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Potenzieller Gewinn an Lebenserwartung ohne 7 Kreislauferkrankungen

Gewinn (Jahre)

6

Neubildungen

5 4 3 2 1 0 20

60

65

70

75

80

85

90

Lebensalter (Jahre)

Statistisches Bundesamt Deutschland: Todesursachenstatistik, 1995–1997 Abb. 2 Zunahme der Komorbidität mit dem Alter 100 5 und mehr Erkrankungen 80

ser Anteil sich bei den 85–89-Jährigen aber schon verdreifacht hat (Abb. 4) (6). Darüber hinaus warnen die amerikanischen Leitlinien vor Implantationen bei psychiatrisch erkrankten Patienten, wenn deren Erkrankung durch den ICD verstärkt werden könnte oder die Nachsorge nicht möglich erscheinen lässt. Bei der Anwendung von CRT im hohen Alter dürften die Einwände im Vergleich zur ICD-Therapie geringer sein. Zum einen sind die Kosten niedriger, und zum anderen ist die Behandlung in erster Linie auf eine Verbesserung der Lebensqualität gerichtet, wenn auch zusätzlich eine Verbesserung der mittleren Lebenserwartung erreicht wird. Hierbei sollte aber berücksichtigt werden, dass Patienten mit NYHA III in der Regel bereits akut klinisch von dieser Therapie profitieren und mit NYHA II eher im Langzeitverlauf.

2–4 Erkrankungen 1 Erkrankung

Prozent

60

Randomisierte Studien und hohes Alter

keine Erkrankung

40

20

0 40–54

55–69 Altersgruppe

70–85

Abb. 3 nach (4)

aber die Todesursachen immer mehr kardiovaskulär dominiert werden (Abb. 2 und 3) (4). Bei der Anwendung des ICD im hohen Alter ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass häufig aufgrund von Komorbiditäten die Lebensqualität so herabgesetzt ist, dass der Patient nicht vor einem plötzlichen Herztod geschützt werden möchte und ganz im Gegenteil diesen als wünschenswerte Beendigung seines langen Lebens sehen würde. So liegen bei den 75–84-Jährigen bereits bei einem Viertel aller Patienten fünf und mehr Erkrankungen gleichzeitig vor (Abb. 3). Die amerikanischen Leitlinien zur ICDTherapie stellen dementsprechend fest, dass ein ICD nur dann implantiert werden sollte, wenn noch eine ausreichende Lebenserwartung vorhanden ist, und davon zumindest ein Jahr mit einem funktionell guten Status (5). Zu berücksichtigen ist, dass mit hohem Alter die Prävalenz und Schwere der Demenz zunimmt. So zeigte die Berliner Altersstudie, dass bei den 75–79-Jährigen erst 5 % eine Demenz mittlerer oder schwerer Ausprägung haben, die-

In den großen randomisierten ICD-Studien, die die ICD-Therapie etabliert haben, gab es zwar keine Altersgrenze für den Einschluss, aber sehr alte Menschen waren nicht sehr häufig vertreten. Subgruppenanalysen für verschiedene Altersgruppen bezüglich des Überlebensbenefits grenzen daher nie Altersgruppen ab, die das hohe Alter repräsentieren. Üblicherweise liegt die untere Altersgrenze der ältesten Gruppe zwischen 65 und 70 Jahren. Trotzdem unterscheidet sich das mittlere Lebensalter der beiden großen Primärinterventionsstudien mit 64 ± 10 Jahren (MADIT-II (7)) bzw. 69 Jahren (Median, SCD-HeFT (8)) nicht von dem im U.S. Cardiovascular Data Registry ICD registry (n = 59 812) (9) erfassten Alter von 68 ± 13 Jahren. Die Inzidenz der ICDImplantationen ist sogar in einer in den USA durchgeführten Populationsstudie bereits vor 5 Jahren bei den 70–79jährigen Patienten am höchsten gewesen und zeigte den höchsten Zuwachs bei den 80–89-jährigen Patienten (10). Eine Beobachtungsstudie mit 107 80-jährigen und älteren Patienten konnte selbst bei diesen hochbetagten Patienten ein beachtliches Überleben feststellen (11).

Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes durch den ICD bei Postinfarktpatienten Die größte Postinfarkt-Studie (MADIT-II), die 1232 vom plötzlichen Herztod gefährdete Patienten einschloss, ran-

Kardioforum 3 | 2009

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Ausgabe Kardioforum 3/09

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