Page 1

Kuntoutussäätiö

Kuntoutus 1 | 2012 | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390

1

Tässä numerossa mm:

Työkyvyttömyys ja kuolleisuus lyhentävät työuria työntekijäammateissa Johtajuuksien rajapinnat sosiaali -ja terveydenhuollossa

 Tilaa  Kuntoutus-lehti  Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Voit tilata lehden myös sähköpostitse: pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi tai puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala Hinnat: Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta (4 nroa) 53 euroa Opiskelijat (4 nroa) 22 euroa Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle


Kuntoutussäätiö

Kunnon  kuva Sisältö PÄÄKIRJOITUS

Tiina Pensola Työkyvyttömyys ja kuolleisuus lyhentävät työuria työntekijäammateissa 3

tieteellinen artikkeli

Helena Härkönen ja Jenni Airaksinen Johtajuuksien rajapinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa

5

Jukka-Pekka Halonen, Tuula Aaltonen, Jouko Lind, Ilona Autti-Rämö, Pentti Tienari Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle

21

katsaus

Jouni Puumalainen, Marja Oivo, Raija Tiainen Työhön paluu -projektista rohkaisevia tuloksia

Annamari Tuulio-Henriksson Skitsofreniaa sairastavien kuntoutus ja työllistymismahdollisuudet 38

29

Outi Junttila, Kristiina Härkäpää, Olavi Lindfors, Aila Järvikoski Psykoterapia ja opiskelukyvyn muutos

43

Johanna Alhonen Kantaako kuntoutus? Työllistyminen ammatillisen kuntoutuksen jälkeen

58

Mari Ajasto, Helena Arvio, Maria Arvio Sopivat apuvälineet ovat vaikeasti liikuntavammaisen nuoren toimintakyvyn edellytys

66

HANKE-esittely

Seppo Eronen Elviksestä potkua nuorten mielenterveyskuntoutujien elämään

70

Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis­kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola Toimituksen yhteystiedot PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390 Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamisalueita ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

Kuntoutusportti.fi Kuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liittyvän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avulla voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu. Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelufoorumina alan ammattilaisille.

 Ilmoita  Kuntoutus-lehdessä  Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme! Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia: 1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa ½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa ¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa Lisätietoja: timo.korpela@kuntoussaatio.fi / p. 044 781 3128


Pääkirjoitus Tiina Pensola

Työkyvyttömyys ja kuolleisuus lyhentävät työuria työntekijäammateissa Väestön terveys ja toimintakyky ovat parantunteet huimasti viimeisenä 30–40 vuotena. Mutta vielä 2000-luvun alussa työllisen mahdollisuudet selvitä työkykyisenä eläkeikään riippuivat hänen ammatistaan. Työntekijäammateissa työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyy miehistä 40 prosenttia ja naisista 30 prosenttia 30 ja 63 ikävuoden välillä. Ennenaikainen kuolleisuus pienentää edelleen eläkeiän saavuttavien osuuksia. Kuolleisuus ja eläkealkavuus huomioituna työntekijämiehistä noin 51 prosenttia ja naisista 62 prosenttia saavuttaa 63 vuoden eläkeiän työkykyisenä. Asiantuntija-ammateissa luvut ovat korkeampia; niissä työkykyisiä 63 vuoden iässä miehistä on 72 prosenttia ja naisista 74 prosenttia. Näin, jos työkyvyttömyyseläkealkavuus ja kuolleisuus pysyvät sillä tasolla, mitä ne ovat olleet vuosina 2001–07. Miksi neljännes asiantuntijoista ja lähes joka toinen työntekijä ei säilytä työkykyään – tai ääritapauksissa henkeään - eläköitymisikään? Työkyvyttömyys ja kuolleisuus ovat suurta pitkälti samoissa ammateissa, mutta työkyvyttömyyden ja kuolleisuuden syyt ovat erilaisia. Työntekijäammateissa suurin osa työkyvyttömyyseläkkeistä perustuu tuki- ja liikuntaelinten sairauksille, asiantuntija-ammateissa masennukseen. Ylikuolleisuuden taustalla ovat yhä iskeemiset sydänsairaudet, keuhkosyöpä, itsemurhat, tapaturmat ja alkoholiin liittyvät syyt. Ylikuolleisuudesta vain pieni osa liittyy työperäisiin altisteisiin, suurempi merkitys on työhön liittyvien ja sosiaalisesti määräytyvien elintapojen yhteisvaikutuksella. Voiko kuntoutuksella ja muilla interventioilla vaikuttaa työntekijäja asiantuntija-ammateissa toimivien terveyteen, toiminta- ja työkykyyn sekä ryhmien välisiin terveys- ja toimintakykyeroihin? Edellisten tulosten perusteella olisi houkutus vastata: ei. Terveys on kaikissa ryhmissä parantunut ja ennenaikainen kuolleisuus vähentynyt, mutta ammattiryhmien väliset erot ovat pikemminkin kasvaneet kuin edes pysyneet ennallaan. Vastaisin kuitenkin kyllä, sillä viime vuosina on kehitetty ja kokeiltu uudenlaisia kohdennettuja, työpaikalle vietyjä interventioita, joissa on kiinnitetty huomiota niin sosiaalisesti määräytyviin elintapoihin kuin tervehtymistä edistäviin työmetodeihin yhdessä sovitettujen sairauslomakäytäntöjen kanssa. Tulokset näistä malleista vaikuttavat lupaavilta. Vielä on kuitenkin paljon kehitettävää. Työelämä muuttuu, työsuhteet muuttuvat, työn tekeminen muuttuu ja näihin kaikkiin muutoksiin kuntoutuksen tulisi pystyä vastaamaan. Haaste ei ole ainoastaan kuntoutusmallien kehittämisessä vaan myös yhteistyössä kaikkien

 Kuntoutus 1 | 2012 

3


työkyvystä ja toimintakyvystä vastaavien tahojen kanssa – eli ainakin kuntoutuksen järjestäjien Kelan, työvoimahallinnon, vakuutuslaitosten, kuntoutuksen toteuttajien, työterveyshuollon ja työpaikkojen. Ehkä lopulta ei ole kyse suurista muutostarpeista. Tarvittavaa tietoa ja menetelmiä on, kuten myös työterveyshuoltolaki, jossa on huomioitu eri toimijoiden vastuut, kohtaamisen rajapinnat ja tarvittaessa kuntoutukseen ohjaaminen. Tällä hetkellä kuntoutukseen ohjaamisessakin näyttäisi kuitenkin olevan eroja työvoima-aseman, työsuhteen laadun ja keston sekä työpaikan koon mukaan; suurista työpaikoista haetaan moninkertaisesti esimerkiksi Aslak- ja TYK-kuntoutukseen, mutta pienistä kuntoutustarvearvioon. Tarvittavat palaset ovat olemassa, ne pitäisi vain saada paikalleen. Vaikka kaikki tarvittavat toimenpiteet terveyden, toiminta- ja työkyvyn edistämiseksi tehtäisiin nyt, menee vuosia, ennen kuin työntekijöiden ja asiantuntijoiden todennäköisyys saavuttaa nykyinen eläkeiän alaraja on lähellä toisiaan. Sama eriarvoisuus jatkuu vielä eläkkeelläkin. Tällä hetkellä on ilmeinen tarve eläkeiän alarajan nostamiselle. Tulisiko alarajaa määrittäessä huomioida ammattiryhmien erilaiset mahdollisuudet selvitä työkykyisenä eläkeikään? Tämäkin on haasteellinen tehtävä, jota ei voi sivuuttaa. VTT Tiina Pensola Tutkimus- ja kehittämispäällikkö Kuntoutussäätiö

4  Kuntoutus 1 | 2012


Tieteellinen artikkeli

Helena Härkönen Jenni Airaksinen

Johtajuuksien rajapinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa Johdanto

Tämä artikkeli käsittelee paikallista sosiaalija terveyspalveluiden johtamista (myöhemmin myös sote-johtaminen) kompleksisuuden lisääntymisen näkökulmasta. Kompleksisuus lisääntyy sote-johtamisessa kahdesta suunnasta: uusi hallinta-ajattelu tarjoaa näkökulman monimutkaistuvan hallinnan ympäristön tarkasteluun. Sosiaali- ja terveydenhuollon oma dynamiikka taas tuo johtamiseen kompleksisuutta sisältäpäin. Hallinnan kompleksisuus on luonut uudenlaisia rajapintoja, jotka ovat johtamisen näkökulmasta olennaisia (vrt. Niiranen, Seppänen-Järvelä, Sinkkonen & Vartiainen 2010, 158). Johtamisen konteksti, kokonaisuus ja siihen vaikuttavat asiat ovat vaikeammin hahmotettavissa. Tämän muutoksen myötä myös johtamiselle asetetut vaatimukset ovat muuttuneet ja erilaisten johtajuuksien tarpeellisuus palveluiden järjestämisessä on korostunut. Ongelmat eivät välttämättä ole lisääntyneet, mutta ne ovat rakenteissa eri kohdissa kuin aikaisemmin ja niitä on vaikeampi havaita hyvissä ajoin. Tässä artikkelissa kuvaamme näitä uudenlaisia rajapintoja erilaisten johtamisen muotojen välillä. Kuvaamme myös ongelmia, joita rajapinnoille saattaa muodostua. Lähestymme hallinnan muutosta johtajuuden muutoksen kautta, koska lähestymistapa korostaa aktiivisen toimijuuden merkitystä rakenteiden organisoitumisen sijaan. Avaamme ensin lyhyesti hallinnan kompleksisuutta lisäävää uutta hallinta-ajattelua, joka toimii artikkelissa keskeisenä teoreettisena kehyksenä. Tämän jälkeen käymme lä-

pi sitä, miten ammattijohtaminen, verkostojohtaminen ja professiojohtaminen eroavat toisistaan ja mitkä ovat niiden vahvuudet ja haasteet yleisesti. Se, että johtaminen eri rakenteissa ja tilanteissa toimii, ei kuitenkaan riitä. Eri johtajuuksien on sovittava myös yhteen ja siihen kontekstiin, jossa niitä sovelletaan. Valaisemme erilaisten johtajuuden lähestymistapojen ja johtamisrakenteiden vahvuuksia ja niiden välille asettuvia ongelmia esimerkkien avulla. Esimerkkeinä toimii kolme kunta- ja palvelurakenneuudistuksen (Paras-uudistus) yhteydessä perustettua sosiaalija terveydenhuollon järjestämisestä vastaavaa yhteistoiminta- eli yt-aluetta. Kuvaamme niiden hallintorakenteita ja eri rakenteiden välillä esiintyviä rajapintaongelmia johtamisen näkökulmasta. Esimerkeissä korostuu sosiaalija terveysjohtamisen sisäisestä dynamiikasta juontuva kompleksisuuden puoli. Lopussa tarkastelemme kompleksisuutta hallintaympäristön suunnalta lisääviä tekijöitä ja kontekstoimme paikallista sote-johtamista kokonaisuutena. Kuvaamme rajoituksia, joita muuttuva ympäristö ja uuden hallinta-ajattelun siihen tarjoamat ratkaisut asettavat johtamiselle. Miksi kompleksisuus lisääntyy hallinnossa?

Tässä tutkimuksessa kompleksisuuden lisääntymisellä tarkoitetaan sitä, että hallinnon – sekä sen omien rakenteiden että sen ympäristön – painopiste on siirtynyt tasapainosta epätasapainoon ja pysyvyydestä muutokseen. Järjestelmän kehittymisen edellytyksenä on

 Kuntoutus 1 | 2012 

5


ennakoitavuuden sijaan epäjärjestys. Järjestelmän ominaispiirteiden sijaan korostetaan osien välisten vuorovaikutussuhteiden merkitystä. (vrt. Jalonen 2007, 50.) Johtamisen näkökulmasta tämä tarkoittaa erilaisten johtajuuksien eriytymisen tarvetta samalla, kun eri johtajuuksien täytyy muodostaa toimiva kokonaisuus. Johtamisen ja sen vaatimusten muuttuminen on osa suomalaisen julkisen hallinnon muutosta, jonka seurauksena johtamisen ja päätöksenteon ympäristöt ovat radikaalisti monimutkaistuneet. (Karppi & Sinervo (toim.) 2009, 7–8.) Osa muutoksista on vähittäisen käytäntöjen muovautumisen seurausta, osa on tarkoituksellisen uudistamistyön tulosta. Tarkoituksellisessa uudistamisessa katsotaan, että maailman muuttuessa yhä dynaamisemmaksi myös hallintorakenteiden on muututtava niin, että ne vastaavat uusia tarpeita (Kooiman 1993, 35). Samalla katsotaan, että rationaalinen ajattelu ja siihen perustuva suunnittelu ovat riittämättömiä kompleksisen ympäristön mukanaan tuomien sekä niin kutsuttujen vaikeiden ongelmien (wicked problems) edessä. Vaikeilla ongelmilla tarkoitamme tilanteita, joissa pulmien ratkaisua ei joko löydetä tai kyetä toteuttamaan joko hallinnollisten rajojen sisäpuolella tai julkisten toimijoiden avulla. Vaikeiden ongelmien ratkaisuun tarvitaan uudenlaista yhteistyötä paitsi eri hallintorakenteiden, myös hallintokoneiston ulkopuolisten toimijoiden kanssa. (Bekkers, Dijkstra, Edwards & Fenger 2007, 17–19.) Suomalaisessa paikallishallinnossa julkisten palveluiden ohjaaminen ei perustu pelkästään ylemmiltä hallintotasoilta tulevaan suoraan normi- ja resurssiohjaukseen, vaan lisäksi nojaudutaan uuteen hallinta-ajatteluun, jossa perustana ovat erilaiset, tapauskohtaisesti muodostuvat yhteistyö-, kumppanuus- ja verkostosuhteet eri yhteistyötahojen kanssa. (Anttiroiko, Haveri, Karhu, Ryynänen & Siitonen 2003, 137.) Tässä artikkelissa puhumme uudesta hallinta-ajattelusta synonyymina englanninkieliselle governance-termille. Uusi hallinta-ajattelu käsittää sekä hallinnan käytäntöjen ja rakenteiden että niiden teoreettisen tarkastelutavan muuttumisen, joista keskitymme edel-

6  Kuntoutus 1 | 2012

lä mainittuun. Uudesta hallinta-ajattelusta tai -tavasta puhuttaessa kyseessä on ensinnäkin riippuvuuksista johdettu vuorovaikutteinen ja monikeskuksinen hallintajärjestelmä, jossa sosiaalinen, poliittinen ja taloudellinen maailma käyvät jatkuvaa vuoropuhelua keskenään. Tämänkaltaiselle järjestelmälle on tyypillistä julkisen, yksityisen ja vapaaehtoissektorin hämärtyneet vastuusuhteet. (Airaksinen 2009, 30-34; Rhodes 1997; Häkli ym. 2009.) Hallintajärjestelmän tehtävänä on luoda mahdollisimman hyvät olosuhteet eri toimijoiden väliselle vuorovaikutukselle, jonka avulla yhteisiä ongelmia voidaan ratkaista ja jonka perusteella uusia vuorovaikutuksen muotoja syntyy. Vuorovaikutussuhteet ja yhteiset tavoitteet nousevatkin uusissa hallintajärjestelmissä keskeiseen asemaan tarkasti määriteltyjen valta- ja vastuusuhteiden sijaan. Yhteiset tavoitteet, luottamus ja neuvottelusuhteet pitävät toimijoita kasassa. Tämän vuoksi uuden hallintatavan näkökulma ohjaa tarkastelemaan hallinnan prosesseja ja käytäntöjä perinteisen, rakenteisiin keskittyneen tarkastelun sijaan. (Bekkers ym. 2007, 14.) Suomalaisen paikallisen hallinnon näkökulmasta uusi hallintatapa voidaan ymmärtää toimintatapana, jossa huomio kiinnittyy paikallistasolta käsin koko hallinnan kenttään eli eri sektoreihin, hallintotasoihin ja sidosryhmäsuhteisiin. (Anttiroiko ym. 2003, 143.) Myös sosiaali- ja terveyspalveluiden kontekstissa paikallinen hallintasuhteiden kenttä on laajentunut koskemaan eri tasoja ja erilaisia toimijoita. Samalla myös toimijoiden roolit sekä tavat, joilla paikallista kehitystä ohjataan, ovat muutoksen edessä. Muutos kohdistuu ja näkyy käytännössä johtamisen monimuotoistuneina käytäntöinä ja verkostomaisen toimintatavan lisääntymisenä myös niillä johtamisen osa-alueilla, jotka eivät suoranaisesti ole verkostojohtamista (vrt. Bekkers ym. 2007, 14). Johtaminen

Johtaminen on yksinkertaisimmillaan sitä, että ihmiset saadaan toimimaan niin, että organisaation tavoitteet saadaan toteutettua. Pe-


riaatteessa tavoite on yksinkertainen, mutta johtamisen tavoitteet, kohteet ja yleisöt eivät ole yksiselitteisiä kompleksisessa ympäristössä. (Virtanen & Stenvall 2010, 10–11; Kickert, Klijn & Koppenjan 1997, 11.) Erilaiset palveluiden organisointimallit ja erilaisia rakenteita yhdistävät hallintajärjestelmät vaativat erilaista johtamista. Esimerkiksi järjestelmä, joka sisältää kuntien yhteistyöulottuvuuden, on johtamisen näkökulmasta erilainen kuin yksittäisen kunnan tai kaupungin organisaatioon sijoittuva sosiaali- ja terveystoimen organisaatio. Johtaminen on aina kontekstisidonnaista. Kunnilla on vapaus päättää organisointimalleistaan, mikä on johtanut sosiaali- ja terveyspuolellakin suureen kirjoon organisaatioratkaisuja ja toimintamalleja. Näissä johtajuuden eri muodot vaihtelevat. Päälinjana voidaan kuitenkin sanoa, että mitä suurempi ja monimutkaisempi organisaatio on, sitä enemmän sen toiminta edellyttää erilaisia johtamistapoja. Tässä artikkelissa tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollossa keskeisiä johtajuuden muotoja: ammattijohtamista, verkostojohtamista ja professioiden johtamista ja niiden muodostaman kokonaisuuden toimivuutta. Johtajuuden eri ulottuvuuksien näkyminen organisaatioissa rinnakkain tuo vivahteita myös johtajuuden onnistuneisuuden arviointiin. Johtaminen ei välttämättä sinällään ole onnistunutta tai epäonnistunutta, vaan se voi näyttäytyä erilaisena näkökulmasta riippuen (Virtanen & Stenvall 2010, 62; Airaksinen, Tolkki & Laine 2011, 69–70, 78–79). Ammattijohtaminen

Ammatti- eli yleisjohtaminen pitää sisällään yleishallinnon, kuten talous- ja henkilöstöjohtamisen. Ammattijohtaminen on perinteisesti nähty yhtenä hierarkkisen johtamisen muotona. Hierarkiassa päätöksentekovalta ja auktoriteetti ovat keskittyneet organisaation johdolle ja valta ja autonomia vähenevät, mitä alemmas hierarkiaportaissa mennään. Perusoletuksena on, että johto voi tehdä koko organisaation kattavia rationaalisia päätöksiä, joita alemmat portaat toteuttavat. Hierarkkisen mallin etuina ovat selkeät valta- ja vastuusuhteet,

läpinäkyvyys, selkeys ja jatkuvuus. (Michell 1991, 105; Jaques 1991, 110–111.) Hierarkioiden heikkouksia puolestaan ovat jäykkyys ja huono uusiutumis- ja reagointikyky. Päätösvalta on kaukana toiminnasta eikä muutoksiin pystytä reagoimaan nopeasti (Vartola 2009, 33.) Hierarkkinen johtaminen on periaatteessa varsin selkeää, koska johtajalla on valta käskeä muita niin, että asiat tulevat tehdyksi organisaation johdon näkökulmasta toivotulla tavalla. Mikään julkinen organisaatio ei kuitenkaan käytännössä pysty toimimaan vain oman hierarkiansa puitteissa, vaan etenkin organisaation ulkosuhteissa on aina verkostomaisia piirteitä (Airaksinen, Nyholm & Jäntti 2011, 142). Ammattijohtamisen käytäntö onkin etääntynyt hierarkkisesta johtamisesta. Jo lähtökohtaisesti julkisessa johtamisessa näkyy ammattijohtamisen suhde poliittiseen johtamiseen. Ammattijohtaja ei voi toimia vain oman organisaationsa sisällä, vaan hänen on huolehdittava myös ulkosuhteista, joiden tärkein linkki on poliittinen kenttä, joka muun muassa vastaa resurssien jakamisesta. (Virtanen & Stenvall 2010, 82–83.) Monimutkaistuva ympäristö vaatiikin aikaisempaa laajempaa suuntautumista organisaation ulkopuolelle samalla, kun toiminta organisaation sisällä on enenevässä määrin sisäisten suhteiden hoitoa määräysten antamisen sijaan. Tässä artikkelissa ammattijohtamista tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollon yleisjohdon näkökulmasta. Esimerkeissä tarkastelun kohteena on sote-palveluiden järjestämisestä vastaavien yhteistoiminta-alueiden ammattijohto. Verkostojohtaminen

Verkostolla tarkoitetaan itsenäisten mutta toisistaan riippuvaisten toimijoiden muodostamaa kokonaisuutta, jonka toiminta perustuu vapaaehtoisuuteen ja keskinäiseen luottamukseen. Keskinäinen riippuvuus varmistaa sen, että millään, ei edes julkisilla toimijoilla, ole valtaa päättää asioista ylitse muiden. (ks. esim. Klijn and Koppenjan 2000, 140–142.) Parhaimmillaan ne ovat myös joustavia päätöksentekorakenteita, jotka pystyvät muokkautumaan

 Kuntoutus 1 | 2012 

7


nopeasti. Verkostot ovat kuitenkin sidoksissa henkilöihin ja vallitsevaan tilanteeseen, mikä tekee niistä häilyviä pitkällä tähtäimellä. Toinen verkostojen keskeinen heikkous on, ettei niillä välttämättä ole kykyä tehdä päätöksiä jäsenten välisissä konfliktitilanteissa, koska millään toimijalla ei ole määräysvaltaa ylitse muiden. (Airaksinen, Nyholm & Jäntti 2011, 143.) Keskinäinen riippuvuus ja jaetut resurssit tekevät verkostoista periaatteessa itseohjautuvia, mutta myös itseohjautuvat rakenteet tunnistavat vuorovaikutuksen tarpeellisuuden (Parker 2007). Johtamista tarvitaankin verkostojen toiminnan varmistamiseksi ja tehostamiseksi. Näin niistä saadaan irti niiden positiiviset piirteet, kuten kyky vastata vaikeisiin ongelmiin ja kyky muuntua ympäristön mukana sen olosuhteisiin soveltuviksi. (Haveri & Pehk 2008, 18– 19; Sørensen & Torfing 2007, 12–14.) Verkostojohtamisessa korostuu tavoitteiden asettamisen sijasta yhteisten tavoitteiden etsiminen. Verkostojohtaja pyrkii vaikuttamaan verkoston sisäisiin suhteisiin, eli hän pyrkii esimerkiksi parantamaan toimijoiden keskinäisiä suhteita. Verkostojohtamiseen kuuluu myös verkoston rakentamista, jossa pyritään muuttamaan tai muokkaamaan itse verkostoa. (Kickert, Klijn & Koppenjan 1997, 167; Klijn & Teisman 1997.) Verkostojohtaja pyrkii pitämään verkostoa kasassa ja viemään kokonaisuutta johonkin suuntaan, mutta johdolla ei ole valtaa käskeä sen osia. Verkoston johtaminen perustuu siksi etenkin neuvottelukykyihin ja siinä korostuu verkostoissa tapahtuva johtaminen sen sijaan, että johtaja pyrkisi tai pystyisi saamaan verkoston hallintaansa (ks. esim. Sørensen & Torfing 2009). Tämän artikkelin esimerkeissä verkostojohtamisen ulottuvuus näkyy kuntien yhteistyöverkoston johtamisena. Yhteistoiminta-alueet muodostavat hallintajärjestelyn, jossa kunnat verkostona antavat paikalliseen sosiaali- ja terveysjohtamiseen tarvittavat resurssit ja päättävät yhteistyössä siitä, minkälaisia palveluita alueen asukkaille tarjotaan. Professioiden johtaminen

Professioilla on erityispiirteitä ammattien jou-

8  Kuntoutus 1 | 2012

kossa. Niitä ovat muun muassa toiminnan autonomisuus, tietyt eettiset periaatteet, rajattu toimiala sekä tarkkaan määritellyt tiedot, taidot ja kompetenssit, jotka saavutetaan pitkän koulutuksen avulla ja varmistetaan luvanvaraisuudella. (Copnell 2010, 64.) Professioiden johtaminen on erityistä siihen kuuluvien ihmisten asiantuntija-aseman vuoksi. Ulkopuolisella johtajalla ei ole suoraan kykyä arvioida profession edustajan kykyjä, pätevyyttä ja päätöksiä. Johto voi ohjata kokonaisuutta, mutta sillä ei ole mahdollisuutta seurata työn toteuttamista, vaikka johtaja olisikin substanssiosaaja. Johtajan pitää vain luottaa siihen, että asiantuntijan pätevyys varmistaa sen, että hän tekee kussakin tilanteessa sopivimmat päätökset. Sosiaali- ja terveydenhuollossa etenkin lääkärit edustavat vahvaa ja vahvan professionaalista ammattiryhmää. Tasapainoilu professiojohtamisessa tiivistyy lääkäriprofession osalta siihen, että johtajat ja lääkärit pyrkivät yhdessä siihen, että terveyspalvelut ovat mahdollisimman kattavia ja hyviä. Johto on kuitenkin riippuvainen omistajien tahdosta, joka määrittyy niukkojen resurssien tilanteessa. Lääkärit ovat puolestaan kiinni asiakkaiden vaatimuksissa ja tarpeissa. Ammattijohdolla ja profession edustajilla saattaa lisäksi olla eri näkemyksiä esimerkiksi vastuu- ja valtakysymyksistä ja siitä, kuinka paljon autonomiaa asiantuntijatyö vaatii ja toisaalta kuinka paljon autonomiaa asiantuntijoille voi antaa. (vrt. Degeling, Zhang, Coyle, Xu, Meng, Qu & Hill 2006, 774.) Profession johtaminen on näennäisesti samanlaista kuin hierarkkinen johtaminen. Johtajalla on periaatteessa käskyvalta asiantuntijoihin. Professiojohtamisessa korostuu kuitenkin erityisen vahvasti vaatimus siitä, että johtajan on huolehdittava sisäpolitiikasta, jotta organisaation tavoitteet toteutuisivat mahdollisimman hyvin. Olennaiseksi nousee sisäpolitiikassa myös se, miten johtaja onnistuu viestimään käytettävissä olevista resursseista omalle organisaatiolleen ja sen ydintoimijoille (vrt. Virtanen & Stenvall 2010, 141). Lisäksi eri professioihin kytkeytyy erilaisia sisäisiä hierarkioita, mekanismeja ja toimintoja,


joihin yksittäinen johtaja tai edes organisaatio ei pysty vaikuttamaan vaan jotka kuuluvat niiden luonteeseen. Professio itse tuottaa suuren osan toimintarakenteesta ja vallanjaosta, johtaja vain astuu valmiiseen rakenteeseen. Johtamisen konteksti on organisaatiota tai konkreettista toimintaympäristöä laajempi. (vrt. Mintzberg 1998.) Etenkin lääkäriprofession työ on varsin standardoitua eikä johtaja voi muokata käytäntöjä miten tahansa. Tässä artikkelissa professioiden johtamista käsitellään yhteistoiminta-alueiden ammattijohtamisen sellaisena osana, jossa korostuu paitsi kyky muuttaa ammattijohdon suuntaviivat konkreettisiksi toimenpiteiksi, myös kyky hoitaa organisaation sisäpolitiikkaa eli eri henkilöstöryhmien välistä kommunikaatiota. Tarkastelun kohteena on terveysjohtaminen paitsi lääkäreiden vahvan professioaseman vuoksi myös siksi, että ammattikunnalla on ollut merkittävä rooli esimerkkeinä toimivien yhteistoiminta-alueiden johtamiskäytännöissä ja sote-johtamisessa ylipäätään. Johtaminen ja vallankäyttö

Samalla kun johtaminen on muuttunut vähemmän suoraviivaiseksi ja eri johtajuuksilla pyritään vastaamaan kompleksisen ympäristön asettamiin monimutkaistuviin tarpeisiin, johtajuuden keskeinen ulottuvuus – vallankäyttö – on muuttunut epälineaarisemmaksi. Johtaminen on lähtökohtaisesti vallankäyttöä. Vallankäyttö ei kuitenkaan aina ole johtamista, koska valtaa on muillakin toimijoilla kuin johtajilla. (Burns 1978.) Jotta asiat tulisivat tehdyksi, johtaja voi pyrkiä toimimaan useilla erilaisilla vallan strategioilla. Tutkimuksessa on erotettu perinteisesti muun muassa valta johonkin asiaan tai muiden tekemisiin (power over), yhdessä käytetty valta (power with) sekä valta ja autonomia päättää omasta toiminnasta (power to). (Virtanen & Stenvall 2010, 72–73, Wrong 1988, xxii.) Power over -mallin mukaisessa johtamisessa valta tiivistyy perinteiseen määritelmään, jossa johtaja saa alaisen tekemään jotain, mitä hän ei muutoin tekisi ja valta on ainakin periaatteessa varsin suoraviivaista ja yksisuuntaista. Mitä komp-

leksisemmaksi johtamisen toimintaympäristö on tullut ja mitä enemmän johtamisessa on siirrytty kohti erilaisia hallinnan malleja, sitä enemmän painotus on siirtynyt kaksisuuntaiseen näkemykseen yhdessä käytetystä vallasta. Samalla itse esimiesasema on menettänyt merkitystään vallan lähteenä. Esimiehilläkin vallankäyttömahdollisuudet riippuvat enenevässä määrin asiantuntemuksesta ja yhteistyökyvystä. (Virtanen & Stenvall 2010, 73.) Suora käskytys on menettänyt merkitystään ennen kaikkea siksi, että se ei toimi organisaatioissa, joita ei voi johtaa ylhäältä päin. Verkostojen johtamisessa tähän törmätään, koska verkostoa ei voi välttämättä sinällään johtaa, vaan pikemminkin johtaminen tapahtuu verkostoissa ja verkostoilla. (Haveri & Pehk 2008, 19.) Verkostojohtamisessa korostuukin vallan power with -muoto. Kun johdettavat ovat sosiaali- ja terveysalan asiantuntijoita, ylhäältä alas tapahtuva johtaminen vaatii yhtälailla neuvottelua. Yleisjohdolla ei ole professioiden asiantuntemusta, joten sen tehtävänä on rakentaa yleiset linjat ja kehykset työnteolle. Ammatillisen erityisasemansa vuoksi professioilla on paljon power to -valtaa eli valtaa määrittää omaa työtään. Professioiden kohdalla johtamisen tehtävänä onkin tuoda eri alojen asiantuntijat ja toimijat yhteen työskentelemään ja rakentamaan organisaatiota niin, että ammattikunta pääsee määrittämään tavoitteitaan myös itse. Tämä vaatii sen, että professiot kokevat olevansa osa organisaatioita, ei vain omaa professiotaan. Tehtävä on haasteellinen etenkin lääkäriprofession osalta, jonka tiedetään kiinnittyvän ensisijaisesti oman professionsa edustajiin, toissijaisesti läheiseen profession kuten hoitajiin, seuraavaksi potilaaseen ja vasta sitten itse organisaatioon. (Hunter 1996; Sihvonen 2006, 123; Airaksinen, Tolkki & Laine 2011, 76.) Käytännössä verkostojohtamisen, professiojohtamisen ja ammattijohtamisen haasteet kietoutuvat yhteen. Kun johtamisen kohde koostuu erilaisista löyhistä kumppanuuksista ja sopimusohjauksellisista kokonaisuuksista, sujuvan perinteisen johtamisen esteeksi nousee se, että johtajalla ei ole suoraa määräysvaltaa oman organisaationsa ulkopuolelle ja

 Kuntoutus 1 | 2012 

9


sisäinenkin määräysvalta vaatii enenevässä määrin toimivaa sisäpolitiikan hoitamista ennemmin kuin vahvaa käskytystä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tämä voi johtaa esimerkiksi viestinnän tai vuorovaikutuksen ongelmiin toimintayksiköiden, kuntien, ammattiryhmien tai johtamisen tapojen rajapinnoilla. Verkostojohtamisella, ammattijohtamisella ja professiojohtamisella ja -johtajilla on kaikilla kuitenkin oma paikkansa. Mitä suurempi organisaatio on, sitä merkittävämmät ja ennen kaikkea eriytyneemmät tontit niillä on. Vaikka kaikissa johtajuuksissa on piirteitä muista, niiden ydinsisältö eroaa toisistaan. Strategiseen kokonaisjohtamiseen keskittyvä ammattijohtaminen asettuu kahden muun johtajuuden väliin, siinä ovat läsnä sekä professiojohtamiseen kiinnittyvä sisäpolitiikka että verkostojohtamiseen kiinnittyvä ulkopolitiikka. Ammattijohtamisessa ei kuitenkaan suoraan tarvita professioiden johtamisen substanssiasiantuntemusta eikä se voi ulottua yhtä syvälle kuntaverkoston tahtotilan hahmottamiseen kuin verkostojohtajuus. Edellä kuvattu eri johtajuuksien yhtäaikainen yhteen kietoutuminen ja eriyttämisen tarve sekä johtamisen entistä selkeämpi irrottautuminen suorasta vallankäytöstä kuvaavat sosiaali- ja terveysjohtamisen kompleksisuuden lisääntymistä sisältäpäin. Tarve monimutkaistaa rakenteita johtuu kuitenkin myös pyrkimyksistä vastata monimutkaistuvan ympäristön haasteisiin. Seuraavassa verkostojohtamiseen, ammattijohtamiseen ja professioiden johtamiseen ja niiden välillä olevien rajapintojen ongelmakohtiin pureudutaan esimerkkien kautta. Esimerkit on koostettu dokumenttiaineistojen ja haastatteluiden pohjalta. Dokumenttiaineistoihin kuuluvat kolmen yhteistoiminta-alueorganisaation perustamis- ja sopimusasiakirjat sekä organisaatioiden strategiat ja suunnitelmat. Lisäksi toteutimme avainhenkilöhaastatteluja, joita tässä artikkelissa mukana olevilla alueilla on tehty yhteensä 56 kappaletta. (Kallio 38, PoSa 10 ja Keski-Karjala 8) Tapausesimerkkien aineistot on kerätty vuosina 2010 ja 2011 (ks. lisää Airaksinen, Tolkki & Laine 2011; Laine, Airaksinen, Kyösti & Härkönen

10  Kuntoutus 1 | 2012

2011). Case-kuvaukset, niitä avaavat analyysiosiot sekä paikallista sosiaali- ja terveysjohtamista hallintaympäristönä monimutkaistavia tekijöitä kuvaavat kappaleet perustuvat näihin aineistoihin. Esimerkit kuvaavat tilannetta aikana, jolloin aineistojen keruu toteutettiin. Toiminta on kuvattu yksinkertaistaen niin, että olemme nostaneet esille keskeisiä havaintojamme johtamiseen liittyen. Näkökulmana on johtaminen sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuudessa, mikä tarkoittaa sitä, että tarkastelukulmana on koko yhteistoiminta-alueen toimivuus. Haastatteluaineistojen analyysissa keskitymme yhteistoiminta-alueorganisaatioiden avainhenkilöiden käsityksiin johtamisen ja päätöksenteon tehokkuudesta, sopivuudesta ja asiantuntevuudesta. Verkosto-ohjauksen näkökulmasta kiinnostuksen kohteena on omistajaohjauksen kehittyminen, jossa kiinnitytään peruskunnan ohjausrooliin ja ohjaustunteeseen. Organisaation sisällä tapahtuvan johtamisen näkökulmasta analyysissa keskitytään johdon ja henkilöstön väliseen kommunikaatioon sekä siihen, miten tuottajaorganisaation keskeinen resurssi, henkilöstö kokee mahdollisuutensa palveluiden kehittämiseen osallistumisessa ja asiantuntemuksensa hyödyntämisessä. Verkostojohtamisen, ammattijohtamisen ja professiojohtamisen yhteispeli

Esittelemme seuraavassa esimerkkitapauksina kolme sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-aluetta, jotka on perustettu palvelurakenneuudistuksen velvoittamina, vaikka kuntien välistä yhteistyötä on ollut alueilla jo aiemmin. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet ovat rakenteita, joille alueen kunnat ovat siirtäneet sopimusperusteisesti terveydenhuollon palveluiden ja niihin kiinteästi liittyvien sosiaalihuollon palveluiden järjestämisvastuun, joka aiemmin oli yksinomaan kunnilla. Kaikilla esimerkkialueilla on ristiriitoja eri johtamisen alueiden välillä tai vajetta joidenkin osa-alueiden johtamisessa, mikä on huonontanut kokonaisuuden toi-


mivuutta ja aiheuttanut ongelmia muillekin osa-alueille. Esimerkeissä ammattijohtaminen paikantuu yhteistoiminta-alueiden kuntayhtymien johtoon. Ne edustavat rakenteita, jotka poikkeavat perinteisistä hierarkioista. Ne muun muassa saavat mandaattinsa jäsenkunnilta eivätkä suoraan kuntalaisilta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökulmasta esimerkkikuntayhtymät ovat kuitenkin juuri ne toimijat, joilla on paitsi palvelujen järjestämisvastuu, myös kokonaisvaltainen ote palveluista. Henkilökunta on kuntayhtymän, ei kunnan palkkalistoilla ja osa sen hierarkiaa. Verkostojohtajana toimii yhteistoimintaalueita tarkasteltaessa joko yhteisen organisaation johtaja tai tilaajajohtaja, joka toimii neuvottelijana ja kokoaa eri kuntien näkemykset. Kuntien poliittisen ja ammatillisen johtamisen yhteistyö muodostaa siten verkostohallinnan kentän tässä tarkastelukulmassa. Poliittisella johtamisella on paikkansa kuntien aseman ajamisessa ja kuntalaisten tahdon kanavoimisessa, kuten myös kunnan ammatillisella yleisjohdolla. Kun kuntia tarkastellaan monen kunnan yhteisen palvelun näkökulmasta, verkostojohtaminen on työkalu, jonka avulla kootaan kuntien ammatti- ja poliittinen johtaminen niin, että kuntien tahtotiloja pystytään hahmottamaan ja välittämään yhteistoimintaorganisaatiolle. Keskeistä on yksittäisten kuntien näkökulmien huomioimisen lisäksi kuntien yhteisen tahdon muodostaminen. Professiojohtajana esimerkeissä toimii terveysjohtaja tai johtava lääkäri. Asemassa toimivalla on tyypillisesti lääkärin koulutus. Yhteistoiminta-alueilla on myös muita professiojohtajia esimerkiksi hoitotyössä ja vanhuspalveluissa, mutta keskitymme lääkärijohtajiin, koska tutkimillamme alueilla professiojohtamisen jännitteet ja johtamisen ja vallankäytön monimutkaiset suhteet näkyvät erityisesti terveydenhuollon johdon suhteessa kuntayhtymän johtoon ja kuntiin. Tältä osin tutkimuksessa korostuu terveysjohtaminen. Sosiaalijohtaminen on kuitenkin mukana yhteistoiminta-alueiden kokonaisuudessa: ammattijohtamisessa ja verkostojohtamisessa. Kallion organisaatiossa kompastuskiveksi

Case 1: Peruspalvelukuntayhtymä Kallio

Alavieskan kunta, Nivalan kaupunki, Sievin kunta ja Ylivieskan kaupunki perustivat yhdessä Peruspalvelukuntayhtymä Kallion, joka aloitti toimintansa 1.1.2008. Peruspalvelukuntayhtymä Kallio vastaa noin 33 000 asukkaan alueen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä. Kuntayhtymän palvelukseen siirtyi viiden aiemmin kuntayhtymän jäsenkunnille sosiaali- ja/tai terveydenhuollon palveluja tuottaneen organisaation henkilöstö. Kallion toiminta perustuu sisäiseen tilaaja-tuottaja-malliin. Arviointia tehtäessä tilaajana toimi jäsenkuntien luottamushenkilöistä koostuva yhtymähallitus, johon kuului 13 jäsentä ja jonka toimikausi on yhteneväinen kunnanvaltuustojen toimikauden kanssa. Tuottajan edustajana toimi ulkopuolisista asiantuntijoista koostuva 3–5-jäseninen johtokunta. Organisaation perustamisen tavoitteena oli luoda järjestelmä, joka olisi alueen kuntien ohjattavissa siten, että kuntien resurssit riittävät sen ylläpitämiseen ja jonka puitteissa palveluiden vaikuttavuuden kehittäminen olisi mahdollista siten, että asiakkaiden tyytyväisyys säilyisi. Kallio rakennettiin kuntien keskeisten päättäjien vahvaksi ja itsenäiseksi työvälineeksi sosiaali- ja terveyspalvelujen hoitamisessa ja kehittämisessä. Tilanne Kallion organisaatiossa kiristyi syksystä 2010 lähtien. Jo aiemmin sitoutuminen Kallioon vaihteli organisaation eri tasoilla. Etenkin terveyspalveluiden puolella osa keskeisten professioiden edustajista oli sitoutunut organisaatioon varsin heikosti. Syksyn edetessä terveydenhuollon henkilökunnan suhde toimivaan johtoon kriisiytyi ja tilanne kärjistyi. Keskeiset lääkärit uhkasivat joukkoirtisanoutua, mikäli Kallion johdossa ei tapahtuisi muutosta. Omistajakunnat hyväksyivät johtokunnan jäsenten vaihtamisen ja kuntayhtymän johtajan siirtämisen sivuun, jolloin lääkärikunta suostui jatkamaan organisaation palveluksessa.

