Issuu on Google+

MỤ C TIÊU 1. Đánh giá đúng tình trạng tri giác của một bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh. 2. Phát hiện được tình trạng khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân


NỘI DUNG TÓM TẮT   Khám lâm sàng thầ n kinh gồ m 7 bướ c: 1. Khám tri giác 2. Khám vận động: gồm

a) Khám trương lực cơ b) Khám cơ lực c) Khám phản xạ

3. Khám cảm giác: nông, sâu 4. Khám phát hiện liệt mặt và các dây thần kinh sọ não (3 lác ngoài, 6 lác trong, 4 nhìn xuống, 5 khó cắn…) 5. Khám phát hiện liệt nửa người 6. Khám phát hiện hội chứng màng não 7. Khám hệ thống dinh dưỡng và cơ tròn


1. Khám tri giác   Mục đích của việc khám tri giác là để đánh giá xem bệnh nhân tỉnh táo hay hôn mê.  Hỏi bệnh nhân về hành chính và tiền sử bệnh  Đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow


Thang điể m

Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Chỉ số

Điể m

* E – Mở mắ t (Eye opening) + Tự mở mắ t

4

+ Mở mắ t khi gọ i to

3

+ Mở mắ t khi kích thích đau + Làm gì cũng không mở mắ t

2 1

* V – Đáp ứ ng lờ i nói (Verbal response) + Nhanh, chính xác

5

+ Chậ m, không chính xác

4

+ Trả lờ i lộ n xộ n

3

+ Phát âm vô nghĩa

2

+ Không trả lờ i

1

* M – Đáp ứ ng vậ n độ ng (Motor response) + Đúng theo y lệ nh

6

+ Tạ i nơ i bị kích thích đau

5

+ Cử độ ng co khi bị kích thích

4

đau hoặ c đáp ứ ng không chính xác + Co cứ ng mấ t vỏ

3

+ Duỗ i cứ ng mấ t não

2

+ Không có cử độ ng nào

1


 Phân tích các điểm ghi nhận  Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân

thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25".  Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá là:  nặng, khi GCS ≤ 8 điểm,  trung bình, với GCS từ 9 đến 12 điểm,  nhẹ, khi GCS ≥ 13 điểm.


2. Khám vận động  2.1. Khám trươ ng lự c cơ

Độ mềm chắc của cơ: cơ rắn chắc hay nhão Độ ve vẩy của chi, bàn tay: dễ dàng hay khó khăn Độ gấp duỗi của các khớp: dễ hay khó


2. KHÁM VậN ĐộNG (TT) 2.2. Khám cơ lự c Đánh

giá cơ lực bằng dùng lực đối kháng: nắm tay, đẩy lại tay

người khám… Phân độ cơ lự c:   

 

Cơ lực 5/5: cơ lực bình thường. (kháng lự c mạ nh) Cơ lực 4/5: thực hiện được mọi cử động bình thường nhưng bệnh nhân tạo ra kháng lực kém. (kháng lự c kém) Cơ lực 3/5: bệnh nhân không tạo được kháng lực nhưng v ẫn th ực hiện được những cử động chống lại ảnh hưởng của trọng lực. (không có kháng lự c) Cơ lực 2/5: bệnh nhân có thể tạo ra được cử động với điều kiện là đã có biện pháp để loại trừ ảnh hưởng của trọng lực. ( cử độ ng yế u) Cơ lực 1/5: chỉ còn một vài cử động rất nhỏ và không ý nghĩa. (cử độ ng rấ t yế u, vài cơ ) Cơ lực 0/5: liệ t hoàn toàn


2. Khám vận động (tt)   Mộ t số nghiệ m pháp khám:  Barré chi trên  Barré chi dưới  Mingazzini


Nghiệm pháp Barré chi trên kết hợp với nghiệm pháp Mingazzini chi dưới

 Nghiệ m pháp Barré chi trên:  Người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng 2 tay ra phía trước tạo với mặt giường một góc 600 và lòng bàn tay để ngửa.  Bên nào liệt thì cẳng tay sẽ rơi xuống nhanh là liệt rõ còn liệt nhẹ thì tay bên liệt bàn tay quay sấp và từ từ rơi xuống hay cứ đưa lên đưa xuống (bập bênh).


  Nghiệ m pháp Barré chi dướ i  Người bệnh nằm sấp đưa 2 cẳng chân không chạm vào nhau tạo với mặt giường một góc 450  Khi liệt nhẹ thì chân bên liệt bập bênh chứ không rơi xuống, nếu liệt nặng thì rơi xuống nhanh.


 Nghiệ m pháp Mingazini:

 Chỉ cho chi dưới với người bệnh nằm ngửa, cổ điển là giơ hai chân, đùi  vuông góc với mặt giường và cẳng chân vuông góc với đùi.  Ngày nay ít sử dụng mà thay vào đó tạo một góc tù giữa cẳng chân và đùi, đùi và thân khoảng 130 0 (xem hình ở trên). Nếu liệt bên nào thì bên đó rơi xuống mặt giường.


