40
w e t e n s c h a p s k at e r n
Summary
PTJ #6, june 2013
Adherence to behavioral interventions for stress incontinence: rates, barriers, and predictors Diane Borello-France, Kathryn Burgio, Patricia Goode, Wen Ye, Alison Weidner, Emily Lukacz, John-Eric Jelovsek, Catherine Bradley, Joseph Schaffer, Yvonne Hsu, Kimberly Kenton, Cathie Spino
Klinische vraag Hoe groot is de therapietrouw voor bekkenbodemspiertraining en blaascontrolestrategieën en wat zijn de voorspellende en belemmerende factoren voor deze therapietrouw bij patiënten met stress-urine-incontinentie (SUI)? Conclusie van de auteurs De therapietrouw bij patiënten met SUI kan hoog zijn en lang aanhouden. Therapietrouw op de lange termijn is mogelijk te verbeteren door oefeningen te koppelen aan dagelijkse activiteiten (bijv. tanden poetsen, ontbijt) of aan specifieke gebeurtenissen (bijv. passeren van een stoplicht). Onderzoeksopzet Een geplande secondaire analyse van een multicenter randomized controlled trial (RCT). Onderzoek locaties 10 ziekenhuizen in de Verenigde Staten, waarvan 7 universitaire centra. Samenvatting De onderzoeksgroep bestond uit vrouwen > 18 jaar met SUI of met gemengde urine-incontinentie (combinatie van stress- en urge-urineincontinentie) waarbij SUI dominant was. De RCT bevatte drie groepen: 1. een groep waarbij alleen een pessarium was geplaatst; 2. een groep met een gedragsmatige interventie inclusief bekkenbodemspiertraining en blaascontrolestrategieën (n=146); 3. een groep waar beide interventies werden toegepast (n=150). De spiertraining was inclusief het aanleren van de Knack. De Knack is de techniek waarbij iemand leert de bekkenbodem aan te spannen vlak voor een hoest of tilmoment om de urethra te liften en dus af te sluiten. In deze secondaire analyse werden alleen de patiënten uit de tweede en derde groep geëvalueerd. Patiënten uit groep 2 en 3 kregen 4 interventies met 2-3 weken interval.
Zij kregen bovendien informatie over vocht en vezelintake en het gebruik van de bekkenbodem bij mictiedrang (urgency). De interventie werd uitgevoerd door een fysiotherapeut, een nurse practitioner of een geregistreerd verpleegkundige na een algemene training ter afstemming van het protocol. Bij iedere interventie werd middels inwendig onderzoek vastgesteld of de juiste spieren werden getraind. Effectmetingen werden uitgevoerd gedurende de interventieperiode en na 3, 6 en 12 maanden. Tussen de groepen 2 en 3 waren geen significante verschillen betreffende therapietrouw en daarom werden de data van beide groepen samengevoegd. Gedurende de interventieperiode oefenden ≥ 86% van de vrouwen ≥ 5 dagen per week en ≥ 80% voerden op de dagen dat werd geoefend minstens 30 contracties uit. Na 3, 6, en 12 maanden voerden respectievelijk 95%, 88%, en 80% van de vrouwen de oefeningen nog uit. De belangrijkste belemmerende factor voor therapietrouw was het ‘vergeten om te oefenen’. Andere factoren waren ziekte, vakantie, vermoeidheid, werk, persoonlijke conflicten en het feit dat de oefeningen saai zijn. Voorspellende factoren voor therapietrouw waren de mindere ernst van SUI en een hogere score voor kwaliteit van leven. Een mogelijke reden hiervoor is dat vrouwen met minder klachten en betere bekkenbodemspieren sneller resultaat hebben en betere feedback ervaren.
peut. Uit deze studie blijkt dat het leren koppelen van oefenen aan een dagelijks terugkerende activiteit helpt, maar in andere studies zien we ook dat groepstraining naast de 1-op-1-sessies ondersteunend kan werken. Een bezwaar van deze studie is dat (weer) alleen werd geoefend om de spieren te versterken, ervan uitgaande dat dat voldoende is om de reflexmatige opvang van de buikdruk te herstellen. Echter, uit studies is naar voren gekomen dat spierkracht geen garantie is voor een adequate buikdrukopvang.3 Er zijn binnen de bekkenbodemspiertraining twee hypotheses waarvoor wetenschappelijke ondersteuning te vinden is in case control-studies, cohortstudies en RCT’s: 1. Spierversterken zorgt voor een verhoging van de stijfheid van de bekkenbodemspieren waardoor het sluitingsmechanisme en draagvermogen van de bekkenbodem verbetert. 2. Het aanleren van de Knack zorgt voor een goede en adequate opvang van de verhoogde buikdruk. Hierbij moet men zich realiseren dat bij een zwakke bekkenbodem een optimale Knack niet kan worden uitgevoerd. Het is belangrijk dat in de toekomst RCT’s worden uitgevoerd waarbij deze beide aspecten in één studie worden meegenomen. Hierbij zou de behandeling kunnen bestaan uit een combinatie van bekkenbodemspiertraining, de Knack en implementatiestrategieën.
Commentaar Dit is een studie waarbij de interventie niet in detail staat uitgeschreven. Want wat wordt er precies gedaan bij lifestyle intervention? Dit is een manco in veel studies over het effect van bekkenfysiotherapie. Het accent van de therapie ligt in deze studie op het uitvoeren en het volhouden van spierversterkende oefeningen en niet om dit ook functioneel toe te passen. Het functioneel toepassen van de aangeleerde technieken is een vast onderdeel van de interventie van de bekkenfysiotherapeut. Binnen effectstudies van urogenitale verzakkingen en bekkenfysiotherapie is dit wel meegenomen.1,2 De interventies werden uitgevoerd door een fysiotherapeut, een nurse practitioner of een verpleegkundige. Onduidelijk is in hoeverre de behandelaars in de 1-op-1-sessies met de patiënt de oefeningen hebben aangepast, omdat nurse practitioners en verpleegkundigen hier niet specifiek voor zijn opgeleid. Zo is het aanreiken van oefeningen waarbij de bekkenbodemmusculatuur 10 tellen moet worden aangespannen, niet efficiënt voor iemand die niet meer dan 3 of 4 tellen kan aanspannen. Therapietrouw is een hot item in de gehele gezondheidszorg en ook voor de bekkenfysiothera-
Dr. Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, bekkenfysiotherapeut ProFundum Instituut
Referenties 1. Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bø K. Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2):170. 2. Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(1):45-51. 3. Slieker-ten Hove M, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, Steegers-Theunissen R, Burger C, Vierhout M. Pelvic floor muscle function in a general population of women with and without pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2010;21(3):311-9.
FysioPraxis | juli 2013
WK.indd 40
01-07-13 11:25