Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2008 • TOM 80 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko

Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ódŸ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ódŸ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Redaktor Zeszytu / Leading Editor Prof. dr Stanis³aw Cichoñ Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Praca redakcyjna S. Cichoñ, M. Barczyñski: Chirurgia endokrynologiczna na progu XXI wieku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

805

Prace oryginalne P. Miccoli, G. Materazzi, P. Berti: Nowe technologie w chirurgii: rozpoznanie i leczenie powik³añ zabiegów wykonanych przy u¿yciu techniki MIVAT (minimalnie inwazyjne wideoskopowe wyciêcie tarczycy) . . P. F. Alesina, T. Rolfs, M.K. Walz: Radykalizacja zabiegu w ³agodnych chorobach tarczycy . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, A. Konturek, S. Cichoñ, F. Go³kowski, A. Hubalewska-Dydejczyk: Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody na podstawie w³asnego czteroletniego doœwiadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Konturek, M. Barczyñski, S. Cichoñ, R. Anielski, W. Cichoñ, J. Jonkisz, P. Orlicki: Ca³kowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii naciekowo-obrzêkowej w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa . . . . . . . . . . G. Bu³a, A. Niemiec, W. Truchanowski, E. Podwiñska, J. Gawrychowski: Œródoperacyjna ocena skutecznoœci leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynnoœci przytarczyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, A. Hubalewska-Dydejczyk, A. Konturek, A. Sowa-Staszczak, S. Cichoñ: Ma³oinwazyjne reoperacje ze œródoperacyjn¹ scyntygrafi¹ i oznaczaniem stê¿enia iPTH w pierwotnej nadczynnoœci przytarczyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Otto, J. Dzwonkowski, T. Ci¹æka, M. Jêdrasik: Ponad 10-letnie doœwiadczenia w leczeniu zmian nadnerczowych metod¹ laparoskopow¹ z dostêpu bocznego przezotrzewnowego . . . . . . . . . . . . . . . . . .

809 819 829 844 860 867 881

Prace pogl¹dowe T. Defechereux, M. Meurisse: Miejscowo zaawansowany rak tarczycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Cichoñ, S. Cichoñ: Co wiemy o wtórnej nadczynnoœci przytarczyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Gawrychowski, G. Kowalski, A. Gawrychowska: Rak przytarczyc – wystêpowanie, diagnostyka, leczenie

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

895 910 928


CONTENTS Editorial paper S. Cichoñ, M. Barczyñski: Endocrine surgery on the verge of the 21th century . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

805

Original papers P. Miccoli, G. Materazzi, P. Berti: New technologies in surgery: diagnosis and treatment of complications of MIVAT (minimally invasive video-assisted thyroidectomy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. F. Alesina, T. Rolfs, M.K. Walz: Reoperative surgery for benign thyroid diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, A. Konturek, S. Cichoñ, F. Go³kowski, A. Hubalewska-Dydejczyk: Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy – clinical evaluation of the method based on the four-year experience . . . . . . . . . . . . . A. Konturek, M. Barczyñski, S. Cichoñ, R. Anielski, W. Cichoñ, J. Jonkisz, P. Orlicki: Total thyroidectomy in treatment of Graves’ ophthalmopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Bu³a, A. Niemiec, W. Truchanowski, E. Podwiñska, J. Gawrychowski: Intraoperative assessment of surgical treatment used for primary hyperparathyroidism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, A. Hubalewska-Dydejczyk, A. Konturek, A. Sowa-Staszczak, S. Cichoñ: Minimally invasive radio-guided reoperative surgery with intraoperative iPTH assay in primary hyperparathyroidism . M. Otto, J. Dzwonkowski, T. Ci¹æka, M. Jêdrasik: Over 10 years of experience in the laparoscopic treatment of adrenal lesions via lateral transperitoneal approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

809 819 829 844 860 867 881

Review papers T. Defechereux, M. Meurisse: Invasive thyroid carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Cichoñ, S. Cichoñ: What do we know about secondary hyperparathyroidism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Gawrychowski, G. Kowalski, A. Gawrychowska: Parathyroid cancer – occurrence, diagnosis, treatment

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

895 910 928


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 805–808

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

CHIRURGIA ENDOKRYNOLOGICZNA NA PROGU XXI WIEKU ENDOCRINE SURGERY ON THE VERGE OF THE 21TH CENTURY

STANISŁAW CICHOŃ, MARCIN BARCZYŃSKI Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. S. Cichoń

Z ogromną przyjemnością przedstawiamy Państwu kolejny zeszyt „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”, tym razem w całości poświęcony chirurgii endokrynologicznej. Dzięki ścisłej współpracy z Europejskim Towarzystwem Chirurgii Endokrynologicznej (ESES) na łamach naszego czasopisma przedstawiamy trzy prace zagraniczne pochodzące z uznanych w świecie ośrodków w Pizie, Essen i Liège oraz osiem prac z ośrodków krajowych w Bytomiu, Łodzi, Krakowie i Warszawie. Chirurgia endokrynologiczna na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat przeżywa bujny rozkwit. Nowoczesne technologie wprowadzone na użytek medycyny zadomowiły się w chirurgii każdego narządu wewnętrznego wydzielania. Do najważniejszych kamieni milowych rozwoju chirurgii endokrynologicznej należy zaliczyć: czynnościową diagnostykę lokalizacyjną (radioizotopową w oparciu o technologię SPECT, czy PET), opracowanie metod szybkiego śródoperacyjnego oznaczania hormonów (parathormonu, insuliny i ACTH) umożliwiających śródoperacyjną kontrolę jakości leczenia chirurgicznego, opracowanie komercyjnie dostępnych zestawów do śródoperacyjnego neuromonitoringu (w chirurgii tarczycy i przytarczyc), opracowanie i wdrożenie narzędzi umożliwiających jednoczesne preparowanie tkanek, zamykanie i przecinanie naczyń bez konieczności ich podwiązywania, czy w końcu opracowanie i wdrożenie do praktyki klinicznej wielu małoinwazyjnych metod leczenia operacyjnego (laparo-

It is with a great pleasure that we present the Readers with another issue of the Polish Journal of Surgery, which is this time dedicated solely to endocrine surgery. Thanks to the close collaboration with the European Society of Endocrine Surgeons (ESES), we are presenting in our periodical three reports originating from world-renown centers in Pisa, Essen and Liège, as well as eight papers from Polish institutions in Bytom, Łódź, Cracow and Warsaw. Over the past few years, endocrine surgery has been experiencing its peak development. Modern technologies introduced for the use of medical specialties have found their rightful place in surgery of each and every endocrine gland. The most important milestones in the growth and rise of endocrine surgery include such achievements as functional localization diagnostics (radioisotope modalities based on SPECT, or else PET), development of methods for rapid intraoperative hormone determinations (parathormone, insulin and ACTH) allowing for intraoperative control of the quality of surgical treatment, development of commercially available intraoperative neuromonitoring kits (in thyroid and parathyroid surgery), development and introduction into practice of tools allowing for simultaneous tissue dissection, closure and division of vessels without the need for vessel ligating, or else development and introduction to clinical practice of numerous minimally invasive surgical methods (laparoscopy, videoscopy) in treating diseases of


806

S. Cichoń, M. Barczyński

skopia, wideoskopia) schorzeń tarczycy, przytarczyc, nadnerczy i trzustki. Owa minimalizacja urazu operacyjnego owocuje skróceniem czasu niezbędnej hospitalizacji, zmniejszeniem dolegliwości bólowych po zabiegu i poprawą jakości życia operowanych chorych, a także korzystniejszymi efektami kosmetycznymi. Prezentowana w tym zeszycie praca Miccoliego i wsp. jest analizą największego w świecie materiału kolejnych 1524 operacji MIVAT. Twórca metody podkreśla, że w przeciwieństwie do innych minimalnie inwazyjnych technik endoskopowych proponowanych w zabiegach tyroidektomii, MIVAT stanowi dokładny odpowiednik operacji standardowej i nie wprowadza żadnej modyfikacji techniki tradycyjnej; w analizowanej grupie pacjentów całkowity odsetek powikłań był zbliżony do wartości podawanych w piśmiennictwie analizującym zabiegi klasyczne wykonywane w dużych ośrodkach i przez chirurgów o największym doświadczeniu. Kolejna publikowana praca autorów niemieckich, Alesiny i wsp., przedstawia szczegółowo własną technikę reoperacji w chirurgii tarczycy wnioskując, że dla doświadczonego chirurga radykalizacja wcześniejszego zabiegu chirurgicznego tarczycy może być przeprowadzona bezpiecznie i z minimalnym ryzykiem powikłań. Do podobnych wniosków dochodzą Konturek i wsp. uważając, że całkowita tyreoidektomia połączona z objawowym leczeniem steroidami w aktywnej postaci oftalmopatii tarczycowej w połączeniu ze ścisłą pozabiegową kontrolą stężenia TSH jest bezpieczną i korzystną metodą leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Pomorski i wsp. analizują własny materiał zoperowanych chorych z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy omawiając go na tle przeglądu piśmiennictwa, podczas gdy Defechereux i Meurisse przedstawiają w pracy poglądowej współczesne możliwości radykalnego leczenia operacyjnego miejscowo zaawansowanego raka tarczycy (zarówno anaplastycznego, jak i zróżnicowanego) naciekającego krtań, tchawicę lub szyjny odcinek przełyku. Interdyscyplinarne, agresywne podejście diagnostyczno-terapeutyczne do tych najtrudniejszych w endokrynologicznej chirurgii onkologicznej szyi przypadków umożliwia uzyskanie wydłużenia przeżycia wolnego od choroby z akceptowalną dla chorych jakością życia po zabiegu. Wiele dyskusji toczy się ostatnio co do przydatności metody śródoperacyjnego oznaczania

the thyroid, parathyroids, adrenal gland and pancreas. The said minimization of surgical trauma culminates in shortening necessary hospitalization time, decreasing postoperative pain and improved quality of patient life, as well as improved cosmetic results. The presented here paper by Miccoli et al. is an analysis of the most extensive material worldwide consisting of subsequent 1524 MIVAT procedures. The author of the method emphasizes the fact that contrary to other minimally invasive endoscopic techniques proposed for thyroidectomies, MIVAT is an exact equivalent of the standard procedure and does not modify in any way the traditional technique; in the analyzed series, the total percentage of complications approximated the rates quoted in the literature analyzing classic procedures performed in large centers by the most experienced surgeons. The paper by German authors, Alesina et al., provides a detailed description of their own reoperation technique in thyroid surgery, concluding that an experienced surgeon may perform surgical radicalization of a previous thyroid procedure safely and with a minimal risk of complications. Similar conclusions are drawn by Konturek et al., who believe that in active thyroid ophthalmopathy, total thyroidectomy combined with symptomatic steroid therapy and strict postoperative TSH levels monitoring is a safe and beneficial method of treating hyperthyroidism in Graves’ disease. Pomorski et al. presents the analysis of their own material of patients undergoing surgery for papillary microcancer of the thyroid gland in the background of the literature, whereas the review paper authored by Defechereux et Meurisse presents current strategy of radical surgery in patients with locally advanced thyroid cancer (both anaplastic and differentiated) invading larynx, trachea or esophagus in the neck. An interdisciplinary, aggressive diagnostic and therapeutic approach to these most demanding cases in endocrine neck surgical oncology allow for achieving improved disease-free survival with acceptable quality of life. Animated discussions have recently centered on the usefulness of intraoperative parathormone determinations in parathyroid surgery, especially in operations focusing on resection of a single parathyroid adenoma. Based on the analysis of their material, Buła et al. point to the value of this method also in classic procedures of bilateral neck exploration,


Chirurgia endokrynologiczna na progu XXI wieku

stężenia parathormonu w chirurgii przytarczyc, szczególnie w zabiegach zogniskowanych na usunięciu pojedynczego gruczolaka przytarczycy. Na podstawie analizy własnego materiału Buła i wsp. wskazują na przydatność tej metody także w operacjach klasycznych obustronnej eksploracji szyi zwracając uwagę na fakt, że wskazaniem do poszerzenia zakresu eksploracji szyi jest nieuzyskanie znamiennego spadku stężenia iPTH w surowicy. Jednak nawet z użyciem nowoczesnych narzędzi, część chorych może wymagać reoperacji z powodu przetrwałej bądź nawrotowej pierwotnej nadczynności przytarczyc. Barczyński i wsp. przedstawiają własne doświadczenia w zastosowaniu metody śródoperacyjnej scyntygrafii z wykorzystaniem ręcznej gamma-kamery i śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu w surowicy. Metoda ta okazała się wysoce skuteczna w reoperacjach u chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc i dodatnim wynikiem przedoperacyjnej scyntygrafii. Zabieg z użyciem ręcznej gamma-kamery umożliwił bezpieczne wykonanie małoinwazyjnego zabiegu zogniskowanego na usunięcie pojedynczego gruczolaka przytarczycy, bez konieczności przeprowadzania rozległej, czasochłonnej i wiążącej się z wyższym ryzykiem dla nerwu krtaniowego wstecznego i zdrowych przytarczyc obustronnej eksploracji szyi. W pracy poglądowej autorstwa Cichonia i wsp. skupiono się na procesach patofizjologicznych występujących we wtórnej nadczynności przytarczyc z uwzględnieniem sposobów jej diagnostyki i leczenia zarówno operacyjnego, jak i zachowawczego. Natomiast praca poglądowa autorstwa Gawrychowskiego i wsp. omawia etiopatogenezę, diagnostykę i leczenie rzadkiej postaci pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowaną rakiem przytarczyc. Kolejne dwie prace dotyczą chirurgii nadnerczy. Otto i wsp. przedstawiają największy w Polsce materiał chorych z guzami nadnerczy zoperowanych metodą laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego bocznego. Jest to najbardziej popularny dostęp w chirurgii małoinwazyjnej nadnerczy, w doświadczonych rękach wiążący się z niskim ryzykiem śródoperacyjnych powikłań i niewielkim odsetkiem konwersji. Barczyński i wsp. omawiają własne doświadczenia w zastosowaniu techniki operacyjnej retroperitoneoskopowej adrenalektomii z dostępu tylnego, która pomimo swojej pozornej złożoności wynikającej z operacji w odwróco-

807

accenting the fact that the indication for extending the scope of neck exploration is a failure to achieve a significant decrease in serum iPTH levels. Nevertheless, even employing modern tools, some patients may require reoperation due to persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Barczyński et al. describe their experience in employing radio-guided surgery using a hand-held gamma camera and intraoperative serum parathormone determinations. The method has proven to be highly successful in reoperations in patients with primary hyperparathyroidism and positive preoperative scintiscans. The procedure performed employing a hand-held gamma camera has allowed for safe execution of minimally invasive operations focusing on resection of a single parathyroid adenoma without any necessity to perform bilateral neck exploration, which is extensive, time-consuming and associated with a higher risk to the recurrent laryngeal nerve and normal parathyroid glands. The paper authored by Cichoń et al. concentrates on physiological processes occurring in secondary hyperparathyroidism, presenting diagnostic and therapeutic modalities, both conservative and surgical, while the report by Gawrychowski et al. discusses the etiopathogenesis, diagnostic and therapeutic management of a rare form of primary hyperparathyroidism caused by parathyroid carcinomas. Two other articles focus on adrenal gland surgery. Otto et al. present the most extensive in Poland material of patients with adrenal tumors operated laparoscopically using the lateral transperitoneal approach. This is the most popular approach in minimally invasive adrenal gland surgery; in the hands of the experienced surgeon, it is associated with a low risk of intraoperative complications and a low conversion rate. Barczyński et al. discuss their experience in employing the posterior retroperitoneoscopic technique, which - in spite of its apparent complexity resulting from operating in an „upside-down” surgical field - is easy to master and safe, also when the surgeon is learning. Having performed approximately 20 such procedures, the surgeon finds that the operative time does not exceed 90 minutes. The method is recommendable in the case of adrenal tumors qualified for surgical treatment and not exceeding 6 cm in their largest diameter. The presented papers illustrate only a fragment of research carried out in endocrine sur-


808

S. Cichoń, M. Barczyński

nym „do góry nogami” polu operacyjnym jest łatwa do przyswojenia i bezpieczna, również w okresie „uczenia się”. Po wykonaniu około 20 operacji czas zabiegu nie przekracza 90 min. Metoda ta jest godna rekomendacji w przypadku guzów nadnerczy kwalifikowanych do leczenia operacyjnego i nie przekraczających 6 cm w największym wymiarze. Przedstawione prace ukazują jedynie pewien wycinek dociekań naukowych w chirurgii endokrynologicznej. Określone ramy objętościowe zeszytu PPCh nie pozwalają na zamieszczenie zbyt wielu doniesień. Treści ukazane w przedstawionych pracach wskazują dobitnie, że Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

gery. The limited volume of each PJS issue does not allow for publication of too many reports. Yet the contents of the presented articles strongly indicate that Polish endocrine surgery keeps pace with worldwide progress in this field, offering our patients high therapeutic standards and a sense of security.

polska chirurgia endokrynologiczna nadąża za światowym postępem w tej dziedzinie, zapewniając naszym chorym wysoki standard leczenia i poczucie bezpieczeństwa.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 809–818

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

NOWE TECHNOLOGIE W CHIRURGII: ROZPOZNANIE I LECZENIE POWIKŁAŃ ZABIEGÓW WYKONANYCH PRZY UŻYCIU TECHNIKI MIVAT (MINIMALNIE INWAZYJNE WIDEOSKOPOWE WYCIĘCIE TARCZYCY) NEW TECHNOLOGIES IN SURGERY: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COMPLICATIONS OF MIVAT (MINIMALLY INVASIVE VIDEO-ASSISTED THYROIDECTOMY)

PAOLO MICCOLI, GABRIELE MATERAZZI, PIERO BERTI Z Kliniki Chirurgii, Uniwersytet w Pizie, Włochy (Department of Surgery, University in Pisa, Italy)

Celem pracy było omówienie rozwoju technik minimalnie inwazyjnych w chirurgii endokrynologicznej okolicy szyi i występujących po nich powikłaniach oraz zastosowanie metody MIVAT (minimalnie inwazyjne wideoskopowe wycięcie tarczycy). Materiał i metodyka. Minimalnie inwazyjne wideoskopowe wycięcie tarczycy charakteryzuje się wykonaniem jedynego w swoim rodzaju cięcia długości 1,5 cm w linii środkowej, 2 cm powyżej wcięcia szyjnego mostka. Przestrzeń operacyjna wytwarzana jest za pomocą zewnętrznej retrakcji tkanek, nie stosuje się wytworzenia odmy. Potencjalne powikłania minimalnie inwazyjnego wideoskopowego wycięcia tarczycy (MIVAT) są w przybliżeniu takie same, jak w przypadku zabiegów otwartych. Wyniki. W okresie od czerwca 1998 do marca 2008 r. poddano zabiegowi minimalnie inwazyjnego wideoskopowego wycięcia tarczycy 1524 pacjentów. Powikłaniami były: przejściowe jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego w 38 (2,4%) przypadkach, trwałe jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego w 18 (1,1%) przypadkach oraz obustronne przejściowe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego w dwóch przypadkach. U 55 pacjentów wystąpiła niedoczynność przytarczyc, co odpowiada 5,1% całkowitej liczby 1059 wykonanych doszczętnych tyroidektomii, ale jedynie pięciu chorych uskarżało się na trwałą hipokalcemię wymagającą leczenia substytucyjnego W ten sposób odsetek przypadków trwałej niedoczynności przytarczyc zmniejszył się do 0,4%. Zaobserwowaliśmy dwa przypadki krwawienia po zabiegu, a pacjenci ci wymagali reoperacji; zakażenie rany operacyjnej wystąpiło w trzech przypadkach. Wnioski. W przeciwieństwie do innych minimalnie inwazyjnych technik endoskopowych proponowanych w zabiegach tyroidektomii, MIVAT stanowi dokładny odpowiednik operacji standardowej i nie wprowadza żadnej modyfikacji techniki tradycyjnej. W naszej grupie pacjentów całkowity odsetek występowania powikłań był zbliżony do wartości podawanych w piśmiennictwie medycznym dotyczącym analizy zabiegów klasycznych wykonywanych w dużych grupach chorych. Jak długo skrupulatnie przestrzega się powyższych kryteriów nie trzeba się obawiać, że techniki te mogą doprowadzić do zwiększenia odsetka powikłań. Słowa klucze: minimalnie inwazyjne wideoskopowe wycięcie tarczycy, powikłania The aim of the study was to present evolution of the technique of minimally invasive video-assisted thyroidectomy, its advantages, limitations and possible complications related to the method.


810

P. Miccoli i wsp.

Material and methods. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) is characterized by a unique central incision of 1.5 cm, 2 cm above the sternal notch. The operative space is maintained by means of an external retraction: no gas insufflation is utilized. Potential complications of Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy (MIVAT) are roughly the same as in open surgery. Results. Since June 1998 to March 2008 1524 patients underwent a minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Complications were represented by transient monolateral recurrent nerve palsy in 38 cases (2.4%), definitive monolateral recurrent nerve palsy in 18 cases (1.1%), bilateral transient recurrent nerve palsy in 2 cases. Fifty five patients exhibited a hypoparathyroidism, which corresponds to 5.1% of the 1059 total thyroidectomies performed, but only 5 complained of a permanent hypocalcemia which necessitated a substitutive therapy, thus reducing the rate of permanent hypoparathyroidism to 0.4%. We registered in two cases of postoperative bleeding requiring re-operation; wound sepsis occurred in three cases. Conclusions. MIVAT unlike other minimally invasive endoscopic techniques proposed for thyroidectomy, reproduces the standard operation and does not introduce any modification of the traditional technique and in our series total complication rate resulted similar to that described in literature for standard thyroidectomy in large series. As long as these criteria are carefully respected one need not to be concerned that these techniques might increase the complication rate. Key words: minimally invasive videoassisted thyroidectomy, complications

Praca Gagnera (1) z 1996 r., przedstawiająca endoskopowe subtotalne wycięcie przytarczyc z powodu wtórnej nadczynności przytarczyc, stanowi pierwszy opis zastosowania minimalnie inwazyjnej techniki w chirurgii endokrynologicznej szyi. Od tego czasu opisano zastosowanie kilku minimalnie inwazyjnych metod w chirurgii tarczycy (2-7); wszystkie z nich miały na celu poprawę efektu kosmetycznego zabiegu, zmniejszenie bólu po operacji oraz poprawę przebiegu pooperacyjnego, poprzez poprowadzenie cięcia w miejscu mało widocznym, takim jak pacha, lub dookoła brodawki sutkowej, albo też przez zminimalizowanie przeprostu szyi i skrócenie blizny pooperacyjnej. Gruczoł tarczowy jest bogato unaczyniony i otoczony przez ważne nerwy i naczynia krwionośne, dlatego też opracowano wiele pomysłowych technik, by stawić czoła wyzwaniom wiążącym się z chirurgią tego narządu. Tabela 1 przedstawia podsumowanie różnych stosowanych dostępów chirurgicznych. Rozwój nowych technik spowodował, że oprócz powikłań typowych dla klasycznych zabiegów chirurgii tarczycy pojawiły się zupełnie nowe powikłania. Odmę podskórną opisali po raz pierwszy Gottlieb i wsp. (8) po zabiegu endoskopowego usunięcia przytarczyc, ale to powikłanie, które również wiąże się z hiperkapnią i tachykardią, może wystąpić w trakcie każdego endoskopowego zabiegu na tarczycy, podczas którego

The Gagner report (1) describing endoscopic subtotal parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in 1996 represented the first application of a minimally invasive technique to the field of endocrine neck surgery. Since then, several minimally invasive approaches to thyroid gland (2-7) have been described, all of them aiming to improve the cosmetic outcome, reduce the postoperative pain and improve the postoperative recovery, either performing the incision in a not visible area such as the axilla or around the nipple, or minimizing the hyperextension of the neck and reducing the length of the scar in the neck. The thyroid gland is highly vascularized and surrounded by critical nerves and blood vessels, so a variety of ingenious contrivances have been devised to address the challenges associated with this organ. In tab. 1 the different approaches are summarized. The development of these new techniques added also new sort of complications to those already typical of traditional thyroid surgery. Subcutaneous emphysema was described firstly by Gottlieb et al. (8) after endoscopic parathyroidectomy, but this complication, associated also with hypercarbia and tachycardia, is possible during any endoscopic thyroid procedure in which the operative space is mantained by insufflation. In fact the neck cannot be considered a pre-determined cavity, being not circumscribed by a continuous serosal layer such as the pleura or the peritoneum which


Rozpoznanie i leczenie powikłań zabiegów wykonanych przy użyciu techniki MIVAT

811

Tabela 1. Endoskopowa minimalnie inwazyjna tyroidektomia: różne typy dostępu operacyjnego Table 1. Endoscopic Minimally Invasive Thyroidectomy: different approaches

Dostêp szyjny / Cervical access Miccoli (zabieg wideoskopowy), dostêp centralny / Miccoli (Video-assisted) central Gagner (zabieg endoskopowy) / Gagner (endoscopic) Shimizu (zabieg wideoskopowy) metoda unoszenia skóry / Shimizu (Video-assisted) skin lifting method

przestrzeń operacyjną utrzymuje się za pomocą wytworzenia odmy. Szyi nie można a priori traktować jako jamy ciała, gdyż nie jest ona otoczona nieprzerwaną warstwą błony surowiczej, jak ma to miejsce w przypadku opłucnej lub otrzewnej, gdzie obecność błony pomaga uniknąć rozprzestrzenienia się dużych ilości tlenku węgla z jamy ciała do krwiobiegu. Metoda insuflacji tlenku węgla pozwala na uzyskanie przestrzeni operacyjnej przez wytworzenie odmy w obrębie szyi po wykonaniu cięcia przez skórę i dolną warstwę mięśnia szerokiego szyi. Jednakże niektórzy autorzy rutynowo wykonujący ten zabieg sugerują, że do uniknięcia tego powikłania wystarczy samo zmniejszenie ciśnienia tlenku węgla nawet do 4 mm Hg (9, 10). Metoda bezgazowego unoszenia skóry okolicy szyi opisana przez Shimizu i Tanakę (11) i opierająca się na metodzie opracowanej przez Nagai dla potrzeb chirurgii jamy brzusznej (12), w której brzegi cięcia w ścianie klatki piersiowej oraz bocznego cięcia w okolicy szyi są rozciągane za pomocą nici chirurgicznych (retrakcyjnych), aby stworzyć przestrzeń roboczą (ryc. 1), może potencjalnie wywołać nowe powikłanie polegające na przerwaniu powłok skórnych spowodowanym przez zbyt silny naciąg. Potencjalne powikłania minimalnie inwazyjnej wideoskopowej tyroidektomii (MIVAT) są w przybliżeniu takie same, jak w przypadku zabiegów otwartych. W istocie ta minimalnie inwazyjna technika opisana przez Miccoliego w Pizie w roku 1998 nie wiąże się z żadnym dodatkowym ryzykiem i nie stanowi nowego wariantu, jak w przypadku odmy w okolicy retrakcji opisywanej w przypadku innych minimalnie inwazyjnych endoskopowych zabiegów tarczycy (4, 5, 6). W tym miejscu należy przypomnieć najczęstsze powikłania tyroidektomii, które przedstawiają się następująco:

Dostêp piersiowy / Breast access Ohgami (zabieg endoskopowy) / Ohgami (endoscopic)

Dostêp pachowy / Axillary access Ikeda (zabieg endoskopowy) / Ikeda (endoscopic)

actually avoid a massive passage of carbon dioxide from the cavity to the blood stream. The carbon dioxide insufflation method creates operating space by insufflating the neck after incising the skin and the lower layer of platysma. Some authors though, who usually perform this procedure, suggest that just lowering the carbon dioxide pressure even to 4 mm Hg in order to avoid the described complication. (9, 10). The gasless anterior neck skin lifting method described by Shimizu et Tanaka (11) and based of the Nagai method for the abdomen (12), in which the edges of the chest wall wound and the lateral neck wound are pulled by

Ryc. 1. Metoda unoszenia skóry zastosowana przez Shimizu. Brzegi cięcia w ścianie klatki piersiowej oraz bocznego cięcia w okolicy szyi (b) są rozciągane za pomocą nici chirurgicznych (retrakcyjnych), aby stworzyć przestrzeń roboczą. Cięcie podobojczykowe pozwala na wprowadzenie instrumentów chirurgicznych Fig. 1. Skin lifting method used by Shimizu. The edges of the chest wall wound and the lateral neck wound (b) are pulled by sutured threads to create the working space. A subclavicular wound allows introduction of instruments


812

P. Miccoli i wsp.

– uszkodzenia nerwu krtaniowego dolnego, – uszkodzenia zewnętrznych gałęzi nerwu krtaniowego górnego, – krwawienie, – niedoczynność przytarczyc. Uszkodzenia nerwu krtaniowego dolnego mogą mieć charakter przejściowy (ustępują w ciągu 6 mies. do roku) lub trwały, oraz być jednostronne lub obustronne; wraz z niedoczynnością przytarczyc stanowią najczęstsze powikłanie tyroidektomii. Najczęstszymi przyczynami uszkodzenia nerwu jest jego przypadkowe przecięcie oraz obrzęk okołonerwowy spowodowany przez manipulacje operatora, naciągnięcie nerwu lub wystawienie go na działanie wysokiej temperatury. W istocie przedmiotu, częstość występowania tego powikłania jest bardzo zróżnicowana zależnie od schorzenia, typu zabiegu chirurgicznego i doświadczenia chirurga. Odsetek występowania przypadków trwałego porażenia nerwu wynosi około 1%, ale według piśmiennictwa mieści się w zakresie od 0,5 do 14% (13-18). Zewnętrzna gałąź nerwu krtaniowego górnego unerwia mięsień pierścienno-tarczowy, który odpowiada za napięcie fałdu głosowego. Nerw ten jest narażony na niebezpieczeństwo uszkodzenia podczas przecinania górnej szypuły tarczycy ze względu na jego wysoce zróżnicowany przebieg. Częstość występowania tego powikłania jest zaniżana, ponieważ objawy są minimalne i trudno wykazać, że doszło do uszkodzenia nerwu. Krwawienie jest uważane za najbardziej zagrażające życiu powikłanie. Krwawienie pooperacyjne można zdefiniować jako wczesne (w ciągu 10 godzin) lub opóźnione (powyżej 10 godzin po zabiegu). W pierwszym przypadku krwawienie jest często intensywne i wymaga natychmiastowej reoperacji z powodu krwiaka uciskającego drogi oddechowe, podczas gdy krwawienie opóźnione z reguły nie powoduje niedrożności dróg oddechowych i leczone jest zachowawczo. Niedoczynność przytarczyc może mieć charakter przejściowy (ustępuje w ciągu 6 mies. do roku) lub trwały. Uważana jest za najczęstsze powikłanie występujące po doszczętnym usunięciu tarczycy. W piśmiennictwie opisuje się przejściową hipokalcemię występującą z częstością od 0,5 do 16%, podczas gdy częstość trwałej hipokalcemii mieści się w zakresie od 0,5 do 12% (13-18).

sutured threads to create the working space (fig. 1), potentially could encounter a new complication represented by the rupture of the skin due to excessive traction. Potential complications of Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy (MIVAT) are roughly the same as in open surgery. In fact, this minimally invasive technique described by Miccoli in Pisa in 1998, does not present any new additional risk or variant such as gas insufflation of special retraction described in other minimally invasive endoscopic thyroid procedures (4, 5, 6). At this point is important to recall the common thyroidectomy complications, summarized as follows: – inferior laryngeal nerve injuries, – external branch of the superior laryngeal nerve injuries, – bleeding, – hypoparathyroidism. Inferior laryngeal nerve injuries can be temporary (resolution within 6 months-one year) or definitive, monolateral or bilateral and represent with hypoparathyroidism the most frequent complication of thyroidectomy. The causes most frequently responsible for nerve damage are accidental section of the nerve, perineural edema consequent to manipulation, stretching, heating. The incidence of this complication is most variable in literature depending from type of disease, type of operation and surgeon experience. The rate of definitive palsy is around 1% but ranges from 0.5 to 14% in literature (13-18). The external branch of the superior laryngeal nerve innervates the crico-thyroid muscle which is responsible of vocal fold tension. The nerve is jeopardized during section of the upper pedicle, due to the variability of its course. The incidence of this complication is underestimated because symptoms are minimal and demonstration of damage difficult. Bleeding is considered the most life-threatening complication. Postoperative bleeding can be defined as early (within 10 hours) or delayed (after 10 hours). The former are often massive and require immediate reintervention for compressive haematoma, while the delayed bleeding usually do not cause airway obstruction and are treated conservatively. Hypoparathyrodism can be transitory (resolution within 6 months-one year) or definitive. It is considered the most frequent compli-


Rozpoznanie i leczenie powikłań zabiegów wykonanych przy użyciu techniki MIVAT

MATERIAŁ I METODYKA Technika MIVAT Minimalnie inwazyjne wideoskopowe wycięcie tarczycy (MIVAT) charakteryzuje się wykonaniem jedynego w swoim rodzaju cięcia długości 1,5 cm w linii środkowej, 2 cm powyżej wcięcia szyjnego mostka. Przestrzeń operacyjna wytwarzana jest za pomocą zewnętrznej retrakcji tkanek: nie stosuje się wytworzenia odmy. Ostrożnie preparujemy podskórną tkankę tłuszczową i mięsień szeroki szyi aby uniknąć nawet minimalnego krwawienia. Kresa biała szyi (linea alba) rozdzielana jest wzdłuż osi podłużnej na maksymalną możliwą długość (3-4 cm). Przez nacięcie w skórze wprowadza się endoskop o średnicy 5 mm i kącie optyki 30°. Pod wizualną kontrolą endoskopową (ryc. 2) dokonuje się ostatecznego rozdzielenia bruzdy krtaniowo-tchawiczej za pomocą małych instrumentów o średnicy 2 mm: atraumatyczne łopatki o różnych kształtach, aspirator w kształcie łopatki, szczypczyki laryngologiczne i nożyczki chirurgiczne (ryc. 3). Hemostazę uzyskuje się za pomocą małych (3 mm) zacisków naczyniowych, klasycznych lub do jednorazowego użycia, szczególnie wtedy, gdy do operacji tarczycy stosuje się nóż harmoniczny (Harmonic®). Precyzyjny dobór pacjentów do zabiegu jest jedyną gwarancją niskiego odsetka powikłań i

Ryc. 2. Obraz endoskopowy uzyskany w trakcie zabiegu MIVAT; nerw krtaniowy dolny jest łatwy do zidentyfikowania Fig. 2. Endoscopic vision during MIVAT; the inferior laryngeal nerve is easily identified

813

cation following total thyroidectomy. Transitory hypocalcemia is reported in literature ranging from 0.5 to 16% while definitive ranges from 0.5% to 12% (13-18). MATERIAL AND METHODS MIVAT-technique Briefly, minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) is characterized by a unique central incision of 1.5 cm, 2 cm above the sternal notch. The operative space is maintained by means of an external retraction: no gas insufflation is utilized. Subcutaneous fat and platysma are carefully dissected so to avoid any minimum bleeding. The cervical linea alba is divided longitudinally as much as possible (3-4 cm). A 30° 5-mm endoscope is inserted through the skin incision. Under endoscopic vision (fig. 2) the dissection of the thyrotracheal groove is completed by using small (2 mm in diameter) instruments: atraumatic spatulas in different shapes, spatula shaped aspirator, ear-nose-throat forceps and scissors (fig. 3). Haemostasis is achieved by means of small (3 mm) vascular clips either conventional or disposable and in particular when operating on thyroid, by ultrasonic shears (Harmonic®). A careful selection of the patients is the only guarantee of a low incidence of complications and a good outcome. In fact, only a minority of the cases are eligible for a video assisted approach to the thyroid. An important limit is, at present, the volume both of the nodule and of the gland to be operated on. The lobe in fact has to be removed without disrupting its cap-

Ryc. 3. Instrumenty stosowane w zabiegach MIVAT Fig. 3. Instruments for MIVAT


814

P. Miccoli i wsp.

osiągnięcia dobrych wyników. W istocie jedynie niewielki odsetek pacjentów kwalifikuje się do wideoskopowej operacji tarczycy. Aktualnie ważnym kryterium ograniczającym jest objętość zarówno guzka, jak i całego gruczołu, który ma być operowany. Płat tarczycy trzeba bowiem usunąć bez przerwania ciągłości torebki tarczycy z uwagi na konieczność przeprowadzenia dokładnej oceny histologicznej, gdyż często istnieje podejrzenie, że guzki mają charakter nowotworowy (rak pęcherzykowaty lub brodawczakowaty). Inne ograniczenia zastosowania tej techniki to obecność zrostów, które mogą utrudnić preparowanie tkanek; może się tak zdarzyć w przypadku reoperacji, a także u pacjentów z zapaleniem tarczycy ujawnionym zarówno przez wykrycie podwyższonego miana przeciwciał przeciwko komórkom tarczycy, jak i w badaniu ultrasonograficznym. Ogólne wskazania do zabiegu można przedstawić następująco: – obecność guzków tarczycy o rozmiarach poniżej 30 mm (największa średnica guzka), – objętość tarczycy poniżej 20 ml w badaniu ultrasonograficznym, – brak zapalenia tarczycy w wywiadzie, – brak wcześniejszych zabiegów chirurgicznych lub napromieniowania okolicy szyi. WYNIKI Pomiędzy czerwcem 1998 i marcem 2008 r. 1524 pacjentów poddano minimalnie inwazyjnej wideoskopowej tyroidektomii (MIVAT). W grupie tej znajdowało się 1315 kobiet oraz 209 mężczyzn. Usunięcie płata tarczycy wykonano u 465 chorych, doszczętne wycięcie tarczycy zaś u 1059 pacjentów. Średni czas operacji w zabiegach usunięcia płata tarczycy wynosił 32,3 min (zakres 20-120), a w przypadku doszczętnej tyroidektomii – 42,1 (30-130) minut. Trzy najczęstsze rozpoznania przedoperacyjne to odpowiednio rak brodawczakowaty tarczycy (typu „niskiego ryzyka”) stwierdzony u 458 pacjentów, rak pęcherzykowaty u 441 chorych oraz wole wieloguzkowe u 372 pacjentów. Pozostałe wskazania do zabiegu razem wzięte dotyczyły nie więcej niż 20% całej grupy chorych (tab. 2). Konwersja do klasycznej tyroidektomii konieczna była w 36 przypadkach (2,3%). Powikłania miały postać przejściowego jednostronnego porażenia nerwu krtaniowego zwrotnego u 38 chorych (2,4%), trwałego jed-

sule because of the necessity of an accurate histological evaluation being these nodules often suspect for a carcinoma (either follicular or papillary). Other limits of these techniques are represented by the presence of adhesions that can make dissection difficult to carry out: this can happen in presence of a redo surgery and also in presence of a thyroiditis unveiled both by increased thyroid antibodies and ultrasound aspects. General indications might be summarized as follows: – thyroid nodules less than 30 mm on their largest diameter, – thyroid gland volume less than 20 ml, as estimated by ultrasound, – no history of thyroiditis, – no previous neck surgery or irradiation. RESULTS Since June 1998 to March 2008 1524 patients underwent a minimally invasive videoassisted thyroidectomy (MIVAT). There were 1315 females and 209 males. Lobectomy was carried out in 465 patients, total thyroidectomy in 1059 patients. Mean operative time of lobectomy was 32.3 (range 20-120) minutes, for total thyroidectomy was 42.1 (30-130) minutes. The 3 most frequent preoperative diagnoses were respectively: papillary carcinoma (“low risk”) in 458 patients, follicular tumor in 441 patients, multinodular goiter in 372

Tabela 2. MIVAT: rozpoznanie przedoperacyjne Table 2. MIVAT: preoperative diagnosis

Gruczolak pêcherzykowaty / follicular adenoma Rak brodawczakowaty / papillary carcinoma Wole wieloguzkowe / multinodular goiter Gruczolak z komórek Hurthlego / Hurthle cell adenoma Wole toksyczne / toxic goiter Gruczolak toksyczny / toxic adenoma Choroba Gravesa i Basedowa / Graves’ disease Genetyczna mutacja RET / genetic RET mutation Wtórna radykalizacja tyroidektomii / completion thyroidectomy Rak przewodu tarczowo-jêzykowego / thyroglossal duct carcinoma

441 (28,9%) 458 (30%) 372 (24,5%) 87 (5,8%) 10 (0,6%) 35 (2,3%) 74 (4,9%) 27 (1,7%) 19 (1,3%) 1 (0,1%)


Rozpoznanie i leczenie powikłań zabiegów wykonanych przy użyciu techniki MIVAT

nostronnego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego w 18 przypadkach (1,1%) oraz przejściowego obustronnego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego u dwóch pacjentów. U 55 pacjentów wystąpiła niedoczynność przytarczyc, co odpowiada 5,1% całkowitej liczby 1059 wykonanych doszczętnych tyroidektomii, ale jedynie pięciu chorych uskarżało się na trwałą hipokalcemię wymagającą leczenia substytucyjnego; w ten sposób odsetek przypadków trwałej niedoczynności przytarczyc zmalał do 0,4%. Zaobserwowaliśmy dwa przypadki krwawienia po zabiegu (0,1%) wymagające reoperacji; zakażenie rany operacyjnej wystąpiło w trzech przypadkach (0,2%). OMÓWIENIE W przeciwieństwie do innych minimalnie inwazyjnych technik endoskopowych, proponowanych w zabiegach tyroidektomii, MIVAT stanowi dokładny odpowiednik operacji standardowej i nie wprowadza żadnej modyfikacji techniki tradycyjnej. Przestrzeń operacyjna utrzymywana jest za pomocą niewielkich retraktorów założonych na mięśnie podgnykowe; nie stosuje się nowych technik, jak unoszenia skóry czy wytwarzania odmy – dostęp do gruczołu tarczowego uzyskuje się przez cięcie prowadzone centralnie na przedniej powierzchni szyi, nie stosuje się dostępu bocznego z okolicy brodawki sutkowej lub pachy. Ponadto, w tracie zabiegu MIVAT endoskopowe powiększenie obrazu pozwala na lepszą wizualizację struktur, a delikatny sposób preparowania tkanek za pomocą łopatek i innych atraumatycznych narzędzi chirurgicznych gwarantuje zminimalizowanie urazu chirurgicznego. Można mieć pewne obawy co do możliwości rozciągnięcia miąższu gruczołu i nerwu krtaniowego dolnego podczas fazy ekstrakcji płata tarczycy ponad skórę po zaopatrzeniu naczyń bieguna górnego. W początkowym okresie naszych doświadczeń zaobserwowaliśmy kilka przypadków przejściowego porażenia nerwów, które prawdopodobnie były związane z tym zjawiskiem. Od tego czasu zastosowanie całkowitego wypreparowania nerwu w trakcie fazy endoskopowej oraz zmniejszenie siły działającej na płat tarczycy w trakcie jej usuwania pozwoliło na całkowite uniknięcie powikłań tego typu. W naszej grupie chorych obserwowaliśmy całkowity odsetek występowania powikłań zbliżony do danych z piśmiennictwa dotyczącego

815

patients. The other indications altogether account for not more than 20% of the total (tab. 2). Conversion to standard cervicotomy was required in 36 cases (2.3%). Complications were represented by transient monolateral recurrent nerve palsy in 38 cases (2.4 %), definitive monolateral recurrent nerve palsy in 18 cases (1.1%), bilateral transient recurrent nerve palsy in 2 cases. Fifty-five patients exhibited a hypoparathyroidism, which corresponds to 5,1 % of the 1059 total thyroidectomies performed, but only 5 complained of a permanent hypocalcemia which necessitated a substitutive therapy, thus reducing the rate of permanent hypoparathyroidism to 0.4%. We registered in two cases (0,1%) of postoperative bleeding requiring reoperation; wound sepsis occurred in 3 cases (0,2%). DISCUSSION MIVAT unlike other minimally invasive endoscopic techniques proposed for thyroidectomy, reproduces the standard operation and does not introduce any modification of the traditional technique. Operative space is maintained by small retractors put on the strap muscles and neither by new device like skin lifting method nor by gas insufflation; the gland is approached from a central, anterior, cervical wound and neither laterally from the nipple nor from the axilla. Moreover, during MIVAT, the magnification of the endoscope allows a better visualization of the structures and gentle dissection by means of spatulas and other atraumatic tools guarantees a less traumatic dissection. Some concerns might be expressed about stretching the parenchyma and the inferior laryngeal nerve during the extraction phase. At the beginning of our experience we recorded some transient nerve palsies probably due to that. Since then, complete dissection of the nerve during the endoscopic phase and lower traction on the lobe during the extraction, avoided at all this type of complication. In our series total complication rate resulted similar to that described in literature for standard thyroidectomy in large series (tab. 3) (13-18). Nerve injury rate in this series (both temporary and definitive) did not differ from the


816

P. Miccoli i wsp.

klasycznej tyroidektomii wykonywanych w dużych grupach pacjentów (tab. 3) (13-18). W naszym materiale odsetek uszkodzenia nerwów zarówno przejściowego, jak i trwałego, nie różnił się od danych podawanych w piśmiennictwie (13-18). Prawdą jest, że mieliśmy do czynienia z gruczołami tarczycy o małych rozmiarach, ale z pewnością powiększenie endoskopowe pozwoliło na stopień wizualizacji nerwów, który – szczególnie w przypadku nerwu krtaniowego górnego – jest o wiele wyższy niż w zabiegach otwartych. Zewnętrzną gałąź nerwu krtaniowego górnego można łatwo zidentyfikować w przeważającej części zabiegów, kiedy już wypreparowano struktury składowe górnej szypuły tarczycy. Przeprowadzając zabiegi techniką MIVAT zdaliśmy sobie sprawę, że zewnętrzną gałąź nerwu krtaniowego górnego jest o wiele łatwiej zidentyfikować niż podczas zabiegów klasycznych. Również nerw krtaniowy dolny jest łatwy do zidentyfikowania podczas zabiegów MIVAT dzięki powiększeniu endoskopowemu. Doskonałym anatomicznym punktem orientacyjnym w poszukiwaniu nerwu krtaniowego dolnego jest tylny płat tarczycy, ponieważ z reguły jest on położony nad nerwem. W zabiegach klasycznych nerw wsteczny jest zwykle wypreparowywany w miejscu jego odejścia z górnego otworu klatki piersiowej, ale obszar ten może być trudny do wizualizacji za pomocą endoskopu, podczas gdy środkowa część gruczołu tarczowego jest bardzo dobrze widoczna i preparowanie nerwu jest najwygodniejsze. Niewłaściwe posługiwanie się nowym narzędziem – nożem harmonicznym – może również narazić nerw na uszkodzenie. Chirurg powinien zawsze pamiętać o prawidłowym ukierunkowaniu nieaktywnego ostrza instrumentu podczas przecinania tętnicy, aby uniknąć narażenia nerwu, który zawsze przebiega z tyłu za tętnicą i jest bardzo wrażliwy na przenikanie ciepła. Bezpieczeństwo stosowania noża harmonicznego, z jego niskim prawdopodobieństwem powodowania urazów termicznych lub rozproszenia energii, zostało wykazane przez wielu autorów (19-24); my jednakże jesteśmy zdania, że w każdym przypadku należy zachować minimalny odstęp pomiędzy nieaktywnym ostrzem i nerwem, posługując się małymi klipsami do zaciśnięcia małych naczyń krzyżujących się z nerwem w pobliżu jego wejścia do krtani. Również przytarczyce są z reguły łatwe do wizualizacji dzięki powiększeniu endoskopowe-

standard reported in literature (13-18). Is true that we had to cope with small thyroids but surely also the endoscope magnification gave a view of the nerves which, particularly for the superior laryngeal nerve, is far better than in the open operation. The external branch of the superior laryngeal nerve can be easily identified during most of the procedures once the different components of the upper pedicle have been prepared. Performing MIVAT we realized that the external branch of the superior laryngeal nerve is much easier to identify rather than during the standard procedure. Also the inferior laryngeal nerve can be easily identified during MIVAT thanks to the magnification of the endoscope. An excellent anatomical landmark for searching the inferior laryngeal nerve is the posterior lobe of the thyroid because it generally lies over the nerve. In conventional surgery the recurrent nerve is generally prepared at its emergency from the thoracic outlet but this area can be difficult to visualize with the endoscope while the middle part of the thyroid gland is very well visible and nerve dissection can be carried out at its best. Also the incorrect use of the new device harmonic scalpel can jeopardize the nerve. The surgeon should always remember to keep the inactive blade of the instrument oriented du-

Tabela 3. MIVAT: powikłania Table 3. MIVAT: complications

Przejœciowe jednostronne pora¿enie nerwu wstecznego / transient monolateral recurrent nerve palsy Przejœciowe obustronne pora¿enie nerwu wstecznego / transient bilateral recurrent nerve palsy Trwa³e jednostronne pora¿enie nerwu wstecznego / definitive monolateral recurrent nerve palsy Przejœciowa niedoczynnoœæ przytarczyc / transient hypoparathyroidism* Trwa³a niedoczynnoœæ przytarczyc / definitive hypoparathyroidism* Krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding Zaka¿enie rany operacyjnej / wound sepsis

38 (2,4%) 2 (0,3%) 18 (1,1%) 55 (5,1%) 5 (0,4%) 2 (0,1%) 3 (0,2%)

* Odsetek występowania niedoczynności tarczycy i porażenia nerwu wstecznego obliczany jest dla całej grupy pacjentów poddanych tyroidektomii (1059) / hypoparathyroidism and recurrent nerve bilateral palsy rate is calculated on total thyroidectomies (1059)


Rozpoznanie i leczenie powikłań zabiegów wykonanych przy użyciu techniki MIVAT

mu, a manipulowanie nimi za pomocą łopatek jest wygodniejsze w porównaniu do zabiegów otwartych. Odsetek występowania przejściowej i trwałej niedoczynności przytarczyc w naszym materiale jest porównywalny z danymi z piśmiennictwa na temat tradycyjnej tyroidektomii. Podczas zabiegów minimalnie inwazyjnych obserwowaliśmy niższy stopień traumatyzacji przytarczyc, potwierdzony przez prawidłowy, zdrowy wygląd większości gruczołów pod koniec zabiegów oraz przez niski odsetek występowania przejściowej niedoczynności przytarczyc. Zjawisko to można prawdopodobnie wyjaśnić zarówno przez prawidłową z technicznego punktu widzenia preparację gruczołów (ich ukrwienie jest zachowane przez selektywne podwiązanie gałęzi tętnicy tarczowej dolnej), a także przez niski stopień rozpraszania się w płaszczyźnie poziomej energii wytwarzanej przez nóż harmoniczny (25). Krwawienie pooperacyjne wystąpiło w naszym materiale jedynie w dwóch przypadkach (0,1%). Niski odsetek występowania tego powikłania może być prawdopodobnie spowodowany przez uzyskane za pomocą endoskopu wysoce selektywne przecięcie naczyń krwionośnych, a także przez fakt, że gruczoł tarczowy jest zawsze małych rozmiarów jeśli stosujemy się do kryteriów włączenia przy selekcji pacjentów do zabiegu MIVAT. WNIOSKI Reasumując, w niewielkiej liczbie zabiegów wideoskopowej tyroidektomii opisanych w piśmiennictwie wykazano, że odsetek częstości występowania powikłań w postaci niedoczynności przytarczyc i porażenia nerwu krtaniowego wstecznego jest zbliżony do odsetka obserwowanego w przypadku zabiegów otwartych (25, 26). W badaniu wieloośrodkowym, w którym różni operatorzy przeprowadzali zabiegi w różnych ośrodkach, również wykazano podobieństwo odsetka występowania powikłań pomiędzy ośrodkami (27, 28). Można by się spierać, że badania te są tendencyjne ze względu na dobór pacjentów. Przypadki, które spełniają kryteria włączenia, są z reguły przypadkami najłatwiejszymi. Jak długo skrupulatnie przestrzega się powyższych kryteriów nie trzeba się obawiać, że techniki te mogą doprowadzić do zwiększenia odsetka powikłań.

817

ring the artery section so to avoid jeopardizing the nerve which always lies posterior to it and is very sensitive to heat transmission. Safety of harmonic scalpel, with low thermal injury or energy diffusion, was demonstrated by other authors (19-24) however, we think that a minimal distance from the inactive blade and the nerve must be kept in any case, using small clips when dealing with small vessels crossing the nerve near its entrance into the larynx. Also parathyroid glands are generally easily visualized thanks to the endoscope magnification and their manipulation by spatulas is smoother than in open surgery. The incidence of transient and permanent hypoparathyroidism in our series is comparable with that described in literature for traditional thyroidectomy. During the minimally invasive approach we observed a lower traumatism on parathyroid glands, confirmed by the good and healthy appearance of most of the glands at the end of the procedures and by the low rate of transient hypoparathyroidism. This can be probably explained both by a technically correct dissection (their vascular supply is preserved by selective ligature of the branches of the inferior thyroid artery), and also by to the low lateral spread of energy produced by harmonic scalpel (25). Postoperative bleeding occurred only in 2 cases in our series (0.1%). The low incidence of this complication can be probably due to the highly selective section of vessels endoscopically achieved and finally to the fact that thyroid volume is always small if inclusion criteria of MIVAT are respected. CONCLUSIONS In conclusion, the limited number of cases of video-assisted thyroidectomy reported in the literature showed the complication rate to be similar to open surgery for hypoparathyroidism and recurrent nerve palsies (25, 26). A multicentric study with different surgeons operating in different centres also showed similar complication rate among centres (27, 28). It could be argued that these series are biased because of selection. Cases that fit the inclusion criteria tend to be the easiest cases. As long as these criteria are carefully respected one need not to be concerned that these techniques might increase the complication rate.


818

P. Miccoli i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gagner M: Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996; 83: 875 letter. 2. Huscher CS, Choidini S, Napolitano C et al.: Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc 1997; 11: 877 (letter). 3. Miccoli P, Berti P, Conte M et al.: Minimally invasive surgery for small thyroid nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest 1999; 22: 849-51. 4. Ohgami M, Ishii S, Ohmori T et al.: Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 1-4. 5. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y et al.: Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg 2000; 191: 336-40. 6. Shimizu K, Akira S, Jasmi AY et al.: Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound. J Am Coll Surg 1999; 188(6): 697-703. 7. Gagner M, Inabnet WB: Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid 2001; 11: 161-63. 8. Gottlieb A, Sprung J, Zheng XM et al.: Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation. Anesth Analg 1997 May; 84(5): 1154-56. 9. Ochiai R, Takeda J, Noguchi J et al.: Subcutaneous carbon dioxide insufflation does not cause hypercarbia during endoscopic thyroidectomy. Anesth Analg 2000; 90(3): 760-62. 10. Yeung GH: Endoscopic surgery of the neck: a new frontier. Surg Laparosc Endosc 1998; 8(3): 227-32. 11. Shimizu K, Tanaka S: Asian perspective on endoscopic thyroidectomy – a review of 193 cases. Asian J Surg 2003; 26(2): 92-100. 12. Ohki J, Nagai H, Hyodo M et al.: Hand-assisted laparoscopic distal gastrectomy with abdominal walllift method. Surg Endosc 1999; 13(11): 1148-50. 13. Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J et al.: Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg 1998; 176(1): 71-75. 14. Rosato L, Avenia N, Bernante P et al.: Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14 934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg 2004; 28(3): 271-76. Epub 2004 Feb 17. 15. Goncalves Filho J, Kowalski LP: Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132(3): 490-94. Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: Via Roma 67, 56100 Pisa, Italy

16. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J et al.: Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg 2004; 240(1): 18-25. 17. Shen WT, Kebebew E, Duh QY et al.: Predictors of airway complications after thyroidectomy for substernal goiter. Arch Surg 2004; 139(6): 656-59; discussion 659-60. 18. Fewins J, Simpson CB, Miller FR: Complications of thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36(1): 189-206, x. Review. 19. Ortega J, Sala C, Flor B et al.: Efficacy and costeffectiveness of the UltraCision harmonic scalpel in thyroid surgery: an analysis of 200 cases in a randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004; 14(1): 9-12. 20. Cordon C, Fajardo R, Ramirez J et al.: A randomized, prospective, parallel group study comparing the Harmonic Scalpel to electrocautery in thyroidectomy. Surgery 2005; 137(3): 337-41. 21. Gao L, Xie L, Li H et al.: Using ultrasonically activated scalpels as major instrument for vessel dividing and bleeding control in minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2003; 41(10): 733-37. 22. Shemen L: Thyroidectomy using the harmonic scalpel: analysis of 105 consecutive cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127(4): 284-88. 23. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M et al.: Impact of harmonic scalpel on operative time during videoassisted thyroidectomy. Surg Endosc 2002; 16(4): 663-66. Epub 2001 Dec 10. 24. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E: The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002; 137(2): 137-42. 25. Meurisse M, Defechereux T, Maweja S et al.: Evaluation of the Ultracision ultrasonic dissector in thyroid surgery. Prospective randomized study Ann Chir 2000; 125(5): 468-72. 26. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M et al.: Minimally invasive video assisted thyroidectomy. Am J Surg 2001; 181: 567-70. 27. Mourad M, Pugin F, Elias B et al.: Contributions of the video-assisted approach to thyroid and parathyroid surgery. Acta Chir Belg 2002; 102: 32327. 28. Miccoli P, Bellantone R, Mourad M et al.: Minimally invasive video assisted thyroidectomy: a multi institutional experience. World J Surg 2002; 26: 972-75.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 819–828

RADYKALIZACJA ZABIEGU W ŁAGODNYCH CHOROBACH TARCZYCY REOPERATIVE SURGERY FOR BENIGN THYROID DISEASES

PIERO F. ALESINA, THOMAS ROLFS, MARTIN K. WALZ Z Kliniki Chirurgicznej i Ośrodka Chirurgii Minimalnie Inwazyjnej, Kliniki Essen-Mitte, Akademickiego Szpitala Uniwersytetu w Duisburgu (Klinik für Chirurgie und Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie, Kliniken Essen-Mitte, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg – Essen)

Cel pracy stanowi retrospektywną analizę doświadczeń w radykalizacji leczenia operacyjnego w łagodnych schorzeniach tarczycy w ośrodku referencyjnym. Materiał i metodyka. W okresie od października 1999 do grudnia 2007 roku przeprowadzono 2353 zabiegów na tarczycy w łagodnych schorzeniach gruczołu. W tej grupie 113 pacjentów (12 mężczyzn i 101 kobiet w wieku 25-77 lat) poddano reoperacji z powodu nawrotowego wola (n=107) lub nawrotu choroby Gravesa i Basedowa (n=6). U 33 pacjentów wykonano resekcję obustronną, a u 80 chorych – jednostronną. Średni odstęp czasu pomiędzy zabiegiem pierwotnym i reoperacją wynosił 14,5 lat. Wyniki. Średni czas trwania zabiegu wynosił 78 min (zakres 20-210), przy 68 min dla operacji jednostronnych i 96 min dla resekcji obustronnych. Powikłania pooperacyjne obejmowały przemijającą niedoczynność przytarczyc u sześciu pacjentów (5,3%); u żadnego z chorych nie doszło do trwałej niedoczynności przytarczyc. Przejściowe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło w sześciu przypadkach (4,1% wszystkich „zagrożonych” nerwów), a trwałe obustronne porażenie nerwu zaobserwowano u jednego chorego, cierpiącego przed zabiegiem na porażenie jednostronne nerwu krtaniowego wstecznego (0,9%). U czterech pacjentów (3,5%) krwotok pooperacyjny wymagał reoperacji. Nie obserwowano zakażenia rany pooperacyjnej. Średnia długość pobytu w szpitalu po zabiegu wynosiła 2,3 dni. Ostateczne badanie histopatologiczne wykazało raka tarczycy u sześciu pacjentów (5,3%). Wniosek. W wykonaniu doświadczonego chirurga radykalizacja wcześniejszego zabiegu chirurgicznego może być przeprowadzona bezpiecznie i z minimalnym występowaniem powikłań. Słowa kluczowe: chirurgia tarczycy, tyroidektomia, nawrót, wyniki, powikłania, obserwacja The aim of the study was to present a retrospective analysis of the experience with completion thyroidectomy for benign thyroid disease in a referral centre. Material and methods. Between October 1999 and December 2007, 2353 thyroid operations were performed for benign diseases. Of these, 113 patients (12 men, 101 women; age: 25-77 years) underwent a reoperation for recurrent goitre (n=107) or recurrent Grave’s disease (n=6). A bilateral resection was performed in 33 patients, a unilateral in 80 patients. The mean interval between the initial and the reoperative procedure was 14.5 years. Results. The mean operative time was 78 minutes (range: 20–210) with 68 minutes for unilateral and 96 minutes for bilateral operations. Postoperative complications consisted of transient hypoparathyroidism in 6 patients (5.3%); no patient experienced a permanent hypoparathyroidism. A transient recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy occurred in 6 cases (4.1% of „nerves at risk“) and a definitive bilateral RLN palsy was registered in a patient with a preoperative unilateral RLN palsy (0.9%). In 4 patients (3.5%) a postoperative bleeding required reoperation. No wound infection was observed. The mean postoperative hospital stay was 2.3 days. Final histology showed a thyroid cancer in 6 patients (5.3%). Conclusion. In experienced hands, reoperative thyroid surgery can be performed safely and with limited morbidity. Key words: thyroid surgery, thyroidectomy, recurrence, results, complications, follow-up


820

P. F. Alesina i wsp.

Nawrotowe wole stanowi wyzwanie dla każdego chirurga endokrynologa ze względu na trudności związane z zabiegami reoperacyjnymi. Jak już wspomnieli liczni autorzy (1-9), wiążą się one ze zwiększonym odsetkiem przypadków porażenia nerwu krtaniowego wstecznego i niedoczynności przytarczyc. Główne ryzyko powikłań występuje w momencie przecinania zbiznowaciałej tkanki otaczającej nerw krtaniowy wsteczny lub szypułę naczyniową przytarczyc. Wskazaniami do reoperacji jest nawrót guzka tarczycy po usunięciu płata tarczycy lub subtotalnej tyroidektomii w łagodnej chorobie tarczycy lub też radykalizacja zabiegu pierwotnego w przypadkach, gdy ostateczne badanie histopatologiczne wykaże obecność dobrze zróżnicowanego raka tarczycy u pacjenta po częściowym usunięciu tarczycy (10-13). W rzadkich przypadkach wskazaniem do zabiegu jest również nawracająca nadczynność tarczycy po subtotalnej resekcji tarczycy w chorobie Gravesa i Basedowa. Celem niniejszego badania było dokonanie przeglądu zakresu i rodzaju powikłań występujących podczas powtórnej tyroidektomii przeprowadzanej po zabiegu pierwotnym wykonanym w tej samej lokalizacji. MATERIAŁ I METODYKA W okresie pomiędzy listopadem 1999 i grudniem 2007 r. z powodu łagodnych schorzeń tarczycy operowano 2353 pacjentów (1769 kobiet, 584 mężczyzn); średni wiek: 49±13 lat (zakres: 11-90 lat). U 113 chorych (101 kobiet, 12 mężczyzn); średni wiek: 53±12 lat (zakres: 25-77 lat) wykonano zabiegi z powodu miejscowo nawracających schorzeń tarczycy (grupa badana), u 2240 pacjentów (1668 kobiet, 572 mężczyzn); średni wiek: 49±14 lat (zakres: 11-90 lat) przeprowadzono pierwotne operacje (grupa kontrolna). Z badania wyłączono pacjentów poddanych pierwotnemu zabiegowi z powodu raka tarczycy. Tabela 1 przedstawia charakterystykę 2353 chorych należących do obu grup. Wskazaniami do reoperacji tarczycy była obecność podejrzanej zmiany stwierdzona z pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (n=23), wykrycie nieczynnego hormonalnie guzka tarczycy w badaniu scyntygraficznym (n=21) oraz obecność guzka o wymiarach ponad 30 mm (n=59), prawdopodobnie z towarzyszącymi objawami ucisku (n=36). Ponadto w 10 przypadkach zdiagnozowano nawrotową

Recurrent goitre represents a challenge for any endocrine surgeon because of the difficulties of reoperations. As from many author already reported (1-9) it is associated with an increased rate of recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy and hypoparathyroidism. The major risk of complication occurs during dissection of scar tissue surrounding either the recurrent laryngeal nerve or the vascular pedicle of the parathyroid glands. The indications for reoperative surgery are a nodular recurrence after lobectomy or subtotal thyroidectomy for benign thyroid disease or a completion thyroidectomy when the final histology shows a well-differentiated thyroid carcinoma after a partial thyroidectomy (10-13). A rare indication is also recurrent hyperthyroidism after a subtotal resection for a Grave’s disease. This study was carried out in order to review the extent and type of complications that occur during secondary thyroidectomy after prior surgery in the same area. MATERIAL AND METHODS Between November 1999 and December 2007, 2353 patients (1769 women, 584 men; mean age: 49±13 years; range: 11-90 years) were operated for benign thyroid diseases. In 113 patients (101 women, 12 men; mean age: 53±12 years; range: 25-77 years) were operated for locally recurrent thyroid diseases (study group), in 2240 patients (1668 women, 572 men; mean age: 49±14 years; range: 11-90 years) primary surgical procedures were performed (control group). Patients primarily operated for thyroid cancer were excluded. Characteristics of 2353 patients of both groups are illustrated in tab. 1. Indications for redo thyroid operations were presence of a suspicious lesion on fine-needle aspiration biopsy (n=23), hypofunctional nodule on thyroid scintigraphy (n=21), and thyroid nodule larger than 30 mm (n=59) probably with compressive symptoms (n=36). Moreover, recurrent hyperthyroidism was diagnosed in 10 cases, including 1 toxic adenoma, 3 toxic multinodular goitre, and 6 patients with Graves’ disease after unsuccessful radioiodine or medical therapy. The mean interval between the first and the second procedure was 14.5 years (range: 3-41 years). Three patients had two previous operations and one three. Patients


821

Radykalizacja zabiegu w łagodnych chorobach tarczycy Tabela 1. Charakterystyka pacjentów z łagodnymi schorzeniami tarczycy Table 1. Characteristic of the patients with benign thyroid diseases

Kobiety/mê¿czyŸni (stosunek p³ci) / female/male (sex ratio) Œredni wiek ±SD (lata) / mean age±SD (years) Wole wieloguzkowe / multinodular goitre Nadczynnoœæ tarczycy / hyperthyroidism Gruczolak toksyczny tarczycy / toxic adenoma Toksyczne wole wieloguzkowe / toxic multinodular goitre Choroba Gravesa i Basedowa / Graves’ disease Ró¿ne typy pierwotnej nadczynnoœci tarczycy / associated primary hyperparathyroidism Pora¿enie nerwu krtaniowego wstecznego przed zabiegiem / preoperative recurrent laryngeal nerve palsy

nadczynność tarczycy, w tym jeden przypadek gruczolaka toksycznego tarczycy, trzy przypadki toksycznego wola wieloguzkowego i sześć przypadków choroby Gravesa i Basedowa po niepowodzeniu terapii jodem radioaktywnym lub farmakoterapii. Średni czas pomiędzy pierwszym i drugim zabiegiem wynosił 14,5 roku (zakres: 3-41 lat). U trzech pacjentów wykonano uprzednio dwa zabiegi, a u jednego trzy. Przeprowadzono prospektywną obserwację chorych, by ocenić bliskie i odległe wyniki leczenia. Wśród 113 reoperacji wykonano 27 doszczętnych tyroidektomii, sześć subtotalnych tyroidektomii, 73 zabiegi usunięcia płata tarczycy i siedem zabiegów subtotalnej lobektomii lub resekcji guzka tarczycy. W grupie 2240 operacji pierwotnych przeprowadzono 847 doszczętnych tyroidektomii, 544 subtotalnych tyroidektomii, 796 lobektomii i 53 zabiegi resekcji guzka tarczycy. U wszystkich pacjentów przed i po zabiegu wykonano bezpośrednią laryngoskopię. W przypadku wystąpienia objawów po zabiegu pobrano krew do oznaczenia stężenia wapnia. Objawową hipokalcemię definiowano jako stężenia Ca2+ poniżej 2 mmol/l z obecnością takich objawów klinicznych, jak mrowienie lub cierpnięcie kończyn bądź też kurcz rąk i stóp. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego uważano za trwałe jeśli nie ustąpiło w sześć miesięcy po zabiegu. Niedoczynność przytarczyc uważano za utrwaloną jeśli pacjent przez 6 mies. lub dłużej wymagał uzupełniającego podawania preparatów wapnia lub witaminy D celem utrzymania prawidłowego stężenia wapnia w surowicy krwi.

