Page 1

Raport 2013 Wydanie specjalne miesięcznika MEDINFO

Rynek Medyczny w Polsce

Lipiec 2013 Nr 1/2013

media skutecznej komunikacji B2B . www.brogmarketing.pl


Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

FORUM POLSKICH SZPITALI

www.medmarketforum.pl

Organizator:

Patroni medialni: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., tel. 22 594 45 72, 22 594 45 66, forummedmarket@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl


Rynek medyczny w Polsce

SPIS TREŚCI

Wprowadzenienie Szpitale muszą się zmieniać. . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Wywiad z wice­mi­ni­strem zdrowia Sławomirem Neumannem

Bez prognoz na większe pieniądze. . . . . . . . . . . . 5 Wywiad z dr. Adamem Kozierkiewiczem, ekspertem ds. ochrony zdrowia

Inwestycji w medycynie ciąg dalszy . . . . . . . . . . 7 Anna Zientkiewicz, menedżer, KPMG. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Raport

Leasing w centrum zainteresowania. . . . . . . . . 30 Andrzej Sugajski, Związek Polskiego Leasingu

Polski system opieki zdrowotnej wkrótce zmierzy się z kosztami wymiany przestarzałego sprzętu medycznego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Tomasz Kukulski, Siemens Finance

Ryzyko prowadzenia działalności medycznej. . . 32 Piotr Daniluk, PZU S.A.

Diagnoza Społeczna: 100 mld zł w zdrowiu w 2013 roku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Usługi medycznee Coraz mniej szpitali publicznych . . . . . . . . . . . . . 9 Laboratoria niepubliczne to większość Model hiszpański z PPP w Polsce? . . . . . . . . . . 10 działających placówek diagnostycznych . . . . . . 36 Piotr Bartnik, Warszawski Szpital Dziecięcy

S

erdecznie zapraszamy do lektury naszego corocznego raportu o ryn­ku medycznym. Jego powstanie nie byłoby możliwe bez ogromnej dozy ży­czli­wości autorów poszczególnych artykułów i, co ważniejsze, ich chęci dzielenia się z nami swoją niezwykle cenną, wysoce specjalistyczną wiedzą. To im zawdzięczamy zarówno wysoki poziom merytoryczny publikowanych tu treści, jak też odpowiedni dobór tematów, z pewnością najbardziej adekwatny do tego, co dzieje się aktualnie w służbie zdrowia i spokrewniownych z nią dziedzinach. O tym, jak bardzo to doceniamy, niech zaświadczą moje gorące podziękowania za poświęcony nam czas i cierpliwość, które przekazuję Państwu w imieniu własnym i całego zespołu Medinfo.

Finansowanie i zarządzanieie

Nowoczesna radioterapia na Dolnym Śląsku. . . 38

Przegląd sytuacji w zakresie akredytacji szpitali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

AOS i rehabilitacja kardiologiczna zdecydowanie do poprawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Barbara Kutryba, Ewa Dudzik-Urbaniak, Halina Kutaj-Wąsikowska, Marcin Kalinowski, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

Akredytacja dobrą praktyką postępowania . . . . 15

Zespół redakcyjny Marta Koblańska, dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 80 Dział reklamy Jarosław Kucharski, szef zespołu rynku medycznego, j.kucharski@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 72, tel. kom. 664 463 072 Oprac. graficzne i DTP Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 535 075 243 Prenumerata: roczna 160 zł + VAT; dwuletnia 280 zł + VAT. Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych.  ruk: TAURUS • Reprodukcja lub przedruk D wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved. Zapraszamy do odwiedzenia portalu rynku medycznego.

dr Maria Jagas, Dolnośląskie Centrum Onkologii

prof. Grzegorz Opolski, Szpital Kliniczny Banacha w Warszawie

Usługi w ambulatorium zamiast w szpitalu opłacalne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

dr Jerzy Hennig, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

dr Rafał Kocyłowski, PreMediCare

Sytuacja w ochronie zdrowia w kontekście uwarunkowań makroekonomii. . . . . . . . . . . . . . 16

Komercjalizacja wobec solidaryzmu . . . . . . . . . 46 prof. Tomasz Trojanowski, Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

Łukasz Zalicki, EY

Co zrobić z leczeniem zaćmy?. . . . . . . . . . . . . . 48

Jakość świadczeń medycznych a warunki kontraktu z NFZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Krzysztof Macha, OSSP

Problemy medycyny nuklearnej. . . . . . . . . . . . . 50

Joanna Pabich, Marek Konieczko, Samodzielny Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim

prof. Leszek Królicki, WUM

Informatyzacja w dalszym ciągu potrzebna. . . . 20

Ryszard Kowski, Komisja ds. Procedur i Audytów Klinicznych Zewnętrznych

Marcin Węgrzyniak, Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia Wydawca BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 571 13 10, fax 22 571 13 11 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl

dr Elżbieta Puacz, Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych

Diagnostyka obrazowa – strategia na lata. . . . . 21 Andrzej Wieczorek, Agfa HealthCare

Aparatura i wyroby medycznee Śródoperacyjne technologie diagnostyczne dla lekarza i pacjenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 prof. Zbigniew Kotwica, Szpital Powiatowy w Skarżysku-Kamiennej

Środki absorpcyjne poza strategią państwa. . . . 24 Tomasz Michałek, Stow. UroConti, Witold Włodarczyk, POLMED

Coraz więcej specjalistycznego sprzętu. . . . . . . 26

Radiologia zabiegowa okiem marudy . . . . . . . . 51

Infrastruktura i organizacjaa Inwestycje w infrastrukturę konieczne. . . . . . . . 54 Marek Wójcik, ZPP

Fundusze unijne wciąż potrzebne. . . . . . . . . . . . 58 dr Jerzy Kwieciński, Fundacja Europejskie Centrum Przedsiębiorczości

Nowoczesna seria profesjonalnych zasilaczy UPS w konstrukcji modułowej COVER NH M 20-200 kVA – bezpieczeństwo, niezawodność i ekologia na wyciągnięcie ręki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

prof. Leszek Królicki, WUM, prof. Jerzy Walecki, Szpital MSWiA

Mariusz Zieliński, COMEX S.A.

Zakup i racjonalne wykorzystanie wyposażenia medycznego w szpitalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Przekształcenia szpitali w 2012 roku. . . . . . . . . 60

Wojciech Szefke, MeddGroup

Kolektory marki Buderus na dachu szpitala w Koszalinie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Prawo i finansee

Farmacja szpitalna

Turystyka zdrowotna po wdrożeniu dyrektywy transgranicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Rynek leków refundowanych w 2012 roku. . . . . 62

Maciej Bogucki, Instytut Organizacji Ochrony Zdrowia

Katarzyna Sabiłło, Fundacja LEGE PHARMACIAE, Paulina Kieszkowska-Knapik, partner Kancelarii Baker & McKenzie

2013 lipiec

3


Raport Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Szpitale muszą się zmieniać O kolejkach po zdrowie oraz o powiązaniu inwestycji w regionach z kontraktowaniem późniejszych świadczeń medycznych, a także o zmianie sposobu zarządzania dostępem do ochrony zdrowia mówi Sławomir Neumann, wiceminister zdrowia. MEDINFO: Jaki macie państwo pomysł na ochronę zdrowia w Polsce? Sławomir Neumann: Ochrona zdrowia jest w Polsce już dawno syste­ mowo opisana. Jest podzielona na pod­ stawową opiekę, specjalistykę oraz lecznictwo szpitalne. My chcieliby­ śmy przemodelować system podsta­ wowej opieki zdrowotnej. Chcemy po­ wrócić do pierwotnej koncepcji, zgod­ nie z którą lekarz rodzinny ma prowa­ dzić pacjenta przez cały czas. Potrzebu­ je do tego efektywnych narzędzi, które zamierzamy udostępnić – na przykład w postaci internetowego konta pacjen­ ta, gdzie zostaną zebrane wszystkie in­ formacje o badaniach, zaleceniach oraz dolegliwościach leczonych osób. W po­ łączeniu ze zmianą finansowania POZ pozwoli to na zarządzanie leczeniem pacjentów i odciążenie specjalistów, do których zbyt często zgłaszają się pacjen­ ci bez wyraźnego medycznego uzasad­ nienia. W ten sposób powstają kolejki nieuzasadnione rzeczywistymi potrze­ bami zdrowotnymi. Naszym celem jest skrócenie tych kolejek, choć nie można powiedzieć, że znikną w ogóle. W żad­ nym kraju dostęp do planowych usług nie jest natychmiastowy. MEDINFO: W jaki sposób zmieni się system finansowania? SN: Finansowanie nadal będzie związane z liczbą pacjentów zapisanych do danego lekarza. Stawka kapitacyj­ na pozostanie, ale dodatkowo zamie­ rzamy wprowadzić system nagradzają­ cy leczenie. Chcemy nagradzać tych le­ karzy, którzy dbają o swoich pacjentów i pilnują ich leczenia. W systemie, który funkcjonuje obecnie, lekarzowi rodzin­ nemu opłaca się przekierować pacjenta do specjalisty, bo otrzymuje pieniądze bez względu na to, czy leczy chorego, czy nie. Zmiany, które przygotowujemy, mają motywować lekarzy rodzinnych, żeby szybko wychwytywali i leczyli jak najwięcej dolegliwości. Skorzystają na tym i pacjenci, i system. Szybka diagno­ styka i wdrożenie leczenia na wczesnym etapie choroby sprzyja zachowaniu zdrowia i jest opłacalna w dłuższej per­ spektywie. Wiadomo przecież, że naj­ droższe jest leczenie szpitalne. Specjali­ ści nie są w stanie pomóc wszystkim pa­ cjentom, którzy chcą się do nich zgłosić. Tracą czas na wypisywanie recept zwią­ zanych z kontynuacją leczenia, które 4

lipiec 2013

mógłby przecież wypisać lekarz POZ. A czasem kierują pacjenta z powrotem do lekarza POZ, bo przed wizytą u spe­ cjalisty konieczna jest określona dia­ gnostyka. Ten system prowadzi doni­ kąd i lekarze także to widzą. MEDINFO: Ale skoro lekarze rodzinni mają leczyć szersze spektrum chorób i wykonywać więcej świadczeń musi być ich więcej. SN: Nie jest powiedziane, że leka­ rzem podstawowej opieki zdrowotnej może być tylko ten, który uzyskał spe­ cjalizację z medycyny rodzinnej (która zresztą dzisiaj nie cieszy się dużym za­ interesowaniem). Zmiany są napraw­ dę konieczne. Dziś jest tak, że jeden le­ karz przepisuje pacjentowi leki, a dru­ gi przepisuje mu inne, nie mając przy tym informacji o farmakoterapii zleco­ nej przez tego pierwszego. A przecież te leki mogą się wzajemnie wykluczać ze względu na niepożądane interakcje między nimi i przez to szkodzić chore­ mu, zamiast mu pomagać. Informaty­ zacja oraz internetowe konto pacjen­ ta pozwolą na zwiększenie bezpieczeń­ stwa chorych, a rozszerzenie spektrum działania lekarzy rodzinnych odcią­ ży specjalistykę. Z kolei przeniesienie części procedur szpitalnych do AOS odciąży szpitale. W porównaniu do in­ nych krajów europejskich Polska wy­ daje stosunkowo dużo na leczenie szpi­ talne – około 50 procent środków. Ma­ my uzasadnione przypuszczenia, że w przypadku części chorych, którzy są obecnie leczeni w szpitalach, hospitali­ zacja nie jest absolutnie konieczna. MEDINFO: Przemodelowanie wymuszone przez zbyt małe środki finansowe, czy z rzeczywistej chęci poprawy dostępności ochrony zdrowia? SN: Oczywiście chcielibyśmy, aby pieniądze zasilające system zdrowot­ ny mogły być większe. Ale nie są, i to zależy od całości uwarunkowań go­ spodarczych. Uważamy jednak, że w ramach tego co mamy, można po­ prawić i jakość, i dostępność świad­ czeń medycznych, a pieniądze mogą być wydawane sensowniej. MEDINFO: Zmiany w koszyku? SN: Zmiany polegające na tym, że część starszych procedur będzie zastę­ powana nowszymi, że zostaną wpro­ wadzone nowe technologie leczenia

– na pewno. Ale to nie oznacza, że część świadczeń wypadnie z koszyka. Nie ma uzasadnienia dla ograniczenia koszyka i nie mamy takich intencji. Na pewno zostanie skrócony czas realiza­ cji niektórych świadczeń, na przykład poprzez przeniesienie ich do leczenia jednego dnia, czy do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – ale to też nie oznacza, że znikną ze szpitali. MEDINFO: Skoro koszyk świadczeń gwarantowanych pozostanie bez zmian, w jaki sposób zamierzacie Państwo znaleźć miejsce na dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, które mogłyby zasilić ochronę zdrowia dodatkowymi środkami? SN: W ciągu najbliższych kilkudzie­ sięciu lat podstawą finansowania ochro­ ny zdrowia pozostanie płatnik publicz­ ny. Ubezpieczenia dodatkowe mogą uzupełnić system, ale najwyżej w 5–10 procentach. Jednak to może być po­ ważny zastrzyk i wsparcie dla publicz­ nej ochrony zdrowia. Dzisiaj rynek do­ datkowych ubezpieczeń zdrowotnych funkcjonuje głównie w formie abona­ mentów medycznych, które wykupi­ ło około 2 mln osób, ale trzeba pamię­ tać, że jest to produkt dostępny głównie w dużych miastach. Naszym zamiarem jest wypracowanie produktu, który ku­ pią także osoby mieszkające w mniej­ szych miejscowościach. Chodzi o stwo­ rzenie warunków, na bazie których fir­ my mogą podpisywać umowy ze szpi­ talem w mniejszym mieście i oferować usługi medyczne – i w szpitalu i w przy­ chodni – nawet nie tworząc własne­ go ośrodka. To nie spowoduje podzia­ łu pacjentów na lepszych „prywatnych” i gorszych „z NFZu”, umożliwi nato­ miast skrócenie czasu oczekiwania na leczenie finansowane przez Fundusz. Ktoś, kto zdecyduje się na dodatko­ we ubezpieczenie, zwolni tym samym miejsce w kolejce MEDINFO: To pozwoli na lepsze wykorzystanie sprzętu, ale zwiększy obciążenie lekarzy. Umożliwienie szpitalom publicz­ nym świadczenia usług komercyj­ nych na pewno spowoduje, że apa­ ratura zostanie lepiej wykorzystana. Obecnie limity kontraktu dają możli­ wość realizowania go przez określoną liczbę godzin dziennie. Potem sprzęt stoi niewykorzystany. A perspektywa

Sławomir Neumann wiceminister zdrowia

świadczenia odpłatnych usług spowo­ duje, że publiczne szpitale będą mo­ gły pracować dłużej i udzielać więk­ szej liczby świadczeń. MEDINFO: Co zamierzacie państwo jeszcze zmienić w systemie ochrony zdrowia? SN: Zamierzamy powiązać nowe inwestycje z finansowaniem ze środ­ ków publicznych. Chodzi o dostoso­ wanie inwestycji do potrzeb zdrowot­ nych mieszkańców poszczególnych regionów Polski. Teraz dostępność poszczególnych świadczeń medycz­ nych jest różna w różnych częściach kraju. Już o tym wiemy, choć jeszcze trwają prace nad sporządzeniem wo­ jewódzkich map zdrowotnych. Za­ rządzanie inwestycjami w ochronie zdrowia jest konieczne. Jeśli szpital, czy oddział o danym profilu jest po­ trzebny w jakimś regionie, to równie dobrze tej inwestycji może się pod­ jąć samorząd, jak i inwestor prywat­ ny, który może starać się o finansowa­ nie publiczne. Ale uzyskanie promesy kontraktu poprzedzi ocena, czy rze­ czywiście taka inwestycja wpisuje się w potrzeby zdrowotne mieszkańców. MEDINFO: Co się stanie, jeśli kilku różnych inwestorów zamierza wybudować szpital, czy oddział o danym profilu, a kontrakt może być tylko jeden? SN: Zostanie wybrana najlepsza oferta. Nie może być tak, że inwestu­ je się w 20, czy 30 placówek świadczą­ cych te same usługi, mimo że potrzeba ich 10, i wszyscy starają się o kontrakt. To skutkuje rozdrobnieniem i kłopo­ tami wszystkich inwestorów, spowo­ dowanymi niedostatecznym finanso­ waniem. Pięcioletni czas gwarancji pu­ blicznego finansowania w przypadku nowych oraz już poczynionych inwe­


Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

stycji – szczególnie finansowanych ze środków unijnych – zapewni stabil­ ność finansową danej placówce. Teraz zdarza się tak, że szpital kupił ze środ­ ków unijnych aparaturę, wprowadził nowe usługi i okazuje się, że nie tylko nie może liczyć na kontrakt, ale jeszcze musi zwracać unijne pieniądze, bo nie świadczy określonej liczby usług. MEDINFO: Ktoś jednak podejmie decyzję komu przyznać kontrakt a komu nie. SN: Ale odbędzie się to po konsul­ tacjach. Zamierzamy wprowadzić sze­ roką reprezentację społeczną w radach nadzorczych oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia. Znaj­ dą się w nich zarówno przedstawiciele samorządów, jak i przedstawiciele pry­ watnych podmiotów. I to NFZ wspól­ nie z wojewodą ocenią, czy dana pla­ cówka jest potrzebna w regionie. Dziś jest tak, że pojawia się dobrze wycenio­ na procedura i wszyscy inwestują w ten

rodzaj usług. Takie podejście prowadzi do katastrofy, ponieważ inwestycja za­ miast się zwrócić – przynosi straty. Na rynku pojawia się więcej takich samych świadczeń i cena za usługę spada. MEDINFO: To jest prawo rynku. SN: W ochronie zdrowia tak na­ prawdę nie ma do końca wolnego ryn­ ku i nigdy go nie będzie. Wiedząc o tym, musimy przyjąć pewne admi­ nistracyjne założenia dotyczące ilo­ ści świadczeń na danym terenie. Je­ śli gdzieś brakuje usług określone­ go rodzaju, to staramy się je zapew­ nić. Przecież o to właśnie chodzi, że­ by chory miał do nich dostęp. Ale jeśli np. w danym regionie rodzi się mniej dzieci, to problemem może być zbyt duża liczba oddziałów położniczych. To jest naturalna konsekwencja pew­ nego stanu rzeczy, zmian demogra­ ficznych. I taki oddział może, a na­ wet powinien się przeprofilować – na przykład na geriatrię, której będzie

brakowało, bo przecież społeczeń­ stwo się starzeje. MEDINFO: Czy można już powiedzieć czego jest za dużo, a czego za mało w konkretnych województwach? SN: Sytuacja przedstawia się bar­ dzo różnie w poszczególnych regio­ nach kraju. Nie chciałbym jednak skłaniać do myślenia kategoriami, ja­ ki oddział powinien zostać zlikwi­ dowany, ale raczej do namysłu, jak w danym miejscu zapewnić dostęp do określonych świadczeń zdrowotnych. Proponuję nie koncentrować się na problemie liczby szpitali – zakładam, że kiedy pojawią się dodatkowe ubez­ pieczenia zdrowotne i nastąpi wzrost gospodarczy, to przychody ze skład­ ki wzrosną i przybędzie funduszy. Nie chodzi więc o to, aby spierać się, czy jest za dużo, czy za mało szpitali, ale o to, aby dobrze wykorzystać istnieją­ ce zasoby, a nie otwierać nowe klini­

Raport

ki i przesuwać do nich najlepsze pro­ cedury. Jeśli to zjawisko zostanie za­ trzymane, to moim zdaniem ten sys­ tem może dalej funkcjonować na bez­ piecznym poziomie, jeśli chodzi o przychody i koszty. MEDINFO: To jednak publiczne szpitale mają największe kłopoty a lepsze wyniki są spowodowane odpisami amortyzacyjnymi za zakupiony ze środków unijnych sprzęt. SN: To prawda. Szpitale też mu­szą się zmieniać. Podstawowe kryte­ ria, które musi spełniać dobry szpital, to jakość usług, dobre zarządzanie i stabilny stan finansowy. Bo jeśli za­ braknie pieniędzy na prąd czy na leki, trudno mówić o dobrym leczeniu. MEDINFO: Jaki zapowiada się 2014 rok? Dość trudno. Już wiemy z założeń budżetu, że może nie być więcej pie­ niędzy niż teraz. Ale na leczenie na pewno nie przeznaczymy mniej. n

Bez prognoz na większe pieniądze

O wielkości rynku ochrony zdrowia oraz o konieczności zwrócenia większej uwagi na efekty leczenia, a także o opiece skoordynowanej, która może pomóc najsłabszym odnaleźć się w nieczytelnych dziś warunkach udzielania świadczeń zdrowotnych mówi dr Adam Kozierkiewicz, ekspert ds. ochrony zdrowia.

dr Adam Kozierkiewicz ekspert ds. ochrony zdrowia

MEDINFO: Jaki był 2012 rok w ochronie zdrowia? Adam Kozierkiewicz: To był rok kontynuacji. Nie odnotowałem nowych spektakularnych wydarzeń, ale kontynu­ ację procesów rozpoczętych wcześniej. Wyróżniłbym trzy obszary obejmujące te zjawiska. Pierwszy związany jest z Ustawą refundacyjną, drugi z Ustawą o działalności leczniczej, trzeci z osłabie­ niem koniunktury gospodarczej. MEDINFO: Może najpierw omówmy sytuację an rynku leków. AK: Wydatki na leki w 2012 roku spadły. Pojawiła się pewna oszczędność

w planie budżetowym i dzięki temu moż­ na było pokrywać wydatki na działal­ ność szpitali i innych placówek. Oszczęd­ ności zostały skierowane na inne obsza­ ry niż wprowadzanie nowych leków mi­ mo, że Ustawa wskazuje by oszczędności na lekach przeznaczać na leki. Ustala tak­ że sztywne kwoty w postaci progu 17 pro­ cent na leki a ja uważam, że nie jest możli­ we założenie z góry, że określony procent środków zostanie na nie przeznaczony. Zatem pewna elastyczność w tym zakre­ sie jest pozyteczna. MEDINFO: Firmy farmaceutyczne podniosą, że przekierowanie funduszy na szpitale odbędzie się ich kosztem. AK: Już pojawiają się takie argumen­ ty. Firmy farmaceutyczne musiały zwol­ nić pracowników i ograniczyć działal­ ność marketingową. Dla nich to pro­ blem. Ale z punktu widzenia systemu ta­ kie działanie jest zasadne, bo wydawa­ nie pieniędzy na marketing nie ma sensu. Jeśli mówimy o wydatkach na leki rzę­ du 9 mld zł rocznie to znaczna część tych środków była przeznaczana na działa­ nia marketingowe. Kilka tysięcy osób za­ trudnionych w sektorze zajmowało się wcześniej marketingiem więc rósł sektor usług dodatkowych, typu leasing samo­

chodów, restauracje, czy jakieś gadżety, co z punktu widzenia zdrowia populacji wydaje się mało zasadne. MEDINFO: Ale Ustawa refundacyjna ograniczyła także dostępność leków. AK: I tu jest powód do zmartwienia. Bo rzeczywiście stało się tak, że zwięk­ szyły się obciążenia niektórych grup chorych w związku z nabywaniem nie­ których leków. Co prawda w tej materii nie dysponujemy pełnym obrazem sy­ tuacji, ponieważ samo podniesienie ce­ ny leku z 8 zł do 30 zł dla średniozamoż­ nego pacjenta, nawet dla emeryta, nie stanowi dramatycznego problemu. Nie jest uprawniona ogólna konkluzja, że na Ustawie ucierpieli wszyscy, ale jed­ nak należałoby się zastanowić, które gru­ py społeczne odczuły zmiany przepi­ sów i które musiały nawet zrezygnować z leczenia. Tego jednak nie wiemy, choć można przypuszczać, że Ustawa dotknę­ ła właśnie chorych przewlekle i słabsze finansowo osoby. MEDINFO: Obraz zmian nie jawi się optymistycznie. AK: Zarówno firmy farmaceutycz­ ne jak i rząd ulegają emocjom. Firmy twierdzą, że wielu ludzi przestało brać le­ ki, bo ich na nie nie stać, rząd zaprzecza.

Jak jest rzeczywiście nie wiemy. Jedno­ cześnie pojawiają się postulaty by zwięk­ szyć wydatki prywatne pacjentów w ogó­ le, np. poprzez wprowadzenie dodatko­ wych ubezpieczeń zdrowotnych. Nie jest więc logiczne, aby z jednej strony pro­ mować wzrost wydatków prywatnych, a z drugiej strony takie działanie kryty­ kować. Na pewno jednak trzeba zastano­ wić się nad tym, kto rzeczywiście stracił na refundacji, i czy odbiło się to na sposo­ bie prowadzenia terapii. MEDINFO: W jaki sposób? AK: Te dane można uzyskać z zaso­ bów NFZ. Wykonując pewien wysiłek analityczny można określić, które grupy chorych przestały przyjmować konkret­ ne leki i które zaczęli kupować. Można na ten problem uczulić także lekarzy ro­ dzinnych, którzy przecież mają nadzoro­ wać stan zdrowia swojej populacji. Takie działanie uzasadniałoby ich szczególną pozycję, polegającą na stałym nadzoro­ waniu stanu zdrowia powierzonej popu­ lacji. W ten sposób możliwa stałaby się ocena na ile najsłabsze grupy straciły na wejściu w życie Ustawy refundacyjnej. MEDINFO: Lekarze także nie są z niej zadowoleni. AK: Bo styl wprowadzania nie był najlepszy. Poza tym kwestią wrażliwą 2013 lipiec

5


Raport Rynek medyczny w Polsce i bulwersującą lekarzy stała się koniecz­ ność stosowania się do kart charaktery­ styki produktów (ChPL). Z drugiej stro­ ny wiadomo, że wielu lekarzy nie uaktu­ alnia swojej wiedzy, nie zna, czy nie sto­ suje się do wytycznych postępowania publikowanych przez towarzystwa na­ ukowe, które zazwyczaj są zgodne z wskazaniami producentów leków. Wy­ tyczne jednak stanowią punkt odniesie­ nia, ale nie są jednoznacznym nakazem postępowania, a taki wprowadziła Usta­ wa. Należałoby więc popracować nad tą kwestią, aby pod pewnymi warunka­ mi umożliwić stosowanie leków off-label (poza wskazaniami z CHPL), a tym bar­ dziej soft-label (gdy wskazania są warun­ kowe, lub niebezpośrednie). MEDINFO: Sukces związany z oszczędnościami na lekach nie wydaje się więc jednoznaczny. A w jaki sposób można ocenić Ustawę o działalności leczniczej? AK: W kontekście Ustawy o działal­ ności leczniczej najczęściej poruszana zostaje kwestia przekształceń SP ZOZ w spółki prawa handlowego w szczegól­ ności, kiedy te jednostki notują deficyt w ciągu roku. Co do zasady uważam, że zmiana formuły prawnej z SP ZOZ na spółkę jest kierunkiem właściwym,po­ stulowanym przeze mnie już od 10 lat. Zgodnie z zapisami Kodeksu handlowe­ go, spółkę można powołać w dowolnym celu łącznie z celem społecznym. Nie ma przymusu wpisywania celu w posta­ ci przynoszenia „pożytków” właścicielo­ wi. Można statutem spółki określić, ja­ kie są jej cele i działania. Co prawda, jeśli taki podmiot wygeneruje dochód rocz­ ny podlega on opodatkowaniu, ale to sta­ nowi przejaw zrównania placówek pu­ blicznych i prywatnych. Tak więc samo przekształcenie jest właściwe, ale istnie­ je tutaj pewien niuans. Zmiana formuły prawnej to nie jest magiczną różdżką i nie spowoduje tego, że powstająca spół­ ka uzyska więcej pieniędzy. Za to prze­ kształcenie na pewno wpływa na więk­ szą bieżącą dyscyplinę finansową, czyli nie pozwala na kumulowanie deficytów i generowanie długu.Aby przekształce­ nie miało dobry efekt musi zostać po­ przedzone analizą stanu danej placówki i jeśli on wygląda źle trzeba przeprowa­ dzić restrukturyzację. Jeśli bowiem na­ stąpi zmiana formuły prawnej placówki źle działającej to spółka natychmiast po­ padnie w problemy i może zostać posta­ wiona w stan upadłości. MEDINFO: Samorządy boją się właśnie tych upadłości, bo niechętnie spoglądają na perspektywę przejęcia części zadłużenia. AK: Ustawa nie przymusza samorzą­ dów do podejmowania tak ważnych kro­ ków jak restrukturyzacja zadłużenia i re­ 6

lipiec 2013

strukturyzacja samych szpitali. Samo­ rządowcy są pod presja opinii publicznej lub pracowników podlegających im jed­ nostek i często nie decydują się na zmia­ ny. Nie jest restrukturyzowany ani dług ani zatrudnienie, więc istnieje zagroże­ nie, że nie przygotowane do warunków otoczenia placówki, obciążone długiem w wysokości 50 procent przychodów mogą szybko tracić płynność finansową.. MEDINFO: Dlatego wiele szpitali pozostaje w formule SP ZOZ. AK: Jednak samorządy, które zamie­ rzają uniknąć przekształceń zwiększy­ ły nadzór nad finansami placówek, czyli dyscyplinę budżetową. Tym samym zo­ stał osiągnięty cel, który Ustawie o dzia­ łalności leczniczej przyświecał. Jednak widać wyraźnie, że samorządy bronią się przed samym przekształceniem szcze­ gólnie w roku przedwyborczym, stosu­ jąc przy wyliczaniu wyników finanso­ wych szpitali sztuczkę związaną z amor­ tyzacją. Ale to działanie jednorazowe i w pewnym momencie nastąpi czas decyzji. MEDINFO: Może za mało funduszy zostało przeznaczonych na wsparcie samorządów w procesie przekształceń. AK: Tu są dwie sprawy. Jedna to wsparcie, druga to umorzenie zobowią­ zań publiczno-prawnych. I tu samorzą­dy twierdzą słusznie, że struktura zadłu­ żenia jest przecież różna. Niektóre SP ZOZ nie notują długów wobec ZUS wo­ bec tego ich pomoc publiczna właściwie nie dotyczy. Z drugiej strony, gdyby po­ kryć wszystkie długi byłoby to nieetycz­ ne, ponieważ znowu okazałoby się, że ci co zobowiązań nie generowali lub je spłacili okazali się naiwni. Rząd nie mo­ że powiedzieć: płacimy wszystkie zobo­ wiązania, natomiast mógłby pomóc w ich restrukturyzacji poprzez narzę­ dzia sekurytyzacyjne, umożliwiające na rozłożenie spłaty w czasie. Jest to znany mechanizm także obecnie stosowany w praktyce przez Agencję Rozwoju Prze­ mysłu, jednak wobec niewielkiej liczby szpitali. Do ARP po pomoc zgłaszają się placówki ministerialne, a warto zastano­ wić się nad wsparciem także innych. MEDINFO: W jakich warunkach działają szpitale w Polsce? AK: Zdecydowanie pogorszył się komfort zarządzania placówkami w 2012 i 2013 roku, który polega na tym, że w po­ przednich latach, co by nie mówić, NFZ odnotowywał kilku a nawet -nastopro­ centowy przyrost budżetu. To było zupeł­ nie niesamowite. Byliśmy krajem, obok Luksemburga i Słowacji, z najszybszym wzrostem wydatków na ochronę zdro­ wia. Tak działo się od 2006 roku. Później w krajach takich jak Hiszpania, Włochy, Grecja odnotowywano 10–15 procento­ we spadki wydatków na zdrowie, a Pol­

WPROWADZENIE

ska cały czas była lekko na plusie . Jednak te przyrosty od jakiegoś czasu są mniej­ sze, co wpływa na to, że NFZ nie ma moż­ liwości zapłaty za wszystkie wykonane świadczenia ponad określony limit. MEDINFO: Jak zatem działać w czasach kryzysu? AK: W Polsce placówki cały czas próbują zwiększać ilość wykonywanych usług zdrowotnych i tą drogą realizować swoją misję i ambicje. Ja uważam jed­ nak, że istnieją także inne cele i metody niż tylko zwiększanie ilości. Wystarczy się przyjrzeć kosztowi leczenia jednego pacjenta w poszczególnych wojewódz­ twach. Różnica w wydatkach na lecze­ nie na przykład raka piersi może wynosić nawet 50 procent, bo w jednym regionie koszty kształtują się na poziomie 23 tys. zł za cały cykl leczenia, a w innym – 42 tys. zł, a dzieje się to przy takich samych wskaźnikach przeżyć 5-letnich. MEDINFO: Z czego to wynika? AK: Z organizacji, z praktyki klinicz­ nej. Zwiększa się ilość usług ambulato­ ryjnych, czy szpitalnych bez spojrzenia na końcowy efekt leczenia. Czasem pla­ cówki świadczą usługi bez sensu. Co naj­ mniej 30 procent hospitalizacji odbywa się bez potrzeby, tyle tylko, że są opłacalne dla szpitali. Chodzi o przyjęcia z błahych powodów. Również wiele usług ambula­ toryjnych jest bez uzasadnienia. W kolej­ kach czekają ci sami ludzie natak zwane wizyty receptowe lub kontrolne, dla któ­ rych nie ma rzeczywistej konieczności, ale wypełniona zostaje lista pacjentów. Po­ jawiają się więc głosy o zmianie sposobu kontraktowania świadczeń na sposób bar­ dziej kompleksowy albo na opiekę koor­ dynowaną. Bo nie można już myśleć o zwiększeniu obciążeń lekarzy, bo oni pracują po 12 godzin, a powinni po 8. MEDINFO: Jakie Pan doktor widzi rozwiązanie tej sytuacji? AK: Właśnie w postaci koordyno­ wanej opieki zdrowotnej. Polega ona na tym ,że to placówki medyczne przejmu­ ją odpowiedzialność za chorego. Dziś ta odpowiedzialność kończy się w momen­ cie wyjścia pacjenta za próg placówki. Na przykład lekarz rodzinny wystawia skierowanie, i wtedy pacjent zaczyna wę­ drówkę i poszukiwanie możliwości dal­ szego leczenia. W opiece koordynowanej to placówka organizuje leczenie i można do tego zachęcić poprzez zmianę sposo­ bu finansowania. MEDINFO: Na jaki? AK: Mówiąc z skrócie, na pozosta­ wienie pewnego ryczałtu pokrywające­ go podstawowe zapotrzebowanie finan­ sowe placówek, uzupełnione elemen­ tem odpłatności za wykonaną usługę oraz odpłatności za uzyskany efekt lecze­ nia. Placówka-koordynator opieki miała­ by również możliwość kierowania stru­

mienia finansów do placówek wykonują­ cych zlecone czynności. Obecny system finansowania jest nastawiony na zwięk­ szanie ilości usług zdrowotnych, a tu nie o to chodzi. MEDINFO: Przed takimi rozwiązaniami może być duży opór. AK: Tak jak przed wprowadzeniem jednorodnych grup pacjentów. Ale my jako kraj mamy pewne doświadczenia z opieką koordynowaną z początku XX wieku. I stopniowo różne środowiska za­ pewne przekonają się do tej formy opie­ ki. Oczywiście nie wszyscy, bo zawsze pewna grupa świadczeniodawców na tym straci. MEDINFO: A chorzy? AK: Opieka koordynowana powin­ na być jedną z opcji systemu do wyboru przez pacjenta. Ta forma pozbawia pa­ cjenta pełnej dowolności decyzji, gdzie się leczyć. Ale gdyby wprowadzić to roz­ wiązanie w 2014 roku to za 5–7 lat mo­ glibyśmy osiągnąć wskaźnik 40–50 pro­ cent ubezpieczonych wybierających tę formę i być może byłby to poziom doce­ lowy. Ta formuła opieki nie jest na pew­ no dla wszystkich, ale uważam, że na przykład osobom starszym ułatwiłaby poruszanie się w systemie. MEDINFO: Do tego potrzebna byłoby przeorganizowanie całej ochrony zdrowia. AK: Chodzi o integrację pionową. O powstanie konsorcjum ambulatoryjno -szpitalnych, które zapewnią wykonanie całego łańcucha świadczeń medycznych. Wartość w ochronie zdrowia budowa­ na jest w oparciu o zestawienie pewne­ go zbioru czynności, a obecnie myśli się o jednym wycinku, pojedynczym świad­ czeniu a nie całym procesie leczenia. MEDINFO: A finanse, czy obecny poziom wystarczy, aby zapewnić dostępność tym, którzy jej potrzebują? AK: Można przyjąć na podstawie pu­ blikowanych danych, że rynek medycz­ ny osiągną rozmiar około 115–120 mld zł, czyli o jakieś 2% więcej niż w 2011 r. Na tą wartość składają się wydatki go­ spodarstw domowych w wysokości 35, budżety NFZ oraz samorządów w wy­ sokości około 72 mld zł oraz prywatne ubezpieczenia i abonamenty – 3 mld zł. Te wartości w stosunku do ambicji lu­ dzi nie są wystarczające, ale w stosunku do siły nabywczej społeczeństwa już tak. Oznaczają one wydatki na ochronę zdro­ wia na poziomie 7,2% PKB przy zwięk­ szającym się obciążeniu gospodarstw domowych. Jeśli chcemy wyjść powy­ żej tego, może to nastąpić albo poprzez zwiększenie fiskalizmu, albo wydatków prywatnych. Ja raczej pogodziłbym się z taką wielkością przychodów i zasta­ nawiałbym się, jak nakierować ochronę zdrowia na lepsze efekty leczenia. n


Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Raport

Inwestycji w medycynie ciąg dalszy Obecnie mamy do czynienia z najgorętszym w historii okresem na polskim rynku fuzji i przejęć w branży medycznej. Ostatnich kilkanaście miesięcy na rynku medycznych fuzji upłynęło w cieniu wartej 400 milionów euro transakcji sprzedaży grupy Lux Med, jednak Lux Med to nie wszystko. Od 1 stycznia 2012 do 30 czerwca 2013 roku doszło w Polsce do ponad 20 transakcji kapitałowych, w których przedmiotem były podmioty świadczące usługi medyczne, nie licząc tych dotyczących uzdrowisk, firm farmaceutycznych czy producentów i dystrybutorów sprzętu medycznego.

Anna Zientkiewicz menedżer w Zespole Fuzji i Przejęć w KPMG Fundusze w natarciu

Podobnie jak w poprzednich latach, transakcje M&A w ochronie zdrowia, były napędzane przede wszystkim przez inwestorów finansowych, typu Private Equity a także przez TFI In­ westujące poprzez giełdę. Przyjęta przez MidEuropę w przy­ padku Lux Medu strategia konsolido­ wania określonego obszaru rynku i bu­ dowania grupy przyświeca większości pozostałych inwestorów typu Private Equity. Dlatego, w zakresie transakcji ze wsparciem funduszy, obserwowaliśmy inwestycje dwojakiego rodzaju – naby­ cie „platformy” do dalszego rozwoju, dokonywane przez inwestorów dopiero wchodzących w sektor oraz inwestycje typu „add-on” realizowane w celu kon­ solidacji z posiadanym już podmiotem lub przez spółkę portfelową. Przykładem działań drugiego ty­ pu były m.in. akwizycje dokonywa­ ne przez Lux Med. Pozostając jeszcze w portfelu Mid Europa Partners, gru­ pa Lux Med sfinalizowała aż 4 transak­ cje w 2012 roku. Miały one na celu po­ szerzenie grupy klientów (kupno Me­ gaMed) lub uzupełnienia portfela usług (diagnostyka obrazowa szpitala Swis­ smed, mammograficzna część centrum Św. Jerzego oraz spółka Endoterapia). Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, kontrolowane od 2011 roku przez Ad­ vent International zainwestowały w Ca­ rint Scanmed oraz w Med-Pro. Fundusz Enterprise Investors („EI”) tymczasem wszedł w nowy segment rynku, koncen­ trując się na onkologii. W 2012 roku EI kupiło od giełdowego Voxela udział

w Centrum Diagnostyki i Terapii On­ kologicznej, a w marcu 2013 roku naby­ ło spółkę Nu-Med z Elbląga. Z kolei Innova Capital zdecydował się wesprzeć finansowo szpital położ­ niczy Ujastek, a krótko potem ogło­ sił kolejną inwestycję w tej samej spe­ cjalności w Chorzowie. Wreszcie, nie należy zapominać, że Mid Europa Partners oprócz Lux Me­ du nadal aktywnie buduje drugą gru­pę branżową w obszarze diagnostyki laboratoryjnej. Między innymi, jesienią 2012 roku fundusz odkupił od Penta In­ vestements, regionalnego gracza w tej dziedzinie, spółkę Alpha Medical. W najbliższej przyszłości, możemy się spodziewać dalszych inwestycji reali­ zowanych przez wszystkich wymienio­ nych wyżej konsolidatorów. Mówiąc o sprzedaży Alpha Medical, warto zauważyć, że w ostatnich kilku­ nastu miesiącach, doszło w Polsce i w regionie do kilku dużych wyjść z inwe­ stycji Private Equity, w przeciwieństwie do kilku poprzednich lat, kiedy to fun­ dusze koncentrowały sie na kupowaniu. Oprócz sprzedaży Lux Medu przez Mi­ dEuropę, Penta sprzedała laboratoria Alpha Medical, a ARX Private Equity zbyło sieć klinik okulistycznych Lexum na rzecz Moonray Healthcare. Oprócz funduszy typu Private Equ­ ity, branżą interesuje się również kilka Towarzystw Funduszy Inwestycyjnych, które obejmują zazwyczaj mniejsze pa­ kiety w firmach giełdowych. Prym wie­ dzie tutaj TFI PZU czy fundusze Inve­ stors TFI. Ten ostatni gracz objął m.in. nowe emisje akcji i dokapitalizował giełdowy Scanmed oraz Voxela. Jeżeli chodzi o zaangażowanie in­ westorów branżowych, to za wyjątkiem oczywiście, strategicznej inwestycji BU­ PY, było ono zdecydowanie mniejsze. Do nielicznych przykładów innych transak­ cji bez wsparcia Private Equity należało przejęcie zajmującego się leczeniem nie­ płodności InviMedu przez grupę Medi­ cover. Jest to o tyle ciekawa transkcja, że dotychczas kliniki In Vitro pozostawały poza radarem zainteresowania inwesto­

rów, tymczasem w przyszłości może być to jedna z bardziej atrakcyjnych specjal­ ności z dużymi perspektywami rozwoju ze względu na wejście w życie refundacji tego typu procedur. Wart odnotowania jest też fakt, iż pomimo wielu spekulacji w tym zakre­ sie, firmy ubezpieczeniowe nie inwe­ stują w branżę na zasadzie strategicznej (wyjątkiem jest tu znowu ruch BUPY). Jedyny na polskim rynku gracz – Signal Iduna, który zdecydował się na budo­ wę własnej placówki medycznej, podjął właśnie decyzję o jej sprzedaży.

