Page 1

Nie tylko blaski … Rozpoznawanie i leczenie powikłań CRT Andrzej Kutarski Lublin


Powikłania implantacji PM / ICD/CRT główny problem stymulacji w przyszłości Wczesne: • Krwiaki • Odma opłucnowa • Uszkodzenia naczyń i ściany serca • Zakrzepica żylna • Infekcje wczesne • Błędna lokalizacja elektrody

Późne: • Infekcje

„późne” • Odelektrodowe zapalenie wsierdzia • Niedrożności żylne • Następstwa migracji elektrod • Następstwa błędnej lokalizacji elektrod • Następstwa uszkodzenia elektrod

Łącząc CRT i ICD (CRT/D) podwalamy ryzyko i liczbę powikłań !!!


Dziś o powikłaniach – odległych i baaaardzo odległych Nasze powikłania odległe to: Późne infekcje miejscowe (po wymianach, upgradingach, reperacjach itp. (infekcja może być świeża, ale elektrody bardzo stare i trudne do usunięcia ... „Późne endokardity” (realnie nie ma wczesnych, wczesna jest zwykła sepsa) – tu dochodzi jeszcze fatalne zjawisko zatorowości płucnej odrywającymi się zeinfekowanymi wegetacjami (nadciśnienie płucne + mnogie ropnie płuc) „Wpadki” wolny koniec daje zaburzenia rytmu, uszkadza naczynia, powoduje zatorowość Niedrożności układu żylnego – aż do pełno-objawowego zespołu żyły głównej górnej Wzajemne interakcje pomiędzy licznymi elektrodami (zwłaszcza ICD !!!) Przetarcia wzajemne elektrod z zatorowością płucną będące „kotwicą” endokarditu 30 lat fascynowaliśmy się niskim odsetkiem dyslokacji i niskimi progami stymulacji; czas na fascynację łatwością usuwania / wymiany po 10-20 latach, czas na zachwyty nad odpornością na złamania a przede wszystkim przetarcia ! Nasi chorzy nie umierają na awarie jednostek (chociaż mają awaryjność). Nasi chorzy giną z powodu późnych powikłań odelektrodowych (opóźnione usunięcie układu z powodu starych elektrod a nie jednostki !)


Pacjent z CRT-P/D to ? Urządzenie + przewody łączące go z sercem (elektrody)

Elektrody wrastają w ścianę żył i serca i po Kilku latach nie dają się wyjąć 


Pacjent z CRT-P/D to ? Urządzenie + przewody łączące go z sercem (elektrody)

Elektrody wrastają w ścianę żył i serca i po Kilku latach nie dają się wyjąć 


Dlaczego jeszcze rośnie bezwzględna (i nie tylko bezwzględna) liczba powikłań elektroterapii ?

 PM, ICD, CRT itp. – to CHIRURGIA !!! Problem podstawowego przeszkolenia chirurg. i nabrania nawyków chirurgicznych !!!  Prostota niegdysiejszych nieprogramowanych ukł. VVI – poczucie Decydentów że może tym zajmować się „każdy”  I .... niestety tak bywa ... 

 „Proste wymiany PM, ICD, CRT szkołą przyszłego elektroterapeuty” ... A potem mamy problem zropiałego 20 letniego układu z kilkoma „porzuconymi elektrodami” 


Dlaczego jeszcze rośnie bezwzględna (i nie tylko bezwzględna) liczba powikłań elektroterapii ?

 „Zwyczaje” z pracowni „EPS / hemo” dominować zaczynają nad zwyczajami chirurgicznymi (TAK !)  Pozycja Elektroterapii w Oddziałach Klinikach i Szpitalach – „Kopciuszek” w porównaniu z Kardiol. Interwencyjną (negatywna selekcja personelu do elektroterapii)


Dlaczego jeszcze rośnie bezwzględna liczba powikłań elektroterapii ?  Rośnie liczba nowych implantacji (PM, ICD, CRT) w Ośr.  Powstają NOWE Ośrodki (NOWI Lekarze zaczynają swoją „przygodę zawodową” z elektroterapią. Szkolenie !!!!)

 Wzrasta długość życia pacjentów ze stymulatorem (coraz większa liczba osób młodych, lepsze leczenie AF i HF) – więcej zabiegów powtórnych

 Wzrasta liczba zabiegów powtórnych i kolejnych (wymiany, upgrading, reperacje itp.)

