Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2005 • TOM 77 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Henryk Rykowski Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) Prof. dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Prace oryginalne M. S³upski, Z. W³odarczyk, M. Masztalerz, M. Pacholska, A. Thabit Sinjab, J. Tujakowski, S. D¹browiecki: Odleg³e wyniki leczenia operacyjnego pierwotnych i wtórnych nowotworów w¹troby – doœwiadczenia w³asne. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Kowalewski , K. Sobolewski , A. Ma³kowski , M. Wolañska , M. Gacko: Aktywnoœæ enzymów degraduj¹cych glikozoaminoglikany w œcianie têtniaka aorty brzusznej. Komentarz: E. J. Kucharz, A. Cencora . . . . G. Gil, M. Szczepkowski, P. Ciesielski: Naprawa przepuklin oko³ostomijnych z u¿yciem siatek syntetycznych – ocena wczesnych wyników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Szostek, R. Pogorzelski, W. Jakuczun, M. Szostek, O. Rowiñski: Zastosowanie stent-graftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstêpuj¹cej. Komentarz: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . P. ¯elazny, G. Religa, T. Kaszczyñski, Z. Religa: Ca³kowita rewaskularyzacja têtnicza przy u¿yciu pomostów typu Y i T z zastosowaniem wyszkieletowanej lewej i prawej têtnicy piersiowej wewnêtrznej oraz têtnicy promieniowej. Komentarz: J. Sadowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231 244 254 264 275

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne M. Smoczkiewicz: Technika zastosowania GelPortu w laparoskopowej resekcji guza esicy (HALS). Komentarz: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

290

Spostrze¿enia kliniczne S. D¹browiecki, S. Pierœciñski: Przerzut nowotworu trzustki w worku przepukliny pachwinowej. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Juszkat, V. Nowak, G. Oszkinis: Endowaskularne leczenie malformacji naczyniowej poœladka u dziesiêcioletniej dziewczynki. Komentarz: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

List do Redakcji

295 301

K. Bielecki: Chirurgia ogólna czy w¹ska specjalizacja chirurgiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

308

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

312

Komunikaty 62. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI Podkarpackie Dni Onkologiczno-Chirurgiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Konferencja „Videochirurgia – Zaawansowane procedury laparoskopowe” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Kurs – Diagnostyka i Leczenie Urazów Narz¹du Ruchu u Dzieci i M³odzie¿y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich . II Sympozjum Sekcji Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Doœwiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASUS – sympozjum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 Zjazd TChP Bia³ystok www.62zjazdtchp.com e-mail: info@62zjazdtchp.com

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

318 320 320 321 322 322 323 323 323 324 324


CONTENTS Original papers M. S³upski, Z. W³odarczyk, M. Masztalerz, M. Pacholska, A. Thabit Sinjab, J. Tujakowski, S. D¹browiecki: Long-term results of the treatment of primary and secondary liver tumors – single center experience. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Kowalewski , K. Sobolewski , A. Ma³kowski , M. Wolañska , M. Gacko: Activity of glycosaminoglycansdegrading enzymes in the wall of an abdominal aortic aneurysm. Commentary: E. J. Kucharz, A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Gil, M. Szczepkowski, P. Ciesielski: Parastomal hernia repair with the use of synthetic mesh – evaluation of early results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Szostek, R. Pogorzelski, W. Jakuczun, M. Szostek, O. Rowiñski: The use of stent grafts in case of descending aortic dissections. Commentary: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. ¯elazny, G. Religa, T. Kaszczyñski, Z. Religa: Total arterial coronary revascularization with T and Y-grafts using skeletonized left and right internal thoracic arteries and the radial artery. Commentary: J. Sadowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231 244 254 264 275

Surgical treatment and technical improvements M. Smoczkiewicz: Hand-assisted laparoscopic sigmoidectomy GelPort – technical remarks. Commentary: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

290

Case reports S. D¹browiecki, S. Pierœciñski: Metastatic pancreatic cancer localized in the inguinal hernia sac. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Juszkat, V. Nowak, G. Oszkinis: Endovascular treatment of vascular malformations in the gluteal region of a ten-year old girl. Commentary: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Letter to the Editor

295 301

K. Bielecki: General surgery or specific surgical specialization? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

308

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

312

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 231–243

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO PIERWOTNYCH I WTÓRNYCH NOWOTWORÓW WĄTROBY – DOŚWIADCZENIA WŁASNE LONG-TERM RESULTS OF THE TREATMENT OF PRIMARY AND SECONDARY LIVER TUMORS – SINGLE CENTER EXPERIENCE

MACIEJ SŁUPSKI, ZBIGNIEW WŁODARCZYK, MAREK MASZTALERZ, MAŁGORZATA PACHOLSKA, AHMAD THABIT SINJAB, JERZY TUJAKOWSKI1, STANISŁAW DĄBROWIECKI Z Kliniki Chirurgii Transplantologicznej i Ogólnej AM w Bydgoszczy (Department of General Surgery and Transplantology, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr n. med. Z. Włodarczyk Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Bydgoszczy* (Chair and Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. nadzw. AM *(do 2002 r. część Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Kierownik: prof. dr hab. Z. Mackiewicz) Z Oddziału Chemioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy1 (Department of Chemotherapy Oncological Center in Bydgoszcz) Kierownik: dr n. med. J. Tujakowski

Celem pracy było podsumowanie odległych wyników leczenia chorych w jednym ośrodku, u których wykonano radykalnie onkologiczną resekcję wątroby. Materiał i metodyka. Analizowano losy 107 chorych, u których resekcja wątroby była onkologicznie radykalna (margines ˆ1 cm w guzach przerzutowych, ˆ2 cm w guzach pierwotnych). Wyniki. Badaniami objęto grupę 107 chorych (wiek 27-78 lat, śr. 56,2) leczonych w latach 1997-2003. Czas obserwacji całej grupy wyniósł średnio 22 mies. (od 1 do 71, mediana 13 mies.). Po resekcji radykalnej miąższu wątroby do 30 doby pooperacyjnej wystąpiły 3 zgony, co stanowi 3,09%. Chorych z nowotworami łagodnymi było 13. Przeżycie 5-letnie w tej grupy wyniosło 92,4%. Chorych z pierwotnym rakiem wątroby było 23, a skumulowany wskaźnik przeżycia wynosi 52,5% w czasie 58-miesięcznej obserwacji. Przerzuty raka jelita grubego do wątroby operowano w 44 przypadkach, w tym 14 zabiegów synchronicznych i 30 metachronicznych. Skumulowane wskaźniki przeżycia podczas 70-miesięcznej obserwacji wynoszą 55% vs 35%. Wnioski. 1. Właściwa kwalifikacja i radykalna onkologicznie resekcja jest metodą z wyboru w leczeniu pierwotnych guzów wątroby i pozwala na uzyskanie blisko 50% 5-letnich przeżyć. 2. Dobre wyniki leczenia chorych z przerzutami raka jelita grubego w naszym materiale są efektem znacznego odsetka operacji synchronicznych. 3. Nawet w ośrodku niespecjalistycznym, w którym liczba przeprowadzonych resekcji wątroby jest niewspółmierna do ośrodków wyspecjalizowanych, można osiągnąć dobre wyniki przeżycia. Słowa kluczowe: resekcja wątroby, guzy wątroby, skumulowany wskaźnik przeżycia Aim of the study was to evaluate one center long-term results following radical oncological hepatic resection. Material and methods. Study group analysis comprised 107 patients subjected to radical liver resections due to neoplasms (ˆ1 cm margin in case of metastatic tumors, and ˆ2 cm margin in case of primary lesions).


232

M. Słupski i wsp.

Results. The study group comprised 107 patients, aged between 27 and 78 years (mean age – 56.2 years), treated during the period between 1997-2003. The observation period amounted to an average of 22 months (ranging between 1 and 71 months, median – 13 months). Following radical resection of the liver parenchyma, 30 days postoperatively, three patients died, which amounted to a mortality rate of 3.09%. Thirteen patients were diagnosed with benign neoplasms. The five-year survival in the abovementioned group was to 92.4%. There were 23 patients with primary hepatocellular carcinoma, the survival rate was to 52.5% during an observation period of 58 months. Colorectal cancer metastases to the liver were subject to surgical intervention in case of 44 patients, including 14 synchronous and 30 metachronic procedures. The cumulated survival indexes during a 70 month observation period amounted to 55% and 35%, respectively. Conclusions. 1. Proper qualification and oncologically radical hepatic resection is the method of choice, considering the treatment of primary liver tumors, enabling to obtain a five-year survival rato of nearly 50%. 2. Good treatment results in case of patients with colorectal metastases can be attributed to the significant percentage of synchronous operations. 3. Even in case of non-specialistic centers, where the number of hepatic resections is insignificant, one can obtain good survival results. Key words: liver resection, hepatic tumors, cumulated survival index

Początki chirurgii wątroby sięgają XVII wieku, kiedy to podejmowano pierwsze nieanatomiczne resekcje tego narządu – nieuchronnie kończące się śmiertelnymi krwotokami. Wnikliwe badania anatomiczne prowadzone w 1898 r. m. in. przez Cantlie’a zostały uwieńczone opisem segmentarnej budowy wątroby przez Couinauda w 1957 r. (1, 2). Wiedza ta umożliwiła resekcje anatomiczne tego narządu. W 1940 r. Cattell wykonał resekcję wątroby z powodu przerzutu raka jelita grubego, co dało początek chirurgii guzów przerzutowych (3). Rozwój nowoczesnej chirurgii wątroby datuje się na rok 1952, kiedy to Lortat-Jacob, Robert i Henry jako pierwsi wykonali prawostronną anatomiczną hemihepatektomię (4, 5). Współcześnie rola chirurgii wątroby jest dobrze zdefiniowana. Resekcje miąższu wątroby są najskuteczniejszą metodą leczenia pierwotnych i wtórnych guzów wątroby. Przyczyną 80-90% wszystkich resekcji wątroby są guzy przerzutowe (6). W ok. 90% tych przypadków ognisko pierwotne nowotworu jest w jelicie grubym. Wśród pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby 80-85% przypadków stanowią raki wywodzące się z komórek wątrobowych. Te, niestety, tylko w 10-20% kwalifikują się do leczenia operacyjnego (7). Rzadziej wykonywane są resekcje wątroby z powodu nowotworów pochodzących z nabłonka dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych. Osobną, wydzielaną w analizach, podgrupą są resekcje wątroby z powodu raka pęcherzyka żółciowego. Zagadnienie to nabrało specjalnego znaczenia wraz z erą chirurgii, ultrasonografii i laparoskopii.

The history of hepatic surgery dates back to the XVII-th century, when first non-anatomical resections of this organ were undertaken, which inevitably ended in fatal hemorrhage. Thorough anatomical research performed by Cantlie (1898) was crowned with success under the form of a segmentary liver structure description by Couinaud in 1957 (1, 2). The above-mentioned knowledge rendered anatomical resections of this organ feasible. Cattell performed a hepatic resection due to colorectal cancer metastasis, which proved to be the beginning of metastatic tumor surgery (3). The development of contemporary hepatic surgery dates back to 1952, when Lortat-Jacob, Robert and Henry, performed for the first time rightsided anatomical hemihepatectomy (4, 5). Contemporarily, the role of hepatic surgery is clearly defined. Liver parenchymal resection is the most effective method of primary and secondary liver tumor treatment. In 80-90% of cases global liver resections can be attributed to metastatic tumors. In approximately 90% of these cases, the primary neoplastic lesion originates from the large colon. Amongst primary malignant liver neoplasms 80-85% of cases originate from liver cells. Unfortunately, only 10-20% of the above-mentioned qualify towards surgical treatment (7). Hepatic resections due to neoplasms caused by intrahepatic biliary duct epithelium are quite rare. Resections caused by gall-bladder cancer constitute a separate subgroup, isolated in analyses. This issue acquired special significance, together with the era of surgery, ultrasonography and laparosco-


Odległe wyniki leczenia operacyjnego pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby

Uproszczona diagnostyka i kwalifikacja zagraża opóźnionym rozpoznaniem nowotworu: śród- lub pooperacyjnym. Probierzem jakości leczenia są odległe wyniki operacji radykalnych onkologicznie, zebrane przy długoczasowym śledzeniu losów chorych. Celem pracy było podsumowanie takich wyników uzyskanych w jednym ośrodku chirurgicznym.

233

py. Simplified diagnostics and qualification threaten belated intra- or postoperative neoplasm diagnosis. Distant, oncologically radical surgical results collected by means of long-term surveillance of patients are a criterion of the quality of treatment. The aim of this study was to estimate such results achieved in one surgical department. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Analizowano wyniki leczenia chorych, u których resekcja wątroby była onkologicznie radykalna (margines w guzach przerzutowych ˆ1 cm, w guzach pierwotnych ˆ2 cm). W trakcie kwalifikacji do operacji prowadzono szczegółową diagnostykę celem wykluczenia innych, pozawątrobowych ognisk nowotworu. Ostateczna weryfikacja zmian w wątrobie była dokonywana śródoperacyjnie. Badanie histopatologiczne oceniało poprawność marginesu resekcji. Materiał kliniczny obejmuje chorych z guzami wątroby leczonych w latach 1997-2003. Ośrodki kierujące do leczenia to Centrum Onkologii w Bydgoszczy (COB) oraz oddziały chirurgiczne z regionu. Chorych operowano w Klinice Transplantologii i Chirurgii oraz Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy (po 2001 r. zreorganizownej i przemianowanej w części na Katedrę i Klinikę Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej). Wszyscy chorzy z nowotworami złośliwymi po operacji byli kierowani do COB celem dalszego leczenia. Dane do analizy przeżycia pochodzą z historii chorób ww. klinik oraz protokołów leczenia skojarzonego z Oddziału Chemioterapii COB. Poszpitalne losy chorych ustalono metodą ankietową. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica ver. 6,0. Estymację funkcji przeżycia (skumulowany wskaźnik przeżycia) dokonywano metodą Kaplana i Meiera. Testem log-rank weryfikowano hipotezę zerową mówiącą o braku różnic między funkcjami przeżycia. Terminem „małej” resekcji oznaczono usunięcie <3 segmentów miąższu wątroby, resekcji „dużej” ˆ3. W obliczeniach statystycznych przypadków ponownej resekcji wątroby – celem uzyskania jednorodności materiału – obliczano czas przeżycia liczony od pierwszego zabiegu chirurgicznego.

Treatment results, considering patients where hepatic resections were oncologically radical (metastatic tumor margin ˆ1 cm, primary tumors ˆ2 cm) were analyzed. During the qualification towards surgery, detailed diagnosis was performed, in order to exclude other extra-hepatic neoplastic foci. The final verification of hepatic lesions was performed intraoperatively. The histopathological examination evaluated the resection margin. The study material comprised patients with liver tumors who were subject to treatment during the period between 1997-2003. Centers referring patients towards treatment were as follows: Oncology Center in Bydgoszcz (referred to as COB), and surgical departments from the region. Patients underwent surgery at The Department of Transplantology and Surgery, as well as Chair and Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Bydgoszcz (after 2001 reorganized and partially renamed Chair and Department of General and Endocrinological Surgery). All patients with malignant tumors who underwent surgery were referred to COB for further treatment. Data considering survival analysis was obtained from case records of the above mentioned Department, and associated treatment records from the Chemotherapy Department at the COB. Following hospitalization the fate of patients was established by means of a survey. Statistical analysis was performed with Statistica software, version 6.0. Survival function (accumulated survival rate) estimation was based on Kaplan and Meier’s method. The logrank test verified the „zero hypothesis”, which was evidence of the lack of differences amongst survival functions. The term „small” resection was used in case of the removal of <3 liver parenchyma segments, whereas the term „large” resection in case of ˆ3. Considering statistical analysis of


234

M. Słupski i wsp.

WYNIKI Badaniami objęto grupę 107 chorych (wiek 27-78 lat, śr. 56,2) leczonych w latach 19972003. Było wśród nich 50 mężczyzn (śr. 58,3 lat) oraz 57 kobiet (śr. 54,4 lat). Czas obserwacji całej grupy wyniósł śr. 22 mies. (od 1 do 71, mediana 13 mies.) (ryc. 1). Łącznie wykonano 107 radykalnych resekcji wątroby. Do 30 doby pooperacyjnej wystąpiły 3 zgony (3,09%). Dwa zgony nastąpiły z powodu niewydolności wątroby, a w jednym przypadku wystąpił wstrząs krwotoczny. Chorych z nowotworami łagodnymi było 13 (6 z ogniskowym rozrostem guzkowym miąższu, 4 z torbielami bąblowcowymi oraz 3 z naczyniaki). Przeżycie 5-letnie w tej grupie wyniosło 92,4%. Jeden chory, u którego wykonano hemihepatektomię lewostronną z powodu naczyniaka, zmarł 27 mies. po operacji. Przyczyną było krwawienie śródczaszkowe z pękniętego tętniaka tętnicy środkowej mózgu. Pierwotne lub przerzutowe guzy złośliwe wątroby rozpoznano u 94 chorych. Z tej grupy – z uwagi na specyfikę schorzenia – wyodrębniono 5 chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego. Chorzy z rakiem pęcherzyka żółciowego Spośród 18 chorych skierowanych do leczenia z rozpoznaniem raka pęcherzyka żółciowego u 13 stwierdzono V stopień zaawansowania klinicznego wg Nevina (8). Rozpoznanie to postawiono u 7 chorych za pomocą ultrasonografii w trakcie laparoskopii, natomiast u 6 chorych w trakcie zwiadowczej laparotomii. Jedy-

Ryc. 1. Skumulowany wskaźnik przeżycia pacjentów, u których wykonano resekcję wątroby Fig. 1. Accumulated survival rate of patients who underwent hepatic resection

second hepatectomy cases, the survival time estimated from the first surgery was calculated to achieve data homogeneity. RESULTS The study group comprised 107 patients (aged between 27-78 years, mean age – 56.2 years) treated during the period between 19972003. The group comprised 50 male (mean age – 58.3 years) and 57 female patients (mean age54.4 years). The follow-up period was 22 months (ranging between 1 and 71 months, median – 13 months) (fig. 1). 107 radical liver resections were performed. Three patients died (3.09%), during the 30 postoperative day period, in two cases due to liver failure and in one due to hemorrhagic shock. There were 13 patients with benign neoplasms (6 with focal nodular hyperplasia- FNH, 4 with echinococcus cysts and 3 with angiomas). The five-year survival in this group amounted to 92.4%. One patient, with left-sided hemihepatectomy, died, 27 months after surgery due to intracranial bleeding from a ruptured middle cerebral artery aneurysm. Ninety-four (94) patients were diagnosed with primary or metastatic malignant tumors. Five patients suffering from gall bladder cancer were separated from this group due to the peculiarity of the disease. Patients with gall-bladder cancer Amongst the 18 diagnosed and referred for treatment patients with gall-bladder cancer, 13 were diagnosed with stage V, according to Nevin’s classification (8). Diagnosis was performed by laparoscopic ultrasonography in 7 patients and 6 during exploratory laparotomy. Only 5 patients (27.7%) with stages II and III, according to Nevin’s classification were qualified towards radical surgery. Two patients were subject to left-sided hemihepatectomy extended by V segment resection, while three other nad bisegmentectomy of the IV and V segments. Lymphadenectomy of the hepatoduodenal ligament was performed in all patients. Patients who underwent radical surgery were treated with systemic chemotherapy (cisplatin, fluoruracil, leucovorine for 5 days, every 28 days). Two patients from the above-mentioned group survived a period of 45 months (39%) (fig. 2). However, three patients underwent


Odległe wyniki leczenia operacyjnego pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby

nie 5 (27,7%) chorych z II i III stopniem zaawansowania choroby wg Nevina zakwalifikowano do operacji radykalnej. U 2 chorych wykonano hemihepatektomię lewostronną poszerzoną o segment V, a u 3 innych – bisegmentektomię IV i V. U wszystkich wykonywano limfadenektomię więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Chorzy po zabiegach radykalnych otrzymywali chemioterapię systemową (cisplatyna, fluorouracyl, leukoworyna przez 5 dni, co 28 dni). Okres 45 mies. przeżyło z tej grupy dwóch chorych (39%) (ryc. 2). Wymaga jednak zaznaczenia, że 3 chorych było operowanych w okresie 18 mies. poprzedzających niniejszą analizę.

235

surgery within 18 months, prior to study analysis. Patients with primary liver cancer

Chorych z pierwotnym rakiem wątroby, u których wykonano radykalną onkologicznie resekcję miąższu wątroby, było 23. W tej grupie u 17 chorych rozpoznano raka wątrobowokomórkowego (carcinoma hepatocellulare – HCC), a u 4 chorych – postać raka z nabłonka dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (carcinoma cholangiocellulare – CCC). Stopień zaawansowania zmian określono na T2-3 N01 M0. Zakres operacji w tej grupie chorych to 7 dużych i 16 małych resekcji wątroby. Skumulowany wskaźnik przeżycia w czasie 58 mies. w tej grupie chorych wynosi 52,5%. Na długość przeżycia nie wpływał zakres resekcji (duże vs małe; ryc. 3). U jednego z chorych z CCC rozpoznanie ustalono dopiero w trakcie operacji. Chory był zakwalifikowany do cholecystektomii na pod-

There were 23 patients suffering from primary liver cancer who underwent an oncologically radical liver parenchyma resection. Seventeen patients were diagnosed with hepatocellular cancer (HCC), and 4 with biliary duct epithelial hepatic cancer (cholangiocellular carcinoma – CCC). The stage of cancer was estimated as T2-3 N0-1 M0. The scope of surgery comprised 7 large and 16 small hepatic resections. The accumulated survival rate within 58 months in this group of patients amounted to 52.5%. The scope of resection (large vs. small – fig. 3) had no influence on the length of survival. One of the patients suffering from CCC was diagnosed with the above-mentioned during the surgical intervention. The patient was qualified towards cholecystectomy on the basis of 3 consecutive ultrasonographic examinations performed by independent radiologists, during several week intervals. Chronic gallbladder inflammatory changes were diagnosed on each occasion. During laparoscopic ultrasonography, a non-operable neoplasm (T4 N0 M0) was recognized. Following intra-arterial, intra-hepatic chemotherapy within 5 succeeding months (CSK WAM Warsaw), the size of the tumor decreased by 60%. Subsequently, left-side hemihepatectomy, extended by segment I and V resection was undertaken. The patient survived 26 months following surgery.

Ryc. 2. Skumulowany wskaźnik przeżycia chorych po radykalnej resekcji wątroby z powodu raka pęcherzyka żółciowego Fig. 2. Accumulated survival rate of patients following radical hepatic resection due to gall-bladder cancer

Ryc. 3. Skumulowany wskaźnik przeżycia chorych po radykalnej resekcji wątroby z powodu pierwotnego nowotworu wątroby (bez nowotworów pęcherzyka żółciowego) Fig. 3. Accumulated survival rate of patients following radical hepatic resection due to primary liver neoplasm (without gall-bladder tumors)

Chorzy z pierwotnym rakiem wątroby


236

M. Słupski i wsp.

stawie trzech kolejnych badań utrasonograficznych wykonanych przez niezależnych radiologów w kilkutygodniowych odstępach czasu. Za każdym razem rozpoznawano przewlekłe zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego. Podczas laparoskopii za pomocą ultrasonografii rozpoznano nieoperacyjny nowotwór (T4 N0 M0). Po dotętniczej dowątrobowej chemioterapii (CSK WAM Warszawa) w ciągu kolejnych 5 mies. masa guza zmniejszyła się o ok. 60%. Następnie wykonano lewostronną hemihepatektomię poszerzoną o segmenty I oraz V. Chory po tej operacji przeżył 26 mies. W badanym okresie konsultowano 37 chorych, u których pierwotny nowotwór wątroby rozwinął się na podłożu marskości tego narządu. Aż 35 chorych nie kwalifikowało się do operacji radykalnej z uwagi na niewydolność wątroby (14 chorych) lub obecność przerzutów odległych (21 chorych). Jedynie dwóch chorych zostało zakwalifikowanych do operacji (T1-2 N0 M0). Zadecydował ich młody wiek, lokalizacja zmian oraz wydolność wątroby (Child A). U obydwu wykonano prawostronną hemihepatektomię.

During the study, 37 patients were examined, in whom primary hepatic carcinomas developed on the basis of cirrhosis. As many as 35 patients were not qualified towards radical surgery due to liver failure (14 patients), or presence of distant metastases (21 patients). Only two patients were qualified for surgery (T1-2 N0 M0). It was their juvenile age, the localization of the lesions and liver functions that proved decisive (Child A). Both were subject to right-sided hemihepatectomy. Patients with liver metastases originating from the colon Forty-four patients were subject to hepatic resection due to colorectal cancer metastases (fig. 4). The stage of the disease was T1-3 N0-2 M0-1. In case of 14 patients synchronous re-

Chorzy z przerzutami do wątroby z jelita grubego U 44 chorych wykonano resekcję wątroby z powodu przerzutów nowotworowych z jelita grubego (ryc. 4). Stopień zaawansowania pierwotnej choroby był T1-3 N0-2 M0-1. U 14 chorych wykonano zabiegi synchronicznej resekcji guza jelita grubego oraz współistniejących przerzutów w wątrobie. W tej grupie najczęstszym zabiegiem była resekcja nieanatomiczna wątroby (6 przypadków) połączona w 4 przypadkach z przednią bądź brzuszno-kroczową resekcją odbytnicy, a u dwóch chorych z hemikolektomią lewostronną. Wykonano ponadto trzy razy segmentektomie wraz z lewostronną hemikolektomią poszerzoną o resekcję okrężnicy poprzecznej, dwie resekcje prawego płata z hemikolektomią prawostronną, bisegmentektomię V, VI z wycięciem esicy, resekcję lewego płata z usunięciem okrężnicy poprzecznej oraz resekcję lewego płata z segmentem V z operacją Dixona. Z tych chorych ponad połowa (55%) przeżyła 70 mies. od operacji (ryc. 6). U 30 pacjentów wykonano zabiegi metachroniczne; u 13 chorych wykonano duże resekcje wątroby, a u pozostałych 17 osób – resekcje małe. Skumulowany wskaźnik przeżycia podczas 70-miesięcznej obserwacji wyniósł odpo-

Ryc. 4. Skumulowany wskaźnik przeżycia chorych po radykalnej resekcji wątroby z powodu nowotworu przerzutowego z jelita grubego Fig. 4. Accumulated survival rate of patients following radical hepatic resection due to colorectal metastases

Ryc. 5. Skumulowany wskaźnik przeżycia chorych, u których wykonano duże i małe resekcje wątroby Fig. 5. Accumulated survival rate of patients who underwent small and large hepatic resections


Odległe wyniki leczenia operacyjnego pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby

Ryc. 6. Porównanie skumulowanych wskaźników przeżycia po resekcji wątroby synchronicznej i metachronicznej u pacjentów z rakiem jelita grubego Fig. 6. Comparison of accumulated survival rates following synchronous and metachronic hepatic resections, considering patients suffering from large intestinal cancer

wienio: 25% i 40%. U ośmiu chorych z rakiem jelita grubego i przerzutami do wątroby (synchronicznymi), resekcję wątroby wykonano w terminie późniejszym (metachronicznie, średnio 9 tyg. po resekcji jelita grubego). Skumulowany wskaźnik 55-miesięcznego przeżycia tej grupy chorych wynosi 35% (ryc. 7) Nie stwierdzono istotnych różnic w przebiegu pooperacyjnym i liczbie powikłań w obu grupach chorych. Operacje synchroniczne były istotnie dłuższe i wiązały się z większą śródoperacyjną utratą krwi. U wszystkich pacjentów stosowano chemioterapię adiuwantową opartą na fluorouracylu i leukoworynie. Po dużych resekcjach wątroby 70 mies. po operacji przeżyło 23 chorych, zmarło zaś – 21 chorych. Obliczony na tej podstawie skumulowany wskaźnik przeżycia wynosi 47%. W ciągu 30 mies. poprzedzających opracowanie materiału operowanych było 25 chorych (ryc. 5, 8). Skumulowany wskaźnik przeżycia podczas 70 mies. obserwacji w grupie pacjentów poddanych małym resekcjom wątroby wynosi 40%, natomiast w grupie po dużych resekcjach 68%. Chorzy z przerzutami do wątroby spoza jelita grubego U 22 chorych wykonano resekcję wątroby z powodu obecności przerzutów z innych narządów niż jelito grube. W grupie byli chorzy z przerzutami raka z płuc (n=4), sutka (n=4), żołądka (n=2), jajnika (n=2), przełyku (n=1), nerki (n=1), pęcherza moczowego (n=1) i trzustki (n=1). Trzech chorych ognisko pier-

237

Ryc. 7. Porównanie skumulowanego wskaźnika przeżycia w grupie chorych po synchronicznej resekcji wątroby z grupą chorych, u których podczas resekcji jelita grubego stwierdzono przerzuty do wątroby, a resekcję tkanki wątrobowej wykonano później (średnio po 9 tyg.) Fig. 7. Comparison of accumulated survival rates in patients who underwent synchronous hepatic resection with patients in whom liver metastases were recognized during large intestine resection, with the liver tissue resection performed afterwards (on an average following 9 weeks)

sections of colorectal cancer, and coexisting liver metastases were performed. Non-anatomical hepatic resection was the most common type of procedure in this group, in 4 cases being connected with anterior or abdominoperineal resection of the anus, and in two with left-sided hemicolectomy. Additionally, we performed the following: segmentectomy three times, with left-sided hemicolectomy, extended by transverse colon resection, two resections of the right lobe with right-sided hemicolectomy, bisegmentectomy V, VI with sigmoid resection, left lobe resection with removal of the transverse colon, as well as resection of the left lobe and segment V with Dixon’s operation. More than half of these patients (55%) survived a period of 70 months following surgery (fig. 6). In case of 30 patients metachronic procedures were performed, including large hepatic resections in 13, and small resections in the remaining 17 patients. The accumulated survival rate throughout the 70 months amounted to 25% and 40%, respectively. In case of 8 patients suffering from colorectal cancer and liver metastases (synchronous), hepatic resections were performed in the near future (metachronically, mean time – 9 weeks following large intestinal resection). The accumulated 55


238

M. Słupski i wsp.

Ryc. 8. Skumulowany wskaźnik przeżycia chorych po radykalnej resekcji wątroby z powodu nowotworu przerzutowego z jelita grubego w zależności od rozległości resekcji wątroby bez podziału na zabiegi synchroniczne i metachroniczne Fig. 8. Accumulated survival rate of patients following radical hepatic resection due to colorectal cancer metastasis, depending on the extent of liver resection without division into synchronous and metachronic procedures

wotne miało utkanie chłoniaka, u pojedynczych osób – mięsaka (zaotrzewnowego), czerniaka i potworniaka jądra. Zabiegi te zostały wykonane po wnikliwej diagnostyce obrazowej (KT, MRI, USG) oraz laboratoryjnej. Wszyscy chorzy bardzo dobrze zareagowali na chemioterapię, którą przeprowadzono po pierwotnym zabiegu (tab. 1). OMÓWIENIE Przeżywalność po resekcji wątroby jest uzależniona od wielu czynników m.in. rodzaju, wielkości i lokalizacji guza, rozległości zabie-

month survival rate in this group was 35% (fig. 7). No significant differences were noted in regard to the postoperative course and number of complications, considering both groups. Synchronic surgeries were remarkably longer and were related with a higher amount of intraoperative blood loss. Twenty-three patients survived 70 months following large hepatic resections, while 21 died. The accumulated survival rate amounted to 47%. Twenty-five patients were operated during the 30 months preceding the elaboration of this data (fig. 5, 8) The accumulated survival rate during the 70 months of followup, considering patients who underwent small hepatic resections was to 40%, while in the group who underwent large hepatic resections68%. Patients with parenteral liver metastases Twenty-two patients were subject to hepatic resections due to metastases from other organs than the large intestine. The group comprised patients with lung metastases (n=4), mammary (n=4), stomach (n=2), ovary (n=2), esophagus (n=1), kidneys (n=1), bladder (n=1) and pancreas (n=1). In three patients the primary focus had the texture of a lymphoma, while in selected individuals the structure of a sarcoma (retroperitoneal), melanoma and testicular teratoma. These procedures were performed following imaging (CT, MRI, USG) and laboratory diagnostics. All patients responded very well towards chemotherapy, which was applied following the primary procedures (tab. 1).

Tabela 1. Wyniki leczenia chorych z przerzutem nowotworowym spoza jelita grubego Table 1. Treatment results considering patients with cancer metastases, other than from the large intestine

Ognisko pierwotne lub typ nowotworu / Primary focus of thepe of neoplasm Płuco / lung Sutek / breast Chłoniak / lymphoma Żołądek / stomach Jajnik / ouary Przełyk / oesophagus Nerka / kidney Pęcherz moczowy / bladder retroperitoneal Mięsak zaotrzewnowy / sarcoma Potworniak jądra / teratoma testis Czerniak / melanoma Trzustka / pancreas

Liczba chorych operowanych / Number of operated patients 4 4 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Liczba zgonów / Deaths

* gdy n>1 obliczano średnie przeżycie / when n>1 – average survival rate was calculated

2 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1

Przeżycie w miesiącach* / Survival (months) 28 22 40 14 11 11 16 3 8 6 33 2


Odległe wyniki leczenia operacyjnego pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby

gu, stanu ogólnego chorego przed zabiegiem oraz dalszego jego leczenia po zabiegu. Wskazania do resekcji wątroby w wybranych chorobach są jednoznacznie ustalone. Wyniki są zależne od rodzaju choroby podstawowej oraz wczesnej wykrywalności zmian w wątrobie (9). Wieloośrodkowe badania prowadzone nad przeżywalnością pacjentów po resekcji wątroby z powodu choroby nowotworowej potwierdzają celowość takiego leczenia. Postępowanie operacyjne jest generalnie bezpieczne. Wśród naszych chorych były 3 zgony wczesne, tj. do 30 doby po operacji (3,09%). Wyniki uzyskiwane w ośrodkach referencyjnych są lepsze (około 1-2% zgonów wczesnych), lecz wynika to z wieloletniego doświadczenia (10, 11). Dane z piśmiennictwa wskazują, że pięć lat po resekcji wątroby przeżywa od 21 do 40% chorych. Bilimoria i wsp. podają, że pięć lat po resekcji wątroby z powodu pierwotnego raka wątroby przeżyło 24,5% pacjentów (12). Choti i wsp. na podstawie 15-letnich doświadczeń reasumują, iż mediana czasu przeżycia 226 chorych poddanych resekcji wątroby z powodu przerzutu z jelita grubego wynosiła 46 mies. Pięcio- i dziesięcioletni okres przeżycia miało odpowiednio 40% i 26% operowanych. Znaczna poprawa wyników nastąpiła w latach 19931999 w porównaniu z okresem wcześniejszym (58% vs 31% przeżyć 5-letnich) (13). Najlepiej rokują chorzy z ogniskiem pierwotnym zlokalizowanym w jelicie grubym i pojedynczą zmianą w wątrobie o średnicy mniejszej niż 5 cm (14). W innych przypadkach pomocne może być leczenie neoadiuwantowe. Adam i wsp. opisują 872 chorych z przerzutami z jelita grubego, z których 701 osób nie kwalifikowało się do pierwotnego zabiegu z powodu rozległości zmian. Chorych tych poddano chemioterapii i 95 osób zakwalifikowano do operacji; okres 5 lat przeżyło 34% pacjentów (15). Wyniki odległe w dużej mierze zależą od zaawansowania choroby, a co za tym idzie od możliwości radykalnej onkologicznie resekcji tkanki wątrobowej. Metachroniczne przerzuty, pojawiające się później niż 3 lata po operacji ogniska pierwotnego, oraz stężenie CEA niższe niż 5 ng/ml w momencie rozpoznania przerzutu, są również dobrymi czynnikami prognostycznymi (16, 17). Właściwa ocena zaawansowania zmian chorobowych i możliwości wykonania resekcji wątroby dokonywana jest na podstawie nieinwazyjnych badań obrazowych (USG, KT, MRI) oraz preferowanej przez wie-

239

DISCUSSION The survival rate following hepatic resections depends on numerous factors, such as the type, size and tumor localization, extent of the procedure, general patient condition before, and treatment following surgery. Indications towards hepatic resection, considering selected diseases are univocally specified. Results depend on the type of primary disease and early detection of liver lesions (9). Research concerning patient survival after hepatic resection due to neoplastic diseases undertaken by numerous centers confirmed the advisability of such treatment. Surgery is generally safe. There were 3 untimely deaths, 30 days following surgery (3,09%). Results achieved in other centers are better (approximately 1-2% perioperative deaths), due to many years of experience (10, 11). Literature data demonstrated that 21-40% of patients survives five years following hepatic resection. According to Bilimoria and coauthors, 24.5% of patients (12) survived 5 years following hepatic resection due to primary liver carcinomas. Following 15 years of experience, Choti et. al. concluded that the survival rate median of 226 patients following hepatic resection due to colorectal metastases amounted to 46 months. Five and ten-year survival rates were observed in 40 and 26% of operated patients. Marked result improvement was observed during the period between 1993-99, in comparison to the earlier period (58% vs 31%, five-year survival rate) (13). The best prognosis concerns patients with primary large intestinal foci and a single lesion in the liver, 5 cm in diameter (14). Neoadjuvant treatment may be helpful in other cases. Adam et al. presented 872 patients with colorectal cancer metastases, 701 of which did not qualify towards primary surgery due to extensive changes. These patients were treated by means of chemotherapy, and 95 qualified for surgery (34% of these patients survived five years) (15). Distant results most often depend on disease progression and possibility of oncologically radical liver tissue resection. Metachronic metastases, appearing no later than 3 years following surgery of the primary focus, and CEA concentrations below 5 ng/ml at the moment of metastasis recognition also account for good prognosis (16, 17). Proper evaluation of


240

M. Słupski i wsp.

lu chirurgów laparoskopii diagnostycznej z śródoperacyjnym badaniem ultrasonograficznym (18). Ostateczny zakres resekcji wyznacza chirurg po uwolnieniu wątroby, ocenie palpacyjnej i po wykonaniu śródoperacyjnego badania USG. W przypadku raka pęcherzyka żółciowego, gdy zmiana rozprzestrzenia się poza błoną mięśniową pęcherzyka (ˆT2) zalecanym postępowaniem jest jedynie poszerzony radykalny zabieg resekcyjny miąższu wątroby. Polega on na wycięciu łożyska pęcherzyka żółciowego z marginesem zdrowej wątroby oraz limfadenektomii. O ile taka resekcja w leczeniu raka pęcherzyka żółciowego nie jest dyskutowana, o tyle wątpliwości budzi wartość leczenia adiuwantowego. Większość autorów dowodzi braku wyniku pooperacyjnego radio- i chemioterapii (19, 20). Przy wyborze leczenia własnych chorych kierowano się jednak głosami przeciwnymi (19, 21). W badanym materiale jedynie 5 z 18 chorych kwalifikowało się do resekcji wątroby (T2-3 N0 M0). Wyniki uzyskane w tej grupie są lepsze od opisywanych w piśmiennictwie, należy jednak podkreślić małą liczebność grupy. Dobre wyniki leczenia chorych z rakiem wątroby w naszym materiale wydają się mieć związek z właściwą kwalifikacją chorych do leczenia operacyjnego i wykonaniem rozległych resekcji tkanki wątrobowej (22). Ten ostatni aspekt ma szczególne znaczenie w przypadku raka wątrobowokomórkowego, który szerzy się głównie poprzez wewnątrzwątrobowe odgałęzienia żyły wrotnej. Typowym zjawiskiem są dla tego schorzenia guzki satelitarne, co obliguje do poszerzenia marginesu resekcji powyżej 2 cm od makroskopowej granicy guza. Z leczenia operacyjnego zdyskwalifikowano większość chorych z rakiem w obrębie wątroby marskiej; resekcję wątroby podjęto jedynie u 2 spośród 35 pacjentów. Czterech chorych z rakiem z nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych było operowanych we wczesnym stadium choroby, lecz jedynie dwóch przeżyło dłużej niż 24 mies. Chorzy z przerzutami z jelita grubego to trzy odrębne grupy. U 30 chorych wykonano metachroniczną resekcję wątroby z dobrym wynikiem bezpośrednim. Przeżycia w tej grupie nie różnią się od prezentowanych przez inne, bardziej doświadczone ośrodki. Ciekawym jest porównanie przeżyć u chorych, u którzy resekcja wątroby i jelita grubego była synchroniczna i

disease progression and hepatic resection possibilities are performed on the basis of noninvasive imaging methods (CT, MRI, USG) and diagnostic laparoscopy with intraoperative ultrasonography favored by numerous surgeons. Final scope of resection depends on the surgeon, following the release of the liver, its palpable estimation and subsequent intraoperative ultrasonographic examination. In case of gall-bladder cancer, only the extended radical liver parenchyma resection is advised, in case the lesion extends beyond its muscular layer (ˆT2). Thus, the gallbladder vascular bed and healthy liver margin are excised, in addition to lymphadenectomy. Nevertheless, the value of neo-adjuvant treatment is doubtful. The majority of authors demonstrated the lack of effect following postoperative radiotherapy and chemotherapy (19, 20). In this study, only 5 of 18 patients qualified towards hepatic resection (T2-3 N0 M0). Results achieved in this group are better, in comparison to literature data. However, one must underline the small number of patients subject to analysed. Positive treatment results, considering patients suffering from liver carcinoma in this study seem to be related to the proper qualification of patients towards surgery, and extensive liver tissue resection (22). The latter aspect is especially significant in case of hepatocellular carcinomas, which mainly spread through intrahepatic branches of the portal vein. Satellite nodules are typical of this disease, thus, the margin of excision surpassing 2 cm seems compulsory. The majority of patients suffering from cancer due to liver cirrhosis were disqualified from surgery. Hepatic resections were undertaken in only 2 of 35 patients. Four patients suffering from intrahepatic biliary duct epithelial carcinomas were operated during the early stage of the disease. However, only two survived more than 24 months. Patients with colorectal cancer metastases constitute three separate groups. In case of 30 patients, metachronic hepatic resections were performed, with a positive immediate result. Their survival rate did not differ from that presented by more experienced centers. It seems interesting to compare the survival rate in patients, where the hepatic and large intestine resection was synchronous and metachronic (average of 9 weeks). The material comprises a relatively small group (8 and 14 patients),


Odległe wyniki leczenia operacyjnego pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby

metachroniczna (śr. po 9 tyg.). Materiał obejmuje stosunkowo nieliczna grupa (8 i 14 chorych), ale analiza wyników pozwala na stwierdzenie nieznamienna różnica (p< 0,5) na korzyść jednoczasowej resekcji. Dokładna analiza tych grup będzie przedmiotem kolejnej publikacji. Chorzy z przerzutami z innych narządów stanowią niejednorodną grupę. Przerzuty raka żołądka, trzustki i przełyku były pojedynczymi zmianami zlokalizowanymi dogodnie i ich usunięcie nie poszerzało znacząco zabiegu podstawowego. Czterej chorzy z przerzutami nowotworu płuca byli operowani w okresie od 6 mies. do 2 lat po resekcji tkanki płucnej i następowej radio- i chemioterapii. Jeden z nich żyje ponad 5 lat, dwóch przeżyło ponad 2 lata. Pacjentki z rakiem sutka były operowane po ponad rok od mastektomii i chemioterapii adiuwantowej. Niewielka liczebność obserwowanej grupy nie pozwala na postawienie jednoznacznych wniosków z wybranego postępowania. Do dość rzadkiej kazuistyki należy pierwotny chłoniak wątroby. Leczyliśmy trzy osoby z takim schorzeniem; ich okres przeżycia po radykalnej resekcji jest zadowalający. Czas przeżycia chorych po radykalnej resekcji nowotworu wątroby w materiale własnym należy uznać za zadowalający. Pełna ocena wyników będzie możliwa dopiero po dłuższym czasie, gdyż u prawie 60% chorych okres obserwacji nie przekracza 36 mies.

