Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2002 • TOM 74 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Prace oryginalne M. Szczerbo-Trojanowska, J. Michalak, T. Jargie³³o, F. Brakowiecki, R. Pietura, T. Zubilewicz: Trzy lata doœwiadczeñ w leczeniu têtniaków aorty brzusznej przy u¿yciu rozwidlonych protez wewn¹trznaczyniowych – stentgraftów. Komentarz: O. Rowiñski, P. Szopiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Lampe, M. Olakowski, J. Kabat, A. Wojtyczka, A. Lekstan: Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z u¿yciem toru wizyjnego laparoskopu w leczeniu raka prze³yku. Komentarz: A. W. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Wolski, J. NiedŸwiadek, E. Mazur, M. Kozio³-Montewka, J. Michalak: Rola chlamydia pneumoniae w patogenezie têtniaka aorty brzusznej. Komentarz: J. Starzewski, Z. Kondera-Anasz . . . . . . . . . . . . . M. £awiñski, Z. Œledziñski, M. WoŸniak, W. Bogus³awski, J. Kubasik-Juraniec: Antyoksydacyjny wp³yw pochodnych stylbenu na przebieg reakcji wolnorodnikowych w doœwiadczalnym ostrym zapaleniu trzustki. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Jankowski, Z. Œledziñski, M. £awiñski, M. WoŸniak: Nowy model doœwiadczalnego ostrego zapalenia trzustki u szczurów wywo³any doprzewodowym podaniem nadkwasu octowego. Komentarz: W. Nowak M. Motyka, J. Kuœmierz, H. Grzybek, A. Kocot, R. Walas: Ocena wp³ywu przewlek³ego, krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych na strukturê komórek miêœni poprzecznie pr¹¿kowanych niedokrwionych koñczyn. Komentarz: W. Majewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

209 221 235 244 254 261

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne K. Leksowski: Splanchnicektomia torakoskopowa przez jeden otwór. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . .

268

Spostrze¿enia kliniczne W. Wysocki, J. Mituœ, W. £obaziewicz: Obustronny synchroniczny rak piersi u mê¿czyzny . . . . . . . . . . . .

270

Prace pogl¹dowe B. Szczygie³: Rola leczenia ¿ywieniowego w zapobieganiu i leczeniu nastêpstw urazu . . . . . . . . . . . . . . . . J. Michalak, J. Wroñski: Profilaktyka przeciwzakrzepowa w urazach jamy brzusznej . . . . . . . . . . . . . . . .

273 277

Varia T. Szreter: Symulacja jako metoda szkolenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

281

Recenzje J. Michalak: „Zakrzepy i zatory” – pod redakcj¹ prof. dr hab. Stanis³awa £opaciuka . . . . . . . . . . . . . . . . .

285

Komunikaty Posiedzenie Klubu Chirurgii Endokrynologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spotkanie Polskiej Grupy do Badañ nad Rakiem Jelita Grubego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sympozjum szkoleniowe „Profilaktyka zaka¿eñ szpitalnych u pacjentów operowanych” (w bloku reklamowym) XII Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich (w bloku reklamowym

220 243


CONTENTS Original papers M. Szczerbo-Trojanowska, J. Michalak, T. Jargie³³o, F. Brakowiecki, R. Pietura, T. Zubilewicz: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with bifurcated stentgrafts. Three years experience. Commentary: O. Rowiñski, P Szopiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Lampe, M. Olakowski, J. Kabat, A. Wojtyczka, A. Lekstan: Comparison between the transthoracic and transhiatal laparoscopic resection in case of oesophageal cancer. Commentary: A.W. Szaw³owski . . . A. Wolski, J. NiedŸwiadek, E. Mazur, M. Kozio³-Montewka, J. Michalak: Role of chlamydia pneumoniae in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. Commentary: J. Starzewski, Z. Kondera-Anasz . . . M. £awiñski, Z. Œledziñski, M. WoŸniak, W. Bogus³awski, J. Kubasik-Juraniec: Antioxidative effect of stilbene derivatives on free radical reactions during experimental acute pancreatitis. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Jankowski, Z. Œledziñski, M. £awiñski, M. WoŸniak: New model of experimental acute pancreatitis induced by peracetate. Commentary: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Motyka, J. Kuœmierz, H. Grzybek, A. Kocot, R. Walas: Influence of chronic critical atherosclerotic limb ischemia on skeletal muscle structure of ischemic limbs. Commentary: W. Majewski . . . . . . . . . . . . .

209 221 235 244 254 261

Operative surgery and technical improvement K. Leksowski: Thoracoscopic splanchnicectomy through one port. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . .

268

Case reports W. Wysocki, J. Mituœ, W. £obaziewicz: Bilateral, synchronous male breast cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

270

Review papers B. Szczygie³: Metabolic response to severe trauma. Effect of nutrition support on metabolism and clinical outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Michalak, J. Wroñski: Antithrombotic prophylaxis following abdominal cavity trauma . . . . . . . . . . . . .

273 277


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 209–220

P R A C E

O R Y G I N A L N E

TRZY LATA DOŚWIADCZEŃ W LECZENIU TĘTNIAKÓW AORTY BRZUSZNEJ PRZY UŻYCIU ROZWIDLONYCH PROTEZ WEWNĄTRZNACZYNIOWYCH – STENTGRAFTÓW ENDOVASCULAR REPAIR OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS WITH BIFURCATED STENTGRAFTS. THREE YEARS EXPERIENCE

MAŁGORZATA SZCZERBO-TROJANOWSKA1, JERZY MICHALAK2, TOMASZ JARGIEŁŁO1, FRANCISZEK BRAKOWIECKI3, RADOSŁAW PIETURA1, TOMASZ ZUBILEWICZ2 Z Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii AM w Lublinie1 (Department of Interventional Radiology and Neuroradiology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. M. Szczerbo-Trojanowska Z Kliniki Chirurgii Naczyń AM w Lublinie2 (Department of Vascular Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. J. Michalak Z Oddziału Chirurgii Naczyń Samodzielnego Wojewódzkiego Szpitala nr 2 w Lublinie3 (Department of Vascular Surgery, County Hospital in Lublin) Ordynator: dr F. Brakowiecki

Celem pracy była ocena 3-letnich doświadczeń w leczeniu chorych z tętniakami aorty brzusznej przy użyciu stentgraftów. Materiał i metodyka. W latach 1998-2001 leczeniem przeznaczyniowym objęto 44 chorych z tętniakami aorty brzusznej z dużym ryzykiem zabiegu chirurgicznego, którzy spełniali ściśle określone naczyniowe warunki anatomiczne. U 4 chorych zastosowano stentgraft typu Vanguard, u 14 typu Powerlink i u 26 typu Zenith. Wyniki. U wszystkich 44 chorych zabieg wszczepienia stentgraftu zakończył się powodzeniem. Średni czas pobytu chorego w szpitalu po zabiegu wynosił 4,2 dnia. Powikłania wczesne do 30 dni po zabiegu zanotowano u 4 chorych. Przeciek typu I zanotowano u jednego chorego, typu II u dwóch chorych. Przecieki ustąpiły samoistnie. U 4 chorego doszło do zakrzepu odnogi stentu, którą udrożniono drogą przeznaczyniową. Powikłania późne wystąpiły u 2 chorych w postaci zamknięcia biodrowej odnogi stentu. Jeden chory zmarł z powodu niewydolności krążenia. Wnioski. Doraźne wyniki leczenia chorych z tętniakami aorty brzusznej metodą przeznaczyniową przy użyciu stentgraftów rozwidlonych są bardzo dobre, konieczna jest dłuższa obserwacja chorych dla oceny wyników odległych. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, stentgraft, powikłania Aim of the study was to evaluate the three-year experience in the treatment of abdominal aortic aneurysms by means of stentgrafts. Material and methods. During the period: 1998-2001, 44 patients with abdominal aortic aneurysms in whom the risk associated with surgery was high and who fulfilled strictly defined vascular anatomical conditions were subject to endovascular repair. A Vanguard stentgraft was used in 4 patients, Powerlink in 14 and Zenith in 26. Results. Stentgraft implantation procedures proved successful in all 44 cases. Mean hospitalization following treatment amounted to 4.2 days. Early complications (up to 30 days) were observed in 4 pa-


210

M. Szczerbo-Trojanowska i wsp.

tients. A type I endoleak was found in 1 and type II endoleak in 2 patients. All endoleaks sealed spontaneously. One patient developed stentgraft limb thrombosis and was subject to endovascular recanalization. Late complications - thrombosis of a stentgraft were observed in 2 patients. One patient died due to circulatory insufficiency. Conclusions. Early results of endovascular abdominal aortic aneurysm repair with bifurcated stentgrafts are very promising, however further observations are required in order to assess long-term results. Key words: abdominal aortic aneurysm (AAA), stentgraft, complication

Mija 10 lat od pojawienia się pierwszych publikacji Parodiego i Volodosa opisujących leczenie chorych z tętniakami aorty brzusznej metodą przeznaczyniową przy użyciu stentgraftów (1, 2). Pierwsze stentgrafty wykonywano ręcznie, obszywając metalowe stenty materiałami używanymi w chirurgicznym protezowaniu tętnic. Były to stentgrafty proste bądź typu aorto-uni-iliac, wymagające embolizacji przeciwległej tętnicy biodrowej i operacji wszczepienia protezy udowo-udowej. Proste stentgrafty nie znalazły szerokiego zastosowania ze względu na zbyt duże ryzyko przecieku krwi do worka tętniaka. Ocena pierwszych doświadczeń oraz rosnące zainteresowanie zabiegami przeznaczyniowymi, a także postęp w technologii wytwarzania sprzętu endowaskularnego, pozwoliły na powszechne wprowadzenie na rynek medyczny stentgraftów rozwidlonych, obejmujących zarówno aortę brzuszną, jak i tętnice biodrowe. Zainteresowanie przeznaczyniowym leczeniem chorych z tętniakami aorty brzusznej jest bardzo duże. Szybko wzrasta liczba leczonych chorych, coraz więcej ukazuje się publikacji oceniających wyniki leczenia (3-7). Nie zmniejsza to jednak kontrowersji wokół tej metody. Ich głównym powodem jest brak odległych wyników leczenia. Wiele dyskusji wywołują doniesienia o zawodności niektórych typów stentgraftów i wynikających z tego powikłaniach. Nadal dyskutowane są wskazania do leczenia metodą przeznaczyniową, technika tego zabiegu, a także sposób kontrolowania wyników odległych. Pierwszy stentgraft rozwidlony u chorego z tętniakiem aorty brzusznej wszczepiono w ośrodku lubelskim 3,5 roku temu (8). Celem pracy była ocena trzyletnich doświadczeń w leczeniu chorych z tętniakami aorty brzusznej metodą przeznaczyniową.

It has been 10 years since first publications by Parodi and Volodos appeared, describing the treatment of abdominal aortic aneurysms (AAAs) by endoluminal stentgraft implantation (1, 2). The first stentgrafts were hand made by covering metallic stents with fabrics used for surgical arterial prostheses. They were straight or aorto-uni-iliac stents requiring embolization of an opposite iliac artery and femorofemoral prosthesis implantation. Straight stents were not widely used due to a high risk of leakage into the aneurysmal sac. Initial experience resultsand an increasing interest in endovascular procedures together with progress achieved in endovascular devices, enabled the introduction of bifurcated stentgrafts involving the abdominal aorta and iliac arteries. Interest in the endovascular treatment of patients with AAA is widespread. The number of patients treated by means of this technique is steadily growing, as well as the number of studies assessing treatment results (3-7). Nevertheless, many controversies remain. Their main reason is lack of long-term results. Reports describing stentgraft failures and complications related to them were widely discussed. Indications for the use of this technique, the technique itself and method to follow-up late results are being disputed. In Lublin, the first bifurcated stentgraft was implanted into a patient with an AAA 3.5 years ago (8). The aim of this study was to evaluate the three year experience of endovascular treatment in patients with AAA. MATERIAL AND METHODS During the period: 1998-2001, 44 patients with AAA were subject to endovascular repair at the Department of Interventional Radiology.


Trzy lata doświadczeń w leczeniu tętniaków aorty brzusznej

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1998-2001 w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii przeznaczyniowemu leczeniu poddano 44 chorych z tętniakami aorty brzusznej. W grupie tej było 41 mężczyzn i 3 kobiety w wieku 49-78 lat, średnia wieku 67 lat. U wszystkich chorych pierwszym badaniem diagnostycznym była ultrasonografia. Na podstawie wyniku tego badania chorzy byli kierowani na tomografię komputerową, a następnie badanie angiograficzne. Do leczenia wewnątrznaczyniowego kwalifikowano chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym z powodu zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca, przebytych licznych operacji brzusznych, niewydolności nerek, przebytych udarów mózgu. Badanie KT przeprowadzano po podaniu 100 ml środka cieniującego, Omnipaque 300 mgI/ml z wypływem 3 ml/s w warstwach 5 mm. Badanie miało na celu uwidocznienie ewentualnych skrzeplin i zwapnień w obrębie aorty i tętnic biodrowych, a także pozwalało na ocenę szerokości aorty poniżej odejścia tętnic nerkowych oraz średnicy tętnic biodrowych. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna była wykonywana przy użyciu cewnika typu „pigtail” ze znacznikami cieniującymi w obrazie rentgenowskim, które były umieszczone co 1 cm. Stosowano środek cieniujący Visipaque 270 mgI/ml w ilości 30 ml z wypływem 15 ml/s. Wykonywano angiografię w dwóch projekcjach a-p i bocznej. Angiografia miała za zadanie uwidocznienie odcinka brzusznego aorty od wysokości odejścia pnia trzewnego do rozwidlenia na tętnice biodrowe wspólne, a także odcinków tętnic biodrowych wraz z miejscem podziału na tętnice udowe. U chorych, którzy zgłaszali objawy choroby niedokrwiennej kończyn dolnych wykonywano również badanie angiograficzne tętnic kończyn dolnych. Do zabiegu przeznaczyniowego kierowano chorych, którzy spełniali określone naczyniowe warunki anatomiczne. Długość niezmienionego odcinka aorty poniżej odejścia tętnic nerkowych, tzw. szyja tętniaka, nie była krótsza niż 15 mm. Skrzepliny w szyi tętniaka nie mogły przekraczać 1/3 obwodu aorty, a kąt zagięcia nie był mniejszy niż 60 stopni. Zbyt wąska, poniżej 7,5 mm, lub bardzo kręta tętnica biodrowa była przeciwwskazaniem do zabiegu. Krótkoodcinkowe zwężenia tętnic biodrowych

211

The group comprised 41 men and 3 women, aged between 49-78 years (average age: 67 years). Ultrasonography (USG) was the first diagnostic examination performed in all patients. Based on its findings patients were referred towards CT and angiography. Patients selected for endovascular treatment were those with high surgical risk due to advanced ischaemic heart disease, numerous abdominal operations, renal failure, cerebral stroke. CT in 5-mm slices was performed after injecting 100 ml of contrast medium, Omnipaque - 300 mgI/ml with an outflow of 3 ml/s. The examination was performed to visualize any clots or calcifications within the aorta and iliac arteries. Additionally, it enabled aortic width assessment beneath the renal arteries and the diameter of iliac arteries. Digital subtraction angiography (DSA) was performed using a pigtail catheter with contrast markers placed every 1 cm. The contrast medium Visipaque 270 mgI/ml was used at a dose of 30 ml with an outflow of 15 ml/s. Examinations were performed in two projections: antero-posterior and lateral. DSA visualized the abdominal aorta from the level of the coeliac trunk to the bifurcation into common iliac arteries and segments of iliac arteries with the site of division into the femoral arteries. In patients reporting symptoms of lower limb ischemia, the angiographic examination involved the lower limb arteries, as well. Patients referred towards endovascular procedures had to fulfil defined vascular anatomical conditions. In case of an unchanged aorta below the renal arteries, the aneurysmal neck should not be shorter than 15 mm. Aneurysmal neck clots should not exceed 1/3 of the aortic circumference. The bending angle of the aneurysmal neck should not be smaller than 60°. If an iliac artery was too narrow, less than 7.5 mm or too tortuous, the procedure was contraindicated. Stenosis of short external iliac artery segments was a relative contraindication. Five patients required angioplasty before introducing a stentgraft. Aneurysms involved the aortic bifurcation and common iliac arteries in all except 7 patients. The aneurysmal diameter measured in its widest place ranged between 37-72 mm (average – 47 mm). The Vanguard II stent (Boston) was used in 4 cases, the Zenith type (Cook) in 26 and Powerlink (Endologix) in 14.


212

M. Szczerbo-Trojanowska i wsp.

zewnętrznych były względnym przeciwwskazaniem; u 5 chorych wymagały one angioplastyki przed wprowadzeniem protezy. U wszystkich, z wyjątkiem 7 chorych, tętniak obejmował również rozwidlenie aorty i tętnice biodrowe wspólne. Średnica tętniaka mierzona w najszerszym miejscu wynosiła od 37 do 72 mm (średnio 47 mm). U 4 chorych użyto stentgraftu typu Vaungard II (Boston), u 26 typu Zenith (Cook), u 14 typu Powerlink (Endologix). Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym u 27 chorych, nadoponowym u 12 i miejscowym u 5 chorych. Wszystkie zabiegi były wykonane w pracowni radiologii zabiegowej pod kontrolą fluoroskopii (Siemens Multi-Star). Po zakończonym zabiegu wszczepienia stentgraftu wykonywano kontrolną angiografię, aby potwierdzić wyłączenie tętniaka z krążenia. Przed wypisaniem chorego ze szpitala wykonywano badanie usg i KT. Wyniki odległe oceniano na podstawie stanu klinicznego chorego oraz badania: usg, KT i zdjęcia przeglądowego. W pierwszym roku badanie usg wykonywano co 3 miesiące, w następnych co 6 miesięcy, KT i zdjęcia przeglądowe co 12 miesięcy. WYNIKI U wszystkich 44 chorych wynik doraźny implantacji był bardzo dobry (ryc. 1A, B). Czas trwania zabiegu wynosił od 65 do 190 min, średnio 100 min. W czasie zabiegu średnio podawano 150 ml niejonowego środka cieniującego. Żaden z chorych nie wymagał podania krwi lub płynów krwiozastępczych. Po zabiegu nie było wskazań do hospitalizacji chorych na oddziale intensywnej opieki. Średni czas pobytu chorych w szpitalu wynosił 4,2 dnia, a czas obserwacji po zabiegu wszczepienia stentgraftu wynosi od miesiąca do 3,5 lat, średnio 18 miesięcy. Powikłania zanotowano u 6 chorych. Wczesne powikłania obserwowano u 4 chorych. U jednego niewielki przeciek typu I, obwodowy, od strony tętnicy biodrowej, nie sięgający worka tętniaka był kontrolowany w badaniu ultrasonograficznym i stwierdzono jego samoistne ustąpienie po 25 dniach. U dwóch chorych stwierdzono w kontrolnej angiografii przeciek typu II od strony tętnicy krezkowej dolnej u jednego i tętnicy lędźwiowej u drugiego chorego (ryc. 2A-D). Przeciek był bardzo niewielki,

Twenty-seven patients were subject to general anaesthesia, 12 had epidural and 5 local anaesthesia. All procedures were performed at the Interventional Radiology suite under fluoroscopic control (Siemens Multi-Star). Following stentgraft implantation control angiography was performed to confirm aneurysm exclusion. Prior to discharge all patients underwent USG and CT examinations. Late results were evaluated on the basis of patient’s clinical condition, their USG, CT and X-ray findings. During the first year USG was performed every 3 months, then every 6 months. CT and X-ray examinations were performed every 12 months. RESULTS In all 44 patients immediate implantation results were very good (fig. 1A, B). The time of procedure ranged between 65 and 190 minutes, an average of 100 min. The volume of nonionic contrast medium injected during the procedure averaged 150 ml. None of the patients required blood transfusions. There were no postoperative indications to place patients in the Intensive Care Unit. Average hospitalization amounted to 4.2 days. The follow-up period after stentgraft implantation ranged between 1 month and 3.5 years, an average of 18 months. Complications were observed in 6 patients. Early complications developed in 4 cases. In one patient a small, type I peripheral endoleak from an iliac artery, which did not reach the aneurysmal sac was followed by USG and found to have sealed spontaneously after 25 days. A follow-up angiography demonstrated type II endoleaks in 2 patients, one from an inferior mesenteric artery and the other from a lumbar artery. Since the endoleaks were very small patients required only observation. On the third day USG and CT findings demonstrated no visible leaks (fig. 2A-D). One patient showed symptoms of lower limb ischaemia on the 3-rd postoperative day. USG demonstrated stentgraft thrombosis within the iliac arteries. X-ray revealed prosthesis angulation. The prosthesis was occluded at the site where the iliac artery formed a 60degree bend. The stentgraft limb has been transvascularly recanalized and its wall strengthened by the introduction of an additional covered stent.


Trzy lata doświadczeń w leczeniu tętniaków aorty brzusznej

A

213

B

Ryc. 1. A – aortonefrografia ukazuje tętniak aorty brzusznej poniżej odejścia tętnic nerkowych, B – kontrolna angiografia po wszczepieniu stentgraftu potwierdza skuteczne wyłączenie worka tętniaka z krążenia Fig. 1. A – aortonephrography demonstrates an abdominal aortic aneurysm below the renal arteries, B – control angiography after stentgraft implantation confirms effective exclusion of the aneurysmal sac

dlatego postanowiono obserwować chorych. W 3 dobie zarówno w badaniu usg, jak i KT przeciek nie był już widoczny. U jednego chorego w 3 dobie po zabiegu wystąpiły objawy niedokrwienia kończyny dolnej. Badanie usg wykazało niedrożność stentgraftu w obrębie tętnicy biodrowej. Zdjęcie przeglądowe ujawniło zagięcie protezy. Do zamknięcia protezy doszło w miejscu, w którym tętnica biodrowa tworzyła zakręt pod kątem ok. 60 stopni. Odnogę stentgraftu udrożniono drogą przeznaczyniową, a jej ścianę wzmocniono wprowadzając do światła protezy dodatkowy pokrywany stent naczyniowy. Późne powikłania wystąpiły u dwóch chorych po 3 latach od zabiegu. U jednego z nich stwierdzono zamknięcie lewej odnogi stentgraftu, które było przyczyną pojawienia się objawów niedokrwienia kończyny. Wykonano omijające zespolenie udowo-udowe. U drugiego chorego doszło do bezobjawowego zamknięcia lewej odnogi protezy i do powstania późnego przecieku typu I w przeciwnej tętnicy biodrowej. Drogą przeznaczyniową dokonano zamknięcia przecieku poprzez wszczepienie dodatkowego stentu pokrywanego.

Late complications developed in 2 patients, 3 years after the procedure. In one patient a left stentgraft was found to be occluded and a femoro-femoral bypass was performed. In the second patient asymptomatic occlusion of the left stent limb and a late type I endoleak in the opposite iliac artery were observed. The leak was sealed by the implantation of an additional covered stent. One patient died 2 months after stentgraft implantation due to circulatory failure. DISCUSSION Short follow-up periods and differences in selecting patients for endovascular treatment regarding their age, risk factors and vascular anatomical conditions make the comparison of various stentgrafts very difficult. Nevertheless, it does not change the fact that short-term treatment results in patients with AAA, in centers specialized in endovascular procedures are very good (3, 4, 9-11). The biggest and most reliable source of information concerning AAA treatment results by means of stentgrafts is the EUROSTAR re-


214

M. Szczerbo-Trojanowska i wsp.

A

B

Ryc. 2. A – aortografia ujawnia obecność tętniaka aorty brzusznej, B – angiografia kontrolna po wszczepieniu stentgraftu, faza wczesna, C – angiografia kontrolna po wszczepieniu stentgraftu, faza późna. Widoczny przeciek typu II od strony tętnicy lędźwiowej, D – kontrolna KT w 4 dniu po zabiegu. Brak przecieku świadczy o jego samoistnym zamknięciu Fig. 2. A – aortography demonstrates the presence of an abdominal aortic aneurysm, B – control angiography after stentgraft implantation, early phase, C – control angiography after stentgraft implantation, late phase. Type II leak from the lumbar artery is visible, D – control CT performed on the 4-th postoperative day. Absence of leakage proves its spontaneous sealing

C

D

Jeden chory zmarł w 2 miesiące po wszczepieniu stentgraftu z powodu niewydolności krążenia. OMÓWIENIE Krótki okres obserwacji i zróżnicowany dobór chorych do przeznaczyniowego leczenia zarówno pod względem wieku, czynników ryzyka, jak i naczyniowych warunków anatomicznych sprawia, że ocena porównawcza różnych

gistry (12) where early and late results of stentgraft implantations for aortic aneurysm repair are reported. Based on this data technically successful procedures were achieved in 72-82%. Complications following endovascular AAA repair were detected and evaluated during follow-up examinations. There are no strictly defined rules concerning the time and type of examinations which should be performed after stentgraft implantation. Computer tomography is considered as the golden standard, USG


Trzy lata doświadczeń w leczeniu tętniaków aorty brzusznej

typów stentgraftów jest bardzo trudna. Nie zmienia to faktu, że wyniki doraźne leczenia chorych z tętniakami aorty brzusznej w ośrodkach o dużym doświadczeniu w wykonywaniu zabiegów przeznaczyniowych są bardzo dobre (3, 4, 9-11). Największym i najbardziej wiarygodnym źródłem informacji o wynikach leczenia tętniaków aorty brzusznej przy użyciu stentgraftów są badania o nazwie EUROSTAR (12). Jest to otwarty rejestr pozwalający na zgłaszanie przez ośrodki wykonujące zabiegi wszczepienia wewnątrznaczyniowych protez aortalnych swoich wyników zarówno doraźnych, jak i odległych. Według danych z rejestru EUROSTAR powodzenie techniczne zabiegów ocenione zostało na 72-82%. Nieprawidłowości i powikłania po leczeniu tętniaków aorty brzusznej drogą przeznaczyniową są wykrywane i oceniane w badaniach kontrolnych. Nie ma ustalonych reguł dotyczących czasu i rodzaju badań kontrolnych, które powinny być wykonywane po wszczepieniu stentgraftu. Za złoty standard uznawana jest tomografia komputerowa, mniejsza waga przywiązywana jest do badania usg, angiografia wykonywana jest bardzo rzadko. Nasze doświadczanie wskazuje, że usg może mieć bardzo dużą wartość diagnostyczną w kontrolowaniu chorych jeżeli jest wykonywana przy użyciu dobrej jakości aparatu przez doświadczonego w ultrasonografii radiologa. Wartość diagnostyczna usg wzrasta znacznie przy zastosowaniu środków kontrastowych i jest wtedy porównywalna z badaniem KT (13). Usg jest ponadto badaniem nieinwazyjnym, nie narażającym chorego na promieniowanie rentgenowskie i bardzo tanim. Może być, jeżeli istnieje potrzeba, bardzo często powtarzane. Wśród naszych chorych ultrasonografia jest najczęściej wykonywanym badaniem kontrolnym, KT jest wykonywane w drugiej kolejności. Angiografię wykonujemy jedynie u chorych, u których planujemy przeznaczyniową reinterwencję. Najczęściej spotykanym powikłaniem po przeznaczyniowym leczeniu tętniaków aorty brzusznej jest przeciek krwi do worka tętniaka (3, 6, 10, 11). Może on wystąpić bezpośrednio po założeniu stentgraftu lub w czasie odległym, tzw. późne przecieki. Według danych z EUROSTARU obserwowane są one w 10-44% przypadków, średnio u 18% chorych. W 69% są one związane z samą protezą, a nie z zabiegiem.

215

is regarded to be less useful and angiography is performed very rarely. Our experience demonstrates that USG may be of high diagnostic value during followup if it is performed by an experienced radiologist using high quality equipment. Its diagnostic value markedly increases when contrast media are used and is then comparable to CT (13). USG is a non-invasive, cost-effective imaging method, which does not expose the patient to ionising radiation. Moreover, it may be repeated if needed. USG is the most frequently employed follow-up examination performed in our patients, followed by CT. Angiography is performed only in patients in whom endovascular reintervention is considered. Most common complications following endovascular AAA treatment include aneurysmal sac endoleaks (3, 6, 10, 11). They can occur directly after stentgraft implantation or much later (late leakage). According to EUROSTAR data endoleaks are observed in 10-44% of cases in various series, an average of 18%. In 69% of patients being graft-related. Nearly 70% of leaks seal spontaneously within 6 months (12). Our experience confirms this fact. Early leaks in our patients sealed spontaneously. Only late leaks, which occurred after 3 years required repair with an additional cavered stentgraft. The second most common complication is graft migration, often accompanied by its distortion. This kind of complication can be observed in 45% of cases (14). Stentgraft thrombosis may be both an early and late complication (15-17). It is often associated with kinking of the metallic structure of stents or their limbs resulting from stentgraft migration or placement in a tortuous iliac artery. The occlusion is treated by mechanical thrombectomy or guided fibrinolysis, and the implantation of another stent protecting against kinking. If endovascular treatment fails, the femoro-femoral prosthesis is surgically sewn in. Amongst our 3 patients with limb stentgraft thrombosis, endovascular repair was performed in one case in which the occlusion was caused by a tortuous iliac artery. In the remaining two cases in which graft thrombosis resulted from kinking due to poor stentgraft construction, their limbs were not repaired. Patients with ischaemic disorders of lower limbs had the femorofemoral prosthesis sewn in, while the asymp-


216

M. Szczerbo-Trojanowska i wsp.

Około 70% przecieków zamyka się samoistnie w ciągu 6 miesięcy (12). Potwierdzają to zjawisko również nasze obserwacje. Wczesne przecieki u naszych chorych zamknęły się spontanicznie. Jedynie późny przeciek, który wystąpił po trzech latach, wymagał zastosowania dodatkowego stentu pokrywanego. Drugim najczęściej spotykanym powikłaniem jest przemieszczenie się stentgraftu często wiążące się z jego zniekształceniem. Bywa ono spotykane nawet w 45% przypadków (14). Zakrzepica stentgraftu może być zarówno wczesnym, jak i późnym powikłaniem (15-17). Jest to często związane z załamaniem się metalowej konstrukcji stentu lub jego odnogi wynikającym z migracji stentgraftu lub jego umieszczenia w bardzo krętej tętnicy biodrowej. Zamknięcie można leczyć stosując mechaniczną trombektomię i/lub celowaną fibrynolizę i umieszczenie drugiego stentu zabezpieczającego przed załamaniem stentgraftu. W przypadku niepowodzenia w przeznaczyniowym udrożnieniu stosowane jest chirurgiczne wszycie protezy udowo-udowej. Spośród trzech chorych, u których doszło do zamknięcia odnogi stentgraftu drogę przeznaczyniową wykorzystano w jednym przypadku, w którym przyczyną zamknięcia protezy była bardzo kręta tętnica biodrowa. W pozostałych dwóch przypadkach, w których przyczyną zamknięcia było załamanie protezy wynikłe z jej wadliwej konstrukcji odnóg nie udrożniono. U chorego z objawami niedokrwienia kończyny wszyto protezę udowo-udową, a u chorego bez objawów wstrzymano się z interwencją. Do innych zdecydowanie rzadziej występujących powikłań należą: zawał nerki, niedokrwienie jelit czy rdzenia kręgowego, rozwarstwienie naczynia lub powstanie przetoki tętniczo-żylnej (18).

tomatic patient was not subject to any intervention. Several other rare complications following stentgraft implantation include: renal infarction, intestinal or spinal ischaemia, vessel dissection or arteriovenous fistulae (18). Once our experience in endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms accumulates, possible late result availability and stentgrafts are improved, the selection of patients for this procedure will become more accurate and the number of indications will increase. CONCLUSIONS 1. Early results of abdominal aortic aneurysm treatment by bifurcated stentgrafts are very good. 2. Further follow-up is needed to evaluate late results.

Zdobywanie coraz większego doświadczenia w leczeniu przeznaczyniowym chorych z tętniakami aorty brzusznej, śledzenie odległych wyników leczenia, a z drugiej strony doskonalenie stentgraftów, wpłynie na pewno na lepszą kwalifikację chorych do tego zabiegu, a także rozszerzy wskazania do przeznaczyniowego leczenia. WNIOSKI 1. Doraźne wyniki leczenia tętniaków aorty brzusznej przy użyciu stentgraftów rozwidlonych są bardzo dobre. 2. Ocena wyników odległych wymaga dłuższej obserwacji chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 49199. 2. Volodos NL i wsp.: Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetic of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. VASA 1991; 33: 93-95. 3. Buth J, Laheij RJF: Early complications and endoleaks after endovascular abdominal aortic aneu-

rysm repair: report of a multicenter study. J Vasc Surg 2000; 31: 134-46. 4. Iwase T, Inoue K, Sato E i wsp.: Transluminal repair of an infrarenal aortoiliac aneurysm by a combination of bifurcated and branched stentgrafts. Catheter Cardiovasc Interv 1999; 47: 491-94. 5. Kaufman JA, Geller S.C, Brewster DCl i wsp.: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: current status and future directions. Am J Roentgenol 2000; 175: 289-302. 6. White GR, May J, Petrasek P i wsp.: Endotension: an explanation for continued AAA growth after suc-


Trzy lata doświadczeń w leczeniu tętniaków aorty brzusznej

cessful endoluminal repair. J Endovasc Surg 1999; 6: 308-15. 7. Zarins CK, White RA, Schwarten D i wsp.: AneuRx stent graft versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms: multicenter prospective clinical trial. J Vasc Surg 1999; 29: 292-305. 8. Szczerbo-Trojanowska M, Michalak J, Kobusiewicz W i wsp.: Zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych - stentów w leczeniu tętniaków aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 1999; 71: 5: 494-500. 9. Hausegger KA, Mendel H, Tiessenhausen T i wsp.: Endoluminal treatment of infrarenal aortic aneurysms: clinical experience with the Talent stentgraft system. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10: 267-74. 10. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H i wsp.: Fate of endoleaks after endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms with the EVT device. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 185-190. 11. Uflacker R, Robison J: Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: a review. Eur Radiol 2001; 11: 739-53. 12. Cuypers P, Buth J, Harris PL i wsp.: Realistic expectations for patients with stentgraft treatment of abdominal aortic aneurysms: results of a European multicenter registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 507-16.

217

13. McWilliams RG, Martin J, White D i wsp.: Use of contrast-enhanced ultrsound in follow-up after endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol 1999; 1107-14. 14. Resch T, Ivancev K, Brunkwall J i wsp.: Distal migration of stentgrafts after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 257-64. 15. Blum U, Langer M, Spillner G i wsp.: Abdominal aortic aneurysms: preliminary technical and clinical results with transfemoral placement of endovascular self-expanding stentgrafts. Radiology 1996; 198: 25-31. 16. Dorffner R, Thurnher S, Polterauer P i wsp.: Treatment of abdominal aortic aneurysms with transfemoral placement of stentgrafts: complications and secondary radiologic intervention. Radiology 1997; 204: 79-86. 17. Tillich M, Hausegger KA, Tiesenhausen K i wsp.: Helical CT angiography of stentgrafts in abdominal aortic aneurysms: morphologic changes and complications. Radiographics 2000; 19: 1573-83. 18. Engellau L, Larsson EM, Albrechtsson U i wsp.: Magnetic resonanse imaging and MR angiography of endoluminally treated abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 212-19.

