Page 1

Veijo Notkola

Taataan työkyky mahdollisimman monelle Tuulikki Sjögren, Atte Hänninen, Annaliisa Kankainen, Jaana Paltamaa, Sinikka H. Peurala ja Ari Heinonen

Vaikeavammaisten aivoverenkiertohäiriökuntoutujien kuntoutuksen nykykäytännöt Suomessa Opi oppimaan -hanke kehitti palveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin Erkki Kemppainen

Kuntoutus, osallisuus ja esteettömyys

tilaa

Kuntoutus

Marjut Rantanen

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ja yhteistyö terveyden- ja työterveyshuollon kanssa osaksi kuntoutuksen arkea HyvinvointiNetin® avulla

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

Tilaan Kuntoutus-lehden ■ heti ■ vuoden alusta Tilauksen kesto ■ kestotilaus 45 euroa ■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa ■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Lehteä voi myös tilata irtonumerona á 10 euroa + postituskulut

Nimi Tilausosoite Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite) Puhelin Sähköpostiosoite

Lisää postimerkki

Markku Laatu, Anna-Liisa Salminen, Laura Kalliomaa-Puha, Ilona Autti-Rämö

Setelillä kuntoon?

Elina Mäenpää ja Elisa Lehtonen

Kun läheinen ei jaksanut elää – itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutuskurssit Kuntoutussäätiö PL 39 00411 Helsinki

Elina Voutila

•3

2010

Seija Haapasalo ja Johanna Korkeamäki

Kuntoutus

Kuntoutus 3 • 2010 33. vuosikerta • ISSN 0357-2390

Aslak oppimisprosessina - miten aikuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntoutuskursseilla


PÄ Ä K I R J O I T U S

Veijo Notkola

Taataan työkyky mahdollisimman monelle Pidempi työelämä, työssä jatkaminen. Harva se päivä saadaan milloin mistäkin lehdestä lukea, millä reseptillä työuria pitää jatkaa ja miten tärkeästä asiasta on kyse. Suomen nykyhallitus yhdessä työmarkkinajärjestöjen kanssa on asettanut tavoitteeksi nostaa eläkkeellesiirtymisiän odotetta vähintään kolmella vuodella vuoteen 2025 mennessä. Erityistä huomiota on annettu sille, miten pitkittyviin työkyvyttömyystapauksiin voitaisiin puuttua ajoissa. Mielestäni Suomen eläkelainsäädäntö on ajan tasalla. Ihmiset voivat joustavasti jäädä pois aktiivisesta työelämästä ikävälillä 63 ja 68 vuotta. Mitä pidempään työelämässä jatketaan, sitä parempaa eläkettä saadaan. Lisäksi käytössä on vuorotteluvapaa, osa-aikaeläke ja muita järjestelmiä, joilla voidaan keventää työtä tai työssäoloa ennen varsinaiselle eläkkeelle siirtymistä. Väestöennusteiden mukaan 63-vuotiaan jäljellä oleva elinaika nousee vuoteen 2025 mennessä miltei neljällä vuodella. Hannu Uusitalo kirjoittaa Eläketurvakeskuksen selvityksiä -sarjassa 2010:1, että ”pitenevästä” elinajasta ainakin osa voitaisiin käyttää työhön. Tällä olisi myönteisiä seurauksia eläkejärjestelmän, työmarkkinoiden ja julkisen talouden kannalta. Kuten Työterveyslaitoksen tutkimusprofessori Guy Ahonen Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla 6.4.2009 kirjoittaa, on arvioitu, että toteutuneen eläkeiän kohoaminen kolmella vuodella lisäisi kansantalouden työpanosta kahdeksalla miljardilla eurolla vuodessa. Erilaisia yritystason työhyvinvointiohjelmia, tyky-ohjelmia ja muita vastaavia on ollut käytössä ainakin 1990-luvun loppupuolelta asti. Euroopan tilastovirasto Eurostat ennusti jo 1990-luvun loppupuolella, että Suomen väestöllinen huoltosuhde tulisi vuonna 2030 olemaan hieman huonompi kuin esimerkiksi Ruotsissa, Ranskassa, Saksassa ja Italiassa ja Isossa-Britanniassa. Ero muhin maihin on kuitenkin pieni. Jos Ruotsissa huollettavia

Kuntoutus 3 • 2010  1


yhtä 15–64-vuotiasta kohti vuonna 2030 on 0.82, on Suomessa vastaava

kuntoutuksen yhteydessä on edelleenkin nostettu esille se, että työnjaossa

luku 0.86. Ranskassa sama luku oli tuonaikaisen ennusteen mukaan 0.84. Minusta ero muihin maihin on jokseenkin minimaalinen. Samassa veneessä ollaan muiden maiden kanssa eikä väestörakenne Suomen venettä keikuta sen enempää kuin yleensäkin Euroopan maita.

on parantamisen varaa ja että se ei tavoita ajoissa esimerkiksi mielenterveysongelmaisia. On kuitenkin muistettava, että mielenterveysongelmien lisäksi toinen suuri ryhmä, joka vie ihmisiä työkyvyttömyyseläkkeelle ennenaikaisesti, on liikuntaelinten sairaudet.

Tärkeämpi kuin väestöllinen huoltosuhde on niin sanottu taloudellinen huoltosuhde, jossa lasketaan kutakin työllistä kohden työttömät ja työvoiman ulkopuolella olevat. Taloudelliseen huoltosuhteeseen vaikuttaa esimerkiksi se, miten nopeasti nuoret työllistyvät, miten hyvin maahanmuuttajat kotoutetaan (maahanmuuttajien työttömyysaste on huomattavasti kantaväestöä korkeampi), millainen on yleensäkin työllisyystilanne tai missä iässä joudutaan työkyvyttömyyseläkkeelle.

Ammatillisen kuntoutuksen työnjakoon liittyy myös se, että kuntoutuksen alkaessa pitäisi olla tiedossa, mitä on tehty aiemmin. Toiveeni on myös, että työterveyshuolto tavoittaisi samaisen köyhän ja kipeän joukon entistä aiemmin, tuntisi kuntoutuksen mahdollisuudet ja toimisi entistä paremmassa yhteistyössä kuntouttajien kanssa. Työttömien työterveyshuolto ei toivottavasti jää kokeiluksi, joka unohtuu kaiken muun kehittämisen joukkoon.

Taloudellinen huoltosuhde paranee kuin itsestään jos työtä on tarjolla, työkyky on hyvä ja asenne on kohdallaan eli työtä halutaan tehdä silloin kun sitä on tarjolla. Jo aiemmin mainittu Eläketurvakeskuksen selvitys kertoo, että mitä parempi yleinen työmarkkinatilanne on, sitä vähäisempää on ikääntyneissä alttius vetäytyä työmarkkinoilta.

PK-yritysten ja terveyskeskustyöterveyshuollon kehittämisestä on puhuttu paljon ja pitkään, varmasti 20 vuotta. Epäilen, että jos tehtäisiin laskelmia siitä, paljonko yhtä työntekijää kohden työterveyseuroja käytetään PKyrityksissä ja lukua verrattaisiin isoihin yrityksiin, olisi summa PK-puolella paljon pienempi. Tähän tulisi saada vihdoinkin korjaus. Heikosti, vaikkakin lakisääteisesti järjestetty työterveyshuolto tarkoittaa yleensä sitä, että työhyvinvointikin on huonosti järjestetty. Kaikki sellaiset hankkeet, joissa PK-yritysten tilannetta tässä suhteessa yritetään parantaa, ovat tärkeitä. Tarvitaan myös kuntoutusneuvontaa.

Kuntoutuksella ei työn tarjolla oloon voida kovin paljoa vaikuttaa, mutta työkykyyn ja asenteeseen kyllä. Työkyvyttömyyseläkkeistä noin kaksi kolmasosaa alkaa työntekijäammateissa. Jos näissä ammateissa eläkealkavuus laskisi asiantuntija-ammattien tasolle, pienenisi alkavuus noin 36 %. Käsitykseni on, että kaikesta hyvästä terveydestä huolimatta Suomi on maa, jossa sosioekonomiset terveyserot ovat edelleen muuta Eurooppaa suurempia eivätkä erot ole pienentyneet viimeisen kymmenen vuoden aikana. Kuntoutuksen pitää kohdentua niihin, jotka sitä todella tarvitsevat eli köyhiin ja kipeisiin. Tälle joukolle tarvitaan oikea-aikaista ja viivytyksetöntä kuntoutusta. Erityisen tärkeää on nuorten työkyvyttömyyseläkkeiden ehkäisy. Kelan Perhepiirissä-kirja kertoo, että teiniikäisinä laitoshoitoon sijoitetuista nuorista miehistä neljännes on joko työttömänä tai eläkkeellä. Kaikki nuoret pitäisi siis saada työllistymään ja jos työssä syntyy tarvetta työkyvyn parantamiseen, on kuntoutusta oltava tarjolla. Ammatillisen

2  Kuntoutus 3 • 2010

Kaiken lisäksi Suomessa on paljon köyhiä ja kipeitä, jotka todella haluaisivat osallistua työelämään, jos heitä siinä hieman tuettaisiin. 60 % eityöllisistä, joilla on terveysongelmia, voisivat oman arvionsa mukaan olla töissä, jos saisivat siihen hieman tukea. Alussa mainitussa asiantuntijaammattiryhmissä on paljon sellaisia, jotka jatkavat työuraansa aina 68 ikävuoteen asti. Suodaan se heille. Olen varma, että työllisyystilanteen parantuessa tämä joukko jatkaa työuraansa, etenkin jos työ on itsenäistä, suhteet työtovereihin ovat kunnossa ja työ on mielenkiintoista ja vaihtelevaa. Jos palkka on huono, työ on pakkotahtista, kiire vaivaa eikä tieto kulje, houkuttaa eläke varmasti. Suuri ongelma on edelleenkin se, että monella terveys pettää ennen 63 ikävuotta. On suuri onni olla työelämässä pitkään. Taataan tämä onni mahdollisimman monelle.

Kuntoutus 3 • 2010  3


TIETEELLINEN ARTIKKELI

Tuulikki Sjögren, Atte Hänninen, Annaliisa Kankainen, Jaana Paltamaa, Sinikka H. Peurala ja Ari Heinonen

Vaikeavammaisten aivoverenkiertohäiriökuntoutujien kuntoutuksen nykykäytännöt Suomessa Alueellisten erojen ja kuntoutussuunnitelman laatijatahon vaikutusten tarkastelua

Johdanto Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on aivojen verenkierron häiriön yleisnimitys. Häiriön syynä voi olla aivoinfarkti, aivoverenvuoto tai lukinkalvonalainen verenvuoto. Aivoverenkierron häiriöstä johtuvaa pysyvää toimintakyvyn alenemaa kutsutaan Suomessa aivohalvaukseksi (Aivoinfarkti 2006). AVH on suomalaisille hyvin yleinen sairaus. Aivohalvaus- ja dysfasialiiton mukaan Suomessa elää 50 000 aivohalvauksen sairastanutta ja vuosittain tautiin sairastuu keskimäärin noin 14 000 suomalaista, joista neljännes on työikäisiä. AVH:n sairastaneista jää hoivattaviksi 10–20 prosenttia ja pitkäkestoista kuntoutushoitoa tarvitsee noin 40 prosenttia (www.stroke.fi).

4  Kuntoutus 3 • 2010

Suomessa on viime vuosina selvitetty AVHkuntoutuksen nykykäytäntöjä. Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry:n vuonna 2006 toteuttama tutkimus kohdistui AVH-kuntoutuksen alkuvaiheeseen. Tutkimustulosten mukaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon moniammatillisessa kuntoutuksessa havaittiin maantieteellistä eriarvoisuutta. Parhaimmillaan yli 40 % sairastuneista pääsi moniammatilliseen, suositusten mukaiseen kuntoutukseen, huonoimmillaan vain muutama prosentti sairastuneista sai laajaalaista kuntoutusta sairauden ensimmäisinä kuukausina. (Takala 2010). Samaan aikaan vuonna 2006 käynnistyi Kansaneläkelaitoksen (Kela) kehittämistoiminnan määrärahoilla vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen

kehittämishanke (VAKE), jossa painopiste oli akuuttivaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Laajan tutkimus- ja kehittämishankkeen tavoitteena on muun muassa parantaa vaikeavammaisten kokonaistilanteen arviointia, kuntoutussuunnitelmien käyttöä ja laatua sekä parantaa kuntoutuksen yksilöllisyyttä, vaikuttavuutta, seurantaa ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Lisäksi tavoitteena on tarkastella kuntoutussuunnitelmien ja -päätösten ja eri ammattiryhmien toteuttaman kuntoutuksen tasavertaisuutta. Nykykäytäntöihin liittyvien tutkimusten lisäksi Suomessa on tehty viime vuosina useita suosituksia, jotka ohjaavat AVH-kuntoutusta. Aivoinfarkti Käypä hoito -suosituksessa, Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuosituksessa sekä Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus - konsensuslausumassa korostetaan AVHkuntoutujan tarpeesta lähtevää aktiivista, intensiivistä ja moniammatillista kuntoutusta (Aivoinfarkti Käypä hoito -suositus 2006, Meretoja ym. 2008, Wikström ym. 2009). Käypä hoito -suositusten (2006) mukaan kuntoutus tulisi aloittaa heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa ja aktiivista kuntoutusta tulisi jatkaa niin kauan kuin oleellista toipumista tapahtuu. Kuntoutujille, jotka voivat osallistua aktiivisesti kuntoutukseen ja joiden toimintakyky on heikentynyt, tulisi tehdä toimintakyvyn parantamiseen tähtäävä kuntoutussuunnitelma, ja sitä tulisi tarkistaa tarvittaessa potilaan tilan muuttuessa. Kuntoutussuunnitelmien laadussa on todettu olevan kuitenkin selkeitä puutteita (Kari & Puukka 2001, Paltamaa ym. 2009). Esimerkiksi Paltamaan ym. vuonna 2009 julkaiseman tutkimuksen mukaan kuntoutussuunnitelmat olivat laadultaan edelleen

heikkoja ja niiden sisältö antoi huonosti tietoa kuntoutuspäätöksen tekemistä, kuntoutuksen toteutusta ja seurantaa varten. Tutkimus perustui VAKE-hankkeen tutkimukseen, jossa tutkijat analysoivat sadan vaikeavammaisen AVH- ja MS-kuntoutujan kuntoutuspäätökset, niihin liittyvät kuntoutussuunnitelmat ja niitä edeltävät terapiapalautteet. Myös aikaisemmin julkaistuissa VAKE-hankkeen alustavissa tutkimustuloksissa avofysioterapeuttien mielipiteissä havaittiin selviä mielipide-eroja kuntoutuksen suunnitteluun ja päätöksentekoon liittyvissä asioissa. Avofysioterapeuteista 44 % ilmoitti, että yksilöllinen laitoskuntoutusjakso ei sisältynyt juuri kenenkään AVH-kuntoutujan kuntoutuspäätökseen, kun taas 40 % oli sitä mieltä, että yksilöllinen laitoskuntoutusjakso sisältyi useimpien tai lähes kaikkien AVHkuntoutujien kuntoutuspäätökseen. Vastaavasti 47 % arvioi, että AVH-kuntoutujien kuntoutussuunnitelmassa tarkkaa päätavoitetta ei ollut ilmoitettu juuri koskaan tai harvoin, kun taas 41 % oli sitä mieltä, että tämä oli ilmoitettu useimpien tai lähes kaikkien suunnitelmassa. Lisäksi fysioterapeuteista 32 % arvioi, että ei ollut juuri koskaan tai harvoin saanut tarvittavia tietoja fysioterapian käynnistämiseksi, kun taas 49 % koki, että oli saanut useimmiten tai lähes aina tai aina tarvittavat tiedot kuntoutussuunnitelmasta fysioterapian käynnistämiseksi. Alustavissa tutkimustuloksissa, kun tilastollisena menetelmänä käytettiin kahden muuttujan välisiä analyysejä, vastauksissa olleella vaihtelulla ei ollut tilastollisesti merkitsevää riippuvuutta erikoissairaanhoitopiirien tai kuntoutussuunnitelman laatijatahojen välillä (Sjögren ym. 2008). Tässä VAKE-hankkeen avofysioterapeuttien nykykäytäntöjen uudessa

Kuntoutus 3 • 2010  5


kolmen muuttujan välisessä analyysissa haluttiin selvittää lisää alueellisten erojen ja kuntoutussuunnitelman laatijatahon mahdollisia vaikutuksia vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien nykykäytäntöihin Suomessa. Tutkimuksen hypoteesina on, että vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien kuntoutussuunnitelmissa ja -päätöksissä on eroja, jotka liittyvät sekä alueellisiin eroihin että kuntoutussuunnitelmien laatijatahoihin.

Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen kohdejoukko Tutkimuksen kohdejoukkona olivat yksityiset avofysioterapian palveluntuottajat, (=fysioterapian palveluntuottajat), joilla oli vuonna 2007 voimassa oleva sopimus Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisistä avokuntoutuspalveluista ja Kelan rekistereiden mukaan asiakkaana AVH- ja/tai multippeliskleroosikuntoutujia. Ensimmäisessä vaiheessa kyselyt lähetettiin kaikille fysioterapian palveluntuottajille (n=864) verkkolomakkeena (vastauksia 108, 13 %). Toisessa ja kolmannessa vaiheessa lähetettiin kaikille vastaamatta jättäneille palveluntuottajalle paperilomake sekä tieto mahdollisuudesta vastata myös verkkolomakkeella. Vastauksia tuli lisää toisessa vaiheessa 321 ja kolmannessa 162. Osalla vastaajista ei ollut vuonna 2007 sopimusta Kelan kanssa tai yritys oli lopettanut toimintansa, joten lopulliseksi aineiston kooksi muodostui 837 ja yrityskohtaiseksi vastausprosentiksi 62 %. Mikäli yrityksessä oli useampia Kelan AVH- kuntoutusta toteuttavia fysioterapeutteja, ohjeistimme myös heitä vastaamaan kyselyyn. Yhteensä

6  Kuntoutus 3 • 2010

kyselyyn vastasi 591 fysioterapeuttia, joista 387:lla (65 %) oli ollut AVH-kuntoutujia fysioterapiassa vuonna 2007. Tutkimuksessa käytetyt muuttujat Fysioterapian palveluntuottajien kyselyssä kartoitettiin fysioterapian nykykäytäntöjä laajasti. Kaikkiaan kyselyssä oli 286 muuttujaa. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin fysioterapeuttien havaintoja kuntoutussuunnitelmista ja -päätöksistä huomioiden alueelliset erityisvastuualueet ja kuntoutussuunnitelman laatijataho. Sairaanhoitopiirit jaettiin viiteen alueeseen yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden [entisten miljoonapiirien (MP)] mukaan, jotka olivat Helsingin yliopistollinen keskussairaala (HYKS), Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS), Tampereen yliopistollinen sairaala (TAYS), Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS) ja Oulun yliopistollinen sairaala (OYS). Kuntoutussuunnitelman laatijataho (LT) määriteltiin kysymyksestä, jossa kysyttiin fysioterapian palveluntuottajilta kuntoutujien kuntoutussuunnitelmien laatijatahoa (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, muu taho). Koska kuntoutussuunnitelmat oli laadittu pääasiassa perusterveydenhuollossa, ensimmäiseksi luokaksi määriteltiin perusterveydenhuolto. Toinen luokka muodostui erikoissairaanhoidon vastauksista sekä niistä vastauksista, joissa kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat oli laadittu sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa, ja vastauksista, joissa laatijana oli ollut jokin muut taho (=erikoissairaanhoito ja muu taho). Kuntoutuspäätösten tarkastelu perustui fysioterapeuttien vastauksiin kysymyksestä

”Kuinka usein kuntoutuspäätökseen sisältyy yksilöllinen laitoskuntoutusjakso?” (YLKJ). Kuntoutussuunnitelman tarkastelu perustui vastauksiin koskien kysymyksiä ”Kuinka usein kuntoutussuunnitelmassa on kuvattu selkeät fysioterapian päätavoitteet?” (PT) ja ”Koetteko saavanne kuntoutussuunnitelmasta tar vittavat tiedot f ysioterapian käynnistämiseksi?” (TT). Liitetaulukossa 1 (s. 14) on kuvattu tarkemmin tutkimuksessa käytetyn aineiston muuttujat sekä tilastollisessa analyysissa käytetyt luokat tai mitta-asteikot. Lisäksi liitetaulukossa 2 (s. 15) on kuvattu tutkimuksessa käytettyjen muuttujien frekvenssit ja prosentuaaliset osuudet alkuperäisessä aineistossa. Tutkimusmenetelmät Tutkimusongelmaa lähestyttiin log-lineaaristen mallien avulla. Log-lineaarista analyysia käytetään silloin, kun ollaan kiinnostuneita kahden tai useamman luokittelu- tai järjestysasteikollisen muuttujan tai luokiteltujen määrällisten muuttujien riippuvuussuhteista, kun kaikkia mallin muuttujia käsitellään samanarvoisina. Mallien avulla selvitettiin muuttujien välisiä riippuvuuksia. Lisäksi pää- ja yhdysvaikutuksia tarkasteltiin tarkemmin erilaisten rajoitteiden avulla, jotta malli olisi tulkinnallisesti mahdollisimman yksinkertainen. SPSS-ohjelmassa rajoitteet asetettiin diskreettien kovariaattien avulla. Mallien yhteensopivuutta aineistoon testattiin uskottavuusosamäärätestin avulla.

Tulokset Yksilöllisen laitoskuntoutusjakson toteutuminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittain Erityisvastuualueilla HYKS ja KYS sekä TYKS- ja TAYS-alueilla yksilölliset laitoskuntoutuksen määrät olivat keskenään samoin jakautuneita, mutta OYS-erityisvastuualue erosi tulosten perusteella tilastollisesti merkitsevästi (p-arvo=0.026) muista erityisvastuualueista. OYS-alueella AVHkuntoutujille oli myönnetty yksilöllinen laitoskuntoutusjakso useammin kuin HYKS-, KYS-, TYKS- ja TAYS-alueilla (Kuva 1). Tulosten perusteella ei voida sanoa, että yksilöllisiä laitoskuntoutusjaksoja määrättäisiin yleisemmin joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa ja muualla taholla. Laatijatahot erosivat toisistaan lähes merkitsevästi (p-arvo=0.051) ainoastaan yksilöllisten laitoskuntoutusjaksojen (YLKJ) luokassa 3 (=”noin puolessa”), jossa perusterveydenhuollon odotetut frekvenssit olivat pienempiä kuin erikoissairaanhoidossa ja muualla taholla.

Kuntoutus 3 • 2010  7


Taulukko 1. Kuntoutuksen päätavoitteiden prosenttijakaumat laatijatahoittain ja erityisvastuualueittain (entinen miljoonapiiri) Miljoonapiirit

50%

HYKS TYKS TAYS KYS OYS

40%

Ei juuri koskaan < 10 %

Harvoin 10-39%

Noin puolessa 40-60%

Useimmiten 61-90%

Aina tai lähes aina > 90%

HYKS

15,5

43,1

13,8

13,8

13,8

TYKS

46,4

28,6

0,0

7,1

17,9

TAYS

27,5

15,7

7,8

15,7

33,3

KYS

17,8

22,2

11,1

24,4

28,9

OYS

20,0

20,2

6,7

24,4

28,9

HYKS

21,2

30,3

12,1

18,2

18,2

TYKS

0,0

22,2

33,3

27,8

16,7

TAYS

18,4

42,1

13,2

15,8

10,5

KYS

9,7

19,4

12,9

35,5

22,6

OYS

18,4

23,7

18,4

21,1

18,4

Perusterveydenhuolto

30%

20%

Erikoissairaanhoito ja muu taho *) 10%

0% Ei juuri kenenkään Harvan <10% 10−39%

Noin puolen 40−60%

Useimpien Lähes kaikkien 61−90% >90%

Yksilöllisen laitoskuntoutusjakson yleisyys

Kuva 1. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja yksilölliset laitoskuntoutusjaksot

Fysioterapian päätavoitteiden esiintyminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittain Kuntoutussuunnitelman päätavoitteet oli kuvattu hyvin vaihtelevasti kaikissa eritysvastuualueiden molemmissa laatijatahoissa, eikä tilastollisesti merkitseviä eroja erityisvastuualueiden välillä juurikaan ollut. Erityisvastuualueista ainoastaan TAYS poikkesi tilastollisesti merkitsevästi muista alueista (p=0.004–0.05) siten, että TAYS-alueella perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa. Tuloksen tulkinnan apuna käytet-

8  Kuntoutus 3 • 2010

tiin myös aineiston riviprosenttijakaumia, joista havaittiin, että erityisvastuualueiden välisiä eroja oli laatijatahojen sisällä perusterveydenhuollossa TYKS-alueella ja erikoissairaanhoidossa TAYS- ja KYS-alueilla. Perusterveydenhuollossa TYKS-erityisvastuualueella kuntoutussuunnitelman fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu harvemmin kuin muiden erityisvastuualueiden suunnitelmissa. Erikoissairaanhoidossa TAYS-alueella fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu harvemmin ja KYS-alueella useammin kuin muissa erityisvastuualueissa.

