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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA EINA II

Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

Paciente: Sergio Alejandro Chávez Escobar 6 años Operador: Christian Contreras Enriquez. 09050060 Tutor: Dra. Juana Rosa Bustos.

Turno: Lunes 2 – 6 pm.


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ANAMNESIS


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

A. ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1. FILIACIÓN Nombre del Paciente Apelativo Fecha de Nacimiento Edad Sexo Lugar de nacimiento N.° de hermanos Grado de instrucción Domicilio Distrito Teléfono Persona responsable Parentesco Teléfono

             

2.

: Sergio Alejandro Chávez Escobar. : “Fortachón” : 27 de diciembre del 2005 : 6 años 5 meses : Masculino : Lima : 1 : 1º de Primaria : Unidad vecinal Nº 3 Block 44 - B2 : Cercado de Lima : 5612726 : Fabiola Escobar. : Mamá : 992806331

MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)

El motivo por el cual el paciente acude a consulta según la madre es: ¨Mi hijito necesita realizarse una pulpectomía porque en el seguro así se lo han indicado”

MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)

Paciente de 6 años de edad, de sexo masculino llevado a consulta por su madre, la cual refiere que su menor hijo necesita realizarse una pulpectomía porque en el “Seguro” así le han indicado; además, el paciente presenta cavitaciones moderada en piezas anterosuperiores y molares deciduas.


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3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD 3.1

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de la familia sufre o sufrió de:        

(NO) Corazón (NO) Hepatitis (NO) Cáncer (NO) Tuberculosis (NO) Asma (NO) HIV (SI) Diabetes (Abuelos paternos) (NO) Otra enfermedad

3.2

ANTECEDENTES DEL NIÑO

Tipo de paciente:

Niño

PRENATALES

3.2.1           

Prenatales

Edad de la madre en la gestación: 32 años (NO) Tomó vitaminas (SI) Tomó calcio (SI) Tomó ácido fólico (SI) Tomó fierro: (NO) Tomó antibióticos (NO) Tomo otra medicación (NO) Traumatismo físico (NO) Rubéola (NO) ETS (NO) Otros


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TRANSNATALES

3.2.2           

Natales (Del parto)

(NO) Eutósico (NO) Distósico (NO) Prematuro (NO) A término (SI) Post-término (NO) Parto Normal (SI) Cesárea (SI) Programado (NO) Otras complicaciones del parto (NO) Presentó alguna anomalía al nacer APGAR: Desconoce (la madre)

POSTNATALES

3.2.3

Postnatales

Alimentación:  

Lactancia materna: Diurna y Nocturna Tipo de Lactancia - Maternal: Desde 0 mes hasta 16 meses. - Artificial: Desde 16 meses hasta 4 años. - Mixta (Maternal y artificial): Ninguna.

    

¿Usó endulzante?: Azúcar (02 cdas.) Miel Alimentación mixta: Prefiere alimentos sólidos y blandos. (NO) Mastica bien. (NO) Ingiere alimentos licuados. (SI) Necesita agua para pasar los alimentos.


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3.2.4

Enfermedades de la infancia

  

(SI) Respiratorias (NO) Fiebre reumática (SI) Anemia (SI) Cardiacas (Soplo cardiaco) (NO) Dermatológicas (SI) Alergias (NO) Convulsiones (NO) Hematológicos (SI) Virales (NO) Otras enfermedades (SI) ¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? Amoxicilina 250 mg durante 01 semana (NO) ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? (NO) Tratamientos especializados. (SI) Vacunas completas

3.3

TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

          

Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la Clínica Odontológica:  El niño se muestra un poco tímido pero a la vez ansioso por saber qué es lo que va a suceder. Sin embargo se muestra muy receptivo, colaborador y obediente.  No manifiesta temor alguno y sigue las instrucciones dadas por el operador.  

Del niño: - Colaborador, extrovertido. De los padres: - Determinan límites.

Técnicas de manejo de conducta utilizada en la clínica odontológica Modelamiento, Reforzamiento.


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3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES       

3.4.1

(SI) De caries (NO) De exodoncias (NO) Traumatismos (NO) Otros: Pulpotomías, profilaxis (NO) Anestesia local (SI) Usó flúor (Acidulado) Observaciones: Ninguna.