Efekt Lux Medu

Wracając raz jeszcze do sprzedaży Lux Medu, przyjrzyjmy się przez chwilę efek­ tom jakie ta transakcja wywoła na ryn­ ku. Osiągając wartość 400 milionów Eu­ ro była to nie tylko największa transakcja w branży medycznej w Polsce, ale także jedna z największych transakcji z udzia­ łem funduszu Private Equity na naszym rynku. Widocznym efektem tego wyda­ rzenia była zwyżka cen giełdowych firm medycznych oraz wzrost liczby ogłoszo­ nych transakcji w branży. Właściciele firm liczą, że wykorzystają rozgrzany ry­ nek, aby osiągnąć wyższą cenę za swo­ ją medyczną spółkę. Jednak jak wskazu­ ją fundusze Private Equity, zbyt wysokie oczekiwania cenowe sprzedających są często nieracjonalne i powstrzymują ku­ pujących. Ponadto po wejściu na rynek BUPY, większość inwestorów straciła za­ interesowanie segmentem abonamen­ towym, na którym „karty są już rozda­ ne”. A zatem, wbrew pozorom, efekt roz­ grzanego rynku, nie musi nam przynieść większej liczby transakcji.

Specjalistyka, szpitale i PPP

Jak już to obserwowaliśmy w poprzed­ nich latach, większość inwestorów fi­ nansowych wybiera mniejsze podmio­ ty z ciekawą specjalizacją, która ma sil­ ne demograficzne i epidemiologiczne podstawy do dalszego rozwoju. A tak­ że takie, gdzie można liczyć na atrakcyj­ ną wycenę świadczeń. Przez to prywat­

ne ośrodki medyczne spotykały się czę­ sto z zarzutem, że odbierają najatrakcyj­ niejsze usługi podmiotom publicznym, a nie są w stanie zapewnić komplekso­ wej opieki. Z tego punktu widzenia, ob­ serwujemy w tej chwili przełomową na rynku transakcję. Mowa tu o sprzeda­ ży EMC Instytutu Medycznego, który obecnie jest przedmiotem wezwania na akcje ogłoszonego w maju, przez Penta Investments. Dotychczas wieloprofilowe szpitale budziły u większości inwesto­ rów obawy, ze względu na organizacyjne skomplikowanie, konieczność restruktu­ ryzacji, większe ryzyko medyczne i prawdopodobny dłuższy okres zwro­ tu z inwestycji. Ruch Penty pokazuje, że i w tym segmencie jest miejsce dla inwe­ stora finansowego. Pojawiają się ponad­ to inne interesujące formuły zaangażo­ wania inwestorów finansowych w szpi­ talnictwie. Wspomniana już inwestycja Innova Capital w Chorzowie obejmuje budowę nowego obiektu we współpracy z publiczną instytucją szpitalną – w tym przypadku Zespołem Szpitali Miejskich w Chorzowie. Podobnie w przypadku Centrum Diagnostyki i Terapii Onkolo­ gicznej w Katowicach, Voxel i Enterpri­ se Investors realizują projekt na terenie Szpitala Klinicznego nr 5 Śląskiego Uni­ wersytetu Medycznego. Szpital Bród­ nowski wyłonił partnera prywatnego do budowy ośrodka radioterapii, to samo planuje szpital w Olsztynie i inne ośrodki w Polsce. Biorąc pod uwagę wciąż duże potrzeby inwestycyjne w polskiej służbie zdrowia, trzeba się spodziewać dalszego upowszechnienia projektów opartych o współpracę podmiotów publicznych z prywatnymi inwestorami. Reasumując, zaangażowanie inwe­ storów finansowych w medycynie z cza­ sem przesuwa się z segmentu relatyw­ nie prostej działalności w opiece ambu­ latoryjnej ku bardziej skomplikowanym specjalizacjom medycznym, działalno­ ści szpitalnej oraz ku bardziej wyrafino­ wanym strukturom transakcji, angażują­ cym także podmioty publiczne. Powin­ niśmy oczekiwać dalszego utrzymania tego trendu także w przyszłości. n 2013 lipiec

7


Raport Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Diagnoza Społeczna: 100 mld zł w zdrowiu w 2013 roku

W

ydatki z prywatnych kie­ szeni na ochronę zdrowia wyniosą w 2013 roku 35,7 mld zł oprócz zaplanowanego budże­ tu NFZ na poziomie 64 mld zł. Ozna­ cza to wzrost o 19,4 procent wobec ro­ ku 2011, kiedy Polacy uszczuplili do­ mowe zasoby w kwocie 29,9 mld zł przy budżecie NFZ na poziomie 58,8 mld zł. Jednocześnie coraz więcej Po­ laków jest zadowolonych ze swojego zdrowia i zmniejsza się liczba poważ­ nych symptomów chorobowych. Zmniejszają się wydatki na opłaty w publicznych szpitalach. W 2013 ro­

ku mają one wynieść 252 mln zł wo­ bec 323 mln zł w 2011 roku. Polacy wydają także mniej na łapówki. W 2013 roku ma być to kwota 210 mln zł wobec 277 mln zł w 2011 roku. Szczere dowody wdzięczności to 132 mln zł wobec 123 mln zł w 2011 roku. Usługi ambulatoryjne finansowane z prywatnych kieszeni maja mieć war­ tość 12,5 mld zł wobec 11,6 mld zł w 2011 roku, co oznacza wzrost na poziomie 7,8 procent. Najpoważniej­ szy wzrost wydatków dotyczy jednak leków. Wyniesie 28, 4 procent. Wy­ datki na leki z prywatnych kieszeni

wyniosą w 2013 roku 22,6 mld zł wo­ bec 17,6 mld zł w roku 2011. Procent zadowolonych ze swojego zdrowia Polaków wzrósł do 74,4 pro­ cent wobec 62,7 procent w 2011 ro­ ku. Jednocześnie spadła liczba poważ­ nych symptomów chorobowych do 0,65 z poziomu 0,87 przy jednocze­ snym zwiększeniu odsetka osób z otyłością. Obecnie aż 0,8 procent populacji wykazuje otyłość III stop­ nia, a 2,7 procent otyłość kliniczną. Ponad 65 procent ankietowanych uważa zdrowie za wartość najwyższą, podczas gdy w 2011 roku było to 64,1

procent. Jednocześnie aż 71,6 pro­ cent nie jest gotowe płacić na dodat­ kowe ubezpieczenia medyczne nawet po warunkiem zwiększenia dostępno­ ści świadczeń. W razie wydatku mie­ sięcznego n dodatkowe ubezpieczenie medyczne nie przekraczającego 100 zł, 24,7 procent jest gotowe wykupić taką polisę. Diagnoza Społeczna to badanie przeprowadzane co dwa lata przez ze­ spół pod kierunkiem prof. Janusza Czapińskiego z Wydziału Psycholo­ gii Uniwersytetu Warszawskiego oraz prywatnej uczelni Vizja. n

Przeciętna wysokość wydatków w zł. na ochronę zdrowia gospodarstw, które takie wydatki poniosły w ostatnim kwartale Leki

8

Źródło: prof. Janusz Czapiński, www.diagnoza.com Źródło: prof. Janusz Czapiński, www.diagnoza.com

Źródło: prof. Janusz Czapiński, www.diagnoza.com

Źródło: prof. Janusz Czapiński, www.diagnoza.com

307

lipiec 2013

Opłaty w szpitalu publicznym

198

119

375 379

471

260 285

2013 2011

129 142 136 114

Szczere dowody wdzięcznośći

2009 2007 278 311 308 265

Łapówki

550 524

Ambulatoryjne usługi 384 0

100

200

300

400

500

597

600

700


Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Raport

Coraz mniej szpitali publicznych W Polsce w 2011 roku odnotowano łącznie 853 szpitale ogólne dysponujące 189,0 tys. łóżek, z których skorzystało blisko 7,9 mln leczonych. Jest to o 2,0% (17) szpitali więcej i o 0,7% (1,4 tys.) łóżek mniej niż w roku 2010. Pomimo trwającego kolejny rok wzrostu liczby szpitali niepublicznych, których było 313 (o 9,4% więcej) oraz dalszego spadku liczby placówek publicznych, których było 540 (o 1,8% mniej), nadal zdecydowana większość szpitali to szpitale publiczne – 63,3%.

S

pośród wszystkich szpitali pu­ blicznych – 7,2% stanowiły pla­ cówki utworzone przez Ministra Obrony Narodowej (17 szpitali o dwa szpitale mniej niż rok temu) oraz Mini­ stra Spraw Wewnętrznych (22 szpitale), które z uwagi na odrębny system spra­ wozdawczy tych resortów i ograniczony zakres prezentowanych danych nie zo­ stały ujęte w dalszej części analizy, po­ święconej wyłącznie szpitalom publicz­ nym i niepublicznym objętym sprawoz­ dawczością Ministerstwa Zdrowia. Organami tworzącym dla tej gru­ py szpitali, w przypadku placówek pu­ blicznych, były jednostki samorzą­ du terytorialnego, minister właściwy do spraw zdrowia, inny minister al­ bo centralny organ administracji rzą­ dowej a także publiczna uczelnia me­ dyczna. Dla szpitali niepublicznych organami tworzącymi były spółki (także z udziałem skarbu państwa), osoby fizyczne, kościoły lub związki wyznaniowe i fundacje. W 2011 roku zbadano 814 szpita­ li ogólnych publicznych i niepublicz­ nych. Dysponowały one łącznie 180,6 tys. łóżek i było to blisko 500 lóżek mniej w porówna­ niu do roku poprzedniego (spadek o 0,3%). Wskaźnik liczby łóżek na 10 tys. ludności wyniósł 46,9 co ozna­ cza, że na jedno łóżko przypadało przeciętnie 213 osób (o dwie osoby więcej niż w 2010 roku). Liczba osób leczonych na oddziałach szpitalnych wyniosła 7,9 mln i było to o 0,3% tj. 22,6 tys. osób mniej niż w roku 2010. Najwięcej szpitali było w dwóch największych województwach pod względem liczby ludności w woje­ wództwie śląskim (116) i mazowiec­ kim (106), a najmniej w lubuskim (20) oraz świętokrzyskim (22). Licz­ ba szpitali publicznych zmalała o 8 a niepublicznych zwiększyła się o 27 szpitali. Najwięcej szpitali niepublicz­ nych przybyło w województwach ma­ zowieckim (14) i dolnośląskim (7). Podobnie przedstawiała się struk­ tura łóżek w szpitalach. Także w tym przypadku najwięcej odnotowano ich w województwie śląskim (25,6 tys. tj. 14,2% wszystkich łóżek) i mazowiec­

kim (24,4 tys. tj. 13,5%). W sumie szpi­ tale w tych dwóch województwach dys­ ponowały ponad ¼ wszystkich. łóżek szpitalnych w Polsce. Najmniej łóżek szpitalnych odnotowano w dwóch naj­ mniejszych pod względem liczby lud­ ności województwach tj. w wojewódz­

twie lubuskim (4,2 tys. tj. 2,3%) i opol­ skim (4,4 tys. tj. 2,4%). W porównaniu do 2010 r. spadek liczby łóżek wystą­ pił w 5 województwach: podlaskim (o 4,5% tj. 271 łóżek), pomorskim (o 1,9% tj. 166 łóżek), śląskim (o 1,6% tj. 421 łó­ żek), łódzkim (o 0,9% tj. 126 łóżek) i za­

chodniopomorskim (o 0,5% tj. 40 łó­ żek). Województwami, w których licz­ ba łóżek szpitalnych wzrosła, były: war­ mińsko-mazurskie (o 5,0% tj. 297 łó­ żek), mazowieckie (o 0,7% tj.167 łóżek) i małopolskie (o 0,6% tj. 88 łóżek). n Źródło: Raport GUS z 2012 roku.

Liczba szpitali publicznych i niepublicznych w Polsce w latach 2005–2011

Źródło: GUS

Liczba łóżek w szpitalach ogólnych i leczeni w latach 2000–2011

Źródło: GUS 2013 lipiec

9


Raport Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Model hiszpański z PPP w Polsce? Wśród wielu koncepcji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, jedną z politycznie rozważanych opcji stanowi ewentualne przeniesienie modelu hiszpańskiego na grunt polski. Postuluje to opozycyjna Prawo i Sprawiedliwość zakładając, że około 25 procent ze środków dostępnych w przyszłym budżecie unijnym na lata 2014–2020 można przeznaczyć na budowę nowej sieci szpitalnej w formule partnerstwa publiczno-prywatnego razem z podwyższeniem nakładów na ochronę zdrowia do 6 procent PKB w ciągu 4–5 lat.

Piotr Bartnik członek rady społecznej Warszawskiego Szpitala Dziecięcego

M

odel hiszpański oparty jest na zasadzie pomocniczo­ ści państwa, jest całkowi­ cie publiczny, jednolity, komplemen­ tarny oraz wsparty przez koherentne i wszechstronne cyfrowe środowisko do zarządzania, raportowania i rozli­ czania opieki zdrowotnej. Takie połą­ czenie umożliwia zachowanie jakości świadczeń medycznych oraz bezpie­ czeństwa chorego. Jako odstępstwo może być wi­ dziane partnerstwo publiczno-pry­ watne. W hiszpańskiej konstrukcji pozwala ono jednak całkowicie pu­ blicznego charakteru lecznictwa, którego właścicielem pozostaje pań­

stwo zarówno jeśli chodzi o struk­ turę, nieruchomości i wyposaże­ nie. PPP model, który mógłby zo­ stać przeniesiony do Polski zakłada: umowę-koncesję na zaprojektowa­ nie, budowę i wyposażenie a następ­ nie dwudziestoletnie zarządzanie szpitalem i powiązana z nim infra­ strukturą, prowadzenie publicznego szpitala z prywatnym zarządem przy założeniu ustanowienia limitu zysku na poziomie 7,5 procent przycho­ dów rocznych, opiekę nad określoną populacją: 200–250 tys. mieszkań­ ców, limitowana płatność per capita, balansowanie pomiędzy uzasadnio­ nymi kosztami a jakością usług i sa­ tysfakcją pacjentów. Model hiszpań­ ski zakłada także m.in. wprowadze­ nie środowiska cyfrowego do zarzą­ dzania, elektroniczną kartę pacjenta, elektroniczną kartę dostępu perso­ nelu medycznego, definicje obiegu dokumentów i protokołów medycz­ nych, pełna widoczność i kontrolę na żądanie klinicznych zapisów od momentu cyfrowej rejestracji i uży­ ciem indywidualnej karty IDHC i kodu EAN na opasce do momentu wypisu i automatycznego przekaza­ nia pacjenta pod opiekę podstawo­

PPP MODEL

wą, cyfrowe recepty, cyfrowy maga­ zyn leków, rejestrację i raportowanie incydentów, analizę satysfakcji pa­ cjentów, monitoring KPI i audyt pro­ cesów, standardy zarządzania kry­ zysami. Obecnie wdrażane dzisiaj przez MZ i NFZ platformy cyfrowe EWUŚ, elektronicznej dokumentacji medycz­

nej EDM, elektroniczna recepta, czy EKUZ są bytami niezależnymi nie stanowiącymi jednej komplementar­ nej i kompatybilnej platformy zarzą­ dzania i kontroli i są niepotrzebnym wydatkiem znacznych środków, które zmuszeni będziemy wydać ponownie, od nowa wdrażając w pełni koherent­ ne rozwiązania. n

Szpitale w Hiszpanii, w których z powodzeniem zastosowano model PPP

Szpital w Manises

HOPE Exchange Programme, 2013 Hiszpania (Denia, Manises)

Piotr Bartnik członek Rady Społecznej Warszawskiego Szpitala dla Dzieci

Szpital w Denii

– Publiczny Szpital i wyposażenie, z prywatnym zarządem

Health Dpt. Manises 2009

– Publiczna, bezpłatna opieka medyczna – Optymalna liczba pacjentów 200.000 – 250.000 mieszkańców przyznanego obszaru

Health Dpt. La Ribera 1999. 1º public hospital with grant model

– Limitowana płatność per capita (30% niższa niż PSZ), wypłacana przez lokalny Rząd – Permanentny balans pomiędzy uzasadnionymi kosztami a jakością usług i satysfakcją pacjentów – Maksymalny dopuszczalny zysk Prywatnego Partnera 7,5% od przychodów rocznych

Health Dpt. Elx-Crevillent 2010

– Tańszy i efektywniejszy model rozwiązaniem na kryzys

HOPE Exchange Programme, 2013 Hiszpania (Denia, Manises)

10

lipiec 2013

Health Dpt. Denia 2008

Health Dpt. Torrevieja 2005. 2º health grant: Model development

Piotr Bartnik członek Rady Społecznej Warszawskiego Szpitala dla Dzieci

HOPE Exchange Programme, 2013 Hiszpania (Denia, Manises)

Piotr Bartnik członek Rady Społecznej Warszawskiego Szpitala dla Dzieci


Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Raport

Wyroby medyczne STOLTER spełniają wymogi bezpieczeństwa zgodnie z Dyrektywą Europejską 93/42/EEC, co potwierdziły badania wykonywane przez Instytut Techniki i Aparatury Medycznej ITAM w Zabrzu.

Modena

Soreno

STOLTER Sp. z o.o. 86-212 Stolno, Grubno 63 centrala: +48 56 / 677 14 00 dział handlowy: +48 56 / 677 14 51-54 fax +48 56 / 677 14 10 stolter@stolter.pl www.stolter.pl GRUPA STIEGELMEYER

Sicuro Pesa

Soreno Eco

Vitano

Villa

Tablo

Pleto

Meble, które służą człowiekowi 2013 lipiec

11


Raport Rynek medyczny w Polsce

Przegląd sytuacji w zakresie akredytacji szpitali Akredytacja jest formą oceny zewnętrznej funkcjonowania jednostek ochrony zdrowia. Ocena jest dokonywana w oparciu o opublikowane standardy i dotyczy np. szpitala jako organizacyjnej całości a przeglądowi podlega pełne spektrum działalności klinicznej, zarządzania i administracji. Program Akredytacji Szpitali zawiera 221 standardów zgrupowanych w 15 działach i stanowi najwyższe w kraju wymogi dotyczące bezpieczeństwa i jakości opieki, wypracowane przez środowisko medyczne, Radę Akredytacyjną i zatwierdzone przez Ministra Zdrowia. Analiza dla 2012 roku

Źródło: CMJ

C

entrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, jest insty­ tucją o zasięgu ogólnopolskim, działającą w zakresie poprawy jakości opieki i świadczeń zdrowotnych w or­ ganizacjach ochrony zdrowia od 1994 r. CMJ powstało jako pierwsza, unikatowa jednostka w krajach Europy ŚrodkowoWschodniej. Od 2006 roku CMJ posia­ da status Centrum Współpracującego ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO Collaborating Center) w zakresie swoich kompetencji. Centrum aktywnie uczestniczy w ini­ cjatywach WHO dotyczących poprawy jakości w systemach ochrony zdrowia, adaptując i wdrażając je na gruncie pol­ skiego systemu opieki zdrowotnej, De­ sygnacja CMJ jako WHO Collaborating Center jest potwierdzeniem naukowych i organizacyjnych osiągnięć CMJ nakie­ rowanych na rozwój sektora zdrowia pu­ blicznego w Polsce i Europie. Jednym z głównych zadań CMJ było opracowanie i wprowadzenie systemu akredytacji dla opieki stacjonarnej. Pro­ gram Akredytacji Szpitali funkcjonuje w Polsce od 1998 roku. Został opraco­ wany na podstawie doświadczeń czoło­ wej instytucji akredytującej na świecie: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations w USA. Pro­ gram Akredytacja Szpitali nie jest je­ dyną propozycją oceny zewnętrznej prowadzonej przez CMJ. W 2004 roku opracowany i wdrożony zostały tak­ że Program Akredytacji dla Podstawo­ wej Opieki Zdrowotnej, a w tym roku dla Stacjonarnych Ośrodków Leczenia Uzależnień, przygotowany wspólnie z Państwową Agencją Rozwiązywa­ nia Problemów Alkoholowych i Kra­ jowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Obecnie akredytacja prowadzona jest w oparciu o ustawę z dnia 8 listopa­ da 2008 r. o akredytacji w ochronie zdro­ wia i towarzyszące jej dwa rozporządze­ nia. Rekomendację o udzieleniu akredy­ tacji lub nie udzieleniu akredytacji dane­ go szpitala podejmuje Rada Akredyta­ cyjna powołana przez Ministra Zdrowia, a akredytacji udziela oraz przyznaje cer­ tyfikat akredytacyjny Minister Zdrowia. Decyzja o przyznaniu certyfikatu akre­ dytacyjnego jest uzależniona od pozio­ mu spełnienia wymogów standardów

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Decyzje akredytacyjne 1998–2013 akredytacyjnych, co zostało określone w ww. ustawie w wartości procentowej: • 75% i powyżej – udzielenie akredyta­ cji 3-letniej, • poniżej 75% odmowa udzielenia akredytacji.

Statystyka procesu akredytacji

W latach 1998 – 31 maja 2013 przepro­ wadzono łącznie 492 przeglądy akredy­ tacyjne, na ich podstawie wydano 387 decyzji o akredytacji pełnej, 45 decyzji o akredytacji warunkowej (przyznawa­ nej do roku 2009) oraz 60 decyzji o od­ mowie udzielenia akredytacji. Spośród 492 wizytowanych szpita­ li 387 uzyskało wynik powyżej 75% po­ ziomu spełniania standardów akredy­

tacyjnych, czyli taki, który uprawnia do przyznania akredytacji, pozostałe 105 szpitali uzyskało wynik poniżej tego progu, uzyskując odmowę akredytacji. Na koniec maja 2013 r. 127 szpitali posiadało status jednostki akredytowa­ nej. Szpitali, które po raz pierwszy po­ zytywnie przeszły przegląd pod wzglę­ dem spełniania standardów akredy­ tacyjnych było 41. Pozostałe jednost­ ki były wizytowane co najmniej po raz drugi. 3 jednostki uczestniczyły w pro­ cesie po raz 6 – od początku funkcjono­ wania Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Najwięcej, bo aż 14 pozytywnych decyzji akredytacyjnych otrzymały jednostki z województwa śląskiego i mazowieckiego.

W okresie od stycznia do grudnia 2012 r. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ) przeprowa­ dziło 56 wizyt akredytacyjnych, z czego 38 zrealizowanych zostało przy wspar­ ciu finansowym Unii Europejskiej w ra­ mach Europejskiego Funduszu Społecz­ nego projektu „Wsparcie procesu akre­ dytacji zakładów opieki zdrowotnej”. Po­ zostałe 18 wizyt było finansowanych ze środków własnych szpitali przystępują­ cych do procedury akredytacyjnej. Jednym ze wskaźników pozwala­ jących ocenić poziom zainteresowa­ nia procesem akredytacji stanowi liczba szpitali przystępujących do procesu po raz pierwszy. Z danych CMJ wynika, iż na przestrzeni lat 2010 i 2011 liczba „no­ wych” szpitali, mierzona w wartościach bezwzględnych, była identyczna i wyno­ siła 22 szpitale. W 2012 r. takich szpita­ li zgłosilo się 27. W ujęciu procentowym, w odniesieniu do ogólnej liczby szpitali przystępujących do procesu w poszcze­ gólnych latach, udział „nowych” jedno­ stek plasuje się na poziomie 50%; od­ powiednio dla 2010 r., 43% w 2011 oraz 48% w 2012 r. Należy zaznaczyć, że ja­ ko szpital „nowy” w procesie uznano jed­ nostki, które nigdy wcześniej nie zgłosi­ ły akcesu do programu akredytacji lub szpitale, które nie uzyskały wymaganego poziomu 75% spełnienia wymogów pro­ gramu akredytacji i z różnych powodów nie ubiegały się ponownie o przyznanie certyfikatu akredytacyjnego od co naj­ mniej 3 lat.

Autorzy (od lewej): Barbara Kutryba, Ewa Dudzik-Urbaniak, Halina Kutaj-Wąsikowska, Marcin Kalinowski Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie

12

lipiec 2013


Rynek medyczny w Polsce

Zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdro­ wia (Dz.U.09.52.418), wynik przeglądu pod względem spełniania standardów akredytacyjnych stanowi podstawę do rekomendowania przez Radę Akredy­ tacyjną Ministrowi Zdrowia udzielenia lub odmowy udzielenia akredytacji jed­ nostce poddającej się ocenie. Spośród 56 szpitali ubiegających się o przyznanie akredytacji w roku 2012: • 43 jednostki uzyskały wynik po­ wyżej 75% poziomu spełniania wymogów standardów akredyta­ cyjnych i status jednostki akredy­ towanej, • 13 szpitali uzyskało wynik poniżej wymaganego poziomu 75%, w zwią­ zku z czym nie uzyskały certyfikatu akredytacyjnego.

Poziom spełniania standardów akredytacyjnych w 2012 r.

Średni poziom spełniania standardów akredytacyjnych w 2012 r. w poszcze­ gólnych działach plasował się na pozio­ mie 79,15% (czerwona linia na wykre­ sie) w porównaniu do 77,32% w 2011, 77,62% z 2010 oraz 78% w 2009. Świadczy to o systematycznym pod­ noszeniu poziomu spełniania standar­ dów przez jednostki szpitalne. Najwyżej oceniane działy standar­ dów w drugiej poł. 2009 roku – 31 ma­ ja 2013 roku to Laboratorium (LA), Zarządzanie Ogólne (ZO) i Ciągłość Opieki (CO). Najniżej ocenione standardy do­ tyczą bezpośredniego kontaktu z pa­ cjentem w kontekście medycznym: Zabiegów i Znieczulenia (ZA), Po­ prawy Jakości (PJ), Opieki nad Pa­ cjentem (OP), Oceny Stanu Pacjen­ ta (OS).

Źródło: CMJ

Niska ocena standardów z działu ane­ stezjologii wynika z niedostatecznego dokumentowania prowadzonego znie­ czulenia, przebiegu zabiegu, braku kom­ pletności historii choroby oraz braku oceny stanu pacjenta po zabiegu. Szpita­ le mają duże trudności dotyczące prowa­ dzenia analiz przebiegu i skutków znie­ czuleń oraz zabiegów w trakcie hospita­ lizacji oraz odległych skutków zabiegów. Niskie oceny z zakresu oceny stanu pa­ cjenta dotyczą braku kompletności opi­ sów historii choroby, a w tym karty zle­ ceń nieadekwatnej do wymogów rozpo­ rządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i za­ kresu dokumentacji medycznej oraz spo­ sobu jej przetwarzania. W większości standardy z tych działów są oceniane na podstawie przeglądu zamkniętych histo­ rii choroby pacjentów. Przegląd dokumentacji medycznej prowadzony w trakcie wizyt akredyta­ cyjnych wykazuje, że wpisy (dokumen­ towanie) decyzji klinicznych, realizacji procedur medycznych, ewentualnych powikłań czy zdarzeń niepożądanych jest często niekompletne, nieprecyzyj­ ne, dwuznaczne i nieautoryzowane (da­ towane i sygnowane). Przeglądy akre­ dytacyjne dostarczają wiele przykładów niewłaściwego dokumentowania opieki nad pacjentem oraz braku staranności. Generuje to refleksję, iż nadzór ordyna­ torski nad jakością dokumentacji me­ dycznej jest zbyt często niedostateczny. Akredytacja wprowadza propozy­ cję adekwatnego dokumentowania pro­ wadzonej opieki lekarsko-pielęgniar­ skiej w formie merytorycznego, cyklicz­ nie prowadzonego nadzoru nad jako­ ścią historii chorób. Przeglądy te winny uwzględniać zarówno kompletność i logikę opisu hospitalizacji, jak również czytelność, adekwatność i właściwą chronologię zapisu. Standardy akredy­ tacyjne dotyczące zarządzania informa­ cją w szpitalu dotyczą też nadzoru nad

Krotność uzyskania akredytacji przez szpitale

Źródło: CMJ

Wyniki wizyt akredytacyjnych 1998–2013 Wyniki wizyt akredytacyjnych

Raport

Jednostki akredytowane w województwach

Źródło: CMJ

Źródło: CMJ

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Stosunek szpitali nowych (szpitale „pierwszorazowe” + odnawiające po przerwie) w odniesieniu do szpitali wizytowanych po raz kolejny w latach 2010–2012 r. udostępnianiem dokumentacji medycz­ nej, jej bezpiecznego przechowywania, zabezpieczenia i dostępu. W raportach z wizyt akredytacyj­ nych niejednokrotnie odnotowywano brak spójności pomiędzy dokumen­ tacją lekarską i pielęgniarską; niejed­

nokrotnie też proces pielęgnowania wskazywał na objawy chorobowe, do których nie odniósł się lekarz w swo­ jej dokumentacji, a które znalazły po­ tem potwierdzenie w wynikach ba­ dań laboratoryjnych lub protokołach sekcyjnych. 2013 lipiec

13


Raport Rynek medyczny w Polsce

Źródło: CMJ

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Źródło: CMJ

Podział ze względu na uzyskiwane akredytacji przez szpitale w 2012 r.

Źródło: CMJ

Poziom spełniania standardów w działach. Wyniki dla wizyt II poł. 2009 – 31 maja 2013 r.

Źródło: CMJ

Wyniki wizyt akredytacyjnych w latach 2009–2012

Średni poziom spełniania standardów w działach Niska ocena standardów z szeroko rozumianego obszaru poprawy jakości świadczeń związana jest z trudnościami dotyczącymi realizacji standardów od­ noszących się do konieczności prowa­ dzenia analiz w zakresie swojej działal­ ności klinicznej (ponownych hospitali­ zacji; nieplanowych reoperacji; zgonów okołooperacyjnych; przedłużonych po­ bytów, analizy zdarzeń niepożądanych, reanimacji czy znieczuleń). Wydaje się, że najtrudniejsze jest spełnienie standardów dotyczących analizy zgonów i analizy zgonów około­ operacyjnych oraz analizy zdarzeń nie­ pożądanych. 14

lipiec 2013

Standardy akredytacyjne dotyczące bezpieczeństwa pacjenta, identyfikacji i analizowania zdarzeń niepożądanych (ZN) w celu zapobiegania i zmniejszenia częstości ich występowania oraz uczenia się na podstawie zdarzeń, do których do­ szło stanowią nowe zagadnienie wpro­ wadzone w nowym Programie Akredy­ tacji Szpitali (2009 r.). Nasze szpitale roz­ poczęły dopiero adaptację swego funk­ cjonowania do standardów bezpieczeń­ stwa obowiązujących w krajach Europy Zachodniej i USA. Niskie oceny uzyski­ wane w tym obszarze wymogów wska­ zują na trudności w modyfikacji i upo­ rządkowaniu istotnych, często krytycz­

nych dla bezpieczeństwa pacjenta obsza­ rów działalności klinicznej, takich jak np. farmakoterapia, przetoczenia, znieczu­ lenia i zabiegi chirurgiczne, aspekty śro­ dowiska opieki. Mając zatem na uwadze dobro pacjentów istotna jest populary­ zacja koncepcji bezpieczeństwa pacjenta i podjęcia zdecydowanych działań w ce­ lu redukowania występowaniu zdarzeń niepożądanych w procesie leczenia. Choć nie sposób całkowicie wyelimi­ nować zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych z opieki szpitalnej, można im jednak zapobiegać i zmniejszać czę­ stotliwość ich występowania. Zdarzenia niepożądane obserwuje się w każdym systemie ochrony zdrowia, bez względu na położenie geograficzne, poziom opie­ ki zdrowotnej i reputację szpitala czy le­ karza. Możliwości popełnienia błędu nie eliminują też najbardziej zaawansowane technologie czy kwalifikacje personelu. Wydaje się więc uzasadniona hipote­ za, iż poprzez redukowanie ryzyka zwią­ zanego z hospitalizacją, standaryzuję procedur medycznych i organizacyjnych oraz dostosowanie funkcjonowania szpi­ tala do wymogów standardów, akredy­ tacja służy zwiększeniu bezpieczeństwa opieki, a tym samym podnosi jakość ho­ spitalizacji i wyników leczenia. Dostosowanie funkcjonowania szpi­ tala do wymogów standardów akredyta­ cyjnych wiąże się z koniecznością wpro­ wadzenia zmian w trzech zasadniczych obszarach funkcjonowania: 1. racjonalnego i przejrzystego przepły­ wu informacji między wszystkimi grupami profesjonalistów, zwłaszcza tymi, którzy bezpośrednio uczestni­ czą w opiece nad pacjentem; 2. przekazywania właściwej informacji pacjentom; 3. minimalizowania ryzyka związanego z hospitalizacją.

Poprawa jakości opieki szpitalnej za­ leży od skutecznych rozwiązań w tych właśnie obszarach, które warunkują pro­ wadzenie leczenia zgodnie z wytyczny­ mi postępowania i standardami oraz za­ pewniają środowisko opieki przyjazne dla pacjenta i personelu szpitala. Znacznym wsparciem dla rozwoju systemu akredytacji w Polsce jest reali­ zowany przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia projekt sys­ temowy „Wsparcie procesu akredytacji zakładów opieki zdrowotnej” w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowany przez Unię Europej­ ską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Założeniem projektu jest upowszechnienie akredytacji w ochro­ nie zdrowia i jej roli w stymulowaniu po­ prawy jakości i bezpieczeństwa opieki, a głównym celem zwiększenie liczby szpitali akredytowanych. W latach 2008–20014 z dofinanso­ wania działań związanych z akredyta­ cją skorzysta 230 szpitali. Każdy szpital może jednorazowo uzyskać wsparcie ze środków projektowych. Projekt i możliwość dofinansowa­ nia przeglądów akredytacyjnych ze środków unijnych wzbudziły bardzo duże zainteresowanie wśród kadry za­ rządzającej szpitalami. Chęć włączenia się do procesu akredytacji i poddania się ocenie zewnętrznej zgłosiło ponad 330 szpitali. Do końca 2012 roku prze­ prowadzono 159 przeglądów akre­ dytacyjnych w szpitalach. Ze wspar­ cia środków unijnych skorzystało 135 SPZOZ-ów i 24 NZOZ-y. Status szpi­ tala akredytowanego w ramach projek­ tu uzyskało 116 jednostek, w tym m.in. 7 szpitali klinicznych i 37 powiato­ wych. W siedemnastu edycjach szko­ leń dla przedstawicieli szpitali uczest­ niczyło 455 osób. n


Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Raport

Akredytacja dobrą praktyką postępowania Na podstawie 15-letniego doświadczenia z przeprowadzonych wizyt akredytacyjnych, kontaktów z przedstawicielami wielu zagranicznych ośrodków akredytacyjnych dostrzegamy, że znaczenie akredytacji dla szpitala zależy w znacznej mierze od optyki lidera i zarządu: jeśli jedynym celem jest uzyskanie certyfikatu, akredytacja będzie postrzegana przez zespół lekarsko-pielęgniarki jedynie jako biurokratyczne obciążenie. Pełne korzyści z wprowadzenia akredytacji uzyskają tylko te szpitale, które świadomie zmienią funkcjonowanie, dostosowując je do wymogów standardów jakości i bezpieczeństwa opieki, z pełnym zrozumieniem dobra pacjenta i przyjęciem odpowiedzialności za wykonywaną przez siebie pracę.

W

mojej ocenie, akredytacja wprowadza możliwość in­ dukowania przemian w o­ piece nad pacjentem, proponując model świadczeń oparty na tzw. dobrej prak­ tyce zawartej w standardach akredyta­ cyjnych. Ich wymogi stanowią poważ­ne wyzwanie dla zarządzających placów­ kami medycznymi, a realizacja przekra­ cza początkowo możliwości jednostki, bez względu na liczbę łóżek, typ szpitala, zakres usług, stosowane technologie i kwalifikacje zatrudnionych osób. Dla­ tego dostosowanie funkcjonowania szpitala do poziomu standardów akre­ dytacyjnych wymaga zdeterminowa­ nej kadry zarządzającej, aktywnego za­ angażowania całego zespołu szpitala i stosownego czasu. Dlatego też wiele do­ brze funkcjonujących szpitali przekłada ustalone terminy wizyt np.: w 2012 ro­ ku 25% jednostek zmieniało termin wi­ zytacji, a kolejnych 15% szpitali wycofa­ ło się z procesu. Szpitale kliniczne mają podobne trudności w spełnianiu wymo­ gów standardów akredytacyjnych jak in­ ne jednostki ochrony zdrowia, lecz licz­ niejsze, a uzyskiwane wyniki są podobne i nie odbiegają od przeciętnych. System akredytacji zawiera kwinte­ sencję zasad etycznej opieki nad pacjen­ tem i jego rodziną, zasad minimalizują­ cych ryzyko zarówno diagnostyki, jak i terapii. Wprowadzanie nowych spo­ sobów funkcjonowania placówki i pra­ cy zespołowej wywołuje zasadnicze ko­ rzystne zmiany w zakresie postaw i za­ chowań, schematów działania persone­ lu szpitala, co z kolei implikuje koniecz­ ność zmiany lub negacji dotychczas obowiązujących zachowań, przyzwy­ czajeń i tradycyjnych rozwiązań. Akre­ dytacja dotyczy zatem zmian behawio­ ralnych, a wyzwanie jakie jej towarzy­ szy, jest związane nie tyle z technologią, ile z człowiekiem. Zwykle szpitale mu­ szą najpierw się zmierzyć ze zjawiskiem oporu personelu na zmiany, zwłaszcza pracowników medycznych, a w tym le­ karzy, typowe dla jednostek i zespo­ łów ludzkich. Zaangażowanie lekarzy w działania związane ze zmianą w celu

• Uświadomienie, że jakość dotyczy nie tylko struktury (wyposażenie, sprzęt, kwalifikacje osób zatrudnio­ nych) oraz nowych technologii ale przede wszystkim procesu postę­ powania z pacjentem i uzyskanego wyniku. • Zwiększenie identyfikacji ze szpi­ talem jako podmiotem działalności leczniczej, ugruntowanego zaufania publicznego.

dr n. farm. Jerzy Hennig dyrektor Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia uzyskania poprawy jest zadaniem trud­ nym, lecz niezbędnym i kluczowym, gdyż właśnie ta grupa zawodowa kształ­ tuje rangę i prestiż szpitala. Angażowa­ nie lekarzy w poprawę jakości i bezpie­ czeństwa opieki pozostaje jednym z naj­ większych wyzwań dla liderów i mene­ dżerów opieki zdrowotnej. Wyzwania przed jakimi staje obecnie szpital przy­ gotowujący się do akredytacji to: • Zainicjowanie wśród lekarzy pra­ cy zespołowej. Trudność polega na tym, że uczelnie medyczne nie przy­ gotowują absolwentów do pracy ze­ społowej – programy nauczania spo­ radycznie zawierają elementy pra­ cy w wielodyscyplinarnym zespo­ le profesjonalistów. Indywidualizm pozostaje standardem od tak dawna, że dla wielu nadal korzystniej jest konkurować niż współpracować. • Promowanie przyjęcia odpowie­ dzialności profesjonalistów medycz­ nych za swoje działanie, które stano­ wi fundamentalną wartość w dzie­ dzinie poprawy jakości. W tym wy­ padku trudność polega na tym, że taka postawa nie ma ugruntowanej tradycji w medycynie – dyscyplinie

zorientowanej do wewnątrz w trybie silnego kodu zawodowego nakazują­ cego zachowywanie problemów dla siebie w obawie przed oskarżeniem i stygmatyzacją. Wzbudzenie zainteresowania wyni­ kami pracy innych profesjonalistów medycznych, np. mikrobiologów, far­ maceutów, pielęgniarek. Obecnie le­ karze nie wykazują większego zain­ teresowania wynikami pracy innych grup zawodowych i mają do tych wy­ ników umiarkowane zaufanie. Zmiana hierarchicznego modelu profesora/ordynatora-mentora jako jedyny, naturalny model pracy kli­ nicznej. Akredytacja podejmuje pró­ bę wykreowania nowego modelu li­ dera oddziału/kliniki. Wzbudzenie myślenia systemowe­ go na temat jakości umożliwiające­ go wprowadzanie innowacyjnych rozwiązań. Poprawa wiedzy na temat stosowa­ nia narzędzi i technik poprawy jako­ ści; strategii poprawy jakości i bez­ pieczeństwa opieki stosowanych w świecie, która umożliwi świadome i konsekwentne podejmowanie pro­ jektów poprawy jakości.

