Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 SIERPIEÑ 2002 • TOM 74 • NR 8

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Wspomnienie poœmiertne A. Joss: Prof. dr hab. Adam So³tysiak (24.05.1933 – 23.12.2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

665

Prace oryginalne R. Kêdziora-Bartkowska, R. Marciniak, M. Drews: Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazañ do zastosowania antytrombiny III u chorych chirurgicznych. Komentarz: A.J. Meissner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Rdes, J. Piecuch, J. Arendt, M. Rudzki, K. Sosada, W. ¯urawiñski: Endoskopia œródoperacyjna przewodu pokarmowego. Komentarz: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Stanowski, A. Paczyñski, T. Koziarski, J. Krupa: Powik³ania cholecystektomii laparoskopowej – wyniki ankiety z 17 krajowych oœrodków chirurgicznych – 10 lat obserwacji. Komentarz: W. Kostewicz . . . . B. Ciesielczyk, M. Kolenda, M. Szymaniak: Wartoœæ diagnostyczna badania ultrasonograficznego i p³ukania otrzewnej w mnogich obra¿eniach cia³a. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Ciesielczyk, M. Skommer: Algorytm postêpowania po przezskórnym drena¿u dróg ¿ó³ciowych. Komentarz: Z. Piotrowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Panek, M. Dolecki, D. Karcz: Przydatnoœæ oznaczania wybranych interleukin w prognozowaniu ostrego zapalenia trzustki. Komentarz: G. Rydzewska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

667 682 691 700 713 724

Spostrze¿enia kliniczne P. Cieciñski, A. Urbanik, T. J. Popiela: Naczyniak jelita cienkiego leczony superselektywn¹ embolizacj¹ ga³êzi têtnicy krezkowej górnej. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wiœniewski, P. Skupin, K. Leszczyñska: Replantacja skalpu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Lipski, M. S³odkowski, I. W. Krasnodêbski: Zwê¿enie odŸwiernika przez po³o¿on¹ œródœciennie torbiel ektopowej trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Janowski, J. Szeliga, W. Jêdrzejczyk, M. Jackowski: Rzadki przypadek têtniaka prawdziwego têtnicy ramiennej o etiologii nieurazowej u pacjenta po przeszczepie nerki. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . .

732 737 742 745

Prace pogl¹dowe P. Kopaczyñski, J. Sowier: Stres oksydacyjny w ostrym zapaleniu trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

749

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

758

Komunikaty 3 Wielkopolskie Sympozjum Chirurgii Urazowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konferencja nt. „Chirurgiczne leczenie chorób p³uc” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI Sympozjum Polskiego Towarzystwa Mikrochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

681 760 760 762

CONTENTS Obituary A. Joss: Prof. dr hab. Adam So³tysiak (24.05.1933 – 23.12.2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

665

Original papers R. Kêdziora-Bartkowska, R. Marciniak, M. Drews: Analysis of clinical and economical indications towards AT III replacement therapy in surgical patients. Commentary: A.J. Meissner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Rdes, J. Piecuch, J. Arendt, M. Rudzki, K. Sosada, W. ¯urawiñski: Intraoperative endoscopy of the alimentary tract. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Stanowski, A. Paczyñski, T. Koziarski, J. Krupa: Postoperative complications of laparoscopic cholecystectomy – multi-centre questionnaire results. Commentary: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . B. Ciesielczyk, M. Kolenda, M. Szymaniak: Diagnostic value of ultrasound and peritoneal lavage in case of multiple trauma patients. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Ciesielczyk, M. Skommer: Procedure algorithms following transcutaneous drainage of bile ducts. Commentary: Z. Piotrowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Panek, M. Dolecki, D. Karcz: The usefulness of selected interleukin measurements as prognostic parameters during the course of acute pancreatitis. Commentary: G. Rydzewska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

667 682 691 700 713 724

Case reports P. Cieciñski, A. Urbanik, T. J. Popiela: Small bowel haemangioma treated by means of superselective superior mesenteric artery branch embolization. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wiœniewski, P. Skupin, K. Leszczyñska: Scalp replantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Lipski, M. S³odkowski, I. W. Krasnodêbski: Pyloric stenosis caused by an intramural ectopic pancreatic cyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Janowski, J. Szeliga, W. Jêdrzejczyk, M. Jackowski: Rare case of true brachial artery aneurysm of nontraumatic etiology in a patient following kidney transplantation. Commentary: W. Witkiewicz . . . . .

732 737 742 745

Review papers P. Kopaczyñski, J. Sowier: Oxidative stress in acute pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

749

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 665–666

WSPOMNIENIE

POŚMIERTNE

PROF. DR HAB. ADAM SOŁTYSIAK (24.05.1933 – 23.12.2001)

W dniu 23 grudnia 2001 r. zmarł prof. Adam Sołtysiak, wieloletni kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Instytutu Chirurgii AM w Łodzi. Profesor Adam Sołtysiak urodził się 24 maja 1933 r. w miejscowości Chrzan w województwie poznańskim. W 1958 r. ukończył studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Łodzi. Bezpośrednio po studiach rozpoczął pracę zawodową w ówczesnej III Klinice Chirurgicznej kierowanej przez znakomitego chirurga i wybitnego społecznika prof. Wincentego Tomaszewicza. Wiele lat później, w 1988 r., został kierownikiem tej kliniki, która kilkakrot-

nie zmieniała swoją nazwę (II Klinika Chirurgiczna, Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej), by wreszcie przyjąć obecną nazwę Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej. Wcześniej, bo w 1985 r., został prof. Adam Sołtysiak dyrektorem Instytutu Chirurgii AM w Łodzi. W 1983 r. uzyskał tytuł profesora nadzwyczajnego, a w 1990 r. zwyczajnego. Profesor Adam Sołtysiak miał szczęście do wybitnych nauczcieli. Tajniki zawodu chirurga poznawał pod opieką prof. Wincentego Tomaszewicza, natomiast cechy badacza i naukowca rozwinął pracując przez wiele lat z jego następcą prof. Andrzejem Alichniewiczem. Por-

666

Wspomnienie pośmiertne

trety tych dwóch wybitnych chirurgów zawsze wisiały nad Jego biurkiem. W początkowym okresie pracy pod kierunkiem prof. Alichniewicza był prof. Sołtysiak autorem i współautorem wielu prac doświadczalnych i klinicznych poświęconych znaczeniu wagotomii w leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Temu zagadnieniu była poświęcona Jego praca doktorska, a kilka lat później habilitacyjna. Wspólnie z prof. Alichniewiczem opublikował m.in. monografie „Wagotomia w chirurgicznym leczeniu wrzodu żołądka i dwunastnicy” oraz „Wagotomia wysoce wybiórcza”. Począwszy od lat osiemdziesiątych coraz więcej prac naukowych prof. Sołtysiaka było związanych z chirurgią naczyniową. Po objęciu w 1988 r. kierownictwa kliniki prof. Adam Sołtysiak, kontynuując zapoczątkowane przez swojego poprzednika zmiany, konsekwentnie zmieniał w tym kierunku profil kliniki, aby w rezultacie stworzyć wiodący w regionie ośrodek chirurgii ogólnej i naczyniowej. „Ulubionymi” operacjami Profesora były zabiegi rekonstrukcyjne aorty brzusznej, zwłaszcza operacje tętniaków aorty oraz operacja Warrena w leczeniu nadciśnienia wrotnego. Wykonywał te operacje po mistrzowsku. Był bardzo dumny z wydanej w 2000 r. monografii pod Jego redakcją „Tętniaki aorty brzusznej”. Praca ta spotkała się z uznaniem środowiska chirurgów naczyniowych i została zgłoszona do nagrody naukowej Ministra Zdrowia.

Profesor Adam Sołtysiak miał wiele zainteresowań pozazawodowych, pasjonował się historią, cenił muzykę klasyczną. Potrafił zawsze znaleźć czas dla swoich współpracowników, czego najlepszym dowodem jest promotorstwo 14 przewodów doktorskich. Dorobek naukowy Profesora obejmuje ponad 200 prac, z których znacząca część ukazała się w czasopismach zagranicznych. Był członkiem wielu towarzystw naukowych polskich i zagranicznych, m.in. Societe International de Chirurgie, International Surgical Club, Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae. Została nadana Mu godność członka honorowego Towarzystwa Chirurgów Polskich, był również członkiem elitarnego „Klubu Naczyniowego”. Profesor Adam Sołtysiak przez wiele lat przewodniczył Oddziałowi Łódzkiemu Towarzystwa Chirurgów Polskich. W latach 19871990 pełnił funkcję prorektora ds. klinicznych Akademii Medycznej w Łodzi, przez wiele kadencji był członkiem Rady Wydziału Lekarskiego AM. Wielokrotnie wyróżniany nagrodami ministra i rektora za zasługi dla rozwoju chirurgii i macierzystej uczelni. Ostatniego, wysokiego odznaczenia państwowego – Krzyża Oficerskiego Orderu Odrodzenia Polski – nie zdążył już odebrać. Profesor Adam Sołtysiak był wybitnym chirurgiem i prawym Człowiekiem. Takim pozostanie w naszej pamięci. Prof. dr hab. Andrzej Joss

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 667–681

P R A C E

O R Y G I N A L N E

KLINICZNA I EKONOMICZNA ANALIZA WSKAZAŃ DO ZASTOSOWANIA ANTYTROMBINY III U CHORYCH CHIRURGICZNYCH* ANALYSIS OF CLINICAL AND ECONOMICAL INDICATIONS TOWARDS AT III REPLACEMENT THERAPY IN SURGICAL PATIENTS

RENATA KĘDZIORA-BARTKOWSKA, RYSZARD MARCINIAK, MICHAŁ DREWS Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu (Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Celem pracy była ocena wskazań do substytucyjnego stosowania preparatów antytrombiny III, wyników ich zastosowania u pacjentów z niedoborem endogennej AT III po zabiegu oraz analiza kosztów leczenia preparatem AT III (Kybernin P) w 1998 r. Materiał i metodyka. Preparat podano 11 pacjentom (4 kobietom i 7 mężczyznom) z niedoborem endogennej antytrombiny III w okresie pooperacyjnym (aktywność osoczowej AT III< 70%). Wszystkim chorym podawano preparat Kybernin P firmy Centeon. Cena 1000 j. preparatu, według danych z apteki szpitalnej, wynosiła 1430 zł. Dawkę preparatu Kybernin obliczano na podstawie różnicy pomiędzy oczekiwaną a aktualną aktywnością AT III pomnożoną przez masę ciała chorego. Wyniki. Zmarło 7 (63,6%) chorych, a 4 (36,4%) przeżyło i opuściło klinikę. Pacjentom podano łącznie 118 500 j. preparatu Kybernin. Całkowity koszt ich leczenia wynosił 169 500 zł. Chorzy otrzymali średnio 10 773 j. AT III. Średni koszt leczenia jednego pacjenta wynosił 15 400 zł. W grupie chorych, którzy przeżyli, po każdorazowym podaniu AT III stwierdzano wzrost jej aktywności w osoczu, natomiast u 6 chorych, którzy zmarli obserwowaliśmy spadek aktywności AT III po niektórych podaniach preparatu Kybernin. Chorzy, którzy zmarli otrzymali średnio większą liczbę dawek oraz jednostek preparatu Kybernin niż chorzy, którzy zostali wypisani z kliniki. Średni koszt leczenia preparatem AT III był również większy w grupie pacjentów, którzy zmarli. Wnioski. 1. Wysoki koszt preparatów AT III obliguje do weryfikacji wskazań do ich stosowania. 2. Trudno jest ocenić związek pomiędzy aktywnością osoczowej AT III przed substytucją, wartością jej wzrostu po podaniu preparatu a stanem ogólnym chorego i rokowaniem. Słowa kluczowe: antytrombina III, wstrząs septyczny, niewydolność wątroby, chirurgia jamy brzusznej Aim of the study was to evaluate indications towards antithrombin III replacement therapy, its results in patients with acquired postoperative AT III deficiency and AT III treatment cost analysis (Kybernin P) during the year 1998. Material and methods. Antithrombin III was administered to 11 patients with postoperative endogenous AT III deficiency (the price of 1000 U – 1430 zł). Seven patients (63.6%) died, 4 (36.4%) survived and were discharged from the hospital. Results. Patients were treated with a total amount of 118 500 U of Kybernin P. The total cost of their treatment was 169 500 zł. The average dose of AT III administered to each patient was 10 773 U. The * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

668

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

average replacement therapy cost was 15 400 zł/patient. The average cost of the treatment with AT III was higher in patients who died. Conclusions. 1. There is a need to verify indications towards AT III replacement therapy, due to its high costs. 2. It is difficult to establish the association between plasma AT III activity before its administration, value of its rise after administration, patient’s condition and prognosis. Key words: antithrombin III, septic shock, liver insufficiency, abdominal surgery

Występująca w osoczu antytrombina III (AT III) – najważniejszy naturalny inhibitor procesu krzepnięcia krwi – jest syntetyzowana w wątrobie, śródbłonku naczyń oraz w megakariocytach. Inaktywuje głównie trombinę, a także inne czynniki kaskady krzepnięcia, takie jak: IXa, Xa, XIa, XIIa. Tworzy z nimi nieczynne kompleksy usuwane z krążenia (1- 7). PROTROMBINA ƒ TROMBINA (hamowana przez AT III) „ Fibrynogen ƒ Fibryna AT III ma dwa główne miejsca reaktywne: dla wiązania heparyny oraz dla wiązania trombiny. Jej endogennym kofaktorem jest siarczan heparanu produkowany przez komórki śródbłonka, a egzogennym kofaktorem – heparyna, która przyspiesza ok. 1000 razy tworzenie kompleksu trombina – antytrombina III. Również przeciwzakrzepowe działanie heparyny jest uzależnione od obecności AT III (5, 7). Uważa się również, że antytrombina III ma działanie przeciwzapalne, co może mieć znaczenie w zapobieganiu występowania powikłań, takich jak rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe czy zespół niewydolności wielonarządowej u pacjentów we wstrząsie septycznym (3, 6, 8). Niedobór AT III sprzyja występowaniu powikłań zakrzepowo-zatorowych (zakrzepica żylna, zatorowość płucna, zator tętnicy płucnej) oraz rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego, zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie ogólnym, a szczególnie w posocznicy (2, 5, 6, 9, 10). Niedobór antytrombiny III jest stwierdzany, gdy jej aktywność w osoczu jest mniejsza niż 80% (norma 80-100%). Niedobory tego czynnika mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte. Wrodzony niedobór AT III jest prawdopodobny, gdy u pacjenta w młodym wieku pojawiają się powikłania zakrzepowo-zatorowe oporne na leczenie heparyną (konieczność stosowania heparyny w dawce większej niż 35 000 j./dobę w celu wydłużenia APTT 1,5 raza), a aktywność antytrombiny III wynosi mniej niż 60% (4, 5, 7, 11). Nabyte niedobory AT III mogą wystąpić w ta-

Plasma antithrombin III (AT III) is regarded as the most important natural inhibitor of the coagulation cascade. It is synthesized in the liver, endothelium and megacariocytes. AT III plays the most important role in the process of thrombin inactivation (and other factors of the coagulation cascade: IXa, Xa, XIa, and XIIa). AT III bound to these factors, forms inactive complexes, which are eliminated from the circulatory system (1-7). It has a very high specificity for heparin and thrombin binding, due to two reactive places on the surface of the heparin molecule. Heparin sulphate produced by endothelial cells is recognized as an AT III endogenic cofactor and heparin as its exogenic cofactor. Heparin has an ability to multiply nearly 1000 times the rate of AT III – thrombin complex forming. Also, the anticoagulatory function of heparin is connected with AT III presence (5, 7). It is probably true, that antithrombin III may act as one of anti-inflammatory factors, which could be important in the prevention of complications such as: Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) and Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) in patients with septic shock (3, 6, 8). AT III deficiency has an influence on the risk increase of venous thromboembolism, pulmonary veins embolia and DIC, especially in septic, severely sick patients (2, 5, 6, 9, 10). AT III deficiency is noted when its plasma activity decreases below 80% (norm 80-100%). There exist many hereditary and acquired disorders leading towards AT III deficiency. Hereditary AT III deficiency is possible when relatively young patients suffer from thromboembolic complications, resistant to heparin treatment (heparin doses >35 000 U/day to prolong APTT 1.5 times) and plasma AT III activity is below 60% (4, 5, 7, 11). Acquired AT III deficiency often occurs in patients with liver diseases, sepsis, nephrotic syndrome, protein lase enteropathy, during pregnancy, after serious operations and delivery (1, 2, 6, 7, 11-14). AT III replacement therapy is provided when plasma AT III activity decreases below

Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazań do zastosowania antytrombiny III

kich stanach, jak choroby wątroby, stan septyczny, rozległe zabiegi chirurgiczne, urazy, enteropatie z utratą białka, zespół nerczycowy, ciąża i poród (1, 2, 6, 7, 11-14). W przypadku niskiej aktywności AT III w osoczu, zwłaszcza jeżeli istnieje duże ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych (u chorych unieruchomionych, poddanych zabiegom chirurgicznym lub w ciężkim stanie ogólnym), stosuje się preparaty AT III. Zostały one wprowadzone do lecznictwa po uzyskaniu korzystnych wyników terapii substytucyjnej innych zaburzeń hemostazy (1, 3, 5, 7, 11, 13, 14). Preparaty antytrombiny III podawane dożylnie są niezbędne jedynie w sytuacji nagłego zagrożenia wystąpieniem powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z niedoborem endogennej AT III. W innych przypadkach wystarczy stosowanie doustnych antykoagulantów. Nie istnieje także konieczność przedłużania terapii preparatami AT III po ustąpieniu stanu ostrego zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi (5). Celem pracy była ocena wskazań do substytucyjnego stosowania preparatów antytrombiny III, wyników ich zastosowania u chorych z niedoborem endogennej AT III po zabiegu chirurgicznym oraz analiza kosztów leczenia preparatem AT III (Kybernin P) w czasie jednego roku kalendarzowego. MATERIAŁ I METODYKA W roku 1998 w naszej klinice preparat AT III (Kybernin P) podawano 11 pacjentom z nabytym niedoborem antytrombiny III po zabiegu chirurgicznym. W grupie tej znalazły się 4 kobiety (36,4%) oraz 7 mężczyzn (63,6%) w wieku 21-77 lat (śr. 40,7 lat). Wszystkich pacjentów leczono chirurgicznie. Jednostki chorobowe, które stanowiły przyczynę hospitalizacji w klinice oraz rodzaj wykonanego zabiegu przedstawiono w tab. 1. U wszystkich chorych oznaczano stężenie AT III przed zabiegiem oraz w pierwszej dobie i kolejnych dobach po zabiegu. Preparat AT III podawano jeżeli aktywność osoczowej AT III była mniejsza niż 70%. Podawano preparat Kybernin P firmy Centeon otrzymywany z osocza dawców. Cena 1000 j. preparatu, według danych z apteki szpitalnej, wynosiła 1430 zł. Dawkuje się go średnio po 1000-3000 j./dobę w powolnym wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych po 500 j. Uważa się, że podanie

669

80% with high risk of thromboembolic complications, especially in severely sick patients, immobilized and after surgery. Treatment with AT III agents was introduced after highly successful results of replacement therapy in case of other hemostatic disorders (1, 3, 5, 7, 11, 13, 14). Intravenous AT III replacement therapy is regarded as profitable, only in AT III deficient patients with suddenly increased risk of thromboembolic complications. In other cases oral anticoagulation therapy is sufficient. There is no need for prolonged AT III replacement therapy after regression of the increased risk of thromboembolic complications (5). The aim of this study was to evaluate indications towards antithrombin III replacement therapy, its results in patients with acquired postoperative AT III deficiency and treatment cost analysis with AT III agents in 1998. MATERIAL AND METHODS During 1998, at the Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Karol Marcinkowski Medical University, Poznań, AT III agents (Kybernin P) were administered to 11 patients with acquired AT III deficiency: 4 women (36.4%) and 7 men (63.6%), aged between 21 and 77 years (mean age: 40.7 years). All these patients underwent surgical treatment. Patient characteristics (disease, type of surgical treatment) were presented in tab 1. In all cases plasma AT III activity was measured before surgery and during the first and following days after the operation. AT III agents were administered to all patients, when plasma AT III activity decreased below 70%. All patients were treated with the same AT III agent – Kybernin P produced by Centeon, obtained from volunteer donors’ plasma. The price of 1000 U of Kybernin P was approximately 1430 zł, according to dispensary data. The standard dose of AT III oscillated between 1000 and 3000 U/day in a slow intravenous infusion or divided into separate 500 U doses. Administration of 1 U/kg AT III agents causes an increase in plasma AT III activity, by 1.5%. The required dose of Kybernin P was established, based on the difference between suspected and actual plasma AT III activity, multiplied by patient weight. Blood samples for measuring the

670

R. Kędziora-Bartkowska i wsp. Tabela 1. Przyczyna hospitalizacji i rodzaj zabiegu Table 1. Patient characteristics (disease and type of surgical treatment)

Przyczyna hospitalizacji / Disease

Rodzaj zabiegu / Type of surgical treatment

Rak wątroby / liver cancer

laparotomia zwiadowcza, pobranie wycinków / explorative laparotomy, probatory excision Rak wątroby. Marskość wątroby / liver prawostronna hemihepatektomia / right cancer and cirrhosis hemihepatectomy Wrzodziejące zapalenie jelita grubego / proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika „J”, ulcerative colitis czasowa ileostomia / proctocolectomy with ileo – ano „J”- pouch anastomosis. temporal ileostomy Rak okrężnicy zstępującej. Niedrożność / resekcja okrężnicy zstępującej sposobem Hartmanna. cancer of the descending colon. Ileus Sigmoideostomia / resection of the descending colon (Hartmann). Sigmoideostomy Rak żołądka / gastric cancer gastrektomia, zespolenie przełykowo-jelitowe / gastrectomy, oesophago – jejunal anastomosis Rak przełyku / oesophageal cancer częściowa resekcja przełyku, zespolenie przełykowo-jelitowe / partial resection of the oesophagus, oesophago – jejuno anastomosis Torbiel trzustki / pancreatic cyst pankreatocystogastrostomia sposobem Jurasza / pancreatic cyst – gastro anastomosis (Jurasz) Rak kątnicy / cancer of the caecum prawostronna hemikolektomia / right hemicolectomy Polipowatość rodzinna jelita grubego proktokolektomia, ileostomia / proctocolectomy, z ogniskami raka / familial adeno ileostomy matous polypositas with multifocal cancer of the colon Ostre zapalenie trzustki / acute laparotomia, nekrektomia, drenaż / laparotomy, pancreatitis necrectomy, drainage

1 j./kg masy ciała powoduje wzrost aktywności AT III w osoczu o 1,5%. Dawkę preparatu Kybernin oblicza się na podstawie różnicy pomiędzy oczekiwaną a aktualną aktywnością AT III pomnożoną przez masę ciała pacjenta. W celu oznaczenia aktywności osoczowej AT III chorym pobierano krew po 6 godzinach od podania Kyberniny. Metoda oznaczania osoczowej AT III AT III w próbce osocza inaktywowana jest znaną ilością trombiny. Nadmiar trombiny, odwrotnie proporcjonalny do aktywności AT III, oznacza się przy użyciu chromogenu (4 acetanilid D-fenyloalanylopropyloarginina) mierząc wzrost absorbancji przy O = 340 nm, pochodzący od powstającego z chromogenu pod wpływem trombiny, p-aminoacetofenolu. Do obliczeń statystycznych wykorzystano dokładny test Fishera oraz test t-Studenta. Za istotną statystycznie przyjęto wartość p<0,05. WYNIKI Chorym podano łącznie 118 500 j. preparatu Kybernin, co daje łączną sumę ok. 169 500 zł. Każdy pacjent otrzymał średnio 10 773 j. (średni koszt leczenia jednego pacjenta wynosił ok. 15 400 zł).

Liczba chorych / Number of patients 2 1 1

1

1 1

1 1 1

1

plasma AT III activity were obtained from each patient, approximately 6 hours after Kybernin P administration. Method of plasma AT III activity measurement AT III in the plasma sample is inactivated by the known amount of thrombin. Over-abundance of thrombin, inversely proportional to AT III activity is measured by means of a chromogen (4 acetanilid D-fenyloalanylopropyloarginin). In the presence of free thrombin, paminoacetofenol is separated from the chromogen, which causes an increase of absorbency in O = 340 nm. Statistical analysis was performed by means of Fisher exact and t-Student tests. P< 0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Patients from the analysed group were treated with a total amount of 118 500 U of Kybernin P. The total cost of their treatment amounted to 169 500 zł (mean cost: 15 400 zł). Kybernin P was administered to 11 patients: 7 of them died (63.6%), 4 survived and were discharged from the hospital (36.4%). All patients were divided into 2 different groups. The first group (group I) comprised

Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazań do zastosowania antytrombiny III

Spośród 11 chorych, którym podawano AT III zmarło 7 (63,6%), natomiast przeżyło i opuściło klinikę – 4 (36,4%) chorych. Wszystkich pacjentów, którzy otrzymywali preparat Kybernin podzielono na dwie grupy. W grupie I znalazło się 4 chorych, którzy przeżyli: 2 kobiety (50%) i 2 mężczyzn (50%), a w grupie II – 7 chorych, którzy zmarli: również 2 kobiety (28,6%) oraz 5 mężczyzn (71,4%). Różnica ta nie jest istotna statystycznie (p = 0,5758). Wiek pacjentów, którzy przeżyli wynosił od 48 do 77 lat (śr. 58,6 lat), a pacjentów, którzy zmarli – od 21 do 75 lat (śr. 41,4 lat). Brak różnicy znamiennej statystycznie p = 0,1546. U wszystkich pacjentów przed zabiegiem aktywność endogennej AT III mieściła się w granicach normy (nie była niższa niż 80%). Rozpoznanie, rodzaj wykonanego zabiegu oraz liczbę jednostek podanej Kyberniny w grupie pacjentów, którzy przeżyli (grupa I) przedstawia tab. 2. W tej grupie każdemu pacjentowi podawano od 1 do 4 dawek AT III, średnio 2,5 dawki. Podano im łącznie 18 000 j. Kyberniny (koszt 25 740 zł). Każdy z pacjentów otrzymał od 3000 do 6000 j., śr. 4500 j. (od 1000 do 3000 j. w jednej dawce). Koszt leczenia pojedynczego pacjenta w tej grupie wynosił średnio 6 435 zł. Wskazaniem do zastosowanie preparatu był spadek aktywności endogennej AT III oznaczanej rutynowo w okresie pooperacyjnym. Jej aktywność w momencie podania Kyberniny wynosiła od 21 do 55%, śr. 39,3% (SD 15,12). Po każdorazowym podaniu AT III stwierdzano wzrost jej aktywności w osoczu o od 22 do 55%, śr. o 33,6% (SD 13,96). Aktywność osoczowej AT III przed i po podaniu preparatu Kybernin u poszczególnych chorych z tej grupy oraz liczbę podanych jednorazowo jednostek przedstawiono w tab. 3. U żadnego pacjenta z

671

4 patients, who survived: 2 women (50%) and 2 men (50%), while the second group (group II) – 7 patients who died, including 2 women (28.6%) and 5 men (71.4%). The difference between both groups was considered statistically insignificant (p = 0.1546). Group I (patients, who survived): aged between 48 and 77 years (mean age 58.6 years). Group II (patients, who died): aged between 21 and 75 years (mean age 41.4 years). The difference was considered statistically insignificant (p = 0.1546). The value of plasma AT III activity, measured before surgery, in all cases did not diminish below 80% (within normal limits). Diagnosis, type of surgery and dose of Kybernin P administered to each patient from group I (patients, who survived) are presented in tab. 2. Each patient from this group was treated with 1 to 4 doses of AT III (mean 2.5 doses). Group I was treated with 18 000 U of Kybernin P (cost 25 740 zł). 3000 to 6000 U (mean 4500 U) of Kybernin P (from 1000 to 3000 U in a single dose) were administered to each patient. The average treatment cost with AT III amounted to 6 435 zł in this group. Decrease of plasma AT III activity was considered as the only indication towards Kybernin P treatment. Plasma AT III activity before Kybernin P administration oscillated between 21% and 55% (mean 39.3%; SD 15.12). After administration of a single dose of Kybernin P, plasma AT III activity increased from 22% to 55% (mean 33.6%; SD 13.96). Plasma AT III activity before and after Kybernin P administration in group I, and number of AT III units in each single dose are summarized in tab. 3.

Tabela 2. Pacjenci, którzy przeżyli (grupa I) Table 2. Patients, who survived (group I)

Inicjały / Wiek / Patient Age K. W.

48

I. R.

77

B. J.

53

A. P.

55

Liczba jednostek podanej Kyberniny / Rozpoznanie / Disease Rodzaj zabiegu / Type of surgical treatment Number of units of Kybernin P wrzodziejące zapalenie proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika „J”, 4000 j. / U jelita grubego / ulcerative czasowa ileostomia / proctocolectomy with ileo – colitis ano „J”-pouch anastomosis. Temporal ileostomy rak okrężnicy zstępującej. resekcja okrężnicy zstępującej sposobem 3000 j. / U Niedrożność / cancer of Hartmanna. Sigmoideostomia / resection of the the descending colon. Ileus descendent colon (Hartmann). Sigmoideostomy rak wątroby / liver cancer laparotomia zwiadowcza, pobranie wycinków / 6000 j. / U explorative laparotomy, probatory excision rak żołądka / gastric cancer gastrektomia, zespolenie przełykowo-jelitowe / 5000 j. / U gastrectomy, oesophago – jejuno anastomosis

672

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

Tabela 3. Aktywność osoczowej AT III przed- i po podaniu preparatu Kyberniny oraz ilość podanych jednostek w grupie I Table 3. Plasma AT III activity before and after Kybernin P administration to each group I patient and number of units of AT III in each single dose

Pacjent / Patient K. W. I. R. B. J.

A. P.

Aktywność AT III przed podaniem Kyberniny w % / Plasma AT III activity before Kybernin P administration % 22 22 48 55 40 53 29 26 51 51

Liczba podanych jednostek / Number of units of Kybernin P 2000 2000 3000 1000 1000 1000 3000 2000 2000 1000

tej grupy nie wystąpiły powikłania zakrzepowo-zatorowe, jak i inne. Charakterystykę grupy pacjentów, którzy zmarli (grupa II) przedstawia tab. 4. W tej grupie pacjentom podawano od 2 do 16 dawek AT III, średnio 6,9 dawek. Chorym tym podano łącznie 100 500 j. Kyberniny (koszt 143 715 zł). Każdy z nich otrzymał od 4000 do 43 000 j., śr. 14 357 j. (od 1000 do 7000 j. w jednej dawce). Średni koszt leczenia jednego chorego wynosił w tej grupie 20 530,5 zł. Preparat podawano, gdy aktywność AT III w osoczu wynosiła od 20 do 66%, śr. 46,8% (SD 13,47). Po podaniu Kyberniny aktywność AT

Aktywność AT III po podaniu Kyberniny w % / Plasma AT III activity after Kybernin P administration % 77 51 97 87 63 78 75 55 84 73

Neither thromboembolic complications, nor other complications were noticed in the first Group. Diagnosis, type of surgery and administered dose of Kybernin P to each group II patient (patient, who died) are presented in tab. 4. Each patient from this group was treated with 2 to 16 doses of AT III (mean 6.9 doses). Group II was treated with 100 500 U of Kybernin P (cost 143 715 zł). 4000 to 43 000 U (mean 14 357 U) of Kybernin P (from 1000 to 7000 U. in a single dose) were administered to each patient. The average cost of the treatment with AT III amounted to 20 530.5 zł in this group. AT III was administered to each patient, when

Wiek / Age

Inicjały / Patient

Tabela 4. Pacjenci, którzy zmarli (grupa II) Table 4. Patients, who died (group II)

Rozpoznanie / Disease

J. D. 55 rak przełyku / oesophageal cancer

Liczba jednostek podanej Rodzaj zabiegu / Type of surgical treatment Kyberniny / Number of units of Kybernin P częściowa resekcja przełyku, zespolenie przełykowo10 500 j. / U jelitowe / partial resection of the oesophagus, oesophago – jejunal anastomosis pankreatocystogastrostomia sposobem Jurasza / 4000 j. / U pancreatic cyst-gastro anastomosis (Jurasz) prawostronna hemikolektomia / right 10 000 j. / U hemicolectomy proktokolektomia, ileostomia / 9000 j. / U proctocolectomy, ileostomy

L. L. 38 torbiel trzustki / pancreatic cyst K. G. 75 rak kątnicy / cancer of the caecum G. Ś. 21 polipowatość rodzinna jelita grubego z ogniskami raka / familial adenomatous polypositas with multifocal cancer of the colon P. N. 26 ostre zapalenie trzustki / laparotomia, nekrektomia, drenaż / acute pancreatitis laparotomy, necrectomy, drainage M. J. 28 rak wątroby / liver cancer laparotomia zwiadowcza, pobranie wycinków / explorative laparotomy, probatory excision D. D. 47 rak wątroby, marskość wątroby / prawostronna hemihepatektomia / right liver cancer and cirrhosis hemihepatectomy

43 000 j. / U 14 000 j. / U 10 000 j. / U

Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazań do zastosowania antytrombiny III

III w osoczu w większości przypadków wzrastała (o od 2 do 80%), śr. o 19,8% (SD 16,66). U 6 pacjentów obserwowaliśmy spadek aktywności AT III po niektórych podaniach preparatu Kybernin, o od 2 do 18%, śr. o 9,9% (SD 6,17). U dwóch z tych chorych spadek aktywności AT III wystąpił jednorazowo, u jednego chorego – dwukrotnie, u dwóch – trzykrotnie i u jednego sześciokrotnie. Aktywność osoczowej AT III przed i po podaniu preparatu Kybernin u poszczególnych chorych z tej grupy oraz liczbę podanych jednorazowo jednostek przedstawiono w tab. 5. U pięciu chorych z tej grupy (71,4 %) wystąpiły objawy uogólnionego zakażenia: 1. Obustronne odoskrzelowe zapalenie płuc oraz zapalenie śródpiersia z powodu rozejścia się zespolenia przełykowo-jelitowego u pacjenta po częściowej resekcji przełyku z powodu raka. Posocznica. Niewydolność oddechowa. 2. Posocznica, zespół niewydolności wielonarządowej u pacjenta operowanego z powodu torbieli trzustki i reoperowanego z powodu krwawienia. 3. Posocznica, u pacjenta po prawostronnej hemikolektomii, u którego wystąpiło rozejście się zespolenia jelitowego i przetoka kałowa. 4. Posocznica, ostra niewydolność oddechowa oraz rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe u pacjentki po proktokolektomii i wyłonieniu końcowej ileostomii z powodu polipowatości rodzinnej jelita grubego z ogniskami raka. 5. Zapalenie płuc, przetoka kałowa, posocznica, zespół niewydolności wielonarządowej u pacjenta z postacią septyczną ostrego zapalenia trzustki. Dwóch chorych (28,6%) z rakiem wątroby zmarło z powodu niewydolności wątroby: 1. Pacjentka po laparotomii zwiadowczej z pobraniem wycinków (rak nieoperacyjny). 2. Pacjent po prawostronnej hemihepatektomii (rak współistniał z marskością wątroby). Pacjenci, którzy zmarli otrzymali statystycznie istotnie więcej dawek Kyberniny – średnio 6,9 dawki niż pacjenci, którzy zostali wypisani z kliniki – średnio 2,5 dawki (p = 0,0295; t = 1,789; test t-Studenta) (ryc. 1). Również chorzy, którzy zmarli otrzymali większą liczbę jednostek tego preparatu – średnio 14 357 j. w stosunku do chorych, którzy przeżyli – średnio 4 500 j. Różnica ta jest istot-

673

plasma AT III activity ranged between 20% and 66% (mean 46.8%; SD 13.47). After administration of a single dose of Kybernin P, plasma AT III activity increased in most cases from 2% to 80% (mean 19.8%; SD 16.66). We observed a decrease (from 2% to 18%; mean 9.9%; SD 6.17) of plasma AT III activity after administration of selected doses of Kybernin P in 6 patients from this group. In 2 cases this occurred once, in 1 case – twice, in 2 cases – three times and in 1 case – six times. Plasma AT III activity before, and after Kybernin P administration, as well as number of AT III units in each single dose are summarized in tab. 5. Five patients from group II (71.4%) were treated due to severe septic complications: 1. Bilateral bronchopneumonia and mediastinitis, as a result of oesophago - jejuno anastomosis dehiscence after partial oesophagus resection in a patient with oesophageal cancer. Sepsis. Respiratory insufficiency. 2. Sepsis. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) in a patient operated because of a pancreatic cyst and reoperated due to hemorrhage. 3. Sepsis in patients with anastomosis dehiscence and stercoral fistula after right hemicolectomy. 4. Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) in a patient after proctocolectomy with terminal ileostomy, due to Familial Adenomatous Polipositas (FAP) with multifocal colon cancer. 5. Bronchopneumonia, stercoral fistula, sepsis and Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) in a patient with acute septic pancreatitis.

Ryc. 1. Średnia liczba dawek Kyberniny w obu grupach pacjentów Fig. 1. Mean number of doses of Kyberin P administated to patients, who survived (group I) and died (group II) Różnica istotna statystycznie; p = 0,0295 / statistically significant difference; p = 0.0295

674

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

Tabela 5. Aktywność osoczowej AT III przed- i po podaniu preparatu Kyberniny oraz ilość podanych jednostek w grupie II Table 5. Plasma AT III activity before and after Kybernin P administration to each group II patient and number of units of AT III in each single dose

Aktywność AT III przed podaniem Liczba podanych jednostek / Pacjent / Kyberniny w % / Plasma AT III activity Number of units Patient before Kybernin P administration % of Kybernin P J. D.

L. L.

K. G.

G. Ś.

P. N.

M. J.

D. D.

33 42 20 33 30 48 44 33 56 28 60 45 60 62 51 51 55 53 58 51 33 58,4 65 58,5 52,5 67 60 43,3 66 55 55 47,5 50 48 44 30 46 44 48 40 34 40 37 40 25 44 20 66

na statystycznie (p = 0,0015; t = 1,481; test tStudenta) (ryc. 2). Brak jest istotnej statystycznie różnicy w aktywności AT III w osoczu przed podaniem Kyberniny pomiędzy grupą pacjentów, którzy

3000 2000 2000 1500 2000 2000 1000 1000 1000 2000 1000 2000 1000 1000 2000 1000 2000 1000 2000 2000 1000 3000 4000 3000 1000 3000 3000 3000 3000 3000 3000 1000 3000 3000 3000 3000 1000 2000 1000 1000 1000 2000 2000 1000 2000 2000 7000 3000

Aktywność AT III po podaniu Kyberniny w % / Plasma AT III activity after Kybernin P administration % 42 20 58,4 55 66 66 33 42 77 60 45 60 62 51 58 55 59 58 51 33 30 65 52 52,5 80 68 87 66 55 77 58,4 75 48 44 30 46 48 48 45 47 40 37 46 25 44 46 100 95

Two patients (28.6%) with liver cancer died of liver insufficiency: 1. Patient after explorative laparotomy and histopathological confirmation of inoperabile liver cancer diagnosis.

Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazań do zastosowania antytrombiny III

przeżyli i tymi, którzy zmarli (39,3% w stosunku do 46,8%) (p = 0,1693; t = 1,394; test tStudenta). Na granicy istotności statystycznej (p = 0,0580; t = 1,977; test t-Studenta) jest różnica w wysokości wzrostu aktywności AT III w osoczu po podaniu Kyberniny pomiędzy tymi grupami chorych (o 33,6% u chorych, którzy przeżyli w stosunku do 19,8% u chorych, którzy zmarli) (ryc. 3). Natomiast statystycznie istotnie większy był średni koszt leczenia preparatem Kybernin w grupie chorych, którzy zmarli niż w grupie chorych, którzy przeżyli (20 530,5 zł w stosunku do 6 435 zł) (p = 0,0015; t = 1,481; test t-Studenta) (ryc. 4).

675

Ryc. 2. Średnia liczba jednostek Kyberniny podana pacjentom w obu grupach Fig. 2. Mean number of units of Kybernin P administrated to patients, who survived (group I) and died (group II) Różnica istotna statystycznie; p = 0,0015 / statistically significant difference; p = 0.0015

Uważa się, że stosowanie AT III i heparyny (lub heparyn drobnocząsteczkowych) jest leczeniem z wyboru w okresie okołooperacyjnym u chorych z niedoborem endogennej AT III i dużym potencjalnym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Przy stosowaniu samej antytrombiny III nie występują objawy uboczne (w tym zwiększone ryzyko krwawienia), natomiast przy łączeniu AT III z heparyną (lub heparynami drobnocząsteczkowymi) istnieje już zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia w okresie okołooperacyjnym (7). Ze względu na wysoką cenę niektórzy autorzy zalecają stosowanie preparatów AT III tylko w następujących sytuacjach: w zakrzepicy żył krezkowych, w przypadku niedostatecznego wydłużenia czasu kaolinowo-kefalinowego, pomimo stosowania heparyn drobnocząsteczkowych oraz w rozsianym wykrzepianiu śródnaczyniowym (5, 7).