241

although result analyses enables to claim a nonsignificant difference (p<0.5) for the benefit of the resection. Detailed analysis of these groups will be the subject of subsequent publications. Patients with metastases from other organs constitute a non-homogenous group. Metastases from the stomach, pancreas and esophagus comprised a single lesion localized conveniently, their removal did not significantly extend the primary procedure. Four patients with lung metastases were operated within a period of 6 months to 2 years following lung tissue resection, and subsequent radiotherapy or chemotherapy. One of the above-mentioned survived, so far for, more than 5 years, two survived more than two years. Patients suffering from breast cancer were operated following one year after mastectomy and adjuvant chemotherapy. The small number of patients under surveillance makes it impossible to draw explicit conclusions from a chosen procedure. Liver lymphomas rarely occur. We treated three subjects with lymphomas, their survival rate following radical resection being satisfactory. The survival rate following radical hepatic neoplasm resection in our own material must be recognized as satisfactory. Complete result evaluation will be possible after a longer period of time, since in case of 60% of patients the observation period did not exceed 36 months.

WNIOSKI 1. Właściwa kwalifikacja i operacja radykalna onkologicznie pozwala na uzyskanie odległych przeżyć chorych z pierwotnym guzem wątroby. 2. Nawet w ośrodku niespecjalistycznym, w którym operuje się relatywnie niewielu chorych, można osiągnąć dobre wyniki leczenia chorych z przerzutami nowotworowymi do wątroby. 3. Resekcja synchroniczna przerzutów do wątroby pozwoliła na osiągnięcie dłuższego okresu przeżycia chorych z rakiem jelita grubego w porównaniu do resekcji metachronicznej.

CONCLUSIONS 1. Proper qualification and oncologically radical surgery prolongs the survival rate, considering patients with primary liver tumors. 2. Positive treatment results considering patients with liver metastases can be achieved even in non-specialistic centers, where a relatively small number of patients undergo surgery. 3. Synchronous resection of liver metastases lead towards prolonged survival rate of patients suffering from large intestinal cancer, in comparison to metachronic resections.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. J Anat Physiol 1898; 32: 4.

2. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson et Cie; 1957; s. 119-35.


242

M. Słupski i wsp.

3. Cattell RB: Successful removal of liver metastasis from carcinoma of the rectum. Lahey Clin Bull 1940; 2: 7-11. 4. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hepatectomie droite reglee. Presse Med 1952; 60: 549-51. 5. Lortat-Jacob JL, Robert HG, Henry C: Un cas d’hepatectomie droite reglee. Chirurgie 1952; 78: 244-51. 6. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y i wsp.: Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg 2002; 236: 397-406. 7. Nagasue N, Ono T, Yamanoi A i wsp.: Prognostic factors and survival after hepatic resection for hepatocellular carcinoma without cirrhosis. Br J Surg 2001; 88: 515-22. 8. Nevin JE, Moran TJ, Kay S i wsp.: Carcinoma of the gallbladder. Staging, treatment and prognosis. Cancer 1976; 37: 141-48. 9. Kładny J, Al-Amawi Tariq, Kozłowski M: Leczenie chirurgiczne guzów wtórnych wątroby – doświadczenia własne. Pol Przegl Chir 2003; 75(4): 364-73. 10. Mala T, Bohler G, Mathisen O i wsp.: Hepatic resection for colorectal metastases: can preoperative scoring predict patient outcome? Word J Surg 2002; 26: 1348-53. 11. Sima Y, Horimi T, Ishikawa T i wsp.: Aggressive burgery for liver metastases from gastrointestinal stomal tumors. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10: 77-80. 12. Bilimoria MM, Lauwers GY, Doherty DA i wsp.: Underlying liver disease, not tumor factors, predicts long-term survival after resection of hepatocellular carcinoma. Arch Surg 2001; 136: 528-35. 13. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF i wsp.: Trends in long-term survival following liver resec-

tion for hepatic colorectal metastases. Ann Surg 2002; 235: 759-66. 14. Regimbeau JM, Abdalla EK, Vauthey JN i wsp.: Risk factors for elary heath due to recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: results of multicenter study. J Surg Oncol 2004; 85: 3641. 15. Adam R, Avisar E, Arche A i wsp.: Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases. Ann Surg Oncol 2001; 8: 347-53. 16. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG i wsp.: Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997; 15: 938-46. 17. Krawczyk M, Nyckowski P: Taktyka postępowania chirurgicznego u chorych z przerzutami raka jelita grubego do wątroby. Pol. Przegl. Chir 1997; 69, 989-95. 18. Słupski M, Włodarczyk Z, Dąbrowiecki S i wsp.: Wartość ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjności guzów wątroby. Pol Przegl Chir 2003; 75, 723-35. 19. Pearlstone DB, Curyle SA, Feig BW: The managment of GBC: before, during, and after laparoscopic cholecystectomy. Semin Laparosc Surg 1998; 5: 121-28. 20. Bartlett DL, Fong Y, Fortner JG i wsp.: Longterm result after resection for gall-bladder cancer. Ann Surg 1996; 224: 639-46. 21. Falkson G, Maclnntyre JM, Moertel CG: Ekstern Cooperative Oncology Grup experience with chemotherapy for inoperable gall-bader and bile duct cancer. Cancer 1984; 54: 965-69. 22. Krawczyk M: Postępy w diagnostyce i leczeniu przerzutów nowotworowych do wątroby. Nowotwory 1998; 48 (supl. 1): 25-42.

Pracę nadesłano: 6.02.2004 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Znaczny materiał jaki przedstawiają Autorzy pracy świadczy, że w Polsce mamy coraz więcej ośrodków, które wykonują z bardzo dobrymi wynikami chirurgię wątroby. Świadczy o tym także bardzo niska śmiertelność okołooperacyjna, jaką uzyskali Autorzy. Takimi wynikami mogą poszczycić się tylko najlepsze ośrodki. Chciałbym natomiast odnieść się do stwierdzenia podanego przez Autorów, że w pracy analizują odległe wyniki. Średni czas obserwacji chorych wynosił 22 mies. W tej sytuacji dla części chorych podane wyniki na pewno nie są wynikami odległymi. Mam kilka uwag, które chciałbym przekazać. Bardzo słusznie wyłączono z wyników re-

The Authors presented significant material, which speaks well of the fact that in Poland, there are more and more centers that obtain good treatment results following liver surgery. The Authors obtained a very low mortality rate. Such results can be seen in the best foreign centers. I would like to comment the statement concerning the analysis of distant results. The average observation period amounted to 22 months. Therefore, the above-mentioned in case of some patients can not be considered as distant results. I have several observations that I would like to present. I agree with the Authors on the exclusion of patients with gall-bladder carcinomas.


Odległe wyniki leczenia operacyjnego pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby

sekcji z powodu guzów wątroby resekcje z powodu raka pęcherzyka żółciowego. Biologia tego nowotworu jest tak odmienna, że wyniki leczenia tych guzów są bardzo złe. Z kolei podając wyniki leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego istotnym jest, czy byli to chorzy na marskość, czy ze zdrową wątrobą. W naszym materiale zaobserwowaliśmy dość paradoksalną sytuację. Mimo że większość naszych chorych na raka wątrobowokomórkowego miała marskość, to wyniki leczenia były lepsze niż w grupie chorych ze zdrową wątrobą. Jedynym wytłumaczeniem tej sytuacji jest, że ci ostatni zgłaszają się do leczenia dopiero w okresie objawowym, tzn. gdy guz ma określoną wielkość, nacieka narządy sąsiednie itp. Podczas gdy u chorych na marskość wychwytuje się nowotwory w okresie bezobjawowym. Dzieje się tak dzięki prowadzonym badaniom przesiewowym. Kolejnym problemem w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego i marskością jest pojawianie się nowych ognisk po resekcji. Dzieje się tak najprawdopodobniej wskutek istnienia podłoża dla raka jakim jest uszkodzony miąższ wątroby. Dlatego najlogiczniej byłoby leczyć tych chorych transplantacją. Tylko, że niewielu chorych się do przeszczepienia kwalifikuje, a drugim problemem jest brak odpowiedniej liczby narządów do transplantacji. Dość zaskakujące są dane obejmujące problem lepszych wyników leczenia chorych z resekcjami synchronicznymi z powodu przerzutów z raka jelita grubego niż po resekcjach metachronicznych. Wyjaśnienia tego spostrzeżenia można się dopatrywać jedynie w fakcie, że resekcje synchroniczne podejmowano wówczas, gdy zmiany przerzutowe były małe, a więc proces nowotworowy niezbyt zaawansowany. Wreszcie Autorzy przedstawiają znaczną liczbę chorych, u których wykonali resekcję wątroby z powodu przerzutów z innych narządów niż rak jelita grubego. Uzyskane wyniki potwierdziły znaną opinię, że u takich chorych, gdy przerzuty powstają np. z raka przełyku, pęcherza moczowego itp. wykonywanie resekcji wątroby nie ma uzasadnienia, gdyż okres przeżycia jest i tak bardzo krótki i wycięcie zmiany wtórnej z wątroby nie przedłuża życia tym pacjentom.

243

The biology of the above-mentioned is so different, that treatment results are very poor. Presenting treatment results in case of patients with hepatocellular carcinomas, one should point to the fact, whether these patients had a cirrhotic or healthy liver. In our material we observed a paradoxical situation. In spite of the fact that most of our patients with hepatocellular carcinoma presented with a cirrhotic liver, treatment results proved better, in comparison to patients with healthy livers. The only explanation to the above-mentioned can be attributed to the fact that the latter group were subject to treatment in the presence of symptoms, that is when the tumor was of significant size, infiltrating neighbouring organs. In case of patients with cirrhosis, diagnosis was established during the asymptomatic stage. This can be attributed to screening investigations. The following problem connected with therapeutical difficulties in case of hepatocellular carcinomas is the possibility of recurrence. This is based on the presence of damaged liver parenchyma. Thus, logically, such patients should undergo transplantation. Unfortunately, not many patients qualify towards transplantation. Secondly, their is an insufficient number of organs. Literature data demonstrated better treatment results following synchronous operations due to colorectal metastases, in comparison to metachronic resections. The above-mentioned can be explained by the fact that synchronous resections were undertaken when the metastatic lesions were small in size, the neoplastic process being less advanced. Finally, the Authors presented a significant number of patients subject to hepatic resection due to metastases, other than from colorectal carcinomas. The observed results correlate with the known opinion that metastases from esophageal, and urinary bladder neoplasms, considering liver resections are non-justified, since survival is short, and the removal of the secondary hepatic lesion will not prolong the patients life. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 244–253

AKTYWNOŚĆ ENZYMÓW DEGRADUJĄCYCH GLIKOZOAMINOGLIKANY W ŚCIANIE TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ ACTIVITY OF GLYCOSAMINOGLYCANS-DEGRADING ENZYMES IN THE WALL OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

RADOSŁAW KOWALEWSKI1 , KRZYSZTOF SOBOLEWSKI2 , ANDRZEJ MAŁKOWSKI2 , MAŁGORZATA WOLAŃSKA2 , MAREK GACKO1 Z Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji AM w Białymstoku1 (Department of Vascular Surgery and Transplantology, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. M. Gacko Z Zakładu Biochemii Lekarskiej AM w Białymstoku2 (Department of Biochemistry, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. E. Bańkowski

Cel badań. Ocena aktywności wybranych enzymów degradujących glikozoaminoglikany w ścianie tętniaka aorty brzusznej w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej. Materiał i metodyka. Materiał do badań stanowiły ściany 10 tętniaków aorty brzusznej. Materiałem kontrolnym były prawidłowe aorty brzuszne 10 dawców narządów. Oceniono aktywność następujących enzymów: endoglikozydaz poprzez pomiar odsłoniętych reszt N-acetyloglukozaminy lub N-acetylogalaktozaminy, arylosulfatazy B poprzez pomiar uwolnionej katechiny oraz egzoglikozydaz poprzez pomiar uwolnionych fenoli. Wyniki. Aktywność obojętnych endoglikozydaz degradujących siarczan-4-chondroityny jest mniejsza, zaś obojętnych endoglikozydaz degradujących siarczan heparanu jest większa w ścianie tętniaka aorty brzusznej. Nie wykazano różnic w aktywności kwaśnych endoglikozydaz. W ścianie tętniaka aorty brzusznej aktywność arylosulfatazy B oraz wszystkich badanych egzoglikozydaz jest większa. Wniosek. W ścianie tętniaka aorty brzusznej w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej dochodzi do zmiany aktywności enzymów degradujących glikozoaminoglikany. Proces ten może prowadzić do zmniejszonej zawartości glikozoaminoglikanów oraz zmian ich zróżnicowania na poszczególne typy, co może odgrywać ważną rolę w patogenezie choroby. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, glikozoaminoglikany, endoglikozydazy, egzoglikozydazy, sulfatazy Aim of the study. Activity assessment of selected glycosaminoglycans-degrading enzymes in the wall of an abdominal aortic aneurysm, in comparison to the wall of a normal aorta. Material and methods. The study material comprised the walls of 10 abdominal aortic aneurysms. Normal abdominal aortas collected from 10 organ donors served as the control group. The following enzyme activities were evaluated: endoglycosidases by measuring the exposed N-acetylglucosamine or N-acetylgalactosamine residues, arylosulphatase B by measuring the released catechin level, and exoglycosidases following the measurement of released phenols. Results. The activity of neutral endoglycosidases degrading chondroitin-4-sulphate is lower, whereas the activity of neutral endoglycosidases degrading heparan sulphate is higher in the wall of the abdominal aortic aneurysm. Differences in the activity of acidic endoglycosidases were not observed. Arylosulphatase B activity, as well as the activity of all assessed exoglycosidases is higher in the wall of abdominal aortic aneurysms. Conclusion. Changes in the activity of glycosaminoglycans-degrading enzymes are noted in the wall of the abdominal aortic aneurysm, when compared to the wall of a normal aorta. The above-mentioned


Aktywność enzymów degradujących glikozoaminoglikany w ścianie tętniaka aorty brzusznej

245

process may result in decreased glycosaminoglycans content, as well as in changes of glycosaminoglycans differentiation into particular types, which may play an important role in the pathogenesis of the disease. Key words: abdominal aortic aneurysm, glycosaminoglycans, endoglycosidases, exoglycosidases, sulphatases

Pomimo stałego wzrostu zapadalności na tętniaki aorty brzusznej w społeczeństwach krajów rozwiniętych, szczególnie złożona patogeneza tej choroby wciąż nie jest w pełni wyjaśniona (1, 2, 3). Jednym z kluczowych etapów w rozwoju tętniaka aorty brzusznej jest przebudowa macierzy pozakomórkowej tkanki łącznej warstwy środkowej i przydanki aorty, która wiąże się z utratą sprężystości i wytrzymałości ściany tętnicy (4, 5). Kolagen i elastyna, jako główne białka pozakomórkowe tkanki łącznej, warunkują właściwości mechaniczne tętnic (6). W ścianie tętniaka aorty brzusznej stwierdzono zmniejszoną zawartość elastyny o zmienionym układzie architektonicznym jej włókien (7, 8). Ten niekorzystny z punktu widzenia mechaniki proces kompensowany jest zaburzonym metabolizmem kolagenu (9, 10, 11). W utrzymaniu prawidłowej struktury tkanki łącznej szczególnie istotną rolę odgrywają również glikozoaminoglikany (12, 13). Wykazano, że w ścianie tętniaka aorty brzusznej, w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej, zmienia się ich zawartość, jak i zmieniają się wzajemne relacje ilościowe pomiędzy glikozoaminoglikanami poszczególnych typów (11, 14). Patomechanizm tego procesu nie został dotychczas poznany. Celem pracy była ocena aktywności wybranych enzymów degradujących glikozoaminoglikany w ścianie tętniaka aorty brzusznej w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej.

In spite of the increasing incidence of abdominal aortic aneurysms, considering populations of developed countries, the particularly complex pathogenesis of the disease remains to be fully explained (1, 2, 3). One of the key stages in abdominal aortic aneurysm development is the remodelling of connective tissue extracellular matrix in the media and adventitia of the aorta, which is correlated with the loss of arterial wall elasticity and resistance (4, 5). The mechanical properties of arteries are determined by the main extracellular proteins of connective tissue, notably collagen and elastin (6). The decreased elastin content with changes in its lamellar architecture was noted in the wall of the abdominal aortic aneurysm (7, 8). This unfavourable (mechanical point of view) process is compensated by disturbances in collagen metabolism (9, 10, 11). A particularly important role in the maintenance of proper connective tissue structure is also played by glycosaminoglycans (12, 13). As previously shown, their content and quantitative relations between individual types of glycosaminoglycans were changed in the abdominal aortic aneurysm wall, when compared to the wall of the normal aorta (11, 14). The pathomechanism of this process remains unknown. The aim of the study was to assess the activity of selected glycosaminoglycans-degrading enzymes in the wall of the abdominal aortic aneurysm, in comparison to the wall of a normal aorta.

MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej AM w Białymstoku. Materiał do badań stanowiły ściany tętniaków aorty brzusznej pobrane podczas planowych operacji od 10 chorych, w tym 9 mężczyzn i jednej kobiety, w wieku 60±4 lata. Średnica tętniaków wynosiła 65±7 mm. Materiałem kontrolnym były aorty brzuszne bez makroskopowych zmian patologicznych 10 dawców narządów w wieku 34±5 lat. Po usunięciu skrzepli-

MATERIAL AND METHODS The investigation was undertaken, according to the study protocol approved by the Committee for Ethics and Supervision on Human and Animal Research of the Medical University in Bialystok. The study material comprised abdominal aortic aneurysm walls obtained during elective surgical procedures from 10 patients. The study group consisted of 9 men and 1 woman, with a mean age of 60±4 years. The


246

R. Kowalewski i wsp.

ny przyściennej oraz tkanek otaczających materiał badany i kontrolny płukano 0,9% NaCl. Ściany tętniaków oraz aorty prawidłowe cięto na skrawki, przemywano 0,9% roztworem NaCl i po zawieszeniu w 0,15 M roztworze KCL z dodatkiem 0,2% Tritonu X 100 (1 g tkanki w 4 ml roztworu) homogenizowano w temp. 4°C. Po odwirowaniu (10 000 x g, 30 min, 4°C) supernatant (ekstrakt) wykorzystywano do kolejnych oznaczeń. Oznaczono aktywności następujących enzymów degradujących glikozoaminoglikany: endoglikozydaz działających w obojętnym pH, endoglikozydaz działających w kwaśnym pH, arylosulfatazy B (EC 3.1.6.1) oraz egzoglikozydaz: E-N-acetyloheksozoaminidazy (EC 3.2.1.30), E-galaktozydazy (EC 3.2.1.23), E-glukuronidazy (EC 3.2.1.31) i D-iduronidazy (EC 3.2.1.76). Do oceny aktywności poszczególnych enzymów zastosowano standardowy skład mieszanin reakcyjnych z wykorzystaniem substratów Sigmy (Sigma Chemical Co; St. Louis, USA) (15, 16). Bufory do oznaczeń endoglikozydaz zawierały inhibitor egzoglikozydaz (1,5 mM roztwór 1,4 laktonu kwasu glukarowego) (17). Do każdego oznaczenia wykonywano dwie próby kontrolne. Jedna z nich zawierała substrat zawieszony w buforze bez ekstraktu, natomiast druga ekstrakt zawieszony w buforze bez substratu. Inkubację przeprowadzano w temp. 37°C z okresowym wstrząsaniem. Aktywność endoglikozydaz oznaczano kolorymetrycznie poprzez pomiar ilości odsłoniętych reszt N-acetyloglukozaminy lub N-acetylogalaktozaminy. Aktywność arylosulfatazy B oceniano poprzez pomiar ilości uwolnionej katechiny, natomiast aktywność egzoglikozydaz poprzez pomiar ilości uwolnionych fenoli. Aktywności enzymów wyrażono w katalach w przeliczeniu na kg białka. Zawartość białka w badanym materiale oznaczono metodą Bradforda (18). Wyniki przedstawiono jako wartości średnie 10 oznaczeń±odchylenie standardowe. Poddano je analizie statystycznej testem t-Studenta. Za znamienne statystycznie przyjmowano różnice przy p<0,05. WYNIKI Aktywność obojętnych endoglikozydaz degradujących siarczan-4-chondroityny jest mniejsza (p<0,05), natomiast aktywność obo-

aneurysm diameter amounted to 65±7 mm. Abdominal aortas without macroscopically observed pathological lesions, collected from 10 organ donors, aged 34±5 years served as control material. After mural thrombus and surrounding tissue removal, the investigated and control material was washed with a 0,9% NaCl solution. The walls of aneurysms and normal aortas were sectioned into small pieces, washed with 0,9% NaCl solution, suspended in 0,15 M KCl solution with 0,2% Triton X 100 (1 g of tissue per 4 ml of solution), and homogenised at a temperature of 4°C. After centrifugation (10 000 x g, 30 min, 4°C) the supernatant (extract) was used for further measurements. The activities of the following glycosaminoglycans-degrading enzymes were assessed: endoglycosidases acting at neutral pH, endoglycosidases acting at acidic pH, arylosulphatase B (EC 3.1.6.1) and exoglycosidases: E-N-acetylhexosaminidase (EC 3.2.1.30), E-galactosidase (EC 3.2.1.23), E-glucuronidase (EC 3.2.1.31) and D-iduronidase (EC 3.2.1.76). In order to evaluate the activity of individual enzymes the standard composition of reaction systems was employed with the use of Sigma substrates (Sigma Chemical Co; St. Louis, USA) (15, 16). Buffers for the endoglycosidases assays contained an exoglycosidase inhibitor (1.5 mM saccharic acid 1.4-lactone) (17). In each case two control samples were performed. One of them contained the substrate suspended in the buffer without the extract, whereas the other contained the extract suspended in the buffer without the substrate. Incubation was undertaken at 37°C with occasional shaking. Endoglycosidases activity was assessed according to the colorimetric method by measuring the exposed N-acetylglucosamine or Nacetylgalactosamine residues. Arylosulphatase B activity was evaluated by measuring the released catechin level, whereas exoglycosidases activity by measuring the released phenols. Enzymatic activities were expressed in katals per kg of protein. The protein content in the investigated material was determined, according to Bradford’s method (18). The results were presented as mean values obtained from 10 measurements±standard deviation. They were submitted towards statistical analysis by means of the t-Student test. p<0.05 was considered as statistically significant.


Aktywność enzymów degradujących glikozoaminoglikany w ścianie tętniaka aorty brzusznej

jętnych endoglikozydaz degradujących siarczan heparanu jest większa (p<0,05) w ścianie tętniaka aorty brzusznej w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej. Nie stwierdzono różnic w aktywności enzymów tej grupy degradujących siarczan-6-chondroityny, siarczan dermatanu, kwas hialuronowy oraz siarczan keratanu w ścianie tętniaka aorty brzusznej i aorty prawidłowej. Również kwaśne endoglikozydazy degradujące siarczan-4-chondroityny, siarczan-6chondroityny, kwas hialuronowy oraz siarczan heparanu charakteryzują się porównywalną aktywnością zarówno w tętniaku, jak i aorcie prawidłowej (tab. 1). Aktywność arylosulfatazy B jest większa w ścianie tętniaka aorty brzusznej w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej (p<0,05). W badanym materiale wykazano także różnice w aktywności wszystkich ocenianych egzoglikozydaz. Stwierdzono większą aktywność E-Nacetyloheksozoaminidazy (p<0,001), E-galaktozydazy (p<0,001), E-glukuronidazy (p<0,001) i D-iduronidazy (p<0,05) w ścianie tętniaka aorty brzusznej w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej (tab. 2). OMÓWIENIE Proteoglikany obejmują grupę zróżnicowanych związków wielkocząsteczkowych, zbudowanych z rdzenia białkowego i łańcuchów glikozoaminoglikanów. Obydwie składowe odgrywają istotną rolę w oddziaływaniu proteogli-

247

RESULTS The activity of neutral endoglycosidases degrading chondroitin-4-sulphate is lower (p<0.05), whereas the activity of neutral endoglycosidases degrading heparan sulphate is higher (p<0.05) in the abdominal aortic aneurysm wall, when compared to the wall of a normal aorta. Differences in the activity of other enzymes from this group, except for degrading chondroitin-6-sulphate, dermatan sulphate, hyaluronic acid, as well as keratan sulphate were not observed. Acidic endoglycosidases degrading chondroitin-4-sulphate, chondroitin-6-sulphate, hyaluronic acid and heparan sulphate, also demonstrate comparable activities, considering the aortic aneurysm and normal aorta (tab. 1). Arylosulphatase B activity is higher in the abdominal aortic aneurysm wall, in comparison to the wall of a normal aorta (p<0.05). Differences in the activity of all assessed exoglycosidases were also demonstrated in the investigated material. Higher activity of E-N-acetylhexosaminidase (p<0.001), E-galactosidase (p<0.001), E-glucuronidase (p<0.001) and Diduronidase (p<0.05) was noted in the abdominal aortic aneurysm wall, when compared to the wall of the normal aorta (tab. 2). DISCUSSION Proteoglycans belong to the group of differentiated macromolecular chemical compounds.

Tabela 1. Aktywność endoglikozydaz obojętnych i kwaśnych w stosunku do poszczególnych glikozoaminoglikanów w ścianie aorty prawidłowej i tętniaka aorty brzusznej Table 1. Activity of neutral and acidic endoglycosidases towards individual glycosaminoglycans in the wall of the normal aorta and abdominal aortic aneurysm

Aorta prawidłowa / normal aortic wall

Tętniak aorty brzusznej / abdominal aortic aneurysm

Siarczan-4-chondroityny / chondroitin-4-sulphate Siarczan-6-chondroityny / chondroitin-6-sulphate Siarczan dermatanu / dermatan sulphate Kwas hialuronowy / hyaluronic acid Siarczan heparanu / heparan sulphate Siarczan keratanu / keratan sulphate

Tętniak aorty brzusznej / abdominal aortic aneurysm

Glikozoaminoglikan / glycosaminoglycan

Endoglikozydazy kwaśne [µkat / kg białka] / Acidic endoglycosidases [µkat / kg of protein]

Aorta prawidłowa / normal aortic wall

Endoglikozydazy obojętne [µkat / kg białka] / Neutral endoglycosidases [µkat / kg of protein]

2,96±0,55 2,67±0,99 1,13±0,70 0,32±0,11 0,09±0,03 1,07±0,16

1,77±0,21 * 1,93±0,88 2,93±1,10 0,52±0,21 0,39±0,04 * 1,32±0,62

0,20±0,09 0,17±0,09 – 0,35±0,16 0,57±0,15 –

0,20±0,10 0,21±0,13 – 0,43±0,18 1,10±0,64 –

* p<0,05 – znamienność statystyczna różnicy / statistical significance of the difference


248

R. Kowalewski i wsp.

Tabela 2. Aktywność arylosulfatazy B, E-N-acetyloheksozoaminidazy, E-galaktozydazy, E-glukuronidazy i D-iduronidazy w ścianie aorty prawidłowej i tętniaka aorty brzusznej Table 2. Activity of arylosulphatase B, E-N-acetylhexosaminidase, E-galactosidase, E-glucuronidase and D-iduronidase in the wall of the normal aorta and abdominal aortic aneurysm

Enzym / Enzyme Arylosulfataza B [µkat / kg białka] / Arylosulphatase B [µkat / kg of protein] E-N-acetyloheksozoaminidaza [µkat / kg białka] / E-N-acetylhexosaminidase [µkat / kg of protein] E-galaktozydaza [µkat / kg białka] / E-galactosidase [µkat / kg of protein] E-glukuronidaza [µkat / kg białka] / E-glucuronidase [µkat / kg of protein] D-iduronidaza [µkat / kg białka] / D-iduronidase [µkat / kg of protein]

Aorta prawidłowa / Normal aortic wall 110,42±16,55

Tętniak aorty brzusznej / Abdominal aortic aneurysm 169,74±29,15 *

41,94±17,73

82,25±22,08 **

2,29±0,81 1,56±0,65 24,67±6,77

6,81±2,87 ** 6,53±3,03 ** 35,08±8,98 *

* p<0,05; ** p<0,001 – znamienność statystyczna różnicy / statistical significance of the difference

kanów z innymi składnikami pozakomórkowymi. Glikozoaminoglikany uczestniczą w procesach proliferacji i migracji komórek oraz wiążą czynniki wzrostowe, enzymy i hormony w przestrzeni pozakomórkowej. Wywierają również wpływ na organizację ponadcząsteczkowej struktury macierzy pozakomórkowej (12, 19). Ich zawartość zmniejsza się w ścianie tętniaka aorty brzusznej (11, 14), ale również w ścianie tętnic prawidłowych po 40 r.ż. (20). W wykonanych badaniach porównywano ścianę tętniaka aorty brzusznej chorych w wieku 60 lat ze ścianą aorty prawidłowej dawców narządów w wieku 34 lat. Dysproporcja wieku pomiędzy grupą badaną i kontrolną może prowadzić do fizjologicznych różnic w zawartości glikozoaminoglikanów i aktywności enzymów uczestniczących w ich degradacji. Z drugiej zaś strony w aortach kontrolnych młodych dawców nie występowały zmiany miażdżycowe, w których także stwierdzono zaburzenia metabolizmu glikozoaminoglikanów (21). Wydaje się, że dobór grupy badanej i kontrolnej w tym samym wieku doprowadziłby przede wszystkim do porównania degradacji glikozoaminoglikanów w ścianie tętniaka aorty brzusznej i aorty objętej procesem miażdżycowym, a nie aorty prawidłowej. Cięcie łańcuchów glikozoaminoglikanów na krótkie fragmenty przez obojętne endoglikozydazy w przestrzeni pozakomórkowej rozpoczyna jeden ze szlaków degradacji tych składników macierzy pozakomórkowej (22). Wyniki przeprowadzonych badań wykazały zmniejszoną aktywność endoglikozydaz obojętnych degradujących siarczan-4-chondroityny w ścianie tętniaka aorty brzusznej. Siarczan-4-chondroityny jest jednym z głównych glikozoaminogli-

They are composed of a protein core and chains of glycosaminoglycans, both play an important role in the interactions between proteoglycans and other extracellular components. Glycosaminoglycans are involved in cell proliferation and migration processes. Furthermore, they bind growth factors, enzymes and hormones in the extracellular compartment, as well exert influence on the organisation of the extracellular matrix supramolecular structure (12, 19). Their decreased content was demonstrated in the wall of the abdominal aortic aneurysm (11, 14), as well as in the wall of normal arteries in subjects over the age of 40 years (20). Considering the performed studies, the abdominal aortic aneurysm wall, collected from patients aged 60 years was compared to the wall of the normal aorta from organ donors, aged 34 years. The age disproportion between the studied and control groups may lead towards physiological differences in glycosaminoglycans content, as well as in the activity of enzymes involved in their degradation. However, control aortas from young organ donors were free of artherosclerotic lesions, in which disturbances of glycosaminoglycans metabolism were also demonstrated (21). It seems that the selection of investigated and control groups, considering the same age would result in the comparison of glycosaminoglycans degradation between the wall of the abdominal aortic aneurysm and artherosclerotic aorta above all, the normal aorta excluded. Sectioning of glycosaminoglycans chains into small fragments by neutral endoglycosidases in the extracellular compartment, initiates one of many degradation pathways of these extracellular matrix components (22). Results of the performed studies demonstrated


Aktywność enzymów degradujących glikozoaminoglikany w ścianie tętniaka aorty brzusznej

kanów biorących udział w utrzymaniu struktury macierzy pozakomórkowej. Dotychczasowe badania nad jego zawartością w ścianie tętniaka aorty brzusznej są niejednoznaczne. Wykazano zarówno zwiększoną (11), jak i zmniejszoną jego zawartość (14). Można przypuszczać, że zmniejszona aktywność endoglikozydaz obojętnych degradujących siarczan-4chondroityny prowadzi do zwiększenia zawartości tego glikozoaminoglikanu w ścianie tętniaka, co może mieć znaczenie w patogenezie choroby. Hamuje on bowiem powstawanie włókien kolagenu typu I (13, 19). Wprawdzie w ścianie tętniaka aorty brzusznej występuje zwiększona synteza prekursorowych form kolagenu, ale zaburzony jest proces fibrogenezy (10) i zmieniają się właściwości włókien kolagenowych (11). Zwiększona zawartość siarczanu-4-chondroityny, który hamuje proces powiększania średnicy włókien kolagenowych, może zatem zmniejszać wytrzymałość mechaniczną ściany tętniaka. Wyniki badań wykazały zwiększoną aktywność endoglikozydaz obojętnych degradujących siarczan heparanu w ścianie tętniaka aorty brzusznej w porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej, co pozwala na wyjaśnienie przyczyny zmniejszonej zawartości tego glikozoaminoglikanu, wykazanej w ścianie tętniaka w dotychczasowych badaniach (11, 14). Siarczan heparanu modyfikuje fenotyp komórek mięśni gładkich ściany tętnic. Zmniejszenie zawartości tego glikozoaminoglikanu w przestrzeni pozakomórkowej powoduje utratę właściwości kurczliwych przez te komórki i jednocześnie pobudza je do syntezy składników macierzy pozakomórkowej (23). Być może jest to przyczyną zwiększonej syntezy prekursorowych form kolagenów typu I i III w ścianie tętniaka (10, 24), a nadmierna degradacja siarczanu heparanu może być jednym z czynników odpowiedzialnych za wzrost ekspresji genów kolagenowych. Produkty aktywności endoglikozydaz obojętnych dostają się do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, gdzie są cięte na oligosacharydy przez lizosomalne endoglikozydazy kwaśne (17). W naszych badaniach nie stwierdziliśmy istotnych różnic w aktywności tych enzymów w ścianie tętniaka i aorty prawidłowej. W kolejnym etapie degradacji glikozoaminoglikanów oligosacharydy są substratem dla sulfataz, wśród nich arylosulfatazy B. Enzym ten usuwa reszty siarczanowe, które nadają ładunek

249

decreased activity of neutral endoglycosidases degrading chondroitin-4-sulphate in the abdominal aortic aneurysm wall. Chondroitin-4sulphate is one main glycosaminoglycans involved in the maintenance of the extracellular matrix structure. Previous studies concerning its content in the abdominal aortic aneurysm wall are not unequivocal. Its increased (11), as well as decreased (14) content was demonstrated. One can suspect, that the decreased activity of neutral endoglycosidases degrading chondroitin-4-sulphate results in the increased content of that glycosaminoglycan in the aneurysmal wall, which may play a significant role in the pathogenesis of the disease, since it inhibits collagen type I fiber formation (13, 19). The increased synthesis of collagen precursor forms is present in the abdominal aortic aneurysm wall, but the process of fibrogenesis is disturbed (10), and collagen fiber properties are changed (11). Thus, the increased content of chondroitin-4-sulphate, which inhibits the enlargement of collagen fibers diameter may diminish the mechanical resistance of the aneurysm wall. The study results demonstrated increased activity of neutral endoglycosidases degrading heparan sulphate in the abdominal aortic aneurysm wall, as compared to the wall of the normal aorta. Thus, the decreased content of the above-mentioned glycosaminoglycan, noted in the aneurysm wall during previous studies can be explained (11, 14). Heparan sulphate modifies the smooth muscle cell phenotype in the arterial wall. The decreased content of this glycosaminoglycan in the extracellular compartment results in loss of contractile properties by these cells, and stimulates them towards synthesis of extracellular matrix components (23). This in turn leads towards increased synthesis of collagen, types I and III precursor forms in the aneurysm wall (10, 24). Furthermore, excessive degradation of heparan sulphate can be one of factors responsible for the increased expression of collagen genes. Products of endoglycosidases activity are sectioned into oligosaccharides by lysosomal acidic endoglycosidases in the intracellular compartment (17). We found no significant differences in the activity of these enzymes, considering the aneurysm and normal aortic wall. Oligosaccharides are the substrate for sulphatases, including arylosulphatase B during the following stage of glycosaminoglycans degradation. This enzyme splits off sulphate residu-


250

R. Kowalewski i wsp.

elektryczny cząsteczkom. Proces ten jest niezbędny do końcowego etapu degradacji glikozoaminoglikanów, w którym pod wpływem egzoglikozydaz powstają monosacharydy (22). Wyniki naszych badań wykazały wzrost aktywności zarówno arylosulfatazy B jak i egzoglikozydaz w ścianie tętniaka. W ścianie tętniaka aorty brzusznej dochodzi do zmiany aktywności enzymów degradujących glikozoaminoglikany. W porównaniu ze ścianą aorty prawidłowej aktywność endoglikozydaz obojętnych degradujących siarczan-4chondroityny jest mniejsza, natomiast aktywność endoglikozydaz obojętnych degradujących siarczan heparanu jest większa. Również aktywność arylosulfatazy B i egzoglikozydaz uczestniczących w kolejnych etapach degradacji glikozoaminoglikanów jest większa w ścianie tętniaka.

es, which provide an electric charge for the molecules. This process is essential for the final stage of glycosaminoglycans degradation, in which monosaccharides are released under the activity of exoglycosidases (22). Our study results demonstrated an increased activity of arylosulphatase B, as well as exoglycosidases in the aneurysm wall. Changes in the activity of glycosaminoglycans-degrading enzymes are found in the wall of the abdominal aortic aneurysm. The activity of neutral endoglycosidases degrading chndroitin-4-sulphate is lower, whereas the activity of neutral endoglycosidases degrading heparan sulphate is higher, as compared to the wall of the normal aorta. The activities of arylosulphatase B and exoglycosidases involved during the following stages of glycosaminoglycans degradation are also higher in the aneurysm wall.

