Issuu on Google+

Медицинский № 2(14) 2014

1

№2 (14)` 2014

16+


2

№2(14) 2014


№ 2(14) 2014

Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Редактор исторической рубрики: проф. Козлов Лев Александрович

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич

Журналисты: Абдукаева Гульнара, Гузель Ханипова, Екатерина Пирогова

проф. Галявич Альберт Сарварович

Руководитель отдела продаж: Екатерина Фуреева Менеджеры отдела продаж: Андрианова Ольга, Гиниятуллина Альбина, Борисова Миляуша

проф. Доброквашин Сергей Васильевич

Дизайнер Диана Шафикова Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96 E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) по Республике Татарстан. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ТУ 16-01101 от 08.10.2013. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 18.03.14. Дата выхода 25.03.14. Тираж 10 000 экз. 16+ Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

www.mfvt.ru

доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна

Сюжет обложки: "Женщина, Ваше величество..." Автор фото: Екатерина Лобанова Модели: врачи РККВД МЗ РТ

Redactionis tabula

Медицинский № 2(14) 2014

3


4

№ 2(14) 2014

Тема номера:

Внимание к женскому здоровью

ad mulierum sanitas

Об итогах работы фармацевтической службы РТ………………………………………………………………………...5 Анестезиология – профессия с мужским характером в женском обличии Балялиева А.Ж. ……………………………10 Преждевременные роды: перестраховаться или выдержать время? Фактуллин И.Ф.…………………………………13 Урологи о женском здоровье Зубков А.Ю. ………………………………………………………………17

content MMX III рубрика

Психосоматические расстройства: взгляд психиатра на актуальность темы Менделевич В.Д.………………………22 Клинический портрет пациентки с желчекаменной болезнью Сайфутдинов Р.Г. ..……………………………………23 Грудное вскармливание, или О значимости формирования лактационной доминанты Кулакова Г.А……………….27 Репродуктивное здоровье женщины: влияние оказывают многие факторы, но ИППП – особенное Абдрахманов Р.М..30 Нейрохирургия: о разнообразии подходов в современном лечении Данилов В.М. ……………………………………34 Через 7 дней, или Фармакотерапия неаллергического ринита Красножен В.Н. …………………………………………37 Все еще актуально, или Вновь об артериальной гипертензии Галявич А.С. ……………………………………………40 Глаукома: современный взгляд на проблемы Зверева О.Г. …………………………………………………………………43 Спортивная медицина: методы реабилитации Бодрова Р.А. …………………………………………………………….46 Средства индивидуальной защиты медицинских работников Кравченко И.Э., Мартынова Т.М. …………………50 Беременность в аретичном рудиментарном роге матки Козлов Л.А. ………………………………………………..62- 56


№ 2(14) 2014

5

Об итогах работы фармацевтической службы РТ

5 марта 2014 года на базе Учебно-методического центра ФАС (Оренбургский тракт, 24) состоялось республиканское совещание на тему «Об итогах работы фармацевтической службы РТ за 2013 год и задачах на 2014 год» с участием руководителей фармацевтических организаций. Текст: Гульнара Абдукаева

С приветственным словом к участникам мероприятия обратился министр здравоохранения РТ А.Ю. Вафин. Он подчеркнул, что лекарственное обеспечение является существенной составляющей качества медицинской помощи, а развитие фармацевтического рынка неотъемлемо связано с показателями здравоохранения в целом. С докладом «Об итогах работы фармацевтической службы Республики Татарстан за 2013 год и задачах в 2014 году» выступила заместитель министра здравоохранения РТ Ф.Ф. Яркаева. Докладчик рассказала о том, что прошедший 2013 год и начало 2014 года были отмечены рядом значимых событий. В конце февраля 2013 года приказом Минздрава России была утверждена Стратегия лекарственного обеспечения населения до 2025 года. Реализация Стратегии предусматривает совершенствование нормативно-правовых актов, внедрение эффективных моделей лекарственного обеспечения в стране, оптимальной модели системы референтных цен. Согласно ей, в ближайшие годы будет усовершенствовано лекарственное обеспечение граждан трудоспособного возраста, не имеющих право на льготные лекарства; с июля 2013 года все лекарственные препараты в России назначаются и выписываются по международным непатентованным наименованиям; в конце 2013 года Правительством России были утверждены правила формирования перечня лекарственных препаратов, которые будут закупать по торговым наименованиям. Главный критерий для включения в перечень – невозможность замены препарата в рамках одного МНН с учетом показателей эффективности и безопасности. Темп роста объемов республиканского фармрынка выше российского – по итогам 2013 года он составил 18% (21,7 млрд.рублей), когда как в 2012 г. – 18,38 млрд.руб., а в 2011 г. – 16,27 млрд.руб. Необходимо отметить, что как для российского рынка, прирост республиканского обусловлен увеличением емкости розничного сегмента. Темпы его прироста получились выше российского показателя и составили 22%. В январе 2014 года вступил в силу Закон о федеральной контрактной системе ФЗ-44.

рубрика lorem ipsum

за 2013 год и задачах на 2014 год


рубрика lorem ipsum

6

№ 2(14) 2014

Если ФЗ-94 в основном регламентировал процедуру проведения торгов, новый закон теперь затрагивает ситуацию до (планирование, нормирование) и после них (контроль приемки товаров, экспертиза). Часть положений ФЗ-44 содержит нововведения по закупке лекарственных средств. Законом предусмотрены антидемпинговые меры, предполагается предоставление повышенного (в 1,5 раза больше), залогового обеспечения контракта при снижении цены на 25% и более. Что касается развития аптечной сети, то в России одно аптечное учреждение приходится в среднем на 1450 жителей, что в 2-5 раз выше по доступности  по сравнению с большинством зарубежных стран. Например, в США оно охватывает 4,5 тысячи людей, в Германии – 3,9 тысячи. Таким образом, по мнению министра здравоохранения России Вероники Игоревны Скворцовой, в стране не только нет дефицита аптечных организаций, но отмечается превышение оптимального количества субъектов фармацевтической деятельности. Фармацевтические услуги в республике оказывают 4990 фармацевтических специалистов (в 2012 году их было 4242, т.е. произошел рост на 747 человек, что составило 18%), в том числе 1712 провизоров (в 2012 году – 1503 человека, рост на 209 специалистов или 14%) и 3278 фармацевтов (в 2012 году –2739 человека, рост на 20%). Среднедушевое потребление лекарств в республике за 2013 год составило 5687 рублей. В 9 районах (по итогам 2012 года – в 4-х районах от 3,5 до 13%) по сравнению с 2012 годом произошло уменьшение данного показателя от 2,1% до 12,3% (в Высокогорском районе – 2,1%, Пестречинском – 2,7%, Кайбицком – 3,8%, Ютазинском – 4%, Мамадышском – 5,4%, Апастовском – 7,3%, Агрызском – 8%, Кукморском – 8,2%, Аксубаевском – 12,3%). Более 20% рост среднедушевого потребления составил в Нурлатском районе (20%), Балтасинском (20%), Бугульминском (25,5%), г. Казани (27,2%), Альметьевском районе (42,3%), Дрожжановском (45,2%), Заинском (45,4%). Распределение фармацевтических специалистов между аптечными учреждениями разных форм собственности в 2013 году следующее: – 4,5% работают в аптеках медицинских организаций (в 2012 году – 3,8%); – 31,5% – в ГУП «Таттехмедфарм» (в 2012 году – 26,7%); – 64% – в фармацевтических организациях разных форм собственности (в 2012 году – 69,5%). Об итогах контрольно-надзорных мероприятий Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в Республике Татарстан за 2013 год и планах на 2014 год рассказала начальник отдела контроля обращения лекарственных средств и изделий медицинского назначения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в Республике Татарстан Г.М. Сафиуллина. Информацию об итогах работы Управления по лицензированию Министерства здравоохранения РТ по предоставлению в 2013 году государственных услуг по лицензированию и исполнению государственной функции по контролю аптечных организаций представила ведущий советник Е.В. Никитина. Мероприятие завершилось награждением специалистов фармацевтической отрасли РТ.

состоялась Конференция научно-педагогических работников и представителей иных категорий работников кгма 19 февраля в Казанской государственной медицинской академии состоялась Конференция научно-педагогических работников и представителей иных категорий работников академии. текст: Гульнара Абдукаева На мероприятии присутствовал министр здравоохранения Республики Татарстан Адель Юнусович Вафин. Заседание вел председатель профкома ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Э.Х. Мамкеев. С отчетом об итогах деятельности учреждения за 2013 год и задачах на 2014 год выступил ректор ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России профессор Камиль Шагарович Зыятдинов. Он отметил, что план подготовки слушателей выполнен на 100% в соответствии с государственным заданием и составил 7334 человек. более тысячи врачей обучились на внебюджетных циклах. 4 кафедры из 39 не выполнили свой учебный план. за год проведено 368 циклов повышения квалификации, из них 36 циклов профессиональной переподготовки для 455 врачей. приобретены модули электронного заполнения документов строгой отчетности. В рамках подготовки к Всемирной летней Универсиаде и зимним Олимпийским играм в г. Сочи в академии обучено 440 специалистов практического здравоохранения, получено благодарственное письмо Исполнительной дирекции Универсиады в г.Казани. В 2013 году в академии стартовал пилотный проект по внедрению непрерывного медицинского образования в обучение врачей (15 терапевтов, 24 врача общей практики и 31 педиатр), в котором задействованы две терапевтические кафедры и кафедра педиатрии и неонатологии.


В докладе было подчеркнуто, что в 2013 году план выпуска учебно-методической литературы выполнен всего на 66%, а это еще ниже, чем в 2012 году. ни одно издание по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России не утверждено в УМО. уменьшился выпуск монографий. В то же время в 3,5 раза увеличилось количество статей в журналах с импакт-фактором более 0,3, а количество полученных патентов в 2 раза превышает нормативный показатель. Выиграно и реализуется 7 грантов. Доля доходов, полученных от выполнения научноисследовательских работ, в 2 раза превысила план и составила 16,9% от общего валового дохода учреждения. В отчетном году завершили обучение 177 интернов и 119 клинических ординаторов. в настоящий момент Обучается 79 аспирантов, 63 соискателя. В академии работает 36 клинических кафедр, располагающихся на 61 клинической базе. В 2013 году заключено 3 договора о совместной деятельности. В практическое здравоохранение внедрено 28 новых методов диагностики и 34 метода лечения. В 2013 году получена бессрочная лицензия на медицинскую деятельность. Расширяется и дооснащается Поликлиника КГМА (вложено более 2,5 млн.руб.). В 2013 году академия в очередной раз приняла участие в конкурсе проектов по здоровому образу жизни «Здоровая Россия» и получила сертификат в номинации «За формирование и продвижение ценностей здорового образа жизни посредством творчества и социальной рекламы». В отчетном году активно продолжалось проведение клинических исследований лекарственных препаратов и внедрение дистанционных технологий. Решается вопрос о создании первого отечественного симуляционного центра тренажерных комплексов и специального оборудования «Эйдос». С 2013 года в академии действует система электронного документооборота «Электронное правительство». Средний возраст профессорско-преподавательского состава академии - 50 лет. Государственными и ведомственными наградами поощрены 52 сотрудника. Доходы по приносящей доход деятельности в 2013 году увеличились на 5 % и составили почти 57 млн. руб. В целом деятельность ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России за 2013 год признана удовлетворительной. Также на мероприятии был поднят вопрос, затрагивающий закрытие старейшей детской клиники им. Лепского, расположенной по адресу: ул. Волкова, д. 18. Заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА, профессор С.В. Мальцев отметил, что детская клиника им. Лепского была одной из первых больниц в республике, которая получила в свое время лучшее

7

здание в Казани. С 1924 года клиника являлась базой кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанской государственной медицинской академии, где каждый год проходили обучение более трехсот врачей из всех регионов РФ и Республики Татарстан. В 1970-х годах решением Кабинета министров РТ она стала называться «Детская клиника имени профессора Е.М. Лепского». Еще несколько лет назад это была известная, оснащенная необходимым оборудованием детская клиника, которая оказывала квалифицированную помощь детям всех возрастов республики и, в первую очередь, г. Казани. В нее приезжали лечиться дети и из других регионов России. но, несмотря на ее актуальность и необходимость, клиника была закрыта. «самое главное, что никто не помог кафедре, которая осталась в конце прошлого года практически на улице. А с января 2014 года кафедра должна проводить обучение педиатров республики на двух циклах. Трудно представить, что было бы, если уже в конце февраля 65 врачей не получили бы сертификаты, т.е. не смогли бы работать педиатрами. И это при колоссальном дефиците врачей….. Только руководители детской городской больницы №7 Марат Ядкаревич Галиуллин и детской городской поликлиники №2 Роза Салиховна Ахмадиева предложили свою помощь и разместили сотрудников кафедры и врачей-курсантов на базе этих лечебных учреждений. Благодаря их гражданской позиции у нас проходят циклы обучения. От имени всех сотрудников кафедры и врачей-курсантов (65 человек), которые сейчас обучаются на циклах, я хочу выразить благодарность в адрес этих врачей за их гражданскую позицию и неоценимую помощь в столь трудной ситуации. Закрытие детской клиники имени проф. Е.М. Лепского поставило в сложные условия не только работу кафедры, но и оказание помощи больным детям, прежде всего г. Казани. Казань – это один из городов-миллионников, который не имеет современной многопрофильной детской больницы. Во всех крупных городах России функционирует по несколько детских больниц со специализированными отделениями для больных разного профиля. В Казани же вся специализированная помощь сконцентрирована в ДРКБ, которая, естественно, не может осилить поток больных со всей республики и г.Казани. В ДРКБ же передали и 2 детскую больницу г.Казани, и новую детскую поликлинику в районе Горок, которую казанцы ждали много лет. Почемуто считается, что это сделано для блага детей….», рассказал Станислав Викторович. Конференция завершилась выбором состава Ученого совета ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России и утверждением Положения об Ученом совете ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

рубрика lorem ipsum

№ 2(14) 2014


8

№ 2(14) 2014

Редкие болезни у детей:

на правах рекламы

так уж они редки?