Tyroidektomia wtórna / Secondary thyroidectomy (n= 113) 101/12 (8,4)

Tyroidektomia pierwotna / Primary thyroidectomy (n= 2240) 1668/572 (2,9)

53±12 103 (91%) 1 (1,1%) 3 (2,6%) 6 (5,3%)

49±14 1729 (77%) 54 (2,5%) 101 (4,5%) 356 (16%)

3 (2,6%)

64 (2,8%)

2 (1,7%)

3 (0,1%)

were followed prospectively to evaluate shortterm and long-term results. Among 113 reoperations, 27 were total thyroidectomies, 6 subtotal thyroidectomies, 73 lobectomies, and 7 subtotal lobectomies or nodule resections. In the group of 2240 primary operations, 847 were total thyroidectomies, 544 were subtotal thyroidectomies, 796 were lobectomies, and 53 nodule resections. In all patients a direct laryngoscopy was performed before and after the operation. Blood samples for calcium were obtained postoperatively in case of symptoms. Symptomatic hypocalcaemia was defined as a Ca2+ less than 2 mmol/l with clinical manifestations such as tingling or numbness of the extremity or carpopedal spasm. Recurrent laryngeal nerve palsy was considered permanent if there was no recovery at 6 months after surgery. Hypoparathyroidism was considered permanent if the patient requires calcium or vitamin D supplement to maintain normal serum calcium level for 6 months or longer. Surgical strategy Prior to surgery, a neck ultrasound was routinely performed by the surgeon himself. Thereby the extent of the recurrence and the presence of the isthmus were analyzed. The lateral approach was performed if the ultrasound showed adhesions between strap muscle and trachea due to the absence of the isthmus. In case of a recurrence in the isthmic region a medial approach was preferred. A standard cervicotomy with incision of the existing scar was performed in all patients except 5 in which a minimally invasive video-assisted approach


822

P. F. Alesina i wsp.

Strategia chirurgiczna Przed zabiegiem operujący chirurg rutynowo wykonywał u każdego pacjenta badanie ultrasonograficzne szyi. W ten sposób oceniano stopień nawrotu choroby i obecność węziny tarczycy. Stosowano dostęp boczny jeśli badanie ultrasonograficzne wykazało obecność zrostów pomiędzy mięśniami podgnykowymi i tchawicą w związku z brakiem węziny tarczycy. W przypadkach nawrotu wola w okolicy węziny, preferowano dostęp w linii przyśrodkowej. U wszystkich pacjentów wykonywano standardową cerwikotomię przecinając istniejącą bliznę. Wyjątek stanowiło pięciu chorych, u których zastosowano minimalnie inwazyjną tyroidektomię wspomaganą techniką wideo (MIVAT). W przypadku obustronnego nawrotu wola, zabieg rozpoczynano od większego płata tarczycy. Pierwszą czynnością było podwiązanie naczyń tarczowych górnych (o ile były nadal obecne), zachowując ostrożność, by zachować nerw krtaniowy górny i gruczoł przytarczyczny górny. Następnie identyfikowano nerw krtaniowy wsteczny i ostrożnie wypreparowywano go na całej długości. Od roku 2001 stosowano śródoperacyjny neuromonitoring (w 43 przypadkach – 38%). Z uwagi na występowanie utworzonych wcześniej zrostów, szczególnie dokładnie identyfikowano gruczoł przytarczyczny dolny znajdujący się w sąsiedztwie płata tarczycy, a następnie precyzyjnie go wypreparowywano by zachować szypułę naczyniową. U ośmiu pacjentów (7%) wykonano autotransplantację gruczołu przytarczycznego do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub mostkowo-tarczowego. Drenaż ssący zastosowano w 79 przypadkach (70%). Analiza statystyczna Porównanie grup przeprowadzono za pomocą testu T oraz testu chi-kwadrat, przyjmując poziom p<0,05 za statystycznie znamienny. WYNIKI W grupie badanej nie wystąpiły zgony, natomiast w grupie kontrolnej zmarła jedna chora wskutek niewydolności serca w przebiegu przełomu tarczycowego, do którego doszło w dobę po tyroidektomii przeprowadzonej ze wskazań nagłych. Powikłania po zabiegu radykalizacji tyroidektomii obejmowały jednostron-

(MIVAT) was used. In case of bilateral recurrence the procedure was started on the larger lobe. The first step was ligation of the superior thyroid vessels (if still present) with special attention to the preservation of the superior laryngeal nerve and upper parathyroid gland. Then, the recurrent laryngeal nerve (RLN) was clearly identified and dissected very carefully along its course. Since 2001, intraoperative neuromonitoring was used in 43 cases (38%). Because of the previous adhesions, special care was made to identify the lower parathyroid gland near to the thyroid lobe and a fine dissection was carried out to preserve the vascular pedicle. A parathyroid autotransplantation in the sternocleidomastoid or sterno-thyroid muscle was performed in 8 patients (7%). Suction drainage was used in 79 cases (70%). Statistical analysis T-test and chi-square analysis were used to comparisons between groups and a p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS There was no mortality in the study group, while 1 female patient in the control group died from heart failure due to a thyrotoxic crisis one day after emergency thyroidectomy. Postoperative complications of secondary thyroidectomy consisted of unilateral RLN palsy in 6 patients (5.3%), and 1 bilateral RNL palsy necessitating tracheostomy for airway control in a patient with a preoperative unilateral RLN palsy. Five of 6 unilateral nerve palsy were reversible; the patient requiring tracheostomy had a definitive RLN palsy and died 4 years later for reasons not related to the thyroid operation. A transient recurrent laryngeal nerve palsy was registered in 38 patients (1.7%) after the primary operation (p<0.05); we observed 32 unilateral and 6 bilateral palsy on 3643 “nerves at risk” (1.2%). No patients required tracheostomy. A transient hypoparathyroidism developed in six patients (5.3%) after second surgery. No definitive hypoparathyroidism was observed. The rate of transient hypocalcaemia in 1403 patients who underwent primary bilateral surgery was 6.5% (92 cases). The incidence of transient hypocalcaemia was found to be equivalent (6.5 vs 5.3%) in both groups. Other complications include postoperative bleeding requiring operative revision in 4 (3.5%) and 42


Radykalizacja zabiegu w łagodnych chorobach tarczycy

ne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego występujące u sześciu chorych (5,3%) oraz jeden przypadek obustronnego porażenia nerwu krtaniowej wymagający tracheostomii celem utrzymania drożności dróg oddechowych u pacjenta z występującym przed zabiegiem jednostronnym porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego. W pięciu na sześć przypadków jednostronnego porażenia nerwu było ono odwracalne, natomiast u pacjenta który wymagał tracheostomii doszło do trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego; chory ten zmarł 4 lata po reoperacji z przyczyn niezwiązanych z zabiegiem na tarczycy. Przejściowe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło u 38 (1,7%) chorych po zabiegu pierwotnym (p<0,05); na całkowitą liczbę 3643 „zagrożonych nerwów” zaobserwowaliśmy 32 (1,2%) przypadki porażenia jednostronnego oraz sześć przypadków porażenia obustronnego. U żadnego chorego nie było potrzeby wykonywania tracheostomii. Przejściowa niedoczynność przytarczyc po drugim zabiegu operacyjnym wystąpiła u sześciu pacjentów (5,3%). Nie obserwowano trwałej niedoczynności przytarczyc. Odsetek przejściowej hipokalcemii u 1403 chorych poddanych pierwotnym obustronnym zabiegom wynosił 6,5% (92 przypadki). Stwierdzono, że częstość występowania przejściowej hipokalcemii była w obu grupach podobna (6,5 oraz 5,3%). Inne powikłania obejmowały krwotok pooperacyjny wymagający rewizji zabiegu odpowiednio w czterech (3,5%) oraz 42 przypadkach (1,8%) (p<0,05) odpowiednio po wtórnej radykalizacji i pierwotnej tyroidektomii. Ponadto, w grupie zabiegów pierwotnych zaobserwowano osiem przypadków zakażenia rany operacyjnej (0,3%); w grupie reoperowanej zakażenia rany nie wystąpiły. Zestawienie powikłań przedstawiono w tab. 2. Średni całkowity czas trwania zabiegu wynosił odpowiednio 78±37 min (zakres: 20-210 min) oraz 78±35 min (zakres: 15-220 min) dla zabiegów wtórnych i pierwotnych (p=ns). Tabela 3 ilustruje porównanie czasu trwania zabiegu dla operacji jednostronnych i obustronnych w zabiegach pierwotnych i reoperacjach. Ostateczne badanie histologiczne wykazało raka tarczycy u sześciu chorych (5,3%) w grupie reoperowanej i u 66 pacjentów po zabiegach pierwotnych (2,9%) (p<0,05). Średni czas hospitalizacji po zabiegu wynosił w grupie badanej 2,3±0,8 dni (zakres: 2-6 dni) oraz 2,2±0,9

823

cases (1.8%) (p<0.05), respectively after redo and first thyroidectomy. Moreover, 8 (0.3%) wound infections were observed in the primary surgery group and none after recurrent surgery. The complications are summarized in tab. 2. The mean overall operative time was 78±37 minutes (range: 20-210 min) and 78±35 minutes (range: 15-220 min) for secondary and primary surgery [p=ns], respectively. Table 3 compares the operative time for unilateral and bilateral surgery in primary and secondary surgery. Final histology showed a thyroid carcinoma in 6 cases (5.3%) in the reoperation group and in 66 patients after primary surgery (2.9%) (p<0.05). The mean postoperative hospital stay was 2.3±0.8 days (range 2-6 days) for the study group and 2.2±0.9 days (range: 1-8 days) the control group (p=ns). After a mean follow-up of 3.5±2.2 years (range: 1-8 years) no patient required another thyroid surgery. DISCUSSION Secondary thyroidectomy is not a common operation and there are only few published reports of large series (tab. 4). Moreover, almost all of them include completion thyroidectomy after lobectomy and unexpected histology showing differentiated thyroid carcinoma and contralateral recurrent goiter after previous hemithyroidectomy. It is questionable if those situations should be compared to a reoperation for recurrent goiter. In most cases the second procedure consists on a contralateral lobectomy in an operative field not explored during the first operation and therefore without any local scar. To our knowledge no study in the past differentiated the complication rate according to this important difference. Aim of our study was to analyze the complications after surgery in an already operated field. As reported by Beahrs and Vandertoll (14) in 1963 on 548 secondary thyroidectomies performed, the major problems of this procedure are the higher incidence of recurrent laryngeal nerve damage and permanent hypoparathyroidism. This was confirmed also in this study where we observed an incidence of 6.2% of RNL palsy (almost four times higher as after primary resection), although all out of one recovered within six months. Of particular concern is the finding of a high incidence of vocal cord palsy following the initial procedure, many of


824

P. F. Alesina i wsp. Tabela 2. Powikłania po zabiegach chirurgicznych w łagodnych schorzeniach tarczycy Table 2. Postoperative complications after surgery for benign thyroid iseases

6 (5,3) 6 (5,3) 0

Pierwotna tyroidektomia / Primary thyroidectomy (n=2240) 92 (6,5) 58 (4,1) 34 (2,4)

7 (6,2) 6 (5,3) 1 (0,9)

38 (1,7) 32 (0,8) 6* (0,4)

< 0,05

4 (3,5) -

42 (1,8) 8 (0,3)

< 0,05 ns

Wtórna tyroidektomia / Secondary thyroidectomy (n=113) Hipokalcemia / hypocalcaemia (%) Suplementacja wapnia / calciumsupplementation (%) Suplementacja wapnia + witamina D / calciumsuppl. + Vitamin D (%) Pora¿enie nerwu krtaniowego wstecznego / recurrent laryngeal nerve palsy (%) Jednostronne / unilateral Obustronne / bilateral Krwotok / bleeding (%) Zaka¿enie rany operacyjnej / wound infection (%)

p ns

*1403 zabiegów obustronnych / bilateral, ns – nieznamienne / non significant

Tabela 3. Porównanie czasu trwania zabiegu (minuty ±SD) w zabiegach wtórnej tyroidektomii (grupa badana) i pierwotnej tyroidektomii (grupa kontrolna) według typu zabiegu Table 3. Comparison of operative time (minutes±SD) between secondary thyroidectomy (study group) and primary thyroidectomy (control group), according to type of operation

Resekcja guzka / subtotalna lobektomia / nodule resection/subtotal lobectomy (n) Lobektomia / lobectomy (n) Subtotalna tyroidektomia / subtotal thyroidectomy (n) Tyroidektomia / thyroidectomy (n)

dni (zakres: 1-8 dni) w grupie kontrolnej (p=ns). Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 3,5±2,2 lat (zakres: 1-8 lat) u żadnego chorego nie zaszła konieczność ponownego przeprowadzenia zabiegu na tarczycy. OMÓWIENIE Wtórna tyroidektomia nie jest częstym zabiegiem i dostępne są jedynie nieliczne prace na ten temat opierające się na dużych grupach pacjentów (tab. 4). Ponadto, prawie wszystkie te operacje stanowiły radykalizację usunięcia tarczycy po wykonaniu lobektomii i nieoczekiwanym wykazaniu przez badanie histologiczne obecności zróżnicowanego raka gruczołu tarczowego lub w sytuacji nawrotu wola po

Wtórna tyroidektomia / Secondary thyroidectomy (n=113) 81±77 (7)

Pierwotna tyroidektomia / Primary thyroidectomy (n=2240) 41±27 (51)

68±29 (73) 73±26 (6) 101±36 (27)

62±25 (786) 84±34 (543) 91±37 (860)

which had been unsuspected. In our series one patient with a preoperative palsy needed postoperatively a tracheostomy with a consequent prolonged hospital stay. For this reason we strongly recommend a routine preoperative investigation of the vocal cord function. This procedure is standard in our unit for any patient scheduled for a thyroid operation. In order to minimize the risk of RLN palsy we suggest some tips summarized as follow: 1) try to avoid an extensive dissection of the dorsal aspect of the thyroid before visualizing the nerve, 2) when the nerve is identified avoid unnecessary preparation caudally because the presence of scar tissue can result in a excessive trauma and try to complete the dissection of the lower pole be meticulous ad-


825

Radykalizacja zabiegu w łagodnych chorobach tarczycy Tabela 4. Radykalizacja tyroidektomii i powikłania: dane z piśmiennictwa Table 4. Redo thyroidectomy and complications: published studies

Autor / Author

Rok / Year

n

Przejœciowa hipokalcemia / Transient hypocalcaemia n

Trwa³a hipokalcemia / Permanent hypocalcaemia n

Reeve (8) Levin (2) Chao (1) Peix (9) Makeieff (6) Wilson (7) Müller (5) Gibelin (23) Lefevre (12) Niniejsze badanie / this study

1988 1992 1997 1997 1998 1998 2001 2004 2007

408 114 115 47 117 32 949 122 685

30 (7,3%) 4 (3,5%) 6 (5,2%) 7 (14,8%) 12,9% 3 (9,3%) 23 (2%) 1 (0,8%) 34 (5%)

12 (2,9%) 0 (0%) 2 (1,7%) 0 (0%) 4,6% 0 (0%) 5 (0,5%) 0 (0%) 17 (2,5%)

2008

113

6 (5,3%)

0 (0%)

przeciwnej stronie w stosunku do wykonanej uprzednio hemityroidektomii. Wątpliwe jest, czy takie sytuacje powinno się porównywać z reoperacjami z powodu nawrotowego wola. W większości przypadków drugi zabieg polega na wykonaniu usunięcia płata tarczycy po stronie przeciwnej od uprzednio operowanej, w polu operacyjnym, które podczas pierwotnego zabiegu nie było eksplorowane i dlatego też nie zawiera żadnych miejscowych blizn. Według naszej wiedzy w żadnym z uprzednio opublikowanych badań autorzy nie różnicowali odsetka powikłań według tego ważnego kryterium. Celem naszej pracy była analiza występowania powikłań po zabiegu wykonanym w już wcześniej operowanym regionie. Według doniesienia z roku 1963 autorstwa Beahrsa i Vandertolla (14), w przypadku 548 wtórnych tyroidektomii głównymi problemami związanymi z zabiegiem był wyższy odsetek przypadków uszkodzeń nerwu krtaniowego wstecznego oraz trwałej niedoczynności przytarczyc. Tezę tę potwierdziło również nasze badanie, gdzie obserwowaliśmy odsetek występowania porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, wynoszący 6,2% (a więc prawie czterokrotnie wyższy niż po zabiegach pierwotnych), chociaż u wszystkich chorych – oprócz jednego – powikłanie to ustąpiło w ciągu 6 miesięcy. Szczególny niepokój budzi stwierdzenie występowania wysokiego odsetka porażenia fałdów głosowych po zabiegu pierwotnym; w wielu przypadkach nie spodziewano się takie-

Przejœciowe pora¿enie Trwa³e pora¿enie nerwu krtaniowego nerwu krtaniowego wstecznego / wstecznego / Transient recurrent Permanent recurrent laryngeal nerve palsy laryngeal nerve palsy n n 6 (1,4%) brak danych / no data 1 (0,8%) 1 (0,8%) 3 (2,6%) 2 (1,7%) 2 (4,2%) 0 (0%) 2,5% 1,7% 2 (6,2%) 1 (3,1%) 46 (5%) 33 (3%) 7 (5,7%) 1 (0,8%) 8 (1,2%) 10 (1,5%) 6 (5,3%)

1 (0,9%)

herent to the gland capsule, 3) this strategy could also prevent damage to the inferior parathyroid glands, 4) the practice of leaving a small amount of thyroid tissue in the region of the ligament of Berry, as already suggested by Thomas (15) should be endorsed in order to minimize the risk of injury in this critical area, 5) we strongly suggest the use of intraoperative neuromonitoring (ioNM) for any secondary thyroidectomy. Moreover, we believe ioNM cannot take the place of routine nerve identification. Its routine use can facilitate in same case the operation, although we could not demonstrate in the study population a reduction in the operative time with 94±39 (range: 35-180 min) and without 73±35 (range: 15-210 min) ioNM. Confirming the challenging of this procedure, postoperative bleeding requiring operative revision was observed significantly more often after reoperation than after first surgery. On the other hand we could not demonstrate an increased incidence of postoperative hypocalcaemia (5.3 vs 6.5%). The absence of permanent hypoparathyroidism after reoperative surgery can be attributed to an operative technique directed to preserving the vascular pedicle of the parathyroid glands following strictly a capsular dissection. The routine use of a total or near-total thyroidectomy is advocated by many authors as the preferred options for multinodular goiter because eliminate the risk of recurrence (16-


826

P. F. Alesina i wsp.

go powikłania. W naszej grupie chorych jeden pacjent z porażeniem występującym przed zabiegiem po operacji wymagał wykonania tracheostomii i w konsekwencji długiego pobytu w szpitalu. Z tej przyczyny gorąco polecamy przed zabiegiem rutynowe czynnościowe badanie fałdów głosowych. W naszym ośrodku badanie takie stanowi standard postępowania w przypadku każdego pacjenta, u którego planuje się zabieg na gruczole tarczowym. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia porażenia nerwu krtaniowego wstecznego podajemy pewne sugestie, które skrótowo przedstawiają się następująco: 1) należy starać się unikać nadmiernego preparowania grzbietowej części gruczołu tarczowego przed wizualizacją nerwu, 2) kiedy nerw został już zidentyfikowany, należy unikać zbędnego preparowania segmentu ogonowego tarczycy, gdyż obecność zbliznowaciałej tkanki może spowodować nadmierny uraz narządu; należy dołożyć starań by preparować dolny biegun tarczycy jak najbliżej jej torebki, 3) powyższa strategia może również pozwolić na uniknięcie uszkodzenia dolnych przytarczyc, 4) należy stosować się do zasady pozostawiania niewielkiego fragmentu tkanki tarczycy w okolicy więzadła tarczowego bocznego, zgodnie z sugestią Thomasa (15), aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia tego krytycznego obszaru, 5) gorąco zalecamy stosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu (ioNM) w każdym przypadku wtórnej tyroidektomii. Co więcej, jesteśmy zdania, że ioNM nie może zastąpić rutynowej identyfikacji nerwu. Rutynowe zastosowanie ioNM może w pewnych przypadkach ułatwić zabieg, choć w badanej populacji nie udało nam się wykazać skrócenia czasu zabiegu przy zastosowaniu [94±39 min (zakres: 35-180 min)] i bez zastosowania ioNM [73±35 min (zakres: 15-210 min)]. Na poparcie stwierdzenia, że zabieg wtórnej radykalizacji tyroidektomii stanowi wyzwanie dla chirurga możemy stwierdzić, iż krwotok pooperacyjny wymagający zabiegu rewizyjnego obserwowany był znamiennie częściej po reoperacjach niż po zabiegach pierwotnych. Z drugiej strony, nie byliśmy w stanie wykazać wzrostu częstości występowania hipokalcemii po obu typach zabiegów (5,3 vs 6,5%). Brak występowania stałej niedoczynności przytarczyc po zabiegach wtórnych można wiązać z użyciem metody operacyjnej nastawionej na zachowanie szypuły naczyniowej przytarczyc w prze-

19). As reported in many studies (2, 22, 23), young age at initial surgery is the main risk factor for recurrence. All these authors reported a mean age of less than 40 years for patients who developed a recurrence. These could perhaps represent a standard indication for total thyroidectomy in patients with multinodular bilateral disease. Instead of the “dogma of total thyroidectomy”, Berghout (20) noted otherwise that two accepted risk factors for recurrence as family history and bilateral disease were not statistically significant. The mean cause of recurrence is inadequate initial surgery and that is why reliable preoperative staging is essential. Ultrasonography is an operator-dependent examination; an experienced sonographer can highlight micronodules that must be treated at initial surgery to avoid an early recurrence. Moreover, when performing a lobectomy exploration of the contralateral lobe should be avoided. The morbidity of a completion thyroidectomy can be minimized when the contralateral lobe has not been explored by palpation (21). Subtotal resection should be performed only on one side to minimize the risk of recurrence; if the nodule on the side planed for a subtotal resection is situated on the lower pole it could be possible to resects it avoiding nerve isolation (avoid scar in this area for a possible secondary surgery); when the RLN is identified the subtotal resection should be limited to the upper thyroid pole not leaving remnant close to the nerve. CONCLUSION This study documents that the risk of temporary RLN palsy and postoperative bleeding is increased in recurrent thyroid surgery demonstrating the need of a careful selection of patients for this procedure.

biegu preparowania tkanek tuż przy torebce tarczycy. Rutynowe przeprowadzenie doszczętnej lub prawie doszczętnej tyroidektomii postulowane jest przez licznych autorów jako preferowana opcja u chorych z wolem wieloguzkowym, gdyż eliminuje ono ryzyko nawrotów choroby (16-19). Z wielu doniesień wynika (2, 22-23), że młody wiek pacjenta w czasie za-


Radykalizacja zabiegu w łagodnych chorobach tarczycy

biegu pierwotnego stanowi główny czynnik ryzyka nawrotu choroby. Wszyscy powyżej wspomniani autorzy podają średni wiek poniżej 40 lat dla pacjentów, u których wystąpił nawrót choroby. Mogliby oni stanowić ilustrację standardowego wskazania do doszczętnego usunięcia tarczycy u pacjentów z wolem wieloguzkowym. W odniesieniu do „dogmatu doszczętnej tyroidektomii” Berghout i wsp. (20) zaobserwowali w innej pracy, że dwa powszechnie przyjęte czynniki ryzyka nawrotu, czyli nawracające wole w wywiadzie rodzinnym i wole obustronne, nie wykazują znamienności statystycznej. Powodem nawrotu wola jest przeważnie niewystarczający zakres zabiegu pierwotnego i dlatego podstawowe znaczenie ma prawidłowa klasyfikacja stopnia zaawansowania choroby przeprowadzona przed zabiegiem. Ultrasonografia jest badaniem, którego wynik w znacznej mierze zależy od osoby je wykonującej. Doświadczony ultrasonografista jest w stanie wychwycić mikroguzki, które trzeba usunąć w trakcie zabiegu pierwotnego, aby uniknąć wczesnego nawrotu wola. Ponadto, podczas przeprowadzania lobektomii należy unikać eksploracji przeciwległego płata tarczycy. Częstość występo-

827

wania powikłań po radykalizacji tyroidektomii można zminimalizować jeśli przeciwległy płat tarczycy nie był eksplorowany palpacyjnie (21). Subtotalną resekcję należy wykonywać tylko po jednej stronie, aby zminimalizować ryzyko nawrotu; jeśli guzek zlokalizowany po stronie, po której planujemy wykonać całkowitą resekcję, znajduje się w dolnym biegunie gruczołu tarczowego, możliwe może być jego usunięcie bez konieczności izolowania nerwu (w tym regionie należy unikać wytworzenia blizny z uwagi na możliwość przeprowadzania zabiegu wtórnego). Kiedy nerw krtaniowy wsteczny jest zidentyfikowany, resekcja subtotalna powinna ograniczać się do górnego bieguna tarczycy, bez pozostawiania marginesu tkanki w pobliżu nerwu. WNIOSEK Niniejsza praca dokumentuje fakt, że ryzyko przejściowego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego i krwotoku pooperacyjnego jest podwyższone we wtórnej radykalizacji zabiegów w obrębie tarczycy, podkreślając konieczność ostrożnego doboru pacjentów, u których taki zabieg ma zostać wykonany.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chao TC, Jeng LB, Lin JD et al.: Reoperative thyroid surgery. World J Surg 1997; 21: 644-47. 2. Levin KE, Clark AH, Duh QY et al.: Reoperative thyroid surgery. Surgery 1992; 111: 604-09. 3. Menegaux F, Turpin G, Dahman M et al.: Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases. Surgery 1999; 125: 479-83. 4. Hsu B, Reeve TS, Guinea AI et al.: Recurrent substernal nodular goiter: incidence and management. Surgery 1996; 120: 1072-75. 5. Müller PE, Jakoby R, Heinert G et al.: Surgery for recurrent goitre: its complications and their risk factors. Eur J Surg 2001; 167: 816-21. 6. Makeieff M, Rubinstein P, Youssef B et al.: Repeat surgery for thyroid nodules (excluding cancer and hyperthyroidism). Ann Chir 1998; 52: 970-77. 7. Wilson DB, Staren ED, Prinz RA: Thyroid reoperations: indications and risks. Am Surg 1998; 64: 674-79. 8. Reeve TS, Delbrige L, Brady P et al.: Secondary thyroidectomy: a twenty-years experience. World J Surg 1988; 12: 449-53.

9. Peix JL, Van Box Som P, Olagne E et al.: Results of reoperation for goiter. Ann Chir 1997; 51: 217-21. 10. Calabro S, Auguste LJ, Attie JN: Morbidity of completion thyroidectomy for initially misdiagnosed thyroid carcinoma. Head Neck Surg 1998; 10: 235-38. 11. Goretzki PE, Simon D, Frilling A et al.: Surgical reintervention for differentiated thyroid cancer. Br J Surg 1993; 80: 1009-12. 12. Lefevre JH, Tresallet C, Leenhardt L et al.: Reoperative surgery for thyroid disease. Langenbeck Arch Surg 2007; 392: 685-91. 13. De Jong SA, Demeter JG, Lawrence AM et al.: Necessity and safety of completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Surgery 1992; 112: 734-37. 14. Beahrs OH, Vandertoll DJ: Complications of secondary thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 117-19. 15. Thomas CG: Invited Commentary. World J Surg 1988; 12: 452. 16. Clark OH: Total thyroidectomy: the preferred option for multinodular goiter. Ann Surg 1988; 208: 244-45.


828

P. F. Alesina i wsp.

17. Delbrige L, Guinea AI, Reeve TS: Total thyroidectomy for benign bilateral multinodular goiter. Effect of changing practice. Arch Surg 1999; 134: 1389-93. 18. Rios-Zambudio A, Rodriguez J, Riquelme J et al.: Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiter by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg 2004; 240: 18-25. 19. Gough IR, Wilkinson D: Total thyroidectomy for management of thyroid disease. World J Surg 2000; 24:962-65. 20. Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA et al.: The long-term outcome of thyroidectomy for spora-

dic non-toxic goitre. Clin Endocrinol 1989; 31: 193199. 21. Pasieka JL, Thompson NW, McLeod MK et al.: The incidence of bilateral well-differentiated thyroid cancer found at completion thyroidectomy. World J Surg 1992; 16: 711-16. 22. Visset J, Lumingu K, Le Bodic MF et al.: Chirurgie 1991; 117: 37-42. 23. Gibelin H, Sierra M, Mothes D et al.: Risk factor for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease: case-control study of 224 patients. World J Surg 2004; 28: 1079-82.

PracÄ&#x2122; nadesĹ&#x201A;ano: 14.07.2008 r. Adres autora: Henricistrasse 92, D-45136 Essen, Germany


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 829–843

ADRENALEKTOMIA RETROPERITONEOSKOPOWA TYLNA – OCENA KLINICZNA METODY NA PODSTAWIE WŁASNEGO CZTEROLETNIEGO DOŚWIADCZENIA POSTERIOR RETROPERITONEOSCOPIC ADRENALECTOMY – CLNICAL EVALUATION OF THE METHOD BASED ON THE FOUR-YEAR EXPERIENCE

MARCIN BARCZYŃSKI1, ALEKSANDER KONTUREK1, STANISŁAW CICHOŃ1, FILIP GOŁKOWSKI2, ALICJA HUBALEWSKA-DYDEJCZYK2 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie1 (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. S. Cichoń Z Katedry i Kliniki Endokrynologii UJ CM w Krakowie2 (Chair and Department of Endocrinology, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Hubalewska-Dydejczyk

Celem pracy było podsumowanie własnych, czteroletnich doświadczeń w zastosowaniu metody adrenalektomii retroperitoneoskopowej z dostępu tylnego wg Walza (PRA) w leczeniu chirurgicznym guzów nadnercza do 6 cm wielkości. Materiał i metodyka. Prospektywną analizą objęto 83 zabiegi jednostronnej PRA (40 prawostronne, 43 lewostronne) spośród chorych (M:K=22:61; średni wiek 58,1±10,3 lat; średnia wielkość guza 41±14 mm) operowanych w klinice w okresie od stycznia 2004 do grudnia 2007. Wskazania do zabiegu obejmowały: gruczolak nadnercza z hiperkortycyzmem (10 osób), aldosteronoma (18 osób), guz chromochłonny (16 osób) i nieczynny hormonalnie guz kory nadnerczy (39 osób). Zastosowano technikę operacyjną PRA wg Walza. Ocenie poddano przebieg „krzywej uczenia” uwzględniając czas zabiegu, odsetek konwersji i powikłania. W analizie statystycznej oceniano korelację pomiędzy czasem zabiegu a wskaźnikiem masy ciała (BMI), lokalizacją i wielkością guza oraz jego czynnością hormonalną. Wyniki leczenia operacyjnego u chorych z guzami hormonalnie czynnymi oceniano w obserwacji 6-miesięcznej. Wyniki. Średni czas zabiegu wyniósł 73,7±22,3 min. Odnotowano 1 (1,2%) konwersję oraz 1 (1,2%) wczesną reoperację z powodu krwawienia. Po wykonaniu pierwszych 20 operacji, dla których średni czas zabiegu wynosił 86,5±34,6 min, średni czas pozostałych 63 zabiegów wynosił 69,7±14,9 min (p=0,046), nie przekraczając 90 min w żadnej operacji. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy czasem trwania zabiegu a BMI, lokalizacją i wielkością guza. Zabiegi wykonywane u chorych z guzem chromochłonnym nie były istotnie dłuższe niż u chorych z nieczynnymi hormonalnie gruczolakami kory nadnerczy. Normalizację ciśnienia tętniczego krwi uzyskano u wszystkich chorych z guzem chromochłonnym, aldosteronomą i subklinicznym hiperkortycyzmem w wieku poniżej 50 lat i czasem trwania wtórnego nadciśnienia poniżej roku. Wnioski. Technika operacyjna PRA, pomimo swojej pozornej złożoności wynikającej z operacji w odwróconym „do góry nogami” polu operacyjnym, jest łatwa do przyswojenia i bezpieczna, również w okresie „uczenia się”. Po wykonaniu około 20 operacji czas zabiegu nie przekracza 90 min. Metoda PRA jest godna rekomendacji w przypadku guzów nadnerczy kwalifikowanych do leczenia operacyjnego i nie przekraczających 6 cm. Słowa kluczowe: adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna, adrenalektomia laparoskopowa, guz chromochłonny nadnercza, gruczolak nadnercza z hiperkortycyzmem, aldosteronoma


830

M. Barczyński i wsp.

The aim of the study was to present the authors’ four-year experience in employing posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy according to Walz (PRA) in surgical treatment of adrenal tumors up to 6 cm in size. Material and methods. A prospective analysis included 83 procedures of unilateral PRA (40 rightsided and 43 left-sided adrenalectomies) performed in patients (the M:F ratio = 22:61; mean age 58.1±10.3 years; mean tumor size 41±14 mm) operated on in the Department in the period from January 2004 to December 2007. Indications for surgery included: glucocorticoid adenomas (10), aldosteronomas (18), pheochromocytomas (16) and hormonally inactive adrenal cortex tumors (39). The operators used the PRA surgical technique according to Walz. The learning curve was evaluated taking into consideration the operative time, percentage of conversions and complications. The statistical analysis assessed the correlation between the operative time and body mass index (BMI), location and size of the tumor and its hormonal activity. The results of surgical treatment employed in patients with hormonally active tumors were evaluated in a 6-month follow-up. Results. The mean operative time was 73.7±22.3 min. A single conversion (1.2%) was required, as well as a single early reoperation (1.2%) due to bleeding. Following the initial 20 operations with the mean operative time of 86.5±34.6 min, the mean operative time of the remaining 63 procedures was 69.7±14.9 min (p=0.046) and did not exceed 90 min in any case. No correlation was noted between the operative time and BMI, tumor location and size. The procedures performed in patients with pheochromocytomas were not significantly longer in comparison to operations in hormonally inactive adrenocortical adenomas. Normalization of arterial blood pressure was achieved in all the patients with pheochromocytomas, aldosteronomas and subclinical glucocorticoidism aged below 50 years and with less than one-year history of secondary hypertension. Conclusions. Despite its seeming complexity resulting from operating in an „upside down” surgical field, the PRA surgical technique is easy to master and safe, also during the learning period. After the surgeon has performed approximately 20 operations, the operative time does not exceed 90 min. PRA is worthy of recommending in the case of adrenal tumors qualified for surgical treatment and not exceeding 6 cm in size. Key words: posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy, laparoscopic adrenalectomy, adrenal pheochromocytoma, glucocorticoid adenoma, aldosteronoma

Laparoskopowa adrenalektomia, wykonana po raz pierwszy w roku 1992, prawie równocześnie przez Higashiharę i Gagnera (1, 2, 3), powtórzyła sukces laparoskopowej cholecystektomii i stała się „złotym standardem” w chirurgii nadnerczy (4, 5, 6). Od tego czasu potwierdzono w wielu doniesieniach bezpieczeństwo tej metody operacyjnej i jej przydatność w leczeniu łagodnych i nieczynnych hormonalnie guzów nadnercza, a także guzów czynnych hormonalnie, włączając przypadki najtrudniejszych operacji z powodu guza chromochłonnego nadnercza, a także izolowanych przerzutów do nadnercza (6-9). Spośród wielu dostępnych metod endoskopowej adrenalektomii najpopularniejszy wśród chirurgów endokrynologicznych jest dostęp przezotrzewnowy boczny (ok. 80% operacji). Dostęp pozaotrzewnowy tylny natomiast jest mniej popularny (ok. 15% operacji), bowiem uważany jest przez wielu chirurgów za trudny technicznie z uwagi na konieczność prowadzenia operacji w znacznie mniejszym polu operacyjnym niż od strony jamy brzusznej oraz konieczność operowania

Laparoscopic adrenalectomy, performed for the first time almost simultaneously by Higashihara and Gagner (1, 2, 3) in 1992, duplicated the success of laparoscopic cholecystectomy and become the „golden standard” in adrenal gland surgery (4, 5, 6). Since that time, numerous publications have confirmed the safety of this surgical method and its usefulness in treating benign and hormonally inactive adrenal tumors, as well as hormonally active tumors, including cases of the most difficult operations in adrenal pheochromocytomas and isolated metastases to the adrenal gland (6-9). Of many available methods of endoscopic adrenalectomy, the lateral transperitoneal approach is the most popular and favored by endocrine surgeons (approximately 80% of all procedures performed), while the posterior retroperitoneal approach is less commonly employed (approximately 15% of procedures), since it is believed by many surgeons to be technically difficult due to the necessity of operating in a considerably smaller operative field as compared to the abdominal approach, and the need


Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody

w odwróconym polu, co utrudnia orientację, zwłaszcza na początku nabywania doświadczenia (10-14). Jednak metoda ta umożliwia bezpośredni dostęp do nadnerczy anatomicznie zlokalizowanych w przestrzeni pozaotrzewnowej, bez konieczności preparowania wielu narządów (wątroba, trzustka, śledziona), co zwłaszcza u chorych po przebytych zabiegach jamy brzusznej może mieć istotne znaczenie (15, 16). Dostęp pozaotrzewnowy tylny, jak dowiedziono w dotychczas opublikowanych badaniach, cechują wszystkie zalety zabiegu małoinwazyjnego, takie jak: minimalna utrata śródoperacyjna krwi, zmniejszenie dolegliwości bólowych po zabiegu, wczesne uruchomienie po zabiegu i skrócenie okresu niezbędnej hospitalizacji (17, 18). Co więcej, metoda ta jest łatwa do przyswojenia i bezpieczna w okresie „krzywej uczenia”, która jest krótka i nie przekracza 20 operacji, co sprawia że jest atrakcyjną alternatywą dla laparoskopowej adrenalektomii u wybranych chorych z guzem nadnercza do 6 cm (19). Celem niniejszego doniesienia było podsumowanie własnych, czteroletnich doświadczeń w zastosowaniu metody adrenalektomii retroperitoneoskopowej z dostępu tylnego wg Walza (PRA) w leczeniu chirurgicznym guzów nadnercza do 6 cm wielkości.

831

to operate in a reversed surgical field, what hinders the sense of direction, especially initially, when experience is only being gained (1014). Nevertheless, the method allows for a direct access to the adrenal glands that are anatomically situated in the retroperitoneal space, without any need to dissect numerous organs (the liver, pancreas and spleen), what may be of considerable importance, especially in patients after past abdominal procedures (15, 16). The posterior retroperitoneal approach, as it has been proven in reports published to date, is characterized by all the advantages of a minimally invasive procedure, such as minimal intraoperative blood loss, decreased postoperative pain, early postoperative ambulation and decreased duration of necessary hospitalization (17, 18). Moreover, the method is easy to master and safe during the “learning curve” period, which is short and does not exceed the time needed to perform 20 operations, what makes the method an attractive alternative to laparoscopic adrenalectomy in selected patients with adrenal tumors below 6 cm in size (19). The objective of the present report is to sum up the four-year experience of the authors in employing posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy according to Walz (PRA) in surgical management of adrenal tumors up to 6 cm in size.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 2004 do grudnia 2007 roku leczono operacyjnie w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ łącznie 129 chorych z rozpoznaniem jednostronnego guza nadnercza. Osiemdziesięciu trzech z nich z guzem nadnercza nie przekraczającym 6 cm w największym wymiarze zakwalifikowano do RPA sposobem Walza. Spośród pozostałych 46 chorych 24 zakwalifikowano do laparoskopowej adrenalektomii przezotrzewnowej z dostępu bocznego sposobem Gagnera i 22 do klasycznej przezotrzewnowej adrenalektomii. Chorzy zostali szczegółowo poinformowani o charakterze zabiegu i wyrazili na niego świadomą zgodę. Kryteria kwalifikacji do zabiegu RPA obejmowały: guz nadnercza nie przekraczający 6 cm w największym wymiarze oraz brak radiologicznych cech inwazji guza poza nadnercze w badaniu spiralnej tomografii komputerowej brzucha. Kryteria dyskwalifikacji od zabiegu RPA były następujące: guz ponad 6 cm, podejrzenie raka

MATERIAL AND METHODS Between January 2004 and December 2007, a total of 129 patients with diagnosed unilateral adrenal tumors were treated surgically at the Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow. Eighty-three of these patients who presented with an adrenal tumor not exceeding 6 cm in the largest diameter were qualified for PRA using the technique developed by Walz. Of the remaining 46 patients, 24 were qualified for lateral laparoscopic transperitoneal adrenalectomy according to Gagner, and 22 for classic transperitoneal adrenalectomy. The patients received detailed information as to the character of the procedure and gave their informed consent. The inclusion criteria for PRA were as follows: an adrenal tumor not exceeding 6 cm in the largest diameter and absence of radiological indications of tumor invasion beyond the adrenal gland as confirmed by abdominal spiral


832

M. Barczyński i wsp.

kory nadnerczy, brak wystarczającej przestrzeni w okolicy lędźwiowej po operowanej stronie do założenia trokarów (minimum 3 cm odstępu pomiędzy szczytem dwunastego żebra a górnym brzegiem talerza kości biodrowej), przebyty zabieg chirurgiczny nerki lub nadnercza z dostępu pozaotrzewnowego, po tej samej stronie. Diagnostyka przedoperacyjna U wszystkich omawianych chorych w przedoperacyjnej diagnostyce potwierdzono obecność guza nadnercza w badaniu spiralnej tomografii komputerowej brzucha oraz oceniono jego czynność hormonalną w Klinice Endokrynologii UJ CM w Krakowie wg aktualnie obowiązujących standardów (oznaczenie metoksykatecholamin w moczu, dobowy rytm wydzielana kortyzolu, test hamowania z deksametazonem, ACTH, DHEAS, jonogram oraz stężenie aldosteronu w osoczu i aktywność reninową osocza). Do zabiegu kwalifikowano chorych z hormonalnie czynnym guzem nadnercza, guzem nieczynnym hormonalnie, ale przekraczającym 4 cm w największym wymiarze, lub w wybranych przypadkach mniejszym guzem nieczynnym hormonalnie, wykazującym cechy dynamicznej progresji wielkości w kolejnych badaniach obrazowych w okresie obserwacji (minimum 1 cm w okresie 6 mies.). W przypadkach guza chromochłonnego nadnercza chorych przygotowywano do zabiegu stosując doustnie wysokie dawki a-blokerów (phenoksybenzamina w dawce 2-4 mg/kg masy ciała na dobę) przez okres minimum 14 dni poprzedzających zabieg. Chorzy z aldosteronomą w okresie przedoperacyjnym byli leczeni diuretykiem oszczędzającym potas (spironolakton) i stosowano u nich doustną suplementację potasu. Charakterystykę danych klinicznych operowanych chorych przedstawiono w tab. 1.

computed tomography. The exclusion criteria for PRA were as follows: a tumor in excess of 6 cm in size, suspected adrenocortical carcinoma, lack of sufficient space in the lumbar region on the operated side for trocar introduction (a gap of 3 cm at the minimum between the apex of the 12th rib and the superior margin of the iliac ala) and a past retroperitoneal surgical procedure involving the kidney or adrenal gland on the ipsilateral side. Preoperative diagnostic management In all the reported patients, adrenal tumors were confirmed preoperatively by abdominal spiral computed tomography and their hormonal activity was assessed at the Department of Endocrinology, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow in keeping with the current standards (urinary metoxycatecholamines, diurnal cortisol, dexamethasone suppression test, ACTH, DHEAS, blood ions, as well as serum aldosterone concentration and serum renin activity). The following criteria for qualifying a patient for the procedure were adopted: a hormonally active adrenal tumor, a hormonally inactive tumor, but exceeding 4 cm in the largest diameter or – in selected cases – a smaller, hormonally inactive tumor showing signs of dynamic progression in size in subsequent imaging studies during follow-up (an increment of 1 cm at the minimum within 6 months). In cases of adrenal pheochromocytomas, the patients were prepared for surgery employing high oral doses of a-blockers (phenoxybenzamine at the dose of 2-4 mg/kg per day) for at least 14 days prior to surgery. Patients with aldosteronomas were preoperatively treated with a potassium-sparing diuretic (spironolactone) and put on oral potassium supplementation. Table 1 presents the clinical characteristics of the surgical patients.

Technika operacyjna

Surgical technique

Wszyscy chorzy byli operowani przez ten sam zespół chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym. U chorych z guzami hormonalnie czynnymi monitorowano śródoperacyjnie ośrodkowe ciśnienie żylne i mierzono ciśnienie krwi bezpośrednio stosując linię tętniczą. Stosowano technikę operacyjną RPA wg Walza (20-23). Chorych układano w pozycji na brzuchu ze zgiętymi stawami biodrowymi, na materacu wydrążonym w miejscu brzucha celem zapewnienia

All the patients were operated on under general anesthesia by the same surgical team. In patients with hormonally active tumors, central venous pressure was monitored intraoperatively and blood pressure was directly measured using an arterial line. The surgical technique was PRA according to Walz (20-23). The patients were placed in the prone position with flexed hip joints on a hollowed out mattress accommodating the abdomen in order to secu-


833

Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody Tabela 1. Charakterystyka chorych operowanych metodą PRA Table 1. Characteristics of patients undergoing PRA

Pacjenci / patients M:F Œredni wiek (lata) ± SD / mean age (years) ± SD WskaŸnik masy cia³a / BMI (kg/m2) ± SD Rozpoznanie / diagnosis Aldosteronoma Gruczolak nadnercza z hiperkortycyzmem / glucocorticoid adenoma Guz chromoch³onny / pheochromocytoma Nieczynne hormonalnie gruczolaki kory nadnerczy / non-functioning cortical adenomas† Œrednica guza / mean tumor diameter (mm) ± SD Jednostronne wyciêcie nadnercza / unilateral adrenalectomy Prawostronne : lewostronne / right-sided : left-sided

Dane / Data 83 22 : 61 58,1±10,3 25,9±2,5 18 10 16 39 41,4±14,2 40 : 43

† w tym 2 przypadki myelolipoma i 1 przypadek schwannoma zdiagnozowane w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym / including 2 cases of myelolipoma and 1 case of schwannoma diagnosed in postoperative histopathological examination

swobody wentylacji torem brzusznym w czasie zabiegu. Pierwsze nacięcie skóry wykonywano poprzecznie na odcinku 1,5 cm tuż poniżej szczytu dwunastego żebra. Po stunelizowaniu tkanki podskórnej oraz mięśni lędźwiowych, odsłaniano powięź okołonerkową Getory i otwierano ją „na tępo” palcem, wytwarzając niewielką przestrzeń. Następnie pod kontrolą palca, bez kontroli wzrokowej, zakładano dwa trokary, jeden 10 mm w linii przykręgosłupowej i drugi 5 mm w linii pachowej środkowej, w odległości ok. 4-5 cm od miejsca pierwotnego nacięcia skóry. Przez otwór pod szczytem dwunastego żebra zakładano do przestrzeni pozaotrzewnowej tępy trokar 10 mm z balonem i mankietem uszczelniającym (T10BT; Origin), po czym wytwarzano odmę pozaotrzewnową stosując ciśnienie 20-25 mm Hg (ryc. 1). Retroperitoneoskopię wykonywano stosując sztywną, skośną pod kątem 30 stopni, optykę średnicy 10 mm. Na tępo powiększano przestrzeń roboczą preparując tkankę łączną wiotką pomiędzy powięzią Geroty i tłuszczem okołonerkowym uzyskując wkrótce dużą jamę ograniczoną przez przeponę. Następnie odsłaniano górny biegun nerki, mobilizowano nadnercze wraz z guzem oddzielając je od bieguna górnego nerki. Po stronie prawej uwidoczniano żyłę główną dolną i żyłę nadnerczową środkową, którą zaopatrywano podwójnie klipsami i przecinano (ryc. 2). Po stronie lewej uwidoczniano, klipsowano podwójnie i przecinano żyłą nadnerczową dolną uchodzącą do żyły nerkowej lewej. W trakcie zabiegu do hemostazy stosowano początkowo koagulację bipolarną (w pierwszych 12 zabiegach), a następnie od trzynastego zabiegu używano nożyczek ultradźwiękowych i noża harmonicz-

re the ease of abdominal path ventilation during the procedure. The first cutaneous section was performed transversely 1.5 cm below the apex of the 12th rib. Following the subcutaneous tissue and psoas muscles tunneling, the perirenal (Gerota’s) fascia was exposed and bluntly finger dissected, creating a small space. Subsequently, working under finger control and without any visual control, two trocars were inserted: one of them 10 mm in the paraspinal line and another 5 mm in the central axillary line, at the distance of approximately 4-5 cm from the primary skin incision. Through the opening below the apex of the 12th rib, a blunt 10 mm trocar with an inflatable balloon and adjustable sleeve (T10BT; Origin) was introduced and retropneumoperitoneum was created using the pressure of 20-25 mm Hg

Ryc. 1. Ułożenie trokarów do prawostronnej retroperitoneoskopowej adrenalektomii z dostępu tylnego Fig. 1. Positioning of trocars for righ-sided retroperitoneoscopic posterior adrenalectomy


834

M. Barczyński i wsp.

Ryc. 2. Widok z kamery endoskopowej – zaklipsowana żyła nadnerczowa środkowa tuż przed jej przecięciem Fig. 2. View from endoscopic camera – clipped median suprarenal vein just before transsection

nego (LCSC5 lub ACE; Ultracision; Ethicon EndoSurgery, Somerville, NJ, USA). Zmobilizowane nadnercze usuwano poprzez środkowy otwór po trokarze w osłonie lateksowej (Endocatch, USSC Norwalk, CT, USA). W wybranych przypadkach nacięcie przedłużano celem usunięcia materiału operacyjnego. Zabieg kończyła kontrola hemostazy w loży po usuniętym nadnerczu (ryc. 3). Powięź i skórę zamykano szwami wchłanianymi, po założeniu drenu 16Fr do przestrzeni okołonerko-

Ryc. 3. Widok z kamery endoskopowej – pole operacyjne pod koniec zabiegu prawostronej retroperitoneoskopowej adrenalektomii z dostępu tylnego Fig. 3. View from endoscopic camera – operative field at the end of the right retroperitoneoscopic posterior adrenalectomy

(fig. 1). The retroperitoneoscopy was performed using a rigid 10 mm 300 oblique view endoscope. The working space was bluntly increased, dissecting the flabby tissue between the Gerota’s fascia and perirenal fat and promptly obtaining a large cavity bordered by the diaphragm. Subsequently, the upper kidney pole was exposed and the adrenal gland together with the tumor was mobilized through its separation from the upper kidney pole. On the right side, the inferior caval vein and the median suprarenal vein were visualized and the latter was doubly clipped and transected (fig. 2). On the left side, the inferior suprarenal vein that empties to the left renal vein was visualized, doubly clipped and transected. Intraoperative hemostasis was initially achieved by bipolar coagulation in the first 12 procedures performed, and then, starting from procedure 13, the operators employed the ultrasound scissors and harmonic knife (LCSC5 or ACE; Ultracision; Ethicon EndoSurgery, Somerville, NJ, USA). The mobilized adrenal gland was removed through the central trocar port with a latex endocath bag (Endocatch, USSC Norwalk, CT, USA). In selected cases, the skin section was extended to allow for removing the surgical material. The procedure was finalized with controlling hemostasis in the site of the adrenal gland removal (fig. 3). The fascia and skin were closed with absorbable sutures following the insertion of a 16Fr drain to the perirenal space. The surgical material was then referred to histopathology (fig. 4).

Ryc. 4. Preparat operacyjny – guz chromochłonny nadnercza prawego o wymiarach 40x35x30 mm Fig. 4. Operative specimen – pheochromocytoma of the right adrenal gland; dimensions 40x35x30 mm


Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody

wej. Materiał operacyjny przesyłano do badania histopatologicznego (ryc. 4). Kontrola pooperacyjna W okresie pooperacyjnym chorzy otrzymywali przeciwbólowo ketoprofen 4 mg/kg m.c. w ciągłym wlewie dożylnym. W 6 godzin po zabiegu chorzy mogli przyjmować doustnie płyny i byli uruchamiani. Dalsza analgezja obejmowała ketoprofen w tabletkach 100 mg co 8 godzin podawany jedynie na żądanie chorych. W przypadkach niewystarczającej w ocenie chorych analgezji chorym podawano petydynę w pojedynczej dawce 1 mg/kg m.c. domięśniowo. W dniu następnym wykonywano kontrolne badanie USG jamy brzusznej, usuwano dren z okolicy okołonerkowej i zmieniano opatrunek, oraz rozszerzano przewód pokarmowy włączając pełną dietę doustną. Wypis do domu następował z reguły w drugiej dobie pooperacyjnej. Szwy usuwano po 7-10 dniach. Dalszą kontrolę pooperacyjną przeprowadzono w 3 tyg. po zabiegu (z wynikiem badania histopatologicznego) w poradni przyklinicznej, a kolejną w 6 mies. po zabiegu, zadając pytania dotyczące ogólnej satysfakcji z przebytej operacji, stopnia ograniczenia aktywności życiowej w związku z przeprowadzonym zabiegiem, wpływu zabiegu na normalizację ciśnienia krwi oraz pytano o przyjmowane leki hipotensyjne (w przypadkach guzów chromochłonnych i aldosteronomy) i konieczność substytucji hormonalnej preparatami kory nadnerczy (w przypadkach gruczolaka nadnercza z hiperkortycyzmem). Analiza statystyczna Dane operowanych chorych i szczegóły przeprowadzanych zabiegów zbierano prospektywnie (wiek, płeć, BMI, rozpoznanie, wielkość i strona guza nadnercza, czas zabiegu, śródoperacyjna utrata krwi, pooperacyjna analgezja, odsetek konwersji, powikłania pooperacyjne, czas hospitalizacji). Czas operacji liczono od nacięcia skóry do jej zszycia. W analizie statystycznej użyto testu t-Studenta i testu c2. Do oceny wpływu BMI, lokalizacji oraz wielkości guza na czas zabiegu wykorzystano wskaźnik korelacji Spearmana. Za istotną statystycznie różnicę przyjęto p<0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą komputera klasy PC z komercyjnie dostępnym oprogramowaniem statystycznym (STATISTICA; Stat-Soft, Kraków).

835

Postoperative follow-up In the postoperative period, the patients were administered ketoprofen analgesia (4 mg/ kg in a continuous IV infusion). Six hours postoperatively, the patients were allowed to receive oral drinks and ambulate. Further analgesia included 100 mg ketoprofen tablets taken every 8 hours, but given entirely on demand. If the patient found analgesia insufficient, he was administered a single IM dose of petidin (1 mg/kg). On day 2 postoperatively, abdominal ultrasonography was performed, the drain was removed from the perirenal region, the dressing was changed and the patient was put on a normal oral diet to restore the gastrointestinal function. As a rule, the patients were discharged on the second postoperative day. The sutures were removed after 7-10 days. Further postoperative follow-up was done 3 weeks after the procedure (with histopathology result available) in the hospital outpatient clinic, and the subsequent follow-up visit was scheduled 6 months postoperatively. The patient was asked about his overall satisfaction with the procedure, the degree of restriction of his life activities in association with the surgery, the effect of the procedure on his blood pressure normalization and the currently taken hypotensive agents (in the case of pheochromocytomas and aldosteronomas) and the necessity of taking hormonal substitution with adrenal cortex preparations (in the case of glucocorticoid adenomas). Statistical analysis The data pertaining to the surgical patients and details of the performed procedures were collected prospectively (age, sex, BMI, diagnosis, size and left or right location of the adrenal tumor, operative time, intraoperative blood loss, postoperative analgesia, percentage of conversions, postoperative complications, hospitalization time). The operative time was measured from the skin incision to skin closure. The statistical analysis employed the tstudent test and the c2 test. To assess the effect of BMI, tumor location and size, the Spearman’s rank correlation coefficient was used. p<0.05 was accepted as statistically significant. The analysis was performed using a PC computer with commercially available statistical software (STATISTICA; Stat-Soft, Cracow).


836

M. Barczyński i wsp.

WYNIKI

RESULTS

Zaplanowane zabiegi PRA wykonano u 82/ 83 (98,8%) chorych. Aż 31/83 (37,4%) chorych przebyło uprzednio zabiegi chirurgiczne w zakresie jamy brzusznej, z czego 18 chorych w górnym piętrze jamy brzusznej (cholecystektomia, resekcja żołądka, wagotomia z pyloroplastyką, hemikolektomia prawo- lub lewostronna). U jednego otyłego chorego (BMI 31,7), u którego przypadkowo otwarto otrzewną, konieczne było wykonanie konwersji do laparoskopowej adrenalektomii przezotrzewnowej bocznej z uwagi na duży przeciek gazu do jamy otrzewnej i brak możliwości wytworzenia wystarczająco dużej pozaotrzewnowej przestrzeni roboczej (pacjent nr 17, z nieczynnym hormonalnie guzem lewego nadnercza). Średni czas zabiegu PRA wyniósł 73,7±22,3 min i był istotnie statystycznie dłuższy w grupie pierwszych 20 operacji w porównaniu do kolejnych 63 zabiegów (odpowiednio 86,5±34,6 min vs 69,7±14,9 min; p=0,046). Krzywą uczenia przedstawia ryc. 5. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy BMI, wielkością guza, ani stroną po której był on zlokalizowany, a długością zabiegu. Nie stwierdzono także istotnej różnicy w długości czasu trwania zabiegu u chorych z guzami chromochłonnymi w porównaniu do chorych z innymi guzami nadnercza, natomiast stwierdzono w grupie chorych z guzami chromochłonnymi nieco większą śródoperacyjną utratę krwi, co miało znaczenie statystyczne (p=0,001). Odnotowano jedno pooperacyjne krwawienie wymagające reoperacji w 2 godziny po zakończeniu zabiegu PRA (pacjent nr 17, z nieczynnym hormonalnie guzem lewego nadnercza) i przetoczenia 3 jednostek koncentra-

The planned PRA procedures were performed in 82/83 (98.8%) of patients. As many as 31/83 (37.4%) patients had had previous abdominal procedures, including 18 individuals with operations involving the upper portion of the abdominal cavity (cholecystectomy, gastrectomy, vagotomy with pyloroplasty, right or left hemicolectomy). In one obese patient (BMI of 31.7), in whom the peritoneum was accidentally opened, conversion to a lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy was necessary due to considerable gas leak into the peritoneum and inability to create a sufficiently large retroperitoneal working space (patient No. 17, with a hormonally inactive tumor of the left adrenal gland). The mean operative time in PRA was 73.7±22.3 min and was statistically significantly longer in the group of the initial 20 procedures as compared to subsequent 63 operations (86.5±34.6 min vs 69.7±14.9 min, respectively; p=0.046). The learning curve is presented in fig. 5. No correlation was detected between BMI, tumor size, the side on which the tumor was located and the operative time. No significant difference in the operative time was observed, either, in patients with pheochromocytomas as compared to patients with other adrenal tumors, but the pheochromocytoma group demonstrated a slightly higher intraoperative blood loss, which showed statistical significance (p=0.001). A single case of postoperative bleeding was observed, which required reoperation 2 hours following the completion of PRA, and transfusion of 3 units of red cell concentrate (patient No. 17, with a hormonally inactive tumor of the left adrenal gland). No other complications were noted, apart from an intraoperative increase of systolic pressure to values exceeding 200 mm Hg in two patients with pheochromocytomas, who required IV regitine, and transient abdominal wall hypesthesia in the region of the anterior superior iliac spine in five patients, which resolved within 7 to 21 days postoperatively. The mean hospitalization time after the procedure was 2 days. Detailed results are presented in tab. 2. Histopathology of the surgical material confirmed the preliminary clinical diagnosis in 80/ 83 (96.4%) of the patients, while in two cases, the tumors were found to be myelolipomas and in one patient, the tumor demonstrated the ar-

Ryc. 5. Czas operacji w kolejnych zabiegach PRA Fig. 5. Operating time in consecutive PRAs


837

Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody

tu krwinek czerwonych. Nie odnotowano innych powikłań poza śródoperacyjną zwyżką ciśnienia skurczowego krwi ponad 200 mm Hg u 2 chorych z guzem chromochłonnym wymagającą wlewu regityny i.v. oraz przejściową niedoczulicą powłok brzucha w okolicy kolców biodrowych przednich górnych u 5 chorych, która ustąpiła w czasie od 7 do 21 dni po zabiegu. Średni czas hospitalizacji po zabiegu wniósł 2 dni. Szczegółowe wyniki przedstawiono w tab. 2.

chitecture of a schwannoma. Among the patients operated on employing PRA, the authors did not find any adrenal malignancies, either primary or metastatic. Based on the follow-up examinations performed 6 months postoperatively, 80 (96.4%) patients were found to be fully satisfied with the surgery, while the other three individuals (3.6%) were relatively satisfied due to periodic paresthesia in the lumbar region on the operated side, what affected their overall lower final

Tabela 2.Wyniki Table 2. Results

Œredni czas zabiegu / mean operating time (min) ± SD Guz chromoch³onny / pheochromocytoma Pozosta³e guzy / other tumors Œródoperacyjna utrata krwi / mean intraoperative blood loss (ml) ± SD Guz chromoch³onny / pheochromocytoma Pozosta³e guzy / other tumors Konwersja / conversions, No Powik³ania / complications, No Œródoperacyjne / intraoperative: Ciœnienie skurczowe / systolic pressure > 200 mm Hg Pooperacyjne / postoperative: Niedoczulica pow³ok brzucha (przejœciowa) / hypesthesis of abdominal wall (transient) Krwawienie wymagaj¹ce reoperacji / bleeding requiring reoperation

Badanie histopatologiczne materiału operacyjnego potwierdziło wstępne rozpoznanie kliniczne u 80/83 (96,4%) chorych, natomiast w dwóch przypadkach stwierdzono guz o charakterze myelolipoma oraz jeden o budowie schwannoma. Wśród chorych operowanych metodą PRA nie stwierdzono przypadku nowotworu złośliwego nadnercza (ani pierwotnego, ani przerzutowego). Na podstawie przeprowadzonej kontroli chorych w 6 mies. po zabiegu stwierdzono, że 80 (96,4%) chorych jest w pełni zadowolonych z przebytej operacji, a pozostali 3 (3,6%) chorzy względnie zadowoleni, z uwagi na okresowo odczuwane parestezje w okolicy lędźwiowej po operowanej stronie, co wpłynęło na ich końcową niższą ocenę przebytej operacji. Swoją aktywność życiową 70 (84,3%) chorych uznało za lepszą niż przed zabiegiem, a 13 (15,7%) chorych za taką samą jak przed zabiegiem. Spośród 18 chorych z aldosteronomą, 16 z guzem chromochłonnym i 10 z gruczolakiem nadnercza z hiperkortycyzmem, normalizację ciśnienia tętniczego i możliwość odstawienia wszyst-

Dane / Data 73,7 ± 22,3 78,7 ± 25,6 72,3 ± 21,3 54.2 ± 16.8 68,7 ± 17,3 50,7 ± 14,8 1 8 2 5 1

rating of the operation. Seventy patients (84.3%) stated that their life activity was better than before surgery, while 13 (15.7%) claimed their life activity to be the same as preoperatively. Of 18 patients with aldosteronomas, 16 with pheochromocytomas and ten with glucocorticoid adenomas, normalization of arterial pressure and the possibility of discontinuing all hypotensive medications was achieved respectively in 10/18 (55.5%), 14/16 (87.5%) and 4/10 (40%). In all the remaining patients, however, postoperatively it was possible to decrease either the dosage or the number of administered hypotensive medications. In all the patients with pheochromocytomas, urine metoxycatecholamine levels normalized postoperatively. Six months after the operation, four patients with preoperative fully symptomatic glucocorticoidism still required substitution therapy with adrenocortical hormones, while in the remaining six individuals with preoperative subclinical glucocorticoidism, substitution therapy could have been discontinued.


838

M. Barczyński i wsp.

kich leków hipotensyjnych uzyskano odpowiednio u 10/18 (55,5%), 14/16 (87,5%) oraz 4/10 (40%) z nich. Natomiast u wszystkich pozostałych chorych po zabiegu możliwe było zmniejszenie dawek bądź liczby przyjmowanych leków hipotensyjnych. U wszystkich chorych z guzem chromochłonnym stężenie metoksykatecholamin w moczu po zabiegu uległo normalizacji. W 6 mies. po zabiegu, 4 chorych z pełnoobjawowym hiperkortycyzmem przed zabiegiem nadal wymagało leczenia substytucyjnego hormonami kory nadnerczy, natomiast u pozostałych 6 chorych z subklinicznym hiperkortycyzmem przed zabiegiem, możliwe było odstawienie leczenia substytucyjnego. OMÓWIENIE Laparoskopowa adrenalektomia stała się w ostatnich latach złotym standardem w chirurgii małych i średniej wielkości guzów nadnercza zarówno czynnych hormonalnie, jak i klinicznie niemych. Początkowo wymieniane 6 cm jako górna granica wielkości guza nadnercza, kwalifikująca go do zabiegu małoinwazyjnego, zostało przesunięte do 8-12 cm (w zależności od doświadczenia chirurga), a w wybranych przypadkach nawet do 15 cm. Jednak wraz ze zwiększaniem się wielkości guza rośnie ryzyko jego złośliwości, a sam zabieg staje się trudniejszy technicznie (4, 6, 8, 23, 24). Obecnie uważa się, że wskazania do operacji klasycznej nadnerczy obejmują: guzy olbrzymie, technicznie niemożliwe do usunięcia bez naruszenia ciągłości torebki guza, bądź z uwagi na naciekanie okolicznych struktur wymagające operacji blokowych. Najistotniejszym kryterium w kwalifikacji do operacji laparoskopowej jest brak cech agresji guza na otaczające nadnercze tkanki w badaniach obrazowych (np. spiralnej tomografii komputerowej jamy brzusznej). Pomostem pomiędzy operacjami laparoskopowymi a operacją klasyczną jest wycięcie nadnercza z pomocą dłoni i techniki wideo asysty (tzw. technika „hand-assisted”), którą należy rozważyć w przypadkach wymagających konwersji (4). Z drugiej jednak strony warto zauważyć, że około 80% guzów nadnerczy, wymagających leczenia operacyjnego, to guzy do 6 cm wielkości (25, 26). Atrakcyjną alternatywą dla operacji laparoskopowej adrenalektomii jest w tych przypadkach adrenalektomia retroperitoneoskopowa z dostępu tylnego wg Walza (21).