WNIOSEK

CONCLUSION

Wykazane zmiany aktywności enzymów degradujących glikozoaminoglikany mogą prowadzić do zmniejszonej zawartości tych składników tkanki łącznej w ścianie tętniaka aorty brzusznej oraz zmieniać wzajemne relacje ilościowe pomiędzy glikozoaminoglikanami poszczególnych typów. Zmiany te mogą wpływać na organizację ponadcząsteczkowej struktury macierzy pozakomórkowej w ścianie tętniaka, co może odgrywać ważną rolę w patogenezie choroby.

Demonstrated changes in the activity of glycosaminoglycans-degrading enzymes may lead towards decreased content of these connective tissue components in the abdominal aortic aneurysm wall, as well as change the quantitative relations between individual types of glycosaminoglycans. These changes may influence the organisation of the extracellular matrix supramolecular structure in the aneurysm wall, which can play an important role in the pathogenesis of the disease.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Collin J, Araujo L, Lindsell D: Screening for abdominal aortic aneurysms. Lancet 1987; 2: 736-37. 2. Pleumeekers HJ, Hoes AW, van der Does E i wsp.: Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1995; 142: 1291-99. 3. Alexander JJ: The pathobiology of aortic aneurysms. J Surg Res 2004; 117: 163-75. 4. Dobrin PB, Mrkvicka R: Failure of elastin or collagen as possible critical connective tissue alterations underlying aneurysmal dilatation. Cardiovasc Surg 1994; 2: 484-88. 5. Tilson MD: Histochemistry of aortic elastin in patients with nonspecific abdominal aortic aneurysmal disease. Arch Surg 1988; 123: 503-05. 6. Dobrin PB: Mechanical properties of arteries. Physiol Rev 1978; 58: 397-460. 7. Campa JS, Greenhalgh RM, Powell JT: Elastin degradation in abdominal aortic aneurysms. Atherosclerosis 1987; 65: 13-21.

8. White JV, Haas K, Phillips S i wsp.: Adventitial elastolysis is a primary event in aneurysm formation. J Vasc Surg 1993; 17: 371-80. 9. Rizzo RJ, McCarthy WJ, Dixit SN i wsp.: Collagen types and matrix protein content in human abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1989; 10: 365-73. 10. Mesh CL, Baxter BT, Pearce WH i wsp.: Collagen and elastin gene expression in aortic aneurysms. Surgery 1992; 112: 256-61. 11. Sobolewski K, Wolańska M, Bańkowski E i wsp.: Collagen, elastin and glycosaminoglycans in aortic aneurysms. Acta Biochim Pol 1995; 42: 301-07. 12. Jackson RL, Busch SJ, Cardin AD: Glycosaminoglycans: molecular properties, protein interactions, and role in physiological processes. Physiol Rev 1991; 71: 481-539. 13. Vogel KG, Paulsson M, Heinegard D: Specific inhibition of type I and type II collagen fibrillogenesis by the small proteoglycan of tendon. Biochem J 1984; 223: 587-97.


Aktywność enzymów degradujących glikozoaminoglikany w ścianie tętniaka aorty brzusznej

14. Theocharis AD, Tsolakis I, Tsegenidis T i wsp.: Human abdominal aortic aneurysm is closely associated with compositional and specific structural modifications at the glycosaminoglycan level. Atherosclerosis 1999; 145: 359-68. 15. Romanowicz L, Bańkowski E, Jaworski S: The activities of some glycosaminoglycan-degrading enzymes in the wall of the umbilical cord artery and their alteration in edema, proteinuria, hypertension (EPH)-gestosis. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 41721. 16. Romanowicz L, Bańkowski E, Sobolewski K i wsp.: Activities of some glycosaminoglycan- degrading enzymes in Wharton’s jelly and their alteration in EPH-gestosis (Pre-eclampsia). Biol Neonate 1999; 76: 144-52. 17. Natowicz MR, Wang Y: Human serum hyaluronidase: characterization of a clinical assay. Clin Chim Acta 1996; 245: 1-6. 18. Bradford MM: A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding. Anal Biochem 1976; 72: 248-54.

251

19. Scott JE: Proteoglycan-fibrillar collagen interactions. Biochem J 1988; 252: 313-23. 20. Tovar AM, Cesar DC, Leta GC i wsp.: Age-related changes in populations of aortic glycosaminoglycans: species with low affinity for plasma lowdensity lipoproteins, and not species with high affinity, are preferentially affected. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 604-14. 21. Cherchi GM, Coinu R, Demuro P i wsp.: Structural and functional modifications of human aorta proteoglycans in atherosclerosis. Matrix 1990; 10: 362-72. 22. Roden L: Structure and metabolism of connective tissue proteoglycans. W: Lennarz WJ, (red.) The biochemistry of glycoproteins and proteoglycans. Wyd. 1. New York – London: Plenum Press; 1980, s. 267-371. 23. Campbell JH, Campbell GR: The macrophage as an initiator of atherosclerosis. Clin Exp Pharmacol Physiol 1991; 18: 81-84. 24. Tilson MD, Roberts MP: Molecular diversity in the abdominal aortic aneurysm phenotype. Arch Surg 1988; 123: 1202-06.

Pracę nadesłano: 29.11.2004 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

KOMENTARZ / COMMENTARY Ściana tętnicy jest złożonym układem komórek i składników pozakomórkowych, których skład i struktura warunkuje prawidłowe właściwości, w tym właściwości mechaniczne. Powstanie tętniaka łączy się z istotnymi zmianami w ścianie tętnicy, a ich zejściem może być pęknięcie tętniaka będące wynikiem dysproporcji pomiędzy obciążeniem a wytrzymałością ściany. Przedstawiona praca jest kolejnym przyczynkiem „inwentaryzującym” różnice biochemiczne pomiędzy ścianą tętniaka i tętnicy prawidłowej. Dotyczy ona enzymów degradujących glikozaminoglikany (kiedyś zwane kwaśnymi mukopolisacharydami), które razem z białkami tworzą makromolekularne kompleksy zwane proteoglikanami. Jest to grupa bardzo istotnych składników substancji pozakomórkowej, wpływających na uwodnienie, transport substancji, a także właściwości mechaniczne, gdyż proteoglikany oddziaływują na fibrylogenezę kolagenów tworzących włókna oraz tworzenie struktur ponadcząsteczkowych innych rodzajów kolagenu, a także wpływają na metabolizm elastyny. To co spotykamy w ścianie tętniaka jest w pewnym sensie „etapem końcowym” długiego ciągu zmian, które doprowadziły do uszkodze-

The arterial wall is composed of numerous cells and extracellular components, the structure and composition determining adequate properties, including mechanical. The formation of an aneurysm is connected with arterial wall changes, possibly complicated by aneurysmal rupture, due to the disproportion between the load and wall resistance. The presented study explains the biochemical differences between the aneurysmal wall and normal aortic wall. This concerns glycosaminoglycan-degrading enzymes (previously named mucopolysaccharides), which together with proteins, form macromollecular complexes, the proteoglycans. The above-mentioned is a group of significant extracellular substance elements influencing hydration, transport, as well as mechanical properties. Proteoglycans also influence collagen fibrillogenesis and the formation of other collagen structure types, as well as elastin metabolism. Whatever is found inside the aneurysmal wall can be defined as the „final stage” of changes, leading towards arterial wall damage. Thus, it is difficult to determine the sequence of this phenomenon, based on arterial wall eva-


252

R. Kowalewski i wsp.

nia ściany tętnicy. Dlatego, trudno jest na podstawie oceny ściany tętniaka wnioskować o sekwencji zjawisk, tym bardziej że w omawianym zjawisku bierze udział miażdżyca, będąca złożonym procesem wytwórczo-zapalnym. Przedstawiona w pracy obserwacja aktywności enzymów degradowanych glikozaminoglikany pokazuje zróżnicowany charakter zmian tak dotyczących poszczególnych enzymów, jak i ich aktywności względem poszczególnych rodzajów glikozaminoglikanów. Potwierdza to ogromną złożoność substancji pozakomórkowej tkanki łącznej. Na pewno też na wyniki uzyskane w pracy wpływają mało stosunkowo poznane procesy regulacyjne, zachodzące w tkance łącznej. Stopniowe gromadzenie informacji o zmianach składu ściany tętniaka pozwoli na stworzenie pełnego wyobrażenia o strukturze uszkodzonej ściany tętnicy. Jak słusznie zaznaczają Autorzy, jest ona wynikiem zmienionej degradacji i kompensacyjnej syntezy niektórych składników. Nie tworzy to jednak ściany prawidłowej, bo przecież powstał już tętniak, który jest zmianą nieodwracalną. Innym zagadnieniem jest rozwój tętniaka, proces który można badać jedynie w modelu zwierzęcym. Ustalenie sekwencji zjawisk biochemicznych, co jest ciągle jeszcze wyzwaniem dla badaczy, na pewno ukaże heterogenność tętniaków. Można bowiem uważać, że powstanie tętniaka i stwierdzone w nim zmiany mogą być wspólnym zejściem różnych zaburzeń metabolicznych i morfologicznych. Wszystko to z czasem pokaże, które ogniwa patogenezy tętniaków są najważniejsze i pozwoli na stworzenie środków im zapobiegających lub je odwracających. I chociaż jest to ciągle odległa przyszłość, taki jest cel badań medycznych.

luation. In the above-mentioned case one must not forget about the influence of atherosclerosis. The presented activity of glycosaminoglycan-degrading enzymes underlined the differential character of changes, considering both particular enzymes and their activity in relation to particular glycosaminoglycans. This confirmed the complex nature of the extracellular connective tissue structure. Study results were also influenced by the poorly recognized regulatory processes, occurring in the connective tissue. Gradual collection of information concerning aneurysmal wall structure changes will enable to determine the actual damage of the arterial wall. The Authors noted that the above-mentioned was attributed to the changed degradation, and compensatory synthesis of selected elements. Especially, since the aneurysm was already formed, being irreversible. Another problem is the formation of an aneurysm, which can be investigated on an animal model only. The sequence of biochemical changes remains to be determined. The formation of an aneurysm and its different changes can lead towards metabolic and morphological disturbances. All this, will in the future demonstrate, which parts of pathogenesis are most important, considering aneurysm formation, enabling treatment with the possibility of reversal. In spite of the distant future, such investigations will ensue. Prof. dr hab. Eugeniusz J. Kucharz Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śl. AM w Katowicach

KOMENTARZ / COMMENTARY Jest to kolejna praca oparta na bogatych możliwościach diagnostyki biochemicznej ściany tętniaków aorty brzusznej, po przeczytaniu której chirurg popada w stan zastanowienia. Po pierwsze praca uświadamia, iż daleka jest droga do przyczynowego leczenia tętniaków aorty brzusznej. Po wtóre dla chirurgów wykonujących operacje na tętniakach nasuwa wątpliwości porównanie ściany tętniaków aorty brzusznej osób o średnim wieku 60 lat ze

The presented study is one more piece of research, based on the enriched possibilities of biochemical diagnosis of the abdominal aortic aneurysm wall. Inquisitive lecture of this study offers the surgeon the following: awareness that causative treatment of abdominal aortic aneurysms will remain a lengthy process, as well as the fact that surgeons performing aneurysmal operations may experience doubts, while comparing the walls of abdominal aortic aneurysms in patients aged 60 years


Aktywność enzymów degradujących glikozoaminoglikany w ścianie tętniaka aorty brzusznej

ścianą prawidłowej aorty dawców narządów o średnim wieku 34 lat. Autorzy mają świadomość niedoskonałości takiego zestawienia i sugerują, że jeśli porównać w tym samym wieku osoby z tętniakami i osoby bez tętniaków, wówczas taki dobór może prowadzić do porównania degradacji glikozaminoglikanów w ścianie tętniaka do degradacji glikozaminoglikanów w aorcie objętej procesem miażdżycowym. Wzajemne zależności tętniaków i miażdżycy są dalekie od wyjaśnienia, bowiem na podstawie analizy wieku operowanych osób wiemy, iż średni wiek osób z tętniakami aorty brzusznej jest o około 10 lat wyższy od średniego wieku osób ze zmianami miażdżycowymi aorty o charakterze zespołu Leriche’a. Nadto trzeba zauważyć, iż śródoperacyjnie spotykamy cienkościenne tętniaki zazwyczaj bez skrzepliny we wnętrzu światła oraz zupełnie odmiennie zbudowane, bo o relatywnie grubej ścianie, mniejsze tętniaki, towarzyszące zmianom zarostowym tętnic, które są masywnie wypełnione zakrzepami o różnym stopniu organizacji. Kolejną odmienną grupę stanowią nadto tętniaki zapalne. Przytoczone uwagi upewniają mnie, iż Autorzy podjęli badania mocno zawikłanej materii tętniaków i miażdżycy. Stwierdzenia na podstawie dokonanych badań muszą zatem być ostrożne, bo trudno o wniosek wyjaśniający dlaczego aktywność endoglikozydaz degradujących siarczan chondroityny jest mniejsza, zaś obojętnych degradujących siarczan heparanu jest większa. A może to wpływ leków, które stosowali wcześniej chorzy z tętniakami?

253

and normal aortic walls of organ donors (mean age34 years). The Authors are fully conscious of the fact that such a juxtaposition is imperfect and suggested that if we were to compare same age group subjects with aneurysms and those without, this sort of selection may lead towards the comparison of glycosaminoglycans degradation in the aneurysmal wall, to the degradation of glycosaminoglycans in the aorta affected by the atherosclerotic process. Mutual interrelations of aneurysms and atherosclerosis are far from clear, since age analysis of the operated patients proved that the mean age of subjects with abdominal aortic aneurysms was roughly 10 years higher, compared to the mean age of patients with Leriche – type arteriosclerosis. Moreover, one should bear in mind, that intraoperative findings of thin walled aneurysms, usually without thrombi inside the lumen are not uncommon, and differently built smaller aneurysms, with a relatively thick wall, with concomitant arteriosclerosis, massively filled with thrombi during various stages of organization. Inflammatory aneurysms comprise a different group. The above-quoted remarks lead to believe that the Authors embarked upon a greatly complex research involving aneurysms and atherosclerosis. Thus, conclusions based on the performed studies must be considered with caution, since the clarification why endoglycosydase activity degrading chondroitine sulphate is less pronounced, while that of neutral ones degrading heparan sulphate are more pronounced remains difficult. The effect of drugs, which aneurysmal patients were using might be the culprit. Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń i Angiologii Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 254–263

NAPRAWA PRZEPUKLIN OKOŁOSTOMIJNYCH Z UŻYCIEM SIATEK SYNTETYCZNYCH – OCENA WCZESNYCH WYNIKÓW PARASTOMAL HERNIA REPAIR WITH THE USE OF SYNTHETIC MESH – EVALUATION OF EARLY RESULTS

GRZEGORZ GIL, MAREK SZCZEPKOWSKI, PRZEMYSŁAW CIESIELSKI Z Poradni dla Chorych ze Stomią, Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Bielańskiego w Warszawie (Stoma Care Unit, Department of General and Vascular Surgery, Bielański Hospital in Warsaw) Ordynator: prof. dr hab. W. Staszkiewicz

Przepuklina okołostomijna jest najczęstszym późnym powikłaniem stomii. Wyniki leczenia chirurgicznego metodami klasycznymi, takimi jak przemieszczenie stomii lub naprawa powięziowa, obarczone są wysokim odsetkiem nawrotów. Poprawę wyników można osiągnąć poprzez zastosowanie siatek syntetycznych, nie ma jednak jednej powszechnie uznanej metody postępowania. Ponadto istnieje obawa przed stosowaniem materiału syntetycznego w potencjalnie skażonym polu. Celem pracy było przedstawienie wczesnych wyników operacji przepuklin okołostomijnych z użyciem siatki polipropylenowej. Materiał i metodyka. W okresie od czerwca 2002 do stycznia 2004 r. wykonano 14 operacji przepuklin okołostomijnych z użyciem wszczepianej przedotrzewnowo monofilamentowej siatki polipropylenowej. Operowano 7 kobiet i 7 mężczyzn (śr. wieku 70 lat). W 5 przypadkach zastosowano dostęp przez laparotomię, w 9 dostęp bezpośredni. W 4 przypadkach jednocześnie zaopatrzono współistniejącą przepuklinę w bliźnie pooperacyjnej. Wyniki. Nie zanotowano istotnych powikłań śródoperacyjnych. W 3 przypadkach wystąpiło zakażenie tkanki podskórnej, leczone z powodzeniem miejscowo, bez konieczności usuwania siatki. W okresie obserwacji pooperacyjnej od 3 do 21 mies. nie obserwowano przewlekłego zakażenia wszczepu ani surowiczaków. Wystąpił jeden nawrót. Wnioski. Zastosowanie materiału syntetycznego w operacji przepuklin okołostomijnych wiąże się z niskim ryzykiem powikłań infekcyjnych. Operacje z użyciem siatek są zabiegami o najwyższej skuteczności w leczeniu przepuklin okołostomijnych. Łącznie z przepukliną okołostomijną należy jednoczasowo zaopatrywać współistniejące patologie, takie jak przepuklina w bliźnie i wypadanie stomii. Słowa kluczowe: przepuklina stomijna, naprawa przepukliny, siatka polipropylenowa The parastomal hernia is the most common distant complication following stoma. Classical methods of surgical treatment, such as stoma relocation and fascial repair result in the high percentage of recurrences. Results may be improved by applying synthetic meshes. However, there is no procedure that has been commonly approved. Moreover, the use of synthetic material in a potentially infected area raises concern. Aim of the study was to present early results following parastomal hernia repair with the use of polypropylene mesh. Material and methods. During the period between June 2002 and January 2004, 14 parastomal hernia repair procedures with monofilament polypropylene mesh placement in the preperitoneal space, were performed. The study group comprised 7 female and 7 male patients (mean age – 70 years). The laparotomy approach was used in 5 cases, and open hernia repair was performed in the remaining 9 cases. Four patients were additionally subject to a coexisting incisional hernia repair. Results. No significant intraoperative complications were observed. Three patients were diagnosed with an infection of the subcutaneous tissue. The above-mentioned was treated topically, and there was


Naprawa przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych

255

no need to extract the mesh. No chronic infection of the implant and fluid collection was observed throughout the postoperative follow-up period, ranging between 3 and 21 months. One patient noted recurrence. Conclusions. The use of synthetic material during parastomal hernia repair is involved with the low risk of inflammatory complications. Mesh repairs are the most effective operations, considering the treatment of parastomal hernias. When performing parastomal hernia repair, it is also necessary to repair any coexisting pathologies, such as incisional hernias and stoma prolapse. Key words: stomal hernia, hernia repair, hernia repair with the use of polypropylene mesh

W Polsce rocznie wykonywanych jest ok. 6 tys. operacji prowadzących do wytworzenia zewnętrznych chirurgicznych przetok jelitowych. Liczbę osób ze stomią szacuje się na ok. 20 tys. Znaczna część z nich osiąga wieloletnie przeżycia po operacji, tym samym powstaje możliwość rozwinięcia się późnych powikłań stomii. Najczęstszym z nich jest przepuklina okołostomijna. Częstość występowania tego powikłania sięga 48%(1), a wg Golighera (2) jest w pewnym odsetku przypadków nieuniknioną konsekwencją wytworzenia stomii. Pośród czynników mogących mieć wpływ na częstość występowania przepukliny okołostomijnej wymienia się: wybór miejsca wytworzenia stomii, a w szczególności jego stosunek do mięśnia prostego brzucha, przedoperacyjne wyznaczenie miejsca stomijnego, wielkość otworu stomijnego, wewnątrz- lub pozaotrzewnowe przeprowadzenie jelita, jego umocowanie do powięzi, zamknięcie przestrzeni w obrębie kanału stomijnego, tryb operacji – planowy lub pilny, wreszcie rodzaj stomii – ileostomia, kolostomia, stomia końcowa czy pętlowa. Żaden jednak z tych czynników nie został zidentyfikowany jako posiadający decydujące znaczenie dla powstawania przepukliny. Wydaje się, że jedynym czynnikiem znamiennie związanym ze zwiększaniem się odsetka występowania przepukliny okołostomijnej jest długość okresu pooperacyjnego. Wskazania do operacji, występujące u ok. 1520% pacjentów, to: uwięźnięcie, incydenty niedrożności, dolegliwości bólowe, olbrzymie rozmiary przepukliny, problemy ze stosowaniem sprzętu stomijnego, przepuklina skojarzona z innymi miejscowymi powikłaniami stomii, względy kosmetyczne. Dostępne metody operacyjne obejmują przemieszczenie stomii, naprawę powięziową oraz zabiegi z użyciem materiału syntetycznego. Wyniki leczenia przepukliny okołostomijnej przemieszczeniem stomii są wysoce niezadowa-

In Poland, approximately 6 thousand operations are performed, aimed at forming surgical external enteric fistulas. The number of subjects with a stoma is estimated at about 20 thousand. Most of these subjects live for many years after surgery, therefore, distant complications following stoma may develop. The most common complication following the above-mentioned procedure is the parastomal hernia. The incidence of this complication amounted to 48% (1), while according to Goligher (2), parastomal hernia is an inevitable consequence in a certain percentage of all cases of stoma formation. Factors that may affect the incidence of parastomal hernia formation are as follows: the site of the stoma, particularly its position in relationship to the abdominal rectus muscle, preoperative mapping of the stoma area, stoma diameter, intraperitoneal or extraperitoneal intestinal movement, as well as its fixation to the fascia, closure of the area around the stoma opening, mode of operationplanned or emergency, and finally the type of stoma- ileostomy, colostomy, end-stomy or loop stomy. However, none of these factors was identified as most important during parastomal hernia formation. It seems that the only factor that significantly increases the incidence of parastomal hernia is the duration of the postoperative period. In nearly 15-20% of patients, indications towards parastomal hernia repair, include strangulation, incidents of intestinal obstruction, pain, massive hernias, problems with the use of stoma devices, hernias associated with other topical stoma complications and cosmetic reasons. Available operation methods include stoma relocation, fascial repair and surgery with the use of synthetic mesh. Results of stoma relocation in the treatment of parastomal hernias are highly unsatisfactory. The incidence of recurrence amounts to 76%, and the formation of a


256

G. Gil i wsp.

lające. Odsetek nawrotów sięga 76%, a częstość występowania nowej przepukliny w „starym” miejscu stomijnym wynosi 52%.. Podobnie niedobre wyniki daje naprawa powięziowa z odsetkiem nawrotów od 46 do 100% (3). Znacząco lepsze wyniki osiągane są dzięki zastosowaniu materiałów syntetycznych. Do chwili obecnej opublikowano 33 doniesienia przedstawiające wyniki 188 operacji, z czego 137 dotyczy kolostomii (tab. 1). Średni odsetek nawrotów wynosi ok. 8,5%. Mała liczba operacji, niska liczebność prezentowanych grup (średnio 6 cho-

new hernia at the site of the previous stoma52%. Fascial repair results are similarly poor, with the recurrence incidence ranging between 46% and 100% (3). Results are significantly better following the use of synthetic material. Literature data demonstrated 33 publications comprising 188 operation results, 137 of which were colostomies (tab. 1). The average recurrence rate amounted to 8.5%. The small number of operations and patients in the presented groups (average of 6 patients), as well as the fact that various techniques and materials

Nawroty / Recurrence

Rosin, Bonardi (4) (1977) Abdu (5) (1982) Hopkins,Trento (6) (1982) Garnjobst, Sullivan (7) (1984) Leslie (8) (1984) Sugarbaker (9) (1985) Bayer (10) (1986) Byers (11) (1992) de Ruiter, Bijnen (12) (1992) Alexandre, Bouillot (13) (1993) Rubin (14) (1994), Rubin (15) (1993) Stephenson, Phillips (16) (1995) Morris-Stiff, Hughes (17) (1998) Hofstetter (18) (1998) Porcheron (19) (1998) Bickel (20) (1999) Tekkis (21) (1999) Prywiński (22) (1999) Kasperk (23) (2000) Voitk (24) (2000) Cheung (25) (2001) Kald (26) (2001) Franks, Hrebinko (27) (2001) Venditti (28) (2001) Amin (29) (2001) Kozlowski (30) (2001) Dunet 31) (2002) Kelly, Behrman (32) (2002) LeBlanc, Bellanger (33) (2002) Gould, Ellison (34) (2003) Deol, Shayani (35) (2003) Stelzner (36) (2004)

Okres obserwacji (w latach) / Follow-up period (years)

Autor (rok) / Author (year)

Liczba przypadków (w nawiasach liczba przepuklin dot. kolostomii) / Number of cases ( ) hernia with colostomy

Tabela 1. Przegląd piśmiennictwa dotyczącego napraw przepuklin okołostomijnych z użyciem materiału syntetycznego Table 1. Literature data concerning parastomal hernia repair with the use of synthetic material

Materiał / Material

7 (7) 5 (5) 1 (1) bd 2 (1) 7 (5) 7 (7) 9 (6) 14 (14) 11 (11) 7 (0) 8 (6) 7 (2) 13 (13) 1 (1) 1 (1) 5 (1) 3 (2) 7 (4) 4 (4) 2 (2) 6 (5) 6 (0) 8 (8) 9 (1) 4 (0) 1 (0) 8 (bd) 3 (2) 1 (1) 1 (0) 20 (20)

4 3 bd bd 4 5 bd 1 1 1/2 4 2 1/2 1 1/4 6 1/2 bd 1 1 2 bd bd 1/2 bd 1 2 3 ½ 3 2 3 1/2 1/2 3/4 3 1/2

0 0 0 bd 0 0 14% 0 7% 9% 43% 0 29% 0 0 0 0 0 29% 0 100% 17% 0 0 0 0 0 12,5% 0 0 0 15%

polietylen / polietylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene b.d. / NA polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene poliester polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene ePTFE ePTFE polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene Vypro® polipropylen / polipropylene b.d. / NA polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene polipropylen / polipropylene ePTFE ePTFE polipropylen / polipropylene ePTFE ePTFE ePTFE ePTFE

Całkowita liczba operacji – 188; operacje przepuklin okołokolostomijnych – 137 / total number of operations – 188; parastomal hernia repair – 137


Naprawa przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych

rych), różnorodność stosowanych technik i materiałów nie pozwalają na jednoznaczną ocenę i wybór optymalnej metody postępowania. Celem pracy było przedstawienie wczesnych wyników stosowanej przez autorów metody operacji przepukliny okołostomijnej z użyciem wszczepianej przedotrzewnowo monofilamentowej siatki polipropylenowej.

257

were used, render impossible the unequivocal assessment and choice of the optimal method of treatment. The aim of the study was to present early results following parastomal hernia repair with monofilament polypropylene mesh introduction into the preperitoneal space. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od czerwca 2002 do stycznia 2004 r. wykonano 14 operacji przepuklin okołostomijnych u 14 pacjentów (7 kobiet i 7 mężczyzn) w wieku od 53 do 82 lat (śr. 70 lat). Dwunastu pacjentów było pierwotnie operowanych z powodu raka jelita grubego, dwóch z powodu powikłanej choroby uchyłkowej.Trzynastu pacjentów miało jednolufową, końcową kolostomię, jeden pacjent pętlową transwersostomię. Czas od operacji pierwotnej do operacji przepukliny okołostomijnej wynosił od roku do 16 lat, śr. 6 lat. Wszyscy chorzy byli przygotowywani do operacji według standardowej procedury, obejmującej mechaniczne oczyszczenie jelita i profilaktykę antybiotykową z użyciem cefazolinu i metronidazolu. Istotą operacji we wszystkich przypadkach było umieszczenie w przestrzeni przedotrzewnowej odpowiednio dużej siatki polipropylenowej celem trwałego zamknięcia wrót przepuklinowych. We wszystkich przypadkach użyto siatki Marlex® (Bard). W 5 przypadkach zastosowano dostęp operacyjny przez laparotomię, wykonując ponowne otwarcie jamy brzusznej w miejscu uprzedniej laparotomii, a w 9 przypadkach dostęp bezpośredni poprzez cięcie przyśrodkowo od stomii, w 2 przypadkach z dodaniem cięcia poprzecznego (w kształcie litery L – jak w metodzie Thorlaksona) celem lepszej ekspozycji wrót przepuklinowych. W przypadku stwierdzenia współistniejącej przepukliny w bliźnie zaopatrywano ją tak, aby jedną siatką zamknąć wrota obydwu przepuklin. Jelito przeprowadzano przez otwór w siatce, w przypadku gdy wytwarzano nową stomię, w sytuacji gdy stomia pozostawała nienaruszona jelito przeprowadzano przez rozcięcie w siatce, które następnie zszywano szwem polipropylenowym monofilamentowym 2-0. Przestrzeń wokół wrót przepuklinowych preparowano odpowiednio szeroko, tak aby uzyskać minimum 5 cm w każdym kierunku – konieczne bywało rozpreparowanie przestrzeni za mię-

The study group comprised 14 patients (7 women and 7 men) with an average age of 70 years (ranging between 53-82 years), who were subject to 14 parastomal hernia surgical interventions, during the period between June 2002 and January 2004. In 12 cases the repair followed primary colorectal carcinoma surgery, and in two, after surgical intervention due to diverticular disease complications. Thirteen patients underwent end-colostomy, and one patient- loop transversostomy. The time elapsed between the primary operation and parastomal hernia repair, ranged between one and 16 years (mean-6 years). All of these patients were prepared for surgery, according to standard procedures, including mechanical, intestinal clearance, and antibiotic prophylaxis with cefazolin and metronidazol. In all these cases, the objective of the operation was to place an adequately large polypropylene mesh in the preperitoneal space, in order to completely close the orifice of the hernia. The Marlex® (Bard) mesh was used in all cases. In 5 patients, the laparotomy approach was used, and the abdominal cavity was reopened at the site of the previous laparotomy. In 9 cases, the direct approach with an incision performed medially from the stoma was used. In 2 cases, an additional transverse incision (shape of letter L- as in Thorlakson’s method) was performed, in order to better expose the orifice of the hernia. If a coexisting incisional hernia was found, the orifices of two hernias were closed with the same patch of mesh. When a new stoma was created, the intestine was brought out through an opening in the mesh and when the stoma remained intact the intestine was brought out through an incision in the mesh, that was subsequently closed with a monofilament polypropylene 2-0 suture. The area around the hernial orifice was dissected widely enough to expose a minimum of 5 cm in each direction. It was necessary to dissect the area behind the rectus muscles and in-between the


258

G. Gil i wsp.

śniami prostymi i przestrzeni między mięśniem poprzecznym i skośnym wewnętrznym. Otrzewną zamykano szwem ciągłym, nad nią umieszczano siatkę, którą mocowano na obwodzie pojedynczymi szwami dla zapobieżenia jej zwinięcia lub przemieszczenia. Warstwę powięziowo-mięśniową zamykano nad siatką szwem ciągłym monofilamentowym polipropylenowym 1-0. W okolicy siatki pozostawiano 1-2 dreny ssące, podobnie w tkance podskórnej.

transverse and interior oblique muscles. The peritoneum was closed with a running suture. The mesh was placed over the peritoneum and its margins were fixed with an interrupted suture, in order to prevent rolling or repositioning. The fasciomuscular layer was closed over the mesh with a running monofilament polypropylene 1-0 suture. One or two aspirating drains were left in the mesh area, as well as in the subcutaneous tissue.

WYNIKI

RESULTS

Nie zanotowano istotnych powikłań śródoperacyjnych. W większości przypadków jelito wraz z krezką znajdowano na górno-bocznym obwodzie ubytku przepuklinowego. Z reguły jelito i krezka były częścią ściany worka przepuklinowego – stanowi to pewną analogię do przepukliny ześlizgowej. Zawartość worka przepuklinowego najczęściej stanowiły pętle jelita cienkiego i sieć większa. W 4 przypadkach stwierdzono współistniejącą przepuklinę w bliźnie, którą zaopatrywano według przedstawionej powyżej techniki. Stomię przemieszczano w 6 przypadkach. Było to spowodowane znacznymi rozmiarami worka przepuklinowego i rozciągnięciem powłok, tak że pierwotna stomia ulegała przemieszczeniu. Po zlikwidowaniu worka przepuklinowego stomia znalazłaby się na szczycie fałdu skórnego, bez możliwości odpowiedniego zaopatrzenia sprzętem

No significant intraoperative complications were observed. In most cases the intestine and mesentery were found in the upper-lateral circumference of the hernia defect. Usually, the intestine and mesentery constituted part of the hernial sac wall, being to some extent analogous to a sliding hernia. The contents of the hernial sac comprised small intestinal loops and the gastrocolic omentum. In 4 cases a coexisting incisional hernia was found, and was repaired by means of the above-mentioned technique. The stoma was repositioned in 6 cases, since the primary stoma had shifted due to a large hernial sac, and distension of the abdominal wall. If the repositioning had not been performed, the stoma would have been on the skin’s fold following hernial sac repair, giving no possibility of proper attachment of stoma devices (fig. 1, 2). In 4 cases, it was also necessary to perform reconstruction of the lipocutaneous folds, in order to achieve an adequate

Ryc. 1. Pacjentka M.Z., lat 56, cztery lata po operacji brzuszno-kroczowej resekcji odbytnicy z powodu gruczolakoraka. Wskazanie do operacji: olbrzymia przepuklina okołostomijna Fig. 1. Patient M.Z., 56 years of age, 4 years after rectal resection due to adenocarcinoma. Indications towards surgery: large parastomal hernia

Ryc. 2. Widok przed operacją – zaznaczone linie cięcia i wyznaczone miejsce nowej stomii Fig. 2. Prior to operation-marked lines of incision and new site of stomy


Naprawa przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych

259

stomijnym (ryc. 1, 2). W 4 przypadkach konieczne było również wykonanie plastyki fałdów skórno-tłuszczowych dla osiągnięcia właściwego efektu kosmetycznego. Wykonywano również resekcję nadmiaru wypadającego jelita, co było konieczne w 6 przypadkach. Uzupełniano ją podszyciem jelita do otrzewnej ściennej. Średni rozmiar użytej siatki to 20x30 cm. W przebiegu pooperacyjnym w 3 przypadkach wystąpiło zakażenie tkanki podskórnej, jednak wystarczające było leczenie miejscowe, bez konieczności usuwania siatki. Nie obserwowano innych istotnych powikłań pooperacyjnych. Nie obserwowano surowiczaków wymagających opróżnienia ani cech przewlekłego zakażenia siatki. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił od 3 do 21 mies. W jego trakcie stwierdzono jeden nawrót przepukliny okołostomijnej w okresie ok. 6 mies. po operacji.

cosmetic effect. Resection of the excess portion of the prolapsing intestine was performed in 6 cases. Additionally, the large intestine was sutured to the parietal peritoneum. The mesh patches were on average 20x30 cm in size. In 3 cases, an infection of the subcutaneous tissue occurred during the postoperative course. Topical treatment was sufficient and there was no need to extract the mesh. There were no other significant postoperative complications observed. There were neither seromas that required draining, nor signs of chronic mesh inflammation. The postoperative follow-up period ranged between 3 and 21 months. Throughout this period, only one parastomal hernia reoccurred, within approximately 6 months of the repair.

