7 lat działalności nieformalnego krajowego centrum leczenia powikłań

7 lat działalności nieformalnego krajowego centrum leczenia powikłań elektroterapii Rozmowa z prof. Andrzejem Kutarskim z Kliniki Kardiologii UM w Lublinie (marzec 2013 r).

Z czego, z jakich dokonań / osiągnięć znana jest lubelska Klinika Kardiologii ?

Nie potrafię odpowiedzieć odnosząc się do całej działalności kliniki, zajmuję się tylko jedną z dziedzin kardiologii jaką jest elektroterapia. A ściślej - niektórymi jej elementami.

Elektroterapia to dynamicznie rozwijająca się gałąź kardiologii najściślej powiązana z arytmologią interwencyjną, ale i sięgająca po inwazyjne metody wspomagania niewydolnego serca.

A konkretniej ?

Elektroterapia zaczęła się jeszcze w patach pięćdziesiątych ub. wieku od stymulacji serca, początkowo tzw. czasowej, później tzw. stałej, czyli mówiąc prostszym językiem wszczepiania stymulatorów serca. W Polsce pierwszy stymulator wczepiony został w 1964 r w Gdańsku, w Lublinie w 1969. Od 1973 r. do około 1995 r Ośrodek lubelski był jednym z największych w Polsce i stale zajmował drugie lub trzecie miejsce w liczbie implantacji nowych urządzeń, konkurując z „Warszawą” (kilka ośrodków) i Katowicami. Czynniki organizacyjne w ostatnim dwudziestoleciu spowodowały stałe przesuwanie się Ośrodka Lubelskiego w kierunku środka „peletonu” wśród rosnącej liczby ośrodków elektroterapii w Polsce.

Drugi, po stymulacji - konar drzewka zwanego elektroterapią stanowi wszczepianie implantowalnych kardiowerterówdefibrylarorów. Ta dziedzina rozwija się w Polsce od drugiej połowy lat osiemdziesiątych; jako wyraz uznania wcześniejszych dokonań „Lublin” dostał jako czwarty ośrodek w Polsce (po Ryc. 1 Przebieg elektrod wewnątrzsercowych w zakontrastowanej żyle podobojczykowej, wycinanie Katowicach, Warszawie i Gdańsku) zgodę wrośniętych elektrod za pomocą specjalnych cewników na rozpoczęcie tej działalności w 1997 roku. polipropylenowych oraz usunięte elektrody już na stole I w tej dziedzinie pod względem liczby operacyjnym.

Widoczne wycięte obrostki zabiegów zajmujemy jakąś-tam pozycję w łącznotkankowe wraz z fragmentami mięśnia serca „peletonie”. Trzeci konar elektroterapii stanowi tzw. terapia resynchronizująca czyli wspomaganie niewydolnego serca za pomocą jednoczesnej stymulacji dwóch komór serca. Dziedzina, w której „Lublin” przez wiele lat był ośrodkiem pionierskim w Polsce (lata 1997-2002). Obecnie liczba zabiegów jest porównywalna do większości większych ośrodków w Polsce. Czwarty konar elektroterapii stanowi tzw. ablacja arytmii czyli leczenie arytmii przy pomocy technik ablacyjnych, czyli ściśle kontrolowanego trwałego przewodzenia bądź ognisk arytmii w sercu za pomocą miejscowej „terapii cewnikowej” czyli energii uwalnianej z końcówki elektrody wprowadzonej do serca na czas zabiegu. W tej dziedzinie „Lublin” zajmuje względnie dobre miejsce. Piąty i jak na razie ostatni konar tego drzewka to leczenie powikłań elektroterapii. To najbardziej dynamicznie rozwijająca się dziedzina. I tu znowu wypłynęliśmy ...

„Znowu” ?

Tak, znowu wypłynęliśmy, używam tego określenia z całą świadomością. Bo wprowadzanie nowych technik medycznych, nowych metod leczenia – to nie tylko praktyka ale i nauka. Czyli wprowadzanie czegoś nowego, obserwacje efektów, opracowywanie wyników, publikacje oraz proponowanie własnych nowych rozwiązań, modyfikacji.

A jednocześnie edukacja, popularyzacja tych nowych metod. Tego się nie da oddzielić. A więc „Lublin” prawie od zarania elektroterapii stanowił również ośrodek naukowy a jednocześnie ośrodek „pionierski”.