Pracę nadesłano: 29.11.2001 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMENTARZ / COMMENTARY Z prawdziwą przyjemnością zapoznałem się z doświadczeniem Autorów pracy w stosowaniu wewnątrznaczyniowych protez rozwidlonych w leczeniu tętniaków aorty brzusznej. Jest to pierwsze doniesienie opublikowane w polskim piśmiennictwie oparte na tak dużym materiale obejmujące obserwacje 3-letnie. Szczególnie warte są podkreślenia znakomite wyniki operacji. Świadczy to o bardzo starannym doborze pacjentów pod kątem kryteriów wszczepiania i znakomitym przygotowaniu zespołu wykonującego. Najistotniejszym efektem jest brak jakichkolwiek wskazań do konwersji w zabieg chirurgiczny i istotnych powikłań. Jak można wnioskować z przedstawionego materiału kwalifikacja do zabiegu oparta była o powszechnie akceptowane kryteria implantacyjne proponowane przez EUROSTAR. W miarę poszerzania się doświadczeń w stosowaniu protez naczyniowych w leczeniu tętniaków aorty brzusznej wiele ośrodków na świecie rozszerza obecnie zakres wskazań do stosowania tej metody. Znaczący postęp wiąże

It was a great pleasure to become acquainted with the authors experience concerning the use of intravascular bifurcated prostheses in the treatment of abdominal aortic aneurysms (AAA). It is the first report in polish literature comprising such a large material with a three year follow-up period. One should especially be proud of surgical results. This can be attributed to proper patient selection considering implantation criteria, as well as excellent surgical team preparation. The most significant effect, comprising the absence of conversion indications and occurrence of complications. Surgical procedure qualification was based upon commonly accepted implantation criteria proposed by EUROSTAR. With gained experience in the treatment of AAAs by means of vascular endoprostheses, many worldwide centers have expanded method indications. Progress is linked with the implantation of a stent-graft, following internal iliac artery embolization. This enables intravascular AAA supply comprising common iliac arteries, as well as internal iliac arteries. Treatment is being initiated in case of


218

M. Szczerbo-Trojanowska i wsp.

się z wdrożeniem wszczepienia graftu po uprzedniej embolizacji tętnic biodrowych wewnętrznych. Pozwala to na wewnątrznaczyniowe zaopatrywanie tętniaków aorty brzusznej obejmujących tętnice biodrowe wspólne wraz z odejściem tętnic biodrowych wewnętrznych. Coraz szerzej wdraża się postępowanie w przypadku tętniaków objawowych, w tym pękających lub pękniętych. Niektóre firmy posiadają już ofertę celowaną na wszczepy stentgraftów w takich warunkach. Stwarza to bliską perspektywę zastosowania technik wewnątrznaczyniowych w grupie pacjentów obarczonych największym ryzykiem śmiertelności okołozabiegowej w czasie otwartych zabiegów chirurgicznych. Od dłuższego czasu stosowane są protezy, których pierwszy niepowleczony segment mocowany jest do ściany aorty powyżej tętnic nerkowych. Umożliwia to leczenie w przypadku niewydolnej lub krótkiej „szyi” tętniaka. Ze względu na dynamiczny rozwój różnych systemów protez wewnętrznych wdrażanych do stosowania ocena metody wymaga czasu. Kilka systemów zostało już wycofanych z produkcji na skutek stwierdzonych w odległej obserwacji uszkodzeń metalowego szkieletu, powleczenia lub migracji urządzenia. Najwięcej kontrowersji budzi rzeczywisty rezultat wykonanego zabiegu. Wprowadzenie protezy do światła tętnic ma spowodować spadek ciśnienia w worku tętniaka. Bezpośrednie udowodnienie tego faktu, a tym bardziej jego monitorowanie, jest bardzo trudne. Stwierdzenie w badaniach kontrolnych zmniejszania się worka tętniaka wokół protezy jest dowodem na skuteczność zabiegu, ale występuje późno - na ogół po roku. Wzrost średnicy, nawet przy braku widocznego przecieku, należy traktować jako niepowodzenie. Trzeba pamiętać, że rozprężenie szczytu protezy wewnątrznaczyniowej w obrębie skrzeplin z dobrym wynikiem angiograficznym i tomograficznym nie oznacza powodzenia zabiegu, ponieważ skrzepliny przenoszą nadal ciśnienie na ściany worka tętniaka. O powodzeniu zabiegu decyduje przede wszystkim bardzo dokładna analiza warunków anatomicznych z uwzględnieniem drogi dostępu, jak również miejsc mocowania protez wewnątrznaczyniowych do światła naczyń. Na podstawie tej wiedzy należy starannie dobrać rodzaj i wymiary stosowanego urządzenia. Spełnione też muszą być konieczne warunki monitorowania samego zabiegu, a więc wysokiej kla-

symptomatic aneurysms, including ruptured and those rupturing. Several companies possess such an offer. This will probably lead to the application of intravascular techniques in patients burdened with a high operative risk during the course of open surgery. It has been many years since the use of prostheses, whose first non-covered segment was fixed to the aortic wall above the renal arteries. This enables treatment in case of an insufficient or short aneurysmal „neck”. Due to the dynamic development of different intravascular prostheses systems, method evaluation requires time. Several systems have been withdrawn from production due to distant damage to the metallic skeleton or stent migration. Most controversies concern the actual effect of the method. The introduction of a prosthesis into the vascular lumen can cause aneurysmal sac pressure decrease. Direct documentation of this fact seems difficult, the more so its monitoring. Decrease in size of aneurysmal sac surrounding the prosthesis is evidence of the efficacy of the surgical procedure. Unfortunately, it occurs following one year. Diameter increase, in spite of an endoleak should be considered as failure. One should not forget that the dilatation of the apex of the intravascular prosthesis in the vicinity of thrombi, with good angiographic and computer tomography results does not necessarily point to procedural success. Clots tranfer pressure to aneurysmal sac walls. Surgical success depends on meticulous anatomical condition analysis, considering the approach method and locations were the prosthesis can be fixed to the vessel. Based on the above mentioned knowledge one should carefully choose the type and dimensions of the prosthesis. Procedural monitoring should also be present, either high quality angiographic equipment or surgical table inside the angiographic laboratory. The use of intravascular prostheses in the treatment of AAAs is an attractive alternative to standard surgery, remaining in the development phase. Initial reports comparing both techniques demonstrated less perioperative complication occurrence in case of prostheses. Distant observations demonstrated that the survival rate in case of patients treated intravascularly was insignificantly shorter. Based on my knowledge, as of today their have been 14 prostheses implanted into patients with thoracic aortic aneurysms and 120 in case of patients with AAAs. The amount of procedu-


Trzy lata doświadczeń w leczeniu tętniaków aorty brzusznej

sy angiograf w sali operacyjnej lub warunki sali operacyjnej w pracowni angiograficznej. Zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych w leczeniu tętniaka aorty brzusznej jest atrakcyjną alternatywą dla leczenia chirurgicznego, jest to jednak technika w trakcie rozwoju. Pierwsze doniesienia o ślepych próbach porównawczych tych dwu technik wskazują na mniejszą liczbę powikłań okołozabiegowych w przypadku stosowania protez. W obserwacji odległej czas przeżycia był nieznamiennie krótszy w przypadku chorych leczonych wewnątrznaczyniowo. Według mojej wiedzy do chwili obecnej wszczepiano w Polsce 14 protez w tętniakach aorty piersiowej i 120 w tętnicach aorty brzusznej. Licz-

Zaledwie 10 lat temu Parodi drogą przezskórną wszczepił choremu z tętniakiem aorty brzusznej pierwszy stentgraft własnej konstrukcji. Pierwsze doświadczenia ze stent-graftami nie były zachęcające. W związku z niedoskonałością na ogół prototypowych systemów dochodziło do licznych powikłań, związanych głównie z przemieszczaniem się stosowanych protez wewnątrznaczyniowych. Początkowo stosowano wyłącznie protezy proste, obecnie w większości przypadków używa się protezy rozwidlone. Z dużym zainteresowaniem zapoznałem się z pracą Autorów z ośrodka lubelskiego, którzy przedstawili chyba największy w Polsce materiał dotyczący tej nowej metody. Praca jest bardzo przejrzysta i dobrze udokumentowana. Na szczególną uwagę zasługuje, że Autorzy do przezskórnego protezowania tętniaków aorty brzusznej używali trzech różnych systemów: Vanguard II, Zenith i Powerlink. Przedstawione przez Autorów wyniki doraźne i ponad trzyletnia obserwacja chorych wskazuje na bardzo wysoką skuteczność opisywanej metody. Krótki czas pobytu chorego w szpitalu, znieczulenie nadoponowe lub nawet miejscowe i możliwość operowania chorych z dużymi obciążeniami internistycznymi, pozwalają mieć nadzieję na dalszy rozwój leczenia tętniaków aorty brzusznej przy użyciu rozwidlonych protez wewnątrznaczyniowych. Szkoda, że w dyskusji nie uwzględniono różnic pomiędzy poszczególnymi typami stentgraftów i systemów wprowadzających. Interesująca byłaby także opinia Autorów na temat kwalifikacji chorych do tego typu zabiegów w odniesieniu do poszczególnych rodzajów protez wewnątrznaczyniowych.

219

res is significantly lower than in the Czech Republic. Thus, reports concerning the effectiveness of prostheses implantation from a polish center require recognition.

ba wykonanych zabiegów jest nieporównywalnie mniejsza od liczby wszczepów wykonanych chociażby w Czechach. Z tego powodu doniesienia o tak skutecznym wdrożeniu techniki w polskim ośrodku zasługują na szczególne uznanie. Doc. dr hab. Olgierd Rowński Adiunkt Zakładu Radiologii AM w Warszawie

Ten years ago, Parodi by means of the percutaneous approach implanted the first selfmade stentgraft into a patient with an abdominal aortic aneurysm. First experiences with stent-grafts were not promising. Due to many imperfect prototype systems we noted numerous complications, mostly linked with intravascular prosthesis translocations. In the beginning only simple prostheses were used. Nowadays, bifurcated prostheses dominate. This study is very interesting, since the authors presented the largest material ever to be published concerning the mentioned method. The study is clear and well documented. One should note that the authors used three different systems for AAA (abdominal aortic aneurysm) prosthesis implantation: Vanguard II, Zenith and Powerlink. Early results, as well as those following three years demonstrate the high efficacy of the method. Short hospitalization, local or supradural anesthesia and the possibility to operate patients with concomitant diseases permit to look with hope into the future of AAA treatment by means of bifurcated prostheses. Unfortunately, the discussion did not mention differences between stentgrafts and introduction systems. The opinion qualifying patients towards this surgical procedure, depending on the stentgraft used would also have been interesting. The price of stentgrafts, as well as additional equipment required remains controversial. It is recompensated by better patient quality of life following intravascular inte-


220

M. Szczerbo-Trojanowska i wsp.

Sprawą kontrowersyjną pozostaje oczywiście cena stentgaraftów oraz niezbędnego oprzyrządowania potrzebnego do przeprowadzania tego typu zabiegów. Jest to rekompensowane, jak sądzę, zdecydowanie lepszą jakością życia chorych po operacjach wewnątrznaczyniowych w porównaniu do rozległych operacji klasycznych. Jestem głęboko przekonany, że przezskórne metody wewnątrznaczyniowego protezowania tętniaków aorty brzusznej (i innych) będą w dalszym ciągu rozwijane i udoskonalanie dzięki współpracy radiologów i chirurgów.

rventions, in comparison to standard surgery. I am deeply convinced that percutaneous intravascular AAA (and other) prosthesis implantation methods will flourish thanks to the cooperation between radiologists and surgeons.

Dr med. Piotr Szopiński Adiunkt I Katedry i Kliniki II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie

KOMUNIKAT W dniu 13 maja 2002 roku odbêdzie siê w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie „III Spotkanie Polskiej Grupy do Badañ nad Rakiem Jelita Grubego" G³ównym tematem konferencji bêdzie zagadnienie zachowania zwieraczy u chorych na raka odbytnicy. W konferencji wezm¹ udzia³ wyk³adowcy z zagranicy. Jêzykiem konferencji bêdzie angielski.

Zg³oszenia referatów do 30 kwietnia.

Komitet organizacyjny: Prof. Marek P. Nowacki, Doc. Krzysztof Bujko, Klinika Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Sk³odowskiej-Curie W.K. Roentgena 5 02-874 Warszawa tel./fax (22) 644 00 87; 0601 20 74 66, e-mail Bujko@rth.coi.waw.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 221–234

PORÓWNANIE RESEKCJI PRZEZKLATKOWEJ I PRZEZROZWOROWEJ Z UŻYCIEM TORU WIZYJNEGO LAPAROSKOPU W LECZENIU RAKA PRZEŁYKU COMPARISON BETWEEN THE TRANSTHORACIC AND TRANSHIATAL LAPAROSCOPIC RESECTION IN CASE OF OESOPHAGEAL CANCER

PAWEŁ LAMPE, MAREK OLAKOWSKI, JAN KABAT, ANDRZEJ WOJTYCZKA, ANDRZEJ LEKSTAN Z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Alimentary Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe, do roku 1997 prof. dr hab. Z. Górka

Celem pracy było porównanie wyników leczenia chirurgicznego raka przełyku przy zastosowaniu dwóch technik resekcji: przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu (RPRV). Materiał i metodyka. W badaniu analizowano dwie grupy chorych. Pierwszą stanowiło 60 chorych (53 mężczyzn, 7 kobiet, śr. wieku 58 lat), którzy zostali poddani RPRV, drugą 68 chorych (62 mężczyzn, 6 kobiet, śr. wieku 58 lat), których operowano metodą przezklatkową. Technika resekcji dobierana była w systemie nierandomizowanym. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z III stopniem zaawansowania nowotworu: 41 RPRV (68%), 51 resekcje przezklatkowe (75%). Wyniki. Czas operacji jako jedyna wielkość był statystycznie znamiennie różny dla obu grup. Pozostałe wskaźniki, tj. liczba usuniętych węzłów chłonnych, ilość jednostek przetoczonej krwi, czas pobytu w Klinice Intensywnej Terapii i długość hospitalizacji były porównywane dla obu grup. Śmiertelność szpitalna wyniosła 10% w grupie RPRV (7 chorych) i 9% w grupie resekcji przez klatkę piersiową (7 chorych). W raku płaskonabłonkowym po zastosowaniu obu technik resekcji przeżycie roczne, trzyletnie i pięcioletnie wyniosło odpowiednio: 30%, 16% i 10%. W przypadku raka gruczołowego przeżycie roczne, trzyletnie i pięcioletnie po zastosowaniu obu technik resekcji wyniosło odpowiednio: 54%, 14%, 0%. Wnioski. Przezrozworowa resekcja przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu jest skuteczną i efektywną techniką operacji raka przełyku. Wyniki leczenia raka przełyku po zastosowaniu obu metod resekcji są porównywalne. Słowa kluczowe: rak przełyku, resekcja przełyku, przezrozworowa resekcja przełyku Aim of the study was to compare the outcome of two surgical management techniques in case of oesophageal cancer, namely transthoracic resection (TTR) and transhiatal laparoscopic resection (THR with the use of laparoscopy: referred to in the text as L-THR). Material and methods. Two groups of patients were subject to analysis. Group I (L-THR) comprised 60 patients (53 men and 7 women; mean age 58 years). These patients underwent surgery by means of transhiatal laparoscopic resection. Group II (TTR) comprised 68 patients (62 men and 6 women; mean age 58 years), who had undergone transthoracic resection. Patient selection towards the type of surgical management was non-randomized. Most patients presented with stage III oesophageal cancer: 41 patients (68%) in the L-THR group, and 51 (75%) in the TTR group. Results. The duration of surgery turned out to be the only parameter whose difference between both groups reached a level of statistical significance. All remaining parameters, including the number of blood units used for transfusion, duration of Intensive Care Unit treatment, and overall hospitalization were comparable in both groups. Hospital mortality amounted to 10% (7 patients) and 9% (7 patients) in the L-THR group and TTR group, respectively. In case of squamous cell carcinoma, 1-, 3- and 5- year


222

P. Lampe i wsp.

survival amounted to 30%, 16% and 10%, respectively – in case of both surgical techniques. In case of adenocarcinoma, corresponding survival rates were 54%, 14% and 0%, respectively - for both surgical techniques. Conclusions. Transhiatal laparoscopic resection is an efficient technique of surgical oesophageal cancer management. Results of this method are comparable to those obtained following transthoracic resection. Key words: cancer of the oesophagus, resection of the oesophagus, transhiatal laparoscopic resection

Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat leczenie chirurgiczne raka przełyku ulegało zmianom, które miały na celu wydłużenie czasu przeżycia i komfortu życia chorych. Tradycyjną metodą operacji jest resekcja z dostępu przez jamę brzuszną i klatkę piersiową, którą pierwszy wykonał Lewis (1). Duża rozległość zabiegu, spowodowana koniecznością otwarcia dwóch jam ciała oraz ryzyko powstania przetoki wewnątrz klatki piersiowej, przyczyniły się do poszukiwania nowych technik leczenia chirurgicznego tego schorzenia. W l978 r. Orringer i Sloan zaproponowali powrót do przezrozworowej resekcji przełyku, którą po raz pierwszy wykonał Turner w 1933 r. (2). Metoda ta szybko zyskała zwolenników i została zastosowana w praktyce klinicznej (3, 4). Jednocześnie pojawiły się publikacje krytykujące ten sposób operacji. Przeciwnicy resekcji przezrozworowej uważają, że metoda ta uniemożliwia bezpieczne preparowanie, dokładną ocenę stopnia zaawansowania nowotworu oraz przeprowadzenie odpowiednio rozległej resekcji (5). Z drugiej strony badania prospektywne porównujące obie techniki chirurgiczne nie wykazały istotnych różnic w chorobowości i czasie przeżycia chorych (6). Brak standardu leczenia chirurgicznego przyczynił się do poszukiwań nowego sposobu resekcji, który rozwiązałby dwa istotne problemy techniczne występujące podczas operacji przełyku. Pierwszy to rozległość operacji, która powinna być ograniczona do otwarcia tylko jednej jamy ciała, jak w sposobie Turnera. Drugi to dostęp do śródpiersia tylnego, który powinien odpowiadać warunkom istniejącym przy resekcji sposobem Lewisa. W ostatnim dwudziestoleciu pojawiło się kilka nowych, interesujących rozwiązań modyfikujących klasyczną technikę operacyjną. Dostęp operacyjny podczas przezrozworowej resekcji można zwiększyć, rozcinając szeroko przeponę w płaszczyźnie strzałkowej i w ten sposób pod kontrolą wzroku wykonać resekcję

Since the introduction of surgery for the treatment of oesophageal diseases, methods used have changed, alterations being aimed at the improvement of survival and quality of life following surgery. First undertaken by Lewis (1), traditional esophageal surgery considers the resection performed from the abdominal and transthoracic access. However, the procedure being extensive with the opening of two cavities, and risk of thoracic fistula formation (risk of intrathoracic fistula being formed), a search was launched for new surgical techniques. In 1978, Orringer and Sloan suggested a turn-back towards the transhiatal resection of the oesophagus (THR), which was first performed by Turner in 1933 (2). The method soon gained applause, and started being used in clinical practice (3, 4). At the same time, however, studies published were critical of this surgical alternative. Opponents of transhiatal resection believe that the method hampers safe dissection, thorough neoplasm stage evaluation, and performance of an adequate resection (5). On the other hand, prospective studies performed, in order to compare both surgical techniques (TTR and THR), demonstrated no significant differences as to the morbidity and survival of patients (6). The non-existence of standard surgical treatment has resulted in the search of a new method of resection that would resolve two important technical problems which are encountered during oesophageal surgery. The first is the extent of the operation, which should be limited to one body cavity as in case of Turner’s method. The other includes access to the posterior mediastinum which should correspond to conditions of Lewis’s resection. During the past twenty years, several new and interesting solutions have been suggested, which constitute modifications to classical surgical techniques.


Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu

przełyku „en block” (7). Do usunięcia węzłów chłonnych ze śródpiersia podczas przezrozworowej resekcji przełyku można użyć mediastinoskopu i wideoendoskopu operacyjnego (8) lub toru wizyjnego laparoskopu (9, 10). Z kolei rozwój technik minimalnie inwazyjnych w chirurgii przyczynił się do opracowania techniki resekcji przełyku przy użyciu torakoskopu (11, 12, 13), laparoskopu (14, 15) lub obu powyższych metod równocześnie (16,17). W naszej klinice od 1994 r. stosujemy nową technikę przezrozworowej resekcji przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu (10). Celem pracy było porównanie wyników leczenia chirurgicznego raka przełyku przy zastosowaniu dwóch technik resekcji: przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu. MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach w okresie od stycznia 1990 do grudnia 1999 r. operowano 346 chorych z powodu raka przełyku. U 280 chorych (81%) wykonano resekcję przełyku. W 5 przypadkach (1%) wytworzono zespolenia omijające. U 61 chorych (18%), ze względu na nieresekcyjność nowotworu, zabieg ograniczono do laparotomii eksploratywnej i rozszerzenia zwężenia przełyku lub założenia mikroprzetoki odżywczej. W badaniu analizowano dwie grupy chorych. Pierwszą stanowiło 60 chorych (grupa I), którzy zostali poddani resekcji przełyku metodą przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu (RPRV). Drugą 68 chorych (grupa II), których operowano metodą z dostępu przez jamę brzuszną i klatkę piersiową. Metoda resekcji dobierana była dla każdego chorego osobno, zgodnie z indywidualnymi wskazaniami w systemie nierandomizowanym. RPRV rozpoczynano laparotomią pośrodkową. Po otwarciu jamy brzusznej przez rozwór przełykowy przepony preparowano przełyk oraz usuwano węzły chłonne śródpiersia tylnego. Aby uzyskać dokładny obraz pola operacyjnego w śródpiersiu tylnym stosowano tor wizyjny laparoskopu. Następnie na wysokości szyi przecinano przełyk. Po usunięciu preparatu przygotowywano substytut przełyku ze zwężonego wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka lub jelita grubego (prawa połowa okrężnicy

223

During THR, access can be improved by making a wide incision in the diaphragm in its sagittal plane, and thereby performing an „en block” resection of the oesophagus under visual control (7). In order to perform a thorough resection of mediastinal lymph nodes, while performing an L-THR, it is advisable to use a mediastinoscope and surgical videoendoscope (8) or laparoscopic equipment (9, 10). Progress in the field of minimally-invasive surgical techniques has contributed to the development of an oesophageal resection technique with the use of a thoracoscope (11, 12, 13), laparoscope (14, 15), or both instruments simultaneously (16, 17). In 1994, we introduced into our Department of Alimentary Tract Surgery a new technique of transhiatal oesophageal resection using laparoscopic equipment (10). The aim of this study was to compare the outcome of two surgical techniques under discussion (transthoracic resection, and transhiatal laparoscopic resection). MATERIAL AND METHODS During the period January 1990 through December 1999, 346 patient underwent surgery due to cancer of the oesophagus at the Department of Alimentary Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice. Esophageal resection was performed in 280 patients (81%). In 5 patients (1%), a bypass anastomosis was formed. In 61 patients (18%) with nonresectable cancer, explorative laparotomy was undertaken with dilatation of the oesophageal stricture or placement of nutritive microfistulae. Two groups of patients were subject to analysis. Group I (L-THR) comprised 60 patients (53 men and 7 women; mean age 58 years). These patients underwent surgery by means of transhiatal laparoscopic resection. Group II (TTR) comprised 68 patients (62 men and 6 women; mean age 58 years), who had undergone transthoracic resection by means of the abdominal and thoracic access. The selection of patients for the type of surgical management was non-randomized, and determined for each patient individually, depending on clinical indications. L-THR began as a medial laparotomy. After opening the abdominal cavity, transhiatal dis-


224

P. Lampe i wsp.

z lub bez końcowego odcinka jelita krętego) (tab. 1). Substytut przemieszczano do śródpiersia tylnego i jego koniec proksymalny zespalano na szyi z przełykiem. Resekcję przez klatkę piersiową rozpoczynano najczęściej laparotomią pośrodkową i przygotowaniem substytutu przełyku z żołądka lub jelita grubego, jak w metodzie przezrozworowej. Następnie wykonywano tylno-boczną prawostronną torakotomię i z dostępu przez klatkę piersiową resekowano przełyk oraz usuwano węzły chłonne śródpiersia tylnego. Również w klatce piersiowej zespalano przełyk z substytutem. U 17 chorych z tej grupy (22%) zabieg chirurgiczny rozpoczęto od torakotomii. Po resekcji przełyku wykonywano laparotomię i formowano substytut, który przemieszczano do śródpiersia tylnego, przeciągano na szyję i tam zespalano z przełykiem. W obu analizowanych grupach w podobnym odsetku wykonano resekcję w zamiarze leczącą: grupa I – 39 chorych (65%), grupa II – 47 chorych (69%). Usunięty preparat przełyku, węzłów chłonnych i otaczających tkanek był badany histopatologicznie celem oceny rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu. Z analizy wyłączono chorych z poszerzonym zakresem operacji (resekcje wielonarządowe), powikłaniami śródoperacyjnymi, osoby obciążone chorobami układu krążenia, oddechowego oraz metabolicznymi. W obu grupach chorych porównane zostały następujące wskaźniki: czas trwania zabiegu, liczba usuniętych węzłów chłonnych, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, czas hospitalizacji, ilość jednostek przetoczonej krwi, powikłania pooperacyjne oraz długość przeżycia. Dane oszacowane zostały przy użyciu analizy statystycznej testem chi2 lub t-Studenta. Analiza przeżycia została opracowana przy użyciu testu F. Coxa i zobrazowana na wykresie skumulowanych proporcji przeżywających dla grup Kaplana-Meiera.

section of the oesophagus was carried out, and lymph nodes of the posterior mediastinum were removed. Laparoscopic TV-equipment was used, in order to obtain a detailed visualization of the surgical field within the posterior mediastinum. Subsequently, the oesophagus was transsected at the neck level. Following oesophageal removal a substitute was prepared, either of the stomach previously constricted along its lesser curvature or of the large intestine (right half of the colon with or without the terminal segment of the ileum) (tab. 1). The substitute was moved to the posterior mediastinum, and its proximal end anastomosed to the oesophagus at the neck. TTR most often began with a medial laparotomy and the preparation of an oesophageal substitute as in the transhiatal procedure. Following that, posterolateral thoracotomy was performed. The oesophagus was resected by means of the thoracic approach, and posterior mediastinum lymph nodes were removed. The substitute was anastomosed to the oesophagus in the thorax. However, in 17 patients (22%) surgery began with a thoracotomy. The oesophagus was removed, its substitute formed, and then moved to the posterior mediastinum and to the neck, where it was anastomosed to the oesophagus. In both groups the resection intended to be curative for a similar percentage of patients: group I - 39 patients (65%), and group II - 47 patients (69%). The resected segment of the oesophagus, lymph nodes, and surrounding tissues were sent for histopathological examination in order to determine the type of cancer, as well as its stage. Patients with extended surgery (multiorgan resection), intraoperative complications, as well as circulatory, respiratory, and metabolic disorders were excluded from data analysis. The following parameters were compared between both groups: the duration of surgery, number of resected lymph nodes, duration of

Tabela 1. Rodzaj zastosowanego podczas operacji substytutu przełyku Table 1. The type of oesophageal substitute used

Żołądek / stomach Jelito grube / large intestine

Grupa resekcji przezrozworowych / THR 52 (87%) 8 (13%)

Grupa resekcji przezklatkowych / TTR 50(73%) 18(27%)


Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu

WYNIKI W grupie pierwszej było 53 (88%) mężczyzn i 7 (12%) kobiet, a w grupie drugiej 62 (91%) mężczyzn i 6 (9%) kobiet. Średni wiek chorych z grupy RPRV wynosił 58 ± 6,5 lat (od 40 do 75), a z resekcją przezklatkową 58 ± 5,6 lat (od 41 do 73). Umiejscowienie nowotworu przełyku w obu grupach chorych przedstawiono w tab. 2. W średnio 2/3 przypadków w obu grupach chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego. Typ histopatologiczny nowotworu przedstawiono w tab. 3. Obie grupy chorych były porównywalne pod względem stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu według klasyfikacji TMN. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z III stopniem zaawansowania nowotworu: 41 (68%) – RPRV, 51 (75%) – resekcją przezklatkową (tab. 4). Czas operacji, jako jedyna wielkość, był statystycznie znamiennie różny dla obu grup. Dłuższy czas operacji zanotowano w resekcji przezklatkowej (6,9±1,9 h; p<0,03). Pozostałe wskaźniki, tj: liczba usuniętych węzłów chłonnych, ilość jednostek przetoczonej krwi, czas pobytu w Klinice Intensywnej Terapii i długość hospitalizacji były porównywane dla obu grup (tab. 5). Powikłania pooperacyjne przedstawiono w tab. 6. We wczesnym okresie pooperacyjnym najczęściej obserwowano powikłania płucne (zapalenie płuc, wysięk w opłucnej, odma, nie-

225

treatment in the Intensive Care Unit, overall hospitalization, number of blood units used for transfusion, postoperative complications, and time of survival. Data were analysed statistically by means of F2 or T-Student tests. Survival analysis was performed by means of the F. Cox test, and presented as the cumulative Kaplan-Meier group survival rate. RESULTS Group I comprised 53 (88%) men and 7 (12%) women, while group II 62 (91%) men and 6 (9%) women. Mean age of L-THR patients was 58 ± 6.5 years (ranging between 40 - 75 years). Mean age of TTR patients was 58 ± 5.6 years (ranging between 41-73 years). Locations of neoplastic changes in patients from both groups are specified in tab. 2. Approximately, 2/3 of all patients (both groups) were diagnosed with squamous cell carcinoma. Histopathology was presented in tab. 3. Both groups were comparable as to clinical staging of the neoplasm, according to the TMN Classification. Most patients presented with Stage III oesophageal cancer: 41 patients (68%) in the L-THR group, and 51 (75%) in the TTR group – tab. 4. The duration of surgery turned out to be the only parameter whose difference between both groups reached a level of statistical significan-

Tabela 2. Umiejscowienie raka przełyku Table 2. Carcinoma localization

Grupa RPRV/L-THR Górna część przełyku / upper oesophagus Środkowa część przełyku / middle oesophagus Dolna część przełyku / lower oesophagus

4 (7%) 15 (25%) 41 (68%)

Grupa resekcji przezklatkowych / TTR 9 (13%) 20 (30%) 39 (57%)

Tabela 3. Typ histopatologiczny nowotworu przełyku Table 3. Tumor histopathological classification

Grupa / Group I 43 (72%) 17 (28%)

Ca planoepitheliale Adenocarcinoma

Grupa / Group II 52 (76%) 16 (24%)

Tabela 4. Stopień zaawansowania raka przełyku według klasyfikacji TNM Table 4. Tumor TNM classification

I° (T1, N0, M0) II A° (T2/3, N0, M0) II B° (T1/2, N1, M0) III° (T3/4, N1, M0) IV° (T1-4, N0-1, M1)

Grupa RPRV/L-THR 3 (5%) 2 (3%) 7 (12%) 41 (68%) 7 (12%)

Grupa resekcji przezklatkowych / TTR 2 (3%) 1 (1%) 9 (13%) 51 (75%) 5 (8%)


226

P. Lampe i wsp.

Tabela 5. Porównanie danych: czas operacji, liczba usuniętych węzłów chłonnych, ilości jednostek przetoczonej krwi, długość pobytu w Klinice Intensywnej Terapii, długość hospitalizacji oraz śmiertelność szpitalna w obu analizowanych grupach (test: chi2 , t-Studenta) Table 5. Group compirison of the following parameteres: duration of surgery,number of resected lymph nodes,units of transfused blood, duration of Intensive Care Unit treatment, overall time of hospitalization, hospital mortality

Czas operacji (h) / time of surgery (h) Liczba usuniętych węzłów chłonnych / no of limph nodes Przetoczona krew (jednostki) / blood transfusion (units) Czas pobytu w Klinice Intensywnej Terapii (dni) / Intensive care unit (days) Czas hospitalizacji (dni) / hospitalization (days) Śmiertelność szpitalna / /hospital mortality

Grupa / Group I (n = 60) 4,5±1 h 9,5±7,4 2,9±1,6 j 4,8±2,5 d

Grupa / Group II (n = 68) 6,9±1,9 h 10,5±7,6 2,9±1,8 j 3,6±3,1 d

p<0,03 ns ns ns

36,9±15,8 d 7 (12%)

40,8±20,5 d 7 (10%)

ns ns

P

Tabela 6. Powikłania pooperacyjne u chorych po resekcji przełyku. (test: chi2 , t-Studenta) Table 6. Postoperative complications following oesophageal resection

Porażenie strun głosowych / vocal cords paresis Wytrzewienie / eventration Ropienie rany / wound suppuration Ropień podprzeponowy / subphrenic abscess Nieszczelność zespolenia / anastomotic leak Powikłania płucne / pulmonary complications Zwężenie zespolenia / anastomotic stricture

Grupa RPRV / L-THR (n=60) 1 (2%) 2 (3%) 3 (5%) 3 (5%) 7 (12%) 15 (25%) 14 (23 %)

dodma, krwiak opłucnej). Wystąpiły one u 15 chorych (25%) w grupie I oraz 14 (21%) w grupie II. Nieszczelność zespolenia wystąpiła u 7 chorych w grupie I oraz u 3 osób w grupie II. Jeżeli zespolenie znajdowało się w klatce piersiowej nieszczelność leczono zachowawczo drenażem. W przypadku nieszczelności zespolenia na szyi otwierano dolny odcinek rany pooperacyjnej w tej okolicy, co stwarzało warunki do swobodnego wypływu śliny na zewnątrz. We wszystkich przypadkach po 2-3 tygodniach leczenia zachowawczego uzyskano samoistne wygojenie przetoki. Z powikłań odległych na szczególną uwagę zasługuje zwężenie miejsca zespolenia przełykowego. Wystąpiło ono u 14 chorych (23%) z grupy I i 20 (29%) z grupy II. We wszystkich przypadkach zwężenie w miejscu zespolenia leczono rozszerzaniem. Kliniczną poprawę uzyskano po jednokrotnym zabiegu rozszerzania u 4 osób z grupy I oraz 6 z grupy II. U pozostałych chorych w obu grupach wielokrotnie powtarzano zabiegi rozszerzania (od 2 do 15 razy). Śmiertelność szpitalna wyniosła 10% w grupie I (7 chorych) i 9% w grupie II (7 chorych). Najczęstszymi przyczynami zgonów były: zapalenie płuc – 5, posocznica – 3, zawał mięśnia sercowego – 2, zapalenie śródpiersia – 2, zator

Grupa resekcji przezklatkowych / TTR (n=68) 3 (4%) 1 (1%) 6 (9%) 1 (1%) 3(4%) 14 (21%) 20 (29%)

P ns ns ns ns ns ns ns

ce - TTR required more time (6.9 ± 1.9 h; p< 0.03). All remaining parameters, including the number of blood units used for transfusion, duration of Intensive Care Unit treatment, and overall hospitalization were comparable in both groups – tab. 5. Postoperative complications are presented in tab. 6. Most common events of the early postoperative period included pulmonary complications (pneumonia, pleural exudate, emphysema, atelectasis, and pleural hematoma) observed in 15 (25%), and 14 patients (21%) from groups I and II, respectively. Anastomotic leaks were found in 7 group I, and 3 group II patients. If the anastomosis had been formed in the thorax, the leak was treated conservatively with drainage. However, in case of neck anastomosis, the lower segment of the surgical wound was opened at the level of the anastomosis, creating a free outlet for saliva escape. The fistula healed spontaneously in all cases after 2 to 3 weeks of conservative treatment. Amongst late complications, anastomotic strictures posed most problems. They occurred in 14 (23%), and 20 patients (29%) from groups I and II, respectively. All cases of anastomotic stricture were treated with dilatation. Clinical improvement was achieved after a sin-


Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu

tętnicy płucnej – 1, ropień wewnątrzbrzuszny – 1. W raku płaskonabłonkowym po zastosowaniu obu technik resekcji przeżycie roczne, trzyletnie i pięcioletnie wyniosło odpowiednio: 30%, 16% i 10%. W przypadku raka gruczołowego przeżycie roczne, trzyletnie i pięcioletnie po zastosowaniu obu technik resekcji wyniosło odpowiednio: 54%, 14%, 0%. Średnia arytmetyczna przeżycia w raku płaskonabłonkowym po zastosowaniu obu technik resekcji wyniosła 18 miesięcy, a mediana 9 miesięcy. W raku gruczołowym średnia arytmetyczna przeżycia wyniosła 16 miesięcy, a mediana 11 miesięcy. OMÓWIENIE Prognozowanie w raku przełyku jest nadal złe, a średni czas przeżycia chorych wynosi 11 miesięcy (18). W ostatnim okresie epidemiologia choroby uległa zmianie w związku ze wzrostem częstości występowania raka gruczołowego (19). Podstawą terapii raka przełyku jest leczenie chirurgiczne. Zapewnia ono najlepszą jakość życia chorych oraz poprawę stanu ogólnego, emocjonalnego i psychicznego (20). Stale trwają poszukiwania optymalnego sposobu chirurgicznego leczenia raka przełyku. Prowadzone są liczne próby modyfikacji klasycznych technik operacyjnych. Około dwie trzecie chorych operowanych z powodu raka przełyku poddawanych jest operacjom paliatywnym. Intencją chirurga podczas takiego zabiegu jest wytworzenie drogi pokarmowej, umożliwiającej odżywianie i zachowanie naturalnego odpływu śliny. Uważamy, że przezrozworowa resekcja przełyku jest korzystnym rozwiązaniem chirurgicznego leczenia paliatywnego chorych z rakiem przełyku. Stworzenie dobrego dostępu do przełyku w czasie resekcji przez torakotomię często jest związane ze znacznym urazem szkieletu klatki piersiowej. Powoduje to zmniejszenie wydolności oddechowej i trudniejszą rehabilitację pooperacyjną, sprzyja powstawaniu niedodmy oraz infekcji rany na klatce piersiowej, a konieczność zmiany ułożenia chorego na stole operacyjnym wydłuża czas operacji. Przezrozworowa resekcja przełyku z rekonstrukcją z żołądka jest fizjologicznie dobrze tolerowanym zabiegiem chirurgicznym. Jest techniką bezpieczną, chociaż powikłania oddechowe i nieszczelność w miejscu zespolenia we

227

gle procedure in 4 group I, and 6 group II patients. Remaining patients, required re-dilatation (2 to 15 times). Hospital mortality amounted to 10% (7 patients) and 9% (7 patients) in groups I and II, respectively. Most common causes included: pneumonia - 5 patients, sepsis - 3 patients, myocardial infarction - 2 patients, mediastinitis - 2 patients, pulmonary embolism - 1 patient, and intraabdominal abscess - 1 patient. In case of squamous cell carcinoma, 1-, 3and 5- year survival amounted to 30%, 16%, and 10%, respectively - for both surgical techniques. In case of adenocarcinoma, corresponding survival rates amounted to 54%, 14%, and 0%, respectively - for both surgical techniques. The arithmetical mean of survival was, in case of squamous cell carcinoma and for both surgical techniques, 18 months, and the median amounted to 9 months. In case of an adenocarcinoma, corresponding values were 16 and 11 months, respectively. DISCUSSION In case of oesophageal cancer prognosis is poor, and the mean survival time amounts to 11 months (18). During recent years the epidemiology of the disease changed due to an increase in the incidence of adenocarcinoma (19). Surgery is the treatment of choice in oesophageal cancer. It provides best possible quality of life, as well as improvement of the patient’s general, emotional, and psychic conditions (20). There is ongoing search for an optimum surgical treatment in case of oesophageal cancer, and classical surgical techniques are continuously modified. Approximately 2/3 of patients with oesophageal cancer undergo palliative surgery. The intension of such a procedure is to form an alimentary passage which enables the patient to receive nutrition and ensures that the natural outflow of saliva is preserved. We believe that THR is a beneficial alternative for palliative treatment in patients with oesophageal cancer. Sufficient access to the oesophagus achieved by means of a thoracotomy is often associated with considerable rib cage trauma. This results in impairment of respiratory competence, renders postoperative rehabilitation more difficult, facilitates the


228

P. Lampe i wsp.

wczesnym okresie pooperacyjnym stwarza ryzyko, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku i złej kondycji ogólnej. Metoda ta jest uważana za leczącą u chorych z I lub II stopniem zaawansowania nowotworu. W stopniu III i IV jest tylko metodą paliatywną, ale przywracającą prawidłowe połykanie (21). Bolton i wsp. stwierdzili, że zwiększenie częstości wykonywania przezrozworowej resekcji w stosunku do resekcji przez klatkę piersiową w leczeniu raka przełyku spowodowało poprawę wczesnych wyników operacyjnych i nie wpłynęło na długość przeżycia po zabiegu (22). Wayman i wsp. uważają, że dodatkowymi korzyściami wynikającymi ze stosowania resekcji przezrozworowej są: zmniejszona utrata krwi, skrócenie czasu operacji i hospitalizacji. Według autorów nie wykonywanie torakotomii bezpośrednio zmniejsza chorobowość pooperacyjną (23). Podobnie jak Gotley i wsp. sądzimy, że resekcja przezrozworowa skraca czas operacji bez wzrostu ryzyka zgonów pooperacyjnych i stwarza możliwość leczenia paliatywnego porównywalną do tradycyjnego wycięcia przełyku z dostępu przez klatkę piersiową. Wskaźniki chorobowości i śmiertelności są porównywalne w obu metodach (24). Przezrozworowa resekcja przełyku jest jednak krytykowana przez zwolenników radykalnej resekcji przezklatkowej. Uważają oni, że bliskość ważnych narządów wyklucza leczniczą „en block” resekcję przełyku z dostępu przez rozwór przeponowy, nawet jeśli rozprzestrzenianie raka jest śródścienne, a przerzuty do węzłów chłonnych są ograniczone (5). Należy zgodzić się z faktem, że preparowanie w śródpiersiu tylnym na ślepo w resekcji przezrozowrowej nie zawsze jest bezpieczne. Dlatego zasadniczym ograniczeniem tej metody pozostawał brak możliwości dobrego wglądu do śródpiersia tylnego. Powstałe modyfikacje resekcji przezrozworowej łączą w sobie dwa cele: po pierwsze dokonanie jak największej części zabiegu z bezpośrednim wglądem w pole operacyjne, a po drugie zapewnienie dokładnego miejscowego wycięcia węzłów chłonnych. Metoda resekcji przezrozworowej przełyku pod kontrolą wzroku zaproponowana przez Pinottiego jest porównywalna z radykalnym wycięciem przełyku i łączy w sobie zasady subtotalnej ezofagektomii z zespoleniem na szyi (25). Przytaczany przez przeciwników resekcji przezrozworowej argument dotyczący lepszej

development of atelectasis and wound infections. Additionally, the positioning of the patient on the operative table prolongs the surgical procedure. THR with stomach-originating substitute of the oesophagus is, from the physiological point of view, a well-tolerated operation. It is also safe although respiratory complications and early anastomotic leaks may constitute some risk, especially in the elderly or in those patients whose general condition is poor. The method is considered curative in patients with Stage I or II oesophageal cancer. In those with cancer Stage III or IV, it is only palliative, although restores normal swallowing (21). Bolton et al. (22) noted that an increased number of THRs (as opposed to TTRs) caused improvement in the early outcome of surgical treatment, while having no impact on the length of the patient’s survival. Wayman et al. (23) believe that additional benefits of THR include decreased loss of blood, shortened surgical duration, and overall hospitalization. According to the above mentioned authors, it is not thoracotomy that results in lower postoperative morbidity. As Gotley et al. (24), we also tend to believe that THR shortens the duration of surgery, while causing no increase in postoperative mortality, and constitutes an alternative to transthoracic resection even when only palliation can be considered. Morbidity and mortality rates are comparable for both surgical techniques. However, THR has been criticized by proponents of radical TTR who believe that the vicinity of vital organs precludes a curative „en block” resection of the oesophagus from the hiatal access, even in case of intramural cancerous spread and limited metastases to lymph nodes (5). It should be agreed that blind dissection in the posterior mediastinum (as performed in THR) is not always safe. Limited visualization of the area constituted the main drawback of the method. Modifications combine therefore, two basic aims namely, that the procedure should be performed with as much visual control as possible, and that thorough excision of regional lymph nodes is secured. THR under visual control - as proposed by Pinotti - is comparable to the radical resection of the oesophagus and combines principles of subtotal oesophagectomy with neck-level anastomosis (25).


Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu

możliwości uwidocznienia węzłów chłonnych w czasie torakotomii wydaje się bezpodstawny, jeżeli podczas operacji użyjemy kamery laparoskopu. Uzyskany przez standardowy tor wizyjny obraz jest powiększony ośmiokrotnie. Dlatego trudno dostrzegalny gołym okiem węzeł średnicy jednego milimetra w powiększeniu na ekranie monitora osiąga wymiary ziarna grochu. Jedynym ograniczeniem metody jest trudność w uwidocznieniu i wycięciu węzłów chłonnych leżących nad łukiem aorty. Dotyczy to niewielkiego obszaru położonego w górnym śródpiersiu pomiędzy łukiem aorty a górnym otworem klatki piersiowej. Ograniczenie to występuje również w resekcji przezklatkowej, ponieważ otwarcie klatki piersiowej dla wycięcia nowotworu położonego w dalszej części przełyku bardzo utrudnia lub uniemożliwia wgląd do wyżej położonych struktur śródpiersia. Z uzyskanych przez nas rezultatów wynika, że jedynym czynnikiem różniącym obie metody resekcji przełyku w istotny sposób był czas trwania operacji. Krócej trwa RPRV. Pozostałe wskaźniki, tj. liczba usuniętych węzłów chłonnych, ilość jednostek przetoczonej krwi, długość pobytu w Klinice Intensywnej Terapii, długość hospitalizacji, liczba powikłań pooperacyjnych oraz śmiertelność szpitalna w obu analizowanych grupach były porównywalne. Nie zaobserwowano także istotnych różnic pomiędzy obiema metodami w czasie przeżycia chorych. Liczne publikacje analizują metodę resekcji przezrozworowej i resekcji przez klatkę piersiową w leczeniu raka przełyku (6, 26-32). Porównanie obu technik resekcji w prospektywnym randomizowanym badaniu przeprowadził Goldminc i wsp. Według autorów resekcje przełyku z dostępu przez jamę brzuszną i prawostronną torakotomię są porównywalnymi, skutecznymi metodami leczenia (6). Podobnie Moon i wsp. nie stwierdzili różnic w chorobowości i czasie przeżycia chorych z rakiem gruczołowym przełyku po zastosowaniu obu technik resekcji (26). Goldfaden i wsp., którzy porównując resekcję przezrozworową z resekcję przezklatkową w leczeniu raka gruczołowego dolnego odcinka przełyku i wpustu zaobserwowali czterokrotnie częstszą liczbę powikłań płucnych u chorych poddanych torakotomii (27). Z kolei Stark i wsp. stwierdzili statystycznie znamiennie większą liczbę powikłań płucnych po resekcji przezrozworowej (41% resekcje przezrozworowe vs 6% resekcje przez klatkę piersiową).

229

Widely used by THR opponents is the argument concerning better visualization of lymph nodes during thoracotomy, which seems groundless in the context of a TV set being used for THR. The picture presented by such a set gives a magnification of x 8. Therefore, hardly noticeable with the naked eye, a lymph node of 1mm in diameter, reaches on the laparoscopic TV set monitor the size of a pea seed. The only limitation may be brought about by difficulties in visualization and resection of lymph nodes located over the aortic arch. This concerns a small area in the upper part of the mediastinum - between the aortic arch and the superior thoracic aperture. This limitation can also be encountered during TTR since the opening of the thorax with the purpose of removing a neoplasm situated in the distal part of the oesophagus hampers visual control over structures located in the upper part of the mediastinum, or even makes such control completely impossible. Our results seem to indicate that the duration of surgery is the only parameter whose difference between both groups reached a level of statistical significance. L-THR takes less time. All remaining parameters, including the number of resected lymph nodes, number of blood units used for transfusion, duration of Intensive Care Unit treatment, and overall hospitalization were comparable in both groups. Also, no significant differences were found in the survival of both patient groups. The two methods of surgical oesophageal cancer treatment, TTR and THR, have been subject of multiple analyses (6, 26 - 32). These techniques were compared in a prospective randomized study of Goldminc et al. (6), according to whom both resections are comparable and effective methods of treatment. Similarly, Moon et al. (26) did not find differences between morbidity and mortality rates following TTR and THR. Goldfaden et al. (27) compared TTR and THR for adenocarcinoma in the inferior segment of the oesophagus and the cardia, and observed a 4-fold increase of pulmonary complications in patients in whom thoracotomy had been performed. Stark et al. (28), in turn, found a statistically significant increase in the number of those complications in patients after THRs (41% after THR versus 6% after TTR). At the same time, however, the authors suggest that methods are comparable and charac-


230

P. Lampe i wsp.

Jednocześnie autorzy sugerują, że obie techniki resekcji są bezpieczne i mają porównywalny wskaźnik powikłań i średni czas przeżycia po operacji (28). Fok i Wong porównując resekcję przezrozworową z resekcją przezklatkową sposobem Lewisa wykazali, że obie techniki operacyjne mają podobne wskaźniki chorobowości, śmiertelności i czasu przeżycia. Jednakże w metodzie przezrozworowej zaobserwowali większą częstość uszkodzeń nerwu krtaniowego wstecznego (29). Horstmann i wsp. porównali wyniki resekcji raka przełyku metodą przezrozworową i przezklatkową z dwupolową układową „en block” limfadenektomią. Autorzy nie stwierdzili różnic w czasie przeżycia (śr. 350 dni resekcja przezrozworowa vs 378 dni resekcja przezklatkowa), chorobowości i śmiertelności szpitalnej (15% resekcja przezrozworowa vs 10% resekcja przezklatkowa) pomiędzy obiema grupami chorych (30). Na podstawie przeglądu piśmiennictwa między 1986 a 1996 rokiem Rindani i wsp. dokonali porównania wyników leczenia raka przełyku po zastosowaniu leczącej resekcji przezrozworowej i resekcji Ivory’ego-Lewisa (RIL). W pracy przeanalizowano 33 publikacje przedstawiające wyniki resekcji przezrozworowej (2675 chorych) i 29 prac dotyczących RIL (2808 chorych). Nie stwierdzono różnic pomiędzy obiema grupami w liczbie powikłań ze strony układu krążenia (12,4% resekcji przezrozworowej vs 10,5% RIL), oddechowego (24% resekcji przezrozworowej vs 25% RIL) czy infekcji rany pooperacyjnej (8,8% resekcji przezrozworowych vs 6,2% RIL). W grupie chorych poddanych resekcji przezrozworowych stwierdzono wzrost częstości występowania nieszczelności i zwężenia w miejscu zespolenia oraz uszkodzeń nerwu krtaniowego wstecznego. Wskaźnik śmiertelności szpitalnej wynosił odpowiednio 6,3% resekcji przezrozworowej i 9,5% RIL. Przeżycie 5-letnie było podobne w obu grupach (24% resekcji przezrozworowej vs 26% RIL). Na podstawie analizy uzyskanych danych autorzy doszli do wniosku, że sposób wykonania resekcji przełyku nie jest czynnikiem determinującym chorobowość oraz czas przeżycia u chorych z rakiem przełyku (31). W związku z rozwojem chirurgii laparoskopowej możliwe stało się zastosowanie techniki małoinwazyjnej do resekcji przełyku. Początkowo podczas operacji stosowano torakoskopię

terized by similar complication and survival rates. In their comparison of THR and Lewis TTR, Fok and Wong (29) demonstrated that both techniques yielded similar results as to morbidity, mortality, and survival rates. However, there were more cases of recurrent laryngeal nerve damage following THR. Horstmann et al. (30) compared results of THR and TTR for oesophageal carcinoma with systemic „en block” lymphadenectomy, and did not find considerable differences as to the survival time (mean survival - 350 days THR versus 378 days TTR), as well as hospital morbidity and mortality rates (15% THR versus 10% TTR). Based on 1986 - 1996 literature surveys, Rindani et al. (31) compared oesophageal cancer treatment results with curative THR and Ivory-Lewis Resection (RIL). They analysed 33 studies presenting THR results (2675 patients), and 29 discussing RIL results (2808 patients). No significant differences were found as to the incidence of circulatory complications (12.4% THR versus 10.5% RIL), respiratory complications (24% THR versus 25% RIL), or postoperative wound infections (8.8% THR versus 6.2% RIL). Anastomotic leak and stricture, and recurrent laryngeal nerve injury were more often found in THR patients. Hospital mortality rates for THR and RIL were 6.3% and 9.5%, respectively. Taking into consideration the analysed data, the authors concluded that the method of oesophageal resection was not the factor determining morbidity and survival time of patients with oesophageal cancer. Progress in laparoscopic surgery enabled to use less invasive techniques for the resection of the oesophagus. At the beginning - thoracoscopy and laparoscopy were used in combination with standard laparotomy and neck anastomosis (9, 10, 12, 13). With time, reports appeared concerning laparoscopic transhiatal or combined laparoscopic-thoracoscopic resections of the oesophagus (15, 16, 17). The use of minimally invasive techniques introduces new quality to surgery of the oesophagus. Their efficacy will be evaluated in the future. However, it should be pointed out that reports have began to be published, being sceptical about the effectiveness of minimally invasive techniques in the treatment of oesophageal cancer (32).


Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu

231

czy laparoskopię w połączeniu ze standardową laparotomią i zespoleniem na szyi (9, 10, 12, 13). Z czasem pojawiły się doniesienia o całkowitej laparoskopowej przezrozworowej czy kombinowanej laparoskopowo-torakoskopowej resekcji przełyku (15, 16, 17). Zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych wprowadza nową jakość w chirurgii przełyku. Ich rezultaty będzie można poznać w przyszłości. Należy jednak zauważyć, że pojawiają się pierwsze prace sceptycznie oceniające skuteczność technik minimalnie inwazyjnych w leczeniu raka przełyku (32). W ciągu ostatnich kilku lat wytyczne postępowania w leczeniu raka przełyku uległy zmianie. Profilaktyka i wczesna diagnostyka są fundamentalnymi czynnikami poprawiającymi prognozowanie, które jest ściśle związane ze stopniem zaawansowania choroby nowotworowej. Wczesne wyniki leczenia raka przełyku zależą od intensywnej opieki medycznej po operacji oraz techniki chirurgicznej. Z kolei poprawa wyników odległych jest uzależniona od leczenia chorych z wczesnym stadium zaawansowania choroby nowotworowej (33). Nieustannie trwają poszukiwania optymalnej metody leczenia chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii oraz korzystnych połączeń różnych metod leczniczych. Aktualnie największe nadzieje są związane ze skojarzeniem metody chirurgicznej z chemio- i radioterapią (34).

In recent years, principles of esophageal cancer management have changed. Prophylaxis and early diagnosis are fundamental factors that may improve prognosis, the latter being so much affected by the severity of the neoplastic process. Early results of treatment depend on intensive care of the patient just after the operation, and also on the surgical technique itself. Late results could be improved if patients presented with early stages of the neoplastic disease (33). There is ongoing and continuous search for an optimum surgical method, radiotherapy, chemotherapy, and beneficial combinations of various treatment options. At present, hopes are associated with the combination of surgery and radio- and chemotherapy (34).

WNIOSKI

skuteczną i efektywną techniką operacji raka przełyku. 2. Wyniki leczenia raka przełyku po zastosowaniu obu technik resekcji są porównywalne.

1. Przezrozworowa resekcja przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu jest

CONCLUSIONS 1. Transhiatal resection of the oesophagus with the use of laparoscopy is an effective type of surgery in case of oesophageal cancer patients. 2. Results of surgical esophageal cancer treatment by means of THR and TTR are comparable.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lewis I: The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus: with special reference to a new operation for growths of the middle third. Br J Surg 1946; 34: 18-31. 2. Orringer MB, Sloan H: Esophagectomy without thoracotomy. J Thor Cardiovas Surg 1978; 76: 64354. 3. Tryzellaar JF, Neptune WB, Ellis FH: Esophagectomy without thoracotomy for carcinoma of the esophagus. Am J Surg 1982; 143: 486-89. 4. Wong J: Transhiatal oesophagectomy for carcinoma of the thoracic oesophagus. Br J Surg 1986; 73: 89-90. 5. Skinner DB, Little AG, Ferguson MK i wsp.: M. Selection of operation for esophageal cancer based on staging. Ann Surg 1986; 204: 391-401.

6. Goldminc M, Maddern G, Le Priset E i wsp.: Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomized trial. Br J Surg 1993; 80: 367-70. 7. Pinotti HW: A new approach to the thoracic esophagus by the abdominal transdiaphragmatic route. Langenbecks Arch Chir 1983; 359: 229-35. 8. Bumm R, Siewert JR: Results of transmediastinal endoscopic oesophageal dissection. Endosc. Surg. Allied. Technol 1994; 2: 16-20. 9. Sadanaga N, Kuwano H, Watanabe M i wsp.: Laparoscopy- assisted surgery: a new technique for transhiatal esophageal dissection. Am J Surg 1994; 168: 355-57. 10. Lampe P, Górka Z, Kabat J i wsp.: Zastosowanie techniki laparoskopowej w przezrozworowej


232

P. Lampe i wsp.

resekcji przełyku. Pol Przegl Chir 1995; 67: 103541. 11. Cuschieri A: Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. Endosc Surg Allied Technol 1994; 2: 21-25. 12. Mc Arena OJ, Rogers J, Williams NS: Right thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer. Br J Surg 1994; 81: 236-38. 13. Law S, Fok M, Chui KM i wsp.: Thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Surgery 1997; 122: 8-14. 14. Swanstrom LL, Hansen P: Laproscopic total esophagectomy. Arch Surg 1997; 132: 943-49. 15. De Paula AL, Hashiba K, Ferreira EA i wsp.: Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 1-5. 16. Nguyen NT, Schauer PR, Luketich JD: Combined laparoscopic and thoracoscopic approach to esophagectomy. J Am Coll Surg 1999; 188: 328-32. 17. Watson DI, Davies N, Jamieson GG: Total endoscopic Ivor-Lewis esophagectomy. Surg Endosc 1999; 13: 293-97. 18. Ayiomamitis A: Epidemiology of cancer of the oesophagus in Canada: 1931-1984. Gastroenterology 1988; 94: 374-80. 19. Clark GW, Roy MK, Corcoran BA i wsp.: Carcinoma of the oesophagus: the time for a multidiciplinary approach? Surg Oncol 1996; 5: 149-56. 20. Blazeby JM, Williams MH, Brookes ST i wsp.: Quality of life measurement in patients with oesophageal cancer. Gut 1995; 37: 505-08. 21. Gürkan N, Terzioglu, Tezelman S i wsp.: Transhiatal oesophagectomy for oesophageal carcinoma. Br J Surg 1991; 78: 1348-51. 22. Bolton JS, Ochsner JL, Abdoh AA: Surgical management of esophageal cancer. A decade of change. Ann Surg 1994; 219: 475-480. 23. Wayman J, Dresner SM, Raimes SA i wsp.: Transhiatal approach to total gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia. Br J Surg 1999; 86: 536-40.

24. Gotley DC, Beard J, Cooper MJ i wsp.: Abdominocervical (transhiatal) oesophagectomy in the management of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77: 815-19. 25. Alderson D, Courtney SP, Kennedy RH: Radical transhiatal oesophagectomy under direct vision. Br J Surg 1994; 81: 404-07. 26. Moon MR, Schulte WJ, Haasler GB i wsp.: Transhiatal and transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the esophagus. Arch Surg 1992; 127: 951-55. 27. Goldfaden D, Orringer MB, Appelman HD i wsp.: Adenocarcinoma of the distal esophagus and gastric cardia. Comparison of results of transhiatal esophagectomy and thoracoabdominal esophagogastrectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 242-47. 28. Stark SP, Romberg MS, Pierce GE i wsp.: Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the distal esophagus and cardia. Am J Surg 1996; 172: 478-82. 29. Fok M, Wong J: Cancer of the oesophagus and gastric cardia. Standard oesophagectomy and anastomotic technique. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 179-83. 30. Horstmann O, Verreet PR, Becker H i wsp.: Transhiatal oesophagectomy compared with transthoracic resection and systematic lymphadenectomy for the treatment of oesophageal cancer. Eur J Surg 1995; 161: 557- 67. 31. Rindani R, Martin CJ, Cox MR: Transhiatal versus Ivor-Lewis oesophagectomy: is there a difference? Aust N Z J Surg 1999; 69: 187-94. 32. Robertson GS, Lloyd DM, Wicks AC i wsp.: No obvious advantages for thoracoscopic two-stage oesophagectomy. Br J Surg 1996; 83: 675-78. 33. Swisher SG, Hunt KK, Holmes EC i wsp.: Changes in the surgical management of esophageal cancer from 1970 to 1993. Am J Surg 1995; 169: 609-14. 34. Wobst A, Audisio RA, Colleoni M i wsp.: Oesophageal cancer treatment studies, strategies and facts. Ann Oncol 1998; 9: 951-62.

Pracę nadesłano: 7.05.2001 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY Rak przełyku stanowi trudny problem kliniczny, przede wszystkim onkologiczny, ponieważ poza Japonią (w większości krajów, w tym w Polsce) tylko ok. 10% chorych kwalifikuje się do radykalnego leczenia chirurgicznego z intencją wyleczenia (chorzy operacyjni/resekcyjni). U pozostałych zaawansowanie nowotworu i stan ogólny chorych pozwalają jedynie na wdrożenie leczenia paliatywnego (wydłużenie średniego czasu przeżycia, poprawa jakości życia).

Esophageal cancer is a very difficult clinical and oncological problem, since apart from Japan (in most countries including Poland) only 10% of patients qualify towards radical surgical treatment (patients that undergo surgery /resection). Remaining patients undergo palliative treatment due to the advanced stage of the neoplasm and general condition (prolonged life expectancy and quality of life improvement).


Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu

W leczeniu nowotworów podstawowym czynnikiem, który decyduje o uzyskiwanym wyniku leczenia (5-letnie przeżycie i jakość życia) jest optymalny do zaawansowania nowotworu (stopień kliniczny TNM) program leczenia. W przypadku raka przełyku podstawową metodą leczenia, jak podkreślili Autorzy i z czym należy się zgodzić, jest leczenie chirurgiczne. Do innych metod leczenia onkologicznego, takich jak chemio- i radioterapia, też stwarzających szansę na wyleczenie w raku płaskonabłonkowym, kierowani są na razie chorzy, których chirurdzy z różnych powodów nie chcą operować. Kiedy chirurgia stanowi główną metodę leczenia podstawowym czynnikiem, który decyduje o uzyskiwanych odsetkach 5-letnich przeżyć, jest jakość chirurgii polegająca na optymalnym zakresie operacji (chirurgia regionalna - wycięcie w bloku tkankowym częściowe lub całkowite chorego narządu wraz z guzem i regionalnymi węzłami chłonnymi). Tak więc w tym przypadku technika resekcji ma drugorzędowe znaczenie jeśli zapewnia optymalny zakres resekcji. Natomiast technika chirurgiczna może mieć zasadniczy wpływ na także istotne wskaźniki skuteczności leczenia jakimi są współczynniki: ryzyko-korzyść i koszt-korzyść (wyleczenie - jakim kosztem?). Poprawa tych właśnie współczynników była motywem wprowadzenia technik chirurgii małoinwazyjnej (m.in. z zastosowaniem laparoskopii) w leczeniu nowotworów i poprzez analizę porównawczą różnych wskaźników skuteczności leczenia poszukiwanie uzasadnienia do wdrożenia tych technik w rutynowej praktyce klinicznej. Autorzy w swojej pracy porównują technikę resekcji przezklatkowej, którą można nazwać tradycyjną (standardową) i nową technikę przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu. Analiza dotyczy grupy chorych z zaawansowanym rakiem przełyku w III stopniu klinicznego zaawansowania według TNM. W tym stadium decyzja o możliwości resekcji bywa nieraz trudna. Wyniki przeżyć chorych (roczne, trzyletnie i pięcioletnie) były niezależnie od zastosowanej techniki leczenia, zaś śmiertelność pooperacyjna, liczba usuniętych węzłów chłonnych, ilość przetoczonej krwi, czas hospitalizacji były porównywalne dla obu technik. Na tej podstawie Autorzy formułują wniosek, że przezrozworowa resekcja przełyku z zastosowanie toru wizyjnego laparoskopu jest skuteczną i efektywną techniką operacji raka przełyku. Ze stwierdzeniem tym można się zgodzić, ale z ostrożnością, ponieważ w pracy nie zastosowano zasady randomizacji chorych (losowy dobór chorych do grup terapeutycznych) stąd moc sprawcza wniosków jest ograniczona.

233

One of the basic factors determining treatment results (5-year survival and quality of life) is the optimal choice of therapy depending on the stage of cancer (clinical TNM stage). In case of esophageal cancer surgery is the method of choice. Other oncological treatment methods including chemotherapy and radiotherapy, which enable recovery in squamous cell cancer patients are undertaken, in cases when surgeons do not want to operate due to various reasons. When surgery is the main method of treatment the decisive factor of the five year survival rate depends on the extent of surgery (local surgery-partial or complete „en bloc” excision of the cancerous organ with regional lymph nodes). Thus, the surgical technique plays a secondary role. Nevertheless, the surgical technique might significantly influence treatment efficacy indices, such as: risk-benefit and cost-benefit (recovery at what cost?) The improvement of these indices leads towards the introduction of minimally invasive techniques (laparoscopy) in the treatment of neoplasms. Thus, we determined to introduce these techniques into everyday clinical parctice. The authors of this study compared the traditional transthoracic resection method with the new transhiatal technique, with the use of laparoscopy. The study group comprised patients with advanced esophageal cancer, III clinical stage according to the TNM classification. In such patients decisions concerning resection are often difficult. Survival results (one, three and five year survival) were independent of the surgical method used, and the number of removed lymph nodes, amount of transfused blood, hospitalization period, as well as postoperative mortality were similar for both techniques. Thus, transhiatal esophageal resection with the use of laparoscopy is an effective method of surgical treatment. One can agree with the above mentioned statement, although with caution, since patients were not randomized according to standards (random treatment patient selection). The use of minimally invasive surgical techniques in the treatment of neoplasms is an interesting, prospective experimental trend. Nevertheless, this technique cannot


234

P. Lampe i wsp.

Zastosowanie technik chirurgii małoinwazyjnej w leczeniu nowotworów jest interesującym, prospektywnym kierunkiem badawczym. Techniki tej nie można jednak w świetle aktualnego stanu wiedzy uznać za standard. W niedługim czasie dalsze prace pozwolą być może uzyskać odpowiedź na zasadnicze pytanie: dla jakich grup chorych z rakiem przełyku, bo na pewno nie dla wszystkich, technika chirurgii małoinwazyjnej będzie optymalną metodą leczenia.

be considered as standard treatment. Future investigations might enlighten the following problem: Which patients with esophageal cancer might profit from minimally invasive techniques, as methods of optimal treatment? Prof. dr hab. Andrzej W. Szawłowski Kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 235–243

ROLA CHLAMYDIA PNEUMONIAE W PATOGENEZIE TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ* ROLE OF CHLAMYDIA PNEUMONIAE IN THE PATHOGENESIS OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

ANDRZEJ WOLSKI1, JUSTYNA NIEDŹWIADEK2, ELŻBIETA MAZUR2, MARIA KOZIOŁ-MONTEWKA2, JERZY MICHALAK1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyń AM w Lublinie1 (Department of Vascular Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. J. Michalak Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej AM w Lublinie2 (Department of Medical Microbiology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. M. Kozioł-Montewka

Celem pracy była ocena częstości występowania zakażeń Chlamydia pneumoniae u chorych z tętniakiem aorty brzusznej (TAB) Materiał i metodyka. Oznaczano miana swoistych przeciwciał w klasie IgG, IgA i IgM w surowicy (metodą MIF) oraz poszukiwano DNA Chlamydia pneumoniae w ścianie TAB (metodą PCR). Wyniki. Serologiczne markery przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae stwierdzono u 25/28 (89,3%) chorych i u 6/20 (30%) osób z grupy kontrolnej. U 10 (40%) chorych stwierdzono wysokie miana swoistych przeciwciał w klasie IgG i IgA, co wskazuje na zaostrzenie procesu przewlekłego. DNA Chlamydia pneumoniae wykryto u 6 chorych z TAB, u których obecne były wysokie miana swoistych przeciwciał. Wnioski. Stwierdzono statystycznie istotnie większą częstość występowania serologicznych markerów przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae u chorych z TAB w porównaniu z grupą kontrolną. Sugeruje to potrzebę diagnozowania chorych na TAB w kierunku zakażenia tym drobnoustrojem. Chorzy z małymi tętniakami z potwierdzonym przewlekłym zakażeniem Chlamydia pneumoniae mogą być kandydatami do długotrwałej, celowanej antybiotykoterapii, która ma szansę zwolnić postęp choroby. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, Chlamydia pneumoniae Aim of this study was to evaluate the frequency of Chlamydia pneumoniae infection in AAA patients. Materiał and methods. C. pneumoniae-specific serum IgG, IgA and IgM levels were measured using MIF method and C. pneumoniae DNA in AAA wali was detected using PCR method. Resuits. Serologie markers of persistent C. pneumoniae infection were present in 25/28 (89.3%) patients and in 6/20 (30%) healthy controls. In 10 patients (40%), high titers of specific antibodies indicated exacerbation of chronić infection. C. pneumoniae DNA was detected in AAA wali in 6 patients with high titers of specific IgA and IgG. Conclusions. We noted statistically important greater frequency of serologie signs of chronić C. pneumoniae infection in AAA patients, in comparison to healthy controls. Thus, AAA patients should be diagnosed towards C. pneumoniae infection. Patients with small aneurysms and serologie signs of C. pneumoniae infection can be candidates to longstanding antimicrobial theraphy, which can słów down the disease progression. Key words: abdominal aortic aneurysm, Chlamydia pneumoniae * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


236

A. Wolski i wsp.

Tętniaki znane były od dawna jako przyczyna zachorowalności i śmiertelności. Badania epidemiologiczne wskazują, że występują one u 4% populacji osób powyżej 65 r.ż. (1). Chociaż tętniaki mogą rozwijać się w każdej tętnicy, przeważająca większość z nich umiejscowiona jest w aorcie i innych dużych tętnicach. Patogeneza tętniaka aorty brzusznej (TAB) nie jest w pełni wyjaśniona, wiadomo jednak, że wymaga kompleksowego działania wielu czynników. TAB powstaje w ciągu wielu lat i charakteryzuje się osłabieniem i poszerzeniem ściany aorty oraz występowaniem w niej nasilonego odczynu zapalnego. Stwierdzono korelację między aktywnością elastolityczną a ilością leukocytów, tworzących naciek w ścianie aorty. Aktywowane makrofagi wydają się odgrywać kluczową rolę w degradacji elastyny u chorych z TAB (2, 3, 4). Chlamydia pneumoniae to niedawno opisany ludzki patogen, należący do rodzaju Chlamydia. Wywołuje on szereg zakażeń dróg oddechowych, w tym zapalenie gardła, zatok, oskrzeli i płuc. Badania serologiczne i epidemiologiczne wykazały, że drobnoustrój ten występuje powszechnie w świecie i że epidemie zakażeń przez niego wywoływanych pojawiają się cyklicznie co cztery, sześć lub dziesięć lat (5). Przeciwciała anty-Chlamydia pneumoniae w klasie IgG rzadko występują u dzieci poniżej 5 r.ż., ale są obecne u około połowy populacji ludzi dorosłych. Częstość występowania tych przeciwciał wzrasta z wiekiem – stwierdza się je u większości osób w wieku 70 lat. Swoiste przeciwciała pojawiają się najczęściej między 8 a 16 r.ż. Badania epidemiologiczne wykazały, że zakażenie to występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (6, 7). Najistotniejszą cechą zakażeń chlamydiowych jest tendencja do nawrotów i przewlekłego, skąpoobjawowego przebiegu. Obecność podwyższonych mian przeciwciał przeciwko danemu drobnoustrojowi uważana jest za wykładnik przewlekłego zakażenia tym drobnoustrojem. Długotrwale utrzymujące się podwyższone miana swoistych przeciwciał klasy IgA uważa się za marker przewlekłego zakażenia, podczas gdy podwyższone miana swoistych przeciwciał klasy IgG wskazują raczej na przebycie nawracających zakażeń w przeszłości. Przeciwciała klasy IgM uważane są za wykładnik ostrego, pierwotnego zakażenia (8). Rosnąca liczba danych seroepidemiologicznych i doświadczalnych wskazuje na możliwy udział Chlamydia

Aneurysms have been recognized for their morbidity and mortality for centuries. Epidemiological investigations have revealed a 4% prevalence of aneurysms in subjects over the age of 65 years (1). Although aneurysms can develop in any artery, most striking morphological alterations occur in the abdominal aorta and other large arteries. The pathogenesis of abdominal aortic aneurysms (AAA) is still not fully understood, but involves a variety of complex interacting factors. The abdominal aortic aneurysm is formed over several years and is characterized by weakening and dilatation of the aortic wall. It is characterized by a marked inflammatory infiltrate throughout the aortic wall. A positive correlation has been shown between elastolytic activity and invasion of the aortic wall by white blood cells. Activated macrophages appear to play a crucial role in the production of AAA elastase (2, 3, 4). Chlamydia pneumoniae is a newly described human pathogen, belonging to the genus Chlamydia. It causes a range of respiratory tract diseases, including pharyngitis, sinusitis, bronchitis and pneumonia. Serological and epidemiological studies have shown that the organisms are widespread geographically, and that epidemics occur every four, six and 10 year cycles (5). IgG antibody to C. pneumoniae is rarely detected in children up to five years of age, but is present in half of the adult population. IgG antibody increases with age so that it is found in almost all subjects aged 70 years. Seroconversion usually occurs between eight and 16 years of age and there is a higher rate of infection amongst men, in comparison to women (6, 7). Fundamental in chlamydial pathogenesis is the tendency of this organism to cause recurrent and chronic inapparent infections. The persistence of elevated antibody titers is generally considered to be a sign of chronic infection. Constant presence of short-lived IgA antibodies has been proposed to indicate chronic infection, whereas constantly elevated levels of more long-lived IgG antibodies may reflect recurrent infections in the past. IgM antibodies are considered to indicate primary acute infection (8). Substantial seroepidemiologic and some experimental evidence links Chlamydia pneumoniae with the pathogenesis and natural history of vascular diseases, such as atherosclerosis and AAA (9, 10, 11). According to


Rola Chlamydia pneumoniae w patogenezie tętniaka aorty brzusznej

pneumoniae w patogenezie chorób układu naczyniowego, takich jak miażdżyca i TAB (9, 10, 11). Według danych z piśmiennictwa znaczący odsetek chorych z TAB posiada serologiczne markery przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae (2, 9, 12). Shor i wsp. oraz Kuo i wsp. wykryli obecność Chlamydia pneumoniae w blaszkach miażdżycowych, zlokalizowanych w naczyniach wieńcowych przy użyciu metod immunohistochemicznych, polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) i mikroskopii elektronowej. Wyniki ich badań potwierdzone zostały przez innych autorów (13). Opublikowano również wiele prac, w których wykryto DNA Chlamydia pneumoniae w ścianie TAB (9). Celem pracy była ocena częstości występowania zakażeń Chlamydia pneumoniae u chorych z TAB, poprzez oznaczenie miana swoistych przeciwciał w klasie IgG, IgM i IgA oraz wykrywanie DNA Chlamydia pneumoniae w ścianie TAB metodą PCR. MATERIAŁ I METODYKA W badaniach uczestniczyło 28 chorych z TAB (5 kobiet, 23 mężczyzn) w wieku od 55 do 80 lat (średni wiek 68,5 roku). Wszyscy chorzy byli operowani z powodu TAB w Klinice Chirurgii Naczyń AM w Lublinie. Wskazaniami do operacji były: średnica tętniaka 4,5-8 cm lub obecność objawów klinicznych. Wszystkie zabiegi wykonywane były planowo. Wszyscy chorzy mieli rozpoznane nadciśnienie tętnicze. Żaden z pacjentów nie chorował na cukrzycę. Wszyscy obecnie albo w przeszłości palili papierosy. Sześciu chorych przebyło zawał mięśnia sercowego, a trzech udar mózgu. Krew do badań pobierano w dniu poprzedzającym operację. Podczas operacji rutynowo obszywa się wszczepioną protezę naczyniową pozostałą ścianą tętniaka, a jej nadmiar usuwa się. Uzyskane w ten sposób próbki aorty zamrażano w temperaturze –70°C do czasu wykonywania badań metodą PCR. Materiał do badań zbierano w okresie od 1 stycznia do 30 czerwca 2000 r. Grupa kontrolna składała się z 20 osób, zbliżonych pod względem wieku i płci do grupy badanej, bez objawów chorób układu sercowonaczyniowego i oddechowego. A. Badania serologiczne Do oznaczenia miana swoistych przeciwciał w klasie IgG, IgA i IgM w surowicy chorych

237

literature data a significantly high percentage of AAA patients exhibited serologic markers of persistent C. pneumoniae infection (2, 9, 12). Subsequently, Shor et al. and Kuo et al. detected C. pneumoniae in atherosclerotic plaques of coronary arteries by immunocytochemistry, polymerase chain reaction (PCR) and electron microscopy. Their findings have been confirmed by other investigators worldwide using several different methods (13). Furthermore, several studies have detected C. pneumoniae DNA of abdominal aortic aneurysms (9). The aim of our study was to evaluate the frequency of Chlamydia pneumoniae infections in AAA patients by measuring C. pneumoniaespecific serum IgG, IgM and IgA levels and by detecting C. pneumoniae DNA in the AAA wall, by means of the PCR method. MATERIAL AND METHODS 28 AAA patients (5 F, 23 M), mean age 68.5 years (55-80) have participated in the study. All patients underwent surgery due to AAA at the Department of Vascular Surgery, Medical University in Lublin. Surgical indications included aneurysm size: 4.5–8 cm or the presence of clinical symptoms. All procedures were elective. All patients were non-diabetic, current or ex-smokers and had hypertension. 6 patients had a history of myocardial infarction and 3 – stroke. Blood samples were obtained from patients the day prior to surgery. Aortic samples were obtained during operation and frozen in –70 °C until PCR procedures were performed. Specimens were collected from January to June, 2000. 20 control subjects, matched for age and sex (4 F, 16 M) without clinical signs and symptoms of cardiovascular and pulmonary disease took part in our study. A. Serologic studies In order to evaluate the level of specific IgA, IgM and IgG in patients’ serum we applied the microimmunofluorescence method. Chlamydia pneumoniae Micro-IF test (Labsystems, Finland) was used, according to manufacturer’s instructions. Sera analysed for C. pneumoniae IgM and IgA were diluted in an IgG blocker (Labsystems, Finland) to remove possible interference with IgG. According to reference data, the following criteria have been adopted (14, 15):


238

A. Wolski i wsp.

zastosowano metodę mikroimmunofluorescencji. Oznaczenie wykonano za pomocą testu Chlamydia pneumoniae Micro-IF firmy Labsystems (Finlandia), zgodnie z zaleceniami producenta. Próbki surowicy, w których oznaczano miana swoistych przeciwciał klas IgM i IgA, wstępnie inkubowano z odczynnikiem blokującym IgG (IgG blocker, Labsystems, Finlandia). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa zastosowaliśmy następujące kryteria serologiczne (14, 15): 1) przewlekłe (przetrwałe) zakażenie: IgGˆ1:128, IgAˆ1:32, IgM=0, 2) zaostrzenie przewlekłego zakażenia: IgGˆ1: 512, IgAˆ1:64, IgM=0, 3) ostre pierwotne zakażenie: IgGˆ1:512, IgMˆ1:8, IgA=0, 4) kontakt z patogenem: IgG<1:128, IgAx1:8, IgM=0. B. Polimerazowa reakcja łańcuchowa (PCR). DNA C. pneumoniae izolowano ze skrawków aorty mrożonych do –70°C przy użyciu zestawu Qiagen DNA mini-kit, zgodnie z zaleceniami producenta. DNA eluowano w końcowej objętości 100 µl i przechowywano w temperaturze –20oC. Przeprowadzono nested PCR przy użyciu dwóch par primerów CP1-CP2 i CPCCPD. Pierwszy cykl amplifikacji przeprowadzono stosując mieszaninę o objętości 25 µl zawierającą 1,5 mM MgCl2, 0,4 µM primerów (CP1CP2), 1U Taq polimerazy, 50 Mm KCl, 200 µM dNTP, 10 mM Tris HCl (pH=8,3) i 2,5 µl próbki DNA. Próbki poddano amplifikacji: 20 cykli, stosując profil termiczny 1 min/94°C, 1 min/65°C minus 0,5°C w każdym następnym cyklu i 1 min/ 72oC oraz kolejne 20 cykli z profilem 1 min/94°C, 1min/55°C i 1 min/72°C. Produkt zewnętrznych primerów CP1-CP2 rozcieńczano 1:10 i 2,5 µl dodawano do nowej mieszaniny reakcyjnej zawierającej 3 mM MgCl 2, 1 µM primerów (CPC-CPD), 1U Taq polimerazy, 50 Mm KCl, 200 µM dNTP, 10 mM Tris HCl (pH=8,3) o końcowej objętości 25 µl. Profil termiczny drugiego cyklu amplifikacji był następujący: 30 cykli 1 min/94°C, 1 min/50°C i 1 min/72°C (16). Wszystkie produkty amplifikacji (333bp i 207bp) poddano analizie stosując elektroforezę w 2% żelu agarozowym barwionym bromkiem etydyny. C. Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem programu STATISTICA, wykorzystując

1) chronic (persistent) infection: IgGˆ1:128, IgAˆ1:32, IgM=0, 2) exacerbation of chronic infection: IgGˆ1:512, IgAˆ1:64, IgM=0, 3) primary acute infection: IgGˆ1:512, IgM ˆ1:8, IgA=0, 4) contact with the pathogen in the past: IgG<1:128, IgAx1:8, IgM=0. B. PCR DNA was extracted from frozen aortic samples using a Qiagen DNA mini-kit, according to the manufacturer’s instructions. DNA was eluted in a final volume of 100 µl, aliquoted, and stored at -20°C. In case of PCR, using CP1-CP2 with a nested primer pair CPC-CPD, conditions were as as follows: the first round of amplification employed 1.5 mM MgCl2, 0,4 µM primers, and U of Taq polymerase, 50 Mm KCl, 200 µM dNTP, 10 mM Tris HCl (pH=8.3) and 2.5 µl sample DNA and involved 20 cycles of 1 min at 94oC, 1 min at 65°C minus 0.5°C per cycle, and 1 min at 72oC plus an additional 20 cycles of min at 94oC, 1 min at 55°C, and 1 min at 72°C. PCR products amplified by outer primers (CP1CP2) were diluted 1:10, and a volume of 2,5 µl was added to a new 25 µl PCR mixture for a second amplification with the nested primer pair CPC-CPD. The second round of amplification employed 3 mM MgCl2, 1 µM primers, and 1U of Taq polymerase 50 Mm, 200 µM dNTP, 10 mM Tris HCl (pH=8.3) and involved 30 cycles of 1 min at 94°C, 1 min at 50°C, and 1 min at 72°C (16). All amplification products (333bp and 207bp) were analysed by agarose gel electrophoresis followed by ethidium bromide staining. C. Statistical analysis Statistical analysis was performed by means of the STATISTICA programme. We started with Shapiro-Wilk’s test to evaluate data distribution, as it appeared normal -the t-Student test was used. p = 0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Serologic markers of persistent C. pneumoniae infection were detected in 25/28 (89.3%) patients and in 6/20 (30%) healthy controls. In 10 patients (40%), high titers of specific antibodies ( IgG over 1:1024 and IgA over 1:64) indicated exacerbation of a chronic infection. C. pneumoniae DNA was present in the AAA


Rola Chlamydia pneumoniae w patogenezie tętniaka aorty brzusznej

239

test Shapiro-Wilka do oceny rozkładu, a następnie test t-Studenta. Jako poziom kryterialny istotności obliczanych statystyk przyjęto p=0,05. Wartości p równe lub wyższe od przyjętego kryterium oznaczano jako nieistotne. WYNIKI Serologiczne markery przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae stwierdzono u 25/28 (89,3%) chorych i u 6/20 (30%) osób z grupy kontrolnej (ryc. 1). U 10 (40%) chorych stwierdzono wysokie miana swoistych przeciwciał w klasie IgG (powyżej 1:1024) i IgA (powyżej 1:64), co wskazuje na zaostrzenie procesu przewlekłego. DNA Chlamydia pneumoniae stwierdzono u 6 chorych z tętniakiem aorty brzusznej, u których obecne były wysokie miana swoistych przeciwciał w klasie IgG i IgA.

