.6, затем на 1.7; и только в последующем при достижении указанными зубами нагрузки в окклюзию вступало групповое смыкание, что поясняло причину повышенной локальной деструкции костной ткани альвеолярных отростков с прогрессированием заболеванием пародонта. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени на стадии обострения. Таким образом, в выявлении причинно-следственных факторов важную роль имеет изучение как статической, так и динамической окклюзии с учетом временного параметра.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

стоматология


78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

результаты диссертационных исследований УДК 616.314.17-008.1-08

Принципы патогенетической терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени Г.Р. ХАЛИУЛЛИНА, С.Л. БЛАШКОВА, Н.А. МАКАРОВА Казанский государственный медицинский университет Халиуллина Гульназ Равилевна аспирант кафедры терапевтической стоматологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 16 тел. (843) 238-27-92, e-mail: ortcentr@mail.ru

В статье приводятся результаты применения иммуномодулятора в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита. Показано, что местное применение препарата позволяет повысить качество лечения, сократить сроки предоперационной подготовки, ускорить послеоперационную реабилитацию больных и добиться ремиссии в 98,2% случаев при хроническом пародонтите средней степени через 6 месяцев наблюдения. Ключевые слова: патогенетическое лечение, хронический генерализованный пародонтит, иммунология.

Principles of the pathogenetic therapy of patients with chronic moderate generalized parodontitis G.R. Khaliullina, S.L. Blashkova, N.A. Makarova Kazan State Medical University

На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний одно из ведущих мест занимают воспалительные заболевания пародонта [1-3]. Среди всех воспалительных заболеваний пародонта особое место отводится хроническому генерализованному пародонтиту, который представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему [1-5]. Развитие пародонтита, с одной стороны, обусловлено нарушением баланса микрофлоры полости рта, с другой, ослаблением функций местных и общих механизмов защиты организма [6, 7]. С этих позиций рациональным в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита может быть применение препаратов, обладающих иммунотропным и антиоксидантным действием. Среди отечественных средств, обладающих данными свойствами, можно выделить высокомолекулярный химически чистый иммуномодулятор, полученный с помощью направленного химического синтеза — препарат Полиоксидоний. Он представляет собой N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина с молекулярной массой около 100 кД. По своему химическому строению Полиоксидоний близок к веществам природного происхождения [3, 8, 5]. В основе механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония лежит прямая активация фагоци-

стоматология

The article presents the results of immunomodulator appliance in complex therapy of chronic generalized parodontitis. It is demonstrated that locally applied medication allows increasing the quality of treatment, reducing the term of preoperative preparation, quickening postsurgical rehabilitation and attaining a remission in 98,2% cases with chronic moderate parodontitis after six months after beginning of treatment. Key words: pathogenetic treatment, chronic generalized parodontitis, immunology.

тарных клеток и естественных киллеров, а также стимуляция антителообразования. Полиоксидоний оказывает корригирующее влияние только на исходно измененные параметры иммунитета и не влияет на показатели, находящиеся в пределах нормальных значений. Полиоксидоний не нарушает естественных механизмов торможения иммунных реакций, не истощает резервных возможностей кроветворной системы. Полиоксидоний можно назначать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса, т.е. основанием для назначения препарата является клиническая картина [3, 5]. Целью исследования явилась оценка эффективности применения препарата Полиоксидоний как средства, стимулирующего иммунный ответ, при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести. Материалы и методы. В клинико-лабораторном исследовании принимали участие 103 пациента в возрасте от 20 до 55 лет с верифицированным диагнозом: Хронический генерализованный пародонтит средней степени без хронических соматических заболеваний. Основную группу составили 53 пациента с диагнозом: хронический генерализованный пародонтит средней степени, в комплексную терапию которых был включен Полиоксидоний


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г. в форме таблеток для рассасывания по 12 мг 1 раз в день ежедневно в течение 10 дней. Группу сравнения составили 50 пациентов с аналогичной патологией, получающие стандартное лечение, но без указанного препарата. При клиническом обследовании определяли гигиеническое состояние полости рта с помощью индекса гигиены по Грину-Вермильону, индекс ПМА, пародонтальный индекс. Иммунологическое исследование заключалось в определении в периферической крови содержания субпопуляций лимфоцитов по СД-маркерам: СД3+; СД4+; СД8+; СД16+ (NK); величины иммунорегуляторного индекса СД4+/СД8+; уровней IgA, IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Определялись уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО-α в слюне. Клинико-лабораторное исследование проводилось до лечения, через 10 дней, 3 и 6 месяцев после лечения. В процессе наблюдения уже на 3–4-е сутки после начала лечения все пациенты отмечали снижение кровоточивости десен при чистке зубов, исчезновение неприятного запаха изо рта и ощущения дискомфорта. Слизистая оболочка приобретала бледно-розовый цвет, десневые сосочки — правильную конфигурацию. Субъективные ощущения больных и данные клинического осмотра полости рта подтверждают результаты, представленные в табл. 1. Объективно наблюдались следующие изменения основных показателей состояния тканей пародонта: на фоне значительного уменьшения количества зубного налета индекс гигиены по Грину-Вермильону в среднем уменьшился в 3 раза, тогда как в группе сравнения только в 1,3 раза (Р<0,05), через 10 дней после начала лечения у всех пациентов снизился показатель ПМА в 2 раза (Р<0,05), тогда как в группе сравнения только в 1,16 раза (Р<0,05), а пародонтальный индекс (ПИ по Расселу) изменился в 3,7 раза (Р<0,05), тогда как в группе сравнения только в 2 раза (Р<0,05).

79

Анализ динамики клинической картины на фоне приема Полиоксидония через 3, 6 месяцев показал, что существенных изменений на этих сроках не было, контрольные показатели не отличались от таковых, полученных непосредственно после завершения основного курса лечения. У пациентов не было обнаружено зубных отложений, кровоточивости десен. Индексы ГИ, ПМА и ПИ у пациентов основной группы оставались на уровне, который определялся сразу после завершения курса лечения. Значительно изменились индексы ГИ, ПМА и ПИ у больных группы сравнения в сторону нарастания воспалительных явлений и к 6 месяцам достигали исходных значений. У всех больных основной группы с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, где применялся Полиоксидоний, через 3, 6 месяцев после начала курса проведенного лечения отмечалась стойкая ремиссия у 98,2% пациентов. При клиническом обследовании пациентов группы сравнения через 3 и 6 месяцев были выявлены изменения в показателях всех индексов — ГИ, ПМА и ПИ. Ремиссия заболевания через 6 месяцев наблюдалась у 36% пациентов от исходного состояния. Наблюдение пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом на отдаленных сроках после проведенного комплексного лечения с использованием Полиоксидония показало, что во всех группах исследования сохранился хороший результат. Пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали симптомы кровоточивости, боли в области десен, запах изо рта, значительно уменьшилась или исчезла подвижность зубов. Комплекс показателей иммунного статуса дает возможность проследить как исходный уровень этого состояния, так и его динамику в процессе противовоспалительного лечения с использованием Полиоксидония. При исследовании иммунного статуса до начала лечения было выявлено снижение уровня общих СД3+ -Т клеток до 35,6±0,7 при значении в контрольной группе 42,0±1,4

Таблица 1. Клинические показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом Группы

Индексы

До лечения

1 (n=53) 2 (n=50)

Индекс гигиены по Грин-Вермильону

1

10 дней

3 мес.

6 мес.

2,88±0,5

0,94±0,03±

0,94±0,03±

2,93±0,8

2,20±0,07

2,30±0,04

51,3±0,6

24,5±0,02±

24,5±0,02±

50,9±0,9

43,7±0,03

45,6±0,06

4,1±0,8

1,1±0,11±

1,1±0,11±

4,2±0,6

2,1±0,02

3,5±0,8

ПМА в модификации Parma 2 1 2

ПИ по Расселу

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

80

(Р<0,01), уровень СД3+ СД4+ Т-лимфоцитов был ниже контрольных значений (28,8±0,9) и составил 23,4±1,2 (Р<0,05), было отмечено увеличение содержания в крови СД3+ СД8+лимфоцитов — составляло 19,0±0,81 в сравнении с контрольной группой 12,59±0,6 (Р<0,05). Уровень в крови СД16+ лимфоцитов был снижен. Профиль сывороточных иммуноглобулинов: IgA превышал показатели в контрольной группе (2,175±0,2 г/л) и составлял 3,2±1,2 г/л, IgM — 1,5±0,2 г/л (в сравнении с контрольной группой 1,395±0,14 г/л), IgG — 14,3±1,3 г/л (в сравнении с контрольной группой 13,363±0,89 г/л). Почти у всех пациентов было обнаружено повышение уровня ЦИК, что отражает активность воспалительного процесса. Показатели иммунного статуса после проведенного десятидневного курса иммунотерапии с использованием Полиоксидония отразили значительную активацию факторов клеточного и гуморального иммунитета с нарастанием СД3+ Т-лимфоцитов, СД4+ Т-лимфоцитов и NК-клеток (СД16+), снижение уровня повышенного IgА с сохранением нормальных уровней IgМ, IgG. ЛИТЕРАТУРА 1. Грудянов А.И. Организация пародонтологической помощи в стоматологических учреждениях / А.И. Грудянов, В.И. Калинин, Л.Ю. Орехова [и др.] // 6-й съезд стоматологической ассоциации России: тр. — М., 2000. — С. 194-197. 2. Янушевич О.О. Стоматологическая заболеваемость населения России / О.О. Янушевич. — М.: МГМСУ, 2009. — 228 с. 3. Александрова В.А., Рябчук Ф.Н. Полиоксидоний в комплексной терапии вторичных иммунодефицитов у детей. — М., 2005. — С. 9-15. 4. Булкина Н.В. Опыт применения иммуномодулятора гепона в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом / Н.В. Булкина,

‘4 (72) сентябрь 2013 г. Исследование содержания цитокинов в слюне подтвердило снижение активности воспалительного процесса. У всех пациентов c хроническим генерализованным пародонтитом средней степени до лечения было отмечено характерное для хронического течения повышение уровня цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α) по сравнению со здоровыми лицами (Р<0,001). После курса Полиоксидония наблюдалось понижение содержания ИЛ1β в 1,8 раза, ФНО-α — в 2 раза, поэтому в отношении индукции синтеза цитокинов Полиоксидоний выступает как истинный иммуномодулирующий препарат. Таким образом, эффективность комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести значительно повышается при включении Полиоксидония в алгоритм лечения. Полиоксидоний положительно влияет на статус иммунокомпетентных клеток, стимулирует факторы врожденного иммунитета, активирует гуморальный иммунный ответ при хроническом генерализованном пародонтите. Л.В. Лукина, А.П. Глыбочко [и др.] // Стоматолог. — 2008. — № 8. — С. 42-47. 5. Цепов Д.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему / Л.М. Цепов. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с. 6. Модина Т.Н. Индивидуальный подход к комплексному лечению заболеваний пародонта [Текст] / Т.Н. Модина, С.П. Вааль, В.Ю. Раевская // Клиническая стоматология: Научный журнал. — 2011. — № 3. — С. 22-25. 7. Хватова В.А. Клиническая гнатология : учеб. пособие. — М.: Медицина, 2005. — 295 с.: ил. 8. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии / Л.А. Дмитриева. — М.: МЕДпресс, 2001. — 128 с.