2. Patient after right hemihepatectomy (with liver cancer and cirrhosis). Statistically significantly more doses of Kybernin P were administered to patients who died, in comparison to those who survived and were discharged from the hospital (mean 6.9 doses vs. 2.5 doses) (p = 0.0295; t = 1.789; t-Student test) (fig. 1). Also patients, who died, were treated with a greater number of Kybernin P units (mean 14 357 U) than those, who survived (mean 4500 U). The difference is considered statistically significant (p = 0.0015; t = 1.481; t-Student test) (fig. 2). There is no statistically significant difference in the mean plasma AT III activity before Kybernin P administration between patients, who survived and died (39.3% vs 46.8%) (p = 0.1693; t = 1.394; t-Student test). On the border of statistical significance (p = 0.058; t = 1.977; t-Student test), the difference in the increase of plasma AT III activity after Kybernin P administration, between both groups (33.6% in the group of patients,

Ryc. 3. Średni wzrost aktywności AT III w osoczu po podaniu Kyberniny w obu grupach pacjentów Fig. 3. The mean increase of plasma AT III activity after Kybernin P administration to patients, who survived (group I) and died (group II)

Ryc. 4. Średni koszt leczenia (w zł) w obu grupach pacjentów Fig. 4. Mean cost of treatment with Kybernin P in the group of patients, who survived (group I) and died (group II)

Różnica na granicy istotności statystycznej p = 0,058 / the difference is on the border of statistical significance; p = 0.058

Różnica istotna statystycznie; p = 0,0015 / statistically significant difference; p = 0.0015

OMÓWIENIE

676

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

Wysoki koszt preparatów AT III obliguje do weryfikacji wskazań do jej stosowania. Tepper i wsp. (15) podają, że koszt stosowania 10 preparatów (w tym antytrombiny III) w dwóch oddziałach intensywnej terapii chirurgicznej szpitala uniwersyteckiego w Jenie stanowił aż 67% kosztów wszystkich preparatów (łącznie z preparatami krwiopochodnymi i lekami). Istnieje pewna rozbieżność pomiędzy oczekiwaniami dotyczącymi skuteczności podawania substytucyjnego preparatów AT III u pacjentów z jej niedoborami, a rzeczywistymi wynikami leczenia tymi preparatami (5). Jednak niektórzy autorzy podają, że stosowanie preparatów antytrombiny III u chorych z jej nabytym niedoborem, zwłaszcza spowodowanym stanem septycznym, pozwala na zmniejszenie śmiertelności w tej grupie chorych (3, 9, 12, 13, 16, 17, 18). Redukcja śmiertelności i szybszy powrót do zdrowia u pacjentów we wstrząsie septycznym leczonych AT III może również być związana z jej działaniem przeciwzapalnym, zapobiegającym wystąpieniu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego i zmniejszającym ryzyko wystąpienia zespołu niewydolności wielonarządowej (1, 3, 6, 14). Inni autorzy uważają natomiast, że w przypadku nabytego niedoboru AT III brak jest dowodów na pozytywny rezultat działania preparatów tego czynnika (5, 14, 19). W badanej przez nas grupie chorych preparat antytrombiny III podawaliśmy wszystkim pacjentom, u których w okresie pooperacyjnym wystąpił niedobór tego czynnika (aktywność poniżej 70%) niezależnie od obecności lub braku objawów związanych z uogólnionym zakażeniem. Ze względu na małą liczbę chorych oraz ich stan kliniczny nie konfrontowano wyników leczenia preparatem antytrombiny III z grupą kontrolną otrzymującą placebo. Chorzy, u których nie stwierdzono zakażenia przeżyli okres pooperacyjny oraz zawsze stwierdzano u nich wzrost aktywności endogennej AT III w osoczu po podaniu Kyberniny. Nie zaobserwowano też w tej grupie chorych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Natomiast zmarli wszyscy chorzy, u których wystąpiły objawy posocznicy z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi w postaci rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. W tej grupie chorych wzrost aktywności endogennej AT III był także niższy niż u pacjentów, którzy przeżyli (na granicy istotności statystycznej), a niekiedy obserwowaliśmy nawet spadek stężenia AT III w osoczu po poda-

who survived vs 19.8% in patients, who died) (fig. 3). The mean cost of the treatment with Kybernin P was statistically, significantly higher in patients who died, in comparison to patients who survived (20 530.5 zł vs 6 435 zł) (p = 0.0015; t = 1.481; t-Student test) (fig. 4). DISCUSSION AT III and heparin (or micromolecular heparin) are regarded as the treatment of choice in patients with endogenous AT III deficiency after surgery and at high risk of thromboembolic complications. There were no side effects (including high risk of bleeding) noticed, while AT III without heparin was administered. The use of AT III and heparin (or micromolecular heparin) may increase the risk of bleeding after surgery. Since treatment with AT III is very expensive, several authors recommend treatment only when following complications occur: mesentery vein thrombosis, insufficient prolongation of APTT during treatment with micromolecular heparin and disseminated intravascular coagulation (DIC) (5, 7). High treatment expenses with AT III require the verification of indications towards its application. Tepper et al. (15) noted, that the cost of treatment with 10 various substances (including AT III) in two Surgical Intensive Care Units of the University Hospital in Jena (Germany) amounted to 67% of their total expenses (including blood concentrates and drugs). He observed a difference between expectations and real AT III replacement therapy results in patients with endogenous AT III deficiency (5). Several authors notify, that AT III replacement therapy may reduce mortality in patients with acquired AT III deficiency (especially caused by sepsis) (3, 9, 12, 13, 16, 17, 18). Reduction of mortality and morbidity in patients with septic shock treated with AT III could be also connected with the anti-inflammatory effect of AT III, which prevents these patients from such severe complications, as Disseminated Intravascular Coagulation and Multiple Organ Dysfunction Syndrome (1, 3, 6, 14). On the other hand, the positive effect of AT III replacement therapy in patients with acquired AT III deficiency remains to be proved (5, 14, 19). AT III agents were administered to all patients from the analysed group, when plasma

Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazań do zastosowania antytrombiny III

niu preparatu tego czynnika. Osobną grupę stanowi dwóch pacjentów, u których niedobór AT III był związany z postępującą niewydolnością wątroby. U tych chorych zgon nastąpił w obrazie niewydolności tego narządu, bez cech wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. W analizowanej przez nas grupie chorych podawanie preparatu antytrombiny III pacjentom z niewydolnością wątroby oraz we wstrząsie septycznym nie zmniejszyło śmiertelności i nie spowodowało poprawy stanu klinicznego chorych. Podobnie Lechner i Kyrle (5) nie zaobserwowali efektu klinicznego podawania substytucyjnego AT III u chorych z niewydolnością wątroby oraz we wstrząsie septycznym. Podawanie preparatów antytrombiny III powoduje, według tych autorów, tylko niewielką poprawę wyników badań laboratoryjnych (wzrost aktywności AT III, poprawa wskaźników krzepnięcia). Jest to prawdopodobnie związane z tym, że niedobór antytrombiny III jest tylko jednym z wielu zaburzeń prowadzących do wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w niewydolności wątroby (5). Baudo i wsp. (12) podają, że stosowanie preparatów antytrombiny III u pacjentów z innymi niż wstrząs septyczny zaburzeniami, nie przynosi korzystnych rezultatów. Zaobserwowali jednak poprawę wyników leczenia po podaniu preparatu AT III u pacjentów we wstrząsie septycznym (12). Obecnie prowadzone są na coraz szerszą skalę badania na zwierzętach z wywołaniem niedoboru AT III, spowodowanego wstrząsem septycznym, które pozwalają na potwierdzenie skuteczności stosowania preparatów antytrombiny III u pacjentów we wstrząsie septycznym (1, 2, 5, 13, 14, 20). Jednak u zwierząt doświadczalnych stosuje się znacznie wyższe dawki AT III (powyżej 250 j./kg masy ciała) niż podawane zwykle u ludzi (maks. 90 – 120 j./kg masy ciała) (2, 5, 13, 14, 20). W doświadczeniach na zwierzętach pierwszą dawkę AT III podawano w czasie krótszym niż 5 godzin od wystąpienia objawów zakażenia, podczas gdy u ludzi następowało to po 12 i więcej godzinach (5). U ludzi, w czasie stosowania terapii substytucyjnej, za rezultat zadowalający uważa się uzyskanie aktywności AT III w osoczu wynoszącej ponad 80% (5). W doświadczeniach na zwierzętach stwierdzono również, że tylko utrzymywanie aktywności AT III w osoczu znacznie powyżej normy (nawet do 200%) w trakcie leczenia preparatami tego czynnika powoduje zmniejszenie śmiertelności

677

AT III activity decreased below 70% after surgery even without signs of sepsis. Regarding the small number of patients and their condition, AT III replacement therapy results were not confronted with a control group, receiving placebo. The increase of plasma AT III activity after Kybernin P administration and no signs of thromboembolic complications were always observed in patients, who survived and were discharged from the hospital. Whereas, all septic patients with thromboembolic complications (disseminated intravascular coagulation), died. In this group, the increase of plasma AT III activity after Kybernin P administration was lower than in the group of patients, who survived (the difference is on the border of statistical significance). We also observed in this group of patients, a decrease of plasma AT III activity after the administration of several Kybernin P doses. Out of patients who died, we separated a subgroup consisting of 2 patients with AT III deficiency during progressive liver insufficiency. In both cases thromboembolic complications did not occur. Patients died of other complications, as a result of liver insufficiency. AT III replacement therapy did not have an influence on the reduction of morbidity and mortality in patients with sepsis and liver insufficiency. This, being similar to Lechner and Kyrle (5), who also did not observe positive effects of AT III administration to patients with sepsis and liver insufficiency. According to these authors, administration of AT III to patients with sepsis and liver insufficiency can only improve laboratory test results (increase of plasma AT III activity, an improvement of coagulation results). AT III deficiency is considered as one of many various disorders leading towards thromboembolic complications in patients with liver insufficiency (5). Baudo et al. (12) observed that AT III replacement therapy might have a positive effect on septic patients, however, did not improve the clinical condition of patients with other complications. They can confirm positive results of AT III replacement therapy in septic patients (1, 2, 5, 13, 14, 20). However, doses of AT III used in animal experiments are much higher (above 250 U/kg) than in case of human patients (maximum 90 – 120 U/kg) (2, 5, 13, 14, 20). In animal experiments, the first dose of AT III was given earlier than 5 hours after the onset of

678

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

i ryzyka wystąpienia ciężkich powikłań we wstrząsie septycznym (1, 2). Wyniki doświadczeń na zwierzętach zostały też potwierdzone w praktyce klinicznej przez niektórych autorów. Fuse i wsp. (16) podawali pacjentom preparaty AT III w dawce 120-250 j./kg masy ciała nie stosując równocześnie heparyny. Fourrier (13) oraz Inthorn i wsp. (21) również stosowali podobne dawki AT III utrzymując aktywność tego czynnika w osoczu pacjentów znacznie powyżej normy. Uzyskali zmniejszenie śmiertelności u pacjentów we wstrząsie septycznym. Natomiast Warren i wsp. (22) w badaniach na dużej grupie (2314) pacjentów oraz Waydhas i wsp. (23) nie potwierdzili skuteczności stosowania wysokich dawek antytrombiny III podawanych w czasie krótszym niż 6 godzin od stwierdzenia urazu lub wstrząsu septycznego, uzyskując aktywność AT III w osoczu powyżej 100%. Nie zanotowali statystycznie istotnego zmniejszenia śmiertelności w grupie pacjentów, którym podawano preparaty antytrombiny III, a równoczesne podawanie heparyny zwiększało ryzyko wystąpienia krwawienia (22). Natomiast Dickneite i Kroez (20) w badaniach na zwierzętach nie stwierdzili wpływu podawania preparatów antytrombiny III łącznie z heparyną na zwiększenie ryzyka wystąpienia krwawienia. W badanej grupie pacjentów nie zawsze udawało się podać obliczoną liczbę jednostek preparatu Kybernin, a także nie stosowano wysokich dawek antytrombiny III ze względu na wysoki koszt oraz drogę administracyjną uzyskania preparatu. Sprzeczne wyniki prowadzonych dotychczas badań, dotyczących zastosowania preparatów AT III u pacjentów z jej nabytym niedoborem, a także różnica pomiędzy wynikami doświadczeń na zwierzętach i próbami klinicznymi, obliguje do kontynuacji tych badań u chorych z różnymi zaburzeniami i niedoborem endogennej antytrombiny III. Ze względu na małą liczbę pacjentów powyższą pracę traktujemy jako doniesienie wstępne. WNIOSKI 1. Wysoki koszt preparatów AT III obliguje do weryfikacji wskazań do ich stosowania. 2. W ustaleniu wskazań do podawania preparatów AT III, oprócz zmian w poziomie jej aktywności, należy zwrócić uwagę na stan kliniczny chorych, chociaż trudno jest ocenić związek pomiędzy aktywnością osoczo-

sepsis, whereas in humans 12 or more hours after sepsis symptoms had appeared (5). Plasma AT III activity above 80% is regarded as satisfactory following AT III substitution in human patients (5). Animal experiments also revealed, that only plasma AT III activity above the normal level (to 200%) during AT III replacement therapy, may reduce the mortality and morbidity in septic patients (1, 2). Several authors also confirmed results of animal experiments, treating patients with high doses of AT III. Fuse et al. (16) administered doses of 120-250 U/kg AT III without heparin. Fourier (13) and Inthorn et al. (21) tried to keep plasma AT III activity above the normal level administrating similar doses of AT III. They observed a reduction of mortality in patients with sepsis. However, Warren et al. (22), who analysed a huge population of 2314 patients and Waydhas et al. (23) did not confirm the positive effect of a high dose of AT III replacement therapy. In these clinical trials, AT III agents were administered to patients earlier than 6 hours after trauma or the onset of sepsis, in order to achieve plasma AT III activity exceeding 100%. The difference in the mortality rate between analysed patients and the control group was considered as statistically insignificant. According to Waren et al. (22), additional treatment with heparin increased the risk of bleeding, which was not confirmed by animal experiments performed by Dickneite and Kroez (20). We had difficulties to treat patients from the analysed group with demanded and high doses of Kybernin P, due to expenses and administrative problems. Contradictory AT III replacement therapy results in patients with acquired AT III deficiency and the difference between animal experiments and clinical trial results indicate, that these trials should be continued in patients with endogenous AT III deficiency, as well as various disorders. Regarding the small number of cases, results of our analysis should be treated as initial and require to be continued and confirmed. CONCLUSIONS 1. There is a need to verify indications towards AT III replacement therapy, due to AT III costs. 2. It is difficult to establish the association between plasma AT III activity before

Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazań do zastosowania antytrombiny III

wej AT III przed substytucją, wartością jej wzrostu po podaniu preparatu, a stanem ogólnym chorego i rokowaniem.

679

its administration, value of its rise after administration, patient’s condition and prognosis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dickneite G: Antithrombin III in animal models of sepsis and organ failure. Semin Thromb Hemost 1998; 24(1): 61-69. 2. Emerson TEJr: Antithrombin III replacement in animal models of aquired antithrombin deficiency. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5(Suppl. 1): 3745. 3. Fourrier F, Jourdain M, Tournoys A: Clinical trial results with antithrombin III in sepsis. Crit Care Med 2000; 28(9): 38-43. 4. Lane DA, Olds RJ, Thein SL: Antithrombin III: summary of first database update. Nucleic Acids Res 1994; 22(17): 3556-59. 5. Lechner K, Kyrle PA: Antithrombin III concentrates – are they clinically useful? Thromb Haemost 1995; 73(3): 348-48. 6. Opal SM: Therapeutic rationale for antithrombin III in sepsis. Crit Care Med 2000; 28(9): 34-37. 7. Skotnicki AB, Facha T: Zaburzenia krzepnięcia krwi – diagnostyka i leczenie. Kraków: Medycyna Praktyczna 1997. 8. Zuo Xj, Nikolaidou E, Okada Y i wsp.: Antithrombin III inhibits lymphocyte proliferation, immunoglobulin production and mRNA expression of lymphocyte growth factors (IL-2, gamma-IFN and IL4) in vitro. Transpl Immunol 2001; 9(1): 1-6. 9. Fourrier F, Chopin C, Huart JJ i wsp.: Double – blind, placebo – controlled trial of antithrombin III concentrates in septic shock with disseminated intravascular coagulation. Chest 1993; 104(3): 882-88. 10. Neubauer M, Ramschak H, Lanzer G: Antithrombin III, themost important inhibitor of hemostasis. Physiology and clinical aspects. Wien Med Wochenschr 1986; 30; 136(21-22): 560-62. 11. Menache D: Antithrombin III concentrates. Hematol. Oncol Clin North Am 1992; 6(5): 111520. 12. Baudo F, Caimi TM, de Cataldo F i wsp.: Antithrombin III (ATIII) replacement therapy in patients with sepsis and/or postsurgical complications: a controlled double – blind, randomized, multicenter study. Intensive Care Med 1998; 24(4): 33642. 13. Fourrier F: Therapeutic applications of antithrombin concentrates in systemic inflammatory diPracę nadesłano: 04.02.2002 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

sorders. Blood Coagul Fibrinolysis 1998; 9(Suppl. 2): 39-45. 14. Kulka PJ, Tryba M, Lange S: Are there certified indications for the use of antithrombin III in intensive care? Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001; 36(3): 143-53. 15. Tepper J, Schaefer R, Hoffmann A: Analysis of amount expenditures and indications of drug and blood products prescriptions at surgical intensive care units. Int J Clin Pharmacol Ther 1995; 33(12): 658-63. 16. Fuse S, Tomita H, Yoshida M i wsp.: High dose of intravenous antithrombin III without heparin in the treatment of disseminated intravascular coagulation and organ failure in four children. Am J Hematol 1996; 53(1): 18-21. 17. Vinazzer H: Use of antithrombin III concentrates. Beitr Infusionsther 1989; 24: 151-58. 18. Eisele B, Lamy M, Thijs LG i wsp.: Antithrombin III in patients with severe sepsis. A randomized placebo-controlled, double-blind multicenter trial plus a meta-analysis on all randomized, placebo-controlled, double-blind trials with antithrombin III in severe sepsis. Intensive Care Med 1998; 24(7): 64950. 19. Diaz-Cremades JM, Lorenzo R, Sanchez M i wsp.: Use of antithrombin III in critical patients. Intensive Care Med 1994; 20(8): 577-80. 20. Dickneite G, Kroez M: Treatment of porcine sepsis with high-dose antithrombin III reduces tissue edema and effusion but does not increase risk for bleeding. Blood Coagul Fibrinolysis 2001; 12(6): 459-67. 21. Inthorn D, Hoffmann JN, Hartl WH i wsp.: Antithrombin III supplementation in severe sepsis: beneficial effects on organ dysfunction. Shock 1997; 8(5): 328-34. 22. Warren BL, Eid A, Singer P i wsp.: Caring for the critically ill patient. High-dose antuthrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286(15): 1894-96. 23. Waydhas C, Nast.-Kolb D, Gippner-Steppert C i wsp.: High-dose antithrombin III treatment of severely injured patients: results of a prospective study. J Trauma 1998; 45(5): 931-40.

680

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Wzajemne oddziaływanie na siebie czynników regulujących procesami zapalnymi i krzepnięcia jest kompleksowe. Prozapalne cytokiny aktywują układ krzepnięcia, a w szczególności czynnik tkankowy, który odgrywa jedną z kluczowych ról w procesie krzepnięcia. Wiadomym jest także, że cytokiny zmniejszają aktywność fibrynolityczną osocza, a ponadto wpływają na obniżenie poziomów tak bardzo ważnych inhibitorów krzepnięcia jak białka C (PC) i antytrombina III (AT III). AT III jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie i komórkach śródbłonka, która inaktywuje czynniki Xa, trombinę i w mniejszym stopniu XIIa, XIa i IXa. Białko C po aktywacji przez trombinę inaktywuje czynnik przeciwhemofilowy A (VIIIa), proakcelerynę (Va) i PAI-1 (specyficzny inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu). Podczas posocznicy obserwowane jest istotne zaburzenie równowagi pomiędzy procesami regulującymi aktywacją i hamowaniem krzepnięcia, czego skutkiem jest stan nadkrzepliwości, występowanie masywnej zakrzepicy w mikrokrążeniu, a niekiedy w dużych naczyniach. Z drugiej strony, aktywowane czynniki krzepnięcia lub fibrynolizy czy ich produkty degradacji mogą aktywować wiele procesów stanu zapalnego, którego mediatory, uwalniane w ognisku zapalnym z uszkodzonych tkanek, mogą powodować rozszerzenie naczyń, zwiększenie przepuszczalności ich ściany, chemotaksję, gorączkę i ból. Aktywowanie czynników kontaktu powoduje między innymi syntezę bradykininy, która może pogłębić hipotensję i zmniejszyć przepływ w mikrokrążeniu, a trombina może inicjować zmiany zaburzające fizjologiczne funkcje p- i E - slektyn. Badania kliniczne przeprowadzone u chorych z posocznicą wykazały, że poziomy AT III i białka C są istotnie obniżone, a śmiertelność u chorych z niskimi poziomami tych inhibitorów jest wyższa. Zasadnym więc jest prowadzenie badań nad rolą tych związków w patologii stanów septycznych. W chwili obecnej dostępnym preparatem do tych badań jest jedynie AT III. Z opublikowanych danych wynika, że preparaty AT III są w niektórych krajach szeroko stosowane w leczeniu chorych z posocznicą. W ostatnich latach przeprowadzono kilka randomizowanych badań klinicznych, z których wynika że u chorych z posocznicą AT III skraca okres rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i zmniejsza liczbę przypadków z nie-

Inter-correlation between factors responsible for the regulation of coagulation and inflammatory process are complex. The coagulation system is triggered through the activation of multiple coagulation factors and the tissue factor by proinflammatory cytokines. Moreover, it is well known that cytokines decrease the plasma fibrinolytic activity and AT III and protein C levels. AT III is a glycoprotein synthesized in the liver and epithelial cells, which inactivates factors Xa, IIa, and to a lesser extent XIIa, XIa and IXa. Thrombin activated protein C inactivates anti- hemophilic factor A (VIIIa), proaccelerin (Va) and plasminogen activator inhibitor- 1 (PAI-1). During sepsis severe disturbances of mediators regulating activation and inhibition of the coagulation system are observed, resulting in hypercoagulability, disseminated intravascular coagulation and even deep vein thrombosis. On the other hand, activated coagulation and fibrinolytic factors, as well as their degradation products may trigger activation of the inflammatory process and its mediators, which liberated from damaged tissues can cause vessel dilatation, increased permeability, chemotaxis, fever and pain. Activation of the contact factor, results amongst other reactions in bradykinin synthesis, which may produce hypotension and microcirculatory hypoperfusion. Factor IIa (thrombin) may initiate deviance in the physiological regulation of p- and E -selectins. Clinical studies performed amongst patients with sepsis revealed that levels of AT III and protein C in these patients are markedly reduced. Moreover, the mortality rate in this group is higher. On the basis of accessible data it seems to be quite acceptable to continue further research studies concerning the role of AT III and protein C in the treatment of patients with sepsis. Only commercial preparations of AT III are at present available on the market. Information published in literature data revealed that AT III preparations are widely used in patients with sepsis in several countries. Moreover, data obtained from randomized clinical studies performed on patients with sepsis revealed that the administration of AT III shortens the duration of DIC and reduces the number of patients with multiorgan failure, but does not influence the mortality rate. At present there exists scarce scientific data presented in medi-

Kliniczna i ekonomiczna analiza wskazań do zastosowania antytrombiny III

wydolnością wielonarządową, ale jej stosowanie nie wpływa na istotne zmniejszenie wskaźnika śmiertelności u obserwowanych chorych. Należy więc przyjąć, iż w chwili obecnej brak jest podstaw naukowych i klinicznych do udzielenia pozytywnej odpowiedzi na pytanie: czy zasadnym jest stosowanie AT III u chorych z posocznicą. Oceniana praca jest doniesieniem wstępnym o charakterze informującym. Wnioski są wyważone i sformułowane ostrożnie.

681

cal literature recommending AT III administration in patients with sepsis. The revised study is a preliminary presentation informing about the use of AT III preparations in a limited number of surgical patients with acquired AT III deficiency and sepsis. Conclusions from the observations are adequate and carefully presented. Prof. dr hab. Alfred Jerzy Meissner Klinika Chirurgiczna Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AMG w Gdañsku zaprasza na konferencjê naukowo-szkoleniow¹ CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB INFEKCYJNYCH P£UC, OP£UCNEJ, ŒRÓDPIERSIA I ŒCIANY KLATKI PIERSIOWEJ która odbêdzie siê w dniach 11-13 paŸdziernika 2002 r. Szczegó³owe informacje mo¿na uzyskaæ pod adresem: Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM ul. Dêbinki 7, 80-211 Gdañsk tel. 0 (prefiks) 58 349 24 00 tel/fax: 0 (prefiks) 58 349 24 29 e-mail: thorax@amg.gda.pl www.amg.gda.pl/~thorax ZAPRASZAMY Przewodniczacy Konferencji Prof. dr hab. Jan Skokowski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 682–690

ENDOSKOPIA ŚRÓDOPERACYJNA PRZEWODU POKARMOWEGO* INTRAOPERATIVE ENDOSCOPY OF THE ALIMENTARY TRACT

JERZY RDES, JERZY PIECUCH, JERZY ARENDT, MAREK RUDZKI, KRYSTYN SOSADA, WOJCIECH ŻURAWIŃSKI Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Śl. AM w Bytomiu (Department and Clinic of General and Gastroenterologic Surgery, Silesian Medical University in Bytom) Kierownik: dr hab. J. Arendt

Celem pracy była ocena przydatności endoskopii śródoperacyjnej dla określenia optymalnego rodzaju i planu zabiegu chirurgicznego. Materiał i metodyka. W latach 1985-2000 w klinice wykonano 116 endoskopii śródoperacyjnych, które poddano analizie. Oceniono wskazania do ich wykonania, sposób wykonania oraz ich wpływ na plan i przebieg operacji. Wyniki. Śródoperacyjną panendoskopią zweryfikowano u 5 chorych małe przypadkowo stwierdzone zmiany żołądka, u 4 chorych zlokalizowano zmiany niebadalne ręcznie, u 2 chorych usunięto polip. Badanie endofibero-laparoskopowe dla określenia zmian ogniskowych ściany żołądka wykonano u 48 chorych. W jelicie cienkim u 3 chorych ustalono przyczynę krwawienia, a u jednego chorego usunięto 3 polipy. Śródoperacyjną kolonoskopią u 24 chorych zlokalizowano niebadalne ręcznie polipy, u 19 chorych wykluczono zmiany synchroniczne, u 5 chorych wskazano źródła krwawienia, u 4 chorych wykonano polipektomię, a u jednego chorego ustalono przyczynę niedrożności. Wnioski. Endoskopia śródoperacyjna przewodu pokarmowego eliminuje wątpliwości diagnostyczne umożliwiając optymalne postępowanie lecznicze. Jednoczesne wykonanie zabiegu endoskopowego często ogranicza działanie chirurgiczne do niezbędnego minimum. Słowa kluczowe: śródoperacyjna endoskopia, diagnostyka przewodu pokarmowego, choroby przewodu pokarmowego, polipektomia endoskopowa Aim of the study was to estimate the usefulness of intraoperative endoscopy for specifying the optimum type and plan of surgical procedure. Material and methods. 116 intraoperative endoscopies were performed and analysed, between 19852000. Indications towards intraoperative endoscopy, examination procedures, and their influence on plan and course of surgery were described and estimated. Results. By means of intraoperative panendoscopy 5 small stomach lesions were verified, 4 palpably non-examinable lesions were localized, and 2 polyps were removed. Endofiberolaparoscopy was performed, deternining focal stomach wall lesions in 48 patients. In 3 patients the cause of bleeding was determined, and in one patient 3 polyps were removed. By means of intraoperative colonoscopy 24 palpably non-examinable polyps were localized and 19 synchronous lesions were excluded. In 5 patients the source of bleeding was indicated, in 4 patients polipectomy was performed, and in 1 patient the cause of ileus discovered. Conclusions. Intraoperative endoscopy eliminates diagnostic doubts. Therefore, it enables the optimum surgical procedure and reduces surgical intervention to the necessary minimum. Key words: intraoperative endoscopy, alimentary tract diagnosis, alimentary tract disease, endoscopic polipectomy

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Endoskopia śródoperacyjna przewodu pokarmowego

Warunkiem optymalnego działania chirurga jest precyzyjne, przedoperacyjne rozpoznanie zmian chorobowych. Współczesne badania radiologiczne, ultrasonograficzne oraz endoskopowe przewodu pokarmowego pozwalają przyjąć przed zabiegiem odpowiednią metodę leczenia operacyjnego. Ma to szczególne znaczenie w przypadkach planowych operacji u chorych z nowotworami, polipami, uchyłkami, chorobami zapalnymi przewodu pokarmowego, jak i leczonych ze wskazań nagłych, a zwłaszcza w przebiegu krwawień (1, 2, 3). W praktyce chirurgicznej nierzadko podczas operacji istnieje konieczność zmiany wcześniej przyjętego planu ze względu na to, że faktyczny stan zmiany chorobowej jest inny niż przypuszczano na podstawie uprzednio wykonanych badań. W takiej sytuacji niejednokrotnie jedyną metodą umożliwiającą dokładną diagnostykę trudnych do oceny zmian jest wykonanie endoskopii śródoperacyjnej. Badanie to nie przedłuża w sposób istotny operacji, nie wpływa na liczbę i rodzaj powikłań, a jednocześnie określa zasięg istniejącej patologii oraz wyklucza ewentualne występowanie guzów synchronicznych (1, 2, 4-9). Endoskopia śródoperacyjna jest badaniem szczególnie pomocnym w chirurgii laparoskopowej górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Przyczynia się nie tylko do dokładnego umiejscowienia zmiany patologicznej, ale również jest pomocna technicznie podczas zabiegu laparoskopowego (1013). Celem pracy była ocena przydatności endoskopii śródoperacyjnej dla określenia optymalnego planu i rodzaju zabiegu chirurgicznego. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od kwietnia 1985 r. do grudnia 2000 r. w Pracowni Endoskopii naszej kliniki (do 31.12.1999 r. kierownikiem kliniki był prof. dr hab. Mieczysław Martula) wykonano 29 767 badań endoskopowych przewodu pokarmowego, w tym 23 437 panendoskopii, 3374 kolonoskopii, 2439 rektoskopii i 517 endoskopowych cholangiopankreatografii wstecznych. Endoskopowe badania śródoperacyjne przeprowadzono u 116 (0,39%) chorych, na które składało się 59 gastroduodenoskopii, 4 badania jelita cienkiego i 53 badania endoskopowe jelita grubego. Badaniom poddano 68 kobiety i 48 mężczyzn w wieku od 10 do 79 lat, średnio 49 lat. Do badań górnego odcinka przewodu pokarmo-

683

Precise preoperative diagnosis of a lesion is an indispensable condition for optimum surgical activity. Present-day radiological, ultrasound, and endoscopic examinations of the alimentary tract enable to formulate an appropriate strategy of surgical treatment, prior to the beginning of surgery. It is essential in all cases of elective surgery performed on patients with neoplasms, polyps, diverticula, and inflammatory diseases of the alimentary tract, as well as on patients who undergo emergency surgery, especially in case of bleeding (1, 2, 3). During surgical practice the need to modify a previously specified plan of operation often arises. Sometimes, the real condition of the lesion proves to be different than it was supposed, on grounds of preoperative diagnosis. In such cases the only procedure that enables a surgeon to make a precise diagnosis is intraoperative endoscopy (IE). IE neither influences substantially the length of an operation, nor the number and type of complications. It specifies the range of existing pathology and excludes possible occurrence of synchronous tumors (1, 2, 4-9). IE is especially helpful during laparoscopic surgery of the upper and lower part of the alimentary tract. It denotes the exact anatomical site of the lesion, as well as enables technical support during laparoscopic surgery (10-13). The aim of this study was to estimate the usefulness of IE for specifying the optimum type and plan of surgical treatment. MATERIAL AND METHODS 29 767 endoscopic examinations of the alimentary tract were performed in our Clinic, since April 1985 to December 2000 (December 1999, Head of Department Prof. M. Martula MD), including 23 437 panendoscopies, 3374 colonoscopies, 2439 rectoscopies, and 517 retrograde cholangiopancreatographies. Intraoperative endoscopy was performed in 116 (0.39%) patients: 59 patients underwent gastroduodenoscopy, 4 patients had small bowel examinations, and 53 underwent large bowel examinations. Of the 116 patients, 68 were female and 48 male. The average patient age was 49 years (ranging between 10 and 79 years). The upper part of the alimentary tract and small intestine were examined by means of gastrofiberoscopes GIF 1T10 and GIF E, while the large intestine was examined by means of

684

J. Rdes i wsp.

wego i jelita cienkiego używano gastrofiberoskopów GIF 1T10 i GIF E, a do jelita grubego kolonofiberoskopów CF EL i CF 20 HJ firmy Olympus. Badania śródoperacyjne wykonywano drogą typową przez otwory naturalne. Jelito cienkie wziernikowano u dwóch chorych przez kikut usuniętego wyrostka robaczkowego, u jednego chorego po usunięciu uchyłka Meckla i u jednego chorego z zespołem PeutzJeghersa przez otwór powstały po wycięciu największego z 4 polipów. Pozostałe 3 polipy usunięto endoskopowo. U chorych z guzami zamykającymi światło jelita grubego endoskop wprowadzano do jelita po przecięciu jego ściany powyżej guza. Stwierdzone w trakcie tego badania polipy usuwano pętlą diatermiczną z elektrokoagulatorem UES 2 firmy Olympus o mocy 35 Wat. Analizie poddano wyniki śródoperacyjnego badania endoskopowego przewodu pokarmowego. Oceniono wskazania do ich wykonania, sposób wykonania oraz ich wpływ na plan i przebieg operacji.

colonofiberoscopes CF EL and CF 20 HJ (olympus). Intraoperative examinations were performed in a typical way, natural orifices were used in most cases. The small intestine was examined visually in two patients through an appendix stump, in one patient through the hole after the removal of Meckel’s diverticulum, and in one patient with Peutz-Jeghers syndrome through a hole after the removal of the largest of four polyps. The remaining three polyps were removed endoscopically. In patients with tumors closing the lumen of the large intestine, the wall of the intestine was incised just above the tumor and the endoscope was introduced into the intestine through the obtained hole. All polyps discovered during the examination were removed by means of diathermic loop using an electrocoagulator UES 2 by Olympus (35 Watt). Intraoperative endoscopy results were subject to thorough analysis. Indications, the way they were performed, and there influence on the plan and course of surgery were estimated.

WYNIKI Wskazania do śródoperacyjnych badań endoskopowych przedstawia tab. 1. Śródoperacyjną gastroduodenoskopią zweryfikowano u 5 chorych z małymi przypadkowo stwierdzonymi palpacyjnie zmianami ściany żołądka, które w obrazie endoskopowym okazały się zmianami wrzodowymi, potwierdzonymi w badaniach histopatologicznych. Zmiany, których badanie ręczne było utrudnione ze względu na dużego stopnia otłuszczenie żołądka zlokalizowano u 4 chorych. Polipy stwierdzono u 2 cho-

RESULTS Intraoperative endoscopy indications are presented in tab. 1. Intraoperative gastroduodenoscopy verified small, accidentally found stomach wall lesions in 5 patients. During endoscopy, these lesions proved to be ulcerous, which was confirmed histopathologically. Lesions, which palpation was impeded by stomach lipomatosis, were localized in 4 patients. Polyps were discovered and removed endoscopically in two patients.

Tabela 1. Wskazania do wykonania endoskopii śródoperacyjnej Table 1. Indications towards intraoperative endoscopy

Górny odcinek przewodu pokarmowego / Upper part of the alimentary tract Jelito cienkie / Small intestine Jelito grube / Large intestine

badanie endo-laparoskopowe dla określenia zmian ogniskowych / endo-laparoscopy for specifying focal lesions weryfikacja małych, przypadkowo stwierdzonych zmian / verification of small, accidentally found lesions lokalizacja podejrzanych zmian nie wyczuwalnych palpacyjnie / localization of palpably non-examinable lesions polipektomia endoskopowa / endoscopic polipectomy ustalenie przyczyny krwawienia / establishing the cause of bleeding polipektomia endoskopowa / endoscopic polipectomy lokalizacja niebadalnego palpacyjnie polipa / localization of palpably non-examinable polyp wykluczenie zmian przy rakach zamykających światło jelita / excluding lesions in the case of neoplasm closing the lumen of an intestine ustalenie lub wskazanie źródła krwawienia / establishing the cause of bleeding polipektomia endoskopowa / endoscopic polipectomy ustalenie przyczyny niedrożności / establishing the cause of ileus Razem / total

48

41,4

5

4,3

4 2 3 1

3,4 1,7 2,6 0,9

24

20,7

19 5 4 1 116

16,4 4,3 3,4 0,9 100%

Endoskopia śródoperacyjna przewodu pokarmowego

rych usuwając je endoskopowo podczas badania. Skojarzone badanie endoskopowe z laparoskopowym dla określenia zmian ogniskowych ściany żołądka wykonano u 48 chorych. Stwierdzono, że w otoczeniu zmian o charakterze zapalnym i wrzodowym poszerzona jest siatka naczyniowa w ścianie żołądka i dwunastnicy. Natomiast w przypadku blizn powrzodowych następuje ścieńczenie ściany narządu. W obrębie jelita cienkiego badanie wykonano u 3 chorych dla ustalenia przyczyny krwawienia i u jednego chorego z rozpoznanym zespołem Peutza-Jeghersa celem usunięcia 3 polipów umiejscowionych na odcinku ok. 1,5 m. Endoskopowo u 2 chorych stwierdzono zmiany naczyniowe, a u jednego chorego krwawienie z uchyłka Meckla, który usunięto. Śródoperacyjną kolonoskopię u 24 chorych wykonano dla zlokalizowania niebadalnych palpacyjnie przysadzistych polipów, których nie można było usunąć podczas przedoperacyjnej kolonoskopii. Dla wykluczenia zmian synchronicznych przy nowotworach zamykających dolny odcinek okrężnicy śródoperacyjną kolonoskopię wykonano u 19 chorych. Nie stwierdzono współistnienia zmian u 14 chorych, u pozostałych 5 rozszerzono zakres resekcji jelita grubego. Dla ustalenia i wskazania źródła krwawienia endoskopowe badanie śródoperacyjne przeprowadzono u 5 chorych. Krwawienie z uchyłków kątnicy i okrężnicy wstępującej stwierdzono u 3 chorych, a u 2 chorych krwotok tętniczy z szypuły wcześniej usuniętego polipa, którego nie opanowano metodami endoskopowymi. Przypadkowo wybadane palpacyjnie polipy jelita grubego rozpoznano i usunięto endoskopowo u 4 chorych. Wskazaniem do śródoperacyjnej kolonoskopii u jednej chorej była niemożność określenia badaniem palpacyjnym przyczyny niedrożności jelita grubego. W tym przypadku stwierdzono zwężenie zagięcia esico-odbytniczego bez zmian w błonie śluzowej i w ścianie jelita oraz otaczajacych go tkankach, a powyżej zwężenia zalegające kamienie kałowe. Czas wykonania badania wahał się od 10 do 35 min, jedynie u chorej z niedrożnością kałową był dłuższy, spowodowany płukaniem jelita w trakcie badania. W krwawieniach z przewodu pokarmowego śródoperacyjna endoskopia skróciła czas operacji do niezbędnego minimum. U chorych z krwotokami z szypuły po

685

Endoscopy combined with laparoscopy was performed in 48 patients, in order to specify focal lesions of the stomach wall. It was discovered that in the neighbourhood of inflammatory and ulcerous lesions the vessel reticulum of the stomach and duodenal wall was widened. On the other hand, in case of postulcerous scars the vessel reticulum grows thin. Within the small intestine the examination was performed in 3 patients in order to determine the cause of bleeding, and in 1 patient with Peutz-Jeghers’ syndrome to remove 3 polyps. In 2 patients vascular lesions were discovered, and in one patient bleeding from Meckel’s diverticulum, which was repaired. Intraoperative colonoscopy was performed in 24 patients to localize palpably non-examinable sessile polyps, the removal of which was not possible during preoperative colonoscopy. In order to exclude synchronous lesions in case of tumors closing the lumen of the large intestine intraoperative colonoscopy was performed in 19 patients. In 14 patients there were no coexisting cases discovered, while in 5 patients the range of large bowel resection was extended. In order to specify and indicate the source of bleeding an intraoperative endoscopy was performed in 5 patients. In 3 patients bleeding from sigmoid and cecum diverticula, and in two patients arterial bleeding from the stem of the removed polyp, were observed. In one patient an indication towards intraoperative colonoscopy was the inability to specify, palpably the reason of large intestinal ileus. In this case the narrowing of the recto-sigmoid flexure was observed without abnormalities, neither in the mucous membrane, nor in the intestinal wall and neighbouring tissues. Above the narrowing stool stones were discovered. Duration of the examination ranged between 10 and 35 minutes. Only in one patient with stool ileus the time of the examination was longer, due to intestinal rinsing. In cases of bleeding from the alimentary tract intraoperative endoscopy shortened the time of the surgical procedure to an indispensable minimum. In patients with bleeding from the stem of the removed polyp, the diathermic loop around the stem enabled to obtain homeostasis until bleeding was stopped. We observed no complications of intraoperative alimentary tract endoscopy.

686

J. Rdes i wsp.

usuniętym polipie, dzięki zaciśnięciu na szypule pętli diatermicznej, uzyskano hemostazę do czasu zaopatrzenia krwawienia. Nie stwierdzono powikłań związanych z endoskopowym badaniem śródoperacyjnym przewodu pokarmowego. OMÓWIENIE W ocenie autorów pracy endoskopia śródoperacyjna jest wartościowym i bezpiecznym badaniem, które w przypadkach wątpliwych w sposób istotny wpływa na ostateczną diagnozę i postępowanie operacyjne. Spostrzeżenia te w większości potwierdzają dane z piśmiennictwa (1, 2, 3, 5, 14). Naszym zdaniem w sytuacjach przedstawionych w tabeli, endoskopia śródoperacyjna jest badaniem uzasadnionym, a nawet koniecznym. Nie podzielamy poglądu, że w obrębie jelita grubego operacje o standardowym zakresie są wystarczające, a postępowanie śródoperacyjne nie musi być poszerzone o endoskopię śródoperacyjną, nawet w przypadku niepełnego rozpoznania (15). Gastroduodenoskopia śródoperacyjna oraz polipektomia zmian w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego są niezbędne w przypadku śródoperacyjnie przypadkowo wykrytych zmian. Dzięki nim unikamy czasami nawet znacznego poszerzenia zabiegu chirurgicznego. W naszym materiale przypadki takie dotyczyły polipów i zmian wrzodowych. Bardzo obiecujące może być, według naszych doświadczeń, skojarzone badanie diagnostyczne endo- i laparoskopowe. Prześwietlenie obustronne ścian żołądka i dwunastnicy dokładnie obrazuje zmiany błony śluzowej i śródścienne. Sądzimy, że może być to bardzo dobre badanie do wykrywania wczesnych zmian nowotworowych (10-13). Krwawienia zarówno z górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego są kolejnym wskazaniem do endoskopii śródoperacyjnej. Szczególnie dotyczy to takich przypadków, gdy podejrzewamy zmiany znajdujące się w jelicie cienkim lub w odcinku jelita grubego, którego badanie przedoperacyjne nie było możliwe, np. z powodu niedrożności w dalszym odcinku jelita (8). Jak wynika z piśmiennictwa często przyczyną krwawienia są małe anomalie naczyniowe, których wykrycie nawet za pomocą przedoperacyjnej arteriografii, scyntygrafii i badania kontrastowego nie jest możliwe (16). Malformacje naczyniowe stwierdzane pod-

DISCUSSION In our opinion intraoperative endoscopy is a helpful and safe examination procedure, which essentially influences the final diagnosis and surgical procedure in doubtful cases. Similar observations were made by other authors (1, 2, 3, 5, 14). It seems to us that in cases specified in Table 1, intraoperative gastroscopy proved to be, not only a legitimate, but in fact, a necessary procedure. We do not agree with the opinion, that within the large intestine, standard surgical procedures are quite sufficient and that there is no need to perform IE even in case of incomplete preoperative diagnosis (15). Intraoperative gastroduodenoscopy and polipectomy of lesions within the upper alimentary tract are necessary in all cases of abnormalities found accidentally during surgery. Owing to these examination procedures we can often avoid extending the range of a surgical procedure. In our studies this was true concerning polyps and ulcers. Performing endoscopy together with laparascopy seems to be a very promising combination of examination procedures. Bilateral insight into the stomach and duodenal wall enables precise view of both mucosal and intramural lesions. In our opinion the combination of endoscopy and laparoscopy could prove very useful in detecting neoplasms during their early stage (10-13). Another indication for intraoperative endoscopy is bleeding from the upper and lower part of the alimentary tract, especially when we suspect a lesion in the small intestine or in the part of the large intestine that is impossible to be examined (due to ileus) (8). As other authors suggest, it can often be caused by minute vessel anomalies, which are impossible to be detected even by means of preoperative arteriography, scintigraphy, or contrast examinations (16). Vessel malformations were found by means of intraoperative endoscopy in 40-60% of cases (9). In our studies vessel lesions were the cause of bleeding in two patients. The main reasons of bleeding included diverticula, polyps, and polipectomy – bleeding from post-polipectomic stems. Intraoperative endoscopy is not only a diagnostic but also a healing procedure, especially in case of polipectomy. In our studies the use of intraoperative endoscopy with polipectomy

Endoskopia śródoperacyjna przewodu pokarmowego

czas endoskopii śródoperacyjnej znajdowano w 40-60% przypadków (9). W naszym materiale zmiany naczyniowe były przyczyną krwawienia u 2 chorych. Głównymi przyczynami krwawień były natomiast uchyłki, polipy oraz stany po polipektomii - krwawienia z szypuły po usuniętym polipie. Często oprócz zabiegu diagnostycznego, endoskopia śródoperacyjna jest również zabiegiem leczącym – w przypadku wykonania polipektomii. W naszym materiale zastosowanie endoskopii śródoperacyjnej w zespole PeutzaJeghersa i usunięcie endoskopowe polipów jelita cienkiego oraz endoskopia śródoperacyjna z polipektomią w jelicie grubym w sposób znaczący zmniejszyła rozległość i ryzyko operacji. Podobne spostrzeżenia podają inni autorzy (17, 18). W chirurgii jelita grubego, oprócz wyżej opisanych polipektomii, endoskopia śródoperacyjna ma znaczący wpływ na planowanie i przebieg operacji. Przedoperacyjne badanie jelita grubego często może być niemiarodajne ze względu na niedrożność spowodowaną przez nowotwór utrudniający ocenę bliższej części tego narządu. Wykonanie endoskopii śródoperacyjnej, często poprzedzone śródoperacyjnym płukaniem jelita, umożliwi dokładną ocenę współistniejących zmian patologicznych. Dzięki precyzyjnemu umiejscowieniu i określeniu rozległości zmian patologicznych, a w przypadku niewyczuwalnych zmian wręcz punktowemu ich uwidocznieniu, endoskopia śródoperacyjna wpływa na ustalenie rozległości zabiegu. Nasze spostrzeżenia potwierdzają również dane z piśmiennictwa (2, 7).

687

in Peutz-Jeghers’ syndrome and in large intestine polyps decreased significantly, the scope and risk of surgery. Other authors observed similar findings (17, 18). During large bowel surgery intraoperative endoscopy has also a significant influence on the process of planning and performing an operation. Preoperative large intestinal examinations can often be unreliable due to ileus caused by neoplasms. Intraoperative endoscopy following an intraoperative intestinal irrigation will enable precise estimation of coexistent pathological lesions. Thanks to precise indication of the site and scope of pathology and in case of palpably non-recognizable lesions, intraoperative endoscopy influences the process of establishing the scope of a surgical procedure. Other authors observed similar findings (2, 7). Intraoperative endoscopy of the alimentary tract helps to dispel diagnostic doubts and provide an optimum surgical procedure. The possibility to perform an endoscopic operation during an examination reduces the surgical intervention to necessary minimum.

Endoskopia śródoperacyjna przewodu pokarmowego pozwala rozwiać wątpliwości diagnostyczne, przez co umożliwia optymalne postępowanie lecznicze. Możliwość jednoczesnego wykonania zabiegu endoskopowego pozwala często ograniczyć działania chirurgiczne do niezbędnego minimum.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gyori I, Gal I, Nagy B i wsp.: The importance of intraoperative endoscopy. Acta Chir Hung 1999; 38: 173-75. 2. North JH Jr, Rodriguez-Bigas MA, Petrelli NJ: Intraoperative endoscopy in the management of patients with colorectal disease (see comments). Cancer Invest 1998; 16: 1-5. 3. Richter P, Karcz D, Legutko J: Śródoperacyjna gastroskopia i kolonoskopia. Acta Endosc Pol 1998; 8: 5-6. 4. Asao T, Nagamachi Y: Intraoperative colonoscopy during laparoscopic bowel resection. Lancet 1995; 345: 1123. 5. Brullet E, Montane JM, Bombardo J i wsp.: Intraoperative colonoscopy in patients with colorectal cancer. Br J Surg 1992; 79: 1376-78.

6. Kaibara N, Kimura O, Nishidoi H i wsp.: Intraoperative colonoscopy for the diagnosis of multiple cancers of the large intestine. Jpn J Surg 1982; 12: 117-21. 7. Martinez SA, Hellinger MD, Martini M i wsp.: Intraoperative endoscopy during colorectal surgery. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 123-26. 8. Ozmen MM, Yilmaz U, Kale IT i wsp.: Intra-operative enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1007-09. 9. Scott-Conner CE, Subramony C: Localization of small intestinal bleeding. The role of intraoperative endoscopy. Surg Endosc 1994; 8: 915-17. 10. Basso N, Rosato P, De Leo A i wsp.: Laparoscopic treatment of gastric stromal tumors. Surg Endosc 2000; 14: 524-26.

688

J. Rdes i wsp.

11. Dempsey DT, Kelberman IA, Dabezies MA: Laparoscopic resection of gastric leiomyosarcoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997; 7: 357-62. 12. Gurbuz AT, Peetz ME: Resection of a gastric leiomyoma using combined laparoscopic and gastroscopic approach. Surg Endosc 1997; 11: 285-86. 13. Seshadri PA, Mamazza J, Poulin EC i wsp.: Technique for laparoscopic gastric surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999; 9: 248-52. 14. Yoshikawa A, Kuramoto S, Mimura T i wsp.: Peutz-Jeghers syndrome manifesting complete intussusception of the appendix and associated with a focal cancer of the duodenum and a cystadenocarcinoma of the pancreas: report of a case. Dis Colon Rectum 1998; 41: 517-21. 15. Scintu F, D’Alia G, Cabras M i wsp.: The impact of an incomplete preoperative colonoscopy in pa-

tients with colorectal cancer. Chir Ital 2000; 52:10307. 16. Martinez MN, Martinez-Caballero A, Serrano J i wsp.: Rectorragia recidivante por angiodisplassia de colon, localizada exclusivamente mediante gammagrafia con 99mTc – hematies. Gastroenterol Hepatol 1997; 20: 138-40. 17. Ishida H, Murata N, Tada M i wsp.: A new simple technique for performing intraoperative endoscopic resection of small-bowel polyps in patients with Peutz-Jeghers syndrome. Surg Today 1999; 29: 581-83. 18. Veyrieres M, Baillet P, Hay JM i wsp.: Factors influencing long-term survival in 100 cases of small intestine primary adenocarcinoma. Am J Surg 1997; 173: 237-39.