Ryc. 1. Przewlekłe zakażenie C. pneumoniae u chorych z TAB (AAA) i w grupie kontrolnej (C) Fig.1. Chronic C. pneumoniae infection in AAA patients (AAA) and healthy controls (C)

wall of 6 patients with high titers of specific IgA and IgG. DISCUSSION

OMÓWIENIE Odkrycia ostatnich lat, dotyczące udziału bakterii w takich schorzeniach, jak choroba wrzodowa żołądka (Helicobacter pylori) i przewlekłe zapalenie stawów, przypominające RZS (Borrelia burgdorferi) sprawiły, że czynniki zakaźne coraz częściej brane są pod uwagę jako odgrywające istotną rolę przyczynową w wielu chorobach przewlekłych o niewyjaśnionej dotychczas etiologii (17). Począwszy od roku 1988, kiedy to stwierdzono związek między zakażeniem Chlamydia pneumoniae a chorobami układu sercowo-naczyniowego, wzrastająca liczba danych seroepidemiologicznych i doświadczalnych wskazuje, że zakażenie tym drobnoustrojem związane jest ze znacznie większą liczbą chorób niż sądzono (8). Lista chorób związanych z zakażeniem tym drobnoustrojem powiększyła się w ostatnich latach o TAB. Prace opublikowane dotychczas potwierdzają związek przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae z rozwojem TAB (2, 18). W naszej pracy stwierdziliśmy obecność serologicznych markerów przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae u 89,3% chorych z tętniakiem aorty brzusznej. Wyniki nasze są zgodne z wynikami uzyskanymi przez innych autorów (9, 18). Izolacja chlamydii jest bardzo trudna w przypadkach zakażeń przewlekłych (19). Drobnoustrój ten może przez długi okres przebywać wewnątrzkomórkowo, nie dając żadnych objawów, natomiast antygen jest prak-

Recent discoveries implicating bacteria in conditions such as peptic ulcer disease (Helicobacter pylori) and chronic arthritis resembling rheumatoid arthritis (Borrelia burgdorferi) have led to increasing acceptance of the concept that a microbial cause will be found for many chronic inflammatory diseases of previously unknown origin (17). Since the first observation concerning the association between C. pneumoniae and heart diseases in 1988, an increasing amount of evidence has indicated that C. pneumoniae is associated with many more diseases than originally expected (8). Recently, AAA has been added to the list of diseases associated with C. pneumoniae infections. Studies published to date confirmed this association (2, 18). In our study we noted serologic markers of persistent Cpn infection in 89.3% of AAA patients. Our results are in accordance with those obtained by other authors (9, 18). It is well known that isolation of chlamydia is difficult in chronic diseases (19). Antigen shedding during the chronic stages may be minimal; the organism can persist for long periods inside host cells (20). Since cultures during chronic chlamydia infections frequently remain negative (there are suggestions that specific „cryptic”, uncultivable form of chlamydia exists) (21), the polymerase chain reaction (PCR) technique might be a useful method for direct detecting of chlamydial nucleic acids. However,


240

A. Wolski i wsp.

tycznie niewykrywalny (20). Ponieważ badania hodowlane w przewlekłych zakażeniach chlamydiowych dają ujemne wyniki (istnieją sugestie, że występuje specyficzna postać chlamydii, której nie daje się hodować)(21), technika PCR może być użyteczną metodą wykrywającą bezpośrednio chlamydiowe kwasy nukleinowe. Niestety, jak dotąd nie istnieje powszechnie akceptowany „złoty standard” dla wykrywania przewlekłych zakażeń tą metodą. Opublikowane w ubiegłym roku badania wieloośrodkowe wskazują na pilną potrzebę standaryzacji metod PCR (22). W badaniach DNA Chlamydia pneumoniae stwierdziliśmy u 6 chorych z zaostrzeniem przewlekłego zakażenia tym drobnoustrojem, potwierdzonym serologicznie. W naszej pracy zgodność między metodą MIF a PCR wynosiła 24%. Rozbieżne wyniki w obu metodach otrzymali również L. von Hertzen i wsp. badający częstość przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) (23). Autorzy cytowanej pracy sugerują, że PCR i MIF nie powinny być ze sobą porównywane, gdyż najprawdopodobniej wykrywają zakażenie w różnych stadiach. Metodą PCR można potwierdzić zakażenie w ostrych stadiach, w przypadkach przewlekłych na ogół nie udaje się wykryć DNA chlamydii tą metodą . Długotrwale utrzymujące się podwyższone miana swoistych przeciwciał powszechnie uważane są za wykładnik przewlekłego zakażenia (19, 24). Nie istnieją pewne kryteria serologiczne pozwalające odróżnić zakażenia przewlekłe od nawracających, uważa się jednak że stała obecność przeciwciał klasy IgA wskazuje raczej na przewlekłe zakażenie, podczas gdy długotrwale utrzymujące się podwyższone miana przeciwciał klasy IgG mogą wskazywać na nawracające zakażenia przebyte w przeszłości. Obecność przeciwciał klasy IgM wskazuje na ostre, pierwotne zakażenie (8). Badania serologiczne, wykonywane metodą MIF, uważane są za najbardziej czułą technikę diagnostyczną wykrywania zakażeń Chlamydia pneumoniae i wciąż pozostają metodą z wyboru (23, 25, 26). Wysoki odsetek osób z przewlekłym zakażeniem Chlamydia pneumoniae wśród chorych z TAB może potwierdzać hipotezę, że drobnoustrój ten odgrywa rolę w patogenezie tej choroby (2). W związku z tym podjęto próbę leczenia antybiotykami chorych z TAB, u których

there is no generally accepted „gold standard” criterion for detecting chronic infections by means of this method. A recent multicenter study revealed the urgent need for PCR method standardization (22). In our study C. pneumoniae DNA was present in 6 AAA patients with serologic markers of chronic infection exacerbation. In our study serum MIF was in accordance with PCR results only in 24% of patients. Discrepant results in the two methods have also been obtained by L. von Hertzen et al., who examined the frequency of chronic C. pneumoniae infections in COPD patients (23). They suggested that PCR and serum MIF should not be compared because it is probable that they detect infection at different stages; PCR may detect cases during the acute stage, whereas in chronic cases DNA detection by PCR is probably unsuccessful. The persistence of elevated antibody titres is generally considered to be a sign of chronic infection (19, 24). There are no means to distinguish between chronic and recurrent infections reliably, although the constant presence of short-lived IgA antibodies has been proposed to indicate chronic infection, whereas constantly elevated levels of more long-lived IgG antibodies may reflect recurrent infections in the past. IgM antibodies are considered to indicate primary acute infection (8). Serology by means of the MIF test, when properly performed, is considered to be the most sensitive diagnostic method for C. pneumoniae to date, remaining „the method of choice” (23, 25, 26). High percentage of chronic Cpn infection amongst AAA patients may confirm the hypothesis that C. pneumoniae can participate in the pathogenesis of AAA (2). Prolonged antimicrobial treatment targeted towards C. pneumoniae in AAA patients with serologic markers of chronic C. pneumoniae infection decreased the growth rate of AAA in double blinded clinical trial (27). We believe that AAA patients should be diagnosed, if chronically infected with C. pneumoniae or not. It is especially important for patients with small AAA, since an attempt of antimicrobial treatment may slow down disease progression. CONCLUSIONS 1. We noted a statistically important greater frequency of serologic signs of chronic C.


Rola Chlamydia pneumoniae w patogenezie tętniaka aorty brzusznej

241

WNIOSKI

pneumoniae infection in AAA patients, in comparison to healthy controls. Thus, AAA patients should be diagnosed towards chronic C. pneumoniae infections. 2. There is urgent need for standardization of PCR methods, detecting C. pneumoniae DNA. 3. We believe that patients with small aneurysms and serologic signs of chronic C. pneumoniae infection can be candidates to longstanding antimicrobial therapy against C. pneumoniae. Which can slow the disease progression.

1. Stwierdzono istotną statystycznie większą częstość występowania serologicznych markerów przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae u chorych z TAB w porównaniu z grupą kontrolną. Sugeruje to potrzebę diagnozowania chorych z TAB w kierunku tego zakażenia. 2. Istnieje potrzeba standaryzacji metod PCR wykrywających DNA Chlamydia pneumoniae.

3. Sugerujemy, że chorzy z małymi, nieoperacyjnymi tętniakami z potwierdzonym przewlekłym zakażeniem Chlamydia pneumoniae mogą być kandydatami do długotrwałej, celowanej antybiotykoterapii. Jest to szansa zwolnienia postępu choroby.

potwierdzono przewlekłe zakażenie Chlamydia pneumoniae. W badaniach klinicznych (podwójnie ślepa próba) stwierdzono, że celowana, długotrwała antybiotykoterapia zmniejszyła progresję wzrostu niewielkich tętniaków (27). Sądzimy, że istnieje potrzeba diagnozowania chorych z TAB w kierunku przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae, dotyczy to szczególnie osób z małymi tętniakami, u których podjęcie próby leczenia antybiotykami może zwolnić postęp choroby.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mac Sweeney STT, Powell JT, Greenhalgh RM: Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1994; 1994: 935-41. 2. Karlsson L, Gnarpe J, Naas J: Detection of viable Chlamydia pneumoniae in Abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 630-35. 3. Noll G: Pathogenesis of atherosclerosis: a possible relation to infection. Atherosclerosis 1998; 140 suppl. 1: 3-9. 4. Willis A, Thompson MM, Crowther M: Pathogenesis of abdominal aortic aneurysms- cellular and biochemical mechanisms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 391-400. 5. Grayston JT, Campbell LA., Kuo CC i wsp.: A new respiratory tract pathogen: Chlamydia pneumoniae strain. TWAR. J Infect Dis 1990; 161: 618-25. 6. Campbell LA, Kuo CC, Wang SP i wsp.: Serological response to Chlamydia pneumoniae infection. J Clin Microbiol 1990; 28: 1261-64. 7. Grayston JT: Infections caused by Chlamydia pneumoniae strain TWAR. Clin Infect Dis 1992; 15: 757-63. 8. von Hertzen L, Tõyrylä M, Gimishanov A i wsp.: Asthma, atopy and Chlamydia pneumoniae antibodies in adults. Clin Exp Allergy 1999; 29: 522-28. 9. Lindholt JS, Juul S, Vammen S: Immunoglobulin A antibodies against Chlamydia pneumoniae are associated with expansion of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1999; 86: 634-38.

10. Sessa R, Di Pietro M, Santino I: Chlamydia pneumoniae infection and atherosclerotic coronary disease. Am Heart J 1999; 137: 1116-19. 11. Orfilla JJ: Seroepidemiological evidence an association between Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. Atherosclerosis 1998; 140: suppl.1, 11-15. 12. Juvonen J, Juvonen T, Laurila A i wsp.: Demonstration of Chlamydia pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1997; 25: 499-505. 13. Miyashita N i wsp.: Association of chronic infection of Chlamydia pneumoniae and coronary heart disease in the Japanese. Internal Medicine 1998; 37: 913-16. 14. Hahn DL., Bukstein D, Luskin A i wsp.: Evidence for Chlamydia pneumoniae infection in steroid-dependent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: 45-49. 15. Hertzen von L, Kaprio J, Koskanvuo M i wsp.: Humoral immune response to Chlamydia pneumoniae in twins discordant for smoking. J Intern Med 1998; 244: 227-34. 16. Mahony JB, Chong S, Coombes BK i wsp.: Analytical sensitivity, reproducibility of results, and clinical performance of five PCR assays for detecting Chlamydia pneumoniae DNA in peripheral blood mononuclear cells. J Clin Microbiol 2000; 38: 2622-27. 17. Hahn DL: Treatment of Chlamydia pneumoniae infection in adult asthma: a before-after trial. J Fam Pract 1995, 41: 345-51.


242

A. Wolski i wsp.

18. Blanchard JF, Armenian HK, Peeling R i wsp.: The relation between Chlamydia pneumoniae infection and abdominal aortic aneurysm: case-control study. Clin Infect Dis 2000; 30(6): 946-47. 19. Saikku P: Problems in diagnosis of chronic Chlamydia pneumoniae infections. In: Rapid methods and automation in microbiology and immunology. Eds: A. Vaheri, R. C. Tilton & A. Balows. Springer Verlag, 1991; 309-13. 20. Schachter J: Diagnosis of chronic chlamydial infection. In: Spencer R. C., Wright E. P., Newsom S. W., eds. Rapid methods and automation in microbiology and immunology. Andover, Hampshire, England: Intercept Ltd. 1994; 373-94. 21. Moulder JW: Interaction of chlamydiae and host cells in vitro. Microbiol Rev 1991; 55: 143-90. 22. Apfalter P, Blasi F, Boman J i wsp.: Multicenter comparison trial for the detection of Chlamydia pneumoniae by PCR. In: Proceedings Fourth Meeting of the European Society for Chlamydia Research, Helsinki, Finland, August 20-23, 2000, Editor: P. Saikku, s. 74. 23. Hertzen von L, Alakärppä H, Koskinen R i wsp.: Chlamydia pneumoniae infection in patients with

chronic obstructive pulmonary disease. Epidemiol Infect 1997; 118: 155-64. 24. Laurila A, von Hertzen L, Saikku P i wsp.: Chlamydia pneumoniae and chronic lung diseases. Scand J Infect Dis Suppl 1997; 104: 34-36. 25. Peeling RW, Wang SP, Grayston JT i wsp.: Inter-laboratory comparison of micro-immunofluorescence results. In: Proceedings Fourth Meeting of the European Society for Chlamydia Research, Helsinki, Finland, August 20-23, 2000, Editor: P. Saikku, s. 130. 26. Saikku P: Diagnosis of acute and chronic Chlamydia pneumoniae infection. In: Chlamydial Infections. Proceedings of the 8th International Symposium on Human Chlamydial Infections, Chateau de Montvillargenne, France, 19-24.06.1994, Orfila J., Byrne G. I., Chernesky M. A., et al. eds. Bologna: Societa Editrice Esculapio, 1994, 163-72. 27. Mosorin M, Juvonen J, Surcel HM i wsp.: Doxicyclin decreases the growth rate of abdominal aortic aneurysm: prospective, randomized, double blinded study. In: Proceedings Fourth Meeting of the European Society for Chlamydia Research, Helsinki, Finland, August 20-23, 2000, Editor: P. Saikku, 399.

Pracę nadesłano: 13.09.2001 r. Adres autora: 20-950 Lublin, ul. Staszica 11

KOMENTARZ / COMMENTARY Część początkowo niedużych tętniaków aorty brzusznej powiększa się i chory wymaga planowej lub pilnej operacji z powodu zagrażającego lub faktycznego pęknięcia ściany tętniaka. Miażdżyca tętnic jest najczęstszą przyczyną tętniaków aorty brzusznej. Wiele danych wskazuje na udział Chlamydia pneumoniae w etiopatogenezie ich powstawania. Chlamydia pneumoniae jest ściśle ludzkim czynnikiem patogennym. Jest to mała bakteria Gram-ujemna o dość złożonej budowie. Zakażenia tym patogenem są dość częste, ale większość ma przebieg bezobjawowy. Chlamydia są bezwzględnymi (obligatoryjnymi) pasożytami wewnątrzkomórkowymi i z tego powodu nie mogą być hodowane na podłożach bakteriologicznych, mogą natomiast rosnąć w hodowlach komórkowych. W trakcie zakażenia tym patogenem uruchamiane zostają swoiste mechanizmy obronne, które objawiają się wytworzeniem przeciwciał i rozwojem odporności immunologicznej typu komórkowego. W zależności od rozwoju zakażenia pojawiają się swoiste przeciwciała klasy IgM, IgG lub IgA. W zakażeniach przewlekłych wywołanych przez fakultatywne (względne), lub obligatoryjne (bez-

However, some AAAs continue to enlarge and and may eventually rupture. There exists substantial evidence for the link between Chlamydia pneumoniae infections, atherosclerosis and AAAs. C.penumoniae is a human intracellular obligatory parasite causing chronic recurrent, inapparent infections. C. pneumoniae infections cause specific immunity connected with antibody production and cell-mediated immunity. Specific IgM, IgG and IgA antibodies have been found during C. pneumoniae infections. During chronic infections caused by obligatory or facultative intracellular microorganisms cellular immunity is often stopped, although at the same time production of antibodies is preserved. At first IgM antibodies appear as an answer to bacterial antigens, subsequently replaced by IgG and IgA antibodies. Such a sequence is the reflection of the primary (IgM) or secondary (IgG) immune human response. In some 40% of patients following AAA surgery a high titre of specific IgG and IgA antibodies has been found, indicating a secondary humoral immune response connected with chronic relapsing C. pneumoniae infections. Thus,


Rola Chlamydia pneumoniae w patogenezie tętniaka aorty brzusznej

względne) drobnoustroje wewnątrzkomórkowe, często obserwuje się zahamowanie mechanizmów odporności typu komórkowego przy zachowanym lub zwiększonym wytwarzaniu przeciwciał. W początkowej fazie odpowiedzi na antygeny bakteryjne pojawiają się przeciwciała klasy IgM, które następnie są zastępowane przez przeciwciała klasy IgG oraz IgA. Klasy pojawiających się kolejno swoistych przeciwciał wskazują na pierwotny (IgM) lub wtórny (IgG) charakter odpowiedzi typu humoralnego. W komentowanej pracy u 40% chorych operowanych z powodu tętniaków aorty brzusznej stwierdzono wysokie miano swoistych przeciwciał klasy IgG oraz IgA, co wskazuje na wtórny charakter odpowiedzi typu humoralnego, czyli zaostrzenie przewlekłego zakażenia. Powiększenie się tętniaków aorty brzusznej u chorych do rozmiarów, w których konieczna była interwencja chirurgiczna mogło być spowodowane zaostrzeniem przewlekłego zakażenia Chlamydia

243

the increase in AAA size mighty have been caused by chronic C. pneumoniae infections. The authors’ suggestion that patients with small size AAAs and serologic signs of chronic C. pneumoniae infection should be treated with proper antibiotics for a long period of time, seems to be reasonable.

pneumoniae. Istnieją więc przesłanki wskazujące na potrzebę leczenia antybiotykami chorych, u których rozpoznaje się tętniaki aorty brzusznej o niedużych rozmiarach i równocześnie stwierdza się serologiczne markery przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae. Prof. dr hab. Jacek Starzewski Kierownik Katedry i Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej Śl. AM w Sosnowcu Dr hab. n. med. Zdzisława Kondera-Anasz Katedra i Zakład Immunologii i Serologii Śl. AM w Katowicach

KOMUNIKAT Klub Chirurgii Endokrynologicznej zawiadamia o posiedzeniu, które odbêdzie siê w dniach 21-22 czerwca 2002 r. w Gdañsku Tematem posiedzenia bêdzie omówienie wybranych zagadnieñ dotycz¹cych chirurgii endokrynologicznej w Polsce. Biuro Organizacji Posiedzenia Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdañsku, ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk tel.: (58) 349 38 00 fax: (58) 349 38 18 E-mail: gruca@amedee.amg.gda.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. Zbigniew Gruca


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 244–253

ANTYOKSYDACYJNY WPŁYW POCHODNYCH STYLBENU NA PRZEBIEG REAKCJI WOLNORODNIKOWYCH W DOŚWIADCZALNYM OSTRYM ZAPALENIU TRZUSTKI* ANTIOXIDATIVE EFFECT OF STILBENE DERIVATIVES ON FREE RADICAL REACTIONS DURING EXPERIMENTAL ACUTE PANCREATITIS

MICHAŁ ŁAWIŃSKI1, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI1, MICHAŁ WOŹNIAK2, WOJCIECH BOGUSŁAWSKI2, JOLANTA KUBASIK-JURANIEC3 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AMG Z Katedry i Zakładu Chemii AM w Gdańsku2 (Department of General Chemistry, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. M. Woźniak, prof. nadzw. AMG Z Samodzielnej Pracowni Mikroskopii Elektronowej AM w Gdańsku3 (Laboratory of Electron Microscopy, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. J. Kubasik-Juraniec

Celem pracy było zbadanie wpływu pochodnych stylbenu na przebieg doświadczalnego ostrego zapalenia trzustki. Materiał i metodyka. Ostre zapalenie trzustki (OZT) wywoływano u szczurów, samców rasy Wistar, poprzez wsteczne podanie do przewodu wątrobowo-trzustkowego silnego prooksydanta, jakim jest hydroperoksyd butylu (ButOOH). Badane zwierzęta podzielono w sposób randomizowany na 6 grup. Czas obserwacji i pomiar wskaźników stresu oksydacyjnego wykonywano po 3 godzinach obserwacji. W grupie zwierząt kontrolnych, którym podawano do przewodu wątrobowo-trzustkowego roztwór soli fizjologicznej w dawce 0,5 ml przez 15 minut nie zaobserwowano zmian w obrazie mikroskopowym trzustki oraz podwyższenia pośrednich markerów stresu oksydacyjnego. W grupie 2 wywoływano OZT poprzez aplikowanie do przewodu wątrobowo-trzustkowego 150 µmoli ButOOH. Grupa 3 i 4 to zwierzęta, którym podawano przez 8 dni do jamy otrzewnej syntetyczny dietylostylbestrol w dawkach 1 mg i 2 mg, następnie wywoływano OZT w sposób podany powyżej. Grupa 5 i 6 otrzymywała dootrzewnowo resweratrol w dawkach j.w. Wyniki. W grupie szczurów z OZT zaobserwowano nasilenie wskaźników stresu oksydacyjnego i zmian w obrazie mikroskopowym trzustki pod postacią: obrzęku podścieliska, wakuolizacji cytoplazmy komórek pęcherzykowych trzustki, przyściennej wewnątrznaczyniowej marginalizacji leukocytów, wylewów krwi poza naczynia krwionośne. Aktywność amylazy w osoczu krwi wzrastała po 3-godzinnej obserwacji. W grupach badanych uzyskano zmniejszenie nasilenia reakcji wolnorodnikowych po dootrzewnowym podaniu dietylostylbestrolu i resweratrolu. Obniżenie aktywności amylazy osocza krwi i pośrednich markerów stresu oksydacyjnego korelowało ze zmniejszeniem zmian morfologicznych w trzustce. Wnioski. Pochodne stylbenu działając jako antyutleniacze mogą łagodzić przebieg doświadczalnego modelu ostrego zapalenia trzustki wywołanego wstecznym podaniem do przewodu wątrobowo-trzustkowego silnego prooksydanta jakim jest wodoronadtlenek butylu. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, resweratrol, dietylstylbestrol, wodoronadtlenek butylu, stres oksydacyjny

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Antyoksydacyjny wpływ pochodnych stylbenu na przebieg reakcji wolnorodnikowych w OZT

245

Aim of the study was to determine the anti-oxidative effect of stilbene derivates on experimental acute pancreatitis. Material and methods. Acute pancreatitis was conjured in male Wistar rats by means of retrograde injection of butyl hydroperoxide (ButOOH), a well-known prooxidant agent, into the bile-pancreatic duct during a period of 15 minutes. Rats were divided into 6 randomized groups. The observation period lasted 3 hours. The control group received 0.5 ml physiological saline instead of ButOOH, and we observed no morphological (under light microscopy), as well biochemical pancreatic changes in this group of animals. In the second group acute pancreatitis was induced by retrograde injection of 150 µmoles of ButOOH. Groups 3 and 4 received dietylstilbestrol - 1 mg/day or 2 mg/day, respectively for 8 days into the abdominal cavity and acute pancreatitis was induced as before. In groups 5 and 6, rats received resveratrol in similar doses as mentioned above, into the abdominal cavity. Results. In rats with acute pancreatitis the following morphological changes were investigated: interstitial oedema, acinar cell vacuolization, leukocyte organ infiltration and focal necrosis. Pancreatic morphological changes, which have been noted 3 hours after ButOOH injection correlate with the higher activity of serum amylase. Obtained data indicate that But 00H is a very strong prooxidant agent which evoked acute pancreatitis. In rats treated by stilbene derivatives a lower carbonyl group concentrations were noted. Pancreatic oedema and pathomorphological changes were less pronounced following stilbene administration. Conclusions. Antioxidative effects of dietylstilbestrol and resveratrol have been noted in treated groups. Examined substances may have positive effect in the therapy of experimental acute pancreatitis. Key words: acute pancreatitis, resveratrol, dietylstilbestrol, tetr-butyl hydroperoxide, oxidative sress

Ostre zapalenie trzustki (OZT) w postaci obrzękowej jest chorobą przebiegającą zazwyczaj łagodnie, obarczoną śmiertelnością nie przekraczającą 5%. Jednakże w postaci martwiczo-krwotocznej śmiertelność sięga aż 35%. Trwają poszukiwania skutecznej terapii pozwalającej zmniejszyć chorobowość i ograniczyć umieralność w przebiegu tej ogólnoustrojowej choroby. Pierwsze próby wyjaśnienia mechanizmu OZT podjęte zostały w roku 1842 przez Classena, następnie Claude Bernard przedstawił jeden z pierwszych modeli doświadczalnego OZT. Hipotezę samostrawienia, czyli enzymatycznego uszkodzenia narządu, udokumentował jako pierwszy Chiari w roku 1902. Od tego czasu podejmowane były liczne próby wytłumaczenia mechanizmu choroby i leczenia pacjentów z OZT. Rola stresu oksydacyjnego w patomechanizmie OZT została w ostatnich latach przedstawiona w wielu światowych publikacjach. Liczne dowody wskazują na ważną rolę reakcji wolnorodnikowych jako czynnika uszkodzającego komórki zrazików trzustkowych w patogenezie doświadczalnego OZT (1, 2). Przeprowadzone badania struktury błon komórek pęcherzykowych sugerują, że właśnie na tym komórkowym poziomie dochodzi do początkowej fazy rozwoju OZT. Uważa się, że uszkodzenie błon komórkowych przez wolne rodniki zaburza egzokrynną sekrecję i jest odpowiedzialne za mechanizm

The oedematous type of acute pancreatitis is a mild disease with a low (below 5%) mortality rate. In contrast to necrotic acute pancreatitis, which exhibits a very high mortality rate amounting to 35%. Effective therapy, which may decrease mortality and limit general complications, remains to be found. First trials concerning acute pancreatitis (AP) pathomechanism development were undertaken in 1842, by Classen. Claude Bernard presented the first model of experimental acute pancreatitis later on. The hypothesis that pancreatitis is caused by its own enzymes was suggested by Chiari in 1902. Ever since, numerous trials explaining the patho-mechanism of the disease have been presented. The role of oxidative stress in the patho-mechanism of acute pancreatitis was suggested in worldwide publications during the past years. Numerous data demonstrate the role of free radical reactions as an important factor in the pathogenesis of experimental acute pancreatitis, damaging pancreas cells (1, 2). Conducted examinations suggest that at the cellular level first stages of acute pancreatitis occur. Pancreatic cell membrane damage by means of free radicals disturbs exocrine secretions and is responsible for the mechanism of acute pancreatitis (4, 5). The protective role of resveratrol present in red wine, being a natural hydroxystilbene was presented and proved in case of coronary he-


246

M. Ławiński i wsp.

OZT (4, 5). Aktualnie badane są liczne substancje pełniące rolę wymiataczy wolnych rodników, po których spodziewa się zahamowania lub spowolnienia reakcji wolnorodnikowych. Pochodne stylbenów (naturalny resweratrol i syntetyczny dietylstylbestrol) opisywane są jako silne antyutleniacze mogące hamować przebieg reakcji wolnorodnikowych (7, 8). Ochronna rola resweratrolu jako naturalnego hydroksystylbenu występującego w czerwonym winie została wielokrotnie przedstawiona i udokumentowana na przykładzie chorób układu sercowo-naczyniowego (7). Celem pracy było zbadanie czy pochodne stylbenów mają protekcyjny wpływ na przebieg reakcji wolno-rodnikowych w doświadczalnym modelu OZT. Typ doświadczalny zapalenia trzustki, którym się posłużono, został wcześniej wielokrotnie sprawdzony i udokumentowany (3). MATERIAŁ I METODYKA Badania wykonano na szczurach, samcach rasy Wistar, o wadze 210-340 g. Zwierzęta znieczulano dootrzewnowo mieszaniną Ketaminy (10 mg/kg m.c., Bioketan, Biowet-Polska) i Xylazyny (10 mg/kg m.c., Xylavet, Scanvet-Polska). Jamę otrzewną otwierano z cięcia pośrodkowego na długości 2 cm. Następnie identyfikowano pierwszą pętlę jelita cienkiego otaczającą trzustkę. Na proksymalny odcinek przewodu wątrobowo-trzustkowego w pobliżu wątroby zakładano podwiązkę zapobiegającą przedostawaniu się hydroperoksydu butylu w czasie infuzji do przewodów wątrobowych. U wszystkich zwierząt po odnalezieniu ujścia przewodu wątrobowo-trzustkowego do światła jelita nakłuwano jego ścianę i poprzez brodawkę Vatera umieszczano w części dystalnej przewodu trzustkowego cienki poliuretanowy cewnik. Za pomocą pompy infuzyjnej podawano badanym zwierzętom w czasie 15 minut roztwór 0,9% NaCl zawierający 150 µmoli ButOOH w objętości 0,5 ml lub odpowiednio grupom kontrolnym 0,9% NaCl. Po infuzji cewnik z przewodu wątrobowo-trzustkowego usuwano, a na ścianę jelita zakładano szew kapciuchowy. Powłoki skórne zszywano szwem ciągłym jednowarstwowym. Badane zwierzęta poddawano 3godzinnej obserwacji. Pochodne stylbenów: dietylstylbestrol i reswetatrol w dawkach 1 mg/ 24 h i odpowiednio 2 mg/24 h rozpuszczono w 200 µl 50% etanolu i aplikowano przez 8 dni do

art disease (7). Currently, many stilbene derivatives (natural resveratrol and synthetic diethylstilbestrol) are being tested as radical reaction inhibitors (7, 8). The aim of this study was to determine whether stilbene derivatives could exert protective influence in free radical reactions during experimental acute pancreatitis. The model of experimental acute pancreatitis in this study is well known, being investigated earlier by another researcher (3). MATERIAL AND METHODS Experiments were performed on male Wistar rats (weight ranging between 210-340 g). Intraperitoneal anaesthesia with Ketamin (10 mg/kg, Bioketan, Biowet-Polska) and Ksylazin (10 mg/kg, Xylavet, Scanvet-Polska) was undertaken. Laparotomy was performed by means of the midline incision. The duodenal loop was identified and the catheter was inserted into the common bile pancreatic duct (CBPD), immediately into Vater’s papilla. Proximal parts of CBPD, in the vicinity of the liver, were temporarily sutured in order not to administer substances directly into the liver. Either physiologic saline 0.5 ml during 15 minutes (first group) or 150 µmoles ButOOH (0,5 ml) during 15 minutes (other group) were administered by means of an infusion pump into CBPD. Following infusion the catheter was removed and duodenal loop sutured. Stilbene derivatives (resveratrol and diethylstilbestrol) were dissolved in 200 µml 50% ethanol and administered intraperitoneally for 8 days in following doses: 1 mg/day or 2 mg/day. After a 24hour break acute pancreatitis was conjured as described above. Fifty-one male Wistar rats were randomly divided into six groups. In control animals - nr 1 (n=7) physiological saline 0.5 ml was injected into the CBPD during 15 minutes. In group 2 (n=9) 150 µmoles ButOOH dissolved in 0.5 ml of physiological saline was injected retrogradely into the CBPD over 15 minutes. The observation period lasted 3 hours. In group 3 (n=14) and group 4 (n=7) diethylstilbestrol was administered for 8 days in following doses: 1 mg/day and adequately 2 mg/day, after a one-day break acute pancreatitis was induced. In groups 5 (n=7) and 6 (n=7) resveratrol was administered intraperitoneally for 8 days at similar doses as mentioned above, followed by acute pancreatitis in-


Antyoksydacyjny wpływ pochodnych stylbenu na przebieg reakcji wolnorodnikowych w OZT

otrzewnej za pomocą strzykawek do podskórnej podaży insuliny. Po 24-godzinnej przerwie wywoływano OZT. Samce szczurów rasy Wistar w liczbie 51 zwierząt podzielono w sposób randomizowany na sześć grup. Grupa 1 (n= 7) to zwierzęta kontrolne, którym do przewodu wątrobowo-trzustkowego podawano 0,5 ml/0,9% NaCl przez 15 minut. Grupa 2 (n= 9) do przewodu wątrobowo-trzustkowego podawano 0,5 ml/150 µmoli ButOOH. Grupa 3 (n= 14) i grupa 4 (n= 7) podawano do otrzewnej dietylstylbestrol przez 8 dni w dawce 1 mg/dobę i odpowiednio 2 mg/dobę, następnie wywołano OZT w sposób podany powyżej. Grupa 5 (n= 7) i grupa 6 (n= 7) do otrzewnej podawano resweratrol przez 8 dni w dawkach wyżej wymienionych, następnie wywoływano OZT. Zwierzęta uśmiercano w znieczuleniu ogólnym poprzez wykrwawienie. Próbki krwi pobierano celem oznaczenia aktywności amylazy w osoczu. Każdemu szczurowi natychmiast po uśmierceniu wycinano całą trzustkę, którą ważono, a następnie homogenizowano. Fragment narządu badano w mikroskopie świetlnym i elektronowym. W uzyskanych homogenatach oznaczano poziom grup karbonylowych i grup SH białek jako pośrednich markerów stresu oksydacyjnego. Oceniano nasilenie obrzęku trzustki poprzez stosunek masy narządu do 100 g masy ciała. Grupy karbonylowe mierzono metodą Levine RL, poziom grup SH oceniano metodą spektrofotometrii Jocelyna. Do oznaczania aktywności amylazy w surowicy krwi wykorzystano aparat BM Hitachi 917 Automatic Analyser, Boehring Mannheim System – A-amylase system. Wycinki trzustki przeznaczone do badania w mikroskopie świetlnym utrwalano w 10% formalinie, następnie zatapiano w parafinie, krojono na mikrotomie saneczkowym na cieńsze skrawki, które barwiono hematoksyliną i eozyną. Otrzymane w ten sposób preparaty oceniane były według skali zaproponowanej przez Kusskego i wsp. (9). Ocenie poddawano 4 wskaźniki: obrzęk podścieliska, nasilenie zmian zapalnych, razległość martwicy, obecność wylewów krwawych w tkance trzustkowej. Nasilenie zmian oceniano w skali od 0 do 4. Fragmenty trzustki przeznaczone do badania w mikroskopie elektronowym poddawano następującej procedurze: schładzano do 4oC, utrwalano w 2,5% roztworze aldehydu glutarowego w 0,1 M buforze kakodylowym o pH 7,4. Przez godzinę tkankę inkubowano w 1% OsO4 w temp. 4oC. Po utrwaleniu wycinki odwadnia-

