Page 1

Dental fokussanering Københavns Tandlægeforening D. 30.4.2009 Niels Ulrich Hermund Overtandlæge, ph.d. stud. Tand-, mund- og kæbeafdeling Hillerød Sygehus, Rigshospitalet Copyright Niels Ulrich Hermund


Dental fokussanering 2009 • • • •

Eliminering af dentale infektiøse foci. Tandlægebladet 2008; 06 Emperi Randomiserede kliniske undersøgelser?


Dental fokussanering 2009 • Strålebehandling for cancer i hoved-halsregionen. • Hjerteklapoperation • Organtransplantation • Kemoterapi • Ortopædkirurgi? • Bisfosfonatbehandling • Andre medicinske tilstande


Dental fokussanering 2009 Region Hovedstaden RH Stråleptt Hjerteklapptt Transplant.ptt Hæmatologiptt Ortopæd.kir.ptt Bisfosfonatptt Andre medic. ptt

+ +(e.t) +(e.t) e.t +

Gl

Hi

+ + (+) + (-) +

+ + (-) e.t +


Efter fokussanering, følger af saneringen • Hjerteklap – cancer hoved-hals – transplantation (hjerte,lunge,lever,nyre) • - hæmatologi • Pakkeforløb • Tilskud til ”tandprotese” • Søgsmål via egen tandlæge til pt.`s stamafdeling eller hospitalets patientservice • Intet søgsmål, intet tilskud


Efter fokussanering, følger af anden medicinsk behandling • Sundhedsloven §166 • Regionstandplejen, Hovedstadsregionen, 5 centre • Strålebehandling • Kemoterapi • C.Mammae – Tamoxifen


Efter fokussanering, følger af anden medicinsk behandling • Betydelige og nyligt opståede problemer med relation til grundlidelsens behandling • Tandstatus før • Tandstatus efter • Behandlingstilskud én gang….. • Patienter med Sjögrens Syndrom kan dog ydes tilskud flere gange


Efter fokussanering, følger af anden medicinsk behandling • Intet søgsmål, intet tilskud • Bagatelgrænse ca. 1600 kr/år • Almindelige sygesikringsydelser kan dog umiddelbart iværksættes, når bagatelgrænsen er overskredet


Regionstandpleje • Ansvarfølelse omkring behandlingsforslag og behandling • Organisationen ikke endelig klarlagt


Bisfosfonat-associeret osteonekrose i kæberne (BON) • • • • • • • •

Hvad er Bisfosfonater (BF)? Syntetisk pyrofosfatat-analog Indikationer: Metastatisk knoglesygdom og myelomatose Osteoporose Pagets knoglesygdom Fibrøs dysplasi Osteogenesis imperfecta


Bisfosfonater • • • • •

Hæmmer osteoclastfunktionen Forebygger hypercalcæmi Medfører øget knogletæthed Medfører nedsat nydannelse af kar Nedsætter knoglefrakturrisiko (og vertebral sammenfald)


Bisfosfonater • Helbreder ikke maligne tilstande • Forhindrer delvist sequelae af grundlidelse • …..og giver forøget livskvalitet


Bisfosfonat-associeret osteonekrose i kæberne (BON) • Nuværende eller tidligere behandling med Bisfosfonat (BF) • Eksponeret nekrotisk kæbeknogle i > 8 uger • Ingen tidligere strålebehandling af kæber


BON differentialdiagnoser • • • • •

Alveolær ostitis Sinuitis Gingivitis/Marginal Parodontitis Apikal Parodontitis TMJ dysfunktion


Årlig cancer incidens i DK • • • •

C. Mammae: 3900 ptt. C. Prostatae: 2700 ptt. C. Pulmones: 3800 ptt. Myelomatose: 300 ptt.

Kræftens Bekæmpelse 2009


Estimeret incidens BON DK – i.v. • 2500 i.v. (høj dosis) BF ptt. årligt • 0,8% - 19% (Walter 2008) • 10 x større risiko efter ekstraktion?


Estimeret incidens BON –p.o • • • •

58000 p.o./i.v. (lav dosis) BF ptt. årligt 0,0007% - 0,04% 10 x større risiko ved ekstraktion? Udvikling?


