Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 PADZIERNIK 2006 • TOM 78 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Redaktor Zeszytu / Leading Editor Prof. dr hab. Seweryn Wiechowski Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne K. Filipiak, J. Gor¹cy, P. Sielicki, A. Tereszczyk, A. Kazimierczak, B. Birkenfeld, E. P³oñska, K. Mokrzycki, M. J. Listewnik: Ocena porównawcza wyników leczenia choroby wieñcowej metod¹ ma³oinwazyjn¹ z pobraniem têtnicy piersiowej wewnêtrznej przez ma³¹ torakotomiê lub wideoskopowo na podstawie ró¿nych badañ nieinwazyjnych. Komentarz: T. Hrapkowicz, M. Zembala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Bugajski, J. Jasiñski, R. Olszewski, R. Kalawski: Ca³kowita têtnicza rewaskularyzacja serca w wielonaczyniowej chorobie wieñcowej. Komentarz: J. Rogowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Suwalski, G. Suwalski, P. Scis³o, J. Kochanowski, F. Majstrak, A. Kurowski, G. Opolski, K. B. Suwalski: Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków u ka¿dego operowanego pacjenta dziêki zastosowaniu ró¿nych technik i technologii ablacji. Komentarz: M. Zembala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Brykczyñski, M. J. Listewnik, A. Kazimierczak, A. Karczmarczyk, S. Wiechowski: Ocena wyników chirurgicznego leczenia niedokrwienia serca u chorych na cukrzycê. Komentarz: K. B. Suwalski . . . .

1129 1148 1156 1166

Spostrze¿enia kliniczne K. Kotliñski, E. Szpakowski, E. Sitkowska-Rysiak, A. Nowak-Dement, W. Dyk, A. Biederman: Miêœniakomiêsak g³adkokomórkowy têtnic p³ucnych leczony operacyjnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Konturek, M. Barczyñski, W. Cichoñ: Zespó³ ¿y³y g³ównej górnej spowodowany wolem zamostkowym i œródpiersiowym. Komentarz: L. Pomorski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1175 1182

Prace pogl¹dowe £. Tu³ecki, T. Gburek: Opornoœæ na kwas acetylosalicylowy po operacjach kardiochirurgicznych – aktualne pogl¹dy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Sadowski, D. Plicner: Ostre stany w kardiochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kopala, J. J. Moll: Operacja Rossa w leczeniu wady zastawki aortalnej u dzieci i m³odzie¿y . . . . . . . .

1193 1205 1223

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1232

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych


CONTENTS Original papers K. Filipiak, J. Gor¹cy, P. Sielicki, A. Tereszczyk, A. Kazimierczak, B. Birkenfeld, E. P³oñska, K. Mokrzycki, M. J. Listewnik: Comparative study of minimally invasive surgical treatment of coronary artery disease with or without vats harvesting of lima, according to various non-invasive methods. Commentary: T. Hrapkowicz, M. Zembala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Bugajski, J. Jasiñski, R. Olszewski, R. Kalawski: Total arterial revascularization in case of patients with multivessel coronary heart disease. Commentary: J. Rogowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Suwalski, G. Suwalski, P. Scis³o, J. Kochanowski, F. Majstrak, A. Kurowski, G. Opolski, K. B. Suwalski: Surgical treatment of atrial fibrillation in all patients referred to cardiac surgical procedures with the use of diverse ablation techniques and technologies. Commentary: M. Zembala . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Brykczyñski, M. J. Listewnik, A.Kazimierczak, A. Karczmarczyk, S. Wiechowski: Evaluation of the surgical treatment of coronary heart disease in case of patients with diabetes. Commentary: K. B.. Suwalski . .

1129 1148 1156 1166

Case reports K. Kotliñski, E. Szpakowski, E. Sitkowska-Rysiak, A. Nowak-Dement, W. Dyk, A. Biederman: Residual leiomyosarcoma of the pulmonary arteries treated surgically . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Konturek, M. Barczyñski, W. Cichoñ: Superior vena cava syndrome due to a multinodular intrathoracic benign goiter. Commentary: L. Pomorski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1175 1182

Review papers £. Tu³ecki, T. Gburek: Aspirin resistance after cardiosurgical operations – current review . . . . . . . . . . . . J. Sadowski, D. Plicner: Acute conditions in cardiosurgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kopala, J. J. Moll: Ross’s procedure in the treatment of aortic valve disease in children and young adults . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1193 1205

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1232

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1223


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1129–1147

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

OCENA PORÓWNAWCZA WYNIKÓW LECZENIA CHOROBY WIEŃCOWEJ METODĄ MAŁOINWAZYJNĄ Z POBRANIEM TĘTNICY PIERSIOWEJ WEWNĘTRZNEJ PRZEZ MAŁĄ TORAKOTOMIĘ LUB WIDEOSKOPOWO NA PODSTAWIE RÓŻNYCH BADAŃ NIEINWAZYJNYCH* COMPARATIVE STUDY OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF CORONARY ARTERY DISEASE WITH OR WITHOUT VATS HARVESTING OF LIMA, ACCORDING TO VARIOUS NON-INVASIVE METHODS

KRZYSZTOF FILIPIAK1, JAROSŁAW GORĄCY2, PIOTR SIELICKI1, ALEKSANDER TERESZCZYK3, ARKADIUSZ KAZIMIERCZAK1, BOŻENA BIRKENFELD4, EDYTA PŁOŃSKA2, KRZYSZTOF MOKRZYCKI1, MARIUSZ J. LISTEWNIK1 Z Katedry i Kliniki Kardiochirurgii PAM w Szczecinie1 (Chair and Clinic of Cardiosurgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. S. Wiechowski Z Kliniki Kardiologii PAM w Szczecinie2 (Clinic of Cardiology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. Z. Kornacewicz-Jach Z Oddziału Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie3 (Department of Cardiology, District County Hospital in Szczecin) Ordynator: dr n. med. M. Kurowski Z Zakładu Medycyny Nuklearnej PAM w Szczecinie4 (Department of Nuclear Medicine, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: dr hab. B. Birkenfeld

Celem pracy była ocena bezpośrednich i wczesnych (12 mies.) wyników chirurgicznego leczenia jednonaczyniowej (gałąź przednia zstępująca) choroby niedokrwiennej serca u chorych operowanych dwiema technikami małoinwazyjnymi: MIDCAB i EACAB. Materiał i metodyka. Prospektywnymi badaniami objęto 100 chorych (po 50 w grupie) operowanych w okresie od maja 2002 do września 2005 r. Między grupami nie było statystycznie istotnych różnic. U wszystkich chorych wykonano koronarografię, badanie ultrasonograficzne z próbą dobutaminową oraz scyntygrafię perfuzyjną (SPECT). Badania kontrolne obejmowały ocenę kliniczną, echokardiografię z obciążeniem dobutaminą, scyntygrafię perfuzyjną i mammariografię (po 12 mies. u pacjentów, którzy wyrazili zgodę, w tym u wszystkich z nawrotem dolegliwości lub dodatnim wynikiem badań nieinwazyjnych). Wyniki. W grupie MIDCAB wykazano istotnie krótszy czas operacji (p<0,02) i czas zespolenia tętniczego (p<0,001). W tej grupie wczesna mammariografia wykazała drożność wszystkich zespoleń, a w grupie EACAB u 47 (94%); p=0,119; BI. Jednego chorego reoperowano z powodu rozwarstwienia początkowego odcinka tętnicy piersiowej wewnętrznej, do którego doszło w trakcie kontrolnej mammariografii.

* Praca finansowana z grantu KBN nr 3P05C01723


1130

K. Filipiak i wsp.

U innego wszczepiono stent do lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej w miejscu zwężenia spowodowanego rozwarstwieniem w trakcie operacji. Poprawę kurczliwości w teście dobutaminowym obserwowano u 42 (84%) chorych grupy MIDCAB i 43 (86%) grupy EACAB; p=0,779, BI, a poprawę ukrwienia ściany przedniej w SPECT po 49 (98%) w każdej z grup (p=1). Różnica w wynikach była spowodowana najprawdopodobniej ogłuszeniem mięśnia sercowego lub czasem potrzebnym do rozszerzenia naczyń krążenia włośniczkowego w obszarze LAD. W badaniach kontrolnych po 12 mies. od operacji utrzymującą się poprawę kurczliwości ściany przedniej lewej komory w echokardiografii z obciążeniem dobutaminą stwierdzono u 46 (92%) chorych grupy MIDCAB i 49 (98%) EACAB; p=0,3588, BI, a w badaniu SPECT odpowiednio u 40 (80%) i 43 (86%); p=0,724, BI. Wnioski. 1. Obie metody MIBCAB i EACAB są równie skuteczne i mogą być stosowane alternatywnie. 2. Wśród testów kontrolnych, SPECT okazało się badaniem najbardziej czułym w ocenie pooperacyjnych zmian stopnia rewaskularyzacji lewej komory przy zastosowaniu tętnicy piersiowej wewnętrznej. Słowa kluczowe: choroba niedokrwienna serca, operacje małoinwazyjne, EACAB, MIDCAB, SPECT, echokardiograficzny test dobutaminowy, mammariografia Aim of the study was to assess the outcome of surgical treatment of single vessel coronary disease (Left Anterior Descending Artery – LAD) several days and 12 months after MIDCAB or EACAB procedures. Material and methods. The study group comprised 50 patients operated by means of the MIDCAB method and and 50 by means of the EACAB procedure. Patients in both groups were similar, considering demographic data. Preoperatively, all patients were subjected to angiography, dobutamine stress echocardiography and SPECT, and some mammariography. Assessment conducted postoperatively and after 12 months included the physical examination, dobutamine stress echocardiography, coronarography, mammariography, and SPECT. Results. The duration of MIDCAB and LAD clamping was significantly shorter, in comparison to EACAB (p<0.02 and p<0.0001, respectively). Considering the MIDCAB group, mammariography showed full patency of the anastomosis in all patients, as opposed to 94% in the EACAB group (p=0.119). One EACAB patient, (suffered LIMA delamination distally from the catheter) required reoperated by means of sternotomy. In the other EACAB patient, anastomotic stenosis amounted to 60% and was successfully managed by means of a stent. Stress echo disclosed enhanced contractility in 84% of MIDCAB and 86% of EACAB patients (p=0.779). SPECT showed improved anterior wall perfusion in 98% of patients in each group. After 12 months, stress echo showed enhanced contractility in 92% of MIDCAB and 98% of EACAB patients (p=0.3588), while SPECT showed improved anterior wall perfusion in 80% of MIDCAB and 86% of EACAB patients (p=0.724). Conclusions. 1. MIBCAB and EACAB offer comparable outcomes and may be used interchangeably, depending on clinical indications. 2. SPECT is the most sensitive non-invasive method for the postoperative assessment of myocardial perfusion and revascularization with LIMA. Key words: ischemic heart disease, minimally invasive surgery, EACAB, MIDCAB, SPECT, stress echo, mammariography

W ponad 50-letniej historii chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej stosowano różne techniki operacyjne do pomostowania tętnic wieńcowych. Małoinwazyjne operacje tętnic wieńcowych stały się dopiero w ostatnich latach uznaną techniką operacyjną, chociaż pierwsze operacje tego typu przeprowadzono już w połowie lat sześćdziesiątych (1). Operacje pomostowania tętnic wieńcowych zapoczątkowane w Polsce przez prof. Molla w roku 1969 były wykonywane wprawdzie z dostępu przez sternotomię, ale również na bijącym sercu (2). Rozwój technik krążenia pozaustrojowego i kardioplegii, dający dużą swobodę operowania na wiotkim i nieruchomym sercu, spowodował

During the more than fifty-year history of surgical management of ischemic heart disease different surgical procedures for by-pass grafting were used. Minimally invasive coronary surgery had to wait until its recent recognition even though the first operations were performed in the mid sixties of the past century (1). Coronary by-pass grafting in Poland was initiated by Moll in 1969 using sternotomy and operating on the beating heart (2). Due to progress in extracorporeal circulation techniques and cardioplegy providing for much freedom to operate on the relaxed and arrested heart, by-pass grafting on the pumping heart (without extracorporeal circulation) (off-pump) was


Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

że na 20 lat niemal zaniechano pomostowania tętnic na bijącym sercu, czyli bez krążenia pozaustrojowego (off-pump). Dopiero badania nad negatywnym wpływem krążenia pozaustrojowego i kardioplegii, w których stwierdzono ich wpływ na uruchomienie kaskady zapalnej, zaburzenia hemostazy i łączące się z tym powikłania, spowodowały nawrót zainteresowań operacjami na bijącym sercu. W tym czasie powrócono również do idei operacji małoinwazyjnych. Technikę bezpośredniego pomostowania gałęzi przedniej zstępującej (gpz) lewą tętnicą piersiową wewnętrzną (tpw) wykonywanego z małego przedniego cięcia klatki piesiowej (MIDCAB) wprowadził w 1991 r. Benetti, który po 30 latach od doświadczeń Kolessova powrócił do pobierania lewej tętnicy piersiowej wewętrznej przez V międzyżebrze (3). Zapoczątkowało to rozwój technik małoinwazyjnych. Wkrótce nastąpił też szybki postęp w konstrukcji stabilizatorów serca stosowanych do poszczególnych technik. W 1995 r. Mack i Nataf pobrali tpw wideoskopowo i wszczepili ją do gpz przez V międzyżebrze (EACAB), co wpłynęło na zmniejszenie urazu chirurgicznego (krótsza linia cięcia skórnego i mniejsze rozwieranie rany do samego zespolenia) (4). W naszym ośrodku pierwsze małoinwazyjne operacje pomostowania tętnic wieńcowych wykonaliśmy w roku 1997, jako jedni z pierwszych w Polsce. W obecnej chwili liczba wykonanych operacji tego typu przekroczyła 500. Po opanowaniu techniki MIDCAB, zaczęliśmy poszukiwać sposobów dalszej minimalizacji urazu operacyjnego i korzystając z wcześniejszych doświadczeń ośrodka katowickiego wprowadziliśmy technikę EACAB do pobierania tętnicy piersiowej wewnętrznej (5). W porównaniu z techniką klasyczną pozwala ona na pobranie tętnicy piersiowej bliżej miejsca jej odejścia od tętnicy podobojczykowej oraz na zmniejszenie długości cięcia skórnego wymaganego do wykonania zespolenia (z 5-8 do 3-5 cm). Zmniejsza również uraz trakcyjny kostnej ściany klatki piersiowej podczas pobierania tętnicy. Z drugiej strony jednak, EACAB wydłuża czas operacji oraz wymaga wykonania dwóch dodatkowych otworów w ścianie klatki piersiowej dla wprowadzenia portów manipulatorów i kamery. Podnosi również koszty operacji ze względu na konieczność zakupu sprzętu do endoskopii. Celem pracy było porównanie wyników pomostowania gałęzi przedniej zstępującej wykonywanego sposobem MIDCAB i EACAB oraz

1131

for twenty years almost completely abandoned. It was not until the negative consequences of extracorporeal circulation and cardioplegia in the form of activated inflammatory cascades, disorders of hemostasis and related sequellae, which revealed that interest in operations on the beating heart resurfaced. At the same time, the idea of minimally invasive surgery was revived. The technique of a direct by-pass graft from the left internal mammary artery (LIMA) to the anterior descending artery (LAD) was introduced (MIDCAB) in 1991 by Benetti who returned to the idea of harvesting LIMA through the 5th intercostal space formulated 30 years before by Kolessov (3). MIDCAB initiated the development of other minimally invasive techniques. Progress in heart stabilizers suited for different surgical procedures soon followed. In 1995, Mack and Nataf used endoscopy to harvest LIMA and connect it with LAD through the 5th intercostal space (EACAB), largely reducing the physical trauma (shorter incision and reduced chest traction) (4). The first minimally invasive coronary artery by-pass grafting at our center and one of the first in Poland was performed in 1997. As of today, more than 500 surgeries of this type have been performed. Having mastered MIDCAB, we moved to further reduce the physical trauma by capitalizing on the experience of the Katowice center with EACAB (5). In comparison to the classical technique, LIMA harvesting during EACAB is performed more proximally to the subclavian artery and the incision needed for by-pass grafting is reduced from 5-8 to 3-5 cm. Traction trauma to the bones of the thorax during harvesting is reduced as well. On the other hand, EACAB duration is longer and two additional incisions must be made to position the manipulator ports and camera. The costs of surgery are increased, due to the need for endoscopic equipment. The aim of the study was to compare the outcome of MIDCAB and EACAB and to determine which non-invasive test: SPECT or dobutamine stress echo offer a more reliable assessment of revascularization, in comparison to invasive mammariography. The study was supported by grant 3P05C01723 from the State Committee for Scientific Research and the study protocol was approved by the local bioethics committee. Statistical analysis used the STATISTICA program SP710785202G51 (StatSoft, Inc., USA).


1132

K. Filipiak i wsp.

analiza, które z badań nieinwazyjnych: SPECT czy echokardiograficzny test dobutaminowy pozwala najwiarygodniej ocenić efekt rewaskularyzacji we wczesnym okresie pooperacyjnym w porównaniu z badaniem inwazyjnym, czyli z mammariografią. Praca była realizowana w ramach grantu KBN nr 3P05C01723 i uzyskała zgodę komisji ds. etyki badań naukowych przy Pomorskiej AM. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą licencjonowanego pakietu STATISTICA nr SP710785202G51 (StatSoft, Inc., USA). MATERIAŁ I METODYKA Prospektywne badania wykonano na randomizowanej próbie 100 chorych operowanych w naszej klinice techniką MIDCAB (n=50) i EACAB (n=50) w okresie od maja 2002 do września 2005 r. W omawianej grupie było 27 kobiet i 73 mężczyzn w wieku 35-76 lat (60±9,74 lat). Wśród 50 pacjentów, u których wykonano MIDCAB techniką klasyczną było 12 kobiet i 38 mężczyzn w wieku 35-76 lat (60±9,74 lat), natomiast wśród 50 chorych operowanych techniką EACAB – 15 kobiet i 35 mężczyzn w wieku 32-71 lat (57±8,62 lat). Dane przedoperacyjne przedstawiono w tab. 1. U wszystkich chorych wykonano oprócz wyjściowej koronarografii również badanie echokardiograficznie z próbą dobutaminową oraz scyntygrafię perfuzyjną (SPECT). Pierwsze badania kontrolne: ocenę kliniczną, ekg, echokardiograficzny test dobutaminowy, mammariografię i SPECT wykonywano w kilka dni po operacji w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu. Podczas kontroli pacjentów po 12 mies. wykonywano badania nieinwazyjne jak w okresie

MATERIAL AND METHODS The prospective study was performed on a randomized group of 100 patients operated at our Department by means of MIDCAB (n=50) or EACAB (n=50) methods, during the period between May 2002 and September 2005. The study group comprised 27 females and 73 males, aged between 35-76 yrs (60±9.74 years). The MIDCAB group comprised 12 females and 38 males, aged between 35-76 yrs (60±9.74 years), while the EACAB group comprised 15 females and 35 males, aged between 32-71 yrs (57±8.62 years). Table 1 presented preoperative data. Preoperatively, all patients underwent coronarography, dobutamine stress echo, and single photon emission computer tomography (SPECT). Postoperative physical examination, ECG, dobutamine stress echo, mammariography, and SPECT were performed several days after surgery during the patient’s hospitalization, and repeated 12 months after surgery. Mammariography necessitating the patients’ consent was performed in more than half of the patients, including all cases with recurrence of angina or deterioration in non-invasive tests. Surgical technique MIDCAB: The patient was positioned at a 45° angle on the side with the left arm extended above the head. An incision of 6-8 cm (depending on chest structure) was made 1cm below the nipple in males or under the breast in females. Accessing through the 4th or 5th intercostal space with CTS distension, LIMA was harvested with an electrocoagulation knife moving upwards to the second rib and down-

Tabela 1. Charakterystyka chorych Table 1. Patients characteristics

Cecha / Factor Kobiety / females Mê¿czyŸni / males Wiek / age BMI EF Euroscore logistic Zawa³ przebyty / previous myocardial infarction Wywiad (miesi¹ce) / duration of ilness (months) Œrednia stopni CCS / mean CCS Cukrzyca / diabetes

MIDCAB 12 38 60 ± 9,74 27,98 ± 3,60 53% ± 9,90 2,498 ± 2,034593 19 (38%) 57,58 ± 74,12 2,59 ± 0,88 10 (20%)

EACAB 15 35 57 ± 8,6 27,89 ± 3,35 54% ± 10,4 1,850657 ± 1,038049 17 (34%) 52,41 ± 63.71 1,86 ± 0,5 14 (28%)

p p= 0,3264 p= 0,103904 p= 0,890317 p= 0,74631 p= 0,067231 p=0,9 p= 0,86143 p= 0,06953 p =0,4829


Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

pooperacyjnym. Wykonanie mammariografii uzależniano od dodatkowej zgody pacjenta na to badanie. Wyraziła ją ponad połowa pacjentów, w tym wszyscy u których wystąpił nawrót dolegliwości wieńcowych lub pogorszyły się wyniki badań nieinwazyjnych. Technika operacyjna MIDCAB: chory w ułożeniu lekko na boku pod kątem do 45° z odwiedzionym nad głowę lewym ramieniem. Cięcie skórne o długości 68 cm (w zależności od budowy klatki piersiowej) prowadzono 1 cm poniżej brodawki u mężczyzn i pod piersią u kobiet. Przez IV lub V międzyżebrze za pomocą rozwieracza CTS pobierano lewą tpw preparując ją ku górze do wysokości powyżej II żebra i ku dołowi do przepony. Tętnicę pobierano za pomocą noża elektrokoagulującego. Po podaniu 100 mg heparyny odcinano koniec dystalny i podawano do światła tpw roztwór papaweryny. Następnie otwierano worek osierdziowy i po odsłonięciu gpz zakładano stabilizator (CTS lub USCI), unieruchamiając gpz elastycznymi podciągami. Po nacięciu gałęzi przedniej zstępującej wszczepiano do niej tętnicę piersiową wewnętrzną szwem monofilowym 7-0. Czas wykonywania zespolenia najczęściej nie sięgał 10 min. Klatkę zamykano warstwowo z wykonaniem blokady międzyżebrowej od strony jamy opłucnej 2% roztworem chlorowodorku lidokainy i z pozostawieniem w niej drenu. EACAB: chory w identycznym ułożeniu. Zaintubowany rurką dwudrożną umożliwiającą oddychanie jednym płucem. Zakładano trzy porty torakoskopowe, jeden 10 mm do kamery i dwa 6 mm do końcówki noża harmonicznego i szczypczyków podtrzymujących tkanki (manipulator). Tętnicę pobierano od miejsca skrzyżowania lewej tpw z nerwem przeponowym ku dołowi aż do V żebra. Następnie otwierano klatkę na tej samej wysokości jak w MIDCAB, lecz długość cięcia skóry nie przekraczała 5 cm. Dalsza część operacji przebiegała identycznie. Jedyną różnicą przy zamknięciu klatki było to, że w łożysku po pobraniu tpw pozostawiano dodatkowo dren Redona. Większość chorych była ekstubowna na stole. Echokardiograficzny test dobutaminowy Test wykonywano w sposób standardowy podając dobutaminę we wlewie dożylnym z pompy infuzyjnej w dawkach rosnących od 5 do 40 µg/kg*min. Co 3 min dawkę zwiększano

1133

wards to the diaphragm. After administration of 100 mg of heparin, the distal end was cut off and papaverine solution was injected into the vessel. The pericardial sac was opened to expose the LAD and the heart stabilizer (CTS or USCI) was positioned, fixing LAD on flexible supports. Afterwards, the LAD was incised and sutured to the LIMA using monofile 7-0 sutures. The time required to perform the anastomosis usually does not exceed 10 minutes. The chest was then sutured and 2% lidocaine hydrochloride was injected from the pleural cavity, leaving a drain inside. EACAB: The patient was positioned identically and intubated by means of a two-way tube to allow single-lung breathing. Three thoracoscopic ports were placed, a 10 mm one for the camera and two 6 mm for the harmonic knife and tissue manipulator. The artery was harvested at its intersection with the phrenic nerve moving downwards to the 5th rib. The chest was opened as in MIDCAB but the incision never exceeded 5 cm. Further stages of the procedure were identical, except for a Redon drain positioned additionally at the site of LIMA harvesting. Most patients were extubated in the operating theater. Dobutamine stress echo The test was performed by means of an intravenous infusion of dobutamine increasing the dose every three minutes, according to the following sequence: 5, 10, 20, 30, 40 µg/kg*min. Whenever the chronotropic response was inappropriate for gender and age, atropine 0.251 mg was injected, intravenously. Contractility of the left ventricle was investigated prior to each increase in dobutamine dose, at peak dose, and five minutes after termination of the infusion. The left ventricle was divided into 16 segments and a four-step asynergy scale was used (1 – normokinesis/hyperkinesis, 2 – hypokinesis, 3 – akinesis, 4 – dyskinesis). The test proved positive for left ventricular ischemia when contractility disorders appeared during dobutamine infusion in at least two segments. SPECT The resting and exercise tests were performed on two consecutive days. The fasting patient was asked to postpone morning drugs and >-blockers were withdrawn at least 24 hours before the test. The image at rest was


1134

K. Filipiak i wsp.

wg sekwencji: 5, 10, 20, 30, 40 µg/kg*min. W razie niedostatecznej dla płci i wieku odpowiedzi chronotropowej podawano dożylnie atropinę w dawce 0,25-1 mg i.v. Przed każdą zmianą dawki dobutaminy, na szczycie obciążenia i 5 min po zakończeniu wlewu, oceniano kurczliwość lewej komory. Kurczliwość mięśnia sercowego oceniano w spoczynku na szczycie każdego etapu obciążenia dobutaminą stosując podział lewej komory na 16 segmentów i czterostopniową skalę asynergii (1 – normokineza/ hiperkineza, 2 – hipokineza, 3 – akineza, 4 – dyskineza). Test interpretowano jako dodatni dla oceny niedokrwienia lewej komory, gdy w trakcie wlewu dobutaminy pojawiały się nowe zaburzenia kurczliwości, w co najmniej dwóch segmentach. Tomograficzna scyntygrafia perfuzyjna (SPECT) Badanie wykonywano wg dwudniowego protokołu: badania spoczynkowe i obciążeniowe na czczo, z zaleceniem nie przyjmowania porannej porcji leków i odstawienia >-blokerów przynajmniej na 24 godziny przed testem. Badanie spoczynkowe: 40-60 min po dożylnym podaniu izotopu 700-800MBq MIBI-99mTc wykonywano akwizycję metodą SPECT. Badanie obciążeniowe wykonywano jedną z trzech metod: – z próbą wysiłkową na ergometrze wg protokołu Bruce’a do osiągnięcia przynajmniej 85% limitu tętna lub pojawienia się w zapisie ekg cech niedokrwienia, – z podaniem dipirydamolu w dożylnym wlewie w dawce 0,14 mg/kg*min przez 4 min, – połączeniem testu na ergometrze z podaniem dipirydamolu. Efekt obciążeniowy we wszystkich tych metodach jest porównywalny. Wybór metody był dostosowywany do poszczególnych pacjentów w zależności od stanu klinicznego, wieku, sprawności fizycznej chorego, pobieranych leków czy obecności stymulatora. Każdy pacjent był badany tą samą metodą przez wszystkie etapy kontrolne. Na szczycie obciążenia podawano dożylnie izotop i 40 min później wykonywano akwizycję. Wszystkie badania rejestrowano przy użyciu gammakamery firmy Meliso typ X-ring współpracującej z systemem komputerowym ADAC i DIAG. Głowica z kolimatorem niskoenergetycznym obracała się wokół długiej osi pacjenta o 180°, od 45° lewo-tylno-skośnego, do

taken 40-60 minutes after an intravenous infusion of 700-800 MBq MIBI-99mTc. The exercise test was performed, according to one of three methods: – a bike was used according to Bruce’s protocol and the exercise was stopped at 85% of the upper pulse limit or when signs of ischemia appeared in the ECG, – dipyridamole was infused intravenously at 0.14 mg/kg*min for four minutes, – both above-mentioned methods were combined. The stress achieved with either method was comparable but the selection of method was adapted to the patient’s age, physical fitness, drugs, and pacemaker presence. Once selected, the same method was applied in case of a given patient. At peak load, the isotope was infused intravenously and SPECT acquisition was measured after 40 minutes. Imaging was performed using the Meliso type X-ring gamma camera coupled with ADAC and DIAG computer systems. The head with a low-energy collimator rotated 180 degrees from 45° left-posterior-oblique to 45° right-anterior-oblique position and registered 64 projections at the same angular spacing (25°/projection) on a 64x64 matrix. Reconstruction of tomographic images at rest and after exercise was performed using backprojection with a Butterworth filter. A series of tomograms was obtained along the short cardiac axis (coronal plane) and two series along the long axis (transversal and sagittal planes). The test was interpreted by comparing resting and exercise images and by projecting the distribution of the radiopharmaceutical in the left ventricle onto a circle (polarmap). Each wall of the left ventricle (anterior, lateral, inferior, septal) was divided into three segments and the apex was analyzed as a separate 13th segment. A zone with perfusion deficit observed during resting and exercise images was regarded as irreversible ischemia, whereas the same zone appearing during exercise only was regarded as reversible ischemia. Mammariography The catheter was typically introduced through the femoral or axillary artery. The diameter and position of the by-pass, presence of kinks or stenoses, as well as the anastomosis with the left anterior descending artery were investigated.


Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

45° prawo-przednio-skośnego rejestrując w stałych odst��pach kątowych 64 projekcje (25°/projekcję) w matrycy 64x64. Rekonstrukcję przekrojów tomograficznych badań spoczynkowych i wysiłkowych wykonywano metodą projekcji wstecznej oraz filtru Butterwortha. Uzyskiwano serię przekrojów wzdłuż osi krótkiej serca (przekroje czołowe) oraz dwie serie przekrojów wzdłuż osi długiej (przekroje poprzeczne i strzałkowe). Wynik badania oceniano porównując obrazy uzyskane w obu testach oraz tworząc obraz rozkładu radiofarmaceutyku w obrębie mięśnia lewej komory zrzutowany na płaszczyznę koła, tzw. polarmapę. Każdą ze ścian lewej komory (przednia, boczna, dolna, przegroda) podzielono na trzy segmenty, a koniuszek traktowano jako osobny, 13 segment. Obszar w obrębie mięśnia z ubytkiem perfuzji w obu testach traktowano jako niedokrwienie nieodwracalne. Natomiast obszar, w którym następował wyraźny ubytek perfuzji w badaniu wysiłkowym w porównaniu do badania spoczynkowego oceniano jako niedokrwienie odwracalne. Mammariografia Badanie wykonywano w sposób typowy z dojścia przez tętnicę udową lub pachową. Oceniano średnicę i ułożenie pomostu z lewej tętnicy piersiowej, ewentualne zagięcia czy przewężenia oraz zespolenie z gałęzią przednią zstępującą. WYNIKI Do operacji małoinwazyjnej byli kwalifikowani chorzy ze zwężeniem gpz, których nie zakwalifikowano do koronaroplastyki oraz chorzy po jedno- lub kilkakrotnej koronaroplastyce gpz. Kwalifikowano również chorych z niedrożną gpz kontrastującą się częściowo lub całkowicie z krążenia obocznego. W badaniach echokardiograficznych z użyciem dobutaminy wśród chorych kwalifikowanych do MIDCAB wynik dodatni stwierdzono u 48 (96%) pacjentów, podczas gdy wśród planowanych do EACAB u 44 (88%); p=0,268, brak istotności – BI (tab. 2). Wśród chorych kwalifikowanych do ECAB – 94%, a do MIDCAB – 100% miało w wyjściowym SPECT wynik dodatni, czyli cechy odwracalnego niedokrwienia ściany przedniej lewej komory. Różnice nie były statystycznie istotne przy p=0,241, BI (tab. 3). Wszyscy chorzy operację

1135

RESULTS Patients with LAD stenosis qualified towards minimally invasive surgery were either disqualified from coronaroplasty or underwent one or more LAD coronaroplastic procedures. Also qualified were subjects with LAD occlusion contrasting partly or fully through collateral circulation. Stress echo was positive in 48 (96%) MIDCAB and 44 (88%) EACAB patients (p=0.268, BI; tab. 2). SPECT was positive (signs of reversible ischemia of the anterior wall of the left ventricle) in 100% of MIDCAB and 94% of EACAB patients (p=0.241, BI; tab.3). All patients survived surgery. Table 4 presented intraoperative data. Symptoms during the postoperative period were similar in both groups. No statistically significant differences concerning drainage were noted (use of the Redon drain reduced the difference between groups). Table 5 presented postoperative data. Mammariography was performed routinely one or two days after surgery in all patients. No complications were noted. Patency of LIMA was demonstrated in 99 patients. LIMA was occluded in just one EACAB patient who presented without clinical and ECG signs of ischemia and had no circulatory failure. Intraoperatively, LIMA and LAD had narrow diameters of 1.25 and 1.5 mm, respectively. One EACAB patient, a 76-year-old female, suffered LIMA delamination distanlly from the catheter. She was reoperated by means of sternotomy, the delaminated segment was excised and the proximal end was sutured to the aorta without extracorporeal circulation (free graft). No further complications were noted. LIMA delamination was disclosed in one EACAB and one MIDCAB patient. In case of the EACAB patient, occlusion amounted to 60% and was successfully managed with stent implantation. Flow through LIMA in the MIDCAB patient was satisfactory. The 50% occlusion was classified as grade B, according to FitzGibbon’s classification (6). Since contrast flow to the LAD was normal, the patient was referred for follow-up. LIMA occlusion of less than 50% (B grade) at the site of anastomosis with LAD was disclosed in six other MIDCAB patients. In conclusion, mammariography confirmed the satisfactory functioning of the by-pass in all MIDCAB patients, whereas the same was


1136

K. Filipiak i wsp.

Tabela 2. Porównanie wyników badania echokardiograficznego testu dobutaminowego u chorych przed operacją Table 2. Comparison of preoperative stress echo

Grupa / Group EACAB

%

MIDCAB Razem / total

%

SE Test I dodatni / positive 44 88% 48 96% 92

SE Test I ujemny / negative 6 12% 2 4% 8

Razem / Total

p

50

p= 0,268

50 100

Tabela 3. Wyniki badań SPECT I przed operacją Table 3. Results of SPECT I examinations before operation

Grupa / Group EACAB MIDCAB Razem / total

% %

SPECT I dodatni / positive 47 94% 50 100% 97

przeżyli. Dane śródoperacyjne przedstawiono w tab. 4. W okresie pooperacyjnym dolegliwości były podobne w obu grupach. Drenaże także nie różniły się statystycznie w obu grupach (drenaż z drenu Redona pomniejszał różnicę pomiędzy grupami). Dane pooperacyjne przedstawiono w tab. 5. U wszystkich planowo w I lub II dobie pooperacyjnej wykonano mammariografię. Nie było powikłań miejscowych związanych z tym badaniem. U 99 pacjentów badanie wykazało drożność tpw, a u jednego operowanego sposobem EACAB stwierdzono niedrożność zespolenia. Chory był bez objawów klinicznych i elektrograficznych niedokrwienia serca, stabilny

SPECT I ujemny / negative 3 6% 0 0% 3

Razem / Total 50

p p= 0,241

50 100

true for 47 (94%) EACAB patients (p=0.119; tab. 6). A significant difference in the postoperative localization of LIMA was noted when comparing mammariography findings in both patient groups. Considering MIDCAB patients, the artery in its proximal part adhered to the thorax then turned suddenly towards the heart without LAD tension, whereas in EACAB patients the artery moved away from the thorax at the level of the first rib and gently continued towards the heart. During hospitalization patients underwent stress echo to assess postoperative segmental contractility of the left ventricle. Improved contractility was noted in 85 patients, including

Tabela 4. Dane śródoperacyjne Table 4. Perioperative data

Cecha / Factor Czas zamkniêcia LAD / duration of LAD occlusion (min) Czas operacji / duration of procedure (min)

MIDCAB 8,24 ± 2,33 70,88 ± 14,41

EACAB 9,3 ± 1,91 108,9 ± 16,56

p 0,01416 0,000001

EACAB 575,5 ± 280,2 9,26 ± 6,22

p p= 0,3452 p= 0,8249

Tabela 5. Dane pooperacyjne Table 5. Postoperative data

Cecha / Factor Drena¿ / drainage (ml) Czas pobytu (dni) / length of stay (days)

MIDCAB 506,2 ± 434,1 8,9 ± 9,64


1137

Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

krążeniowo. Stwierdzono u niego śródoperacyjnie bardzo wąską tpw i gpz szerokości około 1,25 i 1,5 mm. U jednej 76-letniej pacjentki po operacji EACAB w trakcie badania angiograficznego doszło do rozwarstwienia tpw tuż poniżej wprowadzonego cewnika. Chorą tą reoperowano przez sternotomię wycinając rozwarstwiony odcinek tpw i zespolając koniec proksymalny tej tętnicy z aortą bez użycia krążenia pozaustrojowego. Dalszy przebieg pooperacyjny u chorej był niepowikłany. U dwóch następnych chorych, po jednym z grupy EACAB i MIDCAB, w przebiegu klatkowym tpw rozpoznano jej rozwarstwienie. U pierwszego z nich ze zwężeniem tpw ponad 60% założono stent uzyskując dobry napływ do gpz. U drugiego przepływ przez tętnicę piersiową wewnętrzną był dobry, a zwężenie poniżej 50% zakwalifikowano jako stopień B wg skali FitzGibbona (6) z zachowaniem dobrego napływu zakontrastowanej krwi do gpz. Chorego pozostawiono do dalszej obserwacji. Podobnie u sześciu innych chorych z grupy MIDCAB stwierdzono angiograficznie przewężenia tpw w okolicy zespoleń z gpz poniżej 50% (stopień zwężenia B). Reasumując, kontrolna mammariografia wykazała prawidłowe funkcjonowanie pomostu tętniczego u wszystkich pacjentów grupy MIDCAB. W grupie EACAB prawidłowe działanie pomostu stwierdzono u 47 (94%); różnice te nie były statystycznie istotne; p=0,119 (tab. 6). Porównując obrazy mammariograficzne obu grup chorych zauważa się wyraźną różnicę w pooperacyjnym ułożeniu lewej tętnicy piersiowej. U chorych po MIDCAB tpw w początkowym przebiegu przylega do ściany klatki i dość gwałtownie schodzi w kierunku serca, bez naprężeń gpz. W grupie chorych po EACAB tpw już do I żebra jest odsunięta od ściany klatki piersiowej i schodzi łagodnie w kierunku serca.

those with LIMA delamination. In the remaining patients, stress echo proved inconclusive or showed no changes, as compared with preoperative findings. In other words, improved contractility was noted in 42 (84%) MIDCAB and 43 (86%) EACAB patients (p=0.779, BI; tab. 7). SPECT revealed improved blood flow to the left ventricle in all patients without any history of myocardial infarction. Reversible ischemia in segments adjacent to the infarcted area disappeared in 31 of 36 patients (86.1%) and was less pronounced in two. No change was noted in just three patients in spite of a fully patent LAD. SPECT performed postoperatively revealed significant normalization of blood flow to the anterior wall in 23 (46%) MIDCAB and 36 (72%) EACAB patients (p=0.0273). Reversible ischemia disappeared completely in 26 (52%) and 13 (26%) patients, respectively. Thus, improvement appeared in 49 (98%) patients from each group (p=1.0, BI; tab. 8). Stress echo 12 months after surgery confirmed improved contractility of the anterior wall in 46 (92%) MIDCAB and 49 (98%) EACAB patients (p=0.3588, BI; tab. 9). Considering the MIDCAB group, normal blood flow to the anterior wall of the left ventricle as revealed by SPECT was observed in 30 (60%), improved in 10 (20%), and unchanged in comparison to preoperative findings in 10 (20%) patients. The respective findings in the EACAB group were 32 (64%), 11 (22%) and 7 (14%) patients (p=0.724, BI). Thus, a very good and good outcome was noted in 40 (80%) MIDCAB, and 43 (86%) EACAB patients (tab. 10). Mammariography was repeated 12 months after surgery in 56 patients, including all those with recurrence of symptoms or deterioration observed during SPECT and stress echo. Angina was reported by ten MIDCAB patients and concomitantly, reversible ischemia in the

Tabela 6. Wyniki badań koronarograficznych po operacji Table 6. Results of coronary angiography after operation

Grupa / Group EACAB MIDCAB

%

% Razem / total

KORO II dro¿ne / patent 47 94% 50 100% 97

KORO II zwê¿enie / stenosis 1 2% 0 0% 1

KORO II PTCA 2 4% 0 0% 2

Razem / Total

p

50

p=0,119

50 100


1138

K. Filipiak i wsp.

W czasie pobytu pacjentów na oddziale wykonywano u nich echokardiograficzny test dobutaminowy w celu oceny kurczliwości segmentarnej lewej komory po operacji. Poprawę kurczliwości stwierdzono u 85 pacjentów, w tym również u tego z rozwarstwieniem tpw. U pozostałych próba ta była interpretowana jako nie diagnostyczna lub bez zmian w porównaniu z badaniem wyjściowym. Tak więc, poprawę kurczliwości obserwowano w grupie MIDCAB u 42 (84%) pacjentów, a w grupie EACAB u 43 (86%); p=0,779, BI (tab. 7). W badaniach SPECT u wszystkich pacjentów operowanych bez zawału uzyskano poprawę ukrwienia lewej komory. Z 36 chorych po przebytym zawale u 31 (86,1%) ustąpiło odwracalne niedokrwienie w segmentach okołozawałowych, a u dwóch się zmniejszyło. Jedynie u trzech pacjentów obraz ukrwienia serca się nie zmienił, pomimo drożnej gpz. We wczesnym badaniu kontrolnym SPECT, wyraźną poprawę z normalizacją ukrwienia ściany przedniej obserwowano u 36 (72%) pacjentów grupy EACAB i 23 (46%) grupy MIDCAB; p=0,0273. Natomiast cofnięcie się odwracalnego niedokrwienia odpowiednio u 13 (26%) i 26 (52%) chorych. Poprawę stwierdzono łącznie u 49 (98%) chorych w każdej z grup; p=1, BI (tab. 8). W badaniu kontrolnym echokardiograficznym z zastosowaniem dobutaminy wykonanym w 12 mies. po operacji utrzymującą się popra-

area supplied by LAD was noted. In six of these patients, LIMA stenosis was observed. Total occlusion was disclosed in three patients whilst progression of stenosis was noted in the other three. The remaining four patients showed stenosis throughout the whole length of the LIMA and poor blood flow to the LAD. Recurrence of reversible ischemia was diagnosed by means of SPECT in seven EACAB patients even though contractility investigated by means of stress echo remained improved. Mammariography showed total occlusion of LIMA in three patients. In the other four, LIMA/LAD anastomosis functioned normally with reduced diameter of both arteries. DISCUSSION Qualification of patients towards minimally invasive surgery is generally conducted according to a list of indications and contraindications. Hitherto, the chief criterion is the presence of a single-vessel disease limited to the proximal segment of the anterior descending branch of the left coronary artery, stenosis being unmanageable by interventional cardiology (fig. 1). Moreover, the width of the artery should be approximately 3 mm (7). Minimally invasive surgery is not recommended in case of obese patients, with a history of trauma to the left side of the thorax, pathology of the respiratory system, or chronic obturative pulmo-

Tabela 7. Wyniki badań kontrolnych Stress Echo II 12 mies. po operacji Table 7. Results of control Stress Echo II examinations after 12 months

Grupa / Group EACAB MIDCAB Razem / total

% %

SE Test II ujemny / negative 7 14% 8 16% 15

SE Test II dodatni / positive 43 86% 42 84% 85

Razem / Total

p

50

p=0,779

50 100

Tabela 8. Wyniki badań kontrolnych SPECT II 12 mies. po operacji Table 8. Results of control SPECT II operation after 12 months

Grupa / Group EACAB % MIDCAB % Razem / total

SPECT II b. dobry / very good 36 72% 23 46% 59

SPECT II dobry / good 13 26% 26 52% 39

SPECT II bez zmian / no change 1 2% 1 2% 2

Razem / Total

p

50

p=0,0273

50 100


1139

Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

wę kurczliwości ściany przedniej lewej komory stwierdzono u 46 (92%) pacjentów grupy MIDCAB i 49 (98%) grupy EACAB; p=0,3588, BI (tab. 9). Natomiast w badaniach SPECT w grupie EACAB utrzymujące się prawidłowe ukrwienie ściany przedniej obserwowano u 32 (64%), poprawę ukrwienia u 11 (22%) i stan jak przed rewaskularyzacją u 7 (14%) pacjentów. W grupie MIDCAB wyniki wynosiły odpowiednio: 30 (60%), 10 (20% i 10 (20%); p=0,724, BI. Tak więc łącznie wynik bardzo dobry i dobry obserwowano u 43 (88%) grupy EACAB i 40 (80%) grupy MIDCAB (tab. 10). Badania angiograficzne tpw wykonano jedynie u 56 pacjentów, w tym u wszystkich, u których nawróciły dolegliwości lub pogorszyły się wyniki w badaniu SPECT i echokardiograficznym obciążeniu dobutaminą. W grupie MIDCAB u 10 pacjentów nawróciły dolegliwości wieńcowe podobne jak sprzed operacji oraz nastąpił powrót strefy niedokrwienia odwracalnego w obszarze zaopatrywanym przez gpz. U sześciu z nich zwężenie lewej tpw stwierdzono już w angiografi pooperacyjnej. U trzech z nich tpw uległa zamknięciu, a u pozostałych nastąpiła progresja zwężenia. U czterech dalszych chorych stwierdzono zwężenie tpw na całej długości ze słabym napływem do gpz. W grupie EACAB u siedmiu pacjentów w badaniu SPECT powróciły objawy odwracalnego niedokrwienia w obszarze zaopatrywanym przez tpw, aczkolwiek w echokardiograficznym teście dobutami-

nary disease (COPD). These contraindications apply particularly to EACAB, as the procedure is performed with only one lung functioning. The patient needs to be switched to MIDCAB or full sternotomy if one-lung respiration is insufficient. On the other hand, EACAB facilitates the assessment of the diameter of LIMA and LAD so the decision can be made to switch to another procedure in cases where adverse conditions are encountered during harvesting of LIMA or anastomosing to LAD (encased in a muscle) (8). As our patients were randomly assigned to MIDCAB or EACAB, difficulties during surgery were sometimes observed. Pleural adhesions on the left side were found in two cases of EACAB but nevertheless, we were successful in harvesting LIMA. Since the procedure was introduced at our department we were compelled only once to convert EACAB to MIDCAB, due to massive adhesions in the left pleural cavity. We are currently of opinion that EACAB should be chosen whenever possible in recognition of its trauma sparing feature. Consequently, we operate by means of MIDCAB if the patient does not qualify for EACAB. The same applies to patients with massive adhesions observed during videoscopy, which preclude the insertion of surgical instrumentation. Our experience demonstrates that MIDCAB and EACAB can be used interchangeably depending on the clinical situation and anatomical findings in the thorax, as both procedures are equally effective.

Tabela 9. Wyniki badań kontrolnych Stress Echo III 12 mies. po operacji Table 9. Results of control Stress Echo II examinations after 12 months

Grupa / Group EACAB MIDCAB

%

% Razem / total

SE Test III ujemny / negative 49 98% 46 92% 95

SE Test III dodatni / positive 1 2% 4 8% 5

Razem / Total

p

50

p=0,3588

50 100

Tabela 10. Wyniki badań kontrolnych SPECT III 12 mies. po operacji Table 10. Results of control SPECT III examinations after 12 months

Grupa / Group EACAB % MIDCAB % Razem / total

SPECT III b. dobry / very good 32 64% 30 60% 62

SPECT III dobry / good 11 22% 10 20% 21

SPECT III bez zmian / no change 7 14% 10 20% 17

Razem / Total

p

50

p=0,724

50 100


1140

K. Filipiak i wsp.

nowym obserwowano utrzymującą się poprawę kurczliwości. W angiografii u trzech z nich stwierdzono zamknięcie się tpw, a u pozostałych wykazano wydolne zespolenia przy małej szerokości zarówno tętnicy piersiowej, jak i gałęzi zstępującej przedniej. OMÓWIENIE Podczas kwalifikacji pacjentów do operacji małoinwazyjnych wymienia się wiele ogólnie znanych wskazań i przeciwwskazań. Głównym kryterium jak dotychczas jest choroba jednonaczyniowa, obejmująca proksymalny odcinek gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, a zwężenie to nie zostało zakwalifikowane do leczenia przez kardiologów inwazyjnych (ryc. 1). Szerokość naczynia powinna wynosić około 3 mm (7). Nie powinno się operować tymi metodami chorych z nadwagą, po przebytych urazach lewej strony klatki piersiowej, po przebytych chorobach płuc i z rozpoznaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dotyczy to szczególnie chorych kwalifikowanych do EACAB, u których w czasie operacji prowadzimy oddychanie jednym płucem. W sytuacjach, kiedy wentylacja jednym płucem jest niewystarczająca możemy zostać zmuszeni do konwersji na MIDCAB lub nawet do operacji przez sternotomię. Z drugiej strony, podczas operacji EACAB w trakcie pobierania tpw możemy ocenić szerokość tętnicy piersiowej, jak i gpz. Na tym etapie też można podjąć decyzję o ewentualnej konwersji z powodu niekorzystnych warunków do pobrania tpw czy do wszczepienia jej do gpz (np. kiedy stwierdzimy jej przebieg mięśniowy) (8).