247

duction. Animals were sacrificed after 3 hours of observation by exsanguination under ether anaesthesia. Blood samples were collected from the heart for amylase activity determination. Each pancreas was quickly removed and weighed. Small tissue probes were excised from the pancreatic head for light and electron microscopic examinations. Carbonyl and SH-group levels were estimated in homogenates. Pancreas oedema was measured by estimating the ratio: organ weight/100 g of body weight. Carbonyl groups were measured by means of Levine’s method. SH-groups were estimated by means of the spectrophotometric method (Jocelyn). In order to evaluate the amylase activity a BM-Hitachi 917 Automatic Analyser, Boehring Mannheim System- A-amylase system was used. Pancreas tissue samples for light-microscopic examinations were fixed in 10% formalin solutions, paraffin embedded and stained with haematoxylin and eosin. Thus processed samples were estimated according to the scale proposed by Kusske et al. (9). Four parameters: acinar cell vacuolization, interstitial oedema, fat tissue necrosis and leucocyte organ infiltration were estimated within the score: 0-4. For electron-microscopic studies, small pieces of the pancreas were collected and incubated in a solution of 2.5% glutaraldehyde, 0.1 M. cacodylate buffer at pH – 7.4. They were then incubated in 1% OsO4 for 1 hour at 4oC. Following dehydration through a series of graded alcohols and propylene oxide specimens were embedded in Epon 812. Ultrathin sections were cut by means of a Reichert U3 knife and counter-stained with lead citrate and uranyl acetate. They were examined and photographed using a JEM 1200 E X II electron microscope. RESULTS In group 1 physiological saline was injected into the CBPD of rats, the observation period amounting to 3 hours. Oxidative stress markers, amylase activities and morphological pictures were all determined. Group 2 animals received ButOOH within the same of observation period. Concentration of SH groups decreased while carbonyl groups increased significantly, in comparison to control animals. Obtained data indicate that ButOOH is a very strong prooxidant agent, which evoked acute


248

M. Ławiński i wsp.

no we wzrastających stężeniach alkoholu etylowego oraz w tlenku propylenu, a następnie zatapiano w Eponie 812. Ultracienkie skrawki krojono przy zastosowaniu ultra mikrotomu Reichert U3, a następnie dobarwiano cytrynianem ołowiu i octanem uranylu. Elektronogramy wykonano przy zastosowaniu mikroskopu elektronowego JEM 1200 E X II. WYNIKI W grupie 1 szczurom podawano do przewodu wątrobowo-trzustkowego fizjologiczny roztwór soli. Określono poziom markerów stresu oksydacyjnego, aktywność amylazy osocza krwi, oceniono obrzęk miąższu trzustki. W grupie 2 zwierzętom podawano ButOOH, czas obserwacji j.w. Zaobserwowano spadek poziomu grup SH, natomiast poziom grup karbonylowych białek wyraźnie wzrastał w porównaniu do grupy kontrolnej. Uzyskane dane świadczą, że wodoronadtlenek butylu jest silnym oksydantem i wywołuje proces zapalny w obrębie trzustki. Zaobserwowano, że poziom grup karbonylowych białek obniżył się u zwierząt, które otrzymywały odpowiednio dietylstylbestrol i resweratrol dootrzewnowo przez 8 dni w dawce 1 i 2 mg/dobę. Najwyraźniej rezultat ten widoczny jest w grupie zwierząt, które otrzymywały dootrzewnowo 2 mg dietylstylbestrolu przez 8 dni (tab. 1). W grupie 5 i 6 po podaniu resweratrolu w dawce 1 i 2 mg/dobę przez 8 dni i wywołaniu OZT stwierdzono znaczne obniżenie aktywności amylazy osocza krwi porów-

pancreatitis. In rats treated by stilbene derivatives (resveratrol and diethylstilbestrol) we observed lower carbonyl group concentrations. (tab. 1). In comparison with the level of amylase activity found in control rat’s similar activities were observed in resveratrol treated rats (groups 5 and 6) (tab. 2). In rats, which received ButOOH, we observed an increase in pancreas weight compared to rats, which received physiological saline. Pancreatic oedema decreased after stilbene administration (tab. 3). Oxidative stress parameter levels are closely correlated with the morphological picture of the pancreas. We collected light microscopic pictures of pancreatic tissues from control animals (fig. 1). The pancreas removed 3 hours after ButOOH injection demonstrated acinar cell vacuolization, interstitial oedema and leucocyte organ infiltrations (fig. 2). These changes were considerably less pronounced following stilbene derivatives administration (fig. 3, tab. 4). DISCUSSION The patho-mechanism of acute pancreatitis remains to be found. Free radical reactions are postulated to play a key role in the initial phase of the process. Synthetic ButOOH, used in this study, evokes lipid and protein peroxidation. The aim of this study was to slow free radical reactions by introducing stilbenes derivatives into living organisms. The peritoneal approach was applied, being safe and convenient when administering stilbenes. Thus, stil-

Tabela 1. Wpływ pochodnych stylbenu na stężenia grup karbonylowych i grup SH białek w tkance trzustki w przebiegu doświadczalnego OZT Table 1. Effect of stilbene derivatives on carbonyl and SH – group concentrations in the pancreatic tissue during the course of experimental acute pancreatitis

Karbonyle / carbonyl (nmol/mg/b) SH (nmol/mg/b)

t

Kontrola / Control 1,0 ± 0,21

Bu OOH 150 µmoli 3,01± 0,21 p<0,001

DES 1 mg

DES 2 mg

2,36 ± 0,3 p<0,001

63,6 ± 6,63

41,4 ± 3,98 p<0,001

41,7 ± 9,41 p>0,05

2,09 ± 0,2 p< 0,001

Resweratrol 1 mg 2,59 ± 0,50 p>0,05

Resweratrol 2 mg 2,74 ± 0,30 p>0,05

56,2 ± 6,9 p<0,001

38,50 ± 8,29 p>0,05

41,0 ± 7,09 p>0,05

DES – dietylstylbestrol

Tabela 2. Aktywność amylazy w osoczu zwierząt kontrolnych i otrzymujących pochodne stylbenu w przebiegu OZT Table 2. Effect of stilbene derivatives on the activity of serum amylase in experimental acute pancreatitis

Amylaza / amylase activities (U/l)

Kontrola / Control 2156 ± 381

t

Bu OOH 150 µmoli 9261 ± 2387 p<0,001

DES 1 mg

DES 2 mg

5334 ± 1769 p<0,001

6387 ± 2892 p>0,05

Resweratrol 1 mg 3153 ± 908 p<0,001

Resweratrol 2 mg 4257 ± 1920 p<0,001


Antyoksydacyjny wpływ pochodnych stylbenu na przebieg reakcji wolnorodnikowych w OZT

nywalne z grupami kontrolnymi (tab. 2). Obniżeniu uległy także wartości stężenia grup karbonylowych w porównaniu do grupy kontrolnej. Wskaźnikiem skuteczności terapii przeciwzapalnej jest także ocena makroskopowa resekowanej trzustki. Obrzęk trzustki zmniejszył się po zastosowaniu dootrzewnowym pochodnych stylbenu (tab. 3). Poziomy wskaźników stresu oksydacyjnego ściśle korelują z obrazem morfologicznym trzustki w mikroskopie świetlnym. Grupy kontrolne porównywano ze zwierzętami, które uśmiercano bez wcześniejszej podaży do otrzewnej i przewodu wątrobowotrzustkowego ww. substancji. Na tej podstawie nie stwierdzono jakichkolwiek zmian histologicznych w grupach kontrolnych (ryc. 1). Po 3 godzinach od podania ButOOH obserwowano znaczną wakuolizację komórek pęcherzykowych, silny obrzęk podścieliska, marginalizację leukocytów w naczyniach krwionośnych, wylewy krwi poza łożysko naczyniowe (ryc. 2). Zmiany te cofają się po dootrzewnowej aplikacji pochodnych stylbenu (ryc. 3). Preparaty oceniano według skali zaproponowanej przez Kusskego i wsp. (tab. 4). Uszkodzenie struktur komórkowych widoczne jest także w mikroskopie elektrononowym. Stwierdzono obrzęk mitochondriów, zanik grzebieni mitochondrialnych, obrzęk i uszkodzenie siateczki śródplazmatycznej.

249

bene derivatives when attaining high levels significantly inhibit free radical reactions. DES (2 mg/24 h/8 days) exhibits a much stronger action than resveratrol, applied in the same dose. This result is surprising as resveratrol has three OH groups in its own structure, in contrast to DES, which only has two OH groups. Both substances provoke amylase activity decrease, comparable to control subjects. Histological pancreatic cell changes significantly correlate with biochemical parameters. Obtained data indicate the possible role of stilbenes, which are present in alimentary products, being natural antioxidants. CONCLUSIONS 1. Natural and synthetic stilbene derivatives belong to strong antioxidant agents, which can decrease oxidative stress in experimental acute pancreatitis. 2. Examined substances may have a positive effect during therapy of experimental acute pancreatitis.

OMÓWIENIE Patomechanizm OZT nie jest do końca dobrze poznany. Wiadomo, że w jego początkowej fazie ważną rolę odgrywają reakcje wolnorodnikowe mające punkt uchwytu na poziomie struktur komórkowych. Syntetyczny wodoronadtlenek butylu, którym posłużono się w tej pracy, aby wywołać stres oksydacyjny, wykazuje silne właściwości prooksydacyjne, powodujące peroksydację białek i lipidów. Celem badania było spowolnienie tych reakcji poprzez wprowadzenie do żywego organizmu substancji, któ-

Ryc. 1. Prawidłowy obraz morfologiczny komórek trzustki po podaniu do przewodu wątrobowo-trzustkowego 0,5 ml 0,9% NaCl. Powiększenie x 100 Fig. 1. Microphotograph of pancreatic cells after infusion of 0.5 ml 0.9% NaCl into CBPD. x 100

Tabela 3. Ochronny wpływ pochodnych stylbenu na tkankę trzustki - mierzony jej obrzękiem (masa trzustki (g)/ 100 gramów masy ciała) w przebiegu doświadczalnego OZT Table 3. Protective anti-oedema effect of stilbene derivatives on pancreatic tissue during the course of experimental acute pancreatitis

Obrzęk / oedema mt/100 g m.c.

Kontrola / Control 0,31 ± 0,01

t

Bu OOH 150 µmoli 0,80 ± 0,08 p<0,001

DES 1 mg

DES 2 mg

0,74 ± 0,09 p>0,05

0,61 ± 0,08 p<0,001

Resweratrol 1 mg 0,68 ± 0,10 p<0,05

Resweratrol 2 mg 0,66 ± 0,09 p<0,01


250

M. Ławiński i wsp.

Ryc. 2. Obraz morfologiczny komórek trzustki uzyskany 3 godziny po podaniu do przewodu wątrobowotrzustkowego 150 µmoli But OOH. Powiększenie x 200 Fig. 2. Microphotograph of pancreatic cells 3 h after infusion of 150 µmoles ButOOH into CBPT. x 200

Ryc. 3. Doświadczalne ostre zapalenie trzustki. Ochronna rola dietylostylbestrolu (podawanego dootrzewnowo w dawce 2 mg/dobę przez 8 dni). Zachowana prawidłowa struktura morfologiczna trzustki. Powiększenie x 150 Fig. 3. Experimental acute pancreatitis. Protective effect of diethylstibestrol (2 mg/day into the abdominal cavity throught 8 days). Preserved morphological structure of pancreas. x 150

Tabela 4. Obraz morfologiczny trzustki w mikroskopie świetlnym w przebiegu doświadczalnego OZT. Ochronny wpływ pochodnych stylbenu Table 4. Protective effect of stilbene derivatives on the pancreatic tissue during the course of experimental acute pancreatitis

Obserwacje 3 h / Period observation 3 h Kontrola / control groups t Bu OOH t Bu OOH + DES 1 mg/24h/8 dni / days t Bu OOH + DES 2 mg/24h/8 dni / days t Bu OOH + RES 1 mg/24h/8 dni / days t Bu OOH + RES 2 mg/24/8 dni / days

Obrzęk podścieliska / Oedema 0 4 1 1 1 2

ra mogłaby zahamować lub przynajmniej spowolnić reakcje wolnorodnikowe na poziomie komórki pęcherzykowej trzustki. Wybrano drogę dootrzewnową jako bezpieczny i łatwy sposób podaży syntetycznego dietylstylbestrolu i naturalnego resweratrolu. Okazuje się, że związki te po uzyskaniu dużego stężenia w organizmie wyraźnie hamują przebieg reakcji wolnorodnikowych. W dawce 2 mg/24h/8 dni silniejsze działanie ma dietylstylbestrolniż resweratrol. Wynik ten jest pewnym zaskoczeniem, gdyż resweratrol w swoim pierścieniu posiada 3 grupy hydroksylowe w przeciwieństwie do dietylstylbestrolu mającego w pierścieniu tylko 2 grupy OH. Obydwie substancje w przebiegu doświadczalnego OZT powodują obniżenie aktywności amylazy trzustkowej w surowicy krwi do wartości kontrolnych. Ze wskaźnikami biochemicznymi ściśle korelują histologiczne zmiany komórek trzustki obser-

Wakuolizacja komórek / Vacuolizations 0 4 2 2 2 1

Krwotok w miąższu / Bleeding 0 3 1 0 1 0

Martwica komórek / Necrosis 0 2 0 0 0 0

wowane w mikroskopie świetlnym. Uzyskane wyniki wskazują na ważną rolę naturalnych stylbenów zawartych w pokarmach pochodzenia roślinnego. Głównym zadaniem tych substancji jest zahamowanie reakcji wolnorodnikowych. Praca ta udowadnia, że wolnorodnikowe uszkodzenie struktur komórkowych w przebiegu doświadczalnego ostrego zapalenia trzustki może zostać spowolnione pochodnymi stylbenów. WNIOSKI 1. Naturalne oraz syntetyczne pochodne stylbetów, należące do silnych antyutleniaczy, mogą skutecznie łagodzić stres tlenowy w ostrym doświadczalnym zapaleniu trzustki. 2. Badane substancje mogą wpływać korzystnie na przebieg ostrego doświadczalnego zapalenia trzustki u szczurów.


Antyoksydacyjny wpływ pochodnych stylbenu na przebieg reakcji wolnorodnikowych w OZT

251

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Steer M: Pathogenesis of acute pancreatitis. Digestion 1997; 58: 46. 2. Steer M: How and where does acute pancreatitis begin. Arch Surg 1992; 127: 1350. 3. Śledziński Z, Woźniak M: Experimental pancreatitis induced by synthetic prooxidant tert-butyl hydroperoxide. Pancreas 2000; 2: 146-51. 4. Schoenbers MH, BuchlerM, Gaspar M i wsp.: Oxygen free radicals in acute pancreatitis. Gut 1990; 31: 1138-43. 5. Sanfey H, Bulkley GB, Cameron JL: The role of oxygen derived free radicals in the patogenesis of acute pancreatitis. Ann Surg 1984; 200: 40513.

6. Wisner JR, Green D, Ferrell L i wsp.: Evidence for a role of oxygen derived free radicals in the pathogenesis of cerulein induced acute pancreatitis in rats. Gut 1988: 29; 1516-23. 7. Ray PS, Maulik G, Cordis GA i wsp.: The red wine antioxidant resweratrol protects isolated rat hearts from ischemia. Free Radic Biol Med 1999 27(1-2); 160-69. 8. Roig R, Cascon E, Arola L i wsp.: Moderate red wine consumption protects against oxidation in vivo. Life Sci 1999; 64(17): 1517-24. 9. Kusske AM, Rongione AJ, Ashley SW: Interleukin-10 prevents death in lethal necrotizing pancreatitis in mice. Surgery 1996; 120: 284-89.

Pracę nadesłano: 18.08.2001 r. Adres autorów: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Zarówno badania doświadczalne, jak i kliniczne wskazują na rolę kaskady mediatorów zapalnych i tzw. stresu oksydacyjnego w patogenezie martwicy trzustki i niewydolności wielonarządowej w ostrym zapaleniu trzustki (OZT). Badania doświadczalne Autorów pracy, ukierunkowane na zjawiska zachodzące na poziomie komórkowym, obserwowane w kontrolowanych warunkach doświadczenia, w sposób istotny poszerzają naszą wiedzę na temat etiopatogenezy OZT. Stwierdzone zmiany patologiczne mogłyby doprowadzić do opracowania swoistych inhibitorów do wykorzystania w praktyce klinicznej. Dane na temat wpływu antyoksydantów na przebieg OZT u ludzi są skąpe, a wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych rozczarowują, podobnie jak podejmowane wielokrotnie próby farmakoterapii w OZT (profilaktycznej i w rozwiniętej postaci choroby) (1). Podobnie jak w niniejszej pracy pochodne stylbenu, również inne antyutleniacze, okazywały się wywierać korzystny wpływ na przebieg doświadczalnego OZT (allo- i oksypurynol, selen, N-acetylocysteina itp.). Jednakże rezultat dostrzegany na poziomie komórkowym i subkomórkowym na modelach zwierzęcych powinien zostać potwierdzony w prospektywnych randomizowanych badaniach klinicznych u ludzi. Wiedza uzyskana w badaniach doświadczal-

Experimental, as well as clinical studies implicate the role of inflammatory process mediators and the so-called oxidative stress in the pathogenesis of pancreatic necrosis and multiorgan failure during acute pancreatitis. Experimental studies undertaken by the authors, who investigated cellular processes in controlled experimental sets significantly increased our knowledge concerning the etiopathogenesis of the disease. Observed pathological changes can contribute to the identification of specific inhibitors applied during clinical practice. Scarce literature data exist concerning the effect of antioxidants during the course of acute pancreatitis in humans, and clinical investigation results do not bring about expected outcomes. Similarly, models of pharmacotherapy applied in acute pancreatitis (prophylactic measures and during disease progression) provide discouraging results (1). Though stilbene derivatives, as reported by the authors, as well as other antioxidants (allo- and oxypurinol, selene, N-acethylocystein, etc.) exert a positive effect on experimental acute pancreatitis, their influence at the cellular and subcellular level in animal experimental models requires further confirmation during prospective randomized clinical human studies. Knowledge from experimental studies certainly has great value and gradually increases our understanding of the


252

M. Ławiński i wsp.

nych, takich jak omawiane, niewątpliwie cenna i potrzebna, powoli zdaje się wypełniać luki w naszym zrozumieniu podstaw patogenetycznych tej złożonej i nieprzewidywalnej choroby. Niniejsza praca oceniająca wpływ pochodnych stylbenu na przebieg doświadczalnego zwierzęcego modelu OZT dowodzi, że tego typu antyutleniacze mogą łagodzić przebieg indukowanego OZT. Na uwagę zasługuje fakt, że chociaż podanie pochodnych stylbenu nie zabezpieczało przed wystapieniem OZT, to jednak poziom markerów stresu oksydacyjnego, aktywności amylazy we krwi oraz stopień obrzęku trzustki były mniejsze jeśli przed indukcją OZT podawano ww. związki. Obserwacja ta zasługuje na uwagę, zważywszy że nadal nie jest jasne, czy wolne rodniki tlenowe są jedynie mediatorami uszkodzenia tkanek, czy też biorą udział w inicjowaniu OZT (2). Cenne jest również skorelowanie i potwierdzenie zmian histopatologicznych dostrzeganych w mikroskopii świetlnej ze zmianami na poziomie subkomórkowym, ocenianymi w mikroskopie elektronowym oraz ze wskaźnikami biochemicznymi. Metodologia badania nakazuje traktować przedstawione tu wyniki jako kolejne, cenne, bo eksperymentalne potwierdzenie roli wolnych rodników tlenowych w początkowej fazie rozwoju OZT. Trudno jednakże na tej podstawie wnioskować co do ewentualnych implikacji klinicznych zastosowania pochodnych stylbenu w już rozwiniętej chorobie, z czym mamy do czynienia w przeważającej większości przypadków OZT obserwowanego w praktyce klinicznej. Niewątpliwie uwzględnienie tego w metodologii badania umożliwiłoby wyciągnięcie ciekawszych i przede wszystkim pełniejszych wniosków. Niejednoznacznie można zrozumieć fragmenty tekstu z wnioskami z badania i streszczenie. W obecnej postaci wyniki i wnioski zostały sformułowane tak, jakby badane związki podawano po, a nie przed wywołaniem doświadczalnego OZT. Tak więc zamiast np. „W grupie 5 i 6 po podaniu resweratrolu w dawce 1 i 2 mg/dobę przez 8 dni i wywołaniu OZT stwierdzono znaczne obniżenie aktywności amylazy osocza krwi porównywalne z grupami kontrolnymi” powinno być „.. stwierdzono znacznie mniejszy wzrost amylazy po wywołaniu OZT...”. Podobnie zamiast „zmiany te cofają się po dootrzewnowej aplikacji pochodnych stylbenu” powinno być „zmiany te nie występują u zwierząt, którym przed wywołaniem OZT podawano dootrzewnowo pochodne stylbenu”.

pathogenesis of this complex and unpredictable disease. The authors addressed in their study the effect of stilbene derivatives on the course of acute pancreatitis in animals and confirmed the beneficial effect of similar antioxidants in induced diseases. A though stilbene derivatives did not prevent acute pancreatitis, oxidative stress marker levels, serum amylase, and pancreatic oedema decreased following the administration of analysed substances, prior to the induction of the disease. This is an important observation, although we are not aware of the fact, whether oxygen free radicals act only as mediators of tissue damage or play a role in the initiation of acute pancreatitis, as well (2). The study has also provided valuable results concerning the correlation and verification of light microscopy histopathological changes with alterations at the subcellular level, assessed under electron microscopy and compared with biochemical parameters. The methodology used in this study makes us consider that presented results are important proof that oxygen free radicals play a role during the early stage of experimental acute pancreatitis. However, it remains difficult to draw conclusions as to possible clinical implications of the use of stilbene derivatives during the latter course of the disease. Unfortunately, most acute pancreatitis cases in clinical practice are at this stage. There is no doubt, that when considering this observation in the methodology of this study one cannot draw more certain conclusions. The abstract and result section, seem inconsistent. One can understand that the analysed substances were administered after and not before the induction of experimental acute pancreatitis. Therefore, instead of the sentence: „...In groups 5 and 6 following the administration of Resveratrol at a dose of 1 and 2 mg/24 h for 8 days and the induction of acute pancreatitis, serum amylase levels markedly decreased and reached control values...”, we should have the following one: ”... serum amylase levels less markedly increased after the induction of acute pancreatitis..”. Similarly, in place of: „changes disappear after intraperitoneal administration of stilbene derivatives...”, we should have: „changes disappear in animals after intraperitoneal administration of stilbene derivatives before the induction of acute pancreatitis...”.


Antyoksydacyjny wpływ pochodnych stylbenu na przebieg reakcji wolnorodnikowych w OZT

W zakończeniu należy podkreślić, że pochodne stylbenu podawane przed wywołaniem doświadczalnego OZT łagodzą jego przebieg, co może w przyszłości mieć istotne znaczenie rokownicze w klinice ostrego zapalenia trzustki.

253

In conclusion, stilbene derivatives administered before the induction of experimental acute pancreatitis exert a beneficial effect and alleviate the course of acute pancreatitis, being helpful in the establishment of their significant prognostic role during clinical acute pancreatitis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dąbrowski A, Konturek SJ, Konturek JW i wsp.: Role of oxidative stress in the pathogenesis of caerulein-induced acute pancreatitis. Eur J Pharmacol 1999; 377(1): 1-11. 2. Rau B, Poch B, Gansauge F i wsp.: Pathophysiologic role of oxygen free radicals in acute pancreati-

tis: initiating event or mediator of tissue damage? Ann Surg 2000; 231: 352-60. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 254–260

NOWY MODEL DOŚWIADCZALNEGO OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI U SZCZURÓW WYWOŁANY DOPRZEWODOWYM PODANIEM NADKWASU OCTOWEGO* NEW MODEL OF EXPERIMENTAL ACUTE PANCREATITIS INDUCED BY PERACETATE

KAMIL JANKOWSKI1, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI1, MICHAŁ ŁAWIŃSKI1, MICHAŁ WOŹNIAK2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Katedry i Zakładu Chemii Medycznej AM w Gdańsku2 (Department of Medical Chemistry, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. M. Woźniak

Celem pracy było stwierdzenie czy jeden z metabolitów etanolu – nadkwas octowy – podany wstecznie do przewodu wątrobowo-trzustkowego szczura wywoła ostre zapalenie trzustki. Materiał i metodyka. 48 szczurów rasy Wistar podzielono na 6 grup, po 8 osobników każda. W grupach 1 i 4 do przewodu wątrobowo-trzustkowego podawano 1 mM roztwór nadoctanu. Szczury z grup 2 i 5 otrzymywały 40 mM roztwór nadoctanu w 0,9% NaCl, w grupach 3 i 6 roztwór soli fizjologicznej. Grupy 1-3 były obserwowane przez 3 h, zaś grupy 4-6 przez 6 h. Po okresie obserwacji pobierano krew celem oznaczenia poziomu amylazy, a fragmenty trzustek poddawano badaniu w mikroskopie świetlnym i elektronowym. Wyniki. Stwierdzono, że podany wstecznie do przewodu wątrobowo-trzustkowego nadoctan wywołuje w trzustce zmiany makroskopowe (obrzęk i ogniska martwicy krwotocznej narządu), jak i widoczne w mikroskopie świetlnym (martwica, wylewy krwawe, nacieki leukocytarne) oraz elektronowym (obrzęk mitochondriów, obecność erytrocytów w przestrzeniach międzykomórkowych). Obserwowano również podwyższony poziom amylazy w osoczu szczurów, którym podawano nadoctan. Nasilenie zmian morfologicznych i biochemicznych było wprost proporcjonalne do stężenia badanego związku i czasu obserwacji. W trzustkach szczurów z grup kontrolnych (3 i 6) nie obserwowano zmian patologicznych. Wniosek. Wykazano, że nadkwas octowy podany do przewodu wątrobowo-trzustkowego szczura powoduje martwiczo-krwotoczne ostre zapalenie trzustki. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, nadoctan, stres oksydacyjny Aim of the study was to verify if peracetate – an oxidative ethanol derivative could induce acute pancreatitis in rats. Material and methods. 48 animals were randomly divided into 6 groups, 8 animals each. In groups 1 and 4 a 0.9% NaCl solution was infused into bile-pancreatic ducts, animals from groups 2 and 5 received a 1 mM solution of peracetate in physiological saline, while in groups 3 and 6 a peracetate concentration of 40 mM. Groups 1-3 were under observation for 3 h, while groups 4-6 for 6 h. Following this period, serum amylase samples were collected and animals sacrificed. Samples of the pancreas were collected for light and electron microscopic examinations.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Nowy model doświadczalnego ostrego zapalenia trzustki u szczurów

255

Results. In rats treated with peracetate we noted an elevated serum amylase activity. During light microscopy we could see focal necrosis of pancreatic tissue and haemorrhages. During electron microscopy we observed endoplasmatic reticulum dilatation, disrupted mitochondria and erythrocytes in intracellular space. Changes were greater in groups which obtained 40 mM of peracetate solution. Conclusion. We concluded that peracetate, even in very low concentrations (1 mM) could induce severe acute pancreatitis, with the presence of haemorrhage and pancreatic necrosis. Key words: acute pancreatitis, peracetate, oxidative stress

W ostrym zapaleniu trzustki (OZT) - chorobie obarczonej dużym ryzykiem powikłań - nie udało się do tej pory opracować metod leczenia przyczynowego (1). Wynika to z faktu, iż wciąż niewyjaśniona do końca pozostaje patogeneza tego schorzenia. Znaczenie reakcji wolnorodnikowych w procesach wewnątrzkomórkowych, prowadzących do niekontrolowanej aktywacji enzymów trzustkowych, zostało udowodnione ponad wszelką wątpliwość (2, 3). Mają one również udział w przebiegu rozwiniętego schorzenia (4). W warunkach doświadczalnych można wywołać OZT przez wsteczne podanie do przewodu trzustkowego związków o działaniu prooksydacyjnym (5). Jednym z takich związków jest nadkwas octowy - pochodna etanolu, jednego z głównych czynników etiologicznych ostrego zapalenia trzustki.

Acute pancreatitis (AP) can be a severe condition, with dangerous complications. Today we can only cure its symptoms, as the physiopathology of the condition remains unclear. (1) Free radical involvement in processes leading towards uncontrolled pancreatic enzyme activation has been proven in many studies (2, 3). These reactions also play an important role in developed condition (4). Experimental acute pancreatitis could be induced by the injection of prooxidative agents into rat bile pancreatic ducts (5). Peracetate – a derivative of ethanol (one of main etiologic factors of AP), is such a compound.

MATERIAŁ I METODYKA

48 Wistar rats were randomly divided into 6 groups, 8 animals each. In groups 1 and 4, a 1 mM peracetate solution in physiologic saline was introduced into the bile-pancreatic duct (0.5 ml in 15 minutes). In groups 2 and 5 the peracetate concentration was 40 mM and in groups 3 and 6 animals obtained only 0.9% NaCl. Rats in groups 1-3 were under observation for 3 h, while in groups 4-6 for 6 h.

Plan doświadczeń 48 szczurów rasy Wistar podzielono na 6 grup, po 8 sztuk każda. W grupach 1 i 4 podawano do przewodu wątrobowo-trzustkowego 1 mM roztwór nadoctanu w 0,9% NaCl, w grupach 2 i 5 stężenie nadoctanu wynosiło 40 mM, w grupach 3 i 6 zaś zwierzęta otrzymywały jedynie roztwór soli fizjologicznej. Szczury z grup 1-3 obserwowano przez 3 h, grupy 3-6 zaś przez 6 h. Procedury chirurgiczne Zwierzęta znieczulano mieszanką Ketaminy (10 mg/kg, Bioketan, Biowet, Polska) i Ksylazyny (10 mg/kg, Xylavet, Scanvet, Polska). Następnie otwierano jamę brzuszną cięciem pośrodkowym, identyfikowano ujście przewodu wątrobowo-trzustkowego i przez nakłucie ściany jelita wprowadzano do niego cienki dren polietylenowy. Następnie na oba końce przewodu zakładano „modraki”, zapobiegające przedostaniu się roztworu do wątroby lub wstecz-

MATERIAL AND METHODS Experimental design

Surgical procedure Animals were anesthesized by means of Ketamine (10 mg/kg, Bioketan, Biowet, Poland) and Xylasine (10 mg/kg, Xylavet, Scanvet, Poland). The abdomen was opened through a small midline incision. The proximal part of the duodenum was identified and pierced with a thin cannule This cannule was placed into the bile-pancreatic duct (BPD) and temporarily fixed with a silk tie (closing the distal end of BPD). During infusion the bile-pancreatic duct was tied near the liver by means of the same way. Peracetate or 0.9% NaCl solution were infused using a syringe pump, 0.5 ml / 15 min. Following infusion the cannule and silk ties


256

K. Jankowski i wsp.

nie do jelita. Nadkwas octowy lub samą sól fizjologiczną podawano za pomocą pompy strzykawkowej – 0,5 ml przez 15 minut. Następnie dren usuwano, jelito zszywano szwem kapciuchowym i warstwowo zamykano jamę brzuszną. Pobieranie materiału do badań Po okresie obserwacji szczury uśmiercano w znieczuleniu eterem dietylowym – pobrawszy uprzednio krew do oznaczania osoczowej aktywności amylazy, ważono trzustki, miąższ trzustki oceniano makroskopowo. Następnie pobierano wycinki do badania w mikroskopie świetlnym – zatapiano je w parafinie, krojono na mikrotomie i barwiono hematoksyliną i eozyną. Wycinki do badania w mikroskopie świetlnym były barwione błękitem toluidyny i oceniano je w mikroskopie świetlnym – wybierano reprezentatywne pola do skrojenia ultracienkich skrawków. Preparaty barwiono 5% cytrynianem ołowiu i octanem uranylu i badano w mikroskopie elektronowym JEM 1200 E X II. W ocenie makroskopowej posłużono się własną metodą polegającą na sumowaniu obserwowanych zmian morfologicznych. Brano pod uwagę takie wskaźniki, jak obrzęk gruczołu, przesięk żółci do miąższu trzustki, obecność martwicy krwotocznej narządu, występowanie martwicy typu Balsera, wysięk płynu do wolnej jamy otrzewnej. Za każdy z tych wskaźników przyznawano 1 pkt - minimalnie szczur mógł otrzymać 0 pkt (trzustka niezmieniona), maksymalnie zaś 5 pkt (rozwinięte martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki). W ocenie obrzęku narządu posłużono się prostą metodą stosowaną wcześniej w naszej pracowni - odnoszono wagę trzustki (mierzoną natychmiast po wypreparowaniu ze zwierzęcia, pozostawienie preparatu nawet na kilkanaście minut powoduje oddzielenie się przesięku żółciowego od miąższu) do ciężaru całego szczura. Wartości wyrażano w gramach masy trzustki na 100 g masy ciała zwierzęcia i odnoszono do wartości cechującej trzustkę szczura niepoddanego operacji (1 g/300 g x 100 = 0,33). Obliczano procentowy wzrost wagi trzustki szczurów poddawanych zabiegom w stosunku do wagi trzustki szczura nieoperowanego. Projekt doświadczeń uzyskał pozytywną opinię uczelnianej Komisji Etyki.

were removed and the duodenal hole repaired by means of a simple suture. The abdominal wall was closed by means of continuous sutures using non-absorbable fiber. Autopsy, sample collection and measurements Following the observation period animals were sacrificed by high dose of ethyl ether aspiration. Blood samples for serum amylase activity were collected from the heart, followed by pancreas removal and weighting. All were first verified macroscopically. Samples from the head of the pancreas and if changed, from peripancreatic fat tissue were collected for light microscopic examinations. They were fixed in 10% formalin solution, paraffin embedded and stained with haematoxylin and eosin. Light microscopy slides were examined by an experienced pathologist. Samples for electron microscopy were first verified under light microscopy, representative areas were chosen for ultramicrotome samples. They were examined under electron microscope JEM 1200 E X II. During the macroscopic evaluation we used a simple scale (worked out in our laboratory) based on 5 parameters: pancreatic oedema, bile parenchymal exudate, haemorrhagic necrosis, Balser type necrosis, ascites. For each parameter 1 point was counted. For each group we evaluated the mean value. In case of pancreatic oedema evaluation we measured the weight of the pancreas, prior to excision, divided by the whole body weight. Values were compared with normal rat pancreas weight, oedema being expressed as % of weight gain. The unpaired t-Student’s test was used for statistical analysis. RESULTS Results of serum amylase assays (mean ± SEM), pancreatic oedema and macroscopic image evaluation are presented in tab.1. We noted a strong correlation between peracetate concentrations and intensity of changes. Differences between groups, which were treated with peracetate and controls were statistically significant (p<0.05). During light microscopy of rat pancreata treated with peracetate, we noted acinar cell vacuolization and necrosis, leukocytes and erythrocytes parenchymal penetration and focal necrosis of the whole tissue. There was a strong


257

Nowy model doświadczalnego ostrego zapalenia trzustki u szczurów

WYNIKI W tab. 1 zebrano wyniki oceny makroskopowej trzustki, obrzęku (średnia wyników w całej grupie) i pomiarów osoczowej aktywności amylazy (średnia ± odchylenie standardowe). Widoczna jest korelacja pomiędzy czasem obserwacji i stężeniem nadoctanu a stopniem nasilenia zmian. Różnice pomiędzy grupami badanymi a kontrolą były znamienne statystycznie (p<0,05). W badaniu w mikroskopie świetlnym w trzustkach szczurów otrzymujących nadoctan stwierdzono wakuolizację i martwicę komórek zrazikowych, penetrację leukocytów do tkanki gruczołowej oraz wylewy krwawe w miąższu, jak również ogniska całkowitego zniszczenia struktury tkanki gruczołowej. Nasilenie zmian korelowało ze stężeniem podawanego prooksydanta i czasem obserwacji. W obrazie w mikroskopie elektronowym obserwowano obrzęk mitochondriów i poszerzenie siateczki śródplazmatycznej, a przy wyższym stężeniu nadoctanu – całkowitą destrukcję komórek i penetrację erytrocytów do przestrzeni międzykomórkowych. W trzustkach szczurów z grup kontrolnych nie stwierdzono zmian patologicznych w mikroskopie świetlnym i elektronowym. OMÓWIENIE Ostre zapalenie trzustki jest chorobą, która – w przypadku wystąpienia zmian martwiczokrwotocznych – może prowadzić do ciężkich powikłań, z niewydolnością wielonarządową, prowadzącą do zgonu włącznie. Jednak brak dostatecznej wiedzy na temat patogenezy tego schorzenia uniemożliwia znalezienie skutecznych metod leczenia przyczynowego (1). Istnieje wiele doniesień na temat udziału reaktywnych form tlenu w patogenezie OZT. Sanfey i wsp. stosując trzy modele OZT przy wykorzy-

correlation between the intensity of morphological changes and the concentration of peracetate. During electron microscopy we observed endoplasmatic reticulum dilatation and disruption of mitochondria and, in groups receiving higher peracetate concentrations, total cell destruction and erythrocyte intracellular space penetration. In control groups there were no visible changes under light and electron microscopy. DISCUSSION Acute pancreatitis in 20% of cases develops a severe form, with hemorrhagic necrosis and many complications often leading towards death. However, lack of sufficient knowledge concerning AP pathogenesis makes efficient therapy impossible, as we cannot cure reasons of this condition (1). Many authors pointed to the role of free radicals amongst various pathomechanisms involved during the first phase of acute pancreatitis. Sanfey et al., used three different models of AP in isolated perfused glands. He proved that the administration of free radical scavenging enzymes - superoxide dismutase and catalase protected the pancreas from inflammatory changes (6). These findings were confirmed by other authors (7, 8). Low molecular SOD is similar to 4-OH TEMPO, which inhibits cerulein-induced acute pancreatitis (9). AP in many experimental models is induced by retrograde infusion of various agents into the pancreatic duct, e.g. trypsine (10). In our laboratory we worked out a model of acute pancreatitis using tert-butyl hydroperoxide (ButOOH) – a strong prooxidant, given intraductally. It induced severe acute pancreatitis (5). In this study we administered peracetate into rat BPD. This compound has a chemical structure similar to ButOOH, but is more hydrophilic.