Pracę nadesłano: 28.08.2001 r. Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Żeromskiego 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Endoskopia przewodu pokarmowego wykonywana w czasie laparotomii jest metodą diagnostyczną i terapeutyczna mającą pewne dodatkowe możliwości. Nie zmieniają one jednak w sposób znaczący wydolności metody stosowanej w sposób tradycyjny. Autorzy informują w jakich sytuacjach zastosowali endoskopię śródoperacyjną i jakie przyniosła im korzyści dla diagnostyki i leczenia. Opierają swoje doświadczenie na 59 wykonanych gastroduodenoskopiach, 53 kolonoskopiach i 4 enteroskopiach śródoperacyjnych. Niektóre poglądy przedstawione przez Autorów są jednak kontrowersyjne. W tab. 1 przy wskazaniach do endoskopowego śródoperacyjnego badania górnego odcinka przewodu pokarmowego w 48 przypadkach Autorzy wymieniają potrzebę określenia zmian ogniskowych. Przy czym nie wiadomo czy chorzy ci mieli wykonaną gastroskopię przed operacją i jaki był wynik tego badania. Czy w czasie badania endoskopowego przed zabiegiem Autorzy mieli wątpliwości co do określenia rozpoznania, czy też to właśnie w czasie laparoskopii operator podjął podejrzenia co do obecności zmian ogniskowych w żołądku i poprosił endoskopistę o badanie. Autorzy nie podają, niestety, z jakiego powodu wykonywali w tych przypadkach laparoskopię. Przypuszczam, że nie z powodu niejasnych zmian ogniskowych w żołądku. Nieco bardziej uzasadnione wydają mi się wskazania dla weryfikacji małych, przypad-

Alimentary tract endoscopy performed during laparotomy is a diagnostic and therapeutical measure that may present additional advantages. Even though, they do not considerably alter limitations of a „normal” endoscopy. The Authors reported cases when intraoperative endoscopy was used, as well as its diagnostic and therapeutical benefits. Their experience includes 59 gastroduodenoscopies, 53 colonoscopies and 4 enteroscopies, performed intraoperatively. However, several standpoints presented in the study remain controversial. Table 1 demonstrated intraoperative endoscopy indications of the upper alimentary tract. In 48 cases this was indicated due to the need to examine focal lesions. On the other hand, it remains unclear whether patients had preoperative gastroscopy and what were the results. Whether the Authors experienced problems in establishing the diagnosis during preoperative endoscopy, or the surgeon gained suspicion towards focal stomach changes and asked an endoscopist for an intraoperative examination, is also not univocally mentioned. Unfortunately, the Authors did not specify what was the reason for laparoscopy. I presume, laparoscopy was not prompted by unclear focal stomach lesions. A more justified indication for intraoperative endoscopy is the verification of small lesions, incidentally found on palpation, although a verifying gastrotomy would be more reliable, faster and more radical. Furthermore,

Endoskopia śródoperacyjna przewodu pokarmowego

kowo stwierdzanych palpacyjnie zmian, choć i tu myślę, że w części przypadków niewielka gastrotomia i weryfikacja zmiany byłaby pewniejszym, szybszym i bardziej radykalnym działaniem. Tym bardziej, że jak przyznają Autorzy były to zmiany wrzodowe. Ich miejscowe wycięcie umożliwiłoby wówczas wykonanie pełnego badania histopatologicznego i wykluczenie ewentualnego nowotworu. Nie bardzo natomiast rozumiem jakie podejrzane zmiany, niewyczuwalne palpacyjnie, mają na myśli Autorzy. Czy wcześniej pobrano wycinek do badania histopatologicznego i czy właśnie to było przyczyną laparotomii? Jako ostatnie wskazanie do gastroskopii śródoperacyjnej Autorzy wymieniają polipektomię endoskopową. Zastanawiam się, czy to też było jedyne wskazanie do operacji i czemu nie wykonano polipektomii przed zabiegiem skoro wiadomo było o istnieniu polipa. Jelito cienkie jest nadal białą plamą jeśli chodzi o możliwości przedoperacyjnej diagnostyki endoskopowej i w tym kontekście przydatność badania śródoperacyjnego jest dużo większa. Szczególnie, kiedy podejrzewamy, że zmiana w jelicie cienkim jest przyczyną krwawienia, wówczas enteroskopia śródoperacyjna może pomóc ustalić jego źródło. Polipektomia endoskopowa w jelicie cienkim jest już jednak - moim zdaniem - wskazaniem wątpliwym. Bezpieczniej jest w tej sytuacji po zlokalizowaniu polipa wykonać jego miejscowe wycięcie. Jest to zabieg radykalny i stosunkowo bezpieczny, a w sytuacji, kiedy nie mamy informacji o utkaniu histologicznym polipa, dający pewność jego radykalnego usunięcia. Wymieniając wskazania do kolonoskopii śródoperacyjnej, na pierwszym miejscu Autorzy umieścili lokalizację niebadalnego palpacyjnie polipa, wyjaśniając w tekście, że chodzi o polipy przysadziste, niemożliwe do usunięcia metodą kolonoskopii przedoperacyjnej. Nie wiadomo czy było to jedyne wskazanie do laparotomii i jakie było dalsze postępowanie w tym przypadku. Poprzez wykonanie laparotomii endoskopowe warunki polipektomii nie uległy zmianie. Czy w tej sytuacji Autorzy wykonywali jednak polipektomię obserwując jej przebieg podczas otwarcia jamy brzusznej, czy też wykonano odcinkową resekcję jelita grubego? U chorych z guzami jelita grubego, zamykającymi jego światło, wprowadzano kolonoskop przez nacięcie ściany jelita powyżej guza. Jak wiadomo, jelito grube w takich sytuacjach nie jest dobrze oczyszczone i albo trzeba je oczyścić przed bada-

689

as the Authors admitted these were ulcerating lesions. Their local excision would facilitate a complete histological examination with exclusion of the malignancy. I do not comprehend what the Authors meant by suspicious lesions that were not palpable. Was there a biopsy collected before, and were histological results the reason for laparotomy? As the last indication for intraoperative gastroscopy the Authors list endoscopic polypectomy. I wonder if this was again the only indication for surgery and why polypectomy had not been performed preoperatively, when the polyp had been detected. The small intestine remains unavailable to preoperative endoscopy and thus, intraoperative examinations might offer certain advantages. Especially, when the small intestinal lesion is suspected of being the cause of bleeding, intraoperative enteroscopy may help detect the source of hemorrhage. However, endoscopic polypectomy of the small bowel remains a controversial indication. It is much safer to perform local excisions after localizing the polyp. It is a radical approach, free of major complications, ensuring the removal of a whole lesion, which is important when histology is unclear. Listing indications for intraoperative colonoscopy, the Authors placed in first place localization of a non-palpable polyp, explaining that they meant sessile polyps that were difficult to remove during preoperative colonoscopy. It is not clarified if this was the only indication for laparotomy and the course of action onwards. Laparotomy does not improve conditions of performing endoscopic polypectomy. In this situation, did the Authors perform polypectomy controlling the procedure through a laparotomy, or was a segmental resection of the colon performed? In patients with colonic tumors obstructing the lumen of the bowel, the endoscope was inserted into the colon through a colotomy above the tumor. It is quite apparent that the bowel in such situations is poorly prepared with fecal collection proximal to the tumor. It calls for an on-table-lavage, otherwise the endoscope must be introduced through the Cantonese of the bowel. Both possibilities are to be avoided, as they pose a threat of peritoneal cavity contamination. Colonic tumors are usually palpable and polyps that were removed by the Authors during laparotomy, could have been removed during follow-up endoscopy. Another indication for intraoperative colonoscopy was to detect the site of colonic bleeding. Here again, the infor-

690

J. Rdes i wsp.

niem, albo wprowadzać aparat w takich warunkach. W obu sytuacjach nie jest to korzystne dla przebiegu operacji i stwarza zagrożenie infekcją pola operacyjnego, zwłaszcza że w czasie endoskopii konieczne jest tłoczenie powietrza do światła jelita. Zmiany o charakterze guza zwykle można wyczuć palpacyjnie, natomiast polipy, które usuwali Autorzy pracy w czasie operacji, można byłoby usunąć później w czasie badania kontrolnego. Kolejną przesłanką było ustalenie i wskazanie źródła krwawienia w jelicie grubym. I tutaj znowu brak informacji czy wykonano kolonoskopię przedoperacyjną i jaki był jej rezultat. W tym kontekście nie wynika z tego dlaczego kolonoskopia śródoperacyjna miała by przewagę nad badaniem wykonanym przed zabiegiem. W rezultacie uważam, że badanie endoskopowe – niezależnie czy wykonywane jest w czasie, czy poza zabiegiem – ma podobne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Jeśli z jakichś istotnych przyczyn nie można było wykonać badania przed operacją, to jeśli jest to konieczne, należy wykonać je w czasie otwarcia jamy brzusznej. W niektórych wybranych przypadkach takie zestawione postępowanie endoskopowe i operacyjne poprawia możliwości terapeutyczne. Odnoszę wrażenie, że Autorzy próbują bronić metodę w sytuacji, kiedy ona i tak broni się sama. Jest rzeczą oczywistą, że należy korzystać z możliwości endoskopii śródoperacyjnej. Rozumiem, że Autorzy potrzebowali endoskopii śródoperacyjnej do określenia optymalnego planu i rodzaju zabiegu, którego nie dało się ustalić przed jego wykonaniem. Moim zdaniem jednak nie wszystkie wymienione w pracy wskazania dla stosowania tego rodzaju badań powinny odnosić się do planowego leczenia i być postępowaniem z wyboru. Uważam, że w większości są to raczej przykłady zastosowań endoskopii śródoperacyjnej w sytuacjach przymusowych, które Autorzy napotkali w czasie operacji. W tym kontekście praca pełni rolę przypomnienia możliwości metody i popularyzacji tej techniki dla rozwiązania nietypowych sytuacji napotkanych w czasie zabiegu. Tytuł pracy su-

mation if preoperative colonoscopy had been performed is missing. In this context it is unclear why intraoperative colonoscopy could be superior to the examination before surgery. Concluding, it seems that endoscopy demonstrates the same diagnostic and therapeutical potential, no matter if performed before surgery or intraoperatively. If, due to some important reasons, preoperative endoscopy was not possible, it should be performed if necessary during laparotomy. In selected cases such a combination of procedures may improve the therapeutical effect. I feel, that the Authors took an attempt to advocate the method that is accepted and applied in clinical settings and apparently does not call for recommendation. I understand, the Authors needed intraoperative endoscopy to determine the type and extent of surgical intervention, which was not feasible preoperatively. Personally, I think, not all of the listed indications should apply to scheduled procedures and intraoperative endoscopy should not be the procedure of choice in all cases mentioned by the Authors. The Authors mostly describe examples where unexpected clinical situations made intraoperative endoscopy compulsory. In this context the presented study remains a remainder of the method and its advantages in solving extraordinary problems encountered during surgery. The title suggests discussing all types of intraoperative endoscopy. Thus, the Authors should also mention cholangiography performed during laparotomy and laparoscopy.

geruje omówienie wszystkich metod endoskopii śródoperacyjnej. Autorzy powinni więc także wspomnieć o wskazaniach i możliwościach cholangioskopii wykonywanej zarówno w czasie laparotomii, jak i laparoskopii. Prof. dr hab. Michał Drews Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 691–699

POWIKŁANIA CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ – WYNIKI ANKIETY Z 17 KRAJOWYCH OŚRODKÓW CHIRURGICZNYCH – 10 LAT OBSERWACJI* POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY – MULTI-CENTRE QUESTIONNAIRE RESULTS

EDWARD STANOWSKI, ANDRZEJ PACZYŃSKI, TOMASZ KOZIARSKI, JAROSŁAW KRUPA Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej CSK WAM w Warszawie (Department of General, Oncological and Thoracic Surgery, Central Military Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. E. Stanowski

Celem pracy była ocena powikłań cholecystektomii laparoskopowej z zastosowaniem techniki wideochirurgicznej w 17 ośrodkach Wojskowej Służby Zdrowia. Materiał i metodyka. Poddano analizie wyniki ankiet nadesłanych z 17 ośrodków Wojskowej Służby Zdrowia w Polsce. Analiza obejmowała 15 143 chorych operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową. Wyniki. Oceniono powikłania śródoperacyjne, wczesne (występujące w 1-3 dobie po operacji) i późne (pojawiające się po wypisaniu ze szpitala, od kilku dni do kilku miesięcy po operacji). Uszkodzenie głównej drogi żółciowej wystąpiło u 0,4% chorych, przewodu pokarmowego u 0,09% chorych, przepony u 0,01%, krwawienia zaś u 0,5% chorych. Do powikłań wczesnych zaliczono również bóle barków występujące po zabiegu (4% chorych). Powikłania późne obejmowały głównie zakażenia ran po trokarach (0,94%) oraz przepuklinę pępkową (0,36%). U 2 (0,02%) chorych, u których w badaniu histopatologicznym wyciętego pęcherzyka żółciowego znaleziono ogniska gruczolakoraka, stwierdzono przerzuty nowotworowe w miejscu wprowadzenia trokarów. Ogólny odsetek wczesnych powikłań pooperacyjnych wyniósł 4,4%, późnych zaś 1,3%. Relaparoskopię trzeba było wykonać u 0,2%, głównie z powodu powikłań krwotocznych lub utrzymującego się wycieku treści żółciowej przez dren asekuracyjny. Laparotomię wykonano u 0,3% chorych. Odsetek konwersji w badanej grupie chorych wyniósł 2,6%. Wniosek. Na podstawie uzyskanych wyników można przewidzieć, że technika wideochirurgiczna podczas cholecystektomii laparoskopowej daje mniej powikłań niż operacja klasyczna i jest godna polecenia w powszechnej praktyce chirurgicznej. Słowa kluczowe: technika wideochirurgiczna, cholecystektomia laparoskopowa, powikłania, konwersja Aim of the study was to analyse intraoperative and postoperative laparoscopic cholecystectomy complications from 17 Military Medical Service centers. Material and methods. Questionnaire results obtained from 17 Military Health Service hospitals were analyzed. The study group comprised 15 143 patients who underwent laparoscopic cholecystectomies. Results. Intraoperative, early (on the 1st - 3rd postoperative day) and late complications (after hospital discharge) were analyzed. Bile duct injuries occurred in 0.4% of patients, GI tract injuries in 0.09% and hemorrhage in 0.5% of cases. Shoulder pain was present in 4% of patients. Late complications comprised trocar site inflammation (0.94%) and postoperative umbilical hernia (0.36%). In 2 cases (0.02%) with gallbladder adenocarcinoma, port site metastases were observed during the follow-up period. Overall, early and late postoperative complications were observed respectively in 4.4% and 1.3% of patients.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

692

E. Stanowski i wsp.

Relaparoscopies were performed in 0.2% of cases, mainly due to bleeding or prolonged bile leakage, while 0.3% of patients required laparotomy. The conversion rate amounted to 2.6%. Conclusion. The videosurgical technique is connected with a lower complication rate, in comparison to classical cholecystectomy and therefore, should be strongly recommended. Key words: videosurgery, laparoscopic cholecystectomy, complications, conversion

Operacja wycięcia pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową jest obecnie powszechnym postępowaniem w klinikach i oddziałach chirurgicznych w Polsce. W miarę jak do ośrodków chirurgicznych trafiał sprzęt umożliwiający wykonywanie operacji techniką wideochirurgiczną zwiększało się zainteresowanie chirurgów, zwłaszcza młodego pokolenia, zastosowaniem tej techniki w różnych operacjach. Obecnie panuje zgodność wśród chirurgów, że operacja wycięcia pęcherzyka żółciowego techniką wideochirurgiczną powinna być rutynowym postępowaniem. Technika wideochirurgiczna umożliwia wykonywanie operacji dokładniej, mniej traumatyzuje tkanki, zmniejsza możliwość zakażenia, zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi. W konsekwencji skraca pobyt chorego w szpitalu. Nowa generacja sprzętu (monitory i kamery o coraz lepszej rozdzielczości) umożliwiają identyfikację małych elementów anatomicznych. Nowe narzędzia ułatwiające preparowanie z jednoczesnym działaniem hemostatycznym czynią operację coraz bezpieczniejszą. Mimo tych korzyści i udogodnień stosowanie techniki wideochirurgicznej związane jest z występowaniem powikłań niekiedy prowadzących do zgonu. Powikłania cholecystektomii laparoskopowej występują w 0,6-0,7% przypadków (1, 2, 3). MATERIAŁ I METODYKA Po 10 latach stosowania techniki wideochirurgicznej w Polsce postanowiliśmy ocenić skuteczność tej nowej metody operacyjnej, zwracając uwagę na powikłania związane z jej stosowaniem. Ponieważ operacje wykonywane techniką wideochirurgiczną w Polsce zaczęły się od wycięcia pęcherzyka żółciowego, analiza powikłań będzie dotyczyć tej operacji. Pierwszymi chirurgami, którzy zastosowali tę technikę operacyjną w Polsce byli w roku 1991 prof. Smoczkiewicz z Poznania i prof. Krawczyk oraz prof. Stanowski z Warszawy. Wysłano ankiety do 18 ośrodków chirurgicznych Wojskowej Służby Zdrowia. Odpowiedź

Laparoscopic cholecystectomy is considered as the standard procedure, in polish surgical clinics and departments. As the amount of equipment increased in surgical departments, interest of surgeons in videosurgery has also increased, especially of the young. Thus, laparoscopic cholecystectomy should be a routine procedure. Videosurgery enables to perform more precise, less traumatic operations, decreasing the risk of infections and intraoperative bleeding. As a result it shortens hospitalization. Advanced equipment (monitors, high-resolution cameras) is able to identify very small anatomical structures and dissect simultaneously with hemostasis, which makes operations safer. One should also remember about complications that sometimes might lead towards death. Complications following laparoscopic cholecystectomy occurred in 0.6-0.7% of cases (1, 2, 3). MATERIAL AND METHODS We determined the efficiency of laparoscopic cholecystectomy after 10 years of performance, focusing on complications. Laparoscopic cholecystectomy has been the first videosurgical operation in Poland thus, following this procedure complications will be considered. The pioneers of the mentioned technique were prof. Smoczkiewicz from Poznań, prof. Krawczyk and prof. Stanowski from Warsaw. Inquiries were sent to 18 surgical Military Health Service Departments (17 responded). The authors of this study would like to thank the following Head of Departments and coworkers: 1. 1st Department of Surgery, CSK WAM – Warsaw 2. WIML – Warsaw 3. 1st Department of Surgery WAM – Warsaw 4. Department of Surgery, 5th Military Clinical Hospital – Cracow 5. Department of Surgery, 10th Military Clinical Hospital – Bydgoszcz 6. Department of Surgery, 7th Navy Hospital – Gdańsk 7. Department of Surgery, Military Hospital – Lublin 8. Department of Surgery, 109th Military Hospital – Szczecin

693

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej

uzyskano z 17 ośrodków. Autorzy artykułu pragną podziękować Kierownikom Klinik i Ordynatorom Oddziałów oraz Kolegom Chirurgom z niżej wymienionych ośrodków, którzy byli zaangażowani w opracowanie danych do ankiety. Odpowiedź na ankiety z wojskowych ośrodków medycznych:

9. Department of Surgery, 110th Military Hospital – Elbląg 10. Department of Surgery, 100th Military Hospital – Ełk 11. Department of Surgery, 111th Military Hospital – Poznań 12. Department of Surgery, 108th Military Hospital – Gliwice 13. Department of Surgery, 116th Military Hospital – Opole 14. Department of Surgery, 115th Military Hospital – Hel 15. Department of Surgery, 6th Military Hospital – Dęblin 16. Department of Surgery, 103th Military Hospital – Olsztyn 17. Department of Surgery, Military Hospital – Żary

1. I Klinika Chirurgii CSK WAM – Warszawa 2. WIML – Warszawa 3. I Klinika Chirurgii WAM – Łódź 4. Klinika Chirurgii Ogólnej 5 W. Sz. K. – Kraków 5. Klinika Chirurgiczna 10 W. Sz. K. – Bydgoszcz 6. Oddział Chirurgiczny 7 Sz. Mar. Woj. – Gdańsk 7. Oddział Chirurgiczny Sz. Woj. – Lublin 8. Oddział Chirurgii Ogólnej 109 Sz. Woj. – Szczecin 9. Oddział Chirurgiczny 110 Sz. Woj. – Elbląg 10. Oddział Chirurgiczny 100 Sz. Woj. – Ełk 11. Oddział Chirurgii Ogólnej 111 Sz. Woj. – Poznań 12. Oddział Chirurgiczny 108 Sz. Woj. – Gliwice 13. Oddział Chirurgiczny 116 Sz. Woj. – Opole 14. Oddział Chirurgiczny 115 Sz. Woj. – Hel 15. Oddział Chirurgiczny 6 Sz. Woj. – Dęblin 16. Oddział Chirurgiczny 103 Sz. Woj. – Olsztyn 17. Oddział Chirurgiczny Sz. Woj. – Żary

Complications following laparoscopic cholecystectomy were analyzed. They were divided into three groups: intraoperative complications; early complications that occurred on the 1st-3rd day after surgery, usually during hospitalization and late complications, following hospital discharge. Intraoperative complications include: a) common bile duct injury, b) gastrointestinal tract injury, c) diaphragm injury, d) bleeding, hemorrhage. Early postoperative complications (1 - 3 days after surgery) include: a) infection after placing trocars, b) prolonged bile leak through a surgical drain, c) shoulders pain. Late complications, following discharge, from several days to months. We also analyzed relaparoscopy during the first admission to the hospital and conversion during the first laparoscopic procedure. Reasons for conversion included difficulties in identifying anatomical structures of the operated area, which was combined with extensive neoplastic or inflammatory infiltration.

Analiza obejmowała dane zawarte w ankietach dotyczące powikłań operacji laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego. Powikłania podzielono na: śródoperacyjnie - stwierdzone podczas zabiegu, wczesne - pojawiające się w 1-3 dobie po operacji, zwykle podczas pobytu chorego w szpitalu, i późne - występujące po wypisaniu chorego ze szpitala. Jako powikłania śródoperacyjnie uwzględniono: a) uszkodzenie głównej drogi żółciowej, b) uszkodzenie przewodu pokarmowego, c) uszkodzenie przepony, d) krwawienie, krwotok. Powikłania pooperacyjne wczesne (1 - 3 doba po operacji): a) zakażenie w miejscu wprowadzenia trokarów, b) przedłużony wyciek żółci przez dren, c) bóle barków. Powikłania późne, po wypisaniu chorego ze szpitala, pojawiające się w różnym czasie, od kilku dni do kilku miesięcy po operacji. Analiza dotyczyła również relaparoskopii, czyli powtórnej operacji laparoskopowej podczas pierwszego pobytu chorego w szpitalu, a także konwersji, czyli zmiany techniki operacyjnej podczas pierwszej operacji laparoskopowej. Przyczyną tej zamiany były głównie trudności w identyfikacji struktur anatomicznych w okolicy operowanej, związane z rozległym naciekiem zapalnym lub nowotworowym.

RESULTS Common bile duct injuries occurred in 56 (0.4%) intraoperative complication cases. Intraoperative injury was considered as the reason for conversion. Such complications included, puncture damage, incisions, a common bile duct transsection or its partial excision. Injury management was based on suturing, end-toend common bile duct anastomosis and T-tube drainage. Bilioenteric anastomosis (Roux-Y) was performed or prosthesis used to complete a common bile duct defect. These injuries occurred as a result of electrocoagulation or difficulties in identifying selected anatomical structures of the surgical area due to neoplastic or inflammatory infil-

694

E. Stanowski i wsp.

WYNIKI W grupie powikłań śródoperacyjnych uszkodzenie głównej drogi żółciowej wystąpiło u 56 chorych (0,4%). Brano pod uwagę uszkodzenia, które zauważono podczas operacji i z tego powodu wykonywano konwersję. Powikłania te, to punktowe uszkodzenie, nacięcie, przecięcie głównej drogi żółciowej lub wycięcie jej fragmentu. Naprawa uszkodzeń polegała na założeniu pojedynczych szwów, zespoleniu głównej drogi żółciowej „koniec do końca” i drenażu sposobem Kehra. Ubytek w głównej drodze żółciowej uzupełniono protezą bądź wykonywano zespolenie przewodowo-jelitowe sposobem Rouxa-Y. Do uszkodzeń tych doszło na skutek działania elektrokoagulacji lub z powodu trudności w identyfikacji struktur anatomicznych w operowanej okolicy, wywołanych naciekiem zapalnym lub nowotworowym. Uszkodzenie przewodu pokarmowego wystąpiło u 14 chorych (0,09%). Wywołane było elektrokoagulacją. Rozpoznanie śródoperacyjne wymagało wykonania konwersji i założenia szwów. W żadnym z analizowanych przypadków nie było potrzeby przeprowadzenia operacji resekcyjnej. Uszkodzenie przepony wystąpiło u 2 chorych (0,01%). Wynikiem tego uszkodzenia była odma opłucnowa, stwierdzona śródoperacyjnie. W obu przypadkach otwór w przeponie spowodowany elektrokoagulacją zaopatrzono pojedynczym szwem w momencie maksymalnego rozprężenia płuca. W żadnym z tych przypadków nie trzeba było stosować drenażu ssącego w okresie pooperacyjnym. Powikłania w postaci krwawienia lub krwotoku stwierdzono u 80 (0,5%) chorych. Omówiono przypadki wymagające konwersji. W jednym przypadku nastąpił zgon, a dotyczył chorej, która zastrzegła przed operacją bezwzględny zakaz przetaczania krwi. Krwawienie z narządów miąższowych oraz naczyń powłoki brzusznej opatrzono dodatkowymi szwami, elektrokoagulacją lub koagulacją argonową. Konwersja wykonana w tych przypadkach przedłużyła pobyt chorych w szpitalu. Jako powikłania wczesne przyjęto te, które pojawiły się po operacji w 1-3 dobie, a przed wypisaniem chorych ze szpitala. Zakażenie w miejsce wprowadzenia trokarów wystąpiło u 26 (0,17%) chorych i zwykle wystarczające było postępowanie zachowawcze (niektórzy chorzy wymagali antybiotykoterapii). Przedłużony wy-

tration. Gastrointestinal tract injuries occurred in 14 patients (0.09%) due to electrocoagulation. Conversion and suturing were required. Resections were unnecessary. Diaphragm damage was observed in 2 cases (0.01%), which resulted in pneumothorax. In both cases the injury, caused by electrocoagulation was managed by means of a single suture during maximal lung expansion. No suction drainage was required after the operation. Bleeding and hemorrhage appeared in 80 cases (0.5%). Cases that required conversion were discussed. Death was noted in a patient who did not sign the consent for blood transfusion. Bleeding from parenchymal organs and cutaneous vessels were sutured or managed by means of electrocoagulation or argon coagulation. Conversion performed in such cases prolonged hospitalization. Early complications concerned the 1-3 postoperative days, during hospitalization. Wound trocar site infections occurred in 26 patients (0.17%) and conservative therapy proved successful (some patients required antibiotics). Prolonged bile leakage through a surgical drain was noted in 19 cases (0.12%). Bile leakage exceeding 150 ml per day was considered as significant. Conservative treatment and prolonged drainage usually resolved this problem. Analyzed late complications occurred during several months after hospitalization. Wound infections (mainly umbilical) were most common (143 patients - 0.94%), managed conservatively with antibiotics and local agents. Abscess incision and drainage was performed in several cases on an ambulatory basis. Fiftyfive patients (0.36%) presented with umbilical hernia. All underwent surgery. Port-site cancer metastases were found in 2 cases (0.02%). After local lesion excisions, patients were treated in oncological departments. Thirty- two patients (0.2%) required another videosurgical operation due to massive postoperative bleeding or bile discharge through the surgical drain. Surgery was performed on the 1-3 postoperative day, bleeding sites sutured or cauterized followed by peritoneal lavage. These patients did not require a laparotomy. Laparotomy was performed in 42 cases (0.3%). Patients who underwent conversion to the open procedure were not included in this group. Three patients died due to multiorgan complications, not being directly related to the surgical technique.

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej

ciek żółci przez dren asekuracyjny wystąpił u 19 (0,12%) chorych. Brano pod uwagę chorych z wyciekiem ponad 150 ml żółci na dobę. Postępowanie zachowawcze i pozostawienie drenu przez dłuższy czas z reguły prowadziło do zmniejszenia i ustąpienia wycieku. Powikłania późne. W analizie uwzględniono chorych, u których powikłania wystąpiły po wypisaniu ze szpitala, pojawiając się od kilku dni do kilku miesięcy po operacji. Najczęściej było to ropienie rany pooperacyjnej, głównie rany okołopępkowej. Powikłanie to wystąpiło u 143 (0,94%) chorych - również w takich przypadkach wystarczające było postępowanie zachowawcze (kąpiele, okłady, antybiotykoterapia). U nielicznych chorych wykonano w znieczuleniu miejscowym nacięcie i sączkowanie zmian. Żaden chory z tego powodu nie wymagał hospitalizacji. Przepuklina pępkowa wystąpiła u 55 (0,36%) chorych. Chorzy ci byli operowani planowo. U 2 (0,02%) chorych stwierdzono obecność przerzutów nowotworowych w miejscu wprowadzenia trokarów. Po wycięciu zmiany miejscowej chorych skierowano na leczenie onkologiczne. Relaparoskopia. U 32 (0,2%) chorych wykonano operację wideochirurgiczną z powodu znacznego wycieku żółci lub krwi przez dren asekuracyjny. Ponowna operacja w 1-3 dobie uwidoczniła przeciek żółci lub miejsce krwawienia, opanowane założeniem szwu, elektrokoagulacją, płukaniem jamy otrzewnej. W tej grupie chorych nie wykonano laparotomii. Laparotomię wykonano u 42 (0,3%) chorych. Grupa ta nie obejmuje chorych, u których do otwarcia jamy brzusznej doszło podczas pierwszej laparoskopii. W tej grupie wystąpiły 3 zgony. Chorzy ci przebyli kilka operacji, które związane były z wystąpienie powikłań wielonarządowych. Nie można ich jednak wiązać bezpośrednio z techniką operacyjną użytą podczas pierwszej operacji. OMÓWIENIE Powikłania po operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego są nadal otwartym problemem w chirurgii narządów jamy brzusznej (4, 5, 6). Jak wynika z danych ankiety w okresie 10 lat w 17 ośrodkach Wojskowej Służby Zdrowia w Polsce przeprowadzono 21 998 operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego. Technikę wideochirurgiczną zastosowano u 15 143 (68,8%) chorych, a klasyczną u 6855 (31,2%) chorych.

695

DISCUSSION Complications following cholecystectomy remain an open problem discussed by gastrointestinal surgeons (4, 5, 6). According to inquiry data, 21 998 cholecystectomies were performed in 17 surgical Military Medical Service departments within the past ten years. Open surgery was performed in 6855 cases (31.2%), while videosurgery in 15 143 cases (68.8%). We only analyzed complications following videosurgical operations, in order to estimate the impact of the new technique on the complication rate. Low rate of extrahepatic bile duct injuries (0.4%) is connected with good visualization of the surgical field and anatomical structures. Good equipment, enabling precise dissection and increasing the surgeon’s experience are also of great importance. Above-mentioned data concern bile duct injuries diagnosed intraoperatively, requiring conversion. Bile duct injuries are a severe complication, especially if not diagnosed intraoperatively (11). Point injuries are caused by the accidental misuse of a manipulator during bile duct dissection, especially in the presence of Calot’s triangle infiltration (6, 8, 9). This type of injury is most often caused by inexperienced surgeons. They can also result from uncontrolled electrocautery injury from old manipulators Incision or transsection of bile ducts might occur during massive inflammatory or neoplastic changes, in „flaccid” gallbladders and narrow bile ducts. Bile duct identification can be difficult in such cases despite a 7-8-fold magnification of the surgical field. Therefore, conversion should be strongly recommended. Point injury, incision or transsection of bile ducts can be usually managed by suturing or end-to-end anastomosis and drainage with surprisingly good final effects. Partial bile duct excisions are the most dangerous complications, requiring bilioenteric anastomosis. Most bile duct injuries in Poland are treated by means of open repair, although some can be repaired videosurgically. Bile duct strictures, cholangitis or pancreatitis might complicate repair procedures (6, 7, 10). Rarely, these operations can lead towards lethal multiorgan complications. Gastrointestinal tract injuries occurred in 0.09% of cases, as a result of electrocaugulation misuse (coagulating tissues beyond visual control or without proper distance). These

696

E. Stanowski i wsp.

W pracy poddano analizie jedynie powikłania po operacjach wycięcia pęcherzyka żółciowego techniką wideochirurgiczną. Oceniono w ten sposób wpływ nowej techniki na wystąpienie powikłań. Niski odsetek uszkodzeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (0,4%) może wynikać z dobrej widoczności pola operacyjnego i możliwości dokładnej identyfikacji struktur anatomicznych. Miały na to wpływ również: coraz lepszy sprzęt i narzędzia chirurgiczne umożliwiające dokładne preparowanie, a także coraz większe doświadczenie chirurgów w opanowaniu metody. Dane liczbowe dotyczą tylko uszkodzeń dróg żółciowych rozpoznanych podczas pierwotnej operacji laparoskopowej, wymagającej konwersji, co można uznać za zawężenie tematu. Uszkodzenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest niebezpiecznym powikłaniem śródoperacyjnym, zwłaszcza jeśli nie zostanie rozpoznane od razu. Punktowe uszkodzenia dróg żółciowych są spowodowane najczęściej przypadkowym ich dotknięciem przez narzędzie użyte do preparowania przewodu żółciowego. Sprzyja temu naciek zapalny okolicy tzw. trójkąta Calota przy niezbyt dokładnym uwolnieniu z surowicówki tej okolicy. Ten rodzaj uszkodzeń wywołują chirurdzy z mniejszym doświadczeniem w stosowaniu metody. Sprzyja im również używanie zużytych narzędzi, o nieszczelnej izolacji (6, 8, 9). Do nacięcia bądź przecięcia dróg żółciowych może dojść przy znacznych zmianach zapalnych, bądź nowotworowych, a także w przypadku tzw. „wiotkich” pęcherzyków żółciowych i wąskich dróg żółciowych. Mimo 7-8-krotnego powiększenia pola operacyjnego niezwykle trudno jest określić i zidentyfikować główną drogę żółciową. W takich przypadkach, chcąc uniknąć tego powikłania, powinno się wykonać konwersję. Uszkodzenie punktowe, nacięcie lub przecięcie głównej drogi żółciowej może być opatrzone stosunkowo prosto przez zszycie lub zespolenie z zastosowaniem drenażu, co zwykle daje zadowalający rezultat. Wycięcie fragmentu głównej drogi żółciowej to jedno z najgroźniejszych powikłań wymagające zwykle wykonania zespolenia przewodowo-jelitowego. Na obecnym etapie rozwoju laparoskopii w Polsce wyżej wymienione uszkodzenia wiążą się z wykonaniem konwersji, aczkolwiek niektóre z nich mogą być opatrzone techniką wideochi-

mainly include point injuries of the stomach, duodenum, small and large intestine. Insertion of a Veress needle and first trocar can harm the intestine. Rare cause of intestinal wall lesions may include adhesiolysis, performed brutally or the creation of pneumoperitoneum in the presence of massive adhesions. Intraoperative recognition of the injury enables primary repair by means of endoscopic suturing. Intraoperative bleeding or hemorrhage, result from the insertion of a Veress needle and first trocar. Advanced inflammatory changes (purulent or gangrenous), fibrous gallbladder or liver cirrhosis are endangered with profuse bleeding, difficult to control by electrocaugulation. Argon and infrared electrocautery, sponge hemostasis, LigaSure and other means of coagulation are available. Large vessel bleeding is an indication towards conversion and prolonged postoperative period drainage (3, 8). Early complications (1st - 3rd postoperative day) comprise port site infections, prolonged bile leakage and shoulder pain. Most did not require special treatment. Gradually decreasing bile leakage through the surgical drain was managed by means of antibiotics and 5-6 days of drainage. Incomplete desutflation or evacuation of bloody and bilious fluid from the abdominal cavity after surgery cause transient shoulder pain, easily treated with analgesics. Late complications following discharge occurred in 1,4% of cases. Suppuration of the umbilical wound required incision, drainage and antibiotics. Umbilical hernia was found in 0,36% of patients and surgical repair was performed. Port-site cancer metastases (umbilical and lateral trocar) occurred in 3 patients. After local lesion excision, patients were treated at the oncological department. Relaparoscopy was performed in 0.2% of patients on the 1st-3rd postoperative day due to bleeding or massive bile leakage (slipped cystic duct clip). One patient suffered from multiorgan complications, requiring consecutive operations and eventually died. CONCLUSIONS 1. The videosurgical technique has been accepted by the majority of polish surgeons. It is especially useful during cholecystectomy. 2. Complication rates following laparoscopic cholecystectomy are lower, in comparison to classical surgery.

697

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej

rurgiczną. Operacje naprawcze techniką klasyczną związane są z możliwością zwężeń, zapaleń dróg żółciowych, zapaleń trzustki (6, 7, 10). Sporadycznie mogą spowodować lawinowo narastające powikłania wielonarządowe, kończące się zgonem chorego. Uszkodzenia przewodu pokarmowego według danych ankiety stanowią 0,09% przypadków. Dochodzi do nich głównie przez działanie elektrokoagulacji. Są to zwykle punktowe uszkodzenia żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego lub grubego. Zwykle dotyczą fragmentu będącego poza polem obserwacji w kamerze, a znajdującego się bardzo blisko okolicy preparowanej. Wynikają najczęściej z nieuwagi operatora i nieuświadomienia sobie małych odległości dzielących narzędzie preparujące i inne narządy wewnątrz jamy brzusznej, których nie widać na monitorze. Dlatego należy pamiętać, że w polu widzenia podczas preparowania musi być widoczny metalowy fragment elektrody czynnej. Moment wprowadzania do jamy otrzewnej igły Veressa oraz pierwszego trokaru też może sprzyjać uszkodzeniu ściany jelita. Do rzadkich przyczyn należy punktowe naderwanie ściany jelita przez zrosty po przebytych operacjach, zwłaszcza przy wytwarzaniu odmy otrzewnowej lub podczas oglądania narządów jamy brzusznej (np. zerwanie zrostu przy zbyt energicznym manewrowaniu laparoskopem). Tego typu uszkodzenia można opatrzyć podczas pierwotnej operacji, o ile ma się umiejętność szycia w technice endoskopowej. Krwawienia lub krwotoki śródoperacyjne mogą być wynikiem wprowadzenia igły Veressa i pierwszego trokaru. Zaawansowane zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego (ropowicze, zgorzelinowe), pęcherzyk wtopiony w wątrobę, marski, chorzy z marskością wątroby, stwarzają zagrożenie krwawieniem. Opanowanie go elektrokoagulacją może być w tych przypadkach trudne. Koagulacja argonowa i w podczerwieni, skuteczna w krwawieniach miąższowych, różnego typu gąbki hemostatyczne, gaziki, a wreszcie nóż LigaSure, to szeroki asortyment środków do opanowania krwawienia. Krwotok z dużego naczynia jest wskazaniem do pilnej konwersji. Obfite, ale opanowane krwawienie stanowi wskazanie do dłuższego utrzymywania drenu asekuracyjnego w okresie poopera-

3. Improved surgical technique and new generation equipment decreased the complication rate.

cyjnym i monitorowania wypływu krwi z drenu (3, 8). Do wczesnych powikłań (w 1-3 dobie po operacji) zaliczono w ankiecie: zakażenie w miejscu wkłucia trokaru, przedłużony wyciek żółci i bóle barków. Powikłania te, poza przedłużonym wyciekiem żółci, nie wymagały specjalnego postępowania. W przypadku wycieku żółci, zmniejszającego się objętościowo, wystarczające były z reguły: przedłużona antybiotykoterapia oraz utrzymanie drenu asekuracyjnego przez 5-6 dni. Dokuczliwe bóle barków były wynikiem niedokładnej desuflacji albo niezbyt dokładnego odessania treści krwistej lub żółciowej pod koniec operacji. Środki przeciwbólowe są wystarczające do opanowania tej dolegliwości. Powikłania późne, pojawiające się po wypisaniu chorego ze szpitala, stanowiły 1,4%. Ropienie rany, zwłaszcza w okolicy pępka, wymagało nacięcia, sączkowania i antybiotykoterapii. W 0,36% przypadków wystąpiła przepuklina pępkowa. Tych chorych operowano. U 3 chorych stwierdzono przerzuty nowotworowe w okolicy miejsc wprowadzenia trokarów: pępkowego i bocznego. Chorzy ci zostali skierowani do leczenia onkologicznego. Relaparoskopię wykonano u 0,2% chorych w 1-3 dobie po operacji laparoskopowej. Przyczyną tego postępowania było zwykle krwawienie lub znaczny wyciek żółci (spadnięcie klipsa z przewodu pęcherzykowego). W tej grupie odnotowano jeden zgon, który był wynikiem powikłań wielonarządowych, wymagających kilku laparotomii. WNIOSKI 1. Technika wideochirurgiczna jest akceptowana przez większość chirurgów w Polsce. Przydatna jest zwłaszcza w operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego. 2. Liczba powikłań jest mniejsza niż podczas operacji klasycznej. 3. Coraz lepsze opanowanie techniki operacyjnej i stosowanie sprzętu nowej generacji wpływa na zmniejszenie liczby powikłań.

698

E. Stanowski i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Perissat J: Laparoscopic cholecystectomy: the European Experience. Am J Surg 1993; 165: 443. 2. Peters J i wsp.: Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1991; 110: 769. 3. Stanowski E i wsp.: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej. Wyniki ankiety. Videochorurgia 1996; 1: 124. 4. Ziaja i wsp.: Wczesne i późne jatrogenne powikłania po zabiegach laparoskopowych na narządach jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1995; 67(9): 909-12. 5. Głuszek S i wsp.: Cholecystektomia laparoskopowa w Polsce wyniki i powikłania. Pol Przegl Chir 1995; 4: 386-94. 6. Sosada K i wsp.: Na co należy zwrócić uwagę aby ograniczyć powikłania cholecystektomii laparoskopowej. Lek Woj 1996; Supl. 3.

7. Keulemans YC i wsp.: Improvement in management of bile duct injuries. J Am Coll Surg 1998; 187: 246. 8. Zadrożny D i wsp.: Odrębności stosowania elektrokoagulacji w czasie operacji laparoskopowych. Pol Przegl Chir 2000; 8: 757-63. 9. Barrat C i wsp.: Intraperitoneal thermal variations during laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999; 13: 136. 10. Krawczyk M i wsp.: Taktyka postępowania w jatrogennych uszkodzeniach dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 2001; 1: 4-16. 11. Soper MJ i wsp.: Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 663-69.

Pracę nadesłano: 06.02.2001 r. Adres autora: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128

KOMENTARZ / COMMENTARY W wielu zagranicznych doniesieniach na podstawie randomizowanych, wieloośrodkowych i długofalowych badań potwierdzono, że cholecystektomia laparoskopowa znalazła i obroniła, wieloma klinicznymi zaletami, niepodważalne miejsce w chirurgii pęcherzyka żółciowego. Dlatego też w większości krajów Europy i Ameryki Północnej operacje te stały się metodą z wyboru w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Również w Polsce w zdumiewającym tempie wzrasta ich liczba. Stąd też potrzeba oceny ich realnej wartości jest w naszych warunkach wyjątkowo uzasadniona. Prezentowana praca zasługuje na szczególną uwagę ze względu, że jest jedną z nielicznych rodzimych publikacji dotyczących wyników wieloośrodkowych badań (z 17 ośrodków Wojskowej Służby Zdrowia). Oparte są one na znacznym materiale, 15 143 cholecystektomiach laparoskopowych, wykonanych w ciągu 10 lat od przeprowadzenia pierwszej cholecystektomii laparoskopowej w Polsce. Szkoda, że Autorzy pracy nie porównali polskich osiągnięć i powikłań z innymi wieloośrodkowymi badaniami przeprowadzonymi w innych krajach. A warto podkreślić, że wyniki prezentowane przez Autorów komentowanej pracy: niski odsetek uszkodzeń przewodu żółciowego współnego (0,4%) i niski wskaźnik konwersji (2,6%) są zbliżone, a niejednokrotnie lepsze, od uzyskanych w dużych ośrodkach w świecie, co dobrze świadczy o stanie chirurgii dróg żółciowych w naszym kraju.