W opinii kadry kierowniczej szpita­ li akredytacja stanowi użyteczne narzę­ dzie w promowaniu nowej kultury za­ rządzania i przyjmowania odpowiedzial­ ności za jakość i bezpieczeństwo opieki szpitalnej, a standardy akredytacyjne sta­ nowią właściwe narzędzie, jakie otrzy­ mali profesjonaliści i zarządzający, by kształtować środowisko opieki i popra­ wiać rezultaty swego leczniczego działa­ nia. Jest procesem ciągłego uczenia się na doświadczeniach, jednak na efekty trze­ ba będzie nieco poczekać. Po to, aby rozwijać system akredy­ tacji i wprowadzać nowoczesne, spraw­ dzone w innych krajach rozwiązania, CMJ należy do Europejskiego Stowa­ rzyszenia dla Akredytacji (European Accreditation Network – EAN), które zrzesza europejskie organizacje akredy­ tujące w ochronie zdrowia. Jesteśemy obecni w europejskim komitecie dorad­ czym JCI (JCI European Advisory). Reprezen­ tujemy też Ministerstwo Zdrowia w pra­ cach Grupy Roboczej UE dla Bezpie­ czeństwa Pacjentów i Jakości Opieki (EU Working Group on Patient Safety and Quality of Care) oraz Pracach Gru­ py Ekspertów projektu OECD dotyczą­ cego wskaźników jakości opieki zdro­ wotnej ( OECD Health Care Quality In­ dicators). Strona internetowa CMJ (www.cmj. org.pl) zawiera wszelkie informacje o na­ szych aktywnościach. Liczba odwiedzają­ cych ją internautów świadczy o zaintere­ sowaniu zagadnieniami, którymi się zaj­ mujemy i do realizacji których zostaliśmy powołani. n 2013 lipiec

15


Raport Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Sytuacja w ochronie zdrowia w kontekście uwarunkowań makroekonomii Rezultatem nieproporcjonalnie szybkiego wzrostu zapotrzebowania na usługi medyczne w porównaniu ze wzrostem dostępnego finansowania, jest luka finansowa w ochronie zdrowia.

Łukasz Zalicki partner EY Dlaczego zmiany w systemie ochrony zdrowia są konieczne?

Finansowanie

W wielu dyskusjach publicznych pada te­ za, że za mało środków jest przeznacza­ nych na ochronę zdrowia i w tym tkwi cały problem. Gdyby zwiększyć pulę do­ stępnych środków, wówczas można by zaradzić wielu problemom dostępności do świadczeń, kolejki byłyby mniejsze, a wszyscy szczęśliwi. Spróbujmy jednak spojrzeć realnie na to zagadnienie. W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, finanso­ wanie ochrony zdrowia bazuje na środ­ kach publicznych (ponad dwie trzecie), czyli na środkach pochodzących z na­ szych składek. Wszystkie składki, obec­ nie około 65 miliardów złotych, są dys­ trybuowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na sfinansowanie świadczeń (szpitalnych, ambulatoryjnych, na leka­ rzy POZ, refundację leków, opiekę dłu­ goterminową, rehabilitację, itd). Pozo­ stałą część, tj. około 30 miliardów zło­ tych (pomijając wydatki budżetowe, głównie na infrastrukturę) finansujemy ze środków prywatnych, przy czym tyl­ko niewielka część jest realizowana za pośrednictwem abonamentów lub do­ datkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Zdecydowana większość trafia na ry­ nek jako wydatki bieżące (out-of pocket). Dzisiaj, w dobie kryzysu związanego w dużej mierze z długiem publicznym i wysokim deficytem budżetowym, na­ łożoną na Polskę procedurą nadmierne­ 16

lipiec 2013

go deficytu (musimy oszczędzać) oraz wysokim bezrobociem, trudno sobie wy­ obrazić podjęcie decyzji o zwiększeniu składki. Każde podwyższenie składki zwiększyłoby tzw. klin płacowy albo wy­ datki budżetowe, a to stoi w sprzeczno­ ści z zachętami do zwiększania zatrud­ nienia czy działaniami mającymi na celu zmniejszenie deficytu. Wydatki na ochronę zdrowia w Pol­ sce na jednego mieszkańca są zauwa­ żalnie niższe niż w większości krajów OECD, jednak wzrost tego wskaźnika jest jednym z najwyższych [wykres 1]. Wraz z dalszym bogaceniem się (wzrośnie PKB, PKB na mieszkańca oraz dochody indywidualne) będziemy mieli więcej środków na ochronę zdro­ wia. Badania wykazują, że istnieje po­ ważna zależność pomiędzy poziomem rozwoju gospodarczego a wielkością wy­ datków na opiekę zdrowotną [wykres 2]. W krajach zamożniejszych, o wyż­ szym PKB na mieszkańca, na wydatki na ochronę zdrowia są większe. Analizując projekcje danych makro­ ekonomicznych Polski oraz otaczają­ cych nas krajów europejskich, oczekiwa­ ny, wyższy wzrost gospodarczy w Polsce spowoduje relatywny wzrost wydatków na ochronę zdrowia. Wtedy różnica w poziomie finansowania ochrony zdro­ wia w Polsce, w porównaniu z innymi krajami europejskimi, będzie znikać. Według naszych badań w najbliższych latach można oczekiwać średniej, rocz­ nej stopy wzrostu nominalnych wydat­ ków na ochronę zdrowia na poziomie około 7% [wykres 3]. W dzisiejszej rze­

1

czywistości, wiele innych branż na pew­ no pozazdrościłoby takiej stopy wzrostu całego rynku.

Zapotrzebowanie

Pacjenci, zgłaszając się do lekarza, szpitala itd. zgłaszają zapotrzebowanie na świad­ czenia. Mamy więc dwie strony: popyto­ wą i podażową, przy czym problem pole­ ga na finansowaniu podaży. Strona popy­ tu, czyli zapotrzebowania na usługi me­ dyczne, rośnie szybciej niż możliwości finansowej strony podażowej. Główne czynniki wzrostu zapotrzebowania to dy­ namika demograficzna (starzenie się spo­ łeczeństwa) oraz postęp w technologiach i wiedzy medycznej. Zgodnie z dostępnymi, długotermi­ nowymi prognozami, w najbliższych dziesięcioleciach polskie społeczeństwo będzie się bardzo szybko starzeć. Ma na to wpływ rosnąca, oczekiwana długość życia oraz dramatycznie niska dzietność kobiet w Polsce (obecnie na poziomie ok. 1,4). W rezultacie odsetek osób w wie­ ku starszym (powyżej 65 lat) wzrośnie z niecałych 15% społeczeństwa obecnie do 34% w 2060 roku [wykres 4]. Dynamika starzenia się ludności w Polsce jest znacznie wyższa niż w po­ zostałych krajach Unii Europejskiej. Je­ śli połączymy to ze znacząco wyższy­ mi wydatkami na ochronę zdrowia osób starszych (średnio około 3,4 tysiąca zło­ tych rocznie) niż osób młodszych (poni­ żej 65 roku życia, średnio około 1,2 tysią­ ca złotych), otrzymamy bardzo poważny wzrost zapotrzebowania na kosztowną opiekę zdrowotną.

Wydatki na ochronę zdrowia per capita, publiczne i prywatne (w tys. USD PPP)

Źródło: dane OECD za 2010 r.

Zgodnie z prognozami Komisji Euro­ pejskiej, po uwzględnieniu czynników: technologicznego (postęp w technolo­ giach i wiedzy medycznej) oraz docho­ dowego (zamożność), w perspektywie 2060 roku zapotrzebowanie na świad­ czenia zdrowotne, finansowane ze środ­ ków publicznych, wzrośnie o 2,6 % PKB. Warto podkreślić, że będzie to jeden z najwyższych względnych wzrostów (w relacji do PKB) spośród wszystkich kra­ jów UE. Ponadto, zdaniem Komisji Eu­ ropejskiej, w przypadku Polski czyn­ nik demograficzny będzie odpowiadał za około 70 % wzrostu zapotrzebowa­ nia na usługi medyczne. Dla porówna­ nia – obecnie środki publiczne wydawa­ ne na świadczenia zdrowotne to nieca­ łe 4% PKB.

Luka finansowa

Rezultatem nieproporcjonalnie szybkie­ go wzrostu zapotrzebowania na usługi medyczne w porównaniu ze wzrostem dostępnego finansowania, jest luka fi­ nansowa w ochronie zdrowia. Oznacza ona deficyt dostępności adekwatnej opieki zdrowotnej, czyli ko­ lejki do świadczeń i pogarszające się zdrowie społeczeństwa. Problem rosnącej luki finansowej do­ tyczy praktycznie wszystkich krajów rozwiniętych i większości rozwijających się. To z kolei pobudza dyskusje, two­ rzenie strategii działania i reform mają­ cych wspólny mianownik – jak – za te sa­ me pieniądze – poprawić zdrowie społe­ czeństw. A trzeba pamiętać, że są w Unii Europejskiej kraje, które pod presją kon­

Wzrost wydatków na ochronę zdrowia per capita w latach 2005–2010 (w %)

Źródło: dane OECD za lata: 2005 i 2010


Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Po pierwsze: zdrowie publiczne. Jak mówi stare, ale jak najbardziej aktual­ ne powiedzenie, lepiej (taniej) jest zapo­ biegać niż leczyć. Według definicji prof. Charles-Edward Amory Winslowa z 1920 roku zdrowie publiczne jest nauką i sztuką zapobiegania chorobom, prze­ dłużania życia, promowania zdrowia i sprawności fizycznej, poprzez zorganizo­ wane wysiłki na rzecz higieny środowi­ ska, kontroli chorób zakaźnych, szerze­ nia zasad higieny osobistej, organizowa­ nia służb medycznych i opiekuńczych. Celem jest wczesne rozpoznawanie, za­ pobieganie i leczenie, a także rozwija­ nie takich mechanizmów społecznych, które każdemu zapewnią standard życia umożliwiający zachowanie i umacnianie zdrowia. Dołóżmy jeszcze do tej definicji koncepcję pól zdrowia Marca Lalonde’a, stanowiących cztery nadrzędne katego­ rie determinant zdrowia, pośród których największe znaczenie mają: • styl życia ludzi (55%), • środowisko życia (20%), • czynniki biologiczno-dziedziczne (15%), • organizacja opieki zdrowotnej (10%). Wniosek wydaje się być oczywistym – najefektywniejsze, z punktu widzenia ponoszonych kosztów i uzyskiwanych efektów zdrowotnych, są edukacja i dzia­ łania z zakresu zdrowia publicznego. Coraz częściej jest to tematem dyskusji w Polsce, ale nadal brakuje zdecydowa­ nych kroków podejmowanych w obsza­ rze zdrowia publicznego. Po drugie: ograniczanie marnotrawstwa. Powszechna jest opinia, że środki na opiekę zdrowotną są marnotrawione. Poprzedni prezes NFZ szacował, że na­ wet do 20 % środków NFZ się marnu­ je. Wielu ekspertów wskazuje, że rola le­ karzy POZ-u nie jest realizowana, nie są efektywnym „bramkarzem” (gate ke­ eper) zbyt częstego dostępu do drogich, specjalistycznych świadczeń, a pacjen­ ci nie są „prowadzeni w systemie”. Sa­ morządy, które są właścicielem większo­ ści szpitali, a ostatnio również przedsta­ wiciele instytutów badawczych, mówią jednym głosem, że finansowanie wielu zakresów świadczeń szpitalnych jest nie­ wystarczające. Jednocześnie jakoś trud­

2

Wydatki na ochronę zdrowia w relacji do PKB per capita, kraje OECD, 2010

PKB per capita. USD PPP (tys.)

solidacji fiskalnej, zamroziły wzrost no­ minalnych wydatków na ochronę zdro­ wia (np. Wielka Brytania) lub wręcz by­ ły zmuszone te wydatki zmniejszać (np. Portugalia). Pojawia się zatem pytanie co wtedy robić? Jakie działania są podejmo­ wane w innych krajach, z których może­ my wyciągnąć lekcję? Jakie działania by­ ły lub są dyskutowane w Polsce oraz co powinniśmy wdrażać?

Źródło: OECD

3

Historyczne i prognozowane bieżące wydatki na zdrowie w Polsce (w mld PLN)*

no w tej dyskusji znaleźć odważniej­ sze pomysły na działania mające na celu zwiększenie efektywności. Mamy zbyt wiele małych organizacji, odrębnie za­ rządzających aktywami szpitalnymi. W samej Warszawie około 30 szpitali pu­ blicznych jest władanych przez 7 (sie­ dem!) różnych instytucji. I każdy osob­ no, po swojemu inwestuje w rozwój. Bez żadnej koordynacji czy analitycznej pod­ stawy pokazującej realne potrzeby zdro­

wotne mieszkańców. I pewnie można by przytoczyć szereg innych obszarów marnotrawstwa, dobrze wszystkim zna­ nych, wiele razy dyskutowanych. I nic się nie dzieje. Myślę, że jest kilka działań, które warto podjąć już teraz. Na pewno zali­ czyłbym do nich odbudowanie roli leka­ rzy POZ, spójnego modelu motywacyj­ nego dla nich; stworzenie i wdrożenie zarządzania taryfikacją świadczeń oraz

Raport

rozważyłbym możliwość wprowadzenia zachęt dla podmiotów dążących do kon­ solidacji szpitali. Brak zdolności instytucji publicznych, władających szpitalami do zwiększenia efektywności poprzez: konsolidację, prawdziwą restrukturyzację, realną zmia­ nę modelu zarządzania oraz właściwą mo­ tywację kierownictwa do lepszego gospo­ darowania, będzie nieuchronnie prowa­ dzić do pogarszania sytuacji finansowej szpitali publicznych. W konsekwencji bę­ dzie zwiększać się presja na dalsze doto­ wanie przez właściciela lub na prywatyza­ cję. Moim zdaniem, w przypadku szpitali samorządowych doprowadzi to do zwięk­ szenia tempa ich prywatyzacji. Po trzecie: wizja docelowa i efektywna rola regulatora. Na całym świecie systemy ochrony zdro­ wia podlegają ciągłym zmianom. Nie ma jednego, idealnego modelu, który byłby wzorem do naśladowania. Nie zmienia to faktu, że planowanie zmian musi być pod­ porządkowane jasno określonej wizji, na­ wet jeśli okaże się, że za kilka lat trzeba ją zmienić. Tylko w ten sposób podejmowa­ ne w różnych obszarach lub wobec róż­ nych elementów składowych systemu ochrony zdrowia działania zachowają spój­ ność. Bez docelowej wizji działania te nie tylko nie będą spójne, ale wręcz mogą być w pewnych wymiarach sprzeczne ze sobą. Do wizji trzeba koniecznie dołączyć jasne role poszczególnych instytucji. Na­ leży zdecydować czy rozdzielić rolę regu­ latora od płatnika. Dotychczasowe po­ mieszanie tych ról i niejasne kompeten­ cje nie prowadzą do niczego dobrego. Po czwarte: czas działa na naszą niekorzyść. Odkładanie działań reformatorskich sprawi, że przy rosnącej luce finansowej, sytuacja w polskim systemie ochrony zdrowia będzie coraz trudniejsza. Dla­ tego zmiany są konieczne i to szybko. Dzwon już bije na alarm. n

4

Źródło: Eurostat

2013 lipiec

17


Raport Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Jakość świadczeń medycznych a warunki kontraktu z NFZ Działania, które wiążą się z pieniądzem są narażone na negatywny wpływ różnych środowisk i opinii. Porozumienie jest jednak możliwe i należy do niego dążyć, przede wszystkim ze względu na ostatecznego odbiorcę rynku ochrony zdrowia, którym jest pacjent.

lek. Marek Konieczko prezes OZSA, dyrektor Samodzielnego Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim

mgr Joanna Pabich CFE, audytor wewnętrzny, Samodzielny Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim

K

ażdy podmiot leczniczy, któ­ ry chce udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach umo­ wy zawartej z płatnikiem publicz­ nym, którym jest Narodowy Fundusz Zdrowia, musi spełnić szereg wyma­ gań przez niego narzuconych. Każdy zarządzający takim pod­ miotem doskonale zna te wymagania i wie, jak często trudno jest im spro­ stać. Oprócz oczywiście podstawo­ wych wymagań kadrowych – głównie odpowiedniej ilości lekarzy wymaga­ nych specjalizacji, odpowiedniej ilo­ ści pielęgniarek, rehabilitantów i in­ nych osób zaliczanych do personelu

18

lipiec 2013

medycznego – Fundusz narzuca wy­ magania dotyczące sprzętu i apara­ tury medycznej zarówno pod wzglę­ dem posiadania wybranego apara­ tu jak również dostępności do niego, a także wymagania dotyczące para­ metrów architektonicznych i sani­ tarnych miejsc, w których świadcze­ nia mają być udzielane. Podczas oce­ ny złożonych ofert bierze także pod uwagę wyniki uprzednio przepro­ wadzonych przez oddział NFZ kon­ troli, kompleksowość i dostępność, w tym dostosowanie miejsc udzie­ lania świadczeń do wymogów osób niepełnosprawnych oraz zewnętrz­ ną ocenę jakości. Zarówno wymaga­ nia, jak i kryteria oceny ofert są oczy­ wiście dostępne i umożliwiają oferen­ tom/świadczeniodawcom przygoto­ wanie się do konkursu. Z ich punktu widzenia częstotliwość dokonywania zmian i poprawek w zarządzeniach wykonawczych nie jest obojętna, a wa­ ga dokonywanych zmian, często „w ostatniej chwili” nie sprzyja spełnie­ niu tychże wymagań. Warto zwró­ cić w tym miejscu uwagę, że w Za­ rządzeniu Nr 54/2011/DSOZ Pre­ zesa Narodowego Funduszu Zdro­ wia z dnia 30 września 2011 r. w spra­ wie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dokonano dotychczas już 12 zmian, ale czy ostatecznych? Pew­ nie nie. Czy wszystkie wprowadzone zmiany sprzyjały poziomowi i jakości udzielanych świadczeń? Czy umoż­ liwiły efektywniejsze i bezpieczniej­ sze ich realizowanie? Te i inne pyta­ nia wymagają indywidualnego podej­ ścia, a wręcz subiektywnych odpo­ wiedzi udzielonych z punktu widze­ nia zarówno udzielającego świadczeń – podmiotu leczniczego, jak i ich be­ neficjenta – pacjentów.

Konieczny konsensus

Jak więc, z punktu widzenia podmio­ tów leczniczych mających lub ubiega­ jących się o podpisanie umów z NFZ,

wymagania narzucane przez płatni­ ka oraz warunki umów wpływają na prawidłowość, bezpieczeństwo i ja­ kość udzielanych świadczeń? Czy możliwe jest uzyskanie większej ilości punktów podczas oceny konkursowej ofert? Czy podmioty lecznicze, dla których priorytetem jest udzielanie świadczeń medycznych na najwyż­ szym poziomie mogą sobie, w obecnej rzeczywistości kontraktowej i praw­ nej, a także finansowej, pozwolić na takie działania? Czy w ogóle ich dzia­ łania są w jakiś wymierny sposób pre­ ferowane? Bardzo trudno jest znaleźć kon­ sensus w tym obszarze systemu ochrony zdrowia – bo jak wiadomo nie od dziś – każde działania, które wiążą się z pieniądzem są narażone na negatywny wpływ różnych środo­ wisk i opinii. Porozumienie jest jed­ nak możliwe i należy do niego dążyć, przede wszystkim ze względu na osta­ tecznego odbiorcę rynku ochrony zdrowia, którym jest pacjent. Pacjent wymaga dla siebie, swoich najbliż­ szych najwyższej jakości świadczeń, dostępu do wysokospecjalistycznego sprzętu diagnostycznego czy koszto­ chłonnych procedur. Ma do tego pra­ wo. Z drugiej strony jest szpital czy przychodnia, która udziela tychże świadczeń na określonym poziomie i chce być w odpowiedni sposób wy­ nagradzana. Standardowe procedu­ ry, tj. ich wykonanie, użycie sprzę­ tu jednorazowego, diagnostyka win­ ny być takie same i ogólnodostępne bez względu na to, jaki podmiot ich udziela. Te udzielane kompleksowo, tj. rozpoznanie i pełna diagnostyka, leczenie, rehabilitacja, opieka ambu­ latoryjna, o wyższym poziomie jako­ ściowym i bezpieczeństwa dla pacjen­ ta winny być dostępne również dla wszystkich, jednakże sposób ich fi­ nansowania winien być inny. Dobrze, gdyby jakość udzielanych świadczeń była zróżnicowana – jest wtedy szan­ sa, że podmioty, w których funkcjo­ nuje „dojrzały” i sprawdzony system

jakościowy pociągną za sobą te, które dopiero co go wdrożyły lub są w trak­ cie takich procedur. Taki intensywny rozwój pro jakościowych działań jest istotny i potrzebny, choćby z uwagi na otaczający nas wszystkich postęp techniczny i technologiczny, coraz większe możliwości identyfikacji, za­ pobiegania i zwalczania wielu niezna­ nych dotychczas chorób i schorzeń. Wzrost jakości udzielanych świad­ czeń to nic innego jak coraz skutecz­ niejsze terapie, bezpieczniejsze hospi­ talizacje, to także komfort psychicz­ ny i pobytu pacjenta w szpitalu. Oczy­ wiście taki „produkt” musi kosztować – zapewnienie odpowiedniego, wyż­ szego od przeciętnego poziomu jako­ ści musi być drogie i musi nieść za so­ bą odpowiednie finansowanie lub do­ datkowe preferencje choćby podczas konkursu ofert z NFZ.

Preferencje Funduszu

Możliwość uzyskania dodatkowych punktów rankingujących podczas konkursów ofert przeprowadzanych przez Fundusz, np. obecnie funkcjo­ nujących punktów za posiadanie cer­ tyfikatów ISO i Centrum Monitoro­ wania Jakości w Ochronie Zdrowia (Certyfikat Akredytacyjny Ministra Zdrowia) jest istotna i powinna mieć zasadniczy wpływ na końcową oce­ nę złożonej oferty, nawet w przypad­ ku innej oferty w tym samym zakre­ sie o niższej cenie. Być może istot­ nym elementem oceny ofert byłaby ocena danego świadczeniodawcy do­ konywana przez pacjentów? Jest wie­ le możliwości oceny ofert, warun­ ków i preferencji danego kontraktu. W zależności od osoby czy podmio­ tu, którego dotyczy jest on mniej lub bardziej istotny, a wręcz reprezenta­ tywny. Bo poziom jakości i zadowo­ lenia można ustandaryzować i nawet trzeba, ale jest on trudny do obiek­ tywnego zmierzenia i podlega sil­ nym subiektywnym wpływom po­ szczególnych ogniw systemu opieki zdrowotnej w Polsce. n


FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Rynek medyczny w Polsce

2013 lipiec

Raport

19


Raport Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Informatyzacja w dalszym ciągu potrzebna Na razie jedynie około 140 szpitali zrealizowało lub realizuje projekty związane z informatyzacją w ramach środków dostępnych z funduszy unijnych w mijającej perspektywie finansowej. Większość szpitali w dalszym ciągu funkcjonuje bez narzędzi informatycznych. Jednym z warunków powodzenia przy wprowadzaniu elektronicznej dokumentacji medycznej jest posiadanie cyfrowego lub ucyfrowionego sprzętu diagnostycznego.

P

olskie szpitale potrzebują dal­ szych inwestycji w informaty­ zację. Jednym z podstawowych źródeł zewnętrznego wsparcia finanso­ wego są środki europejskie. W ramach obecnej perspektywy finansowej na la­ta 2007–2013 zrealizowano lub jest w trakcie realizacji ok. 450 regionalnych projektów informatyzacji w ochronie zdrowia wartych łącznie ok. 1,4 mld zł. Z tych projektów ok. 140 realizowały bezpośrednio szpitale. Liderami w re­ gionalnych projektach e-zdrowie są wo­ jewództwa dolnośląskie, łódzkie, mało­ polskie, podkarpackie czy podlaskie. Dalsze środki na informatyzację staramy się zapewnić także w nowej unijnej perspektywie finansowej na lata 2014–2020. Przyjęte na poziomie europejskim dokumenty strategiczne (np. Europej­ ska Agenda Cyfrowa) skłaniają do opty­ mizmu w zakresie możliwości pozyska­ nia środków na informatyzację (przede wszystkim rozwój systemów elektro­ nicznej dokumentacji medycznej) oraz rozwój usług telemedycznych. W 2008 roku oszacowano kosz­ ty dostosowania usługodawców do współpracy z wdrażaną przez CSIOZ Platformą P1 na ok. 1,1 mld zł. W ramach nowej perspektywy finan­ sowej przewidujemy, że znaczna część środków zostanie przeznaczona na infra­ strukturę informatyczną oraz systemy elektronicznej dokumentacji medycznej, bo bez nich trudno wyobrazić sobie roz­ wój usług telemedycznych. 20

lipiec 2013

haseł, częstotliwość realizowania kopii bezpieczeństwa). Każdy dyrektor szpitala musi samo­ dzielnie podjąć decyzję, czy zapewni bezpieczeństwo siłami szpitala czy zle­ ci usługę zewnętrznej firmie. Na pew­ no taniej jest, jeśli grupa szpitali przy­ stępuje do informatyzacji i wspólnie przechowuje dane. Według dostępnej wiedzy obecnie około 40% szpitali nie dysponuje opro­ gramowaniem laboratoryjnym, 30% nie korzysta z oprogramowania do tworze­ nia dokumentacji medycznej oraz nie posiada zintegrowanego systemu infor­ matycznego, a 20 procent nie ma opro­ gramowania do obsługi ruchu chorych.

Dodatkowo należy podkreślić, że z informatyzacją, w szczególności z wy­ mogiem prowadzenia elektronicznej do­ kumentacji medycznej wiąże się koniecz­ ność zakupu odpowiedniej aparatury do cyfrowego zapisu wyniku badania. Z do­ stępnych informacji wynika, że pracują­ ce w Polsce mammografy w znakomitej większości nie są jeszcze cyfrowe. Poprawa jakości wyposażenia była m.in. realizowana w ramach XII Prio­ rytetu Programu Operacyjnego Infra­ struktura i Środowisko; zawarto ok. 300 umów o dofinansowanie projektu na łączną kwotę ok. 1,5 mld zł w których za­ kres wchodziło m.in. dostarczenie apara­ tury medycznej, w tym cyfrowej. n

Wybrane projekty informatyzacji oraz zakupu sprzętu diagnostycznergo w ramach RPO Tytuł projektu

Rodzaj prac

e-Usługi e-Organizacja – pakiet rozwiązań informatycznych dla jednostek organizacyjnych województwa kujawsko-pomorskiego

Wartość ogółem (zł)

Nazwa beneficjenta

105 544 725,01 Województwo KujawskoPomorskie

Kompleksowa poprawa dostępności i jakości usług medycznych dla matki i dziecka – zmiana funkcji Pawilonu 2B - Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Zdroje” w Szczecinie

Województwo Kujawsko-pomorskie

37 786 982,31 Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Zdroje”

Zachodniopomorskie

34 914 819,13 Powiat Radomszczański

Łódzkie

Poprawa jakości usług medycznych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie

32 712 022,20 Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie

wielkopolskie

Dolnośląskie E-Zdrowie

29 302 983,78 Specjalistyczny Szpital im. dra A. Sokolowskiego (wraz z 18 partnerami)

Dolnośląskie

Małopolski System Informacji Medycznej

28 000 000,00 Województwo Małopolskie

Małopolskie

Infrastruktura regionalnego systemu informacji województwa łódzkiego (RSIM - INFRASTRUKTURA)

26 847 472,00 Województwo Łódzkie

Łódzkie

Dolnośląskie e-Zdrowie etap 2 – Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

22 079 878,58 Specjalistyczny Szpital im. dra A. Sokołowskiego (wraz z 8 partnerami)

Dolnośląskie

Poprawa dostępności deficytowych usług medycznych na obszarach wiejskich poprzez dostosowanie Szpitala Powiatowego im. PCK w Nisku do obowiązujących wymogów prawnych – IV etap

20 798 439,56 Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Nisku

Podkarpackie

Lubuska Sieć Teleradiologii e-zdrowie w diagnostyce obrazowej

19 301 496,37 Uniwersytet Zielonogórski

lubuskie

USŁUGI REGIONALNEGO SYSTEMU INFORMACJI MEDYCZNEJ WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO (RSIM - USŁUGI)

17 651 448,00 Województwo Łódzkie

Łódzkie

Budowa sieci informatycznej w Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim w Warszawie Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

12 545 189,45 Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie Spółka z o.o.

Mazowieckie

Rozbudowa systemu wspomagania zarządzania Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu w oparciu o nowoczesne technologie informatyczne

11 928 270,00 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. „Św. Barbary”

Śląskie

Zakup aparatury, sprzętu medycznego i wyposażenia medycznego niezbędnego dla osiągniecia celów realizowanego zadania inwestycyjnego Budowa Szpitala Powiatowego w Radomsku

aparat

System elektronicznych Usług Medycznych eSUM Dzieciaki Mazowsza

8 936 107,02 Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”

Mazowieckie

Utworzenie centrum diagnostyki obrazowej przy Tomaszowskim Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim.

8 805 315,62 Powiat Tomaszowski

Łódzkie

8 649 483,59 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Wielospec. w Jaworznie

Śląskie

Zakup aparatury medycznej dla SP ZOZ Szpitala Wielospecjalistycznego w Jaworznie w celu poprawy jakości lecznictwa wysokospecjalistycznego

aparat

Źródło: Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia

Marcin Węgrzyniak kierownik biura zarządzania projektami Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia

W ramach infrastruktury ważną kwestią jest zapewnienie odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa przetwarzania danych medycznych, tj. zarówno pod­ czas ich gromadzenia jak i udostępnia­ nia. Należy zauważyć, że dane powinny być chronione podczas przechowywa­ nia w bazach danych, podczas przetwa­ rzania przez użytkowników (np. na ich komputerach) oraz podczas transmisji przez sieci teleinformatyczne. Na bezpie­ czeństwo składają się m.in. technologia (np. szyfrowanie danych, backup), po­ mieszczenia (serwerownie z odpowied­ nimi wydzielonymi strefami dostępu) oraz procedury (np. zasady nadawania uprawnień do systemu, polityka zmiany


Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Raport

Diagnostyka obrazowa – strategia na lata Z miesiąca na miesiąc rośnie liczba placówek opieki zdrowotnej posiadających zaawansowane systemy IT (w tym systemy typu PACS do archiwizacji i dystrybucji obrazów medycznych) oraz urządzeń diagnostycznych. Wprawdzie dostępne technologie już dzisiaj wpływają znacząco na poprawę wydajności, jakość pracy diagnosty, a także lepszy poziom obsługi pacjentów, z drugiej jednak strony – planując inwestycję kluczowym okazuje się jej zaprojektowanie pod kątem nie tylko aktualnych, ale i przyszłych potrzeb. Warto zatem dobrze się do dużych inwestycji przygotować i zdecydować się na wybór odpowiedniego partnera do współpracy.

Andrzej Wieczorek Country Sales Director – Poland – Agfa HealthCare

K

onsekwencją wybrania skro­ jonego na miarę aktualnych potrzeb, a jednocześnie ska­ lowalnego i elastycznego w rozwoju funkcjonalności systemu typu PACS będzie zapewnienie placówce efektyw­ nego działania również w przyszłości, płynność funkcjonowania i ograni­ czenie ryzyka dojścia do punktu kry­

reklama_IMPAX_211x112.indd 1

tycznego wykorzystania możliwości systemu. W Agfa Health­Care staramy się być zawsze przynajmniej krok do przodu, dlatego nasz system IMPAX spełnia aktualne i jest przygotowany do spełnienia także tych przyszłych potrzeb użytkowników. Szeroki wybór aplikacji klinicznych jest nie­ oceniony dla specjalistów z różnych dziedzin z uwagi na dostęp do za­ awansowanych narzędzi usprawnia­ jących pracę i planowanie zabiegów. Polecamy również szerokie portfo­ lio rozwiązań i urządzeń Agfa Health­ Care do akwizycji obrazów rentgeno­ graficznych, w tym nowych atrakcyj­ nych cenowo skanerów CR 10-X i CR 12-X. Nasz „okręt flagowy” techno­ logii CR - skaner DX-M z oprogra­ mowaniem MUSICA 2 do zaawanso­

wanej obróbki obrazów to doskonały przykład zaangażowania w oferowa­ nie najwyższej jakości rozwiązań de­ dykowanych dla mammografii (kase­ ty proszkowe, jak i igłowe), ale rów­ nież z możliwością ucyfrowienia ba­ dan gen-rad. Z kolei nasze aparaty rtg serii DX-D, czy panele DR, to kompleksowe i za­ awansowane rozwiązania dla cyfro­ wej pracowni diagnostyki obrazowej oferujące bezkompromisowo najwyż­ szą jakość obrazów i wiele użytecz­ nych funkcjonalności. Rozwiązania Agfa HealthCare z powodzeniem funkcjonują w pla­ cówkach na całym świecie, a nasze bezkompromisowe podejście do ofe­ rowania wysokiej jakości, wspierane doświadczeniem i wiedzą naszej roz­

budowanej organizacji serwisowej, pozwalają nam realizować złożone projekty i spełniać nawet najbardziej wyrafinowane potrzeby rynku. Dzię­ ki temu – w zaawansowanych w syste­ mach PACS jesteśmy nr 1, zarówno w Europie jak i w Polsce. Zachęcamy do przetestowania sys­ temu i sprawdzenia, jak prosty i szyb­ ki może być dostęp do badań obrazo­ wych, wyników badań laboratoryj­ nych i wielu innych informacji dzięki technologii XERO Agfa HealthCare https://xero.agfa.com/interactive. Zapraszam do kontaktu: Andrzej Wieczorek, Country SalesDirector tel. 22 311 19 20, biuro.healthcare@agfa.com, www.agfahealthcare.com. n

2013 lipiec

13-07-11 16:03 21


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Śródoperacyjne technologie diagnostyczne dla lekarza i pacjenta Wiarygodność uzyskiwanych danych diagnostycznym ma kluczowe znaczenie w pracy chirurga, szczególnie zaś neurochirurga, którego ewentualny błąd może spowodować nieodwracalne w skutkach konsekwencje dla zdrowia i życia chorego. Każda operacja niesie za sobą wiele ryzyk, które można zminimalizować dzięki zastosowaniu nowoczesnego sprzętu oraz umiejętnościom przeprowadzającego zabieg lekarza.

W

spomaganie komputero­ we zabiegów neurochirur­ gicznych ma już kilkuna­ stoletnią tradycję a systemy neurona­ wigacji są szeroko stosowane w oddzia­ łach neurochirurgicznych leczących nowotwory mózgu, implantujących stymulatory mózgowe, czy stosują­ ce metody stereotaktyczne. Jednakże, klasyczna neuronawigacja bazuje na badaniu tomografii komputerowej lub magnetycznego rezonansu jądrowego

wykonanym przed zabiegiem opera­ cyjnym. Stanowi to istotne ogranicze­ nie tej metody, bowiem samo otwar­ cie czaszki, czy usunięcie części gu­ za powodować może przemieszczenia struktur wewnątrzczaszkowych, za­ burzając prawidłowa orientację śród­ operacyjną. W celu korekty wskazane jest zastosowanie śródoperacyjnych metod obrazowych, które poinfor­ mują chirurga o zmianach lokaliza­ cji i pozwolą na zaplanowanie dalsze­

go zabiegu. Jest to szczególnie istotne w przypadku głęboko położonych no­ wotworów, przy implantacji stymula­ torów mózgowych, czy chirurgii ste­ reotaktycznej. Do obrazowania śródoperacyj­ nego wykorzystuje się ultrasonogra­ fię (USG), rentgenowską tomografię komputerową (KT) i magnetyczny re­ zonans jądrowy (NMR), przy czym każda z tych metod ma swoje zalety, wady, jak i ograniczenia. Ultrasonografia jest możliwa do wykonania bardzo szybko, nie wyma­ ga jakiegokolwiek szczególnego za­ bezpieczenia sali operacyjnej, lecz nie ma żadnego zastosowania w chi­ rurgii struktur kostnych – kręgosłu­ pa czy podstawy czaszki, jest znacznie trudniejsza do interpretacji dla neu­ rochirurga niż KT czy NMR. W do­ świadczeniu moim, trudności inter­ pretacyjne na pograniczu nowotworu i tkanki okołoguzowej są tak duże, że nie ma żadnej możliwości precyzyjne­ go określenia granic nowotworu. NMR śródoperacyjny jest metodą znacznie dokładniej pokazującą lokali­ zację i granicę nowotworu, lecz badanie trwa stosunkowo długo – kilka do kilku­ nastu minut, a koszty przystosowania sa­ li operacyjnej, sprzętu anestezjologicz­

prof. Zbigniew Kotwica wicedyrektor ds. medycznych, Szpital Powiatowy w Skarżysku-Kamiennej Tomografia komputerowa, choć stosunkowo rzadko używana, wyda­ je się być metodą najlepszą do stosowa­ nia śródoperacyjnego w neurochirur­ gii,. Mimo jej pierwszego zastosowania śródoperacyjnego przed 35 laty (Sha­ lit w roku 1978), dopiero stosunkowo niedawno opracowano mobilne apara­ ty KT, pozwalające na wykonanie do­ brej jakości śródoperacyjnego badania tomograficznego. KT, ze względu na znakomitą wizualizację struktur kost­ nych, może mieć zastosowanie w chi­ rurgii kręgosłupa i podstawy czaszki, lecz obecnie, przy poprawie jakości apa­ ratów, potrafi z dużą dokładnością uka­ zać struktury wewnątrzczaszkowe, eli­ minując w dużej mierze śródoperacyj­

Fot. Pomorskie Centrum Traumatologii

„W szpitalach wielospecjalistycznych, śródope­ racyjna tomografia komputerowa może być używana przez przedstawicieli wielu specjal­ ności medycznych.” nego i narzędzi operacyjnych są bardzo duże. Równocześnie, badanie może być przydatne tylko przy nowotworach mó­ zgowia, nie ukazuje struktur kostnych, nie może być zastosowane przy chirurgii kręgosłupa lub rdzenia kręgowego, nie może również być stosowane przy im­ plantacji stymulatorów mózgowych. 22

lipiec 2013

ny magnetyczny rezonans jądrowy. Ze względu na wieloletnie powszechne stosowanie śródoperacyjne aparatów rtg, większość sal operacyjnych przy­ stosowana jest do używania mobilne­­go sprzętu rtg a co za tym idzie KT, a znaczne zmniejszenie dawki promie­ niowania w porównaniu do standardo­


Rynek medyczny w Polsce

wego badania (nawet do prawie 70%,) pozwala na w miarę bezpieczne wyko­ nanie, nawet kilkakrotne, śródoperacyj­ nego badania. Należy podkreślić, iż in­ terpretacja badania KT dla neurochi­ rurga jest zdecydowanie łatwiejsza niż badania USG, a dla części z nich, któ­ rych doświadczenie z NMR jest dość wątłe, co często zdarza się w Polsce, jest to istotny element mogący ułatwić orientację śródoperacyjną. Co waż­ ne, i wymagające podkreślenia, bada­ nie KT jest szybkie i jego wynik otrzy­ mujemy już po kilku – kilkunastu se­ kundach, co stanowi istotną przewagę w porównaniu do NMR. Przy zastoso­ waniu śródoperacyjnego KT może­ my również używać zwykłe narzędzia chirurgiczne i standardowe aparaty do znieczulenia, podczas, gdy przy NMR nie jest to możliwe. W porównaniu do badania NMR, KT wykazuje kolejną istotną przewagę, ponieważ pozwala na wykonanie badania naczyniowego, zaś obrazowanie naczyń może być klu­ czowym elementem w neurochirurgii, szczególnie nowotworów wewnątrz­ czaszkowych. Śródoperacyjne aparaty NMR, ze względu na niską wartość na­ tężenia pola magnetycznego, nie prze­ kraczająca 0,2 T, nie pozwalają na wizu­ alizację naczyń, zaś badanie USG, w do­ świadczeniu moim, nie jest w tym przy­ padku badaniem na tyle wiarygodnym, aby w oparciu o nie można było plano­ wać kolejne kroki operacyjne, badanie

Sala wyposażona w śródoperacyjny tomograf komputerowy O-ARM, umożliwiający szybkie, śródoperacyjne obrazowanie m.in. struktur kręgosłupa w czasie rzeczywistym. Ponadto w skład wyposażenia wchodzi też mikroskop operacyjny z optyką Zeissa oraz zintegrowane systemy audiowizualne umożliwiające bezpośrednie połączenie z systemami obrazowania PACS

nych i magnetycznego rezonansu ją­ drowego jest najbardziej wszech­ stronnym narzędziem obrazowania śródoperacyjnego.