A

B

Another aim of the study was to determine how well some non-invasive tests perform in the assessment of by-pass functioning. We searched for an optimal diagnostic method to evaluate, in a non-invasive manner, the outcome of surgery. Our quest was important considering the fact that patients with single-artery stenosis often experience symptoms only during exercise. In consequence, particularly in patients with critical stenosis or full occlusion of LAD, an unsuccessful outcome of surgery will not be noticeable through ischemia seen in the ECG and by elevated activities of marker enzymes, falsely suggesting adequate revascularization. It is often the case that the patient will not experience lack of improvement in exercise tolerance or episodes of angina until after the postoperative period (30 days) or at the end of rehabilitation. On the other hand, early detection of by-pass dysfunction enables reoperation when the patient is still in the hospital. It should be remembered that benefits are best noticeable in patients operated soon after myocardial infarction, with resting angina, on analgesics or nitroglycerin infusion. These patients report significant improvement immediately after surgery, in spite of pain from the surgical wound. There were no mortalities or intraoperative myocardial infarctions in our patients. One patient was reoperated due to delamination of the proximal LIMA concomitant with mammariography. Another patient required stent implantation at the site of LIMA delamination, which occurred during surgery. These complications amounted to 2% of patients, well within the range of 0 to 6.17% reported in litera-

C

Ryc. 1. Chory E. B., 55-letni, angiografia przed operacją (A) z zaznaczoną krytyczną zmianą gałęzi przedniej zstępującej; w drugiej dobie po operacji (B); badanie kontrolne 12 mies. po operacji (C) Fig. 1. Patient E.B aged 55, male, preoperative angiography with marked critical narrowing of LAD (A); in 2 days postoperatively (B), control study after 12 months (C)


Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

W naszym materiale chorzy byli kwalifikowani losowo do jednej z tych metod leczenia, co utrudniało niekiedy wykonanie operacji daną metodą. Dwukrotnie stwierdziliśmy podczas operacji EACAB zrosty w lewej jamie opłucnej, co znacznie utrudniało, ale nie przeszkodziło nam w pobraniu tpw. W początkowym okresie wdrażania metody wideoskopowej w jednym przypadku zmuszeni byliśmy do wykonania konwersji do MIDCAB z powodu masywnych zrostów w lewej jamie opłucnej. Obecnie uważamy, że ze względu na małą traumatyzację chirurgiczną, tam gdzie jest to możliwe, operacja typu EACAB powinna być traktowana jako metoda z wyboru. Jedynie gdy podczas kwalifikacji chorego do operacji małoinwazyjnej stwierdzamy wymienione wcześniej przeciwwskazania do EACAB, to wówczas operujemy chorego techniką MIDCAB. Podobnie postępujemy, kiedy po wprowadzeniu torakoskopu stwierdzamy masywne zrosty uniemożliwiające wprowadzenie instrumentów chirurgicznych. Obecnie, opierając się na zgromadzonym doświadczeniu, obie metody leczenia stosujemy alternatywnie w zależności od stanu klinicznego pacjenta i stosunków anatomicznych w klatce piersiowej. Uzyskane wyniki naszych badań potwierdzają, że obie metody leczenia są równie skuteczne. Drugim celem pracy było sprawdzenie, w jakim stopniu i na podstawie którego z badań nieinwazyjnych jesteśmy w stanie ocenić skuteczność funkcjonowania pomostu, czyli znalezienie optymalnej metody diagnostycznej pozwalającej na możliwie nieinwazyjną ocenę efektu operacji. Ma to duże znaczenie, ponieważ chorzy ze zwężeniem tylko jednej tętnicy wieńcowej mają często tylko dolegliwości wysiłkowe. W tej sytuacji, zwłaszcza u chorych z przedoperacyjnie krytycznie zwężoną lub niedrożną gpz, niewydolne zespolenie, a nawet brak napływu od tpw, może w okresie pooperacyjnym nie objawiać się niedokrwieniem w ekg, ani wzrostem enzymów wskaźnikowych. Daje to złudne wrażenie dobrego efektu rewaskularyzacji. Niekiedy dopiero po okresie okołooperacyjnym (30 dni) i rehabilitacji chory stwierdza brak poprawy w tolerancji wysiłku lub nawracające epizody bólów wieńcowych. Wczesne rozpoznanie niewydolności pomostu pozwala na podjęcie decyzji o reoperacji jeszcze w trakcie pobytu chorego w szpitalu. Efekt operacji najlepiej można ocenić, kiedy chory jest operowany ze świeżym zawałem serca, ze spoczyn-

1141

ture data for conversions, being comparable with 8.9% as the complication rate in surgical and percutaneous coronary interventions (PCI) (9). In our hands, SPECT emerged as the most sensitive (95%) non-invasive test for the assessment of revascularization soon after surgery (fig. 2, 3). The sensitivity of stress echo in the same setting amonted to 78%. Arnese et al. in their study of 36 patients who underwent CABG reported SPECT sensitivity of 95% but a relatively low specificity of 48%, with the respective figures for stress echo being 74% and 95% (10). We believe that contractility of the heart remained compromised, as is typical for CABG, leading towards the reported inferior findings. Moreover, echocardiographic examinations of the heart are more difficult during the early phase after surgery, due to tissue swelling, and sometimes patient obesity. Therefore, stress echo is considered less sensitive for the assessment of revascularization, both early and late after surgery. We are presently examining the usefulness of transthoracic Doppler sonography to study blood flow through LIMA immediately after surgery, hoping that this method will provide us with reliable results during the very early phase after surgery when no other method for the assessment of blood flow through LIMA is available. Re-examination of patients 12 months after surgery revealed a relapse in ischemia, considering some patients from both groups. The clearest confirmation of this came from SPECT. Reduced perfusion was observed in ten MIDCAB, and seven EACAB patients, although clinical symptoms were reported by three MIDCAB and four EACAB patients only. Improved contractility with stress echo was disclosed in 46 MIDCAB and 49 EACAB patients. Our findings are in line with Farsky et al. who reported reduced sensitivity of SPECT and stress echo after one year of follow-up (11). It should be emphasized that the aforementioned study was performed on patients who underwent multiple by-pass grafting. Our material was homogenous in that we studied an area of the myocardium supplied by one artery. Apparently, this fact may explain the high sensitivity of SPECT. We are concerned with the high rate of LIMA occlusion 12 months after surgery manifesting with recurrence of angina in three MIDCAB and four EACAB patients (7%). The rate of ear-


1142

K. Filipiak i wsp.

kowymi bólami wieńcowymi, na lekach przeciwbólowych i wlewie nitrogliceryny. Taki chory zaraz po zabiegu zgłasza wyraźną poprawę, mimo bólu odczuwanego w okolicy rany pooperacyjnej. W przedstawianym materiale nie mieliśmy powikłań śmiertelnych ani zawałów okołooperacyjnych. Jednego chorego reoperowano z powodu rozwarstwienia początkowego odcinka tpw, do którego doszło w trakcie kontrolnej mammariografii. U innego wszczepiono stent do lewej tpw w miejscu zwężenia spowodowanego rozwarstwieniem w trakcie operacji. Stanowi to 2% operowanych chorych. Podawana w piśmiennictwie częstość konwersji wynosi od 0 do 6,17%, a odsetek interwencji chirurgicznych i plastyk zespoleń sięga 8,9% (9). Z badań nieinwazyjnych wykonywanych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym SPECT okazała się najbardziej czułym (95%) dla oceny poprawy ukrwienia serca (ryc. 2 i 3). Badanie echokardiograficznego testu dobutamino-

A

ly occlusion reported in literature data ranges between 1% and 8% (12, 13). This situation appears to be connected to procedures performed on arteries with a narrow lumen. According to Diegeler et al., results of minimally invasive surgery on arteries with a diameter of approximately 3 mm do not differ from coronaroplasty. Furthermore, the risk of occlusion during the early phase after surgery is known to be greater in case of smaller diameters (14). Preoperative assessment of the LAD diameter was often impossible in patients with total occlusion (23% of patients) and could only be done intra-operatively. This was the case in 55% of our patients demonstrating deterioration 12 months after surgery. CONCLUSIONS 1. MIDCAB and EACAB offer comparable outcomes and may be used interchangeably, depending on clinical indications.

B

C Ryc. 2. Chory K. M. 61-letni, wyniki badania SPECT przed operacją wykazały bliznę pozawałową na ścianie przedniej (A). W okresie okołooperacyjnym (B) i 12 mies. po operacji (C) wykazały poprawę ukrwienia Fig. 2. Patient K. M., aged 61, male, preoperative SPECT showed scar on the anterior wall (A); postoperative SPECT (B), and examination after 12 months showed an improvement of myocardial perfusion


Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

A

1143

B

C Ryc. 3. Chora M. L., 59-letnia, wyniki badania SPECT przed operacją wykazały niedokrwienie na ścianie przedniej (A). W okresie okołooperacyjnym (B) i 12 mies. po operacji SPECT wykazał poprawę ukrwienia (C) Fig. 3. Patient M. L., aged 59, female, preoperative SPECT showed malperfusion of the anterior wall (A). Postoperative SPECT (B), and examination after 12 months showed an improvement of myocardial perfusion

wego w tym okresie wykazało się czułością sięgającą 78%. Arnese i wsp. w swoich badaniach na grupie 36 chorych po CABG potwierdzają czułość SPECT sięgającą 95%, jednak podkreślają, że jest to badanie o dość niskiej swoistości (48%). W badaniu z zastosowaniem dobutaminy wartości te sięgają odpowiednio 74% i 95% (10). Przypuszczamy, że jest to wynikiem gorzej kurczącego się serca z powodu utrzymującego się ogłuszenia mięśnia sercowego po operacji. Ponadto może na to mieć wpływ utrudniona ocena serca w przezklatkowym badaniu ultrasonograficznym w tym okresie. Przyczyną tego jest najczęściej obrzęk tkanek utrudniający właściwą ocenę serca, a także otyłość pacjentów. Oceniliśmy, że echokardiograficzny test dobutaminowy jest mniej czułą metodą oceny poprawy ukrwienia serca zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie po operacji. W celu poszerzenia możliwości diagnostycznych w okresie bezpośrednim po zabiegu rozpoczęliśmy przezklatkowe badania dopplerowskie tętnicy

2. SPECT is the most sensitive non-invasive test for the postoperative assessment of myocardial perfusion and LIMA revascularization.

piersiowej wewnętrznej. Mamy nadzieję, że uda się uzyskać wiarygodne wartości przepływu przez tpw już w bardzo wczesnym okresie pooperacyjnym, gdyż nie mamy możliwości wykonania bezpośredniego pomiaru przepływu zaraz po wykonaniu zespolenia. W wynikach uzyskanych po 12 mies. zauważa się nawrót objawów niedokrwiennych w obu grupach chorych. Najwyraźniej uwidoczniają to badania SPECT. Pogorszenie perfuzji obserwowano u 10 chorych grupy MIDCAB i 7 chorych grupy EACAB, z tym że nawrót dolegliwości wieńcowych zgłaszało jedynie 3 chorych w grupie MIDCAB i 4 osoby w EACAB. Natomiast w


1144

K. Filipiak i wsp.

badaniach echokardiograficznych obciążeniem dobutaminą wykonanych po 12 mies. od operacji poprawę kurczliwości obserwowano u 46 pacjentów grupy MIDCAB i 49 grupy EACAB. Nasze obserwacje pokrywają się z doniesieniami Farsky’ego i wsp., którzy potwierdzają spadek czułości badania SPECT i testu dobutaminowego po rocznym okresie obserwacji (11). Należy zauważyć, że wszyscy ci autorzy przeprowadzali badania na grupach chorych po pomostowaniu wielu tętnic wieńcowych. Nasz materiał jest jednorodny, ponieważ oceniany obszar serca zaopatrywany jest przez jedną tętnicę wieńcową, co może tłumaczyć tak dobrą skuteczność oceny w badaniach SPECT. Zaniepokoił nas dość wysoki odsetek niedrożności tętnicy piersiowej po 12 mies. obserwacji, z nawrotem dolegliwości wieńcowych u 3 pacjentów po MIDCAB i czterech po EACAB (7%). W piśmiennictwie ocenia się odsetek wczesnych niedrożności na 1 do 8% (12, 13). Prawdopodobną przyczyną zamknięć tpw w obu grupach może być kwalifikacja do operacji chorych z wąskimi naczyniami. Diegeler i wsp. podkreślają, że wyniki operacji małoinwazyj-

nych naczyń o szerokości ok. 3 mm mogą stanowić materiał porównawczy do wyników leczenia kornaroplastyką. Operowanie naczyń o mniejszej szerokości zwiększa ryzyko niedrożności zespoleń we wczesnym okresie pooperacyjnym (14). Wiarygodna przedoperacyjna ocena śrenicy światła gpz była często niemożliwa u chorych z jej całkowitym zamknięciem (23% chorych) i odbywała się dopiero na stole operacyjnym. Chorzy ci stanowili 55% pacjentów, u których stwierdzono pogorszenie po 12 mies. od operacji. WNIOSKI 1. Obie metody MIDCAB i EACAB są równie skuteczne i powinno się je stosować alternatywnie w zależności od wskazań klinicznych. 2. Wśród testów kontrolnych, SPECT okazało się badaniem najbardziej czułym zarówno we wczesnej, jak i w odległej ocenie pooperacyjnych zmian ukrwienia serca umożliwiając pośrednią ocenę funkcjonowania pomostu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kolessov V: Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54: 535-44. 2. Moll J, Musiał W, Dziatkowiak A i wsp.: Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej. Kardiol Pol 1972; 15: 307-12. 3. Benetii F, Ballester C, Sani G et al.: Video-assisted coronary by-pass surgery. J Card Surg 1995; 10: 620-25. 4. Nataf P, Lima L, Regan M et al.: Thoracoscopic internal mammary artery harvesting: Technical considerations. J Thorac Surg 1997; 63: 104-06 5. Cisowski M, Bochenek A: Wideoskopowe miniinwazyjne pomostowanie u chorych ze zwężeniem gałęzi zstępującej przedniej lewej tętnicy wieńcowej. Kardiochir i Torakochir Pol 2004; 1, 2: 51-58 6. FitzGibbon GM, Kafka HP, Leach AJ et al.: Coronary by-pass graft fate and patients outcome: angiographic follow-up of 5.065 grafts related to survival and reoperation in 1.388 patients during 25 years.. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 115: 76371. 7. Subramanian V, Stelzer P: Clinical experience with minimally invasive coronary artery by-passes grafting. Eur J Cardio-thorac Surg 1996; 10: 1058-63. 8. West D, Lim E, Trimlett R et al.: Determinants of successful endoscopic internal thoracic artery ha-

rvesting: a prospective analysis. Heart Surg Forum 2004; 7: 110-13. 9. Kettering K, Dapunt O, Baer FM: Minimally invasive direct coronary artery by-pass grafting: A systemativ review. Cardiovasc Surg 2004; 45: 25564. 10. Arnese M, Cornel JH, Salusstri A et al.: Prediction of Improvement of Regional Left Ventricular Function After Surgical Revascularization. Circulation 1995; 91: 2748-52. 11. Farsky PS, Piegas LS, Gimenes VM et al.: Comparative Study of 18 F-Fluorodeoxyglu-cose Imaging with a Dual-Head Coincidence Gamma Camera with Dobutamine Stress Echocardiography for the Assessment of Myocardial Viability. Arq Bras Cardiol 2005; 85: 105-09. 12. SubramanianV: Less invasive arterial CABG on a biting heart. Ann Thorac Surg 1997; 63: 68-71. 13. Calafiore AM, Vitolla G, Mazzei V et al.: The LAST operation: techniques and results before and after the stabilization era. Ann Thorac Surg 1998; 66: 998-01. 14. Diegeler A, ThieleH, Falk V et al.: Comparison of stenting with minimally invasive by-pass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery. N Engl J Med 2002; 347: 561-66.

Pracę nadesłano: 2.01.206 r. Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72


Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

1145

KOMENTARZ / COMMENTARY Małoinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych od lat budzi zainteresowanie coraz większej liczby kardiochirurgów. Ośrodek szczeciński, jako jeden z pierwszych, rozpoczął program wykonywania operacji małoinwazyjnych typu MIDCAB i ma w chwili obecnej jedno z największych doświadczeń w wykonywaniu tego typu operacji w Polsce. Zabiegi MIDCAB mają jednak swoje ograniczenia, podnoszone przez wielu autorów, takie jak niekompletne pobranie tętnicy piersiowej wewnętrznej mogące powodować zespół podkradania, czy też zaginanie się tętnicy piersiowej w miejscu niepełnego pobrania. Podkreślają to również Autorzy pracy. Dodatkowym elementem jest konieczność zastosowania niejednokrotnie dużego rozwarcia żeber lub ich unoszenia celem pobrania tętnicy piersiowej, co powoduje silne dolegliwości bólowe po zabiegu zgłaszane przez wielu pacjentów. Ograniczenie to w znacznym stopniu minimalizuje zastosowanie torakoskopii do pobierania tętnicy piersiowej. Nie bez powodu zmienia się również wówczas określenie samego zabiegu, który w swojej nazwie zawiera określenie „endoskopowe” i „atraumatyczne” – EACAB. Użycie tej techniki wymaga jednak od chirurga nabycia nowych umiejętności i opanowania niełatwej techniki manipulacji endoskopowej, szczególnie na oddziałach kardiochirurgii, w których techniki endoskopowe dopiero zaczynają znajdować swoje miejsce. W okresie silnej ekspansji stosowania stentów powlekanych lekami, kardiochirurg stoi przed zadaniem zaoferowania pacjentowi z jednej strony doskonałych wyników zastosowania pomostu LITA-LAD o udokumentowanej długoletniej skuteczności, nieosiągalnej na razie przez żadne techniki przezskórne, a z drugiej musi podjąć próbę przybliżenia się w jak największym stopniu do ograniczonego urazu okołooperacyjnego, jakim bez wątpienia jest przezskórna angioplastyka. Takie bowiem są wymagania nie tylko pacjentów, ale i trendy współczesnej medycyny. A zatem bardzo optymistyczne jest to, że ośrodek szczeciński, po ośrodkach w Katowicach i Zabrzu, zdecydował się na stosowanie torakoskopii w operacjach małoinwazyjnego pomostowania tętnic wieńcowych. Przedstawione przez Autorów interesujące badanie porównawcze zabiegów MIDCAB i EACAB obejmuje zastosowaniem próby dobu-

Minimally invasive coronary artery bypass surgery has for years aroused the interest of an increasing number of cardiac surgeons. Szczecin was one of the first centers to begin the MIDCAB minimally invasive operations program, and is currently one of the most experienced in the above-mentioned, in Poland. However, MIDCAB procedures also have their limitations, described by numerous authors, such as incomplete internal mammary artery (IMA) harvesting potentially leading towards the steal syndrome, or thoracic artery kinking at the site of incomplete harvesting. This is also stressed by the Authors of the article. An additional element is the necessity to implement a frequently large rib opening or its elevation to facilitate mammary artery harvesting, which causes strong pain after the operation, as reported by the patients. These limitations considerably minimize the implementation of thoracoscopy to harvest mammary arteries. Justifiably, in such a case, the name of the procedure changes into EACAB to include the notions: „endoscopic” and „atraumatic”. However, the use of this technique requires the acquisition of new skills and mastering the challenging technique of endoscopic manipulation, especially on cardiac surgery wards where endoscopy techniques are only beginning to find their position. In the era of forceful expansion of drug-eluting stents, cardiac surgery faces the challenge of offering patients on one hand, excellent results following LITA-LAD by-pass surgery of proven and long-established efficacy, although unattainable via any transcutaneous techniques, and on the other hand, must aim at minimal perioperative trauma which may undoubtedly be achieved through implementing transcutaneous angioplasty. Such are the requirements of not only patients but also of contemporary medicine. It is therefore an optimistic event that after the Katowice and Zabrze centres Szczecin has also decided to implement thoracoscopy in minimally invasive coronary artery bypass operations. The interesting comparative MIDCAB and EACAB research presented by the Authors encompasses dobutamine echo, SPECT examination and follow-up angiography. As expected, the clinical results of both patient groups are similar, as the difference between the two procedures concerns only the method of IMA harvesting.


1146

K. Filipiak i wsp.

taminowej, badania SPECT oraz kontrolnej angiografii. Jak należało oczekiwać, wyniki kliniczne obu grup pacjentów są zbliżone, ponieważ różnica między zabiegami dotyczy praktycznie jedynie sposobu pobierania tętnicy piersiowej wewnętrznej. Podnoszone przez Autorów różnice w czasie zabiegu, chociaż istotne statystycznie, zwiększają średni czas zabiegu EACAB zaledwie o nieco ponad 30 min. Średni czas wykonania zespolenia w badanym materiale jest porównywalny. Musimy jednak pamiętać, że czas wykonania zespolenia w zabiegach małoinwazyjnych nie zależy od typu operacji (MIDCAB czy EACAB), ale przede wszystkim od warunków technicznych (budowa ciała, stan tętnicy wieńcowej, jej przebieg itp.). Ponadto w obecnych czasach, dysponując metodami pozwalającymi na zachowanie perfuzji w tętnicy wieńcowej (shunt) w trakcie wykonania zespolenia, czas jego wykonania nie odgrywa aż tak istotnej roli. Podstawowym warunkiem powodzenia zabiegu wieńcowego jest nie czas, ale dokładność wykonanego zespolenia. W przypadku zabiegu małoinwazyjnego zasada ta nabiera jeszcze większego znaczenia. Zaskakująca jest średnia długość pobytu pacjentów po zabiegu w szpitalu sięgająca w prezentowanym materiale 9 dni. Na podstawie własnych doświadczeń ponad 150 zabiegów małoinwazyjnych (w większości zabiegów EACAB) uważamy, iż pacjent może opuścić szpital zwykle w 4-5 dobie po zabiegu. Praktycznie wszyscy nasi pacjenci są wypisywani w tym okresie bezpośrednio do domu. Ma to swoje uzasadnienie ekonomiczne i kliniczne. Autorzy we wnikliwej analizie potwierdzają skuteczność zabiegów małoinwazyjnych w zakresie poprawy ukrwienia ściany przedniej, a zatem i kurczliwości tego obszaru mięśnia sercowego. Nieistotna statystycznie, ale nieco mniejsza, okazała się wczesna drożność pomostów w grupie EACAB (94%), chociaż zaskakujący jest fakt, że pomimo to poprawę ukrwienia w badaniu SPECT uzyskano u większej liczby pacjentów z tej grupy (98%). Uzyskane wyniki wczesne, jak również w obserwacji jednorocznej, są bardzo dobre i porównywalne z publikowanymi w czasopiśmiennictwie polskim i światowym, co sprawia że ośrodek szczeciński mocno ugruntowuje swoją pozycję w małoinwazyjnej kardiochirurgii wieńcowej. Autorzy wysuwają adekwatny do swoich wyników wniosek o podobnej skuteczności zabiegów MIDCAB i EACAB sugerując możliwość

Although there is a statistically significant difference in procedure duration as mentioned by the Authors, the average EACAB operation is longer by little more than 30 minutes. The average time needed to perform the by-pass is comparable in the research material. However, we must remember that by-pass duration in minimally invasive operations does not depend on the procedure type (MIDCAB or EACAB) but first of all on the technical conditions (body build, condition of the coronary artery, its positioning, etc). Moreover, nowadays we have at our disposal methods enabling maintenance of perfusion in the coronary artery (shunt) during bypass surgery, duration is not of prime importance. Indeed, the first condition for a successful coronary procedure is not time but the precision of the performed by-pass. In case of a minimally invasive procedure, this rule becomes even more vital. The average duration of hospitalization after the procedure is rather surprising and amounted to nine days in the presented material. Based on our own experience of over 150 minimally invasive procedures (mostly EACAB), we believe that the patient may be released usually 4-5 days after the procedure. Almost all our patients are sent home directly after the above-specified time, which is justified both in terms of clinical and economic evaluation. In their in-depth analysis, the Authors confirmed the efficacy of minimally invasive procedures, regarding improvement of blood flow in the anterior wall and therefore, myocardial contractility. Early bypass patency, although statistically insignificant, was smaller in the EACAB group (94%). What is surprising is the fact that blood flow improvement during SPECT examination was nevertheless achieved in a greater number of patients (98%). The achieved results, both early and after one year are very good and comparable to those published in Polish and international literature, which means that the Szczecin center strongly consolidates its position in minimally invasive coronary cardiosurgery. In accordance with their results, the Authors concluded that MIDCAB and EACAB have similar efficacy, thereby suggesting their interchangeability. Nevertheless, our conclusions differ slightly. We believe that nowadays there is no reason to implement MIDCAB procedures. The benefits which the atraumatic procedure offers, together with a comparable efficacy caused that MIDCAB procedures are scarcely performed in our center. If there are


Wyniki leczenia choroby wieńcowej techniką małoinwazyjną

alternatywnego ich stosowania. Nieco inne są jednak nasze spostrzeżenia. Uważamy, iż w chwili obecnej nie ma już praktycznie uzasadnienia stosowania zabiegów MIDCAB. Korzyści, jakie daje wykonanie zabiegu atraumatycznego, przy porównywalnej skuteczności powodują, że w naszym ośrodku zabiegi MIDCAB nie są obecnie praktycznie wykonywane. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do zabiegu EACAB, to zwykle są one również przeciwwskazaniami do zabiegu typu MIDCAB. Można jedynie wyłączyć z tego stwierdzenia obecność istotnych zrostów w jamie opłucnej, które uniemożliwiają torakoskopowe pobranie tętnicy piersiowej. Jest to jednak bardzo niewielka grupa pacjentów. Podsumowując, należy dr Krzysztofowi Filipiakowi z zespołu prof. Seweryna Wiechowskiego oraz pozostałym kolegom ze Szczecina jeszcze raz pogratulować dobrych wyników. Zabiegi typu EACAB i MIDCAB w chwili obecnej mogą być zaproponowane ok. 1-3% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, jednak

1147

any contraindications to EACAB, they usually apply to MIDCAB procedures, with the exception of significant pleural adhesions, which disable thoracoscopic IMA harvesting. However, this concerns only a very small group of patients. Finally, our colleagues – dr K. Filipiak et al from Szczecin should be congratulated on achieving good results. EACAB and MIDCAB procedures may currently be offered to approximately 1-3% of patients with ischemic heart disease, though it is possible that this group will increase considerably if hybrid treatment finds its place in clinical practice.

możliwe, że grupa ta znacznie powiększy się, jeśli swoje miejsce w praktyce klinicznej znajdzie leczenie hybrydowe. Dr n. med. Tomasz Hrapkowicz Prof. dr hab. Marian Zembala Instytut i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM w Zabrzu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1148–1155

CAŁKOWITA TĘTNICZA REWASKULARYZACJA SERCA W WIELONACZYNIOWEJ CHOROBIE WIEŃCOWEJ TOTAL ARTERIAL REVASCULARIZATION IN CASE OF PATIENTS WITH MULTIVESSEL CORONARY HEART DISEASE

PAWEŁ BUGAJSKI, JAROSŁAW JASIŃSKI, ROMAN OLSZEWSKI, RYSZARD KALAWSKI Z Oddziału Kardiochirurgii Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu (Department of Cardiac Surgery, J. Struś Hospital in Poznań) Kierownik: dr hab. R. Kalawski

Celem pracy było porównanie wczesnych i odległych wyników leczenia grupy chorych poddanych całkowitej tętniczej rewaskularyzacji mięśnia sercowego z wynikami uzyskanymi w grupie pacjentów operowanych przy użyciu tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej (LITA) oraz żyły odpiszczelowej (SV). Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 880 kolejnych pacjentów leczonych przy użyciu wyłącznie tętniczych pomostów wieńcowych. Do pomostowania naczyń wieńcowych użyto tętnic piersiowych wewnętrznych (LITA i RITA – prawa tętnica piersiowa wewnętrzna) oraz tętnicy promieniowej (RA) wykonując przeciętnie 3,1 pomostu wieńcowego u pacjenta. Grupę w ten sposób operowanych chorych porównano z 880 pacjentami leczonymi metodą „klasyczną” (LITA i SV). Większość operacji (n=760) przeprowadzono w krążeniu pozaustrojowym (CPB), a metodą małoinwazyjną (OPCAB) posłużono się w 120 przypadkach. Poddani pomostowaniu pacjenci to 616 mężczyzn oraz 264 kobiety w średnim wieku odpowiednio 59 i 63 lata. Wyniki. Jako powikłania pooperacyjne definiowano: zgon, wstrząs kardiogenny wymagający zastosowania IABP, zawał okołooperacyjny, krwawienie, przedłużoną wentylację zastępczą, niestabilność mostka oraz powikłania miejscowe związane z pobraniem tętnicy promieniowej (RA). W obu operowanych grupach (LITA i/ lub RITA i/lub RA) oraz (LITA i SV) nie stwierdzono istotnych różnic w liczbie powikłań pooperacyjnych. Wnioski. Spodziewając się w obserwacji odległej dłuższej drożności pomostów tętniczych metoda całkowitej tętniczej rewaskularyzacji serca wydaje się być metodą z wyboru. Słowa kluczowe: pomosty tętnicze, całkowita tętnicza rewaskularyzacja, tętnica promieniowa Aim of the study was to compare early and distant treatment results considering patients following total arterial revascularization and those subjected to revascularization using the left internal thoracic artery (LITA) and saphenous vein (SV). Material and methods. The study group comprised 880 consecutive patients subjected to surgical revascularization using only arterial grafts. Internal thoracic arteries (LITA and RITA) and the radial artery were used with an average of 3.1 grafts per procedure. The above-mentioned patient group was compared to 880 patients subjected to „classical” surgery (LITA and SV). Cardiopulmonary by-pass surgery was used in most surgical procedures (n=760), while off-pump interventions (OPCAB) were undertaken in 120 cases. The study group comprised 616 male and 264 female patients with an average age of 59 and 63 years, respectively. Results. Postoperative complications were as follows: patient death, cardiogenic shock, need for intraaortic balloon pump (IABP), perioperative myocardial infarction, hemorrhage, prolonged mechanical ventilation, sternal instability and local complications connected with radial artery harvesting. Considering both operated groups (LITA and/or RITA and/or RA), as well as (LITA/SV) no significant differences were observed concerning the amount of postoperative complications. Conclusions. Expecting better long-term patency of arterial vs venous grafts total arterial revascularization seems to be the method of choice. Key words: arterial grafts, complete arterial revascularization, radial artery


Całkowita tętnicza rewaskularyzacja serca w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej

Całkowita tętnicza rewaskularyzacja serca jest metodą coraz częściej stosowaną w leczeniu choroby wieńcowej. W ośrodkach o wieloletnim doświadczeniu odsetek chorych leczonych tą metodą sięga 90% (1, 2). Stosowana pierwotnie u bardzo młodych chorych, oraz u których brak było materiału żylnego, znajduje stopniowo swe miejsce w terapii także innych będących w podeszłym wieku chorych (3), stanowiąc istotną alternatywę dla leczenia metodą przezskórnej angioplastyki wieńcowej (4, 5). Celem pracy była ocena wyników leczenia operacyjnego 880 pacjentów poddanych całkowitej tętniczej rewaskularyzacji serca w przypadku wielonaczyniowej choroby wieńcowej. W tej grupie chorych do przęsłowania użyto wyłącznie materiału tętniczego LITA i/lub RITA i/lub RA. Grupę kontrolną stanowiło 880 pacjentów leczonych „klasycznie”, a więc z użyciem LITA i żyły odpiszczelowej (SV). Obie grupy nie różniły się istotnie statystycznie, co do danych wyjściowych (wiek, płeć, LVEF, klasa CCS, wykryta cukrzyca oraz liczba zespoleń). Ocenie poddano powikłania ogólne – zgon, wstrząs kardiogenny leczony IABP, zawał okołooperacyjny, krwawienie wymagające reoperacji, przedłużoną wentylacją zastępczą, niestabilność mostka, oraz powikłania miejscowe związane z pobraniem RAkrwiak wymagający reparacji, krwiak leczony zachowawczo, parestezje w zakresie przedramienia. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 2000 do 2005 r. całkowitej tętniczej rewaskularyzacji serca poddano 880 pacjentów. Zdecydowaną większość stanowili mężczyźni (n=616) w średnim wieku 59 lat. U kobiet (n=264) średnia wieku była wyższa i wynosiła 63 lata. Wskazania angiograficzne stanowiło zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej – 23%, choroba 3 naczyń – 65%, choroba 2 naczyń – 12%. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory LVEF wynosiła 45%. Klasyfikacja CCS IV klasa – 15%, III klasa – 65%, II klasa – 20%. 760 pacjentów (86%) operowano przy użyciu krążenia pozaustrojowego (CPB) i kardiopleginy, u 120 (14%) zastosowano małoinwazyjną technikę zabiegu na bijącym sercu (OPCAB). Zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej nie znajdowali się pacjenci operowani ze wskazań nagłych.

1149

In case of patients with coronary heart disease total arterial revascularization is the treatment method most often used. Considering centers with long-time experience in the use of the above-mentioned method the percentage of patients subjected to treatment by means of the method amounts to 90% (1, 2). Initially, total arterial revascularization was performed in young patients and those without venous material. Nowadays, the above-mentioned method is also performed in the elderly (3), being an alternative to percutaneous coronary angioplasty (4, 5). The aim of the study was to evaluate surgical treatment results considering 880 patients subjected to total arterial revascularization in case of multi-vessel coronary heart disease. These patients received either left internal thoracic (LITA) and/or right internal thoracic (RITA) and/or radial artery (RA) grafts. The control group comprised 880 patients treated by means of the „classical” method using the left internal thoracic artery and saphenous vein (SV) grafts. There was no statistically significant difference between both groups, considering initial parameters (age, gender, LVEF, CCS class, diagnosis of diabetes and number of anastomoses). The following postoperative complications were considered: patient death, cardiogenic shock treated by means of IABP, perioperative myocardial infarction, hemorrhage requiring reoperation, prolonged mechanical ventilation, sternum instability, as well as local complications connected with radial artery harvesting-hematoma, paresthesia. MATERIAL AND METHODS During the period between 2000 and 2005, 880 patients underwent total arterial revascularization. The study group comprised 616 male patients, mean age amounting to 59 years, and 264 female patients, mean age amounting to 63 years. Angiographic indications were as follows: stenosis of the trunk of the left coronary artery – 23%, three-vessel coronary disease – 65%, and two-vessel disease – 12%. The mean left ventricular ejection fraction (LVEF) amounted to 45%. The CCS classification was as follows: IV class – 15%, III class – 65%, II class – 20%. Cardiopulmonary by-pass surgery was performed in 760 (86%) patients in addition to the use of cardioplegin, while 120 (14%) were subjected to off-pump procedures (OPCAB).


1150

P. Bugajski i wsp.

Dane operacyjne Najczęściej wykonywane zespolenie to LITA i RITA typu Y (n=733). W tym typie zespolenia proksymalny koniec odciętej RITA zszywany jest z bokiem uszypułowanej LITA. Powstały układ pozwala na wykonanie nawet pięciu zespoleń sekwencyjnych. W wybranych przypadkach tętnice zespalano wg schematu T, kiedy to koniec uszypułowanej LITA łączony był z bokiem odciętej RITA, lub tętnicy promieniowej RA. Tętnica promieniowa (n=566) w zdecydowanej większości służyła jako pomost do RCA, wyjątkowo jako część zespolenia typu Y lub T. Pomosty sekwencyjne z LITA (n=360) i RITA (n=134) występowały autonomicznie lub jako element bardziej złożonych zespoleń. Średni czas CPB – 54 min, średni czas zakleszczenia aorty – 29 min, średnia liczba zespoleń 3,1 (2-5). W grupie chorych leczonych metodą OPCAB (n=120) dominowały LITA i RITA jako pomosty uszypułowane (n=75), a w przypadku kardiomegalii wykonywano godne w tej sytuacji polecenia zespolenie typu Y z uszypułowanej LITA zespolonej z RA w swym dystalnym odcinku (n=25). W grupie OPCAB średnio wykonano 2,1 zespolenia (2, 3, 4). Uniknięcie zespolenia proksymalnego, a więc wyeliminowanie zakleszczenia brzeżnego aorty u tych pacjentów wydaje się szczególnie istotne. Tętnice piersiowe szkieletowano przy użyciu elektrokoagulacji (Valleylab Force 40), o niskim napięciu, zamykając nieliczne większe odgałęzienia klipami tytanowymi (Horizon Ligating Clips). W przypadku pobierania obu tętnic piersiowych rozpoczynano od LITA i nie odcinano jej dystalnego końca przed pobraniem RITA i ogólnym podaniem heparyny. Tętnice piersiowe po odcięciu końców dystalnych wypełniano roztworem papaweryny i czasowo zakleszczano. LITA i RITA zespalano ze sobą po podłączeniu kaniul CPB, lecz przed jego uruchomieniem. Wypływy z tętnic weryfikowano zarówno przed, jak i po uruchomieniu CPB. Kwalifikując chorego do rewaskularyzacji z użyciem RA zobowiązani jesteśmy do oceny ukrwienia niedominującej, wyznaczonej do pobrania RA kończyny. Zastosowanie znajdują tu: angiografia, pletyzmografia oksymetryczna, ultrasonografia dopplerowska, test Allena. Interesujące są doniesienia o łączeniu dwu ostatnich metod, podnoszące rolę gałęzi międzykostnych, ograniczających kliniczne zastosowanie

Considering both investigated groups, none of the patients required emergency operations. Operative data LITA and RITA type Y anastomoses were most often performed (n=733). The proximal end of the right internal thoracic artery was sutured to the side of the pedunculated left internal thoracic artery (end-to-side anastomosis). Thus, even five sequential anastomoses are possible. In selected cases the end of the pedunculated left internal thoracic artery was anastomosed to the side of the removed right internal thoracic artery or radial artery. The radial artery (n=566) served as a graft to the right coronary artery or part of type Y or T anastomoses. Both LITA (n=360) and RITA (n=134) sequential grafts were isolated or constituted more complex anastomoses. The average CPB time amounted to 54 minutes, mean aortic clamping time-29 minutes, and mean number of anastomoses-three (2-5). In case of patients treated by means of the OPCAB method (n=120) LITA and RITA dominated (n=75), while in case of cardiomegaly type Y anastomoses were performed, considering the pedunculated LITA connected to the distal part of the radial artery (n=25). In case of patients subjected to OPCAB, an average of 2.1 anastomoses was performed (2, 3, 4). The avoidance of proximal anastomosis seems especially important. Thoracic arteries were harvested by means of low pressure electrocoagulation (Valleylab Force 40), ligating larger branches using titanic clips (Horizon Ligating Clips). In case both thoracic arteries were harvested LITA was the first to be collected and its distal end was not severed, prior to RITA collection and heparin administration. The thoracic arteries after the excision of the distal parts were filled with papaverin and temporarily clamped. LITA and RITA were anastomosed after the connection of the cardiopulmonary by-pass cannula. Arterial outflow was monitored and verified before and after CPB initiation. When qualifying patients towards radial artery revascularization one should determine the vasculature of the non-dominant extremity comprising the radial artery demarcated for harvesting. The following examinations might prove effective: angiography, pletysmography, oxymetry, Doppler ultrasonography, and Allen’s test. The combination of the latter


Całkowita tętnicza rewaskularyzacja serca w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej

testu Allena (6). W naszym materiale u wszystkich wstępnie zakwalifikowanych do pobrania RA pacjentów procedura ta po zastosowaniu odpowiedniej farmakoterapii (diltiazem, nitrogliceryna) została wykonana. Technika pobrania RA ma decydujące znaczenie dla jej funkcji jako pomostu (7). Delikatność i precyzja, cechy niezbędne zwłaszcza u chirurgów stosujących rewaskularyzację tętniczą, umożliwiają uzyskanie nieobkurczonego, długiego, zbliżonego kalibrem do tętnicy wieńcowej naczynia. Użycie koagulacji o niskim napięciu umożliwia praktycznie wyeliminowanie klipsów naczyniowych polecanych zazwyczaj w celu zamknięcia odgałęzień tętnicy (7, 8). Zlokalizowanie nerwu skórnego bocznego przedramienia oraz gałęzi nerwu promieniowego ograniczają w znacznym stopniu występowanie parestezji w okresie pooperacyjnym. Odcinek zawarty pomiędzy odejściem tętnicy promieniowej wstecznej a gałęzią dłoniową powierzchowną ma wystarczającą dla pomostowania tętnic nasierdziowych długość. Duże klipsy tytanowe założone (po dwa) powyżej i poniżej pobieranego odcinka RA pozwalają bezpiecznie go wyciąć. Stosowana w naszym ośrodku technika równoczesnego pobrania LITA i RA z przedramienia lewego lub RITA i RA z przedramienia prawego znacznie skraca czas operacji. Dwu chirurgów jednoczasowo pobiera dwie tętnice za pomocą koagulacji o dwu końcówkach czynnych mogących pracować równocześnie. Czas pobrania LITA i RA jest zbliżony, biorąc pod uwagę fakt natychmiastowego po pobraniu RA zamknięcia chirurgicznej rany przedramienia i zabezpieczenia jej jeszcze przed ogólnym podaniem heparyny lekkim opatrunkiem uciskowym. Po odłożeniu kończyny na wsporniku i ponownym częściowym obłożeniu pola operacyjnego przystępujemy do pobrania RITA. Odcięta i przepłukana roztworem papaweryny i heparyny RA przechowywana jest w ciepłym roztworze fizjologicznym w oczekiwaniu na implantację. Zamknięcie przedramienia natychmiast po pobraniu RA jest postępowaniem prostszym i bardziej naturalnym od sugerowanego w piśmiennictwie (7, 8) odroczenia tej czynności do końcowego etapu zabiegu. W przygotowaniu pomostu do implantacji przydatnym jest zamknięcie małymi klipsami tytanowymi czterech odcinków końcowych dwóch żył promieniowych, leżących tuż przy proksymalnym i dystalnym końcu RA. Ta prosta czynność ułatwia kontrolę krwawienia w tym obszarze i

1151

two methods seems interesting, increasing the role and value of intercostal branches (6). Considering our study material patients initially qualified towards radial artery harvesting were subjected to the above-mentioned procedure, after proper pharmacotherapy (diltiazem, nitroglycerin). The radial artery harvesting technique is very important, considering the functioning of the graft (7). Precision and delicateness, essential features especially in case of surgeons performing arterial revascularization enable to obtain a non-contracted vessel, similar in caliber to the coronary artery. Low-pressure electrocoagulation renders possible the elimination of vascular clips usually recommended for arterial ramification closure (7, 8). The localization of the lateral cutaneous nerve of the forearm and the ramifications of the radial nerve significantly limit the occurrence of paresthesia during the postoperative period. The segment between the ramification of the retrograde radial artery and superficial palmar branch seems adequately long, considering epicardial grafts. Large titanic clips placed above and below the segment of the radial artery ready for harvesting enable safe excision of the above-mentioned. The technique used in our center comprising the simultaneous harvesting of LITA and RA from the left forearm, as well as RITA and RA from the right forearm significantly reduces the duration of the operation. Two surgeons simultaneously collect two arteries by means of electrocoagulation. The time of collection considering both the LITA and RA are similar, taking into account the immediate closure of the surgical wound of the forearm after RA harvesting, prior to the administration of heparin. After the stabilization of the extremity and preparation of the operative field we are ready for RITA harvesting. The severed and rinsed RA by means of a papaverin and heparin solution is stored in a warm physiological solution, awaiting implantation. Immediate closure of the forearm after harvesting seems natural, in comparison to delayed closure mentioned in literature data (7, 8). When preparing the graft for implantation it seems helpful to apply small titanic clips to the four distal ends of both radial veins, localized near the proximal and distal end of the radial artery. The above-mentioned technique enables easier control of bleeding. Thus, the increased quality of anastomoses.


1152

P. Bugajski i wsp.

przyczynia się do wyższej jakości wykonanych zespoleń. Grupę kontrolną stanowiło 880 pacjentów leczonych wg klasycznego schematu LITA i SV. Większość z nich podobnie jak w grupie badanej operowana była przy użyciu CPB (n=757), a część techniką OPCAB (n=123). Technika operacyjna polegała na zespoleniu LITA z LAD (98%) i wykonaniu pozostałych zespoleń z żyły odpiszczelowej. Średnia liczba zespoleń w tej grupie wyniosła 3,2 (2-6).

The control group comprised 880 patients operated by means of the classical scheme (LITA and SV). Most patients were operated under CPB conditions (n=757), while the remaining required off-pump interventions (n=123). The operative technique consisted in the anastomosis of the LITA and left anterior descending (LAD) artery (98%), while remaining grafts used the saphenous vein. The average number of grafts amounted to 3.2 (2-6). RESULTS

WYNIKI Powikłania miejscowe związane z pobraniem RA: – krwiak leczony operacyjnie 0,8%, – krwiak leczony zachowawczo 2,2%, – parestezje w obrębie przedramienia 5%.

Local complications connected with RA harvesting: – hematoma requiring surgical intervention 0.8%, – hematoma-conservative treatment 2.2%, – paresthesia of the forearm 5%.

Table 1. Powikłania ogólne Table 1. General complications

Zgon / death Zawa³ oko³ooperacyjny / perioperative myocardial infarction Krwawienie / hemorrhage Przed³u¿ona wentylacja zastêpcza / prolonged mechanical ventilation Niestabilnoœæ mostka / sternal instability IABP z powodu wstrz¹su kardiogennego / IABP due to cardiogenic shock

ITA+RA 3,2% 4,1% 3,6% 2,8% 2% 1,8%

LITA+SV 3,3% 4,4% 3,3% 3,1% 1,8% 2,1%

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Pomimo doskonałych wyników odległych po zastosowaniu tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej (LITA) i prawej (RITA) oraz możliwości ich użycia u wielu pacjentów, istnieje grupa chorych z kardiomegalią i wielonaczyniową chorobą wieńcową wymagających dodatkowego materiału tętniczego w celu przęsłowania wszystkich zwężonych krytycznie lub amputowanych tętnic. Biorąc pod uwagę udowodnione, porównywalne z ITA własności jako pomostu, łatwość pobrania, możliwość pobrania równocześnie z LITA wydaje się, że tętnicą idealną jest tętnica promieniowa (RA). Uzupełnienie LITA i RITA o RA w pełni umożliwia rewaskularyzację tętniczą nawet u chorych ze znacznie powiększonym sercem i upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF), a więc w grupie szczególnie predysponowanej do leczenia kardiochirurgicznego (9). Tętnica promie-

In spite of excellent distant treatment results after the implantation of the left and right internal thoracic arteries, there is a group of patients with cardiomegaly and multivessel coronary disease requiring additional grafts, due to many critically stenosed and amputated arteries. Based on vessel properties and easy harvesting the radial artery (RA) seems to be the ideal artery. The supplementation of LITA and RITA with RA enables total arterial revascularization, even in case of patients with an enlarged heart and low ventricular ejection fraction. Such patients are especially predisposed towards cardiosurgical intervention (9). The radial artery initially used in the seventies of the past century by Carpentier (10) was considered as a non-useful vessel, especially in light of control angiographic examinations demonstrating a high percentage of occlusion.


Całkowita tętnicza rewaskularyzacja serca w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej

niowa użyta na początku lat siedemdziesiątych przez Carpentiera i wsp. (10) początkowo uznana została za naczynie nieprzydatne w praktyce kardiochirurgicznej, szczególnie w świetle kontrolnych badań angiograficznych wykazujących znaczny odsetek okluzji. Badania Acara i wsp. z 1992 r. na trwałe „przywróciły” tę tętnicę kardiochirurgii i ugruntowały jej rolę jako pomostu wieńcowego (11). Brak istotnych powikłań związanych z pobraniem tętnicy promieniowej oraz zachęcające wczesne wyniki operacyjne w przypadku jej użycia w grupie leczonych w naszym ośrodku pacjentów skłaniają do częstego jej wykorzystywania. Pomostowanie tętnicze jest sposobem na długotrwałe uwolnienie chorych od dolegliwości dławicowych i powikłań choroby wieńcowej. Drożność pomostów tętniczych jest zachowana dłużej niż pomostów żylnych, niezależnie od rewaskularyzowanego naczynia (12). Rutynowe posługiwanie się tą metodą operacyjną wymaga od kardiochirurga biegłości technicznej, wyobraźni, doświadczenia i krytycyzmu. Jakakolwiek wątpliwość co do perfuzji poprzez wykonane zespolenie powinna skutkować natychmiastową korektą chirurgiczną z użyciem materiału żylnego włącznie. PODSUMOWANIE W badanej grupie 880 pacjentów poddanych całkowitej tętniczej rewaskularyzacji serca (LITA i/lub RITA i/lub RA) porównanej z grupą 880 pacjentów operowanych metodą „klasyczną” (LITA i SV), nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania powikłań pooperacyjnych. Oceniając wyniki doraźne i spodziewając się w obserwacji odległej wieloletniej drożności pomostów tętniczych, metoda pełnej tętniczej rewaskularyzacji serca wydaje się być metodą z wyboru.

1153

Research undertaken by Acar and co-authors in 1992 „restored” the above-mentioned artery for cardiosurgical access, being nowadays considered as a significant coronary graft (11). Absence of significant complications connected with the harvesting of the radial artery, as well as promising early surgical treatment results inclined surgeons towards its frequent use. Arterial revascularization enables to free patients of anginal pain and coronary heart disease complications. Arterial graft patency exceeds that of venous grafts, regardless the revascularized vessel (12). In case of doubts concerning perfusion through the anastomosed vessel, venous grafts should immediately be applied. RECAPITULATION Considering the study group comprising 880 patients subjected to total arterial revascularization (LITA and/or RITA and/or RA), as compared to the 880 patients operated by means of the classical method (LITA and SV), there were no significant differences in the occurrence of postoperative complications. When evaluating early results and expecting better longterm patency of arterial vs venous grafts, total arterial revascularization seems to be the method of choice. CONCLUSIONS 1. LITA, RITA and RA may be used as grafts considering all stenosed coronary vessels. 2. RA harvesting is a simple and safe surgical procedure for the patient. 3. Total arterial revascularization is not connected with a higher risk of significant complications, in comparison to the „classical” method.

WNIOSKI 1. Przy zastosowaniu LITA, RITA i RA można pomostować wszystkie zwężone naczynia wieńcowe. 2. Pobranie RA jest prostą i bezpieczną dla chorego procedurą chirurgiczną.

3. Wyłącznie tętnicza rewaskularyzacja serca nie niesie ze sobą istotnie większego od metody „klasycznej” ryzyka poważnych powikłań.


1154

P. Bugajski i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Oster H, Knake W, Kalawski R i wsp.: Rewaskularyzacja mięśnia sercowego przy użyciu obu tętnic piersiowych. Kardiol Pol 1997; XLVII: 1-113. 2. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA et al.: Total arterial coronary revascularization techniques and results in 3220 patients. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2093-99. 3. Zembala M, Religa Z, Kaperczak J i wsp.: Postępy w chirurgii naczyń wieńcowych: rewaskularyzacja tętnicza mięśnia sercowego czyli pomostowanie naczyń wieńcowych z zastosowaniem własnych tętnic. Kardiol Pol 1997; XLVII: 1-164. 4. Stables RH: The stent or surgery trial: A randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 965. 5. Drenth DJ, Veeger NJ, Winter JB et al.: A prospective randomized trial comparing stenting with off pump coronary surgery for high grade stenosis in the proximal left anterior descending coronary artery: Three year follow up. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1955. 6. Manabe S, Tabuchi N, Toyama M et al.: Measurement of ulnar flow is helpful in predicting ischemia

after radial artery harvest. Thorac Cardiov Surg 2002; 50: 325-28. 7. Jagielak D, Rogowski J, Roszak K i wsp.: Ocena drożności pomostu z tętnicy promieniowej w obserwacji średnioodległej. Kardiol Pol 2003; 58: 13. 8. Zembala M: Chirurgia naczyń wieńcowych. PZWL, Warszawa 2002; 19(4): 187. 9. Toda K, Mackenzie K, Mehra MR et al.: Revascularization in severe ventricular dysfunction (15% LVEF a comparison of by-pass grafting and percutaneous intervention. Ann Thorac Surg 2002; 74: 20-82. 10. Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A et al.: The aorta to coronary radial artery by-pass graft. A technique avoiding pathological changes in graft. Ann Thorac Surg 1973; 16: 111-21. 11. Acar C, Jebara VA, Portoghese M et al.: Revival of the radial artery for coronary artery by-pass grafting. Ann Thorac Surg 1992; 54: 652-59. 12. Robert H, Jones: The Year in Cardiovascular Surgery. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1517-28.