УДК 616.314.17-008.1-08

Применение кальцилана и полиоксидония в комплексной терапии хронического апикального периодонтита С.М. АЛЕТДИНОВА, Л.П. ГЕРАСИМОВА, Е.С. МУХУТДИНОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Городская детская клиническая больница № 17, г. Уфа

Алетдинова Светлана Минифаритовна аспирант кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО 450096, г. Уфа, ул. Комсомольская д. 153, кв. 58 тел. 8-937-356-10-29, е-mail: aletdinovasv@mail.ru

стоматология

В статье представлена оригинальная методика комплексной терапии при лечении хронического апикального периодонтита в стадии обострения с применением препаратов кальцилана и полиоксидония. Приведены результаты бактериологического исследования экссудата корневых каналов зубов, биохимические и гематологические данные. Ключевые слова: хронический апикальный периодонтит, лечение, полиоксидоний, кальцилан, бактериологические исследования, биохимические и гематологические исследования крови.


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

81

Usage of calcium alginate and polyoxidonium for complex treatment of chronic apical periodontitis S.M. ALETDINOVA, L.P. GERASIMOVA, E.S. MUKHUTDINOVA Bashkir State Medical University Children’s Clinical Hospital № 17, Ufa

Проблема лечения хронического периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении. Частота обострений в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного традиционного эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита остается по-прежнему высокой [1]. Известно, что периапикальные повреждения — это результат действия микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в пределах канала корня зуба [2]. При формировании воспаления в периодонте, его течении и исходе большая роль принадлежит взаимодействию инфекционных агентов и защитных реакций организма, специфических и неспецифических иммунных компонентов. Имеющиеся исследования свидетельствуют о перестройке неспецифической и специфической реактивности организма при некоторых формах воспаления периодонта и, соответственно, о развитии в нем различных тканевых реакций [3, 4]. Для ликвидации воспалительного очага большое значение имеет создание в периапикальных тканях депо биологически активных веществ, определяющих построение нормальной кости. Для ускорения процессов регенерации соединительнотканных и костных компонентов при лечении хронического апикального периодонтита применяются различные материалы и препараты [510]. Однако необходимость поиска средств для лечения хронического периодонтита в стадии обострения попрежнему остается актуальной. Цель исследования Обоснование эффективности применения полиоксидония и кальцилана в комплексном лечении хронического апикального периодонтита в стадии обострения. Материалы и методы Были обследованы 62 пациента, обратившихся за стоматологической помощью с диагнозом: Хронический апикальный периодонтит в стадии обострения, в возрасте 25-35 лет, без соматической патологии. Для сравнительной оценки клинико-лабораторных показателей сформировали контрольную группу из 10 практически здоровых лиц с ранее санированной ротовой полостью, проходивших медицинский осмотр. Для бактериологического исследования экссудат корневых каналов зубов высеивали на питательную среду (5%-ный кровяной агар). Полученные результаты выра-

The article represents an original methodology of complex treatment of chronic apical periodontitis in its recrudescence stage with medical products calcilan and polyoxidonium. Data of bacteriological study of root canals exudates, biochemical and hematologic blood analysis is given. Key words: inveterate apical periodontitis, treatment, polyoxidonium, calcium alginate, bacteriological study, biochemical and hematologic blood analysis.

жали через десятичный логарифм (lg) числа колониеобразующих единиц (КОЕ). Показатели сыворотки крови определяли на биохимических анализаторах ClimaMС-15, Hitachi-902 (реактивы производства ЗАО «Вектор-Бест»): α-амилаза, АSТ, АЛТ, сахар, фосфор, кальций, общий белок. С-реактивный белок исследовали методом иммунотурбодиметрии. Фибриноген определяли на коагулометре «Астра» (реактив «Хелена»). Показатели крови определяли на гематологическом анализаторе SysmexKX-21: количество тромбоцитов, лейкоцитов, гранулоцитов, лимфоциты. Статистическая обработка цифровых данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6 — StatSoft, USA. Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (Р). Различия считали статистически значимыми при р<0,01. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода лечения. Первая группа состояла из 30 пациентов и получала стандартную терапию включающую: препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, механическую обработку, расширение корневых каналов с использованием апикально-коронального метода по «стандартной технике», эндодонтическую обработку корневых каналов. У 32 пациентов второй группы в комплексе со стандартной терапией использовали препараты полиоксидоний и кальцилан. Полиоксидоний влияет на звенья иммунологической защиты и оказывает антиоксидантный эффект. Препарат «Кальцилан» в своей химической структуре имеет альгиновые кислоты, что определяет его сорбционные и гемостатические действия. Пациенты принимали внутрь: 1. Полиоксидоний (12 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 10-12 дней. 2. Кальцилан (0,5 г) по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 1-го месяца. Алгоритм действий при наличии экссудата: 1. Введение в корневые каналы ex tempore пасты «Кальцилан» под повязку на 24 часа. 2. Снятие временной повязки, ревизия корневых каналов на наличие экссудата. Ирригация корневых каналов 3%-ным раствором гипохлорита натрия с последующим высушиванием корневых каналов. Введение в корневые каналы ex tempore пасты «Кальцилан» под повязку на 24 часа.

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

82

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Состав микрофлоры корневых каналов зубов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения 1-й и 2-й групп до и после лечения (3-и сутки) Обсемененность экссудата периапикальной области зубов, KOE/мл 1-я группа 2 группа

Сроки лечения

Грамположительные Грамотрицакокки тельные кокки

Грамположительные кокки

Грамотрицательные кокки

До лечения

20,5х107

10,9х108

19,5х107

9,8х108

на 3-и сутки

17,4х107

7,7х108

4,2х107

2,5х108

Показатели по сравнению с исходным уровнем статистически значимы — р<0,001 У пациентов до проведения комплексной терапии выявлены определенные изменения биохимических показателей сыворотки крови (табл. 2) и показателей крови (табл. 3). Таблица 2. Динамика изменений биохимических показателей сыворотки крови у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения Показатели

Практически здоровые лица n=10

До лечения n=62

Стандартное лечение n=30

α-амилаза, Ед/л

25+0,4

115+1,1*

95+0,9

55+0,8**

Кальций, ммоль/л

2,2+0,25

1,91+0.34*

1,99+0,54

2,35+0,22

AST, ед

15+2,3

16+2,3

15+2,4

15+2,1

АЛТ, ед

13+2,3

18+2,1

14+2,5

13+2,5

Глюкоза, ммоль/л

4,2+1,01

4,01+1,02

4,23+1,04

4,5+1,01

Фосфор, ммоль/л

0,9+0,15

0,9+0,15

0,91+0,07

0,99+0,05

Общий белок, г/л

70+5,2

70+3,2

70+3,1

70+2,98

С-реактив-ный белок, мг/л

0,2+0,5

25,6+0,5*

17,5+0,3

10,0+0,6**

Фибриноген, г/л

3,2+0,5

6,2+1,1*

4,8+1,1

3,8+1,1**

После лечения Стандартное лечение + Полиоксидоний + кальцилан n=32

* — р<0,001 — достоверность отличия показателей до лечения по сравнению с практически здоровыми лицами; ** — р<0,001 — достоверность отличия показателей после лечения по сравнению с показателями до лечения 3. Снятие временной повязки, ревизия корневых каналов на наличие экссудата. При его отсутствии проводим ирригацию корневых каналов 3%-ным раствором гипохлорита натрия с последующим высушиванием корневых каналов, введение в корневой канал препарата полиоксидония. Пломбирование корневых каналов по общепринятой методике под постоянную пломбу. Алгоритм действий при отсутствии экссудата: 1. Введение в корневые каналы extempore пасты полиоксидоний под повязку на 24 часа. 2. Снятие временной повязки, ревизия корневых каналов на наличие экссудата. Ирригация корневых каналов 3%-ным раствором гипохлорита натрия с последующим высушиванием корневых каналов, введение в корневой канал пасты полиоксидоний. Пломбирование корневых каналов, по общепринятой методике, под постоянную пломбу.

стоматология

Результаты исследования При клиническом обследовании у пациентов были жалобы в области причинных зубов на сильные боли при накусывании у 37 (59,6%) больных, чувство дискомфорта, гнойного отделяемого из свищевого хода на десне — у 25 (40,4%) пациентов. У всех обследованных пальпаторно обнаружено увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их на стороне причинного зуба. Слизистая оболочка полости рта по переходной складке больного зуба была гиперемирована и отечна у всех пациентов. Дисколорит эмали коронковой части причинного зуба присутствовал у всех обследованных пациентов. При зондировании кариозных полостей пораженных зубов отмечено наличие размягченного некротизированного дентина с гнилостным запахом. У всех пациентов кариозная


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

83

Таблица 3. Динамика изменений гематологических показателей у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения Практически здоровые лица n=10

До лечения n=62

Лейкоциты, 109/л

5,71+1,16

Тромбоциты, 109/л

Показатели

После лечения Стандартное лечение n=30

Полиоксидоний, кальцилан n=32

15+1,98*

10,4+0,54

6,04+1,22**

280

120*

200

290**

Гранулоциты, %

55+9,9

77+4,5*

68+4,5

53+4,5**

Гранулоциты, абс.

5,5+2,22

7,0+1,33*

6,2+2,03

5,1+1,04**

Лимфоциты, %

35,44+7,9

41,76+4,53

39,53+2,61

37,98+1,42

Лимфоциты, абс.

1,95+0,31

3,81+0,65*

2,94+0,23

2,32+0,33**

СОЭ, мм/ч

3+2

25*

10

5**

* — р<0,001 — достоверность различий показателей по сравнению с практически здоровыми лицами; ** — р<0,001 — достоверность различий показателей по сравнению с показателями до лечения

полость сообщалась с полостью зуба, а в корневых каналах наблюдался экссудат гнойно-геморрагического характера, что указывало на прогрессирующую патологию. Зондирование коронковой части и корневых каналов было безболезненно, вертикальная перкуссия в области причинного зуба болезненна, показатель ЭОД было в пределах 120-170 мкА, что свидетельствует о некрозе коронковой и корневой пульпы зуба. Из экссудата корневых каналов зубов у пациентов 1-й и 2-й групп были высеяна микрофлора, представляющая собой монокульту��ы и ассоциации нескольких видов грамположительных и грамотрицательных кокков (табл. 1). Таким образом, при стандартном лечении дисбаланс микробного пейзажа корневых каналов зубов сохранялся в течение трех суток. Использование кальцилана и полиоксидония в комплексной терапии привело к сни-

ЛИТЕРАТУРА 1. Леонова Л.Е., Коломойцев В.Ф., Черепанова А.Ю., Павлова Г.А. Клинико-лабораторная оценка эффективности нового способа лечения хронического верхушечного периодонтита // Маэстро стоматологии. — 2009. — № 4. — С. 50-55. 2. Царев В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология / В.Н. Царев. — М.: Практическая медицина, 2010. — 581 с.