DISCUSSION Laparoscopic adrenalectomy has recently become the golden standard in surgery of small and medium-sized adrenal tumors, both hormonally active and clinically mute. The initially defined upper limit of adrenal tumor size equaling 6 cm and established to allow for minimally invasive surgery to be performed was pushed to 8-12 cm (depending on the surgeon’s experience), and in selected cases even to 15 cm. Yet, with an increasing tumor size, the risk it is malignant also increases and the procedure itself becomes more difficult technically (4, 6, 8, 23, 24). It is presently believed that indications for classic adrenal surgery include giant tumors that are technically impossible to be removed without interrupting their capsules, or which require en block resection due to infiltration of surrounding structures. The most significant criterion in qualifying patients for laparoscopic procedures is lack of aggressive infiltration of the tumor in the tissues surrounding the adrenal gland demonstrated by imaging studies (e.g. abdominal spiral computed tomography). A bridge between laparoscopic and classic procedures is a hand-assisted laparoscopic adrenalectomy (the so called „hand-assisted” technique), which should be taken into consideration in cases requiring conversion (4). On the other hand, it should be emphasized here that approximately 80% of adrenal tumors that require surgical treatment are tumors up to 6 cm in size (25, 26). In such cases, an attractive alternative for laparoscopic adrenalectomies is posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy according to Walz (21). In recent years, the method has undergone significant technical modifications, such as: 1) abandoning the trocar with an inflatable balloon in favor of blunt dissection using a rigid endoscope and surgical instruments under visual control in order to create a working space in the retroperitoneal region, 2) taking advantage of high pressure pneumoperitoneum (20-25 mm Hg) to maintain the working space (without any negative hemodynamic consequences), 3) extensive mobilization of the upper kidney pole, what allows for a direct access to the inferior part of the adrenal gland, 4) excision of perirenal fatty tissue in obese patients in order to achieve optimum exposure of the adrenal gland in the surgical field, 5) introduction of modern


Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody

Metoda ta podlegała w ostatnich latach istotnym modyfikacjom technicznym, które obejmowały: 1) rezygnację z trokaru z balonem na korzyść preparowania na tępo za pomocą sztywnej optyki i narzędzi pod kontrolą wzroku celem wytworzenia przestrzeni roboczej w okolicy pozaotrzewnowej, 2) wykorzystanie wysokiego ciśnienia odmy sięgającego 20-25 mm Hg do podtrzymania przestrzeni roboczej (bez niekorzystnych następstw hemodynamicznych), 3) szeroką mobilizację górnego bieguna nerki na początku zabiegu, co umożliwia bezpośredni dostęp do dolnej części nadnercza, 4) wycięcie tkanki tłuszczowej okołonerkowej u otyłych chorych, celem uzyskania optymalnej ekspozycji nadnercza w polu operacyjnym, 5) wprowadzenie nowoczesnych metod hemostazy np. nożyczek ultradźwiękowych i noża harmonicznego do preparowania i rozdzielania naczyń innych niż główne żyły nadnerczowe, 6) rezygnację z drenażu przestrzeni pozaotrzewnowej w praktycznie bezkrwawych zabiegach w użyciem noża harmonicznego. Doprowadziło to do standaryzacji techniki PRA, a niedawne badania wykazały jej powtarzalność i łatwość we wprowadzaniu do praktyki klinicznej w zainteresowanym ośrodku chirurgicznym (19). Twórca metody wykonał tą techniką ponad 600 operacji i przyczynił się do jej znaczącej popularyzacji na świecie, o czym świadczy rosnąca liczba wdrożeń metody we wiodących ośrodkach chirurgii endokrynologicznej (27). Metoda PRA jest aktualnie przez wielu chirurgów oceniana za optymalny dostęp do nadnercza, jakkolwiek dostęp retroperitoneoskopowy boczny jest jeszcze z powodzeniem wykorzystywany w nielicznych ośrodkach (12, 13, 28). W dotychczas opublikowanych badaniach prospektywnych z randomizacją porównujących metodę operacji laparoskopowej adrenalektomii z PRA zwrócono uwagę na przewagę tej drugiej metody w postaci znaczącego skrócenia czasu zabiegu, zwłaszcza w operacjach wykonywanych po stronie lewej i w przypadkach guzów małych (np. aldosteronoma), a także u chorych otyłych (29). Do zalet metody PRA należy brak konieczności preparowania narządów jamy brzusznej, a także uwalniania zrostów (ok. 30% chorych poddawanych adrenalektomii przebyła uprzednio operacje w obrębie jamy brzusznej). Co więcej, obustronna adrenalektomia techniką PRA nie wymaga zmiany ułożenia chorego w czasie zabiegu przyczy-

839

hemostasis methods, e.g. the ultrasound scissors and harmonic knife, to dissect and divide vessels other than the main suprarenal veins, 6) abandoning retroperitoneal space drainage in practically bloodless procedures where the harmonic knife is employed. This has allowed for standardization of the PRA technique and recent studies have demonstrated its repeatability and ease in introducing the method to clinical practice in any interested surgical center (19). The originator of the method has employed the technique in more than 600 operations and contributed to its extensive popularization worldwide, what is supported by a growing number of leading centers of endocrine surgery where the method has been introduced into practice (27). The PRA technique is presently regarded by numerous surgeons to provide the optimum access to the adrenal gland, although the lateral retroperitoneoscopic approach continues to be successfully employed in infrequent centers (12, 13, 28). In prospective randomized trials reported to date, which compare laparoscopic adrenalectomies with PRA procedures, the authors emphasize the advantage of the latter consisting in a significant reduction of the operative time, especially in operations performed on the left side and in the case of small tumors (e.g. aldosteronoma), as well as in obese patients (29). The advantages of PRA also include lack of necessity to dissect abdominal organs, as well as to release adhesions (approximately 30% of adrenalectomy patients have had previous abdominal surgery). Moreover, a bilateral adrenalectomy employing the PRA technique does not require the positioning of the patient to be changed in the course of the procedure, thus contributing to a further significant reduction of the operative time. Practically, the only limitation of PRA is the moderate size of the created working space in the retroperitoneal region, what imposes a limit of 6-7 cm on the size of the tumor that may be safely removed by this technique (10, 23). In the presented material, the mean operative time of the PRA procedures was significantly longer in the initial 20 procedures. Nevertheless, after this “learning period”, the operative time did not exceed 90 minutes and was comparable in all the patients, regardless of the side where the tumor was located, tumor size, its hormonal activity and BMI. Only intraoperative blood loss was significantly hi-


840

M. Barczyński i wsp.

niając się do dalszego istotnego skrócenia czasu operacji. Praktycznie jedynym ograniczeniem metody PRA jest umiarkowana wielkość wytworzonej przestrzeni roboczej w okolicy pozaotrzewnowej, co limituje górną granicę wielkości guza do 6-7 cm, który może być tą metodą bezpiecznie usunięty (10, 23). W przestawianym materiale średni czas zabiegu PRA był istotnie dłuży w pierwszych 20 operacjach. Jednak po tym „okresie uczenia” czas zabiegu nie przekraczał 90 min i był porównywalny u wszystkich chorych, niezależnie od strony po której zlokalizowany był guz, wielkości guza, jego czynności hormonalnej i BMI chorego. Jedynie śródoperacyjna utrata krwi była istotnie statystycznie większa w operacjach wykonywanych u chorych z guzem chromochłonnym, ale z punktu widzenia klinicznego utrata krwi większa jedynie o 20 ml nie ma żadnego znaczenia. Na podkreślenie zasługuje fakt, że uzyskanie tak dobrych wyników we wdrażaniu nowej metody operacyjnej w ośrodku autorów było możliwe dzięki odbyciu indywidualnego szkolenia przez wszystkich członków zespołu operacyjnego w ośrodku twórcy metody Walza i jego nadzór jako tutora w pierwszych kilku operacjach przeprowadzanych przez autorów samodzielnie. Taka strategia umożliwiła korektę drobnych błędów, których akumulacja mogłaby skutkować wydłużeniem czasu zabiegu, bądź znacząco wyższym odsetkiem konwersji i jest w naszym odczuciu godna polecenia. Autorzy spotkali się z koniecznością konwersji jedynie u jednego chorego z guzem zlokalizowanym po stronie lewej. Wynikała ona z niezamierzonego otwarcia otrzewnej w trakcie wytwarzania przestrzeni roboczej i przecieku gazu uniemożliwiającego uzyskanie wystarczającej ekspozycji pola operacyjnego. Etap wytwarzania dostępu do przestrzeni pozaotrzewnowej jest technicznie trudniejszy po stronie lewej (co wynika z wyższego ułożenia nerki po lewej) i u szczupłych chorych (wąska przestrzeń pozaotrzewnowa). Jednak w omawianym przypadku konwersji, po repozycji chorego, zabieg kontynuowano techniką małoinwazyjną wykonując z powodzeniem laparoskopową adrenalektomię z dostępu przezotrzewnowego bocznego. Wśród nielicznych powikłań odnotowano przypadek krwawienia wymagający wczesnej reoperacji i przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Należy zwrócić uwagę, że w trakcie operacji wykonywanej pod dużym ci-

gher in the procedures performed in patients with pheochromocytomas, but from the clinical viewpoint, blood loss greater by 20 ml only is practically negligible. It should be stressed that achieving such good results in introducing a new surgical method into the institution where the authors are employed was possible thanks to individual training of all members of the surgical team at the center of the method’s founder, M.K. Walz, and to his supervision as a tutor in several initial procedures performed independently by the authors. Such a strategy allowed for correcting most errors, the accumulation of which might lead to extension of the operative time or a significantly higher conversion rate; in our opinion, the strategy is worth recommending. The authors faced the need for conversion only in a single patient with a tumor situated on the left side. Conversion was necessitated by unintentional opening of the peritoneum while creating the working space and by gas leak rendering sufficient exposure of the surgical field impossible. The stage of creating access to the retroperitoneal space is technically more difficult while performed on the left side (what is a consequence of the fact that the left kidney is situated higher than the right) and in slender patients, with narrow retroperitoneal space. Nevertheless, in the discussed case of conversion, after the patient had been repositioned, the procedure was continued employing a minimally invasive technique and successfully performing a lateral laparoscopic transperitoneal adrenalectomy. The scant number of complications included a case of bleeding that required early reoperation and transfusion of red cell concentrate. It should be emphasized that in the course of surgery performed with high-pressure pneumoperitoneum (20-25 mm Hg), veins, even large ones, may not bleed due to being compressed by the pneumoperitoneum and become the cause of bleeding after its evacuation. Hence, careful observation of the surgical field in the final stages of the procedure is recommended, as well as gradual decreasing of the pneumoperitoneum pressure to 10-12 mm Hg, what allows for employing additional hemostasis. In operations performed using the harmonic knife, surgical wound drainage is not necessary, but in procedures where traditional scissors and coagulation are employed, is should be taken into consideration. Transient cases of ab-


Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody

śnieniem odmy (20-25 mm Hg) naczynia żylne, nawet sporych rozmiarów, mogą nie krwawić, będąc uciśnięte przez odmę i mogą stać się przyczyną krwawienia po jej ewakuacji. Stąd też zalecana jest baczna obserwacja pola operacyjnego pod koniec zabiegu i stopniowe obniżanie ciśnienia odmy do 10-12 mm Hg, co umożliwia wykonanie dodatkowej hemostazy. W operacjach wykonywanych z użyciem noża harmonicznego drenaż rany operacyjnej jest niepotrzebny, jednak w operacjach z wykorzystaniem jedynie tradycyjnych nożyczek i koagulacji jest godny rozważenia. Odnotowana w kilku przypadkach przemijająca niedoczulica powłok brzucha (głównie w okolicy kolców biodrowych przednich górnych) miała miejsce w operacjach trwających ponad 2 godziny i zadbanie o miękkie wyścielenie stołu operacyjnego wydaje się wystarczające celem minimalizacji ryzyka jej wystąpienia. W przebiegu pooperacyjnym po zabiegach PRA nie stwierdzono przypadku przejściowego upośledzenia perystaltyki jelitowej. Chorzy mogli przyjmować doustnie płyny już po kilku godzinach od zabiegu, a w dniu następnym otrzymywali i dobrze tolerowali normalną dietę, byli pionizowani i w pełni uruchamiani. Dolegliwości bólowe były niewielkie, co wynika ze znacznie mniejszego unerwienia skóry okolicy lędźwiowej. U żadnego chorego nie stwierdzono też zespołu bólowego barku, który występuje u 10-30% chorych po operacjach laparoskopowych. Szybka rehabilitacja pooperacyjna i wypis do domu w drugiej dobie pooperacyjnej zyskały uznanie w ocenie chorych, co potwierdziła kontrola w 6 mies. po zabiegu. Metoda PRA okazała się skuteczna w leczeniu zarówno guzów hormonalnie czynnych, jak i klinicznie niemych. Dobre przygotowanie do zabiegu obejmujące blokadę a-adrenergiczną i stopniowe uzupełnienie wolemii w okresie 1014 dni poprzedzających operację w przypadkach guzów chromochłonnych sprawiło, że nie odnotowano istotnych powikłań hemodynamicznych w trakcie zabiegu (poza wzrostem ciśnienia u 2 chorych wymagającym dożylnego wlewu regityny). U wszystkich chorych z guzem chromochłonnym uzyskano normalizację stężeń metoksykatecholamin w moczu po zabiegu. U chorych z aldosteronomą nastąpiła normalizacja stężenia potasu w surowicy w okresie 6 mies. po zabiegu, bez konieczności dalszego leczenia diuretykami oszczędzającymi potas. U chorych z subklinicznym hiperkorty-

841

dominal wall hypesthesia (mainly in the region of the anterior superior iliac spine) observed in several patients occurred in procedures lasting more than 2 hours; soft padding of the operating table seems to be an adequate measure to minimize the risk of hypesthesia occurrence. In the post-PRA postoperative course, no transient impairment of intestinal peristalsis was noted. The patients could receive oral drinks as soon as several hours after surgery and on the following day, they were given a normal diet, which was well tolerated, were allowed to assume erect position and ambulate. Their pain was slight in consequence of the considerably reduced skin innervation in the lumbar region. None of the patients suffered from shoulder pain syndrome, which is seen in 10-30% of individuals subjected to laparoscopic procedures. Prompt postoperative rehabilitation and discharge home in the second postoperative day gained appreciation of the patients, what was confirmed on follow-up 6 months after the procedure. The PRA method proved to be successful in treating both hormonally active and clinically mute tumors. A good preparation for surgery consisting in a-adrenergic blockade and a gradual increase of volemia within 10-14 prior to operation in the case of pheochromocytomas allowed for avoiding significant intraoperative hemodynamic complications (apart from increased blood pressure in two patients, who required intravenous regitine infusions). In all the patients with pheochromocytomas, urinary metoxycatecholamine levels normalized after the procedure. The patients with aldosteronomas demonstrated normalization of serum potassium levels within 6 months postoperatively, thus allowing for discontinuation of further treatment with potassium-sparing diuretics. In the patients with subclinical glucocorticoidism, discontinuation of substitution therapy with adrenal cortex preparations was possible after 6 months. On the other hand, the patients with fully symptomatic glucocorticoidism required further substitution therapy after the period of 6 months, since restoration of the physiological hypophyseal-adrenal feedback system as a rule takes 12 to 18 months. Arterial blood pressure normalization was achieved in all the patients with pheochromocytomas, aldosteronomas or subclinical glucocorticoidism who were aged below 50 years and had a history of secondary hypertension of less


842

M. Barczyński i wsp.

cyzmem możliwe było odstawienie leczenia substytucyjnego preparatami kory nadnerczy po 6 mies. Natomiast chorzy z pełnoobjawowym hiperkortycyzmem po okresie 6 mies. wymagali nadal leczenia substytucyjnego, bowiem odbudowanie fizjologicznego sprzężenia zwrotnego przysadowo-nadnerczowego trwa z reguły od 12 do 18 mies. Normalizację ciśnienia tętniczego krwi uzyskano u wszystkich chorych z guzem chromochłonnym, aldosteronomą lub subklinicznym hiperkortycyzmem w wieku poniżej 50 lat i czasem trwania wtórnego nadciśnienia poniżej roku. U pozostałych chorych, u których mechanizm nadciśnienia prawdopodobnie był złożony, możliwe było zmniejszenie dawki lub liczby leków hipotensyjnych. Dane te znajdują potwierdzenie także w obserwacjach innych autorów (30, 31).

than one year. In the remaining patients, in whom the hypertension-underlying mechanism was most likely complex, it was possible to reduce the dosage or the number of administered hypotensive medications. These data are also confirmed by observations of other authors (30, 31). CONCLUSIONS In spite of its seeming complexity resulting from the necessity of operating in an „upside down” surgical field, the technique of PRA is easy to learn and safe. In the experience of the authors, after approximately 20 procedures have been performed, the operative time does not exceed 90 minutes. The method is worthy of recommending in the case of adrenal tumors qualified for surgical treatment and not exceeding 6 cm in their largest diameter.

WNIOSKI Technika operacyjna PRA, pomimo swojej pozornej złożoności wynikającej z konieczności operowania w odwróconym „do góry nogami” polu operacyjnym, jest łatwa do przyswojenia i bezpieczna. Po wykonaniu około 20 operacji czas

zabiegu nie przekraczał w doświadczeniu autorów 90 min. Metoda ta jest godna polecenia w przypadkach guzów nadnerczy kwalifikowanych do leczenia operacyjnego i nie przekraczających 6 cm w największym wymiarze.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gagner M, Lacroix C, Bolte E: Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992; 327: 1033-37. 2. Gagner M, Lacroix A, Prinz RA et al.: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy. Surgery 1993; 114: 1120-24. 3. Higashihara E, Tanaka Y, Horie S et al.: A case report of laparoscopic adrenalectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992; 327: 1130-33. 4. Kebebew E, Siperstein AE, Duh QY: Laparoscopic adrenalectomy: The optimal surgical approach. J Laparoendosc Adv Tech 2001; 11: 409-13. 5. Lezoche E, Guerrieri M, Feliciotti F et al.: Anterior, lateral, and posterior retroperitoneal approaches in endoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 2002; 16: 96-99. 6. Kalan MMH, Tillou G, Kulick A et al.: Preforming laparoscopic adrenalectomy safely. Arch Surg 2004; 139: 1243-47. 7. Walz MK, Peitgen K, Walz MV et al.: Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five years. World J Surg 2001; 25: 728-34. 8. Henry JF, Defechereux T, Raffaelli M et al.: Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive procedures. World J Surg 2000; 24: 1342-46.

9. Solorzano CC, Lew JI, Wilhelm SM et al.: Outcomes of pheochromocytoma management in the laparoscopic era. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3004-10. 10. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Taura P et al.: Retroperitoneal approach in laparoscopic adrenalectomy: is it advantageous? Surg Endosc 1999; 13: 8690. 11. Baba S, Miyajima A, Uchida A et al.: A posterior lumbar approach for retroperitoneoscopic adrenalectomy: assessment of surgical efficacy. Urology 1997; 50: 19-24. 12. Suzuki K, Kageyama S, Hirano Y et al.: Comparison of 3 surgical approaches to laparoscopic adrenalectomy: a nonrandomized, background matched analysis. J Urol 2001; 166: 437-43. 13. Yagisawa T, Ito F, Ishikawa N et al.: Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral versus posterior approach. J Endourol 2004; 18: 661-64. 14. Rubinstein M, Gill IS, Aron M et al.: Prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2005; 174: 442-45. 15. Viterbo R, Greenberg RE, Al-Saleem T et al.: Prior abdominal surgery and radiation do not complicate the retroperitoneoscopic approach to the kidney or adrenal gland. J Urol 2005; 174: 446-50.


Adrenalektomia retroperitoneoskopowa tylna – ocena kliniczna metody

16. Morris L, Ituarte P, Zarnegar R et al.: Laparoscopic adrenalectomy after prior abdominal surgery. World J Surg 2008; 32: 897-903. 17. Prinz R: A comparison of laparoscopic and open adrenalectomies. Arch Surg 1995; 130: 786-87. 18. Bonjer HJ, van der Hast E, Steyeberg EW et al.: Retroperitoneal adrenalectomy: open or endoscopic? World J Surg 1998; 22: 1246-49. 19. Barczyński M, Konturek A, Gołkowski F et al.: Postrior retroperitoneoscopic adrenalectomy: A comparison between the initial experience in the invention phase and introductory phase of the new surgical technique. World J Surg 2007; 31: 65-71. 20. Walz MK, Peitgen K, Krause U et al.: Die dorsale retroperitoneoscopische Adrenalektomie - eine neue operative Methode. Zentralbl Chir 1995; 120: 53. 21. Walz MK, Peitgen K, Hoermann R et al.: Posterior retroperitoneoscopy as a new minimally invasive approach for adrenalectomy: restults of 30 adrenalectomies in 27 patients. World J Surg 1996; 20: 769-74. 22. Walz MK, Peitgen K, Diesing D et al.: Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias. World J Surg 2004; 28: 1323-29. 23. Walz MK, Petersenn S, Koch JA et al.: Endoscopic treatment of large primary adrenal tumours. Br J Surg 2005; 92: 719-23. 24. Tessier DJ, Iglesias R, Chapman WC et al.: Previously unreported high-grade complications of adrenalectomy. Surg Endosc 2008; Epub Apr 29. Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

843

25. Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A et al.: 1,161 patients with adrenal incidentalomas: indications for surgery. Langenbeck’s Arch Surg 2008; 391: 121-26. 26. Babińska A, Sworczak K, Sekierska-Hellman M i wsp.: Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy w Klinice Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Zaburzeń Hemostazy, Akademii Medycznej w Gdańsku. Wiad Lek 2006; 59: 744-50. 27. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA et al.: Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy – results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 2006;140: 943-48. 28. Stanek A, Kowalczyk M, Kaska L et al.: One hundred and ten consecutive uncomplicated retroperitoneal videoscopic adrenalectomies - Polish multicentre study. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 272277. 29. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Lateral laparoscopic versus posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy for adrenal tumors below 6 cm in diameter – a randomized study. 16th International Congress of the European Association of Endoscopic Surgeons (EAES), 11-15 June, 2008, Stockholm, Sweden. Streszcznie nr O68, str. 23. 30. Sapienza P, Cavallaro A: Persistent hypertension after removal of adrenal tumors. Eur J Surg 1999; 165: 187-92. 31. Harris DA, Au-Yong I, Basnyat PS et al.: Review of surgical management of aldosterone secreting tumours of the adrenal cortex. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 467-74.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 844–859

CAŁKOWITA TYREOIDEKTOMIA W LECZENIU OFTALMOPATII NACIEKOWO-OBRZĘKOWEJ W PRZEBIEGU CHOROBY GRAVESA I BASEDOWA TOTAL THYROIDECTOMY IN TREATMENT OF GRAVES’ OPHTHALMOPATHY

ALEKSANDER KONTUREK, MARCIN BARCZYŃSKI, STANISŁAW CICHOŃ, RYSZARD ANIELSKI, WOJCIECH CICHOŃ, JACEK JONKISZ, PAWEŁ ORLICKI Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. S. Cichoń

Celem pracy było podjęcie próby odpowiedzi na pytanie o stan gałek ocznych w przebiegu oftalmapatii tarczycowej po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym. Retrospektywną analizą objęto grupę chorych z różnie wyrażonymi objawami ocznymi w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Analiza dotyczyła klinicznego stanu narządu wzroku na podstawie badania okulistycznego i wysokości miana przeciwciał przeciwreceptorowych TRAb oraz ich zmiany w oparciu o przed i pooperacyjną kontrolę chorych. Materiał i metodyka. Od stycznia 2005 do grudnia 2006 r. z powodu choroby Gravesa i Basedowa poddano leczeniu operacyjnemu 61 chorych. W badanej grupie było 53 (86,9%) kobiety i 8 (13,1%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 45,5±12 w przedziale od 18 do 71 lat. Leczenie farmakologiczne poprzedzające zabieg wyniosło średnio 27,3 mies., w przedziale od 3 do 120 mies. Do oceny ciężkości choroby posługiwano się klasyfikacją NOSPECS i wynikającym z niej wskaźnikiem oftalmopatii wg Donaldsona. Zmiany oczne oceniano przed leczeniem, a następnie w 3, 6 i 12 mies. od zabiegu tyreoidektomii. U wszystkich chorych oznaczano wstępnie stężenie TSH, fT4 oraz miano przeciwciał przeciwtarczycowych TRAb przed i w 12 mies. po leczeniu operacyjnym. Wyniki. U wszystkich 61 chorych wykonano zabieg chirurgiczny. U 35 (57,4%) całkowite usunięcie tarczycy, u 14 (23%) tzw. operacje Dunhilla (całkowite usunięcie jednego płata i subtotalne drugiego) oraz u 12 (19,6%) subtotalne usunięcie obu płatów tarczycy. W omawianej grupie przed zabiegiem aż u 56 (91,8%) operowanych odnotowano podwyższone (>2 IU/L) znamienne stężenie przeciwciał TRAb. Po zabiegu u 35 (57,4%) chorych powrócił on do wartości prawidłowych (<1 IU/L nieobecny) z 9,14±10,7 do 0,95±0,45 IU/ L (p<0,001, test t). Różnice te są istotne statystycznie. Ocena zmian ocznych oparta o wskaźniku oftalmopatii Donaldsona, będącego sumą punktów zmian w pięciu badanych klasach (tkanki miękkie, stopień wytrzeszczu, stan mięśni okoruchowych, stan rogówki i ostrości wzroku), wykonano u 54 (88,5%) z 61 pacjentów. Wartość wskaźnika w całej badanej grupie uległa zmianie, co znalazło swój wyraz w statystycznie istotnym obniżeniu wskaźnika oftalmopatii z 6,11±2,32 przed leczeniem do wartości 3,31±2,09 po operacji (p<0,001, test t). Pogorszenie ogólnego stanu gałek ocznych w badaniu okulistycznym odnotowano u 5 pacjentów w stosunku do wartości wyjściowych indeksu oftalmopatii. Na subiektywne odczucie pogorszenia widzenia uskarżało się trzech chorych. Wnioski. Według opinii autorów całkowita tyeroidektomia połączona z objawowym leczeniem steroidami w aktywnej postaci oftalmopatii tarczycowej w połączeniu ze ścisła pozabiegową kontrolą stężenia TSH jest bezpieczną i korzystną metodą leczenia nadczynności w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Całkowite wycięcie tarczycy wykonane przez doświadczonego chirurga endokrynologicznego obarczone jest niewielkim odsetkiem powikłań pooperacyjnych. Słowa kluczowe: oftalmopathia tarczycowa, choroba Gravesa i Basedowa The aim of the study. The present report is an attempt at answering the question regarding the ocular status in the course of thyroid ophthalmopathy following surgical treatment. A retrospective analysis


Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

845

included a group of patients presenting with various ophthalmologic symptoms in the course of Graves’ disease. The analysis focused on the clinical ophthalmologic status determined based on eye examinations and determinations of the level of thyroid stimulating hormone receptor antibody (TRAb), as well as on changes in the above parameters in pre and postoperative examinations. Material and methods. Between January 2005 and December 2006, 61 patients were managed surgically for Graves’ disease. The group consisted of 53 (86.9%) females and eight (13.1%) males. Their mean age was 45.5±12 years, with the range of 18 to 71 years. Prior to surgery, the mean duration of pharmacotherapy was 27.3 months, with the range of 3-120 months. The severity of the disease was determined using the NOSPECS classification and the resultant ophthalmopathy index according to Donaldson. Ocular symptoms were assessed prior to treatment and subsequently at 3, 6 and 12 months after thyroidectomy. Determinations of TSH, fT4 and antithyroid antibodies TRAb were done in all the patients before and 12 months after surgical treatment. In the present investigations, determinations of the thyroid stimulating hormone receptor antibody (TRAb) levels were done by radioimmunoassay. Results. All the 61 patients were treated surgically. The following procedures were performed: total thyroidectomies in 35 (57.4%) patients, the so-called Dunhill operations (total lobectomy plus subtotal resection of the contralateral side) in 14 (23%), and subtotal bilateral lobectomies in 12 (19.6%) subjects. Determinations of thyroid stimulating hormone receptor antibody TRAb levels were done preoperatively in 61 (100%) patients and postoperatively in 54 (88.5%) individuals. In the present series, preoperative TRAb values were significantly elevated (>2 IU/L) in as many as 56 (91.8%) patients. After the surgery, TRAb normalized in 35 (57.4%) patients (<1 IU/L – absent) from 9.14±10.7 to 0.95±0.45 IU/L (p<0.001, test t). The differences are statistically significant. Borderline antibody values (between 1 and 2 IU/l) were noted in 5 (8.1%) patients before and in 18 (29.5%) after the procedure. The ophthalmologic assessment based on the Donaldson ophthalmopathy index, which combines scores awarded while evaluating five classes (soft tissues, degree of exophthalmus, oculomotor muscle status, corneal status, visual acuity) included 54 (88.5%) of 61 patients. The value of the index changed in the entire investigated group, what was manifested in a statistically significant decrease in the ophthalmopathy index from 6.1±2.32 prior to treatment to 3.31±2.09 after the surgery (p<0.001, test t). Deterioration of the general ocular status as confirmed by the initial ophthalmopathy index was confirmed by ophthalmology in five patients. Subjective complaints of deteriorated vision were reported by three patients Conclusions. The use of ultrasonic scalpel in thyroid surgery a reduction of mean operating time, achieving good hemostasis and improved cosmetic results without increased risk of morbidity Key words: thyroid ophtalmopathy, Graves’ disease

Autoimmunizacyjne schorzenia tarczycy są rezultatem interakcji pomiędzy czynnikami genetycznymi, środowiskowymi i wewnątrztarczycowymi. Wiele z nich zostało poznanych jako czynniki warunkujące zaburzenia jednego lub wielu mechanizmów odpowiedzi immunologicznej. Wystąpienie różnorodnych klinicznych objawów chorób tarczycy jest więc następstwem współdziałania ww. zależności (1). Na podstawie wyników badań bliźniąt monozygotycznych stwierdzono, że wpływ czynników genetycznych w określonych schorzeniach tarczycy sięgał aż 80%, a pozostałych tzw. środowiskowych niespełna 20% (2). Jedną z chorób o takim podłożu jest choroba Gravesa i Basedowa, określana jako wole rozlane toksyczne. Istotą schorzenia jest reakcja autoimmunizacyjna prowadząca do produkcji autoprzeciwciał przeciwtarczycowych związanych z nadczynnością. Chorobie samego gruczołu towarzyszą też

Autoimmune thyroid diseases are the consequence of interactions between genetic, environmental and intrathyroid factors. Many of these constituents have been well investigated and recognized as factors determining disturbances of one or many immune response mechanisms. Thus, the occurrence of various clinical signs of thyroid disease is the result of a synergy between the above dependences (1). Based on the results of studies carried out in monozygotic twins, it has been established that the effect of genetic factors in some thyroid diseases is as high as as 80%, while the remaining, the so-called environmental factors account for less than 20% (2). Among diseases with the above background is Graves’ disease, referred to as “diffuse toxic goiter”. The mechanism behind the disease is an autoimmune reaction leading to production of antithyroid autoantibodies associated with hyperthyro-


846

A. Konturek i wsp.

objawy pozatarczycowe, do których najczęściej zaliczamy zmiany w narządzie wzroku zwane także oftalmopatią Gravesa. Objawy oczne towarzyszą nie tylko wspomnianej powyżej chorobie, ale mogą pojawiać się również w innym schorzeniu o podłożu autoimmunizacyjnym, tj. chorobie Hashimoto. Wykazano jednocześnie, że tylko u części chorych objawy te stanowią istotny problem kliniczny i chociaż zmiany grożące ślepotą występują stosunkowo rzadko, nasilone dolegliwości subiektywne i poczucie złego wyglądu stanowią dla wielu chorych istotny problem. Objawy kliniczne są następstwem zwiększenia objętości tkanek oczodołów i można je całkowicie wyjaśnić w kategoriach mechanicznych, jako powiększenie tkanki pozagałkowej (w 46% mięśni zewnętrznych oka i tłuszczu pozagałkowego, w 46% samych mięśni, a samego tłuszczu tylko w 8%) (3). Zwiększona objętość tkanek prowadzi do wzrostu ciśnienia pozagałkowego z uwagi na zamkniętą strukturę kostną oczodołu (4). Ze skargami na objawy oczne pacjenci zgłaszają się do endokrynologów, okulistów, internistów, a czasem i neurologów. Istotnie, opieka nad chorymi z oftalmopatią wymaga współpracy lekarzy różnych specjalności, a podstawowe sposoby leczenia – immunosupresja, radioterapia i zabiegi chirurgiczne – powinny być stosowane przez ośrodki specjalistyczne (5, 6). Leczenie operacyjne nadczynności tarczycy od lat stanowi uznaną i skuteczną metodę postępowania, która w krótkim czasie pozwala uzyskać wysoki odsetek trwałych wyleczeń. Zakres zabiegów obejmujący całkowite i prawie całkowite usunięcie obu płatów tarczycy w wyspecjalizowanych ośrodkach i w rękach doświadczonego chirurga stwarza minimalne zagrożenie wystąpieniem powikłań pooperacyjnych (7, 8). Niemniej w ostatnim okresie liczba zabiegów chirurgicznych uległa ograniczeniu na korzyść leczenia jodem radioaktywnym. Celem tego sposobu terapii jest zniszczenie takiej ilości tkanki gruczołowej, aby efekt leczenia miał charakter ablacyjny, a nie destrukcyjny. Niepożądanym następstwem leczenia 131I jest wysoki odsetek niedoczynności tarczycy. Według danych z wielu ośrodków występuje ona u co najmniej połowy leczonych chorych już w krótkim czasie po podaniu izotopu. Wykazuje tendencję wzrostową w miarę upływu czasu od podania izotopu, wynosząc 2-3% nowych przypadków niedoczynności na rok (9, 10, 11).

idism. The pathology involving the thyroid gland itself is also accompanied by non-thyroid-related symptoms, which most frequently include lesions of the eye, also called Graves’ ophthalmopathy. Ocular symptoms not only coexist with the afore-mentioned disease, but they may also appear in another pathology with autoimmune background, i.e. Hashimoto’s disease. It has been demonstrated that only in some patients these symptoms pose a significant clinical problem and although sight-threatening lesions are relatively rare, intensive subjectively perceived symptoms and a sense of poor facial appearance are an important issue for many individuals. Clinical symptoms are the consequence of an increased volume of orbital tissue and may be easily explained in mechanical terms as an increase of extraorbital tissue (in 46%, the extraocular muscle and extraocular fat, in 46%, muscles alone, and fat alone in 8% only) (3). The increased tissue volume leads to an increase of extraocular pressure due to the confined bony structure of the orbit (4). Patients report with their complaints associated with ocular symptoms to endocrinologists, ophthalmologists, specialists in internal diseases, and sometimes to neurologists. Indeed, the management of patients with ophthalmopathy requires collaboration of various specialists, while the basic treatment modalities – immunosupression, radiotherapy and surgery – should be employed by specialized centers (5, 6). For many years now, surgical treatment of hyperthyroidism has been recognized as a commonly accepted and effective therapeutic modality, which allows for achieving a high percentage of permanent cures within a short time. The scope of procedures, which includes total and subtotal bilateral thyroid lobectomies performed by an experienced surgeon in a specialized center, poses a minimal risk of postoperative complication development (7, 8). Nevertheless, recently, the number of surgical procedures has been decreased in favor of radioactive iodine therapy. The objective of this therapeutic modality is to destroy such a volume of thyroid gland tissue that the therapeutic effect be ablative rather than destructive. A negative consequence of 131I therapy is a high percentage of hypothyroidism. According to multicenter data, hypothyroidism affects at least one half of patients, occurring shortly


Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

Powyższe fakty zmierzają do postawienia pytań o wpływ jaki wywiera chory gruczoł tarczowy na powstawanie zmian ocznych. Jak ocenić, czy chory wymaga agresywnego leczenia? Jak monitorować stan narządu wzroku? Jakie środki można zaoferować chorym, którzy nie wymagają radykalnej terapii? Jak modyfikować leczenie samej choroby tarczycy z uwagi na objawy oczne? W niniejszej pracy podjęta została próba odpowiedzi na pytanie o stan gałek ocznych w przebiegu oftalmapatii tarczycowej po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym. Retrospektywną analizą objęto grupę chorych z różnie wyrażonymi objawami ocznymi w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Analiza dotyczyła klinicznego stanu narządu wzroku na podstawie badania okulistycznego i wysokości miana przeciwciał przeciwreceptorowych TRAb oraz ich zmiany w oparciu o przed i pooperacyjną kontrolę chorych. Badanie przeprowadzono na wybranej grupie chorych leczonych w jednym ośrodku klinicznym. MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 2005 do grudnia 2006 r. z powodu choroby Gravesa i Basedowa poddano leczeniu operacyjnemu 61 chorych. W badanej grupie było 53 (86,9%) kobiety oraz 8 (13,1%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 45,5±120 w przedziale od 18 do 71 lat. Leczenie farmakologiczne poprzedzające zabieg wyniosło średnio 27,3 mies., w przedziale od 3 do 120 miesięcy. Wszyscy pacjenci z objawami choroby Gravesa i Basedowa i różnym stopniem nasilenia objawów ocznych kwalifikowani do zabiegu chirurgicznego byli leczeni zachowawczo z zastosowaniem leków tyreostatycznych, leków blokujących receptor b, steroidów w dawkach ogólnie przyjętych oraz pod ścisłą kontrolą stanu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych (tab. 1). Ponadto, w okresie 14 dni przed planowaną operacją wszyscy chorzy z chorobą Gravesa i Basedowa otrzymywali 5% roztwór płynu Lugola w dwóch dawkach podzielonych po 10 kropli, łącznie 20 kropli dziennie. Wszystkie powyższe procedury przygotowawcze miały na celu uzyskanie klinicznych i biochemicznych cech eutyreozy oraz stanowiły ogólnie przyjęty standard postępowania przedoperacyjnego. Wskazaniami do leczenia operacyjnego było: duże wole z objawami ucisku, szczególnie przy

847

after isotope treatment. The condition manifests a tendency to increase in frequency with the increasing time lapse since isotope administration, accounting for 2-3% of new hypothyroidism cases per year (9, 10, 11). The above facts prompt raising some questions as to the effect exerted by the pathological thyroid gland on the development of ocular lesions. How are we to assess whether the patient requires aggressive treatment? How to monitor his ophthalmologic status? What agents may be offered to patients who do not require radical treatment? How to modify the treatment of the thyroid disease itself in view of ocular conditions? The present report is an attempt at answering the question regarding the ocular status in the course of thyroid ophthalmopathy following surgical treatment. A retrospective analysis included a group of patients presenting with various ophthalmologic symptoms in the course of Graves’ disease. The analysis focused on the clinical ophthalmologic status determined based on eye examinations and determinations of the level of thyroid stimulating hormone receptor antibody (TRAb), as well as on changes in the above parameters in pre and postoperative examinations. The investigations were carried out in a group of selected patients treated in a single clinical center. MATERIAL AND METHODS Between January 2005 and December 2006, 61 patients were managed surgically for Graves’ disease. The group consisted of 53 (86.9%) females and eight (13.1%) males. Their mean age was 45.5±12 years, with the range of 18 to 71 years. Prior to surgery, the mean duration of pharmacotherapy was 27.3 months, with the range of 3-120 months. All the patients presenting with symptoms of Graves’ disease and concomitant ocular symptoms of varying intensity, who were qualified for surgical treatment, were treated conservatively employing thyreostatic drugs, beta-blockers and steroids administered in generally accepted dosage, while closely monitoring their clinical state and lab results (tab. 1). In addition, 14 days prior to the planned surgical procedure, all the Graves’ disease patients received 5% Lugol’s iodine in two divided doses of 10 drops each, the total dosage being 20 drops per day. All the above preparatory procedures were aimed at achie-


848

A. Konturek i wsp.

Tabela 1. Leczenie przedoperacyjne w grupie pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa i objawami ocznymi Table 1. Preoperative management of patients with Graves’s disease and ocular symptoms

Leczenie / Treatment Leki przeciwtarczycowe (tiamazol, propylotiouracyl) + beta-bloker (propranolol) / antithyroid medications (thiamazole, propylthiouracil) + beta-blocker (propranolol) Leki przeciwtarczycowe (tiamazol, propylotiouracyl) + steroidy (metyloprednizolon) + beta-bloker (propranolol) / antithyroid medications (thiamazole, propylthiouracil) + steroids (methylprednisolone) + beta-blocker (propranolol) Leki przeciwtarczycowe (tiamazol, propylotiouracyl) / antithyroid medications (thiamazole, propylthiouracil)

zamostkowej i śródpiersiowej lokalizacji, nawrót nadczynności po leczeniu tyreostatykami (operacja w stanie eutyreozy), ciężka i umiarkowana orbitopatia ze współtowarzyszącym powiększeniem gruczołu tarczowego, względy kosmetyczne (m.in. powiększenie obwodu szyi). Należy zaznaczyć, że wskazania do leczenia operacyjnego mogły obejmować dwie lub więcej grup dla jednego chorego. Jak wynika z podanego zestawienia dominującym wskazaniem do zabiegu było powiększenie tarczycy przebiegające z różnie klinicznie wyrażoną orbitopatią tarczycową (tab. 2). Z uwagi na obecność zmian ocznych, które polegały na występowaniu nacieków i obrzęków powiek i spojówek, upośledzeniu ruchomości gałek ocznych z podwójnym widzeniem, zmniejszeniu ostrości wzroku albo nadmiernemu wysunięcia gałek ocznych poza brzegi kostne oczodołu z możliwością uszkodzenia rogówki na skutek niedomykalności powiek, wszyscy chorzy podlegali badaniu i ocenie okulistycznej. Badanie stopnia nasilenia dolegliwo-

Liczba pacjentów / Number of patients 50 (82%) 7 (11,5%) 4 (6,5%)

ving clinical and biochemical euthyreosis, and constituted a generally accepted standard of preoperative management. Indications for surgery included: large goiters presenting with compression symptoms, especially when situated retrosternally and mediastinally, recurrent hyperthyroidism following thyreostatic therapy (surgery in patients in the euthyreotic state), severe and moderate orbitopathy with concomitant thyroid enlargement, cosmetic considerations (such as increased neck circumference). It should be emphasized that indications for surgery might have been represented by two or more factors for a given patient. As it follows from the presented list, the predominant indication for surgery was thyroid enlargement coexisting with various degrees of clinical thyroid orbitopathy (tab. 2). In view of their ocular symptoms consisting in palpebral and conjunctival infiltration and edema, impaired eyeball mobility with double vision, decreased visual acuity or exophthalmus

Tabela 2. Wskazania do leczenia operacyjnego Table 2. Indications for surgical treatment

Wskazania / Indications Du¿e wole z objawami ucisku (waga >250 g) / large goiter with compression symptoms (>250 g in weight) – lokalizacja zamostkowa / retrosternal – lokalizacja œródpiersiowa / mediastinal Nawrót nadczynnoœci po leczeniu tyreostatykami (operacja w stanie eutyreozy) / recurrent hyperthyroidism following treatment with thyreostatic drugs (surgery in patients in euthyreotic state) Orbitopatia ze wspó³towarzysz¹cym powiêkszeniem gruczo³u tarczowego, w tym / orbitopathy with concomitant thyroid enlargement, including: – ciê¿ka (indeks oftalmopatii >9) / severe (ophthalmopathy index >9) – umiarkowana (indeks oftalmopatii >4 do £8) / moderate (ophthalmopathy index >4 to £ 8) Wzglêdy kosmetyczne / cosmetic considerations

Liczba pacjentów / Number of patients 13 (21,3%) 9 1 19 (31,1%) 57 (93,4%) 7 50 4 (6,5%)


Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

ści ocznych obejmowało ocenę retrakcji powiek, stanu tkanek miękkich oczu, ruchomości mięśni okoruchowych, stopnia przezierności rogówki i soczewki oraz ostrości wzroku, a także pomiar wytrzeszczu oftalmometrem Hertla. Do oceny ciężkości choroby posługiwano się klasyfikacją NOSPECS i wynikającym z niej wskaźnikiem oftalmopatii wg Donaldsona (tab. 3). Zmiany oczne oceniano przed leczeniem, a następnie w 3, 6 i 12 mies od zabiegu tyreoidektomii. U wszystkich chorych oznaczano wstępnie stężenie TSH, fT4 oraz miano przeciwciał przeciwtarczycowych TRAb przed i w 12 mies. po leczeniu operacyjnym. W prezentowanej pracy oznaczenie miana przeciwciał przeciw receptorom dla TSH dokonano na podstawie metody radioimmunologicznej. Zgodnie z zaleceniami producenta oraz standaryzacją rozcieńczeń badanych surowic przyjęto następujące wartości poziomu stężenia autoprzeciwciał: wartości <1 IU/l – negatywne, wartości >2 IU/l – pozytywne. U wszystkich chorych wykonano przed i pozabiegową kontrolę laryngologiczną metodą laryngoskopii pośredniej oraz pozabiegową kontrolę stężenia wapnia. Badania kontrolne po okresie hospitalizacji obejmowały: badania okulistyczne, stężenie wapnia w surowicy krwi, poziom stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych TRAb oraz stężenie TSH i fT4. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej. W badanych grupach wyniki pomiarowe opisano poprzez średnią arytmetyczną ( ), odchylenie standardowe (s). Ocenę różnic pomiędzy badanymi grupami dokonano przez zastosowanie testu t-Studenta oraz testu c2. WYNIKI U wszystkich 61 chorych wykonano zabieg chirurgiczny. U 35 (57,4%) całkowite usunięcie tarczycy, u 14 (23%) tzw. operacje Dunhilla

849

with the eyeballs protruding beyond the bony margins of the orbit, leading to possible corneal damage due to blepharodiastasis, all the patients were subjected to ophthalmologic examinations and assessment. Examinations aiming at evaluating the degree of ocular symptoms included assessment of lid retraction, status of the soft tissue around the eye, oculomotor muscle mobility, degree of corneal and lenticular transparency and visual acuity, as well as measurements of exophthalmus using the Hertl’s exophthalmometer. The severity of the disease was determined using the NOSPECS classification and the resultant ophthalmopathy index according to Donaldson (tab. 3). Ocular symptoms were assessed prior to treatment and subsequently at 3, 6 and 12 months after thyroidectomy. Determinations of TSH, fT4 and antithyroid antibodies TRAb were done in all the patients before and 12 months after surgical treatment. In the present investigations, determinations of the thyroid stimulating hormone receptor antibody (TRAb) levels were done by radioimmunoassay. Following the manufacturer’s recommendations and in accordance with dilution standardization of the examined serum samples, the following values of antibody levels were adopted: <1 IU/l – negative, >2 IU/l – positive. All the patients were subjected to pre and postoperative laryngological assessment by indirect laryngoscopy; their calcium levels were determined postoperatively. Follow-up posthospitalization examinations included ophthalmologic assessment, serum calcium levels, as well as the values of antithyroid antibody TRAb, TSH and fT4. The results described as mean values ( ) and standard deviation (s) were statistically analyzed. Intergroup differences were assessed using the t-Student test and the c2 test.

Tabela 3. Wskaźnik oftalmopatii Table 3. Ophthalmology index

Indeks oftalmopatii / Ophthalmology index Grupa A: I.O. >9 / group A: O.I. >9 Grupa B: I.O. >4 do £ 8 / group B: O.I. >4 do £ 8 Grupa C: I.O. £ 3 / group C: O.I. £ 3 Chorzy nie badani okulistycznie / patients not subjected to ophthalmologic examinations

Liczba pacjentów / Number of patients 7 (11,5%) 43 (70,5%) 4 (6,5%) 7 (11,5%)


850

A. Konturek i wsp.

(całkowite usunięcie jednego płata i subtotalne drugiego) oraz u 12 (19,6%) subtotalne usunięcie obu płatów tarczycy. Oznaczenie miana przeciwciał przeciwreceptorowych TRAb wykonano u 61 (100%) chorych przed i u 54 (88,5%) chorych po operacji. Dane powyższe zestawiono z zakresem wykonanych zabiegów. Analizując otrzymane wyniki badań przeciwciał przeciwreceptorowych w badanych grupach chorych można stwierdzić, iż ich obecność potwierdza autoimmunologiczny charakter choroby Gravesa i Basedowa. W omawianej grupie przed zabiegiem aż u 56 (91,8%) odnotowano podwyższony (>2 IU/L) znamienny poziom przeciwciał TRAb. Po zabiegu u 35 (57,4%) chorych powrócił on do wartości prawidłowych (< 1 IU/L nieobecny) z 9,14±10,7 do 0,95±0,45 IU/L (p<0,001, test t). Różnice te są istotne statystycznie. Graniczne wartości miana przeciwciał (od 1 do 2 IU/l) obserwowano u 5 (8,1%) chorych przed zabiegiem oraz u 18 (29,5%) po zabiegu. Największy spadek miana krążących przeciwciał odnotowano w grupie chorych poddanych całkowitej resekcji tkanki tarczycy. Trzydziestu trzech (54,1%) chorych przed zabiegiem z TRAb >2 IU/L do 23 (37,7%) z poziomem <1 IU/L (tab. 4) (ryc. 1, 2, 3). Ocenę zmian ocznych opartą na wskaźniku oftalmopatii Donaldsona, będącą sumą punktów zmian w pięciu badanych klasach (tkanki miękkie, stopień wytrzeszczu, stan mięśni okoruchowych, stan rogówki i ostrości wzroku), wykonano u 54 (88,5%) z 61 pacjentów. Wyniki leczenia chorych z różnym stopniem wytrzeszczu (tab. 5 i 6) towarzyszącego chorobie Gravesa i Basedowa, oceniane jako odsetek

RESULTS All the 61 patients were treated surgically. The following procedures were performed: total thyroidectomies in 35 (57.4%) patients, the so-called Dunhill operations (total lobectomy plus subtotal resection of the contralateral side) in 14 (23%), and subtotal bilateral lobectomies in 12 (19.6%) subjects. Determinations of thyroid stimulating hormone receptor antibody TRAb levels were done preoperatively in 61 (100%) patients and postoperatively in 54 (88.5%) individuals. The above data were related to the scope of the performed operations. The analysis of TRAb results in particular groups indicates that their presence confirms the autoimmune character of Graves’ disease. In the present series, preoperative TRAb values were significantly elevated (>2 IU/L) in as many as 56 (91.8%) patients. After the surgery, TRAb normalized in 35 (57.4%) patients (< 1 IU/L – absent) from 9.14±10.7 to 0.95±0.45 IU/L (p<0.001, test t). The differences are statistically significant. Borderline antibody values (between 1 and 2 IU/l) were noted in 5 (8.1%) patients before and in 18 (29.5%) after the procedure. The most pronounced decrease in the level of circulating antibodies was seen in patients subjected to total thyroidectomies – 33 (54.1%) patients had preoperative TRAb > 2 IU/L; in this group, 23 (37.7%) individuals showed postoperative TRAb <1 IU/L (tab. 4), (fig. 1, 2, 3). The ophthalmologic assessment based on the Donaldson ophthalmopathy index, which combines scores awarded while evaluating five

Tabela 4. Poziom stężenia przeciwciał przeciwreceptorowych (TRAb) przed i po zabiegu Table 4. Pre- and postoperative antireceptor antibody (TRAb) levels

Zakres zabiegu chirurgicznego / Extent of surgical procedure Operacja Dunhilla / TX STR Miano autoprzeciwcia³ Dunhill procedure 35 (57,4%) 12 (19,6%) anty-TSHR (TRAB) / Anti-TSHR 14 (23%) antibody (TRAB) level przed po operacji / przed po operacji / przed po operacji / operacj¹ / postoperacj¹ / postoperacj¹ / postpreoperative operative preoperative operative preoperative operative > 2 IU/L 33 13 10 1 obecny / present 1-2 IU/L 2 8 1 4 2 6 w¹tpliwy / doubtful < 1 IU/L 23 7 5 nieobecny / absent TX – całkowita tyreoidektomia; operacja Dunhilla – całkowite usunięcie jednego płata i subtotalne drugiego; STR – subtotalna resekcja obu płatów tarczycy / TX – total thyroidectomy; Dunhill procedure – total lobectomy plus subtotal resection of the contralateral side; STR – subtotal bilateral thyroid lobe resection


Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

Ryc. 1. Stężenie przeciwciał przeciwreceptorowych (TRAb) przed i po zabiegu całkowitej tyreoidektomii Fig. 1. Pre- and postoperative antireceptor antibody (TRAb) levels following total thyroidectomies

Ryc. 2. Stężenie przeciwciał przeciwreceptorowych (TRAb) przed i po zabiegu subtotalnej tyreoidektomii Fig. 2. Pre- and postoperative antireceptor antibody (TRAb) levels following total thyroidectomies

851


852

A. Konturek i wsp.

Ryc. 3. Stężenie przeciwciał przeciwreceptorowych (TRAb) przed i po zabiegu w operacjach Dunhilla Fig. 3. Pre- and postoperative antireceptor antibody (TRAb) levels following Dunhill procedures

ustępowania zmian na podstawie wartości wskaźnika oftalmopatii przed i po leczeniu operacyjnym w odniesieniu do zakresu wykonanego zabiegu tyreoidektomii, przedstawiono w

classes (soft tissues, degree of exophthalmus, oculomotor muscle status, corneal status, visual acuity) included 54 (88.5%) of 61 patients. Table 5 and 6 lists the therapeutic results ob-

Tabela 5. Zmiana stopnia wytrzeszczu w grupie operowanych chorych na podstwie wskaźnika oftalmopatii Table 5. Change in exophthalmus intensity in surgical patients based on ophthalmopathy index

Indeks oftalmopatii / Ophthalmopathy index Grupa / Group A: I.O. >9 Grupa / Group B: I.O. >4 do £8 Grupa / Group C: I.O. £ 3 7 (11.5%) pacjentów / patients 43 (70,5%) pacjentów / patients 4 (6,5%) pacjentów / patients przed operacj¹ / po operacji / przed operacj¹ / po operacji / przed operacj¹ / po operacji / preoperative postoperative preoperative postoperative preoperative postoperative 10,71 5,86 5,78 2,95 3 1,5

Tabela 6. Wartość wskaźnika oftalmopatii przed i po leczeniu operacyjnym w odniesieniu do zakresu wykonanego zabiegu Table 6. Pre and postoperative ophthalmopathy index in relation to extent of surgical procedure

Indeks oftalmopatii œrednia / Mean ophthalmopathy index Przed operacj¹ / preoperative Po operacji / postoperative

Zakres zabiegu / Extent of surgical procedure Operacja Dunhilla / TX STR Dunhill procedure 35 (57,4%) 12 (19,6%) 14 (23%) 6,49 4,91 5,67 3,42 2,41 2,7 p=0,001 * *

* nieistotne statystycznie / statistically non-significant


853

Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

tab. 5. Wartość wskaźnika w całej badanej grupie uległa zmianie, co znalazło swój wyraz w statystycznie istotnym obniżeniu wskaźnika oftalmopatii z 6,11±2,32 przed leczeniem do wartości 3,31±2,09 po operacji (p<0,001, test t). Występowanie powikłań pooperacyjnych w zależności od rozległości operacji przedstawiono w tab. 7. Pogorszenie ogólnego stanu gałek ocznych w badaniu okulistycznym odnotowano u 5 pacjentów w stosunku do wartości wyjściowych

tained in patients with various degrees of exophthalmus concomitant with Graves’ disease; the results are presented as the percentage of ocular disease resolution based on the pre and postoperative ophthalmopathy index and in relation to the extent of thyroidectomy. The value of the index changed in the entire investigated group, what was manifested in a statistically significant decrease in the ophthalmopathy index from 6.1±2.32 prior to treatment to 3.31±2.09 after the surgery (p<0.001, test t).

Tabela 7. Powikłania pooperacyjne w zależności od rozległości zabiegu Table 7. Postoperative complications depending on extent of surgery

Powik³ania / complications Obustronny niedow³ad nkw / bilateral recurrent laryngeal nerve palsy: Przemijaj¹cy / transient * Trwa³y / fixed * Jednostronny niedow³ad nkw / unilateral recurrent laryngeal nerve palsy: Przemijaj¹cy / transient * Trwa³y / fixed * Hipokalcemia / hypocalcemia: Przemijaj¹ca / fixed* Krwotok / bleeding *

Zakres zabiegu / Extent of surgical procedure operacja Dunhilla / operacje razem / total STR TX Dunhill procedures no. of operations 12 (19,6%) 35 (57,4%) 14 (23%) 61 (100%) n % n % n % n % 1

1,63

1

2,86

5

8,2

3

8,57

4 1

6,56 1,63

4 1

11,4 2,86

1

7,1

1

8,3

TX – całkowita tyreoidektomia; operacja Dunhilla – całkowite usunięcie jednego płata i subtotalne drugiego; STR – subtotalna resekcja obu płatów tarczycy; * nieistotne statystycznie; nkw – nerw krtaniowy wsteczny / TX – total thyroidectomy; Dunhill procedure – total lobectomy plus subtotal resection of the contralateral side; STR – subtotal bilateral thyroid lobe resection, * statistically non-significant, nkw – recurrent laryngeal nerve

32

36

3,87

0,83

P.M. K / F

64

72

16,7

1,17

P.K. K / F

32

60

7,68

0,97

M.C. K / F

55

63

12,7

0,85

Zakres zabiegu / Extent of surgery

L.M. K / F

umiarkowane zmiany / nasilenie zmian / moderate disease intensified disease umiarkowane zmiany / umiarkowane zmiany / moderate disease moderate disease umiarkowane zmiany / nasilenie zmian / moderate disease intensified disease umiarkowane zmiany / nasilenie zmian / moderate disease intensified disease umiarkowane zmiany / umiarkowane zmiany / moderate disease moderate disease

po zabiegu / post-op

0,7

Indeks oftalmopatii / Ophthalmopathy index przed zabiegiem / pre-op

po zabiegu / post-op

6,76

Stan ga³ek ocznych / Ocular status po zabiegu / post-op

przed zabiegiem / pre-op

46

TRAb

przed zabiegiem / pre-op

Czas schorzenia (mies.) / Duration of disease (months)

50

P³eæ / Sex

K.K K / F

Pacjent / Patient

Wiek (lata) / Age (years)

Tabela 8. Pogorszenie stanu gałek ocznych po leczeniu operacyjnym Table 8. Deterioration of ocular status following surgical treatment

6

7

TX

5

7

TX

4

7

TX

2

4

TX

5

7

Dunhill


854

A. Konturek i wsp.

indeksu oftalmopatii. Na subiektywne odczucie pogorszenia widzenia uskarżało się trzech chorych (tab. 8). OMÓWIENIE Do dnia dzisiejszego duże kontrowersje budzi zagadnienie wyboru optymalnego sposobu leczenia nadczynności tarczycy oraz schorzenia gałek ocznych pojawiającego się w przebiegu czynnej choroby Gravesa i Basedowa (12). Proces chorobowy toczący się w obrębie tkanek oczodołu może utrzymywać się w stanie niezmienionym lub przybierać postać agresywna prowadzącą w skrajnych okolicznościach do utraty wzroku. Taka postępująca forma orbitopatii tarczycowej pojawia się u 5-10% pacjentów. W ostatnim okresie pojawiło się wiele doniesień na temat leczenia nadczynności tarczycy. Za standard uznaje się obecnie leczenie skojarzone tyreostatykami, z ich blokującym działaniem na peroksydazę tarczycową oraz immunosupresyjnym wpływem na populację i reaktywność limfocytów Th, a tym samym spadkiem syntezy przeciwciał przeciwreceptorowych TSH-R a leczeniem ablacyjnym jodem promieniotwórczym w połączeniu z kortykosteroidami (13, 14, 15). Niestety, ukazało się również wiele publikacji na temat niekorzystnego wpływu terapii jodem radioaktywnym. Wytłumaczenie tego zjawiska nie jest proste. Przyjęto, że mogą uczestniczyć tutaj różne mechanizmy. Po pierwsze, nasilenie procesów autoimmunizacji zachodzi w odpowiedzi na dostające się do krążenia antygeny ze zniszczonego gruczołu tarczowego. Częściej bowiem stwierdzano progresje zmian ocznych u pacjentów, u których stosowano kilkakrotnie leczenie radiojodem w porównaniu do grupy, u której ablację osięgnięto po jednorazowym zastosowaniu radioizotopu. Z kolei pozabiegowa niekontrolowana niedoczynność tarczycy mogła wpływać na nasilenie oftalmopatii w mechanizmie stymulacji receptorów TSH poprzez wzrost miana tyreotropiny w niedoczynności gruczołu (16-19). W związku z tym w wielu ośrodkach na świecie przyjęto, iż niekorzystny wpływ leczenia radiojodem zmniejsza się poprzez podawanie średnich dawek steroidów chorym z nasilonymi zmianami ocznymi w okresie leczenia radiojodem. Zgodnie z takimi założeniami wiele ośrodków przyjęło prosty algorytm postępowa-

Postoperative complications as dependent on the extent of surgery are presented in tab. 7. Deterioration of the general ocular status as confirmed by the initial ophthalmopathy index was confirmed by ophthalmology in five patients. Subjective complaints of deteriorated vision were reported by three patients (tab. 8). DISCUSSION To date, the selection of an optimum therapeutic modality in thyroid conditions and ocular disease developing in the course of active Graves’ disease remains a highly controversial issue (12). The disease process involving the orbital tissues may remain stable and unchanged or become aggressive, in extreme cases leading to loss of vision. Such a progressive form of thyroid ophthalmopathy is seen in 5-10% of patients. Recently, numerous reports on hyperthyroidism management have been published. At present, the standard rule consists of combined therapy employing thyreostatic medications, with their inhibitory effect on thyroid peroxidase and immunosuppressive effect on population and reactivity of Th lymphocytes and thus a decrease in the synthesis of antireceptor TSH-R antibodies, in conjunction with radioiodine ablation combined with corticosteroids (13, 14, 15). Unfortunately, a large body of reports has been also published, which describe negative effects of 131I therapy. Explaining this phenomenon is not easy. Various mechanisms have been implicated to play a role here. Firstly, intensification of autoimmune processes occurs in response to antigens from the destroyed thyroid gland entering the circulation. Progression of ocular disease is more frequently observed in patients, in whom radioiodine therapy has been employed several times as compared to groups, where ablation was achieved after a single radioisotope administration. In turn, uncontrolled hypothyroidism after the procedure might intensify ophthalmopathy through the mechanism of TSH receptors stimulation via increased thyreotropin levels (16-19). Therefore, numerous centers worldwide have adopted a view that the negative effect of radioiodine therapy is decreased through administration of medium dose steroids to patients with severe ocular disease throughout


Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

nia obejmujący: leczenie tyreostatykami, radiojod w osłonie steroidów i ścisła poablacyjna kontrola miana TSH (10, 11, 20, 21, 22). Mając na uwadze powyższą publikację podjęto próbę odpowiedzi na pytanie o miejsce tyreoidektomii w leczeniu choroby Gravesa i Basedowa z towarzyszącymi objawami ocznymi. Kluczową rolę w powstawaniu każdego schorzenia o podłożu autoimmunologicznym, w tym również choroby Gravesa i Basedowa, odgrywają komórki prezentujące antygen. W gruczole tarczowym tyreocyty, jak i komórki podścieliska, spełniają taką funkcje. Pozytywne względem determinanty antygenowej HLA-DR stymulują autoreaktywne limfocyty T tworząc wraz z limfocytami B swoiste centra odczynowe określane mianem tkanki limfatycznej związanej z tarczycą (TALT – thyroid associated lymphoid tissue). Za proces autoimmunizacyjny odpowiedzialne są więc limfocyty T, które rozpoznają antygen zlokalizowany zarówno w tarczycy, jak i w tkankach oczodołów. Stymulacja odbywająca się poprzez przeciwciała receptorowe TRAb prowadzi w rezultacie do powiększenia tarczycy i pobudzenia fibroblastów pozagałkowych, a tym samym powstawania objawów ocznych w przebiegu tego schorzenia (23). W przedstawionej pracy aż u 56 (91,8%) chorych przed zabiegiem odnotowano podwyższony poziom stężenia przeciwciał TRAb. Po zabiegu u 35 (57,4%) chorych powrócił on do wartości prawidłowych, a największy spadek miana krążących przeciwciał odnotowano w grupie pacjentów poddanych całkowitej resekcji tkanki tarczycy. W grupie pacjentów, u których przeprowadzono zabieg z pozostawieniem tkanki tarczycy (26 chorych – 42,6%), u 10 odnotowano graniczne wartości stężeń TSH, a u 12 spadek do wartości prawidłowych. Według danych z piśmiennictwa stwierdzenie wysokiego poziomu stężenia autoprzeciwciał przeciwreceptorowych w momencie rozpoznania nadczynności tarczycy oraz utrzymywanie się ich w trakcie terapii tyreostatykami i jodem promieniotwórczym wskazuje na wybór innej, bardziej radykalnej metody leczenia. (24, 25, 26). Wychodząc z takiego założenia oraz na podstawie materiału własnego całkowita tyreoidektomia wydaje się być metodą z wyboru leczenia choroby Gravesa i Basedowa szczególnie u pacjentów z wysokim mianem przeciwciał TRAb oraz współtowarzyszącymi objawami uciskowymi. Według danych z piśmiennictwa

855

the period of 131I treatment. In keeping with this view, numerous centers have adopted a simple management algorithm including: therapy with thyreostatics, radioiodine treatment combined with protective steroid therapy and close post-ablation monitoring of TSH levels (10, 11, 20, 21, 22). In view of the above publications, the present authors have attempted to address the question on the place of thyroidectomy in managing Graves’ disease with concomitant ocular symptoms. The key role in development of any autoimmune disease, including also Graves’ disease, is played by antigen-presenting cells. In the thyroid gland, both thyreocytes and stroma cells fulfill this function. HLA-DR positive cells stimulate autoreactive T lymphocytes, forming – together with B lymphocytes – specific reactive centers termed the “thyroid associated lymphoid tissue” (TALT). Thus, T lymphocytes are responsible for the autoimmune process; they recognize an antigen located both in the thyroid and in the orbital tissues. Stimulation, occurring via TRAb, leads in consequence to thyroid enlargement and stimulation of extraocular muscle fibroblasts, and by the same token, development of ocular symptoms in the course of thyroid disease (23). In the presented series, in as many as 56 (91.8%) patients, preoperative TRAb levels were elevated. After the procedure, in 35 (57.4%) patients, TRAb values normalized, and the highest drop in the level of circulating antibodies was observed in the group of patients subjected to total thyroidectomies. In individuals, in whom remnants of thyroid tissue were left in situ (26 patients – 42.6%), ten demonstrated borderline TSH concentration values, while 12 showed a drop to normal levels. According to the literature, a high level of antireceptor TSH-R antibodies observed upon diagnosing hyperthyroidism and persisting in the course of therapy with thyreostatics and radioiodine indicates a need for selecting another, more radical treatment modality (24, 25, 26). Following the above assumption and supporting our opinion by the present material, total thyroidectomy seems to be the method of choice in treating Graves’ disease patients, especially in individuals with high TRAb levels and concomitant compression symptoms. According to the literature, a decrease in TRAb level is significant in the majority of surgically


856

A. Konturek i wsp.

spadek stężenia TRAb jest znamienny u większości pacjentów leczonych operacyjnie, przy czym nie istnieje jednoznaczna korelacja pomiędzy rozległością zabiegu a mianem przeciwciał. Z kolei w naszym materiale w stosunku do danych z piśmiennictwa nie odnotowaliśmy nawrotu nadczynności tarczycy niezależnie od metody leczenia operacyjnego (8, 27). Skądinąd wiadomo, iż wzrost miana przeciwciał po leczeniu operacyjnym jest niekorzystnym prognostycznie czynnikiem nawrotu nadczynności. Wzrost ten może być podyktowany pozostawieniem czynnej immunogennie tkanki tarczycy, która staje się ponownie induktorem, a zarazem efektorem procesu autoimmunologicznego zarówno dla tkanki tarczycy (nawrót wola), jak i tkanek oczodołu (nasilenie wytrzeszczu) (28, 29). Jak wspomniano powyżej, proces naciekowy w tkankach oczodołu może pozostawać w stanie niezmienionym lub nasilać się pod wpływem różnych czynników. Nawrót nadczynności po leczeniu tyreostatykami, brak skuteczności leczenia jodem radioaktywnym, duże wole z objawami ucisku przy równoczesnym wysokim mianie przeciwciał przeciwreceptorowych wskazuje na operacyjną metodę leczenia choroby Gravesa i Basedowa. W naszym materiale dominującym wskazaniem do zabiegu było powiększenie tarczycy u 57 chorych (93,4%), w tym wole olbrzymie u 13 chorych oraz nawrót nadczynności po leczeniu farmakologicznym u 19 chorych. Klinicznie wyrażona orbitopatia tarczycowa występowała u 50 (82%) chorych. Usunięcie tkanki tarczycy przyniosło poprawę stanu gałek ocznych wyrażającą się statystycznie istotnym obniżeniem wskaźnika oftalmopatii w całej badanej grupie z 6,11 przed leczeniem do wartości 3,31 po operacji (p<0,001, test t). Szczególny wpływ odnotowano w grupie pacjentów po totalnej tyreoidektomii (różnica istotna statystycznie). Jednakże w tej grupie stwierdzono również pogorszenie stanu gałek ocznych u czterech pacjentów. W randomizowanym badaniu Witte’a i wsp. nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w regresji oftalmopatii tarczycowej w odniesieniu do rozległości zabiegu chirurgicznego. Z kolei praca Winsa i wsp. odnotowuje pogorszenie stanu gałek ocznych u pacjentów po subtotalnej tyreoidektomii (8, 27). Niezależnie od zaprezentowanych powyżej danych zaburzenia czynności tarczycy mogą znacząco wpływać na stan gałek ocznych. Dzie-

managed patients; however, there is no unequivocal correlation between the extent of surgery and the antibody titter. In turn, when comparing the present material to data from the literature, the authors have not found recurrent hyperthyroidism, irrespectively of the surgical management method employed (8, 27). It is a well-known fact than a postoperative increase of the antibody titter is an unfavorable prognostic sign of recurrent hyperthyroidism. Such an increase may be dictated by leaving remnants of immunogenically active glandular tissue, which again becomes an inducer and at the same time an effector of the autoimmune process, both for the thyroid tissue (recurrent goiter) and for the orbital tissues (increased exophthalmus) (28, 29). As it has been mentioned before, the infiltrative process in the orbital tissues may remain stable and unchanged or may increase in intensity in consequence of the effect of various factors. Hyperthyroidism recurrence following thyreostatic treatment, ineffective radioiodine treatment, a large goiter presenting with compression symptoms and concomitant high levels of antireceptor antibodies point to the surgical method of treating Graves’ disease. In the present material, the predominant indication for surgery was thyroid enlargement in 57 patients (93.4%), including giant goiters in 13 individuals, as well as recurrent hyperthyroidism following pharmacotherapy in 19 patients. Clinical thyroid orbitopathy was observed in 50 patients (82%). Excision of the thyroid tissue allowed for improvement of the ocular status, which was expressed as a statistically significant decrease of the ophthalmopathy index in the entire investigated group, from 6.11 prior to treatment to 3.31 after the operation (p<0.001, test t). A particularly strong effect was noted in the group of patients subjected to total thyroidectomies (the difference was statistically significant). Nevertheless, in this group, four patients also demonstrated deterioration of their ocular status. In their randomized study, Witte et al. did not find any statistically significant differences in thyroid ophthalmopathy regression in relation to the extent of surgery. In turn, the report by Wins et al. described deterioration of the ocular status in patients, who underwent subtotal thyroidectomies (8, 27). Regardless of the above-presented data, thyroid dysfunctions may significantly affect the


Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

je się tak dlatego, iż niezależnie od fazy nadczynności czy niedoczynności tarczycy następuje aktywacja receptora dla TSH zwiększająca ekspresje antygenów powierzchniowych i stymulująca reakcje autoimmunizacyjne. W nadczynności odbywa się to poprzez stymulację przeciwciałami przeciwreceptorowymi (anty-TSHR), a w niedoczynności poprzez tyreotropowy wpływ samego TSH. W randomizowanym badaniu Tallstedta oraz pracach Aizawy, Marcocciego, Bartalena stwierdzono progresję oftalmopatii u chorych po operacji tarczycy (16%) i po leczeniu radiojodem (33%) u pacjentów bez rutynowej osłony hormonów steroidowych i pooperacyjnej substytucji hormonalnej tyroksyną (16, 21, 30, 31, 32). W naszym badaniu nie odnotowano korelacji pomiędzy mianem przeciwciał TRAb a nasileniem zmian ocznych. Podobne wyniki uzyskano w pracy Witte’a i wsp. (8). Powikłania pooperacyjne obejmowały obustronne przejściowe porażenie nerwów krtaniowych wstecznych u jednego pacjenta (1,65%), jednostronny przejściowy niedowład u 5 chorych (8,2%). Hipokalcemię odnotowano u 4 (6,56%) chorych, a krwotok wymagający reoperacji u jednej chorej (1,65%). Nasze dane są zbieżne z danymi z piśmiennictwa. Zarówno niedowład nerwu krtaniowego wstecznego, jak i pooperacyjna niedoczynność przytarczyc, była procesem przejściowym i nie odbiegała pod względem liczby od danych z piśmiennictwa (33-36). W podsumowaniu należy stwierdzić, iż z punktu widzenia chorego najważniejszym celem wszystkich sposobów leczenia oftalmopatii w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa, w tym również leczenia operacyjnego, jest zapobieganie remisjom choroby. Takie stanowisko sprawia, że zabieg jest alternatywnym sposobem terapii do leczenia radiojodem, a w połączeniu z miejscowymi objawami uciskowymi staje się postępowaniem z wyboru. Obecność wysokich mian przeciwciał TSHr z towarzyszącą oftalmopatią sugeruje ryzyko nawrotu choroby i zarazem wskazuje na wybór radykalnej metody leczenia. Według opinii autorów całkowita tyreoidektomia połączona z objawowym leczeniem steroidami w aktywnej postaci oftalmopatii tarczycowej, w połączeniu ze ścisła pozabiegową kontrolą poziomu stężenia TSH, jest bezpieczną i korzystną metodą leczenia nadczynności w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa.

857

ocular status. The reason is that – irrespectively of the hyperthyroid or hypothyroid phase – the TSH receptor becomes activated, what increases surface antigen expression and stimulates autoimmune reactions. In hyperthyroidism, this occurs through stimulation with antireceptor antibodies (anti-TSHR), while in hypothyroidism through the thyreotropic effect of TSH itself. In the randomized study by Tallstedti, as well as in the reports of Aizawa, Marcocci, and Bartalena L, progression of ophthalmopathy was noted both in patients after thyroid surgery (16%) and after radioiodine treatment (33%) in individuals, in whom no routine steroid hormone therapy and postoperative hormonal substitution with thyroxin had been employed (16, 21, 30, 31, 32). In the present study, no correlation was observed between the TRAb antibody levels and the intensity of ocular disease. Similar results were obtained by Witte et al. (8). Postoperative complications included bilateral transient recurrent laryngeal nerve palsy in one patient (1.65%). Unilateral transient palsy was seen in five patients (8.2%). Hypocalcemia was observed in four individuals (6.56%), and reoperation-requiring bleeding in one female (1.65%). Our data are convergent with data reported by the literature. In our material, both recurrent laryngeal nerve palsy and postoperative hypothyroidism were transient and the number of such cases did not differ from the literature (33-36). Summing up, it should be stated that from the viewpoint of the patient, the most important objective of all modalities employed in treatment of Graves’ ophthalmopathy, including surgical treatment, is prevention of disease remissions. Such a standpoint renders surgery a therapeutic modality alternative to radioiodine therapy, and when the patient presents with local compression symptoms, surgery becomes the method of choice. The presence of high TSHr antibody levels with concomitant ophthalmopathy suggests the risk of recurrent disease and at the same time indicates the selection of a radical therapeutic method. In the opinion of the present authors, total thyroidectomy combined with symptomatic steroid therapy in active thyroid ophthalmopathy and followed by strict monitoring of postoperative TSH levels is a safe and effective method of hyperthyroidism treatment in patients with Graves’ disease.


858

A. Konturek i wsp.

Całkowite wycięcie tarczycy wykonane przez doświadczonego chirurga endokrynologicznego obarczone jest niewielkim odsetkiem powikłań pooperacyjnych.

While performed by an experienced endocrine surgeon, total thyroidectomy is associated with a low percentage of postoperative complications.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kiliański J, Nauman J: Diagnostyka i leczenie Oftalmopatii Gravesa-Basedowa. Endokrynol Pol 2002; 53(Suppl do Nr ): 97-118. 2. Bednarczuk T: Związek pomiędzy polimorfizmami wybranych genów i rozwojem oftalmopatii u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa w populacji polskiej. Endokrynol Pol 2004; 3(55): 275-98. 3. Forbes G, Gorman CA, Brennan MD et al.: Ophthalmopathy of Graves’ disease: computerized volume measurements of the orbital fat and muscle. Am J Neuroradiol 1986; 7: 651-56. 4. Cawood T, Moriarty P, O’Shea D: Recent developments in thyroid eye disease. BMJ 2004; 329: 38590. 5. Kiljański J: Opieka nad chorymi z objawami ocznymi towarzyszącymi autoimmunologiczym chorobom tarczycy. Terapia 1999; 7 (5): 11-15. 6. Sewerynek E: Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym. Forum Medycyny Rodzinnej 2007; tom 1, nr 2, 143-51. 7. Cichoń S, Barczyński M, Pituch-Noworolska A: Nowe spojrzenie na czynność tarczycy po leczeniu operacyjnym choroby Gravesa i Basedowa. Przedkliniczna niedoczynność – zjawisko trwałe czy przemijające. Pol Przegl Chir 1996; 68: 179. 8. Witte J, Goretzki PE, Dotzenrath C et al.: Surgery for Graves’ disease: total versus subtotal thyroidectomy-results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000; 24(11): 1303-11. 9. DeGroot LJ, Benjasuratwong Y: Evaluation of thyroid ablative therapy for ophthalmopathy of Graves’disease. Orbit 1996; 15: 187. 10. DeGroot LJ, Gorman CA, Pinchera A et al.: Therapeutic controversies: Radiation and Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 339. 11. Gorman CA: Radioiodine therapy does not aggravate Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 340. 12. Weetman AP, Wiersinga WM:Current management of thyroid-associated ophthalmopathy in Europe. Results of an international survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1998; 49(1): 21-28. 13. Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C: Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocrine Reviews 2000; 21: 168-99. 14. Bartalena L, Marcocci C, Pinchera A: Graves’ ophathalmopathy: a preventable disease? Eur J Endocrinol 2002; 146: 457-61. 15. Lewiński A, Makarewicz J, Adamczewski Z i wsp.: Oftalmopatia Gravesa – diagnostyka i leczenie. Endocrinol Pol 2002; 53 (supl. 1): 33-46.