Literature data, based on multicenter, randomized, long-term clinical trials has demonstrated that laparoscopic cholecystectomy has found its place in gallbladder surgery. Thus, in many European and North American countries, surgery by means of laparoscopic cholecystectomy has become the method of treatment in case of cholecystolithiasis. In Poland the amount of operations by means of laparoscopic cholecystectomy is on the rise. Thus, the need for its actual value evaluation. The presented study seems to be interesting, since it’s the first study published, comprising multicenter trial results (17 Military Health Centers). The study group comprised 15 143 patients following laparoscopic surgery, since the first laparoscopic surgery performed in poland ten years ago. It seems unfortunate that the Authors did not compare polish results and complications with multicenter trials from other countries. One should mention the fact that results obtained by the Authors of this study, low percentage of common bile duct complications (0.4%) and low conversion rate (2.6%) are similar or even better than results obtained from large centers all over the world. This speaks well of bile duct surgery in our country. Following several years of laparoscopic surgery, these operations have become more safe and the percentage of bile duct complications has decreased. In most presented (more than 90%) investigations this percentage ranges between 0.1-0.6%,

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej

Po kilkunastu już latach stosowania techniki laparoskopowej, operacje te stały się znacznie bezpieczniejsze i zmniejszył się również odsetek uszkodzenia dróg żółciowych. W większości (w ponad 90%) obecnie prezentowanych badań odsetek ten waha się od 0,1 do 0,6% i jest porównywalny do publikowanych wyników uszkodzeń dróg żółciowych w chirurgii klasycznej. Jednak jeszcze w wielu doniesieniach pozostaje on nadal wyższy. Większość przedstawionych wniosków jest ogólnie znana i stosowana. Temat pracy nasuwa jednak jeszcze inne uwagi i spostrzeżenia. Z opacowanych w roku 2000 danych (1) wynika, że w latach 1994-1998 wykonywano w Polsce średnio 60 000 cholecystektomii rocznie, w tym co trzecią sposobem laparoskopowym. Zastanawia więc wysoki odsetek (68,8%), jak na polskie warunki, podany przez Autorów komentowanej pracy, cholecystektomii laparoskopowych w porównaniu do klasycznych (31,2%). Wiele oddziałów chirurgii ogólnej, nawet posiadających sprzęt laparoskopowy, nie może sobie na to pozwolić, chociażby ze względu na szkolenie młodych chirurgów w klasycznej chirurgii. Powszechnie wiadomo, że najczęstszymi przyczynami powikłań jest brak doświadczenia chirurga przeprowadzającego operację, zła technika operacyjna (zwłaszcza nadużywanie elektrokoagulacji, co Autorzy pracy dobitnie podkreślali) i trudności w identyfikacji anatomicznych struktur wynikające z nacieczenia zapalnego tkanek lub anomalii dróg żółciowych. Istotnym czynnikiem w uniknięciu uszkodzenia dróg żółciowych jest świadomość istnienia wielu ich odmian anatomicznych. Pewnym utrudnieniem może być również dwupłaszczyznowe widzenie i niemożność obmacywania operowanych narządów. Często występuje w okresie wprowadzania metody. Zdarza się jednak również doświadczonym chirurgom, o czym nie należy zapominać. Ważnymi elementami w zapobieganiu powikłaniom pozostaje delikatna technika preparowania, zachowanie pełnego wglądu w pole operacyjne i w przypadkach wątpliwych, odstąpienie od dalszego laparoskopowego operowania „za wszelką cenę”. Duże doświadczenie, wiedza

699

being similar to that obtained in case of classical bile duct surgery. Nevertheless, it remains elevated in many publications. Most presented conclusions are well known and applied. Data evaluated in the year 2000 (1), demonstrated that between 1994-1998 there were 60 000 cholecystectomies performed each year, one third by means of laparoscopy. What seems striking is the percentage of laparoscopic cholecystectomies (68.8%), in comparison to classical surgery (31.2%). Many surgical departments, in spite of possessing laparoscopic equipment, cannot perform laparoscopic cholecystectomy, since they have to train residents in classical surgery. Most common cause of complications, include surgical inexperience, inappropriate surgical technique (electrocoagulation abuse), and difficulties in identifying anatomical structures due to tissue inflammatory infiltration or bile duct anomalies. A significant factor in bile duct injury avoidance is knowledge of its numerous anatomical variations. Double plane visualization and inability to touch operated organs might also be considered as factors influencing the surgical outcome. One should not forget that this can also happen to experienced surgeons. Important factors preventing from such complications, include delicate preparation techniques, complete surgical field visibility, and to step back from laparoscopy „at all means”. Experience, knowledge and attention to details are all factors, which enable to avoid complications following classical, as well as laparoscopic surgery. One should not forget that minimally invasive surgery does not exclude severe complications.

oraz uwaga poświęcona szczegółom są istotnymi czynnikami, które pozwalają uniknąć powikłań w chirurgii klasycznej, a przede wszystkim w chirurgii laparoskopowej. Ponadto, małoinwazyjna (laparoskopowa) chirurgia nie oznacza wcale minimalnych powikłań, o czym nigdy nie należy zapominać.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Karwowski A: Chirurgia dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 2000; 72: 489-99. Dr hab. med. Waldemar Kostewicz I Katedra i Klinika Chirurgii II Wydz. Lek. AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 700–712

WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA BADANIA ULTRASONOGRAFICZNEGO I PŁUKANIA OTRZEWNEJ W MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA* DIAGNOSTIC VALUE OF ULTRASOUND AND PERITONEAL LAVAGE IN CASE OF MULTIPLE TRAUMA PATIENTS

BŁAŻEJ CIESIELCZYK, MAŁGORZATA KOLENDA, MARIA SZYMANIAK Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego im. Franciszka Raszeji w Poznaniu (Department of Surgery, Franciszek Raszeja Hospital in Poznań) Ordynator: dr n. med. W. Burchardt

Celem pracy była ocena porównawcza wartości diagnostycznej ultrasonografii narządów jamy brzusznej i diagnostycznego płukania otrzewnej w obrażeniach mnogich ciała. Materiał i metodyka. Przeanalizowano 72 przypadki chorych przyjętych w latach 1995-2000 na oddział chirurgiczny z powodu obrażeń mnogich ciała, u których stwierdzono obrażenia brzucha. U wszystkich chorych wykonano badanie ultrasonograficzne brzucha, a następnie diagnostyczne płukanie otrzewnej. W przypadku wyniku dodatniego płukania wykonano laparotomię leczniczą, która pozwalała zweryfikować wstępne rozpoznanie. Oceniano dokładność, czułość i specyficzność ultrasonografii i diagnostycznego płukania otrzewnej. Ponadto analizowano dane uzyskane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych oraz rodzaj uszkodzeń narządów brzusznych stwierdzanych podczas laparotomii. Wyniki. Badanie ultrasonograficzne brzucha miało dokładność wynoszącą 70,83%, czułość usg brzucha wynosiła 54,84%, natomiast specyficzność 82,93%. W diagnostycznym płukaniu otrzewnej dokładność metody wynosiła 83,33%, czułość 87,01%, a specyficzność 80,49%. Wnioski. Diagnostyczne płukanie otrzewnej w porównaniu z badaniem ultrasonograficznym wykazuje większą dokładność i czułość, co pozwala na postawienie szybkiego rozpoznania i w razie konieczności wykonanie wczesnej laparotomii. Łączne wykonanie obu badań zwiększa trafność decyzji wykonania laparotomii w urazach brzucha. Słowa kluczowe: diagnostyczne płukanie otrzewnej, uraz wielonarządowy, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, uraz brzucha Aim of the study was to assess the diagnostic value of abdominal ultrasonography, in comparison to diagnostic peritoneal lavage in multiple injury patients. Material and methods. The study group comprised 72 patients admitted to the surgical ward between 1995-2000 with multi-organ injuries. All patients underwent an abdominal ultrasound followed by peritoneal lavage. History, physical examination and laboratory parameter data were recorded on a detailed questionaire. Results. Accuracy was 70.83%, sensitivity 54.84% and specyficity 82.93% in ultrasonography of abdomen. In diagnostic peritoneal lavage accuracy 83.33%, sensitivity 87.01% and specificity 80.48%. Conclusions. In case of abdominal trauma, diagnosis, diagnostic peritoneal lavage, in comparison to ultrasound examinations demonstrated greater accuracy, sensitivity, and specificity. Joint application of both examinations increased the rightness of the decision to perform laparotomy. Key words: diagnostic peritoneal lavage, multiple injuries, abdominal ultrasonography, abdominal trauma

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Badanie ultrasonograficzne i płukanie otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała

701

W diagnostyce urazów narządów jamy brzusznej można korzystać z wielu badań, jak: badanie ultrasonograficzne, diagnostyczne płukanie otrzewnej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia Dopplera, laparoskopia lub laparotomia zwiadowcza. Najczęściej jednak korzysta się z ultrasonografii, która jest dostępna w większości izb przyjęć oddziałów chirurgicznych (1). Ultrasonografia pozwala ocenić obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej i miednicy mniejszej, krwiaki okolicy okołonerkowej i okołośledzionowej, niekiedy pęknięcis narządów miąższowych. Jednak nie pozwala wykluczyć uszkodzeń ściany lub krezki jelit oraz zaotrzewnowego pęknięcia dwunastnicy (2, 3). Według zwolenników tego badania, w diagnostyce urazów brzucha dokładność ultrasonografii wynosi 80 do 85%, czułość metody waha się od 55 do 63%, a specyficzność wynosi nawet do 95% (4). Chętnie stosowanym testem w urazach brzucha jest diagnostyczne płukanie otrzewnej. Badanie to zaproponowane w 1965 r. przez Roota jest prostym testem możliwym do wykonania na każdym oddziale chirurgicznym, o dużej dokładności sięgającej 98% i obarczonym niewielką liczbą powikłań poniżej 1% (5). Wydawało się, że rola diagnostycznego płukania otrzewnej i ultrasonografii zmniejszy się po wprowadzeniu w latach osiemdziesiątych tomografii komputerowej, która stała się badaniem powszechnym w tępych urazach brzucha, pozwalającym na ocenę nawet najdrobniejszych uszkodzeń narządów jamy brzusznej (4). Jednak zbyt wysoki koszt badania, konieczność jego wielokrotnego powtarzania oraz trudna dostępność wymagająca niekiedy transportowania chorych do innych ośrodków spowodowały, że najczęściej wykonywanymi badaniami w diagnostyce urazów brzucha są: ultrasonografia i diagnostyczne płukanie otrzewnej. W pracy oceniono przydatność obu tych badań w diagnostyce mnogich obrażeń ciała połączonych z urazami brzucha.

During the diagnosis of abdominal organ trauma various examinations may be applied, including ultrasonography, diagnostic peritoneal lavage (DPL), computer tomography, magnetic resonance imaging, Doppler ultrasonography, laparoscopy, and explorative laparotomy. However, ultrasonography is most frequently used, being available in the majority of emergency surgical department rooms (1). Ultrasonography enables the detection of free peritoneal cavity and small pelvis fluids, perirenal and perisplenic haematomas, as well as rupture of parenchymatous organs. However, it does not enable to assess possible damage to the intestinal wall or mesentery, as well as the presence of retroperitoneal duodenal rupture (2, 3). The accuracy of the method in the diagnosis of abdominal trauma amounts to 80%85%, its sensitivity ranging between 55% and 63%, and specificity amounting to 95% (4). Diagnostic peritoneal lavage is a readily applied diagnostic test in case of abdominal trauma. Introduced in 1965 by Root, DPL is a simple test performed in any surgical ward, offering great accuracy amounting to 98% and resulting in a low complication rate, under 1% (5). It looked like the role of both, diagnostic peritoneal lavage and ultrasonography would diminish with the introduction of computer tomography in the 1980-ties. CT became the socalled „golden standard” in dull abdominal trauma patients enabling the assessment of even smallest abdominal organ injuries (4). Nevertheless, the high cost of the examination together with the need to perform many repeat images and its limited availability requiring patient transportation to distant medical centers have caused ultrasonography and diagnostic peritoneal lavage to become most commonly performed tests in abdominal trauma patients. The aim of this study was to assess the suitability of both tests in the diagnosis of multiple body injuries, including abdominal trauma.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Od stycznia 1995 do grudnia 2000 r. na oddział chirurgiczny naszego szpitala przyjęto 72 chorych z powodu obrażeń mnogich ciała, u których stwierdzono również obrażenia brzucha sugerujące obecność tępego urazu narządów wewnątrzbrzusznych. Przyjęto 13

During the period between January 1995 and December 2000, 72 patients were admitted to the surgical ward of Franciszek Raszeja Hospital in Poznan due to multiple body injuries, including abdominal trauma suggesting dull abdominal organ injuries. The study gro-

702

B. Ciesielczyk i wsp.

(18,06%) kobiet i 59 (81,94%) mężczyzn. Średnia wieku kobiet wynosiła 35,15 (najmłodsza miała 16, a najstarsza 75 lat). Średnia wieku mężczyzn wynosiła 34,02 (najmłodszy miał 14, a najstarszy 65 lat). O okoliczności zdarzeń pytano samych poszkodowanych, współuczestników wypadków lub pracowników pogotowia ratunkowego. Przyczyny obrażeń mnogich ciała, w tym brzucha, przedstawia tab. 1. Kolejno w badaniu przedmiotowym oceniano przytomność chorych wg skali Glasgow Coma Scale. Stwierdzono, że 8 (11,11%) chorych było nieprzytomnych, a wśród pozostałych przytomnych chorych okoliczności wydarzeń nie pamiętało 4 (5,56%) chorych Wykluczono odmę opłucnową oraz badano kończyny na obecność złamań lub zwichnięć. W ocenie stanu powłok brzusznych zwracano uwagę na obecność siniaków, zadrapań i ran, bolesność i napięcie powłok oraz perystaltykę przewodu pokarmowego. Dane uzyskane z badań przedmiotowych przedstawiono w tab. 2. Z badań dodatkowych wykonano konieczne zdjęcia radiologiczne oraz ewentualnie tomografię komputerową głowy, a także badania laboratoryjne krwi i moczu, w których szczególnie zwracano uwagę na morfologię i stężenie

up comprised 13 female (18.06%) and 59 male subjects (81.94%). The average female patient age amounted to 35.15 years, ranging between 16 and 75 years. The average male patient age amounted to 34.02 years, ranging between 14 and 65, respectively. Event circumstances were reported by injured subjects, witnesses or emergency units. The causes of multiple injuries are presented in tab. 1. During the physical examination patient consciousness was assessed by means of the Glasgow Coma Scale. Eight patients (11.11%) were unconscious, out of the remaining 4 (5.56%) did not recall the circumstances of their accident. Pneumothorax was excluded; extremities were examined for fractures and luxations. During the evaluation of abdominal integument the presence of bruises, scratches and wounds was noted, as well as tenderness, integument tension and intestinal peristalsis. Table 2 presented data obtained from physical examinations. Amongst additional examinations, X-ray pictures or CT head scans, as well as blood tests and urinalysis, where blood morphology and alcohol concentration were performed. Blood alcohol was present in 14 (19.44%) patients.

Tabela 1. Przyczyny obrażeń mnogich ciała przyjętych chorych Table 1. Cause of multiple injuries of admitted patients

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mechanizm urazu / Injury mechanism pieszy potrącony przez samochód / a pedestrian hit by a car pieszy potrącony przez tramwaj / a pedestrian hit by a tram pieszy potrącony przez autobus / a pedestrian hit by a bus motocyklista potrącony przez samochód / a motorcyclist hit by a car kierowca lub pasażer samochodu biorącego udział w wypadku komunikacyjnym / a driver or a passenger of a car involved in an accident upadek z wysokości / a fall pobicie / an assault pobicie z użyciem ostrego narzędzia / an assault using a sharp object przygniecenie / a squeeze

Liczba chorych / Number of patients 4 (5,56%) 1 (1,39%) 1 (1,39%) 4 (5,56%) 21 (29,18%) 11 (15,29%) 14 (19,42%) 14 (19,42%) 2 (2,79%)

Tabela 2. Badanie przedmiotowe brzucha Table 2. The physical examination of the abdomen

Lp. 1 2

3

Objawy brzuszne / Abdominal symptoms brzuch napięty, żywo bolesny, perystaltyka niesłyszalna lub słabo słyszalna / tense abdomen, severely painful, peristalsis non-audible or hardly audible brzuch miękki, nieznacznie bolesny, brak objawów otrzewnowych, perystaltyka słabo słyszalna / tense abdomen, slightly painful, peritoneal symptoms absent, peristalsis hardly audible rana brzucha / abdominal wound

Liczba chorych / Number of patients 30 (41,67%) 30 (41,67%)

12 (16,66%)

703

Badanie ultrasonograficzne i płukanie otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała

alkoholu. Alkohol we krwi stwierdzono u 14 (19,44%) chorych. Z wykonanych badań dodatkowych stwierdzono obecność innych obrażeń ciała towarzyszących obrażeniom brzucha, co przedstawia tab. 3. U wszystkich chorych wykonano diagnostyczne ultrasonograficzne badanie brzucha. Badanie przeprowadzali przeszkoleni radiolodzy, którzy oceniali: 1) okolicę okołosercową, 2) górny prawy kwadrant brzucha (okolicę wątroby), 3) górny lewy kwadrant brzucha (okolicę śledziony), 4) okolicę miednicy mniejszej (jamę Douglasa). Za wynik niezadowalający badania uznawano obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej lub obecność uszkodzenia ściany jelita, krezki jelitowej czy narządów miąższowych. Za wynik zadowalający uznawano badanie nie stwierdzające obecności wolnego płynu jamy otrzewnej lub gdy nie zanotowano uszkodzenia ściany jelita, krezki jelitowej czy narządów miąższowych. Następnie u wszystkich chorych wykonano diagnostyczne płukanie otrzewnej metodą półotwartą z uwidocznieniem blaszki przedniej pochewki mięśni prostych brzucha. Bezpośrednio po nakłuciu jamy otrzewnej wykonywano próbę zaaspirowania ewentualnie obecnej krwi w jamie otrzewnej. Następnie do brzucha wlewano za pomocą zestawu kroplowego 1000 ml płynu Ringera z dodatkiem 20 cm3 8,4% Natrium Bicarbonicum ogrzanego do temp. 37°C. Podejmowano próbę zaaspirowania ewentualnie obecnej treści z jamy otrzewnej, a następnie po 10-15 minutach umieszczając butelkę

Accessory examinations confirmed other body injuries accompanying abdominal trauma, as presented in tab. 3. All patients were evaluated by means of diagnostic abdominal ultrasounds. The examination was performed by instructed radiologists, who evaluated the following: 1) pericardial region, 2) upper right abdominal quadrant (perihepatic region), 3) upper left abdominal quadrant (perisplenic region), 4) pelvis minor area (Douglas’s cavity). The presence of free fluid in the peritoneal cavity or injury to the intestinal wall, mesentery and parenchymatous organs were considered as positive findings. Examinations were considered negative in case the above findings were absent. Consequently, all patients underwent diagnostic peritoneal lavage by a half-open method visualizing the anterior layer of the rectal abdominal sheath. Directly after peritoneocentesis aspiration of possibly present blood in the peritoneal cavity was performed 1000 ml of Ringer’s solution was introduced into the abdomen by means of a droplet infusion with the addition of 20 cm3 of 8.4% Natrium Bicarbonicum warmed up to a temperature of 37°C. Possibly, present peritoneal contents were aspired, and after 10-15 minutes peritoneal washings were regained with the bottle below the patient’s level. Washings then underwent macroscopic (color, transparency, thickness) and microscopic laboratory examinations. Red and white blood count, as well as the activity of amylase, lipase, asparagine transaminase (AspAt), alanine transaminase (AlAT), alkali-

Tabela 3. Obrażenia ciała towarzyszące obrażeniom brzucha w badanej grupie chorych Table 3. Injuries accompanying abdominal trauma in the studied group

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

Obrażenia towarzyszące / Accompanying symptoms stłuczenia głowy / head contusion uraz czaszkowo-mózgowy / cerebro-cranial trauma stłuczenia obręczy barkowej / shoulder girdle contusion stłuczenia klatki piersiowej / thoracic contusion stłuczenia miednicy i obręczy biodrowej / pelvis and pelvic girdle contusion złamania kości czaszki i części twarzowej / facial and cranial skeleton fractures złamania żeber / rib fractures złamania kości kończyny górnej (ramienia, łokcia i przedramienia) / upper extremity fractures (arm, elbow, forearm bones) złamania kości obręczy biodrowej (rozejście spojenia łonowego, zwichnięcie centralne stawu biodrowego) / pelvic girdle fractures (pubic symphysis dehiscence, central dislocation of the hip joint) złamania kości kończyny dolnej (kości udowej, rzepki, kości podudzia) / lower extremity fractures (femur, patella, leg bones) liczne zadrapania i rany ciała / skin abrasions

Liczba chorych / Number of patients 16 (22,22%) 8 (11,11%) 3 (4,16%) 30 (41,67%) 15 (20,83%) 3 (4,17%) 23 (31,94%) 9 (12,5%) 5 (6,94%)

14 (19,44%) 3 (4,17%)

704

B. Ciesielczyk i wsp.

poniżej poziomu chorego odzyskiwano płyn popłuczynowy. Płyn ten kolejno oceniano makroskopowo (zabarwienie, przejrzystość, gęstość) i mikroskopowo poddając go analizie laboratoryjnej. W odzyskanym płynie obliczano liczbę obecnych krwinek czerwonych i białych, a także oceniano aktywność AspAt, AlAT, fosfatazy alkalicznej oraz stężenie bilirubiny i białka. Za wynik dodatni płukania otrzewnej uznano: 1) obecność zaaspirowanej treści krwistej w ilości większej niż 5 ml, 2) liczba czerwonych krwinek przekraczała liczbę 100 tys./mm3, 3) liczba białych krwinek przekraczała liczbę 500/ mm3, 4) stężenie bilirubiny i białka oraz aktywność amylazy, lipazy, AspAT, AlAT lub fosfatazy alkalicznej przewyższały wartości prawidłowe krwi. W przypadku dodatniego wyniku diagnostycznego płukania otrzewnej wykonano laparotomię leczniczą, pozwalającą zweryfikować rozpoznanie. Schemat postępowania w obrażeniach mnogich ciała z urazami brzucha przedstawia tab. 4. Dla oceny wartości obu badań i ich przydatności w diagnostyce obrażeń mnogich ciała z obrażeniami brzucha uwzględniono trzy cechy (wg Talberta): dokładność (accuracy), czułość (sensitivity), specyficzność (specificity) obliczanych z odpowiednich wzorów (6). WYNIKI U wszystkich 72 chorych badanej grupy chorych przyjętych do szpitala początkowo wykonano badanie ultrasonograficzne brzucha, a następnie diagnostyczne płukanie otrzewnej. Wartość badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu obrażeń narządów jamy brzusznej przedstawia tab. 5.

ne phosphatase and bilirubin and protein concentrations were evaluated. Peritoneal lavage was found positive when : 1) more than 5 ml of blood was present in the aspired peritoneal content, 2) red blood count was greater than 100 000 / mm3, 3) white blood count was greater than 500 / mmł, 4) bilirubin and protein concentrations, as well as activity of amylase, lipase, transaminases (AspAt, ALAT) or alkaline phosphatase were beyond normal limits. In case of positive diagnostic peritoneal lavage results therapeutical laparotomy was performed to verify the diagnosis. Management of multiple body injuries involving the abdomen is presented in tab. 4. In order to assess the value of both examinations and their suitability in the diagnosis of multiple body injuries involving the abdomen, three features were considered (according to Talbert): accuracy, sensitivity, and specificity calculated from adequate formulas (6). RESULTS Initially, all 72 studied patients admitted to the hospital underwent abdominal ultrasound examinations, followed by diagnostic peritoneal lavage. The value of ultrasound in diagnosing abdominal organ injuries is presented in tab. 5. When assessing the ultrasonographic value, results were calculated by adequate formulas, which demonstrated the accuracy of examination amounting to 70.83%, sensitivity 54.84%, and specificity 82.93%. The value of diagnostic peritoneal lavage in diagnosing abdominal organ injuries is presented in tab. 6. When assessing the value of peritoneal lavage results were calculated by adequate

Tabela 4. Postępowanie w obrażeniach mnogich ciała Table 4. Management of multiple body injuries involving the abdomen

Usg ujemne / Ultrasound negative Stan dobry / good condition stan wątpliwy / doubtful condition Można odstąpić od diagnostycznego płukania otrzewnej / diagnostyczne płukanie otrzewnej / DPL necessary DPL redundant ujemne / negative result dodatnie / positive result obserwacja / observation laparotomia / laparotomy Usg dodatnie / Ultrasound positive Stan dobry / good condition stan wątpliwy / doubtful condition Można odstąpić od diagnostycznego płukania otrzewnej / diagnostyczne płukanie otrzewnej / DPL necessary DPL redundant Ujemne / negative result dodatnie / positive result ujemne / negative result dodatnie / positive result Obserwacja / observation laparotomia / laparotomy obserwacja / observation laparotomia / laparotomy

Badanie ultrasonograficzne i płukanie otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała

705

Tabela 5. Wartość badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu obrażeń narządów jamy brzusznej Table 5. Value of ultrasonography in diagnosing abdominal organ injuries

Usg ujemne / Ultrasound negative laparotomia / laparotomy laparotomia / laparotomy krwiak sieci większej / rozerwanie ściany jelita cienkiego / small intestinal greater omentum wall rupture – 1 haematoma – 1 uszkodzenie krezki jelita cienkiego / injury to the krwiak zaotrzewnowy / small intestinal mesentery –1 retroperitoneal haematoma – 2 pęknięcie śledziony / rupture of the spleen – 4 krwiak powłok brzusznych / pęknięcie pęcherza moczowego / rupture of the abdominal integument urinary bladder – 3 haematoma – 2 rana wątroby i przepony / wounds of the liver and diaphragm – 5 Prawdziwie ujemny / true negative result fałszywie ujemny / false negative result Usg dodatnie / Ultrasound positive Obserwacja / observation laparotomia / laparotomy Zresorbowany krwiak podtorebkowy śledziony / resorbed rozerwanie krezki jelita cienkiego / rupture of the subcapsular haematoma of the spleen – 4 small intestinal mesentery – 1 Krwiak okolicy nerkowej / perirenal haematoma – 2 uszkodzenie ściany jelita cienkiego / damage to the Krwiak okolicy wątroby / perihepatic haematoma – 1 small intestinal wall – 1 pęknięcie śledziony / splenic rupture – 10 rana wątoby i przepony / wound of the liver and diaphragm – 3 uszkodzenie pęcherza moczowego / injury to the urinary bladder – 1 uszkodzenie nerki / injury to the kidney – 1 Fałszywie dodatni / false positive result prawdziwie dodatni / true positive result Obserwacja / observation Stłuczenie powłok brzusznych / abdominal integument contusion – 21 Rana powłok brzusznych / abdominal integument wound – 8

W ocenie wartości badania ultrasonograficznego uzyskane wyniki podstawiono do odpowiednich wzorów Talberta i obliczono, że dokładność wyniosła 70,83%, czułość 54,84%, a specyficzność 82,93%. Wartość diagnostycznego płukania otrzewnej w diagnostyce obrażeń narządów jamy brzusznej przestawia tab. 6.

Talbert formulas, which demonstrated the accuracy of examination amounting to 83.33%, sensitivity 87.09%, and specificity – 80.49%. The significance of ultrasound and peritoneal lavage in diagnosing abdominal trauma, requiring therapeutical laparotomy is presented in tab. 7.

Tabela 6. Wartość diagnostycznego płukania otrzewnej w diagnostyce obrażeń narządów jamy brzusznej Table 6. Value of diagnostic peritoneal lavage in diagnosing abdominal organ injuries

Diagnostyczne płukanie otrzewnej ujemne / DPL negative Obserwacja / observation laparotomia / laparotomy Rana powłok brzusznych / abdominal integument wound – 6 stłuczenie powłok brzusznych / abdominal integument Stłuczenie powłok brzusznych / abdominal integument contusion – 2 contusion – 24 rozerwanie ściany jelita cienkiego / rupture of the small Zresorbowany krwiak podtorebkowy śledziony / resorbed intestinal wall – 1 subcapsular haematoma of the spleen – 3 uszkodzenie przepony / injury to the diaphragm – 1 Prawdziwie ujemne / true negative result fałszywie ujemne / false negative result Diagnostyczne płukanie otrzewnej dodatnie / DPL positive Obserwacja / observation laparotomia / laparotomy laparotomia / laparotomy Stłuczenie okolicy nerki / krwiak zaotrzewnowy / rozerwanie sieci większej / rupture of the greater perirenal contusion – 1 retroperitoneal heamatoma – 3 omentum – 1 Nie znaleziono przyczy- stłuczenie pęcherza uszkodzenie krezki jelita cienkiego / injury to the small ny / cause unknown – 2 moczowego / urinary bladder intestinal mesentery – 1 contusion – 2 uszkodzenie ściany jelita cienkiego / injury to the small intestinal wall – 1 pęknięcie śledziony / rupture of the spleen – 13 rana wątroby i przepony / wound of the liver and diaphragm – 7 pęknięcie pęcherza moczowego / rupture of the urinary bladder – 3 uszkodzenie nerki / injury to the kidney – 1 Fałszywie dodatni / false positive result prawdziwie dodatni / true positive result

706

B. Ciesielczyk i wsp.

W ocenie wartości płukania otrzewnej uzyskane wyniki podstawiono do odpowiednich wzorów Talberta i obliczono, że dokładność metody wyniosła 83,33%, czułość 87,09%, a specyficzność 80,49%. Znaczenie badania ultrasonograficznego i płukania otrzewnej w rozpoznawaniu urazu narządów jamy brzusznej wymagających laparotomii leczniczej przedstawia tab. 7. Dalsze postępowanie lecznicze w zależności od uzyskanych wyników badania ultrasonograficznego i diagnostycznego płukania otrzewnej przedstawia tab. 8. U 42 (58,33%) chorych w badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono zmian, wynik badania był ujemny. Jednak po wykonaniu diagnostycznego płukania otrzewnej u 15 (20,83%)

Further management, depending on ultrasound and diagnostic peritoneal lavage results is presented in tab. 8. In 42 patients (58.33%) ultrasonography proved non-contributory, results being negative. However, in 15 patients (20.83%) diagnostic peritoneal lavage revealed either aspired blood or salmon–coloured washings. Laparotomy was performed in these patients, which appeared to be absolutely necessary in 12. In 7 cases splenectomy of the ruptured spleen was performed, in one case the ruptured urinary bladder was sutured, and in 4 patients wounds of the right or left hepatic lobe, as well as wounds of the diaphragm were closed with sutures. In the remaining 3 patients laparotomy was of explorative character due to the presence

Tabela 7. Znaczenie badania ultrasonograficznego i płukania otrzewnej w rozpoznawaniu urazów narządów jamy brzusznej wymagających leczniczej laparotomii Table 7. Significance of ultrasound and peritoneal lavage in diagnosing abdominal trauma, requiring therapeutical laparotomy

Laparotomia lecznicza u 30 chorych / Therapeutical laparotomy in 30 patients diagnostyczne płukanie diagnostyczne płukanie Usg ujemne / usg dodatnie / otrzewnej ujemne / DPL otrzewnej dodatnie / ultrasound negative ultrasound positive negative DPL positive 13 (43,33%) 17 (56,67%) 2 (6,67%) 28 (93,33%) Obserwacja i laparotomia u 42 chorych / Observation and explorative laparotomy in 42 patients diagnostyczne płukanie diagnostyczne płukanie Usg ujemne / usg dodatnie / otrzewnej ujemne / DPL otrzewnej dodatnie / ultrasound negative ultrasound positive negative DPL positive 34 (80,95%) 8 (19,05%) 35 (83,33%) 7 (16,67%)

Tabela 8. Postępowanie lecznicze w zależności od uzyskanych wyników badania ultrasonograficznego i diagnostycznego płukania otrzewnej Table 8. Management depending on ultrasound and diagnostic peritoneal lavage results

ujemne / DPL negative Obserwacja / observation Stłuczenie powłok brzusznych / abdominal integument contusion – 21 Rana powłok brzusznych / abdominal integument wound – 6

ujemne / DPL negative Obserwacja / observation Zresorbowany krwiak podtorebkowy śledziony / resorbed subcapsular haematoma of the spleen – 3 Stłuczenie powłok brzusznych / abdominal integument contusion – 3

Usg ujemne / Ultrasound negative Diagnostyczne płukanie otrzewnej dodatnie / DPL positive laparotomia / laparotomy krwiak zaotrzewnowy / pęknięcie śledziony / splenic rupture – 7 retroperitoneal pęknięcie pęcherza moczowego / urinary heamatoma – 3 bladder rupture – 1 rana wątroby i przepony / wound of the liver and diaphragm – 4 Usg dodatnie / Ultrasound positive Diagnostyczne płukanie otrzewnej dodatnie / DPL positive laparotomia / laparotomy krwiak okolicy zaotrzewnowej / retroperitoneal haematoma – 1 pęknięcie śledziony / rupture of the spleen – 6 rana wątroby i przepony / wound of the liver and diaphragm – 3 rozerwanie sieci większej / rupture of the greater omentum – 1 rozerwanie krezki jelita cienkiego / rupture of the small intestinal mesentery – 1 uszkodzenie ściany jelita cienkiego / injury to the small intestinal wall – 1 pęknięcie pęcherza moczowego / rupture of the urinary bladder – 3 uszkodzenie nerki / injury to the kidney – 1

Badanie ultrasonograficzne i płukanie otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała

chorych stwierdzono obecność krwi zaaspirowanej lub łososiowo zabarwionego płynu popłuczynowego. U tych chorych wykonano laparotomię i stwierdzono, że tylko u 12 spośród nich laparotomia była leczeniem bezwzględnie koniecznym. W 7 przypadkach wykonano splenektomię pękniętej śledziony, u jednego chorego zszyto pęknięty pęcherz moczowy, a u czterech chorych zszyto ranę prawego lub lewego płata wątroby oraz ranę przepony. U pozostałych trzech chorych laparotomia miała charakter zwiadowczy, gdyż stwierdzono obecność krwiaka zaotrzewnowego. U 27 (37,5%) chorych z ujemnym wynikiem badania ultrasonograficznego wynik diagnostycznego płukania otrzewnej był również ujemny. Chorych tych obserwowano i ostatecznie rozpoznano stłuczenie powłok brzusznych u 21, a ranę powłok brzusznych u 6 z nich. U 23 (31,94%) chorych badanie ultrasonograficzne wykazało obecność wolnego płynu jamy otrzewnej lub uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Tylko u 17 spośród tych chorych w diagnostycznym płukaniu otrzewnej potwierdzono obecność pourazowego krwawienia z narządów jamy brzusznej. Wykonano laparotomię i stwierdzono u 6 chorych uszkodzenie śledziony (w dwóch przypadkach krwawiącą śledzionę zaopatrzono siatką, a u pozostałych wykonano splenektomię), u 3 chorych zszyto ranę kłutą wątroby i przepony. U trzech chorych stwierdzono pęknięcie pęcherza moczowego. Poza tym w wyniku laparotomii rozpoznano u pojedynczych chorych obecność krwiaka zaotrzewnowego, rozerwanie sieci większej, rozerwanie krezki jelita cienkiego, uszkodzenie ściany jelita cienkiego oraz uszkodzenie nerki wymagające interwencji chirurgicznej. U sześciu chorych wynik dodatni badania ultrasonograficznego nie został potwierdzony diagnostycznym płukaniem otrzewnej. Rozpoznany podtorebkowy krwiak śledziony u trzech spośród nich w kilku kolejnych ultrasonografiach uległ resorpcji. U pozostałych trzech chorych rozpoznano stłuczenie powłok brzusznych. U czterech chorych (5,56%) uzyskano zarówno ujemny wynik badania ultrasonograficznego, jak i diagnostycznego płukania otrzewnej. Stan ogólny chorych w trakcie początkowej obserwacji był niepokojący. Zdecydowano się na laparotomię. U dwóch chorych wykonana laparotomia okazała się być zabiegiem o charakterze zwiadowczym. Ostatecznie u tych chorych rozpoznano stłuczenie powłok brzusznych.

707

of retroperitoneal haematomas. In 27 patients (37.5%) with negative ultrasounds, diagnostic peritoneal lavage also proved negative. These patients were under observation and eventually diagnosed with abdominal integument contusions (21 cases) or wounds (6 cases). In 23 patients (31.94%) ultrasonography revealed free peritoneal cavity fluid or abdominal organ injuries. Only in 17 of the 23 patients diagnostic peritoneal lavage confirmed posttraumatic bleeding from abdominal organs. Laparotomy was performed, which demonstrated injury to the spleen in 6 patients (in 2 cases the bleeding spleen was secured with a net, in the remaining patients splenectomy was performed), 3 patients following a stab wound of the liver and diaphragm required suturing. Urinary bladder rupture was diagnosed in 3 cases. Moreover, based on laparotomy results retroperitoneal heamatomas were diagnosed in individual cases, disruption of the greater omentum, disruption of the small intestinal mesentery, damage to the small intestinal wall and to the kidney requiring surgery. In 6 patients positive ultrasound findings were not confirmed by diagnostic peritoneal lavage. The diagnosed subcapsular splenic heamatoma in 3 of them demonstrated gradual resorption during subsequent ultrasonographies. The remaining 3 patients were diagnosed with abdominal integument contusion. In 4 patients (5.56%) both ultrasound and peritoneal lavage results proved negative. However, the condition of patients during initial observation was alarming. Laparotomy was performed. In two patients it appeared to be only explorative. Eventually, these patients were diagnosed with abdominal integument contusion. One patient was diagnosed with disruption of the small intestinal wall, accompanied by local peritonitis, and 1 patient was found to have slight injury of the diaphragm. Right perirenal contusion with an infiltration was revealed in 1 patient by ultrasound, washings being of a flashy character. However, the patient remained under observation and gradual fluid resorption was observed during subsequent follow-up ultrasound examinations with the patient in good general condition. DISCUSSION Abdominal organ injuries are difficult to diagnose, particularly in case of multiple inju-

708

B. Ciesielczyk i wsp.

U jednego chorego stwierdzono rozerwanie ściany jelita cienkiego z miejscowym zapalenie otrzewnej, a u jednego chorego znaleziono niewielką ranę przepony. U jednego chorego w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wykazano stłuczenie okolicy nerki prawej z zaciekiem okołonerkowym, a płyn popłuczynowy w diagnostycznym płukaniu otrzewnej miał charakter popłuczyn mięsnych. Jednak zdecydowano się na obserwację chorego i w kilku kolejnych kontrolnych badaniach ultrasonograficznych przy dobrym stanie ogólnym chorego zaobserwowano stopniową resorpcję obszaru płynowego. OMÓWIENIE Obrażenia narządów jamy brzusznej są trudne do zdiagnozowania szczególnie w obrażeniach mnogich ciała z uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub miednicy oraz u chorych nieprzytomnych z powodu urazu ośrodkowego układu nerwowego lub upojenia alkoholowego (5). Stosowane od 1965 r. diagnostyczne płukanie otrzewnej jest testem bezpiecznym, łatwym do wykonania w każdym oddziale chirurgicznym, nie wymagającym specjalistycznego sprzętu, nieobarczonym powikłaniami, a także pozwalającym na podjęcie szybkiej decyzji o wykonaniu laparotomii. W latach siedemdziesiątych w celach diagnostycznych rozpowszechniono badanie ultrasonograficzne, a pierwsze doniesienie dotyczące wykorzystania fal ultradźwiękowych w diagnostyce tępych urazów brzucha z 1971 r. jest autorstwa Kristensena i wsp. (7). Ultrasonografia pozwala ocenić poszczególne kwadranty brzucha i stwierdzić obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej. W 1976 r. Asher i wsp. udowodnili, że czułość metody w diagnozowaniu uszkodzeń śledziony wynosi 80% (8). Jednak w izolowanym uszkodzeniu narządów jamistych badanie ultrasonograficzne najczęściej zawodzi (9). Zwolennicy tego badania twierdzą, że jest ono szybkie, możliwe do wykonania na każdym oddziale chirurgii urazowej, niedrogie i nie obarczone powikłaniami charakterystycznymi dla badań inwazyjnych (10-14). Jednak w 1991 r. Kimura i Otsuka stwierdzili, że dokładność badania ultrasonograficznego wynosi 97%, czułość 87%, a specyficzność 100% w diagnozowaniu pourazowych krwawień z narządów jamy brzusznej (15). Tak znakomitych wyników nie potwierdzili kolejni autorzy. W

ries involving damage to the spinal cord or pelvis, and in unconscious patients due to CNS trauma or alcohol intoxication (5). Diagnostic peritoneal lavage applied since 1965 is a safe procedure, easily performed in any surgical ward, requiring no advanced equipment, complication- free and enabling quick decision as to future laparotomies. In the 1970-ties ultrasound examinations were widely used for diagnosis, the first report concerning US application in the diagnosis of dull abdominal trauma was published in 1971 by Kristensen (7). Ultrasonography enables assessment of each abdominal quadrant and detection of free peritoneal cavity fluid. In 1976, Asher demonstrated the methods sensitivity in diagnosing splenic lesions, amounting to 80% (8). However, in isolated injuries of cavernous organs, ultrasound examinations most often fail (9). Advocates of the examination find it fast, available in any traumatic surgery ward, cheap and free of complications so characteristic of invasive examinations (10-14). In 1991, Kimura and Otsuka demonstrated the accuracy of ultrasonography amounting to 97%, sensitivity – 87%, and specificity – 100% in diagnosing posttraumatic bleeding from abdominal organs (15). Other authors did not confirm such excellent results. In 1995, Różycki demonstrated the accuracy of the method amounting to 89%, 81.5% its sensitivity, and 99.7% its specificity (16). Rothlin, studying US sensitivity in identifying peritoneal fluid proved it amounted to 98.1%, but only 41.4% in the evaluation of damage to the intestinal wall, mesentery or parenchymatous organs (17). We considered the accuracy, sensitivity and specificity of ultrasound examinations early after trauma to be similar with results obtained in our studies, these parameters increasing with time between sustained trauma and the examination, which is due to further blood escape and chyme leaving the injured cavernous organs. Such results cannot be satisfactory to a surgeon, who expects fast and exact data to determine the need for laparotomy. Since the 1980-ties computer tomography (CT) has greatly contributed to diagnoses of abdominal trauma. It enables exact assessment of the presence, volume and site of free peritoneal cavity fluids, as well as injuries to the walls and mesentery of intestines. Fabian compared CT and diagnostic peritoneal lavage results, observing that the specificity of both methods

Badanie ultrasonograficzne i płukanie otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała

1995 r. Różycki udowodnił, że dokładność metody wynosi 89%, czułość 81,5%, a specyficzność 99,7% (16). Z kolei Rothlin i wsp. udowodnili w swoich badaniach, że czułość usg w identyfikowaniu obecności płynu w jamie otrzewnej wynosi 98,1%, ale tylko 41,4% w ocenie uszkodzeń ściany jelita, krezki czy narządów miąższowych (17). Uważamy, że we wczesnym okresie po urazie dokładność, czułość i specyficzność badania ultrasonograficznego jest zbliżona do wyników osiągniętych przez nas, natomiast wskaźniki te wzrastają im dłuższy jest okres pomiędzy urazem a wykonanym badaniem ze względu na dalsze wynaczynianie się krwi i wyciekanie treści pokarmowej z uszkodzonych narządów jamistych. Jednak nie może to zadowolić chirurga oczekującego jak najszybszych i najdokładniejszych wskazań do laparotomii. Od lat osiemdziesiątych olbrzymią rolę w diagnozowaniu obrażeń brzucha odgrywa tomografia komputerowa. Pozwala ona dokładnie ocenić obecność, objętość i położenie wolnego płynu jamy otrzewnej, a dodatkowo stwierdzić uszkodzenia ścian i krezki jelita. Fabian porównując tomografię komputerową z diagnostycznym płukaniem otrzewnej stwierdził, że specyficzność obu metod diagnostycznych wynosi 100%, czułość dla tomografii komputerowej 85%, a dla płukania otrzewnej 90%, natomiast dokładność dla tomografii 97%, a dla płukania otrzewnej 98% (4, 5, 18, 19). Tomografię komputerową zalicza się do tzw. „złotych standardów” w diagnozowaniu obrażeń brzucha. Ograniczeniami tego badania są: niepełna, dwudziestoczterogodzinna jej dostępność we wszystkich ośrodkach, częste alergie na środki kontrastujące oraz możliwość aspiracji do płuc u chorych nieprzytomnych (1-5,15). Dlatego uznając obecnie przydatność tomografii komputerowej w diagnostyce urazów brzucha uważamy, że jest ono tylko uzupełnieniem badania ultrasonograficznego i diagnostycznego płukania otrzewnej. Poszukiwania doskonałego testu diagnostycznego w pourazowych krwawieniach z narządów jamy brzusznej poprzez dożylną pielografię, ultrasonografię dopplerowską, angiografię, resonans magnetyczny pozwoliło stwierdzić, że nie ma jednej najdoskonalszej metody

709

amounted to 100%, sensitivity- 85% for CT and 90% in case of peritoneal lavage, and accuracy- 97% in case of CT and 98% for peritoneal lavage (4, 5, 18, 19). Computer tomography is said to be the „golden standard” during abdominal trauma diagnosis. Its setbacks include, limited availability, frequent allergies towards contrast media, likelihood of lung aspiration in unconscious patients (1-5, 15). Therefore, CT should only be treated as a supplementary examination to ultrasound and peritoneal lavage in case of abdominal trauma. In search for an ideal diagnostic method of post-traumatic intraabdominal bleeding such examinations as intravenous pyelography, Doppler ultrasound, angiographies, and magnetic resonance imaging were performed. Results demonstrated that a single perfect method does not exist (1). Amongst diagnostic investigations only peritoneal lavage seems to provide fast diagnosis and basis for determining the need for an early laparotomy (1, 2, 4, 6, 20, 21). CONCLUSIONS 1. In case of abdominal trauma diagnosis, diagnostic peritoneal lavage, in comparison to ultrasound examinations demonstrates greater accuracy, sensitivity, and specificity. 2. Joint application of both examinations increases the rightness of the decision to perform laparotomy.

(1). Wydaje się, że spośród dostępnych badań jedynie diagnostyczne płukanie otrzewnej pozwala na szybkie rozpoznanie i w razie konieczności podjęcie decyzji o konieczności wczesnej laparotomii (1, 2, 4, 6, 20, 21). WNIOSKI 1. Diagnostyczne płukanie otrzewnej, w porównaniu z badaniem ultrasonograficznym w diagnostyce urazów brzucha, wykazuje większą dokładność, czułość i specyficzność. 2. Łączne wykonanie obu badań zwiększa trafność decyzji wykonania laparotomii.

710

B. Ciesielczyk i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. McElveen TS, Collin GR: The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: a prospective study. Am Surg 1997; 63(2): 184-88. 2. McGahan JP, Rose J, Coates TL i wsp.: Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma. J Ultrasound Med 1997; 16: 653-62. 3. Kern SJ, SmithRS, Fry WR i wsp.: Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents. Am Surg 1997; 63(8): 669-74. 4. Nordenholz KE, Rubin MA, Gularte GG i wsp.: Ultrasound in the evaluation and management of blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med 1997; 29(3): 357-66. 5. Root HD, Hauser CW, McKinley CR i wsp.: Diagnostic peritoneal lavage. Surgery 1965; 57: 633-37. 6. Talbert J, Bruenberg JC, Sy G: Peritoneal lavage in penetrating thoracic trauma. J Trauma 1980; 20: 979-82. 7. Kristensen JK, Buemann B, Kuehl E: Ultrasonoc scanning in the diagnosis of splenic haematomas. Acta Chem Scand 1971; 137: 653-57. 8. Asher WM, Parvin S, Virgilio RW i wsp.: Echographic evaluation of splenic injury after blunt trauma. Radiology 1976; 118: 411-15. 9. Jaffin JM, Oshner GM, Cole FJ i wsp.: Alkaline phosphatase levels in diagnostic peritoneal lavage fluid as a predictor of hollow visceral ihnury. J. Trauma 1993; 34: 829-34. 10. McKenny MG, McKenney KL, Compton RP i wsp.: Can surgeons evaluate emergency ultrasound scans for blunt abdominal trauma ? J Trauma 1998; 44(4): 649-53. 11. Branney SW, Moore EE, Cantrill SV i wsp.: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1997; 42(6): 1089-90.

12. Neugebauer H, Wallenboeck E, Hungerford M: Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma; a retrospective study from 1970 to 1994. J Trauma 1999; 46(1): 116-21. 13. Kolasiński J: Ocena przydatności diagnostycznego płukania otrzewnej w obrażeniach brzucha. Praca doktorska, Poznań 1986. 14. Kopiszka K, Lipiński J, Lasek J i wsp.: Ocena Wartości diagnostycznego płukania otrzewnej (DPO), oparta o liczbę erytrocytów, leukocytów oraz o poziom aktywności wybranych enzymów u chorych z nieprzenikającymi obrażeniami jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1999; 71(8): 811-18. 15. Kimura A, Otsuka T: Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum. A prospective study. J Trauma 1991; 31: 20-23. 16. Różycki GS: Abdominal ultrasonography in trauma. Surg Clin North Am 1995; 75: 175-91. 17. Rothlin MA, Naf RN, Amgwerd M i wsp.: Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. J Trauma 1993; 34: 488-95. 18. Arrillaga A, Graham R, York JW i wsp.: Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patients with the use of ultrasound. Am Surg 1999; 65(1): 31-35. 19. Davis JR, Morrison AL, Perkins SE i wsp.: Ultrasound: impact on diagnostic peritoneal lavage, abdominal computed tomography, and resident training. Am Surg 1999; 65(6): 555-59. 20. Porter RS, Nester BA, Dalsey WC i wsp.: Use of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. Ann Emerg Med 1997; 29(3): 323-30. 21. Shih HC, Wen YS, Ko TJ i wsp.: Noninvasive evaluation of blunt abdominal trauma : prospective study nontherapeutic laparotomy. World J Surg 1999; 23: 265-70.