Stąd pochodziły prace o nowych rodzajach stymulacji, hemodynamicznych i elektrofizjologicznych a nawet ekonomicznych aspektach stymulacji. Z materiału lubelskiego powstało dziesiątki Ryc. 2 Pacjent z porzuconą wrośniętą, zainfekowaną elektrodą komorową. Wycinanie doktoratów i kilka habilitacji. Wystarczy wpisać elektrody za pomocą tzw. polipropylenowego zresztą w PUBMED moje nazwisko a ukaże się cewnika Byrda (Cool®). Standardowa procedura 160 pozycji, z których ostatnia setka to dorobek z dziedziny elektroterapii. Gdy wyczerpywał się temat badawczy lub (częściej) ustały możliwości prowadzenia badań w danym temacie, podejmowałem kolejne i kolejne wyzwania. Gdy ustały możliwości kontynuowania badań nad stymulacją resynchronizującą od 2006 roku zająłem się głównie leczeniem powikłań elektroterapii – już nie tylko dla potrzeb kliniki, ale dla innych ośrodków w województwie lubelskim. Kolejne abstrakty kongresowe, publikacje w polskim piśmiennictwie, referaty w tym temacie na polskich kongresach a wreszcie autorskie eventy edukacyjne nagłośniły niejako moją działalność w Polsce i spowodowały napływ pacjentów z innych, nieraz bardzo odległych województw do „Lublina”. I jakoś tak się stało, że „Lublin” stał się prawie centralnym (choć nadal nieformalnym) ośrodkiem leczenia powikłań elektroterapii zwanym też ośrodkiem usuwania wrośniętych elektrod.

Czyli „Lublin” w dziedzinie elektroterapii to obecnie głównie ośrodek usuwania elektrod ?

Niekoniecznie. Jestem jedną z bardzo wielu osób pracujących w Klinice Kardiologii, jedną z wielu osób zajmujących się elektroterapią. Nie znam w liczbach całej działalności ośrodka.

Mogę opowiadać o tym co sam robię w zakresie leczenia pacjentów, pracy naukowej i mojej ogólnopolskiej działalności edukacyjnej. Nie mam ani danych, ani upoważnienia, by wypowiadać się na inne tematy.

No tak, ale słyszałem, że mówi się o panu, że stał się pan znaną postacią w kardiologii europejskiej – czy to prawda ?

Przesada. Ale faktycznie z pewnymi rzeczami po raz kolejny udało mi się przebić w europejskiej kardiologii. Ale to efekt ciężkiej pracy, posiadania ogromnego, dobrze opracowanego materiału, licznych, bardzo licznych prezentacjom kongresowych, publikacji wnoszącym nowe myśli. Kiedyś „Lublin” był znany jako kolebka i miejsce badań nad alternatywnymi sposobami stymulacji przedsionkowej, potem jako jedno z kilku miejsc, gdzie rozwijała się resynchronizacja komorowa a obecnie – jako jedno z większych centrów leczenia powikłań stymulacji. Owocuje to zapraszaniem mnie do prowadzenia sesji na kongresach międzynarodowych, zapraszaniem do wygłaszania wykładów a ostatnio zostałem nawet nie tylko członkiem Komitetu Naukowego Europejskiego Rejestru Usuwania Elektrod (jako jedna z 5 osób w Europie) i jednocześnie koordynatorem tego rejestru na kraje wschodniej Europy.

Powikłania elektroterapii - nowe zagadnienie, chyba dawniej nie mówiło się na ten temat ?

Wraz ze wzrostem pierwszorazowych implantacji stymulatorów serca i kardiowerterówdefibrylatorów, wydłużeniem życia tych pacjentów (skuteczniejsze leczenie choroby niedokrwiennej, niewydolności serca i migotania przedsionków), każdego roku przybywa pacjentów z tymi urządzeniami. Coraz więcej (w liczbach bezwzględnych) wykonuje się zabiegów powtórnych i kolejnych, obarczonych zwiększonym ryzykiem powikłań. Więcej się układów u chorych z Ryc. 3 Zainfekowany przedsionkowo-komorowy implantuje niewydolnością serca, niewydolnością nerek bądź układ stymulujący. Standardowe usuwanie elektrody przedsionkowej i komorowej. Tym cukrzycą a więc u osób szczególnie narażonych na razem został w ścianie prawego przedsionka wystąpienie powikłań infekcyjnych. Awarie łepek elektrody przedsionkowej (bez znaczenia). jednostek należą dziś do rzadkości, to nadal sporo jest uszkodzeń elektrod wewnątrzsercowych. Z jednej strony coraz więcej mamy chorych z elektrodami starymi i bardzo starymi (15-30 lat). Coraz popularniejsze rozbudowy systemów (do ICD, do CRT) generują (oprócz uszkodzeń elektrod) rosnącą liczbę pacjentów z pozostawionymi, zbędnymi elektrodami. Zbędne elektrody pozostawione u pacjenta są potencjalnym źródłem późniejszych powikłań. Lawina późnych powikłań elektroterapii dopiero rusza ...