жению роста грамположительных и грамотрицательных кокков в течение трех суток на треть от первоначального количества. У пациентов первой группы после проведения лечения количество α-амилазы, С-реактивного белка, фибриногена в сыворотке крови оставалось повышенным по сравнению с контрольной группой. Во второй группе при использовании в комплексной терапии препаратов кальцилана и полиоксидония в сочетании со стандартным лечением количество α-амилазы, С-реактивного белка, фибриногена снизилось вдвое — до уровня показателей контрольной группы. Назначение препаратов кальцилана и полиоксидония способствует появлению устойчивой тенденции к развитию резидентной флоры, характерной для полости рта, эффективно в лечении хронических апикальных периодонтитов в стадии обострения. 6. Клинико-иммунологическая эффективность имунофана и полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии / Л.Р. Мухамадиева [и др.] // Медицинская иммунология. — 2009. — № 1. — С. 57-62. 7. Хохлов О.А. Регуляция активности макрофагов альгинатом кальция / О.А. Хохлов // Сборник статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. — Томск, 2010. — 482 с.

3. Дурново Е.А., Ашкинази В.И., Высельцева Ю.В., Каткова Ю.О., Мишина

8. Хотимченко М.Ю. Ртуть связывающая активность альгината кальция

Н.В., Оленева Ю.В., Хомутинников Н.Е. Клинико-иммунологические осо-

/ М.Ю. Хотимченко, Е.В. Хожаенко, Е.А. Коленченко // Дальневосточный

бенности осложненного течения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой

медицинский журнал. — 2008. — № 3. — С. 89-91.

области // Стоматология. — 2010. — № 2. — С. 29-31. 4. Schoop U., Kluger W., Moritz A. et al. Bactericidal effect of different laser systems in the deep layers of dentin // Lasers Surg. Med. — 2004. — Vol. 35. — P. 111-116.

9. Способ лечения хронических апикальных периодонтитов. Патент на изобретение № 2449761 / Алетдинова С.М., Герасимова Л.П., Валеева Г.Р. // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». — № 13. — Опубликован 10.05.2012.

5. Эффективность использования полиоксидония и сандаракс плюс в ком-

10. Способ лечения хронических верхушечных периодонтитов. Патент на

плексном лечении апикального периодонтита / Л.А. Дмитриева, С.Е. Нисанова,

изобретение № 2449760 / Алетдинова С.М., Герасимова Л.П. // Официальный

Т.В. Селезнева, Р.В. Завадский // Стоматология. — 2008. — № 7. — С. 16-20.

бюллетень «Изобретения. Полезные модели». — № 13. — Опубликован 10.05.2012.

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

84

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 612.85-057:331.43

Состояние слуха у рабочих газохимической промышленности И.В. РАЙЦЕЛИС Оренбургская государственная медицинская академия Райцелис Игорь Владимирович кандидат медицинских наук, докторант кафедры оториноларингологии 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6 тел. (3532) 57-68-82, e-mail: igorvladr@rambler.ru

В статье проанализированы результаты обследования состояния слуха у 604 рабочих «шумовых» профессий Оренбургского газоперерабатывающего завода (ОГПЗ). Определено, что у рабочих газохимического производства при повышении интенсивности шума с увеличением возраста и стажа работы наблюдается постепенное ухудшение слуха и повышение степени нейросенсорной тугоухости. Ключевые слова: производственный шум, нейросенсорная тугоухость, газохимическая промышленность.

The state of hearing of the workers of gas chemical industry I.V. RAYTSELIS

The article analyzes the results of state of hearing examination of 604 «noise» professions’ workers at Orenburg gas processing plant. It was determined that with the increase of noise intensity and with increasing age and length of service there is a gradual loss of hearing and an increase of the degree of sensorineural hearing loss among workers of gas chemical industry. Key words: in-plant noise, neurosensory hypoacusis, gas chemical industry.

Orenburg State Medical Academy

На работников предприятий газохимической отрасли воздействует комплекс вредных производственных факторов физической и химической природы, приоритетным из которых является шум. Влияние интенсивного производственного шума, превышающего предельно допустимые уровни (ПДУ), определяет развитие у рабочих «шумовых» профессий нейросенсорной тугоухости (НСТ) [1]. Цель работы — изучить состояние слуха у рабочих «шумовых» профессий в зависимости от уровня шума и стажа работы на Оренбургском газоперерабатывающем заводе (ОГПЗ).

Материалы и методы Исследования проведены на базе ОГПЗ. Обследованы 604 мужчины в возрасте от 25 до 60 лет, рабочие основных профессий, подвергающихся воздействию производственного шума, имеющие стаж работы от 5 до 30 лет. Все исследуемые были разделены на три равные по полу, возрасту, численности группы. I группа — 202 оператора технологических установок; II группа — 201 машинист насосов, компрессорных установок и III группа — 201 слесарь по ремонту технологического обо-

Таблица 1. Показатели заболеваемости НСТ у работников ОГПЗ в динамике за 5 лет (случаи/100 рабочих) Годы

Операторы

Машинисты

Слесари

Группа сравнения (ИТР)

2008

4,2

8,3

6,5

0,7

2009

4,5

9,6

7,2

0,3

2010

4,8

11,6

7,6

0

2011

5,1

12,0

8,0

0

2012

6,7

12,9

10,1

0,3

стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г. рудования. В качестве группы сравнения обследованы 100 инженерно-технических работников (ИТР) данного производства, не контактирующих в процессе трудовой деятельности с шумом. Анализ заболеваемости НСТ проведен по результатам периодических медицинских осмотров (ПМО) работников ОГПЗ. Изучение функционального состояния слухового анализатора у рабочих проведено с помощью тональной пороговой аудиометрии с использованием клинического аудиометра GSI-61 (США). Оценка состояния слуха у лиц, работающих в условиях действия шума, выполнена согласно требованиям ГОСТ 12.4. 062 — 78 «Шум. Методы определения потерь слуха человека» [2]. Результаты Основным источником шума ОГПЗ является технологическое оборудование. По характеру спектра шум на рабочих местах — широкополосный, по временным характеристикам — постоянный. Установлено, что на рабочих местах машинисты насосов, компрессоров подвергаются действию шума с общим уровнем от 82 до 108 дБ А, операторы — от 66 до 86 дБ А, слесари — от 72 до 91 дБ А. Анализ данных заболеваемости НСТ, представленных в табл. 1, показал, что распространенность НСТ среди рабочих всех профессиональных групп ОГПЗ в динамике за 5 лет увеличилась в 1,5 раза и в 6,0-18,4 раза превышала показатели группы сравнения. Анализ данных аудиометрического исследования показал, что у обследованных рабочих во всех профессиональных группах выявлено снижение слуха по нейросенсорному типу. Наибольшее количество лиц со снижением слуха было отмечено у машинистов — 23% (II группа), а среди слесарей (III группа) и операторов (I группа) — у 22 и 19,5% соответственно. В группе сравнения НСТ выявлена у 3,0% обследованных. Различия между группами рабочих «шумовых» профессий и группой сравнения были статистически достоверны (p<0,05). При анализе степени потери слуха у лиц обследуемых групп получены следующие результаты: признаки воздействия шума на орган слуха диагностированы у 11,5% слесарей, 10,5% машинистов и 8,5% операторов. НСТ I степени (легкое снижение слуха), НСТ II степени (умеренное снижение слуха) была выявлена у 12,5% обследованных машинистов, 11,0% слесарей и 10,5% операторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

85

У слесарей преобладали признаки воздействия шума на орган слуха — 11,5%; наибольшее количество больных НСТ I степени выявлено среди машинистов — 9,5%; с НСТ II степени среди слесарей — 4,0%, тогда как в группе сравнения в 2,0% случаев (p<0,05). Больных с III степенью (значительное снижение слуха) выявлено не было, что является результатом многолетней работы по раннему выявлению и профилактике развития НСТ на ОГПЗ. Анализ распространенности НСТ у рабочих основных профессий ОГПЗ в зависимости от возраста и стажа работы, представленный на рис. 1, свидетельствует о том, что наибольшее количество случаев НСТ отмечено в возрастной группе 41-50 лет. Среди обследованных данной возрастной группы НСТ выявлена у 37,2% машинистов, 35,2% слесарей и 34,6% операторов. В возрастной группе 31-40 лет НСТ выявлена у 27,7% машинистов, 25,0% слесарей и 22,2% операторов. В группе 51-60 лет НСТ страдали 19,6% слесарей, 12,2% машинистов, 10,2% операторов. Неблагоприятным периодом для формирования профессиональной тугоухости является стаж работы в условиях шума 11-20 лет, когда прирост снижения слуха удваивается. Отмечено увеличение числа лиц с НСТ при стаже работы до 20 лет, тогда как при стаже работы более 20 лет процент больных НСТ не увеличивался. Анализ данных показал, что НСТ в 1,1-1,3 раза чаще развивалась у работающих при уровне шума до 95 дБ А, чем при шуме с интенсивностью до 90 дБ А, а при уровне шума 100-110 дБ А — в 1,8-3,5 раза чаще, чем при шуме 90 дБ А и в 1,8-2,8 раза чаще, чем при шуме 95 дБ А. Среди работающих в шуме интенсивностью 110 дБ А было вы��влено 40,3% больных НСТ; в шуме 100 дБ А — 30,3%, в шуме 95 и 90 дБ А — по 14,7% соответственно. По степени выраженности потери слуха среди рабочих, находящихся в шуме с общим уровнем 100-110 дБ А, были выявлены признаки воздействия шума в 45,0% случаев, НСТ I ст. — в 22,5% и НСТ II ст. — в 10,1% случаев. Среди рабочих, находящихся в шуме с общим уровнем 90-95 дБ А, признаки воздействия шума выявлены в 4,6% случаев, НСТ I ст. — в 15,4% и НСТ II ст. — в 2,3% случаев. Среди машинистов, работающих при уровне шума 100-110 дБ А, отмечено наибольшее количество выявленных случаев НСТ (39,0 и 45,5% соответственно). Среди слесарей — у 28,2

Рисунок 1. Распределение рабочих с НСТ в профессиональных группах в зависимости от возраста (А), стажа (Б) (%)

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

86

и 41,2% соответственно, и наименьшее количество больных выявлено среди операторов (23,1 и 33,3% соответственно). При работе в шуме 90-95 дБ А наибольшее количество случаев НСТ выявлено среди машинистов (23,1 и 20,5% соответственно). В то время как у слесарей — 13,3 и 17,3% соответственно, а у операторов — 9,0 и 5,5% случаев соответственно. Выводы 1. У рабочих основных профессий газохимического производства при повышении интенсивности производственного шума с увеличением возраста и стажа работы наблюдается постепенное ухудшение слуха и повышение степени нейросенсорной тугоухости. Пик нейросенсорных нарушений приходится на возраст с 41 до 50 лет при стаже работы 16-20 лет.

‘4 (72) сентябрь 2013 г. 2. У наибольшего числа обследованных рабочих выявлены признаки воздействия шума на орган слуха (24,8%) и НСТ I степени (легкое снижение слуха) (13,2%). НСТ II степени (умеренное снижение слуха) встречалась у 10,5% обследованных. 3. Особенностью аудиометрической картины у рабочих «шумовых» профессий ОГПЗ является преобладание начальных форм профессиональной тугоухости с постепенным прогрессированием процесса. ЛИТЕРАТУРА 1. Панкова В.Б. Тугоухость у работников транспорта / Российская оторинолар. — Приложение № 2. — 2010. — С. 59-64. 2. ГОСТ 12.4. 062-78. Шум. Методы определения потерь слуха человека.