Pracę nadesłano: 01.10.2001 r. Adres autora: 60-834 Poznań, ul. Mickiewicza 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Opóźnienie w rozpoznaniu i leczeniu następstw urazów jamy brzusznej jest jedną z najczęstszych przyczyn tzw. zgonów do uniknięcia z powodu tępego lub penetrującego urazu brzucha. Według opinii różnych autorów średnio ok. 20% chorych po urazie brzucha wymaga leczenia chirurgicznego. Przewagę tępych urazów brzucha obserwuje się w Wielkiej Brytanii, krajach Europy Zachodniej i Australii. Z kolei w USA, Ameryce Południowej i Afryce Południowej dominują chorzy z przenikającymi urazami brzucha. Rozpoznanie następstw tępego ura-

Delayed diagnosis and treatment of abdominal trauma complications is one of the most common causes of mortality due to blunt or penetrating abdominal injuries. Based on literature data, nearly 20% of patients following abdominal injuries require surgical treatment. Predominance of blunt abdominal injuries can be observed in countries, such as Great Britain, Western Europe, and Australia. On the other hand, penetrating abdominal injuries are most often encountered in the United States, South America and South Africa. Diagnosis of complications following

Badanie ultrasonograficzne i płukanie otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała

zu brzucha jest procesem trudnym. Dokładne zapoznanie się z mechanizmem urazu i wynikami badania klinicznego jest pomocne w ustaleniu rozpoznania. Obecność krwi w jamie brzusznej w początkowym okresie nie jest czynnikiem drażniącym. Podobnie szmery perystaltyczne nie są wiarygodnym objawem chorobowym. Perystaltyka jelit po banalnym urazie brzucha może zniknąć a być obecna po ciężkich urazach jamy brzusznej. W ostatnim wydaniu opracowania International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IATSIC) z roku 2001 w diagnostyce urazów brzucha zaleca się następujące postępowanie: – badanie kliniczne, – diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej, – badanie usg jamy brzusznej, – KT, – diagnostyczno-leczniczą laparoskopię. Powyższy algorytm diagnostyczny jest zalecany u chorych stabilnych hemodynamicznie. U chorych niestabilnych hemodynamicznie natomiast postępowaniem najbardziej czułym, najtańszym, najbardziej dostępnym i możliwym do wykonania w każdych warunkach jest diagnostyczne nakłucie i płukanie jamy otrzewnej. Dodatni wynik badania świadczy o krwawieniu do jamy otrzewnej. Ważniejszy jest wynik ujemny świadczący, że niestabilność krążeniowa nie wynika z krwawienia do jamy otrzewnej. Standardowe kryteria dla uznania wyniku diagnostycznego nakłucia za dodatni są następujące: aspiracja co najmniej 10 ml wolnej krwi z jamy brzusznej, ponad 100 tys. erytrocytów w mm3, poziom amylazy ponad 175 j./100 ml, obecność w aspiracie żółci, bakterii, włókien pokarmowych. Wskazaniami do wykonania diagnostycznego nakłucia jamy brzusznej są: niejednoznaczny wynik badania klinicznego, niejasnego pochodzenia wstrząs lub nadciśnienie tętnicze, u chorych nieprzytomnych, niestabilnych krążeniowo, uraz rdzenia kręgowego. Natomiast przeciwwskazaniami do wykonywania diagnostycznego nakłucia są: wyraźne wskazanie do laparotomii, względne przeciwwskazania to przebyte laparotomie, ciąża, otyłość. Musimy mieć świadomość, że wykonując nakłucie wiele poważnych uszkodzeń wewnątrzbrzusznych może zostać przeoczonych, jak np. pęknięcie przepony, krwiaki pozaotrzewnowe, urazy nerek, trzustki, dwunastnicy, jelit, pęcherza moczowego. W tych przypadkach ustalenie rozpoznania wyłącznie na podstawie wyniku diagnostycznego nakłucia jest błędem w sztuce.

711

blunt abdominal trauma remains difficult. The mechanism of trauma and clinical examination results enable to determine the diagnosis. The early presence of blood in the abdominal cavity is nothing to be afraid off, as well as peristalsis murmurs are in significant disease symptoms. Intestinal peristalsis can be absent following mild abdominal injuries, with its presence following severe trauma. Based on the International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IATSIC) standards (2001) the following are recommended during abdominal trauma diagnostics: – clinical examination, – diagnostic peritoneal lavage – DPL, – abdominal ultrasound, – computer tomography, – diagnostic and treatment laparoscopy. The above mentioned diagnostic algorithm is recommended in case of hemodynamically stable patients. Hemodynamically unstable patients should undergo diagnostic peritoneal lavage, being most sensitive, cheap and accessible in most conditions. A positive DPL result is significant of peritoneal cavity bleeding. A negative DPL result demonstrates that patient instability is not caused by abdominal bleeding. A positive DPL result is acknowledged by the following criteria: aspiration of at least 10 ml of blood from the abdominal cavity, >100 000 erythrocytes/mm3/, amylase level exceeding 175 units/100 ml, presence of bile, bacteria, food fibers in the aspirate. Indications to perform DPL include: equivocal clinical examination, unknown origin of hypertension and shock, unconscious patients, hemodynamically unstable, spinal cord injuries. DPL contraindications include: indications towards laparotomy, relative contraindications, such as past laparotomies, pregnancy, obesity. One should be aware of the fact that when performing DPL, several significant intra-abdominal injuries can be overlooked, including diaphragmatic rupture, retroperitoneal hematomas, as well as injuries of the duodenum, kidneys, pancreas, intestines and gallbladder. In such cases diagnosis based on DPL results can only be considered as malpractice. In such cases abdominal ultrasonography is quite helpful. One should remember to perform ab-

712

B. Ciesielczyk i wsp.

W tych przypadkach pomocne jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Należy pamiętać, aby usg wykonać przed badaniem nakłucia o ile stan chorego na to pozwala. Celem badania usg jest poszukiwanie wolnego płynu w jamie brzusznej. Badanie to jest łatwo dostępne, małoinwazyjne, tanie. Wynik i jego wartość w głównej mierze zależy od doświadczenia badającego lekarza. Czułość badania oceniana jest na 85-99%, a specyficzność na 97-100%. Jeśli u stabilnego chorego badanie usg jest negatywne, to dalsze badania diagnostyczne nie są uzasadnione. Z kolei u chorego stabilnego dodatni wynik badania usg wskazuje na celowość wykonania KT jamy brzusznej. Korzystne cechy badania usg to: – nieinwazyjność, – nie wymaga napromieniowania, – można je wszędzie wykonać, – może być często powtarzane, – niski koszt. Niekorzystne cechy badania usg to: – wynik zależy od doświadczenia badającego, – w otyłości badanie jest mniej wiarygodne, – przy dużej ilości gazów w brzuchu jest mniej wiarygodne, – mała czułość jeśli ilość płynu wynosi poniżej 500 ml, – fałszywie ujemny wynik w urazach narządów jamistych i przestrzeni pozaotrzewnowej. Powyższe uwagi uzupełniają recenzowaną pracę. Badania kliniczne (dokładne), usg i diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej powinny być podstawowym badaniem diagnostycznym u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, w tym po przebytym urazie brzucha.

dominal ultrasound examinations, prior to DPL. The aim of ultrasonography is to determine the presence of abdominal fluid. This examination is easily accessible, non-invasive and cheap. Its result and value depend on the experience of the doctor. Sensitivity amounting to 85-99% and specificity ranging between 97100%. If the ultrasound result is negative in case of a stable patient, further diagnostic examinations are not required. In case the result is positive the patient should have a CT performed. Positive ultrasound features, include: – non-invasiveness, – no need for irradiation, – possible to perform everywhere, – repeat examinations, – low cost. Inadvantages of ultrasonography, include: – the result depends on the experience of the doctor performing the examination, – non-reliable in obese patients, – significant amount of gas in the abdominal cavity is non-reliable, – low sensitivity, if amount of fluid below 500 ml, – false negative results in case of cavernous organ and retroperitoneal injuries. The above mentioned comments supplement the study. Patients following multiple injuries should undergo thorough clinical examinations, abdominal ultrasonography and DPL, especially following abdominal injuries. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 713–723

ALGORYTM POSTĘPOWANIA PO PRZEZSKÓRNYM DRENAŻU DRÓG ŻÓŁCIOWYCH* PROCEDURE ALGORITHMS FOLLOWING TRANSCUTANEOUS DRAINAGE OF BILE DUCTS

BŁAŻEJ CIESIELCZYK1 , MARIA SKOMMER2 Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala im. Franciszka Raszeji w Poznaniu1 (Department of Surgery, Franciszek Raszeja Hospital in Poznań) Ordynator: dr n. med. W. Burchardt Z Oddziału Radiologicznego Szpitala im. Franciszka Raszeji w Poznaniu2 (Department of Radiology, Franciszek Raszeja Hospital in Poznań) Ordynator: lek. M. Burzyńska

Celem pracy było określenie algorytmu postępowania po przeskórnym drenażu dróg żółciowych wykonanym z powodu żółtaczki mechanicznej będącej rezultatem nieoperacyjnego guza dróg żółciowych lub nacieku nowotworowego. Materiał i metodyka. W latach 1996-2001 wykonano 38 przezskórnych drenaży dróg żółciowych pod kontrolą ultrasonografii u chorych, u których niemożliwe było wykonanie zespoleń omijających lub endoskopowych protezowań dróg żółciowych. Złośliwy charakter guzów potwierdzono badaniem histopatologicznym. Chorzy znajdowali się pod stałą kontrolą ambulatoryjną. Badano umiejscowienie i drożność cewnika (ewentualnie zmieniano cewnik), wskaźniki biochemiczne, morfologiczne, masę ciała, dolegliwości oraz komfort życia. Wyniki. U wszystkich chorych miernie ustąpiła żółtaczka mechaniczna z okresami nawrotów będącymi wynikiem upośledzenia drożności cewnika lub zakażenia dróg żółciowych. U dłużej żyjących chorych zaobserwowano mocznicę z hipokaliemią. Najczęstszymi przyczynami zgonów było wyniszczenie nowotworowe lub krwotok z przewodu pokarmowego. Żaden chory nie zmarł w wyniku śpiączki wątrobowej spowodowanej niewydolnością wątroby. Piętnastu chorych przeżyło ponad 6 miesięcy i na podstawie przebiegu ich choroby opracowano algorytm postępowania, który pozwala na częściowe uniknięcie powikłań. Wniosek. Przeskórny drenaż dróg żółciowych pod kontrolą ultrasonografii uzupełniony właściwą paliatywną opieką pooperacyjną pozwala na wielomiesięczne wydłużenie życia chorych, u których niewykonalne są inne zabiegi paliatywne. Słowa kluczowe: żółtaczka zastoinowa, drenaż dróg żółciowych, ultrasonografia zabiegowa Aim of the study was to determine procedure algorithms following transcutaneous bile duct drainage performed due to obstructive jaundice, in case of inoperative bile duct tumors or neoplastic infiltrations. Material and methods. Between 1996 and 2001, 38 transcutaneous drainages were performed under ultrasound control in patients where anastomosis or the use of bile duct prostheses proved imposssible. Malignancy was confirmed by means of histopathology or cytology examinations. The patients were under constant outpatient surveillance. The localization and free passage of the catheter were examined (eventual replacement of the catheter), as well as biochemical parameters, morphology, body mass, discomfort and value of life. Results. In all patients a slight regression of jaundice was noticed with a periodic recurrence due to catheter obstruction or bile duct infection. No deaths due to hepatic coma were observed. In some pa* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

714

B. Ciesielczyk, M. Skommer

tients who lived more than 6 months, uremia and hypokaliemia were noted. 15 patients lived over 6 months. Their history enabled to elaborate follow-up procedure algorithms. Conclusion. Transcutaneous bile duct drainage under ultrasound control supplemented by proper palliative postoperative treatment leads towards prolongation of life (months), in patients where other palliative surgery is impossible. Key words: cholestatic jaundice, biliary drainage, interventional ultrasound

Celem leczenia paliatywnego zaawansowanych nowotworów złośliwych zajmujących wnękę wątroby jest odbarczenie żółtaczki mechanicznej. Stosowane są metody operacyjne (zespolenia omijające lub drenaż zewnętrzny) i mikroinwazyjne (endoskopowe protezowanie dróg żółciowych, przezskórny drenaż dróg żółciowych lub skojarzony drenaż radiologicznoendoskopowy) (1-4). Mimo pewnych niedogodności związanych z trwałym drenażem zewnętrznym, w niektórych przypadkach przezskórny drenaż jest jedynym możliwym do wykonania skutecznym odbarczeniem żółtaczki mechanicznej (5). Celem pracy było określenie algorytmu postępowania po przezskórnym drenażu dróg żółciowych.

Obstructive jaundice decompression is the aim of palliative treatment in case of advanced malignant neoplasms invading the liver hilus. Several surgical methods (by-pass or external drainage), as well as minimally invasive surgery (endoscopic placement of biliary prostheses, percutaneous drainage of the biliary tract or combined radiological and endoscopic drainage of the tract) have been used (1-4). Although their exist inconveniences in permanent external drainage, there are cases in which percutaneous biliary tract drainage is the only possible and effective method of decompression to perform in case of patients with obstructive jaundice (5). The aim of this study was to determine the procedure algorithm following percutaneous biliary tract drainage.

MATERIAŁ I METODYKA Analizowano grupę 28 chorych, u których wykonano 38 przezskórnych drenaży dróg żółciowych w latach 1996-2001. W badanej grupie było 15 kobiet i 13 mężczyzn. U 8 chorych drenaż dróg żółciowych wykonano dwukrotnie, u jednego trzykrotnie. Przyczynami żółtaczki mechanicznej były: u 18 chorych rak pęcherzyka lub dróg żółciowych, u 6 rak trzustki, u 3 rak żołądka, u jednego chorego kalectwo dróg żółciowych. Choroba nowotworowa była potwierdzona histopatologicznie u 12 chorych podczas wcześniejszej laparotomii, u 6 chorych biopsją cienkoigłową, u 3 chorych biopsją endoskopową, a u jednej chorej badaniem cytologicznym płynu z wodobrzusza. Wszyscy chorzy pierwotnie nakłuwani mieli żółtaczkę mechaniczną z poziomem bilirubiny w surowicy od 10,21 do 30,10 mg%. Chorzy byli powtórnie nakłuwani z powodu wypadnięcia cewnika (6) lub nieudanej próby wymiany cewnika (4). Przed zabiegiem wykonywano badanie usg celem określenia szerokości wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Przezskórny drenaż dróg żółciowych wykonywano na sali operacyjnej, z dostępu bocznego w linii pachowej przed-

MATERIAL AND METHODS We analysed a group of 28 patients who underwent percutaneous biliary tract drainage performed 38 times during the period between 1996-2001. The study group comprised 15 female and 13 male patients. In 8 patients percutaneous biliary tract drainage was performed twice and in 1 patient three times. The cause of obstructive jaundice included the following: 18 patients - gall bladder or biliary tract carcinoma, 6 patients – pancreatic cancer, 3 patients – gastric cancer and 1 patient – mutilation of the biliary tract. Malignancy was confirmed by means of histopathological examinations during former laparotomies (12 patients), fineneedle biopsies (6 patients), endoscopic biopsies (3 patients) or cytological examinations of ascite fluids (1 patient). During the first paracentesis all patients presented with obstructive jaundice with serum bilirubin levels ranging between 10.21-30.10 mg%. Patients were punctured again if the catheter slipped out (6) or in case of an unsuccessful attempt at replacing the catheter (4). Prior to the procedure, ultrasonography was used to define the width of the intrahepatic bi-

Algorytm postępowania po przezskórnym drenażu dróg żółciowych

niej prawej lub z dostępu przedniego przez lewy płat wątroby. Pod kontrolą głowicy liniowej 3,5 MHz ALOKA SSD-620 z przystawką biopsyjną nakłuwano przezskórnie, przezwątrobowo drogi żółciowe igłą metalową dwuczęściową z mandrynem długości 20 cm i średnicy 18 G. Igłę obserwowano w obrazie usg. Nakłuciu ściany przewodu żółciowego towarzyszył niewielki opór, a po usunięciu mandrynu wypływała żółć. W przypadku wypływu krwi cofano igłę aspirując treść aż do uzyskania treści krwistożółciowej. W razie wątpliwości podawano przez igłę niewielką ilość 60% Uropoliny zakontrastowując drogi żółciowe lub naczynia. W przypadku omyłkowego nakłucia i zakontrastowania naczyń, środek cieniujący znikał bardzo szybko. Podanie kontrastu pozwalało ponadto na dokładną ocenę miejsca zwężenia dróg żółciowych. Dalsze etapy zabiegu wykonywano pod kontrolą monitora rtg z torem wizyjnym typu ARCOVIS. Przez igłę wprowadzano prowadnik J typu Lunderquist z miękką końcówką o grubości 0,38 cala; kontrolowano jego przebieg w kierunku wnęki wątroby. Następnie po prowadniku wprowadzano 3 poszerzacze tkankowe (7F, 10F, 13F) ostatni z koszulką rozrywalną, przez którą po prowadniku wprowadzano cewnik PIGTAIL (firmy Balton) o średnicy 9F i długości 45 cm z licznymi otworami na końcowych 5 cm. Końcowe umiejscowienie cewnika sprawdzano na obrazie monitora rtg podając kontrast. Cewnik przyszywano do skóry za pomocą krążka Molnara. W przypadku krwawień po zabiegu przepłukiwano cewnik roztworem 0,9% NaCl dbając o jego drożność. W dniu zabiegu wykonywano kontrolną morfologię. W 3, 7 i 14 dobie po założeniu cewnika kontrolowano poziom bilirubiny, fosfatazy zasadowej, mocznika i elektrolitów (Na, K i Cl). W przypadku spadku poziomu bilirubiny od czwartej doby podawano chorym żółć do picia w ilości 3x100 ml. Chorzy byli wypisywani do domu średnio w ósmej dobie po zabiegu i zgłaszali się do kontroli w poradni przyszpitalnej co 4 tygodnie oraz – dodatkowo – w przypadkach zmniejszenia się wypływu żółci lub wystąpienia objawów zakażenia. W czasie badań kontrolnych badano poziom: morfologii, bilirubiny, fosfatazy zasadowej, mocznika, elektrolitów Na, K, Cl; wykonywano usg. Co dwa miesiące lub w przypadku podejrzenia o wysunięcie się cewnika wykonywano cholangiografię. Gdy wystąpiły objawy zakażenia pobierano żółć na posiew, przepłukiwano cewnik

715

liary duct. Percutaneous biliary tract drainage was performed during surgery, two alternative approaches being used. The lateral approach through the right anterior axillary line or the anterior one through the left hepatic lobe. Under ultrasonographic surveillance by means of a line transducer 3.5 MHz ALOKA SSD-620 and biopsy countershaft a percutaneous transhepatic biliary tract paracentesis was performed using a metal compound needle with a mandrine 20 cm in length and 18 G in diameter. The needle was observed under ultrasonographic control. The puncture was accompanied by slight resistance and following mandrine removal, bile outflowed. If blood spurted, the needle was pulled back, the content being aspirated until a bloody and bilious content was obtained. In case of doubt a small amount of 60% uropoline was administered, in order to contrast the biliary tract and vessels. In case of a mistaken puncture and vessel contrasting the contrast disappeared very quickly. Contrast administration also enabled exact evaluation of biliary tract stenosis. Following stages of the procedure were performed under X-ray control with ARCOVIS vision track. Through the needle a guide-wire J type Lunderquist with a soft end 0.38 inches thick was inserted, its course directed towards the hilus of the liver. Along the guide, 3 tissue dilators (7F, 10F, 13F) were inserted, the last one had a dissolvable cover through which we inserted a PIGTAIL catheter (made by Balton) 9F in diameter and 45 cm in length with many little holes in its distal 5 cm. The final position of the catheter was checked under X-ray control following the administration of contrast. The catheter was sutured to the skin by means of a Molnar ring. In case of bleeding after the procedure the catheter was rinsed with 0.9% NaCl solution, in order to keep the catheter passage open. On the day of the procedure we evaluated the peripheral blood count. On the 3rd, 7th and 14th day after installing the catheter bilirubin, alkaline phosphatase, urea and ion levels (Na, K, Cl) were estimated. In case of decreased bilirubin levels, since the 4th day patients received bile to drink at a dose of 3x100 ml. Patients were discharged from the hospital usually on the 8th day after surgery and summoned for control visits every 4 weeks. Additionally, every time when bile outflow decreased or symptoms of an infection appeared. During

716

B. Ciesielczyk, M. Skommer

roztworem gentamycyny lub wymieniano cewnik. W przypadku niemożności udrożnienia cewnika wymieniano go na cewnik Nelatona 8CH, a dalsze postępowanie prowadzono według poprzedniego schematu. W przypadku wystąpienia mocznicy, zaburzeń elektrolitowych lub niedokrwistości chorzy byli hospitalizowani na oddziale internistycznym celem przetoczeń płynów lub masy erytrocytarnej. W okresie krańcowym przetaczano płyny w domu, ból zwalczano podając morfinę w stosownych dawkach. WYNIKI U wszystkich chorych wystąpił spadek poziomu bilirubiny do poziomu poniżej 10 mg% po 14 dniach od zabiegu. Przy wysokich poziomach bilirubiny wyjściowej spadek następował wolno – 1-2 mg% na dobę. U 15 (53,6%) chorych żółtaczka ustąpiła całkowicie po 4 tygodniach od założenia drenażu, u 13 (46,4%) chorych utrzymywał się podwyższony poziom bilirubiny (2-5 mg%). W późniejszym okresie podwyższenie poziomu bilirubiny związane było z przejściowym upośledzeniem drożności cewnika lub wystąpieniem zakażeń dróg żółciowych i zawsze ustępowało po udrożnieniu lub wymianie cewnika i zwalczeniu stanu zapalnego. W okresie krańcowym choroby obserwowano podwyższenie poziomu bilirubiny, lecz nigdy nie przekroczyło ono wartości 15 mg%. U wszystkich chorych obserwowano spadek aktywności fosfatazy zasadowej o ok. 40%, ale tylko u 2 chorych powróciła ona do normy. U 16 (57,1%) chorych w okresie późniejszym (powyżej 2 mies.) zaobserwowano wystąpienie mocznicy, w tym u 12 (42,9%) z obniżonym poziomem K+. Mocznica ustępowała szybko po przetoczeniu płynów elektrolitowych. U 4 chorych wystąpiła mocznica z podwyższonym lub prawidłowym poziomem K+ i była oporna na leczenie. Chorzy, u których wykonano drenaż dróg żółciowych z przyczyn nowotworowych zmarli w okresie od 3 tyg. do 16 mies. (śr. 7 mies.). Przyczyną zgonu u 15 chorych było wyniszczenie nowotworowe, u 10 krwotok z przewodu pokarmowego, u jednego mocznica, u jednego ostra niewydolność krążenia. Żaden chory nie zmarł w wyniku śpiączki wątrobowej spowodowanej żółtaczką. Piętnastu chorych przeżyło powyżej 6 mies. i na podstawie przebiegu ich choroby opracowano niniejszy algo-

the examination the following tests were performed: peripheral blood count, blood bilirubin, alkaline phosphatase, urea and ions (Na, K, Cl) levels, as well as an ultrasound examination. Every two months or in case the catheter was suspected of slipping out, cholangiography was performed. When symptoms of infection were present bile was collected for cultivation, the catheter being rinsed with a gentamicine solution or replaced. If there was no possibility to open the passage of the catheter, it was replaced with a Nelaton 8CH catheter and further steps were performed, according to presented standards. In case of uremia, electrolyte disorders or anemia patients were hospitalized at the internal medicine department, in order to transfuse fluids or erythrocytic mass. During terminal stages fluids were transfused at home, as well as morphine administered in appropriate doses. RESULTS 14 days after the procedure blood bilirubin levels decreased to less than 10 mg% in all patients. In cases of high initial bilirubin levels the decrease progressed slowly, 1-2 mg% per day. Four weeks after installing the drainage jaundice completely disappeared in 15 (53.6%) patients, while in 13 (46.4%) patients the bilirubin level remained elevated (2-5 mg%). The increase of bilirubin levels was related to temporary problems with catheter passage or biliary tract infections. The increase always disappeared after the catheter passage was opened or replaced, or after the infection was treated. During the terminal stage of the disease there was an increase in the bilirubin blood level, never exceeding 15 mg%. All patients demonstrated a decrease of nearly 40% in alkaline phosphatase, although only in two did the level decrease to its normal value. During the subsequent period (more than 2 months) 16 patients (57.1%) developed uremia, 12 of them (42.9%) presenting with decreased K+ levels. Uremia ceased quickly following electrolyte transfusion. Four patients developed uremia with an increased level of K+, being resistant to our treatment. Patients with a percutaneous biliary tract drainage due to neoplastic diseases died during the period of 3 weeks to 16 months (average-7 months). The cause of death included neoplastic cachexia (15 patients), digestive tract bleeding (10 patients), uremia (1 patient) and acu-

Algorytm postępowania po przezskórnym drenażu dróg żółciowych

rytm postępowania po przezskórnym drenażu dróg żółciowych. OMÓWIENIE Przezskórny drenaż dróg żółciowych powinien być stosowany u chorych, u których zawiodły inne metody leczenia paliatywnego lub nie można było ich wykonać (6). Wskazaniem do wykonania drenażu są guzy powodujące całkowitą niedrożność dróg żółciowych (7). W guzach naciekających przewody wątrobowe, w miejscu ich połączenia w celu odbarczenia żółtaczki, wystarczy zdrenować jeden z przewodów - najczęściej prawy (8). Tylko w przypadkach kiedy wypływ żółci jest poniżej 200 ml, a poziom bilirubiny nie obniża się, należy założyć dren do drugiego przewodu wątrobowego (ryc. 1). Uważamy, że przezskórny drenaż dróg żółciowych należy wykonać w warunkach sali operacyjnej. Długość przeżycia zależy nie tylko od zaawansowania procesu nowotworowe-

717

te circulatory insufficiency (1 patient). None of the patients died of hepatic coma due to jaundice. 15 patients lived more than 6 months. Thus, on the grounds of their disease this algorithm following percutaneous biliary tract drainage was created. DISCUSSION Percutaneous biliary tract drainage should be performed in patients where other methods of palliative treatment proved unsuccessful or impossible to manage (6). Tumors causing complete occlusion of the biliary tract are an indication to proceed with percutaneous biliary tract drainage (7). In order to decompress jaundice in case of tumors infiltrating hepatic ducts it is sufficient to drain just one of the ducts in place of their connection, most often the right duct (8). A catheter should also be installed in the other duct only if the outflow of bile is lower than 200 ml and the blood bilirubin level does not decrease (fig. 1).

Ryc. 1. Taktyka postępowania – okres wczesny Fig 1. Procedures in early stage

718

B. Ciesielczyk, M. Skommer

go, ale także od właściwej opieki paliatywnej ze szczególnym uwzględnieniem drożności drenu oraz konieczności dostarczania własnej żółci do organizmu (9). O ile jest to możliwe należy założyć endoskopową mikrogastrostomię. W innych przypadkach chorzy powinni pić własną żółć po posiłkach 3x100 ml. We wczesnym okresie po przezskórnym drenażu dróg żółciowych często występuje hemobilia (7, 10, 11, 12). Jest to związane ze skaleczeniem naczyń podczas zakładania drenu. W każdym przypadku wykonywania drenażu wykonujemy cholangiografię kontrolną. Niekiedy okazuje się, że cewnik częściowo znajduje się w naczyniach wątrobowych i zamiast cholangiografii ukazuje się obraz arteriografii łatwy do rozróżnienia, ponieważ kontrast jest szybko wymywany. Należy wtedy usunąć dren i wykonać ponowny przezskórny drenaż. O ile cholangiografia wykazuje prawidłowe zakontrastowanie dróg żółciowych na jej podstawie można określić miejsce przewężenia i możliwość innych zabiegów paliatywnych oraz znaleźć odpowiedź czy drenaż obejmuje obydwa przewody wątrobowe. Hemobilia powinna ustąpić w ciągu pierwszych 24 godzin. Jedynie należy zadbać o zachowanie drożności drenu, gdyż krew ma tendencje do krzepnięcia i jego zatykania. Przy przedłużającej się powyżej 24 godzin hemobilii należy pod kontrolą monitora rentgenowskiego podciągnąć dren uważając, aby jego zakrzywiona końcówka nie wysunęła się z dróg żółciowych. O ile ten zabieg nie przyniesie spodziewanego rezultatu, a jednocześnie wystąpi spadek morfologii, należy dren usunąć i wykonać ponownie drenaż (ryc. 2). Niewielki wypływ żółci przy prawidłowo ułożonym drenie najczęściej spowodowany jest zatkaniem lub zagięciem drenu. Należy wtedy przepłukać dren, wyprostować zagięcie, ewentualnie podciągnąć dren pod kontrolą monitora rtg. Spadek poziomu bilirubiny świadczy o dobrym drenażu i chorego można przekazać do dalszej paliatywnej opieki ambulatoryjnej. Chory powinien mieć poczucie ciągłej dbałości o drożność drenów, a w razie konieczności możliwość natychmiastowego udrożnienia lub wymiany cewnika. Dlatego powinien znajdować się pod opieką poradni przyszpitalnej ośrodka zakładającego przezskórne dreny. Najczęstszymi powikłaniami w okre-

Percutaneous biliary tract drainage should be performed in the operating theatre. The time of survival depends not only on the progression of the neoplastic disease but also on appropriate palliative care with special regards to proper passage in the catheter, as well as the administration of the patient’s own bile (9). An endoscopic micro-gastrostomy should be installed if only possible. Otherwise, patients should drink their own bile after meals 3x100 ml. Often, during a short period of time after percutaneous biliary tract drainage installment patients develop haemobilia (7, 10, 11, 12). This is probably caused by vessel mutilation during catheter placement. Each time, percutaneous biliary tract drainage should be followed by a supervisory cholangiography. It appears sometimes that the drain is placed in hepatic vessels and an image of arteriography, instead of a cholangiography emerges. It is easy to distinguish, contrast being rinsed quickly. In such situations the catheter should be removed and percutaneous drainage of the biliary tract performed once again. If cholangiography demonstrates images of a correct biliary tract contrast, images enable to estimate the localization of the constriction or to discuss other possibilities of palliative surgical treatment, as well as determine whether the drainage envelops both hepatic ducts. Haemobilia should cease within the first 24 hours. It is important to maintain passage in the catheter, since blood has a tendency to coagulate and thus, block the catheter. If haemobilia is present for more than 24 hours the drain should be pulled up under X-ray surveillance. The curved tip of the catheter should stay in the biliary tract. If this procedure fails and at the same time the peripheral blood count decreases the catheter should be removed and percutaneous biliary tract drainage performed once again (fig. 2). If a small leakage of bile occurs and the catheter is placed correctly this outflow can be caused by blocking or bending the drain. The catheter should then be rinsed, the bending straightened or the catheter pulled up under X-ray surveillance. Decrease in the bilirubin level determines the effectiveness of drainage and further palliative patient treatment can be undertaken on an outpatient basis. The patient should have the feeling that the passage of the drain is under permanent control, as well as being always possible to open the passage or replace the catheter immediately. Thus, such patients should remain under medi-

Algorytm postępowania po przezskórnym drenażu dróg żółciowych

719

Ryc. 2. Taktyka postępowania – opieka ambulatoryjna Fig. 2. Procedures – second stages

sie późniejszym jest nawracająca żółtaczka, wypadnięcie drenu, zatkanie drenu i często związany z tym wypływ żółci po drenie oraz zaburzenia metaboliczne (ryc. 3) (10-13). Przyczyną nawracającej żółtaczki może być zatkanie, załamanie lub wysunięcie się cewnika albo stan zapalny dróg żółciowych. W przypadku wystąpienia objawów zakażenia (gorączka, dreszcze) należy odstąpić od doustnego podawania żółci, udrożnić i przepłukać dren gentamycyną oraz zastosować antybiotyk o szerokim spektrum działania. Ustąpie-

cal supervision of the consulting hospital unit, where the percutaneous biliary tract drainage had been performed. Most often complications of the subsequent period, include recurrent jaundice, catheter displacement, catheter block and bile outflow along the catheter, as well as metabolic disorders – fig. 3 (10-13). Recurrent jaundice can be caused by blocking, bending or slipping of the drain or by an infection of the biliary tract. If the patient develops symptoms of an infection, such as fever or shivering, further bile administration should be renounced and passa-

720

B. Ciesielczyk, M. Skommer

nie zakażenia wiąże się najczęściej z obniżeniem poziomu bilirubiny. Przy braku poprawy powinno się wykonać posiew żółci i zastosować celowaną antybiotykoterapię. Dalsze utrzymywanie się objawów zakażenia wymaga wymiany cewnika. Wypływ żółci po drenie jest zawsze objawem jego niedrożności. Objaw ten jest szczególnie przydatny, gdy założona jest mikrogastrostomia i nie można wcześniej wykryć zmniejszania lub braku wypływu żółci. Jeśli próby udrożnienia nie przynoszą rezultatu należy wymienić cewnik po istniejącym kanale. Niekiedy wysunięciu cewnika towarzyszą bóle i objawy otrzewnowe. W takim przypadku należy usunąć cewnik, zastosować antybioty-

ge in the catheter opened, the catheter being rinsed with gentamicin. Wide spectrum antibiotics should also be administered. Ceasing of the infection is usually accompanied by a decrease of bilirubin levels. The catheter should be removed if symptoms persist. Leakage of the bile along the drain is always a symptom of its occlusion. This symptom is especially useful when a micro-gastrostomy is installed and early detection of the decrease or cessation in bile outflow is impossible. If all attempts of opening the passage prove unsuccessful the catheter should be replaced, using the existing canal. When the catheter slips out, pain and peritoneal symptoms appear. In such cases the drain has to be removed, antibiotics administered

Ryc. 3. Leczenie powikłań przezskórnego drenażu dróg żółciowych oraz towarzyszące zaburzenia metabolizmu Fig. 3. Treatment of the complications of percutaneos bile drainage and metabolic disorders

Algorytm postępowania po przezskórnym drenażu dróg żółciowych

721

koterapię, a po ustąpieniu objawów otrzewnowych wykonać ponowny drenaż przezskórny. Niewielki zaciek żółciowy wchłania się samoistnie. W naszym materiale żaden chory nie wymagał laparotomii z tego powodu. Nie wystąpiła też konieczność drenażu ewentualnych żółciopochodnych ropni podprzeponowych. Okresowa kontrola mocznika i elektrolitów pozwala wcześniej wykryć i zapobiec zaburzeniom metabolicznym. U większości chorych długotrwale drenowanych występuje mocznica z hipokaliemią, która łatwo ustępuje po przetoczeniu płynów elektrolitowych. Zaburzenia te wiążemy z niecałkowitą podażą żółci i nieprawidłowym wchłanianiem jelitowym. Należy różnicować mocznicowe zaburzenia świadomości z krańcowym okresem choroby nowotworowej. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i właściwe nawodnienie chorego wraz z wymuszeniem diurezy zapobiegają przedwczesnym zgonom. Jedną z niedogodności długotrwałego drenażu zewnętrznego jest okresowe obluzowanie się szwów mocujących dren i krążek Molnara. Uważamy, że jest to związane z zastosowanym przez nas typem drenu; rzadziej występuje przy zastosowaniu drenu z balonikiem. Chorzy powinni być pouczeni o konieczności wcześniejszego zgłoszenia się celem przyszycia obluzowanego krążka lub drenu, co zapobiega wysunięciu się cewnika.

and following symptom disappearance, percutaneous biliary tract drainage performed once again. A small damp spot of bile absorbs spontaneously. None of our patients had to undergo laparotomy due to the above-mentioned. There was also no need to drain any subdiaphragmatic bile-derived abscesses. Periodic testing of ions and urea blood levels enables to detect and prevent metabolic disorders. Many patients who undergo percutaneous biliary tract drainage for a longer period of time often develop uremia and hypokalemia, which easily regress, following electrolyte supplementation. These disorders are caused by an incomplete supply of bile, as well as abnormal enteric absorption. The uremigenic loss of consciousness has to be differentiated with the terminal stage of neoplastic diseases. Compensation of electrolytic disorders and proper hydration, as well as extortion of diuresis are considered as prevention of early death. One of the inconveniences related to the percutaneous biliary tract drainage is intermittent slackening of the suture fastening the drain or the Molnar ring. This is probably due to the type of drain used, occurring less frequently if a drain with a balloon is used. Patients should be informed that they are supposed to report to the clinic as early as possible every time the suture loosens, in order to sew the slacked ring or catheter on, which prevents the drain from slipping.

WNIOSEK

CONCLUSION

Przeskórny drenaż dróg żółciowych pod kontrolą ultrasonografii, uzupełniony właściwą opieką paliatywną, pozwala na wielomiesięczne przedłużenie życia chorych, u których niewykonalne są inne zabiegi.

Percutaneous biliary tract drainage performed under ultrasonographic surveillance, supplemented by proper palliative treatment enable to prolong the life of patients who are not able to undergo other procedures.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Buckwalter JA, Tidrick KT: By-pass operations for neoplastic biliary tract obstruction. Am J Surg 1985; 109: 100-06. 2. Marks W, Freeny P, Ball T i wsp.: Endoscopic retrograde biliary drainage. Radiology 1984; 152: 35760. 3. Olakowski M, Lampe P, Kabat J i wsp.: Zmodyfikowany drenaż Kehra w nieresekcyjnych guzach powodujących żółtaczkę mechaniczną. Pol Przegl Chir 2000; 72(11): 1036-48. 4. Rutkowski P, Nyckowski P, Krawczyk M: Wewnątrzwątrobowe zespolenie przewodowo-jelitowe

w nieresekcyjnych nowotworach wnęki wątroby. Pol Przegl Chir 2001; 73(3): 269-76. 5. Hellekant C, Jonsson K, Gerll S: Percutaneous internal drainage in obstructive jeundice. AJR 1980; 134: 661-64. 6. Bonnel D, Ferrucci J, Lacaine F i wsp.: Surgical and radiological decompression in malignant biliary obstruction: a retrospective study using multivariate risk factor analysis. Radiology 1984; 152: 347-51. 7. Pruszyński B, Kalinowski R: Przeskórny zewnętrzny drenaż żółci w przebiegu żółtaczki me-

722

B. Ciesielczyk, M. Skommer

chanicznej. Technika, wskazania i znaczenie kliniczne. Pol Przegl Chir 1984; 48(2): 93-97. 8. Bismuth H, Corlette MB: Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstetr 1975; 140: 170-74. 9. Bukowski J: Przeskórny drenaż dróg żółciowych monitorowany usg i rtg. Pol Przegl Radiol 1994; 58: 1-5. 10. Ferrucci JR: Interventional radiology of the biliary tract. Gastroenter 1983; 82: 974-85.

11. Karasek M, Garcarek J, Jarnicki K i wsp.: Powikłania po przeskórnym drenażu dróg żółciowych. Pol Przegl Radiol 1997; 62(3): 187-89. 12. McGahan JP: Percutaneous biopsy and drainage procedures in the abdomen using a modified coaxial technique. Radiology 1984; 153: 257-59. 13. Ferrucci JT, Mueller PR, Harwin WP: Percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology 1980; 135: 1-13.

Pracę nadesłano: 01.10.2001 r. Adres autora: 60-834 Poznań, ul. Mickiewicza 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Nieresekcyjne nowotwory wnęki wątroby stanowią zawsze trudny problem kliniczny. W tych przypadkach jedynym możliwym postępowaniem leczniczym są zabiegi paliatywne, umożliwiające odpływ żółci. Stosowane metody mają na celu zmniejszenie skutków narastającej żółtaczki i wydłużenie okresu przeżycia chorych. Obecnie stosuje się metody zachowawcze, jak protezowanie endoskopowe, przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych i operacyjne – zespolenie omijające żółciowo-jelitowe lub drenaż zewnętrzny. Wybór metody zależy od obrazu klinicznego choroby, umiejscowienia i rozległości zmian nowotworowych, a także duże znaczenie ma doświadczenie ośrodka dokonującego chirurgicznych interwencji na drogach żółciowych wykonywanych z powodu nowotworów. Siłą rzeczy ośrodki wyspecjalizowane w chirurgii wątroby częściej wykonują zabiegi paliatywnych zespoleń przewodowo-jelitowych, wewnątrzwątrobowych. Inni jednak za podstawową metodę leczenia paliatywnego uważają endoskopowe protezowanie dróg żółciowych. Jednak w przypadkach nowotworów rozlegle naciekających wnękę wątroby zabieg ten może być technicznie niewykonalny. Wykonuje się wtedy przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych. Obie metody z założenia mają na celu odbarczanie dróg żółciowych z zastoju żółci, ale efektywność ich wydaje się być mniejsza niż zespoleń omijających. Niedogodnościami tych metod jest konieczność wymiany niekiedy protez lub cewników, częstsze występowanie zakażeń dróg żółciowych. Lekarze dokonujący przezskórnego drenażu dróg żółciowych muszą być przygotowani na możliwość wystąpienia trudności technicznych w cza-

Unresectable liver hilum neoplasms remain a difficult clinical problem. In such cases only palliative methods, restoring bile backflow, seem feasible. Palliative procedures should relieve increasing obstructive jaundice and prolong survival. Nowadays, conservative (endoscopic prosthesis, percutaneous transhepatic bile drainage) and surgical methods (intrahepatic cholangiojejunostomy, external drainage) are applied. The choice of method depends on the patients clinical condition, topography and extent of tumor, as well as the experience of the surgical center in the management of biliary duct cancer. It is obvious that palliative intrahepatic cholangiojejunostomy is performed more often in centers specializing in hepatic surgery. Other centers, however, consider endoscopic bile duct stenting as the basic method of palliative treatment. Unfortunately, in case of advanced hilar malignancies this method is not technically feasible. In such cases, percutaneous transhepatic stenting is undertaken. The aim of both methods is to relieve the bile duct from cholestasis, their efficiency being lower than that of surgical bypasses. The drawbacks of both methods, include the need to exchange stents or catheters and infectious complications, which appear most frequently. Specialists performing percutaneous bile duct drainage might experience both, technical difficulties during the procedure and complications. Both experience and skills are required for proper sequel therapy, taking care of external drainage month by month and preventing from complications.

Algorytm postępowania po przezskórnym drenażu dróg żółciowych

sie zabiegu, jak i powikłań. Konieczna jest także umiejętność i doświadczenie we właściwym postępowaniu leczniczym, jak też w wielomiesięcznej opiece zewnętrznego drenażu żółciowego i zapobieganiu ewentualnym późniejszym powikłaniom. Autorzy pracy na podstawie sześcioletniego własnegpo doświadczenia w wykonywaniu przezskórnego drenażu dróg żółciowych przedstawiają algorytm postępowania we wczesnym okresie po tym zabiegu, jak też w czasie późniejszej opieki ambulatoryjnej. Przedstawione zasady praktycznego postępowania w wykonywaniu przezskórnego przezwątrobowego drenażu dróg żółciowych są stosowane od dawna, ale przedstawione w postaci opracowanego algorytmu mogą być pomocne w wykonywaniu tego paliatywnego zabiegu przez lekarzy o mniejszym doświadczeniu.