 Kuntoutus 1 | 2012 

11


muodostuivat yleisjohdon ja professiojohdon välit. Organisaation sisäinen, hierarkiaan perustuva ammattijohtaminen oli osaavaa ja peruspalvelukuntayhtymässä panostettiin vahvasti sekä sisäiseen että ulkoiseen viestintään ja tiedottamiseen. Kallio toimiikin esimerkkinä onnistuneesta verkostojohtamisesta ja epäonnistuneesta profession johtamisesta. Välit kuntiin olivat toimivat, alueellinen päätöksenteko onnistunutta ja vastuusuhteet olivat selkeät. Tiedottaminen toimi pääasiassa hyvin myös henkilöstöön päin, mutta suhteet tärkeään ammattikuntaan, lääkäreihin, jäivät liian vähälle huomiolle. Lääkärit kokivat jääneensä sivuun palveluiden kehittämisestä ja siksi he myös pysyttelivät erossa Kallion organisaatiosta siinä määrin kuin se oli mahdollista. Kehittäminen ja yhteisen Kallion luominen ei ulottunut terveyskeskuksiin asti, vaan ne jatkoivat toimintaansa samaan tapaan kuin aiemmin. Yleisjohdon ja profession välit kiristyivät, kun terveydenhuoltoa pyrittiin tuomaan lähemmäs Kallion organisaatiota. Lääkäreiden ja kuntayhtymän ammattijohdon käsitykset oikeista ja parhaista valinnoista etääntyivät ajan kuluessa toisistaan. Tilannetta vaikeutti se, että vuorovaikutus kuntayhtymän johdon ja lääkäriprofession välillä ei päässyt edes alkuun ennen tilanteen kriisiytymistä. Kallion tapauksessa konflikti sijaitsi lääkäriprofession edustajien ja ammattijohdon välissä. Lääkärit näkivät professiojohtajan, tässä tapauksessa terveysjohtajan osana ammattijohtoa, joka pyrki vaikuttamaan vanhoihin käytäntöihin ulkoapäin, yhteisen organisaation johdosta käsin. Rivilääkäreiden sitoutuminen suuntautui kollegoihin, ei organisaatioon, kuntayhtymän johtoon tai edes terveysjohtajaan, joka oli kuitenkin koulutukseltaan lääkäri. Terveysjohtajan toimintatila kuntayhtymän johdossa oli hyvin kapea ja johtamispyrkimykset tulkittiin helposti käskyttämiseksi. Lisäksi Kalliossa työskenteli lääkäreiden suuresti arvostamia aikaisempien terveydenhuollon organisaatioiden johdossa toimineita profession edustajia, jotka eivät kokeneet voivansa antaa tukeaan kuntayhtymän johdolle. Vahvojen professioiden kuten lääkärien johtami-

12  Kuntoutus 1 | 2012

nen kokonaan ulkoa päin nähdäänkin yleensä vaikeana, mistä syystä terveydenhuollon johtajana istuu yleensä aina substanssiosaaja (vrt. esim. Hahl-Weckström, 2005, 22). Tämä asettaa profession johtajan ristiriitaiseen asemaan. Yhtäältä hänen odotetaan toteuttavan oman professionsa rooliodotuksia, mutta toisaalta asema johtoryhmässä edellyttää omistajaverkoston tarpeiden ymmärtämistä ja hyväksyntää (Niiranen ym. 2010, 16). Vaikka konflikti tapahtui periaatteessa Kallion sisällä, peruspalvelukuntayhtymän rakenne ja toimintaympäristö veivät ongelman käsittelyn laajemman piirin ratkaistavaksi, kun neuvotteluja alettiin käydä suoraan poliitikkojen ja terveydenhuollon henkilökunnan kesken. Välittäjäasemassa toimiva ammattijohto ohitettiin ja organisaatiota ryhdyttiin uudistamaan verkoston ja professioiden toimesta. Vaikka virallinen valta oli kuntayhtymässä, lääkärit pystyivät käyttämään vallan välineenä omaa erityisasemaansa palvelujen tuottamisen välttämättömänä resurssina. Kallion tapauksessa lause ”Johtaminen on vallankäyttöä mutta vallankäyttö ei aina ole johtamista” pitää hyvin paikkansa. Kompetenssiin ja asiantuntemukseen perustuva valta ylitti asemaan perustuvan vallan. Case 2: Helli

Keski-Karjalan yhteistoiminta-alue aloitti toimintansa vuonna 2009. Aluksi siihen kuuluivat Kitee, Kesälahti, Tohmajärvi ja Rääkkylä. Yhteistoiminta-alue toimii isäntäkuntamallin mukaan, jossa järjestämisorganisaatio eli tilaajalautakunta toimii Tohmajärven kunnan organisaatiossa ja palveluita tuottaa Kiteen kaupungin organisaatioon sijoitettu liikelaitos Helli. Tilaaja- ja tuottajaorganisaatiot on siis jaettu eri kuntiin. Liikelaitoksella on asiantuntijajohtokunta. Lisäksi alueella on seutuvaltuusto ja -valiokunta. Seutuvaltuusto arvioi toimintaa vähintään kaksi kertaa vuodessa, seutuvaliokunnan tehtävänä on toimia sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausryhmänä alueella. Strateginen ohjausvalta on


kunnilla, jotka laativat vuosittain yhteisen peruspalveluohjelman, jossa sovitaan mm. palvelujen järjestämisestä, laatu- ja kustannustasosta sekä palvelurakenteesta ja tuottamistavoista. Alueella puhkesi kriisi, joka eskaloitui vuoden 2011 keväällä. Rääkkylä irtautui yhteistoiminta-alueesta ja siirsi kaikki sosiaali- ja terveyspalvelunsa pois Hellin piiristä. Ennen Rääkkylän irtautumista yhteistoiminta-alueen väestöpohja oli yli 19 000 asukasta, irtautumisen jälkeen se jäi alle 17 000 asukkaaseen. Keski-Karjalassa yhteistyön aloittamisen perusteena oli selkeästi lainsäädännöllinen pakote. Alue on hajanainen, Kesälahdella yhteistyösuuntana oli entuudestaan Savonlinna, Rääkkylällä Liperi ja Joensuu. Kuntien suhteita ja yhteistoimintaa värittivät epäluottamus sekä taloudellisesti kireät ajat. Kiteellä ja Tohmajärvellä oli keskinäinen kilpailuasetelma. Tohmajärvi muun muassa jättäytyi seutuvaltuuston ulkopuolelle, koska se kokoontui Kiteellä. Tämän seurauksena seutuvaltuusto toimi vajaana. Keski-Karjalassa oli toiminnan alkuvaiheessa suunnitteilla, että kunnat erikoistuisivat eri palveluihin omien vahvuuksiensa mukaan. Palvelukokonaisuuksien vahvuudet kartoitettiin kaikissa kunnissa. Alueella oltiin pitkälle kehittyneitä sosiaali- ja terveyssektorin eri alueilla, mutta toiminta oli maantieteellisesti hajaantunutta eikä alueelta löytynyt yhteistä tahtoa valintojen tekemiseen. Lopulta päädyttiin toiminnan keskittämiseen kuntien vahvuuksien painottamisen sijaan. Tämä aiheutti luottamushenkilöissä vastarintaa. Palveluita oli edelleen tarjolla koko alueella, mutta tärkeiden palveluiden keskittyminen Kiteelle aiheutti luottamuspulaa yhteistoimintaa kohtaan. Tilannetta vaikeutti osaltaan se, että alueella ei ollut määritelty lähipalveluita, jotka tarjotaan joka kunnassa. Alueen ongelmat kulminoituivat verkostojohtamisen puuttumiseen. Verkostojohtamisen puuttumisella tarkoitetaan tässä johtamisen puuttumista, mutta myös varsinaisen verkoston puuttumista. Kun kuntien välillä vallitsi

luottamuspula, verkostojohtamiselle ei ollut todellista paikkaa. Verkostojohtamisen ontuessa yhteisen järjestelmän kehittäminen oli lähes mahdotonta. Verkostojohtamisen puuttuminen aiheutti ongelmia sekä kuntien keskinäisiin väleihin, kuntien ja Hellin väleihin että kuntien ja professioiden väleihin. Kuntien välinen ja kuntien ja Hellin välinen kriisi kulminoitui palveluasumisen kilpailutuksessa, jonka vaikutukset tulkittiin Rääkkylässä oman keskustaajaman elinvoimaisuuden näkökulmasta sietämättömiksi. Lukuisten kunnan työpaikkojen ja palveluiden, kuten kaupan ja apteekin, katsottiin olevan vaakalaudalla. Keski-Karjalassa tapahtunut konflikti asemoitui verkostojohtamisen ja professiojohtamisen väliin. Verkostojohtamisen puuttumisen vuoksi alueellista tahdonmuodostusta ei ollut, mikä johti siihen, että tilaajan roolin määrittely ei onnistunut. Tämä toi järjestelmään jatkuvaa kitkaa ja loi epäluottamuksen, jossa professiojohtamiselle ei ollut tilaa. Tämä näkyi haluna voimakkaaseen poliittiseen vaikuttamiseen sisältökysymyksissä, jopa professioosaamista vaativissa asioissa. Onnistuneella verkostojohtamisella ja yhteisellä tavoitteiden asettamisella olisi voitu luoda tilaa professiojohtamiselle, jolloin järjestelmäkriisiin johtanut kilpailutusprosessikin olisi voitu välttää ja kuntien elinvoimakysymykset ottaa edes jossain määrin huomioon tulevaisuutta suunniteltaessa. Keski-Karjalassa tapahtunut järjestelmäkriisi kietoo mielenkiintoisesti yhteen professiojohtamisen ja kunnan johtamisen sekä kunnan palvelu-ulottuvuuden ja elinvoimaa vaalivan ulottuvuuden. Rääkkylän kunnanvaltuuston puheenjohtaja oli kokenut lääkäri, mikä toi Rääkkylän johtoon poikkeuksellista professio-osaamista, jolloin Rääkkylällä oli rohkeutta irtaantua yhteisestä organisaatiosta (Kuntalehti 1/2011, 16–20). Yhteisen organisaation näkökulmasta normaali kilpailutusrutiini ja palveluntuottajan vaihdos olisi merkinnyt Rääkkylän näkökulmasta ongelmia paikallisille tuottajille ja sitä kautta ketjureaktioon johtavaa iskua koko paikallisyhteisölle. PoSassa ongelmakohdat paikantuvat ennen kaikkea ammattijohtamisen ja verkosto-

 Kuntoutus 1 | 2012 

13


Case: 3 PoSa

Pohjois-Satakunnan yhteistoiminta-alueen toiminta alkoi vuoden 2009 alussa. Sen muodostavat Honkajoen, Kankaanpään, Karvian, Jämijärven ja Siikaisten kunnat. Kankaanpää on selkeästi alueen suurin kunta noin 12 000 asukkaalla, kaikissa muissa kunnissa asukkaita on alle 3000. Kankaanpää ei ole kuitenkaan välttämättä koko alueen kannalta luontevin asiointisuunta, vaan alue on toiminnallisesti hajanainen. Alueelle palvelut tuottaa peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä PoSa, jolta palvelut tilaa Kankaanpään organisaatioon sijoitettu kuntien yhteinen, valtuutetuista koostuva tilaajalautakunta. Posassa aloitti sen perustamisen jälkeen myös erillinen tilaajajohtaja jonka positio on kuntien ja yhteistoimintaorganisaation välissä. PoSan organisaatiossa ylintä päätösvaltaa käyttää yhtymäkokous, johon kunkin kunnan hallitus valitsee edustajat kuhunkin kokoukseen erikseen. PoSan toimintaa ohjaa johtokunta, joka on valittu poliittisin perustein. PoSan toimintaan vaikutti arvioinnin aikaan suuresti se, että Kankaanpää ja Jämijärvi harkitsivat liittyvänsä yhteen Parkanon kanssa. Liitoksen tapahtuessa Kuntayhtymä hajoaisi ja Kankaanpää ja Jämijärvi siirtyisivät osaksi Pirkanmaata ja sen sairaanhoitopiiriä. Samalla PoSa mitä todennäköisimmin hajoaisi. johtamisen väliin, eli kuntayhtymän ja kuntien väliin. Alussa ongelmana oli verkostojohtajan puuttuminen: toiminnan alkuvaiheessa PoSassa ei ollut lainkaan tilaajajohtajaa tai ketään muutakaan, joka olisi vastannut kuntien näkemysten kokoamisesta. Kun sellainen saatiin, kuntien ja kuntayhtymän välit selkeytyivät ja molemmilla puolilla koettiin, että koko järjestelmän toimivuus parani olennaisesti, kun alueelle tuli edes yksi substanssiosaaja, joka ei ollut kiinteästi sidoksissa PoSan tuotantoorganisaatioon. Tilaajajohtaja lisäsi tilaamisen asiantuntemusta niin, että alueellinen näkö-

14  Kuntoutus 1 | 2012

kulma otettiin huomioon. PoSan henkilöstön näkökulmasta tilaajajohtajan aikana ohjauskanavat selkiytyivät ja tilaamisen ja tuottamisen välinen kommunikaatio jäsentyi. Yritykset ohjata tuotantoa suoraan kunnasta ohi PoSan vähenivät. Tilaajajohtajan mukaantulon lisäksi kuntayhtymän ja kuntien välejä lähensi kommunikaatiokanavien lisääminen kuntien, tilaajan ja tuottajan välille. Tilaajajohtajan ottaminen osaksi palvelun järjestämistä paransi ja selkeytti toimintaa, kommunikaatiota ja vastuita. Kuntien näkemys ohjautui PoSaan paremmin kuin aikaisemmin ja henkilöstö koki, että toiminta selkeytyi, kun ohjaaminen tuli virallisen johdon kautta, ei sen ohi suoraan kunnista. Käynnissä ollut kuntaliitosselvitys aiheutti kuitenkin sen, että sekä kuntien että liikelaitoksen puolella PoSan kehittäminen oli käytännön tasolla jäissä. Kaikki jäivät odottamaan, mitä tapahtuu. Henkilöstö saatiin mukaan toimintaan alun kankeuden jälkeen. Senkin osalta sitoutuminen jäi kuitenkin puolitiehen, koska moni koki edelleen olevansa osa oman kunnan organisaatioita, ei PoSaa. Myös kuntaliitossuunnitelmat oli merkittävä syy tähän. Henkilöstö näki tarpeettomana sitoutua ja kehittää järjestelmää, kun koko ajan näytti siltä, että se ollaan aikeissa purkaa. Henkilöstö muuttui kuntaliitosselvityksen alettua passiivisemmaksi ja osa koki selvityksen signaalina siitä, ettei PoSan avulla ollut saavutettu niitä tuloksia, joita siltä oli odotettu. Suurin epävarmuus liittyikin kuntien ja PoSan keskinäiseen suhteeseen, ei siihen, miten työntekijät suoraan kokivat työnantajan tai peruskunnan johtamisen tai hallinnan. Posan tapauksessa verkostojohtamisen ongelma korjattiin, kun alueelle tuli kuntaverkoston tahdon kanavoinnista huolehtiva tilaajajohtaja. Sekä verkostojohtaminen että ammattijohtaminen toimivat ja ne myös toimivat hyvin yhteen. Tapaus kuitenkin kertoo siitä, että pelkällä johtamisella ei välttämättä päästä hankalassa ja muuttuvassa ympäristössä toivottuihin tuloksiin. Muut tekijät, tässä tapauksessa kuntaliitossuunnitelmat, lamauttivat ja passivoivat alueen kehittämisen.


Paikallinen sosiaali- ja terveysjohtaminen hallintaympäristönä

Esimerkit valottavat sitä, että kaikkia johtajuuksia tarvitaan, jotta paikallisen sosiaali- ja terveysjohtamisen kokonaisuus toimisi kuin myös sitä, että kaikkien johtamisen osa-alueiden on muodostettava kokonaisuutena toimiva johtamisjärjestelmä. Esimerkit kuvaavat myös johtamisen ja vallankäytön monimutkaista ja osin ristiriitaista suhdetta. Johtajalla ei aina ole valtaa eikä vallankäyttö aina ole johtajan käsissä. Kuten etenkin PoSan ja Keski-Karjalan tapaukset osoittavat, kompleksisuuden lisääntyessä myös johtamisympäristössä on entistä enemmän asioita, jotka vaikeuttavat johtamista ja joihin johtamisella voidaan vaikuttaa vain osittain. Käsittelemme seuraavassa kaikkia alueita yhdistäviä teemoja, jotka vaikuttivat johtamiseen riippumatta siitä, mihin kohtiin varsinaiset konfliktit syntyivät. Osa kompleksisuutta lisäävistä ulkopuolelta tulevista tekijöistä liittyy suoraan uuteen hallinta-ajatteluun: niiden avulla on pyritty vastaamaan monimutkaistuvan ympäristön asettamiin haasteisiin ja vaikeisiin ongelmiin (tilaaja-tuottaja-asetelma) tai ne ovat ratkaisuyritysten lieveilmiöitä (epärealistiset odotukset ja ristiriitainen rationalisointilogiikka sekä valtion ohjaustoimenpiteistä johtuva kuntien ja valtion ristiveto). Jotkut tekijät kompleksisessa ympäristössä ovat kuitenkin sellaisia, joihin ei ole yksinkertaisesti joko kiinnitetty huomiota tai löydetty ratkaisua (kulttuurinen ja institutionaalinen konteksti). Tilaaja-tuottaja-asetelma

Tilaaja-tuottaja-asetelma on yleinen paikallishallintoon, erityisesti yhteistoiminta-alueille rakennettu organisointimalli, jonka tehtävänä on – hyvässä ja pahassa – sirpaloida organisaatioita (vrt. Siverbo 2004). Se rakennetaan erottamaan verkostojohtamista eli kuntia ammatti- ja professiojohtamisesta. Asetelman avulla pyritään kehittämään tuotantoa itsenäisenä kokonaisuutena, joka on kauempana kuntien suorasta ohjauksesta (vrt. Kastberg & Siverbo 2008). Jonkinlainen tilaaja-tuottaja-

sovellus on käytössä kaikilla esimerkkialueilla. Sen edut eivät ole kuitenkaan kovin selviä tilanteissa, joissa markkinoita ei ole (Ashton, Mays & Devlin 2005). Pahimmillaan tilaajatuottaja-asetelma luo palveluiden kehittämiseen kuilun, jonka eri puolten välinen kommunikaatio vähenee ja muuttuu jännitteiseksi. Näin se vaikeuttaa etenkin verkostojohtamisen ja ammattijohtamisen välisen rajapinnan toimintaa. Parhaimmillaan asetelma mahdollistaa tarpeiden ja resurssien välisen keskustelun. Tällöin palveluiden kehittämisen suunnat eivät tule pelkästään omasta organisaatiosta, vaan alueellisista palvelutarpeista, jotka kanavoituvat poliittisen tahdonmuodostuksen kautta organisaatioon. Ajatus siitä, että palveluiden tarvetta tulisi harkita erillään palveluiden tuotannosta, ymmärretään kyllä monin paikoin oikean suuntaiseksi. Ongelmana on, että palveluiden tarveharkintaan liittyviä kannanottoja on hankala hahmottaa ilman riittävää käsitystä palveluiden kehittämisen substanssista. (Kastberg & Siverbo 2008.) Tilaaja-tuottaja-asettelun toimivuus on suorassa suhteessa myös siihen, miten alueellinen tahdonmuodostus toimii. PoSan tapauksessa ongelmat saatiin ainakin osittain ratkaistua tilaajajohtajan palkkaamisella. Verkostojohtamisen pitää toimia kuntien yhteisen tahdon löytämiseksi. Tämä ei välttämättä edellytä erillisen verkostojohtajan olemassaoloa, mutta verkostosta irti olevan neuvottelijan olemassaolo auttaa usein yhteisen linjan löytämisessä. Aitoja ongelmia saattaa syntyä, jos tilaaja ja tuottaja ovat saman poliittisen johdon alaisia, mutta ne sijaitsevat eri organisaatioissa. Mikäli tilaajalautakunta toimii eri kunnan organisaatiossa kuin tuotanto-organisaatio, saattaa erilaisesta suunnittelukellosta tai erilaisesta kulttuurista aiheutua järjestelmään tarpeetonta kitkaa, mikä oli yhtenä ongelmana Keski-Karjalassa. Tilaaja-tuottaja-asetelma on myös malli, joka tuo markkinalogiikan mukaan julkiseen hallintoon ja kyseenalaistaa perinteisen, hierarkkisen hallinnon. Asetelmassa näytetäänkin pääsevän helpommin hyviin tuloksiin, jos varsinainen ohjaus perustuu aidosti tarkasti määriteltyihin palvelusopimuksiin (Ashton

 Kuntoutus 1 | 2012 

15


ym. 2005). Tämä ei kuitenkaan välttämättä vaadi tilaajan ja tuottajan roolien erottamista. Epärealistiset odotukset ja ristiriitainen rationalisointilogiikka

Eräs uusien monitoimijaisten ja suurten sosiaali- ja terveyspalveluiden organisaatioiden johtamisen ja kehittämisen suurimmista ongelmista liittyy uuden rakenteen myötä nousseisiin epärealistisiin, jopa paradoksaalisiin odotuksiin. Etenkin luottamushenkilöillä on ajatuksia, joiden mukaan uuden rakenteen avulla tulisi saavuttaa välittömiä säästöjä ja samalla parempia palveluita, mutta esimerkiksi palveluverkkoon ei saa kajota. Ristiriitaisten odotusten taustalla on usein tilanne, jossa yhteistoiminnan aloittamista on perusteltu säästöillä kuntien vaikeassa taloustilanteessa. Toinen yhtä suosittu argumentti on ollut kuntaliitosten välttäminen. Tämä yhdistelmä on tulkittu lupauksena siitä, että kunnan itsenäisyys tarkoittaa palveluverkon pitämistä ennallaan ja samalla yhteinen organisaatio tarkoittaa sitä, että palveluverkko pidetään ennallaan huomattavasti halvemmalla kuin ennen. Yhteistoiminta-alueen odotetaan siis toimivan siten, että mikään ei muutu, mutta kaikki on halvempaa. Toinen esimerkki epärealistisista odotuksista on, että innovaatioita ja kehitystä peräänkuulutetaan, mutta kehitystyöhön liittyviä kustannuksia ei olla valmiita hyväksymään. Tämä ei anna ammatti- eikä professiojohdolle tilaa kehittää tai luoda säästöjä pitkällä tähtäimellä. Epärealistiset odotukset voivat näkyä myös niin, että yhteiselle organisaatiolle esitetään säästövaatimuksia ilman näkemystä siitä, mistä toiminnoista tai palveluverkon osista ollaan poliittisen arvovalinnan kautta valmiita luopumaan. Kuitenkin poliittinen päätöksentekokoneisto on taho, joka joutuu päättämään, mitä jätetään tekemättä, mikäli tuotannolle ei anneta riittävästi resursseja. Prioriteettien asettaminen vaikeutuu tässä tilanteessa entisestään. (Locock 2000.) Ristiriitaisen rationalisointilogiikan tapauksissa verkostojohtaminen on usein riittämätöntä. Kaikki kunnat haluavat pitää kiinni vanhois-

16  Kuntoutus 1 | 2012

ta palveluistaan niin, ettei kokonaisuuden ja yhteisen tahdon rakentamiselle jää tilaa. (Airaksinen ym. 2010; Laine ym. 2011.) Kulttuurinen ja institutionaalinen konteksti

Yhteistoiminta-alueiden historia, kuntien kulttuurit ja aikaisempien sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden kulttuurit vaikuttavat siihen, millaiset onnistumismahdollisuudet organisaatiolla alueilla on. Kallion tapauksessa alueen aikaisempi terveyspalveluiden johtamiskulttuuri ja toimintatapa elivät joissain yksiköissä jopa vahvempina kuin nykyinen organisaatiorakenne. Aikaisemmin kuntien sisäinen johtamiskulttuuri antoi tilaa lääkäriprofessiolle, joka käytti tilan kehittämällä hyviä ja toimivia terveyspalveluita. Kallion aikana tämä tila kaventui, mitä ei profession keskuudessa paikoin hyväksytty. PoSassa kontekstiin vaikutti vahvimmin institutionaalinen suuntautuminen pois yhteistoiminta-alueelta kuntien yhdistymissuunnitelmien muodossa. Keski-Karjalassa vahvimmin palveluorganisaation tielle asettui kuntien eripurainen kulttuuri ja yhden kunnan kokemus paikallisyhteisön elinvoiman riskeeraamisesta. Kaikissa näissä tapauksissa alueella vallitseva uutisointi oli merkittävässä roolissa. Usein uutiskynnyksen ylittää helpoimmin uutinen, jonka mukaan organisaatio on kriisissä, palvelu on jäänyt saamatta tai huonontunut merkittävästi. Kuitenkin ylikunnallisenkin organisaation on nautittava alueella asuvien ihmisten luottamusta, koska se saa toiminnalleen oikeutuksen ainoastaan näiden ihmisten palvelemisen kautta. Valtion ohjaustoimenpiteet

Myös valtion uudistustoimenpiteet ja lainsäädäntö rajaavat paikallisen johtamisen mahdollisuuksia. Laajassa mittakaavassa tämä näkyy etenkin suuren koon mukanaan tuomien säästöjen tavoittelussa sen sijaan, että palveluorganisaatiot pidettäisiin pieninä ja lähellä asiakasta. Osittain tämä johtuu uudesta hallinta-ajattelusta, jossa pienten yksiköiden


ei katsota pystyvän vastaamaan tarpeisiin eikä ratkaisevan vaikeita ongelmia. Palveluille asetetaan enemmän ja enemmän vaatimuksia ja reunaehtoja, joita ei pystytä pienen, yksittäisen kunnan mittakaavassa toteuttamaan. Tästä ikään kuin luontaisena jatkumona pienet kunnat velvoitetaan yhteistyöhön, josta Paras-uudistuksen mukaiset yhteistoimintaalueet ovat yksi esimerkki. Tämä vaikuttaa kielteisesti verkostojohtamisen toimintatilaan, koska kuntien välinen riippuvuus on valtiovetoisesti velvoitettua, ei sisäsyntyisesti alueella tunnistettua. Osittain tämä on myös arvovalinta, jossa kunnat nähdään enenevässä määrin palvelujen tuottajina eikä niinkään esimerkiksi paikallisidentiteetin lähteinä ja paikallisen vaikuttamisen välineinä. Palveluorientaatio on vahvistanut valtiojohtoisia sektorikohtaisia velvoitteita ja palveluvaatimusten standardointia. Tämä lisää painetta palvelujen tuottamiseen entistä suuremmissa yhteisöissä, kuten yhteistoiminta-alueilla tai aiempaa laajemmissa liitoskunnissa. Johtopäätökset

Esimerkeistä näkyy, että monimutkaiseen toimintaympäristöön oli varauduttu ja yhteistoiminta-alueiden hallintaa lähdettiin rakentamaan vastaamaan sen tarpeita uuden hallinta-ajattelun mukaisesti. Kompleksisissa järjes-

Ammattijohtaminen • Tehtävänä saada professiot toimimaan koko organisaation hyväksi • Kanavoida verkoston tahto organisaation toiminnaksi

telmissä ongelmakohtia tulee ennakoinnista huolimatta. Sosiaali- ja terveydenhuollon sisältä kumpuavan kompleksisuuden näkökulmasta tarkasteltuna ongelmat ilmenevät erityisesti erilaisten johtajuuksien rajapinnoilla. Johtamisessa ei riitä, että jotkut osa-alueet toimivat. Hierarkkisen ammattijohtamisen, verkostojen johtamisen ja professiojohtamisen pitää toimia itsenäisesti ja pelata yhteen, jotta kokonaisuus voi toimia. Ammattijohtajan tehtävänä on koota professiot yhteen niin, että ne haluavat antaa osaamisensa organisaation käyttöön mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Mitä suurempi organisaatio, sitä suurempi tarve ammatilliseen yleisjohtamiseen. Verkostojohtajuudelle on tilausta organisaatioissa, joissa pitää koota yhteinen tahto ja näkemys eri tahoilta silloin, kun sitä ei välttämättä itsestään selvästi ole. Professiojohtajuus täyttää paikkansa, kun se muuttaa yleiset linjaukset ja ammattijohdon kanavoiman poliittisen tahdon konkreettisiksi asiakkaille näkyviksi toimenpiteiksi niin, että johtamisen auktoriteetti ja profession autonomia-asema ovat tasapainossa. Kaikissa johtajuuksissa on piirteitä muista. Professiojohtajan työssä on yleisjohtajuutta ja verkostojohtajuutta vaativia piirteitä. Laajasti ymmärrettynä kaikki johtaminen on uuden hallinta-ajattelun mukaisissa rakenteissa verkostojen johtamista, tai pikemminkin verkos-

POSAN ONGELMAT

Verkostojohtaminen • Pyrkimyksenä muodostaa yhteinen tahto verkoston jäsenten välille • Kanavoida verkoston tahto palveluntuotanto-organisaatiolle

Sote-palvelut

KALLION ONGELMAT

Professiojohtaminen • Tehtävänä muuntaa organisaation linjaukset käytännön toimenpiteiksi • Kanavoi profession tarpeet organisaatiolle

KESKI-KARJALAN ONGELMAT

Kuva 1. Johtajuuksien rajapinnat, joille muodostuu helposti kitkaa

 Kuntoutus 1 | 2012 

17


toissa ja verkostoilla johtamista (vrt. Haveri ja Pehk 2008). Tässä yhteydessä on puhuttu esimerkiksi hybridijohtamisesta, jossa hyödynnetään erilaisia johtamistapoja ja malleja. Johtaja nähdään yhdyssiteenä professioiden ja muiden intressiryhmien välillä (Niiranen ym. 2010, 158). Monimutkaisissa organisaatioissa johtajan kompetenssi ei välttämättä kuitenkaan kata kaikkia osa-alueita. Suuren organisaation eriytyneissä johtamisrooleissa voi myös olla keskenään ristiriitaisia piirteitä, jolloin ne vaativat eri ihmiset kantamaan itseään. Esimerkeistä näkyy johtamisen ja vallankäytön ristikkäisyys, ei päällekkäisyys, mikä on tyypillistä sirpaloituneelle hallinnalle ja paikalliselle johtamiselle, jossa myös poliittinen tahdonmuodostus on läsnä. Tilanne on varsin toisenlainen kuin jos kyseessä olisi yhtenäinen hierarkia, jossa ylimmällä johdolla on valta tehdä päätökset ja jakaa resurssit. Kallion tapauksessa asiantuntijoiden valta nousi keskeiseksi: alueella täytyy olla lain mukaan saatavilla terveyspalvelut, joiden tuottaminen riippuu terveydenhuollon ammattilaisten toiminnasta, mihin puolestaan vaikuttaa heidän kokemuksensa siitä, miten he saavat vaikuttaa palvelujen kehittämiseen ja toimintaan (power to). Keski-Karjalassa yhden kunnan irrottautuminen oli mahdollista, koska Paras-laki, johon nojaten yhteistoiminta-alueet on perustettu, ei yksiselitteisesti kumoa kuntien itsemääräämisoikeutta. Vaikka palveluja järjestävä organisaatio onkin kuntien yhteinen, sen rahoitus riippuu kunnista, jotka muodostavat (pakotetusti) vapaaehtoisen verkoston. Resurssivalta takaa kunnille vahvan aseman (power over) ja jos ne eivät löydä yhteisiä tavoitteita ja intressejä, ne voivat ääritapauksessa irrottautua yhteistoiminnasta. PoSan tapaus taas ilmentää tilannetta, jossa kehittämistä vaikeutti verkoston tahdon kokoavan voiman (power with) puuttuminen. Loppujen lopuksi kehittämisen lamautti kuitenkin sosiaali- ja terveyspalveluista ja niiden järjestämisestä riippumaton tekijä, kuntaliitossuunnitelmat. Valta oli sote-palveluiden vaikutuspiirin ulkopuolella, tai pikemminkin se oli hajautuneena kaikkien ulottumattomiin. Uusi hallinta-ajattelu pyrkii vastaamaan juu-

18  Kuntoutus 1 | 2012

ri näihin vaikeisiin ongelmiin. Samalla se voi kuitenkin hajauttaa hallintaa niin, että se ei ole kenenkään käsissä. Tämä asettaa johtamiselle ja sen mahdollisuuksille rajoituksia. Uuden hallinta-ajattelun kompleksisessa maailmassa onkin johtajuuden näkökulmasta ainakin kahdenlaisia haasteita. Ensinnäkin johtajuutta määrittävät ja hankaloittavat vaikeat ongelmat, joihin yksinkertaiset rakenteet eivät pysty vaikuttamaan – tosin eivät välttämättä monimutkaisetkaan. Kutsumme tätä verkostoituneen hallintatavan riittämättömyydeksi. Organisaatioiden kulttuuriset ja institutionaaliset kontekstit sisältävät monia mahdollisuuksia vastakkainasetteluihin. Verkostoituneen hallintatavan riittämättömyydestä kertoo esimerkiksi tilanne, jossa paikallisyhteisön elinvoimakysymykset ja palveluiden ylikunnallinen kehittäminen törmäävät. Verkostoitunut hallintatapa ei kykene aina ratkaisemaan konflikteja, vaan seurauksena voi olla verkoston purkautuminen. Monimutkaisten, vaikeisiin ongelmiin vastaamaan pyrkivien rakenteiden toinen puoli on se, että ne pirstovat hallintaa joskus tarpeettomastikin. Lisäksi niihin ladatut odotukset ja tehdyt panostukset eivät vastaa toisiaan. Odotetaan, että uusi hallintamalli ratkaisee ongelmat kuin itsestään. Kutsumme näitä ongelmia hallintaoptimismiksi. Esimerkkeinä tästä ovat tilaaja-tuottaja-asetelma, joka fragmentoi hallintaa sekä ristiriitainen rationalisointilogiikka, jonka painolastina on annettujen resurssien ja odotusten välinen paradoksi. Johtajuus on voimien kokoamista, joka toimiessaan voi vähentää verkostoituneen hallintatavan riittämättömyydestä ja hallintaoptimismista aiheutuvia ongelmia. Uuden hallinta-ajattelun sävyttämien rakenteiden toimivuus ratkaistaan erilaisten johtajuuksien rajapinnoilla, joilla ongelmatkin syntyvät. Rajapintaongelmiin voidaan vaikuttaa esimerkiksi muokkaamalla infrastruktuuria niin, että se kannustaa ja palkitsee organisaatioiden välistä työskentelyä, sen sijaan että keskityttäisiin organisaatioiden sisäiseen toimintaan sekä luomalla eri toimijat yhdistäviä verkostoja ja kannustamalla myös eri johtamisen osa-alueiden verkostoitumi-


seen. Näin mukana on paitsi virallisia, myös epävirallisia rakenteita ylläpitämässä yhteistoimintaa. Kumpikaan ei ole yksin yhtä toimiva kuin molempien yhdistäminen. (vrt. Greenhalgh ym. 2009.) Paikallinen sosiaali- ja terveysjohtaminen on erityistä. Siinä ei ole kyse tiettyjen, oikeiden ja trendikkäiden johtamistekniikoiden tai ismien soveltamisesta, vaan moniulotteisesta ja herkästäkin kokonaisuudesta. Tässä kokonaisuudessa olennaista on johtamisen eri ulottuvuuksien tärkeyden ymmärtäminen sekä erilaisten johtajuuksien vuoropuhelu. Parhaimmillaan paikallinen sotejohtaminen kykenee tuottamaan paikalliseen kontekstiin soveltuvia, hyviä palveluita alueen poliitikkojen, ammattijohtajien ja professioiden välisenä yhteispelinä. YTM Helena Härkönen työskentelee tutkijana Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulussa. HT Jenni Airaksinen työskentelee yliopistonlehtorina Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulussa.

Abstract

This article focuses on local social- and health management: the borderlines between different types of management, as well as limitations caused by the environment. The types of management under examination are general management, network management and management of professionals. As an example of different kinds of problems between different management types, we present three municipal corporations organizing public social- and health care. The conclusion is that the entity of social and health care management can only work, if the different management types work well together. However, complex environment or too complex organization structure can paralyze even functional management. Lähteet

Tiivistelmä

Artikkelissa tarkastellaan paikallista sosiaali- ja terveysjohtamista: sen sisällä olevien erityyppisten johtajuuksien rajapintoja ja muuttuvan ympäristön johtamiselle asettamia rajoituksia. Huomion kohteena on ammattijohtamisen, verkostojohtamisen ja professiojohtamisen toimivuus. Esimerkkeinä johtajuuksien rajapinnoista ja niillä esiintyvistä ongelmista esitellään kolme sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaaluetta. Johtopäätöksenä on, että kaikkien johtajuuksien on oltava jossain muodossa läsnä ja niiden täytyy pelata yhteen, jotta palvelurakenne voi toimia. Johtamisellakin on kuitenkin rajansa, muuttuva toimintaympäristö tai liian monimutkaisiksi tehdyt rakenteet voivat asettua paikallisen sosiaali- ja terveysjohtamisen tielle, vaikka ammattijohtaminen, verkostojohtaminen, professioiden johtaminen ja niiden yhteistyö olisikin toimivaa.

Airaksinen J (2009) Hankala hallintouudistus. Acta Universitatis Tamperensis. 1397. Tampere University Press. Tampere. Airaksinen J, Nyholm I, Jäntti A. (2011) Kuntahallinnon uudelleenorganisoinnin vaikutukset kuntajohtamiseen. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 39, 2, 135-157. Airaksinen J, Tolkki H, Laine TK (2011) Paras palvelutuotanto - peruskunnasta peruskallioon? Kalliolainen tilaaja-tuottajasovellus ja kunnan ohjaustunne: Peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallin arviointi. Acta nro 223. Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Anttiroiko A-V, Haveri A., Karhu V, Ryynänen A, Siitonen P (2003) (toim.) Kuntien toiminta, johtaminen ja hallintasuhteet. Tampereen yliopisto. Kunnallistieteiden laitos. Kunnallistutkimuksia. Tampere. Ashton T, Mays N, Devlin N, (2005) Continuity through change: The rhetoric and reality of health reform in New Zealand. Social Science & Medicine 61, 253-262. Bekkers V, Dijkstra G, Edwards A., Fenger M (2007) (toim.) Governance and the Democratic Deficit. Assessing the Democratic Legitimacy of Governance Practices. Ashgate. UK. Burns J (1978) Leadership. Harper & Row, New York.

