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tikoagulanzientherapie fünf bis sieben Tage vor dem Eingriff unterbrochen. Nach drei bis vier Tagen sollte dann mit 4 einer täglichen INR-Bestimmung begonnen werden, um bei Unterschreiten 3 des therapeutischen Bereiches überbrückend eine Heparintherapie einleiten 2 zu können. Unfraktioniertes Heparin inAverage travenös oder niedermolekulares Hepa= 1.2 %/y 1 rin subkutan (LMW-Heparin) sind hierfür in gleichem Maße geeignet. Da LMW0 Heparine im Gegensatz zu den StanAFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF dardtherapien nicht als intravenöse DauAbb.5: Antikoagulationsabhängiges Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern (1) erinfusion verabreicht werden müssen – was die weitestgehende Immobilisieten müssen neben dem altersabhängig ansteigenden Blu- rung dieser Patienten nach sich ziehen würde –, hat sich tungsrisiko (Abb. 2) auch das entsprechend ansteigende hier das LMW-Heparin in therapeutischer Dosierung (ggf. Thromboembolierisiko (Abb. 1) in eine vergleichbare Be- in altersangepasster Dosierung zweimal täglich subkutan injiziert) flächendeckend durchgesetzt. wertung einfließen. Da gerade beim älteren Patienten erFür das Vorhofflimmern gibt es einige Besonderheiten. fahrungsgemäß bis zu jede zehnte tiefe Venenthrombose und jede dritte Lungenembolie zum Tode führt, muss auch In dieser Indikation erlauben die Leitlinien eine Therabei diesen Patienten eine Dauerantikoagulation ernsthaft pieunterbrechung ohne gleichzeitige Heparingabe für bis zu sieben Tage. Bei Patienten mit moderatem Thromboerwogen werden. embolierisiko wird von vielen Autoren darüber hinaus noch für eine begrenzte weitere Zeit eine halbtherapeutische Intensität der Antikoagulationsbehandlung Über die Intensität einer erforderlichen Antikoagulations- Dosierung Enoxaparin, d. h. eine einmal tägliche subkutabehandlung mit Marcumar® besteht heute grundsätzlich ne Injektion, als ausreichend erachtet. Gerade beim älteren Einigkeit. Setzt man Risiko und Nutzen ins Verhältnis, so Patienten und bei Verwendung von Enoxaparin als LMWempfiehlt sich in den allermeisten Fällen ein therapeuti- Heparin muss darüber hinaus wegen der bei nachlassenscher Bereich der INR (internationale normalisierte Ratio der renaler Funktion starken Verlängerung der Halbwerts= Verhältnis der Gerinnung des Patientenplasmas zu zeit eine zusätzliche Dosisanpassung auf GFR-abhängig einem Standardplasma, multipliziert mit einem gerin- 50 % bis 75 % der Standarddosis erfolgen. Für kleine Eingriffe wie beispielsweise Zahnextraktionungsreagenzabhängigen Faktor) zwischen 2 und 3 (entsprechend dem früher üblichen Quickwert – gemessen nen oder Herzkatheteruntersuchungen besteht heute hinmit der Thromborel-Methode – zwischen 25 % und 40 %) gegen weitgehende Einigkeit darüber, dass solche Ein(Abb. 4). Folgt man den aktuellen gemeinsamen Leitlinien der ACC, AHA und der ESC für Ischemic / Unspecified Stroke Patienten mit Vorhofflimmern, wird für die über 80-jährigen Patienten eine INR zwischen 0.08 D 110 mg vs. Warfarin 1,6 und 2,5 für ausreichend gehalten, ohne RR = 1.11 dass hierfür eine ausreichende Datenbasis be95 % CI = 0.89–1.40 0.06 P = 0.35 steht. Mit dieser Maßnahme hofft man, das Blutungsrisiko der älteren Patienten vertretbar D 150 mg vs. Warfarin RR = 0.76 klein halten zu können. Dabigatran 110 0.04

Unterbrechung der Antikoagulationsbehandlung Gerade beim älteren Patienten werden immer wieder Situationen eintreten, die – beispielsweise wegen einer bevorstehenden Operation – eine Unterbrechung der Antikoagulationstherapie erforderlich machen. Bei diesen Patienten wird heute im Allgemeinen die An-

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Kardioforum 3 | 2009

Cumulative Hazard Rates

Major Bleeding Rate (%/y)

5

95 % CI = 0.60– 0.98 P = 0.03

Warfarin

0.02 Dabigatran 150

0.0 0

0.5

1.0 1.5 Years of Follow-up

Abb.6: Ergebnisse der RELY-Studie

2.0

2.5

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