Page 1

MAJ 2013 NR 5/2013 • ROK XI ISSN 1773-0521

NFZ to nie żandarm systemu Marcin Pakulski, NFZ

Jakość w zarządzaniu szpitalem Marek Konieczko, OZSA

Anestezjologia i intensywna terapia Dodatek specjalny

prof. Zbigniew Rybicki

Anestezjologia i intensywna terapia z pasją


SPIS TREŚCI

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych: • bezpośredni kontakt z decyzyjnymi przedstawicielami branży • możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku wśród liderów rynku

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży: • szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku

28 maja 2013, Hotel Hyatt, Warszawa

FORUM POLSKICH SZPITALI Najważniejsze spotkanie dyrektorów oraz kadry zarządzającej szpitalami w Polsce

www.medmarketforum.pl Kontakt z organizatorem: tel. 22 594 45 72, 22 594 45 50 e-mail: forummedmarket@brogmarketing.pl Sponsorzy:

Patroni medialni:

Partnerzy:


SPIS TREŚCI

O

ddajemy w Państwa ręce kolejny, tym razem prawdziwie wiosenny numer Medinfo. Serdecznie polecamy dodatek Anestezjologia i intensywna terapia, w którym znajdą Państwo teksty i wywiady wiodących ekspertów dziedziny. Zachęcamy także do przeczytania wywiadu z prof. Zbigniewem Rybickim, który traktuje o specyfice zawodu, wyzwaniach oraz rozwoju na przestrzeni minionego wieku. Mamy nadzieję, że w każdym naszym dziale znajdą Państwo coś interesującego dla siebie, ale szczególnie prosimy o Państwa czas przy wywiadzie z Marcinem Pakulskim, wiceprezesem ds. medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, który wyjaśnia stanowiska płatnika w wielu kwestiach, w tym dotyczących kontraktowania oraz kontroli. Jednocześnie pozwalamy sobie zaprezentować tekst autora, który pozostanie anonimowy, o niedobrych praktykach przy rozdzielaniu środków publicznych z puli Funduszu. Zwracamy Państwa uwagę na działy zarówno technologie medyczne, jak i prawo oraz zarządzanie. W tym ostatnim dziale swojej wiedzy użyczył nam Marek Konieczko, prezes Zarządu Ogólnopolskiego Zrzeszenia Szpitali Akredytowanych. Porusza kwestie jakości i jej oceny w kontekście zarządzania placówką medyczną. Serdecznie zapraszam do lektury

24 | Anatomia bezpiecznego drenażu

Marta Koblańska

Dodatek specjalny: anestezjologia i intensywna terapia 26 | Bezpieczeństwo chorego w intensywnej terapii Szpitala św. Rafała w Krakowie prof. dr hab. med. Ryszard Gajdosz, ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala św. Rafała w Kra­ko­wie

27 | Epidemiologia infekcji najciężej chorych

dr Urszula Zielińska-Borkowska

30 | Przestrzeganie standardów konieczne w anestezjologii i intensywnej terapii

prof. dr hab. Janusz Andres, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ

32 | Warunki bezpiecznej wentylacji prof. Wojciech Gaszyński, kierownik Kliniki Anestezjologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi

16

26

30

37

Panorama

Prawo

4 | Aktualności medyczne z kraju i ze świata

33 | Leczyć czy wyleczyć? O krępowaniu działań lekarzy przez przepisy prawa

Postać miesiąca 8 | Anestezjologia i intensywna terapia wczoraj i jutro Wywiad z prof. Zbigniewem Rybickim z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wojskowego Instytutu Me­dycznego

Farmacja szpitalna 10 | W portfolio 500 szpitali i leki z importu

Piotr Stęczniewski, PROFARM PS

11 | Większa dostępność i twarde rachunki

Wiktoria Rażniewska

Finanse 12 | W oczekiwaniu na pieniądze: fundusze norweskie

Wiktoria Rażniewska

Kontraktowanie 13 | Szpital w Rabce-Zdroju walczy o zasady kontraktowania 14 | NFZ to nie jest żandarm systemu ochrony zdrowia

Agata Apanel, dr Andrzej Chełchowski, Miller Canfield

35 | Dylematy etyczno-prawne w zawodzie lekarza

Dariusz Bąk, Akademia Leona Koźmińskiego, Wojciech Szefke, Medd Group

Infrastruktura i eksploatacja 37 | Wentylacja i klimatyzacja na blokach operacyjnych

Łukasz Wais, z-ca dyrektora ds. ekonomiczno-eksploatacyjnych

38 | Zapotrzebowanie placówki medycznej na moc

Marta Koblańska

Produkty i usługi 39 | Defibrylator ZOLL® X Series, pompa Belmont Rapid Infuser

Prezentacja produktów dystrybuowanych przez firmę Paramedica Polska

Wizytówki firm 39 | Dane teleadresowe i opisy

Wywiad z Marcinem Pakulskim, wiceprezesem NFZ ds. medycznych

Zarządzanie

16 | Jakość – bufor i stymulator zarządzania szpitalem

Marek Konieczko, prezes OZSA

Technologie medyczne 18 | Instalacje gazów medycznych w jednostkach służby zdrowia

Michał Kościan, Mikomed

dr Adam Luft, dyrektor medyczny firmy MIRO

22 | FAST pomaga szybciej ratować ofiary wypadków

Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 594 45 50, fax 22 594 45 51 biuro@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 80 Dział reklamy: Jarosław Kucharski, szef zespołu rynku medycznego j.kucharski@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 72, tel. kom. 664 463 072

Opracowanie graficzne i skład DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 535 075 243 Prenumerata: roczna 160 zł + VAT; dwuletnia 280 zł + VAT Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych. Druk: TAURUS Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved. Zapraszamy do odwiedzenia portalu medycznego:

maj 2013 n

3


PANORAMA Budowa nowego szpitala

Współpraca placówki publicznej i prywatnej

Powstaje Bielsk Podlaski: powstaje pracownia MRI Szpital Specjalistyczny w Bielsku Podlaskim podpisał umowę dzierżawy 130 m Centrum powierzchni NZOZ Rode-Med z Białegostoku. Spółka zainwestuje w rezonans Onkologii Ziemi magnetyczny 0,4 T firmy Hitachi oraz zmodernizuje pomieszczenia na potrzeby pracowni za około 300 tys. zł. Szpital uzyska kilka tysięcy złotych czynszu Radomskiej dzierżawnego miesięcznie oraz dostęp do badań obecnie wykonywanych poza 2

Projekt szpitala już jest gotowy i wykonała go pracownia Archi-Rad z Radomia, która już wcześniej przygotowywała projekty związane z ochroną zdrowia. Powierzchnia zabudowy może wynosić około 7 tys. m2, bo do istniejącego budynku o powierzchni zabudowy 500 m2. zostanie dobudowana nowa część o dwóch kondygnacjach, na której ma pomieścić się do 100 łóżek. Inwestycja już się rozpoczęła na razie porządkowaniem terenu wokół istniejącego pałacyku, który stał się własnością prywatną. Pozwolenie na budowę ważne jest 3 lata od połowy marca 2013 roku. Uzyskał je właściciel firmy IRMET Ireneusz Okrutny, ale już zaczynają się prace porządkowe na terenie, gdzie ma rozpocząć się inwestycja. Szpital już w 2014 roku ma zacząć przyjmować pierwszych chorych. Nowy szpital powstanie przy ulicy Uniwersyteckiej. Do istniejącego pałacyku o powierzchni około 1 tys. m2. Na dwóch kondygnacjach dobudowana zostanie nowa część z pozwoleniem na zabudowę około 3 tys. m2. R

4

n

2013 maj

placówką. Umowa współpracy została podpisana na 10 lat. – Obecnie spółka jest w fazie uzyskiwania pozwolenia na budowę – mówi Bożena Grotowicz, dyrektor szpitala w Bielsku Podlaskim. – Liczymy, ze od chwili jego uzyskania pracownia ruszy w ciągu 1,5–2 miesięcy, co powinno nastąpić już latem 2013 roku. Dla nas, dla szpitala to duży skok technologiczny, tym bardziej, ze rezonans ma służyć takim badaniom jak neurologia, ortopedia, czy neurochirurgia urazowa. Spółka zakontraktuje pracownię rezonansu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Szpital uzyska możliwość wykonywania odpłatnie badań pacjentów leczonych stacjonarnie. Obecnie jest to około kilkuset badań rocznie, ale jak przewiduje Bożena Grotowicz, w sytuacji dostępności urządzenia na miejscu, liczba ta na pewno się zwiększy. Szpital prowadzi oddziały korzy-

stające z badań rezonansu magnetycznego takie jak ortopedia, czy neurologia. W ramach Chirurgii wykonywane sa niektóre zabiegi neurochirurgiczne. Specjaliści przyjeżdżają z Białegostoku. Placówka liczy, że od 2014 roku uda jej się zakontraktować odrębnie procedury neurochirurgiczne. – Przed tą pracownia na pewno są perspektywy rozwoju – mówi Bożena Grotowicz. – Nasz powiat leży po środku miedzy powiatami hajnowskim, siemiatyckim, wysokomazowieckim. Z pracowni mogą korzystać także pacjenci ze szpitala w Łosic. I to położenie geograficzne decydowało o umiejscowieniu pracowni. NZOZ Rode-Med prowadzi pracownie diagnostyczną w Białymstoku oraz dwie pracownie w Suwałkach. Przymierza się do zaistnienia na ryn-

Fot. Szpital Specjalistyczny w Bielsku Podlaskim

W Radomiu powstanie Centrum Onkologii Ziemi Radomskiej. Inwestorem jest spółka z Warszawy powiązana z prof. Igalem Morem, specjalistą urologiem, który już prowadzi prywatną placówkę medyczną w stolicy. Centrum ma liczyć do 100 łóżek i prowadzić także radioterapię.

ku warszawskim. NZOZ Rode-Med. w 2013 roku posiada umowy z Podlaskim Narodowym Funduszem Zdrowia na poziomie blisko 800 tys. zł. Całość jest przeznaczona na badania rezonansu magnetycznego. R

