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KARDIOFORUM 3  09

Aus der Klinik für die Praxis

2. Jahrgang

Schwerpunkt Der ältere Patient Das Porträt: Kardiologie am Alfried Krupp Krankenhaus ESC Congress 2009 Leonardo da Vinci: Expeditionen ins schlagende Herz Tradition und Innovation: Aesculap AG

Meditext Dr. Antonic www.kardioforum.com Herausgeber: Prof. Dr. Michael Block Klinik Augustinum München  Prof. Dr. Johannes Brachmann Klinikum Coburg  Prof. Dr. Thomas Budde Alfried Krupp Krankenhaus, Essen  Prof. Dr. Harald Darius Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin  Prof. Dr. Bernd-Dieter Gonska St. Vincentius-Kliniken, Karlsruhe  Prof. Dr. Dietrich Gulba Krankenhaus Düren  Prof. Dr. Dieter Horstkotte Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen  Prof. Dr. Matthias Leschke Klinikum Esslingen a. N.  Prof. Dr. Wolfgang Motz Klinikum Karlsburg, Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern  Prof. Dr. Michael Oeff Städt. Klinikum Brandenburg, Brandenburg  Prof. Dr. Ernst Vester Evangelisches Krankenhaus, Düsseldorf


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Editorial

Wolfgang Motz Herausgeber

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, in den letzten Wochen wurde in der Presse intensiv über „Fangprämien“ diskutiert. Bei Fangprämien handelt es sich um Zahlungen an zuweisende Ärzte quasi als Dankesprämie für eine stationäre Einweisung zu einem operativen Eingriff, z. B. Hüftgelenksersatz, Prostataoperation oder Koronarintervention. Für solche „Fangprämien“ hält das Strafrecht empfindliche Sanktionen bereit. Jeder wirtschaftliche Vorteil, den der Arzt für die Überweisung von Patienten vom Krankenhaus oder von Kollegen erhält, ist rechtswidrig. Jede Vereinbarung, die sich später inhaltlich als ein Verstoß gegen diese Regelung herausstellt, ist nichtig. Ein Patient muss sich darauf verlassen können, dass die Entscheidung allein von medizinischen und nicht verdeckt finanziellen Gesichtspunkten geleitet wird. In den letzten Jahren ist es der politische Wille der früheren rot-grünen und der letzten schwarz-roten Regierung gewesen, die Sektoren zwischen ambulanter und stationärer Versorgung niederzureißen. Kliniken können jetzt Kassenarztsitze kaufen und medizinische Versorgungszentren gründen. Warum tätigen private und staatliche Kliniken solche Investitionen? Hintergrund für solche Unternehmens- und Investitionsentscheidungen ist, sich Portale zu schaffen, um Patienten in das dahinter stehende Schwerpunktkrankenhaus oder „Mutterhaus“ einzuweisen. Wie sonst gäbe es Sinn, für viel Geld Kassenarztsitze zu erwerben und medizinische Versorgungszentren aufzubauen. Eine deutsche Universitätsklinik ist sogar so weit gegangen, sich ein in ihrem Einzugsgebiet liegendes Kreiskrankenhaus mit „Steuermitteln“ zu kaufen. Kliniken nehmen erhebliche Abschläge bei Verträgen der „integrierten Versorgung“ in Kauf, weil sie sich eine Fallzahlvermehrung und Zusatzeinnahmen außerhalb des Budgets durch die gezielte – vom Patienten nicht mehr beeinflussbare – Zuweisung durch den Partner erwarten. Der Patient wird von den Krankenkassen durch Rabatte und ein meist vages und nicht reales Qualitätsversprechen verleitet, seine freie Arztwahl aufzugeben. Meines Erachtens führt diese Entwicklung dazu, dass gutgläubige Patienten in das „Mutterhaus“ überwiesen werden, ohne dass diese Entscheidung allein von medizinischen Gesichtspunkten geleitet wird. Den meisten Patienten und auch vielen Lokalpolitikern sind diese Gefahren nicht bewusst. Es werden in der Öffentlichkeit die „Fangprämien“, die von der einen oder anderen Klinik vielleicht gezahlt werden oder wurden, mit Krokodiltränen beklagt. Die mittlerweile immer mehr um sich greifende Entmündigung des Patienten durch klinikeigene Kassenarztsitze, medizinische Versorgungszentren und IV-Verträge ist bereits Realität. Der Patient kann sich heute nicht mehr darauf verlassen, dass die Empfehlung für eine Klinik oder einen Facharzt allein von medizinischen und nicht von verdeckten finanziellen Gesichtspunkten geleitet wird. Wir wünschen Ihnen eine spannende Lektüre!

Wolfgang Motz


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Impressum

Chefredaktion: Werner Waldmann MA, Marion Zerbst

Herausgeber:

Redaktion: Dr. med. Mihovil Antonic, Dr. J. Roxanne Dossak,

Prof. Dr. Michael Block (Klinik Augustinum, München)

Anne Greveling, Simone Harland, Dr. Werner Kafka, Andrew Leslie

Prof. Dr. Johannes Brachmann (Klinikum Coburg, Coburg)

Layout: Ursula Pieper

Prof. Dr. Thomas Budde (Alfried Krupp Krankenhaus, Essen)

Herstellung: Elke Werner, Karolina Stuhec-Meglic

Prof. Dr. Harald Darius (Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin)

Verlagsleitung: Dr. Magda Antonic

Prof. Dr. Bernd-Dieter Gonska (St. Vincentius-Kliniken, Karlsruhe)

Fotos: Cover: Bernhard Lux/Fotolia.com; S. 26: meltonmedia/iStockphoto.com; S. 29: fira.es;

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S. 29 Picto: escardio.org; S. 44, 47 oben, 50: Alfried Krupp Krankenhaus; S. 52, 56: Aesculap

Prof. Dr. Dieter Horstkotte (Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen)

AG; S. 64: Sven Paustian; alle anderen Abbildungen: MediText Dr. Antonic

Prof. Dr. Matthias Leschke (Klinikum Esslingen, Esslingen a. N.) Prof. Dr. Wolfgang Motz (Klinikum Karlsburg, Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern)

Verlag: MediText Dr. Antonic; Hagäckerstraße 4; D-73760 Ostfildern

Prof. Dr. Michael Oeff (Städt. Klinikum Brandenburg, Brandenburg)

E-Mail: dr.antonic@meditext-online.de

Prof. Dr. Ernst Vester (Evangelisches Krankenhaus, Düsseldorf)

Tel.: 0711 7656494, Fax: 0711 7656590;

2

Kardioforum 3 | 2009


Inhalt 4

Koronarintervention beim älteren Patienten – jetzt erst recht?

12

Antikoagulation bei Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter

16

Herzklappenfehler im Alter

20

Therapie mit implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren (ICD) und kardialer Resynchronisationstherapie (CRT) im hohen Alter

24

Antihypertensive Therapie beim älteren Hypertoniker

28

Bericht vom ESC Congress 2009 in Barcelona

32

Behandlung von Vorhofflimmern im Alter – die konservative Sicht

38

Koronarintervention bei Neunzigjährigen

40

Somnologische Notizen

44

Kooperation und Innovation: das Alfried Krupp Krankenhaus

52

Tradition und Innovation: die Aesculap AG

56

Bestens gerüstet für die Herausforderungen des 21. Jahrhunderts

60

Expeditionen ins schlagende Herz

Druck: Kohlhammer Druckerei GmbH + Co., Stuttgart

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ISSN: 1866-1408

Kardioforum 3 | 2009

3


Koronarintervention beim älteren Patienten – jetzt erst recht? B. ist ein männlicher Patient, 57 Jahre alt. Er ist Nichtraucher, hat eine arterielle Hypertonie und eine leichte Hypercholesterinämie. In seiner Familie gibt es eine Anamnese einer koronaren Herzerkrankung. Bisher hat er nur wenige sportliche Aktivitäten unternommen, führt jedoch ein insgesamt sehr aktives Leben mit vielen Reisen, Auslandsurlauben und kulturellen Aktivitäten. Seit vier Monaten hat Herr B. eine typische Angina pectoris, die zunächst der CCS-Klasse III entsprach. Jetzt hat er manchmal schon in Ruhe Druckgefühle im Thorax. Die Einnahme von Nitro-Spray hilft meistens, oft jedoch nur verzögert. Manchmal halten die Beschwerden länger als eine Stunde an. Bei seinem Hausarzt hat Herr B. ein Ruhe-EKG anfertigen lassen. Hier zeigten sich fragliche Zeichen eines „alten“ Hinterwandinfarktes. Im Belastungs-EKG kam es bei 50 Watt zu Angina pectoris. Es zeigten sich einzelne ventrikuläre Zweiersalven unter Belastung, aber keine sicheren (zusätzlichen) Ischämiezeichen. Die durchgeführte Echokardiographie zeigte eine nur sehr umschriebene Hypokinesie der inferioren Wand und war ansonsten unauffällig. Im Labor ergaben

H.

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Thomas Budde Medizinische Klinik I/Kardiologie Alfried Krupp Krankenhaus Alfried-Krupp-Str. 21 D-45131 Essen Tel.: 0201 434-2524/2525 Fax: 0201 434-2376 thomas.budde@krupp-krankenhaus.de www.krupp-krankenhaus.de

Rechte Herzkranz- Linke Herzkranzarterie (LCA) arterie (RCA) Abb. 1: Kasuistik, H B., männlich: Koronarangiographie vor der Intervention

4

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Thomas Budde

sich keine außergewöhnlichen Befunde. Hausärztlicherseits war eine Medikation mit Betablockern, einem Nitrat, Acetylsalicylsäure, einem ACE-Hemmer und einem Statin eingeleitet worden. Wegen

Tabelle 1: Weiteres Vorgehen? • Weitere Diagnostik? • Konservativ „alles versuchen“? • PCI mit DES? • PCI ohne DES? • Bypass-OP? Kasuistik, H. B., männlich: Differenzialtherapeutische Möglichkeiten in Kenntnis des Koronarangiographiebefundes

Persistenz der Beschwerden im klinischen Alltag wie auch bei geringer Belastung während der Ergometrie und wegen der Zweiersalven unter Belastung sowie der Hypokinesie (nach Infarkt (?)) im Echokardiogramm wurde die Indikation zur Durchführung einer Koronarangiographie gestellt. Das Ergebnis ist in Abb. 1 wiedergegeben. Es zeigt sich eine signifikante Stenosierung im Ramus interventricularis anterior, der sehr klein und in seinen Endästen teilweise verschlossen ist. Der Ramus circumflexus zeigt mindestens zwei signifikante Stenosen, von denen die proximale Stenose subtotal ist. Die rechte Herzkranzarterie ist proximal verschlossen. Zum weiteren Vorgehen standen mehrere Möglichkeiten zur Diskussion, die in Tabelle 1 aufgeführt sind. Wenn ich seither den Angiographiefilm von Herrn B. anderen klinisch tätigen Kardiologen gezeigt habe, so hat sich die Mehrheit jeweils klar für ein interventionelles Vorgehen bzw. eine Bypassoperation entschieden. Es ist jetzt an der Zeit, eine erste wich-


bereitung habe ich in einer mehr als zweistündigen, umfangreichen Behandlung eine komplexe Koronarintervention vorgenommen. Das Ergebnis der Intervention ist in Abb. 2 dargestellt. Es wurden insgesamt vier Stents implantiert und eine PTCA vorgenommen. Viele Leser werden jetzt die Frage nach der Nachhaltigkeit, dem klinischen Nutzen und dem Langzeitergebnis einer Koronarintervention dieser Art bei einem 87-jährigen Patienten stellen. Sicher muss man dies auch tun und die Situation sehr differenziert abwägen. Die Frage, ob die getätigRechte Herzkranzarterie (RCA) Linke Herzkranzarterie (LCA) te Intervention eine gute und dauerhafte LöAbb. 2: Kasuistik: H. B., männlich: Angiographisches Ergebnis der Koronarintervention sung darstellt, ist für die individuelle Überlegung unter den gegebenen Bedingungen sitige Korrektur der Anamnese vorzunehmen: Herr B. war cher mehr als zulässig. An dieser Stelle möchte ich die Anamnese ein zweites nämlich zum Zeitpunkt der Herzkatheteruntersuchung in Wirklichkeit nicht – wie oben behauptet – 57 Jahre, son- (und jetzt wirklich letztes!) Mal korrigieren und bitte unsedern 87 Jahre alt. Liebe Leserinnen und Leser: Wie wäre re Leserinnen und Leser schon jetzt um Entschuldigung Ihre Entscheidung nun in Kenntnis dieses Umstandes aus- dafür. Der Eingriffszeitpunkt war nicht das Jahr 2009, sondern gefallen? Viele von Ihnen, vielleicht die Mehrzahl, wären eventuell bei ihrer Entscheidung geblieben. Zwei befragte bereits das Jahr 1998! Herr B. ist jetzt, im Jahr 2009, über 97 Jahre alt und erfreut sich bester Gesundheit. Er hat mit deutsche herzchirurgische Zentren und zwei interventionskardiologische Zentren haben aber sowohl eine By- seiner Ehefrau zusammen damals sofort seine Konzertbepassoperation als auch eine Herzkatheterintervention bei suche wieder aufgenommen. Er macht regelmäßig UrlauHerrn B. abgelehnt. Herr B. blieb weiterhin hoch sympto- be einschließlich Reisen auf Kreuzfahrtschiffen, nachdem matisch und schränkte sich in seinen Alltagsaktivitäten er zuvor sein Haus kaum verlassen hatte. Bei seinem 95. immer mehr ein. Er ging nur noch selten aus dem Haus Geburtstag hatte ich das Vergnügen, mit meiner Frau zusammen unter seinen ca. 60 Gästen zu sein. Er hat an dieund kündigte die Theater- und Konzertabonnements. sem Geburtstag eine viertelstündige freie Rede ohne jegHerr B. wurde mir von seinem Neffen, der niedergelassener Kardiologe ist, mit der Frage überwiesen, ob nicht liches Manuskript gehalten. Noch wenige Tage vor seiner doch eine interventionelle Therapie möglich sei. Ich % 100 habe Herrn B. zu einem ausführlichen Gespräch in meine 90 New York State PCI Registry (2001–2002) Ambulanz eingeladen. Herr B. 5 782 Patients > 80 Years < 60 Years 80 78 40 869 Patients 60–80 Years 80 60–80 Years erschien mir als hochmoti24 525 Patients < 60 Years > 80 Years vierter, lebenswilliger Patient, 70 67 der aber aufgrund seiner er59 60 heblichen Einschränkung 54 53 50 50 durch die Erkrankung sehr be50 trübt war. Ich habe mit Herrn 40 40 B. dann ein Gespräch über die Komplexität einer eventu30 23 23 ellen interventionellen Lö20 20 15 sung, über mögliche Kompli14 13 kationen und den eventuell zu 10 6 6 2 erreichenden Nutzen des Ein0 griffs geführt. Herr B. war Hypertension Heart Failure LVEF PAVD Multivessel Previous Disease CABG fest entschlossen, den Eingriff durchführen zu lassen. Abb. 3: Komorbiditäten bei Patienten vor PCI in Relation zum Alter (nach (2)) Nach entsprechender Vor-

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5


P=0,001

% 18

20

Invasive Conservative

P < 0,001 Heparin + GPI Bival. + GPI Bivalirudin

16

16,6

16,5

14

15

% Patients

12 P < 0,009 10

12,3

10 P=0,010

9 8 6,4

6,5

P=0,033 P=NS

6 P=0,006

4,7

5

P=0,001 P=0,007

6,5

4

3,6

6,1

5,7

5,5

4,3 4,2

4,2 3,0

2

1,6

6,7

6,6

1,7 0

0 < 55 Years

55–65 Years

66–75 Years

> 75 Years

< 55 Years N=2052

55–64 Years N=2240

66–74 Years N=2121

 75 Years N=1376

Abb. 4: Blutungskomplikationen bei Koronarinterventionen in Relation zum Patientenalter (nach (13) und (14))

Geburtstagsfeier war er per Bahn mehr als 250 km jeweils hin- und zurückgereist, um eine Kunstausstellung in einer weiter entfernten Stadt zu besuchen. Herr B. ist seit dem Eingriff nahezu beschwerdefrei, verwendet nur noch ganz gelegentlich etwas Nitro-Spray. Die übrige Medikation wurde beibehalten. Der Fall hat meine klinischen Entscheidungen und Therapieüberlegungen bei alten und älteren Patienten erheblich beeinflusst und für mich nachdrücklich die Notwendigkeit unterstrichen, bei älteren und sehr alten Patienten mit koronarer Herzkrankheit möglichst gründlich basierte und differenzierte Ein% 40 zelentscheidungen bezüglich interventioneller oder operativer Maßnahmen zu tref35 fen.

Epidemiologie der koronaren Herzerkrankung bei älteren und alten Patienten (>75 Jahre) Die Zunahme der Lebenserwartung in Europa hat gleichzeitig zu einem Anstieg der Anzahl von Patienten höheren und hohen Alters mit koronarer Herzerkrankung geführt. Menschen, die älter als 75 Jahre sind, stellen die am schnellsten zunehmende Altersgruppe in der westlichen Welt dar. Die koronare Herzerkrankung ist die Haupttodesursache bei Männern und Frauen im Alter von über 75 Jahren. Sie wird in Autopsien bei über 50 % der älteren Frauen und 70 bis 80 % der älteren Männer diagnostiziert. Über 80-Jährige machen 5 % der

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Population der USA aus. Sie repräsentieren als Patientengruppe 20 % aller herzinfarktbezogenen Hospitalisationen und 30 % aller Infarkttodesfälle im Krankenhaus. Beschäftigt man sich mit Studien über myokardiale Revaskularisationsmaßnahmen bei älteren und alten Patienten (nach Feststellung der Weltgesundheitsorganisation WHO gelten Patienten über 65 Jahre als alt und über 85 Jahre als sehr alt), so stößt man auf mehrere Probleme: Es gibt nur wenige Studien zu diesem Thema. Die Evidenz, durch die die tägliche Routinepraxis belegt ist, ist relativ gering. Es

Linksherzkatheter-Untersuchung

33,8

PCI

33,1

29,0 28,6

30

25

20 16,7 17,0 15

13,2 11,9

10 7,1 7,1 5 1,5 0,9 0 18–40

40–50

50–60

60–70

70–80

80 und älter

Abb. 5: Linksherzkatheteruntersuchungen und PCIs in Abhängigkeit vom Patientenalter; nach: Bruckenberger, Herzbericht 2007 (3)


gibt ein Überwiegen der Frauen in dieser Altersgruppe, die Studienpopulationen sind aber überwiegend durch Männer geprägt. Zahlreiche Komorbiditäten führen zu zusätzlichen Interpretationsproblemen der Ergebnisse. Des Weiteren wächst die Bevölkerung insbesondere in diesem Alterssegment, so dass letztlich die Erkrankungen häufiger werden.

% 40

35

38,0

PCIs isolierte Koronaroperationen

30

33,5

33,1

28,6

25

20

Koronarinterventionen bei alten Patienten: Was ist anders? Bei alten Patienten ist die physiologische kardiovaskuläre Anpassung an Stresssituationen reduziert. Es kommt häufiger zu diastolischen Dysfunktionen, die Sauerstoffaufnahme ist reduziert. Häufig ist die AV-Überleitung reduziert, auch die Nierenfunktion ist oft eingeschränkt. An Komorbiditäten sind Herzinsuffizienz, COPD, periphere arterielle Verschlusskrankheit, zerebrale Erkrankungen und Nierenversagen als die wichtigsten Begleitdiagnosen zu nennen. Die Patienten sind also in einer Situation, in der komplizierte und lange Prozeduren normalerweise nicht gut toleriert werden. Gleichzeitig besteht aber bei alten Patienten oft eine komplexe Koronaranatomie und auch häufiger eine Mehrgefäßerkrankung. Auch schwere Kalzifikationen kommen bei alten Patienten häufiger vor als bei jungen. Die Arterien sind insgesamt fragiler. Somit ist bei schlechterer Eingriffstoleranz ungünstigerweise dennoch eher mit längeren Katheterprozeduren zu rechnen. Batchelor und Kollegen (1) konnten bereits im Jahr 2000 zeigen, dass die Anzahl tödlicher Komplikationen wie auch von Myokardinfarkten und zerebrovaskulären Ereignissen während Koronarinterventionen ab einem Alter von etwa 70 Jahren deutlich zunimmt. Das auf der Basis einer Datenerfassung von 2001 bis 2002 angefertigte New York State Angioplasty Registry (2), das 5782 Patienten über 80 Jahre, 40 869 Patienten zwischen 60 und 80 Jahren und 24 525 Patienten im Alter von unter 60 Jahren zusammenfasst (Abb. 3), zeigt eine deutliche Zunahme der Komorbiditäten mit dem Alter bezüglich aller wesentlichen Begleiterkrankungsbilder. Im

17,0

15,9

15

13,2

10 7,8

7,1 4,5

5 0,9 0,4 0 18–40

40–50

50–60

60–70

70–80

80 und älter

Abb. 6: PCIs und isolierte Koronaroperationen (Bypassoperationen) in Relation zum Patientenalter; nach: Bruckenberger Herzbericht 2007 (3)

Hinblick auf das prozedurale Risiko ist insbesondere das Auftreten von Blutungskomplikationen bei älteren Menschen einer der wesentlichen Unterschiede im Vergleich zu jüngeren Patienten (Abb. 4). Sowohl das Entstehen von Hämatomen größeren und kleineren Ausmaßes als auch retroperitoneale Blutungen, die Notwendigkeit von Bluttransfusionen wie auch die Entstehung von Pseudoaneurysmata (mit oder ohne chirurgische Behandlungsnotwendigkeit) sind beim Patienten über 80 Jahren ebenfalls deutlich häufiger als bei Patienten unter 80 Jahren.

Koronarinterventionen bei alten Menschen in Deutschland Über die „Real world“-Situation in Deutschland geben in umfassender Weise die Daten des Bruckenberger-Reports Auskunft (3), die für den vorliegenden Artikel aus dem Herzbericht 2007 entnommen wurden und die Daten des Jahres 2006 abbilden. Hier zeigt sich auch, dass diagnostische Linksherzkatheteruntersuchungen wie auch Koronarinterventionen ihren altersmäßigen Häufigkeitsgipfel im Alter zwischen 70 und 80 Jahren haben

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7


darf also durchaus schlussfolgern, dass Koronarinterventionen und Bypassoperationen bei älteren und alten Patienten im täglichen Ablauf in Deutschland nicht seltene Ausnahmen darstellen, sondern mittlerweile alltägliche Praxis sind.

16 13,79

14

% Mortality

12 9,87

10

Koronarinterventionen bei alten Patienten (internationale Erfahrungen)

8

6 4,93 3,77

4

2

1,35

0 Total

No MI p < 0,0001

MI < 6 Std. p < 0,0001

MI 6–24 Std. p < 0,0001

MI 1–7 Tage p < 0,0001

Abb. 7: Mortalität bei (über) 80-jährigen Patienten nach perkutanen Koronarinterventionen; nach: National Cardiovascular Data Registry (8)

(Abb. 5, nach (3)). 12 bis 13 % der Patienten sind 80 Jahre alt oder älter. Bei den Bypassoperationen (Abb. 6, nach (3)) sind Patienten der Altersgruppe zwischen 70 und 80 Jahren mit einem Anteil von 33,1 % bzw. 38 % am Gesamtaufkommen der Eingriffe beteiligt. Die über 80-jährigen Patienten tragen bei den PCIs mit 13,2 %, bei den isolierten Koronaroperationen mit 7,8 % zum Aufkommen bei. Man

% 70

P< 0,0001

40

8

40

30 20 58

61

20

6 4 78,9

55,3

0

0  75 years

 75 years

 75 years

P=0,03

2

2

 75 years

 75 years

Multivessel Disease (%) % 20

2,4

6,6  75 years

 75 years

P=0,006

P=0,04

20

5,3

1,7

 75 years

P=0,93

20 15

10 15,4  75 years

5,8  75 years

FU: Mortality (%)

5 0

10 9,2  75 years

19,7  75 years

FU: Repeat Revasc. (%)

5 0

27,7

28,2

 75 years

 75 years

FU: MACE (%)

Munoz JC et al. Am Heart J (2002) 143:620–26

Abb. 8: Akut- und Langzeitergebnisse nach koronarer Stentimplantation bei Patienten über 75 Jahren; nach (9)

8

 75 years

In-Hospital MI (%)

25

15

0

0

% 30

10 5

1

In-Hospital Mortality (%) % 25

15

P=0,04

3

3

0

 75 years

4

4

1

 75 years

5

5

58,3

4,9

% 6

6

68,4

10,5

Previous HF (%)

Unstable Angina (%) % 7

P=0,08

2 0

 75 years

Left Ventricular EF (%)

P=0,03

10

60

50

% 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% 12

% 80

P=0,03

60

10

In einer Zusammenstellung, die im Jahr 2000 in der Zeitschrift „The Scientist“ publiziert wurde (4), wird empfohlen, bei älteren Patienten, die eine perkutane Revaskularisation benötigen, insbesondere die Verbesserung der Lebensqualität in den Vordergrund zu stellen. Ein Beitrag von Gaxiola et al. (5) im Jahr 2007 kommt zu dem Ergebnis, dass ein koronares Stenting bei alten Patienten mit einer hohen Erfolgsquote und einer niedrigen Inzidenz von akuten, größeren Komplikationen ausgeführt werden kann. Die Autoren folgern, dass die klinischen Kurzzeitergebnisse bei alten Patienten denjenigen bei jüngeren Patienten sehr ähnlich seien. In einem Statement der American Heart Association (6) über die Behandlung einer koronaren Herzerkrankung bei alten Patienten (über 75 Jahren) wird festgehalten, dass der angiographische Erfolg bei alten Patienten ähnlich dem bei jüngeren Patienten ist. In der Gruppe der älteren Men-

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Literatur

Tabelle 2: Age

Points

Prior PCI

Points

80

0

yes

-12

82

2

no

0

84

3

Renal failure

Points

86

5

yes

15

88

6

no

0

90

8

COPD

Points

EF

Points

yes

6

20

36

no

0

30

27

PVD

Points

40

18

yes

9

50

9

no

0

60

0

70

1

Acute MI

Points

No MI

53

< 6 hrs

100

6–24 hrs

95

1–7 days

79

schen sind aber mehr Frauen, mehr Mehrgefäßerkrankungen und höhergradige Stenosen zu verzeichnen. Auf diese Weise entsteht eine höhere Quote von Hospital-Todesfällen und postprozeduralen Myokardinfarkten. Auch das NACI (Newer Approaches to Coronary Interventions) Register (7) zeigte, dass Prozeduren wie PTCA und Stenting oder neuere Techniken bei Patienten über 70 Jahren im Vergleich zu jüngeren Patienten sehr ähnliche akute Erfolgsquoten haben. Ein konsekutives Register mit ca. 8800 Koronarinterventionen bei 80-jährigen und älteren Patienten (8) aus einer Gruppe von insgesamt über 100 000 Interventionen in den Jahren

Punktesystem zur Vorhersage der In-HospitalSterblichkeit nach PCI; nach: National Cardiovascular Data Registry (8)

(1) Batchelor WB, Anstrom KJ, Muhlbaier LH et al. Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: results in 7,472 octogenerians. J Am Coll Cardiol 2000; 36:723–30 (2) Feldman DN, Gade CL, Slotwiner AJ et al. Comparison of outcomes of percutaneous coronary interventions in patients of three age groups (< 60, 60–80, and > 80 years) New York State Angioplasty Registry. Am J Cardiol 2006; 98:1334–39 (3) Bruckenberger E: Herzbericht 2007 (4) News from the Scientist: PCI and Elderly Patients. TheScientist.com (online); 2000; 1:20000628–03 (5) Gaxiola E, Vlietstra RE, Browne KF et al. Is the outcome of coronary stenting worse in elderly patients? J Intervent Cardiol 2007; 11:37–40 (6) American Heart Scientific Statement: Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > 75 years of age). Circulation 2002; 105:1735–1743 (7) Steenkiste AR, Baim DS, Sipperly ME et al. The NACI Registry: an instrument for the evaluation of new approaches to coronary intervention. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23:270–281

1998 bis 2000 wurde auf das In-HospitalErgebnis der Interventionen in Abhängigkeit vom Patientenalter geprüft. Die Patienten hatten ein mittleres Alter von 83,7 Jahren, 53 % waren weiblich. Eine stabile Angina pectoris bestand bei 10,7 %, eine instabile Angina bei 55,8 % und ein akuter Myokardinfarkt bei 32,9 %. 0,6 % waren klinisch nicht genau beschrieben. Ein angiographischer Erfolg konnte in 93 % der Fälle erreicht werden. In 75 % der Fälle wurden Koronarstents implantiert. Der postinterventionelle Krankenhausaufenthalt betrug im Mittel 3,3 Tage. Abb. 7 gibt die Mortalität der verschiedenen Patientengruppen mit und ohne Infarkt in der Akutphase bzw. in der Inter-

(8) Klein LW, Block P, Brindis RG et al. Percutaneous coronary interventions in octogenerians in the American College of Cardiology – National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol 2002; 40:394–402 (9) Munoz JC, Alonso JJ, Duran J. Coronary stent implantation in patients older than 75 years of age: clinical profile and initial and longterm (3 years) outcome. Am Heart J 2002; 143:620–626 (10) Lehmann R, Held L, Hobler C et al. Complete revascularization of patients undergoing multivessel PCI is an independent predictor of improved long-term survival. Clin Res Cardiol 2009; 98-Suppl. 1, V 1539 (abst)

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2,19 (95 % CI: 1,18–4,06; p=0,012) Female Gender

2,35 (95 % CI: 1,05–5,26; p=0,037) Multivessel Disease

1,24 Hypertension

1,30 Previous MI

1,69 Elective Stenting

0,94 Adequate Revascularization

Abb. 9: Prädiktoren unerwünschter Ereignisse während des Langzeit-Follow-ups nach Koronarstenting bei über 75 Jahre alten Patienten; nach (9)

mediär- und Langzeitphase wieder. Basierend auf den Daten des Registers wurde ein Punktesystem zur Risikobeurteilung bei über 80-jährigen Patienten zur Prädiktion von In-Hospital-Todesfällen nach PCI entwickelt (Tabelle 2) (8). Eine Untersuchung von Munoz und Kollegen im Jahr 2002 (9) zum KoronarStenting bei Patienten im Alter von über 75 Jahren im Vergleich zu einer Kontrollgruppe führte zu den in Abb. 8 wiedergegebenen Ergebnissen bezüglich der InHospital-Mortalität, des Auftretens von In-Hospital-Infarkten sowie negativer Ereignisse während des Follow-ups. Als besonders deutlich wirksames Risikomerkmal für unerwünschte Ereignisse wurden weibliches Geschlecht und das Vorliegen einer Mehrgefäßerkrankung identifiziert (Abb. 9 (9)). Die Autoren zogen aus den Daten folgendes Resümee: Patienten im Alter von über 75 Jahren haben eine ungünstigere Ausgangssituation und höhere In-Hospital- und 3-Jahres-Mortalitätsraten. Die Inzidenz schwerer kardialer Ereignisse während des Langzeitverlaufs ist aber ak-