*) Erikoissairaanhoito ja muu taho -luokka muodostui erikoissairaanhoidon vastauksista, niistä vastauksista joissa kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat oli laadittu sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa ja vastauksista, joissa laatijana oli ollut jokin muut taho.

Fysioterapian kannalta tarvittavien tietojen esiintyminen erityisvastuualueittain ja laatijatahoittain Erityisvastuualueiden, laatijatahon ja muuttujan ”tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi” välillä oli riippuvuuksia (p-arvo=0.007). Riippuvuutta aiheutti erityisvastuualue TYKS, joka erosi tilastollisesti merkitsevästi (p-arvo=0.022–0.025) muuttujan TT luokassa “noin puolessa” laatijatahojen välillä. Tarkastelemalla kuvia 2 ja 3, joissa on esitykset erikseen molemmille laatijatahoille erityisvastuualueen ja muuttujan TT yhdysvaikutuksesta, nähdään sama eli erityisvastuualueella TYKS oli perusterveydenhuollossa laadituissa kuntou-

tussuunnitelmissa muuttujan TT luokassa ”noin puolessa” selvästi vähemmän havaintoja kuin vastaavasti erikoissairaanhoidon ja muun tahon kuntoutussuunnitelmissa. Kuvia tarkastelemalla näyttäisi myös, että erityisvastuualueiden HYKS ja KYS kohdalla oli suurempia arvoja muuttujan TT luokassa “useimmiten” kuin muissa erityisvastuualueissa, mutta nämä erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Selkeitä eroja ei siis ollut erityisvastuualueiden tai laatijatahon ja sen välillä, oliko kuntoutussuunnitelmissa fysioterapeuttien mielestä tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi.

Kuntoutus 3 • 2010  9


Miljoonapiirit

50%

HYKS TYKS TAYS KYS OYS

40%

30%

20%

10%

0% Ei juuri koskaan <10%

Harvoin 10−39%

Noin puolessa Useimmiten Aina tai lähes 40−60% 61−90% aina >90%

Tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi

Kuva 2. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja kuntoutussuunnitelmassa olevat tarvittavat tiedot erikoissairaanhoidon ja muiden laatijatahojen mukaan

Miljoonapiirit

50%

HYKS TYKS TAYS KYS OYS

40%

30%

20%

10%

0% Ei juuri koskaan <10%

Harvoin 10−39%

Noin puolessa Useimmiten Aina tai lähes 40−60% 61−90% aina >90%

Tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi

Kuva 3. Erityisvastuualue (entinen miljoonapiiri) ja kuntoutussuunnitelmassa olevat tarvittavat tiedot perusterveydenhuollon laatijatahon mukaan

10  Kuntoutus 3 • 2010

Pohdinta Tutkimustulosten perusteella voidaan sanoa, että vaikeavammaisten AVH-kuntoutujien kuntoutuspäätöksissä ja kuntoutussuunnitelmissa ei ollut selkeitä alueellisia tai kuntoutussuunnitelmien laatijatahoon liittyviä eroja akuuttivaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Tasavertaisuus toteutui siis suhteellisen hyvin, kun sitä tarkasteltiin yhden kuntoutuspäätökseen liittyvän kysymyksen kautta (”Sisältyikö kuntoutuspäätöksiin myös yksilöllinen laitoskuntoutusjakso?”). Lisäksi tasavertaisuus toteutui kahden kuntoutussuunnitelmien sisältöä kuvaavien tekijöiden osalta, eli selkeiden fysioterapian päätavoitteiden ja fysioterapian käynnistämiseksi tarvittavien tietojen osalta. Tutkimuksemme tulos eroaa Takalan ym. (2010) tutkimustuloksesta, jossa havaittiin maantieteellistä eriarvoisuutta moniammatillisessa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kuntoutuksessa akuuttivaiheessa. Fysioterapian palveluntuottajien vastauksiin perustuen erityisvastuualueiden ja kuntoutussuunnitelmien laatijatahojen välillä havaittiin joitakin tilastollisesti merkitseviä, mutta pieniä eroja. Esimerkiksi OYSalueella kuntoutuspäätös sisälsi useammin yksilöllisen laitoskuntoutusjakson kuin muiden erityisvastuualueiden kuntoutuspäätökset. Lisäksi erityisvastuualue TAYS poikkesi muista alueista siten, että perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa. Erityisvastuualueisiin ja laatijatahoihin kohdistuvat lisäanalyysimme auttoivat osaltaan selittämään fysioterapeuttien mielipiteiden kaksihuippuisuutta, joka havaittiin VAKE-

hankkeen alustavissa tutkimustuloksissa (Sjögren ym. 2008). Tämä tutkimus keskittyi alueellisten ja kuntoutussuunnitelmien laatijatahojen välisten erojen selvittämisen. Tulevaisuudessa erojen havaitsemisen lisäksi olisi tärkeä tutkia myös eroja selittäviä tekijöitä: liittyvätkö erot esimerkiksi mahdollisiin erilaisiin kuntoutuskäytäntöihin, ympäristöön liittyviin tekijöihin tai näiden tekijöiden yhdysvaikutuksiin? Suositaanko esimerkiksi erityisvastuualueella OYS laitoskuntoutusta, koska välimatkat kuntoutujan ja fysioterapian palveluntuottajan välillä ovat suuremmat kuin muualla? Tutkimuksemme lähtökohta poikkesi VAKE-hakkeen aikaisemmin julkaistuista tutkimuksista, jossa tutkijat arvioivat muun muassa kuntoutussuunnitelmien laatua (Paltamaa ym. 2009) tai joissa tutkijat kartoittivat vaikeavammaisten kuntoutujien mielipiteitä kuntoutuksesta (Järvikoski ym. 2009). Tutkimuksessamme käytetty tieto perustui fysioterapian palveluntuottajien henkilökohtaisiin näkemyksiin kuntoutussuunnitelmien ja -päätösten sisällön merkityksistä omalle työlleen. AVHkuntoutuksen nykykäytäntöjä onkin syytä tarkastella laaja-alaisesti eri toimijoiden ja toiminnan tasolla sekä kuntoutuksen eri vaiheissa. Tutkimuksemme keskittyi kuntoutuspäätösten ja -suunnitelmien tarkasteluun. Tulevaisuudessa VAKEhankkeen moniammatillinen tutkimusryhmä tulee raportoimaan tutkimustuloksia myös palveluntuottajien ja moniammatillisen kuntoutuksen nykykäytännöistä sekä niihin vaikuttavista tekijöistä. Akuuttivaiheen (Takala ym. 2009) ja akuuttivaiheen jälkeistä kuntoutusta (VAKE-

Kuntoutus 3 • 2010  11


hanke) tutkivat tutkimus- ja kehityshankkeet sekä vallitsevat hoitosuositukset tuovat lisää tietoa AVH-kuntoutuksen nykykäytännöistä sekä mahdollista kehittämisen tarpeista. Viime vuosina julkaistut Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus -konsensuslausuma (2008) sekä Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus (2008) ovat myös olennaisia AVH-kuntoutuksen suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin kehittämisessä sekä kuntoutujien tasavertaisen kohtelun tavoittelussa. Konsensuslausumassa korostetaan, että kaikille aivovaurion saaneille tulee tarvittaessa taata mahdollisuus moniammatilliseen, oikea-aikaiseen ja riittävän intensiiviseen kuntoutukseen (Wikström ym. 2009) ja aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus painottaa kuntoutuksen keston ja intensiteetin merkitystä (Meretoja ym. 2008).

Tiivistelmä Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, toteutuuko aivoverenkiertohäiriöihin sairastuneiden akuuttivaiheen jälkeinen kuntoutus tasavertaisesti asuinpaikasta ja kuntoutussuunnitelman laatijatahosta riippumatta. Tutkimusaineistona oli Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishankkeessa (VAKE) fysioterapian palveluntuottajille tehty kyselytutkimus vuonna 2008. Tutkimusaineiston analyysissa käytettiin log-lineaarisia malleja muuttujien välisiä riippuvuuksia selvitettäessä. Tulokset osoittavat, että kuntoutuspäätöksissä ja -suunnitelmissa ei ollut selkeitä eroja Suomessa. Vaikeavammaisten AVH-kuntoutuksen tasavertaisuus toteutui alueellisesti ja laatijatahon osalta suhteellisen hyvin, vaikkakin erityisvastuualueiden ja kuntoutussuunnitelmien

12  Kuntoutus 3 • 2010

laatijatahojen välillä oli joitakin tilastollisesti merkitsevä eroja. OYS-erityisvastuualueella kuntoutuspäätös sisälsi useammin yksilöllisen laitoskuntoutusjakson kuin muiden erityisvastuualueiden kuntoutuspäätökset. Lisäksi erityisvastuualue TAYS poikkesi muista alueista siten, että perusterveydenhuollossa tehdyissä kuntoutussuunnitelmissa fysioterapian päätavoitteet oli kuvattu useammin kuin erikoissairaanhoidossa.

Abstract Current practices in medical rehabilitation in Finland concerning severely affected stroke patients: The effects of regional differentials and the body making the rehabilitation plan

rehabilitation and decisions taken by the bodies making rehabilitation plans. Nonetheless, some statistically significant differences were found between some larger university central hospital areas in Finland and some bodies making rehabilitation plans. An individual rehabilitation period in a rehabilitation center was more often included in the rehabilitation plan in the Oulu university central hospital area than in other university central hospital areas throughout the countries. Furthermore, the main goals of physiotherapeutic treatment were specified more frequently in the Tampere university central hospital area on primary health care level than in university central hospital level.

TtT Tuulikki Sjögren työskentelee fysioterapian yliopettajana Lahden ammattikorkeakoulussa (Sosiaali- ja terveysala). FM Atte Hänninen työskentelee tilastotieteilijänä A.C. Nielsenillä Espoossa. FT Annaliisa Kankainen työskentelee lehtorina matematiikan ja tilastotieteen laitoksella Jyväskylän yliopistossa. TtT Jaana Paltamaa työskentelee erikoissuunnittelijana Jyväskylän ammattikorkeakoulun hyvinvointiyksikössä. FT Sinikka H. Peurala työskentelee yliopistotutkijana terveystieteiden laitoksella gerontologian tutkimuskeskuksessa ja psykologian laitoksella Intervntion and Brain -yliopistoallianssissa Jyväskylän yliopistossa. LtT Ari Heinonen työskentelee professorina terveystieteiden laitoksella Jyväskylän yliopistossa.

The goal of this study is to research whether or not stroke patients receive rehabilitation on equal basis regardless of their place of residence and the body making the rehabilitation decision. The data for this study were collected by sending a questionnaire to private sector physiotherapy service providers in 2008. The data collection was carried out as part of the project aiming at developing the medical rehabilitation of severely affected patients (VAKE Development and Research Project), financed by Kela, the Social Insurance Institution of Finland. Log-linear models were used to examine the relationships between the variables. The results of the analyses showed no significant differentials in terms of rehabilitation decisions or rehabilitation plans. Severely affected stroke patients were treated relatively equally when considering both regional differences in

Kuntoutus 3 • 2010  13


Liitetaulukko 1. Tutkimuksessa käytetyt aineiston muuttujat

Muuttuja

MP

Muuttujan kuvaus kyselylomakkeessa

1=perusterveydenhuolto 2=erikoissairaanhoito 3=muu

1=ei juuri koskaan < 10 % 2=harvoin 10–39 % 3=noin puolessa 40–60 % 4=useimmiten 61–90 % 5=aina tai lähes aina > 90 %

Kuntoutussuunnitelman sisältö, fysioterapian päätavoitteet Kuinka usein Kelan kuntoutujien kuntoutussuunnitelmassa on kuvattu selkeät fysioterapian päätavoitteet (tarkemmin kuin esimerkiksi ”Toimintakyvyn ylläpitäminen/parantaminen”)?

TT

1=perusterveydenhuolto laatijataho 2=erikoissairaanhoito, erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto, muu taho (=erikoissairaanhoito ja muut taho)

Kuntoutuspäätös, yksilöllinen laitoskuntoutusjakso Monenko Kelan kuntoutujan kuntoutuspäätökseen sisältyy myös yksilöllinen laitoskuntoutusjakso?

PT

Sairaanhoitopiirien jako erityisvastuualueisiin (ent. miljoonapiireihin) 1=HYKS 2=TYKS 3=TAYS 4=KYS 5=OYS

Kuntoutussuunnitelmien laatijataho Mikä taho on tehnyt Kelan kuntoutujien kuntoutussuunnitelmat? Perusterveydenhuolto _____ AVH henkilöä Erikoissairaanhoito _____ AVH henkilöä Muu taho, mikä _____ AVH henkilöä

YLKJ

Tilastollisen analyysissa käytetyt luokat tai mitta-asteikot

Sairaanhoitopiiri, jonka alueella pääasiassa toimitte? Etelä-Karjala, Etelä-Pohjanmaa Etelä-Savo, Helsinki ja Uusimaa, Itä-Savo, Kainuu, Kanta-Häme, KeskiPohjanmaa, Keski-Suomi, Kymenlaakso, Lappi, LänsiPohja, Pirkanmaa, Pohjois-Karjala, Pohjois-Pohjanmaa, Pohjois-Savo, Päijät-Häme, Satakunta, Vaasa, Varsinais-Suomi

LT

Liitetaulukko 2. Tutkimuksessa käytettyjen muuttujien frekvenssit ja prosentuaaliset jakaumat

1=ei juuri koskaan < 10 % 2=harvoin 10–39 % 3=noin puolessa 40–60 % 4=useimmiten 61–90 % 5=aina tai lähes aina > 90 %

14  Kuntoutus 3 • 2010

Frekvenssi

Prosentit

Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Molemmat/Muu Yhteensä

228 62 91 381

60 16 24 100

Miljoonapiirit

Frekvenssi

Prosentit

HYKS

91

24

TYKS

46

12

TAYS

90

23

KYS

77

20

OYS

83

21

Yhteensä

387

100

Yksilöllinen laitoskuntoutusjakso

Frekvenssi

Prosentit

Ei juuri kenenkään <10% Harvan 10–39% Noin puolen 40–60% Useimpien 61–90% Lähes kaikkien >90% Yhteensä

112 57 61 48 105 383

29 15 16 13 27 100

Fysioterapian päätavoitteet

Frekvenssi

Prosentit

Ei juuri koskaan <10% Harvoin 10–39% Noin puolessa 40–60% Useimmiten 61–90% Aina tai lähes aina >90% Yhteensä

77 105 46 76 81 385

20 27 12 20 21 100

Frekvenssi

Prosentit

33 91 73 137 51 385

9 24 20 36 13 100

Tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi

Kuntoutussuunnitelman sisältö, tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi Koetteko saavanne kuntoutussuunnitelmassa tarvittavat tiedot fysioterapian käynnistämiseksi?

Laatijataho

1=ei juuri koskaan < 10 % 2=harvoin 10–39 % 3=noin puolessa 40–60 % 4=useimmiten 61–90 % 5=aina tai lähes aina > 90 %

Ei juuri koskaan <10% Harvoin 10–39% Noin puolessa 40–60% Useimmiten 61–90% Aina tai lähes aina >90% Yhteensä

Kuntoutus 3 • 2010  15


K AT S A U S Kiitokset Artikkeli perustuu Atte Hännisen tilastotieteen pro gradu -tutkielmaan (Hänninen 2009). Kiitokset osoitamme Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKE) Hyvät kuntoutuskäytännöt -toiminnasta vastaaville työntekijöille, hankkeessa mukana olleille asiantuntijoille sekä kyselyyn vastanneille fysioterapeuteille.

Sjögren T, Paltamaa J, Peurala S, Heinonen A (2008) Fysioterapian vaikuttavuus kuntoutuksessa: järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten analyysi ja kuntoutuksen nykykäytäntöjen selvitys. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuskokous 27. –29.10.2008. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Vammalan Kirjapaino Oy. Vammala, 77–93. Takala T, Peurala SH, Erila T, Huusko T, Viljanen

Lähdeluettelo Aivoinfarkti (2006) Suomalaisen Lääkäriseuran

taneiden alkuvaiheen kuntoutuspalveluissa on merkittäviä puutteita ja suurta vaihtelua. Selvitys aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden

tys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suo-

kuntoutukseen ohjautumisesta ja kuntoutuk-

situs. Duodecim 122, 2770-90.

sen toteutumisesta Suomessa. Suomen Lääkä-

Saatavissa www.kaypahoito.fi, poimittu

rilehti 65, 399–405.

19.8.2010.

Wikström J, Meretoja A, Hietanen M, Huusko T, Ihalainen R, Järvikoski A, Karhuvaara A, Ki-

toutujien fysioterapian nykykäytännöt. Ti-

vekäs J, Lindstam S, Niinistö L, Nyfors H, Peu-

lastotieteen pro gradu- tutkielma. Jyväskylän

rala S, Pohjolainen T,Vainikainen T, Ylönen A.

yliopisto. Matematiikan ja tilastotieteen laitos,

Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus.

tilastotiede. Syksy.

Konsensuslausuma. Duodecim 2009; 125(1):

Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (2009) (toim.) Asiakkaan äänellä, odotuksia ja arvi-

101–114.

oita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kun-

Sähköiset lähteet

toutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia,

Aivohalvaus- ja dysfasialiiton kotisivu www.stro-

Helsinki. ISSN 0358-089X, ISBN 978-9525017-74-8. Kari A & Puukka P. Vaikeavammaisen kuntoutus-

ke.fi, poimittu 17.8.2008. Meretoja A, Sairanen T, Tatlisumak T, Kaste M – European Stroke. Aivoinfarktin ja TIA:n

suunnitelma – velvollisuus vai mahdollisuus?

hoitosuositus 2008. Aivoinfarktin ja TIA:n

Kansaneläkelaitos. Sosiaali- ja terveysturvan

hoitosuositus: www.esostroke.org/pdf/ESO08_

katsauksia 2001;44. Jyväskylä: Gummeruksen

Guidelines_Finnish.pdf, poimittu 17.8.2008.

Kirjapaino Oy. Paltamaa J, Knuuttila P, Peurala SH, Sjögren T, Suomela-Markkanen T, Heinonen A (2009) Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelmissa on suuria puutteita. Suomen Lääkärilehti 64,

Opi oppimaan -hanke kehitti palveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin

T, Ylinen A, Sivenius J (2010) AVH:n sairas-

Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdis-

Hänninen Atte (2009) Aivoverenkiertohäiriökun-

Seija Haapasalo ja Johanna Korkeamäki

Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimusja kehittämiskeskuksen Opi oppimaan -hankkeen (2006–2010) tavoitteena oli kehittää kuntoutuspalveluja nuorille ja aikuisille, joilla on opiskelua ja työssä selviytymistä haittaavia kehityksellisiä oppimisvaikeuksia ja jotka eivät ole saaneet peruspalveluiden kautta tarvitsemaansa tukea. Hankkeessa kehitettiin lyhytkestoisia oppimisvaikeuksien arvioinnin ja kuntoutuksen sekä valmennuksen muotoja, joita voivat toteuttaa aiempaa useammat ammattiryhmät. Tavoitteena oli sekä räätälöidä olemassa olevia palveluita (oppimisvalmiuksia kartoittava psykologin tutkimus ja ryhmäkuntoutusmalli) paremmin kohderyhmän tarpeita vastaavaksi että kehittää aivan uudenlaisia työskentelymalleja (oppimisvalmennus ja lukikonsultointi) kohderyhmän kuntoutukseen. Toiminnan sisällöllisen kehittämisen tueksi toteutettiin myös soveltava tutkimus, jossa kerättiin haastattelututkimuksen avulla tietoa oppimisvaikeuksiin liittyvistä hyvistä selviytymismalleista (Korkeamäki 2010). Kehittämishankkeen tavoitteena oli luon-

nollisesti myös arvioinnin ja tutkimuksen avulla tuottaa tietoa ja materiaalia aikuisten oppimisvaikeuksista, asiakkaiden palvelutarpeista ja palveluista saadusta hyödystä (Korkeamäki ym. 2010). Projektin kohderyhmää ei rajattu tarkemmin, koska haluttiin saada kokemuksia erilaisista asiakkaista ja palveluiden toimivuudesta erilaisissa elämäntilanteissa oleville. Hankkeen aikana kohderyhmä rajautui selkeämmin suomenkielisiin aikuisiin, joilla ei ollut akuutteja mielenterveyden tai päihdeongelmia. Hankkeen alaikäraja asetettiin peruskoulun päättäneisiin. Toisena kohderyhmänä olivat ammattilaiset, jotka kohtaavat työssään oppimisvaikeuksia. Heidän työnsä tukemiseen järjestettiin koulutuksia sekä tuotettiin tietoa, työvälineitä ja työmalleja aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistamiseen, arviointiin ja kuntoutukseen.

Oppimisvaikeuksien ilmeneminen aikuisilla Oppimisvaikeuksia voi esiintyä monista eri syistä. Kehityksellisillä oppimisvaikeuksilla

3853–3860. 16  Kuntoutus 3 • 2010

Kuntoutus 3 • 2010  17


tarkoitetaan erityisvaikeuksia, jotka ilmenevät merkittävinä ongelmina ja hitautena lukemisen, kirjoittamisen tai matematiikan taitojen oppimisessa ja hallinnassa. Lisäksi ongelmia ilmenee yleensä myös muistin ja vieraiden kielten alueilla. Vaikeudet eivät selity muilla vammoilla tai sairauksilla eivätkä peruskoulutuksen tai kielitaidon puutteilla. Niiden katsotaan olevan usein periytyviä. Pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet lukivaikeuteen liittyvien piirteiden olevan suhteellisen pysyviä, samoin kuin lukemiskykyyn liittyvät erot hyvien ja heikkojen lukijoiden välillä. On myös viitteitä siitä, että erot voivat kasvaa aikuistuessa. Oppimisvaikeuksien varhainen tunnistaminen ja ennaltaehkäisevät toimet eivät siten poista kaikkia oppimisvaikeuksia, vaan osa lapsista tulee jatkossakin tarvitsemaan muita enemmän tukea oppimisessa. (Shaywitz & Shaywitz 2003, Holopainen ja Savolainen 2005). Erilaisten oppimisvaikeuksien (lukemis- ja kirjoittamisvaikeudet, matematiikka, tarkkaavuusongelmat) esiintyminen samanaikaisesti päällekkäin erilaisina yhdistelminä (komorbiditeetti) on hyvin tavallista. Suomessa ongelmana ovat useimmiten lukemisen ja kirjoittamisen hitaus ja työläys sekä kirjoituksessa esiintyvät virheet. Mitä vaativammalle koulutustasolle siirrytään, sitä suurempi merkitys on nopealla ja sujuvalla tekstin prosessoinnilla, jolloin hitaus ja työläys laajojen materiaalien lukemisessa ja tekstin tuottamisessa nousevat keskeisiksi ongelmiksi sekä opiskelussa että työelämässä. (Ahonen & Haapasalo 2008.) Varsinaisia lukemisen erityisvaikeuksia arvioidaan esiintyvän noin viidellä prosentilla väestöstä. Lievempinä erilaisista oppi-

18  Kuntoutus 3 • 2010

misvaikeuksista on haittaa huomattavasti suuremmalle joukolle. Kansainvälisen lukutaitotutkimuksen mukaan suomalaisista aikuisista 15 prosentilla on lukutaidossaan sellaisia vaikeuksia, jotka vaikeuttavat heidän oppimistaan, työllistymistään ja työntekoaan sekä vähentävät aikuisten opiskeluhaluja (Malin 2006). Itseraportoituja vaikeuksia koulunkäynnissä tai oppimisessa on kokenut noin 16 prosenttia 18–29-vuotiaista (Lavikainen ym. 2006). Aikuisten oppimisvaikeudet ovat edelleen huonosti tunnistettuja ja voivat altistaa itsetunnon ongelmille, työuupumukselle, masennukselle, päihteiden väärinkäytölle ja jopa rikollisuudelle. Tutkimuksissa on havaittu nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksien selvät yhteydet työttömyyteen ja rikollisuuteen sekä mielenterveyden ongelmiin, erityisesti masennukseen ja ahdistuneisuuteen (ks. Korkeamäki 2010, Nukari 2010).