Powikłania – czy to efekt błędów przy implantacji urządzeń ?

Nie do końca. Ewidentne błędy operatora generują zazwyczaj tzw. wczesne powikłania (krwiaki, odma opłucnowa, uszkodzenia naczyń i ściany serca, zakrzepica żylna, infekcje wczesne czy błędna lokalizacja elektrody). Powinny być one leczone natychmiast w macierzystym ośrodku.

Znacznie większy problem stanowią powikłania późne (objawiające się później niż kilka miesięcy od zabiegu, zwykle po latach lub wielu latach). Są to przede wszystkim infekcje miejscowe po kolejnym zabiegu (np. wymianie jednostki), wieloletnie przewlekłe infekcje po pierwszorazowym zabiegu oraz niedrożności żylne (od przypadków bezobjawowych gdzie problem pojawia się w sytuacji konieczności doszczepienia kolejnych elektrod aż do pełnoobjawowego zespołu żyły głównej górnej).

Do późnych powikłań stymulacji zalicza się również inne powikłania miejscowe (odleżyna, bolesność loży stymulatora, przemieszczanie się Ryc. 4 Nieczynna elektroda z stymulatora) jak i najgroźniejsze z nich - tzw. proksymalnym końcem wpadniętym i odelektrodowe zapalenie wsierdzia serca prawego wrośniętym w żyle bezimiennej. z obecnością wegetacji bakteryjnych na Standardowa procedura niemożliwa. elektrodach. W dłuższym czasie od implantacji Ściągnięcie końca elektrody za pomocą stymulatora może dojść do mechanicznego cewnika pig-tail do żyły głównej dolnej, uszkodzenia elektrod (przetarcia osłonki, uchwycenie go zestawem typu „lasso” a zmiażdżenia, pęknięcia) w miejscu przejścia następnie odpreparowanie elektrody od elektrody pod obojczykiem (crush syndrome) nie dołu, z dostępu udowego. Procedura tylko z ustaniem stymulacji ale i wpadnięciem niestandardowa. proksymalnego końca elektrody do układu

żylnego. Poważny problem stanowić mogą nieczynne elektrody z proksymalnym końcem przemieszczonym do układu naczyniowego, tzw. żartobliwie „wpadki”. Generują one m.in. zagrożenie mechanicznego uszkodzenia jam serca bądź ściany dużej żyły oraz mogą też wywoływać zaburzenia rytmu poprzez drażnienie ścian prawej komory bądź zastawki trójdzielnej. Zbędne pętle elektrod w sercu powodować mogą niedomykalność zastawki trójdzielnej w mechanizmie uniemożliwienia zamknięcia jej płatków lub też zwężenia tej zastawki.

Rzec można – przerażająca perspektywa dla posiadaczy stymulatorów i defibrylatorów ?

Nie do końca, te groźne dla życia powikłania występują w niewielkim odsetku szczęśliwych posiadaczy tych urządzeń. Ponieważ większość z nich to osoby w podeszłym wieku, większości udaje się odejść z innych naturalnych przyczyn zanim wystąpią powikłania, które zresztą nie są zjawiskiem nieodzownym. Aczkolwiek trzeba przyznać, że szansa na wystąpienie późnych powikłań rośnie wraz z wiekiem elektrod Ryc. 5 Usuwanie zainfekowanych elektrod u przebywających w ciele pacjenta i liczbą stymulatorozależnego pacjenta zabezpieczonego procedur powtórnych. na czas zabiegu stymulacją czasową od żyły Powikłania elektroterapii – niby groźne, czasem udowej. Jedna z elektrod z wrośniętym bardzo groźne a jakoś nie słyszy się wiele na ten proksymalnym końcem w żyle podobojczykowej.

Wobec nieskuteczności manewrów z cewnikiem temat .... pig-tail – uwalnianie elektrody za przerzuconej Tak, chorzy „elektryczni” umierają po cichu przez nią pomocą pętli (uwolnił się dystalny .Trudno jest przedstawić w sposób wiarygodny koniec) a następnie usunięcie elektrody za statystykę umieralności chorych z powodu pomocą koszyka Dottera z dostępu udowego. późnych elektroterapii. Można jedynie mieć Zabieg niestandardowy. nadzieję, że z każdym rokiem są one coraz lepiej rozpoznawane i lepiej leczone. W tej dziedzinie jest jeszcze bardzo wiele do zrobienia. Dotyczy to zwłaszcza rozpoznawania odelektrodowego zapalenia wsierdzia serca prawego, które przebiega zupełnie inaczej niż zapalenie wsierdzia w sercu lewym a ogromna większość chorych umiera leczona na nawracające zapalenia płuc, mnogie ropnie płuc, często jako atypowa postać gruźlicy – bez szansy na właściwe rozpoznanie i leczenie.