10

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zeptabel und mit der jüngerer Patienten vergleichbar. Klinische Symptome und die Schwere der Erkrankung bei älteren oder alten Patienten mit koronarer Herzerkrankung können sich hingegen substanziell von der Situation bei jüngeren Patienten unterscheiden. Arrhythmien sind in dieser Patientengruppe häufiger und führen öfter zur Herzinsuffizienz. Es gibt eine höhere Quote von Komorbiditäten, die auch einen größeren Umfang von Begleitmedikationen bedingt. Dies wiederum führt dazu, dass potenziellen Medikamenteninteraktionen oder Nebenwirkungen eine besondere Aufmerksamkeit zu widmen ist. Die PCI-Behandlung bei alten Patienten hat eine gute Erfolgsquote und eine akzeptable Mortalität. Das Vorhandensein eines akuten oder früher abgelaufenen Myokardinfarktes erhöht aber das Risiko eines In-Hospital-Todes deutlich. In der Situation des akuten Myokardinfarkts ist die PCI (perkutane Koronarintervention) wie im Gesamtkollektiv auch bei alten Patienten im Vergleich zur systemischen Lyse überlegen. Bei stabiler und instabiler Angina pectoris ist aber die Bypassoperation auch bei alten Patienten ein sicheres Verfahren mit einer akzeptabel geringen zusätzlichen Morbidität und Mortalität. Dies ist auch bei alten Patienten im Hinblick auf das Erzielen einer Symptomfreiheit hoch effektiv. In einer Studie der kardiologischen Universitätsklinik Frankfurt (10) wurden 679 konsekutive Patienten untersucht, die eine PCI in mindestens zwei Koronargefäßen erhielten. Die Patienten wurden zwischen August 2000 und Dezember 2006 behandelt. Patienten mit vorheriger Bypassoperation waren ausgeschlossen. Es zeigte sich deutlich, dass eine komplette Revaskularisation aller Gefäßsegmente ein unabhängiger Prädiktor eines positiven Langzeitergebnisses ist. Dies galt sowohl für die alten als auch für die jüngeren Patienten des Kollektivs. Somit scheint auch bei alten Patienten eine Revaskularisationsstrategie mit möglichst kompletter Revaskularisation zumindest keinen Nachteil für das Interventionsergebnis darzustellen. Eine Untersuchung aus dem Jahr


2008 (11) hat sich mit der Effektivität und Sicherheit einer primären Koronarintervention bei akutem Myokardinfarkt bei Patienten im Alter von über 85 Jahren beschäftigt. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass wegen der (relativ) niedrigen Inzidenz prozeduraler Komplikationen bei gleichzeitig gutem Langzeitüberleben angenommen werden kann, dass die primäre PCI bei STEMI-Patienten ≥85 Jahren sicher und effektiv ist. Dabei kommt es zu einer geringeren Quote erfolgloser Interventionen, wenn die Killip-Klassifizierung bei Aufnahme niedrig ist. Die primäre PCI ist aber nicht in der Lage, die schlechte Prognose in der Untergruppe der sehr alten Patienten mit kardiogenem Schock zu beeinflussen. Eine weitere, im Jahr 2009 publizierte Studie (12) überprüfte die PCI bei älteren STEMI-Patienten in einem „Real world“Szenario. Es wurden 500 konsekutive Patienten mit STEMI untersucht. Der Vergleich wurde zwischen 115 Patienten ≥75 Jahren und 389 Patienten <75 Jahren gezogen. Auch hier war die technische Erfolgsrate der PCI bei den älteren Patienten fast identisch zu der bei den jüngeren Patienten (84 % vs. 86 %). Die Blutungskomplikationen waren in beiden Gruppen niedrig und in der Gruppe der

alten Patienten nicht signifikant höher. Die 30-Tages-Mortalität war ebenfalls bei den alten Patienten nach erfolgreicher PCI nicht signifikant höher als bei den jüngeren Patienten (7,4 % vs. 3,9 %). Hierbei waren ein Diabetes und eine Niereninsuffizienz wichtigste Prädiktoren der 30-Tages-Mortalität. Diese Prädiktoren kamen bei den alten Patienten häufiger vor als bei der Restgruppe. Die 1-JahresMortalität war mit 24,3 % bei der Gruppe älterer Patienten höher als bei den jüngeren Patienten (9,9 %). Ein interessantes Ergebnis war, dass sowohl bei den jungen als auch bei den alten Patienten die Mortalität „drastisch höher“ war, wenn die Revaskularisationsmaßnahme nicht unternommen wurde oder erfolglos war. Zusammenfassend wurde durch die Ergebnisse der Studie deutlich, dass eine interventionelle Therapie des STEMI (auch mit einer „aggressiv“ begleitenden antiaggregatorischen Medikation) für die Patienten hilfreich ist. Und dieser Effekt schloss klar auch Patienten im Alter von 75 Jahren oder älter ein, die in zunehmender Häufigkeit in den Notaufnahmen, Überwachungs- und Intensivstationen und den Herzkatheterlaboren der Kliniken behandelt werden.

(11) Valente S, Lazzeri C, Salvadori C et al. Effectiveness and safety of routine primary angioplasty in patients aged ≥85 years with acute myocardial infarction. Circulation J 2008; 72:67–70 (12) Zimmermann S, Ruthrof S, Nowak K et al. Outcomes of contemporary interventional therapy of ST elevation infarction in patients older than 75 years. Clin Cardiol 2009; 32:87–93 (13) Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS et al. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004; 141:186 (14) Stone GW, McLaurin BT, Cox DA et al. Bivaluridin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 355:2203

Zusammenfassung Bei alten und älteren Patienten muss eine PCI nicht ausschließlich wegen des höheren Alters unterlassen werden. Es ist wichtig, das biologische Alter und die individuelle Risikosituation zu definieren. Bei alten und älteren Patienten ist das Primärziel im Gegensatz zu primär prognostischen Überlegungen häufiger/meistens eine Verbesserung der Lebensqualität. Es ist besonders angezeigt, bei alten Patienten die Eingriffs-Prozedur so einfach wie möglich zu gestalten und insbesondere eine sichere, risikoarme Lösung zu bevorzugen. Dennoch sollte eine möglichst vollständige Revaskularisation angestrebt werden. Vor der Untersuchung sollte der mentale Status sowie auch der emotionale Status des Patienten überprüft werden. Für die Beurteilung des potenziellen Eingriffs-Nutzens ist das Erfragen der bisherigen Selbständigkeit der Lebensführung sowie der körperlichen Aktivitäten wichtig. Es sollte überprüft werden, ob der Patient mutmaßlich in der Lage ist, die notwendigen Schritte und Konsequenzen sowohl des aktuellen Vorgehens als auch der später notwendigen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie zu akzeptieren und einzuhalten. Unter diesen Voraussetzungen ist auch beim alten und älteren Patienten eine Koronarintervention in der elektiven, stabilen Situation wie auch in der Notfallsituation sinnvoll und durchführbar. Die im Titel dieses Beitrags gestellte Frage kann zwar nicht apodiktisch mit Ja oder Nein beantwortet werden. Die früher häufig vorhandene „Denkblockade“, eine (manchmal auch komplexe) Intervention bei alten Patienten von vornherein für ungeeignet und gefährlich zu halten, kann aber wohl zugunsten einer differenzierteren Einstellung aufgegeben werden, die den alten Patienten in seinem Umfeld, seinen Lebensgewohnheiten und Lebenswünschen respektiert und ihm diese Methoden nicht allein aufgrund seines numerischen Alters vorenthält. Ein eventuell offensiveres Vorgehen in dieser Hinsicht ist durch die aktuelle Datenlage mittlerweile gut vertretbar.

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Antikoagulation bei Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter Dietrich C. Gulba

ie zahlreiche Untersuchungen be- absoluter Arrhythmie, zeigen eine Häustätigen, nimmt die Häufigkeit fung im fortgeschrittenen Lebensalter: von thromboembolischen Ereignisse mit Bei nahezu jedem zehnten über 80-Jährizunehmendem Lebensalter konstant gen ist heute mit dem Bestehen eines inzu. Dies gilt nicht nur für Merkmalsträger Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Dietrich Gulba thrombophiler StörunMedizinische Klinik I 9 gen (z. B. APC-ResisKrankenhaus Düren gGmbH 8 tenz etc.), sondern Roonstr. 30 7 52351 Düren 6 auch für den ansonsTel.: 02421 30-1310 5 ten gesunden über 65Fax: 02421 37827 4 jährigen Menschen Innere1@Krankenhaus-Dueren.de 3 www.krankenhaus-dueren.de 2 (Abb. 1). Die stärkere 1 Gefährdung der Älte0 ren gilt nicht nur für < 65 65–75 > 75 venöse, sondern auch Alter (Jahre) für arterielle ThromboAbb. 2: Abhängigkeit antikoagulationsbedingter Blutungen vom embolien. Gleichzeitig ist bei Lebensalter – Metaanalyse der AFASAK-, AFASAK-II-, EAFT-, PATAFund der SPAF-II-Studien (1) den über 70-Jährigen eine progressive Zutermittierenden oder chronischen Vornahme von Erkrankungen zu verzeichnen, die eine Erhöhung des thromboem- hofflimmerns zu rechnen. Dies alles bedingt eine Zunahme der bolischen Risikos bedingen. Dies gilt naturgemäß für benigne und maligne Tu- Notwendigkeit antithrombotischer Themorleiden. Aber auch Erkrankungen, die rapien im therapeutischen Bereich gerafür sich genommen das Sterblichkeitsri- de beim Patienten im fortgeschrittenen siko nicht oder nur gering erhöhen, wie Alter. Gleichzeitig steigen beim Älteren beispielsweise das Vorhofflimmern mit jedoch auch die Risiken, eine schwerwiegende, u. U. tödliche Blutungsnebenwirkung zu erleiden (Abb. 2). Hieraus entsteht die Notwendigkeit einer besonders sorgfältigen Risikoabwägung bei der Ent300 scheidung für eine – dann zumeist chroTVT 250 nische (lebenslange) – AntikoagulationsLE maßnahme. 200 Leider liegen gerade bei dieser Patien150 tengruppe nur wenige Daten aus kontrollierten Untersuchungen vor, so dass man 100 ganz grundsätzlich auf eine sorgfältige Ri50 sikoeinschätzung und -abwägung angewiesen bleibt. Der Entscheidungsweg für 0 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 >80 oder gegen eine Dauerantikoagulation soll Alter (Jahre) im Folgenden zunächst am Beispiel des Nach Anderson et al., Arch. Intern. Med. 151: 933–938 (1991) Vorhofflimmerns aufgezeigt und dann für Abb. 1: Altersabhängigkeit des thromboembolischen Risikos andere Indikationen erweitert werden. Fälle je 10 000 Einwohner

Schlaganfallrate (% pro Jahr (hämorrhagische Schlaganfälle)

W

12

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Antikoagulationsbehandlung am Beispiel des Patienten mit Vorhofflimmern

20

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

©

©

Odds Ratio

Ischemic Stroke Das Risiko, beim nichtvalvulären Vorhof15 flimmern eine thromboembolische KompliIntracranial Bleeding kation zu erleiden, wird im Wesentlichen 10 von fünf Faktoren bestimmt, die im CHADS2-Score niedergelegt wurden: chro5 nische Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Alter > 75 Jahre, Diabetes mellitus und vorbestehender Schlaganfall. Jede dieser 1 Modalitäten wird mit einem Score von 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 gezählt, der Schlaganfall zählt wegen seiInternational Normalized Ratio nes hohen Vorhersagewertes für einen erneuten embolischen Hirninfarkt als einziger Abb. 4: Therapeutischer Bereich der Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern (1) Faktor doppelt. Mit zunehmendem Score steigt das thromboembolische Risiko steil an (Abb. 3); treten blutungsbedingter [hämorrhagischer] Komplikatiodamit gewinnt auch die Notwendigkeit der Antikoagulati- nen) ab. Von einem sinnvollen Nutzen einer therapeutischen Anon an Bedeutung für die weitere Therapie. Durch eine adäquate Antikoagulationsbehandlung wird tikoagulationsbehandlung kann immer dann ausgegangen das Risiko thromboembolischer Ereignisse signifikant ge- werden, wenn das gesamte Risiko (Letalitätsrisiko & Risiko, einen nicht tödlichen Schlaganfall zu erleiden) durch senkt. Dabei kann als Faustregel gelten: Je höher das vorhersagbare thromboembolische Risiko des Patienten ist, die Therapiemaßnahme halbiert wird. Anders ausgedrückt desto höher ist auch die Risikosenkung durch eine adä- heißt dies, dass das thromboembolie-assoziierte Risiko quate Antikoagulationsbehandlung. Natürlich ist eine sol- das hämorrhagische Risiko um das Doppelte übersteigen che Antikoagulationstherapie andererseits auch von einem soll, um eine Dauerantikoagulationsbehandlung zu rechtfertigen. In diesem Sinne definiert die Leitlinie eine eintherapieimmanenten Blutungsrisiko begleitet. Das Risiko, unter therapeutischer Antikoagulation eine deutige Indikation zur therapeutischen Antikoagulation erst bei Vorliegen eines CHADS-Score von 2 und höher als tödliche oder sekundär zum Tode führende Blutung zu erleiden, manifestiert sich einer Metaanalyse bedeutender zwingend gegeben, sofern nicht andere wichtige Gründe randomisierter Studien zum Vorhofflimmern zufolge im gegen diese Antikoagulationsbehandlung sprechen. Das Alter > 75 Jahre (CHADS-Score 1) zieht dementsprechend Durchschnitt bei 1,2 pro 100 therapeutisch antikoagulierten Patienten (Abb. 5), steigt aber ebenfalls mit zuneh- allein noch nicht die Notwendigkeit einer therapeutischen mendem Lebensalter an. Die Entscheidung für oder gegen Antikoagulationsbehandlung bei Vorhofflimmern nach sich. eine therapeutische Antikoagulationsbehandlung hängt Eine ausschließliche Therapie mit Thrombozytenaggregasomit von einer ausgewogenen Abwägung von Nutzen tionshemmern wird entsprechend der Leitlinie Vorhofflim(Senkung thromboembolischer Risiken) und Risiko (Auf- mern bei diesen Patienten als ausreichend angesehen.

Antikoagulationsbehandlung bei venösen thromboembolischen Erkrankungen CHADS2-Score • Herzinsuffizienz • Arterielle Hypertonie • Alter • Diabetes mellitus • Vorbestehender Schlaganfall (2x) 0

1

2 3 4 Risikofaktoren

5

6

Abb. 3: Schlaganfallrisiko bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern

Für die venöse Thromboembolie gibt es derzeit keine vergleichbare Risiko-/Nutzen-Bewertung; die Empfehlung, die Antikoagulation nach einem thromboembolischen Erstereignis nach sechs bis zwölf Monaten zu beenden, ist jedoch auf eine entsprechende Risiko-/Nutzen-Analyse zurückzuführen. Beim älteren Patien-

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tikoagulanzientherapie fünf bis sieben Tage vor dem Eingriff unterbrochen. Nach drei bis vier Tagen sollte dann mit 4 einer täglichen INR-Bestimmung begonnen werden, um bei Unterschreiten 3 des therapeutischen Bereiches überbrückend eine Heparintherapie einleiten 2 zu können. Unfraktioniertes Heparin inAverage travenös oder niedermolekulares Hepa= 1.2 %/y 1 rin subkutan (LMW-Heparin) sind hierfür in gleichem Maße geeignet. Da LMW0 Heparine im Gegensatz zu den StanAFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF dardtherapien nicht als intravenöse DauAbb.5: Antikoagulationsabhängiges Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern (1) erinfusion verabreicht werden müssen – was die weitestgehende Immobilisieten müssen neben dem altersabhängig ansteigenden Blu- rung dieser Patienten nach sich ziehen würde –, hat sich tungsrisiko (Abb. 2) auch das entsprechend ansteigende hier das LMW-Heparin in therapeutischer Dosierung (ggf. Thromboembolierisiko (Abb. 1) in eine vergleichbare Be- in altersangepasster Dosierung zweimal täglich subkutan injiziert) flächendeckend durchgesetzt. wertung einfließen. Da gerade beim älteren Patienten erFür das Vorhofflimmern gibt es einige Besonderheiten. fahrungsgemäß bis zu jede zehnte tiefe Venenthrombose und jede dritte Lungenembolie zum Tode führt, muss auch In dieser Indikation erlauben die Leitlinien eine Therabei diesen Patienten eine Dauerantikoagulation ernsthaft pieunterbrechung ohne gleichzeitige Heparingabe für bis zu sieben Tage. Bei Patienten mit moderatem Thromboerwogen werden. embolierisiko wird von vielen Autoren darüber hinaus noch für eine begrenzte weitere Zeit eine halbtherapeutische Intensität der Antikoagulationsbehandlung Über die Intensität einer erforderlichen Antikoagulations- Dosierung Enoxaparin, d. h. eine einmal tägliche subkutabehandlung mit Marcumar® besteht heute grundsätzlich ne Injektion, als ausreichend erachtet. Gerade beim älteren Einigkeit. Setzt man Risiko und Nutzen ins Verhältnis, so Patienten und bei Verwendung von Enoxaparin als LMWempfiehlt sich in den allermeisten Fällen ein therapeuti- Heparin muss darüber hinaus wegen der bei nachlassenscher Bereich der INR (internationale normalisierte Ratio der renaler Funktion starken Verlängerung der Halbwerts= Verhältnis der Gerinnung des Patientenplasmas zu zeit eine zusätzliche Dosisanpassung auf GFR-abhängig einem Standardplasma, multipliziert mit einem gerin- 50 % bis 75 % der Standarddosis erfolgen. Für kleine Eingriffe wie beispielsweise Zahnextraktionungsreagenzabhängigen Faktor) zwischen 2 und 3 (entsprechend dem früher üblichen Quickwert – gemessen nen oder Herzkatheteruntersuchungen besteht heute hinmit der Thromborel-Methode – zwischen 25 % und 40 %) gegen weitgehende Einigkeit darüber, dass solche Ein(Abb. 4). Folgt man den aktuellen gemeinsamen Leitlinien der ACC, AHA und der ESC für Ischemic / Unspecified Stroke Patienten mit Vorhofflimmern, wird für die über 80-jährigen Patienten eine INR zwischen 0.08 D 110 mg vs. Warfarin 1,6 und 2,5 für ausreichend gehalten, ohne RR = 1.11 dass hierfür eine ausreichende Datenbasis be95 % CI = 0.89–1.40 0.06 P = 0.35 steht. Mit dieser Maßnahme hofft man, das Blutungsrisiko der älteren Patienten vertretbar D 150 mg vs. Warfarin RR = 0.76 klein halten zu können. Dabigatran 110 0.04

Unterbrechung der Antikoagulationsbehandlung Gerade beim älteren Patienten werden immer wieder Situationen eintreten, die – beispielsweise wegen einer bevorstehenden Operation – eine Unterbrechung der Antikoagulationstherapie erforderlich machen. Bei diesen Patienten wird heute im Allgemeinen die An-

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Cumulative Hazard Rates

Major Bleeding Rate (%/y)

5

95 % CI = 0.60– 0.98 P = 0.03

Warfarin

0.02 Dabigatran 150

0.0 0

0.5

1.0 1.5 Years of Follow-up

Abb.6: Ergebnisse der RELY-Studie

2.0

2.5


lischer Erkrankungen zeigte sich Fondaparinux (in einer Dosierung von gewichtsabhängig 5–10 mg einmal täglich subkutan verabreicht) der Standardtherapie überlegen. Ob Fondaparinux sich auch als Ersatz für die Marcumar®-TheNeue Entwicklungen – Zukunftsperspektiven Wegen des engen therapeutischen Bereichs der Kumari- rapie eignet, ist derzeit hingegen noch nicht untersucht. Die Entwicklung geht jedoch noch einen Schritt weiter: ne, der hohen intra- und interindividuellen Schwankungen der Wirkspiegel und der damit verbundenen Notwendig- Synthetische direkte Thrombin- und Faktor-Xa-Antagonisten keit eines intensiven Therapie-Monitorings ist man seit vie- haben sich vor Kurzem bei der Prävention tiefer venöser len Jahren auf der Suche nach neuen Antikoagulanzien mit Thrombosen und Lungenembolien in der orthopädischen vermindertem Blutungsrisiko. Die LMW-Heparine sind Chirurgie als der Standardtherapie überlegen erwiesen. zwar effektiv, haben das Blutungsrisiko jedoch gegenüber Diese neuen Substanzen (Dabigatran [Pradaxa®] und Rivadem Marcumar® nicht entscheidend senken können. Eine roxaban [Xarelto®]) weisen darüber hinaus den Vorteil der Verminderung des Blutungsrisikos konnte hingegen für enteralen Resorption und damit der oralen Verfügbarkeit das Fondaparinux – ein vollsynthetisches Heparinderivat auf. Vor wenigen Wochen ist nun die erste Langzeitstudie und AT III-abhängiger selektiver Faktor-Xa-Inhibitor – ge- – die RELY-Studie – vorgestellt worden, bei der Patienten zeigt werden. Bei der Therapie manifester thromboembo- mit Vorhofflimmern für die Dauer von zwei Jahren mit dem direkten Thrombinantagonisten Dabigatran (2 x 110 mg oder 2 x 150 mg täglich) behandelt wurTabelle 1: Anforderungen an ein ideales Antikoagulans den. Die niedrigere Dosis zeigte eine dem Marcumar® verEigenschaften Nutzen gleichbare Effektivität bei verbesserter Blutungsrate, wähEinfache Anwendung, rend die höhere Dosis mit einer Orale Verabreichung stationär/ambulant, verbesserten Effektivität bei akut/chronisch vergleichbarer Blutungsrate einherging (Abb. 6). Somit bieSichere und wirksame tet sich für diese Substanz die Vorhersehbares Profil Gerinnungshemmung Möglichkeit einer dem individuvon Anfang an ellen Risiko angepassten oralen Dosierung. Eine vergleichbare Keine Dosisanpassung Feste Dosierung Studie für den oral verfügbaren für die Mehrheit der Patienten Faktor Xa-Inhibitor Rivaroxaban Deutliche Kosten– die ROCKET-AF-Studie – wird Kein Monitoring und Zeiteinsparung derzeit durchgeführt, die Ergebnisse werden in ca. einem Gerinnungshemmung Jahr erwartet. Beide SubstanSchneller Wirkungsbeginn von der ersten Dosis zen haben das Potenzial, die und schnelles Wirkungsende an, schneller Wirkungsabbau Dauerantikoagulationstherapie bei Therapieende zu revolutionieren. Sichere Verabreichung Geringes Nebenwirkungsauch in der Langzeittherapie potenzial (inkl. Blutungen) und -prophylaxe griffe durchaus auch ohne Unterbrechung der Antikoagulanzienbehandlung durchgeführt werden können.

Bessere Separation zwischen Antikoagulation und Blutung

Sichere Verabreichung auch in der Langzeittherapie und -prophylaxe

Keine Interaktionen mit Nahrungsmitteln und Medikamenten

Keine Berücksichtigung von Begleitmedikationen und Nahrungsgewohnheiten notwendig

Literatur (1) ACC/AHA/ESC 2006 Leitlinien Vorhofflimmern. Europace 2006; 8:651–745

Turpie AGG et al. Eur Heart J 2007

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Herzklappenfehler im Alter Cornelia Piper, Dieter Horstkotte

ie Prävalenz von Herzklappenerkrankungen nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Eine bevölkerungsbasierte Analyse in den USA gibt die Prävalenz mehr als trivialer Herzklappenfehler bei über 75-Jährigen mit 15 % an, während sie bei 55- bis 64-Jährigen nur 2 % beträgt. Laut Statistischem Bundesamt leben in Deutschland 3 100 000 über 80-Jährige, das entspricht 4 % der Deutschen. Die mittlere residuale Lebenserwartung von 80-jährigen Männern beträgt 7 Jahre, von 80-jährigen Frauen 8,5 Jahre (1). Altersabhängige Veränderungen des fibromuskulären Herzskeletts beinhalten myxomatöse Veränderungen und Kollagenablagerungen, die als Sklerose bezeichnet werden. Echokardiographisch lassen sich sklerotische Veränderungen an der Aortenklappe bei Älteren in bis zu 30 % nachweisen, wobei die Prävalenz zwischen dem 65. und 85. Lebensjahr deutlich zunimmt. Des Weiteren kommt es im Alter zu Kalzifikationen der Aortenklappentaschen, des Aortenklappenanu-

D

Korrespondenzadresse: LOÄ PD Dr. Cornelia Piper cpiper@hdz-nrw.de Univ.-Professor Dr. med. Dieter Horstkotte akleemeyer@hdz-nrw.de

Kardiologische Klinik, Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Georgstraße 11 32545 Bad Oeynhausen

lus, der Basis der Semilunarklappen und des Mitralklappenanulus. Aortenklappenverkalkungen sind bis zum 75. Lebensjahr in ca. 20 %, im Alter zwischen 80 und 85 Jahren in ca. 43 % und über 85 Jahre in ca. 65 % nachweisbar (2, 3). Die Prävalenz höhergradiger Aortenklappenstenosen (Klappenöffnungsfläche < 0,8 cm²) liegt im Alter von 75 Jahren bei 0,5 %, im Alter von 80 Jahren bei ca. 2,5 % und bei über 85-Jährigen bei ca. 5,6 % (4). Sklerotische Veränderungen der Aortenklappe scheinen parallel mit atherosklerotischen Veränderungen an Gefäßen einherzugehen. Dies erklärt möglicherweise das erhöhte Risiko eines Herzinfarktes und eines kardiovaskulären Todes bei Patienten, die nur eine Aortenklappensklerose, aber keine Aortenklappenstenose haben (5). Als Risikofaktoren für die Entstehung einer ausgeprägten Sklerose gelten Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Rauchen, terminale Niereninsuffizienz, angeborene bikuspide Aortenklappe; in einigen Studien wurden zusätzlich

Tabelle 1: Entwicklung von Alter und Komorbidität zum Zeitpunkt der Indikationsstellung zum Klappenersatz wegen Aortenstenose; modif. nach (13)

Parameter

1985

1990

1995

2000

2005

Alter > 80 Jahre

1,1 %

6,3 %

9,3 %

21,7 %

27,3 %

Typ-2-Diabetes1)

3,7 %

6,3 %

6,5 %

11,6 %

22,7 %

chron. obstrukt. AWE2)

13,7 %

9,6 %

8,3 %

14,4 %

26,4 %

Niereninsuffizienz3)

0,8 %

0,9 %

1,5 %

8,3 %

17,7 %

Carotisstenose(n)4)

2,1 %

2,5 %

4,6 %

21,9 %

36,9 %

Herzinsuffizienz

31,2 %

27,7 %

23,8 %

22,3 %

28,1 %

Z. n. CCI (Bypassoperation)

0,3 %

1,3 %

4,6 %

8,9 %

13,9 %

simult. Revaskularisation

1,4 %

3,6 %

9,7 %

27,8 %

41,8 %

(N)IDDM, HbA1C > 6,2; 2)FEV1 < 0,7; 3)Clearance < 60 ml/h; 4)  70 %

1)

16

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Tabelle 2: Häufigkeit postoperativer Komplikationen bei jungen versus alten Patienten (BQS-Daten 2008) (12)

Postoperative Komplikation

Alter 20–64 Jahre (n = 15 794)

Alter 75 Jahre (n = 11 427)

p-Wert

Relative Risikoerhöhung

Retentionsstörungen

0,9 %

3,9 %

p < 0,001

4,3

Dialyse

0,8 %

2,8 %

p < 0,001

3,5

Neurologische Komplikationen

0,6 %

1,8 %

p < 0,001

3,0

Reintubation

3,0 %

7,1 %

p < 0,001

2,4

Postoperative Beatmungsdauer > 24 h

7,4 %

16,0 %

p < 0,001

2,2

Intensivtage  4 Tage

18,8 %

33,8 %

p < 0,001

1,8

Fremdblut

39,0 %

63,0 %

p < 0,001

1,6

In-Hospital-Letalität

1,5 %

5,6 %

p < 0,001

3,7

Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) 2008

Diabetes mellitus, kleine Statur sowie männliches Geschlecht als Risikofaktoren identifiziert (6). Die häufigste Ursache für Klappenstenosen sind bei älteren Patienten Fibrose und Kalzifikation, wobei meist die Aortenklappe betroffen ist. Ischämische oder hypertensive Herzerkrankungen sind im Alter die häufigsten Gründe für die Entstehung einer Mitralklappeninsuffizienz. Pulmonal- und Trikuspidalklappeninsuffizienzen treten bei Älteren meistens sekundär infolge einer pulmonalen Hypertonie sowie einer Dilatation des rechten Ventrikels auf, die sich ihrerseits auf dem Boden einer ischämischen Kardiomyopathie, einer Linksherzinsuffizienz oder einer pulmonalen Erkrankung entwickeln (7). Alter und Komorbidität beeinflussen das operative Risiko und die Lebenserwartung bei Patienten mit fortgeschrittenen Herzklappenfehlern (8–11). Ein Vergleich des Alters und der Komorbiditäten von Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose zum Zeitpunkt der Klappenoperation zwischen 1985 und 2005 verdeutlicht, dass nicht nur das Alter der Patienten, sondern auch ihre Komorbiditäten in den letzten zwei Dekaden deutlich zugenommen haben (Tab. 1).