УДК 618.29

Визуализация тимуса у плодов Е.А. КАЗАКОВА, И.В. ЖУКОВ, Г.Р. ВАГАПОВА Перинатальный центр Республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола Казанская государственная медицинская академия Казакова Елена Анатольевна врач отделения пренатальной диагностики 424002, г. Йошкар-Ола, бул. Победы, 19 тел. (8362) 42-60-71, e-mail: drxray1@rambler.ru

В статье рассмотрены особенности визуализации вилочковой железы плода при физиологическом и патологическом течении беременности. Способы визуализации тимуса во внутриутробном периоде жизни плода, применение КТ, УЗИ и МРТ для оценки вилочковой железы. Ключевые слова: визуализация, тимус плода, КТ, УЗИ, МРТ.

Fetal thymus imaging E.A. KAZAKOVA, I.V. ZHUKOV, G.R. VAGAPOVA Perinatal center of the Republic of Mariy El, Yoshkar-Ola Kazan State Medical Academy

Дородовая диагностика врожденной и наследственной патологии остается одной из основных проблем перинатальной медицины. Несмотря на научные разработки в этой области, повсеместное распространение ультразвуковых исследований в акушерстве, попытки внедрения различных скрининговых программ в практику дородового обследования, количество детей с врожденной патологией не уменьшается. Одной из малоизученных тем в пренатальной диагностике является возможность визуализации тимуса плода. Вилочковая железа (тимус), являясь центральным органом иммун-

стоматология

This article describes the features of fetal thymus imaging in physiological and pathological pregnancy. Methods of thymus imaging in antenatal life of a fetal, practice of CT, ultrasound and MRT to assess the thymus gland. Key words: imaging, fetal thymus, CT, ultrasound, MRT.

ной системы, рассматривается в настоящее время как орган, который обеспечивает иммунные и нейроэндокринные взаимодействия. Этот факт имеет особое значение у детей раннего возраста, поскольку эти системы обеспечивают нормальное развитие ребенка, поддерживают иммунологическую реактивность, способствуют адаптации к факторам окружающей среды. Анатомия вилочковой железы Вил очк овая железа располагается в верхнепередней части грудной полости непосредственно позади рукоятки грудины, плотно прилегая к ней своей


‘4 (72) сентябрь 2013 г. передней поверхностью. В большинстве случаев (7081,6%) она состоит из двух уплощенных в переднезаднем направлении треугольных долей, представленных серо-розовой массой [1, 2]. Доли, как правило, асимметричны, в 2/3 наблюдений левая доля бывает крупнее правой [3]. Доли тесно соприкасаются или частично сращены друг с другом, на уровне средней части могут заходить одна на другую. Реже вилочковая железа (ВЖ) может состоять из одной или трех-пяти долей. Положение ВЖ в подавляющем большинстве случаев (91,2%) среднее, реже — низкое (5,6%) и высокое (3,2%) [3-5]. Взаиморасположение долей может быть различным. На основании результатов секционного исследования В.Ю. Босиным с соавт. (1994) выделено 2 типа строения ВЖ: первый тип — доли соприкасаются между собой (97% случаев); второй тип (3% случаев) — доли располагаются отдельно друг от друга. Чаще всего (60%) доли соприкасаются почти на всем протяжении. Значительно реже (19%) отмечается расхождение долей только в шейном отделе, и в 10% — только в грудном [6]. Форма ВЖ может быть листовидной (68,8%), цилиндрической (9,6%), пирамидальной (конусовидной) (7,2%), реже бобовидной, овальной либо неопределенной [4]. Иногда отдельные группы долек ВЖ встречаются вокруг или в толще ткани щитовидной железы, в области миндалин, в мягких тканях шеи, жировой клетчатке переднего, реже заднего средостения и носят название добавочного, или абберантного тимуса. Частота выявления абберантного тимуса может достигать 25%, чаще наблюдается у женщин, в основном с левой стороны шеи и средостения. При различной патологии в них развиваются те же изменения, что и в основной железе [7-9]. Методы исследования вилочковой железы Существует ряд методов, позволяющих оценить в той или иной степени размеры и состояние вилочковой железы. Основным диагностическим критерием той или иной патологии вилочковой железы являются размеры органа. Из-за особенностей топографии ВЖ (локализация в средостении, близкое расположение с легкими, сердцем, крупными сосудами) исследование ВЖ имеет определенные трудности. Рентгенологический метод и компьютерная томография (КТ) С момента открытия рентгеновских лучей основным методом прижизненной диагностики размеров вилочковой железы был рентгеновский метод. Метод основан на выявлении увеличенной тени вилочковой железы на рентгенограмме в прямой проекции и на таких показателях, как величина кардио-тимико-торакального индекса (КТТИ) и величина вазокардиального индекса (ВКИ), которые характеризуются только увеличением вилочковой железы при скиаскопической картине [10, 11]. Компьютерная томография позволяет оценить размеры железы, визуализировать различные очаговые изменения в органе — тимомы, липомы, кисты, кальцификаты, оценить локализацию и распространенность патологического процесса в железе, оценить степень возрастных инволютивных изменений. Большая лучевая нагрузка на ребенка, высокая стоимость метода, наличие более безопасных и доступных методов лучевой диагностики являются основными причинами редкого использования этого метода. Рентгенологический способ обследования технически сложен и нецелесообразен при исследовании тимуса у плодов внутриутробно [12].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

87

Ультразвуковое исследование (УЗИ) В медицинскую практику был внедрен и получил широкое распространение ультразвуковой метод, позволяющий хорошо визуализировать многие внутренние органы человека. Неинвазивность метода и простота его выполнения позволяют использовать его в различных областях практической медицины и у больных разных возрастных групп, включая детей раннего возраста, новорожденных детей и у беременных женщин с целью диагностики состояния плода. В настоящее время УЗИ признается достаточным и информативным методом для оценки размеров и структуры вилочковой железы, преимущественно у детей первых двух лет и новорожденных детей [13, 14]. В доступной литературе мало сведений об ультразвуковой характеристике вилочковой железы у плодов. М.Ф. Шеркауи (1984) обследовал около 100 плодов и при ультразвуковом сканировании определял толщину и ширину вилочковой железы. Однако в те годы разрешающая способность ультразвука была низкой [15]. В зарубежной литературе впервые о возможности ультразвуковой визуализации тимуса плода сообщили Felker R.E. et al. (1989). Производилось измерение переднезаднего размера по срединной линии грудины, толщина тимуса варьировала от 2 мм в 14 нед. до 20,8 мм на сроке родов [16]. После этой публикации ультразвуковой оценке тимуса плода не уделялось должного внимания. Zalel Y., Gamzu R. et al. (2002) вновь провели исследования, позволяющие измерять ВЖ для практического использования и выявления врожденной патологии. Измерение ВЖ проводилось при условии отсутствия врожденных пороков развития при помощи трансвагинальной эхографии на сроках от 14 до 17 нед., и трансабдоминальной эхографии на сроке свыше 18 нед. Периметр ВЖ измерялся в поперечном сечении грудной клетки плода между грудиной, магистральными сосудами и легкими [17]. Авторы отдали предпочтение измерению периметра, потому что, по их мнению, это позволит учесть асимметри��ную форму и расположение тимуса. Более того, в исследовании, проведенном Felker R.E. et al. (1989), визуализация тимуса оказалась доступной в 74%, а по их данным, в 99% случаев. Однако предложенные методы измерения имеют свои недостатки. При определении переднезаднего размера, задняя граница тимуса может нечетко визуализироваться из-за размеров и расположения магистральных сосудов, изменения которых присутствуют при большинстве врожденных пороках сердца. Периметр тимуса также сложен для определения границ и требует значительных временных затрат при выполнении методом ручной обводки. De Leon J. A., Gamez F. et al. (2008) предложили измерение поперечного размера ВЖ как наиболее целесообразное и технически легко выполнимое. Поперечный размер тимуса увеличивался согласно сроку гестации в линейной зависимости. Измерение тимуса не выполняется во время проведения рутинного обследования, но его оценка, с целью выявления гипоплазии, требует знания нормальных размеров для всех сроков беременности. Визуализация тимуса зависит от многих причин. Так, ее затрудняют неудобное положение плода, толщина подкожно-жировой клетчатки матери, отсутствие опыта у исследователя при оценке данного органа [18]. В отечественной литературе пренатальному обследованию вилочковой железы у плодов посвящено незначительное количество публикаций. Так, З.И. Эсмурзиевой, Л.Г. Кузьменко и др. (2007) проведено обследование 461

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

88

плода разных сроков гестации, антенатальный период которых протекал благоприятно. Определялись линейные параметры вилочковой железы плода: ширина, длина, передне-задний размер, на основе которых вычислялась масса органа по формуле: М = А х В х С х 0,7, где М — масса органа; А, В, С — линейные параметры вилочковой железы; 0,7 — коэффициент для определения массы органа [19, 20]. Ультразвуковая возможность визуализации тимуса плода и его характерные эхографические признаки отмечены в работах других авторов [21, 22]. Существуют ли различия между размерами тимуса и плодов мужского и женского пола? Проведенное проспективное исследование, в ходе которого определялся поперечный размер и периметр вилочковой железы у здоровых плодов на сроке от 24 до 37 нед. беременности позволило провести сравнение — между размерами тимуса у плодов мужского и женского пола различий не выявлено [23]. Для измерения объема вилочковой железы у плодов возможно применение трехмерной эхографии, функции VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis). Данные 3D-объема проанализированы у 37 плодов между 12-й и 35-й нед. гестации. В 10 случаях при получении объемного изображения применялась 4D STIC с целью оценки вариабельности размеров тимуса в зависимости от систолы и диастолы при сокращении сердца. Коэффициент роста для каждого гестационного срока составлял 0,43 (0,355-0,504; р<0,001). Различия между размерами в систолу и диастолу незначительны, в среднем 0,0798 (0,044-0,203; р<0,001). При этом корреляция между объемом Ти, измеренного в 3D, и сроком гестации значительно выше измерений в 2D [24, 25]. Современные возможности ультразвуковых сканеров позволили разработать новые методы для визуализации ВЖ, точнее для дифференцировки краев ее ткани. Paladini D., исходя из особенностей анатомического строения сосудистой системы, предложена методика под названием Thy-box [26]. Она основана на визуализации внутренних грудных артерий, которые в силу своего топографического положения располагаются на границе между латеральной частью тимуса и медиальной частью легких. При визуализации Ти в стандартном срезе через 3 сосуда они хорошо видны в цветном допплеровском картировании или энергетическом допплере. Для их регистрации надо учитывать низкие скорости кровотока в артериях. Визуализация возможна с 16-й нед. гестации до конца третьего триместра, при этом использование конвексного датчика также затрудняет визуализацию, предпочтительнее использовать высокочастотные линейные или микроконвексные датчики. В случаях гипоплазии или аплазии Ти сложно отследить расположение этих артерий. ЛИТЕРАТУРА 1. Сапин М.Р. Анатомия человека: Рук-во. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2. — С. 275-278. 2. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека: Рук-во. — М.: Медицина, 1996. — С. 38-64. 3. Иваненко А.И. Клинико-рентгенологическое исследование вилочковой железы при некоторых патологических состояниях организма: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 1994. — С. 16. 4. Аллаев М.Я. Анатомия и топография вилочковой железы у человека в антеи постнатальном онтогенезе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ташкент, 1990. — С. 20.