Tabela 1. Wyniki badania osoczowej aktywności amylazy, obrzęku narządu i zmian makroskopowych Table 1. Results of serum amylase, pancreatic oedema and macroscopic changes evaluation

Grupa / Group 3 h nadoctan / peracetate 1 mM nadoctan / peracetate 40 mM kontrola / control 6 h nadoctan / peracetate 1 mM nadoctan / peracetate 40 mM kontrola / control

Osoczowa aktywność amylazy / Serum amylase assay (IU / l) 12443±7741 21062±12265 4889±1676 17357±8360 15385±4808 5980±2165

Ocena makroskopowa / Macroscopic changes 2,43 3,1 0,62 3,17 4,5 0,6

Obrzęk / Oedema (% przyrostu wagi / % of weight gain) 58 73 24 87 68 18


258

K. Jankowski i wsp.

staniu perfundowanej pozaustrojowo trzustki wykazali, że podanie egzogennych enzymów usuwających RFT - dyzmutazy ponadtlenkowej i katalazy – zapobiega rozwojowi zmian zapalnych w narządzie, niezależnie od zastosowanego modelu OZT (6). Spostrzeżenia te zostały potwierdzone przez innych autorów (7, 8). Podobną rolę jak SOD i CAT mogą również odgrywać związki drobnocząsteczkowe. W naszej pracowni udowodniliśmy ochronny wpływ 4OH TEMPO na trzustkę w czasie doświadczalnego OZT wywołanego infuzją ceruleiny (9). Wiele modeli doświadczalnych OZT polega na wstecznej infuzji do przewodu trzustkowego różnych związków chemicznych - aktywnych enzymów trzustkowych (zwłaszcza trypsyny) (10), kwasów żółciowych czy oksydantów - substancji generujących w trzustce reakcje wolnorodnikowe. Do tej ostatniej grupy należy stworzony w naszej pracowni przed kilku laty model polegający na podaniu do przewodu wątrobowo-trzustkowego szczura wodoronadtlenku butylu (ButOOH). Okazało się, że powoduje on wystąpienie martwiczo-krwotocznego OZT (5). Niniejsza praca jest rozwinięciem tych badań. Zastosowany związek - nadkwas octowy (PEA) - ma strukturę chemiczną podobną do hydroperoksydu butylu, jest jednak bardziej hydrofilny. Alkohol etylowy jest jednym z głównych czynników etiologicznych OZT, jednak patomechanizmy jego uszkadzającego wpływu na komórki trzustkowe są wciąż przedmiotem dyskusji. Jedna z hipotez stawianych w celu wyjaśnienia tych zjawisk zakłada istnienie „toksycznych metabolitów” etanolu, jednak nie udało się ich jak dotąd precyzyjnie zidentyfikować (11). Takim związkiem może być właśnie nadkwas octowy - pochodna etanolu, który może powstawać w reakcji kwasu octowego (fizjologicznego końcowego produktu metabolizmu alkoholu etylowego) z nadtlenkiem wodoru. W badaniach na modelu zwierzęcym udowodniono, iż alkohol etylowy wywołuje wzrost przepuszczalności ściany przewodu trzustkowego (12). Prooksydanty z kolei mają udowodniony wpływ na wzrost przepuszczalności błon biologicznych (13). Być może zatem generowany w warunkach nadmiaru substratu (kwasu octowego) nadkwas octowy uszkadza jedną z „barier” chroniących przed wystąpieniem OZT, jaką jest specyficzna budowa ściany przewodu trzustkowego.

Ethanol is one of main etiologic factors of AP, but mechanisms involved in acinar cell damage during ethanol-induced AP remain unclear. Some authors suggested, that „toxic alcohol metabolites” were responsible for its toxicity, but this hypothesis was not confirmed by precise identification of ethanol derivatives (11). Peracetate seemed to be a good example of such a metabolite, because it could appear as a product of reaction between acetate (end product of physiologic ethanol catabolism) and hydrogen peroxide. In animal model ethanol administration increased pancreatic duct permeability (12). Prooxidants were found to affect biological membrane barriers as well (13). Thus, it seemed possible, that peracetate, generated in high substrate concentrations (acetate level after alcohol consumption is very high), destroyed one of the „walls” protecting against AP – the pancreatic duct wall. Bergenfeld et al. reported a case of acute pancreatitis induced by ingestion of large amounts of acetate (14). Infusion of hydrogen peroxide into the pancreatic duct resulted in severe acute cat pancreatitis (15). In those experiments hydrogen peroxide was administered during three hours. We chose a shorter time of infusion (15 min.) in order to eliminate the risk of pancreatic duct pressure increase, which was an independent factor inducing acute pancreatitis. We observed long term effects of peracetate administration into the bile pancreatic duct and noted that after 6 weeks changes typical for chronic pancreatitis were present in rat pancreata, with widespread fibrosis and pancreatic duct dilatation (results not shown).

W dostępnym piśmiennictwie istnieje doniesienie o wystąpieniu ostrego zapalenia trzustki o ciężkim przebiegu po spożyciu dużych ilości kwasu octowego (14). Coskun i wsp. wykazali, iż podanie do przewodu trzustkowego kota nadtlenku wodoru wywołuje ostre zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu (15). Jednak nadtlenek wodoru we wspomnianych doświadczalnych był podawany przez 3 godziny, w naszych doświadczeniach zaś zastosowaliśmy inny sposób podawania prooksydanta – w krótkiej 15-


Nowy model doświadczalnego ostrego zapalenia trzustki u szczurów

minutowej infuzji, co wyklucza udział wzrostu ciśnienia w przewodzie trzustkowym w indukcji OZT. W kolejnych badaniach udało nam się stwierdzić, iż podanie do przewodu wątrobo-

259

wo-trzustkowego szczura nadoctanu powoduje również zmiany odległe, m.in. przewlekłe zapalenie trzustki przebiegające z niewydolnością wewnątrzwydzielniczą gruczołu (wyniki opublikowane w odrębnej pracy).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Beger HG, Kunz R, Bittner R i wsp.: Acute Pancreatitis H.G. Beger, M. Buchler eds.: Springer Berlin 1987; 198-200. 2. Nonaka A, Manabe T, Kyogoku T i wsp.: Changes in lipid peroxide and oxygen radical scavengers in cerulein-induced acute pancreatitis. Digestion 1990; 47: 130-37. 3. Dąbrowski A, Gabryelewicz A: Oxygen radicals in acute haemorrhagic pancreatitis in the rat. Evidence for multiorgan oxidative impairment. Digestion 1991; 49: 15-16. 4. Go VLW: Acute pancreatitis:diagnosis and therapy. E.L. Bradley ed. New York, Raven 1994; 235-39. 5. Śledziński Z, Woźniak M, Brunelli A i wsp.: Experimental Pancreatitis induced by synthetic prooxidant tert-butyl hydroperoxide. Pancreas 2000; 20: 146-51. 6. Sanfey H, Bulkley GB, Cameron L: The role of oxygen derived free radicals in the pathogenesis of acute pancreatitis. Ann Surg 1984; 200: 405-13. 7. Wisner JR, Green D, Ferrell L i wsp.: Evidence for a role of oxygen derived free radicals in the pathogenesis of cerulein induced acute pancreatitis in rats. Gut 1988; 29: 1516-23. 8. Schoenberg MH, Buchler M, Gaspar M i wsp.: Oxygen free radicals in acute pancreatitis of the rat. Gut 1990; 31: 1138-43. 9. Śledziński Z, Woźniak M, Antosiewicz J i wsp.: Protective effect of low molecular weight superoxi-

de dismutase mimic - 4-hydroxy-TEMPO - on free radical toxicity in experimental pancreatitis Intern. J Pancreat 1995; 18: 153-60. 10. Wang XD, Wang Q: Andersson and Ihse I Alterations in intestinal function in acute pancreatitis in an experimental model Br J Surg 1996; 83: 153742. 11. Noronha M, Salgadinho A, Ferreira de Almeida MJ i wsp.: Alcohol and the pancreas. I. Clinical associations and histopathology of minimal pancreatic inflammation Am J Gastroenterol 1981; 76: 11419. 12. Harvey MH, Wedgwood KR, Austin JA i wsp.: Pancreatic duct pressure, duct permeability and acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 859-62. 13. Castilho RF, Kowaltowski AJ, Meinicke AR i wsp.: Permeabilization of the inner mitochondrial membrane by Ca2+ ions is stimulated by t-butyl hydroperoxide and mediated by reactive oxygen species generated by mitochondria. Free Radic Biol Med 1995; 18(3) 479-86. 14. Bergenfeldt M, Sköld G, Borgström A: Acute pancreatitis after ingestion of acetic acid. Pancreas 1996; 2: 207-09. 15. Coskun T, Bozoklu S, Özenç A i wsp.: Effect of Hydrogen peroxide on permeability of the main pancreatic duct and morphology of the pancreas. Am J Surg 1998; 176: 53-58.

Pracę nadesłano: 28.09.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Ostre zapalenie trzustki (OZT) przebiegające ze zmianami martwiczo-krwotocznymi stanowi nadal olbrzymi problem kliniczny. Mimo ogromnego postępu w poznaniu patofizjologii tego schorzenia nie opracowano jeszcze skutecznego modelu leczenia przyczynowego. Szczególnie jest to istotne u tych chorych, u których w przypadku OZT nie stwierdza się kamicy żółciowej przewodowej. U chorych tych najczęściej można stwierdzić takie czynniki usposabiające, jak nadużywanie alkoholu i otyłość. Dlatego też zaproponowany model doświadczalnego OZT przez podanie do przewodu trzustkowego

Acute haemorrhagic pancreatitis still presents a serious clinical problem. Despite enormous advances in the knowledge of its pathophysiology, an effective model of treatment remains to be established. It would be especially beneficial to patients with acute pancreatitis unaccompanied by choledocholithiasis, and where most frequently encountered predisposing factors include alcohol abuse and obesity. Therefore, the suggested new model of the experimental acute pancreatitis induced by the infusion of an ethanol metabolite, i.e. peracetate, into the pancreatic duct is very interesting.


260

K. Jankowski i wsp.

metabolitu etanolu, tj. nadkwasu octowego, jest bardzo interesujące. W sposób bardzo istotny wzbogaca on różne modele doświadczalnego OZT takie, jak: odpowiednia dieta (CDE), podanie do przewodów trzustkowych treści żółciowej, mieszaninę żółci z trypsyną, taurocholanu sodu, ceruleiny, oksydantów. Ponieważ alkohol etylowy jest udowodnionym czynnikiem etiologicznym w OZT, to zaproponowany przez Autorów model doświadczalnego OZT może mieć istotny wpływ na poznanie patofizjologii tego schorzenia. Sądzę, że dalsze badania wykażą czy nadkwas octowy jest tym „toksycznym metabolitem” etanolu uszkadzającym ścianę przewodu trzustkowego.

It significantly adds to various existing experimental models of acute pancreatitis, including those induced by diet (CDE), infusion of biliary contents into the pancreatic ducts, mixture of bile and trypsine, sodium taurocholate, cerulein, or oxidants. Since the role of ethyl alcohol in the etiology of acute pancreatitis has been well documented, the model of experimental acute pancreatitis suggested by the authors can significantly increase the knowledge of pathophysiologic mechanisms of this disease. In my opinion, further studies will establish whether peracetate is a „toxic metabolite” of ethanol causing injury to the pancreatic duct wall. Dr hab. med Wojciech Nowak Adiunkt I Katedry Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 261–267

OCENA WPŁYWU PRZEWLEKŁEGO, KRYTYCZNEGO NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN DOLNYCH NA STRUKTURĘ KOMÓREK MIĘŚNI POPRZECZNIE PRĄŻKOWANYCH NIEDOKRWIONYCH KOŃCZYN* INFLUENCE OF CHRONIC CRITICAL ATHEROSCLEROTIC LIMB ISCHEMIA ON SKELETAL MUSCLE STRUCTURE OF ISCHEMIC LIMBS

MAREK MOTYKA1, JANUSZ KUŚMIERZ1, HENRYK GRZYBEK2, ARKADIUSZ KOCOT1, RYSZARD WALAS1 Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Urazów Klatki Piersiowej Śl. AM w Katowicach w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Nr 4 w Bytomiu1 (Department of General, Vascular and Thoracic Trauma Surgery, Silesian Medical University in Katowice in the Specialist Regional Hospital No 4, Bytom) Kierownik: prof. dr hab. M. Motyka Z Zakładu Mikroskopii Elektronowej Śl. AM w Katowicach2 (Institute of Electrone Microscopy, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. H. Grzybek, prof. nadzw. Śl. AM

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie czy, a jeśli tak to w jakim stopniu, miażdżycowa niedrożność tętnic kończyn dolnych wpływa na obraz mikroskopowy komórek mięśni poprzecznie prążkowanych. Materiał i metodyka. U 15 chorych z objawami krytycznego, przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych leczonych w naszej klinice w okresie 01.1999-06.1999 r. wykonano biopsję cienkoigłową mięśni poprzecznie prążkowanych niedokrwionej kończyny dolnej, badanie mikroskopowe bioptatu oraz badania hemodynamiczne. Wyniki. W grupie chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych stopnia III B obraz mikroskopowy komórki mięśnia poprzecznie prążkowanego niedokrwionej kończyny dolnej (goleni) charakteryzował się chaotycznym przebiegiem włókien mięśniowych, widoczną rozpoczynającą się ich degeneracją, obecnością niewielkiej liczby małych mitochondriów oraz początkiem procesów katabolicznych – obecność lizosomów. W grupie chorych z IV stopniem niedokrwienia zmiany były bardziej nasilone, tzn. zauważalny był bardziej nasilony proces degeneracji włókien mięśniowych, obecność większej liczby lizosomów. Z kolei u chorego z krytycznym, skrajnym niedokrwieniem kończyny kwalifikowanego do pierwotnej amputacji oprócz wyżej wymienionych zmian wystąpił rozpad jądra komórkowego, a więc śmierć komórki. Wnioski. Na podstawie naszych badań stwierdziliśmy, że zmiany zachodzące w komórkach mięśni niedokrwionej kończyny dolnej zależą od stopnia tego niedokrwienia ocenianego wg zmodyfikowanej skali Fontaine’a, tj. im stopień niedokrwienia wyższy, tym bardziej są widoczne zmiany degeneracyjne w komórkach mięśni poprzecznie prążkowanych niedokrwionych kończyn dolnych. Słowa kluczowe: miażdżycowe niedokrwienie mięśni kończyn dolnych, mikroskop elektronowy, mikroskopowy obraz mięśni kończyn dolnych Aim of the study was to find an answer to the following question: Is preoperative lower limb ischemia connected with the microscopic image of skeletal muscle cells and to what extent? Material and methods. The study group comprised 15 patients with symptoms of critical, chronic lower extremity ischemia treated in our Department between 01.1999 and 06.1999. We performed biop* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


262

M. Motyka i wsp.

sy samples of ischemic lower limb skeletal muscles, microscopic examinations of biopsy samples and diagnostic tests. Results. In patients with III B grade ischemia the microscopic image of ischemic lower limb skeletal muscles (crus) was characterized by chaotic placement of muscles fibers, visible beginning of their degeneration, presence of scarce, small mitochondria and the beginning of catabolic processes – presence of lysosomes. In patients with IV grade ischemia changes were much more advanced, we observed much more advanced processes of muscle fiber degeneration and the presence of a greater number of lysosomes. In the patient qualified towards primary thigh amputation, apart from the above mentioned changes we noted cell nucleus degeneration, thus cell death. Conclusions. On the basis of our research we established that ischemic lower limb skeletal muscle cell changes depend on the degree of ischemia, according to Fontaine’s scale. The higher the degree the more advanced degeneration changes in skeletal muscle cells of ischemic limbs. Key words: atherosclerotic limb muscle ischaemia, electron microscopy, microscopic image of limb muscles

Za główną przyczynę niedokrwienia kończyn dolnych, bo występującą w 98%, uważa się miażdżycę. W pozostałych przypadkach za objawy przewlekłego niedokrwienia odpowiedzialne są zmiany zapalne tętnic, późne następstwa ostrej niedrożności tętnic, przerost włóknistomięśniowy i zespoły uciskowe (1). W niedokrwieniu kończyn dolnych, spowodowanym miażdżycową niedrożnością tętnic, dochodzi do wielu zmian zarówno budowy makroskopowej – wyglądu, jak i budowy mikroskopowej – struktury mięśni, poprzecznie prążkowanych. Mięśnie poprzecznie prążkowane są bardzo wrażliwe na niedokrwienie. Zmiany zachodzące pod wpływem niedokrwienia zależą od czasu jego trwania. Już kilkugodzinne, ostre niedokrwienie mięśni powoduje nieodwracalne zmiany w budowie i funkcji komórek mięśniowych. W miażdżycowej niedrożności tętnic kończyn dolnych mamy do czynienia z powolnym, przewlekłym zmniejszeniem ukrwienia komórek mięśniowych kończyn dolnych to też zmiany w mikrostrukturze komórki zachodzą również wolniej (2, 3). W diagnostyce i kwalifikacji do odpowiedniego sposobu leczenia miażdżycowej niedrożności tętnic kończyn dysponujemy badaniami nieinwazyjnymi oraz inwazyjnymi. Wśród nieinwazyjnych metod diagnostycznych najbardziej rozpowszechniona jest metoda dopplerowskiego pomiaru przepływu krwi w kończynach dolnych. Umożliwia ona ocenę stopnia niedokrwienia kończyny oraz obliczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego (API). API pozwala na zakwalifikowanie chorego do odpowiedniego stopnia niedokrwienia w czterostopniowej skali Fontaine’a.

Atherosclerosis is considered to be the main cause of lower limb ischemia, appearing in 98% of cases. Other causes of chronic lower limb ischemia include : arteritis, late complications of acute limb ischemia, fibromuscular hypertrophy and compression syndromes (1). During atherosclerotic lower limb ischemia numerous changes appear, both in the macroscopic and microscopic structure of skeletal muscles. Skeletal muscles are very sensitive towards ischemia. Lesions caused by ischemia depend on the time of its development. Acute muscle ischemia lasting several hours leads towards irreversible structure and muscle cell function changes. During atherosclerotic limb ischemia we observe slow, chronic relief of lower limb muscle cell perfusion. Thus, tissue structure changes are also slower (2, 3). We can use invasive and non-invasive examinations in order to diagnose and qualify patients with atherosclerotic lower limb ischemia towards appropriate treatment. Amongst non-invasive tests the most popular includes the measurement of lower limb blood flow by means of Doppler. It enables the evaluation of the degree of arterial insufficiency of lower extremities and to determine the ankle – brachial pressure index (ABPI). ABPI enables to classify patients, according to Fontaine’s four – grade scale. Other non-invasive tests performed include: Doppler-duplex, capilaroscopy, percutaneous oxycapnometry, thermometry and claudication tests. Arteriography, angioMR or angioCT are used in order to qualify patients towards surgical treatment.


Ocena wpływu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych na strukturę komórek

Z innych badań nieinwazyjnych wykonuje się usg Doppler-duplex, kapilaroskopię, oksykapnometrię przezskórną, termometrię oraz testy dystansu chromania przestankowego. Celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego wykonuje się badanie inwazyjne - arteriografię czy angiografię tomografii komputerowej lub też angiografię rezonansu magnetycznego. Wykonując badania zarówno nieinwazyjne, jak i inwazyjne nie jesteśmy w stanie stwierdzić jakie zmiany zachodzą na poziomie komórkowym (komórki mięśni poprzecznie prążkowanych) w niedokrwionej kończynie i czy leczenie operacyjne, mimo że skuteczne hemodynamicznie, może spowodować regenerację zmian powstałych pod wpływem niedokrwienia w komórkach mięśni poprzecznie prążkowanych i przywrócić ich prawidłową funkcję. Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie czy przedoperacyjna dopplerowska ocena przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych, w ich miażdżycowej niedrożności, koreluje z obrazem mikroskopowym komórek mięśni poprzecznie prążkowanych. MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano 15 chorych z uogólnioną miażdżycą oraz objawami krytycznego, przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (CLI - Critical Limb Ischemia) (stopień III B i IV zgodnie z klinicznym stopniem niedokrwienia kończyn dolnych wg zmodyfikowanej skali Fontaine’a) leczonych w Katedrze i Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Urazów Klatki Piersiowej w Bytomiu, Śl. AM w Katowicach w okresie 01.1999-06.1999 r. U wszystkich chorych wykonano biopsję cienkoigłową mięśni poprzecznie prążkowanych niedokrwionej kończyny dolnej oraz badania hemodynamiczne (oksykapnometria przezskórna, kapilaroskopia, ocena wskaźnika kostkowo-ramiennego, badanie usg dopplerowskie z kolorowym obrazowaniem przepływu). Biopsję cienkoigłową i badania hemodynamiczne wykonywano na kilka dni (3-7) przed planowaną operacją rekonstrukcyjną. Biopsję cienkoigłową wykonywano w znieczuleniu miejscowym, na tylnej powierzchni goleni, za pomocą igły typu Tru-cut. Bioptaty po przygotowaniu zanurzone w utrwalaczu, następnie w buforze oceniano po 48 godzinach w mikroskopie elektronowym w Zakładzie Mikroskopii Elektronowej Śl. AM w Katowicach

263

When performing both non-invasive and invasive examinations it is impossible to establish changes that take place at the cell level (cells of skeletal muscles) in case of lower limb ischemia. We were also unable to determine whether surgical treatment may be hemodynamically efficient. In other words, whether muscle cell changes are still reversible. The aim of this study was to find an answer to the following question: Is preoperative lower limb ischemia connected with the microscopic image of skeletal muscle cells and to what extent? MATERIAL AND METHODS The study group comprised 15 patients with atherosclerosis and symptoms of critical, chronic arterial lower extremity ischemia (CLI – Critical Limbs Ischemia) (grade III B and IV, according to Fontaine’s scale), hospitalized at the Department of General, Vascular and Thoracic Trauma Surgery, Silesian Medical University in Katowice between 01.1999 and 06.1999. In all patients we collected biopsy samples of ischemic lower limb skeletal muscles, as well as performed diagnostic tests (oxycapnomtery, capilaroscopy, ABPI, power Doppler). Biopsy samples and diagnostic tests were performed 3 to 7 days prior to planned reconstructive surgery. Biopsy samples were collected during local anesthesia, from the back part of the crus by means of a Tru-cut needle. Biopsy samples were evaluated after 48 hours by means of electron microscopy. Results of lower limb blood flow tests by Doppler Multi Dopplex and biopsies tests were compared. The study obtained permission from the Ethic’s Commission, Silesian Medical University in Katowice. RESULTS Based on lower limb blood flow results, obtained by Doppler examinations, 7 patients were qualified to grade III B, and 8 to grade IV, according to Fontaine’s scale. One patient with crural necrosis was qualified towards primary thigh amputation. In patients with grade III B the mean ABPI amounted to 0.58 (0.37-0.77), while in grade IV 0.26 (0-0.37).


264

M. Motyka i wsp.

pod kierownictwem dr hab. n. med. Śl. AM H. Grzybka. W pracy porównano wyniki badań przepływu krwi przy użyciu ultradźwiękowego dopplerowskiego detektora przepływu MULTI DOPPLEX oraz biopsji cienkoigłowej. Projekt badania uzyskał akceptację Komisji Etycznej Śl. AM Lodz. NN-043-376/98 z dnia 22.09.1998 r. WYNIKI W analizowanym materiale, na podstawie obrazu klinicznego i wyników badania w ultradźwiękowym detektorze przepływu krwi, 7 chorych zakwalifikowano do stopnia III B, a pozostałych 8 do stopnia IV wg zmodyfikowanej skali Fontaine’a stopnia niedokrwienia kończyn dolnych, jeden chory z tej grupy przyjęty został z martwicą goleni i zakwalifikowany do pierwotnej amputacji udowej. W grupie chorych z stopniem III B średnia wartość wskaźnika kostkowo-ramiennego wynosiła 0,58 (0,37-0,77), a w grupie z IV stopniem – 0,26 (0-0,37). U chorych ze stopniem niedokrwienia III B, ocenianym wg zmodyfikowanej skali Fontaine’a, obraz mikroskopowy komórki mięśnia poprzecznie prążkowanego niedokrwionej kończyny dolnej (goleni) charakteryzował się chaotycznym przebiegiem włókien mięśniowych, widoczną rozpoczynającą się ich degeneracją, obecnością niewielkiej liczby, małych mitochondriów oraz początkiem procesów katabolicznych – obecność lizosomów. Natomiast u chorych z IV stopniem niedokrwienia zmiany w strukturze komórki mięśniowej były bardziej nasilone niż u chorych w stopniu III B, tzn. obserwowaliśmy bardziej nasilony proces degeneracji włókien mięśniowych i obecność większej ilości lizosomów. U chorego kwalifikowanego do pierwotnej amputacji oprócz wyżej wymienionych zmian doszło do rozpadu jądra komórkowego, a więc praktycznie do śmierci komórki. OMÓWIENIE Znalezienie „złotego środka” – badania diagnostycznego w kwalifikacji chorego z miażdżycową niedrożnością tętnic kończyn dolnych do odpowiedniego sposobu leczenia – stanowi cel badań wielu chirurgów naczyniowych. Błędna decyzja co do sposobu lecze-

In III B patients the microscopic image of ischemic lower limb skeletal muscles (crus) was characterized by chaotic placement of muscles fibers, visible beginning of their degeneration, presence of scarce, small mitochondria and beginning of catabolic processes– presence of lysosomes. On the other hand, in IV degree patients muscle cell structure changes were much more advanced than in patients with III B grade. Thus, we observed more advanced processes of muscle fiber degeneration, including the presence of a greater number of lysosomes. In the patient qualified towards primary thigh amputation, apart from the above- mentioned changes we noted cell nucleus degradation, thus cell death. DISCUSSION It is the aim of many vascular surgeons to find the gold standard – a diagnostic examination method in the qualification of patients with atherosclerotic lower limb ischemia towards appropriate treatment. Inadequate decisions concerning treatment may expose patients to severe complications. Atherosclerosis is a dynamic, progressive disease, being also reversible during its primary stage. Efforts undertaken in the treatment of atherosclerotic lower limb ischemia lead towards the slowing down of the disease and complaint regression. Atherosclerosis and atherosclerotic lower extremity ischemia are serious problems – in Poland 30 000 new patients are consulted every year, and in 10% of them the only treatment is amputation (1, 4, 5, 6). We can use invasive and non-invasive examinations in order to diagnose and qualify patients with atherosclerotic lower limb ischemia towards appropriate treatment. Amongst noninvasive tests the most popular includes lower limb blood flow measurements by means of Doppler examinations. It is a cheap and simple method enabling the primary selection of patients possibly qualifying them either towards further diagnostics, conservative treatment or surgery. Other non-invasive tests performed include: power Doppler, capilaroscopy, percutaneous oxycapnometry, thermometry and claudication tests. In our Department we use all these tests. The most often used invasive test is arteriography, which enables the evaluation of the


Ocena wpływu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych na strukturę komórek

nia może narazić chorego na ciężkie powikłania. Miażdżyca jest chorobą dynamiczną, ciągle postępującą, ale również jest chorobą w początkowym stadium odwracalną. Wszelkie wysiłki jakie obecnie podejmuje się w leczeniu miażdżycowej niedrożności tętnic kończyn dolnych zmierzają w kierunku spowolnienia procesu chorobowego oraz zmniejszenia dolegliwości z nim związanych. Miażdżyca i miażdżycowa niedrożność tętnic kończyn dolnych to problem społecznie poważny. W Polsce corocznie z tego powodu zgłasza się po poradę ok. 30 tys. nowych chorych, a u 10% z nich jedynym leczeniem jest odjęcie kończyny (1, 4, 5, 6). W diagnostyce miażdżycowej niedrożności tętnic kończyn dolnych dysponujemy wieloma badaniami nieinwazyjnymi i inwazyjnymi. Z badań nieinwazyjnych do najczęściej stosowanych należy niewątpliwie dopplerowskie badanie przepływu krwi. Jest to tania i prosta metoda pozwalająca na wstępną selekcję chorych kwalifikując bądź do dalszej diagnostyki, bądź do leczenia zachowawczego czy też do leczenia operacyjnego. Z innych nieinwazyjnych badań diagnostycznych posługujemy się oksykapnometrią przezskórną, kapilaroskopią, usg dopplerowskie z kolorowym obrazowaniem przepływu krwi – power Doppler, termometrią oraz testami dystansu chromania przestankowego. W naszej klinice znajdują zastosowanie wszystkie z wyżej wymienionych badań. Z badań inwazyjnych nadal najczęściej wykonywanym jest arteriografia umożliwiająca ocenę wyglądu naczyń tętniczych. Jako badanie inwazyjne stosowana jest w celu kwalifikacji do wybranego sposobu leczenia operacyjnego. Z nowszych metod coraz częściej stosuje się angiografię tomografii komputerowej i angiografię rezonansu magnetycznego. Badania diagnostyczne stosowane powszechnie u chorych z miażdżycową niedrożnością tętnic kończyn dolnych, niezależnie od ich inwazyjności, nie informują o tym jakie zmiany zachodzą w komórkach mięśni poprzecznie prążkowanych, szczególnie że są one bardzo wrażliwe na niedokrwienie. Ocena zmian zachodzących w tych komórkach, naszym zdaniem, może być pomocna w właściwej kwalifikacji chorego do rodzaju leczenia (3, 7-11). Na podstawie naszych badań stwierdziliśmy, że zmiany zachodzące w komórkach mięśni

265

condition of the arteries. It is used to qualify patients towards a given surgical procedure. One of the latest methods used includes angioMR and angioCT. Diagnostic tests performed in patients with atherosclerotic lower limb ischemia, no matter how invasive they are, do not inform us about changes that take place in skeletal muscle cells, especially those sensitive towards ischemia. The evaluation of changes in these cells, in our opinion may be helpful in the qualification of patients towards appropriate treatment (3, 7-11). On the basis of our research we established that changes in ischemic lower limb skeletal muscle cells depend on the degree of ischemia, according to Fontaine’s scale. Thus, in patients with III b ischemia lesions are connected with muscle fiber degeneration, their chaotic placement, increased amount of sarcoplasm, decreased mitochondrial size and number. In patients with IV grade ischemia muscle degeneration is intensified, with the presence of numerous lysosomes, and in extreme cases (necrosis) leads towards cells nucleus degradation. In our opinion the image of ischemic muscle cells obtained by means of biopsy may be useful in the establishment of the treatment method, especially in problematic patients when the foreseen efficiency of surgical treatment seems doubtful. In such patients the image of muscle cells with mild lesions may prognose efficient surgical treatment. On the other hand, in patients with advanced degeneration or even muscle cell necrosis, surgical procedures in our opinion are condemned to failure.

poprzecznie prążkowanych niedokrwionej kończyny dolnej zależą od stopnia tego niedokrwienia ocenianego wg zmodyfikowanej skali Fontaine’a. I tak u chorych ze stopniem III B niedokrwienia wg zmodyfikowanej skali Fontaine’a dochodzi do zmian polegających głównie na degeneracji włókien mięśniowych, jak i ich chaotycznym ułożeniu, zwiększeniu ilości sarkoplazmy podstawowej oraz zmniejszenia wielkości i ilości mitochondriów; u chorych w IV stopniu dochodzi do znacznie nasilonych zmian degeneracyjnych, z obecnością struktur lizosomalnych, a w skrajnych przypadkach (martwicy) dochodzi do rozpadu jąder komórkowych.


266

M. Motyka i wsp.

Naszym zdaniem obraz niedokrwionej komórki mięśniowej, uzyskany drogą biopsji cienkoigłowej, może być pomocny w ustaleniu postępowania terapeutycznego, szczególnie u chorych problematycznych, tzn. u których przewidywana skuteczność operacji rekonstrukcyjnych tętnic jest wątpliwa. U takich chorych

obraz komórki mięśniowej ze zmianami o niewielkim nasileniu może rokować skuteczne leczenie operacyjne, z drugiej strony u chorych ze znacznymi zmianami degeneracyjnymi, czy nawet martwiczymi w komórce mięśniowej, leczenie operacyjne skazane jest na niepowodzenie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Naruszewicz M: Patogeneza miażdżycy. W: Noszczyk W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 1998; 66. 2. Ziaja K: Zarys chirurgii tętnic i żył. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 1995. 3. Wang H, Hiatt WR, Barstow TJ i wsp.: Relationships between muscle mitochondrial DNA content, mitochondrial enzyme activity and oxidative capacity in man : alterations with disease. Eur J Appl Physiol 1999; 80: 22-27. 4. Elson JD, Raymond RA: Niedokrwienie kończyn dolnych – jak poprawić jakość życia chorego. Medycyna po dyplomie 1995; 4: 101-11. 5. Klonek WM: Wczesne wyniki operacyjnego leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych za pomocą rewaskularyzacji obwodowej. Pol Przegl Chir 1999; 71(10): 1009-16. 6. Weitz JI, Byrne J, Clagett P i wsp.: Diagnosis and treatment of chronic insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996: 94: 3026-49.

7. Ferreti G, Antonutto G, Denis Ch i wsp.: The interplay of central and peripheral factors in limiting maximal O2 consumption in man after prolonged bed rest. J Physiol 1997; 501(3): 677-86. 8. Chilibeck PD, Syrotuik DG, Bell GJ: The effect of strength training on estimates of mitochondrial density and distribution throughout muscle fibres. Eur J Appl Physiol 1999; 80: 604-09. 9. Christmass MA, Dawson B, Arthur PG: Effect of work and recovery duration on skeletal muscle oxygenation and fuel during sustained intermittent exercise. Eur J Appl Physiol 1999; 80: 436-47. 10. Dróżdż W, Brzychczy A: „Pole niedokrwienia” jako ocena leczenia chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1997; 69(11): 1181-91. 11. Mosca L, Manson SE, Sutherland SE i wsp.: Cardiovascular disease in women. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1997; 96: 2468-82.

Pracę nadesłano: 02.08.2001 r. Adres autora: 41-902 Bytom, Aleja Legionów 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Zmiany rozwijające się w mięśniach poprzecznie prążkowanych oraz ich następstwa kliniczne są znacznie lepiej poznane w ostrym niedokrwieniu kończyn niż w przewlekłym. Dlatego dobrze się stało, że Autorzy w swej pracy zajęli się zmianami ultrastrukturalnymi w mięśniach poprzecznie prążkowanych kończyny w zależności od stopnia jej niedokrwienia ocenianego wg zmodyfikowanej skali Fontaine’a. Materiał do badań mikroskopowo-elektrycznych pobierano wykonując biopsję cienkoigłową na tylnej powierzchni goleni. Autorzy wykazali u chorych z III B stopniem niedokrwienia wg Fontaine’a początkowe zmiany zwyrodnieniowe w komórce mięśnia poprzecznie prążkowanego kończyny, które w IV stopniu

Changes in striated muscles and their clinical implications are better recognized in acute than chronic limb ischemia. That is why I appreciate that the authors concentrated on ultrastructural changes of striated limb muscles, regarding the grade of ischemia, according to Fontaine’s scale. The material for electron-microscopic studies was collected during thin needle biopsy from the back of the calf. The authors proved that patients with grade III B (Fontaine) of ischemia demonstrated degenerative changes in striated limb muscle cells, which during IV grade of ischemia increased and revealed numerous lysosomal structures, or even cellular nucleus rupture. To a lesser extent, degenerative changes in musc-


Ocena wpływu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych na strukturę komórek

niedokrwienia nasilały się i występowały pod postacią licznych struktur lizosomalnych lub nawet rozpadu jądra komórkowego. W mniejszym zakresie zmiany zwyrodnieniowe w komórkach mięśniowych były zależne od stopnia rozwoju sieci krążenia obocznego, która w różnych obszarach tej samej kończyny może być w różny sposób rozwinięta. Sieć krążenia obocznego ściśle jest związana z rozległością i nierównomiernym rozmieszczeniem zmian miażdżycowych w tętnicach i tętniczkach poza niedrożnością głównego pnia tętniczego. Dlatego uzyskane zmiany mikroskopowo-elektronowe w komórce mięśni pobranych biopsją cienkoigłową z tylnej powierzchni goleni nie zawsze są reprezentatywne dla komórek mięśni z innych obszarów kończyny. Z tych względów, a także z powodu stosunkowo małej liczby badanych chorych (15 chorych), wydaje się być wątpliwa przydatność kliniczna badań niedokrwionej komórki mięśniowej uzyskanej dzięki biopsji cienkoigłowej w przewidywaniu skuteczności operacji rekonstrukcyjnych tętnic.