A więc pojawiło się wreszcie określenie „właściwe leczenie” chyli chyba coś, czym pan się zajmuje ?

Tak, ponad 90 procent „właściwego leczenia” to usunięcie z ciała pacjenta starych, wrośniętych elektrod. Miejmy świadomość, że urządzenie (stymulator, defibrylator, urządzenie resynchronizujące) znajduje się pod skórą w okolicy podobojczykowej a oddziałuje na serce poprzez przewody, które przez żyłę podobojczykową, ramienni-głowową i żyłę główną górną dochodzą do serca, a końcówki tych przewodów zwanych elektrodami wewnątrzsercowymi są umieszczone w odpowiednich miejscach, zwykle w jamach serca prawego. Elektrody pomimo powłoczki (intencjonalnie tylko) biokompatybilnej a więc obojętnej dla organizmu, powodują drażnienie ściany żyły i serca powodując zjawisko miejscowej zakrzepicy i wtórnie odczynu łącznotkankowego pod postacią włóknienia. Po latach dochodzi jeszcze naturalny proces wapnienia czyli powstawania w tej tkance bliznowatej coraz bardziej wykształconych kryształków wapnia. Powoduje to, że po kilku latach elektroda jest już nie do usunięcia przez pociąganie za jeden z jej końców. W razie wystąpienia powikłań – usunięcie elektrod staje się konieczne i tu potrzebne stają się nie tylko specjalne techniki ale wiedza i doświadczenie operatora jak i cała logistyka zabiegów.

W dzisiejszej medycynie najczęściej dominują standardy, czy leczenie powikłań elektroterapii z usuwaniem wrośniętych elektrod włącznie ma też swoje standardy ?

Oczywiście, pierwsze oficjalnie tak nazwane standardy powstały w roku 2000; były to standardy połączonych amerykańskich towarzystw kardiologicznych. W 2009 r doczekaliśmy się drugiej edycji amerykańskich zaleceń postępowania w przypadku wystąpienia powikłań. Zostały one prawie w całości zaakceptowane i przyjęte przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC). Od czasu przystąpienia Polski do Unii Europejskiej nie ma polskich standardów; Polska współtworzy standardy ESC i je przyjmuje jako swoje. Standardy te zawierają dość precyzyjne (mocno wyśrubowane – chciałoby się powiedzieć) określenie warunków bezpieczeństwa przy zabiegach usuwania elektrod, jakkolwiek eksperci musieli zdawać sobie sprawę, że wiele krajów nie ma jeszcze zorganizowanego systemu opieki nad chorym z powikłaniami elektroterapii oraz dostatecznej liczby wyspecjalizowanych w tej dziedzinie ośrodków jak również odpowiedniej liczby lekarzy wyszkolonych i doświadczonych w usuwaniu wrośniętych elektrod. Zalecono więc tworzenie takowych centrów we wszystkich krajach jak i tworzenie ogólnokrajowych rejestrów usuwania elektrod. Notabene ogólnopolski rejestr usuwania elektrod nie powstał, za to pod auspicjami ESC i jego gałęzi – EHRA - powstał Europejki Rejestr Usuwania Elektrod.

Zaproszonych zostało aż 105 potencjalnych ośrodków europejskich, wstępnie zadeklarowało udział 88 a aktywnie włączyło się 55 w tym 6 ośrodków polskich. Rejestr trwa dopiero parę miesięcy ale po wstępnych wynikach sądząc („tak się złożyło”) – „Lublin” jest największym ośrodkiem w Europie, wykonującym miesięcznie więcej zabiegów niż w słynnych ośrodkach w Pizie, Upsali, Goeteborgu, Grenoble i innych.

No dobrze, ale ogólnie – jaka to liczba, wielkość problemu w skali kraju ?