Парадокс редких заболеваний заключается в том, что хотя они и редки, пациенты с ними весьма многочисленны Текст: Гульнара Абдукаева В законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прописано, что к редким заболеваниям относятся те, которые встречаются из расчета 1 на 10 тысяч людей и реже. Большая часть из них имеет генетическую основу и сопровождает человека в течение всей жизни. Существует множество проблем, с которыми сталкиваются родители детей с такими заболеваниями: трудности диагностики, неразработанность эффективных методов лечения и реабилитации, ощущение социальной изоляции. Об этой проблеме мы беседуем с профессором кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования КГМУ Светланой Яковлевной Волгиной. Редкие (орфанные, "сиротские") заболевания  – это заболевания, затрагивающие небольшую часть населения. Многие из них являются генетическими и, следовательно, могут появиться в любой момент жизнедеятельности человека и сопровождать его в течение всей жизни (80%),  остальные же представлены  редкими инфекциями, аутоиммунными и онкологическими болезнями, состояниями, возникшими в результате воздействия  окружающей среды. До недавнего времени в нашей стране существовала единственная программа «7 нозологий» (нозология – учение о болезни), в которую вошли 55 тысяч пациентов с такими заболеваниями, как гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, а также последствия после трансплантации органов и (или) тканей. – С какими редкими заболеваниями обращаются чаще всего? – В настоящее время в Республике Татарстан насчитывается около 160 детей с орфанными заболеваниями, которые включены  в региональный регистр по 24 нозологиям. Наиболее часто встречающимся заболеванием является фенилкетонурия, составляющая примерно половину всех  пациентов. Это связано с внедрением неонатального скрининга в Татарстане. – Какие в нашей стране существуют проблемы, связанные с диагностикой и лечением редких заболеваний? – Прежде всего, следует подчеркнуть, что в нашей стране только сейчас формируется регистр больных с редкими заболеваниями (и только по 24 нозологиям), однако до сих пор не проводится динамическое наблюдение за этими пациентами, даже теми, кто находится на специальном лечении. Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждены только единичные стандарты диагностики и лечения подобных больных. Отсутствуют (или же они очень низкие, их недостаточно) диагностические  возможности медицинских учреждений, нет центра информации по редким болезням, крайне мало врачей, имеющих опыт подобной

деятельности,  не разработаны и не введены   в образовательный процесс студентов и врачей необходимые программы подготовки подобных специалистов. Что касается диагностики редких заболеваний, то необходимо отметить, что в нашей стране крайне мало специализированных лабораторий. Они имеются только в некоторых городах России: в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Новосибирске, Екатеринбурге и Архангельске. Мы тесно сотрудничаем с Московским медико-генетическим научным центром. Хочется надеяться, что в Республике Татарстан также появятся подобные современные лаборатории. В настоящее время некоторые исследования осуществляются в межрегиональном медико-генетическом центре на базе Республиканской клинической больницы  г. Казани. Отсутствие ранней диагностики приводит к тому, что только 5,0% заболеваний регистрируется на ранней (первой) стадии, 10-12,0% — на второй, а основная часть, соответственно, 60-70% – на III- IV стадиях. Следует подчеркнуть, что федеральный бюджет обеспечивает лекарственными препаратами только «7 нозологий», все остальные даются на "откуп" региональному бюджету. Другой сложностью является отсутствие препаратов на фармацевтическом рынке. Их производство осуществляется только за рубежом, где имеется значительная поддержка фармацевтических компаний со стороны государства. Таким образом,  в РФ необходимые лекарственные препараты не только не выпускаются, но и практически не закупаются, не лицензируются. Вместе с тем, сейчас происходят и положительные изменения в этом направлении. Так, например, в октябре прошлого года в России был зарегистрирован новый лекарственный препарат Майозайм® (алглюкозидаза альфа, Джензайм) для лечения пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Помпе (недостаточность кислой альфа-глюкозидазы). Лидером в диагностике и лечении редких болезней у детей является Франция. Также преуспели в этом отношении Америка, Германия и Англия. В настоящее время имеются международные регистры, куда включено большое количество пациентов с различными орфанными заболеваниями. Так, например в 2006 году опубликованы результаты исследования по болезни Фабри у более, чем 600 пациентов разного возраста, в том числе – детей.  Изучение проводилось учеными разных стран мира. Во многих странах накоплен огромный опыт по диагностике, лечению, наблюдению за пациентами с редкими заболеваниями, что позволяет вводить определенные коррективы в лечение, улучшать качество и увеличивать продолжительность их жизни. Разрабатываются новые фармакологические препараты, алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с редкими болезнями. Таким образом, формируется необходимый опыт, накапливаются новые сведения о характере течения заболевания и возможностях лечебной тактики. В нашей стране, к глубокому сожалению, делаются в этом только первые шаги.


на правах рекламы

реклама

№ 2(14) 2014

9


№ 2(14) 2014

Баялиева Айнагуль Жолдошевна – главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗ РТ, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава РФ, доктор медицинских наук

на правах рекламы

10

Анестезиология --

профессия с мужским характером в женском роде


№ 2(14) 2014

11

Врач – это профессия, данная Богом. Здесь необходимо сочетать в себе многое. Недаром Гиппократ сказал, что врач должен обладать взглядом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва. Чтобы лечить людей, нужно необыкновенно знать свое дело, быть высококлассным профессионалом. Врач должен быть смелым, решительным – ведь оказывать помощь больному приходится в самых различных ситуациях. Именно с ними постоянно и сталкивается анестезиолог-реаниматолог. Врач анестезиолог-реаниматолог кроме глубоких знаний в медицине должен обладать выдержкой, иметь крепкий характер, уметь оперативно и качественно оказать медицинскую помощь. Но в этой профессии мастерами своего дела могут быть не только мужчины, но и женщины. Об особенностях профессии врача анестезиолога-реаниматолога мы беседуем с главным внештатным анестезиологом-реаниматологом МЗ РТ Айнагуль Жолдошевной Баялиевой.

– В чем сложность профессии анестезиологареаниматолога? – Анестезиология и реаниматология, несмотря на женский род названия профессии – профессия с сугубо мужским характером. Она крайне сложная и чрезвычайно ответственная. Чтобы достичь в ней успехов важны сплоченность коллектива, взаимовыручка, умение обратиться за помощью к коллегам и не побояться, что окажешься слабым или непрофессиональным. Любая анестезия, от местной до общей – это определенный риск и стресс как для пациента, так и для врача. Поэтому нужно уметь оставаться женщиной в жизни и быть твердым и уверенным на работе. В этом и заключается сложность профессии врача анестезиолога-реаниматолога. – Расскажите, пожалуйста, о современном состоянии анестезиологической службы РТ. – В настоящее время в республике имеются определенные трудности в укомплектованности кадрами. Это связано со многими факторами, а именно с увеличением объема работы врачей анестезиологов-реаниматологов и рабочих мест. Большое количество операций и процедур, которые требуют анестезии, увеличили объем работы врача анестезиолога-реаниматолога. Высокотехнологичная интенсивная терапия и реанимация, которая расширяется не только в хирургии, но и в терапии, стала более широкой и требовала интеграции специальности в неотложную кардиологию, неврологию и терапию. Факторов, которые повлекли за собой увеличение количества вакансий в этой профессии, достаточно много. «Старение» вчерашних профессионалов произошло очень быстро: создание отделений с другими, более высокими компьютерными технологиями в оборудовании, мониторинге и технологии заместительной терапии жизненно важных органов, требует участия молодых и

энергичных специалистов. Задача нашей службы – это воспитание подрастающего поколения врачей, сохранение добрых традиций среди врачей нашей специальности. – Насколько актуальны на сегодняшний день кадровые проблемы? – Любые достижения в области медицины связаны с кадровыми вопросами. Вопрос этот очень важный, так как нам необходимы в лечебных учреждениях врачи и медицинские сестры. В настоящее время меня радует то, что многие студенты-медики даже на начальных курсах работают в больницах младшим и средним медперсоналом в их свободное время. – Какими качествами должен обладать анестезиолог-реаниматолог? – Самое главное качество анестезиолога-реаниматолога – это неравнодушие к боли и страданиям человека. Знания и умения врача приносят пользу, когда у него имеются человеческие качества. – Какие мероприятия по анестезиологии планируются в 2014 году? – В этом году с 20 по 22 сентября у нас пройдет очень важное и большое мероприятие для всей медицинской общественности – 14-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации. В Казани он проходит впервые. Ожидается приезд около 1200 участников, среди которых будут и иностранные гости, очень значимые ученые и врачи нашей специальности. Также 14-15 марта этого года состоится событие немного меньшего формата, но не менее значимое – Всероссийский Форум анестезиологов-реаниматологов, работающих в акушерстве и гинекологии, который также пройдет в Казани. Пользуясь случаем, приглашаю всех врачей принять участие в этих важных для медицины событиях.

рубрика topic

Текст: Гульнара Абдукаева


реклама

рубрика topic 12 № 2(14) 2014


13

рубрика topic

№ 2(14) 2014

Преждевременные роды:

перестраховаться или выждать время? Фаткуллин Ильдар Фаридович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор, председатель Общества акушеров-гинекологов РТ


14

№ 2(14) 2014

Традиционные подходы к диагностике:

рубрика topic

Оптимальная тактика ведения беременной с преждевременным разрывом плодных оболочек основана на точной диагностике. 20-25% пациенток в США госпитализируются с подозрением на преждевременный разрыв плодных оболочек. Из них 40% не имеют обильного подтекания амниотической жидкости из цервикального канала, а в 47% случаев врачи не уверены в диагнозе, поставленном только на основании осмотра в зеркалах. При принятии решения о пролонгировании этой беременности необходимо сопоставить риски восходящей инфекции и недоношенности плода, что также упирается в постановку правильного диагноза.

Только 20% женщин с подозрением на преждевременные роды действительно рожают раньше положенного срока. Чаще всего под таким угрожающим диагнозом скрывается «перестраховка» врача женской консультации или приемного покоя и экстрагенитальная патология беременной. Свой комментарий по данной проблеме дал профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин. Текст: Екатерина Лобанова «Мы нигде не делаем столько ошибок как в подходе к проблеме преждевременных родов. Первая ошибка – мы зря подозревали и госпитализировали женщин с диагнозом «угроза преждевременных родов». Второй этап проб и ошибок – это выбор тактики лечения таких пациенток. Например, лечили не того, кого нужно, и не теми препаратами. В последнее десятилетие проблема обозначилась достаточно остро в связи с новыми критериями ВОЗ и переходом на выхаживание маловесных детей. Другая сложный вопрос – это преждевременное отхождение вод, где госпитализация определяется не нашими «стереотипами», а серьезными рисками, поскольку длительный безводный промежуток грозит инфекционными осложнениями. Преждевременные роды, возникающие в результате развития спонтанной родовой деятельности, и преждевременные роды, начавшиеся с преждевременного разрыва плодных оболочек, называются спонтанными преждевременными родами. Они составляют около 70% всех преждевременных родов, тогда как остальные 30% являются индуцированными. Большим успехом нужно считать выход приказа №572 (приложение №5 «Об этапах оказания медицинской помощи»), где обозначены риски преждевременных родов и их диагностика удобным и недорогостящим способом. Так, при угрозе преждевременных родов можно использовать УЗИ для определения длины шейки матки и фибронектиновый тест. При его отсутствии рекомендуется использовать тест для определения зрелости шейки матки. Это оптимальные методы для выявления женщин с высоким риском преждевременных родов. При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек необходимо использовать стрип-тест Амнишур, как наиболее точный и экономически выгодный экспресс-тест по сравнению со всеми остальными методами».


рубрика topic

реклама

№ 2(14) 2014

15


реклама

рубрика topic 16 № 2(14) 2014


№ 2(14) 2014

17

рубрика topic

Зубков Алексей Юрьевич – доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РТ

урологи о женском здоровье


18

№ 2(14) 2014

Женщина есть совершенство, блаженство, благословение, наконец, женщина есть слава мужчины. Она составляет первое общество рода человеческого в смертной и скоро преходящей жизни. На этом основании удалитесь, злодейские кощунствующие языки, осмеливающиеся утверждать, что женщина – необходимое зло. Как бы не так! АГРИППА НЕТТЕСГЕЙМСКИЙ немецкий писатель, врач, философ, 1535 г. Человеческий организм всегда был, есть и будет целостной и единой системой, и если речь заходит о женском здоровье, наряду с эндокринологическими, гинекологическими, нефрологическими, неврологическими вопрсоами в комплексе затрагивается целый пласт проблем урологического плана. Подробнее об этом – в разговоре с доцентом Алексеем Юрьевичем Зубковым. Текст: Екатерина Лобанова

рубрика topic

– Какая патология мочеполовой системы на

сегодняшний день занимает лидирующие позиции? С чем это связано? Опишите, пожалуйста, ситуацию. – В первую очередь, обращу свое внимание к женским проблемам, поскольку на сегодняшний день мы имеем большое количество инфекций мочевого пузыря, которые непосредственно связаны с опозданием диагностики и неправильно леченой гинекологической инфекции. К сожалению, менталитет наших женщин таков, что посещение гинеколога всегда откладывается на неопределенный срок. Поэтому так сложно вовремя диагностировать любую гинекологическую патологию. Еще один момент, опять-таки, сказанный не в защиту наших пациентов и PR–компаний – многие (и больные, и, условно говоря, здоровые люди) в связи с большим количеством рекламы занимаются самолечением. Учитывая тот факт, что до последнего времени у нас существовал безрецептурный отпуск лекарств, и антибиотиков в том числе, мы отмечаем, что резистентность даже достаточно эффективных антибактериальных средств сформировалась достаточно быстро. В процентном соотношении актуальность данной проблемы выражается в том, что большое количество женщин страдает циститом: считается, что каждая третья-четвертая женщина переносит цистит, в том числе и острый, а каждая 7-9 женщина страдает хроническим циститом. Это заболевание, от которого не умирают, но которое абсолютно дезадаптирует женщину. Особенно опасность грозит женщине, которая находится в репродуктивном возрасте. Это о том, что касается урогенитальных инфекций. Если говорить об инфекциях верхний мочевых путей, то это, в основном, пиелонефриты. Мы сталкиваемся как с острыми, так и с хроническими формами, но, стоит отметить, что количество тех и других в последнее время значительно уменьшилось. В первую очередь это связано

с тем, что хорошо работает профилактика – действуют лабораторные службы. Широкое развитие получили межрегиональные лаборатории, в которых используется самое современное на сегодняшний день оборудование, практически ничем не отличающееся от западного. – Вы обозначили такой фактор, как резистентность. Каким вы видите путь решения проблемы? – Наука не стоит на месте, и многие фармакологические компании стараются выпускать такие препараты нового поколения, которые обладают меньшей резистентностью. Если говорить о препаратах, которые используем мы в своей практике, то это, конечно, уроантисептики. Они, как и антибиотики, тоже имеют свой перечень негативных действий, но при этом более нацелено действуют при инфекциях мочеполовой системы. Здесь необходимо соблюдать принцип «Не навреди». Согласитесь, то, что для микробов яд, никак не может быть эликсиром здоровья для человеческого организма в целом. Применение подобных препаратов – вынужденная мера, от которой мы пока отойти не можем. Еще один немаловажный фактор современности – это иммунологический фон, который у современного поколения слабоват. Сильно помолодели все урогенитальные инфекции: мы лечим подростков 14-15-ти лет. Все это происходит от бесконтрольности половых контактов – не стоит напоминать, что большое количество инфекций передается половым путем. В результате появились такие формы половых инфекций, которые вызывают инфекции почечной ткани. Стали возникать хламидийные формы пиелонефрита, которые раньше мы видели только у тех новорожденных детей, которые заражались через родовые пути матери. – В чем заключается сложность выбора медикаментозной терапии инфекций мочеполовой системы? – Наверное, в настоящий момент актуальными являются инфекции нижних отделов мочевого тракта – это уретриты,


инфекции мочевого пузыря и циститы. Также мы сталкиваемся с воспалением почек, но, стоит отметить, что они, как правило, вторичные, то есть связанные с каким-то заболеванием. Например, с мочекаменной болезнью. Как известно, Татарстан является эндемической областью по минеральному составу воды, отсюда и развитие заболеваний щитовидной железы, врожденных аномалий. Такой пиелонефрит лечить немного проще, поскольку мы имеем уникальные возможности устранить основную причину и провести патогенетическую терапию. Другой вопрос – это выбор лекарственного средства. Сегодня мы находимся в благоприятной обстановке – фармакологический рынок располагает широким спектром лекарственных препаратов. К сожалению, в стационар мы получаем не такое большое количество средств, как хотелось бы, и с аптечным выбором нам сравниться сложно. Но факт в том, что выбор у нас все-таки есть, и он не маленький. Сегодня доступна возможность выбора и комбинированной терапии. – Насколько актуальна проблема недержания мочи у женщин? – Она настолько высока, что вполне могла бы быть темой отдельного разговора или конференции. И здесь мы опять-таки находим точки соприкосновения с акушерами-гинекологами. Родовой травматизм является основной причиной расстройств функции тазовых органов: – недержание мочи в 2,7 раза чаще у рожавших, чем у нерожавших; – разрывы сфинктера прямой кишки наблюдаются у рожавших в 2,4 раза чаще; – анальные трещины выявляются у 58% женщин, перенесших патологические роды; – недержание кала наблюдается у 40% женщин при повреждении сфинктера прямой кишки; – разрывы шейки матки после первых ��одов достигают до 60%. Дефект тазового дна на любом уровне – анатомическом, функциональном, генетическом, морфологическом, является сутью синдрома несостоятельности мышц тазового дна и основой всех случаев пролапса тазовых органов. Нарушение сократительной способности и функции запирательной мышцы нижней трети влагалища наиболее часто развивается после травм ткани промежности вследствие «акушерской агрессии» в родах. По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет в той или иной степени отмечают симптомы непроизвольной потери мочи. Согласно отечественным исследованиям, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% российских женщин. Но это не потому, что пациентов у нас меньше, а

19

потому, что большинство женщин со стрессовым недержанием «страдают в одиночестве». Только 25-33% консультируется по этому поводу с врачом, и, как правило, проходит значительное время между появлением симптомов недержания мочи и обращением за помощью. Причиной этого является то, что больные рассматривают недержание мочи как естественный процесс старения организма и родов, а также страха перед возможным хирургическим лечением. А недержание же мочи является превалирующей хронической болезнью, опережающей другие заболевания, включая бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язву желудка и 12-перстной кишки. К основным причинам появления синдрома недержания мочи относятся: тяжелые, затяжные или стремительные роды, гинекологические вмешательства, эндоуретральные операции, непосильный физический труд, травма промежности. И тут есть свои факторы риска: семейная предрасположенность, раса, анатомические, неврологические и мышечные изменения, беременность, роды, ожирение, запоры, легочные заболевания и курение (хронический кашель), неврологические заболевания, некоторые группы лекарственных препаратов, возраст, деменция и дебильность, сопутствующие заболевания и условия жизни. – Что включает в себя диагностика синдрома недержания мочи? – Первичная оценка жалоб на недержание мочи, анамнез и общее обследование, оценка симптомов (дневник мочеиспускания), физикальное обследование (влагалищное исследование), базовые тесты (для исключения инфекции мочевых путей, СД, новообразования). Существуют и специальные методы диагностики: кашлевой тест, Pad-тест (тест с прокладками), Q-тип тест, определение объема остаточной мочи, уродинамическое исследование, УЗИ (промежностное сканирование), метод компьютерного вагинотензометрического исследования. – Какие методы лечения на сегодняшний день используются? – Чаще применяется консервативное лечение (изменение жизненных стереотипов, упражнения для мышц промежности, фармакологическое лечение). Хирургическое лечение включает в себя уретроцистоцервикопексию, субуретральный слинг, субуретральное введение объемобразующих препаратов, артифициальный сфинктер. К сожалению, в виду низкой эффективности консервативной терапии, поздней обращаемости пациенток, плохой организации системы диагностики и лечения хирургическая операция – это основной метод лечения недержания мочи при напряжении. На сегодняшний день слинговые операции являются наиболее эффективными у больных стрессовым недержанием мочи.