OMÓWIENIE

When choosing the operative method, we assumed that the parastomal hernia was a type of postoperative hernia. Thus, the above-mentioned should be treated, according to rules approved for postoperative hernias, and the best method would comprise the placement of a mesh in the preperitoneal space, according to Stoppa’s technique (37). Such mesh localization seems optimal due to the fast exchange of tissue fluids, and good protection against infection (38). Placement of the mesh in the preperitoneal space enables the use of the intrabdominal pressure, in order to maintain the mesh in the proper position. Since coexisting incisional hernias (28% in our material) and other stoma complications are frequent, it is necessary to perform combined repairs. Apart from parastomal hernia repair, some additional procedures such as incisional hernia repair, stoma relocation, plasty of skin flaps and resection of a segment of the prolapsing intestine and enteropexy turn out to be necessary. Consequently, parastomal hernia repair should be perceived in a wider context of restoring the integrity of the abdominal wall and reconstructing a correct stoma, which altogether should lead towards improvement in the quality of life of a given stoma patient. It should be emphasised that correct repair of all possible combinations of parastomal hernias, topical stoma complications and incisional hernias is not feasible within one standard procedure and, therefore, an individualized approach should be applied. The use of the laparo-

Przy wyborze metody operacyjnej przyjęliśmy założenie, że przepuklina okołostomijna jest typem przepukliny pooperacyjnej i jako taka winna być leczona zgodnie z zasadami przyjętymi dla przepuklin pooperacyjnych – najlepiej z siatką umieszczaną przedotrzewnowo zgodnie z techniką Stoppy i wsp. (37). Taka lokalizacja wszczepu jest optymalna ze względu na szybką wymianę płynu tkankowego i zabezpieczenie przed infekcją (38). Przedotrzewnowe ułożenie siatki umożliwia wykorzystanie wewnątrzbrzusznego ciśnienia do utrzymania jej we właściwym położeniu. Częste współistnienie przepuklin w bliźnie (w naszym materiale 28%) oraz innych powikłań stomii powoduje konieczność łącznego ich leczenia. Niezbędne okazuje się wykonanie dodatkowych zabiegów oprócz samej tylko naprawy przepukliny okołostomijnej, takich jak naprawa przepukliny w bliźnie, przemieszczenie stomii, plastyka płatów skórnych, resekcja odcinkowa wypadającego jelita i jego ufiksowanie. Operację przepukliny należy zatem widzieć w szerszym kontekście przywrócenia integralności powłok brzucha i odtworzenia prawidłowej stomii, co łącznie prowadzić ma do poprawy jakości życia pacjenta ze stomią. Należy podkreślić, że prawidłowe zaopatrzenie wszystkich spotykanych kombinacji przepukliny okołostomijnej, miejscowych powikłań stomii i przepukliny w bliźnie nie jest możliwe przez jedną standardową procedurę, konieczne jest podej-

DISCUSSION


260

G. Gil i wsp.

ście zindywidualizowane. Proponowany przez niektórych autorów dostęp laparoskopowy, pozwalający jedynie na zamknięcie ubytku przepuklinowego, ma zatem ograniczone zastosowanie. Pewne obawy może budzić użycie materiału syntetycznego w potencjalnie skażonym polu operacyjnym. Nasze doświadczenie, jak również dane z piśmiennictwa wskazują, że ryzyko zakażenia jest niewielkie, konieczne jednak wydaje się odpowiednie przygotowanie jelita i profilaktyka antybiotykowa (32). Znaczenie także ma rodzaj użytego materiału, najodpowiedniejsza jest siatka monofilamentowa o odpowiednio dużych porach, umożliwiających eliminację potencjalnego ogniska infekcyjnego. Technicznym szczegółem operacji, na który warto zwrócić uwagę, jest sposób przeprowadzenia jelita przez siatkę lub obok siatki. W najczęściej stosowanej metodzie Sugarbakera jelito jest przemieszczane bocznie i układane tak, aby przechodziło wokół brzegu siatki. Wadą tego rozwiązania jest szeroki kontakt jelita z siatką, co może prowadzić do powstania zrostów i przetok. Ryzyko takich powikłań może być zmniejszone przez zastosowanie łaty z politetrafluoroetylenu (ePTFE), co w naszych warunkach najczęściej jest niemożliwe z ekonomicznego punktu widzenia. Istnieją doniesienia wskazujące, że wykonane w siatce otwory lub nacięcia mają z czasem tendencję do powiększania się, co zostało udowodnione w badaniach laboratoryjnych, podczas których oceniano zachowanie siatek z otworami, poddanych działaniu sił imitujących ciśnienie wewnątrzbrzuszne (39). Zaproponowano również użycie specjalnie skonstruowanej protezy – siatki z wmontowanym pierścieniem polipropylenowym o stałej średnicy (12). Kierując się tymi spostrzeżeniami zaczęliśmy od czwartej w kolejności z opisywanych operacji zaopatrywać otwór w siatce specjalnym okrężnym szwem, mającym utrzymać jego stałą średnicę, co stanowi zabezpieczenie przed rzeczywistym nawrotem lub podskórnym wypadaniem stomii (ryc. 3-5). Bardzo duża częstość występowania przepuklin okołostomijnych i złe wyniki leczenia operacyjnego wskazują, że konieczne jest poszukiwanie nowych technik chirurgicznych wytwarzania stomii. Rozwiązaniem może się stać postulowane już w 1977 r. przez Rossina i Bonardiego, a zrealizowane w praktyce przez Bayera w 1986 r., zastosowanie materiału syntetycz-

scopic approach, which is advocated by some authors, is limited due to its only possibility, closure of the hernia defect. The use of synthetic material in a potentially infected operative area might raise some concern. Literature data indicated that the risk of infection is low. However, proper intestinal preparation, and antibiotic prophylaxis seem essential (32). The type of material used during repair procedures is also important. The most appropriate is the monofilament mesh with suitably large pores that allow too eliminate the potential focus of infection. The technical detail that is worth mentioning, is whether the intestine is to be brought out through the mesh or next to the mesh. In case of the most commonly used Sugarbaker’s method the intestine is followed laterally and placed in such a way that it goes out around the edge of the mesh. A drawback to this solution is that there is extensive contact between the intestine and mesh, which may lead towards the formation of adhesions and fistulas. Using an expanded PTFE patch, which in our conditions is most frequently impossible from the economical point of view, might reduce the risk of such complications. There are some reports suggesting that the openings or incisions performed in the mesh tend to enlarge. This was proved during laboratory studies, which

Ryc. 3. Jelito przeprowadzone przez otwór w siatce. Widoczny okrężny szew wzmacniający Fig. 3. Intestine brought out through the mesc. Visible circular suture


Naprawa przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych

Ryc. 4. Stan po plastyce powłok i wyłonieniu jelita w nowym miejscu stomijnym Fig. 4. Following integument plasty, and formation of new stomy

Ryc. 5. Widok po operacji. Pacjentka zagojona per primam, wypisana w 7 dobie pooperacyjnej Fig. 5. After the operation. Wound healing by means of per primam. Discharged home after 7 days

nego do pierwotnego wzmocnienia wytwarzanych stomii (4, 10). Idea ta nie spotkała się jednak z szerszą akceptacją i nie była przedmiotem późniejszych badań. Należy na zakończenie podkreślić wagę problemu, dotyczącego znacznej liczby pacjentów, jak również jego niedocenianie. Uważamy, że metoda stosowana i przedstawiona przez autorów niniejszej pracy, ze względu na możliwość jednoczasowego zaopatrzenia współistniejących patologii, takich jak przepuklina w bliźnie pooperacyjnej, obecność znacznych rozmiarów fałdów skórnych, nieprawidłowe umiejscowienie stomii czy jej wypadanie, a przede wszyst-

261

determined how meshes with pores acted when subject to forces imitating intrabdominal pressure (39). A specially constructed prosthesis- a mesh with a fitted fixed-diameter polypropylene ring (12) was suggested. Considering the above-mentioned, after the fourth subsequent operation, we began to reinforce the opening in the mesh with a special circular suture that was supposed to keep the diameter unchanged. This prevented actual recurrence and subcutaneous stoma prolapse (fig. 3). The high incidence of parastomal hernias and poor operative treatment results, indicate that the development of new surgical techniques of stoma construction seems essential. One of the solutions might consider the use of synthetic material for primary reinforcement of the constructed stomas, already mentioned Rossin and Bonardi in 1977, and put into practice by Bayer in 1986 (4, 10). However, the above-mentioned idea was not commonly accepted, and subject to further investigations. Finally, it should be emphasised that, although this problem is very important and concerns a significant number of patients, it remains underestimated. We believe that the method presented herein, and used by the authors of this study is recommendable. The method enables to concurrently repair coexisting pathologies, such as incisional hernias, excessive skin folds, incorrect stoma localizations or stoma prolapse. Most importantly, early treatment results are very appealing. It should be underlined, however, that the small number of cases (although, when compared to other data that have been published, it is one of the three most numerous patient groups that have been presented), and short follow-up period do not permit us to assess the method’s full value. We wish to emphasise that the presented patients are under constant postoperative observation, and that there are subsequent patients qualified for repairs. CONCLUSIONS 1. Surgeons underestimate the problem of operative treatment of parastomal hernias. It is evident judging by the small number of publications concerning the subject and the small number of presented cases. 2. Parastomal hernia repairs with the use of synthetic material entail a relatively low risk of inflammatory complications, although the


262

G. Gil i wsp.

kim ze względu na zachęcające wczesne wyniki leczenia, jest godna polecenia. Trzeba jednak podkreślić, że niewielka liczba przypadków (choć na tle danych z piśmiennictwa jest to jedna z trzech najliczniejszych prezentowanych grup chorych), jak i krótki czas obserwacji, nie pozwalają na pełną ocenę wartości metody. Pragniemy pokreślić, że prowadzimy stałą obserwację pooperacyjną prezentowanych chorych, a także kwalifikujemy do zabiegów naprawczych kolejnych pacjentów. WNIOSKI 1. Problem leczenia operacyjnego przepuklin okołostomijnych jest niedoceniany przez chirurgów, o czym świadczy niewielka liczba publikacji na ten temat, a także mała liczba prezentowanych przypadków. 2. Operacje przepuklin okołostomijnych z użyciem materiału syntetycznego są obarczone względnie niskim ryzykiem powikłań infekcyjnych, mimo zastosowania wszczepu w potencjalnie skażonym polu. 3. Przy podejmowaniu decyzji o operacyjnym leczeniu przepukliny okołostomijnej należy wziąć pod uwagę współistniejące powikłania, zwłaszcza wypadanie stomii czy przepukliny w bliźnie pooperacyjnej, wymagające równoczesnego leczenia chirurgicznego.

implant is placed at a potentially infected site. 3. The decision, whether to repair the parastomal hernia surgically should be based on coexisting complications, such as stoma prolapse or incisional hernia that should be repaired surgically at the same time as the parastomal hernia. 4. In case of parastomal hernias, repair with the use of synthetic material is the most effective operation. 5. Early parastomal hernia repair results with the use of synthetic material are satisfactory, but the small number of cases and short follow-up period do not permit us to assess the methods full value.

4. W przypadkach przepuklin okołostomijnych naprawa z użyciem materiału syntetycznego jest zabiegiem o najwyższej skuteczności. 5. Wczesne wyniki operacyjnego leczenia przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych są zachęcające, choć mała liczba przypadków i krótki czas obserwacji nie pozwalają na pełną ocenę wartości prezentowanej metody.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Londono-Schimmer EE, Leong APK, Phillips RKS: Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 916-20. 2. Goligher J: Surgery of the Anus, Colon and Rectum (5th edn). Bailliere Tindall: London 1984; 703-04. 3. Carne PWG, Robertson GM, Frizelle FA: Parastomal hernia. Br J Surg 2003; 90: 784-93. 4. Rosin JD, Bonardi RA: Paracolostomy hernia repair with Marlex mesh: a new technique. Dis Colon Rectum 1977; 20: 299-302. 5. Abdu RA: Repair of paracolostomy hernias with Marlex mesh. Dis Colon Rectum 1982; 25: 529-31. 6. Hopkins TB, Trento A: Parastomal ileal loop hernia repair with Marlex mesh. J Urol 1982; 128: 811-12. 7. Garnjobst W, Sullivan ES: Repair of paraileostomy hernia with polypropylene mesh reinforcement. Dis Colon Rectum 1984; 27: 268-69. 8. Leslie D: The parastomal hernia. Surg Clin North Am 1984; 64: 407-415. 9. Sugarbaker PH: Peritoneal approach to prosthetic mesh repair of paracolostomy hernias. Ann Surg 1985; 201: 344-46.

10. Bayer I, Kyzer S, Chaimof FC: A new approach to primary strengthening of colostomy with Marlex® mesh to prevent paracolostomy hernia. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 579-80. 11. Byers JM, Steinberg JB, Postier RG: Repair of parastomal hernias using polypropylene mesh. Arch Surg 1992; 127: 1246-47. 12. de Ruiter P, Bijnen AB: Successful local repair of paracolostomy hernia with a newly developed prosthetic device. Int J Colorectal Dis 1992; 7: 132-34. 13. Alexandre JH, Bouillot JL: Paracolostomy hernia: repair with the use of a Dacron prosthesis. World J Surg 1993; 17: 680-82. 14. Rubin MS, Schoetz DJJr, Matthews JB: Parastomal hernia. Is stomal relocation superior to fascial repair? Arch Surg 1994; 129: 413-19. 15. Rubin MS, Bailey HR: Parastomal hernias. In: MacKeigan T, Cataldo P, eds. Intestinal stomas: principles, techniques and management. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1993: 245-67. 16. Stephenson BM, Phillips RKS: Parastomal hernia: local resiting and mesh repair. Br J Surg 1995; 82: 1395-96.


Naprawa przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych

17. Morris-Stiff G, Hughes LE: The continuing challenge of parastomal hernia: failure of a novel polypropylene mesh repair. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 184-87. 18. Hofstetter WL, Vukasin P, Ortega AE, Anthone G. Beart RWJr: New technique for mesh repair of paracolostomy hernias. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1054-55. 19. Porcheron J, Payan B, Balique JG: Mesh repair of paracolostomal hernia by laparoscopy. Surg Endosc 1998; 12: 1281. 20. Bickel A, Shinkarevsky E, Eitan A: Laparoscopic repair of paracolostomy hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1999; 9: 353-55. 21. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG: Parastomal hernia repair: modified Thorlakson technique, reinforced by polypropylene mesh. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1505-08. 22. Prywiński S, Dąbrowiecki S, Kapała A i wsp.: Przedotrzewnowe wszczepy siatki polipropylenowej w przepuklinach okołostomijnych. www.hernia.pl 23. Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V: The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position. Am J Surg 2000; 179: 186-88. 24. Voitk A: Simple technique for laparoscopic paracolostomy hernia repair. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1451-53. 25. Cheung M-T, Chia N-H, Chiu W-Y: Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum 2001; 44: 266-70. 26. Kald A, Landin S, Masreliez C, Sjodahl R: Mesh repair of parastomal hernias: new aspects of the onlay technique. Tech Coloproctol 2001; 5: 169-71. 27. Franks ME, Hrebinko RL Jr: Technique of parastomal hernia repair using synthetic mesh. Urology 2001; 57: 551-53. 28. Venditti D, Gargiani M, Milito G: Parastomal hernia surgery: personal experience with use of

Pracę nadesłano: 13.07.204 r. Adres autora: 01-809 Warszawa, ul. Cegłowska 80

263

polypropylene mesh. Tech Coloproctol 2001; 5: 8588. 29. Amin SN, Armitage NC, Abercrombie JF i wsp.: Lateral repair of parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 206-08. 30. Kozlowski PM, Wang PC, Winfield HN: Laparoscopic repair of incisional and parastomal hernias after major genitourinary or abdominal surgery. J Endourol 2001; 15: 175-79. 31. Dunet F, Pfister C, Denis R i wsp.: Laparoscopic management of parastomal hernia in transileal urinary diversion. J Urol 2002; 167: 236-37. 32. Kelly ME, Behrman SW: The safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean-contaminated and contaminated wounds. Am Surg 2002; 68: 524-28. 33. LeBlanc KA, Bellanger DE: Laparoscopic repair of paraostomy hernias: early results. J Am Coll Surg 2002; 194: 232-39. 34. Gould JC, Ellison EC: Laparoscopic parastomal hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: 51-54. 35. Deol ZK, Shayani V: Laparoscopic parastomal hernia repair. Arch Surg 2033; 138: 203-05. 36. Stelzner S, Hellmich G, Ludwig K: Repair of paracolostomy hernias with a prosthetic mesh in the intraperitoneal onlay position: modified Sugarbaker technique. Dis Colon Rectum 2004; 47: 185-91. 37. Stoppa R, Louis D, Plachot JP i wsp.: Les éventrations postopératoires. Méd et Hyg 1985; 43: 2613. 38. Dąbrowiecki S, Svanes K, Lekven J i wsp.: Reakcja tkankowa na siatkę polipropylenową implantowaną w powłoki brzuszne szczura. Pol Przegl Chir 1992; 64: 1078. 39. Moisidis E, Curiskis JI, Brooke-Cowden GL: Improving the reinforcement of parastomal tissues with Marlex® mesh: laboratory study identifying solutions to stomal aperture distortion. Dis Colon Rectum 2000; 43: 55-60.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 264–274

ZASTOSOWANIE STENT-GRAFTÓW W ROZWARSTWIENIU AORTY PIERSIOWEJ ZSTĘPUJĄCEJ THE USE OF STENT-GRAFTS IN CASE OF DESCENDING AORTIC DISSECTIONS

MAŁGORZATA SZOSTEK1, RYSZARD POGORZELSKI1, WAWRZYNIEC JAKUCZUN1, MIECZYSŁAW SZOSTEK1, OLGIERD ROWIŃSKI2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie1 (Department of General and Thoracic Surgery Medical University in Warsaw) Kierownik: dr. hab. M. Skórski Z Zakładu Radiologii AM w Warszawie2 (Department of Radiology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. B. Pruszyński

Celem pracy była ocena skuteczności leczenia chorych z rozwarstwieniem aorty piersiowej zstępującej metodą endowaskularną, z uwzględnieniem częstości ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Materiał i metodyka. Materiał kliniczny dotyczy 43 chorych, u których na podstawie tomografii komputerowej rozpoznano rozwarstwienie aorty piersiowej zstępującej (typ B wg klasyfikacji Standforda, lub III B wg De Bakey). Poprzeczny wymiar aorty na poziomie rozwarstwienia wahał się od 6 do 11 cm. Stent-graft wprowadzono przez tętnicę udową, kontrolując dokładnie całą procedurę na monitorze, umieszczając urządzenie na wymaganym poziomie. Zwykle część otwartą (ang. free flow) umieszczano na poziomie lewej tętnicy podobojczykowej. Natomiast u chorych, u których rozwarstwienie aorty miało miejsce tuż przy odejściu lewej tętnicy podobojczykowej, stent-graft wprowadzano wyżej lokalizując część niepokrywalną na poziomie lewej tętnicy wspólnej. Wyniki. U wszystkich chorych bezpośredni wynik był bardzo dobry. Udało się wprowadzić stent-graft do wąskiego kanału prawdziwego i poszerzyć jego światło do wymiarów normalnej aorty, zlikwidować przeciek do kanału fałszywego jednocześnie umożliwić swobodny przepływ krwi do aorty brzusznej. U chorych, u których istniała konieczność wysokiego umieszczenia stentu i pokrycia ujścia lewej tętnicy podobojczykowej nie obserwowano objawów niedokrwienia mózgu (pomimo istnienia zespołu podkradania) czy też niedokrwienia lewej kończyny górnej, wymagających rekonstrukcji naczyń. Wnioski. 1. Rozwarstwienie aorty piersiowej zstępującej udaje się skutecznie zlikwidować metodą endowaskularną i zapobiec w ten sposób groźnym następstwom jakim jest pęknięcie. 2. U wszystkich chorych, pomimo istniejących zmian miażdżycowych udaje się wprowadzić stent-graft do aorty piersiowej na wymaganym poziomie. 3. Leczenie wewnątrznaczyniowe obarczone jest nieporównywalnie mniejszym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych w porównaniu do otwartej chirurgii, co ma szczególne znaczenie gdyż patologia ta występuje u 4 chorych z grupy podwyższonego ryzyka. Słowa kluczowe: tętniak aorty, rozwarstwienie, stent-graft, leczenie, powikłania Aim of the study was to assess the efficacy of endovascular treatment, considering patients with dissection of the descending thoracic aorta, especially the risk of perioperative complications. Material and methods. The study group comprised 43 patients with descending thoracic aortic aneurysms. Type B aneurysm diagnosis, according to Standford’s classification, or III B according to De Bakey was based on computer tomography. The transverse diameter of the aorta at the level of dissection ranged between 6 and 11 cm. The stent-graft was inserted through the femoral artery, positioned in the proper localization on the basis of monitoring control. In case of the majority of patients the freeflow of the stent-graft was localized on the orifice of the left subclavian artery. In case of patients where the dissection was localized at the branching level of the subclavian artery, the stent-graft was placed at the level of the left common carotid artery.


Zastosowanie stent-graftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstępującej

265

Results. In case of all patients postoperative results were very good. Stent-grafts were introduced into the narrow true lumen of the aorta, in order to widen it to a normal diameter, and the same tame eliminate the blood leak from the true lumen to the artificial one, as well as restore normal blood flow to the lower part of the body. There were no clinical symptoms of cerebral or left arm ischemia in the group of patients, where it was necessary to localize the stent very high and cover the left subclavian artery. There were no indications for arterial reconstruction, despite the subclavian steal syndrome, noted during postoperative arteriography. Conclusions. 1. Dissection aneurysms of the thoracic descending aorta can be successfully treated by means of endovascular procedures, in order to prevent severe complications, such as rupture. 2. Despite advanced arteriosclerosis it was possible to introduce the stent through the femoral artery to the thoracic aorta, at the desired level. 3. The endovascular procedure is considered as a less invasive method, the risk of perioperative complications being less probable, in comparison to open surgery. This is very important, since aortic aneurysms are very common in patients with ischemia of the brain, heart or kidneys. Key words: aortic aneurysms, dissection, stent-grafts, treatment, complications

Rozwarstwienie ściany aorty może nastąpić w każdym jej odcinku. Z obserwacji klinicznej wiadomo, że w około 60% dotyczy ono aorty wstępującej, 10% łuku aorty oraz 30% jej części zstępującej, poniżej lewej tętnicy podobojczykowej (1). Dokładna przyczyna dysekcji nie jest w pełni poznana, wiadomo natomiast że sprzyjają powstaniu rozwarstwienia pewne stany patologiczne, jak: niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, zaawansowana miażdżyca, zmiany genetyczne tkanki łącznej (zespół Marfana), a także u kobiet ciąża (2). De Bakey wyróżnia trzy typy rozwarstwień: w typie I rozwarstwienie rozpoczyna się w części wstępującej i może postępować w kierunku łuku. W typie II rozwarstwienie ograniczone jest do części wstępującej aorty. W typie III rozwarstwienie zlokalizowane jest w aorcie zstępującej (3). Klasyfikacja wg Standforda wyróżnia dwa typy rozwarstwień: typ A, jeśli dysekcja dotyczy aorty wstępującej i typ B, jeśli rozwarstwienie stwierdza się w aorcie piersiowej zstępującej, poniżej lewej tętnicy podobojczykowej. Ta dość prosta klasyfikacja nie obejmuje jednak wszystkich możliwych miejsc powstania rozwarstwienia aorty i dlatego rozpoznając rozwarstwienie o innej lokalizacji mówi się, że jest to typ nie-A i nie-B. Rozwarstwienie może być ostre jeśli rozpoznane jest wciągu 14 dni od jego powstania lub przewlekłe jeśli czas ten jest dłuższy. Jeśli w przebiegu rozwarstwienia nastąpi pęknięcie przydanki przebieg kliniczny jest bardzo szybki i zwykle tragiczny wskutek tam-

Dissection of the aortic wall can occur at any given level, although based on clinical observations, nearly 60% take origin in the ascending aorta, 10% in the arch and 30% in the descending aorta, below the left subclavian artery (1). The specific cause of dissection remains to be determined. It is well known that some pathological situations can increase the risk of dissection, including the following: poorly controlled hypertension, late stage atherosclerosis, congenital diseases affecting the connective tissue (Marfan’s syndrome), as well as pregnancy in women (2). De Bakey proposed three types of dissection: in case of type I the dissection originated from the ascending aorta, propagating itself towards the arch. In case of type II the dissection was limited to the ascending aorta, while in case of type III the dissection was observed in the descending aorta (3). The Standford classification divided all dissections in two types: type A – when the ascending aorta is affected by the dissection, and type B – when the dissection is confined to the descending aorta, inferior to the left subclavian artery. This rather simple classification does not take into account all possible places of origin, considering aortic dissection. Thus, all differently localized dissections are classified as non-A and non-B. Dissections can further be classified as acute, if diagnosed up to 14 days from their onset or chronic, if the above-mentioned period is exceeded. If during dissection one can observe external tunic vessel tear, events take a very quick


266

M. Szostek i wsp.

ponady serca lub krwotoku do śródpiersia czy lewej jamy opłucnej. Rozwarstwienie postępując dystalnie może powodować ucisk lub niedrożność gałęzi aorty i wywołać ostre niedokrwienie tkanek lub narządów. Z obserwacji klinicznej wiadomo, że niedokrwienie może dotyczyć w ok. 20% kończyn zarówno dolnych, jak i górnych, w 15% nerek, 10% serca, 5% mózgu oraz w 3% trzewi lub rdzenia kręgowego (3, 4). W rozpoznaniu rozwarstwień aorty piersiowej bardzo przydatna jest echokardiografia przezprzełykowa, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. Arteriografię wykonuje się tylko chorym w dobrym stanie i jeśli badanie to jest niezbędne dla dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Rozwarstwienie, zwłaszcza ostre, stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorych i jak wskazują obserwacje kliniczne ok. 10% chorych umiera w ciągu 72 godzin (3, 5). Standardowe, do niedawna chirurgiczne leczenie rozwarstwień, sprowadzało się do zastąpienia zmienionej aorty protezą, a operacja ta obarczona była wysokim odsetkiem śmiertelności i ciężkimi powikłaniami, takimi jak paraplegia, niedokrwienie narządów, a zwłaszcza nerek, będącego następstwem klemowania aorty (6, 7, 8). Olbrzymim postępem w leczeniu rozwarstwień aorty okazały się stent-grafty, wprowadzane endowaskularnie. Dzięki tej małoinwazyjnej metodzie w większości przypadków udaje się zlikwidować przeciek krwi przez zamknięcie wrót pierwotnych, zamknąć szeroki kanał fałszywy i poszerzyć wąski prawdziwy, a tym samym przywrócić normalny przepływ krwi i prawidłową perfuzję tkanek obwodowo leżących, wzmocnić ścianę aorty, zabezpieczyć przed pęknięciem stosując metodę o mniejszym ryzyku (9, 10, 11). MATERIAŁ I METODYKA W naszej klinice w latach 2000-2003 leczonych było 200 chorych, u których rozpoznano tętniaka aorty, w tym 90 z tętniakiem w aorcie piersiowej zstępującej oraz 110 z tętniakiem aorty brzusznej. W grupie chorych z tętniakiem aorty piersiowej największą liczbę 43 (47%)stanowiły tętniaki rozwarstwiające zlokalizowane poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczkowej. Wszyscy chorzy poza dokładnym badaniem klinicznym mieli wykonane badania uzupełnia-

and usually tragic turn, leading towards cardiac tamponade or hemorrhage to the mediastinum and left pleural cavity. Distal dissections can cause compression or occlusion of the branches of the aorta, leading towards acute ischemia of different organs. In 20% of cases ischemia can affect the limbs, both upper and lower, in 15% – the kidneys, in 10% – the heart, in 5% – the central nervous system and in 3%, the splanchnic vascular bed or vertebral medulla (3, 4). The diagnosis of thoracic aortic dissections is based on findings obtained by means of transesophageal echocardiography, computed tomography and magnetic resonance imaging. Conventional angiography is only performed in case of patients in good general condition, and if it is essential for further therapeutical procedures. Dissections, especially when acute, constitute an immediate life-threatening condition. According to clinical investigations, nearly 10% of patients die within 72 hours (3, 5). Conventional treatment of aortic dissections was until recently, based on the surgical implantation of a prosthesis in place of the affected segment of the aorta. This operation was burdened with a high mortality rate. Severe complications were common, including paraplegia and visceral ischemia (renal in particular) caused by clamping of the aorta (6, 7, 8). Stent grafts introduced by means of the endovascular approach proved to be a great advance in the treatment of aortic dissection. This minimally invasive method enables, in most cases to close the hemorrhagic leak by occluding the primary ostium, as well as occlude the wide false lumen, dilate the stenotic true lumen, thus, restoring normal blood flow and normal tissue perfusion. Stent grafts also strengthen the aortic wall and prevent rupture with relatively little risk (9, 10, 11). MATERIAL AND METHODS During the period between 2000 and 2003, 200 patients were diagnosed with aortic aneurysms, being subject to treatment in our department. Ninety were diagnosed with aneurysms of the descending thoracic aorta, and 110 with abdominal aortic aneurysms. Amongst patients with thoracic aortic aneurysms, the largest group comprised 43 patients


Zastosowanie stent-graftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstępującej

jące z uwzględnieniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego oraz w miarę potrzeby aortografii. U pięciu chorych istniało wcześniej rozwarstwienie aorty wstępującej i z tego powodu byli operowani na oddziałach kardiochirurgicznych, gdzie resekowano rozwarstwioną część aorty i ubytek zastąpiono wstawką prostą z protezy wg metody Bentall-de Bono. W grupie leczonych przez nas chorych u 15 (35%) rozpoznano rozwarstwienie ostre, a u 28 (65%) przewlekłe, a więc takie które powstało co najmniej przed dwoma tygodniami licząc od daty hospitalizacji. Jak wynika z tab. 1 wiek chorych wahał się od 22 do 81 r.ż., a w grupach wiekowych dominowali chorzy powyżej 55 r.ż., łącznie 31 (72%). Tabela 1. Wiek chorych Table 1. Patient age

Poniżej 41-50 r.ż. / 51-60 r.ż. / 61-70 r.ż. / 40 r.ż. / yrs yrs yrs < 40 yrs 4 (9,3%) 6 (13,9%) 17 (39,6%) 11 (25,6%)

powyżej 71 r.ż. / 71 < yrs 5 (11,6%)

U wszystkich chorych współistniało w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, w tym u większości źle kontrolowane, niestabilna choroba serca, cukrzyca, niewydolność nerek, przebyty udar, niedomykalność mitralna, nadczynność tarczycy. W czterech przypadkach rozwarstwienie doprowadziło do pęknięcia aorty i powstania krwiaka w lewej opłucnej. U pięciu chorych zmiany patologiczne dotyczyły chorych z podejrzeniem zespołu Marfana. U wszystkich leczonych przez nas chorych rozpoznano tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej zstępującej z objawami klinicznymi pęknięcia lub ostry ból i objawy wstrząsu wskazujące na rozpoczynające się pęknięcie zagrażające bezpośrednio życiu chorych. Zakwalifikowano ich wszystkich do wewnątrznaczyniowego implantu stent-graftu. Stent wprowadzano do aorty przez prawą tętnicę udową, którą po odsłonięciu nacinano, aby uniknąć odwarstwienia błony wewnętrznej zmienionej miażdżycowo podczas wprowadzenia cewników diagnostycznych i stentu. Warto podkreślić, że nie zawsze łatwo udaje się wprowadzić cewnik do kanału prawdziwego. Do tego celu niezbędne jest doświadczenie operatora i czasami dobór odpowiedniego cewnika.

267

(47%) with dissecting aneurysms, starting below the left subclavian artery. Apart from the clinical examination, all patients were subject to extensive diagnostic investigations, including computed tomography or magnetic resonance imaging, and aortography, if judged necessary. Five of these patients presented with ascending aortic dissections, requiring prior surgery by cardiac surgeons. The cardiac procedures consisted in the removal of the dissected segment of the aorta, replacing it with a simple prosthesis, based on the Bentall-de Bono method. Considering our study group, 15 (35%) patients were diagnosed with acute dissection and 28 (65%) with chronic, that is present for at least two weeks before hospital admission. Based on tab. 1 data, patient age ranged between 22 and 81 years, with a predominance of patients over the age of 55 years (n=31, 72%). All patients had a history of hypertension, in most cases, poorly controlled. Other comorbidities included coronary heart disease, diabetes mellitus, renal failure, history of stroke, mitral regurgitation and hyperthyroidism. In four patients, the dissection lead towards rupture of the aorta and hemothorax of the left pleural cavity. In case of five patients pathological lesions concerned patients suspected of Marfan’s syndrome. Patients treated in our department were diagnosed with aortic dissection, either on the basis of clinical signs of rupture, or following severe pain of sudden onset with shock, indicating imminent rupture and a direct life-threatening condition. The patients were qualified towards endovascular stent-graft implantation. Stents were introduced into the aorta through the right femoral artery, which was surgically exposed and incised, in order to prevent the detachment of atherosclerotic lesions during the introduction of diagnostic catheters, as well as the stent. It should be emphasised that the introduction of a catheter into the true lumen is not always straightforward. Experience is required from the surgeon, as well as the choice of the best suited catheter. In 34 cases the free-flow area of the stentgraft was placed in the ostium of the left subclavian artery, thus enabling unobstructed blood flow through that vessel. In the remaining 9 patients, the free-flow area of the stent-graft had to be placed in the


268

M. Szostek i wsp.

Ryc. 1. Aortografia; cewnik wprowadzony do kanału prawdziwego rozwarstwionej aorty Fig. 1. Aortography; a catheter introduced into the true lumen of the dissected aorta

Ryc. 1a. Aortografia; cewnik wprowadzony do kanału fałszywego rozwarstwionej aorty Fig. 1a. Aortography; a catheter introduced into the false lumen of the dissected aorta

W 34 przypadkach niepokryta część stentgraftu (ang. free flow) została umieszczona na poziomie odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, umożliwiając swobodny napływ do niej krwi. U pozostałych 9 chorych niezbędne było umieszczenie niepokrytej części stent-graftu na poziomie odejścia lewej tętnicy szyjnej

ostium of the left carotid artery, which was tantamount to the occlusion of the left subclavian artery, resulting in the subclavian steal syndrome visible on control angiograms. We found no adverse clinical sequelae to this situation. Transient ischemic symptoms were noted in one case, considering the left upper limb.

Ryc. 2. Chora AG. Aortografia przedoperacyjna. Rozwarstwienie aorty piersiowej zstępującej Fig. 2. Patient AG. Preoperative aortography. Dissection of the descending thoracic aorta

Ryc. 2a. Chora AG. Aortografia pooperacyjna. Widoczny stent-graft w aortcie, zlikwidowany kanał fałszywy Fig. 2a. Patient AG. Postoperative aortography. Stentgraft in the aorta, false lumen occluded


Zastosowanie stent-graftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstępującej

269

Ryc. 3. Chory HD. Aortografia przedoperacyjna. Rozwarstwienie aorty zstępującej. Wąski kanał prawdziwy uciśnięty przez kanał fałszywy Fig. 3. Patient HD. Preoperative aortography. Dissection of the descending aorta. A narrow true lumen compressed by the false lumen

Ryc. 3a.Chory HD. Aortografia pooperacyjna. Kanał prawdziwy poszerzony przez stent. Stent zakrywa ujście lewej tętnicy podobojczykowej Fig. 3a. Patient HD. Postoperative aortography. The true lumen is dilated by the stent-graft. The stent graft closes the left subclavian artery ostium

wspólnej, co oznaczło uniedrożnienie lewej tętnicy podobojczykowej z widocznym na kontrolnej arteriografii zespołem podkradania. Jak się przekonaliśmy nie miało to u tych chorych negatywnych skutków na dalszy przebieg kliniczny, w jednym przypadku obserwowano

In two cases an additional procedure was required, consisting in the fenestration of the dissection in its distal part, enabling free inflow to the splanchnic and iliac arteries. This was also possible to achieve using the endovascular approach.