 Kuntoutus 1 | 2012 

19


Copnell G (2010) Modernising allied health professions careers: Attacking the foundations of the professions? Journal of Interprofessional Care 24, 1, 63–69. Degeling P, Zhang K, Coyle B, Xu L, Meng Q, Qu J, Hill M (2006) Clinicians and the governance of hospitals: A cross-cultural perspective on relations between profession and management. Social Science & Medicine 63, 3, 757-775. Greenhalgh T, Humphrey C, Hughes J, MacFarlane F, Butler C, Pawson R (2009) How Do You Modernize a Health Service? A Realist Evaluation of WholeScale Transformation in London. Milbank Quarterly, 87, 2, 391-416. Hahl-Weckström A (2005) Johtamiskoulutuksen vaikutuksia esimiestyöskentelyyn: Case Etelä-Savon sairaanhoitopiirin johtamiskoulutus. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 33, 1, 22–35. Haveri A., Pehk T (2008) Verkostokunta johtamisen ja demokratian haasteena. Kunnallistutkimuksia. Tampere University Press. Tampere. Hunter DJ (1996) The changing roles of health care personnel in health and health care management. Social Science and Medicine. 43, 5, 799-808. Häkli J, Karppi I, Sotarauta M (2009) Alueellinen muutos ja sen hallinta. Teoksessa: Karppi I. & Sinervo L.-M. (toim.) Governance. Uuden hallintatavan jäsentyminen. Tampereen Yliopisto. Hallintotieteiden keskus. Tampere. 127-158. Jalonen H (2007) Kompleksisuusteoreettinen tulkinta hallinnollisen tehokkuuden ja luovuuden yhteensovittamisesta kunnallisen päätöksenteon valmistelutyössä. Tampereen teknillinen yliopisto. Julkaisu 693. Jaques E (1991) In praise of hierarchy. Teoksessa: Thompson, G., Frances, J., Levacši, R., Mitchell, J. (toim.) Markets, hierarchies & networks. The coordination of social life. Sage. London. 108-118. Karppi I, Sinervo L-M (2009) (toim.) Governance. Uuden hallintatavan jäsentyminen. Tampereen Yliopisto, Hallintotieteiden keskus. Tampere. 7-11. Kastberg G, Siverbo S (2008) The impossible split? A Study of the creation of a market actor. International Advances in Economic Research. 14, 65-75. Kickert E, Klijn H, Koppenjan J (1997) (toim.) Managing Complex Networks. Sage. London. Klijn E-H, Koppenjan J (2000) Public management and policy networks. Foundations of a network approach to governance. Public Management Review, 2, 2, 135–158. Klijn E-H, Teisman GR (1997) Strategies and games in networks. Teoksessa Kickert,Klijn & Koppenjan (toim.) Managing Complex Networks. Sage. London. 98-118.

20  Kuntoutus 1 | 2012

Kooiman J (1993) Modern Governance, New Government-Society Interactions. Sage. London. Kuntalehti (2011) Rääkkylä yksityistää sote-palvelunsa suorahankinnalla. Kuntalehti 1/2011. 16-20. Laine TK, Airaksinen J, Kyösti A, Härkönen H (2011) Raamit kaulassa. Rakenteet ja johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueilla. Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Locock L (2000) The changing nature of rationing in the UK national health service. Public administration 78, 1, 91-109. Mitchell J (1991) Introduction. Teokessa: Thompson, G., Frances, J., Levačić, R., Mitchell, J. (toim.) Markets, hierarchies & networks. The coordination of social life. SAGE Publications, London. 105-107. Mintzberg H (1998) Covert leadership: Notes on managing professionals. Harward Business Review Nov-Dec 1998. Niiranen V, Seppänen-Järvelä R, Sinkkonen M & Vartiainen P (2010) Johtaminen sosiaalialalla. Gaudeamus, Helsinki. Parker R (2007) Networked governance or just networks? Local governance of the knowledge economy in Limerick (Ireland) and Karlskrona (Sweden). Political Studies, 55, 1, 113–132. Sihvonen M (2006) Neuvottelujen kautta toimeenpanoon. Sopimusohjauksen implementaatio erikoissairaanhoidossa. Acta Universitatis Tamperensis; 1154. Tampereen yliopisto. Tampere. Siverbo S (2004) The purchaser-provider split in principle and practice: Experiences from Sweden. Financial Accountability & Management 20, 401420. Sørensen E, Torfing J (2007) (toim.) Theories of Democratic Network Governance. Palgrave Macmillan. Basingstoke. Sørensen, E., & Torfing, J. (2009) Making governance networks effective and democratic through metagovernance. Public Administration, 87, 2, 234–258. Rhodes RAW (1997) Understanding Governance. Open University Press. Buckingham. Tolkki H, Airaksinen J, Haveri A (2010) Metropolihallinta. Neljä mallia maailmalta ja niiden sovellettavuus Suomessa. Ympäristöministeriö. Helsinki. Vartola J (2009) Byrokratia modernin hallinnan muotona. Teoksessa: Karppi I. & Sinervo L.-M. (toim.) Governance. Uuden hallintatavan jäsentyminen. Tampereen Yliopisto. Hallintotieteiden keskus. Tampere. 13-43. Virtanen P, Stenvall J (2010) Julkinen johtaminen. Tietosanoma. Helsinki. Wrong DH (1988) Power, its forms, bases and uses. University of Chica go Press. USA.


Tieteellinen artikkeli

Jukka-Pekka Halonen Tuula Aaltonen Jouko Lind Ilona Autti-Rämö Pentti Tienari

Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle Johdanto

MS-tauti on hajapesäkkeinen keskushermoston sairaus, jonka oireet aiheutuvat suoranaisesta hermokudoksen, erityisesti myeliinin, vauriosta sekä kemiallisten välittäjäaineiden vaikutuksesta hermosoluihin (Ruutiainen, Tienari 2001). Tautiin liittyy tulehduspesäkkeiden ja demyelinaation kehittyminen valkeaan aineeseen. Tavallisimmat ensioireet ovat näköhermon tulehduksen aiheuttamat näköhäiriöt, erilaiset tuntohäiriöt, lihasheikkous ja liikkeiden koordinaation ongelmat eli ataksia. MS-tauti voidaan jakaa taudin kliinisen kulun perusteella kahteen päätyyppiin. Noin 85 %:lla kyseessä on aaltomaisesti etenevä taudin muoto, jossa esiintyy muutaman viikon kestoisia pahenemisvaiheita ja suvantovaiheita, jolloin potilaan vointi pysyy vakaana. Suurimmalla osalla tauti kuitenkin vähitellen, 10– 15 vuoden kuluessa, muuttuu tasaisesti eteneväksi (sekundaaris-progressiivinen vaihe). Harvinaisempi muoto on ensisijaisesti etenevä tauti, jossa oireisto etenee tasaisesti alusta lähtien (Käypä hoito -suositus 2011). Noin puolet MS-tautiin sairastuneista tarvitsee jonkin liikkumisen apuvälineen 10 vuotta tautia sairastettuaan (Ruutiainen 2003). Tyypillisimpiä toimintakykyyn vaikuttavia oireita ovat kävelykyvyn heikentyminen, raajojen jäykkyys eli spastisiteetti, raajojen koordinaation heikkeneminen, näön heikkeneminen, rakon ja suolen toiminnan häiriöt, uupuminen sekä kognitiivisten toimintojen heikkeneminen (Ruutiainen, Tienari 2001). Noin neljäsosalle sairastuneista ei vuosikymmenienkään aika-

na kehity merkittävää, päivittäisiä toimintoja rajoittavaa haittaa (Compston, Coles 2002). MS-tautia sairastaa Suomessa noin 7 000 henkilöä ja siihen sairastutaan tyypillisesti 20–40-vuotiaana (Ruutiainen, Tienari 2001). Suomessa MS-taudin epidemiologiaa on selvitetty useissa tutkimuksissa (Kinnunen, Wikström, Porras, Palo 1983; Sumelahti, Tienari, Wikström 2000; Tienari, Sumelahti, Rantamäki-Häkkinen, Wikström 2004). Alueelliset esiintyvyyserot vaihtelevat Suomessa EteläSuomen ja Vaasan rannikkoseudun vajaasta 100 tapauksesta Etelä-Pohjanmaan yli 200 tapaukseen sataatuhatta asukasta kohti. Vuosittain MS-tautiin sairastuu 5–12 henkilöä sataatuhatta asukasta kohti (Sumelahti, Tienari, Wikström 2000). MS-taudin ilmaantuvuus on lisääntynyt ja myös ilmaantuvuudessa paikalliset erot ovat suuria. Naisilla ilmaantuvuus on noin kaksinkertainen miehiin verrattuna. Lääkityksen merkitys on suuri erityisesti MS-taudin alkuvaiheessa (Käypä hoito -suositus 2011) ja silloin, kun taudissa on selkeitä pahenemisvaiheita. Immunomoduloivalla hoidolla voidaan vaikuttaa pahenemisvaiheiden sekä aivojen magneettikudoksen muutosten määrään, mutta näyttö hoidon vaikutuksesta toimintakykyyn pitkällä aikavälillä on ristiriitainen. Kuntoutuksella on keskeinen merkitys toimintakyvyn ylläpitämisessä, joskin tutkimustieto eri kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuudesta on edelleen vähäistä (Käypä hoito -suositus 2011). Monella MS-tautiin sairastuneella ammatillisen kuntoutuksen ensisijaise-

 Kuntoutus 1 | 2012 

21


na tavoitteena onkin työkykyä potentiaalisesti uhkaavan sairauden erityispiirteiden huomioon ottaminen ammatinvalinnassa, työolosuhteissa sekä työn organisoinnissa. MS-taudin alkuvaiheeseen liittyvän kuntoutuksen järjestäminen on julkisen terveydenhuollon vastuulla, mutta tämän kuntoutuksen sisällöstä ja intensiteetistä ei ole tietoa (Lääkinnällinen kuntoutus 2009). Kelan lakiperusteisia kuntoutusmuotoja ovat vajaakuntoisten lääkinnällinen kuntoutus ja vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, lisäksi Kela järjestää harkinnanvaraiseen kuntoutukseen liittyvää muuta ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta (Kelan lakiperusteiset kuntoutusmuodot 2011). Harkinnanvaraiseen kuntoutuksen tavoitteena on muun muassa työkyvyn ylläpitäminen, sairauteen sopeutuminen sekä oman sairauden edellyttämien elintapojen parantaminen. Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on työkyvyn parantaminen tai ylläpitäminen koulutuksen tai kuntoutuksen keinoin. Ammatillista kuntoutusta järjestävät Kelan lisäksi muun muassa työeläkelaitokset ja työhallinto. Vaikeavammaisen kuntoutuksen tavoitteena on laajemmin toimintakyvyn ylläpitäminen tai parantaminen. Vaikeavammaiseksi määritellään henkilö, jonka sairaudesta, viasta tai vammasta hänelle aiheutuva yleinen lääketieteellinen ja toiminnallinen haitta on niin suuri, että hänellä on sen vuoksi huomattavia vaikeuksia tai rasituksia selviytyä kotona, koulussa, työelämässä ja muissa elämäntilanteissa julkisen laitoshoidon ulkopuolella, ja jonka selviytymistä kuntoutustoimenpiteillä voidaan tukea. Lisäksi hänen on saatava vähintään korotettua alle 16-vuotiaan tai 16–64-vuotiaan vammaistukea tai eläkkeensaajan hoitotukea (Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 2005). Vammais- tai hoitotuen taso kuvaa toimintakyvyn haittaa ja avuntarvetta. Yleistäen voidaan sanoa, että perustason tukea saava henkilö selviää yleensä itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista, korotettua tukea saava tarvitsee toistuvasti apua ja erityishoitotuen saajilla avun tarve on jatkuvaa. Vuonna 2002 Kelan MS-tautia sairastavien

22  Kuntoutus 1 | 2012

kuntoutukseen käyttämät kustannukset olivat 12,3 miljoonaa euroa (Kansaneläkelaitoksen kuntoutustilastot 2002), johon sisältyivät myös kuntoutukseen liittyvät matkakustannukset (1,5 miljoonaa euroa) ja kuntoutusraha (0,3 miljoonaa euroa). Vuonna 2010 vastaava kokonaiskustannus oli 14,5 miljoonaa euroa (Kelan kuntoutustilasto 2010). Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata MS-diagnoosin perusteella Kelan järjestämää kuntoutusta saaneita henkilöitä ja heidän saamiaan etuuksia. Erityisesti haluttiin selvittää hoito-/vammaistuen tasot, kuntoutuksen lakiperusteet ja eri kuntoutusmuotojen jakaumat molemmilla sukupuolilla. Aineisto ja menetelmät

Kelan kuntoutusrekisteriotannan kohderyhmä koostuu niistä kuntoutujista (n=65 904), joilla on ollut Kelan kuntoutuksen hakemus- ja ratkaisutietorekistereistä poimitussa tiedostossa jokin päättynyt kuntoutustapahtuma vuonna 2002. Rekisteriotanta ja menetelmät on kuvattu tarkemmin erillisissä julkaisuissa (Lind, Aaltonen, Halonen, Klaukka 2007; Aaltonen, Lind 2008; Lind, Aaltonen, Autti-Rämö, Halonen 2009). Tutkimustiedoston kuntoutustoimenpiteet on koostettu henkilötunnuksen perusteella poimimalla tiedostosta kuntoutuksen lakiperusteen mukaan samanlaisista kuntoutustapahtumista aikajärjestyksessä viimeinen tapahtuma. Kuntoutuja on voinut saada useita kuntoutustoimenpiteitä ja -palveluja, tarkasteltavassa kohderyhmässä enimmillään kuusi erilaista toimenpidettä. Rekisteriotanta perustuu vajaat kymmenen vuotta vanhaan aineistoon, mutta MS-kuntoutusta saavien määrissä ja kuntoutustoimenpiteiden jakaumissa ei ole tapahtunut oleellista muutosta viime vuosiin verrattuna. Kuntoutus perustuu kuntoutushakemukseen, joka saattaa olla poimintavuotta selvästi aikaisemmalta ajalta. Kuntoutushakemuksista 5,4 % oli tehty vuonna 2000 tai aikaisemmin, 39,4 % vuonna 2001 ja 55,2 % poimintavuonna 2002 – eli samana vuonna, jolloin kuntoutustoimenpide päättyi. Tutkimustiedostoon on liitetty rekisteritietoja kohderyhmän aikaisem-


masta Kelan kuntoutuksesta sekä tiedot kuntoutujien mahdollisista työeläkkeistä ja ansiosidonnaisesta työttömyysturvasta vuosilta 2003 ja 2004. Tässä aineistossa kuntoutuksen kustannukset sisältävät toimenpidekustannusten lisäksi matkakulut, mutta eivät kuntoutusrahaa. Kelan tilastojen mukaan kuntoutusta järjestettiin 1921 MS-tautia sairastavalle vuonna 2002. Tähän rekisteriaineistoon valittiin edellä kuvatusta otannasta kaikki ne henkilöt (n=1781), jotka saivat Kelan kustantamaa kuntoutusta ja joiden kuntoutushakemuksen ensisijaisena diagnoosina oli ICD-10-tautiluokituksessa MS-tauti (G35). Tulokset

Kaikista 1781 MS-kuntoutujasta oli naisia 65 % ja miehiä 35 %. Aineiston ikä- ja sukupuolijakauma on kuvassa 1. Eniten kuntoutujia oli ikäryhmässä 45–54-vuotiaat. Hoito/vammaistuen taso eri tukimuodoissa

Taulukko 1. Hoito-/vammaistuen taso eri tukimuodoissa (%) 31.12.2002

VT EHT n=166 n=1433

Perus 31 6 Korotettu 57 59 Erityis 12 35 Yhteensä 100 100 VT = vammaistuki, EHT = eläkkeensaajan hoitotuki

on esitetty taulukossa 1. Tässä aineistossa kokonaan ilman tukea oli 10 % ja tukea saavista valtaosa sai vähintään korotettua hoito- tai vammaistukea. Yksi otantaan valittu henkilö oli alle 16-vuotias ja hän sai lastenhoitotukea. Selvästi yleisin lakiperusta kuntoutukselle oli vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus ja seuraavaksi yleisin oli muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus (taulukko 2). Vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta

MS-kuntoutukseen osallistuneet vuonna 2002 500 450 400 350

Henkilöä

300

Miehet Miehet

250

Naiset Naiset

200 150 100 50 0

0-24 0-24

25-34 25- 34

35-44 35 -44

45-54 45 -54 55-64 55 -64

65+ 65+

Ikä Kuva 1. Vuonna 2002 Kelan järjestämään MS-kuntoutukseen osallistuneet henkilöt ryhmiteltynä iän ja sukupuolen mukaan

 Kuntoutus 1 | 2012 

23


Taulukko 2. Kuntoutuksen lakiperuste eri vammais-/hoitotukiryhmissä (%)

VT EHT Ei tukea Yhteensä n=167 n=1433 n=180 n=1780

Vajaakuntoisten ammatillinen

7

0

Vaikeavammaisten lääkinnällinen

60

Muu ammatillinen ja lääkinnällinen

33

Yhteensä

14

2

93

4

81

7

81

17

100 100 100 100

VT = vammaistuki, EHT= eläkkeensaajan hoitotuki

Taulukko 3. Vuonna 2002 päättyneiden kuntoutustoimenpiteiden jakaantuminen ja kokonaiskustannukset molemmilla sukupuolilla (%)

Miehet Naiset Yhteensä n=625 n=1156 n=1781

Fysioterapia

75

76 75

Laitoskuntoutusjakso

49

44 46

Kuntoutuskurssit

13

15 14

Toimintaterapia

2

2

Sopeutumisvalmennuskurssi 1 Kustannukset euroa (keskiarvo)

5682

sai vain alle 3 % MS-kuntoutujista. Muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus sisälsi pääosin kuntoutuskursseja (75 %), seuraavaksi yleisimpiä olivat kuntoutuslaitosjaksot (15 %) ja sopeutumisvalmennuskurssit (4 %). Kuntoutushakemuksen ajankohtana (pääosin vuosina 2001–2002) kaikista MS-kuntoutujista oli ansiotöissä vain 13 % ja työttömänä 3 %. Vuoden 2004 lopussa vastaavat luvut olivat 5 % ja 1 %. Ikäryhmässä 16–44-vuotiaat työssä käyvien osuus oli kuitenkin selvästi suurempi: kuntoutushakemuksen ajankohtana 21 % ja vuoden 2004 lopussa 11 %. Selvästi yleisin kuntoutustoimenpide oli fysioterapia ja toiseksi yleisin laitoskuntoutusjakso (taulukko 3). Prosenttiosuuksien summa on selvästi yli 100, koska useimmat kuntoutujat saivat useita eri kuntoutustoimenpiteitä vuoden aikana. Sekä laitoskuntoutusta että ainakin yhtä yksilöterapiaa sai 41 % kaikista kuntoutujista. Kuntoutuksen kokonaiskustannuksista fysioterapian osuus oli 48 %, lai-

24  Kuntoutus 1 | 2012

2

2 2 5298

5433

toskuntoutuksen 33 % ja kuntoutuskurssien osuus 14 %. Ikäryhmittäin tarkasteltuna kuntoutuslaitosjaksojen osuus ei näyttänyt vaihtelevan kovinkaan paljon. Sen sijaan alle 65-vuotiasta kuntoutuskursseille osallistuttiin enemmän nuorissa ikäryhmissä ja fysioterapiaan taas enemmän vanhemmissa ikäryhmissä (taulukko 4). Tässä aineistossa Kelan rekisterien mukaan beta-interferonista sai erityiskorvausta 19 % (miehet 16 % ja naiset 20 %). Vastaavasti glatirameeriasetaattista sai korvausta 4,0 % (miehet 3 % ja naiset 4 %). Kuntoutuksen lakiperusteen mukaan tarkasteltuna beta-interferonia käyttivät vähiten vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta saaneet henkilöt (14 %) ja eniten vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta saaneet (57 %). Vammais- tai hoitotuen tason mukaan tarkasteltuna alempaa tukea saavista selvästi suurempi osa käytti beta-interferonia verrattuna korotettuun tu-


Taulukko 4. Vuonna 2002 päättyneitä kuntoutustoimenpiteitä ikäryhmittäin (%) Ikäryhmä (v)

n

Kuntoutuslaitosjakso

Kuntoutuskurssi

Fysioterapia

0–15 1 100 16–44 508 42

22

64

45–54 662 48

15

75

55–64 546 49

7

87

65+ 64 44

Taulukko 5. Beta-interferonia käyttävien osuus eri tukimuodoissa hoito-/vammaistuen tason mukaan jaoteltuna (%) 31.12.2002

VT n=166

EHT n=1433

Perus 64 41 Korotettu 40 Erityis 10

19 2

VT = vammaistuki, EHT= eläkkeensaajan hoitotuki

keen ja erityistukeen (taulukko 5). MS-tautiin sairastutaan yleensä 20–40 vuoden iässä, mutta Kelan järjestämää kuntoutusta saavat eniten 45–65-vuotiaat, naiset useammin kuin miehet. MS-tautiin sairastumisikään ja taudin luonnolliseen kulkuun nähden viive työkyvyn ylläpitämiseen tähtäävään kuntoutukseen on liian suuri. Kelan järjestämä kuntoutus painottuukin työkyvyttömien, vaikeavammaisten henkilöiden kuntoutuksen järjestämiseen. Kuntoutushakemuksessa kuntoutujista oli töissä 13 % ja pari vuotta myöhemmin vain 5 %. Kelan järjestämään kuntoutukseen hakeudutaankin tavallisesti vasta sitten, kun työkyky ja -tilanne ovat jo selvästi heikentyneet ja yleensä vasta siinä vaiheessa, kun kyseessä on merkittävä toimintakyvyn heikentyminen ja henkilö täyttää vaikeavammaisen kuntoutukseen oikeuttavat kriteerit. Merkittävä osa MS-tautiin sairastuneista ei todennäköisesti ole sairastumishetkellä vielä ehtinyt vakiinnuttaa asemaansa työelämässä. Tätä taustaa vasten vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen osuus on yllättävän pieni, vain 3 %. Tosin ammatillisen kuntou-

13 67

tuksen koettu tarve on myös ollut melko vähäistä (Ala-Kauhaluoma 2009) ja tämä saattaa heijastua myös kuntoutukseen hakeutumiseen. Muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus oli tässä nykyisessä tutkimuksessa lähes pelkästään lääkinnällistä (> 90 %), joukkoon mahtui vain muutamia ASLAK-kurssin käyneitä ja muutama henkilö sai opiskeluun ja työhön liittyviä apuvälineitä. Vuoden 2004 alussa ammatillisesta kuntoutuksesta tuli lakisääteinen työeläke-etuus. Lisäksi työnjakoa Kelan ja työeläkelaitosten välillä on selkeytetty siten, että työelälaitosten järjestämää ammatillista kuntoutusta saavien määrä on huomattavasti lisääntynyt 2000-luvulla ja Kelan vastaavasti hieman vähentynyt. Toisaalta emme tiedä, miten työeläkelaitokset vastaavat juuri tämän potilasryhmän ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen työkyvyttömyyden uhatessa. Tulokset herättävät kuitenkin pohtimaan, miten MS-taudin aiheuttama toimintakyvyn tilapäinen tai pysyvä heikkeneminen sekä sairauden usein aiheuttama uupumusoireisto sekä kognitiivisen suoriutumisen heikkeneminen otetaan huomioon työpaikalla ja työn uudelleenorganisoinnissa. Kuntoutussuunnitelmien heikko laatu, tavoitteiden puuttuminen sekä vaikuttavuuden huono seuranta (Paltamaa ym. 2009) ovat oire siitä, että MS-kuntoutujan tarpeisiin ja kuntoutuksen tavoitteisiin sekä sisältöön ei Suomessa perehdytä moniammatillisesti ja asiantuntevasti. Kuntoutuksen sisältö painottuu fysioterapiaan, jota sai kolme neljästä kuntoutujasta. MS-taudin aiheuttama keskushermostovaurio vaikuttaa kuitenkin laaja-alaisesti henkilön toimintakykyyn, mutta esimerkiksi toimintaterapiaa, puheterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta sai vain aniharva. Kun-

 Kuntoutus 1 | 2012 

25


toutussuunnitelmien tekijöiden olisi hyvä tutustua myös näihin muihin terapiamuotoihin ja suositella niitä yksilöllisesti tarpeen mukaan. Sairauden etenemiseen liittyy masennusta (Chwastiak ym. 2002), mutta psykoterapia on melko harvinainen MS-kuntoutujille järjestetty kuntoutustoimenpide. MS-tautiin liittyvä moniammatillisen kuntoutuksen tarve selittäneekin laitoskuntoutusjaksojen suuren roolin: lähes joka toinen MS-kuntoutuja oli ollut laitoskuntoutusjaksolla – heistä 90 % oli lisäksi saanut ainakin yhtä yksilöterapiaa. Toisaalta CP-oireyhtymä aiheuttaa vähintään yhtä laajat erityisongelmat, mutta tässä oireyhtymässä ei laitoskuntoutus ole yhtä merkittävässä asemassa (Halonen, Aaltonen, Lind, Autti-Rämö 2009). Ero johtunee siitä, että moniammatilliseen MS-kuntoutukseen on olemassa siihen erikoistunut laitos ja täten tarjontaa on enemmän. Laitoskuntoutuksen osuus MS-kuntoutuksen kokonaiskustannuksista on noin kolmasosa ja fysioterapian osuus on noin puolet. Matkakustannusten osuutta ei tässä rekisterihankkeessa ole eritelty, mutta se lienee usein toistuvassa yksilöterapiassa merkittävä, jos kuntoutus toteutuu terapeutin vastaanotolla. Myös yksi ainoa valtakunnallinen MS-kuntoutusta antava laitos Etelä-Suomessa aiheuttaa väistämättä kohtalaisia matkakuluja muualta Suomesta. Kelan vuoden 2002 kuntoutustilastojen mukaan matkakustannusten osuus kaikista maksetuista kuntoutusetuuksista oli MS-tautia sairastavilla 12 %, kun kaikilla Kelan järjestämää kuntoutusta saaneilla se oli keskimäärin 5 %. Vastaavasti kuntoutusrahan osuus kaikista kuntoutuskustannuksista oli MS-tautia sairastavilla 3 % ja kaikilla kuntoutujilla 15 %. MS-taudin immunosupressiivisen lääkityksen osalta Kelan järjestämää kuntoutusta saavista lääkitys kohdistui pääosin henkilöihin, jotka saivat joko pienintä vammaistai eläkkeensaajan tukea tai vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta. Tämä vastaa hyvin juuri päivitettyä Käypä hoito -suositusta, jossa interferonilääkitystä suositellaan silloin, kun MS-taudissa on todettavissa pahenemisvaiheita (Käypä hoito -suositus 2011) eli kun tauti

26  Kuntoutus 1 | 2012

ei ole vielä edennyt tasaisesti etenevään, työkyvyttömyyteen ja pysyvään avuntarpeeseen johtavaan vaiheeseen. Kelan järjestämä kuntoutus painottuu taudin vaikeaan vaiheeseen, jolloin tauti on usein muuttunut jatkuvasti eteneväksi. Kuntoutuksella ei voida taudin etenemiseen vaikuttaa ja mahdollisuudet toimintakyvyn ylläpitämiseksikin ovat rajalliset. Kuntoutuksen tulisikin selkeämmin ajoittua taudin aaltomaiseen vaiheeseen, jolloin henkilöllä on toipumisvaiheen aikana edellytyksiä hyödyntää kuntoutustoimenpiteitä toimintakykynsä parantamiseksi sekä toisaalta oppia huomioimaan uupumukseen sekä kognitiivisiin vaikeuksiin liittyvät rajoitteet arjen toiminnoista selviytymiseksi. Tämä kuitenkin edellyttää Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen kohderyhmän uudelleen määrittämistä, kuten olemme jo aiemmin todenneet CP-oireyhtymän kohdalla (Halonen, Aaltonen, Lind, Autti-Rämö 2009). MS-potilaan työuran pidentäminen kuntoutuksen keinoin on haasteellista (AlaKauhaluoma, Laurila 2008) ja pidentäminen voikin edellyttää henkilön uudelleen koulutusta ja taudin luonteen vuoksi työolosuhteiden sekä työn organisoinnin muutoksia, jotta MS-tautiin usein liittyvä uupumus tulee otetuksi huomioon. Tämän artikkelin perusteella jää epäselväksi, miten MS-taudin aiheuttamat rajoitukset otetaan huomioon ammatin valinnassa, työterveyshuollossa sekä työpaikalla. MS-potilaan kuntoutuksen suunnittelu edellyttää aina moniammattillisesti toteutettua kuntoutuksen tarpeen arviointia ja todetun tarpeen mukaisen kuntoutuksen toteutusta. Kelassa on käynnissä avokuntoutuksen kehittämishanke, jossa moniammatillinen MSkuntoutus toteutetaan lähellä kotipaikkakuntaa. Tämän hankkeen avulla saadaan tarpeellista lisätietoa tarvelähtöisen moniammatillisen kuntoutuksen toteuttamismahdollisuuksista ja kuntoutuksen implementoitumisesta asiakkaan arkeen. MS-tauti on nuorten aikuisten neurologisen vammautumisen aiheuttava sairaus, josta aiheutuu varsin huomattavia kustannuksia yhteiskunnalle. Yhteiskunnassamme tarvittaisiin päätöksenteon tueksi pitkittäisseurantaan


perustuvaa tietoa MS-taudin etenemisestä ja kuntoutus- ja hoitotoimenpiteiden vaikutuksesta siihen. Ruotsissa on vastikään perustettu kansallinen MS-rekisteri, joka mahdollistaa väestötason monitoroinnin MS-taudin hoidon, kuntoutuksen ja taudinkulun suhteen (Svenska MS-registret 2011). Tämänkaltaisen rekisterin perustamista kannattaisi harkita Suomessakin, jotta päätöksenteko voi perustua objektiiviseen tietoon.

ja laitoskuntoutusjaksojen muodossa. MStaudin aiheuttama keskushermostovaurio vaikuttaa laaja-alaisesti henkilön toimintakykyyn, mutta toimintaterapiaa, puheterapiaa, psykoterapiaa tai neuropsykologista tai ammatillista kuntoutusta myönnettiin harvoin.

LKT, dosentti Jukka-Pekka Halonen työskentelee tutkimuspäällikkönä Kelan tutkimusosastolla.

The study aimed to look at those MS (multiple sclerosis) patients who received rehabilitation provided by Kela (the Social Insurance Institution of Finland), and to analyse the benefits they received. The register-based sample included all persons (n = 1 781) who had, in 2002, received rehabilitation financed by Kela and who had MS as their primary diagnosis. In most cases (81 %), rehabilitation was granted as statutory medical rehabilitation for persons with severe disabilities. Only 2 % received vocational rehabilitation intended for persons with impaired functional capacity. Physiotherapy was the most frequently used form of rehabilitation (75 %), but nearly one half of the subjects had also received institutional rehabilitation. The rehabilitation of MS patients financed by Kela is mainly provided as rehabilitation for severely disabled persons with incapacity for work, and primarily in the form of physiotherapy and institutional rehabilitation. Central nervous system damage caused by MS affects the patient’s ability to function on a broad basis, and yet occupational therapy, speech therapy, psychotherapy, or neuropsychological or vocational rehabilitation were rarely provided.

Abstract

VTM Tuula Aaltonen työskentelee tutkijana Kelan tutkimusosastolla. VTT, dosentti Jouko Lind työskentelee johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla. LKT, dosentti, tutkimusprofessori Ilona Autti-Rämö työskentelee terveystutkimuksen päällikkönä Kelan tutkimusosastolla. LKT, dosentti Pentti Tienari työskentelee neurologian erikoislääkärinä HYKSin neurologian klinikalla ja Helsingin yliopiston Biomedicumin Molekyylineurologian tutkimusohjelmassa.

Tiivistelmä

Tutkimuksen tarkoitus oli kuvata MS-diagnoosin perusteella Kelan järjestämää kuntoutusta saaneita henkilöitä ja heidän saamiaan etuuksia. Tähän rekisteriaineistoon valittiin kaikki ne henkilöt (n=1781), jotka saivat vuonna 2002 Kelan kustantamaa kuntoutusta ja joiden kuntoutushakemuksen ensisijaisena diagnoosina oli MS-tauti. Kuntoutuksen lakiperusteena oli useimmiten vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus (81 %). Vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta sai vain noin 2 % kuntoutujista. Selvästi yleisin Kelan kustantama kuntoutuksen muoto oli fysioterapia (75 %), mutta lähes puolet kuntoutujista oli osallistunut myös laitoskuntoutusjaksoon. Kelan kustantama MS-tautia sairastavien kuntoutus näyttää painottuvan työkyvyttömien, vaikeavammaisten henkilöiden kuntoutuksen järjestämiseen lähinnä fysioterapian

Lähteet Aaltonen T, Lind J (2008) Miten työkyky muuttuu Kelan tukeman psykoterapiakuntoutuksen jälkeen? Rekisteriseuranta Kelan psykoterapiaa saaneiden työ- ja opiskelukyvystä vuosina 2002–2004. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 95.

 Kuntoutus 1 | 2012 

27


Ala-Kauhaluoma M (2009) MS-tautia sairastavien kuntoutukseen osallistuminen ja kuntoutustarve. Kuntoutus 32:1, 4-13. Ala-Kauhaluoma M & Laurila H (2008) MS ja työ. MStautia sairastavat suomalaiset, työssä selviytyminen ja kuntoutus. Suomen MS-liiton raporttisarja (tutkimuksia) 13. Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE, Sullivan M, Bowen JD, and Kraft GH (2002) Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: Epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiatry 159,1862–8. Compston A, Coles AJ (2002) Multiple sclerosis. Lancet 359,1221–31. Halonen J-P, Aaltonen T, Lind J, Autti–Rämö I (2009) Kelan järjestämä kuntoutus CP-vammaisille. Suom Lääkäril 13,1253–8. Kansaneläkelaitoksen kuntoutustilastot 2002 (2003) Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja T13: 14. Kelan kuntoutustilasto 2010 (2011) Helsinki: Kansaneläkelaitos, SVT, Sosiaaliturva 2011. Kelan lakiperusteiset kuntoutusmuodot. Http://www. kela.fi/in/internet/suomi.nsf/Docs/160801094743 EH?OpenDocument. Päivitetty 5.10.2011. Kinnunen E, Wikström J, Porras J, Palo J (1983) The epidemiology of multiple sclerosis in Finland: increase of prevalence and stability of foci in highrisk areas. Acta Neurol Scand 67, 255–62. Lind J, Aaltonen T, Autti-Rämö I, Halonen J-P (2009) Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päättäneet. Kuntoutujien rekisteriseuranta vuosina 2003– 2006. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 105. Lind J, Aaltonen T, Halonen J-P, Klaukka T (2007) Kelan kuntoutuksen vuonna 2002 päättäneet. Kuntoutujien rekisteriseuranta vuosina 2002–2004. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 74. Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. L 15.7.2005/566. Lääkinnällinen kuntoutus (2009) Valtiontalouden tarkastusvirasto. Tuloksellisuustarkastuskertomus 193. MS-taudin diagnoosi, lääkehoito ja kuntoutus Käypä hoito –suositus (2011) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/ hoi36070, poimittu 6.10.2011 Paltamaa J, Knuuttila P, Peurala SH, Sjögren T, Suomela-Markkanen T, Heinonen A (2009) Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelmissa on suuria puutteita. Suom

28  Kuntoutus 1 | 2012

Lääkäril 45, 3853–60. Ruutiainen J (2003) Kuntoutus kannattaa MS-taudissa. Suom Lääkäril 58, 5055–8. Ruutiainen J, Tienari P (2001) MS-tauti ja muut demyelinaatiosairaudet. Kirjassa Neurologia, toimittaneet Soinila S, Kaste M, Launes J, Somer H. Duodecim. 346-57. Sumelahti ML, Tienari P, Wikström J ym. (2000) Regional and temporal variation in the incidence of multiple sclerosis in Finland 1979–1993. Neuroepidemiology 19, 67–75. Svenska MS-registret. http://www.msreg.net/cms/sv/ home, päivitetty 29.9.2011. Tienari PJ, Sumelahti M-L, Rantamäki-Häkkinen T, Wikström J (2004) Multiple sclerosis in western Finland: Evidence for founder effect. Clin Neurol Neurosurg 106, 175-179.


Katsaus

Jouni Puumalainen Marja Oivo Raija Tiainen

Työhön paluu -projektista rohkaisevia tuloksia Johdanto

Vakavan masennuksen ilmenevyys ja merkitys työelämässä on viime vuosina kasvanut ja se koskettaa yhä nuorempia työntekijöitä (Karlsson 2009). Tämä näkyy siinä, että paitsi sairauslomien, myös työkyvyttömyyseläkkeiden syynä on yhä useammin mielenterveydenongelma ja nimenomaan masennus (Kivekäs ym. 2008). Tämä ilmiö ei ole yksinomaan suomalainen ongelma, vaan ilmiö on tosiasia monessa muussakin Euroopan maassa. Brouwers ym. (2009) toteavat mielenterveydenongelmista johtuvien sairauspoissaolojen lisääntyneen viime vuosina ainakin Ruotsissa, Saksassa, Iso-Britanniassa ja Alankomaissa. Kysymys alkaa olla vakavasta inhimillisestä ja kansantaloudellisestakin ongelmasta, kun yhä suurempi määrä työntekijöitä siirtyy mielenterveysongelmien vuoksi pitkien sairauslomien kautta työkyvyttömyyseläkkeelle. Kuntoutussäätiö toteutti vuosina 2007– 2011 Raha-automaattiyhdistyksen tuella Työhön paluu -projektin, jonka tavoitteena oli kehittää, kokeilla ja arvioida työhön paluun tuen uusia toimintamalleja. Samanaikaisesti Kuntoutussäätiön projektin kanssa on toteutettu eri tahojen toimesta useita kehittämishankkeita, joiden yhteinen tavoite on ollut kääntää mielenterveysperustaisten työkyvyttömyyseläkkeiden määrä laskuun ja luoda keinoja, joiden avulla masennuksen jälkeinen työhön paluu helpottuu. Esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön toteuttama valtakunnallinen Masto-hanke on tarttunut monipuolisesti ma-

sennuksen tunnistamisen, hoidon ja vähentämisen keinoihin sekä työhön paluun edistämiseen (Masto-hankkeen loppuraportti 2011). Keskeistä Kuntoutussäätiön Työhön paluu -projektissa oli löytää vaikuttavia toimintatapoja työhön paluun tukemiseksi niin yksilötasolla kuin ryhmätasolla. Yksilötasolla kuntoutujalla oli mahdollisuus saada lisää tukea projektin kuntoutusneuvojalta koko työhön paluun ajan ja työhön paluun jälkeenkin. Tätä tukea tarjottiin myös työpaikkojen esimiehille. Ryhmätoiminnassa tukea haettiin mm. pienellä ryhmäkoolla ja kuntoutujalähtöisellä vertaistoiminnalla. Masennus ja työhön paluu

Työn emotionaaliset vaatimukset, epäselvyydet tehtävästä, vaikuttamismahdollisuudet, johtamistavat, työn mielekkyys ja työpaikkaan sitoutuminen ovat usean tutkimuksen mukaan yhteydessä siihen, pitkittyykö sairausloma (esim. Clausen ym. 2011). Aiemmissa tutkimuksissa on todettu psykososiaalinen työympäristön vaikuttavan myös siihen, palataanko työhön (esim. Eriksen ym. 2003, Kivimäki ym. 2003, Rugulies ym.2007). Kaikkien edellä lueteltujen psykososiaalisten tekijöiden merkitystä työhön paluuseen ei voi kuitenkaan pitää täysin kiistattomana, sillä edellä mainitussa tutkimuksessaan Clausen ym. (2011) totesivat, että työhön paluuseen olivat yhteydessä psykososiaalisista tekijöistä ainoastaan työn mielekkyys siten, että todennäköisyys palata työhön pitkältä sairauslomal-

 Kuntoutus 1 | 2012 

29


ta lisääntyi, kun työntekijä koki työnsä mielekkääksi. Joka tapauksessa sairauden pitkittymisellä on vaikutusta työhön palaamiseen. Brouwersin ym. (2009) tutkimuksen mukaan sekä sairauden pitkä kesto että sairausloman pitkä kesto ennen avun hakemista vähensivät todennäköisyyttä palata takaisin työhön. Kausto ym. (2009) totesivat osasairausloman vaikutuksia selvittäneessä tutkimuksessaan, että mielenterveyden häiriöissä ja tukija liikuntaelinten sairauksissa oli vähemmän kokoaikaiseen työhön palaajia kuin muissa sairausryhmissä. Tutkimuksessa tämän arvellaan johtuvan toisaalta siitä, että mielenterveyden häiriöt ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ovat usein luonteeltaan pitkällisiä ja uusiutuvia, toisaalta näihin sairausryhmiin kuuluneet pitivät muita useammin sairauttaan työperäisenä, mikä myös voi selittää vähäisempää työhön paluuta. Mielenterveysongelmien osalta on myös todettu, että stressin tai burnoutin vuoksi sairauslomalla olleet palaavat useammin työhön kuin masennuksen tai muun mielenterveyden ongelman vuoksi sairauslomalla olleet (Nielsen ym. 2010). Nielsen ym. (2010) osoittavat tutkimuksessaan myös, että mielenterveyssyistä sairauslomalla olleiden työhön paluu on todennäköisintä niillä, joilla on jo valmiiksi positiivinen asenne työhön paluuseen ja niillä, joilla ei ole aiempia mielenterveyssyistä johtuvia sairauspoissaoloja. Erilaiset työhön liittyvät järjestelyt ovat tärkeitä sairauslomalta työhön palattaessa. Muun muassa työtä voidaan keventää, tehtäviä helpottaa ja työaikaa vähentää tietyksi ajaksi työhön paluun yhteydessä. Monta kertaa on tarpeen toteuttaa työhön paluu työkokeiluna, jonka ajaksi voidaan saada taloudellista tukea työeläkelaitokselta. Kuitenkin useissa katsauksissa on viime aikoina korostettu, että erityisesti mielenterveyden ongelmien vuoksi sairauslomalla olevat tarvitsisivat kokonaisvaltaista ja intensiivistä tukea. Kanadalainen tutkimuslaitos Institute for Work & Health (2007) on löytänyt tutkimuksissaan (esim. Franche ym. 2005 ja MacEachen ym. 2006) seitsemän keskeistä tekijää, jotka edistävät onnistunutta työhön paluuta. Kaikki

30  Kuntoutus 1 | 2012

seitsemän kohtaa ovat sellaisia, jotka ovat tavalla tai toisella nousseet esiin myös Kuntoutussäätiön Työhön paluu -projektissa. Onnistunutta työhön paluuta varmistavat kanadalaisten mukaan: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

työpaikalla on vahva sitoutuminen terveyden ja turvallisuuden edistämiseen, jota on vahvistettu työpaikalla käyttäyty miseen liittyvin sopimuksin työnantaja tarjoaa mahdollisuuden tehdä työhön liittyviä järjestelyjä ja sopeuttamista edistääkseen työntekijän varhaista ja turvallista työhön paluuta työhön paluun suunnittelijat varmistavat, että työhön paluun suunnitelma tukee työntekijää, että työtoverit tai ohjaajat eivät syrji häntä ohjaajat ovat koulutettuja työkyvyttömyyden ennaltaehkäisyyn ja osallistuvat työhön paluun suunnitteluun työnantaja huolehtii varhaisesta ja huomaavaisesta yhteydenpidosta sairauslomalla olevan työntekijän kanssa jollakin on vastuu työhön paluun koordinoinnista ja työntekijät ja terveydenhuollon ammattilaiset kommunikoivat keskenään työpaikan odotuksista ja tarpeista ja työntekijöiden kanssa hyväksynnästä.