рубрика topic

№ 2(14) 2014


20

№ 2(14) 2014

реклама

рубрика peritia

Забота может быть комфортной! Мало кто станет спорить с утверждением, что главная ценность для любого человека – это здоровье. Но, к сожалению, в каждой семье может случиться так, что кому-то из близких потребуется уход. Причем не обязательно речь идет о травме или тяжелом заболевании, которое может привести к длительному постельному режиму, где больной нуждается в тщательном гигиеническом уходе и профилактике пролежней. Одной из проблем, при которой требуется знания ухода, является недержание мочи. Сколько усилий стоит скрывать постоянные протекания, связанный с этим специфический запах, раздражения кожи. Возникает необходимость постоянно планировать маршруты своего передвижения, чтобы не оказаться в деликатный момент вдали от уборной. При этом лишь немногие люди, впервые столкнувшиеся с недержанием, считают это достаточной причиной для обращения к врачу. Помимо сугубо медицинских аспектов этой проблемы, касающихся причин возникновения недержания в каждом конкретном случае, у нее есть две основные составляющие – социальная и гигиеническая. Первая, как уже говорилось, связана с невозможностью для больного вести нормальный активный образ жизни. Ведь достаточно сложно чувствовать себя комфортно, опасаясь лишний раз рассмеяться или чихнуть из-за того, что это может вызвать непроизвольное мочеиспускание. Вторая касается, если так можно выразиться, физических последствий постоянного контакта кожи с мочой. Помимо неприятного устойчивого запаха, при недостаточном или неправильном гигиеническом уходе могут возникать раздражения кожи, что, в свою очередь, становится не только причиной болезненных ощущений, но и может послужить «воротами» для проникновения инфекций. Недержание может служить симптомом целого ряда других заболеваний, устранение которых в ряде случаев помогает решить и проблему недержания мочи. Для

врача важно понимать, что консультирование человека, обратившегося к нему за помощью с инконтиненцией, обязательно должно быть комплексным. Следует подобрать не только подходящий метод лечения, чтобы максимально эффективно справиться с проявлениями непроизвольного мочеиспускания, но и гигиеническое средство защиты, которое качественно улучшит жизнь человека. Существуют специальные средства гигиены, позволяющие пациентам продолжать вести активный образ жизни: ездить на работу, заниматься спортом, общаться с друзьями и близкими. Это специальные урологические прокладки для женщин и мужчин, а также подгузники-трусы ТЕНА Пантс, которые надевают и носят как обычное белье. Они как раз и предназначены для подвижных людей, столкнувшихся с недержаниями мочи с­р едней степени. Кроме того, подгузники-трусы также подходят пожилым людям, сохранившим способность посещать туалет и самостоятельно передвигаться. Подгузники-трусы ТЕНА Пантс могут использовать как мужчины, так и женщины. Важной особенностью подгузников-трусов является то, что они практически незаметны под одеждой – точнее, заметны не более, чем обычное нижнее белье. В них не только можно совершенно спокойно выезжать в город или длительное время находиться на улице, в транспорте, но и посещать любые другие мероприятия, ходить в гости и т.д. Подгузники-трусы ТЕНА Пантс изготовлены из мягкого дышащего материала, быстро впитывают, защищают от протеканий и нейтрализуют запах (последнее достигается благодаря использованию гранул специально разработанного для этой продукции суперабсорбента, позволяющего не только впитывать мочу, но и предотвращать появление запаха). Наконец, продуман даже процесс смены изделия: трусы легко снять, просто разорвав боковые швы. Это позволяет менять ТЕНА Пантс достаточно быстро и практически в любых условиях.


на правах рекламы

реклама

№ 2(14) 2014

21


22

№ 2(14) 2014

рубрика topic

Психосоматические расстройства:

взгляд психиатра на актуальность темы

Менделевич Владимир Давыдович – заведующий кафедрой медицинской и общей психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, эксперт Всемирной организации здравоохранения, доктор медицинских наук, профессор


№ 2(14) 2014

23

– Проблема действительно актуальная как для российских, так и для зарубежных специалистов. Если говорить об областях физического здоровья или нездоровья человека и влиянии психологического фактора, важность его не уменьшается вне зависимости от взглядов российских или зарубежных ученых. Ярче всего психологический фактор проявляется при хронических соматических расстройствах, в акушерстве и гинекологии, в сфере заболеваний, которые имеют серьезные психотравмирующий эффект, например, в онкологии, трансплантологии. Исследовательские работы 50-60-летней давности указывают нам на то, что провоцирование любого заболевания происходит за счет эмоционального фактора. Например, пациенты, имеющие хронический стресс или депрессивные расстройства, чаще подвергаются риску развития онкологического заболевания. Менталитет наших пациентов, к сожалению, еще таков, что люди относятся с глубоким предубеждением к медицинским работникам и лечебному процессу. Госдума сегодня рассматривает уникальное предложение, которое поддержано Союзом защиты прав пациентов, о том, что все хирургические вмешательства должны записываться на видео. Трудно себе представить, что западный пациент настольно не доверял бы врачу. Страх обращения к специалисту сказывается на процессе лечения. И это тоже в широком понимании психосоматика. Но если говорить об уровне представленности проблемы в российских и зарубежных странах, то он будет примерно одинаковым. Ведь человеческие проблемы не имеют территориальных границ. – К то устанав л ивает диагноз пси х осомати ческого забо л евания ? – Врач-интернист может поставить предположительный диагноз, дать направление, рекомендации, но точный диагноз может поставить только врач психиатр или психотерапевт на основании МКБ-10. Невроз проявляется психическими признаками, а соматоформные признаки проявляются физическими ощущениями, однако их причина не только в соматическом факторе. Например, могут быть соматоформные вегетативные дисфункции, сердечно-сосудистые проявления, дыхательные, со стороны желудочно-кишечного тракта, болевые расстройства. Отдельно выделяется ипохондрия. Классическое представление о психосоматике говорит нам о том, что скрытый внутриличностный конфликт приводит к какому-либо заболеванию: язвенный колит, нейродермит, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит. На сегодняшний день

спектр заболеваний очень широк. – К ак осу щ еств л яется взаимоде й ствие вра че й - пси х иатров и враче й об щ его профи л я в про ц ессе л ечения па ц иента с пси х осоматиче ским расстро й ством ? – Раньше в соматической клинике выделялась группа, которая называлась «трудный пациент». Имелось в виду, что все показатели у больного находятся в норме, а он продолжает испытывать недуг. В клинике таких пациентов может быть до 40%. Кто должен заниматься ими? Психотерапевт или психиатр, потому что соматической патологии тут нет. Взаимодействие между специалистами происходит следующим образом: врач-интернист нацелен на то, что за патологией должен скрываться психосоматический фактор, он направляет такого пациента к психиатру или психотерапевту (звучит менее травмирующее, и пациент скорее согласиться прийти к психотерапевту, нежели к психиатру). В моей практике таких пациентов было очень много. После назначения психотерапии соматические симптомы смягчаются или исчезают. Но при постановке диагноза психотерапевт должен убедиться, что у пациента действительно нет соматического расстройства. – Н а сегодняшни й ден ь акушер ы - гинеко л оги обрати л и внимание на пси х оэмо ц иона л ь н ы й фактор . К акое значение он имеет в репродук тивном здоров ь е ? – Женское здоровье во многом связано с психоэмоциональными факторами. Классическим примером является «синдром необъяснимого бесплодия». Приведу в пример случай из практики. Супружеская пара бесплодна. Она прошла несколько ЭКО, но безрезультативно. А все показатели хорошие. Оба супруга полностью здоровы. В доме случается пожар, погибает любимый четвероногий друг хозяев, и на фоне сильного стресса женщина через несколько месяцев обнаруживает, что беременна. Стресс в данном случае спровоцировал новую психологическую функцию. В основе «необъяснимого бесплодия» лежат психологические причины. Ну и, конечно, акушерство, где вынашивание и рождение ребенка сопровождается рядом психоэмоциональных факторов, которые сказываются на здоровье женщины. В климактерическом периоде также прослеживается огромная роль психоэмоциональных факторов. И очень часто климакс протекает патологически не по причине гормонального или физического состояния женщины, а по причине эмоционального состояния.

рубрика topic

Чем отличается наша медицина от западной? Ответы могут быть разными, но в главном, скорее всего, сойдутся мнения большинства – за рубежом пациенты врачу ДОВЕРЯЮТ. У нас же – нет. Отсюда и различные взгляды на такую актуальную на сегодняшний день проблему, как психосоматические расстройства, их причины и способы комплексной коррекции совместно со специалистами различных профилей. Об этом – в разговоре с профессором Владимиром Давыдовичем Менделевичем. Текст: Екатерина Лобанова


24

№ 2(14) 2014

Сайфутдинов Рафик Галимзянович – главный гастроэнтеролог МЗ РТ, председатель общества гастроэнтерологов РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

рубрика topic

Желчекаменная болезнь – одна из наиболее часто встречаемых патологий желудочно-кишечного тракта. По статистическим данным, распространенность ее среди населения по разным регионам России колеблется от 10 до 30%. Это и обуславливает актуальность проблемы. О современных методах лечения желчекаменной болезни дает свой комментарий профессор Рафик Галимзянович Сайфутдинов. Текст: Екатерина Лобанова

Клинический портрет пациентки с желчекаменной болезнью «Портрет больного с желчекаменной болезнью клинически нарисовать несложно: в основном это женщины, имеющие избыточный вес, пренебрегающие физической культурой, сбалансированной пищевой диетой, и, как правило, с повышенным уровнем холестерина в крови. Часто нашими пациентками становятся женщины, принимающие гормональные контрацептивы. У мужчин желчекаменная болезнь встречается реже, и характер камней, как правило, иной. Камни могут быть разные по составу: пигментные, холестериновые, и, к сожалению, кальцинированные. С последними дело обстоит сложнее в плане лечения. Пигментные камни образуются вследствие нарушения билирубинового обмена. Природа холестериновых камней понятна. Клиника может быть бессимптомной, особенно если камень больше 1 см. Если его размер небольшой, то, проходя через пузырный проток, он может вызывать болевой синдром, тошноту, рвоту, горечь во рту и другие небезызвестные симптомы.

Лечение желчекаменной болезни осуществляется по стандартам, которые в России разработаны и активно применяются на практике. Если камни небольшие и вызывают болевой синдром, то необходимо эндоскопическое удаление желчного пузыря. Существуют пероральные препараты, направленные на растворение холестериновых камней. Это возможно в случае, если камни небольшие. Есть также методика дробления камней, но она широко не применяется, поскольку имеет ряд противопоказаний. На сегодняшний день запатентована методика, которую мы начали внедрять – это растворение камней специальным раствором, который вводится через тонкий катетер в желчный пузырь. В этом случае имеет значение только состав. Растворяются только холестериновые камни. В настоящий момент методика находится на стадии доработки и оформления данного вещества в лекарственное средство».


25

рубрика topic

№ 2(14) 2014


МСВР-01 “Перун” 26

№ 2(14) 2014

●Для профилактики гипогалактии в период становления лактации у женщин, не имеющих возможности по каким-либо причинам кормить ребенка грудью в первые дни после родов. При систематическом использовании аппарата (обычно в часы кормления) наряду с эффективным выведением молозива или молока происходит физиологически адекватная механическая стимуляция соска и ареолы молочной железы родильницы, что обеспечивает поддержание в крови необходимого уровня лактогенных гормонов и, соответственно, нормальной секреции молока до начала кормления ребенка. ●Для ликвидации лактостаза, так как способность аппарата стимулировать молочную железу проявляется в импульсном поступлении в кровяное русло кормящей женщины гормона окситоцина, также как это происходит при кормлении ребенка. Окситоцин, увеличивая внутри железистое давление, облегчает удаление застоявшегося молока из железы, а небольшой вакуум и возможность пациентки самой регулировать степень разрежения и сжатия ареолы железы делает процесс извлечения молока безболезненным. ●При комплексном лечении больных лактационными маститами. У больных гнойными формами лактационного мастита ручное сцеживание железы затруднено, особенно при расположении ран на сосках и ареоле молочной железы. Для быстрого и эффективного разрешения лактостаза у больных следует использовать аппарат в режиме сцеживания молочной железы. Удаление молока аппаратом способствует неосложненному течению заболевания и реабилитации лактационной функции. ●При поврежденных сосках или трещинах на сосках. Режим работы аппарата позволяет безболезненно сцеживать молоко из железы в случае наличия трещин или повреждений на кончике или боковых поверхностях соска. Для сцеживания молока из нормально функционирующей молочной железы в случае избыточной секреции молока или для сцеживания молока после кормления. ●При плоских или втянутых сосках аппарат позволяет сформировать размер и форму соска, удобные для извлечения молока из железы ребенком.

Незаменимый помощник при выхаживании здорового поколения Широкое применение аппарата в медицинской практике и в быту позволяет:

• обеспечить грудное вскармливание столь долго, сколько желает женщина; • обеспечить становление лактации; • поддержать устойчивую лактацию до одного года и более; • быстро и безболезненно ликвидировать лактостаз; • ускорять лечение больных лактационными маститами.

• Успешно осуществляет профилактику гипогалактии в период становления лактации. • Позволяет ликвидировать лактостаз. • Эффективно помогает в комплексном лечении лактационных маститов. • Максимально полно имитирует сосательные воздействия ребенка на молочную железу женщины.

Грудное вскармливание - ключ к физическому и духовному здоровью России

По функциональным возможностям превосходит ��се существующие мировые аналоги, обладает наилучшим соотношением цена – качество.