стоматология

‘4 (72) сентябрь 2013 г. С учетом технической сложности визуализации ВЖ, связанной с различными причинами, Chaoui R. et al. предложено вычисление тимико-грудного отношения с целью формирования группы риска на наличие у плодов ХА. Измерение отношения проводится между расстоянием от грудины до позвоночника, в срезе через 3 сосуда и передне-задним размером ВЖ. Это отношение составляет 0,44±0,043 у здоровых плодов и снижается до 0,3-0,25 у плодов с подозрением на ХА [27]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Представляет собой высокоинформативный диагностический неинвазивный метод, исключающий применение ионизирующего излучения. В последнее время приобретает большое значение в комплексной лучевой диагностике аномалий развития плода [28, 29]. Преимущества этого метода: безопасность, отсутствие лучевой нагрузки на плод, возможность многократного исследования и выполнения исследования в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Недостатками метода являются высокая стоимость и относительная малодоступность, а также длительность исследования. В течение всего исследования требуется неподвижность обследуемого, так как различные движения, в том числе и дыхательные, снижают качество изображения. При магнитно-резонансной томографии плода могут оцениваться внутренние структуры грудной клетки и шеи плода, их размеры, контуры и интенсивность сигналов. При этом акцент делается на нормальный вид органов, изменения в которых могут быть при многих синдромах мальформации, определяется наличие дополнительных долек вилочковой железы, иногда располагающихся в ткани щитовидной железы. В сравнении с КТ отдают предпочтение МРТ, так как этот способ позволяет выявить различия между жировой инволюцией ткани ВЖ и жировой тканью средостения. На МРТ — ВЖ крупный орган занимает переднее средостение и иногда распространяется до шеи. На сроках после 30 нед. гестации имеет Т2-взвешенный сигнал средней интенсивности. МРТ помогает в дифференциальной диагностике трудно различимых при помощи ультразвука образований в грудной клетке и шее плода, задержке внутриутробного развития. В настоящее время место МРТ во внутриутробной диагностике врожденных пороков развития плода окончательно не определено [30-32]. Визуализация вилочковой железы у плода имеет значение для прогноза и тактики ведения беременности при задержке внутриутробного развития, инфекции, преэклампсии, помогает выявлять хромосомную патологию, особенно в сочетании с другими маркерами и выявленными врожденными пороками развития. Умение оценить положение органа, изменения, происходящие в нем, знание методов визуализации и современных технологий в обработке полученных изображений позволит врачам проводить своевременную диагностику патологических состояний, связанных с иммунной системой плода, наследственными и врожденными заболеваниями. 5. Тихомирова В.Д. Детская оперативная хирургия: Практ. рук-во. — СПб: Лик, 2001. — С. 154-156. 6. Босин В.Ю., Вербицкая А.И., Соломин Ю.А. Сравнительная оценка данных ультразвукового и секционного исследования вилочковой железы у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1994. — № 3. — С. 40-47. 7. Ивановская Т.Е., Зайратьянц О.В., Леонова Л.В., Волощук И.Н. Патология тимуса у детей. — СПб: СОТИС, 1996. — С. 270. 8. Conwell L.S., Batch J.A. Aberrant cervical thymus mimicking a cervical mass // J. Pediatr. Child Health. — 2004. — Vol. 40. — P. 579-580. 9. De Caluwe D., Ahmed M., Puri P. et al Cervical thymic cysts // Pediatr. Surgery


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

Int. — 2002. — Vol. 18, № 5-6. — P. 477-479.

89

22. Сиротина О.Б., Сайфутдинова Н.И., Горбунова Е.В. Визуализация тимуса

10. Кузьменко Л.Г. Лечебно-профилактическая помощь детям с увеличенной вилочковой железой // Педиатрия. — 1996. — № 4. — С. 63-69. 11. Курбанов Т.Г. Гиперплазия вилочковой железы у детей раннего возраста // Вопр. охраны материнства и детства. — 1983. — № 1. — С. 74.

плода при ультразвуковом исследовании // Аллергология и иммунология. — 2007. — Т. 8, № 1. — С. 324. 23. De Leon-Luis J., Gámez F. et al. Sonographic Measurements of the Thymus in Male and Female Fetuses // J. Ultrasound Med. — 2009. — Vol. 28, № 1. — Р. 43-48.

12. Wilich E., Walter E., Webo W. et al. Diagnostic imaging of the normal thymus

24. Re C. Fetal thymus volume estimated with Virtual Organ Computer-aided AnaLy-

// The thymus: diagnostic imaging, functions and pathologic anatomy. Berlin: Springer

sis (VOCAL) in normal pregnancies / C. Re, L. Gindes, E. Bertucci, V. Mazza, Y. Gilboa,

Verlag, 1992. — Vol. 7. — P. 63-108.

R. Achiron // 19th World Congress on Ultrasound in Obst. and Gyn. // Ultrasound Obstet.

13. Кулагина H.H. Вилочковая железа у детей раннего возраста в норме и при

Gynecol. — 2009. — Vol. 34, Suppl. 1. — P. 224.

патологических состояниях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — С. 26.

25. Li L., Bahtiyar M.O., Buhimschi C.S. et al. Assessment of the fetal thymus

14. Сиротина О.Б., Сайфутдинова Н.И., Горбунова Е.В. Визуализация тимуса

by two- and three-dimensional ultrasound during normal human gestation and

плода при ультразвуковом исследовании // Аллергология и иммунология. — 2007.

in fetuses with congenital heart defects // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2011.

— Т. 8, № 1. — С. 324.

— Vol. 37, № 4. — Р. 404-409.

15. Шеркауи М.Ф. Изменение вилочковой железы плода, исход для него беременности, родов и развитие новорожденных в постнатальном периоде: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харьков, 1984. — С. 186. 16. Felker R.E., Caetier M.S., Emerson D.S., Brown D.L. Ultrasound of the fetal thymus // J . Ultrasound. Med. — 1989. — Vol. 8, № 12. — Р. 669-673.

26. Paladini D. How to identify the thymus in the fetus: the thy-box // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 37, № 4. — P. 488-492. 27. Chaoui R., Heling K.S., Lopez A.S. et al. The thymic-thoracic ratio in fetal heart defects: a simple way to identify fetuses at high risk for microdeletion 22q11 // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 37, № 4. — Р. 397-403.

17. Zalel Y., Gamzu R., Mashiach S., Achiron R. The development of the fetal

28. Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., Анисимов В.И. и др. Возможности магнитно-

thymus: an in utero sonographic evaluation // Prenat. Diagn. — 2002. — Vol. 22,

резонансной томографии в комплексной пренатальной лучевой диагностике

№ 2. — Р. 114-117.

аномалий развития плода // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2004.

18. De Leon J. A., Gamez F., Pintado P. et al. A study to determine the veracity of the ultrasonographic measurements of the thymus during fetal development // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 32, № 3. — P. 466. 19. Кузьменко Л.Г., Бахаэддин А. Май, Неижко Л.Ю. и др. Метод ультразвукового сканирования в оценке состояния вилочковой железы у детей раннего возраста //

29. Юсупов К.Ф. Сравнительная ультразвуковая и магнитно-резонансная диагностика аномалий развития ЦНС плода // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2004. — № 3. — С. 43-49. 30. De Leon-Luis J., Ruiz Y., Gamez F. et al. Comparison of measurements of the transverse diameter and perimeter of the fetal thymus obtained by magnetic

Педиатрия. — 1994. — № 6. — С. 56-58. 20. Эсмурзиева З.И. Ультразвуковая характеристика вилочковой железы плодов разных сроков гестации и детей первого года жизни: автореф. дис. ... канд. мед.

resonance and ultrasound imaging // J. Magn. Reson. Imaging. — 2011. — Vol. 33. № 5. — P. 1100-1105. 31. Damodaram M.S., Story L., Eixarch E., Patkee P. Foetal volumetry using

наук. — М., 2008. — С. 48. 21. Радзинский В.Е., Эсмурзиева З.И., Кузьменко Л.Г. Масса тимуса у плода человека на разных сроках гестации (по данным ультразвукового сканирования) // Вестник Российского университета дружбы народов. — Серия: Медицина. — РУДН, 2007. — № 5. — С. 146-152.

— № 1. — С. 6-9.

Magnetic Resonance Imaging in intrauterine growth restriction // Early Hum. Dev. — 2012. — Vol. 88. Suppl 1. — S35-40. 32. Михайлов И.М., Вагапова Г.Р. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний щитовидной железы // Медицинская визуализация. — 2006. — № 3. — С. 15-20.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

стоматология


90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

краткие сообщения УДК 616.314.163:615.837.3

Влияние ультразвуковой обработки на качество пломбирования корневых каналов зубов Г.Т. САЛЕЕВА, С.В. ГРИГОРЬЕВ Казанский государственный медицинский университет Салеева Гульшат Тауфиковна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии 420101, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 16 тел. 8-917-393-48-68, e-mail: rin-gul@mail.ru

В статье представлены результаты эффективности применения ультразвуковой обработки при эндодонтическом лечении путем исследования двух групп удаленных зубов. Каналы зубов первой группы перед пломбированием обработаны инструментально (StepBack) и медикаментозно (ирригация гипохлоритом натрия). В каналах зубов второй группы перед пломбированием помимо инструментальной (StepBack) и медикаментозной (ирригация гипохлоритом натрия) обработки провели ультрасонирование. Через трое суток были подготовлены шлифы всех зубов. Оценка качества пломбирования проводилась при помощи электронного микроскопа. Ключевые слова: качество пломбирования корневых каналов, ультразвук, эндодонтическое лечение, обработка корневых каналов ультразвуком.

Effect of ultrasound treatment on the quality of root canal filling G.T. Saleeva, S.V. Grigoriev Kazan State Medical University

The article presents the results of effective ultrasound treatment with endodontic treatment when studying two groups of pulled out teeth. Alveolar canals of the first group before filling were treated with instruments (StepBack) and medications (irrigation with sodium hypochlorite). Alveolar canals of the second group before filling except for instruments (StepBack) and medications (irrigation with sodium hypochlorite) were treated with ultrasonography. After three days were prepared slices for every tooth. Quality assessment of filling was carried out using electronic microscope. Key words: quality of root canal filling, ultrasound, endodontic treatment, ultrasound treatment of root canals.