Työterveyslaitos puolestaan julkaisi vuonna 2009 katsauksen 14 tutkimuksesta, jotka koskivat mielenterveysongelmien vuoksi sairauslomalla olleiden työhön paluuta. Näistä tutkimuksista oli löydettävissä neljän tyyppisiä tekijöitä, jotka vaikuttivat työhön paluuseen: 1) 2) 3) 4)

työhön ja työsuhteeseen liittyvät tekijät, kuten korvausjärjestelmät, työn epävarmuus, esimieskontaktien puute terveyskäyttäytyminen, kuten alkoholin kulutus, tupakointi ja ylipaino sosiaaliset taustatekijät, kuten sukupuoli, siviilisääty ja lääketieteelliset tekijät, kuten sairausryhmä ja oireiden vakavuus.


Työhön paluuta pitkältä sairauslomalta ennakoivat korkeampi koulutus, työpaikan suuri koko (yli 50 työntekijää), perheellisyys ja työhön paluun yhdyshenkilön olemassaolo. (Joensuu ja Lindström, 2009.) Lähtökohdat

Työhön paluu -projektissa kokeiltiin ja arvioitiin masennusperusteista työhön paluuta edistäviä uusia kuntoutuksen menetelmiä ja toimivia palvelukonsepteja. Projektissa kehitetyn yksilöllisen tuen mallin keskeisenä toimintaajatuksena oli järjestää työhön palaavalle asiakkaalle työpaikan ulkopuolista, mutta tarvittaessa työpaikalle ulottuvaa tukea kuntoutuksen palveluohjauksen keinoin. Projektin ryhmämallissa taas kuntoutuksen palveluohjaus yhdistettiin keskenään samanlaisessa tilanteessa olevien asiakkaiden ryhmämuotoiseen vertaistukeen. Projektissa kokeiltiin myös yksilöllisen ja ryhmämuotoisen tukimallin yhdistelmää. Näiden mallien lisäksi projektissa kokeiltiin jalkautuvaa työskentelyä sekä kehitettiin tukitoimia työhön palaavan työntekijän lisäksi myös hänen esimiehelleen. Projektissa kehitetyt toimintamallit sisälsivät verkostoyhteistyötä niiden toimijatahojen kanssa, jotka liittyivät keskeisesti asiakkaiden työhön paluuseen. Työhön palaajan hoidosta voi olla vastuussa työterveyshuolto, erikoissairaanhoito tai esimerkiksi yksityinen psykiatri. Lisäksi asiakkaalla saattoi olla meneillään psykoterapiakuntoutus tai se katsottiin aiheelliseksi käynnistää projektin asiakkuuden aikana psyykkisen toimintakyvyn tukemiseksi ja työhön paluun edistämiseksi. Lisäksi kunkin asiakkaan työhön paluuseen liittyi tietysti oleellisesti työpaikka, lähiesimies ja työyhteisö. Joissakin tapauksissa työhön paluun tueksi tarvittiin ammatillisen kuntoutuksen keinoja, kuten työkokeilua. Tuolloin myös työkokeiluun liittyvät toimijat ja esimerkiksi työeläkeyhtiön kuntoutussuunnittelija kuuluivat osaksi asiakkaan verkostoa. Projektissa pyrittiin myös kartoittamaan sairausloman aikaista sosiaaliturvaa ja muita asiakkaan sosioekonomista tilannetta tukevia rakenteita tai niiden puutteita.

Projektin verkostoyhteistyö sai vaikutteita dialogisesta verkostotyöstä. Arnkilin ja Seikkulan (2009) mukaan verkostotyö on pohjimmiltaan käsitystä suhteiden merkityksestä yksilölle eli suuntautuneisuutta suhdeverkostoihin. Seikkula on yhdessä työryhmän kanssa kehittänyt rajasysteemin käsitteen. Verkostotyön rajasysteemin mukaan rajalla (asiakas ja verkoston toimijat) voi syntyä sellaista vuorovaikutusta, jolla saadaan käyttöön odottamattomia voimavaroja. Jotakin kuvatun kaltaista kokivat projektin kuntoutusneuvojatkin koordinoidessaan asiakkaiden verkostopalavereja. Voittopuolisesti tilanteet ovat olleet rakentavia. Tarvittaessa kuntoutusneuvoja saattoi toimia positiivisena vahvistajana asiakkaalle sen suhteen, että verkoston toimijoilla on kykyä kuulla työhön palaavan asiakkaan ääntä. Kuntoutusneuvoja toimi neuvotteluissa ”neutraalina” tahona, jolla oli yhteydet eri toimijoihin. Chamberlinin (1997) jäsentely valtaistumisprosessin osatekijöistä sopii hyvin kuvaamaan sekä Työhön paluu -projektin asiakastyön tavoitteita ja toimintamallien sisällöllisiä rakennusaineita että asiakkaan kuntoutumisprosessin elementtejä. Onnistuneen työhön paluun prosessin yhdeksi tärkeimmistä osatekijöistä muodostui asiakkaan omakohtainen valtaistumiskokemus. Työhön palaava asiakas ja kuntoutusneuvoja työskentelivät yhteistyösuhteessa tavoitteenaan asiakkaan onnistunut työhön paluu. Asiakas oli oman kokonaistilanteensa asiantuntija tuoden yhteistyösuhteeseen aiemmat työkokemuksensa, elämänkokemuksensa, sekä omat yksilölliset toiminta- ja reagointitapansa suhteessa omaan kuntoutumisprosessiinsa ja yhteistyöhön kuntoutusneuvojan ja verkoston kanssa. Kuntoutusneuvoja toi yhteistyösuhteeseen oman palvelujärjestelmäosaamisensa, asiakas- ja verkostoyhteistyön kokemuksensa ja tietotaitonsa masennuksesta toipumisen ja kuntoutumisen prosesseista sekä niiden ohjaamisesta. Lisäksi työntekijällä oli kuntoutujan tavoin oma yksilöllinen toimintatapansa yhteistyön- ja verkostoyhteistyön tekijänä. Kaikki nämä elementit integroituvat yhteisessä prosessissa työhönvalmennukselliseksi

 Kuntoutus 1 | 2012 

31


kokonaisuudeksi, jonka tavoitteena oli tukea asiakkaan työhön paluuta ja työkyvyn vakauttamista. Työhön paluun tuen malleissa kuntoutusneuvoja toimi myös koordinaattorin roolissa asiakkaan verkoston eli työterveyshuollon, työpaikan, esimiehen ja tarvittaessa muiden hoitotahojen suuntaan. Työhön paluu -projektissa kehitetyssä vertaisryhmämallissa vertaisuus pohjautui siihen, että ryhmäläisiä yhdisti sekä masennuksen sairastaminen että pyrkimys palata sairauslomalta takaisin työhön. Ryhmässä työskenneltiin masennukseen liittyvien oireiden tunnistamisen ja hallinnan kysymysten kanssa psykoedukaatiota hyödyntäen. Masennuksen oireisiin ja niihin liittyviin ongelmiin etsittiin uudenlaisia ja toimivampia ratkaisuja kunkin ryhmäläisen osalta. Tässä hyödynnettiin terapeuttisia elementtejä vertaisuuden ja ryhmäläisiä yhdistävien kokemusten käsittelyn kautta. Vaikka ohjaajan rooli oli ryhmän työskentelyn tukemisessa merkityksellinen, vertaisuuden kokemukset olivat kuitenkin ryhmän merkittävin perusta. Ryhmäläisten henkilökohtaiselle valtaistumisen prosessille luotiin tilaa käsittelemällä sen psyykkisiä, kognitiivisia ja emotionaalisia aspekteja. Ryhmänohjaajan työskentely perustui hyväksyvään ja reflektoivaan ohjausotteeseen ryhmäläisten esiin nostamia ajatuksia, kokemuksia ja tunteita kohtaan. Hän toimi sekä vuorovaikutusmallina että ryhmän rakentavan vuorovaikutuksen edistäjänä ja tukijana. Ohjaaja salli ryhmässä myös ahdistuksen ilmaisemisen ja sen jäsentämisen. Työskentelyn pääfokus sekä pidemmän tähtäimen tavoite säilyi silti työhön paluussa ja sen tukemisessa. Työhön paluu -ryhmissä käytettiin hyödyksi toiminnallisia menetelmiä. Tässä yhteydessä toiminnallisilla menetelmillä tarkoitetaan Morenon (1890–1974) kehittämiä psykodraamamenetelmiä (Moreno, 1965). Yleiskäsitteenä psykodraama on metodologia, johon sisältyy useita eri menetelmiä, kuten psykodraama, sosiodraama, sosiometria ja rooliharjoittelu. Ryhmissä hyödynnettiin työhön paluu hyödynnettiin näistä menetelmistä pääasiassa rooliharjoittelua ja sosiometriaa. Toiminnallisuus toteutui ryhmissä siten, että

32  Kuntoutus 1 | 2012

keskustelun ohella ryhmäläisten kokemuksia, tunteita ja ajatuksia tuotettiin näkyviin eksternalisaation avulla erilaisin välinein. Välineinä käytettiin muun muassa kuvia, janoja ja tyhjää tuolia. Voimavaraorientoitunut ja ratkaisukeskeinen työote oli työhön paluun toimintamallien tärkeä työskentelyä suuntaava viitekehys. Työhön paluu -ryhmissä toiminnalliseen työskentelyyn integroitiinkin usein ratkaisukeskeisiä elementtejä. Niitä käytettiin erityisesti tavoitteen asettelun tukena. Ryhmissä tehtiin niiden päättymisvaiheissa myös muun muassa tulevaisuusmuistelua. Tulevaisuuden muistelu esimerkiksi vuosi työhön paluun jälkeen antoi ryhmän jäsenille nykytilanteeseen paljon käyttökelpoisia keinoja ja näkökulmia. Ratkaisukeskeinen ja voimavarasuuntautunut keskustelu asiakkaan kanssa oli vapaata ja tasa-arvoista. Mukana oli usein huumoria ja mielikuvituksen antamia mahdollisuuksia hyödynnettiin. Asiakkaan kanssa haettiin aitoa yhteistyötä niin, että asiakas saattoi kokea työntekijän olevan hänen puolellaan. Yhteistyötä edistettiin ystävällisellä ja positiivisella kielellä ja asenteella. Asiakkaan vikojen ja puutteiden näkemisen sijasta yhteistyö rakentui sen pohjalle, mitä asiakkaat tekivät hyvin ja mistä he olivat kiinnostuneita. (Työotteesta esim. Mattila ym. 1998.) Asiakkaat saivat mahdollisuuden työstää suhdettaan masennukseen ja sen oireisiin sekä psykoedukaation että toiminnallisten harjoitusten kautta. Samoin periaattein työskenneltiin työhön paluun kysymysten kanssa. Työhön paluuseen liittyvien ajatusten ja tunteiden työstämisen lisäksi ryhmässä voitiin myös tutkia konkreettisia työhön paluun kokemuksia, sillä osa ryhmien jäsenistä palasi töihin tai aloitti työkokeilun ryhmän aikana. He hyötyivät ryhmän tuesta työhön paluun prosessinsa kuluessa. Muut ryhmän jäsenet taas hyötyivät työhön palanneiden tilanteesta monin tavoin. Joitakin ryhmäläisistä se motivoi ja aktivoi kohti omaa työhön paluuta, toisille se taas teki mahdolliseksi omien pelkojen ja ennakkokäsitysten reflektoinnin. Tämä puolestaan usein realisoi tilanteita niin, että pelot kutistuivat ja prosessi saattoi jatkua.


Projektin konkreettiset toimenpiteet

Asiakastyön alkuvaiheen työskentelyn sisältö oli samanlainen kaikissa projektissa kehitetyissä toimintamalleissa. Asiakkuus käynnistyi aina yksilöllisellä alkukartoituksella, joka sisälsi alkuhaastattelun lisäksi 1–2 tapaamista. Alkuhaastattelu oli osittain strukturoitu ja kesti noin 1 ½ tuntia. Seuraavien tapaamisten kesto vaihteli, mutta oli yleensä noin 45– 60 minuuttia. Alkukartoitus oli asiakaslähtöinen ja joustava, joten sen tapaamiskertojen sisältöjen järjestys vaihteli kunkin asiakkaan yksilöllisen tilanteen mukaisesti. Jos asiakkaan elämäntilanne oli erityisen haastava, alkuhaastattelussa oli tarpeen keskittyä ensin kokonaistilanteen jäsentelemiseen, ja työhön paluun kysymyksiin pystyttiin perehtymään vasta seuraavilla tapaamiskerroilla. Tällaisissa tapauksissa asiakkaan viimeisestä työssäolosta oli usein kulunut jo joitakin vuosia. Työhön paluun -yksilötuen mallin perustana toimii kuntoutuksen palveluohjaus. Myös yksilöllisen tuen mallissa käytettiin ohjauskeskustelun menetelminä voimavaraorientoitunutta työskentelyotetta, psykoedukaatiota sekä ratkaisukeskeisiä ja toiminnallisia menetelmiä. Alkukartoituksen jälkeen asiakas ja kuntoutusneuvoja alkoivat rakentaa yhteistyössä asiakkaan työhön paluun suunnitelmaa. Siinä tähdätään työhön paluuseen, mutta suunnitelma voi sisältää väli- ja osatavoitteita, jotka keskittyvät toimintakyvyn kohentamiseen tai sosiaalisen osallisuuden tukemiseen asiakkaan elämän eri osa-alueilla. Tässä prosessin vaiheessa asiakas ja kuntoutusneuvoja tapasivat noin 1–2 kertaa viikossa. Tapaamisten frekvenssi vaihteli kuitenkin jokaisen asiakkaan kohdalla yksilöllisesti. Kuntoutusneuvoja saattoi tarpeen mukaan jalkautua tapaamaan asiakasta ja tämän verkostoon kuuluvia toimijoita yhteisesti sovittavien toimintatapojen mukaisesti. Verkostoyhteistyötä voitiin tehdä esimerkiksi asiakkaan työterveyshuollon, psykiatrian poliklinikan tai asiakkaan työpaikan ja esimiehen kanssa. Tavoitteena oli pyrkiä kartoittamaan ja käynnistämään rakentavia tukitoimia asiakkaan työhön paluulle. Yhteistyön jatkuessa yksilötapaamiset voi-

tiin järjestää joko työpaikalle tai sen ulkopuolelle. Yleisin käytäntö oli tavata työhön jo palanneita asiakkaita noin 2–3 kertaa kuukaudessa työpaikan ulkopuolella. Asiakkaille tarjottiin mahdollisuus käyttää työhön palattuaan projektisuunnittelijan kehittämää viikoittaista työhön palaajan seurantapäiväkirjaa toiminta- ja työkykynsä seuraamiseen. Yksilötapaamiset toteutuivat pääosin jalkautuvina tapaamisina. Asiakas ja kuntoutusneuvoja saattoivat pitää tämän lisäksi yhteyttä vielä puhelimitse tai sähköpostin välityksellä. Tämä tukimahdollisuus oli tarjolla myös esimiehelle. Yksilötapaamisten lisäksi työpaikalla tai työkokeilupaikalla järjestettiin säännöllisesti, esimerkiksi kerran kuussa tai kahden kuukauden välein tapaamisia, joihin osallistuivat työhön palaaja, esimies sekä kuntoutusneuvoja. Tapaamisissa seurattiin työkyvyn kohenemista ja työhön paluun prosessin etenemistä ja keskusteltiin työssä ilmenneistä haasteista ja edistysaskeleista. Tarvittaessa tapaamisissa suunniteltiin myös työtehtävien uudelleenjärjestelyjä, mikäli tilanne niitä edellytti. Näiden tapaamisten tarkoituksena oli tukea työhön palaajan lisäksi myös tämän esimiestä. Useimmat työhön paluun tuen asiakkaista palasivat töihin työkokeilun kautta, joten kuntoutusneuvojan tai työterveyshuollon kuntoutussuunnittelijan tuki kuuluikin melko automaattisesti osaksi työkokeiluprosessia. Projektin asiakasyhteistyötahona toimineen julkisyhteisön työterveyshuollon kanssa kiinnitettiin erityistä huomiota ”saattaen vaihtamiseen” asiakkaiden työhön paluu- ja kuntoutusprosesseissa. Tällä pyrittiin estämään asiakkaiden kuntoutuspolkujen katkeaminen ja turvaamaan työhön paluun eteneminen. Näin asiakkaat eivät jääneet kuntoutujina tai toipilaina tyhjän päälle. Useimmat kokivat tämän turvalliseksi ja kuntoutumistaan motivoivaksi rakenteeksi. Työhön paluun tukimuotoina projektissa käytettiin pääosin työkokeilua. Tämä johtui siitä, että suurin osa asiakkaista oli ollut sairauslomalla sen verran pitkään, että työhön paluu oli tarpeen järjestää porrastetusti työkokeilun kautta. Tarvittaessa olisi voitu hyödyntää myös osasairauspäivärahaa tai työolosuhteiden järjestelytukea. Pro-

 Kuntoutus 1 | 2012 

33


jektissa oli myös jonkin aikaa mahdollisuus hyödyntää psykologin tutkimuksia työtehtävien suunnittelun tukena. Projektissa kehitettiin kaksi ryhmämuotoista mallia. Työhön paluu -valmennus eli työhön paluun ryhmä oli projektin varsinainen ryhmämalli. Se kehitettiin niille asiakkaille, joiden toimintakyky oli masennuksen sairastamisen tai sen uusiutumisen jälkeen jo palautumassa, ja työhön paluu oli ajankohtaista joko ryhmään osallistumisen aikana tai melko pian sen jälkeen. Suurin osa projektin asiakkaista osallistui tämän tyyppiseen ryhmään. Toimintakykyä tukeva työhön paluun ryhmä taas kehitettiin erityisesti työterveyshuollon toiveesta niitä nuorehkoja asiakkaita varten, joilla oli erityisiä vaikeuksia elämänhallinnan ja toiminnanohjauksen kanssa masennuksen lisäksi. Heillä masennus oli saattanut myös kestää jo melko pitkään, noin 2–4 vuotta. Näiden asiakkaiden kanssa työskenneltäessä keskeisenä tavoitteena oli valtaistumisen tukeminen niin, että he motivoituivat suunnittelemaan aktiivisemmin ammatillista tulevaisuuttaan. Heillä työhön paluu ei välttämättä ollut ajankohtaista vielä lähitulevaisuudessa, vaan jatkosuunnitelmat saattoivat sisältää toimintakykyä tukevia kuntoutustoimia ennen työkyvyn saavuttamista. Siitä huolimatta pidemmän tähtäimen suunnitelmat heidänkin kohdallaan tähtäsivät työhön paluuseen. Ryhmätoiminnan runko oli kaikissa ryhmissä samanlainen. Molempien työhön paluun ryhmämallien asiakkuus käynnistyi yksilöllisellä alkukartoituksella, jonka kesto oli 2–3 tapaamiskertaa. Näihin tapaamiskertoihin sisältyi jo aiemmin kuvattu alkuhaastattelu. Jos sekä asiakas että kuntoutusneuvoja olivat valmiita aloittamaan yhteistyön ja asiakkuuden kriteerit täyttyvät, allekirjoitettiin näiden tapaamisten päätteeksi yhteistyösopimus ja -suostumus. Tapaamisten aikana kartoitettiin asiakkaan kokonaistilannetta ja alettiin rakentaa alustavaa työhön paluun tai ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa. Lisäksi tapaamisten tarkoituksena ja tavoitteena oli käynnistää mahdollisimman toimiva yhteistyösuhde asiakkaan ja kuntoutusneuvojan välille sekä motivoida ja

34  Kuntoutus 1 | 2012

rohkaista asiakasta sitoutumaan ryhmätyöskentelyyn. Yksilötapaamisissa asiakas saattoi myös tuoda esiin alustavia toiveitaan ja ideoitaan ryhmässä käsiteltävistä aiheista. Ryhmän ohjaaja puolestaan pystyi tukemaan paremmin ryhmäläisiä, vahvistamaan ryhmän koheesiota sekä rakentamaan ja tukemaan ryhmäprosessia tutustuttuaan ryhmäläisiin yksilöllisesti ennen ryhmän aloitusta. Kaikki ryhmäläiset tapasivat ryhmän kuntoutusneuvojaa yksilöllisesti myös kerran ryhmän puolivälissä ja toistamiseen sen päätösvaiheessa. Näiden yksilöllisten tapaamisten tarkoituksena oli työhön paluu -suunnitelman aktiivinen edistäminen ja tarvittavien verkostotyön kontaktien aktivoiminen. Ryhmät kokoontuivat Kuntoutussäätiön tiloissa ja ne olivat kestoltaan 10–12 kerran mittaisia. Tapaamisia oli 1–2 kertaa viikossa, 3 tuntia/tapaaminen. Ryhmätapaamisten kestoa määritti toiminnallisten menetelmien käyttö. Ryhmätapaamisia oli ryhmän alku- ja päätösvaiheessa kahdesti viikossa. Alkuvaiheessa tiiviimmän tapaamisfrekvenssin tarkoituksena oli edistää ryhmän muotoutumista ja päätösvaiheessa jäsentää ryhmäläisten jatkosuunnitelmia. Jokaisella ryhmällä oli lisäksi 2–5 seurantatapaamista Kuntoutussäätiössä tai jalkautuvana tapaamisena kaupungilla puolen vuoden aikana ryhmän päättymisen jälkeen. Näin pyrittiin varmistamaan tuen jatkuminen riittävän pitkään. Ryhmäkoko päätettiin tarkoituksellisesti pitää pienenä, jokaiseen ryhmään otettiin 4–6 asiakasta. Tähän ratkaisuun päädyttiin aiempien depressioryhmistä ja psyykkisen kuntoutuksen ryhmistä saatujen kokemusten perusteella. Myös yhteistyökumppanina toiminut työterveyshuolto piti ryhmäkokoa sopivana masennusta sairastaville työhön palaajille. Ryhmäpalautteissa asiakkaat toivat esiin ryhmän pienen koon positiivisena ja ryhmään sitoutumista edistäneeksi tekijäksi. Kaikki ryhmäläiset osallistuivat ryhmän käynnistyessä sen sisältöjen suunnitteluun. Yhteisen suunnittelun tavoitteena oli lisätä ryhmäläisten aktivoitumista, valtaistumista ja sitoutumista ryhmän työskentelyyn sekä saada ryhmäläisten omakohtaiset kokemukset ja


asiantuntemus koko ryhmän yhteiseen käyttöön. Kullekin ryhmätapaamiselle oli nimetty tietty teema, mutta tapaamisen rakenne oli vain puoliksi strukturoitu. Tämä ryhmärakenne teki ryhmälle mahdolliseksi teeman esiin nostamien ajankohtaisten aiheiden käsittelyn ja säilytti näin työskentelyotteen spontaanina ja elävänä. Jokaisen ryhmän työskentelyprosessin sisältö muodostui sen jäsenten kiinnostusten, heidän työhön paluun prosessiensa ajankohtaisuuden ja persoonallisuuksiensa mukaiseksi. Työskentelyn fokus säilyi kuitenkin työhön paluussa. Toimintakykyä tukevassa työhön paluun ryhmässä keskityttiin enemmän masennusoireiden hallinnan ja elämänhallinnan kysymyksiin sekä etsittiin keinoja kuntoutumisen motivaation ja ammatillisen tulevaisuuden suunnittelun herättelyyn. Tätä voikin pitää ryhmämallien merkittävimpänä eroavaisuutena. Kuten yksilöllisen tuen mallin päätösvaiheessa, myös ryhmämallissa aktivoitiin ryhmän päättyessä verkostotyö työterveyshuollon ja hoitotahojen toimijoiden kanssa. Verkostoa informoitiin ryhmäläisten suunnitelmista ja niitä alettiin useimmiten käynnistää yhteistyössä. Työterveyshuollon kuntoutussuunnittelijan kanssa neuvoteltiin tuki- ja ohjausvastuiden siirtämisestä kunkin asiakkaan kohdalla. Osa asiakkaista siirtyi suoraan työterveyshuollon palveluihin, ja esimerkiksi työkokeilun tuki ja seuranta järjestettiin työterveyshuollon toimesta. Osa ryhmäasiakkaista taas jatkoi yhdistelmätuen piirissä, jolloin heidän tukemistaan jatkoi projektin kuntoutusneuvoja. Projektin onnistumiset ja kehittämistarpeet

Projektin interventioista oli ehtinyt kulua vaihtelevasti 3–18 kuukautta, kun projektiin osallistuneille tehtiin seurantakysely. Lomakekyselyn lisäksi haastateltiin joitakin projektin asiakkaista, esimiehiä, työterveyshuoltojen edustajia sekä yhtä projektin työntekijää. Projektiin osallistui kaikkiaan 38 henkilöä, joista 34:n elämäntilanne oli selvillä seurantatilan-

teessa: 68 % oli joko työssä tai suuntautumassa työhön eli opiskelemassa uutta ammattia tai vielä työkokeilussa ja 32 % edelleen sairauslomalla tai siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle. Deps-seulalla (Salokangas ym. 1994) mitattuna masennuksen aste oli vähentynyt alkutilanteen keskivaikeasta seurannan lievään masennukseen, mutta vain niillä, jotka olivat työssä tai suuntautumassa työhön. Projekti pystyttiin viemään uskottavasti läpi saadulla asiakasmäärälläkin ja pääsemään muihin asetettuihin tavoitteisiin eli saamaan tietoa tämän asiakaskunnan tarpeista ja siitä, pystyttiinkö näihin tarpeisiin vastaamaan projektiin valituilla toimintatavoilla. Projektin asiakkaiksi ohjautui alkuperäistavoitetta pitempään sairauslomalla olleita. Mukaan tuli jopa useita vuosia sairauslomalla olleita ja keskimääräiseksi sairauspoissaoloajaksi tuli miltei puolitoista vuotta. Kuitenkin valituilla toimenpiteillä ja toimintatavoilla saatiin tästäkin asiakaskunnasta varsin suuri joukko palaamaan työelämään tai ainakin suuntautuman sitä kohti. Monilla projektiin osallistuneilla työpaikoilla yksilöllinen palveluohjaus oli erittäin tärkeä lisäpalvelu ja sekä esimiehet että projektin asiakkaat kokivat toimintatavan auttavan työhön paluun toteuttamisessa. Palveluohjaus toteutettiin aina vain asiakkaan tai esimiehen ilmaiseman tarpeen perusteella yksilöllisesti. Palveluohjaus oli myös kokonaisvaltaista siinä mielessä, että ohjaustilanteissa pystyttiin käsittelemään myös muita elämäntilanteita kuin pelkästään työhön liittyviä tilanteita. Ohjauksessa asiakkaat saivat myös konkreettisia välineitä siihen, miten edetä vaikka pienin askelin kohti tavoitetta eli työhön paluuta. Projektissa toteutettu ryhmätoiminta oli projektin ehkäpä innovatiivisin osuus. Kun asiakkaat saatiin motivoitua intensiiviseen pienryhmätyöskentelyyn, kokivat he sen kauttaaltaan hyödylliseksi työhön paluun tueksi. Uutta ryhmätyöskentelyssä oli, että siinä keskeisenä fokuksena oli työhön paluu eikä ryhmän terapeuttinen vaikutus, vaikka sitäkin oli havaittavissa. Kaikkien projektissa toimineiden osapuolten mielestä ryhmätoiminta oli

 Kuntoutus 1 | 2012 

35


tärkeä lisä työhön paluun prosessissa. Erityisesti asiakkaille ryhmästä saatu tuki oli ensiarvoisen tärkeää. Ryhmä ei toiminut pelkästään rohkaisijana työhön paluuseen, vaan työhön paluun aikanakin. Esimerkiksi työkokeilun aikana saattoi kokemuksiaan ja tuntemuksiaan tuoda ryhmässä pohdittavaksi. Yksi tärkeä elementti oli työhön palaajaa tukevan verkoston yhteistyöskentely. Yhteiset tapaamiset ja keskustelut loivat pohjaa työhön paluulle. Tällä tavoin työskennellen kukin työhön paluuseen osallistuva taho ei toiminut erikseen, toisistaan tai toisten tavoitteista tietämättä. Erityistä huomiota kiinnitettiin siihen, että myös hoitava taho saadaan mukaan yhtenä prosessin toimijana, sillä jossain vaiheessa akuuttia hoitoa olisi lähdettävä toimimaan sen mukaan, että paluu työhön on seuraava päämäärä. Työpaikka on tietysti keskeinen toiminta-alue, kun puhutaan työhön paluusta. Projektin kuluessa esimiehet kokivat voittopuolisesti myönteiseksi sen, että kuntoutuksen asiantuntemus tuli mukaan prosessiin ja jatkui vielä työhön paluun jälkeenkin. Tiedollinen tuki masennuksesta sairautena koettiin erittäin tärkeäksi. Työhön paluu on varsinkin masennuksen jälkeen erittäin herkkä tilanne ja silloin on varmistettava, että kaikki osapuolet kokevat olevansa mukana täysivaltaisesti. Näin suurimmassa osassa projektin tapauksissa toimittiinkin. Projektissa saatiin luotua uudenlainen toimintakokonaisuus masennuksen vuoksi pitkällä sairauslomalla olleiden työhön paluun tukemiseksi. Lisäksi pystyttiin osoittamaan, että tietyllä tavalla toimimalla saadaan myös vaikutuksia aikaan. Seuranta-aika oli monien asiakkaiden kohdalla kuitenkin varsin lyhyt, joten tulosten pysyvyydestä ei voi sanoa mitään varmaa. Tosin muutama vastaaja oli pysynyt työelämässä jo yli vuoden. Monien asiakkaiden ja heidän kanssaan työskennelleiden ammattilaisten käsitys oli, että tällaista toimintaa tarvitaan työterveyshuoltojen ja työpaikkojen tueksi työhön paluussa. Jatkossa toivoisi, että tällaista palvelua pystyttäisiin jotenkin vakiinnuttamaan joko Kelan tai työeläkelaitosten tukemana. Isoim-

36  Kuntoutus 1 | 2012

mat työnantajatkin voisivat lähteä joissakin tapauksissa taloudellisesti tukemaan tällaista intensiivistä työskentelyä, joka vaatii taloudellista panostusta jonkin verran tavallista enemmän. VTM Jouni Puumalainen työskentelee tutkijana Kuntoutussäätiössä. YTM Raija Tiainen työskentelee projektipäällikkönä Kuntoutussäätiössä. KK, TRO, työnohjaaja Marja Oivo työskentelee projektisuunnittelijana Kuntoutussäätiössä Työhön paluu sairauslomalta masennusoireiden jälkeen -projektissa.

Lähteet Arnkil T, Seikkula J (2009). Dialoginen verkostotyö. Tammi, Helsinki. Brouwers EPM, Terluin B, Tiemens BG, Verhaak PFM (2009) Predicting Return to work in employees sick-listed due to minor mental disorders. Journal of Occupational Rehabilitation 2009, 19, 323-332. Chamberlin J (1997) A working definition of empowerment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 20 (4), 43-46. Clausen TA, Friis AM, Bang CKB, Lund TC (2011) Return to work among employees with long-term sickness absence in eldercare: a prospective analysis of register-based outcomes. International Journal of Rehabilitation Research 2011, 34, 3, 249254. Eriksen W, Bruusgaard D, Knardahl S (2003 Work factors as predictors of sickness absence: a three month prospective study of nurses’ aides. Occup Environ Med. 2003;60:271–278 Franche RL, Cullen K, Clarke J, Irvin E, Sinclair S, Rank J ym. (2005) Workplace-based return to work interventions- a systematic rewiew of the quantitative literature. Journal of Occupational Rehabilitation 15 (4), 607-631. Institute for Work and Health (2007) Seven “principles” for successful return to work. Internetjulkaisu sarjassa Disability prevention tools osoitteessa http://iwh.on.ca. Joensuu M, Lindström K (2009). Työhön paluun ennustajat mielenterveys-syistä johtuvilta pitkiltä sairauslomilta. Työ ja ihminen 2009:21, lisä-numero 1, 583–94. Karlsson H (2009). Masennus on lisääntynyt. Suomen Lääkärilehti 64 (43), 3629. Kausto J, Virta L, Joensuu M, Vuorinen H, Kivistö S, Jahkola A, Martimo KP, Klaukka T, Viikari-Juntura


E (2009). Osasairauspäiväraha Suomessa. Etuutta saaneiden kokemuksia ja työhön paluu. Sosiaalija terveysturvan selosteita 67/2009. Helsinki: Kela. Kivimäki M, Elovainio M, Vahtera J, Ferrie JE (2003) Organisational justice and health of employees: prospective cohort study. Occup Environ Med. 2003;60:27–33. Kivekäs J, Gould R, Pellinen M (2008). Mielialahäiriöisenkin henkilön kuntoutus kannattaa. Suomen Lääkärilehti 63 (25), 2815-2819. MacEachen E, Clarke J, Franche RL, Irvin E (2006) The process of return to work after injury – findings of a systematic review of qualitative studies. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health 32 (4), 257-269. Mattila A, Brandt-Pihlström M, Katajainen A (1998) Elämän tiehaa-rassa. Masennus: Filosofinen ja ratkaisukeskeinen lähestymistapa. Teoksessa Mattila A (toim.) Voimavarat, ratkaisut ja tarinat. Kuntou-tussäätiön työselosteita 16/1998, Helsinki.

Masto-hankkeen (2008-2011) loppuraportti (2008) Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. Sosiaali- ja terveysministeiön selvityksiä 2011:15. Helsinki. Moreno JL (1965). Psychodrama in action. Group psychotherapy, 18(1-2), 87-117. Nielsen MBD, Madsen IEH, Bültmann U, Christensen U, Diderichsen F, Rugulies R (2010) Predictors of return to work in employees sick-listed with mental health problems: findings from a longitudinal study. European Journal of Public Health. first published online December 1, 2010 doi:10.1093/ eurpub/ckq171. Rugulies R, Christensen KB, Borritz M, Villadsen E, Bültmann U, Kristensen TS (2007) The contribution of the psychosocial work environment to sickness absence in human service workers: results of a 3-year follow-up study. Work Stress. 2007;21:293–311.

Kuntoutusportti kerää kuntoutusalan hanketietokantaa – kerro hankkeestasi! Kuntoutusportti.fi -sivustolle kerätään tietokantaa kuntoutukseen liittyvistä hankkeista. Hankkeita on kerätty vuodesta 2005 alkaen kuntoutuksen tutkimus- ja hanketietokantaan, järjestelmällisemmin viime vuodesta lähtien. Alan hankkeista ei ole siis aiemmin koottu systemaattista tietoa. Saat hankkeellesi ilmaista lisänäkyvyyttä helposti ilmoittamalla hanketiedot osoitteeseen kuntoutusportti@kuntoutussaatio.fi. Saman osoitteen kautta voit lähettää tietoa esimerkiksi organisaatiosi koulutuksista ja tapahtumista tai tilata Kuntoutusportin uutiskirjeen. Kuntoutusportti.fi on kuntoutuksen ja siihen liittyvän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Se toimii kuntoutusalan tiedotusfoorumina. Osoitteesta www. kuntoutusportti.fi löytyvät mm. kuntoutusalan uutiset, tapahtumat ja koulutukset sekä uutuusjulkaisut. Raha-automaattiyhdistyksen tukemaa Kuntoutusporttia ylläpitää Kuntoutussäätiö. Verkkopalvelu on kaikille avoin ja maksuton.

 Kuntoutus 1 | 2012 

37


Katsaus

Annamari Tuulio-Henriksson

Skitsofreniaa sairastavien kuntoutus ja työllistymismahdollisuudet Johdanto

Skitsofrenia puhkeaa varhain

Skitsofrenia on vakava mielenterveyden häiriö, joka on väestössä suhteellisen yleinen. Noin joka sadas ihminen sairastuu skitsofreniaan (Perälä ym. 2007). Potilailla on yleensä merkittäviä todellisuudentajun ja toimintakyvyn häiriöitä sekä tiedon käyttöön ja käsittelyyn liittyviä kognitiivisia puutoksia, jotka ovat usein varsin pysyviä (Torniainen ja Tuulio-Henriksson 2009). Sairauden syytekijöitä ei tunneta, mutta tutkimukset ovat vahvistaneet sairauden monitekijäisen taustan, jossa geneettisillä tekijöillä on vahva osuus ympäristövaikutusten ohella. Skitsofreniaan liittyy todennäköisesti varhainen keskushermoston kehityksen häiriö, joka altistaa sairauden puhkeamiselle. Vaikka skitsofrenia esiintyy suvuittain, suurin osa skitsofreniaan sairastuneiden potilaiden perheenjäsenistä on terveitä. Yksi tärkeimmistä skitsofreniaa ennakoivista riskitekijöistä on kuitenkin ensiasteen sukulaisella ilmenevä skitsofrenia. Psykoosisairaudet ovat paitsi niistä kärsiville potilaille, myös heidän läheisilleen kuormittavia ja koko elämään vaikuttavia olosuhteita. Niiden aiheuttamalla työkyvyttömyydellä ja yhteiskunnallisen tuen tarpeella on myös suuri kansantaloudellinen merkitys. Suomessa on noin 50000 skitsofreniaa sairastavaa henkilöä (Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus 2008).