Aortenklappenstenose Leider führt häufig allein das Alter des Patienten dazu, dass ihm trotz symptomatischer Aortenklappenstenose keine Herzklappenoperation angeboten wird (8). Charlson et al. berichten, dass nur 25 % der 80-Jährigen mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose einen operativen Aortenklappenersatz erhielten, bei 35 % ein Aortenklap-

penersatz chirurgischerseits abgelehnt wurde und 40 % die Therapieoption eines Aortenklappenersatzes erst gar nicht angeboten wurde (11). Auch die aktuell größte europäische Studie an Patienten mit Herzklappenfehlern, das „Euro Heart Survey“, stellte fest, dass 33 % der über 75Jährigen mit schwerer, symptomatischer Aortenklappenstenose kein Aortenklappenersatz angeboten wurde. Ursächlich dafür waren hohes Alter und eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion (LVEF < 50 %). Interessanterweise spielte die kardiovaskuläre Komorbidität, die im Wesentlichen auf atherosklerotischen Erkrankungen beruht, und die nicht-kardiale Komorbidität, hier insbesondere die COPD, von der 15 % der älteren Patienten betroffen waren, eine untergeordnete Rolle. 44 % der über 75-jährigen Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose hatten mindestens eine nicht-kardiale Komorbidität (9, 10). Gemäß den Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung des Jahres 2008 nimmt die Häufigkeit postoperativer Komplikationen im Alter ≥ 75 Jahre im Vergleich zu jüngeren Patienten im Alter von 20–64 Jahren signifikant zu (Tab. 2) (12). Konservativ behandelte ältere Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose haben eine außerordentlich ungünstige Prognose, die sich mit steigendem Alter, zunehmender linksventrikulärer Funktionsstörung, Ausbildung einer Herzinsuffizienz und/oder Niereninsuffizienz weiter verschlechtert. Die Überlebensraten dieser Patienten betragen nach einem, fünf und zehn Jahren lediglich 62 %, 32 % bzw. 18 % (13). Andererseits gibt es viele Berichte, die die Sicherheit

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17


interventionsbedürftige Aortenstenose prognoselimitierende Komobidität

-

+

konvent. AKE möglich

-

+

Hochrisiko-ITN

+

-

+

hohes perioperatives Risiko

-

apikale Prothesenpositionierung schwierig

+

transfemoraler Zugang komplex

-

+

Zentrumslogistik

transfemoraler AKE

transapikaler AKE

konventioneller AKE

Abb. 1: Algorithmus (HDZ NRW) zur Therapieentscheidung bei Patienten mit interventionsbedürftiger Aortenklappenstenose zwischen transfemoralem, transapikalem und konventionellem Aortenklappenersatz (AKE)

eines kardiochirurgischen Eingriffes bei 80-jährigen Patienten dokumentieren (14, 15–21). In einer eigenen Studie konnten wir zeigen, dass die 30Tages-Mortalität bei 80-jährigen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose, die vor dem Auftreten einer myokardialen Dekompensation operiert wurden, lediglich 2,2 % betrug, während sie für Gleichaltrige, die wegen einer verzögerten Indikation zum Operationszeitraum myokardial dekompensiert waren, 5,3 % betragen hat. Auch die Langzeitprognose war für die frühzeitig operierten 80Jährigen mit einer kumulativen Überlebensrate nach 46 Monaten von 81 % gegenüber 68 % der zu spät operierten Patienten signifikant besser (14). Die Operationsindikation bei alten Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose sollte nicht hinausgezögert werden, bis die Patienten chronisch myokardial dekompensiert sind und letztendlich der Patient und der betreuende Arzt davon überzeugt sind, dass ein Aortenklappenersatz unvermeidbar ist. Neuerdings ermöglicht der transapikale oder transfemorale katheterinterventionelle Aortenklappenersatz (TAVI) die Behandlung von alten Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose und hoher Komorbidität, die ein extrem hohes operatives Risiko haben oder wegen einer schweren COPD, Porzellanaorta etc. inoperabel bzw. nicht narkosefähig sind. Diese Technik kann in spezialisierten Zentren mit einem akzeptablen Risiko durchgeführt werden (22, 23, 24). Die publizierten postinterventionellen Überlebensraten liegen nach 1, 12 und 24 Monaten bei 88,7 %, 73,8 % und 60,9 %. Die periinterventionelle Mortalität bei diesen Hochrisikopatienten ist niedriger als die perioperative Mortalität. Die späte Mortalität wird im Wesentlichen

18

Kardioforum 3 | 2009

von den Komorbiditäten der Patienten beeinflusst, wobei die maximale Nachbeobachtungszeit derzeit lediglich ca. 3 Jahre beträgt (22). Bei Patienten mit interventionsbedürftiger Aortenklappenstenose und Ausschluss einer prognoselimitierenden Komorbidität sollte geklärt werden, ob ein konventioneller Aortenklappenersatz möglich ist oder ob wegen eines hohen perioperativen Risikos, eines hohen Narkoserisikos, schwieriger apikaler Prothesenpositionierung, komplexen transfemoralen Zugangs ein transfemoraler oder transapikaler katheterinterventioneller Aortenklappenersatz indiziert ist. Abb. 1 zeigt den Algorithmus, der bei der Entscheidungsfindung bezüglich des Therapieverfahrens derzeit im HDZ NRW angewandt wird.

Mitralklappeninsuffizienz Ältere Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz haben ein höheres perioperatives Risiko als ältere Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose. Es ist bekannt, dass Mitralklappeninsuffizienzen zunehmend mittels Rekonstruktion operiert werden, da sich gezeigt hat, dass die Rekonstruktion dem Klappenersatz überlegen ist. Auch Patienten mit ischämischer Mitralklappeninsuffizienz profitieren von der Rekonstruktion. Ältere Patienten erhielten bisher nur selten eine Rekonstruktion ihrer Mitralklappe, da bei ihnen wegen der Komorbiditäten ein erhöhtes operatives Risiko und wegen der begrenzten residualen Lebenserwartung kein nachhaltiger prognostischer Nutzen erwartet wird. Nach Erhebungen der Society of Thoracic Surgeons wurde bei über 70-jährigen Patienten nur in 36 % eine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt (25). Mehrere Arbeitsgruppen konnten jedoch zeigen, dass ältere Pa-


tienten mit einem mittleren Alter von über 75 Jahren sehr wohl von einer Rekonstruktion der Mitralklappe profitieren (26, 27, 28). Die Mitralklappenrekonstruktion war im Vergleich zum Mitralklappenersatz bei den über 70-jährigen Patienten mit weniger zerebrovaskulären Komplikationen (4,3 % vs. 21,3 %) und einer geringeren 30-Tage-Mortalität (7,1 % vs. 23,4 %) vergesellschaftet (26). In anderen Studien wurden für die Mitralklappenrekonstruktion gegenüber dem Klappenersatz perioperative Mortalitäten von 0,7 % vs. 12,5 % bzw. 14,3 % vs. 27 % berichtet (29–32). Die Reoperation wegen ineffektiver Re-

konstruktion ist auch bei alten Patienten in geübten Händen selten. Die höchste Mortalität haben alte Patienten, die wegen einer ischämischen Mitralklappeninsuffizienz operiert wurden. Auch hier könnten sich zukünftig katheterinterventionelle Techniken prognostisch günstig auswirken. Für alte Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz gilt genauso wie für alte Patienten mit Aortenklappenstenose, dass bei gegebener Interventionsindikation diese nicht allein aufgrund des kalendarischen Lebensalters hinausgezögert oder gar verweigert werden sollte.

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19


Therapie mit implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren (ICD) und kardialer Resynchronisationstherapie (CRT) im hohen Alter Michael Block, Jürgen Brömsen, Carsten Kopf

ie kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) erlaubt es, bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz aufgrund einer schwer gestörten linksventrikulären Funktion bei gleichzeitigem asynchronem Kontraktionsablauf (in der Regel an das Vorliegen eines breiten Linksschenkelblocks gebunden) die kardiale Pumpleistung und konsekutiv die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Sie ist an die Implantation eines speziellen Schrittmachers, in der Regel in Kombination mit drei Sonden, gebunden. Die Implantation eines Cardioverter Defibrillators (ICD) dient der Verhinderung eines plötzlichen Herztodes durch automatische Erkennung und Terminierung lebensbedrohlicher Arrhythmien. Die Funktionsfähigkeit erfordert zumindest eine Sonde zur Defibrillation, Erkennung und Stimulation. Häufig wird zusätzlich eine Vorhofsonde implantiert und nicht selten wird bei Kombination mit einer kardialen

D Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Michael Block Innere Medizin – Kardiologie Klinik Augustinum München Wolkerweg 16 81375 München Tel.: 089 7097-1154 Fax: 089 7097-1882 block@med.augustinum.de www.augustinum-kliniken.de

20

Lebenserwartung in Abhängigkeit von Lebensalter und Geschlecht 16,25

Mann

Frau

Lebenserwartung (Jahre)

15 13,54 12,38 10,34 10

8,97 7,65 6,19 5,46

5

3,84 4,15

0 70

75

80

85

Lebensalter (Jahre)

Statistisches Bundesamt Deutschland: Sterbetafeln 2006/2008 Abb. 1

20

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90

Resynchronisationstherapie (CRT-ICD) zusätzlich eine linksventikuläre Stimulationssonde erforderlich.

Besonderheiten der Versorgung mit ICD und CRT im hohen Alter Während die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz oder von Arrhythmien täglich anfallende Kosten erzeugt, erfordert die Behandlung mit CRT und ICD eine hohe Investition bei der Implantation, die die Kosten für den Therapiezeitraum bis zum Ende der Batterielebensdauer, ca. 5 Jahre, abdeckt (1). So liegen die Kosten für eine ICD-Implantation im DRG-System 2009 bei ca. 14 000– 19 000 €, für die CRT-Therapie bei ca. 10 000–13 000 € und für die Kombination beider Therapien bei ca. 22 000 € (2). Im hohen Alter besteht daher verständlicherweise die Sorge, dass der Patient überhaupt nicht in den Nutzen dieser Investition kommt, da er aus anderen Gründen deutlich früher verstirbt. Die bereits an sich hohen Kosten pro gewonnenem Lebensjahr mit guter Lebensqualität würden dann in dieser Patientengruppe in volkswirtschaftlich nicht akzeptable Höhen ansteigen. Mit dem bereits erreichten Lebensalter steigt aber die Lebenserwartung deutlich (Abb. 1) (3). Ein 65-Jähriger hat in Deutschland noch eine mittlere Lebenserwartung von 20 Jahren; dies sollte daher nicht zur Diskussion über den Einsatz von CRT und ICD mit Batterielebensdauern von fünf Jahren führen. Erst bei den Hochbetagten mit einem Alter von 85 Jahren und mehr liegt die verbleibende mittlere Lebenserwartung in der Größenordnung der Batterielebensdauer. Zu berücksichtigen ist dabei, dass zwar die Komorbiditäten mit steigendem Alter deutlich zunehmen,


8

Potenzieller Gewinn an Lebenserwartung ohne 7 Kreislauferkrankungen

Gewinn (Jahre)

6

Neubildungen

5 4 3 2 1 0 20

60

65

70

75

80

85

90

Lebensalter (Jahre)

Statistisches Bundesamt Deutschland: Todesursachenstatistik, 1995–1997 Abb. 2 Zunahme der Komorbidität mit dem Alter 100 5 und mehr Erkrankungen 80

ser Anteil sich bei den 85–89-Jährigen aber schon verdreifacht hat (Abb. 4) (6). Darüber hinaus warnen die amerikanischen Leitlinien vor Implantationen bei psychiatrisch erkrankten Patienten, wenn deren Erkrankung durch den ICD verstärkt werden könnte oder die Nachsorge nicht möglich erscheinen lässt. Bei der Anwendung von CRT im hohen Alter dürften die Einwände im Vergleich zur ICD-Therapie geringer sein. Zum einen sind die Kosten niedriger, und zum anderen ist die Behandlung in erster Linie auf eine Verbesserung der Lebensqualität gerichtet, wenn auch zusätzlich eine Verbesserung der mittleren Lebenserwartung erreicht wird. Hierbei sollte aber berücksichtigt werden, dass Patienten mit NYHA III in der Regel bereits akut klinisch von dieser Therapie profitieren und mit NYHA II eher im Langzeitverlauf.

2–4 Erkrankungen 1 Erkrankung

Prozent

60

Randomisierte Studien und hohes Alter

keine Erkrankung

40

20

0 40–54

55–69 Altersgruppe

70–85

Abb. 3 nach (4)

aber die Todesursachen immer mehr kardiovaskulär dominiert werden (Abb. 2 und 3) (4). Bei der Anwendung des ICD im hohen Alter ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass häufig aufgrund von Komorbiditäten die Lebensqualität so herabgesetzt ist, dass der Patient nicht vor einem plötzlichen Herztod geschützt werden möchte und ganz im Gegenteil diesen als wünschenswerte Beendigung seines langen Lebens sehen würde. So liegen bei den 75–84-Jährigen bereits bei einem Viertel aller Patienten fünf und mehr Erkrankungen gleichzeitig vor (Abb. 3). Die amerikanischen Leitlinien zur ICDTherapie stellen dementsprechend fest, dass ein ICD nur dann implantiert werden sollte, wenn noch eine ausreichende Lebenserwartung vorhanden ist, und davon zumindest ein Jahr mit einem funktionell guten Status (5). Zu berücksichtigen ist, dass mit hohem Alter die Prävalenz und Schwere der Demenz zunimmt. So zeigte die Berliner Altersstudie, dass bei den 75–79-Jährigen erst 5 % eine Demenz mittlerer oder schwerer Ausprägung haben, die-

In den großen randomisierten ICD-Studien, die die ICD-Therapie etabliert haben, gab es zwar keine Altersgrenze für den Einschluss, aber sehr alte Menschen waren nicht sehr häufig vertreten. Subgruppenanalysen für verschiedene Altersgruppen bezüglich des Überlebensbenefits grenzen daher nie Altersgruppen ab, die das hohe Alter repräsentieren. Üblicherweise liegt die untere Altersgrenze der ältesten Gruppe zwischen 65 und 70 Jahren. Trotzdem unterscheidet sich das mittlere Lebensalter der beiden großen Primärinterventionsstudien mit 64 ± 10 Jahren (MADIT-II (7)) bzw. 69 Jahren (Median, SCD-HeFT (8)) nicht von dem im U.S. Cardiovascular Data Registry ICD registry (n = 59 812) (9) erfassten Alter von 68 ± 13 Jahren. Die Inzidenz der ICDImplantationen ist sogar in einer in den USA durchgeführten Populationsstudie bereits vor 5 Jahren bei den 70–79jährigen Patienten am höchsten gewesen und zeigte den höchsten Zuwachs bei den 80–89-jährigen Patienten (10). Eine Beobachtungsstudie mit 107 80-jährigen und älteren Patienten konnte selbst bei diesen hochbetagten Patienten ein beachtliches Überleben feststellen (11).

Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes durch den ICD bei Postinfarktpatienten Die größte Postinfarkt-Studie (MADIT-II), die 1232 vom plötzlichen Herztod gefährdete Patienten einschloss, ran-

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21


Altersabhängige Prävalenz der Demenz 60

leicht, mittel und schwer

50

mittel und schwer

Prozent

40

leicht, mittel, schwer und subdiagnost.

Berliner Altersstudie

30

Mortalität der Dementen (n=109) nur unwesentlich höher (nicht signifikant) als die der nichtdementen Kontrollgruppe

20

10

0 70–74

75–79

80–84

85–89

90–94

95+

Alter

Abb. 4 nach (6)

domisierte 436 Patienten im Alter von 70 Jahren oder mehr. Diese Studie schloss nur Patienten ein, die unter optimaler, leitliniengerechter Medikation eine stabil eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion (EF) ≤ 30 %) hatten. Ereignisse, die noch Einfluss auf die Entwicklung der Pumpfunktion haben konnten, wie ein Herzinfarkt oder eine Revaskularisationsmaßnahme, mussten viele Wochen zurückliegen. Die Altersanalyse ergab, dass bei ≥ 75 Jahre alten Patienten der ICD das Leben genauso verlängerte wie bei jüngeren Patienten (12). Allerdings ist das höhere Alter ein Risikofaktor für einen fehlenden Benefit durch den ICD. Bei einem Versuch, nachträglich eine Risikostratifizierung aus den bei Implantation vorliegenden klinischen Daten der Patienten durchzuführen, wurden neben einem Alter ≥ 70 Jahren eine schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV), eine QRS-Breite von 120 ms, eine eingeschränkte Nierenfunktion und das Vorliegen von Vorhofflimmern als Variablen mit Einfluss auf eine zu erwartende Lebensverlängerung durch den ICD identifiziert (13). Lagen vier oder fünf dieser Risikofaktoren vor, so wurde keine Lebensverlängerung durch den ICD erzielt. Bevor man sich für oder gegen einen ICD entscheidet, sollte beim alten Patienten zunächst darüber nachgedacht werden, ob das Vorhofflimmern nicht nachhaltig behandelbar ist und die Herzinsuffizienztherapie wirklich optimiert ist oder im Falle eines breiten QRS-Komplexes nicht ein CRTICD das Problem lösen kann. Zu berücksichtigen ist, dass

22

Kardioforum 3 | 2009

Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin > 3 mg/dl) nicht in MADIT-II eingeschlossen werden durften. Für 80 Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate unter 35 ml/min/1,74m2, die trotzdem randomisiert wurden, ergab sich keine Lebensverlängerung durch den ICD.

Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes durch den ICD bei herzinsuffizienten Patienten bei ischämischer und nichtischämischer Kardiomyopathie Die größte Herzinsuffizienz-Studie (SCD-HeFT), die 2521 vom plötzlichen Herztod gefährdete Patienten einschloss, randomisierte 630 Patienten mit einem Alter von 70 Jahren oder mehr. Bisher wurde nur eine Subgruppen-Analyse für unter 65-jährige und 65-jährige oder ältere Patienten publiziert, die keinen Einfluss des Alters ergab. Basierend auf einem Risikokalkulator für die Prognose von herzinsuffizienten Patienten nach dem Seattle Heart Failure Model (14) ergab sich, dass Patienten, bei denen eine mehr als 25%ige Mortalität für das kommende Jahr kalkuliert wurde, der ICD mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Lebensverlängerung erreichen konnte (15). In diesem Modell ist das Patientenalter einer der stärksten Prädiktoren für die Mortalität. Auch der Einfluss von CRT kann mittels des Rechners überprüft werden. Der positive Einfluss auf die Mortalität von ICD und CRT durch das Modell scheint aber etwas überschätzt zu werden (16).


Sekundärprophylaxe des plötzlichen Herztodes durch den ICD Obwohl die einzige Analyse der großen randomisierten Studie zur Sekundärprävention keinen Überlebensvorteil für den ICD bei Implantation von 75-jährigen oder älteren Patienten ergab, (17) dürfte es sicher schwierig sein, einem alten Patienten, der einen plötzlichen Herztod oder eine hämodynamisch nicht tolerierte ventrikuläre Tachykardie erlitten hat, prinzipiell einen ICD vorzuenthalten. Das Modell berücksichtigte keine Komorbiditäten und listete beim demographischen Vergleich der alten und jungen Patienten als einzige Variable, die bei den Analysen der Primärpräventionsstudien als Risikomarker identifiziert wurde, die Herzinsuffizienz NYHA III/IV auf, und das in Studien vor der Einführung von CRT. In einer Beobachtungsstudie an herzinsuffizienten Patienten, bei denen zu 60 % der ICD sekundärprophylaktisch implantiert wurde, konnten drei unabhängige Risikofaktoren für die Mortalität identifiziert werden: Alter ≥ 65 Jahre, Niereninsuffizienz und Ausmaß der Herzinsuffizienz (18). Bei Vorliegen eines einzelnen Risikofaktors wie z. B. dem Alter allein war die Sterblichkeit kaum erhöht.

Niereninsuffizienz und Sterblichkeit Da die beiden oben angeführten großen Primärpräventionsstudien Patienten mit hochgradiger Niereninsuffizienz oder gar Dialysepflichtigkeit ausgeschlossen haben, muss die Mortalität aus Beobachtungsstudien zur Frage der Indikation zur ICD-Implantation herangezogen werden. Mehrere solche Studien konnten zeigen, dass eine erheblich erhöhte Mortalität mit einer stufenweisen Abhängigkeit vom Grad der Niereninsuffizienz bei Implantation besteht. (19, 20, 21, 22) Eine Analyse, die alle verfügbaren Daten in ein statistisches Modell (Markov decision analysis) einfließen ließ, empfahl, die Entscheidung zur ICD-Implantation bei niereninsuffizienten Patienten altersabhängig zu stellen. (23) Bei Dialyse-Patienten und Patienten mit einer glomerulären Fil-

Literatur (1) Biffi et al. Longevity of implantable cardioverter-defibrillators: implications for clinical practice and health care systems. Euro-pace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysio-logy: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology (2008) 10 (11):1288–1295 (2) Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, G-DRG Fallpauschalenkatalog 2009 (3) Statistisches Bundesamt Deutschland, Sterbetafeln 2006/2008 (4) Böhm et al. Gesundheit und Krankheit im Alter 2009; Berichterstattung des Bundes (5) Epstein et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol (2008) 51 (21):e1–62 (6) Reischies et al. Dementia in the very elderly. Results of the Berlin Aging Study. Der Nervenarzt (1997) 68 (9):719–29 (7) Moss et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med (2002) 346 (12):877–83 (8) Bardy et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med (2005) 352 (3):225–37 (9) Daugherty et al. Use of implantable cardioverter defibrillators for primary prevention in the community: do women and men equally meet trial enrollment criteria? American Heart Journal (2009) 158 (2):224–9 (10) Lin et al. Age and gender trends in implantable cardioverter defibrillator utilization: a population based study. Journal of interventional cardiac electrophysiology: an international journal of arrhythmias and pacing (2008) 22 (1):65–70 (11) Koplan et al. Survival in octogenarians receiving implantable defibrillators. American Heart Journal (2006) 152 (4):714–9 (12) Huang et al. Improved survival associated with prophylactic implantable defibrillators in elderly patients with prior myocardial infarction and depressed ventricular function: a MADIT-II substudy. J Cardiovasc Electrophysiol (2007) 18 (8):833–8 (13) Goldenberg et al. Risk stratification for primary implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol (2008) 51 (3):288–96 (14) Levy et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation (2006) 113 (11):1424–33 (15) Levy et al., Heart Rhythm, San Francisco 2008, AB37–3 (16) Kalogeropoulos et al. Utility of the Seattle Heart Failure Model in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol (2009) 53 (4):334–42 (17) Healey et al. Role of the implantable defibrillator among elderly patients with a history of life-threatening ventricular arrhythmias. European Heart Journal (2007) 28 (14):1746–9

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trationsrate (GFR) < 15 ml/min (Nierenversagen) sollte die ICD-Implantation vor allem bei 65-jährigen und jüngeren Patienten empfohlen werden, bei Patienten mit einer GFR zwischen 15 und 29 ml/min (schwere Niereninsuffizienz) bei 75-jährigen und jüngeren Patienten, bei Patienten mit einer GFR zwischen 30 und 59 ml/min (mittelschwere Niereninsuffizienz) bei 80-jährigen und jüngeren Patienten.

Verbesserung der Herzinsuffizienz durch CRT Aus den kombinierten Daten zweier Studien (MIRACLE und MIRACLE-ICD), bei denen der CRT randomisiert für ein halbes Jahr ein- oder ausgeschaltet wurde, konnte an 1208 Patienten mit einer Herzinsuffizienz NYHA III/IV gezeigt werden, dass die Verbesserung der Herzinsuffizienz unabhängig vom Alter ist. Die Gruppe der 174 über 75-jährigen Patienten profitierte genauso stark wie die beiden

jüngeren Altersgruppen und zeigte keine erhöhte perioperative Komplikationsrate (24). Für die Studien, in denen die CRT-Therapie gegen eine alleinige optimale medikamentöse Therapie randomisiert wurde, liegen keine Subanalysen für Patienten im hohen Alter vor. In der CARE-HF bzw. COMPANION Studie war die Verbesserung des primären Endpunktes der Gesamtsterblichkeit oder ersten kardiovaskulärer Hospitalisierung bzw. Hospitalisierung für 66jährige oder ältere Patienten ähnlich wie bei den jüngeren Patienten (25, 26). Es wurde kein Einfluss des Alters auf die kardiale Mortalität und die Lebensqualität nach 18 Monaten berichtet (27, 28). Die Hospitalisierung war multivariat von Niereninsuffizienz, hoher Herzfrequenz, NYHA IV (vs. III) etc, aber nicht vom Alter abhängig (29). Somit sollte bei schwer herzinsuffizienten (NYHA III und IV) Patienten, die nicht kurzfristig durch Komorbiditäten (siehe ICD) versterben, eine CRT-Therapie erfolgen.

Zusammenfassung Das hohe Alter allein stellt keine Kontraindikation zur Implantation eines ICD dar. Erst ab einem Alter von 85 Jahren sinkt die mittlere Lebenserwartung auf die Größenordnung der Batterielebensdauer. Wichtiger dagegen sind im Alter häufig vorkommende Komorbiditäten, da sie zum einen über die zu erwartende Lebensdauer (z. B. die mittlere bis terminale Niereninsuffizienz) und zum anderen über die Lebensqualität (z. B. eine schwere Demenz) entscheiden. Auch ist zu berücksichtigen, ob der hochbetagte Patient überhaupt einen Schutz vor dem plötzlichen Herztod haben möchte. Dagegen ist die Implantation eines CRT-Schrittmachers auch im hohen Alter immer dann angezeigt, wenn hierdurch die Lebensqualität des schwer herzinsuffizienten Patienten sehr wahrscheinlich gebessert werden kann und die Lebenserwartung nicht durch eine Komorbidität stark begrenzt ist.

Antihypertensive Therapie beim älteren Hypertoniker Matthias Leschke

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Matthias Leschke Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Klinikum Esslingen Hirschlandstraße 97 73730 Esslingen Tel.: 0711 3103-2401 Fax: 0711 3103-2405 m.leschke@klinikum-esslingen.de

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rüher haben wir in unserer medizinischen Ausbildung die Formel systolischer Blutdruck = 100 + Lebensalter als Therapieziel älterer Hypertoniker gelernt. Diese Formal gehört der Vergangenheit an. Auch beim älteren Patienten mit arterieller Hypertonie sollte leitlinienkonform ein Blutdruckwert von unter 140/90 mmHg angestrebt werden. Der systolische Blutdruck ist ab dem 50. Lebensjahr der stärkste Prognoseprädiktor kardiovaskulärer Erkrankungen. Die isolierte systolische Hypertonie des älteren

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Patienten ist genauso gefährlich wie die kombinierte Bluthochdruckform und muss dementsprechend konsequent behandelt werden. Die Beziehung zwischen systolischem Blutdruck und dem relativen Risiko eines tödlichen Schlaganfalls ist steiler als die Beziehung zum relativen Risiko eines koronaren Todes. Diesem Zusammenhang liegt eine enge ätiologische Beziehung zwischen systolischem Blutdruck und Schlaganfall zugrunde. Deshalb hat die Behandlung der arteriellen Hypertonie zur Reduktion des Schlag-


(18) Bruch et al. Prevalence and prognostic impact of comorbidities in heart failure patients with implantable cardioverter defibrillator. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology (2007) 9 (8):681–6

(24) Kron et al. Benefit of cardiac resynchronization in elderly patients: results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. Journal of interventional cardiac electrophysiology: an international journal of arrhythmias and pacing (2009) 25 (2):91–6

(19) Turakhia et al. Impact of renal function on survival in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Pacing and clinical electrophysiology: PACE (2007) 30 (3):377–84

(25) Cleland et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med (2005) 352 (15):1539–49

(20) Cuculich et al. Poor prognosis for patients with chronic kidney disease despite ICD therapy for the primary prevention of sudden death. Pacing and clinical electrophysiology: PACE (2007) 30 (2):207–13 (21) Goldenberg et al. Relations among renal function, risk of sudden cardiac death, and benefit of the implanted cardiac defibrillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction. Am J Cardiol (2006) 98 (4):485–90 (22) Eckart et al. Mortality following defibrillator implantation in patients with renal insufficiency. J Cardiovasc Electrophysiol (2006) 17 (9):940–3 (23) Amin et al. Benefit of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators in the setting of chronic kidney disease: a decision model analysis. J Cardiovasc Electrophysiol (2008) 19 (12):1275–80

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(26) Bristow et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med (2004) 350 (21):2140–50 (27) Uretsky et al. Predictors of mortality from pump failure and sudden cardiac death in patients with systolic heart failure and left ventricular dyssynchrony: results of the CARE-HF trial. J Card Fail (2008) 14 (8):670–5 (28) Cleland et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on long-term quality of life: an analysis from the CArdiac ResynchronisationHeart Failure (CARE-HF) study. American Heart Journal (2009) 157 (3):457–66 (29) Anand et al. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial. Circulation (2009) 119 (7):969–77

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anfalls mit der damit verbundenen Reduktion von Letalität und Morbidität beim älteren Hypertoniker besondere Bedeutung, die aufgrund der demographischen Entwicklung der Gesellschaft noch weiter zunehmen wird. Im zunehmenden Alter fällt der diastolische Blutdruck auch infolge des Nachlassens der Gefäßelastizität der Widerstandsgefäße ab, so dass die isolierte systolische Hypertonie im Alter die weitaus häufigste Hypertonieform darstellt. Aufgrund dieser Blutdruckentwicklung zeigt sich im Alter eine Zunahme der Blutdruckamplitude bzw. des Pulsdruckes (pulse pressure = systolischer Blutdruck – diastolischer Blutdruck). Der erhöhte Pulsdruck ist ab dem 55. Lebensjahr mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert (2). Deshalb sollte bei der Behandlung älterer Patienten mit insbesondere isolier-

ter systolischer Hypertonie der diastolische Blutdruck unter der antihypertensiven Therapie konsequent beachtet werden, um unerwünschte Effekte auf die Organperfusion während der Diastole infolge zu niedriger Blutdruckwerte zu verhindern. Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie bei Älteren steigt in der Altersgruppe ab 65 Jahren bei Männern auf über 70 % und bei Frauen auf über 60 % an, wobei in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten eine isolierte systolische arterielle Hypertonie vorliegt (3).

Pathophysiologische Veränderungen Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem Nachlassen der Gefäßelastizität und damit zu einer Zunahme der Steifigkeit der großen Arterien und Widerstandsgefäße. Degenerative Veränderun-

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gen des Elastins, eine Zunahme des Kollagengehaltes und andere altersbedingte Umbauprozesse der Gefäßwand sowie funktionelle Veränderungen mit Verschlechterung der Endothelfunktion sind dafür verantwortlich. Aus pathophysiologischer Sicht werden diese Phänomene als Nachlassen der Windkesselfunktion beschrieben. Diese altersbedingten Veränderungen führen zu einem Anstieg der Pulswellengeschwindigkeit und der Pulswellenreflexion und damit des systolischen Blutdruckes und der Blutdruckamplitude. Deshalb gilt die Messung der Pulswellengeschwindigkeit als Maß für die arterielle Steifigkeit der Arterien und wird mittlerweile als ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor beschrieben (4). Parallel zu den beschriebenen Veränderungen im arteriellen Gefäßsystem kommt es im Alter zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Neben den altersbedingten Faktoren, die zu einer Einschränkung der Nierenfunktion führen, ist die arterielle Hypertonie der entscheidende Faktor für eine Progression der Nierenfunktionseinschränkung. Die Nierenfunktionseinschränkung sollte aufgrund der unzureichenden Beurteilung der Nierenfunktion unter Berücksichtigung der Kreatininwerte nach der glomerulären Filtrationsrate, die relativ gut über die MDRD-Formel geschätzt werden kann, bestimmt werden. Eine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate ist ein abhängiger Prädiktor der kardiovaskulären Letalität und Morbidität. Deshalb ist die Nierenfunktion als prognostischer Faktor beim älteren Hypertoniker besonders relevant, aber auch entscheidend in der Beurteilung potenzieller Auswirkungen einer Diuretika-Therapie auf mögliche Volumen- und Elektrolytstörungen bei Älteren, die eine eingeschränkte Volumen- und Elektrolyttoleranz aufweisen.