Физические процессы, обусловленные воздействием УЗ, вызывают в биологических объектах следующие основные эффекты: микровибрации на клеточном и субклеточном уровнях, разрушение биомакромолекул, перестройку и повреждение биологических мембран, тепловое действие, разрушение клеток и микроорганизмов. Отличительной особенностью режимов ультразвуковых приборов, применяемых при эндодонтическом вмешательстве, сводится к минимальному снижению амплитуды колебаний на конце рабочего инструмента. Ультразвуковая обработка каналов корня проводится только для расширения уже пройденного классическими методами канала. Цель работы — доказать необходимость ультразвуковой обработки корневых каналов зубов перед их пломбированием. Были выделены 2 группы удаленных зубов. 1-я группа — контрольная (50 зубов), 2-я группа — опытная (50 зубов). Каналы зубов 1-й группы перед пломбированием инструментально (Step-Back) и медикаментозно (ирригация гипохлоритом натрия) обработаны. В каналах зубов 2-й группы перед пломбированием помимо инструментальной (Step-Back) и медикаментозной (ирригация гипохлоритом натрия) обработки проводилось ультрасонирование с помощью PiezonMaster600. После удаления содержимого корневого канала и антисептической обработки 3%-ным раствором гипохлорида натрия была определена его рабочая длина. Условно процесс расширения корневого канала разделен на три этапа: обработка коронковой

стоматология

(3-5 мм), центральной и верхушечной (2-3 мм) частей. Обработка канала начиналась с верхушечной области. Целью ее является не только удаление инфицированного дентина, но и расширение канала для создания апикального упора. Создание апикального упора осуществлялось с использованием инструмента 25-го размера при рабочей длине канала 20 мм. Следующий файл 30-го размера вводился в канал на глубину 19 мм. Для предотвращения образования уступов после промывания (3%-ный раствор гипохлорида натрия), канал на всю рабочую длину обрабатывался инструментом 25-го размера. По такой схеме проводилась вся дальнейшая обработка канала с последовательным уменьшением глубины введения инструмента и увеличением его диаметра до достижения верхней трети канала. Пломбирование зубов 1-й и 2-й групп проводилось одинаково: гуттаперчей (MasterShtift) методом латеральной конденсации. В качестве силлера использовался Acroseal (Septodont). Обтурация канала методом латеральной конденсации Стенки корневого канала смазывались силлером с помощью ручного файла. Затем кончик основного штифта погружали в силлер и осторожно вводили в канал на всю рабочую длину. Спредером штифт прижимали к боковой стенке и удерживали несколько секунд. В образовавшееся пространство после удаления спредера вводили вспомогательный штифт, снова уплотняли. Процедуру повторяли до полного заполнения канала. Затем


‘4 (72) сентябрь 2013 г. готовили срезы зубов после фиксации, декальцинации, проводки, обезвоживания, заливки в парафин. Оценка качества пломбирования проводилась визуально при помощи цифрового микроскопа Olympus CX41 с увеличением 480. При визуальном исследовании срезов зубов первой и второй групп без увеличения разницы отмечено не было. Наблюдалось плотное прилегание без выступов. Однако при микроскопическом обследовании срезов каналов зубов опытной группы, где были проведены инструментальная (Step-Back), медикаментозная обработка (ирригация гипохлоритом натрия) и ультрасонирование с помощью Piezon Master 600 на продольных и поперечных срезах отмечалось отсутствие дентинных опилок в местах прилегания силлера к стенкам корня. «Смазанный слой» обнаруживался в 2% случаев ближе к апикальной части зуба. В остальных случаях «смазанный слой» между силлером и стенками корня не наблюдался (рис. 2а, 2б). При оценке стенок корневых каналов опытной группы в 98% случаев поверхность ровная и гладкая. В контрольной группе поверхность корневых каналов была неровной в 95% случаев (рис. 1а, 1б). При оценке плотности прилегания пломбировочного материала к дентину в опытной группе на всем протяжении корневых каналов наблюдалось плотное прилегание силлера к дентину. Пломбировочный материал обнаруживался и в боковых ответвлениях дентинных трубочек. В контрольной группе заполнение силлером дельтавидных ответвлений дентинных трубочек не обнаружилось. Таким образом, при ультрасонировании корневого канала дополнительно происходит очистка дентина — удаление смазанного слоя с поверхности стенок корневого канала, образованного при механической обработке эндодонтическими инструментами, а также вымывание дентинной стружки. Эффект кавитации, создаваемый при ультразвуковой обработке, по-видимому, приводит к освобождению дельтовидных ответвлений, что проявляется в более плотном прилегании пломбировочного материала к дентину и отсутствии смазанного слоя в опытной группе зубов. А вихревые потоки выводят все мельчайшие загрязнения наружу, создавая ровные гладкие поверхности стенок каналов зуба, что формирует возможность к большей герметичности обтурации, что является стандартом эндодонтического лечения и предупреждением осложнений при последующем лечении. Рисунок 1а. Контрольная группа зубов. Наличие «смазанного слоя». Продольный срез

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

91

Рисунок 1б. Контрольная группа зубов. Наличие «смазанного слоя». Поперечный срез

Рисунок 2а. Опытная группа зубов. Поперечный срез

Рисунок 2б. Опытная группа зубов. Продольный срез

стоматология


92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 616-009.7:616.314-089

Профилактика и лечение болевого симптома в эндодонтии Е.А. ТЁ, И.А. ТЁ Кемеровская государственная медицинская академия Тё Елена Александровна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 20в, кв. 68 тел. 8-905-907-58-29, e-mail: teelena@mail.ru

В статье представлены результаты клинического наблюдения 20 пациентов после проведенного эндодонтического лечения 26 зубов в соответствии со стандартами и протоколами. Для профилактики и лечения болевого симптома 10 пациентам сразу после пломбирования зубов назначали нестероидный противовоспалительный препарат группы нимесулида в течение 5 дней. Сравнение результатов наблюдения в двух группах пациентов позволило сделать вывод, что назначение нимесулида повышает эффективность и безопасность проводимого эндодонтического лечения. Ключевые слова: эндодонтическое лечение, нимесулид.

Prevention and treatment of pain symptoms in endodontics Е.А. TYE, I.А. TYE Kemerovo State Medical Academy

Боль является весьма распространенным симптомом как при заболеваниях челюстно-лицевой области, так и при оказании стоматологической помощи, что определяется богатой смешанной (соматической и вегетативной) иннервацией этой зоны. Экстракция зуба, дентальная имплантация, оперативные вмешательства на пародонте и мягких тканях челюстно-лицевой области, эндодонтическое лечение могут являться источником боли. Поэтому задачей врача в процессе стоматологического вмешательства является в том числе предупреждение и/или устранение болевого симптома. Неприятные ощущения и, даже появление боли, особенно при накусывании на зуб, являются нормальным состоянием пациента после окончания эндодонтического лечения, т.к. причинный зуб подвергается, по сути, хирургическому лечению, которое может приводить к воспалительному процессу даже просто вследствие удаления тканей эндодонта. Боль в данном случае обусловлена высоким содержанием ноцицептеров в периапикальных тканях [1]. Однако такую боль не стоит путать с возникновением обострения во время или после эндодонтического вмешательства, связанного с погрешностью в лечении. Чтобы запустился механизм развития апикального периодонтита, необходимо наличие микроорганизмов на любом участке системы корневых каналов (бактерии и питательный суб-

стоматология

The article presents the results of clinic management of 20 patients after endodontic treatment of 26 teeth in accordance with standards and protocols. For the prevention and treatment of pain symptoms, ten patients right after tooth filling were prescribed a nonsteroidal anti-inflammatory drug of a nimesulide group for 5 days. By comparison of results of clinic management of two groups, a conclusion was made that nimesulide prescription improves the efficiencyand safety of endodontic treatment. Key words: endodontic treatment, nimesulide.

страт из собственной анатомии корневых каналов). Поэтому основными ошибками эндодонтического лечения, приводящими к обострению процесса и, как следствие, появлению боли, являются: • невыявленные и/или пропущенные при обработке корневые каналы; • недостаточно очищенные корневые каналы (механически и химически, в том числе с использованием неэффективных ирригантов); • выведение инфицированных опилок и агрессивных антисептиков за апикальное отверстие; • оставление зуба открытым в процессе лечения, что противоречит принципам этиотропной терапии заболеваний пульпы и периодонта, которая должна быть направлена на ликвидацию микроорганизмов в инфицированных каналах. В системе корневых каналов зубов, оставленных открытыми на разных этапах лечения, затем чаще определяются микроорганизмы рода Enterococcus, обуславливающие в дальнейшем резистентность к традиционному лечению. Для профилактики и купирования боли, не связанной с обострением воспалительного процесса после эндодонтического лечения, проведенного без соблюдения надлежащих протоколов и стандартов, используются препараты различных групп, но наиболее часто в стоматологической практике применяются нестероидные противовоспалитель-


‘4 (72) сентябрь 2013 г. ные средства (НПВС). Наличие у НПВС сочетанного обезболивающего и противовоспалительного действия делает их основной группой препаратов, применяемых в амбулаторной стоматологической практике не только в комплексной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области, но и в составе медикаментозного лечения последствий травматичных вмешательств. Однако выраженность болеутоляющего эффекта не всегда совпадает с противовоспалительной активностью НПВС [2]. Цель исследования Выбор наиболее эффективного и безопасного НПВС для предупреждения и купирования болевого симптома, являющегося следствием завершенного эндодонтического лечения, проведенного в соответствии со стандартами и протоколами. Материал и методы Под наблюдением в течение 7 дней находились 2 группы пациентов по 10 человек в каждой (распределение по группам проводилось случайным образом), которым на начало исследования было завершено эндодонтическое лечение хотя бы одного зуба. Эндодонтическое лечение проводилось по ортопедическим показаниям (депульпирование зубов) и по поводу различных форм пульпита (без рентгенологических изменений периапикальных тканей). Пациентам основной группы (вылечено 14 зубов) сразу после пломбирования корневых каналов и герметичной постоянной реставрации коронки зуба назначали НПВС — препарат нимесулид в таблетках в дозировке по 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Пациентам группы сравнения (вылечено 12 зубов) после завершения эндодонтического лечения медикаментозной терапии не назначали. Повторный осмотр проводили на третий и седьмой день после лечения. Выбор нимесулида обусловлен тем, что он относится к группе селективных НПВС и при одинаковой противовоспалительной и анальгетической эффективности выгодно отличается большей безопасностью в сравнении с использованием неселективных НПВС (диклофенак, ибупрофен, индометацин и др.) [3]. Побочными эффектами применения неселективных НПВС, даже в течение короткого времени, являются диспепсия, гастропатия и влияние на показатели артериального давления. Кроме того, выбор препарата определили быстрое наступление и длительная продолжительность эффекта, а также доступная стоимость. Результаты исследования и обсуждение. Все пациенты основной группы за весь период наблюдения не предъявляли жалоб на боли в вылеченных зубах. При объективном осмотре пациентов этой группы в 21,4% случаев (3 зуба у 3 пациентов) на 3-й день после пломбирования корневых