„Mobilny aparat KT, w porównaniu do apara­ tów rentgenowskich, ultrasonograficznych i magnetycznego rezonansu jądrowego jest najbardziej wszechstronnym narzędziem obra­ zowania śródoperacyjnego.” ukazuje, że jest naczynie i pokazuje jego rodzaj – tętnicze czy żylne, lecz nie jest w stanie ukazać dokładnej lokalizacji. Jedną z bardzo istotnych cech śródoperacyjnego KT jest jego przy­ datność w obrazowaniu kręgosłu­ pa. Śródoperacyjne, mobilne apara­ ty NMR nie mogą obrazować kręgo­ słupa, są przystosowane wyłącznie do badania mózgowia. Ramię „O”, w przypadku badania kręgosłupa daje podobny obraz co KT, lecz jego zastosowanie kończy się na struk­ turach kostnych, aparat ten nie da­ je praktycznie żadnej możliwości wiarygodnej diagnostyki miękkich tkanek. Dlatego też, mobilny apa­ rat KT, w porównaniu do aparatów rentgenowskich, ultrasonograficz­

Raport Fot. Pomorskie Centrum Traumatologii

aparatura i wyroby medyczne

Głównym ograniczeniem szerokie­ go zastosowania śródoperacyjnego KT jest wysoka cena mobilnego aparatu, oscylująca w granicach 1 mln euro, co w istotny sposób ogranicza rozpo­ wszechnienie w Polsce tej metody dia­ gnostycznej. Należy jednak podkre­ ślić, że obrazowanie śródoperacyjne ko­ nieczne jest tylko w ośrodkach zajmu­ jących się chirurgią struktur głębokich mózgowia, czy implantacją stymulato­ rów, co ogranicza ich zastosowanie do kilku oddziałów w Polsce. Największe doświadczenie w zastosowaniu obrazo­ wania śródoperacyjnego mają ośrodek wrocławski (NMR), bydgoski (KT) i gryficki (NMR). Wydaje się, że kolej­ ne ośrodki, rozwijające się, winny po­ ważnie brać pod uwagę zastosowanie

śródoperacyjnej tomografii komputero­ wej jako najbardziej użytecznej w bez­ piecznej neurochirurgii. Dalszy postęp w technologii śród­ operacyjnych badań KT winien sku­ pić się na pewnych podstawowych celach: zmniejszenie wielkości i ma­ sy aparatu, przyśpieszenie czasu ba­ dania, tak, aby neurochirurg otrzy­ mywał obraz w czasie rzeczywistym, w trakcie wykonywania procedury, a wiec zbliżenie aparatu do funkcji „zwykłego”„ aparatu rtg, minimaliza­ cja dawki promieniowania, choć już obecnie nie jest ona istotnie wyższa od otrzymywanej podczas stosowa­ nia standardowych urządzeń takich jak ramię „C”. Wzrost „rzędowości” aparatu w neurochirurgii nie odgry­ wa istotnej roli, bowiem badane ob­ szary ciała nie zmieniają swego poło­ żenia podczas wykonywania badania, choć niewątpliwie odgrywa to istotną rolę w innych specjalnościach, takich

jak chirurgia serca czy płuc. W szpi­ talach wielospecjalistycznych, śródo­ peracyjna tomografia komputerowa może być używana przez przedsta­ wicieli wielu specjalności medycz­ nych, a jej wartość w kardiochirur­ gii torakochirurgii, czy chirurgii jamy brzusznej jest nie do przecenienia. Co więcej NMR wiąże się z wręcz gigan­ tycznymi kosztami, a jego zastosowa­ nie na sali operacyjnej, poza neuro­ chirurgią jest w warunkach polskich praktycznie niemożliwe. Nie mam oczywiście doświadczenia w zastoso­ waniu śródoperacyjnego USG w chi­ rurgii jamy brzusznej, lecz musze pod­ kreślić, w oparciu w własne doświad­ czenie, iż USG jako metoda diagno­ styczna może być pomocna w chirurgii mózgowia, lecz nie można oprzeć się na niej jako w pełni wiarygodnej w pla­ nowaniu zabiegu operacyjnego. W mo­ jej opinii zarówno KT, jak i NMR mają tu zdecydowane pierwszeństwo. n

prof. Zbigniew Kotwica Absolwent Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Doktor habilitowany nauk medycznych i specjalista neurochirurgii i neurotraumatologii. Dziekan Wydziału Wydziału Nauk o Zdrowiu i Kultury Fizycznej Uniwersytetu Humanistyczno-Technologicznego im. K. Pułaskiego w Radomiu. Pełni obowiązki wicedyrektora ds. medycznych Szpitala Powiatowego w Skarżysku-Kamiennej. Członek Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa. Były ordynator neurochirurgii w Zachodniopomorskim Szpitalu Specjalistycznym w Gryficach. 2013 lipiec

23


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Środki absorpcyjne poza strategią państwa Wzrost finansowania na podstawowe zabezpieczenie chorych w postaci pieluchomajtek, pieluch i wkładów anatomicznych wyniósł w 2012 roku jedynie 3 procent, przy 135-procentowym wzroście na leki oraz 108-procentowym wzroście refundacji na badania urodynamiczne. System finansowania środków absorpcyjnych się sprawdza, ale istnieje duże niedoszacowanie potrzeb. Rośnie liczba osób trafiających do szpitali, czy ZOL, a to powoduje większe koszty.

Fot. Dominik Skurzak

W

Tomasz Michałek Stowarzyszenie UroConti

zrost 3 procentowy (2012 do 2011) odpowiada zwiększeniu się liczby cho­ rych, czyli odzwierciedla trendy de­ mograficzne. To wzrost nieuniknio­ ny. Jednocześnie dane obrazują, że sys­ tem jeśli chodzi o refundację środków absorpcyjnych jest szczelny i restryk­ cyjny w porównaniu do wydatków na cele związane z leczeniem szpitalnym czy refundacja leków. O gwałtownych wzrostach nie ma mowy. Obecne limi­ ty na pieluchomajtki wynoszą 2 pie­ luchy dziennie, czyli 60 sztuk w mie­ siącu z ceną refundacyjną określoną na poziomie 1,5 zł za sztukę, przy 30% współpłaceniu pacjenta. Jest to wsty­ dliwy wynik na tle nawet naszych są­ siadów takich jak Czechy, Słowacja czy Węgry. Tam limity wynoszą minimum 120 sztuk miesięcznie przy limitach wartościowych przekraczających na­ wet 200 zł miesięcznie, gdzie w Polsce mamy 90 zł na miesiąc. Tak duże nie­ doszacowanie oznacza, że większość wydatków na zakup pieluch ponoszą

P

rzeznaczenie w budżecie Na­ rodowego Funduszu Zdro­ wia większych nakładów fi­ nansowych na przedmioty medyczne oraz środki pomocnicze w 2013 ro­ ku skutkuje zmniejszeniem się kole­ jek pacjentów, którzy w celu uzyska­ nia refundacji wyrobu ortopedycz­ nego po otrzymaniu stosownego za­ świadczenia od lekarza muszą jesz­ cze przejść procedurę zatwierdzenia zakupu przez regionalny oddział Funduszu. Pieniądze zażegnały zjawisko oczekiwania na protezę lub inny wy­ rób ortopedyczny, ponieważ Fundusz ma środki, aby na bieżąco finanso­

Witold Włodarczyk Ogólnopolska Izba Gospodarcza Wyrobów Medycznych POLMED

osoby chore lub ich rodziny z własnej kieszeni. Jeśli ich na to nie stać pielu­ chy piorą albo używają zbyt długo jed­ nej sztuki i w efekcie pojawiają się za­ każenia, rany albo odleżyny. To ozna­ cza konieczność hospitalizacji. W krajach zachodniej Europy obo­ wiązująca polityka jest nakierowana na zatrzymanie chorego jak najdłużej w domu, bo to przynosi oszczędno­ ści a ryzyko ewentualnych hospitali­ zacji jest niższe. Ministerstwo Zdro­ wia już przyznaje, że wydatki na ho­ spitalizacje stanowią w Polsce po­ nad 50 procent wydatków na zdrowie ogółem i ciągle rosną. To plasuje nas na pierwszym miejscu w Europie. Je­ steśmy państwem, które wydaje pro­ porcjonalnie najwięcej na leczenie szpitalne. Wydajemy miliardy na nowe technologie, drogi sprzęt, który w czę­ ści pozostaje nieużytkowany. Jedno­ cześnie nie zabezpieczamy podsta­ wowych potrzeb ludzi chorych, nie­ pełnosprawnych, niesamodzielnych. Tymczasem w Polsce sama refunda­

cja została ograniczona przez niezro­ zumiałe przepisy do 10 procent cho­ rych. Jest to spowodowane faktem, iż w Polsce oprócz nietrzymania moczu trzeba wykazać także inne wyszcze­ gólnione rozporządzeniem dolegli­ wości. Kolejnym absurdalnym zapi­ sem jest wykluczenie geriatry i gine­ kologa z listy lekarzy uprawnionych do wypisywania zleceń na refundo­ wane środki absorpcyjne. Ostatni raz system finansowania został zmieniony w 1999 roku, kiedy o 40 procent obniżono limity cen. Obecnie nasze limity są najniższe w re­ gionie. W Czechach limit cenowy wy­ nosi obecnie równowartość 1,56 zł przy 150 pieluchach. Kupując mniej pieluch pacjent może pozwolić sobie na droższy i lepszy jakościowo pro­ dukt, gdyż limit wartościowy wynosi aż 234 zł miesięcznie. Niestety dotych­ czasowa polityka państwa polskiego zdecydowanie odbiega od standardów europejskich. W tej dziedzinie jeste­ śmy poza Unią Europejską. n

wać zapotrzebowanie. Barierą w dal­ szym ciągu pozostają ustanowione li­ mity zakupowe, które stanowią, że na przykład wózek inwalidzki można zrefundować raz na pięć lat i to także przy kilkunastoprocentowym wkła­ dzie własnym niepełnosprawnego. Podobnie limity ilościowe funkcjo­ nują w odniesieniu do zaopatrzenia w środki absorpcyjne. Limit ten wy­ nosi dwie pieluchy dziennie. Dlatego w 2012 roku nie notujemy istotnych zmian jeśli chodzi o wzrost ilości zu­ żywanych środków pomocniczych. Ale na pewno pozytywne jest to, że rozładowano kolejki i obecnie zapo­ trzebowanie na wyroby medyczne

i środki pomocnicze jest realizowane na bieżąco. Liczymy na nowe rozporządzenie limitowe. Liczymy na to, że nakłady finansowe wzrosną i nowe rozporzą­ dzenie ministerstwa zdrowia zwięk­ szy finansowanie wyrobów medycz­ nych i środków pomocniczych dla osób niepełnosprawnych i starszych. Na razie zwiększony został budżet Narodowego Funduszu Zdrowia, ale nowe rozporządzenie nie weszło jesz­ cze w życie. Wiemy, że resort zdro­ wia dopiero nad nim pracuje i mamy nadzieję, że spowoduje lepsze zaopa­ trzenie w wyroby ortopedyczne i środki pomocnicze. n

Koszty świadczeń opieki zdrowotnej, w tym:

wykonanie 2011 r.

plan 2012 r.

wykonanie 2012 r.

różnica (wyk.–plan)

% realizacji planu

dynamika 2012/2011 r.

Zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz ich naprawa, o których mowa w ustawie o refundacji (kwoty w zł)

623 785,42

685 040,00

661 264,49

-23 775,51

96,53%

106,01%

Danych na temat liczby zrefundowanych wyrobów ortopedycznych i środków pomocniczych w latach 2011 i 2012 nie można porównać, ponieważ zmienił się sposób sprawozdawania przez świadczeniodawców. Zmiana ta polega na tym, że w 2011 roku w kolumnie liczba wykazywane były ilości kart aktywnych bądź ilość wydanych sztuk wyrobów ortopedycznych i środków pomocniczych, a od 2012 roku w kolumnie tej wykazywana jest sama ilość wydanych sztuk.

24

lipiec 2013


Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Źródło: NFZ

Zaopatrzenie w środki pomocnicze wg rodzajów – zbiorczo

lp.

kod

nazwa

1

9221

Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka

2

9222

Soczewki kontaktowe lecznicze

3

9223

Obturatory dla dzieci

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne wg rodzajów – zbiorczo wartość wydanych środków/ przedmiotów ogółem (w tys. zł)

liczba 308 079

2 501,80

2 514

831,03

59

0,59

kod

nazwa

1

9111

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

4 647

5 134

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

4 379

8 001

4

9114

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

195

329

9 088

7 175,43

1 649

1 063,10

6

9231

Aparat(y) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu

95 356

59 565,54

7

9121

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

7

9232

Wkładka uszna wykonana indywidualnie

87 093

4 478,35

8

9130

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

8

9233

Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)

420

1 156,28

9

9131

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

10

9140

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

11

9150

12

9160

Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych

1 030 280

30 764,97

Cewniki urologiczne, cewniki do odsysania górnych dróg oddechowych

9 442 539

8 795,11

11

9242

Pas do zbiornika na kał, worki wymienne do pasa

25

0,75

12

9243

Worki samoprzylepne jednorazowego użycia lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.)

16 828 244

143 287,68

13

9244

Pieluchy anatomiczne

8 782 120

9 486,60

14

9245

Pieluchomajtki

165 917 772

169 592,71

15

9246

Worki do zbiórki moczu lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące)

604 327

3 191,41

16

9251

Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem

3 716

371,56

17

9252

Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)

9253

Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

349

419,00

3 921

5 764,43

19

9254

Inhalator dyszowy, nebulizator, sprężarka powietrza

751

194,01

20

9291

Proteza piersi

35 021

8 754,66 6 812,71

21

9292

Peruki z włosów sztucznych lub naturalnych

27 149

22

9293

Pas przepuklinowy, pas brzuszny

10 112

852,58

23

9294

Poduszka przeciwodleżynowa, materac przeciwodleżynowy

41 232

13 709,29

203 231 816

478 769,60

Źródło: NFZ

Pomoce optyczne dla niedowidzących

9241

kod

nazwa

liczba

1

9111

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy

2

9112

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

3

9113

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

4

9114

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

5

9115

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych

6

9120

Protezy kończyn górnych

7

9121

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

8

9130

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

9

9131

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

4

1,84 109,16

99

161,58

5

9,30

237

50,46

32

28,19

9

1,20

2 655

1 364,83

7

2,31

9115

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych

9120

Protezy kończyn górnych

85 671

1 703

897

1 029

2 706

60

45 403

24 316

413

127

13 192

5 046

Ortezy kończyny dolnej

78 911

19 905

Ortezy kończyny górnej

40 887

9 141

104 613

35 469

20 619

2 994

13

9170

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

14

9180

Ortezy tułowia i szyi

15

9191

Obuwie ortopedyczne

33 680

3 967

16

9192

Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania

35 069

620

17

9193

Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania

34 505

5 762

18

9194

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

44 169

43 413

19

9195

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

4 156

9 998

554 455

177 158

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne wg rodzajów – Podkarpacki Oddział Wojewódzki

wartość wydanych środków/przedmiotów ogółem (w tys. zł)

100

5 6

RAZEM:

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne wg rodzajów – Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Lp.

143

9112

Proteza oka wykonana indywidualnie

9234

343

9113

9224

9

liczba

2

9225

10

wartość wydanych środków/przedmiotów ogółem (w tys. zł)

3

4

RAZEM:

liczba

wartość wydanych środków/ przedmiotów ogółem (w tys. zł)

6

2,80

lp.

kod

nazwa

1

9111

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy

2

9112

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

229

262,42

3

9113

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

218

409,04

4

9114

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

11

16,52

5

9115

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych

5 099

89,91

6

9120

Protezy kończyn górnych

7

9121

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

8

9130

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

9

9131

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

10

9140

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

96

108,09

377

10,08

1 951

924,90

22

7,07

336

121,01

10

9140

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

776

268,76

11

9150

Ortezy kończyny dolnej

5 603

1 314,95

11

9150

Ortezy kończyny dolnej

3 675

788,81

12

9160

Ortezy kończyny górnej

3 136

676,56

12

9160

Ortezy kończyny górnej

1 766

322,55

13

9170

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

2 822

978,09

13

9170

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

3 748

1 370,25

14

9180

Ortezy tułowia i szyi

1 939

296,34

14

9180

Ortezy tułowia i szyi

544

78,05

15

9191

Obuwie ortopedyczne

467

58,63

15

9191

Obuwie ortopedyczne

1 274

152,06

16

9192

Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania

1 621

27,52

16

9192

Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania

2 253

38,82

17

9193

Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania

1 131

184,90

18

9194

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

19

9195

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

1 394

RAZEM:

1 467,03

178

461,20

18 448

6 756,57

Źródło: NFZ

Źródło: NFZ

lp.

5

18

Raport

17

9193

Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania

1 291

214,84

18

9194

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

1 976

2 018,57

19

9195

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione RAZEM:

236

586,65

28 875

8 228,72

2013 lipiec

25


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Coraz więcej specjalistycznego sprzętu W ostatnich latach dokonał się istotny wzrost liczby ośrodków PET w Polsce oraz liczby aparatów SPECT-CT. Obecnie prywatne ośrodki PET działają w Warszawie, Wrocławiu, Poznaniu, Łodzi, Krakowie i Olsztynie. W sumie funkcjonuje 8 takich ośrodków.

P

prof. Leszek Królicki konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

odstawowym problemem po­ zostaje nadal wyposażenie ośrodków medycyny nuklear­ nej w podstawowe urządzenia - gam­ ma kamery – dla placówek należących do publicznej służby zdrowia. W roku 2011 nastąpił przełom i w roku 2012 realizowano projekt „Sieć SPECT-CT w Polsce” w ramach Narodowego Programu Walki z Rakiem”. Dzięki realizacji programu polskie ośrodki zostały wyposażone w 5 pełno-profi­ lowych gamma kamer dedykowanych do badań onkologicznych. W Polsce zarejestrowanych jest 55 zakładów medycyny nuklearnej dzia­ łających w ramach publicznej służby zdrowia i 8 ośrodków niepublicznych. Tak więc w sumie działają 63 ośrodki. Ośrodki publiczne wyposażone są w następującą aparaturę: • PET-CT – 10 aparatów w 8 ośrod­ kach,

O

prof. Jerzy Walecki konsultant krajowy w dziedzinie radiologii, Szpital MSWiA w Warszawie

26

lipiec 2013

becnie w Polsce pracuje bli­ sko 580 aparatów tomogra­ fii komputerowej orz 250 urządzeń rezonansu magnetyczne­ go. Kluczowym problemem wydaje się być dobór oprogramowania do po­ trzeb danego szpitala i regionu. W przeważającej mierze w Polsce funkcjonują wielorzędowe aparaty to­ mografii komputerowej, w tym blisko 20% to urządzenia 64-rzędowe i więcej mające możliwość wykonywa­ nia badań serca oraz naczyń wieńco­ wych. W poszczególnych wojewódz­ twach istnieje różne rozmieszczenie aparatów TK. Zdecydowanie najniż­ sza ilość aparatów na 1 mln mieszkań­ ców (ok. 10) występuje w wojewódz­ twach: lubelskim, kujawsko-pomor­ skim i podlaskim; najwięcej (ok.18) – w mazowieckim i śląskim. Oceniając potrzeby i stan nasy­ cenia sprzętem TK sytuacja jest do­ bra, a czas oczekiwania na bada­ nie w wielu ośrodkach nie przekra­ cza kilku dni. Obecnie większym problemem od wysycenia sprzętem jest odpowiednia ilość specjalistów, opisujących badania. Błędem jest także zakup w bliskim sąsiedztwie

• • • •

SPECT-CT – 16 aparatów, SPECT – 56 aparatów, g-k planarne – 31 aparatów, scyntygrafy – 8 aparatów. W roku 2000 w Polsce pracowa­ ło w sumie 1o8 podstawowych apa­ ratów do radioizotopowych badań diagnostycznych, obecnie – 111 aparatów (nie wliczam urządzeń PET-CT). W ciągu 10 lat w sumie liczba podstawowej aparatury nie uległa istotnej zmianie. Z zadowo­ leniem należy odnotować stopnio­

wy wzrost liczby aparatów SPECTCT (będących obecnie standardem w zakładach medycyny nuklearnej w Europie). Niepokojący jest bilans dotyczą­ cy czasu użytkowania gamma-kamer klasycznych. Najstarsze z nich pracu­ ją nawet 25–34 lata. Wobec wymagań stawianych w obowiązujących przepi­ sach prawnych dotyczących bezpiecz­ nego stosowania promieniowania jo­ nizującego stan ten nie może być na­ dal akceptowany! n

Szpitale, które w 2012 roku kupiły lub są w trakcie realizacji zakupów gamma kamer ze środków ministerialnych. Placówki, które kupią gamma kamery to Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 we Wrocławiu, Centrum Onkologii im. Łukaszczyka w Bydgoszczy, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Zgierzu, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Szpital Kliniczny Banacha w Warszawie. W dalszym ciągu w Polsce pracuje jedynie około 111 gamma kamer wykonujących około 180 tys. badań medycyny nuklearnej. Aparatów w relacji do liczebności populacji polskiej powinno być około 380.

dwóch aparatów o zaawansowanym, drogim oprogramowaniu, których możliwości nie mają szans być w pełni wykorzystane. Jeżeli chodzi o aparaty rezonan­su magnetycznego to największe na­ sycenie tym sprzętem jest w woje­ wództwach: dolnośląskim i pomor­ skim, najmniejsze w kujawsko-po­ morskim i lubelskim. Podobnie jak w przypadku aparatów TK, zdarzają się zakupy nieuwzględniające możli­ wości zatrudnienia specjalistów ra­ diologów i bardzo często z tego po­ wodu czas oczekiwania na badanie wydłuża się. Kolejnym problemem jest sytuacja, gdy oprogramowanie, czyli możliwości aparatu nie są w pełni wykorzystane. Jednocześnie zauważyć można tendencję coraz szerszego wykorzy­ stywania teleradiologii i telekonsul­ tacji – w przypadku diagnostyki MR, jeżeli spełnione zostają wszystkie wa­ runki (rozdzielczość monitora, nad­ zór on line nad badaniem), co można uznać za rozwiązanie słuszne. Na decyzje zakupu co w szpita­ lu jest bardziej potrzebne – tomograf, czy rezonans wpłynąć powinien pro­

fil, wielkość oraz rodzaj wykonywa­ nych świadczeń specjalistycznych. Diagnostyka rezonansu magnetycz­ nego jest niezbędna w przypadku po­ siadania przez szpital dużych oddzia­ łów neurologicznych, neurochirur­ gicznych, ortopedycznych. Chciał­ bym w tym miejscu zaznaczyć, iż pry­ watni właściciele sprzętu MR nie konsultują swojego zakupu z Konsul­ tantami ani Ministerstwem. USG stało się dzisiaj tak powsze­ chną metodą diagnostyczną, iż bar­ dzo trudno jest podać dokładną licz­ bę aparatów w kraju. Sprzęt ten znaj­ duje się nie tylko w rękach radiolo­ gów, ale bardzo wielu specjalistów klinicznych. Wyposażenie w ten sprzęt w szpi­ talach klinicznych i wyższego po­ ziomu referencji jest dobre albo bar­ dzo dobre, ale zaznaczyć należy, iż przy intensywnym użyciu sprzęt pracuje względnie krótko. Więk­ szość aparatów pracujących w szpi­ talach w Polsce to średni i wyso­ ki poziom oprogramowania i szero­ kich możliwości diagnostycznych, przede wszystkim zaś posiadają opcję Dopplerowską. n


Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Raport

Zakup i racjonalne wykorzystanie wyposażenia medycznego w szpitalu Racjonalne decyzje zakupowe oraz prawidłowe wykorzystanie sprzętu medycznego stanowią klucz do sukcesu w jednostkach ochrony zdrowia. Niedawno opublikowany raport NIK wskazał na wiele nieprawidłowości występujących w procesie zakupowym aparatury medycznej. Napiętnował m.in. podejmowanie decyzji zakupowych bez analizy potrzeb zdrowotnych populacji, na terenie której realizowane mają być usługi medyczne w oparciu o dokonane zakupy.

N

ajwyższa Izba Kontroli wska­ zała także, iż cyt.: „z powo­ du niskiej wartości kontrak­ tów zawieranych z Narodowym Fun­ duszem Zdrowia (NFZ) lub nawet ich braku, a także ograniczenia możliwości wykorzystania zakupionej aparatury do udzielania odpłatnych świadczeń nastą­ piło pogorszenie wyników finansowych (…) kontrolowanych jednostek”. Tym samym nieprzemyślane działania inwe­ stycyjne nie tylko nie wygenerowały do­ datkowych przychodów finansowych w jednostkach ochrony zdrowia, ale do­ prowadziły do pogorszenia ich sytuacji finansowej. Przyczyn tego stanu rzeczy jest kilka. I. Pierwszą z nich jest brak wiedzy o istniejącym wyposażeniu placówek medycznych jakie znajdują się w systemie ochrony zdrowia. Niezależnie od obowiązującego w chwili obecnej obowiązku sprawoz­ dawczego zarówno Ministerstwo Zdro­ wia jaki i odpowiedzialne za statystykę medyczną Centrum Systemów Infor­ macyjnych Ochrony Zdrowia nie było w stanie określić wyposażenia jakim dysponują jednostki lecznicze. Tym sa­ mym określenie rzeczywistych potrzeb w zakresie wyposażenia było utrud­ nione. W kolejnej części raportu może­ my przeczytać, iż: „przykładowo dane przekazane przez wojewodów, dotyczące liczby echokardiografów (ultrasonogra­ fów kardiologicznych) na terenie sied­ miu analizowanych województw, w oparciu o sprawozdanie MZ – 29, wskazują, że ich liczba, w latach 2009– –2011, wynosiła odpowiednio: 326, 350 i 360. Tymczasem Minister Zdrowia dys­ ponował danymi, które zostały zebrane w oparciu o te same sprawozdania MZ – 29, zgodnie z którymi liczba tych aparatów na terenie tych samych województw wyno­ siła odpowiednio: 0, 373 i 376.”. Jak więc widzimy, poziom nieścisłości jest dość du­ ży. Trudno więc podejmować decyzje o doposażeniu placówek bez wiedzy o ich obecnym usprzętowieniu.

II. Kolejnym problemem jest w wielu przypadkach brak rzetelnej analizy nakładów jakie jednostka powinna zaplanować na zakup i amortyzację wyposażenia i związana z tym odpowiedzialność odszkodowawcza w przypadku wstąpienia nieprawidłowości. Niestety nadal wiele jednostek po­ dejmując decyzje zakupowe nie bierze pod uwagę w swoich budżetach kosz­ tów serwisowania nabytego wyposa­ żenia a także nakładów jakie powin­ ny zostać zarezerwowane na części za­ mienne i zużywalne. Tym samym w wielu przypadkach nie tylko nie wy­ pełniają zapisów ustawowych ale także narażają się na odpowiedzialność od­ szkodowawczą w przypadku wystąpie­ nia incydentu medycznego. Jednostka świadcząca usługi zdrowotnej na wa­ dliwie funkcjonującym sprzęcie me­ dycznym ponosi w szerokim zakresie odpowiedzialność za jego nieprawi­ dłowe działanie. Odpowiedzialność ta opiera się na zasadzie winy (konstruk­ cja winy bezimiennej). W wyroku z dnia 11.05.1983 r. Sąd Najwyższy stwierdził jednoznacznie, że: „(...) dopuszczenie do użycia sprzę­ tu medycznego (...) niesprawnego, na­ rażającego pacjentów na możliwość uszkodzenia ciała lub rozstroju zdro­ wia, musi być uważane za zawinione zaniedbanie funkcjonariuszy zakładu leczniczego, w którym dokonano za­ biegu.” (IV CR 118/83). W uzasadnie­ niu do wyroku wskazano, iż obowią­ zek sprawdzenia sprawności sprzętu jest tym bardziej uzasadniony, że pa­ cjent poddany zabiegowi nierzadko wprawiony jest w stan odurzenia, któ­ re nie pozwala mu na stosowne reago­ wanie na bodźce zewnętrzne np. ból. Dopuszczenie do użycia sprzętu nie­ sprawnego, narażającego pacjentów na możliwość uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, musi być uważa­ ne za zawinione zaniedbanie. Oczywi­ ście należy także zbadać status praw­

ny dostawcy urządzenia. Podmiot do­ starczający aparaturę będzie odpowia­ dał na zasadzie – odpowiedzialność za produkt niebezpieczny. Za produkt niebezpieczny, bez konieczności udo­ wadniania winy odpowiedzialność po­ nosić będzie wytwórca wyrobu me­ dycznego albo jego autoryzowany przedstawiciel, ewentualnie jeżeli wy­ rób nie był wprowadzany do obrotu na ich odpowiedzialność (w ramach ich działalności gospodarczej) podmiot, który wprowadził wyrób do obrotu (np. dystrybutor lub importer). Zakres w jakim ponosić będą odpo­ wiedzialność inne podmioty, mające wpływ na serwisowanie, wyrobu me­ dycznego zależeć będzie od stopnia w jakim przyczyniły się one do powsta­ nia szkody. Z tego względu zasadnicze znaczenie dla zakresu odpowiedzial­ ności wytwórcy za szkodę będą miały uchybienia w zachowaniu innych pod­ miotów, przy czym im większy zakres uchybienia i większy stopień winy oso­ by trzeciej, tym bardziej wytwórca bę­ dzie mógł zminimalizować wysokość odszkodowania. III. Poważnym problemem jest także dyktat najniższej oceny oraz znikome wykorzystanie instytucji dialogu technicznego w procesie zakupowym. Oparcie postępowania przetargo­ wego o kryterium najniższej ceny sta­ nowi w naszym systemie prawnym jed­ no z najgorszych niestety premiowanych przez ustawodawcę rozwiązań. Powodu­ je bowiem zakup produktu taniego, czę­ sto jednak znacznie droższego w dalszej eksploatacji. Zamawiający ma w chwili obecnej możliwość pozyskania z rynku informa­ cji na temat funkcjonujących rozwiązań. Daje to możliwość opracowanie innych pozacenowych kryteriów które winny być wykorzystane przy tworzeniu specy­ fikacji. Instytucja dialogu technicznego ma więc w praktyce umożliwić zamawia­ jącemu przygotowanie kompleksowego

Wojciech Szefke właściciel Kancelarii MeddGroup i jednoznacznego opisu przedmiotu za­ mówienia, który w sposób optymalny będzie definiował jego potrzeby. Polski ustawodawca zdecydował się opisać instytucję dialogu techniczne­go w art. 31a-31c ustawy Prawo zamó­ wień publicznych. Sama procedura dia­ logu technicznego nie została szczegóło­ wo opisana. Zamawiający zobowiązany został do zamieszczenia na stronie inter­ netowej informacji o zamiarze przepro­ wadzenia dialogu technicznego. Infor­ macja ta musi zawierać co najmniej da-­ ne dotyczące przedmiotu zamówienia poddanego tej procedurze. Zamawiający zobowiązany został także do zawar­cia stosownej informacji o przeprowa­ dzeniu procedury dialogu technicznego w ogłoszeniu o zamówieniu. W praktyce przeprowadzenie dialogu technicznego jest zasadne w każdym przypadku, gdy zamawiający ma trudności w przygoto­ waniu opisu przedmiotu zamówienia. W szczególności dialog techniczny bę­ dzie miał zastosowanie w postępowa­ niach, w których zamawiających nie ma odpowiedniej wiedzy i doświadczenia w przygotowywaniu specyfikacji, a za­ mierza dokonać oceny oferowanych wy­ robów, opierając się także na innych niż cena kryteriach. Istotne w przeprowadzaniu procedu­ ry dialogu technicznego jest zachowa­ nie poufności otrzymanych informacji. Umożliwia to odpowiednie zastosowa­ nie rozwiązania zawartego w art. 8 ust. 3 ustawy. n 2013 lipiec

27


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Turystyka zdrowotna po wdrożeniu dyrektywy transgranicznej Porównanie cen w Polsce i innych krajach wskazuje, że ceny w Polsce są porównywalne bądź niższe, nawet 3-krotnie niższe niż analogiczne procedury poza Polską. Może to być bardzo interesujące dla zagranicznych płatników.

Maciej Bogucki ekspert Instytutu Organizacji Ochrony Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego Dyrektywa transgraniczna

Wszystkie kraje Unii Europejskiej, do 25 października 2013 roku, są zobo­ wiązane do wprowadzenia zapisów prawnych implementujących Dyrek­ tywę Parlamentu Europejskiego i Ra­ dy 2011/24/EU, z dnia 9 marca 2011. W Polsce oznacza to, przede wszyst­ kim, zmiany w ustawie o świadcze­ niach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz w ustawie o działalności leczniczej. Jak zwykle, może okazać się, że część krajów nie zdąży z wprowadzeniem odpowied­ nich zmian w swoim porządku praw­ nym. Dyrektywa jednak będzie dzia­ łała w całej Europie, jako prawo nad­ rzędne, i pacjenci będą mieli prawo do opieki transgranicznej, nawet jeże­ li część krajów nie zdąży z wewnętrz­ nym dostosowaniem regulacji. Wprowadzenie w Europie dyrek­ tywy transgranicznej oznacza opiekę zdrowotną świadczoną lub przepisaną w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Zgodnie z dyrektywą Polacy będą mo­ gli korzystać z planowych świadczeń zdrowotnych poza Polską. Co waż­ ne, również obywatele innych krajów Unii Europejskiej będą mogli korzystać 28

lipiec 2013

z planowych świadczeń zdrowotnych w Polsce. W przypadku takiego świad­ czenia pacjent reguluje płatność bezpo­ średnio u świadczeniodawcy, następnie występuje do swojego ubezpieczyciela o zwrot kosztów, do wysokości refunda­ cji świadczenia w swoim kraju. Mogą na tym skorzystać nasi świadczeniodawcy. Wymaga to jednak dobrego przygoto­ wania polskich świadczeniodawców do wymogów i możliwości jakie daje wpro­ wadzenie dyrektywy. Nowe przepisy uzupełnią obecną możliwość pełnopłatnych, prywatnych świadczeń oferowanych przez polskich świadczeniodawców obcokrajowcom oraz regulacje unijne związane z kar­ tą EKUZ. Karta EKUZ reguluje po­ krycie kosztów leczenia osób czasowo przebywających za granicą, kiedy po­ wstała potrzeba nagłego, nie planowa­ nego, skorzystania z opieki medycznej. W takiej sytuacji koszty nie są ograni­ czone zakresem refundacji kraju ubez­ pieczającego. Płatnik ubezpieczonego pokrywa koszty zgodnie z refundacją w kraju udzielenia świadczenia. Zwy­ kle są to pełne koszty świadczenia, wówczas pacjent nic nie płaci bezpo­ średnio świadczeniodawcy. To jedna z podstawowych różnic w stosunku do zastosowania nowych regulacji, zgod­ nych z dyrektywą.

Wpływ wdrożenia dyrektywy transgranicznej na rynek usług medycznych oraz na turystykę zdrowotną

Niestety brakuje analiz, które wska­ zywałyby na wpływ wdrożenia dyrek­ tywy unijnej na turystykę zdrowot­ ną do Polski, po 25 października te­ go roku. Nawet analiza Ministerstwa Zdrowia wpływu wdrożenia dyrek­ tywy nie obejmuje świadczeń udzie­ lonych w Polsce dla obywateli krajów unijnych. Nasi świadczeniodawcy za­ sadniczo muszą swoje plany i nadzieje oprzeć głownie na własnych doświad­ czeniach i intuicji rynkowej. Częścio­ wo mogą pomóc przytoczone poniżej ogólne dane i analizy unijne. W ankiecie wykonanej na zlece­ nie Komisji Europejskiej w 2007 ro­

ku 4% Europejczyków wskazało, że korzystało z usług medycznych w in­ nym kraju unijnym, w przeciągu ostatnich 12 miesięcy. Najwięcej bo aż 20% mieszkańców Luksembur­ ga wskazało na taką sytuację. Polska znalazła się w analizie dokładnie w średniej unijnej. Co jeszcze bardziej ciekawe, w tym samym badaniu, aż 53% Europejczy­ ków a 57% Polaków odpowiedzia­ ło pozytywnie na pytanie „Czy zde­ cydowałbyś się na podróż do innego kraju Unii Europejskiej, aby otrzymać świadczenie medyczne?”. Wśród mieszkańców Unii Euro­ pejskiej wskazujących na chęć podró­ żowania w celu otrzymania świad­ czeń medycznych w innym kraju unij­ nym sprawdzono powody takich de­ cyzji. Najczęstsze okazały się:

Przygotowanie świadczeniodawców zainteresowanych świadczeniem usług transgranicznych

1. „Świadczeniodawca” w rozumie­ niu dyrektywy transgranicznej. W za­ pisach dyrektywy mamy jednoznacz­ nie wskazane, że „świadczeniodaw­ ca” oznacza każdą osobę fizyczną lub prawną lub inną jednostkę organi­ zacyjną legalnie świadczącą opiekę zdrowotną na terenie państwa człon­ kowskiego. Nie ma rozgraniczeń na świadczeniodawcę prywatnego czy publicznego, ani żadnych innych ograniczeń. 2. Informacyjne o ofercie świadcze­ niodawców. Świadczeniodawca zobo­ wiązany jest do udzielania informacji na temat stosowanych metod diagno­

„Pacjenci leczeni w ramach usług transgranicz­ nych nie będą wpisywani do „krajowej kolejki” do świadczeń. Należy jednak zwrócić uwagę aby pacjenci przyjmowani w ramach usług transgranicznych, w żaden sposób, nie zabu­ rzyli usług świadczonych w ramach ewentual­ nego kontraktu placówki z NFZ.” • zmniejszenia czasu oczekiwania na swiadczenie zdrowotne, • otrzymanie tańszego świadczenia medycznego, • leczenie wyższej jakości, • leczenie przez uznanego specja­ listę, • leczenie niedostępne w kraju. Jakkolwiek obiecujące wydają się powyższe dane, osobiście uważam, że po 25 października tego roku, nie na­ stąpi rewolucja na europejskim i pol­ skim rynku usług zdrowotnych. Data ta stanowi jednak pewna cezurę i na­ stąpią powolne, ale istotne, zmiany w organizacji ochrony zdrowia w Eu­ ropie, zapoczątkowane przez dyrekty­ wę transgraniczną.

stycznych lub terapeutycznych oraz ja­ kości i bezpieczeństwa tych metod oraz informacji na temat wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz zawartych umów ubez­ pieczenia odpowiedzialności cywilnej. W miejscu udzielania świadczeń oraz na stronach internetowych podmiotu należy umieścić informacje o: • rodzaju działalności leczniczej oraz zakresie udzielanych świad­ czeń zdrowotnych • wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej • wysokości opłat za świadczenia zdrowotne 3. Dokumentacja medyczna. Pa­ cjenci, którzy skorzystali z leczenia są


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

uprawnieni do pisemnej lub elektro­ nicznej dokumentacji medycznej tego leczenia i do dostępu do co najmniej jednej kopii tej dokumentacji zgodnie z krajowymi środkami wdrażający­ mi unijne przepisy o ochronie danych osobowych, w szczególności dyrekty­ wy 95/46/WE i 2002/58/WE. 4. Cennik, płatność, rachunek. Pa­ cjenci wszystkich państw członkow­ skich Unii Europejskiej muszą być traktowani jednakowo, bez żadnych dyskryminacji. Oznacza to, że świad­ czeniodawcy muszą stosować jedno­ lity cennik dla obywateli wszystkich państw, a więc, na przykład, cennik zgodny z wyceną świadczenia w ra­ mach kontraktu z NFZ. W przypad­ ku świadczeniodawcy działającego bez kontraktu, cennik taki może być usta­ lony dowolnie, pod warunkiem, że jest jednakowy dla wszystkich pacjentów. Pacjentom, za świadczenie zdrowot­ ne, należy wystawić precyzyjny rachu­ nek wyszczególniający zrealizowane procedury diagnostyczne i terapeu­ tyczne. Pacjent jest zobowiązany do uiszczenia opłaty za świadczenie bez­ pośrednio w kasie podmiotu i na pod­ stawie rachunku rozliczy się ze swo­ im płatnikiem. Świadczeniodawca nie musi się martwić o rozliczenia pacjen­ ta z płatnikiem. Alternatywnie, istnie­ je możliwość rozliczenia konkretne­ go świadczenia pomiędzy płatnikami, wymaga to jednak oddzielnej procedu­ ry i każdorazowo zgodny płatnika kra­ ju zamieszkania, przed otrzymaniem świadczenia. 5. „Kolejka” do świadczeń. Zasad­ niczo pacjenci leczeni w ramach usług transgranicznych nie będą wpisy­ wani do „krajowej kolejki” do świad­ czeń. Należy jednak zwrócić uwagę aby pacjenci przyjmowani w ramach usług transgranicznych, w żaden spo­ sób, nie zaburzyli usług świadczonych w ramach ewentualnego kontraktu placówki z Narodowym Funduszem Zdrowia. W praktyce może się to oka­ zać trudne, podobnie jak obecnie łą­ czenie usług komercyjnych w usługa­ mi w ramach kontraktu NFZ.