Ryc. 4. Chora AL. Aortografia przedoperacyjna. Rozwarstwienie aorty z widocznym przeciekiem krwi do kanału fałszywego Fig. 4. Patient AL. Preoperative aortography. Aortic dissection with blood leaking into the false lumen

Ryc. 4a. Chora AL. Aortografia pooperacyjna. Wprowadzony stent-graft, zlikwidowany przeciek krwi Fig. 4a. Patient AL. Postoperative aortography. The stent-graft occludes the blood leak


270

M. Szostek i wsp.

przemijające objawy niedokrwienia kończyny górnej. W dwóch przypadkach postępowaniem uzupełniającym była defenestracja rozwarstwienia w części dystalnej dla umożliwienia swobodnego przepływu krwi do tętnic trzewnych i biodrowych. Udało się tego dokonać również endowaskularnie. WYNIKI We wszystkich przypadkach wynik bezpośredni był dobry, z tym że w dwóch przypadkach ze względu na przeciek wewnętrzny (ang. endoleak) typu pierwszego oraz dwóch typu drugiego niezbędne było wstawienie przedłużki lub poszerzenie stentu od wewnątrz balonem dopasowując jego kaliber do wymiarów aorty – z pomyślnym rezultatem.W żadnym z przypadków po zamknięciu stent-graftem tętnicy podobojczykowej nie stwierdzono cech klinicznych niedokrwienia kończyny ani innych objawów niepokojących. Nie było wskazań do rekonstrukcji tętnicy podobojczykowej, pomimo rozpoznanych na arteriografii cech zespołu podkradania. U żadnego z chorych operowanych z powodu tętniaka rozwarstwiającego nie zaobserwowaliśmy objawów niedokrwienia rdzenia. Czas pobytu chorych w klinice wahał się od 2 do 6 dni i średnio wynosił 3,5 dnia. Chorzy pozostają pod stałą opieką ambulatorium przy naszej klinice lub szpitala dla właściwego miejsca ich zamieszkania (dotyczy chorych z odległych regionów Polski). OMÓWIENIE Olbrzymi postęp medycyny, jaki dokonał się w ostatnich latach, umożliwia leczenie chorych którzy do niedawna byli dyskwalifikowani od operacji ze względu na zaawansowany wiek lub choroby współistniejące. Postęp w tym zakresie u chorych z patologią naczyniową nastąpił dzięki upowszechnieniu chirurgii endowaskularnej w odniesieniu do chorych z tętniakami aorty, zwłaszcza w jej części piersiowej zstępującej. Dotychczasowe metody leczenia tych chorych wymagały rozległych operacji, klemowania aorty oraz wszycia protezy w miejsce istniejącego tętniaka. Ryzyko takiego zabiegu w przypadkach tętniaka aorty piersiowej operowanego programowo wahało się w granicach

RESULTS Good immediate results were obtained in all cases. A type I endoleak was observed in two patients, and type II endoleaks in two others. These endoleaks were successfully treated by means of implanting extension segments, or by dilating the stent from the inside using a balloon, in order to better fit its calliber to the dimensions of the aorta. No upper limb ischemia or other adverse symptoms were noted in patients subject to left subclavian artery occlusion during stent-graft implantation. Subclavian reconstruction was not indicated, even though the subclavian steal syndrome was observed during the performed angiograms. None of the patients operated due to aortic aneurysm dissection presented signs of spinal ischemia. Patient hospitalization ranged between 2 and 6 days (mean-3.5 days). Patients remain under follow-up in the outpatient clinic of our hospital, or in the hospital nearest to their home (this applies to patients from remote parts of Poland). DISCUSSION Significant progress in medicine during the past years, enabled surgeons to operate on patients, who until recently would have been disqualified from treatment due to advanced age or concomitant diseases. Considering vascular diseases, the most spectacular advance was made in the endovascular treatment of aortic aneurysms, especially those affecting the descending aorta. Thus far, therapeutical methods used required extensive incisions, in order to obtain surgical access, clamping the aorta and implanting the prosthesis inside the aneurysm. The risk of severe complications during conventional elective thoracic aortic aneurysm repair amounted to 20%, and exceeded 50% in patients with ruptured aneurysms. Aortic aneurysms are often diagnosed in patients with extensive atherosclerosis, coronary heart disease, cerebral or renal ischemia. These coexisting diseases contribute greatly to the risk of perioperative complications. One of the most ominous complications seen in these patients is paraplegia caused by temporary clamping of the aorta leading towards spinal ischemia. The incidence of this complication ranges between 15 and 20%. Intraope-


Zastosowanie stent-graftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstępującej

co najmniej 20%, a w przypadku tętniaka pękniętego przekraczało 50%. Trzeba pamiętać, ze tętniaki aorty często stwierdza się u chorych z zaawansowaną miażdżycą, niestabilną chorobą wieńcową, niedokrwieniem mózgu czy nerek, a więc ze współistniejącymi chorobami stanowiącymi dodatkowe ryzyko operacyjnych powikłań. Jednym z groźniejszych powikłań pooperacyjnych jest paraplegia będąca następstwem niedokrwienia rdzenia kręgowego wskutek czasowego zaklemowania aorty. Częstość takiego powikłania ocenia się na 15 do 20%. Zastosowanie śródoperacyjnie pomostów czasowych, czy też drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego, tylko w niewielkim stopniu zmniejszyły odsetek tych groźnych powikłań. Zastosowanie stent-graftów w leczeniu tętniaków aorty piersiowej, jako metody małoinwazyjnej, okazało się szczególnie korzystne nie tylko u chorych leczonych programowo, ale także – a może przede wszystkim – skuteczne u chorych operowanych doraźnie z powodu pękniętego tętniaka. Znane nam z przeszłości olbrzymie ilości krwi, które należało przetaczać dla ratowania tych chorych, należą do historii. Utrata krwi w czasie procedury endowaskularnej praktycznie nie przekracza 200 ml i nie wymaga uzupełnienia, chyba że wynika to z utraty spowodowanej wcześniejszym pęknięciem tętniaka do opłucnej lub do śródpiersia.

271

rative use of temporary by-pass grafts or the spinal tapping, have insignificant impact on reducing this risk. The use of stent-grafts in the treatment of thoracic aortic aneurysms, a minimally invasive method, proved to be beneficial considering patients undergoing elective procedures, but even more so, during emergency operations due to ruptured aortic aneurysms. Enormous amounts of blood transfused, in order to save the lives of these patients are now the past. Loss of blood during an endovascular procedure does not exceed 200 ml, and the patient does not require transfusions, unless justified by previous hemorrhage to the pleural cavity or mediastinum. CONCLUSIONS Clinical experience indicated that endovascular procedures should be performed in a properly equipped operating theatre, with possibilities to safely switch to open surgical methods, if serious complications arise. The success of endovascular treatment methods depends upon the good cooperation of the surgeon and radiologist. Mutual understanding and assistance between these specialists guarantees the accomplishment of individual procedures, and the development of this new medical discipline.

WNIOSKI Doświadczenie kliniczne wskazuje, że leczenie endowaskularne należy wykonywać na sali operacyjnej, wyposażonej w niezbędny sprzęt umożliwiający wykonanie tego typu operacji, a jednocześnie w przypadku zaistniałych powikłań, z czym niestety należy się liczyć, można dokonać konwersji bez ryzyka dla życia chorego.

Warunkiem powodzenia zabiegów wewnątrznaczyniowych jest dobra współpraca chirurgów i radiologów. Pełne zrozumienie i wzajemna pomoc tych specjalistów gwarantuje powodzenie i dalszy rozwój tej młodej stosunkowo dziedziny medycyny.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pretre R,Von Segesser LK: Aortic dissection. Lancet 1997; 349: 1461-64. 2. Szostek M, Pogorzelski R, Szostek MM i wsp.: Leczenie przewlekłego rozwarstwienia aorty piersiowej zstępującej za pomocą stent-graftu. Pol Przegl Chir 2002; 74: 632-36. 3. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J i wsp.: Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection: a population –based longitudinal study over 27 years. Chest 2000; 117(5): 1271-78.

4. Hughes J, Bacha E, Dodson T i wsp.: Peripheral Vascular Complications of Aortic Dissection. Am J Surg 1995; 170(2): 209-12. 5. Hollier LH, Money SR, Naslund TC i wsp.: Risk of spinal cord dysfunction in patients undergoing thoracoabdominal aortic replacement. Am J Surg 1992; 164: 210-14. 6. Carlson DE, Karp RB, Kouchoukos NT: Surgical treatment of aneurysms of the descending thoracic aorta: analisis of 85 patients. Ann Thorac Surg 1983; 35: 58-59.


272

M. Szostek i wsp.

7. Schor JS, Yerlioglu ME, Galla JD i wsp.: Selective management of acute typ B aortic dissection:long term follow-up. Ann Thorac Surg 1966; 61: 133941. 8. De Bakey M, Noriyuki Kato, Scott M i wsp.: Endovascular Stent-Graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340(20): 1546-52. 9. Saori Kawamura, Hirishi Nishimaki, Zong-Bo Lin i wsp.: Emergent endovascular stent-graft pla-

cement to treat ruptured Standford type B acute aortic dissection. J Vasc Surg 2004; 39(3): 668-71. 10. Grabenwoger M, Fleck T, Czerny M i wsp.: Endovascular stent-graft placement in patients with acute thoracic aortic syndromes. Eur J Card Thor Surg 2003; 23: 788-93. 11. Doss M, Balzer J, Martens S: Emergent Endovascular Stent Grafting for Perforated Acute Type B Dissections and Ruptured Thoracic Aortic Aneurysms. Ann Thor Surg 2003; 76: 493-98.

Pracę nadesłano: 26.11.2004 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Z zainteresowaniem przeczytałam pracę, która przedstawia bardzo liczną, jak na warunki polskie, grupę chorych leczonych śródnaczyniowo przy użyciu stent-graftów z powodu tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej. Na rynku są obecnie dostępne trzy typy stent-graftów: Talent (Medtronic), Excluder (GORE) i Zenith (COOK). Wczesne wyniki leczenia uzyskane przez Autorów są bardzo zachęcające i podobne do prezentowanych na świecie. Zamknięcie fałszywego kanału uzyskuje się w 90-95% przypadków, pełną zakrzepicę bliższej części fałszywego kanału w 85-95%, natomiast zakrzep w części obwodowej stwierdzany jest znacznie rzadziej. Większość chorych rozwija zespół poimplantacyjny w postaci gorączki, leukocytozy i wzrostu Creaktywnego białka, który trwa zwykle około 10 dni. Bardzo istotnym etapem leczenia jest dobór odpowiednich rozmiarów. Ocena średnicy kanału prawdziwego jest zwykle trudna, ponieważ jego światło nie jest cylindryczne. Średnicę stent-graftu odnosi się zazwyczaj do średnicy aorty tuż powyżej wrót rozwarstwienia. Średnica stent-graftu powinna być zwiększona o 20% dla uzyskania dobrego przylegania graftu do ściany aorty i jego dobrego zakotwiczenia. Istotna jest też długość stent-graftu. Długie stent-grafty sprzyjają szybszemu powstaniu zakrzepicy w fałszywym

It was very interesting to read about the experience in the endovascular treatment of aortic dissection, based on such a large group of patients. Many centers in the world have recently investigated the feasibility of percutaneous treatment of type B aortic dissections. During the past years endovascular stent-graft procedures progressed from the implantation of home made devices, to the use of commercially available endoprostheses. One can find the following three types of stentgrafts on the market: Talent (Metronic), Excluder (Gore) and Zenith (COOK). Early results of stent-graft management in patients with acute or chronic type B dissection, published by different clinical centers are very encouraging. Obliteration of the false lumen was reported in more than 9095% of cases. Complete thrombosis of the proximal aortic false lumen was achieved in 85-95% of patients, whereas far less frequently, thrombosis of the distal thoracic false lumen was noted. In most cases patients develop a post-implantation syndrome with fever, mild leucocytosis and C- reactive protein elevation, which lasts usually no more than 10 days. One of the most important technical challenges considering stent-graft placement is the selection of the appropriate diameter and length of the endoprosthesis. The true lumen, which is part of the transaortic diameter, is rarely cylindrical in shape therefore, the choice of the correct dimension of a stentgraft may not be an easy task. Most compelling is the diameter of the non-dissected aorta, proximally to the entry tear. In order to achieve a tight circumferential seal and good anchoring, a 20% over-sizing is added. Considering the length of the device, one should remember that longer stent-grafts cause a more rapid formation of thrombosis in the aortic false lumen, although extension to the distal-third of the thoracic aorta may increase the risk of spinal cord ischemia.


Zastosowanie stent-graftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstępującej

świetle, z drugiej jednak strony zwiększają ryzyko niedokrwienia rdzenia jeżeli sięgają do 1/3 obwodowej aorty piersiowej. Jeżeli stent-graft jest wieloczłonowy wymagane jest nakładanie się stent-graftów na długości przynajmniej 3 cm. Najczęstszym powikłaniem zabiegu jest przeciek stwierdzany w 5-25% przypadków. Autorzy opisują to powikłanie u blisko 10% chorych. Bardzo ważne jest przestrzeganie badań kontrolnych opartych na wielorzędowej tomografii komputerowej w okresach: 3-5 dni, 6-12 miesięcy po zabiegu i następnie raz w roku. Zabiegi implantacji stent-graftów u chorych z rozwarstwieniem aorty piersiowej są wykonywane przez zespół chirurgów naczyniowych i radiologów zabiegowych na salach operacyjnych lub pracowniach radiologii interwencyjnej. Sala zabiegowa powinna być wyposażona w bardzo dobrą fluoroskopię, ponieważ powodzenie zabiegu zależy w dużym stopniu od dobrej oceny anatomii tętnic łuku aorty, co będzie niebawem warunkiem dla implantacji stent-graftów fenestrowanych.

273

While using multiple stent-grafts, the smallest diameter device should be deployed, followed by a larger diameter device, introduced with at least a 3cm overlap. Endoleak is the most common complication, considering endovascular treatment of aortic dissections, occurring in 5-25% of cases. The Authors observed the above-mentioned complication in 10% of patients. One of the most serious complications is spinal cord ischemia, which was reported in less then 3% of patients. The follow-up protocol should be respected, in order to evaluate stent-graft configuration, modification of the false and true lumen, distal blood flow, as well as origin and cause of endoleak. Spiral multi-layer computer tomography should be performed 3-5 days following the implantation of a stent-graft, and then after 6, 12 months and once a year, thereafter. Thoracic aortic endovascular procedures are performed in interventional radiology departments, or operating theaters by an expert team of vascular surgeons and interventional radiologists. Excellent imaging facilities are of great importance, since success of the procedure lies on the exact localization of brachiocephalic vessels. Proper deployment of the stent-graft is a crucial condition, considering the future application of fenestrated grafts. Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Katedra Radiologii i Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w Lublinie

KOMENTARZ / COMMENTARY Tętniaki aorty piersiowej (TAP) są najczęstszą zmianą patologiczną w obrębie aorty piersiowej wymagającą leczenia chirurgicznego, aby uniknąć dalszych jego komplikacji, takich jak rozerwanie lub rozwarstwienie. Do niedawna leczenie tego typu uszkodzenia aorty piersiowej ograniczało się do zabiegu chirurgicznego lub leczenia zachowawczego. Tradycyjne leczenie polega na wycięciu i zastąpieniu aorty różnymi rodzajami połączeń. Śmiertelność i chorobowość w technice operacyjnej i opiece pooperacyjnej tętniaków aorty piersiowej okazały się wysokie. Nagłe stany wymagające interwencji chirurgicznej są powikłane niewydolnością oddechową (50%), niewydolnością nerek (20%), paraplegią (7-25%) lub zgonem (10-50%). U pacjentów z TAP otwarty zabieg chirurgiczny może być zbyt groźny, biorąc pod uwagę częstość występowania chorób towarzyszących, będących bezpośrednim zagrożeniem życia, takich jak choroba

Thoracic aortic aneurysms (TAAs) are the most common condition of the thoracic aorta requiring surgical treatment to avoid natural complications such as rupture or dissection. Until recently, the only treatment options for thoracic aortic lesions were surgical repair or medical treatment. Traditional repair is performed by segmental resection and replacement with different kind of grafts. Despite surgical technique and postoperative care, the mortality and morbidity rate of TAA repair remains high. Emergency surgery is complicated by respiratory failure (50%), renal failure (20%), paraplegia (7-25%) or death (10-50%). In patients with TAA, open surgery can be too dangerous due to the high frequency of coexisting comorbid medical conditions such as coronary artery disease, hypertension or chronic pulmonary disease, increasing the risk of perioperative complications.


274

M. Szostek i wsp.

wieńcowa, nadciśnienie tętnicze lub przewlekłe choroby płuc, które podwyższają ryzyko powikłań pooperacyjnych. Wzrasta liczba dowodów, że terapia endowaskularna może być metodą alternatywną i preferowaną, także dzięki mniejszej koegzystencji powikłania jakim jest paraplegia. W obecnej sytuacji brak jest jednak odległych ocen leczenia endowaskularnego, ale wydaje się że ta metoda jest względnie bezpieczna w porównaniu z chirurgią otwartą, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka. W planowaniu odpowiedniego leczenia kompleksowych i złożonych uszkodzeń aorty zalecane jest nowatorskie, trójwymiarowe obrazowanie. Autorzy omawianej pracy odnoszą się do problemów otwartej interwencji chirurgicznej tętniaków aorty piersiowej. W ciągu czterech lat leczyli oni 200 pacjentów z tętniakami aorty, 90 pacjentów miało tętniaki części piersiowej aorty zstępującej i wśród nich 47% miało tętniaka rozwarstwiającego. Ta liczba pacjentów dowodzi, że leczenie było przeprowadzone w znaczącym ośrodku chirurgii naczyniowej. Badania diagnostyczne były wykonywane w zalecanym zakresie. Opis techniki operacyjnej jest bardzo dobry, a otrzymane wyniki kliniczne także są dobre, za wyjątkiem obserwacji dwóch przypadków gdzie wystąpiły „endoleaks” typu I. W pracy brakuje danych co do długoterminowej, jednorocznej obserwacji pacjentów po wyżej wymienionym zabiegu.

For these reasons the surgical management of thoracic aneurysmal lesions stands at the cross-roads. There is increasing evidence that endovascular therapy may provide an alternative treatment option for these patients, possibly becoming the preferred approach, also by the fact, that there is a lower incidence of paraplegia. So in the absence of long-term follow-up studies endovascular repair appears to be a relatively safe alternative to traditional open repair, especially in high risk patients. In designing adequate treatment options of complex and difficult to treat aortic lesions, novel three-dimensional imaging reconstructions are mandatory. The authors of the above mentioned publication refer on the problems of open repair of the TAA. Within 4 years they treated 200 patients with aortic aneurysms, 90 of those had aneurysms of the descending thoracic aorta and among these patients, 47% were patients with dissecting aneurysm. This number of patients prove that the treatment was performed in a great centre for vascular surgery. The diagnostic examinations were performed in the mandatory form. The description of the operative technique is very good and the clinical results they obtained were good despite of the observation of 2 type I endoleaks. The article is missing the report of a longterm follow-up result at least for one year. Prof. dr med. Svante Horsch Krankenhaus Porz am Rhein Chirurgische Klinik, 51-149 Köln


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 275–289

CAŁKOWITA REWASKULARYZACJA TĘTNICZA PRZY UŻYCIU POMOSTÓW TYPU Y I T Z ZASTOSOWANIEM WYSZKIELETOWANEJ LEWEJ I PRAWEJ TĘTNICY PIERSIOWEJ WEWNĘTRZNEJ ORAZ TĘTNICY PROMIENIOWEJ TOTAL ARTERIAL CORONARY REVASCULARIZATION WITH T AND Y-GRAFTS USING SKELETONIZED LEFT AND RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERIES AND THE RADIAL ARTERY

PIOTR ŻELAZNY, GRZEGORZ RELIGA, TOMASZ KASZCZYŃSKI, ZBIGNIEW RELIGA Z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie (2nd Department of Cardiosurgery, Institute of Cardiology in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. Z. Religa

Używając stosunkowo nowej techniki operacyjnej T i Y-graftów można wykonać rewaskularyzację mięśnia sercowego przy zastosowaniu tylko dwóch naczyń tętniczych, dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych lub tętnicy piersiowej wewnętrznej i tętnicy promieniowej. Celem pracy była ocena kliniczna przedstawionej metody operacyjnej. Materiał i metodyka. Od stycznia 2001 do października 2003 r. zoperowano w ten sposób 108 pacjentów z chorobą wieńcową. Wykonano jednocześnie osiem zabiegów towarzyszących: usunięcie śluzaka lewego przedsionka, operację Bentala, wszczepienie sztucznej zastawki aortalnej u 2 chorych, plastykę zastawki mitralnej u 4 chorych. W pozostałych 100 przypadkach 59 (59%) zabiegów przeprowadzono bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Do rewaskularyzacji użyto u 82 (75,9%) pacjentów dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych, a u 26 (24,1%) tętnicę piersiową i promieniową. Wyniki. Śmiertelność szpitalna wyniosła 1,8%. Okołooperacyjna niewydolność lewokomorowa dotyczyła 3 przypadków. Pooperacyjną angiografię wieńcową wykonano u 15 chorych, reszta miała ujemne próby wysiłkowe lub była bez dolegliwości klinicznych. Wnioski. Całkowita rewaskularyzacja tętnicza w chorobie wieńcowej jest możliwa przy użyciu tylko dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych lub jednej tętnicy piersiowej wewnętrznej i tętnicy promieniowej u każdego pacjenta z dobrymi wynikami pooperacyjnymi. Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, kardiochirurgia, całkowita rewaskularyzacja tętnicza, T-graft, Y-graft Due to the application of the relatively new surgical technique with the use of T and Y-grafts, it is possible to obtain total arterial revascularization of the heart by using only two arterial vessels: both the internal thoracic arteries or one internal thoracic artery and the radial artery. Aim of the study was to evaluate the presented operative technique. Material and methods. During the period between January 2001 and October 2003, 108 patients underwent myocardial revascularization by means of the T and Y-graft techniques. Eight concomitant procedures included the following: excision of a myxoma, Bental’s procedure, prosthetic aortic valve replacement in 2 cases, mitral valvuloplasty in 4 cases. Amongst the remaining 100 cases, 59 (59%) procedures were performed without cardiopulmonary circulation. In 82 (75.9%) cases both the internal thoracic arteries were used and in 26 (24.1%), one internal thoracic artery and the radial artery. Results. Hospital mortality amounted to 1.8%. In 3 cases postoperative cardiac failure developed. Postoperative coronarography was performed in 15 patients, remaining patients were free of clinical symptoms or had a negative stress test.


276

P. Żelazny i wsp.

Conclusions. It is possible to perform total arterial revascularization by using both, internal thoracic arteries or the combination of the internal thoracic artery and the radial artery in every patient with good postoperative results. Key words: coronary artery disease, cardiac surgery, total arterial revascularization (TAR), T-graft, Y-graft

Całkowita rewaskularyzacja tętnicza pozwala na polepszenie długoterminowych wyników operacji wieńcowych (1-5). Pojawiające się w drugiej połowie lat siedemdziesiątych doniesienia o częstym powstawaniu istotnych zwężeń lub całkowitych obturacji wszczepionych naczyń żylnych, oraz stosunkowo dobre wstępne oceny tętnic piersiowych, jako ich substytutu, doprowadziły do wzrostu zainteresowania nimi i stosowania tego rodzaju pomostów tętniczych (1, 2, 6). Dlatego wszczepienie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej (LITA - left internal thoracic artery) do tętnicy przedniej zstępującej (LAD – left anterior decending artery) oraz pomostów żylnych do pozostałych naczyń stało się pod koniec lat osiemdziesiątych metodą z wyboru w leczeniu choroby wieńcowej (1, 2, 3). Ostatnia dekada XX wieku wniosła na podstawie wieloośrodkowych badań zdecydowane potwierdzenie wyższości tętnic piersiowych wewnętrznych nad żyłami odpiszczelowymi używanymi do chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej (1, 2, 7). W tym celu, oprócz tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej i prawej (RITA – right internal thoracic artery), stosowano inne rodzaje tętnic, których pobranie było związane z dodatkowym urazem i które były różnie oceniane jako pomosty wieńcowe (8, 9). Idealnym rozwiązaniem wydawało się rewaskularyzowanie naczyń serca tylko przy użyciu dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych (1013). Jednak pomimo stosowania wolnych przeszczepów tych naczyń i zespoleń sekwencyjnych można było wykonać całkowitą rewaskularyzację u 15-20% pacjentów. Problemem pozostawała dolna i tylna ściana serca oraz leżące na nich gałęzie prawej tętnicy wieńcowej oraz tętnicy okalającej, których stosując ten sposób pomostowania nie można było osiągnąć, ze względu na zbyt dużą odległość (10, 11). Jedynym wyjściem było odcięcie prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej w odcinku proksymalnym i zespolenie jej z uszypułowaną lewą tętnicą piersiową wewnętrzną. Pierwszy raz manewr tego typu zastosował Mills w 1982 r. celem

Total arterial revascularization enables to improve the long-term outcome of coronary artery surgery (1-5). Reports published during the second half of the 1970s concerned frequent stenosis or total obturation of implanted venous grafts, as well as the relatively good initial evaluation of the thoracic arteries. Thus, their substitution led towards growth of interest and use of artery conduits (1, 2, 6). Therefore, the left internal thoracic artery (LITA) grafted to the left anterior descending artery (LAD) and vein grafts to other vessels became the method of choice in the treatment of coronary artery disease at the end of the 1980s (1, 2, 3). The last decade of the XX-th century introduced multi-central confirmation of the superiority of internal thoracic arteries over saphenous vein conduits used during coronary artery surgery (1, 2, 7). In order to accomplish the above-mentioned, besides the left and right internal thoracic artery, other types of arteries were used, whose harvesting was connected with additional trauma, and which were variously evaluated as coronary by-pass grafts (8, 9). Coronary revascularization with the use of only two internal thoracic arteries would be the ideal solution (10-13). However, despite the use of free grafts of these vessels and sequential anastomoses it was possible to perform total revascularization in 15-20% of patients. The inferior and posterior heart walls remained to be a problem, as well as the branches of the right coronary artery and circumflex artery resting on these walls, which are difficult to be reached with such type of grafting due to the great distance (10, 11). The only solution was to cut the right internal thoracic artery in its proximal segment and anastomose it to the in situ skeletonized, left internal thoracic artery. Mills was the first to perform this type of maneuver in 1982, in order to avoid the suturing of the right internal thoracic artery (RITA) into the atheromatous aorta (14). Afterwards, Sauvage revascularized all coronary vessels of the left ventricle by anastomosing both internal


Całkowita rewaskularyzacja tętnicza przy użyciu pomostów typu Y i T

uniknięcia wszywania tętnicy piersiowej wewnętrznej do zmiażdżycowanej aorty (14). Następnie Sauvage rewaskularyzował wszystkie naczynia wieńcowe lewej komory zespalając ze sobą obie tętnice piersiowe wewnętrzne (ITA’s – internal thoracic artery) (5, 11). Od 1990 r. Tector i wsp. stosowali metodę T-graftów przy rewaskularyzacji całego serca jako rutynowe postępowanie (10, 15). Obecnie w wielu innych ośrodkach kardiochirurgicznych, również polskich, coraz częściej ten sposób rewaskularyzacji zajmuje czołową pozycję w chirurgii naczyń wieńcowych (4, 10, 12, 13, 15, 16). Celem pracy było zastosowanie kliniczne pełnej rewaskularyzacji tętniczej z zastosowaniem T i Y-graftów. Zbadanie ograniczeń i pozytywnych aspektów tej metody operacyjnej oraz ewentualne wprowadzenie jej jako metody rutynowej w naszej instytucji. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 2001 do października 2003 r. u 108 chorych z chorobą wieńcową wykonano całkowitą rewaskularyzację tętniczą przy użyciu T lub Y-graftów, złożonych z dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych lewej i prawej, lub jednej tętnicy piersiowej i tętnicy promieniowej. Pacjenci byli losowo przydzielani do zespołu wykonującego ten rodzaj operacji wieńcowych. Nie stosowano dodatkowych kryteriów wyłączenia. Wiek badanej grupy wahał się od 41 do 82 lat (śr. 63,2; SD ±10,3 lat). Kobiet było 44 (40,7%), mężczyzn 64 (59,3%). Stabilną chorobę wieńcową stwierdzono u 48 (44,4%) chorych, niestabilną u 60 (55,6%) chorych. Zakres lewokomorowej frakcji wyrzutowej wynosił od 26 do 69% (śr. 51,5%; SD ± 9,5). Trójnaczyniowa choroba wieńcowa występowała w 52 (48,1%) przypadkach. Ośmiu pacjentów miało wykonane pierwotne pomostowanie naczyń (CABG) przed 6-11 laty, obecnie zostali zakwalifikowani do reoperacji wieńcowych. Cukrzyca insulinozależna dotyczyła 14 (13%) chorych, nadciśnienie tętnicze 39 (36,1%), zaburzenia komorowe rytmu serca 3 (2,8%), napadowe migotanie przedsionków 9 (8,3%). Patologie towarzyszące stwierdzono u 8 (7,4%) pacjentów. Były to: śluzak lewego przedsionka, tętniak prawdziwy aorty wstępującej, złożona wada aortalna u 2 chorych oraz 4 przypadki pozawałowej niedomykalności mitralnej (tab. 1). W przedstawionej grupie 108 pacjentów wykonano w 63 przypadkach wszczepienie Y-

277

thoracic arteries (ITA’s) (5, 11). Tector and coauthors used the T-graft method during revascularization of the whole heart as a routine procedure, since 1990 (10, 15). Currently, in many cardiac surgery centers, including Poland, the above-mentioned method of revascularization is being more and more widely used during coronary artery surgery (4, 10, 12, 13, 15, 16). The aim of the study was to evaluate the clinical application of complete arterial revascularization with the use of T and Y grafts, its limitations, positive aspects and probable incorporation into routine procedures in our institution. MATERIAL AND METHODS During the period between January 2001 and October 2003, 108 patients with coronary artery disease underwent total revascularization with the use of T or Y-grafts, composed of two internal thoracic arteries or one thoracic artery and the radial artery. Patients were assigned to an operative team, randomly. No additional excluding criteria were considered. Patient age ranged between 41 and 82 years (mean age – 63.2; SD ±10.3 years). The study group comprised 44 women (40.7%) and 64 men (59.3%). Stable coronary artery disease was diagnosed in 48 patients (44.4%), while 60 patients (55.6%) were diagnosed with unstable angina. Left ventricular ejection fraction ranged between 26% and 69% (mean- 51.5% SD±9.5). Triple-vessel disease was noted in 52 (48.1%) cases. Primary coronary artery bypass grafting (CABG) was performed in 8 patients, 6-11 years previously, being qualified towards reoperation. Insulin-dependent diabetes mellitus was present in 14 (13%) patients, hypertension - in 39 (36.1%), ventricular arrythymias – in 3 (2.8%), and paroxysmal atrial fibrillation – in 9 (8.3%) patients. Concomitant pathologies were noted in 8 (7.4%) patients, including the following: left atrium myxoma, ascending aortic aneurysm, combined aortic valvular disease in 2 patients, and 4 cases of post-infarction mitral incompetence (tab. 1). Considering the group of 108 patients, Ygrafts were performed in 63 cases and T-grafts in 45 cases. As far as T-grafts were concerned, 16 (35.6%) patients were subject to four peripheral anastomoses, while 29 patients (64.4%)


278

P. Żelazny i wsp. Tabela 1. Charakterystyka przedstawianej grupy 108 pacjentów Table. 1. Characteristics of the presented patient group (n= 108)

Liczba pacjentów / Number of patients

n = 108

Wiek / age Kobiety / female Mężczyźni / male Stabilna choroba wieńcowa / stable angina Niestabilna choroba wieńcowa / unstable angina Frakcja wyrzutowa LVEF / ejection fraction LVEF Trójnaczyniowa choroba wieńcowa / triple vessel coronary artery disease Kwalifikowani do re-CABG / qualified to re-CABG Cukrzyca insulinozależna / diabetes mellitus insulin-dependent Nadciśnienie tętnicze / hypertension Komorowe zaburzenia rytmu / ventricular rhythm disturbances Napadowe migotanie przedsionków / paroxysmal atrial fibrillation Patologie towarzyszące / concomitant pathologies – śluzak lewego przedsionka / left atrium myxoma – tętniak aorty wstępującej / aneurysm of ascending aorta – wada aortalna / aortic valve pathology – niedomykalność mitralna / mitral incompetence

41-82 lata / years śr. / mean 63,2; SD ± 10,3 44 (40,7%)* 64 (59,3%)* 48 (44,4%)* 60 (55,6%)* 26-69% śr. / mean 51,5; SD ± 9,5 52 (48,1%)* 8(7,4%) 14 (13%)* 39 (36,1%)* 3 (2,8%)* 9 (8,3%)* 8 (7,4%)* 1 1 2 4

* – liczba i procent chorych, SD – odchylenie standardowe / * – number and patient percentage, SD – standard deviation

graftów i w 45 T-graftów. Wśród chorych, u których zastosowano T-grafty u 16 (35,6%) wykonano cztery zespolenia obwodowe, natomiast u 29 (64,4%) trzy zespolenia. Pełną rewaskularyzację tętniczą przy użyciu dwóch tętnic piersiowych lewej i prawej wykonano u 82 (75,9%) chorych, natomiast z zastosowaniem tętnicy piersiowej wewnętrznej oraz tętnicy promieniowej u 26 (24,1%) chorych. Zdecydowanie w większym stopniu stosowano tętnicę promieniową przy wykonywaniu T-graftów w 16 (35,6%) przypadkach niż Y-graftów w 10 (15,9%) przypadkach. Operacje pomostowania naczyń wieńcowych połączono u ośmiu chorych, z usunięciem śluzaka lewego przedsionka u jednego chorego, operacją Bentala również u jednego, wszczepieniem zastawki aor-

received three peripheral anastomoses. Total arterial revascularization was conducted in 82 patients (75.9%) using bothe the left and right internal thoracic arteries, whereas 26 patients (24.1%) had the internal thoracic artery and the radial artery implanted. The radial artery was used more often in case of T-grafts (16 cases – 35.6%), in comparison to Y-grafts (10 cases – 15.9%). In 8 patients, coronary by-pass surgery was combined with left atrium myxoma excision (n=1), Bental’s procedure (n=1), prosthetic aortic valve replacement (n=2), and mitral valve repair (n=4). These procedures were performed with cardiopulmonary by-pass (CPB) and cardiac arrest. The remaining patients (100 cases) were qualified towards procedures without extracorporeal circulation and

Tabela 2. Rodzaje operacji i liczba wykonanych T i Y-graftów Table 2. Types of operations and number of T and Y grafts performed in 108 patients

Liczba Y-graftów / Number of Y-grafts Wieńcowe bez krążenia pozaustrojowego / CABG without CPB (59%) 44 (re-6) Wieńcowe w krążeniu pozaustrojowym / CABG with CPB (41%) 13 Razem operacji wieńcowych / amount of all coronary operations (n=100) 57 Operacja Bentala / Bental’s procedure Usunięcie śluzaka lewego przedsionka / excision of left atrium myxoma Wszczepienie zastawki aortalnej / prosthetic aortic valve replacement 2* Plastyka zastawki mitralnej / mitral valve repair 4* Razem wszystkich operacji / total operations (n =108) 63 Rodzaj operacji / Type of operation

Liczba T-graftów / Number of T-grafts 15 (re-2) 28 43 1* 1*

45

* – liczba operacji związanych z dodatkowymi patologiami, (re-x) – liczba późnych reoperacji wieńcowych / * – number of operation in cases with additional pathologies, (re-x) – number of late coronary reoperations


Całkowita rewaskularyzacja tętnicza przy użyciu pomostów typu Y i T

279

Tabela 3. Powikłania pooperacyjne Table 3. Postoperative complications

Liczba Odsetek pacjentów / Rodzaj powikłania / Type of complications pacjentów / Number % of patients of patients Śmiertelność szpitalna / hospital mortality 2 1,8% Niewydolność lewokomorowa wymagająca wspomagania mechanicznego / left ventricular 3 2,7% failure requiring mechanical support – wspomaganie balonem wewnątrzaortalnym / intra-aortic balloon pump (IABP) (1) – obustronne wspomaganie serca sztucznymi komorami / biventricular assist device (BVAD) (2) Zawał okołooperacyjny / perioperative infarction 3 2,7% Zaburzenia rytmu / rhythm disturbances 4 3,7% Krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding 3 2,7% Resutura mostka / sternal dehiscence 1 0,9%

talnej u dwóch chorych oraz plastyką zastawki mitralnej u czterech osób. Zabiegi te były przeprowadzone w krążeniu pozaustrojowym (CPB – cardio pulmonary by-pass) z zatrzymaniem czynności serca. Każdy z pozostałych 100 chorych był z założenia kwalifikowany do zabiegu bez użycia krążenia pozaustrojowego, a decyzję o jego zastosowaniu podejmowano na sali operacyjnej. Głównymi powodami konwersji do CPB były: spadki ciśnienia tętniczego, wzrost ciśnienia zaklinowania, wzrost ciśnienia w lewym przedsionku, zaburzenia rytmu serca, zmiany niedokrwienne przy eksponowaniu tętnic wieńcowych, a także sama wielkość serca uniemożliwiająca dobry dostęp chirurgiczny. Miało to szczególne znaczenie przy wykonywaniu tętniczych pomostów sekwencyjnych, przy których dobre przygotowanie pola operacyjnego odgrywa podstawową rolę w jakości wykonywanych zespoleń. W grupie 100 chorych z chorobą wieńcową, bez dodatkowych patologii, T-grafty zastosowano u 43 pacjentów, z czego u 15 (34,9%) bez krążenia pozaustrojowego. Y-grafty dotyczyły 57 przypadków, z których 44 (77,2%) wykonano bez użycia krążenia pozaustrojowego. W sumie zabiegi bez stosowania zatrzymania krążenia stanowiły 59% (59 chorych), w krążeniu 41% (41 chorych) (tab. 2). Stosowano dwa rodzaje T-graftów: w pierwszym przypadku wszczepiano uszypułowaną tętnicę piersiową wewnętrzną lewą do przedniej zstępującej, natomiast odciętą tętnicę piersiową wewnętrzną (lub tętnicę promieniową) do tętnicy tylnej zstępującej (PDA – posterior descending artery) sekwencyjnie do tętnic tępego brzegu lub tętnicy diagonalnej i łączono ją na wysokości uszka lewego przedsionka z tętnicą piersiową wewnętrzną lewą (ryc. 1). W

the decision concerning its use was considered during the procedure. The main cause of conversion to CPB was as follows: arterial pressure decrease, pulmonary artery wedge pres-

Ryc. 1. T-graft. Tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LITA) wszczepiona do tętnicy przedniej zstępującej (LAD). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) (lub tętnica promieniowa) zespolona z lewą (LITA) koniec do boku na wysokości uszka lewego przedsionka. Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) (lub tętnica promieniowa) zespolona sekwencyjnie z tętnicą tępego brzegu (OMA-1 i OMA-2) i wszczepiona koniec do boku do tętnicy tylnej zstępującej (PDA) Fig. 1. T-graft. LITA grafted to the LAD. RITA (or RA) anastomosed to the LITA end- to- side at the level of the left atrium auricle. RITA (or RA) anastomosed sequentially to the OMA-1 and OMA-2 grafted endto- side to the PDA


280

P. Żelazny i wsp.

drugim przypadku uszypułowaną tętnicę piersiową wewnętrzną lewą zespalano z tętnicą tępego brzegu (marginalną) (OMA – obtuse margin artery) i ewentualnie sekwencyjnie z tętnicą diagonalną (DgA – diagonal artery), a wolny przeszczep tętnicy piersiowej wewnętrznej prawej (lub tętnicy promieniowej) wszczepiano do prawej tętnicy wieńcowej i ewentualnie sekwencyjnie do tętnicy przedniej zstępującej po czym łączono ją z tętnicą piersiową wewnętrzną lewą na wysokości podstawy serca (ryc. 2). Czynnikiem decydującym, który z wariantów należy zastosować, była prawa tętnica wieńcowa. Jeżeli rewaskularyzacja prawej tętnicy wieńcowej (RCA – right coronary artery) dotyczyła tętnicy tylnej zstępującej stosowano pierwszy wariant, jeżeli natomiast rewaskularyzacja tętnicy prawej dotyczyła trzeciego lub czwartego jej segmentu stosowano wariant drugi. Postępowanie takie podyktowane było

Ryc. 2. T-graft. Tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LITA) wszczepiona do tętnicy marginalnej (OMA-1) koniec do boku, sekwencyjnie do tętnicy diagonalnej (DgA). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) (lub promieniowa) zespolone z tętnicą piersiową wewnętrzna lewą (LITA) na wysokości podstawy serca. Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) (lub promieniowa) wszczepiona koniec do boku do prawej tętnicy wieńcowej (RCA), sekwencyjnie zespolona z tętnicą przednią zstępującą (LAD) Fig. 2. T-graft. LITA grafted to the OMA-1 end- toside, sequentially to the DgA. RITA (or RA) anastomosed with LITA at the level of the cardiac base. RITA (or RA) grafted end-to-side to the RCA and sequentially anastomosed with the LAD

sure increase, arrhythmia, ischemic changes during the exposition of coronary arteries, as well as the size of the heart itself that rendered surgical access impossible. The above-mentioned was of particular importance during sequential arterial grafting, as proper preparation of the operative area plays a significant role in the quality of the anastomoses. In the group of 100 patients with coronary disease without additional pathologies, T-grafts were performed in 43 patients, in 15 (34.9% T-grafts) cases without extracorporeal circulation. Y-grafts were performed in 57 cases, 44 (77.2%) of which were performed without extracorporeal circulation. All in all, „off pump” surgery (without cardiopulmonary by-pass) was performed in 59% of cases (59 patients), and with CPB maintained in 41% (41 cases) (tab. 2). Two types of T-grafts were used: either in situ LITA was grafted to the LAD, and free RITA (or the radial artery – RA) to the posterior descending artery (PDA), sequentially to the arteries of the obtuse margin (OMA) or to the diagonal artery (DgA), at the proximal end being anastomosed to the LITA at the level of the left atrium auricle (fig. 1). Considering the second possibility, the in situ skeletonized LITA was anastomosed to the OMA and possibly sequentially with the DgA, and the free RITA (or RA) was grafted to the right coronary artery (RCA), and possibly sequentially to the LAD. Afterwards it was connected to the left internal thoracic artery at the level of the cardiac base (fig. 2). The right coronary artery was the decisive factor. If the RCA revascularization concerned the PDA, the first method was used. However, if the RCA revascularization was related to its 3rd or 4th segment, the second type was conducted. It was mainly caused by limitations of the length of the internal thoracic arteries, and the size of the heart. Y-grafts were also configurated by means of two methods, a pedicled LITA was grafted to the LAD and a free RITA (or RA) was grafted to the PDA or to the OMA (fig. 3), or the free RITA (or RA) was anastomosed to the 3-4th segment of the RCA, placed on the anterior heart wall and connected to the LITA, which was grafted to the LAD (fig. 4). It was conducted only when the right thoracic artery was too short to be grafted directly to the RCA. The surgical technique was similar to standard coronary surgical procedures. However, great attention was paid to precise skeletonization of collected arterial vessels.