Pracę nadesłano: 8.12.2005 r. Adres autora: 61-833 Poznań, ul. Szkolna 8/12

KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego jest wciąż złotym standardem dla większości pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową. Doskonały odsetek drożności pomostów tętniczych i ich przewaga nad pomostami żylnymi jest faktem niepodważalnym. Właściwości biologiczne tętnicy piersiowej wewnętrznej (TPW) oraz rozległość i znaczenie dla krążenia wieńcowego łożyska gałęzi międzykomorowej przedniej (GPZ) wraz z układem diagonalnym sprawiły, że pomost z TPW do GPZ jest jednym z czynników determinujących przeżycie długoterminowe operowanych chorych. Powoduje to pytanie, w jakim stopniu rewaskularyzacja serca oparta wyłącznie na pomostach tętniczych wpłynie na wyniki odległe leczenia w porównaniu z zabiegami ,,klasycznymi” z wykorzystaniem jedynie lewej TPW i materiału żylnego. Znalezienie odpowiedzi na to pytanie jest obecnie jednym z najciekawszych problemów kardiochirurgii i stanowi przedmiot randomizowanych badań klinicznych, jak np. ART. Ich wyniki z pewnością zaważą na przyszłym kształcie chirurgii wieńcowej. Pomostowanie tętnicze jest bez wątpienia operacją technicznie bardziej wymagającą, dlatego tak bardzo ciekawy jest materiał przedstawiony przez Kolegów z Poznania.

Surgical revascularization of the heart remains the golden standard in the majority of patients with multi-vessel coronary disease. The high percentage of arterial grafts’ patency and their advantage over venous grafts is an undisputable fact. Biological properties of the internal thoracic artery (ITA) and importance of the left anterior descending artery (LAD), considering coronary circulation have made ITA-toLAD grafts one of the main factors determining long-term life-expectancy of operated patients. This leads towards the following question: to what extent cardiac revascularization based only on arterial grafts will influence long-term results, in comparison to „classical” procedures involving the use of left ITA and venous material? The answer to this question is nowadays one of the most interesting problems of cardiosurgery, and is the basis for randomized clinical trials, such as ART. Their results will definitely influence the standards governing coronary surgery. Arterial revascularization is a procedure requiring higher technical skills. Thus, the material presented by the Authors is very interesting. The study mentioned early postoperative complications, being based on 880 procedures


Całkowita tętnicza rewaskularyzacja serca w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej

Praca omawia wczesne powikłania pooperacyjne i oparta jest na 880 zabiegach rewaskularyzacji tętniczej z wykorzystaniem obu tętnic piersiowych wewnętrznych i tętnicy promieniowej, które porównano prawdopodobnie z 880 kolejnymi zabiegami z użyciem TPW i pomostów żylnych. Jest to z pewnością liczba operacji pozwalająca na analizę retrospektywną i usprawiedliwiająca wyciąganie wniosków. W przedstawionym materiale zwraca uwagę stosunkowo młody wiek pacjentów: 59 dla mężczyzn i 63 dla kobiet zarówno w grupie ,,tętniczej”, jak i operowanych metodą klasyczną. Potencjalne korzyści z tego typu zabiegów powinny najlepiej uwidocznić się w tej właśnie grupie chorych, a więc młodych z nieznacznie upośledzoną frakcją wyrzutową. Autorzy nie stwierdzili różnic w liczbie analizowanych powikłań w obu technikach rewaskularyzacji, co z pewnością zaowocuje częstszym wykorzystywaniem pomostów tętniczych. Zwłaszcza tętnicy promieniowej, która w określonych okolicznościach jest bardzo dobrą alternatywą dla pomostu żylnego do gałęzi lewej tętnicy wieńcowej na bocznej ścianie serca. Brak jest jednak jeszcze jednolitych standardów dotyczących strategii rewaskularyzacji tętniczej. Wartość pracy zmniejsza niestety fakt, że Autorzy dysponując tak obszerną bazą danych i olbrzymim doświadczeniem operacyjnym całkowicie zrezygnowali z analizy statystycznej ograniczając się jedynie do podania wartości procentowych, co czasami może być złudne. Ciekaw jestem, czy w tak dużym materiale brak klemowania stycznego aorty wiązał się z mniejszą liczbą powikłań neurologicznych i co miało wpływ na śmiertelność ogólną, czy była np. niższa w grupie operowanej bez krążenia pozaustrojowego. Ciekawe mogło być także porównanie liczby komplikacji w gojeniu się ran po pobraniu tętnicy promieniowej i żyły odpiszczelowej i szkoda, że Autorzy zaniechali tej analizy pozostawiając dane dotyczące powikłań związanych z pobraniem tętnicy promieniowej bez odniesienia. Tym niemniej, pogratulować należy Kolegom naprawdę dużego materiału rewaskularyzacji tętniczych z wynikami podobnymi do operacji tzw. klasycznej.

1155

of arterial revascularization with the use of both ITA and the radial artery, which was compared to 880 consecutive procedures with the use of ITA and venous grafts. These numbers render possible retrospective analysis and justification of obtained results. Considering the presented material, patients were relatively young (59 years for men and 63 years for women) in the „arterial” group, as well as in the group of patients operated by means of the „classical” method. Future benefits of arterial revascularization should especially be observed in this group of patients: young age and impaired ejection fraction. The Authors found no difference in the quantity of analyzed complications, considering both techniques of revascularization, which will surely lead towards more frequent use of arterial grafts. The radial artery is an especially good alternative for venous grafts under specific circumstances (LCA anastomosis on the lateral wall). However, there is lack of unanimous standards concerning the strategy of arterial revascularization. Unfortunately, the value of this study was lowered by the fact that the Authors having access to a significant database and surgical experience, abandoned statistical analysis and confined themselves, to the presentation of percentage values, which can be treacherous. I wonder whether the lack of lateral aortic clamping was connected with the lower number of neurological complications, and which factors had an impact on general mortality. Was it lower in the group of patients operated without extracorporeal circulation? It might also be interesting to compare wound healing complications after radial artery and vein harvesting, and it is a pity that the authors abandoned the above-mentioned analysis. Nevertheless, i would like to congratulate the Authors and appreciate their significant material considering arterial revascularization with results comparable to these obtained after the so-called „classical” procedures.

Dr hab. Jan Rogowski, prof. nadzw. Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii AM w Gdańsku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1156–1165

CHIRURGICZNE LECZENIE MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW U KAŻDEGO OPEROWANEGO PACJENTA DZIĘKI ZASTOSOWANIU RÓŻNYCH TECHNIK I TECHNOLOGII ABLACJI SURGICAL TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN ALL PATIENTS REFERRED TO CARDIAC SURGICAL PROCEDURES WITH THE USE OF DIVERSE ABLATION TECHNIQUES AND TECHNOLOGIES

PIOTR SUWALSKI1, GRZEGORZ SUWALSKI1, PIOTR SCISŁO2, JANUSZ KOCHANOWSKI2, FRANCISZEK MAJSTRAK1, ANDRZEJ KUROWSKI1, GRZEGORZ OPOLSKI2, KAZIMIERZ B. SUWALSKI1 Z Kliniki Kardiochirurgii AM w Warszawie1 (Department of Cardiac Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. K. B. Suwalski Z I Katedry i Kliniki Kardiologii AM w Warszawie2 (1st Department of Cardiology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. G. Opolski

Celem pracy było zaprezentowanie doświadczenia pierwszych 123 pacjentów poddanych chirurgicznej ablacji migotania przedsionków zgodnie z „warszawskim algorytmem” postępowania, który bazując na różnych technikach i systemach ablacji zapewnia możliwość wykonania procedury antyarytmicznej u wszystkich pacjentów kierowanych do leczenia kardiochirurgicznego. Materiał i metodyka. W latach 2002-2005 123 pacjentów (56 mężczyzn, 67 kobiet) w średnim wieku 63,6 (±10,3) lat z migotaniem przedsionków poddano zabiegowi chirurgicznej ablacji. Średni okres trwania arytmii wynosił 4,1 (±4,7) roku, a średni przedoperacyjny wymiar lewego przedsionka wynosił 53 (±3) mm. Ablację wykonano za pomocą krioablacji lub prądu o częstości radiowej – radiofrequency, wykorzystując zarówno technikę endo-, jak i epikardialną. Ablację wykonano jako procedurę towarzyszącą chirurgii zastawki mitralnej (47 pacjentów), wymianie zastawki aortalnej (15 pacjentów), operacjom wielozastawkowym (15 pacjentów), pomostowaniu tętnic wieńcowych (22 pacjentów), operacjom łączonym pomostowania tętnic wieńcowych i chirurgii zastawek serca (19 pacjentów), wymianie aorty wstępującej (2 pacjentów) i innym zabiegom (3 pacjentów). Wyniki. W grupie chorych poddanych endokardialnej krioablacji (38 pacjentów) w dniu wypisu rytm zatokowy stwierdzono u 73% pacjentów i u 70% operowanych po 6 mies. obserwacji. W grupie chorych poddanych endokardialnej ablacji radiofrequency (37 pacjentów) rytm zatokowy w chwili wypisu i po 6 mies. stwierdzono odpowiednio u 62% i 84% pacjentów. W grupie operowanych z napadowym migotaniem przedsionków, u których zastosowano bipolarną elektrodę radiofrequency w dniu wypisu, rytm zatokowy stwierdzono u 86% pacjentów, a po 6 mies. u 100% leczonych. Wnioski. Obecnie dostępne technologie pozwalają skutecznie i bezpiecznie leczyć migotanie przedsionków u wszystkich pacjentów niezależnie od podstawowego wskazania do operacji kardiochirurgicznej. Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, ablacja, radiofrequency, krioablacja Aim of the study was to present our experience considering the first 123 surgical ablations for atrial fibrillation according to the „warsaw algorithm”, being based on several surgical techniques and ablation systems, which render possible ablation procedures in all patients. Material and methods. During the period between January 2002 and May 2005, 123 patients (56 males, 67 females), mean age amounting to 63.6 years (±10.3 years) with atrial fibrillation (AF) were treated by means of surgical ablation. Mean duration of atrial fibrillation was 4.1 years (±4.7 years),


Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków

1157

and mean preoperative left atrium diameter amounted to 53 (±3) mm. Ablation was performed with use of cryothermy or radiofrequency by means of endocardial or epicardial access. Ablation was performed in addition to mitral valve surgery in 47 patients, aortic valve replacement in 15 patients, multi-valve surgery in 15 patients, coronary artery by-pass grafting (CABG) in 22 patients, combined valvular and CABG procedures in 19 cases, aortic root replacement in 2 patients and other procedures in 3 patients. Results. Considering patients treated by means of endocardial cryoablation (38 patients), sinus rhythm (SR) was observed in 73% of patients at discharge, and in 70% of patients after six months. In the group of endocardial radiofrequency ablation (37 patients), at discharge and after six months, sinus rhythm was observed in 62% and 84% of patients, respectively. In case of patients with paroxysmal atrial fibrillation treated by means of bipolar radiofrequency, sinus rhythm was observed in 86% of patients at discharge, and in 100% after six months. Conclusions. Currently available technologies enable successful and safe surgical treatment of atrial fibrillation, considering patients referred to cardiac surgeons, regardless the primary indication. Key words: atrial fibrillation, ablation, radiofrequency, cryoablation

Migotanie przedsionków jest istotnym czynnikiem wzrostu ryzyka incydentów zatorowozakrzepowych, uszkodzenia lewej komory, a także jest odpowiedzialne za wiele groźnych objawów subiektywnych, często mimo leczenia farmakologicznego (1-4). Arytmia ta ma istotny wpływ na odległe przeżycie pacjentów po operacji kardiochirurgicznej, a także powoduje wzrost śmiertelności i chorobowości w obserwacji krótko- i średnioterminowej (5, 6). „Klasyczna” operacja labiryntu („Maze procedure”), mimo bardzo dużej skuteczności w leczeniu migotania przedsionków, była inwazyjna, wymagająca technicznie i związana z istotnym odsetkiem powikłań (7). Gwałtowny rozwój nowych technologii i postęp w elektrofizjologii spowodowały powstanie szeregu technik chirurgicznych odtwarzających linie ablacyjne w operacji Coxa za pomocą różnych źródeł energii, takich jak prąd częstotliwości radiowej, niska temperatura, mikrofale, laser czy ultradźwięki (8-13). Obecnie dzięki zastosowaniu i połączeniu różnych technologii i technik operacyjnych ablację migotania przedsionków można wykonać u wszystkich pacjentów operowanych z powodu typowych wskazań kardiochirurgicznych. Praca przedstawia doświadczenie z zastosowaniem różnych strategii w chirurgicznym leczeniu migotania przedsionków w różnych grupach pacjentów kardiochirurgicznych.

Atrial fibrillation (AF) is a significant risk factor of possible thromboembolic incidents, left ventricular damage, being responsible for several severe subjective symptoms, in spite of pharmacological treatment (1-4). The abovementioned arrhythmia has significant influence on distant patient survival after cardiosurgical operations, as well as increases mortality and morbidity during the short and long-term observation period (5, 6). The „classical” labyrinth operation (Maze procedure), in spite of significant efficacy in the treatment of atrial fibrillation was an invasive and technical procedure connected with a significant percentage of complications (7). The rapid development of novel technologies and progress in electrophysiology lead towards the development of several surgical techniques reconstructing ablation lines during Cox’s operation by means of different energy sources, such as radiofrequency, low temperature, microwaves, laser or ultrasound (8-13). Nowadays, owing to the use and combination of different operative technologies and techniques, ablation of atrial fibrillation may be performed in all patients subjected to surgical intervention, due to cardiosurgical indications. The study presented experience in the use of different therapeutical strategies, considering surgical treatment of atrial fibrillation in different cardiosurgical patient groups.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Między styczniem 2002 a majem 2005 r. w Klinice Kardiochirurgii AM w Warszawie abla-

During the period between January 2002 and May 2005, surgical ablation for atrial fi-


1158

P. Suwalski i wsp.

cję chirurgiczną migotania przedsionków wykonano u 151 chorych z tą arytmią oraz innym schorzeniem serca wymagającym interwencji kardiochirurgicznej. Ostatnich 123 pacjentów operowano zgodnie z przyjętym w naszej klinice „algorytmem warszawskim” (ryc. 1) i obserwowano prospektywnie. Średni wiek chorych wynosił 63,6 (±10,3) lat. Dane demograficzne przedstawia tab. 1. Zgodnie z algorytmem przyjętym w naszej klinice ablację migotania przedsionków wykonywano u wszystkich chorych z tą arytmią niezależnie od rodzaju operacji podstawowej. W tym celu stosowano różne systemy ablacyjne oraz kilka technik chirurgicznych samej ablacji. Grupa operowanych chorych obejmuje praktycznie wszystkie typowe procedury kardiochirurgiczne i jednostki chorobowe (tab. 2). Chorych podzielono na dwie grupy ze względu na dostęp do lewego przedsionka, co wiąże się również z profilem chorobowym pacjentów. Ablacja endokardialna Grupę pacjentów operowanych z ablacją endokardialną stanowiło 52 pacjentów z migotaniem przedsionków trwającym ponad 6 mies. skierowanych do leczenia kardiochirurgicznego głównie z powodu wady zastawki mitralnej. Średni wiek pacjentów w tej grupie wynosił 59,7 (±9,7) lat. Średnia długość trwania migotania wynosiła 3,6 (±3,4) lat. Dane przedoperacyjne przedstawia tab. 3.

brillation was performed in 151 patients with the above-mentioned arrhythmia in addition to other heart conditions requiring cardiosurgical intervention, at the Department of Cardiosurgery, Medical University in Warsaw. The final 123 patients were operated according to the „warsaw algorithm” (fig. 1), and subjected to prospective observations. Mean patient age amounted to 63.6 years (±10.3 years). Table 1 presented demographic data. Based on the accepted algorithm, ablation for atrial fibrillation was performed in all patients with the abovementioned arrhythmia, irrespective of the basic operation. Thus, different ablation systems and several surgical techniques of the same ablation were used. The group of operated patients comprised all typical cardiosurgical procedures and disease entities (tab. 2). Patients were divided into two groups, depending on the access to the left atrium, being connected to the disease profile. Endocardial ablation Fifty-two patients with atrial fibrillation lasting longer than six months directed towards cardiosurgical treatment, due to mitral valve disease comprised the group subjected to endocardial ablation. Mean patient age amounted to 59.7 years (±9.7 years). Mean duration of atrial fibrillation amounted to 3.6 years (±3.4 years). Table 3 presented preoperative data.

Ryc. 1. „Algorytm warszawski” chirurgicznego leczenia migotania przedsionków Fig. 1. Surgical treatment of atrial fibrillation according to the „warsaw algorithm”


1159

Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków Tabela 1. Dane demograficzne Table 1. Demographic data

Liczba pacjentów / number of patients Œredni wiek (lata) / mean age (years) Kobiety/mê¿czyŸni / female/male ratio Pacjenci z utrwalonym migotaniem przedsionków / patients with permanent atrial fibrillation Pacjenci z napadowym migotaniem przedsionków / patients with paroxysmal atrial fibrillation Œrednia d³ugoœæ trwania migotania przedsionków (lata) / mean duration of atrial fibrillation (years) Œredni przedoperacyjny wymiar lewego przedsionka (mm) / mean preoperative dimension of the left atrium (mm) Œrednia klasa czynnoœciowa NYHA / mean NYHA class Œrednie nasilenie dolegliwoœci d³awicowych wg CCS u pacjentów z chorob¹ niedokrwienn¹ serca / mean anginal symptoms according to the CCS classification Œrednie ryzyko oko³ooperacyjne wg EUROSCORE logistic / mean perioperative risk according to EUROSCORE logistic

123 63,6 (±10,3) 56 (45,5%) / 67 (54,5%) 65 (52,5%) 58 (47,5%) 4,1 (±4,7) 53 (±3) 2,8 (±0,6) 2,6 (±0,6) 10,2 (±13) %

Tabela 2. Podstawowe procedury kardiochirurgiczne Table 2. Basic cardiosurgical procedures

Procedura kardiochirurgiczna / Cardiosurgical procedure Wymiana / naprawa zastawki mitralnej / surgery and replacement of the mitral valve Wymiana zastawki aortalnej / aortic valve replacement Operacje wielozastawkowe / multivalve surgery Pomostowanie têtnic wieñcowych z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego / CABG Pomostowanie têtnic wieñcowych na bij¹cym sercu / off-pump CABG Operacja zastawki serca oraz pomostowanie têtnic wieñcowych / valvular surgery and CABG Wymiana zastawki aortalnej i aorty wstêpuj¹cej / replacement of the aortic valve and ascending aorta Inne / other

Ablacja epikardialna u pacjentów „niemitralnych” W latach 2002-2005 w Klinice Kardiochirurgii AM w Warszawie wykonano 48 epikardialnych ablacji migotania przedsionków. Z tej grupy u 16 pacjentów wykonano epikardalną krioablację. Od 2003 roku w klinice ablacje wykonywane są za pomocą bipolarnego urządzenia do ablacji prądem częstotliwości radiowej. Charakterystykę tej grupy przedstawia tab. 4. U 14 pacjentów z „niemitralnym” utrwalonym migotaniem przedsionków wykonano dodatkowe linie łączące w stropie przedsionka oraz pomiędzy żyłami płucnymi i zastawką mitralną. Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (radiofrequency) System do ablacji prądem częstotliwości radiowej Cardioblate (Medtronic Inc.,MN, USA) składa się z aplikatora w kształcie długopisu i

Liczba pacjentów / Numer of patients 47 (38,4%) 15 (12,1%) 15 (12,1%) 4 (3,2%) 18 (14,8%) 19 (15,4%) 2 (1,6%) 3 (2,4%)

Epicardial ablation in „non-mitral” patients During the period between 2002 and 2005, 48 epicardial ablations for atrial fibrillation were performed at the Department of Cardiosurgery, Medical University in Warsaw. Sixteen patients were subjected to epicardial cryoablation. Since 2003 ablations are performed by means of a bipolar radiofrequency device. Table 4 presented group characteristics. In case of 14 patients with „non-mitral” permanent atrial fibrillation, additional connecting lines were performed in the atrium, as well as between the pulmonary veins and mitral valve. Radiofrequency ablation The radiofrequency ablation system-Cardioblate (Medtronic Inc.,MN, USA) is composed of an applicator and a generator. The applicator is continuously irrigated by means of a chlorine sodium solution through nine distal ope-


1160

P. Suwalski i wsp. Tabela 3. Charakterystyka pacjentów poddanych ablacji endokardialnej Table 3. Characteristics of patients subjected to endocardial ablation

Ablacja endokardialna – liczba pacjentów / endocardial ablation-number of patients Œredni wiek (lata) / mean age (years) Œredni przedoperacyjny wymiar lewego przedsionka (mm) / mean preoperative dimension of the left atrium (mm) Œredni czas trwania migotania przedsionków (lata) / mean duration of atrial fibrillation (years) Liczba pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków / number of patients with permanent atrial fibrillation G³ówna procedura kardiochirurgiczna / main cardiosurgical procedure: Wymiana lub naprawa zastawki mitralnej / mitral valve surgery or replacement Operacje wielozastawkowe oraz ³¹czone zastawkowe i pomostowanie têtnic wieñcowych, oraz inne procedury / multivalve surgery and the combination of valvular surgery and CABG

75 (60,9%) 59,7 (±9,7) 57 (±8) 3,6 (±3,4) 45 (60%) 45 (60%) 32 (40%)

Tabela 4. Charakterystyka pacjentów poddanych ablacji epikardialnej Table 4. Characteristics of patients subjected to epicardial ablation

Ablacja epikardialna – liczba pacjentów / epicardial ablation Œredni wiek (lata) / mean age (years) Œredni przedoperacyjny wymiar lewego przedsionka (mm) / mean preoperative dimension of the left atrium (mm) Œredni czas trwania migotania przedsionków (lata) / mean duration of atrial fibrillation (years) Liczba pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków / number of patients with permanent atrial fibrillation G³ówna procedura kardiochirurgiczna / main cardiosurgical procedure: Pomostowanie têtnic wieñcowych na bij¹cym sercu / off-pump CABG Pomostowanie têtnic wieñcowych z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego / CABG Wymiana zastawki aortalnej / aortic valve replacement Wymiana zastawki aortalnej oraz pomostowanie têtnic wieñcowych / aortic valve replacement and CABG Inne / others

generatora. Aplikator jest w sposób ciągły irygowany roztworem fizjologicznym chlorku sodu poprzez 9 otworów na jego końcu, co ma na celu lepsze przenikanie energii w głąb tkanki i zapobiega jej powierzchniowemu zwęglaniu. System do krioablacji Urządzenie do krioablacji jest narzędziem własnej konstrukcji opartym na ciekłym azocie jako źródle zimna. Aplikatory mogą być w łatwy sposób wymieniane w czasie procedury ablacyjnej w zależności od pożądanego przez chirurga kształtu linii i warunków anatomicznych. Ablację wykonywano w temperaturze minus 170-180 st. C przez 1 min. WYNIKI Ablacja endokardialna Na ryc. 2 przedstawiono skuteczność – utrzymywanie stabilnego rytmu zatokowego – endokardialnej krioablacji i endokardialnej

48 (39,1%) 68,6 (±12) 43 (±5) 2,4 (±2,0) 18 (37%) 18 (37,7%) 4 (8,3%) 14 (29,1%) 9 (18,7%) 3 (6,2%)

nings, which is aimed at better tissue energy penetration and prevention of its superficial carbonization. The cryoablation system The cryoablation system is of own construction, based on liquid nitrogen as the source of cold. Applicators may easily be exchanged during the ablation procedure, depending on the desired shape of the line and anatomical conditions. Ablation was performed under minus 170-180°C conditions for a period of one minute. RESULTS Endocardial ablation Figure 2 presented the efficacy (stable sinus rhythm maintenance) of endocardial cryoablation and endocardial radiofrequency ablation during early and distant hospitalization. During the postoperative period two patients


Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków

1161

ablacji radiofrequency w okresie szpitalnym, wczesnym oraz odległym. W okresie pooperacyjnym zmarło dwóch pacjentów z tej grupy z powodów nie związanych z ablacją (ciężka niewydolność lewokomorowa oraz niewydolność oddechowa). W okresie odległym u żadnego pacjenta nie wystąpiło poważne zdarzenie sercowo-naczyniowe (zgon sercowy, zawał, udar, zator). Ablacja epikardialna u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków U 12 z 14 pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków procedurę ablacyjną wykonano jako uzupełnienie zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego. U żadnego z tych pacjentów nie wystąpiła konieczność konwersji do zabiegu w krążeniu pozaustrojowym. Nie zaobserowano również powikłań związanych z zastosowaniem urządzenia do ablacji. Średni czas obserwacji w tej podgrupie pacjentów wynosi 5,45 (±2,7) mies. W okresie odległym nie wystąpiły powikłania zatorowozakrzepowe u żadnego pacjenta. Jeden pacjent zmarł 6 mies. po zabiegu z powodu zaawansowanej niewydolności serca. Skuteczność ablacji, mierzoną jako odsetek pacjentów, u których obserwuje się stabilny rytm zatokowy, przedstawiono na ryc. 3. OMÓWIENIE Wyniki leczenia farmakologicznego lub kardiowersją elektryczną są niezadowalające, szczególnie w obserwacji odległej (14, 15). Kriotermia jest jedną z najstarszych i najlepiej poznanych źródeł energii w nowoczesnej medycynie, w tym w kardiochirurgii (16, 17). Ma ona znakomity profil histologiczny (18, 19, 20). Ba-

Ryc. 2. Skuteczność technik endokardialnych Fig. 2. The efficacy of endocardial techniques

died of non-ablation reasons (severe left ventricular dysfunction and respiratory insufficiency). During the distant observation period none of the patients developed cardiovascular complications, such as cardiac death, myocardial infarction, stroke and embolism. Epicardial ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation In 12 of 14 patients with paroxysmal atrial fibrillation the ablation procedure was performed in addition to CABG without cardiopulmonary by-pass. None of the patients required conversion to extracorporeal circulation procedures. No complications were observed connected to the ablation device. The mean observation period in the abovementioned subgroup amounted to 5.45 (±2.7) months. During the distant observation period thromboembolic complications were absent. One patient died six months after the procedure, due to significant heart failure. Figure 3 presented the efficacy of ablation measured by means of the percentage of patients with stable sinus rhythm. DISCUSSION

Ryc. 3. Skuteczność bipolarnej izolacji żył płucnych u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków Fig. 3. The efficacy of bipolar pulmonary veins isolation In patients with paroxysmal atrial fibrillation

Pharmacological or electrical cardioversion results are poor, especially during distant observations (14, 15). Cryothermy is one of the oldest and best recognized energy sources, considering modern medicine, including cardiosurgery (16, 17). The above-mentioned has an excellent histological profile (18, 19, 20). Experimental investigations demonstrated lack of potential for the development of pulmonary vein stenosis after ablation (21). On the other hand, radiofrequency ablation is the most widely used source of energy, con-


1162

P. Suwalski i wsp.

dania eksperymentalne dowodzą również braku potencjału tworzenia zwężenia żył płucnych po ablacji (21). Z kolei prąd częstotliwości radiowej jest najszerzej stosowanym źródłem energii w chirurgicznej ablacji migotania przedsionków, jakkolwiek u większości pacjentów w 484 ostatnich publikacjach na ten temat zastosowano elektrodę o kontrolowanej temperaturze („temperature control”), stosowaną również w ablacji przezskórnej (22). Publikowane ostatnio doniesienia o uszkodzeniach przełyku (również w kardiologii inwazyjnej) dotyczą głównie tego typu elektrody (23). Pomimo kilku tysięcy zgłoszonych aplikacji irygowaną elektrodą RF nie obserwowano tego typu powikłań. Wynalezienie bipolarnej elektrody RF co najmniej w kilku punktach spełniło założenia „urządzenia idealnego”. Z pewnością składa się na to zdolność tworzenia w pełni przewidywalnych linii „przezściennych” z ich obiektywnym potwierdzeniem, możliwość wykonania ablacji zarówno z dostępu enkokardialnego, jaki i epikardialnego, w tym bez użycia krążenia pozaustrojowego. Badania eksperymentalne i kliniczne kwestionują „przezścienność” wykonanych linii ablacyjnych z dostępu epikardialnego, szczególnie wykonanych na bijącym sercu, w zasadzie przez całą grupę szeroko pojętych jednobiegunowych narzędzi ablacyjnych (13, 24, 25, 26). W roku 2003 w naszej klinice wykonano po raz pierwszy w Polsce ablację elektrodą bipolarną i zebrane doświadczenia utwierdziły nas w przekonaniu, iż również z klinicznego punktu widzenia jest to urządzenie łatwe w obsłudze i przyjazne chirurgowi, umożliwiające wykonanie ablacji bez krążenia pozaustrojowego (27, 28). Podstawowym przesłaniem tej pracy jest ukazanie istniejących już obecnie możliwości pokrycia parasolem terapeutycznym („algorytm warszawski”) praktycznie wszystkich pacjentów trafiających na kardiochirurgię z migotaniem przedsionków. Z pewnością najlepszych wyników należy spodziewać się u chorych z napadowym migotaniem i wadą mitralną. Wydaje się, iż pacjenci „niemitralni”, a szczególnie wieńcowi z utrwalonym migotaniem, ze względu na inne podłoże arytmii stanowić będą grupę najbardziej oporną na leczenie. Podsumowując, należy stwierdzić iż stworzony przez nas i funkcjonujący od kilku lat „algorytm warszawski” umożliwia leczenie w sposób bezpieczny i skuteczny wszystkich pacjentów trafiających do kardiochirurga. Nie

sidering the surgical ablation of atrial fibrillation. However, in most of 484 patients from numerous publications a temperature control electrode was used, also applied during percutaneous ablation (22). The latest publications concerning esophageal injuries (also during interventional cardiology) most often concern the above-mentioned electrodes (23). In spite of thousands of radiofrequency ablations performed by means of an irrigated electrode, no such complications were observed. The invention of a bipolar radiofrequency electrode proved to be the „ideal device”. The above-mentioned comprises the possibility of forming transmural lines, performing both endocardial and epicardial ablation without cardiopulmonary by-pass. Experimental and clinical investigations questioned the „transmurality” of ablation incisions from the epicardial approach, performed under off-pump conditions (13, 24, 25, 26). In 2003, the first bipolar ablation procedure in Poland was performed in our department. Thus, the possibility to perform ablation without cardiopulmonary by-pass (27, 28). The basic premise of the presented study consists in the therapeutical possibilities of all patients admitted to cardiosurgical departments, due to atrial fibrillation. Best results are expected in case of patients with paroxysmal atrial fibrillation and metal valve disease. „Non-mitral” patients with coronary heart disease and permanent atrial fibrillation will be most resistant to treatment. The elaborated and functioning „warsaw algorithm” enables safe and effective treatment of all patients directed towards cardiosurgical departments. Surgical ablation is the most effective therapeutical method. CONCLUSIONS 1. Intensive technological development enables surgical treatment of atrial fibrillation in an increasing number of patients admitted to cardiosurgical departments. 2. Effective and safe management is possible in case of all patients with atrial fibrillation („warsaw algorithm”). 3. It is necessary to optimize treatment in selected patient groups.


Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków

powinniśmy zapominać, iż nawet w grupach terapeutycznych o niższym prawdopodobieństwie wyleczenia ablacja chirurgiczna jest metodą najskuteczniejszą. WNIOSKI 1. Intensywny rozwój technologiczny umożliwia chirurgiczne leczenie migotania przed-

1163

sionków u coraz szerszej grupy pacjentów kierowanych na oddziały kardiochirurgiczne. 2. Możliwe jest skuteczne i bezpieczne leczenie migotania przedsionków u wszystkich pacjentów kardiochirurgicznych („algorytm warszawski”). 3. Konieczna jest optymalizacja postępowania w poszczególnych grupach chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Horstkotte D, Piper C, Bergemann R et al.: Unexpected findings concerning thromboembolic complications and anticoagulation after complete 10 years follow-up of patients with St. Jude Medical prosthesis. J Heart Valve Dis 1993; 2: 291-301. 2. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M et al.: Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993; 56: 539-49. 3. Edner M, Caidahl K, Bergfeldt L et al.: Prospective study of left ventricular function after radiofrequency ablation of atrioventricular junction in patients with atrial fibrillation. Br Heart J 1995; 73: 261-67. 4. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB et al.: Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98: 946-52. 5. Quader MA, McCarthy PM, Gillinov AM et al.: Does preoperative atrial fibrillation reduce survival after coronary artery by-pass grafting. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1514-24. 6. Knaut M, Tugtekin SM, Jung F et al.: Microwave ablation for the surgical treatment of permanent atrial fibrillation – a single centre experience. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 742-46. 7. Ad N: The Maze Procedure of Atrial Fibrillation. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 318-21. 8. Sie HT, Beukema WP, Misier AR et al.: The radiofrequency modified Maze procedure. A less invasive approach to atrial fibrillation during open-heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 443-47. 9. Doll N, Kiaii B, Bucerius J et al.: Intraoperative left atrial ablation (for atrial fibrillation) using a new Argon cryo catheter. Early clinical experience. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1711-15. 10. Zembala M, Lenarczyk R, Kalarus Z et al.: Early and late outcome after microwave ablation for chronic valvular atrial fibrillation. H Surg Forum 2003; 6: 403-08. 11. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S et al.: Epicardial radiofrequency ablation of chronic atrial fibrillation during mitral valve surgery: early success rate and atrial function recovery. Circulation 1999; 100: I854. 12. Melo J, Adragao P, Neves J et al.: Endocardial and epicardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intra-operati-

ve device. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 18286. 13. Maessen JG, Nijs JF, Smeets JL et al.: Beatingheart surgical treatment of atrial fibrillation with microwave ablation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1307-11. 14. Falk RH, Podrid PJ: Atrial fibrillation: mechanism and management. Philadelphia: LippincottRaven; 1997: 329-69. 15. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation; executive summary. Circulation 2001; 104: 2118-15. 16. Guiraudon GM, Klein GJ, Gulamhusein S et al.: Surgical section of the bundle of Kent in the closed heart. Arch Mal Coeur Vaiss 1984; 77: 600-05. 17. Gage A, Baust J: Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology 1998; 37: 171-86. 18. Lustgarten D, Bell S, Hardin N et al.: Cryothermal ablation: Mechanism of tissue injury and current experience in the treatment of tachyarrhythmias. Progress in Cardiovascular Diseases 1999; 41: 481-98. 19. Khairy P, Chauvet P, Lehmann J et al.: Lower incidence of thrombus formation with cryoenergy versus radiofrequency catheter ablation. Circulation 2003; 107: 2045-50. 20. Cole C: Atrial fibrillation; which approach is best – linear, focal, segmental or circumferential? Heart Forum 2000; 10: 314-18. 21. Feld G, Yao B, Reu G et al.: Acute and chronic effects of cryoablation of the pulmonary veins in a dog as a potential treatment for focal atrial fibrillation. I Interv Cardiac Electrophysiol 2003; 8: 13540. 22. Khargi K, Hutten BA, Lemke B et al.: Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 21: 258-65. 23. Doll N, Borger M, Mohr FW et al.: Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: Is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 836-42. 24. Doll N, Kornherr P, Aupperle H et al.: Epicardial treatment of atrial fibrillation using cryoablation in an acute off-pump sheep model. Thorac Cardiov Surg 2003; 51: 267-73. 25. Santiago T, Melo J, Gouveia RH et al.: Epicardial radiofrequency ablations: in vitro and in vivo


1164

P. Suwalski i wsp.

studies on human atrial miokardium. Eur J Cardiothoracic Surg 2003; 24: 481-86. 26. Bugge E, Nicholson IA, Thomas SP: Comparison of bipolar and unipolar radiofrequency ablation in an in vivo experimental model. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 76-82. 27. Suwalski P, Majstrak F, Suwalski G i wsp.: Pierwsze w Polsce doświadczenia w chirurgicznym

leczeniu migotania przedsionków z zastosowaniem irygowanej bipolarnej elektrody do ablacji prądem o częstotliwości radiowej. Folia Cardiologica 2004; 11: 373-77. 28. Suwalski P, Majstrak F, Suwalski G i wsp.: Strategie epikardialne w chirurgicznym leczeniu migotania przedsionków. Kardiochir i Torakochir Pol 2004; 3: 50-58.

Pracę nadesłano: 8.12.2005 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Zainteresowanie nie tylko kardiologa, ale także kardiochirurga migotaniem przedsionków, jego zapobieganiem i leczeniem, jest ważnym zadaniem współczesnej medycyny, zwłaszcza zajmującej się chorobami serca, ponieważ eliminacja migotania przedsionków, przywrócenie rytmu zatokowego i synchronii przedsionkowo-komorowej jest próbą odzyskania fizjologicznego transportu, z udziałem przedsionków serca, ale co najważniejsze, najskuteczniejszym sposobem zapobiegania wystąpienia zagrażających życiu chorego powikłań zakrzepowo-zatorowych. Tymczasem powrót rytmu zatokowego u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków po operacyjnej wymianie lub naprawie wady mitralnej serca, bez chirurgicznej ablacji, obserwuje się jedynie u 12-20% operowanych chorych. Stąd wynika celowość podejmowania przez kardiochirurga uzupełniających zabiegów przywracających rytm zatokowy i poprawiających wydolność chorego. Ciekawa i potrzebna praca, w której Autorzy nie tylko dzielą się doświadczeniem w zakresie chirurgicznego leczenia migotania przedsionków, ale również podejmują na podstawie własnego materiału określenia roli i możliwości kardiochirurga w likwidacji tej niebezpiecznej arytmii. Chciałbym zwrócić uwagę na aspekty praktyczne wynikające z tej pracy: 1. W walce o skuteczność leczenia utrwalonego lub nawet opornego na leczenie farmakologiczne i elektrofizjologiczne migotania przedsionków, kardiochirurgia dysponuje nowymi możliwościami leczenia, którego skuteczność wynosi od 60 do 90%, przy bardzo niskim ryzyku operacyjnym nieprzekraczającym 1-3%. 2. Chirurgiczna ablacja, pomimo stosowania różnych dostępnych źródeł energii, jest postępowaniem bezpiecznym dla chorego.

Interest of cardiologists and cardiac surgeons in atrial fibrillation, its prevention and treatment is an important challenge for contemporary medicine, especially medicine dealing with heart diseases, including the elimination of atrial fibrillation, sinus rhythm restoration and atrioventricular synchrony. This, being an endeavour to regain physiological transport with the participation of the atria but what’s even more important, is that it is the most efficacious method of preventing the occurrence of life-threatening thromboembolic complications. However, sinus rhythm restoration in patients with chronic atrial fibrillation after surgical replacement or repair of mitral valves without surgical ablation is observed in only 12% to 20% of operated patients. Hence, the usefulness of cardiac surgeons implementing complementary procedures restoring sinus rhythm and enhancing patients’ efficiency. This is an interesting study where the Authors shared not only their experience in the field of surgical treatment of atrial fibrillation but also tried, based on their own material, to define the role and possibilities of the cardiac surgeon in the eradication of dangerous arrhythmias. I would like to draw attention to the practical aspects of the study: 1. Striving towards treatment efficacy of chronic atrial fibrillation or even atrial fibrillation resistant to pharmacological and electrophysiological treatment, cardiac surgery has at its disposal new treatment options whose efficacy ranges between 60% and 90% with a very low operative risk (1-3%). 2. Surgical ablation, despite implementing various available sources of energy is a safe procedure.


Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków

3. Wypracowany przez Autorów model postępowania kardiochirurga u chorych z migotaniem przedsionków uwzględnia zarówno różne postacie migotania przedsionków, jak również różne rodzaje schorzeń serca, którym towarzyszy ta arytmia wskazując, że nie tylko wada mitralna, ale również wada aortalna, czy choroba wieńcowa, często przebiegają u chorego ze współistnieniem migotania przedsionków. Zgadzam się z Autorami pracy, że nie tylko z punktu widzenia medycznego, ale także analizy kosztów leczenia i jego skuteczności, dostęp endokardialny do chirurgicznej ablacji jest nadal najlepszym rozwiązaniem w jednoczesnej korekcji wady mitralnej, podczas kiedy u chorego z wadą aortalną i migotaniem przedsionków, czy chorobą niedokrwienną serca, wymagającą pomostowania aortalno-wieńcowego, dostęp epikardialny, zwłaszcza wobec nowych możliwości zastosowania technik bipolarnych, ma przewagę i wydaje się skuteczniejszy. Drobne redakcyjne potknięcia, jak „znakomity profil histologiczny”, czy powtarzające się określenia „endokardialnej ablacji radiofrequency”, powinny być precyzyjniejsze lub zastąpione polskimi odpowiednikami. Nie zmienia to mojej opinii jako recenzenta o wartości samej pracy i jej przydatności w nowoczesnym leczeniu kardiologicznym i kardiochirurgicznym, zwłaszcza że przed nami jest jeszcze sporo do zrobienia w tej dziedzinie – nowe małoinwazyjne torakoskopowe aplikacje, standaryzacja linii aplikacyjnych, analiza odległych wyników leczenia w zależności od źródła energii i jego penetracji (1-4). Cieszy mnie ta praca, bowiem wpisuje się w polski cykl badań klinicznych w tej nowej i ważnej dziedzinie kardiochirurgii i elektrofizjologii. Powiem więcej, wyznacza kolejne jego okresy.

1165

3. The Authors’ treatment model considering patients with atrial fibrillation took into account both various forms of atrial fibrillation and various types of heart diseases, which the arrhythmia accompanies. Thus, not only mitral valve disease, but also aortic valve disease or coronary disease frequently occur in patients with concomitant atrial fibrillation. I agree with the Authors that not only from the medical point of view but also taking into account analyses of treatment costs and efficacy, endocardiac access to surgical ablation remains the best solution considering the simultaneous correction of mitral valve disease, whilst in patients with aortic valve disease and atrial fibrillation or ischemic heart disease requiring aorto-coronary bypass. The epicardiac access predominates and seems to be more efficacious, especially in light of new possibilities for the use of bipolar techniques. Small editorial slip-ups like „exquisite histological profile”, or repeated terms for „endocardiac ablation radiofrequency” should be more precise or replaced with Polish equivalents. However, this does not change my opinion as a reviewer as to the value of the study and its usefulness in modern cardiological and cardiosurgical treatment, especially as there is much to be done in this field. New minimally-invasive thoracoscopic applications, standardization of application lines, analysis of late treatment results depending on the source of energy and its penetration (14). I am pleased with this publication as it becomes part of the Polish series of clinical research in this new and important field of cardiac surgery and electrophysiology, marking subsequent stages.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lenarczyk R, Zembala M, Kalarus Z i wsp.: Ablacja chirurgiczna w leczeniu utrwalonego migotania przedsionków u chorych z istotną wadą zastawki mitralnej poddanych korekcji kardiochirurgicznej – wczesne i odległe wyniki leczenia 62 pacjentów. Kardiochir i Torakochir Pol 2004; 1: 339-49. 2. Accord R, Nijs J, Brakel T, Maessen J: Surgical treatment for atrial fibrillation:an update on current surgical technikques and their principles. Kardiochir i Torakochir Pol 2004; 1(3): 31-38.

3. Zembala M, Przybylski R, Hrapkowicz T i wsp.: Torako-endoskopowa chirurgiczna ablacja u 3 chorych z opornym na leczenie szybkim migotaniem przedsionków. 8. Gdańskie Spotkania Kardiochirurgiczne. Gdańsk, 20-21 stycznia 2006 r. 4. Doll N: Overview of different energy sources for ablation of atrial fibrillation. 41 Annual Meeting STS/AATS TECH-CON, Tampa, Fl January 24, 2005. Prof. dr hab. Marian Zembala Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii Śl. AM w Zabrzu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1166–1174

OCENA WYNIKÓW CHIRURGICZNEGO LECZENIA NIEDOKRWIENIA SERCA U CHORYCH NA CUKRZYCĘ* EVALUATION OF THE SURGICAL TREATMENT OF CORONARY HEART DISEASE IN CASE OF PATIENTS WITH DIABETES

MIROSŁAW BRYKCZYŃSKI, MARIUSZ J. LISTEWNIK, ARKADIUSZ KAZIMIERCZAK, AGNIESZKA KARCZMARCZYK, SEWERYN WIECHOWSKI Z Katedry i Kliniki Kardiochirurgii PAM w Szczecinie (Chair and Clinic of Cardiosurgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. S. Wiechowski

Celem pracy była ocena częstości występowania cukrzycy u pacjentów operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca i jej wpływu na uzyskane wyniki leczenia. Materiał i metodyka. Przeanalizowano retrospektywnie okołooperacyjne dane epidemiologiczne i wczesne wyniki leczenia operacyjnego choroby niedokrwiennej serca u 6207 chorych – 950 (15,3%) ze współistniejącą cukrzycą i 5257 (84,7%) bez cukrzycy – operowanych w latach 1994-2003. Oceniono wpływ dodatkowego obciążenia, jakim jest cukrzyca, na wyniki wczesne, przeanalizowano występowanie tego schorzenia pod kątem płci, wieku oraz daty wykonania operacji. Przedstawiono również ewolucję metod prowadzenia pooperacyjnego chorych na cukrzycę w ośrodku. Wyniki. Stwierdzono systematyczne zwiększanie się liczby pacjentów z cukrzycą wśród operowanych chorych, po części zależne od wzrostu średniej wieku wśród kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Jednocześnie odsetek zgonów wśród operowanych chorych systematycznie malał. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w odsetku zgonów okołooperacyjnych wśród cukrzyków w porównaniu z grupą pacjentów bez cukrzycy (3,27% vs 2,76%, BI). Wnioski. 1. Współistnienie cukrzycy wpływa na tryb i sposób chirurgicznego leczenia choroby niedokrwiennej serca. 2. Współistnienie cukrzycy nie wpływa istotnie na śmiertelność we wczesnym okresie pooperacyjnym u pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Słowa kluczowe: choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to evaluate the frequency of diabetes in patients operated for coronary heart disease and its influence on surgical treatment results. Material and methods. The authors retrospectively analysed the medical records of 6207 consecutive patients that underwent isolated coronary artery by-pass surgery during the period 1994 and 2003. Early treatment results and demographic data in 950 (15.3%) diabetic patients were compared with those of the remaining 6207 (84.7%) patients. The evolution of perioperative treatment methods in diabetes control was presented. Results. The systematic increase in the percentage of diabetic patients accepted for surgery during consecutive years was observed. This may be partly explained by the simultaneous increase in the mean age of patients. At the same time, the mortality of operated patients has decreased. There was no statistically significant difference in mortality, between the diabetic and non-diabetic groups (3.27% vs 2.76%). Conclusions. 1. Diabetes has influence over the medical and surgical method of treatment in patients with coronary heart disease. 2. Diabetes does not influence early mortality in patients undergoing surgical treatment of ischemic heart disease. Key words: ischemic heart disease, diabetes, surgical treatment

* Praca finansowana ze środków statutowych ośrodka / the investigation was financed by own sources


Ocena wyników chirurgicznego leczenia niedokrwienia serca u chorych na cukrzycę

Przewlekle podwyższone stężenie glukozy w surowicy jest jednym z głównych niezależnych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy. Liczba osób chorujących w Polsce na cukrzycę typu 1 i 2 wynosi około 2 mln, a liczba osób mających nieprawidłowy poziom glukozy jest dwukrotnie wyższa. U ponad 35% chorych na cukrzycę typu 2 obserwujemy objawy choroby niedokrwiennej serca (1, 2). Na przestrzeni ostatniej dekady nastąpił znaczący przyrost liczby operacji serca wykonywanych u chorych na cukrzycę. Zostało to spowodowane wieloma niezależnymi czynnikami, z których najważniejsze to: – wzrost średniej długości życia w Polsce, – wzrost dostępności leczenia kardiochirurgicznego spowodowany zarówno wzrostem liczby wykonywanych operacji kardiochirurgicznych, jak i otwarciem wielu nowych ośrodków przybliżających miejsce wykonywania operacji do miejsca zamieszkiwania chorego, – wprowadzenie nowej generacji insulin identycznych z ludzkimi, co wpłynęło na przedłużenie życia chorujących na cukrzycę, – dostrzegany przez lekarzy postęp, jaki nastąpił w medycynie, który umożliwia skuteczne leczenie operacyjne chorych dawniej niekwalifikowanych do leczenia zabiegowego, – wreszcie zmiany w mentalności samych pacjentów, którzy domagają się w procesie ich leczenia wdrożenia wszystkich najnowocześniejszych metod leczenia. Wiele badań wskazuje na to, że cukrzyca wpływając na postęp procesu miażdżycowego oraz procesy krzepnięcia i gojenia się rany w okresie okołooperacyjnym w znaczący sposób pogarsza rokowanie odległe (3, 4, 5). Z drugiej strony wiele badań wskazuje, że nie ma ono istotnego wpływu na wskaźnik okołooperacyjnej śmiertelności (6, 7, 8). Dlatego postanowiliśmy przeanalizować retrospektywnie informacje pochodzące z klinicznej bazy danych naszego ośrodka. Celem badania była ocena częstości występowania cukrzycy u pacjentów operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca i jej wpływu na uzyskane wyniki leczenia. MATERIAŁ I METODYKA Badanie przeprowadzono na podstawie retrospektywnej analizy danych epidemiologicz-

1167

Chronic elevated serum glucose levels are one of the main independent risk factors of arteriosclerosis. The number of patients suffering from diabetes type 1 and 2 in Poland is nearly two million, and the number of patients with high glucose levels without diagnosed diabetes is twice that high. In more than 35% of diabetic patients, symptoms of coronary artery disease may be observed (1, 2). During the past decade there has been a significant increase in the number of cardiac operations performed in diabetic patients. This has been caused by many factors, of which the most important are as follows: – increased mean life prolongation, – better availability of surgical treatment (more operations performed in more cardiac centers, closer to where the patients live), – better diabetes treatment with new generation insulins, identical to human insulin, which has influenced the life expectancy of diabetics, – progress in medicine, which allows to operate on diseased patients, that would not qualify towards surgery earlier, – change in the mentality of patients, who demand nowadays modern treatment modalities. Numerous investigations have shown that diabetes may influence arteriosclerosis, coagulation and wound healing, thus, worsening the outcome of surgical long-term results (3, 4, 5). On the other hand, many studies showed that the diagnosis of diabetes does not influence perioperative mortality (7, 8). Thus, we have decided to retrospectively analyze data in our institution. The aim of the study was to evaluate the incidence of diabetes in patients operated for coronary heart disease and the influence of diabetes on surgical treatment results. MATERIAL AND METHODS The study was based on the retrospective analysis of medical records obtained from 6207 patients, operated during the period between 1994 and 2003. The study group comprised 1391 women and 4816 men. The overwhelming majority of the procedures consisted in coronary artery by-pass grafting operations performed using extracorporeal circulation. OPCAB procedures were performed in 6.6% of patients and 2% were subjected to MIDCAB procedures (tab. 1).