267

le cells depended on the grade of collateral circulation, which in different parts of the same limb may be developed in many ways. The collateral circulation is closely related to the scope and uneven placement of atherosclerotical changes in arteries and arterioles, besides the occlusion of the main arterial trunk. Obtained electron-microscopic muscle cell changes collected by thin needle biopsy from the back of the calf are not always representative of muscle cells from other parts of the limb. Due to this fact, as well as a rather small patient population (15 patients), the clinical usefulness of the evaluation of ischemic muscle cells collected by means of a thin needle biopsy seems doubtful when predicting reconstruction success. Prof. dr hab. Wacław Majewski Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 268–269

I

CHIRURGIA OPERACYJNA USPRAWNIENIA TECHNICZNE

SPLANCHNICEKTOMIA TORAKOSKOPOWA PRZEZ JEDEN OTWÓR

KRZYSZTOF LEKSOWSKI Z Kliniki Chirurgicznej 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy Kierownik: dr K. Leksowski

Nerwoból międzyżebrowy w miejscu po wprowadzonych trokarach jest najczęstszym powikłaniem po torakoskopowej splanchnicektomii. Zmniejszenie liczby trokarów stosowanych do wykonania zabiegu może zmniejszyć częstość występowania tego powikłania wpływając korzystnie na przebieg pooperacyjny. Autor przedstawia technikę wykonania torakoskopowej splanchnicektomii przez jedno nacięcie w przestrzeni międzyżebrowej. Słowa kluczowe: splanchnicektomia torakoskopowa, ból, nerwy trzewne THORACOSCOPIC SPLANCHNICECTOMY THROUGH ONE PORT. Intercostal pain is one of the most frequent complications after thoracoscopic splanchnicectomy. Reduction of number of trocars can decrease frequency of this complication. Author describes the technique of thoracoscopic splanchnicectomy through one small incision in the intercostal space. Key words: thoracoscopic splanchnicectomy, pain, splanchnic nerves

Przecięcie lub wycięcie nerwów trzewnych metodą torakoskopową jest w ostatnich latach coraz częściej stosowanym sposobem leczenia przewlekłego bólu spowodowanego zaawansowanym rakiem lub przewlekłym zapaleniem trzustki. W zależności od ośrodka chirurdzy wykonujący splanchnicektomię torakoskopową stosują do zabiegu 2-5 trokarów (1-6). W naszej klinice wykonujemy splanchnicektomię torakoskopową od 1997 r. W początkowym okresie wprowadzaliśmy do klatki piersiowej 4 trokary, a następnie w miarę nabierania doświadczenia stopniowo zmniejszaliśmy ich liczbę (3). W ciągu ostatnich 2 lat poza trokarem dla optyki stosujemy do wycięcia nerwów trzewnych tylko jedno 10 mm nacięcie w międzyżebrzu. TECHNIKA ZABIEGU Chorego układamy na stole operacyjnym w pozycji bocznej jak do torakotomii. Trokar 10

mm dla optyki wprowadzamy w V międzyżebrzu w linii pachowej tylnej. Stosujemy optykę skośną 30o, dzięki której łatwiej można „zajrzeć” w okolicę tylnego śródpiersia. Dodatkowo równoczesne boczne pochylenie stołu o 30° w kierunku operatora uwidocznia tylne śródpiersie i ułatwia wykonanie zabiegu. Następnie w VII międzyżebrzu w linii pachowej przedniej wykonujemy 10 mm nacięcie, przez które bez umieszczania trokara, w zależności od potrzeb, wprowadzamy pod kontrolą wzroku jedno lub jednocześnie dwa narzędzia służące do wypreparowania i wycięcia nerwów (grasper, narzędzie do elektrokoagulacji, nożyczki). Następnie za pomocą haczyka do elektrokoagulacji nacinamy opłucną ścienną wzdłuż pnia nerwu trzewnego większego, począwszy od pierwszego korzenia aż do miejsca jego przejścia przez przeponę. Okresowo unosimy nerw napinając go na haczyku, co ułatwia i przyspiesza jego preparowanie i uwalnianie. W trakcie preparowania przecinamy także wszystkie two-


Splanchnicektomia torakoskopowa przez jeden otwór

rzące pień nerwu korzenie i łączące się z nim drobne gałązki nerwowe. W razie potrzeby, aby lepiej uwidocznić jego przebieg podczas preparowania lub ułatwić jego odcięcie, unosimy pień nerwu trzewnego grasperem wprowadzonym przez to samo nacięcie. Wypreparowany pień nerwu odcinamy tuż nad przeponą oraz na wysokości jego pierwszego korzenia. Po zabiegu i kontroli hemostazy rozprężamy płuco, a rany po trokarach zszywamy bez pozostawiania drenu w jamie opłucnej. Najczęściej występującym powikłaniem po torakoskopowej splanchnicektomii jest ner-

269

woból międzyżebrowy występujący w miejscu po wprowadzonych trokarach (4, 5), który może utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni. U niektórych chorych jest on bardzo uciążliwy i wymaga poza stosowaniem leków przeciwbólowych wykonywania blokad międzyżebrowych. Zmniejszenie liczby trokarów stosowanych do wykonania zabiegu zmniejszyło częstość występowania tego powikłania wpływając korzystnie na przebieg pooperacyjny. Zabieg przeprowadzony w przedstawiony sposób jest prosty technicznie i bezpieczny.

PIŚMIENNICTWO 1. Arnaud JP, Cervi Ch, Tueck JJ i wsp.: Splanchnicectomie sous thoracoscopie. J Chir (Paris) 1996; 134: 322-24. 2. Kusano T, Miyazato H, Shiraishi M i wsp.: Thoracoscopic thoracic splanchnicectomy for chronic pancreatitis with intractable abdominal pain. Surg Laparocs Endosc 1997; 7: 213-18. 3. Leksowski K, Gontarz W, Morawski T: Torakoskopowa splanchnicektomia jako metoda walki z bólem w zaawansowanym raku lub przewlekłym zapaleniu trzustki. Videochirurgia 1998; 3; 49-51.

4. Moodley J, Singh B, Shaik AS i wsp.: Thoracoscopic splanchnicectomy: pilot evaluation of a simple alternative for chronic pancreatic pain control. World J Surg 1999; 23: 688-92. 5. Noppen M, Meysman M, D’Haese J i wsp.: Thoracoscopic splanchnicolysis for the relief of chronic pancreatic pain. Experience of group of pneumologists. Chest 1998; 113: 528-31. 6. Pirski M I, Leksowski K, Zadrożny D: Przydatność wideotorakoskopowej splanchnicektomii w zwalczaniu bólu u chorych z rakiem i przewlekłym zapaleniem trzustki. Pol Przegl Chir 1999; 5: 474-78.

Pracę nadesłano: 24.01.2001 r. Adres autora: 85-915 Bydgoszcz, ul. Powstańców Warszawy 5

KOMENTARZ Uważam, że przedstawione usprawnienie jest godne polecenia pod warunkiem, że sytuacja anatomiczna jest przejrzysta, pień trzewny dobrze widoczny, a płuco spadnięte. W warunkach, kiedy potrzeba wprowadzić dodatkowe narzędzia można w podobny sposób naciąć skórę i wprowadzić je w miejscu dogodnym dla operatora. Operowanie dwoma narzędziami, wprowadzonymi przez ten sam otwór jednocześnie, powiększa ranę w ścianie klatki piersiowej i

może prowadzić do miażdżenia tkanek. W podobny sposób można postępować przy innych operacjach torakoskopowych. Ważne jest, żeby narzędzia wprowadzać po górnym brzegu żebra, pod kątem odpowiednim do miejsca operacji, nie uszkadzając nerwu i naczyń międzyżebrowych. Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej CSK WAM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 270–272

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

OBUSTRONNY SYNCHRONICZNY RAK PIERSI U MĘŻCZYZNY

WOJCIECH WYSOCKI, JERZY MITUŚ, WOJCIECH ŁOBAZIEWICZ Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Krakowie Kierownik: doc. dr hab. L. Kołodziejski Dyrektor Centrum Onkologii: prof. dr hab. M. Reinfuss

Rak piersi u mężczyzn stanowi ok. 1% wszystkich raków piersi. W piśmiennictwie bardzo rzadko opisuje się przypadki synchronicznego, obustronnego występowania raka piersi u mężczyzny. Przedstawiono przypadek 70-letniego chorego, u którego stwierdzono obustronny rak piersi występujący synchronicznie. Po stronie prawej wykonano radykalne odjęcie piersi (obejmujące mięśnie piersiowe) oraz usunięto układ chłonny pachy. Po stronie lewej wykonano proste odjęcie piersi. Radykalne odjęcie piersi pozostaje leczeniem z wyboru w przypadku raka piersi u mężczyzny, niemniej stale zwiększa się liczba mniej rozległych zabiegów chirurgicznych. Słowa kluczowe: rak piersi, mężczyzna, obustronny, synchroniczny BILATERAL, SYNCHRONOUS MALE BREAST CANCER. Male breast cancer represents about 1% of all breast cancers. Bilateral synchronous male breast cancer is very seldomly reported in the literature. We report a case of 70 years old male with primary, bilateral, synchronous breast cancer.The patient underwent radical mastectomy (including pectoral muscles) and axilla dissection on the right side. On the left side a simple mastectomy was performed. Although the radical mastectomy remains the standard treatment for the male breast cancer, there is steadily growing number of less extensive approaches in the selected cases of the male breast cancer surgery. Key words: breast cancer, male, bilateral, synchronous

Rak piersi występuje u mężczyzn 100-150krotnie rzadziej niż u kobiet. Zapadalność zarówno w Polsce, jak i w USA jest podobna, wynosi bowiem ok. 0,8-0,9/100 tys. Standaryzowany współczynnik zachorowalności w Polsce w 2000 r. wyniósł 0,5/100 tys. mężczyzn (odnotowano 104 przypadki). Średni wiek rozpoznania raka piersi u mężczyzn wynosi ok. 60-68 lat (1-8). Przypadki takie stwierdza się u mężczyzn średnio 5 do 10 lat starszych niż kobiety w chwili rozpoznania (1, 9). W Krakowskim Oddziale Centrum Onkologii w latach 19601997 leczono 65 mężczyzn, u których rozpoznano raka piersi. Średni wiek tych chorych w chwili rozpoznania wynosił 61,5 lat. Mężczyźni stanowili 0,7% wszystkich leczonych w tym okresie w naszym ośrodku chorych na raka

piersi. Wśród naszych chorych nie zanotowano dotychczas przypadku synchronicznego raka obu piersi u mężczyzny (10). SPOSTRZEŻENIE WŁASNE U 70-letniego chorego T.K. przed ok. 12 miesiącami doszło do wciągnięcia brodawki prawej piersi. Następnie (ok. 7 miesięcy później) chory zauważył powiększenie się lewej piersi. W chwili przyjęcia stwierdzono w piersi prawej guz o średnicy 3,5 cm, położony centralnie, zaciągający brodawkę. W prawej pasze stwierdzono pojedynczy, powiększony, twardy, podejrzany o przerzut węzeł chłonny. W piersi lewej natomiast stwierdzono położony centralnie guz o średnicy ok. 4,5 cm. W pasze lewej węzły


Obustronny synchroniczny rak piersi u mężczyzny

chłonne były niewyczuwalne, nie stwierdzono powiększenia pozostałych węzłów obwodowych. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa guza piersi prawej wykazała obecność komórek raka. U chorego 5 czerwca 2001 r. wykonano radykalne odjęcie piersi wraz z układem chłonnym pachy oraz z mięśniami piersiowymi po stronie prawej. Podczas usuwania układu chłonnego pachy prawej stwierdzono obecność makroskopowo zmienionych węzłów chłonnych o średnicy ok. 1 cm. Po stronie lewej, ze względu na kliniczne podejrzenie raka, wobec braku cytologicznego potwierdzenia, zdecydowano o wykonaniu śródoperacyjnego badania doraźnego po wycięciu guza w całości. W badaniu tym nie wykazano obecności utkania raka, lecz jedynie zapalnie zmienioną torbiel. W badaniu mikroskopowym preparatu operacyjnego po stronie prawej stwierdzono obecność naciekającego raka przewodowego w histologicznym stopniu zróżnicowania Blooma i Richardsona G II, o wymiarach 2,5 x 2,5 cm, z cechami zajęcia skóry okolicy brodawki oraz z obecnością zatorów z komórek nowotworowych w świetle naczyń limfatycznych skóry i tkanki tłuszczowej. Rak cechował się niewielką aktywnością mitotyczną. Reakcje immunohistochemiczne na obecność receptora estrogenowego i progesteronowego dały wynik dodatni, o silnym natężeniu w ok. 30% komórek (wg Remele’a stopień IV, wg tzw. H-score 90 punktów). Nie stwierdzono obecności białka p53 i c-erb-b2. Usunięto łącznie 25 węzłów chłonnych. Węzły szczytu pachy nie były zmienione przerzutowo. Natomiast w pozostałych piętrach pachy stwierdzono obecność przerzutowo zmienionych węzłów (łącznie 7 węzłów było zmienionych). Zaawansowanie patologiczne raka po prawej stronie było w stopniu T2N1 IIB. Chory dobrze zniósł operację. Został wypisany do domu w 8 dobie po zabiegu w dobrym stanie ogólnym. W ostatecznym badaniu mikroskopowym guza wyciętego z lewej piersi stwierdzono atypowy rozrost komórek przewodowych z cechami raka wewnątrzprzewodowego (ca intraductale vertens) oraz dodatnią reakcję na obecność receptorów hormonalnych (ER i PgR) w ok. 50% komórek i ujemną reakcję na obecność białka p53 i c-erb-b2. Powyższe ognisko stwierdzono poza uprzednio (w badaniu doraźnym) opisywaną torbielą, w pobliżu linii cięcia chirurgicznego. W związku z takim wynikiem ostatecznego badania mikroskopowego podję-

271

to decyzję o rozszerzeniu zakresu zabiegu po lewej stronie do prostego odjęcia piersi. Chory został ponownie przyjęty do Kliniki Chirurgii Onkologicznej i zoperowany. W mikroskopowym badaniu preparatu pooperacyjnego nie stwierdzono utkania raka. Stężenie prolaktyny w surowicy chorego zawierało się w prawidłowych granicach (77,01 µmol/l). Chory po leczeniu chirurgicznym otrzymał tamoksyfen w dawce 20 mg jeden raz na dobę. Pacjent pozostaje pod stałą kontrolą Centrum Onkologii w Krakowie. Synchroniczne występowanie raka w obu piersiach u mężczyzny jest szczególnie rzadkie. W dostępnych, retrospektywnych opracowaniach z różnych ośrodków, obejmujących zazwyczaj ponad 200 chorych leczonych na przestrzeni wielu lat, opisywano zaledwie pojedyncze przypadki obustronnej lokalizacji raka męskiej piersi. W części z nich rak występował metachronicznie (2, 3, 4), podczas gdy w innych nielicznych-synchronicznie (11). Opublikowano również rozległe opracowanie obejmujące dużą grupę chorych, w którym nie stwierdzono ani jednego przypadku synchronicznego raka obu męskich piersi (8). W piśmiennictwie światowym pojawiają się opisy występujących równocześnie raków piersi u mężczyzn cierpiących na zaburzenia hormonalne, zazwyczaj na hiperprolaktynemię idiopatyczną (12) lub związaną z gruczolakiem przysadki (13). Wielu autorów wspomina o możliwym skojarzeniu obustronnego raka męskiej piersi z genetycznym zespołem Klinefertera (9, 11, 12). Ze względu na rzadkość występowania brak jest – na co słusznie zwraca uwagę m.in. Donegan i wsp. (2) – kontrolowanych, prospektywnych badań poświęconych temu nowotworowi. Dlatego zarówno standardy postępowania, jak i rokowanie w poszczególnych stopniach zaawansowania klinicznego zostały ustalone na podstawie retrospektywnej analizy oraz danych dotyczących kobiet. Rak męskiej piersi jest najczęściej umiejscowiony centralnie (>50% przypadków), rzadziej w kwadrancie górnym zewnętrznym (3, 7, 10, 14). Wynika to ze skąpej ilości tkanki gruczołu, który zazwyczaj – choć nie zawsze – nie tworzy struktury zrazikowej. W niektórych opracowaniach obserwowano spotykaną również u kobiet nieznaczną przewagę lewostronnej lokalizacji raka (2-5). Najczęstszą przyczyną zgłaszania się chorych do lekarza jest w ponad połowie przypad-


272

W. Wysocki i wsp.

ków guz, nierzadko owrzodzony, wyczuwalny pod brodawką. Kolejną przyczyną jest wyciek z brodawki (od 5,5 do ponad 30% chorych) (3, 4, 6, 11). Różne typy budowy histologicznej raka męskiej piersi występują w podobnej proporcji jak u kobiet. Niektórzy autorzy zawracają uwagę na rzadkość występowania typu zrazikowego (ok. 2% przypadków) (2, 3, 5, 9). U mężczyzny obok raków mogą pojawić się również inne nowotwory piersi. Opisano pojedyncze przypadki mięsaków i guzów liściastych (2). U ok. 3/4 chorych stwierdza się kliniczne podejrzane węzły chłonne w pasze (10). Może to wiązać się ze stosunkowo długim czasem jaki dzieli pojawienie się objawów i zgłoszenie się do lekarza (6-10 mies.) (2, 5, 6,10). W badaniu histologicznym układu chłonnego pachy zajęcie węzłów chłonnych stwierdza się u 51,8-57,1% chorych (2, 3). Leczenie operacyjne raka męskiej piersi polega na jej radykalnym odjęciu wraz z mięśniami piersiowymi oraz usunięciu układu chłonnego pachy. Niemniej w analizach obejmujących wieloletni okres obserwuje się trend zmierza-

jący do zastępowania radykalnej operacji sposobem zmodyfikowanym Pateya lub nawet prostym odjęciem piersi (3, 5, 8). Borgen i wsp. (11) opisujący własne doświadczenia z lat 1975-1990 stwierdzili, że w 2/3 przypadków leczenie operacyjne polegało na radykalnym, zmodyfikowanym odjęciu piersi. Wybór właściwego rodzaju operacji zależy przede wszystkim od klinicznego zaawansowania choroby. Od wielu lat leczenie uzupełniające raka męskiej piersi polegało na pooperacyjnym napromienianiu ściany klatki piersiowej (loży po usuniętym gruczole). Obecnie coraz większą popularność zyskuje leczenie hormonalne. Wynika to m.in. z nieco częstszego występowania receptorów hormonalnych w obrębie guza niż ma to miejsce u kobiet. Obecność receptorów estrogenowych opisano w 60-90% przypadków raka piersi u mężczyzn (2, 3, 5-7, 11). Receptory progesteronowe są obecne w 54-79% guzów (2, 3, 5, 6, 11). Hormonoterapia w niektórych przypadkach jest stosowana samodzielnie, w innych natomiast jako metoda towarzysząca napromienianiu.

PIŚMIENNICTWO 1. Ries LAG, Eisner MP, Kosary C i wsp.: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998, National Cancer Institute 2001; http://seer.cancer.gov/Publications/CSR1973-1998. 2. Donegan WL, Redlich PN, Land PJ i wsp.: Carcinoma of the Breast in Males. A Multiinstitutional Survey. Cancer 1998; 83(3): 498-508. 3. Goss PE, Reid C, Pintile M i wsp.: Male Breast Carcinoma. A Review of 229 Patients Who Presented to the Princess Margaret Hospital during 40 Years: 1955-1996. Cancer 1999; 85(3): 629-39. 4. Yildirim E, Berberoglu U: Male Breast Cancer: a 22-year experience. E J Surg Oncol 1998; 24: 548-52. 5. Salvadori B, Saccozzi R, Manzari A i wsp.: Prognosis of Breast Cancer in Males: an Analysis of 170 Cases. E J Cancer 1994; 30A(7): 930-35. 6. Cutuli B, Lacroze M, Dilhuydy JM i wsp.: Male Breast Cancer: Results of the Treatments and Prognostic Factors in 397 Cases. E J Cancer 1995; 31A(12): 1960-64. 7. Bruce DM, Heys SD, Payne S i wsp.: Male breast cancer: clinico-pathological features, immunocytochemical characteristics and prognosis. E J Surg Oncol 1996; 22: 42-46.

Pracę nadesłano: 12.12.2001 r. Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

8. Ribeiro G: Male breast carcinoma - A review of 301 cases from Christie Hospital and Holt Radium Institute, Manchester. Br J Cancer 1985; 51: 11519. 9. Kococik Z, Kococik M: Rak piersi u mężczyzn aktualne poglądy. Pol Przegl Chir 2001; 76 (6): 54550. 10. Herman K, Łobaziewicz W, Skotnicki P i wsp.: Male breast cancer: Does the prognosis differ compared to female? Neoplasma 2000; 47(3): 191-95. 11. Borgen PI, Wong GY, Vlamis V i wsp.: Current Management of Male Breast Cancer. A Review of 104 Cases. Ann Surg 1992; 215(3): 451-59. 12. Karamanakos P, Apostlopoulos V, Fafouliotis S i wsp.: Synchronous bilateral primary male breast carcinoma with prolactinemia. Acta Oncol 1996; 35: 757-58. 13. Volm MD, Talamonti MS, Thangavelu M i wsp.: Pituitary Adenoma and Bilateral Male Breast Cancer: An Unusual Association. J Surg Oncol 1997; 64: 74-78. 14. Yap HY, Tashima CK, Blumenchein GR i wsp.: Male Breast Cancer. A Natural History Study. Cancer 1979; 44(2): 748-54.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 273–276

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ROLA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO W ZAPOBIEGANIU I LECZENIU NASTĘPSTW URAZU*

BRUNO SZCZYGIEŁ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. W. Krasnodębski

Urazy stanowią narastający problem w całym świecie. Tylko w USA w następstwie urazów umiera rocznie ok. 180 tysięcy ludzi, a koszty leczenia chorych po urazach, łącznie z późniejszą rehabilitacją i specjalną opieką, często do końca życia, wynoszą ok. 700 miliardów dolarów rocznie i stale wzrastają. W dążeniu do zmniejszenia bezpośrednich następstw urazów (ok. 50% zgonów ma miejsce w ciągu godziny, a ok. 30% w ciągu 3–4 godzin od wypadku) podejmuje się bardzo wiele działań organizacyjnych mających na celu jak najszybsze udzielenie kwalifikowanej pomocy na miejscu wypadku i przewiezienie pacjenta do szpitala dysponującego kadrą o wysokich kwalifikacjach chirurgicznych oraz znajomości metabolicznych następstw urazu i możliwości ich korygowania. Bieżąca ocena stanu metabolicznego i stanu odżywienia pacjenta, oraz dostosowane do sytuacji metabolicznej i klinicznej leczenie żywieniowe, powinny stanowić nieodłączne elementy leczenia tych chorych. METABOLIZM PO URAZIE W przeciwieństwie do niepowikłanego głodzenia, które charakteryzuje się maksymalnym oszczędzaniem endogennych zapasów energii i białka poprzez zmniejszenie podstawowej przemiany materii (ppm), odpowiedź metaboliczna na głodzenie u chorych po urazie lub zakażeniu charakteryzuje się wzrostem ppm, zwiększeniem produkcji glukozy z białka i

zwiększonym wykorzystaniem kwasów tłuszczowych w celach energetycznych (1, 2, 3). Zapasy glikogenu zostają zużyte w ciągu kilku godzin po urazie, a glukoza niezbędna do podtrzymania metabolizmu tkanek glukozozależnych (mózg, nerwy obwodowe, część rdzeniowa nerek, erytrocyty) zostaje wytworzona z białek mięśni szkieletowych w drodze glukoneogenezy wątrobowej w ilości 180–200 g na dobę. Jest to jednocześnie najmniejsza dawka dobowa glukozy, która podana z zewnątrz hamuje glukoneogenezę i pozwala na zaoszczędzenie własnego białka. Należy bowiem pamiętać, że uzyskiwanie glukozy w drodze glukoneogenezy jest procesem wyjątkowo nieekonomicznym, gdyż dla uzyskania jednego grama glukozy ustrój zużywa 2 g aminokwasów pochodzących z mięśni szkieletowych. Jest to obok unieruchomienia i hipermetabolizmu jedna z głównych przyczyn szybko postępującego ubytku mięśni, który może wynosić nawet do 500 g na dobę. Sytuację pogarsza fakt, że po ciężkim urazie, zwłaszcza powikłanym zakażeniem, podaż glukozy nie powoduje oczekiwanego spadku katabolizmu białka, głównie na skutek zwiększonej produkcji glukozy w wątrobie (4, 5, 6) i zmniejszonego jej wykorzystania przez tkanki obwodowe (7), co prowadzi do hiperglikemii. Podczas rozpadu białek mięśniowych uwolniona zostaje m. in. glutamina, której stężenie wewnątrz komórek gwałtownie spada i może utrzymywać się na niskim poziomie przez wiele tygodni po urazie (8). Ponieważ glutamina

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


274

B. Szczygieł

jest głównym źródłem energii dla enterocytów i komórek układu odpornościowego jej niedobór może prowadzić do uszkodzenia bariery jelitowej, translokacji bakterii z jelita do układu krążenia i osłabienia odporności (4, 9, 10). W ciągu pierwszych 3 tygodni po ciężkim urazie dochodzi do utraty prawie 20% ustrojowych zasobów białka, którego większość podlega utracie w ciągu pierwszych 10 dni (11). Według Hilla i wsp. (3) ubytek masy ciała wynoszący 15% jest równoznaczny z utratą 20% białka, a ponieważ ok. 55% białka ustrojowego znajduje się wewnątrzkomórkowo oznacza to ubytek ok. 40% komórkowej masy ciała, co prowadzi do poważnych zaburzeń funkcji fizjologicznych ustroju, w tym m. in. przewodu pokarmowego, mechanizmów odpornościowych i gojenia ran (11, 12, 13). Ostatnio zwraca się coraz częściej uwagę na osłabienie mięśni występujące u chorych z posocznicą i po urazach wielonarządowych. Wykazano, że w procesie tym decydującą rolę odgrywają dwa czynniki: 1) ubytek mięśni szkieletowych, który w ciągu 2 tygodni może wynosić nawet do 50% wyjściowej masy mięśni, 2) osłabienie siły skurczu mięśni spowodowane zaburzeniami w składzie i rozmieszczeniu sodu, potasu i wapnia w komórkach i w przestrzeni międzykomórkowej (14). Jak wykazano, u krytycznie chorych spoczynkowy potencjał błony komórkowej mięśni zmniejsza się średnio o 25% w następstwie wzrostu stężenia sodu i chlorków oraz spadku stężenia potasu wewnątrz komórki (14). Innym elektrolitem odpowiedzialnym za zmniejszenie siły skurczu mięśni szkieletowych i gładkich ma być wapń, którego stężenie w komórkach mięśni u zwierząt z posocznicą jest dwukrotnie wyższe niż u zdrowych. Przypuszcza się, że właśnie zmniejszenie kurczliwości mięśni gładkich, potwierdzone również za pomocą badań elektrofizjologicznych, jest odpowiedzialne za hipotonię, hipowolemię i porażenie przewodu pokarmowego u krytycznie chorych (14, 15). Postępujący zanik i osłabienie mięśni szkieletowych u ciężko chorych są znane od dawna i wiązano je z katabolizmem białek mięśni. Ostatnie badania wskazują, że udział w tym procesie mają również poważne zaburzenia w rozmieszczeniu elektrolitów w przestrzeni zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej, które nie dają się wyrównać tylko zwiększoną podażą białka i energii (14).

Po urazie spoczynkowy wydatek energetyczny zwiększa się o 20–60% w zależności od rozległości obrażeń i od tego czy uraz dotyczy również czaszki i ośrodkowego układu nerwowego. Katabolizm osiąga maksymalną wartość ok. 10 dnia po urazie i w tym czasie chory powinien już być żywiony, aby zapobiec dalszym procesom destrukcyjnym w ustroju. WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO Aby ustalić wskazania do leczenia żywieniowego należy dokonać wyjściowej oceny stanu odżywienia na podstawie powszechnie stosowanych wskaźników takich, jak: wzrost i masa ciała, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), stężenie albumin w surowicy i całkowita liczba limfocytów. Należy również określić zapotrzebowanie na energię i białko oraz stopień jego pokrycia od momentu przyjęcia do szpitala. Badania te należy powtórzyć po upływie 5 dni oraz określić przewidywany czas powrotu do pokrywającego zapotrzebowanie żywienia doustnego. Niestety, u większości chorych z mnogimi obrażeniami ciała jest niemożliwe wykonanie badań antropometrycznych (masa ciała, wzrost, BMI). Jest jednak zawsze możliwe wykonanie badań biochemicznych, z których największe znaczenie w ocenie stanu odżywienia mają stężenia albumin, prealbumin i transferyny w surowicy krwi. Ich interpretację w odniesieniu do stanu odżywienia oraz okres półtrwania podano w tab. 1. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że wartości podane w tabeli dotyczą w zasadzie przewlekłego, niepowikłanego niedożywienia białkowo-kalorycznego typu marasmus. U chorych po ciężkich urazach z często towarzyszącym wstrząsem, hipowolemią i zakażeniem mamy zwykle do czynienia z ostrym niedożywieniem przebiegającym z postępującą hipoalbuminemią i obrzękami, u których spadek stężenia albumin poniżej 3,4 gl/dl stanowi wskazanie do leczenia żywieniowego. Dotyczy to zwłaszcza chorych po operacji oraz chorych, u których przewiduje się potrzebę leczenia operacyjnego, co zawsze wiąże się z nasileniem katabolizmu i wydłużeniem okresu głodzenia. Ponieważ niedożywieniu towarzyszy obniżenie odporności, ocena stanu odporności ma duże znaczenie rokownicze. Najprostszym i najczęściej stosowanym wskaźnikiem stanu odporności ustroju jest całkowita liczba limfo-


275

Rola leczenia żywieniowego w zapobieganiu i leczeniu następstw urazu Tabela 1. Stężenia białek a stopień niedożywienia

Stan odżywienia Prawidłowy Niedożywienie – lekkie – umiarkowane – ciężkie Okres półtrwania

albuminy (g/dl) > 3,5

Stężenia w surowicy transferyna (mg/dl) 200-300

prealbumina (mg/dl) 16-30

31,-3,4 2,5-3,0 < 2,5 21 dni

150-199 100-149 < 100 8 dni

10-15 5-9 <5 2 dni

cytów (cll) w 1 mm3 krwi obwodowej, której interpretację w odniesieniu do stanu odżywienia podano w tab. 2. W wielu badaniach klinicznych stwierdzono istnienie ścisłej korelacji pomiędzy spadkiem liczby limfocytów a ciężkością niedożywienia oraz częstością występowania powikłań septycznych i śmiertelnością (3, 15, 16). ZAPOTRZEBOWANIE NA SUBSTANCJE ODŻYWCZE Utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia wymaga regularnego dostarczania odpowiednich ilości węglowodanów, tłuszczu, białka, elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin i wody. Dotyczy to również chorych, za których żywienie dostosowane do potrzeb ponosi odpowiedzialność lekarz prowadzący. W zależności od sytuacji klinicznej i nasilenia katabolizmu zapotrzebowanie energetyczne dorosłego człowieka wynosi od 25 do 35 kcal / kg m.c./dobę, a zapotrzebowanie na białko od 0,8 do 1,2 g/kg m.c./dobę. Ze względu na często obserwowaną u tych chorych upośledzoną tolerancję glukozy od 30 do 50% całkowitego zapotrzebowania na energię powinno być pokryte emulsją tłuszczową po sprawdzeniu, że chory nie ma hiperlipidemii. Ostatnie lata przyniosły znaczący rozwój tzw. farmakoterapii żywieniowej i żywienia wspomagającego odporność, w którym wykorzystuje się immunomodulacyjne i przeciwzapalne właściwości niektórych aminokwasów, nukleotydów, omega – trzech kwasów tłuszczowych i oleju rybiego. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że arginina i glutamina stymulują odporność wywierając korzystny wpływ na gojenie ran, utrzymanie integralności bariery jelitowej i zapobieganie translokacji bakterii z przewodu pokarmowego do krążenia oraz zmniejszają utratę azotu u chorych po urazach (5, 8, 9, 10, 13, 15, 16, 18, 19).

Tabela 2. Całkowita liczba limfocytów a stopień niedożywienia

Stan odżywienia Prawidłowy Niedożywienie – lekkie – umiarkowane – ciężkie

3

Cll w 1 mm krwi obwodowej > 1500 1200-1499 800-1199 < 800

WYBÓR DROGI ŻYWIENIA Ze względu na to, że mnogie obrażenia ciała bardzo często dotyczą układu pokarmowego u większości spośród tych chorych w pierwszym okresie stosuje się żywienie pozajelitowe. W zależności od rozległości obrażeń, nasilenia katabolizmu, przewidywanego okresu żywienia i wielkości zapotrzebowania na energię i białko żywienie pozajelitowe może być prowadzone z dostępu obwodowego lub centralnego. Główną zaletą żywienia pozajelitowego jest to, że pozwala ono na natychmiastowe dostarczenie choremu zaplanowanych ilości energii i białka i nie wymaga czynnego przewodu pokarmowego dla utrzymania lub poprawy stanu odżywiania i zahamowania katabolizmu (17). Podstawową wadą żywienia pozajelitowego jednak jest brak podaży składników odżywczych do światła jelita, co powoduje: pogorszenie odżywiania jelita, przepływu krwi przez trzewia, osłabienie perystaltyki, upośledzenie czynności wydzielniczej, osłabienie odporności i uszkodzenie bariery jelitowej z następową translokacją bakterii i ich toksyn do układu krążenia, posocznicą i niewydolnością wielonarządową (17, 18, 20). Z tych względów żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub nosowo-jelitowy powinno być podjęte jak najwcześniej po urazie, aby zapobiec niekorzystnym następstwom „głodzenia” jelita. Rozwiązaniem zbliżonym do idealnego jest połączenie obu tych metod leczenia żywieniowego, które najbezpieczniej jest rozpoczynać żywieniem pozajelitowym z jak najwcze-


276

B. Szczygieł

śniejszą podażą składników odżywczych, nawet w niewielkiej ilości do przewodu pokarmowego. Tylko takie postępowanie pozwala na wykorzystanie zalet i wyeliminowanie wad obu rodzajów żywienia. W miarę zwiększania podaży diety drogą przewodu pokarmowego zmniejsza się podaż dożylną aż do całkowitego jej zaprzestania. W żywieniu dojelitowym zaleca się stosowanie gotowych do użycia zbilansowanych diet przemysłowych o znanym składzie podanym na opakowaniu. Pozwala to bowiem na kontrolowaną podaż energii oraz makro- i mikroskładników odżywczych dostosowaną do aktualnych potrzeb pacjenta. Z przedstawionego przeglądu wynika, że stosując odpowiednie żywienie można zapewnić nie tylko podaż składników odżywczych niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, ale również wpłynąć na przebieg

pourazowych procesów metabolicznych i zmniejszyć częstość powikłań i śmiertelność, a także koszty leczenia. WNIOSKI 1. Znajomość pourazowych zaburzeń metabolicznych ma duże znaczenie praktyczne i pozwala, poprzez właściwą interwencję dostosowaną do aktualnej sytuacji metabolicznej, na poprawę wyników leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała. 2. Dostosowane do potrzeb i sytuacji klinicznej leczenie żywieniowe powinno stanowić integralną część kompleksowego leczenia tych chorych. 3. W planowaniu żywienia należy uwzględnić jak najszybszą podaż składników odżywczych drogą przewodu pokarmowego.

PIŚMIENNICTWO 1. Douglas RG, Show JHF: Metabolic response to sepsis and trauma. Br J Surg 1989; 76: 115-32. 2. Hasselgren PO: Catabolic response to stress and injury: implications for regulation. World J Surg 2000; 24: 1452-59. 3. Hill AG, Hill GL: Metabolic response to severe injury. Brit J Surg 1998; 85: 884-90. 4. Biolo G, Guarnieri G: Metabolic alterations in critical illness. Materiały II Zjazdu i XIV Międzynarodowej Konferencji Naukowo – Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, Jachranka 25–27 maja 2001. Warszawa 2000; 9-18. 5. Ciesielski L, Janiak A: Rola żywienia w leczeniu zespołu septycznego i niewydolności wielonarządowej. Pol Merk Lek 1998; IV: 169-73. 6. Webber J: Abnormalities in glucose metabolism and their relevance to nutrition support in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998; 1: 191-94. 7. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O: Insulin resistance : a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 69-78. 8. Rennie MJ, MacLennan PA, Hundal PS i wsp.: Skeletal muscle glutamine transport, intramuscular glutamine concentration and muscle – protein turnover. Metabolism 1989, 38, 47-51. 9. Newsholme EA, Billings PM: Properties of glutamine release from muscle and its importance for the immune system. J Parent Enteral Nutr 1990; 14 (suppl 4): 63-67. 10. Souba WW, Smith RJ, Wilmore DW: Glutamine metabolism by the intestinal tract. J Parent Enteral Nutr 1985; 9: 608-17. Pracę nadesłano: 22.06.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

11. Monk DN, Plank LD, Franch-Arcas G i wsp.: Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surg 1996; 223: 395-405. 12. Deitrick WE, Whedon GD, Shorr E: Effects of immobilization upon various metabolic and physiological functions of normal men. Am J Med 1948; 4: 3-36. 13. MacFie J: Bacterial translocation in surgical patients. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 183-89. 14. Wagenmakers AJM: Muscle function. 22 nd ESPEN Congress. Madrid, 9–13 Sept. 2000. Educational Programme, 1-3. 15. Mora RJF: Malnutrition : organic and functional consequences. World J Surg 1999; 23: 530-35. 16. Bengmark S, Gianotti L: Nutritional support to prevent and treat multiple organ ttailure. World J Surg 1996; 20: 474-78. 17. Frost P, Bihari D: The route of nutritional support in the critically ill: physiological and economical considerations. Nutrition 1997; 13 (suppl): 5863. 18. Heys DS, Walker LG, Smith J i wsp.: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer. Ann Surg 1999; 229: 467-77. 19. Stehle P, Mertes N, Puchstein C i wsp.: Effect of parenteral glutamine peptide supplements on muscle glutamine loss and nitrogen balance after major surgery. Lancet 1989; I: 231-33. 20. Weitzberg DI, Plopper C, Terra RM: Access routes for nutritional therapy. World J Surg 2000; 24: 1468-76.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 277–280

PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA W URAZACH JAMY BRZUSZNEJ

JERZY MICHALAK, JACEK WROŃSKI Z Kliniki Chirurgii Naczyń AM w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. J. Michalak

Leczenie chorych z urazami zajmuje ważną pozycję w systemie opieki zdrowotnej. Urazy są główną przyczyną śmierci ludzi poniżej 40 r.ż., a liczba dni hospitalizacji chorych po urazach w ciągu roku znacznie przekracza okres hospitalizacji chorych leczonych z powodu chorób układu krążenia czy nowotworów. Powikłania zakrzepowo-zatorowe po urazach stanowią trudny problem diagnostyczny i leczniczy. Dotyczą one bowiem chorych najczęściej w stanie ciężkim, u których objawy kliniczne występują późno i nie są zgłaszane przez nich w momencie ich wystąpienia. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest częstym powikłaniem zagrażającym życiu u chorych hospitalizowanych z powodu rozległych urazów (1, 2). Zatorowość płucna jest obserwowana u 2 do 22% chorych hospitalizowanych z powodu urazów (3, 4), natomiast śmiertelna zatorowość płucna jest trzecią w kolejności przyczyną śmierci u chorych przeżywających 24 godziny od urazu (5). W randomizowanych badaniach u ponad połowy chorych po urazach stwierdzono zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych za pomocą flebografii, w tym u co piątego chorego zakrzepicę proksymalną, predystynującą do zatorowości płucnej (1). W wyniku autopsji stwierdzono zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych u 65% chorych zmarłych w wyniku urazów, z czego zatorowość płucna była przyczyną zgonów u 20% chorych (6). Czynnikami powodującymi wzrost zagrożenia żylną chorobą zakrzepowo-zatorową są: wiek chorego, zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje stawu biodrowego i kolanowego), prze-

toczenia krwi, złamania kości długich, zwłaszcza kości udowej i piszczelowej oraz urazy narządów, zwłaszcza rdzenia kręgowego. Większość badań prospektywnych dotyczących profilaktyki zakrzepowo-zatorowej obejmuje zabiegi ortopedyczne na stawie kolanowym i biodrowym (7, 8, 9) oraz u chorych po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego (7, 10, 11). Niewiele badań dotyczy chorych z rozległymi urazami lub urazami wielonarządowymi (12, 13). Ograniczenia w wykorzystaniu danych z tych badań wynikają ze zbyt dużego wyselekcjonowania grup urazów, braku wiarygodnych metod diagnostyki zakrzepicy oraz niewielkiej liczby chorych poddawanych analizie (4, 14, 15, 16). Z tego powodu efektywność i bezpieczeństwo profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych z rozległymi urazami pozostaje nadal nieznana (2, 7, 14). DIAGNOSTYKA Niezbędnym warunkiem wdrożenia farmakologicznej profilaktyki zakrzepowo-zatorowej jest wykluczenie możliwości wystąpienia powikłań krwotocznych spowodowanych urazami narządów. W przypadku chorych z urazami wielonarządowymi największe znaczenie ma diagnostyka jam ciała. Najważniejsze jest wykluczenie lub określenie rozległości i zaopatrzenie urazów głowy, ze szczególnym uwzględnieniem ośrodkowego układu nerwowego. Kolejno ocenie powinny być poddane narządy klatki piersiowej i jamy brzusznej. Najbardziej dostępnymi urządzeniami diagnostycznymi są: badanie tomograficzne i ultrasonograficzne.