Projekt transgraniczny w szpitalach

2,4 mln euro na współpracę Bielska z Lubomlem Szpital Specjalistyczny w Bielsku Podlaskim realizuje wraz z placówką w Lubomlu na Ukrainie warty 2,4 mln euro projekt trans graniczny, w wyniku którego przebadanych zostanie 14 tys. osób pod kątem wczesnego wykrycia chorób nowotworowych oraz gruźlicy. Doposażenie sprzętowe, które uzyska placówka ukraińska to skok epokowy, który zostanie wykorzystany z myślą o mieszkańcach rejonu. – Po 7 tys. osób pochodzić ma z powiatu bielskiego i okolic Lubomla – mówi Bożena Grotowicz, dyrektor szpitala w Bielsku Podlaskim – W ramach realizacji programu w naszej placówce zostanie zmodernizowana pracownia diagnostyki obrazowej. Przebudowany zostanie stary Zakład, kupujemy cyfrowy aparat RTG oraz aparat USG. Sprzęt zostanie ucyfrowiony. Po stronie ukraińskiej zakupów sprzętowych jest więcej, ale i ich potrzeby są niewspółmierne do naszych. Szpital w Lubomlu kupi mammograf, dwie karetki reanimacyjne, przyłóżkowy aparat RTG oraz autobus z zainstalowanym aparatem rentge-

nowskim, zestaw do laparoskopii, endoskopii, dwa stoły operacyjne, dwa urządzenia do laboratorium. Po naszej stronie leży wyszkolenie lekarzy oraz przeprowadzenie promocji projektu. Statystki wskazują, że istnieje konieczność przeprowadzania profilaktycznych badan w kierunku gruźlicy oraz chorób nowotworowych. Zdaniem Bożeny Grotowicz, to, że szpital w Lubomlu zaopatrzy się w nieosiągalny pod innymi warunkami dla niego sprzęt to także korzyść dla polskiej strony, która przejawi się m.in., tym, że zostanie powstrzymane rozprzestrzenianie się gruźlicy ze strony wschodniej dzięki wcze-

snemu wykryciu i leczeniu. – Dla szpitala na Ukrainie takie doposażenie do skok epokowy – mówi Bożena Grotowicz – Polskie firmy także przyglądają się temu rynkowi szpitalnemu. Myślimy, że zaczniemy prowadzić nasza akcje już jesienią 2013 roku. W ramach promocji projektu szpital w Bielsku zorganizował konferencje, w które wzięło udział kilkudziesięciu przedstawicieli strony ukraińskiej. Konferencja połączona została ze szkoleniami lekarzy rodzinnych oraz badaniami. Nastąpiła także wymiana informacji na temat schorzeń onkologicznych w Polsce i na Ukrainie. R


PANORAMA Dyrektywa transgraniczna w placówkach medycznych

Ustawa o systemie informacji medycznej

Turystyka medyczna w Carolina Medical Center

Odłożenie EDM w czasie z pożytkiem finansowym

Z roku na rok rośnie liczba zagranicznych pacjentów w Carolina Medical Center. Obecnie stanowi 7,5% ogółu pacjentów. Przychody jednostkowe z leczenia zagranicznego pacjenta są kilka razy większe od przychodów płynących z terapii polskiego komercyjnego pacjenta. Leczenie pochodzących z kilkudziesięciu krajów pacjentów CMC nie jest finansowane ze środków ubezpieczycieli publicznych z kraju pochodzenia, płacą sami klienci.

Rząd postara się o środki na dostosowanie szpitali do wymogów informatycznych z nowej perspektywy finansowej UE. Zdaniem CSIOZ, odłożenie w czasie terminu wprowadzenia EDM mogłoby odbyć się bez szkody dla realizacji P1. Ustawa o systemie Informacji i tak musi zostać znowelizowana, ponieważ obecnie dopuszcza jedynie papierową wersję recept, czy też skierowań, a w zamyśle miałby one być wystawiane w formie elektronicznej.

Fot. Carolina Medical Center

CMC liczy, że wraz z wdrożeniem unijnej dyrektywy trans granicznej wzrośnie liczba pacjentów, których terapia będzie opłacana z ubezpieczenia zdrowotnego. Jednostka planuje pozyskanie klientów z klubów sportowych i innych organizacji zajmujących się aktywnym sportem, a wiec osób, które są w większym stopniu narażone na urazy, a jednocześnie ich leczenie musi przebiegać nad wyraz sprawnie. Adresatami usług prywatnego szpitala Carolina Medical Center są pacjenci o dużym potencjale referencyjnym – sportowcy, osoby bardzo aktywne, których tryb życia, także zawodowego nie pozwala na czasowe wyłączenie, związane z przedłużającym się leczeniem urazów. Efektywność leczenia, w tym szybkość powrotu do aktywności jest jednym z krytycznych charakterystyk tego, co robimy – mówił Krzysztof Cetnar,

prezes zarządu CMC, podczas konferencji OSOZ. Choć szpital nie zajmuje się tylko sportowymi profesjonalistami, to ich opinie mają duży wpływ na wybory dokonywane przez typowych pacjentów, którzy decydują się na hospitalizację ortopedyczną w Carolina Medical Center. Jednostka jest konkurencyjna wobec innych podmiotów z Europy i innych kontynentów. Jak mówił Krzysztof Cetnar, w przypadku prywatnych placówek ochrony zdrowia stosunek ceny i samej usługi medycznej jest dla pacjentów mniej istotny. Większe znaczenie ma relacja ceny i jakości świadczenia. CMC przy pozyskiwaniu pacjentów zagranicznych traktuje te relację jako punkt odniesienia. Wśród świadczonych przez nie usług medycznych są takie, które są droższe niż w niektórych ośrodkach europejskich, ale ich jakość jest dla pacjentów najistotniejsza. (WR) R

– Zakładamy, ze szpitalom przekażemy jak najszybciej wszystkie niezbędne informacje dotyczące konieczności dostosowania używanych przez nie systemów informatycznych i aplikacji do specyfikacji platformy P1. Powinno to nastąpić na przełomie 2013 i 2014 roku – mówił podczas konferencji OSOZ Marcin Kędzierski, dyrektor CSIOZ – Szpitale nie zabezpieczyły we własnych budżetach środków na wprowadzenie rozwiązań związanych z projektem CSIOZ a sam projekt nie przewidywał finansowania dla placówek medycznych przy pozyskiwaniu nań środków unijnych. Dlatego zamierzamy podjąć staranie, aby w nowej perspektywie finansowej budżetu unijnego zabezpieczyć fundusze na wdrożenia po stronie szpitali. Jednocześnie decyzja o odłożeniu w czasie wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, o którą postuluje środowisko medyczne nie poniosłaby za sobą szkody dla realizacji projektu platformy P1, czyli elektronicznego gromadzenia i przetwarzania informacji medycznej. Według wcześniejszych wyliczeń szpitale potrzebują około 1,15 mld zł na wdrożenie rozwiązań związanych z informatyzacją i wpisaniem się do ogólnopolskiego projektu informatycznego, którego liderem jest Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia. Jednym z najpoważniejszych przedsięwzięć jest wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej obejmującej zarówno pliki tekstowe jak i obrazowe, która ułatwia codzienną pracę leka-

Fot. Shutterstock

rzy, pielęgniarek oraz sposób uzyskiwania usług medycznych przez samych pacjentów. Obecny termin wprowadzenia EDM od 1 sierpnia 2014 roku budzi wątpliwości zarówno samych szpitali, które nie zabezpieczyły środków na zakup odpowiednich aplikacji informatycznych, ponieważ Ustawa o systemie informatyzacji w ochronie zdrowia została uchwalona znacznie później niż składane były wnioski o środki unijne w kończącej się obecnie perspektywie finansowej, jak i samych ekspertów. Wprowadzenie nowych rozwiązań wymaga także zwiększenie zatrudnienia w działach informatycznych, co wiąże się z wydatkami po stronie szpitala. Bożena Janicka, prezes Pracodawców w Ochronie Zdrowia zwraca także uwagę przed niebezpieczeństwem e-wykluczenia, szczelnie osób starszych, które obawiają się, że w razie wprowadzenia elektronicznej rejestracji oraz elektronicznej obsługi uzyskiwanego leczenia nie sprostają wymogom współczesnych technologii. R maj 2013 n

5


PANORAMA Po remoncie w placówce

Fot. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 5 w Katowicach

Katowice: bajkowa poczekalnia dla dzieci W 2012 roku we wszystkich poradniach Samo­dziel­ nego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 5 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach przyjęto ponad 153 tysiące chorych. Szpital oddał do użytku nową poczekalnię dla dzieci. Pastelowe kolory, nowoczesne wnętrza i duża przestrzeń – tak, po generalnym remoncie, wygląda pierwsza część ambulatorium Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 5 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, które oddajemy właśnie do dyspozycji pacjentów. Największą niespodzianką jest specjalna, bajkowa poczekalnia dla dzieci. Ja-

ko jedni z pierwszych przygotowaliśmy pomieszczenia, w których będzie można spokojnie nakarmić i przewinąć malucha, a z myślą o nieco starszych dzieciach powstał kolorowy kącik zabawy. – To olbrzymi krok do przodu jeśli chodzi o komfort – podkreśla dr hab. Erita Filipek, okulistka. Tylko w ubiegłym roku z pomocy specjali-

. Poczekalnia dla dzieci szpitala klinicznego nr 5 w Katowicach

stów w dziecięcej poradni okulistycznej skorzystało 29 tysięcy małych pacjentów z całego kraju zmagających się ze skomplikowanymi schorzenia-

mi narządu wzroku. W nowym ambulatorium nie bez przyczyny dominuje zieleń. To kolor kojarzony ze spokojem i nadzieją. R

Wdrożenie projektu informatyzacji

Nowe wyzwania szpitala

Kędzierzyn-Koźle: pełna informatyzacja za 6 mln zł

Tarnów: rozbudowa o część zabiegową z blokiem

Szpital w Kędzierzynie-Koźlu kończy wdrożenie projektu informatyzacji wartego 6,3 mln zł przy wkładzie własnym milion złotych i dofinansowaniu unijnym ponad 5 mln zł. Korzyści z wprowadzenie nowych rozwiązań przewyższa koszty ich wdrożenia.

Szpital Specjalistyczny im. Szczeklika w Tarnowie wypracowany zysk na poziomie 5 mln zł za 2013 rok zamierza przeznaczyć na inwestycje. Szpital wypłacił także nagrody pracownikom w łącznej wysokości 1,3 mln zł. Placówka zamierza rozbudować się o część zabiegową wraz z blokiem operacyjnym. Kupuje także nowy rezonans magnetyczny.