Skitsofrenia puhkeaa tavallisesti nuoressa aikuisuudessa. Ensimmäistä akuuttia psykoosivaihetta edeltää useimmiten vaihe, jolloin nuori henkilö jo oireilee. Tämä niin sanottu ennakko-oirevaihe voi kestää muutamasta päivästä vuosiin. Siihen liittyy mielialan vaihtelua, masennusta ja ärtyneisyyttä, vetäytymistä ihmissuhteista, kognitiivisen toimintakyvyn vakavaa alenemista ja ruokahalun muutoksia sekä alentunutta stressinsietokykyä. Mitä useampia ennakko-oireita ilmenee, sitä suurempi on vakavan mielenterveyden häiriön kehittymisen vaara. Koska oireilu alkaa usein nuoruusiässä, osa siitä voi kuulua normaaliin nuoruusiän kehitykseen, ja osa oireista voi ennakoida muitakin mielenterveyden häiriöitä kuin psykoosisairauksia - esimerkiksi masennushäiriön kehittymistä. Toisaalta nuoruusiän depressio voi joskus ennakoida skitsofrenian tai muiden psykoosisairauksien puhkeamista. Nuoruusikään tai varhaiseen aikuisuuteen ajoittuva ennakko-oireilu ja sairauden puhkeaminen aiheuttavat monesti kauaskantoisia vaikutuksia nuoren ihmisen tulevaisuuden suunnitteluun ja mahdollisuuksiin. Koulusuoriutuminen heikentyy ja monet aikuistumiseen liittyvät kehitystehtävät häiriintyvät tai keskeytyvät. Suurin osa skitsofreniaan sairastuvista käy kuitenkin peruskoulun loppuun ja suorittaa toisen asteen koulutusta ja ammattiopintoja, mutta siitä huolimatta työura ei monesti pääse lainkaan alkamaan (Isohanni

38  Kuntoutus 1 | 2012


ym. 2011). Matala koulutustaso ja sairastumista edeltävien lyhyiden työssäolojaksojen puuttuminen johtaa skitsofreniapotilaan usein kokonaan työelämän ulkopuolelle joutumiseen ja eläkkeelle siirtymiseen jo nuoressa aikuisuudessa (Cougnard ym. 2009). Skitsofrenian ennustetta pidetään usein huonona, ja sen oletetaan johtavan henkiseen tylsistymiseen ja toimintakyvyttömyyteen. Skitsofrenia ei kuitenkaan ole yksi sairaus, vaan ryhmä sairauksia, joiden oireissa, vaikutuksissa ja vaikeusasteessa on paljon vaihtelua. Sairaus voi johtaa vakavaan taantumiseen, mutta monien potilaiden oireet lievenevät vuosien kuluessa. Osalla potilaista voi olla nuoruusiässä tai nuoressa aikuisuudessa yksittäinen tai yksittäisiä akuutin psykoosin vaiheita, mutta ei lainkaan akuutteja sairausjaksoja myöhemmin elämässä. Lievempi sairauden kulku liittyy yleensä myöhäisempään sairastumisikään, parempaan koulutukseen, sairautta edeltävään psykososiaaliseen toimintakykyyn sekä hyvään hoitovasteeseen ensimmäisen psykoosiepisodin aikana (Whitty ym. 2008). Skitsofrenian hoito

Skitsofrenian hoidossa keskeistä on erilaisten lääkehoidollisten, psykoterapeuttisten ja psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen potilaan ja hänen lähiympäristönsä tarpeiden mukaisesti (Isohanni ym. 2011). Sekä skitsofrenian että muiden psykoosisairauksien lääkehoito on kehittynyt paljon viime vuosikymmeninä. Sairauksien hoidossa korostuu nykyisin avohoito, ja potilaiden hoidon kehittymisen ansiosta on usein mahdollista asua omatoimisesti joko tuetuissa asumismuodoissa tai jopa itsenäisesti. Avohoidossa pärjääminen edellyttää kuitenkin lääkehoidon säännöllisyyttä, koska psykoosioireet uusiutuvat herkästi, jos lääkehoito jätetään pois. Skitsofreniaan liittyy monesti kognitiivisen tason lasku ja muistihäiriöitä, joiden takia potilas ei muista ottaa lääkkeitään. Tällöin voidaan käyttää pitkävaikutteisia lääkkeitä, jotka annostellaan injektioina esimerkiksi kerran kuukaudessa. Vaikka niin sanotut positiiviset psykoosi-

oireet – aistiharhat ja harhaluulot sekä puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus – saadaan lääkehoidolla melko hyvin hallintaan, potilaille jää usein muita arkipäivää haittaavia ongelmia. Skitsofreniaan liittyy myös niin sanottuja negatiivisia oireita, jotka ilmenevät tunteiden latistumisena, eristyneisyytenä, sosiaalisena epävarmuutena, puheen köyhtymisenä, apaattisuutena ja kyvyttömyytenä tuntea nautintoa. Näihin oireisiin on vaikeampi saada apua lääkehoidosta kuin positiivisiin oireisiin. Ne ovat usein myös niitä sairauden piirteitä, joiden vaikutukset menestymiseen esimerkiksi työelämässä ovat harhoja suuremmat (Tsang ym. 2010). Myös laaja-alaiset tiedonkäsittelyn eli kognitiivisten toimintojen häiriöt kuuluvat usein skitsofrenian oirekuvaan (Tuulio-Henriksson ym. 2011). Toiminnanohjaus, joka liittyy aloitekykyisyyteen, suunnitteluun, toimeenpanoon ja oman toiminnan arviointiin, on usein skitsofreniassa alentunut. Myös tarkkaavaisuudessa ja keskittymiskyvyssä on ongelmia, ja muistin toiminta voi olla heikentynyt. Kognitiivisten oireiden lääkehoitoa kehitetään jatkuvasti. Vaikka vielä ei ole saavutettu varsinaista lääkehoidollista läpimurtoa kognitiivisen toimintakyvyn kohentamiseksi, ei lääkkeiden ole myöskään todettu alentavan kognitiota. Skitsofrenian kuntoutus

Skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla. Jo ensimmäiseen psykoottiseen vaiheeseen tulisi ottaa mukaan kuntoutukselliset näkökohdat (Isohanni ym. 2011). Erilaisilla kuntoutustoimenpiteillä ja psykoedukaatiolla voidaan vahvistaa toimintakykyä ja edistää hoitomyöntyvyyttä ja hoidon omatoimisuutta, millä on tärkeä merkitys esimerkiksi psykoosijaksojen ennaltaehkäisyssä. Kuntoutuksen merkitys on suuri myös sairauden aiheuttaman toiminnanvajavuuden ja sosiaalisen haitan ehkäisemisessä tai korjaamisessa. Skitsofrenian käypä hoito suosituksen (2008) mukaan potilaan psykososiaalinen hoito ja kuntoutuksen tarve määräytyvät poti-

 Kuntoutus 1 | 2012 

39


laan psyykkisen tilan ja perhe- ja sosiaalisen tilanteen perusteella. Potilaalle laaditaan moniammatillinen kuntoutussuunnitelma, jossa sosiaalityöntekijä arvioi sosiaalisen tilanteen ja toimintaterapeutti toimintakyvyn. Akuutin psykoosin väistyttyä tehtävä neuropsykologinen tutkimus antaa tietoa potilaan vahvuuksista ja heikentyneistä toiminnoista kuntoutussuunnitelman avuksi. Joskus useitakin kuukausia kestävän tasaantumisvaiheen jälkeen arvioidaan potilaan yksilöllisten kuntoutusmuotojen tarve. Sosiaalisten taitojen harjoittelu tulisi olla osana skitsofreniapotilaan muuta kuntoutusta. Erilainen sopeutumisvalmennus ja muu kurssitoiminta voivat olla sopivia toimenpiteitä, joilla voidaan auttaa paitsi potilaita, myös heidän perheitään sopeutumaan vaikeaan ja usein krooniseen sairauteen. Avohoidon kuntoutustoimintaan kuuluu muun muassa toimintaa päivätoimintakeskuksissa, työsaleissa ja klubitaloissa. Kunnat järjestävät tai ostavat yksityisiltä palveluntuottajilta skitsofreniapotilaille asumispalveluita, joissa tukea pyritään tarjoamaan potilaan tarpeiden mukaisesti. Potilaille, joiden kohdalla voidaan arvioida työhön paluuta, suunnitellaan ja arvioidaan siihen liittyvien tukitoimien tarpeellisuutta ja yhteistyötä työterveyshuollon kanssa. Käypä hoito -suosituksen mukaan potilaan, jonka tavoitteena on työllistyä avoimilla työmarkkinoilla, olisi hyvä osallistua tuettuun työllistämisohjelmaan. Kansaneläkelaitoksen järjestämää kuntoutusta sai vuonna 2010 mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden perusteella 31636 kuntoutujaa. Kuntoutustoimenpiteitä saaneista 1110 sairasti skitsofreniaa tai skitsotyyppisiä häiriöitä ja harhaluuloisuushäiriötä, mikä on alle 4 % kaikista mielenterveydellisistä syistä kuntoutusta saaneista. Vuonna 2010 kuntoutusta haki skitsofreniaryhmässä yhteensä 1456 henkilöä, joista 1047 (72 %) sai myönteisen päätöksen. Kaikista mielenterveydenhäiriöistä myönteisiä päätöksiä annettiin 84 % hakijoista, joten psykoosien kohdalla kielteiset päätökset olivat hieman yleisempiä kuin muissa mielenterveyden häiriöissä. Suurin osa skitsofreniaa sairastavien saamista kuntoutustoimenpiteistä oli vajaakuntoisten ammatil-

40  Kuntoutus 1 | 2012

lista kuntoutusta, ammattikoulutusta tai työhönvalmennusta. Kognitiivisten oireiden yhteys yleiseen toimintakykyyn on osoitettu useissa tutkimuksissa. Vastikään ilmestyneen systemaattisen katsauksen mukaan kognitiivisella kuntoutuksella voi muuhun hoitoon liitettynä olla kohtalaisen suuri vaikutus skitsofreniapotilaan kognitiiviseen toimintakykyyn (Wykes ym, 2011). Työkuntoutukseen tai tuettuun työllistämiseen yhdistettynä kognitiivinen kuntoutus voi parantaa työssä suoriutumista ja työllistymismahdollisuuksia. On kuitenkin tärkeää, että kognitiivinen kuntoutus päästäisiin aloittamaan mahdollisimman varhain ensimmäisen akuutin episodin jälkeen. Kognitiivisten oireiden varhain aloitetulla kuntoutuksella ja hyvin säilyneiden toimintojen vahvistamisella voidaan merkittävästi parantaa skitsofreniapotilaan elämänlaatua ja mahdollisuuksia päästä kiinni normaaliin arkeen. Skitsofreniapotilaan työ- ja toimintakyky

Vain noin 15–30 % skitsofreniapotilaista on jollakin tavalla mukana työelämässä, ja vaikka potilaiden työllistyminen ei ainakaan kansainvälisissä tutkimuksissa näytä suoraan riippuvan yleisestä työllisyysasteesta, siinä on paljon paikallisia eroja liittyen esimerkiksi alueiden erilaisiin mahdollisuuksiin tuottaa tuetun työllistämisen palveluja (Salkever ym. 2007). 1980-luvulla tehdyissä 30 vuoden seurantatutkimuksissa havaittiin, että avohoitoon siirrettyjen monipuoliseen kuntoutusohjelmaan osallistuneiden skitsofreniapotilaiden vointi koheni siinä määrin, että neljännes heistä oli vuosien mittaan ansiotyössä (DeSisto ym. 1995). Täydellinen paraneminen skitsofrenian akuuttivaihetta edeltävään vointiin on kuitenkin harvinaista (American Psychiatric Association 2000). Myös sairauteen liittyvä kognitiivinen heikentyminen, joka vaikeuttaa työ- ja toimintakykyä, voi olla varsin pysyvää ja sairauden akuuteista oireista riippumatonta. Työkyky on toimintakykyä suppeampi käsite, ja työkyky voidaan määritellä toiminta-


kyvyn ja työn vaatimusten väliseksi tasapainoksi. Kun sekä työ- että toimintakyvyssä on puutteita, on todennäköistä, etteivät työmarkkinat ole kovin kiinnostuneita työllistämään skitsofreniapotilaita. Sairauteen liittyvän negatiivisen leiman ohella vallitsee myös pelko siitä, että työelämän stressaavuus lisää stressiherkän potilaan oireilua tai muulla tavalla lisää sairauden negatiivista kehitystä (Sailas ym. 2007). Tutkimuksissa ei kuitenkaan ole saatu tukea tälle käsitykselle (Dixon ym. 2010). Skitsofrenian kulkua seurannut yhdysvaltalainen työryhmä on esittänyt suosituksen, jonka mukaan jokaiselle skitsofreniapotilaalle, joka itse haluaa työelämään, pitää järjestää tuettua työtä työkyvyn saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi. Tuetun työllistämisen ydinelementit ovat yksilöllisesti räätälöity työ, nopea työn saanti, tuen saatavuus työpaikalla sekä työn ja mielenterveyspalveluiden joustava yhteensovittaminen (Dixon ym. 2010). Lopuksi

Vaikka skitsofreniapotilaiden työllistyminen on monissa tapauksissa vaikeaa, joskus mahdotontakin, se ei saisi olla esteenä näistä sairauksista kärsivien ihmisten yleisen toimintakyvyn kohentamiselle ja ylläpitämiselle. Kuntoutuksen tavoitteena ei aina tarvitse olla työelämään sijoittuminen. Sairauden alusta alkaen toteutettu toimintakykyä ylläpitävä kuntoutus voi vahvistaa niitä ominaisuuksia ja taitoja, joiden avulla sairauden myöhemmissä vaiheissa voidaan jopa suunnitella työelämään siirtymistä. On kaikkien etu, että myös skitsofreniaa sairastavien kuntoutuksesta joka tapauksessa huolehditaan asianmukaisen hoidon ohella. Skitsofreniaan sairastumisen ei välttämättä tarvitse merkitä kroonista työkyvyttömyyttä ja eläkkeelle siirtymistä. Nykytiedon perusteella ja hoidon kehittymisen ansiosta tulevaisuus voisi tarjota erilaisia mahdollisuuksia yhteiskunnan tasaveroisena jäsenenä toimimiseen. Erilaisilla yksilöllisesti suunnitelluilla kuntoutustoimenpiteillä voidaan vaikuttaa myös skitsofreniaa sairastavien työ- ja toimintakykyyn. Tuettu työ on tutkimustiedon

perusteella paitsi mahdollista, myös hoidollista ja sitä kautta toimintakykyä edistävää (Sailas ym. 2007; Dixon ym. 2010). Kognitiivisten oireiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta on saatu uutta tietoa (Wykes ym. 2011), eikä kognitiivisten häiriöiden ole yleisellä tasolla todettu vaikeutuvan sairauden kulussa (Irani ym. 2011). Psykoosioireiden lääkehoito on viime vuosikymmeninä kehittynyt, ja lääkkeiden mahdollisesti aiheuttamiin haittaoireisiin on olemassa tehokkaita lääkkeitä. Skitsofreniaan ja muihin psykoosisairauksiin liittyvät asenteet ja pelko lievittyvät parhaiten hyväksymällä sairaiden yhteiskunnallinen läsnäolo. Pitkäänkin sairastaneiden potilaiden elämänlaatua ja itsetuntoa voidaan kohentaa kuntoutustoimenpiteiden avulla (Posio ym. 2008). Arjen jäsentyminen on kaikille ihmisille tärkeää, ja kuntoutukseen osallistuminen tavallisesti merkitsee toistuvaa päivä- tai viikko-ohjelmaa, jossa sovituista ajoista on pidettävä kiinni. Niihin liittyy aina myös vuorovaikutussuhteita, jotka omalta osaltaan auttavat arjessa kiinni pysymistä. FT, dosentti Annamari Tuulio-Henriksson työskentelee johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

Lähteet American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders., Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Cougnard A, Goumilloux R, Monello F, Verdoux H. Characteristics associated with duration of employment of persons with schizophrenia after first contact with psychiatric services. Work 2009;365371. DeSisto M, Harding CM, McCormick RV, Ashikaga T, Brooks GW. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. II. Longitudinal course comparisons. British Journal of Psychiatry 1995;167:338-342. Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, Bennett M, Dickinson D, Goldberg RW, Lehman A, Tenhula WN, Calmes C, Pasillas RM, Peer J, Kreyenbuhl J; Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT). The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary

 Kuntoutus 1 | 2012 

41


statements. Schizophrenia Bulletin 2010;36:4870. Review. Irani F, Kalkstein S, Moberg EA, Moberg PJ. Neuropsychological performance in older patients with schizophrenia: A meta-analysis of cross-sectional and longitudinal studies. Schizophrenia Bulletin 2011;37:1318-11326. Isohanni M, Suvisaari J, Koponen H, Kieseppä T, Lönnqvist J. Skitsofrenia. Teoksessa Lönnqvist J, Henriksson M, Martttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. Kustannus Oy Duodecim, 2011. Perälä J, Suvisaari J, Saarni S, Kuoppasalmi K, Isometsä E, Pirkola S, Partonen T, Tuulio-Henriksson A, Hintikka J, Kieseppä T, Härkänen T, Koskinen S, Lönnqvist J. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Archives of General Psychiatry 2007; 64:19-28. Posio J, Keskihannu I, Veijola J, Koponen H. Pitkäänkin sairastaneet skitsofreniapotilaat hyötyvät ryhmäkuntoutuksesta. Suomen Lääkärilehti 2008; 63:1741-1743. Rinaldi M, Perkins R, McNeil K, Hickman N, Singh SP. The Individual Placement and Support approach to vocational rehabilitation for young people with first episode psychosis in the UK. Journal of Mental Health 2010;19:483-491. Sailas E, Selkama S, Joffe G. Työ tekijäänsä kiittää – tuettu työllistyminen osana skitsofreniapotilaiden kuntoutusta. Duodecim 2007;123:2083-2090. Salkever DS, Karakus MC, Slade EP, Harding CM, Hough RL, Rosenheck RA, Swartz MS, Barrio C,

42  Kuntoutus 1 | 2012

Yamada AM. Measures and predictors of community-based employment and earnings of persons with schizophrenia in a multisite study. Psychiatric Services 2007;58:315-324. Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus, 2008. Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi. Torniainen M, Tuulio-Henriksson A. Skitsofrenian neuropsykologiaa. Psykologia 2009, 2:84-92. Tsang HW, Leung AY, Chung RC, Bell M, Cheung WM. Review on vocational predictors: a systematic review of predictors of vocational outcomes among individuals with schizophrenia: an update since 1998. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2010;44:495-504. Review. Tuulio-Henriksson A, Perälä J, Saarni SI, Isometsä E, Koskinen S, Lönnqvist J, Suvisaari J. Cognitive functioning in severe psychiatric disorders in a general population. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2011;261:447-456. Whitty P, Clarke M, McTigue O, Browne S, Kamali M, Kinsella A, Larkin C, O’Callaghan E. Predictors of outcome in first-episode schizophrenia over the first 4 years of illness. Psychological Medicine 2008;38:1141-1146. Wykes T, Huddy V, Cellard C, McGurk SR, Czobor P. A Meta-Analysis of Cognitive Remediation for Schizophrenia: Methodology and Effect Sizes. American Journal of Psychiatry 2011;168:472-485


Katsaus

Outi Junttila Kristiina Härkäpää Olavi Lindfors Aila Järvikoski

Psykoterapia ja opiskelukyvyn muutos Johdanto

Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt ovat yleinen työkyvyttömyyseläkkeelle jäämisen syy: vuoden 2009 lopussa ne olivat perusteena 44 %:ssa kaikista voimassa olevista työkyvyttömyyseläkkeistä (Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2010). Raitasalon ja Maaniemen (2011) mukaan mielenterveyssyiden takia eläkkeelle siirtyneistä 25–29-vuotiaista useampi kuin joka kolmas ja yli 30-vuotiaista useampi kuin joka toinen oli joutunut työkyvyttömäksi masennustilan tai toistuvan masennuksen vuoksi. Tutkijat pitävät erityisesti masennukseen liittyvän työkyvyttömyyden lisääntymistä yllättävänä sen vuoksi, että tutkimusten mukaan lääketieteellisellä ja psykoterapeuttisella hoidolla ja sitä tukevalla kuntoutuksella on saatu hyviä tuloksia, ja kysyvät, johtuuko tilanne mahdollisesti siitä, että hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet ovat olleet riittämättömät eikä tarpeenmukaista hoitoa ole ajoissa saatu. Tulosta voi selittää myös se, että aikaisemmin piiloon jääneet toimintakyvyn ongelmat ovat tulleet diagnosointi- ja hoitokäytäntöjen parantuessa näkyviksi. Opiskelu on elämänvaihe, johon sisältyy monenlaisia stressin ja rasituksen aiheita. Opiskelu on opiskelijalle joko koko- tai osapäiväistä työtä. Monet opiskelevat nykyään useamman kuin yhden tutkinnon, ja suuri osa opiskelijoista käy opiskeluaikanaan myös ansiotyössä. Opiskelussa opetuksen sisältö ja menetelmät vaihtelevat koulutusalan ja koulutusasteen mukaan. Varsinkin yliopistoopinnoissa painottuu yleensä opiskelijan itse-

näinen työskentely ja opintojen suunnittelu. Opiskelun aloittaminen voi merkitä muuttamista toiselle paikkakunnalle ja samalla muutosta sosiaalisissa verkostoissa. Sen myötä joudutaan koettelemaan omia kykyjä ja arvioimaan omia tulevaisuuden tavoitteita. Opiskelijoihin on kohdistunut viime aikoina myös monenlaisia vaatimuksia: esimerkiksi opiskeluaikoja on pyritty lyhentämään osana työurien pidentämistavoitteita. Tutkimukset ovat osoittaneet, että työssä esiintyvät rasitustekijät ja sosiaalisen tuen puute voivat tuottaa uupumusta ja johtaa myös kliinisesti määriteltävään masennukseen (esim. Toppinen-Tanner ym. 2005; Eriksson ym. 2008). Vastaavasti opintojen yhteydessä esiintyvä psyykkinen stressi ja korkea vaatimustaso voivat vaikuttaa uupumuksen, ahdistuneisuuden ja masennuksen kehittymiseen. Opiskelijoiden psyykkisten voimavarojen on arvioitu joutuvan melkoiselle koetukselle opintojen myötä (esim. Pylkkänen & Repo 2006). Opiskelijoista 27 % kokee runsaasti stressiä (Kunttu & Huttunen 2009). Katariina Salmela-Aron (2008) mukaan 13 %:lla opiskelijoista oli vakava uupumusriski ja lisäksi kolmanneksella todettiin jonkinlaisen uupumusriskin olemassaolo. Noin puolella ylioppilaiden mielenterveyspalveluista apua hakeneista opiskelijoista oli merkittävä työ- ja opiskelukyvyn alentuma hoitoon hakeutuessa (Pylkkänen & Repo 2006). Opiskelukykyä on kuvattu työkyvyn tapaan moniulotteisten mallien avulla. Opiskelukyvyn osatekijät ovat näissä tarkasteluissa (1) opiskelijan fyysiset ja psyykkiset voima-

 Kuntoutus 1 | 2012 

43


varat, (2) opiskelijan opiskelutaidot (mm. opiskelutekniikat, kriittinen ajattelu, ongelmanratkaisukyvyt, sosiaaliset taidot ja ajankäytön suunnittelu), (3) opiskeluympäristö (fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen ympäristö ja oppilaitosten opiskeluyhteisöt) sekä (4) opetustoiminta (opetus ja ohjaus, tuutorointi ja pedagoginen osaaminen) (Kunttu 2008). Opiskelijoiden yleisimmät psyykkiset ongelmat, masennus ja ahdistuneisuus, voivat heikentää psyykkistä toimintakykyä ja vaikuttaa sitä kautta sekä opiskelukykyyn että opintojen etenemiseen. McDermottin ja Ebmeierin (2009) meta-analyysin mukaan masennuksen vaikeusaste on yhteydessä monenlaisiin kognitiivisiin toimintoihin kuten episodiseen muistiin, toiminnanohjaukseen ja prosessoinnin nopeuteen. Opiskelukykyyn vaikuttavat kuitenkin myös olosuhteet, opetuksen ja ohjauksen laatu sekä omaksutut opiskelutekniikat. Psykoterapian ja eri terapiamuotojen vaikuttavuus on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa ja meta-analyyseissa (esim. de Maat ym. 2009; Leichsenring ym. 2006). Suomessa psykoterapian vaikuttavuutta on selvitetty muun muassa Helsingin Psykoterapiatutkimuksessa. Kokeellisella asetelmalla toteutetussa tutkimuksessa verrattiin pitkän psykodynaamisen terapian, psykodynaamisen lyhytterapian ja voimavarasuuntautuneen terapian vaikutuksia masennuksesta tai ahdistuneisuudesta kärsivillä henkilöillä. Tutkittavat olivat muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta työssä, opiskelemassa tai sairauslomalla. Tutkimuksessa kerättiin paitsi laaja kvantitatiivinen, myös asiantuntijahaastatteluihin perustuva kvalitatiivinen aineisto. Terapian myönteiset vaikutukset havaittiin kaikissa terapiaryhmissä, mutta toipuneiden osuus vaihteli muun muassa seuranta-ajan, terapian keston ja asiakkaan ominaisuuksien mukaan (Knekt ym. 2010). Psykoterapian vaikuttavuustutkimuksissa päähuomio on ollut terapian vaikutuksissa ihmisen psyykkiseen tilaan ja oireisiin. Terapian merkitystä työ- ja toimintakyvyn ylläpitämisessä on tutkittu harvemmin, toisin sanoen huomio on ollut enemmän terapian hoidollisissa kuin kuntoutuksellisissa tavoitteissa. Eräissä tutkimuksissa psykoterapialla on kui-

44  Kuntoutus 1 | 2012

tenkin todettu olevan jonkin verran vaikutusta myös työ- ja opiskelukykyyn, sairauspoissaoloihin tai yleisemmin työssä tai opinnoissa selviytymiseen (esim. Telch ym. 1995; Schoenbaum ym. 2005; Rost ym. 2005; Lazar ym. 2006). Kaikissa tutkimuksissa tällaista positiivista vaikutusta ei ole havaittu (Mintz ym. 1995; Piper ym. 1999; Scott ym. 2000). Helsingin Psykoterapiatutkimuksessa psykoterapian vaikutukset ilmenivät myös työkyvyn ja työssä jaksamisen paranemisena. Ne ilmenivät keskimäärin nopeammin lyhyissä terapioissa, kun taas pitkässä terapiassa vaikutus kesti pidempään 5 vuoden seurannan aikana. Kaikissa terapiaryhmissä myönteiset vaikutukset näkyivät vain osalla terapiaan osallistuneista. (Knekt ym. 2008; Knekt ym. 2010). Asiakkaan osallisuutta ja osallistumista on viime aikoina pidetty tärkeänä asiana mielenterveyspalvelujen kehittämisessä (esim. Mielenterveyspalvelujen laatusuositus 2001; Mielenterveyskuntoutuksen asiantuntijaryhmä 2002), mikä painottaa asiakkaiden kokemusten tutkimuksen merkitystä psykoterapiassa (esim. Hodgetts & Wright 2007). Psykoterapiaa ja kuntoutusta on tutkittu laadullisin menetelmin sekä muutoskokemusten että terapiaprosessin tai terapiassa vaikuttavien tekijöiden näkökulmasta. Jukka Valkosen (2007) mukaan terapian vaikutukset näkyivät välittöminä sisäisinä kokemuksina, ajatusten ja ajattelun muutoksina sekä sosiaalisina ja toiminnallisina muutoksina. Näistä viimeisimpään ryhmään kuuluivat muun muassa erilaiset työssä ja opinnoissa tapahtuneet muutokset, jotka eivät kuitenkaan olleet Valkosen tutkimuksessa erityisen huomion kohteena. Marjo Romakkaniemi (2011) tutki masennuksesta kuntoutumisen juonenkäänteitä muun muassa kehollisuuden, tajunnallisuuden ja situationaalisuuden kautta. Laadullisen tutkimuksen pohjalta on laadittu myös yksinkertaisia malleja tapahtuneista muutoksista ja niitä tuottavista ja estävistä tekijöistä. Camilla von Below työtovereineen (2010) tutki psykoanalyyttiseen terapiaan osallistuneiden nuorten aikuisten kokemuksia depression voittamisesta. Hän mallitti tulosten pohjalta asiakkaiden kokemuksia tapah-


tuneesta muutoksesta tai sen puuttumisesta, kokemuksia muutosta tukeneista ja sitä estäneistä tekijöistä sekä kokemuksia terapian ulkopuolisista muutokseen vaikuttaneista tekijöistä. Vastaavaan tapaan Orford ym. (2006) kuvasivat päihdekuntoutusta koskevan tutkimuksensa keskeiset tulokset muutosmalliin, jossa saivat paikkansa toisaalta selitykset, jotka yhdistivät koetut muutokset saatuun interventioon, toisaalta selitykset, jotka yhdistivät ne intervention ulkopuolisiin tekijöihin. Myös Marjo Romakkaniemi (2011) analysoi merkityksellisiä tekijöitä sekä hoitotilanteessa että kuntoutumisprosessissa. Psykoterapian vaikutuksia on selvitetty opiskelijoilla melko vähän. Kouluympäristössä annettua tai kouluongelmia käsitellyttä neuvontaa ja terapiaa koskevassa meta-analyysissa kohderyhmänä olivat lapset ja nuoret, yleensä alle 18-vuotiaat (Prout & Thompson Prout 1998). Pylkkäsen ja Revon (2006) mukaan opiskelijat hyötyivät pitkästä psykodynaamisesta psykoterapiasta; osalla opiskelijoista ratkaisevat muutokset ilmenivät vasta 3-4 vuoden kuluttua. Myös Helsingin Psykoterapiaprojektin mukaan terapialla oli myönteisiä vaikutuksia terapian alkaessa opiskelijoiden opiskelukykyyn ja psyykkiseen toimintakykyyn (Knekt ym. 2010). Tämä katsaus perustuu Helsingin Psykoterapiatutkimuksessa psykoterapiaan osallistuneiden opiskelijoiden haastatteluihin. Emme tutki psykoterapian vaikuttavuutta, vaan terapiaan osallistuneiden kokemuksia terapiasta ja sen myötä tapahtuneista muutoksista heidän opiskelukyvyssään ja opinnoissaan. Kysymme, (1) millaisia myönteisiä muutoksia opiskelijat kokivat toiminta- ja opiskelukyvyssään, (2) millaisten tekijöiden he kokivat terapiassa tukeneen myönteisten muutosten syntymistä ja (3) millaiset tekijät he olivat kokeneet terapiassa ongelmallisina tai haittaavina. Rajasimme tutkimustehtävän opiskeluun liittyviin asioihin. Monet tärkeät ongelma-alueet kuten läheisiin ihmissuhteisiin tai yksinäisyyden ja irrallisuuden kokemuksiin liittyvät asiat rajattiin tämän tutkimuksen ulkopuolelle.

Menetelmä

Helsingin Psykoterapiatutkimuksessa selvitettiin vuosina 1995–2000 erilaisiin psykoterapioihin satunnaistetusti ohjattujen henkilöiden elämäntilannetta, psyykkisiä oireita, psyykkistä hyvinvointia, toimintakykyä, työ- ja opiskelukykyä sekä niissä tapahtuneita muutoksia erilaisten kyselyjen ja haastattelujen avulla. Alku- ja seurantahaastattelut tehtiin kokeneiden kliinisten arvioitsijoiden toimesta. Alkuhaastatteluissa kartoitettiin haastateltavien taustaa, senhetkistä elämäntilannetta, oireita ja ongelmia, syitä psykoterapiaan hakeutumiseen sekä hoitoon liittyviä odotuksia. Seurantahaastatteluissa selvitettiin vastaavasti elämäntilannetta ja elämässä tapahtuneita muutoksia elämän eri osa-alueilla, muun muassa oireissa ja psyykkisessä hyvinvoinnissa, vapaa-ajassa, työssä ja opiskelussa sekä ihmissuhteissa. (Knekt ym. 2010.) Tämän tutkimuksen perusaineisto muodostui kolmentoista masennus- tai ahdistuneisuusoireiden takia terapiaan hakeutuneen opiskelijan alku- ja seurantahaastatteluista (7, 12 ja 36 kk terapian alkamisen jälkeen). Osa haastatelluista opiskeli päätoimisesti ja osa oli samaan aikaan työssä. Haastatteluja ei oltu suunnattu erityisesti opintoihin tai opiskelussa esiintyneisiin ongelmiin eikä niissä tapahtuneisiin muutoksiin. Opiskelua koskevien asioiden osuus haastatteluissa vaihteli haastatellun elämäntilanteen, mutta myös haastattelijan valintojen mukaan. Joissakin haastatteluissa käsiteltiin pääasiassa oireita, tunteita ja ihmissuhteita ja opintoasiat jäivät vähemmälle huomiolle. Kun haastateltu oli samanaikaisesti työssä, haastatteluissa saatettiin käsitellä työssä selviytymistä, mutta ei opiskelua. Tutkimuskysymysten rajaaminen opiskelukykyyn merkitsi tutkimusaineiston supistumista kolmestatoista kahdeksan henkilön seurantahaastatteluihin. Haastatelluista kaksi oli osallistunut pitkäkestoiseen psykodynaamiseen terapiaan, kolme lyhyeen psykodynaamiseen terapiaan ja kolme voimavarasuuntautuneeseen terapiaan (taulukko 1). Lyhyt psykodynaaminen terapia oli keskimäärin 6 kuukautta kestävä terapiamuoto, jossa autettiin asiakasta selvittele-

 Kuntoutus 1 | 2012 

45


mään ja työstämään erilaisia mielensisäisiä ja vuorovaikutuksellisia ristiriitoja. Pitkäkestoisen psykodynaamisen psykoterapian kesto oli keskimäärin 3 vuotta; se oli intensiivinen, transferenssi-ilmiöiden käyttöön perustuva terapiamuoto, jossa vastaavasti autettiin asiakasta mielensisäisten ja vuorovaikutuksellisten ristiriitojen selvittelyyn ja työstämiseen. Voimavarasuuntautunut terapia oli noin 8 kuukautta kestävä ratkaisukeskeinen ja asiakkaan omia resursseja hyödyntävä terapiamuoto, jossa häntä autettiin muuttumaan löytämällä uusia ratkaisuja ongelmiinsa. (Knekt ym. 2010.) Tässä katsauksessa haastatelluista käytetään nimiä, joiden ensimmäinen kirjain viittaa terapiamuotoon (P = pitkä psykodynaaminen, L = lyhyt psykodynaaminen, V = voimavarasuuntautunut). Haastatelluilla oli terapiaan tullessaan ollut monenlaisia ongelmia ja vaikeuksia opinnoissa. Opintojen hidastuminen tai jumiutuminen oli joillakin keskeinen psykoterapiaan hakeutumiseen vaikuttava tekijä. Itseluottamuksen puute ja pystyvyyden tunteen vähäisyys olivat yleisiä kokemuksia. Vaatimustaso oli monella korkea, ja omia suorituksia arvioitiin usein säälimättömästi. Väsymys, uupumus ja jaksamattomuus olivat tavallisia ongelmia sekä vuoteesta nouseminen koettiin toisinaan vaikeana. Joillakin haastatelluilla keskittymiskyvyn ja muistamisen ongelmat vaikeuttivat opiskelua. Tietyt opiskelutilanteet koettiin erityisen ahdistaviksi – niitä olivat tenttien lisäksi sellaiset seminaari-istunnot, joissa joutui Taulukko 1. Tutkimuksen haastateltujen sukupuoli ja terapiamuoto. Annettujen nimien ensimmäinen kirjain viittaa terapiamuotoon. Paula Nainen Pitkä psykodynaaminen Pälvi Nainen Pitkä psykodynaaminen Linda Nainen Lyhyt psykodynaaminen Laila Nainen Lyhyt psykodynaaminen Lotta Nainen Lyhyt psykodynaaminen Vesa Mies Voimavarasuuntautunut Viljami Mies Voimavarasuuntautunut Virve Nainen Voimavarasuuntautunut

46  Kuntoutus 1 | 2012

opettajan tai kanssaopiskelijoiden arvioinnin kohteeksi. Realististen tavoitteiden asettaminen ja määrätietoinen pyrkiminen niiden saavuttamiseksi oli vaikeaa. (Junttila 2011.) Seurantahaastatteluista etsittiin tutkimuskysymysten alle kuuluvia keskustelupuheenvuoroja, ts. kokemuksia seurantahaastatteluun mennessä tapahtuneista muutoksista sekä tekijöistä, jotka koettiin myönteisiksi tai kielteisiksi myönteisten muutosten kannalta. Analyysi eteni kunkin tutkimuskysymyksen osalta aineistolähtöisenä sisällönanalyysina, jonka avulla kiteytettiin puheenvuoroissa esiintyneet keskeiset teemat. Helsingin yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan eettinen toimikunta on hyväksynyt Helsingin Psykoterapiatutkimuksen tutkimusprotokollan. Haastatelluilta pyydettiin vielä erikseen kirjallinen lupa tähän laadulliseen tutkimukseen osallistumiseen. Tulokset Mikä muuttui?

Kokemukset terapian myötä tapahtuneista myönteisistä muutoksista liittyivät sekä opiskelukyvyn psyykkisiin edellytyksiin että suoranaisesti opinnoissa selviytymiseen. Haastatteluissa nousi esiin kuusi toisiinsa liittyvää muutosteemaa, jotka olivat (1) psyykkisten voimavarojen lisääntyminen, (2) itseluottamuksen ja pystyvyyden tunteen paraneminen, (3) itsetuntemuksen paraneminen ja omien tarpeiden kuuleminen, (4) suunnittelun ja ajankäytön hallinta, (5) opiskeluun liittyvien pelkojen väheneminen ja välttämiskäyttäytymisestä luopuminen sekä eräänlaisena päätetuloksena (6) opintojen eteneminen ja opintosuoritusten karttuminen (kuva 1). (1) Psyykkisen hyvinvoinnin ja voimavarojen lisääntymisestä oli haastateltujen puheessa monenlaisia mainintoja. Yleinen hyvän olon tunne ja uudelleen opittu kyky nauttia arkielämästä olivat tämän muutoksen ilmentymiä. ”Jotenkin oli vaan semmoinen olo, että vitsit, että voin paremmin kuin koskaan// Että jotenkin ei ole tullut ollenkaan takaisin niitä semmoisia ahdistusoloja eikä mitään semmoisia


MUUTOSTA TUKEVAT TEKIJÄT TERAPIASSA

MYÖNTEISET MUUTOSKOKEMUKSET

Paikka ja aika omien asioiden käsittelyyn Puhuminen ja asioiden prosessointi Kokemus kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisesta Kokemus tuen ja tiedon saamisesta ja kannustuksesta

Epäselvyys terapian tavoitteista, hämmennys, raamien puuttuminen Terapia ei vastannut odotuksia Erilaiset stressiä aiheuttavat tekijät

Psyykkisten voimavarojen lisääntyminen Itseluottamuksen ja pystyvyyden tunteen vahvistuminen Parempi itsetuntemus ja omien tarpeiden kuuntelu

Opintojen eteneminen, opintosuoritusten karttuminen

Opintojen suunnittelun ja ajankäytön parempi hallinta Opiskelutilanteiden välttelyn väheneminen

MUUTOSTA HAITTAAVAT TEKIJÄT TERAPIASSA

Kuva 1. Myönteiset muutoskokemukset sekä niitä tukevat ja haittaavat tekijät terapiaprosessissa

lamaannuksia, niistä on sitten päässyt ihan keveästi yli, jos on ruvennut tulemaan…” (Pälvi). Myöskään erilaiset opiskelutilanteet eivät kuluttaneet kuluttanut energiavarantoja samalla tavoin kuin aikaisemmin.

”Jotain sellaista varmuutta ja itseluottamusta”, pohti Lotta ja totesi, ettei enää oireiden voimistuessa ”jääny siihen tilaan niin kauan että tilanteet pahenee ja ois taas joutunu johonkin sairikselle”.

Haastattelija: ”Luentotilanteet ja tämmöset. Sä sillon kuvasit, et oli jotenki... sä väsyit kauheesti ja… onks sellasta enää? ” Viljami: ” Ei ole. Sillon niin ku mä yritin just ja olin niin kiinni niis omissa ajatuksissani ja semmosis. Et sit rimpuilu ja semmonen vei niin paljon aikaa.” ”Et kaikki nää keskittymiskykyvaikeudet ja muut// niistä on nyt päässy yli, et ei sillee vaikuta, et joskus kyllä on sillee yliväsyny ja pinna palaa// mut muuten kyllä tuntuu et on voimavarat ollu aika hyvin hallinnassa.” (Laila)

Itseluottamuksen vahvistumisen myötä myös tarve itsensä jatkuvaan arviointiin ja testaamiseen oli vähentynyt. Laila totesi, että ”no ehkä se itseluottamus on kasvanu tai jotain. Et ei enää ole semmosta tarvetta koko ajan just miettiä ja punnita ja ajatella että minkälaisen kuvan antaa”.

(2) Toisena teemana nousi esiin hallinnan tunteen ja itseluottamuksen vahvistuminen. Tapahtunut muutos näkyi monella toisiinsa liittyvällä tasolla. Moni kertoi pystyvänsä hallitsemaan psyykkisiä oireita aikaisempaa paremmin: ne tunnistettiin ajoissa ja niihin pystyttiin reagoimaan.