HÁBITOS

a) Hábitos de higiene oral     

Se cepilla los dientes: SI ¿Cuántas veces al día se cepilla? 2 Con pasta dental: SI Supervisado al cepillarse: SI Usa enjuagatorios : SI

b) Hábitos nocivos          

(SI) Respiración nasal (NO) Interpone la lengua (SI) Rechinan los dientes (NO) Succión labial (NO) Succión digital (NO) Queilofagia (NO) Onicofagia (NO) ¿Usó chupón? (NO) Otro Inicio, frecuencia, duración e intensidad: Desde hace un mes, algunas noches, de forma breve pero muy intenso rechina los dientes.


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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo masculino, de 6 años de edad, acude a consulta debido a que su madre refiere que el menor necesita realizarse una pulpectomía “porque en el Seguro le han dicho” y además presenta huequitos en sus dientecitos. Presenta antecedentes patológicos familiares de diabetes (Abuelos paternos). Madre refiere haber tomado vitaminas, Ca, Fe en su estadio prenatal. El paciente prefiere alimentos sólidos. El paciente presenta una afección cardiaca (soplo). Paciente posee comportamiento colaborador que ha recibido tratamientos odontológicos de obturaciones y flúor acidulado. Posee un regular habito de higiene oral; rechina los dientes hace un mes, algunas noches, de forma fuerte pero breve.


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EXAMEN CLINICO


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B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA ABEG, ABEN, ABEH 

Peso

: 30 kg

Talla

: 1.23 m

F.C.

: 84 x minuto

F.R.

: 18 x minuto

Piel y anexos : Piel bien hidratada, sin nevos ni cicatrices.

Tejido Celular Subcutáneo:

Locomoción: Presenta coordinación de movimientos en su extremidades.

Moderado, debidamente distribuido.

2. EXTRAORAL 

Cráneo

: Braquicéfalo

Cara

: Mesofacial

Perfil (A-P)

: Convexo

Facies

: Simétrico

Respiración

: Nasal

Ganglios

: Conservados

ATM

: Apertura normal sin ruidos

3. INTRAORAL 

Labios

: De volumen normal, poseen competencia normal.

Carrillos

: Distensibles, línea alba conservada, color rosado coral.

Frenillos

: De inserción media en inferior y de inserción alta en

superior. 

Paladar duro : Color rosa pálido, rugas palatinas conservadas, de altura normal.

Paladar blando: De buena movilidad. Úvula única y conservada.

Orofaringe

: Conservada, eritematosa, pilares anteriores conservados.


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Lengua

: Normogloso, presencia de saburra a nivel de mitad

posterior, buena movilidad. 

Piso de boca : Depresible, frenillo lingual de inserción baja, carúnculas permeables.

Encía libre

: Con ligera inflamación en sector anterior, de textura lisa.

Encía adherida: Presencia de pigmentaciones melánicas.

Saliva

: Fluida, abundante y serosa.


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ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA Arcada Superior

Diente 55:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, de tamaño mediano, de forma cuadrangular. Alineado correcto al arco dentario. Presenta mancha blanca brillante en cresta transversal.

Diente 54 :

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, de tamaño mediano, de forma romboidal. Alineado correcto al arco dentario. Presenta una mancha marrón socavada en fosa distal de cara oclusal.

Diente 53 :

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, forma romboidal, alineado correcto al arco dentario. Presencia de mancha blanca en cúspide y vertientes.

Diente 52 :

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso,de forma rectangular. Alineado correcto al arco dentario.

Diente 51:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, tamaño normal y forma rectangular. Alineado correcto al arco dentario. Presencia de manchas blancas brillantes en borde incisal.


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Diente 61:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso, tamaño normal y forma rectangular. Presencia de manchas blancas brillantes tanto en borde como en ángulos incisales. Presencia de lesión cariosa cavitada hacia borde mesial.

Diente 62 :

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, de forma rectangular. Alineado correcto al arco dentario.

Diente 63:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, tamaño mediano y forma romboidal, alineada a la arcada.

Diente 64:

Presenta anatomía alterada, de color blanco lechoso, tamaño mediano y forma romboidal, alineado correcto al arco dentario. Presenta manchas marrones oscuras en fosas mesial y distal.

Diente 65:

Presenta anatomía alterada, de color blanco lechoso, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto al arco dentario. Presencia de surcos profundos.

Arcada Inferior Diente 75:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia de material de obturación ionomérico en fosa central. Lesiones cavitadas recidivantes alrededor de la restauración, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración.