1168

M. Brykczyński i wsp.

nych okołooperacyjnych oraz wczesnych wyników leczenia operacyjnego 6207 chorych operowanych w latach 1994-2003. W grupie tej było 1391 kobiet i 4816 mężczyzn. Znakomitą większość wykonanych u tych chorych operacji stanowiły klasyczne rewaskularyzacje wykonywane w krążeniu pozaustrojowym (91,4%). Operacje bez krążenia pozaustrojowego typu OPCAB wykonano u 6,6% pacjentów, a u 2% chorych – operacje miniinwazyjne typu MIDCAB (tab. 1). Informacje o chorych pochodzą z Komputerowej Bazy Danych Kliniki Kardiochirurgii PAM obsługującej system ruchu chorych kliniki od roku 1990, a od roku 2004 wchodzącej w skład kompleksowego systemu komputerowego zarządzania szpitalem klinicznym. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu STATISTICA nr licencji: SP710785202G51 (StatSoft, Inc. USA). Normalność rozkładu badano testem Shapiro i Wilka. Zależności dotyczące cech niezależnych mierzalnych o rozkładzie normalnym badano przy użyciu testu t-Studenta. Cechy o rozkładzie nienormalnym badano testem Kołmogorowa i Smirnowa. Cechy niemierzalne badano testem chi-kwadrat (ze względu na znaczne wartości liczebności oczekiwanych). Tylko raz użyto poprawki Yatesa oraz dokładnego testu Fischera.

Patient data were derived from the electronic database of the Cardiac Surgery Department, Pomeranian Medical University, which was established in 1990, and then further modernized in 2004. Statistical analysis was evaluated by means of the STATISTICA program, license number SP710785202G51 (StatSoft Inc. USA). The odds ratios were examined by means of the Shapiro-Wilk test with 95% confidence intervals and two analyses were used for count data. The two-tailed Student’s t-tests and

Tabela 1. Rodzaje operacji tętnic wieńcowych wykonywanych w latach 1994-2003 Table 1. Types of coronary operations performed during the period between 1994-2003

Rodzaj operacji / Type CABG OPCAB MIDCAB

Chorzy / Patients na cukrzycê / bez cukrzycy / razem / diabetic non-diabetic total 848 14,95% 4824 5672 82 19,85% 331 413 20 19,61% 102 122

Kołmogorow-Smirnoff’s tests were used for continuous data evaluation. The Chi- square test was used for non-measurable data. Yates correction and exact Fisher’s test was only used once.

WYNIKI Cukrzycę przed operacją rozpoznano łącznie u 950 (15,3%) operowanych, ale liczba operowanych chorych na cukrzycę w kolejnych latach wyraźnie rosła w omawianym czasie (tab. 2). Należy tu jednak wyróżnić dwie tendencje. Z jednej strony, bezwzględny przyrost liczby rozpoznawanych w tym okresie przypadków cukrzycy, z drugiej strony, wzrost średniej wieku operowanych w tym czasie chorych z 53 lat w roku 1994 do 61 lat w roku 2003, co powodo-

RESULTS Diabetes was diagnosed in 950 (15.3%) operated patients, and the percentage of diabetic patients has significantly increased during consecutive years (tab. 2). Two trends may be noted: first of all the increasing number of diagnosed diabetes, and secondly, the mean age of patients has increased from 53 years in 1994 to 61 years in 2003 (tab. 2). The systematic increase in the percentage of diabetic patients in

Tabela 2. Zmiany w zakresie odsetka pacjentów z cukrzycą, średniej wieku i średniej wartości wskaźnika Euroscore w latach 1994-2003 Table 2. Percentage of diabetic patients, mean age and mean Euroscore in 1994-2003

Pacjenci z cukrzyc¹ / diabetic Pozostali / non-diabetic Razem / total Cukrzycy / diabetic % Wiek (lata) / mean age (years) Euroscore

1994 18 187 205 8,8 53,2 1,64

Rok / Year 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 44 38 59 46 82 102 145 308 345 409 474 499 574 653 352 383 468 520 581 676 798 12,5 9,9 12,6 8,8 14,1 15,1 18,2 54,3 56,1 56,0 56,7 57,4 59,0 59,5 1,49 1,65 1,5 1,63 1,83 2,2 2,98

2002 196 918 1114 17,6 60,1 3,07

2003 220 890 1110 19,8 60,8 3,4

Razem / Total 950 5257 6207 15,3 58,4 2,44


1169

Ocena wyników chirurgicznego leczenia niedokrwienia serca u chorych na cukrzycę

wało zwiększenie liczby odnotowanych przypadków cukrzycy (tab. 2). Odnotowano systematyczny wzrost odsetka cukrzyków w kolejnych przedziałach wiekowych. Schorzenie to częściej obserwowano u operowanych kobiet niż u mężczyzn (20,6% vs 13,8%; p<0,00001). Jednak dynamika zachorowań na cukrzycę była u obu płci nieco inna. Nie obserwowano cukrzycy u kobiet poniżej 40 r.ż. (w grupie mężczyzn – 4,5%), natomiast w kolejnym przedziale wiekowym (41-50 lat) odsetek kobiet z cukrzycą jest już dwukrotnie wyższy niż u mężczyzn (11,6% vs 6,5%). Wraz z postępującym wiekiem odsetek cukrzyków w obu grupach rośnie, a różnice między nimi się zmniejszają (tab. 3). Wśród pacjentów z cukrzycą znamiennie częściej występowała nadwaga i otyłość (tab. 4), mieli bardziej nasilone dolegliwości mierzone klasą CCS (p<0,00007) i wyższe ryzyko operacyjne wyrażone w skali Euroscore (p<0,0001). Średni czas trwania dolegliwości wieńcowych określony na podstawie wywiadu wyniósł

relation to age has been noted. The disease was more common in operated women, in comparison to men (20.6% vs 13.8%; p<0.00001). However, the relation between diabetes and patient age differed between sexes. There were no diabetic patients in women younger than 40 years (in male patients – 4.5%). In patients between 41 and 50 years the percentage of diabetic women doubled that of diabetic men (11.6 vs 6.5%). With increasing age the differences between both sexes have decreased (tab. 3). Diabetic patients were significantly more often obese or overweight (tab. 4). They were usually in the higher CCS class (p<0.00007) and presented with a higher operative risk, according to the Euroscore scale (p<0.0001). The mean time from onset of coronary heart disease until the operation was 52 months for non-diabetics and 65 months for diabetics (p<0.0015). More emergency operations were performed in case of diabetics (tab. 5). More often in the above-mentioned group only venous grafts were used (tab. 6).

Tabela 3. Odsetek chorych na cukrzycę w poszczególnych przedziałach wiekowych u kobiet i mężczyzn Table 3. Percentage of diabetic patients in different age groups in men and women

Wiek chorych (lata) / Age (years <40 40-49 50-59 60-69 >70 <40 40-49 50-59 60-69 >70

Wiek chorych (lata) / Age (years

Kobiety / Women z cukrzyc¹ / diabetic bez cukrzycy / non-diabetic 0 23 19 11,6% 145 73 17,6% 342 145 24,3% 452 50 26,0% 142 Mê¿czyŸni / Men z cukrzyc¹ / diabetic bez cukrzycy / non-diabetic 5 4,5% 107 71 6,5% 1027 244 14,6% 1427 251 16,5% 1267 92 22,0% 327

52 mies. dla chorych bez cukrzycy, a u cukrzyków był istotnie dłuższy i wyniósł 65 mies. (p<0,0015). Operacje ze wskazań pilnych były wykonywane u cukrzyków znamiennie częściej (tab. 5). W tej grupie odnotowano również istotnie częstsze użycie pomostów żylnych (tab. 6). Częściej notowano u cukrzyków takie powikłania, jak: migotanie przedsionków (p<0,003), zespół psychotyczny (p<0,002) i pooperacyjną niewydolność oddechową (p<0,003). Jednak pogłębiona analiza statystyczna badanego ma-

Razem / Total 23 164 415 597 192 Razem / Total 112 1098 1671 1518 419

Tabela 4. Wpływ współistnienia cukrzycy na wartość wskaźnika BMI wśród kobiet i mężczyzn Table 4. Correlation between BMI and percentage of diabetes

Chorzy na cukrzycê / % of diabetics kobiety / mê¿czyŸni / women(%) men(%) BMI < 19 6,7 – 19-25 7,5 5,7 25-30 19,4 13,2 BMI > 30 30,3 20,2 p<0,0001


1170

M. Brykczyński i wsp.

Tabela 5. Wpływ współistnienia cukrzycy na długość trwania dolegliwości wieńcowych przed operacją Table 5. Correlation between the presences of diabetes and the length of coronary history before the operation

Wywiad / Length of Cukrzyca / Bez cukrzycy / history Diabetics Non-diabetics W miesi¹cach / in months 64,96 51,96 p<0,0015

teriału wykazała, że zarówno częstsze występowanie pooperacyjnej niewydolności oddechowej, jak i nadkomorowych zaburzeń rytmu oraz pooperacyjnego zespołu psychotycznego jest powiązane z wiekiem chorych, a nie występowaniem cukrzycy. Analizując uzyskane wyniki nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania: małego rzutu serca, zawału okołooperacyjnego czy udaru, co rzutowało na uzyskane wczesne wyniki leczenia, nieznacznie gorsze w grupie chorych na cukrzycę (tab. 7). Również wskaźniki zgonów w grupie chorych na cukrzycę i to zarówno wśród chorych operowanych w trybie planowym, jak i ze wskazań pilnych i nagłych, nie różniły się istotnie w porównaniu z grupą chorych bez cukrzycy (tab. 8). Łączny wskaźnik zgonów wczesnych w opisywanym 10-leciu wyniósł 2,83%. OMÓWIENIE Estafanous i wsp. porównując dwie grupy pacjentów poddanych pomostowaniu tętnic wieńcowych w roku 1986 i 1994 słusznie zauważyli, że ryzyko operacyjne pacjentów operowanych 8 lat później wzrosło, natomiast ryzyko wystąpienia okołooperacyjnych powikłań obniżyło się, przy niemal niezmienionym wskaźniku zgonów okołooperacyjnych. Ma to niewątpliwie związek z krzywą uczenia się chirurgów w zespołach, postępem w technice operacyjnej oraz z poprawą prowadzenia chorych w okresie okołooperacyjnym. Dotyczy to w dużej mierze również pacjentów chorych na cukrzycę (9).

Tabela 6. Wpływ współistnienia cukrzycy na częstość występowania pilnych wskazań do leczenia operacyjnego Table 6. The influence of presence of diabetes on the percentage of non-elective procedures

Operacje / Operation Planowe / elective Pilne / nonelective Razem / total

Bez cukrzycy / Non-diabetics 723 (76,1%) 4188 (79,67%) 227 (23,9%) 1069 (20,33%) 950 5257 p<0,02 Cukrzyca / Diabetics

Razem / Total 4911 1296 6207

The following complications were more often observed in the diabetic group: atrial fibrillation (p<0.003), postoperative psychotic syndrome (p<0.002), and respiratory failure (p<0.003). Detailed statistical analysis showed that the respiratory failure rate and supraventricular rhythm disturbances were connected with patient age and not to the incidence of diabetes. There were no significant differences between diabetic and non-diabetic patients considering the incidence of the low cardiac output syndrome, perioperative myocardial infarction or stroke (tab. 7). Perioperative mortality was also similar in both groups, considering elective, urgent or emergency operations (tab. 8). In

Tabela 7. Rodzaje zastosowanych pomostów i liczba wykonanych zespoleń u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy Table 7. Arterial and venous grafts, number of grafts

Operacje / Operation

Cukrzyca / Diabetics

Pomost têtniczy / arterial graft Pomost ¿ylny / venous graft Liczba zespoleñ / number of anastomoses

0,96

Bez cukrzycy / Non-diabetics 1,06 p< 0,0007

2,06

1,93

p< 0,02

3,02

2,99

ns

Tabela 8. Wczesne wyniki leczenia u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy Table 8. Early operative results

Wynik leczenia / Result Dobry / good Zadowalaj¹cy / satisfactory Z³y – pogorszenie / zgon / death

na cukrzycê / diabetics 91,01% 5,78% 3,21%

Chorzy / Patients bez cukrzycy / non-diabetics 88,80% 7,27% 3,93%

ns ns ns


Ocena wyników chirurgicznego leczenia niedokrwienia serca u chorych na cukrzycę

1171

all patients the ten-year mortality amounted to 2.83%.

Analizując wyniki leczenia operacyjnego w naszym ośrodku na przestrzeni omawianego czasu stwierdziliśmy w kolejnych latach znaczące obniżenie się śmiertelności przy jednoczesnym wzroście ryzyka leczenia operacyjnego wyrażonym w skali Euroscore (tab. 9). Na przestrzeni 10 lat średni wiek operowanych zwiększył się z 53 do 61 lat. Podobnie w tym okresie zwiększyła się częstość występowania cukrzycy u operowanych. Na początku lat dziewięćdziesiątych odsetek ten wynosił blisko 9%, a w roku 2003 wzrósł do 20%. Zastanawiający jest fakt, że cukrzyków operowano istotnie częściej ze wskazań pilnych, ale jednocześnie średni czas trwania dolegliwości wieńcowych był u nich o 5 mies. dłuższy. Sugeruje to, niestety, iż część pacjentów i ich lekarzy prezentuje niekiedy niemal magiczną wiarę w to, że lata braku troski o zdrowie i odwlekanie koniecznego leczenia do ostatniej chwili można bezpiecznie zastąpić kilkugodzinnym pobytem na stole operacyjnym. Współistnienie cukrzycy nie miało istotnego wypływu na rodzaj wykonanej operacji. Odnotowaliśmy natomiast znamiennie częstsze użycie pomostu tętniczego u chorych bez cukrzycy. Biorąc pod uwagę bardziej zaawansowany wiek i częstsze operacje ze wskazań pilnych użycie prawie u każdego chorego na cukrzycę jednego (0,96) pomostu tętniczego należy uznać za wynik zadowalający. W omawianym czasie wielokrotnie zmieniał się sposób prowadzenia chorych w okresie przedoperacyjnym, a także w czasie operacji i w okresie pooperacyjnym. Obecnie rutynowe postępowanie rozpoczynamy od kontroli poziomu glikemii w dniu przyjęcia. Chorzy z rozpoznaną cukrzycą lub patologiczną nietolerancją glukozy mają kontrolowany poziom glikemii sześciokrotnie w ciągu doby. W dniu operacji od rana rozpoczynamy dożylny wlew 10% glukozy (50 ml/h) oraz insuliny z pompy strzykaw-

DISCUSSION Estefanous and co-authors compared two groups of patients operated in 1986 and 1994, rightly noting that the operative risk was higher in case of patients operated eight years previously, when morbidity decreased and mortality remained constant. This is undoubtedly connected with the learning curve of the operating team, progress in operative techniques and better postoperative. The same applies to diabetic patients (9). Analyzing the surgical results in our institution during consecutive years we noted a significant decrease in mortality and increased operative risk defined by the Euroscore (tab. 9). During the past ten years the mean patient age has increased from 53 to 61 years. Similarly, the incidence of diabetes in operated patients has increased. In the early 90s the above-mentioned to 9%, while in 2003 – 20%. It is interesting that diabetics were more often operated urgently, but at the same time the history of angina was longer by 5 months. This may be connected to the fact, that probably some patients and their physicians believe that coronary surgery has some kind of magical power to reverse the years of health care negligence during the few hours spent on the operating table. The presence of diabetes had no influence on the type of operation performed. However, we noted that patients without diabetes had significantly more arterial grafts. Considering the older age of patients and more urgent operations, we concluded that the mean value of 0.96 arterial grafts per patient is not a bad result. During the study period operative methods and postoperative treatment changed in

Tabela 9. Odsetek zgonów u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy w latach 1994-2003 Table 9. Percentage of deaths in diabetic and non-diabetic patient's between 1994-2003

Pacjenci z cukrzyc¹ / diabetics % zgonów / % of deaths Pozostali / non-diabetics % zgonów / % of deaths Razem / total % zgonów / % of deaths

1994 18 – 187 4,20 205 3,90

1995 44 4,54 308 3,25 352 3,41

1996 38 2,60 345 6,10 383 5,74

1997 59 3,39 409 1,71 468 1,92

Rok / Year 1998 1999 46 82 6,52 4,97 474 499 2,32 2,80 520 581 2,69 3,10

2000 102 3,88 574 3,14 676 3,25

2001 145 2,07 653 3,52 798 3,16

2002 196 1,53 918 2,61 1114 2,42

2003 220 4,10 890 1,01 1110 1,62

Razem / Total 950 3,27 5257 2,76 6207 2,83


1172

M. Brykczyński i wsp.

kowej (50 ml/h). Szybkość wlewu insuliny regulowana jest stężeniem glukozy w surowicy. Staramy się utrzymać stężenie glukozy na poziomie 125-175 mg%. Ponadto chorym na cukrzycę podajemy antybiotyk w dawce terapeutycznej, podczas gdy chorzy bez cukrzycy otrzymują antybiotyk w dawce profilaktycznej (10). W przeszłości po operacji u chorych przyjmujących wcześniej doustne leki hipolipemizujące powracaliśmy do ich podawania w 2-3 dobie pooperacyjnej. Od 4 lat w okresie okołooperacyjnym podajemy wyłącznie insulinę. Przez pierwsze 24-48 godzin we wlewie dożylnym, a po rozpoczęciu odżywiania doustnego, dawkę insuliny z poprzedniej doby podajemy chorym podzieloną na 4 dawki (1/5 rano, 1/5 po obiedzie, 1/5 po kolacji i 2/5 na noc). Wszelkie odchylenia od zamierzonego stężenia glukozy we krwi korygujemy dodatkowym podawaniem insuliny lub glukozy. System ten zapewnia dużo bardziej precyzyjne prowadzenie chorych z często niestabilną – w okresie pooperacyjnym – cukrzycą. Kierowanie się w okresie pooperacyjnym dawką insuliny sprzed operacji jest zawodne, gdyż po operacji dobowa dawka insuliny zazwyczaj jest większa. Uzyskane wyniki potwierdzają doniesienia innych autorów, że współistniejąca cukrzyca, aczkolwiek zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia określonych powikłań okołooperacyjnych, nie wpływa jednak na istotne podwyższenie wskaźnika wczesnej śmiertelności pooperacyjnej. WNIOSKI 1. Współistnienie cukrzycy wpływa na tryb i sposób chirurgicznego leczenia choroby niedokrwiennej serca. 2. Współistnienie cukrzycy nie wpływa istotnie na śmiertelność we wczesnym okresie pooperacyjnym u pacjentów poddanych chi-

many ways. Nowadays, we routinely check the glucose levels from admission. Patients with high glucose levels have their glucose checked six times every 24 hours. Beginning on the morning of the operating day we start an infusion of 10% glucose (50 ml/h) and insulin, in order to maintain the blood glucose between 125 and 175 mg%. Diabetics also receive higher (therapeutic) antibiotic doses (10). During the past, patients on oral diabetic medication would return to the drugs on the third postoperative day. For the last four years we have only used insulin. It is administered as an intravenous infusion for the first 48 hours, followed by the same amount of insulin necessary in the last 24 hours, divided and administered in 4 doses: 1/5 in the morning, after lunch and dinner and 2/5 as long acting insulin at night. We demonstrated that this system provides better control over often unstable levels of glucose in patients after cardiac procedures. The preoperative insulin regime is usually insufficient. Our results confirmed those obtained by other authors that concomitant diabetes, although increases morbidity, does not increase the mortality in surgical patients. CONCLUSIONS 1. Diabetes influences the medical and surgical method of treatment in patients with coronary artery disease. 2. Diabetes does not influence early mortality in patients undergoing surgical treatment of ischemic heart disease.

rurgicznemu leczeniu choroby niedokrwiennej serca.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Janeczko D, Czyżyk A, Kopczyński J: Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie. 10-letnia obserwacja prospektywna. Pol Arch Med Wewn 1989; 81: 144-55. 2. Szybiński Z: Polskie wieloośrodkowe badania nad epidemiologią cukrzycy (PWBEC) 1998-2000. Pol Arch Med Wewn 2001; 106: 751-880. 3. Mosseri M, Nahir M, Rozenman Y et al.: Diffuse narrowing of coronary arteries in diabetic patients:

the erliest phase of coronary artery disease. Cardiology 1998; 89: 103-10. 4. Morgan KP, Kapur A, Beatt KJ: Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after percutaneous coronary interventions and potential target for intervention. Heart 2004; 90: 732-38. 5. Zembala M, Trzeciak S, Tomaszewski P i wsp.: Rewaskularyzacja chirurgiczna tętnic wieńcowych u cho-


Ocena wyników chirurgicznego leczenia niedokrwienia serca u chorych na cukrzycę

rych na cukrzycę – nowe doświadczenia, większe możliwości. W: Tatoń J, Czech A, Opolski G, Zembala M, (red.) Cukrzycowe choroby serca. Nowa wiedza – nowe leczenie. Via Medica Gdańsk 2005; 518-33. 6. Albert MA, Antman EM: Preoperative Evaluation for Cardiac Surgery. W: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003; 235-48. 7. Morricone L, Ranucci M, Denni S et al.: Diabetes and complications after cardiac surgery: comparison with a non-diabetic patients. Acta Diabetol 1999; 36: 77-84.

1173

8. Kubal Ch, Srinivasan AK, Grayson AD et al.: Effect of risk-adjusted diabetes on mortality and morbidity after coronary artery by-pass surgery. Ann Thor Surg 2005; 79: 1570-76. 9. Estafanous FG, Loop FD, Higgins TL et al.: Increased risk and decreased morbidity of coronary artery by-pass grafting between 1986 and 1994. Ann Thor Surg 1998; 65: 383-89. 10. Moghissi E: Hospital management of diabetes: Beyond the sliding scale. Cleveland Clin Jour Med 2004; 71: 801-08.

Pracę nadesłano: 8.12.2005 r. Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

KOMENTARZ / COMMENTARY Mechanizm wpływu cukrzycy na rozwój chorób układu krążenia jest coraz lepiej znany. Dane epidemiologiczne od dawna wskazywały, iż cukrzyca jest samodzielnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej (tzw. równoważnik epidemiologiczny). Wiadomo, że współwystępowanie cukrzycy w chorobie wieńcowej jest czynnikiem obciążającym przebieg choroby oraz wpływającym negatywnie na wyniki leczenia. Wydaje się, iż nawet dynamicznie mnożące się postulaty o rozszerzenie wskazań do stosowania stentów powlekanych muszą przyhamować w obliczu rosnącej grupy pacjentów z cukrzycą. Dlatego też podejmowanie przez kardiochirurgów tematu wyników chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej w cukrzycy jest w obecnej dobie szczególnie ważne. Przypomnijmy, że szereg badań klinicznych porównujących rezultaty rewaskularyzacji (pomostowanie tętnic wieńcowych versus implantacja stentów) wskazały, iż pacjent z cukrzycą odnosi większe korzyści z leczenia chirurgicznego. Nieocenioną zaletą komentowanej pracy jest duży materiał (6207 pacjentów) i idąca za tym siła obliczeń statystycznych. Podstawowym przesłaniem badania jest stwierdzenie, iż cukrzyca nie ma wpływu na śmiertelność wczesną u chorych poddanych rewaskularyzacji. I to właśnie z takim przesłaniem powinniśmy wychodzić do Kolegów kardiologów, uspokajając iż kierowanie pacjentów z cukrzycą do rewaskularyzacji chirurgicznej nie wiąże się z istotnie częściej występującym powikłanym przebiegiem pooperacyjnym, mimo iż – jak przedstawiają Autorzy – w grupie chorych z cukrzycą obserwuje się istotnie wyższe wartości ryzyka wg Euroscore. Jest to na pewno związane z częstszym występo-

The impact of diabetes on circulatory diseases is better known nowadays. Epidemiological studies have proven diabetes as an independent risk factor for coronary artery disease. It is well known that in case of patients with coronary artery disease diabetes comprises the course and treatment results. Also the efficacy of drug eluting stents seems to be better estimated in diabetic groups. Due to the above-mentioned cardiac surgeons should increase the issue of surgical treatment of coronary artery disease more often. It should be noted that numerous clinical trials comparing revascularization strategies (coronary artery bypass grafting versus stent implantation) revealed that diabetic patients benefit more from the surgical approach. The great advantage of the study consists in the number of patients included into the protocol (6207 patients) and the power of statistical analysis. The aim of the study was to demonstrate that the occurrence of diabetes does not influence early mortality. This should be our message to our colleagues Cardiologists: referring patients with diabetes towards surgical coronary artery bypass grafting is not related with worse perioperative course though diabetic patients present with a higher Euroscore. Diabetic patients are more likely to be of female gender and older, and Euroscore parameters increase the global risk in that group. Thus, statistical analysis showed age but not diabetes as the risk factor for postoperative complications. The Authors shared with their own experience and postoperative treatment strategy in the diabetic group, which seems to be a crucial element.


1174

M. Brykczyński i wsp.

waniem cukrzycy w grupie kobiet i wśród starszej populacji oraz częściej u pacjentów niestabilnych, a te właśnie parametry są czynnikami analizy w systemie Euroscore. Między innymi dlatego pogłębiona analiza statystyczna przeprowadzona przez badaczy wykazała, że to właśnie wiek, a nie występowanie cukrzycy, jest związane z szeregiem powikłań wczesnych. Autorzy podzielili się własnymi doświadczeniami i strategią prowadzenia pacjentów z cukrzycą po operacji pomostowania tętnic wieńcowych, co osobiście uważam za niezmiernie wartościowe dla czytelnika. Warto podkreślić słowa Autorów dotyczące strategii rewaskularyzacji chirurgicznej u chorych na cukrzycę. Ze względu na wiek oraz częstsze operacje ze wskazań nagłych w grupie chorych na cukrzycę rzadziej wykonywano całkowitą tętniczą rewaskularyzację serca. Jednak postępowanie będące złotym standardem, czyli zastosowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej, jest – jak wskazują Autorzy – możliwe i konieczne. Podsumowując, należy jeszcze raz spojrzeć na zalecenia amerykańskich i europejskich towarzystw kardiologicznych (AHA/ACC/ESC) odnośnie do wyboru techniki rewaskularyzacji w grupie pacjentów z cukrzycą. Wskazano tam, iż ze względu na wyniki odległe (szczególnie w zakresie całkowicie tętniczej rewaskularyzacji) oraz bezpieczeństwo metod chirurgicznych są preferowane w grupie chorych na cukrzycę.

It should be pointed out how the authors manage coronary revascularization in patients with diabetes. Due to more frequent emergency surgery and more advanced age of diabetic patients, total arterial revascularization was performed in fewer patients. Nevertheless, the golden standard in such individuals, which consists in the use of the internal mammary artery is possible and must be performed routinely. In conclusion, we should once again look at the AHA/ACC/ESC guidelines for revascularization in case of coronary artery disease. Due to long-term outcomes and perioperative safety in diabetic patients’ coronary artery bypass grafting should be preferred. I would like to congratulate the Authors and appreciate the importance of the study. We all should be interested in having long-term analysis of the great material and be ready for certain clinical implications.

Chciałbym serdecznie pogratulować i podziękować Autorom tej znakomitej i niezwykle aktualnej pracy, oczekując na ocenę wyników odległych tak dużego materiału, z której to na pewno wypływać będą konkretne implikacje kliniczne. Prof. dr hab. Kazimierz B. Suwalski Kierownik Kliniki Kardiochirurgii AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1175–1181

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

MIĘŚNIAKOMIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY TĘTNIC PŁUCNYCH LECZONY OPERACYJNIE LEIOMYOSARCOMA OF THE PULMONARY ARTERIES TREATED SURGICALLY

KRZYSZTOF KOTLIŃSKI1, EUGENIUSZ SZPAKOWSKI1, EWA SITKOWSKA-RYSIAK2, ANNA NOWAK-DEMENT3, WOJCIECH DYK1, ANDRZEJ BIEDERMAN1 Z I Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie1 (1 Department of Cardiac Surgery, National Institute of Cardiology in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. Biederman Z Zakładu Anestezjologii Instytutu Kardiologii w Warszawie2 (Anesthesiology Unit, National Institute of Cardiology in Warsaw) Kierownik: dr n. med. E. Sitkowska-Rysiak Z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Instytutu Onkologii w Warszawie3 (Department of Soft Tissue and Bone Sarcomas, Institute of Oncology in Warsaw) Kierownik: doc. dr hab. W. Ruka st

Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) tętnicy płucnej jest niezwykle rzadko występującym pierwotnym guzem układu naczyniowego. Objawy jego mogą imitować zatorowość płucną. W pracy opisano przypadek tego nowotworu u 35-letniej pacjentki. Omówiono również występowanie, diagnostykę, naturalny przebieg oraz leczenie mięśniakomięsaka gładkokomórkowego serca. Słowa kluczowe: mięśniakomięsak gładkokomórkowy, tętnica płucna Leiomyosarcoma of primary localization in the pulmonary artery is an extremely rare tumor of the vascular system. Symptoms may imitate pulmonary embolism. The study presented a case of leiomyosarcoma of the pulmonary artery in a 35-year-old female patient subjected to surgical treatment. We also discussed the epidemiology, diagnostics, natural history and therapeutical approaches to cardiac leiomyosarcomas. Key words: leiomyosarcoma, pulmonary artery

Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) jest nowotworem złośliwym, zwykle pojedynczym, wielozrazikowym, na przekroju dość miękkim i jednolitym. Nacieka ścianę naczynia, daje przerzuty za pośrednictwem krwi najczęściej do płuc i wątroby. Lokalizacja w tętnicy płucnej jest niezwykle rzadka (1). Poczynając od roku 1923 dotychczas opisano w piśmiennictwie mniej niż 200 przypadków mięsaków tętnicy płucnej (w tym około 30 przypadków histologicznej odmiany leiomyosarco-

Leiomyosarcomas are usually malignant, isolated neoplasms, being homogenous and soft. The above-mentioned neoplasm infiltrates the vascular wall, metastasizes by means of blood flow to the lungs and liver. The pulmonary localization is extremely rare (1). Since 1923, less than 200 cases of pulmonary leiomyosarcomas have been described in literature data, including 30 cases of histological variations of leiomyosarcomas (2). Due to the rare occurrence and non-characteristic clinical


1176

K. Kotliński i wsp.

ma (2). Ze względu na rzadkie występowanie oraz niecharakterystyczne objawy kliniczne prawidłowe rozpoznanie i odpowiednie leczenie chorych są często spóźnione. Co więcej, mięśniakomięsak gładkokomórkowy jest często błędnie rozpoznawany jako przewlekła zatorowość płucna, guz śródpiersia, zwężenie zastawki tętnicy płucnej albo rak płuca. Spóźnione rozpoznanie, często stawiane dopiero po torakotomii, a nawet w czasie badania autopsyjnego, skutkuje nieprawidłowym leczeniem i złym rokowaniem. Dlatego ważne jest wzięcie pod uwagę rozpoznania leiomyosarcoma w trakcie różnicowania objawów takich, jak: uporczywy kaszel, narastająca duszność, nieuzasadniony spadek masy ciała, czy krwioplucie, a także przy braku skuteczności leczenia fibrynolitycznego. W pracy przedstawiono przypadek chorej leczonej początkowo z powodu podejrzenia przewlekłej zatorowości płucnej, a następnie dwukrotnie operowanej z powodu leiomyosarcoma. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora R.K., 35-letnia (nr hist. chor. 7089/ 04) została przyjęta do szpitala rejonowego w styczniu 2004 r. z powodu narastającągo od pół roku osłabienia, utraty masy ciała ok. 15 kg, suchego kaszlu i gorączki do 38°C. Początkowo diagnozowana w kierunku gruźlicy płuc. Rozpoznania nie potwierdzono. W trakcie kolejnej hospitalizacji u pacjentki stwierdzono dodatkowo niedokrwistość, objawy zakażenia dróg moczowych, podwyższone wartości CRP, fibrynogenu oraz znacznie przyspieszony OB. Z uwagi na niejasny obraz chorobowy przekazano pacjentkę na oddział reumatologii z podejrzeniem choroby układowej, którą wykluczono. W trakcie dalszej diagnostyki w kierunku zatorowości płucnej wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej oraz scyntygrafię perfuzyjną płuc. Na podstawie tych badań rozpoznano proces włóknisty w płucach z towarzyszącymi rozstrzeniami oskrzeli. Wynik scyntygrafii, sugerujący zatorowość płucną, został uznany za niemiarodajny wobec dużych zmian w obrębie miąższu płucnego. Zapis ekg i wynik badania echokardiograficznego serca były prawidłowe. W czasie kolejnej hospitalizacji utrzymywały się stany podgorączkowe, kaszel oraz brak łaknienia. Nadal obserwowano podwyższone wartości OB, CRP i fibrynogenu oraz stwierdzano leukocytozę i niedokrwistość. Wy-

symptoms proper diagnosis and treatment are usually delayed. Additionally, leiomyosarcomas are falsely diagnosed as chronic pulmonary embolism, mediastinal tumors, pulmonary artery stenosis, or lung cancer. Delayed diagnosis, often established after thoracotomy or during autopsy leads towards improper management and poor prognosis. Thus, it seems important to consider a leiomyosarcoma during differential diagnosis of the following symptoms: dry cough, weight loss, bloody sputum, as well as poor therapeutic effect of fibrinolytic treatment. The study presented a case old female patient initially treated with suspicion of chronic pulmonary embolism, followed by two surgical interventions, due to leiomyosarcoma. CASE REPORT R. K. patient, 35-year (no 7089/04) was admitted to the regional hospital in January 2004, due to increasing general weakness for the past 6 months, weight loss of 15 kg, dry cough and fever amounting to 38°C. Initially the patient was diagnosed towards pulmonary tuberculosis. The diagnosis was not established. During the patients’ following hospitalization anemia, urinary tract infection, increased CRP, fibrinogen and sedimentation rate values were additionally observed. Due to the unclear picture of the disease the patient was transferred to the Department of Rheumatology with suspicion of systemic disease, which was excluded. During further diagnostics in the direction of pulmonary embolism the patient was subjected to computer tomography and perfusion scinitigraphy examinations. Based on the above-mentioned pulmonary fibrosity and bronchiectasia were diagnosed. The scintigraphic result, which suggested pulmonary embolism, was considered as non-authoritative, due to significant fibrous pulmonary changes. ECG and ECHO examinations were normal. During the next hospitalization fever, dry cough and loss of appetite continued to be present. Laboratory parameters were as follows: increased sedimentation rate, CRP and fibrinogen values, in addition to leucocytosis and anemia. The following diseases were excluded: primary hematological disease, neoplastic disease, tuberculosis, brucellosis, as well as CMV and HIV1/HIV2, HVC, HBV infections. The patient was finally diagnosed with an autoim-


Mięśniakomięsak gładkokomórkowy tętnic płucnych leczony operacyjnie

kluczono pierwotną chorobę hematologiczną, proces rozrostowy, gruźlicę, brucelozę, toksoplazmozę, zakażenia CMV (wcześniej inne zakażenia wirusowe HIV1/HIV2, HCV, HBV). Ostatecznie przyjęto, że pacjentka cierpi na chorobę z grupy chorób autoimmunologicznych, której manifestacją narządową były obecne zmiany w płucach. W kolejnych kontrolnych badaniach echokardiograficznych, transtorakalnym i przezprzełykowym, stwierdzono w pniu tętnicy płucnej oraz proksymalnych odcinkach prawej i lewej tętnicy płucnej nieprawidłowe struktury przytwierdzone do ściany naczynia, balotujące w jego świetle. Powodowały one upośledzenie przepływu oraz przeciążenie prawej komory i nadciśnienie płucne. W maju 2004 r., po 4 mies. od pierwszej hospitalizacji, pacjentkę zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego w szpitalu wojskowym we Wrocławiu z rozpoznaniem zatoru płucnego. W czasie zabiegu usunięto materiał zatorowy. W badaniu ECHO obserwowano normalizację wymiarów prawej komory i ustąpienie cech jej przeciążenia. Stwierdzano jednak pozostałości nowotworu ograniczające przepływ płucny. Na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano leiomyosarcoma tętnicy płucnej. Badanie immunohistochemiczne potwierdziło rozpoznanie leiomyosarcoma G2 (Desmina±, SMA+, HHF+). Pacjentkę skierowano na leczenie do Instytutu Onkologii w Warszawie, gdzie była poddana kilku kursom chemioterapii. Ponieważ mimo zastosowanego leczenia w prawej tętnicy płucnej nadal stwierdzano guzowate zmiany zwężające jej światło, pacjentkę skierowano do naszej kliniki w listopadzie 2004 r. celem wykonania ponownej operacji i usunięcia pozostałości nowotworu. Zabieg wykonano z użyciem krążenia pozaustrojowego w hipotermii 32° C. Śródoperacyjnie stwierdzono tkanki nowotworowe w prawej tętnicy płucnej oraz pogrubiałą błonę wewnętrzną w pniu i w początkowym odcinku tętnicy płucnej lewej. Całkowicie usunięto tkanki nowotworowe z prawej tętnicy płucnej, wraz z częścią błony wewnętrznej, aż do poziomu rozgałęzień segmentowych. Powstały ubytek ściany naczynia uzupełniono przez wszycie łaty z własnego osierdzia. Po stronie lewej wyłuszczono zgrubiałą błonę wewnętrzną w okolicy pnia i początkowego odcinka gałęzi tętnicy płucnej lewej (ryc. 1). Mikroskopowo nie znaleziono „żywego utkania nowotworowego, a jedynie utkanie ściany

1177

munological disease with the presence of pulmonary lesions. Control echocardiographic examinations, both transthoracic and transesophageal demonstrated the presence of structures, which ballotted in the lumen of the pulmonary trunk and proximal segments of the right and left pulmonary arteries. These structures were responsible for impaired blood flow, as well as right ventricular overload and pulmonary hypertension. In May, 2004 four months after the first hospitalization the patient was qualified towards surgical intervention with diagnosis of pulmonary embolism. During the procedure the embolic material was removed. Control echocardiography demonstrated normalization of the dimensions of the right ventricle and regression of overload signs. However, neoplastic remnants were observed limiting pulmonary flow. The histopathological examination demonstrated the presence of pulmonary artery leiomyosarcoma. The immunohistochemical examination confirmed the previous diagnosis: „leiomyosarcoma” G2 (Desmin±, SMA+, HHF+). The patient was transferred to the Institute of Oncology in Warsaw, where she was subjected to several courses of chemotherapy. In spite of the above-mentioned, nodular lesions narrowing the vascular lumen continued to be present in the right pulmonary artery, and the patient was directed to our Department in November, 2004 for reoperation. The procedure was performed using extracorporeal circulation under hypothermia (32°C). Intraoperatively, we observed neoplastic tissue in the right pulmonary artery and a thickened intima of the pulmonary trunk and proximal segment of the right pulmonary artery. The neoplastic tissues localized in the right pulmonary artery were removed until segmental bifurcation, and pericardial patches were sutured in place of the depletion. On the left side the thickened intima was enucleated in the vicinity of the pulmonary trunk and proximal segment of the left pulmonary artery (fig. 1). Microscopically, the was no „living neoplastic texture”, only fibrous, hyalinization and necrotic texture following treatment. The postoperative course proved uneventful. Eleven days after the procedure the patient was discharged from the hospital and transferred to the Institute of Oncology for further treatment. Sixteen months after the procedu-


1178

K. Kotliński i wsp.

re the patient is in good general condition without symptoms. Control echocardiography and computer tomography demonstrated no metastases or disease recurrence. DISCUSSION

Ryc. 1. Tkanki nowotworowe z prawej tętnicy płucnej, wraz z częścią błony wewnętrznej aż do poziomu rozgałęzień segmentowych oraz zgrubiała błona wewnętrzna w okolicy pnia i początkowego odcinka gałęzi płucnej lewej Fig. 1. Neoplastic tissue in the right pulmonary artery with intima until segmental bifurcation and a thickened intima of the pulmonary trunk and proximal segment of the right pulmonary artery

naczyniowej ze zmianami odczynowymi po leczeniu pod postacią włóknienia, szkliwienia i martwicy”. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W jedenastej dobie pooperacyjnej pacjentka opuściła klinikę i została ponownie skierowana do Instytutu Onkologii celem kontynuacji leczenia. Po 16 mies. od operacji chora czuje się dobrze, nie zgłasza żadnych dolegliwości. W kontrolnych badaniach ECHO oraz KT nie stwierdza się ani przerzutów, ani wznowy choroby. OMÓWIENIE W piśmiennictwie światowym, poczynając od Mandelstamma w 1923 r., opisano dotychczas mniej niż 200 przypadków mięsaka serca wywodzącego się z tętnicy płucnej. Mięśniakomięsak gładkokomórkowy występuje niezwykle rzadko, stanowi 0,2% wszystkich nowotworów serca (3). Wywodzi się z mezenchymalnych komórek błony wewnętrznej naczyń (7). Rośnie wewnątrz naczyń rozwijając się zgodnie z kierunkiem przepływu krwi (8). W tętnicy płucnej w większości przypadków rozwija się z jej pnia (4). Można go spotkać również w prawej i lewej gałęzi tętnicy płucnej, na zastawce tętnicy płucnej, oraz w drodze odpływu prawej komory (5). Nowotwór występuje w średnim wieku, częściej u kobiet (6). Należy do nowotwo-

Since 1923, less than 200 cases of pulmonary artery leiomyosarcomas have been described. Leiomyosarcomas occur quite rarely accounting for 0.2% of all cardiac neoplasms (3). The above-mentioned originates from mesenchymal cells of the vascular intima (7). It grows inside the vessels in the direction of the blood flow (8). Considering the pulmonary artery it originates in the trunk (4). The leiomyosarcoma might also be found in the right and left pulmonary arteries, as well as pulmonary artery valve (5). The neoplasm usually occurs during middle age, being preponderant in female patients, as well as malignant (6). Metastases are usually observed in the lungs (65%), mediastinal lymph nodes and extra-thoracically (15, 16). Prognosis is poor. Proper diagnosis may be established on the basis of the histopathological examination. In the past, diagnosis was established during autopsy examinations. Many patients when admitted to the hospital present with the advanced form of the disease, and die shortly thereafter, due to secondary right-ventricular failure (9, 10). The mean duration of survival in patients without surgical intervention amounts to 18 months, with survival observed in 6% of patients (11, 12). Nowadays, due to the development of novel diagnostic techniques and increasing clinical consciousness, early diagnostics and complex therapy improve prognosis (13). Clinical symptoms are non-specific. Differential diagnosis should include chronic pulmonary embolism, pulmonary artery tumor, mediastinal tumor, pulmonary artery stenosis, and lung cancer (11, 14). The patient is usually admitted to the hospital with suspicion of chronic pulmonary embolism, although venous system Doppler examinations are normal. Computer tomography including high-resolution spiral CT, magnetic resonance imaging and pulmonary angiography are diagnostic examinations when suspecting leiomyosarcoma (20). The abovementioned and absence of pulmonary embolism risk factors, as well as increased sedimentation rate, anemia, fever, general weakness, weight


Mięśniakomięsak gładkokomórkowy tętnic płucnych leczony operacyjnie

rów złośliwych. Daje przerzuty drogą krwi najczęściej do płuc (65%), rzadziej do węzłów chłonnych śródpiersiowych czy poza klatkę piersiową (15, 16). Rokowanie jest bardzo poważne. Pewne rozpoznanie można postawić dopiero na podstawie badania histopatologicznego. W przeszłości rozpoznanie stawiano tylko na podstawie badania autopsyjnego. Wielu pacjentów w momencie przyjęcia do szpitala ma zaawansowane stadium choroby i umiera w krótkim czasie z powodu niewydolności prawokomorowej wtórnej do zablokowania przepływu krwi w tętnicach płucnych (9, 10). Średni czas przeżycia u pacjentów bez interwencji chirurgicznej wynosi ok. 18 mies., a przeżycie ok. 6% (11, 12). Obecnie w dobie rozwoju nowych technik diagnostycznych i przy wzrastającej świadomości klinicznej wcześniejsza diagnostyka i kompleksowe leczenie polepsza rokowanie (13). Objawy choroby są niespecyficzne. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę przewlekłą zatorowość płucną, guz tętnicy płucnej, guz śródpiersia, stenozę zastawki płucnej czy rak płuca (11, 14). Pacjent najczęściej jest przyjmowany do szpitala z podejrzeniem przewlekłej zatorowości płucnej, ale badanie dopplerowskie układu żylnego kończyn dolnych jest zazwyczaj prawidłowe. Tomografia komputerowa, a w szczególności spiralna tomografia wielorzędowa, rezonans magnetyczny, angiografia tętnic płucnych są badaniami diagnostycznymi z wyboru w przypadku podejrzenia leiomyosarcoma (20). Badania te oraz brak czynników ryzyka zatorowości płucnej, podwyższone wartości OB, niedokrwistość, gorączka, spadek masy ciała, uczucie osłabienia, zmęczenie oraz brak poprawy po leczeniu antykoagulacyjnym mogą sugerować proces rozrostowy (15, 16). W opisanym przypadku brak specyficznych objawów, oraz początkowo brak zmian w tętnicach płucnych w badaniach obrazowych, spowodowały opóźnienie rozpoczęcia leczenia. Dopiero stwierdzenie w kolejnych badaniach ECHO nieprawidłowych mas w świetle tętnic płucnych z towarzyszącymi cechami nadciśnienia płucnego doprowadziło do operacji i postawienia ostatecznego rozpoznania na podstawie badania histopatologicznego oraz immunohistochemicznego. Leczenie chirurgiczne: usunięcie guza w całości wraz z częścią ściany tętnicy płucnej może być leczeniem z wyboru, zwłaszcza w połączeniu z typowym leczeniem chemiotera-

1179

loss, and lack of improvement after anticoagulation treatment might be evidence of neoplastic infiltration (15, 16). Considering the presented case, absence of specific symptoms and no changes in the pulmonary arteries during imaging examinations, were responsible for delayed diagnosis. Control echocardiographic examinations demonstrated the presence of lesions in the lumen of the pulmonary arteries with concomitant signs of pulmonary hypertension and lead towards surgical intervention and the establishment of the final diagnosis on the basis of histopathological and imunohistochemical examinations. Surgical treatment, which consisted in the removal of the neoplastic mass and part of the pulmonary artery wall, was the treatment of choice, especially when combined with chemotherapy (17). Recent data demonstrated prolonged patient survival following the abovementioned treatment regimen. Treatment by means of chemotherapy or radiotherapy is difficult to evaluate, due to the small number of cases (15-19). The first operation considering the abovementioned female patient was non-radical. In spite of several courses of chemotherapy, control echocardiographic examinations demonstrated the presence of lesions in both pulmonary arteries. During the second operation all neoplastic tissues were removed in addition to the intima of the pulmonary arteries. Such management in case of a neoplasm originating from the intima increases the probability of total neoplastic removal. Sixteen months after the procedure the patient is free of symptoms and disease recurrence. CONCLUSION Leiomyosarcomas of the pulmonary arteries are rare primary cardiac neoplasms. The diversity and non-specificity of clinical symptoms suggesting the possibility of chronic embolism, might pose a diagnostic problem. Lack of improvement during control computer tomography examinations after a 14-day anticoagulation regimen is an indication towards cardiosurgical intervention (18). Final diagnosis is established on the basis of histopathological and immunohistochemical examinations. When the neoplasm is localized in the proximal segment of the pulmonary artery total exci-


1180

K. Kotliński i wsp.

peutycznym (17). Ostatnie dane wskazują na znaczne przedłużenie życia pacjentów, u których zastosowano takie leczenie operacyjne. Użyteczność izolowanej chemioterapii lub radioterapii jest trudna do oceny ze względu na niewielką liczbę przypadków badanych do tej pory (15-19). Pierwsza operacja u omawianej pacjentki nie była doszczętna. Pomimo dobrej odpowiedzi po kilku kursach chemioterapii w kontrolnych badaniach echokardiograficznych utrzymywały się nieprawidłowe masy w obrębie tętnic płucnych. W trakcie drugiej operacji tkanki nowotworowe usunięto w całości: poza wycięciem guza usunięto błonę wewnętrzną tętnic płucnych. Postępowanie takie w przypadku nowotworu wywodzącego się z błony wewnętrznej zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego usunięcia nowotworu. O słuszności takiego postępowania świadczy brak objawów procesu nowotworowego w 16 mies. od operacji. PODSUMOWANIE Mięśniakomięsak gładkokomórkowy tętnicy płucnej jest niezwykle rzadko występującym

sion of the neoplastic lesion and pulmonary arterial intima, or resection of the artery with homograft implantation might increase the probability of the good long-lasting effect of the operation.

pierwotnym guzem serca. Różnorodność i niespecyficzne objawy kliniczne sugerujące przewlekły zatorowy proces w tętnicy płucnej są przyczyną problemów diagnostycznych. Brak poprawy w kontrolnych badaniach tomograficznych po 14-dniowym kursie prawidłowego leczenia antykoagulacyjnego stanowi wskazanie do leczenia kardiochirurgicznego (18). Ostateczne rozpoznanie ustalane jest na podstawie badania histopatologicznego potwierdzone badaniem immunohistochemicznym. Przy lokalizacji nowotworu w proksymalnej części tętnicy płucnej zastosowanie doszczętnego wycięcia nowotworu z usunięciem błony wewnętrznej tętnicy płucnej lub resekcją tętnicy z wszczepieniem homograftu może zwiększyć prawdopodobieństwo długotrwałego dobrego efektu operacji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kruś S, Skrzypek E: Patomorfologia Kliniczna. Wydawnictwa Warszawskiej Akademii Medycznej 1990; 240. 2. Mandelstamm M: Über primare Neubildungen der Hezens. Virchows Arch Path Anat 1923; 25: 43-54. 3. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Cardiac surgery New York: Churchill Livingstone, 1986: 1636, 1648. 4. Devouassoux M, Thivolet BéF, Tabone E et al.: Sarcomes de l’artère pulmonaire. Rev Mal Respir 1998; 15: 295-99. 5. Rafal RB, Nicholas JN, Markisz JA: Pulmonary artery sarcoma: diagnosis and postoperative followup with gadolinium-diethylenetriamine pentaacetate acid-enhanced magnetic resonance imaging. Mayo Clin Proc 1995; 70: 173-76. 6. Britton PD. Primary pulmonary artery sarcoma – a case report of two cases, with special emphasis on the diagnostic problems. Clin Radiol 1990; 41: 92-94. 7. Goverder D, Pillay SV: Right pulmonary artery sarcoma. Pathology 2001; 33: 243-45. 8. Delany SG, Doyle TCA, Bunton RW et al.: Pulmonary artery sarcoma mimicking pulmonary embolism. Chest 1993; 103: 1631-33. 9. Promisloff RA, Segal SL, Lenchner GS et al.: Sarcoma of the pulmonary artery. Chest 1988; 93: 207-08.

