Issuu on Google+

Klantnummer bij OZ

MUTATIEFORMULIER

Hulp nodig bij het invullen van dit formulier? Bel ons: 078 15 24 21.

Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 - 2610 Antwerpen (Wilrijk) Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg 294 bus 1 - 8200 St.-Andries Brugge

MUTATIE MOD. 550

20..

Aanvraag om mutatie op*

* 1 januari, 1 april, 1 juli, 1 oktober

Gerechtigde waarvoor de mutatie gevraagd wordt: Naam:

Voornaam:

Rijksregisternummer:

(rechts bovenaan SIS-kaart)

Geboortedatum:

in te vullen door de klant

MU TAT I E F O R M U L I E R

Domicilieadres: Straat:

nr:

Gemeente:

bus: postcode:

Tot op heden aangesloten bij: Kleefbriefje vorig ziekenfonds of naam en adres vorig ziekenfonds

Vraagt inschrijving bij:

OZ 501 Handtekening klant:

Datum:

voorbehouden Onafhankelijk Ziekenfonds

De ondergetekende, afgevaardigde van het ziekenfonds, verklaart deze inschrijving te aanvaarden overeenkomstig de wettelijke bepalingen.

Onafhankelijk Ziekenfonds

Datum: Handtekening ziekenfondsverantwoordelijke:

7726143

voorbehouden vorig ziekenfonds

Rik Selleslaghs, directeur

Tel. 078 15 24 21 Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Antwerpen (Wilrijk) Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg 294 bus 1 8200 St.-Andries Brugge

Datum: Handtekening van de secretaris:

Stempel van het vorig ziekenfonds


OZ Mutatieformulier