Evidenz der antihypertensiven Therapie beim älteren Hypertoniker Bisherige randomisierte kontrollierte Studien konnten eindeutig zeigen, dass eine antihypertensive Therapie beim älteren Patienten sowohl mit systolischer als auch diastolischer arterieller Hypertonie die kardiovaskuläre Morbidität und Letalität senkt. Bisher lagen allerdings noch keine gesicherten Daten zur Behandlung von Hypertonikern über 80 Jahren vor. Erst in einer jüngst publizierten Studie (HYVET) wurden Hypertoniker im Alter von über 80 Jahren mit einem systolischen Blutdruck von 160 mmHg und höher mit einem Diuretikum und gegebenenfalls zusätzlich mit einem ACE-Hemmer behandelt. Als Zielblutdruck wurde ein Wert von unter 150/80 mmHg angestrebt. Im Vergleich zur Placebo-Gruppe war in der aktiv behandelten Gruppe der primär kombinierte Endpunkt, bestehend aus tödlichen und nicht-tödlichen Schlaganfall, um 30 % nicht signifikant reduziert (1). Die weiteren sekundären Endpunkte, wie kardiovaskuläre Letalität und Gesamtletalität waren allerdings deutlich und hochsignifikant reduziert. Aufgrund dieser Studie liegen erstmals evidenzbasierte Daten zur Behandlung von Hypertonikern über 80 Jahren vor. Während damit der Zusammenhang zwischen Blutdrucksenkung und Schlaganfallrisikoreduktion als eindeutig belegt ist, sind die Effekte einer Blutdrucksenkung auf die Entwicklung kognitiver Funktionsstörungen, insbesondere aber auch auf die Entwicklung einer in der älteren Bevölkerung häufig vorliegenden Demenz, weniger gut dokumentiert. In einer Substudie der HYVET-Studie wurde der Einfluss der antihypertensiven Therapie auf die kognitive Funktion und die Demenz untersucht. Im Gegensatz zu der kardiovaskulären

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Risikoreduktion in der HYVET-Studie zeigte die antihypertensive Behandlung im Vergleich zu Placebo keinen Einfluss auf die Abnahme kognitiver Fähigkeiten und auf die Progression bzw. das Auftreten einer Demenz. Möglicherweise waren die Patienten zu alt, um signifikante Effekte auf die kognitive Funktion zu erzielen, oder die Behandlungsdauer war zu kurz. Demnach sollte bei älteren Patienten über 80 Jahren ein Zielblutdruck von unter 150/90 mmHg angestrebt werden. Eine Kombination aus Diuretika und ACEHemmer bzw. AT1-Blocker erscheint nach bisherigen Daten besonders wirksam, wobei auf eine zu starke Absenkung des diastolischen Blutdruckes insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung geachtet werden sollte. Schließlich zeigen neuere Daten, dass Patienten speziell mit koronarer Herzerkrankung bei zu starker Absenkung der diastolischen Blutdruckwerte ein erhöhtes koronares Risiko entwickeln können (5).

Differentialtherapie und Nebenwirkungen Im Gegensatz zu Diuretika, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmern und AT1-Blockern scheinen Betablocker bei älteren Patienten mit unkomplizierter Hypertonie insbesondere im Hinblick auf die Schlaganfallprävention unterlegen zu sein. Dennoch haben Betablocker bei älteren Patienten, insbesondere bei kardialen Erkrankungen wie einer systolischen Herzinsuffizienz oder einer koronaren Herzerkrankung, aber auch bei tachykarden Herzrhythmusstörungen eine unveränderte Relevanz. Für die Auswahl von Antihypertensiva beim älteren Hypertoniker spielen weitere Risikofaktoren, Endorganschädigungen sowie manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen und altersbedingte Beschwerden eine große Rolle. Bei einer Tendenz zu bradykarden Herzrhythmusstörungen sollten Betablocker und Antisympathotonika nur mit Vorsicht verordnet werden. Bei einer häufig im Alter vorhandenen depressiven Grundstimmung sollten Betablocker zur antihypertensiven Therapie nicht eingesetzt

werden. Diuretika und Alpha1-Blocker sind besonders ungünstig bei vorhandener Inkontinenz. Kalziumantagonisten können die Darmmotorik verstärken. Insbesondere Diuretika können eine häufig im Alter vorliegende OrthostaseSymptomatik intensivieren. Deshalb sollte grundsätzlich bei älteren Patienten der Blutdruck im Sitzen und Stehen gemessen werden. Ferner sollte jede antihypertensive Medikation vorsichtig und niedrig dosiert eingeleitet werden, um orthostatische Nebenwirkungen zu vermeiden. Eine 24-Stunden-Blutdruckmessung kann insbesondere kritische Blutdruckabfälle in der Nacht detektieren, die zu kritischen Myokardischämien führen können. Bei älteren Patienten sollte die Diuretika-Therapie sorgfältig anhand der Retentions- und der Elektrolytwerte überprüft werden. Bei normaler Nierenfunktion sollten Schleifendiuretika aufgrund ihres relativ rasch einsetzenden Effektes und der größeren Wirkstärke eher vermieden werden. Schließlich sind ältere Patienten durch Hypovoliämie und Hyponatriämie besonders gefährdet. Bei der Anwendung von ACE-Hemmern und AT1-Blockern sollte berücksichtigt werden, dass bestimmte Faktoren, wie Diabetes mellitus, Azidose und die Applikation von nephrotoxischen Substanzen zur Hyperkaliämie prädisponieren können. Die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), die auch zu einer Blutdruckerhöhung führen kann, darf nur unter besonderer Kontrolle der Nierenfunktion erfolgen. Insgesamt liegen erstmals gesicherte Daten einer kardiovaskulären Risikoreduktion bei älteren Hypertonikern über 80 Jahren durch eine anithypertensive Therapie mit Diuretika und ACE-Hemmern mit einer Blutdrucksenkung auf einen Zielblutdruck unter 150/90 mmHg vor. Trotz der demographischen Entwicklung unserer Bevölkerung und der damit zunehmenden Zahl älterer Hypertoniker im Alter über 75 Jahren haben sich diese aktuellen Aspekte zur antihypertensiven Therapie in der Praxis noch nicht durchgesetzt.

Literatur (1) Beckett NS et al. Treatment … N Engl J Med 2008; 358:1887–1898 (2) Mancia G et al. Guidelines … J Hypertens 2007; 25:1105–1187 (3) Meisinger C et al. Regional J Hypertens 2006; 24:293–99 (4) O`Rourke MF Adji A An updated clinical primer … Curr Opin Cardiol 2005; 20:275–281 (5) Peters R et al. Incident dementia and blood pressure … Lancet Neurol 2008; 7:683–89

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Bericht vom ESC Congress 2009 in Barcelona Matthias Leschke er diesjährige ESC-Kongress 2009 fand vom 29. August bis zum 2. September 2009 in Barcelona statt. Insgesamt nahmen ca. 35 000 Kongressbesucher, Aussteller und Begleitpersonen daran teil. Höhepunkt des Kongresses waren die täglichen „Hotline“- und „Clinical Trial Update“–Sitzungen, bei denen mit großer Spannung erwartete aktuelle Studiendaten vorgestellt wurden. Aufgrund der Vielzahl dieser aktuellen Studien, der Vorstellung neuer Leitlinien zur pulmonalen Hypertonie, zum perioperativen Management von Patienten bei nicht-kardialen Operationen und zur Synkope sowie der aktuellen Sitzungen zum Stellenwert des interventionellen Aortenklappenersatzes genießt der Europäische Kongress mittlerweile ein mindestens den Amerikanischen Kongressen AHA und ACC vergleichbares Renommee. Am 30. August wurden die Daten einer doppelt so hohen Clopidogrel-Dosis bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom aus der CURRENT OASIS 7-Studie vorgestellt, an der 25 087 Patienten mit akutem Koronarsyndrom teilnahmen, die in einen Arm mit einer doppelten Clopidogrel-Dosis von 600 mg initial (gefolgt von 150 mg von Tag 1 bis Tag 7 mit anschließender 75-mg-Dosis) und in den Standarddosisarm von 300 mg Clopidogrel initial (gefolgt von 75 mg täglich) randomisiert wurden. 70% der Studienpopulation erhielten eine Koronarintervention. In dieser PCI-Gruppe wurde eine 22%ige Reduktion an Myokardinfarkten in der Gruppe mit der doppelten Clopidogrel-Dosierung wie auch eine 42%ige Reduktion von Stentthrombosen erzielt. Überraschenderweise ergaben sich keine wesentlichen Blutungsunterschiede in den beiden Armen. In der anschließenden Diskussion wurde betont, dass die doppelte Clopidogreldosierung initial und in der ersten Woche beim Einsatz von Clopidogrel bei ACS-Patienten in der kli-

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nischen Praxis empfohlen wird. In der gleichen Sitzung wurden die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der PLATO-Studie (PLATelet inhibition and patient Outcomes) vorgestellt. In dieser Studie wurde der orale PSY12–Antagonist Ticagrelor mit Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom verglichen. Dabei konnte mit dem Einsatz von Ticagrelor nach 360 Tagen Randomisation gegenüber Clopidogrel eine signifikante Reduktion des gemeinsamen Endpunktes von kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall – Ereignisrate Clopidogrel 11,7% versus Ticagrelor 9,8%, entsprechend einer 16%igen Risikoreduktion (p = 0,003) – erzielt werden. Nach den in dieser Studie definierten Blutungsereignissen zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied bei schwerwiegenden Blutungen in dem Clopidogrel- gegenüber dem Ticagrelor-Arm. Demnach könnte der Einsatz von Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bei 1000 Patienten über 12 Monate zu einer Reduktion von 14 Todesfällen, 11 Myokardinfarkten und 6–8 Fällen von Stentthrombosen ohne verstärkte Blutungskomplikationen führen. Als Nebenwirkungen wurden – bezogen auf den Einsatz von 1000 Patienten – 9 Fälle von Dyspnoe analysiert. Möglicherweise ist der Einsatz von Ticagrelor aufgrund der kürzeren Halbwertzeit und besseren Steuerung insbesondere auch im perioperativen Management bei nicht-kardialen Operationen von zukünftigem Interesse. Ebenfalls am 30. August 2009 wurde eine Subgruppenanalyse der BEAUTIFUL-Studie vorgestellt, bei der 1 507 Patienten mit Angina pectoris in einen Ivabradin- und einen Placebo-Arm randomisiert wurden. In dem Ivabradin-Arm wurde eine Herzfrequenzsenkung von 64 gegenüber dem Placebo-Arm von 68 erzielt. Bei den Patienten mit erhöhter Herzfrequenz über 70/min reduzierte Ivabradin das Risiko einer Revaskularisati-


on und das Risiko für tödliche und nicht-tödliche Myokardinfarkte signifikant. Bei allen Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Angina pectoris reduzierte Ivabradin unabhängig von der Ausgangsfrequenz das tödliche und nicht-tödliche Risiko eines Myokardinfarktes. Demnach weist Ivabradin für die klinische Praxis eine hohe therapeutische Sicherheit bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung und einer Herzfrequenz über 70/min auf, indem Ivabradin als „on top“-Medikation eine Prognoseverbesserung auch bei den Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und einer Vorbehandlung mit Betablockern herbeiführt. Seit langen Jahren wünschen sich Patienten und Ärzteschaft eine Alternative zur Antikoagulation mit Marcumar bei Patienten mit Vorhofflimmern. In der Hotline-Sitzung I am 30. August 2009 stellte S. J. Connolly (Kanada) die RELY-Studie (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation therapy) vor. Bei dieser Studie wurde Warfarin mit einem INR von 2–3 gegenüber Dabigatran als oralem Thrombininhibitor in zwei Dosierungen von 110 mg und 150 mg zweimal täglich verblindet verglichen. Bei der Präsentation der Daten konnte Connolly belegen: Beide Dabigatran-Dosierungen zeigen einen Vorteil gegenüber Warfarin. So reduziert die 150-mg–Dosierung das Risiko eines Schlaganfalls bei vergleichbarem Blutungsrisiko gegenüber Warfarin. Die 110-mg–Dosierung zeigte eine vergleichbare Schlaganfallrate wie Warfarin bei allerdings signifikant reduzierter Blutungsrate. Beide Dabigatran-Dosierungen reduzierten eindeutig die prognostisch relevante intrazerebrale Blutungsrate, ohne dass Dabigatran eine höhere Nebenwirkungs- und Toxizitätsrate aufwies. Im direkten Vergleich der beiden Dabigatran-Dosierungen zeigte sich eine effektivere Schlaganfallreduktion unter Dabigatran 150 mg. Allerdings wies Dabigatran 110 gegenüber der 150-mg-Dosierung mg ein besseres Sicherheitsprofil auf. Die RELY-Studie wurde zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert. In dem Kommentar zur Studie wurde festgehalten, dass beide Dabigatran-Dosierungen gegenüber Warfarin definierte Vorteile aufweisen und eine Dosierung entsprechend den indiviuellen Patientencharakteriska je nach Einstufung des Schlaganfall- und Blutungsrisikos vorgenommen werden sollte. Aufgrund verschiedener kleiner Studien und Registerdaten wurde ein Warnhinweis formuliert, wonach die gleichzeitige Gabe eines PPIs mit Clopidogrel zu einer Wirkungsabschwächung der Clopidogrel-Medikation führt. So formulierte die EMEA im Mai dieses Jahres: „The

product information for all clopidogrel–containing medicines should be amended to discourage concomitant use of PPI’s unless absolutely necessary.” Dieser Warnhinweis hat dazu geführt, dass in der öffentlichen Debatte um die Wirksamkeit von Clopidogrel bei gleichzeitiger PPI-Verwendung eine große Unsicherheit bestand. In einer Nachanalyse der Daten der TRITON-TIMI-38Studie wurde der Effekt einer begleitenden PPI-Medikation auf die kardiovaskuläre Ereignisrate unter Prasugrel und Clopidogrel analysiert. Diese Daten wurden von den Autoren der TRITON-TIMI-38-Studie vorgestellt. Dabei war der mit 40% am häufigsten eingesetzte PPI Pantoprazol gegenüber Omeprazol mit 37% und Esomeprazol mit 14%. Bei der Auswertung der beiden Studienarme von TRITONTIMI-38 zeigte sich eine deckungsgleiche Ereignisrate des Clopidogrel-Arms mit und ohne PPI gegenüber dem Prasugrel-Arm mit und ohne PPI bei signifikanter Ereignisreduktion des Prasugrel-Arms gegenüber dem ClopidogrelArm. Demnach konnten die auf einer hohen Patientenbasis von 13 608 analysierten Daten der TRITON-TIMI-38Studie keinerlei Hinweis dafür erbringen, dass der Einsatz

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von PPIs mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko unter Clopidogrel oder Prasugrel aufgrund einer Wirkungsabschwächung verbunden war. Demnach konnten die präsentierten Daten belegen, dass kein negativer Effekt einer zusätzlichen PPI-Gabe beim Einsatz von Thienopyridinen besteht und dass bei entsprechender Indikation der Einsatz von PPIs bei Thienopyridinen gerechtfertig ist. Anlässlich des Europäischen Kardiologenkongresses in Barcelona wurden die neuen „Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery“ der European Society of Cardiology vorgestellt. So beträgt die Inzidenz des kardialen Todes nach größeren chirurgischen Eingriffen zwischen 0,5–1,5%. Die Inzidenz fataler kardialer Komplikationen liegt zwischen 2 und 3,5%. Allein im Rahmen der EU müssen demnach jährlich etwa 150 000–250 000 prognostisch relevante kardiale Komplikationen im Rahmen nicht-kardialer Operationen erwartet werden, wodurch der Stellenwert und die Relevanz dieser Leitlinien auch klinisch-epidemiologisch hervorgehoben werden. In diesen Leitlinien werden Patienten nach kardialen Risikofaktoren

stratifiziert, ferner wird das operative Risiko in Abhängigkeit von der operativen Prozedur eingestuft, woraus eine Risikobewertung in Abhängigkeit von den funktionellen Belastungsparametern des Patienten erhoben wird. Darüber hinaus wird der Stellenwert häufig routinemäßig vorgenommener präoperativer diagnostischer Maßnahmen wie EKG, Röntgen Thorax, Lungenfunktion und weiterer kardiologischer Funktionsuntersuchungen evaluiert. Fazit dieser Leitlinie ist eine erstmals transparente, evidenzbasierte Empfehlung zum präoperativen diagnostischen Vorgehen und Management, die viele routinemäßig in der klinischen Praxis vorgenommene Untersuchungen überflüssig macht. In diesen Leitlinien werden darüber hinaus Empfehlungen zum prä- und perioperativen Management nach Koronarintervention mit BMS und DES formuliert. Trotzdem bleibt die konkrete Umsetzung in der individuellen Risikostratifizierung der Patienten nach DES- und/oder BMS-Implantation sowie im Umgang mit der notwendigen Thrombozytenaggregationshemmung offen. Hier enttäuschen die Leitlinien, da sie in der konkreten Diskussion zwischen

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niedergelassenen Kollegen, den Hausärzten, den betroffenen Patienten und dem Operateur sowie dem interventionell tätigen Kardiologen lediglich Rahmenbedingungen vorgeben, aber keine konkreten Vorgaben liefern. Gleichfalls wurden neue Leitlinien zur pulmonalen Hypertonie vorgestellt. Bei diesen Leitlinien wurden insbesondere die neuen diagnostischen Erkenntnisse zur pulmonal-arteriellen Hypertonie vorgestellt. Andererseits flossen aktuelle Studiendaten auch zur Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie im Stadium NYHA II–III ein. Mit großem Interesse wurden die Sitzungen zur katheterinterventionellen Aortenklappenimplantation bei hochgradiger Aortenstenose wahrgenommen. In einem Statement von Gerhard Schuler (Ärztlicher Direktor der Kardiologie des Herzzentrums Leipzig) wird die Perspektive dieser Methode aufgezeichnet. Schuler zeigt sich überzeugt davon, dass dieses Verfahren sich langfristig auch bei jüngeren Patienten durchsetzen wird, zumal mit einer weiteren Verbesserung der Technologie in den nächsten Monaten zu rechnen ist. In der Hotline-Sitzung II wurden die GRACE-Register-

daten vorgestellt, in denen die Koronarintervention mit der Bypasschirurgie in der Therapie der nicht-geschützten Hauptstammstenose verglichen wurde. Hierbei zeigte sich, dass die PCI insbesondere bei Hochrisikopatienten bevorzugt eingesetzt wird, wobei die PCI mit einer höheren Rate an Rezidiveingriffen verbunden ist, wohingegen die Herzchirurgie insbesondere bei Patienten mit einem niedrigeren kardiovaskulären Risiko zum Einsatz kommt und dabei mit einer besseren Überlebensrate, aber mit einer höheren Schlaganfallrate verbunden ist. Als Fazit des diesjährigen Europäischen Kardiologenkongresses in Barcelona bleibt der Eindruck, dass die Kardiologie ungebrochen durch dynamische Entwicklungen, aktuelle Studien, neue interventionelle Therapiemaßnahmen und exzellente Leitlinien geprägt wird. Aufgrund dieses Eindrucks kann der Verfasser dieses Berichtes nur jeder Kollegin und jedem Kollegen, nicht nur als Kardiologen, sondern erst recht auch als Internist und Allgemeinarzt, einen Kongressbesuch des jährlichen ESCs empfehlen. Dieser Kongress stellt ein Highlight in der aktuellen Wissensvermittlung kardiologischer Daten dar.

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Behandlung von Vorhofflimmern im Alter – die konservative Sicht

Michael Oeff

as Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, deren Prävalenz mit steigendem Alter deutlich zunimmt. Für die kommenden Jahrzehnte wird sogar mit einer überproportionalen Steigerung gerechnet, die die entsprechende Alterspyramide noch übersteigt (11) (Abb. 1). Derzeit sind ca. 70 % der Patienten mit Vorhofflimmern zwischen 65 und 85 Jahren alt (8), bei ca. 20 % der männlichen und 10 % der weiblichen Bevölkerung im Alter von 80 Jahren wurde Vorhofflimmern nachgewiesen (3, 18). Bei Patienten, bei denen erstmalig ein Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, war das Sterblichkeitsrisiko signifikant erhöht, selbst wenn vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen, Alter und Geschlecht als Risikofaktoren in einer 21-jährigen Beobachtungsperiode berücksichtigt wurden (17). Entsprechend den unterschiedlichen klinischen Manifestationen und Therapiemöglichkeiten wird das Vorhofflimmern in vier Formen eingeteilt: • erstmalig festgestelltes Vorhofflimmern

D

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Michael Oeff Klinik für Innere Medizin I Kardiologie, Angiologie, Pulmologie des Städtischen Klinikums Brandenburg GmbH Hochstraße 29 14770 Brandenburg a. d. Havel Tel.: 03381 41-1500 Fax: 03381 41-1509 oeff@klinikum-brandenburg.de www.klinikum-brandenburg.de

Anzahl Patienten in Mio.

6 5,42

5

5,61

5,16 4,78

4

4,34 3,8

3 2

3,33

2,08

2,26 2,44

2,66

2,94

1 1990 1997 2004 2011 2018 2025 2032 2039 2046 2053 Jahr Abb. 1: Hochrechnung der Anzahl Erwachsener mit Vorhofflimmern in den USA zwischen 1995 und 2050 (nach (11))

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• rezidivierendes paroxysmales Vorhofflimmern • persistierendes (lang anhaltend persistierendes) Vorhofflimmern (ist noch behandelbar bzw. erfordert eine eventuell auch wiederholte Therapie) • permanentes Vorhofflimmern (der Sinusrhythmus kann nicht erhalten werden bzw. es wird kein erneuter Versuch der Kardioversion gemacht) (10, 16). In diesem Artikel wird nur das so genannte nicht-valvuläre Vorhofflimmern betrachtet, da Klappenerkrankungen eine unterschiedliche Charakteristik aufweisen. Obgleich gerade ältere Patienten in die persistierende Form wechseln konnten, zeigte sich im Allgemeinen eine nur geringe Progression in die jeweils komplexere Kategorie im Laufe einer einjährigen Beobachtungsperiode (19). Höchst umfangreiche Forschungen zu weitgehend allen Aspekten des Vorhofflimmerns werden im derzeit noch laufenden „Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET)“ durchgeführt. Bei AFNET hndelt sich um ein vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördertes Projekt (4). Die Verhinderung thrombembolischer Komplikationen, Linderung von Symptomen, Verbesserung der Lebensqualität und Verhinderung von vorhofflimmerbedingten Begleiterkrankungen stehen bei der Betreuung dieser Patienten im Mittelpunkt. Mit diesem Artikel beziehen wir uns auf die nicht-interventionelle Behandlung des Vorhofflimmerns im Alter und stellen die Spezifika dafür heraus. Thrombembolie-Prophylaxe und elektrophysiologisch-interventionelle Maßnahmen werden in gesonderten Artikeln in diesem Magazin besprochen.


Erstmalig nachgewiesenes Vorhofflimmern

Relation zwischen Trigger erhaltenden Faktoren und modulierenden Faktoren

Der erstmalige Nachweis von Vorhofflimmern sollte gerade bei älteren Patienten AnParoxysmal lass zu kardiologischen BasisuntersuchunPersistent gen geben. Diese bestehen aus LabordiagPermanent nostik (z. B. Schilddrüsendiagnostik), EKG, Langzeit-EKG mit der Frage tachy- oder braTrigger/initiation Substrate/maintenance dykarder Episoden, Echokardiographie und Belastungstest, um eine strukturelle Herzerkrankung auszuschließen. Obwohl gerade beim älteren Patienten mehr als drei Viertel aller Vorhofflimmerepisoden asymptomatisch verlaufen (9), ist das Vorgehen leitliniengerecht zu konzipieren. Dauer des Vorhoflimmerns Ältere Patienten haben nach Erhebungen SYMPATHETIC TONE des Euro Heart Surveys eine geringere SYMPATHETIC TONE PARASYMPATHETIC TONE PARASYMPATHETIC TONE Chance, komplett (inkl. Echokardiographie) Modulierende Faktoren untersucht zu werden, obwohl doch gerade Adapted from Zipes D et al. (2005) bei ihnen die Gefahr eines Apoplex und anderer thrombembolischer Komplikationen Abb. 2: Ein länger anhaltendes Vorhofflimmern bewirkt zelluläre und molekulare Umbauten der atrialen Strukturen, die eine anhaltende Normalisierung in einen Sinusbesonders hoch ist (18). rhythmus zunehmend erschweren. (nach (29)) Bei Paroxysmen kommt es zwar in der Hälfte der Fälle nach 48 Stunden zu einer spontanen Kardioversion in den Sinusrhythmus (7), sodass reversibel sind (2). Ein aktives Vorgehen mit rascher Konzunächst abgewartet werden kann. Dann aber sollte bei version in den Sinusrhythmus wirkt sich daher auch auf dieser persistierenden Form umso konsequenter mindes- die Langzeitprognose aus. Während zu Beginn Triggertens ein Versuch einer medikamentösen oder extern elek- ereignisse (z. B. elektrische Aktivitäten aus den Pulmonaltrischen Kardioversion durchgeführt werden. venen) durch ständige Aktivierung für eine Unterhaltung Eine kurzzeitige nachfolgende antiarrythmische Rezi- der Arrhythmie sorgen, verursacht mit zunehmender divprophylaxe über einige Wochen scheint das Rezidivrisi- Dauer der Substratumbau das Milieu eines persistierenko zu vermindern. Die Behandlung sollte dann mit Beta- den oder dann permanenten Vorhofflimmerns (zellulärer blockern fortgeführt werden. und molekularer Umbau atrialer Strukturen, siehe Abb. 2). Bei bereits über mehrere Monate bestehendem VorEs sollte daher zügig eine Entscheidung über das Konzept hofflimmern ist eine Antiarrhythmika-Einleitung bereits vor des weiteren Vorgehens gefällt werden! einer elektrischen Kardioversion für deren Erfolg hilfreich. Was kann man tun? Belassen wir das Vorhofflimmern Bei Rezidiven, die in größeren Abständen auftreten, und tragen lediglich dafür Sorge, dass auch unter Belaskann diese Prozedur wiederholt werden. Werden sie häu- tung eine angepasste Herzfrequenz besteht (Konzept der figer, ist eine medikamentöse Rezidivprophylaxe als Dau- Frequenzkontrolle)? Oder versuchen wir aktiv durch mediermedikation indiziert. kamentöse oder nicht-medikamentöse Maßnahmen einen Cave: Auf jeden Fall ist vor der medikamentösen eben- Sinusrhythmus herbeizuführen (Konzept der Rhythmusso wie vor der elektrischen Kardioversion die Einleitung kontrolle)? einer oralen Antikoagulation bzw. der Ausschluss eines inEs wurde in umfangreichen randomisierten Studien getraatrialen Thrombus durch transösophageale Echokardioprüft, welches dieser beiden Konzepte den größeren Nutgraphie zwingend notwendig! zen für Prognose und Lebensqualität der VorhofflimmerDa auch nach erstmalig festgestelltem Vorhofflimmern patienten bringt. In diese Studien wurden insgesamt 6635 eine erhöhte Rezidivquote besteht, ist oft die Einleitung Patienten eingeschlossen: PIAF (13), AFFIRM (27), RACE einer oralen Antikoagulation nach CHADS2-Kriterien erfor(25), STAF (5), HOT CAFE (21), AF-CHF (24), die meisten in derlich. die AFFIRM-Studie (4010 Patienten). Eine Metaanalyse wurde über 5239 Patienten erhoben (6). Dabei zeigte sich, dass die Strategie der RhythmusFrequenz- oder Rhythmuskontrolle? Ein anhaltendes Vorhofflimmern erzeugt strukturelle Um- kontrolle der Strategie der Frequenzkontrolle nicht überlebauten im Vorhofmyokard (Remodeling), die nur bedingt gen war! Unterschiede in der Sterblichkeit wurden nicht

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festgestellt. Analysen zum Vorgehen bei älteren Patienten wurden nur in der AFFIRM-Studie durchgeführt (27); es zeigte sich dabei, dass die Strategie der Rhythmuskontrolle mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden war, ebenso wie dies bei den Patienten mit koronarer Herzerkrankung und/oder Herzinsuffizienz der Fall war. Die Entscheidung zu dem einen oder dem anderen Konzept ist somit abhängig vom Alter, von der verursachten Schädigung (z. B. Tachymyopathie, Synkopen), der klinischen Symptomatik wie Belastungstoleranz, Leistungsschwäche, Palpitationen und anderem, von der Komorbidität, dem Patientenwunsch und nicht zuletzt von der Lebensqualität. Gerade ältere Patienten sind zu einem höheren Prozentsatz asymptomatisch, sodass bei diesen mehr die objektiven Befunde die Entscheidung triggern. Eine orale Antikoagulation ist bei diesen Patienten aufgrund des erhöhten CHADS2-Scores in aller Regel weiterhin indiziert.

Vorgehen bei der Frequenzkontrolle Verzögerung der AV-Leitung durch negativ dromotrope Medikamente Betablocker, Digitalispräparate, ergänzend auch Kalziumantagonisten sind die Medikamente der Wahl für eine Frequenzkontrolle bei Patienten, die in Ruhe oder bei Belastung einen inadäquaten Frequenzanstieg zeigen. Damit haben Digitalispräparate durch die negativ dromotrope Wirkung ihren festen Stellenwert in der Frequenzkontrolle, ein kardiovertierender Effekt wurde bei ihnen ja nicht nachgewiesen. Die Kombination mit Betablockern ist sinnvoll, da sich mit Digitalis alleine keine ausreichende Senkung der belastungsinduzierten Herzfrequenzsteigerung erreichen lässt (Zusammenfassung in (20)). Ablate and pace: AV-Knoten-Ablation und Schrittmacher Gerade bei älteren Patienten ist bei nicht ausreichender medikamentöser Frequenzsenkung das symptomatische Vorgehen „ablate and pace“ angezeigt. Es ermöglicht eine optimale Frequenzkontrolle, sofortige Symptombeherrschung und eine Verbesserung der Lebensqualität, wie in der Metaanalyse an 1181 Patienten gezeigt werden konnte (26). Die schnelle Überleitung über den AV-Knoten, die zuvor medikamentös nicht beherrschbar war, wird nach der AV-Knoten-Ablation durch den regelmäßigen, normfrequenten und frequenzadaptierten Schrittmacherschlag ersetzt. Die Langzeitüberlebensquote unter diesem Vorgehen ist vergleichbar mit der unter antiarrhythmischer Medikation (22). Da das Vorhofflimmern weiterhin besteht, ist die Fortführung der antithrombotischen Medikation erforderlich.