5 x częściej infekcje !!!!!!!


CRT trafiła „pod strzechy” i ???  O rosnącej liczbie powikłań – „już było”.  Powikłania zdarzają się i będą się zdarzać – nie unikniemy  Ważne – CO DALEJ ?  Czyli jak postępujemy z powikłaniami  „Polaków Portret Własny”


Dlaczego zabieram głos? Moje doświadczenia:  144 TLE pacjentów z układami CRT  Z tego Lublin (+ Zamość) to 25% reszta to „z Polski”  Jakie układy?: •CRT-D: 90 (62%) •CRT P- 47 (36%) •CRT-P + ICD: 2 (2%)


Postępowanie w infekcjach – Grzechy Główne

Są JASNE zalecenia ! Mają klasę !. Tu NIE MA alternatywy ! Nie ma innych opcji postępowania A u > co 5-go chorego popełnia się kardynalne błędy !


Sytuacje, w których najczęściej popełniamy błędy – lista („pułapek”) jest długa ...

Infekcja po implantacji CRT-P/D:  „Plastyka loży” !  Usuniecie układu i jednoczasowa ”przerzutka układu na drugą stronę kl.p.”

Infekcja po wymianie / upgradingu do CRT-P/D :  „Plastyka loży” !  Kolejna „plastyka loży” z przemieszczeniem stymulatora !!!  Kolejna „plastyka loży” z przemieszczeniem stymulatora pod mięsień piersiowy !!!!  Usunięcie stymulatora z pozostawieniem elektrod w zainfekowanej loży !!!!!!  Implantacja nowego układu po drugiej stronie kl.p. u pacjenta z pozostawionymi zainfekowanymi elektrodami Przyczyną większości nieszczęść jest tu brak wyobraźni i zasada że „u nas się tak robi” !!!


Dlaczego jeszcze „padają” systemy CRT (P/D) ??? Implantacja CRT (od kwalifikacji poprzez zabieg, wypis i prowadzenia ambulatoryjnego to ŁAŃCUCH)

Wszystkie ogniwa łańcucha są jednakowo ważne ! Błąd na każdym etapie może mieć fatalny wpływ na końcowy efekt zabiegu 

Układ CRT to: 3 elektrody w tym:  Delikatna ale sztywna i mocniej wrastająca elektroda HV  Kapryśna elektroda LV  Lekceważona elektroda RA  Duża lub więcej puszka urządzenia  Liczne pętle e loży  Długi, czasami z poprawkami – zabieg (infekcje)


Dlaczego „padają” systemy CRT (P/D) ???

Pacjenci CRT-P są starsi, jest wśród nich więcej kobiet. Układy CRT-P są dużo starsze niż CRT-D w momencie interwencji Jest mniej infekcji w układach CRT-P niż CRT-D Zabiegi na układach CRT są statystycznie bezpieczniejsze niż na układach PM, ale to wynika z wieku elektrod


Dlaczego „padają” systemy CRT (P/D) ???

Dysfunkcje elektrod A zdarzają się w CRT; ale liczba ich TLE jest większa bo służą jako „klucz do dostępu żylnego” przy wymianie elektrod V i niedrożności żylnej. Duża liczba wymian elektr. HV w CRT-D – sporawa jasna ale ... (podwiązki, perforacje suche)

Jest mniej dysfunkcji elektrod LV w układach CRT-P niż CRT-D (!!!!) Zabiegi na układach CRT-P są prostsze niż na układach CRT-D, choć z wieku elektrod powinno wynikać odwrotnie


Dlaczego „padają” systemy CRT (P/D) ? Chodzi o przypadki nie-infekcyjne Dlaczego usuwany / wymieniamy elektrody RA w CRT (P/D) ?:  Stare dyslokacje / „spadnięcia” – sporadycznie  Stare EB (wysokie Pth) – rzadko  Uszkodzenia na podwiązce – częściej  Dla odzyskania dostępu żylnego – NAJCZĘŚCIEJ

Dlaczego wymieniamy elektrody RV w CRT (P/D) ?: o „Dysfunkcja”: • „Trzaski” (uszk. elektr. – podwiązka, crush syndr. i „typowe” • Przetarcia wewnątrzsercowe - jeżeli jednocześnie na drugiej elektrodzie (też trzaski) • Spadki sygnału i wzrost oporności (późne perfo) o ZRS z CRT-P na CRT-D o Dysfunkcja zastawki trójdzielnej