Россия, 300002, г. Тула, а/я 527. Тел./факс: 8 (4872) 30-29-91, 30-22-29, 30-24-03. E-mail: perun@tula.net, www.perun.org.ru

реклама

на правах рекламы

Использование аппарата «Лактопульс» показано:


№ 2(14) 2014

27

Кормление ребенка грудью – самая естественная и важная функция, заложенная в женщине природой. В то же время это простой и, вместе с тем, самый легкий и удобный способ обеспечить малыша всем, чем нужно для его гармоничного развития. Грудное молоко содержит все питательные вещества – белки, жиры, углеводы, витамины, минералы и микроэлементы. Посредством грудного вскармливания мама делится с ребенком своим иммунитетом в форме антител, содержащихся в грудном молоке. Это очень полезно для ребенка, потому что его природные защитные механизмы при рождении сформированы не полностью. О значимости грудного вскармливания мы беседуем с главным специалистом по питанию детей раннего возраста МЗ РТ Галиной Александровной Кулаковой. Текст: Гульнара Абдукаева

Грудное вскармливание, или О значимости формирования лактационной доминанты

рубрика topic

Кулакова Галина Александровна - главный специалист по питанию детей раннего возраста МЗ РТ, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава РФ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук


№ 2(14) 2014

рубрика topic

28

Самые выгодные инвестиции — это вложение грудного молока в рот ребенка. У. Черчиль – Галина Александровна, какие существуют правила кормления грудью? – Ребенка следует кормить по требованию, а не по часам, тем самым он будет чувствовать, что им дорожат, его любят и оберегают. Если ребенок плачет, это не всегда говорит о том, что он голоден. Дети могут плакать по различным причинам. И надо уметь дифференцировать крик голодного ребенка от болевого крика. Существует язык младенца (baby languge), который разработала австралийская скрипачка Присцилла Данстен, проследив за своим ребенком и связав издаваемые им звуки с его поведением. Она пришла к выводу, что младенцы выражают свои желания всего пятью «словами» или их комбинацией: потребность в еде – «ня» («не»), желание срыгнуть – «э-э» («эи»), спать –

«ау» («оы», «оу»), ощущение дискомфорта – «хе», боли в животе – «иэо» («иэу»). Правильное расположение ребенка у груди значительно облегчает кормление, обеспечивает поступление молока, помогает предотвратить воспаление, трещины сосков, нагрубание молочных желез. Ребенок должен быть всем телом повернут к матери. Голова и туловище должны находиться на одной прямой линии, мать должна близко прижать к себе туловище ребенка. Его лицо должно быть обращено к груди матери, нос напротив соска. Рот ребенка широко открыт и большая часть околососкового кружка – во рту, над верхней губой виден большой участок ареолы, чем под нижней губой. Маленького ребенка мама во время кормления должна поддерживать не только за голов-


ку, но и снизу, в области ягодиц. Важно, чтобы женщина имела лактационную доминанту, то есть четкую уверенность и настрой, что она будет кормить ребенка грудью. К сожалению, на сегодняшний день наблюдается тенденция формирования некачественной лактационной доминанты, вследствие чего лишь 58 % женщин кормят ребенка грудью. Большая часть детей в качестве докорма или даже базового питания получает заменители грудного молока. Часто мамы кормят своего ребенка не по требованию, а по будильнику. И, к сожалению, далеко не у всех отработана техника кормления грудью. – Какие специалисты должны принимать участие в формировании лактационной доминанты? – Необходим междисциплинарный подход, а именно участие педиатра, акушера-гинеколога и медицинской сестры. Мы провели анкетирование и получили следующие результаты: только 12% педиатров владеют техникой кормления грудью, 9% медицинских сестер умеют работать с кормящей женщиной. Задача врачей – научить кормящую женщину правильно прикладывать ребенка к груди и проводить профилактику состояний, препятствующих грудному вскармливанию (недостаточное количество молока, трещины соска, анкилоглоссия, мастит). Профилактика причин, затрудняющих грудное вскармливание, заключается в правильном выполнении техники кормления и использовании аксессуаров для грудного вскармливания. Было проведено исследование методикой диагностики самооценки Спилберга, вследствие которого выявлено, что у женщин наблюдается высокая личностная и реактивная тревожность. В этой ситуации важна психологическая коррекция. – В Европе существуют банки грудного молока. Расскажите, пожалуйста, об этом поподробнее. – Банки грудного молока появились в Европе в середине прошлого века. В настоящее время их насчитывается около 168, в России же пока нет ни одного. Была создана Ассоциация банков грудного молока под руководством Президента Гвидо Моро. Грудное молоко хранится в замороженном виде. Его проверяют на инфекции, пастеризуют и замораживают при температуре -20 С. Так оно может храниться девять месяцев. – Надо ли сцеживать грудное молоко? – Молочная железа состоит из 15-25 железок, выра-

29

батывающих молоко. Попеременно работают разные группы желез. Многие женщины считают, что мягкая грудь – это плохо. Однако, это наоборот говорит о том, что нет застоя молока, который может быть предвестником «молочной лихорадки» и мастита. Если нет гиперпродукции молока, то сцеживать его нет необходимости, в идеале его должно выработаться столько, сколько нужно для малыша. – Что может послужить причиной прекращения кормления ребенка грудью? – Наиболее частой причиной являются сомнения мамы в достатке молока (особенно, когда ребенок часто плачет, а она каждый его крик интерпретирует как знак голода). Это далеко не так. О достатке молока можно судить по количеству мочеиспусканий. Если ребенок мочится больше 7-8 раз в сутки – проблемы с молоком нет. Идя на поводу своих сомнений, мама начинает докармливать ребенка из соски, но это приводит к тому, что постепенно он начинает отказываться от груди, потому что в акте сосания из груди участвуют совершенно другие мышцы, нежели при сосании из соски. В результате происходит детренировка необходимых для грудного сосания мышц, и ребенок начинает неправильно выкладывать губы, язык, и это не позволяет ему извлекать молоко из груди. Если ребенок сосал соску, то он начинает отказываться от молока. Неправильная техника вскармливания грудью может стать причиной появления на сосках трещин и ссадин. Для того, чтобы исключить эту проблему, необходимо использовать специальные аксессуары, предназначенные для создания комфортных условий для молочной железы. С этой целью существуют специальные вкладыши одноразового или многоразового использования. В настоящее время у кормящей женщины могут возникнуть проблемы с кормлением, если у нее в груди находятся силиконовые имплантаты, которые неблагоприятно влияют на лактацию, вызывают застой молока, лактостаз, мастит (поэтому не рекомендуется проводить имплантирование до закрытия вопроса о репродукции). Если мама заболела, кормить ребенка грудью можно при условии, что женщина находится в хорошо проветриваемом помещении с бактерицидной лампой, использует маску, которую меняет каждые 3-4 часа, а состояние ее здоровья позволяет ей это делать. Кормить ребенка грудью абсолютно запрещено в случае таких заболеваний, как ВИЧ, открытая форма туберкулеза и хронические заболевания.

рубрика topic

№ 2(14) 2014


30

№ 2(14) 2014

Репродуктивное здоровье женщины:

рубрика topic

влияние оказывают многие факторы, но ИППП - особенное

Абдрахманов Расим Миндрахманович – заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, член-корреспондент АН РТ, доктор медицинских наук, профессор


№ 2(14) 2014

31

Цифры и Факты: По данным ВОЗ, у 10-40% женщин с нелеченными хламидийными инфекциями развивается симптоматическое воспаление тазовых органов. Постинфекционная патология маточных труб является причиной женского бесплодия в 30% - 40% случаев. Кроме того, вероятность развития внематочной (трубной) беременности у женщин, перенесших воспаление тазовых органов, возрастает в 6-10 раз, а причиной внематочной беременности в 40-50% случаев является перенесенное ранее воспаление тазовых органов. Среди беременных женщин с нелеченным сифилисом на начальной стадии 25% беременностей заканчивается рождением мертвого плода, а 14% – смертью новорожденного, то есть общая перинатальная смертность составляет около 40%. До 35% беременностей среди женщин с нелеченной гонококковой инфекцией заканчивается самопроизвольным абортом и преждевременными родами, а до 10% беременностей – смертью новорожденных. Проблема очевидна и актуальна. Свой комментарий по ней дал профессор Расим Миндрахманович Абдрахманов.

«При отсутствии лечения инфекций, передающихся половым путем, велика вероятность осложнений, которые могут иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья и для здоровья матери и ребенка. ИППП являются основной предотвратимой причиной ��есплодия, особенно у женщин», – комментирует профессор. По словам профессора, проблема заключается в том, что так называемые инфекции нового поколения, такие как хламидиоз, уреплазмоз, микоплазмоз урогенитальный герпес и другие небезызвестные специалистам нашей области неприятности протекают практически бессимптомно. В большинстве своем пациенты субъективно не ощущают никаких признаков, что затрудняет диагностику. Таким образом, пациенты обращаются уже с осложненными формами инфекций, а это, в свою очередь, создает трудности в лечении. «Осложнения микоплазменной инфекции весьма разнообразны, например, в ранние сроки беременности возможно инфицирование плодного яйца, что нередко приводит к прерыванию беременности и гибели плода. Возможно также развитие различных воспалительных заболеваний органов малого таза», – говорит наш эксперт. По данным исследования, проводимым московскими коллегами, развитие нарушений репродуктивной функции при ИППП связано в первую очередь с обструкцией маточных труб и/или отторжением имплантированного в матку плодного яйца вследствие выработки

противовоспалительных цитокинов, а также формирования очагового или распространенного склероза слизистой оболочки и мышечного слоя половых органов. При хламидийной инфекции важнейшим патогенетическим аспектом является развитие иммунных реакций на белок теплового шока (БТШ) хламидий, который по своим антигенным свойствам родственен человеческому БТШ, вследствие чего возникает аутоиммунный процесс, приводящий, к так называемому, иммунному бесплодию. По словам нашего эксперта, для того, чтобы определить точность поражения органов репродуктивной системы, необходимо применять инструментальные методы диагностики. «Информативным будет ультразвуковое исследование органов малого таза, эндоскопические методы исследования – и только на основании результатов подобного рода диагностики можно будет поставить точный диагноз», – говорит профессор и комментирует далее, что лечение инфекций, передающихся половым путем, второго поколения также представляет определенную сложность, так как основной жизненный цикл этих инфекций проходит внутри соматической клетки, куда доступ большинства лекарственных веществ затруднен. Именно поэтому есть необходимость применять антибактериальную терапию совместно с методиками, направленными на усиление трансмембранного переноса лекарственных средств внутрь человеческой клетки.

рубрика topic

Текст: Екатерина Лобанова


реклама

рубрика peritia 32 № 2(14) 2014


№ 2(14) 2014

33

рубрика peritia

Данилов Валерий Иванович – главный специалист-нейрохирург МЗ РТ, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, заслуженный врач России и Республики Татарстан, профессор, доктор медицинских наук

Нейрохирургия: о разнообразии подходов в современном лечении


34

№ 2(14) 2014

рубрика peritia

Современная нейрохирургия сегодня решает проблемы оперативного лечения довольно широкого ряда заболеваний нервной системы. Это и лечение опухолей головного и спинного мозга, и травм центральной и периферической нервной системы, и аномалий ее развития. О современных нейрохирургических методиках, используемых для лечения нарушенией могзгового кровообращения и других заболеваний спинного и головного мозга, в беседе с профессором Валерием Ивановичем Даниловым. Текст: Гульнара Абдукаева

Нейрохирургия – это область медицины, где для диагностики и лечения заболеваний требуются самые современные инструменты. На сегодняшний день в арсенале у врача-нейрохирурга имеется огромный арсенал методов диагностики и лечения. Среди них особое место занимают методы визуализации и оценки функционального состояния мозга, а также различные хирургические методы, которые позволяют радикально и эффективно заниматься лечением. В настоящее время нейрохирургия находится на достаточно высоком уровне своего развития. Республика Татарстан является одним из передовых регионов России, где оно протекает очень динамично. – Валерий Иванович, медицинская помощь какого уровня оказывается сегодня в нейрохирургическом отделении МКДЦ? – Вообще, первое нейрохирургическое отделение в Казани начало работать еще в 1945 году. Отделение МКДЦ, образованное в 2006 году, на сегодняшний день является самой молодой нейрохирургической клиникой города, и пятой по счету. Казань может по праву считаться родиной отечественной нейрохирургии. Здесь наряду с ведущими клиниками СанктПетербурга и Москвы проводились первые нейрохирургические операции в России. В то время тут работали и занимались научной деятельностью основоположники отечественной нейрохирургии – академик В.М. Бехтерев, профессор Л.О. Даркшевич, профессор В.И. Разумовский, профессор А.А. Вишневский. Наше отделение сегодня представляет собой центр высокотехнологичной нейрохирургической помощи. Вместимость клиники составляет 60 коек. На базе отделения работает кафедра неврологии и нейрохирургии ФПДО КГМУ. В отделении ведется научно-исследовательская работа, затрагивающая актуальные вопросы нейрохирургии. Нейрохирургическая клиника МКДЦ – лидер взрослой нейрохирургии в нашей республике, это отделение плановой нейрохирургии, где оказывается помощь больным с самой разной патологией на том уровне, который сегодня является мировым стандартом. В отделении проводится оперативное лечение пациентов с аневризмами головного мозга, артериовенозными мальформациями мозга, нетравматическими внутри-

мозговыми гематомами (геморрагическим инсультом, ишемическим поражением головного мозга, причиной которого являются стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных сосудов). Мы успешно лечим пациентов с первичными и метастатическими опухолями, на самом современном уровне у нас проводятся хирургические вмешательства в области основания черепа через нос (так называемая трансназальная нейрохирургия) как с помощью микроскопа, так и эндоскопической техники. Мы занимаемся хирургическим лечением болезней движения, в частности, у нас лечатся пациенты с болезнью Паркинсона и другими гиперкинезами. Сейчас осваиваем хирургическое лечение эпилепсии. Кроме этого мы занимаемся лечением пациентов с врожденными пороками головного и спинного мозга. – Каковы на сегодняшний день современные нейрохирургические методы лечения нарушений мозгового кровообращения? – Для лечения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения используются микрохирургические инструменты, микроскопы, эндоскопическая техника, различные варианты навигации, стереотаксис. В диагностике большое значение имеют современные способы визуализации – магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и другие методы визуализации сосудов. – Отличаются ли нейрохирургические методы лечения, используемые зарубежными специалистами, от отечественных? – Методы диагностики и лечения различных заболеваний головного  и спинного мозга у нас в республике точно такие же, как и в Европе, США, Японии. Никаких различий нет. В частности наша клиника сотрудничает с клиниками Швейцарии, Финляндии, США. Все сотрудники нашего отделения прошли обучение в этих зарубежных учреждениях. Все технологии, которые сегодня разработаны и используются зарубежными специалистами, активно применяются и у нас. Профессора швейцарских клиник в Берне и Женеве,  академики А.Н. Коновалов и А.В. Крылов, дали очень высокую оценку деятельности нейрохирургов нашего отделения.


на правах рекламы

№ 2(14) 2014

35


№ 2(14) 2014

рубрика in praxi

36

Красножен Владимир Николаевич – заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор


№ 2(14) 2014

37

Через семь дней...

или фармакотерапия неаллергического ринита Хроническим ринитом, согласно современным литературным источникам, страдает от 5% до 10% населения. Но только в 2-4% случаях назначается адекватное лечение. Установление причины заболевания является залогом успеха его лечения. Об этом – в разговоре с профессором Владимиром Николаевичем Красноженом.