6

n

2013 maj

Szpital w Kędzierzynie-Koźlu prowadzi 16 oddziałów i liczy 356 łóżek. Obecnie trwa konfiguracja systemów. Dotąd zainstalowano 200 stacji roboczych na kilkunastu modułach dla około 500 użytkowników. Do odczytu danych zaproponowano oprogramowanie OCR i RCP. Wprowadzone moduły dotyczą m.in. czasu pracy, kalkulacji kosztów leczenia, moduły obejmujące monitoruj zakażeń szpitalnych oraz blok operacyjny, wycenę procedur medycznych. System szpitalny zawierający dane o pacjentach jest zasilany przez czytniki dowodów osobistych, a każde zdarzenie medyczne znajduje swoje odzwierciedlenie w systemie. Projekt wykonuje firma Asseco. Pacjenci zyskali także dostęp do bezpłatnego internetu na terenie szpitala. R

– Nasze zamierzenia zrealizujemy – mówi Marcin Kuta, dyrektor placówki – jakiekolwiek wsparcie samorządowe będzie mile widziane, ale nie stanowi warunku poprowadzenia naszych projektów. Szpital Szczeklika liczy 180 lat. Mieści się w 4 budynkach, któ-

re zostaną połączone specjalnymi łącznikami, aby ułatwić transport chorych. W ostatnim czasie zainwestował samodzielnie około 6,5 mln zł w nowe oddziały oraz ich wyposażenie. Placówka wygenerowała 3 mln zł zysku w gotówce za 2012 rok. R Fot. Szpital Specjalistyczny im. Szczeklika w Tarnowie

– Zdecydowanie widzimy zalety informatyzacji – mówi Tomasz Janyk, z-ca ds. administracyjno-technicznych – Teraz nie wyobrażamy sobie funkcjonowania bez informatyzacji. Kadra zarządzająca ma podgląd do wyników finansowych, zużycia sprzętu jednorazowego, czy leków z dokładnością do jednej tabletki. System jest szczelny. Pacjent nie musi biegać z mokrym zdjęciem między gabinetem a gabinetem, bo ucyfrowienie radiologii umożliwia przesłanie obrazu z komputera na komputer. Podobnie jest z badaniami laboratoryjnymi. To wszystko ułatwia pracę lekarzy i pielęgniarek, a pacjenci zyskali możliwość szybszej diagnozy, co przyśpiesza przyjecie na odział, a potem, w razie konieczności nie trzeba szukać w archiwach dokumentacji medycznej.

Pierwsze zabiegi ablacji 3D w Tarnowie


PANORAMA Nowe oblicze gdańskiego szpitala

Szpital najlepszym inwestorem w Lubuskiem

Szpital Zaspa: restauracja z widokiem na Zatokę

Szpital Wojewódzki w Zielonej Górze znalazł się na 5. miejscu w Polsce wśród 58 przedsiębiorstw z całego kraju, które najwięcej zainwestowały w rozwój swojej jednostki i uzyskał tytuł Wielkiego Inwestora 2012. Instytut Nowoczesnego Biznesu przeanalizował aż 680 przedsiębiorstw z branży ochrony zdrowia.

Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha w Gdańsku zakończył dobudowę jednego piętra, na które zostanie przeniesiona administracja placówki. W szpitalu pojawi się także restauracja dla odwiedzających oraz dla chorych, którzy mogą się samodzielnie poruszać i zechcą posilać się poza salą pobytu.

Redakcja Magazynu Przedsiębiorców „Europejska Firma” oraz INB od 7 lat prowadzi analizy sytuacji finansowej przedsiębiorstw w Polsce według różnych wskaźników. Informacje do analiz dostarcza im Wywiadownia Handlowa Infocredit, która w tym roku przekazała dane aż za 4 lata. Nikt w Polsce nie analizu-

je wyników finansowych firm w tak długim okresie. – Ranking jest docenieniem pracy wielu ludzi, którzy zaangażowali się w rozwój naszego szpitala. Przez ostatnich 13 lat zainwestowaliśmy tu prawie 100 mln zł. To nowoczesny sprzęt medyczny, remonty, doposażenie oddziałów – mówi dyrektor Waldemar Taborski. R

Krajowe inkubatory przedsiębiorczości

PARP: 4% firm z 410 wspartych to projekty medyczne Na razie około 4 procent firm w ogólnej puli innowacyjnych spółek wspieranych na starcie przez fundusze przeznaczone na inkubatory przedsiębiorczości. Michał Bańska z PARP przewiduje, że procent ten zwiększy się w związku z nowym, 50 mln zł początkowym budżetem na innowacyjne pomysły. Obecnie, do 31 maja 2013 roku PARP zbiera wnioski na dofinansowanie innowacyjnych przedsięwzięć. Budżet tego programu to 100 mln zł. O dofinansowanie mogą ubiegać się przedsiębiorcy lub te podmioty, które utworzyły nowa spółkę zatrudniającą do 12 osób lub działającą nie dłużej niż 12 miesięcy, które pozyskały inwestora kapitałowego. Podobne zasady maja obowiązywać w konkursach ogłaszanych 18 czerwca 2013 roku z budżetem początkowym 50 mln zł. Finansowanie można uzyskać na 8 lat. W pierwszym konkursie kwota dofinansowania nie może przekroczyć 800 tys. zł. W drugim udzielone zostaną pożyczki pod warunkiem posiadania na każde 2 złote środków pozyskiwanych, złotówki zadeklarowa-

nej do wyłożenia przez fundusz venture capital. Oprocentowanie pożyczki jest stałe i wyniesie 6,5%. Kwota pożyczki może wynieść od 200 tys. zł do 2 mln zł. Zabezpieczeniem pożyczki ma być weksel in blanco oraz akt notarialny poddaniu się egzekucji członków zarządu tworzonej spółki, ale tylko w razie przeznaczenia środków na inny cel niż ten określony we wniosku. – Zamierzamy preferować projekty telemedyczne – mówi Michał Bańka, z PARP. – Dlatego procent firm z tego sektora w ogólnej licznie wspieranych projektów powinien się zwiększyć. Obecnie utworzono 43 inkubatorów przedsiębiorczości. Najwięcej, bo 11 w województwie mazowieckim i 8 w województwie małopolskim. R

– Przewidujemy, że wydzierżawimy powierzchnię firmie zawietrznej, która zajmie się zarówno przygotowywaniem posiłków szpitalnych jak i prowadzeniem restauracji – mówi Krystyna Grzenia, dyrektor szpitala – Jednak cały czas pamiętamy o tym, że nasza placówka przyjmuje więcej chorych w stanie ostrym, którzy nie mogą samodzielnie poruszać się. Dlatego ogromną wagę przywiązujemy do żywienia szpitalnego, które jest przygotowywane na bazie naszej własnej kuchni. Mamy ustalone osobne ceny za przygotowanie śniadania, obiadu, kolacji. Na razie placówka potrzebuje około 3 mln zł na wykończenie dobudowanego piętra, które obecnie jest w stanie surowym. Chodzi o ścianki działowe, instalacje, malowanie. Pacjenci i odwiedzający po oddaniu do użytku powierzchni restauracyj-

Fot. Shutterstock

Gepardy biznesu 2012

nej zyskają widok na Zatokę Gdańską. Dotąd w szpitalu administracja rozlokowana była w różnych miejscach. Teraz skupi się e jednej lokalizacji a wolne pomieszczenia zostaną zagospodarowane na lepsza organizacje obsługi pacjenta przychodzącego do szpitala. Chodzi o nowa rejestracje oraz druga pracownie rezonansu magnetycznego. Obecnie szpital wykonuje około 25 badań rezonansu magnetycznego dziennie i widzi potrzebę instalacji drugiego aparatu. R

Wyniki finansowe przekształconych szpitali

Mazowsze: trzy spółki ze stratą, trzy z zyskiem po 2012 Trzy spółki prowadzone przez samorząd województwa mazowieckiego zanotowało 27,8 mln zł straty po 2012 r. Największa strata – ponad 22 mln zł – jest udziałem Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach Sp. z o.o. Straty zanotowały także Szpital Mazowiecki w Garwolinie Sp. z o. o. oraz Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii” Sp. z o.o. Zagórze k/Warszawy. Zyski po 2012 roku są udziałem Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o. w Konstancinie-Jeziornej (726,7 tys. zł na plusie), Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie Sp. z o.o.

(556 tys. zł), Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie (1,9 mln zł). Spółki w 2012 roku dysponowały łącznie kontraktami Narodowego Funduszu Zdrowia o wartości ponad 320 mln zł, przy czym dwa największe ponad 150 i ponad 100 mln zł to finansowanie Szpitala Bródnowskiego oraz placówki w Siedlcach. Po pół roku 2012 roku nowo powstałe spółki zanotowały 18 mln zł straty netto. R maj 2013 n

7


POSTAĆ MIESIĄCA

Anestezjologia i intensywna terapia wczoraj i jutro O motywacji finansowej leżącej u podstaw rozdzielenia anestezjologii i intensywnej terapii, o postępie w tej dziedzinie, mimo liczbowego zatrzymania się na wynikach odsetka zgonów przedstawionych w 1956 roku przez prof. Bjorna Ibsena oraz o historii anestezjologii mówi prof. Zbigniew Rybicki, wieloletni kierownik (1990–2009) Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Wojskowym Instytucie Medycznym (WIM) w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w tej dziedzinie. prof. Zbigniew Rybicki

MEDINFO: Panie profesorze, jest Pan wzorem dla wielu lekarzy anestezjologów, dla lekarzy w ogóle. Ukształtowała Pana historia, która poprzez własną osobowość przenosi Pan na młodszych? ZBIGNIEW RYBICKI: Jestem przekonany ze jest dużo więcej lekarzy których można postawić za wzór. Ja starałem się być lekarzem odpowiedzialnym za to co robię, rozumieć ludzkie tragedie których obserwowałem wiele uczestnicząc w leczeniu około 10 tys. ciężko chorych w stanie zagrożenia życia i tworzyć dobra atmosferę w pracy. Moja medyczna droga wiodła przez Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie która ukończyłem w roku 1963 do wojskowej służby zdrowia, do której trafiłem przypadkowo poprzez powołanie do odbycia dwuletniej służby okresowej jako lekarz w jednostce wojskowej w Modlinie Chciałem się wyrwać z Modlina bowiem praca tam była mało ciekawa. Próbowałem wie-

lu sposobów, aż w końcu otrzymałem informację, że tworzona jest Katedra Anestezjologii w 2. Centralnym Szpitalu Klinicznym Wojskowej Akademii Medycznej (obecny WIM) Wtedy to była nowa specjalizacja. Na studiach niewiele nas uczono w tym obszarze, anestezjologia nie była przedmiotem wykładowym. Kierownikiem katedry Anestezjologii został profesor Stanisław Pokrzywnicki, lekarz polskich dywizjonów lotniczych w Anglii, uczeń słynnego profesora i ojca anestezjologii prof. Macintosha. Po wojnie profesor Pokrzywnicki zdecydował się wrócić do Polski. Wrócił z nowoczesnymi lekami i aparatem do znieczulenia, który kupił w Anglii. W Polsce znieczulano wtedy metodą kapania eteru, jeszcze bez środków zwiotczających. Środek zwiotczający po raz pierwszy w Polsce w grudniu 1947 roku w szpitalu powiatowym w w swoim rodzinnym mieście zastosował prof. Pokrzywnicki, prawdopodobnie było to pierwsze zastosowanie w kontynentalnej Europie.

Prof. Zbigniew Rybicki W 1973 r. uzyskał stopień doktora nauk medycznych w 1973 roku, doktora habilito­ wanego w 1982 roku. W 1990 otrzymuje tytuł profesora. Od 1966 roku pracuje nie­przerwanie w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Me­dycznego, którym kierował w latach 1990–2009. Potem zostaje konsultantem. Za swoje największe osiągnięcie uważa podręcznik „Intensywna terapia dorosłych” (1994; nowe wydanie 2009). Promotor 12 przewodów doktorskich, autor i współautor 70 prac w czasopismach naukowych w kraju i za granicą.