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Tabelle 1: Interaktionen mit Amiodaron

Digitalis

erhöht die Digitalis-Konzentration (Dosis reduzieren)

Betablocker und Kalziumantagonisten

zusätzlich Sinusbradykardien und AV-Block möglich

Chinidin

erhöht Chinidin-Level (Chinidin-Dosis reduzieren, QTcDauer beachten)!

Flecainid

erhöht Flecainid-Level (Flecainid-Dosis reduzieren)

Orale Antikoagulation

erhöht den Effekt der OAK (Dosisanpassung, INR-Kontrollen)

Statine

können das Risiko der Rhabdomyolyse oder der Myopathie erhöhen

Vorgehen bei der Rhythmuskontrolle Die Erfolgsquote hinsichtlich der Rhythmuskontrolle, d. h. die Überführung des Vorhofflimmerns in einen anhaltenden Sinusrhythmus, ist bei älteren Patienten erschwert. Die Ursache dafür ist zu sehen in der erhöhten Komorbidität, in der Art des Vorhofflimmerns (mehr lang anhaltend persistierend oder permanent) sowie in der Einschränkung der medikamentösen antiarrhythmischen Behandlungsmöglichkeiten aufgrund begleitender struktureller Herzerkrankungen. So ist in der Postinfarktsituation, bei Hypertrophie des linken Ventrikels oder bei Kardiomyopathie ein deutlich erhöhtes arrhythmogenes Risiko insbesondere der Klasse IAntiarrhythmika sowie des Sotalols zu finden, wie es sich auch als Exzessmortalität in placebokontrollierten Studien niedergeschlagen hat (27). Antiarrhythmische Therapie Vor Beginn sind alle behandelbaren bzw. eliminierbaren Ursachen für das Vorhofflimmern anzugehen sowie eine Einschätzung der kardialen Grunderkrankung vorzunehmen. Dann kann die antiarrhythmische Behandlung zum Erhalt des Sinusrhythmus folgendermaßen durchgeführt werden (nach (10)): 1. Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung


Tabelle 2: Nebenwirkungen von Amiodaron (%) kardial Spitzentorsaden Bradykardie

<1% 5%

Hypothyreose

6%

Hyperthyreose

0,9–2 %

pulmonale Toxizität

1–17 %

Hepatotoxizität

15–30 %

korneale Mikroeinlagerungen

> 90 %

Neuropathie/Neuritis N. opticus

< 1–2 %

Hautverfärbung (blau-grau)

4–9 %

Photosensibilität

25–75 %

Tremor/Ataxie

3–35 %

periphere Neuropathie

0,3 %/J

• Medikamente 1. Wahl: Klasse 1c-Antiarrhythmikum (Flecainid, Propafenon) + Metoprolol • Medikamente 2. Wahl: Chinidin + Verapamil, Amiodaron 2. Bei struktureller Herzerkrankung, insbesondere Postinfarktsituation: • Keine Klasse I-Antiarrhythmika! • Einsatz von Amiodaron • Betablocker 3. Arterieller Hypertonus ohne linksventrikuläre Hypertrophie • Einsatz von Klasse 1c-Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon) gemeinsam mit Metoprolol möglich 4. Bei Herzinsuffizienz • wie in der Postinfarktsituation. So bleibt beim älteren Patienten häufig das Amiodaron als das Medikament der Wahl beim Konzept der Rhythmuskontrolle, insbesondere da das Problem der Langzeittoxizität relativiert werden kann. Amiodaron ist ein zwar hochwirksames,

jedoch auch mit spezifischen Nebenwirkungen behaftetes Antiarrhythmikum. Die Interaktionen mit diesem Medikament sowie seine Nebenwirkungen sind in den Tabellen 1 und 2 zusammengefasst. Auch eine medikamentöse Kardioversion ist eine Kardioversion! Somit muss bereits vor der ersten Dosis jedes Antiarrhythmikums eine ausreichende Antikoagulation (über vier Wochen) bzw. der Ausschluss intraatrialer Thromben durch transösophageale Echokardiographie erfolgen! Besteht jedoch eine schwere Beeinträchtigung, so ist die Ablation durch Pulmonalvenen-Isolation auch bei älteren Patienten erforderlich (28). „Pill in the pocket“ Es konnte gezeigt werden, dass eine einzelne Sättigungsdosis von Klasse-1Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon) das Vorhofflimmern in Sinusrhythmus kardiovertieren konnte. Es kann somit unter den folgenden Voraussetzungen beim paroxysmalen Vorhofflimmern das Konzept „Pill in the pocket“ angewendet

Tabelle 3: Probleme der Medikamenteneinnahme bei älteren Patienten Vorhandensein multipler Komorbiditäten Unterschiedliche Pharmakokinetik und -dynamik bei Älteren Medikamentenverteilungsraum, Metabolismus, Ausscheidung Höhere Medikamentenkonzentration im Serum, höheres Risiko von Nebenwirkungen Viele Medikamente erfordern Mehrfachdosierungen über den Tag Höhere Anforderungen an die Medikamenten-Compliance Einnahme zahlreicher Medikamente mit unklareren Wechselwirkungen Medikamente müssen in niedriger Dosierung begonnen werden, dann vorsichtige Höherdosierung (Titration) Medikamentenkosten und Budgetierung können ein Problem sein

Besonderheiten in der Behandlung von Rhythmusstörungen Altersbedingte Veränderungen der elektrophysiologischen Eigenschaften des Myokards: • als Ursache für Arrhythmien • als Ursache für Proarrhythmie

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werden: Wenn paroxysmales Vorhofflimmern vom Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit empfunden wird, keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt, also z. B. beim „lone atrial fibrillation“, und unter klinischer Überwachung (zur Erfassung möglicher Nebenwirkungen (23)) ein arrhythmogener Effekt ausgeschlossen werden konnte, werden in 2-stündlichen Abständen 100 mg, maximal 300 mg Flecainid pro Tag oral bis zum empfundenen Umschlag in den Sinusrhythmus eingenommen. In selektierten Patientengruppen konnte damit bei 94 % der Paroxysmen eine Normalisierung erreicht werden (1). Dronedaron: eine neue Hoffnung Dronedaron ist ein Amiodaron-Derivat ohne Jod, jedoch mit ähnlichen zellulären elektrophysiologischen Eigenschaften wie K-Kanal-Inhibition sowie antiadrenergen Potenzen (14). Damit werden weniger Nebenwirkungen erwartet. Klinische Studien belegen das gute Sicherheitsprofil und die antiarrhythmische Effektivität (12). Es gibt jedoch auch warnende Hinweise bei Patienten mit sympto-

Literatur (1) Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M, Russo V, Gianfranchi L, Marchi P, Calzolari M, Solano A, Baroffio R, Gaggioli G. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-thepocket" approach. N Engl J Med (2004) 351: 2384–91

matischer Herzinsuffizienz (15). Das Medikament ist kürzlich für den deutschen Markt zugelassen worden. Externe elektrische Kardioversion Die externe elektrische Kardioversion mit einem biphasischen Defibrillator ist bei persistierendem Vorhofflimmern auch im höheren Alter das Vorgehen der Wahl. Zur Verhinderung kardioembolischer Komplikationen ist für eine sorgfältige, mindestens vier Wochen vorausgehende orale Antikoagulation bzw. für einen Ausschluss intraatrialer Thromben durch transösophageale Echokardiographie Sorge zu tragen. Der nachfolgende Erhalt des Sinusrhythmus kann jedoch nicht 100%ig zugesichert werden. In der PAFAC-Studie (Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion) (9) wurde ohne antiarrhythmische Prävention eine recht hohe Rezidivquote von etwa 70 % im ersten Monat durch engmaschige und regelmäßige Tele-EKG-Kontrollen nachgewiesen. Durch Antiarrhythmika (Verapamil plus Chinidin bzw.

(9) Fetsch T, Bauer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz T, Oeff M, Seipel L, Trappe HJ, Treese N, Breithardt G. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J (2004) 25: 1385–94

(3) Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of Atrial Fibrillation on the Risk of Death: The Framingham Heart Study. Circulation (1998) 98: 946–952

(10) Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J (2006) 27: 1979–2030

(4) Breithardt G, Dobrev D, Doll N, Goette A, Hoffmann B, Kirchhof P, Köster I, Kuck K-H, Leute A, Meinertz T, Näbauer M, Oeff M, Ravens U, Schuchert A, Sprenger C, Steinbeck G, Willems S. The German Competence Network on Atrial Fibrillation (AFNET). Herz (2008) 33: 548–555

(11) Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA (2001) 285: 2370–5

(5) Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, Walter S, Tebbe U. Randomized trial of rate-control versus rhythmcontrol in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol (2003) 41: 1690–6

(12) Hohnloser SH, Crijns HJGM, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ, the AI. Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation. N Engl J Med (2009) 360: 668–678

(6) de Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, Opolski G, Spinler SA. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Arch Intern Med (2005) 165: 258–62

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(7) Dell'Orfano JT, Patel H, Wolbrette DL, Luck JC, Naccarelli GV. Acute treatment of atrial fibrillation: spontaneous conversion rates and cost of care. Am J Cardiol (1999) 83: 788–90, A10

(14) Kathofer S, Thomas D, Karle CA. The novel antiarrhythmic drug dronedarone: comparison with amiodarone. Cardiovasc Drug Rev (2005) 23: 217–30

(8) Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med (1995) 155:469–73

(15) Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med (2008) 358: 2678–87

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Sotalol) konnte diese Rezidivquote allerdings auf 30 bzw. 50 % gesenkt werden.

Besondere Pharmakodynamik und -kinetik im Alter Unabhängig von der Wahl eines der Konzepte müssen jedoch Besonderheiten der Medikamentenwirkung im Alter berücksichtigt werden. Diese sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Bei der Behandlung des Vorhofflimmerns älterer Patienten ist die höhere Prävalenz struktureller Herzerkrankungen zu berücksichtigen, aufgrund derer z. B. Klasse-IAntiarrhythmika nicht geeignet sind. Auch und gerade in höherem Alter ist ein antithrombotisches Regime erforderlich, über das in dem Artikel „Antikoagulation bei Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter“ ab Seite 12 in dieser Zeitschrift informiert wird.

Zusammenfassung Therapeutische Prinzipien beim nicht-valvulären Vorhofflimmern sind: Verhinderung thrombembolischer Komplikationen, Linderung von Symptomen, Verbesserung der Lebensqualität und Verhinderung von vorhofflimmerbedingten Begleiterkrankungen. Soweit aus der begrenzten Zahl der Untersuchungen erkennbar, ist das Konzept der Frequenzkontrolle beim älteren Patienten aus verschiedenen Gründen dem der Rhythmuskontrolle vorzuziehen. Das pharmakologische Vorgehen muss dabei altersbedingten Veränderungen angepasst werden. Klinische Probleme und Minderung der Lebensqualität jedoch sollten Indikation für das Rhythmisierungskonzept sein.

(16) Lewalter T, Tebbenjohanns J, Wichter T, Antz M, Geller C, Seidl K, Gulba D, Röhrig F, Willems S. Kommentar zu „ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary“. Kardiologe (2008) 2: 181–205 (17) Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, Seward JB, Tsang TS. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation (2006) 114: 119–25 (18) Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, Crijns HJ. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J (2005) 26: 2422–34 (19) Nieuwlaat R, Prins MH, Le Heuzey JY, Vardas PE, Aliot E, Santini M, Cobbe SM, Widdershoven JW, Baur LH, Levy S, Crijns HJ. Prognosis, disease progression, and treatment of atrial fibrillation patients during 1 year: follow-up of the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Eur Heart J 29 (2008): 1181–9 (20) Nikolaidou T, Channer KS. Chronic atrial fibrillation: a systematic review of medical heart rate control management. Postgraduate medical journal (2009) 85: 303–312 (21) Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M, Woakowska-Kapon B, Kododziej P, Achremczyk P. Rate Control vs Rhythm Control in Patients With Nonvalvular Persistent Atrial Fibrillation. Chest (2004) 126: 476–486 (22) Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, Patel PJ, Munger TM, Rea RF, Lloyd MA, Packer DL, Hodge DO, Gersh BJ, Hammill SC, Shen WK. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 344 (2001): 1043–51

(23) Patane S, Marte F, Di Bella G. Transient syncope, left bundle branch block and first degree atrioventricular block after "pill-in-thepocket" administration. Int J Cardiol (2008) 126: e19–21 (24) Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O'Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med (2008) 358: 2667–77 (25) Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermans AJ, Tijssen JG, Crijns HJ. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 347 (2002): 1834–40 (26) Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, Ellenbogen KA. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis. Circulation 101 (2000): 1138–44 (27) Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med (2002) 347: 1825–33 (28) Zado E, Callans DJ, Riley M, Hutchinson M, Garcia F, Bala R, Lin D, Cooper J, Verdino R, Russo AM, Dixit S, Gerstenfeld E, Marchlinski FE. Long-term clinical efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol (2008) 19: 621–6 (29) Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7. Aufl. Elsevier Saunders (Philadelphia) 2005

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Koronarintervention bei Neunzigjährigen Wolfgang Motz ie Inzidenz der koronaren Herzkrankheit steigt progressiv mit Zunahme des Lebensalters an. Entsprechend kommen auch heute immer mehr hochbetagte, rüstige Patienten, die älter als 80 Jahre sind, zur invasiven kardiologischen Diagnostik. Beim Nachweis relevanter Koronarstenosen stellt sich auch die Frage, ob eher ein interventionelles oder operatives Vorgehen angezeigt ist. Grundsätzlich hat die aortokoronare Bypass-OP bei hochbetagten Patienten wegen des Vorliegens vieler Komorbiditäten ein hohes Operationsrisiko. Auch ohne Vorliegen großer randomisierter Studien haben wir uns im Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern, Klinikum Karlsburg entschieden, hochbetagte Patienten > 80 Jahren koronarinterventionell zu behandeln, wenn es die Koronarmorphologie zulässt. Seit 2001 haben wir 14 Patienten > 90 Jahren, entweder stark symptomatisch oder im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms (AKS) mit STEMI oder NSTEMI, mittels PCI behandelt. Die Eingriffe erfolgten nach dem Standardprotokoll der Klinik (Vorgehen nach Judkins, Führungskatheter 5 oder 6 French, Monorailsystem, wenn möglich direktes Stenting). Die meisten Patienten, 11 von 14, wurden notfallmäßig wegen eines akuten Koronarsyndromes bzw. eines STEMI oder NSTEMI in unsere Klinik eingewiesen. Das spricht dafür, dass die betreuenden Hausärzte wegen des hohen Lebensalters der Patienten keine kardiologische Diagnostik in Betracht zogen. 10 von 14 Patienten hatten eine Niereninsuffizienz, entweder im Stadium der kompensierten Retention oder dialysepflichtig. Dies hat in der Regel wegen der daraus resultierenden Notwendigkeit einer Nachbehandlung mit NaCl-Infusion und Überwachung der Kreatinin-Werte zu einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes geführt. 5 von 14 Patienten hatten eine hochgradig eingeschränkte LV-

D Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Wolfgang Motz Klinikum Karlsburg Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern Greifswalder Straße 11 17495 Karlsburg Tel.: 038355 70-1283 Fax: 038355 70-1655 prof.motz@drguth.de www.drguth.de

Karlsburgs ältester Patient Alte Menschen profitieren von der Stenttherapie besonders! Der 94-jährige, rüstige Ernst Bonow von der Insel Usedom ist der älteste Patient, den Prof. Dr. med. W. Motz interventionell behandelt hat. Durch die Implantation eines Koronarstents in 20 Minuten konnte Herr Bonow von seiner schweren Angina pectoris befreit werden.

Literatur (1) Graham MM, Ghali WA, Faris PD, Galbraith PD, Norris CM, Knudtson ML. Survival After Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Circulation 2002; 105:2378–2384.).

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Funktion, bei 4 von 7 Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt war dieser kompliziert durch das Auftreten eines AV-Blockes 3. Grades bzw. einer passageren Asystolie oder ventrikulären Tachykardie. Bei den meisten der hochbetagten Patienten fanden sich stark verkalkte und torquierte Koronargefäße, so dass ein direktes Stenting des relevanten Zielgefäßes meist nicht möglich war. In der Regel war es schwierig, einen signifikanten Lumengewinn der verkalkten Stenosen zu realisieren. Meist nur durch mehrmalige Vordilatationen gelang es, ein zur Einbringung eines Stents geeignetes Lumen zu schaffen. Kompliziert waren die Eingriffe auch durch ein häufig bestehendes Kinking der Aorta. Trotz dieser Komplikationen verliefen die Eingriffe relativ problemlos. Die häufigsten Komplikationen im postinterventionellen Verlauf waren Pneumonien auf dem Boden einer Lungenstauung. Ein Patient entwickelte unter der Infusion mit dem Glykoprotein IIIa/IIb Blocker eine hämorrhagische Cystitis. Bei den meisten Patienten bestand eine meist ausgedehnte, schwere koronare Zwei- bis Dreigefäßkrankheit, deren Koronarmorphologie eher für eine aortokoronare BypassOperation sprach. Gegen die Durchführung der Operation sprach bei der Hälfte der Patienten die Tatsache, dass sie wegen eines ST-Hebungsinfarktes in das Herzkatheterlabor kamen. Erfahrungsgemäß ist der ST-Hebungsinfarkt wegen seiner hohen Operationsletalität die Domäne der Koronarintervention. Beim interventionellen Vorgehen beschränkten wir uns außer bei einem Patienten auf eine Behandlung des Infarktgefäßes beziehungsweise des mutmaßlichen Zielgefäßes, das für die Angina pectoris verantwortlich war. Wir gingen und gehen davon aus, dass sich die Behandlung der koronaren Herzkrankheit bei Neunzigjährigen auf eine Behandlung der Symptomatik beschränken und nicht auf eine Verbesserung der


Tabelle 1: Zusammenfassende Übersicht kardiale Begleitkrankheiten

extrakardiale Begleitkrankheiten

Komplikationen

Stat. Aufenthalt

stabil

VHF/AS

NI/DM

keine

6 Tage

Riva

STEMI

EF/VT

hämorrh. Cystitis

3 Tage

2 GE

Riva

STEMI

Hypert. HK

DM

Pneumonie

6 Tage

91 J.

1 GE

Riva

AKS

MI/PHT

NI/Z.n.Apoplex

keine

11 Tage

E.S., w

94 J.

1 GE

RCA

STEMI

AV-Block III

NI/HAT

keine

7 Tage

W.A., m

93 J.

3 GE

HS/Riva

NSTEMI

NI/Z.n.Apoplex

keine

4 Tage

E.B., w

90 J.

2 GE

RCA

STEMI

AV-Block III

NI

Pneumonie

15 Tage

E.B., m

94 J.

2 GE

Riva

stabil

EF/MI/TI

NI/DM/COPD

keine

6 Tage

F.P., m

91 J.

3 GE

Bypass

NSTEMI

EF/

HT/NI/DM

keine

3 Tage

Patienten

Alter

KHK

PCI

E.G., m

91 J.

3 GE

RCA

W.B., m

94 J.

1 GE

E.N., w

91 J.

H.Z., w

RCA nach 4 Wochen

3 Tage

H.K., m

90 J.

3 GE

Riva

NSTEMI

EF/AS/VHF

M. Parkinson

keine

5 Tage

E.N., w

92 J.

3 GE

Riva

STEMI

VT/Asystolie

HT/DM

Psychosyndrom

10 Tage

A.R., w

94 J.

2 GE

Riva

STEMI

EF/

HT/NI/DM

keine

4 Tage

E.G., w

97 J.

3 GE

RCA

STEMI

HT/NI

Pneumonie

9 Tage

K.P., m

90 J.

2 GE

RCA

stabil

HT/NI/Hypothyreose

keine

5 Tage

Prognose fokusieren sollte. Selbst bei jüngeren Patienten ist die heute empfohlene 12-monatige duale Thrombozyten-Aggregationshemmung mit Aspirin und Clopidogrel beziehungsweise Prasugrel sehr problematisch und die Achillessehne der Intervention. Bei einer Unterbrechung der dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung kann es zu tödlichen Stentthrombosen kommen. Auch können durch die duale Thrombozyten-Aggregationshemmung gefährliche Blutungen im Gastrointestinaltrakt und Hirn ausgelöst werden. Deshalb wurden bei der interventionellen Therapie nur Bare-Metal-Stents implantiert und bewusst auf Drug-Eluting-Stents verzichtet. Auch wurde aus den oben genannten Gründen entgegen den Leitlinien bei Patienten

mit einem akuten Koronarsyndrom nur eine 4-wöchige duale Thrombozyten-Aggregationshemmung durchgeführt. Unsere Ergebnisse werden auch durch das kanadische APPROACH-Registry unterstützt. In diesem Registry zeigte es sich, dass Patienten > 80 Jahren von einer Revaskularisationsmaßnahme (PCI; Bypass-OP) im Vergleich zur medikamentösen Behandlung hinsichtlich der Überlebenszeit mehr profitieren als jüngere Patienten < 70 Jahren (1). 3 von 14 Patienten sind innerhalb von 3 Monaten nach dem Eingriff verstorben, 3 von 14 Patienten nach 2–5 Jahren. 8 von 14 Patienten, bei denen die PCI 1–2 Jahre zurückliegt, leben noch.

Zusammenfassung • Die interventionelle Koronartherapie bei Neunzigjährigen und älteren Patienten stellt eine gleichwertige Therapieoption dar wie bei jüngeren Patienten. • Die Koronarmorphologie ist in der Regel komplexer als bei Jüngeren. • Wegen der häufig gleichzeitig bestehenden Niereninsuffizienz sollte versucht werden, den Eingriff mit möglichst wenig Kontrastmittel durchzuführen. • Auch empfiehlt es sich, sich auf das relevante Zielgefäß zu beschränken. • Bei der Auswahl der Stents sollten Bare-Metal-Stents bevorzugt werden, um die duale Thrombozyten-Aggregationshemmung auf 4 Wochen wegen der Gefahr von Blutungskomplikationen bei Hochbetagten zu beschränken. • Arterielle Verschlusssysteme sind sinnvoll, um eine Immobilisation und Blutungen an der Punktionsstelle zu vermeiden.

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Somnologische Notizen Neues aus der Schlafmedizin Am 18. und 19. September organisierte das Medizintechnik-Unternehmen ResMed in Düsseldorf ein Seminar, das Aktuelles aus Klinik und Wissenschaft in der Schlafmedizin in sehr konzentrierter Form darbot. Faszinierend war das weitgespannte Spektrum der Themen. Deutlich wurde aus diesem Themenmix, welchen Stellenwert der Schlaf, noch vor kurzer Zeit eher als marginal belächelt, heute in fast allen medizinischen Ressorts einnimmt.

Schlafapnoe, Depression, Insomnie – diagnostische und therapeutische Strategien Schlafapnoe, Depression und Insomnie stehen in einem komplexen Zusammenhang. Sie können als ätiologisch unabhängige komorbide Störungen auftreten, können sich aber auch gegenseitig verursachen oder verstärken. Schließlich kann auch jede dieser drei Störungen die anderen imitieren und dadurch differenzialdiagnostische Probleme verursachen. Das Leitsymptom der Schlafapnoe ist meistens Tagesschläfrigkeit, aber etwa die Hälfte der Patienten klagt auch über Ein- und Durchschlafstörungen; diese stehen gelegentlich sogar im Vordergrund der Beschwerden. Einschlafstörungen können durch Apnoen verursacht werden, die beim Übergang in das Schlafstadium 1 auftreten, wobei der Patient dann das Gefühl haben kann, überhaupt nicht eingeschlafen zu sein, ohne die Ursache dafür zu erkennen. Durchschlafstörungen kommen oft dadurch zustande, dass der Patient mit Atemnot aus einer Apnoe erwacht und Schwierigkeiten hat, wieder einzuschlafen. Bei CPAP-Patienten sind Schlafstörungen ebenfalls häufig. Ursache können eine drückende Maske oder andere nächtliche Nebenwirkungen der Therapie sein. Durch die Behandlung sinkt der Schlafbedarf der Patienten oft erheblich. Wenn die Zeit im Bett nicht entsprechend verkürzt wird, können insomnische Beschwerden auftreten. Auch an eine komplexe Schlafapnoe, also zentrale Apnoen, die sich

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unter einer CPAP-Therapie entwickeln, muss gedacht werden. Die Symptome einer Depression und einer Schlafapnoe sind sich teilweise ähnlich. Antriebslosigkeit, Erschöpfung, Potenzstörungen, Interessensverlust, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen sind bei beiden Erkrankungen geläufig. Durch die vielfältigen Beeinträchtigungen im Alltagsleben kann eine Schlafapnoe auch eine depressive Reaktion hervorrufen. Etwa 20 % der Schlafapnoe-Patienten leiden an einer Depression. Andererseits trägt eine vorbestehende Schlafapnoe tendenziell auch zu einer Chronifizierung einer Depression bei. Ferner können sedierende Medikamente, die zur Behandlung einer Depression eingesetzt werden, eine Schlafapnoe auslösen oder verstärken. Bei etwa 15 % aller Patienten mit Depression zeigen sich Hinweise auf eine Schlafapnoe. Die Differenzialdiagnose kann oft erst nach adäquater Behandlung der einzelnen Syndrome sicher geklärt werden. Die Reihenfolge der therapeutischen Schritte orientiert sich am Schweregrad der einzelnen Beschwerden. Eine sorgfältige Beobachtung des Verlaufs ist erforderlich, um beurteilen zu können, welche Therapieformen letztlich erfolgreich waren. Die probatorische Einleitung einer CPAP-Therapie ist bei Patienten mit weniger stark ausgeprägten nächtlichen Atmungsstörungen, aber mit Depression und/oder Insomnie durchaus gerechtfertigt, es muss aber dafür Sorge getragen werden, dass diese

Therapieform auch wieder qualifiziert beendet wird, wenn der Patient nicht davon profitiert. Dr. Peter Geisler, Schlafmedizinisches Zentrum, Med. Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH, Universitätsstr. 84, 93053 Regensburg

Alternative nicht-operative Therapieverfahren bei OSA – mehr als nur ein Gimmick? Die Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung, den Begleiterkrankungen, anatomischen Besonderheiten, der Art der Atmungsstörung und dem Alter. Standardtherapie einer behandlungsbedürftigen obstruktiven Schlafapnoe (OSA), unabhängig von den genannten Einflussfaktoren, ist die PAP(positive airway pressure)-Therapie. Bei einer milden bis moderaten Atmungsstörung kann bei Indikation auch eine intraorale Protrusionsschiene (MAD – mandibular advancement device) helfen. Indikatoren sind u.a. Lageabhängigkeit, BMI, Halsumfang, Alter und anatomische Gegebenheiten. Die Effektivität liegt jedoch unter derjenigen der PAP-Therapie und wird mit ca. 50 % angegeben. Individuell und von einem Spezialisten angefertigte, möglichst Zweischienen-Systeme sind zu favorisieren. Die Compliance scheint vergleichbar gut zu sein wie bei der PAP-Therapie. Nebenwirkungen sind selten oder treten meist in den ersten Wochen auf (Missempfindungen an den Zähnen, Hypersali-


vation, Mundtrockenheit und geringe Änderungen der Kieferstellung). Die HNO-ärztliche oder kieferchirurgische Intervention ist keine alternative Therapie für die o. g. Behandlungsmöglichkeiten, wenn man den Apnoe-Hypopnoe-Index als Zielparameter definiert. Sie hat im Einzelfall, bei Indikationsstellung durch den HNO-Arzt oder Kieferchirurgen, jedoch ihre Berechtigung. Insbesondere anatomische Besonderheiten, der Wunsch des Patienten, das Alter und das Versagen anderer Therapien begründen die Indikation. Gibt es weitere alternative Behandlungsmöglichkeiten, die eine Alternative zur chirurgischen Intervention oder gar zur Standardtherapie darstellen, also vergleichbar effektiv sind? Diese Frage ist mit nein zu beantworten, denn es fehlen vergleichende wissenschaftliche Untersuchungen, z. B. der Verhaltenstherapie mit der mechanischen Therapie bzw. Operation, der Zungengrundoperation mit der Protrusionsschiene bzw. kieferchirurgischen Intervention oder des kardialen Pacings mit der PAP-Therapie. Eine Verhaltenstherapie ist demnach keine alternative Therapie, sollte aber grundsätzlich begleitend empfohlen werden. Hierzu gehören die Gewichtsreduktion, mit der bei 10- bis 15 %iger Reduktion eine Besserung des AHI um 50 % möglich ist, das Vermeiden von Alkohol und Schlafdefizit sowie sedierenden oder relaxierenden Pharmaka und der Versuch, die Rückenlage zu meiden. Bei adipösen Patienten mit nur leichtgradiger OSA ohne Herz-Kreislauf-Risiko kann die Gewichtsreduktion auch eine Primärmaßnahme darstellen. Als Begleitmaßnahmen können neben der Verhaltenstherapie bei Indikation auch externe und interne Nasendilatatoren oder die medikamentö-

se Therapie einer chronischen Rhinitis sinnvoll sein. Eine primäre medikamentöse Therapie der OSA scheint jedoch noch in weiter Ferne zu liegen. Die Wirkung von Medikamenten wie beispielsweise Antidepressiva, Neuroleptika, Xanthinderivaten, Antihypertensiva, Hormonen, Neuropeptiden und H2-Blockern auf den Ausprägungsgrad einer OSA ist bisher nicht nachgewiesen. Einzig bei einer OSA im Rahmen einer Hypothyreose oder einer Akromegalie steht die medikamentöse Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. Eine Beseitigung der nächtlichen Atmungsstörungen gelingt damit jedoch nur selten. Neuere wissenschaftlich untersuchte Behandlungstechniken sind TNI (transnasale Insufflation), Stimulationstechniken der Zungengrundmuskulatur bzw. von N. hypoglossus oder oder N. glossopharyngeus, das nächtliche overdrive pacing bei Schrittmacher-Patienten, das biventrikuläre Pacing bei herzinsuffizienten Patienten und das Didgeridoo beim OSA. Sichere Prädiktoren für den Einsatz anderer Verfahren als der etablierten CPAP-Therapie (oder bei Indikation der Protrusionsschiene) fehlen jedoch bisher. Es besteht weiterhin enormer Forschungsbedarf. Daher liegt es im Ermessen des behandelnden Arztes, welche anderen Behandlungsformen als die Standardtherapie er im Einzelfall empfiehlt. PD Dr. med. Ingo Fietze, Interdisziplinäres Schlafmedizisches Zentrum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, CCM, Charitéplatz 1, 10117 Berlin