По словам нашего эксперта, в этиологии хронического насморка играют роль как внешние факторы (неблагоприятная экологическая обстановка, разнообразные инфекционные агенты, различные ирританты аллергического и неаллергического характера, профессиональные и бытовые вредности, курение, длительное применение топических и системных вазоактивных препаратов), так и внутренние (патология других органов и систем и местные структуральные особенности полости носа). «Многофакторная этиология заболевания и различные варианты ответа слизистой носа на патогенны определяют многообразие клинических форм ринита, лечение которых требует дифференцированного подхода. Таким образом, прежде, чем назначить медикаментозную терапию, необходимо установить причину заболевания. Во многих случаях медикаментозная терапия не требуется. Необходим лишь правильный совет врача с объяснением причины, рекомендации ��о соблюдению режима питания, выполнению несложных физических упражнения для повышения тонуса мускулатуры, ведению здорового образа жизни, соблюдению мер защиты на производстве. Конечно, этого не всегда бывает достаточно, например, если у пациента эндокринная патология или он постоянно принимает антигипертензивные препараты», – отмечает профессор. По этой причине, по словам нашего эксперта, при любом насморке лечение начинают с назначения лаважа – промывания носа изотоническими солевыми растворами. В настоящее время выпускается множество препаратов, содержащих различные соли, чаще в изотонической концентрации (0,9%). Важно не превышать указанную концентрацию, чтобы не пересушить слизистую оболочку. При атрофическом и субатрофическом рините рекомендуется постоянное увлажнение слизистой оболочки путем регулярного закапывания рас-

твора в нос несколько раз в день. «Симпатомиметики показаны коротким курсом в 5-7 дней при остром инфекционном насморке. Можно назначать альфа-адреномиметики короткого, среднего и длительного действия. У детей первого года жизни применяются деконгестанты короткого действия, у взрослых предпочтительнее использовать деконгестанты среднего и пролонгированного действия, у которых менее выражен «синдром рикошета»», отмечает профессор. По поводу антибиотиков Владимир Николаевич сказал следующее: "При банальном насморке антибактериальная терапия не показана. При атрофическом рините, вызванном бактериальной инфекцией, или при наличии грибковой флоры лечение подбирается индивидуально с учетом чувствительности микрофлоры, проводится системныя или местная антибактериальная или фунгицидная терапия". Качественный «прорыв» в фармакокинетике антимикробных препаратов для перорального применения создала инновационная технология Солютаб. Диспергируемые антибиотики Солютаб имеют более высокую и предсказуемую биодоступность акивных компонентов по сравнению с аналогами, обеспечивают мексимальные концентрации в очаге, оказывают минимальное воздействие на микрофлору кишечника и достовено низкие нежелательные лекарственные реакции за счет низкой остаточной концентрации. Благоприятные органолептические свойства и возможность выбора способа приема (в виде таблетки целиком или суспензии) повышают комплаентность. «При бактериальном рините можно также назначить местные антибиотики. Не рекомендуется закапывать в нос антибактериальные препараты, не предназначенные для местного применения», – дает рекомендации врачам профессор.

рубрика in praxi

Текст: Екатерина Лобанова


рубрика in praxi

№ 2(14) 2014 Топические глюкокортикостероиды уже прочно вошли в практику оториноларингологов как эффективное противовоспалительное средство при различных воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух. «Воздействуя на все звенья патогенеза воспалительного процесса в слизистой оболочке носа на клеточном и субклеточном уровне, интраназальные глюкокортикостероиды оказывают выраженное противовспалительное и десенсибилизирующее действие, уменьшают секрецию, тканевый отек. Применительно к неаллергическому риниту топические стероиды показаны при всех случаях ринита воспалительного характера, исключая инфекционный ринит. При NARES они являются, фактически, препаратом выбора. При медикаментозном рините помогают во многих случаях избежать хирургического лечения», – отмечает профессор. По словам Владимира Николаевича Красножена, иммуномодуляторы используются в случаях персистирующей инфекции в полости носа, вызывающей частые обострения ринита. Применяются, как правило, топические или системные бактериальные лизаты, направленные на стимуляцию антителоо-

бразования к основным патогенным штаммам микробов. Как отмечает профессор, лечение атрофического ринита представляет наибольшие трудности, поскольку причину заболевания в большинстве случаев установить не удается. При наличии соматической патологии, иммунодефицита лечебные мероприятия направлены, безусловно, на основное заболевание. «Хирургическое лечение хронического неаллергического ринита проводится при неэффективной консервативной терапии с целью уменьшения симптомов назальной обструкции. Обычно хирургическое лечение направлено на уменьшение объема носовых раковин при их гипертрофии, коррекции описанных выше особенностей и патологических изменений со стороны носовой перегородки и латеральной стенки полости носа, вызывающих симптомы ринита или поддерживающих их», – говорит профессор. Также он обращает свое внимание на задачу хирурга, которая заключается в том, чтобы выбрать наименее инвазивный способ хирургического лечения в каждом конкретном случае с целью получения наилучших результатов.


рубрика in praxi

реклама

№ 2(14) 2014

39


Галявич Альберт Сарварович – главный кардиолог МЗ РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, член-корреспондент АН РТ, доктор медицинских наук, профессор


№ 2(14) 2014

41

все еще актуально, или Вновь об артериальной гипертензии Профилактика – именно тот европейский вариант развития современной медицины, который взят за основу и в России. Активный образ жизни, отказ от курения, правильное питание — вот три кита, на которых выстраивается профилактика многих заболеваний, а в случае артериальной гипертензии эти категории превращаются в незыблемую основу лечения, точнее, в его первую часть — традиционную и неизменную. Вторая же, включающая в себя медикаментозное лечение, постоянно совершенствуется. Какие современные возможности коррекции артериальной гипертензии находятся в руках казанских кардиологов, что осталось, действительно, постоянным, а что приобрело иные формы – в разговоре с профессором Альбертом Сарваровичем Галявичем.

«Гипертоническая болезнь наблюдается у каждого третьего взрослого татарстанца. Если обратиться к данным статистики по гипертонической болезни, то можно увидеть, насколько распространено это заболевание: в России гипертонией страдает примерно 42,5 млн. человек старше 18 лет (в равной степени как мужчины, так и женщины). В нашей республике показатели распространённости артериальной гипертонии ниже, чем в РФ: с повышенное давление имеется у 30% взрослого населения. С возрастом распространенность увеличивается и достигает 70% у лиц старше 65 лет. Число больных ишемической болезнью сердца не уменьшается, их около 300 тысяч. Наша задача – не допустить развитие инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Пациенты должны наблюдаться, получать лечение и в ряде случаев быть направлены на оперативное вмешательство», – комментирует главный кардиолог Татарстана. По объективным словам профессора, развитию гипертонии способствует ряд внешних факторов: это психоэмоциональный стресс, гиподинамия, несбалансированное питание, избыточная масса тела, и такой немаловажный аспект, который необходимо учитывать, как сахарный диабет. Таким образом, лечение гипертонической болезни без влияния на эти факторы невозможно. На сегодняшний день существуют препараты, которые уменьшают риск развития гипертонии и ишемической болезни сердца, но никакая «чудодейственная» медикаментозная терапия не будет иметь успеха, если пациент пренебрежет рекомендациями кардиолога, касающимися немедикаментозного лечения. «Кардиологическим больным необходимо постоянно помнить о том, что они должны больше двигаться, а именно, ходить пешком, правильно и вовремя питаться, мень-

ше употреблять жирной и углеводистой пиши, следить за весом, и самое важное – не курить. Именно на табакокурение сегодня акцентируют свое внимание европейские кардиологи и, конечно, мы. Проводятся исследования, данные публикуются и озвучиваются в европейских странах и США: в тех регионах, где запретили курение в общественных местах, количество инфарктов миокарда уменьшилось на 25%. Оказалось, что эта часть инфарктов возникает за счет пассивного курения. К счастью, у нас тоже происходит осмысление ситуации, и мы делаем выводы. Законы приняты, осталось дело за самым сложным – изменить менталитет у нашего населения. Если говорить на эту тему в современном и действенном аспекте, то сегодня разработаны достаточно эффективные препараты, предназначенные для лечения курения. Тем людям, которым сложно избавиться от курения, мы их рекомендуем», – говорит профессор. По словам Альберта Сарваровича Галявича, каждому человеку, который приходит в поликлинику, проводится, наряду с другими исследованиями, и измерение давления. Причем не имеет значения, с какими жалобами обращается пациент: будь-то головная боль, насморк или боли в желудочно-кишечном тракте, в любом случае по приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан ему обязаны провести эту процедуру. Таковыми действиями мы повышаем выявляемость гипертонии. Безусловно, значения имеют и специальные акции, организуемые в крупных торгово-развлекательных центрах, где случайным образом мы выявляем пациентов с риском возникновения артериальной гипертензии. Что касается медикаментозного лечения, то здесь наблюдается тенденция к комбинации лекарственных средств для увеличения эффективности.

на правах рекламы

Текст: Екатерина Лобанова


реклама

на правах рекламы

42 № 2(14) 2014


№ 2(14) 2014

Глаукома: современный взгляд на проблему

Здоровый глаз отличается поддержанием определенного давления благодаря балансу оттока и притока внутриглазной жидкости. В процессе нарушения этого баланса происходит накопление внутриглазной жидкости и повышение давления в глазу. Структуры глазного яблока и, особенно, зрительный нерв испытывают сильнейшую нагрузку, в результате чего развивается специфическая нейропатия зрительного нерва, что вызывает затруднительное поступление зрительных сигналов в головной мозг. Больной, как правило, обращается к специалисту, когда начинает испытывать проблемы с периферическим зрением или же у него снижается острота зрения. Это симптомы развитых и далекозашедших стадий заболевания. К сожалению, на них вернуть потерянное или даже остановить прогрессирование бывает очень сложно, и по прошествии времени наступает необратимая слепота. Чтобы этого не произошло, важна диагностика ранних стадий глаукомы, вовремя начатое и полноценное лечение, регулярное наблюдение врача-офтальмолога. О современных методах диагностики и лечения глаукомы мы беседуем с заведующей консультативной поликлиникой РКОБ МЗ РТ Ольгой Германовной Зверевой. Текст: Гульнара Абдукаева

– Что должны включать в себя ранние методы диагностики глаукомы? – В настоящее время золотыми стандартами ранней диагностики глаукомы являются: суточная тонометрия (определение внутриглазного давления (ВГД) в течение суток), стандартная автоматическая периметрия для выявления первых скотом (снижение светочувствительности) в центральном поле зрения, бинокулярная офтальмоскопия для стереоскопического видения зрительного нерва и определения его морфологических нарушений. ВГД – важный фактор риска глаукомной оптической нейропатии, снижение которого достоверно (по данным крупных мультицентровых международных исследований) снижает риск развития и прогрессирования заболевания. Повышенное внутриглазное давление оказывает повреждающее дей-

ствие на зрительный нерв, в последующем приводя к его экскавации и снижению зрения. – Как часто необходимо измерять внутриглазное давление? – Согласно Приказу Министерства здравоохранения РТ «О повышении эффективности работы по активному наблюдению больных глаукомой» все лица в возрасте 40 лет и старше должны измерять внутриглазное давление и проходить обследование один раз в три года. Лица старше 35 лет, имеющие факторы риска, должны измерять внутриглазное давление и обследоваться один раз в год. К факторам риска относят наследственную предрасположенность, близорукость больше четырех диоптрий, а также в них входят категории лиц с общей патологией – выраженным сахарным диабетом, артериальной гипертоний, мигренями,

рубрика in praxi

Зверева Ольга Германовна – заведующая поликлиникой РКОБ МЗ РТ, ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Минздрава РФ, врач высшей категории

43


рубрика in praxi

44

№ 2(14) 2014

аутоиммунными заболеваниями. Люди с такими диагнозамиодин раз в год должны посещать офтальмолога для измерения ВГД и осмотра глазного дна. Выявление ВГД проводится на доврачебном этапе. В настоящее время в лечебных учреждениях работают кабинеты доврачебного осмотра, кабинеты здоровья, где средний медицинский персонал проводит измерение внутриглазного давления. Методиками визометрии (определение остроты зрения), кинетической периметрии (определение периферических полей зрения), тонометрии (определение ВГД), офтальмоскопией (осмотр глазного дна) должны владеть также и врачи общей практики. С целью раннего выявления заболевания организуются профилактические осмотры на предприятии, диспансеризация населения, бригадные выезды с участием врачей-офтальмологов. Основное диспансерное наблюдение пациента с глаукомой осуществляет врач-офтальмолог поликлиники по месту жительства. В специализированных медицинских учреждениях проводятся дополнительные методы исследования: лазерная ретинотомография, оптическая когерентная томография для определения морфологического состояния волокон сетчатки и зрительного нерва, стандартная автоматическая периметрия, тонография, электрофизиологические методы исследования, кератопахиметрия. Методы компьютерной периметрии и методы визуализации (НРТ и ОСТ) являются на сегодняшний день самыми чувствительными и специфичными для глаукомы методами. Их специфичность по данным зарубежных и отечественных авторов доходит до 85-90 %. Используются они в основном для динамического наблюдения за течением глаукомной оптической нейропатии и для постановки диагноза на ранних сроках развития заболевания. Для выявления глаукомы обычно достаточно посетить офтальмолога по месту жительства, который проведет суточную тонометрию, исследует поля зрения, осмотрит диск зрительного нерва. Если у пациента обнаружена глаукома, он должен наблюдаться в поликлинике по месту жительства один раз в три месяца. – Что включает в себя лечение глаукомы? – Основное направление в лечении глаукомы – снижение внутриглазного давления с помощью гипотензивной терапии. С точки зрения доказательной медицины, только воздействуя на этот патогенный фактор можно достичь толерантного давления, что соответствует снижению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Начинается лечение глаукомы по всем мировым стандартам с назначения медикаментозной гипотензивной терапии Мы работаем с препаратами таких известных во всем мире компаний как «Santen», «Алкон», «Аллерган», «S.C.Rompharm Company, S.R.L.», «Pfizer». При отсутствии компенсации ВГД, при невозможности

применения лекарственных препаратов по тем или иным причинам (системные побочные эффекты, материальные проблемы, интеллектуальные проблемы) назначается лазерное или оперативное гипотензивное лечение. Также существуют формы глауком, которые изначально требуют хирургической тактики лечения болезни. Следует помнить, что глаукома – это хроническое прогрессирующее заболевание зрительного нерва, поэтому плановый курс дедистрофической терапии должен проводиться не менее, чем два раза в год по назначению врача и обязательно с учетом соматического, неврологического и терапевтического статуса. – При диагностике заболевания какие могут возникнуть сложности? – Глаукома – это не одно заболевание, а большая группа заболеваний глаз. Их насчитывается в настоящее время около 80. Сюда входят вторичные глаукомы, различные формы первичной глаукомы, врожденной глаукомы. Основная сложность диагностики заключается в многообразии проявлений болезни. Следует помнить, что в разное время суток ВГД у пациентов с глаукомой может прыгать до 15 мм в сутки. Часто повышение внутриглазного давления у пациентов с глаукомой встречается в так называемые «неофисные часы», то есть до 8 часов утра и после 6 часов вечера. В это время, как правило, не проводится измерение ВГД. Кроме того, глаукома – это болезнь людей пожилого возраста. Это пациенты, имеющие поражения зрительного нерва, выраженные сосудистые изменения, гипертоническую болезнь, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания. Достаточно тяжело бывает дифференцировать дистрофию зрительного нерва глаукомного характера и, например, склеротическое возрастное поражение зрительного нерва. Даже у молодых, здоровых людей экскавация диска зрительного нерва сильно варьируется. Например, от 0,1 до 0,8, то есть экскавация (яма) от диска зрительного нерва может занимать 10 % от площади, а может и 80 % в зависимости от размера самого ДЗН. Другая сложность может быть связана с нехваткой оборудования. Не во всех поликлиниках есть обычные щелевые лампы, без которых нельзя осмотреть структуру глазного яблока или провести офтальмоскопию по современным требованиям. На сегодняшний день диагностика глаукомы не стоит на месте и очень активно развивается. Появляются новые тенденции в диагностике, открывающие малоизученные аспекты глаукомного поражения. Разрабатываются новые скриниговые методики для выявления заболевания. Все они безусловно направлены на раннее выявление глаукомы, чтобы шансов сохранить зрение было гораздо больше. К сожалению, в настоящее время на прием к врачу-офтальмологу чаще обращаются пациенты с уже запущенными стадиями. Здесь уже речь идет о назначении максимального лечения и сохранения оставшихся зрительных функций на как можно больше продолжительное время.