8

n

2013 maj

MEDINFO: Czyli to był przełom? ZR: Tak. Uzyskano głębokie znieczulenie bez konieczności podawania dużej ilości leków, co wcześniej odbywało się na granicy toksyczności. Nową specjalność – anestezjologię – docenił prof. Jerzy Rutkowski, chirurg w II Klinice Chorób Chirurgicznych w Łodzi, który wiedział, że bez anestezjologii nie można spodziewać się postępów w chirurgii. Zatrudnił profesora Pokrzywnickiego i tak zaczęła rozwijać się polska anestezjologia. Profesor przez lata dojeżdżał z rodzinnego Kutna do Łodzi, do której przeniósł się w 1961 roku obejmując Katedrę Anestezjologii w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Jego pierwszymi współpracownikami byli lekarze Janusz Kobierski, Sawina Szymer, Wojciech Raczkowski, Maria Szymańska, Antoni Majka. Z częścią tego zespołu profesor przeniósł się w roku 1964 do Warszawy gdzie dołączyła czwórka anestezjologów pracujących w Szpitalu Okręgowym. 6 grudnia 1966 roku dołączyłem jako dziewiąty członek zespołu. Profesor na kursach organizowanych w Lodzi i Warszwie przeszkolił około 900 lekarzy. Pośredniczył w różny sposób w uzyskanie tytułu profesora lub stopnia doktora, doktora habilitowanego pierwszej grupie specjalistów która utworzyła zespoł dbający o dalszy rozwój specjalności.

„Z anestezjologii do IT wnosi się bardzo wiele: umiejętność rozpozna­ wania i leczenia niewydolności oddechowej, tzn. nabycie takiego od­ ruchu szybkiego działania, bo anestezjolog pracuje z pacjentem, za którego przejmuje całkowicie odpowiedzialność, tj. za prowadzenie oddechu, monitorowanie krążenia.” Za swój dorobek uhonorowany został trzema doktoratami honoris causa. Był wiceprzewodniczącym Swiatowej Federacji Towarzystw Anestezjologicznych. MEDINFO: Jak Pan zapamiętał te pierwsze lata, kiedy rozpoczęto przeprowadzanie operacji z użyciem środków zwiotczających? Jak to było? ZR: Kiedyś były trochę inne standardy. Nie istniały te wszystkie przepisy, wskazania co wolno, czego nie wolno. Przyszedłem do zespołu w grudniu. Po pół roku, w czerwcu, uznano, że mogę sam pracować. Miałem samodzielne dyżury w 1000-łóżkowym szpitalu, w którym pracowałem jako jedyny anestezjolog. W szpitalu funkcjonował oddział położniczy. To właśnie znieczulenie do cesarskiego cięcia było dla mnie najbardziej stresujące, bo przecież odpowiadałem za dwie osoby jednocześnie. Miałem także dyżury w ówczesnym szpitalu na Koszykowej, gdzie pacjentami oprócz dorosłych były noworodki i dzieci. W szpitalu nie było pielęgniarki. Zdarzało się tak, że trzeba było znieczulić noworodka i przygotować wszystko samodzielnie: założyć wkłucie, wykonać intubację, a miałem tylko 10 palców i wtedy jeszcze stosunkowo niewielkie doświadczenie. To były inne czasy, chociaż komunistyczne, to stosunki mię-


dzyludzkie były inne, śmiem powiedzieć lepsze niż teraz. Nie mieliśmy tej mgły na oczach spowodowanej przez pieniądze. I tak się zaczęło. Pierwsze dziesięć lat przepracowałem na sali operacyjnej. Potem powstał oddział intensywnej terapii jako pierwszy w wojsku i drugi po Akademii Medycznej w Warszawie. MEDINFO: Przy ilu operacjach Pan był i jak się zmienił charakter pracy Pana profesora w momencie, kiedy powstał ten oddział IT? ZR: Intensywna terapia jest specjalnością nieco inną niż anestezjologia. Z anestezjologii do IT wnosi się bardzo wiele. Przede wszystkim umiejętność rozpoznawania i leczenia niewydolności oddechowej, to znaczy nabycie takiego odruchu szybkiego działania ze względu na to, że anestezjolog pracuje z pacjentem, za którego przejmuje całkowicie odpowiedzialność, tj. przede wszystkim za prowadzenie oddechu, monitorowanie układu krążenia. To są elementy, które w moim przekonaniu bardziej predysponują do tej specjalności anestezjologa niż inne specjalności, chociaż wiadomo, ze w tej chwili przepisy się zmieniły i specjalizację IT będą mogli robić lekarze innych specjalności. Jest pewne kuriozum w rozporządzeniu ministra zdrowia – wymieniono wszystkie specjalności poza medycyną ratunkową, która ma największe spoiwo ze specjalnością, którą jest IT. MEDINFO: Co Pan myśli na temat tego rozdzielenia? ZR: Przewidywałem, ze kiedyś to się tak skończy. Myślę, że anestezjolodzy nie są tutaj przeciwni temu rozwiązaniu, czy w jakiś sposób chcą podkreślić swoją wartość (chociaż mieli by do tego prawo w końcu oni stworzyli ta specjalność), żeby nie dopuścić innych do intensywnej terapii. Jesteśmy dalecy od tego, ale chodzi o to, żeby stworzyć OIT, w których będą pracować inni specjaliści, ale na tym samym poziomie, który jest zapewniany obecnie. Do tego poziomu dochodziliśmy przez wiele, wiele lat. Przede wszystkim chodzi nam o pewne standardy, które obowiązują. Standardy wyposażenia i standardy umiejętności, standardy w liczbie pielęgniarek, które pracują na tych

oddziałach. Ten trend, który w tej chwili zyskał podstawy prawne, niewątpliwie ma u swoich korzeni to, że te procedury IT są lepiej opłacane przez NFZ. W tej chwili mamy przecież oddziały intensywnej opieki medycznej, kardiologicznej, chirurgicznej itd., W ten sposób funkcjonują oddziały w USA i wielu krajach europejskich, ale założenia intensywnej terapii w Polsce, jest takie że jest to oddział interspecjalistyczny, tu są leczeni chorzy z zagrożeniem życia, wynikającym z wszystkich możliwych przyczyn. Jeżeli teraz będziemy chcieli to transponować na poszczególne specjalistyczne oddziały, to pytam się, czy oddział IT hematologiczny przyjmie pacjenta po urazie? Bo w założeniach i aktach prawnych jest napisane, że w OIT leczy się wszystkie stany zagrożenia życia. Anestezjolodzy stworzyli intensywna terapie wykorzystując nabyte umiejętności z pracy na sali operacyjnej i doświadczenia z pracy na zachodzie gdzie byli częstymi gośćmi ze względu na wysoki poziom umiejętności i znajomość jezyków obcych,przywożąc nowe sposoby w leczeniu stanów zagrożenia życia. A potraktowani zostali przez Ministra nieładnie, bowiem wprowadzając rozporządzenie, nie zapytano nas (Towarzystwa Anestezjolgii i Intensywnej Terapii) o opinię. MEDINFO: Czyli nie pochwala Pan zamysłów Ministerstwa Zdrowia. ZR: Nie pochwalam formy wprowadzenia rozporządzenia pozbawionej dyskusji. Dowody przedstawione w wielu krajach potwierdzają, że oddziały prowadzone przez specjali-

Fot. prof. Zbigniew Rybicki

POSTAĆ MIESIĄCA

. Wręczenie nominacji na pułkownika

go, aby o intensywnej terapii nie świadczyła tylko tabliczka z nazwą na drzwiach oddziału oraz o to, aby standardy wyposażenia i personalne nie obniżyły się. Wskaźniki śmiertelności na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii pozostają na podobnym poziomie 30–35% od lat. Choć oczywiście nie należy tego interpretować odnosząc się jedynie do liczb. Ale trzeba pamiętać, że kiedyś wielu chorych w ogóle nie dożywało takiego stanu, w którym mogli znaleźć się w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Problemem są w dalszym ciągu zakażenia i narastająca oporność na antybiotyki. W niektórych przypadkach

„Kiedyś były trochę inne standardy. Nie istniały te wszystkie przepisy, wskazania co wolno, czego nie wolno. Przyszedłem do zespołu w grudniu.” stów w intensywnej terapii charakteryzują się zarówno większą skutecznością leczenia, jak i lepszą relacją kosztową w porównaniu z oddziałami prowadzonymi przez lekarzy innych specjalności. Obawiam się te-

nie mamy czym leczyć zakażeń i to jest przyczyna rozczarowania, że właśnie mimo postępu medycyny w wielu dziedzinach śmiertelność w dalszym ciągu oscyluje wokół 30 procent. Oczywiście udaje się utrzymać

chorych w bardzo ciężkim stanie, szczególnie chorych po ciężkich urazach i z niewydolnością oddechowa, która kilkanaście lat temu była śmiertelna. Bardziej optymistyczna jest intensywna terapia dziecięca, w której śmiertelność jest znacznie niższa os­ cyluje wokół 4%. MEDINFO: Pacjenci umierają, bo nie można ich wyleczyć, a systemowo wszystko jest w porządku? ZR: Nie wszystkich można uratować. Intensywna terapia daje im większe szanse niż leczenie na innym oddziale. Łóżek brakuje, ale nie w sposób drastyczny po części z przyczyn organizacyjnych, bowiem trudno jest przekazać pacjenta nie wymagającego leczenia a czasami nie mającego szans na wyleczenie z OIT do innego oddziału, gdzie poddany byłby przewlekłej sztucznej wentylacji płuc oraz innym zabiegom pielęgnacyjnym. W ostatnich latach przekazano spore pieniądze na unowocześnienie i budowę nowych OIT. Nie mamy czego się wstydzić. Nie odstępujemy architekturą oddziałów, wyposażeniem i wykształceniem personelu lekarzy i pielęgniarek od renomowanych ośrodków na zachodzie Europy i oby tego nie popsuć. R maj 2013 n

9


FARMACJA SZPITALNA

W portfolio 500 szpitali i leki z importu O ofercie hurtownika farmaceutycznego oraz o wartościach firmy PROFARM PS, a także o sytuacji na rynku leków szpitalnych opowiada Piotr Stęczniewski, prezes zarządu spółki.