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

93

каналов сохранялась незначительная болезненность при вертикальной перкуссии вылеченных зубов, которая к седьмому дню исчезла. Состояние переходной складки весь период наблюдения оставалось спокойным. В группе сравнения были зафиксированы следующие результаты. Во время первого контрольного осмотра жаловались на боли при накусывании в эндодонтически вылеченных зубах 4 пациента (40,0%). Всего болезненность при перкуссии при объективном обследовании отмечалась у 7 человек (9 зубов — 75,0%). На седьмой день боли при накусывании продолжали отмечать 2 пациента (20,0%), что явилось причиной назначения им физиотерапевтических процедур (магнитолазер № 3) и препарата нимесулида. При объективном обследовании болезненность при перкуссии сохранялась у 3 пациентов (4 зуба — 33,3%). Переходная складка у всех пациентов в области вылеченных зубов оставалась в норме. Выводы Правильный выбор НПВС с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препарата, соотношения ожидаемой пользы и риска возникновения побочных эффектов позволяет повысить эффективность и безопасность проводимого эндодонтического лечения. Нимесулид можно рекомендовать в качестве препаратов выбора для назначения после эндодонтич��ского лечения для профилактики и терапии болевого симптома, связанного с проведением манипуляций в корневом канале. Тем не менее даже безопасные селективные НПВС, к которым относится нимесулид, должны с осторожность назначаться пациентам, которые имеют факторы риска для развития осложнений. Это пациенты в возрасте старше 60 лет, имеющие в анамнезе язвенную болезнь и диагностированную Helicobacter pylori, принимающие кортикостероиды, аспирин или антикоагулянты, длительно принимающие другие НПВС (в основном неселективные). Таким пациентам показано назначение селективных НПВС в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Хюльсман М., Шеффер Э. // Проблемы эндодонтии. Профилактика, выявление, устранение. — М.: Азбука, 2009. — 586 с. 2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). — М.: Анко, 2000. — 143 с. 3. Балабанова Р.М. Нимесулид — противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2 // Российский медицинский журнал. — 2001. — № 9. — С. 291-292.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

94

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

УДК 615.322

Патогенетическое обоснование применения фитотерапии с полиэкстрактом листьев боярышника кроваво-красного у пациентов пожилого и старческого возраста С.В. ЧУЙКИН, М.И. ШТАНЬКО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Чуйкин Сергей Васильевич профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 97, кв. 1 тел. 8-917-343-34-32, e-mail: chuykin-sv@mail.ru

Регуляция свободнорадикального окисления с помощью антиоксидантов играет большую роль при лечении болезней полости рта. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у пожилых людей сопровождаются высокой степенью липопероксидации и угнетением антиоксидантной защиты. Доказана выраженная антиоксидантная активность листьев боярышника кроваво-красного. Способ местного лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, включающий использование жевательного субстрата, содержащего в качестве активного вещества полиэктракт листьев боярышника кроваво-красного, способствует снижению содержания ТБК-активных продуктов в ротовой жидкости. Ключевые слова: жевательный субстрат, полиэкстракт листьев боярышника, пожилой возраст, антиоксидантная активность

Pathogenetic substantiation of using phytotherapy with poly essence of red-haw hawthorn leaves for patients of elderly or senile age S.V. CHUYKIN, M.I. SHTANKO Bashkir State Medical University, Ufa

Слизистая оболочка полости рта (CОПР) и губ защищает внутреннюю среду организма от действия патогенных биологических, физических и химических факторов, осуществляя барьерную функцию и является тончайшим индикатором оценки патологических процессов желудочно-кишечного тракта, иммунного статуса организма, общего уровня активности, пролиферации клеточных систем [1]. С возрастом заболевания СОПР развиваются на фоне снижения слюноотделения и местной резистентности тканей, нарушения дифференцировки и ороговения клеток эпителия, ухудшения васкуляризации мягких тканей и костной основы [2].

стоматология

Regulation of free radical oxidation with antioxidants plays an important role in treatment of oral diseases. Periodontal and oral mucosa diseases of elderly patients are accompanied by a high degree of lipid peroxidation and suppression of antioxidant protection. Antioxidant activity of red-haw hawthorn leaves is submitted. The method of local treatment and prevention of major dental diseases in elderly and senile patients, which includes the use of chewable substrate containing poly essence of hawthorn leaves as an active substance, reduces the content of TBA-active products in the oral fluid. Key words: chewable substrate, poly essence of hawthorn leaves, elderly age, antioxidant activity.

Поэтому эффективное лечение болезней СОПР и языка возможно на основании детального анализа представления об их состоянии, которое может иметь функциональную связь как с возрастом, так и соматическим статусом пациента. Признаки физиологической инволюции отмечаются уже в возрасте 30-35 лет. В 40-49 лет изменения отчетливо выражены. Наибольшего развития они достигают у людей старше 60 лет. Преждевременное старение может быть обусловлено как генетическими (эндогенными), так и внешними (экзогенными) факторами, включающими профессиональные вредности, экологические факторы, вредные привычки [3].


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у пожилых людей сопровождается высокой степенью липопероксидации и угнетением антиоксидантной защиты. В слюне таких людей высока концентрация ТБК-позитивных соединений, интермедиаторов и субстратов окисления. Современные исследования показали, что различные заболевания слюнных желез сопровождаются нарушениями в системе перекисного окисления липидов, а потому регуляция свободнорадикального окисления с помощью антиоксидантов играет большую роль при лечении болезней полости рта [4]. В последнее время большое внимание уделяется изучению антиоксидантных (антирадикальных) свойств лекарственного растительного сырья и препаратов на их основе, а также связи между величиной данной активности с содержанием биологически активных веществ различных групп. Плоды и цветки боярышника кроваво-красного применяют в медицине при функциональных расстройствах сердечной деятельности, сердечной слабости, ангионеврозах, при гипертонической болезни как успокаивающее и гипотензивное средство. Также плоды боярышника оказывают антиаритмическое, спазмолитическое, антисклеротическое, коронарорасширяющее действие. Плоды и цветки боярышника кроваво-красного содержат флавоноиды, органические кислоты, эфирное масло, дубильные вещества, каротин, аскорбиновую кислоту, катехины, антоцианы, холин, углеводы. В Европейской фармакопее листья боярышника являются официнальными и используются наравне с плодами и цветками. Экстракты сохраняют все положительные стороны настоев и отваров, и практически лишены недостатков и позволяют сохранять сырьевые ресурсы. Использование экстрактов значительно расширяет ассортимент комплексных фитопрепаратов, так как на их основе возможно приготовление различных дозированных лекарственных препаратов для внутреннего и наружного применения. Кроме того, разработанные технологические подходы позволяют получать экс-

95

тракты, содержащие в концентрированном виде основные действующие биологически активные вещества, благодаря которым определяется высокая фармакологическая активность и их выраженное фармакотерапевтическое влияние при соответствующих патологических состояниях. Цель исследования — патогенетическое обоснование способа лечения с использованием жевательного фитопрепарата, позволяющего повысить эффективность профилактики и лечения стоматологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы и методы В работе проведено изучение антиоксидантной активности ротовой жидкости 30 человек в возрасте от 60 до 86 лет, находящихся на постоянном проживании в уфимском доме-интернате для престарелых и инвалидов, без тяжелой сопутствующей соматической патологии, без заболеваний слюнных желез. С этой целью в ротовой жидкости пациентов определяли содержание ТБК-активных продуктов (наборы реагентов «АГАТ-МЕД») до и после жевания ими субстрата, содержащего полиэкстракт листьев боярышника кровавокрасного. Он использовался как конфета для рассасывания, что обусловливало пролонгированность действия лекарственных веществ. Люди старше 60 лет принимали по 1 мармеладной конфете 3 раза в день между приемами пищи в течение 2 недель, жевали до полного растворения. После этого снова собирали ротовую жидкость. В контрольные группы были включены 60 человек, из них 30 в возрасте от 20 до 30 лет и 30 — от 45 до 59 лет. Для получения полиэкстракта используют методику ГФ XI, ст. «Определение содержания экстрактивных веществ». Полученный густой полиэкстракт представляет собой вязкую жидкость темно-коричневого цвета, со специфическим пряным запахом и сладковато-горьковатым вкусом. В состав жевательного мармелада входило 10,0 г густого полиэкстракта листьев боярышника, 40,0 г сорбита, 15,0 г абрикосовой

Таблица 1. Влияние листьев боярышника в различных концентрациях на хемилюминесценцию различных модельных систем Конц-я, г/мл

Плоды шиповника (препарат сравнения)

Модель ПОЛ

Светосумма свечения

% контроля

Светосумма свечения

% контроля

127,33±6,54

100

33,62±2,43

100

0,001

75,5±4,67

40,7*

5,66±0,29

83,2*

0,005

32,17±1,65

74,7*

4,12±0,24

87,6*

0,01

3,23±0,07

97,5*

0,36±0,01

98,9*

0,05

1,3±0,03

98,9*

0,32±0,01

99,1*

0,001

106,1±5,41

16,7*

31,43±1,89

6,5

0,005

63,57±4,23

50,1*

13,37±0,67

60,2*

0,01

15,2±0,87

88,1*

3,59±0,18

89,3*

0,05

11,9±6,54

90,7*

2,6±0,65

92,3*

Контроль

Листья боярышника

Модель АФК

* — р<0,05

стоматология


96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

камеди, 10,0 г желатина, 1,0 г лимонной кислоты, 100,0 г воды очищенной. Изучение антиоксидантных свойств листьев боярышника кроваво-красного — Сrаtaegus sanguinea Pall. проводили с использованием нескольких методик: спектрофотометрической и хемилюминесцентной. Антиокислительные свойства листьев боярышника сравнивались с действием известного растительного антиоксиданта — плодами шиповника. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica for Windows по критерию Стьюдента (р<0,05). Результаты исследования и их обсуждение ТБК-активные продукты в ротовой жидкости у лиц основной группы до фитотерапии составил 0,32±0,02, после — 0,27±0,01, (различие достоверно р<0,05); в контрольных группах пациентов 45-59 лет и 20-30 лет показатель оказался равным 0,15±0,01. Анализ полученных данных спектрофотометрического определения показал, что листья боярышника обладают различной антиоксидантной активностью в зависимости от времени сбора сырья. При этом листья, собранные в период вегетации, обладают наибольшей активностью (58%), чем сырье, собранное в другие периоды жизненного цикла (от 15 до 36%). При анализе данных хемилюминесцентного анализа (табл. 1) видно, что листья боярышника достоверно снижали образование активных форм кислорода (светосумму свечения) в дозах от 0,001 до 0,05 г/мл от 40,7 до 98,9% (р<0,05), а плоды шиповника в тех же дозах от 16,7 до 90,7%. Листья боярышника влияли и на скорость ПОЛ, снижая ее в среднем от 83,2

‘4 (72) сентябрь 2013 г. до 99,1% (плоды шиповника — от 60 до 92,3%) в зависимости от дозы. Выводы 1. Листья боярышника значительно снижают скорость ПОЛ, начиная с наименьшей используемой концентрации (0,001 г/ мл), воздействуя на звенья патогенеза стоматологических заболеваний у людей пожилого и старческого возраста. 2. Жевательный субстрат, содержащий полиэкстракт из листьев боярышника кроваво-красного, способствует повышению антиоксидантной активности ротовой жидкости людей пожилого и старческого возраста. 3. При проведении анализа влияния листьев боярышника на АФК можно сделать вывод, что антиоксидантная активность листьев боярышника имеет линейную зависимость. ЛИТЕРАТУРА 1. Копыл O.A. Возрастные изменения и заболевания слизистой оболочки полости рта / O.A. Копыл, O.A. Гайкова, O.A. Гриненко, А.К. Иорданишвили, Т.Б. Ткаченко, А.Х. Алборов // МИАЦ. — СПб, 2011. 2. Ткаченко Т.Б. Специфика морфологических параметров слизистой оболочки полости рта у лиц с эндогенной и экзогенной интоксикацией / Ткаченко Т.Б., Орлова H.A., Бердникова Е.И., Копыл O.A., Гайкова О.Н. // 15-я Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — СПб, 2010. — С. 196-197. 3. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения: В 2 т. 2-е изд., перераб. и доп. — СПб: Наука, 2008. — Т. 2. — 434 с. 4. Ирмияев А.А. Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата «Мексидол» в комплексном лечении больных с ксеростомией: автореф. дис. … конд. мед. наук. — Москва, 2005.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

97

лекарственные препараты и оборудование УДК 616.314.17-089-06:615.24+615.849.1

Влияние фоново-резонансной терапии на изменение структуры ротовой жидкости при травме пародонта в эксперименте Е.А. ДУРНОВО, Ю.П. ПОТЕХИНА, А.В. ЯРЦЕВА, Н.А. ЯНОВА, Н.А. БЕСПАЛОВА, И.В. МУХИНА Нижегородская государственная медицинская академия

Дурново Евгения Александровна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1 тел. (831) 419-83-62, e-mail: asshirstom1@yandex.ru

В статье приводится анализ эффективности фоноворезонансного излучения в эксперименте на белых беспородных крысах после нанесения травмы пародонта. После проведения клинических и лабораторных исследований, получены данные, которые свидетельствуют о снижении уровня воспаления в тканях пародонта и позитивных изменениях в морфологической структуре смешанной слюны. Представлены результаты действия фоново-резонансной терапии на структуру фаций ротовой жидкости. Ключевые слова: пародонт, смешанная слюна, кровь, фоново-резонансное излучение.