Maligne sygdomme og bisfosfonat Præparater • • • •

I.v. behandling (høj dosis) Aredia® (Pamidronat) Zometa® (Zoledronsyre) Bondronat® (Ibandronat)


Osteoporose og bisfosfonat Præparater • Peroral indtagelse (lav dosis) • Alendronat® (alendronat) Fosamax® (alendronat) Optinate® (risedronat) Actonel® (risedronat) Didronate® (etidronat) Bonviva® (ibandronat)


Osteoporose og bisfosfonat • i.v. behandling (lavdosis) • Bonviva®(ibandronat) Aredia® (pamidronat) Aclasta® (zoledronat)


BON – risikofaktorer - Præparat • Type af BF (Zometa>Aredia>Bondronat>p.o præparater) • Behandlingsvarighed


BON – Risikofaktorer - Lokale •

• • • •

Dento-alveolær kirurgi (ekstraktion, rodresektion, visdomstandsfjernelse, implantatbehandling, PA-kir med ossøs konturering) Anatomi (Tori, Linea Mylohyodea) Proteser Maxil:Mandibel 1:2 Konkurrende oral sygdom (Apikal/Marginal Parodontitis)


Marx 2007


BON – Risikofaktorer – Systemisk og Demografisk • • • • •

Alder? Køn? Race? Cancer diagnose? Osteoporose som konkurrerende lidelse til cancer


Bon – Risikofaktorer – generelt • • • • • •

Supplerende steroidbehandling Supplerende kemoterapi Diabetes Tobak Alkohol Dårlig mundhygiejne

??


BON • Kliniske manifestationer


Marx 2007


Marx 2007


Marx 2007


Marx 2007


BON forebyggelse – i.v. BF • Undgå kirurgiske indgreb efter BF start • Endodontisk behandling fremfor fjernelse, evt. kronefjernelse + endo • Implantater kontraindiceret


BON forebyggelse – i.v. højdosis BF • • • • • • •

Beskedent evidensgrundlag Inden i.v. behandlingsstart: Klinisk undersøgelse Fjernelse af ikke bevaringsværdige tænder Alle nødvendige kir. indgreb udført Bedste mulig PA-status Heling i 2-3 uger (mucosal heling)


BON forebyggelse – p.o./i.v. lav dosis BF • Beskedent evidensgrundlag • Generelt ingen væsentlig kontraindikation mod kirurgi • ???Såfremt almen tilstand tillader det, seponering af BF 3 mdr før og efter kirurgisk indgreb. Konsulter pt`s egen læge. • Halveringstid 100 dage 10 år


Kirurgisk behandling på BP patienter •

P.o./i.v (lavdosis) BF behandling (osteoporose): Primær sektor I.v. BF (højdosis) behandling (malign lidelse):

Mindre kirurgi, få risikofaktorer: Primær sektor

Større kirurgi, større risikofaktorer: Henvis til TMK afd. .


BON • Ved mistanke om BON….. • Henvis til TMK-afd.


BON – behandling TMK • Hvis almen tilstand tillader det, evt. BF seponering • Infektion +/• Smerte +/• Henholdende behandling • Antibiotika +/-, klorhexidin 0,1% • Kirurgi +/• Fraktur, ekstraoral/intraoral fistel +/• HBO?


BON - Referencer • Marx 2003, 2007 • Mavrokokki 2007 • American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on BisphosphonateRelated Osteonecrosis of the Jaws. 2007 • Pazianas 2007 A Review of the Literature on Osteonecrosis of the Jaw in Patients with Osteoporosis Treated with Oral Bisphosphonates: Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics. • Walter 2008


Fokussanering og hoved-hals cancer • 1200 pt. tilfælde/år • Pakkeforløb • Fokussanering typisk indenfor 1 uge efter at primærhenvisning er foretaget! • Kirurgi - strålebehandling • Strålefelt • Ekstraktion af mange tænder/få tænder??? • Kontrol egen tandlæge


Fokussanering og hoved-hals cancer


Fokussanering og hoved-hals cancer


Fokussanering og hoved-hals cancer


Fokussanering og hoved-hals cancer


Fokussanering og hoved-hals cancer


Fokussanering og hoved-hals cancer


Fokussanering og hoved-hals cancer • Efter strålebehandling • Hyppige kontroller hos egen tandlæge • Henholdende behandling, dog hurtig behandling ved infektion • Skånsom kirurgi/ekstraktion • Ved mistanke om osteoradionekrose, henvis til TMK-afdeling


Sequelae efter strålebehandling • • • • • •

Xerostomi/Hyposalivatio Caries/PA Strålefibrose Nedsat smagssans Smerter Osteoradionekrose