Piotr Stęczniewski, PROFARM PS

MEDINFO: Czy Państwa firma specjalizuje się w konkretnych lekach, czy ma swojej ofercie pełne portfolio dostępne na rynku? PIOTR STĘCZNIEWSKI: PROFARM PS Sp. z o.o. specjalizuje się w dostarczaniu do szpitali i hurtu wysokospecjalistycznych leków, przede wszystkim produkowanych przez firmy innowacyjne. Dla wielu z nich jesteśmy pierwszym ogniwem dystrybucji w Polsce, dokonując zakupów bezpośrednio od producenta. Mamy dokładnie wyselekcjonowane portfolio, świadomie nie mamy w swojej ofercie wszystkich produktów dostępnych na rynku. Pozwala nam to skupić się na podstawowej działalności i zachowaniu najwyższej jakości usługi a naszym odbiorcom daje pewność, że dostają produkt najwyższej jakości przechowywany i dostarczony w najlepszych możliwych warunkach. MEDINFO: Preparatami ilu producentów obracacie Państwo? PS: Aktualnie w naszej ofercie mamy produkty około 50 wytwórców z Europy, USA i Japonii. Na produkty z Japonii posiadamy zezwolenie na import spoza UE, co pozwala nam wprowadzać te produkty na rynek całej UE. MEDINFO: Co jest najważniejsze w handlu lekami szpitalnymi? PS: Po pierwsze transport. Szpitale są wymagającymi klientami, od większości naszych klientów zamówienia przychodzą codziennie. Dobrze zorganizowane dostawy są, więc kluczowe. Drugim ważnym elementem jest jakość

10

n

2013 maj

usługi, którą utrzymujemy na najwyższym poziomie. Farmaceuta w aptece szpitalnej musi mieć pewność, że dostanie lek na czas i że będzie on dostarczony w warunkach wymaganych przez dany produkt. Pamiętajmy, że czas podania i skuteczność leku może decydować o ludzkim życiu. Drugim ważnym elementem jest finansowanie – szpitale, często nie ze swojej winy, nie są w stanie na czas regulować swoich zobowiązań. Opóźnienia w płatnościach sięgają 360 dni. Zrozumienie tej sytuacji przez hurtownika szpitalnego pozwala na porozumienie się ze szpitalami i ustalenie płatności tak, aby szpital był w stanie je realizować a hurtownik miał środki na realizację podpisanych umów oraz terminową spłatę własnych zobowiązań. MEDINFO: W jaki sposób zapewniacie Państwo jakość dostarczanych do szpitali leków? PS: Za jakość samego produktu odpowiadają oczywiście wytwórcy. My musimy zapewnić odpowiednie warunki magazynowania i transportu leków. Od chwili znalezienia się produktu w naszym magazynie, poprzez transport, do momentu przekazania go aptece szpitalnej lub innej hurtowni musimy zapewnić odpowiednią temperaturę i wilgotność powietrza, stąd również konieczność posiadania wyspecjalizowanych samochodów. Aby zapewnić odpowiednie warunki mamy zainstalowane systemy alarmowe informujące o ewentualnych niepokojących wahaniach temperatury lub wilgotności. W razie osiągnięcia przez temperaturę określonej wartości systemy alarmowe automatycznie informują wyznaczone osoby o zaistniałej sytuacji. Wyznaczeni pracownicy, działając zgodnie ze szczegółowymi procedurami podejmują działania mające na celu ochronę przechowywanych produktów. Automatycznie informowany jest też serwis urządzeń wentylacyjno-klimatycayjnych. Dzięki zdalnemu dostępowi do centrali sterującej serwisanci wiedzą jaka część uległa awarii i przyjeżdżają z odpowiednimi częściami zamiennymi,

co do minimum skraca czas naprawy. Natomiast przerwy w dostawach prądu są zabezpieczone dwoma potężnymi generatorami, dzięki którym możemy funkcjonować bez zakłóceń spowodowanych awarią zasilania zewnętrznego. MEDINFO: Co Państwa wyróżnia na rynku? PS: Na pewno naszym wyróżnikiem jest pełna kontrola nad produktem. W odróżnieniu od konkurencji korzystamy tylko z własnego transportu, czyli wszystkie dostawcze pojazdy są naszą własnością. Są one dostosowane do przewozu produktów zarówno w temperaturze 15–25 jak i 2–8 w trakcie jednego przejazdu. Nasi kierowcy świadczą usługi tylko nam, pracują według naszych procedur i pod naszym pełnym nadzorem. Także my sprawujemy pieczę nad stanem technicznym samochodów oraz nad warunkami, w jakich przewożone są leki. Nigdy nie korzystamy z zewnętrznych przewoźników, często nie dają oni gwarancji prawidłowego wykonania usługi, a na to nie możemy sobie pozwolić. MEDINFO: Czy możecie Państwo podać przykłady szpitali – największych odbiorców leków szpitalnych? PS: Na dzień dzisiejszy mamy około 500 aktywnych klientów szpitalnych. Naszymi głównymi odbiorcami są największe w Polsce szpitale kliniczne i uniwersyteckie oraz szpitale wojskowe. MEDINFO: Jakie leki sprzedajecie Państwo najczęściej? PS: Są to głównie leki onkologiczne, hematologiczne, reumatologiczne a tak-

że neurologiczne i gastroenterologia oraz intensywna terapia. MEDINFO: A co dzieje się w przypadku terapii opierającej się na produktach niezarejestrowanych w Polsce? PS: Jedną z naszych specjalności jest sprowadzanie i sprzedaż produktów leczniczych w ramach tzw. „importu docelowego”. Dzięki bezpośredniej współpracy z wieloma producentami i hurtownikami na całym świecie jesteśmy w stanie sprowadzić do Polski praktycznie każdy lek, w konkurencyjnej cenie. MEDINFO: Dekalog hurtownika farmaceutycznego – jaki on jest? PS: PROFARM PS Sp. z o.o. jako firma rodzinna z tradycjami, obecna na polskim rynku od 23 lat, której właścicielami są farmaceuci „z dziada pradziada”, pielęgnuje i kontynuuje tradycje i zasady, jakimi powinien kierować się każdy odpowiedzialny i profesjonalny przedsiębiorca branży farmaceutycznej. Za najważniejsze należy na pewno uznać: • zachowanie najwyższej jakości produktu, • ścisła współpraca z farmaceutami w aptekach szpitalnych, • elastyczność w dostosowaniu się do potrzeb klienta, • zxrozumienie dla nie zawsze łatwej sytuacji państwowych szpitali, • wsparcie środowiska farmaceutycznego i wkład w rozwój młodych farmaceutów, • najwyższa jakość świadczonych usług wynikająca z ciągłego doskonalenia. R

Piotr Stęczniewski Dyrektor generalny i prezes zarządu spółki PROFARM PS Sp. z o.o. – rodzinnej firmy z tradycjami, obecnej na rynku od 23 lat. Właścicielami PROFARM PS są farmaceuci „z dziada pradziada”, pod okiem których Piotr Stęczniewski zdobywał cenne doświadczenie zawodowe. Absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. W 2003 roku uzyskał tytuł magistra prawa. Po zakończeniu studiów dokształcał się w zakresie International MBA na dwuletnim kursie w Centrum Kształcenia Menedżerów (CMT) przy Wydziale Zarządzania UW. W firmie szanowany i lubiany przez pracowników przełożony. Prywatnie lubi słuchać muzyki klasycznej. Pasjonuje się lotnictwem, wolny czas poświęca dobrej książce i podróżom.


FARMACJA SZPITALNA

Większa dostępność i twarde rachunki Na liście leków refundowanych wprowadzono modyfikacje. Nowe leki obecnie są kontraktowane przez szpitale i NFZ. Dostęp do terapii wyznacza rachunek ekonomiczny. Zdarza się, że chorzy, którzy nie rokują jako ci do wyleczenia za określoną sumę pieniędzy wypadają z systemu terapii. Wejście niektórych preparatów do programów lekowych mimo wszystko powiększyło dostępność optymalnego leczenia. Tak jest w przypadku pacjentów cierpiących na niedrobno komórkowego raka płuca z mutacjami aktywującymi EGFR. Niektóre leki były dostępne przed wejściem na listę refundacyjną w ramach terapii niestandardowej. Wiktoria Rażniewska

Arsenicum trioxidum

Arsenicum trioxidum jest stosowany w terapii choroby ultrarzadkiej, ostrej białaczki promielecytowej jako lek drugiego rzutu. Mimo że dostępny na rynku od kilku lat, nie był refundowany. Szpitale kupowały go do terapii niestandardowej. Obecnie Arsenicum trioxidum jest refundowany w ramach chemioterapii w wypadku niepowodzenia lub nawrotu choroby, skorzysta z niego od kilku do kilkunastu pacjentów rocznie. Lek nie ma innego odpowiednika, chociaż działanie przeciwnowotworowe trójtlenku arsenu jest znane w tradycyjnej medycynie chińskiej. Charakterystyka leku wskazuje użycie preparatu u dorosłych do indukcji remisji i konsolidacji ostrej białaczki promielecytowej, charakteryzującej się translokacją t (15; 17) i/lub obecnością genu (ang. Pro-Myelocytic Leukaemia/ Retinoic-Acid Receptor – alpha – PML/ RAR-alfa) po niepowodzeniu leczenia lub w nawrocie choroby. Wcześniejsze leczenie powinno obejmować stosowanie retinoidu i chemioterapii.

Klofarabina

Klofarabina jest stosowana – jak czytamy w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z 22 lutego 2013 roku – w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej dzieci i młodzieży z nawrotem lub oporną na leczenie chorobą po zastosowaniu przynajmniej dwóch wcześniejszych standardowych cykli i w przypadku, gdy brak innych opcji pozwalających na przewidywanie długotrwałej odpowiedzi, u chorych kwalifikujących się do przeszczepu macierzystych komórek krwiotwórczych. Klofarabina jest lekiem innowacyjnym dodatkowo ze statusem leku sierocego. Przewidziana wartość refundacji powinna być wystarczająca dla wszystkich, które wymagają leczenia nią, czyli około 20–25 dzieci.

Erlotynib

Erlotynib jest refundowany w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). Program lekowy pozytywnie wpływa na dostępność leku dla szerszej grupy chorych. W kryteriach kwalifikacyjnych do programu uwzględniono pacjentów z mutacjami aktywującymi w EGFR, co siłą rzeczy umożliwia tym pacjentom dostęp do odpowiedniej terapii. Program leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca zakontraktowały dotychczas 42 placówki. Każdego roku w Polsce rak płuca jest diagnozowany u 2200 pacjentów. Wśród wszystkich nowotworów płuca, niedrobno komórkowe stanowią 80 proc., a 40 proc. z nich to gruczolakoraki. 10 proc pacjentów z gruczolakorakiem ma aktywujące mutacje w genie EGFR (NDRP EGFR Mut+), które są wskazaniem do leczenia Inhibitorami Kinazy Tyrozynowej (TKI). Dla tej grupy pacjentów są dostępne dwa leki, a w przyszłości kolejne. Badania erlotynibu były prowadzone w porównaniu do placebo. Pacjenci z nowotworem płuca przyjmujący erlotynib przeżywali średnio 6,7 miesiąca, pacjenci przyjmujący placebo 4,7 miesiąca. Po roku przeżywalność przyjmujących lek wynosiła 31,2%, a przyjmujących placebo 21,5%. Ponadto w przypadku chorych na raka EGRF-dodatniego średnia przeżywalność wynosiła 8,6 miesiąca, a z EGRF-ujemnym 5 miesięcy.

