Issuu on Google+

80

MEDICINA ORAL Pardo Barbosa, Reyes Velásquez MEDICINA ORAL Med Oral, Vol.III, abril-junio 2001,enNo. 2, pág.bucal 80-83 Láser de alta potencia cirugía

Revisión bibliografica Caso clínico

Utilización del láser de alta potencia en cirugía bucal. Presentación de un caso clínico Cap. l/o. C.AD. Roberto Pardo Barbosa,* Mayor C.D. Joel Omar Reyes Velásquez**

Resumen Existen lesiones en tejidos blandos que pueden desarrollarse debido a desórdenes inflamatorios, infecciosos o neoplásicos y que tienen su origen en el tejido epitelial, conectivo o nervioso. El láser quirúrgico de CO2 (alta potencia) ofrece una alternativa para el tratamiento de este tipo de masas tumorales, proporcionando mejores ventajas que las cirugías convencionales o la electrocirugía. Es un instrumento de corte en tejidos blandos que permite la cauterización y esterilización al contacto, con menor riesgo de complicaciones postoperatorias. La cirugía con láser de CO 2 es más rápida que la electrocirugía que requiere de constante limpieza de la pluma de trabajo. La cicatrización es menos complicada ya que mientras en este procedimiento se esteriliza el área y cauterizan las venas, se crea un descenso en la respuesta inflamatoria.

Summary Some of the lesions of soft tissues can be developed from inflammatory, infectious or neoplastic disorders; and have their origin in the epithelial, connective or nervous tissues. The CO2 surgical laser (high power) offers an alternative for the treatment of this type of tumor-like lumps and it provides better advantages than the standard surgeries or the electro surgery. It’s a cutting device that cauterizes and sterilizes the soft tissues by touching with lesser risk of postoperative complications. The surgery with CO 2 laser is faster than the electro surgery and requires the constant cleaning of the working area. The cicatrisation is less difficult because this procedure sterilizes the area and cauterizes the blood vessel, which lowers the inflammatory reaction.

Palabras clave: láser de CO2, cauterización, esterilización, cicatrización.

Key words: laser of CO2, cauterization, sterilization, healing.

Introducción Dentro de los hallazgos históricos más importantes del siglo pasado podemos mencionar el hecho de interferir el proceso de emisión de la ra-

diación y estimular el paso del átomo de su posición de excitación a la de reposo, por el físico alemán Albert Einstein en 1917. 1 Sucesivamente en 1958 Townes desa-

* Residente del curso de Odontología Integral y Urgencias de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. UDEFA. ** Jefe de la Sección de Estomatología y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central Militar. Dirección para correspondencia: Cap.l/o.C.D. Roberto Pardo Barbosa. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Sección de Estomatología. Hospital Central Militar. Boulevard Manuel Ávila Camacho s/n. Col. Lomas de Sotelo, Deleg. Miguel Hidalgo. México, D.F., C.P. 11649, Teléfono: 5557-3100, Ext.1785.

rrolló el primer sistema de amplificación de radiaciones utilizando el procedimiento de estimulación de la emisión. 2 A este procedimiento se le denominó LASER, derivado del acrónimo compuesto de sus iniciales en inglés “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” y que significa: luz amplificada por emisión estimulada de radiación. El mecanismo para la emisión de la radiación del láser es similar al de la luz normal, pero con algunas características especiales como: monocromaticidad por ser emitido en una longitud de onda concreta, coherencia por emitirse en el mismo momento, unidireccionalidad porque se transmite en forma de haz muy fino sin divergencia y brillantez alta de acuerdo con la intensidad de la emisión. 3 Los diferentes tipos de láser que en la actualidad se utilizan se clasifican de acuerdo con el medio activo de donde se obtienen: Láser en estado sólido, Láser en estado líquido, Láser de gas, Láser diódico (semiconductores), Láser químico. Láser en estado sólido: Rubí, Nd: YAG (Neodymium: Ytrum-AlumiumGarnet adicionado con una substancia), Er:YAG (Erbium: Ytrum-Alumium-Garnet), etc; todos en forma de cristal. Láser en estado líquido: de poca utilización en medicina. Láser con gas: CO 2 , He En (Helio Neón), Argón, Kriptón etc. Láser diódico: GaAlAs (Galio-Aluminio-Arsenio), InGaAlP (Indium-Galio-Aluminio-Fósforo).