Korzyści i szanse dla naszych świadczeniodawców

Wprowadzenie Dyrektywy transgra­ nicznej daje ewidentnie szanse rozwo­ ju dla polskich świadczeniodawców. Zakres rzeczywistej, planowej turysty­ ki zdrowotnej mieszkańców Unii Eu­ ropejskiej do Polski, zależy w znacz­ nej mierze od jakości, dostępności i ce­ ny oferty proponowanej przez naszych świadczeniodawców. Warto zwrócić uwagę, że zainteresowanie spoza Pol­

ski naszymi usługami może być ze stro­ ny bezpośrednio pacjentów, ale również ze strony płatników zagranicznych. Już teraz coraz więcej polskich świadcze­ niodawców podpisuje umowy z zagra­ nicznymi ubezpieczycielami. Poza pa­ cjentami należy kontaktować się z po­ tencjalnymi zainteresowanymi płatni­ kami publicznymi. Pomimo obowiązku powstania Krajowych Punktów Kon­ taktowych (KPK), polscy świadczenio­ dawcy nie powinni liczyć na promocje swoich usług ze strony KPK. Deklara­ cje Narodowego Funduszu Zdrowia, który będzie odpowiadał za organizacje KPK wskazują na czysto organizacyjny charakter działalności. Narodowy Fun­ dusz Zdrowia nie będzie zapewne blo­ kował, ale też nie będzie, szczególnie w początkowej fazie działalności KPK, zajmował się promocją usług polskich świadczeniodawców. Rozwój marketin­ gu polskich usługodawców świadczeń zdrowotnych to relatywnie nowa i ko­ nieczna część działalności świadczenio­ dawców. Jakość świadczenia wydaje się oczy­ wistym warunkiem sukcesu polskich świadczeniodawców, trudno to wręcz komentować. W wielu procedurach me­ dycznych mamy bez wątpienia do za­ oferowania konkurencyjną jakość. Dostępność do świadczeń może być ciekawym elementem motywacji dla pacjentów i płatników spoza Polski, po­ mimo częstych problemów z dostępno­ ścią świadczeń dla polskich pacjentów. Cena świadczeń będzie interesu­ jąca dla potencjalnych zagranicznych płatników, raczej niż dla pacjentów. Po­ równanie cen w Polsce i innych krajach wskazuje, że ceny w Polsce są porówny­ walne bądź niższe, nawet 3 krotnie niż­ sze niż analogiczne procedury poza Pol­ ską. Może to być bardzo interesujące dla zagranicznych płatników. Już obec­ nie słyszymy o zainteresowaniu wła­ śnie ze strony zagranicznych płatników usługami zdrowotnymi w Polsce.

Potencjalne bariery i ograniczenia sukcesu polskich świadczeniodawców

Kierunki zainteresowania polskich świadczeniodawców powinny uwzględ­ niać walory oferty, ale również poten­ cjalne ograniczenia i bariery. 1. Warunki kulturowe, język, rodzina. Pacjenci zwykle oczekują możliwości porozumiewania się w znanym sobie języku oraz kontaktu z rodziną. Ozna­ cza to wyjaśnienie kwestii językowych oraz bliskości geograficznej i kulturo­ wej świadczeniodawcy. W konsekwen­

Raport

NFZ: budżet dla dyrektywy transgranicznej Narodowy Fundusz Zdrowia zamierza wyodrębnić w planie finansowym na 2014 rok pozycje finansowania związaną z wydatkami na medyczną opiekę transgraniczną. Budżet tego działu na najbliższe 8 lat ma wynosić setki milionów złotych. Jednocześnie, według szacunków prof. Jarosława Fedorowskiego z Polskiej Federacji Szpitali, Dyrektywa transgraniczna stwarza wielką szanse dla polskich szpitali na wpływ dodatkowych środków nawet w kwocie 5 mld zł rocznie za leczenie zagranicznych pacjentów. Warunkiem wykorzystania potencjału jest jednak stworzenie krajowych punktów kontaktowych oraz uzyskanie przez placówki międzynarodowej, najlepiej europejskiej akredytacji jakości. – Pesymiści podnoszą, że nowa dyrektywa może doprowadzić do zmiany systemu finansowania, ponieważ wskutek przemieszczania się chorych i wyboru placówki dokonywanego przez nich znikną możliwości zawierania umów kontraktowych – mówi Agnieszka Tyc, dyrektor Departamentu Współpracy Międzynarodowej NFZ – Jednocześnie dla pacjentów Polskich wszędzie tam, gdzie funkcjonują porównywalne z naszym krajem stawki za leczenie można uzyskać nawet 100 procent refundacji. Szacujemy, że tak stanie się w razie wyboru takich krajów jak Litwa., Łotwa, Czechy, czy Słowacja. Oczywiście zwrot kosztów w ramach dyrektywy dotyczy leczenia planowanego. W dyrektywie istnieją zapisy mówiące o wymogu transgraniczności leczenia, stąd jeśli polski pacjent wybierze prywatną placówkę na Słowacji, dostanie zwrot kosztów leczenia i odwrotnie, jeśli zaś wybierze krajową placówkę prywatną takiego zwrotu nie otrzyma. Po raz pierwszy w przepisach trans granicznych pojawił się także element dotyczący bezpieczeństwa chorego i jakości świadczeń. Co prawda nie funkcjonuje on w formie bezpośrednich zapisów prawa i problematyczne jest porównywanie mierników jakości między różnymi krajami, a są one inne wewnątrz Europy, ale sami pacjenci mogą kierować się opiniami oraz cenami w danej placówce medycznej przed decyzją o jej wyborze. Jednym z takich wskazań może być lokalna akredytacja jakości, choć to w Polsce akurat powoduje problem, ponieważ Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia nie akredytuje szpitali jednodniowych.

cji, należy uwzględnić znajomość ję­ zyków obcych personelu, świadcze­ nie usług przede wszystkim w blisko­ ści geograficznej pacjenta czyli w pasie nadgranicznym oraz świadczenie usług zdrowotnych dla polonii mieszkającej i ubezpieczonej w innych krajach Unii Europejskiej. Drogie, wysokospecjali­ styczne procedury mogą być wyjątkiem od powyższej reguły. 2. Informacja, reklama, promocja. Polscy świadczeniodawcy nie mają zwykle doświadczenia w prawidłowej komunikacji zewnętrznej oraz informa­ cji dla pacjentów. Promocja jest wręcz formalnie ograniczona. W świetle dy­ rektywy należy rozważyć zakres i kie­ runki działań informacyjnych, a nawet promocyjnych, szczególnie uwzględ­ niając dotarcie bezpośrednio do zagra­ nicznych ubezpieczycieli. 3. Zakres , jakość i dostępność oferty. W związku z wprowadzeniem dyrekty­ wy transgranicznej świadczeniodawcy powinni rozważyć rozwój swojej ofer­ ty uwzględniając popyt rynku zdrowot­ nego w szerszej, unijnej perspektywie. Niewątpliwie kwestie jakości i dostęp­ ności świadczeń są wciąż ważnym ele­ mentem niezbędnych strategii rozwoju polskich świadczeniodawców.

Podsumowanie

Już 25 października tego roku, polscy świadczeniodawcy otrzymają kolejną możliwość poszerzenia rynku i udziału w unijnym rynku usług zdrowotnych. Warto już teraz podjąć przygotowa­ nia, pomimo, że czekamy na ostatecz­ ne zmiany w zapisach polskiego prawa. Sama dyrektywa jako źródło daje wy­ starczającą wiedzę aby właściwie przy­ gotować się do nowego wyzwania i szansy jaką są zdrowotne usługi transgraniczne i rozwój turystyki zdrowotnej do Polski. Niestety wśród wielu krajów unijnych już teraz widać bardzo protekcjonistyczne podejście do krajowego systemu ochrony zdro­ wia, w świetle dyrektywy transgra­ nicznej. Przykładem może być NHS w Wielkiej Brytanii, który już te­ raz zapowiada ograniczenia zarów­ no po stronie przyjmowania pacjen­ tów spoza kraju, w ramach własne­ go, słabo wydolnego systemu ochro­ ny zdrowia, a jednocześnie ograni­ czenie możliwości korzystania przez mieszkańców Wielkiej Brytanii z pla­ nowych świadczeń medycznych poza krajem. Można liczyć, że ta­ kie ewentualne ograniczenia w po­ szczególnych krajach będą z czasem systematycznie znoszone. n 2013 lipiec

29


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Leasing w centrum zainteresowania Finansowanie w formule pożyczki staje się coraz bardziej atrakcyjne dla przychodni, centrów medycznych, a nawet szpitali. Wpływa na to rozwój prywatnej opieki medycznej oraz tendencja wymiana starszej aparatury medycznej na nową.

Andrzej Sugajski dyrektor generalny, Związek Polskiego Leasingu

P

o odbiciu rynku w roku 2011 (14% wzrost) kolejne 12 mie­ sięcy to okres wyraźnego spo­ wolnienia. W 2012 roku firmy leasin­ gowe sfinansowały transakcje o war­ tości 31,2 mld.zł. tj. o 0,3% więcej niż rok wcześniej. Podobnie jak w latach poprzednich w portfelu firm leasin­ gowych dominowały pojazdy (57% wszystkich transakcji na rynku ru­ chomości). W tej części rynku odbu­ dowuje swoją pozycję segment spe­ cjalistycznych środków transportu drogowego (wzrost udziału w rynku pojazdów z 27% w kryzysowym roku 2009 do 38% w roku ubiegłym). Jed­ nak w dalszym ciągu pozycję lidera mają tutaj samochody osobowe i cię­ żarowe do 3,5 t (57% rynku pojaz­ dów). Pomimo stosunkowo dobrych wyników w leasingu samochodów osobowych, gdzie odnotowano 3,5% wzrost rynku, cały rynek leasingu po­ jazdów odnotował spadek obrotów o 0,1% osiągając wartość 16,9 mld zł. Drugim co do wielkości segmentem rynku leasingu ruchomości pozosta­ ją maszyny i urządzenia. W roku 2012 sfinansowano tutaj transakcje o war­ tości 11,1 mld zł (37% rynku rucho­ mości). Jest to rekordowy wynik w hi­ storii polskiego rynku leasingu. Naj­ lepszy rezultat w tej części rynku osią­ gnięto w grupie maszyn i urządzeń rolniczych, gdzie wartość sfinanso­ wanych transakcji wyniosła 3,2 mld. zł (45,4% wzrostu). Tak dobry wy­ nik ta grupa przedmiotów zawdzięcza 30

lipiec 2013

przede wszystkim napływającym fun­ duszom unijnym i to zarówno w for­ mie dopłat bezpośrednich, jak i otrzy­ manym w ramach programów opera­ cyjnych, z których środki wykorzy­ stywane są przy modernizacji gospo­ darstw rolnych. Dodatnie wyniki w dynamice obrotów osiągnięto tak­ że w transakcjach, których przedmio­ tem były maszyny do produkcji two­ rzyw sztucznych oraz maszyny do ob­ róbki metalu (35% wzrostu), maszy­ ny dla przemysłu spożywczego (62% wzrostu), sprzęt gastronomiczny (67% wzrostu), wózki widłowe (9% wzrostu). Ze znacznie gorszą sytuacją mamy do czynienia u dotychczaso­ wego lidera rynku tj. w grupie maszyn i urządzeń drogowych i budowlanych. Spowolnienie w rozwoju publicznych inwestycji infrastrukturalnych, jak i kryzys na rynku mieszkaniowym sprawiły, że obroty w tej części rynku spadły o 41%, osiągając wartość 1,4 mld zł. Słabsze wyniki niż rok temu osiągnięto także w segmencie sprzętu medycznego. W roku 2012 sfinanso­ wano tutaj transakcje o wartości 574 mln zł, tj. o 16% mniej niż rok wcze­ śniej. Zapotrzebowanie na sprzęt me­ dyczny finansowane jest prze firmy le­

zdrowia jest jednym z ważniejszych grup odbiorców produktów finanso­ wych. I tak 58% obrotów w tej części rynku skupione jest w trzech firmach leasingowych. Średnia wartość przed­ miotów sfinansowanych przez te fir­ my wyniosła 131 tys. zł. W całym ryn­ ku średnia wartość sprzętu medycz­ nego wahała się w ubr. od 13 tys.zł. do ponad pół miliona złotych. Klien­ ci decydowali się głównie na sprzęt nowy, który stanowił 84% całości sfi­ nansowanego sprzętu medycznego. Pierwsze wpłaty zazwyczaj wahały się w granicach od 0% do 15%, ale zda­ rzały się również oferty, gdzie począt­ kowe zaangażowanie klienta wynio­ sło 40% wartości przedmiotu leasin­ gu. Okres spłaty zobowiązań jakim klienci byli zainteresowani wahał się w przedziale od roku do pięciu lat. Z le­ asingu korzystają przede wszystkim jednostki medyczne, które rozlicza­ ją podatek VAT i które mają potrze­ bę optymalizacji rozliczeń podatko­ wych. Pozostałe wybierają pożyczkę, ponieważ nie mając prawa do odlicze­ nia podatku VAT-u, ponosiłyby wyż­ sze koszty wynikające z faktu, że w le­ asingu operacyjnym stosuje się 23% stawkę podatku VAT, a przy trans­

„Wydaje się jednak, że w aktualnej trudnej sytuacji budżetu państwa nie należy się spo­ dziewać rozszerzenia listy świadczeń upraw­ nionych do korzystania z obniżonej stawki podatku VAT. ” asingowe w dwóch formułach: w for­ mie leasingu oraz poprzez pożyczkę. W 2012 roku oddano do użytkowania w for­ mie leasingu sprzęt medyczny o wartości 304,5 mln zł. tj. o 19% mniej niż rok wcześniej. W formie pożyczki sfinan­ sowano transakcje o wartości 269,5 mlnzł. Tutaj spadek obrotów był nie­ co mniejszy i wyniósł 12%. Palców­ kom medycznym dedykowane są spe­ cjalne oferty finansowania. Dla nie­ których firm leasingowych służba

akcji sfinansowanej pożyczką staw­ ka VAT wynosi jedynie 8%. Teore­ tycznie 8% stawka podatku VAT jest możliwa do zastosowania także w le­ asingu finansowym, ale z uwagi na to, że w tej formie finansowania poda­ tek VAT naliczony jest zarówno przy spłacie kapitału, jak i odsetek klien­ ci wybierają pożyczkę jako formę fi­ nansowania swoich potrzeb inwesty­ cyjnych (przy pożyczce tylko od ka­ pitału). To zróżnicowanie podatkowe

sprawia, że leasing sprzętu medyczne­ go staje się coraz mniej popularny. W 2010 roku udział leasingu w ogól­ nej wartości transakcji, których przed­ miotem był sprzęt medyczny wyniósł 60%, a dwa lata później obniżył się do 53%. Oznacza to, że 47% placówek służby zdrowia nie korzysta z zalet le­ asingu z uwagi na istniejące aktual­ nie niekorzystne regulacje podatkowe. Obniżenie stawki podatku VAT w le­ asingu operacyjnym wpłynęłoby nie­ wątpliwie na wzrost zainteresowania tą formą finansowania, a także zwięk­ szyłoby dostęp do sprzętu używanego przez te placówki, których nie stać na zakup nowych urządzeń. Wydaje się jednak, że w aktualnej trudnej sytuacji budżetu państwa nie należy się spo­ dziewać rozszerzenia listy świadczeń uprawnionych do korzystania z obni­ żonej stawki podatku VAT. Pomimo to prognozy dla rozwoju rynku leasin­ gu (pożyczek) sprzętu medycznego są bardzo dobre. Badania przeprowa­ dzone przez firmę Deloitte wskazują, iż w segmencie maszyn i urządzeń na­ dal dominującą rolę będą odgrywać maszyny rolnicze, ale najszybciej roz­ wijającym się segmentem w tej części rynku będzie właśnie leasing sprzę­ tu medycznego. Wzrost sprzedaży na lata 2013–2017 prognozowany jest na poziomie 26%, a wzrost przycho­ dów netto na 23%. Według informacji zebranych przez firmę Deloitte leasin­ giem sprzętu medycznego coraz czę­ ściej interesują się przychodnie, centra medyczne, a nawet szpitale, a nie jak to było dotychczas jedynie małe ga­ binety lekarskie. W ocenie kancelarii trend ten jest wspomagany przez roz­ wój prywat­nej opieki medycznej oraz konieczność wymiany przez szpitale sprzętu medycznego na nowy, w efek­ cie rozporządzenia ministerstwa zdro­ wia z czerwca ubiegłego roku. Eksperci firmy Deloitte prognozują, iż w 2017 ro­ ku firmy leasingowe przekażą w leasing sprzęt medyczny o wartości ponad 2,5-krotnie większej niż w 2012.* n

*na podstawie informacji prasowej firmy Deloitte z dnia 11 kwietnia 2013 r.


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Raport

Polski system opieki zdrowotnej wkrótce zmierzy się z kosztami wymiany przestarzałego sprzętu medycznego • Wymiana przestarzałego sprzętu do obrazowania diagnostycznego w polskich placówkach opieki zdrowotnej w latach 2013–2015 będzie kosztować blisko 430 mln złotych. • Podmioty świadczące usługi zdrowotne muszą wypracować racjonalne finansowo strategie wymiany starego sprzętu na nowy.

W

związku ze zmianami de­ mograficznymi, wzrostem dobrobytu oraz zmiana­ mi w systemie prawnym na całym świecie zwiększa się popyt na usłu­ gi w branży opieki zdrowotnej. Pocią­ ga to za sobą wzrost zapotrzebowa­ nia na nowoczesny sprzęt medyczny, który odgrywa kluczową rolę w utrzy­ mywaniu jakości usług zdrowotnych na najwyższym poziomie. Na euro­ pejskie systemy opieki zdrowotnej wywierana jest silna presja finanso­ wa, ponieważ przestarzały sprzęt me­ dyczny wymaga pilnej modernizacji bądź wymiany. Według ostatnich badań Siemens Financial Services (SFS), polskie pod­ mioty świadczące usługi zdrowotne będą musiały w latach 2013–2015 za­ inwestować nawet do 99 mln euro (429 mln złotych) w wymianę same­ go sprzętu do obrazowania diagno­ stycznego (urządzenia10-letnie te­ go typu określane są jako przestarza­ łe). Wydatki inwestycyjne związane

Dlatego tak ważne jest, aby dostaw­ cy usług zdrowotnych regularnie wy­ mieniali przestarzały sprzęt do obra­ zowania diagnostycznego. W czasach dotkliwych cięć budżetowych taką wymianę mogą często umożliwić me­ tody finansowania aktywów takie jak leasing lub pożyczka medyczna.“ „Odpowiednie strategie finanso­ wania aktywów pomagają podmio­ tom opieki zdrowotnej rozłożyć koszt sprzętu na cały okres jego eksploata­ cji. Takie rozwiązania często pokrywa­ ją nie tylko koszt nabycia sprzętu, ale także koszt jego konserwacji i serwisu, a czasami także koszt materiałów eks­ ploatacyjnych. Rosnąca popularność takich form finansowania wśród do­ stawców usług zdrowotnych wskazuje na praktyczność rozwiązania pozwala­ jącego na powiązanie płatności z uzy­ skiwanymi korzyściami.“

Metodologia

Firma Siemens Finance jest liderem w finansowaniu sprzętu medyczne­ go w Polsce z blisko 40% udziałem w rynku (dane ZPL 2012). W opar­ ciu o dane własne firmy dotyczące projekcji rynku sprzętu medycznego, jak i dane z innych organizacji, stwo­ rzono model, który przedstawia dane szacunkowe dotyczące kosztów wy­

SFS jest międzynarodowym do­sta­ w­­cą rozwiązań finansowych w ob­­ sza­r ze business-to-business. Dzięki szczegółowej znajomości ak­t y­wów na rynkach branży medycznej, energetycznej, przemysłowej oraz w obrębie miast i ich infrastruktury SFS zapewnia usługi w zakresie doradztwa inwestycyjnego, oferując finansowanie dla firm, fi­nan­sowanie projektów i finansowanie struktu­ ralne, oraz rozwiązania z wykorzystaniem dźwigni finanso­wej. Za­­trudniając ponad 2900 pra­cowników na całym świecie, SFS wspiera firmę Siemens, jak również zewnętrzne podmioty w zakresie ich potrzeb kapitałowych. Pełni również rolę eksperta w dziedzinie ryzyka fi­nan­sowego w Siemens Group. Na dzień 30 września 2012 roku łączne aktywa SFS sięgały 17,4 mld euro.

miany ponad 10-letniego sprzętu dia­ gnostycznego w latach 2013–2015. Raport analizuje finansowy wymiar nabywania niezbędnego sprzętu me­ dycznego na 10 globalnych rynkach opieki zdrowotnej. Więcej o bada­ niach rynku prowadzonych przez SPS można przeczytać na stronie: www. siemens.com/finance-publications. n

Zestawienie firm, które miały największy udział w rynku leasingu sprzętu medycznego (w mln zł) 2012 rok Siemens Finance Sp. z o.o.

I kw. 2013 rok

221,65 Siemens Finance Sp. z o.o.

93,08

BZ WBK Spółki Leasingowe **

68,76 BRE Leasing Sp. z o.o.

12,07

VB Leasing Polska S.A.

44,35 BZWBK Leasing S.A. **

9,99

BRE Leasing Sp. z o.o.

26,79 SG Equipment Leasing Polska Sp.z o.o.

8,92

Raiffeisen Leasing Polska S.A.

29,78 Raiffeisen Leasing Polska S.A.

8,53

Europejski Fundusz Leasingowy S.A.

25,95 Pekao Leasing Sp. z o. o.

7,46 2013 lipiec

Źródło: Związek Polskiego Leasingu

Tomasz Kukulski dyrektor zarządzający Siemens Finance

z modernizacją są jeszcze wyższe w przypadku Wielkiej Brytanii i Hisz­ panii – wynoszą odpowiednio 349 mln euro i 436 mln euro. Finanse publiczne poddawane są nieustającej presji w związku z wpro­ wadzaniem polityki oszczędności i efektywnego gospodarowania zaso­ bami pieniężnymi. Dlatego też, aby pokryć koszty pilnych modernizacji i zakupu nowego sprzętu, podmioty świadczące usługi zdrowotne muszą szukać łatwo dostępnego i efektywne­ go finansowania. Coraz bardziej po­ pularną metodą inwestowania, po­ zwalającą na nabywanie sprzętu me­ dycznego na całym świecie staje się fi­ nansowanie aktywów poprzez leasing lub pożyczki inwestycyjne. Tomasz Kukulski, dyrektor zarzą­ dzający Siemens Finance, komentu­ je: „Nowoczesny sprzęt medyczny od­ grywa zasadniczą rolę w podnosze­ niu jakości usług zdrowotnych, jest on również niezwykle istotny dla po­ prawy wyników terapii. W szczegól­ ności technologie obrazowania dia­ gnostycznego umożliwiają wczesną i dokładną diagnozę oraz reduku­ ją konieczność stosowania inwazyj­ nych procedur, co ma znaczący wkład w świadczenie zracjonalizowanych i skutecznych usług zdrowotnych.

31


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Ryzyko prowadzenia działalności medycznej W Polsce funkcjonuje ok. 1800 placówek leczenia stacjonarnego (w tym resortowych, zakładów opiekuńczoleczniczych, uzdrowiskowych). Szczególnie w małych i średnich miastach placówka, zatrudniając ponad 500 osób jest największym pracodawcą w regionie. W zależności od ich wielkości odbywa się średnio od kilku do kilkuset tysięcy hospitalizacji w skali roku. W trakcie hospitalizacji przeprowadzanych jest wiele czynności diagnostycznych i terapeutycznych, w tym zabiegów operacyjnych, nierzadko ze wskazań nagłych, ratujących życie. Prowadzone są czynności pielęgnacyjne, rehabilitacyjne i opiekuńcze.

Fot. Shutterstock

W

ykonywanie działalności medycznej oprócz typo­ wego ryzyka prowadzenia działalności gospodarczej, jest przede wszystkim związane z ekspozycją na ryzyko prowadzenia działalności me­ dycznej (możliwość wystąpienia błę­ du medycznego lub niedołożenia na­ leżytej staranności). Podmioty Lecz­ nicze zabezpieczają się poprzez zawie­ ranie umów ubezpieczenia z tytułu odpowiedzialności cywilnej (obowiąz­ kowego i dobrowolnego) oraz z tytułu zdarzeń medycznych (dobrowolnego). Częścią procesu sprzedaży tego rodza­ ju polis jest ocena ryzyka medyczne­ go, w której szczególne znaczenie ma­ ja kwestie związane z bezpiecznym świadczeniem usług medycznych. Bezpieczeństwo pacjenta znajduje powszechne zainteresowanie w więk­ szości krajów. Opieka zdrowotna z każ­ dym dniem staje się bardziej wydajna, ale również o wiele bardziej skompli­ kowana, z dużym wykorzystaniem no­ wych technologii, leków, sposobów te­ rapii. Średnia wieku leczonych pacjen­ tów wzrasta, przypadki terapeutyczne są trudniejsze, często z towarzyszącymi schorzeniami współistniejącymi. Istotnym elementem w dostarcza­ niu bezpiecznej opieki medycznej dla populacji jest nieustanne promo­ wanie jakości w opiece zdrowotnej. Zgodnie z zaleceniami WHO należy wykonywać te czynności zarówno

w przypadku wysoko rozwiniętych systemów w celu ich dalszego dosko­ nalenia jak również w przypadku sys­ temów rozwijających się – dla popra­ wy wydajności i efektywności. Poprawa jakości zmniejsza poziom ryzyka medycznego. Związane jest to z wdrożeniem szeregu czynności, w szczególności zaś zbierania danych w zakresie zdarzeń niepożądanych i błę­ dów medycznych, następnie poddawa­ nie ich wieloaspektowej analizie w celu uniknięcia podobnych przypadków w przyszłości. W krajach Europy Zachodniej i Sta­ nach Zjednoczonych od wielu lat zbie­ rane są dane dotyczące zakażeń szpital­ nych (od 1970 NNIS w USA, od 1996 PREZIES w Holandii, od 1997 KISS w Niemczech, od 2004 obowiązkowa re­ jestracja ortopedycznych zakażeń miej­ sca operowanego w Wielkiej Brytanii).

Systemowo zbierane są również dane w zakresie zdarzeń niepożądanych. Pierw­ szym krajowym systemem był NRLS, wdrożony w Anglii i Walii, podobny sys­ tem działa także od 2006 roku w Danii. Częstość występowania błędów me­ dycznych i zdarzeń niepożądanych w Europie szacowana jest na 8% do 12% hospitalizacji. Wyniki raportu HOPE dowodzą, że u co dziesiątego pacjen­ ta leczonego w szpitalach w Europie wy­ stępuje szkoda zdrowotna, możliwa do uniknięcia. Ocenia się, że zakażenia związane z opieką zdrowotną, występują od 5% (dane amerykańskie) do 8,7% ho­ spitalizacji (dane WHO). Dostępne ba­ dania naukowe stwierdzają również, że w około 50% przypadków można byłoby uniknąć szkód poprzez wdrożenie kom­ pleksowego i systematycznego podejścia do zagadnień związanych z bezpieczeń­ stwem pacjentów. W opinii Komisji Eu­

Piotr Daniluk kierownik Zespołu Oceny Ryzyka Medycznego PZU SA 32

lipiec 2013

ropejskiej wdrożenie optymalnej stra­ tegii w celu ograniczenia liczby zdarzeń niepożądanych w Unii Europejskiej po­ zwoliłoby uniknąć ok. 750 tys. przypad­ ków błędów medycznych rocznie. To z ko­lei zmniejszyłoby o 3,2 mln dni ho­ spitalizacji, o 260 tys. przypadków trwałe­ go kalectwa oraz o 95 tys. liczby zgonów. W Polsce obowiązują liczne nor­ my prawne w zakresie obszarów omó­ wionych powyżej, np. w zakresie kon­ troli, rozpoznawania, rejestracji i le­ czenia zakażeń szpitalnych. Zdarzenia niepożądane podlegają obowiązko­ wej rejestracji w ramach Standardów ISO, Standardów Akredytacyjnych CMJ, zaleceń Konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa. W prak­ tyce przypadki zdarzeń niepożąda­ nych nie są rejestrowane w wystarcza­ jącym stopniu. Wykazywane są naj­ częściej zdarzenia związane z opieką pielęgniarską (głównie upadki pacjen­ tów), natomiast typowe przypadki le­ karskie są rejestrowane stosunkowo rzadko. Nie zawsze w wystarczającym stopniu prowadzona jest analiza zebra­


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Raport

Wsparcie codziennej opieki zdrowotnej w przychodniach i szpitalach CRP – białko ostrej fazy wraz z morfologią z 1 próbki krwi Infekcja – bakteryjna – wirusowa * 4 minuty na odpowiedź Niewielki i lekki Doskonały dla próbek o małej objętości Microsemi l CRP

RET – retikulocyty, MRV – średnia objętość retikulocytów, IRF – frakcje retikulocytów niedojrzałych  iagnostyka pomocnicza próbek patologicznych D (niedojrzałe komórki z linii limfocytów i granulocytów) Efektywne leczenie niedokrwistości Precyzyjny leukogram

Pentra DX Nexus HbA1c – hemoglobina glikowana Wskaźnik monitorowania leczenia cukrzycy pomocny w ocenie ryzyka powikłań CDT – transferyna kwasu sialowego Wysoce czuły i specyficzny biomarker w diagnostyce choroby alkoholowej

Minicap HORIBA ABX Sp. z o.o., Wał Miedzeszyński 598, 03-994 Warszawa tel. +48 22 673 20 22, fax +48 22 673 20 26 www.horiba-abx.com.pl 2013 lipiec

33


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Źródło: PZU

Częstość występowania zakażeń 1995-2010 Częstośćwewnątrzszpitalnych występowania zakażeń wewnątrzszpitalnych 1995–2010

_________________________________________________________ Źródło: Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide . Clean Care is Safer Care, WHO, 2011

nych przypadków na szerokim forum, z udziałem zarządzających Placówką. Przypadki analizowane są na poziomie poszczególnych Oddziałów, z udzia­ łem zatrudnionego tam personelu. W obszarze zakażeń szpitalnych liczba prowadzonych badań ogólnokra­ jowych w porównaniu do innych kra­ jów europejskich jest niewielka. Czę­ stość rozpoznawania zakażeń szpital­ nych jest również zbyt niska w porów­ naniu z innymi krajami europejskimi, wynika to przede wszystkim z niskie­ go wskaźnika liczby wykonywanych ba­ dań mikrobiologicznych w przeliczeniu na łóżko szpitalne/rok oraz liczby ba­ dań na jednego pacjenta, niewystarcza­ jącego uzyskiwania wiarygodnych da­ nych epidemiologicznych dotyczących zakażeń miejsca operowanego (rejestra­ cja powypisowa). Aktualnie w nauczaniu persone­ lu medycznego brane są z reguły pod uwagę aspekty czysto profesjonal­ ne. Oprócz zintensyfikowania dzia­ łań w zakresie poprawy poziomu bez­ pieczeństwa pacjenta istotne jest rów­ nież wprowadzenie tej problematy­ ki do programów edukacyjnych oraz zwiększenie liczby szkoleń w kierun­ ku rozpoznawania i definiowania za­ grożeń związanych z terapią oraz analizowania przyczyn występowa­ nia zdarzeń niepożądanych. Aktu­ alny system jest systemem dyscypli­ narnym, nie zachęca do raportowania zdarzeń niepożądanych i niepowo­ dzeń w leczeniu. Znajomość przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza, szczególnie wśród studentów i mło­ 34

lipiec 2013

dych lekarzy, nie zawsze jest wystar­ czająca. Prowadzona dokumentacja medyczna nie zawsze w wyczerpujący i obiektywny sposób zawiera dowo­ dy na wystąpienie i przebieg określo­ nego zdarzenia (prawidłowo udoku­ mentowany wynik badania podmio­ towego i przedmiotowego, wykona­ ne badania, zalecenia, uzasadnienie

dardów prowadzenia terapii; zasady te dostępne są jedynie w formie wytycz­ nych Medycznych Towarzystw Na­ ukowych, Konsultantów Medycznych w danej dziedzinie. Przyjmując dane amerykańskie i za­ chodnioeuropejskie można przyjąć, że średnio w roku w szpitalach w Polsce może dochodzić do około miliona sytu­

„Przyjmując dane amerykańskie i zachodnio­ europejskie można przyjąć, że średnio w roku w szpitalach w Polsce może dochodzić do około miliona sytuacji, w których proces lecze­ nia pacjenta jest zagrożony. .” dla podjęcia określonych interwencji medycznych). Częste są przypadki, w których procedura pozyskiwania oraz treść świadomej zgody pacjenta na przeprowadzenie zabiegu operacyjne­ go nie odbywa się zgodnie z obowią­ zującymi normami prawnymi. Lekarze często są przemęczeni, ak­ ceptują pracę w trudnych warunkach organizacyjnych, zwiększających moż­ liwość popełnienia błędu. Nie zawsze personel medyczny prowadzi efektyw­ nie proces komunikacji interpersonal­ nej z pacjentami i rodzinami pacjentów. Nie są prowadzone powszechne badania i analizy w zakresie często­ ści występowania zdarzeń niepożąda­ nych w Podmiotach Leczniczych. W przeważającej części przypadków nie ma powszechnie obowiązujących stan­

acji, w których proces leczenia pacjen­ ta jest zagrożony. Przyjmując dane wg HOPE (częstość 10%) dochodzić może do ok. 889 tys. błędów medycznych i do ok. 773,4 tys. zakażeń wewnątrzszpital­ nych (częstość 8,7% wg WHO). Według badania Eurobarometr, przeprowadzonego w roku 2010, któ­ rego celem było zbadanie jak sektor

opieki zdrowotnej postrzegany jest przez obywateli danego kraju 69% Po­ laków uważa, że odniesie szkodę na zdrowiu w wyniku zdarzenia niepożą­ danego (czwarte miejsce w Europie po Grecji, Cyprze, Litwie). 75% pomimo wystąpienia zdarzenia niepożądanego nie zgłosiło tego faktu. Aż 63% Pola­ ków uważa, że jakość ochrony zdrowia za granicą jest lepsza niż w kraju (przy średniej europejskiej 26%). Ten wy­ nik to szóste, notowanie po Bułgarii, Grecji, Rumunii, Węgrzech i Litwie. W badaniu respondenci stwierdzili, że informacje o zdarzeniach niepożąda­ nych uzyskują z telewizji (73%) a jedy­ nie w 9% z oficjalnych statystyk i infor­ macji ze szpitali. Powyższe wyniki, przy stale wzra­ stającym poziomie roszczeniowości, nie w pełni dostrzeganym problemie konieczności zintensyfikowania dzia­ łań poprawiających poziom bezpie­ czeństwa pacjenta sprawiają, że ry­ zyko ubezpieczeniowe w ubezpiecze­ niach Podmiotów Leczniczych jest bardzo wysokie. Jednocześnie zapisy kodeksu cywil­ nego powodujące w praktyce nieogra­ niczony okres odpowiedzialności Za­ kładu, trigger act-committed, polegają­ cy na ponoszeniu przez ubezpieczyciela odpowiedzialności w przypadku jeżeli zdarzenie rozumiane jako działanie/za­ niechanie, będące źródłem szkody wy­ stąpiło w okresie ubezpieczenia oraz na długie postępowania odszkodowawcze (średnio 4–5 lat), niekorzystnie wpły­ wają na wynik techniczny tego rodzaju ubezpieczeń. Pozostaje mieć w tej sytuacji na­ dzieję, że ogłoszona przez Minister­ stwo Zdrowia Strategia Zdrowia na lata 2012–2015, zawierająca informa­ cje m.in. o reformie systemu lecznic­ twa, wprowadzeniu ustawy o dodat­ kowych ubezpieczeniach zdrowot­ nych, informatyzacji systemu opie­ki zdrowotnej, weryfikacji jakości i efektu leczenia umożliwi Podmio­ tom Leczniczym poświęcenie więk­ szej uwagi na aspekty bezpieczeństwa pacjenta i przyczyni się do ograni­ czania liczby zdarzeń niepożądanych oraz do zmniejszenia poziomu ryzyka medycznego. n

Używane skróty: WHO – World Health Organisation NNIS – National Nosocomial Infections Surveillance PREZIES – PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance KISS – Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System NRLS – National Reporting and Learning System HOPE – European Hospital and Healthcare Federation ISO – International Organization for Standardization CMJ – Centrum Monitorowania Jakości


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Raport

bioMérieux Polska sprawdzony partner w diagnostyce chorób zakaźnych i mikrobiologii

bioMérieux Polska 01-518 Warszawa, ul. Gen. Józefa Zajączka 9 tel. (22) 569 85 00, fax (22) 569 85 54, www.biomerieux.pl 2013 lipiec

35


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Laboratoria niepubliczne to większość działających placówek diagnostycznych Blisko 60% laboratoriów funkcjonujących w Polsce to laboratoria niepubliczne działające w ramach przedsiębiorstw podmiotu leczniczego. Niechętnie przekazują informacje o świadczonych usługach. Obecnie nikt nie prowadzi rejestru zlecanych i wykonywanych badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej. Zgodnie z postulatem Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych planowane jest wprowadzenie w ramach Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia obowiązku raportowania o przeprowadzonych badaniach.

dr n.med. Elżbieta Puacz prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych

Fot. Shutterstock

W

bazie ewidencji laborato­ riów prowadzonej przez KIDL widnieje łącznie 2611 laboratoriów, w tym: • podstawowych czyli wykonują­ cych tylko badania z zakresu he­ matologii, biochemii, koagulologii i analityki ogólnej – 236, • wieloprofilowych czyli wykonują­ cych oprócz ww. badań również badania specjalistyczne: z zakresu mikrobiologii medycznej, transfu­ zjologii medycznej, genetyki me­ dycznej, cytomorfologii medycz­ nej – 1667, • specjalistycznych, czyli wykonują­ cych tylko badania specjalistyczne – 708, w tym: mikrobiologiczne – 182, genetyczne – 143, transfu­ zjologii medycznej – 97, cytomor­ fologii medycznej – 120. Blisko 60% laboratoriów to labo­ ratoria niepubliczne działające w ra­ mach przedsiębiorstw podmiotu lecz­ niczego. Liczba zarejestrowanych diagno­ stów laboratoryjnych wynosi 13 865 diagnostów, z czego 764 to diagno­ści emerytowani, a 310 osób posiada status osoby bezrobotnej. Liczba diagnostów laboratoryjnych posia­ dających tytuł specjalisty w roku 2012 wynosi 2888. Diagności uzy­

skują tytuł specjalisty w 13 dziedzi­ nach diagnostycznych najwięcej w zakresie laboratoryjnej diagnosty­ ki medycznej, mikrobiologii medycz­ nej, laboratoryjna transfuzjologia medyczna. Największe zapotrzebo­ wanie diagnostów z tytułem specja­ listy jest w dziedzinie cytomorfologii medycznej. W Polsce w dniu dzisiejszym nikt nie prowadzi rejestru zlecanych i wy­ konywanych badań z zakresu me­ dycznej diagnostyki laboratoryjnej. Krajowa Izba Diagnostów Labora­ toryjnych wraz z Ministerstwem Zdro­ wia zwróciła się do medycznych labo­ ratoriów diagnostycznych o przekaza­ nie rodzaju i liczby wykonanych badań w poszczególnych laboratoriach. Nie­

stety niepubliczne laboratoria diagno­ styczne nie przekazały tych informacji tłumacząc się tajemnicą handlową. Krajowa Izba Diagnostów Labora­ toryjnych postulowała, by uwzględ­ nić w raportach w ramach CSIOZ ra­ porty o liczbie i rodzaju badań wyko­ nanych w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Wprowadzenie w najbliższym czasie tych raportów w ramach usług medycznych rozwią­ że problem braku informacji o wyko­ nanych medycznych badaniach labo­ ratoryjnych. Każde badanie będzie wprowadzane do Centralnego Syste­ mu Informacji w Ochronie Zdrowia. Medyczne laboratoria diagnostyczne będą zobligowane do przekazywania raportów z wykonanych usług. n

dr n.med. Elżbieta Puacz

Fot. Shutterstock

Prezes KRDL Elżbieta Puacz, doktor nauk medycznych, specjalista z mikrobiologii i zdrowia publicznego. Kierownik specjalizacji i staży kierunkowych dla diagnostów laboratoryjnych , lekarzy i pielęgniarek. Organizator i kierownik Laboratorium Diagnostyki Mikrobiologicznej Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie. Reorganizator Laboratorium Mikrobiologicznego SPZOZ w Krasnymstawie. Obecnie pracownik Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie. Od grudnia 2010 Prezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych.