Pazopanib

Pazopanib został włączony do programu lekowego leczenia raka nerki w I i II linii po nieskutecznym leczeniu cytokinami. Dołączył do innych preparatów refundowanych w programie lekowym raka nerki – sunitynibu, sorafenibu, oraz ewerolimusu. Wcześniej farmaceutyk był dostępny w ramach chemioterapii niestandardowej.

Pazopanib hamuje białka odpowiedzialne za postępowanie nowotworu. Ponad 50 proc przypadków nowotworów nerki jest wykrywana przy okazji badań USG lub tomografii komputerowej przeprowadzanych z innego powodu. Wyczucie guzów w drodze omacywania jest możliwe dopiero gdy choroba jest już zaawansowana. Według krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 roku w Polsce zanotowano 4644 nowych zachorowań, odpowiednio 1908 u kobiet i 2736 u mężczyzn. Liczba zgonów związanych z RCC to 2528. Na nowotwór nerki najczęściej zapadają osoby po 50 roku życia. Częściej chorują mężczyźni.

Infiliksymab

Infiliksymab to lek biologiczny. Jest refundowany w czterech programach lekowych. Są to „Leczenie Łuszczycowego Zapalenia Stawów o przebiegu agresywnym”, „Leczenie Reumatoidalnego Zapalenia Stawów i Młodzieńczego Idiopatycznego Zapalenia Stawów o przebiegu agresywnym”, „Leczenie inhibitorami TNF Alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią Zesztywniającego Zapalenia Stawów Kręgosłupa” oraz „Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna”. W leczeniu ŁZS lek jest wskazany w aktywnej i postępującej postaci choroby oraz gdy wcześniejsze leczenie przeciwreumatycznymi farmaceutykami modyfikującymi przebieg choroby spotkało się z niewystarczająca odpowiedzią. Lek powinien być stosowany z metotreksatem lub samodzielnie, jeśli pacjent źle tolerował leczenie metotreksatem, albo są przeciwwskazania do takiego leczenia. Infiliksymab podawany z metotreksatem w leczeniu RZS ogranicza objawy subiektywne i obiektywne oraz wpływa na poprawę sprawności fizycznej u dorosłych z aktywną postacią choroby, niedo-

statecznie reagujących na leczenie przeciwreumatycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, w tym metotreksatem oraz dorosłych pacjentów z ciężką, aktywną i postępującą postacią choroby, wcześniej nieleczonych metotreksatem lub innymi lekami DMARD. Wskazaniem do stosowania leku u pacjentów z ciężką, czynną postacią ZZSK jest ich niewystarczająca reakcja na konwencjonalną terapię. Kryteria włączenia do programu lekowego dla choroby LeśniowskiegoCrohna u dzieci w wieku 6–18 lat to w pierwszym punkcie ciężka, czynna postać choroby (PCDAI większy lub równy 51 pkt), przy braku odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami, immunosupresantami albo innymi inhibitorami TNF alfa bądź występowaniu przeciwwskazań lub objawów nietolerancji takiej terapii. Drugim punktem jest choroba Leśniowskiego-Crohna (niezależnie od nasilenia w skali PCDAI) cechująca się wytworzeniem przetok okołoodbytowych, przy braku odpowiedzi na leczenie podstawowe antybiotykami, immunosupresantami, leczenie chirurgiczne. Po ukończeniu 18 roku życia kryteria włączenia są te same, przy czym, przy ciężkiej, czynnej postać choroby i braku odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi lub innymi niż infliksymab inhibitorami TNF alfa, wynik w skali PCDAI musi przekraczać 300 pkt. Wedle omawianego przez Zespól Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych raportu z wykorzystania systemu informatycznego w chorobach reumatycznych (RZS, MIZS, ZZSK, ŁZS) firmy Asseco z 27 marca tego roku, liczba aktywnie leczonych lekami biologicznymi (zakwalifikowane, w toku, nawrót) wynosiła około 4,2 tys. w 110 placówkach. R maj 2013 n

11


FINANSE

W oczekiwaniu na pieniądze: fundusze norweskie Szpitale, które wcześniej nie dostały dotacji lub nie zrealizowały wszystkich potrzebnych inwestycji w ramach poprzednich rozdań z fundusz norweskich, czekają na środki z kolejnych programów. Na „inicjatywy na rzecz ochrony zdrowia” przeznaczono 70 mln euro. Nabór wniosków, wybór oraz nadzór nad dwoma programami wykonuje Minister Zdrowia, jako Operator Programów. Wiktoria Rażniewska

O

dofinansowanie inwestycji w ramach fundusz norweskich stara się np. Szpital Wojewódzki w Łomży. Z tych środków placówka planuje zakup m.in. inkubatorów dla oddziału noworodkowego oraz doposażenie modernizowanego oddziału ginekologiczno-położniczego. Aplikację o dotacje rozważa też Szpital Powiatowy w Sulechowie. Tam środki norweskie mogłyby wesprzeć zakup tomografu komputerowego. Szpital Dziecięcy Polanki z Gdańska zamierzał starać się o dofinansowanie szacowanego na 11 mln zł projektu inwestycyjnego, związanego z centrum rehabilitacji stacjonarnej dla dzieci ze schorzeniami neurologicznymi oraz mukowiscydozą. W planach jest stworzenie 35 miejsc stacjonarnych, zakupy sprzętu rehabilitacyjnego oszacowanej wartości 500– –700 tys. zł oraz innego niezbędnego wyposażenia, np. mebli. Jak oceniała Magdalena Kremer-Kreft, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych placówki, Pomorze bardzo potrzebuje tego typu inwestycji, ponieważ jedyne Centrum rehabilitacji dla dzieci funkcjonuje w Dzierżążnie przy Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie. Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 w Łodzi

rozważał aplikowanie o środki, które miałby wesprzeć realizację projektu dobudowy nowego skrzydła wraz z blokiem operacyjnym, składającym się z 5 sal, wartą około 100 mln zł.

Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych

Pierwszy program to „Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych”. Nabór wniosków rozpoczął się 15 marca 2013 r. i potrwa do 31 maja tego roku. Dofinansowanie może wynieść do 80% całkowitych kosztów kwalifikowanych, a wkład własny minimum 20%. Górna granica dofinansowania, o jakie mogą się ubiegać podmioty to 24,84 mln zł, dolna to 1,24 mln zł. Całkowita kwota wyasygnowana na dotacje to prawie 45 mln euro. Program jest przeznaczony dla jednostek, które zamierzają zainwestować w trzech obszarach. Pierwszy z nich to poprawa opieki perinatalnej. Placówki zajmujące się diagnostyką i leczeniem wewnątrzmacicznym płodów dostaną wsparcie na szkolenia z metod wczesnego wykrywania wad płodu oraz intensywnej opieki nad noworodkami, wpro-

Fundusze Norweskie to kolejna możliwość pozyskania środków na inwestycje, warto intensywnie zastanowić, jak bieżące plany inwestycyjne wpisać w ramy programowe funduszy norweskich. Na szczęście ramy programowe są dość szerokie od opieki okołoporodowej, poprzez leczenie chorób nowotworowych po opiekę nad osobami starszymi. Brak środków własnych na inwestycje nie jest dzisiaj żadnym ograniczeniem, można pozyskać brakujący kapitał w instytucjach finansowych. Warto zastanowić się nad budowaniem planu inwestycji pod kątem oszczędności i generowania nowych przychodów, wtedy zwrot zewnętrznego finansowania nie będzie uciążliwy w kolejnych latach. MEDFinance stworzył specjalny program Promesy Norweskiej, która wystarcza na etapie aplikowania i jest instrumentem, który szpital otrzymuje niemalże od ręki. Radosław Moks, MEDFinance S.A.

12

n

2013 maj

wadzenie nowych technologii, zakup aparatury oraz rozbudowę lub modernizację siedzib. W obszarze dostosowania opieki zdrowotnej w celu sprostania potrzebom szybko rosnącej populacji osób przewlekle chorych i niesamodzielnych oraz osób starszych na wsparcie mogą liczyć również ośrodki opieki długoterminowej. Celem dotacji może być modernizacja infrastrukturalna ośrodków, zakupy aparatury diagnostycznej i terapeutycznej. Obszar obejmuje także wypożyczanie sprzętu pacjentom i pielęgniarkom, doradztwo w jego wyborze oraz szkolenia w obsłudze. Wszystko to z myślą o przygotowaniu warunków do opieki domowej. Kolejnym punktem jest rozwój teleopieki, w tym tele-porad, oraz rozwój bezpośredniego wsparcia pielęgniarskiego i ogólnie medycznego na życzenie. Profilaktyka chorób nowotworowych dotyczy rozwoju jednostek radioterapeutycznych – modernizacji jak i zakupu sprzętu, także aparatury wczesnego wykrywania nowotworów dla placówek leczniczych

Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu

Nabór wniosków do programu „Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu” planowany jest na IV kwartał 2013 r., pula środków to 15 mln euro. Program składa się z projektu o tej samej nazwie, który ma wesprzeć stworzenie strategii międzysektorowej i instrumentów ograniczania nierówności zdrowotnych, oraz projektów pilotażowych szerokich działań w zakresie zdrowia publicznego w społecznościach lokalnych – informuje Ministerstwo Zdrowia.