Całkowita rewaskularyzacja tętnicza przy użyciu pomostów typu Y i T

281

przede wszystkim ograniczeniem długości tętnic piersiowych wewnętrznych oraz wielkością serca. Y-grafty również konfigurowano w dwojaki sposób. Wszczepiano uszypułowaną tętnicę piersiową wewnętrzną lewą do tętnicy przedniej zstępującej, a wolny przeszczep tętnicy piersiowej wewnętrznej prawej (lub tętnicy promieniowej) do tętnicy tylnej zstępującej lub tętnicy marginalnej (ryc. 3) albo odciętą tętnicę piersiową wewnętrzną prawą (lub tętnicę promieniową) zespalano z trzecim-czwartym segmentem prawej tętnicy wieńcowej i układano ją na przedniej ścianie serca i łączono z tętnicą piersiową wewnętrzną lewą wszczepioną do tętnicy przedniej zstępującej (ryc. 4). Oczywiście zarówno w przypadku T-graftów, jak i Y-graftów robiono to tylko wówczas, kiedy prawa tętnica piersiowa była za krótka do bezpośredniego wszczepienia do prawej tętnicy wieńcowej. Technika operacji zarówno w krążeniu pozaustrojowym, jak i bez niego, była podobna do stosowanych już standardowo operacji wień-

The decision concerning the choice of arteries was undertaken preoperatively, based on the coronarography and the morphology of coronary vessel changes. Afterwards, it was confirmed after the opening of the chest, heart size estimation, and coronary vessel localization. All right-handed patients (100% cases), after collateral perfusion assessment by means of Allen’s test had the non-dominant arm for radial artery harvesting prepared. The collected internal thoracic arteries were incised in their distal part, clipped at the end and wrapped with gauze soaked in papaverin solution. They were allowed to gradually widen as a result of arterial blood pressure and awaited the procedure. From this moment, all patients received intravenous diltiazem, after an initial dose of 0.150.25 mg/kg, followed by a continuous infusion of 0.5-1.0 mg/kg/min. In case of low arterial pressure, the dose was reduced and proper fluid administration was undertaken. During the postoperative course, diltiazem was administe-

Ryc. 3. Y-graft. Tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LITA) wszczepiona do tętnicy przedniej zstępującej (LAD). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa RITA (lub promieniowa) wszczepiona do jednej z tętnic marginalnych (OMA), albo tętnicy tylnej zstępującej (PDA). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) (lub promieniowa) zespolona z tętnicą piersiową wewnętrzną lewą (LITA) na wysokości uszka lewego przedsionka Fig. 3. Y-graft. LITA grafted to the LAD. RITA (or RA) anastomosed with one of the OMA’s or PDA. RITA(RA) connected to the LITA at the level of the left atrium auricle

Ryc. 4. Y-graft. Tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LITA) wszczepiona do tętnicy przedniej zstępującej (LAD). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) (lub promieniowa) zespolona z prawą tętnicą wieńcową (RCA). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) (lub promieniowa) zespolona z tętnicą piersiową wewnętrzną lewą (LITA) na wysokości podstawy serca Fig. 4. Y-graft. LITA anastomosed to the LAD. RITA (or RA) grafted to the RCA. RITA (or RA) connected to the LITA at the level of the cardiac base


282

P. Żelazny i wsp.

cowych. Szczególną jednak uwagę zwracano na bardzo precyzyjne i dokładne szkieletowanie pobieranych naczyń tętniczych. Decyzję, które tętnice należy pobierać, podejmowano przedoperacyjnie na podstawie koronarografii i morfologii zmian w naczyniach wieńcowych, a potwierdzano ją po otwarciu klatki piersiowej, ocenie wielkości serca i położeniu naczyń wieńcowych. Wszyscy chorzy praworęczni (100% pacjentów) mieli standardowo po wykonanej próbie Allena przygotowaną lewą kończynę górną do pobrania tętnicy promieniowej. Pobrane tętnice piersiowe wewnętrzne odcinano w dystalnej części, klipsowano na końcach i owijano gazikami nasączonymi roztworem papaweryny. Dzięki takiemu postępowaniu ulegały one stopniowemu poszerzaniu przez panujące ciśnienie krwi tętniczej do czasu wykorzystania ich w pomostowaniu naczyń wieńcowych. Od tego momentu wszyscy chorzy z przedstawianej grupy, niezależnie od tego czy wszczepiano im tętnicę piersiową wewnętrzną i tętnicę promieniową czy dwie tętnice piersiowe lewą i prawą, otrzymywali dilitiazem, po początkowej dawce 0,15-0,25 mg/kg, w ciągłym wlewie w ilości 0,51,0 µg/kg/min. W przypadku zbyt niskiego ciśnienia tętniczego dawkę tę częściowo redukowano i zwracano uwagę na dobre ich wypełnienie. W dalszym przebiegu pooperacyjnym chorzy otrzymywali dilzem doustnie w dawce 200-300 mg/dziennie przez co najmniej 3 mies. Przygotowanie przedoperacyjne nie wymagało jednak specjalnego schematu stosowania blokerów kanału wapniowego. Operacje bez użycia krążenia pozaustrojowego rozpoczynano od zespolenia tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej z tętnicą przednią zstępującą, oprócz kilku przypadków w których zespolenie z tętnicą przednią zstępującą było zespoleniem sekwencyjnym. Przy wszywaniu pomostów wieńcowych używano stabilizatorów Octopus II. Połączenie tętnicy piersiowej wewnętrznej prawej z lewą wykonywano na końcu, natomiast w operacjach z użyciem krążenia pozaustrojowego po zdjęciu klemu aortalnego podczas reperfuzji mięśnia sercowego. Zespolenie to wykonywano standardowo na wysokości uszka lewego przedsionka pod kątem 90 stopni (ryc. 5). WYNIKI Spośród 108 operowanych w bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym zmarło dwóch cho-

red orally at a dose of 200-300 mg/kg for at least 3 months. However, preoperative preparation did not require any special regimen of calcium channel blocker use. Operations without extracorporeal circulation began with LITA to LAD anastomoses, except for selected cases in which the LAD anastomosis proved to be sequential. Octopus II™ stabilizers were used while anastomosing grafts without extracorporeal circulation. The right internal thoracic artery to the LITA anastomosis was performed at the end of surgery, whereas it was performed after aortic clamp removal, during heart reperfusion, during operations with the use of CPB. The anastomosis was standardly performed at the level of the left auricle, at an 900 angle (fig. 5). RESULTS Amongst 108 operated patients, two died during the immediate postoperative period, hospital mortality amounting to 1.8%. The mean number of anastomoses per patient was 2.6, while the mean number of stenoses per patient qualified preoperatively was 2.7. Total revascularization was obtained in 96.2%. However, some of the patients, due to the small

Ryc. 5. T-graft. Tętnica wewnętrzna piersiowa lewa (LITA) wszczepiona do tętnicy przedniej zstępującej (LAD). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) zespolona koniec do boku z tętnicą marginalną (OMA2) i sekwencyjnie z (OMA-1). Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) zespolona z tętnicą piersiową wewnętrzną lewą (LITA) koniec do boku na wysokości uszka lewego przedsionka. Operacja wieńcowa bez krążenia pozaustrojowego Fig. 5. T-graft. LITA grafted to the LAD. RITA anastomosed end-to-side with OMA-2 and sequentially with OMA-1. RITA connected with LITA end- to- side at the level of the left atrium auricle. Operation without cardiopulmonary by-pass (OPCAB)


Całkowita rewaskularyzacja tętnicza przy użyciu pomostów typu Y i T

rych, śmiertelność szpitalna 1,8%. Średnia liczba zespoleń przypadająca na jednego chorego wynosiła 2,6, przy średniej liczbie zwężeń przypadających na jednego pacjenta zakwalifikowanych przedoperacyjnie do pomostowania wynoszącej 2,7. Osiągnięto pełną rewaskularyzację w 96,2%, u kilku chorych ze względu na mały kaliber naczynia lub zaawansowane zmiany miażdżycowe śródoperacyjnie odstąpiono od rewaskularyzacji niektórych tętnic. Pooperacyjna niewydolność lewokomorowa wymagająca wspomagania mechanicznego dotyczyła 3 (2,7%) chorych, a jeden przypadek wspomagania balonem wewnątrzaortalnym oraz dwa sztucznymi komorami serca. Pierwszy pacjent, po wykonanym Y-grafcie, z rozsianą miażdżycą oraz wyjściowo niską frakcją wyrzutową, z zatrzymaniem lewokomorowego wspomagania wewnątrzaortalnego (IABP – intra aortic balloon pump) do szóstej doby pooperacyjnej zmarł z powodu narastającej niewydolności prawokomorowej i wielonarządowej. Drugi przypadek dotyczył chorej operowanej w okresie ostrej niewydolności wieńcowej z rozpoczynającym się zawałem ściany przedniej. Wykonano Y-graft bez krążenia pozaustrojowego i ze względu na narastającą dużą niewydolność lewej komory zastosowano sztuczne komory serca. Po 40 dobach wspomagania czynność hemodynamiczna serca uległa poprawie, co pozwoliło na odłącznie wspomagania komorowego. Obecnie pacjentka jest w stanie dobrym bez dolegliwości wieńcowych. U trzeciego chorego po wykonanym T-grafcie (prawa tętnica wieńcowa, tętnica przednia zstępująca, tętnica marginalna) bez użycia krążenia pozaustrojowego, po 6 godzinach od operacyji wykonano powtórną koronarografię z powodu zmian niedokrwiennych w zapisie EKG. Stwierdzono w niej złe wypełnianie się prawej tętnicy wieńcowej oraz tętnicy marginalnej, naczyń z przedoperacyjnie dużymi zmianami miażdżycowymi i zdecydowano się na reparację, pomimo dobrej czynności hemodynamicznej serca. Wykonano do tych miejsc zespolenia żylne i założono wspomaganie wewnątrzaortalne. Pacjent po podaniu niewielkich dawek katecholamin został przewieziony na salę pooperacyjną. W następnych kilkunastu godzinach następowało stopniowe pogarszanie się wydolności hemodynamicznej serca, co zdecydowało o wszczepieniu sztucznych komór. Chory zmarł w 10 dobie po operacji z powodu cech niewydolności wielonarządowej.

283

lumen of the vessel or advanced atherosclerotic lesions did not undergo revascularization of certain arteries. Postoperative left ventricular failure requiring mechanical support occurred in 3 patients (2.7%). One case required intra-aortic balloon pump (IABP), and another the biventricular assist device (BVAD). The first patient, with disseminated atherosclerosis and initial low ejection fraction, after Y-grafting, required IABP up to the 6th postoperative day, and died due to increasing right ventricular insufficiency and multiorgan failure. The second case concerned a patient with acute coronary failure due to an anterior wall myocardial infarction. The Y-graft was created without CPB and, due to increasing left ventricular failure, VAD was applied. After 40 days of assistance, the patients heart function improved and VAD was removed. At present, the patient is in good general condition, free of angina symptoms. The third patient after „off- pump” T-graft surgery (RCA, LAD, OM), underwent repeated coronary angiography 6 hours after surgery due to ischemic ECG changes. Coronarography showed poor filling of RCA and OM, vessels with preoperative significant atherosclerotic changes, and despite good hemodynamics, reoperation was performed. The vessels were grafted with veins and intra-aortic balloon pump was applied. The patient was put on small doses of catecholamines and monitored at the ICU. The following hours showed gradual deterioration of cardiac hemodynamics, which required biventricular assist device implantation. The patient died due to multiorgan failure on the 10th postoperative day. Perioperative infarctions without severe hemodynamic insufficiency, and only with increased myocardial enzyme levels, with the necessity to administer small and medium doses of catecholamines were observed in 3 patients (2.7%), arrhythmias requiring pharmacological treatment – in 4 patients (3.7%). Bleeding with the need to reexplore occurred in 3 cases (2.7%), sternal dehiscence requiring reclosure with mediastinal drainage and prolonged antibiotic therapy was noted in one patient (0.9%) (tab. 3). The remaining 106 (98.1%) patients presented without clinical features of coronary symptoms recurrence, and did not require re-hospitalizations. Twenty-five control exercise tests were performed with negative results and 15 planned control coronary angiographies,


284

P. Żelazny i wsp.

Zawał okołooperacyjny bez ciężkich skutków hemodynamicznych, tylko z podwyższeniem poziomu enzymów miokardialnych i koniecznością podawania małych i średnich dawek katecholamin, stwierdzono u 3 chorych (2,7%), zaburzenia rytmu wymagające zdecydowanego leczenia farmakologicznego u 4 pacjentów (3,7%), krwawienie zmuszające do powtórnego otwarcia klatki piersiowej w 3 przypadkach (2,7%), rozejście się mostka wymagające resutury oraz płukania śródpiersia i przedłużonej antybiotykoterapii u jednego chorego 0,9% (tab. 3). U pozostałych 106 (98,1%) pacjentów nie stwierdzono klinicznych cech nawrotu dolegliwości wieńcowych, nie wymagali oni również z tego powodu ponownej hospitalizacji. Wykonano 25 kontrolnych prób wysiłkowych, których wyniki były ujemne oraz 15 planowych koronarografii kontrolnych nie wykazujących zmian w wykonanych zespoleniach (ryc. 6). Wszyscy pacjenci pozostają pod dalszą obserwacją i okresową kontrolą, a ich subiektywne poczucie zdrowia jest dobre. OMÓWIENIE Pomosty tętnicze są zdecydowanie lepsze od pomostów żylnych, ze względu na ich znacznie dłuższy okres drożności (1, 2, 13). Podczas całkowitej rewaskularyzacji tętniczej serca, szczególnie jego ściany dolnej i tylnej, występuje naturalna potrzeba stosowania T i Y-graftów, ponieważ w innym przypadku nie można tego wykonać za pomocą tylko dwóch tętnic, dwóch tętnic piersiowych lub tętnic piersiowych i tętnicy promieniowej. Pojawiają się jednak wątpliwości czy przepływ przez jedną tętnicę piersiową jest wystarczający do rewaskularyzacji całego miokardium (17). Tector i wsp. wykonali T i Y-grafty u ok. 300 pacjentów i na 107 przeprowadzonych pooperacyjnych prób wysiłkowych u 90% badanych wynik ich był ujemny (15). Hanet i wsp. wykazali za pomocą komputerowej analizy angiograficznej możliwość dużej dynamicznej akomodacji przepływu przez tego typu pomosty tętnicze poprzez powiększenie, nawet 3,5-krotne, poprzecznego przekroju tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej w warunkach zwiększonego zapotrzebowania tlenowego (18). Wydolność przepływu przez T i Y-grafty jest również opisywana przez innych autorów stosujących ten rodzaj rewaskularyzacji, co również możemy potwierdzić na podstawie wykonanych badań i obserwacji klinicznych (4, 15, 19, 20).

which showed no changes in the performed anastomoses (fig. 6). All patients are under observation and periodical control, their subjective health condition being good. DISCUSSION Due to the very good long-term patency, and better results, arterial conduits are superior, in comparison to venous grafts (1, 2, 13). During total arterial revascularization of the heart, especially its inferior and posterior walls, there is a natural need to use T and Y-grafts, since revascularization is not possible with the use of only two arteries: two ITA or ITA and the RA. Nevertheless, there are doubts whether the flow through one ITA is sufficient for revascularization of the whole myocardium (17). Tector and co-workers used T and Y grafts in approximately 300 patients, and considering 107 postoperative exercise tests, 90% showed negative results (15). Hanet and coworkers demonstrated by means of computer angiographic analysis, the possibility of high dynamic accommodation of blood flow through such types of arterial conduits by increasing (3.5 times), LITA transverse cross-section under the condition of increased oxygen requirement (18). The efficiency of blood flow through T and Y grafts has also been described by

Ryc. 6. Y-graft. Tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LITA) wszczepiona do tętnicy przedniej zstępującej (LAD), tętnicy piersiowej wewnętrznej prawej (RITA) do tętnicy marginalnej (OMA). Widoczne zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej prawej (RITA) z lewą (LITA). Koronarografia pooperacyjna Fig. 6. Y-graft. LITA grafted to the LAD, RITA to the OMA. Visible connection between the RITA and LITA. Postoperative coronarography


Całkowita rewaskularyzacja tętnicza przy użyciu pomostów typu Y i T

Należy zaznaczyć, że przy stosowaniu tego rodzaju zespoleń podstawowe znaczenie ma sposób pobierania tętnic. Podkreślane przez wielu kardiochirurgów i stosowane również przez nas bardzo dokładne szkieletowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej, pozwala na dokładną ocenę naczynia, powoduje zwiększenie jego długości i prawdopodobnie zmniejsza możliwość skurczu (10, 18, 21). Zaklipsowanie po pobraniu na końcu dystalnym, bez odcinania tętnicy i zastosowanie papaweryny, powoduje jej rozkurcz i powiększa średnicę (13, 15). Deja i wsp. podają, że wolny wypływ z wyszkieletowanej tętnicy piersiowej wewnętrznej jest prawie dwa razy większy niż pobranej tradycyjnie, co może mieć wpływ na występowanie zespołu hipoperfuzji (21, 23). Stosując ten sposób postępowania, oraz podając blokery kanalu wapniowego, nie zaobserwowaliśmy tego zespołu w przedstawianej grupie chorych. Szkieletowanie wyżej wymienionych tętnic redukuje również ryzyko powikłań w gojeniu się mostka, szczególnie u pacjentów z cukrzycą oraz zmniejsza powikłania płucne (12, 13, 21). U 108 pacjentów mieliśmy tylko dwa przypadki powikłań w gojeniu się mostka (1,8%), z czego jeden chory (0,9%) musiał mieć wykonaną powtórnie refiksację. Przy tego typu technice również w piśmiennictwie podawany jest niewielki odsetek powikłań w gojeniu się ran pooperacyjnych, nieodbiegający od stopnia powikłań występujących w operacjach tradycyjnych (2, 5, 6). Powodzenie całej operacji zależy przede wszystkim od zespolenia ze sobą dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych lub tętnicy piersiowej i promieniowej. Większość chirurgów wykonuje te zespolenie na samym początku rewaskularyzacji, przed zespoleniami obwodowymi (10, 12). Ma to oczywiście bardzo logiczne uzasadnienie postępu rewaskularyzacji razem z liczbą wykonanych zespoleń (10, 12). Jednak z naszych doświadczeń i obserwacji śródoperacyjnych wynika, że występują komplikacje przy rewaskularyzacji ściany dolnej oraz powiększonym sercu, szczególnie przy Tgraftach. W tym przypadku dużą rolę odgrywa wysokość zespolenia obu tętniczych graftów, która jest jak gdyby a priori ustalona na wysokości uszka lewego przedsionka. Znaczenie odgrywa tu każde kilka milimetrów, a wspomniane określenie miejsca zespolenia jest - jak się nam wydaje - zbyt szerokie dla tak precyzyjnych operacji. Z tego powodu operacje bez zastosowania krążenia pozaustrojowego wyko-

285

other authors using this type of revascularization, which can be confirmed by studies and clinical observations (4, 15, 19, 20). It should be mentioned that the method of harvesting arteries is of specific importance in such types of anastomoses. Careful skeletonization of the internal thoracic artery, stressed by many cardiac surgeons and also used in our department, enables to evaluate the vessel precisely, allows its lengthening, and probably diminishes the possibility of contraction (10, 18, 21). Clipping after harvesting at the distal end, without cutting the artery, as well as the administration of papaverin, leads towards its relaxation and widens its diameter (13, 15). Deja and co-workers reported that free flow from a skeletonized thoracic artery is almost twice as large, as in case of traditionally harvested arteries, which can influence hypoperfusion syndrome occurrence (21, 23). Following this procedure and after the administration of calcium channel blockers, we observed no such syndrome in the investigated group of patients. Skeletonization of the IMA also reduces the risk of sternum healing complications, especially in patients with diabetes mellitus, as well as decreases respiratory complications (12, 13, 21). We only noted two cases of sternum healing complications (1.8%), one patient required resuturing. Literature data also points to the low percentage of postoperative wound healing problems not varying from complications occurring during traditional surgery (2, 5, 6). However, the success of surgery mainly lies in the anastomoses of two ITAs, or the ITA and the RA. Most surgeons perform this anastomosis at the very beginning of the revascularization procedure, before peripheral anastomoses (10, 12). This seems logical, as the more anastomoses the better the revascularization (10, 12). Based on our experience and intraoperative observations we concluded that difficulties begin during the revascularization of the inferior wall and enlarged heart, especially in case of T-grafts. Thus, the localization of the anastomosis of both arterial grafts, a priori, determined at the level of the left atrial auricle, plays an important role. Every millimeter counts and the mentioned site of the anastomosis is, according to us, too wide for such precise operations. Therefore, during „off pump” procedures, we performed LITA and LAD anastomose, followed by peripheral anastomoses, and at the end we connected ar-


286

P. Żelazny i wsp.

nywaliśmy najpierw zespolając tętnicę piersiową wewnętrzną lewą z przednią zstępującą, następnie zespolenia obwodowe, a na samym końcu łączyliśmy ze sobą tętnice tworzące konfigurację T, unikając w ten sposób zbyt krótkiego lub zbyt napiętego graftu. Konieczność wprowadzania całkowitej rewaskularyzacji tętniczej, ze względu na znacznie dłuższy okres drożności pomostów, podnosi problem która z kolei tętnica po tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej i prawej powinna być używana jako naczynie komplementarne. Już od pewnego czasu na pierwszym miejscu wymieniana jest tętnica promieniowa, która stopniem drożności przewyższa nawet wolny przeszczep tętnicy piersiowej wewnętrznej (7, 22). Tętnica promieniowa, jako trzeciorzędowe odgałęzienie aorty w konfiguracji T i Y-graftów, ma rzadszą skłonność do skurczu, ze względu na mniejsze napęcie ściany niż bezpośrednio wszczepiona do aorty (7, 23). Niewątpliwą jej zaletą jest możliwość jej preparacji przy jednoczesnym pobieraniu lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, co skraca czas operacji oraz zmniejsza uraz operacyjny jednocześnie zapewniając całkowitą rewaskularyzację tętniczą przy stosowaniu techniki T i Y-graftów. Laparotomia, która jest nieodzowna przy pobieraniu tętnicy żołądkowo-sieciowej w celu pomostowania dolnej i tylnej ściany serca w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej może być w ten sposób pominięta (13, 22, 24). W przedstawianym przez nas materiale 108 chorych zastosowaliśmy szkieletowaną tętnicę promieniową u 26 (24,1%) chorych. Nie zaobserwowaliśmy objawów skurczu tęnicy promieniowej w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym ani innych powikłań związanych z jej pobraniem. W 8 przypadkach reoperacji wieńcowych szczególnym ułatwieniem był brak konieczności preparowania aorty wstępującej w celu wszczepienia do niej pomostów aortalnowieńcowych. Reasumując można stwierdzić, że stosowanie T i Y-graftów daje chorym możliwość pełnej rewaskularyzacji tętniczej, używane są tylko dwa naczynia: tętnica piersiowa wewnętrzna lewa i prawa lub tętnica piersiowa wewnętrzna lewa i promieniowa, oszczędzane są żyły kończyn dolnych oraz aorta wstępująca. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do zmniejszenia urazu operacyjnego oraz liczby powikłań, a zespolenia tętnicze dają nadzieję dłuższej drożności wykonanych pomostów, co

teries creating a T configuration, thus, avoiding too short or too stretched grafts. The necessity of introducing total revascularization, due to the significantly longer period of by-pass patency, raises the problem, which artery (after RITA and LITA) should be used as a complementary conduit. The RA is the vessel most often pointed to, as its patency surpasses even the free-ITA (7, 22). The radial artery, as the tertiary branch of the aorta during T and Y-graft configurations, is less prone to contraction due to the low wall pressure, than directly anastomosed to the aorta (7, 23). The possibility of simultaneous preparation of the RA and harvesting the LIMA shortens the duration of surgery, and diminishes operative trauma, as well as supplies total arterial revascularization with T and Y-graft techniques. Laparotomy, which is required during gastroepiploic artery (GEA) harvesting, in order to by-pass the inferior and posterior heart walls in case of multivessel coronary disease, can be thus avoided (13, 22, 24). In our study, out of 108 patients we used the skeletonized radial artery in 26 (24.1%) patients. We observed no symptoms of radial artery spasm during the direct postoperative period, or other complications concerning its harvesting. In 8 cases of coronary re-operation, special advantage was the lack of necessity of ascending aorta preparation, in order to anastomose the aorto-coronary grafts. In conclusion, it can be mentioned that the use of T and Y-grafts enables total arterial revascularization, with only two vessels used, the LITA and the RITA or the ITA and the RA, the lower extremity veins, as well as the ascending aorta being spared. All these factors contribute to the decreased surgical trauma and complication rate. Arterial revascularization renders hope for better patency results, and longterm outcome. However, further mid-and longterm investigations are required. CONCLUSIONS 1. The presented operative technique renders possible total arterial revascularization of the heart in case of multivessel coronary disease, using only two internal thoracic arteries or one internal thoracic artery and the radial artery in all patients. 2. The use of this technique enables the surgeon to be independent of the lack or poor


Całkowita rewaskularyzacja tętnicza przy użyciu pomostów typu Y i T

jednak wymaga jeszcze dalszych średnio- i długoterminowych badań. WNIOSKI 1. Przedstawiona technika operacyjna pozwala na całkowitą rewaskularyzację tętniczą serca w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej tylko przy użyciu dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych lub tętnicy piersiowej wewnętrznej i tętnicy piersiowej u każdego chorego. 2. Zastosowanie jej uniezależnia kardiochirurga od braku lub złej jakości naczyń żylnych oraz pozwala na rewaskularyzację u pacjentów z bardzo zmienioną aortą wstępującą. 3. Uzyskane wyniki nie odbiegają od rezultatów osiągniętych przy zastosowaniu metod tradycyjnych, dając jednocześnie możliwości dłuższej drożności wykonanych pomostów. 4. Operacje tego typu są mniej urazowe, ponieważ oszczędzają aortę wstępującą, żyły kończyn dolnych, a pobieranie naczyń ogranicza się do klatki piersiowej i ewentualnie

287

quality of venous conduits, and allows revascularization in case of patients with a highly atherosclerotic ascending aorta. 3. The results are in accordance with those obtained following traditional methods. However, they render possible a longer patency of the grafts used. 4. These operations are less traumatic, as they spare the ascending aorta, lower extremity veins, and vessel harvesting occurs in the thoracic area and eventually the forearm. It is of great importance during coronary reoperations. 5. They can be performed without cardiopulmonary circulation, which can decrease their traumatic influence on the patient.

przedramienia. Jest to szczególnie przydatne w reoperacjach wieńcowych. 5. Mogą być one przeprowadzane w trybie bez użycia krążenia pozaustrojowego, co jeszcze bardziej zmniejsza ich urazowość.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tector AJ, Schmahl TM, Janson B i wsp.: The internal mammary artery graft: Its longevity after coronary by-pass. JAMA 1981; 246: 2181-83. 2. Barner HB, Swartz MT, Mudd JG i wsp.: Late patency of the internal mammary artery as a coronary by-pass conduit. Ann Thorac Surg 1982; 34: 408-12. 3. Zembala M, Religa Z, Kaperczak J i wsp.: Rewaskularyzacja tętnicza mięśnia sercowego, czyli pomostowanie naczyń wieńcowych z zastosowaniem własnych tętnic – moda czy konieczność? Medipress Kardiol 1996; 3(1): 2-8. 4. Tatoulis J, Buxton B, Fuller JA i wsp.: Total arterial coronary revascularization: techniques and results in 3220 patients. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2093-99. 5. Sauvage LR.: Extensive myocardial revascularization using only internal thoracic arteries for grafting the anterior descending, circumflex and right systems. Cardiac Surg State Art Rev 1992; 6: 397-419. 6. Bourassa MG, Enjalbert M, Campeau L i wsp.: Progression of atherosclerosis in coronary arteries and bypass grafts: Ten years later. Am J Cardiol 1984; 53: 102C-107C. 7. Favarolo R.G: Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30-year journey. JACC 1998; 31: (suppl. 4). 1B-63B 8. Suma H, Wanibuchi Y, Terada Y i wsp.: The right gasroepiploic arterY-graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 615-23.

9. Rogowski J, Jagielak D, Dudziak M i wsp.: Tętnicza rewaskularyzacja serca bez krążenia pozaustrojowego (metoda MIDCAB). Kardiol Pol 1999; 50: 235-6. 10. Tector AJ, Amundsen S, PA-C i wsp.: Total revascularization with T-grafts. Ann Thorac Surg 1994; 57: 33-39. 11. Sauvage LR, Wu H, Kowalski TE i wsp.: Healing basis and surgical techniques for complete revascularization of the left ventricle using only the internal mammary artery. Ann Thorac Surg 1986; 42: 449-465. 12. Calafiore AM, Giammarco GD, Luciani N i wsp.: Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1994; 58: 185-90. 13. Wendler O, Hennen B, Demertzis S i wsp.: Complete arterial revascularization in multivessel coronary artery disease with 2 conduits (skeletonized grafts and T-grafts). Circulation 2000; 102: III-79. 14. Mills NL: Physiologic and technical aspects of internal mammary artery coronary artery by-pass grafts. Modern Techniques in Surgery. Mt Kisco, NY, Futura 1982; 1-19. 15. Tector AJ, Kress DC, Schmal TM i wsp.: T-graft: A new method of coronary arterial revascularization. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 19-23 (suppl. 1 to no 6). 16. Pawłowski W, Jegier B, Zasłonka J i wsp.: Complete arterial myocardial revascularization using


288

P. Żelazny i wsp.

both internal thoracic arteries and radial artery – clinical analisis. J Coron Artery Dis 2001; 4: 112. 17. Alvarez JM: TAR and the Y-graft: The golden myth, the tragic reality. Eur Jour Card Thorac Surg 2001; 19: 541-42. 18. Hanet C, Schroeder E, Michel X i wsp.: Flowinduced vasomotor response to tachycardia of the human internal mammary artery and saphenous vein grafts late following bypass surgery. Circulation 1991; 84: III268-74 (suppl. 5). 19. Lemma M, Mangini A, Gelpi G i wsp.: Effects of hart rate on phasic Y-graft blood flow and flow reserve in patients with complete arterial myocardial revascularization: an intravascular Doppler catheter study. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 81-85. 20. Wellens F, Vanermen H, Lesceu O i wsp.: Adequate global myocardial perfusion provided by a left

internal mammary artery. Eur J Cardiothorac Surg 1989; 3: 476-78. 21. Deja MA, Woś S, Gołba KS i wsp.: Intraoperative and laboratory evaluation of skeletonized versus pedicled internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2164-68. 22. Acar C, Jebara VA, PorthogheseM i wsp.: Revival of the radial artery for coronary artery by-pass grafting. Ann Thorac Surg 1992; 54: 652-60. 23. Wendler O, Tscholl D, Huang Q i wsp.: Free flow capacity of skeletonized versus pedicled internal thoracic arterY-grafts in CABG. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 247-50. 24. Prifti E, Bonacchi M, Frati G i wsp.: Off-pump total arterial myocardial revascularization according to the right Y-graft configuration. J Card Surg 2003; 18(1): 8-16.

Pracę nadesłano: 23.06.2004 r. Adres autora: 04-628 Warszawa, ul. Alpejska 42

KOMENTARZ / COMMENTARY Postęp w zaawansowanych technikach chirurgicznych i opiece okołooperacyjnej prowadzi do zwiększenia liczby pacjentów z tętniczą rewaskularyzacją mięśnia sercowego. Wielu autorów przedstawia, że całkowita tętnicza rewaskularyzacja mięśnia sercowego poprawia wyniki odległe u chorych poddanych operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) w porównaniu z tradycyjną techniką (tętnica piersiowa wewnętrzna lewa do tętnicy przedniej zstępującej plus dodatkowe pomosty żylne). Wyniki odległe przedstawiają doskonałą drożność tętnicy promieniowej po 10 latach i wynoszą 88% w porównaniu do 96,3% dla tętnicy piersiowej wewnętrznej, opisywane przez Passati i Gaudino w zeszłym roku (Circulation 2003). Ostatnio ponowne użycie tętnicy promieniowej do operacji pomostów aortalno-wieńcowych było związane z rozwojem zabiegów przezwyciężających właściwości obkurczania się tętnicy promieniowej i utrzymywanie jej drożności podczas pobierania, wszczepiania i w okresie pooperacyjnym. W celu utrzymania drożności tętnicy promieniowej, podczas pobierania i przed operacją, różne zespoły wprowadziły oddzielne metody postępowania. W naszej klinice używamy 1% roztworu krwistej papaweryny celem

Progressive advances in surgical techniques and perioperative care led towards an increasing number of patients subject to total arterial myocardial revascularisation (TAMR). Many authors demonstrated that TAMR improved the clinical outcome of patients undergoing coronary artery by-pass surgery (CABG), when compared with conventional techniques (LITA to LAD plus additional saphenous vein grafts). The perfect patency rates of the radial artery (RA), after 10 years amounted to 88% versus 96.3% in case of internal thoracic artery grafts, described by Passati and Gaudino last year (Circulation 2003). The recent resurgence in the use of the radial artery considering CABG operations can be attributed to the development of interventions, in order to overcome the inherently spastic nature of the radial artery and maintain adequate patency during harvesting and placement, as well as during the postoperative period. Since the use of the radial artery as a graft has become increasingly accepted, different groups have developed individual perioperative strategies to maintain patency during harvesting and storage, prior to placement. Thus, the use of a 1% papaverine blood solution, in order to dilate the radial artery during dissection and storage, while others


Całkowita rewaskularyzacja tętnicza przy użyciu pomostów typu Y i T

poszerzenia jej przed operacją i przechowywania. Inni autorzy zalecają użycie roztworu nitrogliceryny lub werapamilu. Właściwa technika chirurgiczna i odpowiednia kwalifikacja są dodatkowymi ważnymi czynnikami dla długoletniej drożności tętnicy promieniowej. Z tych powodów pacjenci do tętniczej rewaskularyzacji operowani są w naszej klinice z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, a do pobierania tętnicy promieniowej stosujemy technikę „don’t touch” oraz nóż ultradźwiękowy dla zmniejszenia reakcji nerwowomięśniowej (skurczu naczyniowego). Ostatnio wielu autorów uważa, że drożność pomostów jest lepsza wykonując je z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego niż bez niego. Całkowita tętnicza rewaskularyzacja serca poprawia wyniki odległe chorych poddanych operacji pomostów aortalno-wieńcowych i powinna być częściej stosowana w naszych klinikach.