Dlaczego wymieniamy elektrody LV w CRT (P/D) ?:  Stymulacja przepony  EB (wysoki Pth)  Późne dyslokacje (?)  Uszkodzenia na podwiązce

Operator-dependent – czyli można było uniknąć


Dlaczego „padają” systemy CRT (P/D) ? Chodzi o przypadki nie-infekcyjne Dlaczego usuwany / wymieniamy elektrody RA w CRT (P/D) ?:  Stare dyslokacje / „spadnięcia” – sporadycznie  Stare EB (wysokie Pth) – rzadko  Uszkodzenia na podwiązce – częściej  Dla odzyskania dostępu żylnego – NAJCZĘŚCIEJ

Dlaczego wymieniamy elektrody RV w CRT (P/D) ?: o „Dysfunkcja”: • „Trzaski” (uszk. elektr. – podwiązka, crush syndr. i „typowe” • Przetarcia wewnątrzsercowe - jeżeli jednocześnie na drugiej elektrodzie (też trzaski) • Spadki sygnału i wzrost oporności (późne perfo) o ZRS z CRT-P na CRT-D o Dysfunkcja zastawki trójdzielnej

Dlaczego wymieniamy elektrody LV w CRT (P/D) ?:  Stymulacja przepony  EB (wysoki Pth)  Stare dyslokacje  Uszkodzenia na podwiązce

Operator-dependent – czyli można było uniknąć


Postępowanie w przypadkach nieinfekcyjnych

Podziw budzi spokój przy kontrolach (stanu baterii ?!) pacjentów z CRT bez stymulacji LV ale i A czy RV Home monitoring to kosmiczny postęp ale … ewidentnie brakuje RTG monitoringu, choć kontroli co np. dwa lata. Spokojne (nie)patrzenie na katastrofy radiologiczne I liczenie na szybki zgon pacjenta przy zabiegach naprawczych. I czasem przymus „zaliczenia procedury”


Thru the kind offices of Prof. Maria Bongiorni and ELERCTRa Executive Committee Members

Rejestr ELECTRa zaskoczył odsetkiem usunięć układów z elektrodą ICD. Odsetkowo aż tyle takich układów się nie implantuje w Europie


Thru the kind offices of Prof. Maria Bongiorni and ELERCTRa Executive Committee Members

Rejestr ELECTRa zaskoczył odsetkiem usunięć układów z elektrodą ICD. Odsetkowo aż tyle takich układów się nie implantuje w Europie

White Book POLAND 2013 28000 PM : CRT 3000 +ICD 9000 = 28000: 9000 = 32% układów ICD /

CRT-D

White Book ITALY 2013 63 000 PM : CRT 12000 +ICD 13000 = 63000: 25000 = 39% układów ICD / CRT-D


Thru the kind offices of Prof. Maria Bongiorni and ELERCTRa Executive Committee Members

Rejestr ELECTRa NIE zaskoczył odsetkiem usunięć układów z przyczyn infekcyjnych (połowa). Druga połowa to różne dysfunkcje elektrod / upgradingi Większości infekcji towarzyszą INNE nieinfekcyjne wskazania do TLE (inne nieprawidłowości)


Rejestr powikłań 2006-2015 Analiza 1970 TLE, 70% pacjentów z poza Ośrodka Lubelskiego Preoperative system information 01 III 2006 – 30-XI 2015

Kind of system VVI

256

13,0%

VDD

47

2,4%

AAI

84

4,3%

DDD

837

42,4%

CRT-P

56

2,8%

ICD-V

220

11,2%

ICD-D

195

9,9%

CRT-D

112

5,7%

Atr. Resynchr.

68

3,4%

Atr. resynchr. +V

68

3,4%

Lead PM only

23

1,2%

Lead ICD only

4

0,2%

1970

100,0%

ALL

Elektrody ICD u 27% pacjentów poddanych TLE. W Rej. ELECRa 47%!

A. Kutarski W. Jacheć – Rejestr „Lubelski 2015”


Czym się różnią grupy pacjentów z elektrodą ICD i bez niej ?