Hallinnan tunteen lisääntyessä myös erilaisiin arkielämän tilanteisiin liittyvä päätöksenteko oli helpottunut. Päätöksiä oli mahdollista tehdä itse ilman, että toimenpiteisiin ryhtyminen olisi edellyttänyt muiden hyväksynnän hakemista. Hallinnan tunteen vahvistuminen merkitsi arkielämässä suurempaa rohkeutta toimia omien näkemysten ja tunteiden pohjalta. Vaikeiden tai jollakin tavalla epämiellyttäviinkin tehtäviin ryhtyminen oli tullut helpommaksi. Joku kertoi pystyvänsä nykyään ohjailemaan tilanteita

 Kuntoutus 1 | 2012 

47


toivomaansa suuntaan ja toinen uskaltavansa paremmin ilmaista myös kielteiset tuntemuksensa. ”Ehkä just se että itse pystyy niinku valinnoillaan vaikuttaan elämäänsä.”.// ”Ehkä just se, että jollain tapaa uskaltaa sitte tehdä jotain ratkaisuja meni ne sitte suuntaan tai toiseen, et semmonen mieletön päättämättömyys on niinku kadonnu. Tai se kaikista vaikein niinku, et semmonen et ei osannu päättää yhtään mitään nii se on ainaki niinku kadonnu.” (Lotta) ”-- jotenkin se siinä kypsyi pikkuhiljaa se ajatus, että….// onko pakko kuunnella, onko pakko hyväksyä ja jotenkin mun mielestä on ollut nyt paljon mukavampaa, että minä päätän itse. Kaikki sujuu yllättävän hyvin.” (Pälvi) (3) Terapian myötä oli myös opittu tuntemaan paremmin itseään ja samalla kuulemaan omia tarpeitaan. Oli opittu näkemään omien voimavarojen rajat, ja sen myötä omasta hyvinvoinnista ja jaksamisesta osattiin huolehtia paremmin kuin aikaisemmin. Haastatellut kokivat tulleensa hyväksyvämmäksi itseään kohtaan. ”Ehkä mä olen oppinu jotenki asettamaan sitä rimaa oikealla kohdalle.” (Laila) ”… mä suon kuitenki itselleni paljon enemmän asioita, mitä ennen sen terapian aloittamista. Et sillon mä olin hirvee masokisti jotenkin ja rääkkäsin vaan itseäni, et kyl mä oon silleen tullu paremmaksi itseäni kohtaan.” ”… että on oppinut jotenki arvostamaan itseeni sillee, että, ja vaatimaan ja kuuntelemaan omia tarpeita että. Et mä en ota ihan jotain huonoo asiaa elämääni vaan sen takia et mun pitäis nöyrtyy ottamaan se, jos se tuntuu musta pahalta…// Jotenkin ehkä just valitsemaan semmosia positiivisia asioita.” (Lotta) Omien tarpeiden kuuntelu merkitsi myös, että pyrittiin jättämään aikaa palautumiselle ja muistettiin lepäämisen ja harrastusten merkitys. Se saattoi merkitä myös uudenlaista otetta opiskeluihin paneutumisessa: opiskelun ja vapaa-ajan välille oli löytynyt parempi tasa-

48  Kuntoutus 1 | 2012

paino. Voimavarojen säätelyyn kuului myös se, että pystytään kieltäytymään asioista, jotka kuormittavat liikaa: ”…että ei ota semmosta, että nyt mä olen väsyny, nyt mun pitää jaksaa vielä pinnistää. Sit levätään ja se on sillä selvä.// Yleensähän se tentti meneeki sit ihan hyvin ku sä meet levänneenä ja olet tehnyt sen mitä voit ja sillä selvä.” (Viljami) ”… et on voimavarat ollu aika hyvin hallinnassa, että et ehkä sitä on kuitenki silleen oppinu niinku kanavoimaan ja on oppinut sanomaan ei ja pitämään puolensa”. (Lotta) (4) Neljäs muutosteema liittyi opintojen suunnitteluun ja ajankäyttöön. Kun opinnot olivat viivästyneet ja erilaisia keskeneräisiä tehtäviä oli paljon, oli vaikea tehdä realistisia suunnitelmia. Pälvin mukaan opiskelu- ja tenttiruljanssi oli kasvanut ”semmoseksi sotkuiseksi möykyksi, joka tulee päälle”, ja hän näki edessään vain loputtoman suon, jossa yritti hypellä mättäältä toiselle. Keskeneräisten tehtävien paljous ja uusien epäonnistumisten odotukset olivat usealla haastatellulla johtaneet opiskelutilanteiden määrätietoiseen välttelyyn. Pälvillä merkittävin muutoskokemus liittyi nimenomaan opintojen suunnitteluun ja aikataulujen asettamiseen. Anteeksiantavampi suhtautuminen omaan suorittamiseen merkitsi suunnittelun realisoitumista. Se edellytti oivallusta siitä, että on hyväksyttävää edetä asia kerrallaan ja varata siihen riittävä aika: ”Ja jotenkin sit vaan naksahti että jees, onpas hassua, että miksi sitä on edes yrittänyt tehdä kaiken yhtä aikaa. Että se ei mene se, että yrittää tehdä kaiken yhtä aikaa eikä saa mitään tehtyä, niin ei ole ainakaan parempi vaihtoehto kun se että tekee hitaammin yksi kerrallaan. // …jotenkin ihan kuin olisi saanut luvan että mun ei tarvii tehdä kaikkea kerrallaan. Että mä en ole yhtään, yhtään huono, jos mä nyt otan asian kerrallaan ja teen ne järjestyksessä.


Että ihan jotenkin sai siunauksen ja luvan sille että no niin, että kaikessa rauhassa vaan. että kaikessa rauhassa vaan.” (Pälvi) Virvellä ajankäytön ongelmat olivat näkyneet päivärytmin noudattamisen vaikeuksina, ja ne olivat terapian myötä vähitellen helpottuneet: ”--Et niinku, jos aikasemmin saattoi olla hyvinkin ylivoimasta mennä ajoissa kouluun, niin tota ei ole semmoista. Kaikki hommat tehdään ajallaan ja näin.” (Virve) Viljami puolestaan kertoi siitä, että hänellä oli aina ollut korkeat tavoitteet ja opintojen viivästyessä suorituspaineet olivat vähitellen suurentuneet. Hän kertoi oppineensa terapian aikana ottamaan kunkin opintosuorituksen sellaisenaan niin, että ei enää testannut jokaisella suorituksella itseään ja omien elämäntavoitteidensa toteutumista: ”Opiskelu on muuttunut ihan niinku tota semmoseksi helpoksi. Et ei tietenkään niinkun siit se homma ole muuttunut miksikään. Ihan samaahan se on kuin aikasemminkin, mut tota mä teen silleen niinku tavallaan niinku.// … mä olen silleen niinku hävittänyt sen tavotteen kokonaan pois. Et mun tavote on niinkun tavallaan mä teen sen mun osan ja se on siinä. Ei ole sellasta onnistumisen eikä epäonnistumisen painetta kumpaankaan suuntaan.” (Viljami) (5) Haastatellut kertoivat myös opiskelutilanteiden pelon vähentymisestä terapian aikana. Välttämiskäyttäytyminen oli vähentynyt, eivätkä erilaiset tentti- ja seminaaritilanteet tuntuneet enää yhtä ahdistavilta. Vaikka tentit edelleen jännittivät, ne eivät tuntuneet ylivoimaisen pelottavilta, eikä tenttipaikan ovella enää käännytty pois. ”Niin meil on ollu jotain esitelmii ja tämmösiä. Kyl mä olen ihan hoitanu ne, että kyl mua on silleen jännittänyt tietysti, mutta kyl mä olen ihan pystyny sitte niinku hoitaan.” (Viljami)

”--Toisin ku esimerkis oisko nyt ollu viime kevättä vielä siin vetäyty leivistä useammankin kerran. Et ennen mä saatoin niinku, vaikka tentissä ei nyt ollu esiintyminen, mutta siinä on kuitenki se arviointi ja punninta. Mä saatoin lukee tenttiin enkä mennykkään sitte.” (Vesa) Muutos opiskelutilanteiden välttelystä niiden kohtaamiseen antaa mahdollisuuden onnistumisen kokemuksiin, jotka toimivat motivaation virittäjänä ja tukevat hallinnan tunteen ja itseluottamuksen kehittymistä: ”Ja kuinka ollakaan, niin sain mentyä sinne, ja mä olen nyt napsinut niitä, että ne meni vielä läpi. (naurahtaa) Se oli häkellyttävää, sit siitä innostui, että tavallaan kun huomasi että no niin, kun menee tentteihin, että kerrankin niin kuin uskaltaa mennä tentteihin ettei käännykään sieltä ovelta pois, niin mikä on koomista tietysti, että mua ärsytti ihan hirveästi että tenttikysymykset ei ollut yhtään vaikeempia, kun mä olin pelänny niin kauhealla ja kääntynyt aina ovelta pois ja sit ne mokomat oli laittanut ihan yksinkertaisia kysymyksiä.” (Pälvi) Vastaavia kokemuksia oli Viljamilla, joka tenttiasian kanssa aikailtuaan lopulta soitti opettajalle ilmoittautumisajan mentyä ohi ja sai luvan tulla tenttiin. Kuuden päivän lukemisen jälkeen hän selvisi erinomaisilla tiedoilla: ”Siitä just tavallaan häipy sellanen kaikki epäröinti ja kaikki, mä suoritin sen mun homman mikä piti ja se meni tosi hyvin.” (6) Terapian kuluessa tapahtui myös konkreettisia muutoksia opinnoissa ja opiskelussa. Laila oli aloittanut yliopisto-opinnot ja suorittanut kursseja koko kesän (”melkein tuntuu et se tuo semmosta innostusta”). Oli tehty kirjallisia töitä ja suoritettu tenttejä, opintoihin kuuluvaa harjoittelua tai opettajan pedagogisia opintoja: ”Jos vertaan mun kurssikavereihini, niin yllättävän samalla tahtiin nyt ollaan. Osa

 Kuntoutus 1 | 2012 

49


tekee nyt gradua ja multakaan ei oikeastaan puutu kuin se…” (Linda) ”Joo keväällä mä keräsin niinku tos loppuvaiheessa justiin, no mä keräsin varmaan moninkertasen määrän opintoviikkoja kun mitä koko syksyn aikana. Oisko niitä tullu joku (…) no yli 20 kuitenki.” (Viljami) ”… opiskelussa on nyt seminaarityöskentelyssä ja eihän sekään siis kerran kun on ylittänyt kynnyksen niin kyllähän mä sit läpätän niinku vähintään läpätän niinku kuka muu tahansa, että kyllä se sitte.” (Vesa) Muutama haastatelluista oli edennyt opinnoissaan loppusuoralle. Lindalta puuttui enää pro gradu -tutkielma, ja Virve teki lopputyötään ja arvioi valmistuvansa vuoden lopulla. Kaikilla myönteiset muutokset eivät kuitenkaan merkinneet opintojen loppuun saamista. Osa-aikaisella tai tilapäisellä työllä oli monilla haastatelluilla tärkeä asema opiskelun ohessa, ja joillakin työn merkitys alkoi vahvistua seuranta-aikana. Paula oli kirjoittautunut edelleen yliopistoon, mutta oli aloittanut opiskelun rinnalla osa-aikaisen työn, sillä koki huonon keskittymiskyvyn edelleen haittaavan opiskelua: ”…ongelmahan oli se, että mä en pystyny keskittymään, että ajatukset vaelteli ja jotenkin siitä vaan tuli semmoinen, että kun epäonnistui kauhean monta kertaa, niin ei halua enää edes nousta ratsaille.” Mikä tuki muutosta?

Toinen tutkimuskysymys oli, mitkä asiat terapiassa ja terapiaprosessissa olivat tukeneet positiivisia muutoksia. Useimmat haastatellut mainitsivat joitakin itselleen merkityksellisiä asioita. Puheenvuoroista kiteytyi viisi toisiinsa liittyvää teemaa: (1) ennalta sovittu aika ja paikka, (2) mahdollisuus keskittyä omien asioiden pohtimiseen, (3) kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen, (4) tuki ja kannustus sekä (5) uudet työkalut (ks. kuva 1).

50  Kuntoutus 1 | 2012

Merkityksellisenä asiana pidettiin sitä, että terapiassa oli sovittu aika ja paikka, jossa omia asioita voitiin käsitellä. Terapiaan varattu aika oli omaa aikaa, ja se antoi mahdollisuuden pysähtyä omien asioiden pariin huolimatta terapian ulkopuolisista kiireistä. ”…se jotenki selkeytti asioita kun, käsitteli niitä tavallaan semmoisessa neutraalissa ympäristössä. Jos niistä puhuu töissä tai jos niistä puhuu kotona, niin aina tuli kaikenlaista niinku argumenttia ja kommenttia ulkopuolelta. Tossa niitä niinku pohti vain ja ainoastaan omasta näkövinkkelistä.” (Lotta) Puhuminen rauhallisessa tilanteessa ja neutraalissa ympäristössä oli selkeyttänyt omia ajatuksia. Samalla suuriksi ja vaikeaselkoisiksi koetut ongelmat asettuivat toisiin mittasuhteisiin ja niihin saatettiin löytää myös ratkaisuja. ”ehkä just se, että oli semmonen tilanne tai aika ääneen miettiä niitä asioita. Et siihen tuli semmonen erilainen näkökulma. // Et täs ei niinku tavallaan niitä neuvoja tullu. Et siinä vaan itte sai pohtii kaikessa rauhassa ääneen asioita. Niin siinä oli jotain jotenki niinku se sai aikaseksi mussa semmosta objektiivisuutta niihin asioihin.” (Laila) ”Ku pohti niitä ääneen niin se niinku selkiytti sitä ajatuskuvioo mikä ittellänsä on. Siinä oli ehkä se semmonen ydin, et ne ongelmat// jos niitä hiljaa miettii mielessänsä niin ne kasvaa semmosiks mylläköiks eikä tiedä mitä tekee. Mut sit ku ne puhuu ääneen niin sit huomaa, et näähän ovat ihan ratkaistavissa olevia asioita.” (Lotta) Toiset kertoivat pohtineensa terapiassa käsiteltyjä asioita myös terapian ulkopuolella. Asioiden käsittely terapiassa oli käynnistänyt ajatteluprosesseja ja asioita käytiin läpi myös terapiaistuntojen välisenä aikana. Omista asioista puhumiseen liittyi kokemus kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisesta. Asioi-


den itsenäinen pohdiskelu oli tärkeää, mutta myös se, että joku kuunteli ja otti ongelmat vakavasti: ”…mul on paljon huojentuneempi olo, kun mä tuun pois, vaikka mitään ihmeellistä ei nyt ois tapahtunutkaan. Et onks se sitte se vaan, että joku kuuntelee tai…”. (Lotta) ”Silloin kun mä menin sinne, niin mä vähän naurahdin kyynisesti, että joo, että jos tämä on sellaista, että mun pitää puhua jotain lapsuudesta, niin mä lähden saman tien menemään, että ihan höpöhommaa, mutta itse asiassa varmaan eka puoli vuotta, en tiedä mistä syystä mä sitten vain puhuin siitä, minkälaista oli kotona lapsena. Se oli ihanaa..// Musta tuntui siltä, että mä tulin ymmärretyksi.” (Pälvi) Erityisesti voimavarasuuntautuneeseen terapiaan osallistuneet puhuivat terapeutin aktiivisesta tuesta ja kannustuksesta (”Me keskusteltiin kaikista asioista ja ihan sellasista tavallaan, se on ollu oikeestaan enemmän sellasta tukea”). Siinä pidettiin hyödyllisenä tulevaisuuteen katsomista ja uusien ratkaisujen etsimistä: ”…se oli tän homman etu, että ketään ei pätkääkään kiinnostanut se, mikä on päin p--tä vaan se mistä päästään eteenpäin. Ja se oli sen hyvä puoli, ja sitä mä niinku olen lämmöllä muistellu edelleenkin. Ja jos se oli se mikä toimi, niin se on sellasta mitä mä toivon muittenkin hyödyntävän.” (Vesa) Vesa piti myös voimavarasuuntautuneen terapian perusmenetelmiin kuuluvia kehuja ja kannustusta myönteisenä asiana, vaikka suhtautuikin itseensä ja omiin mahdollisuuksiinsa kriittisen epäilevästi. ”Kyl mä oon ollu aina varmaan altis sellaselle // se kehumisjakso rankemmankin punastumaan. Onhan se aina totta kai, tuottaahan kenelle tahansa mielihyvän tunnetta jollain lailla, vaikka niinku ei ehkä oliskaan ihan samaa mieltä kaikis-

ta hommista. Se sellanen niinku nimenomaan eteenpäin, että mitä sitä, menneet on menneitä.” ”Ja se oli siis, ei peruutuspeiliin eikä negaatioon, vaan eteenpäin ja positiivinen kanta.” (Vesa) Haastatteluissa esiintyi myös muutamia mainintoja terapian aikana saaduista ”työkaluista”, jotka auttoivat elämän saamista uuteen järjestykseen. Terapia oli antanut välineitä oireiden hallintaan, vaikeiden asioiden rauhalliseen pohdintaan ja oman kestokyvyn mukaisten rajojen asettamiseen: ”Sit mä oon just yrittäny itse miettiä sit semmosisssa ongelmatilanteissa sillee perin pohjin asioita. Niin ku siellä mietittiin ja tarkastella eri puolilta ja kääntää vaikka ihan ylösalaisin jotain ajatuksia, jos ne oiski näin. Et hirveesti siitä on saanu jotenki sit kuitenki…” (Lotta) ”Kyl siit sai jotain tiettyjä eväitä et oppi kattomaan itteesä vähä objektiivisemmin. Tajuumaan niinku niitä tilanteita.” (Laila) Mikä haittasi tai koettiin hankalaksi?

Haastatellut kertoivat myös terapiaan liittyneistä kielteisistä kokemuksista. Niistä nousi esiin kaksi pääteemaa. Ensimmäinen liittyi terapian alkuvaiheeseen liittyneisiin hämmennyksen tuntemuksiin ja toinen terapiaan asetettujen odotusten ja toteutuneen terapian välisiin eroihin. (Kuva 1.) Lisäksi oli yksittäisiä mainintoja erilaisista stressiä aiheuttaneista asioista tai ikävistä tapahtumista terapian yhteydessä. Osa haastatelluista olisi kaivannut terapian alussa yhteistä orientoitumista tulevaan ja määrätietoisempaa tavoitteiden asettamista. He olivat kokeneet terapian aloituksen epämääräisyydessään hämmentäväksi eivätkä mielestään saaneet siinä terapeutilta toivomaansa opastusta tai tukea. Terapian alkuvaiheet herättivät näissä haastateltavissa kielteisiä reaktioita: nolostumista, ärtymystä ja kiukkua: ”…aluksi just mä odotin hirveesti et ois laa-

 Kuntoutus 1 | 2012 

51


dittu jotku ihmeen suunnitelmat tai päämäärät tai tavoitteet tai jotain, mut mun mielestä se terapeutti ei ollut kauheen halukas siihen. Tai ehkä se sitten näki jotenki, että mä olen niin pihalla.// Ehkä se oli jotenki sitä suorittamista, et ois halunnu jotenki jotku raamit sille. Mua hirvitti se hallitsemattomuus siinä tilanteessa, et kaikki asiat vaan vyöryy ja tulee ja millään ei oo mitään omaa aikaa eikä paikkaa eikä…” (Lotta) ”… tuntui ihan tyhmältä. Mun piti ihan kysyä (ammattinimike), että mikä tämän jutun tarkoitus on, että mitä mun pitää tehdä, että musta tuntui siltä, että mä vaan istun hölmönä enkä keksi mitään puhumista // jotenkin mä olisin halunnut edes jonkin vinkin siitä, että mikä se idea on, miksi mä istun siinä ja puhun, ja tietysti kiukutti, kun hän ei oikein kommentoinut sitä. (Laila) ”Mua ärsytti siinä alussa hirveesti ku tää terapeutti ei oikeestaan sanonu mitään, ja oli niinku pitkään semmosia, kumpikin vaan istu hiljaa. Kun mäkään en sit keksinyt sen takia. Siit mulle tuli semmonen et mä yritin aina jo etukäteen kauheesti keksiä, mitä mä nyt sit sanon tänään.” (Laila) Toinen teema koskee yleisemmin terapian toteutusta suhteessa terapiaan kohdistuneisiin odotuksiin. Psykoterapiatutkimukseen osallistuneet satunnaistettiin terapiaryhmiin kokeellisen tutkimusasetelman edellyttämällä tavalla, ja sen mukaisesti yksilöllisiä toiveita terapian kestosta ja toteutusmuodosta ei voitu ottaa huomioon. Muutamat haastatellut arvelivat, että toisenlainen terapia olisi ollut heille sopivampi. Lyhyeen psykodynaamiseen terapiaan osallistunut Linda koki, että terapeutti oli etäinen, ei vastannut hänen kysymyksiinsä eikä antanut käytännöllisiä neuvoja eikä edes palautetta terapian etenemisestä. Hän oli odottanut terapiaistuntojen olevan vuorovaikutuksellisempia ja kaipasi itselleen enemmän tukea, myös suoranaisia ohjeita: ”Ja sitä ois odottanut enemmän sit sem-

52  Kuntoutus 1 | 2012

mosta käytännöllistä neuvoo, et just semmonen et niinku, vaikka kato peiliin ja hymyile itelles aamulla ja sano että olet ihana.// Tai just et jos tulee tommonen olo nii istu ihan hiljaa, laske kymmeneen, hengitä rauhassa…” ”Et sitte se alko mennä siihen pisteeseen, että alko tunteen ite, että tarttis tehdä jotain. Toinen tietää tarpeeks, et vois sanoa jotain niin sitku sitä ei tullu. Mitään semmosta palautetta. Niin sitte tuli // semmonen turhautuminen tuli sit sillon.” (Linda) Häntä vaivasi myös se, että terapiassa käsiteltiin hänen mielestään liikaa hänen isäsuhdettaan, johon kaikki asiat palautuivat: ”… Mua ärsyttää se, että me ei jotenki päästy yli siitä, että kaikki liittyy mun isään. Kun se oli alussa sitä punasta lankaa nii tottu lähinnä niistä, että tietenki.” Voimavarasuuntautuneeseen terapiaan osallistuneella Viljamilla odotukset olivat toisenlaisia. Hän olisi halunnut päästä ”syvemmälle” ongelmiensa syihin sen sijaan, että terapiassa hänen mielestään ”raapaistiin vain pintaa”. Hänen saamansa käytännönläheiset neuvot eivät vastanneet hänen odotuksiaan: ”…mutta tavallaan tuntu, että se raapas tuota pintaa vaan. Ettei silleen kauhean syvältä. Tietysti ja mä sen ymmärränkin sen, että ku on noin lyhkänen aika ja tolleen. Niin ei silleen ehditä oikein paneutua itse siihen niinku.”// ”Mä olisin halunnu mennä sillee syvemmälle enemmän. Et sielt tuli tietysti tällasia käytännönläheisiä neuvoja niinku et älä jännitä ja että voisit sä muuttaa jotain esimerkiksi tottumuksia.// Et se oli varmaan niinku lähinnä sellasille ihmisille kenelle on vaikeuksii jo pelkästään käytännön elämän järjestämisessä, sellast väliaikast helpotusta.” (Viljami) Myös saadun terapian kesto herätti reaktioita. Osa lyhyeen terapiaan ja voimavarasuuntautuneeseen terapiaan osallistuneista piti terapiaa kestoltaan itselleen liian lyhyenä. Toiset puolestaan pitivät terapian lyhyttä kestoa hyvänä asiana siksi, että he eivät halun-


neet sitoa itseään pidemmäksi aikaa. Pitkään psykodynaamiseen terapiaan osallistuneista Pälvi lopetti suunniteltua aikaisemmin, koska katsoi olevansa siihen valmis. Paula pohti vielä mahdollisuutta jatkaa terapiaa kolmen vuoden jälkeen. Monia yksittäisiä tekijöitä mainittiin terapiaa arvioitaessa. Joku koki koko terapiaprosessin ja omista asioista puhumisen psyykkisesti sangen rasittavaksi. Toinen kärsi huonosta omastatunnosta kohdatessaan niitä läheisiä ihmisiä, joiden kanssa esiintyneitä ongelmia oli vastikään käsitelty terapiassa. Kolmatta oli vaivannut terapian alkuvaiheessa se, että hän oli joutunut tapaamaan toisen terapeutin potilaita vastaanottotiloissa, ja neljäs pohti, minkä takia terapeutti ei halunnut tervehtiä häntä raitiovaunussa. Pohdinta

Katsauksen aineisto muodostui kahdeksan henkilön seurantahaastatteluista, jotka toteutettiin Helsingin Psykoterapiatutkimuksen yhteydessä. Pyrimme kuvaamaan niitä kokemuksia, joita psykoterapiaa saaneilla opiskelijoilla oli psykoterapiasta ja sen koetuista vaikutuksista. Tutkimusta voidaan kuvata kollektiivisena tapaustutkimuksena (Stake 1995; Eriksson & Koistinen 2005). Se on esitutkimuksen luonteinen. Kuvatuista muutosteemoista kolme ensimmäistä, voimavarojen palautuminen, hallinnan ja itseluottamuksen vahvistuminen sekä itsetuntemuksen ja itsensä kuuntelemisen lisääntyminen, ovat sisällöllisesti lähellä esimerkiksi von Belowin ym. (2010) tutkimuksessa esiin nousseita paremman voinnin ja itsensä sekä oman elämäntavan löytämisen kategorioita. Ne merkitsevät sellaisia muutoksia omissa ajattelu- ja toimintatavoissa, jotka luovat osaltaan pohjaa opintojen etenemiselle. Välittömästi opiskeluun liittyviä muutosteemoja ovat opintojen suunnittelun ja ajankäytön hallinta sekä opiskeluun liittyvän välttämiskäyttäytymisen voittaminen. Tutkimuksen muutosteemoja on mahdollista tarkastella toimijuuden ja autenttisuuden käsitteiden kautta.

Ahearn (2001) on määritellyt toimijuuden sosiokulttuurisesti välittyneeksi kyvyksi toimia (Ahearn 2001). Toimijuuden käsite siirtää huomion ihmisten potentiaalisesta toimintakyvystä käytössä olevaan toimintakykyyn ja toteutuneeseen toimintaan eli arjen tilanteisiin ja käytäntöihin. Sosiaalitieteellisessä tutkimuksessa toimijuutta on jäsennetty ns. toimijuuden modaliteettien avulla, joihin kykenemisen lisäksi kuuluvat muun muassa haluaminen, voiminen ja täytyminen (esim. Jyrkämä 2007, Lähteenmaa 2010). Sairauslomalla olevilla eri osa-alueiden kietoutuminen toisiinsa näkyy työhönpaluun mahdollisuuksia harkittaessa (Berglind & Gerner 2002). Tämän katsauksen aineistossa kykeneminen ja haluaminen täydentävät toisiaan. Samalla kun voimavaroja alkaa olla käytettävissä, myös uutta innostusta opiskeluun alkaa näkyä. Toisaalta myös täytymisen alueella on nähtävissä muutosta. Erilaiset sisäiset ja ulkoiset pakot ovat monen kohdalla kaventaneet elämänpiiriä. Terapian myötä on vähitellen tapahtunut vapautumista, siirtymistä kohti omien tarpeiden kuuntelua ja niiden huomioon ottoa. Eri modaliteettien alueella tapahtuvat muutokset näyttävät tukevan toisiaan, mutta ulkoisten mahdollisuuksien – voimisen – alue on heikosti kartoitettu. Myös psykologisempi toimijuuskäsite soveltuu psykoterapiakokemusten tarkasteluun. Henkilökohtainen toimijuus tarkoittaa Banduran (2001, 2006) mukaan sitä, että ihminen vaikuttaa intentionaalisesti omaan elämäänsä ja elinolosuhteisiinsa. Se viittaa ihmisen kykyyn ja mahdollisuuteen tehdä erilaisia valintoja elämässään ja toimia näiden valintojen pohjalta tavalla, jolla on hänelle merkitystä: ”Ehkä just se että itse pystyy valinnoillaan vaikuttamaan elämäänsä.” Banduran toimijuuskäsitteen ydinominaisuuksia ovat intentionaalisuus (kyky käynnistää toimintaa tavoitteen saavuttamiseksi), ennakointi (tulosodotukset siitä, mitä toiminta voi tuoda mukanaan), itsesäätely (suunnitellun toiminnan toteutuksen motivointi ja säätely) ja reflektointi (toiminnan ja sen merkityksen arviointi). Toimijuuden realisoituminen syklisenä prosessina toteutui niiden haastateltavien kokemuksissa, joilla tenteissä, seminaari-

 Kuntoutus 1 | 2012 

53


istunnoissa tai kirjallisissa tehtävissä saadut onnistumisen kokemukset alkoivat vahvistaa ja motivoida opiskelun jatkamista. Autenttisuus on moniaineksinen konstruktio, joka on syntynyt eksistentiaalisen filosofian piirissä, mutta tullut viime aikoina keskeiseksi käsitteeksi myös niin sanotun positiivisen psykologian piirissä. Esimerkiksi Woodin ym. (2008) mukaan autenttinen elämä tarkoittaa toimimista ja tunteiden ilmaisua tavalla, joka on yhtenevä kognitioiden ja tunteiden kokemisen kanssa. Marjo Romakkaniemi (2011) tulkitsee autenttisuuden ihmisen pyrkimyksenä tavoittaa hyvä elämä kuuntelemalla itseään ja löytää sen kautta - ilman ulkoisia pakkoja - henkilökohtainen suhde työhön, läheisiin ja vapaa-aikaan. Käsillä olevassa tutkimuksessa yhtenä muutosulottuvuutena oli itsetuntemuksen paraneminen, itsensä ja omien tarpeiden kuuntelu ja itsensä hyväksyminen. Terapiaprosessin myötä oli opittu suhtautumaan itseensä armollisemmin ja samalla asennoitumaan uudella tavalla opintoihin. Puhuttiin pakonomaisuuden vähenemisestä, tiukan tavoitteellisuuden hävittämisestä, uudenlaisesta motivaatiosta sekä sen hyväksymisestä, että tekee sen minkä kykenee eikä vaadi itseltään liikaa. Monilla itsearvostuksen kriteerinä oli ollut korkea suoritustaso, ja pyrkimys epäonnistumisten välttämiseen oli säädellyt omaa toimintaa. Eräiden tutkimusten mukaan tiukkojen suorituskriteerien asettaminen itsearvostuksen ehdoksi voi ylläpitää masennusta ja toimia myös masennukseen johtavan prosessin ja masennuksen jatkumisen syytekijänä (esim. Enns & Cox 2005). Terapeuttista muutosta ja sen kannalta merkityksellisiä tekijöitä on tarkasteltu monissa tutkimuksissa. Yleensä on todettu, että ei-spesifisillä, eri terapiamuodoille yhteisillä tekijöillä on enemmän merkitystä muutoksen kannalta kuin eri terapiamuodoille spesifisillä tekijöillä tai vaikutusmekanismeilla (esim. Labmert & Barley 2002). Myös tässä aineistossa hyödylliseksi koetut tekijät olivat pääosin epäspesifisiä ja koskivat muun muassa omista asioista puhumista, niiden pohdintaa ja terapeutin ymmärtävää ja hyväksyvää kuuntelua. Tässä aineistossa odotusten ja terapiamuo-

54  Kuntoutus 1 | 2012

don tai toteutustavan välinen ristiriita tuli kuitenkin esiin joissakin haastatteluissa. Lyhyeen psykodynaamiseen terapiaan osallistuva olisi toivonut terapeutiltaan aktiivisempaa tukea ja suoranaisia neuvoja; hän koki työntekijän toimintatavat liian passiivisiksi. Näin siitä huolimatta, että tässä terapiamuodossa terapialta on edellytetty aktiivisuutta hyvän yhteistyösuhteen luomisessa ja sovitun fokuksen määrätietoisessa tutkimisessa (esim. Malan 1976). Samansuuntaisia terapiakokemuksia on raportoitu myös muissa tutkimuksissa (Romakkaniemi 2011, 157; Valkonen 2007, 101). Toisaalta taas voimavarasuuntautuneeseen terapiaan osallistunut olisi halunnut syventyä mielensisäisten ja vuorovaikutuksellisten ristiriitojen pohtimiseen – joita tässä terapiamuodossa pyritään lähestymään uudenlaisten ratkaisujen etsimisen kautta mutta sai mielestään vain käytännön ohjeita. Näiden henkilöiden kokemukset korostavat ennen terapian aloittamista annettavan tiedon ja neuvonnan merkitystä. Terapia merkitsee osallistujalta aina niin suurta henkistä panostusta, että asiakkaan on tarpeen etukäteen tietää, millaisiin työskentelytapoihin on sitoutumassa. Masennusta potevilla ihmisillä on monenlaisia tiedontarpeita paitsi sairautensa hallintaa myös hoito- ja kuntoutusmenetelmiä ja terapiamuotoja koskevissa asioissa (esim. Barney ym. 2011). Terapian alkuvaiheen hämmennys kävi selvästi ilmi muutamassa haastattelussa. Haastatellut olivat kaivanneet terapian tarkoitusta ja tavoitteenasettelua koskevaa keskustelua, mutta kun sellaista ei syntynyt, he nolostuivat, ärsyyntyivät tai kokivat, että terapeutti ei katsonut asiakasta kykeneväksi tällaiseen keskusteluun. Kuntoutuksessa on viime vuosina korostettu asiakaslähtöisyyden merkitystä kuntoutuksen tulosten kannalta (esim. Järvikoski & Härkäpää 2011), ja asiantuntijatoimintaan liittyvää paternalistista toimintatapaa on pidetty esteenä toipumiselle ja toimijuuden kehittymiselle (esim. Mancini 2007). Asiakkaan ja asiantuntijan kohtaamisen tulisi perustua dialogille, jossa asiakkaan arvot ja preferenssit selvitetään ja otetaan huomi-


oon (esim. Cardol ym. 2002). Tämä sisältyy myös hyviä psykoterapiakäytäntöjä koskeviin suosituksiin, jotka on osoitettu toimivien terapeuttisten vuorovaikutussuhteiden perustaksi (APA 2006, Norcross & Wampold 2011). Terapeuttien tulee aina pyrkiä olemaan sensitiivisiä potilaiden yksilöllisille tarpeille. Haastateltujen kokemasta alkuvaiheen hämmennyksestä voidaan edetä luottamukselliseen yhteistyösuhteeseen, mutta ne voivat myös haitata yhteistyötä pitkään. Yhteinen ymmärrys terapian tarkoituksesta on varmasti olennainen osa yhteistyösuhteen rakentumista. Tutkimushavainnot liittyvät myös aiempaan tutkimusnäyttöön terapeuttisen vuorovaikutuksen ja terapian etenemisen monitoroinnin tarpeellisuudesta, jotta terapeutti saisi palautetietoa asiakkaiden kokemuksista (Lambert ym. 2005). Heinonen ym. (2011) ovat tutkineet terapeuttista vuorovaikutussuhdetta osana Helsingin psykoterapiatutkimusta. Kelan kuntoutuksena järjestetyssä psykoterapiassa valintaperusteena on se, että työtai opiskelukyky on mielenterveysongelmien takia uhattuna. Työ- ja opiskelukykyyn vaikuttavat myös monet terapian ulkopuoliset tekijät, esimerkiksi sosiaaliset verkostot, vertaistuki ja mielekäs toiminta (Mancini ym. 2005; Romakkaniemi 2011, 227–231), joita tässä katsauksessa ei ole lainkaan tarkasteltu. Von Belowin ym. (2010) tutkimuksessa huomattava osa terapiaan osallistuneista katsoi, että positiiviseen muutokseen vaikutti ajan kuluminen ja ongelmien katoaminen sen myötä itsestään. Ammatillisessa kuntoutuksessa katsotaan nykyään, että työkykyisyyden realisoituminen edellyttää hoidon ja valmennuksen rinnalla myös aktiivisia työhön liittyviä toimenpiteitä (Hees ym. 2010; Järvikoski & Härkäpää 2011, 217 ). Opiskelukyvyn kannalta tärkeitä ovat paitsi opiskelijan voimavarat myös opiskelutaitoihin, opetuksen luonteeseen ja opiskeluympäristöön liittyvät tekijät (Kunttu 2008). On todennäköistä, että ainakin osa psykoterapiaan hakeutuvista, masennuksesta tai ahdistuneisuudesta kärsivistä opiskelijoista hyötyisi myös opiskelukyvyn muihin osa-alueisiin – opiskelutaitojen kehittämiseen, opetuksen luonteeseen tai opiskeluympäristöön - koh-

distuvista toimenpiteistä. Masentuneet ja ahdistuneet opiskelijat eivät välttämättä osaa tai jaksa hakea oma-aloitteisesti apua opiskelussa esiintyviin ongelmiin. Esimerkiksi yksilöllisempi tuki opintojen suunnittelussa ja opintojen ohjauksessa voi osaltaan auttaa selviämään koetuista ongelmista. Myös vertaisryhmän tuesta masennuksesta toipumisessa alkaa olla tieteellistä näyttöä (esim. Pfeiffer ym. 2011). Yli puolet Helsingin Psykoterapiatutkimukseen osallistuneista opiskelijoista sai opintonsa päätökseen 5 vuoden seuranta-aikana ja vain harva keskeytti opintonsa (Knekt ym. 2010). On paikallaan kysyä, saataisiinko vielä parempia tuloksia, mikäli psykoterapian rinnalla annettaisiin opiskeluun liittyvät käytännölliset tarpeet huomioon ottavaa tukea ja ohjausta, jonka yhteydessä olisi saatavilla myös vertaisryhmän tuki. Katsaus perustuu Outi Junttilan pro gradu -tutkielmaan.

Outi Junttila on yhteiskuntatieteiden maisteri. Kristiina Härkäpää on kuntoutustieteen professori Lapin yliopistossa. Olavi Lindfors, PsL, työskentelee kehittämispäällikkönä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa. Aila Järvikoski on Lapin yliopiston kuntoutustieteen professori emerita.

Lähteet Ahearn LM (2001) Language and agency. Annual Review of Anthropology 30, 109 - 137 APA Task force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist 61, 271-285. Bandura A (2001) Social cognitive theory: An agentic perspective. Ann Rev Psychol 52, 1 - 26 Bandura A (2006) Toward a psychology of human agency. Perspectives on Psychological Science 1, 2, 164 - 180 Barney LJ, Griffiths KM & Banfield MA (2011) Explicit and implicit information needs of people with depression: a qualitative investigation of problems reported on an online depression support forum. BMJ Psychiatry, 11, 88 (www.biomedcentral.