289

have advocated the use of alternative solutions, such as nitroglycerine and verapamil. The appropriate surgical technique and proper indication are additional important factors for long-term radial artery patency. Thus, in our department patients subject to total arterial revascularization underwent surgery by means of cardiopulmonary by-pass (on-pump). Considering radial artery harvesting, we used the „don’t touch” technique and ultracision, in order to decrease the neuromuscular reaction (vascular contraction). Recently, many authors demonstrated graft patency to be better after on-pump surgery, in comparison to off-pump surgery. Total arterial myocardial revascularization improved the clinical outcome in patients undergoing CABG, and should thus, be more often used. Prof. dr hab. Jerzy Sadowski Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii UJ CM w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 290–294

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

TECHNIKA ZASTOSOWANIA GELPORTU W LAPAROSKOPOWEJ RESEKCJI GUZA ESICY (HALS) HAND-ASSISTED LAPAROSCOPIC SIGMOIDECTOMY GELPORT – TECHNICAL REMARKS

MARIAN SMOCZKIEWICZ Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala MSWiA w Poznaniu (Department of Surgery, MSWiA Hospital in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. M. Smoczkiewicz (do maja 2004 r.)

W pracy opisano technikę zakładania zestawu o nazwie GelPort dla wykonania resekcji guza esicy. Zestaw GelPort stosuje się w technice laparoskopowej z użyciem ręki chirurga w polu operacyjnym, w piśmiennictwie zwanej HALS. Słowa kluczowe: resekcja laparoskopowa esicy, guz esicy, technika HALS The paper describes technical aspects with the use of novel device the GelPort during hand-assisted laparoscopy (HALS) in patient undergoing sigmoid tumor resection. Key words: laparoscopic sigmoidectomy, sigmoid tumor, hand-assisted laparoscopy

Korzyści wynikające z chirurgii miniinwazyjnej, zwanej również laparoskopową, są liczne i powszechnie uznane. Nowoczesne rozwiązania technologiczne pozwalają na wykonanie bardzo skomplikowanych zabiegów laparoskopowych, np. resekcji odcinka jelita, płata wątroby, trzustki, usunięcie śledziony itp. (1-5). Po wykonaniu rozległego zabiegu w obrębie jamy brzusznej techniką laparoskopową pod koniec operacji natrafiamy na poważny problem techniczny; jak usunąć z brzucha dużych rozmiarów wycięty preparat, np. śledzionę przez trokar o maksymalnej średnicy 12 mm. Koniecznością staje się wykonanie małej laparotomii (LAS – laparoscopic assisted surgery), w czasie której usuniemy wycięty guz czy narząd. Jeżeli taką niezbędną w niektórych ope-

Advantages connected with laparoscopic surgery are numerous and commonly accepted. The technological progress in minimally invasive surgery enables to perform a very large and complicated laparoscopic procedure, such as partial colectomy, liver segmentectomy, pancreatic resection, splenectomy, as well as others (1-5). The laparoscopic approach is burdened with a number of restrictions, especially during major operations. These restrictions concern the removal of a large sample (tumor, spleen), through a trocar, 12 cm in diameter, as well as the performance of complex gastrointestinal tract anastomoses. This problem can lead towards mini-abdominal incisions at the end of the surgical procedure. The above-mentioned technique is called la-


Technika zastosowania GelPortu w laparoskopowej resekcji guza esicy (HALS)

291

racjach laparoskopowych małą laparotomię wykonamy już na początku zabiegu, to będziemy mieli z tego wymierne korzyści podczas całej operacji.

paroscopic-assisted surgery (LAS). In case of mini-laparotomy performed at the beginning of the operation, one can obtain numerous advantages.

TECHNIKA

SURGICAL TECHNIQUE

Zestaw GelPort dostarczony przez firmę Braun-Aesculap umożliwia wprowadzenie ręki chirurga do jamy otrzewnej w czasie operacji laparoskopowej. Jest on fabrycznie wysterylizowany i przeznaczony do jednorazowego użytku. W skład zestawu wchodzą następujące elementy: – GelPort – pokrywa dostępu, – retraktor – pierścień rozszerzający ranę, – osłona zabezpieczająca ranę, – szablon do zaznaczenia na skórze długości nacięcia, – nieprzepuszczalny narękawnik, – marker do skóry, – środek nawilżający.

We used the hand-assisted GelPort device distributed by Braun Aesculap. The majority of these systems fail to maintain a proper pneumoperitoneum. The above-mentioned set is disposable. The GelPort device is composed of the following: – GelPort seal cap, – wound protecting sheath, – wound retractor, – incision template, – impermeable sleeve, – skin marker, – moistening agent.

a

b

c

d Ryc. 1 a, b, c, d. GelPort w trakcie zabiegu chirurgicznego Fig. 1 a, b, c, d. The hand port device GelPort in use


292

M. Smoczkiewicz

SPOSÓB WYKONANIA OPERACJI

SURGICAL PROCEDURE

Pozycja chorego na stole operacyjnym – na grzbiecie z nogami uniesionymi w rozkroku, Lloyd – Davies. Zabieg zaczynamy od wytworzenia odmy wewnątrzotrzewnowej wprowadzając igłę Veresa w okolicy pępkowej. Napięcie powłok jamy brzusznej spowodowane odmą pozwala na wykonanie precyzyjnego cięcia co do jego długości. Cięcie wykonujemy w linii środkowej dolnej. Długość cięcia oznaczamy na skórze markerem wykorzystując szablon. Na szablonie zaznaczone są odcinki odpowiadające wielkości rękawiczek jakie używa chirurg, np. 7,5 , 8,0 itp. Długość nacięcia dostosowujemy do oznaczeń na szablonie. Po otwarciu jamy brzusznej sprawdzamy czy nacięcie pozwala na swobodne wprowadzenie ręki. Przez nacięcie wprowadzamy osłonę rany elastycznym pierścieniem do wewnątrz. Wolny brzeg osłony wyciągamy nad skórę i mocujemy go do retraktora rozszerzającego ranę. Elastyczne brzegi osłony zahaczamy przeciwlegle na specjalnych zaczepach znajdujących się na brzegu retraktora. Osłonę należy mocno napiąć na pierścieniu - retraktorze, aby uzyskać potrzebne rozchylenie rany. Montaż zestawu kończy nałożenie na retraktor pokrywy żelowej – GelPortu, która przy miernym docisku zatrzaskuje się na pierścieniu. W ten sposób uzyskujemy szczelne zamknięcie rany powłok brzusznych pozwalające na wytworzenie odmy wewnątrzotrzewnowej. Następnie na przedramię operator zakłada rękaw nieprzepuszczalny. Część środkowa GelPortu jest nacięta i pozwala na swobodne wprowadzenie ręki do jamy brzusznej. Powierzchnię zewnętrzną pokrywy żelowej i rękawiczkę chirurga należy posmarować załączonym środkiem nawilżającym. Ułatwia to wielokrotne wprowadzanie i wyjmowanie ręki. Następnym etapem jest założenie odpowiedniej liczby trokarów (3-4) potrzebnych do wykonania zaplanowanej operacji. Wytworzenie odmy wewnątrzotrzewnowej kończy przygotowanie do zabiegu. Techniką tą wykonaliśmy resekcję odcinkową esicy z powodu guza nowotworowego. Po mobilizacji laparoskopowej odpowiedniej części jelita grubego, przeznaczony do resekcji odcinek wydobyliśmy ponad powłoki jamy brzusznej. W tym celu należy zdjąć pokrywę GelPortu i mamy guz wraz ze zdrowym odcinkiem jelita ponad powłokami brzucha, oddzielony od powierzchni rany osłoną elastyczną.

The procedure is performed with the patient in the Lloyd – Davies position. Pneumoperitoneum is created using Veresse’s needle in the subumbilical region. The site for the hand- port placement is marked on the skin in the lower umbilical midline. The length of the incision depends on the size of the surgeon’s gloves, for example 7.5 or 8.0. After laparatomy the left hand of the surgeon is inserted, in order to verify the size of the incision. Afterwards, we insert the flexible ring under the peritoneum. The sheath is pulled over the wound retractor and attached to the edges, over all the tabs of the opposite ends. The retractor ring is covered and snapped by the gel seal cap. After obtaining pneumoperitoneum, one applies the sterile lubricant to the gloved hand on the gel seal cap. At this moment, the abdomen is easily accessible, as desired through the GelPort. After the installation of the GelPort, 10-12 mm trocars are inserted laterally and above the incision, in most cases 3-4 trocars seem sufficient. With the use of the hand- assisted technique, one can remove the sigmoid tumor with part of the descending colon. Following laparoscopic mobilization of part of the bowel the remainder of the operation was performed extracorporeally. The mobilized colon was removed through the GelPort device. The resection of the colon and anastomosis were completed by means of the traditional method, hand made or by means of the stapling device.

Ryc. 2. Odcinek esicy z guzem widoczny nad powłokami wewnątrz pierścienia GelPortu Fig. 2. The specimen, colon and tumor is presented in the hand port device


Technika zastosowania GelPortu w laparoskopowej resekcji guza esicy (HALS)

293

Ręcznie lub za pomocą staplerów liniowych resekujemy jelito wraz z guzem. Podobnie zespolenie odcinków jelita możemy wykonać ręcznie lub szwem mechanicznym. Kontrola zespolenia, usunięcie trokarów i zszycie powłok kończą zabieg.

The bowel following anastomosis was returned to the abdomen. The trocars and the hand- port device were removed, followed by the closure of the abdomen.

OMÓWIENIE

The most obvious condition for the laparoscopic procedure is to create a pneumoperitoneum. The main problem connected with the multiple removal and insertion of the hand into the peritoneal cavity was gas leakage. This led towards the development of hand-access ports. This technique was named hand-assisted laparoscopic surgery (HALS)(1). In the presented case, we used a hand-assisted GelPort device, manufactured by Braun-Aesculap. The operation performed by means of the above-mentioned technique is safe, being considered as minimally invasive, its duration being similar to the traditional technique. Currently, several hand- port systems are available on the market. Thus, it seems advisable to propagate the above-mentioned method.

Niezbędnym warunkiem przeprowadzenia operacji laparoskopowej jest wytworzenie odmy wewnątrzotrzewnowej. Dla jej utrzymania w czasie operacji konieczne jest uszczelnienie miejsca laparotomii w taki sposób, aby rękę chirurga współpracującą z procedurą laparoskopową można było wielokrotnie i swobodnie wprowadzać do jamy brzusznej bez utraty odmy wewnątrzotrzewnowej. Do tego jest potrzebny specjalny zestaw, który uszczelni przestrzeń pomiędzy ręką chirurga a powłokami jamy brzusznej w miejscu cięcia. Technika laparoskopowa z użyciem jednej ręki operatora w polu operacyjnym określana jest w piśmiennictwie skrótem HALS od angielskiego: Hand Assisted Laparoscopic Surgery (1). W opisanej operacji zastosowaliśmy system uszczelniający zwany GelPort. Operacja wykonana tym sposobem jest bezpieczna, ma zalety zabiegu miniinwazyjnego, a czas jej trwania nie odbiega od techniki tradycyjnej. Obecnie istnieją różne systemy uszczelniania ręki chirurga w powłokach

DISCUSSION

brzusznych i wydaje się celowe ich upowszechnianie. W operacji uczestniczyli doktorzy: G. Wojdyło, T. Puchalski, P. Kazimierczak, M. Liwień, M. Gajewski, M. Wiktor, anestezjolog – K. Górna

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kurian MS, Petterson E, Andrei VE i wsp.: Handassisted laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001;15: 1277-81. 2. Kurokawa T, Inagaki H, Sakamoto J i wsp.: Handassisted laparoscopic anatomical left lobectomy using hemihepatic vascular control technique. Surg Endosc 2002; 16: 1637-38. 3. Pietrabissa A, Moretto C, Corabbi A i wsp.: Hand-

assisted laparoscopic low anterior resection. Surg Endosc 2002; 16: 431-35. 4. Specht M, Pareek G, Lin D i wsp.: Hand-assisted laparoscopic autoaugmentation gastroplasty. Surg Endosc 2002; 16: 1538-41. 5. Taragona EM, Balagne C, Cerdan G i wsp.: Handassisted laparoscopic splenectomy (HALS). Surg Endosc 2002; 16: 426-30.

Pracę nadesłano: 5.08.2004 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Nadal wiele kontrowersji wzbudza laparoskopowe operowanie jelit ze wskazań onkologicznych. Dotyczy to zarówno kwalifikowania chorych, jak i samej techniki operacyjnej, a

Oncological laparoscopic procedures due to intestinal neoplasms, continuously arouse controversy. The above-mentioned considers, both patient qualification and the operative techni-


294

M. Smoczkiewicz

zwłaszcza sposobu wydobycia z jamy brzusznej wyciętej zmiany, wykonania zespolenia jelitowego, doszczętności onkologicznej oraz wznowy w miejscu wprowadzonych trokarów. W wielu przypadkach operowanie na jelicie grubym, łącząc technikę laparoskopową i otwartą, może być technicznie możliwe i bezpieczne, czego przykładem jest komentowana praca. Dotyczy ona przede wszystkim technicznych aspektów wykorzystania podczas laparoskopowej operacji guza okrężnicy esowatej, systemu uszczelnienia ręki operatora wprowadzonej przez kilkucentymetrową laparotomię do jamy brzusznej przez specjalny rękaw. Technika ta pozwala palpacyjnie ocenić zmiany w narządach wewnętrznych, ułatwia ich preparowanie, całkowite lub częściowe wycięcie, a następnie wydobycie z jamy brzusznej. Ułatwia zespolenie tkanek i znacznie skraca czas operacji laparoskopowej. Przeciwnicy tej metody zarzucają możliwość przeoczenia przerzutów odległych i wszczepienia komórek nowotworowych w powłokę brzucha. Najwięcej jednak dyskusji wzbudza problem doszczętności pod względem onkologicznej czystości. Autorzy nie podali w swojej pracy wyniku histopatologicznego wyciętego guza. Jest to o tyle istotne, że problem nie dotyczy tu możliwości, lecz słuszności leczenia złośliwych zmian nowotworowych w laparoskopii. Według większości autorów szerszą akceptację zyskała laparoskopia diagnostyczna i operacje laparoskopowe z powodu zmian łagodnych. Nadal nie należy zapominać, że laparoskopia w chirurgii onkologicznej stwarza wiele możliwości operowania i leczenia, ale tylko w wyjątkowo starannie dobranych przypadkach. Operacje te mogą z początku wydawać się łatwymi technicznie, pozostają w rzeczywistości nadal operacjami trudnymi, wymagającymi ponadto kosztownych dodatkowych zestawów i doświadczonego zespołu. Dlatego też wymagają dalszych, długofalowych i wieloośrodkowych badań, które pozwolą na realną ocenę przydatności laparoskopii w chirurgii onkologicznej. Ponadto, operacje te powinny być nadal wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach.

que, especially the method of removing the lesion from the abdominal cavity, the intestinal anastomosis, oncological radicality, as well as recurrence at the site of trocar introduction. In many cases, colorectal surgery by means of both laparoscopy and open surgery is possible and safe, based on the presented study. This concerns the technical aspects of the hand-assisted device, introduced by means of a special sheath into the abdominal cavity, used during laparoscopic sigmoidectomy. This method enables to determine internal organ lesions, by palpation, as well as facilitates preparation, partial or total excision, and removal from the abdominal cavity. The technique facilitates tissue anastomoses, shortening the duration of the laparoscopic procedure. Opponents of the method mention the possibility of overlooking distant metastases and abdominal integument implantation of neoplastic cells. Most controversies concern the oncological radicality of the procedure. The Authors of the presented study did not mention the histopathological diagnosis of the removed tumor. This seems of significant importance, due to the justness of laparoscopy, considering patients with malignant neoplastic lesions. According to most Authors, diagnostic laparoscopy and laparoscopy due to benign lesions has gained widespread approval. One should not forget about the vast possibilities connected with oncological laparoscopy, including diagnostics, management and surgery, especially in properly selected cases. Initially, the above-mentioned operations might seem technically simple. Nevertheless, they are considered as difficult, requiring additional expensive equipment, as well as an experienced team. Thus, the need for further multicenter investigations, which will enable to determine the actual usefulness of laparoscopy in case of oncological patients. Additionally, such operations should be performed in highly specialized centers. Dr hab. med. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 295–300

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZERZUT NOWOTWORU TRZUSTKI W WORKU PRZEPUKLINY PACHWINOWEJ METASTATIC PANCREATIC CANCER LOCALIZED IN THE INGUINAL HERNIA SAC

STANISŁAW DĄBROWIECKI, STANISŁAW PIERŚCIŃSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (Department of General and Endocrine Surgery, L. Rydygier, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. nadzw. AM

Opisano kazuistyczny przypadek przerzutu nowotworu trzustki do przepukliny pachwinowej skośnej. Wykryta śródoperacyjnie zmiana patologiczna była twardym, gładkim i niewielkim guzkiem na szczycie worka przepuklinowego. Badanie mikroskopowe wykazało, że był to przerzut z nowotworu przewodu pokarmowego. Lokalizację pierwotną guza określono w tomografii komputerowej. W związku z zaawansowaniem choroby (IV stopień wg AJCC) u chorego podjęto jedynie chemioterapię w szpitalu onkologicznym. Podsumowano doniesienia piśmiennictwa światowego na temat występowania przerzutów nowotworowych w przepuklinach oraz ich znaczenia terapeutycznego i rokowniczego. Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, rak trzustki, przerzuty nowotworowe The study presents an extremely rare case of pancreatic malignant tumor metastasis, localized in the oblique inguinal hernia. The lesion, discovered intraoperatively, was presented as a small, firm, smoothsurfaced tubercle at the apex of the hernial sac. Microscopic specimen evaluation identified the tissue as gastrointestinal malignant tumor metastasis. The localization of the primary malignancy was established by means of computer tomography. Due to the advanced stage of the disease (stage IV according to AJCC) treatment was limited to chemotherapy at the local Cancer Center. Literature data concerning the occurrence of malignant metastases in hernias were summarized, as well as their impact on therapy and prognosis. Key words: hernia inguinal, neoplastic metastases, pancreatic cancer

Istotą przepukliny jest przedostanie się worka otrzewnej przez wrota przepuklinowe. W każdym takim przypadku powstają warunki do rozwoju dodatkowych powikłań. Wolna przestrzeń w worku przepuklinowym jest miejscem dla przemieszczających się trzewi (sieci większej, pętli jelita cienkiego, kątnicy lub esicy). Wąskie wrota, kanał przepuklinowy czy reakcja zapalna otoczenia, tworzą warunki dla prostych (wyrostek robaczkowy, jelita, pęcherz, moczowód i in.) lub powikłanych uwięźnięć (np. zapalenie, niedokrwienie, perforacja, ropień). W ścianie worka przepuklinowego mogą się

Hernias are defined as the penetration of the peritoneal sac through the hernial defect. In every case, conditions for the development of additional complications may arise. The hernial sac is a space for visceral displacement (greater omentum, small intestinal loop, cecum or sigmoid colon). A narrow hernial defect, hernial canal or inflammatory response within the surrounding tissue may lead towards simple (appendix, intestinal loop, bladder) or complex incarcerations (inflammation, ischemia, perforation, abscess). The wall of the hernial sac may be the site of pathologies of the parietal perito-


296

S. Dąbrowiecki, S. Pierściński

toczyć takie same procesy chorobowe jak na otrzewnej ściennej (np. zapalenie nieswoiste lub swoiste). Jedną z pierwszych polskich publikacji, z roku 1936, na temat przepuklin jest opis tej choroby wywołanej grzybicą powłok (1). Dno worka nisko położonej przepukliny (np. pachwiny), przy zachowanej łączność z jamą otrzewnej, stanowi jej najniższy punkt. Siły grawitacyjne mogą doprowadzać do opadania w te miejsce wszystkich składników wysięku lub przesięku z jamy otrzewnej. Tym mechanizmem można zapewne tłumaczyć przypadki przerzutów nowotworowych, które lokalizują się w przepuklinach. W pracy przedstawiono kazuistyczny przypadek, w którym pierwszym wykrytym objawem choroby nowotworowej był przerzut do ściany worka przepukliny pachwinowej.

neum (specific and non-specific inflammatory processes). One of the first Polish publications concerning hernias, dating back from 1936, described hernia derived from skin mycosis (1). The apex of a low-lying hernial sac (inguinal hernia), if contact with the peritoneal cavity is preserved, is considered as the lowest point of the peritoneum. Therefore, the force of gravity may cause sedimentation of various peritoneal exudates and transudates. The same mechanism is most likely responsible for the localization of malignant metastases inside inguinal hernias. The study presents a rare case of malignant metastasis to the wall of the hernial sac, being the first manifestation of the neoplastic process.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

A 76-year-old male Caucasian patient (Ref. No. 1003/04) was admitted to the department for elective inguinal hernia repair. The swelling in the right groin was first observed 8 months prior to hospitalization. Despite rapid enlargement, the hernia remained non- painful. Additionally, the patient was diagnosed with numerous comorbidities. The patient was subject to trans-urethral electroresection of a prostatic adenoma, 24 and 12 months previously (histopathology: prostatic nodular hyperplasia). Treatment lead towards temporary improvement. Six months prior to hospitalization transient hypogastric pain and accompanying urinary bleeding was observed. The consulting urologist had scheduled the patient for further specialistic treatment following hernioplasty (the serum PSA level amounted to 9.4 ng/ml). The patient received oral iron supplementation due to anemia (HGB – 10.6 g/dl; RBC – 4.06 x 1012/l; WBC – 7 x 109/l). Additionally, the patient suffered from coronary heart disease, cerebral circulatory insufficiency and glaucoma. Preoperative assessment of the patients’ general nutritional condition demonstrated normal results (weight – 81 kg, BMI – 23.4). However, repeated, detailed history of the patients’ condition performed postoperatively demonstrated that the patient had lost approximately six kilograms during the period of one month, preceding the hernioplasty. The patient attributed his diminished appetite to a new dental prosthesis he had received around the above-mentioned period. The only abnormality upon physical examination was a plum-si-

Chory 76-letni (ks. gł. 1003/04), zgłosił się do kliniki celem wykonania planowej operacji przepukliny pachwinowej. Guz przepuklinowy pojawił się w prawej pachwinie 8 mies. przed hospitalizacją. Pomimo dość szybkiego powiększania się przepuklina nie była bolesna. Pacjent miał liczne choroby towarzyszące. Przed 24 i 12 mies. chory przebył przecewkową elektroresekcję gruczolaka prostaty (badanie hist.-pat. hyperplasia nodularis prostatae). Leczenie to dało jedynie przejściową ulgę. Od 6 mies. przed hospitalizacją ponowiły się okresowe bóle podbrzusza i towarzyszące temu krwawienie z dróg moczowych. Konsultujący urolog zalecił dalsze – po operacji przepukliny – leczenie specjalistyczne (PSA 9,4 ng/ml). Z powodu niedokrwistości chory był w trakcie leczenia preparatami żelaza (Hb 10,6 g/dl, RBC 4,06x1012/l, WBC 7x109/l). Dodatkowe obciążenia stanowiły: niewydolność krążenia mózgowego, stabilna choroba wieńcowa i jaskra. Stan odżywienia chorego przed operacją oceniono jako prawidłowy (waga 81 kg, BMI 23,4). Ponowny, dokładny wywiad po operacji wykazał jednak, że chory w ciągu miesiąca poprzedzającego hospitalizację schudł ok. 6 kg. Pogorszenie łaknienia wiązał ze zmianą protezy zębowej. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono jedynie guz wielkość śliwki w prawej okolicy pachwinowej – miękki, niebolesny i odprowadzalny. Operację wykonano w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Na szczycie worka przepukliny

CASE REPORT


Przerzut nowotworu trzustki w worku przepukliny pachwinowej

297

pachwinowej skośnej (Nyhus typ II) stwierdzono zgrubienie. Był to dość twardy, gładki, białawy guzek wielkości ziarna fasoli. Odmiennie niż rutynowo worek przepuklinowy otwarto, podkłuto i podwiązano na wysokości pierścienia głębokiego kanału pachwinowego. Część obwodową worka odcięto i przekazano do badania histopatologicznego. Część bliższą worka wgłobiono do przestrzeni przedotrzewnowej, a tylną ścianę kanału pachwinowego wzmocniono za pomocą siatki PHS. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Chory został wypisany ze szpitala w drugiej dobie pooperacyjnej w pełni uruchomiony, w stanie ogólnym dobrym. Wynik badania histopatologicznego fragmentu ściany worka przepuklinowego: infiltratio adenocarcinoma (badanie nr 259/04). Dalszą diagnostykę wykonano w trybie ambulatoryjnym. W gastroskopii oceniono, że „..krzywizna mniejsza żołądka w okolicy jego kąta sprawia wrażenie uciśniętej z zewnątrz…” Badanie histopatologiczne wycinków wykazało zmiany zapalne błony śluzowej żołądka. W badaniu KT jamy brzusznej stwierdzono: „...w rzucie trzonu trzustki rozległa, niejednorodna masa guzowata o wymiarach 12x13x9 cm penetrująca ku przodowi pomiędzy lewy płat wątroby i trzon żołądka. Gęstość masy 35 jH po podaniu środka cieniującego 40-65 jH. W masę tę wtapia się żyła wrotna (wewnątrzwątrobowo nie stwierdza się poszerzenia układu wrotnego). W lewym płacie wątroby owalny twór guzowaty o wymiarach 50x35,5 mm, gęstości 26 jH, ulegający wzmocnieniu kontrastowemu do 35-60 jH – meta?..” (Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Narządowej; kierownik dr hab. W. Lasek, prof. nadzw. AM). Na podstawie wyników badań rozpoznano nieoperacyjny nowotwór trzustki z przerzutem do wątroby i rozsiewem do jamy otrzewnej (T3, NX, M1; IV stopień wg AJCC). Chorego przekazano do dalszego leczenia do Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Został poddany chemioterapii flurouracylem, jednak po dwóch jednodniowych cyklach leczenie przerwano z powodu anemizacji. W 6 mies. po operacji przepukliny i rozpoznaniu nowotworu chory ocenia swoje samopoczucie i stan ogólny jako dość dobre.

zed mass in the right groin – pliable, painless and reducible. Surgery was performed under epidural anesthesia. A small tumor was discovered at the apex of the indirect (Nyhus type 2) inguinal hernia. It was a rather tough, smooth, whitish bean-sized mass. The hernial sac was opened, which was not a routine procedure, and ligated at the deep inguinal ring. The peripheral part of the sac was resected and referred for histopathological evaluation. The proximal portion was reduced into the preperitoneal space and the posterior wall of the inguinal canal was reinforced with a PHS mesh. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged on the 2nd day after the operation, in good general condition. The histopathological evaluation of the hernial sac specimen revealed adenocarcinomatous infiltration (Ref. No- 259/04). Further diagnostics were performed on an outpatient basis. Gastroscopy was as follows: „...the lesser curvature of the stomach appears distorted by an outside mass...” and histology of gastric mucosa specimens revealed an inflammatory infiltration. Abdominal computer tomography demonstrated „a large, heterogenous mass within the head of the pancreas, 12x13x9 cm in size, penetrating anteriorly between the left hepatic lobe and stomach. The density of the mass was 35 HU, increasing to 40-65 HU after contrast injection. The mass comprised the portal vein (no sign of intrahepatic portal system dilation). Additionally, in the left hepatic lobe, an oval mass measuring 50x35.5 mm, density of 26 HU, increasing to 35-60 HU – possible metastasis, was visible…” (Department of Radiology; Head: W. Lasek, MD, PhD). Based on these results, the patient was diagnosed with an inoperable pancreatic tumor, as well as hepatic metastasis and intraperitoneal dissemination (T3, NX, M1; AJCC stage IV). The patient was referred to the Bydgoszcz Cancer Center for further treatment. He underwent fluorouracil chemotherapy, which was discontinued after two one-day cycles due to anemia. Six months after hernioplasty and diagnosis of pancreatic cancer the patient assessed his overall condition as fairly good.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

W niniejszym doniesieniu opisano wyjątkowo rzadki przypadek przerzutu raka trzustki

The presented study demonstrated an extremely rare case of pancreatic carcinoma meta-


298

S. Dąbrowiecki, S. Pierściński

do ściany worka przepukliny pachwinowej. W indeksowanym piśmiennictwie światowym dostępny jest opis tylko jednego analogicznego przypadku (2). Nietypowa zawartość worka przepuklinowego obliguje chirurga do poznania istoty zmian. Wskazane jest, aby każdy worek przepuklinowy o pogrubiałej ścianie, z obecnością guzków w jego świetle, ścianie lub otoczeniu – w szczególności u osób starszych z przebytą chorobą nowotworową – poddać badaniu mikroskopowemu. W przypadku treści krwistej lub krwi należy poszukiwać przyczyny w obrębie jamy brzusznej. Nie jest natomiast konieczne rutynowe badanie niezmienionego worka przepuklinowego (3). W opisanym przypadku zmiana guzkowata w ścianie worka przepuklinowego miała nietypowy wygląd. Na rozpoznanie nakierował wynik badania histopatologicznego. Występowanie przerzutów nowotworowych w przepuklinach pachwinowych należy do nadzwyczaj rzadkiej kazuistyki. Według Oruca i wsp. częstość występowania wszystkich zmian guzowatych w worku przepuklinowym wynosi 0,5% (4). Nicholson i wsp. w materiale prawie 23 tys. chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej, oszacowali częstość przerzutowych guzów nowotworowych w worku przepuklinowym na jedynie 0,07% przypadków. Według tych danych najczęstsze umiejscowienie guza pierwotnego to: przewód pokarmowy (40%), jajniki (20%), prostata (13%) i mezotelium (13%). W co siódmym przypadku nie ustalono miejsca pierwotnego ogniska nowotworu (5). W piśmiennictwie na ten temat przewija się kwestia czy pojawienie się przepukliny może być wczesnym objawem nowotworu przewodu pokarmowego. Przyczynę upatrywano w rosnącym ciśnieniu śródotrzewnowym (podobnie przy przewlekłych zaparciach czy przeroście gruczolaka prostaty). Najnowsze badania wykluczają jednak taki związek i podważają celowość rutynowego badania przewodu pokarmowego przed zaopatrzeniem przepukliny (6, 7). Podobnie obecność przepukliny pachwinowej nie ma związku z nowotworami jądra (8). Nie potwierdziły się również obawy przed rakotwórczym działaniem implantatów syntetycznych stosowanych do wzmocnienia powłoki brzusznej. Przerzut nowotworowy w worku przepuklinowym jest objawem rozsiewu choroby. W przebiegu raka trzustki, podobnie jak przerzuty w wątrobie, ma to negatywne znaczenie rokownicze oraz wpływa na wybór terapii (9). W IV

stasis to the inguinal hernial sac. There is only one other report of such a case, indexed in literature data (2). All unusual contents of the hernial sac oblige the surgeon to investigate the origin of the anomaly. Every hernial sac presenting with a thickened wall, nodules within its lumen, wall or immediate surroundings, especially in elderly patients with a history of neoplastic disease, should be referred towards microscopic evaluation. If blood or bloody fluid is present within the hernial sac, the source of bleeding within the abdominal cavity must be investigated. Routine histological evaluation of the hernial sac, which appears unchanged, seems nonmandatory (3). In the presented case, the nodular lesion within the wall of the hernial sac had an atypical appearance, and diagnosis was based on histopathological results. The incidence of malignant metastases considering inguinal hernias is extremely low. According to Oruc et al., the incidence of nodular lesions within the hernial sac amounted to 0.5% (4). Following analysis of almost 23 000 patients undergoing inguinal hernioplasty, Nicholson and co-authors estimated the incidence of malignant metastases in the hernial sac at 0.07%. According to their data, the localization of the primary lesion was as follows: digestive tract (40%), the ovaries (20%), prostate gland (13%) and mesothelium (13%). In every 7th case the primary lesion could not be localized (5). Considering publications pertaining to the above-mentioned problem, the question of hernia development as an early sign of gastrointestinal malignancy is frequently encountered. Increased intra-abdominal pressure (similar mechanism to chronic constipation and prostatic hyperplasia) was cited as a possible explanation. However, in most recent investigations no such relationship was noted, and the significance of routine gastrointestinal tract diagnostics, prior to hernioplasty has been challenged (6, 7). Similarly, no correlation was found between inguinal hernias and testicular malignancy (8). The possible carcinogenic effects of synthetic implants used for the reinforcement of the abdominal wall have not been confirmed. A malignant metastasis in the hernial sac is evidence of malignant dissemination. During the course of pancreatic carcinoma, similarly to hepatic metastases, it is considered as a ne-


Przerzut nowotworu trzustki w worku przepukliny pachwinowej

stopniu zaawansowania raka trzustki wg AJCC standardowe opcje terapeutyczne to: 1) chemioterapia z gemcytabiną lub fluorouracylem; 2) zabiegi zmniejszające ból (np. splanchnicektomia); 3) operacyjny lub endoskopowy drenaż dróg żółciowych (10, 11, 12). Rokowanie w raku trzustki pogarsza nawet obecność pojedynczych komórek nowotworowych w popłuczynach z jamy brzusznej, i to niezależnie od obecności przerzutów makroskopowych. Ten stopień zaawansowania wyklucza zabiegi chirurgiczne oraz radioterapię (13, 14). Wartość spostrzeżeń kazuistycznych jest najczęściej ograniczona; czasami wręcz anegdotyczna. Opisany przypadek unaocznia jednak konieczność dokładnego badania chorego w każdym przypadku i różnych okolicznościach. Wartościowych informacji może dostarczyć nawet worek przepuklinowy.

299

gative predictor influencing the choice of therapy (9). In case of AJCC stage IV cancer, standard therapeutical options include the following: 1) gemcitabine or fluorouracil chemotherapy; 2) pain control procedures (splanchnicectomy); 3) surgical or endoscopic biliary drainage (10, 11, 12). The presence of even single neoplastic cells during peritoneal lavage has a severe adverse effect on the prognosis of pancreatic carcinoma, regardless the presence of macroscopic metastases. During this stage, surgery and radiotherapy are not indicated (13, 14). The value of case reports is most often limited, often anecdotal. The case presented in this study clearly demonstrated the need for detailed examination in every case, and under various circumstances. Even the hernial sac may provide valuable information.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dobrzaniecki W: Przypadek olbrzymiej przepukliny brzusznej, wywołanej grzybicą powłok brzusznych. Pol Przegl Chir 1936; 15: 797-803. 2. al-Idrissi HY, al-Arfaj AL, Sowayan SA i wsp.: Unusual presentation of cancer. Aust NZJ Surg 1991; 6: 707-08. 3. Goyal RE, Mansel S, Goayal S: Gastrointestinal stromal tumor in an inguinal hernial sac: an unusual presentation. Postgrad Med J 2003; 79: 70708. 4. Oruc MT, Kulah B, Saylam B i wsp.: An unusual presentation of metastatic gastric cancer found during inguinal hernia repair: case report and review of the literature. Hernia 2002; 6: 88-90. 5. Nicholson CP, Donohue JH, Thompson GB i wsp.: A study of metastatic cancer found during inguinal hernia repair. Cancer 1992; 69: 3008-11. 6. Avidan B, Sonnenberg A, Bhatia H i wsp.: Inguinal hernia is not a sign of colon cancer: results of a prospective screening trial. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1197-1201. 7. Gerson LB, Triadafilopoulos G: Is colorectal cancer screening necessary in the preoperative assessment of inguinal herniorrhaphy? A case-control study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1914-17. 8. Wobbes T, Schraffordt Koops H, Oldhoff J: The

relation between testicular tumours, undescended testes, and inguinal hernias. J Surg Oncol 1980; 14: 45-51. 9. Fujino Y, Suzuki Y, Ajiki T i wsp.: Predicting factors for survival of patients with unresectable pancreatic cancer: a management guideline. Hepatogastroenterology 2003; 50: 250-53. 10. Burris HA, Moore MJ, Andersen J i wsp.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997; 15: 2403-13. 11. Berlin JD, Catalano P, Thomas JP i wsp.: Phase III study of gemcitabine in combination with fluorouracil versus gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic carcinoma: Eastern Cooperative Oncology Group Trial E2297. J Clin Oncol 2002; 20: 3270-75. 12. www.cancer.gov, aktualizacja 03.03.2004 13. Makary MA, Warshaw AL, Centeno BA i wsp.: Implications of peritoneal cytology for pancreatic cancer management. Arch Surg 1998; 133: 361-65. 14. Vogel I, Kalthoff H, Henne-Bruns D i wsp.: Detection and prognostic impact of disseminated tumor cells in pancreatic carcinoma. Pancreatology 2002; 2: 79-88.