Procedura

Wnioski można składać po zamieszczeniu na stronie internetowej ogłoszenia Operatora Programu, w którym będą zawarte zasady aplikowania, minimalny całkowity próg dopuszczający projekt do listy rankingowej lub minimalny próg konkretnego warunku oceny merytoryczno-technicznej, nieodzowny do znalezienia się na liście rankingowej. Ocena wniosków przebiegnie w dwóch etapach. W pierwszym wnioski zostaną poddane ocenie formalnej. Pozytywna ocena wymaga spełnienia wszystkich warunków formalnych. Jeśli choć jeden nie zostanie spełniony, ale wniosek może zostać poprawiony, to wnioskodawca zostanie wezwany mailowo lub faksem do przedstawienia wyjaśnień lub korekty wniosku w terminie 3 dni. Wnioskodawca o przejściu wniosku do kolejnego etapu lub odrzuceniu wniosku jest informowany w ciągu 7 dni od zakończenia oceny formalnej. W II etapie aplikacje zostaną poddane punktowej ocenie merytorycznotechnicznej. Projekty ocenią dwaj bezstronni i niezależni eksperci, powołani przez Operatora. Punktacja danego projektu, zgodna z kryteriami oceny, będzie przyznawana przez ekspertów oddzielnie. Lista rankingowa projektów powstaje w oparciu o uśrednioną liczbę punktów danego projektu. Jeśli rozbieżność w przyznanej przez ekspertów punktacji przekracza 30% wyższego wyniku, to operator programu powierzy ocenę projektu trzeciemu ekspertowi. Na potrzeby listy rankingowej w takiej sytuacji zostanie wzięta pod uwagę uśredniona liczba punktów z dwóch najbardziej zbliżonych wyników. Projekty, których punktacja będzie niższa niż próg kwalifikujący do listy rankingowej, zostają odrzucone. Lista rankingowa zostaje sporządzona przez Operatora po zakończeniu oceny merytoryczno-technicznej wszystkich wniosków. Po przesłaniu przez Operatora Programu rankingu Komitetowi ds. Wyboru Projektów, Komitet dokonuje przeglądu rankingu, a jeśli jest ku temu uzasadnienie ma prawo go zmodyfikować. Po skontrolowaniu przez Operatora zgodności procesu wyboru z regulacjami oraz zgodności rekomendacj Komitetu z założeniami programu, Operator, posiłkując się rozstrzygnięciem Komitetu, orzeka, którym projektom zostanie przyznane dofinansowanie. R


KONTRAKTOWANIE

Szpital w Rabce-Zdroju walczy o zasady kontraktowania Po wielu perypetiach ruszy proces karny przeciwko członkom komisji konkursowej Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Krakowie o przekroczenie uprawnień i niedopełnienie obowiązków przez funkcjonariuszy publicznych podczas konkursu ofert w roku 2010.

W

grudniu 2010 roku Szpital Miejski w Rabce-Zdroju podczas konkursu ofert na zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie otrzymał kontraktu w zakresie oddziału wewnętrznego i izby przyjęć. Podejrzenie o nieprawidłowościach i tym samym o przekroczeniu uprawnień i niedopełnieniu obowiązków przez funkcjonariuszy publicznych, prezes Szpitala Miejskiego w Rabce-Zdroju sp. z o.o. Małgorzata Skwarek podjęła już podczas negocjacji, w trakcie których członkowie komisji konkursowej oświadczyli, że spółka nie otrzyma kontraktu, bowiem MOW NFZ w Krakowie kontraktuje usługi wyłącznie o „wyższym standardzie usług”. Ponieważ oświadczenie to było równoznaczne z zakończeniem działalności Szpitala Miejskiego w Rabce-Zdroju, prezes spółki postanowiła działać. W tym celu zwróciła się do MOW NFZ w Krakowie o dostęp do materiałów konkursowych. Spotkała się jednak z odmową. Skutkiem tej odmowy było złożenie wniosków o dostęp do informacji publicznej. Równocześnie prezes Szpitala postanowiła zawiadomić organy ścigania – Prokuraturę Rejonową dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie. Jeszcze przed formalnym wszczęciem śledztwa, prokuratura zwróciła do krakowskiego oddziału NFZ o dostęp do materiałów konkursowych. W konsekwencji dostęp uzyskał też sam Szpital. Analiza dokumentacji konkursowej potwierdziła przypuszczenia Szpitala. Z dokumentacji konkursu wynikało, że Szpital Miejski zajął 1. miejsce w konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie oddziału wewnętrznego i 6. miejsce w zakresie izby przyjęć, przy czym pierwszych 7 miejsc było premiowanych podpisaniem umowy. Wydawać by się mogło, że w takich warunkach udowodnienie popełnienia przestępstwa przekroczenia uprawnień i niedopełnienia obowiąz-

ków przez funkcjonariuszy publicznych – członków komisji konkursowej, jest tylko formalnością. Tak się jednak nie stało. Prokuratura Rejonowa mimo takiego materiału dowodowego nie znajdowała podstaw do wszczęcia postępowania przygotowawczego. Stanowisko to spotkało się jednak ze zdecydowaną reakcją Sądu Rejonowego dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, któ-

do popełnienia przestępstwa i umorzyła śledztwo. Jednak i tym razem sąd uznał czynności prokuratury za całkowicie błędne i nakazał kontynuowanie śledztwa. Prokuratura pomimo tak jednoznacznego stanowiska sądu postanowiła ponownie umorzyć śledztwo. Prezes Szpitala Miejskiego nie ukrywa trwającego po dziś dzień oburzenia. Jak wynika z ustaleń Szpitala, ekspert w za-

„Szpital Miejski zajął 1 miejsce w konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w oddziale wewnętrznym i 6 miejsce w izbie przyjęć; pierwszych 7 miejsc premiowano kontraktem.” ry nakazał wdrożyć śledztwo. Zastosowanie się prokuratury do nakazu sądu nie skończyło perypetii Szpitala. Prokuratura uznała bowiem, że nie doszło

kresie procedury konkursowej potwierdził, że podczas konkursu ofert doszło do złamania prawa. W takich warunkach umorzenie śledztwa prezes Szpi-

tala oceniła jako skandaliczne. Pomimo to postanowiła nie rezygnować i złożyła do Sądu Rejonowego w Krakowie prywatny akt oskarżenia. Jednak i w tej instytucji nie znalazła zrozumienia pomimo, że wcześniej ten sam sąd dwukrotnie potwierdzał zasadność jej zarzutów. Ze słów pani prezes wynika, że umorzenie sprawy przez Sąd Rejonowy było równie skandaliczne, jak uprzednie działanie prokuratury. Ostatecznie finał sprawy rozstrzygnął się 24 kwietnia 2013 roku. Sąd Okręgowy w Krakowie potwierdził zarzuty prezesa Szpitala i uchylił postanowienie Sądu Rejonowego o umorzeniu postępowania. Otwiera to Szpitalowi Miejskiemu drogę do merytorycznego rozpoznania sprawy przez sąd. „Z wielką ulgą usłyszałam postanowienie Sądu Okręgowego. Wierzę, że teraz sprawiedliwości stanie się zadość. Nie może być bowiem tak, że NFZ za najdrobniejsze uchybienia, jakie zdarzają się każdemu człowiekowi, wymierza absurdalnie wysokie kary i grozi rozwiązaniem umowy, zaś sam brutalnie łamiąc prawo i tym samym popełniając przestępstwo, nie ponosi jakiejkolwiek odpowiedzialności. Sądzę, że prowadzony proces doprowadzi do uzyskania informacji, kto był rzeczywistym inicjatorem bezprawnego pozbawienia Szpitala kontraktu i ukarania tej osoby – stwierdziła Małgorzata Skwarek. (MZ) R

NFZ: stanowisko o jawności ofert po uzasadnieniu Narodowy Fundusz Zdrowia czeka na pisemne uzasadnienie orzeczenia NSA potwierdzające prawo do wglądu w oferty składane do Funduszu przed wydaniem oficjalnego stanowiska w sprawie ujawniania ofert konkurentów. Sąd orzekł, że zostaje ono dane w trybie informacji publicznej, każdy obywatel powinien więc zyskać takie prawo. Fundusz może jednak dalej powoływać się na tajemnicę przedsiębiorstwa i utajniać wybrane punkty w ofertach. NSA w siedmiu wyrokach dotyczących dostępu do ofert składanych przez podmioty lecznicze do Narodowego Funduszu Zdro­ wia w ramach prowadzonych przez NFZ konkursów ofert orzekł, że oferty stanowią informację publiczną, każdy więc ma prawo uzyskać do nich dostęp. Wyroki wydane zostały po skargach kasacyjnych złożonych przez MOW NFZ w Krakowie na wyroki WSA w Krakowie stwierdzające, że oferty stanowią informację publiczną. Na prośbę Medicalnet odnośnie uzyskania wypowiedzi na temat publicznego zakresu ofert składanych do Narodowego Fun­ duszu Zdrowia w konkursach o środki publiczne w świetle orzeczeń WSA w Krakowie potwierdzającego prawo do uzyskania informacji o ofertach w trybie informacji publicznej oraz orzeczenia WSA w Warszawie w trybie administracyjnym stanowiącego, że pewne elementy ofert mogą pozostać tajne pod warunkiem, ze stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa lub podlegają Ustawie o danych osobowych, Fundusz odpowiedział, że stanowisko w sprawie ujawnienia ofert konkurentów zostanie przedstawione w momencie wydania przez NSA pisemnego uzasadnienia orzeczenia. Zdaniem prawników Fundusz orzeczeniem NSA został zobligowany do ujawniania ofert składanych w konkursach o finansowanie, ponieważ Sąd uznał, że skoro wszystkie oferty są do siebie podobne to zawierają one informacje publiczną, a więc powszechnie dostępną. NSA potwierdził także, że do tych sytuacji nie mają zastosowania przepisy Ustawy o finansowaniu świadczeń zdrowotnych. Jednocześnie jednak NSA pozostawił furtkę Funduszowi do powoływania sie na tajemnicę przedsiębiorstwa i tym samym utajniania pewnych zakresów ofert. Jednak w takiej sytuacji szpital może zaskarżyć zakres utajnienia, a sąd orzec o jego słuszności lub braku takiej słuszności. Definicja informacji publicznej stanowi, że wszelkie decyzje, dokumenty dotyczące wykonywania zadań publicznych, w tym przez podmioty prywatne stanowią informację publiczną. NFZ jest instytucją zarządzającą środkami publicznymi, płaconymi z obowiązkowych składek zdrowotnych.

maj 2013 n

13


KONTRAKTOWANIE

NFZ to nie jest żandarm systemu ochrony zdrowia O roli Narodowego Funduszu Zdrowia, oczekiwaniach wobec niego oraz o finansowaniu świadczeń medycznych, a także o zmianach zapowiadanych od 2014 roku i o warunkach kontroli NFZ mówi Marcin Pakulski, wiceprezes Funduszu ds. medycznych.

Fot. Norbert Tyszka

są świadczenia bezpośrednio związane z leczeniem długotrwałym – chemioterapią czy radioterapią. Tutaj nie ma problemów dotyczących finansowania. Budżety szpitali w tych obszarach rosną dynamicznie.