Schlafapnoe und erektile Dysfunktion Ein nicht zufriedenstellendes Sexualleben kann zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Eine Ursa-

che hierfür stellt die erektile Dysfunktion (ED) des Mannes dar, deren Häufigkeit mit zunehmendem Alter sowie bei Vorliegen von kardiovaskulären Komorbiditäten signifikant ansteigt. Die für die normale Erektion notwendigen neuronalen, endothelialen und hormonellen Voraussetzungen können durch die Schlafapnoe empfindlich gestört werden. Der plausible physiologische Zusammenhang zwischen Schlafapnoe und ED konnte in bisherigen Fall-Kontroll-Studien bestätigt werden: So ist bei Patienten mit Schlafapnoe die Prävalenz der ED sehr hoch (bis zu 70 %). Umgekehrt leiden ca. 30 % aller Patienten mit einer ED an einer Schlafapnoe. Vor allem die schlafapnoebedingte nächtliche Hypoxie ist, unabhängig von etablierten Risikofaktoren, mit dem Vorliegen einer ED assoziiert. Bisherige Fallserien bei Patienten mit schwerer Schlafapnoe zeigen eine signifikante Verbesserung der erektilen Funktion nach der Behandlung mit CPAP. Eine Bestätigung dieser vielversprechenden Ergebnisse mittels randomisierter kontrollierter Studien steht noch aus. Das Wissen um den Zusammenhang zwischen Schlafapnoe und erektiler Funktion kann für die betroffenen Patienten von Nutzen sein: 1) Ist das Problem der ED enttabuisiert, verbalisiert und identifiziert, stehen effektive Therapien (z. B. Phosphodiesteraseinhibitoren) zur Verfügung. 2) Die Therapie der Schlafapnoe könnte für ausgewählte Patienten eine wertvolle nichtpharmakologische Behandlungsoption/-ergänzung für ihre ED darstellen. Dr. med. Michael Arzt, Schlafmedizinisches Zentrum (DGSM) der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II Universitätsklinikum Regensburg , Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

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Somnologische Notizen Schlafapnoe, ein Risikofaktor für Herz und Kreislauf Die Pathogenese kardiovaskulärer Folgeerkrankungen der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) ist komplex. Als Trigger spielen OSA-assoziierte hypoxische (chronisch-intermittierende Hypoxie, CIH) und nicht-hypoxische (intrathorakale Druckschwankungen, Scherstress, Schlaffragmentation) Stimuli eine Rolle. Modifiziert wird das kardiovaskuläre Risiko der betroffenen Patienten durch OSA-unabhängige Faktoren wie Alter, Körpergewicht, Geschlecht, genetische Einflüsse, Rauchen und metabolische Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus und Hyperlipidämie. Schon länger bekannt ist, dass die CIH eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems bewirkt. In letzter Zeit wurde erkannt, dass hierdurch sekundär eine Insulinresistenz hervorgerufen wird, die per se einen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt. Hierfür sprechen epidemiologischer Untersuchungen und Interventionsstudien mit CPAP. Experimente mit gesunden Probanden haben neuerdings gezeigt, dass sowohl eine intermittierende Hypoxie als auch eine Schlaffragmentation die Insulinsensitivität reduziert. Für die Bedeutung der Schlaffragmentation in diesem Zusammenhang könnte auch sprechen, dass offenbar nur tagesmüde OSA-Patienten eine erhöhte Insulinresistenz aufweisen. Ein weiterer wichtiger pathogenetischer Faktor sind pro-inflammatorische Veränderungen im vaskulären Milieu von OSA-Patienten. So konnte für unterschiedliche Leukozyten-Populationen (neutrophile Granulozyten, Monozyten, bestimmte LymphozytenSubklassen) eine gesteigerte Adhärenz an Endothelzellen mit konsekutiver Schädigung der Gefäßwand durch freigesetzte Mediatoren nachgewie-

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sen werden. Bei diesen Mediatoren handelt es sich zum einen um Zytokine, die durch eine Hochregulation des Transkriptionsfaktors NF-B verstärkt gebildet werden. Weiterhin ist der oxidative Burst der Leukozyten, d.h. die Bildung und Abgabe von freien O2-Radikalen, erhöht. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die neue Erkenntnis einer reduzierten ApoptoseRate von neutrophilen Granulozyten bei OSA-Patienten. Die erwähnte Radikalenbildung bei OSA, d. h. der erhöhte oxidative Stress, bewirkt eine reduzierte Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid (NO), gemessen anhand zirkulierender Nitrat- und Nitritspiegel. Zudem wurde in venösen Endothel-Zellen von OSAPatienten eine erniedrigte Expression der NO-Synthase gefunden. Quelle des oxidativen Stresses bei OSA ist wahrscheinlich eine Aktivierung von O2-Radikalen-bildenden Enzymen (NADPH-Oxidase, Xanthinoxidase u. a.) in verschiedenen Zellen des vaskulären Systems (Leukozyten, evtl. auch Endothelzellen und glatten Muskelzellen). Dies legen vor allem tierexperimentelle Studien mit Knock-outMäusen und pharmakologischen Interventionen nahe. Zusammenfassend beinhalten die wichtigsten Pathomechanismen der OSA-assoziierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen Sympathikusaktivierung, Insulinresistenz, Inflammation und oxidativen Stress. Die „basic mechanisms“ konnten in letzter Zeit insbesondere durch zellkulturelle und tierexperimentelle Arbeiten weiter aufgeklärt werden. Ob daraus kardioprotektive therapeutische Ansätze für CPAP„intolerante“ OSA-Patienten resultieren, bleibt abzuwarten. Prof. Dr. med. Richard Schulz, University of Giessen Lung Center (UGLC), Interdisziplinäres Schlafme-

dizinisches Zentrum Hessen (ISZH), Paul-Meimberg-Str. 5, 35392 Gießen

Schlafdauer – neuer Risikofaktor für internistische Erkrankungen? Schon frühzeitig haben die Menschen sich Gedanken darüber gemacht, warum wir etwa ein Drittel unseres Lebens im Zustand „Schlaf“ verbringen. Bereits Charles Darwin wies darauf hin, dass der Schlaf offenbar eine ganz wesentliche Funktion bei den höher entwickelten Lebewesen haben muss, da er sich sonst unter dem Druck von Mutation und Selektion nicht entwickelt hätte. Der Schlafmediziner A. Rechtschaffen brachte dies auf den Punkt mit seiner Formulierung: „Wenn der Schlaf nicht allerwichtigste Funktionen für den Erhalt und die Funktion des Organismus hätte, dann wäre die Entwicklung des Schlafes die größte Fehlleistung der Natur.“ Er war es auch, der frühzeitig zeigte, dass systematischer Schlafentzug, z. B. an Ratten, bereits nach wenigen Tagen tödlich endet; und er wies in den klinischen Sektionen der am Schlafentzug verstorbenen Ratten bereits nach, dass diese offenbar im Wesentlichen infolge von „Stress“ verstorben waren. Schlaf hat also ganz offensichtlich existenziell wichtige homöostatische Funktionen. Schon lange gibt es Studien, die zeigen, dass sowohl deutliche Abweichungen der Schlafdauer nach oben als auch nach unten z. B. mit einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes verbunden sind. Einen noch stärkeren Effekt haben in ähnlichen Studien allerdings Ein- und Durchschlafstörungen. Dabei erreicht die Effektstärke von Einschlafstörungen nahezu diejenige einer Adipositas (BMI > 30). Auch andere Studien weisen darauf hin, dass


möglicherweise weniger die Schlafdauer an sich als vielmehr mangelnde Schlafqualität ein Risikofaktor für Typ2-Diabetes ist. So konnte z. B. Knutson 2006 zeigen, dass insbesondere die Differenz zwischen „erwünschter Schlafdauer“ und tatsächlicher Schlafdauer mit dem HbA1c-Wert korreliert. Ähnliche Zusammenhänge sind auch für kardiovaskuläre Komplikationen belegt. So steigt z. B. das Apoplex-Risiko im höheren Lebensalter mit der Schlafdauer. Eine interessante Studie konnte zeigen, dass eine Schlafdauer unter fünf Stunden einen starken Risikofaktor für eine in der Folgezeit(!) neu auftretende Koronarverkalkung darstellt. Vor wenigen Monaten wurde eine provokante Studie zu immunologischen Effekten von Schlafqualität veröffentlicht, die an gesunden Erwachsenen zeigte, dass diejenigen Individuen mit einer hohen Schlafeffizienz nach experimenteller Exposition mit Rhinoviren weniger häufig erkrankten als Versuchsteilnehmer mit geringerer Schlafeffizienz. Diese Auswahl von Beispielen mag belegen, dass nicht nur schwerer Schlafentzug internistische Komplikationen mit sich bringen kann, sondern macht plausibel, dass offenbar schon geringe Abweichungen der durchschnittlichen Schlafdauer internistische Effekte haben können. Insbesondere weisen diese Daten darauf hin, dass die Schlafdauer kein alleiniger Risikofaktor ist, sondern dass eine quantitativ und qualitativ ausreichende Schlafqualität für die Gesunderhaltung notwendig ist. Prof. Dr. med. Joachim H. Ficker, Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum Nürnberg, Klinikum Nürnberg Nord, Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419 Nürnberg

Besonderheiten bei „alten“ Schlafapnoe-Patienten Zurzeit sind ungefähr 8 % (7,86 Millionen) der Bevölkerung über 75 Jahre alt. Die mittlere Lebenserwartung eines 80-jährigen Mannes beträgt derzeit 7,6 Jahre, während sie bei Frauen sogar bei 8,9 Jahren liegt. Dies hat zur Folge, dass inzwischen auch Menschen in den Achtzigern noch große medizinische Eingriffen wie z. B. Bypass-Operationen erhalten, und wirft die Frage auf: Sollten wir deshalb auch häufiger nach schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) schauen? Solche Atmungsstörungen nehmen mit dem Alter deutlich zu. Dies hat auf der einen Seite damit zu tun, dass das Zurücksinken des Kiefers im Alter, der Verlust bzw. die Entfernung der Zähne sowie die Anpassung „dritter“ Zähne das Auftreten einer obstruktiven Schlafapnoe begünstigen; auf der anderen Seite fördert das vermehrte Auftreten von Herz-KreislaufErkrankungen wie Schlaganfällen und Herzinsuffizienz das Entstehen einer zentralen Schlafapnoe. Des Weiteren ändert sich der Schlaf im Alter oft zu kürzeren Schlafdauern hin. Es gibt bisher nur wenige Daten zur Symptomatik schlafbezogener Atmungsstörungen im Alter, jedoch scheinen aus klinischer Erfahrung neben der klassischen Hypersomnie häufiger Ein- und Durchschlafstörungen sowie Nykturie aufzutreten. Die Frage nach der Diagnostik knüpft sich unmittelbar an die schwierige Frage der Notwendigkeit einer Therapie. Die Erwägung einer Therapie wiederum hängt eng mit der Frage nach ihrer Umsetzbarkeit zusammen. Aktuelle Daten zeigen keinen prognostischen Nachteil für Patienten mit Schlafapnoe, die über 70 Jahre alt sind. Dies führt zu einem rein symptomatischen Therapienansatz, nach-

dem es auch für einen eventuell bestehenden Bluthochdruck oder Diabetes keine Daten gibt und diese Veränderungen wahrscheinlich auch weniger reversibel sind als in jüngerem Alter. Das Vorliegen einer einschränkenden Symptomatik kann als Therapieindikation gelten, wobei die Therapiealternativen sehr beschränkt sind. Eine operative Behandlung kommt nur in seltenen Ausnahmefällen in Frage. Eine Lagetherapie kann bei älteren Patienten (auch bei zentraler Schlafapnoe) sehr effektiv sein; diese ist jedoch öfters wegen chronisch degenerativer Skelettveränderungen nur eingeschränkt anwendbar. Eine CPAPTherapie ist auch bei älteren Menschen durchführbar: jedoch sind dabei einige technische Besonderheiten zu berücksichtigen: Die Geräte und Masken können für ältere Menschen schwer zu bedienen sein; insbesondere beim Anbringen der Maske brauchen sie oft Unterstützung. Hierbei ist ein häufiges Problem die Nykturie, die zu einem Abnehmen der Maske führt und in der Nacht eine entsprechende Hilfestellung notwendig macht. Eine genaue Evaluierung des Patienten im Verlauf und das Abwägen von Wirkung und Nebenwirkungen sind unbedingt erforderlich. Wann man eine CPAP-Therapie, insbesondere eine Langzeittherapie bei asymptomatischen Patienten, beenden kann, ist bisher nicht diskutiert worden und sollte ebenso wie die gesamte Thematik in dieser Altersgruppe wissenschaftlich bearbeitet werden. Dr. med. Holger Woehrle Medizinischer Direktor, Leitung ResMed Akademie und Science Center ResMed GmbH & Co. KG Lungenzentrum Ulm Schlaf- und Beatmungszentrum KH Blaubeuren, Olgastr. 83, 89073 Ulm

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Kooperation und Innovation: das Alfried Krupp Krankenhaus Marion Zerbst

„Vorstellungen einer falsch verstandenen Tradition dürfen uns nicht hindern, zu neuen Wegen zu finden.” Dieses Bekenntnis stammt von Alfried Krupp von Bohlen und Halbach und charakterisiert das Wesen des Stiftungskrankenhauses. Die Klinik fühlt sich der bewahrenden, konservativen Tradition einer Medizin verpflichtet, die sich nicht nur auf den einzelnen Krankheitsfall beschränkt, sondern den Menschen in seiner Gesamtheit wahrnimmt. Die Philosophie des Hauses setzt jedoch ebenso auf die Zukunft, auf den Glauben an den Fortschritt der Medizin, der kontinuierlich die Chance bietet, innovative Verfahren zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Krankheiten den Patienten zugute kommen zu lassen. Höchste Qualität ist der Maßstab allen Denkens und Handelns im Hause. Dabei führt der Qualitätsanspruch aller Bereiche der Klinik weit über die gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherung hinaus. Ein exzellentes Beispiel ist die hier porträtierte kardiologische Klinik des Hauses.

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n Essen ist er geboren und zur Schule gegangen, und dieser Stadt ist er treu geblieben: Heute leitet Professor Thomas Budde, inzwischen 52 Jahre alt, die Klinik für Innere Medizin I und Kardiologie des Alfried Krupp Krankenhauses in Essen, nur etwa einen Kilometer von seinem Elternhaus entfernt. Dabei war von Anfang an eigentlich gar nicht so klar, dass es ihn eines Tages in die Medizin verschlagen würde. Als Schüler fühlte er sich noch kurz vor dem Abitur eher zu den Fächern Betriebswirtschaft oder Jura hingezogen. Sein Vater, ein Architekt, der noch bis kurz vor seinem Tod mit 84 Jahren in seinem Beruf tätig war, hatte entscheidenden Einfluss auf Thomas Buddes spätere Laufbahn: indem er ihm einerseits genügend Freiraum ließ, den Beruf zu ergreifen, der ihn wirklich begeisterte, ihn andererseits aber auch behutsam in die richtige Richtung lenkte. „Ein halbes Jahr vor dem Abitur sagte mein Vater zu mir: ,Ich habe dir ein Buch vom Arbeitsamt mitgebracht, da stehen die 200 wichtigsten akademischen und nicht-akademischen Berufsgänge in Deutschland drin. Das liest du dir jetzt mal durch, und in ein bis zwei Monaten setzen wir uns zusammen, und du nennst mir die zehn Berufe, die dich am meisten interessieren.‘ Ich las das Buch, nannte ihm zehn Berufe, und er sagte: ,Gut. Nun warten wir noch einen Monat ab, und dann nennst du mir die drei interessantesten Berufsbilder.‘“ Das waren für Thomas Budde damals ganz klar Betriebswirtschaft und Jura. „Und als dritten Beruf habe ich dann noch Architektur angegeben“, erinnert er sich, „weil ich als Kind oft im Büro meines Vaters herumgesessen und ihm bei der Arbeit zugeschaut hatte.“ Doch sein Vater war von dieser Wahl nicht hundertprozentig überzeugt: „Die Situation in meinem Beruf ist momentan nicht gerade einfach“, gab er zu bedenken. „Große Stararchitekten gibt es nur ganz wenige; und außerdem habe ich bei dir, ehrlich gesagt, noch keine besonders große Neigung

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zum Architektenberuf entdeckt.“ Er erklärte seinem Sohn, dass er sich in beruflicher Hinsicht nicht an irgendwelche Wünsche oder Vorlieben seines Vaters gebunden zu fühlen brauche. Bei der Berufswahl solle man ganz seiner Neigung folgen, weil die Begeisterung für die Tätigkeit, die man ausübt, ja schließlich ein Leben lang anhalten muss. „Um meinetwillen“, sagte er, „brauchst du nicht Architekt zu werden. Wenn ich in den Ruhestand trete, dann habe ich in meinem Büro zehn Schreibtische und zehn Bleistifte. Die kann ich auch verkaufen.“

Erste Berührung mit der Medizin als Gasthörer Das zweite Schlüsselereignis, das sein berufliches Schicksal mitbestimmte, war ein Segeltörn: Dort lernte Thomas Budde, der schon als Schüler begeisterter Segler war, zwei Medizinstudenten im Erstsemester kennen. „Die schwärmten mir vor, wie spannend das ist. Einer der beiden nahm mich dann in Bochum in eine Anatomievorlesung mit.“ Thomas Budde fand die Vorlesung sehr interessant und begann den Medizinerberuf daraufhin tatsächlich in die engere Wahl zu ziehen. Und dann fügte sich ein Mosaikstein in den anderen: „Der Mann der besten Schulfreundin meiner Mutter war Chef der Neurochirurgischen Abteilung am Klinikum Duisburg. Mit dem habe ich mich mal unterhalten, und er sagte zu mir: ,Du solltest nicht glauben, unbedingt Medizin studieren zu müssen, nur weil du die passenden Zensuren dazu hast und dir nichts anderes einfällt. Ich mache dir ein Angebot: Statt in den Ferien zu faulenzen, darfst du zwei Monate lang Nachtwache auf meiner Intensivstation halten. Da bekommst du fünf Mark pro Stunde, und das ist ein ganz besonderes Privileg. Unsere Putzfrau kriegt zwar 7,50 DM die Stunde; aber viele Leute, die bei uns Nachtwachen machen, bekommen weniger Geld dafür. Wenn du nach dieser Erfahrung immer noch Medizin studieren willst, dann ist das der richtige Beruf für dich. Dann musst du es tun!‘“

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Thomas Budde Alfried Krupp Krankenhaus, Essen Alfried-Krupp-Str. 21 45131 Essen-Rüttenscheid Tel.: 0201 434-2524 Fax: 0201 434-2376 innere@krupp-krankenhaus.de www.krupp-krankenhaus.de

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Thomas Budde nahm das Angebot an, arbeitete zwei Monate lang auf der neurochirurgischen Intensivstation in Duisburg und wusste anschließend, dass die Medizin tatsächlich das Richtige für ihn war. „Allerdings fand ich die Neurochirurgie etwas deprimierend: Da kamen Leute zu Fuß auf die Station, und hinterher konnte man mit denen wochenlang nicht mehr vernünftig reden, weil sie am Kopf operiert worden waren.“ Was ihn jedoch von Anfang an faszinierte, war die Intensivmedizin. Außerdem hatte er sich schon in der Schule sehr für Physik und technische Dinge interessiert. „Also fragte ich mich: Auf welchem medizinischen Gebiet kann man sowohl in der Praxis als auch am Krankenhaus tätig sein, und welches Gebiet hat mit Intensivmedizin zu tun? Das rückte das Organ Herz in meinen näheren Gesichtskreis. Damals gab es fürs Medizinstudium den Numerus clausus, und ich hatte genau den Notendurchschnitt von 1,5, den man brauchte. Also bewarb ich mich in Düsseldorf und bekam den Studienplatz.“

Ein Herz fürs Herz Während des Studiums entdeckte Thomas Budde dann schon sehr bald sein Herz fürs Herz. Was fasziniert ihn an der Kardiologie? „Es gibt ein bekanntes Sprichwort unter Managern: Holzhacken ist deshalb so populär, weil man die Ergebnisse seines Tuns sofort sehen kann“, sagt er. „In der Intensivmedizin ist es ähnlich. Das Interessante an unserem Gebiet ist außerdem, dass es sich inzwischen eigentlich sehr in Richtung der chirurgischen Tätigkeit entwickelt hat – und man kann während der Interventionen sogar noch mit den Leuten reden. Eine echte HightechMedizin. Das finde ich spannend.“ Thomas Budde absolvierte sein praktisches Jahr in Düsseldorf und San Diego, promovierte am Diabetesforschungsinstitut der Düsseldorfer Universitätsklinik über den Stoffwechsel bei diabetischen Herzen und bewarb sich um eine Stelle als Assistenzarzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie der Uniklinik Düsseldorf bei Professor Franz Loogen. Als eine solche Stelle dann kurz danach frei wurde, bekam er sie. „Zu jener Zeit spielte die Arbeitsgruppe Elektrophysio-

logie in Düsseldorf eine führende Rolle. Professor Günther Breithardt und (damals) Dr. Martin Borggrefe, der als Zivildienstleistender Arzt auf der gleichen Station wie ich arbeitete, führten mit Professor Ludger Seipel zusammen gerade die ersten elektrophysiologischen Untersuchungen durch“, erinnert er sich. Das faszinierte Thomas Budde, und er trat der Arbeitsgruppe bei und begann, an Experimenten zu Elektrodenkonfigurationen von implantierbaren Defibrillatoren mitzuwirken.

Erste Katheterablation an einem Schnitzel „Eines Tages kam Professor Breithardt zu mir und sagte: ,Du musst mal deine Frau anrufen. Die soll mal ein Schnitzel in die Klinik bringen. Ich habe von Osypka (1) so einen Katheter gekriegt, damit kann man Löcher in das Myokard machen. Das nennt man Ablation.‘ Und dann haben wir tatsächlich dieses Schnitzel in ein Wasserbad gelegt und mit dem Katheter Löcher hineingebrannt.“ Nach weiteren experimentellen Arbeiten fand im Jahr 1986 an der Düsseldorfer Uniklinik die erste HochfrequenzKatheterablation in Deutschland statt, die durch Günther Breithardt und Martin Borggrefe durchgeführt wurde. Wegen medikamentös nicht therapierbarer und auch nach zweimaliger Katheterablation mit energiereichen Gleichstromimpulsen rezidivierender Vorhoftachykardien mit schneller Überleitung wurde bei einer 49-jährigen Patientin eine Katheterablation des AV-Überleitungssystems mit Hochfrequenzwechselstrom durchgeführt, um eine dauerhafte Unterbrechung der atrioventrikulären schnellen Überleitung zu erzielen. Obwohl keine kardiale Grunderkrankung vorlag, waren bei der Frau zum Teil täglich Tachykardieanfälle und insgesamt zehn Synkopen aufgetreten. Nach der Ablation blieb die Patientin rezidivfrei. Geradezu prophetisch klingen die abschließenden Worte des Artikels in der Zeitschrift für Kardiologie, in dem Thomas Budde und seine Kollegen diese erste erfolgreiche Intervention beschrieben: „Sollte sich im Rahmen ausgedehnter Untersuchungen die Wirksamkeit der Hochfrequenzablation bestätigen lassen, stünde ein Verfahren zur Verfügung, das aufgrund seiner vergleichsweise einfachen


Handhabung möglicherweise schon im Rahmen des diagnostischen Vorgehens einer elektrophysiologischen Untersuchung zur Therapie der identifizierten Rhythmusstörung angewandt werden könnte.“(2) Im Jahr 1988 folgte Thomas Budde Professor Breithardt, der als Chef in die Abteilung für Kardiologie/Angiologie der Westfälischen Wilhelms-Universität berufen worden war, nach Münster. Dort war er zunächst als Assistenzarzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter tätig und ab 1989 als Oberarzt für die Intensivstation und die fünf Katheterlabore der Abteilung zuständig. Bis seine Frau eines Abends im Ärzteblatt eine interessante Stellenanzeige las: Am Alfried Krupp Krankenhaus in Essen war eine Stelle als Leitender Arzt der Klinik für Innere Medizin ausgeschrieben. „,Was hältst du davon, soll ich da mal hinschreiben?‘“, fragte er am nächsten Morgen seinen Chef, Professor Breithardt, um Rat. „Daraufhin sagte Breithardt: ,Das ist ein gutes Krankenhaus; aber du bist erst 38 Jahre alt. Schick ruhig mal deine Bewerbungsunterlagen hin. Wenn die dich nehmen, ist es eine Sensation; wenn nicht, dann weißt du wenigstens für die Zukunft, wie das Bewerbungsverfahren läuft.‘“ Die „Sensation“ trat dann tatsächlich ein: „Eines Tages,

als ich in der kardiologischen Ambulanz der Uniklinik in Münster arbeitete, sagte die Sekretärin zu mir: ,Wenn wir jetzt hier fertig sind, müssen Sie noch telefonieren. Da hat ein Herr Beitz aus Essen angerufen. Sie sollen zurückrufen.‘ ,Beitz?‘ rief ich daraufhin aufgeregt. ,In Essen gibt’s nur einen Herrn Beitz. Wenn dieser Anruf den Grund hat, den ich vermute, spendiere ich morgen eine Flasche Champagner.‘ Natürlich rief ich sofort an, und Professor Berthold Beitz sagte: ,Sie kommen doch aus Essen. Wann sind Sie denn mal wieder in Essen?‘ Und ich antwortete: ,Wenn Ihr Anruf den Grund hat, den ich erhoffe, kann ich jederzeit da sein.‘ ,Könnten Sie heute Nachmittag kommen?‘, fragte Beitz. ,So schnell geht es leider nicht; heute habe ich noch Patienten und Kathetereingriffe; aber morgen könnte ich kommen‘, sagte ich. ,Na, dann fahren Sie mal langsam und vorsichtig‘, ermahnte Professor Beitz mich – und so kamen wir miteinander ins Gespräch.“ Kurze Zeit später war Thomas Budde dann schon in Essen. „Lange Zeit war nicht klar gewesen, ob man hier eine Kardiologie als Schwerpunkt einrichten sollte; aber am Ende entschied die Klinikleitung sich doch dafür, obwohl es in Essen schon vier Kardiologien gab. Und man entschloss sich, mir eine Chance zu geben.“ Am 1. Juli


1995 trat Thomas Budde seine Stelle als Leitender Arzt der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie am Alfried Krupp Krankenhaus an. Drei Jahre später schied der Neurochirurg, der damals stellvertretender Ärztlicher Direktor des Krankenhauses war, aus Altersgründen aus, und Budde wurde sein Nachfolger. Inzwischen hat Thomas Budde zwei erwachsene Söhne, denen er bei der Berufswahl genauso viel Freiraum lässt, wie sein Vater es einst bei ihm getan hat: „Beide gehen die beruflichen Wege, die sie sich selbst ausgesucht haben. Der Ältere hat eine dreijährige Hotellehre absolviert, arbeitet jetzt in einem großen Hotel in Zürich und will im Hotelfach weitermachen. Der Jüngere ist noch mehr als ich ein begeisterter Segler und hat eine Zivildienststelle ergattert, die seinen Neigungen hundertprozentig entgegenkommt: Er ist Jugendsegelregattatrainer des Flensburger Yachtclubs. Er wird in Hamburg-Harburg Schiffsbau studieren und dann wahrscheinlich im nächsten Jahr bei einem der größten Yachtdesigner in Monte Carlo ein Praktikum machen, um später selbst Yachtarchitekt zu werden.“

Alles unter einem Dach Chirurgie, Intensivmedizin, Orthopädie, Radiologie, Gynäkologie, HNO, Gefäßzentrum, Gastroenterologie, Onkologie, Strahlentherapie, Nephrologie, Kardiologie und Neurologie, natürlich mit einer Stroke Unit – das der Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftung gehörende und koninuierlich von ihr geförderte Alfried Krupp Krankenhaus vereint alle wichtigen Disziplinen unter einem Dach, was gerade für ältere, teils mehrfach kranke Patienten ein unschätzbarer Vorteil ist: So müssen sie keine weiten Wege zurücklegen und sich nicht immer wieder in einer neuen, für sie unbekannten Umgebung zurechtfinden. Die enge Kooperation mit einem neu erbauten Ärztehaus, das dem Krupp-Krankenhaus direkt gegenüberliegt, sorgt außerdem dafür, dass die Patienten nur eine Straße zu überqueren brauchen, um zusätzlich auch noch in den Genuss ambulanter Leistungen zu kommen, die das Angebot des Krankenhauses sinnvoll ergänzen: Hier werden Patienten mit kardiologischen und neurologischen Erkrankungen ambulant versorgt. So werden beispielsweise Herzschrittmacher- und Defibrillatorkontrollen, EKGs und Ultraschalluntersuchungen der Hals- und Beingefäße in Zusammenarbeit mit den Kardiologen aus dem Krupp-Krankenhaus hier durchgeführt. Außerdem sind Teile der Abteilung für Hämatologie und internistische Onkologie, der Strahlentherapie, der Radiologie, der ambulante Pflegedienst und das Wundzentrum aus dem Krankenhaus ins Ärztehaus umgezogen. Auch Magen- und Darmspiegelungen werden bald hier durchgeführt – weil diese Leistungen sich ebenso gut ambulant erbringen lassen und man die dadurch frei gewordenen Räumlichkeiten im Krankenhaus anderweitig

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gut gebrauchen kann. Eine kardiologische, eine neurologische und eine nuklearmedizinische Facharztpraxis vervollständigen das Angebot.