Diente 74:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia de material de obturación ionomérico en fosa distal. Lesiones cavitadas recidivantes alrededor de la restauración y en fosita mesial, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración.

Diente 73:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, tamaño pequeño y forma romboidal, alineado a la arcada dentaria. Presenta manchas blancas en cúspide y vertientes.


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Diente 72:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, forma cuadrangular y tamaño normal, alineado a la arcada dentaria. Presencia de mancha blanca brillante en borde incisal.

Diente 31:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, forma triangular y tamaño normal. Presencia de hipomineralización en borde incisal.

Diente 41:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, forma triangular y tamaño normal. Presencia de hipomineralización en borde incisal.

Diente 82:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, forma cuadrangular y tamaño normal, alineado a la arcada dentaria. Presencia de mancha blanca brillante en borde incisal.

Diente 83:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, tamaño pequeño y forma romboidal, alineado a la arcada dentaria.

Diente 84:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso grisaceo, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia parte de material de obturación ionomérico en fosa mesial. Presencia de lesiones cariosas severas en fosa mesial y distal.

Diente 85:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia de lesiones cavitadas en surcos primario y secundarios de cara oclusal, de consistencia reblandecida, sin dolor pero con retención a la exploración.


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Índice de higiene Oral (Greene y Vermillion)

M

SUPERIOR I

16 2

11 1

M

M

INFERIOR I

TI

TM

X

M

26 36 31 46 2 2 0 2 Índice de Higiene Oral: 1.5

1 8 9/6=1.5 Regular (X)


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EXAMENES COMPLEMENTARIOS


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ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO


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ARCADA SUPERIOR E INFERIOR


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I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL

Over bite: 25% PLANO SAGITAL

Over jet:

1,5 mm

Planos terminales: Derecho

:

Recto

Izquierda

:

Recto

Relación canina: Derecha:

Clase I

Izquierda:

Clase I

Plano de oclusión: Derecha

Izquierda

( X ) Normal

(X)Normal

( ) Irregular

( ) Irregular

PLANO TRANSVERSAL Línea media: ( X ) Coincidente

( ) Desv. der.------mm

( ) Desv. izq.------mm


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II- VISTA OCLUSAL SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

FORMA DE ARCO

(X) Ovoidea

(X) Ovoidea

( ) Triangular

( ) Triangular

( ) Cuadrática

( ) Cuadrática

FORMA DEL PALADAR

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL

( )Profundo

(X ) Normal

( X )Mediano

( ) Corto

( )Plano INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial

INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial

( X )alto

( ) alto

( )medio

( X )medio

( ) bajo

( ) bajo

Laterales

Laterales

( )alto

( )alto

(X)medio

( )medio

( )bajo

(X )bajo

( )no registrable

( )no registrable

TRASTORNOS DE DESARROLLO

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguna

Ninguna


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FACETAS DE DESGASTE

FACETAS DE DESGASTE

Piezas: 53, 52, 51, 61, 62, 63

Piezas: 73, 72, 82, 83

GIROVERSIONES

GIROVERSIONES

Distoversión. pzas.

Distoversión.

Mesioversión pzas.

Mesioversión pzas.

Palatoversión pzas.

Linguoversión pzas.

Vestibuloversión pzas.

Vestibuloversión pzas.

Supraversión pzas.

Supraversión pzas.

Infraversión pzas.

Infraversión pzas.

Combinaciones

Combinaciones

SUPERIOR DIASTEMAS SI ( X )

pzas.

INFERIOR DIASTEMAS

NO ( )

SI ( X )

NO ( )

APIÑAMIENTO

APIÑAMIENTO

SI ( )

SI ( )

NO ( X )

NO ( X )


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III.- Interpretación y resumen Paciente de género masculino de 6 años 5 meses; que según el análisis de modelos articulados presenta un overbite del 25%. Los planos terminales tanto del lado derecho como del lado izquierdo son Rectos; en cuanto a la relación canina, tanto en el lado derecho como en el izquierdo son de Clase I. En el plano sagital, presenta una línea media centrada, coincidente; y en el plano transversal, un overjet de 1,5 mm. Presenta un plano oclusal regular en ambos lados. En una vista oclusal, la forma de la arcada superior y de la arcada inferior son ovaladas. Tiene un paladar duro de altura media; en cuanto a la inserción de frenillos, en la arcada superior el frenillo labial es de inserción alta y los laterales son de inserción media. En la arcada inferior el frenillo labial es de inserción media y los frenillos laterales, bajas. El paciente presenta facetas de desgaste en pzas. 53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 82, 83. La paciente presenta diastemas y espacios primates en ambas arcadas.