Czym się różnią grupy pacjentów z elektrodą ICD i bez niej ?


Czym się różnią grupy pacjentów z elektrodą ICD i bez niej ?


Elektrody ICD „żyją” (funkcjonują) dłużej u kobiet

0 = moment implantacji układu


Infekcja kieszonki pojawia się wcześniej w układach z elektrodą ICD

0 = moment implantacji układu


Odelektrodowe zapalenie wsierdzia pojawia się wcześniej w układach z elektrodą ICD

0 = moment implantacji układu


Umieralność pacjentów z LRIE (Lead Related Infective Encocarditis) po TLE. Związek z obecnością usuniętego układu CRT (P/D) wydaje się niewątpliwy 0 = moment TLE


Umieralność pacjentów po TLE ze wskazań NIEINFEKCYJNYCH

0 = moment TLE


Umieralność pacjentów po TLE ze wskazań INFEKCYJNYCH; krzywe opadają bardziej stromo niż na poprzednim przeźroczu


Wybierając i implantując elektrodę HV wybieramy przyszłe kłopoty ... niestety Wymiana / usunięcie elektrody HV to nie rzadkość

Elektroda HV usuwana jest przy co czwartym zabiegu TLE


Single coil vs. Dual coil - does it matter ?

Dodatkowy (proksymalny) coil –  Powinien zwiększyć efektywność defibrylacji  Być umieszczony - tak z tyłu jak to tylko możliwe - daleko od „puszki” (NIE w żyle bezimiennej)  Nie powinien zaburzać przepływy krwi (Nie w VA)  Nie powinien generować dynamicznego kontaktu (tarcia z innymi elektrodami)  Być jedynym !!! Dwa proxymalne coile w jednej żyle są niedopuszczalne !!!


Single coil vs. Dual coil - does it matter ?

Dodatkowy (proksymalny) coil = ?  Działa tyko przy optymalnej lokalizacji  Zwykle niekonieczny / zbędny*  Może być zastąpiony elektrodą podskórną  Znacząco utrudnia usuwanie elektrody (ICD) i pozostałych  Znacząco zwiększa ryzyko niedrożności żylnej  Znacznie więcej negatywów niż pozytywów u większości pacjentów * No significant advantage of a dual coil lead system over a single coil system in terms of lead values and defibrillation thresholds. Rinaldi CA. A randomized prospective study of single coil versus dual coil defibrillation in patients with ventricular arrhythmias undergoing implantable cardioverter defibrillator therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Vide też piśm. późniejsze


CRT-P „upgradingowany” do „CRT-D”

Zabieg typu „Porządki Świąteczne” 08 2015


CRT-P „upgradingowany” do „CRT-D”

Zabieg typu „Porządki Świąteczne” 08 2015


Podsumowanie 1. Elektroda (zwłaszcza ICD) stanowi najsłabsze ogniwo układu ICD/CRT/D 2. Uszkodzenie elektrody jest tak samo groźne jak awaria urządzenia 3. Wybierając elektrodę pamiętajmy o możliwej konieczości usunięcia jej w przyszłości (k-chirurg będzie miał problem z usunięciem proksymalnego coila zwłaszcza z żyły bezimiennej podobojczykowej !!!) 4. Mocno rozważyć konieczność proksymalnego coila – może być źródłem potężnych problemów w przyszłości 5. Wybierajmy elektrody z mniejszym odstępem tip-prox coil dla zapobieżenia jego lokalizacji w żyle bezimiennej 6. Wybierajmy elektrody krótsze liczba pętli w loży ma znaczenie dla trwałości układu (spaghetti procedure) 7. Co do pzostałych dylematów do dzisiaj mam mieszane uczucia ...


Kolejny Responder, z dysfunkcjÄ… elektrody RA


Kolejny Responder, z dysfunkcją elektrody RA

Niedrożność, dwie stare UP i wymiana LV !!!


Kolejny responder, z dysfunkcją elektrody RA

Usługę wykonano (żyły serca dziewicze), ale … jakość kontroli układu przez 4 lata … ???


Dlaczego jeszcze rośnie bezwzględna liczba powikłań elektroterapii ?