Enge Vernetzung zum Nutzen des Patienten Überhaupt wird Kooperation am Alfried Krupp Krankenhaus großgeschrieben: An den zwei Herzkatheterplätzen des Krankenhauses sind teilweise auch niedergelassene Kardiologen und Ärzte zweier anderer Kliniken tätig. „Wir haben hier in Essen eine Struktur aufgebaut, bei der die Kooperation mit anderen Ärzten und Institutionen eine wichtige Rolle spielt“, erklärt Professor Budde. „So haben wir zum Beispiel eine Weiterbildungsberechtigung für den Bereich der Kardiologie und bilden die Ärzte, die als Gäste in unserem Labor tätig sind, teilweise auch weiter.“ Außerdem ist das Krupp-Krankenhaus enger Kooperationspartner für die Herzchirurgie am Essener Universitätsklinikum: „Wir lassen im Jahr etwa 300 unserer Patienten dort operieren.“ Seit dem 1. Juli 2008 finden im Herzkatheterlabor des Alfried Krupp Krankenhauses neben Katheterinterventionen bei koronarer Herzkrankheit und akutem Herzinfarkt auch Ablationen sämtlicher Herzrhythmusstörungen statt. Hierfür hat Professor Budde zwei Ärztinnen engagiert, die vorher am Herz- und Diabeteszentrum NRW in Bad Oeynhausen und am Herzzentrum Leipzig tätig gewesen waren. Nun soll die Katheterablation hier sukzessive weiter ausgebaut werden. Hightech-Equipment für Ablationen und für bildgebende Untersuchungen wie z. B. Herz-MRT oder das EBT, bei denen die Kardiologie des Krupp-Krankenhauses schon sehr früh eine Vorreiterrolle spielte – solche Dinge kosten natürlich Geld. Und da kommt es dem Krankenhaus zugute, dass es die Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftung im Rücken hat: Diese Stiftung ist Trägerin des Krankenhauses und hat sich das Ziel auf die Fahne geschrieben, den Fortschritt in der Medizin und im Gesundheitswesen zu fördern. „Große Investitionen werden häufig von der Stiftung unterstützt“, sagt Thomas Budde. Ein Beispiel dafür ist das im letzten Jahr fertig gestellte Ärztehaus, das die Stiftung deutlich über 10 Millionen Euro gekostet hat. „Das gibt uns große Möglichkeiten und sehr viel Freiraum. Mit solchen finanziellen Mitteln kann man Dinge bewirken, die anderen schwerer fallen“, meint er. „Das bedeutet aber nicht, dass wir uns im Vertrauen auf den mächtigen Geldgeber im Hintergrund behaglich zurücklehnen dürfen: Die Stiftung erwartet von uns, dass das Krankenhaus in der Lage sein muss, sich selbst zu tragen – durchaus auch mit einer gewissen Umsatzrendite. Und das schaffen wir auch. Dennoch ist die Stiftung natürlich ein großer und wichtiger Helfer im Hintergrund.“ Ein besonders überzeugendes Ergebnis des unermüd-


lichen Kooperations- und Innovationsgeistes, der am Alfried Krupp Krankenhaus herrscht, ist die Mitwirkung am Essener Herzinfarktverbund: einem integrierten Versorgungsmodell für die Umsetzung einer optimalen, leitlinienkonformen Therapie des akuten ST-Hebungsinfarkts, bei dem das Krupp-Krankenhaus eng mit anderen Kliniken, niedergelassenen Kardiologen und Hausärzten, Krankenkassen, Rehabilitationseinrichtungen und Apotheken in Essen kooperiert. „Der Verbund wurde durch alle Essener Kardiologien und kardiologisch orientierte Ärzte und Einrichtungen und auch uns gemeinsam gegründet. Unsere Überlegung ging dahin, Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt in der ganzen Stadt nach einem einheitlichen Protokoll zu behandeln: sie also im gesamten Stadtgebiet von Essen alle sofort zu einem Katheterplatz zu bringen.“ Zu diesem Zweck wurde die Stadt in vier Versorgungsbezirke eingeteilt: Jedem Bezirk wurde ein kardiologisches Schwerpunktkrankenhaus zugeordnet. „Wir haben auch den Rettungsplan abweichend zum normalen, für andere Erkrankungen weiterhin gültigen Rettungsplan organisiert: Das heißt, ein Herzinfarktpatient wird nicht einfach nur ins nächste Krankenhaus gebracht, sondern ins nächste Krankenhaus, das über ein Katheterlabor verfügt.“ Alle Notarztwagen sind mit 12-Kanal-EKG und Funk ausgestattet, um eine möglichst rasche und adäquate Behandlung der Patienten sicherzustellen. Außerdem gibt es eine Datenbank, in der alle wichtigen Informationen über die Patienten dokumentiert sind und auf die sämtliche Partner des Herzinfarktverbundes zugreifen können. „Unser Ziel war es, die Patienten vom Eintritt des Infarktes bis zum Ende des ersten Jahres (also bis zur Rückkehr aus der Reha in den kardiologisch-niedergelassenen Bereich) nach einem einheitlichen Protokoll zu versorgen“, erklärt Budde. Dieses Modell, das seit dem Jahr 2004 existiert und breite Unterstützung bei den Krankenkassen fand, hat erstmals für eine gesamte Großstadt eine flächendeckende Therapie bei Herzinfarktpatienten umgesetzt. Es diente inzwischen schon mehrfach als Vorbild für andere regionale Versorgungsnetzwerke in Deutschland und wurde 2006 mit dem Innovationspreis Ruhrgebiet ausgezeichnet.

Engagement für Prävention Wie ein roter Faden zieht sich der Servicegedanke durch die Philosophie, an der sich alle Mitarbeiter des AlfriedKrupp-Krankenhauses orientieren: Das Wohl des Patienten steht im Mittelpunkt. Und so wurde hier unter der Ägide von Thomas Budde und seiner Klinik für Innere Medizin I auch ein besonders differenziertes PräventionsCheck-up-Programm etabliert – in enger Kooperation mit führenden Unternehmen aus dem Ruhrgebiet, die ihre Mitarbeiter hier routinemäßig durchchecken lassen: „Die Firmen haben – das ist zumindest meine Beobachtung – im Lauf der letzten 15 bis 20 Jahre gemerkt, dass solche Prä-

ventionsprogramme nicht in die Rubrik ,Sport – Spiel – Spannung‘ eines Unternehmens gehören, sondern dass es eine sinnvolle Reinvestition ist, dafür zu sorgen, dass ihre Führungskräfte und Leistungsträger zumindest ebenso gut betreut werden wie ihre Autos“, meint Budde. Innerhalb von zweieinhalb bis drei Stunden werden die Patienten im Rahmen dieses Check-ups gründlich auf mögliche gesundheitliche Beeinträchtigungen und Risikofaktoren untersucht – mit minimalen Wartezeiten. Außer dem Basisprogramm, das u. a. Ruhe- und Belastungs-EKG, Ultraschalluntersuchung des Herzens, Lungenfunktionsprüfung, Sonographie der Hals- und Bauchorgane, Labordiagnostik, eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs und eine Duplex-Untersuchung der Halsschlagadern, Beckenund Beingefäße umfasst, kann man auch noch zwischen anderen Varianten wählen: z. B. dem ergänzenden Programm „Prävention PLUS“, das zusätzlich u. a. auch noch Magen- und Darmspiegelung sowie Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Schlafapnoe-Screening und Ernährungsberatung anbietet, und einem Präventionsprogramm „FRAUEN SPEZIAL“. Die Flexibilität des Ärzteteams ermöglicht es den Patienten, optimalen Nutzen aus diesem Präventionsangebot zu ziehen: „Wenn so ein Patient im Gespräch mit mir beispielsweise erwähnt, dass er auch unter Sodbrennen leidet, dann kann bei ihm, sofern er nüchtern ist, sofort eine Gastroskopie durchgeführt werden – auch wenn diese eigentlich nicht Teil seines Check-up-Programms ist“, sagt Budde. „Und wenn einer sagt, ich habe Rückenschmerzen, dann rufe ich gleich meinen orthopädischen Kollegen an.“ Dieses flexible Eingehen auf die Wünsche und Bedürfnisse der Patienten zahlt sich aus, denn so entsteht eine sehr enge Patientenbindung: „Teilweise kommen unsere Check-up-Patienten jedes Jahr wieder. Man wird dadurch auch zum Lotsen für die Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen“, erklärt Thomas Budde und schmunzelt bei der Erinnerung an das Erlebnis, das er kürzlich mit einem seiner Check-up-Kandidaten hatte: „Vor einem halben Jahr rief mich einer dieser Patienten an und sagte: ,Ich bin gerade ausgerutscht, liege noch zur Hälfte in meinem Swimmingpool in Südfrankreich und habe wahrscheinlich beide Beine gebrochen; nur mein Handy konnte ich zum Glück noch erreichen. Was muss ich tun, um hier ‘rauszukommen?‘, fragte er mich. ,Wenn Sie jetzt schreien würden – wäre irgendjemand in der Nähe, der Ihnen helfen könnte?‘, erkundigte ich mich. Er bejahte. ,Dann tun Sie das mal als Allererstes, bevor Sie womöglich bewusstlos werden‘, riet ich ihm. Ein paar Stunden später rief er mich wieder an: Er wurde gerade auf einer Trage in den OP gerollt und hatte noch das Handy am Ohr, weil er mir unbedingt Bescheid sagen wollte, wie es ihm inzwischen ergangen war. Und ein paar Wochen später kam er dann mit

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zwei Krücken bei mir in der Klinik vorbei, um sich für meine telefonische ,Erste Hilfe’ zu bedanken.“

Fast wie im Hotel … Dass der Patient hier immer im Mittelpunkt steht, erkennt man schon an der architektonischen Gestaltung des Krankenhauses. Dabei wurde viel Wert auf Ruhe und Komfort gelegt, um auch auf diese Weise den Heilungsprozess zu unterstützen: große, helle, freundliche Behandlungsräume. Ein übersichtliches Leitsystem aus Großbuchstaben in leuchtenden Farben, das die Patienten zu den verschiedenen Abteilungen führt. Hier verirrt sich garantiert niemand – auch nicht, wenn er gerade ein bisschen durcheinander ist. Im gegenüberliegenden Ärztehaus setzt sich dieses Gestaltungsprinzip konsequent fort: Ein freundliches, lichtdurchflutetes Gebäude mit Bildern von der Geschichte des Ruhrgebiets an den Wänden. Helles und klares Design auch in den Besprechungsräumen. Selbst an kleinste Details wurde gedacht: So wurden beispielsweise zwischen den kardiologischen Untersuchungsräumen Verbindungstüren eingebaut, damit die Patienten sich zwischen den einzelnen Untersuchungen nicht immer wieder an- und ausziehen müssen. Man ist hier als Patient einfach gut aufgehoben – in jeder Hinsicht. Und natürlich gibt es im Krupp-Krankenhaus auch eine Komfortstation für diejenigen Patienten, die es gerne ein bisschen ruhiger und gemütlicher haben möchten und bereit sind, dafür auch etwas mehr zu zahlen. Auf dieser Station, in der Patienten aller medizinischen Disziplinen betreut werden, gibt es ein modern eingerichtetes kleines Bistro mit Kochmöglichkeiten und Kaffeemaschine. Die Zimmer haben alle einen schönen Ausblick. Es gibt nur Einzelzimmer, keine Hektik und keinen Durchgangsverkehr; daher herrscht hier immer wohltuende Ruhe. „Wir haben sogar Hotelpersonal eingestellt, das Kuchen verteilt.“ Die 90 Euro, die diese Zimmer pro Nacht extra kosten, scheinen vielen Patienten den Aufwand wert zu sein: Jedenfalls ist die Station permanent ausgebucht. Hier liegen Patienten, die alles ganz genau wissen wollen und insgesamt

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schon etwas anspruchsvoller sind. Hin und wieder vielleicht auch ein bisschen zu anspruchsvoll: „Manchmal frage ich mich schon, ob man sich wirklich unbedingt über Kleinigkeiten beschweren muss, wenn einem gerade das Leben gerettet wurde“, meint Professor Budde mit nachsichtigem Lächeln. Aber man arrangiert sich auch mit Patienten, die ein bisschen schwerer zufrieden zu stellen sind – und die es schließlich überall gibt. Nicht nur auf der Komfortstation. Der Patient mit seinen Sorgen, Ängsten und Ansprüchen wird im Alfried Krupp Krankenhaus stets ernst genommen. Und ein freundlicher, mitfühlender, respektvoller Ton im Umgang mit den Patienten ist hier selbstverständlich. Dieses Krankenhaus ist der beste Beweis dafür, dass hochmoderne Medizintechnik und menschliches Miteinander sich nicht ausschließen. So etwas geht natürlich nur, wenn alle Mitarbeiter Freude an ihrer Arbeit haben und von dem, was sie tun, überzeugt sind. Denn die Mitarbeiter bestimmen letztendlich die Atmosphäre eines Krankenhauses. Und diese Freude an der Arbeit, dieses Engagement strahlt hier jeder aus – vom Arzt über die MTA bis hin zur Krankenschwester. „Wenn man im Katheterlabor steht und einen Patienten sieht, der unter Vorhofflattern leidet; und man kann dann mithilfe der Ablationstherapie von einer Minute auf die andere einen Schlusspunkt setzen und einen Tag später einen Patienten entlassen, dessen Herz wieder im Sinusrhythmus schlägt – das ist schon ein großartiges Erlebnis. Und wenn nachts ein Herzinfarktpatient in unser Labor kommt; und dieser Patient ist in extremer Not, hat Schmerzen, Todesangst und schaut einen mit entsetzten Augen an; und dann macht man das Gefäß wieder durchgängig, und er sagt: Ich fühle mich so gut, meine Schmerzen sind weg, eigentlich könnte ich jetzt gleich wieder nach Hause gehen – das macht so viel Spaß!“, schwärmt Ariane Stark, MRTA und Leiterin des Herzkatheterlabors. Diese Freude an der Arbeit strahlt sie im Umgang mit ihren Patienten natürlich auch aus, und man fühlt sich dabei an das Lieblings-Sprichwort ihres Chefs erinnert: dass Holzhacken deshalb so beliebt ist, weil man die Ergebnisse seines Tuns sofort betrachten kann.

Anmerkungen und Literatur (1) Dr. Peter Osypka, Gründer der Dr. Osypka GmbH (Rheinfelden), die im Bereich der Medizintechnik und Elektrophysiologie tätig ist und u. a. Hochfrequenz-Ablationskatheter herstellt (2) Budde Th, Breithardt G, Borggrefe M, Podczeck A, Langwasser J. Erste Erfahrungen mit der Hochfrequenzstromablation des AVLeitungssystems beim Menschen. Z Kardiol 76; 204–210 (1987)


Tradition und Innovation: die Aesculap AG Marion Zerbst und Werner Waldmann Schon von weitem sticht die gewaltige Backsteinfassade des Aesculap-Firmengebäudes am Stadtrand von Tuttlingen ins Auge. Sie stammt noch aus dem 19. Jahrhundert, als hier die ersten Fabrikhallen errichtet wurden. Gegenüber dem Firmengebäude und durch eine Brücke mit ihm verbunden: ein moderner Glasbau, das Aesculapium, in dem die Fortbildungsveranstaltungen stattfinden. Diese beiden Gebäude stehen für das Erfolgsgeheimnis des Unternehmens: den Brückenschlag zwischen Tradition und Innovation, bodenständigem Qualitätsbewusstsein und der Fähigkeit, auf die rasch wechselnden Anforderungen des Marktes einzugehen.

on einer bescheidenen Werkstatt für chirurgische Instrumente zum Top-Medizintechnikkonzern – es ist ein weiter Weg, den Aesculap seit den Anfängen im Jahr 1867 zurückgelegt hat. Heute ist die Aesculap AG einer der weltweit führenden Partner der Chirurgie und interventionellen Kardiologie. Von chirurgischen Instrumenten, Endoskopen und Motorensystemen über Implantate bis hin zu Container- und Lagerungssystemen reicht die Produktpalette, die alle wichtigen Bereiche der Chirurgie abdeckt. Einer der Kernbereiche des Unternehmens sind die Closure Technologies: chirurgisches Nahtmaterial, Drainageund Absaugprodukte, Herniennetze, aber auch Gewebekleber und Produkte zur Blutstillung. Damit liegt Aesculap ganz in der Tradition seines Mutterkonzerns B. Braun, der im Jahr 1908 in Zusammenarbeit mit dem Chirurgen Dr. Franz Kuhn Katgut (steriles und vollständig resorbierbares Nahtmaterial aus Hammeldarm) zu fertigen begann – ein Meilenstein in der Geschichte der Chirurgie.

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freie, computergestützte Navigationssystem OrthoPilot® ermöglicht die präzise Platzierung dieser Implantate und garantiert damit eine lange Lebensdauer und optimale Funktion des Gelenkersatzes: Mit schlafwandlerischer Sicherheit navigiert der OrthoPilot® den Chirurgen durch Knie und Hüfte und berechnet dabei nicht nur die von Patient zu Patient unterschiedliche Beinachse, sondern auch die notwendige Spannung von Sehnen, Bändern und Muskeln, die dem künstlichen Gelenk Halt geben. Durch dieses Navigationssystem, das sich schon bei über 100 000 Eingriffen bewährt hat und in vielen Kliniken weltweit zum Standard gehört, konnte die Erfolgsquote von Knie- und Hüftgelenksimplantationen deutlich verbessert werden. Auch zahlreiche Studien belegen die bessere Ausrichtung der Prothesenkomponenten durch den OrthoPilot® im Vergleich zu den teureren bildgestützten Navigationsverfahren.

Lebensretter im Taschenformat Neue Wege in der Orthopädie Auch in der Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie hat Aesculap die Nase ganz weit vorn: Innovative Bandscheibenimplantate, in Tuttlingen gefertigt, stabilisieren die Wirbelsäule, erhalten aber gleichzeitig ihre freie Beweglichkeit. In der 2001 erbauten hochmodernen Benchmark Factory werden Knie- und Hüftendoprothesen hergestellt. Das CT-

In der Neurochirurgie und Neuroendoskopie gehört Aesculap ebenfalls zu den Vorreitern. In der Fabrik in Tuttlingen werden u. a. Clips zur Behandlung von zerebralen Aneurysmen gefertigt – in mühevoller, filigraner Kleinarbeit: 70 % der 30 Arbeitsschritte, die zur Herstellung eines solchen Clips erforderlich sind, müssen nach wie vor in Handarbeit erledigt werden. Die Anforderungen an Qualität und


Präzision der kleinen Lebensretter sind zu hoch, als dass man diese Arbeit einer Maschine anvertrauen könnte. Bereits im Jahr 1968 hat das Unternehmen B. Braun diesen Clip gemeinsam mit Professor Gazi M. Yasargil entwickelt. Seither wurden in über 80 Ländern weltweit mehr als zwei Millionen Yasargil Aneurysmen Clips von Aesculap implantiert. Damit ist das Unternehmen in diesem Bereich globaler Marktführer. Am stark wachsenden Markt der interventionellen Kardiologie hat Aesculap mit seinem Bereich Vascular Systems als wichtigster europäischer Hersteller ebenfalls einen wesentlichen Anteil.

Eine bewegte Geschichte All das hätte sich der Tuttlinger Messerschmied Gottfried Jetter ganz gewiss nicht träumen lassen, als er im Jahr 1867 seine Chirurgiemechaniker-Werkstatt in dem kleinen Städtchen im Süden Baden-Württembergs gründete, das später zur Welthauptstadt der Medizintechnik avancieren sollte. Bei seinen Wanderjahren in Genf, Marburg, Wien, Berlin, Straßburg und Paris hatte Jetter eine ganze Menge über die Herstellung chirurgischer Instrumente gelernt. Diese Erfahrung kam ihm jetzt zugute: Bald war seine kleine, einfache Werkstatt die erfolgreichste in ganz Tuttlingen. Schon kurz nach der Gründung weitete er sein kleines Geschäft zum Familienbetrieb aus: Im Jahr 1869 nahm er den Bruder seiner Frau, Wilhelm Scheerer, in die Lehre; dem zweiten Bruder, Karl Christian Scheerer, bezahlte er eine zweijährige kaufmännische Ausbildung. Das erwies sich als kluge Strategie, zumal Jetters Ehe kinderlos bleiben sollte. Die beiden Schwager leisteten einen entscheidenden Beitrag dazu, das Unternehmen zum Erfolg zu führen. Weiteren Auftrieb brachte der Deutsch-Französische Krieg, in dem naturgemäß die Nachfrage nach chirurgischen Instrumenten stieg. Bald schon begann Gottfried Jetter seine Instrumente in großen Serien zu produzieren; und 1877, zehn Jahre nach der Gründung der Werkstatt, baute er im Garten hinter seinem Haus schon die erste Fabrik. Karl Christian Scheerer übernahm die kaufmännische Leitung der Firma, die Ende des 19. Jahrhunderts bereits 600 Mitarbeiter beschäftigte und an der Stuttgarter Börse notiert war. Bald reichte der eigene Garten nicht mehr aus: Jetter musste immer mehr Gelände dazukaufen, um neue Produktionsstätten errichten zu können. Noch heute ist die Firma in den alten Fabrikbauten der Jahrhundertwende untergebracht und hat mit dementsprechenden Denkmalschutzauflagen zu kämpfen; doch die stolze Backsteinfassade gehört zu den Wahrzeichen der Stadt und verkörpert das Traditionsbewusstsein des Unternehmens. Um die Jahrhundertwende begannen sich die Ereignisse zu überstürzen: 1889 entstand in Berlin die erste Zweigniederlassung der Firma Jetter & Scheerer. Der Schlan-

genstab mit Krone wurde zum eingetragenen Warenzeichen der Firma. 1893 gründete die Firma eine Zweigniederlassung in New York; bald darauf folgten Filialen in London, Paris, Konstantinopel, Buenos Aires und Tokio. 1895 wurde das Unternehmen in eine Aktiengesellschaft umgewandelt, und Wilhelm Scheerer und der Firmengründer Gottfried Jetter wechselten in den Aufsichtsrat. Jetzt war Karl Christian Scheerer alleiniger Gesellschaftsvorstand der Aesculap AG und führte die Firma mit seinem kaufmännischen Geschick zu Weltrang. Als er sich im Jahr 1932 in den Ruhestand zurückzog, übernahmen seine beiden Söhne Hans und Fritz Scheerer als AG-Direktoren die Geschäftsleitung. Der Aufstieg des Unternehmens schien unaufhaltsam: Im Jahr 1914 betrug der Versandumsatz bereits 5,3 Millionen RM; über 1700 Mitarbeiter waren bei Aesculap beschäftigt.

Kriegswirren und neuer Aufschwung Während des Ersten Weltkriegs wurde die Produktion teilweise auf Kriegsmaterial umgestellt. In den Zwanzigerjahren setzte die rege Bautätigkeit, die unter der Ägide Karl Christian Scheerers begonnen hatte, sich fort – immer mehr Fabrikgebäude und auch Werkswohnungen entstanden. Erst die Weltwirtschaftskrise machte der rapiden Expansion ein Ende: Der Umsatz ging zurück, die Anzahl der Beschäftigten sank. Wie überall machte auch hier die große Depression sich negativ bemerkbar. Wieder brachte ein Krieg den – wenn auch nur vorübergehenden – Aufschwung: Nach der Machtergreifung der Nationalsozialisten stieg der Umsatz der Aesculap AG durch den Aufbau des Sanitätsdienstes der deutschen Wehrmacht. Allerdings wurde das Werk jetzt zum Rüstungsbetrieb umfunktioniert und nach Kriegsende durch französische Truppen besetzt. Das war der absolute Tiefpunkt in der Unternehmensgeschichte: Jetzt wurden hier, von der französischen Besatzungsmacht reglementiert, statt medizinischer Präzisionsinstrumente Friseurartikel, Kochtöpfe, Schaumlöffel und andere Küchenutensilien hergestellt. Erst Ende der Sechzigerjahre erholte sich das Werk wieder von den Nachwehen des Zweiten Weltkriegs. Jetzt allerdings war die Aesculap AG auf ihrem Erfolgskurs nicht mehr zu bremsen: Dank der Neuausstattung von Krankenhäusern verstärkte sich die Nachfrage. Aesculap begann mit dem Direktvertrieb an Krankenhäuser und entwickelte das Erfolgskonzept, das ihm auch heute noch einen entscheidenden Wettbewerbsvorsprung und treue, zufriedene Kunden sichert: Die Kliniken wurden bei ihrer Neuausstattung von qualifizierten Mitarbeitern des Unternehmens umfassend beraten und betreut, Ärzte und Pflegekräfte gründlich im Umgang mit dem neuen Equipment geschult. Im Geschäftsjahr 1968/69 überstieg der Umsatz

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erstmals die 100-Millionen-DM-Marke. Einen Teil des erwirtschafteten Geldes steckte das Unternehmen in eine umfassende Modernisierung und Erweiterung seiner Produktionsstätten – ein kluger Schritt, denn die jetzt aufkommende Mikrochirurgie und der Beginn des Prothesengeschäfts brachten weiteres Wachstum. Um den neuen Spezialdisziplinen in der Chirurgie gerecht zu werden, entwickelte Aesculap Hüftgelenkprothesen und neue Produkte für die Herz- und Gefäßchirurgie, Arthroskopie und Mikrochirurgie. Doch die Konkurrenz schlief nicht. Nach Kriegen und Beschlagnahmungen drohte jetzt Gefahr aus einer ganz anderen Richtung: Billigprodukte aus Pakistan machten dem Unternehmen den Erfolg streitig. Aesculap reagierte darauf Anfang der Siebzigerjahre mit der Gründung seines ersten Werkes auf der Insel Penang in Malaysia und konnte seinen Umsatz damit um über 18 % auf 87,9 Millionen DM steigern. 1979 entstand die zweite Produktionsfirma in Malaysia. Nach und nach gründete das Unternehmen Tochtergesellschaften auf der ganzen Welt und wurde so zum globalen Technologiekonzern.

Braun und Aesculap: Das Puzzle vervollständigt sich Im Jahr 1976 geschah etwas, was dem Schicksal des aufstrebenden Medizintechnik-Unternehmens eine neue Wende geben sollte: Die B. Braun Melsungen AG erwarb eine Mehrheitsbeteiligung von 51,7% an Aesculap. Das Melsungener Unternehmen hatte in Tuttlingen einen Hersteller für Infusionskanülen und Glaskolbenspritzen gesucht; so war der Kontakt zwischen den beiden Firmen zustande gekommen. Auch die Medizintechnik-Schmiede aus dem hessischen Städtchen Melsungen hatte einmal ganz klein angefangen: mit einer Apotheke, die Julius Wilhelm Braun im Jahr 1839 erworben und um einen Versandhandel für heimische Kräuter erweitert hatte. Sein ältester Sohn Bernhard Braun hatte dann mit der Produktion pharmazeutischer Erzeugnisse wie z. B. Migränestiften und Pflastern begonnen. Inzwischen ist B. Braun ein globaler Medizintechnik-Konzern mit über 30 000 Mitarbeitern weltweit und Tochterunternehmen auf allen fünf Kontinenten. Die Produktpaletten der beiden Unternehmen ergänzten sich ideal. Vor der Übernahme von Aesculap hatte das Unternehmen B. Braun sich in drei Sparten gegliedert: Hospital Care (Produkte und Dienstleistungen für die Klinik), Out Patient Market (Produkte und Dienstleistungen für Pflege und Arztpraxen einschließlich ambulant-stationärer Überleitungskonzepte) und Avitum (Dialyse und Apherese). In dieses Spektrum passte das vierte Segment der Chirurgie und interventionellen Kardiologie, das Aesculap einbrachte, natürlich optimal hinein. Da war es nur ein folgerichtiger und sinnvoller Schritt, dass die Aesculap AG

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kurz vor der Jahrtausendwende mit der Erhöhung des Anteilsbesitzes der B. Braun Surgical GmbH auf 99,5 % komplett in den Melsunger Konzern eingebunden wurde. Heute ist Aesculap mit rund 8500 Mitarbeitern (über 2000 davon am Standort Deutschland) das größte Unternehmen Tuttlingens und die zweitgrößte Sparte im B. Braun-Verbund.

Wissensaustausch und Innovation Für kontinuierlichen Fortschritt auf dem Gebiet der Medizin – und speziell der Medizintechnik – ist der intensive Dialog mit den Anwendern der Produkte unentbehrlich. Damit hatte man bei B. Braun schon frühzeitig begonnen, und diese Tradition wird bis heute konsequent fortgesetzt. Die Sparte Aesculap ist nicht nur an zahlreichen klinischen Studien beteiligt, sondern bietet Ärzten, Pflegepersonal und Entscheidern im Krankenhausmanagement darüber hinaus ein breitgefächertes Fortbildungsprogramm: Weltweit absolvieren alljährlich über 30 000 Ärzte und andere Fachkräfte die von Fachgesellschaften und Ärztekammern akkreditierten Kurse. In Tuttlingen finden diese Fortbildungsveranstaltungen in den weiten, lichtdurchfluteten Räumen des Aesculapiums statt. Das hochmoderne Gebäude, in dem die 1995 gegründete Aesculap Akademie untergebracht ist, eignet sich optimal für Wissensaustausch und Kommunikation. Und von diesem Austausch profitieren nicht nur die Teilnehmer der Seminare, Workshops und Symposien, sondern auch das Unternehmen selbst: Viele neue Ideen und Anregungen für Verbesserungen und Weiterentwicklungen der Produktpalette von Aesculap stammen von den Anwendern, die tagtäglich in der Praxis mit diesem Instrumentarium umgehen und manches daher zwangsläufig aus einem ganz anderen Blickwinkel sehen als die Ingenieure und Techniker, die die Produkte entwickeln. Denn ohne kontinuierliche Innovation geht in dieser Branche gar nichts. Medizintechnische Produkte haben eine kurze Halbwertszeit: Rund 25 % seines Umsatzes erzielt Aesculap mit Produkten, die noch nicht einmal drei Jahre alt sind. Deshalb baut das Unternehmen seine Forschungs- und Entwicklungsabteilung immer weiter aus: Etwa 250 Spezialisten sind in Tuttlingen permanent mit der Entwicklung neuer Produkte beschäftigt. Außerdem gibt es seit dem Jahr 2002 den begehrten B. Braun-Innovationspreis, der alljährlich von einem Jurorenteam aus internen und externen Experten an Mitarbeiterteams des Unternehmens verliehen wird – damit der Pioniergeist, der B. Braun und Aesculap schon immer ausgezeichnet hat, nicht verloren geht und der Konzern auch in wirtschaftlich schwierigen Zeiten und trotz beunruhigender Umwälzungen im Gesundheitssystem seine Erfolgsstory ins 21. Jahrhundert hinein weiterschreiben kann.


Bestens gerüstet für die Herausforderungen des 21. Jahrhunderts Seit April 2009 leitet Dr. Hanns-Peter Knaebel als Vorstandsvorsitzender die Geschicke der Aesculap AG. Wir sprachen mit ihm über das Erfolgsgeheimnis von Aesculap, neue chirurgische und interventionelle Verfahren und ein Thema, das uns alle bewegt: die Zukunft unseres Gesundheitssystems.