16. Tallstedt L, Lundell G, Torring O et al.: Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1733-38. 17. Prummel MF: Graves’ ophthalmopathy: diagnosis and management. Eur J Nucl Med 2000; 27: 37376. 18. De Groot LJ: Radioiodine and the immune system. Thyroid 1997; 7: 259-64. 19. Pinchera A, Bartalena L, Marcocci C: Therapeutic controversies: radiation and Graves’ ophtalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 342-44. 20. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F et al.: Radioiodine and thyroid-associated ophthalmopathy. Orbit 1996, 15: 197. 21. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F et al.: Relationship between Graves’ ophthalmopathy and type of treatment of Graves’ hyperthyroidism. Thyroid 1992; 2(2): 171-78. 22. Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H et al.: Does early administration of thyroxine reduce the devlopment of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine treatment? Europ J Endocrinol 1994; 130: 494-97. 23. Wiersing WM: Oftalmopatia Gravesa. Thyroid International – Merck, 1998; 2. 24. Weetman AP: Autoimmune thyroiditis: predisposition and pathogenesis. Clin Endocrinol 1992; 36: 307. 25. Michelangeli VP, Poon C, Topliss DJ: Specyfic effects of radioiodine treatment on TSAb and TSAb levels in patients with Graves’ disease. Thyroid 1995; 5: 171. 26. Janowska J, Widala E, Zych F: Przeciwciała przeciw receptorowi dla TSH w wolu nawrotowym po operacyjnym leczeniu choroby Gravesa-Basedowa. Pol Merkuriusz Lek 1998; 4(23): 257. 27. Winsa B, Rastad J, Åkerström G et al.: Retrospective evaluation of subtotal and total thyroidectomy in Graves’ disease with and without endocrine ophthalmopathy. Europ J Endocrinol 1995; 132: 406-12. 28. Perzik SL: Place of total thyroidectomy in the menagement of 900 patients with thyroid disease. Am J Surg 1976, 132, 480. 29. Mori Y, Matoba N, Miura S et al.: Clinical course and thyroid stimulating hormone (TSH) receptor antibodies during surgical treatment of Graves’ disease. World J of Surg 1992; 16(4). 30. Aizawa Y et al.: Long-term effects of radioiodine on thyrotropin receptor antibodies in Graves’ disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 4: 517-22. 31. Marcocci C, Bartalena L, Pinchera A. Ablative or non-ablative therapy for Graves’ hyperthyroidism


Całkowita tyreoidektomia w leczeniu oftalmopatii w chorobie Gravesa i Basedowa

in patients with ophthalmopathy? J of Endocrin Invest 1998; 21: 468-71. 32. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F et al.: Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. New Eng J Med 1989; 321: 1349-52. 33. Barakate MS, Agarwal G, Reeve TS et al.: Total thyroidectomy is now the preferred option for the surgical management of Graves’ disease ANZ J Surg 2002; 72: 321-24. Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

859

34. Kurihara H: Total thyroidectomy for the treatment of hyperthyroidism in patients with ophthalmopathy. Thyroid 2002; 12: 265-67. 35. Alsanea O, Clark OH: Treatment of Graves’ disease: the advantages of surgery. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 321-37. 36. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M et al.: Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases. World J Surg 2002; 26: 1468-71.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 860–866

ŚRÓDOPERACYJNA OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA CHIRURGICZNEGO PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC INTRAOPERATIVE ASSESSMENT OF SURGICAL TREATMENT USED FOR PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM

GRZEGORZ BUŁA1, ANDRZEJ NIEMIEC1, WITOLD TRUCHANOWSKI1, EWA PODWIŃSKA2, JACEK GAWRYCHOWSKI1 Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach1 (Department and Hospital of General Surgery Bytom, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. J. Gawrychowski Z Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Bytomiu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach2 (Hospital of Anesthesiology and Intensive Therapy Bytom, Department of Anesthesiology and Intensive Therapy Zabrze, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. E. Podwińska

Celem pracy była ocena śródoperacyjna skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc (PNP) na podstawie doraźnych badań histopatologicznych i oznaczeń stężenia parathormonu (PTH) w surowicy krwi przed i po wycięciu chorobowo zmienionych przytarczyc. Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 110 chorych – 85 kobiet i 25 mężczyzn w wieku 16-72 (śr. 49.3) lat, leczonych operacyjnie z powodu PNP lub jej nawrotu. Wszystkich chorych operowano z obustronną eksploracją szyi i oceną wszystkich zidentyfikowanych przytarczyc. Operację uznawano za skuteczną potwierdzając przyczynę PNP śródoperacyjnym badaniem histopatologicznym i uzyskując spadek stężenia PTH poniżej 50% wartości przedoperacyjnej. Wyniki dodatnich badań śródoperacyjnych stanowiły wskazanie do poszerzonej eksploracji szyi lub ponownej pełnej diagnostyki obrazowej i kwalifikacji do kolejnego zabiegu. Wyniki. Jako przyczynę PNP ustalono: gruczolak przytarczycy u 85 (77,3%) chorych, rozrost gruczołu u 18 (16,4%) i rak przytarczyc u siedmiu (6,3%) operowanych. Skuteczność leczenia operacyjnego potwierdzono śródoperacyjnymi badaniami mikroskopowymi i immunochemicznymi u 107 (97,3%) chorych. Normalizację stężenia PTH uzyskano u 94, a znamienny spadek u 13 chorych. Operację oceniono jako nieskuteczną u pozostałych trzech (2,7%) operowanych (2x wznowa raka przytarczyc i 1x rozrost przytarczyc). Odnotowano 1x nieznamienny spadek poziomu stężenia PTH i dwukrotnie jego wzrost. Jeden chory zmarł z powodu rozsiewu choroby nowotworowej, a dwie pozostałe chore poddano ponownej uzupełniającej diagnostyce obrazowej i reoperowano z dobrym skutkiem. Wnioski. 1. Dodatni wynik śródoperacyjnego badania histopatologicznego i znamienny spadek stężenia parathormonu w surowicy krwi obwodowej stanowią o skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc. 2. Dodatnie wyniki badań mikroskopowych i immunochemicznych są wskazaniem do rozszerzonej eksploracji szyi, a przy dalszym braku skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc są wskazaniem do rozszerzonej diagnostyki obrazowej i wtórnej operacji. Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, leczenie chirurgiczne The aim of the study was intraoperative assessment of surgical treatment used for primary hyperparathyroidism (PH) basing on immediate histopathological findings and of parathormone (PTH) concentrations in blood serum, the latter being determined before and after removal of the affected parathyroid glands.


Śródoperacyjna ocena skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc

861

Material and methods. The study group consisted of 110 patients: 85 women and 25 men aged 16-72 years (mean 49.3), treated surgically for PH or its recurrence. Each patient was operated together with bilateral neck exploration. The identified parathyroid glands were assessed. The operation was considered successful if the cause of PH could be confirmed by intraoperative histopathological examination, and PTH level was found lower than 50% of its preoperative value. Negative results of intraoperative tests were considered an indication for wider exploration of the neck or another full imaging diagnostics in order to decide about reoperation. Results. Parathyroid adenoma was detected in 85 (77.3%) patients, proliferation of the gland in 18 (16.4%) and parathyroid cancer in 7 (6.3%). Basing on intraoperative microscopic and immunochemical examinations, the surgical treatment was found successful in 107 (97.3%) patients. PTH concentration was found normal in 94 patients, and significantly lower in 13. The operation was assessed as unsuccessful in 3 (2.7%) patients (2x recurrence of parathyroid cancer, 1x proliferation of parathyroid glands). A non-significant PTH drop was noted in 1 patient, and PTH increase in 2. One patient died because of disseminated tumor disease, and 2 patients received another imaging diagnostics and reoperation with good result. Conclusions. 1. Positive result of intraoperative histopathological examination together with a significant drop in parathormone concentration in peripheral blood serum are essential for successful surgical treatment of PH. 2. Negative results of microscopic and immunochemical examinations are an indication for wider neck exploration. If further procedure is still unsuccessful, a more profound imaging diagnostics is necessary followed by reoperation. Key words: primary hyperparathyroidism, surgical treatment

Przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc (PNP) najczęściej bywa gruczolak przytarczycy lub jej rozrost, a sporadycznie nowotwór (1, 2). Wskutek zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w przebiegu choroby dochodzi do niezwykle ciężkich powikłań metabolicznych o charakterze ogólnoustrojowym, prowadzącym stopniowo do wyniszczenia organizmu. Mimo znacznego postępu wiedzy medycznej rozpoznanie PNP w dalszym ciągu napotyka na szereg trudności, a leczenie operacyjne i wycięcie chorobowo zmienionych przytarczyc pozostaje najbardziej skuteczną metodą leczniczą, pozwalającą osiągnąć trwałe wyleczenie (1-4). Celem pracy było przedstawienie własnych spostrzeżeń dotyczących śródoperacyjnej oceny skuteczności leczenia chirurgicznego PNP na podstawie doraźnych badań histopatologicznych i oznaczeń stężenia parathormonu (PTH) w surowicy krwi przed i po wycięciu chorobowo zmienionych przytarczyc.

Primary hyperparathyroidism (PH) is most often caused by parathyroid adenoma or its proliferation. In rare cases a malignant tumor is diagnosed (1, 2). The disease leads to disorders in calcium-phosphate metabolism followed by severe metabolic complications of systemic character resulting gradually in general cachexia. Although medical knowledge has made a good progress over the last decades, it is still not easy to recognize PH, and the most effective management consists of surgical treatment and parathyroidectomy (1-4). The aim of this paper was to present personal observations in connection with intraoperative assessment of surgical treatment used for PH basing on immediate histopathological findings and parathormone (PTH) concentrations in blood serum, the latter being determined before and after removal of the affected parathyroid glands.

MATERIAŁ I METODYKA

The study group consisted of 110 patients selected at random: 85 women and 25 men aged 16-72 years (mean 49.3), treated surgically for primary hyperparathyroidism. Preoperative diagnosis of PH was established each time in close cooperation with a team of endocrinologists and nephrologists. Apart from physical examination, each patient under-

Badaniem objęto grupę losowo wybranych 110 chorych – 85 kobiet i 25 mężczyzn w wieku 16-72 (śr. 49,3) lat, leczonych operacyjnie z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Przedoperacyjne rozpoznanie PNP ustalano każdorazowo w ścisłej współpracy z zespo-

MATERIAL AND METHODS


862

G. Buła i wsp.

łem endokrynologów i nefrologów. Oprócz badania fizykalnego u wszystkich chorych przed operacją oznaczano stężenie PTH w surowicy krwi obwodowej metodą immunochemiczną. Badano stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy krwi. Wszystkich chorych operowano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym jednolitą metodą, z dokonaniem obustronnej eksploracji szyi, identyfikacją wszystkich przytarczyc oraz wycięciem chorobowo zmienionych gruczołów i pobraniem wycinków z pozostałych. Pobrany materiał każdorazowo podlegał śródoperacyjnej ocenie histopatologicznej. Po 20 min od wycięcia chorobowo zmienionych przytarczyc, ponownie pobierano do badania krew obwodową i oznaczano w jej surowicy stężenie PTH. Operację uznawano za skuteczną z chwilą potwierdzenia przyczyny PNP w śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym oraz uzyskując spadek stężenia PTH we krwi obwodowej poniżej 50% wartości przedoperacyjnej. Wyniki dodatnie badań śródoperacyjnych stanowiły wskazanie do poszerzonej eksploracji szyi. W przypadku dalszych niepowodzeń leczenia operacyjnego u chorych przeprowadzano ponowną pełną diagnostykę obrazową z kwalifikacją do kolejnego zabiegu chirurgicznego. Wypisani chorzy podlegali dalszej systematycznej kontroli ambulatoryjnej.

went peripheral blood PTH tests preoperatively by immunochemical method. Concentration of ionized calcium in blood serum was carefully examined. The patients were operated under intratracheal anesthesia by uniform method. Bilateral neck exploration was done intraoperatively together with identification of all parathyroid glands. Thereupon the affected glands were removed and the rest of them received biopsy. The material was each time assessed intraoperatively by histopathological examination. Twenty minutes after removal of the affected glands, peripheral blood was again tested for PTH concentration. The operation was considered successful when the cause of PH could be confirmed by intraoperative histopathological examination, and PTH level in peripheral blood was found lower then 50% of its preoperative value. Negative results of intraoperative tests were considered an indication for wider exploration of the neck. If further treatment turned out unsuccessful, the patient was given full imaging diagnostics to qualify for reoperation. Upon discharge from hospital, the patients were followed up for an adequate period of time.

WYNIKI

Preoperative immunochemical examinations revealed that the entire group of 110 patients had high PTH levels in peripheral blood, the range varying from 75 to 2016 pg/ml (laboratory standard: 12-65 pg /ml for the method used). High secretion of PTH was accompanied by high levels of ionized calcium in blood serum, the range being 1.33-1.89 (mean 1.46) mmol/l. Intraoperative histopathological examination enabled fixing the cause of PH. Parathyroid adenoma was detected in 85 (77.3%) patients. Proliferation of the gland occurred in 18 (16.4%) patients. Parathyroid cancer caused hyperparathyroidism in the other 7 (6.3%) patients. Basing on intraoperative tests, the surgical treatment was found successful in 107 (97.3%) patients with PH (tab. 1). Upon resection of the affected parathyroid glands, 94 patients showed normal PTH concentration in peripheral blood serum (11-56 pg/ml). Thirteen patients showed a significant PTH drop although

Wyniki przedoperacyjnych badań immunochemicznych wykazały podwyższone stężenie PTH w surowicy krwi obwodowej u wszystkich 110 chorych. Jego poziom wahał się w szerokich granicach od 75 do 2016 pg/ml przy istniejącej normie laboratoryjnej 12-65 pg/ml dla stosowanej metody oznaczeń. Wraz ze wzmożoną sekrecją PTH u wszystkich chorych odnotowano podwyższone stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy krwi w granicach od 1,33 do 1,89 (śr. 1,46) mmol/l. Śródoperacyjne badanie histopatologiczne pozwoliło ustalić przyczynę PNP. U 85 (77,3%) chorych stwierdzono obecność gruczolaka przytarczycy. Rozrost gruczołu wystąpił u kolejnych 18 (16,4%) chorych, u pozostałych siedmiu (6,3%) zaś przyczyną nadczynności był rak przytarczyc. Leczenie operacyjne na podstawie przeprowadzonych badań śródoperacyjnych uznano za skuteczne u 107 (97,3%) chorych z PNP (tab. 1).

RESULTS


Śródoperacyjna ocena skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc

863

Tabela 1. Ocena skuteczności leczenia operacyjnego pierwotnej nadczynności przytarczyc Table 1. Successful assesment of the surgical treatment of primary hyperparathyroidism

Rodzaj badania / Type of examination Histopatologiczne / histopathological Stê¿enie PTH / PTH concentration Ocena skutecznoœci / successful assesment

Wynik / Result dodatni / positive l %

ujemny / negative l %

razem / together l %

107

97,3

3

2,7

110

100

107 = (94/107) JJ 13/107

97,3

3 I 2/3 J 1/3

2,7

110

100

107

97,3

3

2,7

110

100

= normalizacja / norme JJznamienny spadek / significant drop (>50%) Jnieznamienny spadek / nonsignificant drop (<50%) Iwzrost / increase

Po wycięciu zmienionych chorobowo przytarczyc, potwierdzonym wynikami śródoperacyjnych badań histopatologicznych, normalizację stężenia PTH w surowicy krwi obwodowej uzyskano u 94 chorych (tab. 2). Jego stężenie mieściło się u tych chorych w przedziale wartości od 11 do 56 pg/ml. U kolejnych 13 operowanych stwierdzono znamienny spadek wartości PTH, chociaż jego stężenie w surowicy krwi przewyższało zakres wartości prawidłowych i sięgało od 72 do 362 pg/ml (tab. 2). Operację oceniono jako nieskuteczną (tab. 1) u pozostałych trzech (2,7%) chorych, z czego dwukrotnie przyczyną PNP była wznowa raka przytarczyc, u jednej chorej zaś stwierdzono rozrost przytarczyc, a w trakcie operacji udało się zlokalizować i usunąć tylko trzy przytarczyce. W grupie tych chorych raz obserwowano nieznamienny spadek stężenia PTH z 228 do 154 pg/ml (tab. 2). Dwukrotnie stwierdzono wzrost PTH w surowicy krwi obwodowej z 490 do 521 pg/ml i z 205 do 251 pg/ml (tab. 2). Jeden chory zmarł z powodu rozsiewu choroby nowotworowej, natomiast dwie pozostałe chore poddano ponownej uzupełniającej diagnostyce obrazowej. W jej wyniku zlokalizowano zmienione patologicznie przytarczyce, a chore operowano ponownie z dobrym skutkiem. OMÓWIENIE Leczenie operacyjne PNP i wycięcie chorobowo zmienionych przytarczyc pozwala osiągnąć trwałe ustąpienie objawów choroby u zdecydowanej większości chorych. Skuteczność tej metody leczniczej jest wysoka i w ośrodkach klinicznych specjalizujących się w chirurgii przytarczyc znacznie przewyższa 90% (5). Na osią-

its concentration in blood serum was still above normal (72-362 pg/ml) – tab. 2. The operation was considered unsuccessful in 3 (2.7%) patients (tab. 1). Among them, 2 cases were connected with recurrence of parathyroid cancer, and 1 patient had proliferation of parathyroid glands but only three glands could be located and removed during the operation. One time a non-significant drop in PTH level was observed (from 228 to 154 pg/ml) and twice an increase in PTH level (from 490 to 521 pg/ml and from 205 to 251 pg/ml) – tab. 2. One patient died because of disseminated malignant neoplasm disease, and 2 patients were given supplementary imaging diagnostics resulting in identification of pathological parathyroid glands and successful reoperation.

Tabela 2. Stężenia PTH po wycięciu zmienionych chorobowo przytarczyc – ocena śródoperacyjna Table 2. PTH concentration in blood serum after removal of the affected parathyroid gland – intraoperative assesment

Chorzy / Patients n=110 (100%) l

%

94 13 1

85,5 11,8 0,9

2

1,8

Stê¿enie PTH / PTH concentration poziom / zakres wartoœci / level range (pg/ml) = 11-56 JJ 72-362 J 228/154 490/521 I 205/251

Norma PTH: 12-65 pg/ml / PTH laboratory standard: 12-65 pg/ml = normalizacja / norme JJznamienny spadek / significant drop (>50%) Jnieznamienny spadek / nonsignificant drop (<50%) Iwzrost / increase


864

G. Buła i wsp.

gnięcie tak dobrych wyników ma wpływ wiele czynników. Należą do nich: rodzaj zaistniałej patologii w obrębie przytarczyc, liczba i lokalizacja zmienionych chorobowo gruczołów, a także w znacznej mierze doświadczenie chirurga (1, 5, 6). Na ostateczny wynik leczenia istotny wpływ ma również stan kliniczny chorych, w tym zmiany w zakresie wielu układów, spośród których na plan pierwszy wysuwają się obciążenia nefrologiczne i kardiologiczne (1, 2, 7). Mimo tak dobrych wyników końcowych, chirurg w trakcie operacji niejednokrotnie napotyka na szereg trudności związanych z identyfikacją zmienionych chorobowo przytarczyc, szczególnie położonych ektopowo (1, 3). Stąd też mimo ciągłego postępu diagnostyki przedoperacyjnej, ciągłe poszukiwanie śródoperacyjnych metod oceny skuteczności prowadzonego leczenia chirurgicznego (8, 9, 10). Biorąc pod uwagę niejednokrotnie bardzo ciężki stan ogólny chorego z PNP, należy dążyć do tego, aby wykonywana operacja już pierwotnie była jak najbardziej skuteczna. Każde kolejne wkroczenie chirurgiczne może prowadzić do wzrostu powikłań, w tym porażeń nerwów krtaniowych wstecznych (11). U chorych z przetrwałą lub nawrotową nadczynnością przytarczyc odnalezienie zmienionego chorobowo gruczołu w tkankach bliznowatych jest jeszcze trudniejsze. W chirurgii przytarczyc coraz częściej stosowane są metody małoinwazyjne (12, 13, 14). Zmniejszeniu ulega także rozległość interwencji chirurgicznej, ograniczając się do jednostronnej eksploracji szyi (6, 15). Postępowanie takie opiera się na wynikach przeprowadzonej przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej, która wskazuje na rodzaj patologii w zakresie przytarczyc odpowiedzialnej za objawy choroby (6). Przedoperacyjna ocena przytarczyc, szczególnie przy współistnieniu zmian w obrębie tarczycy, bywa trudna i nie zawsze pozwala pewnie ustalić przyczynę choroby i lokalizację zmienionych gruczołów (16, 17). Poza tym chirurg musi się zawsze liczyć z możliwością wystąpienia mnogich gruczolaków, których pozostawienie może wpływać na spadek skuteczności leczenia operacyjnego i wystąpienie przetrwałej nadczynności przytarczyc (5, 15). Autorzy, mając na uwadze te dane, opowiadają się za obustronną eksploracją szyi, śródoperacyjną identyfikacją makroskopową wszystkich przytarczyc z następowym wycięciem gruczołów zmienionych chorobowo, a stanowiącą dotychczas „złoty standard” w chirurgii przytarczyc (5, 12, 14). Taka

DISCUSSION Surgical treatment of PH and resection of pathological parathyroid glands help to eliminate the symptoms in a vast majority of patients. This method is used and found very successful by hospitals devoted to parathyroid surgery. Some of them report obtaining an over 90% success (5). Many factors are closely connected with good results of the treatment. They include: kind of pathology within parathyroid glands, number and location of the affected glands, experience of the surgeon (1, 5, 6). Final result is also highly dependent on clinical condition of the patient, including changes in numerous systems, in particular within nephrology and cardiology (1, 2, 7). However, the surgeon must frequently face difficulties connected with identifying pathological parathyroid glands, especially if they are in ectopic position (1, 3). Therefore attempts are made to search for a most effective intraoperative method of assessing the surgical treatment used (8, 9, 10), notwithstanding a continuous progress in preoperative diagnostics. As the general condition of PH patients is often very severe, it seems essential that the original operation should already be as successful as possible. Each further surgical intervention may lead to more complications, including recurrent laryngeal nerve paralysis (11). It is even more difficult to identify pathological glands among scar tissues in patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism. Nowadays the parathyroid surgeons often employ minimally invasive methods (12, 13, 14). There is also a tendency to reduce the extent of surgical intervention: unilateral neck exploration is often considered quite sufficient (6, 15). Such procedure is based on the results of preoperative imaging diagnostics indicating the type of pathology within the glands responsible for the symptoms (6). Preoperative assessment of the glands is difficult, in particular if there are concomitant changes in the thyroid, and it is often not possible to fix precisely the cause and location of pathological glands (16, 17). In addition, the surgeon must always be aware that there may occur multiple adenomas which, if left intact, will lead to poor result of the operation followed by persistent hyperparathyroidism (5, 15).


Śródoperacyjna ocena skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc

865

taktyka operacji przyczyniła się do uzyskania tak wysokiej skuteczności leczenia, sięgającej w przedstawionym materiale 97,3%. Bazując na śródoperacyjnym dodatnim wyniku badania histopatologicznego i znamiennym spadku stężenia PTH w surowicy krwi obwodowej w tej grupie chorych, można twierdzić, że połączenie tych danych świadczy o skuteczności prowadzonego postępowania chirurgicznego. Jednocześnie pozwala przyjąć, że przedoperacyjna identyfikacja zmienionej chorobowo przytarczycy, potwierdzona doraźnym badaniem histopatologicznym materiału operacyjnego i znamienny śródoperacyjny spadek PTH po wycięciu zmiany, mogą pozwolić na ograniczenie zabiegu do ukierunkowanej jednostronnej ekspolarcji szyi. Na uwagę zasługuje fakt, że w badanym materiale, u dwóch chorych spośród trzech, u których odnotowano śródoperacyjny wzrost stężenia PTH, stwierdzono nawrót raka przytarczyc. U pozostałego chorego, u którego stwierdzono rozrost guzkowy przytarczyc, zakres operacji był zbyt mały ze względu na trudności w identyfikacji pozostawionej zmienionej chorobowo przytarczycy. Doraźna ocena histopatologiczna przytarczyc jest trudna, a w raku przytarczyc jej wyniki rzadko pozwalają na ustalenie pewnego rozpoznania (18, 19, 20). Dlatego też zarówno brak w doraźnym badaniu histopatologicznym danych potwierdzających wycięcie zmienionej przytarczycy, jak również brak znamiennego spadku lub też wzrost stężenia PTH w surowicy krwi obwodowej, powinny stanowić wskazania dla chirurga do poszerzonej eksploracji szyi (9, 16). W przypadku dalszego braku danych świadczących o skuteczności prowadzonego postępowania chirurgicznego, konieczne jest przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki obrazowej (3, 16, 17). Taki sposób postępowania pozwala zwykle ustalić lokalizację położonej zazwyczaj ektopowo przytarczycy, co wynika z rozwoju embrionalnego. Może też przemawiać za istniejącym procesem nowotworowym (19).

In light of the above, the authors recommend what has been called „golden standard” so far, i.e. bilateral neck exploration, intraoperative macroscopic identification of all parathyroid glands and removal of the pathology (5, 12, 14). Such procedure enabled achieving a 97.3% success of the treatment in the presented material. Successful surgical treatment was indicated by a combination of two factors i.e. positive result of intraoperative histopathological examination and a significant drop in PTH level in peripheral blood serum. However, preoperative identification of the affected parathyroid gland, confirmed by immediate histopathological examination of the operative material together with a significant PTH drop postoperatively, may allow limitation of the procedure to unilateral neck exploration. It is noteworthy that out of 3 patients who showed intraoperative increase in PTH concentration, a recurrence of parathyroid cancer was observed in 2. The other 1 patient had proliferation of the glands as the surgery had been too small due to inability to identify and remove a pathological parathyroid gland. Immediate histopathological assessment of parathyroid glands is difficult. Its results are even more uncertain, and rarely help to establish a precise diagnosis, if parathyroid cancer is the case (18, 19, 20). Therefore failure to obtain definite confirmation, by immediate histopathological examination, that the affected gland has been removed, together with failure to observe a significant decrease in PTH level, or otherwise increased PTH level in peripheral blood serum, should be considered an indication for wider neck exploration (9, 16). If no data are available to confirm that the procedure is appropriate, it seems necessary to employ a more profound imaging diagnostics (3, 16, 17). Such method is useful for fixing the location of the parathyroid gland which is often ectopical in result of embryological development. Otherwise it may indicate a malignant tumor (19).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Dodatni wynik śródoperacyjnego badania histopatologicznego i znamienny spadek stężenia parathormonu w surowicy krwi obwodowej stanowią o skuteczności leczenia chi-

1. Positive result of intraoperative histopathological examination together with a significant drop in parathormone concentration in peripheral blood serum are essential for suc-


866

G. Buła i wsp.

rurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc. 2. Dodatnie wyniki badań mikroskopowych i immunochemicznych są wskazaniem do rozszerzonej eksploracji szyi, a przy dalszym braku skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc stanowią wskazanie do rozszerzonej diagnostyki obrazowej i wtórnej operacji.

cessful surgical treatment of primary hyperparathyroidism. 2. Negative results of microscopic and immunochemical examinations are an indication for wider neck exploration. If further procedure is still unsuccessful, a more profound imaging diagnostics is necessary, followed by reoperation.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Von Breitenbuch P, Iesalnieks I, Piso Pet al.: Primary hyperparathyroidism: clinical symptoms, diagnostic significance and localisation – a retrospective analysis. Zentralbl Chir 2007; 132: 497503 2. Zahrani AA, Levine MA: Primary hyperparathyroidism. Lancet 1997; 349: 1233-44. 3. Bednarek-Tupikowska G, Dunajska K, Bohdanowicz-Pawlak A: Trudności w diagnostyce i terapii pierwotnej nadczynności przytarczyc. Terapia 2001; 1: 25-25. 4. Uruno T, Kebebew E: How to localize parathyroid tumors in primary hyperparathyroidism? J Endocrinol Invest 2006; 29: 840-47. 5. Podwiński A, Kokot F, Niemiec A i wsp.: Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc w świetle 260 obserwowanych przypadków. Pol Przegl Chir 2004; 76: 133-43. 6. Westerdahl J, Bergenfelz A: Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: five-year follow up of a randomized controlled trial. Ann Surg 2007; 246: 976-80. 7. Fang WL, Tseng LM, Chen JY et al.: The management of high-risk patients with primary hyperparathyroidism – minimally invasive parathyroidectomy vs. medical treatment. Clin Endocrinol 2008; 68: 520-28. 8. Di Stasio E, Carroza L, Pio Lombardi C et al.: Parathyroidectomy monitored by intra-operative PTH: the relevance of the 20min end point. Clin Biochem 2007; 40: 595-603. 9. Solorzano CC, Carneiro-Pla DM, Lew J et al.: Intra-operative parathyroid hormone monitoring in patients with parathyroid cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3216-22. 10. Inabnet WB 3 rd, Dakin GF, Haber RS et al.: Targeted parathyroidectomy in the era of intraoperative parathormone monitoring. World J Surg 2002; 26: 921-25. Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Batorego 15

11. Patow CA, Norton JA, Brennan MF: Vocal cord paralysis and reoperative parathyroidectomy. A prospective study. Ann Surg 1986; 203: 282-85. 12. Barczyński M: Klasyczna obustronna eksploracja szyi jako „złoty standard” w chirurgii przytarczyc czy zabiegi minimalnie inwazyjne? Pol Przegl Chir 1999; 71: 1285-90. 13. Mihai R, Palazzo FF, Gleeson FV et al.: Minimally invasive parathyroidectomy without intraoperative parathyroid hormone monitoring in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 2007; 94: 42-47. 14. Pelizzo MR, Pagetta C, Pioto A et al.: Surgical treatment of primary hyperparathyroidism: from bilateral neck exploration to minimally invasive surgery. Minerva Endocrinol 2008; 33: 85-93. 15. Kaplan EL, Yashiro T, Salti G: Primary hyperparathyroidism in the 1990s. Choice of surgical procedures for this disease. Ann Surg 1992; 215: 300-17. 16. Chan RK, Ruan DT, Gawande AA et al.: Surgery for hyperparathyroidism in image – negative patients. Arch Surg 2008; 143: 335-37. 17. Barczyński M, Golkowski F, Konturek A et al.: Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vs. ultrasonography combined with a rapid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative localization of parathyroid adenomas and in directing surgical approach. Clin Endocrinol 2006; 65: 106-13. 18. Ippolito G, Palazzo FF, Sebag F et al.: Intraoperative diagnosis and treatment of parathyroid cancer and atypical parathyroid adenoma. Br J Surg 2007; 94: 566-70. 19. Chang YJ, Mittal V, Remine S et al.: Correlation Between Clinical and Histological Findings in Parathyroid Tumors Suspicious for Carcinoma. Am Surg 2006; 72: 419-26. 20. Dedeurwaerdere F, Van Damme B: Histopathology of parathyroid glands. Acta Otorhinolaryngol Belg 2001; 55: 95-101.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 867–880

MAŁOINWAZYJNE REOPERACJE ZE ŚRÓDOPERACYJNĄ SCYNTYGRAFIĄ I OZNACZANIEM STĘŻENIA iPTH W PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC MINIMALLY INVASIVE RADIO-GUIDED REOPERATIVE SURGERY WITH INTRAOPERATIVE iPTH ASSAY IN PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM

MARCIN BARCZYŃSKI1, ALICJA HUBALEWSKA-DYDEJCZYK2, ALEKSANDER KONTUREK1, ANNA SOWA-STASZCZAK2, STANISŁAW CICHOŃ1 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie1 (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. S. Cichoń Z Katedry i Kliniki Endokrynologii UJ CM w Krakowie2 (Chair and Department of Endocrinology, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Hubalewska-Dydejczyk

Celem pracy było podsumowanie własnych doświadczeń w małoinwazyjnych reoperacjach z wykorzystaniem śródoperacyjnej scyntygrafii (MIRP) i metody śródoperacyjnego oznaczania stężenia iPTH (IOPTH) w przetrwałej i nawrotowej pierwotnej nadczynności przytarczyc (PNP) oraz u chorych po przebytym w przeszłości zabiegu wycięcia tarczycy. Materiał i metodyka. Prospektywną analizą objęto wyniki 12 reoperacji metodą małoinwazyjną z wykorzystaniem śródoperacyjnej ręcznej gamma-kamery (Gamma Finder II) po dożylnym podaniu 10 mCi 99mTc-MIBI oraz metody IOPTH (Future Diagnostics) u 6 chorych z przetrwałą PNP, 1 chorego z nawrotową PNP i 5 chorych po przebytej subtotalnej strumektomii bez zamierzonego wycięcia przytarczyc (K : M = 10 : 2; średnia wieku 54±10,7 lat; średnie stężenie iPTH przed zabiegiem 233,3±80,6 ng/ L). Wszyscy chorzy przed reoperacją przebyli przedoperacyjną diagnostyka obrazową (scyntygrafia przytarczyc, USG szyi, w wybranych przypadkach SPECT oraz TK szyi i śródpiersia). Ocenie poddano przydatność MIRP i IOPTH w minimalizacji zakresu śródoperacyjnej eksploracji szyi. Wyniki leczenia oceniono w 6-miesięcznej obserwacji po zabiegu. Wyniki. Wszyscy chorzy zostali wyleczeni. Średnia długość cięcia wyniosła 3,5±0,5 cm. Średni czas zabiegu wyniósł 49±10 min. U wszystkich chorych stwierdzono pojedynczego gruczolaka przytarczycy (5 w rowku tchawiczo-przełykowym, 3 poza przełykiem na szyi, 1 poza przełykiem w śródpiersiu tylnym górnym, 1 w więzadle tarczowo-grasicznym i 2 w grasicy). Stosunek radioaktywności wyciętego gruczolaka do tła na szyi wynosił średnio 25,7±5,4%. Średnie stężenie iPTH w 10 min po wycięciu gruczolaka wynosiło 38,5±17,4 ng/L. Nie odnotowano powikłań po zabiegu. U wszystkich chorych w okresie 6miesięcznej obserwacji po zabiegu stężenie wapnia w surowicy było w normie. Wnioski. Metoda MIRP okazała się wysoce skuteczna w reoperacjach u chorych z PNP. Zabieg z użyciem ręcznej gamma-kamery umożliwił bezpieczne wykonanie małoinwazyjnego zabiegu zogniskowanego na usunięcie pojedynczego gruczolaka przytarczycy, bez konieczności przeprowadzania rozległej, czasochłonnej i wiążącej się z wyższym ryzykiem dla nerwu krtaniowego wstecznego i zdrowych przytarczyc obustronnej eksploracji szyi. Słowa kluczowe: przetrwała nadczynność przytarczyc, nawrotowa nadczynność przytarczyc, małoinwazyjna paratyroidektomia ze śródoperacyjną scyntygrafią, śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu The aim of the study was to present the experience of the authors in employing minimally invasive radio-guided parathyroid reoperative surgery (MIRP) combined with intraoperative iPTH assay (IOPTH)


868

M. Barczyński i wsp.

in persistent and recurrent primary hyperparathyroidism (PHP) and in patients with a history of thyroidectomy. Material and methods. A prospective analysis included the results of 12 reoperations performed employing the minimally invasive method using an intraoperative hand-held gamma camera (Gamma Finder II) following IV administration of 10 mCi 99mTc-MIBI, combined with IOPTH (Future Diagnostics) in six patients with persistent PHP, one patient with recurrent PHP and five patients after subtotal strumectomies without planned parathyroidectomies (F : M = 10 : 2; mean age 54±10.7 years; mean preoperative iPTH concentration 233.3±80.6 ng/L). Prior to surgery, all the patients had been subjected to diagnostic imaging studies (parathyroid scintiscans, USG of the neck, in selected cases, SPECT and CT of the neck and mediastinum). The validity of MIRP and IOPTH in minimizing the extent of intraoperative neck exploration was assessed. Therapeutic results were evaluated in six-month postoperative follow-up. Results. All the patients were cured. The mean incision length was 3.5±0.5 cm. The mean operative time was 49±10 min. All the patients had a single parathyroid adenoma (in five cases – in the tracheoesophageal groove, in 3 – in the retroesophageal region in the neck, in one – in the retroesophageal region in the superior posterior mediastinum, in one – in the thyrothymic ligament and in two – in the thymus). The mean ratio of adenoma to background neck radioactivity was 25.7±5.4%. The mean iPTH concentration 10 min after adenoma resection was 38.5±17.4 ng/L. No postoperative complications were noted. In six-month postoperative follow-up, all the patients demonstrated normal serum calcium values. Conclusions. MIRP has proven to be highly successful in reoperations in patients with PHP. The procedure performed using a hand-held gamma camera allows for a safe execution of a minimally invasive procedure focused on resection of a single parathyroid adenoma, eliminating the need for bilateral neck exploration, which is extensive, time-consuming and associated with a higher risk of damaging the recurrent laryngeal nerve and normal parathyroids. Key words: persistent hyperparathyroidism, recurrent hyperparathyroidism, minimally invasive radio-guided parathyroidectomy, intraoperative parathormone assay

Zabieg obustronnej eksploracji szyi wykonywany przez doświadczonego chirurga u chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (PNP) prowadzi do wyleczenia u ponad 95-98% chorych (1, 2). Podobnie zabiegi minimalnie inwazyjne, zogniskowane na usunięcie pojedynczego, zlokalizowanego w przedoperacyjnej scyntygrafii gruczolaka przytarczycy prowadzą do wyleczenia 99-100% chorych (3-6). Jednak u chorych z dodatnim wynikiem przedoperacyjnych badań obrazowych osiągane wyniki leczenia operacyjnego są znacząco gorsze, co wynika z sięgającego 30-50% ryzyka występowania choroby wielogruczołowej, a w pozostałych przypadkach niewielkich rozmiarów gruczolaka przytarczycy, często zlokalizowanego ektopowo i trudnego do odnalezienia, zwłaszcza przez chirurga o mniejszym doświadczeniu w chirurgii przytarczyc (7, 8, 9). Pomimo więc olbrzymiego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w lokalizacji chorobowo zmienionych przytarczyc (scyntygrafia, SPECT, USG, NMR, TK, SVS) oraz możliwości śródoperacyjnej kontroli jakości leczenia operacyjnego w postaci śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu (IOPTH) w surowicy, przypad-

When performed by the experienced surgeon, bilateral neck exploration (BNE) executed in patients with primary hyperparathyroidism (PHP) results in a cure rate approximating 95%–98% (1, 2). Similarly, minimally invasive procedures focused on resection of a single parathyroid adenoma that has been localized in preoperative scintigraphy allow for curing 99%100% of patients (3-6). However, in individuals with negative findings of preoperative imaging, surgical results are significantly poorer, what is a consequence of the 30-50% risk of multiglandular disease, while in the remaining patients, the poor outcome is associated with a small-sized parathyroid adenoma, oftentimes situated ectopically and difficult to find, especially by an operator who is less experienced in parathyroid surgery (7, 8, 9). Thus, in spite of considerable progress observed recently in locating pathological parathyroids (scintiscan, SPECT, ultrasound, MRI, CT, SVS) and possibilities of intraoperative monitoring the quality of surgical treatment offered by intraoperative serum parathormone assay (IOPTH), instances of persistent hyperparathyroidism following a negative first neck exploration occur


Małoinwazyjne reoperacje ze śródoperacyjną scyntygrafią i oznaczaniem stężenia iPTH

ki nadczynności przetrwałej po negatywnej pierwszej eksploracji szyi zdarzają się również i dzisiaj (10, 11, 12). Chorzy ci, podobnie jak pacjenci z nawrotem pierwotnej nadczynności przytarczyc, a także chorzy ze świeżo rozpoznaną nadczynnością pierwotną przytarczyc, ale po przebytej uprzednio operacji tarczycy, wymagają reoperacji, która jest technicznie trudna i żmudna, bowiem odbywa się w polu zmienionym bliznowato i wiąże się ze znacząco wyższym ryzykiem uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, utrwalonej niedoczynności przytarczyc oraz niepowodzenia zabiegu (13, 14). Skuteczność ponownych operacji w przywracaniu normokalcemii jest oceniana jedynie na 80-85% (2, 10-13). W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia pozytywnie oceniające metodę śródoperacyjnej detekcji gruczolaka przytarczycy za pomocą ręcznej gamma-kamery, co umożliwiło ograniczenie zakresu eksploracji szyi także u chorych reoperowanych (1518). Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w małoinwazyjnych reoperacjach przytarczyc z wykorzystaniem śródoperacyjnej scyntygrafii za pomocą ręcznej gamma-kamery (MIRP) i metody IOPTH u chorych z nadczynnością przetrwałą, nawrotową bądź po przebytej operacji tarczycy. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od czerwca 2005 do grudnia 2007 r. skierowano do leczenia operacyjnego w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ łącznie 12 chorych z PNP po przebytej uprzednio przynajmniej jednej eksploracji szyi, w tym 6 chorych z rozpoznaniem przetrwałej PNP, 1 chorego z nawrotem PNP i 5 chorych po przebytym uprzednio prawie całkowitym wycięciu tarczycy bez zamierzonego wycięcia przytarczyc, u których zdiagnozowano w okresie późniejszym PNP (w okresie od 3 do 15 lat po pierwszym zabiegu). Wszyscy ci chorzy przebyli pierwszą operację w innym ośrodku i zostali skierowani do reoperacji w naszym ośrodku referencyjnym. Wśród chorych było 10 kobiet i 2 mężczyzn, średnia wieku 54±10,7 lat. U 2 chorych w badaniu laryngoskopii pośredniej przed reoperacją stwierdzono jednostronne porażenie struny głosowej (chorzy nr 3 i 8). W przygotowaniu do ponownego leczenia operacyjnego przeanalizowano opisy poprzednich operacji, zwra-

869

also today (10, 11, 12). These patients, similarly as patients with recurrent primary hyperparathyroidism and individuals with newly diagnosed primary hyperparathyroidism who have had prior thyroid surgery, require reoperations, which are technically difficult and laborious, since they are performed in the operative fields with cicatrical lesions and are associated with a significantly higher risk of recurrent laryngeal nerve damage, permanent hypoparathyroidism and surgical failures (13, 14). The effectiveness of reoperations in restoring normocalcemia is estimated as 80-85% (2, 10-13). Recently, several reports have been published that positively evaluate the method of intraoperative adenoma detection by means of a handheld gamma camera, what has allowed for limiting the extent of neck exploration also in reoperated patients (15-18). The objective of the report was to present the experience of the authors in minimally invasive radio-guided parathyroid reoperations employing a hand-held gamma camera (MIRP) and IOPTH in patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism or after past thyroid surgery. MATERIAL AND METHODS Between June 2005 and December 2007, 12 PHP patients after at least one past neck exploration were referred for surgical treatment at the Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University Medical College. The group included six patients diagnosed with persistent hyperparathyroidism, one patient with recurrent PHP and five patients after subtotal thyroidectomies without planned parathyroidectomies, who were subsequently diagnosed with PHP (within 3 to 15 years following the original surgery). All the patients had been operated on elsewhere and were referred for reoperations to our referral center. The group was composed of ten females and two males, with the mean age of 54±10.7 years. Preoperative indirect laryngoscopy revealed unilateral vocal cord palsy in two patients (No. 3 and 8). While preparing the patients for reoperations, their past operative reports were reviewed, paying special attention to the number of identified and resected parathyroids, their localization and the extent of thyroid surgery. The analysis also included histopathology of surgical specimens


870

M. Barczyński i wsp.

cając szczególną uwagę na liczbę zidentyfikowanych i usuniętych przytarczyc, oraz ich lokalizację, a także zakres wycięcia tarczycy. Przeanalizowano także wyniki badania histopatologicznego preparatów po poprzednich zabiegach. Wybrane dane demograficzne, wywiad i wyniki badań lokalizacyjnych 12 kolejnych kwalifikowanych do reoperacji chorych przedstawiono w tab. 1. Diagnostyka przedoperacyjna U wszystkich omawianych chorych w przedoperacyjnej diagnostyce potwierdzono biochemicznie rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc w Klinice Endokrynologii UJ CM w Krakowie wg aktualnie obowiązujących standardów. Wszyscy chorzy mieli podwyższone stężenie wapnia całkowitego w surowicy (zakres od 2,63 do 3,19 mmol/l, średnio 3,04±0,12 mmol/l) i podwyższone stężenie parathormonu w surowicy (zakres od 95,1 do 352,5 ng/L, średnio 233,3±80,1 ng/L). Diagnostykę radioizotopową przeprowadzono w Pracowni Medycyny Nuklearnej Katedry i Kliniki Endokrynologii UJ CM w Krakowie. Obejmowała ona scyntygrafię subtrakcyjną szyi i górnego śródpiersia. W trakcie badania chorzy byli unieruchomieni z odgiętą do tyłu głową. Zastosowano obrazowanie w płaszczyźnie czołowej za pomoca gamma-kamery (Orbiter; Siemens, Erlangen, Niemcy) w 20 min po do-

obtained during primary operations. Selected demographic data, medical histories and results of localization examinations of 12 subsequent patients qualified for reoperations are presented in tab. 1. Preoperative diagnostic management In all the presented patients, the diagnosis of primary hyperparathyroidism was confirmed preoperatively in keeping with the current diagnostic standards at the Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College in Cracow. All the patients presented with elevated serum total calcium levels (range of 2.63 to 3.19 mmol/l, mean value 3.04±0.12 mmol/l) and increased serum parathormone values (range of 95.1 to 352.5 ng/L, mean value 233.3±80.1 ng/L). Radioisotope diagnostics was carried out in the Nuclear Medicine Laboratory, Chair and Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College. The patients were subjected to subtraction scintigraphy of the neck and upper mediastinum. During the examination, they were immobilized with the head extended. The scan was done in the frontal plane using a gamma camera (Orbiter; Siemens, Erlangen, Germany) 20 minutes following intravenous administration of 2 mCi (74 MBq) 99mTc, and subsequently 5 mCi (185 MBq) 99mTc-MIBI, with additional image acquisition after 30 and

Tabela 1. Dane demograficzne, wywiad i wyniki badań przedoperacyjnych 12 kolejnych reoperowanych pacjentów Table 1. Demographics, history and preoperative localization tests in 12 consecutive reoperated patients

Pacjent / Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Wiek / Age 58 48 37 69 42 63 49 67 58 49 56 52

Rozpoznanie / Diagnosis pPNP PNP pPNP PNP pPNP PNP rPNP PNP pPNP pPNP pPNP PNP

Zabieg pierwotny / Primary surgery OESz sTX OESz sTX OESz sTX JESz sTX* OESz OESz OESz sTX

Scyntygrafia / Scintigraphy + + + + + +/– + + + +/– +

SPECT

USG

brak + brak brak brak brak + brak + + + +

+ + + + + + + + +

Lokalizacja / Localization szyja - PPG œródp. – PPD# szyja – PLG szyja – PLD szyja – PPD szyja – PPG szyja – PLG szyja – PLD grasica – PLD† grasica – PLD† szyja – PPG szyja – PPD

PNP – pierwotna nadczynność przytarczyc / primary hyperparathyroidism; pPNP – przetrwała PNP / persistent PNP; rPNP – nawrotowa PNP / recurrent PNP; sTX – subtotalna tyroidektomia / subtotal thyroidectomy; OESz – obustronna eksploracja szyi / bilateral neck exploration; JESz – jednostronna eksploracja szyi / unilateral neck exploration; PPG – przytarczyca prawa górna / right upper parathyroid; PPD – przytarczyca prawa dolna / right lower parathyroid; PLG – przytarczyca lewa górna / left upper parathyroid; PLD – przytarczyca lewa dolna / left lower parathyroid; # położenie ektopowe w śródpiersiu tylnym górnym / ectopic localization in teh posterior superior mediastinum; + wynik dodatni positive result; +/– wynik wątpliwy / dubious result; – wynik ujemny / negative result; * jednostronne porażenie struny głosowej przed reoperacją / unilateral vocal cord palsy before reoperation; † komplementarne wyniki SPECT i TK śródpiersia / complementary result of SPECT and mediastinal CT


Małoinwazyjne reoperacje ze śródoperacyjną scyntygrafią i oznaczaniem stężenia iPTH

żylnym podaniu 2 mCi (74 MBq) 99mTc, a nastepnie 5 mCi (185 MBq) 99mTc-MIBI z dodatkową akwizycją obrazów po 30 i 45 min. Ostateczny obraz subtrakcyjny uzyskiwano po cyfrowej obróbce sygnału i odjęciu obrazu uzyskanego po podaniu 99mTc od obrazu otrzymanego po podaniu 99mTc-MIBI. Uzyskane w ten sposób obrazy były oceniane przez specjalistę medycyny nuklearnej (AHD), który na ich podstawie wskazywał na lokalizację zmienionej chorobowo przytarczycy (ryc. 1). W przypadkach wątpliwych wykonywano badanie SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) okolicy szyi i górnej części klatki piersiowej (ryc. 2). Badanie wykonywano z użyciem dwugłowicowej gamma-kamery E.CAM (Siemens, Erlangen, Niemcy) wyposażonej w równoległe, niskoenergetyczne, kolimatory o wysokiej rozdzielczości (LEHR). Akwizycję danych przeprowadzano przy obrocie gamma-kamery o 360o (po 180o dla każdej z głowic), techniką „step and shoot mode” (30 s na obraz) z zastosowaniem matrycy komputerowej 128x128. Do opracowania danych wykorzystano stację procesingową e.soft. Do rekonstrukcji zastosowano technikę filtracji wstecznej (filtered back-projections) z zastosowaniem filtru Butter-worth (cut-off 0.6 cycles/piel, order – 5). Przy podejrzeniu gruczolaka przytarczycy zlokalizowanego ektopowo w śródpiersiu wykonywano dodatkowo badanie 6-rzędowej spiralnej tomografii komputerowej z kontrastem i cyfrową obróbką sygnału (Somatom Emotion 6; Siemens, Erlangen, Niemcy). U wszystkich chorych w kwalifikacji przed zabiegiem chirurg doświadczony w obrazowaniu przytarczyc metodą USG (MB) wykonywał

871

45 minutes. The final subtraction image was obtained following digital signal processing and subtracting the image acquired after 99mTc administration from the image obtained following the administration of 99mTc-MIBI. The thus acquired images were evaluated by the nuclear medicine specialist (AHD), who used them as the basis for indicating the localization of a pathological parathyroid (fig. 1). In dubious cases, single photon emission computed tomography (SPECT) of the neck and upper mediastinum was employed (fig. 2). The examination was performed using a dualhead E.CAM gamma camera (Siemens, Erlangen, Germany) equipped with parallel low energy high resolution (LEHR) collimators. Data acquisition was achieved at 360o gamma camera rotation (180o for each head), using the „step and shoot” mode (30 seconds per image) and a 128 x 128 matrix for image storage in the computer. Data processing was done by an e.soft workstation. SPECT reconstruction was performed using the filtered back-projection technique and a Butter-worth filter (cut-off 0.6 cycles/pixel, order – 5). When a parathyroid adenoma was suspected of being ectopically situated in the mediastinum, an additional sixth-order spiral computed tomography scan with contrast enhancement and digital signal processing (Somatom Emotion 6; Siemens, Erlangen, Germany) was performed. While qualifying the patients for surgery, the surgeon experienced in ultrasonographic parathyroid imaging (MB) performed a Doppler ultrasound of the neck using 7.5 MHz and 12 MHz linear transducers (Logiq 7; GE, Solingen, Germany). The patients were exami-

Ryc. 1. Scyntygrafia subtrakcyjna u chorego nr 5 z przetrwałą PNP po zabiegu negatywnej obustronnej eksploracji szyi. Śródzabiegowo potwierdzono obecność gruczolaka przytarczycy prawej dolnej Fig. 1. Subtraction scintigraphy in a patient no 5 with persistent PHP after negative BNE. An adenoma of the right inferior parathyroid gland was confirmed intraoperatively


872

M. Barczyński i wsp.

Ryc. 2. SPECT u chorego nr 10 z gruczolakiem przytarczycy zlokalizowanym w lewym płacie grasicy, 10 cm poniżej górnego brzegu mostka Fig. 2. SPECT in a patient no 10 with parathyroid adenoma localized within left lobe of the thymus, 10 cm below the upper margin of the sternum

badanie USG szyi z opcją Dopplera za pomocą głowic liniowych 7.5 MHz i 12 MHz (Logiq 7; GE, Solingen, Niemcy). Chorzy byli badani w ułożeniu na plecach z odgiętą do tyłu głową i obrazowaniem w płaszczyźnie poprzecznej i strzałkowej. Celem lepszego uwidocznienia miejsc, najczęstszej ektopii na szyi w okolicy okołoprzełykowej i przedkręgowej, chorych badano także z głową zrotowaną na prawo, a następnie na lewo. Powiększone przytarczyce w obrazie USG uwidoczniano jako owalne struktury o ostrych granicach i jednorodnej, obniżonej echogeniczności z obwodowym unaczynieniem. Dodatkowo oceniano echostrukturę tarczycy i w przypadkach obecności zmian ogniskowych o średnicy 10 mm lub większych wykonywano biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Obraz USG korelowano z wynikami badania izotopowego celem oceny komplementarności (19). Technika operacyjna MIRP z IOPTH Wszyscy chorzy byli operowani przez ten sam zespół chirurgiczny w znieczuleniu ogól-

ned in supine position, with extended neck; a transverse and a sagittal scan was performed. In order to better visualize the most common ectopic sites in the paraesophageal and prevertebral regions of the neck, the patients were also scanned with the head rotated to the right and subsequently to the left. Ultrasound images showed the enlarged parathyroids as oval, sharply delineated structures with uniform, decreased echogenicity, with peripheral vasculature. Additional evaluation included the thyroid echostructure and in cases when focal lesions 10 mm or more in diameter were detected, a fine needle aspiration biopsy was performed. The ultrasound image was subsequently correlated with the results of isotope studies in order to assess their complementarity (19). Surgical technique MIRP with IOPTH All the patients were operated on under general anesthesia by the same surgical team. Sixty minutes before the planned procedure, the patient was administered IV 10 mCi 99mTc-MIBI


Małoinwazyjne reoperacje ze śródoperacyjną scyntygrafią i oznaczaniem stężenia iPTH

nym. Na 60 min przed planowanym zabiegiem chorym podawano dożylnie 10 mCi 99mTc-MIBI celem przygotowania do zabiegu z użyciem śródoperacyjnej scyntygrafii ręczną, bezprzewodową gamma-kamerą (Gamma Finder II; World of Medicine, Orlando, USA). Po wprowadzeniu do znieczulenia i intubacji dotchawiczej oraz ułożeniu chorych na stole operacyjnym z głową odgiętą do tyłu, ok. 90 min od podania znacznika izotopowego, lokalizowano za pomocą gamma-kamery ognisko największego wychwytu na szyi (minimum 20% powyżej tła) celem optymalnego wyboru dostępu operacyjnego (ryc. 3). Skuteczność zabiegu monitorowano metodą IOPTH (Future Diagnostics, Wijchen, Holandia) oceniając stężenie iPTH w próbkach krwi obwodowej przed zabiegiem, przed wycięciem gruczolaka przytarczycy i w 10 oraz 20 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy. Operację MIRP wykonywano z reguły z cięcia okalającego bliznę po poprzednim zabiegu, o długości od 3 do 4 cm. Nie wycinano całej blizny (średnia długość 8±2,5 cm), lecz jedynie jej część biegunową po stronie największego wychwytu znacznika. Stosowano dostęp boczny do głębszych struktur szyi, pomiędzy brzegiem zewnętrznym mięśni podgnykowych a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, by uniknąć rozległego preparowania bliznowa-

Ryc. 3. Przedoperacyjna lokalizacja poszukiwanego gruczolaka przytarczycy sondą Gamma Finder II. Sygnał większy o co najmniej 20% w stosunku do tła na szyi wskazuje miejsce, gdzie znajduje się gruczolak umożliwiając wybór najkorzystniejszej lokalizacji cięcia chirurgicznego Fig. 3. Preoperative localization of the suspicious parathyroid lesion with Gamma Finder II. A signal at least 20% higher than background indicates the site of the neck harbouring a parathyroid adenoma and guides the placement of the skin incision

873

to prepare him for radio-guided surgery with the use of a hand-held cordless gamma camera (Gamma Finder II; World of Medicine, Orlando, USA). Following anesthesia induction and intubation and having placed the patients on the operating table with extended neck, approximately 90 minutes after radioisotope administration, the focus of the strongest isotope uptake (the hot spot) was localized in the neck (20% above the background level at the minimum) to optimally select the site for surgical access (fig. 3). The effectiveness of the procedure was monitored using the IOPTH method (Future Diagnostics, Wijchen, the Netherlands), evaluating iPTH concentration levels in peripheral blood samples prior to surgery, prior to parathyroid adenoma resection, as well as 10 and 20 minutes following the adenomectomy. The MIRP procedure was generally started from a 3-4 cm long incision bordering the scar left after the previous procedure. No complete cicatrectomy was performed (the main scar length was 8±2.5 cm), but only its polar fragment situated at the side of the highest isotope uptake was excised. The surgeons used the lateral approach to the deeper structures of the neck, between the external margin of the subhyoid muscles and the sternocleidomastoid muscle, to avoid extensive dissection of cicatrical tissues left after the previous operation, which had involved division of the subhyoid muscles in the median line. Further tissue dissection was blunt, and gamma camera measurements were repeated to direct the surgeon to the hot spot (fig. 4). Having identified the parathyroid adenoma and having determined – if possible – the course of the recurrent laryngeal nerve, the lesion was resected and the gamma camera was used to evaluate the degree of radioactivity in the ex vivo material. Radioactive emission of the resected lesion equal to or exceeding 20% of the background value in the neck was regarded as confirmation of resection adequacy. The resected surgical material was referred to paraffin histopathology; no extemporaneous examination was performed. Instead, the effectiveness of MIRP was assessed intraoperatively by evaluating changes in serum parathormone concentration values. The procedure was completed if the iPTH level at 10 minutes after the adenomectomy dropped by at least 50% relative to the initial value (either preoperative or measured immediately before adenoma resec-


874

M. Barczyński i wsp.

tych tkanek po poprzednim zabiegu z dostępu pomiędzy mięśniami podgnykowymi w linii środkowej ciała. Dalsze preparowanie tkanek przeprowadzano na tępo, powtarzając pomiary gamma-kamerą, która nakierowywała na poszukiwane ognisko największego wychwytu znacznika (ryc. 4). Po zidentyfikowaniu gruczolaka przytarczycy i ustaleniu, o ile było to możliwe, przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego, zmianę wycinano, a gamma-kamera służyła do oceny stopnia radioaktywności materiału ex vivo. Emisję promieniowania pochodzącą z usuniętej zmiany równą lub większą niż 20% tła na szyi uznawano za potwierdzenie adekwatności resekcji. Usuwany materiał operacyjny wysyłano do parafinowego badania histopatologicznego i nie wykonywano badania doraźnego. Zamiast tego skuteczność przeprowadzonego zabiegu MIRP oceniano śródoperacyjnie na podstawie oceny zmian stężenia parathormonu w surowicy. Zabiegi kończono w przypadku spadku stężenia iPTH w 10 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej (sprzed zabiegu lub tuż przed wycięciem gruczolaka) oraz normalizacji stężenia iPTH do wartości w granicach zakresu referencyjnego (10-65 ng/L) w 10 lub 20 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy. Kontrola pooperacyjna Dane operowanych chorych i szczegóły przeprowadzanych zabiegów zbierano prospektywnie. Chorzy byli hospitalizowani z reguły 2 dni po zabiegu i mogli wyjść do domu w przypadkach stężenia wapnia całkowitego w surowicy powyżej 2 mmol/l po 48 godzinach od zabiegu. Laryngoskopię pośrednią wykonywano w 24 godziny po zabiegu celem oceny ruchomości strun głosowych. Profilaktycznie włączano wszystkim chorym substytucję preparatami wapnia i aktywnymi metabolitami witaminy D3 (Calperos 3 g w dawkach podzielonych oraz Alphadiol 1 µg dziennie). Kontrola pooperacyjna w 7 dni po zabiegu obejmowała oznaczenie stężenia wapnia całkowitego, modyfikację leczenia substytucyjnego, ocenę gojenia rany. Kolejna kontrola miała miejsce w 4 tyg. po zabiegu i obejmowała ocenę wyniku badania histopatologicznego i stężenia wapnia całkowitego oraz parthormonu w surowicy. Po 6 mies. od zabiegu chorych poddano ponownej kontroli z wynikami badań wapnia całkowitego i pa-

Ryc. 4. Śródoperacyjna identyfikacja gruczolaka przytarczycy za pomocą sondy Gamma Finder II Fig. 4. Intraoperative identification of a suspicious parathyroid lesion with Gamma Finder II

tion) and iPTH values normalized, falling within the reference range (10-65 ng/L) at 10 or 20 minutes after parathyroid adenoma resection. Postoperative follow-up Data on the surgical patients and details of the performed procedures were collected prospectively. As a rule, the patients were hospitalized for two days postoperatively and discharge was effected if their serum total calcium levels were above 2 mmol/l 48 hours after the operation. Indirect laryngoscopy was performed 24 hours postoperatively to assess the vocal cord mobility. All the patients received prophylactic substitution with calcium preparations and active vitamin D metabolites (Calperos 3 g in a divided dose and Alphadiol 1 µg per day). A follow-up examination on day 7 postoperatively included total calcium determinations, modification of substitution therapy and assessment of wound healing. In another follow-up examination performed 4 weeks after the procedure, the result of histopathology was evaluated and serum total calcium and parathormone levels were determined. Six


Małoinwazyjne reoperacje ze śródoperacyjną scyntygrafią i oznaczaniem stężenia iPTH

rathormonu w surowicy. Wszystkich 12 operowanych ukończyło w 100% zaplanowaną wczesną 6-miesięczną kontrolę pozabiegową. WYNIKI U wszystkich operowanych uzyskano normalizację stężenia wapnia całkowitego i parthormonu w okresie obserwacji do 6 mies. po zabiegu MIRP (średnio w 6 mies. po zabiegu: wapń 2,34±0,06 mmol/l, iPTH 34,6±10,7 ng/L). Wśród 12 reoperowanych chorych przyczyną PNP, przetrwałej bądź nawrotowej, był pojedynczy gruczolak, uwidoczniony przynajmniej w jednym badaniu izotopowym (scyntygrafii lub SPECT), którego usunięcie metodą MIRP było możliwe u wszystkich chorych. Szczegółowa analiza opisów poprzednich zabiegów wykazała, że negatywna obustronna eksploracja szyi u 6 chorych z nadczynnością przetrwałą wiązała się z usunięciem jednej bądź dwóch przytarczyc o zachowanej budowie. U wszystkich tych chorych poszukiwany gruczolak przytarczycy znajdował się w miejscu ektpowym (pozaprzełykowo po prawej u 2 chorych – ryc. 5, pozaprzełykowo po lewej u jednego chorego, w lewym więzadle tarczowo-grasicznym u jednego i w grasicy głęboko za mostkiem u dwóch chorych). Nawet w przypadkach loka-

Ryc. 5. Widok śródoperacyjny – gruczolak przytarczycy prawej górnej u chorego nr 11, zlokalizowany ektopowo poza przełykiem Fig. 5. An intraoperative view – a right superior parathyroid adenoma in a patient nr 11, localized in a retroesophageal ectopic site

875

months after the surgery, the patients were again examined and their serum total calcium and parathormone values were assessed. All the 12 patients completed the planned six-month early postoperative follow-up. RESULTS Normalization of total calcium and parathormone levels was achieved in all the surgical patients within the follow-up period up to 6 months postoperatively (mean values 6 months after MIRP: calcium 234±0.06 mmol/l, iPTH 34.6±10.7 ng/L). Among the 12 reoperated patients, PHP – primary, persistent or recurrent – was caused by a single adenoma visualized by at least one isotope study (scintigraphy or SPECT), which could have been resected using the MIRP method in all the subjects. A detailed analysis of operative reports pertaining to previous operations demonstrated that a negative bilateral neck exploration in six patients with persistent hyperparathyroidism was associated with resection of one or two structurally intact parathyroids. In all these patients, the parathyroid adenoma was situated in an ectopic site (right retroesophageal localization in two patients – fig. 5, left retroesophageal localization in one patient, localization in the left thyrothymic ligament in one individual and in the thymus, behind the sternum, in two patients). Even in the case of intrathymic, retrosternal localization of the parathyroid adenoma it was possible to resect the tumor using MIRP via the cervical access, having previously localized the thyrothymic ligament and gradually mobilized and lifted the thymus (fig. 6). In one patient with recurrent PHP, who had been subjected to a unilateral neck exploration 10 years before, an adenoma involving the left inferior parathyroid gland situated in a typical site was localized and resected. Similar effects were obtained in reoperated patients with the history of a prior subtotal thyroidectomy; in four of these individuals, parathyroid adenomas were situated in typical sites, while in only one patient with a large (6.7 g) lesion that was secondarily displaced to the mediastinum, the parathyroid adenoma was situated ectopically. In none of the above patients was thyroid tissue resected on the operated side. Histopathologic findings pertaining to prior thyroidectomies described the presence of a single parathyroid


876

M. Barczyński i wsp.

lizacji śródgrasiczej gruczolaka przytarczycy głęboko za mostkiem możliwe okazało się usunięcie go metodą MIRP z cięcia szyjnego po uprzedniej lokalizacji więzadła tarczowo-grasiczego i stopniowej trakcji grasicy do góry (ryc. 6). U jednego chorego z nawrotową PNP, po zabiegu jednostronnej eksploracji szyi przed 10 laty, odnaleziono i wycięto gruczolaka przytarczycy dolnej lewej zlokalizowanego w miejscu typowym. Podobnie było u chorych reoperowanych po przebytym w przeszłości prawie całkowitym wycięciu tarczycy, u 4 z nich odnaleziono gruczolaka przytarczycy w miejscu typowym, a jedynie u jednego chorego z dużą zmianą (6,7 g) wtórnie przemieszczoną do śródpiersia górnego tylnego lokalizacja gruczolaka przytarczycy była ektopowa. U żadnego z ww. chorych nie wycinano miąższu tarczycy po operowanej stronie. Wyniki badania histopatologicznego po poprzednim zabiegu wycięcia tarczycy u 2 z 5 chorych świadczyły o obecności pojedynczej przytarczycy o zachowanej budowie w materiale operacyjnym. Stosunek radioaktywności wyciętego gruczolaka przytarczycy do tła na szyi wynosił 25,5±5,4%. Średnie stężenie iPTH w 10 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy wynosiło 38,5±17,4 ng/L, u 11 chorych będąc w zakresie referencyjnym. Jedynie u jednego chorego z wyjściowym stężeniem iPTH powyżej 400 ng/L konieczne było ponowne oznaczenie IOPTH w 20 min po wycięciu gruczolaka, które wykazało normalizację do zakresu referencyjnego. U żadnego chorego nie stwierdzono stężenia iPTH po wycięciu gruczolaka przytarczycy poniżej 10 ng/L prognozując niskie ryzyko wystąpienia utrwalonej niedoczynności przytarczyc. Po przeprowadzonych zabiegach MIRP nie odnotowano powikłań ani konieczności ponownej hospitalizacji. OMÓWIENIE Rozwój metod śródoperacyjnej identyfikacji chorobowo zmienionych przytarczyc na podstawie techniki radioizotopowego ich znakowania i detekcji za pomocą ręcznej gamma-kamery sprawił, że chirurg dysponuje kolejnym narzędziem potencjalnie ułatwiającym przeprowadzenie najtrudniejszych w chirurgii przytarczyc reoperacji w obrębie bliznowato zmienionych tkanek szyi. Metoda ta jest dzisiaj wykorzystywana w wielu ośrodkach referencyjnych chirurgii endokrynologicznej (15-18, 20). Bez-

Ryc. 6. Widok śródoperacyjny – gruczolak przytarczycy lewej dolnej u chorego nr 10, zlokalizowany ektopowo w grasicy ok. 10 cm poniżej górnego brzegu mostka, po jego wypreparowaniu z dostępu szyjnego Fig. 6. An intraoperative view – a left interior parathyroid adenoma in a patient nr 10, localized in ectopic site within thymus 10 cm below upper margin of the sternum, soon after transcervical mobilization

gland with an intact structure in the surgical material originating from two of five patients. The radioactivity ratio of the resected parathyroid adenoma to the background level in the neck was 25.5±5.4%. The mean iPTH concentration at 10 minutes after parathyroid adenoma resection was 38.5±17.4 ng/L, being within the reference range in 11 patients. Only in one patient with the initial iPTH level above 400 ng/L a repeated IOPTH determination at 20 minutes after adenomectomy was necessary; the value normalized and fell within the reference range. None of the patients demonstrated post-adenomectomy iPTH levels below 10 ng/L, what prognosticated a low risk of fixed hypoparathyroidism development. No complications occurred after MIRP procedures; no repeated hospitalization was necessary, either. DISCUSSION Development of methods aiming at intraoperative identification of pathological parathyroids based on the technique of parathyroid radioisotope labeling and detection by means of a hand-held gamma camera has provided the surgeon with yet another tool that potentially facilitates the most difficult procedures in parathyroid surgery, i.e. operations performed in


Małoinwazyjne reoperacje ze śródoperacyjną scyntygrafią i oznaczaniem stężenia iPTH

przewodowa, ręczna gamma-kamera umożliwia chirurgowi przeprowadzenie zabiegu z niewielkiego cięcia i preparowanie tkanek nakierowane na miejsce największej akumulacji znacznika izotopowego, bez konieczności rozległego i niepotrzebnego preparowania tkanek otaczających. Metoda ta jest szczególnie przydatna u chorych wymagających reoperacji i z podejrzeniem pojedynczego gruczolaka przytarczycy, uwidocznionego w przedoperacyjnej scyntygrafii lub badaniu techniką SPECT. Dodatni wynik przedoperacyjnego badania izotopowego jest konieczny w metodzie MIRP, bowiem umożliwia preselekcję chorych, którzy z tej metody odniosą najwięcej korzyści (15-18, 21, 22, 23). Negatywny wynik przedoperacyjnego badania izotopowego wiąże się z dużym, bo sięgającym 50% chorych ryzykiem występowania choroby wielogruczołowej, a u pozostałych chorych z obecnością niewielkich gruczolaków poniżej 0,5 g, których śródoperacyjna detekcja metodą MIRP jest praktycznie niemożliwa z uwagi na zbyt małą różnicę pomiędzy zakumulowaną przez gruczolak radioaktywnością a tłem na szyi (16, 17, 18). Korelacja wyniku badania izotopowego z innymi badaniami obrazowymi nie przez wszystkich jest uważana za konieczną (16), jednak komplementarność wyników badań USG w przypadku akumulacji znacznika na szyi, bądź badania spiralnej tomografii komputerowej w przypadkach akumulacji znacznika w śródpiersiu, ogniskuje planowany zakres eksploracji i ułatwia przeprowadzenie zabiegu MIRP (24, 25). Znacznik izotopowy w postaci 99mTC-MIBI osiąga optymalny poziom akumulacji w gruczolakach przytarczycy (po wypłukaniu w fazie wczesnej z tarczycy) w okresie 90-150 min od podania drogą i.v., stąd zabieg należy zaplanować tak, by na ten okres przypadła operacja (15-18). Zabieg reoperacji na szyi wymaga szczegółowego przeanalizowania opisów poprzednich operacji i wyników pooperacyjnego badania histopatologicznego. Wymaga także oceny ruchomości strun głosowych, celem uniknięcia nierozpoznania bezobjawowego upośledzenia ruchomości struny głosowej w następstwie jednostronnego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego po poprzednim zabiegu. Chorzy po przebytej negatywnej eksploracji szyi są z reguły po usunięciu jednej, bądź dwóch przytarczyc (tak było w analizowanym materiale), a w trakcie wycięcia tarczycy, u części z nich usu-

877

cicatrical cervical tissues. Today, the method is employed in numerous referral centers of endocrine surgery (15-18, 20). A cordless, handheld gamma camera allows the surgeon for performing the procedure from a small incision and for dissecting tissues at the site of the highest accumulation of radioisotope, without a need of an extensive and unnecessary dissection of the surrounding tissues. The method is especially useful in patients who require reoperation and when a single parathyroid adenoma is suspected that has been visualized in preoperative scintigraphy or SPECT. A positive result of preoperative radioisotope scan is necessary when MIRP is to be employed, since it allows for preselection of such patients that would derive the greatest benefit from a MIRP procedure (15-18, 21, 22, 23). A negative result of preoperative radioisotope imaging is associated with a high risk of multiglandular disease, which may be noted in as many as 50% of patients; in the remaining individuals, a negative result may indicate the presence of small adenomas, less than 0.5 g in weight, in the case of which intraoperative detection using MIRP is practically impossible in view of the too small difference between radioactivity accumulated by the adenoma and the background neck activity (16, 17, 18). Not all authors share the opinion that correlating the result of radioisotope test with the results of other imaging studies is necessary (16), but complementarity of ultrasonography results in the case of radioisotope accumulation in the neck, or concordance of spiral computed tomography if the radioisotope accumulates in the mediastinum allows for focusing the planned extent of surgery and facilitating the execution of MIRP (24, 25). Radioisotope, i.e. 99mTC-MIBI, reaches its optimum accumulation level in parathyroid adenomas (having been leached from the thyroid in the early phase) within 90-150 minutes after its IV administration, hence, the procedure should be planned to fall within this period (15-18). Reoperation in the neck region requires a detailed examination of previous operative reports and postoperative histopathology results. It also calls for assessment of vocal cord mobility in order to avoid missing asymptomatic impairment of vocal cord mobility in consequence of unilateral recurrent laryngeal nerve palsy resulting from the previous operation. Patients after previous negative neck explora-


878

M. Barczyński i wsp.

nięto zdrową przytarczycę w sposób niezamierzony. To sprawia, że chorzy reoperowani narażeni są nie tylko na ryzyko przetrwałej nadczynności przytarczyc w przypadku nieodnalezienia chorobowo zmienionej przytarczycy, ale również zagrożeni są wystąpieniem utrwalonej niedoczynności przytarczyc (w przypadku usunięcia jedynej pozostałej gruczolakowato zmienionej przytarczycy), a przynajmniej nasilonej przejściowej hipokalcemii po zabiegu, o ile pozostawiono im przynajmniej jedną zdrową przytarczycę. Patrząc z tego punktu widzenia, celowe jest skojarzenie zabiegu MIRP z metodą IOPTH, umożliwiającą nie tylko śródoperacyjne prognozowanie normokalcemii, ale także śródoperacyjną identyfikację chorych zagrożonych wystąpieniem utrwalonej niedoczynności przytarczyc (w przypadkach obniżenia stężenia iPTH po wycięciu gruczolaka poniżej 10 ng/L – nie odnotowano takiego przypadku w opisywanym materiale), co umożliwia wykonanie jednoczasowej autotransplantacji tkanki przytarczyc (25, 26, 27). W prognozowaniu pooperacyjnej normokalcemii zastosowano kryterium rzymskie (normalizacja stężenia iPTH po wycięciu gruczolaka przytarczycy do wartości z zakresu referencyjnego), a nie Miami (spadek stężenia iPTH o minimum 50% po wycięciu gruczolaka w stosunku do wartości wyjściowej), co wynika z obawy przed przeoczeniem „uśpionego gruczolaka” drugiej przytarczycy, który uaktywnia się przy stężeniach iPTH poniżej 100 ng/L (jakkolwiek w opisywanej grupie nie odnotowano takiego przypadku). Zastosowanie metody IOPTH umożliwiło również rezygnację z wykonywania doraźnego badania histopatologicznego. W opisywanej grupie reoperowanych chorych z przetrwałą PNP przyczyną przetrwałej hiperkalcemii był pojedynczy gruczolak zlokalizowany w miejscach najczęstszej ektopii (na szyi poza przełykiem i w więzadle tarczowograsicznym, a w śródpiersiu w obrębie grasicy) (28). Bardziej uważna eksploracja tych miejsc w trakcie pierwszego negatywnego zabiegu obustronnej eksploracji szyi mogła zaowocować wyleczeniem, jednak w takich przypadkach wynik leczenia operacyjnego jest pochodną wielu czynników, z których najważniejszym jest doświadczenie operującego chirurga (1, 2). Odmiennie niż w przypadkach przetrwałej PNP, chorzy po przebytym uprzednio prawie całkowitym wycięciu tarczycy, u których zdiagnozowano w późniejszym okresie PNP, mieli

tion usually have one or two parathyroids resected (this was the case in the analyzed material), and in some of them, a normal parathyroid was incidentally resected in the course of thyroidectomy. In consequence, reoperated patients are not only at risk of persistent hyperparathyroidism in case a pathological parathyroid escapes identification, but also are in danger of permanent hypoparathyroidism (in case the only remaining adenomatous parathyroid is resected), or are at least at risk of severe transient postoperative hypocalcemia, if at least one normal parathyroid gland has been left in situ. From this viewpoint, the combination of MIRP with IOPTH is advisable, as it allows not only for intraoperative prognosticating of normocalcemia, but also for intraoperative identification of patients at risk of permanent hypoparathyroidism (in case the postadenomectomy iPTH value drops below 10 ng/ L – no such case was observed in the present series), what provides an opportunity for performing a simultaneous autotransplantation of the parathyroid tissue (25, 26, 27). While prognosticating postoperative normocalcemia, the authors employed the Rome criterion (post-adenectomy normalization of iPTH levels to values in the reference range) rather than the Miami criterion (a post-adenectomy drop in iPTH value by minimum 50% as compared to the initial value), what resulted from their concern not to miss a „dormant adenoma” in another parathyroid, which becomes activated when iPTH levels are below 100 ng/L (although no such case was observed in the presented group). The use of IOPTH also allowed for elimination of extemporaneous histopathologic examination. In the presented group of reoperated patients with persistent PHP, the cause of persistent hypercalcemia was a single adenoma localized at the sites of the most common ectopy (in the neck – retroesophageal localization or localization within the thyrothymic ligament, in the mediastinum – localization within the thymus) (28). A more thorough exploration of these sites during the primary negative bilateral neck exploration might have resulted in curing the patients, but in such cases, the surgical result is a derivative of numerous factors, the most important of which is the experience of the surgeon (1, 2). Contrary to cases of persistent PHP, the patients after previous subtotal thyroidectomies who were later diagnosed with PHP presented with parathyroid adeno-


Małoinwazyjne reoperacje ze śródoperacyjną scyntygrafią i oznaczaniem stężenia iPTH

gruczolaka przytarczycy zlokalizowanego w miejscach typowych (14), jednak zabieg techniką MIRP był łatwiejszy z uwagi na ograniczenie zakresu preparowania bliznowato zmienionych tkanek. Uzyskane doskonałe wyniki zabiegów MIRP, prowadzące do wyleczenia wszystkich reoperowanych chorych, wynikają z jednej strony z dużego doświadczenia zespołu operacyjnego w chirurgii przytarczyc, ale z drugiej strony były możliwe dzięki precyzyjnej diagnostyce obrazowej poprzedzającej zabieg chirurgiczny (21, 22). Szczególnie istotne jest ograniczenie odsetka wyników fałszywie dodatnich badań scyntygraficznych, co stało się możliwe w opisywanej grupie chorych dzięki skojarzeniu wyników badań izotopowych z wynikiem badań USG szyi, oraz poszerzeniem zakresu diagnostyki obrazowej w wątpliwych przypadkach o badanie SPECT, a także spiralną tomografię komputerową w przypadkach ektopowej lokalizacji zmiany w śródpiersiu. Komplementarność badań obrazowych zwiększa szansę na skuteczną reoperację metodą MIRP (16). Natomiast w grupie chorych z negatywnym wynikiem badań obrazowych uzyskiwane wyniki reoperacji są znacząco gorsze i z reguły nie przekraczają 6070% odsetka pooperacyjnej normokalcemii, nawet po zabiegach rozległej obustronnej eksploracji szyi z tymektomią „na ślepo” (13). Reasumując, podstawową zaletą zabiegów MIRP w reoperacjach z powodu PNP jest ograniczenie zakresu eksploracji szyi do regionu akumulującego znacznik, co minimalizuje ryzyko powikłań i skraca czas zabiegu. Jednak warunkiem kwalifikacji chorych do tej metody leczenia jest wysoka trafność przedoperacyjnej diagnostyki izotopowej, na której to opiera się preselekcja chorych.

