Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEÑ 2004 • TOM 76 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne P. Ciostek, P. Myrcha, £. Grochowicz, P. Szopiñski, M. Kielar, W. Noszczyk: Leczenie chirurgiczne niedro¿noœci têtnic szyjnych wspólnych z dostêpu szyjnego. Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Trzeciak, T. Hrapkowicz, J. Foremny, B. Szygu³a-Jurkiewicz, M. Zembala: Charakterystyka chorych operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca z frakcj¹ wyrzutow¹ lewej komory 25% lub poni¿ej z uwzglêdnieniem wyników odleg³ych. Komentarz: A. Biederman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. D¹browski, T. Skoczylas, A. Ciechañski, G. Wallner, K. Zinkiewicz, G. Æwik, R. Górczyñski, A. Borkowski: Klasyfikacja Dukesa jako czynnik rokowniczy u chorych z p³askonab³onkowym rakiem piersiowego odcinka prze³yku. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Ratajczak, A. B. Szczepanik, A. J. Meissner, K. Rusiniak, S. Huszcza, A. Wiszniewski: Wp³yw przetoczeñ ma³ych objêtoœci roztworu soli hipertonicznej na zaburzenia hemodynamiczne, morfologiczne i elektrolitowe u chorych z ostr¹ utrat¹ krwi kr¹¿¹cej. Komentarz: R. Szulc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Trybus, P. Guzik, J. Lorkowski: Obra¿enia r¹k w rolnictwie. Komentarz: B. Nagay . . . . . . . . . . . . . .

1231 1246 1259 1272 1283

Spostrze¿enia kliniczne M. Motyka, Z. Cieœlik, W. Œliwiñski: Prze³o¿enie g³ównych naczyñ w zapalnym têtniaku aorty brzusznej z przetok¹ aortalno-kawaln¹. Komentarz: P. Szyber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, Z. W³odarczyk, M. Pacholska: Przerzut nowotworu jelita grubego do dwunastnicy siedem lat po pierwotnej operacji – opis przypadku. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1293 1302

Prace pogl¹dowe E. Gowin, D. Murawa: Ch³oniak ¿o³¹dka – problem multidyscyplinarny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. D¹browiecki, W. Szczêsny, A. Kasperowicz-D¹browiecka: Leczenie chirurgiczne chorych uzale¿nionych od alkoholu – problemy i powik³ania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1308 1323

Wspomnienia poœmiertne Dr hab. n. med. Micha³ Pelzer (1942-2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1335

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1337

Komunikaty XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Doœwiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kurs specjalistyczny „Proktologia” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

1271 1282 1344 1344


CONTENTS Original papers P. Ciostek, P. Myrcha, £. Grochowicz, P. Szopiñski, M. Kielar, W. Noszczyk: Surgical treatment of common carotid artery occlusion by means of the cervical approach. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . P. Trzeciak, T. Hrapkowicz, J. Foremny, B. Szygu³a-Jurkiewicz, M. Zembala: Characteristics of patients with a left ventricular ejection fraction of 25% or less, operated due to coronary heart disease. Commentary: A. Biederman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. D¹browski, T. Skoczylas, A. Ciechañski, G. Wallner, K. Zinkiewicz, G. Æwik, R. Górczyñski, A. Borkowski: Dukes’ classification as a prognostic factor in case of patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Ratajczak, A. B. Szczepanik, A. J. Meissner, K. Rusiniak, S. Huszcza, A. Wiszniewski: The effect of smallvolume, hypertonic sodium chloride infusion on hemodynamic, blood cell count, and electrolyte disturbances in patients with acute circulating blood loss. Commentary: R. Szulc . . . . . . . . . . . . . . . M. Trybus, P. Guzik, J. Lorkowski: Hand injuries in agriculture. Commentary: B. Nagay . . . . . . . . . . . .

1231 1246 1259 1272 1283

Case reports M. Motyka, Z. Cieœlik, W. Œliwiñski: Main vessel transposition in case of inflammatory abdominal aortic aneurysm with aorto-caval fistula. Commentary: P. Szyber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, Z. W³odarczyk, M. Pacholska: Colorectal carcinoma metastases to the duodenum seven years after primary surgery – case report. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1293 1302

Review papers E. Gowin, D. Murawa: Gastric lymphoma – a multidisciplinary problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. D¹browiecki, W. Szczêsny, A. Kasperowicz-D¹browiecka: Surgical treatment of alcohol abusers – problems and complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1308 1323

Obituary notice Dr hab. n. med. Micha³ Pelzer (1942-2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1335

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1337

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


ia n e z d o r a N o g e oż B t ku ą i o w R Ś o ch eg y w o n j o k N o go e Sp w i l om ś k ę i z c n l z e t S y i Cz m i k t s Wszy życzy ny j y c k a d Re ł ó p s e Z


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1231–1245

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

LECZENIE CHIRURGICZNE NIEDROŻNOŚCI TĘTNIC SZYJNYCH WSPÓLNYCH Z DOSTĘPU SZYJNEGO SURGICAL TREATMENT OF COMMON CAROTID ARTERY OCCLUSION BY MEANS OF THE CERVICAL APPROACH

PIOTR CIOSTEK, PIOTR MYRCHA, ŁUKASZ GROCHOWICZ, PIOTR SZOPIŃSKI, MACIEJ KIELAR, WOJCIECH NOSZCZYK Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie (I Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w leczeniu chirurgicznym niedrożności tętnicy szyjnej wspólnej. Materiał i metodyka. W latach 1995-2003 zoperowano 21 chorych z niedrożnością tętnicy szyjnej wspólnej. Wskazaniem do operacji były objawy niedokrwienia mózgu u 20 chorych, a w jednym przypadku profilaktyka powikłań neurologicznych przed planowaną inną operacją. Dziesięciu chorych było po udarze niedokrwiennym, 6 chorych z objawami przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), 3 chorych z jednoocznymi zaniewidzeniami (amaurosis fugax) i jeden chory z objawami niewydolności kręgowo-podstawnej. Diagnostykę tętnic łuku aorty oparto na arteriografii i ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem. Po stronie niedrożnej tętnicy szyjnej wspólnej stwierdzono u 9 chorych niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej, natomiast u wszystkich potwierdzono drożność tętnicy szyjnej zewnętrznej wypełniającej się z krążenia obocznego. Wykonano 10 pomostów podobojczykowo-szyjnych oraz 11 udrożnień wstecznych tętnicy szyjnej wspólnej. Przepływ odtworzono do tętnicy szyjnej wewnętrznej u 14 chorych, a u siedmiu do zewnętrznej. Okres obserwacji wyniósł od 6 do 94 mies., średnio 36,8 mies. Wyniki. Nie odnotowano zgonu ani zagrażającego życiu powikłania okołooperacyjnego. W okresie obserwacji zmarło 3 chorych, w tym jeden z przyczyn neurologicznych (udar pnia mózgu). W sumie wystąpiły cztery udary mózgu, ale tylko jeden po stronie operowanej tętnicy. U 3 chorych po udrożnieniu tętnicy szyjnej wspólnej stwierdzono zakrzep operowanej tętnicy po 1, 6 i 12 mies. od operacji, natomiast wszystkie przeszczepy podobojczykowo-szyjne pozostały drożne. U 5 chorych całkowicie ustąpiły napady TIA, u trzech amaurosis fugax. W jednym przypadku częściowo ustąpiła afazja, w trzech nastąpiła poprawa pola widzenia. U 2 chorych częściowo ustąpiły zawroty i zaburzenia równowagi. Wniosek. Operacje naprawcze tętnicy szyjnej wspólnej są bezpieczne i w znaczącym stopniu uwalniają chorych od objawów neurologicznych oraz zabezpieczają przed udarem mózgu. Słowa kluczowe: chirurgia tętnic szyjnych, niedrożność tętnicy szyjnej wspólnej, pomost podobojczykowo-szyjny, wsteczne udrożnienie tętnicy szyjnej wspólnej Aim of the study. Present own experience in the surgical treatment of common carotid artery occlusion. Material and methods. During the period between 1995-2003, 21 patients underwent surgery due to common carotid artery occlusion. Indications towards surgical intervention were as follows: 20 patients were operated due to cerebral ischemia, and one patient as prevention against neurological complications, prior too another planned operation. Ten of the above-mentioned patients presented with a history of cerebral stroke, six patients had TIA symptoms, three had unilateral amaurosis fugax, and one, symptoms of vertebrobasilar insufficiency. Diagnostics were based on arteriography and double-imaging ultrasonography. In case of common carotid artery occlusion, nine patients presented ipsilateral


1232

P. Ciostek i wsp.

internal carotid artery impatency, while all 21 study patients presented with external carotid artery patency, due to collateral blood supply. We performed 10 subclavian-carotid by-pass grafts, as well as 10 retrograde thrombectomies of the common carotid artery. Revascularization comprised the internal carotid artery in 14 cases, and the external carotid artery in 7 patients. The observation period following surgery, ranged between 6 and 94 months (mean – 36.8 months). Results. Life-threatening perioperative complications, as well as death were not observed. During the observation period, three patients died, including one due to cerebral stem stroke. In total, we noted 4 cases of cerebral stroke, including one on the side of the operated artery. In case of three patients following common carotid artery thrombectomy, we observed thrombus presence, 1, 6 and 12 months after surgery. On the other hand, all subclavian-carotid grafts were patent. Episodes of TIA completely disappeared in case of 5 patients, while amaurosis fugax in three. Partial withdrawal of aphasia was noted in one patient, while three showed improved field of vision. Two patients showed partial regression of vertigo and dysstasia symptoms. Conclusion. Reconstructive operations of the common carotid artery are safe, relieving patients of neurological symptoms, protecting from cerebral stroke. Key words: carotid artery surgery, common carotid artery occlusion, subclavian-carotid graft, retrograde thrombectomy of the common carotid artery

Niedrożność tętnicy szyjnej wspólnej występuje u 0,5-5% chorych ze stwierdzoną patologią pozaczaszkowych tętnic mózgowych (1, 2). Dominującą przyczyną niedrożności tętnicy szyjnej wspólnej jest miażdżyca (3). Inne rzadsze przyczyny to: zmiany popromienne, choroba Takayashu, rozwarstwienie ściany tętnicy, naciek nowotworowy, dysplazja włóknisto-mięśniowa. Ze względu na często współistniejące zmiany w innych tętnicach łuku aorty i pozostałych tętnicach szyjnych, u chorych z patologią tętnic szyjnych wspólnych, stosuje się wiele typów operacji. Odtworzony napływ krwi do mózgu może odbywać się za pośrednictwem tętnicy szyjnej wewnętrznej lub w przypadku jej niedrożności drogą tętnicy szyjnej zewnętrznej. Obecnie najczęściej wykonywany pomost podobojczykowo-szyjny z dostępu szyjnego w dużej mierze zastąpił rekonstrukcje naczyniowe z dojścia przez klatkę piersiową. Rzadziej wykonywane jest wsteczne udrożnienie tętnicy szyjnej wspólnej. Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w leczeniu chirurgicznym niedrożności tętnicy szyjnej wspólnej z oceną ryzyka oraz wyników operacji z dostępu szyjnego. MATERIAŁ I METODYKA W I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w latach 1995-2003 zoperowano 21 chorych z niedrożnością tętnicy szyjnej wspólnej. Wiek chorych wahał się od 52 do 76

Common carotid artery occlusion is noted in case of 0.5%-5% of patients with diagnosed, extracranial, cerebral artery pathologies (1, 2). Atherosclerosis is the most dominant cause of common carotid artery occlusion (3). Other factors responsible for above-mentioned artery occlusion are as follows: post-radiation changes, Takayashu’s disease, delamination of the arterial wall, neoplastic infiltration, as well as fibromuscular dysplasia. Due to concomitant lesions observed in other arteries of the aortic arch, and remaining carotid arteries, one has the choice of numerous types of surgical interventions, considering patients with common carotid artery pathologies. Revascularization, enabling blood flow to the brain is possible by means of the internal carotid artery, and in case of its impatency, the external carotid artery. Nowadays, subclaviancarotid grafts are most often performed, using the cervical approach, replacing previously performed vascular reconstructions by means of the thoracic approach. Retrograde thrombectomy of the common carotid artery is less frequently performed. The aim of this study was to present our own experience in the surgical treatment of common carotid artery occlusion, considering the risk and surgical results, by means of the cervical approach. MATERIAL AND METHODS During the period between 1995-2003, 21 patients underwent surgery, due to common


Leczenie chirurgiczne niedrożności tętnic szyjnych wspólnych z dostępu szyjnego

lat i wynosił średnio 62,1 lat. Zoperowano 10 kobiet i 11 mężczyzn. Obciążenie pacjentów chorobami towarzyszącymi przedstawiono w tab. 1. Wskazaniem do operacji były objawy niedokrwienia mózgu po stronie niedrożnej tętnicy u 20 chorych, a w jednym przypadku profilaktyka powikłań neurologicznych przed planowaną operacją naprawczą tętnic kończyn dolnych z powodu zespołu Leriche’a. Do operacji zakwalifikowano: 10 chorych po przebytym udarze niedokrwiennym, 6 chorych z objawami przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack – TIA), 3 chorych z jednoocznymi zaniewidzeniami (amaurosis fugax – AF) i jednego chorego z objawami niewydolności kręgowo-podstawnej. Wśród chorych po udarze mózgu czas od wystąpienia udaru do operacji wahał się od 60 do 280 dni i średnio wynosił 96 dni. Część chorych planowanych do operacji tętnicy szyjnej wspólnej przebyła wcześniej inne operacje naczyniowe. Było to: osiem udrożnień tętnic szyjnych, w tym po stronie obecnie planowanej operacji wykonano uprzednio dwa udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i jedno udrożnienie tętnicy szyjnej zewnętrznej; po stronie przeciwległej trzy udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i dwa udrożnienia tętnicy szyjnej zewnętrznej. Inne wykonane operacje układu naczyniowego to: dwa poszerzenia tętnicy podobojczykowej (jedno po stronie operowanej tętnicy szyjnej wspólnej i jedno po stronie przeciwnej), przeszczep od pnia ramiennogłowowego do tętnicy podobojczykowej u jednego chorego, po stronie przeciwnej. Diagnostykę stanu tętnic odchodzących od łuku aorty oparto na arteriografii i ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem. U 20 chorych niedrożność tętnic szyjnych wspólnych rozpoznano w czasie badania usg i potwierdzono za pomocą arteriografii. W jednym przypad-

1233

carotid artery occlusion, at the I Department of General and Vascular Surgery. Patient age ranged between 52 and 76 years (mean age62.1 years). The study group comprised 10 female and 11 male patients. Table 1 presents concomitant patient diseases. Indications towards surgical intervention were as follows: 20 patients- cerebral ischemia of the impatent artery, and one patient- prophylaxis of neurological complications, prior to planned surgery due to Leriche’s syndrome. The following patients were qualified towards surgery: 10 patients after ischemic cerebral stroke, 6 patients with symptoms of transient ischemic attack (TIA), 3 with unilateral amaurosis fugax, and one with vertebrobasilar insufficiency. Considering patients with a history of cerebral stroke, the time elapsed from stroke to surgical intervention ranged between 60 and 280 days (mean – 96 days). Some of the patients planned towards common carotid artery surgery had previously undergone other vascular operations. These surgical interventions were as follows: eight endarterectomies, including two endarterectomies of the internal carotid artery, and one of the external carotid artery, considering the side of the currently planned operation. In case of the contralateral side: three endarterectomies of the internal carotid artery, and two of the external carotid artery. Other previously performed vascular operations were as follows: two dilatations of the subclavian artery (one on the ipsilateral side of the common carotid artery, and one on the contralateral side), transplantation from the brachiocephalic trunk to the subclavian artery in case of one patient, considering the contralateral side. Diagnostics of the above-mentioned arteries were based on arteriography and double-imaging ultrasonography. In case of 20 patients,

Tabela 1. Choroby towarzyszące Table 1. Concomitant diseases Rodzaj schorzenia / Type of disease Choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease Przebyty zawał mięśnia sercowego / history of myocardial infarction Nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension Zaburzenia rytmu serca komorowe / ventricular arrhythmias Zaburzenia rytmu serca nadkomorowe / supraventricular arrhythmias Cukrzyca typu II / type II diabetes Choroba wrzodowa żołądka / gastric ulcer disease

Liczba chorych / Number of pts 9 3 12 1 1 2 1


1234

P. Ciostek i wsp.

ku tętnica szyjna wspólna uznana za krytycznie zwężoną podczas badania usg okazała się niedrożna w arteriografii. Ponadto w badaniu duplex-Doppler po stronie niedrożnej tętnicy szyjnej wspólnej stwierdzono u 9 chorych niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej, natomiast u wszystkich potwierdzono drożność tętnicy szyjnej zewnętrznej wypełniającej się z krążenia obocznego. U wszystkich 12 chorych z drożną tętnicą wewnętrzną zaobserwowano wsteczny przepływ przez opuszkę z zewnętrznej do wewnętrznej tętnicy szyjnej. W arteriografii jedynie w czterech przypadkach udało się uwidocznić przepływ od tętnicy szyjnej zewnętrznej do wewnętrznej ponad niedrożną tętnicą szyjną wspólną. U 16 chorych wykonano tomografię komputerową mózgu w celu wykluczenia świeżych zmian niedokrwiennych. U 14 (87%) chorych wykryto stare ogniska udarowe po stronie niedrożnej tętnicy szyjnej wspólnej. U jednego chorego odroczono planowaną operację ze względu na stwierdzenie świeżych zmian udarowych. Natomiast u jednego chorego nie wykryto żadnych zmian o charakterze niedokrwiennym. Wykonano dziesięć pomostów podobojczykowo-szyjnych (grupa 1) oraz 11 udrożnień wstecznych tętnicy szyjnej wspólnej (grupa 2). W pierwszej grupie u 6 chorych naczyniem docelowym dla pomostu była tętnica szyjna wewnętrzna i dla 4 chorych tętnica szyjna zewnętrzna. W drugiej grupie u 8 chorych krew doprowadzono do tętnicy szyjnej wewnętrznej, a u 3 do tętnicy szyjnej zewnętrznej. Łącznie przepływ do tętnicy szyjnej zewnętrznej odtworzono u 7 chorych, a do tętnicy szyjnej wewnętrznej u 14 chorych. Operacje wykonywano w znieczuleniu regionalnym. Okolice rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej odsłaniano typowo. U chorych, u których po nacięciu tętnicy szyjnej wspólnej stwierdzano wypływ wsteczny z tętnicy szyjnej wewnętrznej w przypadku zwężenia, podejmowano decyzję o jej udrożnieniu. Niedrożne tętnice szyjne wewnętrzne podwiązywano i udrażniano tętnice szyjne zewnętrzne. Wsteczne udrożnienie tętnicy szyjnej wspólnej wykonywano za pomocą pętli Canona. Po udrożnieniu i uzyskaniu dobrego napływu z tętnicy szyjnej wspólnej tętnicę zszywano szwem ciągłym z wyjątkiem jednego chorego, u którego na arteriotomię naszyto łatę żylną. U 2 chorych z odtworzeniem przepływu do tęt-

common carotid artery occlusion was diagnosed during ultrasonography, confirmed by means of arteriography. In case of one patient, the common carotid artery was diagnosed during ultrasonography, as critically stenotic, while arteriography demonstrated impatency. Duplex-Doppler examinations of the impatent common carotid artery demonstrated internal carotid artery occlusion in case of nine patients, while external carotid artery patency was observed in all twenty-one patients, due to collateral circulation. In case of all 12 patients with patent internal carotid arteries, we observed retrograde flow from the external to the internal carotid artery by means of the aortic bulb. Arteriography demonstrated blood flow from the external to the internal carotid artery, above common carotid artery occlusion in case of only four patients. In case of sixteen patients we performed computer tomography of the brain, in order to exclude recent ischemic changes. In case of 14 (87%) patients, we observed former ischemic foci, on the side of the impatent common carotid artery. In case of one patient, planned surgery was delayed due to recent ischemic foci. One patient presented without ischemic lesions. We performed ten subclavian-carotid bypass grafts (group1), and eleven retrograde thrombectomies of the common carotid artery (group 2). Considering group 1, 6 patients were subject to graft implantation to the internal carotid artery, and four to the external carotid artery. In case of group 2 patients, blood was conveyed to the internal carotid artery (8 pts.), and external carotid artery (3 pts.). In total, blood flow to the external and internal carotid artery was restored in seven and fourteen patients, respectively. Surgery was performed under local anesthesia. The area of the common carotid artery bifurcation was visualized in a typical manner. Considering patients with internal carotid artery retrograde flow, following common carotid artery incision, we performed thrombendarterectomy in case of stenosis. Impatent internal carotid arteries were ligated, and external carotid arteries were subject to endarterectomy. Retrograde thrombectomy of the common carotid artery was performed with the help of Canon’s loop. Following thrombectomy of the common carotid artery, the above-mentioned


Leczenie chirurgiczne niedrożności tętnic szyjnych wspólnych z dostępu szyjnego

nicy szyjnej zewnętrznej wykonano Y, V plastykę z kikuta podwiązanej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Średni czas operacji wynosił 2 godziny i 10 min. W celu wykonania pomostu podobojczykowo-szyjnego wykonywano dodatkowe cięcie nad obojczykiem. Materiałem do przeszczepu u 6 chorych była żyła odpiszczelowa, którą pobierano w sposób typowy. Z powodu niedrożnej lub zbyt wąskiej żyły odpiszczelowej u 4 chorych wszyto pomost z PTFE (trzy protezy 6 mm i jedna proteza 5 mm). Średni czas operacji wynosił 3 godziny i 10 min. Chorych obserwowano od 6 do 94 mies., średnio 36,8 mies. Średni czas obserwacji po przeszczepie i udrożnieniu wynosił odpowiednio 46 i 28 mies. Badania kontrolne przeprowadzano co 6 mies. Obejmowały one ocenę kliniczną chorego oraz ultrasonografię z podwójnym obrazowaniem tętnic szyjnych. Wyniki leczenia oceniano na podstawie ustąpienia, zmniejszenia lub braku progresji objawów neurologicznych związanych z niedokrwieniem mózgu i gałki ocznej i skuteczności zabezpieczenia chorego przed udarem po stronie operowanej. Oceniano także drożność przeszczepów lub udrażnianej tętnicy szyjnej wspólnej. Porównywano wyniki operacji techniką udrożnienia i pomostowania, oraz w zależności od odtworzenia przepływu, do tętnicy szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej. WYNIKI WCZESNE Nie odnotowano żadnego zgonu ani zagrażającego życiu chorego powikłania okołooperacyjnego. Do wczesnych centralnych powikłań neurologicznych doszło u 2 chorych. Była to afazja ruchowa u chorego po pomostowaniu tętnicy szyjnej wspólnej, która ustąpiła w trzeciej dobie po operacji, oraz trwałe zaniewidzenie po stronie operowanej w pierwszym miesiącu obserwacji po udrożnieniu wstecznym tętnicy szyjnej wspólnej u chorej z amaurosis fugax w wywiadzie. W drugim przypadku stwierdzono wczesny zakrzep udrażnianej tętnicy szyjnej wspólnej. Ponadto odnotowano obwodowe uszkodzenia nerwów: u jednego chorego trwałe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego po stronie udrożnienia tętnicy szyjnej wspólnej i u innego chorego przemijający zespół Hornera po stronie pomostowania (ustąpił po 4 tyg.). U wszystkich operowanych zanotowano zaburzenia czucia na szyi, w następ-

1235

was sutured by means of a continuous suture with the exception of one patient, who received a venous patch. Two patients in whom we performed external carotid artery blood flow revascularization, were additionally subject to Y, V plasty of the ligated internal carotid artery stump. The average duration of the surgical intervention amounted to 2 hours and 10 minutes. In order to perform the subclavian-carotid graft, an additional incision was performed above the collar bone. In case of six patients the saphenous vein was used as graft material. Due to an impatent or narrow saphenous vein, four patient received the PTFE graft (three 6mm prostheses and one 5 mm prosthesis). The average duration of the operation amounted to 3 hours and 10 minutes. The observation period following surgery ranged between 6 and 94 months (mean – 36.8 months). The average observation period following transplantation and thrombectomy amounted to 46 and 28 months, respectively. Control examinations were performed every 6 months. The above-mentioned comprised clinical patient evaluation, as well as double-imaging ultrasonography of the arteries. Treatment results were evaluated on the basis of withdrawal, decrease or lack of progression of neurological symptoms connected with cerebral and ophtalmic ischemia, as well as protection from ipsilateral cerebral stroke. We also evaluated graft patency, and common carotid artery thrombectomy results. Treatment results, considering by-pass grafting and endarterectomy were compared, as well as revascularization of the external and internal carotid arteries. EARLY RESULTS Life-threatening perioperative complications, as well as patient death were not observed. Two patients developed early, central neurological complications. One patient presented with motor aphasia, which subsided three days after the surgical intervention. The second patient developed permanent loss of vision following retrograde thrombectomy of the common carotid artery (ipsilateral side), during the first month after surgery. This patient had a history of amaurosis fugax. In case of the second patient, we noted early thrombus formation of the common carotid artery, subject to endarterectomy. Additionally, we


1236

P. Ciostek i wsp.

stwie przecięcia nerwu poprzecznego szyi. Średni całkowity czas pobytu w szpitalu wyniósł 14 dni. WYNIKI ODLEGŁE Ogółem w okresie obserwacji zmarło 3 chorych: pierwszy – 6 mies. po operacji w wyniku rozsianego procesu nowotworowego wychodzącego z prawej nerki; drugi – 22 mies. po operacji z powodu udaru pnia mózgu, który wystąpił jako powikłanie operacji wszczepienia protezy aortalno-dwuudowej z powodu zespołu Leriche’a; trzeci – 60 mies. po operacji, w następstwie zawału serca. U 4 chorych wystąpiły udary mózgu (w tym wymieniony powyżej przypadek zakończony zgonem chorego), ale tylko jeden po stronie udrażnianej tętnicy szyjnej wspólnej. Po udrożnienieniu tętnicy szyjnej wspólnej u 2 chorych stwierdzono zakrzep operowanej tętnicy po 6 i 12 mies. od operacji bez natychmiastowych ubytków neurologicznych. U jednego z tych chorych dopiero 3 mies. po rozpoznaniu zakrzepu wystąpił udar mózgu po stronie przeciwległej do operowanej. Wszystkie przeszczepy podobojczykowo-szyjne pozostały drożne. W grupie udrożnień w czterech przypadkach doszło do zwężeń operowanych tętnic (od 30 do 60%), a u chorych z pomostem podobojczykowo-szyjnym do pięciu zwężeń w miejscach zespoleń z tętnicą podobojczykową (od 40 do 80%). U większości chorych odnotowano poprawę stanu neurologicznego. U 5 chorych całkowicie ustąpiły przemijające objawy niedokrwienia mózgu (TIA) i u 3 chorych napady przemijającej jednoocznej ślepoty. U jednego chorego zmniejszyła się częstotliwość TIA. W jednym przypadku częściowo ustąpiła afazja, w trzech nastąpiła poprawa pola widzenia. U 2 chorych częściowo ustąpiły zawroty i zaburzenia równowagi. W tab. 2 i 3 przedstawiono poprawę w zakresie poszczególnych objawów neurologicznych. OMÓWIENIE Operacje niedrożnej tętnicy szyjnej wspólnej, choć znacznie rzadziej wykonywane w porównaniu do udrożnień tętnicy szyjnej wewnętrznej, są niemniej ważne z punktu widzenia zagrożenia chorego udarem niedokrwien-

observed peripheral nerve damage: one patient presented with permanent laryngeal nerve paralysis, considering the operated side by means of thrombectomy, and one patient with transient Horner’s syndrome, considering bypass grafting (withdrawal after 4 weeks). All operated patients presented with cervical dysesthesia, due to transverse nerve of the neck severance. The average hospitalization period amounted to 14 days. DISTANT RESULTS During the observation period three patients died. The first patient died 6 months after the operation due to neoplastic lesions of the right kidney. The second patient died 22 months after the operation, due to cerebral stroke, as a complication following bifemoral-aortic prosthesis implantation in case of Leriche’s syndrome. The third patient died 60 months after the surgical intervention, due to myocardial infarction. Four patients were diagnosed with cerebral stroke (including the deceased case), although only one on the side of the performed endarterectomy of the common carotid artery. Following common carotid endarterectomy, we noted thrombus formation of the operated artery in two patients, 6 and 12 months after the intervention, without immediate neurological symptoms. In case of one of the abovementioned patients, cerebral stroke developed three months after thrombus diagnosis, considering the contralateral side of the operation. All subclavian-carotid grafts remained patent. Considering the group of patients subject to endarterectomy, four patients presented with stenosis of the operated artery (between 30 and 60%). In case of patients following subclavian-carotid by-pass grafting, we noted five cases of stenosis considering the area of anastomosis to the subclavian artery (between 40 and 80%). In most patients we noted improvement of the neurological condition. Five patients showed permanent regression of TIA symptoms, and three-unilateral amaurosis fugax. In case of one patient the frequency of TIA symptoms significantly decreased. One patient demonstrated partial subsidence of aphasia, while in three, the field of vision improved. In case of two patients vertigo and dysstasia symptoms partially regressed. Table 2 and 3 present improvement of selected neurological symptoms.


Leczenie chirurgiczne niedrożności tętnic szyjnych wspólnych z dostępu szyjnego

1237

ustąpienie / regression

Amaurosis fugax (AF) – 5

ustąpienie / regression

zmniejszenie częstotliwości / decreased frequency

Afazja / aphasia – 5

częściowe ustąpienie / partial regression poprawa pola widzenia / field of vision improvement zmniejszenie nasilenia / decreased intensity

Ubytek pola widzenia / visual field depletion – 4 Zawroty i zaburzenia równowagi / vertigo and dysstasia – 4

Stopień poprawy / Percentage of improvement (%)

Objawy przemijającego niedokrwienia mózgu / transient ischemic attacks (TIA) – 8

Razem poprawa / Total improvement

Rodzaj poprawy / Type of improvement

Pomost podobojczykowo-szyjny / Subclavian-carotid by-pass

Liczba chorych z poszczególnymi objawami neurologicznymi / Number of patients with selected neurological symptoms

Udrożnienie tętnicy szyjnej wspólnej / Common carotid endarterectomy

Tabela 2. Poprawa stanu neurologicznego u chorych po udrożnieniu tętnicy szyjnej wspólnej i po przeszczepie podobojczykowo-szyjnym Table 2. Improvement of the neurological condition following common carotid endarterectomy and subclaviancarotid by-pass grafting

2/3

3/5

5/8

62,5

0/3

1/5

1/8

12,5

1/3

2/2

3/5

60

0/1

1/4

1/5

20

1/2

2/2

3/4

75

1/2

1/2

2/4

50

Ubytek pola widzenia / visual field depletion – 4 Zawroty i zaburzenia równowagi / vertigo and dysstasia – 4

zmniejszenie częstotliwości / decreased frequency ustąpienie / regression częściowe ustąpienie / partial regression poprawa pola widzenia / field of vision improvement zmniejszenie nasilenia / decreased intensity

nym mózgu. Operacje te wydają się też być trudniejsze technicznie, co być może wiąże się z subiektywną oceną operatora przeprowadzającego rzadki zabieg, ale może też wynikać z obiektywnego potencjalnego ryzyka, szczególnie w przypadku wstecznego udrożnienia tęt-

Stopień poprawy / Percentage of improvement (%)

Afazja / aphasia – 5

ustąpienie / regression

Razem poprawa / Total improvement

Objawy przemijającego niedokrwienia mózgu / transient ischemic attacks (TIA) – 8 Amaurosis fugax (AF) – 5

Rodzaj poprawy / Type of improvement

Pomost podobojczykowo-szyjny / Subclavian-carotid by-pass

Liczba chorych z poszczególnymi objawami neurologicznymi / Number of patients with selected neurological symptoms

Udrożnienie tętnicy szyjnej wspólnej / Common carotid endarterectomy

Tabela 3. Poprawa stanu neurologicznego u chorych z odtworzonym przepływem do tętnicy szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej Table 3. Improvement of the neurological condition following internal and external carotid artery reconstruction

3/5

2/3

5/8

62,5

0/5

1/3

1/8

12,5

1/2

2/3

3/5

60

1/4

0/1

1/5

20

1/2

2/2

3/4

75

1/2

1/2

2/4

50

DISCUSSION Common carotid endarterectomies, although less frequently performed than internal carotid artery thrombectomies are also burdened with the risk of ischemic cerebral stroke.


1238

P. Ciostek i wsp.

nicy z dostępu szyjnego. Brak asekuracji od strony łuku aorty przemawiałby za wyborem dojścia chirurgicznego przez klatkę piersiową. Z drugiej strony konieczność otwarcia klatki piersiowej stanowi znaczne obciążenie i zwiększa ryzyko operacji. Crawford i wsp. (4) wykazali że wysoka śmiertelność po operacjach tętnic łuku aorty z dostępu przez klatkę piersiową znacząco maleje przy odpowiednim doborze chorych i metody operacyjnej. Niemniej wyraźnie podkreślili, że operacje z dostępu szyjnego są bezpieczniejsze od operacji z dostępu przez klatkę piersiową. W badaniu Crawforda początkowa 22,2% śmiertelność po operacjach z dostępu przez klatkę piersiową została ograniczona po latach do 5,6%, a u chorych operowanych wyłącznie z dostępu szyjnego wyniosła 2,3% (5). Berguer i wsp. uznali za wskazane wykorzystywanie dostępu szyjnego w dwóch grupach chorych: z mnogimi wielopoziomowymi zmianami w tętnicach łuku aorty i przeciwwskazaniami do torakotomii oraz z pojedynczymi zmianami w tętnicy podobojczykowej lub szyjnej (6). Naszym zdaniem dużą zaletą dostępu szyjnego jest możliwość zastosowania znieczulenia regionalnego z zachowaniem pełnego kontaktu z chorym podczas operacji. Omawiając wskazania do leczenia chirurgicznego należy podkreślić, że większość autorów, podobnie jak to czyniliśmy, kwalifikowało do operacji chorych z objawami neurologicznymi z zakresu niedrożnej tętnicy szyjnej wspólnej lub uogólnionymi objawami niedokrwienia mózgu (7, 8). Częste występowanie TIA poprzedzające udar mózgu, bo aż u 50-75% chorych z miażdżycowym zwężeniem tętnic szyjnych, stało się podstawą kwalifikacji do operacji (9, 10). Częstość występowania TIA wraz z amaurosis fugax u chorych z niedrożną tętnicą szyjną wspólną waha się w doniesieniach różnych autorów od 50 do 86% (1114). Levine i wsp. ocenili ryzyko wystąpienia udaru u chorych z niedrożną tętnicą szyjną wspólną na 59%, z czego 70% po stronie niedrożnej tętnicy. W ich materiale u 41% chorych udar był poprzedzony TIA, a u 12% amaurosis fugax (15). W naszym materiale TIA i amaurosis fugax łącznie występowało u 48% chorych, czyli w odsetku zbliżonym do cytowanych. Problematyczne leczenie operacyjne chorych bezobjawowych w opinii większości autorów znajduje uzasadnienie w przypadku planowania innej dużej operacji. Liczby bezobjawowych chorych kwalifikowanych do operacji cytowa-

The above-mentioned seem to be technically more difficult, which can be attributed to the subjective point of view of the operating surgeon, as well as objective potential risk, especially in case of retrograde cervical approach endarterectomy. Lack of security, considering the aortic arch would speak of the choice of the thoracic approach. On the other hand, opening of the thorax increases the risk of the operation. Crawford and co-authors (4) demonstrated that the high mortality rate following surgery of aortic arch branches, significantly decreases after adequate patient and surgical method selection. Nevertheless, the abovementioned authors specifically underlined that operations by means of the cervical approach proved more safe and advantageous, in comparison to the thoracic approach. According to Crawford’s data, initial mortality amounting to 22.2% following surgery by means of the thoracic approach decreased to 5.6%. In case of patients subject to the cervical approach, mortality amounted to 2.3% (5). Berguer and co-authors presented indications for the use of the cervical approach, considering two groups of patients: with multilevel lesions of aortic arch branches, and contraindications towards thoracotomy, as well as isolated subclavian and carotid artery lesions (6). Based on our opinion, the surgical approach enables to perform surgery under local anesthesia, allowing constant contact with the patient throughout the whole procedure. Considering indications towards surgical treatment, one must underline, that most of the authors’ performing above-mentioned procedures, qualified patients with neurological symptoms deriving from the impatent common carotid artery, or generalized ischemic symptoms (7, 8). The frequent occurrence of TIA, prior to cerebral stroke, present in 50-75% of patients with atheromatous carotid artery stenosis proved to be the basis for surgical qualification (9, 10). The occurrence of TIA with amaurosis fugax in patients with common carotid artery impatency, ranged between 50 and 86%, depending on the author (11-14). Levine and co-authors determined the risk of cerebral stroke occurrence in patients with common carotid artery impatency at 59%, including 70% on the side of the occluded artery. In case of 41% of patients, cerebral stroke was preceded by TIA, and in 12%, by amaurosis fugax (15). Considering our material, TIA and amaurosis fugax


Leczenie chirurgiczne niedrożności tętnic szyjnych wspólnych z dostępu szyjnego

ne w piśmiennictwie są bardzo małe. W materiale przedstawionym przez Berguera i wsp. operowano czterech chorych bezobjawowych (16). Fry i wsp. zoperowali jednego chorego (17), a Martin i wsp. dwóch chorych bez objawów niedokrwienia mózgu przed operacjami na aorcie i tętnicach biodrowych (18). W naszej klinice zoperowano tylko jednego chorego bezobjawowego przed planowanym wszczepieniem pomostu aortalno-dwuudowego. Dobry wynik odległy u tego chorego potwierdza słuszność decyzji o przeprowadzeniu operacji. Wybór rodzaju operacji tętnicy szyjnej wspólnej zależy od zmian morfologicznych w pozostałych pozaczaszkowych tętnicach mózgowych oraz tętnicach łuku aorty. Najbardziej logiczne jest odtworzenie przepływu mózgowego przez tętnicę szyjną wewnętrzną (6, 9, 10). Oczywiście warunkiem wykonania takiej operacji jest drożność tętnicy szyjnej wewnętrznej, której ocena czasem stanowi problem diagnostyczny. Decyzja o udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej według większości autorów zapada dopiero podczas operacji, po otwarciu rozwidlenia tętnicy szyjnej i stwierdzeniu wypływu zwrotnego. W ten sposób postępowaliśmy ze wszystkimi naszymi chorymi. Interesująco wypada porównanie wyników naszych operacji po odtworzeniu przepływu do tętnicy szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej. U chorych po odtworzeniu przepływu do tętnicy szyjnej zewnętrznej ustąpienie objawów ocznych odnotowano u 2/3 operowanych w porównaniu do 1/2 po rewaskularyzacji tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ustąpienie TIA odpowiednio u 2/3 i 3/5 operowanych. W zakresie niewydolności kręgowo-podstawnej uzyskano w obydwu grupach jednakową 50% poprawę. Również stopień zabezpieczenia chorych przed udarem był wyższy u chorych z przywróconym przepływem do tętnicy szyjnej zewnętrznej (u których nie stwierdzono udarów po operacjach) w porównaniu z 7% udarów u chorych z odtworzonym przepływem do tętnicy szyjnej wewnętrznej. W licznych doniesieniach potwierdzono znaczenie udrożnienia tętnicy szyjnej zewnętrznej w zapobieganiu objawom niedokrwienia mózgu i oka (19, 20, 21). Zasadność doprowadzenia krwi do udrożnionej tętnicy szyjnej zewnętrznej w przypadku niedrożności tętnicy szyjnej wspólnej została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych (12, 22-26). Wybór rodzaju operacji, udrożnienie czy pomost omijający pozostaje dyskusyjny, choć

1239

occurred in 48% of patients, values being similar to literature data. The problematical surgical treatment of asymptomatic patients, according to most authors, seems justifiable in case of another planned large operation. The number of asymptomatic patients qualified towards surgery is insignificant, considering literature data. According to Berguer and co-authors, four asymptomatic patients were subject to surgical intervention (16). Fry and co-authors only operated one patient (17), while Martin and co-authors, two patients without cerebral ischemia, prior to surgical procedures of the aorta and iliac arteries (18). We only operated one asymptomatic patient, prior to planned bifemoralaortic by-pass graft implantation. The positive distant result of the operation was evidence of the proper decision, undertaken. The selection of the type of common carotid artery surgery depends on morphological changes of remaining extracranial cerebral arteries, and aortic arch branches. Reconstruction of blood flow by means of the internal carotid artery seems to be most logical (6, 9, 10). In order to perform the above-mentioned, the internal carotid artery has to be patent, its evaluation, being a diagnostic problem in selected cases. The decision concerning internal carotid artery thrombectomy is undertaken during the surgical procedure, following the preparation of the carotid artery bifurcation, after ascertaining retrograge outflow. The above-mentioned was performed in case of all of our patients. It seems interesting to compare results obtained after the revascularization of the internal and external carotid arteries. In patients after the revascularization of the external carotid artery, one noted regression of ophtalmic symptoms in 2/3 of patients, in comparison to internal carotid artery revascularization (1/3). TIA symptoms subsided in 2/3 and 3/5 of operated patients, respectively. Considering vertebrobasilar insufficiency, one noted improvement in 50% of patients. Similarly, the degree of protection from a cerebral stroke was higher in case of external carotid artery revascularization, in comparison to 7% of cerebral strokes, considering internal carotid artery revascularization. Numerous publications confirmed the importance of external carotid artery revascularization, in the prevention of cerebral and ophtalmic ischemic symptoms (19, 20, 21). Numerous clinical investigations confirmed the


1240

P. Ciostek i wsp.

oczywiście zależy od warunków anatomicznych i umiejscowienia miażdżycy. Moore i wsp. (27) rezerwowali udrożnienie wsteczne dla chorych z podejrzeniem narastania zmian miażdżycowych od strony rozwidlenia i z niewielkim nasileniem zmian w części bliższej tętnicy. Belkin i wsp. wykonywali udrożnienie wyłącznie u chorych z uwidocznionym w arteriografii kikutem tętnicy szyjnej wspólnej (28). W naszym materiale ostateczna decyzja o wyborze techniki operacyjnej zapadała śródoperacyjnie po ocenie nasilenia miażdżycy w dalszej części tętnicy szyjnej wspólnej. W przypadku umiarkowanych zmian miażdżycowych wykonywano próbę wprowadzenia pętli Canona. Łatwe przechodzenie pętli Canona i bezproblemowe uzyskanie napływu od strony łuku aorty rozwiązywało problem. W przypadku bardzo nasilonej miażdżycy i trudności z udrożnieniem wykonywano przeszczep podobojczykowo-szyjny. Udrożnienie wsteczne tętnicy szyjnej wspólnej wymaga jednego cięcia operacyjnego i jednej arteriotomii w przeciwieństwie do pomostowania, które dodatkowo wymaga odsłonięcia tętnicy podobojczykowej, nie wspominając o konieczności pobrania żyły odpiszczelowej. Metoda wstecznego udrożnienia skraca czas operacji i eliminuje potencjalne czynniki ryzyka. Zdaniem wielu autorów technika wstecznego udrożnienia niesie ze sobą ryzyko uszkodzeń tętnicy szyjnej w niedostępnej dla operatora okolicy łuku aorty i pnia ramienno-głowowego. W cytowanych doniesieniach nie opisywano tego rodzaju uszkodzeń (27-31). Podobnie w naszym materiale nie stwierdziliśmy takich powikłań. W piśmiennictwie wyniki uzyskiwane u chorych po wstecznym udrożnieniu tętnicy szyjnej wspólnej są podawane najczęściej łącznie z innymi operacjami tętnic szyjnych (7, 30, 32). W kilku pozycjach piśmiennictwa opisywana jest kilkuletnia drożność tętnicy szyjnej u wszystkich operowanych objętych obserwacją (27, 30). Ponadto Wylie i Effeney w największej opublikowanej serii 15 chorych nie zaobserwowali istotnych powikłań neurologicznych po tych operacjach (29). Według danych z piśmiennictwa najczęściej stosowaną operacją w leczeniu niedrożności i zwężenia tętnicy szyjnej wspólnej był pomost podobojczykowo-szyjny. Autorzy w większości doniesień informowali o pojedynczych przypadkach udarów po stronie operowanej. Jedynie Fry i wsp. stwierdzili

need to restore blood flow to the patent external carotid artery, in case of common carotid artery occlusion (12, 22-26). The selection of the type of operation, revascularization, or bypass graft remains controversial, although depends upon anatomical conditions and localization of atherosclerosis. Moore and co-authors (27) performed retrograde revascularization in case of patients with atherosclerosis, in the vicinity of the bifurcation, as well as with insignificant changes of the proximal part of the artery. Belkin and co-authors performed revascularization only in patients with common carotid artery stump presence, noted during arteriography (28). Considering our patients, the choice of the surgical technique was undertaken perioperatively, after the evaluation of atheromatous changes of the distal part of the common carotid artery. In case of moderate atheromatous changes, we tried to introduce Canon’s loop. The non-problematic passage of the Canon loop, as well as blood flow from the aortic arch solved the problem. In case of significant atheromatous changes and revascularization difficulties, we performed subclavian-carotid grafts. Retrograde revascularization of the common carotid artery requires one surgical incision, and one arteriotomy, on the contrary to bypass grafting, which additionally requires the preparation of the subclavian artery, as well as saphenous vein harvesting. Retrograde revascularization shortens the duration of the surgical procedure, and eliminates potential risk factors. According to many authors retrograde revascularization is burdened with the risk of carotid artery damage in the vicinity of the aortic arch and brachiocephalic trunk. Cited publications lacked the above-mentioned (2731). Similarly, we noted no such complications. Literature data presented common carotid artery retrograde revascularization results together with other carotid artery operations (7, 30, 32). Some publications mentioned several years of carotid artery patency, in all patients under observation (27, 30). Additionally, Wylie et Effeney considered 15 patients, and observed no significant neurological complications following the above-mentioned surgical procedures (29). According to literature data, subclavian-carotid by-pass grafting was the most often performed surgical procedure in case of common carotid artery occlusion and stenosis.


Leczenie chirurgiczne niedrożności tętnic szyjnych wspólnych z dostępu szyjnego

udar aż u 38% operowanych (17). Wśród 20 operowanych przez Berguera tylko u jednego (5%) wystąpił udar okołooperacyjny (6). Martin i wsp. obserwując 8 operowanych zanotowali jeden śmiertelny udar 8 lat po operacji, oraz jeden udar 4 mies. po operacji, który wycofał się nie pozostawiając deficytów neurologicznych (18). Wśród operowanych przez nas metodą pomostowania podobojczykowo-szyjnego nie zanotowano żadnego udaru po stronie operowanej tętnicy. Według danych z piśmiennictwa u większości chorych następowała poprawa stanu neurologicznego. Moore i wsp. u każdego z 4 operowanych przez siebie chorych spostrzegli poprawę, w tym u trzech objawy neurologiczne całkowicie wycofały się (27). Dietrich i wsp. wykonali przeszczepy podobojczykowo-szyjne 25 chorym. Po operacji u 75% operowanych nie nawróciły objawy neurologiczne (33). Belkin i wsp. stwierdzili poprawę w zakresie objawów neurologicznych u wszystkich operowanych, w tym 66% zostało uwolnionych od nich trwale (28). Martin i wsp. po operacjach u wszystkich objawowych chorych zanotowali poprawę stanu neurologicznego. Zaobserwowali jeden nawrót TIA dwa lata po operacji (18). Wykazana w naszym badaniu poprawa u chorych w zakresie objawów neurologicznych wypadła podobnie w grupie przeszczepu podobojczykowo szyjnego i udrożnienia tętnicy szyjnej wspólnej. Przemijające niedokrwienie mózgu ustąpiło odpowiednio u 3/5 i 2/3 chorych. W zakresie niewydolności kręgowo-podstawnej i poprawy pola widzenia uzyskano w obydwu grupach chorych jednakową poprawę. Zaniewidzenia jednooczne ustąpiły w grupie pomostów u 2/2 chorych, podczas gdy w grupie udrożnień jedynie u 1/3. Nasze wyniki wskazują również wyższy stopień zabezpieczenia chorych przed udarem u osób z pomostem podobojczykowoszyjnym (nie było udaru) w porównaniu z 9% udarów u chorych z udrożnieniem. Jednym z głównych celów badania było porównanie drożności przeszczepów podobojczykowo-szyjnych z udrożnioną tętnicą szyjna wspólną. Według danych z piśmiennictwa w okresie pooperacyjnym występowały zwężenia przeszczepów, ale rzadko dochodziło do ich niedrożności. Fry i wsp. nie odnotowali istotnych hemodynamicznie zwężeń ani niedrożności pomostów podobojczykowo-szyjnych w średnio 50-miesięcznej obserwacji. Zespolenie dalsze wykonywali w 75% do opuszki tętnicy szyjnej

1241

Numerous authors noted isolated cases of cerebral stroke, considering the operated side. Only Fry and co-authors ascertained cerebral stroke in 38% of operated patients (17). Of 20 operated patients by Berguer, only one (5%) showed symptoms of perioperative stroke (6). Martin and co-authors investigated 8 operated patients, noting one cerebral stroke, which occurred 8 years after the operation, leading towards patient death, as well as one cerebral stroke 4 months after the operation, which regressed without leaving neurological deficits (18). In case of our patients, operated by means of subclavian-carotid grafting, cerebral stroke episodes were absent. According to literature data, in case of most patients the neurological condition improved. Moore and co-authors noted neurological improvement in all four operated patients, including three with complete regression of symptoms (27). Dietrich and co-authors performed subclavian-carotid bypass grafts in 25 patients. In case of 75% of patients neurological symptoms did not recur after the operation (33). Belkin and co-authors noted improvement, considering the neurological condition of all operated patients, including 66% permanently (28). Martin and co-authors noted neurological condition improvement in all operated patients. He observed one episode of TIA recurrence, two years after the operation (18). In case of our patients, neurological condition improvement was similar, considering both patients after subclavian-carotid grafting, and common carotid artery revascularization. Transient ischemic attacks disappeared in case of 3/5 and 2/3 of patients, respectively. Considering vertebrobasilar insufficiency and field of vision, we noted similar improvement in both patient groups. Amaurosis fugax subsided in case of 2/2 patients following graft surgery, and in 1/3 patients after artery revascularization. Our results demonstrate the greater protection against cerebral stroke, considering patients after graft surgery (0%), in comparison to arterial revascularization – 9% of patients with cerebral stroke. One of the most important study goals was the comparison of subclavian-carotid graft patency, and common carotid artery revascularization results. According to literature data, during the postoperative period, one observed graft stenosis, although rarely their occlusion.


1242

P. Ciostek i wsp.

wspólnej i w 25% do tętnicy szyjnej zewnętrznej (17). U części chorych wszywano „język” z żyły odpiszczelowej w celu poszerzenia części bliższej tętnicy szyjnej wewnętrznej (6, 34). W naszym materiale wszystkie pomosty podobojczykowo-szyjne zachowały drożność, podczas gdy w grupie udrożnień tętnica szyjna wspólna pozostała drożna tylko u 73% operowanych. Zwężenia w grupie pomostów występowały częściej (50% chorych) niż w grupie udrożnień (36% chorych). Stopień zwężenia pomostu i tętnicy nie wpływał na występowanie objawów neurologicznych u tych chorych. Z przedstawionej charakterystyki chorych wynika, że operowani z powodu niedrożności tętnicy szyjnej wspólnej stanowią grupę szczególną pod względem zaawansowania miażdżycy. Cechuje ich wielomiejscowe występowanie zwężeń i niedrożności tętnic i wynikająca stąd bogata chirurgiczna przeszłość naczyniowa. W sumie przed i po operacjach tętnicy szyjnej wspólnej 43% naszych chorych wymagało operacji udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej po stronie przeciwległej. U 14% chorych przeprowadzono operacje naczyń kończyn dolnych. Ponadto u 43% chorych przed operacjami stwierdzano wysokie ryzyko znieczulenia ogólnego ze względu na występowanie: choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca. Dla tej grupy chorych znieczulenie miejscowe stanowiło jedyną możliwą do akceptacji alternatywę. Warto dodać, że pomimo ogromnego postępu chirurgii wewnątrznaczyniowej, w dalszym ciągu nie ma ona zastosowania w leczeniu chorych z niedrożną tętnicą szyjną wspólną. Natomiast może odegrać istotna rolę w utrzymaniu drożności operowanej tętnicy. Biorąc pod uwagę częste nawroty zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej po jej operacyjnym wstecznym udrożnieniu, konieczne jest położenie nacisku na pilne monitorowanie pooperacyjnej drożności tętnicy i wczesne zaopatrywanie nawracających zwężeń metodami wewnątrznaczyniowymi. Przy obecnym stanie rozwoju chirurgii naczyniowej klasyczne operacje stanowią jedyny skuteczny i powszechnie akceptowany sposób leczenia. WNIOSKI 1. Operacje naprawcze tętnicy szyjnej wspólnej są bezpieczne i niezależnie od wybranej

Fry and co-authors noted no hemodynamically significant stenosis, nor occlusion of subclavian-carotid grafts during an average observation period of 50 months. Distal anastomoses comprised the common carotid artery bulb in 75% of cases, and external carotid artery in 25% (17). In selected patients, a saphenous vein „tongue patch” was implanted, in order to broaden the proximal part of the internal carotid artery (6, 34). In case of our patients, all subclavian-carotid grafts were patent, while in case of patients subject to common carotid artery revascularization, only 73% of operated patients presented with vessel patency. Stenosis occurred more often in case of patients subject to grafting (50%), in comparison to arterial revascularization (36%). The grade of stenosis of the graft and artery had no influence on the occurrence of neurological symptoms. Considering patients operated due to common carotid artery occlusion, the above-mentioned comprise a particular group, dependent of the degree of atherosclerosis. Such patients are characterized by multiple stenotic and occlusive lesions, resulting from previous vascular surgery interventions. In total, 43% of our patients following common carotid artery surgery required revascularization of contralateral, internal and external carotid arteries. 14% of patients were subject to lower extremity vascular surgery. Additionally, 43% of patients were burdened with the high-risk of surgical anesthesia, due to the following: ischemic heart disease, hypertension, and arrhythmias. Considering above-mentioned patients, local anesthesia was the only possible solution. It is worth mentioning, that in spite of significant progress in intravascular surgery, the method remains to be considered as useful in case of patients with common carotid artery occlusion. Nevertheless, the above-mentioned method can serve its purpose in case of maintaining operated artery patency. Considering the frequent recurrence of stenosis and carotid artery occlusion, following its retrograde revascularization, one should consider postoperative patency monitoring of the operated vessel, as well as early application of intravascular methods in case of stenosis recurrence. Considering the current development of vascular surgery, classical methods seem to be the most effective and accepted treatment modalities.