Hankkeen kehittämät palvelut Kehittämishanke sisälsi viisi eri osakokonaisuutta: psykologisen arvioinnin, ryhmäkuntoutuksen, oppimisvalmentajan ja lukikonsultin työmallit sekä selviytymiskeinoja kartoittavan tutkimusosion. Lukikonsultointi Lukikonsultin työmallia kehitettiin yhteistyössä Kuntoutussäätiön kuntoutuspalvelukeskuksen kanssa (asiakkaita yhteensä 55). Kuntoutuspalveluissa on usein asiakkaita, joilla on varsinaisen kuntoutukseen oikeuttavan syyn ohella myös oppimisvaikeuksia. Työmallissa lukikonsultti tuli mukaan asiakkaan ja kuntoutustyöntekijän tueksi, kun

selviteltiin asiakkaan mahdollista oppimisvaikeutta ja siihen liittyviä kuntoutuksen lisätarpeita. Työ painottui yhteistyöhön asiakkaiden kanssa: keskeistä oli lukivaikeuden ensitunnistus sekä asiakkaan ohjaus muiden tarvittavien palveluiden ja erilaisten tukikeinojen pariin (neuropsykologinen tutkimus, äänikirjat ja apuvälineet). Lukikonsultointityön pohjalta laadittiin ammattilaisille tarkoitettu palveluohjauksen opas Lukivaikeuksien huomioiminen asiakkaan ohjauksessa (Saarelainen ym. 2010). Psykologitutkimuksen kehittäminen nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksien tutkimiseen Oppimisvaikeuksien arviointi toteutettiin projektissa laajan neuropsykologisen tutkimuksen muodossa, jonka pohjalta kehitettiin suppeampi tutkimusmalli muidenkin psykologien käyttöön. Työmallista on hyötyä erityisesti kuntoutuksen alueella, sekä terveydenhuollossa, työterveyshuolloissa ja aikuisoppilaitoksissa toimiville psykologeille. Psykologipalvelu pitää sisällään strukturoidun, perusteellisen haastattelun, kognitiivisen peruskapasiteetin sekä muistin arvioinnin, lukitestit, palautekeskustelun ja jatko-ohjausta, tarvittaessa ohjauskeskusteluja lähettävän tahon kanssa. Hankkeen tutkimuksissa kävi yhteensä 102 asiakasta. Lukivaikeus (70 %) oli selvästi yleisin esiin tulleista kehityksellisistä vaikeuksista. Tutkimusten tulokset on raportoitu tarkemmin erikseen (Nukari 2010). Vertaistukea tarjoava psykososiaalinen ryhmäkuntoutus Aiemmin kokeiltua ryhmäkuntoutuksen

mallia (Haapasalo & Salomäki 2000) kehitettiin edelleen. Lukukauden kestävässä ryhmäkuntoutuksessa yhdistettiin asiantuntijatietoa, psykososiaalista ryhmätyötä ja vertaistukea. Asiakkailla oli mahdollisuus keskustella ja käsitellä omia oppimisvaikeuksiaan ryhmässä. He saivat tietoa oppimisvaikeuksista, muistista, oppimistavoista, aivojen hyvinvoinnista, stressistä, rentoutusmenetelmistä ja apuvälineistä. Tavoitteena oli asiakkaiden omien oppimistapojen kehittäminen ja kokeilu. Hankkeen aikana järjestettiin yhteensä viisi laajamittaista kuntoutuskurssia, joihin osallistui yhteensä 43 asiakasta. Ryhmäkuntoutuksen malli on esitelty tarkemmin erillisessä oppaassa (Saarelainen & Haapasalo 2010). Oppimisvalmennus Uutena työmallina oli yksilöllisen oppimisvalmennuksen kehittäminen siihen tarpeeseen, joka aikuisten oppimisvaikeuksien kuntoutuksen ja erityisopetuksen alueella vallitsee. Hankkeessa sekä erityisopettaja että neuropsykologi toteuttivat lyhytkestoista kuntoutustyötä asiakkaiden kanssa pääasiassa yksilöllisesti (n=67), mutta myös pienryhmässä. Valmennusjaksojen oli tarkoitus jäädä suhteellisen lyhyiksi (3–10 kertaa), vaikka osa jatkuikin kestoltaan yli tuon tavoitteen (enimmillään 15 kertaa). Oppimisvalmennuksessa keskeistä oli ohjata ja valmentaa asiakasta selviytymään eteenpäin elämässään lukivaikeuden tai muun oppimisvaikeuden kanssa. Keskeisiä välineitä olivat oppimisstrategioiden, muistitekniikoiden ja opiskelutekniikoiden opettelu, aikataulun hallinnan ja työn organisoinnin ohjaus, erilaisten apuvälineiden käytön

Kuntoutus 3 • 2010  19


opastus sekä oppimisen esteiden purkaminen tunne-elämän puolella. Valmennusta toteutettiin pääasiassa yksilötyönä, mutta kokeiluluonteisesti myös ryhmissä ja ammatillisen kuntoutuksen kursseilla. Oppimisvalmennuksen työmallia esitellään tarkemmin erillisessä oppaassa (Reiterä-Paajanen 2010).

Hankkeen tuloksia Hankkeen eri palveluihin osallistui 180 asiakasta ja seulontatutkimuksiin yhteensä 64. Lisäksi tavoitettiin suuri määrä eri alojen ammattilaisia. Kokemusten mukaan läheskään kaikkien oppimisvaikeuksia ei ole tunnistettu kouluaikana. Kaiken kaikkiaan yli 60 prosenttia asiakkaista ei ollut saanut aikaisemmin mitään tukipalveluita oppimisvaikeuksiinsa. Hankkeen asiakkaista suuri enemmistö oli naisia, jotka olivat aiemmin jääneet miehiä useammin tukipalveluiden ulkopuolelle. Myös ikä oli vaikuttanut suuresti tuen saamiseen: nuorimmasta ikäluokasta 70 prosenttia oli saanut tukea peruskoulussa, vanhimmasta vain viidesosa. Asiakkaiden omien arvioiden mukaan kolme neljäsosaa raportoi vaikeuksia lukemisen ja kirjoittamisen ohella myös vieraissa kielissä, muistissa, matematiikassa, keskittymisessä ja itsetunnossa. Erityisesti muistiongelmat koettiin aikuisena suurempina kuin lapsuudessa. Oppimisvaikeudet häiritsivät suurimmalla osalla sekä opiskelua (opiskelijoista 74 %) että työntekoa (työssäkäyvistä 76 %). Työelämän ulkopuolella olevat kokivat eniten haittaa opiskelutaidoissaan (66 %) ja ammatinvalinnassaan. (56 %). Oppimisvaikeuksiin liittyvää tuen tarvetta

20  Kuntoutus 3 • 2010

lisäsivät myös monien asiakkaiden mielenterveydenongelmat. Psykologitutkimuksen yhteydessä erilaisia mielenterveyden ongelmia todettiin noin 40 prosentilla asiakkaista (Nukari 2010). Kaikkia asiakkaita koskevaan seurantakyselyyn vastanneiden joukossa masennusta ja ahdistuneisuutta raportoineiden määrä oli vielä korkeampi (45 %). Erityisen suuria kuntoutustarpeita kokivat työelämän ja koulutuksen ulkopuolella olevien ryhmä, johon kuului työttömiä ja kuntoutuksessa olevia. Heistä yli puolet koki oppimisvaikeuksien vaikuttaneen omiin elämänvalintoihin paljon. Siitä huolimatta 68 prosenttia työelämän ulkopuolella olevista raportoi jääneensä ilman tukea oppimisvaikeuksiinsa. He myös kokivat tarvitsevansa muita ryhmiä useammin paljon tukea oppimisvaikeuksien kanssa selviytymiseen ja toivoivat muita useammin vertaistukea. Myös kuntoutusasiakkaille toteutetut oppimisvaikeuksien tunnistuslistakokeilut (n=125), lukivaikeuksien seulonta (n=64) sekä asiakasyhteistyö osoittivat, että aikuisten oppimisvaikeuksien huomioiminen kuntoutuksen yhteydessä on tärkeää. Yhdeksäsluokkalaisten verrokkiaineistoon verrattuna seulatutkimuksiin ohjatuilla kuntoutusasiakkailla ja ammatillisille kuntoutuskursseille osallistuneilla oli alhaisempi keskiarvo kaikissa lukemisen ja kirjoittamisen osa-alueita mittaavissa tehtävissä. Tulosten perusteella yli puolella asiakkaista oli tuen tarpeen selvittely suositeltavaa vähintään yhdellä osaalueella. Kuntoutuspalveluasiakkaista, jotka täyttivät vain tunnistuslistan, 20 prosentilla oli vahvat syyt epäillä oppimisvaikeutta tunnistuslistan perusteella. Vaikka tulokset eivät kaikkien kohdalla kerrokaan erityisten

oppimisvaikeuksien olemassaolosta, ilmentävät ne oppimisen valmiuksiin liittyviä tuen tarpeita, jotka tulisi myös kuntoutuksessa huomioida. Seurantakyselyn perusteella asiakkaiden kokemukset hankkeen palveluista olivat hyviä, sillä 80 prosenttia koki palveluihin osallistumisella olleen myönteistä vaikutusta omaan elämäntilanteeseensa. Hieman useampi oli myös työssä seurantahetkellä kuin hankkeessa aloittaessaan, mitä voidaan pitää myönteisenä havaintona huomioiden seurantaan vastanneiden asiakkaiden kokemat vaikeudet ja seuranta-ajankohdan taloudellisen taantuman. Projektissa saatujen palveluiden määrällä oli vaikutusta, sillä useampaan kuin yhteen palveluun osallistuneet raportoivat muita enemmän, että heillä oli riittävästi oppimisvaikeuksiin liittyvää tietoa, he olivat tehneet useammin muutoksia omiin opiskelu- ja työtapoihinsa ja heillä oli enemmän keinoja hallita opiskelua ja työntekoa. Näyttääkin siltä, että tukiprosessin täytyy olla riittävän monipuolinen ja pitkä, jotta oikeita muutoksia omissa opiskelu- ja työtavoissa saadaan aikaiseksi. Projektilta saatu tuki arvioitiinkin merkittäväksi suhteessa muihin palveluihin.

lestuttavaa, että myöskään suuria vaikeuksia tai oppimisvaikeuden ohella muita ongelmia kokevat eivät olleet saaneet palveluita oppimisvaikeuksiinsa. Hankkeen asiakkaista noin puolella todettiin myös mielenterveyden ongelmia, mikä omalta osaltaan vahvistaa kohderyhmän kuntoutuspalvelujen kehittämisen tarpeita. Oppimisvaikeuksia voikin pitää selkeästi yhtenä riskitekijänä henkiselle kuormittumiselle ja mielenterveyden ongelmille. Tämä asettaa erityisesti haasteita varhaiskuntoutukselle, jotta voitaisiin riittävän ajoissa tunnistaa työssä kuormittuminen ja näin ennaltaehkäistä ongelmien kehittymistä masennukseksi ja uupumiseksi. Erilaisten tunnistus- ja seulontamenetelmien käyttäminen tarjoaa nopean tavan tunnistaa oppimisvaikeuksia ja asiakkaiden tilannetta voidaan helpottaa erilaisten apuvälineiden ja työjärjestelyiden avulla. Ruotsissa on saatu hyviä tuloksia ryhmämuotoisesta kuntoutuksesta, jossa on tarjottu intensiivistä tukea työttömien aikuisten oppimisvaikeuksiin (Jensen ym. 2000).

Haasteet palvelujärjestelmälle Hanke teki tiivistä yhteistyötä Kuntoutussäätiön kuntoutuspalvelukeskuksen kanssa, jota kautta hakeutui neljännes hankkeen asiakkaista. Kuntoutusasiakkaiden joukossa oli myös moniongelmaisia, työttömiä ja palvelujärjestelmän väliinputoajia. Palvelujärjestelmän toimivuuden kannalta on huo-

Kuntoutus 3 • 2010  21


Lähteet Ahonen T & Haapasalo S (2008). Oppimisvaike-

Hankkeen kokemusten perusteella oppimisvaikeuksien kuntoutuksessa on tärkeää:

• Oppimisvaikeuden tunnistaminen ja sen selvittäminen koetaan tärkeänä ja usein helpottavana

Aromaa A (2006). Kouluvaikeuksien yleisyys

& Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Helsinki:

ja yhteydet aikuisiän elämäntilanteeseen ja

Duodecim.

koettuun terveyteen. Yhteiskuntapolitiikka 71

Haapasalo S & Salomäki J (2000) ”On kuin kivi

• Stressinhallinnan keinot ja rentoutusmenetelmien oppiminen ovat tärkeitä, koska monet työskentelevät jatkuvasti jaksamisen äärirajoilla ja kokevat ahdistusta ja masennusta selviytymisongelmien johdosta

ta. Teoksessa Leskelä L & Virtanen H (toim.)

toutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia

Toisin sanoen. Selkokielen teoriaa ja käytän-

Holopainen L & Savolainen H (2005). Erityisope-

psykologinen arviointi. Kuntoutussäätiön

koski E (toim.) Koulutuksen perusturva ja

työselosteita 39/2010. Kuntoutussäätiö, Hel-

oppimisen tuki perusopetuksessa. Syventävät artikkelit. Jyväskylä: Koulutuksen arviointineuvosto.

sinki.

writing disabilities. Applied Neuropsychology

tiön tutkimuksia 83/2010. Kuntoutussäätiö, Helsinki. Korkeamäki J, Reuter A & Haapasalo S (2010).

22  Kuntoutus 3 • 2010

jauksen ja kuntoutuksen opas ammattilaiselle. Opi oppimaan -hanke. Kuntoutussäätiö, Hel-

Näkökulmia selviytymiseen. Kuntoutussää-

VTM Johanna Korkeamäki työskentelee tutkijana Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

mennusta aikuisten oppimisvaikeuksiin – oh-

in unemployed individuals with reading and

Korkeamäki J (2010). Aikuisten oppimisvaikeudet.

FT, neuropsykologi Seija Haapasalo työskentelee projektipäällikkönä Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

sinki. Reiterä-Paajanen U (tulossa 2010): Oppimisval-

Levander S (2000). Cognitive intervention

7 (4), 223–236.

Hankkeessa tuotetut materiaalit ovat vapaasti luettavissa www.opioppimaan.fi -verkkosivuilta, joita päivitetään myös hankkeen jälkeen.

töä. Helsinki: Kehitysvammaliitto, 15–31. Nukari J (2010). Aikuisten oppimisvaikeuksien

tus ja oppimisvaikeudet. Teoksessa Korkea-

Jensen J, Lindgren M, Andersson K, Ingvar D &

• Muististrategioiden, erilaisten oppimistapojen, ajanhallinnan ja työnorganisoinnin apukeinoihin liittyvä ohjaus (oppimisvalmennus) sekä apuvälineet ovat monille suureksi hyödyksi ja avuksi sekä työelämässä että opinnoissa.

(4), 402–410. Malin A (2006). Suomessakin on heikkoja lukijoi-

aikuisten erilaisten oppijoiden ryhmäkun64/2000. Kuntoutussäätiö, Helsinki.

• Vertaistuki ryhmäkuntoutuksessa on erittäin tärkeää monille, varsinkin niille, joiden oppimisvaikeudet on tunnistettu vasta aikuisena

tinen H, Martelin T, Pensola T, Rahkonen O &

udet. Teoksessa Rissanen P, Kallanranta T

olisi vierähtänyt sydämeltä.” Kokemuksia

• Tarkempi tieto omista vahvuuksista ja heikkouksista lisää omaa itsetuntemusta, auttaa rajaamaan ongelmaa ja löytämään selviytymiskeinoja

Lavikainen H, Koskinen S, Aro H, Kestilä L, Lyy-

Saarelainen AL & Haapasalo S (toim.) 2010. Ryhmästä voimaa aikuisten oppimisvaikeuksiin. Opi oppimaan -hanke. Kuntoutussäätiö, Helsinki. Saarelainen AL, Haapasalo S & Mikola S (2010). Oppimisvaikeuksien huomioiminen asiakkaan ohjauksessa. Tietoa aikuisen asiakkaan

Aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistaminen,

oppimisvaikeuden tunnistamisesta ja jatko-

arviointi ja kuntoutus. Opi oppimaan -hank-

ohjauksesta. Opi oppimaan -hanke. Kuntou-

keen toimeenpano ja tulokset. Kuntoutussää-

tussäätiö, Helsinki.

tiön työselosteita 40/2010. Kuntoutussäätiö, Helsinki.

Shaywitz S & Shaywitz B (2003). The science of reading and dyslexia. Journal of Aapos 7 (3), 158–166.

Kuntoutus 3 • 2010  23


K AT S A U S

Erkki Kemppainen

Kuntoutus, osallisuus ja esteettömyys Kuntoutuksen käsitettä on mielenkiintoista tarkastella kansainvälisestä näkökulmasta. Siinä yksimielisyys vammaisten henkilöiden oikeuksista ilmenee Yhdistyneissä Kansakunnissa tehdyssä yleissopimuksessa (Neuvoston päätös). Suomi on allekirjoittanut sopimuksen, mutta ei ole vielä ratifioinut sitä. Kuntoutus nähdään tässä sopimuksessa laaja-alaisena henkilön kasvuprosessina. Se tähtää henkilön osallisuuteen yhteisössään. Yleissopimuksen kuntoutusta koskevan 26 artiklan mukaan sopimuspuolet toteuttavat tehokkaat ja asianmukaiset toimet muun muassa vertaistuen avulla, jotta vammaiset henkilöt voisivat saavuttaa ja säilyttää mahdollisimman suuren itsenäisyyden, täysimääräiset ruumiilliset, henkiset, sosiaaliset ja ammatilliset kyvyt sekä täysimääräisen osallisuuden ja osallistumisen kaikilla elämänalueilla. Tätä varten sopimuspuolet järjestävät, vahvistavat ja lisäävät laaja-alaisia kuntoutuspalveluja ja -ohjelmia erityisesti terveyden, työllisyyden, koulutuksen ja sosiaalipalvelujen aloilla. Tämä YK-sopimus ilmentää myös suomalaista kuntoutuskäsitystä, joka on muotoiltu esimerkiksi eduskunnalle annetuissa kuntoutusselonteoissa. Valtioneuvoston

24  Kuntoutus 3 • 2010

vuonna 2002 antaman selonteon mukaan kuntoutus voidaan määritellä ihmisen tai ihmisen ja ympäristön muutosprosessiksi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen. Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista, usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa (Kuntoutusselonteko 2002). Kuntoutuspalvelut tukevat siis henkilön osallisuutta yhteisössä. Jotta osallisuus voisi toteutua, yhteisön on oltava valmis ja sopiva osallistumiseen ja osallisuuteen. Tämä edellyttää ympäristön esteettömyyttä.

käsitteen. (Kemppainen 2008.) Esteettömyyden tavoittelemiselle on useita perusteita. Ensinnäkin se voi olla lainsäännön tai muiden normien asettama velvollisuus. Esteettömyys on tasa-arvon ja syrjinnän kiellon seuraamus. Nämä periaatteet ilmenevät mainitusta YK-sopimuksesta. Esteettömyysnormeja sisältyy myös eurooppalaiseen ja eri maiden lainsäädäntöön. Toiseksi, esteettömyys voi olla myös hyödyllistä monella tavalla. Esteettömät ja käytettävät tuotteet synnyttävät kysyntää ja markkinoita. Esteetön ympäristö mahdollistaa erilaisia toimintavajavuuksia omaavien henkilöiden osallistumisen esimerkiksi työelämään tai muihin yhteiskunnan toimintoihin ja näin parantaa yhteiskunnan toimivuutta ja inhimillisten resurssien käyttöä. Kolmanneksi, eettinen perustelu esteettömyysvaatimukselle ja sen mahdollistamalle osallisuudelle yhteiskunnassa on kaikkia koskeva ihmis- ja tasa-arvo. Tämä on perinteisesti pohjoismainen näkökulma esteettömyyteen. Samat perustelut pätevät kuntoutukseenkin.

Esteettömyyden lähtökohdat

Esteettömyyden yleinen sääntely: yhdenvertaisuus

Esteet liittyvät tekemiseen (esimerkiksi liikkumiseen, näkemiseen, kuulemiseen, ymmärtämiseen tai viestintään). Niitä voivat olla esineet kulkureitillä, melu, huono valaistus tai epäselvä ilmaisu. Esteettömyyden lähikäsitteitä ovat saavutettavuus, esteetön pääsy tai myös käytettävyys. Englannin kielen pohjalta voidaan puhua Design for All -periaatteesta tai universaalista suunnittelusta. Asiayhteys määrittelee kulloinkin sopivan

Perustava yhteiskuntapoliittinen keino esteettömyyden edistämiseksi on yhdenvertaisuus- ja tasa-arvopolitiikka sekä niitä vastaava lainsäädäntö. Yhdenvertaisuutta koskevan lainsäädännön ydin Suomessa on perustuslain (731/1999) yhdenvertaisuussäännös (6 §), yhdenvertaisuuslaki (21/2004) sen soveltamisalueella, esimerkiksi elinkeinotoiminnassa tai sosiaali- ja terveyspalveluissa,

sukupuolten tasa-arvoa koskeva naisten ja miesten välisestä tasa-arvosta annettu laki (609/1986), ja erityislainsäädännön säännökset, esimerkiksi työsopimuslaissa (55/2001). Lainsäädännön kokonaisuus on kuitenkin hajanainen. Yhdenvertaisuustoimikunta ehdotti tuoreessa mietinnössään muun ohella uutta yhdenvertaisuuslakia. Ehdotukseen sisältyi myös esteettömyyteen tähtäävä säännös kohtuullisista mukautuksista vammaisten ihmisten yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi, millainen säännös sisältyy jo nyt yhdenvertaisuuslakiin. Perustelujen mukaan kohtuullisten mukautusten laiminlyönti katsottaisiin syrjinnäksi. Asiakokonaisuuden vaikeutta kuvaa se, että komitean kaikki jäsenet, mukaan lukien toimikunnan puheenjohtaja, jättivät mietintöön joko lausuman tai eriävän mielipiteen. (Ehdotus uudeksi yhdenvertaisuuslaiksi ja siihen liittyväksi lainsäädännöksi.) Yhdenvertaisuussääntely sisältää sekä mahdollisuuksia että ongelmia esteettömyyden edistämisen kannalta. Yhdenvertaisuuden edistämisen tukeminen esimerkiksi juuri tavoiteasettelun ja informaation keinoin on keskeinen, suuri mahdollisuus. Toinen keino on syrjinnän kiellon vahvistaminen viime kädessä oikeudenkäyntien kautta. Tämä onkin tehokas keino yhteiskunnalliseen muutokseen erityisesti silloin, kun sisällöllistä lainsäädäntöä ei ole. Toisaalta kehityksen perustuminen tuomioistuinten ratkaisuihin soveltuu huonosti esteettömyyden edistämiseen, minkä perusajatus on, että esteettömyys tulisi ottaa huomioon etukäteen, rakenteellisesti, yleisenä kaikkiin vaikuttavana ratkaisuna eikä korjauksena jälkikäteen. Jäl-

Kuntoutus 3 • 2010  25


kikäteinen korjaus on olennaisesti kalliimpaa. Tuomioistuinten ratkaisujen sisältöä on uudessa kysymyksessä vaikea ennakoida. Myös yksityisen henkilön kynnys lähteä oikeudenkäyntiin on korkea. (Kemppainen 2008.) Kuten yhdenvertaisuustoimikunnan puheenjohtaja Matti Niemivuo totesi, painopisteen tulisi olla edistävissä toimissa. Esteettömyyden suhteen tarvitaan kuitenkin jotakin enemmän. Yhdenvertaisuuslainsäädäntö on välttämätön, mutta ei riittävä esteettömyyden toteuttamiseksi. Esteettömyyttä tarkemmin määrittelevä erityislainsäädäntö eri sektoreilla on avainasemassa. Lainsäädännön voimassaolon lisäksi sitä on tulkittava ja pantava täytäntöön. Syrjinnän kiellon lisäksi on myös muita ratkaisevan tärkeitä oikeudenalat ylittäviä keinoja, kuten julkiset hankinnat, joiden suhteen lainsäädäntö antaa keinoja esteettömyysehtojen asettamiseen.

Tarvitaan erityislainsäädäntöä Esteettömyyden yleinen tavoite on yhteinen, mutta keinot sen edistämiseen ovat erilaisia eri hallinnonaloilla. Rakentamisen alalla on käytössä perinteellinen hallinnollinen kokonaisuus: laki ja alemman asteiset normit, luvat hallinnollisina keinoina, ja valvonta. Esteettömyys on otettu niissä huomioon. Haasteena on omaksua eri keinoihin oikea sisältö. Viestintäsektorilla on markkinoita edistävä lainsäädäntö. Haasteena on ottaa esteettömyys huomioon ohjauksen sisällössä. Uuden viestintälainsäädännön valmistelussa esteettömyys onkin jo otettu huomioon esimerkiksi televisio-ohjelmien tekstitystä lisäämällä.