на правах рекламы

на правах рекламы

№ 2(14) 2014

45


46

№ 2(14) 2014

на правах рекламы

Бодрова Резеда Ахметовна - главный внештатный специалист по медицинской реабилитации МЗ РТ, руководитель центра восстановительной медицины и реабилитации на функциональной основе на базе ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, доцент


№ 2(14) 2014

47

Спортивная медицина:

Чем динамичнее становится наша жизнь, тем больше усилий нам приходится прилагать для достижения лучших результатов. И в первую очередь это касается спортсменов – тех, для кого постоянное стремление к победе – жизненный приоритет, и чьи достижения напрямую зависят от физических возможностей. Большие объемы и интенсивность тренировочных нагрузок приводят к перегрузке опорно-двигательного аппарата, морфофункциональным изменениям в тканях и органах, возникновению травм и заболеваний. В этой связи очень важно быстрое восстановление нарушенных функций организма. О методах восстановительного лечения в спортивной медицине мы беседуем с Бодровой Резедой Ахметовной Текст: Гульнара Абдукаева

– Резеда Ахметовна, какие методы восстановительного лечения существуют в спортивной медицине? – На сегодняшний день возможности и технологии спортивной медицины связаны с реабилитацией спортсменов в результате различных неотложных ситуаций, в частности, травм. Знание этих методов и их применение обеспечивает наиболее раннее и полное восстановление нарушенных функций организма без осложнений. В республике существует ряд учреждений здравоохранения, которые оснащены европейским оборудованием, предназначенного для реабилитации спортсменов. Прежде всего, это амбулаторное и стационарное отделения на базе ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани и ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»

г. Набережные Челны. Спортсмены, имеющие двигательные нарушения, летом этого года на базе Госпиталя для ветеранов войн прошли углубленный медицинский осмотр. Мы им назначили курс реабилитации на самом современном европейском уровне. Учреждения здравоохранения Республики Татарстан имеют в своем арсенале современное оборудование экспертного класса, которое применяется, например, в раннем послеоперационном периоде после артроскопических вмешательств  при повреждении мениска. Так, в Госпитале для ветеранов войн г. Казани активно используются современные методы восстановительного лечения (все виды светотерапии, СРМтерапия, криотерапия, лимфодренирующая  терапия и др.). На фоне физиотерапии и механотерапии мы назна-

рубрика in praxi

методы реабилитации


рубрика in praxi

48

№ 2(14) 2014

чаем пациентам индивидуальные и групповые занятия по лечебной гимнастике. Применяются все виды массажа, достаточно эффективными являются вакуумный и пневмо-компрессорный.  Для рассасывания гематом, при ушибах, растяжениях мышц и связок на ранних сроках используется немецкая система с использованием электростатического поля. Одним из инновационных подходов, который применяется в нашем лечебном учреждении, является стабилотерапия. Она позволяет восстанавливать нарушения опорно-двигательной системы, например, после эндопротезирования, переломов, травм. Пациенты в нашем лечебном учреждении могут находиться круглосуточно либо только на дневном стационаре. – Скажите, пожалуйста, отличаются ли методы медицинской реабилитации в нашей стране и за рубежом? – Отличаются. Во-первых, за рубежом используется  широко физиотерапия. Если мы привыкли, что у нас физиотерапевт – это врач, который делает записи в медицинской карте пациента и назначает физиопроцедуры, то в Европе и Израиле физиотерапевт выполняет функции инструктора по лечебной гимнастике, который  занимается индивидуально с каждым пациентом, а также проводит групповые занятия. Другое отличие — работа с пациентом длится 2 — 2-2,5 часа. На одного инструктора или физиотерапевта приходится не более пяти- шести пациентов. Это повышает качество и эффективность восстановления функций организма. Никакая роботизированная механотерапия не заменит индивидуальной работы с пациентом. Мы в своем арсенале используем не только методы физиотерапии, массаж, лечебную гимнастику, но и методы психологической коррекции. – При каких травмах и заболеваниях у спортсменов чаще всего применяются ме-

тоды восстановительного лечения? – Методы восстановительного лечения применяются при ушибах, растяжениях, последствиях разрыва связок, повреждениях мениска, травмах коленного сустава. Причинами возникновения таких травм являются такие виды спорта как футбол, хоккей, ситуации, связанные с падениями, ударами. При более тяжелых травмах спортсмены получают неотложную помощь и раннюю реабилитацию на базе Больницы скорой медицинской помощи, Центра травмы РКБ и далее они направляются в Госпиталь для ветеранов войн г. Казани. – В каком направлении, на ваш взгляд, необходимо развивать спортивную медицину? – Чтобы говорить о том, в каком направлении надо развиваться, нужен современный  центр по спортивной подготовке и реабилитации спортсменов с инновационными технологиями, которых у нас пока в республике нет. Например, видеоанализ движений, активно-пассивная механотерапия с биологической обратной связью под электромиографическим контролем, которые широко применяется в Германии. Реабилитология на сегодняшний день представляет собой использование дистанционных технологий с биологической обратной связью. Например,  спортсмен занимается в  зале лечебной гимнастики, спортивном зале  или  на стадионе, а врач,  находясь  в центре,  наблюдает за его параметрами кардиограммы, электромиограммы,  кинезиограммы и др. Это совершенно новое направление, в котором активное участие принимают пациенты, ежедневно  повышая  мотивацию к скорейшему восстановлению нарушенных функций и тем самым, эффективность реабилитационного процесса.


рубрика in praxi

реклама

№ 2(14) 2014

49


Кравченко Ирина Эдуардовна – главный внештатный специалист по инфекционным болезням МЗ РТ, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук Мартынова Татьяна Михайловна – заместитель главного врача по эпидемиологическим вопросам ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова», врач высшей категории

Устройство и режим инфекционных отделений должны способствовать предупреждению внутрибольничной инфекции и обеспечению полной изоляции пациентов, являющихся источниками инфекции. О средствах индивидуальной защиты медицинских работников инфекционных отделений мы беседуем с главным внештатным специалистом по инфекционным болезням МЗ РТ Ириной Эдуардовной Кравченко и заместителем главного врача по эпидемиологическим вопросам ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова» Татьяной Михайловной Мартыновой. Текст: Гульнара Абдукаева

Средства индивидуальной защиты медицинских работников -

эффективный барьер в борьбе с инфекциями – Что относится к средствам индивидуальной защиты медицинских работников? – Средства индивидуальной защиты – это предмет или группа предметов, предназначенных для защиты человека или животного от радиоактивных, опасных химических и биологических веществ, и светового излучения ядерного взрыва (ГОСТ 22.0.02-94

«Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Термины и определения основных понятий»). К средствам индивидуальной защиты медицинских работников относятся специальная одежда и обувь, а также средства защиты рук, головы, лица, глаз (т.е. перчатки, защитные очки, маски и др.).


септиком. При работе с больными различными инфекционными заболеваниями, имеющими воздушно-капельный механизмом заражения, как это часто бывает в условиях в инфекционного отделения, необходимо менять ее после осмотра каждого больного. Если одноразовые маски достаточны для использования при широко распространенных инфекционных заболеваниях, таких как грипп, ветрянка, корь, краснуха, то в случае возникновения заболеваний, которые отнесены к разряду инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, применяются специальные респираторы. Такая укомплектованность была у нас в период проведения Универсиады. Мы ожидали, что возможно придется столкнуться с инфекциями, которые отнесены к разряду инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и поэтому необходима была серьезная защита дыхательных путей. Респираторы имеют высокую степень защиты и представляют собой особый тип маски, который обеспечивает необходимый уровень фильтрации и плотно прилегает к лицу, создавая должную герметизацию вдоль кромок. Если респиратор подогнан неправильно, инфекционные аэрозоли могут свободно проникать в дыхательные пути человека и обусловить его инфицирование. Важной частью профилактики инфекционных заболеваний является обеззараживание рук. По статистике около 80% всех инфекций передаются через необеззараженные руки. Обеззараживание рук – это профессиональный долг каждого медицинского работника. На сегодняшний день кожный антисептик находится в кармане каждой медицинской сестры. Медицинские перчатки относятся к наиболее эффективному средству защиты рук от микроорганизмов. Защитные свойства перчаток зависят от материала из которого они изготовлены. Так, недостатком латексных и нитриловых перчаток является то, что они не защищают от масел. Виниловые перчатки хуже защищают от лекарственных веществ. Перчатки должны быть прочны на разрыв, эластичными, чтобы могли плотно облегать руку медицинского работника и не мешали проведению медицинских манипуляций. Для специальных целей в травматологии, хирургии существуют кольчужные перчатки, которые используют при проведении оперативных вмешательств больным гепатитом и ВИЧинфекцией. С каждым годом появляются передовые средства индивидуальной защиты медицинских работников, которые находят широкое применение в инфекционных отделениях лечебных учреждений.

Респираторы имеют высокую степень защиты и представляют собой особый тип маски, который обеспечивает необходимый уровень фильтрации и плотно прилегает к лицу, создавая должную герметизацию вдоль кромок. Если респиратор подогнан неправильно, инфекционные аэрозоли могут свободно проникать в дыхательные пути человека и обусловить его инфицирование.

considerabit

– Какие предъявляются требования к средствам индивидуальной защиты медицинских работников? – Одно из требований, которое предъявляется к средствам индивидуальной защиты медицинских работников – это защитная эффективность. Материал, из которого изготавливается медицинская одежда, должен быть непроницаемым для биологических агентов, то есть к проникновению микроорганизмов. На защитной одежде, которую мы используем при инфекционных болезнях, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, число элементов (швы, карманы и т.п.) должно быть минимальным. Медицинская одежда должна быть удобна в использовании, чтобы человек мог ее сам правильно снять и надеть. Важна антистатическая характеристика, так как в некоторых тканях могут содержатся синтетические материалы, которые в силу законов физики притягивают к себе пылевые частицы, содержащие биологические агенты, в этом случае необходима обработка антисептиком. Если медицинская одежда используется многократно, она должна быть достаточно прочной для проведения дезинфекции и стирки. По принципу действия средства индивидуальной защиты делятся на фильтрующие и изолирующие (используются в госпиталях при инфекциях, которые отнесены к разряду инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, где надо полностью исключить контакт с инфицированным материалом). К средствам индивидуальной защиты относятся также маски, респираторы, очки, медицинские перчатки, защитная обувь. В соответствии с СанПин 2.1.3.2630-10 персонал должне быть обеспечен спецодеждой. Маски обеспечивают защиту верхних дыхательных путей медицинского персонала при инфекциях, передающихся воздушнокапельным путем. Они используются в медицинских учреждениях в период подъёма заболеваемости ОРВИ и проведении карантинных мероприятий. Медицинские маски используют при общении с ослабленными больными в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Маски могут быть двухслойные (коэффициент бактериальной фильтрации 95%) или трехслойные (коэффициент бактериальной фильтрации 98%). Маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров. Менять ее необходимо через каждые 1,5-2 часа. Однако в процессе дыхания она может становиться влажной, в таком случае ее необходимо заменить на новую. Одноразовую маску нельзя использовать вторично. Использованную одноразовую маску следует немедленно выбросить в отходы и вымыть руки с мылом или обработать анти-

51

рубрика

№ 2(14) 2014


52

№ 2(14) 2014

на правах рекламы

ПОЧЕМУ БОЛЕЮТ МЕДРАБОТНИКИ Труд медицинских работников принадлежит к числу социально значимых, сложных и ответственных видов деятельности человека, связанных не только с высокой интеллектуальной и нервно-эмоциональной нагрузкой, но и с воздействием вредных факторов производственной среды. По риску развития профзаболеваний некоторые отрасли здравоохранения могут сравниться с ведущими отраслями промышленности. Наиболее актуальна эта проблема для работников инфекционных, противотуберкулезных, стоматологических, онкологических, хирургических, лечебно-профилактических учреждений, фармацевтических, патологоанатомических, дезинфекционных, судебно-медицинских подразделений, бактериологических и иммунологических лабораторий, станций скорой и неотложной помощи, бригад скорой помощи, медицины катастроф, токсико-терапевтических и инфекционных бригад. Каковы причины роста профзаболеваемости? Одной из главных причин наметившейся стойкой тенденции к росту профессиональной заболеваемости у медицинских работников является система индивидуальной защиты, несоответствующая специфическим условиям труда и факторам вредности. В заболеваниях медработников значительную роль играет респираторный путь передачи инфекции: поступление в организм высокоактивных лекарственных препаратов (особенно антибиотиков, транквилизаторов, аллергенов), дезинфицирующих средств, постоянный личный контакт с больными и инфицированным материалом. Известно, например, что при кашлевом движении в окружающую среду выделяется до 500 тысяч аэрозольных частиц, а при чихании – до 2-х миллионов, и каждая из них при текущем заболевании может нести свои бактерии или вирусы, причем защищенные газовой оболочкой от высыхания. (Соболев А.В. Значение микромицетов в патологии легких у человека. /Проблема медицинской микологии. Том 1. №3.- 1999г.-С.4-9/). Чем защищены наши медработники? В документе «Типовые отраслевые нормы бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам организаций здравоохранения и социальной защиты

населения, медицинских научно-исследовательских организаций и учебных заведений, производств бактерийных и биологических препаратов, материалов, учебных наглядных пособий по заготовке, выращиванию и обработки медицинских пиявок» (ТОН), утвержденном Постановлением Министерства труда от 29 декабря 1997 г. №68, п.3, для врачей, среднего и младшего медицинского персонала, обслуживающих инфекционных, туберкулезных и лепрозных больных, в стационарах предусмотрен некий «респиратор марлевый». Что это? Ошибка составителей ТОН (защитные респираторы делаются не из марли, а на базе специальных фильтрующе-поглощающих материалов) или же здесь подразумевается все та же марлевая повязка? Возникшее непонимание приводит в заблуждение руководителей лечебно-профилактических учреждений. Тот же «респиратор марлевый» предусматривается типовыми отраслевыми нормами для персонала противочумных учреждений (п.48), отдельных профессий производства бактерийных и биологических препаратов (п.69). Кстати, для работников, непосредственно работающих с возбудителями инфекционных заболеваний (п.74), вообще не предусмотрена защита органов дыхания, впрочем, как и для многих других медицинских профессий. В настоящее время во многих медицинских учреждениях применяются различные хирургические маски. Они предназначены для защиты раневых поверхностей и самих больных от возможного воздушного контакта с медицинским персоналом, а также для уменьшения поступления микроорганизмов от заболевших людей в окружающую среду во время эпидемий. Но такие изделия ни в коем случае не могут рассматриваться как средство защиты органов дыхания самих медицинских работников, их применяющих. Данная концепция защиты вызывает серьезные опасения, так как марлевые повязки не поглощают вредные газообразные вещества, а эффективность защиты от аэрозолей составляет всего лишь 5%. Получается, что они имеют 95% проникания. Исследования защитной эффективности медицинских масок, проведенные Испытательным центром СИЗ при ФГУП «ВНИИМ им. Д.И. Менделеева» (протокол №2/05 от 18.02.2005 г.), показали, что проникновение аэрозолей под хирургическую маску составляет 34,2%, что не соответствует требованиям ни


одного из классов защиты, предъявляемым государственным стандартам ГОСТ Р 12.4.191-99 (1 класс – допускается проникание аэрозолей 22%, 2 класс – 8%, 3 класс – 2%), в то время как для защиты от инфицированных аэрозолей необходимо наличие как минимум 2-го класса, а от особо опасных инфекций – 3-го класса. Марлевые повязки, равно как и медицинские маски, не имеют линии обтюрации и, в лучшем случае, могут лишь в какой-то степени защитить окружающих от брызг и дыхания их носителя. Загрязненный же воздух при вдохе попадает в органы дыхания, минуя фильтрующий корпус марлевой повязки или медицинской маски. К сожалению, и по сей день медицинские маски повсеместно используются для защиты медработников, хотя уже в 1999 году Всемирная Организация Здравоохранения заявила о неэффективности их использования: «…маски не предохраняют медработников и других пользователей от вдыхания воздуха, содержащего МБТ… Маски обычно обладают ограниченной эффективностью фильтрации и неплотно прилегают к носу и рту, не предотвращая проникновение МБТ в виде аэрозоля. Другие приспособления, как, например, респираторы, действительно обеспечивают должную защиту». (Методические рекомендации. Профилактика туберкулеза в лечебно-практических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов. Всемирная Организация Здравоохранения. 1999 г. С. 54.) Что делать? Необходимо изменить концепцию защиты медицинских работников, и для защиты органов дыхания вместо марлевых повязок и медицинских масок использовать современные высокоэффективные средства индивидуальной защиты органов дыхания, в частности, облегчённые респираторы – фильтрующие полумаски, защищающие от всех видов аэрозолей, в том числе вирусов и бактерий. В свете данной проблемы холдинг «СЕВЗАППРОМЭНЕРГО», являющийся одним из ведущих разработчиков и производителей средств инди-

видуальной защиты органов дыхания, специально разработал высокоэффективное средство защиты органов дыхания – респиратор «АЛИНА». Серия медицинских респираторов АЛИНА® охватывает все классы защиты в соответствии с российскими и европейскими стандартами. В 2009 году в НИИ гриппа СЗО РАМН были проведены испытания протективной активности респираторов серии АЛИНА® в отношении вируса гриппа Н1N1 A/Puerto Rico/8/34 (отчет о НИР от 15.10.2009 г.), в результате которых получено заключение, что респираторы данной серии классов FFP1, FFP2, FFP3 можно рекомендовать как эффективное средство индивидуальной защиты при работе в условиях повышенного риска инфицирования воздушно-капельными инфекциями. Для работников медицинских учреждений в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий» респираторы АЛИНА® успешно прошли микробиологические исследования с целью определения проницаемости микроорганизмами. Основное отличие респиратора «АЛИНА» от медицинских масок – надежная защита органов дыхания, достигаемая за счёт плотного прилегания к лицу и применения высокоэффективных фильтрующих материалов. Респиратор «АЛИНА» имеет универсальный размер, малый вес, незначительное сопротивление дыханию и практически не сокращает обзор при работе. Респираторы АЛИНА® зарегистрированы как медицинское изделие, они прошли многочисленные исследования и уже много лет успешно используются в медицинских учреждениях. Где применяются: • в поликлиниках, больницах, госпиталях, медпунктах; • в медицинской и фармацевтической промышленности; • в научно-исследовательских институтах, в лабораториях (при работе с микроорганизмами); • среди населения – при возникновении инфекционных заболеваний, аллергии.