Leczenie chirurgiczne niedrożności tętnic szyjnych wspólnych z dostępu szyjnego

techniki operacyjnej, w znaczącym stopniu uwalniają chorych od objawów neurologicznych oraz zabezpieczają przed udarem mózgu. 2. Przeszczep podobojczykowo-szyjny zachowuje drożność dłużej niż udrożniona tętnica szyjna wspólna. 3. Wyniki odtworzenia przepływu do tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej zewnętrznej nie wykazują istotnych różnic poza częściej odnotowywaną poprawą widzenia w przypadku doprowadzenia krwi do tętnicy szyjnej zewnętrznej.

1243

CONCLUSIONS 1. Common carotid artery revascularization operations are safe, and independently of the selected operative technique, relieve patients from neurological symptoms, and protect from cerebral stroke occurrence. 2. The subclavian-carotid graft remains patent for a longer period, in comparison to common carotid artery revascularization. 3. Revascularization results of the internal and external carotid arteries do not significantly differ, apart from vision improvement in the latter case.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Schuler JJ, Flanigan DP, DeBord JR i wsp.: The treatment of cerebral ischemia by external carotid artery revascularization. Arch Surg 1983; 18: 56772. 2. Barnett HJM: Delayed cerebral ischemic episode distal to occlusion of major cerebral arteries. Neurology 1978; 28: 769-74. 3. Andziak P: Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgowych. PZWL, Warszawa 1996; s.24-34. 4. Crawford ES, De Bakey ME, Morris GC i wsp.: Surgical treatment of the occlusion of the innominate, common carotid, and subclavian arteries. A ten years experience. Surgery 1969; 65: 17-26. 5. Crawford ES, Stowe CL, Powers RW: Occlusion of innominate, common carotid and subclavian arteries: long term results of surgical treatment. Surgery 1983; 94: 781-91. 6. Berguer R, Morasch MD, Kline RA i wsp.: Cervical reconstruction of the supra-aortic trunks: a 16year experience. J Vasc Surg 1999; 29: 239-48. 7. Riles TS, Imparto AM, Posner MP: Common carotid occlusion. Assesment of the distal vessel. Ann Surg 1984; 199: 363-66. 8. Moore WS, Malone JM, Goldstone J: Extrathoracic repair of branch occlusions of aortic arch. Am J Surg 1976; 132: 249-56. 9. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53. 10. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomized trial for endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: Final result of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87. 11. Podore PC, Rob Cg, De Wesse JA: Chronic common carotid artery occlusion. Stroke 1981; 12: 98-100. 12. Levine SR, Welch KM: Common carotid artery occlusion. Neurology 1989; 39: 178-86. 13. Barnett HJM, Peerlees SJ, Kaufmann JCE: „Stump” of internal carotid artery – a source for

further cerebral embolic ischemia. Stroke 1978; 9: 448-56. 14. Marshal J, Meadows S: The natural history of amaurosis fugax. Brain 1968; 91: 419-25. 15. Levine SR, Welch KM: Common carotid artery occlusion. Neurology 1989; 39: 178-86. 16. Berguer R, Morash MD, Kline RA: Transthoracic repair of innominate and common carotid artery disease: Immediate and long term outcome for 100 consecutive surgical reconstructions. J Vasc Surg 1998; 27: 34-41 17. Fry WR, Martin JD, Clagett GP: Extrathoracic carotid reconstruction: The subclavian-carotid artery by-pass. J Vasc Surg 1992; 15: 83-88. 18. Martin III RS, Edwards WH, Mulherin JL: Surgical treatment of common carotid artery occlusion. Am J Surg 1993, 165: 302-06. 19. Sillesen H: The haemodynamic value of external carotid artery collateral blood supply in carotid artery disease. Eur J Vasc Surg 1988; 2: 309-13. 20. Soroka D, Araszkiewicz H, Kassolik G: Niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej manifestująca się jedynie objawami ocznymi. Klin Oczna 1979; 81: 583-86. 21. Zarins CK, Beccomo EJ, Johns L i wsp.: Increased cerebral blood flow after external carotid artery revascularization. Surgery 1981; 89: 730-34. 22. Wylie EJ, Ehrenfeld WK: Extracranial occlusive cerebrovascular disease, diagnosis and menagment. Philadelphia Sandauers 1970; s. 176-85. 23. Mc Guiness CL, Short DH, Kerstein MD: Subclavian external carotid by-pass for symptomatic severe cerebral ischemia from common and internal carotid artery occlusion. Am J Surg 1988; 155: 54650. 24. Brockenbrough EC: Subclavian-external carotid by-pass graft for cerebrovascular insufficiency. Am J Surg 1972; 124: 190-93. 25. Hans SS: Subclavian-external carotid by-pass. J Cardiovasc Surg 1984; 25: 404-07. 26. Countee RW, Vijayanathan T: External carotid artery in internal carotid artery occlusion. Angio-


1244

P. Ciostek i wsp.

grafic, therapeutic and prognostic considerations. Stroke 1979; 10: 450-60. 27. Moore WS, Blaisdel FW, Hall AD: Retrograde thrombectomy for chronic occlussion of the common carotid artery. Arch Surg 1967; 95: 664-73. 28. Belkin M, Mackey WC, Pessin MS: Common carotid artery occlusion with patent internal and external carotid arteries: Diagnosis and surgical treatment. J Vasc Surg 1993; 17: 1019-28. 29. Wylie EJ, Effeney DJ: Surgery of the aortic arch branches and vertebral artery. Surg Clin North America 1979; 59: 669-80. 30. Ehrenfeld WK, Chapman RD, Wylie EJ: Managment of occlusive lesions of the branches of the aortic arch. Am J Surg 1969; 118: 236-43.

31. Vogt DP, Hertzer NR, O’Hara PJ i wsp.: Brachiocephalic arterial reconstruction. Ann Surg 1982; 196: 541-42. 32. Rushtone FW, Kukora JS: Surgical managment of the occluded carotid artery. Surgery 1984; 84553. 33. Dietrich EB, Garret HD, Ameriso MD i wsp.: Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-sublavian by-pass. Am J Surg 1967; 114: 800-08. 34. Abou-Zazam AM Jr, Moneta Gl, Edwards JM i wsp.: Extrathoracic arterial grafts performed for carotid artery occlusive disease not amenable to endarterectomy. Arch Surg 1999; 134: 95257.

Pracę nadesłano: 29.07.2004 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

KOMENTARZ / COMMENTARY Postępowanie u chorych z niedrożnością tętnicy szyjnej wspólnej jest rzadko poruszane w piśmiennictwie, zwłaszcza krajowym. Dlatego komentowana praca jest ciekawa i wartościowa. Temat tej pracy nasuwa kilka dyskusyjnych problemów. Autorzy pracy słusznie podkreślają, że do ostatecznej decyzji o możliwości i sposobie leczenia operacyjnego nie wystarcza badanie ultrasonograficzne, lecz konieczne jest wykonanie angiografii uwidoczniającej wszystkie gałęzie łuku aorty. Zdarza się, że chory z niedrożnością tętnicy szyjnej wspólnej ma także zwężenie tętnicy podobojczykowej i wówczas przed wykonaniem pomostu podobojczykowo-szyjnego wskazane jest wykonanie angioplastyki tętnicy podobojczykowej. Wciąż dyskusyjny jest problem postępowania u chorych ze współistniejącą niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zgadzam się z Autorami pracy, że stanowi to zarówno problem diagnostyczny, jak i leczniczy. Coraz częściej ukazują się doniesienia, że stwierdzenie w badaniu usg, a nawet angiografii, niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej nie zawsze odpowiada prawdzie. Zdarza się, że tylko początkowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej jest zamknięty przez złogi miażdżycowe lub tak znacznie jest zwężony, że dalszy odcinek tej tętnicy jest niewidoczny w badaniu angiograficznym , a w usg stwierdza się brak przepływu, mimo że jest on drożny. U takich chorych, co mogłem też stwier-

Management of patients with common carotid artery occlusion has rarely been mentioned in literature data. Thus, the presented study is important and of great value. Nevertheless, the lecture of the above-mentioned study offers several problems to ponder over. The Authors of this study underlined that the decision concerning the choice of treatment should depend upon ultrasonographic examination results, as well as arteriography of all branches of the aortic arch. Quite often, patients with common carotid artery occlusion usually present with subclavian artery stenosis. Thus, prior to subclavian-carotid by-pass grafting, one should perform angioplasty of the subclavian artery. Management of patients with concomitant internal carotid artery occlusion remains a problem. I fully agree with the Authors of the study, that the above-mentioned can be considered, both a diagnostic and therapeutical problem. More and more publications demonstrate that internal carotid artery occlusion, diagnosed by means of ultrasonography or arteriography does not always have to be true. Sometimes, only the proximal part of the internal carotid artery is occluded, due to atheromatous changes, or highgrade stenosis renders impossible the visualization of the distal part of the carotid artery during angiography. The ultrasonographic examination in such cases demonstrates absence of blood flow, in spite of vessel patency. In abo-


Leczenie chirurgiczne niedrożności tętnic szyjnych wspólnych z dostępu szyjnego

dzić osobiście, istnieje możliwość skutecznego przywrócenia przepływu krwi przez tętnicę szyjną wewnętrzną. Jeszcze bardziej dyskusyjny jest problem zwiększenia dopływu krwi do mózgu u chorych z całkowicie niedrożną tętnicą szyjną wewnętrzną poprzez operacyjne zwiększenie przepływu krwi przez tętnicę szyjną zewnętrzną. Są zwolennicy takiego postępowania, do których ja też się zaliczam, jak i przeciwnicy, którzy uważają że jak dotychczas brak jest wiarygodnych badań udawadniających, że zwiększenie przepływu krwi przez tętnicę szyjną zewnętrzną poprawia ukrwienie mózgu. Autorzy komentowanej pracy uzyskali poprawę u 9 na 16 operowanych chorych, u których uzyskali dopływ krwi tylko do tętnicy szyjnej zewnętrznej. Taki wynik nie rozstrzyga więc również celowości tego postępowania. O ile przęsło podobojczykowo-szyjne jest postępowaniem bezpiecznym, to wsteczne udrożnienie tej tętnicy pętlą Canona, jak sami Autorzy przyznają, stwarza możliwość groźnego dla życia krwotoku. Gratuluję Autorom pracy , że uniknęli tego powikłania. Uważam jednak, że na ten rodzaj operacji mogą się decydować tylko chirurdzy naczyniowi z dużym doświadczeniem, mając przygotowany zestaw narzędzi do otwarcia klatki piersiowej. Sądzę, że praca przyczyni się do częstszego leczenia operacyjnego chorych z niedrożnością tętnicy szyjnej wspólnej, ponieważ zwykle tacy chorzy są dyskwalifikowani z leczenia operacyjnego.

1245

ve-mentioned patients internal carotid revascularization seems effective. One should not forget the importance of increasing blood flow to the brain by means of surgery of the external carotid artery, in case of complete internal carotid artery occlusion. Their exist followers of such treatment, including myself, as well as opponents, who underline the fact that their are no investigations proving the efficacy of increased cerebral blood supply by means of the external carotid artery. The Authors of the study noted improvement in 9 of 16 operated patients, where blood was supplied only to the external carotid artery. The result does not decide upon the purposefulness of such management. As far as subclavian-carotid bypass grafting is considered safe, one should not forget about possible severe hemorrhage, which can occur after retrograde revascularization by means of Canon’s loop. I would like to congratulate the Authors, that the above-mentioned complication was absent. Nevertheless, such an operation can only be performed by experienced vascular surgeons, possessing equipment enabling thorax opening. In my opinion, the presented study will contribute to the more frequent surgical treatment of patients with common carotid artery occlusion, since such patients are usually disqualified from surgical intervention. Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1246–1258

CHARAKTERYSTYKA CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA Z FRAKCJĄ WYRZUTOWĄ LEWEJ KOMORY 25% LUB PONIŻEJ Z UWZGLĘDNIENIEM WYNIKÓW ODLEGŁYCH* CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH A LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION OF 25% OR LESS, OPERATED DUE TO CORONARY HEART DISEASE

PRZEMYSŁAW TRZECIAK1, TOMASZ HRAPKOWICZ2, JERZY FOREMNY2, BOŻENA SZYGUŁA-JURKIEWICZ1, MARIAN ZEMBALA2 Z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śl. AM Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu1 (III Chair and Clinical Department of Cardiology, Silesian Medical University, Silesian Center of Heart Diseases in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. L. Poloński Z Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu2 (Chair and Clinical Department of Cardiosurgery and Transplantalogy, Silesian Medical University, Silesian Center of Heart Diseases in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. M. Zembala

Cel pracy. Charakterystyka chorych z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) 25% lub poniżej operowanych z powodu choroby wieńcowej z uwzględnieniem wyników odległych zabiegu. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 61 chorych: 8 (13,1%) kobiet i 52 (86,9%) mężczyzn, średnia wieku 58,1±7,7 lat. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 23,3±2,7%. Przynajmniej jeden zawał serca przebyło przed zabiegiem 59 (96,7%) chorych. Obecność III lub IV klasy dolegliwości według klasyfikacji CCS stwierdzono u 52 (85,2%) pacjentów, a u 47 (77,1%) odnotowano III lub IV stopień dolegliwości według skali NYHA. Średnia liczba wykonanych zespoleń wynosiła 3,3±1. Wyniki. Przed zabiegiem nałogiem palenia tytoniu było obciążonych 38 (62,3%) chorych, 30 (49,2%) miało nadciśnienie tętnicze, u 39 (63,9%) stwierdzono hipercholesterolemię, 17 (27,7%) miało cukrzycę, u 5 (8,2%) rozpoznano otyłość, a 33 (54,1%) było obciążonych rodzinnym występowaniem choroby wieńcowej. W średnim okresie obserwacji 46,4±29,5 mies., 37 (60,6%) było wolnych od dolegliwości, u 7 (11,5%) stwierdzono nawrót dolegliwości, a 17 (27,9%) zmarło. Analizując częstości występowania czynników ryzyka stwierdzono jedynie znamienną różnicę w częstości występowania hipercholesterolemii przed zabiegiem pomiędzy chorymi z nawrotem dolegliwości (71,4%) a pacjentami zmarłymi (17,6%) (p=0,02) oraz pomiędzy chorymi wolnymi od dolegliwości (83,8%) a zmarłymi w okresie obserwacji (p=0,01). Wykazano istotne zmniejszenie w okresie obserwacji skali dolegliwości według klasyfikacji CCS (p=0,0001) i NYHA (p=0,0001) w porównaniu przed zabiegiem. Stwierdzono także istotną poprawę średniej LVEF przed operacją w porównaniu z okresem obserwacji (odpowiednio: 23,3±2,7% vs 32,5±7,2%; p=0,0001). Wnioski. Chorzy operowani z EFLV 25% lub poniżej to na ogół mężczyźni, po przebytym co najmniej jednym zawale serca z wielonaczyniową chorobą wieńcową i zaawansowanymi dolegliwościami według klasyfikacji CCS i NYHA. Najczęściej występującymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej w tej grupie chorych są: palenie tytoniu, hipercholesterolemia i obciążający wywiad rodzinny. Chirurgiczna rewaskularyzacja serca prowadzi do poprawy czynności lewej komory, zmniejszenia stenokardii i dolegliwości związanych z niewydolnością krążenia. * Praca powstała ze środków własnych


Charakterystyka chorych operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca

1247

Słowa kluczowe: frakcja wyrzutowa lewej komory, pomostowanie naczyń wieńcowych, wyniki odległe Aim of the study. Evaluate the characteristics of patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) amounting to 25% or less, subject to CABG. The analysis also comprised distant results following the surgical intervention. Material and methods. The study group comprised 61 patients: 8 (13.1%) women and 52 (86.9%) men. Mean patient age amounted to 58.1±7.7 years. The mean left ventricular ejection fraction was 23.3±2.7%. At least one myocardial infarction, prior to surgery, occurred in case of 59 (96.7%) patients. Third or fourth CCS class was noted in 52 (85.2%) patients, while 47 (77.1%) were in III or IV NYHA class, prior to surgical intervention. The mean number of used conduits was 3.3±1. Results. Prior to surgery, 38 (62.3%) patients were considered as smokers, 30 (49.2%) presented with hypertension, 39 (63.9%) with hypercholesterolemia, 17 (27.7%) were diabetic, 5 (8.2%) were obese, and 33 (54.1%) had a positive family history. During the mean follow-up period of 46.4±29.5 months, 37 (60.6%) patients were free of symptoms, 7 (11.5%) presented with recurrence of symptoms, and 17 (27.9%) died. A significant difference was noted, considering the incidence of hypercholesterolemia, prior to CABG, between patients with recurrence of symptoms (71.4%), and those that died (17.6%), (p=0.02), as well as between patients free of symptoms and deceased during the follow-up period (p=0.01). A significant decrease, before and after CABG was noted, considering CCS (p=0.0001) and NYHA (p=0.0001) functional class. Significant mean left ventricular ejection fraction improvement was observed, before and after surgery: 23.3±2.7% and 32.5±7.2%, respectively (p=0.0001). Conclusions. Patients with ischemic cardiomyopathy who underwent CABG were mostly of male gender, following at least one myocardial infarction, with multivessel coronary artery disease, as well as advanced angina and heart failure symptoms. The most common risk factors in patients with low left ventricular ejection fraction were as follows: smoking, hypercholesterolemia, and positive family history. Surgical revascularization improved left ventricular function and diminished angina and heart failure symptoms. Key words: left ventricular ejection fraction, coronary artery by-pass graft surgery, distant results

Choroba niedokrwienna serca jest w krajach uprzemysłowionych najczęstszą, bo blisko w 60% przypadków, przyczyną rozwoju niewydolności serca (1-3). Chociaż transplantacja jest udokumentowanym sposobem leczenia kardiomiopatii niedokrwiennej, to wciąż jej zastosowanie jest ograniczone przez liczbę dawców (3). Według danych amerykańskich wykonanie przeszczepu jest możliwe zaledwie u 1/3 pacjentów oczekujących na liście biorców (1, 4). Zachowawcze leczenie pacjentów z upośledzeniem czynności lewej komory w przebiegu choroby niedokrwiennej serca jest obarczone wysoką śmiertelnością. Szacuje się, że roczna śmiertelność w grupie chorych z kurczliwością globalną lewej komory poniżej 35% i 25% wynosi odpowiednio 17% i 25% (5). Louie i wsp. (6) wykazali, że trzyletnie przeżycie wśród chorych ze średnią frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) 22% wynosiło poniżej 25%. Luciani i wsp. (7) wykazali tylko 28% pięcioletnie przeżycie wśród 72 chorych ze średnią LVEF wynoszącą 21%. Choć wprowadzenie do leczenia niewydolności serca inhibitorów konwertazy i beta-blokerów poprawiło jego wyniki, to nadal rokowanie co do przeżycia w tej grupie pacjentów jest złe. Ponieważ alter-

Coronary artery disease (CAD) is the most common (nearly 60% of cases) cause of heart failure (1-3). Although heart transplantation is a well -proven treatment of ischemic cardiomyopathy, the number of donors is limited (3). According to American statistics heart transplantations are available in only 50% of patients (1, 4). Conservative treatment of patients with ischemic impairment of left ventricular function has poor prognosis. One-year mortality in patients with global left ventricular contractility less than 35% and 25% amounted to 17% and 25%, respectively (5). Louie et al. (6) reported that 3-year survival amongst patients with mean left ventricular ejection fraction (LVEF) of 22% amounted to less than 25%. Luciani et al. (7) demonstrated that the 5-year survival amongst 72 patients with a mean LVEF of 21% amounted to less than 25%. Although ACE-inhibitors and beta-blockers improved heart failure treatment results, the survival period remains unsatisfactory. Since alternative methods of treatment (transplantation, cardiomyoplasty) are limited, and conservative treatment is unsatisfactory (9, 10), coronary artery by-pass graft surgery


1248

P. Trzeciak i wsp.

natywne metody leczenia chirurgicznego (transplantacja, kardiomioplastyka) są ograniczone (8), a wyniki leczenia zachowawczego wciąż pozostają niesatysfakcjonujące (9, 10), pomostowanie naczyń wieńcowych jest niejednokrotnie jedynym dostępnym sposobem leczenia, który poprawia symptomatologię i jakość życia. Chirurgiczna rewaskularyzacja przedłuża przeżycie, poprawia stan kliniczny i zmniejsza częstość występowania nagłych zgonów sercowych (8, 11, 12). Znaczenie zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych jest tym większe wobec stale rosnącej liczby chorych z niedokrwiennym upośledzeniem funkcji lewej komory wymagających interwencji chirurga. Yau i wsp. (13) zanotowali wzrastający na przestrzeni lat 1982-1997 odsetek chorych z umiarkowanym i ciężkim upośledzeniem czynności lewej komory spośród kierowanych do pomostowania naczyń wieńcowych 20 614 pacjentów. Przyrost ten może być związany z coraz szerszym stosowaniem trombolizy, postępem w kardiologii interwencyjnej, z rosnącą liczbą chorych przeżywających zawał serca i wymagających w konsekwencji niejednokrotnie chirurgicznej rewaskularyzacji. Celem pracy była charakterystyka chorych ze znacznym upośledzeniem czynności lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory mniejsza lub równa 25%) poddanych zabiegowi pomostowania naczyń wieńcowych w Śląskim Centrum Chorób Serca. Analiza objęła także odległe wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji porównując trzy grupy chorych: wolnych od dolegliwości, z nawrotem dławicy lub niewydolności krążenia i zmarłych w okresie obserwacji. MATERIAŁ I METODYKA Analizą objęto 61 chorych, którzy byli operowani z frakcją wyrzutową lewej komory mniejszą lub równą 25% i przeżyli zabieg pomostowania naczyń wieńcowych w Katedrze i Oddziale Klinicznym Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM, Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu w latach 1993-1999. Wśród 61 chorych było 53 (86,9%) mężczyzn. Najmłodszy operowany chory miał 43, a najstarszy 72 lata, średnia wieku wynosiła 58,1±7,7 lat. Trzech chorych było operowanych w trybie nagłym ze wskazań życiowych z powodu zawału serca powikłanego w jednym przypadku wstrząsem kardiogennym. Ocenę żywotności z wykorzystaniem badania izotopowego i/lub

(CABG) in many cases is the only method of treatment, relieving symptoms and improving the clinical condition, as well as decreasing the frequency of sudden cardiac death (8, 11, 12). The role of coronary artery bypass graft surgery is growing due to the increasing number of patients with ischemic impairment of left ventricular function. Yau et al. (13) noted the increasing proportion of patients with moderate and severe left ventricular dysfunction amongst 20 614 patients operated during the period between 1982-1997. The above-mentioned was probably related to thrombolysis, development of invasive cardiology, and increasing number of patients surviving myocardial infarctions and consequently requiring surgical revascularization. The aim of the study was to evaluate the characteristics of patients with severe left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction 25% or less) who underwent coronary artery bypass graft surgery at the Silesian Center of Heart Disease. Analysis also comprised distant surgical revascularization results, comparing three groups of patients: asymptomatic, with recurrence of angina or heart failure and deceased during the follow-up period. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 61 patients with left ventricular ejection fraction of 25% or less, who underwent coronary artery bypass graft surgery in our institution, during the period between 1993-1999. The youngest patient was 43, while the oldest was 72 years old, mean age amounted to 58.1±7.7 years. Three patients underwent emergency CABG due to myocardial infarction, including one patient in cardiogenic shock. Dobutamine and/or istotopic tests were performed in 21 patients, in order to assess the viability of the myocardium. During the analysed period, dobutamine and isotopic tests were performed only in selected patients, in order to determine, whether the potentially revascularized part of the muscle was viable. In remaining cases patients were qualified towards surgery if they presented with angina symptoms without the QS complex, in leads reflecting the part of the muscle potentially revascularized. Preoperative characteristics of patients involved CCS and NYHA functional class evaluation, number and localization of previous


Charakterystyka chorych operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca

próby dobutaminowej przeprowadzono u 21 chorych. W analizowanym okresie badanie izotopowe lub próbę dobutaminową wykonywano jedynie u chorych, u których występowały wątpliwości czy obszar mięśnia mający zostać objęty rewaskularyzacją ma zachowaną żywotność. W pozostałych przypadkach kwalifikację do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych podejmowano na podstawie występowania dolegliwości stenokardialnych i braku obecności zespołów QS w odprowadzeniach odpowiadających tej części mięśnia sercowego, która miała podlegać chirurgicznej rewaskularyzacji. Przedoperacyjna charakterystyka chorych obejmowała analizę stopnia nasilenia dolegliwości według klasyfikacji CCS i NYHA, liczbę i lokalizację przebytych zawałów serca, frakcję wyrzutową lewej komory oraz występowanie czynników ryzyka choroby wieńcowej. Przedoperacyjna ocena frakcji wyrzutowej lewej komory była dokonywana na podstawie badania echokardiograficznego i/lub angiograficzego. Spośród ocenianych czynników ryzyka uwzględniano: – palenie tytoniu (aktualne lub w okresie ostatniego roku poprzedzającego analizę), – nadciśnienie tętnicze (kilkakrotnie stwierdzane ciśnienie tętnicze przynajmniej 140/ 90 mm Hg lub niższe przy zażywaniu leków hipotensyjnych), – hipercholesterolemię (poziom cholesterolu całkowitego w osoczu 200 mg% lub wyższy), – cukrzycę (kilkukrotnie stwierdzany na czczo poziom glukozy w osoczu powyżej 126 mg% lub prawidłowy przy zażywaniu leków hipoglikemizujących), – otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30), – obciążający wywiad rodzinny (pojawienie się w pierwszym stopniu pokrewieństwa choroby niedokrwiennej serca u mężczyzn przed 50 r.ż., a u kobiet przed ukończeniem 60 lat). Spośród danych operacyjnych oceniano liczbę użytych zespoleń i ich rodzaj: wyłącznie żylne z żyły odpiszczelowej większej, wyłącznie tętnicze z wykorzystaniem tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej (LITA) i prawej (RITA) oraz mieszane tętniczo-żylne. Okres obserwacji wynosił od 3 do 156 mies., śr. 52,8±30,6 mies. Ocena aktualnego stanu pacjentów była dokonywana na podstawie dokumentacji klinicznej, standaryzowanego wywiadu oraz badania przedmiotowego i labora-

1249

myocardial infarctions, left ventricular ejection fraction, and incidence of coronary artery disease risk factors. Preoperative assessment of left ventricular ejection fraction was based on echocardiography and/or angiography. Definitions of individual risk factors were as follows: – smoking (current or stopped <1 year), – arterial hypertension (blood pressure at least 140/90 mm Hg or lower on hypotensive therapy), – hypercholesterolemia (cholesterol level 200 mg% or higher), – diabetes mellitus (fasting glucose >126 mg% or normal on hypoglycemic therapy), – obesity (body mass index /BMI/ >30), – positive family history (coronary artery disease in a first – degree relative: men < 50 and women < 60 years old). Operative characteristics involved the number and type of used conduits: only saphenous, only arterial from the left internal thoracic artery (LITA), or right internal thoracic artery (RITA), and combined: arterial and venous grafts. The follow-up period ranged between 3 and 156 months (mean – 52.8±30.6 months). Longterm analysis was based on case note reviews, questionnaires, physical examinations and laboratory tests during outpatient visits at the Silesian Center of Heart Disease. CCS and NYHA functional class, incidence of risk factors and left ventricular contractility were assessed. The assessment of contractility was performed during echocardiography. Recurrence of symptoms after CABG was defined on the basis of III and IV class CCS or NYHA functional class, myocardial infarction, need for percutaneous transluminal angioplasty (PTCA), orthotopic heart transplantation (OHT) or re-CABG. Separate analysis involved the characteristics of three groups of patients: asymptomatic, with recurrence of symptoms, and deceased during the follow-up period. The STATISTICA PL V.5.1 package was used for all evaluations. p= 0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Prior to surgical revascularization amongst 61 patients, 26 (42.6%) had unstable angina; I,


1250

P. Trzeciak i wsp.

toryjnego dokonywanego w ramach okresowych badań klinicznych przeprowadzanych w Śląskim Centrum Chorób Serca. Analizowano stopień dolegliwości według klasyfikacji CCS i NYHA, występowanie czynników ryzyka choroby wieńcowej oraz kurczliwość lewej komory. Ocena kurczliwości była przeprowadzana z wykorzystaniem echokardiografii. W okresie obserwacji odległej jako kryterium nawrotu dolegliwości przyjęto: występowanie III lub IV klasy dolegliwości według klasyfikacji CCS, obecność III, IV stopnia niewydolności krążenia według NYHA, zawał serca, konieczność wykonania śródnaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA), przeszczepu serca (OHT), powtórnego CABG. Oddzielną oceną objęto przed- i śródoperacyjną charakterystykę trzech grup chorych: bez i z nawrotem dolegliwości oraz zmarłych w okresie obserwacji. Obliczeń statystycznych dokonywano z użyciem programu STATISTICA PL V,5,1. We wszystkich obliczeniach przyjęto p=0,05 za granicę istotności. WYNIKI Spośród 61 chorych 26 (42,6%) miało przed zabiegiem niestabilną postać dławicy; I, II i III stopień dolegliwości według klasyfikacji CCS występował odpowiednio u 1 (1,6%), 8 (13,1%) i 26 (42,6%) chorych. U 27 (44,3%) stwierdzono IV stopień niewydolności krążenia według klasyfikacji NYHA; I, II i III klasę dolegliwości stwierdzono odpowiednio u 19 (43,2%), 21 (47,7%) i 2 (4,5%) chorych. Spośród 61 chorych 59 (96,7%) przebyło przed operacją przynajmniej jeden zawał serca, u dwóch pozostałych chorych upośledzenie kurczliwości związane było najprawdopodobniej z zamrożeniem mięśnia sercowego w przebiegu niestabilnej dławicy piersiowej. Zawał najczęściej dotyczył ściany przedniej (37,2%) i ściany dolnej (36,2%). Średnia liczba zawałów poprzedzających chirurgiczną rewaskularyzację naczyń wieńcowych wynosiła 1,5±0,8. Szczegóły dotyczące liczby i lokalizacji przebytych przed zabiegiem zawałów serca przedstawiono w tab. 1. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory w analizowanej grupie 61 chorych wynosiła przed zabiegiem 23,3±2,7%. Przed zabiegiem nałogiem palenia tytoniu było obciążonych 38 (62,3%) chorych, 30

II, III CCS functional class was observed in 1 (1.6%), 8 (13.1%), 26 (42.6%) patients, respectively. Twenty- seven (44.3%) patients had IV NYHA functional class; I, II, III class were observed in 19 (43.2%), 21 (47.7%), and 2 (4.5%) patients, respectively. Fifty-nine (96.7%) of the above-mentioned 61 patients had at least one myocardial infarction, prior to CABG, while in the remaining two patients, impairment of contractility was probably caused by hybernation of the myocardium due to unstable angina. Most patients presented with myocardial infarction of the anterior (37.2%), and inferior walls (36.2%). The mean number of myocardial infarctions, prior to surgery amounted to 1.5±0.8. Table 1 presented details concerning the number and localization of previous infarctions. Prior to surgery the mean left ventricular ejection fraction in the analysed group of 61 patients amounted to 23.3±2.7%. Before surgical revascularization 38 (62.3%) patients were smokers, 30 (49.2%) had hypertension, 39 (63.9%) had hypercholesterolemia, 17 (27.7%) were diabetic, 5 (8.25) were obese, and 33 (54.1%) had a positive family history. Most patients obtained 3 or 4 conduits during surgery. Details concerning the number of revascularized arteries were presented in tab. 2. The mean number of conduits was 3.3±1. In patients only venous, only arterial, or combined venous and arterial grafts were used. Table 3 presented the number of all types of conduits. Revascularization involved the following arteries: left anterior descending artery (LAD) (57 patients), diagonal branches (19 patients), circumflex artery (19 patients), marginal branches (32 patients), intermedium artery (16 patients), and right coronary artery (39 patients). Complete revascularization was performed in 53 (86.9%) patients. Amongst the 61 patients, 37 (60.6%) were free of symptoms, 7 (11.5%) had recurrence of symptoms, and 17 (27.8%) died during the mean follow-up period of 52.8±30.6 months. Of the 7 patients with recurrence of symptoms, three were in IV NYHA functional class, two in IV CCS functional class, while two underwent PTCA. Three patients were qualified for OHT. The significant decrease of the mean NYHA functional class was observed before and after CABG: 3.2±0.8, 1.8±0.9, respectively, p=0.0001. Table 4 demonstrated pre- and operative characteristics of the three groups of patients:


1251

Charakterystyka chorych operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca

Tabela 1. Liczba i lokalizacja przebytych zawałów serca przed zabiegiem pomostowania naczyń wieńcowych Table 1. Number and localization of myocardial infarctions, prior to coronary artery by-pass graft surgery Liczba przebytych zawałów serca / Number of previous myocardial infarctions 0 1 2 3 4 Miejsce zawału / localization of infarction Ściana przednia / inferior wall Ściana przednio-boczna / antero-lateral wall Ściana boczna / lateral wall Ściana dolna / inferior wall Ściana dolno-boczna / inferior and lateral wall

(49,2%) miało nadciśnienie tętnicze, u 39 (63,9%) stwierdzono hipercholesterolemię, 17 (27,7%) miało cukrzycę, u 5 (8,2%) rozpoznano otyłość, a 33 (54,1%) było obciążonych rodzinnym występowaniem choroby wieńcowej. U chorych w większości przypadków wykonywano zabieg pomostowania naczyń wieńcowych z wykorzystaniem czterech lub trzech zespoleń. Szczegóły dotyczące liczby rewaskularyzowanych naczyń przedstawiono w tab. 2. Średnia liczba wykonanych zespoleń wynosiła 3,3±1. Wśród operowanych chorych stosowano pomosty wyłącznie żylne, wyłącznie tętnicze oraz mieszane tętniczo-żylne. Udział poszczególnych rodzajów zespoleń przedstawiono w tab. 3. Pomostowaniem objęto następujące tętnice wieńcowe: gałąź międzykomorową przednią (57 chorych), gałęzie diagonalne (19 chorych), gałąź okalającą (19 chorych), gałęzie brzeżne (32 chorych), gałąź pośrednią (16 chorych) i prawą tętnicę wieńcową (39 chorych). Kompletną rewaskularyzację wykonano u 53 (86,9%) chorych. Spośród analizowanych 61 chorych, w średnim okresie obserwacji 52,8±30,6 mies., 37 (60,6%) było wolnych od dolegliwości, u 7 (11,5%) stwierdzono nawrót dolegliwości, a 17 (27,8%) chorych zmarło. W grupie siedmiu chorych z nawrotem dolegliwości w okresie obserwacji, trzech znalazło się w IV klasie NYHA, dwóch w IV klasie dolegliwości według klasyfikacji CCS, u dwóch pozostałych chorych wykonano zabieg śródnaczyniowej angioplastyki wieńcowej. Trzech, spośród siedmiu chorych z nawrotem dolegliwości, oczekuje na transplantację serca. Zanotowano istotny spadek średniej wartości objawów według CCS z 3,3±0,8 przed zabiegiem do 1,4±0,7 w okresie obserwacji

Liczba chorych / Number of patients n = 61 2 (3,3%) 32 (52,5%) 20 (32,8%) 6 (9,8%) 1 (1,6%) 35 (37,2%) 17 (18,1%) 2 (2,1%) 34 (36,2%) 6 (6,4%)

asymptomatic, with recurrence of symptoms, and deceased during the follow-up period. There was no significant difference between all three groups of patients considering age, male gender, mean number of previous myocardial infarctions, mean left ventricular ejection fraction, and III or IV CCS and NYHA functional class. A significant difference, considering the whole study group was noted in the incidence of hypercholesterolemia before CABG, between patients with recurrence of symptoms, and deceased during the follow-up period (p=0.02), as well as between asymptomatic and

Tabela 2. Liczba użytych zespoleń Table 2. Number of used grafts Liczba zespoleń / Number of grafts 1 2 3 4 5 6 Razem / total

Liczba chorych / Number of patients n (%) 3 (5,9) 7 (11,4) 23 (37,7) 24 (39,3) 3 (4,9) 1 (1,6) 61 (100)

Tabela 3. Rodzaje zastosowanych zespoleń Table 3. Type of used grafts Rodzaje zespoleń / Type of grafts Wyłącznie żylne / venous only Wyłącznie tętnicze / arterial only Tętniczo-żylne / arterial and venous Razem / total

Liczba chorych / Number of patients n (%) 6 (9,8) 3 (4,9) 52 (85,2) 61 (100)


1252

P. Trzeciak i wsp.

(p=0,0001). Odnotowano także istotne zmniejszenie średniej wartości klasy czynnościowej NYHA z 3,2±0,8 przed zabiegiem do 1,8±0,9 w okresie obserwacji (p=0,0001). Tabela 4 przedstawia przed- i śródoperacyjną charakterystykę trzech grup chorych: bez dolegliwości, z ich nawrotem i zmarłych w okresie obserwacji. Porównując ze sobą wszystkie trzy grupy chorych nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy średnim wiekiem analizowanych chorych, odsetkiem operowanych mężczyzn, średnią liczbą przebytych przed zabiegiem zawałów serca, średnią wartością frakcji wyrzutowej lewej komory oraz obecnością III i IV stopnia dolegliwości według klasyfikacji CCS i NYHA. Analizując częstość występowania czynników ryzyka choroby wieńcowej stwierdzono jedynie znamienną różnicę w częstości występowania hipercholesterolemii przed zabiegiem pomiędzy chorymi z nawrotem dolegliwości a

deceased patients (p=0.0001). There was no significant difference in the incidence of other risk factors. There was no significant difference between all three groups, considering the mean number and type of used conduits. Table 5 presented the incidence of III and IV CCS and NYHA functional class, risk factors, as well as the mean value of left ventricular ejection fraction in the two groups of patients: asymptomatic and with recurrence of symptoms. A significant difference in the mean value of left ventricular ejection fraction was observed between asymptomatic patients, and patients with recurrence of symptoms: 33.5±7.1%, 27.3±5.9%, respectively, p=0.025. The significant difference was observed in the mean value of left ventricular ejection fraction between all patients involved in the analysis, before and after surgery: 23.3±2.7%, 32.5±7.2%, respectively, p=0.0001. There was no significant difference in the incidence of risk

Chorzy z nawrotem dolegliwości / Symptom recurrence n=7

Chorzy zmarli / Patients who died n = 17

Średni wiek / mean age Mężczyźni / male Średnia liczba przebytych zawałów /mean number of previous infarctions LVEF CCS III, IV NYHA III, IV Czynniki ryzyka / risk factors Papierosy / smoking Nadciśnienie tętnicze / hypertension Hipercholesterolemia / hypercholesterolemia Cukrzyca / diabetes Otyłość / obesity Obciążający wywiad rodzinny / positive family history Średnia liczba zespoleń / mean number of grafts Rodzaje zespoleń / type of grafts Wyłącznie żylne / venous only Wyłącznie tętnicze / arterial only Tętniczo-żylne / arterial and venous

Chorzy bez nawrotu dolegliwości / Asymptomatic n = 37

Tabela 4. Przed- i śródoperacyjna charakterystyka trzech grup chorych: bez dolegliwości, z ich nawrotem i zmarłych w okresie obserwacji Table 4. Pre- and operative characteristic of the three groups of patients: asymptomatic, with recurrence of symptoms and deceased during the follow-up period

1 57,9±7,9 31 (83,8%) 1,5±0,8

2 57,9±4 7 (100%) 1,4±1

3 58,7±8,6 15 (88,2%) 1,7±0,7

1 vs 2 ns ns ns

2 vs 3 ns ns ns

1 vs 3 ns ns ns

23,5±2,7 % 31 (83,8%) 28 (75,7%)

24,1±1,5% 6 (85,7%) 6 (85,7%)

22,6±1,7% 15 (88,2%) 13 (76,5%)

ns ns ns

ns ns ns

ns ns ns

23 (62,2%) 19 (51,4%) 31 (83,8%) 8 (21,6%) 3 (8,1%) 23 (62,2%)

5 (71,4%) 2 (28,6%) 5 (71,4%) 4 (57,1%) 0 (0%) 4 (57,1%)

10 (58,8%) 9 (52,9%) 3 (17,6%) 5 (29,4%) 2 (11,8%) 6 (35,2%)

ns ns ns ns ns ns

ns ns 0,02 ns ns ns

ns ns 0,0001 ns ns ns

3,3±0,9

3,3±0,8

3,4±1,3

ns

ns

ns

2 (5,4%) 5 (13,5%) 30 (81,1%)

0 (0%) 0 (0%) 7 (100%)

1 (5,9%) 1 (5,9%) 15 (88,2%)

ns ns ns

ns ns ns

ns ns ns

p

p

p


Charakterystyka chorych operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca

pacjentami zmarłymi (p=0,02) oraz pomiędzy chorymi wolnymi od dolegliwości i zmarłymi w okresie obserwacji (p=0,0001). Nie stwierdzono istotnych różnic w występowaniu pozostałych czynników ryzyka. Pacjenci wszystkich trzech grup nie różnili się istotnie pomiędzy sobą średnią liczbą wykonanych zespoleń ani rodzajem użytych do rewaskularyzacji pomostów. W tab. 5 przedstawiono częstości występowania po zabiegu III i IV stopnia dolegliwości według klasyfikacji CCS i NYHA, średnie wartości frakcji wyrzutowej lewej komory oraz częstości występowania czynników ryzyka w dwóch grupach pacjentów: wolnych od dolegliwości oraz z nawrotem dławicy lub niewydolności krążenia w okresie obserwacji. Stwierdzono istotną różnicę w wartościach średniej frakcji wyrzutowej lewej komory pomiędzy pacjentami wolnymi od dolegliwości (33,5±7,1%) a chorymi z nawrotem dławicy lub niewydolności krążenia (27,3±5,9%) (p=0,025). Analizując kurczliwość lewej komory stwierdzono istotną statystycznie różnicę średnich wartości frakcji wyrzutowej lewej komory przed operacją dla ogółu chorych objętych analizą w porównaniu z okresem obserwacji poszpitalnej, odpowiednio: 23,3±2,7% vs 32,5±7,2%, p=0,0001. Nie odnotowano znamiennej różnicy w częstości występowania czynników ryzyka choroby wieńcowej ani skali dolegliwości według klasyfikacji CCS i NYHA. OMÓWIENIE Wraz z postępem kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii rośnie liczba chorych kwalifi-

1253

factors, and determination of the CCS and NYHA functional class. DISCUSSION The number of patients with significant ischemic left ventricular impairment is increasing. This growth is related to the development of invasive cardiology and cardiac surgery. Most patients are older men with a history of myocardial infarction. Many of them present with typical risk factors, complaining of congestive heart failure symptoms. The mean age of the 61 analysed patients was 58.1±7.7 years, being slightly lower in comparison to other studies (11, 14, 15). Mickleborough et al. (15) analysed long-term results of CABG in 125 patients with EFLV <20%. One of the four factors influencing long-term survival was advanced patient age. In our analysis there was no significant difference, considering the mean age between the three groups of patients: asymptomatic, with recurrence of symptoms, and deceased during the follow-up period. Most patients who underwent CABG due to ischemic cardiomyopathy were of male gender (11, 14-18). The percentage of male patients, according to Lorusso et al. (16), Di Carlie et al. (14), Mickleborough et al. (15), and Kaul et al. (11) amounted to 90%, 88%, 89.6%, and 75.7%, respectively. Veenhuyzen et al. (18) noted that there were 92% of men amongst 1870 patients who underwent CABG, prior to the enrollment into the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Many authors emphasize the higher risk of CABG amongst women with

Tabela 5. Dolegliwości według klasyfikacji CCS i NYHA, średnia frakcja wyrzutowa lewej komory oraz występowanie czynników ryzyka w dwóch grupach chorych: bez i z nawrotem dolegliwości po zabiegu Table 5. CCS and NYHA functional class, mean left ventricular ejection fraction, and incidence of risk factors in the two groups of patients: asymptomatic, and with recurrence of symptoms after surgery

CCS III, IV NYHA III, IV śr LVEF / mean LVEF Czynniki ryzyka / risk factors Papierosy / smoking Nadciśnienie tętnicze / hypertension Hipercholesterolemia / hypercholesterolemia Cukrzyca / diabetes Otyłość / obesity

Chorzy bez nawrotu dolegliwości / Asymptomatic n = 37 0 0 33,5±7,1%

Chorzy z nawrotem dolegliwości / Symptom recurrence n=7 4 3 27,3±5,9%

0,025

3 (5,4%) 16 (43,2%) 34 (91,9%) 10 (27%) 6 (16,2%)

0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%) 4 (57,1%) 1 (14,3%)

ns ns ns ns ns

p


1254

P. Trzeciak i wsp.

kowanych do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych z istotnym niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia lewej komory. Na ogół są to chorzy w starszym wieku, w zdecydowanej większości mężczyźni, z wywiadem przebytego zawału serca, niejednokrotnie z objawami zastoinowej niewydolności krążenia, obciążeni wieloma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej. Średnia wieku 61 chorych operowanych w Śląskim Centrum Chorób Serca wynosiła 58,1±7,7 lat i była nieco niższa niż w opracowaniach innych autorów (11, 14, 15). Mickleborough i wsp. (15) w badaniu oceniającym odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u 125 chorych z EFLV£ 20% wykazali w jednoczynnikowej analizie, że jednym z czterech przedoperacyjnych czynników, wpływającym na długoterminowe przeżycie, był zaawansowany wiek chorego. W naszym materiale nie stwierdziliśmy istotnych różnic średniego wieku pomiędzy trzema grupami chorych: bez dolegliwości, z nawrotem dławicy i zmarłych w okresie obserwacji. W opracowaniach dotyczących chirurgicznej rewaskularyzacji serca u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną zdecydowaną większość stanowili mężczyźni (11, 14-18). W badaniach Lorusso i wsp. (16), Di Carliego i wsp. (14), Mickleborougha i wsp. (15) oraz Kaula i wsp. (11) odsetek mężczyzn był przeważający i wynosił odpowiednio 90%, 88%, 89,6% i 75,7%. Veenhuyzen i wsp. (18) analizując chorych z ischemiczną dysfunkcją lewej komory włączonych do badania the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) zauważyli, że spośród 1870 chorych, którzy przed włączeniem do badania mieli zabieg pomostowania naczyń wieńcowych, było aż 92% mężczyzn. Wielu autorów podkreśla fakt zwiększonego ryzyka pomostowania naczyń wieńcowych u kobiet, u których doszło do uszkodzenia serca w przebiegu choroby niedokrwiennej serca (4, 6, 7, 9, 15, 19, 20). W naszym materiale nie stwierdziliśmy istotnego wpływu płci na odległe wyniki leczenia. Chorzy operowani z niską frakcją wyrzutową lewej komory to na ogół pacjenci z wywiadem przebytego zawału serca. W materiale Śląskiego Centrum Chorób Serca przynajmniej jeden zawał przed zabiegiem przebyło 96,7% pacjentów. Najczęściej zawał dotyczył przedniej i dolnej ściany serca. Choć najwięcej przebytych zawałów (1,7±0,7) stwierdzono w grupie chorych zmarłych w okresie obserwacji, to róż-

ischemic left ventricular dysfunction (4, 6, 7, 9, 15, 19, 20). In our analysis we noted no significant influence of gender on long-term results. Most patients with low left ventricular ejection fraction presented with a history of myocardial infarction. In our analysis, 96.7% of patients had at least one myocardial infarction (MI) prior to CABG. Most patients had a history of anterior and inferior wall MI. The highest number of previous infarctions was noted in the group of patients who died during the follow-up period, the difference being insignificant. Lansman et al. (21) analysed 42 patients with left ventricular ejection fraction £20% demonstrating that 98% of patients had a myocardial infarction, prior to surgery. According to Pasquet et al. (17), of 137 patients with mean LVEF 35±12%, 85% had a history of myocardial infarction. Many patients with a history of MI present with congestive heart failure symptoms. In our material, 27 (44.3%) patients were in NYHA class IV, before surgery, while 47 (77%) were in NYHA class III or IV. Mickleborough et al. (15) observed NYHA class IV in 55% of patients. Lansman et al. (21) noted that the mean NYHA functional class before surgery was 3.4±0.73. Lorusso et al. (16) demonstrated during multivariate analysis that the only factors influencing postoperative survival were: advanced NYHA class, and advanced age. Patients in NYHA class III or IV before surgery had poorer prognosis, while the presence of angina symptoms had no influence on survival or recurrence of heart failure during the follow-up period (16). Coronary artery bypass graft surgery improved the quality of life of many patients. Based on Mickleborough et al. (15) analysis the mean NYHA class before and after surgery was 2.2±1.2 and 1.4±0.7, respectively. In our analysis we noted a significant decrease of the mean NYHA class from 3.2±0.8 before surgery to 1.8±0.9 during the follow-up period, (p=0.0001). Many patients with postinfarction cardiomyopathy present with unstable angina. In our material 42.6% of patients had unstable angina before CABG, in comparison to 31.9% and 19%, according to Bouchart et al. (22) and Kaul et al. (11), respectively. The mean CCS class in Lansman et al. (21) and Pasquet et al. (17) analysis was 3.3±0.8 and 1.56±1.9, respectively. In our analysis we noted no significant difference in the incidence of advanced heart failu-


Charakterystyka chorych operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca

nica ta nie była znamienna statystycznie. Jeszcze wyższy, bo sięgający 98%, odsetek chorych z przebytym zawałem odnotowali Lansman i wsp. (21) w materiale 42 chorych operowanych z frakcją wyrzutową lewej komory £20%. W analizie Pasquet i wsp. (17) 137 chorych operowanych ze średnią EFLV 35±12% przebyty zawał serca stwierdzono u 85% chorych. Pacjenci po przebytym zawale serca z upośledzoną czynnością lewej komory to niejednokrotnie chorzy z objawami zastoinowej niewydolności krążenia. W naszym materiale u 27 (44,3%) chorych stwierdzono przed zabiegiem IV, a u 47 (77%) III lub IV stopień niewydolności krążenia według klasyfikacji NYHA. Mickleborough i wsp. (15) IV klasę NYHA zanotowali u 55% operowanych chorych, a średni stopień dolegliwości związanych z niewydolnością krążenia przed zabiegiem w materiale Lansmana i wsp. (21) wynosił 3,4±0,73. Lorusso i wsp. (16) na podstawie wieloczynnikowej analizy wykazali, że jedynymi czynnikami wpływającymi na pooperacyjne przeżycie były: zaawansowany stopień dolegliwości według NYHA oraz podeszły wiek chorych. U osób, które przed zabiegiem były w III lub IV klasie NYHA, rokowanie było gorsze, podczas gdy obecność dławicy w okresie przedoperacyjnym nie wpływała na przeżycie ani na nawrót niewydolności serca. Choć obecność zaawansowanej niewydolności serca ma istotny wpływ na ryzyko zabiegu CABG, to jego przeprowadzenie w wielu przypadkach poprawia jakość życia operowanych. W badaniu Mickleborougha i wsp. (15) średnia klasa dolegliwości według NYHA przed i po zabiegu wynosiła odpowiednio 2,2±1,2 i 1,4±0,7, a u 40% chorych stwierdzono zmniejszenie o co najmniej jedną klasę dolegliwości według klasyfikacji NYHA (p=0,04). W naszej analizie stwierdziliśmy istotny spadek średniej wartości klasy czynnościowej według NYHA z 3,2±0,8 przed zabiegiem do 1,8±0,9 w okresie obserwacji (p=0,0001). U chorych z pozawałowym uszkodzeniem lewej komory niejednokrotnie występuje niestabilna postać dławicy. W naszym materiale 42,6% chorych miało przed zabiegiem niestabilną postać choroby wieńcowej w porównaniu do 31,9% w analizie Boucharta i wsp. (22) i 19% w badaniu Kaula i wsp. (11). O zróżnicowanym stopniu nasilenia dolegliwości wieńcowych świadczy fakt, że średnia klasa dolegliwości według CCS w opracowaniu Lansmana i wsp. wynosiła 3,3±0,8, a w badaniu Pasqueta i wsp.

1255

re or unstable angina before surgery, between the three groups of patients. Surgical revascularization often decreased angina symptoms. The mean CCS class, according to Mickleborough et al. (15), before and after surgery was 3.2 ±1.0 and 1.3±0.7, respectively. In our material, we reported a significant decrease in the CCS class before and after surgery: 3.3±0.8 and 1.4±0.7, respectively, p=0.0001. Patients undergoing surgical revascularization with significant ischemic impairment of left ventricular function have a high prevalence of coronary risk factors. The most common risk factor amongst patients with ischemic cardiomyopathy was smoking. In our analysis we noted that 62.3% of patients were smokers, prior to surgery. According to Pasquet et al. (17), Lansman et al. (21), and Kaul et al. (11) the incidence of cigarette smoking was observed in 71%, 62%, and 43.8% of patients, respectively. Hypertension was reported in 49.2% of our patients. Higher incidence of hypertension amongst patients with ischemic cardiomyopathy was noted by Mickleborough et al. (15), and Kaul et al. (11): 59% and 56.6% patients, respectively. The lower prevalence of hypertension was found in Veenhuyzen et al. (18), Pasquet et al. (17), and Di Carli et al. (14) studies: 39%, 34%, and 26%, respectively. Amongst patients treated at the Silesian Center of Heart Disease, 63.9% had hipercholesterolemia. Hyperlipidemia in Lansman et al. 21), Bouchart et al. (22), and Kaul et al. (11) studies was noted in 34%, 38%, and 43.3% of patients, respectively. Unfortunately, the authors did not explain the criteria of hipercholesterolemia. Diabetes was observed in 27.7% of our patients. Similar incidence was noted in Lansman et al. (21) and Mickleborough et al. (15) analyses: 29%, 20.5%, respectively. A lower prevalence was reported in Kaul et al. (11), Bouchart et al. (22), and Di Carli et al. (14) studies: 20.5%, 20%, and 16%, respectively. The incidence of a positive family history differs between studies. We noted a family history of premature coronary artery disease in 54.1% of patients. Considering other reports the positive family history was less frequent, being present in 46%, and 20.9% of patients (17, 11). Coronary artery bypass graft surgery improved left ventricular function in many patients


1256

P. Trzeciak i wsp.

1,56±1,9 (17, 21). W naszej analizie nie stwierdziliśmy istotnej różnicy w częstości występowania objawów skrajnej niewydolności krążenia ani niestabilnej dławicy przed zabiegiem pomiędzy trzema grupami chorych. Chirurgiczna rewaskularyzacja serca niejednokrotnie zmniejsza nasilenie dolegliwości wieńcowych. W badaniu Mickleborougha i wsp. (15) zanotowano zmniejszenie średniej klasy dolegliwości wieńcowych z 3,2±1 w okresie przedoperacyjnym do 1,3±0,7 po zabiegu, a u 74% chorych wykazano zmniejszenie o przynajmniej jedną klasę dolegliwości według klasyfikacji CCS (p=0,07). W naszej analizie stwierdziliśmy istotny spadek średniej wartości klasy objawów według CCS z 3,3±0,8 przed zabiegiem do 1,4±0,7 w okresie obserwacji (p=0,0001). Pacjenci kwalifikowani do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych z istotnym niedokrwiennym uszkodzeniem lewej komory są niejednokrotnie obciążeni wieloma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, co przy całości obrazu klinicznego czyni ich grupą szczególnego ryzyka. Najczęściej obecnym czynnikiem ryzyka wśród chorych operowanych z kardiomiopatią niedokrwienną było palenie papierosów. W naszym materiale nałogiem palenia tytoniu było obciążonych przed zabiegiem 62,3% pacjentów. Odsetek chorych palących papierosy w opracowaniach Pasqueta i wsp. (17), Lansmana i wsp. (21) oraz Kaula i wsp. (11) wynosił odpowiednio: 71%, 62%, 43,8%. Nadciśnienie tętnicze rozpoznano u 49,2% chorych zakwalifikowanych do zabiegu w Śląskim Centrum Chorób Serca. Częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego wśród chorych operowanych z kardiomiopatią niedokrwienną zanotowała Mickleborough i wsp. (15) oraz Kaul i wsp. (11), odpowiednio u 59% i 56,6% chorych. Niższy odsetek chorych z nieprawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego był obecny w materiale Veenhuyzena i wsp. (39%), Pasqueta i wsp. (34%) i Di Carliego i wsp. (26%) (14, 17, 18). Spośród chorych operowanych w Katedrze i Oddziale Klinicznym Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM w Zabrzu u 63,9% stwierdzono hipercholesterolemię. Choć podwyższony poziom lipidów w opracowaniach Lansmana i wsp. (21), Boucharta i wsp. (22) i Kaula i wsp. (11) występował odpowiednio u 34%, 38% i 43,3% chorych, to autorzy nie podają granicznych wartości przy których rozpoznawano hiperlipidemię, stąd odnoszenie tych danych do

with postinfarction cardiomyopathy. Lorusso et al. (16) noticed significant improvement of left ventricular ejection fraction, before and after surgery: 28.9±9%, 40±2%, respectively. In our analysis we found significant improvement of the mean left ventricular ejection fraction after surgery amongst 44 patients. Most patients with low left ventricular ejection fraction have multivessel coronary artery disease. In our analysis the mean number of grafts was 3.3±1. Most studies reported threevessel coronary artery disease. Values were as follows: Di Carli et al. (14) – 37%, Pasquet et al. (17) – 38.6%, and Bouchart et al. (22) – 64% of patients. In our analysis, 85.2% of patients obtained one arterial conduit for LAD grafting. The venous by-pass was used in case of other arterial grafts. The use of the left internal mammary artery for LAD grafting in Lorusso et al. (16), Christakis et al. (9), and Nemec et al. (23) studies was 70%, 31%, and 24%, respectively. CONCLUSIONS 1. Patients with ischemic cardiomyopathy who underwent CABG were mostly of male gender, with a history of at least one myocardial infarction, with multivessel coronary artery disease, as well as advanced angina and heart failure symptoms. 2. The most common risk factors in patients with low left ventricular ejection fraction are as follows: smoking, hypercholesterolemia, and positive family history. 3. Surgical revascularization improved left ventricular function and diminished angina and heart failure symptoms.

naszego materiału jest utrudnione. Cukrzycę stwierdzono u 27,7% osób operowanych w Śląskim Centrum Chorób Serca. Podobny odsetek chorych z cukrzycą stwierdzono w materiale Lansmana i wsp. (29%), Mickleborougha i wsp. (29%), niższy w opracowaniach Kaula i wsp. (20,5%), Boucharta i wsp. (20%) i Di Carliego i wsp. (16%) (11, 14, 15, 21, 22). Występowanie obciążającego wywiadu rodzinnego wśród chorych operowanych z niską frakcją wyrzutową lewej komory jest dość zróżnicowane i dotyczyło w naszym materiale 54,1%


Charakterystyka chorych operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca

chorych, a w analizie Pasqueta i wsp. (17) oraz Kaula i wsp. (11) odpowiednio 46% i 20,9%. Zabieg pomostowania naczyń wieńcowych u chorych z kardiomiopatią pozawałową w wielu przypadkach wpływa na poprawę czynności lewej komory serca. Lorusso i wsp. (16) odnotowali istotną poprawę średniej LVEF z 28±9% przed zabiegiem do 40±2% w okresie pooperacyjnym. W naszej analizie wykazaliśmy istotną poprawę średniej LVEF przed i po zabiegu w grupie 44 chorych objętych późniejszą analizą. Chorzy operowani z niską frakcją wyrzutową lewej komory mają na ogół wielonaczyniową postać choroby wieńcowej. Świadczy o tym średnia liczba wykonanych zespoleń, która w naszym materiale wynosiła 3,3±1. W publikowanych opracowaniach najczęściej występowała trójnaczyniowa choroba wieńcowa i była obecna u 37% chorych w analizie Di Carliego (14), u 38,6% w pracy Pasqueta i wsp. (17) oraz u 64% pacjentów w badaniu Boucharta i wsp. (22). W naszym materiale u 85,2% chorych wykonano zespolenia z użyciem jednego pomostu tętniczego do rewaskularyzacji gałęzi międzykomorowej przedniej, a do przęsłowania pozo-

1257

stałych tętnic używano zespoleń żylnych. Wykorzystywanie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do pomostowania LAD wśród chorych z upośledzoną czynnością lewej komory wynosiło w opracowaniach Lorusso i wsp. (16), Christakisa i wsp. (9), Nemeca i wsp. (23) odpowiednio 70%, 31% i 24,4%. WNIOSKI 1. Chorzy z kardiomiopatią niedokrwienną kwalifikowani do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych to na ogół mężczyźni, po przebytym co najmniej jednym zawale serca, z wielonaczyniową postacią choroby wieńcowej, z zaawansowanymi dolegliwościami stenokardialnymi i objawami niewydolności krążenia. 2. Najczęściej występującymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej wśród chorych operowanych z niską frakcją wyrzutową lewej komory są: palenie tytoniu, hipercholesterolemia i obciążający wywiad rodzinny. 3. Chirurgiczna rewaskularyzacja serca prowadzi do poprawy czynności lewej komory, zmniejszenia stenokardii i dolegliwości związanych z niewydolnością krążenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pagano D, Townend J, Bonser R: What is the role of revascularization in ischaemic heart failure? Heart 1999; 81: 8-9. 2. Kern A, Irving L, Kron M: Ischemic cardiomyopathy – high- risk revascularization vs transplantation. J Am Coll Cardiol 1999; 40-43. 3. Kaye MP: The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Ninth Official Report – 1992. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 599-606. 4. Aaronson KD, Mancini DM: Mortality remains high for outpatient transplant candidates with prolonged (> 6 months) waiting list time. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1189-95. 5. Alderman EL, Fisher LD, Litwin MS i wsp.: Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation 1993; 68: 785-95. 6. Louie HW, Laks H, Milgalter E i wsp.: Ischemic cardiomyopathy: criteria for coronary revascularization and cardiac transplantation. Circulation 1991; 84(Suppl): III, 290-95. 7. Luciani GB, Faggian G, Razzolini R i wsp.: Severe ischemic left ventricular failure: coronary operation or heart transplantation? Ann Thorac Surg 1993; 55: 719-23.

8. Sanchez JA, Smith CR, Drusin R.E i wsp.: High risk reparative surgery, a neglected alternative to heart transplantation. Circulation 1990; 82(Suppl): IV, 302-05. 9. Christakis GT, Weisel RD, Fremes SE i wsp.: Coronary artery bypass grafting in patients with poor ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 1083-92. 10. Zubiate P, Kay JH, Mendez AM: Myocardial revascularization for patients with drastic impairment of function of the left ventricle. J Thorac Cradiovasc Surg 1977; 73: 84-86. 11. Kaul TK, Agnihotri AK, Fields BL i wsp.: Coronary artery by-pass grafting in patients with an ejection fraction of twenty percent or less. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1001-12. 12. Holmes DR, Davis KB, Mock MB i wsp.: The effect of medical and surgical treatment on sudden cardiac death in patients with coronary artery disease: a report from the Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1986; 73: 1254-63. 13. Yau TM, Fedak PWM, Weisel RD i wsp.: Predictors of operative risk for coronary by-pass operations in patients with left ventricular dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 1006-13.


1258

P. Trzeciak i wsp.

14. Di Carli MF, Maddahi J, Rokhsar S i wsp.: Longterm survival of patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: implications for the role of myocardial viability assessment in management decisions. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 997-1004. 15. Mickleborough LL, Carson S, Tamariz M i wsp.: Results of revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 119: 550-57. 16. Lorusso R, La Canna G, Ceconi C i wsp.: Longterm results of coronary artery by-pass grafting procedure in the presence of left ventricular dysfunction and hibernating myocardium. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 937-48. 17. Pasquet A, Robert A, D’Hondt AM i wsp.: Prognostic value of myocardial ischemia and viability in patients with chronic left ventricular ischemic dysfunction. Circulation 1999; 100: 141-48. 18. Veenhuyzen GD, Singh SN, McAreavey D i wsp.: Prior coronary artery by-pass surgery and risk of death among patients with ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 2001; 104: 1489-93.

19. Bochenek A, Cisowski M, Skiba J i wsp.: Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej przy znacznie upośledzonej funkcji lewej komory serca (EF<30%). Kardiol Pol 1995; 42: 188-96. 20. Cimochowski G, Harostock M, Foldes P: Minimal operative mortality in patients undergoing coronary artery by-pass with significant left ventricular dysfunction by maximization of metabolic and mechanical support. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 655-66. 21. Lansman SL, Cohen M, Galla JD i wsp.: Coronary by-pass with ejection fraction of 0,20 or less using centigrade cardioplegia: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1993; 56: 480-86. 22. Bouchart F, Tabley A, Litzler PY i wsp.: Myocardial revascularization in patients with severe ischemic left ventricular dysfunction. Long-term followup in 141 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1157-62. 23. Nemec P, Bedanova H, Necas J i wsp.: Coronary artery by-pass grafting in patients with left ventricular ejection fraction of 30% or less. Bratisl Lek Listy 2001; 102: 15-21.

Pracę nadesłano: 16.06.2004 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Z wielkim zainteresowaniem przeczytałem pracę przedstawiającą wyniki leczenia bardzo trudnej grupy chorych z uszkodzeniem lewej komory. Słowa uznania dla Autorów pracy za zgromadzenie naprawdę dużej grupy chorych pozawałowych z niedokrwiennym, ciężkim uszkodzeniem lewej komory. Operacje takich pacjentów stanowią duże wyzwanie dla chirurga, tym bardziej godne podkreślenia są dobre wyniki odległe tej grupy bardzo trudnych pacjentów. Stanowi to dowód, że warto podejmować operacje z podwyższonym ryzykiem, ryzyko niskiej frakcji wyrzutowej nie jest przeciwwskazaniem do operacji u pacjentów, u których możliwa jest rewaskularyzacja chirurgiczna. Temat pracy pozostawia jednak uczucie niedosytu, że tak znakomity materiał został przedstawiony bardzo skromnie. Analiza danych dotyczy powszechnie znanych czynników ryzyka. Szczególnie brak tu danych w odniesieniu do okresu operacji. Być może przebieg czy powikłania okołooperacyjne miałyby wpływ na odległy wynik leczenia.

I read the above-mentioned study with great interest. The Authors’ presented treatment results considering patients with left ventricular dysfunction. The Authors’ should be congratulated on the large number of patients with ischemic cardiomyopathy and significant left ventricular dysfunction. Surgical interventions in case of above-mentioned patients are a great challenge for the surgeon, thus, the presented good distant results are worth emphasizing. Therefore, high-risk operations should be undertaken. Patients with a low ejection fraction should not be excluded from surgery, especially if surgical revascularization is possible. Nevertheless, the lecture of the presented study leaves much to be desired, considering the vast material mentioned. Data analysis concerns commonly known risk factors. Data concerning the surgical intervention itself is missing. It is possible that the course of the operation, as well as perioperative complications would have influence upon distant treatment results. Prof. dr hab. Andrzej Biderman I Klinika Kardiologii Instytutu Kardiochirurgii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1259–1271

KLASYFIKACJA DUKESA JAKO CZYNNIK ROKOWNICZY U CHORYCH Z PŁASKONABŁONKOWYM RAKIEM PIERSIOWEGO ODCINKA PRZEŁYKU DUKES’ CLASSIFICATION AS A PROGNOSTIC FACTOR IN CASE OF PATIENTS WITH SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE THORACIC ESOPHAGUS

ANDRZEJ DĄBROWSKI1, TOMASZ SKOCZYLAS1, ALEKSANDER CIECHAŃSKI1, GRZEGORZ WALLNER1, KRZYSZTOF ZINKIEWICZ1, GRZEGORZ ĆWIK1, RAFAŁ GÓRCZYŃSKI2, ANDRZEJ BORKOWSKI3 Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie1 (Second Department of General Surgery, Skubiszewski Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Z Oddziału Chirurgii Okręgowego Szpitala Kolejowego w Lublinie2 (Department of Surgery, Regional Rail-Service Hospital in Lublin) Ordynator: dr med. A. Chrościcki Z Oddziału Chirurgii Szpitala w Lubartowie3 (Department of Surgery, Hospital in Lubartów) Ordynator: dr med. M. Mijal

Cel pracy. Ocena przydatności systemu Dukesa klasyfikacji stopnia zaawansowania raka jako czynnika prognostycznego u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku. Materiał i metodyka. Przedmiotem analizy była grupa 112 chorych leczonych operacyjnie (ezofagektomia + limfadenektomia dwupolowa rozszerzona) z powodu płaskonabłonkowego raka piersiowego odcinka przełyku. U wszystkich chorych określono patologiczny stopień zaawansowania raka zgodnie z klasyfikacją TNM i Dukesa. Długość przeżycia pacjentów w poszczególnych stopniach zaawansowania oceniano na podstawie metody Kaplana i Meiera, a różnice w długości przeżycia pomiędzy poszczególnymi grupami chorych oceniano za pomocą testu log-rank. Wyniki. Statystycznie istotne różnice w długości przeżyć całkowitych w klasyfikacji TNM obserwowano tylko pomiędzy chorymi w stopniach zaawansowania III i IV (13,8 mies. vs 8 mies.; p=0,003). Statystycznie istotne różnice w długości przeżyć całkowitych w klasyfikacji Dukesa obserwowano pomiędzy chorymi w stopniach zaawansowania A i B (47,7 mies. vs 19,4 mies.; p=0,047) oraz pomiędzy chorymi w stopniach zaawansowania C i D (14 mies. vs 8 mies.; p=0,002). Wnioski. U chorych z płaskonabłonkowym rakiem piersiowego odcinka przełyku prostszy i bardziej przejrzysty system klasyfikacji stopnia zaawansowania raka według Dukesa w korelacji z długością przeżycia stanowi równie dobry czynnik rokowniczy, jak klasyfikacja TNM. Słowa kluczowe: płaskonabłonkowy rak przełyku, leczenie operacyjne, stopień zaawansowania, klasyfikacja Dukesa, klasyfikacja TNM Aim of the study. Determine the usefulness of Dukes’ classification as a prognostic indicator in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Material and methods. The study group comprised 112 patients who underwent surgical treatment (esophagectomy with two-field extended lymph node dissection) due to squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. The pathological staging was determined in all patients, according to the TNM and Dukes’ classifications. The cumulative survival rates were evaluated by means of Kaplan-Meier’s method. Differences considering survival, between patients during particular stages of both classifications were estimated by means of the log-rank test.


1260

A. Dąbrowski i wsp.

Results. The statistically significant difference considering cumulative survival rates in the TNM classification was only found between TNM III and TNM IV patients (13.8 mts vs 8 mts: p=0.003). The statistically significant differences considering cumulative survival rates in Dukes’ classification were found between Dukes’ A and B patients (47.7 mts vs 19.4 mts: p=0.047), as well as between Dukes’ C and D patients (14 mts vs 8 mts: p=0.002). Conclusions. In case of patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus, Dukes’ staging classification seems to be simpler, clearer and appropriate in providing the rational prognostic significance adopted for esophageal cancer, being as good a prognostic factor as the TNM classification. Key words: squamous cell carcinoma of the esophagus, surgical treatment, staging, Dukes’ classification, TNM classification

Płaskonabłonkowy rak przełyku jest nowotworem o dużej złośliwości. Określenie stopnia jego zaawansowania ma podstawowe znaczenie w wyborze strategii leczenia i jest jednym z najbardziej miarodajnych czynników rokowniczych (1-5). Najbardziej rozpowszechnionym systemem klasyfikacyjnym stopnia zaawansowania raka przełyku jest klasyfikacja TNM zaproponowana przez Międzynarodową Unię Przeciwrakową (UICC) (6). System ten łączy w poszczególnych stadiach zaawansowania różne kombinacje głębokości naciekania oraz przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Niedogodności systemu TNM stały się przyczyną poszukiwań prostszej i bardziej przejrzystej klasyfikacji stopnia zaawansowania raka przełyku. Wprowadzona w roku 1932 przez Dukesa (7) prosta i przejrzysta klasyfikacja stopnia zaawansowania raka odbytnicy, dzięki łatwej interpretacji, zyskała powszechną akceptację lekarzy na całym świecie. Przydatność klasyfikacji Dukesa w korelacji z odległymi wynikami leczenia analizowano również u chorych z rakiem żołądka (8). W 1986 r. Skinner i wsp. (1) zaproponowali określenie stopnia zaawansowania raka przełyku na podstawie kryteriów przypominających zmodyfikowany system Dukesa. Celem pracy było określenie przydatności klasyfikacji Dukesa w porównaniu do klasyfikacji TNM jako czynnika prognostycznego u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1990 do 2002 r. w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie w ramach wieloośrodkowych badań nad skojarzonym leczeniem płaskonabłonkowego raka pier-

Squamous cell carcinoma (SCC) of the esophagus is a highly malignant neoplasm. Accurate staging seems pivotal considering the decision about the therapeutical strategy, being one of the most valuable prognostic factors (15). The most common staging system for esophageal cancer (EC) is the TNM classification determined by the American Joint Committee on Cancer (AJCC), and the International Union Against Cancer (UICC) (6). This classification consists of different combinations of tumor invasion depth, lymph node involvement and distant metastases. Selected disadvantages of the TNM system have resulted in the search for a simpler, clearer, and reliable staging classification of EC. A simple and easy to interpret staging classification in case of rectal cancer was introduced by Dukes in 1932 (7), and has become a commonly accepted and used worldwide method, considering clinical practice. The usefulness of Dukes’ classification in reference to long-term survival was already investigated in gastric cancer patients (8). In 1986, Skinner et al. (1), proposed a staging system for EC resembling the modified Dukes’ classification. In the presented study we attempted to determine the usefulness of Dukes’ classification, in comparison to the TNM classification, as a prognostic indicator in patients with SCC of the thoracic esophagus, subject to surgical treatment. MATERIAL AND METHODS During the period between 1990 and 2002, within two multicenter prospective trials (SCSR 440149102 and 4P05C01611) concerning combined treatment of SCC of the thoracic esophagus, 193 patients underwent surgery at the Second Department of General Surgery, Skubiszewski Medical University of Lu-


Klasyfikacja Dukesa jako czynnik rokowniczy u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku

siowego odcinka przełyku (program KBN nr 440149102 oraz 4P05C01611) leczono operacyjnie 193 pacjentów. Przedmiotem obecnej analizy jest grupa 112 chorych poddanych tylko leczeniu operacyjnemu. W analizowanej grupie pacjentów było 105 mężczyzn i 7 kobiet w wieku od 39 do 73 lat, średnia wieku 59 lat. W 5 (4,4%) przypadkach zmiana nowotworowa była zlokalizowana w 1/3 górnej, w 72 (64,4%) w 1/3 środkowej, a w 35 (31,2%) w 1/3 dolnej części odcinka piersiowego przełyku. Szczegółowe dane charakteryzujące pacjentów w poszczególnych stadiach zaawansowania raka przełyku przedstawiono w tab. 1. Na podstawie badania radiologicznego, endoskopowego, ultrasonograficznego (usg, EUS) oraz tomografii komputerowej (KT) ustalano kliniczny stopień zaawansowania raka, w tym: głębokość nacieku guza – cecha T, stan węzłów chłonnych regionalnych – cecha N oraz obecność lub brak przerzutów odległych – cecha M (6). Przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych i/lub wokół pnia trzewnego i tętnicy wątrobowej wspólnej w odróżnieniu od przerzutów narządowych (M1b) określano jako M1a (6). Do leczenia operacyjnego kwalifikowano chorych bez odległych przerzutów narządowych oraz bez cech naciekania raka na sąsiadujące z przełykiem narządy. U wszystkich chorych wykonywano częściową resekcję przełyku z dostępu trójpolowego (klatka piersiowa, jama brzuszna, lewa okolica szyi) z zespoleniem na szyi oraz tzw. limfa-

1261

blin, Poland. In this study we analyzed a series of 112 patients who were only subject to surgical treatment. The study group comprised 105 male and 7 female patients, aged between 39 and 73 years (mean age – 59 years). The tumor was localized in the upper third of the thoracic esophagus in 5 patients (4.4%), in the middle third in 72 patients (64.4%) and in the lower third in 35 patients (31.2%). Table 1 presented detailed clinical patient characteristics, according to TNM and Dukes’ classifications. Clinical staging was established on the basis of radiology, endoscopy, ultrasonography (percutaneous cervical and abdominal, endoscopic – EUS), and computer tomography. The depth of tumor infiltration – T category, regional lymph nodes status – N category, and distant metastases – M category were determined (6). Metastases to the cervical and/or celiac lymph nodes were determined as M1a and distinguished from distant organ metastases (M1b) (6). Only patients without distant organ metastases and without tumor invasion into adjacent structures were referred towards surgery. A subtotal transthoracic esophagectomy with neck anastomosis and two-field extended lymph node dissection were performed in all patients (14). The mean number of lymph nodes harvested was 23, ranging between 5-73. Reconstruction using the gastric tube was performed in 102 patients (91.1%). The right colon was used as an esophageal subsitute in 10 patients. The esophageal substitute was tra-

Tabela 1. Dane kliniczno-patologiczne chorych z rakiem płaskonabłonkowym piersiowego odcinka przełyku leczonych operacyjnie w poszczególnych stopniach zaawansowania według klasyfikacji pTNM i Dukesa Table 1. Clinicopathological characteristics of patients with SCC of the thoracic esophagus treated by surgery alone, according to the TNM and Dukes’ classifications

Liczba chorych / number of patients Mężczyźni / males (%) Kobiety / females(%) Wiek (lata) / średnia / mean age (years) zakres / range Ubytek masy / średnia / mean weight loss (kg) zakres / range Lokalizacja / góra / upper localization (%) środek / middle dół / lower Przenikanie naczyń chłonnych / lymph vessel invasion (%)

I 4

System TNM / TNM classification IIa IIb III IV 8 4 67 29

2 (50) 2 (50) 61 52-71 5 0-20 0 2 (50) 2 (50) 0

7 (87,5) 4 (100) 63 (94) 29 (100) 1 (12,5) 0 4 (6) 0 61 59 60 59 40-70 50-70 39-73 40-71 10 8 10 12 3-20 6-10 0-20 3-20 0 0 4 (6) 1 (3,4) 7 (87,5) 1 (25) 41 (61,2) 21 (72,4) 1 (12,5) 3 (75) 22 (32,8) 7 (24,1) 1 (12,5) 1 (25) 46 (68,7) 26 (89,7)

System Dukesa / Dukes’ classification A B C D 8 6 69 29 6 (75) 2 (25) 59 40-71 8 0-20 0 6 (75) 2 (25) 0

5 (83,3) 65 (94,2) 1 (17,1) 4 (5,8) 64 60 51-70 39-73 9 9 3-20 0-20 0 4 (5,8) 5 (83,3) 40 (58) 1 (16,7) 25 (36,2) 1 (16,7) 47 (68,1)

29 (100) 0 59 40-71 12 3-20 1 (3,4) 21 (72,4) 7 (24,1) 26 (89,7)


1262

A. Dąbrowski i wsp.

denektomię dwupolową rozszerzoną (9). Średnio usunięto 23 węzły chłonne (od 5 do 73). W przypadku wątpliwości w ocenie makroskopowej dotyczących miejscowej radykalności pobierano dodatkowe wycinki do badania histopatologicznego. Przełyk odtwarzano najczęściej wykorzystując żołądek – w 102 przypadkach (91,1%). U 10 chorych przełyk zastąpiono jelitem grubym. Narząd zastępujący przełyk przeprowadzano drogą śródpiersia przedniego (zamostkową) u 46 (41,4%) pacjentów, zaś śródpiersia tylnego u 66 (58,9%) pacjentów. Szczegółowe dane dotyczące leczenia operacyjnego przedstawiono w tab. 2. Kliniczno-patologiczny stopień zaawansowania raka płaskonabłonkowego piersiowego odcinka przełyku u wszystkich chorych został określony zgodnie z klasyfikacją TNM i klasyfikacją Dukesa (6, 7). Głównymi elementami systemu klasyfikacyjnego Dukesa są głębokość naciekania ściany oraz obecność przerzutów w węzłach chłonnych (7). W stopniu A rak nie przekracza błony mięśniowej właściwej przy braku przerzutów do węzłów chłonnych. W stopniu B rak naciekiem przekracza błonę mięśniową właściwą również przy braku przerzutów do węzłów chłonnych. Stopień C określano przy każdej głębokości naciekania ściany, gdy obecne były przerzuty do węzłów chłonnych. W przypadku obecności przerzutów odległych (węzłowych – M1a i/lub narządowych – M1b) lub masywnego naciekania narządów sąsiednich stopień zaawansowania określano jako D.

versed through the anterior mediastinum (retrosternal route) in 46 patients (41.4%), and through the posterior mediastinum in 66 patients (58.9%). Table 2 presented detailed characteristics regarding the surgical treatment. The pathological staging of SCC of the thoracic esophagus was determined in all patients, according to the TNM and Dukes’ classifications (6, 7). Principle elements of Dukes’ staging system comprised the depth of tumor infiltration and lymph node condition (7). Considering stage A, the primary tumor did not extend beyond the muscularis propria of the esophagus and lymph nodes were negative. Considering stage B, the primary tumor extended beyond the muscularis propria of the esophagus and lymph nodes were also negative. Stage C was determined at any depth of tumor invasion when lymph node metastases were found. When distant lymph node or organ metastases (M1a, M1b) were demonstrated, stage D was diagnosed. The cumulative survival rates were calculated using Kaplan-Meier’s method (10). Patients who were alive during follow-up not exceeding 1, 3 or 5 years were excluded from 1-year, 3-year or 5-year survival rate analyses, respectively. The differences in survival between patients in particular stages of both classifications were estimated by means of the log-rank test. All above-mentioned analyses were performed by means of the statistical software STATISTICA (StatSoft) version 6.0. p<0.05 was considered as statistically significant.

Tabela 2. Dane dotyczące leczenia operacyjnego chorych z rakiem płaskonabłonkowym piersiowego odcinka przełyku w poszczególnych stopniach zaawansowania według klasyfikacji pTNM i Dukesa Table 2. Characteristics regarding surgical treatment of patients with SCC of the thoracic esophagus, according to the TNM and Dukes’ classifications

Radykalność / radicality (%) Substytut przełyku / esophageal substitute (%) Droga przemieszczenia substytutu przełyku / route for esophageal substitute transposition

R0 R1 R2 żołądek / stomach jelito grube / colon śródpiersie przednie / anterior mediastinum śródpiersie tylne / posterior mediastinum

System TNM / TNM classification System Dukesa / Dukes’ classification I IIa IIb III IV A B C D 4 (100) 4 (50) 2 (50) 1 (1,5) 0 8 (100) 0 3 (4,3) 0 0 3 (37,5) 2 (50) 51 (76,1) 7 (24,1) 0 3 (50) 53 (76,8) 7 (24,1) 0 1 (12,5) 0 15 (22,4) 22 (75,9) 0 3 (50) 13 (18,8) 22 (75,9) 3 (75) 8 (100) 3 (75) 60 (89,6) 28 (96,6) 7 (87,5) 6 (100) 61 (88,4) 28 (96,6) 1 (25)

0

1 (25)

7 (10,4)

1 (3,4)

1 (12,5)

2 (50)

6 (75)

1 (25) 25 (37,3) 12 (41,4)

4 (50)

2 (50)

2 (25)

3 (75) 42 (62,7) 17 (58,6)

4 (50)

0

8 (11,6)

1 (3,4)

6 (100) 24 (34,8) 12 (41,4)

0

45 (65,2) 17 (58,6)


Klasyfikacja Dukesa jako czynnik rokowniczy u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku

Długość przeżycia pacjentów oceniano na podstawie metody Kaplana i Meiera (10). Z analizy przeżyć jednorocznych, 3-letnich i 5letnich wyłączono chorych żyjących w okresie obserwacji krótszym odpowiednio niż rok, 3 lata i 5 lat. Różnice w długości przeżycia pomiędzy poszczególnymi grupami chorych oceniano za pomocą testu log-rank z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego do analizy statystycznej STATISTICA (StatSoft) w wersji 6.0. Wartość p<0,05 przyjęto za granicę istotności statystycznej. WYNIKI Operację w stopniu radykalności R0 wykonano u 11 (9,8%) chorych, w stopniu radykalności R1 u 63 (56,3%) chorych, zaś u pozostałych 38 (33,9%) chorych w stopniu radykalności R2. W okresie okołooperacyjnym (do 30 dni po zabiegu) zmarło 17 pacjentów (15,2%). Przyczyną zgonu były: niewydolność oddechowa i powikłania płucne u 7 chorych, nieszczelność zespolenia powikłana stanem septycznym u 3 chorych, zator tętnicy płucnej u 3 chorych, niewydolność krążenia u 2 chorych, zawał mięśnia sercowego u jednego chorego oraz ostre zapalenie trzustki u jednego chorego. Dystrybucję stopni zaawansowania raka przełyku według patologicznej klasyfikacji TNM oraz Dukesa przedstawiono w tab. 3 i 4. Stopień zaawansowania 4 chorych w stopniu I w klasyfikacji pTNM sklasyfikowano w systemie Dukesa jako stopień A. Z 8 chorych w stopniu zaawansowania IIa według pTNM stopień zaawansowania raka według klasyfikacji Dukesa określono jako A u 4 (50%) chorych i jako B również u 4 (50%) chorych. Stopień zaawansowania 4 chorych w stopniu IIb w klasyfikacji pTNM sklasyfikowano według systemu Dukesa jako stopień C. Z 67 chorych w stopniu

1263

RESULTS R0 resection was achieved in 11 of 112 patients (9.8%), R1 resection in 63 of 112 patients (56.3%), and R2 resection in the remaining 38 patients (33.9%). The postoperative mortality rate (within 30 days after surgery) amounted to 15.2% (17 patients). The cause of death was as follows: respiratory failure or other severe pulmonary complications in 7 patients, anastomotic leakage followed by sepsis in 3 patients, pulmonary embolism in 3 patients, circulatory failure in 2 patients, myocardial infarction in one patient and acute pancreatits in one patient. Tables 3 and 4 presented the stage distribution, according to the TNM and Dukes’ pathological classifications in case of EC. Four TNM I patients were classified as stage A according to Dukes’ system. Amongst 8 TNM IIa patients, stage A according to Dukes’ classification was determined in 4 patients (50%) and stage B in 4 patients (50%). Four TNM IIb patients were classified as stage CDukes’ classification. Amongst 67 TNM III patients, stage B and stage C, according to Dukes’ classification were determined in 2 (3%) and 65 (97%) patients, respectively. Twenty-nine TNM IV patients were classified as stage D. Amongst 8 Dukes’ A patients, 4 patients (50%) were classified as TNM I and 4 patients (50%) as TNM IIa. Amongst 6 Dukes’ B patients, 4 patients (66.7%) were determined as TNM IIa and 2 patients (33.3%) as TNM III. Amongst 69 Dukes’ C patients, 4 patients (5.8%) were classified as TNM IIb and 65 patients (94.2%) as TNM III. The stage of 29 Dukes’ D patients was determined as TNM IV. Cumulative survival curves for EC patients considering particular stages of the TNM and Dukes’ staging systems were presented in fig. 1 and 2. A clearer stratification and better corre-

Tabela 3. Rozkład stopni zaawansowania systemu Dukesa w systemie klasyfikacyjnym pTNM u chorych z rakiem płaskonabłonkowym piersiowego odcinka przełyku leczonych operacyjnie Table 3. Stage distribution of Dukes’ classification in the TNM staging system amongst patients with SCC of the thoracic esophagus treated by surgery alone

System TNM / TNM classification (%)

I IIa IIb III IV

System Dukesa / Dukes’ classification (%) A B C D 4 (100) 0 0 0 4 (50) 4 (50) 0 0 0 0 4 (100) 0 0 2 (3) 65 (97) 0 0 0 0 29 (100)


1264

A. Dąbrowski i wsp.

Tabela 4. Rozkład stopni zaawansowania systemu pTNM w systemie klasyfikacyjnym Dukesa u chorych z rakiem płaskonabłonkowym piersiowego odcinka przełyku leczonych operacyjnie Table 4. Stage distribution of the TNM classification in Dukes’ staging system amongst patients with SCC of the thoracic esophagus treated by surgery alone

System Dukesa / Dukes’ classification (%)

A B C D

I 4 (50) 0 0 0

zaawansowania III według pTNM stopień zaawansowania raka według klasyfikacji Dukesa określono jako B u 2 (3%) chorych i jako C u 65 (97%) chorych. Stopień zaawansowania 29 chorych w stopniu IV w klasyfikacji pTNM sklasyfikowano według systemu Dukesa jako stopień D. Wśród 8 chorych w stopniu zaawansowania A według klasyfikacji Dukesa 4 (50%) chorych sklasyfikowano jako I, a 4 (50%) chorych jako IIa według klasyfikacji pTNM. Z 6 chorych w stopniu zaawansowania B w systemie Dukesa u 4 (66,7%) chorych stopień zaawansowania według klasyfikacji pTNM określono jako IIa, a u 2 (33,3%) chorych jako III. Wśród 69 chorych w stopniu zaawansowania C według klasyfikacji Dukesa, 4 (5,8%) chorych sklasyfikowano jako stopień IIb, zaś 65 (94,2%) chorych jako stopień III według klasyfikacji pTNM. Stopień zaawansowania 29 chorych w stopniu D w klasyfikacji Dukesa sklasyfikowano jako stopień IV według klasyfikacji pTNM. Krzywe przeżyć całkowitych w poszczególnych stopniach zaawansowania według klasyfikacji pTNM i Dukesa przedstawiono na ryc. 1 i 2. Większą korelację pomiędzy stopniem zaawansowania raka a przeżyciem oraz wyraźniejszą stratyfikację obserwowano w systemie Dukesa (ryc. 2). Długość przeżyć całkowitych chorych w stopniu zaawansowania I i IIa w systemie pTNM były na zbliżonym poziomie: odpowiednio 39,5 i 40,5 mies. Różnice w długości przeżyć całkowitych pomiędzy stopniem IIa i IIb oraz pomiędzy stopniem IIb i III w systemie pTNM wynosiły odpowiednio 24 mies. (40,5 vs 16,5; 59%) oraz 2,7 mies. (16,5 vs 13,8; 16%) bez istotności statystycznej (p=0,134 i p=0,352). Różnica w długości przeżyć całkowitych pomiędzy stopniem III i IV w systemie pTNM wynosiła 5,8 mies. (13,8 vs 8; 42%) i była istotna statystycznie (p=0,003). Statystycznie istotne różnice w długości przeżyć całkowitych w systemie pTNM

System TNM / TNM classification (%) IIa IIb III 4 (50) 0 0 4 (66,7) 0 2 (33,3) 0 4 (5,8) 65 (94,2) 0 0 0

IV 0 0 0 29 (100)

lation between survival and staging was observed in case of Dukes’ classification (fig. 2).

Ryc. 1. Skumulowane przeżycia całkowite w zależności od stopnia zaawansowania płaskonabłonkowego raka piersiowego odcinka przełyku według patologicznej klasyfikacji TNM w grupie chorych leczonych operacyjnie Fig. 1. Cumulative survival according to the TNM classification in patients with SCC of the thoracic esophagus treated by surgery alone

Ryc. 2. Skumulowane przeżycia całkowite w zależności od stopnia zaawansowania płaskonabłonkowego raka piersiowego odcinka przełyku według patologicznej klasyfikacji Dukesa w grupie chorych leczonych operacyjnie Fig. 2. Cumulative survival according to Dukes’ classification in patients with SCC of the thoracic esophagus treated by surgery alone


Klasyfikacja Dukesa jako czynnik rokowniczy u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku

stwierdzono między stopniami I i III (p<0,001), I i IV (p<0,001), pomiędzy stopniami IIa i III (p<0,001), IIa i IV (p<0,001) oraz między stopniem IIb i IV (p=0,002) (ryc. 1). Różnica w długości przeżyć całkowitych pomiędzy stopniem A i B w systemie Dukesa wynosiła 28,3 mies. (47,7 vs 19,4; 59%) i osiągnęła znamienność statystyczną (p=0,047). Różnica w długości przeżyć całkowitych pomiędzy stopniem B i C w systemie Dukesa wynosiła 5,4 mies. (19,4 vs 14; 28%) bez istotności statystycznej (p=0,285). Różnica w długości przeżyć całkowitych pomiędzy stopniem C i D w systemie Dukesa wynosiła 6 mies. (14 vs 8; 43%) i była istotna statystycznie (p=0,002). Statystycznie istotne różnice w długości przeżyć całkowitych w systemie Dukesa stwierdzono także między stopniami A i C (p<0,001) oraz A i D (p<0,001), a także między stopniami B i D (p=0,001) (ryc. 2). W systemie pTNM w poszczególnych stopniach zaawansowania (I, IIa, IIb, III, IV) odsetek przeżyć jednorocznych wynosił odpowiednio: 100%, 83,3%, 100%, 49,1% i 16,7%; odsetek przeżyć 3-letnich: 75%, 66,7%, 0%, 0% i 0%; a odsetek przeżyć 5-letnich 25%; 33,3%, 0%, 0% i 0% (tab. 5). W systemie klasyfikacyjnym Dukesa w poszczególnych stopniach zaawansowania raka (A, B, C, D) odsetek przeżyć jednorocznych wynosił odpowiednio: 100%, 80%, 58,8% i 16,7%; odsetek przeżyć 3-letnich: 85,7%, 20%, 5,1% i 0%, a odsetek przeżyć 5-letnich 28,6%, 0%, 0% i 0% (tab. 6). OMÓWIENIE Wybór najkorzystniejszej metody leczenia chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku jest tematem szeroko dyskutowanym i wciąż budzi żywe kontrowersje (2-5). Zasadniczym

1265

The cumulative survival rates for TNM I and TNM IIa patients were similar: 39.5 mts and 40.5 mts, respectively. The differences in cumulative survival rates between TNM IIa and TNM Iib, and between TNM IIb and TNM III patients were 24 mts (40.5 vs 16.5: 59%) and 2.7 mts (16.5 vs 13.8: 16%), respectively, being statistically insignificant (p=0.134, p=0.352). The difference in cumulative survival rates between TNM III and TNM IV patients was 5.8 mts (13.8 vs 8: 42%), being statistically significant (p=0.003). Additionally, the statistically significant differences in cumulative survival rates considering the TNM classification were found between TNM I and TNM III patients (p<0.001), between TNM I and TNM IV patients (p<0.001), between TNM IIa and TNM III patients (p<0.001), between TNM IIa and TNM IV patients (p<0.001), as well as between TNM IIb and TNM IV patients (p=0.002) (fig. 1). The difference in cumulative survival rates between Dukes’ A and B patients was 28.3 mts (47.7 vs 19.4: 59%), being statistically significant (p=0.047). The difference in cumulative survival rates between Dukes’ B and C patients was 5.4 mts (19.4 vs 14: 28%), being statistically insignificant (p=0.285). The difference in cumulative survival rates between Dukes’ C and D patients was 6 mts (14 vs 8: 59%)-statistically significant (p=0.002). Moreover, statistically significant differences in cumulative survival rates considering Duke’s classification were found between Dukes’ A and C patients (p<0.001), between Dukes’ A and D patients (p<0.001), as well as between Dukes’ B and D patients (p=0.001) (fig. 2). One-year survival rates in case of TNM I, TNM IIa, TNM IIb, TNM III and TNM IV patients were as follows: 100%, 83.3%, 100%, 49.1% and 16.7%, respectively. The three-year

Tabela 5. Porównanie długości przeżycia chorych z rakiem płaskonabłonkowym piersiowego odcinka przełyku leczonych operacyjnie w zależności od stopnia zaawansowania według systemu pTNM Table 5. Comparison of survival of patients with SCC of the thoracic esophagus treated by surgery alone, according to the TNM staging classification Stopień / Przeżycie średnie (miesiące) / Przeżycie 1-roczne / Przeżycie 3-letnie / Przeżycie 5-letnie / Wartość p / Stage Mean survival (months) 1-year survival (%) 3-year survival (%) 5-year survival (%) p value I* 39,5 100 75 25 NIS IIa ** 40,5 83,3 66,7 33,3 NIS IIb *** 16,5 100 0 0 NIS III 13,8 49,1 0 0 003 IV 8 16,7 0 0 NIS – nieistotne statystycznie / not significant; * I vs III,IV – p<001; ** IIa vs III,IV – p<001; *** IIb vs IV – p<01


1266

A. Dąbrowski i wsp.

Tabela 6. Porównanie długości przeżycia chorych z rakiem płaskonabłonkowym piersiowego odcinka przełyku leczonych operacyjnie w zależności od stopnia zaawansowania według systemu Dukesa Table 6. Comparison of survival of patients with SCC of the thoracic esophagus treated by surgery alone, according to Dukes’ staging classification Stopień / Przeżycie średnie (miesiące) / Przeżycie 1-roczne / Przeżycie 3-letnie / Przeżycie 5-letnie / Wartość p / Stage Mean survival (months) 1-year survival (%) 3-year survival (%) 5-year survival (%) p value A* 47,7 100 85,7 28,6 047 B ** 19,4 80 20 0 NIS C 14 50,8 5,1 0 002 D 8 16,7 0 0 NIS – nieistotne statystycznie / not significant; * A vs C,D - p<001; ** B vs D – p<01

sposobem postępowania w raku przełyku pozostaje leczenie chirurgiczne (2, 4). Dzięki tej metodzie leczenia można uzyskać wieloletnie przeżycia głównie w postaciach o niskim stopniu zaawansowania (1, 2). Znacznie więcej trudności w wyborze najbardziej optymalnej metody leczenia stwarzają postacie zaawansowane, które rozpoznawane są najczęściej. Jednym z kierunków poprawy przeżycia chorych z zaawansowaną postacią raka przełyku jest leczenie skojarzone z użyciem chemioterapii bądź chemioradioterapii (3, 12-15). Stojąc przed niewątpliwie trudnym problemem wyboru sposobu leczenia chorych z rakiem przełyku należy przede wszystkim uwzględnić stopień jego zaawansowania. Możliwie precyzyjne określenie stopnia zaawansowania raka przełyku pozwala na właściwe prognozowanie postępu choroby oraz wyselekcjonowanie chorych, którzy mogą być leczeni za pomocą endoskopowej mukozektomii, tylko operacyjnie lub też powinni zostać poddani leczeniu skojarzonemu (1, 2, 3, 5, 10-13, 16). Najbardziej rozpowszechnionym systemem klasyfikacji stopnia zaawansowania raka przełyku jest klasyfikacja TNM akceptowana przez amerykańskie i międzynarodowe towarzystwa do walki z rakiem (6), podczas gdy w Japonii powszechnie stosowana jest klasyfikacja Japońskiego Towarzystwa Chorób Przełyku (17). W ostatnich latach coraz częściej podnoszone są głosy proponujące zmianę aktualnego systemu stopniowania zaawansowania raka przełyku, który nie w pełni pozostaje w zgodzie z rokowaniem (18, 19, 20). System taki powinien być stosunkowo prosty, zrozumiały i odzwierciedlający rokowanie wynikające z biologii raka przełyku. Taki prosty i szeroko akceptowany system klasyfikacji stopnia zaawansowania raka przedstawił przed laty Dukes w odniesieniu do raka odbytnicy (7). Próbę przeniesienia i zastosowania zmodyfikowanej klasyfikacji Duke-

survival rates were as follows: 75%, 66.7%, 0%, 0% and 0%, respectively; while 5-year survival rates were as follows: 25%; 33.3%, 0%, 0% and 0%, respectively (tab. 5). One-year survival rates for Dukes’ A, B, C and D patients were as follows: 100%, 80%, 58.8% and 16.7%; 3-year survival rates were as follows: 85.7%, 20%, 5.1% and 0%, and 5year survival rates were as follows: 28.6%, 0%, 0% and 0%, respectively (tab. 6). DISCUSSION The choice of the most beneficial method of treatment in case of SCC of the esophagus remains controversial and is a matter of vigorous debate (2-5). Surgery is still regarded as the principle modality amongst treatment strategies with long-term survival achieved mainly in less advanced cases (1, 2). Advanced cases diagnosed more frequently are more problematic, considering the selection of the most optimal therapeutical method. One of the options for improving the outcome of treatment in patients with advanced EC consists in combined treatment by means of chemotherapy and chemoradiotherapy (3, 12-15). Considering the undoubtedly difficult issue of choosing the treatment modality for patients with EC, one must take into account tumor staging. The precise staging enables appropriate selection of patients who could be treated by endoscopic mucosal resection, by surgery alone or should be treated by means of combined therapy (1, 2, 3, 5, 10-13, 16). The most commonly used staging system for EC is the TNM classification adopted and accepted by AJCC and UICC (6), whereas the classification proposed by the Japanese Society for Esophageal Diseases is commonly used in Japan (17). During recent years, the need for a new staging system, which would better pre-


Klasyfikacja Dukesa jako czynnik rokowniczy u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku

sa w ocenie stopnia zaawansowania raka przełyku podjęli w 1986 r. Skinner i wsp. (1). W pracy dokonaliśmy oceny przydatności prostej i przejrzystej klasyfikacji Dukesa jako czynnika rokowniczego analizując długość przeżycia chorych z rakiem płaskonabłonkowym piersiowego odcinka przełyku leczonych tylko operacyjnie w jednym ośrodku przez tego samego chirurga (DA) w zależności od stopnia zaawansowania raka ocenianego zgodnie z dwoma systemami klasyfikacyjnymi: Dukesa i TNM. Analizując krzywe przeżyć całkowitych system Dukesa wyraźnie wyróżnia cztery grupy chorych o odmiennym rokowaniu (ryc. 2). Grupa pierwsza odpowiada stopniowi A ze średnią długością przeżycia 48 mies. Grupa druga odpowiada stopniowi B ze średnią długością przeżycia 19 mies. Różnica w długości przeżyć pomiędzy tymi grupami była znamienna statystycznie (p<0,05). Grupę trzecią stanowią chorzy sklasyfikowani w stopniu C ze średnią długością przeżycia 14 mies. Choć wykresy przeżyć chorych w stopniu B i C są wyraźnie rozwarstwione, różnica w długości przeżyć pomiędzy nimi nie osiągnęła istotności statystycznej. Ostatnią grupę czwartą stanowią chorzy w stopniu D ze średnią długością przeżycia 8 mies. Podobnie jak pomiędzy stopniem A i B różnica w długości przeżyć pomiędzy stopniem C i D także osiągnęła istotność statystyczną (p<0,01). Analiza krzywych przeżyć całkowitych w zależności od stopnia zaawansowania w systemie TNM pozwala na wyróżnienie trzech mniej jednorodnych grup chorych (ryc. 1). Grupa pierwsza obejmuje pacjentów w stopniu zaawansowania I i IIa ze średnimi długościami przeżycia odpowiednio 39 i 40 mies. Grupa druga to chorzy w stopniu IIb i III ze średnimi długościami przeżycia odpowiednio 17 i 14 mies. Trzecią grupę stanowią chorzy w IV stopniu zaawansowania ze średnią długością przeżycia 8 mies. Pomiędzy sąsiadującymi ze sobą w systemie TNM stopniami zaawansowania raka przełyku istotną różnicę w długości przeżyć stwierdzono tylko pomiędzy stopniem III i IV (p<0,01). Statystycznie znamienne różnice w długości przeżyć były widoczne ponadto pomiędzy stopniem I i III (p<0,001) oraz pomiędzy stopniem IIa i III (p<0,001), a więc pomiędzy chorymi grupy pierwszej z jednej strony (stopnie I i IIa) i grupy drugiej po stronie przeciwnej (stopnie IIb i III), a także pomiędzy stop-

1267

dict survival in EC has been underlined (18, 19, 20). The appropriateness and simplicity are essential in determining the staging criteria. Thus, such a classification should be simple, easy to interpret and should reflect the prognosis resulting from the biology of EC. A simple and widely accepted staging system for rectal cancer was introduced in 1932 by Dukes (7). In 1986, Skinner at al. attempted to use a modified Dukes’ classification during EC staging (1). In the presented study we attempted to determine the usefulness of Dukes’ classification, in comparison to the TNM classification, as a prognostic indicator in patients with SCC of the thoracic esophagus, subject to surgical treatment, conducted by the same surgeon (DA) in a given institiution. Analysis of cumulative survival curves according to Dukes’ system enabled to distinguish 4 distinct groups of patients with different prognosis (fig. 2). The first group corresponded to Dukes’ stage A with the mean survival of 54 months. The second group corresponded to Dukes’ stage B with the mean survival of 26 months. The difference in survival between these two groups of patients was statistically significant (p<0.05). The third group corresponded to Dukes’ stage C with the mean survival of 14 months. Despite the distinct stratification between the survival curves, considering Dukes’ B and C patients the survival difference between these groups did not attain statistical significance. The last group corresponded to Dukes’ stage D with the mean survival of 8 months. The difference in survival between Dukes’ C and D patients was also statistically significant (p<0.01). Analysis of cumulative survival curves according to the TNM system allowed to distinguish 3 less homogenous groups of patients (fig. 1). The first group encompassed TNM I and TNM IIa patients with the mean survival of 39, and 40 months, respectively. The second group encompassed TNM IIb and TNM III patients with the mean survival of 17 and 14 months, respectively. The third group corresponded to TNM IV patients with the mean survival of 8 months. Amongst neighboring stages of the TNM staging system in case of EC we noted a significant difference in survival, only between TNM III and TNM IV patients (p<0.01). Moreover, significant differences in survival were also observed between


1268

A. Dąbrowski i wsp.

niem IIb i IV (p<0,01), a więc pomiędzy chorymi grupy drugiej (stopnie IIb i III) i grupy trzeciej (stopień IV). Zatem u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku system Dukesa charakteryzuje się równie dobrą korelacją pomiędzy stopniem zaawansowania raka a długością przeżycia oraz bardziej wyraźną stratyfikacją niż system TNM. System klasyfikacyjny Dukesa oparty jest na prostej kombinacji dwóch najważniejszych i niezależnych czynników rokowniczych: głębokości naciekania ściany i obecności przerzutów w węzłach chłonnych (7, 22). W jego pierwszym stopniu zaawansowania (stopień A) naciekanie ściany przełyku nie przekracza błony mięśniowej właściwej, a więc ograniczone jest do błony śluzowej, sięga dalej do błony podśluzowej lub nacieka również błonę mięśniową właściwą przy braku przerzutów do węzłów chłonnych (T1aN0M0, T1bN0M0, T2N0M0). Przy takim stopniu zaawansowania raka przełyku uzyskano dość dobre odległe wyniki: przeżycie roczne u 100% chorych, przeżycie 3-letnie u 85,7% chorych, a przeżycie 5-letnie u 28,6% chorych (tab. 6). Znacznie korzystniejsze wskaźniki przeżyć wieloletnich notowane są wśród chorych z naciekaniem raka ograniczonym tylko do powierzchownych warstw ściany przełyku, tj. błony śluzowej (20, 23). Zatem dla wyodrębnienia grupy chorych o najkorzystniejszym rokowaniu celowe wydaje się przesunięcie granicy pomiędzy pierwszym i drugim stopniem zaawansowania w kierunku błony śluzowej. Korzyści z takiej klasyfikacji przedstawiają u chorych leczonych operacyjnie prace Nozoe’a i Rice’a (20, 21, 23). Następną wyraźną granicę pomiędzy przeciętnym a złym rokowaniem w raku przełyku stanowi obecność przerzutów w węzłach chłonnych. Obecność przerzutów (stopień C) obniżyło odsetek przeżyć jednorocznych z 80 do 51%, a odsetek przeżyć 3-letnich z 20 do 5,1% (tab. 6). Zbliżone odsetki przeżyć wieloletnich (3- i 5-letnich) obserwowano u chorych w stopniu zaawansowania C i D w klasyfikacji Dukesa (tab. 6). Podobna zależność widoczna była także w stopniu zaawansowania IIb, III i IV w klasyfikacji pTNM (tab. 5). Decydującą różnicą pomiędzy stopniem C a D oraz pomiędzy stopniem IIb i III a IV była lokalizacja węzłów chłonnych, w których stwierdzano przerzuty. Chorzy z odległymi przerzutami narządowymi, którzy również byliby klasyfikowani w stopniu D lub IV byli dyskwalifikowani od leczenia operacyjnego i nie zostali włączeni do obecnej ana-

TNM I and TNM III patients (p<0.001), and between TNM IIa and TNM III patients (p<0.001), i.e. between the first group (TNM I and TNM IIa) on one hand, and the second group (TNM IIb and TNM III) on the other hand. Similarly, the significant difference in survival was found between TNM IIb and TNM IV patients (p<0.01), i.e. between the third (TNM IIb and TNM III) and fourth group (TNM IV). Therefore, in patients with SCC of the esophagus Dukes’ staging classification demonstrated good correlation considering survival, and a clearer stratification, in comparison to the TNM classification. The Dukes’ staging system is based on a simple combination of two of the most significant and independent prognostic factors: depth of tumor invasion and lymph node metastases (7, 22). Considering stage A, the tumor does not infiltrate beyond the muscularis propria, thus, the tumor is confined to the mucosa, extends further to the submucosa or invades the muscularis propria but without lymph node involvement (T1aN0M0, T1bN0M0, T2N0M0). Long-term treatment results in case of the above-mentioned stage of EC were quite good with 1-year, 3-year and 5-year survival rates of 100%, 87.5% and 28.6%, respectively (tab. 6). Much better survival rates were reported in case of patients with EC confined to more superficial layers of the esophageal wall, such as the mucosa (20, 23). Therefore, shifting of the boundary between the first and second stage towards the mucosa would be justified during the selection of EC patients with excellent prognosis. The benefits of such classification in patients who underwent exclusively surgical treatment were recently demonstrated by Nozoe and Rice (20, 21, 23). The following clear distinction between average and poor survival can be associated with lymph node involvement. In our series, the presence of lymph node metastases was associated with the decreasing of the 1-year survival rate from 80% to 51%, and 3-year survival rate from 20% to 5.1% (tab. 6). Similar longterm survival rates (3-year and 5-year) were found in Dukes’ C and D patients (tab. 6). Analogous relationship was also evident for TNM IIb, TNM III and TNM IV patients (tab. 5). The decisive discriminator between stage C and stage D, according to Dukes’ classification, and between stage IIb or III and stage IV, according to the TNM classification was the locali-


Klasyfikacja Dukesa jako czynnik rokowniczy u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku

lizy. W stopniu C, IIb i III zajęte były węzły regionalne, natomiast w stopniu D i IV odległe węzły chłonne (szyjne, pnia trzewnego lub tętnicy wątrobowej wspólnej). Zbliżone odsetki przeżyć odległych u chorych z przerzutami do regionalnych i odległych węzłów chłonnych świadczą raczej o zależności rokowania u chorych z rakiem przełyku od faktu obecności przerzutów w węzłach chłonnych niż od ich lokalizacji. Prawdopodobnym czynnikiem różnicującym stopień zaawansowania raka przełyku w korelacji z długością przeżycia może być zatem liczba przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych. Związek taki został udowodniony i jest podstawą klasyfikacji raka żołądka i jelita grubego (6). Istnienie podobnej zależności jest postulowane ostatnio także w raku przełyku (11, 19, 20). Do ustalenia pozostaje liczba zajętych węzłów chłonnych w sposób znaczący decydująca o rokowaniu. Porównania różnych systemów stopniujących zaawansowanie raka przełyku dokonali ostatnio Tachibana i wsp. (11). Porównywali oni ze sobą system TNM, klasyfikację japońską oraz klasyczny i zmodyfikowany ze względu na liczbę zajętych węzłów chłonnych system Dukesa. Nie stwierdzili istotnej różnicy pomiędzy stopniami 0, I, IIa i IIb oraz pomiędzy stopniami III i IV w klasyfikacji TNM. Podobnie w klasyfikacji japońskiej wskaźniki przeżyć całkowitych dla stopni 0, 1 i 2 nie różniły się istotnie. W przeciwieństwie do tych powszechnie stosowanych systemów klasyfikacyjnych przeżycie chorych z rakiem przełyku w stopniu A systemu Dukesa różniło się istotnie od przeżycia chorych w stopniu B i w stopniu C. Dalsze istotne zróżnicowanie długości przeżycia uzyskano porównując przeżycia chorych w zależności od liczby zajętych węzłów chłonnych (1-4: CI vs =5: CII). WNIOSKI W podsumowaniu należy stwierdzić, że u chorych z płaskonabłonkowym rakiem piersiowego odcinka przełyku prostszy i bardziej przejrzysty system klasyfikacji stopnia zaawansowania raka według Dukesa w korelacji z długością przeżycia może być równie dobrym czynnikiem rokowniczym, jak klasyfikacja TNM. Określenie kryteriów o najlepszej korelacji z długością przeżycia i dyskryminujących poszczególne stopnie zaawansowania w raku przełyku wymaga dalszych analiz głównie w

1269

zation of lymph node metastases, since patients with distant organ metastases who would also be classified as Dukes’ D or TNM IV patients were not referred towards surgical treatment, and thus, were not included in this analysis. In case of Dukes’ C, TNM IIb and TNM III patients regional lymph nodes were involved, whereas in Dukes’ D and TNM IV patients distant lymph nodes were concerned (cervical and/or celiac). The similar survival of patients with regional and distant lymph node metastases indicates that the prognostic significance of lymph node involvement in EC could rather be related to the presence, than to the localization of lymph node metastases. The further significant discriminator considering the staging classification for EC with strong correlation to survival could be the number of positive lymph nodes. Such a relationship was proved in gastric and colorectal cancer, being adopted for respective staging systems (6). The corresponding relationship was recently postulated also for EC (11, 19, 20). Nevertheless, the number of positive lymph nodes significantly determining survival remains to be established. Recently, Tachibana et al. compared different staging systems for EC: the TNM, Japanese and Dukes’ classification modified with respect to the number of lymph nodes involved (11). They found no significant difference between stage 0, I, IIa and Iib, and between stage III and IV, according to the TNM classification. Similarly, differences between cumulative survival rates for stage 0, 1 and 2 in the Japanese classification were insignificant. Contrary to these commonly used staging systems cumulative survival rates between Dukes’ A and B patients, and between Dukes’ B and C patients were significantly different. Further, and also significant stratification considering survival was observed when Dukes’ C patients were subdivided into CI and CII with respect to the number of lymph nodes involved (1-4: CI vs =5: CII). CONCLUSIONS Our results indicate that the simpler, clearer and appropriate in providing a rational prognostic significance- Dukes’ staging classification adopted for EC could be as good a prognostic factor as the TNM classification. The determination of criteria demonstrating the best correlation considering long-term survival, and clearly discriminating particular sta-


1270

A. Dąbrowski i wsp.

kierunku wyodrębnienia grup chorych, które odniosłyby największe korzyści z leczenia miejscowego, chirurgicznego, skojarzonego lub paliatywnego.

ges during EC classification requires further investigations, aimed at selecting patients who would benefit from local, surgical, combined or paliative treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Skinner DB, Ferguson MK, Soriano A i wsp.: Selection of operation for esophageal cancer based on staging. Ann Surg 1986; 204: 391-401. 2. Wu PC, Posner MC: The role of surgery in the management of oesophageal cancer. Lancet Oncol 2003; 4: 481-88. 3. Leonard GD, McCaffrey JA, Maher M: Optimal therapy for oesophageal cancer. Cancer Treat Rev 2003; 29: 275-82. 4. Thomas P, Acri P, Doddoli C i wsp.: Surgery for oesophageal cancer: current controversies. Ann Chir 2003; 128: 351-58. 5. Kaneko K, Ito H, Konishi K i wsp.: Definitive chemoradiotherapy for patients with malignant stricture due to T3 or T4 squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Cancer 2003; 88: 18-24. 6. Union Internationale Contre le Cancer. TNM classification of malignant tumours. Wyd. 6, New York: Wiley-Liss 2002. 7. Dukes CE: The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932; 35: 323-32. 8. Adachi Y Suematsu T, Yasuda K i wsp.: Clinicopathologic study of gastric cancer based on Dukes’ classification. World J Surg 1999; 23: 499-502. 9. Akiyama H, Tsurumaru M, Udagawa H i wsp.: Systematic lymph node dissection for esophageal cancer-effective or not? Dis Esoph 1994; 7: 2-13. 10. Kaplan EL, Mejer P: Nonparametric estimation for incomplete observations. J Am Stat Assoc 1952; 53: 457-81. 11. Tachibana M, Kinugasa S, Kumar Dhar D i wsp.: Dukes’ classification as a useful staging system in resectable squamous cell carcinoma of the esophagus. Virchows Arch 2001; 438: 350-56. 12. Le Prise E, Etienne PI, Meunier B i wsp.: A randomized study of chemotherapy, radiation therapy, and surgery versus surgery for localized squamous cell carcinoma of the esophagus. Cancer 1994; 73: 1779-84.

13. Bosset JG, Gignoux M, Triboulet JP i wsp.: Chemioradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous cancer of the esophagus. N Engl J Med 1997; 337: 161-67. 14. Urba SG, Oringer MB, Turrisi A i wsp.: Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma. J Clin Oncol 2001; 19: 305-13. 15. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomized controlled trial. Lancet 1002; 359: 1727-33. 16. Schroder W, Gutschow CA, Holscher AH: Limited resection for early esophageal cancer? Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 88-94. 17. Japanese Society for Esophageal Disease. Guidelines for the clinical and pathological studies on carcinoma of the esophagus. Jpn J Surg 1976; 6: 79-86. 18. Korst RJ, Rusch VW, Venkatraman E i wsp.: Proposed revision of the staging classification for esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 660-70. 19. Rusch VW: Should the esophageal cancer staging system be revised? J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 992-93. 20. Rice TW, Blackstone EH, Rybicki LA i wsp.: Refining esophageal cancer staging. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1103-13. 21. Rice TW, Blackstone EH, Adelstein DJ i wsp.: Role of clinically determined depth of tumor invasion in the treatment of esophageal carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1091-02. 22. Killinger WA, Rice TW, Adelstein DJ i wsp.: Stage II esophageal carcinoma: the significance of T and N. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 935-40. 23. Nozoe T, Sugimachi K: Simple staging criteria for esophageal carcinoma. Am J Clin Oncol 2003; 26: 307-11.

Pracę nadesłano: 11.06.2004 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. St. Staszica 16

KOMENTARZ / COMMENTARY Decyzja o leczeniu operacyjnym chorych na raka płaskonabłonkowego przełyku jest bardzo trudna. Wynika to z faktu ciągle wysokiej śmiertelności okołooperacyjnej. Mimo że przedstawiony w pracy materiał pochodzi z ośrodka refe-

The decision concerning surgical treatment of patients with esophageal squamous cell carcinoma is very difficult. The above-mentioned can be attributed to the high perioperative mortality rate. In spite of the fact that the presented


Klasyfikacja Dukesa jako czynnik rokowniczy u chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku

rencyjnego, to 30-dniowa śmiertelność wynosiła 15%. Drugim elementem, który wskazuje na konieczność precyzyjnej kwalifikacji operacyjnej chorych, są nadal złe odległe wyniki leczenia. Istnieje więc pełne uzasadnienie poszukiwania klasyfikacji, która najlepiej by segregowała chorych do leczenia operacyjnego. Co prawda klasyfikacja Dukesa została wprowadzona dla odbytnicy, a więc tej części przewodu pokarmowego, która ma błonę surowiczą, ale jak wykazali Autorzy może być wykorzystywana także dla przełyku, który jest inaczej zbudowany morfologicznie. Inna moja uwaga dotyczy taktyki śródoperacyjnej. W klinice, w której pracuję, po resekcji przełyku przeprowadza się narząd do rekonstrukcji tylko przez przednie śródpiersie. Wydaje się, że są dwa argumenty. Po pierwsze, jeśli istnieje wskazanie do radioterapii pooperacyjnej to w polu naświetlania nie ma narządu. Po drugie, jeśli powstaje wznowa miejscowa to nie nacieka ona na substytut, który jest w przednim śródpiersiu.

1271

study was performed in a referential center, the thirty-day mortality rate amounted to 15%. The second element, which indicates the need for precise surgical qualification can be attributed to poor distant treatment results. Thus, the search for a classification, which would separate patients, considering the need for surgical intervention. Although Dukes’ classification was introduced in case of rectal cancer, where one can observe the presence of serous membranes, the Authors’ demonstrated that the abovementioned can also be used in case of esophageal carcinoma, in spite of morphological differences. Perioperative tactics also require commentary. Following resection of the esophagus, the reconstructed organ is introduced by means of the anterior mediastinum (Department of General, Transplantology and Liver Surgery, Medical University in Warsaw). The above-mentioned can be attributed to the following: in case of indications towards postoperative radiotherapy, the field is organ-free, and in case of local recurrence the infiltration does not encompass the substitute, observed in the anterior mediastinum. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1272–1282

WPŁYW PRZETOCZEŃ MAŁYCH OBJĘTOŚCI ROZTWORU SOLI HIPERTONICZNEJ NA ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE, MORFOLOGICZNE I ELEKTROLITOWE U CHORYCH Z OSTRĄ UTRATĄ KRWI KRĄŻĄCEJ THE EFFECT OF SMALL-VOLUME, HYPERTONIC SODIUM CHLORIDE INFUSION ON HEMODYNAMIC, BLOOD CELL COUNT, AND ELECTROLYTE DISTURBANCES IN PATIENTS WITH ACUTE CIRCULATING BLOOD LOSS

JERZY RATAJCZAK, ANDRZEJ B. SZCZEPANIK, ALFRED J. MEISSNER, KRZYSZTOF RUSINIAK, SŁAWOMIR HUSZCZA, ADAM WISZNIEWSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Haematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Celem pracy było prześledzenie zaburzeń hemodynamicznych przebiegających w czasie śródooperacyjnej gwałtownej utraty krwi krążącej oraz ustalenie wpływu dożylnego wlewu 7,5% roztworu NaCl na przebieg zaburzeń hemodynamicznych, morfologicznych i elektrolitowych. Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono u 30 chorych, u których w czasie planowego zabiegu chirurgicznego doszło do masywnej utraty krwi przebiegającej z nagłym, znacznym obniżeniem podstawowych wskaźników hemodynamicznych. U wszystkich badanych chorych poza standardowymi przetoczeniami płynów infuzyjnych przetaczano dożylnie 7,5% NaCl w objętości 4 ml/kg m.c. Ocenie poddano następujące wskaźniki hemodynamiczne: częstość tętna (HR), rzut serca (CO), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i całkowity systemowy opór naczyniowy (TSVR); morfologiczne: hemoglobina, hematokryt i liczba erytrocytów oraz stężenie sodu i potasu. Wyniki. Wyniki badań hemodynamicznych uzyskane za pomocą aparatu HemoSonic 100 wykazały, że masywne krwawienie śródoperacyjne powoduje u wszystkich badanych chorych gwałtowne obniżenie CO i MAP z jednoczesnym wzrostem HR i TSVR. Przetoczenie roztworu soli hipertonicznej powodowało bardzo szybki wzrost CO i MAP oraz obniżenie wartości HR i TSVR do wartości prawidłowych. Efekt przetoczonego roztworu soli był trwały i utrzymywał się do końca badania. Wniosek. Wstrzyknięcie roztworu soli hipertonicznej pacjentowi po nagłej utracie krwi jest skuteczną i efektywną metodą zwiększenia objętości krwi krążącej objawiającej się wzrostem ciśnienia tętniczego, rzutu serca i poprawą przepływu narządowego. Słowa kluczowe: roztwór hipertoniczny chlorku sodu, ostra hipowolemia, zaburzenia hemodynamiczne, resuscytacja, rzut serca, objętość osocza Aim of the study was to investigate hemodynamic disturbances occurring during acute intraoperative circulating blood loss, and to assess the effect of intravenous infusion of 7.5% NaCl solution, considering hemodynamic, blood cell count and electrolyte disturbances. Material and methods. The study group comprised 30 patients following elective surgery who developed massive hemorrhage with sudden, pronounced decrease in basic hemodynamic parameters. Apart from standard fluid transfusions, all patients received 7.5% NaCl intravenous infusions, at a volume of 4ml/kg/bw. The following parameters were assessed: heart rate (HR), cardiac output (CO), mean arterial pressure (MAP), and total systemic vascular resistance (TSVR); blood cell count (CBC), hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), erythrocyte count (RBC), as well as sodium (Na) and potassium (K) concentrations. Results. Hemodynamic results obtained by means of the HemoSonic 100 device demonstrated that in all patients, massive intraoperative hemorrhage resulted in sudden decrease of CO and MAP, with si-


Wpływ przetoczeń małych objętości roztworu soli hipertonicznej na zaburzenia hemodynamiczne 1273

multaneous increase of HR and TSVR. The intravenous administration of hypertonic saline solution produced a rapid increase of CO and MAP, and decrease of HR and TSVR values. The effect of saline solution administration was stable, and maintained until the completion of the study. Conclusion. The injection of a hypertonic saline solution in case of patients with acute blood loss is a safe and effective method, increasing the circulating blood volume, which is manifested by increased arterial blood pressure, increased cardiac output and improved organ blood flow. Key words: hypertonic sodium chloride solution, acute hypovolemia, hypovolemic shock, hemodynamic disturbances, resuscitation, cardiac output, plasma volume

Podstawowym celem postępowania przeciwwstrząsowego u chorych z krwotokiem śródoperacyjnym jest jak najszybsze uzupełnienie objętości krwi krążącej. Od dawna trwają dyskusje nad wyborem właściwej terapii płynowej, nadal jednak brak jest jednoznacznej odpowiedzi na pytanie: krystaloidy czy koloidy są bardziej przydatne w leczeniu wstrząsu hipowolemicznego (1, 2, 3). Zwolennicy przetaczania koloidów podkreślają trzy razy mniejszą wydajność krystaloidów w zwiększaniu objętości śródnaczyniowej i wspomaganiu rzutu serca. Natomiast zwolennicy krystaloidów uważają, że resuscytacja płynami koloidowymi nie zwiększa odsetka przeżywalności chorych we wstrząsie hipowolemicznym, a jednocześnie jest znacznie droższa. W ostatnich latach koncepcja rozpoczęcia resuscytacji płynami od roztworów hipertonicznych znajduje coraz szersze zastosowanie, zwłaszcza w pierwszym etapie postępowania przeciwwstrząsowego. Metoda ta nazywana w piśmiennictwie „small-volume resuscitation” polega na dożylnym przetoczeniu choremu 7,5% roztworu NaCl o osmolalności 2400 mOsm/kg H2O w dawce 4 ml/kg m.c. w ciągu 2-5 min (4, 5). Efektem takiego postępowania jest natychmiastowy przyrost objętości krwi krążącej o 8-12 ml/kg m.c. Obserwowane zwiększenie objętości wody wewnątrznaczyniowej następuje w wyniku gwałtownego przemieszczenia się jej z przestrzeni pozanaczyniowej, krwinek czerwonych, komórek śródbłonka naczyniowego i mięśni do światła naczyń. Takie przemieszczenie wody z krwinek czerwonych oraz komórek śródbłonka znacznie poprawia przepływ krwi w mikrokrążeniu, a w konsekwencji polepsza utlenowanie tkanek (6, 7). Spośród innych korzyści wynikających z przetoczenia 7,5% roztworu NaCl należy wymienić rozszerzenie prekapilarów tętniczych, zwężenie łożyska żylnego, zmniejszenie oporu naczyń płucnych, polepszenie odpływu limfatycznego, zwiększenie kurczliwości

The basic goal of shock management in patients with intraoperative hemorrhage is to provide instant restoration of the circulating blood volume. There have been long lasting discussions concerning the choice of appropriate fluid therapy. However, there still exists no uniform answer considering the question, whether crystalloids or colloids are more effective in the management of hypovolemic shock (1, 2, 3). Advocates of the colloid transfusion emphasize that crystalloids are three times less effective in increasing the intravascular volume and maintaining the cardiac output. However, supporters of the crystalloid administration believe that colloid fluid resuscitation does not increase the survival rate in patients with hypovolemic shock. Moreover, the above-mentioned is a more expensive procedure. Over the past years, the concept of beginning fluid resuscitation with hypertonic solutions has gained more popularity, particularly when performed during the initial stage of shock management. Considering literature data, the method is described as „small-volume resuscitation”, and involves intravenous infusion of 7.5% NaCl solution, at an osmolality of 2400 mOsm/kg H2O, and dose of 4 ml/kg/ bw, administered over 2-5 min (4, 5). The outcome of management consists in instant increase by 8-12 ml/kgbw, considering the circulatory blood volume. The increase in the intravascular water volume results from its rapid movement from the extravascular space, erythrocytes, vascular endothelial cells, and muscles, into the vascular lumen. The passage of water from erythrocytes and vascular endothelial cells, produces significant improvement in microcirculatory blood flow, and consequently, improves tissue oxygenation (6, 7). Other benefits resulting from the infusion of 7.5% NaCl solution include dilatation of arterial precapillaries, constriction of the venous bed, decreased pulmonary vascular resistance, improved lymphatic drainage, increased myocardial con-


1274

J. Ratajczak i wsp.

mięśnia sercowego i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego (8). Celem pracy było prześledzenie za pomocą monitora hemodynamicznego HemoSonic 100 zaburzeń przebiegających w czasie sródoperacyjnej gwałtownej utraty krwi krążącej oraz ustalenie wpływu dożylnego wlewu 7,5% roztworu NaCl na przebieg zaburzeń hemodynamicznych, morfologicznych i elektrolitowych. Wstępne badania przeprowadzone u 16 chorych były przedmiotem oddzielnego doniesienia (9).

tractility, and decreased intracranial pressure (8). The aim of this study was to investigate, by means of the HemoSonic 100 device, disturbances occurring during acute intraoperative loss of circulating blood, and assess the effect of intravenous infusion of 7.5% NaCl solution on hemodynamic, blood cell count and electrolyte disturbances. Initial studies undertaken on a group of 16 patients were presented, elsewhere (9).

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W okresie od stycznia 2001 do grudnia 2003 r. u 30 chorych poddanych planowym operacjom przebiegającym ze znaczną, gwałtowną utratą krwi krążącej przeprowadzono badania hemodynamiczne, morfologiczne i elektrolitowe. Charakterystykę chorych zakwalifikowanych do resuscytacji małymi objętościami roztworu soli hipertonicznej przedstawiono w tab. 1. Wszyscy chorzy przed zabiegiem otrzymywali premedykację midazolamem w dawce 15 mg doustnie. W godzinę po premedykacji chorym wstrzykiwano dożylnie fentanyl z chloropromazyną, a następnie usypiano thiopentalem, zwiotczano skoliną po wcześniejszej prekuraryzacji atracurium i intubowano. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną tlenu z podtlenkiem azotu i sewofluranu oraz frakcjonowanymi dawkami fentanylu i środka zwiotczającego atracurium. Przed rozpoczęciem operacji zakładano chorym centralne wkłucie, kaniulowano tętnicę promieniową oraz zakładano przezprzełykową sondę ultradźwiękową aparatu HemoSonic 100 (Arrow Int., USA). Po zakończeniu operacji chorych

During the period between January, 2001 and December, 2003, hemodynamic, blood cell count and electrolyte parameter investigations were performed in 30 patients undergoing elective surgery, accompanied by significant and rapid loss of circulating blood. Table 1 presented patient characteristics qualified for smallvolume hypertonic saline resuscitation. Prior to surgery, every patient received oral premedication with a 15 mg dose of midazolam. One hour after premedication, they received intravenous infusions of fentanyl with chlorpromazine, followed by general anesthesia by means of thiopental. Patients were further relaxed with scoline after being previously curarized with atracurium, and finally, endotracheal intubation was performed. Anesthesia was maintained with a mixture of oxygen and nitrous oxide and sevoflurane, as well as fractionated doses of fentanyl and atracurium, a neuromuscular relaxant. Before the operation, a central venous line was inserted, the radial artery was cannulated, and the transoesopha-

Tabela 1. Charakterystyka chorych zakwalifikowanych do resuscytacji małymi objętościami roztworu soli hipertonicznej Table 1. Patients qualified for small-volume hypertonic saline resuscitation Liczba chorych / number of patients Płeć (K/M) / sex (F/ M) Wiek w latach / age (years) Masa ciała (kg) / body weight (kg) Rodzaj zabiegu: / surgical procedure: Tętniak aorty brzusznej / abdominal aortic aneurysm By-pass aortalno-dwuudowy (Y-graft) / bilateral femoral artery by-pass (Y-graft) Splenektomia w nadciśnieniu wrotnym zwłóknieniu szpiku, guzach śledziony / splenectomy due to portal hypertension myelofibrosis, spleen tumors Trombektomia żylna z wytworzeniem przetoki tętniczo-żylnej / venous thrombectomy with arteriovenous fistula Nefrektomia u chorych na hemofilię / nephrectomy in patients with hemophilia

30 7 / 23 35-82 SD ± 11,8 50-120 SD ± 16,9 3 11 10 3 3


Wpływ przetoczeń małych objętości roztworu soli hipertonicznej na zaburzenia hemodynamiczne 1275

przenoszono na oddział pooperacyjny, gdzie po odwróceniu działania środków zwiotczających i powrocie świadomości usuwano sondę ultradźwiękową i rurkę dotchawiczą. U wszystkich badanych chorych natychmiast po wystąpieniu masywnego krwawienia śródoperacyjnego, przebiegającego ze spadkiem rzutu serca, co najmniej o 20% wartości sprzed krwawienia, wlewano do kaniuli w żyle centralnej w ciągu 2 do 5 min 7,5% roztwór NaCl w objętości 4 ml/kg m.c. Poza roztworem soli hipertonicznej w czasie trwania zabiegu przetaczano pacjentom roztwór Ringera w objętości pokrywającej bieżące straty śródoperacyjne. Ocenie poddano następujące wskaźniki hemodynamiczne: częstość skurczów serca (HR), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) mierzone metodą krwawą w monitorze Athena (S&W Medico Technik, Dania) oraz uzyskiwane dzięki pomiarom w aparacie HemoSonic 100 rzut serca (CO), całkowity systemowy opór naczyniowy (TSVR). Pomiarów dokonywano przed i po wystąpieniu krwotoku oraz w 5, 15, 30, 60 min po przetoczeniu 7,5% NaCl. Morfologię krwi obwodowej oznaczano przed oraz w 10 min po przetoczeniu roztworu soli hipertonicznej. Stężenie jonów Na+ i K+ oznaczano przed oraz w 10 i 60 min po przetoczeniu roztworu soli hipertonicznej. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy zastosowaniu testu T z dwiema próbami zakładającymi nierówne wariancje. Wyniki przedstawiono w tabeli zbiorczej zaznaczając różnicę istotną statystycznie na poziomie ufności p<0,01 między oznaczonymi przedziałami czasu. Wartość średnią wskaźników rozkładu oraz odchylenia standardowe umieszczono w tabelach zbiorczych.

geal ultrasound tube was placed (HemoSonic 100, Arrow Int., USA). After the operation, patients were transferred to the recovery room where muscle relaxants were reversed, and when patients regained consciousness, ultrasound and endotracheal tubes were removed. Following massive intraoperative hemorrhage with concomitant cardiac output decrease by at least 20% of initial values, a dose of 4 ml/kg/bw of 7.5% NaCl solution was promptly infused into the central venous cannula, during a period of 2 to 5 minutes. In addition to the hypertonic saline solution, Ringer’s solution was administered during the course of the operation, at a volume covering the actual intraoperative loss. Our assessment included the following hemodynamic parameters: heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP) measured by means of the invasive method using the Athena monitor (S&WMedico Technik, Danemark); cardiac output (CO), as well as total systemic vascular resistance (TSVR) measured, using the HemoSonic 100 device. Measurements were performed before and after bleeding, as well as 5, 15, 30, and 60 min after the infusion of 7.5% of NaCl. Peripheral blood cell count was determined, before and 10 minutes after the NaCl solution infusion. Concentrations of Na+ and K+ ions were determined before, and 10 and 60 min after the hypertonic saline infusion. Results were assessed using statistical analysis by means of the Student’s t-test for independent samples. Tables 2, 3, and 4 presented hemodynamic, morphological and electrolyte values. ‘*’- indicated a statistically significant difference with the confidence level of p<0.01, between marked time intervals.

WYNIKI Okołooperacyjna objętość przetoczonych płynów wynosiła średnio 3750 ± 100 ml, w tym 295 ± 67 ml roztworu soli hipertonicznej. Uzyskane wyniki badań hemodynamicznych, morfologicznych i elektrolitów przedstawiono w tab. 2, 3 i 4. Średnia wartość częstości skurczów serca (HR) po gwałtownej utracie krwi uległa statystycznie znamiennemu wzrostowi w porównaniu do wartości wyjściowej o 38% (p<0,01). Po wstrzyknięciu 7,5% NaCl średnia wartość częstości skurczów serca w 5, 15, 30 i 60 min nie uległa statystycznie znamiennej zmianie w porównaniu do wartości wyjściowej, natomiast

RESULTS The perioperative volume of transfused fluids averaged 3750±100 ml, including 295±67 ml of hypertonic saline solution. Hemodynamic, blood cell count and electrolyte results were presented in tab. 2, 3 and 4. Following a rapid blood loss, the mean heart rate (HR) value demonstrated a statistically significant increase by 38% (p< 0.01), in comparison to initial values. After the 7.5% NaCl infusion, the mean heart rate value at 5, 15, 30 and 60 min demonstrated no significant statistical difference, as compared to initial values. However, considering the time


1276

J. Ratajczak i wsp.

Tabela 2. Wyniki badań hemodynamicznych podane w jednostkach SI: HR – częstość serca, CO – rzut serca, TSVR – całkowity systemowy opór naczyniowy, MAP – średnie ciśnienie tętnicze Table 2. Results of hemodynamic investigations (SI units): HR – heart rate, CO – cardiac output, TSVR – total systemic vascular resistance, MAP – mean arterial pressure

HR Hz CO l/min TSVR kPa min/l MAP kPa

Wartość wyjściowa / Initial value

Wartość po krwawieniu / Value after haemorrhage

1,29 ± 0,03 4,97 ± 0,14 139,7 ± 7,3 11,6 ± 0,3

2,09 ± 0,34* 3,2 ± 0,14* 176,7 ±11,0* 8,3 ± 0,3*

Wartości po wstrzyknięciu 7,5% NaCl / Values after 7.5% NaCl infusion 5 min 15 min 30 min 60 min 1,42 ± 0,045 1,34 ± 0,045 1,34 ± 0,04 1,34 ± 0,04 4,99 ± 0,22 4,89 ± 0,2 4,86 ± 0,17 4,78 ± 0,16 147,8 ± 9,9 140,0 ± 7,9 146,6 ± 9,2 146,9 ± 8,8 10,9 ± 0,3 11,1 ± 0,3 11,2 ± 0,3 11,5 ± 0,3

* Statystycznie znamienna różnica (p<0,01) / statistically significant difference (p<0.01)

Tabela 3. Wyniki badań morfologicznych podane w jednostkach SI: Hb -– stężenie hemoglobiny we krwi obwodowej, Ht – wskaźnik hematokrytowy krwi obwodowej, liczba erytrocytów Table 3. Blood cell count values (SI units): Hb – hemoglobin concentration in peripheral blood, Ht – hematocrit, RBC – number of erythrocytes Średnie wartości oznaczone przed Średnie wartości oznaczone przetoczeniem roztworu soli w 10 min po przetoczeniu roztworu soli hipertonicznej / Mean values hipertonicznej / Mean values 10 min before 7.5% NaCl infusion after 7.5% NaCl infusion Hb (mmol/l) 8,0 ± 0,25 6,21 ± 0,25* Ht (vol%) 0,37 ± 0,01 0,30 ± 0,01* 12 12 Liczba erytrocytów (10 /l) / RBC (10 /l) 4,213 ± 0,120 3,29 ± 0,128* * Statystycznie znamienna różnica (p<0,01) / statistically significant difference (p<0.01)

Tabela 4. Wyniki badań elektrolitów przedstawione w jednostkach SI Table 4. Electrolyte values (SI units)

Na (mmol/l) K (mmol/l)

Średnie stężenia oznaczane przed przetoczeniem roztworu soli hipertonicznej / Mean concentration before 7.5% NaCl infusion 141,1 ± 0,6 4,15 ± 0,04

Średnie stężenia oznaczane w 10 min po przetoczeniu roztworu soli hipertonicznej / Mean concentration 10 min after 7.5% NaCl infusion 148,5 ± 0,59* 3,75 ± 0,04*

Średnie stężenia oznaczane w 60 min po przetoczeniu roztworu soli hipertonicznej / Mean concentration 60 min after 7.5% NaCl infusion 142,9 ± 0,63 3,91 ± 0,04

* Statystycznie znamienna różnica (p<0,01) / statistically significant difference (p<0.01)

uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości po krwawieniu o 32% (p<0,01) w 5 min, o 35% (p<0,01) w 15 min, o 36% (p<0,01) w 30 min, o 36% (p<0,01) w 60 min badania. Średnia wartość rzutu serca (CO) po krwawieniu uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości wyjściowej o 36% (p<0,01). Po wstrzyknięciu 7,5% NaCl średnia wartość rzutu serca w 5, 15, 30 i 60 min nie uległa statystycznie znamiennej zmianie w porównaniu do wartości wyjściowej, natomiast uległa statystycznie znamiennemu wzrostowi w porównaniu do wartości po krwawieniu o 36% (p<0,01) w 5 min, o 35% (p<0,01) w 15 min, o 34% (p<0,01) w 30 min, o 33% w 60 min badania.

after bleeding, values demonstrated a statistically significant decrease of 32% (p<0.01) at 5 min, 35% (p<0.01) at 15 min, 36% (p<0.01) at 30 min, and 36% (p<0.01) after 60 min. The mean value of cardiac output (CO) after bleeding showed a statistically significant decrease of 36% (p<0.01), in comparison to initial values. Following the 7.5% NaCl solution infusion, the mean heart rate value at 5, 15, 30 and 60 min showed no statistically significant difference, in comparison to initial values. The increase in the value was statistically significant, as compared to values after bleeding: 36% (p<0.01) at 5 min, 35% (p<0.01) at 15 min, 34% (p<0.01) at 30 min and 33% (p<0.01) after 60 min.


Wpływ przetoczeń małych objętości roztworu soli hipertonicznej na zaburzenia hemodynamiczne 1277

Średnia wartość całkowitego systemowego oporu naczyniowego (TSVR) po krwawieniu uległa statystycznie znamiennemu wzrostowi w porównaniu do wartości wyjściowej o 26% (p<0,01). Po wstrzyknięciu 7,5% NaCl średnia wartość całkowitego oporu naczyniowego w 5, 15, 30 i 60 min nie uległa statystycznie znamiennej zmianie w porównaniu do wartości wyjściowej, natomiast uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości po krwawieniu o 17% (p<0,01) w 5 min, o 21% (p<0,01) w 15 min, o 17% (p<0,01) w 30 min, o 17% (p<0,01) w 60 min badania. Średnia wartość średniego ciśnienia tętniczego (MAP) po krwawieniu uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości wyjściowej o 38% (p<0,01). Po wstrzyknięciu 7,5% NaCl średnia wartość średniego ciśnienia tętniczego w 5, 15, 30 i 60 min nie uległa statystycznie znamiennej zmianie w porównaniu do wartości wyjściowej, natomiast uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości po krwawieniu o 30% (p<0,01) w 5 min, o 32% (p<0,01) w 15 min, o 33% (p<0,01) w 30 min, o 36% (p<0,01) w 60 min badania. Średnie stężenie hemoglobiny we krwi obwodowej pobranej w 10 min po wstrzyknięciu 7,5% NaCl uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości po krwawieniu o 23% (p<0,01). Średnia wartość hematokrytu we krwi obwodowej pobranej w 10 min po wstrzyknięciu 7,5% NaCl uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości po krwawieniu o 21% (p<0,01). Średnia liczba erytrocytów we krwi obwodowej pobranej w 10 min po wstrzyknięciu 7,5% NaCl uległa statystycznie znamiennemu obniżeniu w porównaniu do wartości po krwawieniu o 22% (p<0,01). Średnie stężenie jonów sodu we krwi obwodowej pobranej 10 min po wstrzyknięciu 7,5% NaCl uległo statystycznie znamiennemu wzrostowi w porównaniu do wartości wyjściowej o 5% (p<0,01). Średnie stężenie jonów sodu we krwi obwodowej pobrane w 60 min po wstrzyknięciu 7,5% NaCl nie różniło się statystycznie w porównaniu do wartości wyjściowej i było statystycznie znamiennie niższe od wartości oznaczonych w 10 min o 4% (p<0,01). Średnie stężenie jonów potasu we krwi obwodowej pobranej 10 min po wstrzyknięciu 7,5% NaCl uległo statystycznie znamiennemu

The mean value of the total systemic vascular resistance (TSVR) after bleeding showed a statistically significant increase of 26% (p<0.01), in comparison to initial values. After the infusion of 7.5%NaCl solution, the mean TSVR value at 5, 15, 30 and 60 min demonstrated no significant statistical change, as compared to initial values. However, one noted a statistically significant decrease, in comparison to values after bleeding: 17% (p<0.01) at 5 min, 21% (p<0.01) at 15 min, 17% (p<0.01) at 30 min, and 17% after 60 min. The average value of the mean arterial pressure (MAP) after bleeding showed a statistically significant decrease of 38% (p<0.01), in comparison to initial values. After infusion of 7.5% NaCl solution, the mean MAP value at 5, 15, 30 and 60 min demonstrated no statistically significant change, in comparison to initial values. However, it showed a statistically significant decrease as compared to values after bleeding: 30% (p<0.01) at 5 min, 32% (p<0.01) at 15 min, 33% (p<0.01) at 30 min, 36% (p<0.01) after 60 min. The mean hemoglobin concentration, considering peripheral blood obtained 10 min after infusion of 7.5% NaCl solution showed a statistically significant decrease by 23% (p<0.01), in comparison to values after bleeding. The mean hematocrit value, considering peripheral blood obtained 10 min after infusion of 7.5% NaCl showed a statistically significant decrease by 21%, in comparison to values after bleeding. The mean erythrocyte count, considering peripheral blood obtained 10 min after infusion of 7.5% NaCl solution showed a statistically significant decrease by 22% (p<0.01), in comparison to values after bleeding. The mean sodium ion concentration, considering peripheral blood, obtained 10 min after the infusion of 7.5% NaCl solution showed a statistically significant increase of 5% (p<0.01), in comparison to initial values. The mean sodium ion concentration, obtained 60 min after the infusion of 7.5% NaCl solution, showed no statistical difference from initial values, and presented statistically significant lower values, by 4% (p<0.01), in comparison to values determined after 10 min. The mean potassium ion concentration, considering peripheral blood, obtained 10 min after the infusion of 7.5% NaCl, showed a statistically significant lower value, by 10% (p<0.001),


1278

J. Ratajczak i wsp.

obniżeniu w porównaniu do wartości wyjściowej o 10% (p<0,01). Średnie stężenie jonów potasu we krwi obwodowej pobrane w 60 min po wstrzyknięciu 7,5% NaCl nie różniło się statystycznie w porównaniu do wartości wyjściowej i było statystycznie znamiennie wyższe od wartości oznaczonych w 10 min o 6% (p<0,01).

in comparison to initial values. The mean potassium ion concentration, 60 min after the infusion of 7.5% NaCl solution showed no significant statistical difference, in comparison to initial values, and demonstrated statistically significant higher values- by 6% (p<0.01), in comparison to values determined after 10 min.

OMÓWIENIE Hipertoniczne roztwory soli po raz pierwszy znalazły zastosowanie kliniczne w 1926 r., kiedy Silbert zastosował dożylnie wlewy 5% roztworu NaCl w leczeniu choroby Buergera (10). Roztwory chlorku sodu 1,5% i 3% są od wielu lat powszechnie stosowane w leczeniu wstrząsu pooparzeniowego (11). Z kolei 7,5% roztwór chlorku sodu okazał się skuteczny zarówno w badaniach doświadczalnych, jak i w próbach klinicznych w leczeniu wstrząsu krwotocznego. Już w 1980 r. Velasco i wsp. (12) w badaniach na zwierzętach i de Felippe i wsp. (13) u ludzi wykazali korzystny wpływ wstrzyknięć małych objętości 7,5% roztworów NaCl na przebieg ciężkiego wstrząsu krwotocznego. Ten korzystny wpływ polegał na natychmiastowym wzroście objętości krwi krążącej i średniego ciśnienia tętniczego krwi. Piśmiennictwo światowe dotyczące stosowania w resuscytacji krążeniowej 7,5% roztworu chlorku sodu jest bardzo bogate, ale pochodzi z lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Bardziej aktualne piśmiennictwo dotyczy mieszaniny roztworów hipertonicznych ze sztucznymi koloidami (14, 15). Preparaty takie jak Hyperhaes – 10% HAES/7,2% NaCl (Fresenius KabiNiemcy) i RescueFlow – 6% Dextran/7,5% NaCl (Bio Phausia AB-Szwecja) w chwili obecnej nie są dostępne na rynku polskim i dlatego zdecydowaliśmy się na analizę wpływu przetoczeń małych objętości roztworu soli hipertonicznej na wskaźniki hemodynamiczne, morfologiczne i elektrolitowe u chorych z ostrą utratą krwi krążącej. Oczywiście resuscytacja małymi objętościami roztworu soli hipertonicznej nie jest postępowaniem z wyboru w stanie ostrej hipowolemii, ale ma wielu zwolenników. Mimo upływu lat metoda ta nadal budzi duże zainteresowanie. W czasie 3 Sympozjum NATA w Rzymie w 2002 r. płynom hipertonicznym i hipertoniczno-koloidowym poświęcono całą sesję (16, 17), a w czasie Światowego Kongresu w Monachium (6th World Congress on Trauma, Shock, Inflamation and Sepsis) w 2004 r. przedstawio-

DISCUSSION Hypertonic saline solutions were first used during clinical practice in 1926 when Silbert performed intravenous infusions of 5% NaCl in the treatment of Buerger’s disease (10). 1.5% and 3% solutions of sodium chloride have been commonly used in the treatment of burn shock (11). On the other hand, the 7.5% solution of sodium chloride has proved to be effective in both experimental research and clinical attempts to treat hemorrhagic shock. In 1980, Velasco et al. (12) in their animal studies, and Felippe et al (13) in their human studies, presented beneficial effects, following the administration of small-volume infusions of 7.5% NaCl solutions in case of severe hemorrhagic shock. The advantages included an instant increase in the volume of circulating blood and mean arterial pressure. Literature data concerning the administration of 7.5% NaCl solution in case of cardiac resuscitation is abundant, but dates back to the eighties and nineties of the past century. More recent reports deal with a mixture of hypertonic solutions and colloids (14, 15). Pharmacological agents, such as: Hyperhaes – 10% HAES/7.2% NaCl (Fresenius Kabi, Germany) and RescueFlow – 6% Dextran/7.5% NaCl (Bio Phausia AB, Sweden) are presently unavailable in Poland. Thus, we decided to assess the effects of small-volume infusion of hypertonic saline solution on hemodynamic, blood cell count and electrolyte parameters in patients with acute loss of circulating blood. Although resuscitation with small-volume of hypertonic saline solutions is not a procedure of choice, considering acute hypovolemia, the method has many supporters, and, despite the elapsed time, it remains a matter of considerable interest. At the 3rd NATA Symposium in Rome in 2002, one session was exclusively devoted to hypertonic and hypertonic-colloid fluids (16, 17). At the World Congress in Munich (6 th World Congress On Trauma, Shock, Inflam-


Wpływ przetoczeń małych objętości roztworu soli hipertonicznej na zaburzenia hemodynamiczne 1279

no szereg prac badających wpływ przetoczeń „czystej” soli hipertonicznej na przebieg wstrząsu pourazowego (18-24). Doniesienia te zwracają uwagę nie tylko na skuteczność hemodynamiczną hipertonicznej soli, ale także na jej efekt immunosupresyjny korzystny w pierwszym etapie postępowania przeciwwstrząsowego. Stąd też zwolennicy stosowania roztworu soli hipertonicznej uważają ją za idealny płyn infuzyjny, który powinien być stosowany jako pierwszy w leczeniu wstrząsu pourazowego. Dysponując aparatem HemoSonic 100 mogliśmy w czasie rzeczywistym obserwować i zapisać dynamikę zaburzeń hemodynamicznych wywołanych ostrą utratą krwi krążącej oraz gwałtowność powrotu badanych wskaźników do wartości sprzed krwawienia. Zasada działania aparatu polega na wykonaniu równoczesnych, niezależnych ultradźwiękowych pomiarów pola przekroju aorty i prędkości przepływu krwi. Monitorowanie aparatem HemoSonic 100 pozwala optymalizować uzupełnianie objętości przetaczanych płynów pod kontrolą nie tylko częstości tętna, ciśnienia tętniczego, ale przede wszystkim rzutu serca (25, 26). Z przeprowadzonych przez nas badań wynika, że masywne krwawienie śródoperacyjne powoduje istotne zaburzenia hemodynamiczne objawiające się obniżeniem rzutu serca i średniego ciśnienia tętniczego oraz jednoczesnym wzrostem częstości tętna i oporu naczyniowego. Opisane zjawisko jest dobrze poznane i stanowi naturalną odpowiedź organizmu na zmniejszenie objętości krwi krążącej. Obserwowanie tych zaburzeń w czasie rzeczywistym, dzięki monitorowi HemoSonic 100, pozwala na stałą ocenę i szybką interwencję w razie spadku rzutu serca, a następnie obserwację efektu naszego działania. Dożylne przetoczenie roztworu soli hipertonicznej we wlewie trwającym 2-5 min spowodowało normalizację rzutu serca, średniego ciśnienia tętniczego, częstości tętna i oporu naczyniowego. Normalizacja badanych wskaźników hemodynamicznych następowała natychmiast po rozpoczęciu wlewu 7,5% NaCl, a maksymalny efekt działania obserwowano u wszystkich badanych chorych bezpośrednio po jego zakończeniu. Przetoczenie małych objętości roztworu soli hipertonicznej nie spowodowało żadnych niepokojących zaburzeń ze strony układu krążenia. Po upływie 5 min po zakończeniu wlewu 7,5% NaCl spostrzegano obniżenie badanych wskaźników morfologicznych o ok. 20%, co po-

mation and Sepsis) in 2004, many reports were presented concerning the assessment of transfusion effects of „pure” hypertonic saline solution on the course of posttraumatic shock (18-24). The authors focused not only on the hemodynamic efficacy of hypertonic saline, but also on its immunosuppressive effect, which is beneficial during the initial stage of shock management. Therefore, the supporters of hypertonic saline administration view the solution to be an ideal infusion fluid, which should be used as the primary measure in the treatment of posttraumatic shock. Using the HemoSonic 100 device, we were able to assess and record, in real time, the dynamics of hemodynamic disturbances resulting from acute loss of circulating blood, and the rapidity of restoration of the assessed parameters back to initial values from before bleeding. The device operates by performing simultaneous, independent, ultrasonic measurements of the field of the aortic section, and the rate of blood flow. Monitoring by means of the HemoSonic 100 device enables to optimize the restoration of infused fluids under the control of heart rate and arterial blood pressure, as well as cardiac output (25, 26). Our study demonstrated that massive intraoperative bleeding resulted in significant hemodynamic disturbances manifested by decreased cardiac output and mean arterial blood pressure, with simultaneous increase in heart rate and vascular resistance. The phenomenon is well known, being a natural response of the body to the reduced circulating blood volume. Assessment of disturbances during real time, due to the HemoSonic 100 monitor enable continuous evaluation and immediate intervention in case of decreased cardiac output, and subsequent monitoring of the effects of shock management. The intravenous transfusion of hypertonic saline solution via infusion over 2-5 min resulted in normalization of cardiac output, mean arterial pressure, heart rate and vascular resistance. This effect was achieved immediately after the initiation of the 7.5% NaCl infusion, and the maximum effect was noted in all assessed patients, directly on completion of the treatment procedure. The small-volume saline infusion produced no alarming cardiovascular disturbances. Five minutes after the cessation of the 7.5% NaCl infusion, we observed a reduction in the values of blood count parameters by nearly 20%, which confirmed


1280

J. Ratajczak i wsp.

twierdziło znaczny przyrost objętości krwi krążącej. Wartości te mieściły się jednak w granicach norm fizjologicznych i nie stanowiły problemu terapeutycznego. Wśród wymienianych możliwych powikłań po przetoczeniu roztworu soli hipertonicznej należy zwrócić uwagę na zaburzenia elektrolitowe. W naszych badaniach obserwowaliśmy przejściowe zwiększenie stężenia jonu sodu (średnio o 5%) i obniżenie stężenia jonu potasu (średnio o 10%). W obu przypadkach zmiany te były statystycznie znamienne, nie stanowiły jednak istotnego, potencjalnie niebezpiecznego dla chorego przekroczenia normy laboratoryjnej.

the significant increase in the circulating blood volume. However, these values were within the normal physiological range, and did not pose a therapeutical problem. The likely complications to be observed following the infusion of hypertonic NaCl solution may include electrolyte disturbances. In our patients, we noted transiently increased concentrations of sodium ions (an average of 5%), and decreased concentrations of potassium ions (an average of 10%). In both cases the changes were statistically significant. Although normal laboratory values were exceeded, they were not potentially hazardous for the patient.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Na podstawie przeprowadzonych badań można stwierdzić wysoką przeciwwstrząsową skuteczność wstrzyknięć małych objętości hipertonicznych roztworów chlorku sodu. Wstrzyknięcie roztworu soli hipertonicznej choremu po nagłej utracie krwi jest skuteczną, bezpieczną i efektywną metodą zwiększania objętości krwi krążącej. Monitorowanie hemodynamiczne z użyciem aparatu HemoSonic 100 pozwala na ciągłą, w czasie rzeczywistym, ocenę podstawowych wskaźników hemodynamicznych chorych zagrożonych masywnym krwawieniem. W celu właściwej oceny metody leczenia ostrej hipowolemii przy zastosowaniu małych objętości roztworu soli hipertonicznej konieczne są dalsze badania, które zapoczątkowano w naszej klinice niniejszym doniesieniem. Dane z piśmiennictwa i uzyskane przez nas wyniki wskazują, że metoda ta może znaleźć zastosowanie na miejscu wypadku, celem opanowania wstrząsu na czas transportu chorego do szpitala. Jej podstawową zaletą jest możliwość podania w krótkim czasie niewielkiej objętości hipertonicznego roztworu chlorku sodowego, który powoduje znaczny przyrost objętości śródnaczyniowej. Może on być również stosowany podczas planowych zabiegów chirurgicznych przebiegających z gwałtowną utratą krwi krążącej. W powyższych sytuacjach niezwykle istotne jest jak najszybsze uzupełnienie objętości krwi krążącej, a nie rodzaj stosowanych w tym celu płynów.

Our study presented the high anti-shock efficacy of small-volume infusions of hypertonic sodium chloride solutions. Hypertonic saline infusion in patients with acute blood loss is an effective and safe method, increasing the volume of circulating blood. Hemodynamic monitoring by means of the HemoSonic 100 device enables to perform continuous, real-time assessment of basic hemodynamic parameters in patients at risk of massive bleeding. In order to perform appropriate assessment of the therapeutical procedure, by means of small-volume hypertonic saline solutions in case of acute hypovolemia, it seems necessary to undertake further studies, which already have been initiated at our Department, and reported in the above-mentioned study. Literature data, as well as our own results, show that the approach described above may be useful at the scene of an accident, in order to resuscitate shock while transporting the patient to the hospital. The main advantage of the procedure is the possibility of rapid administration of small-volume hypertonic NaCl solutions, which enable to achieve a considerable increase in the intravascular volume. The method may also be used during elective surgery accompanied by acute loss of circulating blood. In such situations, the most vital concern is focused on immediate restoration of circulating blood volume, and not on the type of infusion fluids.


Wpływ przetoczeń małych objętości roztworu soli hipertonicznej na zaburzenia hemodynamiczne 1281

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Griffel MI, Kaufman BS: Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin 1992; 8: 235-54. 2. Imm A, Carlson RW: Fluid resuscitation in circulatory shock Crit Care Clin 1993; 9: 313-33. 3. Bisonni RS, Holtgrave DR, Lawler F: Colloids versus crystalloids in fluid resuscitation: an analysis of randomized controlled trials. J Farm Pract 1991; 32: 387-90. 4. Kreimeier U, Frey L, Messmer K: Small-volume resuscitation. Curr Opin Anesth 1993; 6: 400-08. 5. Rowe GG, McKenna DH, Corliss RJ i wsp.: Hemodynamic effects of hypertonic sodium chloride J Appl Physiol 1972; 32: 182-84. 6. Kreimeier U, Brueckner UB, Schmidt J i wsp.: Instantaneous restoration of regional organ blood flow after severe hemorrhage: Effect of small-volume resuscitation with hypertonic-hyperoncotic solutions. J Surg Res 1990; 49: 493-503. 7. Behrman SW, Fabian TC, Kudsk KA i wsp.: Microcirculatory flow changes after initial resuscitation of hemorrhagic shock with 7,5% hypertonic saline/6% dextran 70. J Trauma 1991; 31: 589-98. 8. Shackford SR, Norton CH, Todd MM: Renal, cerebral, and pulmonary effects of hypertonic resuscitation in a porcine model of hemorrhagic shock. Surgery 1988; 104: 553-60. 9. Ratajczak J, Rusiniak K, Meissner AJ i wsp.: Przezprzełykowe monitorowanie parametrów hemodynamicznych (HemoSonic 100) w czasie gwałtownej śródoperacyjnej utraty krwi krążącej. Anest Int Ter 2002; 14, (Supl. I) 154. 10. Silbert S: The treatment of thrombangitis obliterans by intravenous injection of hypertonic salt solution. JAMA 1926; 86: 1759-61. 11. Monafo WW: The treatment of burn shock by the intravenous and oral administration of hypertonic lactated saline solution. J Trauma 1970; 10: 575-86. 12. Velasco IT, Pontieri V, Rocha L i wsp.: Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock. Am J Physiol 1980; 239: 664-73. 13. de Felippe J Jr, Timoner J, Velasco IT i wsp.: Treatment of refractory hypovolemic shock by 7,5% sodium chloride injections. Lancet 1980; 2: 1002-04. 14. Chris F, Niklas M, Kreimeier U i wsp.: Perioperative fluid management during abdominal aortic

aneurysm repair: therapeutic approaches. Prog Appl Microcirc 1996; 22: 33-47. 15. Sobczyński P, Camacho E, Wichrowski P i wsp.: Ocena przydatności roztworu hypertonicznego soli fizjologicznej i hydroksyetylowanej skrobii (7,5% NaCl/6% HAES) w zapobieganiu i zwalczaniu ostrych ubytków krwi krążącej. Anest Int Ter 1996; 28, Supl1: 33-38. 16. Wade C: The concept of small volume resuscitstion. Trans Altern in Trans Med 2002; 4 (Suppl 2): 31. 17. Boldt J: Hypertonic Solutions May Prevent Multiple Organ Failure. Trans Altern Trans Med 2002; 4 (Suppl 2): 32. 18. Rhee P: What is wrong with our fluids. Shock 2004; 21 (Suppl): 116. 19. Moore E: Hypertonic saline: Regulation of PMN function. Shock 2004; 21 (Suppl): 117. 20. Rhind SG, Rizoli SB, Shek PN i wsp.: Hypertonic saline resuscitation of posttraumatic hemorrhagic shock patients promotes inflamatory cytokine equilibrium. Shock 2004; 21 (Suppl): 115. 21. Hoyt DB, Coimbra R, Junger W: Hypertonic saline: potential immunomodulation. Shock 2004; 21 (Suppl): 117. 22. Hjelmqvist H, Frithiof R, Ullman J i wsp.: Effects of ICV or iv infusion of hypertonic NaCl during hemorrhage in conscious or anaesthetized sheep. Shock 2004; 21 (Suppl): 115 23. Ratajczak J, Meissner AJ, Szczepanik AB i wsp.: Effects of small volume bolus treatment with iv 7,5% saline (HS) on haemodynamic changes in patients with acute intraoperative hemorrhage. Shock 2004; 21 (Suppl): 92. 24. Candido M, Poggetti R S, Fontes B i wsp.: Effect of early hemorrhage control and hypertonic solutions infusion on tissue perfusion and oxygenation. Shock 2004; 21 (Suppl): 92. 25. Odenstendt H, Aneman A, Or Y i wsp.: Descending aortic blood flow and cardiac output: A clinical and experimental study of continuous oesophageal echo-Doppler flowmetry. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 180-87. 26. Gaszyński W, Ulbrich K, Piotrowski D i wsp.: Przezprzełykowe monitorowanie rzutu serca metodą dopplerowską. Anest Int Ter 1999; 31: 27-31.

Pracę nadesłano: 9.06.2004 r. Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Resuscytacja małymi objętościami jest uznaną metodą zwalczania ostrej hipowolemii. Choć piśmiennictwo przedmiotu jest dość obszerne, w Polsce problemem tym interesują się zaledwie trzy ośrodki akademickie.

Small- volume resuscitation is an acknowledged method of acute hypovolemia management. Literature data concerning the subject is quite vast. However, there are only three academic centers interested in these problems, in Poland.


1282

J. Ratajczak i wsp.

W prezentowanej pracy Autorzy za pomocą poprawnej metodyki i z wykorzystaniem nieinwazyjnej aparatury badawczej wykazali przydatność dożylnego wlewu roztworu soli hipertonicznej w doraźnym zwalczaniu ostrej hipowolemii. W odróżnieniu od większości autorów preferujących wlew hipertonicznego roztworu soli w połączeniu z koloidowym płynem infuzyjnym (dla przedłużenia efektu objętościowego tej infuzji), przedmiotem zainteresowania badawczego Autorów był wyłącznie hipertoniczny roztwór soli. W pracy wykazano, iż jego przetoczenie jest bezpieczne. Badania te mają zatem znaczenie praktyczne, rekomendując prosty i możliwy do sporządzenia w aptece szpitalnej płyn infuzyjny, pomocny w doraźnym zwalczaniu ostrej hipowolemii.

In the above-mentioned study the Authors presented the usefulness of intravenous infusion of hypertonic saline solutions in the management of acute hypovolemia, proved by means of proper methods and non-invasive monitoring equipment. Unlike the majority of authors preferring the use of hypertonic saline and colloid solutions (to prolong the volume effect of an infusion), the Authors’ scientific subject has been exclusively hypertonic saline. They proved that such an infusion is safe. Therefore, the Authors’ studies possess practical meaning, when recommending simple and available in every hospital solutions, helpful in the emergency treatment of acute hypovolemia Prof. dr hab. Roman Szulc I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1283–1292

OBRAŻENIA RĄK W ROLNICTWIE HAND INJURIES IN AGRICULTURE

MAREK TRYBUS, PIOTR GUZIK, JACEK LORKOWSKI Z II Katedry i Kliniki Chirurgii CM UJ w Krakowie (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Celem pracy była analiza obrażeń rąk doznanych podczas pracy w gospodarstwach rolnych w regionie krakowskim oraz ich porównanie z obrażeniami rąk, do których doszło w innych okolicznościach. Materiał i metodyka. Badaniami objęto 1199 chorych leczonych z powodu obrażeń rąk w II Katedrze i Klinice Chirurgii CM UJ w Krakowie w latach 1987-2000. Regułą przyjętego postępowania było pierwotne odtworzenie wszystkich uszkodzonych struktur tkankowych. Ciężkość obrażenia określano według czterostopniowej skali własnej, stopień trwałego kalectwa pourazowego zaś ustalano na podstawie „Tabeli norm ustalania trwałego inwalidztwa wypadkowego MZiOS” podczas badania kontrolnego przeprowadzonego co najmniej 18 mies. od wypadku. Porównano grupę chorych poszkodowanych podczas pracy w gospodarstwie rolnym z pozostałymi chorymi. Wyniki. Chorzy z obrażeniami rąk doznanymi podczas pracy w gospodarstwie rolnym stanowili 12,26% wszystkich chorych w badanym okresie. Obrażenia te były znamiennie cięższe (p<0,001) od obrażeń doznanych w innych okolicznościach. Znacznie częściej wymagały one złożonego doraźnego postępowania operacyjnego (p<0,001), częściej też chorzy po takich obrażeniach przyjmowani byli do leczenia stacjonarnego. Czas całkowitego leczenia tych chorych był wyraźnie dłuższy od czasu leczenia wszystkich pozostałych chorych (p<0,001), zaś ostateczne jego wyniki były znacznie gorsze (p<0,001). Było to powodem ponad trzykrotnie częstszego (p<0,001) przyznawania im rent inwalidzkich w porównaniu z pozostałymi chorymi. Wniosek. Cięższe i wielotkankowe obrażenia rąk doznane podczas pracy w gospodarstwie rolnym powinny być kierowane bezpośrednio do leczenia w specjalistycznych ośrodkach chirurgii ręki. Jedynie w takich warunkach można uzyskać skrócenie czasu całkowitego leczenia i poprawę jego ostatecznych wyników w postaci zmniejszenia trwałego kalectwa pourazowego, a przez to znacznie ograniczyć bezpośrednie i pośrednie koszty leczenia. Słowa kluczowe: obrażenia rąk, rolnictwo, kalectwo pourazowe rąk Aim of the study was to analyse hand injuries occurring in agriculture in the Cracow area, and to compare them with hand injuries that occurred during different circumstances. Material and methods. The study group comprised 1199 patients treated due to hand injuries, at the II Department of Surgery, Jagiellonian University, during the period between 1987-2000. The procedure consisted in primary reconstruction of all injured tissue structures. The severity of the injury was evaluated, according to our four-level scale, while the extent of permanent post-injury disability was established on the basis of the Ministry of Health and Social Welfare table. These estimations were performed during follow-up examinations, at least 18 months after injury. The group of patients with hand injuries occurring in agriculture was compared to remaining patients. Results. There were 147 patients (12.26%) who suffered from hand injuries, while working on the farm. These injuries were significantly more severe (p<0.001), in comparison to others, as well as more often demanded complex surgical reconstructive procedures (p<0.001). Patients injured on the farm were more often admitted to the department, in comparison to remaining patients. The total duration of treatment was longer (p<0.001), and final results were considerably worse, in comparison to other


1284

M. Trybus i wsp.

patients (p<0.001). The disability pension was given to these patients, approximately three times more frequently, in comparison to others (p<0.001). Conclusion. The more severe hand injuries occurring in agriculture, should be treated in specialistic hand surgery centers, instead of district hospitals. Only during such conditions, it is possible to shorten the treatment period, and improve final results manifested by decreased permanent hand disability and thus, markedly diminished direct and indirect treatment expenses. Key words: hand injuries, agriculture, hand disability

Podczas pracy w rolnictwie narażenie na obrażenia ciała, a szczególnie rąk, jest znaczne (1-4). Niewątpliwą tego przyczyną jest z jednej strony daleko idące zmechanizowanie prac rolniczych (1, 2, 5), z drugiej zaś często niewłaściwe posługiwanie się wykorzystywanymi w indywidualnych gospodarstwach rolnych różnymi narzędziami mechanicznymi (6-9). Obrażenia te zwykle mają charakter obrażeń wielotkankowych lub amputacyjnych. W ich wyniku pozostaje często pewnego stopnia trwałe kalectwo pourazowe (1, 2, 5, 8, 10). Celem pracy było określenie problemu obrażeń rąk w rolnictwie w regionie krakowskim, ocena ich ciężkości oraz skutków, do których one prowadzą.

There is considerable exposition towards body injuries, mainly hand injuries, considering agricultural workers (1-4). This can probably be attributed to the mechanization of agricultural works (1, 2, 5), and on the other hand, improper use of mechanical tools frequently used in individual farms (6-9). Usually, these injuries are multi-tissue injuries or amputations, and as a consequence, a certain grade of permanent post-traumatic disability is often observed (1, 2, 5, 8, 10). The aim of this study was to characterize the problem of hand injuries in agriculture in the Cracow area, and to estimate the severity of injuries and their consequences. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Materiał obejmuje 1199 chorych leczonych z powodu obrażeń rąk w II Katedrze i Klinice Chirurgii CM UJ w Krakowie w latach 19872000. Chorzy ci byli przyjmowani w ramach ostrych dyżurów chirurgii urazowej pełnionych 64 razy w roku dla miasta Krakowa i dwóch przyległych powiatów: krakowskiego i wielickiego. Dorosła populacja tego regionu wynosi 850 228 mieszkańców (11). Większość operacji wykonywano w znieczuleniu przewodowym. W obrażeniach wielotkankowych, wymagających złożonych procesów odtwórczych, operacje wykonywano w niedokrwieniu. Każdorazowo przed przystąpieniem do chirurgicznego przygotowania pola operacyjnego ranę obficie przepłukiwano jałowym roztworem soli fizjologicznej. Obowiązującym schematem leczenia było w miarę możliwości pierwotne odtworzenie ciągłości wszystkich uszkodzonych struktur tkankowych. W przypadku rozległych ran szarpanych bądź miażdżonych już podczas pierwotnej operacji odtwórczej stosowano antybiotykoterapię, którą kontynuowano w okresie pooperacyjnym. W nielicznych przypadkach rozległych ran szarpanych i miażdżonych odstępowano od pierwot-

The study group comprised 1199 patients treated due to hand injuries, at the 2nd Department of Surgery, Jagiellonian University, during the period between 1987-2000. Patients were admitted during emergency service offered by the Department, 64 times a year for the city of Cracow, and two adjoining administrative units: the Cracow and Wieliczka areas. The adult population of this region was estimated at 850 228 (11). Most surgical interventions were performed under conduction anesthesia. In case of multi-tissue injuries, requiring complex reconstruction the operation were performed using ischemia. Every time before preparing the operative field the wound was profusely washed with aseptic physiological saline. The current scheme of treatment consisted, if possible, in the primary reconstruction of all injured tissue structures. In case of extensive, lacerated or crush wounds, antibiotic therapy was initiated during primary reconstruction, being continued during the postoperative period. In selected cases of extensive, lacerated and crush wounds, primary reconstruction was delayed until the stabilization of the local condition, the above-mentioned required antibio-


1285

Obrażenia rąk w rolnictwie

nej rekonstrukcji do czasu stabilizacji stanu miejscowego, pozostawiając chorych również w osłonie antybiotykowej. Po zakończeniu leczenia chirurgicznego chorzy byli kierowani do leczenia usprawniającego. Ciężkość obrażenia oceniano według własnej czterostopniowej skali (tab. 1), po wykazaniu jej zgodności z szeroko stosowaną skalą HISS Campbella (12) na poziomie istotności p<0,001, stopień trwałego kalectwa pourazowego zaś ustalano podczas odległego badania kontrolnego przeprowadzanego co najmniej 18 mies. od wypadku na podstawie „Tabeli norm ustalania trwałego inwalidztwa wypadkowego MZiOS” (13).

tic protection. After surgical treatment patients were referred towards rehabilitation. The severity of trauma was estimated on the basis of a four-step scale (tab. 1), being compatible with the widely used Campbell HISS classification scale (12). p<0.001 was considered as statistically significant. The degree of permanent posttraumatic disability, based on the table of norms concerning permanent post-traumatic disability elaborated by the Ministry of Health and Social Welfare, was established during follow-up examinations performed at least 18 months after the injury (13). RESULTS

WYNIKI Spośród wszystkich leczonych chorych 147 (12,26%) osób doznało obrażenia ręki podczas pracy w gospodarstwie rolnym. Była to trzecia pod względem liczebności grupa chorych po obrażeniach doznanych w domu (45,28%) i wypadkach w zakładach pracy (22,93%). W badanej grupie przeważającą większość stanowili mężczyźni (128 osób, tj. 87,07%). Wiek chorych wahał się od 14 do 84 lat (śred-

There were 147 patients (12.26%) who suffered from hand injuries, while working on the farm, being the third group in regards to the number of patients, after injuries sustained at home (45.28%), and industries (22.93%). The majority of the study group consisted of male subjects (128 patients – 87.07%), aged between 14-84 years (mean age – 46±17.18 yrs). Patient age was increased, in comparison to the average age of remaining patients

Tabela 1. Skala ciężkości obrażeń ręki Table 1. Scale of severity of a hand injury Skala / Charakterystyka / Characteristics Grade I A – rany powierzchowne, stłuczenia, skręcenia, złamania stabilne / superficial wounds, contusions, distorsions (sprains), stable fractures B – zwichnięcia zamknięte, oderwanie obwodowego przyczepu ścięgna mięśnia prostownika palców, uszkodzenia pojedynczych ścięgien mięśni prostowników, niewielkie ubytki skóry / closed luxations (dislocations), avulsion (tearing off) of a peripheral (distal) attachment of a tendon of fingers extensor muscle, injury of single tendons of extensor muscles, small skin defects A – zwichnięcia otwarte, złamania niestabilne, uszkodzenia licznych ścięgien mięśni prostowników / II opened luxations, unstable fractures, injury of numerous tendons of extensor muscles B – złamania wieloodłamowe i śródstawowe palców II-V, uszkodzenia pojedynczych ścięgien mięśni zginaczy, uszkodzenia nerwów międzypalcowych, amputacje opuszek palców II-III, amputacje palców IV-V obwodowo od przyczepu mięśnia zginacza powierzchownego palców / multi-fragmental and intra-articular fractures of fingers II-V, injury of single tendons of flexor muscles, injury of interphalangeal nerves, amputations of pulps of fingers II-III, amputations of fingers IV-V distally from FDS attachment A – liczne i szarpane uszkodzenia ścięgien mięśni zginaczy palców, amputacje opuszki kciuka, wielotkankoIII we uszkodzenia kciuka, amputacje palców II-III obwodowo od przyczepu mięśnia zginacza powierzchownego palców, palców IV-V proksymalnie do przyczepu mięśnia zginacza powierzchownego palców, skalpacje, uszkodzenia nerwu łokciowego / numerous and lacerated injuries of tendons of fingers flexor muscles, amputations of pulp of a thumb, multitissue thumb injuries, amputations of fingers II-III distally from FDS attachment, amputations of fingers IV-V proximally from FDS attachment, scalpation, ulnar nerve injury B – amputacje palców II-III proksymalnie do przyczepu mięśnia zginacza powierzchownego palców, amputacje obwodowego paliczka kciuka, uszkodzenia nerwu pośrodkowego / amputations of fingers II-III proximally from FDS attachment, amputations of distal phalanx of a thumb, median nerve injury A – rozległe wielotkankowe rany szarpane i miażdżone, liczne amputacje palców II-V, amputacja kciuka / IV extensive multitissue lacerated and crush wounds, numerous amputations of fingers II-V, amputations of a thumb B – amputacje na wysokości śródręcza i powyżej / amputations on the metacarpal level and above


1286

M. Trybus i wsp.

nio: 46 lat ± 17,18 lat). Był on znacznie wyższy od średniego wieku w grupie pozostałych chorych (35,70 ± 15,20 lat), a różnica ta była statystycznie znamiennie istotna (p<0,001). Spośród wszystkich obrażeń ręki w gospodarstwie rolnym jedynie dla 39 (26,53%) chorych rolnictwo było podstawowym lub jedynym zajęciem. Większość stanowili pracownicy fizyczni (53 chorych, tj. 36,05%) zatrudnieni w innych działach gospodarki narodowej i traktujący pracę we własnym gospodarstwie rolnym jako dodatkowe źródło utrzymania (ryc. 1). Do obrażeń najczęściej dochodziło podczas używania piły tarczowej (67 chorych, tj. 45,57%), rzadziej – podczas obsługiwania różnych maszyn typowo rolniczych, takich jak sieczkarnie, buraczarki, rozrzutniki obornika i inne (43 chorych, tj. 29,25%). Jedynie w nielicznych przypadkach przyczyną obrażenia były inne, nie będące typowo rolniczymi urządzenia mechaniczne (6 chorych, tj. 4,08%) (ryc. 2). Obrażenia tzw. maszynowe stanowiły więc aż 78,9% wszystkich obrażeń w rolnictwie, co w porównaniu z obrażeniami maszynowymi w grupie wszystkich pozostałych chorych (28,70%) stanowi znaczną różnicę. Częściej obrażeniu ulegała ręka lewa (82 chorych, tj. 55,78%). Do obrażeń ręki prawej doszło u 64 chorych (43,54%), zaś u jednego chorego (0,68%) urazowemu uszkodzeniu uległy obie ręce. Jedynie 10 (6,80%) chorych w chwili wypadku było pod wpływem alkoholu, co w porównaniu z grupą pozostałych chorych (29,37%) stanowi istotnie znamienną statystycznie różnicę (p< 0,001). Średni czas od chwili urazu do przyjęcia wynosił 4,93 godziny. Jedynie chorzy, którzy doznali obrażeń ręki podczas wykonywania innej pracy zawodowej (w zakładach pracy zlo-

(35.70±15.20 yrs), and the discrepancy was statistically significant (p<0.001). Considering patients who suffered from hand injuries, while working on the farm only in case of 39 was farming their basic or only work. More of them were labourers (53 patients-36.05%) employed in other branches of the national economy, and farm work was considered as their additional livelihood (fig. 1). Generally, the most common injury was attributed to a circular saw (67 patients – 45.57%), and injuries caused by typical agrarian machinery, such as chaff-cutters, beet-harvesters, manure spreaders, and others were rare (43 patients – 29.25%). Only in selected cases, the cause of injury was not connected to agrarian machines (6 patients – 4.08%) (fig. 2). Thus, the so-called machine-induced injuries constitute as much as 78.9% of all agricultural injuries, which can be considered as significant difference, in comparison to machine-induced injuries in the remaining group of patients (28.7%). More often the injury concerned the left hand (82 patients – 55.78%). 64 (43.54%) patients had injured their right hand, while only one had both hands injured (0.68%). Only 10 (6.80%) patients were under the influence of alcohol at the moment of the accident, being a statistically significant difference (p<0.001), in comparison to remaining patients (29.37%). The average time from injury to admission amounted to 4.93 hours. Only patients who suffered from hand injuries and worked in the industrial institution localized in Cracow, reached the Clinic somewhat faster (average4.8 h). All remaining patients were admitted to the department with delay, the differences

Ryc. 1. Zawód pracujących na roli Fig. 1. The main profession of subjects injured on the farm

Ryc. 2. Przyczyna obrażenia Fig. 2. The cause of injury


1287

Obrażenia rąk w rolnictwie

kalizowanych najczęściej na terenie miasta Krakowa), docierali do kliniki nieco szybciej (średnio po 4,8 godzinach). Wszyscy pozostali chorzy zgłaszali się do kliniki później, a różnice w średnim czasie, który upłynął od chwili wypadku do przyjęcia, były statystycznie znamiennie istotne (p<0,001). W badanej grupie chorych obrażenia lekkie (I°) stwierdzono u 34 (23,13%) chorych, obrażenia średnie (II°) u 52 (35,37%) chorych, obrażenia średnio-ciężkie (III°) u 32 (21,77%) chorych, obrażenia ciężkie (IV°) zaś u 29 (19,73%) chorych. Ciężkość ta różniła się znacznie od ciężkości obrażeń ręki stwierdzonej u pozostałych chorych, a zależność ta była znamiennie istotna (p<0,001) (ryc. 3). Obrażenia najcięższe (IV°) stanowiły aż 19,73% wśród wypadków w gospodarstwie rolnym, 11,44% wśród wypadków w pracy zawodowej i jedynie 6,07% wśród wypadków zaistniałych w domu (p<0,001). Przeważająca większość chorych (138 chorych, tj. 93,87%) wymagała leczenia operacyjnego, jedynie 9 (6,13%) chorych było leczonych zachowawczo. W pozostałej grupie operowano 890 (84,60%) chorych, leczono zachowawczo 162 (15,40%) chorych. Różnica ta była statystycznie znamiennie istotna (p<0,001) (ryc. 4). Po pierwotnym kompleksowym zaopatrzeniu uszkodzenia większość chorych (100 chorych, tj. 68,03%) była odsyłana do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Do leczenia stacjonarnego przyjęto 47 (31,97%) chorych. Nieco inaczej kształtowały się te proporcje wśród pozostałych chorych: leczenia stacjonarnego wymagało 26,83% chorych, jedynie ambulatoryjnego zaś 73,17% chorych. W przebiegu leczenia u znacznego odsetka chorych doszło do jego powikłań (72 chorych, tj. 48,97%). W grupie pozostałych chorych dochodziło do nich znacznie rzadziej – u 242 chorych, tj. 23,02%. Różnice te były znamiennie istotne (p<0,001). W obu grupach dominowa-

in the mean time from injury to admission, being statistically significant (p<0.001). Considering the investigated group, 34 (23.13%) patients presented with mild injuries (Iæ), 52 (35.37%) had moderate injuries (II°), 32 (21.77%) – moderately severe injuries (III°), and 29 (19.73%) – severe injuries (IV°). The severity of the injury differed from the severity of the injury found in remaining patients, the difference being significant (p<0.001) (fig. 3). Severe injuries concerned 19.73% of farm injuries, 11.44% of industry injuries, and only 6.07% of injuries sustained at home (p<0.001). In most cases (138 patients – 93.87%) surgical intervention was required, and only 9 (6.13%) patients were treated conservatively. Considering the remaining group, 890 (84.60%) patients underwent surgery, while 162 (15.40%) were treated conservatively. The difference was statistically significant (p<0.001) (fig. 4). After primary, complex injury protection, most patients (100-68.03%) were referred towards ambulatory treatment. Stationary treatment concerned 47 (31.97%) patients. In the remaining group these proportions were somewhat different: 73.1% and 26.83%, respectively. During the course of treatment a significant percentage of patients developed complications (72 patients – 48.97%). In the remaining group of patients, complications were rare: 242 patients – 23.02%. This difference being considered as statistically significant (p<0.001). Inflammatory complications dominated in both groups – symptoms of wound suppuration. The other complication was attributed to marginal necrosis of the surgical wound that sometimes caused significant delayed wound healing.

Ryc. 3. Ciężkość obrażeń Fig. 3. The severity of injury

Ryc. 4. Sposób leczenia Fig. 4. Type of treatment


1288

M. Trybus i wsp.

ły powikłania infekcyjne (objawy ropienia rany operacyjnej), drugim z kolei pod względem częstości powikłań była martwica brzeżna rany operacyjnej powodująca niekiedy znaczne opóźnienie gojenia. Długość całkowitego leczenia chorych wahała się w szerokich granicach od 1 do 270 dni, średnio wynosiła 96,93±72,39 dni. W grupie pozostałych chorych średni czas leczenia był znamiennie krótszy i wynosił 74,03±66,73 dni (p< 0,001). Trwałe kalectwo pourazowe w badanej grupie chorych wynosiło średnio 6,95±10,5%. Było ono ponad dwukrotnie większe od trwałego kalectwa pourazowego w grupie pozostałych chorych (3,30±7,76%). Różnica ta jest znamiennie istotna (p< 0,001). Na rentę inwalidzką przeszło w związku z wypadkiem 14 chorych, tj. 13,33%. W grupie pozostałych chorych, powypadkową rentę inwalidzką otrzymało 32 (3,50%) chorych (ryc. 5). OMÓWIENIE Obrażenia w rolnictwie stanowią znaczny, wielokrotnie nie oceniany właściwie problem. Według oceny autorów amerykańskich rolnictwo znajduje się na jednej z wiodących pozycji pod względem częstości występowania obrażeń (1, 3). Wśród tych obrażeń dominują uszkodzenia urazowe kończyny górnej (1, 2, 4). W regionie krakowskim przeważają niewielkie, indywidualne gospodarstwa rolne stanowiące najczęściej własność rodzinną. Pracują na nich nie tylko wykształceni rolnicy, lecz też ich rodziny wielokrotnie zatrudnione również w innych działach gospodarki narodowej, a także emeryci i renciści. Do badanej grupy chorych włączono więc wszystkich tych, którzy w wywiadzie podawali doznanie obrażenia ręki podczas pracy w gospodarstwie rolnym, nie wnikając czy rzeczywiście miało to miejsce. Ich liczba wiąże się prawdopodobnie z korzystnym dla nich ubezpieczeniem społecznym w ramach KRUS. Jak we wszystkich podobnych opracowaniach przeważali mężczyźni (1, 4, 5, 7). Ich średni wiek był znacznie wyższy od średniego wieku pozostałych chorych. Jest to zrozumiałe, gdyż praktycznie co piąty wypadek dotyczył pracujących na roli emerytów. Świadczyć to może pośrednio o problemie starzenia się populacji pracujących na roli w regionie krakowskim. Prawie połowa obrażeń spowodowanych była nieostrożnym obsługiwaniem piły tarczowej. Problem ten porusza wielu autorów (7, 8,

The duration of treatment ranged between 1 and 270 days (mean-96.93±72.39 days). Considering the group of remaining patients, the mean period of treatment was significantly shorter – 74.03±66.73 days (p<0.001). Permanent post-injury disability in the investigated group amounted to 6.95±10.5%, and was more than twice increased, in comparison to remaining patients (3.30±7.76%). This difference was statistically significant (p<0.001). In connection with the injury, a disability pension was given to 14 (13.33%) patients. Considering remaining subjects, the post-injury disability pension was conferred to 32 (3.50%) patients (fig. 5). DISCUSSION „Agricultural injuries” are considerable, although a repeatedly, improperly estimated problem. Considering american authors’, agricultural injuries are one of the most frequently occurring injuries (1, 3). Amongst these injuries, those of the upper limbs and hands occur more often (1, 2, 4). In the Cracow area, small, individual family farms predominate, where not only educated farmers but also their families, often employed in other branches of the national economy, as well pensioners, work. Thus, the study group comprised all subjects who informed us of sustained hand injuries, while working on a farm, without going into details, if the above-mentioned really occurred. Their number is probably connected with the

Ryc. 5. Powrót do poprzedniej pracy Fig. 5. Return to previous work


Obrażenia rąk w rolnictwie

9, 14). Często są to urządzenia wykonane w warunkach domowych, mało precyzyjne i bez odpowiednich zabezpieczeń. Ogółem do obrażeń tzw. maszynowych doszło aż u 78,91% chorych, co w porównaniu z przyczynami obrażeń w grupie pozostałych chorych (28,70%) stanowi ogromną różnicę. Obrażenia te, najczęściej o charakterze szarpano-miażdżonym i amputacyjnym, uważane są za najcięższe i doprowadzające do największego kalectwa pourazowego (1, 2, 5). Rzeczywiście, oceniając ciężkość doznanych obrażeń wykazano, że obrażenia rąk u pracujących w gospodarstwie rolnym są znacznie cięższe aniżeli obrażenia doznane w innych okolicznościach. Dość krótki okres upływający od chwili urazu do przyjęcia w ambulatorium kliniki wynika z faktu, że chorzy ci najczęściej dowożeni byli bezpośrednio z miejsca wypadku do kliniki, z pominięciem stacji pogotowia ratunkowego, co spowodowane było ciężkością obrażenia. Rodzaj uszkodzeń warunkował zarówno postępowanie lecznicze (chorzy badanej grupy częściej byli leczeni operacyjnie), jak i późniejszą hospitalizację (chorzy ci również częściej byli przyjmowani do leczenia stacjonarnego). Ponad dwukrotnie częściej dochodziło u nich do powikłań pooperacyjnych, co w znacznej mierze spowodowane było mechanizmem obrażenia – dominowały bowiem rany szarpane i miażdżone, wielokrotnie z ubytkiem tkanek zarówno pokrywowych, jak i szkieletowych. Notabene, powikłań tych w naszej ocenie było pomimo wszystko zbyt dużo, co wymaga rewizji taktyki postępowania nie tylko operacyjnego przyjętej w klinice. Wydaje się, że niestety jednym z głównych tego powodów był brak stałego, wyspecjalizowanego zespołu lekarskiego zajmującego się problematyką chirurgii urazowej ręki. Obrażenia ręki przyjmowane były w ramach pełnych ostrych dyżurów chirurgii urazowej, które dla dorosłej populacji regionu krakowskiego liczącej 850 228 mieszkańców pełniło jedynie czterech chirurgów, z których co prawda prowadzący dyżur miał specjalizację II° z chirurgii urazowo-ortopedycznej, lecz wielokrotnie zajęty był leczeniem innych chorych, o cięższych, zagrażających życiu obrażeniach, a w tym czasie obrażenia ręki zaopatrywane były przez młodszych kolegów, nie posiadających doświadczenia. Stąd też prawdopodobnie wynika znaczna część powikłań w gojeniu zbyt oszczędnie lub niedbale opracowanej rany operacyjnej. Leczenie ambulatoryjne kontynuowa-

1289

profitable national insurance within the KRUS. Similar to other studies (1, 4, 5, 7) male subjects predominated, and their average age was significantly increased, in comparison to the age of remaining patients. This seems obvious, since practically every fifth accident concerned a pensioner. Indirectly, this could indicate the aging problem of the population that works on farms in the Cracow area. Almost half of injuries occurred due to careless work with a circular saw. This problem was discussed by many authors (7, 8, 9, 14). Often the abovementioned are home made, imprecise equipment, without an adequate protection. Overall, so-called machine injuries were noted in 78.91% of patients, in comparison to reasons observed in remaining patients – 28.70%). The difference was significant. These injuries, most often characterized by lacerated wounds, crush wounds and amputations, are most severe and lead towards post-injury disability (1, 2, 5). During the estimation of the severity of the injury, it was revealed that hand injuries in people working on farms are significantly more serious than those sustained during different circumstances. The rather short period from injury to admission to the outpatient department was connected with direct transport from the site of injury. The ER was thus, omitted. The type of injury determined treatment (study group patients were more often operated), as well as subsequent hospitalisation (these patients were also more frequently qualified towards stationary treatment). In case of above-mentioned patients post-operative complications that resulted from the mechanism of injury occurred nearly twice often. Laceration and crush wounds predominated, often with defects of tissue and skeletal tissue coverings. In our opinion, there were far too many complications. It seems that the main cause of such a situation was connected with the lack of permanent doctor teams that specialize in hand surgery. Patients with hand injuries were admitted to the traumatic emergency service, where only four surgeons worked, and the population of the Cracow area was estimated at 850 228 inhabitants. Although the head of the emergency service was a II grade specialist in orthopedics and traumatology, he was repeatedly involved in treating patients with severe, life-threatening injuries, while hand injuries


1290

M. Trybus i wsp.

ne było przez specjalistę chirurgii urazowo-ortopedycznej, zwykle nie był on jednak zaangażowany w pierwotne zaopatrzenie obrażenia. Oczywiście, ciężkość doznanych obrażeń i częstość powikłań leczenia wpłynęły na długość całkowitego czasu leczenia oraz na jego wyniki – w grupie chorych, którzy ulegli obrażeniu podczas pracy w gospodarstwie rolnym, trwałe kalectwo pourazowe było ponad dwukrotnie większe aniżeli w grupie pozostałych chorych. Niewątpliwie przyczyniły się do tego zarówno oba powyższe czynniki, jak też i znacznie gorszy dla tej grupy chorych dostęp do leczenia usprawniającego – spowodowany koniecznością dojazdu do poradni rehabilitacyjnych. Znacznie wyższe trwałe kalectwo pourazowe było powodem ponad trzykrotnie częstszego aniżeli u pozostałych chorych przyznawania renty inwalidzkiej. WNIOSEK Te ciężkie obrażenia, wymagające długotrwałego leczenia i często pozostawiające po sobie trwałe kalectwo pourazowe, wymagają od społeczeństwa ogromnych nakładów finansowych w postaci kosztów związanych bezpośrednio z ich leczeniem (tzw. koszty bezpośrednie) oraz nieporównywalnie wyższych kosztów pośrednich leczenia w postaci różnych świadczeń społecznych (15, 16). Ograniczyć je można przez skrócenie czasu leczenia i poprawę ostatecznych jego wyników, która sprowadza się do zmniejszenia rozmiarów pozostałego trwałego kalectwa. Jest to możliwe jedynie w specjalistycznych ośrodkach chirurgii ręki dysponującymi również wykwalifikowanym zespołem fizjoterapeutów ręki, do których powinni być bezpośrednio kierowani chorzy z cięższymi obrażeniami rąk doznanymi podczas pracy w gospodarstwie rolnym, pomimo tego że wiąże się to często z dłuższym ich transportem aniżeli do szpitali rejonowych. Niestety, nie we wszystkich regionach naszego kraju istnieją takie ośrodki, a obecnie istniejące nie są w stanie zapewnić specjalistycznego leczenia wszystkim tego potrzebującym.

were dressed by younger inexperienced doctors. Hence, some wound healing complications resulted from sparing or neglectful wound debridement. Ambulatory treatment was continued by an orthopedics and traumatology specialist, although he was rarely involved in primary wound dressing. Certainly, the severity of the injury, and the frequency of complications influenced the total duration of treatment, as well as the outcome in patients suffering from hand injuries, while working on farms. Permanent post-injury disability was more than twice increased, in comparison to remaining patients. Both above-mentioned factors undoubtedly contributed to this situation, as well as the more difficult access to rehabilitation (necessity of reaching rehabilitation service centers). The more increased permanent post-injury disability was the reason that the disability pension was given to these patients, approximately three times more frequently than to others. CONCLUSION These severe injuries, that required long lasting treatment, and left permanent postinjury disability, require enormous expenditure under the form of direct expenses, and incomparably increased indirect costs due to different welfare benefits (15, 16). The limitation of expenditure is possible only by shortening the duration of treatment, the improvement outcome manifested by diminished permanent hand disability. Limitation is only possible in specialistic hand surgery centers, possessing a qualified group of hand physiatrists, where patients who suffered from more severe hand injuries, while working on a farm should be transported, despite the distance from the place of injury. Unfortunately, such centers do not exist throughout the country, and those currently existing are not able to assure specialistic treatment for all subjects in need.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cogbill TH, Steenlage ES, Landercasper J i wsp.: Death and disability from agricultural injuries in Wisconsin: a 12-year experience with 739 patients. J Trauma 1991; 31(12): 1632-37. 2. Hansen TB, Carstensen O: Hand injuries in agricultural accidents. J Hand Surg 1999; 24B (2): 190-92.

3. Demers P, Rosenstock L: Occupational injuries and ilnesses among Washington State agricultural workers. Am J Publ Health 1991; 81(12): 1656-58. 4. Pickett W, Brison RJ, Niezgoda H i wsp.: Nonfatal farm injuries in Ontario: a population-based survey. Accid Anal Prev 1995; 27(4): 425-33.


Obrażenia rąk w rolnictwie

5. Borowicz A, Podlewski J, Jastrzębski T: Obrażenia ręki związane z mechanizacją rolnictwa w regionie lubelskim. Med Wiejska 1981; 16(2): 17577. 6. Chmiel Z, Modrzewski K: Zgniecenie ręki w przemyśle i rolnictwie. Pol Hand Surg 1985; 6(2): 7-9. 7. Futera K: Uszkodzenia urazowe ręki w materiale oddziału chirurgii ortopedyczno-urazowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1986; 51(5): 387-91. 8. Błaszczyk T: Obrażenia ręki zadane piłą tarczową u chorych leczonych ambulatoryjnie. Pol Przegl Chir 1997; 69(1): 57-60. 9. Piątkowski S, Błaszczuk W, Kietliński H i wsp.: Przyczyny i skutki urazów narządów ruchu u ludności rolniczej Lubelszczyzny. Med Wiejska 1970; 5(3): 107-11. 10. Modrzewski K, Kamiński J: Uszkodzenia ręki w rolnictwie przez międlarkę. Pol Przegl Chir 1972; 44(1): 39-41.

1291

11. Rocznik Statystyczny Województwa Małopolskiego 2001 r. Urząd Statystyczny w Krakowie, Kraków 2002. 12. Campbell DA, Kay SPJ: The Hand Injury Severity Scoring System. J Hand Surg 1996; 21B (3): 295-98. 13. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej: Tabela norm ustalania trwałego inwalidztwa wypadkowego. Dziennik Urzędowy MZiOS z dnia 25 lutego 1975 r. Warszawa 1975 r. 14. Nagay B, Deskur Z, Bednarski M: Wielotkankowe obrażenia rąk – trudne zagadnienia w chirurgii ręki. Pol Hand Surg 1994; 19(1-2): 17-22. 15. Grys G, Uszyński H, Sawicki G i wsp.: Socjoekonomiczne następstwa obrażeń pourazowych ręki. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63 (1): 67-71. 16. Trybus M, Guzik P: Ekonomiczne skutki obrażeń rąk. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2003; 68 (4): 269-73.

Pracę nadesłano: 11.06.2004 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Ważność i aktualność omawianego tematu jest duża i zapewne słabo doceniana przez organizatorów ochrony zdrowia w naszym kraju. Przemawia za tym nie tylko duża liczba przypadków prezentowana w niniejszej pracy, lecz także duży odsetek bardzo ciężkich i trudnych do leczenia przypadków, kończących się często trwałym inwalidztwem. Ta ciężkość sporej liczby przypadków powinna nam wszystkim uświadomić, iż obecnie w rolnictwie używa się bardzo wielu maszyn, których obsługa wymaga odpowiednich kwalifikacji i ostrożności przy ich stosowaniu. Podział opisywanych uszkodzeń według czterostopniowej skali zaproponowanej przez Autorów może być przydatny do oceny porównawczej z innymi podobnymi doniesieniami, choć nasuwa się tu wniosek o celowości ujednolicenia skali ciężkości obrażeń rąk dla całego kraju. Takie próby ujednolicenia ocen ciężkości obrażeń i uzyskanych wyników leczenia czyniono w przeszłości (Chen, McCabe, Carlsson i in.) i zapewne doprowadzi to do postulowanego ujednolicenia tych ocen. W omawianej pracy uderza bardzo duża liczba powikłań pooperacyjnych, ok.49% (!), choć może słuszniej można by je nazwać powikłaniami powypadkowymi. Dlatego za szczególnie cenny element komentowanej publikacji uważam stwierdzenie o praktyce zaopatrywania obrażeń

The importance and actuality of the presented material have been under-estimated by our health-service authorities. The significant number of such cases, and extremely high amount of postoperative complications exceeding 49%, seem to support this opinion. The significant number of traumatic hand injuries in agriculture should make us aware that presently, many dangerous machines are used, demanding professional experience and carefulness during the job. The proposed four – stage severity subdivision of traumatological cases, considering hand injuries seems potentially useful. However, it seems to be more convenient to elaborate a staging system, which could be accepted throughout the country. Such a staging system was earlier proposed by Chen, McCabe, Carlsson, as well as others, and will probably lead towards the introduction of a uniform system. In the above-mentioned study the number of postoperative complications was strikingly elevated. Therefore, remarks made by the Authors explaining this fact are of substantial value. Even significant hand injuries were predominantly treated during emergency service by youngest surgeons with insufficient experience in reconstructive surgical procedures, including microsurgical techniques. If the Authors’ suggestion concerning the appointment of hand


1292

M. Trybus i wsp.

rąk w regionie krakowskim, które jak wynika z moich wieloletnich obserwacji wygląda podobnie w większości ośrodków chirurgicznych w naszym kraju. Nawet bardzo ciężkie uszkodzenia wielotkankowe rąk są zaopatrywane podczas dyżurów chirurgicznych przez młodych kolegów, którzy mimo najlepszych chęci nie mogą zapewnić przyjętej na całym świecie zasady pierwotnego, kompleksowego zaopatrzenia takich uszkodzeń, oczywiście z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych! Jeżeli ten słuszny wniosek Autorów postulowany w niniejszej pracy doczeka się realizacji

surgery, as a new subspecialty in Poland could be realized, the presented work would be justified.

w postaci powołania podspecjalizacji z chirurgii ręki, oraz zorganizowania wystarczającej sieci centrów chirurgii ręki, to trud Autorów zostanie w pełni wynagrodzony. Prof. dr hab. Bolesław Nagay Specjalista chirurgii ogólnej i chirurgii ręki


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1293–1301

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZEŁOŻENIE GŁÓWNYCH NACZYŃ W ZAPALNYM TĘTNIAKU AORTY BRZUSZNEJ Z PRZETOKĄ AORTALNO-KAWALNĄ MAIN VESSEL TRANSPOSITION IN CASE OF INFLAMMATORY ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM WITH AORTO-CAVAL FISTULA

MAREK MOTYKA, ZBIGNIEW CIEŚLIK, WOJCIECH ŚLIWIŃSKI Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Naczyniowej i Ogólnej AM w Katowicach w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Nr 4 w Bytomiu (Department of Vascular and General Surgery, Silesian Medical University in Katowice, Specialist Regional Hospital No 4 in Bytom) Kierownik: prof. dr hab. M. Motyka

Zapalne tętniaki aorty brzusznej stanowią 3 do 10% wszystkich tętniaków spotykanych w praktyce klinicznej. Ich pęknięcie do żyły głównej dolnej z wytworzeniem przetoki aortalno-kawalnej jest wyjątkowo rzadkie i utrudnia procedurę zabiegową. Chirurgiczne leczenie takiej przetoki polega na zszyciu obecnej przetoki zwykle szwem ciągłym od wnętrza komory tętniaka. Gdy do powyższych patologii dołączy się anomalia naczyniowa w zakresie żyły głównej dolnej to procedura zabiegowa staje się ekstremalnie trudna. W części tętniaków aorty brzusznej rozwija się proces zapalny w obrębie przestrzeni zaotrzewnowej i może wciągać przez ciągłość sąsiednie struktury, takie jak żyłę główną dolną, lewą żyłę nerkową, dwunastnicę, jelito cienkie, trzustkę i moczowody. Każda z anomalii anatomicznych powiązana z zapalnym tętniakiem aorty brzusznej (również lewostronny przebieg żyły głównej dolnej) powoduje, iż warunki operacji są bardzo trudne i łatwo może spowodować podczas preparowania tętniaka nieoczekiwane i niezamierzone uszkodzenie układu żylnego. Chirurg naczyniowy wykonujący procedury na aorcie musi być przygotowany na komplikacje podczas zabiegu wynikające z niespodziewanych śródopercyjnych warunków uniemożliwiających przeprowadzenie standardowej procedury zabiegowej. Musi być świadomy możliwych anomalii i towarzyszących im patologii oraz w przypadku ich obecności umieć modyfikować technikę operacyjną umożliwiając właściwą rekonstrukcję głównych pni naczyniowych. Słowa kluczowe: zapalny tętniak aorty brzusznej, lewostronna żyła główna dolna, przetoka aortalnokawalna, anomalie naczyniowe, leczenie operacyjne Inflammatory abdominal aortic aneurysms constitute 3 to 10% of all aortic aneurysms encountered during clinical practice. Their rupture into the inferior vena cava creating an aorto-caval fistula is very rare, and renders surgical treatment very difficult. If venous anomalies coexist with these pathologies, the surgical procedure becomes extremely difficult. Inflammation of the retroperitoneal space, which accompanies selected aneurysms, may encompass neighbouring structures such as the inferior vena cava, left renal vein, duodenum, small intestine, pancreas and ureters. Each anatomical anomaly, which occurs in concomitance with inflammatory aortic aneurysms, renders surgical treatment very difficult, and makes it very easy to damage, unintentionally, the main venous vessels during the operation. The vascular surgeon conducting the surgical procedure must be prepared for unexpected complications. He must be aware of the possible anomalies and pathologies, and know how to modify the operative technique, according to given conditions, as well as conduct the reconstructive procedure. Key words: inflammatory abdominal aortic aneurysm, left inferior vena cava, aorto-caval fistula, vascular anomalies, surgical treatment


1294

M. Motyka i wsp.

Tętniaka aorty brzusznej wykrywa się u ok. 5% osób po 50 r.ż., a częstość występowania wzrasta z wiekiem. Zapalne tętniaki aorty brzusznej to 3 do 10% spotykanych tętniaków w praktyce klinicznej. Ich pęknięcie do żyły głównej dolnej, powodujące powstanie przetoki aortalno-kawalnej, jest wyjątkowo rzadkie i utrudnia procedurę zabiegową. Przetokę pomiędzy tętniakiem aorty brzusznej a żyłą główną dolną stwierdza się u ok. 1% wszystkich elektywnie operowanych chorych z powodu tętniaka aorty brzusznej i u ok. 2 do 4% chorych leczonych chirurgicznie z powodu pęknięcia tętniaka (1-4). Przetoki aortalnokawalne najczęściej stanowią powikłanie chorób zwyrodniających ścianę aorty lub też są następstwem urazów brzucha, bądź też urazów jatrogennych. Chirurgiczne leczenie takiej przetoki polega na zszyciu obecnej przetoki zwykle szwem ciągłym od wnętrza komory tętniaka. Gdy do powyższych patologii dołączy się anomalia naczyniowa, w zakresie żyły głównej dolnej, to procedura zabiegowa staje się ekstremalnie trudna. Dotychczas opisano takie wady żylne tej okolicy, jak: lewostronna żyła główna dolna, podwójna żyła główna dolna, zaaortalnie przebiegająca lewa żyła nerkowa, wokółaortalny nerkowy żylny kołnierz, przedmoczowodowa żyła główna dolna, przedaortalny spływ biodrowy. Położona lewostronnie żyła główna dolna występuje w materiale sekcyjnym z częstością od 0,2 do 0,5%. Opisywany poniżej przypadek jest zatem wyjątkowo rzadki i biorąc pod uwagę przedstawione częstości występowania przywołanych patologii powinien występować w populacji u 0,0001 do 0,000003% pacjentów. Każda z wymienionych anomalii powiązana z zapalnym tętniakiem aorty brzusznej, w którym warunki operacji są bardzo trudne, może spowodować podczas preparowania tętniaka nieoczekiwane i niezamierzone uszkodzenie układu żylnego. Z niepoznanych dotychczas przyczyn w części tętniaków aorty brzusznej rozwija się proces zapalny w obrębie przestrzeni zaotrzewnowej i może wciągać przez ciągłość sąsiednie struktury, takie jak: żyłę główną dolną, lewą żyłę nerkową, dwunastnicę, jelito cienkie, trzustkę i moczowody. Gdy żyła główna dolna krzyżuje ścianę aorty (a tak jest w lewostronnym przebiegu żyły głównej dolnej) wraz ze wzrostem rozmiaru tętniaka sytuacja taka staje się jeszcze bardziej prawdopodobna.

Abdominal aortic aneurysms are found in 5% of patients over the age of 50 years, the percentage increasing with age. Inflammatory abdominal aortic aneurysms constitute 3 to 10 % of all aortic aneurysms encountered during clinical practice. Their rupture into the inferior vena cava, which creates an aorto-caval fistula is very rare and renders surgical treatment very difficult. Aorto-caval fistulas are found in 1% of all electively operated patients, due to aneurysm rupture (1-4). Aorto–caval fistulas usually develop as a consequence of diseases, which cause degeneration of the aortic wall, or abdominal trauma and iatrogenic injuries. Surgical repair of such a fistula is usually performed by means of direct continuous sutures from within the aneurysmal sac. In case venous anomalies accompany these vena cava pathologies, the surgical procedure becomes extremely difficult. Thus far, the following anomalies have been described: left- sided inferior vena cava, double inferior vena cava, retroaortic left renal vein, circumaortic renal collar, preureteric vena cava, preaortic iliac confluence. Left- sided inferior vena cava occurs during autopsy series with a frequency of 0.2 to 0.5%. The reported case is exceptionally rare and, according to above-mentioned pathologies, should occur in the general population with a frequency of 0.0001 to 0.000003%. Each mentioned pathology, coexisting with an inflammatory aortic aneurysm, renders surgical treatment very difficult and makes it very easy to damage unintentionally the main venous vessels during the operation. In some cases of aortic aneurysmal disease, for unknown reasons, an inflammatory process develops in the retroperitoneal space and may involve neighbouring, contiguous structures such as the following: inferior vena cava, left renal vein, duodenum, small intestine, pancreas and ureters. The above-mentioned probability increases with the size of the aneurysm, as well as when the inferior vena cava crosses the aorta (in case of leftsided inferior vena cava). CASE REPORT A 69-year-old male patient with a diagnosed, large (67 mm x 10 cm) inflammatory abdominal aneurysm without symptoms was admitted for elective surgical treatment. The patients medical history proved positive, consi-


Przełożenie głównych naczyń w zapalnym tętniaku aorty brzusznej z przetoką aortalno-kawalną 1295

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory, lat 69, przyjęty do kliniki z powodu bezobjawowego dużego (6,7 x 10 cm), zapalnego tętniaka aorty brzusznej do elektywnego leczenia operacyjnego. W wywiadzie chory był leczony z powodu zaostrzeń choroby wieńcowej. Trzy lata temu przeszedł zabieg przezskórnej plastyki i stentowanie prawej tętnicy wieńcowej. Tętniaka aorty brzusznej wykryto podczas badań diagnostycznych w ośrodku kardiologicznym. Po przyjęciu i przygotowaniu chorego zakwalifikowano do rutynowej procedury operacyjnej tętniaka aorty brzusznej. W wykonanym przed operacją badaniu KT jamy brzusznej stwierdzono tętniaka aorty brzusznej, rozpoczynającego się poniżej tętnic nerkowych o maksymalnej średnicy 67 mm i ciągnącego się na długości 10 cm oraz torbielowatość nerek. Nie uwidoczniono uciśniętej przez naciek zapalny lewostronnie przebiegającej żyły głównej dolnej. Operację wykonano w znieczuleniu ogólnym z cięcia pośrodkowego od mostka do spojenia łonowego. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono bardzo dużego zapalnego tętniaka aorty brzusznej z szeroką na 4 cm szyją, który obejmował tętnice nerkowe, głównie lewą. Dwunastnica była przyklejona do twardej ściany tętniaka w nacieku zapalnym. Zidentyfikowano żyłę główną dolną, która przechodziła w nacieku zapalnym nad szyją tętniaka, poniżej tętnic nerkowych ze strony prawej na stronę lewą biegnąc dalej wzdłuż komory tętniaka w dół po stronie lewej – przełożenie wielkich naczyń (ryc. 1). Spływ żył biodrowych znajdował się po stronie lewej pod podziałem aorty na tętnice biodrowe. Podczas preparowania odcięto tętnicę krezkową dolną, którą podwiązano po stwierdzeniu dobrego wypływu wstecznego. Przecięto lewą żyłę nerkową i z dużymi trudnościami wypreparowano szyję tętniaka między żyłą główną dolną a tętnicami nerkowymi. Aortę zaklemowano tuż poniżej tętnic nerkowych. Komorę tętniaka nacięto bezpośrednio poniżej tętnic nerkowych, gdyż inaczej nie można było wykonać zespolenia. Ściana komory tętniaka była zapalnie zmieniona o grubości 2 cm. Po nacięciu komory tętniaka i usunięciu skrzepliny przyściennej stwierdzono obfite krwawienie żylne z niewielkiej przetoki aortalno-kawalnej na lewej wewnętrznej stronie komory tętniaka. Przetokę zaopatrzono szwem prostym od wnętrza komory tętniaka. Protezę Vascutec Gel Tube

dering coronary heart disease. Three years before he underwent PTCA with right coronary artery stenting. The abdominal aortic aneurysm was discovered, while the patient was diagnosed in the cardiology department. After admission, the patient was qualified towards routine surgical treatment of the abdominal aortic aneurysm. During preoperative computer tomography, renal cysts and an infrarenal abdominal aortic aneurysm with a maximum diameter of 6,7 cm and length of 10 cm were recognized. There was no evidence of left-sided IVC, which was compressed by fibroid tissue and inflammation. The surgical procedure was performed under general anesthesia, by means of the mid- abdominal incision from the sternum to the symphysic pubica. When the peritoneal cavity was opened a large inflammatory abdominal aortic aneurysm was noted, comprising a 4 cm wide neck, which included the renal arteries, mainly the left one. The duodenum was stuck to the thick aneurysmal wall, with inflammatory infiltration. The inferior vena cava was identified, and crossed from right to left in inflammation over the aneurysmal neck, below the renal arteries and then passed along the aneurysm on the right side – transposition of main vessels (fig. 1). The iliac venous confluence was situated on the left side under the aortic bifurcation. The inferior mesenteric artery was incised and ligated when positive retrograde bleeding was noticed. With difficulties, proximal control of the aneurysmal neck was obtained between crossing the inferior vena cava and renal arteries after dissection of the left renal vein. The aorta was clamped just below the renal arteries. Aneurysmoraphy was performed below the renal arteries, since it would be impossible to perform reconstruction by means of another way. The aneurysmal wall was thick (2 cm) with presence of inflammatory fibrosis. On removal of the mural thrombus inside the aneurysmal sac, abundant bleeding from the small communication between the aorta and vena cava was identified. The fistula was liquidated with direct suturing from within the aneurysmal sac. Aortic reconstruction was performed by means of Vascutec Gel Tube 18mm prostheses with proximal and distal „end- toend” anastomoses. The body of the prosthesis was led under the inferior vena cava towards the aortic bifurcation. The left renal vein was reconstructed. Ureters were visible on the


1296

M. Motyka i wsp.

Ryc. 1. Badanie KT jamy brzusznej po rekonstrukcji tętniaka Fig. 1. Abdominal CT following surgery

18 mm wszyto „koniec do końca” do aorty, obwód protezy poprowadzono pod żyłą główną dolną do podziału na tętnice biodrowe. Tam wykonano zespolenie dolne. Zrekonstruowano lewą żyłę nerkową. Na ścianach komory tętniaka, które zszyto ponad protezą, uwidoczniono moczowody. Po uzyskaniu pełnej hemostazy wykonano drenaż przestrzeni zaotrzewnowej i jamy otrzewnej. Powłoki zszyto warstwowo. Po zabiegu w okresie okołooperacyjnym utrzymywano przez dwie doby respiratoroterapię z powodu niewydolności oddechowej chorego. Dalszy przebieg pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Chorego wypisano do domu w stanie dobrym w 18 dobie po zabiegu do dalszej kontroli ambulatoryjnej. Chory od 2 lat znajduje się pod stałą kontrolą poradni naczyniowej, obecnie bez dolegliwości. Rozwój embriologiczny W rozwoju embriologicznym żyła główna dolna rozwija się z segmentów trzech równoległych żył zasadniczych: tylnych (vv. postcardinales), dolnych (vv. subcardinales) i górnych (vv. supracardinales). W 6 do 8 tygodniu roz-

aneurysmal sac wall. After hemostasis, retroperitoneal and peritoneal drainage was introduced. The abdominal integuments were sutured in layers The postoperative course was complicated by respiratory failure, and two days of mechanical ventilation was necessary. The ensuing postoperative course was uncomplicated. The patient was discharged home, 18 days after the operation, requiring further ambulatory treatment. The two-year follow-up period demonstrated an uncomplicated course, currently without symptoms. Embryologic development During embryogenesis the inferior vena cava develops from segments of three parallel pairs of cardinal veins: postcardinal, subcardinal and supracardinal. Between the 6-th and 8-th week of embryogenesis, primitive post cardinal veins anastomose with developing subcardinal veins and appear in the lumbar area, persisting as a confluence of internal and external iliac veins. These subcardinal veins lie in a plane ventral to the aorta, while the supracardinal veins lie in a plane dorsal to the aorta.


Przełożenie głównych naczyń w zapalnym tętniaku aorty brzusznej z przetoką aortalno-kawalną 1297

woju embriologicznego, pierwotne żyły zasadnicze tylne łączą się z rozwijającymi się żyłami zasadniczymi tylnymi i pojawiają się w okolicy lędźwiowej tworząc spływ dla żył biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych. Żyły zasadnicze dolne leżą w płaszczyźnie brzusznej w stosunku do aorty, a żyły zasadnicze górne leżą w płaszczyźnie grzbietowej od aorty. Dwie pary żył zasadniczych dolnych i górnych połączone są siecią żylną – międzysubkardinalną, subkardinalno-suprakardinalną, międzysuprakardinalną, która tworzy swojego rodzaju „kołnierzyk” wokół aorty (ryc. 2). Brzuszna część pierścienia tworzy lewą żyłę nerkową. Jeśli część brzuszna zaniknie, część grzbietowa rozwija się, aby utworzyć zaaortalną lewą żyłę nerkową. Cały kołnierz może również przetrwać dając początek anomaliom „nerkowego kołnierza wokółaortalnego”. Prawidłowa żyła główna dolna rozwija się z prawej żyły zasadniczej górnej. Lewostronnie położona żyła główna dolna rozwija się z przetrwałej lewej żyły zasadniczej górnej z towarzyszącym zaniknięciem prawej żyły zasadniczej górnej. Podwójna żyła główna dolna jest rezultatem przetrwania obu, prawej i lewej żyły zasadniczej górnej. Lewostronnie położona żyła główna dolna występuje w materiale sekcyjnym z częstością 0,2 do 0,5%. Zwykle krzyżuje aortę od przodu, gdzie powinna być dobrze widoczna podczas operacji. Trudności pojawiają się, gdy potrzebne jest w trakcie zabiegu wypreparowanie aorty brzusznej tak, aby mieć pod kontrolą jej proksymalny i dystalny odcinek. Zwykle wystarczającą ruchomość żyły głównej dolnej można uzyskać przecinając jedną z żył nerkowych lub inny duży jej dopływ. Rzadko jest konieczne, aby przecinać samą żyłę główną dolną. Zwykle lewostronnie położona żyła główna dolna krzyżuje aortę tuż poniżej tętnic nerkowych, łączy się tam z lewą żyłą nerkową, a następnie powyżej tętnic nerkowych przyjmuje swoje normalne prawostronne położenie. Tak też jest w opisywanym przypadku (ryc. 3). Niekiedy lewostronnie położona żyła główna dolna może krzyżować aortę od tyłu i wtedy może być łatwo uszkodzona podczas preparowania aorty. U pacjentów z lewostronną żyłą główną dolną spływ żył biodrowych jest częściej zlokalizowany pod lewą tętnicą biodrową wspólną niż pod prawą tętnicą biodrową wspólną, jak to jest w anatomii prawidłowej. Bardzo rzadko dwie żyły biodrowe łączą się z przodu od tętnic bio-

Ryc. 2. Sieć żylna tworzy „kołnierzyk” wokół aorty Fig. 2. Venal net forming a „collar” around the aorta

Ryc. 3. Lewostronnie położona żyła główna dolna Fig. 3. Left-sided inferior vena cava

Two pairs of veins are interconnected by a network of veins: intersubcardinal, subcardinalsupracardinal, and intersupracardinal, which form a collar around the aorta (fig. 2). The ventral part of the ring persists as the left renal vein. If the ventral portion disappears, the dorsal part of the collar evolves to form a retroaortic left renal vein. The entire collar may also persist, giving rise to the circumaortic renal collar anomaly. The normal inferior vena cava develops from the right supracardinal vein. Left-sided inferior vena cava develops from the persistent left supracardinal vein with disappearance of the right supracardinal vein. Double inferior vena cava represent the persistence of both left and right supracardinal veins. The left- sided inferior vena cava is observed during autopsy series with a frequency of 0.2 to 0.5%. Usually it crosses the aorta anteriorly, which can be noted during surgery.


1298

M. Motyka i wsp.

drowych i dla tego typu anomalii wprowadzono określenie „przedaortalny spływ żył biodrowych” (5, 6). OMÓWIENIE Zapalne tętniaki aorty brzusznej występują u chorych młodszych niż niezapalne – średnia wieku oscyluje pomiędzy 62 a 68 r.ż. Objawy takie, jak: utrata masy ciała, zaparcia, nieswoiste bóle brzucha, pleców, zespół żyły głównej dolnej i niewydolność nerek z zastojem moczu w drogach moczowych mogą sugerować odczyn zapalny i włóknienie w przestrzeni zaotrzewnowej. Pęknięcie do żyły głównej dolnej może być asymptomatyczne lub powodować hemodynamiczne zmiany wynikające z obecności przecieku pomiędzy wysokooporowym układem tętniczym i niskooporowym układem żylnym (7). Niezmiernie rzadko pełen zespół objawów daje u chorego jednoznaczne rozpoznanie przetoki, częściej spotyka się tylko pojedyncze symptomy, których nasilenie uwarunkowane jest rozmiarami przetoki oraz zdolnościami kompensacyjnymi serca. Ciągły szmer nad jamą brzuszną i oznaki krążenia hiperdynamicznego, przekrwienie żylne (obrzęk dolnej połowy ciała, zasinienie, poszerzenie siatki żylnej) i niewydolność nerek powinny nasuwać podejrzenie obecności przetoki aortalno-kawalnej (8). Inne nieswoiste objawy mogące wtedy występować to ból brzucha i niewydolność prawokomorowa serca. Wrodzona anomalia układu żylnego nie daje zwykle żadnych objawów klinicznych i może być rozpoznana tylko w obrazowych badaniach diagnostycznych, takich jak KT z kontrastem, angio-KT, NMR. W przedstawionym przypadku przetoka aorto-kawalna nie manifestowała się klinicznie, gdyż jej światło było prawdopodobnie redukowane przez skrzeplinę przyścienną ograniczającą przeciek z aorty do żyły głównej dolnej. Nie wykryto również w przedoperacyjnych obrazowych badaniach diagnostycznych anomalii naczyniowej, gdyż z powodu rozmiarów tętniaka i toczącego się wokół niego procesu zapalnego warunki anatomiczne były zatarte i trudne do interpretacji. Erozja ściany tętniaka, która narastała pod skrzepliną przyścienną i doprowadziła do powstania przetoki, została nasilona przez ucisk i napięcie, jaki na opasującą się wokół aorty żyłę główną dolną wywierał duży zapalny tętniak. Klasyczne badania powszechnie wykorzystywane w diagno-

Difficulties arise when trying to mobilize the aorta, considering proximal and distal control. Usually, sufficient mobility of the vena cava can be obtained by section of one of the renal veins or other major tributaries. It is rarely necessary to divide the vena cava itself. Usually, the left- sided cava crosses the aorta just caudal to the renal vessels, joins the left renal vein, and then assumes its normal right- sided position above the renal vessels. This was observed in the above-mentioned case (fig. 3). Selected leftsided vena cava may cross the aorta posteriorly, being subject to injury if not recognized during aortic mobilization. In patients with leftsided vena cava the confluence of iliac veins is usually localized deep to the left of the common iliac artery. Rarely do two iliac veins join anteriorly to the aortic bifurcation, which has been named the preaortic iliac confluence (5, 6). DISCUSSION Inflammatory abdominal aortic aneurysms occur more frequently in younger people, in comparison to non-inflammatory aneurysms. The average age ranges between 62 and 68 years. Such symptoms as weight loss, constipation, abdominal and back pain, superior vena cava syndrome and kidney failure may suggest inflammation and fibrosis of the retroperitoneal space. Rupture to the inferior vena cava may be asymptomatic or cause hemodynamic disturbances following the presence of a fistula between the arterial and venous system (7). It is extremely rare to observe all required symptoms, in order to diagnose an aorto-caval fistula. Isolated symptoms are more common, and their intensity depends on the size of the fistula and heart compensation possibilities. Continuous abdominal murmur and signs of hyperdynamic circulation, venous congestion and renal failure should prompt suspicion of aorto-caval fistula (8). Other non-specific symptoms may occur, such as abdominal pain or right heart failure. Congenital anomalies of the venous system usually do not manifest themselves, and are most frequently diagnosed following diagnostic contrast CT, angioCT, and NMR. Considering the presented case the aortocaval fistula was not clinically manifested because its lumen was probably occluded by an aneurysmal mural thrombus, preventing any aorto-caval shunt. The anomaly was not reco-


Przełożenie głównych naczyń w zapalnym tętniaku aorty brzusznej z przetoką aortalno-kawalną 1299

styce tętniaków aorty brzusznej, takie jak usg i KT, często nie wykrywają obecności towarzyszącej przetoki aortalno-kawalnej, a właściwe rozpoznanie stawiane jest dopiero w trakcie operacji. Publikacje donoszą, iż w trakcie badania KT można rozpoznać obecną przetokę aortalnokawalną poprzez szybkie pojawienie się radioznacznika w środku żyły głównej (9). Jest to jednak bardzo trudne, a w momencie zatarcia warunków anatomicznych, jak to miało miejsce w tym przypadku, prawie niemożliwe. Badaniem, które pozwala potwierdzić obecność przetoki aortalno-kawalnej jest aortografia. Jednak jest ona rzadko stosowana w przedoperacyjnej diagnostyce tętniaków i nie zawsze pozwala na dokładne umiejscowienie przetoki, a w przypadku obecności skrzepliny we wrotach przetoki również i to badanie może okazać się zawodne. Badaniem pozwalającym na bezpośrednie zobrazowanie przecieku, nawet przy niedużych przetokach, jest badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem. Inną rzadziej wykorzystywaną techniką obrazowania jest rezonans magnetyczny. Przedoperacyjne rozpoznanie anomalii naczyniowych i przetok pozwala zapobiec ewentualnym powikłaniom śródoperacyjnym, takim jak skrwawienie przez wrota przetoki, uszkodzenie układu żylnego, zator tętnicy płucnej. W przypadkach, w których w zapalnym tętniaku aorty brzusznej planuje się wykonanie operacji, a występują objawy zastoju w drogach moczowych, celowym wydaje się w pierwszej kolejności wykonanie cystoskopii z ewentualnym cewnikowaniem moczowodów. Pomaga to zidentyfikować i uwolnić moczowody w trakcie zabiegu oraz zapewnia po jego wykonaniu drożność dróg wyprowadzających mocz, co w przypadku, gdy konieczne jest nadnerkowe klemowanie aorty i nerki narażone są dodatkowo na uszkodzenia niedokrwienne, zmniejsza prawdopodobieństwo pooperacyjnej niewydolności nerek. Pierwszy opisał pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej w roku 1836 Syme. Jako pierwszy chirurgicznie zaopatrzył przetokę aortalo-kawalną Cooley w 1955 r. szwem ciągłym od strony aorty. I nadal najczęściej tak się to wykonuje (10). Inne możliwości to: wycięcie części żyły głównej dolnej i jej rekonstrukcja protezą prostą, podwiązanie żyły głównej dolnej, wyłączenie aorty lub wykonanie łaty z protezy.

gnized during preoperative diagnostics, due to the large size of the aneurysm and inflammation with fibrosis. The process of erosion developed beneath the mural thrombus, responsible for the creation of an aorto-caval fistula, being enhanced by compression and tension on the vena cava exerted by fibrosis and inflammation of the aortic aneurysm. Classic abdominal aortic aneurysm diagnostics by means of ultrasonography and computer tomography, often render impossible the recognition of accompanying aorto-caval fistulas, and thus, final diagnosis is established during the operation. According to some publications, the presence of communication between the aorta and vena cava may be detected during CT examination by early detection of contrast inside the lumen of the inferior vena cava (9). It is very difficult when normal anatomy is hazed, as was observed in this case. Aortography is the examination, which enables to confirm the presence of aorto-caval fistulas. It is very rarely performed during preoperative aneurysm diagnostics, and does not always allow too localize the fistula, especially when the thrombus occludes its lumen. Doppler-duplex ultrasonography is the examination, which may demonstrate the leek even when the fistula is not wide. Another technique, which can be used during the above-mentioned diagnostic scheme, is magnetic resonance imaging. Preoperative recognition of anomalies and fistulas enables to prevent intraoperative complications, such as bleeding, venous vessel damage, and pulmonary artery embolism. In cases of inflammatory abdominal aneurysms planned towards surgical intervention, combined with symptoms of urinary stasis, it may be helpful to perform cystoscopy with ureteral stenting, prior to surgery. The above-mentioned facilitates to recover renal function including additional ischemic damage to the kidneys, especially when suprarenal cross-clamping is needed, and allows to identify ureters during surgical dissection, keeping them patent. Abdominal aortic aneurysm rupture into the inferior vena cava was first described and published by Syme, in 1836. Since the first successful attempt by Cooley in 1955, surgical repair of aorto-caval fistulas is usually performed by means of transaortic continuous sutures (10). Other surgical options include partial inferior vena cava excision, and its reconstruc-


1300

M. Motyka i wsp.

Wśród pacjentów z zapalnym tętniakiem aorty brzusznej uciskającym żyłę główną dolną może rozwinąć się ukryta przetoka aortalno-kawalna. Jeśli towarzyszy temu anomalia naczyniowa warunki leczenia operacyjnego stają się wyjątkowo trudne. Chirurg naczyniowy wykonujący procedury na aorcie musi być przygotowany na komplikacje podczas zabiegu wynikające z niespodziewanych śródopercyjnych warunków uniemożliwiających przeprowadzenie standardowej procedury zabiegowej. Musi być świadomy możliwych anomalii i towarzyszących im patologii oraz w przypadku ich obecności umieć modyfikować technikę operacyjną umożliwiając właściwą rekonstrukcję głównych pni naczyniowych.

tion by means of prosthesis, inferior vena cava ligation, aortic exclusion, as well as prosthesis patching. Amongst patients with inflammatory abdominal aortic aneurysms compressing the inferior vena cava, occult aorto-caval fistula may develop. If vessel anomalies accompany these cases surgical treatment becomes extremely difficult. An unexpected intraoperative finding making impossible to proceed by means of standard surgical procedures may complicate surgical management. The vascular surgeon should be aware of these possible anomalies and pathologies, and know how to modify the operative technique, according to given conditions, enabling proper reconstructive procedures.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Aleksander JJ, Imbembo AL: Aorto-vena cava fistula. Surgery 1989; 105: 1-12. 2. Baker WH, Sharzer LA: Aortocaval fistula as a complication of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1972; 72: 933-38. 3. Calligaro KD, Savarese RP: Unusual aspects of aortovenous fistulas associated with ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1990; 12: 586-90. 4. Gilling-Smith GL, Mansfield AO: Spontaneus abdominal arteriovenous fistulae: report of eight cases and review of the literature. Br J Surg 1991; 78: 421-26. 5. BrenerGJ, Darling RC, Frederic PL i wsp.: Major venous anomalies complicating abdominal aortic surgery. Arch Surg 1974; 108: 155-65.

6. Edwards EA: Clinical anatomy of lesser variations of the inferior vena cava, and proposal for classifying anomalies of this vessel. Angiology 1951; 2: 85-99. 7. Motyka M, Długaj MU: Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej. Pol Przegl Chir 1992; 64: 363-64. 8. Leigh-Smith S, Smith RC: Aorto caval fistulathe „bursting heart syndrome”. J Accid Emerg Med 2000; 17(3): 223-25. 9. Rosenthal D, Atkins CP, Jerrins HS i wsp.: Diagnosis of aortocaval fistula by computed tomography. Ann Vasc Surg 1998; 12: 86-87. 10. Alexander JJ, Imbembo AL: Aorto-vena cava fistula. Surgery 1989; 105: 1-12.

Pracę nadesłano: 13.07.2004 r. Adres autora: 41-902 Bytom, Aleja Legionów 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Wszelkie anomalie anatomiczne, szczególnie te dotyczące naczyń krwionośnych wcześniej niezdiagnozowane, zawsze sprawiają kłopoty podczas operacji. Pierwsze doniesienie o nietypowo przebiegającej żyle głównej pochodzi z roku 1855 od Billrotha, który wykonując lewostronną nefrektomię podwiązał omyłkowo żyłę główną dolną biorąc ją za żyłę nerkową. Chory zmarł po zabiegu. Anomalie w przebiegu żyły głównej dolnej dotyczą według różnych autorów od 0,2 do 2,2% i są rzadsze niż anomalie żyły głównej górnej. Omawiane anomalie to najczęściej zdwojenie żyły, odcinkowy lub całkowity jej brak

All anatomical abnormalities, especially those concerning blood vessels previously non-diagnosed always bring about trouble during surgical interventions. An abnormal vena cava inferior was reported for the first time by Billroth, in 1855, who performed the mistake of ligating the above-mentioned instead of the renal vein during left nephrectomy. The patient died after the operation. An abnormal course of the inferior vena cava occurs in 0.2-2.2% of cases (depending on the author), and appears more seldomly, in comparison to the superior vena cava. The most common pathologies include dupli-


Przełożenie głównych naczyń w zapalnym tętniaku aorty brzusznej z przetoką aortalno-kawalną 1301

oraz transpozycja o różnym stopniu zaawansowania ze spływem do lewego przedsionka serca włącznie. Omawiane nieprawidłowości anatomiczne nie dają najczęściej żadnych objawów klinicznych. Staje się to powodem urazów jatrogennych. W komentowanej pracy Autorzy opisali chorego z przetoką między tętniakiem aorty a lewostronnie przebiegającą żyłą główną dolną. Z opisu wynika, że nie było żadnych objawów prodromalnych, co moim zdaniem wynika z faktu, iż przetoka była mała i zamknięta przez skrzeplinę przyścienną tętniaka. W przeciwnym przypadku pojawiły by się nawet bardzo burzliwe objawy hemodynamiczne. W opisanej sytuacji prawdopodobnym wydaje się fakt braku objawów przetoki w badaniu usg duplex-color. Myślę, że arteriografia przy skrzeplinie przyściennej również nie dałaby pewnego rozpoznania, choć stworzyłaby takie możliwości. Nie zmieniłoby to postępowania operacyjnego, które w tej sytuacji zawsze jest oczywistym. Publikacje przypadków nietypowych przy różnego rodzaju anomaliach anatomicznych są potrzebne, gdyż przypominają chirurgom o sytuacjach, które stwarzają możliwości powstania uszkodzeń jatrogennych.

cation of the vessel, segmental or total lack of vessel, as well as transposition with diffferent flow even to the left atrium. These abnormalities usually bring about no clinical symptoms, but may result in iatrogenic injuries. The above-mentioned study presented a case of a fistula between the aortic aneurysm and left-sided inferior vena cava. The case history of this patient presented no data of prodromal symptoms, which was probably attributed to the small diameter of the fistula, and its occlusion by intraluminal aneurysmal thrombi. In other situations severe hemodynamic symptoms would appear. In the commented clinical situation, no evidence of fistula during duplex scan seems possible. Even angiography, if performed could not establish a certain diagnosis, although theoretical discussion concerning the matter seems possible. Nevertheless, the above-mentioned would not change the surgical treatment, which seems to be the obvious method of choice. Non-typical cases coexisting with anatomical abnormalities should be published because they remind us of the possibility of iatrogenic injuries. Prof. dr hab. Piotr Szyber Katedra i Klinika Chirurgi Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1302–1307

PRZERZUT NOWOTWORU JELITA GRUBEGO DO DWUNASTNICY SIEDEM LAT PO PIERWOTNEJ OPERACJI – OPIS PRZYPADKU COLORECTAL CARCINOMA METASTASES TO THE DUODENUM SEVEN YEARS AFTER PRIMARY SURGERY – CASE REPORT

MACIEJ SŁUPSKI, ZBIGNIEW WŁODARCZYK, MAŁGORZATA PACHOLSKA Z Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (Departament of Transplantology and General Surgery, Medical University in Bydgoszcz) p.o. Kierownika: dr n. med. Z. Włodarczyk

Przerzuty nowotworu jelita grubego do innych części przewodu pokarmowego są bardzo rzadko spotykane. Powstają przede wszystkim poprzez złuszczanie się komórek nowotworowych i ich pasaż w świetle przewodu pokarmowego. Możliwa jest również droga krwiopochodna lub przez ciągłość. Opisany przypadek ukazuje powstanie przerzutu zaawansowanego nowotworu jelita grubego do dwunastnicy siedem lat po pierwotnej operacji. Należy podkreślić, iż zmiana do złudzenia przypominała owrzodzenie trawienne dwunastnicy, a jej jedynym objawem było krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego. Praca uzasadnia celowość leczenia chirurgicznego zmian wtórnych oraz stosowania leczenia skojarzonego. Słowa kluczowe: nowotwór jelita grubego, zmiana przerzutowa, dwunastnica, leczenie chirurgiczne Colorectal cancer metastases to other parts of the gastrointestinal tract are rarely encountered. In most cases they develop following the exfoliation of neoplastic cells, with subsequent distal passage and seeding inside the gastrointestinal lumen. Blood circulation metastases, as well as local infiltration are also possible. The presented study demonstrated a case of advanced colorectal carcinoma metastasis to the duodenum, seven years after primary surgery. It should be mentioned that the metastatic ulceration was similar to a peptic ulcer, its only symptom being upper gastrointestinal bleeding. This study justified the advisability of surgical treatment, considering secondary lesions in case of colorectal cancer, as well as the application of combined therapy. Key words: colorectal neoplasm, metastatic lesion, duodenum, surgical treatment

Przerzuty nowotworu jelita grubego w innych odcinkach przewodu pokarmowego należą do rzadkości (1). Opisany w pracy przypadek ilustruje nietypową lokalizację przerzutu raka okrężnicy wstępującej, który wystąpił siedem lat po resekcji guza pierwotnego. Zmiana nowotworowa makroskopowo do złudzenia przypominała owrzodzenie trawienne dwunastnicy, tym bardziej że objawem wiodącym było krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Colorectal carcinoma metastases to other parts of the gastrointestinal tract are rarely encountered (1). The presented case demonstrated a non-typical localization of ascending colon carcinoma metastasis, which occurred seven years after primary surgical intervention. The neoplastic lesion was macroscopically similar to a duodenal ulceration, the more so, as the leading symptom was upper gastrointestinal bleeding.


Przerzut nowotworu jelita grubego do dwunastnicy siedem lat po pierwotnej operacji

1303

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Pacjent H.Ł. 62-letni (nr hist. chor. 27795/ 02) przyjęty 12.11.2002 r. do Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych AM w Bydgoszczy z podejrzeniem krwawienia do przewodu pokarmowego. Wywiad rodzinny – brat zmarł w wieku 45 lat z powodu raka jelita grubego. Dotychczasowy wywiad chorobowy: w 1995 r. – resekcja żołądka sposobem Rydygiera z powodu krwawiącego owrzodzenia; w 1995 r. – hemikolektomia prawostronna z powodu raka okrężnicy wstępującej. Badanie histopatologiczne. Kątnica: adenocarcinoma tubulare partim gelatinosum. Zmiana nacieka całą grubość ściany jelita oraz tkankę tłuszczową. Czopy komórek nowotworowych w świetle naczyń. W linii cięć operacyjnych utkania nowotworowego nie odnaleziono. We wszystkich okolicznych węzłach chłonnych stwierdzono przerzuty nowotworowe. W kolonoskopii wykonanej 8 mies. po operacji stwierdzono zmianę polipowatą w zespoleniu, w której badaniem histopatologicznym wykryto ogniska raka gruczołowego. Od czasu zabiegu pacjent był pod stałą opieką onkologiczną; przez rok stosowano chemioterapię. W kontrolnej kolonoskopii zmiany stwierdzone w zespoleniu uległy remisji. W 1998 r. operowany z powodu podejrzenia wznowy w przestrzeni zaotrzewnowej. Wykonano wyłuszczenie guza przestrzeni zaotrzewnowej. Wynik badania histopatologicznego: ca gelatinosum metastaticum necroticans. Guz przestrzeni zaotrzewnowej okolicy pęcherza po stronie prawej. Od maja 2002 r. pacjent stale przyjmuje Acenocumarol ze względu na wszczepiony filtr do żyły głównej dolnej. Decyzję taką podjęto po incydencie masywnej zatorowości płucnej powikłanej ciężką niewydolnością krążeniowooddechową oraz stwierdzeniu zakrzepicy żył głębokich prawej kończyny dolnej. Po ustaleniu rozpoznania wstępnego rozpoczęto leczenie zachowawcze. Wykonano gastroskopię, w której stwierdzono: kikut żołądka żywoczerwony z drobnymi owrzodzeniami pokrytymi włóknikiem, na głębokości 45 cm ciało obce – szew metalowy (?), nieco głębiej dość rozległa, kalafiorowata zmiana z głębokim, krwawiącym owrzodzeniem. Zespolone jelito jest niezmienione.

A sixty-two year old patient, was admitted to the Department of Nephrology and Internal Medicine, Medical Academy, Bydgoszcz (12.12.2002) due to suspicion of gastrointestinal tract bleeding. The patients’ family history was as follows: one brother died at the age of 45 years, due to colorectal carcinoma. The patients’ medical record was as follows: 1995 – gastric resection by means of Rydygier’s method, due to hemorrhage from the ulceration; 1995 – right-sided hemicolectomy due to ascending colon carcinoma. The histopathological examination was as follows. Cecum: adenocarcinoma tubulare partim gelatinosum. The neoplastic lesion infiltrated the whole thickness of the intestinal wall and adipose tissue. Neoplastic cell plugs were observed inside the vascular lumen. Considering the surgical incisions, neoplastic cells were not observed. One noted metastases to all surrounding lymphatic nodes. Colonoscopy performed eight months after the primary operation demonstrated the presence of a polyp-like lesion, localized inside the anastomosis. The ensuing histopathological examination demonstrated adenocarcinoma foci. Ever since the surgical intervention, the patient was under constant oncological control, subject to chemotherapy for a period of one year. Control colonoscopy demonstrated remission of previously mentioned lesions. In 1998, the patient underwent surgery due to suspicion of tumor recurrence, localized in the retroperitoneal space. The patient was subject to tumor enucleation. Histopathological examination result: carcinoma gelatinosum metastaticum necroticans. Retroperitoneal space tumor localized in the vicinity of the urinary bladder, on the right side. Since May, 2002, the patient was on continuous anticoagulation therapy (Acenocumarol), due to an implanted filter device into the inferior caval vein. The above-mentioned treatment was initiated after an episode of pulmonary embolism, complicated by significant respiratory-circulatory insufficiency, as well as diagnosis of deep venous thrombosis of the right lower extremity. Having established the initial diagnosis, conservative management was initiated.


1304

M. Słupski i wsp.

Chorego operowano 2.12.2002 r. w Klinice Transplantologii i Chirurgii Ogólnej. Śródoperacyjnie stwierdzono na przedniobocznej ścianie dwunastnicy owrzodzenie o średnicy ok. 3 cm z wałowatymi brzegami, wyraźnie odgraniczone. Wycięto owrzodzenie wraz z marginesem ok. 2 cm makroskopowo zdrowej tkanki pozostawiając tylną ścianę dwunastnicy oraz brodawkę Vatera. Dwunastnicę zszyto dwuwarstwowo. W obrębie jamy brzusznej innych zmian o charakterze nowotworowym nie stwierdzono. W badaniu histopatologicznym zmiany dwunastnicy stwierdzono: polypus neoplasmaticus; w podścielisku polipa utkanie raka gruczołowego (przerzut); zmiana pokryta błoną śluzową dwunastnicy (lek. W. Jóźwicki) (ryc.1). Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym w 20 dobie po operacji z zaleceniem dalszego leczenia w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Chory palił 20 papierosów dziennie przez 30 lat. Aktualnie przebywa na rencie. Pracował jako rzeźnik. Nowotworami złośliwymi jelita grubego są najczęściej gruczolakoraki (80-90%), rzadziej występującymi guzami według częstości występowania są: gruczolakorak śluzotwórczy (1020%) oraz rak płaskonabłonkowy, rak anaplastyczny, rakowiaki i mięsak z mięśni gładkich (1). Nowotwory te szerzą się miejscowo oraz poprzez złuszczanie się komórek w innych odcinkach jelita grubego (2). Historia naturalna nowotworu okrężnicy obejmuje również po-

Ryc. 1. Ognisko raka gruczołowego w błonie śluzowej dwunastnicy Fig. 1. Mucous membrane duodenal adenocarcinoma

The gastroscopic result was as follows: red gastric stump with numerous ulcerations covered by fibrin. At the depth of 45 cm, visible foreign body-metallic suture (?), while deepercauliflower-like lesion with deep bleeding ulceration. The anastomosed bowel remained unchanged. The patient underwent surgery at the Department of Transplantology and General Surgery (2.12.2002). The intraoperative examination demonstrated the following: antero-lateral duodenal wall ulceration, 3 cm in diameter with cylindrical, delimited borders. The ulceration was removed with a 2 cm healthy tissue margin, both the posterior duodenal wall and Vater’s papilla remained intact. The duodenum was closed by means of double layer sutures. No other neoplastic lesions were observed inside the abdominal cavity. The histopathological examination result of the duodenum was as follows: neoplastic polyp, the stroma of the polyp comprised adenocarcinoma tissue (metastasis), the lesion being covered by the duodenal mucous membrane (W. Jóźwicki M.D) (fig. 1). The patient was discharged from the hospital in good general condition, twenty days after the surgical intervention, with recommendations to consider follow-up at the Oncological Center in Bydgoszcz. The patient smoked twenty cigarettes/day, for a period of 30 years. Currently he is on pension. Adenocarcinomas are the most common malignant colorectal neoplasms, occurring in 80-90% of patients. Other types of tumors are observed in 10-20% of patients, including mucinous adenocarcinomas, squamous epithelial carcinomas, carcinoid tumors, and leiomyosarcomas (1). Above-mentioned tumors spread by means of local infiltration or cell exfoliation in other parts of the large bowel (2). The natural history of colon carcinomas also comprises distant metastases. Target organs, apart from regional lymph nodes are as follows: liver, lungs, bones, adrenal glands, and central nervous system (2, 3, 4). Quite often one can observe neoplastic foci developing in other parts of the large bowel, thus, the so-called multifocal proliferation (5). The study presented a case of colorectal cancer, subject to long-term survival. The presence of regional lymph node metastases during primary surgical intervention was evidence of


Przerzut nowotworu jelita grubego do dwunastnicy siedem lat po pierwotnej operacji

wstawanie przerzutów odległych. Narządami docelowymi są najczęściej, poza regionalnymi węzłami chłonnymi, wątroba, płuca, kości, nadnercza oraz ośrodkowy układ nerwowy (2, 3, 4). Dość często obserwuje się pojawianie ognisk nowotworu w innym odcinku jelita grubego, czyli rozrost wielomiejscowy (5). Opisany wyżej przypadek przedstawia zaawansowanego raka jelita grubego o długoletnim przeżyciu. Obecność przerzutów nowotworowych w regionalnych węzłach chłonnych podczas pierwotnej operacji wskazuje na znaczne zaawansowanie procesu. Opis preparatu pozwala na określenie klasyfikacji TNM jako T3N3M0. Przeprowadzone leczenie skojarzone, chemioterapia adiuwantowa oraz kolejne zabiegi chirurgiczne umożliwiły 7-letnie przeżycie pacjenta. Zainteresowanie budzi fakt remisji zmiany nowotworowej w polipie z okolicy zespolenia opisanej 8 mies. po pierwotnej operacji. Należy wiązać to z kontynuowaną przez rok po pierwszej operacji chemioterapią. Ujawnienie się przerzutu nowotworowego z jelita grubego w postaci krwawiącego owrzodzenia dwunastnicy jest zjawiskiem nie spotkanym w dostępnym piśmiennictwie.

1305

the advanced stage of the disease. It was possible to determine the TNM classification of the tumor (T3N3M0). The patient was subject to combined treatment, including adjuvant chemotherapy, and several surgical interventions, rendering possible the seven year survival period. What seems interesting is the remission of the neoplastic lesion inside the polyp, in the vicinity of the anastomosis, described 8 months following primary surgery. The above-mentioned should be connected with the one-year period of chemotherapy, after primary surgery. Literature data has no evidence of large bowel neoplastic metastases, under the form of duodenal ulceration bleeding. Many years’ survival, considering the advanced stage of the tumor confirmed the advisability of surgical treatment in case of secondary lesions, and adjuvant therapy.

Wieloletnie przeżycie w przypadku tak zaawansowanego nowotworu jelita grubego potwierdza celowość leczenia chirurgicznego zmian wtórnych oraz leczenia skojarzonego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Nowacki M: Rak jelita grubego. Red. Krzakowski: Onkologia kliniczna, Borgis Wydawnictwo Medyczne. Warszawa 2001; 2: 237-53. 2. Evans TJ, Dayton TM: Okrężnica, odbytnica i odbyt. Red. Lawrence FP: Chirurgia ogólna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1998; s. 240-45. 3. Guzel Z, Biernacka-Wawrzonek D, Skrzypek-Fakhoury E i wsp.: Podłoże morfologiczne chorób układu trawienia. W: Kruś S, Skrzypek-Fakhoury E:

Patomorfologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1996; s. 465-67. 4. FDG PET and immunoscintigraphy with 99mTclabeled antibody fragments for detection of recurrence of colorectal carcinoma. J Nucl Med 2000; Willkomm P et al. 41: 1657-1663. 5. Levine MS i wsp.: Diagnosis of colorectal neoplams at double-contrast barium enema examination. Radiology 2000; 216: 11-18.

Pracę nadesłano: 17.03.2004 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Przerzuty nowotworowe do przewodu pokarmowego, w tym do dwunastnicy, powstające drogą krwiopochodną, należą do rzadkości; opisywane są w doniesieniach kazuistycznych. W badaniach autopsyjnych zmarłych z przyczyn nowotworowych przerzuty w obrębie jelita cien-

Gastrointestinal metastases, including duodenal metastatic lesions arising from hematogenous spread, are rarely observed. There are anecdotal reports in literature data. During autopsy studies in patients who died due to neoplasms, small bowel metastases were found in


1306

M. Słupski i wsp.

kiego znajdowane są z częstością 1-4%. W przypadku raka sutka, zwłaszcza typu zrazikowego, częstość podawana w piśmiennictwie jest nawet większa, rzędu 15%, przy czym w zaledwie 1% przypadków były to zmiany objawowe. Częściej spotyka się wtórne zajęcie tego odcinka przewodu pokarmowego przez ciągłość w przypadku przerzutów w węzłach okołoaortalnych lub węzłach chłonnych. Opisywano izolowane przerzuty do dwunastnicy z prawej części okrężnicy. Jednakże do nowotworów, których przerzuty do dwunastnicy najczęściej opisuje się w piśmiennictwie, należą: rak sutka, czerniak, rak jasnokomórkowy nerki, rak płuca. Najczęstszymi objawami są: krwawienie do przewodu pokarmowego i niedokrwistość, rzadziej objawy niedrożności spowodowane masą guza zamykającą dwunastnicę i żółtaczka. Niekiedy objawy te dominują w ogólnym obrazie klinicznym choroby, w większości przypadków są wyrazem rozsiewu nowotworowego i rokują źle, nawet w przypadku możliwości operacyjnego usunięcia. Z drugiej strony wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia może zapobiec poważnym powikłaniom mogącym mieć wpływ na przeżycie chorego. Autorzy przeglądowego badania dotyczącego niedrobnokomórkowego raka płuca stwierdzili, że obecność przerzutów w jelicie cienkim wiąże się z pewnymi cechami biologicznymi guza pierwotnego, takimi jak niski stopień zróżnicowania i produkcja śluzu i świadczy o bardzo dużym potencjale do przerzutów, co z kolei może mieć wpływ na podejmowane decyzje terapeutyczne. Osobnego komentarza wymaga fakt podkreślony przez Autorów, że przeprowadzone leczenie skojarzone, chemioterapia i kolejne operacje umożliwiły przeżycie pacjenta z wyjściowo zaawansowanym miejscowo nowotworem i metachronicznymi zmianami przerzutowymi. W praktyce klinicznej przypadki takie zdarzają się nie tak rzadko i z moich obserwacji wynika, że zbyt pochopnie pozbawia się tych chorych możliwości interwencji zabiegowej, która ma szansę przedłużyć życie lub poprawić jego jakość przy akceptowalnym ryzyku. Dotyczy to zwłaszcza izolowanych metachronicznych przerzutów w wątrobie raka jelita grubego, w którym to przypadku dysponujemy choćby technikami śródoperacyjnej i przezskórnej termodestrukcji guza (w uzasadnionych przypadkach – powtarzanej), ale również leczenia resekcyjnego innych guzów przerzutowych w obrębie jamy otrzewnej, w płucach, układzie kostnym i ośrodkowym układzie

1-4% of cases. This frequency was reported to be even higher (15%) in case of breast cancer, particularly the lobular type. Interestingly, only 1% of these lesions proved to be symptomatic. Local infiltration of the duodenum from periaortic or regional metastatic lymph nodes occurs more frequently. There are reports, considering duodenal metastases from colon cancer. However, most commonly reported duodenal metastases arise from breast cancer, melanomas, clear cell carcinomas of the kidney and lung cancer. Usually they present as gastrointestinal bleeding and secondary anemia, although symptoms of gastric outlet obstruction and jaundice may occur. Duodenal lesions symptoms may be predominant in patients with systemic spread of the disease, burdened with poor prognosis, even if subject to surgical resection. On the other hand, early diagnosis and treatment may prevent serious complications affecting overall survival. The authors of the study concerning nonsmall cell lung cancer (NSCLC) came to the conclusion that metastatic small bowel involvement may be linked to certain biological features of the primary tumor (high- grade tumors, mucous production), which can influence the generally poor prognosis due to the high metastatic potential. This finding may influence the decision to be undertaken. Special attention should be paid to the fact that combined treatment, repeated surgical procedures and chemotherapy resulted in long-term survival of the patient with locally advanced colon cancer and metachronous metastatic lesions. This situation is not rare during clinical practice. Based on my experience, surgical intervention, which may improve, both survival and the quality of life is rarely offered to these patients. Metachronous metastatic liver lesions should be of particular concern. There are palliative interventional techniques to be considered, apart from resection, i.e. transcutaneous or intraoperative radiofrequency ablation (may be repeated if indicated), as well as surgical resection of other metastatic lesions in the abdominal cavity, lungs, bones and brain. Such decisions should be individually tailored with careful evaluation of potential benefits and risks, with the possibility of novel interventional techniques. Nevertheless, such an aggressive but reasonable approach may result in significant survival benefits.


Przerzut nowotworu jelita grubego do dwunastnicy siedem lat po pierwotnej operacji

nerwowym. Wymaga to indywidualnego podejścia, rozwagi, a często i odwagi ze strony chirurga, czasami nowoczesnego instrumentarium,

1307

ale – zawsze i przede wszystkim – świadomości zespołu leczącego, że wysiłki takie mogą przekładać się na wymierne dodatkowe lata przeżycia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chung JP, Lee SJ. Lee JI i wsp.: Duodenal metastatic amelanotic melanoma. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 58: 101 2. Lottini M, Neri A, Vuolo G i wsp.: Duodenal obstruction from isolated breast cancer metastasis: a case report. Tumori 2002; 88: 427-29. 3. Cremon C, Barbara G, De Giorgio R i wsp.: Upper gastrointestinal bleeding due to duodenal metastasis from primary lung carcinoma. Digestive & Liver Disease 2002; 34: 141-43. 4. Messmann H, Rummele P, Bregenzer N i wsp.: Images in focus. Carcinoma with unknown primary tumor syndrome with mucosal metastasis in the duodenum mimicking angiodysplasia. Endoscopy 2000; 32: S45.

5. Stenbygaard LE, Sorensen JB: Small bowel metastases in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1999; 26: 95-101. 6. Sebastian JJ, Zaragozano R, Vicente J i wsp.: Duodenal obstruction secondary to a metastasis from an adenocarcinoma of the cecum: a case report. Am J Gastroenterology 1997; 92: 1051-52. 7. Raijman I: Duodenal metastases from lung cancer. Endoscopy 1994; 26: 752-53. 8. Kadakia SC, Parker A, Canales L: Metastatic tumors to the upper gastrointestinal tract: endoscopic experience. Am J Gastroenterology 1992; 87: 1418-23. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1308–1322

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

CHŁONIAK ŻOŁĄDKA – PROBLEM MULTIDYSCYPLINARNY GASTRIC LYMPHOMA – A MULTIDISCIPLINARY PROBLEM

EWELINA GOWIN, DAWID MURAWA Z I Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (1st Department of Oncological Surgery, Oncologic Center in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa

Obecność chłoniaka w żołądku jest skutkiem jego pierwotnej lokalizacji, gdy schorzenie ogranicza się tylko do żołądka, lub jest wynikiem uogólnienia choroby systemowej. Pierwotne złośliwe chłoniaki żołądka stanowią 0,5-3% złośliwych zmian w tym narządzie i 55-70% ogółu chłoniaków przewodu pokarmowego (1). Jest to najczęstsze umiejscowienie chłoniaków pierwotnych pozawęzłowych. W krajach zachodnich 98% przypadków chłoniaków jest pochodzenia B-komórkowego. W ciągu ostatnich 40 lat odnotowano w USA dwukrotny wzrost zachorowalności na pierwotne chłoniaki przewodu pokarmowego (2). Niektóre ośrodki podają nawet wzrost trzykrotny (3). Chłoniaki przewodu pokarmowego występują najczęściej po 50 r.ż. (6-7 dekada życia). W 1983 r. Isaacson i Wright ogłosili koncepcję pochodzenia chłoniaka żołądka z układu MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) (4). Prawidłowa błona śluzowa żołądka nie posiada elementów limfatycznych. Nacieki limfatyczne pojawiają się w żołądku w odpowiedzi na stan zapalny spowodowany np. kolonizacją przez Helicobacter pylori, immunosupresją związaną z przeszczepem, zakażeniem wirusem HIV. Inne okoliczności sprzyjające rozwojowi chłoniaka to anemia megaloblastyczna, achlorhydria, infekcja EBV (wirus EbsteinBarr). Powstaje wówczas monoklonalne limfoproliferacyjne uszkodzenie. Genetyczna predyspozycja np. trisomia chromosomu 3, 12 lub 18, translokacja (11;18)(q21,q32), niestabilność

The presence of a lymphoma in the stomach results from its primary localization, when the disease is limited to the stomach only, or from systemic disease propagation. Primary gastric lymphomas constitute 0.5-3% of malignant stomach lesions and 55-70% all digestive tract lymphoma cases (1). It is the most frequent localization of primary lymphomas, beyond lymph nodes. Considering Western countries, 98% of lymphoma cases are of B-cell origin. During the past 40 years, the rate of occurrence of primary digestive tract lymphomas has doubled in the USA (2). Some centers even reported a three-fold increase of occurrence (3). Digestive tract lymphomas mostly occur in patients over the age of 50 years (6th –7th decade of life). In 1983, Isaacson and Wright presented their concept, considering gastric lymphomas originating from the MALT system (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) (4). The normal stomach mucosa has no lymphatic elements. Lymph infiltration in the stomach appears in response to inflammation caused by Helicobacter pylori, for example, immunosuppression related with transplantation, as well as HIV infections. Other circumstances promoting the development of lymphomas are as follows: megalocytic anemia, achlorhydria, EBV infection (Ebstein-Barr virus). A monoclonal lymphoproliferative lesion usually arises in such cases. Genetic predisposition, such as trisomia of chromosome 3, 12, 18, translocation (11; 18)(q21, q32), micro-satellite instability, mu-


Chłoniak żołądka – problem multidyscyplinarny

mikrosatelitarna, mutacje p53 i c-myc umożliwia powstanie chłoniaka w odpowiedzi na zapalny bodziec (4). Nowotworowe limfocyty B są pobudzane do podziałów przez limfocyty T stymulowane obecnością H. pylori. Na tym etapie proces immunoproliferacyjny jest odwracalny. Zahamować go może eradykacja H. pylori. Natomiast zjawiska takie jak translokacja (1;14)(p22,q32), translokacja (1;2)(p22,p14) związane są z nabywaniem przez komórki limfatyczne zdolności do autonomicznej proliferacji, niezależnie od obecności H. pylori. Umożliwia to dalszy rozwój zmian, rozprzestrzenienie się zmian poza żołądek, zajęcie węzłów chłonnych. Rozróżnienie między MALT lymphoma a gastritis jest możliwe przy użyciu technik hybrydyzacji DNA – PCR (reakcja łańcuchowa z polimerazą). Wykrycie rearanżacji w genach kodujących ciężki łańcuch immunoglobulin pozwala odróżnić zmiany nowotworowe od odczynowych zmian zapalnych. Wiele przypadków zmian zapalnych uważano za „pseudolymphoma” – stan przednowotworowy. Obecnie dzięki rozwojowi technik immunohistochemicznych wiele takich zmian jest uważanych już za chłoniaka MALT o niskiej złośliwości. Chłoniaki MALT prezentują spektrum od niskiej do wysokiej złośliwości. Wykrywanie monoklonalności przeciwciał, immunohistochemiczne metody oznaczania antygenów CD10, CD75, CD43 pozwalają na rozróżnianie chłoniaków o niskim i wysokim stopniu złośliwości. Według klasyfikacji WHO z 1994 r. najczęstszym chłoniakiem żołądka jest chłoniak pozawęzłowy strefy brzeżnej linii B typu MALT (extranodal marginal zone cell lymphoma of MALT type). Pierwotny chłoniak żołądka powinien spełniać następujące kryteria: – dominującą zmianą w obrazie klinicznym jest guz żołądka, – zmiany węzłowe w jamie brzusznej odpowiadają drenażowi limfatycznemu żołądka, – nie występują cechy pierwotnego uogólnienia choroby: obwodowa limfadenopatia, hepatosplenomegalia, guz śródpiersia, faza białaczkowa. Wtórny chłoniak żołądka oznacza zajęcie żołądka przez proces nowotworowy, który ma swoje źródło w innym narządzie. Charakterystyczna jest dla niego lokalizacja w obrębie dna żołądka. Chłoniak występujący w żołądku po

1309

tations of p53 and c-myc enable the formation of a lymphoma in response towards an inflammatory stimulus (4). Neoplastic B lymphocytes are stimulated to divide by means of T lymphocytes, stimulated by the presence of H. pylori. During this stage, the immunoproliferation process is retrievable. Eradication of H. pylori can inhibit the above-mentioned. On the other hand, such phenomena as translocation of (1;14)(p22,q32), and (1;2)(p22,p14) are related to the acquisition of the ability of autonomous proliferation, regardless the presence of H. pylori by lymphatic cells. This enables further development of lesions, their propagation beyond the stomach, towards lymphatic nodes. The differentiation between MALT lymphomas and gastritis is possible with the use of DNA, and PCR hybridization. The detection of a rearrangement in the genes encoding the heavy chain of immunoglobulins, allows to distinguish neoplastic and reactive inflammatory response lesions. Many inflammatory lesion cases have been considered as “pseudolymphomas” – a pre-lymphoma condition. Nowadays, due to the development of immuhistochemical techniques, many lesions are considered to be low – grade MALT lymphomas. The detection of antibody monoclonality, immuhistochemical methods of CD10, CD75, CD43 antigen determination, enable the distinction of low and high-grade lymphomas. According to the WHO classification (1994), the most frequent gastric lymphoma is the extranodal marginal zone cell lymphoma of MALT type. A primary gastric lymphoma should fulfil the following criteria: – the dominant clinical lesion is the stomach tumor, – nodal lesions in the abdominal cavity correspond to the lymphatic drainage of the stomach, – absence of features of primary disease propagation: peripheral lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, mediastinum tumor, leukemic phase. A secondary gastric lymphoma corresponds to the process of gastric invasion by a lesion originating from a different organ. Its localization within the fundus of the stomach is characteristic. Lymphomas occurring in the stomach following peripheral lymphatic node treatment are considered as third stage gastric lymphomas.


1310

E. Gowin, D. Murawa

leczeniu chłoniaka zlokalizowanego w obwodowych węzłach chłonnych to trzeciorzędowy chłoniak żołądka. Występowanie pierwotnego chłoniaka żołądka powoduje wzrost ryzyka wystąpienia innych zmian złośliwych. Ryzyko wystąpienia raka u takich pacjentów jest oceniane na 20-25% (5). Jest to związane m.in. z rolą H. pylori jako czynnika biorącego udział w powstawaniu zmian nowotworowych wywodzących się zarówno z układu chłonnego, jak i z nabłonka. Objawy chłoniaka żołądka są niecharakterystyczne, niezależne od typu, stopnia złośliwości, zaawansowania procesu. Najczęściej pacjenci podają długi wywiad chorobowy. Skarżą się na bóle, chudnięcie, objawy dyspeptyczne, anoreksję. Często przyjęcie do szpitala z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego jest momentem diagnozy chłoniaka. Nie obserwuje się występowania objawów typowych dla innych chłoniaków, takich jak gorączka, czy uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. Do rozpoznania pierwotnego chłoniaka żołądka konieczne jest histologiczne potwierdzenie chłoniaka bez cech obwodowej limfadenopatii lub hepatosplenomegalii. Endoskopia sama lub połączona z radiografią kontrastową wykazują największą czułość. Często konieczne jest wykonanie tzw. strip biopsy – biopsji z pobraniem większej ilości materiału, by potwierdzić rozpoznanie. Chirurgia czy leczenie nieoperacyjne? Wybór optymalnej metody leczenia jest niezwykle trudny. Badania retrospektywne z różnych ośrodków nie dają jednoznacznej odpowiedzi. Ze względu na małą liczbę chorych, duże zróżnicowanie stopnia zawansowania oraz innych czynników rokowniczych, wyniki uzyskiwane przez różne zespoły są często rozbieżne. Powyższy stan rzeczy i brak zbiorczych artykułów na temat chłoniaka żołądka zainspirował nas do zebrania i przedstawienia wyników leczenia tego nowotworu na świecie. W grupie 60 pacjentów z chłoniakiem żołądka leczonych przez Koderę wyłącznie chirurgicznie 5-letni okres przeżycia osiągnęło ponad 95% pacjentów ze zmianami w stopniu zaawansowania IE (6). Również Zucca i wsp. na podstawie badań 26 pacjentów ze zmianami w stopniu IE potwierdzają zasadniczą rolę pierwotnego leczenia chirurgicznego (7). Po zastosowaniu w 14 przypadkach leczenia chirurgicznego uzyskano 100% wolnych od nawrotów, tak

The occurrence of a primary gastric lymphoma increases the possibility of other malignant lesions. The risk of cancer in such patients is estimated at 20-25% (5). This is related, amongst others, to the role of H. pylori, as the factor participating in the formation of neoplastic lesions originating, both from the lymphatic system and epithelium. Gastric lymphoma symptoms are non-characteristic, regardless the type, degree of malignancy, or disease stage. Most patients recollect a long-lasting disease history. They report pain, loss of weight, indigestion, anorexia. Hospitalization due to digestive tract bleeding is often the moment of lymphoma diagnosis. Symptoms typical of other lymphomas, such as fever or generally enlarged lymph nodes are not observed. Histological lymphoma confirmation without features of peripheral lymphadenopathy or hepatosplenomegaly is necessary to recognize a primary gastric lymphoma. Endoscopy alone, or combined with contrast radiography demonstrate highest sensitivity. Frequently, in order to confirm the diagnosis, strip biopsy must be performed in which a large amount of material is collected. Surgery or conservative treatment? The selection of the treatment method of choice seems very difficult. Retrospective investigations from various centers did not render an unambiguous answer. Due to the small number of patients, significant disease stage differences and other prognostic factors, results obtained by various teams differ from each other. The above-mentioned, as well as shortage of comprehensive studies concerning gastric lymphomas, have inspired us to gather and evaluate treatment results. Considering a group of 60 patients with gastric lymphomas treated exclusively by means of surgical methods (Kodera), more than 95% of stage IE lesions survived 5 years (6). Zucca and co-authors, also, confirmed the essential role of primary surgical treatment, based on the examination of 26 patients with IE stage lesions (7). In case of 14 patients subject to surgical treatment, 100% were free of relapse, as well as 5 subject to combined therapy. In 3 of 7 patients (43%) in which only chemotherapy was applied, relapse did not occur. Generally, 82% of patients survived five years. Surgery can also be applied in case of further advanced lesions (IIIE, IVE). Makela and


Chłoniak żołądka – problem multidyscyplinarny

samo w 5 przypadkach poddanych terapii łączonej. Tylko w 3 na 7 (43%) przypadków, gdzie zastosowano wyłącznie chemioterapię, nie wystąpił nawrót choroby. Ogólnie uzyskano 82% 5-letniego przeżycia. Chirurgia może być także stosowana w przypadku zmian bardziej zaawansowanych (IIIE, IVE). Makela i wsp. leczyli 32 pacjentów z chłoniakami żołądka w różnym stadium zaawansowania (8). W 21/32 (66%) dokonano resekcji, w 17/32 (53%) były to radykalne resekcje. Średni okres przeżycia wyniósł 65 mies., 5-letni okres przeżycia 56%. W zależności od stopnia zmian było to odpowiednio dla: IE 100%, IIE1 44%, IIE2 37%, IIIE 20%, IVE 0%. Na tej podstawie do niezależnych czynników rokowniczych zaliczono stopień zaawansowania wg Ann Arbor, radykalność leczenia chirurgicznego i wiek. Blair i wsp. leczyli 71 pacjentów z wczesnym chłoniakiem żołądka (9). Chorzy, którzy otrzymali następujące leczenie: chirurgia + chemioterapia ± radioterapia osiągnęli 90% 5-letniego przeżycia, natomiast chorzy poddani chemioterapii ± radioterapii osiągnęli 55% 5-letniego przeżycia. Wybór terapii uzależniony był od zaawansowania zmian. Wczesne zlokalizowane zmiany były leczone chemioterapią ± radioterapią bez chirurgii. Wyniki badań Blaira wskazują, że chirurgia jest bardzo ważna w leczeniu wczesnego chłoniaka żołądka. Bartlett i wsp. porównując chirurgię z radioterapią i chemioterapią uznali ją za lepszą metodę leczniczą dla 34 pacjentów ze zmianami w stopniu IE lub IIE1 (10). Wszyscy chorzy zostali poddani resekcji żołądka z lokalną lymfadenektomią. U 15 pacjentów ograniczono się wyłącznie do chirurgii, u 19 dołączono leczenie adiuwantowe.. Średni okres przeżycia wyniósł 74 mies. W 91% przypadków dla stopnia IE i 82% dla IIE osiągnięto 10-letni okres wolny od choroby. Nie odnotowano różnic w przeżywalności wśród pacjentów, u których pooperacyjnie stosowano leczenie uzupełniające. Sano i wsp. obserwowali 50 przypadków chłoniaka w stopniu zaawansowania IE i IIE (11). W 48 przypadkach resekcja była potencjalnie lecznicza. Okres 5-letniego przeżycia osiągnięto w 85,6% przypadków. Chemioterapię w trzy tygodnie po zabiegu zastosowano u 28 pacjentów, u których doszło do zajęcia węzłów chłonnych lub gdy resekcja nie była lecznicza. Postępowano według schematu VEPA (winkrystyna, cyklofosfamid, prednizon, adria-

1311

co-authors treated 32 patients with various stages of gastric lymphoma (8). Twenty-one of 32 (66%) patients underwent resection, 17 (53%) requiring radical resections. The average period of survival amounted to 65 months. Fifty-six percent of patients have reached a 5year period of survival. Considering the degree of the lesion, the survival rates were as follows: IE –100%, IIE1 – 44%, IIE2 – 37%, IIIE – 20%, IVE – 0%. On basis of the above-mentioned, the following prognostic factors were defined as independent: degree of lesion development, according to Ann Arbor, surgical radicality, and age. Blair and co-authors treated 71 patients with early stage gastric lymphomas (9). Patients subject to the following treatment: surgery + chemotherapy ± radiotherapy reached 90% of 5-year survival, while those who had undergone chemotherapy ± radiotherapy reached 55%. The choice of therapy depended on the degree of lesion development. Early local changes were treated by means of chemotherapy ± radiotherapy, without surgery. Blairs’ results demonstrate that surgery is very important in the treatment of gastric lymphomas. Bartlett and co-authors compared surgery to chemotherapy and radiotherapy, and considered surgery as a better method in case of 34 patients with IE or IIE1 lesions (10). All patients underwent stomach resection with local lymphadenectomy. In 15 patients surgery was the only treatment, while in 19 complementary adjuvant treatment was added. The average survival period amounted to 74 months. In 91% of IE, and 82% of IIE stage cases, a 10year, disease-free period was achieved. No survival differences were observed in patients subject to complementary postoperative treatment. Sano observed 50, IE and IIE stage lymphoma cases (11). In 48 cases the resection was potentially therapeutical. The five-year survival period was obtained in 85.6% of cases. Chemotherapy, 3 weeks after surgery was applied to 28 patients whose lymphatic nodes were affected, or when resection proved non-therapeutical. The procedure followed the VEPA (vincristine, prednisone, adriamycin), or CHOP schemes (cyclophosphamid, doxorubicyn, vincrtistine, prednisone). Mortality related to chemotherapy was not observed. The average survival period amounted to 47 months. Sano considers surgery as optional treatment in case


1312

E. Gowin, D. Murawa

mycyna) lub CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon). Nie odnotowano żadnych zgonów z powodu chemioterapii. Średni okres przeżycia wyniósł 47 mies. Sano i wsp. uważają, że chirurgia pozostaje leczeniem z wyboru zmian w stopniu IE/IIE. Dla zmian IIE z zajęciem węzłów chłonnych zaleca się złożoną terapię. Stan marginesu wycięcia decyduje także o rozważeniu włączenia leczenia uzupełniającego (radioterapii, chemioterapii). Zakres lymfadenektomii (D1, D2, D3) pozostaje dyskusyjny. Usunięcie węzłów z wybranych obszarów pozwala na właściwe określenie stanu zaawansowania i w przypadku ograniczonych zmian pozwala zakończyć terapię ograniczając się jedynie do operacji. Kodera i wsp. wskazują na konieczność doboru terapii w zależności od stopnia zróżnicowania zmian (6). W wielu przypadkach komponent o niskim stopniu złośliwości może współwystępować ze zmianami o wysokim stopniu złośliwości. Uważają oni, że nie ma żadnych argumentów wystarczających, aby zmniejszyć podstawowe znaczenie chirurgii w leczeniu wczesnego chłoniaka żołądka. Jednakże pierwotna chemioterapia może być warta rozważenia. W zmianach w stadium IE zaleca on stosowanie samej chirurgii, a dla zmian IIE po chirurgii dołączanie adiuwantowej chemioterapii. Takahashi i wsp. leczyli 85 pacjentów z pierwotnym chłoniakiem żołądka w stadium I i II (12). Wszyscy zostali poddani operacji w połączeniu lub bez chemioterapii. W stadium I 5-letni i 10-letni okres przeżycia wynosił odpowiednio 82,3% i 74%. Pięcioletni okres przeżycia dla grup leczonych chirurgicznie i chirurgicznie w połączeniu z chemioterapią był zbliżony (100% vs 96,6%). Dla stopnia II pięcioletni i 10-letni okres przeżycia wynosił odpowiednio 58,6% i 44,2%. Chirurgia była lecznicza w 59,3% przypadków, a w 40,7% służyła jako leczenie paliatywne (z powodu znacznego zajęcia węzłów chłonnych, inwazji na otaczające struktury). Chemioterapii poddano 71,9% pacjentów w tym stadium i porównując ich przeżywalność z pacjentami nieotrzymującymi chemioterapii nie dostrzeżono żadnych istotnych różnic statystycznych. We wnioskach autorzy stwierdzili, że chirurgia ma niski stopień powikłań i daje wysokie odsetki 5-letniego przeżycia w stadium I. Dla zmian w stopniu II resekcyjność nie ma tak dużego wpływu na przeżycie – ocena jej znaczenia wymaga potwierdzenia randomizowanymi badaniami.

of IE/IIE stage lesions. In case of IIE changes with lymph node infiltration, complex therapy is recommended. The incised margin also determines the need for complementary treatment (radiotherapy, chemotherapy). The range of lymphadenectomy (D1, D2, D3) remains disputable. Nodal removal from selected areas enables proper diagnosis of the stage of the neoplastic process, and in case the above-mentioned are limited, surgery seems sufficient. Kodera et al. demonstrated the need for therapy selection, depending on the degree of the lesion (6). In many cases low and high-grade lesions can coexist. According to Kodera there are no sufficient arguments to decrease the importance of surgery in the treatment of early gastric lymphoma. However, initial chemotherapy is worth considering. Surgery should be initiated in case of stage IE lesions, supplemented by adjuvant chemotherapy in case of IIE lesions. Takahashi and co-authors treated 85 patients with primary gastric lymphomas, both stage II (12) and I. All patients were subject to surgical treatment followed, or not followed by chemotherapy. Considering stage I, the 5- and 10-year survival period amounted to 82.3% and 74%, respectively. The 5-year survival period in case of patients subject to surgical treatment alone, and that in case of combined treatment (with chemotherapy), were similar (100% vs 96.6%). Considering stage II, the 5-year and 10year survival period amounted to 58.6% and 44.2%, respectively. Surgery proved therapeutical in 59.3% of cases, while in 40.7% of cases it was considered as palliative treatment (due to significant lymphatic node infiltration, invasion of surrounding structures). 71.9% of stage II patients were subject to chemotherapy, their survival did not differ significantly from that of patients who did not received chemotherapy. The authors concluded that surgery demonstrated a low degree of complications, rendering a high percentage of 5-year survival in case of stage I. Further randomization investigations are required. Liu and co-authors, on the other hand, questioned the purposefulness of surgery, based on the analyses of examination results obtained from 59 patients with histologically confirmed stage I/II lymphomas (13). Patients were divided into two groups. Group A (38 patients), only received chemotherapy (according to schemes containing anthracenedion and anthracy-


Chłoniak żołądka – problem multidyscyplinarny

Natomiast Liu i wsp. na podstawie analizy wyników badań 59 pacjentów z histologicznie potwierdzonym chłoniakiem w stopniu zaawansowania I/II poddają w wątpliwość celowość chirurgii (13). Pacjentów podzielono na dwie grupy. Grupa A (38 pacjentów) otrzymywała wyłącznie chemioterapię (według schematów zawierających anthracenedion lub anthracyklinę). Grupa B (21 pacjentów) poddana została leczeniu chirurgicznemu oraz adiuwantowej chemioterapii. W grupie A było 29 całkowitych i jedna częściowa odpowiedź na terapię, ogólnie osiągnięto 83,3% odpowiedzi. Pięcioletni okres wolny od choroby wynosił 86%, a ogólne przeżycie 72,6%. W grupie B 5-letni okres wolny od choroby wynosił 77,9%, a ogólne przeżycie 77,8%. Dane między grupą A i B nie różniły się znacząco. Na tej podstawie wnioskowano, że chemioterapia stosowana samodzielnie może być alternatywnym leczeniem zmian w stopniu I/II. Resekcja pierwotnego guza poprzedzająca chemioterapię nie poprawia przeżywalności. Badania przeprowadzane przez Fischbacha i wsp. na grupie 280 chorych wykazały podobne okresy przeżycia wśród dwóch grup pacjentów ze zmianami IE i IIE (14). Jedną grupę poddano gastrektomii i następnie radioterapii (w przypadku o wysokim stopniu złośliwości chemioterapia i radioterapia). Leczenie drugiej grupy ograniczono wyłącznie do chemioterapii i radioterapii. Decyzja o leczeniu chirurgicznym nie była randomizowana, lecz podejmował ją indywidualnie lekarz leczący. Pięcioletni okres przeżycia dla pacjentów leczonych chirurgicznie wyniósł 88%, a dla leczonych wyłącznie chemioterapią i radioterapią 86%. Na chemioterapię szczególnie podatne są chłoniaki IE i IIE, wówczas możliwe jest osiągnięcie wyleczenia przy zachowaniu żołądka w powyżej 95% przypadków. Wyniki wieloośrodkowych badań niemieckich wskazują na użyteczność leczenia zachowawczego (15). Od października 1996 r. do listopada 1998 r. leczono 381 pacjentów z pierwotnym chłoniakiem żołądka. Po resekcji zmian o wysokim stopniu złośliwości stosowano chemioterapię wg schematu CHOP (4 cykle dla stadium IE, 6 dla wyższych stadiów) oraz napromienianie całego brzucha dawką 30 Gy. Pierwotne leczenie zachowawcze składało się z 6 cykli CHOP dla zmian o niskim stopniu złośliwości, dla stadiów powyżej IE stosowano dodatkowo napromienianie całego brzucha 30

1313

kline). Group B (21 patients), was subject to surgical treatment and adjuvant chemotherapy. In case of group A patients, one noted 29 complete, and one partial response towards therapy, generally – 83.3%. The five-year, disease-free period amounted to 86%, and survival – 72.6%. In case of group B patients, the 5-year disease-free period amounted to 77.9%, and survival – 77.8%. Group A and B data did not differ significantly. Thus, chemotherapy alone can be applied, as alternative treatment in case of stage I/II lesions. Resection of a primary tumor, prior to chemotherapy does not improve the survival rate. Investigations performed by Fischbach and co-authors on a group of 280 patients demonstrated similar survival periods in two groups of patients with IE and IIE stage lesions (14). One group was subject to gastrectomy followed by radiotherapy (radiotherapy and chemotherapy in high-grade cases). The other group was subject to chemotherapy and radiotherapy. The decision concerning surgical treatment was not randomized, depending upon the doctor in charge. The 5-year survival period in surgically treated patients amounted to 88%, and that following radiotherapy and chemotherapy – 86%. Chemotherapy is particularly effective in case of IE and IIE lymphomas. In such cases recovery is possible, with the stomach maintained in more than 95% of patients. Multicenter German results indicated the usefulness of conservative treatment (15). During the period between October, 1996-November, 1998, 381 patients with primary gastric lymphoma underwent treatment. After resection of high-grade lesions, chemotherapy, according to the CHOP scheme was applied (4 cycles- stage IE, 6 cycles in case of higher stages), as well as irradiation of the whole abdomen with a dose of 30 Gy. Initial conservative treatment comprised 6 CHOP cycles considering low-grade lesions, while stages >IE, required 30 Gy irradiation of the whole abdomen. A beam of 10 Gy was applied to the affected area during all stages. Patients with high-grade lesions received 4 CHOP cycles, and irradiation of the whole abdomen with a dose of 30 Gy + 10 Gy to the affected area, or 6 CHOP cycles and radiotherapy of the affected area with a dose of 40 Gy. The 5-year survival period amounted to 88%, considering operated patients’, and 86% in case of those not subject to resection.


1314

E. Gowin, D. Murawa

Gy, wiązkę 10 Gy podawano na zajęty obszar we wszystkich stadiach. Pacjenci ze zmianami o wysokim stopniu złośliwości otrzymali 4 cykle CHOP oraz napromienianie całego brzucha dawką 30 Gy+10 Gy na zajęty obszar lub 6 CHOP oraz radioterapię na zajęty obszar dawką 40 Gy. Pięcioletni okres przeżycia dla pacjentów operowanych wyniósł 88%, a dla pacjentów niepoddanych resekcji 86%. Badania na największej liczbie pacjentów przeprowadzone przez Nakamura i wsp. potwierdzają porównywalną skuteczność leczenia chirurgicznego i zachowawczego (16). W grupie 455 pacjentów z pierwotnymi chłoniakami przewodu pokarmowego 75% miało zmiany zlokalizowane w żołądku. Pacjenci otrzymujący niechirurgiczne leczenie pierwotne (chemioterapia, radioterapia, eradykacja zakażenia H. pylori) osiągnęli lepszą ogólną przeżywalność, jednak długość trwania okresów bez nawrotów nie różniła się znacznie między pacjentami poddanymi leczeniu chirurgicznemu i pacjentami nieleczonymi chirurgicznie. Badania Raderera i wsp. dowodzą skuteczności chemioterapii w leczeniu zmian o wysokim stopniu złośliwości (17). Leczono 25 pacjentów ze zlokalizowanym (stopień IE i IIE) chłoniakiem o wysokim stopniu złośliwości. Otrzymali oni średnio po 6 cykli chemioterapii (CHOP doksorubicyna, cyklofosfamid, winkrystyna, prednizon). Pacjenci powyżej 75 r.ż. otrzymywali zredukowane dawki. Podczas 24 mies. obserwacji 22 pacjentów żyło bez oznak choroby, 3 zmarło. Całkowitą remisję osiągnęło 24 pacjentów – 21 chorych po 3 cyklach, pozostałych trzech po 6 cyklach. Skutki uboczne chemioterapii nie były znaczące, tylko u jednego pacjenta przerwano leczenie po 3 kursach z powodu trombocytopenii. Nie obserwowano żadnych nawrotów w ciągu 2 lat obserwacji. Chemioterapia jest bardzo skuteczna w leczeniu zlokalizowanych zmian o wysokim stopniu złośliwości. Według autorów pierwotne leczenie niechirurgiczne może być optymalną metodą leczenia dla pacjentów z pierwotnym chłoniakiem żołądka. Hammei i wsp. leczyli 24 pacjentów z chłoniakiem o niskim stopniu złośliwości pochodzenia B-komórkowego (18). W 17 przypadkach rozpoznano zmiany I stopnia, natomiast w siedmiu IV stopnia z zajęciem płuc. Chlorambucil lub cyklofosfamid był stosowany doustnie codziennie przez okres 12-24 miesięcy. Średni okres przeżycia wynosił 45 mies. (od 14 mies.

Investigations undertaken by Nakamura and co-authors on the largest number of patients confirmed the comparable effectiveness of surgical and conservative therapy (16). In a group of 455 patients with primary digestive tract lymphoma, 75% presented with stomach lesions. Patients receiving non-surgical initial treatment (chemotherapy, radiotherapy, eradication of H. pylori infection) had a better general survival rate, although the duration of periods without relapse did not differ significantly between the surgically treated patients and those who were not operated. Raderer and co-authors’ proved the effectiveness of chemotherapy in the treatment of highgrade lesions (17). Twenty-five patients with local high-grade lymphoma (stage IE and IIE) were treated. They received 6 CHOP chemotherapy cycles (doxorubicin, cyclophosphamid, vincristne, prednisone). Elderly subjects (>75 years) received reduced doses. During the 24-month observation period, 22 patients were symptomless, while three died. Total remission was obtained in 24 patients: 21 after 3 cycles, the remaining 3, after 6 cycles. There were no significant side effects of chemotherapy. In one case treatment was stopped due to thrombocytopenia. No relapses were recorded within the 2-year observation period. Chemotherapy is very effective in the treatment of local high-grade lesions. According to the authors, initial non-surgical treatment can be the optimum method of treating patients with primary gastric lymphoma. Hammei and co-authors treated 24 patients with low-grade lymphomas of B-cell origin (18). The following were diagnosed: stage I-17 cases, stage IV with lung infiltration – 7 cases. Chlorambucil or cyclophosphamid were administered orally for 12-24 months, every day. The average survival period amounted to 45 months (ranging between 14 months and 14 years), while total remission was observed in 18 patients (75%) after an average treatment period of 12 months. In 5 cases relapse was noted, in 2 cases the state of remission was once again obtained, and one patient died. Chemotherapy in case of 6 patients with only partial remission was stopped after 24 months. Results demonstrated that monochemotherapy could be an alternative method to gastrectomy, considering low-grade lesions, regardless the stage of the disease. Hsu and co-authors demonstrated that response to chemotherapy depends on the stage


Chłoniak żołądka – problem multidyscyplinarny

do 14 lat). Natomiast całkowita remisja wystąpiła u 18 (75%) pacjentów po średnim okresie leczenia 12 mies. W 5 przypadkach wystąpił nawrót choroby, u dwóch udało się ponownie osiągnąć stan remisji, jeden pacjent zmarł. Po 24 mies. przerwano chemioterapię u 6 pacjentów, u których wystąpiła tylko częściowa remisja. Wyniki wskazują, że w przypadku zmian o niskim stopniu złośliwości ciągła monochemioterapia może być alternatywną metodą leczenia w stosunku do gastrektomii, bez względu na stadium choroby. Hsu i wsp. potwierdzają, że odpowiedź na chemioterapię uzależniona jest od stopnia zaawansowania zmian (19). Leczono 17 pacjentów z histologicznie potwierdzonym chłoniakiem typu MALT oraz 26 z chłoniakiem nie MALT. Wszyscy otrzymali chemioterapię z anthracykliną lub anthracenedionem. Stopień odpowiedzi wynosił 88,2% dla chłoniaków MALT i 57,7% dla chłoniaków nie MALT. Pięcioletni okres przeżycia wynosił odpowiednio 80,5% i 48,9%. Badania wykazały, że odpowiedź na chemioterapię, stopień złośliwości (IE/IIE1 vs IIE2, III, IV) i obecność zmian typu MALT są niezależnymi czynnikami prognostycznymi. Lee i wsp. między styczniem 1989 r. a kwietniem 2001 r. przebadali 58 pacjentów z pierwotnym chłoniakiem żołądka typu MALT o wysokim stopniu złośliwości (20). Wszyscy pacjenci otrzymali chemioterapię CHOP lub COPBLAM-V (winkrystyna, bleomycyna, cyklofosfamid, doksorubicyna, prednizon, prokarbazyna). Stopień I/II zaawansowania występował u 51% badanych, a 48,3% było w stopniu III/IV. Całkowitą odpowiedź na terapię uzyskano u 71,4% chorych, a częściową u 12,2% chorych. Dla zmian I/II średni okres przeżycia wynosił 84,7 mies., dla zmian III/IV 32,5 mies. U 3/58 wystąpiło krwawienie, nie odnotowano żadnego przedziurawienia. W jednym przypadku konieczne było dokonanie gastrektomii z uwagi na częściową odpowiedź na chemioterapię. Na tej podstawie wnioskowano, że chemioterapia zawierająca antracyklinę (CHOP, COPBLAMV) jest skuteczną metodą leczenia dla zmian o wysokim stopniu złośliwości. Doniesienia Pinottiego i wsp. wskazują, że skuteczność poszczególnych metod leczenia jest porównywalna (21). Różnymi metodami leczono 93 pacjentów ze zmianami o niskim stopniu złośliwości (12 otrzymało chemioterapię, 1 radioterapię, 24 chirurgię w połączeniu lub bez chemioterapii lub radioterapii, 49 antybiotyko-

1315

of the disease (19). Seventeen patients with histologically determined MALT type lymphomas, and 26 with other types of lymphomas were treated. All received chemoptherapy: anthracycline and anthracenedion. The response rate amounted to 88.2% considering MALT, and 57.7% in case of other lesions. The 5-year survival period amounted to 80.5% and 48.9%, respectively. Investigations demonstrated that the response to chemotherapy, stage of disease progression (IE/IIEI vs IIE2, III, IV) and presence of MALT type lesions are independent prognostic factors. Lee and co-authors examined 58 patients with primary MALT type stomach lymphomas of high malignancy, during the period between January 1989 and April 2001 (20). All patients received CHOP or COPBLAM-V (vincristine, bleomycin, cyclophosphamid, doxorubicin, prednisone, prokarbazin). The study group comprised 51% of stage I/II, and 48.3% of stage III/IV patients. Complete response to therapy was observed in 71.4% of patients, while partial response in12.2%. Considering stage I/ II, the average survival period amounted to 84.7 months, while in case of stage III/IV – 32.5 months. In 3 of 58 patients bleeding was noted, although without perforation. In one case, gastrectomy was necessary due to partial response to chemotherapy. Therefore, chemotherapy, including antracycline (CHOP, COPBLAM-V) is an effective method of treatment, considering high malignancy lesions. Pinotti and co-authors demonstrated that the effectiveness of individual methods of treatment were comparable (21). Ninety-three patients with low malignancy lesions were treated by various methods (12 were subject to chemotherapy, 1 to radiotherapy, 24 to surgery combined with chemotherapy and/or radiotherapy or surgery alone, 49 to antibiotic therapy, 7 refused to be treated). 82% of patients attained the 5-year survival period, regardless treatment. During the three-year observation period, 10 patients died, only one due to disease progression. The superiority of one given treatment method was not proved. Gastric lymphoma and Helicobacter pylori Considering that colonization of Helicobacter pylori is observed in 59-98% of patients, attempts at implementing antibiotic therapy in case of low-grade NHML (Non Hodgkin MALT lymphoma) were undertaken. Wother-


1316

E. Gowin, D. Murawa

terapię, 7 odmówiło leczenia). Pięcioletni okres przeżycia osiągnęło 82% pacjentów niezależnie od otrzymanego leczenia. Podczas 3 lat obserwacji zmarło 10 pacjentów, w tym tylko jeden z powodu progresji choroby. W publikacji nie udowodniono przewagi jakiejkolwiek metody leczenia. Chłoniak żołądka a Helicobacter pylori Biorąc pod uwagę, że u 59-98% pacjentów stwierdza się kolonizację Helicobacter pylori, podejmowane są próby wdrażania antybiotykoterapii w przypadkach NHML (Non Hodgkin MALT Lymphoma) o niskiej złośliwości. Wotherspoon i wsp. jako pierwsi opisali regresję pierwotnego chłoniaka o niskiej złośliwości po eradykacji H. pylori (22). Sześciu pacjentów leczono ampiciliną z metronidazolem i solami bizmutu lub z omeprazolem. Antybiotykoterapia stosowana była około 21 dni. W 5 na 6 przypadków antybiotykoterapia okazała się skuteczna. W przypadkach, w których nastąpił nawrót guza PCR wykazało monoklonalność przeciwciał. Gdy wynik PCR był poliklonalny nie występowały nawroty. Na podstawie tych badań wykazano, że antybiotykoterapia może sprzyjać remisji molekularnej, która z kolei zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu. Skuteczność antybiotykoterapii pozwolą określić wieloletnie badania. Należy monitorować pacjentów, gdyż w wielu przypadkach po całkowitej regresji patologicznych zmian mogą przetrwać komórki zawierające rearanżacje w genach kodujących ciężki łańcuch immunoglobulin. Trudno określić czy pacjenci ci są wyleczeni, czy są tylko w stanie remisji. Znaczenie kliniczne przetrwałych limfocytów B z mutacjami nie jest dotychczas znane. Sano i wsp. także uważają, że monoklonalność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotów (23). Badano 76 pacjentów z chłoniakiem o niskim stopniu złośliwości. W 5 przypadkach obserwowano 48 mies. bez progresji. W 5 przypadkach po histologicznej regresji w ciągu 12-48 mies. po eradykacji H. pylori nastąpił nawrót. W 56 przypadkach wystąpiła szybka i przetrwała remisja histologiczna. Późna remisja histologiczna obserwowana była w 6 przypadkach. Przetrwała monoklonalność była związana z występowaniem nawrotów. Rzadkie przypadki występowania późnej regresji powodują konieczność odczekania przynajmniej roku od eradykacji zakażenia do oceny regresji zmian. Autorzy wnioskują, że erady-

spoon and co-authors were the first to describe the regression of primary low- grade lymphomas, after eradication of H. pylori (22). Six patients were treated by means of ampicillin with metronidazole and bismuth salts, or with omeprazol. The antibiotic therapy was continued for nearly 21 days. In 5 of the 6 cases, the antibiotic therapy proved effective. In case tumor relapse was observed, PCR proved the monoclonality of antibodies. When the PCR result was polyclonal, relapses did not occur. Thus, antibiotic therapy can promote molecular remission, which, in turn, reduces the likelihood of relapse. The effectiveness of antibiotic therapy can be determined by long-term investigations. Patients should be monitored, since in many cases, after complete regression of pathological lesions, cells containing gene rearrangements encoding the heavy immunoglobulin chain can survive. It is hard to determine whether those patients are cured or just in a state of remission. The clinical importance of the surviving B-lymphocytes with mutations remains to be acknowledged. Sano and co-authors also considered monoclonality to be related to the increased risk of relapse (23). 76 patients with low-grade lymphomas were investigated. In case of 5 patients, the authors noted a 48-month period without disease progression. In 5 cases, after histological regression, relapse occurred within 12 – 48 months after eradication of H. pylori. In 56 cases, rapid and permanent histological remission was noted. Delayed histological remission was observed in 6 cases. Thus, the eradication of H. pylori is the treatment method in case of early gastric lymphomas, type MALT of low malignancy. The effectiveness of antibiotic therapy in the treatment of low-grade gastric lymphomas was confirmed by investigations undertaken by Thiede and co-authors (24). Management of H. pylori infections was noted in all patients with IE low-grade lesions. Two patients required a complementary course, in addition to basic treatment. In 40 of 50 patients (80%), complete macroscopic and histological remission was observed, in 4 patients – partial remission, and in 6- no visible changes after H. pylori eradication. Histological evaluation of samples collected during gastrectomy demonstrated highgrade lymphomas in 4 of 6 patients who did not respond to initial treatment. Based on these investigations, one can conclude that that


Chłoniak żołądka – problem multidyscyplinarny

kacja zakażenia H. pylori jest metodą leczenia wczesnego chłoniaka żołądka typu MALT o niskim stopniu złośliwości. Skuteczność antybiotykoterapii w leczeniu nisko zaawansowanych chłoniaków żołądka została potwierdzona w badaniach Thiede’a i wsp. (24). Wyleczenie infekcji H. pylori było odnotowane u wszystkich pacjentów ze zmianami IE o niskim stopniu złośliwości. U 2 chorych wymagany był oprócz leczenia podstawowego uzupełniający kurs. U 40 na 50 pacjentów (80%) odnotowano całkowitą makroskopową i histologiczną remisję, u 4 częściową, a u 6 nie było widocznych żadnych zmian po eradykacji H. pylori. Histologiczna ocena wycinków pobranych podczas gastrektomii u 4 z 6 pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na pierwotne leczenie, wykazała chłoniaka o wysokim stopniu złośliwości. Na podstawie tych badań można stwierdzić, że eradykacja H. pylori doprowadza do długotrwałej remisji, a prowadząc dalsze badania będzie można udowodnić czy doprowadza także do wyleczenia. Ważna jest dokładna ocena stopnia zaawansowania zmiany. Wiele przypadków niepowodzeń antybiotykoterapii jest spowodowanych mieszanymi chłoniakami MALT o niskiej i wysokiej złośliwości. Do takich wniosków doszedł Bayerdorffer obserwując 33 pacjentów z chłoniakiem MALT o niskim stopniu złośliwości leczonych omeprazolem i amoksycyliną przez 14 dni w celu eradykacji H. pylori (25). Za pomocą badań histologicznych i PCR określano monoklonalność przed, w trakcie i po leczeniu. U 23 (70%) pacjentów uzyskano całkowitą regresję zmian, u 4 (12%) pacjentów częściową, a u 6 (18%) nie dostrzeżono żadnych zmian. U 4 spośród nieodpowiadających na antybiotykoterapię stwierdzono zmiany o wysokim stopniu złośliwości – to prawdopodobnie było przyczyną niepowodzenia. Średni okres bez progresji wynosił rok. Bayerdorffer uważa, że MALT o niskim stopniu złośliwości może ulec całkowitej regresji po eradykacji zakażenia Heliobacter pylori. Steinbach i wsp. na podstawie badań 34 pacjentów ze zmianami w stopniu I i II wykazali, że antybiotykoterapia jest skuteczniejsza w przypadku wczesnych zmian (26). Całkowitą remisję osiągnęło 70% pacjentów ze zmianami ograniczonymi do błony śluzowej lub podśluzowej, natomiast tylko 38% pacjentów z zaawansowaną chorobą naciekającą błonę mięśniową śluzówki, błonę surowiczą lub okoliczne węzły chłonne.

1317

the eradication of H. pylori results in long-lasting remission. Further investigations might prove, whether the above-mentioned leads towards disease regression. Precise evaluation of the stage of the lesion is very important. Many cases of antibiotic therapy failure are due to mixed low and high-grade MALT lymphomas. These were Bayerdorffer’s conclusions, considering 33 patients with low-grade MALT lymphomas, treated by means of omeprazol and amoxycycline for 14 days, in order to eradicate H. pylori (25). Monoclonality before, during, and after treatment were determined by means of histological examinations and PCR. Total regression of lesions was observed in 23 patients (70%), partial regression in 4 patients (12%), and 6 (18%) demonstrated no changes. The average period without progression was one year. According to Bayerdorffer low-grade MALT tumors can undergo total regression after H. pylori eradication. Steinbach et al., based on investigations of 34 patients with I-II stage lesions demonstrated that antibiotic therapy was more effective in case of early changes (26). Total remission was noted in 70% of patients with lesions confined to the mucosa or submucosa, and only in 38% of those with advanced disease infiltrating the muscular mucosa, or surrounding lymphatic nodes. According to Nakamura the eradication of H. pylori is also useful in high-grade lesions, eliminating the component of low diversification that can be responsible for relapses due to antigen stimulation (27). H. pylori more often, occurs in case of early lesions, and it is probable that the above-mentioned can disappear with disease progression. The presence of the bacteria was proved in 76% of lesions confined to the mucosa and submucosa, and only in 48% of lymphoma cases exceeding the mucosa. It was also more frequent in case of low- grade lesions (72%), in comparison to high- grade changes (55%). Considering the mixed character of lesions, Levy supplemented antibiotic therapy with complementary treatment (28). He treated 48 patients with low-grade gastric lymphomas. H. pylori was eradicated in 47 cases. 28 patients experienced total remission, 5 partial remission, and in 15 there was no remission. Patients in remission were randomly divided into two groups. One of the groups received chlorambucil, as adjuvant treatment, the other did not


1318

E. Gowin, D. Murawa

Nakamura i wsp. uważają, że eradykacja H. pylori jest użyteczna także w zmianach o wysokim stopniu złośliwości, ponieważ eliminuje wówczas komponent niskozróżnicowany, który może odpowiadać za nawroty choroby z powodu stymulacji antygenowej (27). Helicobacter pylori występuje częściej w przypadku wczesnych zmian i jest prawdopodobne, że wraz z progresją zmian może minąć zakażenie tego drobnoustroju. Obecność bakterii wykazano w 76% przypadków zmian ograniczonych do błony śluzowej i podśluzowej, a tylko w 48% chłoniaków przekraczających błonę podśluzową. Także częściej występuje w przypadku zmian o niskim stopniu złośliwości 72% niż wysokim 55%. Z uwagi na mieszany charakter zmian Levy i wsp. wspomagali antybiotykoterapię leczeniem uzupełniającym (28). Leczyli 48 pacjentów z chłoniakiem żołądka o niskim stopniu złośliwości. Eradykacji H. pylori dokonano w 47 przypadkach. W 28 przypadkach nastąpiła całkowita remisja, w 5 częściowa, a w 15 brak remisji. Pacjenci w okresie remisji po 6 mies. zostali podzieleni w sposób losowy na dwie grupy. Jedna otrzymała chlorambucil jako leczenie adiuwantowe, a druga nie otrzymała żadnego leczenia uzupełniającego. Pacjenci nie będący w stanie remisji po antybiotykoterapii otrzymywali chlorambucil. Dzięki temu otrzymano 58% remisji. Natomiast wśród pacjentów odpowiadających na antybiotykoterapię leczenie adiuwantowe w okresie remisji nie ma znaczenia. Stosowanie chemioterapii równolegle do antybiotykoterapii w przypadku bardziej zaawansowanych zmian zastosowali Jager i wsp. (29). Spośród 19 pacjentów z chłoniakiem żołądka typu MALT u 18 stwierdzono zakażenie H. pylori. Sześciu chorych leczono wyłącznie antybiotykami, 12 chorych którzy mieli zmiany bardziej zaawansowane niż stadium IE otrzymywali równolegle do antybiotykoterapii chemioterapię (cladribiną 2-CDA). U 16 pacjentów antybiotykoterapia była skuteczna, u dwóch chorych trzeba było zastosować drugą turę leczenia. Wszyscy pacjenci odpowiedzieli na chemioterapię, 84% całkowicie, 16% częściowo. U 3 pacjentów nastąpił nawrót choroby, wówczas zastosowano radioterapię. Na podstawie wyników stwierdzono, że 2-CDA jest bardzo skutecznym postępowaniem w leczeniu chłoniaków typu MALT i może być stosowana ambulatoryjnie. Leczenie antybiotykami chłoniaków o niskim stopniu złośliwości musi być stosowane

receive complementary treatment. Patients, who were not in the state of remission after antibiotic therapy, received chlorambucil. Thus, remission was noted in 58% of cases. On the other hand, in case of patients responding to antibiotic therapy, adjuvant therapy during the period of remission was of no importance. Chemotherapy and antibiotic therapy were applied by Jager and co-authors (29). 18 of 19 patients with MALT type lymphomas were infected with H. pylori. Six were only treated with antibiotics, while 12 with advanced lesions (>stage IE), received chemotherapy (cladribine) and an antibiotic regimen. The antibiotic therapy proved effective in 16 patients, 2 were subject to a second treatment course. All patients responded to chemotherapy: 84% – total response, in 16% – partial. Relapse was noted in 3 patients, requiring radiotherapy. Based on these results, cladribine is very effective in the treatment of MALT type lymphomas and can be applied during outpatient treatment. Antibiotic treatment of low-grade lymphomas requires special attention. Investigations indicated that in 40% of low-grade MALT type lymphoma cases, lymphatic nodes were infiltrated. This percentage is too high to confine treatment to local antibiotic therapy, considering all low-grade lesions. As early as 1996, Kitamura reported in „Cancer” that stomach resection, and removal of lymphatic nodes is indispensable in the treatment of early stage gastric lymphoma (30). Others are of opinion that the infiltration of lymphatic nodes has only minor influence on the prognosis of patients with IE lesions, where the 5-year survival period amounted to 95%. Lesions evaluated as IIE demonstrated only a slightly worse prognosis (85%) (14). Compared to surgery and chemotherapy, antibiotic therapy is painless and cheap. CONCLUSIONS Survival of patients with gastric lymphoma is mainly influenced by the clinical-pathological degree of lesion progression (infiltration of lymph nodes far from the stomach, metastases to other organs of the abdominal cavity). The above-mentioned determines the response of the lymphoma to treatment and occurrence of relapse cases (31). The depth of stomach wall infiltration is an independent pro-


Chłoniak żołądka – problem multidyscyplinarny

bardzo uważnie. Według badań w 40% przypadków chłoniaków typu MALT o niskim stopniu złośliwości węzły chłonne są zajęte. Jest to zbyt duży odsetek, aby we wszystkich zmianach o niskim stopniu złośliwości ograniczyć leczenie tylko do lokalnej terapii – antybiotykoterapii. Już w 1996 r. na łamach „Cancer” Kitamura i wsp. donosili, że resekcja żołądka i usunięcie węzłów chłonnych jest niezbędne do leczenia wczesnego chłoniaka żołądka (30). Inni uważają, że zajęcie węzłów chłonnych ma tylko niewielki wpływ na rokowanie dla pacjentów ze zmianami IE, gdzie 5-letni okres przeżycia wynosi około 95%. Zmiany oceniane na IIE dają natomiast tylko nieznacznie gorsze rokowanie (85%) (14). W porównaniu z chirurgią lub chemioterapią antybiotykoterapia jest bezbolesna i niedroga. PODSUMOWANIE Wpływ na przeżycie chorych z chłoniakiem żołądka ma przede wszystkim kliniczno-patologiczny stopień zaawansowania zmian (zajęcie węzłów chłonnych odległych od żołądka, przerzuty do innych narządów jamy brzusznej). Decyduje on o odpowiedzi chłoniaka na leczenie i wystąpieniu nawrotów (31). Głębokość nacieku ściany żołądka jest niezależnym czynnikiem rokowniczym. Naciek ograniczający się do błony śluzowej daje 82–100% 5-letnich przeżyć. Chłoniaki zajmujące błonę surowiczą lub przyległe struktury mają o wiele gorsze rokowanie (33-53% 5-letniego przeżycia). Obecność lub brak marginesu onkologicznego nie ma znaczącego wpływu na wskaźniki przeżywalności (31). Lepsze rokowanie dają guzy, których największy wymiar nie przekracza 5–10 cm. Joseph i Lattes wykazali 5-letni okres przeżycia dla 9 z 9 (100%) pacjentów z guzami mniejszymi niż 5 cm, 8 z 11 (73%) z guzami 5–10 cm i tylko 9 z 25 (36%) z guzami o wielkości przekraczającej 10 cm (32). Schwartz i wsp. natomiast za ważne czynniki prognostyczne uważają wiek i poziom LDH odzwierciedlający wielkość guza (33). Większość nawrotów ujawnia się w pierwszych 2 latach po leczeniu. Nawroty po 5 latach są bardzo rzadkie. Przegląd piśmiennictwa światowego dotyczący leczenia pierwotnych chłoniaków żołądka ujawnia, jak przedstawiono wyżej szerokie spektrum możliwości. Brands, Monig i Raab dokonali analizy 178 publikacji z lat 1974-1995 na temat pierwotnych chłoniaków żołądka (34).

1319

gnostic factor. Infiltration within the mucosa renders 82-100% of 5-year survivals. The prognosis for lymphomas infiltrating the serous membrane or adjacent structures is much worse (33-53% of 5-year survival.) The presence or absence of an oncological margin has no significant influence on the survival rate (31). Prognoses are better considering tumors with the largest dimension not exceeding 5-10 cm. Joseph and Lattes demonstrated a 5-year survival period in case of 9 (100%) patients with tumors smaller than 5 cm, 8 of 11 (73%) patients with 5-10 cm lesions, and only 9 of 25 (36%) patients with tumors exceeding 10 cm (32). Schwartz, on the other hand, considered age and LDH level, reflecting tumor size, as important prognostic factors (33). Most relapses appear within the first two years after treatment. Relapses after 5 years are very rare. As presented above, review of literature data concerning the treatment of primary gastric lymphoma cases demonstrated a wide range of possibilities. Brands, Monig and Raab analysed 178 publications concerning primary stomach lymphomas (34), issued between 1974 and 1995. Amongst 178 patients, the 5-year survival period increased from 37 to 87%. The survival rate was as follows: 77% – IE lesions, 70% – II1E lesions, 37% – II2E lesions, 31% – IIIE and 27% – IVE lesions. More than a half of these publications recommended only surgery. Only 12 authors (15%) considered chemotherapy or radiotherapy alone, or the combination of both, as effective. Treatment results were similar in 1296 IE stage patients. Considering stages IIE to IVE, 66 authors (82%) recommend treatment, including resection, and amongst those 32 authors (49%) recommend the combination of resection, local radiotherapy and systemic chemotherapy. According to Brands the number of patients described was too small to determine an effective treatment method. Nowadays, in addition to surgery, which remains most widely applied (6, 8-12) many attempts are made at conservative treatment (chemotherapy, radiotherapy) in combination with surgery, or alone. Many authors express positive opinions on the application of surgery supported by chemotherapy after the operation (13, 14, 17, 34). In addition, eradication of Helicobacter pylori is commonly applied in lymphomas (stage IE) with low-grade malignancy (21, 22, 24, 25, 27, 29). Investigations considering new chemotherapeutic agents,


1320

E. Gowin, D. Murawa

Wśród 3157 pacjentów okres 5-letniego przeżycia wzrastał z upływem czasu od 37 do 87%. Przeżycie wynosiło: dla zmian IE 77%, II1E 70%, II2E 37%, IIIE 31% i 27% dla IVE. Ponad połowa publikacji zaleca chirurgię stosowaną samodzielnie. Tylko 12 autorów (15%) uważało, że radioterapia lub chemioterapia stosowane samodzielnie lub w połączeniu są skuteczne. Wyniki leczenia były zbliżone u 1296 pacjentów w stadium IE. Dla stadiów od IIE do IVE 66 (82%) autorów zalecało leczenie zawierające resekcję, z czego 32 (49%) zalecało połączenie resekcji, lokalnej radioterapii i systemowej chemioterapii. Brands i wsp. uważają, że liczba opisanych pacjentów jest zbyt mała, aby na tej podstawie ustalić skuteczną metodę leczenia. Obecnie na pewno poza chirurgią, która nadal znajduje najszersze zastosowanie (6, 8-12), podejmuje się bardzo liczne próby leczenia zachowawczego (chemioterapia, radioterapia, chemioradioterapia) w skojarzeniu z chirurgią bądź samodzielnie. Wielu autorów pozytywnie opiniuje stosowanie chirurgii wspomaganej chemioterapią pooperacyjną (13, 14, 17, 34). Poza tym w chłoniakach w stopniu zaawansowania IE i niskim stopniu złośliwości powszechne zastosowanie znalazła eradykacja Helicobacter pylori (21, 22, 24, 25, 27, 29). Trwają badania nad wprowadzaniem nowych chemioterapeutyków, takich jak Prednimustine czy Mitoxantron. Innym kierunkiem badań są próby wdrażania immunoterapii do leczenia chłoniaków żołądka (Rituximab) (35, 36, 37). Ze względu na rzadkość występowania nowotworu niewiele jest w piśmiennictwie przedmiotu dużych, wieloośrodkowych, prospektywnych badań dotyczących leczenia chłoniaka żołądka. Różne, niejednoznaczne wyniki leczenia, szczególnie chemio i/lub radioterapią, utrudniają ustalenie jednoznacznych sztywnych schematów postępowania. Większość badaczy uważa, że w chłoniakach żołądka w stopniu zaawansowania IE i IIE o niskim stopniu złośliwości zasadniczym i wystarczającym leczeniem jest leczenie operacyjne z następową obserwacją chorych (6, 7, 10, 12). Natomiast w chłoniakach o wysokim stopniu złośliwości lub z zajęciem węzłów chłonnych powinno się rozważyć leczenie adiuwantowe pod postacią chemioi/lub radioterapii (15, 17, 19). W przypadku chłoniaków w stopniu zaawansowania IIIE i IVE zaleca się raczej chemio- i/lub radiotera-

such as Predimustine or Mitoxantron are under way, as well as the implementation of immunotherapy in the treatment of gastric lymphomas (Rituximab) (35, 36, 37). Due to the rare occurrence of the abovementioned neoplasm, there are not many large-scale investigations concerning the treatment of stomach lymphoma to be found in literature data. Various, ambiguous treatment results, particularly by chemotherapy and/or radiotherapy, make it difficult to determine definite procedures. Most investigators are of the opinion that, in case of gastric lymphomas (stages IE and IIE) with low-grade malignancy, the basic and sufficient treatment is surgical intervention followed by patient monitoring (6, 7, 10, 12). In case of high-grade lymphomas or lymph nodes infiltration, adjuvant treatment under the form of chemotherapy and/or radiotherapy should be considered (15, 17, 19). In case of advanced lymphomas (stages IIIE and IVE) chemotherapy and/or radiotherapy are recommended, rather than surgery (18, 20). In such cases, surgery is reserved for the treatment of complications, including bleeding or perforation. In highly specialized centers, treatment consisting of the eradication of Helicobacter pylori is proposed (22-26). The value of this type of treatment is under investigation, thus, should be applied carefully. Currently, there are no standard chemotherapeutical treatment regimens. Schemes including antracycline seem to be the best solution.

pię (18, 20). Leczenie chirurgiczne rezerwuje się przede wszystkim dla przypadków powikłań choroby nowotworowej, tzn. krwawienia, czy też przedziurawienia. W ośrodkach wysoko specjalistycznych proponuje się we wczesnych chłoniakach żołądka o niskim stopniu złośliwości leczenie polegające na eradykacji bakterii Helicobacter pylori (22-26). Wartość tego typu leczenia jest ciągle badana, dlatego należy stosować je z dużą ostrożnością. Na dzień dzisiejszy nie ma ustalonych kilku sztywnych schematów leczenia chemioterapeutycznego. Schematy zawierające antracyklinę wydają się stanowić najlepsze rozwiązanie.


Chłoniak żołądka – problem multidyscyplinarny

1321

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brenes F, Correa P: Pathology of gastric cancer. Surg Oncol Clin N Am 1993; 2: 347-70. 2. Severson RK, Davis S: Increasing incidence of primary gastric lymphoma. Cancer 1990; 66: 1283-87. 3. Arista J, Jimenez F, Noble A i wsp.: Frecuencia de limfoma gastrico en seis hospitale de la Ciudad de Mexico. Rev Gastroenterol Mex 2001: 66(2): 96-100. 4. Isaccson PG.: Gastric MALT lymphoma: from concept to cure. Ann Oncol 1999; 10: 637-45. 5. Montalban C, Castrillo JM, Lopez-Abente G i wsp.: Other cancers in patients with gastric MALT lymphoma. Leuk Lymphoma 1999; 33: 161-68. 6. Kodera Y, Yamamura Y, Nakamura S i wsp.: The role of radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy for the diagnosis and treatment of primary gastric lymphoma. Ann Surg 1998; 227: 4550. 7. Roggero E, Zucca E, Pinotti G i wsp.: Eradication of H.pylori infection in primary low-grade gastric lymphoma of MALT. Ann Int Med 1995; 122: 767-69. 8. Makela J, Karttunen T, Kiviniemi H i wsp.: Clinicopathological features of primary gastric lymphoma. J Surg Oncol 1999; 70(2): 78-82. 9. Blair S, Shah S, Tamim W i wsp.: Surgical resection improves survival in the treatment of early gastric lymphoma. Digestive Disease Week 1999. 10. Bartlett DL, Karpeh MS, Filippa DA i wsp.: Long term follow – up after curative surgery for early gastric lymphoma. Annals of Surg 1996; 223: 53-62. 11. Sano T, Sasako M, Kinoshita T i wsp.: Total gastrectomy for primary gastric lymphoma at stage IE and IIE: a prospective study of fifty cases. Surgery 1997; 121: 501-05. 12. Takahashi I, Maehara Y, Koga T i wsp.: Role of surgery in the patients with stage I and II primary gastric lymphoma. Hepatogastroenterology 2003; 50 (51): 877-82. 13. Han-Ting Liu, Chiun Hsu, Chi-Long Chen i wsp.: Chemotherapy alone versus surgery followed by chemotherapy for stage I/IIE large-cell lymphoma of the stomach. Am J Hematol. 2000; 64: 175-79. 14. Fischbach W., Dragosics B, Kolve-Goebeler ME i wsp.: Primary gastric B-cell lymphoma: result of a prospective multicenter study. The German-Austrian Gastrointestinal Lymphoma Study Group. Gastroenterology 2001; 120(7): 1884-85. 15. Willich, Reinartz, Horst i wsp.: Operative and conservative management of primary gastric lymphoma: interim results of a German multicenter study. Inter J Radiation Oncology 2000; 46: 895-901. 16. Nakamura S, Matsumoto T, Iida M i wsp.: Primary gastrointestinal lymphoma in Japan: a clinicopathological analysis of 455 patients with special reference to its time trend. Cancer 2003; 15: 97(10): 2462-73. 17. Raderer M, Valencak J, Osterreicher C i wsp.: Chemotherapy for the treatment of patients with primary high grade gastric B-cell lymphoma of modified Ann Arbor Stages IE and IIE. Cancer 2000; 88 (9): 1979-85.

18. Hammei P, Haioun C, Chaumette MT i wsp.: Efficacy of single-agent chemotherapy in low grade B-cell mucosa associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric expression. J Cin Oncol 1995; 13: 2524-29. 19. Hsu C, Chen C, Chen L i wsp.: Comparison of MALT and non-MALT primary large cell lymphoma of the stomach. Cancer 2001; 91: 49-56. 20. Se-Hoon Lee, Jee-Hyun Kim, Do-Yeun Kim i wsp.: Management of high grade gastric lymphoma with chemotherapy alone. Dept of Internal Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, South Korea 2002. 21. Pinotti G, Zucca E, Roggero Ein i wsp.: Clinical features, treatment and outcome in a series of 93 patients with low-grade gastric MALT lymphoma. Leuk Lymphoma 1997; 26: 527-37. 22. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC i wsp.: Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of MALT after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993; 342: 575-77. 23. Sano T, Sasako M, Kinoshita T i wsp.: Total gastrectomy for primary gastric lymphoma at stages IE and IIE: A prospective study of fifty cases. Surgery 1997; 121(5): 501-05. 24. Neubauer A, Thiede C, Morgner A i wsp.: Cure of H.pylori infection and duration of remission of low-grade gastric MALT lymphoma. J Natl Cancer Inst 1997; 89 (18): 1350-55. 25. Bayerdorffer E, Neubauer A, Rudolph B i wsp.: Regression of primary gastric lymphoma of MALT after cure of H. pylori infection. Lancet 1995; 345: 1591-94. 26. Steinbach G, Ford R, Glover G i wsp.: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of MALT: An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999; 131: 88-95. 27. Nakamura S, YaoT, Aoyagi K i wsp.: Helicobacter pylori and primary gastric lymphoma. Cancer 1997: 79(1): 3-11. 28. Levy M, Copie-Bergman C, Traulle C i wsp.: Conservative treatment of primary gastric low-grade B-cell lymphoma of MALT: predictive factors of response outcome. Am J Gastroenterol.2002Feb: 97(2): 292-97. 29. Jager G, Neumeister P, Brezinschek R i wsp.: Chemotherapy for MALT – omas are we back to where we started? Amer J Gastroenterol 1998; 3: 692-93. 30. Kitamura K, Yamaguchi T, Okamoto K i wsp.: Early gastric lymphoma: A clinicopathologic study of ten patients, literature review, and comparison with early gastric adenocarcinoma. Cancer 1996; 77: 850-57. 31. Shimodaira M, Tsukamoto Y, Niwa Y i wsp.: A proposed staging system for primary gastric lymphoma. Cancer 1994; 73: 2709-15. 32. Joseph JJ, Lattes R.: Gastric lymphosarcoma: Clinicopathologic analysis of 71 cases and its relation to disseminated lymphosarcoma. Am J Clin Pathol 1996; 45: 653-69.


1322

E. Gowin, D. Murawa

33. Schwartz RJ, Conners JM, Schmidt N.: Diagnosis and management of stage IE and IIE gastric lymphomas. Am J Surg 1993; 165: 561-65. 34. Brands F, Monig SP, Raab M.: Treatment and prognosis of gastric lymphoma. Eur J Surg 1997; 163(11): 803-13. 35. Eck M, Schmausser B, Kerkau T i wsp.: Autoantuibodies in gastric MALT – type lymphioma. Ann Oncol.2003; 14(7): 1153-54. Pracę nadesłano: 14.04.2004 r. Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15

36. Leonard JP, Coleman M, Matthews JC i wsp.: Epratuzumab (anti – CD22) and rituximab (anti – CD20) combination immunotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma: preliminary response data. Am Soc. of Clinical Oncology 2002; Abstract No1060. 37. Conconi A, Thieblemont C Martinelli G i wsp.: IELSG phase II study of rituximab in MALT lymphoma: final results. Am Soc Clinical Oncology 2002; Abstract No1067.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1323–1334

LECZENIE CHIRURGICZNE CHORYCH UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU – PROBLEMY I POWIKŁANIA SURGICAL TREATMENT OF ALCOHOL ABUSERS – PROBLEMS AND COMPLICATIONS

STANISŁAW DĄBROWIECKI1, WOJCIECH SZCZĘSNY1, ALEKSANDRA KASPEROWICZ-DĄBROWIECKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy1 (Department of General and Endocrine Surgery, L. Rydygier Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. AM Z Katedry i Kliniki Psychiatrii AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy2 (Department of Psychiatry, L. Rydygier Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. A. Araszkiewicz

Uzależnienie od alkoholu występujące u pacjenta chorującego somatycznie jest często niezauważone i niedocenione przez lekarza nie będącego psychiatrą. Dane z różnych krajów wskazują na skalę problemu. W Danii co piąty chory hospitalizowany był uzależniony od alkoholu. Odsetek takich osób wahał się od 13 na oddziałach ginekologicznych do 30 w klinikach psychiatrii (1). W Niemczech stwierdzono, że 16,6% osób hospitalizowanych na chirurgii było uzależnionych od alkoholu, a dodatkowo 12% było o alkoholizm podejrzanych bądź w trakcie stawiania takiej diagnozy (2). W Polsce według oceny Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2% populacji (800 tys. osób) jest uzależnionych od alkoholu, zaś 5-7% (ok. 2,5 mln) to osoby pijące szkodliwie (nadużywające alkoholu) (3). W 1994 r. w Szpitalu Miejskim w Bydgoszczy badano częstość problemów alkoholowych u 130 chorych przyjętych na oddział internistyczny i chirurgiczny. W ocenie posłużono się kwestionariuszami MAST i SADD i wynikami badań biochemicznych (GGTP, MCV). Wśród tej grupy chorych 39% osób miało >5 punktów w skali MAST i 18% osób >10 punktów w skali SADD, co wskazywało na uzależnienie od alkoholu, a 41% chorych wykazywało nieprawidłowości w wynikach badań biochemicznych. Porównując

Alcohol dependence in a somatically ill patient often remains undisclosed and underestimated by non-psychiatrists. Data obtained from different countries indicate the weight of the problem. In Denmark, every fifth hospitalized patient was addicted to alcohol. The ratio varied between 13% amongst maternity ward patients and 30%, considering psychiatric departments (1). In Germany, 16.6% of surgical department patients were found to be alcoholdependent, and further 12% were during diagnosis or under suspicion, thereof (2). According to the Polish State Agency for the Prevention of Alcohol-Related Problems, 2% of the population (800 000 people) are alcohol – dependent, with a further 5-7% (approx. 2.5 million) harmful drinkers (alcohol abusers) (3). In 1994, the incidence of alcohol-related problems was evaluated in 130 patients admitted to the surgical and internal medicine departments, Bydgoszcz Municipal Hospital. The MAST and SADD surveys were used, as well as laboratory tests (GGTP, MCV). 39% of the group scored > 5 points in the MAST survey, with a further 18% receiving >10 points on the SADD test. Both of these scores were symptomatic of alcohol dependence. 41% of patients showed abnormal biochemical test results. When both groups were compared, one noted that they


1324

S. Dąbrowiecki i wsp.

obie grupy stwierdzono również, że tylko częściowo nakładają się na siebie, co mogło oznaczać, że odsetek osób przewlekle pijących lub uzależnionych od alkoholu wśród hospitalizowanych mógł być jeszcze wyższy (4). Wziąwszy pod uwagę skalę problemu można być pewnym, że z pacjentem z chorobą alkoholową spotyka się lekarz każdej specjalności.

overlapped only partially, meaning that the percentage of chronic alcohol abusers and alcohol addicts might have been even higher (4). Considering the scale of the above-mentioned problem, one might be certain that any physician, regardless their area of specialty, will at some point, encounter a patient with an alcohol problem.

Chory chirurgiczny i alkohol

Alcohol and the surgical patient

Chorych wymagających interwencji chirurgicznej, u których alkohol stanowi dodatkowe powikłanie diagnozy lub terapii, można podzielić na dwie duże grupy. Pierwszą stanowią pacjenci, którzy pod wpływem alkoholu ulegli wypadkom komunikacyjnym lub doznali obrażeń z innych przyczyn. Część z nich jest uzależniona od alkoholu, w pozostałych przypadkach alkohol spożywany był incydentalnie. Druga grupę stanowią pacjenci, których hospitalizowano z innych przyczyn, a którzy są uzależnieni bądź piją szkodliwie. Również i wśród nich można dokonać podziału na tych, których choroby wynikają bezpośrednio z nadużywania alkoholu (marskość wątroby, ostre zapalenie trzustki) oraz tych, u których uzależnienie pogarsza inne schorzenia (polineuropatie, kardiomiopatie, zaburzenia psychiczne). W tej ostatniej podgrupie można spodziewać się zwiększonej liczby powikłań podczas leczenia (1, 5, 6, 7).

Patients requiring surgical intervention, in whom alcohol is an additional complication of diagnosis and/or therapy, can be divided into two large groups. The first group consists of patients who are victims of traffic accidents, or sustained other injuries, while intoxicated. Some are addicted to alcohol, in other cases alcohol consumption is incidental. The second group comprises patients who are hospitalized due to other reasons, and are either addicted to, or abuse alcohol. This group, as well, can be divided into those suffering from conditions directly related to alcohol intake (hepatic cirrhosis, acute pancreatitis) and patients whose pre-existing conditions are exacerbated by ethanol consumption (polyneuropathies, cardiomyopathies, mental disorders). In this last subset, increased complication ratios can be expected during treatment (1, 5, 6, 7).

Urazy i zatrucia Według danych z ośrodka urazowego w Los Angeles, wśród ofiar poważnych wypadków i urazów 52% miało dodatnie testy na zawartość alkoholu we krwi (7). Oznacza to, że alkohol musiał być jednym z najbardziej istotnych czynników sprawczych tych wydarzeń. W Polsce w 2001 r., według danych Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, osoby nietrzeźwe brały udział w 12% w wypadkach komunikacyjnych (3). W przypadkach urazów, gdy zachodzi konieczność ingerencji operacyjnej, mogą ujawnić się wszystkie opisane poniżej powikłania, które nakładają się na i tak ciężki stan chorego. Problemem może być nagłość operacji i brak możliwości przygotowania pacjenta, a w przypadku osób uzależnionych niemożliwa jest także przedoperacyjna abstynencja. Alkohol bywa również przyczyną przypadkowych zatruć innymi substancjami. W klinice chirurgicznej spotykamy się z przypadko-

Injury and poisoning According to data from a Los Angeles trauma center, amongst victims of major road accidents and injuries, 52% tested positively for blood ethanol (7). This indicates alcohol as one of the most significant causative factors of the above-mentioned. According to the Polish State Agency for the Prevention of Alcohol Related Problems, during the year 2001, intoxicated subjects participated in 12% of traffic accidents in Poland (3). In case of trauma requiring surgical intervention, all of the complications described below may occur, further aggravating the patient’s initially severe condition. The need for immediate surgery and lack of patient preparation may pose a problem. In case of long-term history of alcohol addiction preoperative abstinence cannot be enforced. Alcohol may also be the cause of accidental poisoning with other substances. Considering surgical departments one may encounter cases of accidental ingestion of corrosive substances stored in unmarked alcohol bottles. Treat-


Leczenie chirurgiczne chorych uzależnionych od alkoholu – problemy i powikłania

1325

wym spożyciem substancji żrących, przechowywanych w butelkach po alkoholu. Leczenie zależy od rozległości i głębokości oparzenia przełyku i żołądka, a późne powikłania to zwężenia przełyku, a nawet transformacja nowotworowa (9).

ment depends on the size and depth of the burn to the esophagus and stomach, and late complications include esophageal constriction and even malignant transformation (9).

Choroby będące bezpośrednim następstwem nadużywania alkoholu

Alcohol abuse is the second most frequent cause of acute pancreatitis, after gallstone disease. Endoscopic treatment yields much poorer results in this group of patients compared to cases of gallstone pancreatitis (10). Edematous pancreatitis usually resolves after conservative therapy, the main problem being the withdrawal syndrome described below. Future disease relapses, caused by alcohol consumption, are to be expected. In cases requiring surgical intervention, one must keep in mind the greater occurrence of hemorrhagic and inflammatory complications, as well as wound healing disorders (5). Alcoholic liver cirrhosis frequently presents as bleeding esophageal varices. Any form of surgical treatment is burdened with an increased mortality rate, while obliteration therapy often fails due to lack of patient cooperation. Liver transplantation in this group of patients is controversial. Reports of alcohol disease relapses after liver transplantation can be found in literature data (11). Hemorrhagic gastritis is usually easier to treat, however, can be accompanied by the withdrawal syndrome.

Alkoholizm jest drugą po kamicy przyczyną ostrego zapalenia trzustki. Leczenie za pomocą technik endoskopowych przynosi gorsze rezultaty niż to ma miejsce przy etiologii kamiczej tego schorzenia (10). Postać obrzękowa ustępuje zazwyczaj po leczeniu zachowawczym, a problemem może być zespół odstawienia, którego leczenie opisano poniżej. Spodziewać się należy nawrotów choroby spowodowanych dalszym spożywaniem alkoholu. W przypadkach konieczności podjęcia interwencji operacyjnej należy pamiętać o zwiększonej częstości powikłań krwotocznych, zapalnych oraz związanych z gojeniem ran (5). Alkoholowa marskość wątroby często objawia się krwotokiem z żylaków przełyku. Każda forma leczenia operacyjnego związana jest z wysokim ryzykiem zgonu, leczenie obliteracyjne zaś wielokrotnie zawodzi ze względu na brak współpracy z chorym. Kontrowersyjnym zagadnieniem jest przeszczep wątroby w tej grupie chorych. W piśmiennictwie dostępne są opisy nawrotu choroby alkoholowej po wykonaniu przeszczepu (11). Krwotoczne zapalenia błony śluzowej żołądka są zazwyczaj łatwiejsze do leczenie, lecz towarzyszyć im może zespół odstawienia. Wpływ alkoholu na niektóre funkcje organizmu w aspekcie leczenia chirurgicznego Nadużywanie alkoholu przyczynia się do powstania wielorakich powikłań w przebiegu pooperacyjnym. Spies i wsp. porównali pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM) po dużych operacjach resekcyjnych w obrębie przewodu pokarmowego. Grupy nie różniły się pod względem demograficznym ani ciężkości schorzenia wg skali APACHE. Uzależnieni od alkoholu przebywali na OIOM-ie średnio 8 dni dłużej, częściej mieli zapalenie płuc czy posocznicę, prawdopodobnie z powodu obniżonej odporności (12). W wielu pracach stwierdzano statystycznie znamiennie wyższy odsetek powikłań

Diseases resulting directly from alcohol abuse

The influence of alcohol on certain bodily processes considering surgical treatment Alcohol abuse leads towards multiple complications during the postoperative period. Spies et al compared patients admitted to Intensive Care Units (ICU’s) following large resections within the gastrointestinal tract. The groups presented with a similar ethnic structure and APACHE score. Alcohol addicts were hospitalized at the ICU for a longer period, on average of 8 days, and had a higher incidence of pneumonia and sepsis, possibly due to reduced immunity (12). Many reports have shown a significantly higher postoperative complication ratio following various procedures from trauma to plastic surgery. Reoperation was necessary significantly more frequently in alcohol addicts, hospitalization being markedly prolonged (13-17). Alcohol-related complications involve many organs, often unrelated to and seemingly distant from the operative site.


1326

S. Dąbrowiecki i wsp.

pooperacyjnych po różnego typu zabiegach od chirurgii urazowej do plastycznej. U chorych uzależnionych znacznie częściej dochodziło do reoperacji oraz znacznego wydłużenia czasu hospitalizacji (13-17). Powikłania związane z alkoholem dotyczą wielu narządów i układów, często oddalonych i niezwiązanych z miejscem zabiegu. Alkohol a hemostaza Alkohol uszkadza zarówno procesy wykrzepiania, jak i fibrynolizy. Szkodliwe działanie odbywa się na kilku poziomach. Uszkodzona alkoholem marska wątroba produkuje zmniejszoną ilość czynników krzepnięcia. Zmniejsza się liczba płytek i ich średnia objętość, zdolność do agregacji oraz uwalnianie tromboksanu A2 i B2, a rezultatem tego jest wydłużenie czasu krwawienia. Umiarkowane spożycie alkoholu obniża stężenie fibrynogenu, jak również zwiększa aktywność fibrynolityczną poprzez uwalnianie aktywatorów plazminogenu i redukcje zawartości jego inhibitorów. Zmniejszona jest także aktywność tromboplastyny, przy czym zmiany takie występują również po ostrej intoksykacji u zdrowych ochotników. Dokładny mechanizm działania alkoholu na układ krzepnięcie-fibrynoliza nie jest jeszcze poznany. W czasie operacji osób uzależnionych występowały epizody przedłużonego krwawienia wymagające przetoczeń krwi (5). Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u uzależnionych od alkoholu jest według obecnej wiedzy porównywalne z populacją niepijącą (18). Odstawienie alkoholu dość szybko przywraca równowagę i po około 7 dniach zarówno liczba płytek, jak i ich aktywność wraca niemal do normy. Z badań Tonnesena i Kehleta wynika, że na normalizację tych wskaźników korzystny wpływ może mieć leczenie disulfiramem (5). Alkohol a serce U osób uzależnionych dłużej niż 10 lat – pomiędzy 30 a 60 rokiem życia – rozwija się kardiomiopatia zastoinowa. Jej przyczyną są różnorakie zaburzenia metaboliczne w mięśniu sercowym związane z wytwarzaniem wolnych rodników i zaburzeniem metabolizmu fosfolipidów błon komórkowych na skutek toksycznego działania alkoholu. Kardiomiopatia przebiega od fazy subklinicznej do ciężkiej niewydolności krążeniowej prowadzącej do zgonu. Jakakolwiek interwencja chirurgiczna jest wówczas związana z olbrzymim ryzykiem (19).

Alcohol and hemostasis Alcohol damages both coagulation and fibrinolysis processes. A cirrhotic liver damaged by alcohol, produces less coagulation factors. The blood platelet count and platelet volume decrease, as well as their ability to aggregate and release A2 and B2 thromboxane, which leads towards prolonged bleeding time. Moderate alcohol consumption decreases fibrinogen levels and increases the fibrinolytic activity through the release of plasminogen activators and reduction of the concentration of their inhibitors. Thromboplastin activity is also diminished, an effect observed also after acute intoxication of healthy volunteers. The exact mechanism of alcohol influence on the coagulation-fibrinolysis pathways remains to be explained. During surgical procedures performed on patients addicted to ethanol, episodes of prolonged bleeding requiring blood transfusion have been observed (5). The risk of thrombotic and embolic complications in alcohol-addicted patients is, according to current knowledge, similar to that of the non-drinking population (18). Alcohol withdrawal restores the balance quite quickly and after approximately 7 days both the platelet count and activity return to normal values. Tonnesen and Kehlet indicated that disulfiram therapy may have beneficial effect on the normalization of these parameters (5). Alcohol and the heart Congestive cardiomyopathy develops in subjects between 30 and 60 years of age, with a history of alcohol addiction exceeding 10 years. It is caused by various metabolic disorders within the heart muscle, associated with free radical formation and membrane phospholipid metabolism disorders due to ethanol toxicity. Congestive cardiomyopathy progresses from the subclinical phase to fatal end-stage heart failure. Any surgical intervention is burdened with tremendous risk (19). In case of reversible cardiac muscle damage, normal ejection fraction values return after approximately 30 days of abstinence. Arterial hypertension is significantly more common in alcohol abusers, further aggravating the damage to the cardiac muscle already present. The etiology of arterial hypertension in alcohol abusers is probably linked to modified secretion of numerous hormones and neu-


Leczenie chirurgiczne chorych uzależnionych od alkoholu – problemy i powikłania

Powrót prawidłowej frakcji wyrzutowej występuje po około 30 dniach abstynencji, pod warunkiem odwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego. U uzależnionych od alkoholu znamiennie częściej występuje nadciśnienie tętnicze, pogłębiające dodatkowo istniejące zmiany. Etiologia nadciśnienia związana jest prawdopodobnie z modyfikacją wydzielania wielu hormonów i neurotransmiterów lub/i bezpośrednim działaniem na błonę mięśniową gładką naczyń. Również odstawienie alkoholu może powodować wzrosty ciśnienia tętniczego jako wyraz przejściowej nadwrażliwości noradrenergicznej (20, 21). Normalizacja ciśnienia krwi następuje po trzech tygodniach abstynencji. Alkohol ma działanie arytmogenne. Określenie „holiday heart” oznacza zaburzenia rytmu powstałe na skutek okazyjnego picia większych ilości alkoholu. Zarówno w przypadku długotrwałego picia, jak i ostrej intoksykacji, arytmie pojawiają się w 24 godziny po zaprzestaniu konsumpcji. Przebiegają one pod postacią migotania przedsionków, jak i dysrytmii komorowych, będąc najczęstszym powodem nagłej śmierci wśród osób pijących. Przyczyną arytmii są zarówno zaburzenia depolaryzacji komórkowej, jak i rozchodzenia się impulsów elektrycznych wskutek uszkodzenia przez alkohol pompy sodowej. Nie bez znaczenia są również niedobory jonowe o typie przewlekłym (magnez) oraz ostrym (sód, potas) w wyniku wymiotów (22, 23). Po odstawieniu alkoholu – nawet przez miesiąc – serce chorego nadal narażone jest na wystąpienie dysrytmii. Alkohol a odporność immunologiczna Dowiedziono, że przewlekłe nadużywanie alkoholu obniża odporność immunologiczną i zwiększa ryzyko raka (24). Uraz chirurgiczny per se indukuje obniżenie odporności, która u uzależnionych od alkoholu jest i tak znacznie gorsza niż u osób niepijących. Etanol zaburza wiele funkcji immunologicznych związanych z limfocytami T, a wśród nich migracje limfocytów, adhezję komórkową, jak również zmienia przekazywanie informacji pomiędzy komórkami odpornościowymi. Znacznemu obniżeniu ulega mobilizacja i właściwości żerne monocytów i makrofagów. Wytwarzanie wolnych rodników, IL-2 i IL-6, proliferacja monocytów i limfocytów T oraz ich właściwości cytotoksyczne w odpowiedzi na stymulację również ulegają obniżeniu u osób pijących przewlekle (25). Z

1327

rotransmitters and/or direct influence on vascular smooth muscles. Alcohol withdrawal can also lead towards increased blood pressure in a transient noradrenergic hypersensitivity mechanism (20, 21). Blood pressure values normalize after approximately 3 weeks abstinence. Ethanol has an arrhythmogenic potential. The term “holiday heart syndrome” is used to describe cardiac rhythm disorders occurring after ingestion of large quantities of alcohol. Both in cases of long-term heavy drinking and acute intoxication, arrhythmias have been shown to occur approximately 24 hours after termination of alcohol consumption. They usually present as atrial fibrillation or ventricular dysrrhythmias, being the most common cause of sudden death amongst alcohol abusers. Arrhythmias are caused both by cellular depolarization disorders, and the impaired spreading of electrical impulses due to sodium pump damage caused by alcohol. One has to keep in mind chronic (magnesium) and acute (sodium, potassium) ion deficiencies caused by vomiting (22, 23). After alcohol withdrawal, the patient remains at risk of dysrrhythmia for as long as one month. Alcohol and the immune system Chronic alcohol abuse has been proved to depress the immune system and increase the risk of cancer (24). Surgical trauma itself debilitates the immune system, which is initially much weaker in alcohol abusers than in nondrinkers. Ethanol disrupts many immune functions associated with T-cells, such as lymphocyte migration and cell adhesion, and modifies the information transfer between cells of the immune system. Monocyte and macrophage mobilization and phagocytic potential are markedly reduced. Free radical production, IL-2 and IL-6 secretion, monocyte and T-cell proliferation and their cytotoxic activity in response to stimulation are all diminished in chronic alcohol abusers (25). Experimental studies have also shown that the B-cell count is markedly reduced (26). Many immune system disorders may result not from alcohol abuse itself, but from the accompanying nicotine addiction and malnourishment of alcoholics (5). The delayed skin hypersensitivity test shows pathological results in long-term drinkers. The results return to normal after approximately 2 months of abstinence, while myelopoesis improves as


1328

S. Dąbrowiecki i wsp.

badań doświadczalnych wiadomo, że również liczba limfocytów B ulega znacznemu obniżeniu (26). Wiele zaburzeń immunologicznych może wynikać nie z alkoholizmu, lecz towarzyszących mu nikotynizmowi i niedożywieniu (5). U przewlekle pijących test opóźnionej skórnej nadwrażliwości jest patologiczny. Normalizuje się po około 2 miesiącach po odstawieniu alkoholu, mielopoeza w szpiku zaś ulega poprawie już w dwa dni po zaprzestaniu picia (27). Nie stwierdzono natomiast u osób uzależnionych szczepów bakteryjnych bardziej antybiotykoopornych niż u niepijących, nie występowały też u nich tzw. „niezwykłe” infekcje. Disulfiram ma prawdopodobnie działanie immunomodulujące i w czasie leczenia uzależnienia wspomaga system odpornościowy. Dane na ten temat są jednak niepełne (6). Alkohol a gojenie się ran U uzależnionych od alkoholu rany chirurgiczne, zwłaszcza po operacjach trwających dłużej niż 2 godziny, ulegają częstszemu zakażeniu. Jest to wynikiem zarówno uszkodzenia systemu odpornościowego, jak i hemostazy, co powoduje częstsze krwiaki w ranie (28). Badania wykazały, że w gojących się ranach u osób przewlekle pijących występuje znaczne obniżenie stężenia białek, przede wszystkim kolagenu. Następstwem tych patologii jest częstsza nieszczelność zespoleń jelitowych, wytrzewienia, a także – jako powikłanie późne – przepuklin pooperacyjnych (29). W przebiegu długotrwałego uzależnienia od alkoholu należy również wziąć pod uwagę niedożywienie pacjenta i związane z nim powikłania gojenia, a w przypadku operacji planowych rozważyć suplementację żywieniową. Ośmiotygodniowa abstynencja z prawidłowym odżywianiem poprawia warunki gojenia się ran. Rozpoznanie choroby alkoholowej Według obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10 uzależnienie od alkoholu oznacza obecność u człowieka takich zmian psychicznych i somatycznych, spowodowanych używaniem alkoholu, które powodują że przyjmowanie alkoholu dominuje nad innymi zachowaniami, mających poprzednio dla człowieka większą wartość (30). Dla postawienia rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech z następujących objawów, występujących łącznie przez pewien okres w ciągu ostatniego roku: a) silnego pragnienia albo przymusu picia alko-

soon as 2 days after alcohol withdrawal (27). No „unusual” infections or more antibiotic-resistant bacterial strains were found in alcohol addicts. Disulfiram probably acts as an immunomodulator, assisting the immune system during addiction therapy. Data concerning this subject are, however, incomplete (6). Alcohol and wound healing In alcohol abusers, surgical wounds become infected more frequently, particularly after operations lasting more than two hours. This is related to immune system deficiency and damaged hemostasis, leading towards more frequent wound hematoma formation (28). Experimental studies of healing wounds in chronic alcohol abusers have shown significantly lower levels of proteins, particularly collagen. These pathologies lead towards more frequent eventrations, intestinal anastomosis leakage, and a higher incidence of incisional hernias (29). During the course of long-term alcohol addiction one must consider patient malnutrition, along with healing complications. In case of elective operations, alimentary supplementation should be considered. An eight-week period of alcohol abstinence, combined with proper alimentation, greatly improves woundhealing conditions. Diagnosis of alcohol dependence According to the ICD-10 classification system adopted in Poland, alcohol dependence is defined as the presence of a cluster of physiological, behavioral, and cognitive phenomena in which the use of alcohol takes on a much higher priority for a given individual than other behaviors that once had greater value (30). A definite diagnosis of dependence should usually be made only if three or more of the following have been experienced or exhibited at some time during the previous year: a) strong desire or sense of compulsion to intake alcohol, b) difficulties in controlling alcohol-taking behavior in terms of its onset, termination, or levels of use, c) condition of physiological withdrawal when alcohol use has ceased or been reduced, as evidenced by: characteristic withdrawal syndrome for alcohol; or use of alcohol with the intention of relieving or avoiding withdrawal symptoms,


Leczenie chirurgiczne chorych uzależnionych od alkoholu – problemy i powikłania

holu (objawu wyraźnie widocznego przy próbach zaprzestania picia), b) trudności w kontroli picia, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości, c) fizjologicznych objawów stanu odstawienia alkoholu (zespołu abstynencyjnego), d) stwierdzenia tolerancji, czyli konieczności picia większej ilości alkoholu w celu osiągnięcia podobnego stanu upojenia, e) zaniedbywania innych przyjemności i zainteresowań ze względu na zwiększoną ilość czasu poświęcaną na zdobywanie alkoholu, f) picie alkoholu pomimo świadomości wyraźnie szkodliwych następstw zdrowotnych, takich jak np. poalkoholowe uszkodzenie wątroby, poalkoholowe zaburzenia nastroju. Oprócz zespołu uzależnienia od alkoholu klasyfikacja ICD-10 wyróżnia również picie szkodliwe (nadużywanie). Oznacza ono taki sposób picia, który powoduje szkody zdrowotne somatyczne lub psychiczne, nawet jeśli nie są spełnione kryteria uzależnienia od alkoholu. Dane z wywiadu dotyczące spożywanego przez pacjenta alkoholu mogą być zafałszowane, a zdarza się że ich uzyskanie może napotykać trudności. Na ogół bezpośrednie pytanie o uzależnienie czy nadużywanie alkoholu spotyka się z zaprzeczeniem pacjenta lub jego rodziny. W celu eliminacji tego rodzaju zmiennych, w ocenie uzależnienia od alkoholu, powinno się stosować dwie proste metody przesiewowe. Jedną z nich są kwestionariusze samoopisowe (CAGE, MAST) i wywiad strukturalizowany, a drugą testy laboratoryjne wykazujące zmiany biochemiczne spowodowane nadmierną konsumpcją alkoholu. Kwestionariusz CAGE (31) jest dobrze dostosowany do wykorzystania w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Zawiera cztery proste pytania wymagające odpowiedzi „tak” lub „nie”, które lekarze mogą prosto zapamiętać, a jego wypełnienie zajmuje niecałą minutę. 1. Czy w twoim życiu miały miejsce takie okresy, kiedy odczuwałeś konieczność ograniczenia swojego picia? 2. Czy zdarzyło się, że osoby z bliskiego ci otoczenia denerwowały cię uwagami na temat twojego picia? 3. Czy zdarzało się, że odczuwałeś wyrzuty sumienia, poczucie winy lub wstyd z powodu twojego picia? 4. Czy zdarzało ci się, że rano po przebudzeniu pierwszą rzeczą było wypicie alkoholu dla „uspokojenia nerwów” lub „postawienia na nogi”?

1329

d) evidence of tolerance, such that increased doses of alcohol are required in order to achieve effects originally produced by lower doses, e) progressive neglect of alternative pleasures or interests because of alcohol use, increased amount of time necessary to obtain or take alcohol or to recover from its effects, f) alcohol abuse despite clear evidence of overtly harmful consequences, such as harm to the liver or mood disorders through excessive drinking. Apart from the alcohol dependence syndrome, the ICD-10 classification includes harmful abuse of alcohol. It is defined as a pattern of substance use causing damage to the drinker’s health. The damage may be physical or mental. This condition is diagnosed only when the individual does not fulfill the criteria for dependence. Patient data concerning the quantities of alcohol imbibed may be inaccurate, false or difficult to obtain. A direct question concerning alcohol dependency/abuse usually meets denial from the patient or their family. In order to eliminate such variables, two simple screening methods should be used to assess the level of alcohol dependency, one of them being the selfscoring questionnaires (MAST, CAGE) and the structuralized interview, the other being laboratory tests based on biochemical alterations caused by excessive alcohol consumption. The CAGE questionnaire (31) is well suited for use by first-contact physicians. It consists of four simple yes/no questions, which are easy to memorize by the examiner and take less than a minute to complete: 1) C – Have you ever thought you should Cut down on your drinking? 2) A – Have you ever felt Annoyed by others’ criticism of your drinking? 3) G – Have you ever felt Guilty about your drinking? 4) E – Do you have a morning Eye opener? The accuracy of the questionnaire can further be enhanced by including questions assessing the frequency of alcohol consumption and amount of alcohol. Two or more “yes” answers indicate a high probability of alcohol dependency. A significantly more sensitive questionnaire is the MAST self-scoring test (32,33) consisting of 10 questions in the abbreviated version:


1330

S. Dąbrowiecki i wsp.

Skuteczność kwestionariusza można podnieść dzięki włączeniu pytań o ilość i częstotliwość picia. Uzyskanie co najmniej dwóch twierdzących odpowiedzi na powyższe pytania wskazuje na znaczne prawdopodobieństwo uzależnienia od alkoholu. Istotnie większą czułością charakteryzuje się test samooceny MAST (32, 33), mający w wersji skróconej 10 pytań: 1. Czy uważasz, że pijesz w taki sam sposób jak większość ludzi? 2. Czy twoi przyjaciele bądź krewni uważają, że twoje picie mieści się w normie? 3. Czy kiedykolwiek brałeś/aś udział w spotkaniu Anonimowych Alkoholików? 4. Czy straciłeś/aś kiedykolwiek przyjaciela bądź dziewczynę z powodu picia? 5. Czy miałeś/aś kiedykolwiek kłopoty w pracy z powodu alkoholu? 6. Czy zaniedbywałeś/aś kiedykolwiek swoje obowiązki zawodowe, sprawy rodzinne lub opuściłeś/aś pod rząd kilka dni w pracy z powodu picia? 7. Czy miałeś/aś kiedykolwiek „urwany film”, delirium, nasilone drżenia, czy słyszałeś/aś głosy lub widziałeś/aś nieistniejące rzeczy po nadużyciu alkoholu? 8. Czy z powodu picia zwracałeś/aś się kiedykolwiek do kogokolwiek z prośbą o radę? 9. Czy przebywałeś/aś kiedykolwiek w szpitalu z powodu picia? 10. Czy byłeś kiedykolwiek zatrzymany/a za prowadzenie pojazdu po użyciu alkoholu lub czy kiedykolwiek prowadziłeś/aś pojazd po wypiciu alkoholu? Pięć twierdzących odpowiedzi jest wystarczającym kryterium do rozpoznania uzależnienia od alkoholu. W przeciwieństwie do kwestionariuszy samoopisowych kliniczne badania laboratoryjne dostarczają obiektywnych dowodów picia problemowego. Generalnie wykazują mniejszą czułość i specyficzność niż kwestionariusze, ale są cenne dla potwierdzenia wyników uzyskanych przez wywiad. Transferaza gamma-glutamylowa (GGTP) jest najpowszechniejszą biochemiczną miarą nadużywania alkoholu. Po czterech do pięciu tygodni od zaprzestania picia poziom GGTP wraca do normalnej wartości, co pozwala na monitorowanie abstynencji u pacjenta. Należy pamiętać, że niealkoholowe zaburzenia wątroby także mogą podnieść poziom GGTP. Ponadto za przewlekłym alkoholizmem

1. Do you feel you are a normal drinker? („normal” – drink as much or less than most other people). 2. Does any near relative or close friend ever worry or complain about your drinking? 3. Have you ever attended a meeting of Alcoholics Anonymous (AA)? 4. Have you ever lost friends because of your drinking? 5. Have you ever gotten into trouble at work because of drinking? 6. Have you ever neglected your obligations, your family, or your work for two or more days in a row because you were drinking? 7. After heavy drinking have you ever had delirium tremens (D.T.’s), severe shaking, visual or auditory hallucinations? 8. Have you ever gone to anyone for help about your drinking? 9. Have you ever been hospitalized because of drinking? 10. Have you been arrested for driving under the influence of alcohol or have you ever driven under the influence of alcohol? Five positive answers are sufficient criteria for diagnosis of alcohol dependence. Contrary to self-scoring questionnaires, clinical laboratory tests provide objective evidence of drinking problems. In general, they are less sensitive and specific, in comparison to questionnaires, but they are valuable as a confirmation of patient history data. Gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP) is the most commonly used biochemical marker of alcohol abuse. Blood GGTP levels return to normal after 4-5 weeks of alcohol cessation, which allows abstinence monitoring. One must keep in mind, that hepatic disorders unrelated to alcohol may also cause elevated GGTP levels. Macrocytosis (MCV) and high trigliceride concentrations are also suggestive of chronic alcoholism. Treatment of alcohol withdrawal symptoms in a surgical department Alcohol withdrawal symptoms appear several hours after the last dose of alcohol is consumed. Diagnosis of simple withdrawal syndrome may be made only after excluding all other possible causes of the vegetative and psychopathologic sequelae. The presence of at least three of the following signs is mandatory for diagnosis:


Leczenie chirurgiczne chorych uzależnionych od alkoholu – problemy i powikłania

przemawia makrocytoza (MCV) i duże stężenie triglicerydów. Leczenie zespołu odstawienia w warunkach oddziału chirurgicznego Alkoholowe zespoły abstynencyjne pojawiają się w kilka godzin po przyjęciu ostatniej dawki alkoholu. Rozpoznanie niepowikłanego zespołu abstynencyjnego można postawić tylko wtedy, kiedy wiadomo że objawy wegetatywne i psychopatologiczne nie są spowodowane innymi czynnikami. Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech z poniższych objawów: – drżenie języka, powiek lub wyciągniętych dłoni – wzmożona potliwość – nudności lub wymioty – tachykardia i/lub nadciśnienie tętnicze – podniecenie psychomotoryczne – bóle głowy – zaburzenia snu – złe samopoczucie lub osłabienie – zwiewne omamy lub złudzenia wzrokowe, dotykowe lub słuchowe – lęk Nasilenie i przebieg zespołu abstynencyjnego od alkoholu zależne jest od dawki alkoholu przyjętej bezpośrednio przed rozpoczęciem abstynencji. Najbardziej burzliwy przebieg mają zespoły abstynencyjne powikłane majaczeniem, które są skutkiem zmniejszenia ilości wypijanego alkoholu lub całkowitego zaprzestania picia u osoby z ciężkim uzależnieniem i długim okresem picia. Majaczenie alkoholowe występuje u około 5% uzależnionych i jest poważnym zagrażającym życiu stanem somatycznym. U chorych występują zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niedobory witaminowe, niewydolność krążenia i oddechowa. W rozpoznaniu różnicowym z innymi przyczynami majaczenia przydatne jest stwierdzenie wzmożonej potliwości. W części przypadków uzależnienia od alkoholu zespół abstynencyjny może być powikłany napadami drgawkowymi o charakterze napadów uogólnionych. Leczenie niepowikłanego zespołu abstynencyjnego polega na podawaniu benzodiazepin lub, obecnie rzadziej, klometiazolu (Hemineurin). Zalecane są benzodiazepiny o średnim i długim czasie działania takie, jak: diazepam (Relanium), klorazepat (Tranxene, Cloranxene), klonazepam (Clonazepamum). Skuteczne i bezpieczne są dawki do ekwiwalentu 40 mg

1331

– tremors of the tongue, eyelids, extended hands – hyperhidrosis – nausea/vomiting – tachycardia and/or arterial hypertension – psychomotor agitation – headache – sleep disorders – malaise, weakness – transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions – anxiety The course and severity of acute withdrawal syndrome depends on the amount of alcohol ingested directly before cessation. The most violent course is seen in cases with accompanying hallucinosis, which result from a decrease in the amount of alcohol consumed or complete cessation of drinking in subjects with severe alcohol dependence, after a long period of heavy drinking. Delirium tremens, a severe lifethreatening somatic condition, is observed in approximately 5% of all alcohol-dependent subjects. Electrolyte instability, dehydration, vitamin deficiencies, as well as respiratory and circulatory failure can be observed. The presence of hyperhidrosis may help differentiate delirium tremens from other hallucinoses. In some cases of alcohol dependence, withdrawal symptoms may include severe generalized seizures. The treatment of simple alcohol withdrawal syndrome should include benzodiazepines and, less frequently, clometiazol (Hemineurin). Medium and long-acting benzodiazepines, such as diazepam (Relanium), clorazepate (Tranxene, Cloranxene) or clonazepam (Clonazepamum) are recommended. Daily doses up to the equivalent of 40 mg diazepam are considered safe and effective, for a maximum of 7-10 days. Benzodiazepines should not be given to patients with alcoholemia (particularly intravenously) due to the risk of respiratory depression (34). Conclusions Chronic alcohol abuse, aside from the wellknown social impact, has a negative influence on the functioning of many organs and systems of the human organism. One of its effects, of particular importance to the surgeon, is the increased incidence of perioperative complications. They are multiform and result, both directly from alcohol abuse and the influence of chronic alcohol damage to vital organs and sys-


1332

S. Dąbrowiecki i wsp.

diazepamu na dobę, maksymalne 7-10 dni. Należy pamiętać, że ze względu na ryzyko depresji układu oddechowego nie należy podawać benzodiazepin (zwłaszcza dożylnie) osobom z alkoholemią (34). Podsumowanie i wnioski Przewlekłe nadużywanie alkoholu, obok znanych skutków społecznych, wpływa negatywnie na funkcjonowanie wielu narządów i układów w organizmie człowieka. Jednym z następstw ważnym dla chirurga są powikłania okołooperacyjne w czasie leczenia chirurgicznego. Są one wielorakie i wynikają bezpośrednio z nadużywania alkoholu bądź są skutkiem przewlekłych alkoholowych uszkodzeń ważnych dla życia narządów i układów. Skutkiem jest zarówno zagrożenie życia chorych, jak i zwiększenie kosztów leczenia i późniejszej rehabilitacji. Dotyczy zwłaszcza osób młodych po urazach doznanych pod wpływem alkoholu. Próby zmniejszenia ryzyka powikłań idą dwoma torami. Pierwszy to leczenie zespołu odstawienia z następowym leczeniem alkoholizmu. Drugi to bezpośrednie zapobieganie powikłaniom okołooperacyjnym. W przypadkach operacji pilnych i nagłych jest to praktycznie niemożliwe i leczenie ogranicza się do typowego postępowania chirurgicznego, kardiologicznego lub innego, w zależności od typu powstałych powikłań. Dąży się jednak do zabezpieczenia pacjenta przed wystąpieniem objawów odstawiennych. Operacje planowe u osób uzależnionych pozwalają na lepsze przygotowanie. Absolutną podstawą jest odstawienie alkoholu. Stwierdzono, że w zależności od głębokości zmian patofizjologicznych, w okresie od 7 do 90 dni, następuje poprawa funkcji immunologicznych, kardiologicznych, endokrynologicznych i hemostatycznych. Po miesiącu abstynencji w sposób znamienny statystycznie zmniejsza się liczba powikłań po operacjach kolorektalnych (35). Można sądzić, że dotyczy to wszystkich większych zabiegów. Problemem pozostaje powrót do nałogu i nieprzestrzeganie zaleceń pooperacyjnych, co generuje dalsze powikłania i/lub nawrót choroby. Trudno jednoznacznie ocenić straty finansowe jakie niesie za sobą leczenie powikłań związanych z nadużywaniem i uzależnieniem od alkoholu. Należy tu również włączyć koszty opieki nad ofiarami wypadków spowodowanych przez osoby upojone. W roku 1994 w Danii

tems, leading towards endangered patient lives and increased treatment and rehabilitation costs. This is particularly true of young patients suffering from injuries sustained under the influence of alcohol. Attempts at minimizing the complication risk follow two paths. The first is the treatment of withdrawal syndrome with subsequent alcoholism therapy. The other is direct prevention of perioperative complications. This is practically impossible during urgent or emergency operations, where treatment is limited to typical surgical, cardiologic or other specialistic proceedings, depending on the type of complications encountered. Action should, however, be taken to protect the patient from withdrawal symptoms. Elective surgery enables better preparation of the alcohol-dependent patient. Alcohol cessation is the absolute basis. It has been shown that, depending on the severity of pathophysiological changes, an improvement of immune, cardiac, endocrine and hemostatic function can be observed after 7-90 days. After one month of alcohol abstinence, the number of complications after colorectal procedures has been shown to significantly decrease. One might assume that the above is true for all major operations. Return to drinking habits and failure to comply with postoperative recommendation, remain a problem, leading towards further complications and/or relapse. The financial loss caused by the treatment of alcohol abuse and dependence are difficult to assess. The cost of rehabilitation and care of victims of accidents caused by intoxicated people have to be included as well. In Denmark, in 1994 the estimated amount was US$ 500 million, whereas a Canadian estimate from 1992 yielded a sum of 1.3 billion US dollars (34). Thus far, no estimate has been made for Poland, but a sum of a few hundred million zlotys (PLN) is to be expected. The data presented lead towards the following conclusions: 1. Alcohol-abusing or dependent patients form a large group within the hospitalized population. 2. Diagnosis of alcoholic disease through interviews, questionnaires and laboratory tests should be a routine part of patient examination. 3. Complications under the form of blood coagulation and wound healing disorders, car-


Leczenie chirurgiczne chorych uzależnionych od alkoholu – problemy i powikłania

oszacowano tę wartość na 0,5 miliarda dolarów, zaś w Kanadzie w roku 1992 na 1,3 miliarda (34). W Polsce nie skalkulowano takich danych, lecz można się spodziewać sum rzędu kilkuset milionów złotych. Przedstawione dane skłaniają do wyciągnięcia następujących wniosków: 1. Poważna grupa hospitalizowanych chorych nadużywa alkoholu lub jest od niego uzależniona. 2. Rozpoznanie choroby alkoholowej na podstawie wywiadu, kwestionariuszy i badań laboratoryjnych powinno być rutynową częścią badania chorego. 3. U przewlekle pijących należy spodziewać się powikłań pod postacią zaburzeń krzepnięcia krwi i gojenia ran, powikłań kardiologicznych i septycznych. 4. W przypadku operacji planowych u uzależnionych od alkoholu zaleca się co najmniej

1333

diologic and septic complications are to be expected in chronic drinkers. 4. An abstinence period of at least four weeks, allowing normalization of most physiological functions, is recommended prior to elective operations in chronic alcohol abusers. 5. Failure to comply with the above rules may endanger the patient’s life and lead towards a significant increase in treatment costs.

czterotygodniowy okres abstynencji, który pozwala na normalizację większości funkcji fizjologicznych. 5. Nieprzestrzeganie powyższych zasad naraża życie chorego, społeczeństwo zaś na znacznie zwiększone koszty leczenie powikłań.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tonnesen H: The alcohol patient and surgery. Alcohol and Alcoholism 1999; 34: 148-52. 2. John U, Rumpf H, Hapke J: Estimating prevalence of alcohol abuse and dependence in one general hospital: an approach to reduce sample selection bias. Alcohol and Alcoholism 1999; 34: 786-794. 3. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. www.para.pl 4. Gruss T: Ocena częstości występowania problemów alkoholowych wśród chorych leczonych w szpitalu ogólnym. Dane nieopublikowane. 5. Tonnesen H, Kehlet H: Preoperative alcoholism and postoperative morbidity. Br J Surg 1999; 86: 869-74. 6. Tonnesen H: Influence of alcohol on several physiological functions and its reversibility: a surgical review. Acta Psychiatr Scand 1992; 86: 67-71. 7. Tonnesen H, Schutten B, Jorgensen B: Influence of alcohol morbidity after colonic surgery. Dis Col Rect 1987; 30: 549-51. 8. Cornwell EE i wsp.: The prevalence and effect of alcohol and drug abuse on cohort-matched critically injured patients. Am Surg 1998; 64: 61-65. 9. Karwowski A, Frączek M: Chirurgia przełyku. PZWL, Warszawa 1999. 10. Wytyczne dotyczące leczenia ostrego zapalenie trzustki. Raport grupy roboczej. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2003; 5. 11. Weinreib R, Van Horn D, McLellan A i wsp.: Alcoholism treatment after liver transplantation: lessons learned from a clinical trial that failed. Psychosomatics 2001; 42: 110-16. 12. Spies C, Nordmann A, Brummer G i wsp. : Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper

digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 649-56. 13. Macnamara M, Pope S, Sadler A i wsp. : Microvascular free flaps in head and neck surgery. J Laryngol Otol 1994; 108: 962-68. 14. Stopinski J, Staib I, Weisbach M: Influence of nicotine and alcohol abuse an postoperative bacterial infection. Langenbeck Arch Surg 1993; 378: 12528. 15. Jurkovitch G, Rivara F, Gurney J i wsp. : The effect of acute intoxication and chronic alcohol abuse on outcome from trauma. JAMA 1993: 270: 1-56. 16. Felding C, Jensen L, Tonnesen H: Influence of alcohol intake on post-operative morbidity after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 667-70. 17. Neuenschwander A: Impaired postoperative outcome in chronic alcohol abusers after curative resection for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 287-91. 18. Bullingham A, Strunin L: Prevention of postoperative venous thromboembolism. Br J Surg 1995; 75: 622-30. 19. 9th Special Report to U.S. Congress on Alcohol and Health. 1997, U.S. Department of Health. 20. Kino M, Imammitchi, Morigutchi M: Cardiovascular status in asymptomatic alcoholics with reference to the level of ethanol consumption. Br Heart J 1981; 46: 545-51. 21. Puddey I, Beilin L, Vandongen R: Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. Lancet 1987; 1: 647-51. 22. Ettiger P. Wu C. De la Cruz C i wsp. : Arrhythmias and the „holiday heart“ : alcohol associated cardiac rhythm disorders. Am Heart J 1978; 95: 55562.


1334

S. Dąbrowiecki i wsp.

23. Cohen E, Klatsky A, Armstrong M: Alcohol use and supraventricular arrhythmia. Am J Cardiol 1988; 62: 971-73. 24. Tonnesen H, Moller H, Andersen J i wsp. : Cancer morbidity in alcohol abusers. Br J Cancer 1994; 69: 327-32. 25. Watson R, Borgs P, Witte M i wsp. : Alcohol, immunomodulation and disease. Alcohol and Alcoholism 1994; 29: 131-39. 26. Aldo-Benson M: Mechanisms of alcohol-induced suppression of B-cell response. Alcohol Clin Ex Res 1989; 13; 494-98. 27. Tonnesen H, Kaiser A, Nielsem B i wsp.: Reversibility of alcohol-induced immune depresion. Br J Addict 1992; 87: 1025-28. 28. Rantala A, Lehtonen O, Ninikowski J: Alcohol abuse: a risk factor for surgical wound infection? Am J Infect Control 1997; 25: 381-86. 29. Jorgensen L, Tonnesen H, Pedersen S i wsp. : Reduced amounts of total protein in artificial wounds of alcohol abusers. Br J Surg 1998; 85 (Suppl. 2): 152-53.

30. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków-Warszawa 1997; 69-79. 31. Mayfield D, McLeod G, Hall P: The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism. Am J Psychiatry 1974; 131: 1121-23. 32. Selzer ML: The Michigan Alcoholism Screening Test: the quest for a new diagnostic instrument. Am J Psychiatry 1971; 127; 1653-58. 33. Falicki Z, Karczewski J, Wandzel L i wsp.: Przydatność MAST w warunkach polskich. Psychiatr Pol 1986; 15: 38-42. 34. Habrat B, Steinbarth-Chmielewska K, BaranFurga H: Zaburzenia spowodowane substancjami psychoaktywnymi. W: Psychiatria tom 2. Wydawnictwo Urban & Partner 2002; 198-199. 35. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen H i wsp.: Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomized control trial. BMJ 1999; 318-21.

Pracę nadesłano: 29.03.2004 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 12, 1335–1336

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY NOTICE

Dr hab. n. med. MICHAŁ PELZER (1942–2004)

W dniu 9 czerwca 2004 r. zmarł dr hab. n. med. Michał Pelzer, wieloletni ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Jeleniej Górze. Dr Michał Pelzer urodził się 25 sierpnia 1942 r. w rodzinie lekarskiej. Szkołę Podstawową i Liceum Ogólnokształcące ukończył w Białej Prudnickiej. Studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej we Wrocławiu ukończył 31 marca 1967 r. Po studiach rozpoczął pracę w Szpitalu Miejskim w Cieplicach Śląskich. W okresie swojej pracy zawodowej uzyskał kolejne stopnie specjalizacyjne z zakresu chirurgii ogólnej. W roku 1978 drogą postępowania konkursowego dr Pelzer objął stanowisko ordynatora Oddziału Chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Jeleniej Górze-Cieplicach. W 1979 r. na podstawie przedłożonej rozprawy doktorskiej pod tytułem „Ocena przydatności 2,3-dwufosforano-glicerolu w rozpoznawaniu niektórych skutków urazu twarzo-czaszkowego” nadano Mu uchwałą Rady Wydziału Lekarskiego stopień naukowy – doktora nauk medycznych. W roku 1988 na podstawie oceny ogólnego dorobku naukowego i przedłożonej rozprawy habilitacyjnej po tytułem „Własna metoda leczenia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą niskiej temperatury” i zatwierdzoną przez Centralną Komisję Kwalifikacyjną do Spraw Kadr Naukowych przy Prezesie Rady Ministrów uzyskał stopień naukowy – doktora habilitowanego nauk medycznych. W okresie swojej ordynatury dr Pelzer wyszkolił 22 chirurgów, w tym 17 drugiego stopnia. Jako ordynator i konsultant medyczny województwa jeleniogórskiego zorganizował wiele posiedzeń naukowych Dolnośląskiego Oddziału Towarzystwa Chirurgów Polskich.

On June 9-th, 2004, Michał Pelzer M.D., head of the Department of General Surgery in Jelenia Góra, passed away. Doctor M. Pelzer was born on August 25-th, 1942, both his parents being physicians. Primary and secondary education were completed in Biała Prudnicka. He graduated from medical school of Wrocław on March 31-st, 1967. Following graduation he began work at the municipal hospital in Cieplice Śląskie. During his professional career he obtained consecutive specialization degrees in general surgery. In 1978, doctor M. Pelzer became head of the Department of Surgery, provincial hospital in Jelenia Góra-Cieplice. In 1979, doctor M. Pelzer obtained his PhD, based on the following dissertation: Evaluation of the usefulness of 2,3– diphosphorano-glycerol in the diagnosis of selected craniofacial injuries. In 1988, based on his literary output, and thesis: Upper gastrointestinal tract hemorrhage treatment by means of low temperatures, he obtained the title of assistant professor. During the period as head of the Surgical Department, doctor M. Pelzer educated 22 surgeons, including 17 with second degree specialization. As head of department and provincial consultant in surgery, doctor M. Pelzer organized numerous scientific meetings of the Lower Silesian Association of Polish Surgeons. In 1979, doctor M. Pelzer established the first endoscopic clinic in the jeleniogóra province, followed by the foundation of the angiological and stoma clinics. During a period of 17 years, as provincial consultant in general surgery, doctor M. Pel-


1336

Wspomnienie pośmiertne

W 1979 r. założył pierwszą poradnię endoskopową w województwie jeleniogórskim. Następnie uruchomił poradnię angiologiczną i poradnię stomijną. Przez okres 17 lat dr Michał Pelzer zajmował stanowisko specjalisty wojewódzkiego ds. chirurgii ogólnej województwa jeleniogórskiego, które obejmowało 10 oddziałów chirurgicznych wraz z poradniami specjalistycznymi. Był członkiem Towarzystwa Chirurgów Polskich, członkiem International College of Surgeons, członkiem Polskiego Stowarzyszenia Kriomedycznego, członkiem Komisji Rewizyjnej Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich. Odbył liczne szkolenia naukowe w Klinice Chirurgicznej AM w Dreźnie z zakresu gastroenterologii pod kierunkiem prof. dr med. L. Lauschkego, proktologii zabiegowej ambulatoryjnej pod kierunkiem prof. dr med. H. G. Knocha. W 1985 r. dr Pelzer przebywał na stypendium naukowym w Klinice Chirurgii Ogólnej w Monachium, gdzie odbył szkolenie z zakresu chirurgii urazowej pod kierunkiem prof. dr med. L. Schweiberera, z zakresu proktologii pod kierunkiem doc. dr med. W. Franka. W Klinice Chirurgicznej w Erlangen pod kierunkiem prof. dr med. Galla i prof. dr med. B. Husemanna odbył szkolenie z zakresu chirurgii gastroenterologicznej, zapoznając się z nowoczesną chirurgią operacyjną na przełyku, żołądku, trzustce i jelicie grubym. W roku 1991 dr Pelzer uczestniczył w szkoleniu z zakresu chirurgii naczyniowej w Wurselen pod kierunkiem prof. dr med. S. von Bary’ego. W przebiegu Jego pracy naukowej, zawodowej i dydaktycznej utrzymywał ścisły kontakt z uczelniami akademickimi, szczególnie z Akademią Medyczną we Wrocławiu. Jego dorobek naukowy obejmuje 51 prac ogłoszonych drukiem w czasopismach medycznych, krajowych i zagranicznych. Za całokształt pracy zawodowej oraz naukowej dr Michał Pelzer został uhonorowany wpisem do Złotej Księgi Polskiej Medycyny 2002 – jako jeden z wielu reprezentantów naukowej elity Polski w dziedzinie nauk medycznych. Żegnamy wspaniałego Człowieka, Lekarza i Nauczyciela.

zer supervised 10 surgical departments and numerous outpatient clinics. Doctor M. Pelzer was a member of the Association of Polish Surgeons, International College of Surgeons, Cryomedical Polish Association, as well as member of the Revisory Committee of the Association of Polish Surgeons. Doctor M. Pelzer attended numerous scientific meetings at the Department of Surgery, Drezdner Medical Academy, concerning both, gastroenterology (Prof. L. Lauschke), and ambulatory proctology (Prof. H. G. Knoch). In 1985, doctor M. Pelzner spent several months (scholarship) at the Department of General Surgery, Munich, undergoing training in trauma surgery (Prof. L. Schweiberer), and proctology (assistant prof. W. Frank). At the Department of Surgery in Erlangen (prof. Gall and prof. B. Husemann), doctor M. Pelzer underwent training in gastroenterological surgery, learning novel surgical methods, considering the esophagus, stomach, pancreas and large bowel. In 1991, M. Pelzer participated in vascular surgery training in Wurselen (prof. S. von Bary). During his scientific, professional and didactic career, doctor M. Pelzer was in close contact with numerous medical academies, including the one located in Wrocław. Doctor M. Pelzer’s scientific output comprised 51 publications printed in polish and foreign literature. On behalf of his entire professional and scientific career, doctor M. Pelzer was enrolled into the Golden Book of Polish Medicine, in 2002, as one of many polish scientific elite members in the field of medicine. We bid farewell to a magnificent man, physician and teacher.

Zespół I Oddziału Chirurgii SP ZOZ Szpitala Wojewódzkiego w Jeleniej Górze

12_2004  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEÑ 2004 ••••• TOM 76 ••••• NR 12 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you