36

lipiec 2013


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2013 lipiec

Raport

37


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Nowoczesna radioterapia na Dolnym Śląsku Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu jest samodzielnym, publicznym zakładem opieki zdrowotnej, zatrudniającym wybitnych specjalistów z zakresu różnych dziedzin onkologii. To jedyna tego typu palcówka na Dolnym Śląsku o charakterze referencyjnym. Ośrodek zajmuje się wyłącznie diagnostyką i leczeniem nowotworów złośliwych. Wybór metody leczenia opiera się na pracy zespołowej wielu specjalistów – onkologów tj. radioterapeutów, chirurgów i onkologów klinicznych (chemioterapeutów). Pochylają się oni nad chorym i decydują o kolejności stosowanych metod, dążąc w ten sposób do uzyskania najlepszego wyniku leczenia.

W

Źródło: Wikipedia

DCO funkcjonują komisje ds. leczenia raka piersi i no­ wotworów głowy i szyi. W najbliższej przyszłości zakres ich działania zostanie poszerzony o inne nowotwory złośliwe – takie, w których leczenie skojarzone odgrywa bardzo istotną rolę. Radioterapia, czyli lecznicze wyko­ rzystanie promieniowania jonizujące­ go w onkologii, jest ogromnie ważne, bowiem ponad 70% chorych, w prze­ biegu choroby nowotworowej, wyma­ ga tej metody kuracji. DCO świadczy pełen wachlarz usług z zakresu radio­ terapii. Nowoczesny sprzęt, jakim dys­

38

lipiec 2013

ponuje placówka, stworzył chorym no­ we szanse leczenia wielu rodzajów no­ wotworów złośliwych, dotychczas nie­ uleczalnych. Dolnośląskie Centrum Onkolo­gii we Wrocławiu umiało skorzystać z możliwości stworzonych przez, funk­ cjonujący od 2005 r., Program Zwal­ czania Chorób Nowotworowych. Ma on na celu zapewnienie należytego wyposażenia placówek onkologicz­ nych w sprzęt radioterapeutyczny oraz zapewnienie należytego wykorzysta­ nia przeznaczanych na to środków. Celem ogólnym Programu jest rów­ nież obniżenie poziomu umieralno­

ści z powodu chorób nowotworowych poprzez skrócenie czasu oczekiwania na radioterapię i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych w tym za­ kresie. (Dłuższa niż 4 tygodnie zwło­ ka zmniejsza szanse wyleczenia, zabu­ rza rytm terapii skojarzonej z chirurgią lub chemioterapią.) Na Dolnym Ślą­ sku, przed wprowadzeniem Programu w życie, dostępność do radioterapii po­ zostawiała bardzo wiele do życzenia. Czas oczekiwania pacjentów na moż­ liwość podjęcia leczenia przekraczał często 4 miesiące. Wówczas 1 aparat do radioterapii przypadał na 1 milion mieszkańców. W miarę doposażania

dr n.med. Maria Jagas dyrektor ds. lecznictwa, Dolnośląskie Centrum Onkologii w sprzęt Zakładu Radioterapii, pacjen­ ci Dolnośląskiego Centrum Onkologii zyskali znacznie lepsze możliwości le­ czenia. Wdrożono również bezpiecz­ ne i skuteczne techniki, rozszerzające wskazania do stosowania kuracji me­ todą radioterapii. Zespół specjalistów przygotowywał się już wcześniej do wdrażania nowych technik w tej dzie­ dzinie i z chwilą pojawienia się nowych elementów doposażenia, natychmiast rozpoczynano leczenie. Postępowania związane z zakupem sprzętu przepro­ wadzono zgodnie z obowiązującymi przepisami określającymi wydatkowa­ nie środków publicznych. Poza dostępnością do radiotera­ pii ważne jest również stosowanie technik leczenia, zapewniających je­ go skuteczność oraz bezpieczeństwo pacjentów. Istotą leczniczego wyko­ rzystania promieniowania jonizują­ cego jest podanie jednorodnej, wyso­ kiej, ostro ograniczonej wiązki obej­ mującej chorobę nowotworową, bez ryzyka uszkodzenia narządów zdro­ wych. Aby to było możliwe struktura Zakładu Radioterapii DCO opiera się na tzw. Linii radioterapeutycznej, która jest przeciwieństwem kompilacji róż­ nych, mniej lub bardziej przypadko­ wo dobranych urządzeń terapeutycz­ nych i wspomagających. Linia radioterapeutyczna zapewnia wysoką precy­ zję planowania, powtarzalności i ja­ kości realizacji radioterapii. Strategia rozwoju DCO obejmuje kompleks działań związanych z popra­ wą dostępności do leczenia oraz wyso­ kiej jakości udzielanych świadczeń. Na podstawie danych epidemiologicznych opracowano wykaz potrzeb w zakresie tworzenia Filii Zakładów Radiotera­ pii w województwie dolnośląskim. Już w tym roku, Dyrekcja placówki planu­


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2013 lipiec

Raport

39


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Nakłady na radioterapię w Dolnośląskim Centrum Onkologii (w zł) rok

ogółem

Min. Zdrowia

środki własne

2009

9 370 326

6 830 600

2 539 726

2010

9 492 528

7 735 000

1 757 528

2011

13 130 000

9 520 000

3 610 000

2012

10 004 126

8 000 000

2 004 126

rok                       

wartość umów z NFZ

wartość zrealizowanych umów z NFZ

2009                                      

52 832 197

51 781 772

2010                                     

48 339 738

48 126 597

2011                                      

51 162 690

52 489 054

2012                                      

51 596 636

60 471 718

Fot. Shutterstock

je rozpoczęcie działalności takiej filii w Legnicy. Powstanie również Zakład Radioterapii w Jeleniej Górze. Od po­ czątku realizacji tych zadań, przyjęto założenie, że nowe placówki nie będą tzw. „ośrodkami satelitarnymi”, lecz ramieniem, czyli w pełni zintegrowa­ ną strukturą z doświadczoną jednost­ ką macierzystą – Zakładem Radiote­ rapii Dolnośląskiego Centrum Onko­ logii. Założono, że najbardziej skom­ plikowane procedury radioterapeu­ tyczne będą realizowane w jednostce macierzystej, tj. w Dolnośląskim Cen­ trum Onkologii – w miejscu już wy­ posażonym w drogi, wysokospecja­ listyczny sprzęt. Zespół specjalistów Centrum poszczególnych „ramion” (filii) zakładów radioterapii będzie de­ cydował o kwalifikacji do poszczegól­ nych technik leczenia. W ten sposób wszyscy chorzy skorzystają z ujedno­

40

lipiec 2013

liconego systemu stosowania metod radioterapii. Dodatkowo, w przypad­ ku awarii aparatu radioterapeutyczne­ go, pacjent będzie mógł natychmiast kontynuować leczenie w ośrodku ma­ cierzystym. Jak już zostało powiedziane istotą sukcesu w radioterapii jest takie zapla­ nowanie leczenia, aby zniszczyć nowo­ twór złośliwy, chroniąc maksymalnie otaczające go zdrowe tkanki. W tym celu wykonuje się szereg specjalistycz­ nych czynności, wykorzystując najno­ wocześniejsze technologie: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, PET CT oraz SPECT. Analiza infor­ macji płynących ze wszystkich urzą­ dzeń pozwala lekarzom zaplanować optymalny sposób leczenia. Optymal­ ny – tzn. skuteczny oraz zapewniający maksimum bezpieczeństwa, minima­ lizując m.in. objawy uboczne.

dr n.med. Maria Jagas Dr n. med. Maria Jagas od września 2009 roku pełni obowiązki zastępcy dyrektora ds. lecznictwa w Dolnośląskim Centrum Onkologii. Opracowała organizację Filii Radioterapii DCO w Legnicy, która rozpocznie swoją działalność w 2013 roku. Jest współautorką trzydziestu ośmiu prac naukowych i wielu opracowań. W latach 1991–2000 była konsultantem wojewódzkim w dziedzinie radioterapii onkologicznej – ponownie objęła tę funkcję w 2009 roku.

Nie każdy ośrodek w Europie (nie wspominając już o Polsce) ma moż­ liwość – tak jak wrocławskie Dolno­ śląskie Centrum Onkologii, cyfrowe­ go zapisu obrazów, który umożliwia ich fuzję, a w konsekwencji uzyskanie rzeczywistego obszaru wymagające­ go zniszczenia. Maszyny dają obraz choroby. Ten obraz musi, w każdym wypadku, zinterpretować człowiek. Obecnie w Dolnośląskim Cen­ trum Onkologii stosowane są nastę­ pujące metody radioterapii: • 3D (technika trójwymiarowa); • IMRT to technika umożliwiają­ ca modulację intensywności daw­ ki w trakcie napromieniania – co zwiększa możliwości podania od­ powiednio wysokiej dawki lecz­ niczej na nieregularny obszar do­ tknięty zmianami nowotworowy­ mi, bez ryzyka uszkodzenia zdro­ wych narządów. Ta bardzo precy­ zyjna metoda wymaga najwyższej klasy aparatury do planowania oraz bardzo dokładnego realizo­ wania cyklu radioterapii. Spraw­ dza się szczególnie w leczeniu no­ wotworów złośliwych, które roz­ wijają się w sąsiedztwie zdrowych narządów o ograniczonej toleran­ cji na napromienianie, np. rdze­ nia kręgowego. IMRT stwarza też

możliwości ochrony ślinianek, pnia mózgu i skrzyżowania ner­ wów wzrokowych. Z tych powo­ dów technika ta stała się standar­ dem w leczeniu nowotworów zło­ śliwych terenu głowy i szyi; • Radioterapia stereotaktyczna na­ zwana jest również radiochirurgią – niczym nóż chirurgiczny docie­ ra w niedostępne dla neurochirurga obszary mózgu. To niezwykle wy­ sublimowana technologia, otwiera­ jąca nowe możliwości leczenia wie­ lu chorych, których uznawano do­ tąd za nieuleczalnych. Ta techni­ ka, najdokładniej, chroniąc zdrowe tkanki otaczające guz, umożliwia chorym z nawrotem choroby po­ nowne napromienianie – wcześniej nie było to możliwe; • TBI jest procedurą napromienia­ nia całego ciała, przygotowują­ cą chorych, w tym dzieci, do prze­ szczepu szpiku kostnego; • Radioterapia 4D – tzw. bramko­ wanie – to nowoczesna technika radioterapii, która daje nowe moż­ liwości w leczeniu raka, którego lo­ kalizacja zmienia się w trakcie od­ dychania, np. rak płuca. Precyzyjne techniki realizowane są za pomocą dynamicznej radioterapii łukowej przy użyciu RapidArc. Otwo­ rzyło to nową erę w promieniolecznic­ twie. Istotą tej metody jest szybka reali­ zacja poszczególnych seansów leczenia. Polega ona na obrocie wokół pacjenta, dwóch przeciwstawnych łuków głowi­ cy przyspieszacza liniowego. Eliminu­ je to konieczność nastawiania aparatu na każde pole. Uzyskuje się w ten spo­ sób skrócenie o ok. 2/3 czasu pobytu pacjenta na stole radioterapeutycznym. Szybka realizacja seansu napromienia­ nia poprawia jakość i skuteczność lecze­ nia – czynnik czasu realizacji radiotera­ pii, każdego dnia kuracji, jest najwięk­ szym sprzymierzeńcem skutecznego niszczenia nowotworu. Jak dotąd bo­ wiem nie wynaleziono idealnej metody unieruchomienia pacjenta. Bez doświadczonego zespołu wy­ bitnych specjalistów pracujących w DCO niewiele dałoby placówce naj­ droższe wyposażenie oddziałów ra­ dioterapii – to właśnie dzięki nim możliwy jest dynamiczny postęp w zakresie leczenia promieniami. n


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Raport

AOS i rehabilitacja kardiologiczna zdecydowanie do poprawy Nakłady finansowe na kardiologię i prewencję chorób układu krążenia powinny odzwierciedlać epidemiologiczne znaczenie tych chorób najczęstszej przyczyny zgonu Polaków. Istnieje potrzeba określenia docelowego modelu opieki kardiologicznej w Polsce, a więc opracowania wieloletniej, realnej perspektywy rozwoju tej dziedziny, prowadzenia polityki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego.

W

prof. Grzegorz Opolski konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, Szpital Kliniczny Banacha w Warszawie

ostatniej dekadzie doko­ nał się w Polsce istotny po­ stęp w leczeniu ostrych ze­ społów wieńcowych (OZW) wyraża­ jący się zmniejszeniem śmiertelności wewnątrzszpitalnej w zawale serca do <5%. Obecnie działa ponad 140 ośrod­ ków kardiologii inwazyjnej pełniących całodobowy dyżur. Stawia to nasz kraj na jednym z pierwszych miejsc w Eu­ ropie w zakresie dostępności inwazyj­ nego leczenia OZW. Jednakże wciąż opóźnienia tego leczenia w Polsce są zbyt duże. Aby lepiej wykorzystać po­ tencjał kardiologii inwazyjnej i popra­ wić wyniki leczenia OZW należy zmo­ dyfikować obowiązujące standardy postępowania zespołów ratownictwa medycznego. Nadal kardiolodzy interwencyj­ ni nie są dopuszczani do wykonywa­ nia zabiegów na naczyniach obwo­ dowych, pomimo, że wnieśli istotny wkład w rozwój tej dziedziny w Pol­ sce. Umożliwienie wykonywania za­ biegów na naczyniach obwodowych w ośrodkach kardiologicznych po­ zwoli na kompleksowe leczenie pa­ cjentów z chorobą wieńcową i miaż­

258 oddziały kardiologiczne w Polsce II stopień

14 % 37 %

dżycą wielopoziomową przyczyniając się w efekcie do poprawy dostępności tych zabiegów i zmniejszenia kosztów leczenia. Ścisła współpraca kardiolo­ gów z innymi specjalistami, szczegól­ nie z chirurgami, radiologami i angio­ logami, jest najlepszą drogą rozwoju tej dziedziny medycyny. Pilną potrzebą jest poprawa do­ stępności i jakości ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych z zakre­ su kardiologii. Należy zwiększyć licz­ bę świadczeń ambulatoryjnych zakon­ traktowanych przez NFZ, a zwłaszcza ich wycenę. Konieczne jest podniesie­ nie rangi rehabilitacji kardiologicznej, opieki nad pacjentem z niewydolno­ ścią serca oraz ułatwienie dostępu do nowoczesnej diagnostyki obrazowej. Postulujemy wprowadzenie systemu zadaniowego opieki ambulatoryjnej w odniesieniu do pacjentów po OZW i z niewydolnością serca. W tym celu konieczne jest wprowadzenie progra­ mu „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej”, który został przygotowany przez zespół eks­ pertów Polskiego Towarzystwa Kar­ diologicznego (PTK).

153 ośrodki kardiologii inwazyjnej 2012

III stopień

10

49%

4

I stopień

I stopień referencyjności

37%

II stopień referencyjności

14%

III stopień referencyjności

49%

4

10

14 12

4 Oddziały kardiologiczne

Potrzebne jest opracowanie me­ chanizmów oceny jakości świadczeń kardiologicznych, zwłaszcza w za­ kresie procedur kardiologii inwazyj­ nej i elektroterapii, a także wdrożenia ujednoliconego systemu referencyj­ ności oddziałów kardiologicznych w całej Polsce. Projekt takiego sys­ temu został opracowany i przedsta­ wiany przez polskie gremia kardiolo­ giczne. Istnieje potrzeba urealnienia wpływu konsultantów na kształtowa­ nie opieki kardiologicznej w poszcze­ gólnych województwach. Istnieje potrzeba upraktycznienia i urealnienia programu specjalizacji z kardiologii, w tym możliwości wy­ konania do jednej trzeciej z całkowi­ tej liczby procedur przy zastosowaniu urządzeń symulujących. Dotyczy to zwłaszcza szkolenia specjalistyczne­ go w segmentach szczególnie potrzeb­ nych: szkoleń kardiologów interwencyj­ nych i elektrofizjologów. Konieczne jest również honorowanie w ewentualnych przyszłych rozporządzeniach dotyczą­ cych umiejętności, dotychczasowych systemów akredytacji specjalistów, ukształtowanych od lat w PTK. n

12

4

23

8

8

4 16

13

7

2013 lipiec

41


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

143 ośrodki z 24-h dyżurem hemodynamicznym 2012

9

9 4

4

4

3

18

12

8

16 13

21

9 12

8

4

5

14

4

14

7 10

5

7

12

141 ośrodków implantujących stymulatory serca w 2012 r.

4

4

3

16

7

12

6

Kardiologia inwazyjna w 2012 roku Raporty konsultantów

Raport AISN

Koronarografie

215 412

216 768

PCI

122 752

119 544

Liczba implantowanych stymulatorów (pierwszorazowe + wymiany, bez CRT) w Polsce w latach 2001-2012 35000

30000

27251 27194 27513 27563

25000

20000 15000

28680

24931

13200

15000

16300

18077

19430

20895

10000

Pracownie Hemodynamiczne

153

147

Dyżur 24-godzinny

143

130

5000

0

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Na podst. Raportów konsultantów wojewódzkich

Kardiologia inwazyjna

114 ośrodki implantujące ICD w 2012 r.

w latach 2009-2012 2009

2010

2011

2012

Ośrodki

117

127

143

153

Ośrodki 24h

105

113

126

143

Zabiegi PCI

98 352

110 751

113 357

122 752

Operatorzy

486

489

532

570

Zabiegi /operatora

202

226

213

215

9 4

4 7

3

12 3

17

7 10

3

3 3

15 8

42

lipiec 2013

6


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Implantacje ICD w latach 2001-2012 9000

8017

8000

8194

Liczba łóżek R w przeliczeniu na 1mln mieszkańców w roku 2012

8760 pomorskie 61 zachodniopomorskie 44

7000 6000

5297 3513

3000 2000 476 520

1000 0

1000

1960 1225 1503

warmińsko-mazurskie 84 podlaskie 37

kujawsko-pomorskie 87

5000 4000

Raport

> 65

35-49

2309

łódzkie 66 Dolnośląskie 32

228 implantacji/mln mieszkańców!

53

Średni wskaźnik

lubelskie 77

< 35

świętokrzyskie 60

opolskie 36

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

50-65

mazowieckie 59

wielkopolskie 34

lubuskie 35

śląskie 58

małopolskie 34

podkarpackie 43

Na podst. Raportów konsultantów wojewódzkich

73 ośrodki wykonujące ablacje w 2012 r.

Rehabilitacja kardiologiczna Liczba zakontraktowanych procedur vs liczba OZW oraz operacji kardiochirurgicznych

4 3

2 3

3

4 2

16

5 5

1

2 2

8 6

4 Gałaszek M. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce 2012.

Ablacje – zabiegi i ośrodki w 2012 r. Liczba zabiegów ablacji

Liczba zabiegów ablacji na 1mln mieszkańców

Ośrodki wykonujące ablacje

dolnośląskie

757

261

8

kujawsko-pomorskie

215

102

3

lubelskie

326

150

2

lubuskie

215

211

2

łódzkie

383

148

5

małopolskie

681

209

6

Województwo

mazowieckie

2571

486

16

opolskie

148

146

1

podkarpackie

418

199

4

podlaskie

76

63

3

pomorskie

456

208

4

śląskie

936

199

8

świętokrzyskie

340

268

2

warmińsko-mazurskie

220

154

2

wielkopolskie

573

161

4

zachodnio-pomorskie

łącznie

757

446

3

9 072

236

73

Na podst. Raportów konsultantów wojewódzkich

Liczba kardiologów w przeliczeniu na 1mln. mieszkańców w roku 2012 pomorskie 73 zachodniopomorskie 35

lubuskie 46

warmińsko-mazurskie 46

kujawsko-pomorskie 53

podlaskie 50

> 65 mazowieckie 75

40-50

łódzkie 80 dolnośląskie 74

2406 kardiologów Średni wskaźnik

51-65

wielkopolskie 48

opolskie 41 śląskie 59

63

lubelskie 60

< 40

świętokrzyskie 71

małopolskie 80

podkarpackie 53

2013 lipiec

43


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Usługi w ambulatorium zamiast w szpitalu opłacalne Strategia Narodowego Funduszu Zdrowia polegająca na przenoszeniu części procedur zabiegowych ze szpitala do poradnianego systemu ambulatoryjnego jest korzystna zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Nawet zmniejszona wycena za te świadczenia w ambulatorium czyni usługi opłacalnymi, a krótszy czas pobytu w szpitalu zmniejsza koszty ich przeprowadzania.

C

ałość sytuacji można określić w ten sposób, że lepiej jest za­ inwestować w buty niż po­ kryć całą ziemię dywanem, aby cho­ dząc po niej nie ranić stóp. Logiczne i racjonalne jest dokonywanie przez NFZ wyboru procedur, które służą konkretnemu celowi w zamian za po­ litykę uszczęśliwiania całego świa­ ta. Jeśli konieczne jest pobranie wy­ cinka tkanki lub płynu ustrojowego, to w wielu przypadkach nie potrzeba do tego hospitalizacji, zabezpiecze­ nia sali operacyjnej, angażowania po­ mieszczeń szpitalnych. To wszystko niesie za sobą koszty. O wiele taniej jest stworzyć odpowiednie warunki w ambulatorium czy poradni. Do po­ brania krwi nie jest przecież potrzeb­ na komora jałowa, a tylko odpowied­ nie odkażenie skóry. Podobnie do ba­ dań prenatalnych, szczególnie niein­ wazyjnych, nie potrzeba hospitaliza­ cji. Jeszcze 2–3 lata temu zdarzało się, ze w ten sposób te świadczenia by­ ły wykonywane. Podobnie badania prenatalne inwazyjne, jak biopsja ko­ smówki, czy amniopunkcja, z powo­ dzeniem i dużym bezpieczeństwem mogą być wykonywane w trybie am­ bulatoryjnym, w poradniach czy przy­ chodniach z odpowiednim persone­

lem i zapleczem technicznym bez ko­ nieczności hospitalizacji. To, co pro­ ponuje NFZ to wpisanie się w pewne ogólnoświatowe tendencje, aby ogra­ niczać sytuacje kiedy większość środ­ ków zostaje niepotrzebnie skonsumo­ wana przez najdroższy hotel świata jakim jest szpital. Aktualnie wyceny w przypadku np. badań prenatalnych są adekwatne do konieczności zapewnienia wysokospe­ cjalistycznej kadry oraz sprzętu. Ta sa­ ma procedura wykonywana przez tego samego lekarza z tych samych wskazań klinicznych jest od 20 do 50 procent tańsza, jeżeli jest wykonana w ambula­ torium zamiast w szpitalu. Nawet więc po obniżeniu stawki, którą płaci NFZ o 10, czy 20 procent dalej pozostaje ona opłacalna dla przeprowadzającego ta­ kie procedury ośrodka ambulatoryjne­ go. Jednocześnie podnosi się jej jakość, ponieważ środków nie konsumuje np. szpitalna izba przyjęć, personel medycz­ ny oddziałów natomiast zostają prze­ znaczone na poprawę standardu ambu­ latorium i zwiększenie dostępności dla pacjenta, ponieważ krócej trwa całość badania. Dodatkowym plusem jest akt ze dla innego pacjenta szpitalnego nie zostaje zablokowane łóżko na świadcze­ nia wymagające hospitalizacji.

W świetle doświadczeń z badania­ mi prenatalnymi, które z powodze­ niem udaje się przenieść ze szpita­ li do ambulatorium, Narodowy Fun­ dusz Zdrowia mógłby także rozważyć przesunięcie części procedur endo­ skopowych w ginekologii do syste­ mu ambulatoryjnego z korzyścią tak dla pacjenta, personelu medycznego jak samego płatnika. Chodzi o te pro­ cedury, które są przeprowadzane bez ingerencji w jamę brzuszną, czyli na przykład histeroskopie czy resekto­ skopie. W szpitalach natomiast nadal

dr Rafał Kocyłowski konsultant naukowy PreMediCare

powinny być wykonywane laparosko­ pie w zwiększonym wymiarze choć już na przykład kuldoskopia, czyli ocena miednicy mniejszej czy droż­ ności jajowodów mogłaby być wyko­ nana ambulatoryjnie w wybranych przypadkach. n

Zabiegi endoskopowe: rodzaje i pkt NFZ

Zabiegi endoskopowe: rodzaje i pkt NFZ

>2 dni 68 pkt

M13

• Laparoskopia • Znieczulenie ogólne

M14

• Resektoskopia • Znieczulenie PP/IV

>2 dni 47 pkt <2 dni 42 pkt

M15

• Histeroskopia diagn. • Znieczulenie 0/IV

>2 dni 16 pkt <2 dni 14 pkt

Wybrane świadczenia jednostkowe realizowane na oddziałach gin.-poł.

Źródło: NFZ

rok realizacji

44

kod produktu rozliczeniowego

nazwa produktu rozliczeniowego

liczba świadczeniodawców

liczba rozliczonych produktów

wartość rozliczonych jednostek rozliczeniowych [zł]

2011

5.51.01.0012013

M13 DUŻE ZABIEGI GÓRNEJ CZĘŚCI UKŁADU ROZRODCZEGO

455

46 135

161 046 577

2011

5.51.01.0012014

M14 ŚREDNIE ZABIEGI GÓRNEJ CZĘŚCI UKŁADU ROZRODCZEGO

459

41 335

100 196 936

2011

5.51.01.0012015

M15 MAŁE ZABIEGI GÓRNEJ CZĘŚCI UKŁADU ROZRODCZEGO

460

162 929

148 282 809

2012

5.51.01.0012013

M13 DUŻE ZABIEGI GÓRNEJ CZĘŚCI UKŁADU ROZRODCZEGO

455

45 994

164 528 733

2012

5.51.01.0012014

M14 ŚREDNIE ZABIEGI GÓRNEJ CZĘŚCI UKŁADU ROZRODCZEGO

456

44 375

109 720 238

2012

5.51.01.0012015

M15 MAŁE ZABIEGI GÓRNEJ CZĘŚCI UKŁADU ROZRODCZEGO

456

158 668

148 010 922

lipiec 2013


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2013 lipiec

Raport

45


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Komercjalizacja wobec solidaryzmu Komercjalizacja zdrowia niesie za sobą ryzyko preferencji do wykonywania operacji przynoszących korzyści ekonomiczne. Postęp przyczynia się do możliwości zaawansowanego leczenia, ale przy niewłaściwej wycenie złożonych procedur szpital może nie być zainteresowany wykonaniem operacji wielogodzinnej i pooperacyjnej opieki bez odpowiedniego wynagrodzenia, bo ten czas przeznaczy na kilka mniejszych zabiegów wycenionych korzystnie.

prof. Tomasz Trojanowski konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii, Szpital kliniczny nr 4 w Lublinie

N

Fot. Shutterstock

eurochirurgia polska jest na światowym poziomie. Ma­ my dostęp do wszystkich sku­ tecznych metod leczenia neurochirur­ gicznego, całego spektrum diagnosty­ ki i technik operacyjnych oraz leczenia uzupełniającego. Poziom świadczeń jest zupełnie dobry. Nie ma uzasadnienia dla podejmowania przez chorych lecze­ nia zagranicznego tylko dlatego, że ja­ kiś ośrodek zagraniczny cieszy się sławą. Ale na pewno koszty neurochirurgii są

46

lipiec 2013

wysokie ze względu na konieczne wypo­ sażenie sprzętowe takie jak mikroskop operacyjny, mikronarzędzia, śródopera­ cyjny aparat RTG, czy neuromonitoring. Koszt tych urządzeń jest zbliżony w roż­ nych krajach. Jedynym obszarem, który w zakresie kosztów jest negocjowalny to wynagrodzenie neurochirurga. Narodowy Fundusz Zdrowia prze­ znacza określoną kwotę rocznie na świadczenia z zakresu neurochirurgii. Ale kontrakt musi być realizowany ca­ ły rok i stąd pojawiają się kolejki pacjen­ tów, ponieważ musimy zapewnić lecze­ nie pilnych przypadków także pod ko­ niec roku. Dlatego niektórzy Pacjenci muszą czekać, choć na bieżąco leczy­ my wszystkich, którzy wymagają na­ tychmiastowej interwencji. Od wielu lat zabiegam o to, aby NFZ uznał nie­ które procedury neurochirurgiczne tak jak jest w kardiologii za nielimitowane. Chodzi o neurochirurgiczne leczenie urazów, tętniaków, naczyniaków. Ro­ śnie także liczba nowotworów, w któ­ rych czas rozpoczęcia leczenia wpły­ wa na rokowania. W neurochirurgii je­ dyną grupą chorych, w której czekanie nie stanowi bezpośredniego zagrożenia utraty życia, choć może prowadzić do pogorszenia zdrowia, czy nawet kalec­ twa jest choroba zwyrodnieniowa krę­ gosłupa. Ci chorzy mogą czekać na za­ bieg, choć jest to niekorzystne, bo pro­ wadzi do przewlekającego się cierpienia i niewydolności.

Istotną kwestią jest wycena procedur neurochirurgicznych. Złożone procedu­ ry neurochirurgiczne są niedoszacowa­ ne. Szpital, który je wykonuje nie może uzyskać pokrycia kosztów. Ale przyczy­ ną tego stanu rzeczy nie jest tylko dro­ ga aparatura niezbędna do tych operacji, ale także konieczność dłuższego pobytu

operacje wyceniane poniżej rzeczywi­ stych kosztów. Milionowa populacja wy­ maga około 1000 zabiegów neurochirur­ gicznych rocznie. Tymczasem neurochi­ rurg, aby utrzymał swoją sprawność mu­ si przeprowadzić minimum 100 operacji rocznie. W Anglii neurochirurg wykonu­ je nawet 300 operacji rocznie.

„Obserwowane są wzrosty liczby niektórych zabiegów i procedur korzystnie wycenianych przez NFZ, co nie ma uzasadnienia epidemio­ logicznego.” w szpitalu, intensywna terapia poopera­ cynja, zlożona diagnostyka. Wiele klinik neurochirurgii posiada własne oddziały intensywnej opieki neurochirurgicznej, ale na razie nie otrzymują one pieniędzy w takiej wysokości, jak oddziały aneste­ zjologii i intensywnej terapii. Być może to się zmieni, ponieważ powstała już no­ wa specjalizacja intensywna terapia. Komercjalizacja powoduje, że część szpitali decyduje się wykonywać jedy­ nie opłacalne, prostsze zabiegi, a nawet powstają nowe oddziały zainteresowane leczeniem wybranych chorób. Nie wia­ domo dokładnie, ile w Polsce funkcjo­ nuje łóżek neurochirurgicznych, choć można określić, że samych placówek jest około 100, przy czym jedynie około 30 przeprowadza wszystkie zabiegi neuro­ chirurgiczne zarówno wycenione ko­ rzystnie jak i niedoszacowane. W wielu jednostkach z powściągliwością przyj­ mowani są chorzy wymagający długiej opieki pooperacyjnej. Wszystkie zaś od­ działy nazywają się oddziałami neuro­ chirurgicznymi i często powstają wbrew opiniom konsultanta krajowego, czy konsultantów wojewódzkich. Obserwo­ wane są wzrosty liczby niektórych zabie­ gów i procedur korzystnie wycenianych przez NFZ, co nie ma uzasadnienia epi­ demiologicznego. Nieprawidłowości wyceny procedur pogarszają sytuację ekonomiczną szpi­ tali wykonujących pełne spektrum ope­ racji, bo musza one wykonywać głównie

Obecnie w Polsce mamy około 500 neurochirurgów, w tym 100 w trakcie specjalizacji, co zaspokaja potrzeby kra­ ju, Wzrost liczby specjalistów o mniejszej sprawności chirurgicznej nie poprawi ja­ kości świadczeń neurochirurgicznych. Większe jednostki neurochirurgiczne zapewniają lepsze z punktu widzenia ekonomii wykorzystanie kosztownego sprzętu. Dodatkowym problemem jest niezbędna liczebność kadry, która mu­ si zapewnić 24-godzinny dostęp pacjen­ ta do neurochirurga przez 7 dni w tygo­ dniu. Aby temu sprostać na każdym od­ dziale powinno pracować co najmniej 5 neurochirurgów. Tymczasem są miej­ sca, gdzie jest ich 2, czy 3. Kontraktowa­ nie nie zmienia rzeczywistości przy stałej liczbie pracujących specjalistów. Solidaryzm społeczny jest osiągnię­ ciem cywilizacyjnym, ale poziom udo­ stępnianych w jego ramach świadczeń medycznych zależy od wielkości środ­ ków przeznaczonych na ten cel przez społeczeństwo. Stąd konieczność racjo­ nalnego gospodarowania dostępnymi środkami i pogodzenie się z niemożno­ ścią zapewnienia bardzo kosztownych metod leczenia, a powodujących tylko niewielką poprawę czasu życia. W Polsce solidaryzm społeczny także musi akcep­ tować poziom środków przeznaczonych na leczenie i nie może oczekiwać świad­ czeń na poziomie społeczeństw przezna­ czających na ochronę zdrowia znacznie, znacznie większe środki. n


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2013 lipiec

Raport

47


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Co zrobić z leczeniem zaćmy? Koszt chirurgicznego usunięcia zaćmy z wszczepem jednoogniskowej soczewki wewnątrzgałkowej nie jest w żaden sposób zawyżony w obecnym systemie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce.

K

iedy w 2008 roku wprowa­ dzono do polskiego syste­ mu powszechnego ubezpie­ czenia zdrowotnego system Jedno­ rodnych Grup Pacjentów (JGP) wy­ dawało się, że w ten sposób zrealizu­ je się realny przełom w podejściu do ekonomizacji procesów leczniczych. System, który opiera się o metodolo­ gię wypracowaną w Stanach Zjedno­ czonych, a będący aplikacją do pol­ skiej rzeczywistości brytyjskiego sys­ temu HRG ma w swym podstawo­ wym założeniu racjonalizację wydat­ ków opieki zdrowotnej finansowanej ze środków płatnika publicznego. Jed­ nym z obszarów wyceny w ramach te­ go systemu jest zabieg chirurgicznego usunięcia zaćmy i wszczepu soczewki, który ze względu na ogromną rzeszę chorych i zbyt małe nakłady na lecze­ nie nabiera charakteru problemu nie tylko medycznego, ale i społecznego. Nie jest więc niczym dziwnym, że wy­ cenie tego świadczenia przygląda się od pewnego czasu Narodowy Fun­ dusz Zdrowia (NFZ), w którym czę­ sto można się spotkać z dwoma py­ taniami dotyczącymi problemu: czy zabiegów zaćmy rzeczywiście nale­ ży wykonywać tak dużo i czy nie uda­ łoby się obniżyć wyceny świadczenia do poziomu, który istotnie wpłynie na dostępność świadczenia. Problem jednak wydaje się nieco szerszy, a do­ kładnie obrazuje go tabela 1. Jak widać z tabeli szacunki niewie­ le mają wspólnego z medialną dysku­ sją o rozwoju prywatnej chirurgii za­ ćmy, opozycji publicznych i prywat­ nych szpitali okulistycznych czy po­ litykierskiej dyskusji na temat „dla­ czego tej zaćmy jest nagle tak dużo”? Przedstawioną tabelę potwierdza zaś raport „Leczenie zaćmy jedną z naj­ większych niezaspokojonych po­ trzeb zdrowotnych polskiego społe­ czeństwa” , który został przygotowa­ ny przez ekspertów z obszaru ochro­ ny zdrowia skupionych w dwóch fir­ mach: Sequence HC Partners Sp. z o.o. i HTA Consulting. Materiał – który opracowano pod patronatem Prezydium Zarządu Głównego Pol­ skiego Towarzystwa Okulistycznego (ZG PTO) – uwidocznia, jak wielkim problemem nie tylko medycznym, ale 48

lipiec 2013

też społecznym jest silnie ograniczo­ ny dostęp pacjentów do skutecznego leczenia zaćmy, podkreślający także ogromne koszty opóźnień w dostępie do zabiegu. W Polsce, wykonuje się w ramach środków publicznych około 170 tys. rocznie, podczas gdy każde­ go roku nowych kwalifikacji do zabie­ gu przybywa dziś około 260 tys. (stąd tak długie i rosnące kolejki do tego za­ biegu). Holistyczne podejście autorów opracowania umożliwiło również stworzenie wiarygodnych prognoz na przyszłość, które obrazują powagę sy­ tuacji i dają bazę do stwierdzenia, że przy obecnym podejściu do problemu (tak niska ilość zabiegów w porówna­ niu do potrzeb) za 7 lat, w roku 2020 liczba pacjentów oczekujących na usunięcie zaćmy przekroczy w Polsce 1 mln osób. Choć raport został przy­ jęty przez środowisko okulistyczne z uznaniem i potwierdzeniem, nie wywołał żadnego istotnego efektu wśród decydentów systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Jaki wybór ma pacjent?

W obecnej chwili polscy pacjenci z za­ ćmą mają więc do wyboru dwie moż­ liwości: • Zabieg z użyciem standardowej so­ czewki (tzw. wewnątrzgałkowej, na stałe umieszczanej wewnątrz oka). Takie rozwiązanie zazwyczaj zmusza pacjenta do korzystania z okularów korekcyjnych po opera­ cji. Zabieg jest finansowany przez NFZ, ale czas oczekiwania nań jest nieakceptowalnie długi i sięga nawet 4 lat. • Zabieg z wykorzystaniem nowo­ czesnej (zaawansowanej technolo­ gicznie) soczewki wewnątrzgałko­ wej, która jednocześnie koryguje krótkowzroczność; w rezultacie pacjent nie musi już korzystać z oku­ larów po zabiegu. Niestety ten za­ bieg jest dostępny dla pacjentów wyłącznie odpłatnie, a ceny miesz­ czą w przedziale 3500–7000 zł za jedno oko.