53

на правах рекламы

№ 2(14) 2014


на правах рекламы

54 № 2(14) 2014


на правах рекламы

№ 2(14) 2014

55


№ 2(14) 2014

62

Беременность в атретичном рудиментарном роге матки. ( к 100-летию опубликования классической работы Д. Абуладзе) « О сколько нам открытий чудных Готовят просвещенья дух, И опыт, сын ошибок трудных, И гений, парадоксов друг, И случай, бог изобретатель.» ( А.С. Пушкин. Полное собрание сочинений. Л., 1977, 4-е изд., т. 3, стр. 153). 1. Определение. « Рог матки рудиментарный – недоразвитый отдел двурогой матки» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.,1984, т.3, стр. 58). Смотрим двурогую матку. « Матка двурогая (uterus bikornis) – аномалия развития: разделение тела матки на две части при наличии одной или двух шеек, тесно прилегающих друг к другу, без разделения влагалища. Матка зачаточная (uterus rudimentаrius; син. матка рудиментарная) - аномалия развития; недоразвитая матка (длиной до 3 см), не разделенная на шейку и тело, иногда не имеющая полости» (там же. М., 1983, т.2, стр. 151). 2. Двурогая матка при од-

ной шейке (суть вопроса). В эмбриогенезе, при формировании двурогости тела при одной шейке матки могут образовываться два варианта( рис.1) Один (вариант «а»), когда оба рога развиваются полноценно: полная или неполная форма. Второй ( вариант «б»), когда при не слиянии мюллеровых каналов и формировании двурогости матки, одна из половин развивается совершенно нормально и полноценно функционирует. Другая половина остается недоразвитой, рудиментарной, отделенной от полноценной половины тяжом, в котором нет канала. У этого атретичного рога нет и собственной шейки матки. Он замкнут.

Рис. 1

Однако, как правило, он имеет 1) хорошо развитую маточную трубу, 2) совершенно нормальный яичник и 3) собственную круглую связку. Таким образом формируется двурогая матка при одной шейке матки с атретичным рудиментарным рогом (( Многотомное руководство по акушерству и гинекологии (ред. П.С. Персианинов). М., 1963, т. 4, кн. 2, стр. 362 – 364)). Половина матки, хорошо развитая в анатомическом отношении, может полноценно менструально и репродуктивно функционировать. Женщина в здоровом состоянии до поры и времени даже и не подозревает, что у нее в малом тазу имеется рудиментарный атретичный рог матки. И только лишь при наличии в нем полости, выстланной эндометрием и переполнении ее менструальным содержимым, женщина будет страдать альгодисменореей. Серьезная проблема, угрожающая жизни, возникнет при развитии в этом роге беременности. Создается ситуация, подобная внематочной беременности. Разница только в том, что толстая маточная стенка рога позволяет развиваться беременности до поздних сроков и закончиться разры


61

№ 2(14) 2014

вом плодовместилища с массивным кровотечением и клинической картиной разрыва матки. 3. Краткая история вопроса. В специальных литературных источниках на этот вид патологии внутренних половых органов женщины обращалось внимание с давних времен. Так К.Ф. Славянский в своем руководстве «Частная патология и терапия женских болезней» (С. Петербург, 1888, т.1, стр. 306-307) писал: «Кроме разрыва вследствие скопления крови рудиментарный рог … может иногда разорваться под влиянием растущего в нем плодного яйца. …Предсказание представляется столь же неблагопрятным…при его забеременевании с последующим, почти неизбежным разрывом». А.Я. Крассовский, не вдаваясь в подробности, лишь упоминает, что «…разрыв происходит под влиянием роста плодного яйца, как, напр., при беременности одного рога двурогой матки» (Оперативное акушерство…С.- Петербург, 1889, изд. 4, стр. 647). Проф. В.С. Груздев как всегда, по заведенному им правилу, дотошно изучив 80 литературных источников (с 1833 по 1915 гг.) по этой теме, писал: «В отличии от беременности в достаточно развитой половине

двойной матки, беременность в рудиментарной половине протекает по типу внематочной… в стенках рудиментарной половины матки мускулатура бывает развита лучше, чем в трубной стенке, то…нередко беременность здесь доходит до конца в первоначальном плодовместилище… в тех случаях, где дело кончается разрывом, последний наблюдается позже, чем разрыв при трубной беременности, именно на 4-ом или 5-ом месяцах» (Курс акушерства и женских болезней. Берлин, 1922, ч.2, т.1, стр. 440-449). Касаясь вопроса диагностики беременности в рудиментарном атретичном роге матки, как до операции, так и во время лапаротомии, обращаем внимание читателя на солидную научную работу Д. Абуладзе «К учению о беременности в так наз. «зачаточном» роге матки…», опубликованной в «Журнале Акушерства и Женских Болезней» (1912 год, № 11, стр. 1395-1414). В ней автор, подчеркивая трудность диагностики, подробнейшим образом излагает тонкие детали этого вопроса. Здесь лишь приведем его основное высказывание: «Рядом с небеременным, обыкновенно увеличенным нормально развитым рогом веретенообразной формы, находится в соединении с ним при помощи тяжа недоразвитый беременный рог.

Рис.2. Беременность в атретичном рудиментарном роге (по Д. Абуладзе).

Нормальный рог с нормально расположенными,- но с одной только его стороны: трубой, круглой связкой и lig. ovarii с яичником – изогнут,- причем с выпуклой стороны его исходит тяж – ножка беременного рога. Тяж этот расположен заметно ниже прикрепления трубы противоположной стороны нормального рога, а именно – в области шейки его, - большей частью , - на уровне внутр. зева и потому не может быть смешан с трубой. Отсутствующие на выпуклой стороне небеременного рога маточные придатки имеются все же на лицо, но они отходят от наружного полюса беременного рога, находясь однако с ним и между собою во взаимных отношениях.» ( рис.2). Однако далее, и это очень важно, автор считает необходимым подчеркнуть, что «приведенная анатомическая картина страдания далеко не одинакова во всех случаях…..Разнородность случаев обуславливается исключительно местом соединения небеременной матки с беременным рогом, что в свою очередь находится в связи с характером соединительного тяжа и со степенью увеличения рога. Чем короче тяж, тем теснее оба рога прилегают друг к другу, - и беременный рог, по мере своего роста, может даже как бы совершенно слиться с боком «пустого» рога; - вот такие то случаи чаще всего и смешивались с трубой и межуточной беременностью. Там же, где беременный рог соединялся с маткой при помощи ясно-выраженного, а в особенности достаточно длинного тяжа и, вдобавок – в ранних стадиях беременности, возникал вопрос о новообразовании яичника или субсерозной миоме. Постоянными и неподдающимися изменению в смысле топографо-анатомических условий считаются придатки рогов: яичники, трубы и круглые связки» (там же, стр.1401-1402). Переходя к частоте правильной до операционной диагностики беремен


№ 2(14) 2014

ности в атретичном рудиментарном роге, мы, прежде всего, вновь обратимся к работе Д. Абуладзе. Автор откровенно говорит , что « я был смущен оказавшейся лишь на операционном столе истинной картиной заболевания….после вскрытия брюшной полости оказался на лицо почти весь анатомический субстрат, свойственный такой аномалии беременности…. До операции я был далек от представления о действительном характере страдания моей больной: я у нее диагностировал компликацию маточной беременности с кистой яичника, причем не исключал missed abortion» (там же, стр. 1404) Затем сошлемся на Ф. Матвеева. В 1927 году он опубликовал в Киеве брошюру «К казуистике беременности в «замкнутом» роге двурогой одношейной матке, осложненной parametritide purulenta anteriore» и прислал ее с дарственной надписью «Редактору Каз. Мед.Ж. глубокоуважаемому профессору Викторину Сергеевичу Груздеву от автора.». Этот экземпляр под инвентарным номером 290 сохранился в библиотеке аккуратиста В.С. Груздева. (рис.3). Открыв его мы узнаем, что«…за 2

Рис. 3.

слишнем столетия на 193 случая этой аномалии беременности, опубликованные до 1920 года, всего лишь только в 13 случаях различным авторам удалось поставить верный диагноз до операции». Легко подсчитать, что это составило только 6,7% всех наблюдений. 4. Опыт. Спустя почти еще 100 лет, мы, к сожалению, можем лишь подтвердить эту ситуацию. Хотя при наличии современных диагностических методов (ХГЧ-тест, УЗИ) положение несколько облегчилось, но все еще продолжает составлять трудную в диагностике и опасную для жизни патологию. Кафедра и клиника располагают несколькими наблюдениями беременности в рудиментарном атретичном роге матки. Они в ходе учебного процесса в свое время были подробно анализированы, доложены в студенческом научном обществе с краткой публикацией студентом П.М. Маненковым в «Материалах конференции студенческого научного общества, посвященной юбилею Кубанской медицинской академии» (Краснодар, 1995, стр. 219-221). Павел Михайлович Маненков, являясь внучатым племянником профессора, акушерагинеколога П.В. Маненкова, в настоящее время один из ведущих врачей акушерско-гинекологической клиники им. проф. В.С. Груздева, имеет высшую врачебную квалификацию. Интернет заполнен положительными отзывами пациентов о его работе. Кроме того, наблюдения докладывались и обсуждались в разные годы на заседаниях научного общества казанских врачей акушеров-гинекологов. Совместно с ассистентом кафедры Б.В. Нетребко ими была подготовлена рукопись с описанием наблюдений, но, к сожалению, осталась не опубликованной в официальных изданиях. Врач высшей квалификационной категории Борис Вя-

60

чеславович Нетребко в последующем работал главным акушером – гинекологом МЗ РТ. В настоящее время он врач-эксперт РКБ МЗ РТ. Полагаем, что наблюдения представляют определенный интерес широкому кругу врачей, поэтому приводим их здесь в кратком изложении с благодарностью авторам за труд при составлении рукописи. Наблюдение 1. С., 33-х лет, поступила в хирургическое отделение центральной районной больницы (ЦРБ) с картиной острого живота. Рассказала, что, будучи беременной, регулярно наблюдалась в женской консультации. Неделю тому назад на сроке 32 недели беременности получила декретный отпуск. В день поступления в больницу полезла в погреб и упала с лестницы. Сразу же почувствовала резкую боль в животе, по поводу чего и была экстренно доставлена в больницу. Хирург заподозрил разрыв матки. По санитарной авиации вызван консультант. Прилетел доцент кафедры акушерства и гинекологии Иван Филиппович Поляков, который подтвердил диагноз и выполнил чревосечение. Оказалось: в брюшной полости имелась кровь, смешанная с околоплодными водами, в количестве 1-го литра. Тело матки увеличено до 7 недель беременности, отклонено влево. Справа располагался рудиментарный рог с разрывом, через который в брюшную полость родилась мертвая девочка по размерам соответствующая 32-ум неделям срока, извлечена. Рог с плацентой и левыми придатками удален. Отверстия связывающего рог с маткой не найдено. Послеоперационный период без осложнений. Выписана домой на 15 день с выздоровлением. Интерес наблюдения заключался в подтверждении мнения о том, что беременность в атретичном роге при значительном его развитии может донашиваться до больших сроков,


59

№ 2(14) 2014

своевременно не диагностироваться и сопровождаться разрывом рога по типу разрыва матки с картиной острого живота. В литературе есть описание случаев донашивания беременности в рудиментарном роге до срока родов (Д. Абуладзе, 1912, см. дальше рис. 6). Наблюдение 2 . В.,35-ти лет. Из анамнеза: находится в браке. Имела 5 беременностей. Из них срочных родов 3, абортов 2. Все без осложнений. О двурогости матки не знала (!). Рассказала, что по поводу очередной , 6-й беременности сроком 9 недель, произведен искусственный аборт по желанию, после которого кровянистые выделения продолжались месяц и сопровождались тянущими болями внизу живота с иррадиацией в поясницу и правую ногу. Во время очередного осмотра в женской консультации обнаружили в малом тазу опухолевидное образование, по поводу которого и поступила в клинику. При клиническом обследовании подтверждено наличие опухолевидного образования справа от матки и высказано подозрение на внематочную беременность. При УЗ -диагностике было высказано предположение о наличии дермоидной кисты правого яичника с перекручиванием ножки. Кроме всего выявлена множественная миома тела матки с возможным некрозом одного из узлов. Весь комплекс предположительных диагнозов определял необходимость оперативного лечения. Лапаротомия. Оказалось: действительно имела место множественная миома тела матки, но без некроза узлов. К правому углу матки прилежало округлое мягковатое образование, представляющее собой правый рудиментарный рог, размером 14х10 см, от которого отходили правая маточная труба, правый яичник и круглая связка. Придатки матки с обеих сторон без изменений. Произведено удаление правого рога и надвлагалищная ампутация тела матки без придатков.

Макропрепарат: множественные миоматозные узлы с типичным строением. В полости рудиментарного рога располагалось плодное яйцо с неразвивающимся эмбрионом. Сообщения рога с полостью матки не было. Послеоперационный период без особенностей, выписана на 11-й день с выздоровлением. Интерес наблюдения в трудности и ошибке дооперационного диагноза, приведших к безуспешному аборту, так как не было сообщения между атретичным рудиментарным рогом и маткой. Удивительно, что до лапаротомии удвоение матки не было выявлено при предыдущих родах и абортах. Гибель плода при настоящей беременности предотвратила дальнейший рост рудиментарного рога и позволило избежать его разрыва. Наблюдение 3. В., 27 лет, направлена в клинику с подозрением на брюшную беременность. Из анамнеза: находится в браке. Имела 3 беременности, закончившиеся срочными родами без осложнений. В момент обращения вновь имела беременность сроком три

месяца. О наличии рудиментарного рога не знала (!). Рассказала, что почувствовав боли внизу живота, обратилась в женскую консультацию за помощью. Из-за «неясности» клинической картины была направлена на УЗИ. Обнаружено: матка нормальных размеров, плодного яйца не содержит. Отдельно от нее справа и несколько выше имеется образование, представляющее собой тонкостенное плодовместилище размером 97х85 мм с мертвым плодом. Его параметры: БПР – 33мм, ДБ – 17 мм. Выставлен диагноз: брюшная беременность, мертвый плод. Направлена в стационар. В клинике диагноз был подтвержден и выполнена лапаротомия. Обнаружено: тело матки слегка увеличено. К правому ребру прилежал рудиментарный рог размером 15х15 см, шаровидной формы с настолько (!) истонченными стенками, что через них просвечивались околоплодные воды с плавающим в них плодиком и сгустки крови. Все это создавало картину псевдо брюшной беременности. От

Рис. 4. Атретичный рудиментарный рог матки с плодным яйцом (объяснение в тексте).