26  Kuntoutus 3 • 2010

Esteettömyys on ajatuksena ollut sosiaalihuollon lainsäädännössä jo pitkään. Vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987) 7 §:n mukaan kunnan on huolehdittava siitä, että kunnan yleiset palvelut soveltuvat myös vammaiselle henkilölle. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisiä keinoja ovat asunnon muutostyöt ja apuvälineet, jotka täydentävät yksilöllisesti osallistumismahdollisuuksia ja mahdollistavat siten esteettömän pääsyn haluttuun kohteeseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon antamat apuvälineet ja palvelut tukevat esteettömyyden hyödyntämistä. Jos resursseja ei ole riittävästi kaikkiin tarpeisiin, päätöksiä ei voida tehdä pelkästään ammattitaidon perusteella, vaan ammattitaitoinen henkilö joutuu intressien väliseen ristiriitaan. Hän voi ratkaista sen kussakin tilanteessa erikseen, mutta luultavasti hän kaipaisi siihen yleisiä kriteerejä. Myös alueellisen ja henkilöiden välisen tasaarvon kannalta ratkaisujen tulisi perustua yleisiin perusteisiin. Tarvitaan siis eriasteisia normeja, jotka eivät välttämättä ole toiminnan rajoitteita, vaan mahdollistavat toiminnan yhdenmukaisuutta luomalla.

on suuri. Lainsäädäntöä kuitenkin tarvitaan erityisesti silloin, kun eri intressejä sovitetaan yhteen. Normatiivisia eli normeihin liittyviä keinoja esteettömyyden edistämisessä on käytettävissä laaja skaala: kansainväliset sopimukset, Euroopan unionin lainsäädäntö, kansallinen lainsäädäntö, pehmeä sääntely ja joustavat normit, standardit, käsitteenmuodostus sekä yhteistyö ja tiedon kasvattaminen. Näiden keinojen käyttökelpoisuutta on harkittava kussakin asiayhteydessä. Kansainvälistä lainsäädäntöä ja standardeja on olemassa. Myös kansallista lainsäädäntöä tarvitaan. Normatiivisia keinoja olisi käytettävä rikkaasti, ottaen huomioon myös pehmeät joustavat normit ja standardit. Kuitenkin aina tarvitaan välttämättä toimijoita: yksilöitä, paikallisia, alueellisia ja sektoritoimijoita, sekä yhteistyötä. Esteettömyys on nuori, eri hallinnonalat läpäisevä käsite ja vaatimus. Esteettömyyttä ja kuntoutusta kehitetään eri keinoin, mutta ne tarvitsevat toisiaan. Ei ole yllättävää, että edistymisen lomassa voidaan nähdä haasteita ja ongelmia, mutta myös mahdollisuuksia osallisuuden yhteiskuntaan.

OTK, FK Erkki Kemppainen työskentelee lakimiehenä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa.

Lähteet Ehdotus uudeksi yhdenvertaisuuslaiksi ja siihen liittyväksi lainsäädännöksi. Yhdenvertaisuustoimikunnan mietintö. Komiteanmietintö 2009:4. Oikeusministeriö. Kemppainen E (2008) Kohti esteetöntä yhteiskuntaa. Yhteiskuntapolitiikan normatiiviset keinot esteettömyyden edistämisessä. Stakes, raportteja 33/2008. Helsinki. Kuntoutusselonteko 2002. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2002:51. Neuvoston päätös, tehty 26 päivänä marraskuuta 2009, vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan Yhdistyneiden Kansakuntien yleissopimuksen tekemisestä Euroopan yhteisön puolesta. EUVL L 23, 27.1.2010, s. 35.

Keinojen harkinta on tärkeää Esteettömyyden ajatus on kokonaisvaltainen ja eri hallinnonalat läpäisevä, mutta keinot ovat sektorikohtaisia. Lainsäädännön rakenne ja perinne ovat erilaisia eri sektoreilla. Keinotyyppejä on useita, ja niitä käytetään vaihtelevasti eri sektoreilla. Lainsäädännön lisäksi ”pehmeän sääntelyn”, erilaisten ohjelmien ja paikallisten aloitteiden merkitys

Kuntoutus 3 • 2010  27


K AT S A U S

Marjut Rantanen

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ja yhteistyö terveyden- ja työterveyshuollon kanssa osaksi kuntoutuksen arkea HyvinvointiNetin® avulla Vuoden 2010 alussa julkaistussa sosiaali- ja terveysministeriön kuntoutuslaitosselvityksessä (Ihalainen&Rissanen 2009) korostetaan kuntoutuksen laadun arvioinnista puhuttaessa tärkeänä kriteerinä näyttöä vaikuttavuudesta, jonka tulisi jatkossa myös ohjata keskeisesti kuntoutuksen hankintapäätöksiä. Lisäksi selvityksessä korostetaan kuntoutuspalveluiden integroimista nykyistä kiinteämmin terveydenhuollon ja työterveyshuollon toimintaan. Muun muassa nämä ovat jo tämän päivän ja etenkin tulevaisuuden tarpeita, joihin kuntoutuksen palveluntuottajien on kyettävä vastaamaan mahdollisimman tehokkaasti ja tuloksellisesti.

HyvinvointiNetti® ja vaikuttavuuden mittaaminen Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuraamisesta ja dokumentoimisesta on puhuttu pitkään. Tämän vuoksi jo vuonna 2006 Siuntion Hyvinvointikeskus aloitti yhteistyössä kahdeksan muun kuntoutuspalveluntuotta-

28  Kuntoutus 3 • 2010

jan kanssa (Kuntoutuskeskus Kankaanpää, Kiipulan Kuntoutuskeskus, Kruunupuisto – Punkaharjun kuntoutuskeskus, Kunnonpaikka, Kuntoutussäätiö, Kyyhkylän kuntoutuskeskus, Kuntoutus Peurunka ja Kuntoutuskeskus Petrea) työryhmätoiminnan, jonka tavoitteena oli kehittää yhdenmukainen vaikuttavuuden seurannan perusmalli. Mallin tarkoituksena oli koota vertailukelpoista tietoa eri kuntoutuskeskusten palveluiden vaikutuksista asiakkaiden toimintakykyyn. Tämä niin sanottu lomaketyöryhmä valitsi yhdessä kysymyssarjan, jota käytetään kuntoutuksen alussa ja lopussa vaikuttavuuden seurantaan. Työryhmä päätyi käyttämään laajalti Suomessa käytössä olevia mittareita (RAND-36, työkykykysely, terveys ja terveyskäyttäytyminen, mielialakysely, taustatietokysely), joiden reliabiliteetti ja validiteetti olivat riittävän hyviä. Lisäksi mittariston kehittämisessä pidettiin tärkeänä sitä, että saataisiin vertailukelpoista tietoa muuhun suomalaiseen väestöön. Suunnitelmaan liittyi myös laajan

viitetietokannan kehittäminen. Tämän työryhmän valitsemat kyselyt (taustatiedot, RAND-36 -kysely, työkykykysely, terveys ja terveyskäyttäytyminen, mielialakysely ja asiakaspalaute) muodostivat pohjan Siuntion Hyvinvointikeskuksessa kehitetyn HyvinvointiNetti®- järjestelmän mittaristolle. HyvinvointiNetti® on järjestelmä, josta saadaan reaaliaikaista tietoa kuntoutusprosessin etenemisestä niin ryhmäkuin yksilötasollakin. Reaaliaikaisen tiedon lisäksi järjestelmästä saadaan monipuolisia vaikuttavuuden seurantaraportteja prosessien päättymisen jälkeen. Aluksi kaikki Siuntion Hyvinvointikeskuksen työhyvinvointi- ja kuntoutuspalveluita käyttävät asiakkaat täyttävät henkilökohtaisilla käyttäjätunnuksilla netissä heille prosessin alkukartoitukseen määritellyt kyselyt (esimerkiksi terveyskäyttäytyminen, työkykykysely). Tämän jälkeen asiakkaat saavat saman tien näytölle yhteenvetoraportit alkutilanteestaan. Tiedot ovat heti luettavissa myös prosessiin osallistuvalla henkilöstöllä. Alkukartoituksesta saatuja tietoja hyödynnetään sekä yksilö- että ryhmätapaamisten suunnittelussa ja toteutuksessa. Siuntion Hyvinvointikeskuksen kuntoutuksen erikoislääkäri Virpi Vartiainen kertoo omista HyvinvointiNetin® käyttökokemuksistaan seuraavaa: ”Käytän kyselyistä saatavaa tietoa kaikissa tulotarkastuksissa hyödyksi. Yhteenvetoosiosta pystyn hyödyntämään kaiken tiedon. Liitän siitä paljon tietoa (esimerkiksi työterveyshuollon yhteystiedot, työkykyindeksin, lääkityksen ja allergiat) suoraan kuntoutusselosteeseen. Myös asiakkaan tavoitteet saan liitettyä selosteeseen helposti hyvinvointine-

tin kyselystä kopioimalla. Katsomme asiakkaan kanssa yhdessä RANDin käppyröitä ja pohdimme sen tuloksia. Välijaksoilla ja jatkosuunnittelussa voin hyödyntää asiakkaan kirjaamaa tavoiteseurantaa. Myös asiakaspalautetta käyn lukemassa järjestelmästä ja voin reagoida myös sitä kautta asiakkaiden esittämiin tarpeisiin.” Alkukartoituskyselyiden lisäksi HyvinvointiNetti® toimii työvälineenä koko prosessin ajan. Netissä tehdään erilaisia tehtäviä sekä jakson kuluessa että jaksojen välissä. Netissä on myös päiväkirja, johon voidaan kirjata tavoitteiden toteutumista reaaliajassa. Tämän päiväkirjan kautta myös vastuuohjaajat pysyvät ajan tasalla asiakkaan prosessin etenemisestä. Sivuston kautta voidaan ottaa helposti väliyhteydenotto asiakkaaseen ja ohjeistaa sekä kannustaa häntä eteenpäin tavoitteissaan. Monet asiakkaat nostavat yhdeksi tärkeimmistä vaikuttavuuden tekijöistä vertaistuen prosessin aikana. Lisäksi HyvinvointiNettiin® on luotu keskustelupalsta helpottamaan vertaistuen saamista myös jaksojen väliaikana. Keskustelupalstalla asiakkaat voivat vaihtaa ajatuksia ja kokemuksia sekä kannustaa toisiaan eteenpäin. Prosessin päätösvaiheessa asiakkaat täyttävät uudestaan samat kyselyt kuin ennen prosessin alkua. Tämän jälkeen he saavat itselleen yhteenvetoraportit prosessin päätöshetken tilanteesta verrattuna alkuhetkeen ja näkevät kaavioista tilanteessaan tapahtuneet muutokset. Myös prosessiin osallistuvat ohjaajat näkevät sekä yksilö- että ryhmäkohtaisen päätöstilanteen verrattuna alkutilanteeseen ja pystyvät tämän pohjalta helposti muodostamaan kokonaiskäsityksen

Kuntoutus 3 • 2010  29


Yhteistyö terveydenhuollon ja työterveyshuollon kanssa

prosessin aikaisista muutoksista. Yhteenvedot tulostuvat osaksi kuntoutusselostetta ja antavat näin helposti kattavan kuvan prosessin kulusta. Vuositasolla järjestelmään kertynyttä tietoa käytetään esimerkiksi Kelan vuosiraporttien valmistelussa. Järjestelmässä saadaan määriteltyä tarvittavat hakukriteerit yhteenvetojen tekemiseen. Kelan vuosiraportointeihin voidaan hakea esimerkiksi niveloireisten kurssien yhteenvedot RAND-36 -kyselystä (kuva 1). Tässä yhteenvedossa on mukana 122 kurssilaisen alku- ja loppumittaukset. Järjestelmästä voidaan ottaa myös laajempia yhteenvetoja, esimerkiksi 50-vuotiaiden miesten alku- ja loppumittaukset kaikilla Aslak-kursseilla tiettynä ajan jaksona. HyvinvointiNetti® on ollut asiakaskäytössä vuoden 2008 alusta.

Työterveyshuolto on keskeinen yhteistyökumppani toteutettaessa kuntoutus- ja työhyvinvointipalveluja. Usein prosessit jäävät irrallisiksi osasiksi eivätkä muodosta kenenkään osapuolen näkökulmasta järkevää ja ennen kaikkea asiakasta tehokkaasti hyödyntävää kokonaisuutta. HyvinvointiNetti® mahdollistaa yhteistyön tehostamisen muiden keskeisten toimijoiden kanssa. Asiakkaan luvalla työterveyshuollot ja henkilöstöhallinto voivat saada järjestelmään omat käyttäjätunnukset. Käyttöoikeudet myönnetään vain heidän lähettämiensä ryhmien ja henkilöiden tietoihin. Kun nämä toimijat kirjautuvat järjestelmään, he pääsevät tarkastelemaan asiakkaidensa antamia tietoja. Työterveyshuollolle ja henkilöstöhallinnolle

RAND-36 / niveloireisten kurssit 1.3.08–28.2.09 90

Väestönormi

80

Aloitusjakso

70

Päätösjakso

60 50 40 30 20 10 0 s

u

ett

Ko

s

uu

ey

v ter

Kiv

u

m tto

Fy

y

s.t

ky

.ky

oim

Ro

t oli

ys

./fy

oim

.h Psy

i

int

vo yv.

ky

ky

So

s.t

. oim

Ro

t oli

sy.

./p

oim

us

ku

k mo

r Ta

avautuvat vastaavanlaiset yhteenvetoraportit kyselyistä kuin kuntoutustyöryhmälle. Tehtävien tarkastelun lisäksi työterveyshuollossa voidaan lukea järjestelmän kautta asiakkaan kuntoutusseloste. Samalla sivustolla kuntoutustyöryhmällä ja työterveyshuollolla on mahdollisuus välittää tietoa kuntoutusprosessista. Tiedon lähettämisestä tulee automaattisesti ilmoitus vastaanottajalle. Tämä turvaa sen, että tiedonkulun tarkistaminen ei jää muistin varaan. Kun sähköpostiin tulee tieto viestin saapumisesta, siitä avautuu linkki suoraan HyvinvointiNetin® sivustolle. Näin kirjaaminen ja tietojen siirto on mahdollisimman helppoa ja nopeaa. Kuntoutusprosessien aikana saavutetut positiiviset muutokset säilyvät usein paremmin jos niitä seurataan aktiivisesti. HyvinvointiNetti® mahdollistaa jatkoseurannan, vaikka varsinainen kuntoutusprosessi on jo saatu päätökseen. Yhteistyössä työterveyshuollon ja työnantajan kanssa voidaan sopia yksittäisen asiakkaan tai ryhmän jatkoseurannan toteuttamisesta sopivaksi katsotuin väliajoin. Näin voidaan helposti seurata pitkälläkin aikajänteellä asiakkaiden tilanteessa tapahtuvia muutoksia ja reagoida niihin tarvittavilla toimenpiteillä. Pitkäjänteinen toiminta, toistuva seuranta ja vaivattomasti toteutettava yhteistyö eri toimijoiden välillä helpottavat myös eri tahojen sitoutumista toimintaan.

Käyttökokemukset ja kehityshaasteet HyvinvointiNetin® kehittäminen on ollut tärkeää ajankohtaisuutensa ja tarpeellisuutensa vuoksi. Työhyvinvointi- ja kuntoutuspalvelujen toimijat painottavat tavoitteiden toteutumista, tuloksellisuutta, pitkäjänteisen seurannan tärkeyttä ja tiivistä yhteistyötä. HyvinvointiNettiin® on kehitetty juuri näitä ominaisuuksia, joilla näihin tarpeisiin voidaan vastata. Järjestelmä palveleekin tällä hetkellä jo varsin monipuolisesti ja tehokkaasti eri toimijoita. Siuntion Hyvinvointikeskuksen asiakkaille tehdyn asiakaskyselyn perusteella asiakkaat kokivat järjestelmän helppokäyttöiseksi, selkeäksi ja toimivaksi seurannanvälineeksi. Kyselyt pysäyttivät miettimään omaa elämää, jaksamista ja työkykyä uudesta näkökulmasta. Hyväksi järjestelmän käytössä koettiin myös kaikkien tietojen löytyminen samasta paikasta, tavoitteidenseurannan helppous sekä kuntoutusprosessiin sitoutumisen vahvistuminen. Tässä vaiheessa on tehty vasta perustyötä HyvinvointiNetin® kehittämiseksi. Mahdollisuudet ovat lähes rajattomat. HyvinvointiNetti® voi toimia myös pitkäaikaisemman seurannan ja kuntoutustarpeiden havaitsemisen sekä sairauspoissaolojen seurannanvälineenä. Käytöstä tarvitaan lisää laaja-alaisia kokemuksia, jotta asiakkaat, työterveyshuollot, henkilöstöhallinto ja palveluntuottajat saavat järjestelmästä kuntoutukseen ja työhyvinvointipalveluihin hyvin toimivan välineen. Käytön myötä saadaan parhaat kehitysajatukset jatkossakin esille. Seuraava tavoite onkin kuntoutuksen toimijoiden yhteistyön ja verkostoitumisen

Kuva 1. Niveloireisten kurssien yhteenvetoraportti RAND-36 -kyselystä

30  Kuntoutus 3 • 2010

Kuntoutus 3 • 2010  31


K AT S A U S rakentaminen. Järjestelmät mahdollistavat toimenpiteiden vaikuttavuuden tehokkaan seurannan, etenkin, jos pystymme luomaan mahdollisimman monia tahoja hyödyntäviä järjestelmiä. Useat erilliset ja irralliset järjestelmät voidaan kokea enemmän häiriötekijöiksi kuin hyödyksi. Tarvitaan palveluntuottajien välistä kehitysyhteistyötä, jotta päästään laaja-alaisimpiin uudistuksiin; entistä ennakoivampiin, tavoitteellisempiin ja tuloksellisempiin työhyvinvoinnin ja kuntoutuksen palveluihin. HyvinvointiNetistä® on julkaistu raportti Miina Sillanpään Säätiön julkaisusarjassa B:31. Raportti on luettavissa Miina Sillanpään Säätiön internetsivuilla julkaisuluettelosta.

32  Kuntoutus 3 • 2010

Ft Marjut Rantanen työskentelee Siuntion Hyvinvointikeskuksen kuntoutus- ja työhyvinvointipalveluiden johtajana.

Lähteet: Ihalainen R., Rissanen P: Kuntoutuslaitosselvitys 2009. Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmies-

Markku Laatu, Anna-Liisa Salminen, Laura Kalliomaa-Puha, Ilona Autti-Rämö

Setelillä kuntoon?

ten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:61.

Suomessa on otettu jo parin vuosikymmenen ajan käyttöön monituottajamalliin perustuvia sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapoja. Viime vuosina päättäjissä eniten kiinnostusta herättänyt keino on ollut palveluseteli. Sen käyttöä kokeiltiin jo 1990-luvulla lasten päivähoidossa ja omaishoidossa (Suominen ja Valpola 2002). Vuonna 2004 astuivat voimaan säädökset kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelusetelistä. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä tuli voimaan elokuussa 2009 (569/2009). Se paransi setelin käytön edellytyksiä, ja sen tarkoituksena oli saada palveluseteli laajempaan käyttöön kunnissa. Myös Kelassa on oltu halukkaita kokeilemaan palveluseteliä. Kokeilussa arvioidaan, toimiiko seteli Kelan kuntoutuspalvelujen hankinnassa ja millä ehdoilla. Kokeilu toteutetaan vuosina 2011–2014 Päijät-Hämeen ja Etelä-Pohjanmaan vakuutuspiireissä ja se kattaa kaiken ikäisten vaikeavammaisten henkilöiden perusmuotoiset yksilöfysioterapiapalvelut. Tässä katsauksessa tarkastellaan palvelusetelin lähtökohtia ja perusteita sekä arvioidaan palvelusetelin soveltuvuutta kuntoukseen.

Palvelusetelin perustelut Palveluseteli on looginen jatke sosiaalialan lainsäädännössä tapahtuneisiin muutoksiin, joissa kansalaisen itsemääräämisoikeus ja aktiivisuus korostuu. Palveluseteliin liittyy monenlaisia ja suuriakin odotuksia. Setelin arvellaan lisäävän kansalaisten valinnanmahdollisuuksia. Sen odotetaan myös parantavan palvelujen saatavuutta, laatua ja vaikuttavuutta sekä edistävän julkisen hallinnon ja yksityisten palvelujen tuottajien yhteistyötä sekä palvelumarkkinoiden kehittymistä. Palvelusetelin käyttöalan laajentamisedellytyksiä pohtineen työryhmän muistiossa (Palvelusetelin käyttöalan 2008) on viitattu laajemmin myös väestörakenteen muutokseen ja huoltosuhteen heikkenemiseen. Setelin toivotaan tehostavan palvelujen järjestämistä ja vähentävän julkiseen palvelujärjestelmään kohdistuvia kustannuspaineita. Lisäksi sen odotetaan kasvattavan kansalaisen omaa vastuuta palvelujen tarvitsijana. Se tarjoaa heille aiempaa aktiivisemman roolin muun muassa oman hoivansa järjestämisessä.

Kuntoutus 3 • 2010  33


Uuden julkisjohtamisopin mukainen julkisten tehtävien ulkoistaminen on toteutunut pienin askelin. Perinteinen hyvinvointivaltioajattelu korosti vielä valtion laajaa huolenpitovastuuta kansalaisista. Huolenpitovastuun kiteytti Pekka Kuusi (1963) kun hän totesi, että ”meistä kansalaisista lähtöisin oleva valtiovalta on tarkoitettu meitä kansalaisia palvelemaan”. Palvelutehtävä kattoi paitsi asiakkaan palveluhakemusta koskevan viranomaisen hallintopäätöksen, myös kyseistä palvelua koskevan viranomaisen tuottajavastuun.

Palvelu

Hallintopäätös

Hyvinvointivaltio

Asiakasmaksu

topalvelusopimus. Ostopalveluissa kunta määrittelee tilaamansa palvelun sisällön ja kilpailuttaa sen jälkeen sopiviksi katsomansa palveluntuottajat. Kysymys on kunnan ja palveluntuottajan välisestä sopimussuhteesta, jossa valtiolla/kunnalla on tilaajarooli. Ostopalvelujen rasitteena ovat olleet julkisen vallan kilpailutusvelvoitteet ja transaktiokustannukset (käsitteestä tarkemmin Kohtamäki 2005, 37–53) sekä se, ettei palvelun käyttäjällä ole ollut sanottavasti mahdollisuuksia vaikuttaa saamansa palvelun sisältöön. Palveluseteli on nähty ratkaisuksi näihin ongelmiin. Palvelusetelimallissa valtio/kunta vetäytyy taustalle eräänlaisen sponsorin rooliin. Sponsori maksaa palvelun käyttäjän yksityiseltä palveluntuottajalta hankkimat palvelut määrättyyn setelin arvoon saakka. Tilaajataho ei siis enää ole valtio tai kunta, vaan kuluttaja. Kysymys on suorasta kuluttajan ja palveluntuottajan välisestä sopimussuhteesta.

Hyvinvointivaltion ja kansalaisen muodonmuutos Ostopalvelusopimus ja palveluseteli ovat muuttaneet hyvinvointivaltion roolia merkittävästi. 1980-luvulta lähtien valtio on muuttunut sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajasta ensin niiden tilaajaksi (ostopalvelu) ja sen jälkeen yhä yleisemmin tilaajan, so. palvelun käyttäjän (asiakkaan) ja tuottajan välisten liiketoimien taloudelliseksi tukijaksi (palveluseteli). Palvelusetelin myötä hyvinvointivaltion palveluja koskeva järjestämisvastuu vähenee olennaisesti. Samalla hyvinvointivaltio ”palveluvaltiona” on menettämässä yhä enemmän merkitystään. Hyvinvointivaltion aiemmin itse tuottamista sosiaali- ja terveyspalveluista on tullut palvelusetelin myötä tulonsiirtojärjestelmän (niin kutsutun jakovaltion) rahamuotoisia etuuksia. Halutessaan palvelun käyttäjä voi ostaa omalla rahalla myös vakiopalvelun ylittäviä ekstrapalveluja.

Tilaaja

Hyvinvointivaltio

Ensimmäisiä askeleita kohti julkisen palvelutuotannon yksityistämistä - ja julkisten ja yksityisten organisaatioiden välistä monituottajamallin mukaista kumppanuutta - on ollut 1980-luvulla käyttöönotettu os-

Yksilö

ätö

s

su

Sopimus

Markkinat

Ha

llin

to

ak

asm

Ha

Kuva 1. Perinteisen hyvinvointivaltion toimintaperiaate

iak

ke

mu

s

Yksilö

As

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelin innovointia ja käyttöönottoa ovat edesauttaneet muissa OECD-maissa hankitut kokemukset palvelusetelin kaltaisista maksuvälineistä (ks. esim. Mikkola 2003, Hannu-Jama ja Andersson 2008). Palvelusetelin ideologiset juuret ulottuvat Suomeen 1980-luvulla rantautuneeseen uusliberalistiseen julkisen hallinnon kritiikkiin ja sen perustalle rakentuneeseen uuteen julkisjohtamisoppiin (New Public Management). Ne toivat mukanaan keskustelun hyvinvointivaltion pöhöttyneisyydestä ja tehottomuudesta ja asiakaslähtöisyyden puutteista. Samalla alettiin korostaa ”ylikuormittuneen” ja ”holhoavan” hyvinvointivaltion hyvinvointivastuiden priorisoinnin tärkeyttä. (ks. mm. Julkunen 2002, 27; Patomäki 2007, 70-72; Eräsaari 2006; Maailman 1993, 8; Luhmann 1995, 119-120; Helén 2010, 38.) Uuden julkisjohtamisopin mukaisesti julkiselle hallinnolle asetetaan pitkälti samat menestyksen kriteerit kuin markkinoilla toimivalle yritykselle. Julkisen ”liikkeenjohdon” tavoitteena on ottaa hyvinvointivaltion (valtio + kunnat) palvelutuotannossa enemmän irti yhä vähemmästä. Keinoina on käytetty hyvinvointivaltion sisäisiä markkinoita, työntekijöiden selontekovelvollisuuden lisäämistä sekä toimintojen ulkoistamista markkinoiden, kolmannen sektorin alihankkijoiden sekä yksilön itsensä hoidettavaksi. (ks. mm. Patomäki 2007, 70-72; Juhila 2009.)