879

mas localized at typical sites (14), but performing the procedure using the MIRP technique was easier in view of its allowing for limiting the dissection extent of cicatrical tissues. The excellent MIRP outcomes, which allowed for curing all the reoperated patients, resulted on the one hand from the vast experience in parathyroid surgery of the team of operators, but on the other hand, achieving such results was possible thanks to precise imaging diagnostics prior to surgery (21, 22). Of special importance is limiting the percentage of falsely positive scintigraphy results, what has become possible in the presented group owing to relating radioisotope study results to neck ultrasonography findings, as well as through extending the scope of imaging diagnostics in dubious cases to include SPECT and also spiral computed tomography in patients with ectopic mediastinal localization of the lesion. Complementarity of imaging studies increases the chance of a successful operation employing MIRP (16). On the other hand, in the group of patients with negative results of imaging studies, the results of reoperations are significantly poorer and the percentage of postoperative normocalcemia as a rule does not exceed 60-70%, even after extensive blind bilateral neck explorations with blind thymectomies (13). Summing up, the major advantage of MIRP in reoperations for PHP lies in limiting the extent of neck exploration to the radioisotopeaccumulating region, what minimizes the risk of complications and shortens the operative time. Nevertheless, a prerequisite of qualifying patients for procedures performed using this method is the high accuracy of preoperative radioisotope diagnostics, which is the cornerstone of patient preselection. CONCLUSIONS

WNIOSKI Metoda MIRP okazała się wysoce skuteczna w reoperacjach u chorych z PNP i dodatnim wynikiem przedoperacyjnej scyntygrafii. Zabieg z użyciem ręcznej gamma-kamery umożliwił bezpieczne wykonanie małoinwazyjnego zabiegu zogniskowanego na usunięcie pojedynczego gruczolaka przytarczycy, bez konieczności przeprowadzania rozległej, czasochłonnej i wiążącej się z wyższym ryzykiem dla nerwu krtaniowego wstecznego i zdrowych przytarczyc obustronnej eksploracji szyi.

The method of MIRP has proven to be highly effective in reoperations in patients with PHP and with positive preoperative scintiscans. The procedure done with the use of a hand-held gamma camera has allowed for performing safe minimally invasive operations focused on resection of a single parathyroid adenoma, without any need for bilateral neck exploration, which is much more extensive, time-consuming and associated with a higher risk to the recurrent laryngeal nerve and normal parathyroids.


880

M. Barczyński i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Low RA, Katz AD: Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck 1998; 20: 583-87. 2. Tołłoczko T, Chudziński W, Nawrot I: Leczenie operacyjne pierwotnej nadczynności przytarczyc. Przegl Lek 2000; 57 (suppl. 5): 101-03. 3. Miccoli P, Berti P, Materazzi G et al.: Results of video-assisted parathyroidectomy: single institution’s six-year experience. World J Surg 2004; 28: 1216-18. 4. Udelsman R: Six hundred fifty-six consecutive explorations from primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002; 235: 665-70. 5. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S et al.: Intraoperative parathyroid hormone assay improves outcomes of minimally invasive parathyroidectomy mainly in patients with a presumed solitary parathyroid adenoma and missing concordance of preoperative imaging. Clin Endocrinol 2007; 66: 87885. 6. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A et al.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy vs. open minimally invasive parathyroidectomy for a solitary parathyroid adenoma: a prospective, randomized, blinded trial. World J Surg 2006; 30: 72131. 7. Feingold DL, Alexander R, Chen CC et al.: Ultrasound and sestamibi scan as the only preoperative imaging tests in reoperation for parathyroid adenomas. Surgery 2000; 128: 1103-10. 8. Gough I: Reoperative parathyroid surgery: the importance of ectopic location and multigland disease. ANZ J Surg 2006: 76: 1048-50. 9. Doppman JL, Schrump DS, Bartlett DL: Ultrasound and sestamibi scan as the only preoperative imaging test in reoperation for parathyroid adenomas. Surgery 2000; 128: 1103-09. 10. Norton JA: Reoperation for missed parathyroid adenoma. Adv Surg 1997; 31: 273-97. 11. Jones JJ, Brunaud L, Dowd CF et al.: Accuracy of selective venous sampling for intact parathyroid hormone in difficult patients with recurrent or persistent hyperparathyroidism. Surgery 2002; 132: 944-51. 12. Reidel MA, Schilling T, Graf S et al.: Localization of hyperfunctioning parathyroid glands by selective venous sampling in reoperation for primary or secondary hyperparathyroidism. Surgery 2006; 140: 907-13. 13. Caron NR, Sturgeon C, Clark OH: Persistent and recurrent hyperparathyroidism. Curr Treat Opinions Oncol 2004; 5: 335-45. 14. Kadowaki MH, Fulton N, Schark C et al.: Difficulties of parathyroidectomy after previous thyroidectomy. Surgery 1989; 106: 1018-23. 15. Damrose JE, Hoh C, Calcaterra TC: Gammaprobe localization of a parathyroid adenoma in the Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

reoperative neck. Am J Otolaryngol 2000; 21: 39497. 16. Norman J, Denham D: Minimally invasive radioguided parathyroidectomy in the reoperative neck. Surgery 1998; 124: 1088-93. 17. Rossi HL, Ali A, Prinz RA: Intraoperative sestamibi scanning in reoperative parathyroidectomy. Surgery 2000; 128: 744-50. 18. Dackiw AP, Sussman JJ, Fritsche H Jr et al.: Relative contributions of technetium Tc 99m sestamibi scintigraphy, intraoperative gamma probe detection, and the rapid parathyroid hormone assay to the surgical management of hyperparathyroidism. Arch Surg 2000; 135: 550-55. 19. Barczyński M, Gołkowski F, Konturek A et al.: Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vs. ultrasonography combined with a rapid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative localization of parathyroid adenomas and in directing surgical approach. Clin Endocrinol 2006; 65: 106-13. 20. Chen H, Mack E, Starling JR: A comprehensive evaluation of perioperative adjuncts during minimally invasive parathyroidectomy: which is most reliable? Ann Surg 2005; 242: 375-80. 21. Thompson GB, Grant CS, Perrier ND et al.: Reoperative parathyroid surgery in the era of sestamibi scanning and intraoperative parathyroid hormone monitoring. Arch Surg 1999; 134: 699-704. 22. Hessman O, Stalberg P, Sundin A et al.: High success rate of parathyroid reoperation may be achieved with improved localization diagnosis. World J Surg 2008; 32: 774-81. 23. Chen CC, Skarulis MC, Fraker DL et al.: Technetium-99m-sestamibi imaging before reoperation for primary hyperparathyroidism. J Nucl Med 1995; 36: 2186-91. 24. Mortenson MM, Evans DB, Lee JE et al.: Parathyroid exploration in the reoperative neck: improved preoperative localization with 4D-computed tomography. J Am Coll Surg 2008; 206: 888-95. 25. Ghaheri BA, Koslin DB, Wood AH et al.: Preoperative ultrasound is worthwhile for reoperative parathyroid surgery. Laryngoscope 2004; 114: 2168-71. 26. Dackiw AP, Sussman JJ, Fritsche H Jr et al.: Relative contributions of technetium Tc 99m sestamibi scintigraphy, intraoperative gamma probe detection, and the rapid parathyroid hormone assay to the surgical management of hyperparathyroidism. Arch Surg 2000; 135: 550-55. 27. Irvin GL III, Molinari AS, Figuerona C et al.: Improved success rate in reoperative parathyroidectomy with intraoperative PTH assay. Ann Surg 1999; 229: 874-78. 28. Akerström G, Malmaeus J, Bergstrom R: Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery 1984; 95: 14-21.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 881–894

PONAD 10-LETNIE DOŚWIADCZENIA W LECZENIU ZMIAN NADNERCZOWYCH METODĄ LAPAROSKOPOWĄ Z DOSTĘPU BOCZNEGO PRZEZOTRZEWNOWEGO OVER 10 YEARS OF EXPERIENCE IN THE LAPAROSCOPIC TREATMENT OF ADRENAL LESIONS VIA LATERAL TRANSPERITONEAL APPROACH

MACIEJ OTTO, JACEK DZWONKOWSKI, TOMASZ CIĄĆKA, MACIEJ JĘDRASIK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń leczenia patologii nadnerczy stosując adrenalektomię laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego. Materiał i metodyka. W okresie 29.10.1997 – 30.04.2008 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano 417 adrenalektomii laparoskopowych u 405 chorych. Wskazaniem było 195 (48%) guzów nieczynnych hormonalnie oraz 210 (52%) guzów aktywnych hormonalnie. Wśród nich hiperkortyzolemia była wskazaniem u 66 (31,5%) chorych (choroba Cushinga – 3, zespół Cushinga – 28, przedkliniczny zespół Cushinga – 35), guz chromochłonny u 82 (39%), zespół Conna u 61 (29%) oraz u 1 (0,5%) zespół nadnerczowo-płciowy. Średnia wieku wynosiła 51,8 lat. Było 288 (71%) kobiet i 117 (29%) mężczyzn. Średnia wielkość guza wynosiła 41,1 mm. U 62 (15%) stwierdzano zmiany obustronne. Wszyscy byli operowani metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego. Wyniki. Adrenalektomia laparoskopowa zakończyła się powodzeniem u 393 (97%) chorych. Wykonano 393 (97%) adrenalektomii jednostronnych, 10 (2,5%) obustronnych jednoczasowych, 2 (0,5%) obustronne odroczone oraz 2 (0,5%) oszczędzające. U 12 (3%) operowanych wykonano jednocześnie cholecystektomię z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego i u 2 (0,5%) plastykę przepukliny pępkowej. Zanotowano 12 (3%) konwersji. Było 15 (3,7%) powikłań: 3 (0,7%) śródoperacyjne oraz 12 (3%) pooperacyjnych. Stwierdzono jeden odległy zgon w 56 dobie po adrenalektomii laparoskopowej. Wnioski. 1.Adrenalektomię laparoskopową należy uznać za metodę referencyjną w leczeniu patologii nadnerczy. 2. Osiągnięcie wyników, a także uniknięcie niepotrzebnych powikłań i trudności śródoperacyjnych jest możliwe dzięki: ścisłej współpracy z endokrynologiem, doświadczeniu nabytemu podczas przeprowadzania innych operacji laparoskopowych, doświadczeniu uzyskanemu przy wykonywaniu adrenalektomii metodą klasyczną. Słowa kluczowe: guzy nadnerczy, adrenalektomia, laparoskopia, chirurgia małoinwazyjna The aim of the study was to present own experience in the treatment of adrenal pathology using laparoscopic adrenalectomy (LA) via lateral transperitoneal approach. Material and methods. From 29.10.1997 to 30.04.2008 in the Department of General, Vascular and Transplant Surgery of Warsaw Medical University 417 LA have been performed in 405 patients. The indications were 195 (48%) non-functioning incidentaloma type tumors and 210 (52%) functioning tumors. Among them hypercortisolism in 66 (31.5%) patients (Cushing’s disease – 3, Cushing’s syndrome -28, subclinical Cushing’s syndrome – 35), pheochromocytoma in 82 (39%), Conn’s syndrome in 61 (29%) and adrenogenital syndrome in 1 (0.5%). There where 288 (71%) women and 117 (29%) men with the mean age of 51.8 years. The mean size of adrenal tumor was 41.1 mm. In 62 (15%) bilateral lesions were noted. All patients were operated laparoscopically via lateral transabdominal approach.


882

M. Otto i wsp.

Results. LA was successful in 393 patients (97%). We performed 393 (97%) unilateral LA, 10 (2.5%) bilateral simultaneous LA, 2 (0.5%) bilateral two-staged LA and also 2 (0.5%) sparing LA. 12 (3%) patients underwent simultaneous LA with laparoscopic cholecystectomy due to symptomatic cholecystolithiasis and 2 (0,5%) with laparoscopic umbilical hernioplasty. 12 (3%) conversions were necessary. 15 (3.7%) complications occurred, 3 (0.7%) intraoperative and 12 (3%) postoperative. There was 1 remote death on the 56th postoperative day. Conclusions. 1. LA should be recognize as the referential method in the treatment of adrenal pathology. 2. Results, as well as avoiding unnecessary complications and intraoperative difficulties is possible thanks to: close cooperation with the endocrinologist, experience gained from performing other laparoscopic operations, experience got at making open adrenalectomies. Key words: adrenal tumors, adrenalectomy, laparoscopy, minimally invasive surgery

Wykonanie przez Claymana w roku 1991 operacji laparoskopowej nerki otworzyło drogę zainteresowaniu i wykorzystaniu tej metody w regionie poza jamą otrzewnej (1, 2). Potwierdziło możliwość zastosowania insuflacji otrzewnej dla bezpiecznego preparowania narządów zaotrzewnowych. Wykazał to Snow, wykonując w tym samym roku pierwszą adrenalektomię laparoskopową. W roku następnym, tj. w 1992, pojawiły się wieloośrodkowe doniesienia o wykorzystaniu metody laparoskopowej w operacjach nadnerczy. Potwierdzenie jej bezpieczeństwa i korzyści spowodowało dynamiczny rozwój tej nowej techniki operacyjnej. W konsekwencji doprowadzając do powstania dostępów wideoskopowych-laparoskopowych do nadnerczy porównywalnych do istniejących w chirurgii klasycznej. Było to wyrazem dążenia do stosowania technik jak najmniej inwazyjnych (3-8). Aprobata środowiska medycznego pozwoliła na systematyczne rozszerzenie wskazań, a rozwój i powstanie nowych technologii i sprzętu zmniejszało ograniczenia metody. Dlatego też celem pracy było przedstawienie własnych ponad 10-letnich doświadczeń stosowania laparoskopii w operacjach nadnerczy stosując dostęp boczny przezotrzewnowy.

Making by Claymana in the year of 1991 laparoscopic kidney operation started a new era of interest in using this method outside the peritoneal cavity (1, 2). It confirmed the possibility of applying insuflation of peritoneum for safe preparing the retroperitoneal organs. Snow demonstrated it, making in the same year first laparoscopic adrenalectomy (LA). In the next year, in 1992 many multicenters reported of using the laparoscopic method in adrenal glands surgery. Confirming its safety and the benefit caused the rapid development of this new operating technique. In consequence creating video-laparoscopic accesses to the adrenal, comparable to existing in the classical surgery. It was a desire to apply techniques the least invasive (38). The approval of the medical fraternity allowed the widening of indications, additional the development and creation of new technologies and the equipment reduced limitations of this method. Therefore the purpose of this work was to present own, over 10 years experience of using the laparoscopy in adrenal surgery via lateral transabdominal approach.

MATERIAL AND METHODS MATERIAŁ I METODYKA Oceniany materiał obejmuje ponad 10 lat stosowania laparoskopowej metody w operacjach nadnerczy, od 29 października 1997 do 30 kwietnia 2008 r. W okresie tym wykonano 417 adrenalektomii laparoskopowych z dostępu bocznego przezotrzewnowego u 405 chorych. Stanowiło to 69% operacji wykonanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczy-

Evaluated material includes over 10 years of applying the laparoscopic method in operations of adrenal glands, from 29.10.1997 to 30.04.2008. In this period 417 LA were made via lateral transabdominal approach, what accounts for 69% of operation performed in the Department of General, Vascular and Transplant Surgery WUM due to adrenal diseases (fig. 1).


Leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego

niowej i Transplantacyjnej WUM z powodu chorób nadnerczy (ryc. 1). Wśród operowanych laparoskopowo zmiany hormonalnie aktywne były wskazaniem u 210 (52%) chorych, u 195 (48%) zaś wskazaniem był guz wykryty przypadkowo o potwierdzonym braku czynności hormonalnej (tab. 1). Chorzy z potwierdzoną hormonalnie czynnością byli operowani po uprzednim przygotowaniu endokrynologicznym. Inhibitory steroidogenezy w stwierdzanej hiperkortyzolemii, alfa i beta blokery w guzie chromochłonnym oraz normalizacja stężenia potasu i ciśnienia tętniczego z lekami oszczędzającymi utratę potasu w pierwotnym hiperaldosteronizmie. W przypadku zmian nieczynnych hormonalnie typu incydentaloma za granicę kwalifikacji guzów przyjęto wielkość od 4 do 8 cm. Wykluczając wstępnie ich inwazyjność na podstawie oceny gęstości litej części guza w badaniach obrazowych. W tomografii komputerowej (TK) gęstość części litej przed podaniem kontrastu < 20 HU, a po podaniu kontrastu <50 HU, zaś w rezonansie magnetycznym (MR) niestwierdzenie obniżonej zawartości lipidów w guzie i opóźnionego wypłukiwania gadoliny. Niemniej u 71/195 (36,4%) chorych z incydentaloma, u których średnica zmiany nie przekraczała 4 cm, bezpośrednim wskazaniem było stwierdzenie w badaniach obrazowych wzmożonej densyjności >50 HU, ogniskowego wzmocnienia w jednorodnym do tej pory guzie oraz raptowny wzrost z nieregularnym jego kształtem. Również podejrzenie metachronicznego przerzutu

883

Ryc. 1. Operowani chorzy z patologią nadnerczy w okresie 29.10.1997 – 30.04.2008 Fig. 1. Operated patients with adrenal pathology in the period 29.10.1997 – 30.04.2008

Among laparoscopically operated patients hormonal active lesions were indications in 210 (52%) patients, while in 195 (48%) were nonfunctional tumor diagnosed incidentally (tab. 1). Inhibitors of steroidogenesis in hypercortisolism, alpha and beta blockers in the pheochromocytoma and normalization of potassium level and blood pressure with drags saving potassium in primary hyperaldosteronism. In the case of nonfunctioning incidentaloma type lesions the upper qualification limit of 48cm was accepted. Initially ruling their invasiveness out basing on the assessment of the density of the solid part of the tumor in imaging examinations. On computed tomography (CT) scans density of adrenal solid mass before contrast enhancement <20 HU, and <50 HU after contrast injection and on magnetic reso-

Tabela 1. Rodzaj patologii nadnercza operowanej metodą laparoskopową – 405 chorych Table 1. Type of adrenal pathology operated laparoscopically – 405 patients

Guzy o potwierdzonej aktywnoœci hormonalnej / Tumors with confirmed hormonal activity 210 (52%) Hiperkortyzolizm / hypercortisolism 66 (31,5%) Zespó³ Cushinga / Cushing’s syndrome 28 (42%) Choroba Cushinga / Cushing’s disease 3 (5%) Subkliniczny zespó³ Cushinga / pre-Cushing’s 35 (53%) syndrom Pheochromocytoma 82 (39%) Guz sporadyczny / sporadic tumor 62 (76%) Sk³adowa zespo³u wielogruczolakowatoœci / part of 19 (23%) multiple endocrine neoplasia syndrome Guz pozanadnerczowy / extraadrenal tumor 1 (1%) Pierwotny hiperaldosteronizm / primary 61 (29%) hyperaldosteronism Zespó³ nadnerczowo-p³ciowy/ adreno-genital 1 (0,5%) syndrome

Guzy bez aktywnoœci hormonalnej / Tumors without hormonal activity 195 (48%) Incydentaloma 185 (95%) Przerzut / metastasis 10 (5%)


884

M. Otto i wsp.

do nadnercza było wskazaniem do laparoskopii (tab. 2). Chorzy ze stwierdzanym chwiejnym nadciśnieniem tętniczym i poziomem metoksykatecholamin w górnej granicy normy lub nieznacznie go przekraczającym, wobec podejrzenia niemego pheochromocytoma, byli przygotowywani lekami blokującymi alfa-receptory przez 1014 dni. Wśród ocenianych chorych było 117 (29%) mężczyzn i 288 (71%) kobiet. Stosunek K/M = 2,5. Średnia wieku wynosiła 51,8 lat (od 11 do 80). Średnia wielkość guza 41,1 mm (od 7 do 95) (tab. 3). Lokalizacja i wielkość zmiany była potwierdzona co najmniej dwoma badaniami wizualizacyjnymi. Ultrasonografia jamy brzusznej była wykonana u wszystkich chorych, TK jamy brzusznej u 401 (99%), MR u 24 (6%). Badania obrazowe potwierdziły u 62/405 (15%) chorych istnienie zmian obustronnych (tab. 4). Chorzy, którym wykonano jednostronną adrenalektomię laparoskopową 44/62 (71%) znajdują się pod stałą kontrolą ambulatoryjną. U 12/62 (19%) wykonano obustronną jednoczasową lub dwuczasową adrenalektomię laparoskopową. U 94,1% chorych operowanych laparoskopowo stwierdzono choroby współistniejące (tab. 5). Oprócz typowych, wchodzących w skład zespołów wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN IIa, NF1, VHL) aktywnych guzów (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, osteoporoza), stwierdzono chorobę wieńcową u 50 (12%) chorych, obturacyjną chorobę płuc u 23 (6%), a nadmierną otyłość u 76 (19%). 159 (39%) chorych kwalifikowanych do adrenalektomii laparoskopowej przebyło co najmniej jed-

Tabela 2. Wskazania do adrenalektomii laparoskopowej u chorych z guzem typu incydentaloma Table 2. Indications for LA in patients with incidentaloma type tumor

Rodzaj wskazania / type of indication Œrednica guza 4-8 cm i powy¿ej / diameter of the tumor 4-8 cm and above Wzmo¿ona densyjnoœæ > 50 HU / increased density > 50 HU Ogniskowe wzmocnienie / focal enhancement Raptowny wzrost / rapid growth Przerzut raka o innym umiejscowieniu / metastasis from other origin Razem / total

Liczba / Number 124

64

16

8

20

10

25 10

13 5

195

100

%

nance (MRI) scans with no signs of decreased lipids in tumor or delete gadolinium washout. However in 71/195 (36.4%) patients with incidentaloma, where the diameter didn’t exceed 4 cm, the indications based on imaging exams were: increased density >50 of HU, the focal enhancement in the homogeneous so far tumor and rapid growth with irregular shape. Also suspicion of the metachronic metastasis to the adrenal gland was an indication for laparoscopy (tab. 2). Patients with the unstable arterial hypertension and the level of metoksykatecholamin in the upper limit of the norm or slightly exceeding it, due to suspicion of pheochromocytoma, were prepared with alpha blockers through 10-14 days.

Tabela 3. Charakterystyka 405 chorych operowanych laparoskopowo z 417 guzami Table 3. Characteristics of 405 operated laparoscopically patients with 417 tumors

P³eæ / Sex Rodzaje guzów / Type of tumors Czynne hormonalnie / hormonal active n=210 **/*** Nieczynne hormonalnie / hormonal nonactive n=195 * Razem/ total n= 405

K/F

M

149 37%

61 15%

49,8 (11-77)

Œredni rozmiar guza / Mean tumor size (zakres/range) mm 37,7 (7-90)

139 34%

56 14%

53,9 (15-80)

288 71%

117 29%

51,8 (11-80)

Œrednia wieku / Mean age (zakres/range)

Strona / Side lewa / left

prawa / right

89 21%

132 32%

44,7 (7-95)

75 18%

121 29%

41,1 (7-95)

164 39%

253 61%

* 1 jednoczasowa obustronna AL / 1 biltaral simultaneous LA; ** 9 jednoczasowych obustronnych AL / 9 simultaneous bilateral LA; *** 2 dwuczasowe obustronne AL / 2 two-stage bilateral LA


885

Leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego

Tabela 4. Zmiany obustronne w nadnerczach u 62 chorych – rozpoznanie kliniczne i rodzaj wykonanej operacji Table 4. Bilateral adrenal lesions in 62 patients – clinical diagnosis and type of operation

Rozpoznanie kliniczne / Clinical diagnosis Pheochromocytoma – zespó³ MEN IIa / MEN IIa syndrome Pheochromocytoma – zespó³ NF1 / NF1 syndrome Pheochromocytoma – guzy sporadyczne / sporadic tumors Zespó³ Cushinga / Cushing’s syndrome Choroba Cushinga / Cushing’s disease Przedkliniczny zespó³ Cushinga / subclinical Cushing’s syndrome Zespó³ Conna / Conn’s syndrome Incydentaloma Razem/ total

Rodzaj adrenalektomii / Type of adrenalectomy AL AL obustronne / AL + AK ALP + AEZ jednostronne / bilateral LA DW DW unilateral LA JD DW 4 3 0

Liczba chorych / Number of patients 7

11

1

2

1

2

8

13

2

1

3

5

2

1

12

19

5

8

25 62

40 100

%

1

0 1 1

1

3 0

1

11 5

1 10

2

5

1

24 44

AL – adrenalektomia laparoskopowa / laparoscopic adrenalectomy; AK – adrenalektomia klasyczna / open adrenalectomy; AEZ – adrenalektomia endoskopowa zaotrzewnowa / endoscopic retroperitoneal adrenalectomy; DW – dwuczasowe / two-stage ; ALP – AL przezotrzewnowa / LA transperitoneal ; JD – jednoczasowa / simultaneous

Tabela 5. Choroby współistniejące u 405 chorych Table 5. Coexisted diseases in 405 patients

Choroby wspó³istniej¹ce / Coexisted diseases Nadciœnienie têtnicze / arterial hypertension Choroba wieñcowa / coronary artery disease Choroba wrzodowa / peptic ulcer disease Cukrzyca / diabetes Obturacyjna choroba p³uc / chronic obstructive pulmonary disease Osteoporoza i zmiany zwyrodnieniowe / osteoporosis and osteoarthrosis Znacznego stopnia oty³oœæ / considerable degree obesity Zespó³ MEN IIa / MEN IIa syndrome Zespó³ NF1 / NF1 syndrome Zespó³ VHL / VHL syndrome Têtniak rozwarstwiaj¹cy aorty piersiowej / dissecting aneurysm of the thoracic aorta

ną operację brzuszną. Wśród nich 52 (13%) chorych dwie lub więcej laparotomii (tab. 6). W kwalifikacji do adrenalektomii laparoskopowej przebyte operacje brzuszne traktowano jako względne przeciwwskazanie. W tych przypadkach liczono się z problemami wiążącymi się z insuflacją oraz trudnościami technicznymi w uzyskaniu pola operacyjnego. Mogło to przyczyniać się do większego ryzyka powikłań lub konwersji. Założyliśmy, iż konwersji nie należy traktować w kategorii powikłań. Zmianę metody na klasyczną, w obliczu zalet laparoskopii, która przyczynia się do mniejszego urazu operacyjnego, mniejszej liczby powikłań pooperacyjnych i krótszej pooperacyjnej hospi-

Liczba / Number 272 50 38 50 23 61 76 13 5 1 1

% 67 12 9 12 6 15 19 3 1 0,2 0,2

There were 117 (29%) men and 288 (71%) women. F/M ratio = 2.5. The mean age was 51.8 years (from 11 to 80). The mean tumour size was 41.1 mm (from 7 to 95) (tab. 3). The localization and the size of the lesion was confirmed with at least two imaging exams. The ultrasound scan of the abdominal cavity was made in all patients, CT of the abdominal cavity in 401 (99%), MRI in 24 (6%). Imaging exams revealed in 62/405 (15%) patients twosided lesions (tab. 4). The patients after unilateral LA 44/62 (71%) remain under outpatient observation. In 12/62 (19%) simultaneous and two-staged bilateral LA were made.


886

M. Otto i wsp. Tabela 6. Rodzaj przebytych laparotomii u chorych kwalifikowanych do adrenalektomii laparoskopowej Table 6. Type of previous laparotomies in patients qualified to laparoscopic adrenalectomy

Rodzaj laparotomii / Type of laparotomy Appendektomia / appendectomy Cholecystektomia/ cholecystectomy Adrenalektomia / adrenalectomy Plastyka przepukliny pachwinowej / repair of inguinal hernia Plastyka przepukliny pêpkowej / repair of umbilical hernia Plastyka przepukliny kresy bia³ej / repair of white line hernia Plastyka przepukliny pooperacyjnej /repair of postoperative hernia Operacje ginekologiczne / ginecological operation Czêœciowa resekcja ¿o³¹dka / partial stomach resectiom Resekcja nerki / kidney resection Resekcja jelita cienkiego / small intestine resection

talizacji, przyjęto za świadomą decyzję, element taktyki operacji laparoskopowej. Z tych samych powodów, mimo przyjętej w kwalifikacji górnej granicy wielkości guza do 8 cm, u 19/405 (4,7%) chorych, u których średnica była większa, lecz bez innych cech (obrazowych, biochemicznych i klinicznych) sugerujących możliwość zmiany złośliwej, wykonano operację laparoskopową. Tak więc, za bezwzględne przeciwwskazanie do adrenalektomii laparoskopowej przyjęto guz inwazyjny potwierdzony badaniami obrazowymi oraz uprzednio wykonane operacje na nadnerczu. Adrenalektomię laparoskopową wykonywano z dostępu bocznego przezotrzewnowego w ułożeniu na boku pod kątem 60 stopni (9). Pierwszy trokar 10-12 mm, przez który prowadzono insuflację, a następnie skośną 30-stopniową optykę, zakładano zawsze przez minilaparotomię. We wszystkich laparoskopiach (poza dwoma przypadkami guza chromochłonnego – oszczędzająca adrenalektomia i dwa przypadkami torbieli) wykonano całkowite wycięcie guza wraz z nadnerczem i otaczającą tkanką tłuszczową. Usunięcie preparatu przez powłoki odbywało się zawsze z użyciem torebki laparoskopowej (zachowanie czystości onkologicznej i zmniejszenie ryzyka uszkodzenia preparatu). Dostęp operacyjny rutynowo uzyskiwano z wkłucia 4 trokarów (1 – 10-12 mm, 2 – 10 mm, 1 – 5 mm). Wgląd do nadnercza i przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej dawało uniesienie płata wątroby po przecięciu otrzewnej tylnej ściennej. Więzadło trójkątne prawe było przecinane jedynie w przypadkach tak zwanych dużych guzów, tj. przekraczających 6 cm lub istniejących zrostów. Po stronie lewej uruchamiano zagięcie śledzionowe okrężnicy uzyskując wystarczające pole operacyjne umożliwiające lokalizację nad-

Liczba / Number 47 49 6 6 4 3 1 67 2 1 1

% 11,6 12,1 1,5 1,5 1 0,7 0,2 16,5 0,4 0,2 0,2

In 94.1 % of patients coexisted diseases were present (tab. 5). Besides typical, being a part of multiple endocrine neoplasia (MEN IIa, NF1, VHL) active tumors (arterial hypertension, diabetes, osteoporosis) coronary artery disease in 50 (12%) patients, chronic obstructive pulmonary disease in 23 (6%) and considerable degree obesity in 76 (19%) were diagnosed. 159 (39%) patients qualified for LA underwent at least one abdominal operation, among them 52 (13%) two or more laparotomies (tab. 6). Patients with previous abdominal operations were qualified for LA as a relative contraindication. In these cases the problems related to insuflation and technical difficulties in obtaining the operative field were expected. It could contribute to the greater risk of complications or conversions. We assumed that the conversions should not be consider as a complications. Change the method to classical, thanks to advantages of the laparoscopy which contribute to the smaller operating injury, lower post-operative complications and shorter post-operative hospitalization, was accepted as the element of tactics in LA. For the same reasons, despite that the upper limit of the tumor’s size being set to 8 cm, in 19/405 (4.7%) patients, at which the diameter was greater, but without signs (imaging, biochemical and clinical) suggesting the possibility of malignancy, laparoscopic operation was carried out So, the invasive tumors confirmed in imaging examinations and the previously made adrenal operations were included as the absolute contraindication to LA. Laparoscopic adrenalectomy were carried out via transperitoneal lateral approach with


Leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego

nercza po przecięciu powięzi Gerota. W przypadku trudności w zlokalizowaniu nadnercza (chorzy z nadmierna otyłością, mały guz, przebyte operacje brzuszne) pomocne było preparowanie od uwidocznienia w pierwszej kolejności żyły nerkowej z następowym pokazaniem centralnej żyły nadnerczowej. W dużych guzach o średnicy >6 cm wykonywano całkowite uruchomienie śledziony z jej przemieszczeniem wraz z ogonem trzustki po przecięciu więzadła śledziono-nerkowego i śledzionowo-okrężniczego. WYNIKI Adrenalektomia laparoskopowa była przeprowadzona z sukcesem u 393 (97%) operowanych chorych. W ocenianym okresie wykonano 417 adrenalektomii u 405 chorych: 393 (97%) adrenalektomii jednostronnych oraz 12 (3%) obustronnych, w tym 10 jednoczasowych oraz dwie dwuczasowe. W dwóch przypadkach wykonano adrenalektomię oszczędzającą funkcję adrenokortykotropową – w jednym z nich bez klipsowania żyły nadnerczowej. W 12 (3%) laparoskopiach, w przypadku współistnienia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, wykonano równoczasową cholecystektomię, a w dwóch plastykę przepukliny pępkowej (tab. 7). Ocena histologiczna guzów czynnych hormonalnie pozwoliła na rozpoznanie niepodejrzanego raka w kwalifikacjach w 1/210 (0,5%) przypadku w zespole Cushinga oraz w 3/210 (1,4%) zmiany złośliwej pheochromocytoma (tab. 8).

887

the patient in the lateral decubitus position rotated 60° (9). The first 10-12 mm trocar was placed through the minilaparotomy, by which the insuflation was conducted and 30° angled scope was inserted. In all laparoscopies (except 2 cases of the pheochromocytomas – sparing adrenalectomy and 2 cases of the cyst) total resection of the tumor with the adrenal gland and the surrounding fatty tissue were performed. Removing the adrenal was always accomplished in the laparoscopic bag (keeping the oncologic safety and reducing the risk of damaging preparation). The operating access routinely was performed using 4 trocars (1 – 10-12 mm, 2 – 10 mm, 1 – 5 mm). Access to the adrenal gland and the retroperitoneal space on the right side was obtained after elevating the liver and incising the posterior peritoneum wall. The right triangular ligament was cut only in the case of so-called big tumors, exceeding 6 cm or existing adhesions. On the left side splenic flexure of the colon was mobilized to obtain wide operative fieldand to enable the localization of the adrenal gland after cutting the Gerota fascia. In the case of difficulty in localizing the adrenal gland (patients with excessive obesity, small tumor, history of abdominal operations) the dissection of the renal vein in the first place and next visualization of the central suprarenal vein was helpful. In large tumors with the diameter >6 cm total mobilization of the spleen and its displacement together with the tail of the pan-

Tabela 7. Zakres adrenalektomii laparoskopowej (AL) u 405 chorych Table 7. Range of LA In 405 patients

Rodzaj operacji / Type of operation AL jednostronnych (241 prawostronnych, 152 lewostronnych) / unilateral LA (241 right-sided, 152 left-sided) AL przezotrzewnowa po zewn¹trzotrzewnowej endoskopowej adrenalektonmii / LA transperitoneal after endoscopic retroperitoneal adrenalectomy AL obustronna dwuczasowa (klasyczna i laparoskopowa) / LA two-stage bilateral (open and laparoscopic) AL jednoczasowa z cholecystektomi¹ / LA with simultaneous cholecystectomy AL jednoczasowa z plastyk¹ przepukliny pêpkowej / LA with simultaneous umbilical hernioplasty Oszczêdzaj¹ca adrenalektomia bez klipsowania ¿y³y nadnerczowej / sparing adrenalectomy without clipping the adrenal vein Wyciêcie torbieli z pozostawieniem nadnercza / cyst resection and leaving the adrenal AL obustronna / bilateral LA AL obustronna jednoczasowa / bilateral simultaneous LA AL obustronna jednoczasowa oszczêdzaj¹ca po jednej stronie z zaklipsowaniem ¿y³y nadnerczowej / bilateral simultaneous LA sparing on one side with adrenal vein clipping AL obustronna dwuczasowa / bilateral two-stage LA

Liczba / Number 393 1 5 12 2 1 2 12 9 1 2


888

M. Otto i wsp.

W grupie chorych operowanych z powodu guza hormonalnie nieczynnego typu incydentaloma ocena histologiczna potwierdziła podejrzewany w 10 przypadkach przerzut raka (raka płuca – 5, nerki – 2, białaczki limfatycznej – 1, rak gruczołowy bez punktu wyjścia – 2). Rozpoznano sześć raków kory nadnercza u pacjentów, którzy w badaniach przedoperacyjnych nie demonstrowali żadnych cech inwazyjności. Również ocena pozwoliła na rozpoznanie bardzo rzadkiego guza umiejscowionego w nadnerczu: angiosarcoma (tab. 9). Najczęściej w tej grupie chorych rozpoznawany był łagodny gruczolak – 137 (70,3%). U wszystkich chorych badanie histopatologiczne potwierdziło całkowite wycięcie zmiany. W 15 adrenalektomiach laparoskopowych, tj. w 3,7%, wystąpiły powikłania śródoperacyjne – 3 (0,7%) i pooperacyjne 12 (3%) (tab. 10). Zanotowano jeden zgon w 56 dobie po adrenalektomii jednostronnej w wyniku niewydolności oddechowej u chorej z ciężką hiperkortyzolemią w przebiegu zespołu Cushinga. Konwersja była konieczna w 12 (3%) adrenalektomiach. W dziewięciu przypadkach dotyczyła guzów czynnych hormonalnie oraz w 10 laparoskopiach prawego nadnercza. Głównym powodem były trudności operacyjne w uzyskaniu bezpiecznego pola operacyjnego oraz trudności oceny zaawansowania choroby (tab. 11). We wszystkich 4 przypadkach konwersji z powodu śródoperacyjnego podejrzenia rozrostu nowotworowego, badanie histologiczne nie potwierdziło obaw operatora.

creas after incising the splenorenal and splenocolic ligament was made.

RESULTS Laparoscopic adrenalectomy was carried out with the success in 393 (97%) operated patients. In the evaluated period 417 LA in 405 patients have been made. 393 (97%) unilateral LA and 12 (3%) bilateral among them 10 simultaneous and 2 two-stage. In 2 cases sparing adrenalectomy were performed – in one of them without clipping the suprarenal vein. In 12 (3%) laparoscopies, in the case of coexisting symptomatic cholecystolithiasis, simultaneous laparoscopic cholecystectomy was made and in 2 laparoscopic umbilical hernioplasty (tab. 7). The histologic assessment of hormonally active tumors allowed to recognize the unsuspected carcinoma in 1/210 (0.5%) case with the Cushing’s syndrome and in 3/210 (1.4%) malignant pheochromocytoma (tab. 8). In the group of patients operated due to hormonally inactive incidentaly type tumors histologic assessment confirmed suspected metastasis in 10 cases (lung cancer – 5, kidney cancer – 2, lymphoid leukemia – 1, adenocarcinoma with unknown primary origin – 2). 6 cases of adrenocortical carcinoma were recognized despite lack of any signs of malignancy in the preoperative examinations. Very rare tumor localized in adrenal gland: angiosarcoma were also revealed (tab. 9).

Tabela 8. Histopatologiczna ocena guzów czynnych hormonalnie u 210 chorych Table 8. Histolopathologic evaluation of hormonally active tumors in 210 patients

Rozpoznanie kliniczne / Clinical diagnosis Zespó³ Cushinga / Cushing’s syndrome

Choroba Cushinga / Cushing’s disease Zespó³ pre-Cushinga/ pre-Cushing’s syndrome Pheochromocytoma Zespó³ Conna / Conn’s syndrome Zespó³ nadnerczowo-p³ciowy / adrenogenital syndrome

Rozpoznanie hist.-pat. / Histopathologic diagnosis gruczolak / adenoma rozrost / hyperplasia rak / carcinoma rozrost / hyperplasia rozrost / hyperplasia gruczolak / adenoma zmiana ³agodna / benign lesion zmiana z³oœliwa / malignant lesion gruczolak / adenoma rozrost / hyperplasia gruczolak / adenoma

Liczba / Number

%

28 21 6 1 3 3 35 11 24 82 79 3 61 47 14 1 1

13,3 75 21 4 1,4 100 16,7 31 69 39 96 4 29,1 77 23 0,5 100


889

Leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego Tabela 9. Histopatologiczna ocena guzów nieczynnych hormonalnie – 195 (48%) Table 9. Histopathologic evaluation of hormonally inactive tumors – 195 (48%)

Liczba / Number Gruczolak / adenoma 137* Gruczolakotorbielak / adenocystoma 1 Torbiel / cyst 22 Myelolipoma 11 Fibroneuroma 2 Ganglioneuroma 5 Przerzut / metastasis 10 Rak kory nadnercza / adrenocortical 6 carcinoma Angiosarcoma 1 Razem / total 195 Rodzaj zmiany / Type of lesion

% 70,3 0,5 11,3 5,6 1 2,6 5,1 3,1 0,5 100

* 1 x obustronna adrenalektomia laparoskopowa

Średni czas jednostronnej adrenalektomii wynosi 139 min, obustronnej zaś 266 min (tab. 12).

In this group of patients benign adenoma was the most often diagnosed – 137 (70.3%). In all patients histopathologic examination confirmed complete lesion resection. In 15 (3.7%) LA occurred complications, 3 (0.7%) intraoperative and 12 (3%) postoperative (tab. 10). There was 1 death on the 56th day after the operation, because of respiratory failure in woman with severe hypercortisolism in the course of the Cushing’s syndrome. Conversion was necessary in 12 (3%) LA, in 9 cases of hormonally active tumors and in 10 laparoscopies of the right adrenal gland. The main problem were operative difficulties in obtaining the safe operative field and problems with the assessment of progression of disease (tab. 11). In all 4 conversions due to intraoperative suspicion of malignant infiltration of the inferior vena cava, histological examination didn’t confirm it.

Tabela 10. Wyniki bezpośrednie adrenalektomii laparoskopowej u 405 chorych Table 10. Direct results of LA in 405 patients

Powik³ania / Liczba / Przyczyny / Causes Complications Number Œródoperacyjne / intraoperative 3 Krwawienie z têtnicy œledzionowej / bleeding from splenic artery – 1 Krwawienie z rozerwanego guza / bleeding from lacerated tumor – 1 Krwawienie z wk³ucia trokaru / bleedig from the port site – 1 Pooperacyjne / postoperative 12 Przetoka trzustkowa / pancreatic fistula – 1 Krwiak po trokarze / hematoma in the trocar’s place – 8 Zaburzenia krzepniêcia* / clotting disturbances – 3 Razem / total 15 * Zgon - chora z zespołem Cushinga / death - woman with Cushing's syndrome

1

% 20 33,3 33,3 33,3 80 8,3 66,7 25 100 0,2

Tabela 11. Charakterystyka konwersji w adrenalektomii laparoskopowej Table 11. Characteristics of conversions in laparoscopic adrenalectomy

Parametry / Parameters AktywnoϾ hormonalna / hormonal activity Umiejscowienie / localization Przyczyny konwersji / reasons of conversion

guzy czynne hormonalnie / functional tumors guzy nieczynne hormonalnie / nonfunctional tumors strona prawa / right side strona lewa / left side trudnoœci operacyjne / operative difficulties (zrosty / adhesiones, megacolon, powiêkszona w¹troba / enlarged liver) trudnoœci techniczne / technical difficulties (krwawienie z rozerwanego guza / bleeding from lacerated tumor, krwawienie z uszkodzonej têtnicy œledzionowej / bleeding from damaged splenic artery trudnoœci oceny zaawansowania procesu / difficulties in evaluation of malignancy (podejrzenie naciekania ¿y³y g³ównej dolnej / suspition of VCI infiltration, œródoperacyjne podejrzenie raka / intraoperative suspition of cancer)

Liczba / Number 9 3 10 2 6 2 4


890

M. Otto i wsp. Tabela 12. Charakterystyka adrenalektomii laparoskopowej u 405 chorych Table 12. Characteristics of LA in 405 patients

Parametry / Parameters Czas operacji (w min) / operating time (minutes) Jednostronna / unilateral LA Obustronna / bilateral LA Czas hospitalizacji po operacji (dni) / postoperative hospitalization (days) Jednostronna / unilateral LA Obustronna / bilateral LA Od¿ywianie doustne (dni) / oral feeding (days) Otrzymywane œrodki przeciwbólowe (dni) / analgesics (days)

OMÓWIENIE Wśród możliwych wyborów dostępu do nadnercza, najczęściej stosowanym jest dostęp przezotrzewnowy boczny (4, 10-14). Umożliwia on przeprowadzenie diagnostyki wewnątrzotrzewnowej oraz uwidocznienie i ocenę żyły głównej dolnej. Pozwala to na dokładną ocenę nadnercza i tkanek otaczających przed rozpoczęciem preparowania. Równocześnie umożliwia uzyskanie rozległego pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej. Sprzyja to szerszej kwalifikacji, zwiększa komfort operacji problemowych chorych, jak również bezpieczeństwo operacji małoinwazyjnej. Jest to możliwe nie tylko w wyniku rozwoju technik wideoskopowych. Współczesna technologia, pozwalająca na coraz bardziej dokładny przekaz obrazu z kamery, większą jego rozdzielczość, coraz bardziej urzeczywistnia obraz chirurgii jak najmniej urazogennej, pozwalającej na wykonywanie operacji tak zwanych celowanych, pozwalających na usunięcie wyłącznie zmian patologicznych. Pozwala na to szerokie stosowanie niezawodnych urządzeń kontrolujących hemostazę, jak również bardzo bogate instrumentarium laparoskopowe. Niweluje to lub zmniejsza niedogodności, jakie prezentuje metoda laparoskopowa ogólnie, oraz szczególnie w operacjach nadnerczy. Te niedogodności ogólne to zniesienie zmysłu dotyku i konieczność preparowania w płaszczyźnie dwuwymiarowej. Odnośnie do operacji nadnerczy przyczynia się to do zwiększonej trudności oceny gruczołu i określenia jego rzeczywistego rozmiaru. Ocena ta nawet w bezpośrednim palpacyjnym badaniu jest trudna. Powoduje to anatomiczna budowa narządu, który jest płaski, niewielki, dobrze unaczyniony i mimo otaczającej go torebki, kruchy. To sprzyja powikłaniom, a w konsekwencji może skutkować brakiem do-

Liczba (œrednia) / Number (mean)

Zakres / Range

139 266

70-390 150-420

5,4 7,9 1,5 1,2

2-12 6-12 1-3 1-4

The mean operating time of the unilateral LA was 139 minutes and simultaneous bilateral LA 266 (tab. 12). DISCUSSION Among possible accesses to the adrenal gland, the most often lateral transperitoneal approach is used (4, 10-14). It enables intraperitoneal diagnostic, visualization and the assessment of the inferior vena cava. It gives accurate evaluation of the adrenal gland and surrounding tissues before beginning of preparation. At the same time the extensive operative field in the retroperitoneal space is possible. It favors the wider qualification, increases comfort of the problematic operation as well as the safety of the minimally invasive operation. It is possible not only as a result of the development of videoscopic techniques. Contemporary technology gives more accurate transmission of the image from the camera with bigger resolution, realizes less traumatic surgery, facilitates so-called guided operations to remove only pathological lesions. It can be done thanks to wide application of reliable devices controlling the hemostasis and large laparoscopic instrumentation. It eliminates or reduces inconveniences of laparoscopic method in general and particularly in the operations of adrenal glands. These general disadvantages are the loss of the sense of finger touch and the need to prepare in the two-dimensional plain. In case of the operation of adrenal glands it increases difficulties in estimation of the gland and determination the real size of the tumor. The evaluation even in the direct palpable examination is difficult. It is caused by an anatomic structure of the adrenal which is flat, little, well vascularized and fragile despite sur-


Leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego

szczętnego usunięcia, wznową lub nieuzyskaniem spodziewanego efektu terapeutycznego. Jednak metoda laparoskopowa, mimo powyższych niedogodności, pozwala na mniejszą traumatyzację tkanek, mniejszy uraz operacyjny, lepsze uwidocznienie i dostęp do naczyń (4, 6, 7, 8, 11). Niedogodności laparoskopii wyrównuje postęp badań wizualizacyjnych oraz lepsze zrozumienie patofizjologii chorób nadnerczy. Pozwala to na przygotowanie i wyrównanie stanu endokrynologicznego przed operacją, a jednocześnie na rozpoznanie chorób w początkowym etapie. Coraz częściej operujemy przedkliniczne zespoły Cushinga oraz raki nadnercza w początkowym stadium rozwoju (15, 16). Wobec braku swoistych markerów oceny inwazyjności, gdy niezmiennie leczenie operacyjne pozostaje podstawową i jedyną metodą mogącą znacząco zmienić rokowanie, każda wątpliwość powinna przemawiać na korzyść wyboru leczenia i kwalifikacji chorych do zabiegu (17-20). Rokowanie w tych przypadkach zależy od miejscowego zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania. W dobie chirurgii małoinwazyjnej staje się to możliwe. Laparoskopowa adrenalektomia pozwala na krótszą hospitalizację, szybszy powrót do normalnej aktywności życiowej, jednocześnie na mniejszy współczynnik chorobowości (3, 10, 21). Rozwój badań obrazowych sprzyja możliwości dokładnej oceny gruczołów nadnerczowych. Należy dążyć do dokładnej i precyzyjnej diagnostyki przedoperacyjnej, którą daje tylko badanie wykonane bez i z użyciem kontrastu (22, 23). Niemniej badania obrazowe nie zawsze określają rzeczywisty wymiar guza. Ocenia się, iż zaniżają rozmiar w porównaniu z bezpośrednim ich pomiarem podczas operacji. W przypadku tomografii komputerowej jest to możliwe w 16-47%, a w rezonansie magnetycznym w ok. 20% (24-27). Różnice te wynikają z błędu badania lub różnicy czasu między badaniem a przeprowadzeniem operacji. Najbardziej różnica ta widoczna jest w przedziale wielkości 3-6 cm. Niemniej średnica 4 cm pozostaje granicą, gdzie procentowa możliwość raka jest znamienna i oceniana na 10%. W przypadku wielkości >6 cm oceniana jest już od 25 do 98%. W związku z tym zaznaczają się sugestie, by w dobie adrenalektomii laparoskopowej wielkość guza kwalifikująca do operacji była >3 cm u ludzi młodych obciążonych niewielkim ryzykiem, a >5

891

rounding capsule. It favors complications and in consequence can result in not radical resection, recurrence or failure of anticipated therapeutic effect. However the laparoscopic method despite the above difficulties avoids traumatization of tissues, gives smaller operating injury, better view and access to the vessels (4, 6, 7, 8, 11). Progress of imaging exams and better understanding the pathophysiology of adrenal diseases compensates the inconveniences of the laparoscopy. This allows to prepare and stabilize the endocrinological state before the operation and at the same time to diagnose illness in the initial stage. We more and more often operate on subclinical Cushing’s syndromes and carcinomas of the adrenal gland at an early stage (15, 16). Because of the lack of specific markers of the invasiveness, when still surgery remains the basic and only method being able to considerably change prognosis, every doubt should favor this treatment’s choice and qualification for surgery (17-20). Prognosis in these cases depends on the local advancement of cancer in the moment of diagnosis. In the era of minimally invasive surgery it becomes possible. LA benefits from shorter hospitalization, faster recovery to normal activities and smaller morbidity rate (3, 10, 21). The development of imaging examinations supports the possibility of the accurate evaluation of adrenal glands. It is necessary to aspire to the thorough and precise preoperative diagnostic which can only give an examination without and with the contrast (22, 23). However imaging examinations not always determine the real size of the tumor. It is assumed, that they are lowering the size in comparison with their measurement during the operation. In the case of the CT it is possible in 16-47%, and in the MRI in ca 20% (24-27). These differences result from the exam’s error or the time difference between the examination and operation. This difference is more considerable in the tumors with the size of 3-6 cm. However the diameter of 4 cm remains the limit where the percentage possibility of the carcinoma is significant and is estimated at 10%. In the case of the size > 6 cm it is from 25 to 98%. Therefore suggestions are raised that in the era of LA the size of tumor in young people with the little risk qualifying for surgery should be > 3 cm, but >5 cm for aged patients


892

M. Otto i wsp.

cm dla pacjentów w podeszłym wieku, ze współistniejącymi chorobami ze strony innych układów i narządów (28). Dyskusyjna kwestia górnej granicy kwalifikowanych guzów, 6-8 cm, obecnie odgrywa coraz mniej istotną rolę (20, 21, 29). Uważa się nawet, że guzy o średnicy 12 cm nie stanowią przeciwwskazania do operacji metodą laparoskopową. Warunkiem pozostaje całkowite usunięcie zmiany, nie tylko ze względów onkologicznych, lecz również by uniknąć wznowy, nawrotu choroby lub braku ustąpienia zaburzeń hormonalnych w guzach aktywnych. Wyjątkiem są oszczędzające adrenalektomie dla zachowania funkcji adrenokortykotropowej. Wskazania do takiego postępowania są szczególne. Najlepszymi przypadkami są chorzy z pierwotnym hiperaldosteronizmem i guzami chromochłonnymi stanowiącymi składową zespołu wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej występującej rodzinnie (30, 31, 32). Problemem w przypadku zespołu Conna pozostaje zidentyfikowanie czy mamy do czynienia z gruczolakiem, czy z rozrostem. W przypadku pheochromocytoma nierzadko bardzo trudne jest wykluczenie procesu złośliwego, zwłaszcza w obliczu braku swoistych markerów. Jego potwierdzeniem w dalszym ciągu pozostaje stwierdzenie przerzutów. W postaci rodzinnej możliwość postaci złośliwej jest mniejsza, lecz i tak w piśmiennictwie oceniana jest na 2,5%, a niekiedy nawet do 26%. Warunkiem wykonania adrenalektomii oszczędzającej jest zachowanie bezpieczeństwa zabiegu. Potwierdzeniem tego będzie ocena linii resekcji gruczołu oraz całkowitej resekcji zmiany. W obu przypadkach użyteczna staje się śródoperacyjna ultrasonografia. W miarę rozwoju metody laparoskopowej również ewaluowały i rozszerzały się wskazania do niej (5, 7, 33, 34). Aktualnie wydaje się, iż przeciwwskazaniem pozostaje reoperacja nadnerczy oraz sytuacja, gdy badania obrazowe wskazują na nowotwór złośliwy. Problem guzów inwazyjnych stale jest dyskutowany. Jednak pozytywne doświadczenia w leczeniu tą metodą guzów przerzutowych pozwoliły na rozszerzenie wskazań. Dotyczy to metachronicznych przerzutów wielu pierwotnych nowotworów do nadnerczy. Przerzuty nie przekraczają na ogół torebki narządu, a to pozwala na wykonanie nawet prostej adrenalektomii. Postępowanie takie może wydłużyć przeżycie nawet do 20-30 miesięcy (28).

with coexisted diseases of other organs and systems (28). The controversial issue of the upper limit of classified tumors, 6-8 cm, at present it matters less and less (20, 21, 29). It is acknowledge that even the tumors with the diameter of 12 cm are not a contraindication for the laparoscopic surgery. The complete lesion’s resection remains as a necessary condition not only due to oncologic reasons, but also in order to avoid recurrence, relapse of the disease or the lack of the regression of hormonal disturbances. The exception is sparing LA for keeping the adrenocorticotropic function. The indications for this procedure are special. The best cases are patients with the primary hyperaldosteronism and pheochromocytomas as apart of familial multiple endocrine neoplasia syndrome (30, 31, 32). The main problem in Conn’ syndrome remains to identify whether we are dealing with adenoma or with hyperplasia. In the case of pheochromocytoma frequently is difficult to exclude malignancy, especially because of the lack of specific markers. As a confirmation of malignancy still remains the presence of metastases. In the familial type the possibility of malignancy is smaller, but in the literature amounts to 2.5% and sometimes even up to 26%. The safety of the sparing adrenalectomy must be assured to perform this operation. The confirmation of it, will be an assessment of the resection line of the gland and the total resection of the lesion. In both cases the intraoperative ultrasonography is useful. Development of laparoscopic method evolved and the indications widened (5, 7, 33, 34). At the moment it seems that a reoperations of adrenal glands and a situation when imaging exams revealing the malignancy of the tumor are contraindication to LA. Problem of the invasive tumors is still being discussed. However positive experience in treating metastatic tumors with this method allowed to expand the indications. It applies to metachronic metastases of many primary neoplasm to the adrenal glands. Metastases don’t cross the capsule of the adrenal in general, and this allows to perform the simple adrenalectomy. Such a proceedings can extend surviving even to 20-30 months (28).


Leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego

893

Mimo wnikliwej kwalifikacji guzów nieczynnych hormonalnie typu incydentaloma, badania histologiczne preparatów umożliwiły rozpoznanie pierwotnego raka, którego istnienie było zaskoczeniem. W naszym materiale tego rodzaju zmiany występowały w 3,6%. Potwierdzone przez wielu autorów radykalne wycięcie zmiany metodą laparoskopową, zmieniło przeciwwskazania do jej stosowania. Chociaż całkowite ryzyko złośliwego charakteru przypadkowo rozpoznanego guza ocenia się na około 4-5%, to niemniej każdy guz należy traktować jako potencjalnie złośliwy, bez względu na jego wielkość i charakterystyczne cechy w badaniach obrazowych i biochemicznych. Adrenalektomię laparoskopową należy wykonać mając na celu doszczętną resekcję guza, a to znaczy całkowite usunięcie nadnercza, bez uszkodzenia jego torebki (17, 18, 35, 36).

Despite meticulous qualification of nonfunctional incidentaloma type tumors, histologic examination of the specimens enabled to diagnose primary cancer, which existence was a surprise. In our material that kind of changes appeared in 3.6%. Radical laparoscopic resection of the lesion confirmed by many authors changed the contraindications to performe it. Although the whole malignancy risk of incidentally discovered tumors is estimated at 4-5%, however every tumor should be treated as potentially malignant irrespective of its size and characteristic features in imaging and biochemical examinations. AL should be made in order to complete tumor resection what means removing the whole adrenal without damaging its capsule (17, 18, 35, 36).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Adrenalektomię laparoskopową należy uznać za metodę referencyjną w leczeniu patologii nadnerczy. 2. Uzyskanie dobrych wyników, a także uniknięcie niepotrzebnych powikłań i trudności śródoperacyjnych, jest możliwe dzięki: – ścisłej współpracy z endokrynologiem, – doświadczeniu nabytemu podczas przeprowadzania innych operacji laparoskopowych, – doświadczeniu uzyskanemu przy wykonywaniu adrenalektomii metodą klasyczną.

1. Laparoscopic adrenalectomy should be recognize as the referential method in the treatment of adrenal pathology. 2. Results, as well as avoiding unnecessary complications and intraoperative difficulties is possible thanks to: – close cooperation with the endocrinologist, – experience gained from performing other laparoscopic operations, – experience got at making open adrenalectomies.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ: Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report. J Laparoendosc Surg 1991; 1: 343-45. 2. Davis CJ: A history of endoscopic surgery. Surg Laparoscopy Endosc 1992; 2: 16-19. 3. Smith CD, Weber CJ, Amwerson JR: Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg 1999; 23: 389-96. 4. Shichman SJ, Herndon A, Sosa ER et al.: Lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. World J Urology 1999; 17: 48-53. 5. Gill IS: The case for Laparoscopic adernalectomy. J Urol 2001; 166: 429-36. 6. Seifman BD, Dunn RL, Wolf SJ et al.: Transperitoneal laparoscopy into the previously operated abdomen: effect on operative time, length of stay and complications. J Urol 2003; 169: 36-40.

7. Oglivie JB, Duh QY: New approaches to the minimally invasive treatment of adrenal lesions. Cancer J 2005; 11: 64-72. 8. Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2004; 91: 1259-74. 9. Otto M, Szostek G, Nazarewski S et al.: Laparoscopic operative technique for adrenal tumors. J Soc of Laparoendosc Surg (JSLS) 2000; 4(2): 125-29. 10. Otto M, Szostek G, Nazarewski S i wsp.: Adrenalektomia laparoskopowa dostęp boczny przezotrzewnowy – metoda i trudności śródoperacyjne. Videochirurgia 2002; 7: 15-20. 11. Zacharias M, Haese A, Jurczok A et al.: Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: Outline of the Prospective Management, Surgical Approach and Outcome. European Urology 2006; 49: 448-59.


894

M. Otto i wsp.

12. Suzuki K, Kaqeyama S, Himano Y et al.: Complication of 3 surgical approaches to laparoscopic adrenalectomy: a nonramdomized background matched analysis. J Urol 1998; 166: 437-43. 13. Rubinstein M, Gin JS, Aron M: Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2005; 174: 442-45. 14. Tai CK, Li SK, Hon SM: Laparoscopic adrenalectomy: complications of lateral transperitoneal and lateral retroperitoneal approaches. Surg Laparosc EndoscPercutan Tech 2006; 16: 141-45. 15. Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A et al.: 1161 patients with adrenal incidentalomas: indications for surgery. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 121-26. 16. Kasperlik-Zauska AA, Otto M, Cichocki A et al.: Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1444 patients. Horm Metab Res 2008; 40: 338-41. 17. Keberew E, Siperstein AE, Clark OH et al.: Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002; 137: 948-53. 18. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C et al.: Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies. J Surg oncol 2006; 94: 128-31. 19. Lombardi CP, Raffaelli M, Boscherini M et al.: Laparoscopic adrenalectomy in the treatment of malignant adrenal lesions. Tumor 2003; 89(4 suppl): 255-56. 20. Parnaby CN, Chong PS, Chisholm L et al.: The role of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors of 6 cm or greater. Surg Endosc 2008; 22: 617-21. 21. Gumbs AA, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20: 483-99. 22. Słapa R, Jakubowski W: Współczesne metody obrazowe w diagnostyce guzów nadnerczy Terapia 2002; 7/8: 16-20. 23. Caoili EM, Korobkim V, Rfancis R: Adrenall masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002; 222: 629-33.

Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

24. Barhett CC, Varma DG, El-Naggar AK: Limitations of size as a criterion in the evacuations of adrenal tumors. Surgery 2000; 128: 973-82. 25. Kouriefs C, Mokbel K, Choy C: Is MRI more accurate than CT in estimating the real size of adrenal tumors? Eng J Surg Oncol 2001; 27: 487-90. 26. Linos DA, Stylopoulos N: How accurate is computered tomography in predicting the real size of adrenal tumors? A retrospective study. Arch Surg 1997; 132: 740-43. 27. Lau H, Lo CY, Lam KY: Surgical implications of underestimation of adrenal tumor size by computed tomography. Br J Surg 1999; 86: 385-87. 28. Sturgeon C, Kebebew E: Laparoscopic adrenalectomy for malignancy. Surg Clin N Am 2004; 84: 755-74. 29. Tsurn N, Suzuki K, Ushiyama T: Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors. J Endourol 2005; 19: 537-40. 30. Janetschek G, Finkenstedt G, Gasser R: Laparoscopic surgery for pheochromocytoma: adrenalectomy, partial resection, excison of paragangliomas. J Urol 1998; 160: 330-34. 31. Koauk J, Martin S, Bravo EL: Laparoscopic bilateral partial adrenalectomy for pheochromocytoma. Urology 2002; 60: 1100-03. 32. Jeschke K, Janetschek G, Peschel R: Laparoscopic partial adrenalectomy in patient with aldosterone-producing adenomas: indications, technique and results. Urology 2003; 61: 69-72. 33. Otto M, Kasperlik-Załuska AA, Januszewicz A i wsp.: Leczenie zmian w obrębie nadnerczy o typie incydentaloma oraz u chorych chorych z nadciśnieniem tętniczym uwarunkowanym hormonalnieprzydatność metody laparoskopowej. Nadciśnienie tętnicze 2004; 8,2: 139-46. 34. Brunt LM, Moley JF: Adrenal incidentaloma. World J Surg 2001; 25: 905-13. 35. Moinzadek, Gill IS: Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients. J Urol 2005; 173: 519-25. 36. Tsurn N, Ushiyama T, Suzuki K: Laparoscopic adrenalectomy for primary and secondary malignant adrenal tumors. J Endourol 2005; 19: 702-09.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 895–909

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

MIEJSCOWO ZAAWANSOWANY RAK TARCZYCY INVASIVE THYROID CARCINOMA

THIERRY DEFECHEREUX, MICHEL MEURISSE CHU Sart-Tilman. Oddział Chirurgii Endokrynologicznej w Liège (CHU Sart-Tilman. Department of Endocrine Surgery, Liège – Belgium)

Anaplastyczny rak tarczycy (ART) jest najbardziej agresywną odmianą raka tarczycy; stanowi 1-2% wszystkich przypadków nowotworów tego narządu, ale jest przyczyną 33% zgonów, a przeciętna oczekiwana długość życia wynosi 5 miesięcy. Zasadniczo nie poddaje się on leczeniu jodem radioaktywnym, chemioterapią, napromienianiem zewnętrznym ani leczeniu chirurgicznemu, podkreślając w ten sposób konieczność opracowania nowych i skutecznych metod terapeutycznych (1). „Jesteśmy chirurgami, ale nasza skłonność by zrobić co tylko w naszej mocy, aby dać chorym na ART jeszcze trochę czasu, musi być powściągana przez współczucie i opartą na wiedzy świadomość nieubłaganego charakteru tej choroby. Anaplstyczny rak tarczycy jest chorobą, która stawia nam wyzwanie byśmy okazali powściągliwość i badali naszych pacjentów prospektywnie celem opracowania skutecznych strategii leczniczych” (2). Jednakże rola chirurgii jest nadal bardzo ważna w leczeniu zaawansowanych postaci raka tarczycy, brodawkowatego lub pęcherzykowego z inwazją do układu oddechowego i górnego fragmentu układu pokarmowego, oraz w przypadkach raka niskozróżnicowanego. W przeciwieństwie do ART, te schorzenia nadal wymagają „agresywnego” postępowania ze względu na wyższy odsetek przeżyć, potencjalną możliwość wyleczenia i dostępność leczenia wspomagającego.