Pardo Barbosa, Reyes Velásquez Láser de alta potencia en cirugía bucal

Láser químico: Fluoruro de hidrógeno. 4 Con base en la potencia de su emisión la podemos clasificar como de baja, mediana y alta potencia; el láser de baja potencia no tiene ninguna aplicación en el área médica, el láser de mediana potencia principalmente tiene aplicación terapéutica, y el láser de alta potencia con aplicación clínica para corte de tejidos. 5-7 Su aplicación a nivel estomatológico es variada e incluye reportes sobre fotopolimerización de composites, remoción de caries, esterilización de cavidades preparadas en dientes antes de colocar amalgama, endurecimiento de tejido dental y para el manejo quirúrgico en tejidos blandos en la cavidad bucal. Todos tienen un efecto variable sobre el tejido: térmico, fotoablativo (proceso por medio del cual se puede remover tejido mediante un efecto térmico en el momento en que el rayo es puesto en contacto con la superficie del tejido, con una apariencia de ulceración) y acústico. Los tejidos pueden absorber, reflejar, separar o transmitir el poder de la luz del láser. 8 Láser de mediana potencia (terapéutico) La radiación del láser helio-neón (632 nm) terapéutico de mediana potencia es atérmico, es decir, que su actividad sobre los tejidos no obedece a efectos de calor, sino a la interacción de ondas electromagnéticas de esta radiación y la de las propias células. Los efectos fisiológicos del láser terapéutico promueven una oxigenación celular y aceleración del metabolismo protoplasmático normal de cada célula, aplicado sobre un tejido que sufre los efectos de la respuesta inflamatoria y que da lugar a una vasodilatación de los esfínteres precapilares, restableciendo la normalidad en la circulación microcapilar. El

efecto analgésico es obtenido por la acción fotoeléctrica sobre las fibras nerviosas nociceptivas, así como un efecto regenerador tisular. Principalmente se aplica en: traumatología, estudios posquirúrgicos, contractura muscular, patología de la articulación temporomandibular y neuralgia de trigémino. 9,10 Láser de alta potencia (quirúrgico) E l E r : YA G ( 2 9 0 0 n m ) E r b i u m : Ytrium-Aluminium-Garnet es uno de los láser más modernos con una profundidad de penetración de 0.5 a 4 mm en tejidos orales, diseñados principalmente para trabajar en tejidos duros, que emiten una onda que es fácilmente absorbida por agua y es considerado el de corte más limpio en superficies densas, sin embargo, este tipo de láser no proporciona el efecto hemostático al momento del corte en los tejidos blandos; además requiere de una pieza de mano especial a diferencia de la fibra óptica flexible. Causa cambios similares en la dentina como se observa con la pieza de mano de “baja velocidad”, así como otros tejidos duros y blandos y por ello se propone como un instrumento de corte en odontología. 11,12 El láser de C0 2 (10 600 nm) se caracteriza por una alta densidad y energía, con una profundidad de penetración de 2 a 3 mm; este tipo de luz es absorbida por agua y destruye el tejido por medio de una vaporización de las células, dejando una herida estéril y además cauterizando los vasos, proporcionando una mejor visualización de los tejidos con una mínima respuesta inflamatoria. En estudios realizados en pacientes con ambos tipos de procedimientos (cirugía convencional y con láser) se reporta dolor postoperatorio menor, que no es cuantitativo. La cirugía con láser de CO 2 es un método que promueve la esterilización del tejido durante el