Palveluseteli vs. ostopalvelusopimus

Hakemus

Palvelusetelin ideologiset lähtökohdat

Järjestöt

Yksityiset yritykset

Palvelu

Tuottajat

Kuva 2. Ostopalvelusopimuksen toimintaperiaate

34  Kuntoutus 3 • 2010

Kuntoutus 3 • 2010  35


Sponsori

Asiakkaan vastuu

Ha llin top Pa ää lve tös lus ete li

Ha k

em

us

Hyvinvointivaltio

Valinta Markkinat

Ostosopimus

Yksilö

Oma

palvelusetelillä vastuuosuus

Järjestöt

Yksityiset yritykset

Palvelu

Kuva 3. Palvelusetelin toimintaperiaate

Palvelusetelimallissa palvelun käyttäjä nousee palvelun tuottajan rinnalle palveluprosessin ”täysivaltaiseksi” osapuoleksi. Hän muuttuu palvelumarkkinoilla suvereeniksi kuluttajakansalaiseksi, jonka oikeuksia määritellään myös kuluttajansuojaa koskevissa säädöksissä Samalla kuluttajan palveluja koskevat tilaaja- ja koordinointivastuut lisääntyvät. Hänen odotetaan tekevän itsenäisesti palveluja koskevia vertailuja ja valintoja ja toimivan läheistensä kanssa keskeisessä roolissa omien palvelujensa järjestäjänä.

Palveluseteli ja kuntoutus Kuntoutus on haasteellinen palvelusetelin käyttöalue. Se on suunnitelmallista ja usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on parantaa tai ylläpitää kuntoutujan edellytyksiä toimia omassa elämänympäristössään (Alaranta ym. 2008). Kuten mitä tahansa lääketieteen toimenpidettä valittaessa oleellista on, että interventio perustuu vaikutta-

36  Kuntoutus 3 • 2010

vaan, tilanteeseen soveltuvaan ja yksilön tarpeet, voimavarat ja preferenssit huomioivaan menetelmään sekä realististen tavoitteiden määrittämiseen. Kuntoutuksen suunnittelun tulisi perustua hyvään ja objektiiviseen arviointiin, jonka tarkoituksena on kuntoutujan vahvuuksien, heikkouksien ja muutosmahdollisuuksien tunnistaminen. Kuntoutuksen tavoite tulisi määritellä yhdessä kuntoutujan kanssa siten, että tavoite on kuntoutujalle merkityksellinen ja kuntoutustoimenpiteiden suhteen sovitussa aikataulussa realistisesti saavutettavissa (Alaranta ym. 2008). Hoitovastuussa olevan tahon on kerrottava kuntoutujalle ne vaihtoehdot, jotka, tutkimusnäyttöön tai sen puuttuessa teoreettiseen viitekehykseen ja kliiniseen kokemukseen perustuen, ovat kyseisen kuntoutujan kohdalla parhaat ja hyvän kuntoutuskäytännön mukaiset. Tämän jälkeen sekä tavoitteet että niiden saavuttamiseen tarvittavat interventiot kirjataan kuntoutussuunnitelmaan.

Palveluseteli kasvattaa asiakasvastuuta kuntoutuspalvelujen järjestämisessä ja niiden vaikuttavuuden arvioinnissa. Seteli edustaa eräänlaista mahdollisuuksien sosiaali- ja terveyspolitiikkaa, jossa mahdollisuuksien realisoituminen riippuu ratkaisevalla tavalla kansalaisen kyvystä toimia rationaalisena ja omista oikeuksistaan tietoisena kuluttajana. Se perustuu myös uskoon kuluttajan aktiivisuudesta ja siihen, että hän osaa ja haluaa ottaa aiempaa huomattavasti merkittävämmän vastuun omaa sosiaali- ja terveysturvaansa koskevissa asioissa. Sosiaalipoliittisesta näkökulmasta seteli herättää koko joukon kysymyksiä. Voivatko mahdollisuudet edes teoriassa realisoitua kaikissa tapauksissa näillä ehdoilla? Miten käy etenkin niiden ihmisten, joiden asiointivalmiudet ja omien oikeuksien tuntemus on heikko? Kykenevätkö he astumaan siihen rooliin, joka heille palvelusetelin myötä sälytetään? Palvelusetelin käyttöönotto tarkoittaa kuntoutujan kannalta sitä, että hänen itsensä pitää tunnistaa se kuntouttaja, joka hallitsee tarvittavat kuntoutusmenetelmät. Kun kuntoutuksen tarve voidaan tarkkaan määritellä – esimerkiksi lonkkaproteesileikkauksen jälkeen – on helpompi arvioida, minkälaista osaamista terapeutilta edellytetään Kun kyseessä on vaikea- ja/tai monivammainen henkilö, on spesifien osaamisalueiden määrittäminen vaikeampaa ja yksittäisen asiakkaan tarpeita vastaavan kuntouttajan tunnistaminen esimerkiksi palvelutuottajarekisterikuvauksen avulla vaikeutuu. Pitkäaikaista kuntoutusta tarvitsevan henkilön tilanne arvioidaan uudestaan 1–3 vuoden välein. Jos tavoitteita ei ole saavu-

tettu, syitä voi olla erilaisia: epärealistiset tavoitteet, osaamattoman terapeutin valinta tai kuntoutukseen sitoutumaton kuntoutuja. Kuntoutussuunnitelmaa uusittaessa on aina otettava huomioon, miten edellisessä suunnitelmassa asetetut tavoitteet on saavutettu ja muutettava jatkosuunnitelmaa sen mukaisesti. Vaikuttamatonta kuntoutusta ei ole syytä jatkaa. Hoitavan tahon on kuitenkin erittäin vaikea arvioida, mistä asiakkaan toimintakyvyn kielteinen kehitys voi johtua. Jos päätös kuntouttajan valinnasta on luovutettu palvelusetelin myötä kuntoutujalle, on terveydenhuollon henkilökunnan ilmiselvissäkin tapauksissa vaikea todeta kuntoutujalle, että hänen valitsemansa kuntouttaja ei hallitse hänen kannaltaan oleellisia menetelmiä. Kenellä on vastuu siitä, että kuntoutujan edistymismahdollisuudet otetaan optimaalisesti huomioon? Kuntoutumisen voi rinnastaa mihin tahansa aktiiviseen oppimisprosessiin, joka ei perustu asiakkaan miellyttämiseen vaan yhdessä asetettujen realististen, omien voimavarojen käyttöä parantavien tavoitteiden saavuttamiseen. Kuntouttajan tehtävänä on olla motivoivalla tavalla vaativa ja kannustava; terapiatilanteissa mahdolliseksi osoittautuvat taidot eivät siirry arjen toimintoihin, ellei kuntoutuja sitoudu omatoimiseen harjoitteluun ja toimintatapojen muutokseen. Huoli siitä, että palveluseteli ohjaa kuntoutusta kuntoutujan miellyttämiseen, ei liene täysin aiheeton. Miten palvelunsetelin tarjoama valinnanvapaus takaa sen, että kuntoutujan valitsema kuntouttaja osaa tarvittavat toimenpiteet sekä pystyy valmentamaan kuntoutujaa siten, että hän motivoituu aktiiviseen harjoitteluun?

Kuntoutus 3 • 2010  37


Asiakkaat tunnistavat nämä vaikeudet myös itse. Kelan palvelusetelikokeilua valmistelevassa esiselvityksessä kartoitettiin palvelusetelikokeilussa huomioitavia näkökohtia vaikeavammaisten fysioterapiaasiakkaiden näkökulmasta. Haastatelluista asiakkaista (n=10) kaksi piti seteliä yksinomaan positiivisena muutoksena. Kaksi oli sitä mieltä, että he eivät haluaisi seteliä. Asiakkaiden omat uhkakuvat olivat pitkälti juuri niitä, joita edellä on kuvattu. Asiakkaita huolettivat vaikeus muodostaa oikea käsitys tarjolla olevista palveluntuottajista, oikeanlaisen terapeutin valinta, vastuun ja kilpailuttamisen siirtyminen kuntouttajalta ja Kelalta vaikeavammaiselle henkilölle tai omaiselle, byrokratian pyörittämisen lisääntyminen ja palvelun seurannan vaikeus. Useampi asiakas piti valinnanvaran vähyyttä yhtenä palvelusetelin käyttöönottoa rajoittavana tekijänä. (Salminen 2010.) Asiakkaat olivat huolissaan myös siitä, kattaako palvelusetelin hinta palvelun. Koska vaikeavammaisten henkilöiden fysioterapia kuuluu lakisääteisen järjestämisvelvollisuuden piiriin ja on säädetty maksuttomaksi, uusi järjestämistapa ei saa tuottaa asiakkaille kustannuksia. Siksi kuntoutuksen palvelusetelillä ei voi olla asiakkaan omavastuuosuutta. Asiakkaita mietitytti silti palvelusetelin hinnan suhde yleiseen hinnanmuodostukseen ja sitä kautta mahdollinen palvelusetelin omavastuu vastaisuudessa. (Salminen 2010.) Asiakkaat olivat sitä mieltä, että palveluseteli ei sovi kaikille tai kaikkiin elämäntilanteisiin. Fysioterapia-asiakkaat koostuvat monista asiakasryhmistä ja heillä on meneillään erityyppisiä prosesseja. Palveluseteli soveltuu niille, jotka jaksavat olla aktiivisia,

38  Kuntoutus 3 • 2010

osaavat hakea tietoa ja pystyvät itse harkitsemaan ja tekemään johtopäätöksiä. Se ei sovellu henkilöille, joilla on kognitiivisia ongelmia, kuten hahmotus- ja muistihäiriöitä. Yksi riskiryhmä on vastavammautuneet henkilöt, jotka tuskin ovat päässeet alkuun vammaan sopeutumisensa kanssa. Lisäksi on olemassa passiivisia vammaisia, jotka eivät ole kiinnostuneita hoitamaan omia asioitaan. On elämäntilanteita, jolloin on väsynyt ja alavireinen, eikä jaksa hoitaa omia asioitaan vaikka haluaisikin. Voi myös olla, että valintoja ei pysty tekemään, jos ei ole riittävää näkemystä siitä, mitä palveluntuottajalta vaatii. (Salminen 2010.)

Asiakkaiden tukeminen Aiempaan viitaten voidaankin kysyä, miten palvelusetelimallissa on järjestetty palveluita käyttävien ihmisten taustatuki. Mitä mallissa jää jäljelle julkisen vallan vastuusta kansalaisten sosiaalisen turvan takaajana? Osallistuuko hyvinvointivaltio enää kansalaisia koskevien turvallisuusongelmien ratkaisemiseen ja ihmisten suojaamiseen, jos palvelusetelin käyttäjä on suoraan sopimussuhteessa palveluntarjoajaan eikä julkiseen valtaan, joka toimii palvelumarkkinoilla enää lähinnä rahoittajan roolissa? Mikä taho ottaa kokonaisvastuun palvelujen ja niiden kehittämisen kokonaisuudesta? Mitkä ovat tässä mallissa erityisesti heikoimmassa asemassa olevien ihmisten julkiset turvatakuut? Vaikeavammaisilla henkilöillä ja heidän perheillään menee paljon aikaa ja energiaa jo arjessa selviytymiseen. Kaikki esiselvityksessä haastatellut asiakkaat olivat yksimielisiä siitä, että palvelusetelistä ei saa tulla lisärasit-

teita perheille. Moni vaikeavammainen tarvitsee tukihenkilöä palvelusetelin käyttöön. Kaikilla ei ole vanhempia, puolisoa tai muuta tukihenkilöä apuna. Jotkut haastatelluista toivat esille, että Kelalla tulisi olla neutraali ohjauspiste, josta saa apua valintaan. Palvelujen toteutumista on seurattava reaaliaikaisesti, jotta asiakas saa ajantasaisen tiedon palvelusetelin käytöstä. (Salminen 2010.) Asiakkaat toivoivat saavansa palveluntuottajan valinnan tueksi mahdollisimman paljon tietoa. Tietoa tarvitaan terapeuttien koulutuksesta, erikoisosaamisesta, työkokemuksesta, palveluntuottajan sijainnista, tiloista, laitteistosta, kotikäyntimahdollisuuksista ja mahdollisuudesta ottaa uusia asiakkaita. Tietoa palveluntuottajista tarvitaan paperilla, koska kaikilla ei ole mahdollisuutta tai kykyä käyttää tietokonetta. Tieto tulisi olla saatavana myös sähköisenä versiona niille, joilla sen lukemiseen on mahdollisuus. Tarvitaan myös yksinkertaiset ja selkeät palvelusetelin käyttöohjeet. Ohjeiden ja hyväksyttävistä palveluntuottajista pidettävän rekisterin tulisi olla mahdollisimman selkokielistä tai saatavilla erillisenä selkoversiona. (Salminen 2010.) Neuvontaa ja tukea edellytetään myös lainsäädännössä. Kunnan tulee lain mukaan varmistaa asiakkaiden yhdenvertaiset mahdollisuudet valita halutessaan palveluseteli palvelun järjestämismuodoksi. Tämä tarkoittaa sekä tiedottamis- että neuvontavelvollisuutta. Uusi palvelusetelilaki poikkeaa vanhasta oikeustilasta siinä, että asiakkaan suojana on nyt myös kuluttajasuojalainsäädäntö. Kuluttajansuojan hyödyntämisessä törmätään kuitenkin samaan ongelmaan kuin ylipäätään palvelusetelin soveltuvuutta

arvioitaessa. Kuluttajansuojalain tarjoamien keinojen käyttäminen edellyttää aktiivista ja kykenevää asiakasta. Palvelusetelilakia perustelevassa hallituksen esityksessä esitetään toiveikkaasti, että myös itsenäiseen toimintaan ja päätöksentekoon rajallisesti kyvykkäällä asiakkaalla tulisi halutessaan olla mahdollisuus vaihtoehtojen vertailuun ja palvelusetelin käyttöön kyvykkäiden henkilöiden tavoin (HE 20/2009, 28). Palvelusetelilaissa heikkojen ja haavoittuvien asiakkaiden ongelma on ratkaistu takaamalla heille aina oikeus kieltäytyä palvelusetelistä, jolloin vastaava palvelu on järjestettävä heille muulla tavoin (6 §, ks. myös HE 20/2009, 26-27). Palvelusetelin valinta järjestämistavaksi ei vapauta kuntaa palvelun järjestämisvastuusta. On selvää, että kaikille ihmisille palveluseteli ei sovi. Siksi onkin välttämätöntä harkita tarkoin, missä palveluissa seteliä kannattaa käyttää. Heikoimmassa asemassa olevien asiakasryhmien kohdalla muiden palvelujen järjestämistapojen pitäisi olla ensisijaisia (ks. esim. Uotinen 2009, 16-17, 121, HE 74/2003, 15). Kun palveluseteliä käytetään kuntoutuksessa, asiakkaan oikeudellisen kyvykkyyden arviointi on usein tarpeellista. Jotta asiakas voi solmia pitävän sopimuksen palveluntuottajan kanssa, palvelusetelin käyttö edellyttää asiakkaalta vähintään oikeustoimikelpoisuutta. Sitä ei esimerkiksi kaikilla vaikeavammaisilla ole. Voidaan myös kysyä, onko palveluseteli uhka vai mahdollisuus näyttöön perustuvan, vaikuttavan kuntoutuksen kehittymiselle? Hyvän kuntoutuskäytännön edellytys on hyvä tiedonvälitys hoitavan tahon ja palveluntuottajan välillä, kuntoutustoimintojen

Kuntoutus 3 • 2010  39


oikea-aikaisuus, tavoitteiden realistisuus sekä asiakkaan muutosmahdollisuudet tunnistavien interventioiden valinta. Jatkossa onkin aiheellista arvioida, miten palveluseteli vaikuttaa kuntoutusprosessin kokonaisuuteen, jossa jo nyt ongelmana on löytää vaikuttavan ja oikea-aikaisen kuntoutuksen toteutumisesta vastaava taho. Niillä alueilla, joilla palvelujen saatavuus on rajallista, on myös mahdollista, että nopeimmat ennättävät varaamaan itselleen osaavimmat palvelut, jos resurssien yhdenvertaisen jakautumisen vastuunkantajaa ei ole olemassa.

Asiakkaiden kustannukset Palvelusetelin käyttöönoton yhtenä perusteena on nähty siitä saatavat kustannus- ja tehokkuushyödyt. Löytyykö järjestelylle kuitenkaan riittävästi kansantaloudellisia perusteluja? Merkittävä osa ostopalvelumallissa julkisen sektorin kontolle kuuluneista transaktiokustannuksista ja -vastuista siirtyy palvelusetelin myötä kuluttajan itsensä kannettavaksi. Parantuuko toiminnan kokonaistehokkuus, kun julkisia tehtäviä siirretään kuluttajien ”kotitehtäviksi”? Palveluseteliä käyttävän ihmisen tai hänen lähiomaisensa on osattava perehtyä muun muassa markkinoiden palvelutarjontaan, sopimusehtoihin ja kuluttajansuojaan, kun ostopalvelusopimuksissa nämä tehtävät kuuluivat vielä julkiselle hallinnolle. Entäpä jos ihmiset eivät osaakaan tehdä kulutusvalintojaan oman hyvinvointinsa kannalta relevantein perustein? Kuten edellä todettiin, tällä on merkitystä myös palvelun vaikuttavuuden kannalta. Vaikuttamaton kuntoutus tulee kalliiksi. Entä jos setelin käyttöönotto perustuu

40  Kuntoutus 3 • 2010

kaiken lisäksi liialliseen luottamukseen sitä kohtaan, että ihmiset haluavat ja kykenevät toimimaan täysivaltaisina ja -vastuisina sopimuskumppaneina? Salmisen tutkimuksen (2010) mukaan asiakkaat pitivät palvelusetelin uhkakuvana juuri oman työn lisääntymistä valinnan tekemisessä. Voiko palveluseteli johtaa yhteiskunnalliseen ja henkilökohtaiseen osaoptimointiin, epätarkoituksenmukaiseen ajankäyttöön sekä kaiken lisäksi tilanteeseen, jossa myöskään palvelujen hankintaan liittyvien skaalaetujen hyväksikäyttö ei ole enää mahdollista? Julkisen vallan kustannusten väheneminenkään ei ole varmaa. Vaikka kustannukset yhtäältä vähenevät, tulee tilalle uusia. Palvelusetelilain mukaan kunnan on valittava palveluntuottajat huolellisesti, pidettävä hyväksytyistä palveluntuottajista luetteloa ja valvottava palvelujen laatua (4-5 §, ks. myös valtionosuuslaki (733/1992) 4.3 §). Tämä ei välttämättä eroa juurikaan palveluntuottajien aiemmasta valitsemisesta kilpailuttamalla. Laki ei anna ohjeita laadun valvonnan järjestämisestä sen jälkeen kun palveluntuottajien valinta on tehty. Olisi ongelmallista sekä asiakkaan että kunnan kannalta, jos laadun valvonta jäisi kokonaan asiakkaan vastuulle. Kunta on kuitenkin viime kädessä vastuussa palvelun onnistumisesta.

Yhteenveto: Palvelujen pirstaloitumisen seuraukset Jo nyt voidaan sanoa, että yleistyessään palveluseteli tulee hajauttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja; palveluntuottajien määrän lisääminen on itse asiassa koko hankkeen keskeinen tavoite. Palvelujärjestel-

mä hajautuu asiakasnäkökulmasta katsottuna myös siksi, että palveluseteli tuo monilla paikkakunnilla lisää kirjavuutta palvelun tuottamistapoihin ja sopimuskäytäntöihin. Jää nähtäväksi, miten asiakkaat – erityisesti asiointivalmiuksiltaan heikoimmat – tässä viidakossa pärjäävät. Erityistä huolta on syytä kantaa siitä, miten asiakkaat kykenevät uudessa monituottajamallissa sovittamaan yhteen paitsi palvelusetelillä hankittavat, myös muut erilaiset julkiset ja yksityiset palvelut sekä niihin liittyvät monimutkaiset hankinta- ja tuotantoprosessit. Päivi Topo (2009, 233–238) on tarkastellut jo tähän mennessä toteutunutta sirpaloitumista iäkkäille suunnatuissa avopalveluissa. Hänen mukaansa kymmenen viime vuoden aikana palvelujen järjestämisessä toteutunut suuri muutos on ollut se, että iäkkään, paljon apua tarvitsevan ihmisen kodista on tullut eri palveluita tarjoavien tahojen (kauppapalvelu, pyykkipalvelu, ateriapalvelu, kotisairaanhoito ja yöpartio) vastaanottopiste. Asiakkaalle tilanne on uusi ja vaativa, kun hän joutuu asioimaan aiempaa paljon suuremman asiantuntijajoukon kanssa. Lisäksi asiakas tietää entistä harvemmin, kuka häntä on milloinkin tulossa auttamaan. Tällainen palveluiden pirstaloituminen ei koske ainoastaan ikääntyvien palveluita, vaan esimerkiksi vammaispalveluissa tilanne on samankaltainen. Kun palvelusetelit alkavat vallata alaa palveluiden järjestämisessä, näyttää käyvän niin, että asiakkaalle sälytetään entistä suurempi kuorma apuaan tarjoavien asiantuntijoiden erilaisten palveluorganisaatioiden ja -konseptien yhteensovittamisessa. Perinteinen sosiaalipoliittinen oikeu-

denmukaisuuskäsitys ankkuroituu ”last person first” -ajatukseen, jonka mukaan julkisen vallan ensisijainen tehtävä on turvata haavoittuvimmassa asemassa olevien oikeudet ja tarpeet. Stakesin Hyvinvointivaltion rajat -tutkimushankkeessa tämä sosiaaliturvan eettinen periaate kirjattiin seuraavasti: ”Mitä perustavammanlaatuiset inhimilliset tarpeet ovat uhattuina ja mitä heikommat ovat yksilön omat voimavarat selvitä, sitä vahvemmat ovat yksilön oikeudet ja sitä selkeämpi on julkisen vallan velvollisuus järjestää toimeentulo ja sosiaali- ja terveyspalvelut”. (Oikeus ja kohtuus 2006, 26) Noudattaako julkinen valta ja varsinkaan sosiaali- ja terveyspalveluissa yleistyvä palveluseteli enää tätä oikeudenmukaisuuskäsitystä? VTL Markku Laatu työskentelee tutkijana Kelan tutkimusosastolla. PhD Anna-Liisa Salminen työskentelee johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla. OTT Laura Kalliomaa-Puha työskentelee tutkimushallintopäällikkönä Kelan tutkimusosastolla. LKT, tutkimusprofessori Ilona Autti-Rämö työskentelee terveystutkimuksen päällikkönä Kelan tutkimusosastolla.

Kuntoutus 3 • 2010  41


K AT S A U S Lähteet: Alaranta H, Lindberg H, Holma T. (2008) Hyvä

Kohtamäki M (2005). Strategisen verkoston ohjaus. Toimittajien toimijoiden kokemuksia

kuntoutuskäyntäntö. Julkaisussa: Rissanen P,

kärkiyritysten ohjauksessa. Acta Wasaensia

Kallanranta T, Suikkanen A. Kuntoutus. Hel-

no 147. Liiketaloustiede 62. Universitas Wasa-

sinki: Duodecim: 647-657.

ensis.

Eräsaari L (2006) New Public Management on

Luhmann N (1995). Poliittinen teoria hyvin-

julkisen sektorin vääryyksien isä. Julkaisussa

vointivaltiossa. Julkaisussa Eräsaari Risto,

Helne Tuula ja Laatu Markku (toim.) Vääryys-

Rahkonen Keijo. Hyvinvointivaltion tragedia.

kirja. Kela: Helsinki.

Keskustelua eurooppalaisesta hyvinvointival-

Hallituksen esitys 20/2009 Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä suista annetun lain 12 §:n muuttamisesta.

raportti. Valiovarainministeriö: Helsinki 1993. Mikkola H (2003). Kansainväliset kokemukset

sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja

palvelusetelien käytöstä sosiaali- ja terveyden-

valtionosuudesta annetun lain 4 §:n, sosiaali-

huollossa. Helsinki: Sosiaali- ja terveysminis-

huoltolain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon

teriön monisteita 15.

misesta. Hannu-Jama M, Andersson S (2008) Kansainvälisiä palvelusetelin käyttökokemuksia. Sosiaali- ja terveysministeriön tilaama kartoitus. Julkaisematon. Helén I (2010). Hyvinvointi, vapaus ja elämän politiikka. Foucault’lainen hallinnan analytiikka.