Daje wyliczyć szacunkowe zapotrzebowanie na takie zabiegi wiedząc, że częstość infekcji po pierwszorazowym wszczepieniu sięga 1,5% zabiegów, przy zabiegach powtórnych 5-7%, znana jest żywotność elektrod itp. a przede wszystkim liczba procedur z zakresu elektroterapii wykonywanych w Polsce. W skali Polski liczba zabiegów usuwania elektrod powinna wynosić jak na dziś ok.1200 rocznie z zaznaczeniem, że liczba ta będzie miała tendencję wzrostową. Wykonywanych jest mniej niż połowa wartości szacowanej, co już wskazuje wielkość istniejących potrzeb, które będą rosły. W Lublinie wykonuję takich zabiegów blisko 300 rocznie. W Polsce wykonuje się ok. 600 zabiegów. Wg zestawienia za rok 2012 takie zabiegi wykonano: w Lublinie – 294, Poznaniu 124, Warszawie – 72, Krakowie i Gdańsku po 54.

Ryc. 6 Usuwanie wrośniętej elektrody defibrylującej, Zapotrzebowanie na te „usługi” bardzo która przemieściła się przed 8 laty do tętnicy płucnej. szybko rośnie a ze względu na stopień Zabieg skuteczny. Na rycinie zaznaczono godzinę skomplikowania / trudności zabiegów rozpoczęcia i zakończenia zabiegu. Wykonywanie tak niewielu lekarzy w Polsce miało motywacje skomplikowanych i czasochłonnych zabiegów możliwe (finansowe dawniej - żadne, w ostatnich jest jedynie poza standardowymi godzinami pracy.

latach nieproporcjonalnie znikome) by się tym zająć. Ile takich zabiegów wykonuje się w Polsce rocznie ? To się zmienia, słupki rosną: Rok

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Liczba usuwania elektrod

41

88

166

290

434

492

601

Jakie istnieją (formalne czy mniej formalne) ośrodki w których prowadzi się taką działalność?

Jak na dziś Mamy 6 ośrodków, przy czym pod określeniem Warszawa trzeba rozumieć aż trzy szpitale. Tabelka przedstawia liczbę zabiegów wykonanych od początku istnienia ośrodków.

LUBLIN POZNAŃ WARSZAWA GDAŃSK KRAKÓW WROCŁAW 1257 408 209 184 54 35 Dlaczego aż takie różnice ? Dlaczego pacjenci jadą czy są kierowani do Lublina ?

No cóż ... po pierwsze Lublin jest jednym z najstarszych ośrodków prowadzących taką działalność, po drugie kieruje się do tego, co naucza jak postępować w powikłaniach, po trzecie ... nie mnie to mówić, ale do naprawdę trudnych czy niebezpiecznych zabiegów pacjenci kierowani są do konkretnego znanego lekarza a nie do firmy. Z różnych wskazań i uzasadnień (aspekt edukacyjny bywa najważniejszy) wykonuję takie zabiegi i w innych ośrodkach w Polsce. Zestawienie pokazuję prawdę, ale nie do końca. Do mnie przyjeżdżają głównie pacjenci „nie do zrobienia” w innych ośrodkach, więc przypadki trudniejsza, więc jest to bardzo wyselekcjonowana populacja chorych.

A pacjenci lubelscy ? Czyli pacjenci z województwa lubelskiego ?

Oczywiście załatwiamy wszystkich potrzebujących pacjentów z naszego województwa, czyli i z Kliniki Kardiologii jak i z Oddziałów Kardiologii Szpitali w Zamościu, Białej Podlaskiej jak i Szpitala Wojew. na Alei Kraśnickiej – mam gotowe zestawienie z ostatnich trzech lat: Lubelskie zabiegi usuwania wrośniętych elektrod Razem % 2010 2011 2012 Woj. Lubelskie 54 60 52 166 20% Inne województwa 216 233 245 694 80% Razem: 270 293 297 860 100% Czyli ok. 80% pacjentów jest z innych województw. Może to i odsetek trochę zawyżony, bo moja bardzo szczegółowa baza danych (prowadzenie takowej jest bezwzględnym obowiązkiem) zawiera również niezbyt liczne zabiegi wykonywane przeze mnie w innych miastach, dokąd jeżdżę w celach szkoleniowych (Centrum Zdrowia Dziecka – Warszawa, Szpital Kliniczny na Banacha – Warszawa, Szpital MSW – Wołoska – Warszawa, Wojew.

Szpital Specj. – Koszalin, Szpital Jana Pawła II – Kraków itp.).

Pytanie, które zawsze paść musi, gdy mówimy o unikatowych zwłaszcza procedurach medycznych Jak długa jest kolejka ?

Niedługa, bo POWIKŁANIA nie mogą czekać ! To wszystko mniej lub bardziej pilne zabiegi.

Staram się pracować na bieżąco ale zabiegi mniej pilne dziś zapisuję na początek lipca.