 Kuntoutus 1 | 2012 

55


com/1471-244X/11/88 ) Berglind HB & Gerner UG (2002) Motivation and return to work among the long.term sick-listed: an action theory perspective. Disability and Rehabilitation 24, 14, 719 - 726 Cardol M, de Jong BA & Ward CD (2002) On autonomy and participation in rehabilitation. Disability and Rehabilitation 24, 18, 970 – 974 De Maat S, de Jonghe F, Schoevers R & Dekker J (2009) The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harv. Rev. Psychiatry, 17, 1 - 23 Enns MW & Cox BJ (2005) Perfectionism, stressful life events, and the 1-year outcome of depression. Cognitive Therapy and Research 29, 5, 541-553 Eriksson P & Koistinen K (2005) Monenalainen tapaustutkimus. Julkaisuja 4. Kuluttajatutkimuskeskus, Helsinki Eriksson UB, Starrin B & Jonson S (2008) Long-term sickness absence due to burnout: absentees’ experiences. Qualitative Health Research 18, 620-632 Hees HL, Koeter MWJ, de Vries G, Ooteman W & Schene AH (2010) Effectiveness of adjuvant occupational therapy in employees with depression: design of a randomized controlled trial. BMJ Public Health 10, 558-566 Heinonen E, Lindfors O & Knekt P (2011) Therapists’ professional and personal characteristics as predictors of working alliance in short- and long-term psychotherapies. (Submitted). Hodgetts A & Wright J (2007) Researching clients’ experiences: a review of qualitative studies. Clinical Psychology and Psychotherapy 14, 157-163 Junttila O (2011) Opiskelijoiden kokemuksia psykoterapiasta ja sen vaikutuksista opinnoissa selviytymiseen. Pro gradu –tutkielma. Kuntoutustiede, Lapin yliopisto Jyrkämä J (2007) Toimijuus ja toimijatilanteet – aineksia ikääntymisen arjen tutkimiseen. Teoksessa: Seppänen M, Karisto A, Kröger T (toim) Vanhuus ja sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden välissä. PS-kustannus, Juva, 195 - 218 Järvikoski A & Härkäpää K (2011) Kuntoutuksen perusteet. Näkökulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen. WSOY-Pro, Helsinki Knekt P, Lindfors O, Laaksonen M et al (2008) Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity – A randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. Journal of Affective Disorders 107, 95-106 Knekt P, Lindfors O & Laaksonen M (2010) Helsingin Psykoterapiatutkimus – psykoterapian vaikuttavuus viiden vuoden seurannassa. Terveyden ja hy-

56  Kuntoutus 1 | 2012

vinvoinnin laitos, raportti 33/2010, Helsinki Kunttu K (2008) Myös opiskelijan työkykyä on tuettava. Suomen Lääkärilehti 63, 37, 3018-3021 Kunttu & Huttunen (2009) Korkeakouluopiskelijoiden terveystutkimus 2008. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia 45, Helsinki Lambert MJ & Barley DE (2002) Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In: Norcross JC (Ed) Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University Press, 17-32. Lambert MJ, Harmon C, Slade K, Whipple JL & Hawkins EJ (2005) Providing feedback to psychotherapists on their patients’ progress: clinical results and practice suggestions. J Clin Psychol 61, 165-174. Lazar A, Sandell R & Grant J (2006) Do psychoanalytic treatments have positive effects on health and health care utilization? Further findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project (STOPPP). Psychother Res 16, 51-66 Leichsenring F, Hiller W, Weissberg M & Leibing E (2006) Cognitive-behavioral therapy and psychodynamic psychotherapy: techniques, efficacy, and indications. American Journal of Psychotherapy 60, 3, 233 - 259 Lähteenmaa J (2010) Nuoret työttömät ja taistelu toimijuudesta. Työpoliittinen Aikakauskirja 2010, 4, 51 - 63 Malan DH (1976) The frontier of brief therapy: An example of the convergence of research and clinical practice. New York: Plenum Medical Book Mancini MA (2007) The role of self-efficacy in recovery from serious psychiatric disabilities: a qualitative study with fifteen psychiatric survivors. Qualitative Social Work 6, 1, 49 - 74 Mancini MA, Hardiman ER & Lawson HA (2005) Making sense of it all: consumer providers’ theories about factors facilitating and impeding recovery from psychiatric illness. Psychiatric Rehabilitation Journal 29, Summer, 48 – 55 McDermott LM & Ebmeier KP (2009) A meta-analysis of depression severity and cognitive function. Journal of Affective Disorders 119, 1 - 8 Mielenterveyspalvelujen laatusuositus (2001) Sosiaalija terveysministeriön oppaita 2001:9. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki Mielenterveyskuntoutuksen asiantuntijaryhmä (2002) Näkökulmia mielenterveyskuntoutukseen. Monisteita 7/2002. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ & Hwang SS (1992) Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry 49, 761-768


Norcross JC & Wampold BE (2011). Evidence-based therapy relationships: research conclusions and clinical practice. Psychotherapy 48, 98-102. Orford J, Hodgson R, Copello A et al (2006) The clients’ perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of followup interviews in the UK Alcohol Treatment Trial. Addiction 101, 60 - 68 Pfeiffer PN, Heisler M, Piette JD, Rogers MAM & Valenstein M (2011) Efficacy of peer support interventions for depression: a meta-analysis. General Hospital Psychiatry 33, 29-36 Piper WE, McCallum M, Joyce AS, Azim HF & Orgodniczuk JS (1999) Follow-up findings for interpretive and supportive forms of psychotherapy and patient personality variables. J Consult Clin Psychol 67, 267-273 Prout SM & Thompson Prout H (1998) A meta-analysis of school-based studies of counseling and psychotherapy: an update. Journal of School Psychology 36, 2, 121 - 136 Pylkkänen K & Repo E (2006) Palauttaako terapia menetetyn opiskelukyvyn? Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia 42. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, Helsinki Raitasalo R & Maaniemi K (2011) Nuorten mielenterveyden häiriöiden aiheuttamat sairauspoissaolot ja työkyvyttömyys 2004-2009. Kelan nettityöpapereita 23. Kela, Helsinki Romakkaniemi M (2011) Masennus. Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta. Acta Universitatis Lapponiensis 209, Lapin yliopistokustannus, Rovaniemi Rost K, Fortney J & Coyne J (2005) The relationship of depression treatment quality indicators to employee absenteeism. Mental Health Services Research 7, 3, 161-169

Salmela-Aro K (2009) Opiskelu-uupumusmittari yliopisto- ja ammattikorkeakouluopiskelijoille. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia 46, Helsinki Schoenbaum M, Sherbourne C & Wells K (2005) Gender patterns in cost effectiveness of quality improvement for depression: results of a randomized, controlled trial. Journal of Affective Disorders 87, 319-325 Scott J, Teasdale JD, Paykel ES et al (2000) Effects of cognitive therapy on psychological symptoms and social functioning in residu al depression. Br J Psychiatry 177, 440-446 Stake RE (1995) The art of case study research: perspectives on practice. Sage, Thousand Oaks Telch MJ, Schmidt NB, Jaimez TL et al (1995) Impact of cognitive-behavioral treatment on quality of life in panic disorder patients. Journal of Consulting & Clinical Psychology 63, 823-830 Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2009 (2010). Suomen virallinen tilasto & Eläketurvakeskus & Kansaneläkelaitos Toppinen-Tanner S, Ojajärvi A, Väänänen A et al (2005) Burnout as a predictor of medically certified sick-leave absences and their diagnosed causes. Journal of Behavioral Medicine 31, 18-27 Valkonen J (2007) Psykoterapia, masennus ja sisäinen tarina. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 77, Helsinki Von Below C, Werbart A & Rehnberg S (2010) Experiences of overcoming depression in young adults in psychoanalytic psychotherapy. European Journal of Psychotherapy and Counselling 12, 2, 129 – 147 Wood AM, Linley PA, Maltby J, Baliousis M & Joseph S (2008) The authentic personality: a theoretical and empirical conceptualization and the development of the Authenticity Scale. Journal of Counseling Psychology 55, 3, 385-399

 Kuntoutus 1 | 2012 

57


Katsaus

Johanna Alhonen

Kantaako kuntoutus? Työllistyminen ammatillisen kuntoutuksen jälkeen Vakuutuskuntoutus VKK ry on vuoden 2011 aikana tekemässään tutkimuksessa ”Kantaako kuntoutus? Työllistyminen ammatillisen kuntoutuksen jälkeen” selvittänyt ammatillisen kuntoutuksen onnistumista. Keskeisenä tavoitteena oli kartoittaa asiakkaiden työllistymistä ammatilli­sen kuntoutusohjelman jälkeen sekä koota asiakkaiden omia kokemuksia Vakuutuskuntoutus VKK ry:n järjestämän ammatillisen kuntoutusprosessin toteutumisesta. Päämääränä oli tutkimuksen avulla selvittää mahdollisuuksia kehittää toimintaa yhä tulok­sellisemmaksi ja asiakkaat yhä paremmin huomioonottavaksi. Tutkimuksen otannan muodostivat asiakkaat, joiden ammatillinen kuntoutusohjelma oli päättynyt vuoden 2008 aikana. Ammatillisessa kuntoutusohjelmassa olevien osuus kaikista VKK ry:n asiakkaista vuonna 2008 oli 47 %. Kyselylomake lähettiin 318:lle VKK ry:n entiselle asiakkaalle. Kyselyyn oli mahdollista vastata joko palauttamalla paperisen kyselylomakkeen pos­titse tai täyttämällä elektronisen kyselyn VKK ry:n kotisivuilla. Kyselyyn vastatessaan asiakkaan tuli ilmoittaa käsittelytunnus, joka oli mainittuna kyselylomakkeen ohessa lähetetyssä saatekirjeessä. Käsittelytunnus mahdollisti asiakkaan antamien tietojen yhdistämisen VKK ry:n asiakasrekisterin tietoihin vastausten ana­lyysivaiheessa. Vastauksia palautui kaiken kaikkiaan 137 kappaletta, jolloin vastausprosentiksi muotoutui 43 %.

58  Kuntoutus 1 | 2012

Taustatietoja

Vastanneista 44 % oli naisia ja miehiä 56 %. Ikäjakauma rakentui niin, että alle 30-vuotiaita oli 10 %. Ikäluokkaan 30–39 lukeutui 24 %. Eni­ten vastanneita (40 %) kuului 40–49-vuotiaisiin. 50–59-vuotiaita oli 23 % ja yli 60-vuotiaita 3 %. Vastanneista 37 % oli kotoisin Etelä-Suomen läänistä. Länsi-Suomen läänin asukkaiksi lukeutui 36 % ja Itä-Suomen 16 %. Oulun Läänin edustajia oli aineistossa 10 % ja Lapin läänin edustajia vain 1 %. Ammattitautijakauma vastaa VKK ry:hyn aiempina vuosina saapuneiden toimeksiantojen ammattitautijakaumaa. Yleisin ammattitaudeista on allerginen kos­ketusihottuma (24 %), jota seuraavat astma (17 %) ja allerginen nuha (8 %). Vammojen osalta jakauma vastaa niin ikään aiempia tilastoja raajavammojen (41 %) muodostaessa molemmissa tilas­toissa huomattavan enemmistön kaikista vammoista, kun taas muita vammoja oli vain muutamia pro­sentteja (kaula- tai lannerangan vamma 6 %, vartalon alueen vamma 2 % ja aivovamma 2 %). Aineistossa on edustettuna ainoastaan ammatillisen kuntoutusohjelman läpikäyneet asiakkaat ja täten heidän vammansa/ammattitautinsa. Näin ollen on huomioitava, että vammojen esiintyvyys kaikkien VKK ry:n asiakkaiden keskuudessa on laajempi. Esimerkiksi aivovamman saaneita on toimintakykykuntoutuksen puolella enemmän, jolloin heidän ammatillisia kuntoutusmahdollisuuksiaan on selvitelty toimintakykykuntoutuksen ohella eivätkä he tästä syystä lukeudu tämän tutkimuksen aineistoon.


Ennen ammatillisen kuntoutuksen alkamista suurin osa (51 %) vastanneista oli ollut täysin kykenemättömiä työhönsä vamman tai ammattitaudin seurauksena. 13 % kykeni vain osittain työhön vamman tai ammattitaudin vuoksi. Työssä ennen ammatillista kuntoutusta oli 26 % ja työttömänä 7 %. Kokemusperäisen tietämyksen perusteella ennen ammatillista kuntoutusta työssäolleiden määrä (26 %) vaikuttaa melko suurelta. On mahdollista, että vastanneet olivat tulkinneet kysymyksen viittaavan työsuhteen olemassaoloon ennen ammatillista kuntoutusta niin, että omatessaan voimassa olevan työsuhteen ennen kuntoutuksensa alkua, he tulkitsivat sopivaksi vastausvaihtoehdoksi ’työssä’. Tarkempia johtopäätöksiä vastausten taustalla vaikuttavista tekijöistä on kuitenkin mahdotonta vetää. Suurin osa (77 %) vastanneista ei sillä hetkellä saanut korvauksia tapaturma- tai liikennevakuutuksesta. 17 % ilmoitti saavansa ansionalenemakorvausta liikenne- tai tapaturmavakuutuksesta. Osaeläkkeelle siirtyneitä vastanneista oli 5 % ja 1 % kertoi saavansa täyttä eläkettä tapaturma- tai liikennevakuutuksesta. Ammatillisen kuntoutuksen sisältö

Huomattavalla enemmistöllä (86 %) ammatillinen kuntoutus oli koostunut pääasiassa tutkintoon johtavasta ammatillisesta koulutuksesta. Heistä 15 % suoritti oppisopimuskoulutuksen, 22 % korkeamman asteen tutkintoon johtavan koulutuksen (amk, yliopisto) ja loput 49 % tavanomaisen alemman asteen tutkintoon johtavan ammatillisen koulutuksen. Osassa tapauksista ammatillinen kuntoutusohjelma oli sisältänyt koulutuksen ohella esimerkiksi työkokeiluja tai työhönvalmennusta. Koulutuksen voitiin näissä tapauksissa nähdä edustavan kuntoutuksen pääsisältöä ja muiden keinojen toimivan koulutuksen sopivuuden varmistajana tai työelämänpaluun helpottajana. Tällaisia tapauksia oli aineistossa 12 % ja ne luokiteltiin tilastoihin kuntoutusohjelman pääsisällön mukaan. Vastanneista 10 %:lla ammatillinen kuntoutus oli pääasiassa työpaikkakuntoutusta (kuten työkokeilu tai työhönvalmennus) ja 4

Kuvio 1. Työllistyminen ammatillisen kuntoutuksen jälkeen. Prosenttiosuudet suluissa. 1 (1 %) 2 (1 %) 2 (1 %) 5 (4 %) 4 (3 %)

5 (4 %)

14 (10 %)

103 (76 %)

Työssä Työtön Työkyvyttömyyseläkkeellä Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työssä Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työtön Eläkkeellä iän/työvuosien perusteella Opiskelija Perhevapaalla

%:lla täydennyskoulutusta tai tutkintoon johtamattomia kursseja. Työllistyminen

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli hahmottaa ammatillisen kuntoutuksen läpikäyneiden työllisty­mistä. Vastausten perusteella voidaan todeta enemmistön vastanneista työllistyneen ammatillisen kuntou­tuksen jälkeen. Asiakkaista, joiden ammatillinen kuntoutusohjelma oli päättynyt vuoden 2008 aikana, oli työssä 76 %. Työttömänä heistä oli 10 %. Työkyvyttömyyseläkkeelle oli siirtynyt vastanneista 3 % ja osatyökyvyttömyyseläkkeelle 5 %. Osatyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä 71 % oli samanaikaisesti työssä. Vastausten perusteella uuden toimialan ja työllistymisen välillä ei ollut yhteyttä vaan eri toimialat näyttivät työllistävän kuntoutuneita tasaisesti. Yleisimpinä vastanneiden keskuudessa esiintyneinä toimialoina mainittakoon sosiaali- ja terveyspalvelut, kuljetus ja varastointi sekä rakentaminen ja teollisuus. Työl-

 Kuntoutus 1 | 2012 

59


listymistä ammattiryhmittäin analysoitaessa ei näkynyt mainittavia eroja. Kuitenkin voidaan todeta ylempien ammattiryhmien lisääntyneen ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä, mikä selittynee vammaan tai ammattitaudin edellyttämällä koulutustason nousulla. Enemmistö (66 %) oli työllistynyt ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä alle kolmessa kuukaudessa. 3–6 kuukautta työllistymiseen kului 11 %:lla vastanneista ja 3 % kertoi saaneensa töitä 7–12 kuukauden kuluttua kuntoutuksesta. Huomionarvoista on, että 8 % vastanneista onnistui työllistymään vielä vuoden jälkeen kuntoutuksen päättymisestä. Vastanneista 12 % (16 kpl) ilmoitti jääneensä työttömäksi. Työllistymättömistä enemmistö oli yli 40-vuotiaita miehiä. Heidän kohdallaan ei ollut havaittavissa mitään erityistä yhdistävää tekijää, vaan vamma-/ammattitautijakauman ja koulutustaustat olivat kirjavia. Syiksi työelämästä poissaoloon ja työllistymättömyyteen muutama kertoi perhevapaan tai opiskelun ja neljä mainitsi saavansa osa- tai täyttä työkyvyttömyyseläkettä. Suurin osa kertoi kuitenkin olevansa poissa työelämästä yksinkertaisesti työttömyyden vuoksi. Ammattinimikkeiksi he tarkensivat muun muassa suunnitteluassistentin, sisustussuunnittelijan sekä kiinteistönhuoltajan. Ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä enemmistöllä (87 %) oli ollut työsuhteita yhdestä kolmeen. Vastanneista 4 % kertoi työsuhteita olleen 4–6 ja 2 % sanoi olleensa ainakin seitsemässä työsuhteessa. Seitsemässä tai useammassa työsuhteessa olleiden vastaajien ammattinimikkeet olivat kirjaamissihteeri, lähihoitaja sekä toiminnanjohtaja myyntialalla. He olivattyöllistyneet alle puolessa vuodessa ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä. Mitään erityistä yhdistävää tekijää ei heidän kohdallaan ollut havaittavissa. Vastanneista 57 % ilmoitti, ettei heillä ollut ammatillisen kuntoutuksen jälkeen yhtään työttömyysjaksoa, 23 %:lla työttömyysjaksoja oli ollut vain yksi. Kyseisen työttömyysjakson pituus vaihteli kuukaudesta yli vuoden pituiseen, ollen kuitenkin useimmiten kuukauden pituinen. Vastanneista 13 % kertoi työttömyysjaksoja olleen 2–3, vaihdellen yhteenlasketulta

60  Kuntoutus 1 | 2012

pituudeltaan kuukaudesta yli vuoden mittaisiin, suurimman edustuksen ollessa yli vuoden mittaisissa. Vastanneista 4 % ilmoitti työttömyysjaksojen määräksi 4–6, jolloin jaksojen yhteenlaskettu pituus oli enemmistöllä yli 12 kuukautta. Lukujen perusteella voidaan sanoa, että mitä useampi työttömyysjakso oli henkilöllä ollut, sitä pidempi oli myös keskimäärin työttömyysjakson kesto. Työllistyminen – taustamuuttujat

Tarkasteltaessa työllistymisen yhteyttä artikkelin alussa esitettyihin taustamuuttujiin voidaan todeta työllistymisen olevan samanlaista kaikissa muuttujien luokissa. Työssäkäyvien määrä jakautui tasaisesti kummankin sukupuolen edustajien kesken. Työllistyminen oli alimmissa ja vastaavasti korkeimmissa ikäluokissa hieman muita luokkia alhaisempaa, mikä selittynee nuorten opiskelulla ja perhevapailla sekä toisaalta korkeimpien ikäluokkien eläkkeelle siirtymisellä. Työttömyys ei näyttäytynyt missään muuttujan luokassa erityisen korkeana. Vamma- ja ammattitautijakauman suhteen työllistymistä oli tapahtunut tasaisesti jokaisessa luokassa. Asuinläänien ja työllistymisen välillä voi havaita jonkinasteisen yhteyden. Korkeimmat työllistymisprosentit vastanneiden keskuudessa olivatt Etelä-Suomen sekä Oulun läänissä. Tosin Oulun lääniin lukeutuvia vastaajia oli aineistossa ainoastaan 11, joten heidän kohdallaan johtopäätösten tekeminen on epävarmaa. Myös työttömien osuus lääneittäin oli alhaisin Etelä-Suomen ja Oulun läänissä. Itä-Suomen lääni näyttäyti keskitasoisena työllistävyyden ja työttömyyden suhteen, kun taas Länsi-Suomen läänissä työllisyys oli alhaisin ja työttömyys korkein. Lapin läänin kohdalla johtopäätöksiä ei ole mielekästä tehdä, sillä lääniä edusti ainoastaan kaksi vastausta. Tulokset vaikuttivat noudattavan jossain määrin todellista työllistymistä maassamme, mutta on syytä pitää mielessä aineistonrajallinen koko (137 vastausta).


Kuvio 2. Koulutusrakenteen muutos ammatillisen kuntoutuksen myötä Koulutus ennen ammatillista kuntoutusta

Koulutus ammatillisen kuntoutuksen jälkeen

140

140

126

120

120

100

100

80

80

60

60

40

40

20 0

9 Ei korkeakoulu (kansakoulu/peruskoulu, kurssi/täydennyskoulutus, lukio, ammattikoulu, ammattiopisto)

92

41

20 0

Korkeakoulu (Amk, alempi/ylempi korkeakoulu)

Työllistyminen – koulutus

Vastanneiden koulutusrakenne oli muuttunut huomattavasti ammatillisen kuntoutuksen myötä. Kuvio 2 esittelee karkeasti tätä muutosta. Ennen ammatillista kuntoutusta suurin osa vastanneista oli joko kansa- tai peruskoulun käyneitä tai suorittanut korkeimpana koulutuksenaan alemman asteen tutkinnon tai joitakin tutkintoon johtamattomia kursseja. Ammatillisen kuntoutuksen myötä koulutustausta muuttui huomattavasti, mikä ilmeni korkeakoulututkintojen runsaana kasvuna. Tutkimuksen tulokset osoittivat koulutuksella olevan jonkinasteisen yhteyden työllis-

Ei korkeakoulu (kansakoulu/peruskoulu, kurssi/täydennyskoulutus, lukio, ammattikoulu, ammattiopisto)

Korkeakoulu (Amk, alempi/ylempi korkeakoulu)

tymismahdollisuuksiin. Mitä korkeampi koulutus, sitä paremmat näyttäisivät olevan työllistymismahdollisuudet. Erot eri koulutusten välillä olivat kuitenkin pieniä, eikä siis ole syytä vetää sen enempiä johtopäätöksiä koulutusten työllistävyydestä. Mikään koulutus ei kuitenkaan näyttäytynytheikkona vaihtoehtona työllistymisen kannalta. Työllistyminen – koulutusohjelmaan kytketty työhönvalmennus

Joissakin tapauksissa tutkintoon johtavan koulutuksen jälkeen kuntoutuja oli mahdollista ohjata työhönvalmennukseen työllistymismahdollisuuksien parantamiseksi. Kyseinen

Kuvio 3. Koulutusohjelmaan kytketyn työhönvalmennuksen yhteys ammatillisen kuntoutuksen jälkeiseen työllistymiseen 0%

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Työhönvalmennus (17)

Ei työhönvalmennusta (104)

Työssä

Työtön

Työkyvyttömyyseläkkeellä

Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työssä

Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työtön

Eläkkeellä iän/työvuosien perusteella

Opiskelija

Perhevapaalla

 Kuntoutus 1 | 2012 

61


työhönvalmennus on kuitenkin syytä erottaa työpaikkakuntoutuksena järjestettävästä työhönvalmennuksesta, minkä tarkoituksena on pikemminkin asiakkaan ammatillinen kuntoutus. Kuvio 3 esittää koulutuksen jälkeisen työhönvalmennuksen saaneiden määrää aineistossa (ilmoitettu sulkeissa palkkien otsikoiden yhteydessä) sekä työhönvalmennuksen ja työllistymisen yhteyttä. Työhönvalmennusta tutkintoon valmistaneen koulutuksen jälkeen saaneita oli aineistossa 17, mikä oli 14 % koko aineistosta. Työllistymisen ja koulutuksen jälkeisen työhönvalmennuksen välillä löytyi tutkimuksessa selkeä yhteys. Työhönvalmennuksessa olleista 71 % oli sillä hetkellä työssä eikä yksikään ollut työttömänä. Vastanneista ne , jotka eivät olleet työhönvalmennuksessa, työssä oli

78 %, mutta työttömänä jopa 11 %. Vaikuttaa siltä, että työhönvalmennus ehkäisi riskiä jäädä työttömäksi ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä. Kuitenkin on syytä pitää mielessä, että tulokset pohjautuvat suhteellisen pieneen vastausjoukkoon. Työllistyminen – kokemukset ammatillisesta kuntoutuksesta

Tarkasteltaessa asiakkaiden omia kokemuksia ammatillisesta kuntoutuksestaan ja niiden yhteyksiä työllistymiseen on muistettava, että kyseisten yhteyksien taustalla vaikuttavia syitä ei tämän tutkimuksen puitteissa ollut mahdollista selvittää. Kuviossa 4 havainnoidaan kokemuksia ammatillisesta kuntoutuksesta ja niiden yhteyttä kuntoutuksen jälkeiseen työl-

Kuvio 4. Subjektiivisten kokemusten yhteys ammatillisen kuntoutuksen jälkeiseen työllistymiseen. Vaihtoehdon valinneiden lukumäärä ilmoitettu suluissa. 0%

20 %

40 %

60 %

Sai tarvitsemaansa apua työnhaussa (56) Ei saanut tarvitsemaansa apua työnhaussa (73) Miettimisaikaa liian vähän (27) Miettimisaikaa sopivasti (105) Miettimisaikaa liian paljon (2) Ohjelma oli omien toiveiden mukainen (109) Ohjelma ei ollut omien toiveiden mukainen (22) Tukea liian vähän (36) Tukea sopivasti (97) Tukea liian paljon (1)

Työssä

Työtön

Työkyvyttömyyseläkkeellä

Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työssä

Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työtön

Eläkkeellä iän/työvuosien perusteella

Opiskelija

Perhevapaalla

62  Kuntoutus 1 | 2012

80 %

100 %


listymiseen. Kuviossa on esitettynä kokemus ammatillisen kuntoutuksen aikaisesta avunsaannista työnhaussa, kokemus miettimisajan riittävyydestä kuntoutuksen aikana, tyytyväisyys ammatillisen kuntoutuksen ohjelmaan sekä kokemus tuen saannista kuntoutuksen aikana. Enemmistö vastanneista koki jääneensä vaille tarvitsemaansa apua työnhaussa. Mielenkiintoista on, että apua vaille jäämisen kokemuksista huolimatta työllistyminen heidän joukossaan oli korkeampaa (76 %) kuin apua saaneiden ryhmässä (71 %), joskin ero oli pieni. Huomionarvoista on, että apua vaille jääneiden ryhmä koostuu pitkälti entisistä yrittäjistä ja opiskelijoista. Avun tarjoajina mainittiin usein VKK ry, TE-toimisto tai oppilaitokset. Tutkimuksessa kartoitettiin edellisen kysymyksen ohella mahdollista tarvetta lisäapuun ammatillisen kuntoutuksen aikana ja erityisesti työnhaussa. Mielenkiintoista ja hieman hämmentävääkin oli, että usein vastaukset olivat ristiriidassa keskenään kuntoutujien vastatessa jääneensä vaille tarvitsemaansa apua, mutta niissä ei silti kaivattu lisäapua työnhaussa. Yhtenä mahdollisena syynä kyseiseen ristiriitaan saattaa olla työllistyminen avuntarpeesta huolimatta. Tällöin kuntoutuja oli jäänyt vaille tarvitsemaansa apua etsiessään itselleen työtä ammatillisen kuntoutuksen jälkeen, mutta saatuaan työn kokenut (lisä) avun tarpeettomaksi. On myös mahdollista, että joissakin tapauksissa kyse on ollut esimerkiksi kysymysten väärin ymmärtämisestä. Vastaajilta kysyttiin, kuinka paljon he kokivat saaneensa aikaa uuden työuran pohtimiseen. Kuvio 4 esittelee kokemuksia miettimisajan sopivuudesta ammatillisen kuntoutusohjelman aikana sekä kyseisten kokemusten yhteyttä työllistymiseen. Kokemuksilla miettimisajan sopivuudesta vaikutti olevan yhteyttä työllistymiseen. Työllistyminen miettimisaikaa ammatillisen kuntoutuksen aikana sopivasti saaneiden ryhmässä oli muita ryhmiä korkeampaa (80 %) ja työttömyys vähäisempää (6 %). Tosin on otettava huomioon miettimisaikaa liian paljon saaneiden ryhmän erittäin rajallinen koko,

mistä johtuen johtopäätöksiä ei ollut mahdollista tehdä kyseisen ryhmän ja työllistymisen yhteydestä. Kuten miettimisajan kohdalla, myös omien toiveiden huomiointi ammatillisessa kuntoutusohjelmassa näytti olevan yhteydessä työllistymiseen. Ne vastanneista, joilla ammatillinen kuntoutusohjelma oli omien toiveiden mukainen, työssä oli sillä hetkellä 81 % ja työttömänä vain 7 %. Vastaavat luvut ohjelman ristiriitaiseksi omien toiveiden kanssa kokeneiden ryhmässä olivat työssä 50 % ja työttömänä 23 %. Tuen-, ohjauksen- ja tiedonsaannilla ammatillisen kuntoutusohjelman aikana ilmeni yhteys työllistymiseen ammatillisen kuntoutusohjelman jälkeen. Työssäoloprosentti oli tukea oman kokemuksen mukaan sopivasti saaneilla 80 %, kun taas tukea liian vähän saaneilla vain 64 %. Myös työttömyysprosentti osoitti kyseisten ryhmien välistä eroa: tukea sopivasti saaneilla vain 7 % ja tukea liian vähän saaneilla 17 %. Ainoastaan yksi vastanneista koki saaneensa tukea liian paljon, joten kyseisen ryhmän huomioiminen analyysissa ei ollut ryhmän koosta johtuen perusteltua. Taustalla saattoi myös olla työllistymättömyyden aikaansaama negatiivinen suhtautuminen kuntoutusprosessiin. Se, millaisena tuen-, ohjauksen- ja tiedonsaannin koki, olikin riippuvainen mahdollisesta työllistymisestä. Toive pidempiaikaisesta tuesta

Tutkimuksessa kartoitettiin asiakkaiden kokemuksia ammatillisesta kuntoutusohjelmasta myös avoimia vastauksia kokoamalla. Avoimista vastauksista päällimmäisenä esiin nousi toive saada enemmän tukea ja ohjausta ammatillisen kuntoutuksen päättyessä ja siirryttäessä työelämään. Moni vastanneista koki tämän siirtymävaiheen vaikeana ja mielsi avun loppuneen liian aikaisin. Tätä voidaan pitää huomionarvoisena tuloksena, joka antaa aiheen pohtia VKK:n ohjausotteen kehittämistä vielä tässäkin siirtymävaiheessa. Jatkossa tulee pohtia keinoja, joilla ammatillisen kuntoutuksen loppuvaiheessa ja sen päättyessä olisi mahdollista helpottaa työelämään siirtymistä.

 Kuntoutus 1 | 2012 

63


Perusteltuja keinoja ovat esimerkiksi opastus ansioluettelon ja työhakemusten tekemiseen. Mielekkäänä kehittämiskohteena voidaan pitää myös yhteyden lujittamista työhallinnon kanssa, sen varmistamiseksi etteivät kuntoutujat jää vaille tarvitsemaansa apua. Johtopäätöksiä

Vakuutuskuntoutus VKK ry:n suorittaman ammatillisen kuntoutuksen jälkeistä työllistymistä kartoittavan tutkimuksen perusteella on mahdollista todeta kuntoutuksen toteutuvan onnistuneesti ja sillä saavutettavan halutunlaisia lopputuloksia. Näin voidaan perustellusti todeta työllistymisprosentin ollessa 76 %. Tulosten perusteella taustamuuttujien sekä ammatillisen kuntoutuksen sisällön eroavaisuudet eivät erityisesti vaikuttaneet työllistymismahdollisuuksiin: kaikkien ryhmien edustajat työllistyivät tasaisesti ammatillisen kuntoutuksen jälkeen. Sen sijaan ammatillisen kuntoutusohjelman aikaisella miettimisajan pituudella sekä tuen ja ohjauksen mää-

64  Kuntoutus 1 | 2012

rällä kuin myös asiakkaan omien toiveiden huomioinnilla oli yhteys työllistymiseen ohjelman päätyttyä. Tuloksista nousi esille myös muutamia kehittämiskohteita, kuten tarve runsaampaan tukeen ja ohjaukseen ammatillisen kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tämän kehittämiskohteen rinnalla on syytä huomioida kuitenkin työllistymättömyyden mahdollisesti synnyttämä negatiivinen suhtautuminen ammatillisen kuntoutuksen prosessiin. Perusteltua on kuitenkin jatkossa kiinnittää erityistä huomiota tuen tarjontaan ammatillisen kuntoutuksen päätösvaiheessa. Vakuutuskuntoutus VKK ry on tapaturma-, liikenne- ja työeläkevakuutuslaitosten yhteinen palveluyritys, jonka tehtävänä on suunnitella ammatillista kuntoutusta sekä toimintakykyä edistävää ja ylläpitävää kuntoutusta yhdessä kuntoutujan, yhteistyökumppaneiden ja vakuutuslaitosten kanssa. YTM Johanna Alhonen työskentelee kuntoutussuunnittelijana Vakuutuskuntoutus VKK ry:ssä.


9DOWDNXQQDOOLVHW .XQWRXWXVSlLYlW ²    7\|WlMDHOlPll²W\|HOlPll

7HUYHWXORD 9DO WD W RX QW .X LOOH OOLV QQD NX

XV Sl LYL OOH

ZZZNXQWRXWXVVDDWLRIL NXQWRXWXVSDLYDW


Katsaus

Mari Ajasto Helena Arvio Maria Arvio

Sopivat apuvälineet ovat vaikeasti liikuntavammaisen nuoren toimintakyvyn edellytys Johdanto

Liikuntavammainen henkilö tarvitsee halki elämänsä, usein jo ensimmäisen ikävuoden aikana, moninaisia apuvälineitä toimintakykynsä ja kuntoutumisensa tueksi. Aikuistumisen kynnyksellä apuvälineiden tarpeen uudelleen arviointi on erityisen tärkeää omatoimisuuden ja itsenäistymisen mahdollistamiseksi. Kuinka hyvin apuvälinepalvelut ovat toimineet pyörätuolia käyttävien nuorten kohdalla? Tähän haettiin vastauksia viiden lastenneurologisen klinikan yhteistyönä syntyneessä, Kelan tutkimusosaston rahoittamassa tutkimuksessa Vaikeasti liikuntavammaisten nuorten elämäntilanne ja palvelujärjestelmientoimivuus. Suomessa lainsäädäntö ohjaa apuvälinepalveluiden järjestämistä (laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987). Pääasiallinen vastuu on kunnilla, joissa terveydenhuolto vastaa lääkinnällisistä apuvälineistä ja sosiaalitoimi vammaispalvelulain mukaisista asumisen apuvälineistä (Salminen 2003). Osaan sosiaalitoimen kustantamista apuvälineistä asiakkaalla on subjektiivinen oikeus (kunnan erityinen järjestämisvelvollisuus) ja osa apuvälineistä on määrärahasidonnaisia (kunnan yleinen järjestämisvelvollisuus). Asuntoon kuuluvat välineet ja laitteet kuuluvat erityisen järjestämisvelvollisuuden piiriin ja päivittäisten toimintojen välineet yleisen järjestämisvelvollisuuden piiriin. Kokonaisuudessaan apuvälinepalveluiden käsite koostuu monesta eri osapalvelusta. Ensinnäkin ammattilaisen on arvioitava apuvälineen

66  Kuntoutus 1 | 2012

tarve yksittäisen asiakkaan kohdalla. Seuraavaksi apuväline tilataan sovitukseen ja sopivaksi todetulle välineelle hankitaan maksusitoumus. Usein apuvälineeseen on tehtävä yksilöllisiä muutostöitä, joiden jälkeen seuraa uusi sovitus. Valmis apuväline luovutetaan käyttöön opastuksen kera, jonka jälkeen apuvälineen käyttöä tulee seurata sekä välineet huoltaa ja tarvittaessa korjata. Pieneksi ja tarpeettomiksi käyneet apuvälineet tulee palauttaa apuvälinekeskukseen. Käytännöt vaihtelevat eri puolella Suomea ja apuvälinepalveluiden järjestäjätahot ovat moninaiset. Vuonna 2006 tehdyn selvityksen mukaan pelkästään apuvälineen tarpeen arviointia suoritti eri puolilla Suomea seitsemän eri tahoa (Kylmäniemi, Töytäri 2008). Yleisimmin tarvetta arvioitiin kunnan terveys- ja sosiaalitoimessa tai erikoissairaanhoidossa ja maksajataho oli sosiaalitoimi. Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata vaikeasti liikuntavammaisten, pyörätuolia tarvitsevien nuorten kokemuksia apuvälinepalveluista. Tutkimusmenetelmät

Vaikeasti liikuntavammaisten nuorten elämäntilanne ja palvelujärjestelmientoimivuus -tutkimuksessa oli kolme sisäänottokriteeriä: 1) aiempi asiakkuus joko Kanta-Hämeen, Keski-Suomen, Päijät-Hämeen, Kymen laakson keskussairaaloiden lastenneuro logian yksiköissä tai Helsingissä Ruskea suon koulun oppilashuollossa


2) 19–22 vuoden ikä rekrytointihetkellä 3) vaikea liikuntavamma, joka oli määritelty käyttöön luovutetulla pyörätuolilla. Yhteistyökumppaneina toimineet sairaanhoitopiirien lastenneurologian sekä Ruskeasuon koulun ylilääkärit lähestyivät kirjeitse kaikkia entisiä vuosina 1988–91 syntyneitä pyörätuolia käyttäviä asiakkaitaan (n=83, elossa 80). Kirje sisälsi tutkimustiedotteen ja suostumuslomakkeen sekä tutkijan (sairaanhoitaja) osoitteella varustetun palautuskuoren. Tämän jälkeen tutkija otti puhelimitse yhteyttä niihin nuoriin, jotka halusivat osallistua tutkimukseen ja sopi tapaamisen ajankohdan. Tutkimusaineisto kerättiin haastattelemalla nuoria heidän omissa kodeissaan, heille sopivana ajankohtana. Kaikki haastattelut toteutti sama tutkija. Apuna haastatteluissa käytettiin puhetta tukevia ja korvaavia menetelmiä (AAC), kuten viittomia, aakkostauluja, dynaamisia kommunikaatiokansioita, kylläei -tauluja sekä tutkijan laatimaa kuvallista (PCS) materiaalia. Haastattelujen kesto vaihteli 2 tunnista 4,5 tuntiin ja läsnä oli nuoren halutessa myös hänen lähihenkilöitään. Haastatteluissa käytettiin kyselylomaketta, johon oli koottu osioita kolmesta erilaisesta vammaisille henkilöille kohdistetusta kyselylomakkeesta (Kiviranta ym 2009, Jahnsen 2004 ja Honkinen 2009). Lomake sisälsi yhteensä 99 kysymystä ja noudatteli keskeisiltä osiltaan Maailman terveysjärjestö WHO:n ICF-luokitusta kartoittaen henkilön toimintakykyä, toimintarajoitteita ja terveydentilaa sekä elämäntilannetta, odotuksia ja elämänhallinnan valmiuksia. Tässä katsauksessa apuvälineet luokiteltiin kahdeksaan eri ryhmään: 1) liikkumiseen liittyvät 2) hygienian hoitoon liittyvät 3) kodinhoitoon liittyvät (kuten tarttuma pihdit ja keittiön pienapuvälineet) 4) ympäristönhallintaan liittyvät 5) kommunikaatioon liittyvät, (kuten kommunikaatiokansiot) 6) hoito- ja harjoitusapuvälineet, (kuten nosturi, seisoma- ja pyörähdysteline)

7) asuntoon kiinteästi asennetut apuvälineet sekä 8) kehon asentoa ulkoisesti korjaavat apu välineet (kuten tukikengät, ortoosit ja korsetit). Tässä katsauksessa raportoidaan kuuden eri kysymyksen vastaukset. Ne olivat: 1) liikkumiskykysi 2) käytössäsi olevat apuvälineet 3) onko sinulla apuvälineitä, joita et käytä? 4) onko sinulla tarvetta uusille apuvälineille, joita et ole saanut käyttöösi? 5) oletko tyytyväinen saamiisi apuväline palveluihin? 6) mitkä ovat tärkeimmät tarvitsemasi palvelumuodot? (vaihtoehtoina: apuväli nepalvelut, terapiapalvelut, sosiaalityön palvelut, kuljetuspalvelut, avustajapal velut, kodin muutostyöt, tulkkipalvelut, tilapäishoitojaksot, sopeutumisvalmen nuskurssit) Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin PäijätHämeen sosiaali- ja terveysyhtymän eettisessä toimikunnassa. Tulokset

Yhteensä 60 (75 %) sisäänottokriteerit täyttänyttä nuorta (33 miestä ja 27 naista, keski-ikä 20,5 vuotta) osallistui tutkimukseen. Heistä 21 asui pääkaupunkiseudulla, 16 Kymenlaaksossa, 16 Hämeessä ja 7 Keski-Suomessa. Suurimmalla osalla (72 %) oli liikuntavamman syynä CPvamma, 8 %:lla lihassairaus ja loput edustivat yksittäisiä harvinaisia sairauksia, jälkitiloja sekä oireyhtymiä. Valtaosa nuorista (73 %) käytti pyörätuolia jatkuvasti liikkumisensa apuvälineenä. Yli neljäsosa (27 %) ei pystynyt itse kelaamaan tai käyttämään sähköpyörätuolia vaan he tarvitsivat aina työntäjän. Kotioloissa seitsemän nuorta (12 %) pystyi kävelemään itsenäisesti ja yhdeksän (15 %) kävelytelineen tai sauvojen avulla. Ulkona ja pidemmillä matkoilla hekin tarvitsivat pyörätuolin. Sähkömopoa ulkona liikkumiseen käytti kahdeksan (13 %).

 Kuntoutus 1 | 2012 

67


Kaiken kaikkiaan nuorilla oli käytössään keskimäärin 6,8 apuvälinettä. Liikkumista helpottavia apuvälineitä oli lukumääräisesti eniten, kaksi jokaista nuorta kohden. Yksi tai kaksi kelattavaa (manuaalinen) pyörätuolia oli 97 %:lla ja sähköpyörätuoli 48 %:lla. Hygienian hoitoon liittyviä apuvälineitä oli 87 %:lla, niistä suihkutuoli oli yleisin. Hoito- ja harjoitusapuvälineitä, joka yleisimmin tarkoitti seisomatelinettä, käytti 77 %. Vajaalla puolella (48 %) oli jokin tai joitakin asuntoon kiinteästi asennettuja apuvälineitä kuten luiskia ja sähköovet. Kolmasosalla oli käytössään kommunikaatioon liittyviä apuvälineitä. Kodinhoitoon liittyviä apuvälineitä käytti niin ikään kolmasosa. Lähes puolet (42 %) totesi, että heillä oli yksittäisiä tarpeettomia apuvälineitä.