10. Kruger I, Borowski A, Horst M et al.: Symptoms, diagnosis, and therapy of primary sarcomas of the pulmonary artery. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: 91-95. 11. Cox JE, Chiles C, Aquino SL et al.: Pulmonary artery sarcomas: a review of clinical and radiologic features. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 75055. 12. Nonomura A, Kurumaya H, Kono N et al.: Primary pulmonary artery sarcoma. Report of two autopsy cases studied by immunohistochemistry and electron microscopy, and review of 110 cases reported in the literature. Acta Pathol Jpn 1988; 38(7): 883-96. 13. Croitoru AG, Klein MJ, Galla JD et al.: Primary pulmonary artery leiomyosarcoma. Cardiovasc Path 2003; 12: 166-69. 14. Kim JH, Gutierrez FR, Lee EY et al.: Primary leiomyosarcoma of the pulmonary artery A diagnostic dilemma. J Clin Imag 2003; 27: 206-11. 15. Gerard A, Durieu I, Cordier JF et al.: Sarcome primitif de l’artère pulmonaire. À propos d’une observation. Rev Méd Interne 1999; 20: 705-08. 16. Lecoeuvre V, Penel N, Gradmougin D et al.: Sarcome de l’artère pulmonaire: un diagnostic différentiel exceptionnel de l’embolie pulmonaire Rev Méd Interne 2003; 24: 45-48.


Mięśniakomięsak gładkokomórkowy tętnic płucnych leczony operacyjnie

17. Anderson MB, Kriett JM, Kapelanski DP et al.: Primary pulmonary artery sarcoma: a report of six cases. AnnThorac Surg 1995; 59: 1487-90. 18. Hoffmeier A, Semik M, Fallenberg EM et al.: Leiomyosarcoma of the pulmonary artery – a dignostic chameleon. Europ J Cardio-thoracic Surg 2001; 20: 1049-51.

Pracę nadesłano: 8. 05. 2006 r. Adres autora: 04-628 Warszawa, ul. Alpejska 42

1181

19. Kono T, Takemura T, Hagino I et al.: Complete resection of cardiac leiomyosarcoma extending into the pulmonary trunk and right pulmonary artery. Ann Thorac Surg 2000; 70: 412-14. 20. Dumont P, Diot P, Aupart MR et al.: Leiomyosarcoma of the pulmonary artery. Ann Thorac Surg 1998; 66: 2089-91.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1182–1192

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ SPOWODOWANY WOLEM ZAMOSTKOWYM I ŚRÓDPIERSIOWYM SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME DUE TO A MULTINODULAR INTRATHORACIC BENIGN GOITER

ALEKSANDER KONTUREK, MARCIN BARCZYŃSKI, WOJCIECH CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: doc. dr hab. S. Cichoń W latach 1984-2004 operowano w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ z powodu różnych chorób tarczycy 11081 chorych, wśród których było 90 (0,81%) chorych z wolem wtórnie śródpiersiowym, ale tylko u 4 (0,036%) z nich stwierdzono objawy w pełni rozwiniętego zespołu żyły głównej górnej. Manifestowały się one obrzękiem i zasinieniem twarzy, przepełnieniem żył szyjnych, poszerzeniem żył górnej części klatki piersiowej i ramion. Towarzyszyła im narastająca duszność, dysfagia i chrypka. W rozpoznaniu przedoperacyjnym wykorzystano rtg klatki piersiowej, rtg tchawicy, rtg przełyku z kontrastem oraz KT śródpiersia. Wszyscy ci chorzy byli operowani z dostępu szyjnego, poszerzonego o wykonanie podłużnej sternotomii. Przebieg pooperacyjny u wszystkich chorych był niepowikłany. Słowa kluczowe: zespół żyły głównej górnej, wole śródpiersiowe During the period between 1984-2004, 11081 patients were subjected to surgical intervention at the Department of Endocrinological Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University, Cracow, Poland, due to various thyroid pathologies. The group comprised 90 (0.81%) patients with secondary intrathoracic goiter, although only four (0.036%) presented with a fully developed superior vena cava syndrome (SVCS). The patients manifested facial edema and cyanosis, overfilling of the jugular veins, distension of the upper chest and arm veins, accompanied by increasing shortness of breath, dysphagia and hoarseness. Preoperative diagnosis was based on chest X-ray, tracheal Xray, esophageal X-ray with contrast and mediastinal computer tomography. All patients were operated from the cervical approach extended by longitudinal sternotomy. The postoperative course proved uneventful in all patients. Key words: superior vena cava syndrome, mediastinal goiter

Definicja wola zamostkowego i śródpiersiowego nadal sprawia wiele kontrowersji wśród klinicystów kwalifikujących pacjenta do operacji. Problem ten wynika często z subiektywnej oceny położenia wola dokonywanej przez chirurga w trakcie zabiegu, charakteru wskazań do leczenia operacyjnego oraz doświadczenia zespołu operującego. Większość autorów przyjmuje, że przez pojęcie wola zamostkowego rozumiemy taką lokalizację tkanki tarczycy, której dolne bieguny schodzą poza mostek nie przekraczając jednak łuku aorty. Wole śródpiersio-

The definition of retrosternal and intrathoracic goiter continues to be a controversial issue amongst clinicians who qualify patients towards surgical treatment. The problem often results from the subjective assessment of the goiter localization performed by the surgeon during the course of the operation, indications towards surgical management, or the experience of the surgical team. The majority of the authors adopted the view that the term „retrosternal goiter” denoted such a localization of the thyroid tissue where the inferior thyro-


Zespół żyły głównej górnej spowodowany wolem zamostkowym i śródpiersiowym

we charakteryzuje się powiększeniem płatów tarczycy, które dolnymi biegunami schodzą za mostek osiągając oraz przekraczając łuk aorty. Obecność tarczycy w śródpiersiu może być następstwem wtórnego przemieszczenia się tkanki tarczycowej do śródpiersia ze swojej pierwotnej szyjnej lokalizacji. W takim przypadku mówimy o wtórnym wolu śródpiersiowym. Z kolei pierwotne wola śródpiersiowe to następstwo odszczepienia tkanki tarczycowej zlokalizowanej w śródpiersiu, a będącej tkanką ektopową mającą związek z pęcherzykiem aortalnym. Wole takie posiada unaczynienie od naczyń śródpiersiowych, bezpośrednich odgałęzień od łuku aorty i stanowi ważny problem operacyjny. Większość nieprawidłowego ułożenia tarczycy w śródpiersiu lokalizuje się w jego przednio-górnej części i jest spowodowane stosunkami anatomicznymi w obrębie szyi i układem mięśni przedtchawiczych oraz mięśni bocznych, które sprzyjają takiemu przemieszczaniu się tkanki tarczycowej. W pełni rozwinięty zespół żyły głównej górnej (ZŻGG) spotyka się rzadko w praktyce klinicznej. Wywołany jest on uciskiem żyły głównej górnej przez patologiczne twory zlokalizowane w śródpiersiu. Najczęściej są to pakiety przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych śródpiersia po stronie prawej w przebiegu raka oskrzela, a także pakiety śródpiersiowych węzłów chłonnych w przebiegu chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych Także pierwotne guzy śródpiersia, jak potworniak czy grasiczak, mogą dawać objawy ZŻGG (1). Sporadycznie wśród przyczyn wymienia się także wole guzowate w lokalizacji śródpiersiowej. W przeglądzie piśmiennictwa odnaleziono opisy przypadków ZŻGG spowodowanych wolem śródpiersiowym, opublikowanych w okresie ostatnich 20 lat (216). W latach 1984-2004 w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie operowano 11081 chorych z powodu różnych postaci wola. Wśród nich było 2112 (19,05%) chorych z wolem zamostkowym, a u 90 (0,81%) chorych wole było zlokalizowane w śródpiersiu. U 4 chorych z wolem śródpiersiowym stwierdzono objawy zespołu żyły głównej górnej. Stanowili oni 4,4% chorych z wolem śródpiersiowym oraz 0,036% wszystkich chorych z wolem operowanych w naszym ośrodku. Celem pracy było przedstawienie aktualnego przeglądu piśmiennictwa z zakresu zespołu żyły głównej górnej na podstawie wybranych

1183

id lobes extended below the sternum, reaching and extending beyond the aortic arch. The presence of the thyroid gland in the mediastinum may result from a secondary displacement of thyroid tissue from its normal cervical localization. Such a condition is termed „secondary intrathoracic goiter”. On the other hand, primary intrathoracic goiters represent the consequence of splitting of mediastinum-situated thyroid tissue, which is ectopic in character and associated with the aortic vesicle. The vasculature of such a goiter originates from the mediastinal blood vessels, directly branching off the aortic arch, and poses a serious surgical problem. In the majority of cases, the abnormal localization of the thyroid in the mediastinum involves its anterior-superior segment and is a consequence of the anatomical relations within the neck, and the arrangement of the pretracheal and lateral muscles, which favor such thyroid tissue displacement. The fully developed superior vena cava syndrome (SVCS) is rarely encountered during clinical practice. The syndrome is evoked by the compression of the superior vena cava by pathological structures situated in the mediastinum. In the majority of cases, these are masses formed by metastatic mediastinal lymph nodes situated on the right side in patients with bronchial carcinoma, as well as by masses of mediastinal lymph nodes in Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. Primary mediastinal tumors, such as teratomas or thymomas, may also present with SVCS symptoms (1). Intrathoracic multinodular benign goiter is also sporadically described as the cause of SVCS. Literature data demonstrated studies describing cases of SVCS caused by intrathoracic multinodular benign goiters that have been published over the past 20 years (2-16). During the period between 1984 and 2004, a total of 11081 patients were subjected to surgical intervention, due to various forms of goiter at the Department of Endocrinological Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University, Cracow, Poland. The group comprised 2112 (19.05%) patients with retrosternal goiter, while in 90 subjects (0.81%) the goiter was situated intrathoracically. Four patients with intrathoracic goiter presented with symptoms of superior vena cava syndrome. They constituted 4.4% of patients with intrathoracic goiter and 0.036% of all goiter patients operated in our center.


1184

A. Konturek i wsp.

opisów przypadków wola zamostkowego i śródpiersiowego leczonego w jednym ośrodku chirurgii endokrynologicznej. WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory H.R., lat 72 (nr hist. chor.1570/87), przyjęty do kliniki z powodu wola guzowatego obojętnego w dniu 6.XI.1987 r. Wywiad w kierunku wola od 15 lat, od roku narastająca duszność z zaburzeniami połykania i chrypka oraz obrzęk twarzy z zasinieniem skóry i znacznym wypełnieniem żył szyjnych i przedniej ściany klatki piersiowej. W badaniu laryngologicznym niedowład prawego nerwu krtaniowego wstecznego. W przeglądowym obrazie rtg klatki piersiowej znaczne poszerzenie śródpiersia z przemieszczeniem tchawicy na stronę prawą (ryc. 1). Zabieg wykonano w typowy sposób z cięcia szyjnego, poszerzony o wykonanie sternotomii górnej części mostka. Płat prawy tarczycy o masie około 378 g, płat lewy 489 g. Wykonano subtotalną resekcję obu płatów tarczycy. Ze względu na zmiany malacyjne tchawicy założono przetokę tchawiczą. W ranie pozostawiono trzy dreny Redona do biernego ssania. W okresie okołooperacyjnym choremu przetoczono 2150 ml KKCz i 300 ml świeżo mrożonego osocza. W badaniu mikroskopowym preparatu: struma nodosa. Przebieg pooperacyjny powikłany obustronnym zapaleniem płuc, które w przebiegu leczenia ustąpiło. Rana wygoiła się przez rychłozrost. Dreny Redona i szwy usunięto. Wobec braku cech niewydolności oddechowej usunięto rurkę tracheostomijną. Utrzymywał się stwierdzony przed operacją niedowład prawego nerwu krtaniowego wstecznego. Chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany z kliniki po 27 dniach pobytu. 2. Chory K.S., lat 76 (nr hist. chor. 416/97), przyjęty do kliniki w dniu 25.II.1997 r. z powodu wola guzowatego nadczynnego, w eutyreozie. W wywiadzie od około 15 lat wolno powiększające się wole. Od dwóch lat stopniowo postępujące pogorszenie stanu zdrowia z narastającą dusznością, trudnościami w połykaniu, chrypką i okresowymi napadami kaszlu oraz utrzymującą się zmianą wyglądu twarzy w postaci znacznego obrzęku i zasinienia, przepełnienia żył szyjnych i wyraźnego poszerzenia żył na przedniej powierzchni górnej części klatki piersiowej i ramion. Na zdjęciu rtg klatki piersiowej poszerzenie cienia śródpiersia ze znacznym przemieszczeniem cienia tchawicy

The aim of the study was to present current literature review concerning the superior vena cava syndrome, based on selected descriptions of patients with retrosternal and intrathoracic goiters managed at a single endocrinological surgery center. CASE REPORTS 1. H.R., a 72-year old male patient (case history No. 1570/87), was admitted to the hospital on November 6, 1987, due to a simple nodular goiter. His medical history disclosed a goiter persisting for 15 years, increasing shortness of breath with dysphagia and hoarseness over the past year, facial edema and cyanosis and considerable distension of the jugular and anterior chest wall veins. An ENT examination demonstrated paresis of the right recurrent laryngeal nerve. Chest X-ray demonstrated marked mediastinal distension with the trachea displaced to the right side (fig. 1). The surgical procedure was typical, using the cervical approach, and extended to include superior sternotomy. The right thyroid lobe weighed approximately 378 g, the left lobe – 489 g. A subtotal bilateral lobectomy was performed. In

Ryc. 1. Obraz scyntygraficzny chorego z szyjną i śródpiersiową lokalizacją wola Fig. 1. Scintigram of a patient with superior vena cava syndrome


Zespół żyły głównej górnej spowodowany wolem zamostkowym i śródpiersiowym

na stronę lewą. W laryngoskopii niedowład prawego nerwu krtaniowego wstecznego. W trakcie operacji stwierdzono, że prawy płat tarczycy położony był zamostkowo, dolnym biegunem schodził do śródpiersia tylnego poniżej i do tyłu łuku aorty, z gruczolakiem średnicy 4 cm (ryc. 2). Płat lewy, mniejszy, także położony zamostkowo. Po wykonaniu częściowej sternotomii górnej części mostka wykonano subtotalną resekcję obu płatów tarczycy. Ranę zdrenowano trzema drenami Redona. W okresie okołooperacyjnym choremu przetoczono 1500 ml KKCz. Płat prawy o masie 712 g, płat lewy 324 g. W badaniu mikroskopowym preparatu stwierdzono: struma nodosa z cechami nadczynności oraz gruczolak drobnopęcherzykowy adenoma microfolliculare. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Utrzymywał się natomiast niedowład prawego nerwu krtaniowego wstecznego. Dreny Redona usunięto po upływie dwóch i czterech dni od zabiegu. Rana wygoiła się przez rychłozrost. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu po 8 dniach od operacji. 3. Chory N.W., lat 74, (nr hist. chor. 1604/ 01), przyjęty do kliniki w dniu 31.VIII.2001 r. z powodu wola guzowatego obojętnego z podejrzeniem nowotworu gruczołu tarczowego z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia lub naciekaniem żyły szyjnej górnej. Od 1,5 roku narastająca duszność z zaburzeniami połykania i obrzękiem twarzy i górnej części ścia-

Ryc. 2. Obraz scyntygraficzny chorego z szyjną i śródpiersiową lokalizacją wola Fig. 2. Scintigram of a patient with superior vena cava syndrome

1185

view of the malacic lesions of the trachea, a tracheal fistula was created. Three Redon drains were left in the surgical wound to ensure passive drainage. During the perioperative period, the patient received 2150 ml red blood cells and 300 ml of FFP. The surgical sample was referred to histopathology. Microscopically, the lesion was diagnosed as struma nodosa. The postoperative course was complicated by bilateral pneumonia, which was successfully treated. The surgical wound healed by first intention. The Redon drains and sutures were removed. In view of the fact that the patient presented with no respiratory insufficiency, the tracheostomy tube was removed and the tracheostomy wound healed. Preoperative paresis of the right recurrent laryngeal nerve persisted. The patient was discharged in good general condition on the 27-th day after admission. 2. K.S., a 76-year old male patient (case history No. 416/97) was admitted on February 25, 1997 due to a multinodular hyperthyroid goiter. The patient was euthyreotic. His medical history revealed a goiter, slowly increasing over the past 15 years. For the past two years, the patient reported progressing deterioration of his health, with increasing shortness of breath, dysphagia, hoarseness and periodical attacks of coughing, a persistent change of facial appearance manifested as marked edema and cyanosis, distension of the jugular veins and clear overfilling of veins situated on the anterior surface of the chest and arms. Chest X-ray showed an extended mediastinal shadow with considerable displacement of the tracheal shadow to the left. Laryngoscopy demonstrated paresis of the right recurrent laryngeal nerve. Intraoperatively, the right thyroid lobe was found to be situated retrosternally, its inferior pole extended to the posterior mediastinum, below and behind the aortic arch. Within the lobe, an adenoma, 4 cm in diameter, was observed (fig. 2). The left lobe was smaller in size and also situated retrosternally. Having performed partial sternotomy of the upper sternum, a bilateral subtotal lobectomy was performed. The surgical wound was drained using three Redon drains. During the perioperative period, the patient received 1500 ml of red cell concentrate. The right lobe weighed 712 g, the left lobe – 324 g. The histopathological diagnosis confirmed hyperthyroid struma nodosa and adenoma microfolliculare. The postoperative


1186

A. Konturek i wsp.

ny klatki piersiowej. Wywiad w kierunku wola ujemny. Chory leczony przed 3 laty radioterapią z powodu raka przedsionka nosa, w badaniu laryngologicznym bez cech wznowy procesu nowotworowego. W laryngoskopii pośredniej ruchomość strun głosowych prawidłowa. W badaniu fizykalnym, obrzęk dolnej części szyi oraz znaczne poszerzenie rysunku naczyniowego w zakresie górnej połowy klatki piersiowej z przepełnieniem żył szyjnych oraz licznych naczyń żylnych kończyny górnej prawej (ryc. 3). W czasie operacji nie stwierdzono nacieku nowotworowego. Po wykonaniu częściowej sternotomii górnej części mostka wykonano subtotalną resekcję obu płatów tarczycy. W ranie operacyjnej pozostawiono dwa dreny Redona. Płat lewy o masie 220 g, płat prawy 465 g. W badaniu mikroskopowym preparatu: struma nodosa. W okresie okołooperacyjnym przetoczono 440 ml KKCz. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Dreny Redona usunięto po dwóch, a szwy skórne po pięciu dniach od zabiegu. Rana wygoiła się przez rychłozrost. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano po 10 dniach od operacji. W kontroli po roku od operacji chory bez dolegliwości, w stanie ogólnym dobrym, leczony L-tyroksyną w dawkach substytucyjnych. 4. Chory G.T., l. 74 (nr hist. chor. 2656/04) przyjęty do kliniki 29.12.04 r. z powodu wola guzowatego w lokalizacji zamostkowej w stadium eutyreozy. W wywiadzie od ponad 10 lat stopniowe powiększanie się wola. Od roku postępująca duszność, trudności w połykaniu oraz

Ryc. 3. Wygląd chorego z zespołem żyły głównej górnej Fig. 3. The appearance of a patient with superior vena cava syndrome

course proved uneventful. The Redon drains were removed 2 and 4 days, postoperatively. The surgical wound healed by first intention. The patient was discharged in good general condition on the 8-th postoperative day. 3. N.W., a 74-year old male patient (case history No. 1604/01) was admitted on August 31, 2001 due to a simple multinodular goiter and suspicion of thyroid carcinoma, either metastasizing to the mediastinal lymph nodes or infiltrating the superior jugular vein. The patient reported progressive shortness of breath and dysphagia, facial and upper chest edema persisting for 18 months. No goiter was reported during the medical history. Three years earlier, the patient was subjected to irradiation, due to a carcinoma situated in the vestibule of the nose. An ENT consultation showed no relapse of the neoplastic process and normal vocal cord mobility on indirect laryngoscopy. On physical examination, the patient presented with lower neck edema, a markedly prominent vascular pattern in the upper chest, overfilled jugular veins and numerous veins of the right upper extremity. No neoplastic infiltration was noted intraoperatively (fig. 3). Following partial sternotomy of the upper sternum, a bilateral subtotal lobectomy was performed. Two Redon drains were inserted into the surgical wound. The left lobe weighed 220 g, the right lobe – 465 g. The microscopic examination of the surgical sample confirmed the presence of struma nodosa. During the perioperative period, the patient received 440 ml of red cell concentrate. The postoperative course was uneventful; the drains were removed after two days, while the sutures after 5 days. The surgical wound healed by first intention. The patient was discharged in good general condition after 10 days. During follow-up, one year after surgery, the patient reported no complaints, doing well and received substitution doses of Lthyroxin. 4. G.T., a 74-year old male patient (case history No. 2656/04) was admitted to our Department, due to a euthyreotic retrosternal nodular goiter on December 29, 2004. The patient reported a gradually increasing goiter persisting for more than 10 years, with progressive dyspnea, dysphagia and periodic coughing spells accompanied by facial lividness and distension of the cervical veins persisting for one year. On physical examination, the patient presented with distended cervical veins, a marke-


Zespół żyły głównej górnej spowodowany wolem zamostkowym i śródpiersiowym

okresowe napady kaszlu z zasinieniem twarzy i przepełnieniem żył szyjnych. W badaniu fizykalnym poszerzenie żył szyjnych, tarczyca bardzo znacznie powiększona, szczególnie w zakresie lewego płata, z przesunięciem tchawicy na stronę prawą. Dolne bieguny obu płatów gruczołu schodzące głęboko za mostek. Tarczyca ruchoma połykowo. Okoliczne węzły chłonne niebadalne. Zabieg przeprowadzono w typowy sposób z cięcia szyjnego. W trakcie zabiegu odsłonięto znacznie powiększony lewy płat tarczycy sięgający górnym biegunem do okolicy kąta żuchwy, a dolny znajdujący się całkowicie za mostkiem. Tchawica całkowicie przemieszczona na stronę prawą do linii przechodzącej przez kąt żuchwy prawej. Płat lewy usunięto całkowicie. Po stronie prawej płat usunięto prawie całkowicie w granicach zdrowych tkanek. Ranę drenowano dwoma drenami Redona. Płat lewy o masie 691 g, płat prawy 23 g. W badaniu mikroskopowym preparatu: struma nodosa. W okresie okołooperacyjnym przetoczono choremu 540 ml KKCz. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Dreny Redona usunięto po trzech, a szwy skórne po pięciu dniach od zabiegu. Rana wygoiła się przez rychłozrost. Objawy ZŻGG, duszność i zaburzenia połykania ustąpiły. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano po 7 dniach od operacji. OMÓWIENIE Zespół żyły głównej górnej, spowodowany schorzeniami tarczycy, występuje wyjątkowo rzadko. W piśmiennictwie opisywane są doniesienia kazuistyczne (2-16). Rozpoznanie samego ZŻGG nie sprawia na ogół większych trudności ze względu na charakterystyczny obraz kliniczny pełnoobjawowego zespołu (obrzęk i zasinienie twarzy, przepełnienie żył szyjnych i górnej części ściany klatki piersiowej oraz kończyn górnych współistniejące z dusznością i zaburzeniami połykania) (17). Trudności diagnostyczne występują przy miernie nasilonych zmianach skórnych (5). Wśród objawów ZŻGG opisywano w piśmiennictwie także inne objawy, jak: chrypka spowodowana niedowładem nerwu krtaniowego wstecznego, rumień twarzy, masywna zakrzepica żylna żył szyjnych, krwawienie z żylaków przełyku, niedokrwienie mózgu z udarem, zespół Hornera, porażenie nerwu przeponowego, rzadko chylothorax, wysięk w jamie opłucnej i w worku osierdziowym (2, 13, 16, 17). W diagnostyce opisano także

1187

dly enlarged thyroid gland, especially pronounced in the left thyroid lobe, and the trachea displaced to the right side. The inferior poles of both thyroid lobes markedly extended retrosternally. The thyroid was mobile while the patient swallowed. The adjacent lymph nodes were non-palpable. The surgical procedure was typical, using the cervical approach. During the course of the operation, a markedly enlarged left thyroid lobe was exposed, with its superior pole extending to the angle of the mandible region, and the entire inferior pole situated retrosternally. The trachea was fully displaced to the right side, reaching the line extending through the angle of the right mandible. Total lobectomy was performed on the left side. On the right side, a subtotal lobectomy was performed, with the excision line extending within the normal tissue margins. The surgical wound was drained using two Redon drains. The left lobe weighed 691 g, the right lobe – 23 g. Microscopically, the diagnosis of struma nodosa was established. Perioperatively, the patients received 540 ml of red cell concentrate. The postoperative course was uneventful; the Redon drains were removed after two days, and sutures – on day 5. The surgical wound healed by first intention. Signs of superior vena cava syndrome, dyspnea and dysphagia regressed. The patient was discharged in good general condition 7 days after the operation. DISCUSSION The Superior vena cava syndrome resulting from thyroid diseases is exceptionally rare. Literature data concerning the subject presented isolated cases (2-16). The diagnosis of SVCS itself usually does not pose any major problems in view of the characteristic clinical presentation of the fully developed syndrome (facial edema and cyanosis, distension of jugular, anterior chest wall and upper extremity veins with concomitant shortness of breath and dysphagia) (17). Diagnostic problems are encountered when the patient presents with skin lesions of mild intensity (5). The symptoms of SVCS reported in literature data also include hoarseness resulting from recurrent laryngeal nerve paresis, facial erythema, massive thrombosis of the jugular veins, bleeding esophageal varices, cerebral ischemia with cerebral stroke, Horner’s syndrome, paralysis of the phrenic nerve, and more rarely chylothorax, pleu-


1188

A. Konturek i wsp.

przydatność objawu Pembertona, tj. wystąpienie sinicy i obrzęku twarzy po podniesieniu obu kończyn ku górze u chorego z obecnym rumieniem twarzy i poszerzeniem żył szyjnych w przebiegu ZŻGG (2). Wśród przyczyn ZŻGG najczęściej wymienia się proces nowotworowy toczący się w klatce piersiowej czy w śródpiersiu, najczęściej rak oskrzela czy chłoniak nieziarniczy śródpiersia (1). Jedną z rzadszych przyczyn ZŻGG może być także nienowotworowe schorzenie tarczycy o wieloletnim przebiegu lub szybko rozwijający się niskozróżnicowany rak tarczycy, naciekający śródpiersie, czy krwotok do wola (17). Narastanie wola przez wiele lat prowadzi do adaptacji chorych do zmieniających się wolno stosunków topograficznych. Krótki wywiad w przypadku obecności wola może przemawiać za podłożem nowotworowym. Oprócz typowych objawów klinicznych istotną rolę w postawieniu właściwego rozpoznania odgrywają badania pomocnicze, a wśród nich podkreśla się znaczenie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (MRI) jako badań o najwyższej zdolności diagnostycznej (2, 4, 7, 12, 16). Duże znaczenie odgrywa radiologiczne badanie przeglądowe tchawicy wykonywane w dwóch projekcjach, które pozwala na ocenę zmian okolicznych stosunków topograficznych. Podobną wartość ma również kontrastowe badanie radiologiczne przełyku. Z punktu widzenia chirurga celowe jest nie tylko dokładne zlokalizowanie i określenie wielkości zmiany w śródpiersiu, ale także jej stosunek topograficzny do dużych naczyń (żyły głównej górnej i jej dopływów: żyły podobojczykowej i żył szyjnych oraz aorty i jej odgałęzień). Na szczególne podkreślenie zasługuje możliwość wykonania subtrakcyjnego badania tomograficznego. Uwidocznienie unaczynienia zmiany, pochodzącego od łuku aorty, jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do prób wytoczenia wola ze śródpiersia z dostępu szyjnego, z uwagi na ogromne niebezpieczeństwo masywnego i trudnego do opanowania krwotoku. Jedynym rozsądnym wyjściem jest decyzja o wykonaniu planowej sternotomii, pozwalającej na precyzyjne zaopatrzenie całego unaczynienia pod kontrola wzroku. Wśród nielicznych opisów wola śródpiersiowego współistniejącego z ZŻGG wymieniane są przypadki wola guzowatego obojętnego i nadczynnego, rzadziej wola w przebiegu raka tarczycy (3, 5-16). Wole śródpiersiowe jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia opera-

ral and pericardial sac exudate (2, 13, 16, 17). Considering diagnostic management, the validity of Pemberton’s sign was stressed, which consists in the appearance of facial cyanosis and edema following the elevation of the upper extremities in a patient already presenting with SVCS-associated facial erythema and jugular vein distension (2). The causes of SVCS most often include an intrathoracic or mediastinal neoplastic process, predominantly bronchial carcinoma or mediastinal non-Hodgkin’s lymphoma (1). A more uncommon cause of SVCS may also include a non-neoplastic thyroid disease of prolonged course, rapidly developing poorly differentiated thyroid carcinoma that infiltrates the mediastinum, or intragoiter bleeding (17). When a goiter increases over a prolonged period, the patient adapts to the slowly changing topographical situation. A short history of goiter may suggest a neoplastic background. Apart from typical clinical symptoms, the major role in establishing the diagnosis is played by auxiliary studies; various authors emphasize the importance of computer tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), as methods characterized by the highest diagnostic relevance (2, 4, 7, 12, 16). Plain tracheal X-ray in two projections enables the evaluation of changes involving the topography of the region. Esophageal contrast X-ray is of similar value. From the viewpoint of the surgeon, it is advisable not only to localize the mediastinal lesion and to determine its size, but also to define its topographical situation in relation to large vessels (the superior vena cava and its tributary vessels: the subclavian and jugular veins, as well as the aorta and its branches). One should stress the importance of subtraction computed tomography. The visualized vasculature of the lesion originating in the aortic arch is an absolute contraindication for any attempts of releasing the goiter from the mediastinum using the cervical approach in view of the grave risk of massive and uncontrollable bleeding. The only sensible solution is to perform elective sternotomy, which enables to precisely ligate all the vessels under visual control. The scarce reports concerning intrathoracic goiters concomitant with SVCS mentioned cases of simple and hyperthyroid multinodular goiter, and less frequently goiter in patients with thyroid carcinoma (3, 5-16). Intrathoracic goiter constitutes an absolute indica-


Zespół żyły głównej górnej spowodowany wolem zamostkowym i śródpiersiowym

cyjnego. W przygotowaniu do operacji należy uwzględnić fakt, że są to zazwyczaj chorzy w wieku podeszłym, obciążeni przewlekłymi chorobami, przede wszystkim układu krążenia i oddechowego. Zabieg rozpoczyna się zazwyczaj z dostępu szyjnego, który w większości przypadków zdefiniowanego na wstępie wola wtórnie śródpiersiowego jest wystarczający. Po podwiązaniu naczyń górnych biegunów w przypadku trudności z wytoczeniem wola, przy przedłużającym się czasem zabiegu, konieczne jest poszerzenie dostępu operacyjnego poprzez wykonanie podłużnego przecięcia górnej części mostka i zaopatrzenie naczyń dolnych biegunów pod kontrolą wzroku. Tak postąpiono w trzech opisywanych przypadkach. Niektóre z ośrodków zajmujących się chirurgią tarczycy preferują w przypadkach wola zlokalizowanego w śródpiersiu tylnym dostęp przez wykonanie torakotomii bocznej. Operacja z powodu wola śródpiersiowego z ZŻGG należy do najtrudniejszych zabiegów w chirurgii tarczycy. Zakres resekcji tarczycy zależy od rozległości zmian guzowatych. Poza trudnościami z mobilizacją wola należy uwzględnić krwawienie z przepełnionych naczyń żylnych szyi i górnej części klatki piersiowej. Powrót do zdrowia po leczeniu operacyjnym następuje bardzo szybko w przypadkach chorych z wolem nie nowotworowym, łącznie z ustąpieniem objawów ZŻGG. Rokowanie w wolu nowotworowym zależy od cech biologicznych nowotworu, od radykalności leczenia operacyjnego i skuteczności leczenia uzupełniającego.

1189

tion for surgical treatment. When preparing the patient for the procedure, one should remember that these individuals are usually elderly and suffer from chronic diseases, predominantly involving the circulatory and respiratory systems. The operation usually begins from the cervical approach, which is sufficient in the majority of initially diagnosed secondary intrathoracic goiter cases. Having ligated the vessels of the superior poles, the surgeon may at times experience problems attempting to release and lift the goiter. When the procedure becomes prolonged, it is necessary to extend the surgical field dividing the upper sternum longitudinally and ligating the inferior pole vessels under visual control. Such management was employed in three of the described patients. In case of goiters situated in the posterior mediastinum, some thyroid surgery centers prefer the approach by means of lateral thoracotomy. The surgical procedure performed in a patient with a goiter concomitant to SVCS is amongst the most difficult operations of thyroid surgery. The extent of thyroidectomy depends on the extent of nodular lesions. Apart from problems encountered when mobilizing the goiter, one should bear in mind the possibility of bleeding from the overfilled jugular and upper chest veins. Postoperative recovery is very rapid in patients with non-neoplastic goiters, including the resolution of SVCS symptoms. In case of neoplastic goiter, prognosis depends on the biological properties of the tumor, the degree, to which the procedure was radical, and the effectiveness of supplementation therapy.

WNIOSEK Zespół żyły głównej górnej w przebiegu wola zamostkowego i śródpiersiowego należy do rzadkości i jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Ze względu na znaczną trudność operacje w tych przypadkach powinny być wykonywane w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem w chirurgii tarczycy.

CONCLUSION The superior vena cava syndrome during the course of retrosternal and intrathoracic goiter is a rare condition and constitutes an absolute indication towards surgical treatment. In view of its considerable degree of difficulty, the procedure should be performed in centers with appropriate experience in thyroid surgery.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Goerdt S, Krengel S, Tenorio S et al.: Das Vena cava superior Syndrom. Hautarzt 1997; 48: 122-26. 2. Anders H, Keller C: Pemberton’s maneuver – a clinical test for latent superior vena cava syndrome

caused by a substernal mass. Eur J Med Red 1997; 2(11): 488-90. 3. Cichoń S, Barczyński M, Rogula T: Wole śródpiersiowe przyczyną zespołu żyły głównej górnej (In-


1190

A. Konturek i wsp.

trathoracic goitre as a cause of superior vena cava syndrome) Przegl Lek 1998; 55(11): 626-28. 4. Ishihara T, Kurahachi H, Hattori N et al.: T Superior vena cava syndrome due to Graves’ disease. Intern Med 1993; 32(1): 80-83. 5. Jansen T, Romiti R, Messer G et al.: Superior vena cava syndrome presenting as persistent erythematous oedema of the face. Clin Exp Dermatol 2000; 25(3): 198-200. 6. Markman M: Diagnosis and management of superior vena cava syndrome. Cleve Clin J Med 1999; 66(1): 59-61. 7. McKellar DP, Verazin GT, Lim Kmi et al.: Superior vena cava syndrome and tracheal obstruction due to multinodular goiter. Head Neck 1994; 16(1): 72-74. 8. de Montpreville VT, Dulmet EM, Nashashibi N: Superior vena cava syndrome caused by a benign retrosternalis multinodular goiter. J Am Osteopath Assoc 1998; 13(2): 409-10. 9. Moron JC, Singer JA, Sardi A: Retrosternal goiter: a six-year institutional review. Am Surg 1998; 64(9): 889-93. 10. Podwinski E, Niemiec A, Bednarski P: Acute vena cava syndrome caused by benign goiter. Wiad Lek 1998; 51(9-10): 447-79.

11. Promisloff RA., Pervall-Phillips GP: Superior vena cava syndrome caused by a benign retrosternalis multinodular goiter. J Am. Osteopath Assoc 1997; 97(7): 409-10. 12. Rios Zambudio A., Rodriguez Gonzales JM, Arrasco Prats M et al.: Superior vena cava syndrome caused by multinodular goiter. Rev Clin Esp 2000; 200(4): 208-11. 13. Thomas S, Sawhney S, Kapur BM: Case report: bilateral massive internal jugular vein thrombosis in carcinoma of the thyroid: CT evaluation. Clin Radiol 1991; 43(6): 433-34. 14. Vadasz P, Kotsis L: Surgical aspects of 175 mediastinal goiters. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(4): 393-97. 15. Wilford MR, Chertow BS, Lepanto PB et al.: Dramatic response of follicular thyroid carcinoma with superior vena cava syndrome and tracheal obstruction to external-beam radiotherapy. Am J Med 1991; 90: 753. 16. Ziad F, Lacasa J, Serrano R et al.: The superior vena cava syndrome secondary to a benign intrathoracic goiter: a case report and review of the literature. Rev Clin Esp 1990; 187(5): 233-35. 17. Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies: a review. Crit Care Med 1992; 20(2): 276-01.

Pracę nadesłano: 17.03.2006 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca dotyczy niewielkiej, ale niezwykle istotnej z klinicznego punktu widzenia grupy chorych operowanych z powodu wola. Odsetek chorych z wolem zamostkowym i śródpiersiowym jest różny w grupach wiekowych i rośnie wraz z wiekiem. W moim doświadczeniu ten rodzaj wola występuje nieco częściej u chorych z wolem nadczynnym i nawrotowym. Wspólnymi objawami są przedstawione w pracy: ucisk dróg oddechowych, objawy zastoju żylnego i przekrwienie narządów wynikające z ucisku naczyń – przede wszystkim żylnych, a więc o mniejszym ciśnieniu i łatwiej poddających się uciskowi, a niekiedy zaburzenia ukrwienia wynikające z ucisku tętnic. Mogą występować także trudności w połykaniu będące następstwem ucisku przełyku. Objawy te występują zazwyczaj w zespole i mogą przybierać dramatyczną formę z obrazem duszącego się chorego. Fakt, że wole powodujące zespół żyły głównej występuje przede wszystkim u chorych z wielo-

This study concerns a small but extremely significant, considering the clinical viewpoint, group of patients subjected to surgical management of goiters. The percentage of patients with substernal and mediastinal goiter is dissimilar in different age groups, and increases with age. Based on my experience, this type of goiter occurs slightly more frequently in patients with toxic and recurrent goiter. Airway obstruction, venostasis and organ hyperemia resulting from venous vessel compression (lower tension), easily submitted to pressure and sometimes blood supply disorders resulting from artery compression are common symptoms presented in the aforementioned publication. Dysphagia due to esophageal compression may develop. These symptoms are usually concomitant creating a dramatic clinical picture of the dyspnoeic patient. The fact that goiter, which causes superior vena cava syndrome occurs first of all in patients with a long-


Zespół żyły głównej górnej spowodowany wolem zamostkowym i śródpiersiowym

letnim wywiadem i w wieku podeszłym, komplikuje sytuację przez współwystępowanie typowych dla tego wieku towarzyszących chorób układu krążenia i metabolicznych. Z drugiej strony, zły stan ogólny chorych w wieku podeszłym i dodatkowe obciążenia skłaniają lekarzy – nie chirurgów – mimo występowania wola zamostkowego, do leczenia zachowawczego w nadziei na poprawę. Doprowadza to często do sytuacji, w której chirurg jest stawiany wobec konieczności wykonania operacji dla ratowania życia u chorego, który z powodu duszenia się został zaintubowany i często bez względu na jego stan metaboliczny. W mniej dramatycznych przypadkach chorzy z zespołem żyły głównej, wywołanym wolem zamostkowym i śródpiersiowym, stanowią zasadniczą grupę tych, którzy wymagają hospitalizacji w przygotowaniu do operacji tarczycy. W zakresie operacji endokrynologicznych, zabiegi chirurgiczne wola zamostkowego i śródpiersiowego należą, obok operacji z powodu raka gruczoły tarczowego, do najtrudniejszych i obciążonych największym ryzykiem powikłań. Ryzyko większej utraty krwi w czasie takich operacji powoduje konieczność jej zabezpieczenia, a często i przetoczenia w okresie okołooperacyjnym. Jeżeli przyjmiemy, że wole śródpiersiowe to takie, które całe znajduje się za mostkiem lub tylko górne bieguny płatów są dostępne przy badaniu szyi, to szeregu wniosków wynikających z badania przedmiotowego chorego z normalnym wolem o lokalizacji szyjnej nie można wyciągnąć. Utrudniona albo wręcz niemożliwa jest również diagnostyka cytologiczna. Wole śródpiersiowe jest typowym przykładem patologii, w której diagnostyka obrazowa ma szczególne znaczenie. Scyntygrafia wykonana przy użyciu radioaktywnego izotopu jodu określa zdolność stwierdzanego w śródpiersiu guza do wychwytu jodu oraz precyzuje jego granice. Odpowiada więc na pytanie czy rzeczywiście mamy do czynienia z gruczołem tarczowym zawierającym czynny miąższ i zlokalizowanym w śródpiersiu, czy innym guzem być może pochodzenia tarczycowego. Dla określenia stosunków anatomicznych w śródpiersiu, a także wykluczenia możliwości naciekania narządów śródpiersia przez wcale nie taki rzadki złośliwy guz części zamostkowej wola, niezwykle przydatna jest tomografia komputerowa. Z sytuacją, gdy na szczęście łagodny guz schodził do śródpiersia tylnego i poniżej

1191

lasting history, advanced in years deteriorates their condition, due to typical concomitant diseases of the cardiovascular system and metabolic disorders. On the other hand, severe conditions in the elderly and additional diseases incline doctors (non-surgeons), despite the presence of substernal goiter, towards medical treatment hoping that the patient will feel better. This often leads to the possible scenario when the surgeon faces the necessity of surgical intervention, in order to save the patient’ s life, who due to dyspnea was intubated and frequently regardless of her/his metabolic condition. In less dramatic cases patients with superior vena cava syndrome, due to substernal and mediastinal goiter constitute a fundamental group requiring hospitalization, prior to the surgical management of the thyroid gland. Considering the field of endocrine surgery, operations of substernal and mediastinal goiter, apart from thyroid carcinoma procedures, are most demanding with the highest percentage of complications. The risk of greater blood loss during such operations requires the blood ordering schedule and often blood transfusion during the perioperative period. If we assume that substernal goiter is fully localized behind the sternum or only the superior parts of the lobes are palpable, many conclusions resulting from the physical examination of the patient with the goiter situated within the neck cannot be drawn. Fine needle aspiration is also hampered or unachievable. Mediastinal goiter is a typical example of the pathology in which imaging diagnostics seem so essential. Scintigraphy performed with the use of radioactive iodine depicts the lesion situated in the mediastinum, in relation to its capability of iodine uptake, and specifies its borders. It also answers the question if it is the thyroid gland, which contains the active gland and localized in the mediastinum or other tumors presumably derived from the thyroid. Computed tomography is extremely useful for the assessment of the anatomical topography in the mediastinum and also for the exclusion of organ infiltration situated in the mediastinum by a malignant tumor of the substernal part of the goiter, which is a not very rare event. In the second case described by the authors, they encountered the situation when luckily a benign lesion descended to the posterior mediastinum, below the aortic arch and diagnosis was established at the time of the operation.


1192

A. Konturek i wsp.

łuku aorty Autorzy spotkali się w drugim z opisywanych przypadków, a rozpoznanie ustalili dopiero w czasie operacji. W większości przypadków wola zamostkowego udaje się wykonać operacje z dostępu szyjnego. Dotyczy to również znacznego odsetka wola śródpiersiowego. Wydobycie wola z śródpiersia z dostępu szyjnego jest efektowne i daje chirurgowi satysfakcję, ale w wielu przypadkach odbywa się z preparowaniem bez kontroli wzroku oraz wywarciem sporego ucisku na gruczoł i dość gwałtownym jego przemieszczeniem w końcowej fazie wydobycia. Moment ten jest związany z możliwością uszkodzenia naczyń, a także nerwów krtaniowych wstecznych. Ryzyko związane z takim sposobem postępowania słusznie Autorzy zauważyli w omówieniu pracy. Punktem dyskusyjnym jest zakres rozcięcia mostka w przypadkach, gdy nie można wola wydobyć z dostępu szyjnego. W moim doświadczeniu częściowe jego rozcięcie „w górnej części”, jak piszą Autorzy pracy, przez co rozumiem rozcięcie rękojeści, niewiele poszerza dostęp, ale niekiedy umożliwia wytoczenie części zamostkowej wola. Może się jednak łączyć z niekontrolowanym jego złamaniem, gdyż operowani są zagrożeni lub mają osteoporozę. Ponadto częściowa sternotomia – niestety – nie zapewnia dobrej możliwości kontroli ewentualnego krwawienia z uszkodzonych naczyń śródpiersia. Uważam, że w każdym przypadku wola śródpiersiowego należy dopuszczać konieczność wykonania sternotomii całkowitej, co wiąże się z odpowiednim przygotowaniem chorego i sali operacyjnej. Osobiście w przypadku niemożności wydobycia wola z dostępu szyjnego wykonuję sternotomię całkowitą. W mojej opinii zapewnia ona pewne zaopatrzenie naczyń w zmienionych stosunkach anatomicznych i tym samym kontrolę krwawienia, a także odnalezienie nerwów krtaniowych wstecznych i ich ochronę oraz ułatwia identyfikacje przytarczyc.

In the majority of cases substernal goiter is approached through the collar incision, which is feasible. The above-mentioned is also connected with substernal goiter. Removal of the goiter from the mediastinum via the cervical approach is a spectacular achievement giving the surgeon satisfaction, but in the majority of cases it requires dissection without visual control, significant gland compression and quite rapid translocation during the final phase of removal. This moment is associated with the possibility of vascular damage and also recurrent laryngeal nerve injury. The Authors pointed out the risk connected with such maneuvers. The extent of sternotomy is a disputable point in cases when the goiter cannot be resected through the collar incision. In my opinion sternal incision in the upper portion, as the Authors mentioned (cutting of the manubrium), slightly widens the approach, although enables the surgeon to pull out the substernal part of the goiter. It can also be associated with uncontrollable fractures when the operated patients are from high-risk groups or with osteoporosis. Furthermore, partial sternotomy unfortunately does not guarantee proper bleeding control from the damaged vessels in the mediastinum. I think that in every case of mediastinal goiter total sternotomy should be considered, which is associated with an adequate preparation of the patient and operating room. Personally, I perform sternotomy when the removal of the goiter using the cervical approach is not feasible. In my opinion it permits meticulous hemostasis in the impaired anatomical topography, identification of recurrent laryngeal nerves, their sparing and facilitates identification of the parathyroid glands. Prof. dr hab. Lech Pomorski Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej UM w Łodzi


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1193–1204

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

OPORNOŚĆ NA KWAS ACETYLOSALICYLOWY PO OPERACJACH KARDIOCHIRURGICZNYCH – AKTUALNE POGLĄDY ASPIRIN RESISTANCE AFTER CARDIOSURGICAL OPERATIONS – CURRENT REVIEW

ŁUKASZ TUŁECKI, TADEUSZ GBUREK Z Oddziału Kardiochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu (Department of Cardiosurgery, General Hospital in Zamość) Ordynator: dr n. med. T. Gburek

Wprowadzenie

Introduction

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna, ASA) jest najbardziej znanym i najpowszechniej stosowanym lekiem przeciwpłytkowym. Jego działanie protekcyjne w profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia jest dobrze udokumentowane i nie budzi kontrowersji (1, 2). Obszerna metaanaliza prawie 300 randomizowanych badań wykazała, że u pacjentów z dużym ryzykiem naczyniowym leczenie przeciwpłytkowe aspiryną związane jest z 34% zmniejszeniem częstości zawału serca niezakończonego zgonem, z 25% redukcją częstości udaru mózgu niezakończonego zgonem oraz prawie 17% zmniejszeniem ogólnej śmiertelności (2). Pozostaje jednak pewna grupa pacjentów, u których mimo leczenia preparatami kwasu acetylosalicylowego, zgodnie ze współczesnymi standardami, aktywność płytek nie jest dostatecznie zahamowana i tym samym chorzy ci są pozbawieni protekcyjnego działania ASA. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia epizodów zakrzepowo-zatorowych, mimo podawania aspiryny. Odpowiadające za to zjawisko oporności na aspirynę wydaje się być wieloczynnikowe i nie jest do końca poznane. Problemy z jego zdefiniowaniem oraz brak jednolitej metody diagnostycznej, pozwalającej na wyodrębnienie grupy pacjentów opornych na

Acetylsalicylic acid (aspirin, ASA) is the best known and most commonly used antiplatelet agent. Its efficacy in reducing the number of ischemic events during primary and secondary prevention of cardiovascular diseases is well documented and non-controversial (1, 2). The comprehensive meta-analysis of almost 300 randomized trials revealed that amongst highrisk vascular patients, aspirin therapy was associated with a 34% reduction of non-fatal myocardial infarctions, a 25% reduction of nonfatal strokes and almost an 18% reduction considering total mortality (2). Unfortunately, there is a group of patients who, despite regular aspirin therapy, based on modern recommendations, present with insufficient platelet function inhibition. These patients are deprived of protective effects of aspirin. This is associated with an increased risk of thromboembolic events, despite adequate aspirin therapy. The phenomenon responsible for the so-called „aspirin resistance” seems to be multifactorial and remains unclear. Problems with its appropriate definition and lack of uniform formal diagnostic criteria for its detection render difficult to establish the proper antiplatelet therapy for overcoming this unfavourable and clinically important phenomenon.