Anaplastic thyroid carcinoma (ATC) is the most aggressive thyroid cancer variant, accounting for 1-2% of all cases, but 33% of deaths, and exhibiting an average life expectancy of 5 months. ATC is largely unresponsive to radioactive iodine, chemotherapy, external beam radiation or surgery, underscoring the need for new and effective therapies (1). “As surgeons, our impulse to do whatever we can to buy time for our patients with ATC must be tempered with compassion and our informed recognition of the inexorable nature of this disease. ATC is one disease that challenges us to show restraint and to study patients prospectively to elucidate successful therapeutic strategies” (2). The role of surgery remains however of great importance for the treatment of advanced thyroid cancer, Papillary or Follicular invading the aerodigestive tract, and poorly differentiated cancer. Those, contrary to ATC, still deserve an “aggressive” approach due to the better survival, potential cure and availability of adjuvant therapies. ANAPLASTIC THYROID CARCINOMA Pathology Traditional description of undifferentiated thyroid carcinoma divided anaplastic lesions into two categories based on histologic features. The Spindle-cell, Giant-cell, and Squamo-


896

T. Defechereux, M. Meurisse

ANAPLASTYCZNY RAK TARCZYCY Patologia W tradycyjnym ujęciu niezróżnicowanego raka tarczycy, zmiany anaplastyczne dzielono na dwie kategorie na podstawie cech histologiczne. Nowotwory wywodzące się z komórek wrzecionowatych, komórek olbrzymich oraz guzów płaskonabłonkowych należą do charakterystycznie bardziej agresywnej podkategorii guzów występujących u starszych pacjentów i szybko prowadzących do zgonu. Te odrębne histologiczne typy guzów nadal są klasyfikowane jako raki anaplastyczne. Wynik histologiczny wskazujący na raka drobnokomórkowego był jednakże uważany za wskaźnik stosunkowo lepszego przeżycia (3), dając nadzieję chirurgom nadal żywiącym przekonanie o dużej roli zabiegów chirurgicznych w leczeniu ART. Jednakże, późniejsze badania przeprowadzone za pomocą mikroskopii elektronowej i z zastosowaniem immunocytochemicznych markerów limfoidalnych i neuroendokrynologicznych linii komórkowych wykazały, że większość z tych drobnokomórkowych guzów w rzeczywistości była chłoniakami lub rakami rdzeniastymi (4). We wszystkich prawdziwych wariantach często obserwuje się figury mitotyczne, w tym również ich nietypowe postacie. Unaczynienie jest wyraźnie widoczne; mogą również występować rozległe obszary martwicy otoczone przez regiony zajęte przez proces zapalny, tak więc jedyna żywa tkanka guza jest widoczna dookoła naczyń krwionośnych. Widoczne są reaktywne komórki olbrzymie linii monocytarno-histiocytarnej o typie osteoklastów, a także transformacja komórek w kierunku komórek mięsakowatych. Komórki nowotworowe z reguły znajdują się pomiędzy szczątkowymi pęcherzykami gruczołu tarczycy, naciekając mięśnie szkieletowe, tkankę tłuszczową i inne struktury położone wokół tarczycy. Często obserwuje się naciekanie naczyń krwionośnych i zakrzepicę, z udziałem lub bez udziału komórek nowotworowych. Rak anaplastyczny zazwyczaj nie wykazuje reaktywności w stosunku do tyroglobuliny, a nieliczne guzy o reakcji dodatniej charakteryzują się słabą lub ogniskową reakcją, która może być wywołana przez znajdujące się w tkance guza zdrowe pęcherzyki tarczycy lub pojedyncze komórki pęcherzyka gruczołowego, a także znane zjawisko dyfuzji tyroglobuliny do komórek. Ten

id tumors belonged to the typically more aggressive subtype, occurring in older patients and rapidly leading to death. These various histologic types continue to be classified as anaplastic carcinomas. The small-cell histology, however, was thought to be associated with relatively improved survival (3), giving hope to surgeons still convinced of the role of surgery in the treatment of ATC; however, later studies with electron microscopy and immunocytochemical markers for lymphoid and neuroendocrine cell lineage demonstrated that most of these small-cell tumors were, in fact, lymphomas or medullary carcinomas (4). In all real variants, mitotic figures, including atypical forms, are frequent. Vascularization is prominent, and extensive areas of necrosis surrounded by inflammation may occur so that the only viable tumor is seen around blood vessels. Reactive osteoclast-like giant cell of monocytic-histiocytic lineage may be seen as well as sarcomatous transformation. Malignant cells usually grow between residual thyroid follicles, invading skeletal muscles, adipose tissue, and others perithyroidal structures. Blood vessel invasion and thrombosis with or without tumor cell involvement are frequent. Anaplastic carcinoma do not usually show reactivity for thyroglobulin, and the few that are positive show a weak or focal reaction that may be due to trapped nontumorous follicles or isolated follicular cell and the know phenomenon of thyroglobulin diffusion into cell. This aspect of ATC is of primordial therapeutic importance as radioactive iodine might not be available as adjuvant treatment in most of the cases. The epithelial nature of the malignant cells can be verified with stains for low molecularweight cytokeratins and vimentin, and in the Squamoid areas there may be reactivity for high molecular-weight cytokeratins and epithelial membranes antigen as well. Carcinoembryonic antigen (CEA) may be localized in the center of Squamoid nest (1). There is a high incidence of p53 mutation in ATC permitting immunolocalization. Demography and presentation The age-adjusted annual incidence of anaplastic carcinoma is about 2 cases per million people in the United States, accounting for only 2-5% of all thyroid malignancies. A national cancer registry in Norway describes the same


Miejscowo zaawansowany rak tarczycy

aspekt ART ma zasadnicze znaczenie terapeutyczne, ponieważ w większości przypadków leczenia jodem radioaktywnym nie da się zastosować jako terapii wspomagającej. Nabłonkowy charakter komórek nowotworowych można potwierdzić za pomocą reakcji barwienia w kierunku cytokeratyn o niskiej masie cząsteczkowej i wimentyny, a w regionach płaskonabłonkowych może występować reaktywność na cytokeratyny o wysokiej masie cząsteczkowej, a także antygen skierowany przeciw strukturom nabłonka. Antygen rakowo-płodowy (CEA) może być zlokalizowany w środku gniazda płaskonabłonkowego (1). W ART obserwuje się wysoki stopień występowania mutacji białka p53, co pozwala na zastosowanie immunolokalizacji. Dane demograficzne i objawy Skorygowana pod względem wieku częstość występowania raka anaplastycznego wynosi około 2 przypadki rocznie na milion osób w Stanach Zjednoczonych, stanowiąc jedynie 25% wszystkich nowotworów tarczycy. Krajowy rejestr chorób nowotworowych w Norwegii podaje taką samą częstość występowania (5). Wyższy odsetek występowania schorzenia może być obserwowany na świecie w regionach z niedoborem jodu; po wprowadzeniu suplementacji notuje się spadek częstości raka anaplastycznego. Częstość występowania choroby wydaje się jednak zmniejszać z poprawą statusu socjoekonomicznego. Zazwyczaj pacjentów można podzielić na cztery grupy: (1) chorzy z uprzednio leczonym dobrze zróżnicowanym rakiem, który był stabilny, a następnie zmienił swój charakter, (2) pacjenci pod obserwacją z powodu łagodnego wola, u których wystąpił szybki wzrost i zmiana charakteru guza, (3) chorzy z dużym guzem tarczycy występującym de novo, (4) pacjenci, u których przerzuty nowotworu mogą wykazywać zmianę charakteru w kierunku raka anaplastycznego (6). Chorzy z ART często zgłaszają się do lekarza, gdy są o dwie dekady starsi niż pacjenci ze zróżnicowanymi nowotworami. Choroba charakteryzuje się częstszym występowaniem u kobiet, podobnie jak wszystkie złośliwe nowotwory tarczycy. Pacjenci z ART z reguły zgłaszają się do lekarza z powodu nagle zwiększającego się guza szyi, który powiększa się w tempie zaskakującym na tle innych chorób onkologicznych. Z

897

incidence and frequency (5). Higher incidence may exist in iodine-deficiency areas of the world, with reduction subsequently found after iodine supplementation. Incidence seems however to decrease with improvement in socioeconomic status. Usually patients can be categorized into four groups: (1) patients with previously treated well-differentiated carcinoma, stable and then changes character, (2) rapid grow and character in patient followed up for benign goiter, (3) patients with de novo extensive thyroid mass, (4) patients whose metastatic cancer may demonstrate evidence of anaplastic change (6). Patients with ATC often presents at an age that is two decades older than those with differentiated carcinomas. The disease is characterized by a female preponderance as for thyroid malignancies overall. Patients with ATC typically present with a suddenly enlarging neck mass, the growth rate of which can be one of the most astonishing in all oncology. Local compressive symptoms are the rule and can include stridor, dysphagia, dyspnea, hoarseness, weight loss and even superior vena cava syndrome. Metastases to cervical and mediastinal lymph nodes are common at presentation with less than 5% of patients having disease limited to the thyroid gland, they quite likely to have distant metastases, which are usually pulmonary but can involve bone, brain, and soft tissues (2). Direct Extrathyroidal invasion into surrounding structures can be documented in 90% of patients, potential sites of direct invasion can include perithyroidal fat and muscles, larynx, trachea, oesophagus, great vessels sternum and column. On physical examination, the goiter is typically quite hard, often nodular and generally enlarged bilaterally. Often the neck mass is found to be fixed to surrounding or underlying structures and does not move with deglutition. Half of the patients will not have palpable adenopathy (4). In a large cohort study, the average tumor size was 6.4 cm (range, 1-15 cm) (7). Interestingly, in 20-30% of cases of ATC, a coexisting differentiated carcinoma can be readily identified; the great majority of those are of papillary histology, but follicular tumors have also been detected. Most impressively, nearly 10% of patients with oxyphilic (Hurthle cell) carcinomas may develop anaplastic foci.


898

T. Defechereux, M. Meurisse

zasady występują miejscowe objawy uciskowe; może do nich należeć świst oddechowy (stridor), trudności w połykaniu, duszności, chrypka, utrata masy ciała, a nawet zespół żyły głównej górnej. Już przy pierwszej wizycie obserwuje się, że przerzuty do szyjnych i śródpiersiowych węzłów chłonnych są częste, a u mniej niż 5% pacjentów choroba jest ograniczona do gruczołu tarczowego. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że występują u nich przerzuty odległe, z reguły do płuc, ale mogą również pojawiać się w kośćcu, mózgu i tkankach miękkich (2). Bezpośredni naciek nowotworowy otaczających tarczycę tkanek jest udokumentowany u 90% chorych, a potencjalnymi miejscami nacieku jest otaczająca tarczycę tkanka tłuszczowa i mięśnie, krtań, tchawica, przełyk, duże naczynia krwionośne, mostek i kręgosłup. W badaniu fizykalnym wole jest zazwyczaj twarde w dotyku, często guzkowe i przeważnie obustronnie powiększone. Często guz szyi jest przyczepiony do otaczających go lub leżących poniżej struktur i nie ulega przemieszczeniu przy połykaniu. U połowy pacjentów nie wykrywa się palpacyjnie powiększonych węzłów chłonnych(4). W badaniu przeprowadzonym na dużej grupie pacjentów średni rozmiar guza wynosił 6,4 cm (przy zakresie wartości od 1 do 15 cm) (7). Co interesujące, u 20-30% chorych z ART z łatwością można wykryć obecność współistniejącego zróżnicowanego raka tarczycy. Znaczna większość tych nowotworów ma histologicznie budowę brodawkowatą, ale wykrywano również raki pęcherzykowate. Uderzającą obserwacją jest fakt, że prawie u 10% chorych z nowotworami oksyfilnymi tarczycy (rak z komórek Hurthle’a) mogą rozwinąć się ogniska anaplastyczne. Rozpoznanie i ocena Rozpoznanie często można ustalić na podstawie aspiracyjnej cienkoigłowej biopsji (BAC), ale z uwagi na fakt konieczności uwzględnienia diagnostyki różnicującej ART od chłoniaka, lub niskozróżnicowanego raka rdzeniastego, konieczne może być przeprowadzenie odpowiednich badań immunofenotypowych, co ułatwia wykonanie biopsji chirurgicznej. Jeśli konieczne jest wykonanie takiej biopsji otwartej, trzeba pamiętać, że często łączy się ona ze złym gojeniem się rany po operacji, opóźnieniem leczenia i przyspieszeniem wzrostu guza

Diagnosis and evaluation Often diagnosis can be established by fine needle aspiration biopsy (FNA), but as the diagnosis of ATC must be differentiated from that of lymphoma or poorly differentiated medullary carcinoma, appropriate immunophenotyping may be required and facilitated by incisional biopsy. If this sort of open biopsy is necessary, one must be aware that it is often associated with poor healing, delay of treatment, and acceleration of tumor growth (8). FNA on a lymph node is also an option. Laboratory testing rarely has diagnostic value in patients with ATC, Serum thyroid hormone and thyrotropin levels are generally normal, except in the rare cases of Thyrotoxicosis owing to necrosis. Increased level of thyroglobulin can be seen, however coexisting differentiated tumor cells are the likely source, rather than the anaplastic component of the tumor. In contrast, serum concentration of the neuroendocrine markers, calcitonin, carcinoembryonic antigen, and neuron-specific enolase are usually normal. Early recognition is essential to allow prompt initiation of therapy and achieve tumor response, so diagnostic imaging is also useful to define the extent of disease, plan therapy and monitor response to treatment. Ultrasound and CT /MRI of the neck are necessary exams to be performed as well as chest radiographs. Owing to the loss of the iodine symporter as tumor dedifferentiate, whereas glucose uptake remains avid, F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) might be, when available, an important exam to be favored to any radioiodine evaluation. Broncho-fibroscopy of the superior trachea can be important to determine intratracheal growth or invasion and prepare some palliative treatment if necessary. Treatment and survival “Primum non nocere” should remain a dogma in this matter more than anywhere else; the surgical approach of ATC is still a matter of debate as, some recent guidelines still recommend ablation of ATC when feasible, reality is that in anaplastic cancer this maneuver and local control are usually not feasible. Surgical resection does not reliably improve local control or survival (9, 10, 11) so aggressive surgical procedure like debulking with


Miejscowo zaawansowany rak tarczycy

899

(8). Opcją diagnostyczną jest równie aspiracyjna biopsja cienkoigłowa gruczołu chłonnego. Badania laboratoryjne rzadko mają znaczenie diagnostyczne u chorych z anaplastycznym rakiem tarczycy. Stężenie hormonów tarczycowych i tyreotropiny w surowicy krwi jest z reguły prawidłowe, z wyjątkiem rzadkich przypadków tyreotoksykozy spowodowanej przez martwicę. Czasem obserwuje się podwyższone stężenie tyreglobuliny, jednakże przyczyną są tu raczej komórki nowotworowe współistniejącego raka zróżnicowanego niż anaplastyczny komponent guza. Prawem kontrastu stężenie wskaźników markerów neuroendokrynnych w surowicy krwi (kalcytonina, antygen rakowopłodowy CAE i swoista enolaza neuronów) jest zazwyczaj prawidłowe. Wczesne rozpoznanie choroby we wczesnym stadium ma zasadnicze znaczenie dla szybkiego rozpoczęcia leczenia i uzyskania odpowiedzi terapeutycznej, tak więc diagnostyka obrazowa pozwala na ocenę stopnia choroby, zaplanowanie terapii i monitorowanie odpowiedzi na leczenie. Konieczne jest także badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa/MRI okolicy szyi, jak również rtg klatki piersiowej. Ze względu na brak przydatności symportera jodowego, jako czynnika różnicującego guzy, w sytuacji gdy utrzymuje się wysoki wychwyt glukozy, pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa (PET) z zastosowaniem biomarkera 18F fluorodezoksyglukozy - o ile badanie to jest dostępne - może mieć duże znaczenie i być badaniem z wyboru w porównaniu z każdą metodą obrazowania wykorzystującą jod radioaktywny. Bronchofiberoskopia górnej części odcinka tchawicy pozwoli na ocenę rozrostu guza lub jego naciekania do światła tchawicy i w razie konieczności przygotowanie leczenia paliatywnego.

tracheostomy does not make sense in those cases. Are there any prognostic factors that could help us in order to find a subgroup that would benefit from surgery? Apparently no: sex is not a prognostic factor reliably affecting survival, nor the use of radiotherapy. Older age at presentation was a predictor of worsened survival (12). It would be logical to imagine that smaller size could be a good prognostic factor; some series confirmed it (9), although tumors under 5 cm are very rare for ATC. Moreover, even when foci of anaplastic changes are discovered incidentally within a benign goiter or more often within a differentiated thyroid carcinoma, those cases experience increase mortality and unexpected rapid recurrence with poor survival (13). In conclusion, one has to unfortunately admit that the main role of surgery could be diagnostic and palliative when necessary. Survival rate varies among studies, but is always rated in months (14, 15, 16). Currently, the most effective treatment, at least for the control of local disease, is a multimodality treatment combining initial radiotherapy and chemotherapy, followed by surgical resection of as much tumor as safely possible, followed by combined chemoradiotherapy (15, 17, 18). The role of endoscopy using YAG laser and prosthesis is important in palliative approach. More promising than the conventional approach, is the vast area of potential research (EGFR and VEGF inhibitors, sodium iodide symporterre-differentiation therapy, bovine seminal ribonuclease, vascular targeting therapy: combretastatin A4, Gene therapy with p53 or the use of a multi-mutated, replicationcompetent Vaccinia Virus (1).

Leczenie i przeżycie

ADVANCED DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA

Zasada primum non nocere powinna być traktowane jak dogmat w tych przypadkach, w większym stopniu niż kiedykolwiek indziej. Chirurgiczne leczenie ART jest nadal kwestią kontrowersyjną. Co prawda, pewne niedawno opublikowane wytyczne nadal zalecają ablację ART, kiedy tylko jest to możliwe, to rzeczywistość pokazuje, że w przypadku raka anaplastycznego wykonanie tego zabiegu i uzyskanie miejscowej kontroli są z reguły nieosiągalne. Chirurgiczne wycięcie guza nie poprawia w sposób wiarygodny ani lokalnej kontroli, ani

For those tumors with potential cure, adjuvant treatment and definitely better prognosis, surgery remains the best option provided that the surgeon is able to maintain a balance between disease cure and patient’s quality of life. Unlike involvement of the lateral neck and mediastinal, invasion of the aerodigestive tract has stirred considerable controversy concerning indication, technique and extent of resection.


900

T. Defechereux, M. Meurisse

odsetka przeżyć (9, 10, 11), a więc agresywny zabieg chirurgiczny, jak częściowe usunięcie nieoperacyjnego guza z wyłonieniem tracheostomii, nie ma w takich przypadkach sensu. Czy istnieją jakiekolwiek czynniki prognostyczne, które mogłyby pomóc nam w wyodrębnieniu podgrupy pacjentów, którym zabieg chirurgiczny przyniesie korzyść? Wydaje się, że nie. Płeć nie jest czynnikiem prognostycznym, który w sposób wiarygodny wpływałby na przeżycie, podobnie nie jest nim zastosowanie leczenia napromienianiem. Stwierdzono, że starszy wiek pacjenta w momencie wystąpienia choroby jest czynnikiem wskazującym na gorszą szansę na przeżycie (12). Logicznie byłoby wyobrazić sobie, że mniejszy rozmiar guza będzie dobrym czynnikiem prognostycznym; w pewnych badaniach założenie to znalazło potwierdzenie (9), chociaż guzy o wymiarach poniżej 5 cm są bardzo rzadkie u chorych z ART. Ponadto, nawet wtedy, gdy ogniska zmian anaplastycznych odkrywane są przypadkowo u chorego z łagodnym wolem, lub – co zdarza się częściej – ze zróżnicowanym rakiem tarczycy, w tych przypadkach obserwujemy zwiększoną śmiertelność i niespodziewany, szybki nawrót choroby z niewielką szansą na przeżycie (13). Reasumując, trzeba niestety przyznać, że główna rola chirurgii sprowadza się do postępowania diagnostycznego i paliatywnego, kiedy jest to konieczne. Odsetek przeżyć waha się w różnych badaniach, ale zawsze podawany jest w miesiącach, a nie w latach (14, 15, 16). Aktualnie najbardziej skutecznym leczeniem, przynajmniej z punktu widzenia kontroli miejscowej, jest leczenie skojarzone łączące ze sobą wstępną radioterapię i chemioterapię, po czym następuje chirurgiczne usunięcie tak dużej części guza, jaką da się bezpiecznie wyciąć, a następnie skojarzona chemioradioterapia (15, 17, 18). W leczeniu paliatywnym znaczenie ma endoskopia z zastosowaniem lasera YAG oraz protezowanie tchawicy. Bardziej obiecujący od metod konwencjonalnych jest rozległy obszar potencjalnych badań naukowych (inhibitory EGFR i VEGF, leczenie stymulujące odróżnicowanie symportera sodowo-jodowego, BS-RNase - rybonukleaza z nasienia wołowego, celowana terapia antyangiogenna: kombretastatyna A4, terapia genowa genem p53 lub zastosowanie wielozmutowanego, zdolnego do replikacji wirusa Vaccinia (krowianki) (1).

Among patients with extrathyroid extension of thyroid cancer, those with invasion of the aerodigestive tract have a worse prognosis in terms of survival than those with invasion of other structures. Apart from tumor extension, the extent of primary surgery as the mainstay of therapy in differentiated and medullary thyroid carcinoma significantly affects tumor recurrence and survival. In a study regarding cancer specific cause of death in thyroid cancer, local complications from tumor growth accounted for 35% of fatalities, distant metastasis for 34%, local and metastatic disease jointly for 28% and complications related to therapy, including surgery, of course, for 4%. Patients with aerodigestive tract invasion are generally older and the aerodigestive tract is functionally vital, surgery in this setting poses a real challenge for both the surgeon and the patient (19). Thyroid tumor may take three main direction of spread: (1) the central route, involving the paratracheal lymph node, the recurrent laryngeal nerve, and the aerodigestive axis, (2) the lateral route, involving lymph nodes of the lateral compartment, the carotid sheat, and the lateral nerves, (3) the mediastinal route, involving the upper mediastinal lymph nodes, the great vessels, the thymus and other mediastinal organs (19). Despite a frequently indolent prior course, airway invasion by thyroid cancer is responsible for many late deaths and for profound morbidity from hemorrhage into the airway and from obstruction. Depth of invasion appears to correlate with prognosis (20, 21). This correlation wad supported by Shin et al. (22), who classified papillary thyroid cancer invading the trachea as follows: – stage 0: tumor confined to the thyroid gland; – stage I: extension to the capsule to about perichondrium but without cartilage erosion or intercartilaginous invasion; – stage II: destruction of cartilage or intercartilaginous invasion; – stage III: extension into lamina propria of tracheal mucosa; – stage IV: extension through tracheal mucosa. Points of weakness in the intercartilaginous space of the tracheal wall correspond to areas where there is communication between tracheal submucosa (continuing nerves, blood vessels, and lymphatics) and the perithyroidal


Miejscowo zaawansowany rak tarczycy

ZAAWANSOWANY ZRÓŻNICOWANY RAK TARCZYCY W przypadku potencjalnie uleczalnych guzów, dla których istnieją metody leczenia wspomagającego, a rokowanie jest znacznie bardziej pomyślne, zabieg chirurgiczny pozostaje najlepszą opcją przy założeniu, że chirurg potrafi osiągnąć równowagę między wyleczeniem choroby a jakością życia pacjenta. W przeciwieństwie do zajęcia bocznej okolicy szyi lub śródpiersia, naciekanie układu oddechowego i pokarmowego jest źródłem kontrowersyjnych poglądów co do wskazań do zabiegu, techniki operacyjnej i zakresu resekcji. Wśród pacjentów z rakiem tarczycy wchodzącym w regiony leżące poza tym gruczołem chorzy z zajęciem układu oddechowego i pokarmowego charakteryzują się gorszym rokowaniem jeśli idzie o przeżycie niż pacjenci z naciekiem nowotworowym obejmującym inne struktury. Niezależnie od rozprzestrzeniania się guza, zakres pierwotnego zabiegu chirurgicznego, stanowiącego główny filar leczenia w raku zróżnicowanym i rdzeniastym tarczycy, znamiennie wpływa na możliwość nawrotu guza i na przeżycie. W badaniu analizującym związane z nowotworem przyczyny zgonu wśród pacjentów z rakiem tarczycy miejscowe powikłania rozrostu guza były powodem zgonu w 35% przypadków, odległe przerzuty - w 34%, choroba nowotworowa miejscowa i przerzutowa łącznie - w 28%, a powikłania leczenia, w tym oczywiście leczenia chirurgicznego, były przyczyną 4% zgonów. Chorzy z zajęciem układu oddechowego i przewodu pokarmowego są z reguły starsi, a ponieważ układy te są niezbędne do przeżycia, zabieg chirurgiczny w takiej sytuacji stanowi prawdziwe wyzwanie dla operatora, i dla pacjenta (19). Nowotwór tarczycy może rozprzestrzeniać się w trzech głównych kierunkach: (1) drogą centralną, zajmując węzły chłonne zlokalizowane wokół tarczycy, nerw krtaniowy wsteczny oraz oś oddechowo-pokarmową, (2) drogą boczną, zajmując węzły chłonne przedziału bocznego szyi, osłonkę tętnicy szyjnej i nerwy boczne, (3) drogą śródpiersiową, naciekając węzły chłonne znajdujące się w górnej części śródpiersia, wielkie naczynia, grasicę i inne narządy położone w śródpiersiu (19). Pomimo często łagodnego wcześniej bezobjawowego przebiegu, zajęcie dróg oddechowych

901

adventitia with its own nerves, blood vessels, and lymphatics. These “points of weakness” are considered to be the portal of entry of thyroid carcinoma into the trachea (22). Perhaps the greatest morbidity of invasive thyroid carcinoma is the intraluminal invasion of larynx, pharynx, or trachea. Once intraluminal invasion occurs, the airway becomes compromised either because of mass effect or laryngeal nerve paralysis. In addition, hemorrhage from the intraluminal tumor mass is common because of the vascularity of most thyroid tumors. Once intraluminal invasion occurs, successful treatment requires radical excision of tumor to control the symptoms of hemorrhage and airway obstruction. Prevention and elimination of airway obstruction are the primary objective of surgical therapy, while striving at the same time to preserve the patient’s voice capacity and quality of life. Preoperative assessement As in other complex diseases, optimal selection of patients and outcome for thyroid cancer invading the aerodigestive (AD) tract can be accomplished only in a multidisciplinary approach. The preoperative work-up for local and distant tumors relies on joint radiological and nuclear medicine expertise. The surgical resectability depends on the cooperation of surgeons with anesthesiologists, ENT surgeons, and also plastic, vascular and thoracic colleagues. Postoperative care requires the combined expert knowledge from fields as diverse as radiology and nuclear medicine (radioiodine therapy, percutaneous irradiation) and advance endoscopy (intraluminal stenting, laser ablation) (19, 23). Most of the patients, becoming symptomatic often after a long indolent course, must undergo a thorough work-up, including FNA cytology, computed tomography, and/or magnetic resonance imaging. In this setting, flexible laryngotracheobronchoscopy, pharyngoesophagoscopy, and endoluminal biopsy are helpful in verifying full-thickness invasion of the AD tract, mapping the longitudinal and circumferential extension of the tumor involvement and so reducing the discovery of visceral infiltration preoperatively. Every patient with locally advanced thyroid cancer should be evaluated for cardiovascular and pulmonary performances and also undergo intensive imaging to identify or exclude


902

T. Defechereux, M. Meurisse

przez raka tarczycy odpowiada za liczne późne zgony oraz za wysoki odsetek zachorowalności spowodowanej przez krwotok do dróg oddechowych oraz ich niedrożność. Głębokość nacieku wydaje się korelować z rokowaniem (20, 21). Występowanie takiej korelacji potwierdzili Shin i wsp. (22), proponując następującą klasyfikację brodawkowatego raka tarczycy naciekającego tchawicę: – stopień 0: nowotwór ograniczony do gruczołu tarczycy, – stopień I: naciekanie torebki tarczycy do ochrzęstnej, ale bez nadżerki chrząstek lub przestrzeni międzychrząstkowej, – stopień II: zniszczenie chrząstki lub naciekanie przestrzeni międzychrząstkowej, – stopień III: naciek wychodzący poza błonę śluzową tchawicy. – stopień IV: naciek wychodzący poza błonę śluzową tchawicy. Miejsca o mniejszej oporności w przestrzeni międzychrząstkowej ściany tchawicy odpowiadają obszarom, w których występują połączenia między błoną podśluzówkową tchawicy (nerwy, naczynia krwionośne i limfatyczne) oraz otaczającą tarczycę przydanką z jej nerwami, naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi. Te właśnie „miejsca” uważane są za wrota, przez które rak tarczycy dostaje się do tchawicy (22). Być może najważniejszą przyczyną stanów chorobowych w inwazyjnym raku tarczycy jest nowotworowy naciek światła krtani, gardła lub tchawicy. Kiedy taki naciek wystąpi, dochodzi do upośledzenia dróg oddechowych wywołanego przez guz lub też porażenie nerwów krtaniowych. Ponadto często dochodzi do krwawienia z guza znajdującego się w świetle dróg oddechowych, ponieważ większość guzów tarczycy jest bogato unaczyniona. Jeśli wystąpi inwazja do światła dróg oddechowych, skuteczne leczenie wymaga radykalnego usunięcia guza, by móc opanować krwawienie i kontrolować niedrożność dróg oddechowych. Zapobieganie i eliminowanie niedrożności dróg oddechowych są głównymi celami leczenia chirurgicznego, przy czym chirurg równocześnie usilnie stara się zachować u pacjenta zdolność mówienia i jakość życia. Ocena przedoperacyjna Podobnie jak w przypadku innych złożonych schorzeń, optymalna selekcja pacjentów i osiągnięcie optymalnego wyniku leczenia u chorych z rakiem tarczycy naciekającym układ oddecho-

distant metastases. A Possible Algorhytmn is proposed in fig. 1. Lung and bones are the most common sites of distant metastases (24). Evidence suggests that fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) may also be suitable to detect metastasis deposit from differentiated thyroid cancer in patients who have elevated thyroglobulin levels and negative radioiodine scans (25). Local resectability Irresectability mostly concerns patients with major mediastinal involvement of great vessels, but as already mentioned, in contrast with primary squamous carcinoma, or undifferentiated carcinoma, resectability of invasive thyroid carcinoma can often be achieved, leaving only small margins of normal tissue. When resection margins are involved histologically, the microscopic tumor deposits can sometimes be ablated subsequently with radioiodine therapy provided that the residual tumor takes up iodine. For patients with recurrent, multi-recurrent disease or suspicious shift to poorly differentiated / undifferentiated carcinoma, progression of the disease should be carefully considered before surgery (fig. 1). Surgery The patient is prepared for a cervical or cervicomediastinal procedure, a low u-Shaped collar incision is preferred; it can be extended down to the xiphoid for a complete median sternotomy and mediastinal dissection. The cervical cutaneous flap is developed upward to reach the cranial larynx and the fisrt step of the procedure consists in a cervical exploration to determine the resectability and when the tumor is respectable, to mobilize the tumor “en bloc” in a centripetal direction, starting usually, at the anterior and mediastinal aspect of the jugular vein and carotid artery on the side with the most tumor. Concomitant lateral lymph node metastases should be dissected appropriately. Invasion of the larynx by thyroid carcinoma can occur into or around the thyroid cartilage lamina or through the cricoid cartilage or cricothyroid membrane. Because invasion is often unilateral, it should be possible in many cases to completely excise the carcinoma by performing a vertical hemilaryngectomy or


Miejscowo zaawansowany rak tarczycy

wy i przewód pokarmowy osiągane są jedynie na podstawie postępowania wielodyscyplinarnego. Przedoperacyjna diagnostyka w kierunku zlokalizowania guzów miejscowych i odległych opiera się na współdziałaniu radiologii i medycyny nuklearnej. Możliwość chirurgicznego usunięcia guza zależy od współpracy chirurgów, anestezjologów, chirurgów-laryngologów, a także chirurgów plastycznych, naczyniowych i specjalistów chirurgii klatki piersiowej. Opieka pooperacyjna wymaga połączenia wiedzy z tak różnych dziedzin, jak radiologia i medycyna nuklearna (leczenie jodem radioaktywnym, napromienianie przezskórne) czy zaawansowana endoskopia (implantacja stentu do światła tchawicy, ablacja laserowa) (19, 23). Większość pacjentów, u których objawy rozwijają się często po długim okresie bezobjawowej choroby, musi zostać poddana dokładnej diagnostyce, łącznie z cytologicznym badaniem materiału uzyskanego z aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej, tomografii komputerowej i/lub badaniu rezonansem magnetycznym. W takich sytuacjach, laryngotracheobronchoskopia przy zastosowaniu miękkiego endoskopu, faryngoezofagoskopia oraz biopsja i biopsja endoluminalna są pomocne w potwierdzeniu występowania inwazji pełnej grubości układu oddechowego i przewodu pokarmowego, mapując zakres nacieku guza w wymiarze podłużnym i okrężnym i w ten sposób już przed zabiegiem dostarczając wiedzy na temat jego grubości. Każdy pacjent z miejscowo zaawansowanym rakiem tarczycy powinien zostać poddany czynnościowym badaniom układu sercowo-naczyniowego i płuc, a także badaniom obrazowym, mającym za zadanie zidentyfikowanie lub wykluczenie odległych przerzutów. Algorytm takich badań podany jest na ryc. 1. Najczęstszymi miejscami występowania odległych przerzutów są płuca i kościec (24). Dowody wskazują, że pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa (PET) z zastosowaniem biomarkera 18F fluorodezoksyglukozy (FDG) może również pozwolić na wykrycie przerzutów zróżnicowanego raka tarczycy u pacjentów, u których występuje podwyższone stężenie tyreoglobuliny, a wynik badania obrazowego z zastosowaniem jodu radioaktywnego jest ujemny (25). Możliwość lokalnego wycięcia guza Nieoperacyjny nowotwór przeważnie występuje u chorych z poważnym stopniem zajęcia

903

excision of a thyroid cartilage lamina. This procedure will preserve airway and voice, and permit complete excision of the tumor. If more than one third of the total circumference of the cricoid cartilage is resected, then a cartilage graft may be required to reconstruct the cricoid ring and avoid impaired airway function. If the disease is more aggressive in this area, cricotracheal resection or total laryngectomy might be necessary (26). Tracheal invasion may occur by direct extension from the primary thyroid tumor or as a result of extension from a metastatic paratracheal lymph node. If the tracheal wall is not invaded or partially invaded (superficially, as assessed by endoscopic examination of the lumen), “shaving” the tumor from the trachea is indicated. However if there is major erosion of the tracheal wall and intraluminal extension, complete excision requires segmental or Window resection of the trachea and reanastomosis (fig. 2). One must know that the vascular pedicles of the lateral trachea, which are essential for the nutrition of the tracheal cartilages, arise from branches of the inferior thyroid artery, sub costal, internal mammary, innominate, and bronchial artery; theses vessels interconnect along the lateral tracheal wall, forming a longitudinal anastomosis that give rise to the transverse intercartilaginous arteries of each tracheal segment. The submucosal capillary plexus that is fed by the transverse intercartilaginous arteries supplies the posterior tracheal wall. Therefore, preservation of the lateral vascular pedicle is of utmost importance when performing tracheooesophageal resection (19). Also, the ipsilateral recurrent laryngeal nerve is involved in up to 50% of advanced thyroid carcinomas, preserving nerve integrity on at least one side is highly important to maintain postoperative speech and respiration. Intra operative nerve monitoring helps to identify and preserve nerve. Most experts agree that perineural tumor infiltration in differentiated thyroid cancer does not warrant resection of the nerve, in particular when the nerve is still functioning. Minimal residual disease at the nerve can be treated with postoperative radioiodine ablation without incurring higher rates of recurrence or poorer survival. Nonfunctioning nerves however should be resected because nerve function will not recover postoperatively when infiltrated (23).


904

T. Defechereux, M. Meurisse

Ryc. 1. Algorytm oceny chorych z naciekiem raka tarczycy na krtań, tchawicę i szyjny odcinek przełyku (z H. Dralle’a et al. in Textbook of Endocrine Surgery,by Clark, Duh, Kebebew. Elsevier, 2005)19 Fig. 1. Algorhytmn for evaluation of patients with ADI (from H. Dralle et al in Textbook of Endocrine Surgery, by Clark, Duh, Kebebew. Elsevier, 2005)19

wielkich naczyń śródpiersia, ale, jak już wspomniano, w przeciwieństwie do pierwotnego raka płaskokomórkowego czy raka niezróżnicowanego, inwazyjnego raka tarczycy można często usunąć pozostawiając jedynie niewielki margines zdrowej tkanki. Gdy badanie histologiczne wykaże, że margines resekcji jest zajęty przez proces nowotworowy, mikroskopijnych rozmiarów zmiany można czasem poddać ablacji z następowym leczeniem jodem radioaktywnym, o ile guz wychwytuje jod. U pacjentów z nawrotem lub wielokrotnymi nawrotami choroby nowotworowej, lub podejrzaną zmianą charakteru guza w kierunku raka niskozróżnicowanego/niezróżnicowanego,

Depending on the tumor location, extension and vascular supply explained previously, several stage and localization- oriented laryngotracheal tumor resection with or without reconstruction can be offered (fig. 2, tab. 1). Window resection, as opposed to circumferential (sleeve, circular) resection, denotes a full-thickness wedge resection leaving intact the continuity of the residual trachea. This type of resection continues to spark controversial debates regarding the fact the insufficient tracheal stability and the higher residual disease at the margins. Several techniques have been developed to prevent instability of the residual trachea: coverage of the defect with fascia


Miejscowo zaawansowany rak tarczycy

zanim zapadnie decyzja co do zabiegu, należy dokładnie rozważyć kwestię progresji choroby (ryc. 1). Leczenie chirurgiczne Pacjenta przygotowuje się do zabiegu z dostępu szyjnego lub szyjno-śródpiersiowego; preferowane jest niskie cięcie kołnierzowe, które można przedłużyć w dół do wyrostka mieczykowatego mostka, wykonując w ten sposób pełną sternotomię środkową i eksplorację śródpiersia. Płat skórny szyi podciąga się ku górze do poziomu krtani, a pierwszym etapem zabiegu jest eksploracja szyi mająca na celu ocenę czy guz jest operacyjny. Jeśli da się go usunąć, mobilizujemy guz en bloc w kierunku dośrodkowym, z reguły rozpoczynając w okolicy przedniego i śródpiersiowego odcinka żyły szyjnej i tętnicy szyjnej po tej stronie, po której znajduje się większa część masy guza. Równocześnie usuwa się współistniejące przerzuty do bocznych węzłów chłonnych. Zajęcie krtani przez raka tarczycy może dokonać się poprzez inwazję do wnętrza lub wokół blaszki chrząstki tarczowatej lub przez chrząstkę pierścieniowatą krtani albo stożek sprężysty krtani. Ze względu na to, że inwazja ma często charakter jednostronny, w wielu przypadkach możliwe jest całkowite usunięcie nowotworu przez wykonanie pionowej hemilaryngektomii lub wycięcie blaszki chrząstki tarczowatej. Zabieg taki oszczędza drogi oddechowe, zachowuje zdolność mówienia pacjenta i pozwala na doszczętne usunięcie guza. Jeśli resekcja obejmuje więcej niż 1/3 całkowitego obwodu chrząstki pierścieniowatej krtani, może być konieczny przeszczep chrząstki, pozwalający na rekonstrukcję pierścienia chrzęstnego krtani oraz uniknięcie upośledzenia czynności oddechowej. Jeśli w tym obszarze choroba ma charakter bardziej agresywny, konieczne może okazać się wycięcie fragmentu tchawicy lub całkowita laryngektomia (26). Zajęcie tchawicy może nastąpić przez bezpośrednią inwazję pierwotnego guza tarczycy lub też w wyniku inwazji wychodzącej z okolicznego przerzutowego węzła chłonnego. Jeśli ściana tchawicy nie jest zajęta, lub też naciek nowotworowy jest częściowy (naciek jest powierzchowny, co potwierdzono badaniem endoskopowym światła tchawicy), wskazane jest „zgolenie” guza z tchawicy. Jednakże, jeśli u

905

lata, muscle flap, myoperiostal flap from the SCM. Window resection is indicated for small circumscribed, invadind tumor, especially when located at the laryngotracheal angle, that do not exceed more than 2 cm in length and one third of the tracheal circumference (tab. 1). More extensive tumor invasions should be treated with sleeve resections with circular reconstruction. Shaving procedures consist all recreational techniques that preserve wall continuity while risking leaving residual cancer; this approach is contra-indicated in patients with intraluminal invasion when the intent is curative, but may be adequate in terms of long-term survival in patients who have only survival tracheal wall infiltration (23, 27). The drawbacks of shaving procedures are the impossibility to assess reliably the extent of tracheal invasion and the risk of producing tracheal ischemia; This procedure should be limited to patients who either are unable to tolerate transmural resection or have extensive local or distant disease precluding extended resection from oncological point of view, also a good indication, although not favored, is superficial invasion. Drainage is recommended as well as antibiotics and moderate use of steroid. Patients should be extubated as soon as possible after the operation. Complication rate increase significantly with the extent of tracheal resection, five or six tracheal rings resection is the maximum acceptable. Anastomotic dehiscence is one of the most common complication with more than 40% death rate associated, arterial rupture and infection are also quite common and dramatic most of the time (19). Long-term results Only a very few studies are available in this matter, Dralle reports 8 available studies (19). All studies are retrospective and fail to specify known determinants of survival such as patients’ age, extent of tumor invasion, type and differentiation of tumor, or presence or absence of distant metastases. With that known, it seems that shaving procedures, complete resection or both provide better outcomes than incomplete resection. For Noboyuki (23), the 5- and 10-years disease-specific survival rates in complete, incomplete, and conservative surgery groups are 83.9 and 62.9%, 44 and 11%, and 92.3 and 87.7%, respectively.


906

T. Defechereux, M. Meurisse

pacjenta występuje poważna nadżerka ściany tchawicy i inwazja nowotworu do światła tchawicy, całkowite usunięcie guza wymaga segmentalnej lub okienkowej resekcji tchawicy i powtórnego zespolenia tkanek tchawicy (ryc. 2).

Conclusion Aerodigestive tract invasion by differentiated thyroid cancer represents one of the most demanding disease-related complications in endocrine neck surgical oncology. A joint in-

Ryc. 2. Techniki wycięcia i rekonstrukcji krtani, tchawicy i szyjnego odcinka przełyku (z H. Dralle’a et al. in Textbook of Endocrine Surgery by Clark, Duh, Kebebew. Elsevier. 2005)19 Fig. 2. Aerodigestive resection and reconstruction (From H. Dralle et al in Textbook of Endocrine Surgery by Clark, Duh, Kebebew. Elsevier. 2005)19

Należy pamiętać, że szypuły naczyniowe, które mają zasadnicze znaczenie dla odżywiania chrząstek tarczowych, wychodzą z gałęzi dolnej tętnicy tarczycowej, tętnicy podżebrowej, tętnicy piersiowej wewnętrznej, tętnicy bezimiennej oraz tętnicy oskrzelowej. Naczynia te łączą się ze sobą wzdłuż bocznej ściany tchawicy tworząc pionowe zespolenie, które daje początek międzychrząstkowym tętnicom poprzecznym zaopatrującym każdy odcinek tchawicy. Podśluzówkowy splot naczyń kapilarnych zasilany przez międzychrząstkowe tętnice poprzeczne odżywia tylną ścianę tchawicy. Dlatego też podczas resekcji tchawicy i przełyku niezwykle ważne jest zachowanie bocznej szypuły naczyniowej (19). Ponadto, w prawie 50% przypadków zaawansowanego raka tarczycy proces nowotworowy obejmuje położony po stronie guza nerw krtaniowy wsteczny, zachowanie nienaruszonego nerwu przynajmniej po jednej stronie jest niezwykle ważne z punktu widzenia zachowania po zabiegu funkcji mowy i oddychania. Śródoperacyjne monitorowanie nerwu pomaga w

terdisciplinary effort is essential for the best outcome in these patients who, very often, combine co morbidity. The impact of the learning curve on surgical morbidity was demonstrated (28). Only experienced center should approach those high risk patients. Preoperative evaluation and selection are determinant factors, the surgical approach is well defined, resection with curative intent aims at removing the extraluminal, intramural, and intraluminal portions of the tumor in a single surgical specimen with “en bloc” resection.

jego identyfikacji i jego zachowaniu. Większość ekspertów wyraża zgodną opinię, że naciek nowotworowy drogą okołonerwową u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy nie uzasadnia usunięcia nerwu, zwłaszcza jeśli nerw jest nadal czynnościowo sprawny. Resztkowa choroba nowotworowa obejmująca nerw może być


907

Miejscowo zaawansowany rak tarczycy

leczona po zabiegu chirurgicznym za pomocą ablacji jodem radioaktywnym bez powodowania zwiększenia odsetka występowania nawrotów raka czy pogorszenia przeżyć. Jednakże nerwy niefunkcjonujące powinny zostać usunięte, ponieważ ich czynność nie powróci po zabiegu jeśli są one zajęte przez naciek nowotworowy (23). Jak wyjaśniono wcześniej, zależnie od umiejscowienia guza, jego rozrostu i unaczynienia, można zaproponować pacjentowi kilka, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania i lokalizację nowotworu metod resekcji guza okolicy krtani i tchawicy – z rekonstrukcją lub bez (ryc. 2, tab. 1). Resekcja okienkowa, w przeciwieństwie do resekcji okrężnej (rękawowej), oznacza resekcję klinową pełnej grubości z zachowaniem ciągłości pozostawionego fragmentu tchawicy. Tego typu resekcja nadal jest przedmiotem kontrowersji dotyczących braku wystarczającej stabilności tchawicy i zwiększonego stopnia występowania resztkowej choroby nowotworowej na granicach po resekcji tchawicy. By zapobiec niestabilności pozostawionego fragmentu tchawicy, opracowano kilka technik, jak zamknięcie ubytku powięzią szeroką, płatem mięśniowym czy płatem mięśniowo-okostnowym z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Resekcja okienkowa jest wskazana w przypadku niewielkich ograniczonych guzów inwazyjnych, zwłaszcza gdy są one zlokalizowane w kącie krtaniowo-tchawiczym, ich długość nie przekracza 2 cm i nie zajmują więcej niż jedną trzecią obwodu tchawicy (tab. 1).

Większe nacieki nowotworowe powinny być leczone przy zastosowaniu resekcji rękawowej z okrężną rekonstrukcją. Zabiegi „ścinania” guza obejmują wszystkie techniki zabiegowe, które zachowują ciągłość ściany tchawicy kosztem ryzyka pozostawienia resztkowej choroby nowotworowej. Zabiegi takie są przeciwwskazane u chorych z inwazją nowotworu do światła tchawicy, gdy cel zabiegu jest leczniczy, ale mogą okazać się wystarczające z punktu widzenia uzyskania długiego przeżycia u pacjentów z powierzchownym naciekiem ściany tchawicy (23, 27). Wadami zabiegów ścinania guza jest brak możliwości wiarygodnej oceny grubości inwazji tchawicy oraz ryzyko doprowadzenia do niedokrwienia tchawicy. Zabieg ten powinien być wykonywany jedynie u takich chorych, którzy nie są w stanie tolerować resekcji przezściennej lub też u których choroba miejscowa albo odległe przerzuty są rozległe, co z onkologicznego punktu widzenia wyklucza poszerzoną resekcję. Dobrym, choć nie najważniejszym wskazaniem do zabiegu, jest naciek powierzchowny. Zaleca się stosowanie drenażu, podobnie jak antybiotyków oraz podawanie umiarkowanych dawek steroidów. Pacjenci powinni być ekstubowani po zabiegu jak tylko będzie to możliwe. Odsetek powikłań znacznie wzrasta wraz ze zwiększeniem zakresu resekcji tchawicy; resekcję pięciu lub sześciu pierścieni tchawicy uważa się za maksymalnie dopuszczalny zabieg. Rozejście się zespolenia jest jednym z najczęściej spotykanych powikłań, wiążącym się z ponad 40% odsetkiem zgonów. Pęknięcie tęt-

Tabela 1. Strategia leczenia operacyjnego w raku tarczycy z naciekiem na krtań, tchawicę lub szyjny odcinek przełyku (wg H. Dralle’a) (19) Table 1. Surgical strategy in carcinoma of thyroid with ADI, according to H. Dralle (19)

Zasiêg zajêcia / Extension <2 cm, < 25% obwodu, po jednej stronie / <2 cm, < 25% circumference unilateral

Krtañ i chrz¹stka pierœcieniowata / Laryngocricoid resekcja okienkowa, p³at z miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego / window resection, SCM flap

Tchawica / Trachea

resekcja okienkowa, p³at z miêœnia mostkowo-obojczykowosutkowego / window resection, SCM Flap >2 cm, 25% obwodu / >2 cm, 25% – jednostronny naciek: skoœna resekcja jedno- lub obustronny naciek: circumference rêkawowa + pierwotne zespolenie / pozioma resekcja rêkawowa + unilat invasion: oblique sleeve resect + pierwotne zespolenie / uni- or primary anastomosis. bilaterall invasion: horizontal – obustoronny naciek: laryngiektomia / sleeve resection + primary bilat invasion: laryngectomy anastomosis Obustronne zajêcie dróg oddechowych ewisceracja szyi, resekcja rêkawowa lub skojarzone wyciêcie poziome i pe³noœcienne naciekanie przewodu wolny przeszczep jelita cienkiego / cervical tchawicy i prze³yku / combined pokarmowego / bilat airway and evisceration, sleeve resection or free horizontal trachea and transmural, digest tract invasion jejunal flap oesophagus


908

T. Defechereux, M. Meurisse

nicy i zakażenie są również dosyć częste i w większości przypadków mają dramatyczny przebieg (19). Wyniki odległe Wyniki odległe są tematem jedynie nielicznych publikacji. Dralle i wsp. opisali osiem takich badań (19). Wszystkie badania mają charakter retrospektywny i nie określają typowych determinantów przeżycia, jak wiek pacjenta, rozległość inwazji nowotworowej, typ i stopień zróżnicowania guza, czy też obecność lub brak odległych przerzutów. Mając powyższy fakt na uwadze, wydaje się, że zabiegi ścinania guza, całkowita resekcja lub połączenie obu tych zabiegów, dają lepszy wynik niż niepełna resekcja. W pracy Noboyuki i wsp. (23), 5 i 10-letnie swoiste odsetki przeżycia w grupach chorych z całkowitą i niepełną resekcją oraz poddanych zabiegom zachowawczym wynoszą odpowiednio 83,9 i 62,9%, 44 i 11% oraz 92,3 i 87,7%.

Wnioski Naciekanie układu oddechowego i przewodu pokarmowego przez zróżnicowanego raka tarczycy reprezentuje powikłanie stanowiące jedno z największych wyzwań w chirurgii endokrynologiczno-onkologicznej okolicy szyi. Wspólny wysiłek zespołu interdyscyplinarnego ma zasadnicze znaczenie dla osiągnięcia najlepszego wyniku u tych pacjentów, u których bardzo często występują współistniejące schorzenia. Wykazano, że krzywa uczenia się wpływa na powikłania chirurgiczne (28). Takimi pacjentami z grupy wysokiego ryzyka powinny zajmować się jedynie doświadczone ośrodki chirurgii. Czynnikami determinującymi jest przedoperacyjna ocena i preselekcja pacjentów, postępowanie chirurgiczne jest dokładnie zdefiniowane, a leczniczy cel zabiegu dyktuje usunięcie guza w lokalizacji poza światłem tchawicy, w jej ściankach i świetle stosując resekcję en bloc.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rosen J, Asa S, Brierley J: Anaplastic carcinoma of the thyroid gland. In: Clark O, Duh QY, Kebebew E eds. Textbook of Endocrine Surgery. Philadelphia: ELSEVIER, SAUNDERS; 2005: 159-67. 2. Carty SE: Anaplastic thyroid carcinoma, thyroid metastases, and lymphoma. In: Doherty G, Skogseid B eds. Surgical Endocrinology. Philadelphia: LIPPINCOTT; 2001: 127-34. 3. Nel C, van Heerden JA, Goellner JR: Anaplastic carcinoma of the thyroid: a clinicopathology study of 82 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60: 51-58. 4. Sherman SI: Anaplastic carcinoma. Clinical aspects. In: Wartofsky L, Van Norstrand D eds. Thyroid Cancer. A comprehensive Guide to Clinical Management. Totowa; NJ: Humana Press; 2006: 629-32. 5. Akslen L, Haldorsen T, Thoresen T: Incidence of thyroid cancer in Norway. APMIS 1990; 98: 549-58. 6. Giuffrida D, Lavenia G, Aiello RA et al.: [Anaplastic carcinoma of the thyroid: diagnosis and treatment]. Clin Ter 2001; 152: 255-61. 7. Kebebew E, Greenspan FS, Clark OH et al.: Anaplastic thyroid carcinoma. Treatment outcome and prognostic factors. Cancer 2005; 103: 1330-35. 8. Tallroth-Ekman E, Wallin G, Lundell G: Multimodal treatment in anaplastic giant cell carcinoma. Cancer 1987; 60. 9. Kobayashi T, Asakawa H, Umeshita K et al.: Treatment of 37 patients with anaplastic carcinoma of the thyroid. Head Neck 1996; 18: 36-41. 10. Hadar T, Mor C, Har-El G et al.: Anaplastic thyroid carcinoma metastatic to the tonsil. J Laryngol Otol 1987; 101: 953-56.

11. McIver B, Hay ID, Giuffrida DF et al.: Anaplastic thyroid carcinoma: a 50-year experience at a single institution. Surgery 2001; 130: 1028-34. 12. Venkatesh YS, Ordonez NG, Schultz PN et al.: Anaplastic carcinoma of the thyroid. A clinicopathologic study of 121 cases. Cancer 1990; 66: 321-30. 13. Van den Brekel M, Hekkenberg R, Asa L: Prognostic features in tall cell papillary carcinoma and insular thyroid carcinoma. Laryngoscope 1997; 107: 257. 14. Kim TY, Kim KW, Jung TS et al.: Prognostic factors for Korean patients with anaplastic thyroid carcinoma. Head Neck 2007; 29: 765-72. 15. Schlumberger M, Parmentier C: Phase II evaluation of mitoxantrone in advanced non anaplastic thyroid cancer. Bull Cancer 1989; 76: 403-406. 16. Miccoli P, Materazzi G, Antonelli A et al.: New trends in the treatment of undifferentiated carcinomas of the thyroid. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 397-404. 17. Kim KI, Kang JH, Chung JK et al.: Doxorubicin enhances the expression of transgene under control of the CMV promoter in anaplastic thyroid carcinoma cells. J Nucl Med 2007; 48: 1553-61. 18. Yau T, Lo CY, Epstein RJ et al.: Treatment Outcomes in Anaplastic Thyroid Carcinoma: Survival Improvement in Young Patients With Localized Disease Treated by Combination of Surgery and Radiotherapy. Ann Surg Oncol 2008. 19. Dralle H, Brauckhoff M, Machens A et al.: Surgical management of advanced thyroid cancer invading the Aerodigestive tract. In: Elsevier-Saunders ed. Textbook of Endocrine Surgery. Philadelphia: Clark, Duh, Kebebew; 2005: 318-34.


Miejscowo zaawansowany rak tarczycy

20. Tsumori T et al.: Clinicopathologic study on the mode and degree of invasion of the trachea. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1987; 88. 21. McConahey W et al.: Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946-1970: initial manifestation, pathologic findings, therapy, and outcomes. Mayo Clin Proc 1986; 61. 22. Shin D, Mark E, Suen H et al.: Pathological staging of papillary carcinoma with airway invasion based upon the anatomic manner of extension to the trachea. Hum Pathol 1993; 24: 866. 23. Noboyuki W, Hirotaka N et al.: Clinical outcome of different modes of resection in papillary thyroid carcinoma with laryngotracheal invasion. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 545-49. 24. Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F et al.: Long-term results of treatments of 238 patients

909

with lung and bones metastasis from differentiated thyroid carcinoma. JCEM 1986; 63: 960. 25. Wang W, Macapinlac H, Larson S et al.: 18 FDG PET localizes residual thyroid cancer in patients with negative diagnostic 131 I whole body scan and elevated TGB levels. Eur J Nucl Med 1999; 84. 26. McCaffrey T: Invasive Disease: Management of the Larynx. In: Randolph G ed. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. Philadelphia: Saunders 2003: 343-49. 27. Nomori H, Kobayashi K, Ishhara T: Thyroid carcinoma infiltrating the trachea: clinical, histological and morphometric analysis. J Surg Oncol 1990; 44: 78. 28. Maeda M et al.: Statistical surgery of tracheobronchoplasty in Japan. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 402.

Pracę nadesłano: 29.07.2008 r. Adres autora: Centre Hospitalier Universitaire Serv. Chirurgie Glandes Endocrines et Transplant. Domaine Universitaire du Sart Tilman B 35 B-4000 Liège 1


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 910–927

CO WIEMY O WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC WHAT DO WE KNOW ABOUT SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM

WOJCIECH CICHOŃ, STANISŁAW CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Departament of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. S. Cichoń

Historia

History

W roku 1879 Sandström opisał po raz pierwszy niewielkie struktury przylegające do tylnej powierzchni torebki gruczołu tarczowego u człowieka. Nie były one już anonimowe, ponieważ w roku 1852 przytarczyce zostały opisane po raz pierwszy w świecie zwierząt przez Sir Richarda Owena, który przeprowadzał sekcję nosorożca. W roku 1891 von Reklinghausen opisał jednostkę chorobową, którą nazwał osteitis fibrosa cystica, lecz powiązanie jej z chorobą przytarczyc musiało poczekać do roku 1904, kiedy to Ashkanazy opisał uszkodzenie kości u chorego z guzem przytarczyc. W.G MacCallum i Carl Voegtlin w 1908 r. jako pierwsi podejrzewali, że obecność hipokalcemii i innych znanych obecnie objawów niedoczynności przytarczyc, po usunięciu tarczycy, jest związana z usunięciem przytarczyc, a nie z samą tyroidektomią. W 1914 r. Jacob Erdheim i Z. Schlagenhaufer zaobserwowali obecność pojedynczej powiększonej przytarczycy u chorego z ostetitis fibrosa cystica, co zaowocowało szeregiem badań uwieńczonych pierwszą paratyroidektomią przeprowadzoną w 1925 r. przez Mandla w Wiedniu u osoby z chorobą znaną obecnie jako pierwotna nadczynność przytarczyc. Pojęcie nadczynności przytarczyc wprowadzono w 1929 r. w celu opisania zespołu obejmującego chorobę kości, kamicę nerkową, osłabienie mięśniowe, hiperkalciurię i hiperkalcemię. W 1934 r. Fuller Albright jako pierwszy opisał powiększenie przytarczyc spowodowane niewydolnością nerek. Papenheimer i Willens ugruntowali to odkrycie wieloma autopsjami u cho-

In 1879, Sandström was the first to describe in man small structures adhering to the posterior surface of the thyroid capsule. At that time, they were no longer anonymous, since in 1852, parathyroid glands were described in the animal kingdom by Sir Richard Owen, who autopsied a rhinoceros. In 1891, von Reklinghausen reported a disease entity which he called „osteitis fibrosa cystica”, but relating the condition to a disease of the parathyroids had to wait till 1904, when Ashkanazy described bone damage in a patient with a parathyroid tumor. In 1908, W. G. MacCallum and Carl Voegtlin were the first investigators to suspect that hypocalcemia and other presently identified symptoms of hypoparathyroidism following thyroidectomy were associated with resection of the parathyroids rather than with thyroid resection itself. In 1914, Jacob Erdheim and Z. Schlagenhaufer observed a single, enlarged parathyroid gland in a patient with osteitis fibrosa cystica, what resulted in numerous studies that culminated with the first parathyroidectomy performed by Mandel in Vienna in 1925; the patient suffered from the disease we know today as primary hyperparathyroidism. The notion of hyperparathyroidism was introduced in 1929 to describe a syndrome which included a disease of the bones, nephrolithiasis, myasthenia, hypercalciuria and hypercalcemia. In 1934, Fuller Albright was the first to describe enlargement of the parathyroids resulting from renal failure. Papenheimer and Willens supported this discovery by numerous post-mortem examinations perfor-


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

911

rych zmarłych z powodu mocznicy i swoje obserwacje opublikowali w 1935 r. W związku ze stosunkowo wolnym, biorąc pod uwagę inne dziedziny medycyny, rozwojem endokrynologii w ubiegłym stuleciu choroby przytarczyc należą do jednych z ostatnich, które zostały w sposób nowoczesny zdefiniowane (1, 2, 3). Po raz pierwszy subtotalna paratyroidektomia została opisana przez Stanbury’ego w 1960 r. W 1975 r. Samuel Wells opisał po raz pierwszy technikę całkowitej resekcji przytarczyc wraz z autotransplantacją fragmentów jednej z przytarczyc do mięśnia ramienno-promieniowego. W ostatnich latach powszechna tendencja do ograniczania rozległości urazu okołooperacyjnego i stosowania metod małoinwazyjnych zaowocowała opracowaniem techniki MIVAP (minimally invasive video assisted parathyroidectomy), najpowszechniej wykorzystywanej w leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc. W przypadku wtórnej nadczynności przytarczyc (WNP), z powodu konieczności odsłonięcia wszystkich przytarczyc, wymaga dużej wprawy chirurga i stosowania ścisłych kryteriów doboru pacjentów, co ogranicza jej powszechne zastosowanie. Na uwagę zasługuje natomiast wideoskopowy dostęp do przytarczyc o lokalizacji pozaszyjnej, szczególnie w obrębie klatki piersiowej, w tym również wideoskopowa tymektomia (częste położenie przytarczyc w grasicy) (4-7).

med in patients who died due to uremia; the authors published their observations in 1935. In view of the relatively slow development of endocrinology in the past century as compared to other medical specialties, diseases of the parathyroid gland are among the last entities to warrant a modern definition (1, 2, 3). Subtotal parathyroidectomy was for the first time described by Stanbury in 1960. In 1975, Samuel Wells was the first surgeon to describe the technique of total parathyroidectomy combined with autotransplantation of fragments of a parathyroid gland to the brachoradial muscle. In recent years, the common trend aiming at limiting the extent of surgical trauma and employing minimally invasive methods has brought about the development of minimally invasive video assisted parathyroidectomy (MIVAP), which is most extensively used in treatment of primary hyperparathyroidism (PHPT). In the case of secondary hyperparathyroidism (SHPT), due to the necessity of exposing all the parathyroid glands, the procedure requires a highly skilled surgeon and the employment of strict criteria of patient selection, what limits its more widespread use. The value of videoscopic access to the parathyroids situated extracervically, especially within the chest, should be stressed; these procedures include videoscopic thymectomy (the parathyroids are often located within the thymus) (4-7).

Anatomia

Anatomy

U człowieka najczęściej znajdują się cztery przytarczyce, po dwie z każdej strony, przylegające do tylnej powierzchni torebki tarczycy. Zdarza się, że gruczołów może być mniej (trzy lub dwa), co według różnych źródeł może wystąpić w 3-19% przypadków lub więcej (nawet osiem), co z kolei u zdrowych osób zdarza się rzadko, natomiast u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN) odsetek ten może sięgać do 25%. Lokalizacja dodatkowych przytarczyc bywa różna. Mogą znajdować się zarówno w miejscach typowych (jako nadliczbowe i/lub podzielone) oraz powyżej, jak i poniżej ich naturalnego położenia, zstępując nawet do śródpiersia. W latach siedemdziesiątych pojawiła się koncepcja paratyromatozy, która odpowiedzialna byłaby za występowanie licznych, nadliczbowych gruczołów u chorych z PNN, a hipokalcemia, hiperfosfatemia i niedobór aktywnej formy witaminy D miały by wpływ promujący tę patologię (8-12).

The majority of humans have four parathyroid glands, two on each side, which adhere to the posterior surface of the thyroid capsule. Some individuals may have fewer glands (two or three), what various sources describe as occurring in 3-19% cases, some may exhibit the presence of a higher number of parathyroids (as many as eight); this is a rare phenomenon in healthy subjects, but in patients with chronic renal failure (CRF), the percentage may be as high as 25%. The location of extra parathyroids may be varied. They may appear both at typical sites, as supernumerary and/or divided glands, or lie above or below their natural site, even descending to the mediastinum. In the seventies, an idea of parathyromatosis developed, which was believed to be responsible for numerous supernumerary glands observed in patients with CRF, while hypocalcemia, hyperphosphatemia and deficit of active vitamin D would be factors promoting this pathology (8-12).


912

W. Cichoń, S. Cichoń

Epidemiologia

Epidemiology

Najczęstszymi przyczynami PNN u dorosłych są glomerulopatie, nadciśnienie i cukrzyca (każda z nich ma ponad dwudziestoprocentowy udział w patogenezie), następnie zwyrodnienie torbielowate nerek (ok. 10%), choroby układowe i śródmiąższowe nefropatie po ok. 5%, przyczyny nieznane oraz inne (w tym wady rozwojowe) po ok. 10%. U dzieci najczęściej PNN jest związana z obecnością wad rozwojowych układu moczowego. U chorych z terminalną postacią PNN częstość występowania wtórnej nadczynności przytarczyc określa się na 20%. Liczebność tej grupy chorych wzrasta wraz z czasem trwania choroby. Europejskie Towarzystwo Dializy i Transplantacji podaje, że usunięcia przytarczyc wymaga 15% chorych po 10 i 38% chorych po 20 latach dializoterapii (4, 13-18).

The most common causes of CRF in adults are glomerulopathies, hypertension and diabetes (each of these entities contributes more than 20% to the pathogenesis of the disease), followed by cystic kidney disease (approximately 10%), systemic kidney diseases and parenchymal nephropathies (approximately 5%), unknown and other causes, including congenital defects (approximately 10% each). In children, CRF is most often associated with the presence of congenital defects of the urinary tract. In patients with end-stage renal failure, the prevalence of PHPT is determined as 20%. The number of these patients increases with an increasing duration of the disease. The European Dialysis and Transplant Association reports that parathyroidectomies are required in 15% of patients after 10 years and 38% patients after 20 years of dialysis therapy (4, 13-18).