723

The Authors of this study, based on their six-year experience in performing percutaneous transhepatic stenting, demonstrated the algorythm of management during the early period following the procedure, as well as subsequent outpatient care. Presented rules for the practical management of percutaneous transhepatic stenting, have been applied for a long period of time. A management algorythm can be helpful in performing this palliative procedure, especially by less experienced subjects. Prof. dr hab. Zdzisław Piotrowski Kierownik II Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej WAM oraz Klinika Gastroenterologii WAM i Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej WSS im. Kopernika w £odzi uprzejmie zapraszaj¹ na V MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE organizowane w £odzi w dniach w dniach 01-03.10.2003 r. Udzia³ w Sympozjum zapowiedzieli przedstawiciele proktologii z USA, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Japonii, W³och, Czech i krajów by³ego Zwi¹zku Radzieckiego Wstêpne zg³oszenie udzia³u w Sympozjum powinno zawieraæ: imiê, nazwisko, tytu³, miejsce pracy oraz adres do korespondencji z telefonem kontaktowym i/lub e-mailem. Wszelkich informacji udzielamy w Sekretariacie Kliniki. Zg³oszenia prosimy nadsy³aæ pod adres: Komitet Organizacyjny V Miêdzynarodowego Sympozjum Proktologicznego £ódŸ, ul. Tkacka 50 tel.: +48 42 634 12 84, 665 26 82, fax: +48 42 678 8656 e-mail: proktologia@wp.pl

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego V Miêdzynarodowego Sympozjum Proktologicznego Prof. dr hab.n.med. Adam Dziki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 724–731

PRZYDATNOŚĆ OZNACZANIA WYBRANYCH INTERLEUKIN W PROGNOZOWANIU OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI* THE USEFULNESS OF SELECTED INTERLEUKIN MEASUREMENTS AS PROGNOSTIC PARAMETERS DURING THE COURSE OF ACUTE PANCREATITIS

JÓZEFA PANEK, MIROSŁAW DOLECKI, DANUTA KARCZ Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie ( 2nd Department of Surgery CM UJ in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Celem pracy była ocena poziomu i przydatności prognostycznej wybranych interleukin (IL-6, IL-8, IL12) w surowicy krwi u chorych w różnym stopniu zaawansowania ostrego zapalenia trzustki. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 46 chorych z ostrym zapaleniem trzustki. W grupie tej było 28 mężczyzn i 18 kobiet. Średni wiek mężczyzn wyniósł 47 lat, kobiet 53,7 lat. W 25 przypadkach stwierdzono alkoholową etiologię zapalenia trzustki, w 21 przypadkach kamiczą. Krew do oznaczeń poziomu interleukin pobierano w 1, 3, 5 i 7 dobie hospitalizacji. Stopień zaawansowania schorzenia oceniano na podstawie badania ultrasonograficznego, oparty na skali Beckera. W stopniu I było 21 chorych, w II 13 i w III 12 chorych. Oznaczenie poziomu interleukin wykonano metodą ELISA używając zestawów firmy BioSource Europe S.A. Wyniki. Najniższe wartości dla IL-6 i IL-8 uzyskano u chorych w I stopniu zaawansowania wg Beckera. W pierwszym dniu badania wynosiły one odpowiednio: 317,3 pg/ml i 55,4 pg/ml. W kolejnych oznaczeniach obserwowano systematyczny spadek ich wartości. W 7 dobie poziom IL-6 wyniósł 131,8 pg/ml, a IL-8 13 pg/ml. Poziom IL-12 w grupie I utrzymywał się na stabilnym poziomie, natomiast w grupie II i III wykazywał niewielką tendencję zwyżkową (197,2-216,9 pg/ml). U chorych w III stopniu zaawansowania choroby uzyskano najwyższe wartości dla IL-6 i IL-8. W poszczególnych dniach badania wykazywały wahania zniżkowo-zwyżkowe. Wartość IL-12 w tej grupie wzrastała w kolejnych dniach badania (137,7-186,1 pg/ml). Wnioski. Zmiany poziomu wybranych interleukin odzwierciedlają stopień zaawansowania choroby w obrębie zapalnie zmienionej trzustki i wydają się być dobrymi czynnikami prognostycznymi. IL-12 może mieć znaczenie prognostyczne w ciężkich, martwiczych postaciach ostrego zapalenia trzustki. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, interleukiny 6, 8, 12, czynniki prognostyczne Aim of the study was to measure levels of IL-6, 8 and 12 in patients with acute pancreatitis, as well as determine the correlation between their level changes in the serum and the severity of the disease and probability of occurrence of local or systemic complications. Material and methods.The study group comprised 46 patients with acute pancreatitis, 28 men and 18 women. Blood samples were collected during the 1, 3, 5 and 7-th day of hospitalization. The stage of the disease was assessed, according to Becker’s scale (4). Interleukin levels were measured by means of the ELISA method (Bio Europe S.A). Statistical analysis was performed by means of the tStudent test. Results. The lowest levels of IL-6 and 8 were in the Becker’s I group. During the 1st day of hospitalization they amounted to 317.3 pg/ml and 55.4 pg/ml, respectively. During following measurements we observed a decrease in the level of IL-6, to values of 131.8 pg/ml during the last day of the study. The level of IL 8 also proved to be lowest on the 7-th day of the study (13 pg/ml). IL-12 level was the same

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Oznaczanie wybranych interleukin w prognozowaniu ostrego zapalenia trzustki

725

during all measurements. In patients with local pancreatic necrosis (Becker II) interleukin levels were higher, in comparison to patients with Becker stage I. These levels amounted to 443.6 and 113.3 pg/ml, respectively). The level of IL-12 in patients with local necrosis slightly increased (197.2-216.9 pg/ml). Levels of IL-6 and 8 were highest in the group of patients with severe pancreatitis (Becker stage III). During following measurements their levels changed: decreased and increased. The level of IL-12 in this group of patients was stable during the first five days of the study (105-137.7 pg/ml), increasing to 186.1 pg/ml during the last day of the study. Conclusions. Levels of measured interleukins correlate with the severity of the disease, thus, being good prognostic factors. IL-12 may have prognostic value in severe pancreatic necrosis. Key words: pancreatitis acuta, interleukins 6, 8, 12, prognostic factors

Interleukiny są białkami, które odgrywają znacząca rolę w indukowaniu i modulowaniu odpowiedzi zapalnej. Na podstawie badań doświadczalnych i klinicznych stwierdzono, że mogą one być czynnikami prognostycznymi, a różnice w ich poziomie obrazują stopień ciężkości choroby i możliwość powikłań. Zachowanie się interleukin w przebiegu procesów chorobowych jest obecnie przedmiotem intensywnych badań. Zaobserwowano, że jedna grupa interleukin ma działanie nasilające odczyn zapalny organizmu – są one nazywane cytokinami prozapalnymi, druga zaś hamuje tę odpowiedź – są to interleukiny przeciwzapalne (1). Oznaczanie poziomu cytokin, które jako pierwsze przez zmianę stężenia nasilają bądź zmniejszają stopień ciężkości choroby, może mieć duże znaczenie dla rokowania przebiegu choroby, a także – na razie jeszcze w trakcie badań doświadczalnych przez zastosowanie antycytokin – w leczeniu i zapobieganiu groźnych dla życia powikłań (2, 3). Celem pracy była ocena zmiany stężenia wybranych interleukin (interleukiny 6, 8 i 12) w surowicy krwi u chorych z ostrym zapaleniem trzustki, określenie ewentualnej korelacji między zaawansowaniem procesu chorobowego a zmianami tego poziomu oraz ocena czy różnice stężeń interleukin w różnych stopniach ciężkości schorzenia są znamienne statystycznie. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 46 chorych leczonych z powodu ostrego zapalenia trzustki. Wśród nich było 28 mężczyzn i 18 kobiet (śr. wieku mężczyzn 47 lat, śr. wieku kobiet 53,7 lat). W badanej grupie było 25 chorych z alkoholową etiologią schorzenia i 21 z postacią kamiczą. Krew do badania stężenia interleukin pobierano w 1, 3, 5 i 7 dobie hospitalizacji. Stopień zaawan-

Interleukins are proteins which play an important role during inflammatory reactions. Based on clinical and experimental data, it may be stated that they can serve as prognostic factors, and changes of their levels can suggest the possibility of local or systematic complications. There exist several groups of interleukins. One of them called „pro-inflammatory” aggravates the inflammatory reaction, the others inhibit them. This group being called anti-inflammatory (1). The measurement of level changes of selected interleukins can be helpful during disease prognosis of the disease. The use of anticytokins can also help during treatment (2, 3). The aim of level this study was to measure levels of IL-6, 8 and 12 in patients with acute pancreatitis and to assess the correlation between their levels and the severity of the disease as well as probability of occurrence of local or systemic complications. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 46 patients with acute pancreatitis, 28 men and 18 women. Mean male patient age amounted to 47 years, mean female patient age amounted to 53.7 years. In the study group there were 25 patients with alcoholic etiology of acute pancreatitis and 21 patients with biliary pancreatitis. Blood samples for measurement of interleukins level were collected on the 1, 3, 5 and 7-th day of hospitalization. The severity of the disease was assessed, according to Becker,s scale (4), based on the ultrasound examination which was performed everyday and in some patients based on the results of computed tomography. Patients were divided into three groups. 21 patients presents with Becker I, 13 with Becker II and 12 with Becker III. In this classification we did not divide patients, according to the etio-

726

J. Panek i wsp.

sowania schorzenia oceniano według klasyfikacji Beckera (4), na podstawie badania ultrasonograficznego, które wykonywano codziennie, a w wybranych przypadkach na badaniach tomografii komputerowej. W zależności od stopnia zaawansowania chorych podzielono na trzy grupy. Stopień I obejmował 21 chorych, stopień II 13 chorych i stopień III 12 chorych.W podziale na poszczególne stopnie według skali Beckera nie uwzględniono etiologii schorzenia z uwagi na małą liczebność poszczególnych grup. W związku z tym przedstawiono łącznie średnie wartości stężenia interleukin dla wszystkich chorych z ostrym zapaleniem trzustki. Oznaczenie stężenia interleukin wykonano metodą ELISA używając zestawów BioSource Europe S.A. Ocenę znamienności statystycznej wykonano testem t-Studenta, jednośladowym, dla próbek o nierównej wariancji. U chorych z postacią kamiczą ostrego zapalenia trzustki do 24 godzin od przyjecia wykonywano endoskopową papillotomię z usunięciem złogów. W ciągu 48 godzin chorzy ci poddawani byli laparoskopowej cholecystektomii. WYNIKI Najniższe wartości dla interleukiny 6 i interleukiny 8 uzyskano u chorych w stopniu I wg klasyfikacji Beckera i wynosiły one odpowiednio w pierwszym dniu badania 317,3 pg/ ml i 55,4 pg/ml. W kolejnych oznaczeniach obserwowano systematyczny spadek wartości dla interleukiny 6, która w ostatnim dniu oznaczenia uzyskała wartość 131,8 pg/ml. W odniesieniu do interleukiny 8 również obserwowano tendencję spadkową i w 7 dniu badania jej wartość wynosiła 13 pg/ml. Dla interleukiny 12 uzyskano wartości zbliżone we wszystkich oznaczeniach (134,5-120,9 pg/ml). U chorych z ograniczoną martwicą (stopień II wg skali Beckera) stężenia interleukiny 6 i interleukiny 8 były wyraźnie wyższe w porównaniu do wartości uzyskanych u chorych w stopniu I; odpowiednio 443,6 i 113,3 pg/ml w dobie przyjęcia do szpitala. W trakcie leczenia ulegały one również wyraźnemu obniżeniu do piątej doby, po czym obserwowano ich wzrost. Poziom interleukiny 12 wykazywał niewielką tendencję zwyżkową (197,2-216,9 pg/ml). W grupie III wg skali Beckera uzyskano najwyższe wartości dla interleukiny 6 (512,0 pg/ml) i interleukiny 8 (161,6 pg/ml), które w poszczególnych dniach wykazywały wahania zniżkowo-zwyżkowe.

logy due to of the small number of patients in each group. Thus results of interleukins levels present the mean value for all patients with acute pancreatitis. Interleukin levels were measured by means at the ELISA method (Bio Europe S.A). Statistical analysis was performed by means of the t-Student test. During the first 24 hours after admission the endoscopic papillotomy and removal of stones from the common bile duct was performed in patients with biliary pancreatitis. During the next 48 hours, laparoscopic cholecystectomy was also perfored. RESULTS The lowest levels of IL-6 and 8 were observed in group I (Becker I). During the first day of hospitalization the results amounted to 317.3 pg/ml and 55.4 pg/ml, respectively. During later measurements we observed a decrease of IL-6 to values of 131.8 pg/ml on the last day of the study. The level of IL-8 was also the lowest on the 7-th day of the study (13 pg/ ml). The level of IL-12 was the same during all measurements (134.5-120.9 pg/ml). In patients with local pancreatic necrosis (Becker II), levels of interleukins 6 and 8 were higher, compared to patients with Becker I, results being 443.6 and 113.3 pg/ml, respectively. During hospitalization we observed a decrease of their levels until day 5, followed by on increase. The level of IL-12 in these patients slightly increased (197.2-216.9 pg/ml).The level of IL-6 and IL-8 were highest in patients with severe pancreatitis (Becker III). Duging later measurements their levels changed: decreased and increased. The level of IL-12 in this group of patients was stable during the first five days of the study (105-137.7 pg/ml) and later increased to 186.1 pg/ml on the last day of the study. The biggest statistical difference (p<0.05) for IL-6 and 8 was found between patients from group I and III (according to Becker’s scale). There were statistical differences for IL-6 between group II and III. In case at IL-8 the difference between these groups was found only on the first day. We did not find statistical differences in the levels of IL-6 and IL-8, between groups I and II. IL-12 we also ound no statistical differences between mentioned groups. Results are presented in tab. 1.

727

Oznaczanie wybranych interleukin w prognozowaniu ostrego zapalenia trzustki

Wartość interleukiny 12 w tej grupie utrzymywała się na zbliżonym poziomie w pierwszych pięciu dobach (105,9-137,7 pg/ml), po czym wzrosła do 186,1 pg/ml w ostatnim oznaczeniu. Największą różnicę stężeń znamienną statystycznie (p<0,05) stwierdzono pomiędzy oznaczeniami dla grupy I i grupy III dla interleukin 6 i 8 z wyjątkiem poziomu interleukiny 8 w 5 dobie (p=0,16). Również znamienne statystycznie były różnice poziomu interleukiny 6 między grupą II a grupą III we wszystkich czterech oznaczeniach (p<0,05), natomiast dla interleukiny 8 różnica stężen pomiędzy grupą II a grupą III była znamienna statystycznie w pierwszej dobie (p<0,05). Porównując grupę I z grupą II nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w poziomach interleukin 6 i 8. Dla interleukiny 12 nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic stężeń pomiędzy badanymi grupami. Uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 1. OMÓWIENIE Najwyższe stężenie IL-6 uzyskano dla chorych z rozległą martwica trzustkową, u których odpowiedź zapalna była najbardziej nasilona. Statystycznie znamienne wyższe wartości jej stężeń obserwowano we wszystkich analizowanych dniach w tej grupie badanych. Stwierdza-

DISCUSSION The highest level of IL-6 was observed in patients with severe pancreatic necrosis. This suggests that the inflammatory reaction in these patients was most profound. During of measurement the values of its level were statistically higher. In this group the level of IL-6 decreased and increased, suggesting that the inflammatory process was on going. In the group with local pancreatic necrosis, at the beginning of the disease the level IL-6 increased on the 7th day of observation, which suggests progression of necrosis. This fact was manifested by the appearance of systemic complications (multiorgan failure) in selected patients. In poatients with edematous form of pancreatitis or local necrosis the level of IL-6 systematically decreased. These results are similar to that of others authors (5-11). Mean values of IL-8 decreased only in group I patients. In cause of groups II and III, in which we observed latter septic complications, the level of IL-8 changed: decreased and increased, thus suggesting that the inflammatory process was on going. It is well known that the level of IL-8 is sensitive, being an early marker of septic complications in severe forms of acute pancreatitis (7, 8, 9). It is assumed that interleukins 6 and 8 are mediators of systemic

Tabela 1. Poziom interleukin: 6, 8, 12 w różnym stopniu zaawansowania ostrego zapalenia trzustki (pg/ml) Table 1. Levels of interleukin: 6, 8, 12 during various stages of acute pancreatitis (pg/ml)

IL-6 Becker I n=21 Becker II n=13 Becker III n=12 IL-8 Becker I n=21 Becker II n=13 Becker III n=12 IL-12 Becker I n=21 Becker II n=13 Becker III n=12 *p<0,05

SD SD SD

SD SD SD

SD SD SD

1 doba / day 317,28* 298,71 443,58* 528,72 511,97* 375,59

3 doba / day 172,96* 215,81 164,74* 258,54 407,53* 242,86

5 doba / day 149,60* 103,77 120,73* 187,83 243,57* 235,09

7 doba / day 131,76* 94,59 213,00* 145,67 331,95* 373,31

55,39* 78,92 113,3* 221,26 161,64* 214,66

9,17* 8,04 145,15 301,86 160,48* 231,37

31,52 61,63 92,30 154,86 258,77 414,19

12,97* 11,92 336,94 39,27 166,38* 234,47

132,08 112,76 197,2 273,18 137,69 104,68

120,93 112,73 186,45 214,85 105,94 166,26

128,95 89,45 212,64 178,58 136,84 324,70

134,53 105,81 216,88 182,46 186,10 214,74

728

J. Panek i wsp.

ne wahania zwyżkowo-zniżkowe świadczyły o toczącym się nadal procesie zapalnym. W grupie chorych z rozpoznaną wstępnie ograniczoną martwicą gruczołu zaobserwowano wzrost stężenia tej interleukiny w siódmym ostatnim dniu badania, co było nastepstwem progresji martwicy. Znalazło to potwierdzenie w wystąpieniu powikłań systemowych w postaci niedomogi wielonarządowej u części tych chorych w późniejszym przebiegu klinicznym. Natomiast w trakcie kolejnych oznaczeń u chorych z obrzękową postacią schorzenia stężenie tej interleukiny ulegało systematycznemu obniżeniu. W tej grupie nie obserwowano powikłań. Stwierdzone przez nas obserwacje korespondują z doniesieniami innych autorów (5-11). Średnia wartość IL-8 wykazywała tendencję spadkową u chorych z obrzękową postacią choroby (grupa I). Natomiast u chorych grupy II i III otrzymane wyniki stężeń dla tej interleukiny wykazywały wahania zwyżkowo-zniżkowe, co pośrednio przemawia za tym, że proces zapalny toczył się nadal. Wiadomo bowiem, że IL-8 jest czułym i wczesnym markerem powikłań septycznych w przebiegu ciężkich martwiczych postaci ostrego zapalenia trzustki (7, 8, 9). Przyjmuje się bowiem, że właśnie interleukiny 6 i 8 są mediatorami powikłań głównie systemowych w ciężkich postaciach ostrego zapalenia trzustki (7, 8). W analizowanym materiale brak jest statystycznie znamiennych różnic w stężeniach IL12 dla poszczególnych grup. Być może wynika to ze zbyt małej liczby analizowanych chorych. Pezzilli i wsp. uważają bowiem, że wyższe stężenie interleukiny 10 w obrzękowym ostrym zapaleniu trzustki (stopień I) powoduje znaczną inhibicję ekspresji genowej dla produkcji

complication in severe necrotizing forms of acute pancreatitis (7, 8). In our material we found no statistical differences for IL-12 level between meationed groups. This can be due to the small number of patients. According to Pezzilli, higher levels of Il-10 in edematous pancreatitis inhibits genome expression of IL-12 p40 (12). Never the less, we found higher levels of this interleukin in patients with necrotic pancreatitis. CONCLUSIONS 1. Level changes of measured interleukins correlate with the severity of acute pancreatitis. Thus they can be a good prognostic disease factors. 2. The level of IL-12 may have prognostic value in severe pancreatic necrosis.

interleukiny 12 p40 (12). Jednak należy zwrócić uwagę, że wyższe średnie wartości uzyskano dla chorych z martwiczą postacią choroby. WNIOSKI 1. Zmiany stężeń omawianych interleukin odzwierciedlają stopień zaawansowania procesu chorobowego w obrębie zapalnie zmienionej trzustki i stąd wydają się one być dobrymi czynnikami prognostycznymi w tym schorzeniu. 2. Interleukina 12 może mieć znaczenie prognostyczne w ciężkich martwiczych postaciach ostrego zapalenia trzustki.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Baue AE: The horror autotoxicus and multiple organ failure. Arch Surg 1992; 127: 1451-62. 2. Formela L, Galloway S, Kingsnorth A N.: Inflammatory mediators in acute pancreatitis. Br J Surg 1995; 82(1): 6-13. 3. Mayer J, Rau B, Gansauge F i wsp.: Inflammatory mediators in human acute pancreatitis: clinical and patophysiological implications. Gut 2000; 47(4): 546-52. 4. Becker V: Pathological anatomy and pathogenesis of acute pancreatitis. World J Surg 1981; 5: 301-13.

5. Beaux AC, Ross JA, Maingay JP i wsp.: Proinflammatory cytokine release by peripheral blood mononuclear cells from patients with acute pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 1071-75. 6. Hack EC, Hart M, Strack RJ: Interleukin 8 in sepsis: relation to shock and inflammatory mediators. Infect Immun 1992; 60(7): 2835-42. 7. Mayer J, Rau B, Gansauge F i wsp.: Inflammatory mediators in human acute pancreatitis: clinical and pathophysiological implications. Gut 2000; 47(4): 546-52.

Oznaczanie wybranych interleukin w prognozowaniu ostrego zapalenia trzustki

8. Norman J: The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am Surg 1998; 175(1): 76-83. 9. Chun-Chia Chen, Sun-Sang Wang, Fa-Yauch Lee i wsp.: Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am J Gastroenterology 1999; 94: 213-18. 10. Osman MO, Kristensen JU, Jacobsen NO i wsp.: A monoclonal anti-interleukin 8 antibody (WS-4) inhibits cytokine response and acute lung injury in

729

experimental severe acute necrotizing pancreatitis in rabbits. Gut 1998; 43(2): 232-39. 11. Berney T, Gasche I, Robert J i wsp.: Serum profile of interleukin 6, interleukin 8 and interleukin 10 in patients with severe and mild acute pancreatitis. Pancreas 1999; 18: 371-77. 12. Pezzili R, Minierro R, Capelletti O i wsp.: Behavior of serum interleukin 12 in human acute pancreatitis. Pancreas 1999; 18: 247-51.

Pracę nadesłano: 15.02.2002 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Badania ostatnich dziesięciu lat znacznie zmieniły podejście do etiopatogenezy ostrego zapalenia trzustki (OZT), a także powikłań tej choroby w postaci zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) czy też zespołu niewydolności wielonarządowej (MOF). Odkąd w latach osiemdziesiątych Rinderknecht zwrócił po raz pierwszy uwagę na kluczową rolę komórek zapalnych w rozwoju i przebiegu ostrego zapalenia trzustki, zaczęto postrzegać tę chorobę nie tylko jako zaburzenie proteolizy i antyproteolizy, prowadzące do samostrawienia narządu, ale przede wszystkim jako chorobę cytokin pro- i przeciwzapalnych. Na podstawie tej teorii należy stwierdzić, iż niepomyślne zejście i wystąpienie powikłań ogólnoustrojowych w przebiegu OZT nie jest zależne od niekontrolowanej aktywacji proteolizy, lecz raczej od nadmiernej i niekontrolowanej reakcji zapalnej, objawiającej się aktywacją neutrofili, makrofagów, płytek krwi i limfocytów oraz nadmierną produkcją cytokin prozapalnych. W aspekcie etiopatogenezy tej choroby szczególne znaczenie przypisuje się limfokinie prozapalnej jaką jest interleukina 6 (IL-6), chemokinie prozapalnej jaką jest interleukina 8, ale także całej grupie cytokin przeciwzapalnych, jak interleukina 2, również zaliczana do grupy limfokin czy interleukina 10, która hamuje wytwarzanie innych limfokin czy monokin, jak TNFD, IL-1E, IL-6 czy IL-12. Interleukina 6 jest cytokiną prozapalną, dobrze znaną w OZT jako czynnik pobudzający produkcję białek ostrej fazy w wątrobie oraz jako wczesny czynnik prognostyczny. W pracach wielu autorów stwierdzano wzrost IL-6 u pacjentów z ciężką martwiczą postacią OZT, wyprzedzający wzrost białka C-reaktyw-

During the past ten years the pathogenesis of acute pancreatitis (ap) and its complications are the result of pancreatic enzyme release into the circulation. Although the role of intracellular trypsinogen activation in the pathogenesis of acute pancreatitis seems clear, the role of pancreatic proteases in the pathogenesis of the disease, and multiorgan complications remain controversial. Based on recent hypothesis, the fatal outcome during acute pancreatitis is not primarily due to inappropriate enzyme activation, but rather to excessive reaction of leucocytes, macrophages, platelets, lymphocytes and other inflammatory cells following initial injury. The first step in the inflammatory process seems to comprise the generation of oxygen free radicals and chemoattractants from damaged acinar cells. At the same time cytokines are released from endothelial cells. According to literature data acute pancreatitis is a cytokine disease and instead of the proteolytic – antiproteolytic balance theory, we can suggest the importance of the balance of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines during acute pancreatitis and its multiorgan failure development. It seems that the most important role in the pathogenesis of ap is linked with interleukin 6 (IL-6) (a pro-inflammatory lymphokine), interleukin 8 (a pro-inflammatory chemokine) and a group of anti-inflammatory cytokines, such as IL-10, which inhibits the production of other lymphokines and monokines (TNFD, IL-1E, IL6 and IL-12). IL-6 is known to stimulate acute phase protein production in the liver and is an early prognostic factor of many diseases. In severe cases of ap the increase of IL-6, prior to the increase of CRP was noted by several authors.

730

J. Panek i wsp.

nego. Interleukina 8 jest z kolei jednym z najsilniejszych chemoatraktantów dla neutrofili, jej wzrost rownież koreluje najczęściej z ciężkością przebiegu OZT, a także wyprzedza uwalnianie elastazy polimorfonulkearnej z komórek zapalnych. Kolejną cytokiną o kluczowym znaczeniu, znaną jako mediator reakcji septycznej, jest TNFa. Pomiar stężenia TNFa jak też bardziej od niego stabilnych, rozpuszczalnych receptorów (sTNFR55 oraz sTNFR75) koreluje rownież z ciężkością ostrego zapalenia trzustki w większości badań klinicznych i doświadczeniach. Wyniki badań dotyczących poziomu cytokin przeciwzapalnych, w tym głównie IL-10, u ludzi nie są jednoznaczne. W pracy Wereszczyńskiej i wsp. w pierwszym dniu ciężkiego martwiczego OZT obserwowano znamiennie podwyższone stężenie IL-10, z jej dramatycznym obniżeniem od drugiego dnia obserwacji, co może być zjawiskiem wtórnym do masywnej, niepohamowanej odpowiedzi zapalnej u tych chorych. Wielkie nadzieje w klinice wiąże się także z interleukiną 12, która może mieć działanie przeciwnowotworowe, a w chorobach zakaźnych adiuwantowe. Interleukina 12 hamuje rozwój naczyń zaopatrujących guz, jest także skutecznym induktorem INFJ. Rola tej cytokiny w przebiegu ostrego zapalenia trzustki pozostaje jednak nadal niesprecyzowana. Nie przybliża też tego w żaden sposób przedstawiona praca, w której Autorzy nie stwierdzają znamiennych rożnic w stężeniu IL-12 w lekkim i ciężkim OZT. Należy zwrócic uwagę, iż w większości publikacji dotyczących zachowania się cytokin w przebiegu ostrego zapalenia trzustki u ludzi, ocena stopnia ciężkości choroby bazuje głównie na uznanych kryteriach klinicznych, jak skale Glasgow, Ransona czy APACHE, oznaczeniach białka C-reaktywnego czy skali Baltazara, w której ocenia się rozległość martwicy na podstawie tomografii komputerowej. Zastosowanie przez Autorów pracy jedynie skali opartej na obrazie ultrasonograficznym, z pominięciem oceny klinicznej oraz podstawowych wskaźników zapalnych, w tym CRP, ogranicza nieco interpretację wyników czy ich dyskusję na bazie dostępnego piśmiennictwa. Jednak nawet przy zastrzeżeniach dotyczących zastosowanych kryteriów oceny ciężkości (podział na 3 grupy ciężkości, a nie 2, jak się przyjmuje na podstawie klasyfikacji z Atlanty), czy też odnośnie do stosunkowo małej grupy chorych, Autorzy potwierdzają prezentowaną powszechnie w pi-

IL-8 is known to be one of the most potent neutrophils chemoattractants. Its increase correlates with disease severity and precedes the polymorphonuclear elastase concentration increase, released in inflammatory cells. Another key cytokine in ap is TNFD, a mediator of sepsis. Measurements of TNFD and its soluble receptors (sTNFR55 and sTNFR75) correlate with disease severity in most clinical and experimental studies. Data concerning the role of anti-inflammatory cytokines in ap (especially IL-10) remain controversial. Several authors observed an increase of IL-10 during the early phase of ap, followed by its decrease after 2 days. This could be a consequence of the massive inflammatory response in patients with acute pancreatitis. Interleukin 12, a cytokine with anti-neoplasmatic potency, is known to inhibit the development of tumor blood vessels and to promote INFJ induction. Its role in acute pancreatitis remains unclear. According to this study there are no significant IL-12 level differences between mild and severe acute pancreatitis. It should be stressed however, that in most clinical studies the authors used the clinical score (Glasgow, Ranson or APACHE), CRP measurement and Balthazar’s scale (based on computer tomography). The use of ultrasound, as the sole parameter for the assessment of disease severity seems rather controversial. Another drawback of this study is the relatively small number of subjects investigated. Nevertheless, the authors were able to confirm the more profound increase of pro-inflammatory cytokines, IL-6 and IL-8 in severe acute pancreatitis. During the past decade attention was focused on therapeutical aspects and perspectives of acute pancreatitis treatment, aimed at influencing the balance between pro and anti-inflammatory cytokines. Based upon animal studies, poly- and monoclonal anti-TNFD antibodies, recombinant soluble TNF receptors (sTNFR) and IL-1 receptor antagonists are important factors in diminishing the severity of acute pancreatitis, decreasing pro-inflammatory cytokines production (IL-6, IL-1, TNFD). On the other hand, infusion of monoclonal antibodies against IL-8, significantly diminished the frequency and severity of pulmonary complication in ap. The synthetic IL-10 agonist is known to decrease mortality and frequency of multiorgan failure. Judging from all these studies we are on the verge of a breakthrough, resulting in new

Oznaczanie wybranych interleukin w prognozowaniu ostrego zapalenia trzustki

śmiennictwie koncepcję większego wzrostu stężenia cytokin prozapalnych w ciężkich postaciach choroby. Uwaga klinicystów w ostatnich latach skupiona jest także na aspektach terapeutycznych i perspektywach leczenia OZT na podstawie o przywrócenia równowagi pomiędzy cytokinami pro- i przeciwzapalnymi oraz nasileniem ekspresji cząsteczek przylegania. Zastosowanie poli- i monoklonalnych przeciwciał przeciwko TNFD, rekombinowanych rozpuszczalnych receptorów TNF (sTNFR), jak i antagonisty receptora IL-1 zmniejsza ciężkość przebiegu ostrego doswiadczalnego zapalenia trzustki oraz produkcję cytokin prozapalnych, takich jak IL-1,

731

acute pancreatitis treatment methods, based on early inhibition and attenuation of the inflammatory response.

IL-6 czy TNFD, a podanie monoklonalnych przeciwciał przeciw Il-8 znamiennie ogranicza ostre uszkodzenie płuc w tej chorobie. Syntetyczny agonista Il-10 natomiast zmniejsza śmiertelność oraz liczbę powikłań wielonarządowych. A stąd już tylko krok do poprawy leczenia tej ciężkiej choroby, także u ludzi poprzez wczesne hamowanie i ograniczanie reakcji zapalnej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rydzewska G: What is the cause and possible mechanism of multiorgan failure in acute pancreatitis. J Physiol Pharmacol 1998; Suppl. 2: 107-16 2. Gabryelewicz A, Rydzewska G: Wybrane zagadnienia z patofizjologii chorób trzustki. W: Chirurgia trzustki pod red. W. Kozuschka, 49-67. 3. Wereszczyńska-Siemiątkowska U, Siemiątkowski A, Gabryelewicz A, Kamiński K, Łaszewicz W: Correlation between serum Il-10, E-selectin and oxidative stress parameters in human acute pancreatitis. Gut 1999; 45(Suppl. V): A317-A318.

4. Wereszczyńska-Siemiątkowska U, Dąbrowski A, Gabryelewicz A, Mroczko B: Serum E-selectin (ES), interleukin 10 (IL-10), interleukin 6 (IL-6) and plasma polymorphonuclear elastase (PMN-E) in different severity forms of human acute pancreatitis (AP). Digestion 1998; 59(S3): 484-85. Dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 732–735

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

NACZYNIAK JELITA CIENKIEGO LECZONY SUPERSELEKTYWNĄ EMBOLIZACJĄ GAŁĘZI TĘTNICY KREZKOWEJ GÓRNEJ

PIOTR CIECIŃSKI1, ANDRZEJ URBANIK2, TADEUSZ JAN POPIELA2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Okręgowego Szpitala Kolejowego w Krakowie1 Ordynator: dr n. med. J. Szpakowicz Z Zakładu Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie2 Kierownik: dr n. med. A. Urbanik

Autorzy przedstawili przypadek 25-letniej chorej z naczyniakiem jelita cienkiego kilkakrotnie hospitalizowanej z powodu nawracających krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp). Wielokrotnie powtarzana gastroskopia oraz kolonoskopia, wlew kontrastowy, a także pasaż jelitowy z kontrastem barytowym nie zlokalizowały miejsca powtarzających się krwawień z gopp. W pracy podkreślono ważną rolę diagnostyczno-leczniczą arteriografii i embolizacji, która stanowi skuteczną i bezpieczną alternatywę innych technik używanych w leczeniu naczyniaków, takich jak endoskopowa fotokoagulacja laserowa, endoskopowa skleroterapia czy chirurgicznych zabiegów resekcyjnych. Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, naczyniak, jelito cienkie, arteriografia, superselektywna embolizacja SMALL BOWEL HAEMANGIOMA TREATED BY MEANS OF SUPERSELECTIVE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY BRANCH EMBOLIZATION. The authors of this study presented a case of a 25 year-old patient with small bowel haemangioma, hospitalized several times due to recurrent upper digestive tract bleeding. Numerous gastroscopies, colonoscopies, barium and contrast enemas could not locate the place of bleeding. This study demonstrated the importance of arteriography and embolization, being an effective and safe alternative to other techniques used in the treatment of haemangiomas, including endoscopic laser photocoagulation, endoscopic sclerotherapy and surgical resections. Key words: gastrointestinal bleeding, haemangioma, small bowel, arteriography, superselective angiographic embolism

Większość naczyniaków łagodnych występuje w skórze, lecz mogą także umiejscawiać się w narządach wewnętrznych, np. w wątrobie, śledzionie, nerkach. Malformacje naczyniowe mogą również występować w błonie śluzowej lub podśluzowej wzdłuż całego przewodu pokarmowego od przełyku do odbytnicy, jednak najczęściej w jelicie cienkim, wyrostku robaczkowym oraz odbytnicy (1, 2, 3). Naczyniaki przewodu pokarmowego mają postać pojedynczą lub mnogą. W 55% spotyka się je jako wieloogniskowe, rozsiane zmiany, które obejmują całe jelito (4). Skojarzenie zmian skórnych z naczyniakami przewodu pokarmowego było po raz pierw-

szy opisane przez Gascoyena w 1860 r., a następnie potwierdzone przez liczne badania. Według szacunków naczyniaki przewodu pokarmowego występują w ok. 2% chorych ze zmianami skórnymi (1). Naczyniaki jelita cienkiego są rzadkim schorzeniem. Stanowią 0,05% wszystkich nowotworów jelitowych i w przybliżeniu 7-10% łagodnych guzów jelita cienkiego; występują 1,5 razy częściej u kobiet (1, 5). Najczęstszym objawem są krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp), lecz ze względu na ich umiejscowienie źródła krwawienia sprawia niekiedy trudności (12). Arteriografia jest metodą z wyboru, potwier-

733

Naczyniak jelita cienkiego

dzającą diagnozę (6). Rzadziej występująca niedrożność daje możliwość szybszego postawienia właściwego rozpoznania podczas wykonywanej laparotomii. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

kiego (ok. 12 cm od więzadła Treitza) (ryc. 1a i 1b). Następnie wykonano zabieg embolizacji za pomocą mikrospiral embolizacyjnych wprowadzonych w obręb uwidocznionej malformacji naczyniowej. Do tego celu wykorzystano technikę superselektywnego cewnikowania z użyciem cewników współosiowych. Objawy krwawienia ustąpiły i po normalizacji wyników badań morfologii krwi oraz uruchomieniu przewodu pokarmowego chora została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym.

Chora P. M., lat 25 (nr hist. chor. 1102/2001), została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej Okręgowego Szpitala Kolejowego w Krakowie w ramach ostrego dyżuru z powodu krwawienia z gopp. W chwili przyjęcia była w stanie ogólnym średnim, ciśnienie tętnicze 115/70, tętno 90/min. Ht 22,9%, Hb 8,0 g/l, erytrocyty 2,79 mln, leukocyty 6,4 tys. W czasie wykonanej doraźnie gastroskopii nie stwierdzono cech krwawienia z badanego odcinka przewodu pokarmowego. Chora w latach 1998-2001 była trzykrotnie hospitalizowana na oddziałach chirurgicznych z powodu krwawienia z gopp. Po kilkakrotnym badaniu gastroskopowym, pasażu jelita cienkiego, kolonoskopii oraz wlewie kontrastowym nie ustalono przyczyny krwawienia. Podczas leczenia w Okręgowym Szpitalu Kolejowym chorą skierowano do Zakładu Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, gdzie wykonano arteriografię tętnicy krezkowej górnej, w czasie której stwierdzono obecność malformacji naczyniowej o średnicy ok. 9 cm, w zakresie unaczynienia tętnic jelita cien-

Naczyniakami nazywamy nowotwory tkanki naczyniowej. Wyróżniamy naczyniaki krwionośne – zbudowane z naczyń krwionośnych i limfonośne – z naczyń chłonnych. Naczyniaki zarówno krwionośne, jak i limfonośne można traktować jako pewnego rodzaju zaburzenia rozwojowe, nadmierne, ponadplanowe nagromadzenie tkanki naczyniowej (3). Istnieje kontrowersja czy naczyniaki to rzeczywiste nowotwory, czy też raczej guzy typu hamartoma (nieprawidłowości rozwojowe) (2). Naczyniak krwionośny (haemangioma) najczęściej umiejscowiony jest w powłokach skórnych, zwykle na twarzy, ale także występuje w narządach wewnętrznych. W zależności od budowy mikroskopowej rozróżniamy naczyniak prosty, czyli włośniczkowy (haemangioma sim-

Ryc.1a. Arteriografia tętnicy krezkowej górnej; faza naczyniowa wczesna – widoczne słabe zakontrastowanie naczyniaka i dobrze widoczne naczynia doprowadzające

Ryc. 1b. Arteriografia tętnicy krezkowej górnej; faza naczyniowa późna – widoczne dobre wypełnienie naczyniaka krwią cieniującą

OMÓWIENIE

734

P. Cieciński i wsp.

plex s. capillare), oraz naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum). Makroskopowo naczyniaki są różnej wielkości płasko-wyniosłymi guzowatymi tworami o konsystencji miękkiej, poddającymi się ściskaniu (przy insuflacji powietrza podczas badania endoskopowego), barwy wiśniowej, żywoczerwonej lub sinofioletowej. Jeśli był przebyty proces zakrzepowy mogą zawierać flebolity. Naczyniaki jelitowe są przeważnie zmianami polipoidalnymi lub śródściennymi, wyjątkowo pojedynczy guz może rosnąć okrężnie (pierścieniowato) powodując niedrożność. Większość naczyniaków przewodu pokarmowego stanowią naczyniaki jamiste i występują zarówno w postaci solitarnych, jak i rozsianych zmian. W opracowaniach Gentry’ego rozsiany, naciekający ekspansywny typ jest równie częsty, jak typ prosty polipoidalny (1). Naciekające zmiany zwykle wciągają wszystkie warstwy ściany jelita, sporadycznie tylko błonę śluzową i muscularis mucosae. Zajmują jelito czcze i kręte w równych proporcjach, rzadko dwunastnicę. W jelicie grubym naciekające zmiany są najczęściej pojedyncze, okrężne. W odbytnicy rozsiany naciekający ekspansywny typ naczyniaka jamistego jest zwykle obrączkowaty. Około 10% naczyniaków przewodu pokarmowego stanowi typ mieszany (jamisty i kapilarny). Występują one zwykle w jelicie cienkim, rzadko w okrężnicy i odbytnicy. Zmiany te rosną do światła jelita i stają się polipoidalne (1). Naczyniaki zwykle są guzami łagodnymi, ale także mogą występować zmiany złośliwe. Śródbłoniak (haemangioendothelioma) stanowi postać pośrednią pomiędzy typowymi naczyniakami a naczyniakami mięsakowymi. Naczyniak mięsakowy (angiosarcoma) jest rzadkim bardzo złośliwym nowotworem występującym w skórze głowy, sutkach, kościach, wątrobie, śledzionie. Obłoniak (haemangiopericitoma) rozwija się w przestrzeni zaotrzewnowej i mięśniach kończyn dolnych; może dawać przerzuty. Mięsak Kaposiego opisany po raz pierwszy w końcu XIX w. ma postać drobnych guzków. Rozwija się w skórze, ale także w narządach wewnętrznych, jak nerki, płuca i błona śluzowa przewodu pokarmowego – bywa źródłem krwotoku. Obecnie nowotwór ten jest bardzo często spotykany u chorych na AIDS (2). Naczyniaki w błonie śluzowej bądź podśluzowej przewodu pokarmowego mogą dawać objawy charakterystyczne dla ich umiejscowie-

nia. W przełyku – krwawienia z gopp, dysfagię (11), w żołądku i dwunastnicy – krwawienia z gopp, w jelicie cienkim – krwawienia z gopp, niedrożność najczęściej spowodowaną wgłobieniem, natomiast w okrężnicy i odbytnicy krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zaparcia, bolesne parcia na stolec lub niedrożność. Wgłobienie jelita cienkiego występuje najczęściej w polipoidalnej postaci naczyniaka i dotyczy dzieci oraz osób młodych (4, 5). W klinicznej diagnostyce różnicowej naczyniaków przewodu pokarmowego należy brać pod uwagę: 1) krwawienia z wrzodu żołądka lub dwunastnicy, żylaków przełyku, zespół Mallory’ego-Weissa, 2) krwawienia z uchyłka Meckla, 3) zapalne choroby jelita cienkiego, 4)  colitis ulcerosa, 5) raka, 6) czerwonkę amebową, 7) krwawienia z guzków krwawniczych. Naczyniaki jelitowe są śluzówkowymi lub podśluzówkowymi zmianami patologicznymi, których nie można uwidocznić rutynowym badaniem rtg z kontrastem barytowym (jeśli naczyniak zawiera zwapnienia może uwidocznić się na zdjęciu przeglądowym). Badania endoskopowe z ewentualną biopsją mogą prowadzić do dokładnej diagnozy, jeśli zmiana jest położona powierzchownie. Zmiany położone głębiej, w błonie podśluzowej, są trudne lub niemożliwe do zdiagnozowania tym sposobem. W związku z tym, że tradycyjne metody diagnostyczne: rtg, pasaż jelitowy z kontrastem, badanie endoskopowe, często nie dają możliwości prawidłowego rozpoznania, ważną rolę w diagnostyce tych zmian patologicznych pełni arteriografia tętnicy krezkowej górnej (pnia trzewnego, tętnicy krezkowej dolnej – przy lokalizacjach poza jelitem cienkim), która umożliwia prawidłowe rozpoznanie, umiejscowienie i określenie obszaru naczyniowej malformacji. Przewaga badania naczyniowego wykonanego techniką DSA nad innymi nowoczesnymi technikami przydatnymi do rozpoznania naczyniaka (usg Doppler, angiografii KT) polega na możliwości wykonania dokładnej mapy naczyniowej, obrazów poszczególnych naczyń (przy superselektywnym cewnikowaniu), a wreszcie na możliwości wykonania zabiegu embolizacyjnego, wykorzystującego wprowadzony cewnik diagnostyczny (7). Leczenie naczyniaków przewodu pokarmowego stanowi problem kliniczny. W rozpoznanych klinicznie naczyniakach biopsja nie była zalecana, ze względu na możliwość trudnych

Naczyniak jelita cienkiego

do opanowania krwawień. Przy obecnej nowoczesnej technice endoskopowej możliwe jest bezpieczne wycięcie niewielkich polipoidalnych naczyniaków oraz pobranie materiału do badania histopatologicznego (1). Przeprowadzono również skuteczną hemostazę za pomocą endoskopowej fotokoagulacji laserowej (9), skleroterapii (99% etanol i 1% polidocanol) – EIS (8), oraz kombinacji embolizacji z endoskopową skleroterapią (10). Leczenie operacyjne może okazać się konieczne w masywnych krwawieniach, nie dających się opanować metodami zachowawczymi, oraz innych powikłaniach, jak: wgłobienie, niedrożność obturacyjna, przedziurawienie, a także w procesach złośliwych. Ważną rolę diagnostyczno-leczniczą, a zarazem skuteczną alternatywę powyższych sposobów leczenia, odgrywają procedury radiologiczne – arteriografia i embolizacja. W przypadku naczyniaka jelita cienkiego, opisanego w tym opracowaniu, wykonano wybiórczą arteriografię tętnicy krezkowej górnej dokładnie umiejscowiając zmianę. W celu precyzyjnej oceny, a przede wszystkim uwidocznienia naczyń bezpośrednio zaopatrujących zmianę, poszerzono diagnostykę wykonując superselektywną angiografię. Zastosowano tech-

735

nikę z użyciem cewników współosiowych polegającą na wprowadzeniu do światła cewnika diagnostycznego specjalnego mikrocewnika o bardzo małej sztywności. Dzięki temu, a także dzięki minimalnej średnicy, można go wprowadzić do naczyń o bardzo małym kalibrze. Precyzyjną nawigację mikrocewnika umożliwia wprowadzony do jego światła mikroprowadnik – giętki drut pokryty powłoką teflonową z końcówką o tzw. pamięci kształtu. Bezpośrednio przed zabiegiem końcówkę formuje się zgodnie z potrzebami. W cewniku przyjmuje ona kształt prosty, ale po jego opuszczeniu przybiera taki, jaki został wcześniej nadany. Manewrowanie uformowaną końcówką mikroprowadnika przeprowadza się specjalnym manipulatorem zainstalowanym na przeciwległym końcu. Po identyfikacji źródła zaopatrzenia zmiany przez mikrocewnik wprowadzono mikrospirale embolizacyjne. Należy podkreślić, że zostały one umieszczone tak, aby znaleźć się w obrębie centrum zidentyfikowanej zmiany naczyniowej. Użycie opisanej techniki pozwala z jednej strony na całkowitą eliminację zmiany, a z drugiej na minimalizację skutków ubocznych, jakie mogłyby wystąpić w przypadku zamknięcia innych naczyń.

PIŚMIENNICTWO 1. Fenoglio-Preiser CM, Pascal RR, Perzin CH: Atlas of tumor pathology. Armes Forces Institute of Pathology. Washington 1990; 473-80. 2. Kruś S: Anatomia patologiczna. Wyd. 2. PZWL, Warszawa 2000; 200-03. 3. Groniowski J: Patomorfologia. Wyd. 3. PZWL, Warszawa 1981; 635-37. 4. Danphy JE, Way LW: Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii. Wyd. 1 polskie. PZWL, Warszawa 1980; s.665-67, 1153-55. 5. Morgan DR, Mylankal K, Barghouti N: Small bowel haemangioma with local lymph node involvement presenting as intussusception. J Clinical Pathology 2000; 53: 552-53. 6. Schlecht I, Hierholzer J: Gastric haemangioma: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Pediatr Radiol 1999; 63. 7. Urbanik A, Wojciechowski W, Popiela TJ wsp.: Rola radiologii zabiegowej w leczeniu wady tętniPracę nadesłano: 16.01.2002 r. Adres autora: 30-052 Kraków, ul. Lea 44

czo-żylnej zlokalizowanej w dnie żołądka. Acta Endoscopica Pol 1998; 65-67. 8. Aoki T, Okagawa K, Uemura Y: Succesfull treatment of an esophagal haemangioma by endoscopic injection sclerotherapy. Surgery Today 1997; 27. 9. Shahed M, Hagenmuller F: A 19-year-old female with blue rubber bleb nevus syndrome. Endoscopy 1990; 22. 10. Rakoczy G, Szlavy L: A case of succesfully treatment duodenal haemangioma. Orvosi Hetilap 1991; 132. 11. Palchick BA, Alpert MA: Esophageal haemangioma: diagnosis with computed tomography and radionuclide angiography. Southern Med Jour 1983; 76. 12. Liao HB, Hwang RC, Leu ST: Multiple intestinal haemangioma: report of two cases. Chung-Hua Min Kuo 1989; 30.