Przypadki nagłe i pilne muszą być załatwiane prawie „od ręki”. Za powikłaniami stymulacji mogą, choć nie muszą kryć się błędy lekarskie. Taki pacjent nie może zbyt długo czekać bo to zawsze nasze, medyczne powikłanie a pacjent ma lub może mieć poczucie krzywdy z dalszymi tego konsekwencjami.

Aspekt organizacyjny i specyfika zabiegów ?

Tak, istnieją duże odrębności. To nie zwykle implantacje urządzeń. To tego trzeba mieć i w Europie i na Świecie specjalne uprawnienia (odbyte przeszkolenie i odpowiednie doświadczenie). Zabiegi są potencjalnie niebezpieczne. Mają kilku (1-2 mx) procentowe ryzyko poważnych powikłań, wymagających natychmiastowej interwencji

kardiochirurgicznej oraz ryzyko zgonu okołozabiegowego rzędu 0,5% (lub mniej). Te poważne powikłania usuwania wrośniętych elektrod, których się boimy, to uszkodzenia ściany przedsionka, prawej komory (z natychmiastową tamponadą) bądź jeszcze gorzej – uszkodzenie dużych żył z krwotokiem do śródpiersia czy opłucnej. Wymagają one natychmiastowej interwencji operacyjnej i to w wykonaniu doświadczonego zespołu kardiochirurgicznego.

Takie zabiegi wykonywać można jedynie z tzw. zabezpieczeniu kardiochirurgicznym tzn. w czasie zabiegu musi być zapewniony stand-by kardiochirurgiczny czyli w praktyce wolna sala operacyjna, cały zespół operacyjny i Ryc. 7 Wegetacje, czyli twory powstające na anestezjologiczny. Ponieważ takich zabiegów zainfekowanych elektrodach; widoczne tym wykonuję 6-8 tygodniowo a każdy zabieg trwa razem na kardiochirurgicznym stole operacyjnym. Ze względy na ich wielkość minimum dwie godziny – jedyną rozsądną opcją odstąpiono od przezżylnego usuwania elektrod u było i pozostaje wykonywanie ich w godzinach kilku pacjentów z odelektrodowym zapaleniem popołudniowych / wieczornych a nawet nocnych – wsierdzia. gdy spełnione są warunki pełnego stand-by kardiochirurgicznego i nie odbywa się w tym czasie żadna operacja kardiochirurgiczna. Najniebezpieczniejsze zabiegi staram się wykonywać na bloku operacyjnym Kliniki Kardiochirurgii UM (za zgodą kierownika kliniki – prof. dr med. Janusza Stążki) w obecności anestezjologa w czasie całego zabiegu również za zgodą Kierownika Kliniki Anestezjologii prof. dr Andrzeja Nestorowicza).

Potrzebna była kiedyś interwencja ?

Oj była, niestety nie raz ... Ale tych 9 razy to na 1400 zabiegów (0,6%), więc mieszczę się w limitach.

Wróćmy do specyfiki zabiegów, bo mówi pan raz w liczbie mnogiej, raz pojedynczej. Praca jednoosobowa – czy zespołowa ?

Wg norm europejskich (są takie !) usuwanie elektrod to zajęcie dla całego zespołu. Formalnie taki zespół w Lublinie nie istnieje, nieformalnie oczywiście tak; bardziej na zasadzie wspólnej fascynacji pokonywaniem wyzwań zawodowych, uczestnictwa w czymś ważnym a jednocześnie zdobywanie wartościowego materiału naukowego.

Na stale współpracuję z dwoma wyszkolonymi pielęgniarkami, dwoma echokardiografistami (badania echograficzne stanowią niezbędny element leczenia powikłań elektroterapii) tj. z panem doc. Andrzejem Tomaszewskim i dr Wojciechem Brzozowskim oraz z Kliniką Kardiochirurgii UM (szczególnie z dr Markiem Ryc. 8 Wegetacje, czyli twory powstające na zainfekowanych elektrodach; widoczne tym Czajkowskim) i oczywiście w przypadku razem na kardiochirurgicznym stole najtrudniejszych bądź powikłanych zabiegów – z operacyjnym. Ze względy na ich wielkość Kliniką Anestezjologii UM. Przez minione 6 lat odstąpiono od przezżylnego usuwania elektrod u bardzo wiele nauczyłem się z dziedziny radiologii kilku pacjentów z odelektrodowym zapaleniem zabiegowej od pana doc. Radosława Pietury. wsierdzia.