The effects of background resonance therapy on restructuring of oral liquid periodontal injury in experiment E.A. Durnovo, u.P. Potekhina, A.V. Yartseva, N.A. Janova, n.a. bespalova, i.v. mukhina Nizhny Novgorod State Medical Academy This article provides an analysis of the effectiveness of background resonance radiation in an experiment on white rats after periodontal injury. After the clinical and laboratory findings, the data, which show a decrease in the level of inflammation in periodontal tissues and positive changes in the morphological structure of the mixed saliva. Results of the action of background resonance therapy on the structure of the oral fluid facies. Key words: periodontal, mixed saliva, blood, backgroundresonance radiation.

Физические методы лечения при заболеваниях пародонта применяются на всех стадиях и при любой форме и тяжести заболевания, если нет местных и общих противопоказаний для назначения физиотерапии [1, 2]. Среди большого количества физиотерапевтических методов при лечении пародонтита, особо важное значение отдается методам электротерапии, таким как электрофорез, дарсонвализация и ультратонотерапия, импульсные токи, УВЧ-терапия, КВЧ-терапия. Новым компонентом в плане послеоперационного ведения больных с пародонтитом явилось применение фоново-резонансного излучения (ФРИ) [3]. Воздействие в режиме ФРИ отличается существенным преимуществом – отказом от сложной про-

цедуры поиска биологически активных частот. Для этого применяют генераторы, излучающие недетерминированные электро-магнитные колебания в широком диапазоне электромагнитного спектра, перекрывающие терапевтические частоты [4]. Ротовая жидкость является достоверным диагностичес­ким критерием для оценки воспалительного процесса в тканях пародонта, что было доказано в многочисленных исследованиях, а также в слюне находят отражение репаративные процессы после проведения хирургических вмешательств в полости рта [5, 6]. Однако оценка влияния фоново-резонансной терапии на ткани пародонта на этапах раннего послеоперационного периода в динамике не проводилась, поэтому нет достоверных морфологи-

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

98

‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ческих критериев оценки смешанной слюны на этапах послеоперационного ведения. Решение этой задачи важно для прогноза течения пос­ леоперационного периода после хирургических вмешательств на тканях пародонта, поскольку способствует более детальному пониманию механизмов и своевременному определению характера нарушений в системе гомеостаза и оптимизации проводимой терапии. То, что муцин слюны является жидким кристаллом [7], дало возможность проводить анализ морфологии кристаллограмм ротовой жидкости, используя новые методы, учитывающие различные морфофункциональные показатели организма. К ним относят способ клиновидной дегидратации ротовой жидкости [6, 8], сущность которого заключается в получении сухой пленки (фации) ротовой жидкости на предметном стекле [9]. Метод клиновидной дегидратации ротовой жидкости в связи с технической простотой проведения позволяет оценить ее системную организацию за счет распределения основных ее компонентов в соответствии с их физикохимическими параметрами в определенные зоны фации [6]. Метод может использоваться для контроля процессов в раннем послеоперационном периоде после проведения хирургических вмешательств на тканях пародонта, позволяет делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень [8, 10]. Это дает возможность качественно оценить долю органических и неорганических составляющих и проследить их взаимосвязь на этапах лечения заболеваний пародонта.

Рисунок 1. Границы периферической (1), промежуточной (2) и центральной (3) зон фации ротовой жидкости

Цель нашего исследования − изучить характер изменений в морфологической структуре ротовой жидкости у лабораторных животных в эксперименте при использовании фоново-резонансной терапии после имитации операционной раны в полости рта. Материалы и методы Для выявления изменений в ротовой жидкости на этапах послеоперационного ведения при воздействии ФРИ был проведен эксперимент на крысах массой 150250 граммов в условиях операционной ЦНИЛ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Таблица 1. Динамика соотношения центральной, промежуточной и периферической зон фации ротовой жидкости Площадь зоны фации

Сутки

периферическая

промежуточная

центральная

Основная группа, %

Контрольная группа, %

Основная группа, %

Контрольная группа, %

Основная группа, %

Контрольная группа, %

До

12,911±2,496

14,583±3,142

56,56±4,648

56,189±5,763

30,529±5,665

29,229±4,779

1 сутки

22,187±7,335*

19,614±11,074

17,502±8,595*

24,016±15,842*

60,311±10,302*

56,37±9,705*

2 сутки

16,315±1,485*@

22,864±5,016*

38,131±6,552*@

15,054±7,357*

45,553±5,727*@

62,082±7,566*

3 сутки

13,725±7,185@

21,281±6,74*

50,809±7,444@

28,471±9,729*

35,466±2,472

50,248±11,237*

4 сутки

12,161±4,018

18,034±8,086

16,903±3,586*@

53,67±11,785

70,936±2,814*@

28,296±11,48

6 сутки

8,762±1,77*@

12,452±2,844

15,911±6,845*@

32,321±6,112*

75,327±6,428*@

55,227±5,838*

7 сутки

7,183±1,484*@

10,873±3,36*

15,589±8,509*@

25,388±8,473*

77,229±9,155*@

63,739±9,223*

* − достоверно отличается от исходного значения (р≤0,05); @ − достоверно отличается от традиционного способа лечения

стоматология


‘4 (72) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

99

Рисунок 2. Динамика изменения соотношения площадей фации под воздействием фоново-резонансного излучения в основной группе

Рисунок 3. Динамика изменения соотношения площадей фации под воздействием фоново-резонансного излучения в группе контроля

Крысам контрольной и основной групп была создана модель послеоперационной раны, аналогичная таковой при операциях на тканях пародонта по поводу хронического пародонтита вне периода обострения. Для этого под наркозом нембутала производились неглубокие разрезы и отслойка краевой десны в области центральных резцов нижней челюсти крысы с вестибулярной и язычной стороны. Эксперимент проводился по следующей схеме: забор слюны до нанесения травмы; моделирование операционной раны; всем животным основной группы на 1, 2, 3, 4, 6-е сутки после моделирования операционной раны на пародонте производили воздействие фоново-резонансным излучением на кожу подбородка в течение 16 минут. Для проведения запланированных исследований производился забор ротовой жидкости объемом 0,25 мл, и проводилось морфологическое исследование ротовой жидкости с помощью программ Morfotest, Saliva 1.1 и Vector [11]. Целью исследования явился анализ изменений соотношения органического и неорганического компонентов ротовой жидкости у крыс в эксперименте под воздействием фоново-резонансного излучения. При изучении особенностей морфологической картины фаций ротовой жидкости у экспериментальных животных отмечено достоверное изменение соотношения центральной, промежуточной и периферической зон фации (Рис. 1, табл. 1). Поскольку высокий процент содержания минерального компонента в фации ротовой жидкости свидетельствует о нормальном состоянии тканей пародонта, достоверное изменение соотношения центральной и периферической

зон фации, содержащих неорганические соединения, свидетельствует о снижении выраженности воспалительного процесса в основной группе животных в сравнении с группой контроля [8, 10, 12]. Способность фоново-резонансной терапии воздействовать на обменные процессы [13] в полости рта, изменять минеральный обмен, улучшать трофику в тканях пародонта находит отражение в строении дендритов и их количестве в каждой из зон фации. Были определены показатели ротовой жидкости, демонстрирующие процент фации, занимаемый областью дендритов (%SqCentr). Дендриты в фации ротовой жидкости у крыс до начала эксперимента обнаружены как в центральной, так и в промежуточной зоне фации, в виде двух основных групп: древовидной формы кристаллов, преимущественно расположенных в центральной зоне фации, и игольчатых кристаллов, расположенных по всему полю фации в виде одиночных или сгруппированных включений. После нанесения травмы площадь, занимаемая областью дендритов, уменьшалась у всех экспериментальных животных, что свидетельствует о нарушении минерального обмена. На 7-е сутки в основной группе животных площадь фации, занимаемая областью дендритов, достоверно увеличивалась по сравнению с состоянием до нанесения травмы, а в группе контрольных животных восстановление произошло до изначальных значений, что наглядно показывает взаимосвязь минерального обмена ротовой жидкости и воздействия фоново-резонансным излучением.

стоматология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

100

Рисунок 4. Динамика показателя площади фации, занимаемой областью дендритов (SqCentr)

‘4 (72) сентябрь 2013 г. Рисунок 5. Динамика показателя площади фации, занимаемой областью «покраснения», возникающей вокруг центральной зоны (SqRed)

Таблица 2. Динамика показателя площади фации, занимаемой областью дендритов (SqCentr) Площадь фации, занимаемая областью дендритов (%)

Сутки

Основная группа

Контрольная группа

Площадь (% от фации)

% от исходного

Площадь (% от фации)

% от исходного

До

28,06±0,830

100%

28,03±0,984

100%

1 сутки

19,22±1,009*

68,5%

18,75±1,140*

66,89%

2 сутки

20,23±0,779*@

72,1%

16,22±0,707*

57,87%

3 сутки

21,33±0,790*@

76,02%

15,98±0,452*

57,01%

4 сутки

24,75±1,209*@

88,2%

20,17±0,675*

71,96%

6 сутки

34,34±0,615*@

122,38%

25,83±0,583*

92,15%

7 сутки

50,07±2,585*@

178,44%

26,31±0,580*

93,86%

* − достоверно отличается от исходного значения (р≤0,05); @ − достоверно отличается от группы контроля У животных обеих групп после нанесения травмы происходило снижение показателя, но в основной группе животных уже после первой процедуры ФРИ было отмечено увеличение показателя, что может свидетельствовать о восстановлении процессов минерального обмена в тканях пародонта уже на 1-е сутки после применения ФРИ. В группе контроля на вторые, третьи сутки происходило значительное уменьшение площади фации, занимаемой дендритами, что может говорить о прогрессирующем нарушении минерального обмена как вследствие нарушения микроциркуляции, так и в связи с высоким уровнем микробной инвазии в области раны у животных данной группы. В основной группе уже на 4-е сутки после нанесения травмы показатель SqCentr (24,75±1,209) был приближен к изначальному (28,06±0,830),