Za granicą leczą inaczej

W ostatnich latach prawo wyboru pomiędzy podstawową technologią (standardowy zabieg usunięcia zaćmy

plus okulary), a bardziej zaawansowa­ ną technologicznie opcją (zaawanso­ wana technologicznie soczewka we­ wnątrzgałkowa bez konieczności ko­ rzystania z okularów) uzyskali pa­ cjenci z Holandii, Czech i Niemiec. Jednakże, we wszystkich trzech kra­ jach pacjenci muszą dopłacić do bar­ dziej zaawansowanej opcji. W kra­ jach, gdzie promuje się podejście oparte o wybór pacjenta, dopuszczal­ ne jest współpłacenie za zaawansowa­ ne soczewki wewnątrzgałkowe stoso­ wane w leczeniu zaćmy. W Czechach, reforma systemu ochrony zdrowia z 2011r. dopuściła pokrywanie przez pacjenta inkremen­ talnego kosztu w przypadku zaawan­ sowanych technologii. Raport Medi­ cal News wskazuje, że w roku 2012 znacząco wzrosła w Czechach liczba pacjentów domagających się użycia soczewek zaawansowanych technolo­ gicznie. W Holandii, płatnik publicz­

Krzysztof Macha wiceprezes OSSP

ny zalegalizował współpłacenie za so­ czewki multifokalne w oparciu o wy­ bór pacjenta w październiku 2011r. W Turcji, opłaty pacjenta za zaawan­ sowane technologie medyczne umoż­ liwia prawo z 21 stycznia 2012 r. Pa­ cjenci podlegający powszechnemu ubezpieczeniu mają prawo korzystać za dopłatą z nowoczesnych soczewek wewnątrzgałkowych zarówno u świad­ czeniodawców publicznych, jak i pry­ watnych. W Niemczech, prawo po­

Tabela 1. „Struktura rynku chirurgii zaćmy w Polsce” – liczba wyko­ny­ wanych w Polsce operacji zaćmy OGÓŁEM

2009

2010

2011

2012

176 540

176 384

181 184

188 526

169 540

168 384

172 184

178 526

1 635

1 775

2 012

2 182

n

w ramach NFZ

n

B11 (kompleksowe zabiegi w zaćmie i jaskrze)

n

B12 (zaćma powikłana, fakoemulsyfikacja)

n

B13 (zaćma niepowikłana, fakoemulsyfikacja)

n

B14 (zaćma powikłana, soczewka sztywna)

n

B15 (zaćma niepowikłana, soczewka sztywna)

4 570

3 266

2 754

2 425

n

w 100% środki własne świadczeniobiorcy

7 000

8 000

9 000

10 000

Zastosowanie (cały rynek) soczewek sztywnych

4 237

4 233

4 348

4 525

Zastosowanie (cały rynek) soczewek zwijalnych:

172 303

172 151

176 836

184 001 182 050

52 955

54 574

56 700

59 900

107 256

106 388

108 701

112 298

3 124

2 381

2 017

2 172

n

monofokalnych

b.d.

b.d.

175 236

n

multifokalanych

b.d.

b.d

560

683

n

torycznych

b.d.

b.d.

960

1 170

n

multifokalnych torycznych

Szacunki dotyczące liczby pacjentów kwalifikujących się ze względów medycznych do wszczepów różnych typów soczewek w ramach obecnie realizowanej liczby zabiegów

b.d.

b.d.

80

98

172 303

172 151

176 836

184 001

n

monofokalnych

120 267

120 162

123 431

128 433

n

multifokalanych

17 230

17 215

17 684

18 400

n

torycznych

34 460

34 430

35 367

36 800

n

multifokalnych torycznych

345

344

354

368


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

– Problemem naszego systemu jest zbyt mała ilość pieniędzy, a co za tym idzie trudności w finansowaniu nowych technologii – stwierdza dr Iwona Filipecka, jeden z najbardziej doświadczonych we wszczepach soczewek Premium chirurgów w Polsce. Tak jest np. w przypadku socze­wek wewnątrzgałkowych torycznych, gdzie wszczepienie soczewki przy okazji zabiegu usunięcia zaćmy u pacjenta, który ma astygmatyzm zapewniłoby bardzo dobre widzenie bez okularów korekcyjnych. Niestety soczewki te są kilka razy droższe niż soczewki podstawowe, a przez to nie są refundowane przez NFZ. Niestety, pacjent operowany w ramach umów z NFZ nie może także dopłacić do takiej soczew­ki. Efekt jest oczywiście przewidywalny – choć mógłby nie nosić okularów, będzie ich używał.

zwalające pacjentom dokonywać wy­ boru między mniej lub bardziej za­ awansowanymi technologicznie so­ czewkami wprowadzono 1 stycznia 2012r. W najbliższym czasie podobne rozwiązania mają być wprowadzone także we Francji i Hiszpanii.

Dlaczego należy wprowadzić współpłacenie?

Istnieje szereg istotnych argumentów za wprowadzeniem współpłacenia pa­ cjentów przy usunięciu zaćmy i wsz­ czepie soczewki. Podstawowe z nich zebrane są poniżej: • Umożliwienie pacjentom wybo­ ru pomiędzy zewnętrznymi po­ mocami okulistycznymi (okulary) a wszczepianą pomocą (zaawan­ sowane soczewki) nie powoduje wpływu na budżet płatnika. • Poprzez umożliwienie dokony­ wania wyboru między okularami a nowoczesnymi soczewkami we­ wnątrzgałkowymi, rządy ułatwia­ ją pacjentom prowadzenie bar­ dziej aktywnego stylu życia (np. uprawianie sportów), dzięki moż­ liwości pozbycia się okularów na zawsze. • Operacje usunięcia zaćmy są źró­ dłem istotnych korzyści w syste­ mie ochrony zdrowia – należą do najbardziej efektywnych kosztowo procedur. Udowodniono ich istot­ ny i bezpośredni wpływ zarówno na jakość życia pacjenta, ograni­ czenie ilości upadków, a także wy­ padków komunikacyjnych u osób w starszym wieku. • Dopuszczenie współpłacenia za soczewki nie prowadzi do żadnych

dodatkowych kosztów ani dla płat­ nika publicznego, ani dla pacjen­ tów, którzy nie życzą sobie skorzy­ stania z bardziej zaawansowanych technologicznie soczewek • Jeśli rząd uważa, że zabieg wszcze­ pienia soczewki wymaga nieznacz­ nie więcej czasu, niż standardo­ wa operacja, pacjenci mogą pokryć także podwyższony koszt proce­ dury. Dzięki temu, również koszty samej procedury nie wpływają na budżet płatnika. • Dopuszczenie współpłacenia za inkrementalną różnicę w kosztach odmiennych wariantów świadcze­ nia– przy jednoczesnym utrzyma­ niu refundacji podstawowego wa­ riantu– daje pacjentom efektywne prawo do podejmowania racjonal­ nych wyborów, co z kolei realizu­ je dyrektywę UE dotyczącą trans granicznej opieki zdrowotnej. Al­ ternatywą jest model refundacji „wszystko albo nic”; takie rozwią­ zanie oznacza jednak ograniczenie prawa i dostępu do nowoczesnych metod terapeutycznych dla tych pacjentów, których stać na pokry­ cie kosztu inkrementalnego, ale nie kosztu całej procedury.

Tabela 2. Średni koszt B13 Wartość wg przedstawionego rachunku kosztów (zł)

2 874,25

Wartość wg NFZ (1 pkt = 48 zł)

2 640,00

Wartość wg NFZ (1 pkt = 50 zł)

2 750,00

Wartość wg NFZ (1 pkt = 52 zł)

2 860,00

zabiegu usunięcia zaćmy. Katalogowa zmiana definicji świadczenia wyeli­ minowała bezsens przetrzymywania pacjentów w szpitalach z pełną hospi­ talizacją, ale co i rusz słychać pytania czy aby wycena z 2008 roku nie jest przesadzona. Działania te doprowa­ dziły do powstania ekspertyzy „Ra­ chunek kosztów chirurgicznego usu­ nięcia zaćmy metodą fakoemulsyfika­ cji z wszczepem soczewki wewnątrz­ gałkowej”, której koordynatorem był Paweł Nawara, etyk, specjalista w za­ kresie systemów opieki zdrowotnej, wieloletni pracownik szpitali, w la­ tach 2010–2012 szef Zespołu ds. Wy­ branych Funkcjonalności Systemów NFZ, lider projektu JGP w wojewódz­ twie mazowieckim i uczestnik Zespo­ łu Akceptacyjnego JGP. Wnioski pły­ nące z tego solidnego dokumentu – materiał został przekazany do kon­ sultacji lekarzom specjalistom, na­ ukowcom, dyrektorom szpitali i in­

„Operacje usunięcia zaćmy są źródłem istot­ nych korzyści w systemie ochrony zdrowia – należą do najbardziej efektywnych kosztowo procedur.” • Podejście oparte na wyborze pa­ cjenta jest technologicznie neu­ tralne, a jednocześnie przyjazne innowacjom. Brak takiego podej­ ścia oznacza stawianie barier krót­ kowzrocznym pacjentom z zaćmą w dostępie do nowoczesnych tech­ nologii i promowanie technologii starszych, o bardziej ugruntowa­ nej pozycji (np. okularów korek­ cyjnych). • I wreszcie – ponieważ zazwyczaj to pacjent z własnej kieszeni po­ krywa koszt zakupu okularów, wy­ daje się logiczne, że należałoby dać mu wybór między korzystaniem z okularów a zastosowaniem za­ awansowanej technologicznie so­ czewki wewnątrzgałkowej.

Czy płacimy za dużo za zaćmę?

Tymczasem w Polsce trwają prace nad zweryfikowaniem (czytaj: obni­ żeniem) ceny płaconej przez NFZ za

Raport

nym osobom zarządzającym w pla­ cówkach różnych województw i szpi­ tali o różnych poziomach referencyj­ ności oraz charakterach własności – pokazują liczby zebrane poniżej. Z danych, które opublikował Na­ rodowy Fundusz Zdrowia, wynika, że w 2012 r. średni koszt JGP B13 – Usu­ nięcie zaćmy niepowikłanej metodą fakoemulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki wynosił 3030,75 zł. Taka kwota uwzględnia­ ła, możliwą jeszcze do końca czerw­ ca 2013 r. hospitalizację pacjenta np. obciążonego chorobami współistnie­ jącymi. Obecnie płatnik wyrównał

stawkę i obowiązująca wycena to 55 pkt. Biorąc pod uwagę zróżnicowa­ne wartości punktu i zestawiając je z przedstawionym rachunkiem kosz­ tów chirurgicznego usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszcze­ pem soczewki, dane przedstawiają się tak, jak to podano w tabeli 2. Jak widać, wnioski płynące z te­ go zestawienia są dość jednoznacz­ ne. Przy założeniu, że opisywany za­ bieg wykonywany zostanie we wła­ ściwym standardzie – przez odpo­ wiedni zespół lekarsko-pielęgniarski, przy obecności lekarza anestezjologa, z wykorzystaniem dobrej jakości ma­ teriałów medycznych – koszt chirur­ gicznego usunięcia zaćmy z wszcze­ pem jednoogniskowej soczewki we­ wnątrzgałkowej nie jest w żaden spo­ sób zawyżony w obecnym systemie finansowania świadczeń opieki zdro­ wotnej w Polsce. Autorzy raportu puentują swoją pracę w ten sposób: „Próba obniżania wyceny może prowadzić do niebezpiecznych osz­ czędności w kosztach osobowych oraz w kosztach użytych materiałów medycznych, co odbije się na jakości życia pacjentów.”

Pytanie o przyszłość

Wydaje się, że agendy rządowe odpo­ wiedzialne za organizacje systemu publicznej opieki zdrowotnej powin­ ny rozważyć, jakie zmiany prawne i organizacyjne są niezbędne, aby umożliwić pacjentom z zaćmą właści­ wą dostępność do zabiegu. Poprawi to nie tylko bezpośredni komfort życia osób chorych, ale też obniży koszty społeczne wynikające z niezdolności do samodzielnego życia osób z zaćmą. Inną rozsądną decyzją byłoby umoż­ liwienie podejmowania racjonalnych wyborów technologii medycznych przy wszczepach soczewek torycz­ nych i innych segmentu Premium, po­ przez sformułowanie zasad dopłaca­ nia do zabiegów. n

Krzysztof Macha Ekspert Pracodawców RP i wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych. Publicysta miesięcznika „Healthcare Management Magazine” wydawanego przez wydawnictwo „Wiedza i Praktyka”. Od 2002 roku dyrektor KLINIKI OKULUS w Bielsku-Białej. W ośrodku prowadzona jest pełna diagnostyka okulistyczna dzieci i dorosłych, leczenie laserowe i chirurgiczne chorób oczu. 2013 lipiec

49


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Problemy medycyny nuklearnej

W porównaniu z 2011 i 2012 r. nastąpiły pozytywne zmiany w podstawowym wyposażeniu w zakresie bazy diagnostycznej i terapeutycznej w zakładach medycyny nuklearnej. Stan obecny jest jednak nadal niebezpieczny dla rozwoju tej dziedziny medycyny.

U

ruchomiony został cyklotron w Środowiskowym Laborato­ rium Ciężkich Jonów Uniwer­ sytetu Warszawskiego. Ośrodek ten roz­ pocznie produkcję radiofarmaceutyków w roku 2013. Ważnym zadaniem reali­ zowanym w ramach kolejnego projektu Ministerstwa Zdrowia jest projekt „To­ mografia pozytonowa (PET) – urucho­ mienie produkcji radiofarmaceutyku FDG w Polsce”. W ramach tego projek­ tu dofinansowano ośrodki w Instytucie Onkologii w Gliwicach i Centrum On­ kologii w Bydgoszczy. Stopień zaawan­ sowania prac nad modyfikacją linii pro­ dukcyjnych w tych ośrodkach jest bar­ dzo zaawansowany.Główne prace doty­ czą dostosowania linii produkcyjnych do warunków GPM. Uruchomienie wła­ snych ośrodków produkcji radiofarma­ ceutyków dla techniki PET powinno zmniejszyć koszty badań. Należy rów­ nież nadmienić, że rynkiem polskim za­ interesowane są również firmy zagra­ niczne. Produkcję radiofarmaceutyków rozpoczął również ośrodek produkcyj­ ny firmy IASON Polska w Kielcach, pla­ nowana jest realizacja kolejnego ośrod­ ka przez firmę Ziegler i Eckert w okoli­ cach Warszawy. Liczba i położenie linii produkcyjnych powinno zapewnić do­ stawy nie tylko podstawowego radiofar­ maceutyku, jakim jest 18FDG, ale także szeregu nowych znaczników, co znacz­ nie rozszerzy możliwości diagnostyczne w Polsce. Należy również podkreślić, że na świecie rozpoczęto intensywne prace nad produkcją radioizotopów stosowa­ nych w klasycznych metodach medycy­ ny nuklearnej (99mTc) przy zastosowa­ niu cyklotronów. Radioaktywny Tech­ net otrzymywany jest obecnie przy po­ mocy generatorów zawierających jako radioizotop macierzysty – molibden-99. Trudności z pozyskiwaniem molibdenu i bezpieczeństwo jądrowe skłoniły IAEA do poszukiwania innych form uzyski­ wania radioizotopów. Powstająca baza ośrodków produkcyjnych w Polsce bę­ dzie prawdopodobnie wykorzystana tak­ że do tego celu. Stale wzrasta liczba procedur lecz­ niczych z zastosowaniem radioizo­ topów. W sumie obecnie przeprowa­ dza się w Polsce ponad 18 000 proce­ dur leczniczych, podczas gdy w roku 2000 – 12 379. Na szczególne podkre­ 50

lipiec 2013

ślenie zasługuje wprowadzenie nowych procedur: leczenia nowotworów neu­ roendokrynnych z zastosowaniem zna­ kowanych radioizotopami analogów so­ matostatyny oraz leczenia zmian prze­ rzutowych i nowotworów pierwotnych wątroby z zastosowaniem dotętniczo po­ dawanych mikrosfer znakowanych 90Y. Zarówno leczenie radioizotopowe chłoniaków, leczenie zmian przerzuto­ wych do wątroby, jak i leczenie nowo­ tworów neuroendokrynnych odbywa się tylko i wyłącznie w ramach indywidual­ nych zgód NFZ. Liczba badań diagnostycznych w po­ równaniu do ubiegłego roku pozostaje na zbliżonym poziomie. Współczynnik liczby badań nie uległ istotnej zmianie i nadal wynosi 4 badania/1 tys. miesz­ kańców, natomiast w roku 2000 – 3 ba­ dania/1 tys. mieszkańców. Polska znaj­ duje się na jednym z ostatnich (lub ostat­ nim) miejsc w Europie pod względem liczby wykonywanych badań radioizo­ topowych. Wskaźnik ten w innych krajach nasze­ go regionu jest co najmniej dwu-, trzy­kro­tnie większy. W Polsce wykonuje się około 170 000 badań/rocznie z zakre­ su medycyny nuklearnej, docelowo po­ winno się wykonywać około 700 000 badań rocznie. Przyczyny tego stanu są zróżnicowane i wynikają przede wszyst­ kim z niezwykle ubogiego zaplecza dia­ gnostycznego. Średnio czas oczekiwa­ nia na badanie radioizotopowe jest bar­ dzo zróżnicowany w różnych ośrodkach; zależy również od typu badania, średnio waha się od 2 do 14 tygodni. W Polsce zatrudnionych jest około 150 specjalistów z zakresu medycyny nuklearnej, co oznacza, że 1 specjali­ sta przypada na około 300 000 miesz­ kańców. Wskaźnik ten jest co najmniej 4–5-krotnie większy w krajach europej­ skich. Dostępne dane wskazują, że w Hiszpanii rocznie tytuł specjalisty otrzymuje 40 lekarzy, w Niemczech – 60 lekarzy. W Polsce rocznie liczba no­ wych specjalistów nie przekracza 15. Wyznakowane radiofarmaceutyki wprowadza się do ustroju pacjenta, naj­ częściej drogą dożylną. Otrzymywanie radiofarmaceuty­ ków w placówkach medycyny nuklear­ nej obejmuje szereg zagadnień, które wymagają doświadczenia i wiadomości

z wielu dziedzin. Należą do nich m.in. technologia farmaceutyczna, Dobra Praktyka Wytwarzania (GMP), wytwa­ rzanie jałowych form leków, mikrobio­ logia i analiza farmaceutyczna, zapew­ nienie jakości produktów leczniczych, trwałość i stabilność leków oraz uwa­ runkowania formalno-prawne związa­ ne z tą dziedziną jak np. zezwolenie na wytwarzanie, odpowiedzialność per­ sonelu itp. Wymagana jest również sze­ roka wiedza z zakresu chemii radiofar­ maceutycznej, fizycznych podstaw pro­ mieniotwórczości, chemii jądrowej, wytwarzania i analizy radiofarmaceu­ tyków oraz czystości i trwałości związ­ ków znakowanych. Odpowiedzialność za przygotowanie i podanie pacjentowi produktu leczniczego zaliczonego do radiofarmaceutyków wymaga więc wy­ sokich kwalifikacji, których nabycie po­ winno być kontrolowane i potwierdza­ ne nadaniem specjalizacji. Do kompetencji specjalisty z dziedzi­ ny radiofarmacji powinno należeć za­ twierdzanie i kwalifikacja dostawców su­ rowców i materiałów stosowanych do znakowania, nadzór nad warunkami przechowywania i gospodarką magazy­ nową produktów leczniczych (radiofar­ maceutyków) oraz nadzór nad warunka­ mi i procesem przygotowania radiofar­ maceutyku w miejscu jego stosowania oraz kontrolą jakości produktów radio­ farmaceutycznych. Do podstawowych kompetencji specjalisty z dziedziny ra­ diofarmacji powinno należeć zapewnie­ nie wymaganej jakości radiofarmaceuty­ ków otrzymywanych w placówkach me­ dycyny nuklearnej (znakowanie i rozdo­ zowywanie) i podawanych później pa­ cjentom w celach diagnostyki lub terapii radioizotopowej. Produkty radiofarmaceutyczne, przygotowane jako indywidualne daw­ ki dla pacjentów nie podlegają zwolnie­ niu przez osobę wykwalifikowaną, w związku z tym konieczne jest zwrócenie szczególnej uwagi na zapewnienie jako­ ści produktu podczas procesu jego przy­ gotowywania przez personel. Dlatego do kompetencji specjalisty musi należeć również zagwarantowanie spełnienia wymagań farmakopei dotyczących za­ pewnienia jakości otrzymywania i kon­ troli jakości produktów radiofarmaceu­ tycznych (Farmakopea Europejska).

prof. Leszek Królicki konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

W Polsce znakowanie radiofarma­ ceutyków i podawanie ich pacjentom jest przeprowadzane w ponad sześćdzie­ sięciu placówkach medycyny nuklear­ nej, w których pacjentów poddaje się diagnostyce i/lub terapii radioizotopo­ wej. Pomimo wymagań prawa w zakre­ sie zapewnienia jakości wytwarzanych produktów leczniczych, w tym radio­ farmaceutyków (ustawa „Prawo Farma­ ceutyczne” i rozporządzenie dotyczące dobrej praktyki wytwarzania – GMP) znakowanie preparatów do podań pa­ cjentom oraz wszystkie czynności z tym związane nie zawsze są prowadzone przez osoby, które posiadają odpowied­ nie wykształcenie i doświadczenie. Do specjalizacji powinni być kiero­ wani pracownicy z wykształceniem wyż­ szym z jednego z kierunków: farmacja, chemia, analityka medyczna, biologia, biochemia, mikrobiologia i legitymujący się co najmniej dwuletnim doświadcze­ niem w jałowej preparatyce produktów leczniczych. Projektowana regulacja będzie od­ działywać na podmioty zajmujące się diagnostyką i terapią radioizotopową tj. placówki medycyny nuklearnej (w tym ośrodki PET), osoby odpowiedzialne za organizowanie i wykonywanie proce­ dur medycznych związanych ze stosowa­ niem radioizotopów, na osoby posiada­ jące uprawnienia do zajmowania stano­ wisk osoby wykwalifikowanej w zakresie zwalniania wyrobów gotowych do sto­ sowania, na podmioty zamierzające pro­ wadzić szkolenia specjalizacyjne a także na Głównego Inspektora Farmaceutycz­ nego i Wojewódzkie Inspektoraty Far­ maceutyczne, na terenie których działają placówki medycyny nuklearnej. n


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Raport

Radiologia zabiegowa okiem marudy Radiologia zabiegowa – wyjątkowa dziedzina! Trudno przecenić jej zalety. Szczególnie niezwykle dynamicznie rozwijających się zabiegów wewnątrznaczyniowych – angioplastyki, rekanalizacje, embolizacje i wiele, wiele innych. Zajmują poczesne miejsce w systemach ratowania życia. Niemniej cenne zabiegi pod kontrolą promieniowania rentgenowskiego na salach operacyjnych ortopedycznych, neurochirurgicznych, urologicznych. Ale...

A

le radiologia zabiegowa jest wyjątkowa również z innej przyczyny! W żadnej z in­ nych dziedzin radiologicznych (po­ za radioterapią) dawki promieniowa­ nia nie są tak wysokie. W żadnej innej dziedzinie radiologii narażenie per­ sonelu na promieniowanie jonizujące nie jest tak ściśle i bezpośrednio po­ wiązane z dawkami, jakie otrzymują pacjenci. Nie bez znaczenia jest fakt, że od 5 do 15 procent pacjentów ma popromienne zmiany skórne, poja­ wiające się już w ciągu pierwszych 21 dni po zabiegu.

Sztuka radiologii

Podstawą każdego działania profe­ sjonalnego jest biegłość w używa­ niu odpowiednich narzędzi. Podsta­ wą w radiologii zabiegowej jest bie­ głość w używaniu źródła promienio­ wania rentgenowskiego. Stąd najważ­ niejsze miejsce w metodach ochrony radiologicznej w radiologii zabiego­ wej zajmują szkolenia i doskonalenie umiejętności. Dostrzegając problem tkwiący w tej dziedzinie medycznego wykorzystania promieniowania joni­ zującego Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej wydała trzy plaka­ ty. Dotyczą one personelu, pacjenta dorosłego i pacjenta pediatrycznego. Każdy z nich zawiera po dziesięć „pe­ rełek” (w tłumaczeniu raczej nazwa­ libyśmy to „dziesięciorgiem przyka­ zań”), czyli rad jak zachowywać się, by minimalizować do rozsądnie ni­ skiego poziomu dawki promieniowa­ nia. Prócz tego zespołom realizują­ cym takie procedury zaleca się stoso­ wanie wielopunktowej „listy kontro­ lnej” – karty zawierającej dwadzieścia parę zdań przypominających o zasa­ dach postępowania w radiologii za­ biegowej, szczególnie w pediatrii. Bez świadomej ich realizacji trudno ustrzec się przed działaniami prowa­ dzącymi do błędów. Błąd w radiologii – potocznie przyj­ muje się, że to złe zdjęcie lub zbyt du­ ża dawka promieniowania. Podstawą jest pojęcie optymalizacji. To pozwa­ la na zdefiniowanie błędu w radiolo­ gii jako uzyskania obrazu o innej, niż

wymagana w danej sytuacji, ilości in­ formacji klinicznych. Gdy są inne, niż wymagane – sprawa oczywista. Gdy ich jest zbyt mało – też. W obu wypadkach niemożliwe lub wysoce utrudnione jest postawienie diagno­ zy, ocena postępu leczenie lub pro­ gresji zmian czy prawidłowe wyko­ nanie zabiegu. A gdy ich jest zbyt du­ żo? Czy nie lepiej? Nie! To znaczy, że obrazy uzyskano zbyt wysoką daw­ ką! Do podstawowych obowiązków zarówno lekarza kierującego, lekarza wykonującego, jak i całego persone­ lu należy dbałość o to, by uzyskać wy­ magane informacje przy możliwie ni­ skiej dawce promieniowania. W zasa­ dzie ALARA (As Low As Reasonably Achievable) siedzi magiczne słówko „rozsądnie”. Fluoroskopia, czyli prześwietle­ nie, obarcza pacjenta wysoką daw­ ką promieniowania, zależną od bar­ dzo wielu czynników. Najważniejsze z nich to: 1. Budowa fizyczna pacjenta. 2. Wymagania kliniczne. 3. Wzajemny układ lampa rtg – pa­ cjent – rejestrator obrazu. 4. Czas emisji promieniowania. 5. Sprawność sprzętu. Pierwsze dwa są niezależne od ze­ społu wykonującego procedurę. Na­ leży je dobrze rozpoznać przed zabie­ giem i efektywnie korzystać z tej wie­ dzy podczas realizacji procedury. Dwa następne zależą bezpośred­ nio od wiedzy, doświadczenia i zna­ jomości wykorzystywanego wyposa­ żenia, jaka charakteryzuje zespół za­ biegowy. Punkt piąty to dbałość o wyposa­ żenie, przejawiająca się w systema­ tycznym wykonywaniu testów i prze­ glądów, a gdy to konieczne – napraw sprzętu.

Promieniowanie rozproszone

Specyfiką radiologii zabiegowej jest rozkład promieniowania w gabine­ cie zabiegowym. Źródłem narażenia personelu nie jest pierwotna wiązka promieniowania wychodząca z lam­ py rentgenowskiej, a promieniowanie

rozproszone powstające w miejscu, gdzie wiązka pierwotna pada. Ogólnie rzecz biorąc to pacjent jest źródłem promieniowania i wszelkie ruchy per­ sonelu i ustawianie osłon w pomiesz­ czeniu powinny ten fakt uwzględniać. Drugą ważną sprawą jest świado­ mość, że promieniowanie rozproszo­ ne, przed którym należy się chronić rozchodzi się w większości w kierun­ ku przeciwnym do wiązki padającej (rozchodzące się w innych kierun­ kach jest w większości pochłaniane przez pacjenta, rejestrator obrazu i ewentualnie stół pacjenta). Z powyższych rozważań wynika prosty wniosek: im mniejszą dawkę otrzyma pacjent, tym mniejsze bę­ dzie narażenie personelu! Podsta­ wową zatem metodą ochrony radio­ logicznej personelu pracowni radio­ logii zabiegowej jest optymalizacja dawki pacjenta. Jeśli to zapamięta­ my – zmieni się diametralnie podej­ ście do promieniowania na sali za­ biegowej. A teraz wspomniana wyżej „lista kontrolna”. Bardzo podobne propo­ nują Międzynarodowa Agencja Ato­ mistyki, amerykańskie i brytyjskie towarzystwa radiologiczne. Taką sa­ mą międzynarodowe stowarzyszenie Image Gently i wiele innych organi­ zacji. Poprzedzona jest zazwyczaj po­ dobnym wstępem: „Zanim rozpoczniesz procedurę zastanów się nad nią; zaplanuj i omów z zespołem (również z anestezjologa­ mi, jeśli będą uczestniczyć); pozwoli to właściwie ustawiać aparat i unikać niepotrzebnych ekspozycji” „Bezpieczeństwo jest wynikiem działania zespołu: nie wahaj się pytać o sprawy oczywiste; zapewni to utrzy­ manie dawek dla pacjentów i persone­ lu na rozsądnie niskim poziomie.” „Obniżanie dawki musi być skore­ lowane z bezpieczeństwem, prawidło­ wością i skutecznością wykonywanej procedury.” „Nie wszystkie wymienione poni­ żej działania są adekwatne do każdej procedury, zależnie od sylwetki pa­ cjenta, możliwości technicznych czy wymagań procedury.”

Ryszard Kowski zastępca przewodniczącego Komisji ds. Procedur i Audytów Klinicznych Zewnętrznych w zakresie radiologii i diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej przy Ministrze Zdrowia

„Podstawą jest zapewnienie bez­ pieczeństwa pacjenta.” „Celem jest obniżenie dawki pa­ cjenta do wymaganego poziomu i za­ pewnienie właściwego wyniku pro­ cedury.” W załączonej na następnej stronie tabeli tekst listy wytłuściłem, mój ko­ mentarz jest w nawiasach, bez pod­ kreślenia. Pole z lewej strony to miej­ sce na „ptaszek” potwierdzający wy­ konanie poszczególnych działań. Za­ biegowcy bywają z tego punkt po punkcie rozliczani. Większość tych punktów wyda­ je się oczywista. O większości z nich często zapomina się w stresie podczas zabiegu. Należy wielokrotnie powta­ rzać rzeczy i działania oczywiste, by stały się odruchem. Konkluzja: zanim zacznie się wyko­ rzystywać jakieś narzędzie należy bar­ dzo dobrze poznać jego możliwości, ale jeszcze dokładniej uświadomić so­ bie jego ograniczenia i związane z jego użyciem potencjalne zagrożenia. n 2013 lipiec

51


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

„Lista kontrolna” – zasady postępowania w radiologii zabiegowej Zapytaj rodzinę pacjenta o wcześniejsze ekspozycje. Odpowiedz na pytania dotyczące bezpieczeństwa radiologicznego. (w procedurach roboczych tworzonych w każdej pracowni powinien być zapis dotyczący zakresu informacji o ryzyku, kontroli skutków działania promieniowania, dawki, jakie należy przekazać pacjentowi lub jego rodzinie) Wykonaj badanie USG, jeśli było to możliwe. (często pomoże to zaplanować zabieg; oczywiście nie zawsze jest to uzasadnione) Umieść we właściwych miejscach osłony stołowe oraz ekrany osłonne. Należy pamiętać o ich użyciu, gdy będzie to konieczne. (osłony muszą być dosłownie „pod ręką”; często w czasie zabiegu nie ma czasu na ich szukanie i umieszczanie na właściwych miejscach) Personel wyposażony jest w dobrze dopasowane fartuchy osłonne, osłony na tarczycę i okulary ze szkła ołowiowego chroniące oczy. (wielogodzinne czasami zabiegi ciężko doświadczają kręgosłup zabiegowca – dopasowane do sylwetki, z dodatkowymi pasami lub dwuczęściowe ubranie osłonne jest bardzo ważne; ochrona oczu jest jednym z najważniejszych działań prewencyjnych – w najbliższym czasie, w wyniku prowadzonych badań, obniżone zostaną dopuszczalne dawki na gałkę oczną) Jeśli tylko to możliwe, stosuj skopię pulsacyjną z możliwie najmniejszą częstością pulsów. (trzeba pamiętać, że skopia impulsowa wydatnie zmniejsza narażenia pacjenta – a zatem i personelu – jedynie wtedy, gdy nie stosuje się dużych częstotliwości; zalecane zakresy to 2 do 7,5 impulsu na sekundę) Pozycjonuj lampę i ustawiaj kolimację bez skopii, wykonując jedynie krótkie ekspozycje dla kontroli prawidłowości ustawień. (pewne, świadome działanie doświadczonego zespołu na ogół wymaga zdecydowanie krótszego „świecenia” podczas ustawiania aparatu, niż przy zabiegu niezaplanowanym, nieomówionym wstępnie) Kolimuj dokładnie. Jeśli to możliwe zostawiaj poza polem oczy, tarczycę, piersi i gonady. (należy pamiętać o narządach promieniowrażliwych i kolimować tak, by nie znalazły się w wiązce pierwotnej; należy pamiętać, że tkanka dziecka, z uwagi na większą liczbę mitoz, niż u osób dorosłych, wykazuje większą promieniowrażliwość; a pole wiązki u małych pacjentów obejmuje znacznie większy procent ciała, niż u osób dorosłych) Dłonie personelu powinny być stale poza polem wiązki. (gdy aparat pracuje w trybie automatycznej regulacji parametrów każde wprowadzenie narzędzia, krawędzi stołu, dłoni zabiegowca w pole wiązki powoduje natychmiastowy, ostry wzrost mocy dawki) „Świeć” delikatnie: krótkimi ekspozycjami sprawdzaj anatomię korzystając z możliwości „mrożenia” ostatniego obrazu (LIH) do minimum ograniczając czas ciągłej skopii. (podobnie, jak przy ustawianiu aparatu; podczas zabiegu należy, jeśli tylko to możliwe, pracować bez „świecenia”) Jak najrzadziej korzystaj z powiększenia elektronicznego (zmniejszanie pola widzenia wzmacniacza). Jeśli to możliwe używaj powiększenia cyfrowego. (każda poprawa rozdzielczości, czytelności obrazu realizowana przez powiększenie geometryczne wiąże się z koniecznością zastosowania większej ilości promieniowania; należy zawsze rozsądnie decydować o jakości obrazu, pamiętając, że im lepszy obraz, tym większa dawka) Zwracaj uwagę na alarmowe sygnały przekraczania czasu skopii. (każdy aparat zabiegowy informuje automatycznie o sumarycznym czasie ekspozycji) Używaj „mrożenia” ostatniego obrazu (LIH) gdy tylko możesz wyłączyć skopię. Ustawiaj parametry ekspozycji tak, by minimalizować dawkę konieczną do wykonania procedury: używaj protokołu „niskodawkowego” dopasowanego do rozmiarów pacjenta, obniżaj częstotliwość pulsów, minimalizuj powiększenia, minimalizuj czas procedury. (większość nowoczesnych aparatów zabiegowych i angiograficznych ma możliwość wyboru różnych trybów pracy automatyki: niska dawka / gorszy obraz lub wysoka dawka / lepszy obraz) Zaplanuj i przekaż zespołowi i anestezjologom liczbę i czas akwizycji, parametry związane ze środkami kontrastującymi, ustawieniem pacjenta, wstrzymywaniem oddechu; umożliwi to minimalizację nieprawidłowych lub niepotrzebnych działań. Staraj się, by stół był możliwie jak najdalej od lampy, a pacjent jak najbliżej rejestratora obrazu. W obu płaszczyznach. (właściwe ustawienie układu lampa-pacjent-rejestrator obrazu minimalizuje zniekształcenia i straty dawki przed rejestratorem) Używaj wstrzykiwaczy automatycznych lub pomp infuzyjnych zamiast podawania ręcznego. (każda niepotrzebna chwila w polu promieniowania rozproszonego zwiększa narażenie personelu) Pilnuj, by personel był jak najdalej od stołu i za osłonami w czasie wykonywania ekspozycji. (na ile to oczywiście możliwe) Staraj się unikać nakładania się na skórze obszarów wejściowych wiązek rtg podczas powtarzanych ekspozycji. (zmiany skórne spowodowane promieniowaniem pochłoniętym podczas zabiegu pojawiają się szczególnie często w obszarach nakładania się pól wiązki promieniowania rtg) Osłanianie pacjenta nie jest działaniem zalecanym rutynowo; są zdania, że osłanianie zwiększa wewnętrzne promieniowanie rozproszone. Jednakże z uwagi na podzielone zdania w wypadku, gdy rodzina wymaga osłonięcia pacjenta – należy to uczynić. Po wykonaniu procedury zapisz dawkę i przeanalizuj jej wielkość. (należy oszacować średnie dawki, jakie otrzymują pacjenci podczas różnych typów zabiegów w danej pracowni i do okresowej analizy niepowodzeń wprowadzić szczegółowe omawianie tych zabiegów, przy których dawka znacząco przekroczyła wartość średnią 52

lipiec 2013


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Raport

ALVO INTEGRA Sterowanie urządzeniami i zarządzanie obrazem klinicznym na najwyższym poziomie.

Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Sala pokazowa w Bombaju Dräger India

+

+

+ Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Bielsku Białej

20

+ Centrum Medyczne Króla Fahada Rijad, Arabia Saudyjska

lat doświadczenia, realizacje w

Dziękujemy za zaufanie!

80

krajach świata.

ALVO Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. ul. Południowa 21 A, 64 - 030 Śmigiel, Polska tel. +48 65 518 98 49, fax +48 65 518 98 56

www.alvo.pl 2013 lipiec

53


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Inwestycje w infrastrukturę konieczne Według szacunków Związku Powiatów Polskich, szpitalom potrzeba inwestycji wartych 58 mld zł do 2030 roku. Aż 13 mld zł trzeba będzie wydać w ciągu najbliższych 4 lat, na dostosowanie się do standardów informatycznych, technicznych i sanitarnych.