2. Khám vận động (tt) 2.3. Khám phả n xạ 2.3.1. Phả n xạ gân cơ  Cách khám: bệnh nhân ở tư thế thoải mái, dùng búa phản xạ gõ chính xác lên gân cơ muốn khám.


2. Khám vận động (tt) 2.3. Khám phả n xạ 2.3.2. Phả n xạ da - Phả n xạ da bụ ng: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống lên giường, kích thích da bụng bằng cách vạch một đường từ ngoài vào trong bằng kim đầu tù, phản xạ dương tính khi cơ bụng giật về bên kích thích. - Phả n xạ da bìu: kích thích vùng da mặt trong đùi bằng kim đầu tù, đáp ứng bằng sự co bìu cùng bên. - Phả n xạ da lòng bàn chân (dấ u Babinski): kích thích da lòng bàn chân bằng kim đầu tù từ bờ ngoài (phía ngón chân út) gót chân đi lên phía ngón cái, đáp ứng là ngón cái và bốn ngón còn lại gập về phía lòng bàn chân.





2.3.3. Phả n xạ bấ t thườ ng: - Dấ u Babinski: kích thích như tìm phản xạ da lòng bàn chân, đáp ứng là ngón cái duỗi và bốn ngón kia xòe ra. - Dấ u Lê Văn Thành: người khám dùng ngón cái và ngón trỏ của mình bóp ép quá giữa ngón chân thứ tư hoặc ngón chân thứ hai của bệnh nhân, bất chợt thả ngón đó ra, đáp ứng là ngón cái duỗi ngửa, sau đó trở về vị trí cũ. Các dấ u tươ ng đươ ng Babinski: + Dấ u Chaddock: vạch phía dưới mắt cá ngoài của bàn chân. + Dấ u Oppenheim: vuốt mạnh bờ trong xương chày. + Dấ u Gordon: bóp cơ tam đầu cẳng chân. + Dấ u Schaefer: bóp gân cơ Achille.



3. Khám cả m giác 3.2.1. Cả m giác nông: - Cảm giác sờ. - Cảm giác đau. - Cảm giác nhiệt 3.2.2. Cả m giác sâu: - Cảm giác định vị tư thế. - Cảm giác dẫn truyền xương. - Cảm giác khối hình tri giác. - Cảm giác phân biệt hai điểm. 3.2.3. Các biể u hiệ n củ a rố i loạ n cả m giác khách quan: - Mất cảm giác. - Giảm cảm giác. - Tăng cảm giác.


4. Khám phát hiệ n liệ t mặ t (do tổ n thươ ng dây VII) 4.1. Liệ t mặ t mộ t bên: - Khi bệnh nhân cười, miệng kéo về bên lành. - Nếp nhăn mũi – má bên liệt mất. - Nếp nhăn trán bên liệt mất - Mắt bên liệt nhắm không kín (dấu hiệu Charles – Bell)


5. Phân biệ t liệ t mề m hay liệ t cứ ng 5.1. Liệ t mề m: giảm hay mất vận động, giảm hay mất cảm giác, giảm trương lực cơ 5.2. Liệ t cứ ng: giảm hay mất vận động, giảm hay mất cảm giác, tăng trương lực cơ. Diễn biến - Liệt mềm chuyển sang liệt cứng: Chỉ có ở tổn thương trung ương. Tiên lượng tốt, chứng tỏ có hồi phục. -Liệt cứng chuyển sang liệt mềm: Tiên lượng xấu hơn.


6. Khám phát hiệ n dấ u màng não: - Dấ u cứ ng gáy: bệnh nhân nằm ngửa thẳng trên giường, không gối đầu, thầy thuốc một tay nâng gáy của bệnh nhân lên, nếu đầu bệnh nhân di chuyển khó khăn thì gọi là dấu cứng gáy dương tính.


6. Khám phát hiệ n dấ u màng não (tt): - Dấ u Kernig: Nằm ngửa đầu không gối, chân duỗi thẳng, thầy thuốc luồn tay dưới  gót chân và từ từ nâng chân lên. Bình thường nâng lên đến trên 700 hai chân vẫn duỗi thẳng. Nếu khi nâng lên dưới 700 mà hai chân co lại là Kernig (+).


6. Khám phát hiệ n dấ u màng não (tt): - Dấu Brudzinski: bệnh nhân nằm ngửa thẳng trên giường, đầu không gối, thầy thuốc gập đầu bệnh nhân cho cằm chạm trước ngực, một tay thầy thuốc giữ ở vùng dưới cổ, nếu bệnh nhân cưỡng cổ lại và gập hai đầu gối thì gọi là dấu Brudzinski dương tính.




7. Khám hệ thố ng dinh dưỡ ng và cơ tròn: 7.1. Rối loạn dinh dưỡng: có thể biểu hiện bằng teo cơ, phù nề, loét vùng tì đè. 7.2. Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu tự động.


TRIỆU CHỨNG HỌC THẦN KINH