Pracę nadesłano: 22.06.2004 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Osobiście bardzo wysoko oceniam prace kazuistyczne. Analiza i omówienie rzadkich, cie-

Personally, I highly value casuistic studies. Analysis and description of rare and interesting


300

S. Dąbrowiecki, S. Pierściński

kawych chorób i problemów z nimi związanych jest wartościową formą dydaktyki klinicznej. Przedstawiona do oceny praca jest tego przykładem. Po raz pierwszy w życiu zawodowym spotkałem się z opisem chorego, u którego w worku przepuklinowym przepukliny pachwinowej stwierdzono przerzut nowotworu. Przerzut taki świadczy o znacznym zaawansowaniu raka zlokalizowanego w którymś z narządów wewnątrzotrzewnowych. Wyklucza to możliwość i zasadność leczenia chirurgicznego takiego nowotworu. Ważnym jest wniosek, aby wszystkie fragmenty tkanek usuwane przez chirurga były badane histologicznie. Zastanawiającym jest fakt braku dolegliwości bólowych u chorego, który miał zaawansowanego raka trzonu i ogona trzustki. Zwykle takiej lokalizacji raka towarzyszą silne bóle promieniujące do pleców, co często jest interpretowane jako następstwo zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa.

disease entities seems to be a valuable form of didactics. The above-mentioned study is such an example. This is the first time during my professional carrier that I came across the description of a patient diagnosed with neoplastic metastasis inside the inguinal hernia sac. Such metastasis is evidence of the advanced stage of cancer, localized in one of intraperitoneal organs. The abovementioned excludes the possibility of surgical treatment. What seems important is that one should not forget about the need to perform histopathological examinations of all collected tissue samples. It is striking that the above-mentioned patient was asymptomatic, in spite of advanced cancer of the body and head of the pancreas. Considering such a localization, patients usually present with significant pain radiating to the back, often interpreted as degenerative disease of the vertebral column. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 301–307

ENDOWASKULARNE LECZENIE MALFORMACJI NACZYNIOWEJ POŚLADKA U DZIESIĘCIOLETNIEJ DZIEWCZYNKI ENDOVASCULAR TREATMENT OF VASCULAR MALFORMATIONS IN THE GLUTEAL REGION OF A TEN-YEAR OLD GIRL

ROBERT JUSZKAT1, VIOLETA NOWAK1, GRZEGORZ OSZKINIS2 Z Katedry Radiologii Klinicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of Radiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Sosnowski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. St. Zapalski

Naczyniaki tętniczo-żylne miednicy u kobiet są rzadką chorobą. Ich unaczynienie pochodzi zwykle z kilku źródeł jednocześnie. Z tego powodu leczenie ich jest trudne. Z uwagi na nawroty po leczeniu chirurgicznym współczesną metodą postępowania są zabiegi endowaskularne. Autorzy przedstawiają przypadek 10-letniej dziewczynki, u której wystąpił nawrót choroby dwa lata po chirurgicznym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej. Powodem był rozwój krążenia odżywczego z gałęzi tętnicy krezkowej dolnej. Inwolucję naczyniaka i ustąpienie dolegliwości uzyskano stosując superselektywne cewnikowanie i embolizację gałęzi odżywczych. Słowa kluczowe: naczyniaki miednicy u kobiet, superselektywna embolizacja naczyń Amongst women arteriovenous angiomas of the pelvis are rare. Difficulties in the treatment of angiomas can be attributed to the fact that they possess a vascularization of different origin. Given the fact that surgical treatment is associated with high recurrence rates, endovascular embolization is the method of choice, considering the treatment of angiomas. The presented case report demonstrated a tenyear old girl with recurrence after the surgical ligation of the internal iliac artery. Recurrence was caused by the evolution of nutrition vessels from the branch of the interior mesenteric artery. After superselective catheterization and embolization of nutritional vessels the involution of the angioma and regression of complaints was observed. Key words: pelvic arteriovenous angiomas in women, vascular superselective embolization

Wady naczyniowe w zakresie naczyń miednicy występują u kobiet rzadko i są zwykle chorobą wrodzoną. Są to w ok. 90% naczyniaki tętniczo-żylne i w ok. 10% naczyniaki żylne. Uważa się, że wrodzone naczyniaki nie są nowotworowym procesem rozrostowym, lecz prawdopodobnie przetrwałymi wyspami słabo zróżnicowanych elementów naczyniowych płodu (1, 2). Ich rozpoznanie następuje zwykle przypadkowo w czasie badań diagnostycznych lub w badaniu pośmiertnym. Objawowe wady naczyniowe związane są zwykle z dolegliwościami z po-

Amongst women vascular malformations of the pelvis are rare, most often being congenital. In nearly 90% of cases the above-mentioned are arteriovenous angiomas, whereas 10% are vascular angiomas. Congenital angiomas are not considered as a neoplastic proliferative process, but probably focal persistence of fetal primitive vascular elements (1, 2). Commonly, their diagnosis occurs accidentally during physical examinations or autopsy. Symptomatic vascular malformations are caused by complaints resulting from the tumor, in particular due


302

R. Juszkat i wsp.

wodu istnienia guza, a zwłaszcza bólu, ucisku na otoczenie i powiększanie się jego masy. Czasami przyczyną dolegliwości jest krwawienie z powierzchni guza. Zdarza się także niedokrwienie narządów wewnętrznych, impotencja, utrudnione oddawanie moczu i bóle odbytnicy (3). Rzadko obserwuje się cechy niewydolności krążenia z powiększeniem serca, jako wyraz przecieku tętniczo-żylnego i przewlekłego nadciśnienia żylnego (3, 4, 5). W przypadkach naczyniaków tętniczo-żylnych klinicznie stwierdza się zwykle przekrwienie skóry, wzmożone ucieplenie, tętniący guz o gąbczastej konsystencji i szmer naczyniowy w badanej okolicy (4, 6). Naczyniakom żylnym nie towarzyszą zwykle tętnienie i szmer naczyniowy. Mogą natomiast zmieniać swoją wielkość i konsystencję w zależności od ułożenia ciała i stopnia wypełnienia krwią. Znacznie rzadziej towarzyszą im także zaburzenia hemodynamiczne prowadzące do niewydolności krążenia. W rozpoznaniu choroby podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie angiograficzne. Wykonywane jest ono w celu oceny charakteru wady naczyniowej i określenia dróg dopływu krwi odżywczej. W diagnostyce pomocne są także badania obrazowe KT i MR (7, 8). Pozwalają na określenie jego wielkości i stosunku do otoczenia oraz topografii części centralnej guza. Leczenie zależy od obrazu klinicznego. Naczyniaki, które nie powodują żadnych dolegliwości, mogą być poddane jedynie obserwacji klinicznej (4, 9). W przypadku naczyniaków objawowych ich zaopatrzenie jest zwykle konieczne. Leczenie do niedawna było głównie chirurgiczne. Liczne niepowodzenia, zwłaszcza w przypadku naczyniaków tętniczo-żylnych u kobiet, spowodowało rozwój obliteracyjnych technik endowaskularnych (9).

to pain, compression of adjacent organs, as well as massive venous expansion. Occasionally, complaints can be attributed to bleeding from the surface of the vascular tumor. Visceral ischemia, impotence, difficulties in passing urine pass and rectal pain may occasionally, occur (3). Symptoms of heart failure with hypertrophy, as a result of arteriovenous leakage and chronic vascular hypertension, also occur rarely (3, 4, 5). In case of arteriovenous malformations one can clinically observe congestions, skin warmth, palpable pulsatile tumor of spongy consistency, and an audible vascular murmur (4, 6). Vascular angiomas do not present with an audible pulse and vascular murmur. However, they may change in size and consistency, depending on the position of the body or blood volume. Hemodynamic disturbances leading towards circulatory failure are less common. Angiography is the basic medical investigation. It is performed to evaluate the type of malformation and determine the inflow of nutritive blood. CT scan and MR imaging are also helpful (7, 8), when evaluating the size, localization in respect to adjacent structures, as well as the topography of the central part of the tumor. Treatment depends on the clinical condition. Non-symptomatic angiomas can only be clinically observed (4, 9). Symptomatic angiomas, in most cases require clinical treatment. Until recently, surgical treatment was the method of choice. However, many failures, mainly during the treatment of arteriovascular malformations amongst women, resulted in the development of obliterating endovascular techniques (9).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

A ten-year old girl was admitted to the Department of General and Vascular Surgery, Poznań in May, 2004 due to recurrent arteriovascular angiomas of the left gluteal region, nutrition being supplied by the branches of the left internal iliac artery. Previously, the patient was treated at the Pediatric Institute, Medical University in Poznań in 2002. Given the unsuccessful embolization, surgical ligation of the proximal part of the internal iliac artery was undertaken. The patient was discharged in good general condition with symptoms of vascular tumor involution. Presently, she was admitted due to tumor growth in the left glu-

W maju 2004 r. do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu przyjęto 10-letnią dziewczynkę z powodu nawrotowego naczyniaka tętniczo-żylnego pośladka lewego, zaopatrywanego przez gałęzie tętnicy biodrowej wewnętrznej lewej. Po raz pierwszy z tego powodu pacjentka była leczona w Instytucie Pediatrii AM w Poznaniu w 2002 r. W związku z nieudaną próbą embolizacji wykonano chirurgiczne podwiązanie proksymalnego odcinka tętnicy biodrowej wewnętrznej. Pacjentka została wypisana w stanie ogólnym dobrym z objawa-

CASE REPORT


Endowaskularne leczenie malformacji naczyniowej pośladka u dziesięcioletniej dziewczynki

mi inwolucji guza. Obecnie przyjęta do kliniki z powodu powiększającego się guza pośladka lewego i krwawienia z jego powierzchni. W badaniu klinicznym stwierdzono powiększenie i wzmożone ucieplenie lewego pośladka. Martwicze ubytki skóry na jego szczycie były przyczyną przewlekłego krwawienia (ryc. 1). Wykonana arteriografia wykazała obecność naczyniaka w obrębie pośladka lewego i stan po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej lewej. Nie stwierdzono obecności naczyń odżywczych pochodzących z tętnicy biodrowej wspólnej i biodrowej zewnętrznej lewej. Napływ krwi do naczyniaka odbywał się przez tętnicę krezkową dolną i wytworzone połączenia między jej gałęziami, głównie tętnicą odbytniczą górną i następnie tętnicę odbytniczą środkową do dystalnego odcinka tętnicy biodrowej wewnętrznej. Z niej krew dostawała się do sieci naczyń guza poprzez tętnice pośladkowe (ryc. 2 i 3). Angiografia wykazała szybki powrót żylny poprzez liczne i poszerzone naczynia żylne. W trakcie badania wykonano selektywne cewnikowanie tętnicy krezkowej dolnej, w jej odcinku, po odejściu gałęzi okrężniczych. Następnie wykonano selektywną embolizację na-

303

teal region, and bleeding from the tumor. The clinical examination showed enlargement and skin warmth in the left gluteal region. Chronic bleeding was caused by skin necrosis at the top of the tumor (fig. 1). Arteriography presented an angioma in the left gluteal region, and condition following the surgical ligation of the left internal iliac artery. However, it showed

Ryc. 1. Malformacja naczyniowa lewego pośladka z krwawiącymi owrzodzeniami Fig. 1. Vessel malformation of the left gluteal region with a bleeding ulceration

Ryc. 2 i 3. Selektywne cewnikowanie poszerzonej tętnicy krezkowej dolnej. Liczne patologiczne naczynia zaopatrujące malformację naczyniową lewego pośladka, wypełniające się głównie przez tętnice odbytniczne Fig. 2 and 3. Selective catheterization of the dilated inferior mesenteric artery. Numerous pathological vessels, nourishing the malformation in the left gluteal region, mainly from the rectal arteries


304

R. Juszkat i wsp.

czyń patologicznych za pomocą cewnika o średnicy 3 F firmy Balton. Embolizację w pierwszej fazie wykonano podając 100 mg środka PVA firmy Cook o wielkości cząsteczek od 200 do 300 µm, uzupełniając ją następnie podaniem 70 mg PVA o wielkości cząsteczek od 500 do 700 µm. Zabieg zakończono kontrolną arteriografia. Uzyskano bardzo dobry wynik z całkowitą embolizacją naczyń patologicznych (ryc. 4). W badaniu klinicznym po zabiegu stwierdzono zmniejszenie wielkości guza pośladka oraz wyraźne zblednięcie jego masy. Nie stwierdzono powikłań w czasie i po zabiegu, a zwłaszcza niedokrwienia jelit i innych narządów miednicy mniejszej. OMÓWIENIE Tętniczo-żylne naczyniaki wychodzące z naczyń miednicy są rzadkim schorzeniem i biorą swój początek głównie z naczyń biodrowych wewnętrznych (4). Zlokalizowane są głównie wewnątrz miednicy. U mężczyzn występuje zwykle pojedyncze naczynie odżywcze pochodzące z tętnicy biodrowej wewnętrznej. U kobiet naczyniaki często zaopatrywane są jedno-

no nutritive vessels from the common iliac artery and left external iliac artery. Blood inflow into the angioma came from the inferior mesenteric artery and anastomoses between its branches, mainly between the superior rectal artery and middle rectal artery, and consequently to the distal part of the internal iliac artery. Considering the internal iliac artery blood flowed into the vessels of the tumor through the gluteal arteries (fig. 2 and 3). Angiography showed rapid vascular outflow through many wide vascular vessels. During the investigation, selective catheterization of the inferior mesenteric artery, in the part of colic branches divergence, was performed. The pathological vessels were selectively embolized using a catheter of 3 F caliber (Balton), with 100 mg PVA (Cook), containing 200300 µm molecules, as well as 70 mg PVA containing 500-700 µm molecules. Control angiography was performed at the end. Very good results were obtained with full embolization of pathological vessels (fig. 4). The clinical examination after treatment demonstrated tumor size decrease, and significant paling of the lesion. There were no complications during treatment and afterwards, particularly ischemia of the intestine and other small pelvic organs. DISCUSSION

Ryc. 4. Stan po embolizacji. Całkowite zamknięcie naczyń patologicznych Fig. 4. Condition after embolization. Pathological vessels completely closed

Arteriovenous angiomas arising from pelvic vessels are rare malformations, originating from the internal iliac vessels (4). There are located mainly inside the pelvis. Amongst men the malformation is mainly nourished by one vessel, mainly the internal iliac artery. Amongst women angiomas are usually simultaneously nourished by both iliac arteries, and also by the inferior mesenteric, middle sacral, common femoral and deep femoral vessels (10). These angiomas are featured by far developed vessel systems and nourishing arteries. Treatment is more difficult and there are more recurrences. More vessel systems and tendency towards recurrence amongst women may result from the angiogenic activity of female hormones. Treatment of symptomatic pelvic angiomas poses difficulties. Primary surgical treatment has been inadequate and has led to many intrasurgical complications, such as massive hemorrhage and damage of the internal organs. Treatment results have been unsatisfactory due to lack of radicality of treatment and fre-


Endowaskularne leczenie malformacji naczyniowej pośladka u dziesięcioletniej dziewczynki

cześnie z obu tętnic biodrowych, a także z gałęzi naczyń krezkowych dolnych, krzyżowych środkowych, udowych wspólnych i głębokich uda (10). Naczyniaki te mają znacznie bardziej rozbudowane sieci naczyniowe i liczne tętnice odżywcze. Leczenie ich jest trudniejsze, a liczba nawrotów większa. Większe bogactwo sieci naczyniowej, oraz tendencja do nawrotów u kobiet, być może wynika z angiogenicznej aktywności hormonów żeńskich. Leczenie objawowych naczyniaków miednicy jest trudne. Pierwotne chirurgiczne wycięcie guza wiązało się z groźnymi powikłaniami śródoperacyjnymi, takimi jak krwotoki i uszkodzenia narządów wewnętrznych. Wyniki leczenia były niezadowalające z powodu braku radykalności zabiegu i częstych nawrotów. Niezadowalające wyniki uzyskiwano także po chirurgicznym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej. Podobnie nieefektywna okazała się embolizacja bliższego odcinka tętnicy biodrowej wewnętrznej (11). Nawroty choroby występowały z powodu tworzenia się nowych dróg odżywczych. Uznaną obecnie metodą postępowania jest określenie źródeł naczyń odżywczych i ustalenie położenia części centralnej guza, a następnie selektywne cewnikowanie i embolizacja splotów naczyniowych samego naczyniaka i końcowych odcinków naczyń odżywczych (9, 12). Stosuje się ją często kilkuetapowo, a leczenie może być uzupełnione o chirurgiczne wycięcie (6, 10, 11). Embolizacja wymaga stosowania odpowiednich środków, trwale obliterujących małe naczynia. Takie postępowanie wymaga specjalistycznego wyposażenia i doświadczonego w radiologii interwencyjnej i chirurgii naczyń zespołu (3). W przedstawionym przypadku leczenie chirurgiczne podwiązaniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, jak i próba jej embolizacji, nie okazały się skuteczne. Nastąpił dalszy rozwój naczyniaka i doszło do powikłania w postaci martwicy i krwawienia z jego powierzchni. Angiograficznie, mimo zamkniętej tętnicy biodrowej wewnętrznej, unaczynienie guza uległo ewolucji i powstały dodatkowe naczynia odżywcze. W tej sytuacji jedyną drogą postępowania była embolizacja splotów naczyniowych wewnętrznych i końcowych odcinków naczyń odżywczych poprzez superselektywne cewnikowanie tętnicy krezkowej dolnej i jej gałęzi.

305

quent recurrences. Unsatisfactory results have been also obtained after surgical ligation of the internal iliac artery. Embolization of the proximal part of the internal iliac artery has also been unsatisfactory (11). Recurrence occurred due to the development of new nutritive vessels. Determination of the source of nutritive vessels and central tumor mass, and consequently selective catheterization and embolization of the vascular plexus of the angioma itself and distal part of nourishing vessels is applied nowadays (9, 12). This can be performed during many stages and treatment may be completed by surgical resection (6, 10, 11). Embolization requires material that will provide permanent occlusion of vessels at the microscopic level. This requires professional equipment, as well as a team with an experienced interventional radiologist and vascular surgeon (3). In the presented case, neither surgical treatment by surgical ligation of the internal iliac artery, nor embolization of the artery proved satisfactory. The angioma recurred and complications occurred, including necrosis and superficial hemorrhages. Angiography demonstrated, despite the fact that the interior iliac artery was closed, an evolution of tumor vascularization. Moreover, additional nourishing vessel growth was observed. In this particular case the treatment of choice was embolization of the internal vascular plexus of the angioma, and distal part of nourishing vessels by means of superselective catheterization of the inferior mesenteric artery and its branches. CONCLUSIONS 1. Superficial malformations of the pelvis may be vascularized by branches of the abdominal aorta. 2. Superselective embolization of nourishing branches is the treatment of choice in case of pelvic angioma treatment. 3. Suitable agents used during embolization enable to simultaneously obliterate nutritive branches and the vessel plexus of the angioma. 4. Embolization renders best therapeutical results, and enables to avoid ischemia of organs, which are vascularized by the same main vessel as the angioma.


306

R. Juszkat i wsp.

WNIOSKI 1. Powierzchowne malformacje miednicy mogą posiadać unaczynienie z gałęzi aorty brzusznej. 2. Superselektywna embolizacja gałęzi odżywczych jest postępowaniem z wyboru w leczeniu naczyniaków miednicy.

3. Właściwy dobór środków do embolizacji umożliwia jednoczesną obliterację gałęzi odżywczych i splotów naczyniowych samego naczyniaka. 4. Postępowanie takie daje najlepsze wyniki terapeutyczne i pozwala uniknąć niedokrwienia narządów unaczynionych z wspólnych, głównych pni naczyniowych

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Folkman J: Toward a new understanding of vascular proliferative disease in children. Pediatrics 1984; 74: 850-56. 2. Mulliken JB, Zetter BR, Folkman J: In vivo characteristic of endothelium from hemangiomas and vascular malformations. Surgery 1982; 92: 348-53. 3. Jacobowitz GR, Rosen RJ, Rockman CB i wsp.: Transcatheter embolisation of complex pelvic vascular malformations: Results and long-term followup. J Vasc Surg 2001; 33: 51-55. 4. Calligaro KD, Sedlacek TV, Savarese RP i wsp.: Congenital pelvic arteriovenous malformations: long-term follow-up in two cases and a review of literature. J Vasc Surg 1992; 16: 100-08. 5. Chen SC, Lin JL, Hwang JJ i wsp.: Extrauterine pelvic arteriovenous malformations mimicking the clinical presentation of stuctural heart disease. Int J Rardiol 1999; 69: 305-08. 6. Smith MR: Pulsatile pelvic masses: options for evaluations and management of pelvic arteriovenous malformations. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1857-63.

7. Dobson MJ, Hartley RW, Ashleigh R i wsp.: MR angiography and MR imaging of symptomatic peripherial vascular malformations. Clin Radiol 1997; 52: 595-602. 8. Rak KM, Yakes WF, Ray RI i wsp.: MR imaging of sympyomatic peripheral vascular malformations. Am J Roentgenol 1992; 159: 107-12. 9. Flye MW, Jordan BP, Schwartz MZ: Management of congenital arteriovenous malformations. Surgery 1983; 94: 740-47. 10. Beller U, Rosen RJ, Beckman M i wsp.: Congenital arteriovenous malformations of the female pelvis: a gynecologic perspective. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 1153-60. 11. Laurian C, Ledef Y, Gigou F i wsp.: Pelvic arteriovenous fistulas: therapeutic strategy in five cases. Ann Vasc Surg 1990; 4: 1-9. 12. Natali J, Merland JJ: Superselective arteriography and therapeutic embolization for vascular malformations (Angiodysplasias). J Cardiovasc Surg 1976; 465-72.

Pracę nadesłano: 27.07.2004 r. Adres autora: 60-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Tętniczo-żylne wady rozwojowe należą do rzadkich schorzeń i bardzo trudno poddających się leczeniu. Klasyfikacja zaburzeń rozwojowych układu naczyniowego często była niejednoznaczna oparta o różne kryteria. Obecnie najpowszechniej przyjętym jest podział zaproponowany przez Mullikena w 1982 r. i zmodyfikowany przez Rosena w 1994 r. oparty na charakterystyce śródbłonka. Kryterium to pozwala zróżnicować naczyniaki (haemangioma), które są łagodnymi nowotworami od wrodzonych wad naczyniowych. Wśród tych ostatnich można wyróżnić wady naczyniowe tętniczo-żylne (jedno- i wieloprzetokowe) oraz wady żylne. Opisywane przez Autorów zaburzenie rozwojowe układu naczyniowego jest

Arteriovenous malformations are rare disorders, surgical treatment being often difficult. The classification of vascular congenital malformations has been very confusing in the past. Based on the new classification of endothelial characteristics proposed by Mulliken in 1982, and modified by Rosen in 1994, one can distinguish between hemoangioma- benign neoplasms and vascular congenital malformatioms. The latter can be divided into arteriovenous, lymphangiomatous and venous malformations. The Authors presented a case of a vascular malformation, which is a good example of congenital arteriovenous malformations, subject


Endowaskularne leczenie malformacji naczyniowej pośladka u dziesięcioletniej dziewczynki

przykładem wrodzonej wady tętniczo-żylnej, która zwykle rośnie wraz z dzieckiem, a szczególnie aktywnie w okresie dojrzewania. Coraz szerszy dostęp do leczenia śródnaczyniowego sprawia, że wzrasta liczba chorych z wadami tętniczo-żylnymi, które są poddawane embolizacji. Embolizacja może być samodzielną metodą leczenia, jak w przypadku opisywanym przez Autorów, lub być kojarzona z zabiegiem chirurgicznym. Zawsze jednak powinna być rozważana jako postępowanie pierwszego wyboru, zwłaszcza w wadach rozległych. Celem leczenia jest usunięcie lub wyłączenie z krążenia „jądra” malformacji, czyli konglomeratu nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych. Zamknięcie tętnic zaopatrujących maformację poprzez chirurgiczne podwiąznie naczyń przynosi zwykle minimalną lub bardzo krótkotrwałą poprawę, a w bardzo istotnym stopniu utrudnia w przyszłości dostęp śródnaczyniowy. Takiej sytuacji doświadczyli Autorzy w wyniku podwiązania u chorej tętnicy biodrowej wewnętrznej. Rozwinięcie się dróg krążenia obocznego od strony tętnicy krezkowej górnej pozwoliło w tym przypadku na dotarcie do patologicznych naczyń wady tętniczo-żylnej i jej skuteczne wyłączenie z krążenia dzięki zastosowaniu odpowiedniego materiału embolizacyjnego.

307

to growth with the child, particulary actively during puberty. Better access to endovasular techniques increases the number of arteriovenous malformations treated by means of embolization. Embolization can be an independent treatment method, as presented above, or in connection with surgical treatment. Embolization should always be considered as the treatment of choice, especially in case of extensive lesions. The aim of treatment is to close the nidus of the malformation. Closure of the nourishing vessels by surgical ligation brings about a short lasting improvement, and at the same time renders access towards embolization very difficult. The Authors faced this problem, as the internal iliac artery was previously surgically ligated. The Authors were able to reach the nidus by means of collateral circulation from the superior mesenteric artery and perform embolization, choosing the proper embolization material. Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Katedra Radiologii i Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w Lublinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 3, 308–311

L I S T Y L E T T E R S

D O T O

R E DA KC J I T H E E D I T O R

CHIRURGIA OGÓLNA CZY WĄSKA SPECJALIZACJA CHIRURGICZNA GENERAL SURGERY OR SPECIFIC SURGICAL SPECIALIZATION?

Specjalista w wąskiej specjalizacji chirurgicznej pracuje w określonej okolicy anatomicznej ciała ludzkiego i wykonuje procedury specyficzne dla patologii danego narządu czy układu. Chirurg ogólny jest szkolony i jest kompetentny w szerokim spektrum patologii chirurgicznej. Historycznie wszystkie specjalności chirurgiczne wyszły ze wspólnej komórki macierzystej, jaką była chirurgia ogólna. Niezależnie od sentymentu, emocji, takich czy innych opinii, proces powstawania wąskich specjalizacji jest nieunikniony. Ale należy nadal widzieć ważną rolę chirurgii ogólnej, a szeroka wiedza kliniczna i profilaktyka ogólnochirurgiczna powinna być za wszelką cenę zachowana. Znamy wiele przykładów chorych odsyłanych od specjalisty do specjalisty zanim trafią do kompetentnego chirurga ogólnego. Nie tak dawno podczas ostrego dyżuru skierowano pacjentkę 90-letnią z Instytutu Psychoneurologicznego z tzw. ostrym brzuchem. Na podstawie badań klinicznych i badania komputerowego jamy brzusznej stwierdzono twór torbielowaty w miednicy mniejszej. I teraz toczy się dyskusja pomiędzy urologiem a ginekologiem kto powinien leczyć chorą. W konsekwencji okazało się, że ma to być chirurg ogólny. Ja swoich asystentów uczę pokory wobec chorych, chorób, niedoskonałości badań diagnostycznych, wobec własnej wiedzy i doświadczenia. Po przygotowaniu i poprawie stanu chorej zespół chirurgów otworzył jamę brzuszną. Okazało się, że w miednicy mniejszej znajdowała się duża torbiel jajnika, którą chirurdzy usunęli, bo to żadna filozofia. Zacząłem od tego opisu celowo. Wszystkie specjalności chirurgiczne wyrosły ze wspólnego korzenia, jakim jest chirurgia ogólna. Od kilkudziesięciu lat obserwuję dynamiczny wzrost węższych

The surgeon who performs surgical procedures in a given field of specialization is limited to a specific anatomical area of the human body, with procedures connected with the pathology of a given organ or system. The general surgeon is trained and competent in a wide spectrum of surgical pathologies. Based on history, all surgical specializations are derived from a common stem cell, being attributed to general surgery. Irrespective of emotions and different opinions the development of novel specific specializations is inevitable. However, one should not forget about the important role of general surgery. Significant clinical knowledge and general surgery prophylaxis should be maintained at all costs. We are aware of numerous situations, when patients were sent from specialist to specialist before coming across a competent general surgeon. Not long ago, a ninety-year old patient was admitted to the emergency room (ER) with diagnosis of an acute abdomen. Based on the clinical examination and abdominal computer tomography, the patient was diagnosed with a cystic mass in the minor pelvis. Thus, the following question arouse: who should treat this patient, the urologist or gynecologist? In the end it was the general surgeon. I try to teach my assistants submissiveness towards patients, diseases, imperfection of diagnostic examinations, their own knowledge, as well as experience. After having prepared the patient towards intervention, the team of surgeons opened the abdominal cavity. The patient was diagnosed with an ova-


Listy do Redakcji

wręcz narządowych specjalizacji. W samym przewodzie pokarmowym nie wystarcza już chirurg gastroenterolog, ale jest już podział na specjalistę od górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W górnym odcinku przewodu pokarmowego są już specjalizacje w postaci: chirurg przełyku, chirurg od wątroby, dróg żółciowych, trzustki, chirurg od żołądka itp. Podobnie dzieje się w internie. Jak trzeba dobrze zbadać i ocenić chorego, właściwie już nie ma dobrego internisty w stylu Prof. Witolda Orłowskiego? Wracając do chirurgów. Należy stwierdzić, że dynamiczny rozwój medycyny wymusił konieczność pogłębionej specjalizacji. Operacje stają się coraz bardziej skomplikowane i trudne. Po to, aby je dobrze wykonać, trzeba przejść krzywą uczenia. Wyniki są zdecydowanie lepsze w ośrodkach referencyjnych. Pierwszy z brzegu przykład: kalectwo dróg żółciowych, jak wynika z niektórych prac, specjalistom z zakresu chirurgii górnego odcinka przewodu pokarmowego zdarza się uszkodzenie drogi żółciowej w 4% przypadków (z całej grupy chorych z kalectwem dróg żółciowych), specjalistom z chirurgii ogólnej w 34% przypadków, chirurgom kolorektalnym w 19% przypadków (BJS Surg v. 91 Suppl May 2004 Annual Meeting Ass Surg GB and Ireland 2004). Z kolei wyniki leczenia raka jelita grubego są lepsze w rękach chirurgów kolorektalnych. Rozumiejąc dobro wynikające z rozwoju wąskich specjalności widzę jednak szereg cieni tej sytuacji. Superspecjaliści lokalizują się w centrach referencyjnych w dużych miastach. Dostępność do specjalistów jest coraz trudniejsza. Odnotowuje się wielomiesięczny okres oczekiwania na konsultację. Wymagania programu specjalizacji są coraz trudniejsze. Ludzie decydujący o losach poszczególnych specjalizacji prześcigają się w wymyślaniu programów, które zamiast ułatwić proces stawania się specjalistami utrudniają to. Na przykład, aby można było specjalizować się w chirurgii plastycznej kandydat najpierw musi odbyć 6-letnią specjalizację w zakresie chirurgii ogólnej. I po co to? Po co przyszłemu plastykowi umieć wykonać resekcję odbytnicy, trzustki, czy wola? Wydaje mi się, że decydentom w poszczególnych specjalnościach zależy na tym, aby tych specjalistów było niewielu. Wtedy będzie rynek pracy. Zupełnie przypomina to sytuację wśród prawników. A kto by się tam martwił o pacjentów? Większość chorych wymagających często opieki specjalisty tra-

309

rian cyst, localized in the minor pelvis, which was promptly removed. Once again I would like to underline that all surgical specialties are derived from general surgery. During the past years, I have observed dynamic progress, considering specific organ specializations. In case of the digestive tract, one can observe specialists of the upper and lower parts of the above-mentioned. In case of the upper digestive tract the following are noted: esophageal surgeon, liver, biliary duct, pancreas, and stomach surgeons. Similar observations can be noted in case of internal medicine. When examining and evaluating the patient, one can no longer find a clinician of the sort of Prof. Witold Orłowski. Considering surgeons, the dynamic progress in medicine coerced the necessity of specific specializations. Operations are becoming more and more complicated and difficult. In order to excel, one must traverse the complete training curve. Thus, results are better in case of reference centers. For example: biliary duct lacerations. The above-mentioned occur in 4% of patients, considering upper digestive tract specialists, in 34% of patients considering general surgeons, and in 19% of patients considering colorectal surgeons ( BJS Surg v. 91 Suppl May 2004 Annual Meeting Ass Surg GB and Ireland 2004.). On the other hand, colorectal cancer treatment results are bettter in case of colorectal surgeons. In spite of numerous advantages connected with the development of specific specializations, their also exist several disadvantages. Superspecialists are localized in reference centers of large cities. Specialist accessibility has become more and more difficult, with consultations being possible after a duration of several months. The requirements of the specialization program are more difficult. People responsible for the elaboration of specialty programs, render difficult the process of specializations. In order to become a specialist in plastic surgery, the candidate has to train during a six-year period to become a general surgeon. What for? Why the need to be able to perform resection of the rectum, pancreas or goiter? In my opinion, selected heads of specialties act in such a way, as their be few specialists, in order to maintain an open market. A similar situation can be observed, conside-


310

Listy do Redakcji

fia nadal do dobrze wykształconego, mądrego, myślącego internisty lub chirurga ogólnego. W izbie przyjęć wielu szpitali w Polsce jak nie wiadomo na co pacjent choruje, a zwłaszcza gdy ma ostre objawy, to zwykle wzywa się chirurga ogólnego. Do chirurgii ogólnej „wrzuca” się wszystkie choroby. W klinice, którą kieruję, leżą chorzy z urazami głowy, pacjenci z chorobami tarczycy, urazami klatki piersiowej, z ranami drążącymi do jamy opłucnej lub jamy brzusznej, z zapaleniem otrzewnej, perforacją przewodu pokarmowego, krwawieniem lub krwotokiem z przewodu pokarmowego, ostrym i przewlekłym zapaleniem trzustki (pomimo że w większości przypadków chorzy wymagają leczenia zachowawczego), chorobami zapalnymi jelit, cały zakres koloproktologii, z chorobami żył obwodowych, powikłaniami cukrzycy lub miażdżycy – chorzy wymagający amputacji itd. Prawie cała medycyna. Wśród superspecjalistów szerzy się przekonanie, że chirurdzy ogólni to gorsi specjaliści, bo chcą się znać na wszystkim. Ktoś musi wypełniać tę lukę pomiędzy rzeszą pacjentów a szczytami różnych specjalności zabiegowych. Żaden wstyd być chirurgiem ogólnym. Jestem dumny z tego, że jestem specjalistą chirurgiem ogólnym. Taką mam tabliczkę na drzwiach gabinetu, kiedy przyjmuję chorych m.in. w Centrum Medycznym. Nagłe przypadki i pacjenci z mnogimi obrażeniami ciała (trauma patients) to chorzy z dwóch najbardziej trudnych i niosących wyzwania obszarów działania chirurgii. Liczba chorych hospitalizowanych z powodu ostrych zachorowań wzrasta z roku na rok stanowiąc 30-50% wszystkich szpitalnych przyjęć. W tej sytuacji wzrasta zapotrzebowanie na mądrych, wszechstronnie wyszkolonych chirurgów ogólnych. Tylko kompetentny chirurg ogólny może zapewnić pacjentowi holistyczną opiekę chirurgiczną. Jednak liczba chętnych do specjalizacji w chirurgii ogólnej stopniowo zmniejsza się. Rozwój medycyny powoduje zmianę wielu strategii chirurgicznych. Pamiętam czasy, kiedy w krwotokach z żołądka, przedziurawionych wrzodach, a nawet w planowym leczeniu choroby wrzodowej, dominowały takie metody jak resekcja żołądka typu Billroth I czy II, wagotomia pniowa, pyloroplastyka itd. Obecnie rzadko je wykonujemy mając do dyspozycji inhibitory pompy protonowej czy inhibitory receptorów H2. Ale i dziś zdarzają się chorzy z dużymi, okrężnymi owrzodzeniami opuszki dwunastnicy, u których jedyną szansą ratunku jest resekcja w dawnym stylu.

ring lawyers. The patient is of no concern. Luckily, many patients requiring the consultation of a specialist fall on the right internist or general surgeon. In many hospital emergency rooms in Poland, if diagnosis cannot be established, the general surgeon is summoned for consultation, especially in case acute symptoms are present. General surgery considers all diseases. In my Department, one can find patients with the following: head and thoracic injuries, thyroid diseases, pneumothorax with infiltrating pleural and abdominal cavity wounds, peritonitis, digestive tract perforation and hemorrhage, acute and chronic pancreatitis, intestinal inflammatory diseases, coloproctology, peripheral vessel diseases, complications after diabetes mellitus and arteriosclerosis, patients requiring amputations. In other words, nearly the whole of medicine. How can one suggest that general surgeons are worse specialists. One has to fill the gap between patients and specific specialists. It is of no shame to be a general surgeon. I am very proud to be a specialist in general surgery. The door-plate of my cabinet has the above-mentioned title. Emergency cases and patients with multiorgan injuries are considered as the two most difficult groups of patients to treat, being a great challenge. The number of patients hospitalized due to emergency conditions has consecutively increased during the past years, amounting to 30-50% of all hospitalizations. Thus, the need for extensively educated general surgeons. Only a competent general surgeon can assure complete surgical care. However, the number of candidates willing to specialize in general surgery is continuously decreasing. Progress in medicine lead towards changes in the surgical strategy. I remember the time when surgeons performed Billroth I and II operations, truncal vagotomy and pyloroplasty in case of gastric bleeding, perforated ulcerations, and even planned peptic ulcer disease treatment. Nowadays, the above-mentioned are rarely performed due to the presence of proton pump or H2 receptor inhibitors. However, their are patients with large, circular ulcerations of the duodenal bulb, where the above-mentioned procedures are life-saving. Is it possible that in the near future, there will be a surgeon who will be able to perform the above-mentioned procedures?


Listy do Redakcji

Czy w niedalekiej przyszłości znajdzie się chirurg, który potrafi taką operację bezpiecznie wykonać i zaopatrzyć kikut dwunastnicy? Kolejnymi argumentami za utrzymaniem specjalizacji chirurgii ogólnej są: 1) zmiany w systemie pracy w Unii Europejskiej (13 godzin pracy a 11 godzin odpoczynku na dobę), 2) nadal istniejąca sieć mniejszych szpitali, w których wzrastać będzie liczba hospitalizacji z powodu nagłych i pourazowych wskazań. Jeden z artykułów publikowanych w Biuletynie „The Royal College of Surgeons of England” z 2000 r.kończy się to następująco: THE GENERALIST IS DEAD! LONG LIVE THE GENERALIST! (Lambert A. „The case for the general surgeon” Bull of R.C.S.E. nr 9, t. 86, 2004, str. 310-311).

311

Following arguments for maintaining the specialization in general surgery, include: 1) european union system changes (13 hours of work, 11 hours of rest, daily), 2) existing system of smaller hospitals, where emergency and posttrauma indications towards hospitalization will increase. Based on studies published in „The Royal College of Surgeons of England Bulletin (2000)” the following is observed: THE GENERALIST IS DEAD! LONG LIVE THE GENERALIST! (Lambert A. „The case for the general surgeon” Bull of R.C.S.E. nr 9, t. 86, 2004, 310311). Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie


03_2005