Seria błędów z katastrrodą w tle

„Uczyć – bawiąc” - czyli przypowiastki z morałem

Seria błędów z katastrofą w tle  Czyli: warto oglądać pełny EKG a nie tylko obraz EKG z monitora programatora Ryn 2011

Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

Wybór opcji: 1. Leczenie zachowawcze ?

2. K-chirurgia ?

3. Usunięcie układu w przezżylnie całości ?

4. Kolejna „plastyka loży” i antybiotyk jak w IZW ? www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

A

D

B

C

E

F

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Elektrody pousuwano, IZW wyleczono, dostał nowy układ str. P ale … po zabiegu mały UDAR !!! Za A słaba heparynizacja ? Opóźnione uwolnienie materiału zatorowego z LV ? 

B

C

Katastroda – najczęściej to efekt długiej serii błędów Wbrew pozorom ta katastrofa (bo pacjent wyszedł z kliniki chodząc niepewnie - i mając mocno nieprecyzyjną lewą rękę) miała szereg przyczyn pośrednich. Każda prawie nie miała prawa się wydarzyć, każda była rażącą „nieprawidłowością” (błędem).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Młody zdrowy człowieczek – dostaje w 89 r na NWZ z towarzyszącym blokiem AV układ VVI (!!!) co skazuje go od razu na 100% RVA pacing. Już prawie nikt w Polsce VVI takim chorym nie wszczepiał a starsze VVI były dawno pgradingowane do DDD. Zropienie po wymiance jednostki; zdarza się (choć nie powinno), ale potem 3 lata (!!!) miejscowego ropienia aż stymulator sam wyszedł przez skórę na zewnątrz („sam się wyłonił”). Ktoś na to patrzył ...

Pierwsza operacja „zachowawcza” włożenie tego samego rozrusznika w nową lożę po tej samej stronie kl.p (zabieg zakazany standardami z 2000 r), stłumienie infekcji antybiotykami (wiemy że takowa NIGDY się nie wyleczy).

Za dwa lata „wymianka”. Uszkodzenie starej elektrody („potencjalnie” zakażonej), porzucenie jej (fatalne, zwykłe obcięcie, bez uszczelnienia zakończenia) i implantacja nowego układu VDD (w 2005 takie układy wszczepiano już jedynie w centralnej Polsce). Tak nie powinno się zrobić. Ale trudno. Nierozpoznana błędna lokalizacja elektrody. Pacjent wychodzi ze szpitala z bardzo typowym EKG, RTG i bez ECHO. 5 lat bezrefleksyjnej obserwacji stymulacji LV. No comments.

Odnowiło się ropienie – szereg miesięcy leczone „zachowawczo”; elektroda wyszła przez skórę – dalej zachowawczo. Aż wystąpiła sepsa. To już poza wszelkimi standardami czy zdrowym rozsądkiem. Na szczęście trafił z sepsą do innego ośrodka.

A reszta już była konsekwencją 1-6. a_kutarski@yahoo.com

Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl