1112
M. Barczyński i wsp.
3 chorymi z rakiem przytarczyc, u których w 6 miesięcy po zabiegu stwierdzono podniesiony poziom PTH przy poziomie wapnia całkowitego w surowicy na górnej granicy normy. Chorzy ci wymagali dalszej diagnostyki w kierunku wznowy miejscowej lub przerzutów odległych. Należy podkreślić, że opisywana grupa chorych z PNP nie odzwierciedla w pełni patologii przytarczyc w populacji ogólnej, jako że częstość raka przytarczyc wynosiła w niej aż 11%, podczas gdy występowanie raka przytarczyc jest uznawane za znacznie rzadsze i stanowi nie więcej niż 1-3% przypadków PNP. Wczesny sukces operacyjny w przypadkach WNP wyraża się osiągnięciem trwałej normalizacji poziomu wapnia w surowicy krwi w ciągu 6 miesięcy po zabiegu oraz zaznaczonym ustępowaniem dolegliwości klinicznych. Z reguły we wczesnym okresie pooperacyjnym u większości chorych (59,5% w opisywanej grupie chorych z WNP) występuje przejściowa hipokalcemia. Nasilenie hipokalcemii i czas jej trwania wykazują dodatnią korelację ze stopniem obniżenia wyjściowej gęstości masy kostnej i czasem trwania WNP przed decyzją o kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego (24). W tym okresie chorzy wymagają intensywnego leczenia substytucyjnego preparatami wapnia podawanymi także parenteralnie i aktywnymi metabolitami witaminy D3. Ryzyko nasilenia się hipokalcemii jest szczególnie niebezpieczne w trakcie zabiegów hemodializ bezpośrednio w okresie okołooperacyjnym. Uzyskanie trwałej normalizacji poziomu PTH w surowicy nie jest celem leczenia operacyjnego chorych z WNP. Z uwagi na rozwiniętą oporność tkanki kostnej na PTH najkorzystniejszy z punktu widzenia metabolicznego jest poziom PTH utrzymujący się w zakresie 2-4 razy powyżej górnej granicy dla osób zdrowych. Zaobserwowano, że taki poziom PTH zapobiega wystąpieniu adynamicznej choroby kości w odległym okresie pooperacyjnym. W opisywanej grupie 42 chorych z WNP stwierdzono jeden (2,38%) przypadek przetrwałej NP. Chorą operowano powtórnie i usunięto z dostępu szyjnego zdiagnozowany w 99mTc-201Tl scyntygrafii subtrakcyjnej i MRI hiperplastyczny gruczoł przytarczowy położony w śródpiersiu przednim górnym w dolnym biegunie lewego płata ciała tłuszczowego zamostkowego po inwolucji grasicy. U dalszych 4 chorych poziom PTH utrzymuje się w granicach 146-252 pg/ml (średnio 200±44,98 pg/ml; spadek w po-
population, since the incidence of parathyroid cancer observed in our material was as much as 11%, while in the general population this figure is believed to be much lower, amounting to not more than 1-3% of all primary hyperparathyroidism cases. In patients with SHP, the early surgical success is manifested by the achievement of permanent normalization of serum calcium levels within 6 months postoperatively combined with subsidence of clinical complaints. As a rule, in the early postoperative period, transient hypocalcemia is encountered in the majority of patients (59.5% in the present series with SHP). Its intensity and duration are positively correlated with the degree of initial bone density decrease and the duration of SHP before a decision to operate is reached (24). In this period the patients require intensive calcium substitution therapy with preparations administered enterally and parenterally and with active vitamin D3 metabolites. The risk of intensified hypocalcemia is particularly pronounced during hemodialysis sessions immediately after the surgery. The achievement of permanent normalization of serum PTH levels does not constitute the goal of surgical management in SHP patients. Considering the bone tissue resistance to PTH, from the metabolic point of view the optimum PTH level is that which is two to four times higher than the upper normal value for adults. Such a PTH level has been demonstrated to prevent the development of adynamic bone disease in late postoperative period. In the presented group of 42 patients with SHP, one (2.38%) case of persistent hyperparathyroidism was noted. The patient was reoperated employing the cervical approach to perform a resection of a hyperplastic parathyroid gland, previously diagnosed by 99mTc-201Tl subtraction scintigraphy and MRI and located in the anterior superior mediastinum, in the lower pole of the left lobe of the retrosternal corpus adiposum following thymic involution. In another four patients PTH levels are maintained within the range of 146-252 pg/ml (mean value, 200±44.98 pg/ml, which shows a 73.87% drop as compared to preoperative values) and paralleled by normocalcemia, and yet the patients do not report any significant subjective improvement following the surgery. In these patients all the four parathyroid glands were not identified intraoperatively, while the three detec-