Palvelusetelin käyttöalan laajentaminen. Palvelusetelityöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:32. Patomäki H (2007) Uusliberalismi Suomessa. WSOY: Helsinki. Uotinen S (2009) Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli. Lakimiesliiton kustannus. Salminen AL (2010). Palvelusetelillä fysioterapiaa?

Julkaisussa Kaisto Jani ja Pyykkönen, Miikka

Kelan palvelusetelikokeilun esiselvitys. Sosi-

(toim.) Hallintavalta. Sosiaalisen, politiikan ja

aali- ja terveysturvan selosteita 70/2010. Kelan

talouden kysymyksiä. Gaudeamus: Helsinki.

tutkimusosasto.

Juhila K (2009), Sosiaalityöntekijöiden selontekovelvollisuus. Janus 17 (4). Julkunen R (2002). Sosiaalipolitiikan linjamuu-

Suominen R, Valpola O (2002). Palvelut kotiin setelillä? Selvitys palvelusetelin käytön tehostamisesta kunnan kotipalveluissa. Helsinki:

tokset. Julkaisussa: Immonen Tuula, Ahonen

Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuis-

Juha, toim. Hyvinvoinnin haasteet ja työelä-

tioita 10.

mä. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 14. Kuusi P (1963). 60-luvun sosiaalipolitiikka. Helsinki: WSOY.

Topo P (2009) Asiakkaana iäkkäille suunnatuissa palveluissa. Julkaisussa Koivusalo Meri ja Alanko Anna. (toim.) Kansalaisesta kuluttajaksi. Markkinat ja muutos terveydenhuollossa. Gaudeamus: Helsinki.

42  Kuntoutus 3 • 2010

Itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutuskurssit

tiosta. Helsinki: Gaudeamus. non kansainvälinen vertailuprojekti. Loppu-

asiakasmaksuista annetun lain 12 §:n muutta-

Kun läheinen ei jaksanut elää

Maailman paras julkinen sektori? Julkisen hallin-

sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmakHallituksen esitys 74/2003 Eduskunnalle laeiksi

Elina Mäenpää ja Elisa Lehtonen

Itsemurhia tehdään Suomessa vuosittain noin 1000 ja itsemurhayrityksiä vähintään kymmenkertainen määrä. Yksittäisen itsemurhan arvioidaan koskettavan noin kymmentä läheistä; näin tämä traumaattinen kuolema koskettaisi päivittäin lähes kolmeakymmentä suomalaista. Itsemurha on läheisille henkisesti musertava ja pitkään voimavaroja kuluttava tapahtuma. Sen vaikutusta voi kuvata kivellä, joka heitetään veteen: renkaat levittäytyvät ja laajenevat yhä pitemmälle, jopa sukupolvien päähän. Itsemurha aloittaa pitkän selviytymiskamppailun läheisissä. Akuutti kriisiapu tunnetaan jo melko hyvin ja se on ollut monille läheisille tärkeää ja välttämätöntä, mutta usein riittämätöntä. Akuutin kriisiavun jälkeen ihmiset kokevat jäävänsä monesti tyhjän päälle, eikä tätä avuntarvetta tunnisteta riittävästi palvelujärjestelmässä. Pitkäjänteisemmän avun ja kuntoutuksen saaminen on ollut melko sattumanvaraista. Suomen Mielenterveysseura on järjestänyt varhaiskuntoutusta itsemurhan tehneiden läheisille 15 vuoden ajan. Keväällä 1995 käynnistettiin Raha-automaattiyhdistyksen

avustuksella kehittävän ja kokeilevan kuntoutuksen projekti, jonka yhtenä tavoitteena oli kehittää uusia kuntoutusmuotoja vaikeisiin elämänkriiseihin joutuneille. Kuntoutusta tarjottiin niille ryhmille, jotka olivat joutuneet vaikean elämänkriisin vuoksi tilanteeseen, jossa riski sairastua tai syrjäytyä on suuri. 2000-luvulla toiminta saatiin pysyväksi osaksi Mielenterveysseuran SOSkriisikeskuksen palveluketjua ja sen nimeksi vakiintui varhaiskuntoutus. Traumaattisia menetyksiä kokeneet asiakkaat voivat tarvittaessa saada tukea koko palveluketjusta, johon kuuluvat kriisipuhelin, kriisivastaanotto, Tukinet-verkkokriisikeskus, rikosuhripäivystys sekä varhaiskuntoutuksen ryhmät. Varhaiskuntoutuksen järjestämät internaattikurssit ovat valtakunnallisia, joten niihin voi hakea asuinpaikkakunnasta riippumatta. Mielenterveysseuran varhaiskuntoutus palkittiin 18.3.2010 Kuntoutuspäivillä Kuntouttajamitalilla. Tämä tunnustus 15 vuoden työstä rohkaisee ja haastaa kehittämään toimintaamme vastuullisesti jatkossakin.

Kuntoutus 3 • 2010  43


Oikea-aikainen kuntoutus ehkäisee syrjäytymistä Varhaiskuntoutus järjestää ryhmämuotoiseen kuntoutukseen perustuvaa toimintaa sellaisille katveryhmille, jotka eivät saa vastaavaa toimintaa muilta tahoilta tai sitä järjestetään tarpeeseen nähden liian vähän. Suurimpana asiakasryhmänä ovat itsemurhan tehneiden läheiset. Muita ryhmiä ovat muun muassa henkirikoksen uhrien omaiset, äkillisesti läheisensä menettäneet aikuiset ja lapset, vaikeassa elämäntilanteessa olevat nuoret sekä lapsuudessa seksuaalista hyväksikäyttöä kokeneet. Uusimpana kohderyhmänä on kadonneitten läheiset. Kuntoutus mielletään usein hoidon jälkeiseksi toiminnaksi, mutta sitä voidaan järjestää myös ennen hoidon tarvetta. Kuntoutus voi ehkäistä muun muassa kriisin pitkittymistä, työ- ja toimintakyvyn menetystä ja syrjäytymistä. Itsemurhamenetyksen kokeneet tarvitsevat tukea, koska tapahtunut vaikeuttaa huomattavasti arjen sujumista ja aiheuttaa lähes poikkeuksetta suurta tunnerasitusta ja uupumista. Kuntoutukseen pääsyyn ei tarvita lääketieteellistä diagnoosia eikä lähetettä, oma kokemus tuen tarpeesta riittää. Ongelmiin pyritään tarttumaan riittävän varhain, ennen kuin ne syvenevät ja vaativat lääketieteellistä diagnoosia ja hoitoa. Kuntoutuksen onnistumisen edellytys on oikea-aikaisuus. Osallistujien valinta perustuu ohjaajien tekemiin haastatteluihin, joissa oikea-aikaisuutta voidaan arvioida. Valinnoissa otetaan huomioon seuraavia asioita: • menetyksestä kulunut aika (vähintään puoli vuotta, arvioidaan yksilöllisesti) • tuen tarve

44  Kuntoutus 3 • 2010

• psyykkinen ja fyysinen kunto • mahdollisuus ja kyky sitoutua ryhmäkokonaisuuteen ja osallistua ryhmätyöskentelyyn. Mielenterveysseura pitää erittäin ikävänä sitä, että Kela on evännyt osallistujilta viime aikoina – toisin kuin aiemmin – mahdollisuuden saada kuntoutusrahaa kuntoutuksen ajalta. Syynä on useimmiten ollut se, ettei kuntoutuksen perusteena ole lääketieteellinen diagnoosi. Vakava työkyvyn menetyksen uhka ja sen ehkäisy ei ole enää riittänyt Kelalle. Päätös on valitettava myös siksi, että kyseessä on enimmillään noin 200 osallistujan kulut vuosittain.

Varhaiskuntoutuksen viitekehys on psykososiaalinen Itsemurhan tehneiden läheisten kurssien tavoitteena on tukea osallistujien yksilöllistä kuntoutumista traumaattisen menetyksen ja sitä seuranneiden elämänmuutosten jälkeen. Tavoitteena on ehkäistä kriisin pitkittymistä sekä tukea työ- ja toimintakykyä ja niiden palautumista. Keskeistä on elämänhalun palauttaminen ja kiinnostuksen herättäminen omaan selviytymiseen sekä uusien keinojen löytäminen ongelmien ratkaisemiseksi. Läheisiä autetaan työstämään tapahtunutta turvallisessa ryhmässä sekä jäsentämään elämäntilannettaan ja käynnistämään omaa sopeutumisprosessia. Tärkeää on myös perheen rakenteiden tukeminen, koska kuolema muuttaa perheenjäsenten rooleja eikä useinkaan löydy keinoja käsitellä tapahtunutta omassa lähipiirissä. Varhaiskuntoutuksen viitekehys on psykososiaalinen. Surua ei medikalisoida, vaan

pyritään menetysten ja kriisien jälkeisten tunteiden normalisointiin, tapahtuman merkitysten jakamiseen ja osallisuuden vahvistamiseen. Oleellinen toipumista tukeva tekijä on ollut toimiva ja turvallinen vertaisryhmä. Varhaiskuntoutus on ammattilaisten ohjaamaa tavoitteellista ja strukturoitua vertaisryhmätoimintaa. Ryhmissä tuetaan osallistujia auttamaan itseään ja läheisiään sekä ohjataan löytämään selviytymiskeinoja ja uusia tulevaisuudennäkymiä. Tarvittaessa osallistujia ohjataan jatkotuen piiriin. Mielenterveysseura on kehittänyt itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutusta ja erilaisia ryhmämalleja moniin akuutteihin ja alueellisiin tarpeisiin. Seura on tehnyt yhteistyötä useiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimipisteiden, seurakuntien sekä muiden järjestöjen kanssa. Lapsensa menettäneille vanhemmille, pariskunnille, nuorille, lapsille ja perheille on räätälöity omia kursseja. Tavoitteena on tulevaisuudessa järjestää enemmän perhekursseja, joihin lapset ja muut perheenjäsenet voivat osallistua yhdessä. Niin ikään on kehitetty avo- ja internaattikuntoutusta sekä näiden yhdistelmiä. Yhteistä näille on se, että kuntoutus on aina prosessiluonteista. Psyykkinen työ vaatii riittävän ajan ja välin. Alussa avataan, keskellä työskennellään ja lopussa prosessi päätetään. Avokuntoutus tarkoittaa yleensä kertaviikkoisia ryhmiä (10–15 kertaa) yhteistyössä Mielenterveysseuran paikallisten kriisikeskusten kanssa. Internaattikuntoutus koostuu yleensä vuoden mittaisesta kurssikokonaisuudesta, johon kuuluu kolme jaksoa (yhteensä 12 päivää) rauhallisessa luonnonläheisessä kurssipaikassa, jossa kokonaisvaltainen kuntoutuminen on mahdollista.

Valmisteilla olevan arviointitutkimuksen mukaan näyttää alustavasti siltä, että parhaimpia tuloksia ovat tuottaneet internaattimuotoiset kurssit, jotka työskentelymuotona ovat intensiivisempiä ja pitkäkestoisempia kuin avokuntoutusryhmät. Niissä ryhmäytyminen on tapahtunut helpommin ja vertaistuki ollut kokonaisvaltaisempaa ja syvempää. Kuntoutukseen osallistuneet ovat jatkaneet yhteydenpitoa myös kurssin jälkeen ja saaneet näin tukea toisiltaan.

Lähtökohtana yhteinen vaikea elämäntilanne Läheisen itsemurha murtaa illuusion elämän haavoittumattomuudesta. Syyllisyyden tunne, häpeä ja eristäytyminen voivat johtaa sekä fyysiseen että psyykkiseen sairastumiseen. Saman kokeneiden ryhmässä kenenkään ei tarvitse pelätä tai jännittää oman menetyksen kertomista. Erään osallistujan sanoin: ”Täällä kokee olevansa vielä ihminen ihmisten joukossa. Muualla tuntuu, etten ole enää ihminenkään.” Vaikka itsemurhaa ei pidetä enää samalla lailla tabuna kuin aiemmin, silti läheiset kokevat vieläkin erityisen paljon häpeää ja syyllisyyttä. Ryhmässä jaetun kokemuksen myötä he voivat tuntea olevansa yhtä hyviä ja tavallisia ihmisiä kuin muutkin. Tämä on yhdistävä ja auttava kokemus. Itsemurhaan päätyminen voidaan ymmärtää prosessina. Myös läheisten selviytyminen on monivaiheinen ja omanlainen pitkä prosessi. Se edellyttää erilaisten tunteiden kohtaamista ja prosessoimista. Oikea-aikainen, riittävän pitkäkestoinen ja intensiivinen kuntoutusryhmä tarjoaa mahdollisuuden jä-

Kuntoutus 3 • 2010  45


sentää tapahtunutta ja elää oman prosessinsa turvallisesti ohjaajan tuella. Kursseilla on keskeisintä osallistuja ja hänen selviytymisensä tukeminen. Tämän edellytyksenä on turvallinen ilmapiiri, häiriötön ympäristö ja sopiva ryhmäkoko (6–10 henkilöä). Kokemuksemme mukaan itsemurhan tehneiden läheisillä on vähän todellisia kuulijoita ja tukijoita. Monet läheiset ovat kokeneet, että heidät on jätetty vihan, häpeän ja pettymyksen valtaan, mikä aiheuttaa kipua ja ali- tai ylivirittyneisyyttä. Myös kehollisuuden huomioiminen on erittäin tärkeää. Psyykkinen työ näin suuren menetyksen jälkeen vaatii sekä puhumista että kehollisuutta. Itsemurhan tehneiden läheiset tarvitsevat rauhallisesti etenevää vuorovaikutusta, kuulemista ja ennen kaikkea turvallisuutta, jonka luomisessa ohjaajilla on keskeinen rooli. Yhteistä kaikille on menetys, suru, kaipaus, monenlaisten tunteiden kirjo sekä luonnollisesti kysymys ”Miksi?” Tilanteessa, jossa kukaan ei tiedä oikeita vastauksia, kiireetön asioiden äärellä läsnä oleminen koetaan kuntouttavaksi. Suurin tarve on puhua ja taas puhua. Erilaiset toiminnalliset menetelmät ovat paikallaan aluksi, alkuahdistuksen ja jännityksen poistamiseksi. Traumaattisia menetyksiä kokeneiden kurssit eivät voi kuitenkaan olla ”suoritteita”, joissa on tiukat sabluunat ja tehtävät. Tarpeet nousevat aina ryhmästä, jossa vuorovaikutuksen avulla nostetaan esiin käsiteltäviä ajatuksia, tunteita ja kokemuksia. Huomionarvoista on, että ennen kuin osallistuja pystyy ottamaan vastaan, tilanne pitää vakauttaa eli antaa tilaisuus jäsentää ja tutkia muuttunutta elämäänsä.

46  Kuntoutus 3 • 2010

Perustehtävänä toivon ylläpitäminen Ryhmänohjaajien tehtävä on vaativa. Yhtenä perustehtävänä on toivon ylläpitäminen, jotta osallistujat kykenevät näkemään äärimmäisen vaikeassa elämäntilanteessakin mahdollisuuden hyvään elämään. Ohjaajat toimivat aina työparina. He ovat sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ammattilaisia, joilta edellytetään hyviä vuorovaikutus- ja ryhmänohjaustaitoja, kokemusta kriisien hoitamisesta, avuttomuuden ja ahdistuksen sietokykyä ja erilaisten teorioiden ja menetelmien ymmärtämistä ja integratiivista hallintaa. Ohjaajien tehtävänä on tilan antaminen ryhmässä tapahtuvalle prosessille ja turvallisuuden luominen ryhmään. Jos ryhmässä ei synny turvallisuutta, ei synny muutakaan. Ohjaajat huolehtivat, ettei ilmapiiri muodostu liian ahdistavaksi eikä ahdistus jää yksittäisen ryhmäläisen kannettavaksi. Myönteinen muutos edellyttää dialogisia suhteita ja toisten myötätuntoista, aktiivista kuulemista sekä spontaania vastaamista. Uusille merkityksille syntyy tilaa ja mahdollisuuksia, kun ihmiset yhdessä tietoisesti tarkastelevat omia ajatuksiaan, tunteitaan, suhteitaan ja toimintaansa. Reflektio ja dialogisuus ovat tärkeitä onnistuneelle ryhmäkokemukselle. Ohjaajat luovat edellytyksiä reflektiolle ja dialogisuudelle sekä ylläpitävät niitä. Itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutusryhmä herättää osallistujien kiinnostuksen ja uskon selviytymiseen sekä antaa tilaisuuden löytää yhdessä uusia voimavaroja ja selviytymiskeinoja. Sen oivaltaminen, että muillekin tavallisille perheille voi sattua näin traumaattinen menetys ja että menetyksestä voi selviytyä tai ainakin asian kanssa oppia elämään, kantaa eteenpäin. Yksi osallistuja

kuvasi kuntoutuskurssin merkitystä seuraavasti: ”Tällaiset kurssit ovat pelastusrengas, kun on surun ja kauhun murtama. Olen saanut rehellisesti ja häpeilemättä sanoa, mitä ajattelen ja koen. Parasta on ollut toisten tuki, ja ymmärtäminen ja hyväksyminen sellaisena kuin olen.”

VTM, sosiaalipsykologi Elina Mäenpää työskentelee varhaiskuntoutuksen suunnittelijana Suomen Mielenterveysseuran SOS-kriisikeskuksessa. Psyk.sh Elisa Lehtonen työskentelee psykoterapeuttina ja työnohjaajana Hyvinvointiteema Oy:ssä.

ARJESTA TOIMIVA JA TURVALLINEN! Neuvontakeskus Kunnonkoti esittelee • Esteetöntä asumista • Itsenäistä suoriutumista edistäviä ratkaisuja • Kodin turvallisuutta lisäävää tekniikkaa • Erilaisia apuvälineitä • Hyvinvointiteknologiaa Tarjoaa • Ohjausta ja neuvontaa • Seminaareja • Alan koulutusta • Mahdollisuuden kokeilla tuotteita Ruiskatu 8, 20720 Turku Puh: 040 355 0523 e-mail: Kunnonkoti@turkuamk.fi www. kunnonkoti.turkuamk.fi

Kuntoutus 3 • 2010  47


PUHEENVUORO

Elina Voutila

Aslak oppimisprosessina Miten aikuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntoutuskursseilla

Kela ohjeistaa tarkkaan standardeilla, miten kuntoutusta tulee järjestää. Missään ei ole kuitenkaan tarkempaa määrittelyä sille, mitä oppimisprosessilla standardissa tarkoitetaan. Aikuiskasvatuksen parissa oppimisprosessia on paljon tutkittu ja siitä kirjoitettu. Omassa työssäni olen pitkään pyrkinyt hyödyntämään aikuiskasvatuksen teorioita. Seuraavassa pyrinkin kuvaamaan sitä, miten Aslak-kuntoutuksessa voidaan soveltaa aikuiskasvatuksen ideoita. Olettaisin lähestymistavan sisällön kuvauksen kiinnostavan Aslak-kuntoutusta tekeviä eri kuntoutuslaitoksissa.

Kuntoutuksen ja oppimisen yhteyksistä Kelan standardin mukaan ammatillisesti syvennetyssä lääketieteellisessä kuntoutuksessa (Aslak-kurssi) kuntoutusprosessin tavoitteena on • parantaa ja ylläpitää työ- ja toimintakykyä sekä asettaa niihin liittyvät henkilökohtaiset kuntoutustavoitteet • oppimisprosessin avulla luoda edelly-

48  Kuntoutus 3 • 2010

• • •

tyksiä kuntoutujan työkyvyn säilymiselle ja sen pitkäaikaiselle paranemiselle terveyden edistäminen ja neuvonta auttaa kuntoutujaa arvioimaan ja kehittämään omia työmenetelmiään käsitellä työn kehittämistä ja siihen liittyvää osaamista sekä yksilöllisesti että työyhteisöllisesti nivouttaa kuntoutusprosessi työpaikalla ja työterveyshuollossa tapahtuvaan toimintaan hyödyntää tukiverkostoa kuntoutuksen aikana, esim. välitehtävien avulla (www.kela.fi)

Kuntoutumista voidaan verrata oppimiseen monessa yhteydessä. Ihminen voi esimerkiksi oppia liikkumaan, syömään terveellisesti tai rentoutumaan. Hän voi oppia suhtautumaan työhön uudella tavalla tai oppia tuntemaan itseään ja omia toimintatapojaan. Nämä kaikki ovat Aslakissa keskeisiä kuntoutumisen tavoitteita. Ennen oppimisprosessin kuvaamista on kuitenkin aiheellista tarkastella erilaisia oppimiskäsityksiä, koska niistäkin löytyy eroja.

Vaikuttavuudesta ovat monet tahot kiinnostuneita: Kela palvelujen maksajan roolissa, palvelujen käyttäjät sekä heidän työnantajansa. Aslakista on myös tehty tutkimuksia, joiden mukaan kuntoutuksen vaikuttavuus ei ole kovin hyvä. Tarkemmin ohjelmien sisältöjä ja vaikuttavuutta ei liene kuvattu tai vertailtu. Oma käsitykseni on, että standardeista huolimatta Aslakeista löytyy suuriakin eroja, esimerkiksi sen suhteen, millainen niin sanottu ammatillisen syvennyksen osuus ohjelmasta on ja miten Aslakissa on käsitelty työtä. Keskustelu Aslakista liikkuu usein yleistysten tasolla. Sitä saatetaan vähätellä ja nähdä sen lähinnä vahvistavan yksilön voimavaroja. Saman suuntaisiin johtopäätöksiin on päädytty myös muutamissa tutkimuksissa, joista ei kuitenkaan tarkemmin selviä, millainen osuus niin sanotulla ammatillisella syvennyksellä on ollut Aslakin ohjelmassa. (vrt. Kurki, M. 2004, Tirkkonen, M. & Kinnunen, U. 2010.) Itse arvioisin noin 15 vuoden työkokemuksen perusteella Aslakilla olevan hyviä mahdollisuuksia vaikuttaa tehokkaasti myös työhön ja työurien jatkumiseen, kuntoutujan voimavaroihin vaikuttamisen lisäksi. Tämä tietysti edellyttää, että työn kehittämisen osuuteen käytetään ohjelmassa riittävästi aikaa ja että työasioihin paneudutaan ryhmä- sekä yksilökohtaisesti. Ennen käyttämäni viitekehyksen esittelyä annan esimerkin työotteen vaikuttavuudesta lyhyenä kuvauksena viimeksi lopettaneen Aslak-ryhmän edistymisestä. Keskeisin syy kuntoutukseen hakeutumiselle heillä oli työuupumus. Aslakin aikana työtilanne kohentui 10 kuntoutujan ryhmästä kahdella uudelleensijoituksen kautta, yh-

dellä työkokeilun, yhdellä työjärjestelyiden ja yhdellä projektiin hakemisen kautta. Lisäksi työyhteisöasioissa oli päästy eteenpäin kolmen kuntoutujan työpaikoilla. Yhden kuntoutujan työssä jaksaminen oli muuttunut parempaan suuntaan oman voinnin ja asennoitumisen muuttumisen myötä ilman työssä tehtyjä muutoksia. Yhden työpaikalla tapahtui edelleen paljon muutoksia ja yhden työpaikalla oli jatkuvaa epävarmuutta. Heidän kohdallaan työuupumus jatkui ja väsymys oli lisääntynyt. Tilanne työuupumuksen suhteen oli suurimmalla osalla helpottanut oleellisesti. Kahdeksalla tilanne oli parantunut ja vain kahdella voitiin mittauksessa todeta kurssin lopussa työuupumukseen viittaavaa. Heidän työtilanteessaan ei ollut tapahtunut kohentumista. Kahdeksalla kymmenestä tilanne oli kohentunut oleellisesti. Heillä kohentumiseen oli vaikuttanut merkittävästi työtilanteen muutos parempaan suuntaan. Voimaantumisen myötä he olivat itse rohkaistuneet neuvottelemaan työasioistaan. Kuntoutusammattilaisia ei tarvittu mukaan neuvotteluihin. Kuntoutujat saivat Aslakista tukea, ohjausta ja ennen kaikkea rohkaisua asioidensa esille ottamiseen.