1194

Ł. Tułecki, T. Gburek

kwas acetylosalicylowy, utrudniają opracowanie odpowiedniej terapii przeciwpłytkowej mającej na celu przełamanie tego niekorzystnego i ważnego z punktu widzenia klinicznego zjawiska. Jednym z badanych problemów jest zmniejszenie wrażliwości płytek krwi na kwas acetylosalicylowy u pacjentów po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego (ang. coronary artery bypass grafting – CABG). Poniższe opracowanie ma na celu podsumowanie aktualnej wiedzy na ten temat. Mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego Działanie przeciwzakrzepowe kwasu acetylosalicylowego (ASA) polega głównie na hamowaniu produkcji tromboksanu w płytkach krwi. Związane jest to z nieodwracalną acetylacją seryny 530 w centrum aktywnym cyklooksygenazy (COX), enzymu który rozpoczyna przemianę kwasu arachidonowego w kierunku różnych eikozanoidów, w tym działającego silnie proagregacyjnie na płytki krwi tromboksanu A2 (TXA2). Z dwóch izoform tego enzymu – cyklooksygenazy-1 (COX-1), konstytutywnej, występującej w wielu tkankach ustroju i biorącej udział w wielu ważnych procesach fizjologicznych oraz cyklooksygenazy-2 (COX-2), będącej enzymem indukowalnym m.in. przez różne czynniki stanu zapalnego – główną rolę odgrywa tu ta pierwsza, COX-1. W związku ze strukturalną różnicą w budowie centrum aktywnego między obiema izoformami COX-1 jest ok. 170 razy bardziej wrażliwa na działanie kwasu acetylosalicowego niż COX-2 (3). Dodatkowo COX-1 jest główną izoformą cyklooksygenazy obecną w dojrzałych, krążących we krwi płytkach. Ilość indukowalnej COX-2 jest niewielka, głównie ograniczona do nowo powstałych trombocytów, a jej głównym produktem jest prostaglandyna E2 (4). W sytuacjach wzmożonego zapotrzebowania na płytki krwi związanego z ich szybszym zużywaniem lub rozpadem dochodzi jednak do zwiększenia obecności COX-2 w trombocytach i wytwarzania przez nią także tromboksanu A2 (5). Tego rodzaju sytuacja ma miejsce m.in. po operacjach kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego, a jej znaczenie będzie omówione w dalszej części opracowania. Wspomniane powyżej fakty oraz właściwości farmakokinetyczne kwasu acetylosalicylo-

One of the relevant problems consists in the decreased platelet sensitivity to acetylsalicylic acid in patients after coronary artery by-pass grafting (CABG) with the use of cardiopulmonary by-pass (CPB). The aim of this study was to sum up current knowledge concerning the subject. Mechanism of acetylsalicylic acid activity The antithrombotic effect of aspirin consists mainly in inhibiting the thromboxane formation in platelets. It is achieved by the irreversible acetylation of a single serine residue at position 530 within the active site of cyclooxygenase (COX). It is the key enzyme, which initiates the metabolism of arachidonic acid to various eicosanoids, including thromboxane A2 (TXA2), which strongly stimulates platelet aggregation. There are two isoforms of the cyclooxygenase – COX-1 constitutively expressed in many tissues, participating in many important physiological processes and COX-2, which is inducible by various stimuli, including inflammatory response markers. The first isoform, COX-1 plays the main role, considering the activity of aspirin. Due to the structural difference in the active site, COX-1 is 170 times more sensitive to aspirin inhibition, in comparison to COX-2 (3). Furthermore, COX-1 is the main isoform of cyclooxygenase present in mature platelets circulating in the blood. The amount of inducible COX-2 is small, mostly limited to newly formed platelets. The main product of its activity is prostaglandin E2 (PGE2) (4). However, the increased demand for new platelets connected with their intensive consumption or destruction is connected with an elevated COX-2 expression in thrombocytes, as well as thromboxane formation by this enzyme (5). This type of situation occurs after cardiosurgical procedures with the use of cardiopulmonary by-pass. Its significance will be discussed in the further part of this review. The action mechanism mentioned above and the pharmacokinetic properties of acetylsalicylic acid indicate that orally administered aspirin acts practically as a selective platelet inhibitor of COX-1. The peak plasma concentration is reached within 30-40 min after ingestion and the significant antiplatelet effect can be observed after one hour. The plasma half-life of aspirin is only 15-20 min, but thanks to the rate of platelet COX-1 acetylation most thrombocytes are blocked already during portal cir-


Oporność na kwas acetylosalicylowy po operacjach kardiochirurgicznych

wego sprawiają, że doustnie podawana aspiryna jest praktycznie wybiórczym inhibitorem cyklooksygenazy COX-1 w płytkach krwi. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga już po 30-40 min od podania, efekt przeciwpłytkowy można badać już po godzinie. Jej okres półtrwania w osoczu wynosi jedynie 15-20 min, jednak szybkość acetylacji płytkowej COX-1 sprawia, że większość płytek zostaje zablokowana już w krążeniu wrotnym, a do krążenia systemowego dociera w większości już produkt deacetylacji aspiryny – kwas salicylowy, słabo działający na cyklooksygenazę (6, 7). Przyjmuje się, że dawka 75 mg dziennie ASA jest wystarczająca w większości przypadków do skutecznego zablokowania agregacji płytek (7). Aby to osiągnąć synteza tromboksanu TXA2 w trombocytach musi zostać zmniejszona do poziomu poniżej 10% wartości wyjściowej (8). Zablokowanie COX-1 przez ASA jest całkowite i nieodwracalne, a brak jądra komórkowego uniemożliwia obecnym już we krwi płytkom wyprodukowanie nowych cząsteczek enzymu. Zablokowane trombocyty krążą we krwi do 10 dni (tyle wynosi ich średni czas przeżycia) aż do swego rozpadu. Potrzeba czasu zanim zostaną one w całości zastąpione pulą nowo powstałych w szpiku płytek krwi, posiadających aktywną cyklooksygenazę i gotowych do pełnienia swej funkcji w procesie hemostazy. Kwas acetylosalicylowy blokuje cyklooksygenazę także w innych komórkach ustroju, m.in. w śródbłonku, przez co hamuje wytwarzanie w nim prostacykliny PGI2 działającej silnie antyagregacyjnie, antagonistycznie w stosunku do tromboksanu. W produkcji prostacykliny PGI2 przez śródbłonek biorą udział obie izoformy cyklooksygenazy, dlatego jest ona mniej wrażliwa na działanie ASA niż zależna od COX-1 produkcja tromboksanu TXA2 w płytkach. Poza tym w przeciwieństwie do płytek krwi jądrzaste komórki szybko syntezują nowe, aktywne cząsteczki cyklooksygenazy sprawiając, że ogólnoustrojowy efekt działania aspiryny jest krótkotrwały, zależny od dawki i zapewne znacznie mniej ważny od efektu przeciwpłytkowego (7). Warto dodać, że kwas acetylosalicylowy może wpływać hamująco na hemostazę także za pomocą mechanizmów niezależnych od blokowania COX, takich jak zmniejszenie wytwarzania trombiny, działanie antagonistyczne w stosunku do witaminy K czy acetylacja niektórych czynników krzepnięcia itp. Wydaje się jed-

1195

culation. Thus, practically only the product of deacetylation of aspirin, salicylic acid, poorly reacting with cyclooxygenase, reaches the systemic circulation (6, 7). It is generally accepted that a 75 mg dose of aspirin is sufficient in most cases for the effective inhibition of platelet aggregation (7). In order to achieve the above-mentioned the thromboxane production in platelets must be reduced to less than 10% of the initial value (8). The inactivation of COX-1 caused by aspirin is total and irreversible. The absence of nucleus in platelets already present in the blood makes the production of new COX-1 molecules impossible. Inactivated thrombocytes circulate in the blood approximately 10 days (the average life span of human platelets). It takes time to replace them all by newly formed in bone marrow thrombocytes, which have an active cyclooxygenase and are ready to participate in the hemostasis. Aspirin is also capable of blocking cyclooxygenase in other cells of the body making its antithrombotic effect more intensive. However, in the endothelium aspirin affects also the synthesis of prostaglandin I2 (PGI2), which inhibits platelet aggregation, acting as an antagonist in relation to thromboxane TXA2. Since the vascular PGI2 derives from both COX-1 and COX-2, its production is less sensitive to aspirin than COX-1-derived thromboxane TXA2. However, unlike non-nucleated thrombocytes, nucleated cells can rapidly synthesize new active cyclooxygenase, so the systemic effect of aspirin is transient, dose-related and probably much less important than its antiplatelet effect alone (7). Additionally aspirin has been reported to suppress hemostasis also by mechanisms unrelated to its ability to block cyclooxygenase. These effects include diminished thrombin production by platelets, vitamin K antagonism or acetylation of selected clotting factors. However, considering the antiplatelet dose of aspirin these mechanisms do not play such an important role (7). Aspirin resistance Despite study results confirming that some patient groups do not experience the expected benefits from antithrombotic therapy with aspirin, there is still no uniform definition concerning aspirin resistance. It is caused by difficulties in studying such complicated proces-


1196

Ł. Tułecki, T. Gburek

nak, że w dawce przeciwpłytkowej ASA nie odgrywa to większej roli (7). Oporność na kwas acetylosalicylowy Mimo wyników wielu badań potwierdzających istnienie pewnej grupy pacjentów, u których leczenie przeciwpłytkowe preparatami kwasu acetylosalicylowego nie przynosi spodziewanych efektów, nadal brak jest jednolitej definicji oporności na aspirynę. Wynika to z trudności w badaniu tak złożonego procesu, jakim jest hemostaza i funkcja trombocytów oraz z braku optymalnej metody służącej do oceny działania przeciwpłytkowego ASA. Przyjmuje się dwie definicje oporności na aspirynę – kliniczną oraz biochemiczną, określaną też jako laboratoryjną. Według tej pierwszej jest to występowanie naczyniowych epizodów zakrzepowo-zatorowych, mimo odpowiedniego leczenia przeciwpłytkowego kwasem acetylosalicylowym. Definicja z punktu widzenia biochemicznego (laboratoryjnego) określa oporność jako brak zdolności aspiryny do zahamowania agregacji płytek w ich badaniach czynnościowych ex vivo i in vitro lub jako niezdolność do zahamowania wytwarzania tromboksanu TXA2 przez płytki, co jest wskaźnikiem zablokowania cyklooksygenazy (9, 10). Częstość występowania zjawiska oporności na aspirynę jest trudna do oszacowania z uwagi na brak jednolitej metody do jego wykrywania – w dostępnych badaniach odsetek osób wykazujących oporność na aspirynę waha się od 5,5 do 60% w zależności od przyjętych kryteriów (11-15). Trudności w definiowaniu oporności na kwas acetylosalicylowy najlepiej obrazuje praca Guma i wsp. (14), w której wśród tej samej grupy 325 pacjentów ze stabilną chorobą sercowo-naczyniową 5,5% (18 pacjentów) zakwalifikowano jako opornych na aspirynę na podstawie badania aktywności płytek przy użyciu tradycyjnej optycznej agregometrii, a 9,5% (31 pacjentów) stosując nowszą metodę pomiaru w urządzeniu PFA-100, przy czym, co najbardziej istotne, jedynie 4 pacjentów z tej pierwszej 18-osobowej grupy miało także dodatni wynik badania przy użyciu PFA-100. Nasuwa się pytanie – czy na podstawie wyników powyższych badań należy uznać wszystkich 49 pacjentów (15%) za opornych na aspirynę, czy tylko tych 4 (1%) z dodatnim wynikiem w obu próbach? Jak widać dużo zależy od przyjętej metody badania funkcji płytek, co świadczy o złożoności zjawiska oporności na aspirynę. Za

ses as hemostasis and platelet function and by the lack of an optimal method for assessing the antiplatelet effect of aspirin. Two definitions of aspirin resistance are suggested – clinical and biochemical, also called laboratory. According to the clinical definition, aspirin resistance is defined as the occurrence of new cardiovascular events despite the appropriate antiplatelet therapy with aspirin. According to the biochemical (laboratory) definition aspirin resistance consists in the inability of aspirin to suppress platelet aggregation during functional tests, both ex vivo and in vitro or to inhibit the thromboxane formation in platelets, which is an indicator of inactivation of cyclooxygenase by aspirin (9, 10). The frequency of aspirin resistance is difficult to estimate because of the absence of one uniform method for its detection. The percentage of patients resistant to acetylsalicylic acid varies between 5.5 and 60%, depending on the examined population and accepted criteria (1115). A good example of the above-mentioned was the prospective study elaborated by Gum et al. (14). Amongst 325 patients with stable cardiovascular disease, 5.5% (18 patients) were qualified as aspirin resistant using a widely accepted method of optical platelet aggregometry, while 9.5% (31 patients) were aspirin resistant according to the newer method – the platelet function analyzer PFA-100. What seems most important is that only 4 patients were aspirin resistant, according to both tests – aggregometry and PFA-100. The following question arises, considering which patients should be recognized as aspirin-resistant: the total group of 49 (15%) patients with positive results in at least one of the two tests or only these 4 (1%) patients in both tests? Those findings demonstrate that the prevalence of aspirin resistance reported in many studies depends on the platelet function tests used. They also prove the complicated character of the phenomenon. Many different mechanisms may be involved, some of them not connected directly with thrombocytes. Weber et al. (15) divided aspirin- resistance into three distinct types: – type I pharmacokinetic – related to differences in pharmacokinetics of aspirin in particular patients; orally administered dose of aspirin is insufficient to inhibit platelet aggregation and thromboxane formation in


Oporność na kwas acetylosalicylowy po operacjach kardiochirurgicznych

jego występowanie mogą odpowiadać różne mechanizmy, czasem niezwiązane bezpośrednio z płytkami krwi. Próbę ich sklasyfikowania podjęli Weber i wsp. (15), którzy wyróżnili trzy typy oporności na aspirynę: – typ I farmakokinetyczny – związany z różnicami w farmakokinetyce leku u poszczególnych osób; doustna dawka kwasu acetylosalicylowego jest niewystarczająca do zahamowania agregacji płytek oraz produkcji tromboksanu in vivo, jednak dodanie aspiryny in vitro do bogato płytkowego osocza wywołuje oczekiwany efekt; – typ II farmakodynamiczny – zarówno doustnie, czyli in vivo, jak i in vitro, podawany kwas acetylosalicylowy nie hamuje w wystarczający sposób produkcji tromboksanu i tym samym nie zmniejsza znacząco agregacji płytek – mechanizmy stojące za tym zjawiskiem nie są jasne, a ich omówienie nastąpi w dalszej części opracowania; – typ III tzw. pseudooporności – mimo że kwas acetylosalicylowy zarówno podawany doustnie, czyli in vivo, jak i in vitro, działa skutecznie zgodnie ze swoim mechanizmem, czyli hamuje niemal całkowicie produkcję tromboksanu przez płytki, to jednak nie zmniejsza agregacji płytek po indukcji kolagenem, co może być związane z bliżej nieokreślonym mechanizmem niezależnym od tromboksanu. Istnieje korelacja między wykazaną laboratoryjnie opornością na aspirynę a ryzykiem wystąpienia epizodów zakrzepowo-zatorowych (16-19). Grotemeyer i wsp. (11, 16) w badaniu prospektywnym stwierdzili 10-krotne zwiększenie częstości nowych epizodów naczyniowych w ciągu 2 lat obserwacji w grupie pacjentów po udarze mózgu ze stwierdzoną w badaniu agregacji płytek opornością na kwas acetylosalicylowy. Eikelboom z zespołem (17) wykazali kilkakrotnie wyższe ryzyko zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie pacjentów ze zwiększonym stężeniem metabolitu tromboksanu TXA2, 11-dehydro TXB2 w moczu, co świadczy o niepełnym zablokowaniu przez podawany codziennie kwas acetylosalicylowy produkcji TXA2. Podobną korelację między występowaniem oporności na ASA a zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym wykazano także w innych badaniach (12, 18). Z kolei w badaniu Chena i wsp. (19) pacjenci poddani planowej angioplastyce wień-

1197

vivo, but the addition of acetylsalicylic acid in vitro to platelet-rich plasma (PRP) gives expected results; – type II pharmacodynamic – both oral (in vivo) and in vitro administration of aspirin do not inhibit sufficiently thromboxane formation, thus, do not decrease significantly platelet aggregation; this mechanism of resistance is unclear and will be discussed further in this article; – type III „pseudo-resistance” – despite the fact that aspirin, both administered orally and added in vitro acts effectively according to its mechanism inhibiting almost completely thromboxane formation by platelets, collagen-induced platelet aggregation is not inhibited. This is probably associated with the unknown mechanism unrelated to thromboxane. There is a correlation between the laboratory-confirmed aspirin resistance and risk of cardiovascular events (16-19). Grotemeyer et al. (11, 16) noted a 10-fold increase in the incidence of new vascular events during a 2-year follow-up period in post-stroke patients with aspirin resistance demonstrated by means of the platelet aggregation test. Eikelboom et al. (17) reported a higher risk of myocardial infarction and cardiovascular death in patients with elevated levels of urinary 11-dehydro TXB2, a stable metabolite of TXA2, which indicates incomplete suppression of thromboxane formation by the daily dose of aspirin. A similar correlation between aspirin-resistance and increased risk of cardiovascular events was also demonstrated in other studies (12, 18). Additionally, Chen et al. (19) reported that patients after elective percutaneous coronary intervention (PCI), who were defined as aspirin resistant by quick measurement of platelet aggregation with the use of the point-of-care devise (Ultegra Rapid Platelet Function Analyzer – Ultegra RPFA), presented with higher serum levels of merkers of myonecrosis (creatine kinase-myocardial band isoenzyme – CK-MB and troponin I) after PCI. In some studies the measurements of platelet aggregation were repeated several times during a period of time in the same patient group. It was revealed, that aspirin resistance is not a permanent feature, but can change with time (12, 20, 21). Other studies demonstrated that in case of increased stimulation of the sympathetic nervous system, such as exercise or


1198

Ł. Tułecki, T. Gburek

cowej, którzy przed zabiegiem zostali zakwalifikowani jako oporni na aspirynę na podstawie szybkiego testu agregacji typu point-of-care (Ultegra RPFA), mieli kilkakrotnie wyższe wskaźniki uszkodzenia mięśnia sercowego, tj. CK-MB i troponiny I po zabiegu. W kilku badaniach wykonano kilkakrotne pomiary agregacji płytek w ciągu dłuższego okresu w tej samej grupie pacjentów, co dało bardzo ważną obserwację. Okazało się, że oporność na kwas acetylosalicylowy nie jest cechą stałą, lecz może zmieniać się w czasie (12, 20, 21). W innych badaniach z kolei wykazano, że w stanach zwiększonej aktywności współczulnego układu nerwowego, takich jak wysiłek lub przewlekły stres, zmniejsza się wrażliwość płytek krwi na antyagregacyjne działanie kwasu acetylosalicylowego (22, 23). Zjawisko oporności na kwas acetylosalicylowy po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego nie skorelowano jak dotąd w prospektywnym badaniu z wyższym ryzykiem zamknięcia się pomostów aortalno-wieńcowych czy ryzykiem nowych epizodów zakrzepowo-zatorowych. W jednym badaniu wykazano, że operacja CABG w wywiadzie jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla występowania oporności na aspirynę u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (24). Opracowanie tego typu jest jednak zapewne tylko kwestią czasu, a poznanie mechanizmów odpowiedzialnych za to zjawisko pozwoli na wdrożenie odpowiedniej terapii przeciwpłytkowej. Oporność na aspirynę po operacjach kardiochirurgicznych Kwas acetylosalicylowy ma ugruntowaną pozycję jako standardowy lek przeciwpłytkowy podawany pacjentom po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych (25). Mimo dużego postępu technicznego w kardiochirurgii nadal problemem jest odległa drożność pomostów wykonanych z pobranej żyły odpiszczelowej wielkiej – w ciągu pierwszego roku po operacji zamyka się ok. 15-30% graftów żylnych (26). Analiza dotychczasowych badań dotyczących stosowania preparatów kwasu acetylosalicylowego po operacjach CABG wykazała, że wyższe dawki ASA lepiej zabezpieczają przed zamknięciem pomostów żylnych w ciągu pierwszego roku po operacji (27). W pionierskiej pracy dotyczącej zjawiska oporności na kwas acetylosalicylowy w kardiochirurgii Zimmermann i

prolonged stress, the sensitivity of platelets to aspirin is decreased (22, 23). Aspirin resistance after coronary artery bypass grafting (CABG) with the use of cardiopulmonary by-pass (CPB) has not been correlated sor far with the higher risk of vein graft occlusion or new thromboembolic events. One of the meta-analysis reported, that CABG procedures are an independent risk factor of aspirin resistance amongst patients with stable coronary disease (24). The study demonstrating this type of correlation is probably a matter of time. Thus, knowledge concerning mechanisms responsible for aspirin resistance will allow to introduce an adequate therapeutical strategy. Aspirin resistance after coronary artery by-pass grafting Aspirin is widely used as a standard antiplatelet drug in patients after coronary artery by-pass grafting (25). Despite the constant technological progress in cardiosurgery, late saphenous vein graft patency is still a problem – during the first year after cardiac surgery 1520% of venous grafts occlude (26). A wide metaanalysis of aspirin therapy after coronary surgery revealed that higher doses of aspirin are more effective in the protection against graft occlusion during the first year after CABG (27). In the first study related to aspirin resistance in cardiosurgery, Zimmermann et al. (28) demonstrated that during the first 10 days after CABG a 100 mg daily dose of aspirin inhibits only partially thromboxane formation by platelets, while the same dose administered to healthy volunteers suppresses this process almost completely. Similar results concerned platelet aggregation – within 10 days after surgery the aggregation remained almost unchanged, but in the control group it was suppressed to 33%. Zimmermann and colleagues continued their research and two years later, published their results (29). Apart from the confirmation of their previous observations they threw some light on the causes of this phenomenon. Based on Weber’s classification, aspirin resistance after coronary surgery is consistent with type II (pharmacodynamic type). On the other hand, the pharmacokinetics of aspirin, also seems to be important. Despite the addition of high doses of aspirin (in vitro) to platelet-rich plasma collected on the fifth and tenth day after CABG and the achievement of much higher concentrations of aspirin in com-


Oporność na kwas acetylosalicylowy po operacjach kardiochirurgicznych

wsp. (28) wykazali, że w ciągu 10 dni po operacjach CABG preparaty ASA w dawce 100 mg na dobę jedynie częściowo blokują produkcję tromboksanu przez płytki, podczas gdy ta sama dawka w zdrowej grupie kontrolnej hamowała tę produkcję niemal całkowicie. To samo dotyczyło badania agregacji płytek – po 10 dniach od operacji pozostawała ona niemal niezmieniona, a w grupie kontrolnej obniżała się do ok. 33%. Chcąc lepiej poznać mechanizm pojawiającej się oporności Zimmermann i wsp. podjęli dalsze badania, których wyniki opublikowali 2 lata później (29). Oprócz potwierdzenia wcześniejszych obserwacji udało mu się rzucić światło na istotę zjawiska. Najprawdopodobniej główną rolę odgrywa tutaj II typ oporności wg Webera, czyli farmakodynamiczny, choć farmakokinetyka ASA po podaniu doustnym również nie jest bez znaczenia w wyjaśnieniu przyczyn oporności na aspirynę po operacjach w krążeniu pozaustrojowym. Mimo podawania dużych dawek ASA in vitro do bogatopłytkowego osoczapobranego 5 lub 10 dni po operacji i osiągania w nim stężenia ASA znacznie przekraczającego poziom uzyskiwany we krwi po podaniu doustnym leku, nadal nie otrzymywano dostatecznego zahamowania produkcji tromboksanu czy agregacji płytek, porównywalnego z wynikami sprzed zabiegu. Wykluczono również rolę indukowanej izoformy cyklooksygenazy – COX-2 w trombocytach. Wprawdzie po operacjach w krążeniu pozaustrojowym ilość COX-2 w nowo powstających płytkach znacznie wzrasta na skutek wzmożonej ich produkcji oraz stymulacji przez mediatory stanu zapalnego (5, 30), jednak zablokowanie COX-2 selektywnym inhibitorem (celecoxib) wcale nie zmniejszyło produkcji tromboksanu przez płytki. Potwierdzeniem przypuszczalnej głównej roli cyklooksygenazy COX-1 okazał się również fakt, że indometacyna, będąca odwracalnym inhibitorem COX-1 strukturalnie różniącym się od kwasu acetylosalicylowego, także nie hamowała dostatecznie produkcji tromboksanu przez płytki w omawianym badaniu (29). Dodatkowo terbogrel, niezależny od cyklooksygenazy inhibitor syntazy tromboksanu i jego receptorów, skutecznie hamował produkcję tromboksanu i tym samym agregację płytek po operacjach z użyciem krążenia pozaustrojowego, co również potwierdza hipotezę o kluczowym znaczeniu cyklooksygenazy COX-1 w mechanizmie oporności na ASA (29).

1199

parison with its serum level after oral administration, it remained impossible to achieve sufficient inhibition of thromboxane formation or platelet aggregation, comparable with the results before BABG. The significance of inducible platelet COX-2 was not confirmed. Though after cardiac surgery with the use of cardiopulmonary by-pass the amount of COX-2 in newly formed thrombocytes increased significantly, as a result of elevated platelet turnover and stimulation by proinflammatory mediators, the inactivation of COX-2 made by the potent and selective inhibitor (celecoxib) did not suppress the thromboxane formation by platelets. The confirmation of the suggested fundamental role of COX-1 was the fact, that indomethacin, a reversible inhibitor of COX-1, structurally different from aspirin, was also unable to decrease substantially the thromboxane formation in the mentioned study (29). Additionally, terbogrel, a COX-independent inhibitor of thromboxane synthase and thromboxane receptors blocked effectively the thromboxane formation and platelet aggregation after coronary surgery with the use of cardiopulmonary by-pass, which also supports the hypothesis concerning the pivotal role of COX1 during aspirin resistance (29). Zimmermann and co-authors noted the fact that in thrombocytes collected from patients after CABG the process of inhibition of thromboxane formation was significantly delayed, in comparison to the control group (before CABG). They needed more prolonged contact with aspirin, longer than the plasma half-life of this drug (20 min). This observation may suggest that it is possible to overcome aspirin resistance by prolonged administration, such as repeated doses of aspirin each day. This type of strategy was also supported by the fact that the formation of new platelets after CABG was increased. The administration of only one dose of aspirin per day and its short plasma halflife may cause, that a relevant portion of newly formed thrombocytes remains unblocked. As of today, there has been no evidence confirming the effectiveness of this type of aspirin treatment strategy. Another approach to this problem was selected by Golański et al. (31, 32). They monitored platelet function on the 10th and the 30th day after CABG using two methods – the whole blood electrical aggregation (WBEA) and the PFA-100 method mentioned above. Their stu-


1200

Ł. Tułecki, T. Gburek

Ciekawym spostrzeżeniem Zimmermanna i wsp. z badań in vitro jest również fakt, że proces hamowania produkcji tromboksanu przez kwas acetylosalicylowy był znacznie opóźniony w czasie w płytkach krwi pobranych po operacjach CABG w porównaniu z grupą kontrolną (sprzed operacji) – wymagał dłuższego czasu kontaktu z ASA, przekraczającego okres półtrwania leku w osoczu (tj. ok. 20 min). Obserwacja ta sugeruje, że sposobem na przełamanie pooperacyjnej przejściowej oporności na kwas acetylosalicylowy może być kilkakrotne w ciągu doby podawanie preparatów ASA. Za podobną strategią leczenia przemawia również wzmożona produkcja płytek krwi po operacjach z użyciem CPB – przy podawaniu aspiryny raz dziennie i jej krótkim okresie półtrwania duża część nowo powstałych w ciągu doby trombocytów pozostaje niezablokowana. Brak jak dotychczas badań potwierdzających większą skuteczność tego typu schematu leczenia aspiryną. Nieco inne podejście do problemu obrali Golański i wsp. (31, 32). Oznaczając za pomocą dwóch metod – agregacji we krwi pełnej (WBA) i pomiaru czasu okluzji w aparacie PFA-100 – funkcję płytek krwi w 10 i 30 dobie po operacji pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego wykazał, że zmniejszona wrażliwość płytek na kwas acetylosalicylowy występuje u większości pacjentów po tego typu operacjach, ale ma ona charakter przejściowy – po 30 dniach od zabiegu 96% pacjentów wykazywało normalną reakcję na leczenie przeciwpłytkowe aspiryną (32). Ponadto okazało się, że stosując wyższą dawkę kwasu acetylosalicylowego udało się u niektórych pacjentów przełamać oporność pooperacyjną – przy dawce ASA 150 mg raz dziennie odsetek pacjentów „opornych” w 10 dobie po CABG wynosił 86% (31), podczas gdy przy dawce 325 mg – 62,5% (32). Pewnym ograniczeniem badania jest brak oceny funkcji płytek krwi i ich reakcji na kwas acetylosalicylowy przed operacją, co umożliwiłoby już na wstępie wychwycić osoby o upośledzonej odpowiedzi na antyagregacyjne działanie ASA. Z drugiej strony, ocena funkcji trombocytów za pomocą zastosowanych w badaniu metod miała miejsce we krwi pełnej, ze wszystkimi pozostałymi elementami morfologicznymi krwi i osoczem, co imitowało warunki naturalne panujące w krwiobiegu, w odróżnieniu od badań Zimmermanna i wsp. (28, 29), którzy stosowali jedynie odwirowane bogatopłytkowe osocze (PRP). Może mieć to

dy showed that most patients after coronary surgery with the use of cardiopulmonary bypass developed aspirin resistance, although it appears to be transient – after 30 days 96% of patients recover normal platelet sensitivity towards aspirin therapy (32). Furthermore, higher doses allowed to overcome this postoperative resistance – by ingesting 150 mg of aspirin per day 86% of patients were aspirin resistant on the 10th day (31), whereas after 325 mg per day – 62.5% (32). A certain study limitation consists in the lack of assessment of platelet function and their sensitivity to aspirin before surgery. This might allow to exclude patients with impaired reaction to aspirin at the beginning of the study. On the other hand, they used the whole blood to assess platelet function, with all morphotic elements and serum, which imitated natural conditions. Zimmermann and co-authors used only platelet-rich plasma (PRP) (28, 29). This difference may be important in the context of recent studies demonstrating the relevant influence of erythrocytes on platelet function – they can stimulate thromboxane formation, serotonin and ADP release by platelets (33). Valles and co-authors (34) reported that the presence of erythrocytes caused incomplete suppression of platelet reactivity by aspirin despite the effective inhibition of thromboxane formation (34). Using the platelet function analyzer PFA-100 it is important to take into account also the influence of hematocrit on obtained results (35). The hemodilution caused by cardiopulmonary by-pass and fluctuations of the hematocrit level are supposed to be meaningful. Therefore, is cardiopulmonary by-pass (CPB) the cause of transient aspirin resistance? In their next study, Zimmermann and coauthors (36) compared platelet function and the antiplatelet effect of aspirin after coronary artery by-pass grafting with (conventional CABG) or without cardiopulmonary by-pass („offpump” coronary artery by-pass grafting – OPCAB). It turned out, that aspirin resistance appeared only in patients operated with the use of cardiopulmonary by-pass. During the first day after surgery platelet aggregation and platelet thromboxane formation, measured just before the first postoperative dose of aspirin, were significantly reduced in both groups, which might be caused by interactions of anesthetics used during the operation with thrombocytes (37). On the fifth day after surgery pla-


Oporność na kwas acetylosalicylowy po operacjach kardiochirurgicznych

znaczenie w kontekście badań wykazujących istotny wpływ erytrocytów na aktywność płytek – stymulują one syntezę tromboksanu, uwalnianie przez płytki serotoniny czy ADP (33). Valles i wsp. (34) wykazali, że obecność erytrocytów powoduje niekompletne zablokowanie przez aspirynę reaktywności płytek, mimo dostatecznego zablokowania produkcji płytkowego tromboksanu (34). Przy stosowaniu analizatora funkcji płytek krwi PFA-100 trzeba również brać pod uwagę istotny wpływ hematokrytu na otrzymywane wyniki (35) – występująca po operacjach z użyciem krążenia pozaustrojowego hemodylucja i wahania hematokrytu mogą mieć tutaj istotne znaczenie. Czy zatem przyczyną przejściowej oporności na antyagregacyjne działanie kwasu acetylosalicylowego po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych jest krążenie pozaustrojowe (cardio-pulmonary by-pass – CPB)? Zimmermann i wsp. w kolejnym badaniu porównali działanie aspiryny u pacjentów operowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca z użyciem oraz bez użycia krążenia pozaustrojowego (OPCAB) (36). Okazało się, że oporność występuje jedynie w grupie operowanych z udziałem CPB. Wykazaną w pierwszej dobie po obu typach operacji zmniejszoną reaktywność płytek krwi oraz upośledzoną produkcję płytkowego tromboksanu, mierzoną jeszcze przed podaniem pierwszej dawki ASA, autorzy wiążą z działaniem stosowanych podczas operacji leków anestetycznych (37). Po pięciu dniach stosowania doustnych preparatów ASA funkcja płytek jest zablokowana jedynie w grupie pacjentów po operacjach typu OPCAB. Nie wiadomo dokładnie, czy opisywana oporność jest wynikiem rzeczywistej zmiany wrażliwości płytkowej cyklooksygenazy COX-1 na kwas acetylosalicylowy, czy też związana jest ze wzmożonym wytwarzaniem nowych płytek krwi przez szpik w sytuacji ich zwiększonego rozpadu podczas CPB. Zapewne oba mechanizmy odgrywają tu rolę. Liczba płytek krwi po operacjach z użyciem krążenia pozaustrojowego początkowo spada, aby następnie po tygodniu od operacji osiągnąć poziom nieraz o kilkadziesiąt procent większy niż przed zabiegiem (36). Świadczy to o wzmożonej produkcji nowych trombocytów, które przy powszechnie przyjętym schemacie podawania ASA raz dziennie, zważywszy na wspomniany już krótki okres półtrwania w osoczu tego leku, nie są w stanie być wszystkie zablokowane.

1201

telet function was inhibited by orally administered aspirin only in the OPCAB-group, without sufficient effect in patients after conventional CABG. It remains unclear, whether this resistance is caused by the alteration at the platelet COX1 level or is connected with increased new platelet formation in bone marrow, as a response to the increased thrombocytes turnover after cardiopulmonary by-pass. Probably both mechanisms are involved. The average platelet count initially decreases after CPB, then after 7 days it reaches values exceeding those obtained before surgery (36). This indicates the increased regeneration of platelets, which may not all be inactivated by aspirin administered only once per day, considering he short serum halflife of the drug. The impact of cardiopulmonary by-pass on platelet function itself was also examined. It was found to be insignificant – platelet reactivity in vivo was markedly decreased, but in vitro was normal. No loss of platelet surface glycoproteins GPIb-IX and GPIIb-IIIa were observed, the number of circulating degranulated thrombocytes was minimal (38). The systemic inflammatory response after conventional CABG, as a result of the use of cardiopulmonary by-pass may also be responsible for aspirin resistance (39). Its evidence is the increased blood level of inflammatory mediators after surgery. Circulating cytokines can stimulate the new platelet regeneration and induce COX-2 expression not only in the newly formed platelets, but also in other tissues, increasing the production of thromboxane TXA2. Endothelial cells, monocytes and macrophages are also supposed to be an important source of TXA2. Another group of suggested causes of aspirin resistance are genetic factors. Apart from COX-1 gene mutations examined in many studies, also the common polymorphism of glycoprotein GP IIIa is taken into account (40). GP IIIa is a component of platelet receptor GP IIb/ IIIa, which plays an important role in the platelet function. Undas and colleagues (41) reported that the presence of the P1A2 allele was associated with the enhanced thrombin formation and decreased platelet sensitivity to aspirin. However, their recent study did not confirm the relationship between P1A2 and aspirin resistance occurring after CABG. Patients with this allele, who took aspirin before surge-


1202

Ł. Tułecki, T. Gburek

Badany był również wpływ samego krążenia pozaustrojowego (CPB) na funkcję samych płytek krwi. Okazał się on stosunkowo niewielki – umiarkowanie zmniejszyła się reaktywność trombocytów in vivo pozostając bez zmian w warunkach in vitro, nie zaobserwowano utraty glikoprotein GPIb-IX i GPIIb-IIIa z powierzchni płytek, ilość zdegranulowanych trombocytów była minimalna (38). Za przejściową oporność na kwas acetylosalicylowy może odpowiadać uogólniona reakcja zapalna całego organizmu, która występuje po operacjach kardiochirurgicznych jako następstwo użycia krążenia pozaustrojowego (39). Jej biochemicznym dowodem jest wzrost poziomu markerów stanu zapalnego we krwi po tego typu operacjach. Krążące cytokiny mogą stymulować proces tworzenia nowych płytek krwi, indukować ekspresję COX-2 nie tylko w nowo powstających płytkach, ale także w innych tkankach ustroju i przez to zwiększać produkcję proagregacyjnego tromboksanu. Istotną rolę mogą odgrywać także komórki śródbłonka, monocyty oraz makrofagi, będące również bogatym źródłem tromboksanu. Osobną grupą potencjalnych przyczyn oporności na ASA są czynniki genetyczne. Obok badanego wpływu różnych mutacji w zakresie genu COX-1 dużo uwagi poświęca się polimorfizmowi genu glikoproteiny IIIa (GPIIIa) będącej składową bardzo ważnego dla funkcjonowania płytek krwi receptora IIb/IIIa (40). Obecność allela PlA2 wiązana jest ze zwiększoną produkcją trombiny i występowaniem zmniejszonej wrażliwości płytki krwi na antyagregacyjne działanie kwasu acetylosalicylowego (41). Ostatnio opublikowane badanie nie potwierdziło jednak związku PIA2 z opornością na aspi-

ry, presented with increased perioperative bleeding and an enhanced demand for blood transfusions, in comparison with P1A1 homozygotes (42). Although aspirin resistance as a phenomenon occurring after coronary surgery remains unclear, it seems to be a serious clinical problem, whose solution could improve late results of surgical revascularisation of the heart. Further studies concerning the relationship between postoperative aspirin resistance and new thromboembolic events after surgery are required. The suggested modification in antiplatelet therapy after coronary surgery is supposed to overcome this unfavorable reaction.

rynę po operacjach CABG – pacjenci posiadający ten allel, którym przed operacją podano kwas acetylosalicylowy, po zabiegu charakteryzowali się zwiększonym krwawieniem pooperacyjnym oraz zwiększonym zapotrzebowaniem na preparaty krwi w porównaniu z homozygotami PlA1 (42). Choć zjawisko oporności na kwas acetylosalicylowy po operacjach kardiochirurgicznych nie jest dokładnie poznane, wydaje się jednak być poważnym problemem klinicznym, którego rozwiązanie umożliwi poprawę odległych wyników bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Konieczne są dalsze badania dotyczące związku pojawiającej się oporności z nowymi epizodami zakrzepowo-zatorowymi po operacjach kardiochirurgicznych. Być może modyfikacja leczenia przeciwpłytkowego po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych pozwoli na przełamanie tego niekorzystnego zjawiska.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapry. I: prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106. 2. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patient. BMJ 2002; 324: 71-86.

3. Vane JR, Bakhle YS, Betting RM: Cyclooxygenases 1 and 2. Annual Review of Pharmacology & Toxycology 1998; 38: 97-120. 4. Cipollone F, Rocca B, Patrono C: Cyclooxygenase-2 expression and inhibition in atherothrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 246-55. 5. Rocca BSP, Ciabattoni G, Ranelletti FO et al.: Cyclooxygenase-2 expression is induced during human megakaryopoiesis and characterizes newly formed platelets. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 7634-39.


Oporność na kwas acetylosalicylowy po operacjach kardiochirurgicznych

6. Pedersen AK, Fitzgerald GA: Dose-related kinetics of aspirin: presystemic acetylation of platelet cyclo-oxygenase. N Engl J Med 1984; 311: 1206-11. 7. Patrono C, Coller B, Dalen JE et al.: Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness and side effects. Chest 2001; 119: 39S-63S. 8. Fitzgerald GA, Reilly IA, Pedersen AK: The biochemical pharmacology of thromboxane synthase inhibition in man. Circulation 1985; 72: 1194-1201. 9. Hankey GJ, Eikelboom JW: Aspirin resistance. BMJ 2004; 328: 477-79. 10. Martin CP, Talbert RL: Aspirin resistance: an evaluation of current evidence and measurement methods. Pharmaekotherapy 2005; 25(7): 942-53. 11. Grotemeyer KH: Effects of acetylsalicylic acid in stroke patients. Evidence of nonresponders in a subpopulation of treated patients. Thromb Res 1991; 63: 587-93. 12. Mueller MR, Salat A, Stangl P et al.: Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost 1997; 78: 1003-07. 13. Andersen K, Hurlen M, Arnesen H et al.: Aspirin nonresponsiveness as measured by PFA-100 in patients with coronary artery disease. Thromb Res 2003; 108: 37-42. 14. Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio E et al.: Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001; 88: 230-35. 15. Weber AA, Przytulski B, Schanz A et al.: Towards a definition of aspirin resistance: a typological approach. Platelets 2002; 13: 37-40. 16. Grotemeyer KH, Scharafinski HW, Husstedt IW: Two-year follow-up of aspirin responder and aspirin non responder. A pilot-study including 180 poststroke patients. Thromb Res 1993; 71: 397-403. 17. Eikelboom JW., Hirsh J, Witz JI et al.: Aspirinresistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation 2002; 105: 1650-55. 18. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA et al.: A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 951-55. 19. Chen WH, Lee P, Ng W et al.: Aspirin resistance is associated with a high incidence of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention despite clopidogrel pretreatment. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1122-26. 20. Helgason CM, Bolin KM, Hoff JA et al.: Development of aspirin resistance in persons with previous ischaemic stroke. Stroke 1994; 25: 2331-36. 21. Pulcinelli FM, Pignatelli P, Celestini A et al.: Inhibition of platelet aggregation by aspirin progressively decreases in long-term treated patients. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 979-84. 22. Hurlen M, Seljeflot I, Arnesen H: Increased platelet aggregability during exercise in patients with

1203

previous myocardial infarction. Lack of inhibition by aspirin. Thromb Res 2000; 99: 487-94. 23. Larsson PT, Wallen NH, Hjemdahl P: Norepinephrine-induced human platelet activation in vivo is only partly counteracted by aspirin. Circulation 1994; 89: 1951-57. 24. Kuliczkowski W, Halawa B, Korolko B i wsp.: Aspirin resistance in ischaemic heart disease. Kard Pol 2005; 62(1): 14-25. 25. Stein PD, Schunemann HJ, Dalen JE et al.: Antithrombotic therapy in patients with saphenous vein and internal mammary artery by-pass grafts: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126: 600S-608S. 26. Cooper GJ, Underwood MJ, Deverall PB: Arterial and venous conduits for coronary artery by-pass. A current review. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 129-40. 27. Lim E, Ali Z, Ali A et al.: Indirect comparison meta-analysis of aspirin therapy after coronary surgery. BMJ 2003; 327: 1309. 28. Zimmermann N, Kienzle P, Weber AA et al.: Aspirin resistance after coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121: 982-84. 29. Zimmermann N, Wenk A, Kim U et al.: Functional and biochemical evaluation of platelet aspirin resistance after coronary artery by-pass surgery. Circulation 2003; 108: 542-47. 30. Weber AA, Przytulski B, Schumacher M et al.: Flow cytometry analysis of platelet cyclooxygenase-2 expression: induction of platelet cyclooxygenase-2 in patients undergoing coronary artery by-pass grafting. Br J Haematol 2002; 117: 424-26. 31. Golański R, Chiżyński K, Bitner M i wsp.: Ocena leczenia przeciwpłytkowego po operacyjnym leczeniu choroby wieńcowej. Czy kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg na dobę zapobiega zwiększeniu agregacji płytek krwi po operacji pomostowania tętnic wieńcowych? Anestezjol Inten Terap 2002; 34: 31C-34C. 32. Golański R, Watała C, Bitner M i wsp.: Ocena skuteczności antyagregacyjnego działania kwasu acetylosalicylowego u chorych po bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Kardiochir i Torakochir Pol 2004; 1(2): 116-22. 33. Valles J, Santos MT, Aznar J et al.: Erythrocytes metabolically enhance collagen-induced platelet responsiveness via increased thromboxane production, adenosine diphosphate release and recruitment. Blood 1991, 78(1): 154-62. 34. Valles J, Santos MT, Aznar J et al.: Erythrocyte promotion of platelet reactivity decreases the effectiveness of aspirin as an antithrombotic therapeutic modality: the effect of low-dose aspirin is less than optimal in patints with vascular disease due to prothrombotic effects of erythrocytes on platelet reactivity. Circulation 1998; 97: 350-55. 35. Escolar G, Cases A, Vinas M et al.: Evaluation of acquired platelet dysfunctions in uremic and cirrhotic patients using the platelet function analyzer (PFA-100): influence of hematocrit elevation. Haematologica 1999; 84(7): 614-19.


1204

Ł. Tułecki, T. Gburek

36. Zimmermann N, Kurt M, Wenk A et al.: Is cardiopulmonary by-pass a reason for aspirin resistance after coronary artery by-pass grafting? Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27(4): 606-10. 37. Dordoni PL, Frassanito L, Bruno MF et al.: In vivo and in vitro effects of different anaesthetics on platelet function. Br J Haematol 2004; 125: 79-82. 38. Kestin AS, Valeri CR, Khuri SF et al.: The platelet function defect of cardiopulmonary by-pass. Blood 1993; 82(1): 107-17. 39. Wan S, LeClerc JL, Vincent JL: Inflammatory response to cardiopulmonary by-pass: mechanisms involved and possible therapeutic strategies. Chest 1997; 112(3): 676-92.

Pracę nadesłano: 8.12.2005 r. Adres autora: 22-400 Zamość, Al. Jana Pawła II 10

40. Cambria-Kiely JA, Gandhi PJ: Aspirin resistance and genetic polymorphisms. J Thromb Thrombolysis 2002; 14(1): 51-58. 41. Undas A, Brummel K, Musiał J et al.: Pl(A2) polymorphism of beta(3) integrins is associated with enhanced thrombin generation and impaired antithrombotic action of aspirin at the site of microvascular injury. Circulation 2001; 104: 2666-72. 42. Morawski W, Sanak M, Cisowski M et al.: Prediction of the excessive perioperative bleeding in patients undergoing coronary artery by-pass grafting: role of aspirin and platelet glycoprotein IIIa polymorphism. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130(3): 791-96.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1205–1222

OSTRE STANY W KARDIOCHIRURGII ACUTE CONDITIONS IN CARDIOSURGERY

JERZY SADOWSKI, DARIUSZ PLICNER Z Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ w Krakowie (Department of Cardiovascular Surgery and Transplantology, Cardiology Institute, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Sadowski

Pojęcie „ostrego brzucha” jest chirurgom wszystkich specjalności doskonale znane. Coraz częściej używane określenie „ostrej klatki piersiowej” nie jest już tak powszechne. Jednak ze względu na konieczność szybkiej i trafnej diagnostyki oraz natychmiastowego przekazania chorego z „ostrą klatką piersiową” do najbliższego ośrodka kardiochirurgicznego, jako jedynego sposobu uratowania życia pacjenta, wiedza na temat tych stanów chorobowych obowiązuje lekarzy każdej specjalności. W niniejszej pracy przedstawiono te jednostki chorobowe, które w ramach „ostrej klatki piersiowej” może zaopatrzyć jedynie kardiochirurg. Pozostałe ostre stany z zakresu torakochirurgii nie będą w niej omawiane. Po rozpoznaniu przez każdego lekarza jednej z jednostek chorobowych, wchodzących w skład „ostrej klatki piersiowej”, każdy oddział kardiochirurgiczny jest zobowiązany do przyjęcia takiego pacjenta w trybie natychmiastowym. Zarówno nierozpoznanie „ostrej klatki piersiowej” przez lekarza każdej specjalności, jak i odmowa przyjęcia takiego pacjenta przez oddział kardiochirurgii jest błędem w sztuce lekarskiej. W skład ostrych stanów kardiologicznych wymagających pilnej interwencji kardiochirurgicznej wchodzą: 1) ostre zespoły wieńcowe, 2) czynne zapalenie wsierdzia, 3) powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego, 4) tętniaki rozwarstwiające aorty piersiowej, 5) śluzaki serca.

The definition of an „acute abdomen” is very well known to surgeons of all specialities. The term „acute thorax”, that is used more and more often, is not so common. The exact and quick diagnosis, as well as immediate transportation of a patient who suffers from an „acute thorax” to the nearest cardiosurgical center is the only way to save the patient’s life. Thus, physicians of all specialities should have knowledge of these morbidities. The following study presented these conditions characterized as an „acute thorax”, which can be treated by cardiac surgeons only. Other acute conditions from the scope of thoracic surgery will not be discussed. After the diagnosis of an acute condition, included in the „acute thorax”, every cardiosurgical department is obliged to admit such a patient immediately. Either an undiagnosed „acute thorax” by any doctor or when such a patient is refused admission to the cardiosurgical ward is considered as malpractice. Acute cardiological conditions that require emergency cardiosurgical intervention include: 1) acute coronary syndromes, 2) acute infective endocarditis, 3) mechanical complications of acute myocardial infarction, 4) acute aortic dissection, 5) myxomas. Acute coronary syndromes (ACS) The term „acute coronary syndrome” emerged in the 1980s following the recognition of


1206

J. Sadowski, D. Plicner

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) Termin „ostre zespoły wieńcowe” powstał w latach osiemdziesiątych XX wieku jako efekt poznania kolejności zdarzeń w patofizjologii zaostrzenia przebiegu stabilnej dotąd choroby wieńcowej lub nowopowstałego ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Obserwacje poczynione w ostatnich latach ubiegłego wieku przypisują obecnie przyczynę niekorzystnych zdarzeń w przebiegu choroby wieńcowej istnieniu niestabilnej blaszki miażdżycowej. To właśnie ewolucja niestabilnej blaszki miażdżycowej i nasilenie zmian związanych z jej pęknięciem odpowiada za wytworzenie obrazu klinicznego OZW. Chorzy z OZW, reprezentujący zróżnicowaną populację, tworzą ciągłość zmian niedokrwiennych mięśnia sercowego – od niestabilnej choroby wieńcowej i odwracalnego uszkodzenia myocardium po nieodwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego, tj. zawały mięśnia sercowego różniące się obszarem martwicy (1). Ostry zespół wieńcowy dzielony jest obecnie na trzy stany kliniczne (ryc. 1): 1. Świeży zawał mięśnia sercowego (acute myocardial infarction – AMI). 2. Niestabilną dusznicę bolesną (unstable angina – UA). 3. Nagły zgon sercowy (sudden cardiac death – SCD). Wobec nowych metod diagnostycznych w zakresie rozpoznawania zawału mięśnia sercowego European Society of Cardiology (ESC) i American College of Cardiology (ACC) zorganizowały w 1999 r. konferencję ekspertów w celu wspólnego przeanalizowania starszej definicji zawału. Podstawą rozpoznania zawału mięśnia sercowego wg nowej definicji jest stwierdzenie martwicy mięśnia sercowego, niezależnie od jej rozmiarów (2, 3). Dokładną nową definicję zawału mięśnia sercowego przedstawia tab. 1.

the sequence of incidents in the pathophysiology of stable coronary thrombosis, deteriorating the course or new acute myocardial ischemia. Observations made during the past years of the 20th century attribute the cause of adverse incidents during the course of coronary thrombosis to the existence of an unstable atherosclerotic plaque. The evolution of an unstable atherosclerotic plaque and changes in intensity connected with its rupture are responsible for clinical symptoms and signs of ACS. Patients with ACS represent a wide population, form a continuum of ischemic changes of the myocardium – from unstable coronary disease and reversible myocardial injury to irreversible damage of the heart (myocardial infarction differing in the extent of myocardial necrosis) (1). The acute coronary syndrome is divided into three clinical conditions (fig. 1): 1. Acute myocardial infarction – AMI 2. Unstable angina – UA 3. Sudden cardiac death – SCD In view of new diagnostic methods in the scope of myocardial infarction recognition, The European Society of Cardiology (ESC) and American College of Cardiology (ACC) organized a conference of experts to analyse the previous definition of infarction (1999). According to the new definition, the basis for myocardial infarction diagnosis consists in the presence of myocardium necrosis, regardless its scale (2, 3). The precise new definition of myocardial infarction was presented in tab. 1. When the new definition of acute myocardial infarction is introduced there is the need for some changes in its classification. Currently there is a tendency to use the term ST elevation myocardial infarction – STEMI or nonST elevation myocardial infarction – NSTEMI, rather than Q wave and non-Q wave myocardial infarction, respectively. Patients with

Ryc. 1. Klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych Fig. 1. Classification of acute coronary syndromes


Ostre stany w kardiochirurgii

1207

Tabela 1. Nowe kryteria rozpoznania zawału mięśnia sercowego obowiązujące od 2000 roku wg ESC i ACC (2) Table 1. New criteria of acute myocardial infarction diagnosis according to ESC and ACC given from 2000 (2)

Rozpoznanie œwie¿ego zawa³u miêœnia sercowego opiera siê na spe³nieniu jednego z dwóch poni¿szych kryteriów g³ównych (cyfry arabskie) / diagnosis of acute myocardial infarction is based on fulfilling one of the two following major criteria: 1. Typowy wzrost a nastêpnie spadek stê¿enia sercowej troponiny (cTn) i/lub frakcji MB kinazy kreatynowej (CK-MB) w po³¹czeniu z co najmniej jednym z wymienionych poni¿ej czynników / typical increase and then decrease of cTn and/or CK-MB concentration concomitant with at least one of the following: a) typowy wywiad dolegliwoœci stenokardialnych / history of typical stenocardial pain b) pojawienie siê patologicznych za³amków Q w zapisie EKG / new pathologic Q wave in ECG c) obecnoœæ w EKG zmian odcinka ST o charakterze niedokrwiennym (uniesienie lub obni¿enie) / ischemic ST segment elevation or ST segment depression in ECG d) zabiegi na têtnicach wieñcowych (np. angioplastyka têtnic wieñcowych) / procedures on coronary arteries (e.g. PCI) 2. Cechy œwie¿ego zawa³u miêœnia sercowego w badaniu sekcyjnym / acute myocardial infarction seen in the autopsy

Wprowadzenie nowej definicji świeżego zawału mięśnia sercowego niesie za sobą pewną konieczność zmian w klasyfikacji świeżego zawału mięśnia sercowego. W chwili obecnej odstępuje się od wyróżniania zawału serca z załamkiem Q lub bez załamka Q na rzecz operowania pojęciem świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST elevation myocardial infarction – STEMI) lub bez uniesienia odcinka ST (Non ST elevation myocardial infarction – NSTEMI). Grupę chorych z NSTEMI łączy wiele pod względem patofizjologii, patomorfologii oraz kliniki z pacjentami z niestabilną dusznicę bolesną. Wzajemne powiązania pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem ST, bez uniesienia ST oraz chorych z niestabilną dusznicą bolesną przedstawia (4) ryc. 2. Według algorytmu postępowania w przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego rekomendowanego przez European Society of Cardiology z 2002 roku wszyscy pacjenci z OZW i przetrwałym uniesieniem odcinka ST w badaniu elektrokardiograficznym powinni mieć wykonaną koronarografię i w zależności od całości obrazu pilną angioplastykę lub pomostowanie aortalno-wieńcowe. U pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST będących w grupie wysokiego ryzyka postępowanie jest podobne, czyli koronarografia w trybie pilnym i decyzja co do metody dalszego leczenia inwazyjnego lub chirurgicznego. W przypadku chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST, ale będących w grupie średniego i niskiego ryzyka, należy monitorować obraz EKG i ponownie oznaczyć stężenie markerów martwicy mię-

NSTEMI have much in common with patients that suffer from unstable angina in terms of pathophysiology, pathomorphology and clinical symptoms. Mutual connections of patients with ST elevation myocardial infarction, non-ST elevation myocardial infarction and Unstable Angina were presented in fig. 2 (4). According to the algorithm of management in case of a suspected acute coronary syndrome, which was recommended by the European Society of Cardiology in 2002, all patients with ACS and persistent ST-segment elevation in electrocardiographic tests should be subjected to coronarography and, depending on the overall picture, emergency angioplasty or CABG.