№ 2(14) 2014

рога отходили совершенно нормальные правые придатки матки и круглая связка. Рудиментарный рог удален. Отверстия, связывающего его с маткой, не обнаружено. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 10-й день с выздоровлением. Интерес наблюдения в том, что беременность наступила в атретичном рудиментарном роге после предшествующих трех беременностей и родов в хорошо развитом левом роге. И ни разу (!) не был обнаружен рудиментарный рог матки. Благодаря УЗИ при очередной беременности своевременно до разрыва плодовместилища, диагностирована тяжелая патология и проведено радикальное оперативное лечение. Ошибка в диагнозе брюшной беременности была обусловлена значительным истончением стенок рудиментарного рога. В данном наблюдении эта ошибка не имела принципиального значения, так как операция и в том, и в другом случае была крайне необходима. Наблюдение 4. М., 25 лет, поступила в клинику с диагнозом: двурогая матка, замершая беременность 5-6 недель в левом роге. Из анамнеза: находится в браке. Имела одну правостороннюю трубную беременность, по поводу которой была сделана тубопластика. Во время операции выявлена двурогость матки, о чем же��щина была (!) подробно информирована. Настоящая беременность вторая, на третьем месяце. Из-за сомнений в клинической картине трижды прошла УЗИ. В связи с выявленной неразвивающейся беременностью, выполнено выскабливание полости матки. Удалось пройти в правый рог. В соскобе только слизистая оболочка, хориальной ткани нет (визуально и проба с холодной водой). В левый рог проникнуть не удалось. Выставлен диагноз: аномалия развития – двурогая матка при одной шейке; неразвивающаяся беременность в левом ру-

диментарном атретичном роге. Лапаротомия. Оказалось: правый рог развит нормально. Левый, рудиментарный атретичный, размером 6х5х4 см с плодным яйцом – удален. Отверстия, соединяющего его с полостью правого рога, не обнаружено. Послеоперационный период без осложнений, выписана на 11 день с выздоровлением. Интерес наблюдения - в наличии предварительного знания о двурогости матки. Это обеспечило своевременный, правильный диагноз беременности в рудиментарном атретичном роге и радикальное оперативное лечение на раннем этапе ее развития. 5. Обобщение. Обозревая все изложенное, можно с уверенностью сказать, что на сегодняшний день нам известны четыре варианта исхода беременности, наступившей в рудиментарном атретичном роге матки. Первый – наиболее благоприятный. О наличии рудиментарного рога известно и пациентке и врачам. При диагностике беременности устанавливается ее локализация в этом роге и своевременно выполняется оперативное лечение ( наблюдение 4). Второй – наиболее неблагоприятный. О наличии рудиментарного рога неизвестно ни пациентке, ни врачам. При достаточно хорошем развитии его стенок, беременность трактуется как маточная, планово наблюдается в женской консультации и завершается на поздних сроках разрывом матки ( наблюдение 1 ). Третий – о наличии рудиментарного рога неизвестно ни пациентке, ни врачу. При обследовании пациентки на небольших сроках задержки менструации диагностируется внематочная беременность или опухоль яичника. Выполняется лапаротомия, во время которой устанавливается двурогость матки и беременность в атретичном рудиментарном роге (наблюдение 2).

58

Четвертый – о наличии рудиментарного рога неизвестно ни пациентке, ни врачу. В процессе обследования беременной на УЗИ выявляются признаки брюшной беременности. На обоснованной лапаротомии обнаруживается псевдо брюшная беременность из-за чрезвычайной растянутости стенок рудиментарного рога растущим плодный яйцом (наблюдение 3). Таким образом, на современном этапе организации родовспоможения, имеющиеся в распоряжении врача знания и средства позволяют своевременно диагностировать беременность в рудиментарном атретичном роге и провести необходимое лечение (рис. 4). На рисунке 4 - фотография макропрепарата, хранящегося в музее кафедры и представляющего собой своевременно удаленный вместе с трубой рудиментарный атретичный рог матки с плодным яйцом на сроке 12 недель беременности. Рог вскрыт. Внутри его расположен хорошо сформированный плод, соединенный пуповиной с хорионом. Толщина стенки рога не одинакова. Там, где начинает формироваться плацента, толщина его не более 1-2 мм (показано стрелкой). На противоположной стороне, в зоне «лысеющего» хориона, толщина стенки до 5-7 мм. Вполне естественно, что при прогрессировании беременности в зоне плаценты произошел бы разрыв стенки рога. Своевременная диагностика и удаление беременного рога позволило избежать катастрофы. В противном случае беременной угрожает смертельная опасность изза разрыва рога и массивного кровотечения. 6. Постскриптум (день сегодняшний). Когда очерк был уже завершен и подготовлен к печати, неожиданно пришло подтверждение и пополнение опыта. В гинекологическое отделение


57

№ 2(14) 2014

клиники поступила пациентка, в направительном диагнозе которой фигурировала «брюшная беременность». Приводим описание наблюдения. Наблюдение 5. А., 32 года. Направительный диагноз: беременность 13-14 недель; внематочная беременность: трубная, брюшная. Из анамнеза: менструация с 11 лет, по 5-6 дней, регулярно через 28 дней, умеренно, безболезненно. Находится в браке. Беременностей было 4. Роды – 1, без осложнений. Абортов по желанию – 1, самопроизвольных – 2, без осложнений. Последняя беременность 4 года тому назад. Контрацепция. О двурогости матки не знала (!). Рассказала, что решили с мужем допустить очередную беременность. При задержке менструации в 2 месяца «домашний» ХГЧ-тест оказался положительным. На сроке 9- 10 недель встала на учет в женской консультации. При первичном УЗИ было выявлено одно плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР – 30 мм. Таким образом подтверждена беремен-

ность 9недель 6 дней. К сожалению на этом этапе нет указаний на локализацию плодного яйца. По алгоритму наблюдения за беременной, она была активно приглашена через две недели на первый скрининг УЗИ, при котором была выявлена следующая картина: тело матки 80х71х95 мм, смещено влево, контуры ровные, структура миометрия неоднородная за счет варикозно расширенных сосудов. Эндометрий 15 мм, ровный, однородный, изоэхогенный. Полость матки не расширена, плодного яйца не содержит. Над маткой справа визуализируется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР – 68 мм. Хорион расположен в области дна матки ближе к правому углу, но снаружи его. Латеральнее плодного яйца видны варикозно расширенные сосуды . Заключение: прогрессирующая беременность 13-14 недель с брюшной или трубной интерстициальной локализацией. В срочном порядке вызвана карета скорой помощи и беременная переправлена в клинику. При поступлении – жалоб нет.

Рис. 5. Беременность в рудиментарном атретичном роге (объяснение в тексте, вид спереди).

Самочувствие и состояние удовлетворительные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Над лоном, правее средней линии определяется округлое образование, 10х10 см, мягкой консистенции, с четкими контурами, безболезненное. Вульва без особенностей. Р.V. – влагалище свободное. Шейка матки одна, цилиндрической формы, плотная, наружный зев закрыт. Тело матки смещено влево, увеличено соответственно 7 неделям, плотное, безболезненное, неподвижное. Правее матки и выше его определяется округлое образование с четкими контурами, мягкой консистенции, безболезненное, относительно подвижное. Верхняя граница его пальпируется через брюшную стенку выше лона. Общий размер соответствует 13 неделям беременности. Своды глубокие, безболезненные. Выделения умеренные, светлые. Осмотр зеркалом Куско – стенки влагалища и шейка матки без изменений.

Рис. 6. Доношенная беременность в рудиментарном атретичном роге матки (по Д. Абуладзе).


№ 2(14) 2014

клинике: визуализируется отклоненная влево и увеличенная до 7 недель матка. Полость ее пуста, плодного яйца не содержит. У дна матки справа визуализируется округлое образование, содержащее плодное яйцо с одним живым эмбрионом (КТР – 67 мм, что соответствует 13-14 неделям беременности). Полость его не имеет сообщения с основной полостью матки, так как разделена с ней слоем миометрия толщиной 15 мм. Это образование связано с маткой коротким, но широким основанием (тяжем). Создается впечатление общего контура объекта, в стенках которого визуализируютс аркуатные сосуды. Заключение: выявленная УЗ картина позволяет предположить прогрессирующую беременность в рудиментарном атретичном роге В результате, подтверждается направительный диагноз, но дополняется беременностью в рудиментарном атретичном роге и выполняется лапаротомия. Операция. По вскрытии брюшной полости обнаружена следующая картина (рис. 5). Тело матки увеличено до 8 недель беременности, отклонено влево (1), имеет нормальные левые придатки и левую круглую связку (2). К дну, правому углу и правому ребру матки прилежит рудиментарный рог (3), увеличенный, находящимся в нем плодным яйцом, до 12-13 недель беременности. Стенки рога сильно истончены, что позволяет пальпаторно легко определить части находящегося в нем плода. Рог имеет свои нормальные придатки (4) и круглую связку. Визуально обращало на себя внимание отсутствие выраженной ножки рудиментарного атретичного рога. Поэтому создавалось впечатление что рог и матка составляют единое целое. На самом деле тяж между беременным рогом и маткой имелся, но был коротким и располагался вдоль ребра матки (5). Подобную ситуацию

описал (рис. 6) Д. Абуладзе: «Чем короче тяж, тем теснее оба рога прилегают друг к другу, - и беременный рог, по мере своего роста, может даже как бы совершенно слиться с боком «пустого» рога; - вот такие то случаи чаще всего и смешивались с трубной и межуточной беременностями» (Журнал акушерства и женских болезней, 1912, № 12, стр. 1402). Оценив ситуацию, хирург (доц. В.И. Журавлева) первоначально, разрезом плодовместилища по его наиболее выпуклой и истонченной части, эвакуировала плодное яйцо целиком. Истонченные стенки рога спались, что и облегчило дальнейшее удаление рудиментарного рога, отделением его от придатков и основного левого рога матки без ее повреждения. В процессе операции сообщения рудиментарного беременного рога с маткой не выявлено. Послео��ерационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением. Интерес наблюдения. Во-первых – пациентка и врачи до наступления настоящей беременности о двурогости матки не знали, несмотря на неоднократные беременности, роды и аборты. Во-вторых – клинически беременность протекала совершенно нормально и женщина считала себя здоровой. В-третьих – на этапе женской консультации своевременно выявлена аномальная локализация плодного яйца и организована немедленная транспортировка и госпитализация беременной в стационар с вызовом кареты скорой помощи. В-четвертых – своевременное оперативное лечение помогло избежать катастрофы в виде разрыва плодовместилища и неминуемого смертельного кровотечения. Тем самым способствовало быстрейшему выздоровлению и восстановлению трудоспо-

56

собности женщины. В-пятых, и это основное, сегодня при тщательном соблюдении «золотого правила» (ХГЧ-тест, УЗИ) диагностики беременности (Национальное руководство «Акушерство», гл. ред. Э. Д. Айламазян и др. М., 2О14, «ГЕОТАР - Медицина», стр. 96-97) , стала реальной своевременная диагностика локализации беременности в рудиментарном атретичном роге с последующим радикальным лечением. Положительный ХГЧ-тест говорит о наличии беременности. Выполненный вслед за этим УЗИ, преследует две цели. Первая – выявлением плодного яйца подтверждается наличие беременности, ее прогрессирование или гибель. Вторая, и это главное (!), - тщательным исследованием устанавливается локализация плодного яйца, что и определяет дальнейшую врачебную тактику. Д. Абуладзе был бы рад, так как еще в 1912 году он утверждал, что «предлагаемые мною признаки обеспечивают правильный диагноз не только в ранних стадиях прогрессирующей беременности в роге матки, как формулировано было мною при анализе первого случая, но и вообще при целости рога и какому бы сроку беременности он не относился». Первый свой случай он опубликовал в Журнале Акушерство и Женские Болезни (1910, № 1). Fit fаbricаndo fаber - кузнец кует куя. Л.А. Козлов, д.м.н. проф., В.И. Журавлева, к.м.н., доц., С.Г. Хайрутдинова, зав. гин. отд. КМУ, Е.В.Жарких, врач УЗД, Р.Т. Шарафутдинова, врачинтерн. Кафедра акушерства и гинекологии № 1 КГМУ ( зав. каф.- д.м.н., проф. А.А. Хасанов).


Бактерицидное действие в отношении Г+ и ГБактерий, включая устойчивые Госпитальные штаммы

противоГриБковое действие на дроЖЖевые и дроЖЖеподоБные ГриБы (CANDIDA AlbICANs, CANDIDA TROPICAlIs, CANDIDA kRuseI и т.д.), дерматоФиты (TRIChOPhyTON veRRuCOsum, ePIDeRmOPhyTON flOCCOsum, mICROsPORum CANIs и т.д.), включая Флору с реЗистентностью к Химиотерапевтическим препаратам не всасывается и не оБладает местно-раЗдраЖающим и аллерГиЗирующим действием на слиЗистые оБолочки и коЖные покровы

противовирусное действие (вирусы Герпеса, аденовирусы) действует против простейшиХ (триХомонады, Хламидии и др.)

стимулирует ЭпителиЗацию и репаративные процессы в ране, ускоряет ЗаЖивление

повышает чувствительность Бактерий, ГриБов и простейшиХ к действию антиБиотиков

п о к а з а н и я Х

ирургия, травматология, комбустиология, челюстно-лицевая Хирургия

Первичная хирургическая обработка ран Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей и опорно-двигательного аппарата Трофические язвы, пролежни Лечение ожогов I-IV степени

о ториноларингология Гнойно-воспалительные заболевания среднего уха, придаточных пазух носа, гортаноглотки, трахеи в монотерапии и комплексном лечении Острые и хронические тонзиллиты, фарингиты, ларингиты, синуситы, отиты, в том числе осложненные перфорацией барабанной перепонки педиатрия, т ерапия, пульмонология, фтизиатрия

Лечение и профилактика воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей Профилактика и лечение заболеваний вирусной этиологии (грипп, ОРВИ, герпес и др.) Туберкулезный эндобронхит (как средство местной терапии в комплексе с противотуберкулезными препаратами)

акушерство, гинекология Профилактика и лечение нагноений послеродовых травм, ран промежности и влагалища, послеродовых инфекций Профилактика гнойных осложнений при проведении «малых» гинекологических операций и диагностических манипуляций Лечение воспалительных заболеваний бактериальной, грибковой и вирусной этиологии (вагинит, вульвовагинит, эндометрит, цервицит и др.)

урология Комплексное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний (уретрит, цистит, простатит, уретропростатит, баланопостит и др.) Профилактика инфицирования при диагностических манипуляциях, а также при длительной катетеризации

д ерматовенерология Гнойничковые заболевания кожи: стафилодермии и стрептодермии, дерматозы, осложненные вторичной инфекцией, вызванной бактериями и грибами Индивидуальная профилактика заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес, генитальный кандидоз и др.)

Производитель – компания «Инфамед», 123056, Москва, а/я 46. Тел./факс: (495) 775-83-21 E-mail: infamed@ infamed.ru, www.miramistin.ru


Historica experientia № 2(14) 2014

64

Портрет четы Арнольфини, 1434


Сайт