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ANALISIS RADIOGRÁFICO RADIOGRAFIAS PERIAPICALES Descripción:

Pza. 36: Sin erupcionar.

Pza. 75: IRO en cara oclusal compatible con material de obturación definitiva. IRL alrededor de material de obturación definitivo compatible con caries dental.

Pza. 74: IRO en cara oclusal compatible con material de obturación definitiva. IRL alrededor de material de obturación definitivo compatible con caries dental.

Pza. 46: Sin erupcionar. Pza. 65: IRL en fosas distal y mesial compatible con caries dental severa con compromiso pulpar. IRL en ápice radicular compatible con lesión perirradicular. Reabsorción fisiológica de ¾ de la raíz.

Pza. 64: IRL oclusal compatible con lesión cariosa leve. Reabsorción fisiológica de 1/4 apical de raíz.


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FOTOGRAFIAS EXTRAORALES ANALISIS DE VISTA FRONTAL

Paciente braquicéfalo.

El paciente es euriprosopo, de tez clara.

Cabello liso de color negro.

Labio superior de gran volumen; labio inferior normal.

Cejas simétricas.

Narinas con desarrollo normal.

Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara.

ANALISIS DE LA LINEA MEDIA El paciente presenta simetría en ambas mitades faciales.

ANALISIS DE LOS TRES TERCIOS Se observa que el tercio inferior se encuentra aumentado en relación a tercio medio e inferior, obteniéndose como porcentajes respectivamente: 29%, 32% y 39%.


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ANALISIS DE VISTA FRONTAL

29 %

32 %

39 %

12 %

24%

27%

24 %

13%


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ANÁLISIS DE PERFIL  Perfil cóncavo.  Frente de extensión normal.  Pestañas de longitud larga.  Pabellón auricular se extiende longitudinalmente (a nivel de línea pupilar media hasta comisura labial).  Labio superior se encuentra adelantado en relación al labio inferior.  Cuello de tamaño normal, cilíndrico y sin adenopatías aparentemente.

ANALISIS DE LOS TRES TERCIOS Se observa que no hay simetría entre los tres tercios superior, medio e inferior; encontrándose valores de porcentaje respectivamente: 29%, 32% y 39%.

ANALISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES Se observó una asimetría entre estos sectores, evidenciándose que el tercio inferior esta aumentado con respecto al tercio medio e inferior.

ANALISIS DEL TERCIO INFERIOR Se observa que la distancia del punto subnasal a estomion posee un porcentaje de 34 %; y de estomion a mentoniano un porcentaje de 66%, en lo que se establece una proporción adecuada de 1:2 aproximadamente. Además, el paciente presenta un perfil de tercio inferior cóncavo.


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29 % 32%

34 %

39 % 66 %


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FOTOGRAFIAS INTRAORALES FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

LIMITES:  Anterior: Fondo de surco vestibular.  Posterior: Cara distal de las segundas molares temporales. FORMA DE ARCADA: Hiperbólico y simétrico. PALADAR DURO: Color rosa pálido, rafe medio centrado y doble; rugas palatinas notorias y conservadas; de altura normal. DIENTES: 10 temporales. - Presencia de surcos profundos en pzas. 55, 65. - Presencia de fosa distal cavitada, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración, a nivel oclusal en pzas. 54. - Presencia de cavitación moderada en borde mesial de pza. 61.


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FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

LIMITES:

 Anterior: fondo de surco vestibular.  Posterior: Cara distal de las segundas molares temporales. FORMA DE ARCADA: Cuadrada. PISO DE BOCA: Buena irrigación, húmedo, color rosado coral, frenillo lingual de

inserción baja, carúnculas permeables y conservadas. DIENTES: 08 dientes temporales y 02 dientes permanentes.

- Presencia de pequeñas cavitaciones en surcos oclusales, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración, en pzas. 85. - Presencia de cavitaciones severas, de color marrón en fosas centrales de pza. 84. - Presencia de lesiones cariosas alrededor de material de obturación, a nivel de cara oclusal, en pzas. 75, 74.