736

P. Cieciński i wsp.

KOMENTARZ Malformacje naczyniowe w obrębie przewodu pokarmowego mogą być trudną do rozpoznania przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli zmiana jest umiejscowiona w zasięgu endoskopu może tą drogą być uwidoczniona. W przypadku zaś, gdy jest poza zasięgiem endoskopu metodą z wyboru staje się angiografia. Najłatwiej udokumentować miejsce krwawienia podczas aktywnego krwawienia. Widać wówczas wynaczynienie się kontrastu. Jeśli zaś chory nie krwawi, widzimy tylko zaburzenia rozwojowe naczyń błony śluzowej przewodu pokarmowego. Decyzja o operacji jest wówczas trudna. Może się bowiem zdarzyć, że przyczyną krwawienia nie jest malformacja naczyniowa, choć istnieje. W przypadku opisanym przez Autorów mieliśmy obraz mal-

formacji, bez wynaczynienia krwi. Po embolizacji tej zmiany krwawienie ustało, co potwierdza właściwe rozpoznanie. Inną metodą rozpoznawania nietypowych zmian w błonie śluzowej przewodu pokarmowego jest badanie izotopowe ze znakowanymi krwinkami. W przypadku czynnego krwawienia badanie izotopowe sprawdza się. Wadą tego rodzaju badania jest mała powtarzalność. Obecnie w klinice częściej w takich sytuacjach stosujemy badanie naczyniowe. Metoda ta znakomicie się sprawdziła w przypadku leczenia chorej opisanej przez Autorów. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 737–741

REPLANTACJA SKALPU

MAREK WIŚNIEWSKI1, PIOTR SKUPIN2, KATARZYNA LESZCZYŃSKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Plastycznej AM w Bydgoszczy1 Kierownik: prof. dr hab. A. Zieliński Ze Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju2 Dyrektor: prof. dr hab. K. Kobus

Przedstawiono przypadek 18-letniej pacjentki, która doznała całkowitego oskalpowania podczas prac polowych. Wykonano zabieg replantacji skalpu. Zespolono tętnicę skroniową powierzchowną po stronie lewej oraz żyły skroniowe powierzchowne po stronie prawej i lewej, a także żyłę nadbloczkową po stronie lewej. Uzyskano wgojenie tkanek okolicy czołowej, gładyszki, brwi, okolic jarzmowych oraz ok. 75% powierzchni skóry owłosionej głowy. Zapewniło to dobry efekt estetyczny oraz funkcjonalny w obrębie replantowanego skalpu. Na podstawie powyższego przypadku oraz cytowanego piśmiennictwa przedstawiono problematykę tego typu zabiegów. Słowa kluczowe: oskalpowanie, replantacja, mikrochirurgia SCALP REPLANTATION. This study presented a case of an 18 year-old female that sustained total scalp avulsion during farm work. Scalp replantation was undertaken. The left superficial temporal artery, left and right superficial temporal veins, as well as the left supratrochlear vein were anastomosed. Scalp healing proved successful in the frontal, glabellar, malar and brow areas and in 75% of hair bearing tissue. Good esthetic and functional results were obtained in the area of the replanted scalp. On the basis of the above mentioned case and listed references, problems concerning these procedures are presented in the study below. Key words: scalp avulsion, replantation, microsurgery

Pod pojęciem oskalpowania rozumiemy rozległe odwarstwienie tkanek tworzących powłokę określonej okolicy anatomicznej, którego następstwem jest odsłonięcie mięśni, ścięgien, kości. Geneza nazwy tego rodzaju urazu wywodzi się od oderwania tkanek miękkich tworzących pokrywę czaszki. W tym przypadku oderwany kompleks tkanek (skalp) złożony jest ze skóry owłosionej, czepca ścięgnistego, może zawierać też mięsień czołowy wraz ze skórą okolicy czołowej, jarzmowej, gładyszki, brwiami, powiekami górnymi, mięsień potyliczny wraz ze skórą karku, mięsień skroniowy wraz z górnymi biegunami małżowin usznych. Przyczyną oskalpowania jest najczęściej wkręcenie włosów w wirujące części maszyn, najczęściej rolniczych lub włókienniczych, stąd też uraz powyższy dotyczy zwykle młodych kobiet. W opisanej sytuacji do oddzielenia skalpu dochodzi na poziomie przestrzeni Merkla

zawierającej się pomiędzy czepcem ścięgnistym a okostną. Następstwem urazu są poważne zaburzenia natury estetycznej związane z utratą skóry owłosionej głowy, utratą brwi, małżowin usznych oraz powikłania związane ze stanami zapalnymi kości pokrywy czaszki. Leczenie tego typu urazów stanowi poważne wyzwanie dla chirurga, a uzyskanie restitutio ad integrum, czyli zagojenie rany oraz przywrócenie naturalnego owłosienia przed erą mikrochirurgii, było przedsięwzięciem prawie niespotykanym. W piśmiennictwie cytowany jest zaledwie jeden wiarygodny przypadek, gdzie próba potraktowania skalpu – jako przeszczepu złożonego i wszycia go bez zespalania naczyń – doprowadziła do wzrostu włosów (1). Z innych sposobów postępowania wymienić należy stosowanie przeszczepów skóry pełnej lub pośredniej grubości. Przeszczepy skóry pełnej grubości uzyskać możemy z oderwanego

738

M. Wiśniewski i wsp.

Pomimo całej swej złożoności powyżej przedstawione metody leczenia z użyciem wolnych płatów nie są w stanie przywrócić naturalnego owłosienia. Powyższy warunek może być spełniony jedynie poprzez replantację oderwanego skalpu (9). Pierwszy tego typu zabieg przedstawiony został w 1976 r. przez Millera i wsp. (10). W polskim piśmiennictwie nie znaleźliśmy dotychczas opisu udanej replantacji skalpu, co skłoniło nas do przedstawienia przypadku leczonej przez nas pacjentki.

skalpu poprzez usunięcie elementów mięśniowo-powięziowych oraz tkanki podskórnej (2). Przeszczepy skóry pośredniej grubości mogą być pobrane z odległych okolic ciała. Przygotowując odpowiednią ilość przeszczepów skóry należy pamiętać, iż powierzchnia skalpu u osoby dorosłej wynosi ok. 5% całkowitej powierzchni ciała. O ile w obrębie kości pokrywy czaszki zachowana jest okostna, wtedy wgojenie przeszczepów skóry nie przedstawia szczególnych trudności. W przypadkach utraty okostnej zachodzi konieczność odpowiedniego przygotowania podłoża w celu pokrycia go przeszczepami skóry. Cel ten może być osiągnięty poprzez usunięcie blaszki zewnętrznej kości pokrywy czaszki i jednoczasowe pokrycie ich przeszczepami skóry lub też poprzez nawiercenie kości, w wyniku czego po kilku dniach powierzchnia pokrywa się ziarniną mogącą służyć jako podłoże dla przeszczepów skóry (3, 4). Należy mieć na uwadze, iż tego typu cienka i mało odporna na urazy pokrywa ulega częstym nadżerkom i owrzodzeniom prowadzącym do przewlekłych stanów zapalnych kości. W związku z tym zachodzi konieczność wtórnych zabiegów rekonstrukcyjnych polegających na przenoszeniu wolnych płatów tkankowych, głównie mięśniowych, oraz płatów sieci z wykorzystaniem zespoleń mikrochirurgicznych. Tego typu zabiegi wykonywane są też w celu doraźnego zamknięcia rozległych ran w obrębie pokrywy czaszki po usunięciu nowotworów (4-7). Doniesienie na temat zastosowania wolnego płata sieci w celu zaopatrzenia rany powstałej w wyniku oskalpowania opublikowane było niedawno w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (8).

Chora M.M., lat 18 (nr ks. gł. 32539), w trakcie prac polowych w dniu 19.09.1998 r. doznała całkowitego oskalpowania na skutek wciągnięcia włosów w tryby kombajnu do zbioru ziemniaków. Zaopatrzona została doraźnie w najbliższej klinice chirurgii urazowej, skąd po wdrożeniu postępowania przeciwwstrząsowego i zabezpieczeniu skalpu w naczyniu z lodem została przekazana drogą lotniczą do Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju. Przy przyjęciu stan pacjentki – średni, cechy hipowolemii średniego stopnia, skompensowanej. Tętno 90/min, RR 110/70, Ht - 0,32. Stwierdzono oskalpowanie o typie całkowitym (ryc. 1). Skalp zawierał tkanki okolicy czołowej, gładyszki, brwi, skórę okolic jarzmowych, górny biegun prawej małżowiny usznej oraz 100% skóry owłosionej wraz ze skórą karku. Okostna w większości została zachowana. Po wyrównaniu stanu ogólnego pacjentki – ASA IIE – przystąpiono do zabiegu w znieczuleniu ogólnym (ryc. 2). Rozpoczęto równoczesne preparowanie naczyń w obrębie skalpu i miejsca biorczego. Odnaleziono tętnicę skroniową po-

Ryc. 1. Oderwany skalp zawierający skórę owłosioną głowy wraz z łukami brwiowymi i skórą gładyszki, okolic jarzmowych oraz częścią małżowiny usznej prawej

Ryc. 2. Chora przed zabiegiem. Widoczny obszar oskalpowania

SPOSTRZEŻENIE WŁASNE

739

Replantacja skalpu

wierzchowną po stronie lewej rozerwaną tuż powyżej linii oskalpowania. Naczynia skroniowe po stronie prawej rozerwane były na poziomie kres skroniowych. Skalp zamocowano kilkoma szwami sytuacyjnymi i przystąpiono do zespalania naczyń. Na tym etapie zabiegu czas niedokrwienia skalpu wynosił ok. 10-11 godzin – w tym czas niedokrwienia w normotermii ok. 3 godzin i hipotermii – 7-8 godzin. Chcąc uniknąć dalszego przedłużania okresu niedokrwienia wykonano najpierw zespolenie tętnicze szwami 10-0. Zespolono kikuty tętnicy skroniowej powierzchownej po stronie lewej. Uzyskano przepływ krwi na obszarze całego skalpu. Zespolono kikuty żyły nadbloczkowej lewej. Przystąpiono do zespalania naczyń skroniowych po stronie prawej. Po zespoleniu kikutów tętnicy skroniowej prawej, zespolono żyłę skroniową powierzchowną po stronie prawej. Nie odnaleziono nadających się do zespalania kikutów naczyń w okolicy potylicznej. Po wypełnieniu naczyń krwią odnaleziono kikut dogłowowy żyły skroniowej powierzchownej po stronie lewej, zespolono go z kikutem proksymalnym uzyskując zadowalającą drożność. W trakcie powyższych czynności zaciskano okresowo tętnicę skroniową powierzchowną po stronie lewej zespoloną na początku zabiegu, aby zmniejszyć do minimum utratę krwi. W trakcie zabiegu oraz w pierwszych czterech godzinach pooperacyjnych przetoczono 8 j. masy erytrocytarnej oraz 2 j. osocza antyhemofilowego. Po stwierdzeniu obecności ukrwienia na obszarze całego skalpu zakończono zabieg pozostawiając dwa dreny ssące pod czepcem. Czas operacji wyniósł 11 godzin i 50 min. W okresie pooperacyjnym podano antybiotyki, środki zmniejszające lepkość krwi oraz leki przeciwzakrzepowe, przetoczono kolejnych 9 j. ME. Utrzymujące się krwawienie zmusiło w drugiej dobie pooperacyjnej do rewizji rany i opróżnienia krwiaka zgromadzonego pod skalpem po stronie prawej. Od tego okresu obserwowano postępujące objawy niewydolności żylnej w prawej okolicy skroniowo-potylicznej. Pomimo stosowania skaryfikacji i pijawek lekarskich, tkanki w ww. okolicy wraz z górnym biegunem prawej małżowiny usznej uległy martwicy. Po usunięciu tkanek martwych powyższy obszar pokryty został wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości w 30 dobie po replantacji skalpu. Ostatecznie uzyskano pierwotne wgojenie tkanek w okolicy czołowej, gładyszki, łuków brwiowych, okolic jarzmowych

oraz ok. 75% powierzchni skóry owłosionej głowy. Po roku usunięto część blizn w prawej okolicy skroniowej zastępując je wolnym przeszczepem skóry pełnej grubości, a rok później pacjentkę przyjęto do Kliniki Chirurgii Plastycznej AM w Bydgoszczy w celu korekcji fałdów bliznowatych w okolicy gładyszki. W trakcie badania kontrolnego w 12 miesiącu po operacji stwierdzono dobry efekt estetyczny, dobry wzrost włosów oraz powrót czucia dwupunktowego w okolicy czołowej z rozdzielczością ok. 10-15 mm oraz czucia jednopunktowego w obrębie skóry owłosionej. Cechy unerwienia ruchowego wykazuje też lewy mięsień czołowy (ryc. 3 A, B, C). OMÓWIENIE Celem i sensem leczenia jest restitutio ad integrum. W przypadku oskalpowania rozumiemy pod tym pojęciem wytworzenie odpowiedniej pokrywy z tkanek miękkich, restytucję owłosienia, powrót czynności mimicznej mięśni czołowych. W sytuacji, gdy obszar oskalpowania nie przekracza 50% powierzchni skóry owłosionej zamknięcie ubytku możliwe jest poprzez użycie uszypułowanych płatów skóry owłosionej z sąsiedztwa, co poprzedzone może być rozciągnięciem jej ekspanderami tkankowymi (4, 5, 11, 12). W tych przypadkach replantacja stanowi alternatywny sposób leczenia powodując dodatkową trudność w postaci małej średnicy naczyń wahającej się pomiędzy 0,4 a 0,8 mm. Jednakże opisy tego typu zabiegów zakończonych powodzeniem znajdują się w piśmiennictwie (13, 14, 15). Natomiast przy oskalpowaniu obejmującym całą skórę owłosioną, często wraz z tkankami otaczającymi, jedynie doraźnie wykonany zabieg replantacji skalpu daje szansę osiągnięcia zadowalających rezultatów zarówno pod względem estetycznym, jak i czynnościowym. Zabieg replantacji skalpu ma swoją specyfikę i chcielibyśmy zwrócić uwagę na najważniejsze jej cechy. Postępowanie doraźne obejmuje wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe, ocenę istnienia obrażeń towarzyszących, zabezpieczenie skalpu w pojemniku z lodem oraz zorganizowanie transportu do ośrodka specjalizującego się w zabiegach mikrochirurgicznych. Okres niedokrwienia w normotermii powinien być jak

740

M. Wiśniewski i wsp.

A

B

Ryc. 3. Chora w 12 miesiącu od replantacji skalpu: A) na lewym profilu widoczny jest pełny odrost włosów, B) w pozycji en face widoczne blizny u nasady nosa, C) na prawym profilu widoczny częściowy ubytek małżowiny usznej i brak owłosienia w okolicy potyliczno-skroniowej

najkrótszy, chociaż Kaixiang i wsp. jako przeciwwskazanie do zabiegu replantacji podają okres dłuższy niż 30 godzin (16). Przygotowanie naczyń do zespalania powinno odbywać się jednocześnie w miejscu dawczym i biorczym. Stłuczenia naczyń są częstym następstwem uszkodzeń awulsyjnych skalpu, stąd też należy liczyć się z koniecznością ich skrócenia i uzupełnienia ubytków przeszczepami żylnymi. W przypadku leczonej przez nas pacjentki, po ocenie mikroskopowej stanu naczyń, zrezygnowaliśmy ze stosowania przeszczepów żylnych. Doświadczenia nasze, jak i innych autorów, dowodzą iż zespolenie jednej tętnicy skroniowej powierzchownej jest wystarczające dla uzyskania przepływu na obszarze całego skalpu (10, 17). Średnica tętnicy skroniowej powierzchownej na poziomie skrawka małżowiny usznej wynosi ok. 1,5 mm (4). W dalszym przebiegu przechodzi ona w gałąź ciemieniową stanowiącą jej główne przedłużenie oraz odchodzącą od niej gałąź czołową. Taki układ występuje w 80% przypadków. W pozostałych 20% główną gałęzią jest gałąź czołowa. Na poziomie ww. odgałęzień średnica tętnicy skroniowej powierzchownej waha się od 0,4 do 0,8 mm.

C

Wydolność odpływu żylnego stanowi o skuteczności zabiegu i jej brak jest najczęstszą przyczyną powikłań. Dostępne zespoleniom są zwykle żyły skroniowe powierzchowne, żyły uszne tylne oraz nadbloczkowe. W przypadku trudności z uzyskaniem zadowalającego odpływu żylnego niektórzy z autorów proponują zespalanie naczyń tętniczych skalpu z naczyniami żylnymi miejsca biorczego (16). W przypadku obniżonej wydolności odpływu żylnego pomocne może okazać się stosowanie pijawek lekarskich (18). Utrata krwi w trakcie zabiegu replantacji jest zwykle znaczna i wynosi przeciętnie od 840

741

Replantacja skalpu

do 4500 ml (16, 19). Celem zmniejszenia utraty krwi proponowane jest wykonanie najpierw zespolenia żylnego, jednakże gdy czas niedokrwienia w normotermii przekracza 10 h - proponowane jest jako pierwsze zespolenie tętnicze. W tym przypadku w dalszej części zabiegu koniecznością staje się okresowe zaciskanie zespolonego naczynia tętniczego (16). Czas replantacji skalpu jest zwykle długi. Waha się od 4,5 do 19 h (19, 16). Zarówno odpowiednia organizacja zabiegu – praca w kilku zespołach – jak i szczególne techniki operacyjne, np. jednoczasowe zespalanie przeszczepów żylnych z naczyniem tętniczym w miejscu biorczym oraz wykonywane przez drugi zespół zespalanie przeszczepów żylnych z naczyniem żylnym w miejscu dawczym, służą skróceniu czasu zabiegu i poprawie jego wyników (16, 19). Powrót czucia zaobserwowany w obrębie replantowanego skalpu u naszej pacjentki, po-

mimo braku zespoleń nerwowych, jest zgodny z doświadczeniami Millera, chociaż inni autorzy próbowali zespalać także nerwy czuciowe. Przedstawiane przez nich wyniki podobne są do uzyskanych w przypadku naszej chorej (16). WNIOSKI 1. W przypadku oskalpowania całkowitego jedynie wykonana w trybie doraźnym replantacja daje możliwość szybkiego zagojenia rany oraz uzyskanie zadowalającego z estetycznego punktu widzenia wyglądu pacjenta. 2. Replantacja skalpu jest zabiegiem długotrwałym, o wysokim stopniu złożoności, w którym o powodzeniu decyduje praca zespołowa i umiejętność zastosowania różnorodnych technik mikrochirurgicznych.

PIŚMIENNICTWO 1. Lu MM: Successful replacement of avulsed scalpcase report. Plast Reconstr Surg 1969; 43: 231-34. 2. Zawiejska-Daraż M, Jonecko A: Wieloletnia obserwacja leczonego chirurgicznie oskalpowania. Wiad Lek 1983; XXXVI, 19: 1625-29. 3. Terzioglu A, Aslan G, Saydam M: Trephination in the treatment of scalp avulsion: successful application of a historical method. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 204-06. 4. Alpert B, Buncke HJ, Mathes SJ: Surgical treatment of the totally avulsed scalp. Clin Plast Surg 1982; 9: 145-59. 5. Lee B, Bickel K, Levin S: Microsurgical reconstruction of extensive scalp defects. J Reconstr Microsurg 1999; 15: 255-62. 6. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Wolne płaty skórne i złożone w operacjach rekonstrukcyjnych głowy i szyi. Pol Przegl Chir 1993; 65: 1170-78. 7. Witwicki T, Towpik E, Kułakowski A i wsp.: Rekonstrukcja rozległego obszaru powłok czaszki wolnym płatem sieci większej. Nowotwory 1997; 47: 767-74. 8. Prowans P, Kowalczyk R, Żyluk A: Urazowe oskalpowanie głowy zaopatrzone wolnym płatem sieci większej. Pol Przegl Chir 2001; 73: 378-82. 9. Maladry D, Berard V, Dupuis P i wsp.: Reconstruction du cuir chevelu apres avulsion: microchirurgie en urgence et expansion tissulaire secondaire. Ann Chir Plast Esthet 1994; 39: 169-75. 10. Miller GDH, Anstee J, Snell JA: Successful replantation of an avulsed scalp by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 133-36. Pracę nadesłano: 17.12.2001 r. Adres autora: 85-792 Bydgoszcz, ul. Gawędy 2 m. 9

11. Zieliński A, Kruk-Jeromin J: Operacje odtwórcze w ubytkach skóry owłosionej głowy. Pol Przegl Chir 1990; 62: 619-22. 12. Zieliński A, Zieliński T, Pisera P: Jednoszypułowe płaty skóry owłosionej głowy w rekonstrukcji tkanek miękkich twarzy i sklepienia czaszki. Pol Przegl Chir 1998; 70: 509-16. 13. Svensson H, Njalsson T: Microsurgical replantation of partial avulsion of the scalp. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995; 29: 177-80. 14. Van Beek AL, Zook EG: Scalp replantation by microsurgical revascularization. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 774-77. 15. Zhou S, Eid A, Chang TS: Reimplantation reussie d’une avulsion du cuir chevelu de la region parietale avec micro-anastomoses vasculaires. Ann Chir Plast Esthet 1993; 38: 96-98. 16. Kaixiang C, Su Z, Kecheng J i wsp.: Microsurgical replantation of the avulsed scalp: report of 20 cases. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 1099-1106. 17. Kaplan HY, Yaffe B, Borenstein A: Single artery replantation of totally avulsed scalp. Injury 1993; 24: 488-90. 18. Henderson HP, Matti B, Laing AG i wsp.: Avulsion of the scalp treated by microvascular repair: the use of leeches for post-operative decongestion. Br J Plast Surg 1983; 36: 235-39. 19. Arashiro K, Ohtsuka H, Ohtani K i wsp.: Entire scalp replantation: case report and review of the literature. J Reconstr Microsurg 1995; 11: 24550.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 742–744

ZWĘŻENIE ODŹWIERNIKA PRZEZ POŁOŻONĄ ŚRÓDŚCIENNIE TORBIEL EKTOPOWEJ TRZUSTKI

PAWEŁ LIPSKI, MACIEJ SŁODKOWSKI, IRENEUSZ W. KRASNODĘBSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie Kierownik: prof. nadzw. dr hab. I.W. Krasnodębski

Przedstawiono przypadek trzustki ektopowej położonej śródściennie, w części przedodźwiernikowej żołądka. Chorego przyjęto do kliniki z powodu objawów zwężenia odźwiernika w przebiegu wieloletniej choroby wrzodowej dwunastnicy. W badaniu endoskopowym żołądka stwierdzono zaleganie treści płynnej, zwężenie i nieznaczne cechy modelowania się odźwiernika oraz zmiany zapalne części przedodźwiernikowej. Chorego zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego, w czasie którego rozpoznano śródściennie położoną torbiel części przedodźwiernikowej żołądka, która zwężała światło odźwiernika. Wykonano wagotomię pniową, podprzeponową oraz antrektomię sposobem Rydygiera-Zaorskiego. Badaniem histopatologicznym stwierdzono, że torbiel powstała na podłożu podśluzówkowo położonej trzustki ektopowej. Słowa kluczowe: zwężenie odźwiernika, ektopowa trzustka, torbiel trzustki PYLORIC STENOSIS CAUSED BY AN INTRAMURAL ECTOPIC PANCREATIC CYST. This is a case report of an intramural ectopic pancreatic cyst situated in the prepyloric region of the stomach. The patient was admitted to the hospital with diagnosis of chronic duodenal ulcer and pyloric stenosis. The endoscopic examination revealed a narrow pylorus with mild symptoms of gastritis in the prepyloric gastric mucosa. The patient underwent elective pyloric stenosis surgery. During laparotomy an intramural cyst causing pyloric stenosis was found. Truncal vagotomy and partial gastrectomy were performed. The histological examination revealed a submucosal cyst of pancreatic origin, situated close to the pylorus. Key words: pyloric stenosis, ectopic pancreas, pancreatic cyst

Trzustka ektopowa jest rzadką, wrodzoną anomalią o przebiegu zwykle bezobjawowym, a jej wykrycie jest często przypadkowe, zwykle zdarza się w czasie zabiegów lub sekcji zwłok. Spotykana jest w każdym wieku, równie często u kobiet, jak i u mężczyzn. W niektórych przypadkach może dawać objawy kliniczne, które zależą od wielkości i umiejscowienia zmiany oraz wciągnięcia w proces chorobowy błony śluzowej przewodu pokarmowego. Do najczęściej opisywanych objawów należą: nawracające kurczowe bóle brzucha zlokalizowane w nadbrzuszu (1), brak łaknienia, nudności i wymioty (2) oraz zasłabnięcia zależne od hipoglikemii z hiperinsulinemią (3). Natomiast klinicznie powikłania trzustki ektopowej występują zwykle pod postacią krwawienia z prze-

wodu pokarmowego – niejednokrotnie bardzo masywnego (2, 4), ostrego zapalenia trzustki (1), guza nowotworowego (5), zwężenia odźwiernika (6, 7), refluksu dwunastniczo-żołądkowego (8) lub zwyrodnienia torbielowatego naśladującego uchyłkowatość jelita (1). Morfologicznie trzustka ektopowa może występować pod postacią guza, torbieli lub prawidłowej tkanki trzustkowej. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE M.A., 42-letni mężczyzna (l. ks. gł. 23437/ 00), został przyjęty w dniu 30.06.2000 r. do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii AM w Warszawie z powodu trwających od kilku dni silnych bólów w nadbrzuszu oraz popo-

Zwężenie odźwiernika przez położoną śródściennie torbiel ektopowej trzustki

siłkowych wymiotów treścią pokarmową i zastoinową. Od ok. 20 lat leczył się z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy objawiającej się w okresie zaostrzeń głównie bólami nadbrzusza, zwłaszcza w godzinach rannych. W ciągu ostatnich kilku tygodni stracił na wadze ok. 10 kg. W badaniu gastroskopowym wykonanym ambulatoryjnie w przeddzień przyjęcia do kliniki stwierdzono przekrwienie błony śluzowej części przedodźwiernikowej żołądka, z licznymi nadżerkami. Odźwiernik był zniekształcony i zwężony, tak że przejście aparatem do opuszki dwunastnicy było niemożliwe. Wycinków z błony śluzowej nie pobrano. W dniu przyjęcia stwierdzono podwyższoną nieznamiennie aktywność diastazy w moczu do 1048 j.m., natomiast wykonane usg jamy brzusznej wykazało bardzo duże zaleganie treści płynnej w żołądku, a na granicy głowy trzustki i odźwiernika, w okolicy wnęki wątroby, uwidoczniono bezechowy niejednorodny obszar średnicy 36 mm. Kontrastowe badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego uwidoczniło dużą ilość treści zastoinowej w żołądku i znacznie zwężony oraz zniekształcony odźwiernik. W ciągu kilku dni leczenia zachowawczego poziom diastazy w moczu uległ normalizacji, ale nadal utrzymywały się objawy wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego. Chorego z rozpoznaniem zwężenia odźwiernika w przebiegu wieloletniej choroby wrzodowej zakwalifikowano do operacji i przeniesiono do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie, gdzie wykonano kontrolną gastroskopię, która potwierdziła zwężenie odźwiernika oraz wykazała zmiany zapalne błony śluzowej opuszki dwunastnicy i objawy niewielkiego modelowania się odźwiernika. W związku z tym zlecono wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej, która wykazała cienkościenny twór torbielowaty o wymiarach 34x30 mm, uciskający część przedodźwiernikową żołądka i odźwiernik, nie wysycający się podanym dożylnie kontrastem. W dniu 19.07.2000 r. chorego poddano laparotomii, podczas której stwierdzono duży stenotyczny żołądek oraz położoną śródściennie w okolicy przedodźwiernikowej żołądka torbiel o średnicy 30 mm, która zamykała światło odźwiernika (ryc. 1). Wykonano wagotomię pniową, podprzeponową oraz antrektomię sposobem Rydygiera-Zaorskiego. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chorego wypisano do domu w dziewiątej dobie po operacji.

743

Wynik badania histopatologicznego (nr 76662-63-64s, dr M. Bogdańska) wykonanego w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM w Warszawie: 1) fragmenty gałązek nerwów, 2) fragment żołądka długości 11 cm. W okolicy przedodźwiernikowej zmiana średnicy ok. 1,5 cm. W obrazie mikroskopowym, śródściennie w obrębie błony mięśniowej, zmiana utworzona przez: torbiel pozbawioną wyściółki nabłonkowej, której ścianę stanowi tkanka łączna, torbielowate rozszerzenia wyścielone nabłonkiem gruczołowym (typowym dla przewodów trzustkowych) oraz drobne ognisko ektopowo położonego utkania miąższu trzustki (zaburzenie rozwojowe). Błona śluzowa żołądka z niewielkim naciekiem zapalnym. OMÓWIENIE Najczęstszym umiejscowieniem trzustki ektopowej jest część przedodźwiernikowa żołądka (2, 5, 9), dwunastnica (2, 10, 11) i jelito czcze (12). Odnotowywano także umiejscowienie zmiany w węzłach chłonnych przestrzeni okołotrzustkowej (13) oraz we wpuście żołądka (14). Średnia wielkość opisywanych ektopowych trzustek wynosiła zwykle ok. 20-25 mm. Badaniami, które pomagają ustalić rozpoznanie są: kontrastowa KT jamy brzusznej, w której zmiana ma zwykle charakter niewielkiego guza przypominającego leiomyoma lub carcinoid (12), badanie endoskopowe przewodu pokarmowego z biopsją przezśluzówkową zmiany (12, 14) oraz endoskopowa ultrasonografia (4, 5, 9). W badaniu endoskopowym zmiana umiejscowiona w żołądku ma charakterystyczny wygląd. Jest to dobrze zarysowana, podśluzówkowo położona twarda masa, z centralnie

Ryc. 1. Torbiel części przedodźwiernikowej żołądka u 42-letniego mężczyzny

744

P. Lipski i wsp.

położonym pępkowatym wgłębieniem. Nieduża wielkość zmiany oraz bezobjawowy do chwili wystąpienia powikłań przebieg sprawia, że rozpoznanie trzustki ektopowej jest zwykle stawiane na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego. W badaniu tym znajdowano prawidłowe utkanie tkankowe trzustki, utkanie z przewagą wysp trzustkowych, kompletną tkankę zewnątrz- lub wewnątrzwydzielniczą oraz adenocarcinoma, adenomyoma lub polipy z atypią komórkową na podłożu tkanki trzustkowej (5). Większość ośrodków na świecie zaleca wycięcie rozpoznanej zmiany metodą otwartą lub endoskopową, ale są również doniesienia o przyjęciu postawy wyczekującej aż do pojawienia się pierwszych powikłań (15).

W przedstawionym przypadku interesującym jest pytanie czy wieloletnie objawy choroby wrzodowej były związane z obecnością w okolicy przyodźwiernikowej ektopowej tkanki trzustkowej? W żadnym z endoskopowych badań wykonanych przed wystąpieniem powikłania ektopowej trzustki, jakim była torbiel powodująca wysoką niedrożność przewodu pokarmowego, nie stwierdzono nietypowo wyglądającej tkanki w obrębie błony śluzowej żołądka i opuszki dwunastnicy. Należy sądzić, że dopiero endoskopowa ultrasonografia tej okolicy mogłaby przybliżyć rozpoznanie tego rzadkiego zaburzenia rozwojowego, które mimo niewielkich rozmiarów może prowadzić do poważnych, zagrażających życiu powikłań.

PIŚMIENNICTWO 1. Rubesin SE, Furth EE, Birnbaum BA i wsp.: Ectopic pancreas complicated by pancreatitis and pseudocyst formation mimicking jejunal diverticulitis. Br J Radiol 1997; 70: 311-13. 2. Ciriza de los Rios C, Sanchez Sanchez ML, Romero Arauzo MJ i wsp.: Digestive hemorrhage by duodenal ectopic pancreas and diffuse angiodysplasia of the colon. An Med Interna1994; 11(8): 389-91. 3. Yasoshima H, Nakata Y, Ohkubo E i wsp.: An autopsy case of pancreatic and ectopic nesidioblastosis. Pathol Int 2001; 51(5): 376-79. 4. Tsai TL, Hsiaw CM, Changchien CS: Hemorrhagic gastric glomus tumor mimics a leiomyosarcoma on both transabdominal and endoscopic ultrasonography: case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999; 22(4): 687-91. 5. Ura H, Denno R, Hirata K i wsp.: Carcinoma arising from ectopic pancreas in the stomach: endosonographic detection of malignant change. J Clin Ultrasound 1998; 26(5): 265-68. 6. Daniel T, Natarajan S, Johnston CA: Ectopic pancreas: a rare cause of pyloric stenosis. Int J Pancreatol 2000; 27(2): 167-68. 7. Kawashima H, Iwanaka T, Matsumoto M i wsp.: Pyloric stenosis caused by noncystic duodenal duplication and ectopic pancreas in a neonate. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27(2): 288-89. 8. Allison JW, Johnson JF 3rd, Barr LL i wsp.: Induction of gastroduodenal prolapse by antral hePracę nadesłano: 19.12.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

terotopic pancreas. Pediatr Radiol 1995; 25(1): 5051. 9. Riyaz A, Cohen H: Ectopic pancreas presenting as a submucosal gastric antral tumor that was cystic on EUS. Gastrointest Endosc 2001; 53(6): 67577. 10. Chen CH, Yang CC, Yeh YH i wsp.: Ectopic pancreas located in the major duodenal papilla: case report and review. Gastrointest Endosc 2001; 53(1): 121-23. 11. Hammarstrom LE, Nordgren H.: Ectopic pancreas of the ampulla of Vater. Endoscopy 1999; 31(9): 67-69. 12. Menard Y, Martins A, Crombe A i wsp.: Ectopic pancreas located in the small bowel: CT-endoscopic appearance. Apropos of two cases. J Radiol 1999; 80(9): 943-44. 13. Sako S, Isozaki H, Hara H i wsp.: Cystic lymphoepithelial lesions of the pancreas and peripancreatic region: case of two cases. Surg Today 1999; 29(5): 467-71. 14. Endler G, Kees M, Minar P.: Heterotopic cystic pancreas as a growing submucous tumor close to the cardia of the stomach. Wien Klin Wochenschr 2000; 12(19): 859-61. 15. Pouessel G, Michaud L, Pierre MH i wsp.: Endoscopic diagnosis of gastric heterotopic pancreas and esophageal atresia: incidental association? Arch Pediatr 2001; 8(2): 181-85.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 745–748

RZADKI PRZYPADEK TĘTNIAKA PRAWDZIWEGO TĘTNICY RAMIENNEJ O ETIOLOGII NIEURAZOWEJ U PACJENTA PO PRZESZCZEPIE NERKI

MARIAN JANOWSKI, JACEK SZELIGA, WALDEMAR JĘDRZEJCZYK, MAREK JACKOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy z siedzibą w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. W. Jędrzejczyk

Chory W.A., lat 40, od 1989 r. dializowany z powodu przewlekłej niewydolności nerek przez przetokę tętniczo-żylną wytworzoną na prawym przedramieniu; w 1992 r. poddany przeszczepowi nerki. W 1999 r. u chorego stwierdzono tętniak w rzucie prawej tętnicy ramiennej. W trakcie obserwacji w drugim półroczu 2000 r. zanotowano szybkie powiększanie się tętniaka do rozmiarów ok. 40 mm maksymalnej średnicy i 70 mm długości (usg-Doppler). Zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego. Wykonano wycięcie tętniaka do granic prawidłowej ściany tętnicy ramiennej i wszczep z własnej żyły odpiszczelowej. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W analizie przedstawiono wyniki badań biochemicznych i histopatologicznych tętniaka. Słowa kluczowe: tętniak prawdziwy, tętnica ramienna RARE CASE OF TRUE BRACHIAL ARTERY ANEURYSM OF NON-TRAUMATIC ETIOLOGY IN A PATIENT FOLLOWING KIDNEY TRANSPLANTATION. Patient W.A., 40 years of age, underwent renal transplantation in 1992 due to renal insufficiency. In 1999 a pulsating tumor was found in his right arm. The patient was diagnosed with a brachial artery aneurysm. Within one year we observed rapid pathology enlargement. In 2000, the size of the aneurysm, measured by means of ultrasonography amounted to 40 mm in diameter and 70 mm in length. The patient underwent aneurysm resection and saphenous vein graft revascularization. The postoperative period proved uneventful. This study presented patient history and therapeutical process analysis. Key words: true aneurysm, brachial artery

Tętniaki prawdziwe obejmujące wyłącznie tętnice kończyn należą do rzadkich patologii naczyń obwodowych (1). W piśmiennictwie anglojęzycznym najczęściej opisuje się tętniaki odcinka biodrowo-udowo-podkolanowego. Dotyczą one w przeważającej mierze mężczyzn. W USA częstość występowania tej anomalii szacuje się na 6,58-7,39 na 100 tys. mężczyzn oraz 0,24-1,07 na 100 tys. kobiet (2). Tętniaki tętnic związanych z kończyną górną są jeszcze większą rzadkością. Do najczęściej opisywanych należą w tym przypadku tętniaki prawdziwe tętnicy podobojczykowej, choć często z racji umiejscowienia i przebiegu są one zaliczane do tętniaków klatki piersiowej.

Spośród przyczyn powstawania obwodowych tętniaków prawdziwych wymienia się: miażdżycę tętnic, zespoły uciskowe (np. TOS), dysplazję włóknisto-mięśniową, cystic medial necrosis, infekcje (m.in. gruźlica, kiła, grzybice), urazy, przyczyny jatrogenne oraz wady wrodzone (3, 4). Zmiany tętniakowate obejmujące obwodowe fragmenty tętnic kończyny górnej są zjawiskami incydentalnymi. MATERIAŁ W pracy przedstawiono przypadek 40-letniego mężczyzny, pacjenta Kliniki Chirurgii w Toruniu w 2001 r., leczonego wcześniej z po-

R

746

M. Janowski i wsp.

wodu przewlekłej niewydolności nerek, dializowanego od 1985 r. Chory miał wykonaną w klinice przetokę tętniczo-żylną na przedramieniu lewym. W 1992 r. choremu przeszczepiono nerkę. Przeszczep do chwili obecnej działa poprawnie, dając wartości kreatyniny w granicach 1,2 mg%, a mocznika 35 mg%. Chory poddawany jest stałej terapii immunosupresyjnej. W 1999 r. na ramieniu prawym, w okolicy ponad zgięciem łokciowym, zaobserwowano tętniące zgrubienie. Zmiana ta, leżąca na przebiegu tętnicy ramiennej, stopniowo powiększała się osiągając w ciągu roku średnicę ok. 3 cm. W grudniu 2000 r. na podstawie badania usg dopplerowskiego rozpoznano tętniaka tętnicy ramiennej o średnicy ok. 37 mm, z rozległymi przyściennymi skrzeplinami i światłem drożnym w najwęższym miejscu do 8 mm (widoczne balotujące skrzepliny). Powyżej tętniaka tętnica ramienna na całej długości o przebiegu krętym, poszerzona do 13 mm w porównaniu do 6 mm średnicy jednoimiennej tętnicy przeciwległej (dr S. Wasilewski). W związku z dynamiką zmian (usg z października 1999 r. – średnica tętniaka ok. 24 mm i światła drożnego ok. 15 mm) chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W stycznia 2001 r. u chorego wykonano operację w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym. Cięcie wzdłuż przebiegu tętnicy ramiennej prawej powyżej i poniżej tętniaka. Wypreparowano tętnicę ramienną i wycięto jej ok. 10-centymetrowy odcinek wraz z tętniakiem (ryc. 1). Z uda lewego pobrano ok. 10 cm odcinek żyły odpiszczelowej i po odwróceniu wszczepiono go w miejsce ubytku. Uzyskano dobry przepływ i tętno na tętnicy promieniowej. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W siedem miesięcy po zabiegu wstawka żylna działa prawidłowo. W rezultacie badania histopatologicznego, wykonanego w Zakładzie Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, otrzymano następujący opis preparatu: aneurysma arteriae brachialis sinistrae cum thrombosis, in statu suppurationis. W wycinkach u podstawy tętniaka stwierdzono: w tętnicy ramiennej nacieki zapalne, leukocytarne z przekrwieniem przydanki - pogrubienie warstwy mięśniowej i zwyrodnienie błony wewnętrznej ze skąpymi naciekami zapalnymi oraz z zanikiem ogniskowym włókien sprężystych. Analogiczne zmiany w tętnicy ramiennej powyżej tętniaka. W ścianie tętniaka

rozległe nacieki zapalne leukocytarne i plazmatyczno-komórkowe zajmujące całą przydankę, błonę mięśniową naczynia i błonę wewnętrzną przylegającą do zakrzepu oraz prawie całkowity zanik włókien sprężystych. Badanie zostało wykonane przez specjalistę patomorfologa dr n. med. Annę Raczyńską. OMÓWIENIE Tętniaki prawdziwe tętnicy pachowej i tętnic leżących od niej obwodowo należą do wyjątkowych rzadkości. Do zasadniczych przyczyn ich powstawania należy zaliczyć zmiany miażdżycowe naczyń (3, 5), ale także wg Gray’a i wsp. (4) nawet w większości przypadków urazy o charakterze tępym. Istnieją doniesienia (6) o możliwym rodzinnym współwystępowaniu tętniaków prawdziwych tętnic obwodowych i tętnicy głównej, a częstość tego zjawiska oceniana jest na ok. 10% populacji chorych. Ocenia się, że ok. 58% (4) tętniaków umiejscowionych obwodowo od tętnicy pachowej przebiega wśród mniej lub bardziej występujących objawów, najczęściej związanych z uciskiem sąsiadujących ze zmianą struktur naczyniowo-nerwowych bądź zaburzeń perfuzji obwodowych części kończyny (7). Podobny odsetek przypadków odnosi się do występowania powikłań, często niebezpiecznych dla życia (4, 8). W każdym przypadku prawdziwego tętniaka tętnicy ramiennej należy liczyć się z możliwością wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych dotyczących ręki lub poszczególnych palców (9), zakażenia czy wreszcie pęknięcia tętniaka (10). W pozostałej grupie tętniaków, tzw. bezobjawowych, można spodziewać się, że u ok. 33% (4) pojawią się dolegliwości o różnym nasileniu.

Ryc. 1. Tętniak w trakcie preparowania

Rzadki przypadek tętniaka prawdziwego tętnicy ramiennej o etiologii nieurazowej

Rozpoznanie tętniaka tętnicy ramiennej z reguły nie powinno nastręczać trudności. Tętniące uwypuklenie skóry w linii przebiegu naczynia, dodatkowo objawy związane z uciskiem towarzyszących nerwów lub efektem rozsiewu mas zatorowych mogą z bardzo dużym prawdopodobieństwem sugerować tę patologię (4, 7). Z badań dodatkowych, badaniem z wyboru jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem (usg z power i color Dopplerem) (4, 5, 9), wykonywana jest także tomografia komputerowa. Ta ostatnia jednak znacznie lepiej obrazuje strukturę tkanek otaczających naczynie i może mieć duże znaczenie przy diagnostyce pęknięć (11). Ponadto, z reguły dla oceny pozostałych tętnic wykonuje się badania angiograficzne lub MR-angiograficzne (9). W omawianym przypadku badanie usg przeprowadzone przez doświadczonego w ocenie naczyń radiologa okazało się wystarczające do podjęcia decyzji o kwalifikacji do zabiegu, jak i ustalenia jego zakresu. W piśmiennictwie medycznym publikacje traktujące o tętniakach znajdujących się na kończynie górnej należą do dużej rzadkości. Prezentowane, wieloletnie materiały liczą po

747

kilkanaście udokumentowanych przypadków. Nie można więc mówić o doświadczeniu w leczeniu tego typu patologii. Panuje jednak pogląd (4, 5), że każdy tego typu przypadek powinien zostać poddany leczeniu chirurgicznemu. Daje bowiem dobre wyniki hemodynamiczne, niewielki odsetek powikłań, a także eliminuje ryzyko pęknięcia. Do zabiegów wykonywanych z wyboru należą wycięcie lub podwiązanie tętniaka z rewaskularyzacją własnym wszczepem żylnym lub syntetycznym (PTFE, dakron) (3, 4, 8, 12, 13). Przypadek opisywanego chorego, ponad 6-miesięczna obserwacja korzystnego rezultatu zabiegu oraz brak powikłań okołooperacyjnych, zdają się potwierdzać takie założenia. Co więcej, badanie histopatologiczne wykazało cechy infekcji w obrębie tętniaka, co stanowiło istotne zagrożenie dla chorego. Coraz częściej pojawiają się też doniesienia o korzystnych wynikach leczenia tętniaków tętnic obwodowych metodami endowaskularnymi (14, 15), jednak wysokie koszty takiego leczenia uniemożliwiają szerokie zastosowanie tej równie skutecznej, a jakże mniej inwazyjnej metody.

PIŚMIENNICTWO 1. Perbellini A, Lievore R, Candiani P i wsp.: Arterial aneurysms of the upper limbs (our experience and review of the literature). Chir Ital (Italy) 1987; 39(4): 346-51. 2. Lawrence PF, Lorenzo-Rivero S, Lyon JL: The incidence of iliac, femoral, and popliteal artery aneurysms in hospitalized patients. J Vasc Surg 1995; 22(4): 409-15. 3. Davidovic LB, Lotina SI, Jakovlievic NS i wsp.: Aneurysms of the subclavian artery. Srp Arh Celo Lek 2000; 128(5-6): 184-90. 4. Gray RJ, Stone WM, Fowl RJ i wsp.: Management of true aneurysms distal to the axillary artery. J Vasc Surg 1998; 28(4): 606-10. 5. Witz M, Yahel J, Lehmann JM: Subclavian artery aneurysms. A report of 2 cases and a review of the literature. J Cardiovasc Surg 1998; 39(4): 42932. 6. Lawrence PF, Wallis C, Dobrin PB i wsp.: Peripheral aneurysms and arteriomegaly: is there a familial pattern? J Vasc Surg 1998; 28(4): 599605. 7. Todd GJ, Benvenisty AI, Hershon S i wsp.: Aneurysms of the mid axillary artery in major league baseball pitchers—a report of two cases. J Vasc Surg 1998; 28(4): 702-07 Pracę nadesłano: 07.09.2001 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

8. Pairolero PC, Walls JT, Payne WS i wsp.: Subclavian-axillary artery aneurysms. Surgery 1981; 90(4): 757-63. 9. Tripp HF, Cook JW: Axillary artery aneurysms. Mil Med 1998; 163(9): 653-55. 10. Tidwell C, Copas P: Brachial artery rupture complicating a pregnancy with neurofibromatosis: a case report. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(3Pt1): 832-34. 11. Ziaja K: Tętniaki tętnic obwodowych. Chirurgia tętnic i żył obwodowych pod red. W. Noszczyka. PZWL, Warszawa 1998; 481-92. 12. Nahrstedt U, Ruckert K: Das isolierte, echte Aneurysma des Truncus tibiofibularis-eine Raritat unter den peripheren Aneurysmen. Vasa 1995; 24(4): 373-76. 13. Wang Z, Yu J, Wang X: Management of subclavian artery aneurysm. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1996; 34(6): 359-60.    14. Henry M, Amor M, Henry I i wsp.: Percutaneous endovascular treatment of peripheral aneurysms. J Cardiovasc Surg 2000; 41(6): 871-83. 15. Sullivan TM, Bacharach JM, Perl J i wsp.: Endovascular management of unusual aneurysms of the axillary and subclavian arteries. J Endovasc Surg 1996; 3(4): 389-95. 

