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2008 (11) hat sich mit der Effektivität und Sicherheit einer primären Koronarintervention bei akutem Myokardinfarkt bei Patienten im Alter von über 85 Jahren beschäftigt. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass wegen der (relativ) niedrigen Inzidenz prozeduraler Komplikationen bei gleichzeitig gutem Langzeitüberleben angenommen werden kann, dass die primäre PCI bei STEMI-Patienten ≥85 Jahren sicher und effektiv ist. Dabei kommt es zu einer geringeren Quote erfolgloser Interventionen, wenn die Killip-Klassifizierung bei Aufnahme niedrig ist. Die primäre PCI ist aber nicht in der Lage, die schlechte Prognose in der Untergruppe der sehr alten Patienten mit kardiogenem Schock zu beeinflussen. Eine weitere, im Jahr 2009 publizierte Studie (12) überprüfte die PCI bei älteren STEMI-Patienten in einem „Real world“Szenario. Es wurden 500 konsekutive Patienten mit STEMI untersucht. Der Vergleich wurde zwischen 115 Patienten ≥75 Jahren und 389 Patienten <75 Jahren gezogen. Auch hier war die technische Erfolgsrate der PCI bei den älteren Patienten fast identisch zu der bei den jüngeren Patienten (84 % vs. 86 %). Die Blutungskomplikationen waren in beiden Gruppen niedrig und in der Gruppe der

alten Patienten nicht signifikant höher. Die 30-Tages-Mortalität war ebenfalls bei den alten Patienten nach erfolgreicher PCI nicht signifikant höher als bei den jüngeren Patienten (7,4 % vs. 3,9 %). Hierbei waren ein Diabetes und eine Niereninsuffizienz wichtigste Prädiktoren der 30-Tages-Mortalität. Diese Prädiktoren kamen bei den alten Patienten häufiger vor als bei der Restgruppe. Die 1-JahresMortalität war mit 24,3 % bei der Gruppe älterer Patienten höher als bei den jüngeren Patienten (9,9 %). Ein interessantes Ergebnis war, dass sowohl bei den jungen als auch bei den alten Patienten die Mortalität „drastisch höher“ war, wenn die Revaskularisationsmaßnahme nicht unternommen wurde oder erfolglos war. Zusammenfassend wurde durch die Ergebnisse der Studie deutlich, dass eine interventionelle Therapie des STEMI (auch mit einer „aggressiv“ begleitenden antiaggregatorischen Medikation) für die Patienten hilfreich ist. Und dieser Effekt schloss klar auch Patienten im Alter von 75 Jahren oder älter ein, die in zunehmender Häufigkeit in den Notaufnahmen, Überwachungs- und Intensivstationen und den Herzkatheterlaboren der Kliniken behandelt werden.

(11) Valente S, Lazzeri C, Salvadori C et al. Effectiveness and safety of routine primary angioplasty in patients aged ≥85 years with acute myocardial infarction. Circulation J 2008; 72:67–70 (12) Zimmermann S, Ruthrof S, Nowak K et al. Outcomes of contemporary interventional therapy of ST elevation infarction in patients older than 75 years. Clin Cardiol 2009; 32:87–93 (13) Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS et al. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004; 141:186 (14) Stone GW, McLaurin BT, Cox DA et al. Bivaluridin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 355:2203

Zusammenfassung Bei alten und älteren Patienten muss eine PCI nicht ausschließlich wegen des höheren Alters unterlassen werden. Es ist wichtig, das biologische Alter und die individuelle Risikosituation zu definieren. Bei alten und älteren Patienten ist das Primärziel im Gegensatz zu primär prognostischen Überlegungen häufiger/meistens eine Verbesserung der Lebensqualität. Es ist besonders angezeigt, bei alten Patienten die Eingriffs-Prozedur so einfach wie möglich zu gestalten und insbesondere eine sichere, risikoarme Lösung zu bevorzugen. Dennoch sollte eine möglichst vollständige Revaskularisation angestrebt werden. Vor der Untersuchung sollte der mentale Status sowie auch der emotionale Status des Patienten überprüft werden. Für die Beurteilung des potenziellen Eingriffs-Nutzens ist das Erfragen der bisherigen Selbständigkeit der Lebensführung sowie der körperlichen Aktivitäten wichtig. Es sollte überprüft werden, ob der Patient mutmaßlich in der Lage ist, die notwendigen Schritte und Konsequenzen sowohl des aktuellen Vorgehens als auch der später notwendigen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie zu akzeptieren und einzuhalten. Unter diesen Voraussetzungen ist auch beim alten und älteren Patienten eine Koronarintervention in der elektiven, stabilen Situation wie auch in der Notfallsituation sinnvoll und durchführbar. Die im Titel dieses Beitrags gestellte Frage kann zwar nicht apodiktisch mit Ja oder Nein beantwortet werden. Die früher häufig vorhandene „Denkblockade“, eine (manchmal auch komplexe) Intervention bei alten Patienten von vornherein für ungeeignet und gefährlich zu halten, kann aber wohl zugunsten einer differenzierteren Einstellung aufgegeben werden, die den alten Patienten in seinem Umfeld, seinen Lebensgewohnheiten und Lebenswünschen respektiert und ihm diese Methoden nicht allein aufgrund seines numerischen Alters vorenthält. Ein eventuell offensiveres Vorgehen in dieser Hinsicht ist durch die aktuelle Datenlage mittlerweile gut vertretbar.

Kardioforum 3 | 2009

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Kardioforum 3/09  

Ausgabe Kardioforum 3/09

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