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FOTOGRAFIA EN MIC

ANALISIS FRONTAL CON DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

LIMITES:  Superior: fondo de surco vestibular  Inferior : fondo de surco vestibular TEJIDOS BLANDOS:  Encías: Presenta pigmentaciones melánicas en encía adherida, ligeramente inflamadas en sector anterior.  Frenillos labiales superiores de inserción baja a nivel de las piezas.11 y 21.  Frenillos labiales inferiores de inserción baja a nivel de las piezas 31y 41. TEJIDOS DUROS:  Caries dental en borde mesial de pieza 61.  Línea media conservada.  Presencia de espacios de desarrollo y espacios primates.


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FICHA DIETETICA ANALISIS DIETÉTICO

o

Alimentos Desayuno 7 a 8:30 a.m.

1 Día

3º Día

4º Día

1 Taza de leche sin 1 Taza de leche sin 1 Taza de leche sin 1 Taza de leche sin azúcar. azúcar. azúcar. azúcar. ½ pan con mantequilla

Extras 9 a 10:30 a.m.

2º Día

1 Pan con huevo frito.

1 Tomatodo de 03 mandarinas emoliente con 2 cdtas. 02 plátanos. azúcar.

1 Pan con tamal.

½ Pan con huevo frito.

1 Mandarina. 1 plátano. 1 pan de molde con Yogurt con cereal chico mantequilla.

1 Pan con tortilla. 1 Mandarina. 1:30 p.m.

1 helado

Almuerzo Lomo saltado 1:30- 2:30p.m. Agua de manzana con 2 cdas. de azúcar

Extras 3 a 5:00 p.m.

1 plátano. Yogurt con cereal.

6:00 p.m. Cena 7:00 p.m. Extras 8:00 p.m.

Parrillada chorizos.

con

02 Sopa criolla. Tallarín rojo. Locro de zapallo. Jugo de papaya. Jugo de manzana verde

1 vaso de gaseosa. 04 mandarinas. 1 vaso de leche sin 1 taza de leche sin azúcar. azúcar. Yogurt con cereal

Lomo saltado

Parrillada.

Sopa criolla. Locro de zapallo.

---------------

--------------------

---------------------

1 vaso de leche sin azúcar. Yogurt con cereal.

Tallarín rojo.

-------------------

Fecha de entrega: 14 de junio del 2012 Fecha de devolución: 19 de junio del 2012


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1º Día

2º Día

3º Día

4º Día

Forma 1 plátano.

02 plátanos.

Sólidos

Líquidos Total

1 Tomatodo de emoliente con 2 cdtas. azúcar. 1 vaso de gaseosa. 1 Agua de manzana con 2 cdas. de azúcar

-------------------

1 vaso de jugo de manzana verde.

1 plátano.

1 vaso de jugo de papaya.

3

2

1

2

exposiciones

exposiciones

exposiciones

exposiciones

Promedio de exposiciones totales: 2

Riesgo: bajo

Nota:La mayoría de las exposiciones se dan en momentos de tiempos distintos, con un rango considerable de más de 1hora entre comida y comida.


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CONSEJO DIETÉTICO Se le aconseja a la madre, que debería someter a su niño como máximo a tres exposiciones de azúcares al día, pero éstas solamente deben limitarse a las comidas principales; por lo tanto, al niño se le debe modificar su ritmo y forma de alimentación para prevenir la caries y la enfermedad periodontal. -

Dado que el niño ingiere azúcares extrínsecos en las bebidas, se recomienda controlar el número de cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.

-

Es imprescindible recomendar que después de cada comida el niño se cepille los dientes, esto debe realizarse de manera suave pero meticulosa.

-

Se debe tener en consideración el consumo de golosinas y frutas de consistencia pegajosa, ya que considerándose factores cariogénicos, predisponen al niño a que aqueje dicha enfermedad; por lo tanto, se recomienda orientar al niño que este tipo de consumo causa la famosa “picadura de los dientecitos”.

Entonces: Habiéndose analizado los hábitos alimenticios de Sergio, de 6 años de edad, sugerimos disminuir el consumo de golosinas, frutas pegajosas y azúcar en las bebidas, reemplazándolos por otros elementos como frutas duras o jugosas, verduras u otro tipo de edulcorante natural, con el objetivo de disminuir aún más la posible exposición a la caries dental.