Sequelae efter str책lebehandling


Sequelae efter str책lebehandling 1 책r efter fokussanering og str책lebehandling


Sequelae efter str책lebehandling


Fokussanering og hoved-hals cancer Matras, R. et al. TandlĂŚgebladet 2008;06


Fokussanering og hjerteklappatienter

Ekkokardiografi.dk


Fokussanering og hjerteklappatienter

Ekkokardiografi.dk


Fokussanering og hjerteklappatienter • • • • • •

Infektiøs endokarditis 470 ptt. årligt 100.000 danskere har klapfejl 1.500 ptt. klapopereres årligt Pakkeforløb Fokussanering


Fokussanering og hjerteklappatienter

Ekkokardiografi.dk


Høj til moderat risiko for endokarditis • • • • • • • • • • • •

Moderat til betydende venstresidig hjerteklapstenose eller insufficiens Hjerteklapprotese HOCM (Hypertrophic obstructive cardiomyopathy),uanset om der er mitralinsufficiens eller ej Bicuspid aortaklap Uopereret VSD (ventrikelseptumdefekt) Ductus arteriosus persistens (DAP) Coarctatio aortae (forsnævring af legemspulsåren) Primum ASD (atrieseptumdefekt) GUCH-patienter (grown-ups with congenital heartdisease) med kompleks anomali GUCH-patienter med indsatte ”conduits” Tidligere endocarditis I.v. misbrug


Fokussanering og hjerteklappatienter retningslinier

• Ekstraktion: Tænder med pocher > 5 mm og dårlig mundhygiejne, apikal opklaring eller løsning 3. grad. • Bevaringsværdige tænder: Pocher < 5 mm og god mundhygiejne, superficiel caries. • Delvist retinerede tænder skal fjernes, helretinerede tænder kan efterlades in situ.


Fokussanering og hjerteklappatienter retningslinier • Antibiotika 1 time før behandling (2 g Amoxicillin)(Bioclavid?) • AK-behandling • Livslang risiko for ny endokarditis


Fokussanering og hjerteklappatienter â&#x20AC;˘ Helsted, L. et al. TandlĂŚgebladet 2008;06


Fokussanering og organtransplantation • • • • • •

Hjerte, lunge, lever og nyre 300 transplantationer/år (2006) Transplantationstidspunkt - ventetid Radikalitet Hyppigere efterfølgende tandlægekontrol? Pallesen L. et al., Tandlægebladet 2008;06


Fokussanering og kemoterapi • • • •

79.000 cancer tilfælde/år DK Heraf 14.000 i kemoterapi Pakkebehandling Kurativ - Medvirkende (Adjuverende) – Henholdende (Palliativ) • Celledeling • Påvirkning af knoglemarv, epithel


Fokussanering og kemoterapi • Orale bivirkninger – mucositis, infektioner med svampe, bakterier og vira • Fokussanering 7-10 dage før kemostart • Manglende evidens • Radikalitet? • Gingivitis


Fokussanering og kemoterapi • Ved infektion under kemoterapi, henvis til TMK-afdeling • Ved sequelae efter endt kemoterapi, søgsmål via Serviceloven §166 • Intet søgsmål, intet tilskud


Fokussanering og kemoterapi, behandlinger der skal udføres inden kemoterapi • Cariesterapi på bevaringsværdige tænder med permanente fyldninger. Langtidsprovisorier kan tillades, hvis tiden er knap. • Parodontalbehandling. • Rodbehandling foretages på symptomgivende tænder i én seance og senest syv dage før påbegyndelse af kemoterapi. • Hvor dette ikke er muligt, foretages ekstraktion


Fokussanering og kemoterapi, behandlinger der skal udføres inden kemoterapi • Tidligere rodbehandlede tænder med apikal opklaring revideres ikke (hvis asymptomatiske), og tidligere røntgen ikke giver mistanke om progression. • Afpudsning af fyldninger for skarpe kanter, der vil kunne genere slimhinderne. • Ortodontisk apparatur fjernes eventuelt. • Dårligt tilpassede proteser tilpasses. • Ikke bevaringsværdige tænder ekstraheres


Fokussanering og kemoterapi â&#x20AC;˘ Knudsen T.K. et al. TandlĂŚgebladet 2008;06


Fokussanering og ortopædkirurgi • Ingen evidens for relation mellem dentale foci og infektioner omkring ledalloplastikker • Enkelte kasuistikker uden sikker dokumentation for sammenhæng…. • Men stærkt antydning heraf • Ingen fokussanering nødvendig • Fernandes M. et al., Tandlægebladet 2008;06

/fokussanering-og-bisfosfonat.original  

http://ktfinfo.dk/uploads/media_items/fokussanering-og-bisfosfonat.original.pdf