Wiele zabiegów nadal wykonujemy wspólnie, dosłownie na cztery ręce. W tej dziedzinie, jak w wielu innych główny operator jest, on decyduje i ponosi całkowitą odpowiedzialność za zabieg, jego skutki i powikłania. Ale końcowy efekt zabiegu jak i jego bezpieczeństwo warunkuje całe grono współpracowników. Mówiąc o współpracy trzeba wspomnieć o współpracy prof. Elżbietą Czekajską z Zakładu Radiologii UM – zwłaszcza w zakresie oceny przebiegu i lokalizacji elektrod, wielkości wegetacji, rozległości niedrożności żylnych ocenianych w badaniu angio-CT. Ta ostatnia współpraca, choć bardzo ciekawa i wartościowa, Ryc. 9 Elektrody z wpadniętym do układu ma ze względów organizacyjnych charakter krążenie proksymalnym końcem. Pacjenci byli sporadyczny. obserwowani wiele lat i przysłano na etapie Czyli zabraliście państwo kawałek chleba ciężkiego odelektrodowego zapalenia wsierdzia. kardiochirurgom, bo jak pamiętam wrośnięte We wszystkich przypadkach elektrody usunięto w całości niestandardowymi złożonymi technikami ciała obce z serca usuwano dawniej operacyjnie ? przezżylnymi. Tego typu zabiegi należą do I tak i nie. Śmiertelność okołooperacyjna przy ekstremalnie trudnych, dają jednak największą kardiochirurgicznym usuwaniu elektrod wynosi 8- satysfakcję operatorom w przypadku pozytywnego zakończenia.

12 %. Śmiertelność przy usuwaniu przezżylnym poniżej 1 %. Są cztery wskazania do kardiochirurgicznego usuwania elektrod: współistniejąca konieczność zabiegu naprawczego na zastawce serca, duża wegetacja mogąca przy niekontrolowanym uwolnieniu zamknąć pień płucny lub tętnicę płucną, niepowodzenie usuwania przezskórnego oraz powikłanie przezżylnego usuwania elektrod; nie ma innych. W naszym materiale mieliśmy ponad 320 przypadków odelektrodowego zapalenia wsierdzia wśród których jedynie o 6 pacjentów wielkość wegetacji uznaliśmy za zbyt niebezpieczną i pacjenci byli operowany z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego; u 17 – z graniczną wielkością wegetacji usunęliśmy układy stymulujące przeżżylnie, starając się zabezpieczyć krążenie płucne specjalnymi koszykami. Jak wspomniałem wcześniej – obciążenie kardiochirurgii to przede wszystkim pełna gotowość do błyskawicznego zabiegu naprawczego. Swoją działalnością raczej dodałem obciążeń naszym Kardiochirurgom niż Ryc. 10 Real life, czyli dokumentacja medyczna Im coś zabrałem. (obowiązkowa) tworzona w każdych warunkach. Sądząc po radiogramach, które pan pokazuje, Praca na zastępczej lampie RTG, nie zajmuje się pan trochę radiologią zabiegową ... posiadającej możliwości archiwizacji obrazów.

Bardzo trochę. Część mojej działalności czyli chwytanie wpadniętych to układu krążenia końców elektrod - to czysta radiologia zabiegowa, ale dalsza część zabiegu – czyli wypreparowywanie / wycinanie wrośniętych odcinków elektrod to z kolei czysta elektrokardiologia zabiegowa. Tak, przyswojenie technik z dziedziny radiologii zabiegowej przyszło mi stosunkowo łatwo, bo kiedyś, jeszcze w latach siedemdziesiątych zajmowałem się cewnikowaniem serca a pewnych manewrów (tak jak jeżdżenia rowerem czy pływania) nigdy się nie zapomina.

Aspekt szkoleniowy pańskiej działalności ? Bo chyba stara się pan wykształcić następców ?

Tak oczywiście. Skierowany głównie „na zewnątrz” tzn. stałe szkolenie wielu lekarzy z polski (dziesiątki), którzy przyjeżdżają by współuczestniczyć i szkolić się w tego typu zabiegach. Dziś wielu z nich, mających już pewne własne doświadczenie i wykonują takie zabiegi „u siebie” przyjeżdżają nadal by doskonalić i poszerzać swoje umiejętności przez współuczestniczenie w trudnych zabiegach (Ośrodki Warszawskie, Krakowski, Gdański).

Każdy z kardiologów z Polski, który zechce przyjechać współuczestniczyć (w stopniu odpowiadającym jego umiejętnościom) w zabiegach jest zawsze mile widziany.

A z Lublina ? z Kliniki Kardiologii ?

Poproszę o następne pytanie ...

Nie, będę jeszcze chwilę drążył temat. Wspomniał pan wcześniej o działalności naukowej.