Erilaisista oppimiskäsityksistä Kovin vähän on ollut kuvauksia siitä, mitä oppimisella ymmärretään ja millaisia oppimisprosesseja kuntoutuksessa on tarkoitus saada aikaan. Seuraavassa yritän kuvata vaihtoehtoja erilaisten oppimiskäsitysten kautta, perustellen samalla omaa oppimiskäsitysvalintaani. Myös eri tieteissä huomio kiinnittyy erilaisiin asioihin ja näillä on ohjaavaa vaikutusta toimintatapoihin. Esimer-

Kuntoutus 3 • 2010  49


kiksi psykologia pyrkii kuvaamaan ja selittämään ihmisen käyttäytymistä. Kasvatustiede puolestaan on kiinnostunut kasvatus-/kuntoutusprosessista ja siihen liittyvistä tekijöistä. Tavoitteet näissä kahdessa tieteessä ovat erilaiset. Kasvatustieteen sisällä esimerkiksi didaktiikka tutkii opetuksen/kuntoutuksen tavoitteita, menetelmiä ja sisältöjä sekä niiden välisiä suhteita. Behavioristinen oppimiskäsitys Tämän käsityksen mukaista oppimista ajattelee usein maallikko, kun hän kuulee sanan oppiminen. Tämä johtunee vanhasta käsityksestä kouluoppimisesta. Opettaja opettaa, miten asia on ja oppilaat painavat mieleensä. Ulkoaoppiminen edustaa tätä näkemystä. Perinteinen koulumalli on saanut paljon vaikutteita tästä; palkitseminen, rankaiseminen, mekanistinen harjoittelu ja arviointi. Huomio keskittyy havaittuun käyttäytymiseen. (Rauste-von Wright, M. et.al. 2003.) Kritiikki: Mekanistinen oppimiskäsitys. Kognitiivinen oppimiskäsitys Tämän oppimiskäsityksen mukaisessa oppimisessa keskitytään Rauste-von Wright, M. et.al. (2003) mukaan tiedon prosessointiin, eri vaiheiden ja ohjausstrategioiden tutkimiseen ja lainalaisuuksien hakemiseen. Siinä tarkastellaan sekä ulkoista käyttäytymistä että mielen sisäisiä ilmiöitä, kuten ajattelua, tietoisuutta, tunteita, mielikuvitusta ja aikomuksia. Itsetuntemus on avain henkiseen kasvuun. Oppijan aktiivista roolia korostetaan. Kritiikki: Oppimiskäytännöt eivät ole muuttuneet tämän käsityksen kautta, koska siinä on omaksuttu perinteisen tietokäsityksen ja tietoteoreettisen lähtökohta. Oppilaan

50  Kuntoutus 3 • 2010

ja opittavaksi otetun oppisisällön suhde ei ole muuttunut. Humanistinen oppimiskäsitys Rauste-von Wright, M. et.al. (2003) toteavat, että tämä oppimiskäsitys lähtee yksilöllisyydestä ja pitää tärkeänä sisäisesti palkitsevia oppimiskokemuksia. Painopiste on nykyisyydessä ja tulevaisuudessa. Tämän oppimiskäsityksen mukaisesti järjestetyssä kuntoutuksessa viihdytään; ”fiilikset ovat hyvät”. Tämän käsityksen mukaan ajatellaan, että tiedon pakkosyöttö on pahasta, edullista sen sijaan on ohjaajan ja oppijan välinen vuorovaikutus. Ohjaaja ei ole kuitenkaan tulkitsija vaan fasilaattori, oppimisen helpottaja, joka empatiaa ja tukea antaen auttaa oppijaa löytämään mielekkäät tavat toteuttaa itseään. Avoimuus, ohjaajan ja kuntoutujan tasavertaisuus sekä tietoisten arvovalintojen tärkeys henkiselle kasvulle korostuvat. Kokemuksellinen oppiminen ankkuroituu tähän aatemaailmaan. Siinä korostetaan oppijan kokemuksia ja elämyksiä sekä niiden itsereflektointia ihmisen kehittymisen kannalta. Henkinen kasvu ja omien mahdollisuuksien toteuttaminen korostuvat tavoitteiden asettelussa. Tätä kehitystä tukee huomion kohdistaminen muun muassa itsetuntemuksen lisääntymiseen, vuorovaikutustaitoihin ja luovuuden kehittämiseen. Niin sanottu Kolbin kehä kuvaa mallia hyvin: Kokemus...reflektointi...teoria... kokeilu...toiminta (toistuu uudelleen). Mielikuvaoppimisella voidaan helpottaa oppimista. Rentoutuneena omaksuminen on helpompaa ja ja mielikuvien avulla opittava aines kiinnittyy paremmin. Tähän oppimiskäsitykseen pohjautuvia menetel-

miä on hyvä käyttää yhtenä osana kokonaisuutta. Myös aktivoivia oppimistehtäviä on hyvä käyttää samaan tapaan ylläpitämään vireyttä ja kiinnostusta esimerkiksi ryhmätilaisuuden alussa. Kritiikki: Suunnattomuus ja liiallinen väljyys. Jos ei tiedetä, mitä ollaan oppimassa, voivat oppimisprosessit suuntautua epätarkoituksenmukaisesti. Ympäristön panos on unohdettu. Opitun siirtäminen arkeen ja omiin käytäntöihin jää vähäiseksi. Kontstruktivistinen/situationaalinen oppimiskäsitys – tutkiva oppiminen Eri tutkijat nimeävät eri tavoilla uusimmat kahden edellisen pohjalta kehitetyt oppimiskäsitykset. He korostavat situaation ja kulttuurin sekä oppimisen kontekstisidonnaisuuden merkitystä. Tutkivassa oppimisessa (Hakkarainen, Lonka, Lipponen 2008) korostetaan tiedon syvällisen omaksumisen ja uusien oivallusten syntymisen ehtona paitsi tiedon vastaanottajan, myös uuden tiedonrakentajan ja suunnittelijan roolia. Tutkivan oppimisen lähestymistapa on kehitetty kognitiivisen oppimisnäkemyksen pohjalta. Nämä luetaan konstruktivismin piiriin. Rauste-von Wright, M. et.al. (2003) mukaan tämä oppimiskäsitys korostaa oppijan aktiivista osuutta tiedon muodostuksessa, kognitiivisen suuntauksen tavoin. Lähtökohtana ovat oppijan aikaisemmat kokemukset ja tietorakennelmat uuden tiedon muodostuksessa. Erityisesti aikuisten kanssa työskenneltäessä tämä on merkityksellistä. Oppija rakentaa ja muokkaa tietoa peilaten sitä jo olemassa olevaan tietoonsa, kokemuksiinsa ja odotuksiinsa. Hän valikoi ja tulkitsee tietoa aikaisemman tietämyksensä pohjalta.

Oppiminen ei ole tässä ajattelussa valmiin tiedon kaatamista sisään, vaan ihminen konstruoi ja valitsee tietoa koko ajan oman todellisuudentarkastelutapansa mukaisesti. Tämä asettaa haasteita oppimisen ohjaamiselle. Oppiminen tapahtuu vuorovaikutuksessa ja on kontekstisidonnaista. Oma sisäinen tiedostaminen on tärkeää, mutta myös maailma on läsnä. Olennaista ei ole oppimisen kokemuksellisuus, vaan kokemuksen työstäminen ja sen liittyminen oppijan todellisuuteen. Kaikki kokemukset eivät ole oppimisen kannalta tasavertaisia, vaan tärkeää on pohtia, minkä oppimista ne kulloinkin palvelevat. Ohjaajalla tulee olla toiminnan keskeiset tavoitteet koko ajan kirkkaana mielessä. Tavoitteiden ohella olennaista on, mitä tehdään ja miten toiminta valjastetaan osaksi suunnitelmallista kokonaisprosessia. Ohjaajan rooli on toimia tukijana ja helpottajana. Keinovalikoiman tulee olla joustava, etukäteen ei tule laatia liian yksityiskohtaisia suunnitelmia. Oleellisinta on oppimisen taitojen opettaminen. Taitoja tulisi harjoitella todellisuudessa esiintyvien ilmiöiden kautta. Tällä turvataan opitun siirtyminen käytäntöön. Sitä varmistaa myös yleisten periaatteiden ymmärtäminen ja tietojen ja taitojen nivoutuminen laajemmiksi verkostoiksi. Myös tässä oppimiskäsityksessä itsereflektio on tärkeää. Se ei ole kuitenkaan myötäsyntyinen ominaisuus, vaan sitä on harjoitettava. Sitä voi olla myös oman työn itsearviointi. Myös oman työprosessin ymmärtämistä ja kokemusta itsestä sitä ohjaavaksi subjektiksi voidaan tukea reflektoinnilla. Kehittäminen on tavoitteiden, keinojen ja sisältöjen jatkuvaa peilaamista. Kehittämis-

Kuntoutus 3 • 2010  51


kohteita löytyy usein sieltä, missä on ristiriitoja tai tyytymättömyyttä. Ihminen oppii paljon toiminnastaan saamansa palautteen perusteella. Oman toiminnan kyseenalaistamiseen liittyvä ahdistus kuuluu myös oppimiseen. Työnohjaus on tärkeä tämän alueen purku- ja käsittelykanava. Toisaalta, mitä selvemmin toiminnan kriteerit rajataan, sitä enemmän joudutaan tinkimään oppimisprosessin itseohjautuvuudesta, jonka säilyminen on tärkeää, Tasapainon löytyminen onkin keskeistä. Yhteenvetona voin todeta, että kaikki nämä oppimiskäsitykset ovat läsnä sekä omassa työssäni ja työalueeni kaikkien tiimien työssä. Olen kuitenkin jo pitkään yrittänyt kehittää työtäni konstruktivistisen oppimiskäsityksen suuntaan. Konstruktivistinen oppimiskäsitys on syntynyt yhdistämällä hyviä puolia kognitiivisesta ja humanistisesta oppimiskäsityksestä ja yrittämällä ratkaista niiden heikkouksia. Jatkossa yritän myös kuvata joidenkin esimerkkien avulla, miten tämä oppimiskäsitys toteutuu kuntoutusprosessissa.

Oppimisprosessin toteutuminen Aslak-kurssin ryhmäohjelmassa Engeström (1994) jakaa oppimisprosessin eri vaiheeseen. Seuraavassa tarkastellaan eri vaiheiden sisältöä ja merkityksiä oppimisen kannalta sekä valottaa esimerkein, miten Engeströmin aikuiskasvatuksen parissa kehittämää oppimisprosessiajattelua voidaan soveltaa Aslak-kurssien ohjelmaan. Lisäksi on kuvattu uusimpien oppimiskäsitysten toteutuminen ohjelman menetelmävalinnoissa.

52  Kuntoutus 3 • 2010

Aktivoinnin ja motivoinnin monet keinot Tässä yhteydessä motivoinnilla tarkoitetaan tietoisen sisällöllisen mielenkiinnon herättämistä opittavaa asiaa kohtaan. Tämä edellyttää, että oppija tiedostaa ristiriidan opittavan uuden ajattelu- ja toimintamallin sekä oman aikaisemman tietorakenteensa välillä. Ristiriita tiedostetaan ongelmatilanteessa, jonka hallintaan entiset arkikäsitykset eivät riitä. (Engeström 1994,45.) Seuraavissa kappaleissa avaan aktivointia ja motivointia käytännön esimerkein. Alkuvaiheessa monella ryhmän jäsenellä on käsitys, ettei ongelmallisille asioille ole paljoakaan tehtävissä. Heillä on jo ennestään paljon varsinkin niin sanottua terveyskasvatuksellisesta tietoa, esimerkiksi liikkumisen ja terveellisen ravinnon tärkeydestä. Tiedollisia ristiriitoja voidaan käyttää motivoinnissa hyväksi haastamalla kuntoutujien arkikäsityksiä. Sisäinen motivaatio herää ja alkaa rakentua uudella tavalla. Eri työryhmän jäsenten motivointiluennoissa voidaan hyödyntää esimerkiksi erilaista tutkimus- ja tilastotietoa. Herättävä tieto voi olla vaikka se, mitä tapahtuu 40-vuotiaan fyysiselle toimintakyvylle, jos hän ei tee asialle mitään tai vastaavasti pitää toimintakyvystään huolta. Kuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen keräämät seurantatutkimustiedot esimerkiksi yhden ja kahden vuoden kuluttua Aslakin aloittamisesta voivat herättää kiinnostuksen ja luoda uskoa siihen, että kuntoutus on vaikuttavaa. Esimerkiksi äskettäin aloittaneessa ryhmässä eräs jäsen sanoi lopuksi:”Kyllä täytyy uskoa, että tällä kuntoutuksella saadaan aikaan vaikutuksia, kun vielä kahden vuoden kuluttu-

akin pylväät näyttävät noin hyviltä, vaikka ikää on tullut pari vuotta lisää.” (Taulukko 1) Myös palautetiedot ja yhteenvedot fysioterapeuttien ja psykologien testeistä sekä alku- ja lopputilanteiden vertailu saattavat herättää kuntoutujia uskomaan toisaalta fyysisen kunnon ja toisaalta esimerkiksi asenteiden, arvojen ja suhtautumisen muutoksiin. Itsestään huolehtimiseen voi herättää myös tulossa olevat suuret ikärakenteen muutokset, työelämän vaatimusten jatkuva lisääntyminen ja työurien jatkumiseen liittyvät vaatimukset. Vaikutuksen voi joskus havaita jo luennon aikana. Tiedollisten ristiriitojen käytöstä on jossain määrin kysymys vaikkapa ryhmäteemoissa, joissa kuntoutujat kartoittavat omaa hyvinvointiaan tai piirtävät oman sosiaalisen verkostokarttansa. Tämän jälkeen on vuo-

rossa alustus sosiaalisen tuen, verkostojen ja yhteisöllisyyden merkityksestä voimavarana ja terveysresurssina. Kuntoutuja saa aineksia itsearviointiin ja tilanteensa näkemiseen uudesta näkökulmasta. Se puolestaan herättää motivaation tehdä tilannetta korjaavia muutoksia elämäntapaan, jos niihin on aihetta. Samalla tavalla voi toimia psykologin käsittelemä teema stressin tunnistamisesta tai vaikkapa itsetuntemuksen lisäämisestä jotain tekniikkaa apuna käyttäen. Tiedollisen ristiriidan käytöstä motivoinnissa voi olla kyse myös silloin, kun kuntoutuja tulee tietoiseksi omista eläke- tai muista työelämän joustomahdollisuuksistaan. Tietoisuus niistä saattaa auttaa jaksamaan/jatkamaan työelämässä. Kuntoutuja voi itse tehdä johtopäätöksiä siitä, millä elämänalueilla hänellä on muutos- ja kehittä-

Taulukko 1. Koettu hyvinvointi, terveydentila, kivut ja työkyky alussa ja 12 ja 24 kuukauden seurannoissa (n=96-120) (Härkäpää 2002) 10 8 6 4 2 0

vointi

terv.tila

kivut

työkyky

alku

6,38

6,64

5,6

6,96

12 kk

7,49

7,68

4,62

7,71

24 kk

7,6

7,72

4,51

7,84

Kuntoutus 3 • 2010  53


mistarpeita ja myös niiden mahdollisuudet saattavat avautua uudella tavalla. Tiedollisten ristiriitojen käytössä motivointikeinona on tärkeää olla hienotunteinen ja varovainenkin. Alussa jonkinlainen havahtuminen omasta tilanteesta on kuitenkin paikallaan, jos tavoitteena on saada aikaan muutoksia esimerkiksi omissa elämäntavoissa. Vaikka painopiste motivoinnissa on ohjelman alkupuolella, sitä on hyvä jatkaa eri yhteyksissä koko ohjelman ajan. Usein kuntoutuksesta todetaan, ettei asiakkaalla ole motivaatiota, ilman että olisi mietitty, mitä asian eteen on tehty tai mihin hän ei ole motivoitunut. Asiakkaalla voi olla myös hyvä syy olla motivoitumatta. Motivoinnin sijaan voisikin yhtä hyvin puhua aktivoinnista. Orientointi tekee tutuksi kulttuurisen ympäristön Orientoinnin tavoitteena on muodostaa jäsentynyt, tietoinen ennakkokuva tai malli tulevasta. Orientaatioperusta on selitys- ja toimintamalli, joka auttaa näkemään ja valikoimaan oleellisen sekä kytkemään yksityiskohdat kokonaisuuksiksi. Mallin voi myös kiteyttää kaaviokuvaksi (Engeström 1994, 45). Sen voi rakentaa yhdessä kuntoutujien kanssa. Keskeistä on, että mallissa on ydinasiat palvelusta. Malli on hyvä olla sellaisessa muodossa, että siihen voidaan palata eri jaksoilla ja peilata prosessin etenemistä. Orientointia on luonnollisesti myös esimerkiksi ryhmän tutustuttaminen toisiinsa ja niin sanottu ryhmäyttäminen erilaisia toiminnallisia menetelmiä käyttämällä: tutustuminen taloon, sen ympäristöön ja toimintaan. Orientoitumista palvelee myös amma-

54  Kuntoutus 3 • 2010

tillisen syvennysosuuden alussa käyttämäni oman työn arviointiin ja kehittämiseen liittyvä kotitehtävä, jossa kuntoutujat kuvaavat ja arvioivat laadullisesti omaa työtään, työhistoriaansa, työn kuormitustekijöitä sekä omia vahvuusalueitaan ja työnsä kehittämiskohteita. Tästä kymmenen henkeä käsittävästä materiaalista teen yhteenvedon, joka puretaan ensimmäisellä jaksolla keskustellen ryhmässä. Materiaalin avulla saa monipuolisen kuvan jokaisen kuntoutujan työstä ja yhteenvedossa jäsennetään ryhmän työtilanne, joka jaetaan keskustelun yhteydessä kaikille. Tämä on tärkeä perusta yhteiselle orientaatiolle. Myös kehittämiskohteet nousevat materiaalista esille ja antavat suuntaviivoja jatkotyöskentelylle Aslakissa. Materiaalia voidaan hyödyntää yhteistoimintapäivässä. Osa muutos- ja kehittämistarpeista kohdistuu työpaikalle. Usein työn kehittämisen tarpeita on siellä, missä ilmenee ristiriitoja.

Uuden oppiminen ja opitun sisäistäminen Sisäistämisellä tarkoitetaan uuden oppimista; aikaisemman ajattelu- ja toimintamallin muokkaamista ja muuttamista uuden periaatteen ja tiedon avulla. Oppija suhteuttaa uutta tietoa aikaisempaan, tulkitsee sitä ja sulattaa tiedon uudeksi malliksi tai ajattelutavaksi. Tätä voidaan nimittää myös mieleen painamiseksi. Sisäistämistä harjoitellaan konkreettisten esimerkkien avulla. (Engeström 1994, 46.) Esimerkkinä sisäistämisvaiheen uusien virikkeiden ja uuden tiedon oppimisesta ja työstämisestä voi mainita kuntoutuskurssin ryhmäteemat, joissa tutustutaan esimerkiksi

voimavarakeskeiseen ajattelutapaan tai tutkitaan elämäntapamuutoksen tekemistä toiminnanteoriaa hyödyntäen. Tavoitteena on uuden oppimisen kautta voimaantuminen. Uusia suhtautumistapoja konkreettisiin eri elämänalueiden tilanteisiin etsitään ja harjoitellaan esimerkein, keskusteluun nousevien pulmatilanteiden kautta. Sisäistämisvaihetta voi vahvistaa esimerkiksi antamalla ryhmäläisille alan kirjallisuutta luettavaksi. Usein prosessi jatkuu ryhmäläisten kesken pitkään heidän jakaessaan omia lukukokemusten rikastamia ajatuksia toisilleen. Sisäistämisvaiheessa saatetaan tutkia ryhmän kanssa esimerkiksi muutosta ja sen edellytyksiä. Ryhmä saattaa tuottaa oman mallinsa esimerkiksi siitä, mistä muutos syntyy, mikä voi toimia esteenä tai mikä tukena. Tämän aktivointivaiheen jälkeen perehdytään muutokseen toiminnan teorian ja/tai sitä lähellä olevan kognitiivisen lähestymistavan kautta. Muutoksen edellytyksinä Särkelän (2001) mukaan nähdään tässä ajattelutavassa tiedostaminen, olosuhteet, toimintarakenne ja sopivasti toisin toiminen. Samaan teoriataustaan olen törmännyt monilla muillakin alueilla kuin sosiaalityössä, kuten mielenterveystyössä, painonhallinnassa ja erilaisten ohjausprosessien kuvauksissa. Kuntoutujia kannustetaan kuntoutussuunnitelmaa tehdessään huomioimaan/soveltamaan/tutkimaan näitä muutoksen tekemiseen liittyviä piirteitä erityisesti silloin, jos he eivät ole edistyneet aikaisemmin asettamiensa tavoitteiden suuntaisesti.

Uuden oppiminen ja harjoittelu liittyvät erottamattomasti toisiinsa Ulkoistamisella tarkoitetaan harjoittelua. Opittavaa periaatetta sovelletaan ja sen avulla ratkaistaan konkreettisia ongelmia, vaikutetaan ympäröivään todellisuuteen ja tuotetaan uutta. Harjoittelulla on ratkaiseva merkitys testattaessa ja arvioitaessa opittua periaatetta. Se on myös edellytys mallin sisäistämisen onnistumiselle. Uuden oppiminen ja harjoittelu liittyvät erottamattomasti toisiinsa. Periaatteen oivaltaminen on siirretty käytäntöön, jotta teoria alkaisi elää ja ohjata toimintaa. (Engeström 1994, 46.) Harjoittelusta otan esimerkin ryhmätyöskentelystä. Jokainen ryhmäläinen ottaa yhden omaan työhönsä liittyvän pulman tai tilanteen, johon hän haluaa saada vinkkejä ja ajatuksia toisilta. Ryhmäläiset kuvaavat yhdelle fläppipaperille asian, jota haluavat käsitellä ja esittelevät casensa vuorotellen, jonka jälkeen niitä lähdetään työstämään tietyllä, kaikkia osallistavalla seinätekniikalla. Esittely- ja keskusteluvaiheen jälkeen tehdään niin sanottu ideakävely, jossa jokainen kirjoittaa omat vinkkinsä ja kommenttinsa niitä varten edellisten papereiden alapuolelle sijoitetuille fläpeille. Näihin vaiheisiin käytetään aikaa neljä tuntia. Seuraavana päivänä tuotokset puretaan, arvioidaan tuotosten käyttökelpoisuus ja kehitellään edelleen. Tähän käytetään aikaa vähintään kaksi tuntia. Jokainen saa muistin virkistämiseksi omat paperinsa, joista voi poimia asioita omaan työhönsä soveltamista ja ideoiden edelleen kehittelyä varten. Konkreettiset paperit vahvistavat myös asiaan sitoutumista. Usein kuntoutujat ottavat asiat esille seuraavassa kehityskeskustelussa ja muissa sovituissa tapaamisissa esimiehen kanssa.


Ohjaajan rooli on tässä työskentelyssä toisaalta olla organisoija, toisaalta myös voimavarakeskeinen työnohjaaja. Ohjaajan näkökulmasta tilanteessa harjoitellaan voimavarakeskeistä työotetta. Esille tulevat asiat voivat olla mitä tahansa omaan työhön liittyvää, mistä kuntoutuja haluaa puhua tai mistä hän on valmis puhumaan, mikä on ajankohtaista tai mihin hän juuri tältä ryhmältä haluaa kysyä neuvoa. Koska kokonaisuus on erityisen intensiivinen ja odotukset ohjaajaa kohtaan voivat olla suuret, olen pyrkinyt järjestämään itselleni työnohjauksen ensimmäisen ja toisen päivän välissä, jolloin olen voinut työstää caseja työskentelyn välillä työnohjaajan kanssa. Niin sanottu ammatillinen syvennys työn kehittämisen näkökulmasta on yksi Aslak-kurssien keskeisistä elementeistä. Oleellista oppimisen kannalta on myös se, kuinka paljon aikaa tähän käytetään ja käsitelläänkö työtä yleisellä tasolla vai kuntoutujien omien työtilanteiden kautta. Tässä yhteydessä on kuitenkin muistettava, että ne muutokset, joihin kuntoutuksen avulla pystytään vaikuttamaan, eivät voi aina ratkaista perusongelmia, vaan saattavat helpottaa jotain osa-aluetta työssä. Esille nousee aiheita työprosessien selkiyttämiseen ja yhteistyön pelisäännöistä sopimiseen. Tavallisia muutoksia ovat esimerkiksi sellaiset uudelleenorganisoinnit, joita työntekijät voivat tehdä omana päätöksenään tai sopimalla työpaikalla uusista järjestelyistä. Esimerkiksi seuraavaa esimiehen kanssa käytävää kehityskeskustelua varten kuntoutujalle annetaan tueksi tyhyvinvoinnin kartoituslomake. Näiden asioiden käsittely vaatii sopivia foorumeita. Lähtökohtana on, että tilanne on

ensin jäsennettävä. Prosessin aikana muutos tapahtuu usein uudella tavalla asennoitumisena, oman työn parempana suunnitteluna tai ajankäytön pulmien ratkaisemisena sekä vuorovaikutustilanteiden helpottumisena työpaikalla. Kuntoutujat osaavat arvioida yleensä itse, millaisiin asioihin he voivat saada kuntoutuksesta apua. Ryhmätyöskentelyssä monet saattavat todeta saaneensa vahvistusta ryhmältä omille ajatuksilleen, ja uskaltavat näin paremmin ottaa asiat esille työpaikallaan. Voimaantumis-/valtaistumiskokemukset (empowerment) ovat tässä työskentelyssä tavallisia. Kuntoutujilta ei juuri tule epärealistisia odotuksia siitä, mitä on mahdollista muuttaa ja mitä ei. Esimerkiksi tästä syystä pidän tärkeänä, että jokainen kuntoutuja saa harjoitella omaan työhönsä liittyvää konkreettista tilannetta ryhmässä, vaikka apua ei aina löytyisikään. Oppiminen on kontekstisidonnaista ja työsituaation on tärkeä olla läsnä kurssilla. Fysioterapeuteilla tämä tapahtuu työvideoiden avulla. Tämä ei kuitenkaan mielestäni edellytä matkustamista työpaikalle, vaan usein yhteinen asian käsittely ryhmän tuella antaa rikkaamman ja moniulotteisemman kuvan erilaisista vaihtoehdoista viedä asiaa eteenpäin. Ennen kaikkea se näyttää voimaannuttavan kuntoutujia ja avaavan näkemään mahdollisuuksia, kun tilannetta tarkastellaan kauempaa ja työpaikan asioihin on välimatkaa sekä ajallisesti että paikallisesti. Ryhmätyöskentely toimii harjoituksena ja opettaa asioiden eteenpäin viemistä. On kuitenkin todettava, että nämä osuudet saattavat olla kokemuksina raskaita. Tämä voi johtua jo siitä, että ryhmätyöskentely on kokonaisuutena ohjelman pisin.