Ryc. 2. Klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych w zależności od obrazu wstępnego EKG i oznaczeń biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego (4) Fig. 2. Acute coronary syndromes classification depending on initial ECG and cardiac necrosis enzymes (4)


1208

J. Sadowski, D. Plicner

Ryc. 3. Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia OZW, zalecany przez ESC z 2002 roku (5) Fig. 3. Guidelines in case of suspicion of ACS according to ESC in 2002 (5)

śnia sercowego po 6 i 12 godzinach. W przypadku dodatniego wyniku postępowanie jest takie same jak w grupie wysokiego ryzyka. Gdy wynik jest ujemny należy pacjenta skierować do dalszej diagnostyki, ale już na oddziale zachowawczym lub w warunkach pozaszpitalnych (5). Algorytm opisanego postępowania przedstawia ryc. 3. Ze względu na wielość czynników ryzyka, jako narzędzi służących stratyfikacji ryzyka pacjentów z OZW, stworzono wiele skal punktowych służących szybkiemu i trafnemu przyszeregowaniu chorych do określonej grupy ryzyka. W naszym Instytucie wykorzystywana jest skala TIMI Risk Score (6, 7, 8). Po wykonaniu koronarografii i stwierdzeniu krytycznych zwężeń w tętnicach wieńcowych należy podjąć decyzję o sposobie przywrócenia przepływu wieńcowego. Zdecydowana większość pacjentów z OZW, w tym również ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, zaopatrywana jest przez kardiologów interwencyjnych. Jednak istnieje grupa pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, u których interwencja kardiochirurgiczna jest konieczna.

High-risk patients with suspected acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation are treated likewise, emergency coronarography and the decision concerning either PCI or surgical treatment. Patients of medium and low risk and suspicion of acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation should be ECG monitored and myocardial necrotic enzymes measured after 6 and 12 hours. In case of a positive result, treatment is similar to that of the high- risk group. When there is a negative result, the patient should be sent for further diagnosis, although in a non-invasive department or non-hospital conditions (5). Figure 3 presented the algorithm of the above-mentioned. In case of a multitude of risk factors as tools used in the risk stratification of patients with ACS many point scales have been elaborated to classify the patient quickly and accurately to a specific risk group. In our Institute the TIMI Risk Score is used (6, 7, 8). After coronarography is performed and critical narrowing of coronary arteries is diagnosed, the decision whether to restore the coro-


Ostre stany w kardiochirurgii

Wskazania do wykonania pomostów aortalno-wieńcowych w trybie pilnym wg standardów użyteczności i efektywności leczenia opracowanych przez American College of Cardiology i American Heart Association przedstawia tab. 2 (9). Wskazania do interwencyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego i decyzji czy wykonywać ją drogą przezskórną (PCI) czy też operacyjną (CABG) przedstawia tab. 3 (10). Umieszczenie chorego w jednej z powyżej opisanych klas nie jest równoznaczne z ostateczną decyzją o przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego. Ostateczną decyzję o operacji podejmuje się po uwzględnieniu wszystkich istotnych rokowniczo czynników ryzyka. Podobnie jak w przypadku stratyfikacji ryzyka u pacjentów ze świeżo rozpoznanym OZW przy obliczaniu ryzyka okołooperacyjnego istnieje również kilka skal pomagających w oszacowaniu tego ryzyka. Skalą stosowaną do oceny czynników ryzyka okołooperacyjnego stosowaną w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ jest skala EuroScore, przedstawiona w tab. 4 (11).

1209

nary flow needs to be made. Most of patients with ACS, also with acute myocardial infarction, are treated by an interventional cardiologist. However, there is a group of patients with acute myocardial infarction that need cardiosurgical treatment. The indications for emergency CABG, according to treatment standards were elaborated by the American College of Cardiology and American Heart Association, presented in tab.2 (9). Table 3 (10) presented the indications for interventional cardiac revascularization and the decision, whether to perform PCI or CABG. Placing a patient in one of the described classes is not evidence concerning the final decision to perform an operation. The final decision is made after the consideration of all significant risk factor prognoses. Similarly to the case of risk stratification in patients with ACS, there are also several scales to assess the operative risk. At the Department of CardioVascular Surgery and Transplantology, Collegium Medicum, the Euroscore scale was used for assessing risk factors (tab. 4) (11).

Tabela 2. Wskazania do wykonania pomostów aortalno-wieńcowych w trybie pilnym wg ACC i AHA (10) Table 2. Indication for emergency CABG according to ACC and AHA (10)

Klasa I / Class I 1. Nieskuteczna koronaroplastyka z utrzymuj¹cymi siê objawami ostrego niedokrwienia lub objawami niestabilnoœci hemodynamicznej przy dogodnych do pomostowania warunkach anatomicznych têtnic wieñcowych / ineffective angioplasty with sustaining symptoms of acute ischemia or symptoms of hemodynamic deterioration and when coronary arteries are convenient for CABG 2. Utrzymuj¹ce siê lub nawracaj¹ce objawy ostrego niedokrwienia, pomimo pe³nego leczenia farmakologicznego przy dogodnych do pomostowania warunkach anatomicznych têtnic wieñcowych u pacjentów, którzy nie zostali zakwalifikowani do koronaroplastyki – krytyczne zwê¿enie pnia lewej têtnicy wieñcowej z istotnym zwê¿eniem prawej têtnicy wieñcowej / sustained or recurring symptoms of acute ischemia in spite of full pharmacological treatment and when coronary arteries are convenient for CABG in patients who were disqualified from PCI – left main stenosis and stenosis of the right coronary artery 3. Powik³ania mechaniczne zawa³u, jak pêkniêcie przegrody miêdzykomorowej, pêkniêcie wolnej œciany lewej komory lub ostra pozawa³owa niedomykalnoœæ mitralna III lub IV stopnia z uszkodzeniem aparatu podzastawkowego / mechanical complications of acute myocardial infarction such as postinfarction ventricular septal defect, postinfarction ventricular free wall rupture and acute ischemic mitral regurgitation 4. Powik³ania po koronaroplastyce wykonywanej w trybie pilnym lub planowym (rozwarstwienie œciany têtnicy wieñcowej, pozostawienie resztkowego lecz wci¹¿ istotnego zwê¿enia, narastania zakrzepu w miejscu plastyki) / complications after emergent or elective angioplasty (dissection of the coronary artery wall, leaving significant stenosis in the coronary artery, thrombosis in place of angioplasty) Klasa II a / Class II a Wstrz¹s kardiogenny przy dogodnych do pomostowania warunkach anatomicznych têtnic wieñcowych / cardiogenic shock and when coronary arteries are convenient for CABG Klasa II b / Class II b Nieskuteczna koronaroplastyka z niewielkim obszarem zawa³u miêœnia sercowego przy jednoczeœnie stabilnym hemodynamicznie stanem chorego / ineffective angioplasty and small myocardial infarction when patient is hemodynamicaly stable Klasa III / Class III Gdy przewidywalne ryzyko operacji jest równe lub wiêksze w porównaniu z leczeniem zachowawczym / when the perioperative risk is equal or greater than the risk of medical treatment


1210

J. Sadowski, D. Plicner

Tabela 3. Wskazania do rewaskularyzacji interwencyjnej u pacjentów z UAP i NSTEMI wg ACC (10) Table 3. Indication for interventional revascularization in patients with UAP and NSTEMI according to ACC (10)

Klasa I / Class I 1. CABG u pacjentów z krytycznym (tj. >50%) zwê¿eniem pnia lewej têtnicy wieñcowej / CABG in patients with left main stenosis (i.e. >50%) 2. CABG u pacjentów z trójnaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ / CABG in patients with triple-vessel disease 3. CABG u pacjentów z dwunaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ przy wspó³istnieniu krytycznego zwê¿enia proksymalnego odcinka ga³êzi miêdzykomorowej przedniej i/lub obni¿onej < 50% frakcji wyrzutowej lewej komory i/lub objawach niedokrwienia w testach nieinwazyjnych / CABG in patients with two-vessel disease with proximal LAD stenosis and/or EF less than 50% and/or demonstrable ischemia 4. PCI lub CABG u pacjentów z jedno- lub dwunaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ bez krytycznego zwê¿enia proksymalnego odcinka ga³êzi miêdzykomorowej przedniej, ale z du¿ym obszarem zagro¿enia myocardium i wysokim ryzykiem progresji niedokrwienia / PCI or CABG in patients with one- or two-vessel disease without proximal LAD stenosis but with a large territory at risk and high risk criteria on non invasive testing 5. PCI u pacjentów z wielonaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ z dogodnymi anatomicznie zmianami wieñcowymi z prawid³ow¹ funkcj¹ lewej komory oraz bez cukrzycy / PCI in patients with multi-vessel disease when anatomically convenient arteries and good EF without diabetes Klasa II a / Class II a 1. reCABG u pacjentów z mnogimi zwê¿eniami w pomoœcie ¿ylnym, szczególnie gdy zaopatruje on ga³¹Ÿ miêdzykomorow¹ przedni¹ / reCABG in patients with multiple stenosis in venous bypass especially to LAD 2. PCI przy pojedynczych zwê¿eniach pomostu ¿ylnego u pacjentów z przeciwwskazaniami do operacji / PCI in patients with single stenosis of vein bypass in patients with contraindications to be operated 3. PCI lub CABG u pacjentów z jedno- lub dwunaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ bez krytycznego zwê¿enia proksymalnego odcinka ga³êzi miêdzykomorowej przedniej, ale z niewielkim obszarem zagro¿enia myocardium i objawami niedokrwienia w testach nieinwazyjnych / PCI or CABG in patients with single- or double-vessels coronary disease without critical stenosis of LAD proximal segment but with small area risked myocardium and with myocardial ischemia symptoms in non-invasive tests 4. PCI lub CABG u pacjentów z jednonaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ pod postaci¹ krytycznego zwê¿enia proksymalnego odcinka ga³êzi miêdzykomorowej przedniej / PCI or CABG in patients with single-vessel coronary disease as a critical stenosis of proximal segment of LAD 5. CABG u pacjentów z wielonaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ i leczon¹ cukrzyc¹ / CABG in patients with multiple coronary disease and diagnosed treated diabetes Klasa II b / Class II b PCI u pacjentów z dwu- lub trzynaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ z towarzysz¹cym krytycznym zwê¿eniem proksymalnego odcinka ga³êzi miêdzykomorowej przedniej przy wspó³istnieniu wymagaj¹cej leczenia cukrzycy i/lub upoœledzonej frakcji wyrzutowej lewej komory i dogodnej dla PCI anatomii zmian wieñcowych / PCI in patients with double- or triple-vessels disease with concomitant critical stenosis of the proximal segment of LAD and simultaneously with diabetes which should have been treated and/or with low left ventricular ejection fraction and arteries anatomically convenient for PCI Klasa III / Class III 1. PCI lub CABG u pacjentów z jedno- lub dwunaczyniow¹ chorob¹ wieñcow¹ bez krytycznego zwê¿enia proksymalnego odcinka ga³êzi miêdzykomorowej przedniej lub z niewielkimi objawami niedokrwienia miêœnia sercowego lub u pacjentów, u których nie zastosowano pe³nej próby leczenia farmakologiczego lub którzy nie maj¹ objawów niedokrwiennych w testach nieinwazyjnych / PCI or CABG in patients with single- or doublevessels coronary disease without critical stenosis of proximal LAD segment or with minor symptoms of cardiac ischemia or in patients whom have not been fully pharmacologically treated or patients without symptoms of ischemia in non-invasive tests 2. PCI lub CABG u pacjentów z niekrytycznymi zwê¿eniami têtnic wieñcowych / PCI or CABG in patients with non-critical stenosis of coronary arteries 3. PCI u pacjentów z krytycznym zwê¿eniem proksymalnego odcinka ga³êzi miêdzykomorowej przedniej, u których nie ma przeciwwskazañ do CABG / PCI in patients with critical stenosis of the proximal LAD segment and without contraindications to CABG

Po przebrnięciu wszystkich opisanych wyżej etapów stratyfikacji ryzyka u pacjenta z objawami OZW oraz ustaleniu wskazań do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, po uwzględnieniu czynników ryzyka okołooperacyjnego, pacjent zostaje zakwalifikowany do operacji w trybie natychmiastowym i

After scraping through all the above stratification risk stages in a patient with an ACS and establishing indications for CABG, the patient should be operated as soon as possible. Since The Program for Treatment of Acute Cardio-Surgical Diseases in the Małopolska


Ostre stany w kardiochirurgii

1211

Tabela 4. Skala oceny ryzyka operacyjnego wg EuroScore (11) Table 4. Operative risk scale, according to EuroScore (11)

Czynniki ryzyka / Risk factors Punkty / Score 1. Czynniki ryzyka zwi¹zane z chorym / patient-related factors: Wiek, za ka¿de 5 lat > 60 lat / age, (per 5 years or part thereof over 60 years) 1 P³eæ ¿eñska / female sex 1 Przewlek³a obturacyjna choroba p³uc / chronic pulmonary disease 1 Pozasercowe mia¿d¿ycowe zmiany naczyniowe / extracardiac arteropathy 2 Zaburzenia neurologiczne / neurological disturbances disease 2 Niewydolnoœæ nerek (stê¿enie kreatyniny w surowicy > 200 mmol/l) / renal insufficiency: serum 2 creatinine (>200 mmicromol/L preoperatively) Przebyte zabiegi z otwarciem worka osierdziowego / previous cardiac surgery (requiring 3 opening of the pericardium) Aktywne zapalenie wsierdzia / active endocarditis 3 Ciê¿ki stan przedoperacyjny (tachykardia komorowa, nag³e zatrzymanie kr¹¿enia, sztuczna wentylacja, wspomaganie kr¹¿enia kontrapulsacj¹ wewn¹trzaortaln¹) / critical preoperative 3 condition: any one or more of the following: ventricular tachycardia or fibrillation or aborted sudden death, preoperative cardiac massage, preoperative ventilation before arrival to the anaesthetic room,preoperative inotropic support, intraaortic balloon counterpulsation 2. Czynniki ryzyka zwi¹zane z chorob¹ serca / cardiac-related risk factors: Niestabilna choroba wieñcowa / unstable angina 2 Frakcja wyrzutowa lewej komory: 30-50% / LV dysfunction: moderate or LVEF 30-50% 1 Frakcja wyrzutowa lewej komory < 30% / LV dysfunction: poor or LVEF < 30% 3 Zawa³ miêœnia sercowego < 90 dni / recent myocardial infarction: < 90 days 2 Nadciœnienie p³ucne / pulmonary hypertension 2 3. Czynniki ryzyka zwi¹zane z operacj¹ / operation-related factors: Zabiegi w trybie pilnym / emergency (carried out on referral before the beginning of the next 2 working day) £¹czona procedura z CABG / other than isolated CABG (major cardiac procedure other than or 2 in addition to CABG) Zabieg na aorcie wstêpuj¹cej / surgery on thoracic aorta (for disorder of ascending, arch or 3 descending aorta) Pozawa³owy ubytek w przegrodzie miêdzykomorowej / postinfarct septal rupture 4

po krótkim przygotowaniu powinien jak najszybciej zostać przewieziony na blok operacyjny. Od początku istnienia Małopolskiego Programu Ostrej Klatki Piersiowej, tj. do 2000 roku, rocznie w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ wykonuje się stałą liczbę około 90 natychmiastowych zabiegów pomostowania aortalno-wieńcowego. W materiale własnym wszyscy pacjenci z ostrymi zespołami wieńcowymi operowani byli w ciągu pierwszych sześciu godzin od początku objawów. Śmiertelność w grupie chorych z objawami niestabilnej dusznicy bolesnej wyniosła 7,3%. Była ona statystycznie nieistotnie niższa od śmiertelności chorych operowanych w świeżym zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, u których wyniosła 8,3%. Natomiast istotnie statystycznie wyższa była wczesna śmiertelność w grupie pacjentów operowanych w świeżym zawale z uniesieniem odcinka ST – wyniosła 12,9%. Wczesna śmiertelność w całej grupie chorych z rozpoznanym

County was established in 2000, nearly 90 emergency CABG procedures are performed each year at the Department of CardioVascular Surgery and Transplantology in Cracow. In our own material all patients with acute coronary syndromes were operated within six hours, since the onset of initial symptoms. The mortality rate in the group of patients with Unstable Angina amounted to 7.3%. It was slightly lower than the mortality rate of patients with NSTEMI – 8.3%. Whereas early mortality in the group of patients operated for STEMI was significantly higher and amounted to 12.9%. Early mortality in the entire group of the patients with diagnosed AMI was 10.9% (12). Based on our own experience, early mortality risk factors of patients operated within six hours after the onset of initial symptoms of acute coronary syndromes were as follows: symptomatic atherosclerosis of peripheral arteries (claudication, critical stenosis of internal carotid arteries – carotid arteries should


1212

J. Sadowski, D. Plicner

be auscultated in each patient!) (p=0.0002), preoperative sudden circulation arrest (p=0.0003), preoperative cardiogenic shock (p=0.003), left ventricular ejection fraction< 40% (p=0.03), and the presence of ST segment elevation myocardial infarction (p=0.03) (12). Considering literature data, risk factors of early perioperative death are similar (tab. 5).

świeżym zawałem mięśnia sercowego wyniosła 10,9% (12). Na podstawie własnych doświadczeń, czynnikami które najbardziej wpływały na wczesną śmiertelność pacjentów operowanych w ciągu sześciu godzin od początku objawów ostrych zespołów wieńcowych, były: objawowa miażdżyca tętnic obwodowych (chromanie przestankowe, krytyczne zwężenia tętnic szyjnych – należy osłuchiwać tętnice szyjne u każdego pacjenta!) (p=0,0002), przedoperacyjne nagłe zatrzymanie krążenia (p=0,0003), przedoperacyjny wstrząs kardiogenny (p=0,003), frakcja wyrzutowa lewej komory serca poniżej 40% (p=0,03) oraz obecność świeżego zawału przebiegającego z uniesieniem odcinka ST (p=0,03) (12). W piśmiennictwie światowym czynniki ryzyka wczesnego zgonu okołooperacyjnego są podobne, choć w każdej z nich nieco się od siebie różnią (tab. 5).

Infective endocarditis Infective endocarditis may develop on natural valves and after operations, on artificial and biological valves. Diagnosis is usually evaluated according to major and minor criteria- Duke’s University (tab. 6) (13). Mainly they include fever, positive blood cultures, evidence of endocardial involvement: vegetation, perforation, abscess or dysfunction of the prosthetic heart valve and perivalvular leakage. Diagnosis is made when two major criteria or one major and three minor or five minor are observed. Infective endocarditis remains a great diagnostic and medical problem. Before the age of antibiotics, the mortality of patients amounted to 100%. At present, the death rate of noninvasive treatment is lower, although remains quite high, ranging between 24-60% (14, 15,

Czynne zapalenie wsierdzia Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) może rozwijać się na zastawkach własnych-naturalnych oraz po operacjach na zastawkach sztucznych i biologicznych. Rozpoznanie najczęściej stawia się na podstawie dużych i małych kryteriów wg Duke

*

*

*

*

*

*

*

* *

* *

*

*

*

*

*

Cukrzyca / Diabetes

Nadciœnienie têtnicze / Arterial hypertension

*

Liczba przebytych zawa³ów / History of myocardial infarctions

*

Udar mózgu / Cerebrovascular accident

*

3-naczyniowa choroba wieñcowa / 3-vessels coronary disease

*

NiewydolnoϾ nerek / Renal insufficiency

*

Reoperacja / Reoperation

*

* * * * * * * *

P³eæ ¿eñska / Female sex

*

*

Starszy wiek / Elderly

*

Zawa³ pe³noœcienny / Q wave myocardial infarction

Niska LVEF / Low LVEF

*

* *

*

*

Wstrz¹s / Cardiogenic shock

Applebaum Sintek Hirose Every Creswell Braxton Lee Albes Sergeant Praca w³asna / own study

Nag³e zatrzymanie kr¹¿enia / Sudden cardiac arrest

Choroba têtnic obwodowych / Extracardiac arteropathy

Tabela 5. Czynniki ryzyka wczesnej śmiertelności wg różnych autorów (12) Table 5. Early death risk factors, according to various authors (12)

*


Ostre stany w kardiochirurgii

University (13) (tab. 6). Są to głównie: gorączka, dodatnie posiewy z krwi, zajęcie wsierdzia zastawkowego z wegetacjami, perforacjami oraz ziarniną zapalną lub w przypadkach pooperacyjnych dysfunkcji wszczepionych zastawek i przecieki okołozastawkowe. Rozpoznanie ustala się, gdy zostały spełnione dwa kryteria duże lub jedno duże i trzy małe, albo pięć małych. Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest nadal bardzo dużym problemem diagnostycznym i leczniczym. Przed dobą antybiotykoterapii choroba ta kończyła się praktycznie 100% umieralnością. W chwili obecnej leczenie zachowawcze obarczone jest niższą, ale wciąż wysoką, bo 24-60% śmiertelnością (14, 15, 16). Jednakże obecnie istnieje coraz więcej szczepów bakteryjnych opornych nawet na najnowsze generacje antybiotyków. Najważniejsza jest profilaktyka w zapobieganiu IZW (17). Usuwanie wszelkich ognisk zapalnych oraz prawidłowe leczenie stanów zapalnych jest podstawą do zmniejszenia problemów nabytych wad zastawkowych. Bagatelizowanie nawet drobnych infekcji może prowadzić do konieczności nagłego operowania dotychczas całkowicie zdrowych ludzi. Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do wielu powikłań często w bardzo krótkim czasie, takim jak: zatory mózgowe, niewydolność krążenia, posocznica, będących przyczyną wysokiej śmiertelności chorych. Diagnostyka w pierwszym okresie choroby nie zawsze jest prosta, a włączenie odpowiedniego leczenia często spóźnione (18). Przedłużona antybiotykoterapia jest podstawą lecze-

1213

16). However, there are more and more strains of bacteria that are resistant to the newest antibiotic drugs. The most important is prophylaxis, considering infective endocarditis prevention (17). The basis for reducing problems with acquired valvular disease is the removal of any inflammatory foci and proper treatment of inflammatory conditions. Even minor infections when not taken seriously may lead towards the necessity of an immediate operation on previously healthy subjects. Infective endocarditis often leads towards several complications including: brain embolism, congestive heart failure, sepsis – all being connected with high mortality. Diagnosis during the first stage of the disease is very difficult, and the beginning of treatment delayed (18). Antibiotic therapy is the basis for non-invasive treatment and, when there are no serious symptoms, it constitutes the preparation for surgical management. According to our own experience, when the hemodynamic condition of the patient deteriorates, or when symptoms that are dangerous to the patient’s life appear, such as valvular vegetations, the patient needs to be operated on immediately in spite of the high risk. The only way to save the patient live is to remove the diseased valve, resection of the necrotic or inflamed area of the valvular ring before a prosthetic or homogeneous valve can be implanted. In our material total perioperative mortality amounted to 10.5%. However, the death rate does not only depend on the localization

Tabela 6. Kryteria rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia wg Duke University (25) Table 6. Duke University infective endocarditis diagnosis criteria (25)

Kryteria du¿e / Major criteria 1. Dodatnie posiewy z krwi (pobrane w jednym czasie z dwóch ró¿nych wk³uæ) / blood culture positive for IE (drawn in the same time from two different veins) 2. Zajêcie wsierdzia w badaniu echokardiograficznym / positive echocardiogram a) wegetacje na p³atkach zastawek / valvular vegetations b) nowa zmiana na zastawce – niedomykalnoœæ / new valvular regurgitation c) przeciek oko³ozastawkowy lub nieprawid³owa ruchomoœæ dysku (zastawki sztuczne) / paravalvular leak or impropriate motion of prosthetic valvulan discs Kryteria ma³e / Minor criteria 1. Wywiad (np. predysponuj¹ca choroba serca, narkomania, z³y stan uzêbienia) / history (predisposing heart condition, or injection drug use, bad dental conditions) 2. Gor¹czka / fever 3. Objawy naczyniowe (np. zatory têtnicze, wybroczyny krwawe na œluzówkach i skórze) / vascular symptoms (major arterial emboli, conjunctival or skin hemorrhages) 4. Reakcje immunologiczne (np. k³êbkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, dodatni czynnik reumatoidalny) / immunologic phenomena (glomerulonephritis, Osler's nodes, and rheumatoid factor) 5. Badanie echokardiograficzne (obraz budz¹cy podejrzenie IZW przy braku objawów zawartych w kryteriach du¿ych) / echocardiogram (suspicion of endocarditis but does not meet a major criterion as noted above) 6. Dodatnie pojedyncze posiewy z krwi / positive single blood culture


1214

J. Sadowski, D. Plicner

nia zachowawczego, a przy braku dużych objawów jest przygotowaniem do leczenia operacyjnego. Natomiast w razie pogarszania się wydolności krążenia, występowaniu groźnych dla życia objawów, jak balotujące wegetacje na płatkach zastawek, na podstawie naszego doświadczenia należy pacjentów poddać pilnemu leczeniu operacyjnemu, mimo wysokiego ryzyka takiego leczenia. Chorzy tacy mają szansę przeżycia tylko przez usunięcie chorej zastawki, dokładne oczyszczenie pierścienia zastawkowego i wszczepienie zastawki sztucznej lub homogennej. W naszym materiale całkowita śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 10,5%. Jednak częstość zgonów zależy nie tylko od umiejscowienia stanu zapalnego, ale również od tego czy infekcja dotyczy zastawki naturalnej czy sztucznej. Najniższą śmiertelność zaobserwowaliśmy u pacjentów, u których wykonano operację wymiany naturalnej zastawki aortalnej z powodu jej infekcji. Najwyższa śmiertelność w przypadku choroby jednozastawkowej wystąpiła u chorych z zapaleniem wsierdzia po wymianie zastawki mitralnej na sztuczną. W medycznym piśmiennictwie światowym wskaźniki śmiertelności okołooperacyjnej wahają się w podobnych granicach (19, 20). Najwyższą śmiertelność zaobserwowaliśmy w przypadkach choroby dwuzastawkowej. Wyniosła ona 17,6% w przypadku zakażenia zastawek natywnych. W piśmiennictwie opisywana śmiertelność w takich sytuacjach jest podobna i waha się pomiędzy 10 a 25% (21, 22). Najwyższy wskaźnik zgonu okołoperacyjnego wystąpił przy IZW dotyczącym dwóch sztucznych zastawek. Wyniósł on aż 66,6%. Podobnie wysoka była ona również u Chastre i wsp. (23). Pomimo tak wysokich wskaźników śmiertelności, pacjenci z zakażeniem zastawki sztucznej, przy ich dysfunkcjach, oklejaniu się skrzeplinami i przeciekach okołozastawkowych, również powinni być poddani pilnym reoperacjom jako jedynej szansie wyleczenia. Należałoby tutaj zaznaczyć, że podczas planowych operacji wskazane jest przy śródoperacyjnym podejrzeniu zapalenia wsierdzia wykonanie posiewów z materiału zastawkowego, chociaż w wielu przypadkach otrzymujemy posiew jałowy. W naszym materiale, podobnie jak w piśmiennictwie światowym, najczęstszymi patogenami są Gram-dodatnie pałeczki: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis (19). Po operacji należy prowadzić długą, sze-

of the inflammation, but also whether natural or artificial valves are involved. We observed the lowest death rate amongst patients that were operated, due to the replacement of the natural aortic valve because of infection. The highest death rate in case of one valve disease amongst patients with endocarditis appeared in patients with mitral artificial valve endocarditis. Considering literature data the perioperative mortality rate was similar (19, 20). The highest death rate was observed in case of two-valvular disease-17.6%. The described death rate was similar, ranging between 10 and 25% (21, 22). The highest perioperative death rate appeared in case of endocarditis concerning two artificial valves amounting to 66.6%. It was equally high according to Chastre and al. (23). In spite of the high death rate, patients with artificial valve endocarditis with its dysfunction, and perivalvular leakage should also undergo emergency surgery, being the only curative method. It should be emphasized that during elective operations it is advisable to perform disease valve cultures, although in many cases these cultures prove negative. In our material, as well as in literature data the most frequent pathogens are as follows: Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis (19). After the operation, intravenous antibiotic therapy is continued for a six-week period, which most often cures the patient. We are convinced that surgery is the only method of treatment in case of patients with infective endocarditis and hemodynamic deterioration. The above-mentioned treatment significantly reduces the death rate, even when there are factors of perioperative death risk such as old age, female sex, prosthetic valve endocarditis and history of stroke. Whereas in cases, in which echocardiography shows cuspid perforation, mobile valve vegetations, ruptured chordae tendinae or perivalvuar leak, cardiosurgical operations should be performed immediately, in order to avoid death threatening embolization. Our own statistical analysis of perioperative death risk factors showed that age exceeding 66 years, the female sex, prosthetic valve endocarditis or history of stroke were statistically significant considering worse prognosis in case of patients subjected to cardiosurgical intervention, due to infective endocarditis (24). Table 7 demonstrated indications for the surgical treatment of infective endocarditis.


Ostre stany w kardiochirurgii

ściotygodniową antybiotykoterapię celowaną, która najczęściej daje trwałe wyleczenie. Jesteśmy przekonani, że leczenie operacyjne jest jedynym sposobem leczenia chorych z hemodynamicznie objawowym IZW, co zmniejsza znacznie śmiertelność nawet przy obecności dużych czynników ryzyka zgonu okołooperacyjnego, jak zaawansowany wiek, płeć żeńska, zakażenie sztucznej zastawki oraz przebyty udar mózgu. Natomiast w przypadkach, gdy badanie echokardiograficzne uwidacznia perforację płatków zastawek, balotujące wegetacje, pęknięte struny ścięgniste lub przeciek okołozastawkowy, zabieg kardiochirurgiczny powinien zostać wykonany w trybie natychmiastowym, aby uniknąć groźnych powikłań zatorowych. Własna analiza statystyczna czynników ryzyka zgonu okołooperacyjnego wykazała, że wiek powyżej 66 r.ż., płeć żeńska, zapalenie wsierdzia przy wszczepionej uprzednio sztucznej zastawce oraz przebyty udar mózgu są statystycznie znamienne dla gorszego rokowania chorych poddanych operacji kardiochirurgicznej w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (24). Podsumowanie wskazań do chirurgicznego leczenia IZW przedstawia tab. 7. Powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego Do powikłań mechanicznych zawału mięśnia sercowego należą: 1) pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej,

1215

Mechanical complications of acute myocardial infarction Mechanical complications of acute myocardial infarction include: 1) postinfarction ventricular septal defect, 2) postinfarction ventricular free wall rupture, 3) acute ischemic mitral regurgitation. Postinfarction ventricular septal defect complicate approximately 1 to 2% of cases of acute myocardial infarction, and account for nearly 5% of early deaths after myocardial infarction. In about 60% of patients, the rupture occurs in the apical part of the septum, as a result of a full-thickness anterior infarction. These anterior septal ruptures are caused by the occlusion of the left anterior descending artery (25). Postinfarction ventricular free wall rupture occurs ten times more frequently than postinfarction ventricular septal defect, occurring in about 11% of patients following acute myocardial infarction. Postinfarction ventricular free wall rupture and cardiogenic shock are now the leading cause of death following acute myocardial infarction. Postinfarction ventricular septal defect is usually fatal and is most frequently diagnosed during autopsy. Rarely, one may diagnose subacute free wall rapture and left ventricular false aneurysm development. In such cases there is a chance to save the patient’s life after prompt diagnosis and immediate patient transportation to the cardiosurgical department (25). Acute ischemic mitral regurgitation complicates approximately 3% of cases of acute my-

Tabela 7. Wskazania do chirurgicznego leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (25) Table 7. Indications for surgery in patients with endocarditis (25)

Zastawka naturalna / Natural valves 1. Istotna niedomykalnoœæ z/lub bez objawów zastoinowej niewydolnoœci kr¹¿enia / significant valvular regurgitation, with or without symptomps of congestive heart failure 2. Niekontrolowana posocznica, pomimo w³aœciwej antybiotykoterapii / uncontrolled sepsis despite proper antibiotic therapy 3. Obecnoœæ opornych na antybiotyki mikroorganizmów / presence of an antibiotic-resistant organism 4. IZW spowodowane zaka¿eniem grzybiczym, Staphylococcus aureus lub bakteriami Gram-ujemnymi / endocarditis caused by fungus, Staphylococcus aureus, or Gram-negative bacteria 5. Obecnoœæ ropni oko³ozastawkowych lub przetok wewn¹trzsercowych / evidence of valvular abscess, or formation of intracardiac fistulas 6. Pojawienie siê nowych zaburzeñ przewodzenia / onset of a new conduction disturbance 7. Obecnoœæ wegetacji o du¿ym ryzyku embolizacji / large vegetations at high risk for embolic complications 8. Objawy zatorowoœci obwodowej, pomimo w³aœciwej antybiotykoterapii / multiple emboli after appropriate antibiotic therapy Zastawka sztuczna / Prosthetic valves 1. Objawy jak wy¿ej / signs stated above 2. Obecnoœæ przecieku oko³ozastawkowego / paravalvular leak


1216

J. Sadowski, D. Plicner

2) pęknięcie wolnej ściany lewej komory, 3) ostra niedomykalność mitralna. Pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej stanowi powikłanie ok. 1-2% wszystkich przypadków świeżego zawału mięśnia sercowego i jest odpowiedzialne za ok. 5% przypadków wczesnej śmiertelności po zawale serca. Większość pęknięć przegrody, ok. 60% przypadków, zlokalizowane jest w okolicy koniuszka serca, jako wynik pełnościennego zawału ściany przedniej, będącej wynikiem całkowitego zamknięcia się gałęzi międzykomorowej przedniej (25). Pęknięcie wolnej ściany lewej komory występuje ok. 10 razy częściej niż pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej i stanowi powikłanie ok. 11% wszystkich przypadków świeżego zawału mięśnia sercowego. Pęknięcie wolnej ściany lewej komory oraz wstrząs kardiogenny są obecnie głównymi przyczynami wczesnej śmiertelności po świeżym zawale mięśnia sercowego. Zwykle pęknięcie wolnej ściany lewej komory kończy się śmiercią pacjenta i najczęściej stwierdzane jest autopsyjnie. W rzadkich przypadkach może dojść do podostrego pęknięcia wolnej ściany lewej komory i powstania tętniaka rzekomego lewej komory serca. W takich sytuacjach przy szybkim rozpoznaniu i natychmiastowym przekazaniu chorego na oddział kardiochirurgii istnieje szansa na uratowanie pacjenta (25). Ostra niedomykalność mitralna stanowi powikłanie ok. 3% wszystkich przypadków świeżego zawału mięśnia sercowego. Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tylnego mięśnia brodawkowatego, jako efekt pełnościennego zawału ściany dolnej. Wskazaniem do leczenia kardiochirurgicznego jest istotna niedomykalność z towarzyszącymi objawami niewydolności krążenia (25). Objawami nasuwającymi podejrzenie powstania powikłań mechanicznych zawału mięśnia sercowego są nagłe pogorszenie stanu hemodynamicznego pacjenta w pierwszym tygodniu po zawale serca oraz pojawienie się nowego szmeru skurczowego. U większości chorych dochodzi do rozwoju wstrząsu kardiogennego. Charakterystyczną triadą jest często: nadciśnienie tętnicze, pierwszy zawał serca i choroba jednonaczyniowa ze słabym krążeniem obocznym (26). Diagnostyka różnicowa pomiędzy pozawałowym pęknięciem przegrody międzykomorowej a ostrą niedomykalnością mitralną klinicznie jest trudna. Pomocne są tu

ocardial infarctions. The most frequent cause is rupture of the posterior papillary muscle, as the effect of full-thickness inferior myocardial infarction. If there is significant mitral insufficiency and congestive heart failure, cardiosurgical treatment should be undertaken. The development of abrupt deterioration in hemodynamics and new systolic murmur within the first week following acute myocardial infarction is the most consistent physical finding of mechanical complications following acute myocardial infarction. In most patients cardiogenic shock develops. The characteristic triad: hypertension, first myocardial infarction, and one-vessel disease with lack of collateral flow (26) are observed. Differential diagnosis of postinfarction ventricular septal defect and acute ischemic mitral regurgitation is clinically difficult. Differences in the localization of infarctions and the characteristic of a new systolic murmur are very helpful, though inexperienced doctors usually have problems. The final diagnosis is based on colour-Doppler echocardiography. On the grounds of time consuming, poor tolerance and higher risk of acute renal insufficiency, many researchers are in favour of selective practice of left cardiac catheterization (27, 28). However, some centers emphasise the usefulness of left cardiac catheterization in the aspect of additional bypassing associated coronary artery disease and recommend to perform it under pharmacological and mechanical (intra-aortic balloon pump – IABP) support, also in patients with cardiogenic shock (29, 30). The aim of preoperative management, which enables the patient to survive until the operation, is to reduce the left ventricular afterload and improve the cardiac output. This is best accomplished by pharmacological therapy with vasodilators and inotropic agents, as well by using IABP (31). In cases of postinfarction ventricular free wall rupture and acute ischemic mitral regurgitation, surgery should immediately be performed. At present, there is a tendency to perform operations immediately, on patients with postinfarction ventricular septal defect, even within the first hours after complication occurrence (29). There are some divergences considering patients in cardiogenic shock. According to some opinions, such patients should be treated by means of pharmacology and IABP. Taking control over the symptoms of cardiogenic


Ostre stany w kardiochirurgii

różnice w lokalizacji zawału oraz w charakterystyce nowo powstałego szmeru, jednak zwykle sprawiają one problem niedoświadczonemu lekarzowi. Ostateczne rozpoznanie ustalane jest na podstawie echokardiografii dopplerowskiej. Z uwagi na czasochłonność, słabą tolerancję, zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, część badaczy opowiada się za selektywnym stosowaniem badań kontrastowych (27, 28). Zwolennicy natomiast podkreślają przydatność badań kontrastowych w aspekcie dodatkowej rewaskularyzacji mięśnia sercowego i zalecają ich wykonywanie w zabezpieczeniu wspomaganiem farmakologicznym i mechanicznym (kontrapulsacja wewnątrzaortalna), również u chorych we wstrząsie kardiogennym (29, 30). W leczeniu zachowawczym, pozwalającym przetrwać choremu do momentu operacji, dąży się do obniżenia obciążenia następczego oraz poprawy kurczliwości mięśnia sercowego stosując wazodilatatory i leki inotropowo-dodatnie oraz kontrapulsację wewnątrzaortalną (31). W przypadku pęknięcia wolnej ściany lewej komory oraz ostrej niedomykalności mitralnej należy przeprowadzić operację kardiochirurgiczną w trybie natychmiastowym. Obecnie dąży się do jak najwcześniejszego operowania również chorych z pozawałowym pęknięciem przegrody międzykomorowej, nawet w pierwszych godzinach od wystąpienia tego powikłania (29). Pewne rozbieżności pojawiają się w stosunku do pacjentów będących w stanie wstrząsu kardiogennego. Według niektórych opinii u tych chorych należy zastosować agresywne leczenie zachowawcze, włącznie ze wsparciem mechanicznym. Zapanowanie nad objawami wstrząsu, hipoperfuzji obwodowej i rozwoju niewydolności wielonarządowej, pozwala na rozpoczęcie remodelingu, wykształcenie się dostatecznie silnej blizny pozawałowej, co zwiększa bezpieczeństwo interwencji chirurgicznej (32, 33). W opinii innych chorzy powinni być operowani w trybie pilnym, gdy są stabilni, a natychmiastowym, gdy są we wstrząsie kardiogennym (29). W naszym materiale wszyscy pacjenci z pozawałowym pęknięciem przegrody międzykomorowej operowani byli w trybie natychmiastowym. Ujemnym czynnikiem rokowniczym w naszym badaniu okazała się obecność w okresie przedoperacyjnym, komorowych zaburzeń rytmu o typie pojedynczych i mnogich pobudzeń

1217

shock, peripheral organ hypoperfusion and multi-organ failure enable to remodel the infarcted area and develop a strong postinfarction scar, which enhances the safety of the surgical intervention (32, 33). Others claim that these patients should undergo urgent surgery when they are in stable condition and emergency intervention when they are in cardiogenic shock (29). In our material, all patients with postinfarction ventricular septal defect were immediately operated. The negative predictors of prognosis during the preoperative period were the presence of single or multiple ventricular ectopic beats, ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. Higher mortality was also observed amongst patients with left ventricular ejection fraction <30%. CABG amongst patients with mechanical complications of acute myocardial infarction, constitute the subject of research and controversy (34, 35). Based on our experience we think that all patients should have left cardiac catheterization, when their hemodynamic condition allows them to survive this examination. Acute aortic dissection Aortic dissection occurs most frequently amongst subjects between the age of 60 and 70 years, two times more frequently in men. Nearly 6-9% of all aortic dissections concern patients with Marfan’s syndrome. Half of the cases of aortic dissection that occur amongst women under 40 years are connected with the third trimester of pregnancy and delivery. Aortic dissection occurs most frequently in the ascending aorta (65%), less frequently in the descending aorta (20%), aortic arch (10%), and abdominal aorta (5%) (36). According to DeBakey aortic dissection may be divided into three types: 1) type I: dissection involves the ascending aorta and spreads throughout the arch and descending and abdominal aorta to the iliac arteries; 2) type II: dissection involves the ascending aorta only; 3) type III: dissection involves the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Another common classification of aortic dissection is the Stanford system. The Stanford system is a functional classification system. According to this classification there are two types of aortic dissection:


1218

J. Sadowski, D. Plicner

komorowych, epizodów częstoskurczu i migotania komór. Wyższą śmiertelność wczesną zaobserwowano także wśród pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30%. Pomostowanie naczyń wieńcowych u chorych z powikłaniami mechanicznymi zawału mięśnia sercowego stanowi przedmiot badań i kontrowersji (34, 35). Na podstawie własnych doświadczeń uważamy, że należy wykonać badanie koronarograficzne u każdego chorego, którego stan hemodynamiczny pozwala na przeżycie tego badania. Tętniaki rozwarstwiające aorty piersiowej Rozwarstwiający tętniak aorty wstępującej występuje najczęściej u osób w wieku 60-70 lat, dwa razy częściej u mężczyzn. Około 6-9% wszystkich rozwarstwień dotyczy osób z zespołem Marfana. Połowa przypadków rozwarstwień występujących u kobiet przed 40 r.ż. wiąże się z trzecim trymestrem ciąży i okresem okołoporodowym. Rozwarstwienie najczęściej występuje w aorcie wstępującej (65%), rzadziej w aorcie zstępującej (20%), w łuku aorty (10%) i w aorcie brzusznej (5%) (36). Według DeBakey’a rozwarstwienie aorty dzielone jest na trzy typy: 1) typ I: gdy rozwarstwienie rozpoczyna się w aorcie wstępującej i obejmuje całą aortę aż do tętnic biodrowych; 2) typ II: gdy rozwarstwienie dotyczy jedynie aorty wstępującej; 3) typ III: gdy rozwarstwienie dotyczy jedynie aorty zstępującej. Innym popularnym podziałem tętniaków rozwarstwiających aorty jest ich podział wg Stanford University, mający przełożenie na postępowanie lecznicze. Według tego podziału rozwarstwienia aorty dzielimy na: 1. Stanford A: to typ I i typ II wg DeBakey’a – w których jedynym skutecznym leczeniem jest operacja kardiochirurgiczna; 2. Stanford B: to typ III wg DeBakey’a – w których wyniki leczenia chirurgicznego są podobnie złe, jak wyniki leczenia zachowawczego. Do najczęstszych czynników sprzyjających powstaniu rozwarstwienia aorty należą: miażdżyca z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym oraz zespół Marfana. Rozpoznanie rozwarstwiającego tętniaka aorty wstępującej w 30% można postawić na podstawie dobrze zebranego wywiadu i badania fizykalnego. Nieodłącznym objawem roz-

1. Stanford type A, this type include dissections types I and II according to DeBakey, in which the only effective treatment is cardiosurgical operation. 2. Stanford type B, that is type III according to DeBakey, and it has similarly poor results following surgical and medical treatment. Atherosclerosis with concomitant hypertension and Marfan’s syndrome are the most frequent factors that favour the development of aortic dissection. Diagnosis of ascending aorta dissection in 30% of the cases may be performed while taking the patient’s medical history and physical examination. Sudden and severe chest pain, extending to the interscapular region, weak or absence of pulses in the peripherial arteries and blood pressure asymmetry between the upper extremities are typical symptoms of aortic dissection (37). The final diagnosis is usually based on transthoracic echocardiography and computerized tomography. Echocardiography may reveal mobile aortic intima, which separates the true lumen of the aorta from the false one. Intima in the aorta should move independently of the aortic wall and other cardiac structures. In color Doppler echocardiography the difference of flow in both lumens should be visualized. Computerized tomography shows two channels separated by a dissection flap (36). After the final confirmation of diagnosis, the patient should be taken to the nearest cardiosurgical center and operated as soon as possible. A patient with aortic dissection Stanford type A should undergo emergency surgery. In order to hasten the operation, the patient’s blood type should be marked and at least four units of red blood cells prepared. Procedures during the first hours after recognition of aortic dissection are presented in tab. 8. Myxoma Neoplasms of the heart can be divided into primary cardiac tumors and secondary lesions. Secondary involvement of the heart is relatively common. Metastatic tumors of the heart comprise 20% of all cardiac tumors. Primary tumors of the heart are uncommon (the incidence of primary cardiac neoplasm ranges between 0.0017 and 0.28% in autopsy series) but these tumors are usually well treated by surgical resection. Approximately 75% of primary


Ostre stany w kardiochirurgii

warstwienia aorty jest nagły i silny ból w klatce piersiowej, promieniujący najczęściej w kierunku okolicy międzyłopatkowej, osłabienie tętna lub jego deficyt na tętnicach obwodowych oraz różnica w pomiarze ciśnień tętniczych na kończynach górnych (37). Ostateczne rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie przezklatkowego badania echokardiograficznego oraz tomografii komputerowej. W echokardiografii można uwidocznić balotującą błonę wewnętrzną, która oddziela światło prawdziwe aorty od światła rzekomego. W aorcie wstępującej błona powinna wykazywać ruch niezależny od ścian aorty i innych struktur serca. W badaniu dopplerowskim należy wykazać różnicę przepływu w obydwu światłach. Tomografia komputerowa pozwala uwidocznić podwójne światło aorty, przedzielone błoną wewnętrzną (36). Po ostatecznym potwierdzeniu rozpoznania należy skierować chorego do najbliższego ośrodka kardiochirurgicznego w celu jak najszybszego przeprowadzenia operacji. Każdy tętniak rozwarstwiony aorty typu Stanford A jest wskazaniem do natychmiastowego zabiegu chirurgicznego. Aby maksymalnie przyspieszyć zabieg należy pamiętać o oznaczeniu grupy krwi pacjenta oraz przygotowaniu co najmniej 4 jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Postępowanie w ciągu pierwszych godzin od momentu rozpoznania przedstawia tab. 8. Śluzaki serca Serce może być zajęte procesem nowotworowym zarówno pierwotnym, jak i wtórnym. W zaawansowanej chorobie nowotworowej jest to zjawisko dość częste. Spośród guzów usunię-

1219

cardiac tumors are benign tumors and 50% of them are myxomas (25). Myxomas arise from the endocardial multipotential mesenchymal cells. Myxomas occur in the endocardium with special predilection for the fossa ovale, from which, approximately 79-90% originate. 69-75% of myxomas occur in the left atrium. The next most frequent site is the right atrium, where 15-20% of myxomas are found. The remaining 1-8% is equally distributed between the right and left ventricle. The peak incidence is between the third and sixth decades of life (mean age is fifty years old and 89-94% of tumors are solitary. Myxomas are more common in women than men (25, 38). Myxomas usually are oval tumors with a smooth or slightly lobulated surface. Most are polypoid, mobile, pedunculated, and relatively compact. Most tumors are pedunculated with a short broad base. Less common villous or papillary myxomas are gelatinous and fragile and prone to fragmentation and embolization, occurring about one third of the time. Average size is one to fifteen centimeters in diameter. Weights range between 8 and 180 grams. Clinical symptoms occur in most patients and they are more severe when the tumor is localized in the right atrium. Myxoma clinical presentations are weakness, fatigue, weight loss, fever, leukocytosis, elevated erythrocyte sedimentation rate, elevated C-reactive protein, and increased IgG. Obstruction of blood flow in the heart is the most common cause of acute presenting symptoms including pulmonary edema and sudden cardiac death. Myxomas in the left atrium tend to mimic mitral valve stenosis. They produce very specific dyspnea, syn-

Tabela 8. Zasady postępowania u pacjenta z rozpoznaniem rozwarstwionego tęniaka aorty piersiowej (36) Table 8. Strategy for patients with acute aortic dissection (36)

1. Powiadomienie najbli¿szego oœrodka kardiochirurgicznego o zamiarze przewiezienia chorego / notification of nearest cardiosurgery center about patient’s transportation 2. Sta³e monitorowanie têtna, ciœnienia têtniczego oraz diurezy / continuous monitoring of heart rate, blood pressure, and diuresis 3. Zapewnienie dwóch dostêpów ¿ylnych, w tym jednym powinno byæ wk³ucie centralne / two intravenous catheters must be present . One of them sould be placed into the large vein (internal jugular vein or subclavian vein) 4. Leczenie przeciwbólowe (morfina) / pain control (morphine) 5. Utrzymanie ciœnienia têtniczego na poziomie oko³o 100/70 mm Hg (sta³y wlew nitrogliceryny) / blood pressure control to achieve a target BP about 100/70 mm Hg (continuous administration of nitroglicerin) 6. Zapewnienie co najmniej 4 j. koncentratu krwinek czerwonych zgodnych grupowo / at least 4 blood units sould be available 7. Jeœli to mo¿liwe transport pacjenta powinien odbyæ siê drog¹ powietrzn¹ / transportation of patient should be performed by air ambulance


1220

J. Sadowski, D. Plicner

tych z serca operacyjnie guzy przerzutowe stanowią ok. 20%. Pierwotne nowotwory serca występują rzadko (w materiale sekcyjnym 0,0017–0,28%), ale znacznie częściej podlegają leczeniu chirurgicznemu. Około 75% pierwotnych nowotworów serca stanowią nowotwory niezłośliwe, spośród których prawie połowa to śluzaki (25). Śluzak (myxoma) wywodzi się z zapasowych, mezenchymalnych komórek wsierdzia, wykazujących zdolność wielokierunkowego różnicowania. Lokalizuje się w obrębie wsierdzia, w 79-90% przypadków, w okolicy dołu owalnego. W 69-75% występuje w lewym przedsionku, w 15-20% w prawym przedsionku, a w 1-8% (w równym stopniu) w prawej lub lewej komorze serca. W 89-94% tworzy guz pojedynczy. Występuje zazwyczaj między 3 a 6 dekadą życia, średni wiek pacjentów wynosi ok. 50 lat, nieco częściej chorują kobiety (25, 38). Śluzak jest zwykle owalnego kształtu, o gładkiej, lekko zrazikowatej powierzchni. Najczęściej ma budowę uszypułowanego, ruchomego polipa o krótkiej, szerokiej szypule i o względnie zwartej strukturze. Rzadziej występujące (w ok. 30%), kosmkowe lub brodawkowate formy guzów mają strukturę galaretowatą, są delikatne i skłonne do fragmentacji i zatorowania. Osiągają wielkość od 1 do 15 cm oraz wagę od 8 do 180 g. Objawy ogólnoustrojowe występują u większości chorych i mają większe nasilenie w przypadku lokalizacji guza w prawym przedsionku. Obserwuje się: osłabienie, męczliwość, utratę masy ciała, gorączkę, leukocytozę, przyspieszenie opadania krwinek czerwonych, anemię hemolityczną, trombocytopenię, wzrost poziomu białka C-reaktywnego (CRP) i immunoglobulin G. Zatykanie ujść przedsionkowo-komorowych oraz utrudnianie przepływu krwi przez jamy serca jest uważane za najczęstszą przyczynę ostrych objawów, w tym obrzęku płuc i nagłej śmierci sercowej. W przypadku lokalizacji guza w lewym przedsionku objawy naśladują stenozę mitralną, przy czym duszność związana ze zmianą pozycji ciała oraz omdlenia i utraty przytomności uznawane są za objawy najbardziej specyficzne. Zatorowość występuje u 30-40% chorych, w ponad 50% do ośrodkowego układu nerwowego i zazwyczaj powoduje trwałe skutki. W części przypadków ze śluzakiem współistnieje infekcyjne zapalenie wsierdzia o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej.

cope and lost of conscious, which may be positional. Systemic embolization occurs in 30 to 40% of patients. Approximately, 50% of embolic episodes affect the central nervous system, usually with permanent neurological deficit. Infection arising in the myxoma is a rare complication and produces a clinical picture of infectious endocarditis, and a variety of bacterial pathogens, as well as fungus forms have been isolated. Findings during the clinical examination are similar to mitral stenosis (in 75% of patients) with well described „tumor plop”. The diagnostic „tumor plop” is secondary to contact between the tumor and the endocardial wall. It occurs in about 30% of patients. The murmur of cardiac myxoma may depend on its position and may aid in the auscultatory diagnosis. Echocardiography is most useful in the diagnosis and evaluation of myxoma. The sensitivity of 2-D echocardiography amounts to almost 100%. Transthoracic echocardiography usually provides all the information required for diagnosis and surgical resection. During echocardiography myxoma is usually described as an oval or spherical, hyper-echogenic structure pedunculated with a short base, localozed in the left atrium originating from the interatrial septum, mobile and causing obstruction of the atrial orifice. Differential diagnosis includes thrombus, vegetation, mitral valve prolapse, ruptured papillary muscle, perivalvular abscess, Valsalva’s sinus aneurysm and other cardiac neoplasms. Some cardiological centers advocate routine preoperative coronarography in patients with symptoms and in patients over forty years, in order to evaluate atheromatous changes in coronary vessels (25, 38). Surgical resection is the only effective therapeutic option for patients with cardiac myxoma. The procedure should not be delayed, especially in patients with symptoms, because death from obstruction to flow within the heart or embolisation may occur in as many as 8% of patients awaiting surgery. Perioperative mortality ranges between 0 and 5% and is correlated with the patient’s age and concomitant diseases. The recurrence rate in isolated myxomas ranges between 1-4.7%, and the familial form-22%. Recurrence usually occurs four years after the operation (25, 38).