MEDICINA ORAL

81

corte, así como la cauterización y reducción de complicaciones postoperatorias en relación con los métodos convencionales; la cicatrización es menos complicada o tardía al crear un descenso en la respuesta inflamatoria. Este tipo de láser ofrece una alternativa para el tratamiento de lesiones benignas de origen inflamatorio, infeccioso, neoplásicos o para la toma de biopsias. 13-15 El láser de CO 2 (dióxido de carbono) es uno de los sistemas más antiguos, pero proporciona un efecto hemostático en vasos con un promedio no mayor a 0.5 mm de diámetro, utilizándose en tejidos duros y blandos. 16,17 Descripción del caso Se trata de paciente femenino de 54 años de edad, que ingresó al servicio de Cirugía Bucal de la Unidad de Especialidades Odontológicas por presentar una lesión fibrosa de 1 x 1 cm en el borde lateral derecho de la lengua con un año de evolución, al momento de realizar la historia clínica se detectó que la citada paciente refería un hábito de tabaquismo por un periodo de 20 años, suspendido en la actualidad desde hace 10 años; se decidió realizar biopsia excisional, reportándose “fibroma irritativo con hiperplasia seudoepiteliomatosa”. Un mes después la lesión recidivó y se le practicó una segunda biopsia la cual reportó “papiloma escamoso con inflamación crónica granulomatosa de tipo cuerpo extraño”, presentando mejoría aproximadamente por ocho meses. Posteriormente al acudir la paciente a revisión se aprecia nuevamente la recidiva pero de dimensiones mayores, de 5 x 4 cm., de consistencia indurada, bordes irregulares, base sesil, color eritematoso, no pulsátil, con sintomatología dolorosa a la palpación y sangrado profuso al contacto durante el cepillado dental (Figura 1), motivo por el cual es re-


82

MEDICINA ORAL

mitida al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Central Militar, para su estudio y tratamiento. Tomando en cuenta que las dos primeras biopsias excisionales no resolvieron el problema a pesar de haber eliminado toda la lesión y que el reporte histopatológico en ambas era benigno y que no presentaba adenomegalias en ningún sitio del cuerpo se decidió programarla para eliminar am-

Pardo Barbosa, Reyes Velásquez Láser de alta potencia en cirugía bucal

pliamente la lesión con láser de CO 2 y bajo anestesia general (Figura 2). Durante el procedimiento el corte de los tejidos blandos de la lengua se realizó de manera uniforme, abarcando amplios bordes de tejido sano alrededor de la lesión, cauterizando vasos sanguíneos y tejido adyacente, permitiendo con ello una mejor visualización durante la resección de la masa tumoral (Figuras 3 y 4). La

Figura 1. Lesión en el borde lateral derecho de la lengua.

Figura 2. Equipo láser de CO 2.

muestra quirúrgica obtenida de 4x3x1 cm de superficie irregular, múltiples surcos, nodulaciones, área fibroadiposa, de color café rojizo con zonas de hemorragia fue enviada a estudio histopatológico, reportándose “carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado con infiltración a capas musculares” (Figura 5); por lo que a la paciente se le complementó el tratamiento con radiaciones ionizantes y manejo oncológico correspondiente a hemiglosectomía y disección radical de cuello, evolucionando satisfactoriamente. Discusión El láser de CO 2 es el principal instrumento de corte rápido entre los diferentes láseres de alta potencia, puede ser utilizado con exactitud cuando la luz se encuentra en posición, además de las virtudes que proporcionan el efecto de cauterización y hemostasia en los tejidos blandos y vasos sanguíneos; sin embargo existe la necesidad por parte del operador de adquirir

Figuras 3 y 4. Resección de la lesión tumoral con láser de CO 2.


Pardo Barbosa, Reyes Velásquez Láser de alta potencia en cirugía bucal

Figura 5. Lesión tumoral eliminada ampliamente.