PD Dr. med. Hanns-Peter Knaebel, Vorstansvorsitzender der Aesculap AG, Tuttlingen

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Wie kann man sich den sensationellen Erfolg von Aesculap erklären? Es gibt ja auch Mitbewerber, die es nicht zu dieser Größe und weltweiten Anerkennung gebracht haben. Dr. Knaebel: Ich denke, ein ganz wichtiges Erfolgsgeheimnis ist unsere Qualitätsführerschaft. Mit unseren chirurgischen Instrumenten und anderen Produktgruppen bieten wir Chirurgen weltweit eine herausragende Qualität, die sich auch in der entsprechenden Langlebigkeit widerspiegelt. Viele Chirurgen benutzen unsere Instrumente noch nach 20 bis 30 Jahren; natürlich wurden sie inzwischen teilweise durch den technischen Service überholt, aber im Prinzip tun sie immer noch ihren Dienst. Ein solches Renommee muss man sich zwar immer wieder neu verdienen; aber es lohnt sich, etwas dafür zu tun, denn so sichern wir uns langfristig das Vertrauen unserer Kunden und erfüllen unseren Anspruch der Qualitätsführerschaft. Der zweite wichtige Schlüssel zum Erfolg ist die zwar immer wieder herausfordernde, aber aus unserer Sicht auch sehr erfolgreiche Verbindung zwischen Tradition und Innovation. Wir besinnen uns stets auf das, was uns schon in der Vergangenheit gut und stark gemacht hat. Aber wir versuchen auch immer wieder, die Grenzen von Medizin und Technologie auszubauen und noch weiter nach vorne zu gehen. Drittens verhilft uns natürlich auch das sehr gute Miteinander zwischen den beiden Unternehmen B. Braun und Aesculap zu langfristigem Erfolg. Denn zusammen haben wir die Größe, die ein Medizintechnik-Konzern benötigt, um für seine Kunden ein überzeugendes Gesamtangebot schnüren zu können. So erfüllen wir sehr viele Bedürfnisse und beant-

worten eine Menge Fragen – und zwar so, dass der Kunde auch wirklich das Gefühl hat, dass ihm weitergeholfen wurde. Das ist das Entscheidende: die Bedürfnisse des Kunden zu verstehen und zu erfüllen – egal, ob dieser Kunde nun ein Arzt oder ein Krankenhaus ist. Und ich denke, wenn wir diese Prozesse kontinuierlich verbessern und ergänzen, werden wir auch in Zukunft erfolgreich sein. Sie engagieren sich ja auch sehr intensiv in der Fort- und Weiterbildung, der Aesculap Akademie? Dr. Knaebel: Die Aesculap Akademie ist für uns eine ganz wichtige Institution, weil wir darin ein firmenneutrales Medium der Wissensvermittlung sehen, und zwar für alle Berufe im Bereich des Gesundheitssystems. Dieses Fortbildungsangebot wendet sich nicht nur an Ärzte, sondern auch an Pflegepersonal; außerdem veranstalten wir in Tuttlingen jedes Jahr ein Symposium für Krankenhauseinkäufer. Da die Organisation von medizinischen Workshop-Veranstaltungen und Symposien sehr kostenintensiv ist und sich die Einnahmen der Aesculap Akademie auf die Teilnahmegebühren beschränken, unterstützen wir die Akademie seitens der Aesculap AG. Dabei ist uns besonders wichtig, dass das Fortbildungsprogramm nicht als Plattform für Werbeveranstaltungen fungiert, sondern als Anbieter qualitätsgeprüfter Fort- und Weiterbildungen, die mit CME-Punkten zertifiziert werden. Dieser Dialog zwischen dem Unternehmen und den in der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen Tätigen ist für uns sehr wichtig, denn es heißt ja nicht umsonst: „Keine Expertise ohne Experten!“ Ohne diesen Austausch, ohne dieses Feedback könnten wir auch unsere Produkte nicht stetig weiterentwickeln.


Das heißt, Sie bekommen durch diese Fortbildungsveranstaltungen auch Impulse für Neuentwicklungen? Dr. Knaebel: Natürlich. Nehmen wir als Beispiel einen Kurs zum Thema Hüftendoprothetik. Bei so einem Kurs merkt man ziemlich schnell, welche ergonomischen und sonstigen Bedürfnisse des Anwenders das Produkt noch nicht optimal erfüllt. Diese Impulse müssen wir dann in die Sprache der Ingenieure übersetzen und für diese technischen Anforderungen Lösungen finden. Das ist ein wichtiger Mosaikstein in der Produktentwicklung.

Unaufhaltsamer Zukunftstrend: die Minimalisierung des Zugangstraumas In der Chirurgie findet ja zurzeit ein rasanter Paradigmenwechsel statt. Noch vor einiger Zeit war die minimalinvasive Chirurgie das Nonplusultra, wurde aber von etlichen Kritikern mit gehöriger Skepsis beäugt; inzwischen revolutionieren Fast Track Surgery und NOTES unsere moderne Chirurgie – und wieder treten die Skeptiker auf den Plan und warnen vor Risiken und voreiligem Optimismus. Wie stehen Sie zur „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“? Dr. Knaebel: Aus meiner Sicht ist die Minimalisierung des Zugangstraumas einer der medizinischen Megatrends der Zukunft. Dieser Trend zeigt sich ja nicht nur in der Chirurgie, sondern auch in der Kardiologie und sogar in der Strahlentherapie, wo man sich immer wieder aufs Neue Gedanken über die Frage macht: Wie kann ich mein Behandlungsziel – nämlich eine bestimmte Strahlendosis an einer bestimmten Stelle im Körper zu applizieren – auf noch schonendere Weise für den Patienten erreichen? Kritiker und Skeptiker hat es – wie Sie schon sagten – auch im Bereich der minimalinvasiven Chirurgie lange Zeit gegeben. Mittlerweile sind die Ergebnisse minimalinvasiver Eingriffe aber in erfahrenen Zentren genauso gut wie bei der offenen Operation; und die Patienten erleiden ein geringeres Trauma, haben weniger Schmerzen und erholen sich schneller wieder von dem Eingriff. In vielen Zentren ist die laparoskopische Chirurgie, die viele anfangs nur für eine kurzlebige „Spinnerei“ hielten, in bestimmten Indikationen – z.B. Gallenblasen- und Dickdarmteilentfernungen – bereits Standard. Meiner Meinung nach wird diese Entwicklung zur Minimalisierung des Zugangswegs weitergehen. Und NOTES ist aus meiner Sicht ein wichtiger Meilenstein auf diesem Weg, weil dieses neue Verfahren uns als Hersteller von Medizinprodukten und chirurgischen Instrumenten dazu stimuliert, kreative und technologisch innovative Lösungen zu entwickeln. Denn NOTES stellt natürlich ganz andere Anforderungen an die Instrumente. Hier gilt es die

Herausforderung des Single Port Access zu bewältigen: Man operiert nur noch über einen einzigen Port am Nabel. Dazu braucht man abwinkelbare Instrumente, die in unterschiedlichen Winkeln arbeiten können. Diese Prozesse müssen wir verstehen und mit der Entwicklung entsprechend guter Instrumente beantworten. Auch neue Wundverschlussverfahren müssen entwickelt werden. Denn wir können natürlich nicht, nur um ein minimales Zugangstrauma zu haben, das Risiko anderer Komplikationen in Kauf nehmen. Das Verfahren muss für den Patienten absolut sicher sein; das hat für mich allerhöchste Priorität. Haben Sie denn schon Produkte in diesem Bereich entwickelt? Dr. Knaebel: Ja, wir haben ein Forschungsprojekt zum Thema NOTES. Zurzeit sind etliche Produktlösungen in der Bewertung. Aber wir haben für den Bereich NOTES bisher noch keine innovativen Produkte auf den Markt gebracht, denn wir wollen natürlich ganz sichergehen, dass sie allen Anforderungen auch genügen. Doch wir interessieren uns sehr für das Thema, und unsere Forschung und Entwicklung in diesem Bereich läuft bereits auf Hochtouren. NOTES wird seinen Platz in der Medizin finden, davon bin ich überzeugt. Es wird nicht die „große“ Chirurgie“ ersetzen; das war bei den laparoskopischen Eingriffen auch nicht so, aber sie haben sich doch einen festen Platz in der Medizin erobert. Das wird mit NOTES ganz ähnlich sein: Auch für dieses Verfahren wird es in Zukunft eindeutige Indikationen geben. Kritiker monieren ja, dass das Verfahren dem Patienten nur einen rein kosmetischen Vorteil bringe. Wie sehen Sie das? Dr. Knaebel: Man hat auch lange Zeit versucht, den Rehabilitationsvorteil bei minimalinvasiven Operationen wegzudiskutieren. Inzwischen lässt sich dieser Vorteil aber nicht mehr leugnen – zumindest nicht bei größeren Eingriffen wie beispielsweise Dickdarm- oder Magenteilentfernungen. Und genauso wird es vermutlich auch mit NOTES sein. Es wird Bereiche geben, wo wir in Zukunft merken werden, dass dieses Verfahren tatsächlich einen Vorteil bringt. Den kosmetischen Aspekt sollte man übrigens auch nicht zu gering bewerten. In einer Gesellschaft, in der kosmetische und ästhetische Aspekte immer wichtiger werden und Minderjährige bereits darüber nachdenken, Korrekturen an ihrem physischen Selbstbild vornehmen zu lassen, ist es schwierig, den kosmetischen Effekt wegzudiskutieren. Die Grenzen zwischen Kosmetik, Ästhetik und Selbstwertgefühl sind fließend: Viele Menschen leiden aufgrund eines nicht-optimalen körperlichen Selbstbilds heute bereits unter psychischen Problemen. Wir dürfen uns dieser Diskussion nicht entziehen. Es scheint sich ein Wandel

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in unserer Gesellschaft zu vollziehen. Ich persönlich wäre auch etwas enttäuscht, wenn die Kosmetik am Ende das einzige Argument wäre, das für NOTES spricht; ich will aber nicht ausschließen, dass es ein Argument sein kann, und ich denke, ein solcher Beweggrund, sich für ein bestimmtes Operationsverfahren zu entscheiden, ist auch durchaus legitim.

Interventioneller Herzklappenersatz – bald schon Routine? Auch in der Kardiologie geht der Trend ja immer weiter weg von der Chirurgie und hin zu interventionellen und für den Patienten schonendere Verfahren. Inzwischen kann man sogar schon künstliche Herzklappen minimalinvasiv über die Leiste oder die Herzspitze implantieren – was bei der vorwiegend älteren und multimorbiden Patientenklientel ja auch sehr sinnvoll ist. Halten Sie die interventionelle Herzklappenimplantation für das Verfahren der Zukunft? Dr. Knaebel: Die interventionellen Verfahren werden in ihrer Bedeutung sicherlich weiter zunehmen; das ist der Grund, warum wir bei Aesculap nicht nur sämtliches Equipment für die Herzchirurgie, sondern auch für die interventionelle Kardiologie anbieten. Ich bin fest davon überzeugt, dass auch das Verfahren des interventionellen Herzklappenersatzes seinen festen Platz in der Therapie der Vitien finden wird, weil es ja einen deutlich reduzierten Eingriff ins Herz-Kreislauf-System des Patienten bedeutet. Ich denke aber, es ist wichtig zu betonen, dass auch dieses Verfahren erst einmal an einer definierten Patientenklientel zeigen muss, was es zu leisten imstande ist, und dass auch die Grenzen dieser Methode festgestellt und respektiert werden müssen. Und das Verfahren wird auch nur dann gut funktionieren, wenn man (entweder im gleichen Haus oder im Rahmen einer entsprechenden Kooperation vor Ort) die Möglichkeit hat, entstehende Akutkomplikationen sofort zu behandeln und selbst zu beheben. Selbst wenn das Verfahren irgendwann einmal gut etabliert sein wird, sollte eine Klinik es nicht anbieten, wenn sie keine Herzchirurgie im Rücken hat, die etwaige Probleme abfangen kann. Viele intrainterventionelle Komplikationen sind gut behandelbar. Man muss nur fachgerecht, kompetent und schnell darauf reagieren. So werden die beiden Disziplinen, die sich bisher vielleicht eher misstrauisch beäugt und als Konkurrenten betrachtet haben, unweigerlich näher zusammenrücken und beinahe gezwungen sein, mehr miteinander zu kooperieren. Eine solche Kooperation wird in Zukunft unabdingbar sein, denn das fordert der verantwortungsvolle Umgang mit dem Patienten von den Ärzten und auch von uns als Hersteller von Medizinprodukten.

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Der Trend geht also immer mehr zur Schaffung großer Zentren, die über ein entsprechendes Hightech-Equipment und die notwendige Erfahrung für solche Eingriffe verfügen. Dr. Knaebel: Die Zentrumsdiskussion bildet sich bis zu einem gewissen Grad ja schon in der Mindestmengen-Diskussion ab. Inzwischen ist eindeutig erwiesen, dass bei bestimmten Erkrankungen Mindesterfahrungen und somit auch Mindestmengen mit der Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten und der Erfolgsrate der Therapie korrelieren. Deshalb ist es wichtig, dass Mindestmengen bei solch hochkomplexen Verfahren respektiert und beachtet werden. Natürlich kann man nicht die ganze Medizin über Mindestmengen definieren; aber wir befinden uns hier ja in einem absoluten High-end-Bereich der medizinischen Behandlung und auch der Technologie. Ich bin mir sicher, dass die Produkte, die hier zurzeit im Einsatz sind, sich aufgrund der Erfahrungen, die man auf diesem Gebiet sammelt, im Lauf der nächsten Jahre noch optimieren werden.

Prozessoptimierung statt Sparpolitik Die Medizin leistet immer Atemberaubenderes. Allerdings ist der medizinische Fortschritt natürlich auch mit entsprechend höheren Kosten verbunden. Und Kostenträger und Gesundheitspolitiker klagen immer lautstärker, dass dieser Fortschritt allmählich nicht mehr bezahlbar ist. Wie sehen Sie dieses Problem? Dr. Knaebel: Speziell in Deutschland kann ich die Unzufriedenheit mit den Kosten für Medizinprodukte eigentlich kaum noch verstehen, denn das Preisniveau bei uns ist praktisch das niedrigste in ganz Europa. Es gibt kein Land in Europa und nur wenige in der ganzen Welt, in dem Medizinprodukte günstiger sind als in Deutschland. Zweitens muss man bedenken, dass die Sachkosten nur einen geringen Anteil an den Gesamtkosten einer medizinischen Behandlung ausmachen. Nehmen wir zum Beispiel einmal eine orthopädische Spezialklinik: Da liegen die Kosten für die Implantate in einer Größenordnung zwischen 5 % und maximal 7 % der Gesamtkosten. Jetzt kann man natürlich versuchen, an diesen 5 % bis 7 % hier und da noch etwas einzusparen; trotzdem wird man eine Klinik dadurch nicht vor dem Scheitern retten, wenn sie z. B. ihren Personalkostenanteil von 70 % nicht in den Griff bekommt. Das bedeutet aber nicht, dass in Zukunft noch weniger Leute noch mehr Arbeit leisten sollen. Die Kliniken müssen vielmehr versuchen, ihre personellen Ressourcen intelligenter einzusetzen. Machen die richtigen Leute die richtigen Dinge? Sind die Prozesse gut organisiert? Gibt esl Reibungsverluste? Persönlich glaube ich nicht, dass die


Sachkostenreduktion Kliniken retten wird, die aufgrund sonstiger Prozessprobleme dem Untergang geweiht sind. Wahrscheinlich könnte man die Mitarbeiter durch eine (finanziell gar nicht so aufwendige) Incentivierung dahin bringen, auch zu weniger attraktiven Zeiten zu arbeiten, indem man diese Arbeit für sie irgendwie reizvoller gestaltet – z. B. durch so banale Dinge wie Kinderbetreuungsangebote, die Familien helfen, schwierige Zeiten auf einfache Weise zu überbrücken. Aber die Familienfreundlichkeit von Kliniken lässt im Vergleich zu dem, was Unternehmen für die Familien ihrer Mitarbeiter tun, leider noch sehr zu wünschen übrig. Das ist wahrscheinlich auch ein Kostenfaktor. Kinderbetreuungseinrichtungen sind teuer und für eine kleinere Klinik wohl kaum zu finanzieren. Dr. Knaebel: Das ist richtig. Aber auch hier sind Synergien möglich. Wir haben beispielsweise in Kooperation mit der Stadt Tuttlingen ein Modell entwickelt, ein „Haus der Familie“, das wir und auch noch andere Firmen, z. B. die Firma Karl Storz, substanziell unterstützen – mit flexiblen Öffnungszeiten von morgens um 6 bis abends um 20 Uhr. Man kann schon eine ganze Menge bewirken; aber man muss es gemeinsam tun. Das heißt, Kliniken und Unternehmen müssen sich in einem solchen Dialog gleichgerichtet zusammenschließen und versuchen, gemeinsam Lösungen zu finden. Aber zum Teil herrscht bei den Kliniken leider immer noch eine sehr starke Inselmentalität und Scheuklappensicht; und Sie haben Recht – für ein einzelnes Unternehmen sind solche Lösungen viel zu teuer und daher nicht organisierbar. Aber die Finanzierung unseres Gesundheitssystems wird ja schon allein deshalb zum Problem, weil die Menschen immer älter und dementsprechend öfter krank werden – und weil einem zahlenmäßig wachsenden Anteil an Senioren immer weniger junge Menschen gegenüberstehen. Dr. Knaebel: Ein gewisses Problem besteht momentan leider auch darin, dass die Diskussion zum Thema Rationalisierung und Rationierung nicht offen geführt wird. Man muss einfach einmal versuchen, auch diese heißen Themen anzufassen. Denn wenn man nicht darüber redet, wird man auch nicht weiterkommen. Vor dem Hintergrund der Finanzkrise wird 2010 das eigentlich spannende Jahr werden. 2009 war für den Arbeitsmarkt zwar schwierig, aber noch keine Katastrophe. Wirklich brisant wird die Situation erst dann , wenn im Jahr 2010 etliche Kurzarbeitsverträge auslaufen. Dann wird man sehen müssen, wie sich das auf den Arbeitsmarkt auswirkt und was sich dann in der Sozialversicherungskasse tut. Denn wenn die Erträge stark zurückgehen, wird die Unterfinanzierung unseres Gesundheitssystems ein

echtes Problem, auf das die sozialen Sicherungssysteme und die Regierungen irgendwie reagieren müssen. In unserer jetzigen Wirtschaftskrise haben Regierungen in Europa deutliche Ansätze unternommen, um gewisse Wirtschaftszweige und Unternehmen zu unterstützen. Es bleibt abzuwarten, ob sie auch bereit sind, die Volksgesundheit in gleichem Maße zu unterstützen und das größer werdende Defizit zu decken. Andernfalls wird man tatsächlich über eine Anpassung des Leistungskatalogs (um es vorsichtig zu formulieren) diskutieren müssen. Aber ich denke, es wäre keine sinnvolle Lösung, wenn man in einer Situation, in der viele Unternehmen, die in der Vergangenheit nicht immer gute Entscheidungen gefällt haben, mit Steuergeldern unterstützt wurden, am Gesundheitssystem sparen würde. Das wäre kein gutes Signal für die Bürgerinnen und Bürger. Halten Sie so etwas denn für möglich? Dr. Knaebel: Einerseits glaube ich nicht daran; andererseits kalkuliere ich aber doch auch eine gewisse Unberechenbarkeit der Entscheidungsträger mit ein, und dementsprechend gespannt bin ich, wie die Situation sich entwickeln wird. Aber das grundsätzliche Gesundheitsprofil der Deutschen wird sich durch die Finanzkrise ja nicht ändern. Wenn der Staat nicht dafür sorgt, dass alle Mitbürger eine gute Versorgung bekommen, kann er damit schließlich nur kurzfristige Einsparungen erzielen. Richtig. Um es einmal ganz banal auszudrücken: Die Politik hat für Banken und Autoindustrie Schutzschirme in Milliardenhöhe aufgespannt – sicher aus nachvollziehbaren Gründen. Aber eigentlich ist doch die Gesundheit der Bürger das wichtigste Gut für eine funktionierende Volkswirtschaft, oder nicht? Dr. Knaebel: Das ist natürlich eine richtige Perspektive; aber ich würde die Sache auch noch aus einem etwas anderen Blickwinkel betrachten. Man darf nicht vergessen, dass das Gesundheitswesen nicht nur ein Kostenfaktor ist, sondern ein wichtiger Wirtschaftszweig mit einem erheblichen Arbeitsmarktprofil, einem hohen Output, einer guten Exportquote und erheblichen Gewerbesteuereinnahmen – also ein echter Wachstumszweig. Allein in Tuttlingen gibt es über 400 Unternehmen, die sich mit Medizintechnik beschäftigen. Und es gibt viele große Gesundheitskonzerne in Deutschland, sowohl im Bereich der Gesundheitsdienstleistung als auch in der Produktbereitstellung. Unser volkswirtschaftlicher Beitrag ist durchaus substanziell; es ist nicht so, dass wir einfach nur Produkte herstellen, die viel Geld kosten und die Krankenversicherungen ruinieren, sondern wir leisten auch eine ganze Menge – nicht nur für die Volksgesundheit, sondern auch für die Gesellschaft.

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Expeditionen ins


schlagende Herz Stefan Klein


L

eonardos letzte große Untersuchung in Rom war zugleich seine erstaunlichste. In ihr näherte er sich, knapp fünf Jahre vor seinem Tod, den Geheimnissen des menschlichen Herzens. Festgehalten sind seine Entdeckungen auf einer Serie von zehn bläulichen Blättern, die sich heute im Besitz der englischen Königin befinden. Eines davon trägt auch seine Schmährede gegen die „Abkürzer“. Die Skizzen sind nicht ganz einfach zu lesen, denn der Meister hat dargestellt, was kein Auge je sah: wie das Blut die Kammern des Herzens durchströmt. Man erkennt Schnitte durch die Hauptschlagader und blickt in die drei halbmondförmigen Taschen der Aortenklappe hinein. Die Dreiteilung findet sich wieder in einer abstrakten Darstellung, die einem Mercedes-Stern gleicht; sie wirkt, als hätte Leonardo herausfinden wollen, welche Formen im Inneren einer Ader Platz finden könnten. Und schließlich sieht man schneckenförmige Wirbel, es sind die Strömungen des Bluts, das aus der linken Herzkammer in eine Ausbuchtung der Aorta hineingepresst wird. Zwischen die Skizzen zwängte Leonardo Notizen in Spiegelschrift, die erläutern, was hier eigentlich geschieht: Wenn sich der Herzmuskel zusammenzieht und das Blut aus der Herzkammer drückt, bilden sich an der Aortenklappe Wirbel. Sobald der Muskel am Ende des Herzschlags erschlafft, drücken diese Wirbel wundersamerweise gegen die Klappe – und schließen sie. So kann das Blut nicht zurück ins Herz strömen, sondern wird auf seine Reise durch den Körper geschickt.

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Wie konnte Leonardo das wissen? Das Blut fließen zu sehen, ist völlig unmöglich, weil man in das schlagende Herz nicht hineinschauen kann. Der Herzton ist alles, was wir von den Vorgängen in diesem Organ erfahren: Wir hören das Zuschlagen der Klappe. Noch Jahrhunderte nach Leonardo hatten Wissenschaftler keine genaue Vorstellung davon, was sich am Ausgang des menschlichen Herzens wohl abspielen mag. Erst im Jahr 1998 fand das Rätseln ein Ende, als es Forschern in London, Boston und Kalifornien schließlich gelang, mit hochmodernen Computertomographen und Laserapparaturen Bilder von den Blutströmungen im lebenden Herzen zu gewinnen. Sie fanden die Verhältnisse genau so vor, wie Leonardo sie beschrieben hatte. Morteza Gharib gehört zu den Spezialisten, die heute an vorderster Front über die Herzströmungen forschen. Der aus dem Iran stammende und an der kalifornischen Universität Caltech beschäftigte Bioingenieur hält mehr als ein Dutzend Patente auf künstliche Herzen, verbesserte Herzklappen und ähnliche Dinge. Ihm habe der Atem gestockt, sagt Gharib, als er zum ersten Mal Leonardos Zeichnungen vom Blutfluss an der Aortenklappe gesehen habe. „Da ich selbst experimentiere, erkannte ich sofort, dass auch Leonardo Versuche angestellt haben muss. Nur so konnte er zu diesen Einsichten kommen.“ Gharib suchte in den Aufzeichnungen des Meisters nach Belegen für seine Vermutung – und wurde fündig: Tatsächlich beschrieb Leonardo die Herstellung eines künstlichen Herzens. „Blase dünnes Glas in eine Gipsform und zerbrich dann die Form. Aber erst gieße Wachs in den Ausgang eines Rinderherzens, damit du die wahre Form dieses Ausgangs bekommst“, heißt es auf einem der blauen Papiere. Um diese Worte herum hat Leonardo die gerade beschriebene Form gezeichnet, die genauso aussieht wie die Wölbungen der Aorta. Sein Ziel war, „im Glas zu sehen, was das Blut im Herzen tut, wenn es die kleinen Türen des Herzens schließt“. Die sonderbaren Mercedes-Sterne wiederum deutet Gharib als Pläne für mechanische Herz-


Geboren wurde er am 15. April 1452 in Anchiano bei Vinci, einem befestigten Hügeldorf westlich von Florenz. Er war tätig als Maler, Bildhauer, Mechaniker, Ingenieur, Naturphilosoph und Anatom. Sein Name: Leonardo di ser Piero. Weltbekannt wurde er, das Universalgenie, der erste Mensch einer neuen modernen Welt, als Leonardo da Vinci. Genial ist die grenzenlose Neugier dieses Mannes, seine Intuition und Kreativität, seine Schaffenskraft, seine seherischen Fähigkeiten. Er dokumentierte in seinen Skizzenblättern phantastische Flugmaschinen, die – heute nachgebaut – tatsächlich funktionieren. Er schuf das zauberhafte Lächeln einer Mona Lisa und er entdeckte den Fluss des Blutes im Herzen. Und er konstruierte skrupellos für seine Auftraggeber Massenvernichtungswaffen. Sein Biograph, der Bestsellerautor Stefan Klein, schildert in unserem Beitrag, wie der Mann aus Vinci dem Geheimnis des Herzens auf die Spur kam, theoretisch, experimentell und nach ausführlichen anatomischen Studien im Leichenkeller.

Anmerkung: Leonardo da Vinci war Linkshänder und hat darum fast alle Notizen auf seinen Skizzen in Spiegelschrift verfasst.

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Stefan Klein, Jahrgang 1965, ist einer der erfolgreichsten Wissenschaftsautoren deutscher Sprache. Der promovierte Biophysiker und Philosoph wechselte aus der Forschung zum Schreiben, weil er „die Menschen begeistern wollte für eine Wirklichkeit, die aufregender ist als jeder Krimi“. Von 1996 bis 1999 gehörte er der Spiegel-Redaktion an; 1998 erhielt er den „Georg von Holtzbrinck Preis für Wissenschaftsjournalismus“. Sein Bestseller „Die Glücksformel“ (2002) wurde in 25 Sprachen übersetzt. 2004 erschein, wiederum mit großem Erfolg, „Alles Zufall“, 2006 sein hoch gelobtes Buch „Zeit. Der Stoff, aus dem das Leben ist“. Stefan Klein lebt als freier Autor in Berlin.

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klappen. An anderer Stelle erklärte Leonardo, wie sich die Strömungen im Glasherz sichtbar machen ließen, indem man Partikel in die Flüssigkeit streut: „Mache diesen Test im Glas und bewege darin Wasser und Hirsesamen.“ Um zu beweisen, dass Leonardo diese Versuche wirklich durchgeführt hatte, baute Gharib in seinem Labor einen künstlichen Herzausgang nach den Skizzen des Meisters: Aus einer Plexiglasplatte ragt jener Kolben auf, dessen Form Leonardo auf seinem blauen Blatt mit wenigen Strichen umriss. Von unten presst eine Pumpe stoßweise Wasser in das Gefäß, und bei jedem Pulsschlag öffnet sich am Kolbenboden eine aus drei Flügeln zusammengesetzte Klappe wie eine Schwingtüre. Ihre aus einem weichen Kunststoff bestehenden Teile erscheinen so zart, dass man sie auf den ersten Blick für Hautlappen hält. Sobald der Nachschub von unten ausbleibt, schließt sich das Tor wieder. Dann beginnt das Spiel von neuem, so dass der Kolbeninhalt im Takt der Pumpe pulsiert. Moderne Wissenschaftler beobachten Strömungen genau so, wie Leonardo es empfohlen hatte – sie lassen Körnchen in der Flüssigkeit schwimmen. Nur bemühte sich Gharib nicht auf der Suche nach Hirsekörnen in den Bioladen, sondern benutzte winzige, silberbeschichtete Glaskügelchen, wie es heute üblich ist. Und statt mit dem bloßen Auge verfolgte er deren Bewegungen mit einer komplizierten Laser-Messapparatur. Doch am Ende erschienen auf Gharibs Computerbildschirmen genau die Stromlinien, die der Meister mehr als 500 Jahre zuvor aufgezeichnet hatte. Tief demütig habe er sich in den Tagen dieser Experimente immer wieder gefühlt, sagt Gharib: „Leonardos Blick war so scharf, dass er mit dem Zei-

chenstift Zusammenhänge erfasste, die andere Wissenschaftler erst viele Generationen später in Gleichungen zu gießen verstanden.“ Doch Leonardos scharfes Auge wäre hilflos gewesen ohne sein Kombinationstalent. Jahrzehnte zuvor hatte er sich mit der Strömung an Schleusentoren befasst. Jetzt wusste er, wonach er im Herzen suchen musste, denn das Blut sollte sich ähnlich verhalten wie das Wasser in einem Kanal: Nach einer Engstelle baut sich ein Kehrwasser auf; Wirbel entstehen, die das Schleusentor von außen zudrücken können. Ein Wasserbauingenieur musste diesen Effekt verhindern – die Natur jedoch hatte ihn beim Herzen geschickt ausgenutzt. Weshalb aber muss die Klappe am Herzausgang aus drei Teilen bestehen? Nun kam es Leonardo zugute, dass er einst von dem Versuch besessen war, den Kreis zu quadrieren. Seine zahllosen Blätter, die er mit immer wieder ähnlichen geometrischen Figuren füllte, könnte man leicht für die Aufzeichnungen eines Wahnsinnigen halten; doch gerade sie erleichterten es ihm nun zu verstehen, wie sich das aus drei dreieckigen Abschnitten zusammengesetzte Ventil der Aorta verformt. Hätte die Klappe nur zwei Flügel, würde sie sich schwerer öffnen, mit vieren aber wäre sie instabil. Mit seinem Glasherz zeigte sich Leonardo als wahrer Prophet: Er nahm wissenschaftliche Methoden der Neuzeit vorweg. Während seine Zeitgenossen noch darüber diskutierten, wie Planeten den menschlichen Herzschlag überwachen, ahmte er die Natur im Modell nach, um sie zu studieren. Die Mona Lisa ist die Neuschöpfung eines Gesichts, das Kunstherz der Nachbau eines inneren Organs nach den Regeln der Natur.


Kardioforum 3/09  

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