 Rośnie liczba implantacji (upgrading) do układów trójelektrodowych (reoperacje, przetarcia elektrod)

 Długość życia pacjenta coraz częściej przekracza czas używalności elektrody (pozostawione elektrody, coraz starsze układy)

 Rośnie liczba pacjentów z „porzuconymi” elektrodami  PM, ICD, CRT bliżej EPS niż chirurgii

(nawyki !!!)


KONKLUZJE  CRT to dobra procedura  CRT-D to BARDZO dobra procedura  I (zbyt) często na tym myślenie się kończy.  Zaskakująco duża liczna błędów postępowania z powikłaniami dowodzi zaniedbań i nieskuteczności edukacji z zakresu postępowania z powikłaniami  „To już było” ( o powikłaniach) i eliminacja tego tematu z wielu naszych eventów to opcja, której nie podzielam.


KONKLUZJE  Pacjent z ICD / CRT – to pacjent zagrożony różnymi powikłaniami, w tym „wewnętrznymi” co ich z zewnątrz nie widać.  Trzeba o niektórych pamiętać – szczególnie o LDIE (odelektrodowym IZW)  Nie każdy Lekarz / Ośrodek musi leczyć późne powikłania. Ważna stała współpraca z Referencyjnym Ośrodkiem Leczenia Powikłań („Usuwania Elektrod”).  Ważna wiedza – „Co zrobić” i gdzie wysłać pacjenta.  …. resztą my się zajmiemy 


Dziękuję za uwagę


Miejscowa Profilaktyczna Antybiotykoterapia Uzasadniona Przyszłość czy nadal HEREZJA ? Andrzej Kutarski Lublin


Wszczepienie implantu – wydarzenia „uboczne”  Otwarta (przez różnie długi okres czasu) rana  Liczne narzędzia, cewniki  Wiele osób na Sali Operacyjnej  Kolonizacja

różnego (nieznanego) stopnia

 Zszycie rany  Procesy gojenia

 Likwidacja (potencjalnych) kolonii bakterii  Pacjent żyje długo i szczęśliwie ;-)

 Przetrwanie nielicznych bakterii w biofilnie  Równowaga biologiczna do czasu gdy odporność jest prawidłowa (brak infekcji)  Pacjent żyje długo i szczęśliwie ;-) do czasu …

 Mnożenie się bakterii  Odczyn zapalny ze strony organizmu

 Spadek odporności  Zabieg powtórny

 Wczesna

 Późna

infekcja

infekcja (lub wczesna po

zabiegu powtórnym)


Wszczepienie implantu – wydarzenia „uboczne”

Kolonizacja różnego stopnia (chyba) jest punktem kluczowym  Nie zawsze jej zapobiega prawidłowa aseptyka (gdy przeważają czynniki ryzyka)  Występuje jedynie gdy implant stwarza warunki do wytworzenia biofilmu

 Czyli kwestia jak zmniejszyć szanse przetrwania bakterii na implancie ?  Powraca stara koncepcja Miejscowej Antybiotykoterapii Profilaktycznej (ANTYBIOTYUKOPROFILAKTYKI)  Problem polega na tym by jak największą dawkę antybiotyku umieścić w bioabsorbowalnej substancji, która będzie go powoli i długo uwalniała Mamy na rynku dostępne:  Gąbki garamycynowe  W opracowaniu TRYX – specjalna kopertka z dwoma antybiotykami


Anybiotykoprofilaktyka - dziś

Cały duży suplement w którym zebrano pozytywne doświadczenia z gąbką kolagenowogentamycynową


Anybiotykoprofilaktyka - dziś

Doświadczenia w k-chirurgii, ortopedii i „chirurgii brzusznej”


Wszczepienie implantu – jak (JESZCZE) zapobiegać infekcjom ?  Miejscowa Profilaktyczna Antybiotykoterapia MOŻE mieć sens w elektrokardiologii  Na razie nie ma odpowiednich badań są w trakcie  Można interpolować doświadczenia z innych dziedzin chirurgii (głównie ortopedia)

Ważne żeby nie była to metoda LECZENIA infekcji czy zastępowała prawdziwą czystość chirurgiczną od której nic nie zwalnia  Opinie Osób Opiniotwórczych są skrajnie podzielone  Ja osobiście stosuję … ale w oparciu o intuicję

Nie tylko blaski... Rozpoznawanie i leczenie powikłań CRT  
Nie tylko blaski... Rozpoznawanie i leczenie powikłań CRT  
Advertisement