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR : INDICE DE ORAL FACTOR : ODONTOGRAMA

= 1,5

REGULAR

= 6 CARIES ----------- MODERADO

FACTOR : FICHA DIETETICA=

R.E

------------------

=

2 ---------------------- BAJO

MODERADO

CONCLUSIÓN: El paciente presenta todos los factores con índice MODERADO de riesgo estomatológico.

RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

DIAGNOSTICO


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

I. DIAGNÓSTICO GENERAL Paciente de sexo masculino de 6 años, que está sujeto a lesiones cariosas leves, moderadas y severas. Se encuentra con aparente buen estado de salud sistémico y mental.

II. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 1. RIESGO ESTOMATOLÓGICO

a. Primer factor EXPERIENCIA DE CARIES = 6 lesiones cariosasModerado b. Segundo factor IHO = 1.5 Moderado c. Tercer factor ANÁLISIS DIETÉTICO

= 2 exposiciones diarias Bajo

R. E.: Moderado 2. TEJIDOS BLANDOS:Presenta gingivitis marginal leve generalizada. 3. TEJIDOS DUROS a. Anomalías de tamaño, forma, estructura, número Ninguna. b. Fosas y fisuras profundas Piezas: 55, 64, 65. c. Caries dental 

Lesión cariosa reversible: Ninguna

Lesión cariosa irreversible: Superficial:  Pza. 54 (O)  Pza. 85 (O) Moderada:  Pza. 21, 74, 75 (Distal) Periodontitis apical crónica  Pza. 84


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

El paciente es colaborador y receptivo; presenta un Riesgo Estomatológico Moderado. No obstante, tanto el paciente como sus padres están conscientes de la importancia de la salud oral y están dispuestos a colaborar con el tratamiento que se le va a realizar. Por lo tanto, su pronóstico es bueno.


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

PLAN DE TRATAMIENTO


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO  Toma de IHO  Profilaxis  Exodoncia pza. 84 2. FASE PREVENTIVA a. Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta. - Motivación y Educación. IHO b. Fisioterapia oral: - Técnica de cepillado e hilo dental. - Profilaxis c. Asesoramiento dietético: - Realizar análisis y consejo dietético. d. Aplicación de barniz fluorado en todos los dientes, al inicio y al final del tratamiento. e. Aplicación de sellantes: - No invasivo pzas. 16 y 26. - Invasivo pzas. 55, 64, 65. 3. FASE CORRECTIVA a) Restauración con resina pzas: 21 (M), 54 (O), 85 (O) b) Restauración con ionómero: 74 (O) y 75(O) 4. FASE ORTODONCIA PREVENTIVA a) Colocación de mantenedor de espacio Banda y ansa en sector posteroinferior derecho. 5. CONTROL PERIÓDICO Y EVOLUCIÓN  Control periódico cada 2 meses.  FNa 0.05% colutorios, en las noches antes de dormir.


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

PROGRAMACION DE CITAS 1ª CITA:  Inicio de llenado de Historia clínica.  Índice de placa porcentual de O’Leary. 2ª CITA:  Entrega de ficha dietética.  Toma de impresiones y confección de modelos.  Término de llenado de Historia clínica. 3ª CITA:  Toma de fotos intraorales y extraorales.  Inicio de Fisioterapia: Educación.  Índice de placa porcentual de O’Leary. 4ª CITA:  Continuación de Fisioterapia: Motivación, Técnica de cepillado.  Fisioterapia: Profilaxis  Aplicación de barniz fluorado en todas las piezas. 5ª CITA:  Colocación de sellantes no invasivos en pzas. 16 y 26.  Índice de placa porcentual de O’Leary. 6ª CITA:  Colocación de sellantes invasivos en pzas. 64, 65. 7ª CITA:  Colocación de sellante invasivo en pza. 55  Restauración con resina simple en pzas. 21 (M)


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Paciente: Sergio Chávez Escobar Edad: 6 años 6 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 04 de junio del 2012

8ª CITA:  Restauración con resina simple en pza. 54 (O), 85 (O). 9ª CITA:  Restauración con ionómero de restauración en pza. 74 (O) y 75(O). 10ª CITA:  Colocación de mantenedor de espacio Banda y ansa en sector posteroinferior derecho. 10ª CITA:  Aplicación con flúor barniz en todas las piezas.  Índice de placa porcentual de O’Leary.


Segundo caso clínico ODP