MEDICINA ORAL

83

te diferente a la patología que el paciente presentaba ya que en los primeros reportes no se evidenciaba tejido maligno y es hasta la tercera biopsia cuando se habla de carcinoma. Si se hubiera hecho caso de los primeros reportes el carcinoma hubiera adquirido otras dimensiones quizás de consecuencias funestas, lo cual no sucedió gracias a la constante supervisión y control de la paciente. Es importante mencionar que el manejo de este tipo de pacientes se desarrolla en forma integral a nivel hospitalario de manera multidisciplinaria.

habilidades en el manejo de la pieza de mano, ya que ésta no proporciona la sensación táctil como el bisturí o las diferentes piezas de mano. La utilización del láser de CO 2 durante la resección de masas tumorales en cavidad bucal tiene que ser debidamente

planeada para evitar confusiones en cuanto a la extensión de la lesión y no dañar estructuras adyacentes de gran importancia. Resulta conveniente insistir en que el reporte histopatológico de un tejido, en algunas ocasiones, puede ser confuso o completamen-

Agradecimientos Al C. Mayor C.D. Pedro Bello Santos, R-2 del Curso de Especialización y Residencia en Cirugía Maxilofacial por su valiosa colaboración en la realización del presente trabajo.

Referencias bibliográficas

clinical dental practice. JADA 1993; 124: 37-47. 7. Laser in dentistry: An overview. Marilyn Mi1ler, DDS. Thomas Truhe, DDS. DADA 1993; 124: 32-5. 8. Harvey Wigdor DDS, MS. The effect of lasers on dental hard tissues. JADA 1993; 124: 65-9. 9. Mier y Terán AM. Laserterapia y sus aplicaciones en odontología. Práctica Odontológica 1989; 10(1): 9-16. 10. Pérez Ayala Arturo. SM-IEEE: El láser de media potencia y sus aplicaciones en medicina. Laser & Electro-Optics Society, Laser Institute of America, 1990; 2: 33-50. 11. Aboites V, Díaz O, Cuevas F. Endurecimiento de tejido dental mediante radiación con láser CO 2. Práctica Odontológica 1989; 10(1): 18-9. 12. Aboites V, Diaz O, Marrufo A. Esterilización dental a través de radiación con láser CO2. Práctica Odontológica 1989; 10(3): 21-2.

13. Abt E, Wigdor H, Lobraido R, Carlos B, Harrison D, Pyréz R. Removal of benign intraoral masses using the CO 2 laser. JADA 1987; 115: 729-31. 14. Shelley M, Khullar BDS. Preliminary study of low-level laser for treatment of long-standing sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 2-7. 15. Curtis NJ, Lauto A, Trickett R, Owen E, Walker DM. Preliminary study of microsurgical repairs of the inferior alveolar nerve in rats using primary suturing and laser weld techniques. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 476-81. 16. Laser/Tissue Interaction: what happens to laser light when it strikes tissue. Douglas N. Dederich B.S.E.E., D.D.S. M. SC., PH.D. JADA 1993; 124, 57-61. 17. Kenneth L. Zakariasen, D.D. S., M. S.,PH.D. Shedding New Light on Lasers. DADA 1993; 124: 30-1.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Einstein Albert. Relativity the special and the general theory. NY: Crow publishers Inc; rf 15th Ed. 1952. Maturo L. Pagani R. Palmieri B. Laserterapia. Experiencias clínicas en rehabilitación y traumatología Institutos Clínicos de perfeccionamiento C.T.O. Milán Centro Médico Poliespecializado Sangiorgio. Milán Universidad de los Estudios Moderna Semiótica Quirúrgica. Breck Hitz C. Understanding laser technology (Chapter seven p. 7791) Pennwell Publishing Co Tulsa Okla. Jan Tuner, Lars Hode. Laser therapy (in Dentistry and Medicine). Prima Books AD. Edsbruk, Swenden. 1996: 27-33. Frame JW. Removal of oral soft tissue pathology with the CO 2 laser. J Oral Maxillofac Surg 1985; 41: 725-8. Robert M. Pick DDS, MS. Using laser in



laser