Taulukossa 1 on esitetty apuvälineiden käyttö sekä apuvälineiden tarve. Yli puolet (58 %) tutkimushenkilöistä kertoi, että heillä oli ollut tarvetta uusille apuvälineille, joita he eivät olleet saaneet käyttöönsä. Eniten kaivattiin seisomatelineitä, suihkutuoleja, nostolaitteita sekä paremmin käyttöön soveltuvaa pyörätuolia. Myös erityisen järjestämisvelvollisuuden alaisuuteen kuuluvia, määrärahoista riippumattomia asuntoon kiinteästi asennettavia apuvälineitä ei ollut kaikille tarvitseville (23 %) myönnetty. Näitä olivat yleisimmin hissit, sähköovet, luiskat ja hälytysjärjestelmät. Kaikki tutkimusryhmän nuoret tarvitsivat ja käyttivät apuvälinepalveluita. Lähes puolet (47 %) oli tyytymättömiä saamaansa palveluun. Tyyty-

Taulukko 1. Vaikeasti liikuntavammaisten nuorten apuvälineiden käyttö, apuvälineiden tarve sekä tyytymättömyys apuvälinepalveluihin liikuntakyvyn mukaan. Suluissa ilmoitettu prosentuaalinen lukema. Käytössä oleva apuväline, tarve uusille apuvälineille sekä tyytymättömyys apuvälinepalveluihin

Pyörätuolia jatkuvasti käyttävät nuoret N=44 (73)

Sisätiloissa ilman apuvälineitä tai kävelytelineen / keppien avulla liikkuvat nuoret N=16 (27)

Pyörätuoli (manuaalinen)

42 (95)

16 (100)

Sähköpyörätuoli

27 (61)

2 (12)

Sähkömopo

3 (7)

5 (31)

Kävelyteline

3 (7)

10 (63)

Kepit/sauvat

0 (0)

3 (19)

Hygienian hoitoon liittyvät apuvälineet (suihkutuolit, wc-tuolit)

42 (95)

10 (63)

Hoito- ja harjoitusapuvälineet (seisomatelineet, sängyt)

38 (86)

8 (50)

Asuntoon kiinteästi asennetut apuvälineet (hissit, sähköovet, hälytysjärjestelmät)

20 (45)

9 (56)

Kommunikaatioon liittyvät apuvälineet (tietokoneet, puhelaitteet)

16 (36)

4 (25)

Kodinhoitoon liittyvät pienapuvälineet (tarttumapihdit, erikoisruokailuvälineet)

16 (36)

7 (44)

Tarvetta apuvälineelle/apuvälineille, jota/joita ei ole saanut käyttöönsä

27 (61)

8 (50)

Apuvälinepalveluihin tyytymättömien määrä

25 (57)

3 (19)

68  Kuntoutus 1 | 2012


mättömyys kohdistui apuvälineiden huonoon saatavuuteen (kielteiset päätökset), byrokratian pitkiin ja vaivalloisiin portaisiin sekä siihen, että myönnetyt apuvälineet eivät olleet sopivia. Kritiikkiä esitettiin myös huollon toimimattomuudesta ja siitä, ettei löytynyt ammattitaitoisia henkilöitä vastaamaan apuvälineiden sovituksesta, säätämisestä ja korjaamisesta. Tyytymättömyyttä ilmaistiin myös kuntien vammaispalvelun päättäjien taholta koettua välinpitämätöntä asennetta sekä tietämättömyyttä kohtaan. Useat nuoret tai heidän lähihenkilönsä mainitsivat, että sen sijaan että heille olisi myönnetty hissi tai jokin muu kustannuksiltaan suuri hankinta, oli suositeltu muuttamista toiseen asuntoon. Nuoret pitivät apuvälinepalveluita terapiapalveluiden ohella kaikkein tärkeimpänä julkisena palveluna. Useat kuvasivat apuvälinepalveluita termillä ”elintärkeä”. He kokivat apuvälineiden olevan toimintakykynsä ja omatoimisuutensa edellytys. Lisäksi se muiden palveluiden ohella mahdollisti heidän itsenäistymisensä. Kolmanneksi tärkein julkinen palvelu oli avustajapalvelut ja neljänneksi tärkeimmäksi oli koettu kuljetuspalvelut. Pohdinta

Vuonna 2006 tekemässään selvityksessä Kylmäniemi ja Töytäri totesivat, että asiakkaiden mielipiteiden ja näkökulmien selvittäminen apuvälinepalveluita kehitettäessä on tärkeää. Vaikeasti liikuntavammaisten nuorten elämäntilanne ja palvelujärjestelmientoimivuus -tutkimuksessa kartoitettiin laajasti 60:n vaikeasti liikuntavammaisen nuoren ja heidän lähihenkilönsä näkemyksiä kuntien apuvälinepalveluiden toimivuudesta ja omista tarpeista apuvälinepalveluita kohtaan. Tutkimusjoukko oli kattava otos Etelä- ja Keski-Suomen alueen vaikeasti liikuntavammaisista 19–22-vuotiaista nuorista. Nuoret olivat hyvin motivoituneita haastatteluun ja olivat iloisia päästessään tuomaan mielipiteitään julki. Vaihtoehtoisten kommunikaatiomenetelmien käyttö sekä vanhempien tai muiden lähihenkilöiden apu haastattelutilanteessa mahdollistivat myös vaikeavammaisten nuorten osallistumisen tutkimukseen. Tulosten perusteella apuvälineet ja apuvälinepalvelut ovat edellytys nuorten liikuntavammaisten itsenäistymiselle sekä omatoimisuuden

ylläpitämiselle. Nuoret pitivät apuvälineitä kaikkein merkittävimpänä palveluna, mitä kunta, Kela tai erikoissairaanhoito tarjoavat. Vaikeasti liikuntavammaiset nuoret käyttivät keskimäärin kuutta eri apuvälinettä sujuvamman elämän mahdollistajina, mutta lähes puolet koki, ettei heillä ollut tarvittavaa määrää apuvälineitä käytössään. Toisaalta myös turhia apuvälineitä oli; tämä kuvasi seurannan puutetta sekä ehkä myös asiakkaan välinpitämättömyyttä. Apuvälinepalveluiden laatusuosituksen (Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto 2003) mukaan laadukkaan apuvälinepalvelun tulee olla suunnitelmallista, tehokasta, hyvin johdettua sekä ammattitaitoista ja käyttäjälähtöistä. Tutkimuksen mukaan lähes puolessa apuvälinepalveluiden asiakassuhteissa nämä kriteerit eivät täyttyneet. Huolestuttavaa on, että toimimattoman palvelujärjestelmän lisäksi monet ilmaisivat tyytymättömyyttään työntekijöiden asenteita ja suhtautumista kohtaan. Monissa kunnissa on siis merkittäviä puutteita asiakasnäkökulmasta katsoen. Sairaanhoitaja AMK Mari Ajasto työskentelee Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenneurologian yksikössä. Merkonomi, nuoriso- ja vapaa-ajanohjaaja Helena Arvio työskentelee Helena Arvio toimistopalveluissa. Osastonylilääkäri, dosentti Maria Arvio työskentelee Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenneurologian yksikössä.

Lähteet Honkinen PL. (2009) Nuorten koherenssin tunne: mittaaminen, ennustavat tekijät ja seuraukset. Väitöskirja. Turun yliopisto. Jahnsen R. (2004) Being adult with a “childhood disease” – a survey on adults with cerebral palsy in Norway. Väitöskirja. Oslon ylipisto. Kiviranta T, Walle P, Väänänen J. (2009) Erityisesti elämään. Vammaisten ja pitkäaikaissairaiden nuorten aikuisten elämäntilanne ja palvelut. Mäntykankaan koulu. Kylmäniemi M, Töytäri O (2008) Vammaispalvelulain mukaiset apuvälinepalvelut – Selvitys apuvälinepalveluiden toteutumisesta Suomessa vuonna 2006. Stakes. Salminen A-L (toim) (2003) Apuvälinekirja, Kehitysvammaliitto. Helsinki.

 Kuntoutus 1 | 2012 

69


hanke-esittely

Seppo Eronen

Elviksestä potkua nuorten mielenterveyskuntoutujien elämään Palveluntuottaja joutuu jatkuvasti käymään keskustelua siitä, miten hyvin palvelut vastaavat asiakkaiden tarpeisiin ja toiveisiin. Asia on erityisen ajankohtainen asiakaskunnan muuttuessa. Niemikotisäätiössä on viimeisten vuosien aikana tapahtunut jatkuvaa asiakaskunnan muutosta. Palveluiden piiriin ohjautuu nykyisin yhä nuorempia, usein haasteellisempia, mutta samalla myös aikaisempaa toimintakykyisempiä mielenterveyskuntoutujia. RAY:n tuella vuosina 2009–2011 kehittämishankkeena rahoitettu Niemikotisäätiön Elvis-hanke on tarjonnut uudentyyppisen toimintamallin nuorten mielenterveyskuntoutujien kanssa työskentelyyn. Hankkeen päätavoitteena on ollut tukea ja ohjata nuorta aikuista mielenterveyskuntoutujaa löytämään itselleen luontevia elämänhallinnan välineitä. Hankkeessa on pyritty myös sosiaalisten taitojen kehittämisen ja työ- ja toimintakyvyn edistämiseen. Elvis-hankkeen vaikuttavuuden arvioinnin tulokset ovat poikkeuksellisen myönteiset. Toiminta on vakiintunut Helsingin kaupungin rahoituksen turvin vuoden 2012 alusta lähtien. Elvis-hanke on muuttanut nimensä Kulttuuripaja Elvikseksi ja toimintamallia ollaan parhaillaan levittämässä RAY:n tuella muihin kaupunkeihin. Kohdejoukkona nuoret aikuiset

Alusta lähtien Elviksen kohderyhmänä ovat olleet helsinkiläiset nuoret aikuiset mielenterveyskuntoutujat. Nuorilla aikuisilla tarkoitetaan tässä yhteydessä 18–35-vuotiaita. Monilla heistä sairastuminen on tapahtunut lä-

70  Kuntoutus

1 | 2012

himenneisyydessä ja se on merkittävästi romahduttanut elämänhallintaa ja toimintakykyä. Osallistuminen yhteiskunnan toimintaan ja toimiminen muiden nuorten joukossa on tälle kohdejoukolle osoittautunut hyvin haasteelliseksi. Syrjäytymisuhka on monen kohdalla ilmeinen, osalle jo omakohtaisesti koettu asia. Arjen ongelmia on joidenkin kohdalla pahentanut vielä päihteiden käyttö. Ehkä voidaan puhua kuntoutujista, jotka ovat ”kelluneet” palvelujärjestelmässä tai sen ulkopuolella, mihinkään sen kummemmin kiinnittymättä. Elviksessä työskentelevät vertaisohjaajat poikkeavat edellä kuvatusta hankkeen kohdejoukosta ikänsä ja psyykkisen vointinsa osalta. Vertaisohjaajat ovat usein edellisiä vanhempia ja heidän psyykkinen vointinsa on ollut jo pitemmän aikaa tasaisempaa kuin nuorempien kävijöiden. Yksi Elviksen toiminnan vahvuus on se, että osa vertaisohjaajista oli ollut Niemikotisäätiön palveluiden piirissä jo aiemmin osallistumalla esimerkiksi bänditoimintaan. Työntekijöillä oli tätä kautta alustavia käsityksiä siitä, kenellä kuntoutujalla on sellaista tietoa, taitoa, osaamista ja mielenkiintoa, josta olisi hyötyä toiminnallisten ryhmien ohjaamisessa. Aiempi yhteistyö kuntoutujien kanssa helpotti heidän mukaantuloaan Elviksen toimintaan ja hakeutumista vertaisohjaajakoulutukseen. Vähemmän puhetta, enemmän toimintaa

Elvis-hankkeen projektipäällikkönä toimineen Markus Raivion yksi keskeinen motto toimin-


nan alusta lähtien on ollut toiminnallisuuden korostaminen, eli ”vähemmän puhetta, enemmän toimintaa”. Toimintamallissa kuntoutujille tarjotaan erilaisiin luoviin menetelmiin perustuvia yksilö- ja ryhmätoimintoja, joissa keskeistä on tekeminen ja toiminnallisuus. Ryhmätoiminta on painottunut musiikkiin, liikuntaan, tietotekniikkaan ja moninaisiin luoviin toimintoihin. Osallistujia yhdistää yhteisesti kiinnostava asia, jonka pohjalta kokoonnutaan. Tärkeää on, että jokainen kuntoutujia voi oikeasti vaikuttaa siihen, mitä ryhmässä tehdään. Kuntoutuja asettaa itselleen tavoitteita, joiden saavuttamisessa muut tukevat häntä. Elvis-mallissa kuntoutujalla ovat tukenaan sekä yksikön ohjaajat että muu kuntoutujan verkosto. Toimintaa on joustavasti tarjolla myös virka-ajan ulkopuolella, välillä viikonloppuisinkin. Elvis-hankkeen toiminnallisessa puolessa on helppo havaita yhtymäkohtia sosiaali- ja terveysministeriön Mieli 2009 -työryhmän tutuiksi tulleisiin suosituksiin. Kokemusasiantuntijoiden ja vertaistoimijoiden osallistaminen, yhteisöllisyyden ja osallisuuden lisääminen ovat vahvasti läsnä Elviksen toiminnassa. GFP ryhmien toimintamallina

Oleellista Elviksen ryhmätoiminnassa on ollut se, että ryhmätoiminnassa käytetään ohjattua toiminnallista vertaistukimallia Guided Functional Peer Support Model (GFP). Mallissa toiminnallisia ryhmiä ohjaavat pääsääntöisesti kuntoutujat itse. Vertaisohjaajat voivat toimia Elviksen kriittiset menestystekijät

motivoitunut, innovatiivinen henkilöstö ● toiminnalliset toimitilat ● yhteistyö kaupungin nuorisoasiain keskuksen kanssa ● yhteistyö psykiatrian poliklinikoiden, sairaaloiden ja terveys asemien kanssa ● vertaisohjaajavalinta ● vertaisohjaajakoulutus ● työosuusraha vertaisohjaajille ●

ryhmän ohjaajina yksin yhdessä toisen vertaisohjaajan kanssa. On olemassa myös joitakin ryhmiä, joita ohjaa ns. ammattihenkilö vertaisohjaajan toimiessa apuohjaajana. Toimintaterapeutin näkökulmasta GFPmallia työssään käyttänyt Elviksen vastaava ohjaaja Heidi Karjalainen (2011) toteaa mallin edellyttävän uutta työroolia, koska kuntoutuja ei toimi samalla tavalla vertaisohjaajan roolissa kuin ammattihenkilö ohjaajana. Hänen mukaansa malli edellyttää henkilökunnalta hienotunteista ja nöyrää tapaa olla läsnä sekä osallistumista itse ryhmän toimintaan. Vertaisohjaajien erilaisia ohjaustyylejä on opittava sietämään, ja tarpeen tullen ohjaajia on myös kyettävä rajoittamaan ja rohkaisemaan. Rakentavan palautteen antaminen vertaisohjaajille on päivittäistä työtä. (Karjalainen 2011, 7.) Vertaisohjaajakoulutuksesta

Elviksen vertaisohjaajakoulutus toteutettiin yhdessä Mannerheimin Lastensuojeluliiton ja Mielenterveyden keskusliiton kanssa loppuvuodesta 2009. Haastattelujen jälkeen koulutukseen valittiin 12 kuntoutujaa. Heistä yhtä lukuun ottamatta kaikki suorittivat 38 tuntia kestäneen koulutuksen loppuun. Kokemuksia vertaisohjaajana toimimisesta Elviksessä tutkineet Karppinen ja Suokas (2010) toteavat motivaatioina vertaisohjaajana toimimiseen olleen Elvis-hankkeen ainutlaatuisuuden ja entuudestaan tuttujen ihmisten mukana olon hankkeessa. Ainutlaatuisuus tarkoittaa tässä sitä, että lähestymistapa vertaistukeen oli erilainen: sillä ei tarkoitettu pelkästään keskustelua ryhmissä vaan myös yhdessä tekemistä. Vertaisohjaajien motivaatiota lisäsi myös se, että ryhmätoiminnan kohteena oli heidän oman mielenkiintonsa kohde. Osa heistä osallistui koulutukseen saadakseen mielekästä tekemistä ja sisältöä arkeensa. Vertaisohjaajien mukaan Elviksen vetovoimaisuus on sen toiminnallisuuden lisäksi tuttujen ihmisten luomassa turvallisessa ja rennossa ilmapiirissä. (Karppinen & Suokas 2010.) Vertaisohjaajakoulutus antoi valmiuksia ryhmien ohjaamiseen, mutta erityisen tärkeää

 Kuntoutus 1 | 2012 

71


sekä koulutuksen aikana että sen jälkeenkin on vertaisohjaajien mielestä ollut ammattihenkilökunnan antama tuki ja rakentava palaute. Toiminnalliset tilat

Yksi Elviksen toiminnan menestystekijöitä on ollut luovan ja monipuolisen toiminnan mahdollistaneet toimitilat. Yhteistyösopimus Helsingin kaupungin nuorisoasiankeskuksen kanssa on mahdollistanut toimintakeskus Hapen ja Harjun nuorisotalon tilojen käytön. Näistä tiloista löytyy muun muassa äänitysstudio, atk-luokka sekä teatteri- ja ryhmätyötilaa. Näiden puuttuminen olisi tarkoittanut tinkimistä toiminnan monimuotoisuudesta. Elviksen piirissä olevat kuntoutujat ovat alkaneet myöhemmin omalla ajallaan käyttää näitä tiloja itsenäisesti ilman työntekijöiden läsnäoloa. Liikkumista eri toimitilojen välillä helpottaa se, että sekä Harjun nuorisotalo että toimintakeskus Happi sijaitsevat kävelyetäisyydellä Sörnäisten Lautatarhankadulla olevasta Kulttuuripaja Elviksen toimipisteestä. Elviksen oman kulttuuripajan tiloissa sijaitsee lähinnä vain vertaisohjaajien kanslia, työntekijöiden työhuone ja pieni olohuone. Vaikuttavuus

Elvis-hankkeen vaikuttavuuden arviointi toteutettiin Kuntoutussäätiön toimesta syksyllä 2011 (Koskela, Vedenkannas, Tiainen & Linnolahti 2011). Arviointiraportissa todetaan hankkeelle olleen aito tilaus, sillä vastaavia toimintoja ei ole tarjolla mielenterveyskuntoutujille. Raportin mukaan hankkeessa on kyetty luomaan uusi avopalvelumuoto täydentämään jo olemassa olevia mielenterveyspalveluita. Asetetut tavoitteet ovat toteutuneet kiitettäELVIS

E= elämänhallinta L= luovat taidot V= vertaistuki I= innovatiivisuus S= nuorille selviytyjille

72  Kuntoutus

1 | 2012

västi. Kuntoutujilta tullut palaute on ollut erittäin myönteistä. Tämä pätee sekä vertaisohjaajiin että ryhmiin osallistuneisiin kuntoutujiin. (Koskela, Vedenkannas, Tiainen & Linnolahti 2011.) Elviksen vaikuttavuutta arvioineen Kuntoutussäätiön arviointi- ja koulutusyksikön mukaan hankkeen arviointitulokset ovat harvoin näin yksiselitteisen myönteisiä. Vuosina 2009–2011 Elviksen toimintaan osallistuneista 73 henkilöstä 21 on päässyt tai hakenut opiskelemaan tai työelämään. Hanketta ensimmäiset kolme vuotta rahoittaneen RAY:n kannaltakin lopputulos lienee optimaalinen. Elviksessä on luotu uusi käytännössä vaikuttavaksi osoittautunut mielenterveyskuntoutujien avopalvelua täydentävä toimintamalli, joka on nyt eri toimijoiden vapaasti hyödynnettävissä. Elvis lähtee kiertueelle

Elvis-hankkeessa kehitettyä toimintamallia levitetään RAY:n rahoituksen turvin Sosiaalipedagogiikan säätiön toimesta seuraavien neljän vuoden aikana Kajaaniin, Iisalmeen, Lohjalle ja Joensuuhun. Kiinnostus toimintamallia kohtaan on ollut hyvin suurta. On kuitenkin sanana todettava, että vaikka Elviksessä kehitetty toimintamalli on osoittautunut toimivaksi ja vaikuttavaksi Helsingissä, niin näin ei välttämättä tapahdu muualla. Oleellista on se, miten hyvin mallin niin sanotut kriittiset menestystekijät toteutuvat muilla paikkakunnilla. VTM Seppo Eronen on Niemikotisäätiön toiminnanjohtaja ja Elvis-hankkeen ohjausryhmän jäsen.

Lähteet Karjalainen, H. 2011: Ohjattu toiminnallinen vertaistuki. Toimintaterapeutti 4/2011. Karppinen, A. & Suokas, S. 2010: Ainutlaatuinen ELVIS : Mielenterveyskuntoutujien kokemuksia vertaisohjaajana toimimisesta. Opinnäytetyö. Metropolia Ammattikorkeakoulu. Koskela, T, Vedenkannas, E, Tiainen, R, & Linnolahti, O. 2011: ELVIS-hankkeen vaikuttavuuden arviointi. Kuntoutussäätiö. Arviointi- ja koulutusyksikkö 26.9.2011. GFP-mallista lisätietoja: www.niemikoti.fi/231.html


ENEMMÄN KOKEMUSTA ENNEN KAIKKEA.

Kun mietit uraa tai haluat kehittää nykyistä ammattitaitoasi, Metropolia Ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalalta löydät monipuolisia ja joustavia koulutusratkaisuja..

Ammattikorkeakoulututkintoon johtava aikuiskoulutus Fysioterapeutti (AMK) Geronomi (AMK) Toimintaterapeutti (AMK)

Ylempään ammattikorkeakoulututkintoon johtava koulutus

Sosiaali- ja terveysalan johtamisen ja kehittäminen (ylempi AMK) Koulutus antaa opiskelijalle valmiudet työelämän kehittämiseen ja johtamiseen, sekä tarvittavat teoreettiset tiedot asianomaisen alan vaativissa asiantuntijatehtävissä toimista varten. Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 op.

Erikoistumisopintoja täydentämään osaamistasi

Kuntoutus (ylempi AMK) Koulutuksessa omaksutaan innovatiivinen kehittämisen toimintakulttuuri, muodostetaan toimiva yhteistyöverkosto, sisäistetään jatkuvan laadun hallinnan ja oman työn arvioinnin malli. Koulutuksella vastataan työelämän lisääntyviin kuntoutuksen asiantuntijuuden haasteisiin sekä vahvistetaan kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisosaamista. Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 op.

Johtaminen ja kehittämistyö

Sosiaali- ja terveysalan johtamisen ja kehittäminen (ylempi AMK)

Kesto 1 vuosi ja laajuus 30 op.

Koulutus antaa opiskelijalle valmiudet työelämän kehittämiseen ja johtamiseen, sekä tarvittavat teoreettiset tiedot asianomaisen alan vaativissa asiantuntijatehtävissä toimista varten. Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 op.

Tutustu myös täydennyskoulutustarjontaamme osoitteessa www.metropolia.fi/taydennyskoulutus

Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 60 op. Työterveyden edistäminen moniammatillisesti Kesto 1 vuosi ja laajuus 30 op. Selkäneuvonta fysioterapeutin työssä

Lisätietoja koulutuksista ja hakemisesta osoitteessa www.metropolia.fi/haku

Yhteishaku 5.3.–3.4.2012 K U LT T U U R I • L I I KE TALO US • S O SI A AL I - J A T E RVE Y S AL A • T E KN I I KK A J A L I I KE N N E


lyhyet

JAMIT-hanke tukee työurien jatkamista

Työurien jatkamisen tuki (JAMIT 2012–2014) -hanke on sosiaali- ja terveysministeriön ESRhanke, joka on osa Terveenä ja osaavana työssä -kehittämisohjelmaa. Hanke käynnistyi 1.2.2012 ja sen toteuttamisessa Kuntoutussäätiön kumppaneina ovat Tampereen yliopiston Synergos-yksikkö, Avire Kuntoutus Oy ja Härmän kuntokeskus. Hankkeeseen rekrytoidaan yhteensä 4–5 työterveyshuoltoyksikköä Uudeltamaalta ja Etelä-Pohjanmaalta. JAMIT-hankkeen tavoitteena on edistää työhyvinvointia ja työkyvyn tuen käytäntöjä, osatyökykyisten työssä jatkamista ja mahdollisuuksia tarjota pien- ja pk-työpaikoille laadukkaita työterveyshuoltopalveluja verkottumalla muiden toimijoiden kanssa. Yrittäjien työterveyshuoltopalvelujen hankintaosaamista koulutetaan ja tarjotaan mahdollisuuksia huolehtia omasta työkyvystä. Hankkeen osatavoitteet liittyvät 1) työpaikkojen terveys- ja turvallisuuskäytäntöjen parantamiseen ja työjoustojen käyttöönottoon

Ammatti – elämän ja kuoleman kysymys?

Kuntoutussäätiön tutkimuksessa Palkansaaja, yrittäjä, työtön. Kuolleisuus Suomessa 2001–07 selvitettiin palkansaajien 130 ammattiryhmän, yrittäjien ja työttömien kuolleisuutta. Tutkimus antaa tarpeellista ja päivitettyä tietoa tilanteessa, jossa ammattirakenteet ovat muutosvaiheessa, työttömyys on yleistynyt eri toimialoille ja alkoholin käyttö lisääntynyt myös työllisillä. Tiedot perustuvat Tilastokeskuksen aineistoon, jossa vuoden 2000 työvoimalle on yhdistetty kuolleisuustiedot vuosilta 2001–07.

74  Kuntoutus

1 | 2012

sekä 2) työterveyshuollon ja kuntoutuksen yhteistyöhön ja 3) yrittäjien työkyvyn tukemiseen ja työhyvinvointityöhön liittyvän osaamisen lisäämiseen. Kehittämistyö käsittää neljä osa-aluetta. Työpaikkakohtaisen terveys-/turvallisuustyön käytäntöjen kehittämisen kautta tuotetaan malleja pientyöpaikoille. Kehittämistyöhön tulevat työpaikat rekrytoidaan hankkeessa mukana olevien työterveyshuoltojen asiakaskunnasta. Osatyökykyisen ohjaaminen ja sijoittuminen kestävästi työelämään kehittämistyötä tehdään tapausesimerkkien avulla yhteistyössä työpaikan ja työterveyshuollon kanssa. Työterveyshuolto ja kuntoutuspalveluntuottaja -verkostokokeilu toteutetaan 4–5 työterveyshuollon kanssa. Toteutuksen sisältö tuotetaan yhteissuunnittelulla ja kaksivuotinen kokeilu arvioidaan. Yrittäjille tarjotaan koulutusta ja kuntoutusta. Lisätietoja Pirkko Mäkelä-Pusa pirkko.makela-pusa@kuntoutussaatio.fi

25-vuotiaat työttömät miehet riskiryhmä

Tutkimuksen perusteella kuolleisuuserot olivat suuria: 25-vuotiaista tarjoilijoista saavuttaa 65-vuoden eläkeiän 91 % naisista ja 78 % miehistä, kun vastaava osuus elektroniikka- ja it-alan erityisasiasiantuntijoilla oli 98 % naisilla ja 90 % miehillä. 25-vuotiaista työttömistä 65 vuoden iän saavuttaisi 87 % naisista ja 63 % miehistä. Kuolleisuustutkimuksella voidaan selvittää eri ammateissa toimivien riskejä, jotka liittyvät työhön ja sosiaalisesti määräytyneisiin elintapoihin. Näihin puuttumalla voidaan ehkäistä työkyvyttömyyttä ja jopa ennenaikaista


kuolleisuutta”, Kuntoutussäätiön tutkija Tiina Pensola toteaa. ”Tapaturmia voi sattua kaikille, mutta joissakin ammateissa, kuten muurareilla, kaivosmiehillä ja lakinaisilla niitä on odotettua enemmän. Näissä ammateissa on myös enemmän itsemurhia ja alkoholiin liittyvää kuolleisuutta”, Pensola jatkaa. Työttömien kuolleisuuteen liittyy alkoholi ja pienituloisuus

Työttömien kuolleisuus alkoholiin liittymättömissä syissä oli miehillä kolmin- ja naisilla kaksinkertaista työllisiin verrattuna. Ainoastaan naisten rintasyövissä työttömillä ei ollut ylikuolleisuutta. Pitkäaikaistyöttömien miesten kuolemantapauksista suurin osa liittyi alkoholiin. Heillä alkoholiin liittyvät syyt ly-

Perustuksia valamassa pientyöpaikkojen työterveysyhteistyölle

Kuntoutussäätiön työselosteet -sarjan uusin tulokas

Kuntoutussäätiön toteuttamassa Punk-hankkeessa perehdyttiin erillisessä kehittämishankkeessa pientyöpaikkojen työterveysyhteistyöhön (osa 1), jossa oli mukana seitsemän erikokoista pientä ja keskisuurta työpaikkaa ja niiden työterveyshuollot. Kehittämistyön tavoitteena oli 1) kirkastaa työkyvyn tukemiseen liittyvää yhteistyötä sekä tekemään näkyväksi työpaikan tavoitteet ja selkiyttämään vastuut 2) sopia säännöllisestä yhteydenpidosta ja tiedonkulkua edistävistä käytännöistä mm. työolosuhteiden tuntemuksen lisäämiseksi 3) kasvattaa työterveysyhteistyöstä syntyvää lisäarvoa, joka voi näkyä esim. työkyvyttömyysriskin ja työkyvyttömyyseläkemaksujen alenemisena ja sairauspoissaolojen vähenemisenä 4) avoimuuden ja luottamuksen ilmapiirin lisääntyminen sekä yhteisen intressin löytyminen. Tämän lisäksi kartoitettiin Punk-hankkeessa yhteistyötä tehneiden työterveyshuol-

hensivät elinaikaa 4,2 vuotta ikävälillä 25–64 ja pitkäaikaistyöttömillä naisilla 1,5 vuotta. Työttömien suurituloisimmassa viidenneksessä kuolleisuus oli samalla tasolla kuin rutiinityötä tekevillä työntekijöillä, mutta alimpaan tuloryhmään kuuluvista miehistä ainoastaan 48 % saavuttaisi 65 vuoden iän. Lisätietoja VTT Tiina Pensola p. 045 875 5576 tiina.pensola@kuntoutussaatio.fi Julkaisu Pensola T, Shemeikka R, Kesseli K, Laihiala T, Rinne H, Notkola V. Palkansaaja, yrittäjä, työtön. Kuolleisuus Suomessa 2001–2007. Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 84/2012.

tojen asiakkaiden tyytyväisyyttä ja tarpeita liittyen työterveysyhteistyöhön (osa 2), toimia työkyvyn tukemiseksi sekä muita yritysten toiveita ja tarpeita. Kyselyyn saatiin 139 /1053 vastausta, vastausprosentti oli hiukan alle 12. Tähän työselosteeseen on koottu huomioita ja kehittämisehdotuksia koko nelivuotisen hankkeen ajalta hyödyntäen myös osien 1 ja 2 tuloksia. Keskeisimmät johtopäätökset olivat: työterveyshuoltojen toimintamallit eivät nykyisellään kohtaa pienyrittäjän tarpeita, vaan toimenpiteiden asiakaslähtöistä räätälöintiä pitäisi tehdä entistä rohkeammalla ja luovemmalla tavalla, jotta pienryitykset saisivat tarvitsemaansa tukea työkykyä koskevissa asioissa. Työterveyshuollot eivät myöskään osaa riittävästi verkostoitua muiden sidosryhmien ja palveluntuottajien kanssa. Yhteydenpidosta sopimista ei nähty tärkeänä ja siitä syystä se oli minimaalista. Kumppanuuden suunnitelmallinen rakentaminen ja sen merkityksen sisäistäminen tuli molempien osapuolten osalta esiin vain harvoin. Mitä pienemmästä yrityksestä oli kyse, sen heikommin kumppanuus oli rakentunut. Yritykset toivoivat saavansa paremmin

 Kuntoutus 1 | 2012 

75


tietoa työterveyshuollon tarjoamista palveluista ja niiden kustannuksista. Lisäksi yrityksen halusivat monialaista informaatiota ja asiatietoa koskien työhyvinvointia. Kehittämisehdotukset pientyöpaikkojen työterveysyhteistyön parantamiseksi on jaettu kolmeen kategoriaan sisältäen esimerkkejä eli työterveyshuollon oma toiminta, työterveysyhteistyötä tukevat välineet ja yhteiskunnallinen ohjaus. Lisätietoja johtava projektipäällikkö Pirkko Mäkelä-Pusa, p. 040 833 2643 pirkko.makela-pusa@kuntoutussaatio.fi projektisuunnittelija Pauliina Juntunen, p. 040 837 253 pauliina.juntunen@kuntoutusaatio.fi www.kuntoutussaatio.fi/punk

Kuntoutussäätiössä kehitetään työkyvyn tuen mallia vuokratyöntekijöille

Kuntoutussäätiössä on helmikuussa alkanut Työkyvyn tuki vuokratyössä -kehittämishanke, jonka keskeisenä tavoitteena on kehittää työterveyshuollon ja esimiestyön toimivuutta vuokratyössä ja siten parantaa vuokratyöntekijöiden asemaa, työhyvinvointia ja työssäjaksamista sekä organisaatioiden käytäntöjä työkyvyn tukemisessa. Hankkeen toteuttamiseen osallistuvat myös Työsuojelurahasto, Henkilöstöpalveluyritysten liitto sekä henkilöstöpalveluyritykset Barona ja Staffpoint. Hanke päättyy kesäkuussa 2013. Hankkeen ensimmäisessä osassa selvitetään vuokratyöyritysten ja käyttäjäyritysten esimiestyön sekä työterveyshuoltoyhteistyön toimivuutta sekä toiveita ja haasteita niihin liittyen. Selvityksestä saatujen tietojen perusteella rakennetaan yhteisissä työpajoissa konkreettinen yhteistyön ja jaetun esimiestyön kuvaus vuokratyöyrityksen, käyttäjäyrityksen

76  Kuntoutus

1 | 2012

Punk (Pientyöpaikoilla uudistuminen, 2009– 2012) on työhyvinvointiin liittyvä kehittämishanke. Hankkeen kohderyhmä on pienet ja keskisuuret työpaikat, mikroyritykset ja niiden työntekijät sekä yksinyrittäjät. Tavoitteena on edistää työhyvinvointia pientyöpaikoilla, kehittää välineitä työkykyja osaamiskysymysten käsittelyyn, rakentaa yhteistyökäytäntöjä pientyöpaikkojen ja työterveyshuoltojen kesken, sekä kehittää pientyöpaikkojen erityistarpeet huomioon ottavia varhaiskuntoutuksia. Toteuttavat tahot ovat Kuntoutussäätiö, Tampereen yliopiston tutkimus- ja koulutuskeskus Synergos ja Kiipulasäätiö sekä useat eri työterveyshuollot. Hankkeen rahoittavat Euroopan sosiaalirahasto sekä sosiaali- ja terveysministeriö.

sekä työterveyshuollon välille. Kuvauksessa jokaisen toimijan vastuut ja roolit on kuvattu ja sen toimivuutta testataan käytännössä. Kuvauksen rakentamisessa on tarkoitus perehtyä erityisesti varhaisen tuen malliin ja sen käytettävyyteen vuokratyöyrityksissä. Samalla myös huomioidaan se, mitkä ovat esimiesroolit, kun otetaan puheeksi työpanokseen heikentävästi vaikuttavat asiat, miten pitkältä sairauslomalta palaavan työhönpaluu olisi hyvä järjestää ja mitä mahdollisuuksia on tukea osatyökykyisenä työskentelyä. Tässä vaiheessa apuna on myös Työterveyslaitoksen asiantuntemus. Valmistuneen yhteistyömallin pohjalta rakennetaan Työkyvyn tuki vuokratyössä -opas, jota voidaan käyttää muissakin kuin hankkeessa mukana olevissa vuokratyöyrityksissä. Lisätietoja Kimmo Terävä p. 040 821 9981 kimmo.terava@kuntoutussaatio.fi


Kuntoutussäätiö kouluttaa Kuntoutussäätiö järjestää kuntoutukseen ja sen lähialoihin liittyviä koulutuksia. Toteutamme myös räätälöityjä koulutuksia esimerkiksi työpaikoille, oppilaitoksille, kuntoutusalan organisaatioille ja järjestöille. Alla poimintoja vuoden 2012 koulutustarjonnasta: 19.4: Palveluohjaus ja moniammatillinen yhteistyö 23.–24.4: Miten tukea mielenterveyden kuntoutujaa - työelämäkynnyksen ylittämisessä tai työhön palaamisessa 3.–4.5: Motivointitaitojen valmennuskoulutus 12.–13.9: Kuntoutusta lääkehoidon rinnalle 19.–20.9: Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon 9.–10.10: Uutta näkökulmaa työkyvyn arviointiin 18.10: Asiakastyön etiikka ja ihmiskäsitys 23.–24.10: Psyykkisen työkyvyn arviointikoulutus 1.–2.11: ”Joutaako nuori eläkkeelle” – nuorten masennus ja kuntoutuksen keinot 6.–7.11: Sosiaalisen kuntoutuksen päivät 15.11: Mielenterveydelle turvallisen työpaikan johtaminen 28.–29.11: Kuntouttavan työotteen rakennusaineet

Lisätietoja koulutuksesta Koulutuspäällikkö Matti Tuusa p. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala p. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet

 Kuntoutus 1 | 2012 

77


Kuntoutus Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivuavista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esimerkiksi vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Taulukot ja kuvat Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä.

Yleistä Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on välilyönnit mukaan laskien 40 000 merkkiä, muun kirjoituksen 20 0000 merkkiä. Kirjoituksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta. Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten Word-tiedostona) toimitussihteerille: timo.korpela@kuntoutussaatio.fi. Jos tiedosto on liian iso sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mainitaan, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.

Tieteellinen artikkeli Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa rakenteeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä. Kuntoutus-lehden toimitus päättää soveltuvuudesta vertaisarviointiin. Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää päätoimittaja. Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään 1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

78  Kuntoutus 1 | 2012

Kieliasu Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

Lähteet Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä. Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti: Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94. Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities. 5–12. Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.


Kuntoutussäätiö

Kunnon  kuva Sisältö PÄÄKIRJOITUS

Tiina Pensola Työkyvyttömyys ja kuolleisuus lyhentävät työuria työntekijäammateissa 3

tieteellinen artikkeli

Helena Härkönen ja Jenni Airaksinen Johtajuuksien rajapinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa

5

Jukka-Pekka Halonen, Tuula Aaltonen, Jouko Lind, Ilona Autti-Rämö, Pentti Tienari Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle

21

katsaus

Jouni Puumalainen, Marja Oivo, Raija Tiainen Työhön paluu -projektista rohkaisevia tuloksia

Annamari Tuulio-Henriksson Skitsofreniaa sairastavien kuntoutus ja työllistymismahdollisuudet 38

29

Outi Junttila, Kristiina Härkäpää, Olavi Lindfors, Aila Järvikoski Psykoterapia ja opiskelukyvyn muutos

43

Johanna Alhonen Kantaako kuntoutus? Työllistyminen ammatillisen kuntoutuksen jälkeen

58

Mari Ajasto, Helena Arvio, Maria Arvio Sopivat apuvälineet ovat vaikeasti liikuntavammaisen nuoren toimintakyvyn edellytys

66

HANKE-esittely

Seppo Eronen Elviksestä potkua nuorten mielenterveyskuntoutujien elämään

70

Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis­kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola Toimituksen yhteystiedot PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390 Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamisalueita ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

Kuntoutusportti.fi Kuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liittyvän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avulla voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu. Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelufoorumina alan ammattilaisille.

 Ilmoita  Kuntoutus-lehdessä  Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme! Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia: 1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa ½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa ¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa Lisätietoja: timo.korpela@kuntoussaatio.fi / p. 044 781 3128


Kuntoutussäätiö

Kuntoutus 1 | 2012 | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390

1

Tässä numerossa mm:

Työkyvyttömyys ja kuolleisuus lyhentävät työuria työntekijäammateissa Johtajuuksien rajapinnat sosiaali -ja terveydenhuollossa

 Tilaa  Kuntoutus-lehti  Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Voit tilata lehden myös sähköpostitse: pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi tai puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala Hinnat: Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta (4 nroa) 53 euroa Opiskelijat (4 nroa) 22 euroa Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle

Kuntoutus-lehti 1/2012  

Kuntoutus, Kuntoutus-lehti, Kuntoutussaatio

Advertisement