Ostre stany w kardiochirurgii

W badaniu fizykalnym mogą występować osłuchowe cechy stenozy mitralnej (u 75% chorych) oraz charakterystyczny wczesnorozkurczowy „tumor plop” (ton śluzaka) będący skutkiem stykania się guza i wewnętrznej powierzchni jam serca (u 1/3 chorych). Zjawiska osłuchowe często mają zmienny charakter i pozostają w związku z pozycją ciała pacjenta. Echokardiografia jest najbardziej użytecznym badaniem w diagnostyce śluzaka i stanowi „metodę z wyboru”. Czułość dwuwymiarowego echa dla śluzaka wynosi blisko 100%. Transtorakalne badanie echokardiograficzne jest zazwyczaj całkowicie wystarczające dla ustalenia rozpoznania śluzaka, a co za tym idzie dla kwalifikacji chorego do leczenia operacyjnego. W badaniu echokardiograficznym śluzak jest najczęściej opisywany jako: owalna lub kulista struktura o wzmożonej echogeniczności na krótkiej szypule, zlokalizowana w lewym przedsionku, odchodząca od przegrody międzyprzedsionkowej, dobrze odgraniczona, ruchoma, nierzadko obturująca ujście przedsionkowo-komorowe. Diagnostyka różnicowa obejmuje: skrzeplinę, ziarninę zapalną, wypadający płatek mitralny, urwany mięsień brodawkowaty, ropień okołozastawkowy, tętniak zatoki Valsalvy i inne nowotwory serca. Część ośrodków kardiochirurgicznych zaleca rutynową koronarografię przedoperacyjną u objawowych oraz u chorych powyżej 40 r.ż., w celu oceny zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (25, 38).

1221

At the Department of CardioVascular Surgery and Transplantology, Collegium Medicum in Cracow, 10 to 20 surgical resections of cardiac myxomas are performed each year. In 2004, 18 patients with cardiac tumors were subjected to emergency intervention. Fourteen patients were histologically diagnosed with myxomas.

Chirurgiczne usunięcie guza jest metodą z wyboru w leczeniu śluzaków serca. Zabieg powinien być wykonany bezzwłocznie po ustaleniu rozpoznania, zwłaszcza u chorych objawowych ze względu na możliwość nagłej śmierci sercowej (8% czekających na operację) z powodu zamknięcia ujścia przedsionkowo-komorowego, jak również możliwości zatorowania. Śmiertelność okołooperacyjna izolowanego usunięcia śluzaka z przedsionka serca wynosi 0-5% i koreluje głównie z wiekiem operowanych i obecnością chorób współistniejących. Odsetek nawrotów w postaci sporadycznej wynosi 14,7%, a w postaci rodzinnej ok. 22%. Występują one średnio po 4 latach od zabiegu (25, 38). W Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Collegium Medium UJ corocznie wykonuje się ok. 10-20 zabiegów usunięcia guzów serca. W 2004 r. operowano 18 osób z rozpoznaniem wewnątrzsercowych guzów serca w trybie pilnym. W 14 przypadkach potwierdzono histologiczne rozpoznanie śluzaka serca.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Piątkowski R, Filipiak KJ, Zieliński A i wsp.: Troponiny w diagnostyce martwicy mięśnia sercowego. Terapia 2001; 9: 53-56. 2. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee: Myocardial infarction redefined – a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502-13 et J Am Coll Cardiol 2000; 36: 959-69. 3. Thygesen KA, Alpert JS: Definicje ostrego zespołu wieńcowego, zawału mięśnia sercowego i niestabilnej dławicy piersiowej. Kardiologia po Dyplomie 2002; I: 27-32. 4. Opolski G, Filipiak KJ, Poloński L i wsp.: Ostre zespoły wieńcowe. Urban & Partner 2002. 5. Bertrand ME, Simoons ML, Fox K et al.: Management of acute coronary syndromes: acute coro-

nary syndromes without peristent ST segment elvation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. 2002. Dostępne na stronie www.escardio.org. 6. Braunwald E et al.: ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002.: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/unstable/unstable.pdf. 7. Antman E et al.: The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non ST elevation myocardial infarction. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-42. 8. Morrow DA et al.: The TIMI Risk Score for ST elevation myocardial infarction: A convenient, bed-


1222

J. Sadowski, D. Plicner

side, clinical score for risk assessment at presentation an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium ealy II trial Substudy. Circulation 2000; 102: 2031-37. 9. Wskazania do wykonania pomostów aortalnowieńcowych w trybie pilnym wg ACC i AHA – str. www.acc. 10. Wskazania do rewaskularyzacji interwencyjnej u pacjentów z UAP i non ST AMI wg ACC – str. www.acc. 11. Nashef SAM et al.: European system for cardiac operative risk evaluation (EuroScore). Eur J Cardio Thorac Surg 1999; 16: 9-13. 12. Plicner D, Pietrzyk E, Drwiła R i wsp.: Czynniki ryzyka chirurgicznego leczenia Ostrych Zespołów Wieńcowych. Kardiochir i Torakochir Pol 2005; 2: 49-58. 13. Durack D, Lukes A, Bright D: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200-09. 14. Mylonakis E, Calderwood SB: Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001; 345: 131830. 15. Cates JE, Cristie RV: Subacute bacterial endocarditis. QJM 1951; 78: 93-130. 16. Dinubile M: Surgery in active endocarditis. Ann Intern Med 1982; 96: 650-59. 17. Dajani A, Taubert K, Wilson W et al.: Prevention of Bacterial Endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801. 18. Heiro M, Nikoskelainen J, Hartiala J et al.: Diagnosis of Infective Endocarditis: Sensitivity of the Duke vs von Reyn Criteria. Arch Intern Med 1998; 158: 18-24. 19. David TE, Bos J, Christakis GT et al.: Heart valve operations in patients with active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 1990; 49: 701. 20. David TE: The surgical treatment of patients with prosthetic valve endocarditis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7: 47 21. Wilson WR, Danielson GK, Giuliani ER et al.: Cardiac valve replacement in congestive heart failure due to infective endocarditis. Mayo Clin Proc 1979; 54: 223. 22. Utley JR, Mills J, Hutchinson JC et al.: Valve replacement for bacterial and fungal endocarditis. A comparative study. Circulation 1973; 3: 42. 23. Chastre J, Trouillet J: Early infective endocarditis on prosthetic valves. Eur Heart J 1995;16: 32. 24. Samitowski Z, Plicner D, Drwiła R i wsp.: Wczesne wyniki chirurgicznego leczenia nabytych wad Pracę nadesłano: 8.12.2005 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

serca w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia w materiale własnym. Przegl Lek 2004; 61: 623-26. 25. Cohn LH, Edmunds LH et al.: Cardiac surgery in the adult. Wyd. 2. McGraw-Hill; 2003. 26. Lemery R, Smith HC, Giuliani ER et al.: Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention. Am J Cardiol 1992; 70: 147-51. 27. Skillington PD, Davies RH, Luff AJ et al.: Surgical treatment for infarct-related ventricular septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 798808. 28. Muehrcke DD, Daggett WM, Buckley M et al.: Postinfarction ventricular septal defect repair: effect of coronary artery by-pass grafting. Ann Thorac Surg 1992; 54: 876-83. 29. David TE, Dale L, Sun Z: Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1315-22. 30. Pretre R, Ye Q, Grünenfelder J et al.: Role of myocardial revascularization in postinfarction ventricular septal rupture. Ann Thorac Surg 2000; 69: 51-55. 31. Bolooki H: Emergency cardiac procedures in patients in cardiogenic shock due to complications of coronary artery disease. Circulation 1989; 79(suppl I): 137-48. 32. Lowe JE, Gall SA: Correlates of survival in patients with postinfarction ventricular septal defect. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1508-09. 33. Thiele H, Lauer B, Boudriot E et al.: Initial and prolonged haemodynamic effects of intraaortic balloon support in ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002; 4(suppl): 619. 34. Komeda M, David TE, Fremes SE: Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect. Circulation 1990; 82(suppl IV): 243-47. 35. Matsui K, Kay JH, Mendez M et al.: Ventricular septal rupture secondary to myocardial infarction. Clinical approach and surgical results. JAMA 1981; 245: 1537-39. 36. Kapelak B, Sadowski J, Pfitzner R i wsp.: Postępowanie u pacjenta z podejrzeniem rozwarstwiającego tętniaka aorty piersiowej. For Kard 2002; 7(4): 155-58. 37. Dziatkowiak A, Sadowski J, Pfitzner R i wsp.: Tętniaki aorty wstępującej – leczenie operacyjne i doświadczenia własne. XX Zjazd Naukowy TChP; Bydgoszcz 1984. 38. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Cardiac Surgery. 3rd ed. Churchill Livingstone. 2003.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 10, 1223–1231

OPERACJA ROSSA W LECZENIU WADY ZASTAWKI AORTALNEJ U DZIECI I MŁODZIEŻY ROSS’S PROCEDURE IN THE TREATMENT OF AORTIC VALVE DISEASE IN CHILDREN AND YOUNG ADULTS

MAREK KOPALA, JACEK J. MOLL Z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łódzi (Cardiosurgery Department, Polish Mothers Health Center-Research Institute in Łódź) Kierownik: doc. dr hab. J. Moll

Wrodzone zwężenie ujścia tętnicy głównej może być zastawkowe, podzastawkowe i nadzastawkowe. Najczęściej, bo w 75% przypadków występuje zwężenie zastawki aortalnej. Zaburzenia hemodynamiczne są we wszystkich trzech rodzajach zwężenia takie same i wynikają, tak jak w nabytym zwężeniu, z utrudnienia odpływu krwi z lewej komory serca. Zastawkowe zwężenie zastawki aortalnej występuje w 3-6% wszystkich wrodzonych wad serca, z częstością czterokrotnie większą u mężczyzn niż u kobiet. W 30% przypadków podłożem zwężenia jest dwupłatkowa zastawka aortalna. Zastawka taka zbudowana jest nieprawidłowo z dwóch, a nie z trzech płatków półksiężycowatych. W powyższej sytuacji otwarcie zastawki w skurczu jest niepełne, a zamknięcie w rozkurczu niecałkowite. Nieprawidłowa zastawka narażona jest na większy uraz mechaniczny wskutek uderzającego w nią strumienia krwi, a poddawane dużemu naprężeniu brzegi płatków, w przeciwieństwie do prawidłowej zastawki, ulegają uszkodzeniu, zwłóknieniu i pogrubieniu, co pogłębia istniejącą nieprawidłowość. Zastawka ulegająca wtórnym zmianom zwyrodnieniowym łatwiej staje się strukturalnym podłożem zmian infekcyjnych, np. bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Krytyczne zwężenie zastawki aortalnej u noworodka jest wskazaniem do natychmiastowego leczenia zabiegowego pod postacią otwartej komisurotomii aortalnej w krążeniu pozaustrojowym lub plastyki balonowej. Wybór

One can distinguish three types of congenital aortic stenosis: valvar, subvalvar and supravalvar. Valvar aortic stenosis is most frequent and constitutes 75% of all aortic valve defects. Hemodynamic disturbances in all cases are the same and, as in acquired aortic valve stenosis result in the obstruction of blood flow from the left ventricle into the aorta and onwards to the rest of the body. Aortic valve stenosis constitutes 3-6% of all congenital heart defects, being four times more frequent in male subjects. Bicuspid aortic valve is the anatomical background for aortic stenosis in 30% of cases. This valvar abnormality consists of two semilunar leaflets, and its opening during systole is incomplete and its closure during diastole is partial. This abnormal valve is exposed to mechanical stress, as a result of the striking blood stream and cusp margins are under great tension. Contrary to the normal valve the leaflets of the bicuspid valve are predicted to be damaged, fibrous and thickened. The degenerative processes may be the origin for bacterial infections (endocarditis). Critical aortic valve stenosis in newborns is an indication for instant palliation: open commisurotomy or balloon valvuloplasty. The applied procedure depends on the general condition of the patient and aortic valve morphology, established during echocardiographic examinations. Balloon valvuloplasty is preferred in case of the child’s severe condition and poor anatomy of the aortic valve, considering surgical intervention (fibrosis of leaflets, annulus


1224

M. Kopala, J. J. Moll

metody leczenia zależy od stanu ogólnego dziecka i morfologii zastawki aortalnej ustalanej podczas badania echokardiograficznego. Ogólnie przyjmuje się, że im cięższy jest stan ogólny dziecka i bardziej nieprawidłowa morfologia płatków zastawki aortalnej, np. dużego stopnia zrośnięcie spoideł, zwłóknienie brzegów płatków lub hipoplastyczny pierścień, tym częściej wykonuje się walwuloplastykę balonową. Ważne jest także, by przy balonowym rozszerzaniu zastawki nie spowodować istotnej niedomykalności aortalnej. Stąd polecany wymiar balonu do szerokości pierścienia nie powinien przekraczać współczynnika 0,9. Mięsień lewej komory u noworodków z krytycznym zwężeniem zastawki aortalnej jest również uszkodzony. Stopień zwłóknienia i fibroelastoza wsierdzia, a co się z tym wiąże upośledzenie funkcji rozkurczowej (zmniejszenie podatności lewej komory) i skurczowej (zmniejszenie siły skurczu) serca, implikują skuteczność i przebieg pooperacyjny wykonanych procedur paliatywnych. Procedury te, pomimo dużej śmiertelności sięgającej ok. 25%, pozwalają dotrwać dziecku do wieku, w którym możliwa będzie operacja korekcyjna. Wrodzone zwężenie zastawki aortalnej, tzw. typu dorosłego, zwykle ujawnia się klinicznie u dzieci starszych i młodzieży. U części z nich wadzie tej towarzyszy niedomykalność zastawki aortalnej, zwykle narastająca z wiekiem w różnym tempie. Natomiast występująca rzadko izolowana niedomykalność zastawki aortalnej jest zwykle następstwem procesu zapalnego. Nieleczone wady zastawki aortalnej prowadzą do przerostu bądź rozstrzeni lewej komory lub obydwu komór, co jest wyrazem adaptacji komory do przeciążenia ciśnieniowego bądź objętościowego. U nieleczonych pacjentów z upływem czasu rozwija się niewydolność lewokomorowa. Leczenie operacyjne wrodzonych wad lewego ujścia tętniczego jest jedynym postępowaniem terapeutycznym. W zwężeniach tzw. typu dorosłego przyjęte jest co prawda stosowanie we wczesnym okresie pewnych leków z grupy >-blokerów lub inhibitorów konwertazy angiotensyny, ale służą one tylko jako leczenie przygotowawcze przed operacją korekcyjną. Dla ustalenia odpowiedniego czasu operacji niezbędne jest stałe monitorowanie echokardiograficzne. Zaznaczyć jednak należy, że bezobjawowy przebieg wady, przy narastających wskaźnikach zaburzeń funkcji lewej komory i

hypoplasia). The balloon size to the aortic annulus ratio should not exceed 0.9, being recommended during the procedure. Otherwise moderate or severe aortic valve incompetence is possible. The newborn heart muscle is damaged during critical aortic stenosis. Decreased diastolic function due to fibrosis and fibroelastosis of the endocardium (bad compliance of LV), and decreased systolic function are responsible for the efficiency and outcome of the procedure. The total mortality considering these palliative procedures is high amounting to 25%, enabling patients to attain the age of possible total correction. The adult type of aortic valve stenosis is usually diagnosed in the elderly and teenagers. In some, progressive aortic regurgitation is present. Endocarditis is rare followed by isolated aortic valve incompetence. Non-treated aortic valve defects lead towards hypertrophy or dilatation of the left ventricle (or both ventricles), which is an adaptive mechanism of left ventricular pressure or volume overload. In these patients left ventricular insufficiency develops with time. Surgical management of congenital aortic valve defects is the only therapeutical option. Sometimes, in the adult-type stenosis, >-blockers or ACE-inhibitors are applied, but they are only used to prepare the patient for correction. Continuous echocardiographic assessment is indispensable for the optimal timing of the operation. It’s important to mention that an asymptomatic history of the disease, when echocardiographic parameters of the left ventricle deteriorate should not postpone the time of the procedure. Surgical methods are different and depend on the severity of hemodynamic symptoms, aortic valve morphology, age and gender. They include corrective and palliative management. The first group comprises open aortic valve commisurotomy using extracorporeal circulation, and is performed in patients with isolated forms of stenosis with normal aortic valve leaflets and annulus. Nearly 50% of these patients require surgery in the future. Corrective management includes artificial heart implantation, preferred in older patients, aortic allograft, xenograft or pulmonary autograft implantations. Porcine or sheep xenografts (animal valve) are not widely applied in case of aortic valve disease. Degenerative processes of the implant


Operacja Rossa w leczeniu wady zastawki aortalnej u dzieci i młodzieży

przepływu krwi przez zastawkę aortalną, nie powinien być przyczyną odwlekania korekcji kardiochirurgicznej. Chirurgiczne metody leczenia wady zastawki aortalnej są różne i zależą od stopnia nasilenia zaburzeń hemodynamicznych, morfologii zastawki aortalnej, doświadczeń ośrodka kardiochirurgicznego, dostępności środków technicznych oraz wieku operowanych, a czasem także płci pacjenta. Obejmują one zarówno postępowanie paliatywne, jak i korekcyjne. Do pierwszej grupy zalicza się komisurotomię zastawki aortalnej w krążeniu pozaustrojowym i wykonuje się ją u pacjentów, u których istnieje czysta postać zwężenia zastawki z prawidłowymi płatkami półksiężycowatymi i prawidłową szerokością pierścienia aortalnego. W 50% przypadków pacjenci ci w różnym okresie podlegają dalszym procedurom zabiegowym. Postępowanie korekcyjne obejmuje wszczepienie sztucznej zastawki aortalnej – preferowane zwłaszcza u starszych pacjentów płci męskiej, wszczepienie allograftu aortalnego, ksenograftu lub autograftu płucnego. Ksenograft, czyli obcy gatunkowo wszczep, najczęściej świński lub owczy, nie przyjął się dotąd szeroko jako metoda leczenia złożonej wady aortalnej u dzieci. W tych przypadkach barierę stanowi układ immunologiczny człowieka i związany z tym szybki proces degeneracyjny wszczepu. Pomimo szerokiej dostępności zastawki zwierzęcej metoda ta nie została szerzej rozpowszechniona, gdyż średnio po 8-10 latach od tego rodzaju operacji pojawia się konieczność ponownego wszczepienia nowej zastawki spowodowana zwłóknieniem i zwapnieniem płatków ksenograftu. Punktem zwrotnym w bezpiecznym kardiochirurgicznym leczeniu wad serca stało się skonstruowanie w 1954 r. przez Gibbona z Filadelfii aparatu sztucznego płuco-serca. Prowadzone badania doświadczalne wskazywały, że skuteczną alternatywą do implantacji sztucznej zastawki jest wszczepienie zastawki aortalnej ze zwłok. W lipcu 1962 r. Ross po raz pierwszy wykonał taką operację techniką podwieńcową w Guy’s Hospital w Londynie. Jednakże chirurdzy napotykali duże problemy techniczne podczas tej operacji, jak skręcenie osi zastawki oraz logistyczne dotyczące pobierania i przechowywania homograftu. Te ostatnie dotyczyły napromieniowania oraz sterylizacji B-propriolactonem prowadzące do szybszej degeneracji zastawki.

1225

due to immunological incompatibility limit the application of these grafts during aortic valve surgery. Reoperation of the aortic valve is required in xenograft patients due to fibrosis and calcifications of the leaflets, 8-10 years after surgery. In this group within 15 years, over 30% of tissue valve recipients will require another valve replacement operation. In patients less than 40 years of age, animal tissue valves may degenerate within 5 years of implantation. The heart-lung machine was invented in 1954 by Gibbon from Philadelphia. This device could safely enter the heart and replace or repair the diseased cardiac structures. In 1961, the first clinically successful replacement of the human mitral valve with a mechanical (steel cage enclosing a silicone rubber) valve was implanted by Albert Starr, and was first used to replace the human mitral valve diseased by rheumatic fever. Its application for aortic valve surgery appeared some time later. Replacement of the diseased valve with mechanical valves was life-saving, but didn’t solve the problem of efficient surgery, especially in young patients. The surgeons perfectly knew the problems concerning artificial valve implantation, replacement valves available at that time were crude and less than ideal. Patients implanted with this device suffered from valvar clotting, stroke, noise, and ingrowth of healing tissue (pannus) which eventually obstructed the valvar orifice. Additionally, complications of anticoagulation therapy were a great problem after artificial heart valve surgery. Experimental studies and intrepid surgeons indicated during the early days of valve surgery that human cadaver valves (so called homografts or allografts) may be used in effective surgery, as an alternative to the mechanical valve device. On July 24, 1962, Ross performed the first implantation of a human cadaver valve in the aortic (subcoronary) position in Guy’s Hospital, London. However, it was many years before surgeons could perfect the difficult surgical technique of suturing the free-hand human valve into place without any distortion and leakage. However, there remained considerable problems with procurement and storage of human cadaver heart valves. Attempts to sterilize the grafts with irradiation and/or chemicals such as beta-propriolactone caused premature failure of the grafts and these techniques were later abandoned.


1226

M. Kopala, J. J. Moll

Opracowana w 1972 r. przez Rossa technika zamrażania homograftu oraz przez O’Briena z Brisbane w Australii technika sterylizacji antybiotykowej uczyniły homograft bardziej dostępnym i uwolniły go od bariery czasowej pomiędzy pobraniem a wszczepieniem. Homograft w pozycji aortalnej ulegał jednak szybkiej degeneracji, w związku z tym nadal poszukiwano skuteczniejszej metody leczenia tej wady. Dopiero prace prowadzone na psach na uniwersytecie Stanforda w Palo Alto w Kalifornii przez Lowera i Shumway’a (1) w latach sześćdziesiątych, polegające na zastąpieniu zdegenerowanej zastawki aortalnej własną zastawką płucną, czyli autograftem płucnym, zainspirowały Rossa do wykorzystania klinicznego tych prac. 8 czerwca 1967 r. wykonał on pierwszą w historii operację metodą autograftu płucnego, nazwaną potem jego nazwiskiem (2). W miejsce pobranego autograftu płucnego Ross wszczepił homograft wychodząc z założenia, że jego funkcjonowanie w układzie niskociśnieniowym narażone jest na znacznie mniejsze obciążenia, a ryzyko jego uszkodzenia znacznie maleje. Operacja metodą Rossa w czasie prawie czterech dekad przechodziła różne modyfikacje przedstawione na ryc. 1-3. Przez pierwszych 20 lat metodę tę stosowano rzadko i praktycznie tylko u osób dorosłych. Było to związane z operacyjnymi trudnościami technicznymi oraz obawami zsumowania się ryzyka zabiegowego na dwóch zastawkach systemowych. W latach osiemdziesiątych Elkins napotykając na liczne problemy przy wszczepianiu sztucznych zastawek zastosował ponownie nieco zapomnianą technikę operacyjną podwieńcową, wprowadzając ją zwłaszcza u dzieci (3). Na tej podstawie udowodnił na materiale dzieci starszych, że autograft rośnie wraz z rozwojem somatycznym dziecka, co daje operacji Rossa niezaprzeczalną przewagę nad innymi technikami operacyjnymi. Początkowo stosowano oryginalną technikę Rossa, tj. „scalloped subcoronary”, polegającą na podwieńcowym wszczepieniu autograftu płucnego. Stelzer w 1986 r. zastosował w odniesieniu do autograftu technikę pod nazwą „root replacement”, w której autograft płucny jako integralną całość wszczepiano w pozycję aortalną (4). Stała się ona najczęściej stosowaną techniką operacji autograftu płucnego dającą bardzo dobre wyniki pooperacyjne. Z bazy danych International Ross Registry w Montanie wynika, że 30-dniowa śmiertelność

Ross in 1972 demonstrated the freeze-drying or cryopreservation technique for long-term shelf storage of procured valves and Mark O’Brien from Brisbane, Australia worked out a standardized technique of antibiotic sterilization of human cadaver valves. Since then „of shelf” homografts were available for surgeons and the time relation between the procurement and implantation of the valve ceased to exist. The implanted aortic homograft underwent degenerative processes and effective methods of aortic valve therapy were searched for. During the early sixties of the past century at the Stanford University in Palo Alto, California, Lower and Shumway (1) performed an initial set of experiments in animals where the pulmonary valve was transplanted into the aorta. These experiments were an inspiration for Ross towards clinical application. The first pulmonary autotransplant was performed by Ross at Guy’s Hospital on June 8, 1967 (2). The pulmonary autograft was replaced with a homograft. It’s to assume that in the low-pressure pulmonary bed the homograft is exposed to less degenerative factors, in comparison to systemic circulation and the risk of its degeneration declines. Ross’s procedure underwent different modifications during the four decades of its clinical application. There are several variants of Ross’s original surgical technique (fig. 1-3). The manner and placement of the donated valve can also differ. However, the fundamental principles remain the same throughout. The

Ryc. 1. Technika wszczepiania autograftu typu „scalloped subcoronary” Fig. 1. The autograft implantation technique called „scalloped subcoronary”


Operacja Rossa w leczeniu wady zastawki aortalnej u dzieci i młodzieży

1227

Ryc. 2. Technika wszczepiania autograftu typu „cylinder inclusion” Fig. 2. The autograft implantation technique called „cylinder inclusion”

Ryc. 3. Technika wszczepiania autograftu typu „root replacement” Fig. 3. The autograft implantation technique called „root replacement”

po operacji nie przekraczała 2,5%. Ryzyko operacyjne w metodzie Rossa jest porównywalne z ryzykiem związanym z wszczepieniem sztucznej zastawki (5). Pionierskie prace Rossa i bardzo dobre wyniki uzyskane przez Elkinsa zachęciły innych kardiochirurgów do operowania tą metodą coraz młodszych pacjentów. I tak Calhoun z University of Texas w San Antonio był pierwszym, który z dobrym skutkiem wykonał operację Rossa u noworodka. Początkowo ograniczenia techniki Rossa dotyczyły pacjentów z wąskim pierścieniem aortalnym. Gundry z Loma Linda University połączył techniki operacyjne Rossa i Konno (operacja Rossa i Konno) umożliwiając implantację autograftu płucnego u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory (ryc. 4). Osiągnięcia Rossa oraz Elkinsa zachęciły innych kardiochirurgów do podejmowania operacji z zastosowaniem autograftu płucnego.

Ross’s procedure currently is the only aortic valve operation that replaces the diseased aortic valve entirely with native tissue. For the first twenty years Ross’s procedure was rarely performed only in the adult population. Technical requirements of this procedure and anxiety of risk factors summarizing the two systemic valves were main reasons for avoiding Ross’s operation and its worldwide application. In the late eighties of the past century Elkins at the University of Oklahoma faced up to the problem concerning the implantation of mechanical valves in children (3). He applied the slightly forgotten subcoronary technique in aortic valve diseases in children. Other surgeons around the world finally understood the advantages of Ross’s procedure, and endeavoring to implement the techniques and results pioneered by Ross. Elkins, based on his own material proved that the autograft possessed a


1228

M. Kopala, J. J. Moll

Ryc. 4. Schemat operacji Rossa i Konno Fig. 4. Ross-Konno procedure

Międzynarodowy rejestr pacjentów po operacji Rossa prowadzony przez dr Oury’ego w International Heart Valve Centre w St. Patrick’s Hospital w Montanie liczy prawie 5000 pacjentów operowanych przez 240 kardiochirurgów na całym świecie w ponad 100 ośrodkach [www.rossregistry.com]. W Polsce operację metodą Rossa jako pierwszy wykonał doc. Różański w Warszawie w 1994 roku (6). W ostatnich latach autograft płucny jest coraz szerzej wykorzystywany w operacyjnym leczeniu wad aortalnych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Podkreślić należy, że ten typ operacji ma ogromne zalety w wieku dziecięcym ze względu na możliwość wzrostu zastawki i jej biologiczną trwałość. W przeciwieństwie do sztucznej zastawki nie występuje w tych przypadkach hemoliza wewnątrznaczyniowa i co bardzo ważne – nie ma konieczności stosowania leków przeciwkrzepliwych przez całe życie dziecka. Ponadto problemy związane z użyciem homograftu dotyczą w tym typie operacji niskociśnieniowego układu płucnego. Wymiana homograftu po jego zwapnieniu jest znacznie łatwiejsza technicznie i mniej obciążająca chorego niż w przypadku homograftu wszczepionego w ujście aortalne. Podkreślić należy, że autograft jest autogenną, żywą tkanką, która rośnie wraz z rozwojem somatycznym dziecka, co nie jest bez znaczenia. Zaznaczyć także należy, że przepływ przez zastawkę autograftu jest laminarny (5, 7). Pomimo wymienionych zalet wdrożenie tej metody operacyjnej dotychczas następuje powoli w związku z trudnościami technicznymi, tj. reimplantacją ujść naczyń wieńcowych oraz obawami dotyczącymi zsumowania się na-

growth potential parallel to the somatic growth of the patient, and the pulmonary autotransplant is clearly superior to all other surgical methods for aortic valve disease. Initially, Ross’s original „scalloped subcoronary technique” was applied. In 1986, Stelzer applied the surgical technique named „root replacement” during the implantation of the pulmonary autograft as the total aortic root (4). This technique preserves the entire autograft annulus, the leaflets and the encompassing pulmonary artery wall as a single unit. Nowadays, root replacement is the most worldwide spread technique with excellent postoperative results. James Oury of St. Patricks Hospital in Missoula Montana is actively maintaining the registry of all reported Ross operations of the modern era. The 30-day mortality does not exceed 2.5%. The operation risk during Ross’s procedure is comparable to that observed during artificial valve implantation (5). Elkins success with Ross’s procedure in children has prompted other surgeons to extend the benefits of the autotransplant into even younger ages. John Calhoun of the University of Texas, San Antonio was the first to apply Ross’s reconstruction in a newborn. Some limitations in Ross’s procedure appeared in patients with a narrow aortic annulus. Gundry at Loma Linda University has reported a modified Ross’s procedure performed in concert with the annular enlargement, as first described by Konno in a patient with left ventricular outflow stenosis (Ross-Konno operation) (fig. 4). The International Ross Registry at the International Heart Valve Centre in St. Patrick’s Hospital included data of more than 5000 Ross procedures performed by 240 cardiosurgeons throughout the world in over 100 centers (www.Rossregistry.com). In Poland, Ross’s procedure was first performed in 1996 by Dr Różański (6). During the past years pulmonary autografts have found a wider application, both in adults and children. It’s important that the autotransplant grows along with the child, making this operation the only aortic valve replacement with growth potential and biological durability. In addition, the native tissue reconstruction provided by Ross’s procedure enabled to eliminate the burden of anticoagulation. Contrary to artificial valves, no intravascular hemolysis exists, the blood stream across the autograft valve is laminar


Operacja Rossa w leczeniu wady zastawki aortalnej u dzieci i młodzieży

stępstw jednoczesnej operacji dwóch zastawek tętniczych. W ciągu 10 lat (1995-2005) operację metodą Rossa w Klinice Kardiochirurgii ICZMP w Łodzi wykonano u 65 pacjentów (54 chłopców – 83% i 11 dziewcząt – 17%). U 5 dzieci (8%) z powodu wąskiego pierścienia aortalnego dodatkowo wykonano poszerzenie drogi odpływu lewej komory sposobem Konno. Wiek operowanych pacjentów wahał się od 0,5 roku do 22 lat (średnio 12±6,5 lat). Operację metodą Rossa przeprowadzono tu u 4 (6%) niemowląt, 15 (23%) dzieci w wieku 2-7 lat, 16 (23%) dzieci w wieku 8-14 lat oraz u 30 (47%) pacjentów powyżej 14 r.ż. Dzieci do 10 r.ż. stanowiły 33% operowanych tą metodą. Wszyscy pacjenci mieli wrodzoną wadę aortalną, a 4 dzieci przebyło ponadto bakteryjne zapalenie wsierdzia. U 44 (70%) pacjentów stwierdzono złożoną postać wady (zwężenie zastawki aortalnej z jej niedomykalnością), 16 (21%) miało izolowane zwężenie zastawki aortalnej, a 5 (9%) tylko niedomykalność zastawki aortalnej. Jedyną techniką operacji Rossa stosowaną w Klinice Kardiochirurgii ICZMP jest metoda „root replacement”. Wszyscy pacjenci operowani metodą Rossa są w I klasie wydolności wg skali NYHA. Żaden z pacjentów operowanych w Klinice Kardiochirurgii ICZMP nie był reoperowany, u 3 (5%) z nich występuje niedomykalność autograftu II stopnia bez istotnych następstw hemodynamicznych. Jak do tej pory nie było konieczności wymiany homograftu w drodze odpływu prawej komory, chociaż u jednego pacjenta występuje jego zwężenie dające w badaniu echokardiograficznym gradient 35 mm Hg. Udowodniony wzrost autograftu płucnego, normalizacja wskaźników morfometrycznych i czynnościowych lewej komory po operacji oraz niska częstość reoperacji dotyczących zarówno autograftu, jak i homograftu, dają tej metodzie niezaprzeczalną przewagę nad innymi operacjami w wadzie aortalnej. Część ośrodków na świecie przyjęło operację metodą Rossa jako metodę z wyboru leczenia dzieci i młodych dorosłych z wadą zastawki aortalnej (5, 7). Wspomnieć też należy o tym, że dzieci po operacji Rossa nie muszą przyjmować leków przeciwkrzepliwych, jak to jest konieczne w przypadku wymiany zastawki aortalnej na sztuczną, co przy aktywnym stylu życia i urazowości wśród dzieci jest niezwykle istotne. Do

1229

and there is no need to administer anticoagulation drugs during the entire life of these patients, after Ross’s operation (5, 7). Homograft replacement in the pulmonary position, due to leaflets degeneration is technically easier, and less time-consuming than reoperation in the aortic position. Despite all the above-mentioned advantages of Ross’s procedure the implementation of the method into clinical practice proceeds rather slowly, due to technical difficulties- reimplantation of coronary arteries. Some critics are concerned that transferring of the pulmonary valve converts the patient with only aortic valve problems to a patient with two-valve problems. Increased experience in the field of coronary surgery (switch operation in TGA) and technical progress under extracorporeal circulation may increase the number of performed Ross’s procedures. During the past ten years at the Department of Cardiosurgery, Polish Mothers’ Memorial Hospital in Łódź, Ross’s procedures were performed in 65 patients (54 males – 83%, 11 females-17%). Considering five (8%) children with LVOT, aortoventriculoplasty using Konno’s method was performed simultaneously. Patient age ranged between 6 months and 22 years (mean: 12±6.5 years). Ross’s operation was performed in 4 infants (7%), 15 children (23%) aged 2-7 years, 16 children (23%) aged 8-14 years and 30 young adults (47%) over the age of 14 years. Children under 10 years constituted 33% of patients. All patients presented with congenital heart defects, history of endocarditis was present in 4 patients. Combined aortic valve defect (aortic stenosis and aortic regurgitation) was diagnosed in 44 patients (70%), aortic stenosis in 16 (21%) and aortic insufficiency in 5 (9%). Root replacement is the only operative technique applied in our department. All operated patients were in NYHA I functional class. None of the patients required reoperation, while in 3 (5%) patient’s second degree autograft regurgitation was present with no hemodynamic significance. There was no necessity to replace the homograft from RVOT, in one patient the pressure gradient across the homograft valve was 35 mm Hg. The proved autograft growth potential, normalization of morphometric and functional parameters of the left ventricle after the operation and low reoperation rates, due to failu-


1230

M. Kopala, J. J. Moll

trudności leczenia pochodnymi kumaryny należy dodać osobniczo zmienną farmakokinetykę leków przeciwkrzepliwych i związane z tym trudności ustalenia wskaźnika protrombinowego, wpływ diety na wchłanianie i dystrybucję ustrojową doustnych antykoagulantów oraz przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarza. Z doniesień w piśmiennictwie wynika (8, 9), że technika „root replacement” przyjęła się najszerzej na świecie, choć niektórzy autorzy ją stosujący też wskazują na pewne zagrożenia z niej płynące (10). Elkins i wsp. na przykład donoszą (11), że na podstawie porównania wartości Z-value dla zastawki autograftu między grupą pacjentów operowanych techniką „cylinder inclusion” a techniką „root replacement” wynika, że ta ostatnia technika niesie ze sobą większe ryzyko rozszerzenia pierścienia autograftu (3, 12, 13). Zdaniem badaczy z Oklahoma właściwie wszczepiony autograft niezwykle rzadko podlega procesom degeneracyjnym. Zwapnień właściwie nie obserwuje się, a wsteczne zmiany histologiczne, jak zwłóknienie czy szkliwienie, należą do rzadkości. Wielu autorów podaje, że wszczepienie autograftu płucnego w bogaty kolagenowo, a przez to mało podatny na rozciąganie, pierścień aortalny najlepiej minimalizuje ryzyko rozszerzania pierścienia autograftu. Niepowodzenia po wszczepieniu autograftu są najczęściej rezultatem błędów technicznych, progresywnej niedomykalności płatków zastawki wskutek ich zaburzonej koaptacji lub też bakteryjnego zapalenia wsierdzia po operacji (14). Incydenty bakteryjnego zapalenia wsierdzia są tu jednak nieporównywalnie rzadsze niż po implantacji zastawki sztucznej czy też nawet allograftu, a operacja metodą Rossa jest nawet wskazana w przypadku zakażonej zastawki mechanicznej czy ropnia okołozastawkowego. Wyniki badań własnych wskazują, że istniejąca fizjologicznie dysproporcja średnicy pierścienia płucnego i aortalnego na korzyść pierścienia płucnego nie stanowi czynnika ryzyka rozwoju pooperacyjnej niedomykalności autograftu. Również badania amerykańskie dowodzą, że rozszerzanie się po operacji opuszki autograftu, w przeciwieństwie do rozszerzania się jego pierścienia, nie koreluje ze stopniem niedomykalności zastawki autograftu (12, 15). W obserwacjach własnych nie stwierdzono natomiast korelacji w funkcjonowaniu autograftu płucnego, zależnej od rodzaju wady aortalnej czy też wieku operowanych. Zaznaczyć na-

re of the autotransplant or right ventricular homograft are clearly superior to that which is offered by prosthetic valve replacement surgery. Some pediatric centers in the world find Ross’s operation as the procedure of choice in children and young adults (5, 7). Patients after Ross’s procedure do not require oral anticoagulation, as opposed to patients after mechanical valve replacement, which is crucial in case of active children and athletes. Anticoagulation administration is concerned with difficulties of INR establishment, dietary concerns and patient compliance. As mentioned by many authors (8, 9) the root replacement technique is most popular and surgically widespread throughout the world. Some described the disadvantages of this technique (10). Elkins and co-authors reported that the risk of autograft dilatation is higher in patients operated by means of the root replacement technique, in comparison to cylinder inclusion (comparison of Z-values for autograft valve annulus) (3, 12, 13). Degenerative and infective processes, calcification or fibrosis of the leaflets are rarely present in the autograft when properly implanted. The pulmonary autograft sutured into the collagen-rich aortic valve annulus reduces the risk of autograft dilatation. Failure after autograft implantation results from technical mistakes, following endocarditis or progressive autograft valve regurgitation (14). History of endocarditis or even active endocarditis or perivalvular abscesses are not a contraindication for Ross’s operation. Our own studies demonstrated that the physiological discrepancy between the aortic and pulmonary valve annulus (greater pulmonary valve) were not risk factors of postoperative autograft insufficiency. Some investigators from the USA also proved that the dilatation of the aortic root at the level of coronary sinuses, contrary to dilatation of the autograft annulus, did not correlate with autograft regurgitation (12, 15). Our own studies revealed no correlation between pulmonary autograft functioning and type of aortic disease or patient age. In all patients during the follow-up period the pulmonary autograft is durable, blood flow across the aortic valve is laminar, without pressure gradient. Advanced studies are required for the identification of risk factors considering proper ri-


Operacja Rossa w leczeniu wady zastawki aortalnej u dzieci i młodzieży

leży, że we wszystkich analizowanych rodzajach wady przepływ przez zastawkę autograftu był podobny do fizjologicznego i nie zależał od wieku operowanych. Autograft płucny wszczepiony w pozycję aortalną wykazuje bardzo dużą trwałość, a przepływ przez jego zastawkę jest laminarny i bezgradientowy w obserwacji średnio-odległej. Funkcjonowanie homograftu płucnego, podobnie jak to potwierdzają inni autorzy, wymaga dalszych badań celem identyfikacji czynników uszkadzających. Operacja metodą Rossa zapewnia pacjentom po operacji dobrą jakość życia. Jak wyżej wspomniano w wielu ośrodkach przyjęto ją jako operację z wyboru w leczeniu wady aortalnej u dzieci i młodzieży. Polecana jest też jako opcjonalna metoda operacyjna u kobiet w wieku rozrodczym i aktywnych dorosłych. Wczesne i średnio-odległe obserwacje pooperacyjne wskazują, że korekcja kardiochirurgiczna metodą Rossa z użyciem autograftu płucnego zastosowana u dzieci w różnym wieku jest korzystna zarówno w wadzie aortalnej prostej, jak i złożonej. Proporcjonalny do rozwoju somatycznego dzieci wzrost autograftu oraz prawidłowe prze-

1231

ght ventricular functioning after Ross’s operation. Ross’s procedure enables the patient to lead a good quality of life, and is an attractive surgical option for women during child-bearing age, and active adults with aortic valve diseases. Early and distant postoperative results demonstrate that Ross’ procedure with the use of pulmonary autografts in children of all ages, are beneficial in case of simple and complex aortic valve diseases. The proportional somatic and autograft growth, as well as proper flow through the autograft are evidence that Ross’s procedure is burdened with low mortality and complication rates (reference centers), ensuring optimal hemodynamic blood flow through the valves.

pływy przez autograft stwierdzane w badaniach echokardiograficznych stanowią dowód na to, że w doświadczonych ośrodkach operacja metodą Rossa obarczona jest niską śmiertelnością i małą częstością powikłań oraz zapewnia optymalną hemodynamikę przepływu krwi przez zastawki dużych pni tętniczych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pillsbury RC, Shumway NE: Replacement of the aortic valve with the autologous pulmonic valve. Surg Forum 1966; 17: 176-77. 2. Ross DN: Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft. Lancet 1967; 2: 956-58. 3. Elkins RC, Santangelo K, Stelzer P et al.: Pulmonary autograft replacement of the aortic valve: an evolution of technique. J Card Surg 1992; 7(2): 108-16. 4. Stelzer P, Jones DJ, Elkins RC: Aortic root replacement with pulmonary autograft. Circulation 1989; 80: III 209-13. 5. Elkins RC: The Ross operation: applications to children. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996; 8(4): 345-49. 6. Różański J, Sitko T, Kuśmierczyk M i wsp.: Ross procedure for aortic valve replacemant. Kardiol Pol 2000: vol. LI, Nr 1 p. 20-24. 7. Spray TL: Technique of pulmonary autograft aortic valve replacement in children (the Ross procedure). Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 1998; 1: 165-78. 8. Elkins RC, Knott-Craig CJ, Ward KE et al.: The Ross operation in children: 10-year experience. Ann Thorac Surg 1998; 65(2): 496-502. Pracę nadesłano: 8.12.2005 r. Adres autora: 93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/ 289

9. Takkenberg JJ, Dossche KM, Hazekamp MG et al.: Dutch Ross Study Group Report of the Dutch experience with the Ross procedure in 343 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(1): 70-77. 10. Takkenberg JJ, Zondervan PE, van Herwerden LA: Progressive pulmonary autograft root dilatation and failure after Ross procedure. Ann Thorac Surg 1999; 67(2): 551-53; discussion 553-54. 11. Elkins RC, Knott-Craig CJ, Ward KE et al.: Pulmonary autograft in children: realized growth potential. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1387-94. 12. Elkins RC, Lane MM, McCue C: Ross operation in children: late results. J Heart Valve Dis 2001; 10(6): 736-41. 13. Carr-White GS, Afoke A, Birks EJ et al.: Aortic root characteristics of human pulmonary autografts. Circulation 2000 7; 102(19 Suppl 3): III15-21. 14. David TE, Omran A, Ivanov J et al.: Dilation of the pulmonary autograft after the Ross procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119(2): 21020. 15. Linden PA, Cohn LH: Medium-term follow up of pulmonary autograft aortic valve replacement: technical advances and echocardiographic follow up. J Heart Valve Dis 2001; 10(1): 35-42.


10_2006