Ośrodek, choć jak pan mówi „nieformalny” t również praca naukowa ...

O tak, to bardzo ważny element. Jak wspomniałem, specyfiką leczeni powikłań jest obowiązek prowadzenia dokładnej bazy danych zabiegów i stałe analizowanie wyników.

Tego nie ma w innych dziedzinach zabiegowych. Jeżeli prowadzi własny dokładny rejestr a wyniki są analizowane – należy je publikować. I robię to. Współpracując z lekarzami z innych ośrodków. Wystarczy sprawdzić nawet w bazie Biblioteki UM, nie trzeba sięgać do PUBMEDu. A dlaczego współpraca głównie z lekarzami z poza kliniki? Można odpowiedzieć wymijająco, że „los tak zrządza” od bardzo wielu lat. Ale nie narzekam. Za parę dni odbędzie się kolejne już kolokwium habilitacyjne w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym, koleżanki, która badania przeprowadziła w Lublinie na „moich” pacjentach. A zapowiadają się następne. To miłe i też daje satysfakcję.

Aspekt ekonomiczny tych zabiegów czyli opłacalność leczenia powikłań ? Bo Szpital musi na to również patrzeć ...

Mówiąc krótko: było źle, jest lepiej, może będzie całkiem dobrze ... Do około 20011 roku (nie pamiętam) NFZ refundował jedynie usuwanie elektrod w przypadku odelektrodowego zapalenia wsierdzia; takie przypadki to 17-18% naszego materiału od zawsze. Pozostałe procedury pozostawały nie refundowane. Dzięki wieloletnim staraniom Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Kardiologii, prof. Grzegorza Opolskiego, jak moim, czynionym jako ówczesny przewodniczący Zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK przez dwie Ryc. 11 Echokardiografia przezprzełykowa kadencje - NFZ zmienił nieco zasady refundacji (TEE) pozwala obserwować stabilność wegetacji zabiegów, czyniąc tę działkę rozsądnie opłacalną i nie tylko przy przezżylnym ale i dla szpitali. Niektórym szpitalom w Polsce opłaca kardiochirurgicznym usuwaniu elektrod. się ściągnąć do siebie operatora płacąc mu sporą sumę za zabieg. Nie jest więc aż tak źle. Z tym że w Lublinie jest jeden problem – wykonywane zabiegi u pacjentów „z polski” wchodzą w globalny kontrakt szpitala. Gdy kontrakt się kończy – zabiegi nie są refundowane a pacjenci i tak przyjeżdżają bo odmowa przyjęcia spowodowałaby niewyobrażalną awanturę w mediach. A tu chodzi o leczenie POWIKLAŃ działalności lekarskiej.

Jak to jest rozwiązywane ? czy są jakieś wzorce w Europie ?

Jak na chwilę obecną w Polsce nie ma żadnych rozwiązań systemowych w tej dziedzinie.

Ośrodki działają w oparciu o wymuszone przez realia potrzeby, generując raczej straty niż zyski szpitali w których się znajdują. Idealnym rozwiązaniem byłoby centralne kontrakty z ubezpieczycielem na ten rodzaj „usług” czyli procedur medycznych. Dlaczego takich rozmów nie było, dlaczego taki ośrodek nie powstał w Lublinie ? Nie do mnie to pytanie.

Na koniec zawsze musi paść pytanie perspektywy dalszego rozwoju ...

Niestety, opcja zerowa, czyli żadnych perspektyw z mojego punktu widzenia. Dla mnie to dotrwać w dobrej formie zdrowotnej i zawodowej przez jeszcze niewiele ponad 4 lata do emerytury. I tyle. Elektroterapia w Polsce będzie się rozwijała, leczenie jej powikłań – też.

Powstaną kolejne ośrodki, które powoli przejmą dotychczasową rolę „Lublina”, czyli moją.

Mam wielu uczniów w Polsce, w innych miastach. W dziedzinie leczenia powikłań ale i nie tylko. Na pewno Władze i Kliniki i Uczelni mają swoje plany odnośnie dalszego rozwoju elektroterapii w Lublinie i w UM; mnie one nie są jednak znane.

A przyszłość dalszego rozwoju naukowego Ośrodka ?

Proszę sprawdzić w Bazie Biblioteki UM opublikowane prace z dziedziny elektroterapii bez mojego nazwiska. Będzie Pan miał jasną wizję dalszego rozwoju naukowego Ośrodka Lubelskiego.

Z prof. Andrzej Kutarski z Kliniki Kardiologii dla „Alma Mater” rozmawiał dr Włodzimierz Matysiak