278

J. Michalak, J. Wroński

Przy urazach kończyn, poza rutynowym badaniem radiologicznym, w przypadkach sugerujących uszkodzenie naczyń wskazana jest ocena ultrasonograficzna. Zaopatrzenie krwawień do jam ciała i zaopatrzenie urazów naczyń są podstawowymi warunkami wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej. Podczas leczenia urazów należy zwracać baczną uwagę na kończyny dolne, jako na potencjalne źródło żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Rozpoznanie zakrzepicy żylnej kończyn dolnych opiera się na trzech składowych: badaniu klinicznym, testach laboratoryjnych i instrumentalnych badaniach diagnostycznych. Ocena wzrokowa i palpacyjna kończyn jest praktycznie możliwa u chorych bez urazów układu kostno-stawowego kończyn, czyli tam gdzie badania nie utrudniają opatrunki gipsowe. Obrzęk, zmiana zabarwienia skóry, jej napięcie czy bolesność palpacyjna mięśni nie musi być objawem zakrzepicy żył głębokich. Należy pamiętać o możliwości wcześniejszego przeoczenia krwawień z tkanek miękkich kończyn. Nie powinno się bagatelizować objawów zakrzepicy żył powierzchownych, gdyż może to być przyczyną rozwoju zakrzepicy żył głębokich (od 5 do 42% chorych). Badanie kliniczne w przypadku zakrzepicy żył jamy brzusznej, a zwłaszcza miednicy mniejszej, jest mało precyzyjne i może prowadzić do błędnych rozpoznań. U chorych z opatrunkami gipsowymi kończyn dolnych podejrzenie zakrzepicy żył głębokich może budzić zmiana zabarwienia oraz obrzęk odsłoniętych okolic kończyn. Nie należy także lekceważyć zgłaszanych przez chorych dolegliwości bólowych. Potwierdzenie istnienia procesu zakrzepowego w żyłach można uzyskać stosując testy laboratoryjne. Obecnie uważa się za miarodajne oznaczanie stężenia w osoczu markerów fibrynolizy - produktów degradacji fibrynogenu (FDP) i D-dimerów. Zwłaszcza tania metoda przyłóżkowego oznaczania D-dimerów powinna znaleźć zastosowanie w praktyce klinicznej. Jednak ze względu na złożoność procesów krzepnięcia i fibrynolizy, zachodzących u chorych z urazami wielonarządowymi, badania te należy traktować jako pomocnicze. Dynamiczny rozwój wiedzy o krzepnięciu i fibrynolizie z pewnością zaowocuje w najbliższym czasie ustaleniem markerów zakrzepicy żylnej, które będą pomocne w terapii u chorych, u których klinicznie nie można jeszcze stwierdzić objawów choroby.

Diagnostyczne badania instrumentalne wykonuje się w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakrzepicy żył głębokich. Najprostszym badaniem jest ultrasonografia naczyń kończyn dolnych. Można ją wykonać stosując jedynie technikę B-Mode i mierząc żyły przed i po uciśnięciu (CUS - compression ultrasonography). Na kończynach dolnych pomiary wykonuje się w trzech miejscach, badając przekrój poprzeczny następujących żył: żyły udowej wspólnej na wysokości ujścia żyły odpiszczelowej, żyły udowej powierzchownej w połowie uda i żyły podkolanowej powyżej spływu żył piszczelowych. Jeżeli średnica światła żyły po uciśnięciu jest większa od 2 mm można podejrzewać obecność skrzepliny w jej świetle (17). Nie stosuje się tej techniki do diagnostyki żył głębokich goleni, ze względu na duży odsetek błędu (18). Badaniem, które obecnie uważa się za najpewniejsze diagnostycznie jest ultrasonografia dopplerowska z użyciem obrazowania color-Doppler. Rozwój techniki przyniósł ulepszenia tej metody pod postacią opcji power-Doppler czy wersji trójwymiarowej (3D). Jednak i w tym badaniu ocena żył goleni czy żył miednicy (zwłaszcza miednicy mniejszej) jest możliwa tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach diagnostycznych. Z badań nieinwazyjnych stosowanych w praktyce klinicznej można wymienić pletyzmografię impedancyjną stosowaną zwłaszcza w przypadku podejrzenia nawrotów zakrzepicy (19). Najstarszą i jedną z bardziej skutecznych metod inwazyjnych układu żylnego jest flebografia. W przypadku podejrzenia zakrzepicy wykonuje się flebografię wstępującą. Z innych metod inwazyjnych stosowanych w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych należy wymienić tomografię komputerową z kontrastem i angio-NMR - przydatne zwłaszcza w diagnostyce zakrzepic w obrębie jamy brzusznej. Przy podejrzeniu zakrzepicy żylnej stosuje się także scyntygrafię układu żylnego. Jednak stosunkowo mała czułość tej metody (do 75%) (20) w porównaniu z flebografią (do 92%) czy ultrasonografią z kolorowym Dopplerem (do 97%) sprawia, że metoda ta jest wykorzystywana sporadycznie (21). PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA Farmakologiczne przeciwdziałanie rozwojowi żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych pourazowych budzi wśród lekarzy wiele zastrzeżeń. Wynika to po części z obaw przed


Profilaktyka przeciwzakrzepowa w urazach jamy brzusznej

krwawieniem spowodowanym przeoczonym w trakcie diagnostyki jego źródłem. W większości przypadków jednak wynika z nieznajomości farmakokinetyki leków przeciwzakrzepowych. Obecnie w profilaktyce przeciwzakrzepowej jako lek z wyboru stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH-low molecular weight heparin) (22-27). Heparynę podajemy podskórnie raz dziennie. Pierwsza dawka heparyny powinna być podana, o ile nie stwierdzi się wcześniej objawów zakrzepicy, 36 godzin po urazie (6) . Jest to optymalny czas na diagnostykę i leczenie operacyjne chorego po urazie. Heparyna drobnocząsteczkowa działa przeciwzakrzepowo. Nie ma działania fibrynolitycznego. W związku z tym, jeśli u chorego nie stwierdza się czynnego źródła krwawienia, nie należy spodziewać się powikłań krwotocznych. Nie jest potrzebne stosowanie bolusa heparyny niefrakcjonowanej (5000 j.m.) inicjującego leczenie przeciwzakrzepowe. Należy pamiętać o podawaniu heparyny odpowiednio do masy ciała chorego. Obecnie uważa się, że profilaktycznie powinno się podawać 168 j.anty-Xa i 68 j.anty-IIa/ kg m.c./ dobę w jednym wkłuciu. W Polsce w praktyce stosuje się dwa rodzaje heparyn drobnocząsteczkowych (z dziewięciu dostępnych na rynku): Clexane (enoxaparin sodium) (Aventis Pharma) i Fraxiparine (nadroparin) (Sanofi Biocom). Profilaktycznie preparat Clexane stosuje się 1 mg/kg m.c. na dobę, a Fraxiparine 0,1 ml / 10 kg m.c. na dobę w jednym wkłuciu. Obecnie nie stosuje się heparyny niefrakcjonowanej podawanej podskórnie ze względu na niższą jej skuteczność niż preparatów LMWH (2832). Profilaktyka przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych nie wymaga monitorowania wskaźników krzepnięcia krwi. Leczenie utrzymuje się do czasu uruchomienia chorego. U chorych po urazach jamy brzusznej, u których nie doszło do obrażeń kończyn dolnych, można rozważyć zastosowanie zmiennego ucisku pneumatycznego. Skuteczność tej metody w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym jest jednak niższa nawet od heparyny niefrakcjonowanej, dlatego też należy ją stosować jedynie u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia heparyną (33, 34).

279

PODSUMOWANIE Zakrzepica żył głębokich stanowi częste powikłanie u chorych pourazowych. Według Geertsa 58% chorych w badanej przez niego grupie 349 chorych pourazowych miało zakrzepicę żył kończyn dolnych, w tym 18% chorych miało zakrzepy umiejscowione proksymalnie. Uwagę wzbudza liczba chorych z zakrzepicą żył głębokich w grupach wyodrębnionych ze względu na umiejscowienie urazu: 50% chorych z urazami części twarzowej czaszki, klatki piersiowej i jamy brzusznej, 54% chorych z urazami części mózgowej czaszki, 62% chorych z urazami rdzenia kręgowego, 61% ze złamaniami kości miednicy, 80% ze złamaniami kości udowej i 77% ze złamaniami kości piszczelowej (6). Powyższe dane uwypuklają wagę problemu. Chociaż najmniej przypadków zakrzepicy jest w grupie chorych z urazami jamy brzusznej, to jednak powikłanie to występuje w połowie przypadków (1). Na podstawie przedstawionych danych wydaje się być wysoce wskazanym stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. Powikłania krwotoczne po heparynie były obserwowane jedynie u 1,7% chorych (6). Niestety, brak jest opracowań na temat czasu powstawania zakrzepicy żylnej u chorych po urazach. Znane są natomiast mechanizmy zaburzeń układu krzepnięcia i fibrynolizy w urazach. Jeżeli założymy, że zakrzepy powstają tuż po zadziałaniu czynników traumatyzujących, to wydaje się, że założony okres 36 godzin od urazu, po którym można stosować leki przeciwkrzepliwe, jest zbyt długi i profilaktyka przeciwzakrzepowa jest spóźniona. Spełnia wtedy jedynie rolę prewencji przed narastaniem zakrzepów. Jeśli natomiast zakrzepica żylna kończyn dolnych powstaje głównie w wyniku unieruchomienia chorego, to profilaktyka spełnia swoje założenie. Obecnie lekiem z wyboru w profilaktyce przeciwzakrzepowej jest heparyna drobnocząsteczkowa. Należy jednak pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tego leku, które muszą być bezwzględnie przestrzegane u chorych po urazach. Wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego wydaje się być w pełni uzasadnione i powinno przynieść chorym korzystny wyniki terapeutyczny.

PIŚMIENNICTWO 1. Geerts WH, Code KI, Jay RM i wsp.: A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994; 331: 1601-06.

2. Rogers FB: Venous thromboembolism in trauma patients. Surg Clin North Am 1995; 75: 27991.


280

J. Michalak, J. Wroński

3. O’Malley KF, Ross SE: Pulmonary embolism in major trauma patients. J Trauma 1990; 30: 748-50. 4. Gersin K, Grindlinger GA, Lee V i wsp.: The efficacy of sequential compression devices in multiple trauma patients with severe head injury. J Trauma 1994; 37: 205-08. 5. Smith RM, Airey M, Franks AJ: Death after major trauma: can we affect it? The changing cause of death in each phase after injury. Injury 1994; 25 (suppl 2): S-B 23 abstract. 6. Geerts WH, Jay RM, Code KI i wsp.: A comparision of low dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1996; 335: 701-07. 7. Clagett GP, Anderson FA Jr, Heit J i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995; 108 (suppl.): 312-34. 8. Liebermann JR, Geerts WH: Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 1239-50. 9. Imperiale TF, Speroff T: A meta-analysis of methods to prevent venous thromboembolism following total hip replacement. JAMA 1994; 271: 1780-85. 10. Merli GJ, Crabbe S, Paluzzi RG i wsp.: Etiology, evidence, and prevention of deep vein thrombosis in acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 1199-1205. 11. Green D, Chen D, Chmiel JS i wsp.: Prevention of thromboembolism in spinal cord injury: role of low molecular weight heparin. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 290-92. 12. Osler T, Rogers F, Geerts WH i wsp.: Prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1997; 336: 586-87. 13. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119: 132-75. 14. Knudson MM, Lewis FR, Clinton A i wsp.: Prevention in venous thromboembolism in trauma patients. J Trauma 1994: 37: 480-87. 15. Dennis JW, Menawat S, Von Thorn J i wsp.: Efficacy of deep venous thrombosis prophylaxis in trauma patients and identification of high-risk groups. J Trauma 1993; 35: 132-39. 16. Hill SL, Berry RE, Ruiz AJ: Deep venous thrombosis in the trauma patient. Am Surg 1994; 60: 405-08. 17. Jongbloets LM, Lensing AW, Koopman MM i wsp.: Limitations of compression ultrasound for the detection of symptomless postoperative deep vein thrombosis. Lancet 1994; 343: 1142-44. 18. Wells PS, Lensing AW, Davidson BL i wsp.: Accuracy of ultrasound for the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients after orthopedic surgery: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 122: 47-53. 19. Norcross ED, Alexander JB, O’Malley KF i wsp.: The failure of serial pneumatic cuff venous occlusion pletysmography to predict patients at risk for pulmonary emboli after trauma. Am Surg 1991; 57: 169-70. Pracę nadesłano: 16.10.2001 r. Adres autora: 20-950 Lublin, ul. Staszica 11

20. Hull RD, Hirsch J, Carter CJ i wsp.: Diagnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985; 88: 819-28. 21. Koopman MM, van Beek EJ, ten Cate JW: Diagnosis of deep vein thrombosis. Prog Cardiovasc Dis 1994; 37: 1-12. 22. Aguilar D, Goldhaber SZ: Clinical uses of lowmolecular-weight heparins. Chest 1999; 115: 1418-23. 23. Monreal M, Lafoz E, Olive A i wsp.: Comparision of subcutaneous unfractionated heparin with low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous thromboembolism and contraindications to coumarin. Thromb Haemost 1994; 71: 7-11. 24. Hirsch J: Low-molecular-weight heparin: a review of the results of recent studies of the treatment of venous thromboembolism and unstable angina. Circulation 1998; 98: 1575-82. 25. van den Belt AGM, Bossuyt PMM, Prins MH i wsp.: Replacing inpatients care by outpatients care in the treatment of deep venous thrombosis - an economic evaluation. Thromb Haemost 1998; 79: 259-63. 26. Fiessinger JN, Lopez-Fernandez M, Gatterer E i wsp.: Once-daily subcutaneus dalteparin, a low molecular weight heparin, for the initial treatment of acute deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1996; 76: 195-99. 27. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997; 337: 657-62. 28. Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Buller HR i wsp.: Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopedic surgery: a meta-analysis. Lancet 1992; 340: 152-56. 29. Green D, Hirsch J, Heit J i wsp.: Low molecular weight heparin: a critical analysis of clinical trials. Pharmacol Rev 1994; 46: 89-109. 30. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF i wsp.: Subcutaneous low molecular weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 326: 975-82. 31. Levine M, Gent M, Hirsch J i wsp.: A comparision of low-molecular-weight heparin administered primaly at home with unfractionated heparin administered in the hospital in proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677-81. 32. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F i wsp.: Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecularweight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682-87. 33. Knudson MM, Collins JA, Goodman SB i wsp.: Thromboembolism following multiple trauma. J Trauma 1992; 32: 2-11 34. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P i wsp.: Enoxaparin plus compression stockings compared with compression stocking alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. N Engl J Med 1998; 339: 80-85.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 281–284

V A R I A

SYMULACJA JAKO METODA SZKOLENIA*

TADEUSZ SZRETER Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu – Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. T. Szretter

Symulacja (simulatio) to „sztuczne odtwarzanie właściwości danego obiektu, zjawiska lub przestrzeni występujących w naturze, lecz trudnych do obserwowania, zbadania, powtórzenia, umożliwia prowadzenie pomiarów, badań, nauki, treningów w wybranym miejscu i czasie” (1). Symulacja jest standardową metodą uczenia sprawdzania poprawności wykonywania pewnych złożonych czynności i od dawna jest już stosowana w lotnictwie, astronautuce, dozorze elektrowni atomowych, maszynistów, operatorów elektrowni lub kotłów wysokociśnieniowych oraz w medycynie (chirurgia, anestezjologia). Symulacja polega na odtworzeniu rzeczywistego przebiegu określonego powikłania występującego w przebiegu znieczulenia lub innego zabiegu, np. epizodu hipertermii złośliwej. W danej sesji ćwiczone jest jedynie jedno powikłanie. Anestezjolog szkolony pracuje w normalnym stanowisku znieczulenia i wykonuje takie czynności jak w przebiegu normalnego znieczulenia. Przed symulacją zaznajamiany jest z pacjentem i jego problemami, rodzajem wykonywanego zabiegu i szczególnymi problemami. Przebieg określonego powikłania tworzy scenariusz symulacji. Scenariusz taki w języku programowania wprowadzany jest do systemu komputerowego, a następnie odtwarzany w czasie rzeczywistym w przebiegu symulacji. Dochodzi do zmian wskaźników monitorowanych odczytywanych z ekranu aparatury

monitorującej. Na podstawie tych zmian anestezjolog musi podjąć określone decyzje zgodne z posiadaną wiedzą i wykonać określone czynności. Sposób wykonania tych czynności jest zapisywany (obraz, dzwięk). W czasie debrifingu następuje otworzenie tych źródeł i omówienie postępowania anestezjologa. PRACA ANESTEZJOLOGA, STANOWISKO PRACY, SPOSOBY PODEJMOWANIA DECYZJI Podobieństwo pracy pilota i anestezjologa jest tak duże, że stanowisko znieczulenia określa się jako „kokpit anestezjologiczny”. W nim bowiem zgromadzone są wszystkie informacje jak i elementy sterowania procesami, które wykonują zarówno pilot, jak i anestezjolog. Istota pracy obydwu tych specjalistów polega na współpracy z urządzeniami technicznymi, które generują informacje, ale także przyjmują polecenia wykonania określonych czynności. Takie połączenie człowieka z urządzeniami technicznymi odbywa się poprzez tzw. interface człowiek/urządzenie. Zarówno w kokpicie pilota, jak w kokpicie anestezjologicznym poszczególne elementy wyposażenia zawsze znajdują się w odpowiednim i tym samym miejscu, system prezentowanych informacji zaś ma (lub powinien posiadać) ten sam format. Tylko wtedy odczyt informacji, jak i wykonywanie czynności, może odbywać się w sposób właściwy, szybki i bezbłędny.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


282

T. Szreter

WYPADKI I ICH PRZYCZYNY Wypadki powstają w 80% z powodu błędu człowieka, w 20% w wyniku błędu sprzętu. Taka zależność utrzymuje się w lotnictwie, podobne zależności stwierdzono w anestezjologii. Błędy można podzielić na 3 rodzaje: a. Pomyłka – gdy zamierzone działanie jest prawidłowe, jednak wykonanie jest złe. b. Błąd – zamierzone działanie jest od początku złe. c. Zaniedbanie – gdy nie podjęto działania, chociaż takie działanie było niezbędne. Powyższe rodzaje błędów występują głównie w wyniku braku odpowiedniej wiedzy lub niemożliwości podjęcia właściwego działania. Sama znajomość odpowiednich algorytmów postępowania nie jest w takich sytuacjach wystarczająca. Należy mieć jeszcze pewność, że w określonej sytuacji zostanie podjęte odpowiednie postępowanie i że będzie ono poprawne. Właśnie temu celowi ma służyć symulacja. Przyczyny błędów są bardzo różne, głównie jednak wynikają z nieprawidłowego działania człowieka (anestezjologa). Jako przyczyny powstawania błędów uznaje się następujące sytuacje: brak wiedzy, niemożność wykorzystania wiedzy, niemożność zaakceptowania wniosków wypływających z analizy sytuacji, zła ocena sytuacji. METODY SZKOLENIA Anestezjolog, nawet bez posiadania specjalizacji, przechodzi przeszkolenie teoretyczne i po zapoznaniu się ze sprzętem (bez zdefiniowania ani procedury, ani czasu) wykonuje znieczulenia każdym rodzajem aparatu bez posiadania licencji. W przypadku wystąpienia powikłań zdobywa doświadczenie, czyli uczy się na swoich błędach. Z tego powodu, mimo wprowadzenia nowoczesnej aparatury i leków, częstość występowania powikłań nie zmniejszyła się znacząco. Pilot = szkolenie, symulacja, praca Anestezjolog = szkolenie, praca Metody szkolenia lekarzy, w tym również anestezjologów, opierają się na zasadzie szkolenia podyplomowego. W założeniu stwierdza się, że jest to szkolenie ciągłe, jednak realizacja tej zasady ciągłości jest niemożliwa do sprawdzenia. Praktycznie lekarz po otrzymaniu dyplomu i uzyskaniu specjalizacji może w

ogóle nie zetknąć się z żadną formą szkolenia. Szczególnie obecnie, gdy za szkolenie coraz częściej obowiązuje odpłatność i konieczność czasowej nieobecności w pracy (praktyce prywatnej), anestezjolodzy nie są zainteresowani formami szkolenia podyplomowego. Szkolenie anestezjologów odbywa się wyłącznie teoretycznie, polegając na wysłuchaniu mniej lub bardziej kompetentnych wykładowców. Forma szkolenia z nielicznymi wyjątkami nie jest oceniania zarówno przez słuchaczy, jak i gremia odpowiedzialne za proces szkolenia. PROTOKOŁY POSTĘPOWANIA Dla ujednolicenia postępowania, szczególnie w sytuacjach nagłych, modne obecnie stało się wprowadzanie protokołów postępowania i algorytmów. Są to dokumenty, których należy się nauczyć i według nich postępować. Nikt jednak nie sprawdza czy dany lekarz umie i czy postępuje według nich w sytuacji, gdy powinny być użyte. Jedyną metodą sprawdzenia poprawności użycia tych zasad byłoby wytworzenie określonej sytuacji powikłań i sprawdzenie poprawności postępowania lekarza. Temu celowi służy symulacja. SYMULACJA W sali operacyjnej zadania wykonuje zespół (operacyjny, anestezjologiczny), podobnie dzieje się w czasie lotu. Istotnym jest, aby w sytuacji krytycznej poszczególni członkowie zespołu wiedzieli jak należy prawidłowo postąpić. Wykrycie tych zależności doprowadziło do opracowania programów zarządzania zasobami ludzkimi (crew resource management – CRM). Głównym celem CRM jest doprowadzenie do zespołowego działania załogi/zespołu oraz do uświadomienia znaczenia współpracy jako środka zapobiegającego powstawaniu błędów (2). CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT) Technika szkolenia wywodzi się z lotnictwa od kiedy uświadomiono sobie, że bezpieczeństwo lotu i prawidłowość podejmowania decyzji zależy od poprawnego działania całego zespołu ludzi (załogi pokładowej, kontrolerów). Dzięki obecności kilku członków załogi każdy z nich może zauważyć coś co umknęło uwadze innych. Konieczne jest więc działanie zespołowe (3).


Symulacja jako metoda szkolenia

Podobne sytuacje występują w sali operacyjnej. Dotychczasowa taktyka szkolenia polega na przekazywaniu doświadczeń praktycznych i wiedzy poszczególnym zespołom oddzielnie, np. chirurgom, pielęgniarkom operacyjnym i anestezjologicznym, anestezjologom. W szkoleniu nie uwzględnia się działania wszystkich zespołów razem, gdy wymaga tego określona sytuacja. W szkoleniach symulacyjnych najwyżej ocenia się działania zespołowe, np. wezwanie pomocy, włączenie do działania innych osób, zapewnienie pomocy z zewnątrz oraz odpowiednie rozdzielenie zadań tym osobom. Celem jest zrealizowanie określonego zadania, co ma właśnie miejsce w przypadku wystąpienia powikłania anestezjologicznego lub chirurgicznego. Podobne szkolenia planuje się zastosować dla zespołów intensywnej terapii, karetek pogotowia, zespołów ostrych dyżurów (4). TOMS (TEAM ORIENTED MEDICAL SIMULATION) Przedstawiona powyżej zasada została zastosowana do szkolenia symulacyjnego personelu sal operacyjnych i rozwinięta w Szpitalu Kantonalnym w Bazylei. Szkolenie symulacyjne budowane jest w czterech fazach (5): 1. Rozpoznanie – na podstawie zebranych danych (kwestionariusz) określa się występujące problemy, ich priorytety, sytuację organizacyjną i kulturę współpracy. Dane te służą do budowy scenariusza szkolenia. 2. Budowa scenariusza i symulacja. Pierwsza część szkolenia prowadzona jest w postaci interaktywnego seminarium, następnie typowej symulacji w sali operacyjnej. 3. Ocena – dane pochodzą z obserwacji działania poszczególnych osób, danych uzyskanych z symulatora. Mają one służyć bieżącej ocenie szkolenia oraz wprowadzaniu zmian do dalszych szkoleń. 4. Kontynuacja szkolenia i wprowadzanie zmian. Szkolenia nie można traktować jako pojedynczego etapu. Konieczne jest kontynuacja szkoleń na podstawie wprowadzanych zmian do scenariusza (szkolenie ciągłe). SCENARIUSZE Przebieg symulacji, czyli przebiegu określonego powikłania, tworzy scenariusz symulacji.

283

Scenariusz taki w specjalnym języku komputerowym wprowadzany jest do systemu komputerowego, a następnie odtwarzany w czasie rzeczywistym w przebiegu symulacji. W wyniku działania scenariusza dochodzi do zmian wskaźników monitorowanych odczytywanych z ekranu aparatury monitorującej. Na podstawie tych zmian anestezjolog musi podjąć określone decyzje zgodne z posiadaną wiedzą i wykonać określone czynności. Sposób wykonania tych czynności zapisywany jest na taśmie wideo, a polecenia zapisywane na taśmie magnetofonowej tworząc dokumentację symulacji. W czasie debrifingu następuje otworzenie tych źródeł i omówienie postępowania anestezjologa. Można tworzyć nieograniczoną liczbę scenariuszy dotyczącą praktycznie wszystkich występujących powikłań. Anestezjolog ma więc możliwość sprawdzenia swojego postępowania w rzadko występujących powikłaniach, w których ze względu na rzadkość nie posiada dostatecznego praktycznego doświadczenia. OŚRODKI SYMULACJI Po potwierdzeniu skuteczności szkolenia metodą symulacji bardzo szybko, szczególnie w USA, zaczęły powstawać ośrodki symulacji (Center for Medical Simulation) (6). Obecnie na świecie działa ponad 50 ośrodków symulacji dla potrzeb anestezjologii, większość w USA, Japonii, Szwajcarii, Holandii, Anglii, Danii. Najczęściej stosowany jest system symulacji firmy METI lub Med. Sim – Eagle. Celem tych ośrodków jest szkolenie anestezjologów i lekarzy innych specjalności, demonstracje i praca na sprzęcie określonych firm oraz ekspertyzy dla potrzeb firm ubezpieczeniowych. Organizacyjnie ośrodki symulacji stanowią część zespołów anestezjologicznych lub tworzą fundacje niezależne finansowo. Certyfikaty tych ośrodków honorowane są jako dorobek szkoleniowy przez narodowe Towarzystwa Anestezjologii i włączone są do systemu szkolenia ciągłego (7, 8). ORGANIZACJA SYMULACJI Układ funkcjonalny symulatora. Symulator jest urządzeniem pozwalającym wytworzyć sytuacje powikłań i posiadającym realny interface użytkownika. W przypadku symulatora anestezjologicznego jest to sztuczny pacjent (ma-


284

T. Szreter

nekin) posiadający możliwość intubacji, kontroli oddechu, podawania leków, wykonywania różnych zabiegów (np. defibrylacji, masażu serca i innych). Stanowisko anestezjologiczne wyposażone jest w aparat do znieczulenia, system monitorowania, respirator operacyjny oraz cały niezbędny sprzęt do prowadzenia znieczulenia (pompy, podgrzewacze krwi i płynów, leki, defibrylator). Anestezjolog prowadzi typową dokumentację przebiegu znieczulenia. Ośrodek symulacji składa się z trzech zasadniczych części: a. Sali symulacji Jest to normalna sala operacyjna z pełnym stanowiskiem do znieczulenia (aparat do znieczulenia, aparatura monitorująca, leki, aparatura pomocnicza, dokumentacja). Zamiast pacjenta znajduje się na stole operacyjnym manekin, na którym można wykonać intubację, wentylując płuca i podając leki. Działania chirurga wykonuje najczęściej druga osoba. Działania anestezjologa obserwowane są przez dwie kamery TV i nagrywane na taśmę. Podobnie nagrywane są wszystkie rozmowy. b. Pomieszczenia kontrolnego W pomieszczeniu tym znajduje się system komputerowy generujący określone scenariusze powikłań transmitowane do aparatury monitorującej. Sytuacja z sali operacyjnej wyświetlana jest na monitorze TV. c. Pomieszczenia do omówienia symulacji (debrefing room) Po zakończeniu symulacji następuje jej odtworzenie i omówienie. Błędy zostają skorygowane. Przeprowadzenie symulacji wymaga działania kilku osób:

a) instruktora – koordynującego całość scenariusza, b) operatora – obsługującego system komputerowy, c) chirurga lub osoby zastępującej (np. pielęgniarki operacyjnej), d) pielęgniarki anestezjologicznej. Szkolony anestezjolog prowadzi normalną dokumentację znieczulenia, wykonuje wszystkie czynności manualne oraz podaje leki i płyny. Czas trwania jednego scenariusza wynosi najczęściej ok. 30 min. WYNIKI SYMULACJI Wyniki symulacji są bardzo zachęcające wykazując, że w następnych sesjach szkoleniowych szkolący się popełniali dwukrotnie mniej błędów. Z tego powodu symulacja jako metoda została włączona do nauki anestezjologii i pomocy doraźnej dla studentów i rezydentów oraz do nauki z zakresu fizjologii i farmakologii. WNIOSEK Symulacja jako metoda szkolenia, przeniesiona z lotnictwa do anestezjologii, stanowi skuteczną metodę szkolenia ciągłego i została włączona do programu szkolenia. Najważniejsze jest szkolenie zorientowane na działania zespołowe. W wielu krajach szybko zwiększa się liczba ośrodków symulacji. Pierwsze tego typu ośrodki w Polsce działają w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka oraz Klinice Anestezjologii Instytutu Onkologii w Warszawie i oparte są na symulatorze Sima 1,0.

PIŚMIENNICTWO 1. Encyklopedia PWN, Warszawa 1976; str. 332. 2. Gaba DM, DeAnda A: A comprehensive anesthesia simulating envoirment recreating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: 387-94. 3. Gaba DM, DeAnda A: The response of anesthesia trainees to simulated critical incidents. Anesth Analg 1989; 68: 444-45. 4. Chopra V, Engbers FHM, Geerts MJ i wsp.: The Leiden anaesthesia simulator. Br J Anaest 1994; 73: 293-97. Pracę nadesłano: 30.11.2001 r. Adres autora: 04-737 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20

5. Schaefer HG, Helmreich RL: The importance of human factors in the operating room. Anesthesiology 1994; 80: 479. 6. Helmreich RL: Błędy lotników - jak zapobiec katastrofom. Świat Nauki 1997; 7: 28-33. 7. Byrick RJ: Realistic simulation in education: The Canadian perspective. WCA 2000 Proceedings. Montreal 2000; str. 53. 8. Kurek M, Devitt JH: The cost of construction and operation of a simulation center. Can J Anaesth 1997; 44: 1191-95.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 3, 285–286

R E C E N Z J E

„ZAKRZEPY I ZATORY” pod redakcją prof. dr hab. Stanisława Łopaciuka Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001 r., str. 573, wydanie drugie

Rozszerzone i poprawione drugie wydanie dzieła zbiorowego „Zakrzepy i zatory” pod redakcją prof. Stanisława Łopaciuka, które się właśnie ukazało, jest wydarzeniem naukowym na polskim rynku wydawniczym. Stanowi bowiem zbiór aktualnych wiadomości wydawniczych na temat etiologii, patogenezy, objawów i postępowania terapeutycznego w chorobach zakrzepowo-zatorowych dotyczących układu tętniczego i żylnego organizmu ludzkiego. Redaktorowi omawianej pracy udało się nie tylko zmobilizować współautorów do szybkiego napisania rozdziałów, opierających się w wielu przypadkach na tegorocznym piśmiennictwie, lecz także błyskawicznie wydać książkę liczącą 573 strony. Przejrzysty podział monografii na 31 rozdziałów, bogato ilustrowanych i zaopatrzonych w proste i łatwe do przyswojenia schematy graficzne, zapewnia dotarcie do aktualnych informacji z dziedziny zarówno angiologii, jak i chirurgii naczyń. Odpowiedni dobór autorów poszczególnych rozdziałów, będących autorytetami w dziedzinach teoretycznych i zabiegowych, dotyczących patologii sercowo-naczyniowej, zagwarantował nie tylko w założeniu, lecz także w praktyce stworzenie na wskroś nowoczesnego podręcznika, który powinien być źródłem aktualnej wiedzy dla szerokiej rzeszy internistów, chirurgów, ginekologów, neurologów i przedstawicieli innych, węższych specjalności medycyny, którzy z wielorakimi problemami chorób naczyń spotykają się przecież w codziennej praktyce. W pierwszych pięciu rozdziałach omówiono fizjologię i patofizjologię układu krzepnięcia z uwzględnieniem najnowszych odkryć w dziedzinach budowy, działania i interakcji czynników krzepnięcia, fibrynolizy oraz funk-

cji płytek krwi, jak i czynników powodujących wystąpienie trombofilii, zespołu antyfosfolipidowego oraz wpływu chorób rozrostowych na występowanie zakrzepic. Rozdziały te miały stanowić podstawę do zrozumienia istoty chorób układu krzepnięcia i zadanie to całkowicie spełniły. Następne trzy rozdziały w sposób usystematyzowany przedstawiają obecnie stosowane lub wchodzące do użycia leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i trombolityczne. Jasne wytłumaczenie działania tych leków odgrywa kluczową rolę w odpowiednim ich stosowaniu. Kolejny rozdział w przystępny sposób przedstawia obecne poglądy na temat czynników ryzyka zakrzepic tętniczych i znakomicie łączy część teoretyczną z rozdziałami praktycznymi. W rozdziałach, dotyczących chorób serca, znaleźć można zarówno aktualne dane na temat choroby niedokrwiennej, jej leczenia zachowawczego, endowaskularnego i kardiochirurgicznego, jak też prewencji pierwotnej i wtórnej tej choroby. Wiadomości zawarte w rozdziale „Zatory pochodzenia sercowego i aortalnego”, pozwalają zrozumieć źródło pochodzenia największej liczby zatorów obwodowych, co z pewnością przyczyni się do lepszego rozpoznawania i leczenia ostrych niedokrwień na tle zatorowym. Następne trzy rozdziały omawiają zakrzepice i zatory tętnicze spotykane najczęściej w nefrologii, neurologii i chirurgii naczyń. Rozdziały te zostały napisane z głęboką znajomością aktualnych poglądów obowiązujących w tych specjalnościach, jednak trudno jest pogodzić się chirurgowi z nastawieniem autora, opisującego wady i zalety operacyjnego leczenia tętnic szyjnych zarówno metodami otwartymi, jak i wewnątrznaczyniowymi.


286

Recenzje

Nie ulega wątpliwości, że chirurg opisujący ten problem inaczej dobrałby argumenty, które przemawiałyby jednak za rozwiązaniami interwencyjnymi w przypadkach, które powszechnie uważa się za podlegające interwencji chirurgicznej. Dalszych 12 rozdziałów poświęconych jest żylnej chorobie zakrzepowozatorowej. Także tutaj autorzy poszczególnych rozdziałów stworzyli kompendium nowoczesnej wiedzy na temat przyczyn, objawów klinicznych, diagnostyki, leczenia i zapobiegania zakrzepicy żylnej oraz jej bezpośrednich i wtórnych powikłań. Prezentacja najnowszych poglądów na leczenie, zwłaszcza operacyjne zatorowości płucnej i przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, budzi słowa uznania. Oczywiście przedstawione nowoczesne sposoby leczenia zachowawczego różnych form żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej będą cenną pomocą dla lekarzy wielu specjalności. Dyskusyjną wydaje się być wartość trombektomii żył głębokich kończyn dolnych, jak i wskazania do

tej operacji. Do chwili obecnej istnieją w samym środowisku chirurgicznym, jak i w gronie lekarzy z dziedzin niezabiegowych odmienne zdania na temat celowości stosowania tego mało efektywnego zabiegu, zwłaszcza w leczeniu masywnych zakrzepic typu bolesnego siniczego obrzęku kończyny. Rozdziały traktujące o leczeniu przeciwzakrzepowym kobiet w ciąży oraz zastosowaniu tej terapii u dzieci są cennym uzupełnieniem poprzednich rozdziałów. Ostatni rozdział o kontroli laboratoryjnej leczenia przeciwzakrzepowego może służyć pomocą wszystkim lekarzom podejmującym się terapii zakrzepic. Wydanie drugie „Zakrzepów i zatorów”, bardzo dobrze napisanej monografii, służy nie tylko poszerzaniu wiedzy o stanach patologicznych powstałych na tle zakrzepowo-zatorowym, lecz także – co jest szczególnie cenne – daje merytoryczną pomoc w leczeniu i zapobieganiu chorób uznanych za najczęściej występujące w obecnych czasach. Prof. dr hab. Jerzy Michalak


KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo, serdecznie zapraszamy na sympozjum szkoleniowe „Profilaktyka zaka¿eñ szpitalnych u pacjentów operowanych” Wœród tematów poruszanych na naszym sympozjum bêd¹: antybiotykowa profilaktyka oko³ooperacyjna i inne procedury wp³ywaj¹ce na czêstoœæ zaka¿eñ oraz zasady nadzoru nad zaka¿eniami. Sympozjum odbêdzie siê 22-24 maja 2002 r. w Zakopanem-Koœcielisku. Organizatorem jest Polskie Towarzystwo Zaka¿eñ Szpitalnych. Szczegó³owe informacje pod adresem: 31-121 Kraków, ul. Czysta 18 tel. (12) 633 00 60 fax (12) 423 39 24 e-mail:mbmach@cyf-kr.edu.pl Prezes Polskieto Towarzystwa Zakażeń Szitalnych Prof. dr hab. med. Piotr Heczko

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 10-11 maja 2002 r. Wstêpny program Sympozjum: 1. Mo¿liwoœci monitorowania zaka¿eñ w chirurgii jamy brzusznej. 2. Antybiotykoprofilaktyka i antybiotykoterapia w chirurgii jamy brzusznej. Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM ul. Przybyszewskiego 39 60-356 Poznañ tel. 061/ 86994479 fax. 061/ 8473445 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodniczący Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Michał Drews

03_2002  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2002 ••••• TOM 74 ••••• NR 3 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you