Kokonaisuutta pitää tietysti keventää riittävillä tauoilla. Käytän myös sopivissa kohdin pieniä aktivointi- ja luovuusharjoituksia tai vaikkapa virkistävää yhteislaulua. Usein on myös niin, että mitä turvallisemmaksi ryhmän jäsenet kokevat toisensa ja vetäjän, sitä kipeämpiä asioita on haluttu käsitellä. Ihmiset ja sitä kautta käsiteltävät asiat ovat tietysti erilaisia. Kaikenlaiset omaan työhön liittyvät asiat kelpaavat. Niitä asioita, joita on työstetty kuntoutuksen aikana ja joiden esilleottoon kuntoutujat antavat luvan, voidaan käsitellä yhteistyöpäivissä. Yksilöllisimpiin asioihin myös puhelin on hyvä väline. Työpaikalle menemistä en näe Aslakissa kovin tärkeänä, koska se jää joka tapauksessa yhdeksi käynniksi, eikä luottamusta näin ehdi kovin hyvin syntyä. Työpaikkakäynneillä on oma merkityksensä, mutta niihin voi liittyä myös paljon riskejä, joita on osattava arvioida. Tilanne on toinen projekteissa, joissa tehdään pitkäjänteistä yhteistyötä saman työpaikan kanssa (vrt. Mäkinen 2010). Työpaikalle meneminen ei myöskään välttämättä vahvista kuntoutujan subjektiutta, oman elämän ohjaamista ja omien asioiden hoitamista, josta pitkälle koulutettu asiakaskunta haluaa ehdottomasti pitää kiinni. Lisäksi työpaikkakäynnit ovat erittäin kalliita ja aikaa vieviä. Mielestäni virallinen puhe on kuitenkin korostanut pitkään yksipuolisesti työpaikalle menemisen tärkeyttä. Työterveyshuollon kehittäminen työpaikkojen kanssa tehtävän yhteistyön suuntaan olisi järkevämpää. Tämä tarkoittaisi työterveyshuollon henkilöstörakenteiden uudelleenarviointia. Työterveyshuollot ovat maantieteellisesti lähellä, eri positiossa työpaikkaan kuin kuntoutus ja edustavat jatku-

vuutta. Missä kulkee kuntoutuksen ja työpaikkojen oman kehittämistoiminnan raja? Mistä kuntoutus saa valtuutuksia toiminnalleen työpaikoilla? Kelaltako? Kuntoutuja voi herkästi joutua myös kuntoutusobjektiksi, joka ei itse osaa hoitaa asioitaan. Työskentelyn eettistä perustaa on syytä ajatella näissä tilanteissa huolellisesti. Työn oletetaan ehkä pysyvän samana sen jälkeen, kun jokin tietty ongelma on hoidettu. Tämä ei kuitenkaan päde enää tämän päivän työelämään, joka elää jatkuvaa muutosta. Usein huomaa, että jo seuraavalla kuntoutusjaksolla asiat ovat muuttuneet ja työntekijällä on tärkeämpää olla käytössä keinoja uusia tilanteita varten. Silloin saattaa olla hyödyllisempää jäsentää ja harjoitella strategioita, joilla pärjää jatkuvasti muuttuvissa toimintaympäristöissä. Kuntoutustyöntekijän rooli onkin toimia valmentajana näihin muuttuviin tilanteisiin. Harjoittelua tapahtuu monella tavalla erilaisia menetelmiä hyödyntäen. Joku voi ottaa edellä kuvatussa ryhmätyöskentelyssä työstettäväksi työpaikan hankalan vuorovaikutustilanteen, joka henkilön tekemän kuvauksen jälkeen näyttämöllistetään sosiodraamana toisten ryhmäläisten toimesta. Tällainen työskentely saattaa saada aikaan merkittävän empowerment-kehityksen. Arkakin kuntoutuja on rohkaistunut ottamaan itse asian puheeksi tai muuttamaan omaa toimintaansa työpaikallaan kuntoutuksen jälkeen. Oppimisprosessin soveltamisesta on kysymys myös seuraavassa NLP:iin (NeuroLinguistic Programming) perustuvassa esimerkissä, josta lyhyt kuvaus. Aluksi käydään lyhyesti läpi NLP:n keskeinen ajatus käsiteltävän asian kannalta käyttäen orientaatioperustana kuvaa, josta löytyy tarvittavat

Kuntoutus 3 • 2010  57


elementit. Sen jälkeen siirrytään tekemään mielikuvaharjoituksia, joissa kuntoutujat voivat ottaa työstettäväkseen itselleen ajankohtaisia, pieniä työhön tai muuhun elämään liittyviä hankaluuksia. Samalla he oppivat perusharjoitusten avulla tekniikoita, joita voivat soveltaa jatkossa muissa vastaavissa eteen tulevissa tilanteissa. Harjoitusten välissä käydään keskustelua kokemuksesta ja lopussa arvioidaan käyttömahdollisuuksia. Keskeistä tässäkin on yleisten periaatteiden (idean) ymmärtäminen ja sen käytännön harjoittelu. Tiivistäen voi sanoa, että on tärkeämpää auttaa löytämään (kalastamisen) periaatteita ja antaa työvälineitä (onki) kuin (kaloja).

Arviointi Kuntoutusprosessin sisään on rakennettu arviointia monessa vaiheessa. Periaatteessa jokaisen ryhmätunnin lopussa käytetään hetki suulliseen arviointiin, jossa huomiota voidaan kiinnittää sovellutusmahdollisuuksiin. Samoin viikon ja kuntoutusjakson lopussa käydään arviointikeskustelu. Normaalipalvelussa on käytössä muun muassa väliarviointilomake, jossa kuntoutujat arvioivat omaa oppimistaan vastaamalla esimerkiksi seuraaviin avoimiin kysymyksiin: 1. Mikä on mielestäsi kuntoutuksen keskeisin anti sinulle? Mitä olet oppinut? 2. Miten kuntoutus arviosi mukaan tulee vaikuttamaan työhösi ja muuhun elämääsi? Mikä sinussa on muuttunut kuntoutuksen aikana? Lisäksi kuntoutujat arvioivat kuntoutuksen lopussa omaa oppimistaan/kuntoutumistaan kirjallisesti ja saamaansa kuntoutuspalvelua laatuarviointilomakkeella.

Reflektointi

2. ja 3. viikko

Reflektoinnilla tarkoitetaan tässä yhteydessä sitä, että oppija tarkastelee etäältä omaa oppimistaan (Engeström 1994, 47). Kuntoutujat ovat kuntoutusjaksoilla kolme, jopa neljä eri periodia. Heillä on hyvä mahdollisuus tarkastella välillä etäältä omaa kuntoutumisprosessiaan. Usein myöhempien jaksojen aloitustilaisuudet ovat pitkälti tätä reflektointia, jossa ryhmän jäsenet kertovat, miten asiat ovat edenneet ja kuinka he nyt asioista ajattelevat. Viimeisellä jaksolla heiltä kysytään myös kirjallisesti omien kuntoutustavoitteidensa toteutumista: mikä/mitkä asiat ovat muuttuneet elämässä ja mistä sen huomaa? Kysytään myös niistä tavoitteista, jotka eivät edistyneet: mitkä jäivät täyttymättä? Miksi? Viimeiseksi kysytään, miten aiot jatkossa pitää huolta itsestäsi ja työssä jaksamisestasi. Ryhmän loppuvaiheessa käydään vielä keskustelua siitä, mikä kuntoutuksen anti on ollut ja mitä siitä jää jatkossa elämään ja elämäntapaan. Kuntoutujia kannustetaan jo prosessin alussa pitämään päiväkirjaa omasta prosessistaan, mihin he ovat saaneet ohjeet oman oppimisen reflektoinnin näkökulmasta.

Nämä viikot, jotka voivat olla joko yhdessä tai kahdessa jaksossa, muodostavat varsinaisen kuntoutusjakson. Pääpaino on uuden oppimisessa, joka on löytämistä, tutkimista ja harjoittelua. Omassa työssäni se tarkoittaa muun muassa voimavarakeskeiseen ajatteluun tutustumista. Harjoittelulla tarkoitetaan tiedon kehittymistä taidoksi. Harjoittelu tarkoittaa uudenlaisten ajattelutapojen soveltamista omissa elämäntapamuutoksissa tai omaan työhön liittyvissä konkreettisissa tilanteissa. Samoja periaatteita voivat soveltaa myös muut ammattikunnat. Kolmannelle viikolle sijoittuu usein yhteistoimintapäivä, joka on hyvä tilaisuus palauttaa mieleen ja kirkastaa myös uudelleen toiminnan tavoitteet, jotka usein saattavat matkan varrella hämärtyä. Usein kuntoutujat toivovat esimerkiksi lisää erilaista liikuntaa, tai Aslak voidaan mieltää jumppakurssiksi. Ohjaajien tehtävä on kirkastaa tavoitteita ryhmälle ohjauskeskusteluissa, mihin hyviä hetkiä ovat myös aloitukset ja lopetukset. Epärealistiset toiveet tai painotukset on syytä käsitellä ja perustella toiminta esimerkiksi Kelan standardien avulla ja tarjoukseen pohjautuvien sopimusten kautta. Kuntoutujat tekevät myös tällä jaksolla itselleen hyvinvointi-/ kuntoutussuunnitelman ja saavat siihen ohjausta.

Oppimisprosessin vaiheet tiivistetysti Oppimisprosessin eri vaiheet voidaan paikantaa seuraavasti Aslakin ohjelmarunkoon: 1.viikko Pääpaino on orientoinnissa ja motivoinnissa. Viikko on paljolti myös erilaisten asioiden kartoitusta. Lisäksi on tärkeää saada prosessit eri elämänalueilla alkuun. Prosessit konkretisoidaan omaan alustavaan hyvinvointi-/ kuntoutussuunnitelmaan.

4 viikko Viimeisen jakson keskeisin piirre on seuranta. Tavoitteena on vahvistaa aiemmin opittua ja syventää erilaisilla menetelmillä vielä joitain osa-alueita. Viimeisellä jaksolla on syytä kerrata asioita ja siten vahvistaa jo opittua. Oman hyvinvointi-/kuntoutussuunnitelman työstämistä rikastan tällä jaksolla usein jol-

lain luovalla tekniikalla, että mielenkiinto pysyy yllä. Lisäksi tarkistetaan vielä tavoitteita, jotka ovat toivottavasti jo pääosin siirtyneet arkeen ja omaan elämäntapaan. Viimeisellä jaksolla on parhaat mahdollisuudet arvioida oppimista kuntoutujien kuvausten perusteella, onko aikaisemmin opitusta ollut apua esimerkiksi ongelmien ratkaisussa. Myös sekä fysioterapeutin että psykologin testien uusinnat toimivat samassa merkityksessä. Kokonaiskäsittely on olennaista oppimisessa. Tavoitteet ovat lähtökohta ja niiden kirkastaminen ja tarkentaminen on keskeistä koko prosessin ajan. Motivointi tai orientointi eivät johda mihinkään, jos ei oteta huomioon, mihin motivoidaan tai orientoidaan. Harjoittelulla ja soveltamisella ei ole sellaisenaan merkitystä. On tiedettävä, mitä harjoitellaan ja miksi. Ryhmästä vastaava vetäjä huolehtii niin sanotun ryhmäraportin kokoamisesta. Siinä on kuvattu prosessin eteneminen oppimisen näkökulmasta, mikä osaltaan tukee ja vahvistaa kuntoutujan oppimisprosessia.

Yhteenveto Kuvaamalla edellä kuntoutusprosessia ja sen vaikutusmekanismeja, työotetta, toimintaideoita ja taustalla vaikuttavia ideologioita olen halunnut avata kuntoutusohjelman sisältöä, ”mustaa laatikkoa”, ja tehdä näkyväksi joitain osia pääasiassa Aslak-työstäni. Kuvauksissa saattaa olla paljon tuttua ja kovin tavallista niille, jotka työskentelevät Aslakin parissa, mutta välillä voi olla hyvä kirkastaa ja terävöittää työotetta, johon voi saada siten myös lisää vaikuttavuutta. Oletan, että As-

Kuntoutus 3 • 2010  59


lak-työtä tekeviä kiinnostaa se sisällöllinen punainen lanka, jota edellä on pyritty kuvaamaan. Tässä kirjoituksessa ei ole mahdollista kuvata prosesseja kokonaisuutena, vaan olen keskittynyt ainoastaan muutamiin asioihin. Lähinnä olen keskittynyt yleisten periaatteiden esittelyyn, joita olen valaissut pääasiassa oman työni esimerkeillä, erityisesti painottaen ammatillisen syvennyksen osuutta työelämän asiantuntijan näkökulmasta. Oppimisprosessia voi soveltaa paitsi koko kurssiohjelmaan, luonnollisesti myös yksittäisen ryhmätuntiin. Siihen voi sisältyä kaikki osatekijät orientoinnista aktivointiin, uuden tiedon esittelyä ja sen harjoittelua ja lopuksi arviointia. Esimerkiksi fysioterapeutit näyttävät työskentelevän usein edellä mainittujen oppimisprosessin pääperiaatteiden mukaisesti. Samoja ideoita voi soveltaa myös muiden työryhmän jäsenten työhön. Ohjaajalla on tärkeää olla jäsentynyt käsitys siitä oppimisprosessista, jota hän aikoo toteuttaa. Sitä on myös koko prosessin ajan hyvä kirkastaa ryhmälle. Luonnollisesti mallia ei pidä toteuttaa kovin kirjaimellisesti, koska se voisi viedä tilaa luovuudelta, minkä senkin on tärkeä olla läsnä. Väljyyttä on hyvä olla ryhmän omien toiveiden toteuttamiselle ja esimerkiksi kuntoutusjaksoilla eri vuodenaikojen huomioon ottamiselle. Tämä malli ei perustu kovin suuressa määrin kuntoutujien esittämien ”yleiskivojen” toiveiden toteuttamiselle. Niilläkin on oma sijansa Aslakissa, mutta keskeisessä merkityksessä oppimisen kannalta ne eivät mielestäni voi olla. Tässä mallissa kuntoutujat tietävät melko hyvin jo alkuvaiheessa, mitä on tulossa ja mitä voi odottaa. Näin vältytään vääriltä, esimerkiksi kylpylähoitotyyppisiltä odotuksilta. Ohjel-

60  Kuntoutus 3 • 2010

man systematiikka turvaa palvelun laadun tasaisuuden. Haittapuolena on mallin sitovuus. Mitä enemmän ohjelmassa on malliin sidottuja elementtejä, sitä vähemmän jää tilaa vapaammalle suunnittelulle. Monien vaikuttavien asioiden yhteensovittaminen vaatii jatkuvaa tasapainoilua. Toisaalta palvelun tulee täyttää Kelan asettamat laatustandardit, jotka ohjaavat systemaattiseen työskentelyyn. Vuosien saatossa kertyneiden palautteiden perusteella kuntoutujat ovat tasaisen tyytyväisiä, suuria poikkeamia kuntoutujien palautteissa ei juurikaan ilmene. Oppimisprosessityöskentely tasaa myös ryhmän dynamiikan vaikutusta. Yleensä ryhmissä ei esiinny vaikeita dynamiikkaongelmia, koska ohjelma menee koko ajan eteenpäin ja pitää mielenkiinnon yllä. Joskus voi poikkeuksiakin ilmetä, esimerkiksi jonkun ryhmän jäsenen sairastumiseen ja tai elämänkriisiin liittyen. Pääpaino on kuitenkin jokaisen kuntoutujan omassa kuntoutumisessa, johon keinot ovat yksilöllisiä. Hän saa tukea ryhmästä ja ohjaajilta. Ryhmä toimii myös peilinä sen jäsenille. Jokainen työstää ryhmässä ja yksilöllisesti omaa kuntoutumistaan ja saa vertaistukea ja aineksia ohjelmasta omaan kuntoutussuunnitelmaansa. Tärkein tehtävä Aslakissa onkin mielestäni oman laaja-alaisen kuntoutus-/ hyvinvointisuunnitelman työstäminen, sen toteuttaminen ja sisäistäminen niin, että se jää elämäntapaan ja työhön omaksi toimintatavaksi myös Aslakin jälkeen. VTM Elina Voutila työskentelee kuntoutussosiaalityöntekijänä / ryhmäkouluttajana Avire-Kuntoutus Oy:ssä (31.8.2010 asti Kuntoutussäätiössä).

Lähteet Engeström, Yrjö (1994): Perustietoa opetuksesta. Valtiovarainministeriö, Painatuskeskus. Helsinki.

Särkelä,Antti (2001): Välittäminen ammattina. Näkökulmia sosiaaliseen auttamistyöhön. Vastapaino. Tirkkonen, M. & Kinnunen, U. (2010): Työhyvin-

Hakkarainen, Kai, Lonka, Kirsti, Lipponen, Lasse

vointi vahvistuu varhaiskuntoutuksessa: Aslak-

(2008): Tutkiva oppiminen. Järki, tunteet ja

kuntoutuksen ja Työhyvinvointi-kuntoremon-

kulttuuri oppimisen sytyttäjinä. WSOY.

tin vaikuttavuus. Miina Sillanpään Säätiön

Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus. Teoksessa: Aalto AM, Rissanen P ym.

julkaisusarja A:8.

(toim.) Kannattaako kuntoutus? Asiantuntija-

Sähköiset lähteet

katsaus eräiden kuntoutusmuotojen vaikutta-

Kelan Aslak-kurssit: www.kela.fi/in/internet/suo-

vuudesta. Stakes, raportteja 267, Helsinki. Kurki, Merja (2004): Missä kunnossa kuntoutukseen, entä kuntoutuksen jälkeen? Tules- ja

mi.nsf/NET/130608124452HL?OpenDocume nt. Luettu 2.3.2010. Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 10,

Aslak-kurssit pystyvyysarvioiden vahvistajina.

Aslak-kurssit: www.kela.fi > kuntoutus > stan-

Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja A:6.

dardit ja terapiamuistiot >standardit. Luettu

Mäkinen, Arja (2010): Kuntoutus saapuu työpaikalle. Kuntoutus 33. (1).21–36. Rauste-von Wright, Maijaliisa, von Wright, Johan, Soini Tiina (2003): Oppiminen ja koulutus. WSOY. Särkelä, Antti (1993): Sosiaalityön asiakas subjektina ja ei subjektina. Helsingin yliopiston Lahden tutkimus- ja koulutuskeskus. Täydennyskoulutusjulkaisuja 7.

2.3.2010.


LY H Y E S T I

Kuntoutussäätiön kuntoutusliiketoimintaa jatketaan 1.9.2010 alkaen Terveysrahasto Oy:n (70 %) ja Kuntoutussäätiön (30 %) omistamassa AvireKuntoutus Oy:ssä. Muutos lujittaa säätiön asemaa riippumattomana alan asiantuntijana ja vahvistaa sen taloudellista tilannetta.

kimus- ja kehittämishanketta. Kuntoutussäätiö saa toimintaansa avustusta Raha-automaattiyhdistykseltä. Sen kumppaneina ja asiakkaina on suuri joukko erilaisia järjestöjä ja organisaatioita.

Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoiminta säilyy entisellään. Jatkossa säätiö keskittyy entistä enemmän kuntoutukseen liittyvään tutkimus-, kehittämis- ja arviointityöhön, tiedon välittämiseen sekä kuntoutusasiakkaan yhteiskunnallisen aseman vahvistamiseen.

Lisätietoja

Kuntoutussäätiö on yleishyödyllinen, riippumaton kuntoutuksen asiantuntija ja kehittäjä. Säätiössä on käynnissä noin 40 kuntoutukseen liittyvää tut-

62  Kuntoutus 3 • 2010

Kuntoutussäätiö toimitusjohtaja Veijo Notkola p. 040 509 4182 etunimi.sukunimi@kuntoutussaatio.fi www.kuntoutussaatio.fi

Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät 12.–13.4.2011 Marina Congress Center, Helsinki Lisätietoja Kuntoutussäätiön koulutuksista: • www.kuntoutussaatio.fi/koulutus • Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala • pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

K U N N O N K U VA

Kuntoutussäätiön asema kuntoutuksen riippumattomana asiantuntijana vahvistuu

Kuntoutus 3 • 2010  63


IV KUNTOUTUKSEN TUTKIMUKSEN SEMINAARI

”TOIMEENPANO JA VAIKUTTAVUUS” 25.–26.11.2010 Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys ry. (KUTKE) järjestää yhdessä Eläketurvakeskuksen, Kansaneläkelaitoksen, Kuntoutussäätiön, Lapin yliopiston ja Suomen neurologisen kuntoutuksen yhdistyksen kanssa valtakunnallisen tutkimusseminaarin 25.–26.11.2010 Helsingissä. Seminaarin teemana on kuntoutuksen toimeenpano ja vaikuttavuus. Seminaari antaa mahdollisuuden kuntoutuksen tutkimusten esittelylle ja eri tieteenalojen tutkijoiden tapaamiselle.

Osallistumismaksu (sis. seminaarimateriaalin sekä tarjoilut): • opiskelijat 50 euroa • KUTKEn jäsenet 90 euroa • muut 100 euroa. Osallistumismaksu laskutetaan ilmoittautumisajan päätyttyä. Osallistujamäärä on enintään 130.

Ilmoittautuminen Aika ja paikka 25.–26.11.2010 Eläketurvakeskus, Kirjurinkatu 3, Helsinki

Kohderyhmä Kuntoutuksen tutkijat ja tutkimuksesta kiinnostuneet

Ilmoittautumiset seminaariin viimeistään 5.11.2010 osoitteessa www.kutke.fi tai sähköpostitse koulutus@etk.fi. Ilmoittautumisen tulee sisältää seuraavat tiedot: • osallistujan nimi • sähköpostiosoite • laskutusosoite • onko opiskelija tai KUTKEn jäsen.

Ohjelma

Seminaarin järjestelyihin liittyviin kysymyksiin vastaa Marika Sahlberg, puh. 010 751 2511 tai koulutus@etk.fi.

Seminaarin ohjelmassa on pyydettyjä kotimaisia ja ulkomaisia puheenvuoroja, tutkimusesittelyistä koostuvia työryhmiä sekä posterinäyttely.

Lisätietoja osoitteesta www.kutke.fi

64  Kuntoutus 3 • 2010


Veijo Notkola

Taataan työkyky mahdollisimman monelle Tuulikki Sjögren, Atte Hänninen, Annaliisa Kankainen, Jaana Paltamaa, Sinikka H. Peurala ja Ari Heinonen

Vaikeavammaisten aivoverenkiertohäiriökuntoutujien kuntoutuksen nykykäytännöt Suomessa Opi oppimaan -hanke kehitti palveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin Erkki Kemppainen

Kuntoutus, osallisuus ja esteettömyys

tilaa

Kuntoutus

Marjut Rantanen

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ja yhteistyö terveyden- ja työterveyshuollon kanssa osaksi kuntoutuksen arkea HyvinvointiNetin® avulla

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

Tilaan Kuntoutus-lehden ■ heti ■ vuoden alusta Tilauksen kesto ■ kestotilaus 45 euroa ■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa ■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Lehteä voi myös tilata irtonumerona á 10 euroa + postituskulut

Nimi Tilausosoite Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite) Puhelin Sähköpostiosoite

Lisää postimerkki

Markku Laatu, Anna-Liisa Salminen, Laura Kalliomaa-Puha, Ilona Autti-Rämö

Setelillä kuntoon?

Elina Mäenpää ja Elisa Lehtonen

Kun läheinen ei jaksanut elää – itsemurhan tehneiden läheisten kuntoutuskurssit Kuntoutussäätiö PL 39 00411 Helsinki

Elina Voutila

•3

2010

Seija Haapasalo ja Johanna Korkeamäki

Kuntoutus

Kuntoutus 3 • 2010 33. vuosikerta • ISSN 0357-2390

Aslak oppimisprosessina - miten aikuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntoutuskursseilla

Kuntoutus-lehti 3/2010  

Kuntoutus, Kuntoutus-lehti, kuntoutussaatio

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you