Patofizjologia Pomimo to, że możliwości kompensacyjne nerek są ogromne i dopiero po utracie ok. 80% czynnych nefronów dochodzi do rozwoju mocznicy, to zaburzenia równowagi wapniowo-fosforanowej oraz metabolizmu witaminy D, które odgrywają kluczową rolę w rozwoju WNP, zachodzą już na dużo wcześniejszych etapach PNN. Zmniejszenie masy nerek w PNN prowadzi do zmniejszenia liczby hydroksylowanych cząsteczek witaminy D do jej aktywnej postaci, co jest najważniejszym czynnikiem wywołującym zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w PNN. Dodatkowo spadek liczby czynnych nefronów prowadzi do retencji fosforanów – drugiego z najistotniejszych czynników wywołujących zaburzenia tej gospodarki (17, 18). Uważa się, że biologiczna aktywność krążącego parathormonu (PTH) u chorych z mocznicą może być znacznie niższa niż to wynika z pomiarów iPTH wykonywanych za pomocą klasycznych testów. Wykazano, że zawyżają one stężenie biologicznie aktywnego hormonu i oprócz 1-84 PTH (aktywującego cyklazę adenylową i stąd nazwanego CAP – cyclase activating PTH) rozpoznają również fragmenty PTH pozbawione sześciu pierwszych aminokwasów, tj. 7-84 PTH (nie aktywującego tego przekaźnika i nazwanego CIP – cyclase inhibiting PTH), który wykazuje aktywność wręcz antagonistyczną w stosunku do 184 PTH. W badaniach fizjologicznych wykazano, że stosunek CAP/CIP waha się w normal-

Pathophysiology In spite of the fact that the compensatory abilities of the kidneys are vast and uremia develops only following the loss of approximately 80% of active nephrons, an impaired calcium-phosphate balance and vitamin D metabolism, which play the key role in the development of SHPT, occur at much earlier stages of CRF. A decrease in kidney mass in CRF leads to a decrease of the number of vitamin D particles hydroxylated to its active form, what is the most important factor triggering calciumphosphorus metabolism (CPM) disturbances in SHPT. In addition, a decrease in the number of active nephrons leads to retention of phosphates – another of the most significant factors that evoke CPM disturbances (17, 18). Biological activity of circulating parathormone (PTH) in uremic patients is believed to be possibly significantly lower than the value resulting from iPTH determinations by classic tests. These tests were demonstrated to overestimate the concentration of biologically active hormone and - in addition to 1-84 PTH (which activates adenyl cyclase and is hence termed CAP – cyclase activating PTH) - they also react to PTH fragments that are devoid of 6 initial amino-acids, i.e. 7-84 PTH (which does not activate the enzyme and is thus called CIP – cyclase inhibiting PTH), whose activity towards 1-84 PTH is straight-out antagonistic. Physiological studies have demonstrated that


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

nych warunkach okolicy 1, u chorych z adynamiczną chorobą kości wynosi poniżej 1, a w chorobach z wysokim metabolizmem obrotu kostnego jest wyższy od jedności. Obecnie wiadomo, że zaburzenia występujące w PNN i WNP wpływają nie tylko na kościec, a największe znaczenie ma zwiększona śmiertelności chorych dializowanych z powodu chorób układu krążenia, szczególnie w przypadku współistniejącej WNP. Jest to następstwem obecności zwapnień w obrębie naczyń, szczególnie wieńcowych w zakresie warstwy mięśniowej, jak i blaszek miażdżycowych, zastawek serca i samego mięśnia sercowego oraz włóknieniem mięśnia sercowego (18, 19). Rola wapnia Główny czynnik regulujący wydzielanie PTH to stężenie zjonizowanej formy wapnia w płynie pozakomórkowym. Nawet mały spadek tego stężenia powoduje wzrost wydzielania PTH w ciągu sekund poprzez zmianę aktywacji receptora wapniowego (CaR) w komórkach przytarczyc. Dodatkowo obniżone stężenia wapnia zjonizowanego, utrzymujące się przez kilka godzin, aktywują transkrypcję genów kodujących pre-pro-PTH i zwiększa syntezę PTH, a w przypadku utrzymującej się długotrwałej stymulacji prowadzi do proliferacji przytarczyc. Wapń wpływa również na zmiany stabilności mRNA-PTH i stan równowagi pomiędzy wydzielaniem a degradacją PTH. Receptor wapniowy rozpoznaje stężenie wapnia zjonizowanego w płynie pozakomórkowym. Wydaje się, że sama ekspresja receptora jest regulowana poprzez aktywną formę witaminy D i fosforany. Hiperplastyczna przytarczyca słabiej reaguje na zmiany stężenia wapnia w porównaniu do zdrowej i to jest istotą oporności na leczenie zachowawcze we WNP. Nadmienić należy, że nawet w przypadku hiperkalcemii poziom stężenia PTH nigdy nie zanika, a w przypadku gruczołów hiperplastycznych podstawowe wydzielanie jest zwiększone w porównaniu do wydzielania zdrowych gruczołów, proporcjonalnie do masy przytarczyc (17, 19, 20). Rola fosforu i iloczyn wapniowo-fosforanowy (CaxP) Retencja fosforanów wpływa na rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc (WNP) poprzez kilka mechanizmów. Indukuje hipokalcemię, zmniejsza aktywność D-1a hydroksylazy w nerce i poprzez to zmniejsza się stężenie aktywnej

913

the ratio of CAP/CIP oscillates around 1 under normal conditions, falls below 1 in patients with adynamic bone disease and is more than 1 in diseases with high bone turnover and metabolism. We know at present that disturbances occurring in CRF and SHPT affect not only the skeleton, and the greatest significance is ascribed to increased mortality rates in dialyzed patients due to circulatory diseases, especially when such patients present with concomitant SHPT. This is a result of vascular calcifications, especially when present in the coronary vessels, which involve the vascular muscle layer and atheromatous plaques, cardiac valves and the cardiac muscle itself, as well as to cardiac fibrosis (18, 19). The role of calcium The main factor that regulates PTH secretion is the concentration of ionized calcium in the extracellular fluid. Even a small drop in the concentration within seconds results in an increase of PTH secretion through changes evoked in activation of the calcium receptor (CaR) in the parathyroid cells. In addition, decreased ionized calcium levels that may persist for several hours activate transcription of pre-pro-PTH-encoding genes and increase PTH synthesis; in the case of persistent prolonged stimulation, parathyroid proliferation occurs. Calcium also triggers changes in the stability of mRNA-PTH and the balance between PTH secretion and degradation. The calcium receptor recognizes the extracellular ionized calcium level. It appears that the very expression of the receptor is regulated by active vitamin D and phosphates. A hyperplastic parathyroid demonstrates a poorer reaction to changes in calcium levels as compared to a normal gland and this phenomenon underlies resistance to conservative treatment in SHPT. It should be mentioned here that even in case of hypercalcemia, the level of PTH never entirely vanishes, and in the case of hyperplastic glands, the baseline secretion is increased in comparison to secretion demonstrated by normal glands, proportionally to parathyroid mass (17, 19, 20). The role of phosphorus and the product of calcium x phosphate (CaxP) Phosphate retention affects the development of SHPT through several mechanisms. It induces hypocalcemia, decreases the activity of D-1a hydroxylase in the kidney and thus


914

W. Cichoń, S. Cichoń

formy witaminy D w osoczu. Ponadto, zwiększone stężenie fosforanów stymuluje przytarczyce do zwiększonej produkcji PTH poprzez regulację ekspresji genowej i zwiększenie syntezy mRNA-PTH (stabilizuje mRNA i ułatwia translację) oraz stymuluje proliferację komórek przytarczyc (17, 19, 20, 21). Iloczyn CaxP zależy od stężeń wapnia i fosforanów w surowicy. Obliczenie jego wartości jest przydatne i informuje o zwiększonym ryzyku wystąpienia zwapnień w tkankach miękkich jeśli przekracza on wartośći 5,6 (mmol2/l2). Chociaż rozległe zwapnienia tkanek miękkich występują rzadko, to najistotniejsze i najniebezpieczniejsze jest odkładanie depozytów wapniowych w ścianach naczyń (ze wzrostem iloczynu CaxP zwiększa się śmiertelność chorych z przewlekłą niewydolnościąnerek). Stężenie fosforanów większe od 2,13 mmol/l zwiększa wykładniczo ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych i jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych hemodializowanych. Z tego względu hiperfosfatemia została nazwana cichym zabójcą chorych z niewydolnością nerek (19, 22, 23, 24). Rola witaminy D

results in decreasing serum active vitamin D levels. In addition, an increased phosphate concentration value stimulates the parathyroids to increased PTH production via regulation of gene expression and increased synthesis of mRNA-PTH (it stabilizes mRNA and facilitates translation) and also stimulates proliferation of the parathyroid cells (17, 19, 20, 21). The product of CaxP depends on the serum levels of calcium and phosphates. Calculations of its value are helpful and provide information on the increased risk of calcifications developing in the soft tissues if its value exceeds 5.6 (mmol2/l2). Although extensive soft tissue calcifications are rare, the most significant and the most dangerous phenomenon is the formation of calcium deposits in blood vessel walls (an increased CaxP product denotes an increased mortality rate of patients with CRF). Concentration values of phosphates that exceed 2.13 mmol/l exponentially increase the risk of death due to cardiovascular diseases and are an independent risk factor for death in hemodialyzed patients. For this reason, hyperphosphatemia has been termed a silent killer of patients with renal failure (19, 22, 23, 24).

Prawdziwy lub względny niedobór witaminy D odgrywa istotna rolę w patomechanizmie WNP. W przypadku rozrostu guzkowego przytarczyc we WNP dochodzi do zmniejszenia liczby swoistych receptorów dla witaminy D w tych gruczołach i rozwoju oporności na jej działanie. Przy niskim stężeniu witaminy D dochodzi do zwiększenia ekspresji genowej i zwiększenia syntezy PTH (pre-pro-PTH), podobnie jak to ma miejsce w przypadku wapnia. Długotrwałe niskie stężenie witaminy D u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek wpływa na wystąpienie hipokalcemii oraz jej następstw (19, 20). Wykazano, że liczba receptorów dla witaminy D jest odwrotnie zależna od wagi przytarczyc i proliferacji komórkowej (25).

The role of vitamin D

Przytarczyce – stymulacja i powiększenie

Parathyroid glands – stimulation and enlargement

Chwilowa zmiana stężenia PTH zależna jest tylko od wahań stężenia wapnia zjonizowanego. W regulacji długofalowej do tego procesu dołączają fosforany i witamina D. Te trzy czynniki wpływają na powiększenie przytarczyc i zwiększenie wydzielania PTH. Już we wczesnej fazie niewydolności nerek dochodzi do wzrostu wagi, zmiany morfologii oraz budowy histologicznej przytarczyc. Początkowo dochodzi

A genuine or relative deficit of vitamin D plays a significant role in the pathomechanism of SHPT. In the case of nodular parathyroid growth in SHPT, a decrease occurs in the number of specific vitamin D receptors in the gland and vitamin D resistance develops. At low vitamin D levels, the gene expression and synthesis of PTH (pre-pro-PTH) are increased, similarly as it happens in the case of calcium. Prolonged persistent low vitamin D concentration levels in patients with CRF result in hypocalcemia and its consequences (19, 20). The number of vitamin D receptors has been demonstrated to be inversely proportional to parathyroid weight and cell proliferation (25).

A transient change in PTH levels depends solely on oscillations in ionized calcium values. In long-term regulation, phosphates and vitamin D add their contribution. These three factors affect parathyroid enlargement and increase PTH secretion. Already in the early stage of renal failure, the parathyroids increase in weight, their morphology and histologic


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

do rozrostu rozlanego, wówczas histologicznie przeważa proliferacja poliklonalna. Następnie obserwuje się rozrost guzkowy zarówno komórek głównych jak i oksyfilnych, co uważane jest za następstwo proliferacji monoklonalnej, która odpowiada za autonomiczne wydzielanie PTH. Dlatego przy braku właściwej profilaktyki u większości chorych z PNN rozwija się WNP. Analizując bioptaty tkanki kostnej ocenia się, że częstość WNP sięga 70% u chorych z PNN (13, 15, 19, 26, 27, 28). Kościec U chorych z WNP następstwem zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej jest osteodystrofia nerkowa z wysokim obrotem kostnym, lecz jej obecność najczęściej pod postacią resorpcji podokostnowej udaje się zaobserwować u mniej niż 50% chorych. U chorych z przewlekłą niewydolnością nrek (PNN) problemem może być również niski obrót kostny. Stwierdzono występowanie osteodystrofii w postaci adynamicznej choroby kości, pomimo podwyższonego stężenia PTH w surowicy. Spowodowane jest to względnym niedoborem PTH i opornością tkanki kostnej na jego działanie. U chorych z niskim obrotem kostnym dochodzi do hiperkalcemii z powodu słabej absorpcji wapnia przez tkankę kostną. Wzrastająca częstość występowania adynamicznej osteodystrofii związana jest prawdopodobnie również ze zbyt wysokim stężeniem wapnia w płynie dializacyjnym, nadmierną podażą węglanu wapnia i aktywnych metabolitów witaminy D. Leczenie tego schorzenia polega na nie całkowitym blokowaniu wydzielania PTH (18, 19, 29, 30). Uważa się, że w celu utrzymania normalnego obrotu kostnego ze względu na oporność tkanki kostnej na PTH optymalne stężenie PTH powinno być 2-3/4 razy wyższy niż wynosi norma dla zdrowego człowieka (9, 21, 31). Hiperfosfatemia u chorych z PNN zwiększa również produkcję jonu wodorowego prowadząc do kwasicy metabolicznej i promowania resorpcji kości przy udziale osteoklastów (32). Kalcyfilaksja To rzadkie, lecz szczególnie niebezpieczne powikłanie PNN leczonej dializoterapią przy współistniejącej WNP, rozwija się na podłożu wapnienia naczyń prowadząc do niedokrwienia skóry i tkanek miękkich, a czasem nawet mięśni (szczególnie w obrębie kończyn dolnych), z ich następową martwicą, rozwojem

915

structure change. Initially, the glands show a diffuse growth pattern, when histologically, polyclonal proliferation predominates. Subsequently, nodular growth is observed, involving both the chief and oxyphilic cells, what is believed to be a consequence of monoclonal proliferation, which is responsible for autonomous PTH secretion. This is why when no appropriate prophylaxis is employed, the majority of CRF patients develop SHPT. Analyzing bone tissue bioptates, it is estimated that the incidence of SHPT in patients with CRF is 70%, (15, 19, 26, 27, 28). Skeleton In SHPT patients, a consequence of CPM disturbances is renal osteodystrophy with a high bone turnover, but its presence - most often in the form of subperiosteal resorption of bone - may be observed in less than 50% of the patients. CRF patients may also present with a low bone turnover. Osteodystrophy manifested as adynamic bone disease has been noted in spite of elevated serum PTH levels. This is a consequence of a relative PTH deficit and resistance of bone tissue to parathormone activity. In patients with a low bone turnover, hypocalcemia develops due to low calcium absorption by bone tissue. The increasing incidence of adynamic osteodystrophy is probably also associated with excessively high calcium levels in the dialyzate, excessive supply of calcium carbonate and active vitamin D metabolites. Treatment of the condition consists in partial inhibition of PTH secretion (18, 19, 29, 30). In view of the resistance of bone tissue to PTH, to maintain a normal bone turnover, the optimum PTH level is believed to be 2-3/4 times higher than the normal value for a healthy man (9, 21, 31). Hyperphosphatemia in patients with CRF also increases the production of hydrogen ions, what leads to metabolic acidosis and promotes bone resorption by osteoclasts (32). Calciphylaxis It is a rare, but highly dangerous complication of CRF treated with dialysis therapy in patients with concomitant SHPT. Calciphylaxis develops from vascular calcifications leading to necrosis of the skin, soft tissues and at times even muscles (especially affecting the lower extremities), with resultant necrosis and sepsis that are often fatal. The method of choice is then parathyroidectomy aiming at provi-


916

W. Cichoń, S. Cichoń

posocznicy, często śmiertelnej. Postępowaniem z wyboru jest wykonanie wówczas paratyroidektomii w celu stworzenia warunków do zagojenia się ran i opanowania zakażenia (33, 34). Potrzeba wczesnego leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc (WNP) Powyżej wymienione zmiany strukturalnofunkcjonalne są trudno odwracalne, dlatego ważne jest wczesne rozpoczęcie profilaktyki i leczenia WNP w fazie przeddializacyjnej PNN (19). Paratyroidektomia(PTX) i przeszczep nerki Przeszczep nerki jest optymalnym i jedynym przyczynowym leczeniem chorego z PNN. Przy współistniejącej WNP najpierw wykonywana jest PTX w celu stworzenia możliwości wyrównania gospodarki wapniowo-fosforanowej poprzez przełamanie komponenty autonomicznej wydzielania gospodarki, natomiast prawidłową regulację tej gospodarki zapewnia sprawnie funkcjonujący przeszczep. W przypadku, gdy chory został poddany udanej transplantacji nerki, a utrzymuje się podwyższony poziom stężenia PTH i objawy nadczynności przytarczyc, mówimy wówczas o nadczynności trzeciorzędowej przytarczyc. Najczęściej ma to miejsce, gdy po prawidłowym leczeniu WNP u chorego z niewydolnością nerek, następnie poddanego transplantacji nerki, doszło do monoklonalnego rozrostu w obrębie kikuta przytarczycy (sPTX) lub przeszczepionej przytarczycy (tPTX+AT). Wówczas wydzielanie PTH jest autonomiczne i oporne na leczenie farmakologiczne (35). Obrazowanie przytarczyc Przedoperacyjna lokalizacja przytarczyc jest przydatna w planowaniu strategii operacyjnej przed obustronną eksploracją szyi. Zastosowanie znalazły metody o różnej inwazyjności, od ultrasonografii poprzez TK, MRI, do oznaczania stężenia iPTH we krwi żylnej oraz scyntygrafii. Ultrasonografia jest w tym przypadku metodą o ograniczonej czułości, jednak powszechną i nieinwazyjną. Dodatkowo można za jej pomocą ocenić obecność ewentualnych złogów w tkankach miękkich. Pod kontrolą USG można również wykonać biopsję, podać chemiczne środki w celu ablacji przytarczyc (kalcytriol, etanol). Chirurg posiadający doświadczenie w posługiwaniu się tą metodą może sam wykonać badanie przed zabiegiem uzyskując

ding conditions for wound healing and infection control (33, 34). The need for early SHPT management The above mentioned structural and functional changes are difficult to reverse; this is why it is important to early initiate appropriate prevention and treatment of SHPT in the pre-dialysis phase of CRF (19). PTX and kidney transplantation Renal transplantation is the optimum and only causal treatment of patients with CRF. In patients with concomitant SHPT, PTX is performed at first in order to allow for restoration of normal CPM via overcoming the autonomous component of PTH secretion, while appropriate CPM regulation is provided by a well-functioning transplant. In case a patient has been subjected to successful kidney transplantation, but an elevated PTH level persists along with symptoms of hyperparathyroidism, the condition is termed „tertiary hyperparathyroidism”. It is most frequently observed when – following appropriate SHPT management in a patient with renal failure subsequently subjected to kidney transplantation - monoclonal growth develops in the parathyroid stump (sPTX) or in the autotransplanted parathyroid gland (tPTX+AT). Then, PTH secretion is autonomous and resistant to pharmacotherapy (35). Parathyroid imaging studies Preoperative localization of parathyroids is helpful in planning the surgical strategy prior to bilateral neck exploration. Methods characterized by varying levels of invasiveness are employed, starting from ultrasonography through computed tomography, magnetic resonance imaging, to determinations of iPTH levels in venous blood, and scintiscans. Ultrasonography is in this case a method with limited sensitivity, but it is, nevertheless, commonly used and noninvasive. Ultrasound examinations also allow for additional assessment of possible deposits in the soft tissues. Ultrasonographic control may be also employed in parathyroid biopsy and in administration of chemical substances to perform parathyroid ablation (calcitriol, ethanol). A surgeon experienced in using this method may perform a preoperative examination all by itself, thus obtaining information on the location of the parathyroids. Using the Power Doppler mode, one may assess the parathyroid blood


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

informacje o lokalizacji przytarczyc. Stosując funkcję Power Doppler można ocenić ukrwienie przytarczycy (ukrwienie wzrasta wraz ze zmianą morfologii gruczołu w kierunku guzkowym) i wyselekcjonować najmniej zmienioną przytarczycę (np. do autotransplantacji) (36, 37-40). Dokładniejszą metodą jest scyntygrafia. Początkowo wykonywana z użyciem dwóch izotopów - talu z technetem lub jodem zyskała na wartości po wprowadzeniu do użytku technetu 99m z metoksy-izobutylo-izonitrylem (MIBI) oraz techniki dwufazowej. Metoda ta sprawdza się świetnie w pierwotnej nadczynności przytarczyc (PNP) z czułością sięgającą 94%, ale w przypadku WNP nie jest już tak wydajna, badanie jest trudniejsze, a czułość wynosi około 50%. Spowodowane jest to mniejszym wychwytem znacznika przez przytarczyce w porównaniu do gruczolaków w PNP. Scyntygrafia przytarczyc nie nadaje się do oceny liczby gruczołów w trakcie badania przed pierwszym zabiegiem. Jej czułość rośnie w przypadku obrazowania gruczołów nie usuniętych podczas pierwszego zabiegu paratyroidektomii (PTX). Badanie to może być również pomocne w przypadku selekcji negatywnej przytarczyc do autotransplantacji. Zauważono, że pulsacyjne leczenie kalcytriolem w okresie dwóch tygodni przed badaniem obniża jego czułość (4145). Nowe metody: scyntygrafia subtrakcyjna 123 99m I/ Tc-sestaMIBI oraz łącząca subtrakcyjną scyntygrafię z obrazowaniem w technice tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (123I/99mTcSestamibi SPECT (single photon emission computed tomography) są szczególnie wydajne (15, 46, 47, 48). Ich czułość sięga 80% (77-82%) u chorych z WNP i niemalże 100% u chorych z PNP. W pewnej odmianie (technika podwójnego znacznika 99mTc-pertechnetat/99mTc-tetrofosmina) SPECT czułość metody wzrasta do niemal 100% we wtórnej nadczynności przytarczyc. Niezależnie od metody obrazowania u chorych z WNP dostrzega się prostą, choć nie liniową zależność – im większa przytarczyca, tym większa szansa na jej wykrycie (47-51). Z drugiej strony im większa przytarczyca, tym większe prawdopodobieństwo jej oporności na leczenie zachowawcze (8, 52). Ze względu na brak optymalnej i wysoce wydajnej metody obrazowania przytarczyc, niektórzy autorzy zalecają wykonywanie badania MRI, jednak w przeprowadzonych badaniach jego czułość i swoistość jest porównywalna z USG i nie przewyższa wartości scyntygrafii 99mTc MIBI (53, 54, 55).

917

supply (which increases when the parathyroid morphology changes towards the nodular form) and select the least pathological parathyroid gland (e.g. for autotransplantation) (36-40). Scintigraphy is a more accurate method. Initially performed using two isotopes – thallium and technetium or iodine – the value of scintigraphy increased when technetium99 combined with methoxyisobutyl-isonitrile (MIBI) and the biphase technique were introduced. The method proves absolutely correct in PHPT, with sensitivity amounting to 94%, but in the case of SHPT it is not as effective; the examination itself is more difficult, and sensitivity is around 50%. This is a consequence of a lower tracer uptake by the parathyroids as compared to adenomas in PHPT. Parathyroid scintigraphy is not useful in evaluating the number of glands while examining the patient before the first surgical procedure. Its sensitivity increases when used in imaging the glands that have not been resected during the initial PTX. The scan may be also helpful in negative selection of parathyroid glands for autotransplantation. Pulsatile calcitrol therapy within two weeks prior to scintiscan has been noted to decrease its sensitivity (41-45). New methods, such as 123I/99mTc- sestaMIBI subtraction scintigraphy or combining subtraction scintigraphy with single photon emission computed tomography (123I/99mTc-Sestamibi SPECT) are particularly efficient (15, 46, 47, 48). Their sensitivity is approximately 80% (77-82%) in patients with SHPT and almost 100% in PHPT patients. In its modification (double tracer 99mTc-pertechnetate/99mTctetrophosmin/SPECT), the sensitivity of the method increases to almost 100% in SHPT. Regardless of the imaging method employed, patients with SHPT demonstrate a simple, although not a linear relation – the larger the parathyroid gland, the greater the chance of its detection (47-51). On the other hand, the larger the parathyroid gland is, the higher the probability of it being resistant to conservative treatment (8, 52). In view of the lack of an optimal and highly effective method of parathyroid imaging, some authors recommend MRI, but in studies carried out to date, its sensitivity and specificity are comparable to ultrasound and do not exceed parameters characteristic of 99mTc MIBI (53, 54, 55). Conservative treatment Prevention of SHPT in patients with CRF and basic objectives of conservative treatment


918

W. Cichoń, S. Cichoń

Leczenie zachowawcze Profilaktyka WNP u chorych z PNN oraz podstawowe cele leczenia zachowawczego obejmują nie dopuszczenie do hiperfosfatemii i utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia. Zapobieganie wystąpienia hiperfosfatemii jest konieczne w PNN z następujących powodów: po pierwsze, hiperfosfatemia jest jednym z elementów patogenezy WNP, po drugie wraz z podwyższonym stężeniem wapnia przy obecności witaminy D promuje odkładanie depozytów Ca-P w tkankach miękkich. Kontrola poziomu fosforanów realizuje się przez kontrolę podaży fosforanów w diecie, stosowanie leków wiążących fosfor i dializoterapię. Lekarz ma najmniejszy wpływ na dietę chorego, ponieważ nawyki żywieniowe trudno zmodyfikować. Leki wiążące fosforany zawierające glin są wysoce skuteczne, ale stwarzają niebezpieczeństwo zatrucia tym pierwiastkiem (jest on także obecny naturalnie w wodzie i części leków osłaniających błonę śluzową żołądka), wystąpienia niedokrwistości, osteomalacji i encefalopatii i zwiększają śmiertelność u chorych z PNN. Uzasadnione jest ich krótkoterminowe użycie w celu szybkiego obniżenia poziomu fosforanów. Natomiast leki, w których zastąpiono glin wapniem dzielą się na zawierające wapń wchłaniany i niewchłanialny. Te zawierające wapń w postaci wchłanianej, pomimo korzyści płynącej z jednoczesnego zapobiegania hipokalcemii, stwarzają niebezpieczeństwo zwiększenia iloczynu CaxP i odkładania złogów Ca-P w tkankach miękkich. Ryzyko to jest jeszcze większe w przypadku przyjmowania przez pacjenta preparatów witaminy D. Natomiast nowoczesne preparaty, takie jak chlorowodorek sewelameru (żywica jonowymienna, która dodatkowo znacznie spowalnia proces powstawania zwapnień), zawierają wapń w postaci niewchłanialnej i można bezpiecznie łączyć je z preparatami witaminy D (28, 56). Niezbędnym elementem prawidłowej kontroli poziomu fosforanów u chorych z terminalną PNN są odpowiednio zaplanowane i przeprowadzone dializy. Wykazano, że najlepszą kontrolę poziomu fosforanów można uzyskać poprzez nocne hemodializy 6x w tygodniu, dzięki którym możliwe jest usunięcie do 50% więcej fosforanów niż w przypadku leczenia standardowego. Hemodializa wykonywana trzy razy w tygodniu ma ograniczony wpływ na stężenie fosforanów i ponad 70% chorych hemo-

include prevention of hyperphosphatemia developing and maintenance of correct calcium levels. Prevention of hyperphosphatemia is necessary in patients with CRF for the following reasons: firstly, hyperphosphatemia is an element of SHPT pathogenesis, and secondly, when combined with elevated calcium levels in the presence of vitamin D, it promotes formation of Ca-P deposits in the soft tissues. Controlling phosphate levels is achieved by controlling dietary phosphate consumption, administration of phosphorus-binding pharmaceuticals and dialysis therapy. The physician exerts the lowest degree of influence on the diet of his patient, as it is difficult to modify nutritional habits. Aluminum-containing phosphate binders are highly effective, but they pose a danger of aluminum poisoning (the element is also naturally present in water and in some gastric mucosa protective agents), development of anemia, osteomalacia and encephalopathy; they also increase mortality rates in patients with CR. Short-term administration of such medications in order to promptly decrease phosphate levels is justified. On the other hand, pharmaceuticals, in which aluminum has been replaced with calcium, are divided into agents containing absorbable and non-absorbable calcium. Pharmaceuticals that contain absorbable calcium – in spite of benefits associated with simultaneous prevention of hypocalcemia – pose a danger of increasing the CaxP product and intensifying Ca-P depositing in the soft tissues. The risk is even greater when the patients are administered vitamin D preparations. On the other hand, modern preparations, such as sevelamer hydrochloride (an anion exchange resin, which additionally considerably slows down the process of calcification development), contain non-absorbable calcium and may be safely combined with vitamin D preparations (28, 56). A necessary element of appropriate control of the level of phosphates in patients with end-stage CRF lies in correctly planned and executed dialysis sessions. It has been demonstrated that the optimum control of phosphate levels may be achieved by overnight hemodialyses six times per week, which allow for removing up to 50% more phosphates as compared to standard therapy. Hemodialysis performed three times per week has a limited effect on phosphate levels and more than 70 % of patients hemodialyzed due to CRF present with elevated serum phosphate values. Main-


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

919

dializowanych z powodu PNN ma podwyższone stężenie fosforanów w surowicy. Utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia w surowicy (normokalcemii) we WNP realizuje się poprzez zapobieganie hipokalcemii przy wykorzystaniu preparatów wapnia (ewentualnie środków wiążących fosforany zawierających wchłanialny wapń) i preparatów witaminy D, jednocześnie nie dopuszczając do hiperkalcemii. Stosowane obecnie leczenie jest często nieadekwatne, prowadzące wręcz do przyspieszonego powstawania zwapnień w ścianie naczyń i tkankach miękkich. W publikacjach pojawiają się wątpliwości dotyczące stosowania tradycyjnych preparatów wapnia wiążących fosfor, jak również preparatów witaminy D jako prowadzących do hiperkalcemii i hiperfosfatemii, jednak nie ma w tym temacie jednomyślności. Wydaje się, że bezpieczniejszym rozwiązaniem jest stosowanie nowych leków – wiążących fosforany nie zawierających wchłanianego wapnia, nowych analogów witaminy D i kalcymimetyków (20, 29, 57, 58,59). Kalcymimetyki, to nowa grupa leków, które poprzez regulację pracy receptora wapniowego – jako jego allosteryczny aktywator – mogą obniżyć poziom stężenia PTH nawet o 80% (20, 29, 57, 58). Są one wysoce skuteczne u pacjentów, u których po leczeniu preparatami witaminy D doszło do obniżenia stężenia PTH, lecz utrzymuje się podwyższony iloczyn CaxP. Dodatkowo w badaniach eksperymentalnych przy ich pomocy z powodzeniem leczono osteodystrofię. Jest to szczególnie istotne, ponieważ zwykle po paratyroidektomii deformacje szkieletu nie ustępują (19, 60).

tenance of normal serum calcium levels (normocalcemia) in patients with SHPT is implemented via prevention of hypocalcemia employing calcium preparations (or possibly absorbable calcium-containing phosphate-binding agents) and vitamin D preparations, at the same time not allowing hypercalcemia to develop. The presently employed therapeutic management is often inadequate, even leading to accelerated development of calcifications in the vascular walls and soft tissues. Various reports question the employment of traditional phosphorus-binding calcium preparations, as well as vitamin D preparations, regarding these pharmaceuticals as leading to hypercalcemia and hyperphosphatemia, yet, no uniform opinion prevails. It appears that a safer solution would be found in administration of new medications, which bind phosphates but do not contain absorbable calcium, as well as new vitamin D analogues and calcimimetics (20, 29, 57, 58, 59). Calcimimetics constitute a new group of pharmaceuticals, which regulate the function of the calcium receptor acting as its allosteric activator and may decrease the level of PTH by as much as 80% (20, 29, 57, 58). These agents are highly effective in patients, in whom after vitamin D therapy, the level of PTH has decreased, but the CaxP product is persistently increased. In addition, experimental studies employing calcimimetics have proven their role in successful treatment of osteodystrophy. This is of particular importance since after PTX, skeletal deformations generally do not regress (19, 60).

Analogi witaminy D

New vitamin D analogues, such as doxercalciferol (an analogue of alphacalcidiol) decrease PTH concentration levels, increase intestinal calcium absorption and modulate bone reconstruction – what is the most important, without triggering hypercalcemia and hyperphosphatemia. Similar activity is exhibited by oxacalcitriol, which decreases the level of PTH itself and also the concentration value of markers indicating a high bone turnover (61). Clinical trials aiming at assessing the effectiveness of vitamin D therapy depending on route (oral versus parenteral) and mode of administration (continuous versus pulsatile) have provided no firm answer; some authors have failed to observe any differences. For this reason, in various centers, various routes and modes

Nowe analogi witaminy D, takie jak dokserkalciferol (analog alfakalcidiolu), obniżają stężenie PTH, wzmagają wchłanianie wapnia z jelit, modulują przebudowę kości, i co najważniejsze, bez powodowania hiperkalcemii i hiperfosfatemii. Podobnie działa oksacalcitriol, który wpływa na zmniejszenie stężenia samego PTH, jak i markerów świadczących wysokim obrocie kostnym (61). W przeprowadzonych badaniach klinicznych w celu oceny skuteczności terapii preparatami witaminy D w zależności od drogi podania (doustna lub parenteralna) oraz sposobu podania (ciągły lub pulsacyjny) nie uzyskano jednoznacznej odpowiedzi, a niektórzy autorzy nie obserwowali żadnych różnic. Z tego powodu w różnych

Vitamin D analogues


920

W. Cichoń, S. Cichoń

ośrodkach są stosowane różne sposoby i drogi podania tych leków (19, 57, 58, 62, 63). Inwazyjnym sposobem leczenia WNP jest chemiczna ablacja tkanki przytarczyc za pomocą przezskórnego wstrzyknięcia etanolu do przytarczyc pod kontrolą USG. W przypadku powodzenia takiego zabiegu efekt jest porównywalny pod względem trwałości i jakości do leczenia opercyjnego. Zwolennicy tej metody wskazują na jej prostotę i selektywność, jednak w praktyce stosuje się ją w wybranych przypadkach ze względu na ograniczenia metody wizualizacyjnej. Ponadto podobnie jak w przypadku zabiegu chirurgicznego może wystąpić niedowład nerwu krtaniowego wstecznego jako powikłanie iniekcji (64-68). Odmianą tego zabiegu jest podanie kalcytriolu do przytarczyc, jednak przytarczyce o stosunkowo dużych rozmiarach nie poddają się takiemu leczeniu. Ze względu na powikłania poiniekcyjne, nawet po prawidłowo przeprowadzonym zabiegu (obrzęk i martwica tkanek, wylewy krwawe, zrosty), nie powinno się jej stosować jako metody pierwszego rzutu (64, 69, 70, 71). Przy braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze należy rozważyć u chorego leczenie operacyjne. Gdy waga przytarczyc przekracza 500 mg (norma to około 120 mg) należy podejrzewać obecność rozrostu guzkowego i związaną z nim oporność na leczenie zachowawcze (72, 73, 74).

of vitamin D administration are employed (19, 57, 58, 62, 63). An invasive therapeutic modality in SHPT is chemical parathyroid ablation using ultrasound-controlled percutaneous ethanol injections into the gland. If the procedure is successful, the effect is comparable to surgical treatment with respect to permanence and quality. The advocates of the method point to its simplicity and selectivity, but in practice, it is employed in selected cases only in view of the limitations of visualization method. Moreover, similarly as in the case of surgery, the injection may be complicated by recurrent laryngeal nerve palsy (64-68). A variant of the procedure is administration of calcitriol to the parathyroids; however, the glands with a relatively large size do not respond to such treatment. In view of post-injection complications occurring even after a properly performed procedure (tissue edema and necrosis, hemorrhages, adhesions), the method should not be employed as a first choice modality (64, 69, 70, 71). When the patient does not respond to conservative treatment, surgery should be considered. If the weight of the parathyroids exceeds 500 mg (the normal value is approximately 120 mg), one should suspect nodular proliferation and associated resistance to conservative treatment (72, 73, 74). SURGICAL TREATMENT

LECZENIE OPERACYJNE Indications for PTX Wskazania do paratyroidektomii (PTX) Wskazaniem do leczenia operacyjnego WNP jest niepowodzenie leczenia zachowawczego. Szczegółowe wskazania zależą od nasilenia objawów klinicznych (świąd, bóle kostne, osłabienie mięśniowe, zwapnienia tkanek miękkich, złamania kości, kalcyfilaksja), wartości parametrów biochemicznych (hiperkalcemia i hiperfosfatemia ze współistniejącym wysokim stężeniem iPTH – według różnych źródeł powyżej 500-800 pg/ml, podwyższony iloczyn CaxP powyżej 70 (mg/dl)2 , tj. 5,6 (mmol/l)2 oraz niskie stężenia wapnia w odpowiedzi na podwyższone PTH przy braku niedoboru witaminy D i ewentualnych zmian kostnych (zmniejszona mineralizacja) (21, 75-78). Ze względu na obecność osłabienia mięśniowego według niektórych autorów nawet u 100%

Surgical treatment of SHPT is indicated by a failure of conservative treatment. Detailed indications depend on the intensity of clinical symptoms (pruritus, ostealgia, muscle weakness, soft tissue calcifications, fractures, calciphylaxis), biochemical parameters (hypercalcemia and hyperphosphatemia with concomitant high iPTH levels – according to some sources above 500-800 pg/ml, elevated CaxP product above 70 (mg/dl)2, i.e. 5.6 (mmol/l)2 and low calcium levels in response to elevated PTH without vitamin D deficit) and possible bone changes (decreased mineralization) (21, 75-78). In view of muscle weakness, which according to some authors affects as many as 100% of patients with SHPT, it is suggested to recognize myasthenia as a single factor constituting and indication for surgery. It is postulated


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

chorych z WNP sugeruje się, aby uznać je za pojedynczy czynnik stanowiący wskazanie do zabiegu. Postuluje się, aby u chorych ze stężęniem iPTH powyżej 1000 pg/ml i braku reakcji na leczenie zachowawcze w ciągu 6 mies. kwalifikować do paratyroidektomii (4, 22, 79, 80, 81). Istotą zabiegu we WNP jest obustronna eksploracja szyi i uwidocznienie wszystkich przytarczyc. Badania obrazowe nie dają ostatecznej odpowiedzi o liczbie obecnych przytarczyc u chorego, dlatego w przypadku uwidocznienia w trakcie zabiegu mniej niż czterech przytarczyc należy skontrolować, inne niż typowe, miejsca ich możliwego położenia. Z tego względu preferowanym dostępem operacyjnym jest niskie poprzeczne cięcie na szyi, które także umożliwia eksplorację okolicy za rękojeścią mostka, a nawet okolicy kości gnykowej. Dostęp boczny umożliwia ominięcie dobrze ukrwionej okolicy podgnykowej i skraca drogę dostępu do przytarczyc, a w przypadku reoperacji umożliwia preparowanie tkanek poza blizną. Korzystając z tego dostępu należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia pętli szyjnej z następowym niedowładem unerwianych przez nią mięśni (również występuje wówczas zmiana głosu!) i trudniejszym zabiegu w przypadku anomalii położenia przytarczyc. Dużym ułatwieniem dla chirurga jest śródoperacyjne monitorowanie stężęnia iPTH, które w niemalże 100% daje pewność wykonania prawidłowego zakresu zabiegu (5, 75, 82, 83). Gdy takiej możliwości nie ma w trakcie zabiegu powinno się usunąć grasicę i tkankę tłuszczową kompartmentu centralnego szyi w celu uniknięcia przeoczenia nadliczbowych przytarczyc (15, 26). Dostęp do przytarczyc we WNP można uzyskać również za pomocą technik małoinwazyjnych (minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyroidektomia) (minimally invasive videoassisted parathyroidectomy – MIVAP), ale ze względu na złożoność zabiegu i konieczność ścisłej selekcji pacjentów nie jest to technika powszechnie stosowana (7). Istnieją różne strategie postępowania z samymi przytarczycami. Przyjmuje się, że subtotalna paratyroidektomia (sPTX) i całkowita paratyroidektomia z autoprzeszczepem (tPTX + AT) są stosowane u chorych, u których przewiduje się wykonanie przeszczepu nerki, natomiast tPTX bez AT wyłącznie u chorych nie kwalifikowanych do przeszczepu (26, 84). Subtotalna paratyroidektomia umożliwia pozosta-

921

that patients with iPTH levels above 1000 pg/ ml and no response to conservative treatment within 6 months should be referred to PTX (4, 22, 79, 80, 81). The idea of the surgical procedure in patients with SHPT consists in bilateral neck exploration and visualization of all the parathyroids. Imaging studies do not provide ultimate information on the number of parathyroids in a particular patient and this is why, if fewer than four glands are visualized during the procedure, other than typical sites of parathyroid localization should be reviewed. For this reason, the preferred surgical approach is a low transverse neck incision, which also allows for exploring the region situated behind the episternum or even the region of the hyoid bone. The lateral approach allows for bypassing the well-vascularized subhyoid region and shortens the access route to the parathyroids; in case of a reoperation, it allows for dissecting the tissues situated beyond the surgical scar. While employing this approach, we should remember about the risk of damaging the ansa cervicalis with resultant paralysis of the ansa cervicalis-innervated muscles (the patients also experience a change of voice!) and about a more difficult operation should the parathyroids be situated in an anomalous region. A factor that facilitates the work of the surgeon is intraoperative iPTH monitoring, which gives an almost 100% confirmation of the appropriate extent of the procedure (5, 75, 82, 83). If no such possibility is available, the surgeon should resect the thymus and fat tissue of the central neck compartment during the procedure in order to avoid missing supernumerary parathyroids (15, 26). Access to parathyroids in SHPT may be achieved also by minimally invasive techniques (minimally invasive video-assisted parathyroidectomy – MIVAP), but in view of the complexity of the procedure and the necessity of a strict selection of the patients, the technique is not commonly employed (7). There are various strategies of operating on the parathyroids themselves. It is generally assumed that sPTX and tPTX + AT are employed in patients, in whom kidney transplantation is anticipated, while tPTX without AT is performed solely in patients who have not been qualified for renal transplants (26, 84). sPTX allows for leaving in situ a naturally vascularized and blood-supplied fragment of the parathyroid at the site of its normal location


922

W. Cichoń, S. Cichoń

wienie naturalnie ukrwionego fragmentu przytarczycy w miejscu naturalnego położenia, umożliwia w zasadzie natychmiastowe podjęcie funkcji przez kikut przytarczycy. Z kolei po tPTX + AT do tkanek przedramienia jest możliwa oceny funkcji przeszczepionego utkania przytarczycy poprzez porównanie stężenia parathormonu we krwi pobranej z dwóch przedramion (test Casanovy). W przypadku ewentualnego nawrotu choroby badanie określa, czy nadmierne wydzielanie PTH pochodzi od transplantowanej do przedramienia przytarczycy, czy z innego miejsca, najczęściej nadliczbowej przytarczycy (nie jest to możliwe po wszczepieniu przytarczycy do mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego). Przeciwko tPTX + AT ma świadczyć ryzyko rozsiewu tkanki przytarczycy nie tylko w obrębie miejsca przeszczepu, ale nawet do odległych miejsc w organizmie (sPTX nie stwarza takiego ryzyka). Ponadto do wykonania autotransplantacji należy wyselekcjonować materiał tkankowy pozbawiony rozrostu guzkowego, aby zmniejszyć ryzyko jego proliferacji, co wymaga współpracy doświadczonego patomorfologa (26, 85, 86, 87). Natomiast w świetle badań skutków odległych po paratyroidektomii obie metody tPTX+AT i sPTX, pomimo swych technicznych odmienności przynoszą porównywalny rezultat (2). W przypadku obu powyższych technik zabiegowych powikłaniem może być trwała niedoczynność przytarczyc. Dlatego zaleca się, gdy istnieje taka możliwość, aby fragment usuniętego materiału zachować przez pewien okres po zabiegu przy użyciu krioprezerwacji (88). Całkowitą paratyroidektomię bez autoprzeszczepu wykonuje się jedynie w przypadku chorych przewlekle dializowanych z ciężką WNP i nie kwalifikowanych do przeszczepu nerki. Przy usunięciu wszystkich przytarczyc zaletą jest zerowe ryzyko nawrotu choroby. Choć umożliwia ona kontrolę gospodarki wapniowofosforanowej, to jednak ze względu na całkowity brak PTH prowadzi do powstania adynamicznej choroby kości i/lub ciężkiej hipokalcemii i wymaga dożywotniego leczenia preparatami wapnia. Po paratyroidektomii szybko ustępują objawy kliniczne, zmniejsza się nasilenie bólów kostnych, świądu, a zwiększa się siła mięśniowa (4, 89-92). W badaniach z roku 2001 Chou i wsp. zwracają uwagę również na poprawę sprawności seksualnej mężczyzn po paratyroidektomii z powodu WNP (93).

and basically an immediate assumption of function by the parathyroid stump. In turn, following tPTX + AT to the forearm tissues, it is possible to evaluate the function of the implanted parathyroid tissue via the comparison of parathormone concentrations in blood samples collected from both forearms (the Casanova test). In case of possible recurrent disease, the test determines whether excessive PTH secretion originates from the parathyroid transplanted into the forearm or from another site - in the majority of cases a supernumerary parathyroid (this is not possible when the gland is transplanted to the sternocleidomastoid muscle). An argument against tPTX + AT is based on the risk of parathyroid tissue dissemination not only within the site of autotransplantation, but even to remote sites of the body (no such risk is posed by sPTX). Moreover, to perform autotransplantation, one should select tissue material devoid of nodular growth in order to minimize the risk of proliferation, what requires collaboration with an experienced pathomorphologist (26, 85, 86, 87). In view of studies on late results of PTX, however, both methods, i.e. tPTX+AT and sPTX, despite their technical dissimilarities, give comparable results (2). In the case of both the above-mentioned surgical techniques, complications may lie in fixed hypoparathyroidism. This is why when possible, a fragment of the resected material is recommended to be cryopreserved and stored for some time after the procedure (88). tPTX without AT is performed only in chronically dialyzed patients with severe SHPT who do not qualify for renal transplants. When all the parathyroids are resected, an advantage lies in no risk of recurrent disease. Although the procedure allows for controlling CPM, yet in view of the complete absence of PTH, it leads to development of adynamic bone disease and/or severe hypocalcemia and requires life-long calcium supplementation. In patients after PTX, clinical symptoms resolve promptly, ostealgia and pruritus decrease in intensity, while muscle strength increases (4, 89-92). In his investigations carried out in 2001, Chou et al. also emphasizes the improvement of sexual performance in male patients after PTX for SHPT (93). Therapeutic failures The necessity to reoperate most often arises from missing a supernumerary parathyro-


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

Niepowodzenia zabiegu Konieczność wykonania ponownego zabiegu najczęściej ma miejsce w przypadku przeoczenia nadliczbowej przytarczycy lub rozrostu monoklonalnego pozostawionej tkanki przytarczycy (kikuta przytarczycy w przypadku sPTX, w tPTX + At najczęściej jest to rozrost w obrębie przeszczepionej przytarczycy), ale zdarza się też rozsiew komórek przytarczycy do okolicznych tkanek, a nawet odległych lokalizacji (94, 95, 96). Niepowodzenia w leczeniu chirurgicznym można podzielić na dwa rodzaje: nadczynność przetrwałą, gdy po zabiegu nie uzyskujemy normalizacji stężenia PTH i nawrót nadczynności, gdy po pierwotnym spadku stężenia PTH do normy nastąpił ponowny jego wzrost po minimum sześciu miesiącach od zabiegu. Odsetek niepowodzeń po leczeniu chirurgicznym WNP wynosi przeciętnie około 11%, choć może sięgać nawet 70-80%. W przypadku prawidłowo przeprowadzonego zabiegu, niezależnie od metody, nawroty z powodu rozrostu kikuta w przypadku sPTX lub przeszczepu w przypadku tPTX + AT wahają się od 5-8%, natomiast gdy dochodzi do pozostawienia przytarczycy odsetek ten wzrasta. Nawrót jest w ponad 90% związany z rozrostem guzkowym pozostawionego fragmentu przytarczycy. Powodzenie w przypadku reoperacji jest zależne od indywidualnej anatomii przytarczyc chorego, trafności metod wizualizacyjnych i przede wszystkim, podobnie jak w przypadku pierwszego zabiegu, doświadczenia chirurga (15, 16, 84, 85, 95, 97). Zaobserwowano, że u chorych, u których pozostały komórki o charakterze autonomicznym iloczyn CaxP osiąga swoje krytyczne wartości już po roku od paratyroidektomii (16). Podsumowanie W najbliższym czasie czeka nas niewątpliwie zdecydowana zmiana w podejściu do leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych dializowanych. Już obecnie obserwuje się zmniejszenie liczby chorych zgłaszających się do leczenia operacyjnego. Po części jest to wynikiem coraz lepszej profilaktyki rozwoju choroby, wczesnej kwalifikacji do przeszczepu nerki, ale również wprowadzeniu nowych leków, które stanowią alternatywę dla leczenia operacyjnego. O ich skuteczności przekonamy się w nachodzacych latach. Nie mniej jednak, za-

923

id or monoclonal proliferation of the parathyroid tissue left in situ (a parathyroid stump in the case of sPTX; in tPTX + At, proliferation is most frequently seen within the transplanted parathyroid, although disseminations of parathyroid cells to neighboring tissues or even to remote localizations also occurs (94, 95, 96). Failures in surgical treatment may be divided into two classes: persistent hyperparathyroidism, when after the operation, no PTH level normalization is achieved, and recurrent hyperparathyroidism, when after the primary drop in PTH concentration to normal values, its level increases again minimum six months postoperatively. The mean therapeutic failure rate after surgical treatment of SHPT approximates 11%, although it may be as high as 70-80%. If the procedure is executed correctly, irrespectively of the method employed, the incidence of recurrent disease due to parathyroid stump growth in case of sPTX or transplanted parathyroid cell proliferation in case of tPTX + AT ranges from 5 to 8%; however, when a missed parathyroid gland is left in situ, the percentage increases. Recurrence is in more than 90% of cases associated with nodular growth of the parathyroid fragment left in situ. The success of reoperation depends on individual parathyroid anatomy of the patient, accuracy of the employed visualization methods and above all – similarly as in the case of the primary procedure – the experience of the surgeon (15, 16, 84, 85, 95, 97). In patients, in whom autonomous parathyroid cells have been left in situ, the product of CaxP reaches critical values as early as one year after PTX (16). Conclusion In the nearest future, we will undoubtedly face a significant change in our approach to therapeutic management of secondary hyperparathyroidism in dialyzed patients. Even today, we observe a decrease in the number of patients referred for surgical treatment. This phenomenon results in part from increasingly better prophylactic measures, which do not allow for the disease to develop, as well as from early qualification of patients for kidney transplantation, but also from introduction of new pharmaceutical agents, which are an alternative for surgery. Their effectiveness will be proven in the years to come. Nevertheless, sur-


924

W. Cichoń, S. Cichoń

bieg chirurgiczny przeprowadzony przez doświadczonego chirurga nadal pozostaje dobrym i bezpiecznym sposobem leczenia tej choroby.

gery performed by an experienced surgeon continues to remain a good and safe treatment modality in patients with the disease.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Eknoyan G: A history of the parathyroid glands. Am J Kidney Dis 1995; 26: 801-07. 2. Karwacki JH, Skalski A., Krajewska M: Evaluation of total parathyroidectomy with simultaneous autotransplantation for the treatment of secondary hyperparathyroidism – our own experience. Adv in Clin & Exper Med 2003; 12: 321-27. 3. Thomas Jr CG: Presidential address: The glands of Owen - A perspective on the history of hyperparathyroidism. Surgery 1990; 108: 939-50. 4. Chou F-F, Lee C-H, Chen J-B: General weakness as an indication for parathyroid surgery in patients with secondary hyperparathyroidism. Arch Surg 1999; 134: 1108-11. 5. Chaffanjon PCJ, Brichon P-Y, Sarrazin R: Bilateral Oblique Approach to Parathyroid Glands. Ann Surgery 2000; 231: 25. 6. Jovanovic DB, Pejanovic S, Vukovic L et al.: Ten years’ experience in subtotal parathyroidectomy of hemodialysis patients. Renal Failure 2005; 27: 1924. 7. Mourad M, Ngongang C, Saab N et al.: Videoassisted neck exploration for primary and secondary hyperparathyroidism: Initial experience. Surg Endosc 2001; 15: 1112-15. 8. Dadan J, Dzięcioł J, Ładny J i wsp.: Chirurgiczne leczenie pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc. Przegl Lek 2002; 59: 84-87. 9. Hibi Y, Tominaga Y, Uchida K et al.: Casus with fewer than four parathyroid glands In patients with renal hyperparathyroidism At initial parathyroidectomy. World J Surg 2002; 26: 314-17. 10. Hines OJ, Gordon HE: Secondary hyperparathyroidism In a patent with eight parathyroid glans. J Clin Endoc and Metab 1998; 83: 2384-86. 11. Kuwahara M, Kagawa J, Takemura M et al.: A study of abnormal parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism. Nishin J Urol 2004; 66: 17784. 12. Numano M, Tominaga Y, Uchida K et al.: Surgical significance of supranumerary parathyroid glans in renal hyperparathyroidism. World J Surg 1998; 22: 1098-1103. 13. Decker PA, Cohen EP, Doffek KM et al.: Subtotal parathyroidectomy in renal failure: still need after these years. World J Surg 2001; 25: 708-12. 14. Garcia-Pallares M, Bernaldez R, Sanchez MC et al.: Surgery for secondary hyperparathyroidism in patients undergoing dialysis. Otolaryng - Head & Neck Surg 2000; 122: 908-10. 15. Gasparri G, Camandona M, Abbona GC. et al.: Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism: Causes of Recurrent Disease After 446 Parathyroidectomies. Ann Surgery 2001; 233: 65-69.

16. Ockert S, Willeke F, Richter A et al.: Total parathyroidectomy without autotransplantation as a standard procedure in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Lang Arch Surg 2002; 387: 204-09. 17. Koch Noguiera PC, Rey N, Said MH et al.: Evolution of hyperparathyroidism after ranal transplantation in children – effect of pre-emptive transplantation and duration of dialysis. Nephr Dialysis Transpl 1997; 12: 984-87. 18. Kokot F, Ficek R: Parathormon, nowe aspekty patofizjologiczne. Terapia 2002, www.warman. com.pl)~osteo)parathormon1.html 19. Locatelli F, Cannata-Andia J.B, Drueke TB et al.: Management of disturbances of calcium and phosphate metabolism in chronic renal insufficiency, with emphasis on the control of hyperphosphataemia. Nephr Dialysis Transpl 2002; 17: 723-31. 20. Goodman WG: Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 suppl. 3: iii2-iii8. 21. Czupryniak A, Nowicki M: Współczesne sposoby zapobiegania i leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Endokr Pol 2003; 54: 195-202. 22. Chudek J, Piecha G, Marcinkowski W i wsp.: Resorpcja masywnych zwapnień tkanek miękkich po subtotalnej paratyreoidektomii u chorego z przewlekłą niewydolności nerek leczonego powtarzanymi hemodializami. Nefr i Dializ Pol 2002; 6: 193-96. 23. Janicka L, Karski J, Janicki K i wsp.: Wpływ paratyreoidektomii na wskaźniki biochemiczne i kliniczne ciężkiej wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów przewlekle hemodializowanych. Nephr Dialysis Transpl 2001; 5: 205-08. 24. Johnson JC, Williams CR, Ebrom JS: Bilateral dense breast calcifications in secondary hyperparathyroidism. J Women’s Imag 2004; 6: 45-48. 25. Tokumoto M, Tsuruya K, Fukuda K et al.: Parathyroid cell growth in patients with advanced secondary hyperparathyroidism: Vitamin D receptor and cyclin-dependent kinase inhibitors, p21 and p27. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 suppl. 3: iii9-iii12. 26. Akerstrom G, Juhlin C: Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism. Acta Chir Austriaca 1996; 28 (suppl. 124): 26-28. 27. Chudek J, Karkoszka H, Więcek A et al.: Secondary hyperparathyroidism resistant to active witamin D is not unique to renal failure- observations In a patent with distal tubular acidosis and pancreatogenic malabsorption. Nephr Dialysis Transpl 1998; 13: 776-78. 28. Ritz E, Matthias S, Reichel H et al.: Therapeutic strategies in patients with renal insufficiency and


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

secondary hyperparathyreoidism. Nieren-und Hochdruckkrankheiten 1994; 23 (suppl. 2): S71-S77. 29. Horl WH: Secondary hyperparathyroidism: Present and future therapeutic implications. Nephr Dialysis Transpl 2002; 17: 732-33. 30. Jeren-Strujic B, Rozman B, Lambasa S et al.: Secondary hyperparathyroidism and brown tumor in dialyzed patients. Renal Failure 2001; 23: 27986. 31. Waller S, Reynolds A, Ridout D et al.: Parathyroid hormone and its fragments in children with chronic renal failure. Ped Nephr 2003; 18: 1242-48. 32. Barzel US, Hruska KA: Renal Osteodystrophy. New Engl J Med 1995; 333: 1428. 33. Girotto JA, Harmon JW, Ratner LE et al.: Parathyroidectomy promotes wound healing and prolongs survival in patients with calciphylaxis from secondary hyperparathyroidism. Surgery 2001; 130: 645-51. 34. Zupan-Kajcovski B, Mekkes JR: Successful treatment of calciphylaxis with parathyroidectomy. Nederlands Tijdschrift voor Derm & Vener 2004; 14: 192-94. 35. Nieto J, Ruiz-Cuevas P, Escuder A et al.: Tertiary hyperparathyroidism after renal transplantation. Ped Nephr 1997; 11: 65-68. 36. Hamada C, Fukui M, Sakamoto T et al.: Evaluation of parathyroid hyperplasia by ultrasonographic examination in patients with end-stage renal failure before and at initiation of dialysis. Nephrology 2003; 8: 116-20. 37. Kovatcheva R, Radeva M, Kirilov G et al.: Diagnostic value of high-resolution color Doppler ultrasonography and 99mTc-MIBI scintigraphy in primary and secondary hyperparathyroidism. Rentgen and Radiol 2004; 43: 188-94. 38. Takai K, Matsumura M, Uchiyama K et al.: Usefulness of diagnostic and treatment imaging in cases of chronic renal failure. Nishinihon J Urol 2004; 66: 361-65. 39. Tanaka Y, Tominaga Y, Funahashi H et al.: Preoperative localization studies in secondary hyperplasia. Acta Chirur Austr 1996; 28 (suppl. 124): 1416. 40. Tomic-Brzac H, Pavlovic D: Ultrasound methods in diagnosis of renal osteodystrophy. Acta Med Croatica 2004; 58: 43-49. 41. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A: Przydatność śródoperacyjnego oznaczania parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc – obserwacje wstępne. Pol Przegl Chir 2003; 75: 96682. 42. Fujimoto N, Itoh K, Kishikawa H et al.: Preoperative localization of enlarged parathyroid glands by 99mT- mibi scintigraphy. Japan J Urol 1997; 88: 795-800. 43. Katagiri M, Ohtawa T, Otsuka N et al.: Detection and localization of enlarged parathyroid glands in patients with hyperparathyroidism using 99mTcmethoxyisobutylisonitrile (MIBI): A study of subtraction scintigraphy with 99mTc-pertechnetate. Kakuigaku 1995; 32: 465-72.

925

44. Kosowicz J, Bolko P, Swiderski A: Wyniki scyntygrafii układu kostnego, densytometrii i badań radiologicznych u pacjentów z wtórną nadczynnością przytarczyc w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek. Pol Arch Med Wew 2003; 109:, 125-35. 45. Olaizola I, Zingraff J, Heuguerot C et al.: 99mTc sestamibi parathyroid scyntigraphy in chronic haemodialysis patients: static and dynamic explorations. Nephr Dialysis Transpl 2000; 15: 1201-06. 46. Hindie E, De Labriolle-Vaylet C, Melliere D et al.: Parathyroid gland radionuclide scanning - Methods and indications. Joint, Bone, Spine: Revue du Rhum 2002; 69: 28-36. 47. Jeanguillaume C, Urena P, Hindie E et al.: Secondary hyperparathyroidism: Detection with I-123Tc-99m-sestamibi subtraction scintigraphy versus US. Radiology 1998; 207: 207-14. 48. Neumann DR, Esselstyn CB, Madera A et al.: Parathyroid detection in secondary parathyroidism with 123I)99mTc-sestaMIBI subtraction single photon emission computed tomography. J Clin Endocr and Metab 1998; 83: 3867. 49. Spanu A, Migaleddu V, Manca A et al.: The usefulness of single photon emission computerized tomography with pinhole collimator (PSPECT) in preoperative localization of hyperfunctioning parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism. Radiol Med 2003; 106: 399-412. 50. Suehiro M, Fukuchi M: Localization of hyperfunctioning parathyroid glands by means of thallium-201 and iodine-131 subtraction scintigraphy in patients with primary and secondary hyperparathyroidism. Ann Nucl Med 1992; 6: 185-90. 51. Vicente Torregrosa J, Palomar MR, Pons F et al.: Has double-phase MIBI scintigraphy usefulness in the diagnosis of hyperparathyroidism? Nephr Dialysis Transpl 1998; 13 suppl. 3: 37-40. 52. Katoh N, Nakayama M, Shigematsu T et al.: Presence of sonographically detectable parathyroid glands can predict resistance to oral pulsed-dose calcitriol treatment of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 2000; 35: 465-68. 53. Ishibashi M, Nishida H, Hiromatsu Y et al.: Comparison of technetium-99m-MIBI, technetium99m-tetrofosmin, ultrasound and MRI for localization of abnormal parathyroid glands. J Nucl Med 1998; 39: 320-24. 54. Janko O, Hubmann R, Zazgornik J et al.: Recurrent hyperparathyroidism after total parathyroidectomy due to multiple ectopic parathyroid glands in a patient with long-term haemodialysis. Wiener Medizinische Wochenschrift 2001; 151: 288-90. 55. Wada A, Sugihara M, Sugimura K et al.: Magnetic resonance imaging (MRI) and technetium99m-methoxyisonitrile (MIBI) scintigraphy to evaluate the abnormal parathyroid gland and PEIT efficacy for secondary hyperparathyroidism. Rad Med 1999; 17: 275-82. 56. Chertow GM: Slowing the progression of vascular calcification in hemodialysis. J Am Soc Nephr 2003; 14 (suppl. 4): S310-S314.


926

W. CichoĹ&#x201E;, S. CichoĹ&#x201E;

57. Drueke TB: Treatment of secondary hyperparathyroidism with vitamin D derivatives and calcimimetics before and after start of dialysis. Nephr Dialysis Transpl 2002; 17 suppl. 11: 20-22. 58. Hruska KA, Teitelbaum SL: Renal Osteodystrophy. The New Eng J Med 1995; 333: 166-74. 59. Ogata H, Ritz E, Odoni G et al.: Beneficial effects of calcimimetics on progression of renal failure and cardiovascular risk factors. J Am Soc Nephr 2003; 14: 959-67. 60. Tominaga Y, Sato K, Numano M et al.: Surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Asian J Surgery 1994; 17: 121-26. 61. Akizawa T, Suzuki M, Akiba T et al.: Long-term effect of 1,25-dihydroxy-22-oxavitamin D3 on secondary hyperparathyroidism in haemodialysis patients. One-year administration study. Nephr Dialysis Transpl 2002; 17 (suppl. 10): 28-36. 62. Reginster JY, Zegels B, Lejeune E et al.: Influence of daily regimen calcium and vitamin D supplementation on parathyroid hormone secretion Calcific Tissue Inter 2002; 70: 78-82. 63. Upton RA, Knutson JC, Bishop CW et al.: Pharmacokinetics of doxercalciferol, a new vitamin D analogue that lowers parathyroid hormone. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18: 750-58. 64. Fukugawa M, Kitaoka M, Tominaga Y et al.: Guidelines for percutaneous ethanol injection therapy of the parathyroid glands in chronic dialysis patients. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 suppl. 3: iii31-iii33. 65. Giangrande A, Castiglioni A, Solbiati L et al.: Chemical parathyroidectomy for recurrence of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 1994; 24: 421-26. 66. Koiwa F, Hasegawa T, Kojima I et al.: Time course of change in calcium x phosphorus product after percutaneous ethanol injection therapy. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 suppl. 3: iii53-iii57. 67. Takeda S-I, Michigishi T, Takazakura E: Successful ultrasonically guided percutaneous ethanol injection for secondary hyperparathyroidism. Nephron 1992; 62: 100-03. 68. Tanaka R, Kakuta T, Fujisaki T et al.: Longterm (3 years) prognosis of parathyroid function in chronic dialysis patients after percutaneous ethanol injection therapy guided by colour Doppler ultrasonography. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 suppl. 3: iii58-iii61. 69. Kitaoka M, Onoda N, Kitamura H et al.: Percutaneous calcitriol injection therapy (PCIT) for secondary hyperparathyroidism: Multicentre trial. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 (suppl. 3): iii38iii41. 70. Nakanishi S, Yano S, Nomura R et al.: Efficacy of direct injection of calcitriol into the parathyroid glands in uraemic patients with moderate to severe secondary hyperparathyroidism. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18: (suppl. 3), iii47-iii49. 71. Yamamoto H, Katoh N, Takeyama H et al.: Surgical verification of percutaneous maxacalcitol injection therapy on enlarged parathyroid glands in

chronic dialysis patients. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 (suppl. 3): iii50-iii52. 72. Salusky I.B, Goodman WG: Parathyroid gland function in secondary hyperparathyroidism. Ped Nephrol 1996; 10: 359-63. 73. Tominaga Y, Kohara S, Namii Y et al.: Clona analysis of nodular parathyroid hyperplasia in renal parathyroidism. World J Surg 1996; 20: 744-52. 74. Tominaga Y, Tanaka Y, Sato K et al.: Histopathology, pathophysiology, and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Seminars in Surg Oncol 1997; 13: 78-86. 75. Ohe MN, Santos RO, Kunii IS et al.: Usefulness of rapid immunometric assay for intraoperative parathyroid hormone measurements. Brazilian J Med and Biol Res 2003; 36: 715-21. 76. Pavlovic D, Brzac HT: Prevention and treatment of secondary hyperparathyroidism: Still a challenge for the nephrologist? Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 (suppl. 5): v45-v46. 77. Sugimura T, Yamagami S: The effect of conservative and surgical management for secondary hyperparathyroidism and their problems. Acta Urol Jap 1991; 37: 1203-08. 78. Tominaga Y, Sato K, Numano M et al.: Indications for parathyroidectomy in renal hyperparathyroidism. Acta Chir Austriaca 1996; 28 (suppl. 124): 10-13. 79. Kinnaert P, Tielemans C, Dhaene M et al.: Evaluation of surgical treatment of renal hyperparathyroidism by measuring intact parathormone blood levels on fist postoperative day. World J Surg 1998; 22: 695-99. 80. Llach F: Parathyroidectomy in chronic renal failure: Indications, surgical approach and the use of calcitriol. Kidney Int 1990; 38: suppl. 29. 81. Pasieka JL: Surgical approach to secondary hyperparathyroidism. Probl in General Surg 2003; 20: 61-67. 82. Halevy A, Stepansky A, Halpern Z et al.: Quick parathormone assay in the surgical management of hyperparathyroidism. Israel Med Assoc J 2003; 5: 775-77. 83. Yamashita H, Gao P, Cantor T et al.: Comparison of parathyroid hormone levels from the intact and whole parathyroid hormone assays after parathyroidectomy for primary and secondary hyperparathyroidism. Surgery 2004; 135: 149-56. 84. Fabretti F, Calabrese V, Fornasari V et al.: Subtotal parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. J Laryn & Otology 1991; 105: 562-67. 85. Goicoechea Diezhandino M, Polo JR, GomezCampdera F et al.: Total parathyroidectomy with autograft in patients on dialysis: PTH gradient as assessment of parathyroid function. Nephrologia 1995; 15: 62-67. 86. Korzets Z, Magen H, Kraus L et al.: Total parathyroidectomy with autotransplantation in haemodialysed patients with secondary hyperparathyroidism: Should it be abandoned? Nephr Dialysis Transpl 1987; 2: 341-46.