748

M. Janowski i wsp.

KOMENTARZ Współistnienie tętniaków tętnic obwodowych, zwłaszcza tętnicy podkolanowej, z tętniakiem aorty brzusznej spotyka się stosunkowo często. Izolowane tętniaki tętnic obwodowych należą do rzadkości, dotyczy to szczególnie tętniaków umiejscowionych w obrębie tętnic kończyn górnych. Wobec powyższego u chorych z tętniakiem obwodowym należy przeprowadzać dokładne badanie układu naczyniowego w celu wykrycia innych patologii. Powszechnie wiadomo, że dominującym czynnikiem etiologicznym tętniaków jest miażdżyca, niemniej u chorego po przeszczepie nerki, uprzednio przewlekle dializowanego, należy brać pod uwagę także jatrogenną przyczynę powstania tętniaka w następstwie zranienia tętnicy podczas jej nakłucia. Umiejscowienie tętniaka w obwodowym odcinku tętnicy ramiennej, tuż powyżej dołu łokciowego, tak często nakłuwanego w celach diagnostyczno-leczniczych, mogłoby przemawiać za pourazowym tętniakiem rzekomym. Wycięcie tętniaka i wszycie w jego miejsce własnopochodnej żyły jest postępowaniem z wyboru w tętniakach naczyń obwodowych. W wybranych przypadkach wstawkę z żyły lub protezy naczyniowej wszywa się od strony światła rozciętego tętniaka lub wykonuje się przęsłowanie omijające po uprzednim podwiązaniu tętniaka. Autorzy z bardzo dobrym wynikiem zastosowali pierwszą z wymienionych metod postępowania. Pewne wątpliwości budzi sformu-

łowanie wyniku badania histopatologicznego: in statu suppurationis, co świadczyłoby o toczącym się procesie ropnym. Szkoda, że w świetle powyższego rozpoznania nie pobrano ze światła tętniaka materiału do badania bakteriologicznego, bowiem czynnikiem etiologicznym niektórych tętniaków jest zakażenie ogólnoustrojowe lub w następstwie przenikania drobnoustrojów do tętnicy z otoczenia. Tętniaki zakażone powstają najczęściej w przebiegu infekcji wywołanej gronkowcami, salmonellą, chlamydią. Alternatywną, coraz częściej stosowaną metodą leczenia tętniaków, zarówno aorty, jak i tętnic obwodowych jest wszczepianie protez wewnątrznaczyniowych (stent-graftów) w miejsce tętniaka. Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek, dializowani w oczekiwaniu na przeszczep, jak i po wykonanym przeszczepie nerki, stosunkowo często poddawani są operacjom naczyniowym z uwagi na współistniejące bardzo zaawansowane zmiany miażdżycowe tętnic. Opisywano przypadki operacji tętniaka aorty brzusznej u chorych po przeszczepie nerki, a w naszym ośrodku wszczepiono stent-graft w miejsce tętniaka aorty u bardzo obciążonego chorego oczekującego na przeszczep. Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 749–757

P R A C E

P O G L Ą D O W E

STRES OKSYDACYJNY W OSTRYM ZAPALENIU TRZUSTKI

PIOTR KOPACZYŃSKI, JANUSZ SOWIER Z I Katedry Chirurgii i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. J. Sowier

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest chorobą stanowiącą poważny problem kliniczny, w trakcie której dochodzi do zmian objawów klinicznych, wskaźników laboratoryjnych, radiologicznych, patomorfologicznych i bakteriologicznych, wymagających zastosowania odpowiedniej terapii. W ok. 90% przypadków choroba ma przebieg łagodny lub średnio-ciężki i ustępuje po leczeniu zachowawczym. W 10% przypadków proces zapalny w trzustce prowadzi do wystąpienia powikłań i określany jest jako ciężkie OZT (1). Warunkiem morfologicznym zapoczątkowania zmian jest wyjście soku trzustkowego poza łoże przewodów wyprowadzających trzustki. Do sytuacji takiej może dojść, kiedy nastąpi dysproporcja między pojemnością struktur przewodowych trzustki a objętością soku trzustkowego znajdującego się w ich świetle. Teoria nadmiernej sekrecji soku trzustkowego zakłada, że zwiększona jego objętość będzie powodowała poszerzenie światła przewodów i rozstępowanie się komórek nabłonka jednorzędowego, prowadząc do wzrostu jego przepuszczalności i wychodzenia soku poza jego światło. Uważa się, że OZT jest chorobą nawrotową i prowadzi do zwłóknienia przewodów, które jako mało elastyczne nie adaptują się do zwiększonej ilości soku trzustkowego. Kolejna z teorii zakłada, że dochodzi do metaplazji jednorzędowego nabłonka gruczołowego przewodów w nabłonek wielowarstwowy płaski, który nie jest elastyczny, proliferuje do światła przewodu prowadząc do zastoju soku trzustkowego (2).

Patogeneza OZT pozostaje nadal niejasna. Zarzucanie żółciowo-trzustkowe jest głównym mechanizmem wywołującym żółciowopochodne OZT. Czynniki etiologiczne wywołują uszkodzenie komórek pęcherzykowych, przewodowych lub powodując niedrożność przewodów wyprowadzających uaktywniają wewnątrztrzustkową aktywację enzymów, które uwolnione do miąższu trzustki mogą spowodować martwicę tłuszczową, zmiany krwotoczne bądź zapalenie (2, 3). Przyjmuje się, że przyczyną OZT może być kamica dróg żółciowych, zaburzenia w mikrokrążeniu trzustki, bezpośrednie uszkodzenie pęcherzyków trzustkowych (alkohol, toksyny), zaburzenia metaboliczne (hiperlipoproteinemie, hiperkalcemia), nadczynność przytarczyc, infekcje (bakteryjne, pasożytnicze, wirusowe) i inne nieznane. Istnieje również teoria zakładająca udział reaktywnych form tlenu i wystąpienie stresu oksydacyjnego w etiopatogenezie OZT. W produkcji wolnych rodników tlenowych w trzustce istotną rolę spełnia oksydaza ksantynowa. Produkty działania rodników na lipidy wywierają silny wpływ chemotaktyczny, ściągają neutrofile PMN (neutrofile wielojądrzaste) do trzustki. PMN fagocytując wtórnie generują wolne rodniki tlenowe, które dokonują ostatecznego uszkodzenia komórek trzustki (4). W przebiegu OZT o różnej etiologii zostaje znacznie upośledzone mikrokrążenie powodując zagęszczenie krwi, hemaglutynację, wzrost poziomu tromboksanu, miejscową generację wolnych rodników tlenowych, lokalne uwalnia-

750

P. Kopaczyński, J. Sowier

nie enzymów trzustkowych, obniżenie stężenia tlenku azotu. Miejscowe zwiększenie przepuszczalności kapilar prowadzi do znacznej utraty płynu do trzustki i okolicznych tkanek nasilając stan hipowolemii. Aktywacja trypsynogenu zapoczątkowuje uszkodzenie miąższu trzustki, powoduje aktywację fosfolipazy (PLA2) i elastazy. Komórki trzustki wydzielają do naczyń krwionośnych i tkanek śródmiąższowych enzymy trawienne uszkadzając surfaktant, nasilając zmiany krwotoczne, aktywując układ dopełniacza i kininy, przyczyniając się do wystąpienia zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (5). Stres oksydacyjny Według Saltmana stres oksydacyjny jest stanem wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych czynników, które prowadzą do chemicznej lub metabolicznej produkcji aktywnych form tlenu. Według innych autorów (6) jest to zaburzenie w równowadze powstawania pro- i antyutleniaczy na korzyść prooksydantów jakimi są reaktywne formy tlenu. Stres oksydacyjny występuje w sytuacjach, kiedy komórki, tkanki czy organizmy eksponowane są na dodatkowe egzolub endogenne źródła reaktywnych form tlenu (7), np. podwyższone ciśnienie parcjalne tlenu, ozon, promieniowanie jonizujące czy dym papierosowy lub nadczynność tarczycy. Następstwami stresu oksydacyjnego mogą być: obniżenie poziomu ATP, obniżenie stosunku stężeń GSH/GSSG lub całkowitego stężenia glutationu, zwiększenie intensywności peroksydacji lipidów; zwiększenie stężenia Ca2+ w cytoplazmie; zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej; zmiany morfologiczne na powierzchni komórek; uszkodzenia DNA, procesy apoptozy, co może prowadzić do śmierci komórki (6). Reaktywne formy tlenu powstają w warunkach fizjologicznych na różnych poziomach metabolizmu komórkowego m.in. w łańcuchu oddechowym, w metabolizmie arachidonianów, katabolizmie wątrobowym leków i ksenobiotyków, przez cytochrom P 450, w wyniku działania syntazy tlenku azotu oraz w wyniku działania innych czynników. Reaktywne formy tlenu Do reaktywnych form tlenu zaliczamy: 1) rodnik ponadtlenkowy (anionorodnik) powstaje w wyniku przyłączenia jednego elektronu ƒ do cząsteczki molekularnego O2.

O2 + e = O2–. Jest on stosunkowo mało aktywny, bierze odział w utlenianiu niektórych substancji, np. adrenaliny i ƒ NADH, jednakże dodanie jednego protonu zamienia go w bardziej aktywną formę. 2) rodnik wodoronadtlenkowy, który może atakować kwasy tłuszczowe i inicjować peroksydację lipidów. O2–+ H+ = HO2 3) nadtlenek wodoru powstaje w wyniku dwuelektronowej redukcji cząsteczki O2. Jest także produktem spontanicznej lub enzymatycznej dysmutacji katalizowanej przez dysmutazę ponadtlenkową. O2 + HO2 = H2O2 + O2 O2– + O2– + 2H+ H2O2 + O2 4) rodnik hydroksylowy powstaje w wyniku trójelektronowej redukcji cząsteczki O2. O2 + 3e + 3H+ = H2O + OH Układy antyoksydacyje Organizmy tlenowe wykształciły mechanizmy obronne łagodzące skutki działania wolnych rodników. Istnieją dwa podstawowe mechanizmy obronne – nieenzymatyczny i enzymatyczny. Nieenzymatyczny układ antyoksydacyjny tworzą substancje reagujące bezpośrednio z reaktywnymi postaciami tlenu neutralizując je (zmiatacze). Do tej grupy należą: – witamina E związana z błoną komórkową, ma również działanie wygaszające wzbudzone cząsteczki, – witamina C związana z fazą wodną, w niskich stężeniach działa jako prooksydant, a w mieszaninie z nadtlenkiem wodoru i soli żelaza może inicjować peroksydację lipidów, – beta-karoten (pochodna witaminy A) i ubichinon rozpuszczalne w tłuszczach, – kwas moczowy, końcowy produkt metabolizmu puryn, który w połączeniach z jonami metali grup przejściowych hamuje reakcje katalizowane przez metale, sam nie ulegając utlenieniu, – ceruloplazmina wiąże jony metali, wykazuje aktywność ferroksydazową, włącza do ferrytyny jony żelaza uwolnione wcześniej z tego białka, – glutation zlokalizowany w mitochondriach, gdzie chroni przed reaktywnymi formami w nich generowanymi, – inne związki niskocząsteczkowe o właściwościach przeciwutleniających: cysteina, kre-

Stres oksydacyjny w ostrym zapaleniu trzustki

atynina, karnozyna, flawonoidy, kwas fitynowy, adrenalina, bilirubina, tiomocznik (6). Enzymatyczny układ antyoksydacyjny tworzy: – dyzmutaza ponadtlenkowa (SOD) zawierająca jony metali przejściowych w swoich centrach aktywnych, – katalaza (CAT) – grupa żelazoporfirynoprotein, rozkładająca H2O2, występuje w peroksysomach i cytoplazmie wątroby i erytrocytów, – peroksydaza glutationowa (GPx) dwie molekuły GSH są utleniane do disulfidu GSSG dla zredukowania jednej cząsteczki H2O2 towarzysząca peroksydazie reduktaza glutationowa GR zużywa NADPH do re-redukcji jednej cząsteczki GSSG do dwóch molekuł GSH, co umożliwia ciągłe działanie GPx. Zachwianie równowagi między czynnikami pro- i antyoksydacyjnymi w OZT prowadzi do stresu oksydacyjnego, który prawdopodobnie jest głównym czynnikiem patogenetycznym, a stopień jego nasilenia ma wpływ na ciężkość przebiegu choroby. Etiopatogeneza Przyczyną prawie 80% przypadków OZT jest alkoholizm i choroby dróg żółciowych. Szczególnie u chorych w starszym wieku kamica dróg żółciowych jest głównym czynnikiem OZT. Również endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest czynnikiem OZT u ok. 2-5% chorych, u których wykonano to badanie. Inne przyczyny ostrego zapalenia trzustki to: hiperlipidemia, urazy, nadczynność prztarczyc, zabiegi kardiochirurgiczne, trzustka dwudzielna (pancreas dividum), ciąża, nowotwory złośliwe. Do OZT prowadzi także przyjmowanie niektórych leków, np. diuretyków, leków przyjmowanych w leczeniu AIDS, estrogenów, inhibitorów acetylocholinesterazy, tetracyklin, kodeiny (8) czy kaptoprilu (9). U niektórych osób OZT może być pierwszym objawem raka trzustki. Ostry stan zapalny w trzustce rozwija się w przypadku osłabienia naturalnych układów obronnych i aktywacji enzymów proteolitycznych. W ostatnich latach podnosi się udział reaktywnych form tlenu i wystąpienie stresu oksydacyjnego w etiopatogenezie OZT. Za podstawowe stany prowadzące do generowania reaktywnych form tlenu uważa się zapalenie, zespół niedotlenienie-reperfuzja oraz tzw. „wybuchy tlenowe fagocytów”. Fagocyty

751

produkują reaktywne formy tlenu w celu zwalczania patogenów jakimi są bakterie lub grzyby, co ma kluczowe znaczenie w mechanizmie obrony przed infekcją. Naciek zapalny trzustki przez fagocyty jest wczesnym morfologicznym objawem zapalenia trzustki. Stymulacja fagocytów prowadzi do uwalniania reaktywnych form tlenu oraz enzymów lizosomalnych, co może prowadzić do lokalnego uszkodzenia trzustki (10). W czasie reperfuzji oraz w ciągu kilku po niej występujących minutach generowane są duże ilości reaktywnych form tlenu i właśnie w tym okresie dochodzi do najintensywniejszego uszkodzenia komórki. Reperfuzja poprzedzona okresem niedotlenienia jest przyczyną stresu oksydacyjnego stymulując szereg zależnych od ATP procesów z produkcją wolnych rodników włącznie. Niedotlenienie powoduje gwałtowny spadek poziomu ATP, wzrost poziomu AMP, izozymu i hipoksantyny, które stymulują glikolizę. Poziom glikogenu spada, a ilość mleczanów wzrasta, co prowadzi do spadku pH. Kwasica i obniżenie poziomu ATP wpływają na działanie pompy jonowej, czego odległym następstwem jest obrzmienie komórki i jej organelli. Kwasica sprzyja też uwalnianiu hydrolaz lizosomalnych. Powstający AMP katabolizowany jest do hipoksantyny. W czasie reperfuzji tlen cząsteczkowy dostarczany jest ponownie do komórki, co prowadzi do produkcji toksycznych jego produktów, tj. głównie rodnika ponadtlenkowego w reakcji katalizowanej przez oksydazę ksantynową. W prawidłowej tkance oksydaza ksantynowa istnieje jako NAD+ – zależna dehydrogenaza zamieniana nieodwracalnie w oksydazę w czasie niedotlenienia. Dehydrogenaza wydaje się być nieaktywna w czasie reperfuzji, konwersja może być dokonana przez wewnątrzkomórkową proteazę, która z kolei aktywowana jest przez wzrost wewnątrzkomórkowej wolnej puli jonów wapniowych, co z kolei zależy od obniżenia poziomu ATP. W wyniku reperfuzji upośledzeniu ulega bowiem funkcja mitochondriów, obniża się komórkowy ATP i zwiększa się uwalnianie wapnia z mitochondriów (11). Niezależnie od zespołu niedokrwienie-reperfuzja (np. zapalenie trzustki po przeszczepie) również OZT spowodowane alkoholem lub lekami wydaje się być spowodowane mechanizmem tlenowego uszkodzenia komórek. W czasie biotransformacji etanolu, leków lub ksenobiotyków generowane są duże ilości reaktywnych form tlenu (12 ).

752

P. Kopaczyński, J. Sowier

Tsai i wsp. (13) stwierdzili, że stres oksydacyjny jest ważnym czynnikiem w patogenezie OZT, a jego wykładniki pojawiają się wcześnie i często pozostają dłużej niż objawy kliniczne. Podobnie Sweiry i wsp. (14) uważają, że stres oksydacyjny pojawia się w OZT, a zastosowanie antyoksydantów redukuje uszkodzenia pęcherzyków i zmniejsza obrzęk trzustki. W modelach doświadczalnych OZT u zwierząt charakteryzuje się blokiem wydzielania trzustkowego, po którym następuje śródmiąższowy obrzęk, aktywacja PMN i monocytów, które mogą być źródłem uszkadzających reaktywnych form tlenu. Przypisuje również rolę bradykininie i tlenkowi azotu w patogenezie OZT. Bradykinina wywołuje nagłe i trwałe rozszerzenie naczyń w izolowanej trzustce. Zastosowanie antagonisty bradykininy (HOE-140) znacząco osłabiało obrzęk i wywoływało niedociśnienie obserwowane w OZT wywołanym ceruleiną. HOE-140 zwiększa również aktywności amylazy i lipazy w surowicy krwi. W OZT indukowanym ceruleiną zahamowanie tlenku azotu syntezy przez analog L-argininy (NGnitro- L-arginine) zaostrza zmiany zapalne w trzustce, a podanie zwierzętom nitroprusydku sodu (dawcy tlenku azotu) powoduje spadek ciśnienia krwi oraz zmniejszenie niedotlenienia trzustkowego. Udział reaktywnych form tlenu w patomechanizmie OZT wykazali również Telek i wsp., którzy po raz pierwszy zademonstrowali udział stresu oksydacyjnego w OZT na poziomie histologicznym (15, 16). Według Czaki i wsp. (17) w OZT reaktywne formy tlenu kumulowane są w trzustce, wątrobie i nerkach. We wczesnej fazie OZT indukują syntezę L-argininy w wątrobie i nerkach, ale nie w trzustce, i nie jest ona w stanie chronić przed wpływem stresu oksydacyjnego. Dąbrowski i wsp. (18) w swojej pracy udowodnili, że stres oksydacyjny pojawia się we wczesnej fazie doświadczalnego OZT wywołanego ceruleiną. Metodą hemiluminescencji wykazał obecność reaktywnych form tlenu, a także stwierdził akumulację produktów utleniania. Szczególnie obrzęk trzustki wykazywał znaczącą poprawę po podaniu antyoksydantów, był jednak przemijający i ograniczony do wczesnej fazy choroby. W pracach Wereszczyńskiej i wsp. (19) opisano korelacje intensywności stresu oksydacyjnego z poziomami A2-fosfolipazy i elastazy oraz ciężkością przebiegu OZT. Uznano, że wskaź-

niki stresu oksydacyjnego mogą być bardzo użyteczne jako inny wczesny prognostyczny wskaźnik OZT u człowieka. Schultz i wsp. (20) stwierdzili zwiększone stężenie produktów utleniania lipidów, ale krytycznie ustosunkowali się do potencjalnego leczenia przy użyciu antyoksydantów. Sugerują oni, że reaktywne formy tlenu wydają się odgrywać ważną rolę w patogenezie obrzęku, natomiast w powstawaniu martwicy trzustki ich udział nie może być udowodniony. Abu Zidan i wsp. (21) porównali wskaźniki stresu oksydacyjnego ze zmodyfikowaną skalą Glasgow, służącą do oceny ciężkości OZT, wykazując że istnieje korelacja między wskaźnikami stresu oksydacyjnego i zmodyfikowaną skalą. Wskaźniki stresu oksydacyjnego były znamiennie skorelowane z ciężkością OZT i wydają się być lepsze do oceny rokowania niż zmodyfikowana skala Glasgow. Dla kontrastu Telek i wsp. (16) w swoich badaniach z zastosowaniem 3% taurocholanu lub ceruleiny do wywołania OZT, stwierdzili obecność reaktywnych form tlenu, ale przypisują im niewielką rolę w patomechanizmie OZT. Menger i wsp. (22) wykazali, że zaburzenia mikrokrążenia odgrywają kluczową rolę w patogenezie OZT obejmując również proces przejścia choroby z postaci obrzękowej do martwiczej. Konsekwencją tych zaburzeń jest miejscowe niedotlenienie, pobudzenie leukocytów, CD11b, ICAM-1, co prowadzi do utraty integralności śródbłonka i co z kolei może objawiać się obrzękiem lub martwicą trzustki. Cały szereg prozapalnych mediatorów takich, jak: reaktywne formy tlenu, leukotrieny, czynnik aktywacji płytek, interleukiny, a także bradykinina i endotelina, wydają się być zaangażowane w manifestowaniu tych zaburzeń krążenia krwi w trzustce. Przeciwzapalna Interleukina 10, a także tlenek azotu, wydają się być zdolne do ochrony od tych związanych z OZT uszkodzeń mikrokrążenia. Według Violi (56) niedokrwienie i reperfuzja trzustki są odpowiedzialne za uszkodzenie trzustki, aktywację syntazy tlenku azotu oraz uszkodzenie komórek trzustki i płuc przez reaktywne formy tlenu. Ayub i wsp. (23) wykazali zwiększoną aktywność syntazy tlenku azotu w doświadczalnie wywołanym OZT. Ich zdaniem aktywność syntazy w czasie reperfuzji po niedotlenieniu przyczynia się znacząco do rozwoju OZT.

Stres oksydacyjny w ostrym zapaleniu trzustki

Leung i wsp. (24) wykazali u gryzoni obecność wewnętrznego układu renina-angiotensyna, który może odgrywać rolę w regulacji trzustkowego mikrokrążenia oraz wydzielania przewodowego. Angiotensyna i jej subtypy receptora AT1 i AT2 zlokalizowane zostały immunohistochemicznie w śródbłonkach i nabłonkach naczyń i przewodów trzustkowych. Wewnętrzny układ renina-angiotensyna aktywowany jest przez przewlekłe niedotlenienie i prawdopodobnie bierze udział w patogenezie OZT. Według Sarkofasa i wsp. (25) uszkodzenia w wyniku zespołu niedotlenienie-reperfuzja są rozpoznawane jako wspólny mechanizm w patogenezie OZT, a zwłaszcza w przejściu z postaci łagodnej obrzękowej do ciężkiej martwiczej. Wzrastający poziom wewnątrzkomórkowego wapnia wpływa również na uszkodzenie komórek. Reaktywne formy tlenu i wiele cytokin m.in. IL-1, IL-6, IL-8, TNFD, aktywacja płytek uważa się za główne czynniki transformacji OZT z miejscowego procesu zapalnego w zespół wielonarządowy. Tomaszewska i wsp. (26) zaproponowali model doświadczalnego OZT u szczurów wywołanego przez 30-minutowe zredukowanie przepływu w tętnicy śledzionowej z następową reperfuzją. Wykazała ona, że przejściowe niedotlenienie trzustki prowadzi do rozwoju ostrego martwiczo-krwotocznego OZT. Istnieją również doniesienia o udziale cytokin w patogenezie OZT, a także korelacji poziomu IL-18 z martwicą trzustki i powikłaniami ogólnoustrojowymi. Poziom IL-18 może służyć jako jeden ze wskaźników terapeutycznych OZT (27). W przypadku OZT stwierdzono obecność proteiny związanej z OZT; białko to jest nieobecne w zdrowej trzustce, a pojawia się w nadmiernej ilości w OZT (28, 29). Proteina aktywowana jest przez trypsynę, Uważa się, że jest białkiem ostrej fazy sekrecyjnej komórek trzustkowych i jest podwyższone w początkowej fazie OZT i wraca do wartości niemierzalnych w okresie powrotu do zdrowia (30). Ohshio i wsp. w swoich pracach zaobserwowali zwiększone uwalnianie IgA do soku trzustkowego i sugerują przydatność tego czynnika do monitorowania zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki i miejscowej obrony immunologicznej w OZT (31). U chorych z OZT stwierdzono podwyższenie poziomu NMP (nuclear matrix protein); wartość NMP wzrasta znacząco, gdy wzrasta

753

ciężkość przebiegu OZT, a była szczególnie wysoka u pacjentów z zespołem niewydolności wielonarządowej. Wysoki poziom NMP, będącego wskaźnikiem apoptozy, sugeruje że apoptoza może mieć swój udział w patogenezie OZT (32). Apoptozie przypisuje się też główną rolę w uszkodzeniu komórek wątrobowych w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. W OZT wywołanym przy użyciu dioksycholanu sodu uznano zależny od makrofagów transforming factor ß1 za jeden z głównych czynników indukujących apaptozę hepatocytów (33). Hiperamylazemie występują u więcej niż 60% pacjentów po wstecznej przezdwunastniczej cholangiopankreatografii. OZT rozwija się u 1-5% poddanych temu badaniu. Badano ekspresję receptora adhezji leukocytów CD 11b i zauważono związek między aktywnością neutrofili i wzrostem poziomu amylazy, co sugeruje udział leukocytów w patogenezie OZT (34). W warunkach in vitro ekspozycja izolowanych komórek i pęcherzyków trzustkowych na działanie stresu oksydacyjnego spowodowało nagłe uszkodzenie komórek i ich śmierć (35). Dla poprawy diagnostyki i oceny ciężkości przebiegu OZT oraz rekonwalescencji przydatne okazały się radiologiczne techniki obrazowe m.in. spiralne KT, NMR, ERCP i endoskopowe usg (36). Z badań Lankischa i wsp. (37) wynika, że KT z kontrastem wykonane w chwili przyjęcia koreluje z ostrością choroby i nie może być zastąpione badaniami laboratoryjnymi (38). W powstaniu powikłań OZT przypisuje się udział wielu czynników; według Jaffray’a i wsp. (39) elastaza trzustkowa indukowała degradację płucnego jądrowego czynnika Kappa B (NF Kappa B), wzrost TNF, neutrofilny naciek zapalny i uszkodzenie mikrokrążenia. Uważają oni, że elastaza trzustkowa indukuje cytokiny i uszkadza płuca uaktywniając system drugiego przekaźnika NF Kappa B łączącego zapalenie trzustki z zespołem uogólnionej reakcji zapalnej. Chen i wsp. (40) uważają, że endotelina-1 jest głównym kandydatem do roli czynnika odpowiedzialnego za porażenie jelit w czasie OZT. Choroba ta inicjuje uogólnioną odpowiedź zapalną, która zwiększa przepuszczalność ściany jelita i umożliwia translokację bakterii (41). Zastosowanie glukagono-podobnego czynnika znacząco zmniejszyło przepuszczalność ściany jelita w doświadczalnym OZT (42). Zakażenia bakteryjne są głównym czynnikiem predyspo-

754

P. Kopaczyński, J. Sowier

nującym do zejścia chorych z OZT. Ostre zapalenie trzustki indukuje w płucach powstanie białka Hsp-72 oraz może prowadzić do uszkodzenia wątroby poprzez mechanizm zależny od P-selektyny. Wiele doniesień potwierdza udział białek Hsp (heat shock protein) w różnych modelach doświadczalnego OZT (43). W chorobie tej aktywność enzymów trzustkowych w początkowej fazie amylazy, lipazy-A2, fosfolipazy oraz PMN-elastazy wzrastają. Wzrasta również aktywność inhibitora trzustkowego uwalniania trypsyny (44). LECZENIE Niejasny patomechanizm i udział bardzo wielu czynników w patogenezie OZT zmusza do wielokierunkowych działań w leczeniu tej choroby. W leczeniu nieoperacyjnym ostrego zapalenia trzustki, w zależności od jej ciężkości, dominuje postępowanie przeciwwstrząsowe, tlenoterapia lub mechaniczna wentylacja, odbarczanie żołądka (niedrożność jelit), profilaktyka owrzodzeń i krwawień z żołądka i dwunastnicy (czynniki blokujące receptory H2) oraz zapobieganie zakażeniom (profilaktyka antybiotykowa). Zakażenie miąższu trzustki może wystąpić u ok. 5% chorych na OZT, ale jest przyczyną 80% zgonów w tej grupie (45). Endoskopowa sfinkterektomia w leczeniu OZT wywołanym kamicą przewodową w czasie trwania choroby dała u 50% chorych ustąpienie objawów w okresie obserwacyjnym 3 lat (46). Endoskopowa iniekcja toksyny botulinowej celem porażenia zwieracza Oddiego również przynosi przejściową poprawę i może być stosowana jako zabieg przygotowawczy do sfinkterektomii (47). Oprócz powszechnie stosowanych leków próbuje się stosować leki działające w różnych miejscach łańcucha patogenetycznego OZT. W badaniach doświadczalnych podanie tauryny (śródkomórkowy aminokwas, któremu przypisuje się rolę ochronną przed reaktywnymi formami tlenu) przynosi pozytywny rezultat w postaci ochrony trzustki i płuc przed reaktywnymi postaciami tlenu (48). Podanie interleukiny 10 w dawce 20 Pg/kg m.c. przed ERCP wg Deviere’a (wg 49) redukuje częstość OZT po ERCP. Według innego autora mniejsza dawka IL-10 była nieefektywna (50). Farmakologiczne lub genetyczne zablokowanie ICE (interleukin 1-beta – converting

enzyme) statystycznie zmniejsza ciężkość przebiegu i wskaźnik śmiertelności w doświadczalnym OZT (51). Antyoksydanty znalazły zastosowanie w leczeniu OZT. Użycie antyoksydantów redukuje uszkodzenia pęcherzyków i obrzęk w wielu modelach doświadczalnych OZT sugerując, że reaktywne formy tlenu redukują komórkowy potencjał oksydacyjny. Antyoksydanty z dobrym skutkiem zastosowano w leczeniu bólu w OZT (33). Z badań Budzyńskiej i wsp. (52) wynika, że zastosowanie prednisonu i allopurinolu w zapobieganiu OZT po ERCP nie miało znaczącego wpływu na częstość i ciężość przebiegu OZT po tym badaniu, a prednison wykazywał lepszy skutek. Podobnie stosowanie somatostatyny nie przyniosło rezultatów w leczeniu OZT (53). W ostrym zapaleniu trzustki o przebiegu charakteryzującym się zejściem choroby po 12-18 godzinach, zastosowanie preparatu Ebselen (organiczny związek selenu o aktywności podobnej do peroksydazy glutationowej) oraz odmiany kwasu askorbinowego (przechodzącego przez błonę komórkową CV 3611) przyniosło obiecujące rezultaty (54). Zastosowanie wysokich dawek preparatu Octerotide spowodowało spadek poziomu diastazy, zmniejszenie obrzęku oraz powrót do wcześniejszego przyjmowania przez pacjentów pokarmów drogą naturalną (55). Hydrokortyzon zastosowany w zespole uogólnionej reakcji zapalnej we wczesnej fazie przynosi pozytywne efekty terapeutyczne (56). Zastosowanie syntetycznego inhibitora proteazy (fosfolipazy A2) gabeksate-mesilate (FOY) dało bardzo obiecujące wyniki w leczeniu OZT. Dotętniczy, ciągły wlew inhibitorów proteazy oraz ciągła hemofiltracja zakończyły się sukcesem w leczeniu OZT (57). Żywienie dojelitowe z elementarną lub polimeryczną formułą daje również dobre wyniki w redukcji zapalenia w OZT i wydaje się być tanią, bezpieczną i efektywną metodą uzupełniającą leczenie (58). Leczenie chirurgiczne u chorych z OZT, według ostatnich ustaleń (59), stosowano zwłaszcza u chorych z martwicą zakażoną potwierdzoną biopsją aspiracyjną pod kontrolą KT z tkanki trzustki lub tkanek okołotrzustkowych. Ustalenie optymalnego momentu dla interwencji chirurgicznej we wczesnym okresie ciężkiego OZT budzi nadal polemikę i wymaga dużego doświadczenia klinicznego. Po usunięciu tkanek martwych stosuje się dalsze płukanie-drenaż przepływowy lub

Stres oksydacyjny w ostrym zapaleniu trzustki

technikę „otwartego brzucha” po spełnieniu kryteriów rozmiarów choroby w obrazie tomografii komputerowej i czasu pojawienia się zakażenia miąższu trzustki. W późniejszym okresie chory może wymagać planowych zbiegów chirurgicznych w celu leczenia odległych powikłań OZT, takich jak torbiele rzekome, zakrzepica żyły śledzionowej, zbiorniki płynowe

755

wewnątrzotrzewnowe, przetoki trzustkowe, tętniaków rzekomych naczyń trzewnych. Około 30% przetok zamyka się samoistnie w ciągu roku. Przetrwałe przetoki wymagają drenażu wewnętrznego do pętli jelita cienkiego. W ustaleniu sposobu operacji przydatne jest wykonanie fistulografii i wstecznej przezdwunastniczej cholangiopankreatografii (59).

Autorzy pracy dziękują Panu doc. dr hab. Henrykowi Witmanowskiemu z Zakładu Fizjologii Człowieka AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu za życzliwą współpracę.

PIŚMIENNICTWO 1. Lame P, Olakowski M, Słota J i wsp.: Porównanie klasycznej i zmodyfikowanej nekrosektomii z laparostomią w leczeniu powikłań ostrego zapalenia trzustki. Gastroenterol Pol 1999; 6: 237-42. 2. Jastrzębski J: Ostre zapalenie trzustki - wybrane zagadnienia diagnostyczne i terapeutyczne. DMedica press 1998. 3. Mayer KL, Ho HS, Frey CF: Acute pancreatitis John L. Cameron ed.: Current surgical therapy. 6th ed. St Louis, Mosby 1998; 487-93. 4. Bartosz G: Druga twarz tlenu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995. 5. Czako L, Takacs T, Varga IS i wsp.: Oxidative stress in distant organs and the effects of allopurinol during experimental acute pancreatitis. Int J Pancreatol 2000; 27(27): 209-16. 6. Abdo EE, Machado MC, Coelho AM i wsp.: Antioxidative effect of N2 mercaptopropionylglycine in experimental acute pancreatitis. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1998; 53: 169-73. 7. Bhatnagar A, Wig JD, Majumdar S: Expression of activation, adhesion molecules and intracellular cytokines in acute pancreatitis. Iol-Lett 2001; 2(77): 133-41. 8. Sarkofas GH, Tsiotou AG: Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis, current concepts. J Clin Gastroentewrol 2000; 30: 343-56. 9. Iliopoulou A, Giannakopoulos G, Pagoy H i wsp.: Acute pancreatitis due captopril treatment. Dig Die Sci 2001; 46: 1882-83. 10. Schultz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H i wsp.: Oxidative stress in acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2736-50. 11. Witmanowski H: Wpływ stresu oksydacyjnego na receptory insulinowe perfundowanej wątroby szczura w cukrzycy doświadczalnej. Rozprawa habilitacyjna AM im. Karola Marcinkowskiego Poznań 1997. 12. Sweiry JH, Mann GE: Role of oxidative stress in the pathogenesis of acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol Suppl 1996; 219: 10-15. 13. Tsai K, Wang SS, Chen TS i wsp.: Oxidative stress an i,portant phenomen with pathogenetic significance in the progression of acute pancreatitis. Gut 1998: 42: 850-55.

14. Sweiry JH, Mann GE: Role of oxidative stress in the pathogenesis of acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol Suppl 1996; 219: 10-15. 15. Telek G, Duroc R, Scoazee JY i wsp.: Differential upregultion of cellular adhesion molecules at the sites of oxidative stress in experimental acute pancreatitis. J Surg Res 2001; 96; 5667. 16. Telek G, Regoly-Merei J, Kovacs GC i wsp.: The first histological demonstration of pancreatic oxidative stress in human acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1252-58. 17. Czako L, Takacs T, Varga IS i wsp.: Oxidative stress in distant organs and the effects of allopurinol during experimental acute pancreatitis. Int J Pancreatol 2000: 27(27): 209-16. 18. Dąbrowski A, Konturek SJ, Konturek JW i wsp.: Role of oxidative stress in the pathogenesis of caerulein-induced acute pancreatitis. Eur J Pharmacol 1999; 14(377): 1-11. 19. Wereszczyńska-Siemiątkowska U, Dąbrowski A, Jedynak M i wsp.: Oxidative stress as an early prognostic factor in acute pancreatitis (AP) its correlation with serum pospholipase A2 (PLA2) and plasma polymorphonuclear elastase (PMN-E) in different-severity forms of human AP. Pancreas 1998; 17: 163-68. 20. Schultz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H i wsp.: Oxidative stress in acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2736-50. 21. Abu-Zidan FM, Bonham MJ, Windsor JA: Severity of acute pancreatitis: a multivariate analysis of oxidative stress markers and modified Glasgow criteria. Br J Surg 2000; 87: 1019-23. 22. Menger MD, Plusczyk T, Vollmar B: Microcirculatory derangements in acute pancteatitis. J Hepatobiliary Pacreat Surg 2001; 8: 187-94. 23. Ayub K, Serracino-Inglott F, Wiliamson RC i wsp.: Expression of inducible nitric oxide synthase contributes to the development of pancreatitis following pancreatic ischemia and reperfusion. Br J Surg 2001; 88: 1189-93. 24. Leung PS, Chan WP, Nobiling R: Reguled expression of pancreatic renin-angiotensin system

756

P. KopaczyĹ&#x201E;ski, J. Sowier

in experimaental pancreatitis. Mol Cell Endocinol 2000; 30(166): 12108-11. 25. Sarkofas GH, Tsiotou AG: Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis, current concepts. J Clin Gastroentewrol 2000; 30: 343-56. 26. Tomaszewska R, Dembinski A, Warzecha Z i wsp.: Morphological changes and morphologicalfunctional correlations in acute experimental ischemia/reperfusion pancreatitis in rats. Pol J Pathol 2001; 51: 179-84. 27. Keck T, Balcom JH, Antoniu BA i wsp.: Regional effects of nafamostat, novel potent protease and complement inhibitir, on severe necrotizing pancreatitis. Surgery 2001; 130: 175-81. 28. Chen P, Arias AE, Morisset J i wsp.: Presence of pancreatitis-associated protein in panreatic acinar cells gene expression. Pancreas 1996; 13: 14753. 29. Su SB, Motoo Y, Xie MJ i wsp.: Expression of pancreatitis-associated protein (PAP) in rat spontaneous chronic pancreatitis; effect of herbal medicine Saiko-keishi-to (TJ-10). Pancreas 1999; 19: 239-47. 30. Schiesser M, Bimmler D, Frick TW i wsp.: Conformational changes of pancreatitis-associated protein ( PAP ) activated by trypsin lead to insoluble protein aggregate. Pancreas 2001; 22: 18692. 31. Ohshio G, Tanaka T, Suwa H: Immunoglobulin A secretion into pancreatic juice as a novel marker of local immune defense and exocrine pancreatic function. Dig Dis Sci 2001; 46: 2140-46. 32. Endo S, Inada K, Inoue Y i wsp.: Nuclear matrix protein (NMP) levels in patients with acute pancreatitis. J Med 2000; 31: 320-26. 33. Hori Y, Takevama Y, Ueda T i wsp.: Macrophage-derived transforming growth factor-beta 1 induces hepatocellular injury via apoptosis in rat severe acute pancreatitis. Surgery 2000; 127: 64149. 34. Mann DV, Kalu P, Foulds S i wsp.: Neutrophil activation and huperamylasaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: potential role for the leukocyte in pathogenesis of acute pancreatitis. Endoscopy 2001; 33: 448-53. 35. Schultz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H i wsp.: Oxidative stress in acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2736-50. 36. Elmas N: The role of diagnostic radiology in pancreatitis. Europen J Radiol 2001; 38: 12032. 37. Lankisch PG, Struckmann K, Assmus C i wsp.: Do we need a computed tomography examination in all patients with acute pancreatitis within 72 h after admission to hospital for the detection of pancreas necrosis. Scandinavian J Gastroebterol 2001; 36: 432-36. 38. Treacy J, Wiliams A, Bais R i wsp.: Evaluation of amylase and lipase in the diagnosis od acute pancreatitis. ANZ J Surg 2001; 71: 577-82. 39. Jaffray C, Yang J, Carter G i wsp.: Pancreatic elastase activates pulmonary nuclear factor kappa

B and inhitory kappa B; mimicking pancreatitisassociated adult respiratory distress syndrome. Surgery 2000; 128: 225-31. 40. Chen CY, Lu CL, Chang FY i wsp.: Endothelin1 is a candidate mediating intestinal dysmotility in patients with acute pancreatitis Dig Dis Sci 1996; 44: 1235-41. 41. Colak T, Ipek T, Paksoy M i wsp.: The effects of cefehim, G-CSF, and surcralfate on bacterial translocation in exerimentally induced acute pancreatitis. Surg Today 2001; 31: 502-06. 42. Kouris GJ, Liu Q, Rossi H i wsp.: The effect of glucagon-like peptide 2 on intestinal permeability and bacterial translocation in acute necrotizing pancreatitis. Am J Surg 2001; 181: 571-75. 43. Ohshio G, Tanaka T, Suwa H: Immunoglobulin A secretion into pancreatic juice as a novel marker of local immune defense and exocrine pancreatic function. Dig Dis Sci 2001; 46: 2140-46. 44. Treacy J, Wiliams A, Bais R i wsp.: Evaluation of amylase and lipase in the diagnosis od acute pancreatitis. ANZ J Surg 2001; 71: 577-82. 45. Neoptolemos JP: Procalcitonin strip test in the early dedection of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2001; 88: 1418-19. 46. Gilason H, Vetrhus M, Horn A i wsp.: Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis: a prospective study of the late outcome. European J Surg 2001; 167: 204-08. 47. Wehmann T, Schmit TH, Arndt A i wsp.: Endoscopic injection of botulinum toxin in patients with recurrent acute pancreatitis due to pancreatic sphincter of Oddi dysfunction. Aliment Pharmac Ther 2000; 14: 1469-77. 48. Ahn BO, Kim KH, Lee G i wsp.: Effects of taurine on cerulein-induced acute pancreatitis in the rat. Pharmacology 2001; 63: 1-7. 49. Gloor B, Uhl W, Tcholakov O: Hydrocortidone treatment of early SIRS in acute experimental pancreatitis Dig Dis Sci 2001; 46: 2154-61. 50. Dumot JA, Conwell DL, Zuccaro G Jr i wsp.: A randomized, double blind study of interleukin 10 for prevention of ERCP-induced pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2098-102. 51. Ohshio G, Tanaka T, Suwa H: Immunoglobulin A secretion into pancreatic juice as a novel marker of local immune defense and exocrine pancreatic function. Dig Dis Sci 2001; 46: 2140-46. 52. BudzyĹ&#x201E;ska A, Marek T, Nowak A i wsp.: Prospective, randomized, placebo-controlled trial od prednisone and allopurinol in the prevention of ERCP-induced pancreatitis. Edoscopy 2001; 33: 766-72. 53. Cavallini G, Frulloni L: Somatostatin and octrotide in acute pancreatitis: the never-ending story. Dig Liver Dis 2001; 33: 192-201. 54. Schultz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H i wsp.: Oxidative stress in acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2736-50. 55. Karakovunlar O, Sivrel E, Tair N i wsp.: High dose octerotide in the management of acute pan-

Stres oksydacyjny w ostrym zapaleniu trzustki

creatitis. Hepatogastroenterology 1999; 46: 196872. 56. Gloor B, Uhl W, Tcholakov O: Hydrocortidone treatment of early SIRS in acute experimental pancreatitis Dig Dis Sci 2001; 46: 2154-61. 57. Matilla B, Ortiz J, Gonzalez P i wsp.: Effects of parenteral nutrition supplemented with glutamine or glutamine dipeptides on liver antioxidant Pracę nadesłano: 08.03.2002 r. Adres autora: 61-285 Poznań, ul. Szwajcarska 3

757

and detoxication systems in rats. Nutrition 2000, 16: 125-28. 58. Abou-Assi S, O’Keefe SJ: Nutrition in acute pancreatitis J Clin Gastroenterol 2001; 32: 203-09. 59. Yeh DC, Wu CC, Liu TJ i wsp.: Management of acute pancreatitis results a 15 year experience in Taiwan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001; 8: 20410.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 8, 758–661

L I S T

D O

R E D A K C J I

Szanowny Panie Redaktorze, w nr 3 „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” z bieżącego roku ukazała się praca poglądowa prof. dr hab. Jerzego Michalaka i dr Jacka Wrońskiego pt. „Profilaktyka przeciwzakrzepowa w urazach jamy brzusznej”. Wiele sformułowań tej pracy jest dyskusyjnych, ale jedno zdanie (str. 279, 1 kol., 30-32 wiersz od góry) wymaga sprostowania: podane przez Autorów dawki drobnocząsteczkowych heparyn są lecznicze, a nie profilaktyczne, i ich wstrzyknięcie chorym po rozległych urazach mogą zainicjować krwawienie. W Polsce jest obecnie zarejestrowanych pięć drobnocząsteczkowych heparyn (1). Przyjmując, że chorzy po dużych urazach, w tym po złamaniach długich kości kończyn dolnych, miednicy lub po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, połączonym z para- lub tetraplegią, są obarczeni wysokim ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, profilatyczne dawki tych heparyn powinny wynosić: 1) 40 mg (4000 j. anty-Xa) Clexane (enoksaparyny), 2) 0,4 ml (4100 j. anty-Xa prod. Winthrop lub 3800 j. anty-Xa prod. Biocom) Fraxiparine (nadroparyny),

3) 5000 j. anty-Xa Fragmin (dalteparyny), 4) 0,6 ml (6400 j. anty-Xa) Fluxum (parnaparyny), 5) 0,25 ml (1432 j. anty-Xa) Clivarin 1432 (rewiparyny). Powyższa dawka Clivarin 1432 jest zalecana w typowej profilaktyce u chorych poddawanych leczeniu operacyjnemu w chirurgii ogólnej i, być może, nie jest w pełni skuteczna u chorych po dużych urazach. Każdą z wymienionych dawek wstrzykuje się podskórnie, raz na dobę. Geerts i wsp. (2), na których powołują się Autorzy (poz. 13 w ich pracy), zalecają w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych z dużymi urazami dawkę enoksaparyny (Clexane) 30 mg 2 razy na dobę (str. 136S), ale ta nietypowa w Europie dawka jest zalecana przez FDA w Stanach Zjednoczonych AP. Sądzę, że ta niezbędna korekta profilaktycznych dawek drobnocząsteczkowej heparyny pozwoli uniknąć niepotrzebnych krwawień u chorych po dużych urazach.

PIŚMIENNICTWO 1. Pharmindex Brevier. MultiMedia. Warszawa 2001. 2. Geerts WH, Heit JA, Clagett GT i wsp.: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2001; 119: 132S-175S. Proszę przyjąć wyrazy szacunku Prof. dr hab. Maciej Szczepański


08_2002