Marek Wójcik ekspert ZPP z zakresu ochrony zdrowia, Dziennik Warto Wiedzieć

T

ylko 20 mld zł powinny zain­ westować miasta na prawach powiatu, powiaty, gminy, spół­ ki powstałe na bazie przekształconych SP ZOZ, 23 mld zł samorządy woje­ wództw, resorty zdrowia i spraw we­ wnętrznych oraz obrony narodowej, 7 mld zł – uczelnie medyczne, 8 mld zł sektor prywatny. Wydatki w 58 pro­ centach dotyczą budowy, przebudowy i rozbudowy, a w 42 procentach wypo­ sażenia, sprzętu i aparatury medycz­ nej. Same powiaty powinny zainwesto­ wać do 2030 roku średnio po 44,3 mln zł, w tym 19 mln zł na wyposażenie i sprzęt medyczny. Szpitale miejskie potrzebują średnio 85,3 mln zł inwe­ stycji, w tym 29,9 mln zł w wyposaże­ nie i aparaturę. Tymczasem budżety samorządów się kurczą. O ile jeszcze w 2009 roku samorządy wydatkowały na zakupy majątkowe szpitali kwotę bli­ ską 2,1 mld zł, o tyle w 2010 roku nieco powyżej 1,5 mld, w 2011 – 1,3 mld zł, a w 2012 roku był to już tylko miliard. Wiek budynków szpitalnych w Polsce, to w blisko 59 proc. powy­ żej 30 lat. Aż 20,7 procent budyn­ ków szpitalnych powstało przed ro­ kiem 1950! Aktualnie, średni wiek szpitala po­ wiatowego to 43 lata. Już w 2008 roku resort zdrowia przeprowadził analizę mówiącą, że po­ 54

lipiec 2013

ziom umorzenia majątku trwałego sek­ tora ochrony zdrowia wynosi 62 pro­ cent, przy czym ocenia się, że budy­ nek, którego wartość jest umorzona w 40 procentach kwalifikuje się do roz­ ległego remontu kapitalnego. Licz­ by mówią same za siebie. Według ana­ liz ministerstwa zdrowia z roku 2008, umorzenie księgowe majątku w szpita­ lach ogólnych i specjalistycznych wy­ nosi 58,7 procent. Wartość netto ma­ jątku trwałego wynosi 12,2 mld zł przy wartości brutto 29,6 mld zł. W zakła­ dach stacjonarnej opieki psychiatrycz­ nej umorzenie księgowe majątku jest na poziomie 75,5 procent, w sanato­ riach i placówkach rehabilitacyjnych oraz uzdrowiskach – na poziomie 60,3 procent, w zakładach opiekuńczo-lecz­ niczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz hospicjach – na poziomie aż 85,2 procent. Wartość netto całego mająt­ ku to jedynie 14 mld zł przy wartości brutto blisko 36 mld zł. Gdzie szukać gigantycznych pie­ niędzy na modernizację infrastruktu­ ry szpitalnej? Potencjalne źródłą finansowania inwestycji to na początek środki unij­ ne. Jak zapowiada minister rozwoju regionalnego nie będzie ich na ochro­ nę zdrowia w regionalnych progra­ mach operacyjnych, a w ogólnopol­ skim programie będą symboliczne. Środki z Mechanizmów Finanso­ wych EOG, Norweskiego Mechani­ zmu Finansowego oraz Szwajcarsko– Polskiego Programu Współpracy. Na­ leży cieszyć się ze wsparcia z tych źró­ deł i chwała za nie darczyńcom, ty­ le tylko, że mówimy o kwotach rzędu kilkadziesiąt milionów euro w okre­ sie 5–7 lat. Środki w budżecie państwa. Nie ma ich w ogóle, nawet na szpitale pro­ wadzone przez resorty (największy kłopot będą miały instytuty), a już w ogóle nikt nie dyskutuje o wsparciu z budżetu państwa procesu moder­ nizacji szpitali samorządowych. Ze względu na powszechnie znane kło­ poty z bilansowaniem finansów pu­ blicznych (zarówno te w skali global­ nej, wynikające z kryzysu światowe­ go, jak i te wewnętrzne, z których naj­ trudniejszym wyzwaniem będzie sta­ bilizowanie sytemu emerytalnego), trudno oczekiwać, że w perspektywie

najbliższych kilkunastu lat znajdą się środki na wsparcie modernizacji in­ frastruktury ochrony zdrowia. Partnerstwo publiczno-prywatne. Praktycznie nie istnieje w sektorze ochrony zdrowia. Cała Polska patrzy na pilotażowy projekt w Żywcu, któ­ ry ma ogromne kłopoty z praktyczną realizacją. W 2014 miał stać już nowy szpital, samorząd powiatowy zrobił co swoje, ale budowa nawet nie ruszy­ ła. Odnotować można jeszcze przed­ sięwzięcia w Jaworznie i Kobylnicy oraz inwestycję w Łańcucie (okrojo­na o kilkadziesiąt milionów w stosun­ ku do pierwotnej koncepcji, ale i tak z szacunkiem należy podejść do wy­ siłków Powiatu łańcuckiego, który przebija się z ogromnym wysiłkiem przez bariery prawno-finansowe part­ nerstwa publiczno-prywatnego). Wia­ domo od dawna, że przepisy doty­ czące PPP są jedną z głównych barier rozpowszechniania się tej formuły in­ westowania. Pomóc w zdecydowanej zmianie tej niekorzystnej sytuacji mogłyby tylko bardzo odważne decy­

gookresowej strategii jego działania zniechęca do wpierania projektów in­ westycyjnych. Nie interesują ich na­ wet twarde zabezpieczenia hipotecz­ ne. Bardziej życzliwie przyjmują po­ ręczenia samorządów terytorialnych, tyle tylko, że te ostanie nie stać już na udzielanie poręczeń. Budżety samorządów terytorial­ nych. To źródło wysycha w błyska­ wicznym tempie. Głównie za sprawą konsekwencji drastycznych ograni­ czeń deficytu wynikających z zapisów ustawy o finansach publicznych. Trzeba rozwiać też złudzenia tych, którzy oczekują zmiany tej sytuacji w najbliższych kilku latach. Trudno się też spodziewać, że zaniechają mo­ dernizowania najbardziej zaniedba­ nej infrastruktury drogowej (czego przede wszystkim oczekują miesz­ kańcy) na rzecz projektów z zakresu ochrony zdrowia. Szpitale największe nadzieje po­ kładają w środkach unijnych. Blisko 95 proc. spośród nich planuje sięgnię­ cie po finansowanie z funduszy unij­

„Trzeba rozwiać też złudzenia tych, którzy oczekują zmiany tej sytuacji w najbliższych kil­ ku latach. Trudno się też spodziewać, że zanie­ chają modernizowania najbardziej zaniedbanej infrastruktury drogowej (czego przede wszyst­ kim oczekują mieszkańcy) na rzecz projektów z zakresu ochrony zdrowia.” zje o uelastycznieniu przepisów doty­ czących PPP oraz ustabilizowanie sy­ tuacji systemu ochrony zdrowia. To byłyby dobre sygnały dla inwestorów prywatnych, o tym że projekty reali­ zowane w PPP mogą być bezpieczne i efektywne. Pozostają banki, choć koszt po­ zyskania w nich kapitału na przed­ sięwzięcia infrastrukturalne jest tak wysoki, że zniechęca do sięgania po wsparcie w formie kredytów, poży­ czek czy też do emitowana obligacji. Przedstawiciele sektora bankowego podkreślają, że niestabilność syste­ mu ochrony zdrowia oraz brak dłu­

nych na wsparcie modernizacji infra­ struktury szpitalnej. W co 5 szpitalu rozważa się pozyskanie inwestora ze­ wnętrznego, poniżej 20 procent myśli o sprzedaży części majątku szpitala, a 10 procent rozważa PPP. Ważne dla odwrócenia niekorzyst­ nych trendów inwestycyjnych wyda­ je się także podjęcie strategicznych decyzji o przyszłości systemu ochro­ ny zdrowia, a przede wszystkim o ro­ li, jaką mają odgrywać w nim szpitale różnego poziomu referencyjności. To byłyby dobry punkt wyjścia do racjonalizacji sieci szpitalnej i podej­ mowanych w nich inwestycji. n


Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Nieruchomości – szpitale powiatowe „wiek emerytalny”

2013

2030

średni wiek nieruchomości

średni wiek nieruchomości

(min. 2 – maks. 178)

(min. 19 – maks. 195)

43 lata

Raport

Mówią fakty – uwarunkowania systemu Jakość świadczeń

Demografia

Pieniądze

Mechanizmy wsparcia

spadek liczby mieszkańców, starzejące się społeczeństwo

ogromny wzrost oczekiwań

60 lat

rosnące koszty (m.in. nowe procedury i technologie); spadające przychody (mniej osób płacących składki)

średnia wartość majątku

33,8 mln zł

(min. 0,34 – maks. 270)

symboliczne środki unijne na sektor ochrony zdrowia, ograniczone zaufanie inwestorów, brak PPP

Świadomość społeczna rozbudowane oczekiwania nieadekwatne do możliwości finansowych

Planowanie strategiczne

brak długofalowej wizji systemu

Z W I Ą Z E K P OW I ATÓW P O L S K I C H

Z W I Ą Z E K P OW I ATÓW P O L S K I C H

Szacunkowe potrzeby szpitali według podmiotów tworzących/właścicieli

Planowane narzędzia wspierające modernizację infrastruktury szpitalnej 100%

100%

20 mld zł

23 mld zł

miasta na prawach powiatu, powiaty, gminy, spółki powstałe na bazie przekształconych sp zoz

samorządy województw, KPRM, resorty (zdrowia, spraw wewnętrznych, obrony narodowej)

7 mld zł

8 mld zł

uczelnie medyczne

sektor prywatny

Wnioski: - ogromne nadzieje w środkach unijnych; 80% - inwestor zewnętrzny…potrzebny od zaraz; - potrzeba efektywności wymusza sprzedaż zbędnego majątku; - PPP nadal daje nadzieje; 60% - spore oczekiwanie w stosunku do właścicieli i podmiotów tworzących; - dotacje, kredyty bankowe i leasing wciąż 40% w modzie;

80%

60%

40%

20%

20%

0%

0% budowa w formule PPP

skorzystanie z programów spółki Polskie Inwestycje Rozwojowe

Z W I Ą Z E K P OW I ATÓW P O L S K I C H

emisja obligacji

sięgnięcie po sprzedaż części pozyskanie inne (m.in. finansowanie ze majątku (szpitala inwestora dotacje z JST, środków unijnych lub samorządu zewnętrznego kredyty, leasingi, i innych terytorialnego) środki własne) zewnętrznych

Z W I Ą Z E K P OW I ATÓW P O L S K I C H

Nadciąga era budowania

Mury i wyposażenie Szacunkowe potrzeby finansowe dotyczące modernizacji majątku szpitala w perspektywie do 2030 roku (według aktualnie obowiązujących standardów) – wartości średnie, w mln zł powiaty

miasta na prawach powiatu

Budynki, nieruchomości

25,3

55,4

Wyposażenie, sprzęt, aparatura medyczna

19,0

29,9

Razem

44,3

85,3

Z W I Ą Z E K P OW I ATÓW P O L S K I C H

Perspektywa finansowa UE (2014-2020)

Perspektywa finansowa UE (2020-2027)

Wymóg dostosowania do standardów Demograficzna zapaść

Rosnące potrzeby finansowe systemu ochrony zdrowia

Przygotowanie zmian w finansowaniu systemu ochrony zdrowia Stworzenie narzędzi wspierających proces inwestowania Z W I Ą Z E K P OW I ATÓW P O L S K I C H 2013 lipiec

55


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Fundusze unijne wciąż potrzebne

dr Jerzy Kwieciński prezes Fundacji Europejskie Centrum Przedsiębiorczości, minister rozwoju regionalnego w Gospodarczym Gabinecie Cieni BCC

C

hociaż fundusze europejskie na infrastrukturę ochrony zdrowia są znaczne i są ważnym czyn­ nikiem wpływającym na poprawę do­ stępności i jakości usług medycznych w Polsce, to trzeba przyznać, że relatyw­ nie wielkość funduszy na ochronę zdro­ wia jest dużo mniejsza w porównaniu ze środkami kierowanymi na przykład na transport czy ochronę środowiska. Na infrastrukturę szpitalną najwięcej środków przeznaczono w ramach pro­ gramów regionalnych. Placówki doko­ nują modernizacji, tworzą nowe oddzia­ ły, aby uruchamiać nowe usługi, doko­ nują zakupów sprzętu. Według danych ministerstwa rozwoju regionalnego, na poziomie regionalnym realizowanych jest 667 projektów infrastrukturalnych w ochronie zdrowia na kwotę 3969 mln zł, z czego 2513 mln zł stanowi wspar­ cie unijne. Na poziomie krajowym realizowa­ nych jest 352 projektów inwestycyjnych w programie Infrastruktura i Środowi­ sko na kwotę 2048 ml zł, z czego dofi­ nansowanie unijne stanowi 1581 mln zł. Środki kierowane są na system ratow­ nictwa medycznego i na zakupy sprzę­ tu i aparatury dla publicznych zakładów opieki zdrowotnej o znaczeniu ponadre­ gionalnym. Z takiego wsparcia skorzy­ 58

lipiec 2013

stało na przykład Śląskie Centrum Cho­ rób Serca w Zabrzu. Trzeba także zaznaczyć, że placów­ ki ochrony zdrowia, szczególnie w sek­ torze prywatnym skutecznie korzystają ze wsparcia unijnego w ramach wspiera­ nia rozwoju przedsiębiorstw. Z tego ty­ pu wsparcia skorzystało na przykład wie­ le gabinetów lekarskich, w tym szczegól­ nie stomatologicznych. Niektóre placów­ ki pozyskały fundusze unijne w ramach projektów badawczo-rozwojowych. W ten sposób sfinansowano na przykład powstanie Światowego Centrum Słuchu w Kajetanach. Nowa perspektywa finansowa Unii Europejskiej 2014–2020 otwiera nowe możliwości w zakresie organizacji oraz inwestycji w ochronę zdrowia. Przede wszystkim strategia unijna koncentruje się zarówno na innowacyjności, ale tak­ że na sprawach związanych ze starze­ niem się społeczeństw, co jest z kolei wy­ nikiem wyzwań demograficznych w UE. UE bardzo ukierunkowuje się w stronę jak najdłuższego podtrzymania aktyw­ ności życiowych i zawodowych osób w wieku 50 i więcej lat. To właśnie sta­ nowi jeden z obszarów priorytetowych na nową perspektywę finansową 20142020 na wszystkich poziomach wspar­ cia: unijnym, krajowym i regionalnym. Ten obszar będzie na przykład silnie za­ akcentowany w nowym unijnym pro­ gramie na badania i innowacje Horyzont 2020. Wpływa to także na określenie ob­ szarów najważniejszych z punktu widze­ nia polityki krajowej i regionalnej. Cieka­ wym rozwiązaniem może okazać się in­ westowanie w dziedziny biotechnologii, farmakologii, innowacyjnych, wyspecja­ lizowanych usług medycznych, w sektor profilaktyki medycznej i w sektor rehabi­ litacji, szczególnie dla osób starszych. To wpisuje się w ramy unijne jak najdłuższe­ go utrzymywania społeczeństwa w do­ brym zdrowiu i aktywności zawodowej i jest priorytetowo potraktowane w unij­ nej strategii gospodarczej Europa 2020 i w budżecie unijnym na lata 2014–2020 („A Budget for Europe 2020”). Ministerstwo rozwoju regionalne­ go zaproponowało wstępny podział spo­ dziewanych środków unijnych w nowej perspektywie finansowej 2014–2020. Na razie jeszcze nie wiadomo jaka część funduszy zostanie przeznaczona na ochronę zdrowia, ale na pewno więcej pieniędzy będzie kierowanych na dzia­

Fot. Shutterstock

Sektor ochrony zdrowia skutecznie korzysta ze wsparcia unijnego. Finansowanie infrastruktury ochrony zdrowia z funduszy unijnych może okazać się trudniejsze w nowej perspektywie finansowej.

łania związane podniesieniem innowa­ cyjności i konkurencyjności, a nie bieżą­ ce modernizacje. Nacisk zostanie poło­ żony na wypracowywanie i wdrażanie własnych, polskich technologii, a nie na kupno gotowych technologii za granicą. To na pewno będzie duża szansa dla szpi­ tali klinicznych i placówek naukowo-ba­ dawczych, zarówno publicznych. jak i prywatnych. Ponadto z poziomu krajo­ wego na fundusze może liczyć medycy­ na ratunkowa, która stanowi na razie je­ dyną dziedzinę wybraną do finansowa­ nia centralnego i będzie wspierana w ra­ mach krajowego programu infrastruk­ turalnego. Na razie rząd nie określił tzw. inteli­ gentnych specjalizacji na poziomie kra­ jowym, które uzyskają specjalne finan­ sowanie unijne w nowej perspektywie finansowej. Prace nad ich wyborem są prowadzone przez Ministerstwo Go­ spodarki, Ministerstwo Rozwoju Re­ gionalnego oraz Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Niektóre re­ giony już wskazały swoje specjalizacje. Inteligentne specjalizacje związane ze zdrowiem mają szansę na specjalne po­ traktowanie w nowej perspektywie fi­ nansowej. Na poziomie regionalnym przynajmniej połowa środków będzie przeznaczona na wybrane inteligentne

specjalizacje, wśród których mogą zna­ leźć się specjalizacje powiązane ze zdro­ wiem. Wśród regionów, które wska­ żą specjalizacje powiązane z ochroną zdrowia, na pewno większe środki unij­ ne zostaną skierowane na obszar ochro­ ny zdrowia. Tak na przykład proponuje województwo lubelskie. Finansowanie unijne nowego budże­ tu ma także wpisać się w tzw. politykę ni­ skoemisyjną, związaną z efektywnością energetyczną i odnawialnymi źródłami energii, co oznacza, że powinny znaleźć się pieniądze na działania związane z po­ prawą efektywności energetycznej szpi­ tali, przy czym nie tylko chodzi o termo­ modernizacje, ale także o nowe źródła zasilania w energię, bardziej przyjazne dla środowiska i powodujące mniej za­ nieczyszczeń do atmosfery. Kolejnym bardzo ważnym obszarem współpracy, jaki rysuje się w związku z nową perspektywą finansową jest part­ nerstwo publiczno-prywatne, czyli anga­ żowanie prywatnych i publicznych pie­ niędzy we wspólnym publicznym intere­ sie. Jest ono rekomendowane przez UE jako instrument do realizacji zadań pu­ blicznych. Na pewno jednak silnym prio­ rytetem będzie rozwój małych i średnich firm. Firmy z sektora medycznego będą mogły sięgać po pieniądze unijne. n

dr Jerzy Kwieciński Prezes Fundacji Europejskie Centrum Przedsiębiorczości i przedsiębiorca. Ekspert w dziedzinie polityki rozwoju, polityki regionalnej, partnerstwa publiczno-prywatnego, innowacyjności, przedsiębiorczości, funkcjonowania Unii Europejskiej i funduszy unijnych, zarówno z poziomu instytucji unijnych, polskiej administracji publicznej, jak i sektora prywatnego i po­zarządowego. Specjalizuje się w przygotowywaniu i realizacji projektów innowacyjnych. Ekspert Banku Światowego, UNDP, Komisji Europejskiej i in. Jest Ministrem rozwoju regionalnego w Gospodarczym Gabinecie Cieni BCC.


Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Raport

Nowoczesna seria profesjonalnych zasilaczy UPS w konstrukcji modułowej COVER NH M 20-200 kVA – bezpieczeństwo, niezawodność i ekologia na wyciągnięcie ręki

O

prócz zasilania podstawo­ wego jakim jest energety­ ka zawodowa, szpital powi­ nien posiadać własne źródło energii rezerwowej zapewniającej minimum 30% pokrycia mocy szczytowej szpi­ tala. Źródłem rezerwowym jest zwy­ kle stacjonarny agregat prądotwórczy, ale i on potrzebuje do rozruchu oko­ ło 1 minuty, w czasie której szpital, jak też wszystkie urządzenia medyczne, komputerowe a także oświetlenie nie mają zasilania. Urządzeniem, które zapewnia cią­ głość zasilania i gwarantuje bezpiecz­ ną pracę urządzeń w trakcie zaników zasilania podstawowego jest zasilacz bezprzerwowy UPS (Uninterruptible Power Supply) z odpowiednim zesta­ wem baterii akumulatorów zapewnia­ jący wymaganą autonomię pracy do czasu uruchomienia źródła rezerwo­ wego jakim jest agregat. Moc zasilacza UPS powinna być do­ brana odpowiednio do zapotrzebowa­ nia szpitala, z uwzględnieniem zapo­ trzebowania mocy dodatkowej na pra­ cę urządzeń o znacznym poborze mocy jak np. lampy tomografu komputerowe­ go w trakcie wykonywania badania.

Energia gwarantowana

Jedno z najpopularniejszych możli­ wości – rozwiązanie UPS zapewniają­ ce spełnienie wszystkich w/w aspek­ tów to zasilacz modułowy szwajcar­ skiej firmy COVER ENERGY SA. Za­ silacz modułowy COVER NH M po­ zwala na budowę systemu z „klocków” o mocy 20kVA. Oznacza to, że ta sama jednostka UPS pozwala dostarczyć za­ równo 20 kVA mocy jak też 40, 60 czy nawet 200 kVA w tej samej obudowie, bez zmiany gabarytów urządzenia. Jednostka modułowa COVER NH M, umożliwia również budowę systemu nadmiarowego gdzie zainstalowana w obudowie ilość modułów mocy jest

większa niż moc wymagana do zasila­ nia podłączonych odbiorników. Przy­ kładowo zapotrzebowanie mocy szpi­ tala na moc gwarantowaną wynosi 60 kVA, a więc wystarczającym było by zainstalowanie zasilacza UPS o mo­ cy 60kVA w postaci 3 modułów mo­ cy, każdy po 20 kVA. Dokładając jeden moduł mocy więcej uzyskujemy tzw. redundancję w układzie n+1 (3+1). Ta­ ki system zapewnia pełną funkcjonal­ ność nawet w przypadku gdy jeden z modułów pracujących w systemie ulegnie uszkodzeniu. Uszkodzony moduł jest automatycznie odłączany od reszty systemu, pozostałe moduły przejmują jego moc i zapewniają nie­ przerwane zasilanie dla odbiorników zainstalowanych w szpitalu. Dodatko­ wo zasilacze COVER NH M można łą­ czyć ze sobą w pracy równoległej i tym samym uzyskać moc gwarantowaną na poziomie 400 kVA.

W zasilaczu COVER NH M zasto­ sowano tzw. falownik 3-poziomowy, który oprócz najwyższej jakości na­ pięcia zasilającego zapewnia spraw­ ność urządzenia na poziomie 96%. Sprawność urządzenia przekłada się bezpośrednio na koszty eksploatacji UPS. Falownik 3-poziomowy zapew­ nia jednakową sprawność już od 25% obciążenia. Jak widać z tabeli oszczędności wynikające tylko i wyłącznie z kosz­ tów energii podczas eksploatacji są znaczące. Pomimo, że początkowo zakup zasilacza modułowego jest wyższy niż klasycznego UPS, już po krótkim czasie eksploatacji różnice te zanikają. A biorąc pod uwagę ca­ ły okres życia systemu (eksploata­ cji) rozwiązanie modułowe w opar­ ciu o zasilacz COVER serii NH M, będzie rozwiązaniem znacznie ko­ rzystniejszym. n

Mariusz Zieliński COMEX S.A.

Jedn.

Zasilacz klasyczny

Zasilacz modułowy COVER NH M

Moc pozorna zasilacza UPS

kVA

200

200

Moc czynna zasilacza UPS

kW

160

160

Sprawność UPS dla 100% obciążenia

%

93

96

Sprawność UPS dla 50% obciążenia

%

90

96

Roczne zużycie energii przy pracy na 100% obciążenia przez 219 dni w roku

kWh

904 258

876 000

Roczne zużycie energii przy pracy na 50% obciążenia przez pozostałe 146 dni w roku

kWh

622 933

584 000

Łączne zużycie energii w ciągu roku

kWh

1 527 191

1 460 000

763 596

730 000

Parametr

Koszt energii przy założeniu 0,5 zł/1 kWh Różnica w eksploatacji na korzyść zasilacza modułowego po 1 roku eksploatacji

-33 596 zł

Różnica w kosztach eksploatacji po 5 latach

-167 978 zł 2013 lipiec

59


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Przekształcenia szpitali w 2012 roku W roku 2012 decyzją samorządu terytorialnego lub właściwego ministra przekształcono w spółkę prawa handlowego 18 samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W latach 2012–2013 do Ministerstwa Zdrowia wpłynęło 14 wniosków o dotację na wsparcie działań przekształceń spzoz (1 nie spełniał warunków uzyskania dotacji) jednostek samorządu terytorialnego, będących organem tworzącym dla 18 podmiotów. Do dnia 3 lipca 2013 roku wydatkowano około 74 mln zł w ramach wsparcia centralnego procesy zmiany formuły prawnej szpitali, dwa wnioski są w trakcie realizacji. Obecnie w Polsce 138 szpitali funkcjonuje jako spółki. Szpitale przekształcone w spółki prawa handlowego w ciągu 2012 roku i I półrocza 2013 roku. Stan na dzień 30.06.2013 r. Lp.

Podmiot tworzący SP ZOZ

1.

Adres

Data przeksztacenia SP ZOZ w spółkę kapitałową

Nazwa powstałej spółki w wyniku przekształcenia

02.11.2012

Specjalistyczne Centrum Medyczne S.A. w Polanicy Zdroju

01.10.2012

Centrum Medyczne BORUTA Sp. z.o.

Adres

Nazwa SP ZOZ

Ministerstwo Zdrowia

ul. Miodowa 15 00-952 Warszawa

Specjalistyczne Centrum Medyczne w Polanicy Zdroju SP ZOZ

1.

Powiat Zgierski

ul. Sadowa 6a 95-100 Zgierz

Powiatowy Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgierzu

1.

Gmina Moszczenica

38-321 Moszczenica 524

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Moszczenicy

38-321 Moszczenica 750

01.08.2012

Ośrodek Zdrowia w Moszczenicy Sp z.o.o.

2.

Gmina Chrzanów- Rada Miejska w Chrzanowie

Al. Henryka 20 32-500 Chrzanów

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej - Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Chrzanowie

ul. Sokoła 19 32-500 Chrzanów

24.12.2012

Zakład lecznictwa Ambulatoryjnego w Chrzanowie Sp. z o.o.

1.

“Powiat Otwocki”

ul. Górna 13 05-400 Otwock

Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Otwocku

13.11.2012

Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Otwocku

1.

Starostwo Powiatowe w Kluczborku

ul. Katowicka 1 46-200 Kluczbork

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej ZOZ Kluczbork

28.02.2012

Zakład Usług Medyczny w Kluczborku Sp. z o.o.

ul. Wałowa 27 80-858 Gdańsk

13.06.2012

Przemysłowy Zespół Opieki Zdrowotnej Spółka z o.o.

Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad ul. Polanki 119 Matką i Dzieckiem w Gdańsku 80-308 Gdańsk

28.09.2012

Szpital dziecięcy Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku Sp. z.o.

Szpital Specjalistyczny w Prabutach

ul. Kuracyjna 30 82-500 Prabuty

17.09.2012

Szpital Specjalistyczny w Prabutach Sp. z o.o.

Pomorskie Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku

ul. Smoluchowskiego 18 80-214 Gdańsk

04.10.2012

Pomorskie Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy Sp. z o.o.

ul. Wójta Radtkego 1 81-348 Gdynia

17.09.2012

Szpital Św. Wincentego a Paulo Sp. z o.o.

Województwo Dolnośląskie ul. Jana Pawła II 2 57-320 Polanica Zdrój Województwo Łódzkie ul. A. Struga 2-4 95-100 Zgierz

Województwo Małopolskie

Województwo Mazowieckie ul Batorego 44 05-400 Otwock Województwo Opolskie ul. Marii SkłodowskiejCurie 15 46-200 Kluczbork Województwo Pomorskie 1.

Przemysłowy Zespół Opieki Zdrowotnej

2. 3.

Samorząd Województwa Pomorskiego

ul. Okopowa 21/27 80-810 Gdańsk

4. 5.

Samorząd Województwa Pomorskiego

ul. Okopowa 21/27 80-810 Gdańsk

Szpital Miejski im. J. Brudzińskiego w Gdyni

1.

Rada Miejska w Łazach

ul. Traugutta 15 42-450 Łazy

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Łazach

ul. Jesionowa 1 42-450 Łazy

02.07.2012

PROMED Łazy Sp. z o.o.

2.

Rada Miasta Świętochłowice

ul. Katowicka 54 41-600 Świętochłowice

“Zespół Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach”

ul. Chorzowska 38 41-600 Świętochłowice

05.07.2012

Zespół Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach Sp. z o.o.

3.

Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego

ul. Ligonia 46 40-037 Katowice

Śląskie Centrum RehabilitacyjnoUzdrowiskowe im. dr Adama Szebesty w Rabce Zdroju

ul. Dietla 5 34-700 Rabka-Zdrój

12.12.2012

Śląskie Centrum Rehabilitacjino-Uzdrowiskowe im. dr Adama Szebesty w Rabce Zdroju Społka z o.o.

1.

Gmina Miejsko-Wiejska w Morągu

ul. 11 listopada 9 14-300 Morąg

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Morągu

08.11.2012

Szpital Miejski w Morągu Sp. z.o.o.

1.

Powiat Goleniowski

ul. Dworcowa 1 72-100 Goleniów

Samodzielny Publiczny Szpital Powiatowy w Goleniowie

ul. Nowogardzka 2 72-100 Goleniów

08.02.2012

Szpitalne Centrum Medyczne w Goleniowie Sp. z o.o.

2.

Powiat Drawski

Pl. Orzeszkowej 3 78-500 Drawsko Pomorskie

Szpital Powiatowy im. Matki Teresy z Kalkuty

ul. Bolesława Chrobrego 4 01.04.2012 78-500 Drawsko Pomorskie

Szpitale Polskie S.A.

3.

Powiat Myśliborski

ul. Spokojna 22 74-300 Myślibórz

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Dębnie

ul. Kościuszki 58 74-400 Dębno

Szpital w Dębnie Sp. z o.o.

Województwo Śląskie

Źródło: Ministerstwo Zdrowia

Województwo Warmińsko-Mazurskie ul. Dąbrowskiego 16 14-300 Morąg

Województwo Zachodniopomorskie

60

lipiec 2013

17.10.2012


Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Raport

Kolektory słoneczne zapewnią ciepłą wodę w szpitalu

Kolektory marki Buderus na dachu szpitala w Koszalinie Specjalistyczny Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc w Ko­ szalinie przeprowadził termomodernizację budynku szpitalnego. W jej ramach na dachu obiektu zamontowano 60 kolektorów słonecznych marki Buderus.

W

budynku szpitalnym za­ montowano instalację so­ larną i sześćdziesiąt pła­ skich kolektorów słonecznych. Ce­ lem inwestycji było zmniejszenie wydatków na podgrzewanie wody użytkowej. System podgrzewu c.w.u. opar­ to na kolektorach słonecznych Loga­ sol SKN4.0 marki Buderus. Urządze­ nia zamontowano na płaskim dachu szpitala w dwóch polach. W każdym z pól znalazło się po trzydzieści kolek­

torów, w trzech rzędach po dziesięć kolektorów. Rzędy kolektorów połą­ czono w systemie równoważenia prze­ pływu Tichelmana, dzięki czemu w każ­ dym z nich zapewniono identyczny przepływ nośnika ciepła, a przez to najwyższą sprawność pozyskiwania energii promieniowania słonecznego. Wykorzystane w ramach projek­ tu kolektory spełniły wysokie wyma­ gania postawione w przetargu przez szpital. Inwestor chciał, aby miały europejski certyfikat SOLAR KEY­

MARK lub inne potwierdzenie jako­ ści przyznane przez akredytowaną jednostkę certyfikującą oraz aby ich producent legitymował się sprawoz­ daniem z badań, przeprowadzonych przez akredytowane laboratorium ba­ dawcze, potwierdzających zgodność kolektorów z normą PN EN-12975-2.

Buderus BROG kolektory sloneczne 13-07-05 16:21 Strona 1

R E K L A M A

Buderus Kolektory słoneczne

Chcesz iść z duchem czasu –

zaproś do domu energię słoneczną

Buderus wyznacza od ponad 25 lat kierunki rozwoju techniki sło­ necznej. W swojej ofercie ma zarów­ no kolektory płaskie, jak i próżnio­ we, a także podgrzewacze, regula­ tory i gotowe pakiety solarne. Pełna oferta produktowa umieszczona jest na www.buderus.pl. n

Korzystając z energii słonecznej, obniżasz koszty ogrzewania i chronisz środowisko naturalne. Wybierz kolektory słoneczne marki Buderus. Nasze atuty to: najnowocześniejsze rozwiązania technologiczne, trwałe materiały – odporne na niekorzystne warunki atmosferyczne, perfekcyjne wykonanie i wysoka sprawność urządzeń. Jednak to Ty jesteś naszą najwyższą wartością – dobierzemy rozwiązanie na miarę Twoich potrzeb.

Robert Bosch Sp. z o.o., ul. Jutrzenki 105, 02-231 Warszawa, Infolinia Buderus 801 777 801, www.buderus.pl

2013 lipiec

61


Raport Rynek medyczny w Polsce

farmacja szpitalna

Rynek leków refundowanych w 2012 roku Na wady legislacyjne od początku tworzenia Ustawy refundacyjnej wskazywali eksperci branżowi łącznie z tym, że jest sprzeczna z Konstytucją. Przeprocedowana w parlamencie w tempie ekspresowym została, niestety, finalnie uchwalona. Konsekwencje jej wejścia w życie były więc możliwe do przewidzenia już na etapie projektu i nie trzeba było czekać cały rok, aby zdiagnozować niedoskonałości poszczególnych przepisów i konsekwencje ich obowiązywania.

U

stawa refundacyjna nie tylko ograniczyła swobodę gospo­ darczą podmiotów działają­ cych na rynku farmaceutycznym, ale przede wszystkim pogorszyła sytuację pacjentów. Jej jedynym beneficjentem jest natomiast NFZ. Oszczędności NFZ, według danych IMS z końca ubiegłego roku, wyniosły ok. 2 mld zł. W tym sa­ mym czasie pacjenci wydali o 500 mln zł więcej. Niektórzy pacjenci, rzeczywiście, płacą mniej: leki na przerost prostaty, depresję, obniżenie cholesterolu, ale w przypadku schizofrenii, diabetologii, padaczki czy onkologii nastąpił wzrost cen od 100 do 367 %. Co więcej, współ­ płacenie pacjenta wzrosło do 38%, a licz­ ba recept pełnopłatnych z 3% do 6%. Najistotniejsze powody wzrostu współpłacenia pacjentów i liczby recept pełnopłatnych: 1. USZTYWNIENIE CEN LEKÓW REFUNDOWANYCH Od 1 stycznia 2012 r. obowiązują na leki refundowane ceny sztywne (= nieobni­ żalne), a nie, jak to miało miejsce do koń­ ca 2011 r., maksymalne (= obniżalne). System cen i marż maksymalnych da­ wał możliwość redukcji faktycznej ceny dla pacjenta w aptece do poziomu limitu, w praktyce nawet o 30 – 40% w stosunku do ceny maksymalnej. Pierwszy wykaz opublikowany po wejściu w życie ustawy refundacyjnej zawierał leki objęte refun­ dacją już w latach poprzednich, ale zgod­ nie z jej przepisami, ich ceny maksymal­ ne zostały obniżone jedynie o 10% i jed­ nocześnie usztywnione, co w praktyce spowodowało, że faktyczna zapłata pa­ cjenta wzrosła. Usztywnienie cen spowodowało rów­ nież ograniczenie zamiennictwa na po­ ziomie apteki (nota bene zasada zamien­ nictwa jest taka sama, jak w poprzednim porządku prawnym = zamiana na odpo­ wiednik w cenie limitu). W przypadku bowiem dużych grup limitowych (połą­ 62

lipiec 2013

czenie w jednej grupie leków zawierają­ cych różne substancje czynne o podob­ nym mechanizmie działania) zamiana le­ ku zawierającego substancję X na jej tań­ szy odpowiednik nie jest możliwa, jeśli podstawą limitu jest lek zawierający sub­ stancję Y. Pozostaje więc udać się do leka­ rza po zmianę recepty na lek będący pod­ stawą limitu lub wykupić ten z recepty z, czasami, bardzo znaczącą dopłatą. Należy przy tym pamiętać, że po pierwsze – nie w każdej sytuacji zamiana będzie możli­ wa z przyczyn zdrowotnych, a po drugie – należy zdążyć dotrzeć do lekarza w cią­ gu 3 miesięcy, gdyż w takich interwałach zmienia się podstawa limitu. Oczywiście, należy postawić w tym miejscu zasadni­ cze pytanie: w jaki sposób taka sytuacja wpływa na stan zdrowia pacjenta, którego nie stać na wykupienie leku i który podej­ mując decyzję o zmianie leku na inny nie poddaje się zaordynowanemu leczeniu. Jedynym rozwiązaniem tej sytuacji jest odstąpienie od tworzenia szerokich grup limitowych, ograniczenie się do grup opartych na tej samej substancji oraz roz­ szerzenie możliwości zamiennictwa na poziomie apteki na każdy odpowiednik z grupy. Co do zasady, oparcie całej usta­ wy refundacyjnej na tezie o możliwości ciągłej substytucji leków, już samo w so­ bie kontrowersyjne jest przede wszystkim niewykonalne, gdyż zamiana substancji X na Y przekracza kompetencje aptekarza. W ustawie jest więc systemowe pękniecie: szerzej kwalifikowane są leki do zamiany pomimo że realnie aptekarz takiej zamia­ ny nie może dokonać. 2. CENY SZTYWNE LEKÓW WE WSKAZANIACH NIEREFUNDOWANYCH Zakres refundacji danego leku określo­ ny jest w decyzji refundacyjnej i/lub ob­ wieszczeniu. Dla leków dostępnych w ap­ tece mogą to być wszystkie zarejestrowa­ ne wskazania (wymienione w Charak­ terystyce Produktu Leczniczego – dalej

Katarzyna Sabiłło prezes zarządu, Fundacja LEGE PHARMACIAE

Paulina Kieszkowska-Knapik partner Kancelarii Baker & McKenzie

„ChPL”) lub konkretne wskazanie kli­ niczne (jedno ze wskazań wymienionych w ChPL lub inne spoza ChPL). Jedynie w takim zakresie dany lek jest zdefiniowany jako refundowany, czyli lekarz może wy­ stawić na niego receptę z refundacją, a ap­ tekarz ją zrealizować. Dany lek jest więc refundowany tylko w zakresie wynikają­ cym z decyzji i/lub obwieszczenia. Sys­ tem cen sztywnych, przypisany wyłącznie do leków refundowanych, odnosi się więc również do tego zakresu. Poza nim dany lek nie jest już refundowany. Ten sam lek może być więc dla jednych pacjentów ob­ jęty refundacją, a dla innych nie, np.: insu­ liny analogowe mają wskazania do lecze­ nia cukrzycy typu I i II, ale są refundowa­ ne jedynie w cukrzycy typu I i dla pacjen­ tów z cukrzycą typu II są pełnopłatne. Ci ostatni są, można powiedzieć, podwójnie, a nawet potrójnie, dyskryminowani. Po pierwsze – ich wskazanie, a tym samym lek, nie są objęte refundacją, po drugie – w związku z wadliwą interpretacją Mini­ sterstwa Zdrowia przepisów ustawy re­ fundacyjnej, muszą płacić cenę sztywną ustaloną dla wskazania/leku objętego re­ fundacją, pomimo że sami ją pokrywają, po trzecie – ceny ich leków były znacznie niższe przed objęciem refundacją jedne­ go ze wskazań. Pożyteczna społecznie in­ terpretacja, pozwalająca na obniżanie cen leków faktycznie nierefundowanych w ża­ den sposób nie generowałaby kosztów dla NFZ, a zmniejszyłaby obciążenie finan­ sowe leczenia dużej grupy pacjentów.

z refundacją jedynie w zakresie wskazań objętych decyzją refundacyjną i/lub ob­ wieszczeniem. Zgodnie natomiast z tre­ ścią umowy z NFZ wystawiając recep­ ty na leki refundowane powinien brać pod uwagę jednocześnie: zakres refun­ dacji określony w obwieszczeniu, zapisy ChPL oraz aktualną wiedzę medyczną. Za niezastosowanie się do zasad określo­ nych w umowie grozi kara finansowa. Je­ śli nawet uznamy za zasadne, że lekarze, jako biorący udział w rozporządzaniu publicznymi środkami, muszą podlegać określonemu systemowi kar za nieprawi­ dłowe nimi dysponowanie, to kryteria nałożenia kary muszą być jasne i precy­ zyjne. Jak widać jednak zasady te są tak niedookreślone i jednocześnie niespój­ ne, że lekarze boją się wypisywać leki re­ fundowane, jeśli tylko pojawiają się ja­ kiekolwiek wątpliwości. Przykładem jest słynna już sprawa konieczności wykony­ wania, zgodnie z ChPL, antybiogramu przed wypisaniem recepty na dany an­ tybiotyk. Strach przed karami finanso­ wymi, które z powodu niejasnych prze­ pisów mogą być nałożone w wyniku ar­ bitralnych decyzji NFZ, powoduje, że pacjenci częściej otrzymują recepty na 100% zamiast ze zniżką. Biorąc pod uwagę, że ustawa refunda­ cyjna jest jedną z ustaw “koszyka świad­ czeń gwarantowanych” i perspektywa pacjenta powinna być tu najważniejsza, należy dążyć do jak najszybszej likwi­ dacji wszelkich barier ograniczających dostęp pacjentów do leków, w tym tych zwiększających ich obciążania finanso­ we. Brak tych zmian może jedynie po­ gorszyć i tak już trudną sytuację pacjen­ tów w Polsce. n

3. NIEWSPÓŁMIERNE KARY DLA LEKARZY Zgodnie z przepisami ustawy refunda­ cyjnej lekarz może wystawić receptę


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2013 lipiec

Raport

63


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Finansowanie sprzętu medycznego www.siemens.pl/finance Jesteśmy stabilnym i skutecznym partnerem oferującym rozwiązania finansowe dla branży medycznej. Nieustannie doskonalimy naszą ofertę dla prywatnej i publicznej służby zdrowia. Dbamy o to, aby klienci mogli wybrać bezpieczne, najwygodniejsze dla nich rozwiązanie, a decyzja o udzieleniu finansowania zapadła jak najszybciej.

Szczegółowych informacji o ofercie udzielą Państwu: Marcin Czebotariunas tel.: 606 895 432 e-mail:marcin.czebotariunas@siemens.com

Michał Porycki tel.: 608 689 456 e-mail:michal.porycki@siemens.com

Financial Services 64

lipiec 2013

Medinfo 7/2013