Co wiemy o wtórnej nadczynności przytarczyc

87. Schlosser K, Sitter H, Rothmund M et al.: Assesing the site of recurrence in patients with secondary hyperparathyroidism by a simplified Casanova autograftectomy test. World J Surg 2004; 28: 58388. 88. Niederle B: The technique of parathyroid cryopreservation and the results of delayed autotransplantation - A review. Acta Chir Austriaca 1996; 28: suppl. 124, 68-71. 89. Chou F-F, Chen J-B, Lee C-H et al.: Parathyroidectomy can improve bone mineral density in patients with symptomatic secondary hyperparathyroidism. Arch Surg 2001; 136: 1064-68. 90. Chou F-F, Ho J-C, Huang S-C et al.: A study on pruritus after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. J Am College Surg 2000; 190: 65-70. 91. Conzo G, Celsi S, Buffardi R et al.: Total parathyroidectomy with or without autoimplantion in the therapy of secondary hyperparathyroidism. Minerva Chir 2002; 57: 309-15. 92. Gomez-Fernandez P, Sanchez Agudo L, Miguel JL et al.: Effect of parathyroidectomy on respiratoPracę nadesłano: 1.08.2008 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

927

ry muscle strength in uremic myopathy. Am J Nephrol 1987; 7: 466-69. 93. Chou F-F, Lee C-H, Shu K et al.: Improvement of sexual function in male patients after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. J Am College Surg 2001; 193: 486-92. 94.Cattan P, Halimi B, Aidan K et al.: Reoperation for secondary uremic hyperparathyroidism: Are technical difficulties influenced by initial surgical procedure? Surgery 2000; 127: 562-65. 95. Liew V, Gough IR, Nolan G et al.: Re-operation for hyperparathyroidism. Austr and New Zeland J Surg 2004; 74: 732-40. 96. Tominaga Y, Katayama A, Sato T et al.: Re-operation is frequently required when parathyroid glands remain after initial parathyroidectomy for advanced secondary hyperparathyroidism in uraemic patients. Nephr Dialysis Transpl 2003; 18 (suppl. 3): iii65-iii70. 97. Kessler M, Avila JM, Renoult E: Mathieu P. Reoperation for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Nephr Dialysis Transpl 1991; 6: 176-19.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 9, 928–944

RAK PRZYTARCZYC – WYSTĘPOWANIE, DIAGNOSTYKA, LECZENIE PARATHYROID CANCER – OCCURRENCE, DIAGNOSIS, TREATMENT

JACEK GAWRYCHOWSKI, GRZEGORZ KOWALSKI, AGATA GAWRYCHOWSKA Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach (Department of General Surgery in Bytom, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. J. Gawrychowski

Pierwotna nadczynność przytarczyc i jej przyczyny

Primary hyperparathyroidism and its causes

Przytarczyce, poprzez wydzielanie parathormonu (PTH), regulują gospodarkę wapniową ustroju, wpływając jednocześnie na poziom stężenia wapnia w surowicy. Regulacja odbywa się na zasadzie sprzężenia zwrotnego – wzrost poziomu stężenia wapnia hamuje wydzielanie PTH, podczas gdy obniżenie stymuluje. W warunkach prawidłowych stężenie wapnia zjonizowanego Ca2+ wynoszące w surowicy krwi 4 mg/dl (1 mmol/l) utrzymuje 50% maksymalnej możliwej sekrecji parathormonu i określane jest punktem regulacyjnym wydzielania PTH. Spadek stężenia wapnia w surowicy już po kilku sekundach powoduje wzrost sekrecji PTH poprzez zmniejszenie aktywacji receptora wapniowego (calcium-sensing receptor, CASR), znajdującego się na powierzchni komórek przytarczyc (1, 2, 3). Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP) charakteryzuje się podwyższonym wydzielaniem parathormonu, a to z kolei prowadzi do hiperkalcemii, hipofosfatemii, hiperkalciurii, kamicy moczowej oraz ubytku masy kostnej, resorpcji podokostnowej, na skutek czego powstają torbiele kostne (osteitis fibroso-cystica) (4-10). Najczęstszą przyczynę pierwotnej nadczynności przytarczyc stanowi pojedynczy lub mnogi gruczolak przytarczyc (3, 7-13). Pojedynczy gruczolak przytarczyc jest powodem pierwotnej nadczynności przytarczyc u 85% chorych (14). Pozostałe 15% chorych z nadczynnością to chorzy leczeni z powodu wielogruczołowej

By secreting parathormone (PTH), parathyroid glands regulate the level of calcium concentration in blood serum. The regulation is based on a feedback, i.e. an increase in calcium level will inhibit PTH secretion whereas a decrease will stimulate the same. In normal conditions the concentration of ionized calcium Ca2+, being 4 mg/dl (1 mmol/l) in blood serum, maintains 50% of maximum parathormone secretion and is called PTH secretion control point. A decrease in blood serum calcium level will lead after a few seconds to an increase in PTH secretion through weaker activation of the calcium-sensing receptor (CASR) on parathyroid cell surface (1, 2, 3). Primary hyperparathyroidism (PHP) is characteristic for excessive parathormone secretion. This condition leads to hypercalcemia, hypophosphatemia, hypercalciuria, urolithiasis, bone defect and subperiosteal resorption, resulting in bone cysts (osteitis fibroso-cystica) (4-10). Idiopathic hyperparathyroidism is caused most often by a single or multiple parathyroid adenoma (3, 7-13). Single parathyroid adenoma causes idiopathic hyperparathyroidism in 85% of patients (14). Multiglandular hyperparathyroidism is found in the other 15% of patients (3, 15). The changes include hypertrophy, multiple adenomatosis and polyclonic hyperparathyroidism, usually having hereditary background (16, 17). Idiopathic hyperparathyroidism (IHP) may also be caused, although


929

Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

nadczynności przytarczyc (3, 15). Jest to szeroka grupa zmian obejmująca swym zakresem przerost, mnogą gruczolakowatość i poliklonalną nadczynność gruczołów przytarczycznych, w większości o podłożu dziedzicznym (16, 17). Ponadto, niezmiernie rzadką przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc może być także rak przytarczyc (1, 6, 18, 19, 20). Epidemiologia raka przytarczyc Rak przytarczyc opisany po raz pierwszy ponad 100 lat temu przez de Quervaina (1904 r.) stanowi wciąż diagnostyczne i terapeutyczne wyzwanie (18-21). Nowotwór ten obejmuje według różnych doniesień od 0,4 do 5,2% wszystkich leczonych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc i stanowi około 0,2% wszystkich guzów złośliwych układu wewnątrzwydzielniczego (7-13, 20-26) (tab. 1). W Europie i USA przyjmuje się, że rak przytarczyc stanowi mniej niż 1%, w Japonii zaś około 5% wszystkich przypadków PNP (8-13, 18). Choroba ta jest tak rzadka, że nawet główne centra medyczne świata nie dysponują bogatym materiałem w tej dziedzinie (14, 18-27). Ze względu na niejednolite kryteria histologiczne trudna jest do określenia częstotliwość występowania pierwotnego raka przytarczyc, a choroba ta jest częściej rozpoznawana niż w istocie występuje (9, 20, 24, 25). W piśmiennictwie światowym opisano do tej pory około 700 przypadków raka przytarczyc (14, 19, 23, 27). W Stanach Zjednoczonych współczynnik występowania tego nowotworu oceniany jest na około 0,015 na 100 tys. osób. Według „National Cancer Registry Database” (USA) częstość tej choroby w stosunku do wszystkich zarejestrowanych nowotworów złośliwych wynosi 0,005%

very rarely, by parathyroid cancer (PC) (1, 6, 18, 19, 20). Epidemiology of parathyroid cancer Although described for the first time about 100 years ago by de Quervain (1904), parathyroid cancer is still a diagnostic and therapeutic challenge (18-21). As various authors report, the tumor is found in 0.4-5.2% of all patients treated for idiopathic hyperparathyroidism, covering approx.0.2% of all malignant tumors within endocrine system (7-13, 20-26) (tab. 1). It is assumed in Europe and USA that parathyroid cancer is found in less than 1%, and in Japan approx. 5%, of all IHP cases (8-13, 18). The disease is so rare that even chief medical centers of the world are not able to provide rich enough material (14, 18-27). It is not at all easy to define the frequency of primary parathyroid cancer due to non-explicit histologic criteria, and the disease is more often diagnosed than it indeed occurs (9, 20, 24, 25). Reports in the world literature have presented about 700 cases of parathyroid cancer so far (14, 19, 23, 27). According to “National Cancer Registry Database” (USA), the frequency of PC is 0.005% as compared to other registered malignant tumors (18, 19, 27, 28). PC occurs most often in adults between 45 and 65 years of age (17), although it is sometimes found in young people (below 19 years of age) or in the elderly (over 81) (1, 29). Among the patients, proportion of men to women is observed to range from 1:1 to 1:10 (12, 17-19, 30, 31). The proportion is different for hyperparathyroidism. This condition is found four times more often in women (12, 19, 28, 32-34). Primary PC is far more frequently found in gro-

Tabela 1. Częstość występowania raka przytarczyc Table 1. Frequency of occurrence patient with parathyroid cancer (PC)

Autor / Author Chang i wsp. (24) Schantz and Castleman (20) Favia i wsp. (26) Shortell i wsp. (35) Pelizzo i wsp. (21) Cohn i wsp. (50) Agarwal i wsp. (7) Kleinpeter i wsp. (57) Klinika Chirurgii w Bytomiu / Dpt of General Surgery in Bytom

1992-2003 1930-1972 1980-1996 1958-1990 1980-2000 1942-1984 1990-2004 1975-2004

Liczba chorych z pierwotn¹ nadczynnoœci¹ przytarczyc / Number of patients with PHPT 168 1200 290 186 478 301 100 583

Liczba chorych z rakiem przytarczyc / Number of patients with PC 8 70 16 11 17 9 4 23

4,7 5,8 5,2 5,9 3,6 3 4 3,9

1983-2007

416

19

4,6

Okres / Period

%


930

J. Gawrychowski i wsp.

(18, 19, 27, 28). Rak przytarczyc najczęściej występuje pomiędzy 45 a 65 rokiem życia (17), chociaż zdarza się także u ludzi młodych poniżej 19 roku życia, jak i u osób powyżej 81 lat (1, 29). Wśród obserwowanych chorych stosunek mężczyzn do kobiet wynosi od 1 : 1 do nawet 1: 10 (12, 17, 18, 19, 30, 31). Proporcje te są odmienne w porównaniu z występowaniem nadczynności przytarczyc, która czterokrotnie częściej pojawia się u kobiet niż u mężczyzn (12, 19, 28, 32, 33, 34). W rodzinnej postaci nadczynności przytarczyc pierwotny rak przytarczyc rozpoznawany jest znacznie częściej (1, 35-41). Patogeneza i obraz kliniczny raka przytarczyc W ciągu ostatnich 20 lat ukazało się szereg doniesień poświeconych analizie klinicznej chorych leczonych z powodu raka przytarczyc (tab. 2). Okres od momentu pojawienia się pierwszych objawów chorobowych a leczeniem chirurgicznym waha się od 3 do 24, śr. 9,4 mies. (13, 42-48). Wiseman i wsp. (49) za najczęstsze miejsce pojawiania się raka przytarczyc uznali przytarczyce dolne (69,2%). W badaniach Cohna i wsp. (50) lokalizacja ta była jeszcze częstsza (88,9%) i dotyczyła głównie przytarczyc prawych dolnych (tab. 3). W piśmiennictwie opisywane są ponadto rzadkie przypadki ektopowej lokalizacji raka przytarczyc, np. w śródpiersiu górnym (16, 50).

ups with familial type of hyperparathyroidism (1, 35-41). Pathogenesis and clinical picture of parathyroid cancer Over the last 20 years a number of reports have appeared containing clinical analysis of PC patients (tab. 2). The period between the onset of first symptoms and surgical treatment is 3-24 months (mean 9.4) (13, 42-48). Wiseman et al (49) observed that PC occurred most often in lower parathyroid glands (69.2%). Cohn et al (50) report that 88.9% of PC cases occurred in right lower parathyroid glands (tab. 3). Furthermore, some authors describe rare cases of ectopic localization of PC, e.g. within upper mediastinum (16, 50). The tumors are found to measure 5-56 mm in their longest dimension (7, 24, 49). However, both Clayman et al (28) and Hundhahl et al (19) report that approx. 60% of their study tumors exceeded 30 mm. Macroscopically, parathyroid cancer is usually characterized by the presence of adhesions with adjacent structures and invasion into thyroid gland, whereas the parathyroid is hard in consistency and surrounded with fibrous capsule (13). Histopathological examinations performed during operative procedure rarely enable explicit assessment of malignancy or diagnosis of PC (12, 18, 34, 44, 55, 71-86). Histopathological diagnosis on postoperative material is also difficult, whereas ”final” result is

Tabela 2. Rak przytarczyc – charakterystyka kliniczna i laboratoryjna Table 2. Parathyroid cancer (PC) – clinical and laboratory profile

Autor / Author

Cohn i wsp. (50) Sandelin i wsp. (53) Hundahl i wsp. (19) Cordeiro i wsp. (31) Pelizzo i wsp. (21) Kirby-Bott i wsp. (45) Kebebew i wsp. (33) Chang i wsp. (24) Agrawal i wsp. (7) Wiseman i wsp. (49) Kleinpeter i wsp. (57) Klinika Chirurgii w Bytomiu / Dpt of General Surgery in Bytom

Okres / Period 1942-1984 1958-1990 1985-1995 1995-2000 1980-2000 1991-2002 1966-1999 1992-2003 1990-2004 1970-2000 1975-2004 1983-2007

Liczba chorych Œrednia Œrednie Œrednie z rakiem wielkoœæ guza stê¿enie Ca stê¿enie PTH przytarczyc / M:K / / Average Wiek / Age / Average / Average M:W Number of size of level of Ca level of PTH patients with tumors (pg/ml) (mmol/l) PC (mm) 9 1:2 48, 19-64 35 3,5 371 11 1:10 54, 35-71 30 3,8 722 286 1:1 54, 14-88 33 3,5 4 1:1 44, 22-64 45 3,7 560 17 1,1:1 57, 30-83 31 3,3 391 7 2,5:1 44, 25-70 3,5 355 18 2,6:1 46, 23-63 3,4 702 8 1,7:1 58, 36-82 22 2,9 623 4 1:3 37, 22-56 21 3,3 922 13 2,6:1 48, 23-63 28 764 23 1:1,5 54, 26-81 3,2 290 19

1,2:2

56, 27-77

19

3,5

313,4


Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

931

Tabela 3. Lokalizacja guzów przytarczyc Table 3. Localization of parathyroid tumors

Lokalizacja guza pierwotnego przytarczyc / Localization of primary parathyroid tumors

Wiseman i wsp. (49) n=13

Cohn i wsp. (50) n=9

15,4 15,4 53,8 15,4 0

11,1 0 55,6 33,3 0

Prawa górna / upper right (%) Lewa górna / upper left (%) Prawa dolna / lower right (%) Lewa dolna / lower left (%) Inna / different (%)

Wielkość guzów przytarczyc w swym największym wymiarze waha się w szerokim zakresie 5-56 mm (7, 24, 49). Badania Claymana i wsp. (28) oraz Hundahla i wsp. (19) wykazały, że u około 60% chorych z rozpoznanym rakiem przytarczyc wielkość usuniętych guzów przekraczała 30 mm. Makroskopowo rak przytarczyc najczęściej charakteryzuje się obecnością zrostów z otoczeniem, naciekaniem tarczycy, zaś sama przytarczyca ma twardą konsystencję i jest otoczona włóknistą torebką (13). Wykonywane w trakcie trwania operacji doraźne badania histopatologiczne rzadko umożliwiają jednoznaczną ocenę złośliwości i śródoperacyjne rozpoznanie raka przytarczyc (12, 44, 51-59). Również rozpoznanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego jest trudne, a „ostateczny” wynik jest niejednoznaczny i często budzi wątpliwości u klinicystów (12, 48, 50). W 1973 r. Schantz i Castelman (20) opisali histopatologiczne kryteria rozpoznawania raka przytarczyc. Dotyczą one obecności włóknistych beleczek, naciekania torebki i naczyń oraz obecność licznych figur mitotycznych. „Klasyczne” cechy histopatologicznego obrazu raka przytarczyc, jak obecność figur mitotycznych, układ beleczkowy komórek, naciekanie torebki, cechy włóknienia czy też inwazji naczyń, stwierdza się w bardzo wysokim odsetku (nawet do 100%) usuniętych guzów (tab. 4). Część autorów uważa, że najistotniejszymi cechami świadczącymi o złośliwości guzów przytarczyc jest obecność w obrazie mikroskopowym przegród włóknistych i szkliwienia torebki z zatarciem typowej płatowej architektury oraz występowanie ognisk (13, 28). Udokumentowano, że wysoka aktywność mitotyczna komórek jest większa w guzach o niskim stopniu zróżnicowania (11, 25). Jednakże należy podkreślić, że duża liczba figur mitotycznych może być obserwowana także w przy-

Klinika Chirurgii w Bytomiu / Dpt of General Surgery in Bytom n=19 15,8 15,8 26,3 36,8 5,3

ambiguous and raises doubts among clinicians (12, 44, 51). In 1973 Schantz and Castelman (20) described histopathological criteria for diagnosing parathyroid cancers. They included fibrous trabeculas, invasion into capsule and vessels, the presence of numerous mitotic forms. “Classical” features of histopathological picture of PC, like the presence of mitotic forms, trabecular arrangement of cells, capsule invasion, signs of fibrosis or vessel invasion, are found in a very high percentage (even up to 100%) of the removed tumors (tab. 4). Some authors believe that malignancy of parathyroid tumors is manifested most reliably by the presence of fibrous septa together with capsule hyalinization showing blurred architecture (otherwise clearly lobulated) and the presence of necrotic focuses (13, 28). It has many times been documented that high mitotic activity of cells occurs more commonly in poorly differentiated tumors (11,25). However, a large number of mitotic forms can also be observed in adenomas or parathyroid gland hyperplasia (20, 50). It is widely accepted now that a definite diagnosis of PC can only be made when thyroid or other tissues are locally invaded, tumor metastases are seen in regional lymph nodes and remote metastases are evident (33). Immunohistochemical examinations, tumor markers (MiB-1) or DNA cytometric analysis have only limited significance for the diagnostics of patients with parathyroid cancer (59). The presence of MiB-1 in patients with parathyroid tumor can indicate a malignant process only and has little effect on postoperative observation or control of the patients (44, 59). On the other hand, it is useful to know histological grade of tumor malignancy and its cellular ploidy in order to assess further course of the disease (60). HRP2 gene mutation was detected in a majority of patients with PC and


932

J. Gawrychowski i wsp. Tabela 4. Rak przytarczyc – badanie histopatologiczne Table 4. Parathyroid cancer (PC) – histopathology examination

Autor / Author Cecha histopatologiczna / Histopathology characteristic Figury mitotyczne / presence of mitotic forms (%) Uk³ad beleczkowy / trabecular arrangement of cells (%) Naciekanie torebki / capsule invasion (%) W³óknienie / signs of fibrosis (%) Inwazja naczyñ / vessel invasion (%)

Levin i wsp. (48) n=9

Cohn i wsp. (50) n= 9

Schantz i wsp. (20) n=50

Klinika Chirurgii w Bytomiu / Dpt of General Surgery in Bytom n=19

8 (89%)

3 (33%)

-

18 (95%)

7 (78%)

-

63 (90%)

-

7 (78%)

9 (100%)

44 (63%)

15 (80%)

3 (33%) 3 (33%)

8 (89%) 5 (55%)

8 (12%)

18 (95%) 15 (80%)

padkach gruczolaków i hiperplazji gruczołów przytarczycznych (20, 50). Uważa się, że definitywne rozpoznanie raka przytarczyc można postawić jeśli występuje miejscowy naciek tarczycy lub innych tkanek, występują przerzuty nowotworowe w regionalnych węzłach chłonnych, jak i przerzuty odległe (33). W diagnostyce chorych leczonych z powodu raka przytarczyc zarówno badania immunohistochemiczne, markerów nowotworowych (MiB-1), jak i analiza cytometryczna DNA mają ograniczone znaczenie (59). Obecność MiB-1 u chorych z guzem przytarczyc może jedynie wskazywać na istnienie procesu złośliwego i ma pośrednie znaczenie w obserwacji i kontroli chorych po operacji (44, 59). Natomiast w ocenie dalszego przebiegu choroby pomocne okazuje się określenie stopnia histologicznej złośliwości nowotworu oraz jego ploidii komórkowej (60). U większości chorych z rakiem przytarczyc i rodzinnie występującą pierwotną nadczynnością przytarczyc wykazano mutacje genu HRPT2. Przyjmuje się, że obecność zmutowanego genu HRPT2 zwiększa prawdopodobieństwo powstania nowotworu złośliwego przytarczyc (1, 61). U chorych na raka przytarczyc obserwuje się ponadto nadekspresję CASR (calcium-sensing receptor), cykliny D1 (CCND10) i Ki-67 (27, 60), utratę heterozygotyczności (LOH) regionu chromosomu 1 zawierającego gen HRPT 2, chromosomu 11 zawierającego gen MEN1 oraz gen RB (Retinoblastoma), który jest z kolei regulatorem cyklu komórkowego, a także wywiera wpływ na mutacje genu supresorowego p53 (2, 28, 59). W badaniach Kameyam i wsp. (60) wykazali nadekspresję Ki-67 u 25% chorych z rakiem

familial idiopathic hyperparathyroidism. The presence of mutated HRP2 gene is believed to increase the risk of malignant parathyroid tumor formation (1, 61). Moreover, patients with PC are observed to show hyperexpression of calcium-sensing receptor (CASR), D1-cycline (CCND10) and Ki-67 (27, 60), loss of heterozygocity (LOH) in chromosome 1 region (containing HRPT2 gene), chromosome 11 containing MEN1 gene and RB gene (Retinoblastoma), the latter being a cell growth cycle regulator having an effect on p53 suppressor gene (2, 28, 59). The above data indicate that final histopathological diagnosis of PC is very difficult and that macroscopic and microscopic features of the tumor should be assessed jointly in correlation with clinical data (9, 18, 25, 37). It also seems reasonable to believe that a reliable diagnosis of PC can only be made basing on clinical course of the disease - local recurrence, metastases to regional lymph nodes and/or remote metastases (53). Symptoms of PECE are first of all caused by hyperproduction of parathormone (PTH) and metabolic outcome of hyperparathyroidism. Only in later stage are they connected with the presence of the tumor mass and its metastases (32, 56). As I already mentioned, an excess of PTH will lead to increased level of calcium in blood serum, disorders in skeletal system, digestive system and kindeys, leading finally to renal failure or uremia in extreme cases (6, 12, 13). Clinical picture of such patients includes some non-characteristic problems e.g. nausea, vomiting, abdominal pain, loss of body weight,


Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

przytarczyc, natomiast tylko u 2% chorych leczonych z powodu gruczolaka przytarczyc. Powyższe dane wskazują, że ostateczne rozpoznanie histopatologiczne raka przytarczyc jest bardzo trudne i powinno uwzględniać łącznie ocenę cech makro- i mikroskopowych guza w korelacji z danymi klinicznymi (9, 18, 25, 37). Uzasadnione też wydaje się stwierdzenie, że pewne rozpoznanie raka przytarczyc można postawić jedynie na podstawie przebiegu klinicznego i nawrotu choroby – miejscowej wznowy, przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych i/lub przerzutów odległych (53). Objawy raka przytarczyc są przede wszystkim spowodowane nadprodukcją parathormonu i metabolicznymi następstwami nadczynności przytarczyc, dopiero później związane są z istnieniem samej masy guza oraz jego przerzutami (32, 56). Jak wspomniałem, nadmiar PTH prowadzi do wzrostu stężenia wapnia w surowicy krwi, zaburzeń ze strony układu kostnego, pokarmowego oraz nerek, co w skrajnych przypadkach jest przyczyną ich niewydolności i mocznicy (6, 12, 13). W obrazie klinicznym u chorych tych dominują niecharakterystyczne dolegliwości, takie jak nudności, wymioty, bóle brzucha, utrata masy ciała, zaparcia, niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca, bóle mięśni, polineuropatia, objawy depresyjne i inne zaburzenia psychiczne (13, 19). Chorzy z rakiem przytarczyc wykazują znacznie większą częstotliwość występowania schorzeń nerek i kości, w porównaniu do chorych z łagodnymi postaciami nadczynności przytarczyc (4, 22, 47). U chorych tych często występuje ponadto zaawansowana destrukcja kośćca pod postacią osteoporozy lub osteitis fibroso-cystica (40). Dotyczy to według różnych doniesień nawet do 91% wszystkich chorych z rozpoznanym rakiem przytarczyc (13, 47). Rzadziej, bo u około 60% chorych, pojawiają się dolegliwości ze strony nerek (12, 33). U chorych z rakiem przytarczyc dolegliwości te przybierają postać kolek nerkowych, poliurii i polidipsii (60). Częściej też niż w łagodnych postaciach nadczynności przytarczyc, u chorych, u których rozpoznano raka przytarczyc spotykana jest niewydolność nerek (15, 39). Współzależność istnienia dolegliwości kostnych i zaburzeń w funkcjonowaniu nerek występuje u około 50% chorych (9, 13, 44). Shortell i wsp. (35) stwierdzili, że wśród leczonych z powodu raka przytarczyc w okresie przedoperacyjnym występowały głównie dole-

933

constipation, anemia, heart disrhythmia, muscular pains, polyneuropathy, depression or other psychic disturbances (13, 19). PC patients demonstrate much higher frequency of renal or skeletal diseases as compared with those suffering from benign forms of hyperparathyroidism (4, 22, 47). Moreover, such patients often have advanced stages of skeletal destruction including osteoporosis or osteitis fibroso-cystica (40). The conditions are found in up to 91% of all patients with PC diagnosis (13, 47). Renal problems are somewhat less common (found in approx. 60% of PC patients) (12, 33) and appear as renal colic, polyuria or polydipsia (66). Renal failure is found more often in PC patients than in those with benign forms of hyperparathyroidism (15, 39). Interrelationship between skeletal and renal problems is found in approx. 50% of patients (9, 13, 44). Shortell et al (35) report urolithiasis as the main complaint in 27% of their patients. Shane et al (12) detected renal problems in 60% of their patients and skeletal problems, including intraosseous resorption (resulting in bone cysts), osteitis fibroso-cystica or subperiosteal resorption, in 50%. Wynne et al. (13) observed complications connected with urolithiasis in 56% of their patients, and skeletal problems in 91% (tab. 5). PC patients can also have periodic gastrointestinal troubles connected mainly with chronic peptic ulcer disease, chronic or acute pancreatitis (22, 28, 40). Very high levels of parathormone and calcium concentration in blood serum accompanied by problems connected with urinary or skeletal systems and by palpable neck tumor may suggest the presence of parathyroid cancer (28, 57). Such relationship was shown by Shane et al. (12) in 35% and Schantz and Castleman (20) in 31%. To obtain correct diagnosis as well as assessment of treatment and prognosis for PC patients it is useful to measure parathormone and calcium concentrations in blood serum together with urea concentration and creatinine in kidneys before the primary operation, immediately after the operation and at later followup visits (12, 50, 57). Total calcium concentration in PC patients’ blood serum is usually significantly higher than normal, and its level often exceeds 3.5 mmol/l, whereas PTH concentration is usually ten to


934

J. Gawrychowski i wsp.

gliwości związane z kamicą moczową (27%). Shane i wsp. (12) określili częstość występowania zmian nerkowych na 60%, zmian kostnych zaś pod postacią resorpcji śródkostnej wywołującej powstanie torbieli kostnych - osteitis fibroso-cystica – i resorpcji podokostnowych na 50%. Wynne i wsp. (13) obserwowali natomiast częstość występowania powikłań związanych z kamicą moczową na 56%, dolegliwości kostnych zaś na 91% (tab. 5). U chorych leczonych z powodu raka przytarczyc mogą pojawić się także okresowe dolegliwości żołądkowo-jelitowe, które związane są głównie z chorobą wrzodową, przewlekłym lub ostrym zapaleniem trzustki (22, 28, 40). Bardzo wysokie poziomy stężenia parathormonu i stężenia wapnia w surowicy krwi w korelacji z dolegliwościami chorobowymi związanymi z układem moczowym i kostnym przy obecności wyczuwalnego palpacyjnie guza na szyi mogą sugerować istnienie właśnie raka przytarczyc (28, 57). Shane i wsp. (12) wykazali taki związek u 35% badanych, Schantz i Castleman (20) u 31%. Dla prawidłowego rozpoznania, jak też oceny leczenia i rokowania u chorych z rakiem przytarczyc, pomocne jest określanie zarówno przed pierwotną operacją, we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak i w późniejszych bada-

twenty times higher than the upper normal range (13, 21, 24, 57). Immediately after the operation PTH level falls sharply, then is falling slowly for some time to finally reach the plateau (7, 12, 58). Most patients develop hypocalcemia, but come to normal in a few months upon calcium and vit.D therapy (9, 21, 29). Schantz and Castleman (20) describe high concentrations of calcium in their study groups before the operation. Levin et al (48) report that preoperative total calcium concentration exceeded 2.75 mmol/ l in 80% of their group consisting of 11 patients. Wynne et al. (13) observed that most patients had high calcium levels and significantly high PTH levels in blood serum. Similar results were obtained by Kleinpeter et al. (57) when testing their group consisting of 23 patients. Preoperative diagnosis of parathyroid cancer occurs rarely. However, a suspicion of malignant origin of IHP is fairly frequent as it is based on clinical features like persistent hypercalcemia (over 3.5 mmol/l), very high level of PTH and the presence of palpable neck tumor (4, 18, 39, 40). Pathogenesis of parathyroid cancer (PC) is not fully recognized. There are many concepts as to risk factors connected with development

Tabela 5. Charakterystyka chorych z rakiem przytarczyc Table 5. Profile of patients with parathyroid cancer (PC)

Autor / Author Dolegliwoœci / Afection

Tylko kostno-stawowe / only skeletal problems (%) Tylko kamica moczowa / only urolithiasis (%) Kostno-stawowe i kamica nerkowa / skeletal problems and urolithiasis (%) ¯o³¹dkowo-jelitowe i zapalenie trzustki / gastrointestinal troubles and chronic or acute pancreatitis (%) Nadciœnienie têtnicze / arterial hypertension (%) Inne / other (%) Brak / absence (%)

Agarwal Kleinpeter i wsp. i wsp. (7) (57) n=4 n=23

Shane i wsp. (12) n=62

Klinika Kebebew Chirurgii w i wsp. Bytomiu / Dpt (33) of General n=18 Surgery in Bytom n=19

Shortell i wsp. (35) n=11

Wynne i wsp. (13) n=43

Levin i wsp. (48) n=10

18

91

30

100

26

55

50

84

27

56

50

50

48

60

61

68

-

-

-

50

-

-

-

74

9

0

0

25

30

-

6

42

-

-

-

-

30

-

67

47

27

17 7

60 -

50 -

9 9

-

-

42 11


Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

niach kontrolnych, stężenia parathormonu oraz wapnia w surowicy krwi, a także stężenia mocznika i kreatyniny nerek (12, 50, 57). Stężenie wapnia całkowitego w surowicy krwi u pacjentów z rakiem przytarczyc zwykle jest znamiennie wyższe od normy osiągając stężenie często powyżej 3,5 mmol/l, natomiast stężenie PTH w surowicy zazwyczaj kilkanaście razy przekracza górną granicę normy (13, 21, 24, 57). Po zabiegu chirurgicznym poziom stężenia PTH w surowicy krwi początkowo szybko obniża się, następnie spada powoli, by po pewnym czasie osiągnąć plateau (7, 12, 58). U większości chorych pojawiająca się hipokalcemia, zwykle ulega normalizacji po kilku miesiącach leczenia preparatami wapnia i witaminy D (9, 21, 29). W badaniach Schantza i Castlemana (20) średnie stężenie wapnia przed operacją wynosiło 3,2 mmol/l, natomiast średni poziom PTH wynosił 395 pg/ml. Levin i wsp. (48) opisując grupę 11 chorych stwierdzili, że przedoperacyjne stężenie wapnia całkowitego powyżej 2,75 mmol/l dotyczyło 80% badanych. Wynne i wsp. (13) u większości badanych obserwowali wysokie stężenia wapnia, natomiast u wszystkich znamiennie podwyższone stężenie PTH w surowicy krwi. Podobne wyniki osiągnęli Kleinpeter i wsp. (57) badając grupę 23 chorych. Przedoperacyjne rozpoznanie raka przytarczyc zdarza się rzadko, częstsze jest natomiast podejrzenie złośliwej przyczyny PNP na podstawie cech klinicznych – uporczywą hiperkalcemię (ponad 3,5 mmol/l), bardzo wysokie stężenie PTH i obecność badanego palpacyjnie guza na szyi (4, 18, 39, 40). Patogeneza raka przytarczyc nie jest w pełni poznana. Wskazywano na wiele czynników ryzyka rozwoju tego nowotworu, jednak znaczenie żadnego z nich nie zostało obiektywnie potwierdzone (11, 33). Udokumentowano, że istnieje możliwość promieniotwórczej indukcji powodującej złośliwą przemianę w gruczole przytarczycznym (21, 34, 35). Do czynników ryzyka wystąpienia raka przytarczyc należą także choroby dziedziczne, jak rodzinnie występująca pierwotna nadczynność przytarczyc (FIHP - Family Idiopathic Hyperparathyroidism), zespoły gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN1, MEN2A), dziedziczny zespół obejmujący nadczynność przytarczyc i guzy szczęki lub żuchwy (HPT-JT) (6, 16, 36, 37, 38, 61).

935

of this tumor, but none of them has been well confirmed (11, 33). However, it has been documented that radioactive induction can cause malignant transformation in parathyroid glands (21, 34, 35). Risk factors connected with thyroid cancer occurrence include also some hereditary diseases like family idiopathic hyperparathyroidism (FIHP), polyendocrine adenomatosis syndromes (MEN1, MEN2A), hereditary syndrome consisting of hyperparathyroidism and maxillary or mandibular tumors (HPT-JT) (6, 16, 36, 37, 38, 61). Parathyroid cancer is a tumor showing hormonal activity and secreting parathormone (PTH). Clinical picture bears strong relation to the increasing process of hypercalcemia in result of PTH hypersecretion (4, 21, 39-44). PC showing no hormonal activity is very rare and is usually asymptomatic (8, 45, 46). There are 14 cases of this type reported in the literature (18, 45). Such patients are usually operated too late, when the disease process has become well advanced (1). There are often conflicting opinions as to diagnostic criteria, optimal management and prognosis for PC patients (19, 56). Clinical symptoms of the tumor are similar to symptoms typical for parathyroid adenoma, the latter being much more common. Chance the preoperative diagnostic procedure is far from easy (41). PC patients have often the symptoms of hyperparathyroidism, but more intense than those occurring in benign cases (6, 39, 41). Calcium and parathormone levels in blood serum are higher in PC patients than in those with parathyroid adenoma (12, 13, 48). Incidence and mortality connected with PC are chiefly caused by metabolic consequences of the disease rather than by malignant progress of the tumor, the latter playing a secondary role (7, 18, 43-47). Excessive PTH secretion by the tumor may lead to death due to symptoms of severe hyperparathyroidism and hypercalcemia (4, 13, 48). Preoperative impairment of kidney functions can be observed in approx. 40-48% of patients and is connected with renal parenchyma destruction process. This aspect should be given special attention because the patients may even require a therapy by extracorporeal dialysis (9). After PC operation, the patients usually die because of renal failure, heart dysrhythmia or


936

J. Gawrychowski i wsp.

Rak przytarczyc jest nowotworem czynnym hormonalnie wydzielającym parathormon. Obraz kliniczny w głównej mierze związany jest z nasilającą się hiperkalcemią w następstwie hipersekrecji PTH (4, 21, 39-44). Rak przytarczyc nie wykazujący aktywności hormonalnej to wyjątkowa rzadkość i zazwyczaj przebiega bezobjawowo (8, 45, 46). Opisano 14 przypadków tego typu nowotworu w piśmiennictwie (18, 45). Chorzy ci najczęściej trafiają na operację bardzo późno, w fazie zaawansowanego procesu nowotworowego (1). Kryteria rozpoznawcze, optymalne postępowanie i rokowanie u chorych z rakiem przytarczyc jest przedmiotem często odmiennych poglądów (19, 56). Nowotwór ten manifestuje się podobnymi objawami klinicznymi do spotykanych, przy znacznie częściej rozpoznawanych gruczolakach przytarczyc, stąd też trudności w zdiagnozowaniu tej choroby w okresie przedoperacyjnym (41). Chorzy z rakiem przytarczyc wykazują objawy nadczynności przytarczyc, często o znacznie większym nasileniu w porównaniu do tych ze zmianami łagodnymi (6, 39, 41). W surowicy krwi zarówno stężenie wapnia, jak i parathormonu są wyższe niż u pacjentów z gruczolakiem przytarczyc (12, 13, 48). Zachorowalność i śmiertelność związane z rakiem przytarczyc są głównie skutkiem metabolicznych konsekwencji choroby, natomiast w mniejszym stopniu zależą bezpośrednio od złośliwego wzrostu guza nowotworowego (7, 18, 43-47). Nadmierne wydzielanie PTH przez nowotwór może doprowadzić do śmierci z powodu objawów ciężkiej, niekontrolowanej nadczynności przytarczyc i hiperkalcemii (4, 13, 48). Przedoperacyjne upośledzenie czynności nerek obecne jest u około 40-48% chorych i związane jest z niszczeniem miąższu nerkowego. Wymaga to szczególnej uwagi, gdyż chorzy ci mogą wymagać nawet leczenia za pomocą dializy pozaustrojowej (9). Chorzy po operacji z powodu raka przytarczyc umierają zazwyczaj z powodu objawów niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca, względnie ostrego zapalenia trzustki (31). Niezwykle rzadko spotyka się zgon spowodowany przełomem hiperkalcemicznym (16). Diagnostyka raka przytarczyc Przedoperacyjne wykrycie raka przytarczyc jest trudne. Podejrzenie musi budzić stwierdze-

acute pancreatitis (31). Death caused by hypercalcemic crisis occurs very rarely (16). Diagnostics of parathyroid cancer Preoperative detection of parathyroid cancer is difficult. However, a palpable tumor within the neck (30-76%) (18) with concomitant acute clinical course of hyperparathyroidism must arouse suspicion (51). The patients often suffer from symptoms related to bone destruction, most often including undefined back pain (90%) and skeletal pains (70%) (40). Laboratory examinations reveal very high levels of parathormone, calcium and alkaline phosphatase (15). These symptoms are sometimes accompanied by unilateral vocal cord paralysis (approx. 10% of patients) (11, 34). Metabolic disorders are usually more severe when compared to patients with idiopathic hyperparathyroidism caused by benign tumors (43). Parathormone concentration in blood serum is often two to ten times higher than normal, and total calcium concentration often exceeds 3.5 mmol/l (8, 13). Moreover, there are symptoms of recurrent peptic ulcer disease and chronic pancreatitis in approx. 5% of PC patients (5, 21). Other symptoms, like muscular weakness, loss of appetite, constipation, nausea, vomiting, polyuria, polydipsia, polyneuropathy, arterial hypertension, loss of body weight or coptosis, are much rarer (31). Symptomatic hypercalcemia or skeletal lesions like osteitis fibroso-cystica are not characteristic because they occur also in other malignant diseases accompanied by osteolytic metastases to bones (44). Differentiation between IHP and advanced PC is still more perplexing if the latter has ectopic localization (6, 34). Laboratory examinations used for diagnostics of parathyroid tumors include chiefly tests on calcium concentration in blood serum, calcium content in urine and PTH concentration (6, 34, 58). Size and localization of parathyroid glands can be best assessed through imaging examinations (11), such as: – ultrasonography (USG), – radioimmunoassay and radio-isotope tests scintigraphy with oncophilic marker (TcMIBI), – X-ray examination, selective arteriography and computer tomography (CT), – thermography and lymphography,


Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

nie w badaniu fizykalnym obecności guza w obrębie szyi (30-76%) (18), przy współistniejącym ostrym przebiegu klinicznym nadczynności przytarczyc (51). Chorzy ci cierpią często z powodu objawów związanych z destrukcją kości (57). Są to najczęściej nieokreślone bóle pleców (90%) oraz bóle kostne (70%) (40). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się bardzo wysokie poziomy stężenia parathormonu, wapnia i fosfatazy zasadowej (15). Objawom tym niekiedy może towarzyszyć jednostronne porażenie strun głosowych (ok. 10% chorych) (11, 34). W porównaniu do chorych leczonych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanej guzami niezłośliwymi zaburzenia metaboliczne są zwykle bardziej nasilone (43). Stężenie parathormonu w surowicy krwi bywa od dwóch do 10 razy większy od prawidłowego, stężenie wapnia całkowitego w surowicy krwi zaś często przekracza 3,5 mmol/l (8, 13). Ponadto pojawiają się u około 5% chorych z rakiem przytarczyc objawy nawracającej choroby wrzodowej i przewlekłego zapalenia trzustki (5, 21). Inne objawy, jak osłabienie mięśniowe, brak łaknienia, zaparcia, nudności, wymioty, poliuria, polydipsia, polineuropatia, nadciśnienie tętnicze, spadek masy ciała, uczucie zmęczenia, są znacznie rzadsze (31). Występująca w raku przytarczyc objawowa hiperkalcemia i zmiany kostne typu osteitis fibrosocystica nie są charakterystyczne, ponieważ pojawiają się także w innych chorobach nowotworowych, którym towarzyszą osteolityczne przerzuty do kości (44). Trudne różnicowanie pomiędzy PNP a zaawansowaną chorobą nowotworową staje się szczególnie kłopotliwe w przypadku ektopowej lokalizacji raka przytarczyc (6, 34). W diagnostyce guzów przytarczyc wykorzystywane są badania laboratoryjne dotyczące określenia stężenia wapnia w surowicy krwi, jego wydalania z moczem oraz oznaczenia stężenia PTH (6, 34). Wielce pomocnymi w ocenie wielkości, jak i lokalizacji przytarczyc, okazują się badania obrazowe (11), a mianowicie: – ultrasonografia, – badania radioimmunologiczne i radioizotopowe - scyntygrafia ze znacznikiem onkofilnym (Tc-MIBI), – badania radiologiczne, wybiórcza arteriografia oraz tomografia komputerowa, – termografia i limfografia, – magnetyczny rezonans jądrowy (MRI).

937

– nuclear magnetic resonanse (NMR). However, neither imaging examinations nor scintigraphy enable differentiation between parathyroid cancer and adenoma (4, 40, 62, 52). Aspiration biopsy (BAC) is not recommended because cytological diagnosis of PC is very difficult (18, 27), whereas mistakes at sampling can lead to false negative results and increase the risk of introducing cancer cells in needle insertion canal (18). Intra-operative identification of parathyroid glands and differentiation between normal and abnormal basing on their position, shape, contour, size, compactness or vascularization are often difficult and require a surgeon with very extensive experience (13). As compared to benign adenoma, parathyroid cancer has much harder consistency and more irregular shape (8). Parathyroid adenoma is usually soft, round or oval and reddishbrown in color. Parathyroid glands affected by PC are usually 3.1-3.5 cm in their longest dimension, whereas in case of adenoma the size is usually approx. 1,5 cm (19). Malignant lesion is usually surrounded with a hard, fibrous, grey-whitish capsule, and adjacent tissues are invaided (8, 13). Intra-operative histopathological examination has little value as the differences between adenoma and highly differentiated cancer are very difficult to catch even for an experienced pathomorphologist (7, 28, 49). It is likewise difficult to diagnose postoperative material on histopathological basis (12), whereas „final” result is often ambiguous and doubtful for clinicians (11, 25, 50). Auxiliary methods used by the surgeon to support intra-operative identification of parathyroid glands can include tests on PTH concentration or concentration gradient in jugular vein blood (SVS), intra-operative USG or radio-isotope techniques and gamma camera (34). Some authors claim that the presence of PC can only be finally confirmed by the development of local recurrence or remote metastases together with persistent hyperparathyroidism (9, 51, 52). This is one more proof that making an accurate diagnosis of PC is an extremely difficult task. Treatment for parathyroid cancer Treatment of choice used for PC patients is surgical procedure. Radical removal of the tu-


938

J. Gawrychowski i wsp.

Badania obrazowe, podobnie zresztą jak scyntygrafia, nie dają możliwości odróżnienia raka przytarczyc od gruczolaka (4). Wykonanie biopsji aspiracyjnej (BAC) nie jest zalecane, gdyż rozpoznanie cytologiczne raka przytarczyc jest niezmiernie trudne (18, 27), a błędy przy pobieraniu mogą prowadzić do fałszywie ujemnych rozpoznań i zwiększać ryzyko wszczepienia komórek raka w kanał wkłucia igły (18). Śródoperacyjna identyfikacja przytarczyc i ich zróżnicowanie na prawidłowe i zmienione chorobowo na podstawie ich położenia, kształtu, obrysów, wielkości, koloru, spoistości i unaczynienia jest często trudne i wymaga od chirurga dużego doświadczenia (13). Rak przytarczyc charakteryzuje się w porównaniu do łagodnego gruczolaka o wiele twardszą konsystencją i bardziej nieregularnym kształtem (8). Z reguły gruczolak przytarczyc jest miękki, okrągły lub owalny, koloru czerwonawo-brązowego. W największym swym wymiarze wielkość przytarczyc w raku waha się najczęściej pomiędzy 3 i 3,5 cm i jest większa niż to jest w przypadku gruczolaków (około 1,5 cm) (19). Zmiana złośliwa otoczona jest przeważnie twardą, włóknistą, szaro-białawą torebką, spostrzegany jest też naciek okolicznych tkanek (8, 13). Śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykazuje ograniczoną wartość, gdyż różnice pomiędzy gruczolakiem a wysokozróżnicowanym rakiem są bardzo trudne do uchwycenia, nawet przez bardzo doświadczonego patomorfologa (7, 28, 49). Również rozpoznanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego jest trudne (12), a „ostateczny” wynik jest niejednoznaczny i często budzi wątpliwości u klinicystów (11, 25, 50). Metodami pomocniczymi i uzupełniającymi śródoperacyjną identyfikację przytarczyc przez chirurga może być oznaczenie stężenia lub gradientu stężeń PTH we krwi z żył szyjnych (SVS), USG śródoperacyjne, a także wykorzystanie technik radioizotopowych i gamma-kamery (34). O wyjątkowej trudności w rozpoznaniu raka przytarczyc świadczy też fakt, iż według niektórych autorów o ostatecznym potwierdzeniu istnienia tego nowotworu decyduje pojawienie się wznowy miejscowej lub przerzutów odległych z utrzymującymi się objawami uporczywej nadczynności przytarczyc (9, 51, 52).

mor in tissue block during the first operation gives a biggest chance for successful cure (8, 11, 16, 53). It is recommended to remove the tumor en-bloc with thyroid lobe and isthmus on the lesion side (19, 33). The important thing is that the capsule should be left intact in order to prevent scatter of the cancer cells (21, 54). The operation includes removal of lymph nodes on the lesion side, together with neck muscles if affected by invasion (35, 55). If only PC is suspected, all parathyroid glands should be inspected for assessment as it quite often happens that malignant tumor is accompanied by adenoma or proliferation (16, 42). A course of radiotherapy is decided usually as adjuvant treatment following surgery when the tumor mass must be reduced due to considerable advancement of the disease (13, 45, 49). Chemotherapy is nowadays used at the level of clinical examinations (13, 51). Radioguided parathyroid surgery (MIRP) can be a very useful method of treating PC, in particular if local recurrence or metastases to other body parts are detected. This method is usually much more accurate and less invasive than “standard” surgical treatment (6). Other methods, such as transcutaneous injection of ethanol, laser therapy or radio-frequency wave ablation, have limited value (56). During postoperative period most patients develop hypocalcemia indicating intensive mineralization process in bone tissue (“hungry bone” syndrome) (12, 18). Postoperative monitoring is based on testing calcium and PTH concentrations in blood serum. The disease can recur even several dozen of years after the primary treatment (7, 12, 32). Overall, a 5-year survival rate is observed after PC surgery in 50-86% of patients (13, 19). During the 5-year period postoperatively most deaths are caused by recurrence of the hormonally active parathyroid cancer and related metabolic disturbances (7, 27, 41). Percentage of PC recurrences is 50-78% (11). They are observed most often 3-5 years after the first operation (54). Late results are improved by a possibility that resection of local recurrences can be repeated (11, 35, 55, 57). It is not difficult to take such decision as PC shows low aggressiveness and slow growth (14, 50, 58). However, the assessment of PC surgical treatment is difficult and requires that patients should be monitored continually even after


Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

Leczenie raka przytarczyc Leczeniem z wyboru chorych z powodu raka przytarczyc jest operacja. Doszczętne usunięcie guza w bloku tkankowym podczas pierwszej operacji daje największą szansę na całkowite wyleczenie (8, 11, 16, 53). Zaleca się usunięcie guza en bloc z płatem tarczycy i cieśnią po stronie zmiany (19, 33). Należy przy tym unikać rozerwania torebki, aby zapobiec rozsiewowi komórek nowotworowych (21, 54). Operacja połączona jest z usunięciem węzłów chłonnych szyjnych po stronie zmiany, ewentualnie mięśni szyi o ile objęte są naciekiem (35, 55). W przypadku podejrzenia raka, konieczna jest u chorego ocena wszystkich przytarczyc, gdyż nie tak rzadko guzowi złośliwemu może towarzyszyć gruczolak lub rozrost (16, 42). Wskazaniem do radioterapii jest konieczność zmniejszenia masy guza w przypadku znacznego zaawansowania choroby nowotworowej i najczęściej stanowi uzupełnienie leczenia chirurgicznego (13, 45, 49). Chemioterapia stosowana jest obecnie na poziomie badań klinicznych (13, 51). Radioguided Parathyroid Surgery (MIRP), jako metoda małoinwazyjna, może być bardzo przydatną techniką leczenia operacyjnego raka przytarczyc, szczególnie wznowy miejscowej i przerzutów do innych części ciała. Technika ta jest zwykle znacznie dokładniejsza i mniej inwazyjna niż „standardowe” leczenie operacyjne (6). Inne metody zabiegowe, jak przezskórne wstrzyknięcie etanolu, laseroterapia czy ablacja falami o częstotliwości radiowej, mają ograniczone znaczenie (56). W okresie pooperacyjnym u większości leczonych pojawiają się objawy hipokalcemii, odzwierciedlające intensywną mineralizację tkanki kostnej kości (zespół „głodnej kości”) (12, 18). Pooperacyjne monitorowanie chorych opiera się na oznaczaniu stężenia wapnia i PTH w surowicy krwi. Nawrót choroby może zdarzać się nawet po kilkudziesięciu latach po pierwotnym leczeniu (7, 12, 32). Ogółem 5-letnie przeżycie chorych leczonych operacyjnie z powodu raka przytarczyc wynosi około 50-86% (13, 19). Przyczyną większości zgonów chorych w ciągu 5 lat po operacji jest wznowa czynnego hormonalnie raka przytarczyc i związane z tym zaburzenia metaboliczne (7, 27, 41). Odsetek nawrotów raka przy-

939

radical surgery. Diagnosis of a recurrence is based on redevelopment of hypercalcemia (59). Patients with polyadenomatosis syndromes (MEN1, MEN2A or FIHP) are at highest risk of developing hyperparathyroidism recurrence (6, 16, 36, 38, 60). The recurrence is local in most cases (21, 36, 61) and rather difficult to localize because of its possibly very small size or multifocal character (13). Remote metastases are detected in 25% of patients on average, chiefly in lungs but also in bones, liver or brain (11, 41, 53). Enforced diuresis together with drugs to reduce calcium levels (calcitonin, diphosphate or mithramycin) are often found useful in surgery-resistant hypercalcemia (11, 21, 56). Operation is a treatment of choice both for primary tumor and for recurrences of the disease (11, 21, 54). Operative treatment has also a relieving effect on metabolic consequences of hypercalcemia, thus playing a role in extending patients’ survival. Pharmacotherapy is used for non-operable lesions or in unsuccessful surgical management to reduce the level of calcium in blood serum (12, 55). The most effective treatment for parathyroid cancer is radical en-bloc resection of the tumor during primary operation (8, 23) possibly followed by adjuvant teleradiotherapy on the tumor site (21, 33, 55). Such management gives a chance that the condition will be completely cured (8, 31, 32). However, it is important to note that most operations are scheduled for IHP of unclear etiology (benign or malignant lesion), and therefore the ability to make a correct diagnosis intra-operatively basing on macroscopic features is a necessity (7, 37). Parathyroid cancer may be confirmed by invasive growth of the lesion originating from parathyroid gland together with increased regional lymph nodes (1, 15, 26). On the other hand, neither macroscopic inspection nor even immediate histopathological examination will give a satisfactory answer to the question whether the increased parathyroid gland is or is not malignant (12, 57). Therefore the diagnostic procedure should consider both clinical and intra-operative pictures but also doubts that might be raised during examinations for malignancy (24, 45, 56). If the result of postoperative microscopic examination indicates malignant lesion and/or if hypercalcemia persists after the operation,


940

J. Gawrychowski i wsp.

tarczyc wynosi od 50 do 78% (11). Najczęściej zdarza się to po upływie od trzech do pięciu lat od wykonania pierwszej operacji (54). Wyniki odległe poprawia w takiej sytuacji możliwość wykonania powtarzanych resekcji wznów miejscowych (11, 35, 55, 57). Decyzje o wykonaniu tego typu resekcji ułatwia fakt, że rak przytarczyc charakteryzuje się niską agresywnością i powolnym wzrostem (14, 50, 58). Ocena leczenia chirurgicznego raka przytarczyc jest jednak trudna i wymaga stałego monitorowania chorych, także po doszczętnym leczeniu operacyjnym. Rozpoznanie nawrotu opiera się przeważnie na ponownym pojawieniu się hiperkalcemii (59). Ryzyko nawrotu objawów nadczynności przytarczyc jest największe u chorych z zespołami wielogruczolakowatości typu MEN1, MEN2A oraz FIHP (6, 16, 36, 38, 60). Najczęściej dochodzi do wznowy miejscowej (21, 36, 61), która jest często trudna do lokalizacji, ponieważ może być bardzo mała, bądź też występować wieloogniskowo (13). Przerzuty odległe rozpoznaje się średnio u 25% chorych, najczęściej w płucach, ale także w kościach, wątrobie i mózgu (11, 41, 53). W przypadku opornej na leczenie chirurgiczne hiperkalcemii, lub gdy nie można zidentyfikować guza nawrotowego, zastosowanie diurezy wymuszonej oraz leków obniżających poziom stężenia wapnia – kalcytoniny, difosforanu albo mitramycyny – może okazać się bardzo pomocne (11, 21, 56). Operacja jest leczeniem z wyboru zarówno w przypadku rozpoznania pierwotnego nowotworu, jak i nawrotów choroby nowotworowej (11, 21, 54). Leczenie operacyjne ma ponadto istotne znaczenie w łagodzeniu metabolicznych skutków hiperkalcemii, wpływając zarazem na długość przeżycia. Farmakoterapia obniżająca stężenie wapnia w surowicy krwi stosowana jest w przypadkach nieoperacyjnych zmian lub w przypadku braku skuteczności postępowania operacyjnego (12, 55). Najskuteczniejszym postępowaniem w przypadku raka przytarczyc jest radykalne wycięcia guza en bloc w trakcie pierwotnej operacji (8, 23) z ewentualnym zastosowaniem adiuwantowej teleradioterapii na lożę po guzie (21, 33, 55). Takie postępowanie stwarza szansę na całkowite wyleczenie chorego (8, 31, 32). Należy jednak podkreślić, że ponieważ u większości chorych operacja jest planowana z powodu PNP o niejasnej w pełni etiologii (zmiana łagodna czy złośliwa), to istnieje potrzeba umie-

another imaging examinations and perhaps a reoperation are recommended (12). Bilateral exploration of neck is essentially important because there may be a benign adenoma or proliferation of other parathyroid glands besides a malignant tumor There are also some reports describing both parathyroid and thyroid cancers at the same time (16). To distinguish between an atypical adenoma and malignant tumor is not easy at all, and requires an enormously experienced histopathologist (7, 50). In recent years there have been some reports on successful results of adjuvant therapy used for neck region in order to reduce the frequency of local recurrences (13, 18, 28) or to extend PC patients’ survival time (21, 28, 45). Other authors have described successful results of radiotherapy used for the purpose of relieving the symptoms of intense hypercalcemia (13, 56). Chow et al. (76) present the results of adjuvant radiotherapy as used in PC patients in order to eliminate early local recurrence after surgical treatment. However, adjuvant radiotherapy is now considered highly controversial (57). Chemotherapy is not used any more either as it turned out to be ineffective (1, 21, 32). Parathyroid cancer has typically a tendency to develop local recurrence and to spread both by lymphatic system and by blood (19, 26, 41). Metastases are observed in 15% of patients on average in neck regional lymph nodes, and in 10-40% of patients in remote places, chiefly lungs, liver and bones (12, 20, 53). The lesions can manifest even a few years after surgical treatment (18, 35). Parathyroid cancer recurrences are observed 2-3 years on average after the operation in approx. 50-78% of patients (11, 54). Therefore PC patients require close followup for many years in aspect of possible local recurrence or remote metastases (41). It seems that to make a reliable diagnosis of parathyroid cancer recurrence it is necessary to assess the growth of both parathormone and ionized (or total but rather rarely) calcium levels in blood serum (47, 51). Local recurrence is observed in approx. 30-45% of patients (21, 36). If detected, the best method of treatment should always be a reoperation (14, 33). The aim of any reintervention is to reduce the mass of tumor and to normalize the concentration of calcium in blood serum (18). The procedure


Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

jętności śródoperacyjnego rozpoznania raka na podstawie cech makroskopowych (7, 37). Za rakiem przytarczyc przemawia więc naciekający wzrost zmiany wychodzącej z przytarczycy oraz powiększenie regionalnych węzłów chłonnych (1, 15, 26). Jednakże ani badanie makroskopowe, ani nawet doraźne badanie histopatologiczne nie daje w pełni odpowiedzi na pytanie czy powiększona przytarczyca jest zmieniona nowotworowo (12, 57). O rozpoznaniu decyduje więc całość obrazu zarówno klinicznego, śródoperacyjnego, jak i wątpliwości w badaniu doraźnym odnośnie do podejrzenia raka (24, 45, 56). Jeżeli wynik pooperacyjnego badania mikroskopowego wskazuje na zmianę złośliwą i/lub po zabiegu utrzymuje się hiperkalcemia wskazane jest ponowne wykonanie badań obrazowych i ewentualna reoperacja (12). Wykonanie obustronnej eksploracji szyi jest istotne, ponieważ guzowi złośliwemu może towarzyszyć łagodny gruczolak lub rozrost pozostałych przytarczyc (16). Różnicowanie pomiędzy atypowym gruczolakiem przytarczyc i nowotworem złośliwym stwarza duże trudności i wymaga od badającego histopatologa olbrzymiego doświadczenia (7, 50). W ostatnim czasie niektórzy autorzy donosili o pozytywnych wynikach stosowania adiuwantowej radioterapii okolicy szyi dla zmniejszenia częstości wznowy miejscowej (13, 18, 28) i wydłużenia czasu przeżycia chorych leczonych z powodu raka przytarczyc (21, 28, 45). Inne doniesienia mówią o pozytywnych skutkach radioterapii dla uśmierzenia objawów nasilonej hiperkalcemii (13, 56). Rezultaty adiuwantowej radioterapii w raku przytarczyc opisali Chow i wsp. (56), głównie jako procedurę eliminującą wczesną miejscową wznowę po leczeniu operacyjnym. Uzupełniające leczenie promieniami nadal jednak budzi kontrowersje (57). Także chemioterapia nie jest stosowana, zgodnie zresztą z przekonaniem o braku jej skuteczności (1, 21, 32). Rak przytarczyc w swoim naturalnym przebiegu cechuje się tendencją do miejscowej wznowy oraz szerzeniem się zarówno drogą chłonna, jak i krwionośną (19, 26, 41). Przerzuty pojawiają się średnio u 15% chorych w regionalnych węzłach chłonnych szyi oraz u 10-40% chorych w miejscach odległych, głównie w płucach, wątrobie i kościach (12, 20, 53). Zmiany te mogą ujawnić się nawet w kilka lat po leczeniu operacyjnym (18, 35). U około 50-78% cho-

941

should be preceded by careful diagnostic examinations to localize the recurrence and possibly exclude remote metastases (18, 61, 62, 81). In selected cases it is possible to remove surgically single metastases from bones or even to perform extensive resection of lung parenchyma if multiple lesions have developed (22, 23, 36). In advanced cases, the cause of death is usually connected with the consequences of severe hypercalcemia (27, 37). Therefore total survival time of patients can be prolonged by a therapy enabling resorption of calcium from bones and reduction of its concentration in blood (7, 12, 31, 56). Such management results in long-term survival of patients in spite of even generalized malignant process (21, 35, 54). Hundahl et al. (19) report that 86% of their 286 PC patients survived five years, and 49% survived ten years postoperatively. Clayman et al (28) observed five-year survival rate in 85% of their patients, and ten-year survival rate in 77%. Similar observations were made by other authors (13, 19) (tab. 6). Kleinpeter et al. (57) and Wynne et al. (13) observed recurrence of the malignant disease in 22-60% of their patients, whereas Kebebew et al (11) in 50-78%. After surgical procedure for thyroid cancer, the patients make far less complaints related to skeletal system or kidneys (12, 29, 33), and nephrolithiasis rate is reduced by 90% (58). Prognosis for PC patients after surgical procedure is uncertain (7, 11, 34). Clinically, a part of such patients can be considered as cured, but the other part gradually develop recurrences (14, 55, 57). The size of primary tumor seems to have no connection with postoperative prognosis. This is confirmed by experiences described by Clayman et al. (28) and Hundahl et al. (19). Many authors believe that prognostic factors influencing survival rate in PC patients remain unclear (19, 28, 43). Furthermore, the diagnosis of parathyroid cancer is often made as late as after a malignant recurrence has developed (15, 23). It is also quite often noted that a mild course of postoperative period has no relation to the primary lesion degree of advancement (7, 33, 50). Some patients have persistent hypercalcemia accompanied by metabolic disorders that may even lead to death (12, 28, 41). Patients with malignant scatter should first of all be treated for hypercalcemia as


942

J. Gawrychowski i wsp.

rych, średnio po 2-3 latach od operacji, dochodzi do wznowy raka przytarczyc (11, 54). Dlatego też chorzy leczeni z tego powodu wymagają wieloletniej ścisłej obserwacji pod kątem ewentualnej wznowy miejscowej lub ujawnienia się przerzutów odległych (41). Dla rozpoznania nawrotu raka przytarczyc niezbędnym wydaje się stwierdzenie wzrostu stężenia parathormonu oraz zwiększenia poziomu stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi (rzadziej całkowitego) (47, 51). Wznowa miejscowa obserwowana jest średnio u 3045% chorych (21, 36). Ujawnienie jej powinno zawsze skłaniać do reoperacji, jako najskuteczniejszej metody leczenia (21, 36). Głównym celem powtórnego wkroczenia jest zmniejszenie masy guza i doprowadzenie do normalizacji stężenia wapnia w surowicy krwi (14, 33). Zabieg powinien być poprzedzony diagnostyką uwzględniającą lokalizację wznowy i wykluczeniem obecności przerzutów odległych (18). W wybranych przypadkach możliwe jest operacyjne usunięcie pojedynczych przerzutów z kości, a nawet wykonywane są rozległe zabiegi resekcyjne miąższu płuca przy obecności mnogich zmian (22, 23, 36). W przypadkach zaawansowanych przyczyną zgonu chorych okazują się najczęściej następstwa ciężkiej hiperkalcemii (27, 37). Wobec tego wydłużenie czasu przeżycia całkowitego chorych można osiągnąć poprzez leczenie hamujące resorpcję wapnia z kości i obniżające jego stężenie we krwi (7, 12, 31, 56). Takie postępowanie pozwala na wieloletnie przeżycie chorych, pomimo uogólnionego nawet procesu nowotworowego (21, 35, 54). Hundahl i wsp. (19) badając 286 chorych leczonych z powodu raka przytarczyc wykazali, że pięć lat po operacji przeżyło 86%, natomiast 10 lat 49% z nich. W badaniach Claymana i wsp. (28) pięcioletnie przeżycie dotyczyło 85%, a dziesięcioletnie 77% chorych. Podobne obserwacje poczynili inni badacze (13) (tab. 6).

this is a life-threatening condition (22, 34, 47). Let us hope that the research on immunotherapy connected with human peptide PTH will produce some new, more effective, methods of treating patients with PC scatter.

Kleinpeter i wsp. (57) oraz Wynne i wsp. (13) w swoich badaniach odnotowali nawrót choroby nowotworowej u 22-60%, natomiast Kebebew i wsp. (11) u 50-78% badanych. U operowanych z powodu raka przytarczyc częstość zgłaszanych przez nich dolegliwości ze strony układu kostnego, jak i nerek, znacznie zmniejsza się, nawet o ponad połowę (12, 29, 33), zaś częstość powstawania kamieni nerkowych o 90% (58). Rokowanie u chorych po operacji z powodu raka przytarczyc jest niepewne (7, 11, 34). Klinicznie część z nich można traktować jako wyleczonych, u części jednak występuje powolny nawrót objawów chorobowych (14, 55, 57). Wielkość guza pierwotnego wydaje się nie mieć wpływu na rokowanie po operacji z powodu raka przytarczyc. Potwierdzają to doświadczenia opisane przez Claymana i wsp. (28) oraz Hundahla i wsp. (19). Wielu autorów uważa, że czynniki wpływające na rokowanie u chorych z rakiem przytarczyc nadal pozostają niejasne (19, 28, 43). Często też rozpoznanie raka przytarczyc odbywa się dopiero po wystąpieniu wznowy procesu nowotworowego (15, 23). Można zaobserwować również, że u wielu leczonych łagodny przebieg choroby po operacji nie zależny od stopnia zaawansowania zmiany pierwotnej (7, 33, 50). U części badanych utrzymują się objawy trudno poddającej się leczeniu uporczywej hiperkalcemii z towarzyszącymi zaburzeniami metabolicznymi, mogącymi prowadzić nawet do śmierci leczonych (12, 28, 41). U chorych z rozsie-

Tabela 6. Wyniki leczenia operacyjnego raka przytarczyc Table 6. Results of operating treatment patients with parathyroid cancer (PC)

Oœrodek / Centre Hundahl i wsp. (19) Wynne i wsp. (13) Klinika Chirurgii w Bytomiu / Dpt of General Surgery in Bytom

1985-1995 1955-1991

Liczba przypadków raka przytarczyc / Number of patients with PC 46 14

5-letnie prze¿ycie / 5-years survival 86 55

10-letnie prze¿ycie / 10-years survival 49 55

1983-2007

19

89,5

79

Czas obserwacji / Time of observation


Rak przytarczyc – występowanie, diagnostyka, leczenie

wem nowotworowym na czoło wysuwa się konieczność leczenia hiperkalcemii, która może stać się u większości z nich przyczyną zgonu (22, 34, 47). Obecnie prowadzone są badania

943

nad immunoterapią związaną z ludzkim peptydem PTH, które mogą stanowić nadzieję na przyszłości w leczeniu chorych z rozsiewem raka przytarczyc.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Łącka K: Molekularne aspekty etiopatogenezy chorób przytarczyc. Endokrynol Pol 2005; 56: 327-33. 2. Haven CJ, van Puijenbroek M, Karperien M et al.: Differential expression of the calcium sensing receptor and combined loss of chromosome 1q and 11q in parathyroid carcinoma. J Pathol 2004; 202: 86-94. 3. Gołkowski F, Jabrocka-Hybel A, Trafimiuk M i wsp.: Problemy diagnostyczne w rozpoznawaniu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Przegl Lek 2005; 62: 685-89. 4. Mendoza V, Hernandez AF, Marquez ML et al.: Primary Hyperparathyroidism Due to Parathyroid Carcinoma. Arch Med Res 1997; 28: 303-06. 5. Ippolito G, Palazzo FF, Sebag F et al.: Intraoperative diagnosis and treatment of parathyroid cancer and atypical parathyroid adenoma. Br J Surg 2007; 94: 566-70. 6. Suliburk JW, Perrier ND: Primary Hyperparathyroidism. Oncologist 2007; 12: 644-53. 7. Agarwal R, Agarwal A, Kar DK et al.: Parathyroid carcinoma. J Assoc Physicians India 2001; 49: 990-93. 8. Ashkenazi D, Elmalah I, Rakover Y et al.: Concurrent nonfunctioning parathyroid carcinoma and parathyroid adenoma. Am J Otolaryngol 2006; 27: 204-06. 9. Brown JJ, Mhamed H, Williams-Smith L et al.: Primary hyperparathyroidism secondary to simultaneous bilateral parathyroid carcinoma. Ear Nose Throat J 2002; 81: 395-401. 10. Giessler GA, Beech D: Nonfunctional Parathyroid Carcinoma. J Natl Med Assoc 2001; 93: 251-54. 11. Kebebew E, Arici C, Duh QY et al.: Localization and Reoperation Results for Persistent and Recurrent Parathyroid Carcinoma. Arch Surg 2001; 136: 878-85. 12. Shane E: Clinical review 122: Parathyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 485-93. 13. Wynne AG, van Heerden J, Carney JA et al.: Parathyroid Carcinoma: Clinical and Pathologic Features in 43 Patients. Medicine 1992; 71: 197-205. 14. Shaha AR, Ferlito A, Rinaldo A: Distant Metastases from Thyroid and Parathyroid Cancer, ORL. J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63: 243-49. 15. Fraker DL: Update on the management of parathyroid tumors. Curr Opin Oncol 2000; 12: 41-48. 16. Dionisi S, Minisola S, Pepe J et al.: Concurrent Parathyroid Adenomas and Carcinoma In the Setting of Multiple Endocrine Neoplasia Type 1: Presentation as Hypercalcemic Crisis. Mayo Clin Proc 2002; 77: 866-69.

17. Hamill J, Maoate K, Beasley SW et al.: Familial parathyroid carcinoma in a child. J Paediatr Child Health 2002; 38: 314-17. 18. Rawat N, Khetan N, Williams DW et al.: Parathyroid carcinoma. Brit J Surg 2005; 92: 1345-53. 19. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM et al.: Two Hundred Eighty-Six Cases of Parathyroid Carcinoma Treated in the U.S. between 1985-1995: a National Cancer Date Base report. Cancer 1999; 86: 538-44. 20. Schantz A, Castelman B: Parathyroid carcinoma: a study of 70 cases. Cancer 1973; 31: 600-05. 21. Pelizzo MR, Piotto A, Bergamasco A et al.: Parathyroid carcinoma. Therapeutic strategies derived from 20 years of experience. Minerva Endocrinol 2001; 26: 23-29. 22. Rodgers SE, Perrier ND: Parathyroid carcinoma. Curr Opin Oncol 2006; 18: 16-22. 23. Sandelin K, Tullgren O, Farnebo LO: Clinical course of metastatic parathyroid cancer. World J Surg 1994; 18: 594-99. 24. Chang YJ, Mittal V, Remine S et al.: Correlation Between Clinical and Histological Findings in Parathyroid Tumors Suspicious for Carcinoma. Am Surg 2006; 72: 419-26. 25. Hara H, Oyama T, Kimura M et al.: Cytologic Characteristics of Parathyroid Carcinoma: A Case Report. Diagn Cytopathol 1998; 18: 192-98. 26. Favia G, Lumachi F, Polistina F et al.: Parathyroid Carcinoma: Sixteen New Cases and Suggestions for Correct Management. World J Surg 1998; 22: 1225-30. 27. Thompson SD, Prichard AJN: The management of parathyroid carcinoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 93-97. 28. Clayman G, Gonzalez HE, El-Naggar A et al.: Parathyroid Carcinoma: Evaluation and Interdisciplinary Management. Cancer 2004; 100: 900-05. 29. Bhansali A, Kataria RN, Dutta P et al.: Parathyroid Carcinoma: Difficult Management Options. Indian J Cancer 2002; 39: 119-22. 30. Skrzypek J, Podwiński A, Wieczorek M i wsp.: W sprawie raka przytarczyc. Pol Przegl Chir 1990; 62: 759-67. 31. Cordeiro AC, Montenegro FLM, Kulcsar MAV et al.: Parathyroid carcinoma. Am J Surg 1998; 175: 52-55. 32. Castillo L, Poissonnet G, Haddad A et al.: Parathyroid carcinoma: diagnosis and treatment. Rev Laryngol Otol Rhinol 2000; 121: 169-73. 33. Kebebew E: Parathyroid carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2001; 2: 347-54.


944

J. Gawrychowski i wsp.

34. Barczyński M: Rak przytarczyc – wyzwanie diagnostyczne i problem terapeutyczny. Przegl Lek 2000; 57: 165-67. 35. Shortell CK, Andrus CH, Phillips CE Jr et al.: Carcinoma of the parathyroid gland: 30-year experience. Surgery 1991; 110: 704-08. 36. Jenkins P, Satta M, Simmgen M et al.: Metastatic parathyroid carcinoma in the MEN2A syndrome. Clin Endocrinol 1997; 47: 747-51. 37. Obara T, Fujimoto Y: Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma: an update and revive. World J Surg 1991; 15: 738-44. 38. Yamashita K, Suzuki S, Yumita W et al.: A Case of Familial Isolated Hyperparathyroidism with Ectopic Parathyroid Cancer. Endocr J 2001; 48: 453-58. 39. Snell SB, Gaar EE, Stevens SP et al.: Parathyroid cancer, a continued diagnostic and therapeutic dilemma: report of four cases and review of the literature. Am Surg 2003; 69: 711-16. 40. Bednarek-Tupikowska G, Dunajska K, Milewicz A: Cechy charakterystyczne pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanej rakiem przytarczyc – na podstawie dwóch przypadków. Przegl Lek 2000; 57: 356-57. 41. Babar-Craig H, Quaglia A, Stearns M: Parathyroid carcinoma: a report of two casus and a concise review and update of the literature. J Laryngol Otol 2005; 119: 577-80. 42. Kameyama K, Takami H: Double Parathyroid Carcinoma. Endocr J 2003; 50: 477-79. 43. Beus KS, Stack BC Jr: Parathyroid Carcinoma. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 845-54. 44. Park ST, Condemi G, Shakir KM et al.: Parathyroid Carcinoma: Report of Three Cases and Review of the Literature. Mil Med 1998; 163: 246-49. 45. Kirby-Bott J, Lewis P, Harmer CL et al.: One stage treatment of parathyroid cancer. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 78-83. 46. Messerer CL, Bugi SP, Baliski Ch et al.: Normocalcemic parathyroid carcinoma: an unusual clinical presentatio. Word J Sur Oncol 2006; 4: 10. 47. Fujimoto Y, Obara T, Ito Y et al.: Localization and surgical resection of metastatic parathyroid carcinoma. World J Sur 1986; 10: 539-47. 48. Levin KE, Galante M, Clark OH: Parathyroid carcinoma versus parathyroid adenoma in patients Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Stefana Batorego 15

with profound hypercalcemia. Surgery 1987; 101: 649-60. 49. Wiseman SM, Rigual NR, Hicks WL et al.: Parathyroid carcinoma: A multicenter review of clinicopathologic features and treatment outcomes. Ear Nose Throat J 2004; 83: 491-94. 50. Cohn K, Silverman M, Corrado J et al.: Parathyroid carcinoma: The Lahey Clinic experience. Surgery 1985; 12: 1095-1100. 51. Iacobone M, Lumachi F, Favia G: Up-To-Date on Parathyroid Carcinoma: Analysis of an Experience of 19 Cases. J Surg Oncol 2004; 88: 223-28. 52. Kulkarni PS, Parikh PM: The Carcinoma of Parathyroid Gland. Indian J Cancer 2004; 41: 5159. 53. Sandelin K, Thomson NW, Bondeson L: Metastatic parathyroid carcinoma: dilemmats in management. Surgery 1991; 110: 978-87. 54. Obara T, Okamoto T, Kanke M et al.: Functioning Parathyroid Carcinoma: Clinicopathologic Features and Rational Treatment. Semin Surgl Oncol 1997; 13: 134-41. 55. Hoelting T, Weber T, Werner J et al.: Surgical treatment of parathyroid carcinoma. Oncol Rep 2001; 8: 931-34. 56. Chow E, Tsang RW, Brierley JD et al.: Parathyroid carcinoma-the Princess Margaret Hospital experience. Int J Radiot Oncol Biol Phys 1998; 41: 569-72. 57. Kleinpeter KP, Lovato JF, Clark PB et al.: Is Parathyroid Carcinoma Indeed a Lethal Disease. Ann Surg Oncol 2005; 12: 260-66. 58. Shaha AR, Shah J: Parathyroid Carcinoma-A Diagnostic and Therapeutic Challenge. Cancer 1999; 86: 378-80. 59. Bergero N, De Pompa R, Sacerdote C et al.: Gelectin-3 expression in parathyroid carcinoma: immunohistochemical study of 26 cases. Hum Pathol 2005; 36: 908-14. 60. Kameyama K, Takami H, Umemura S et al.: PCNA and Ki-67 as Prognostic In Human Parathyroid Carcinomas. Ann Surg Oncol 2000; 7: 301-04. 61. Yoshimoto E, Endo H, Tsuyuguchi M et al.: Familial isolated primary hyperparathyroidism with parathyroid carcinomas: clinical and molecular features. Clin Endocrinol 1998; 48: 67-72.

Nr9  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2008 ••••• TOM 80 ••••• NR 9 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY...

Advertisement