Marcin Pakulski, wiceprezes NFZ ds. medycznych

MEDINFO: Jakie priorytety były wyznaczone i jakie są realizowane w bieżącym 2013 roku? MARCIN PAKULSKI: Na 2013 rok tych priorytetów było kilka. Dotyczyły ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, świadczeń rehabilitacji leczniczej, zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny, opieki psychiatrycznej. Inny obszar, niezwykle istotny dla NFZ, to onkologia, która stanowi największy obszar wydatków. We wszystkich aspektach, począwszy od świadczeń związanych z programami onkologicznymi, profilaktycznymi, która dla nas są programami nielimitowanymi. Oznacza to, że tam, gdzie wykonawcy wykorzystali środki określone umową, prowadzone są renegocjacje. Szczególnym obszarem

MEDINFO: Czy poprawa dostępności jest widoczna? MP: Uważam, że infrastruktura, jeśli chodzi o radioterapię, dzięki ogromnemu wkładowi z budżetu państwa, poprawiła się w sposób niezmiernie istotny. Finansujemy w tej chwili świadczenia dla wszystkich pacjentów, którzy ich wymagają. Czas oczekiwania na radioterapię wynika tylko i wyłącznie z przyczyn medycznych. MEDINFO: Czyli ośrodków radioterapii jest wystarczająco dużo? MP: System oparty jest na trzech filarach − personel, infrastruktura, źródło finansowania. Według mnie mamy poziom krytyczny, jeżeli chodzi o liczbę nowo powstających ośrodków radioterapii. Chodzi o to, że o ile sprzęt możemy kupić zgodnie z potrzebami, to niestety nie mamy nieograniczonych zasobów ludzkich. Możemy więc doprowadzić do sytuacji, w której kolejne powstające ośrodki

Marcin Pakulski Lekarz-pulmonolog, absolwent Akademii Medycznej we Wrocławiu. Ukończył studia podyplomowe na Politechnice Częstochowskiej w zakresie zarządzania i marketingu, specjalizacja – zarządzanie w ochronie zdrowia. Obecnie w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z zakresu zdrowia publicznego. W 1995 roku podjął pracę w Zespole Szpitali Miejskich SPZOZ w Częstochowie, gdzie w latach 1995–2003 pracował kolejno na stanowisku młodszego asystenta i asystenta. Następnie objął stanowisko zastępcy naczelnika Wydziału Zdrowia i Spraw Społecznych w Urzędzie Miasta Częstochowy. Od 2004 roku pełnił funkcję dyrektora naczelnego SPZOZ w Lublińcu, a w 2007 został dyrektorem naczelnym SPZOZ Miejskiego Szpitala Zespolonego w Częstochowie. 7 lutego 2008 r. powo­ łany na stanowisko p.o. dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Ka­ towicach. Funkcję tę sprawował do marca 2008 r., gdy został zastępcą dyrektora  SOW NFZ ds. medycznych. Od lipca 2012 do 16 września br. pełnił obowiązki dyrektora oddziału NFZ w Katowicach. Żonaty. Zainteresowania: historia Polski, turystyka, motoryzacja; patent sternika jachtowego.

14

n

2013 maj

nie będą w stanie zagwarantować personelu o odpowiednich kwalifikacjach –radioterapeutów i techników. To automatycznie przełoży się na bezpieczeństwo wykonywanych świadczeń. MEDINFO: Jaka jest więc recepta na stabilny i bezpieczny rynek tych świadczeń? MP: Każda tego typu inwestycja musi zostać poprzedzona analizą takich czynników, jak dostępność świadczeń lub uzyskanie odpowiedzi, czy zamiar inwestycji nie jest przypadkiem związany jedynie z chęcią zaistnienia w dość atrakcyjnym obszarze, ze względu na priorytety finansowe ze strony płatnika. Wiele z tych inwestycji wywodzi się z przeświadcze-

umów następuje w drodze postępowania konkursowego. Trudno więc byłoby mówić o gwarancji na zawarcie umowy. Z pewnością jednak można wskazać obszar, który zdaniem płatnika wymagałby np. wzmocnienia. Jeśli na danym obszarze nie było możliwości zawarcia umowy w danym zakresie czy rodzaju świadczeń, to płatnik może zwracać na to uwagę, przejawiać inicjatywę dotyczącą zabezpieczenia tego rodzaju świadczeń. Tak zatem tryb konkursowy nie zakłada wyboru świadczeniodawcy, który akurat na przykład otrzymał dotacje unijną. Bywa, że łatwość uzyskania środków unijnych przeważa nad rozsądkiem i zadaniem sobie pytania, czy dany rodzaj świadczeń fak-

„Wiele z inwestycji w radioterapię wywodzi się z przeświadczenia, że po ich zakończeniu NFZ musi je zakontraktować, ponieważ dotyczą procedur ratujących życie.” nia, że po ich zakończeniu NFZ musi je zakontraktować, ponieważ dotyczą procedur ratujących życie. MEDINFO: Nie wszystkie uzyskują finansowanie. Ile w takim razie tych placówek powinno funkcjonować? MP: Nie istnieje żadna podstawa prawna upoważniająca NFZ do wskazywania w jakim obszarze dany sprzęt lub szpital jest potrzeby, a w jakim nie. Być może dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie przed uruchomieniem inwestycji obowiązku uzyskiwania opinii Narodowego Funduszu Zdrowia. MEDINFO: To co innego niż promesa kontraktu. MP: NFZ nie może dawać promesy zawarcia umowy. Zawieranie

tycznie jest potrzebny, czy ma szansę na finansowanie ze środków publicznych. Może więc dobrym wyjściem byłoby wprowadzenie obowiązku uzyskiwania opinii płatnika odnośnie do zasadności wniosku o dofinansowanie unijne na dany sprzęt umożliwiający wprowadzenie lub rozszerzenie konkretnego rodzaju świadczeń zdrowotnych. MEDINFO: Wróćmy do efektywności wydatkowanych środków publicznych. MP: Ta efektywność podlega naszej obserwacji, co nie znaczy, że tam gdzie wydajemy najwięcej pieniędzy, za wszelką cenę staramy się te wydatki ograniczyć. Chcemy mieć pewność, że wszystkie pieniądze wydawane są w sposób optymalny. Każda nieprawidłowość w dysponowaniu


KONTRAKTOWANIE tymi zasobami ma negatywne skutki przede wszystkim dla pacjenta, nie dla NFZ. To jest myśl, z którą w opinii publicznej spotykamy najrzadziej, że działania NFZ nie służą NFZ-owi, ale ubezpieczonym. Każdy aspekt działalności podporządkowany jest dobru osoby ubezpieczonej, uprawnionej do korzystania ze świadczeń. Jeśli w drodze weryfikacji, czy kontroli, staramy się ograniczyć nieprawidłowe wydatkowanie środków finansowych, tym samym prowadzimy do tego, że w danym okresie większa liczba osób będzie mogła uzyskać świadczenie. MEDINFO: Wspomniał Pan o dwóch kwestiach − większej dostępności oraz kontrolach. Może najpierw rozwińmy tę pierwszą. MP: Przykład, który jest obecnie najbardziej dyskutowany, to ostatnia nowelizacja zarządzenia dotycząca ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Zmieniając zarządzenie kierowaliśmy się właśnie podniesieniem efektywności funkcjonowania systemu. Cała idea, nad którą pracujemy, a to zarządzenie jest tego pierwszym elementem, polega na tym, aby spowodować, by świadczenia, które, zaznaczam, mogą być realizowane z przyczyn również medycznych − czyli uwzględniając wszystkie aspekty sztuki medycznej, bezpieczeństwa pacjenta − w trybie ambulatoryjnym, były tam realizowane częściej niż w lecznictwie szpitalnym. To ma dwa wymiary. Pierwszy dotyczy korzyści dla pacjenta. Osoba uprawniona do świadczeń będzie mogła mieć rozwiązany problem zdrowotny w sposób najmniej dla niej uciążliwy. Drugi wymiar dotyczy płatnika, ale nie tylko. Tak będzie po prostu taniej. Czyli znów więcej osób będzie mogło w danym okresie skorzystać z zakontraktowanych w placówce świadczeń. MEDINFO: Czy to się przełoży na kontraktowanie świadczeń w szpitalach i ambulatoriach? MP: To zarządzenie wprowadziło w tej chwili wydzielenie pieniędzy na procedury zabiegowe, co oznacza, że dajemy bardzo dobre narzędzie dyrektorom oddziałów wojewódzkich NFZ do monitorowania i reagowania na sytuacje, gdzie świadczeniodawcy wykonują więcej procedur za-

biegowych w trybie ambulatoryjnym. Chcemy poprzez taki mechanizm dać szansę tym świadczeniodawcom, którzy posiadają odpowiednią wiedzę, odpowiedni personel, sprzęt, odpowiedni potencjał do tego, żeby takie świadczenia mogli wykonywać. MEDINFO: Jakie są oczekiwania związane z tymi rozwiązaniami? MP: Pierwszym spodziewanym efektem będzie to, że część pacjen-

MEDINFO: Wspomniał Pan wcześniej, że NFZ nie jest instytucja kontrolującą, ale był raport NIK, w którym pojawiła się pretensja, że NFZ za rzadko kontroluje placówki. Z kolei szpitale i przychodnie uważają, że są kontrolowane za często, że były prowadzone niezapowiedziane, nawet bezprawne wizytacje, szczególnie po tych tragicznych wydarzeniach. Jak to w końcu jest? Czy NFZ wycofuje się

„Nas wiąże ze świadczeniodawcą umowa cywilno-prawna. Warunki, które są związane z realizacją tej umowy, mogą podlegać naszej kontroli. Inne obszary funkcjonowania placówki kontroluje Państwowa Inspekcja Sanitarna, inne Nadzór Specjalistyczny. NFZ jest często postrzegany jako żandarm systemu. Tymczasem NFZ jest przede wszystkim tylko płatnikiem. Nie jesteśmy instytucją predysponowaną i stworzoną w celu wykrywania nieprawidłowości czy kontrolowania wprost.” tów, u których problem zdrowotny zostanie rozwiązany na poziomie AOS, nie pojawi się ponownie w szpitalu, ergo – kolejka osób oczekujących na świadczenia będzie mniejsza. Będziemy obserwować, jak ten mechanizm zacznie działać. Nie jesteśmy w stanie do końca przewidzieć, jak się będą zachowywać świadczeniodawcy i pacjenci. Te rozwiązania były poprzedzone analizą rynku. Okazało się, że mamy cały szereg świadczeń realizowanych w trybie szpitalnym, w trybie jednego dnia, czyli w praktyce są to świadczenia ambulatoryjne, przy których nie zachodzą inne okoliczności, które wymagałyby leczenia szpitalnego, w szczególności w przypadkach, w których nie występuje znieczulenie. W obecnym stanie prawnym i wymaganiach, które obecnie funkcjonują, znieczulenie jest warunkiem, który wymaga pobytu w szpitalu, ze względu na zapewnienie odpowiednich warunków wykonania tego świadczenia.

z wizytacji? Bo przecież NFZ może prowadzić kontrole zapowiedziane i niezapowiedziane. MP: Jest to niezrozumienie naszej roli. Proszę zwrócić uwagę, że nie jesteśmy żandarmem systemu – nie jesteśmy w stanie kontrolować jakości realizowanych świadczeń. Nie mamy narzędzi ku temu, żeby oceniać, czy np. dana operacja była zrobiona prawidłowo, czy nie. MEDINFO: Ale możecie za nią nie zapłacić lub rozwiązać umowę o finansowanie. MP: Ale dopiero wtedy, jeśli np. warunki określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, albo w zarządzeniu prezesa Funduszu, nie zostaną spełnione, albo sposób rozliczenia jest błędny. W tych obszarach i na takie sygnały, które wprost mówią o jakiś nieprawidłowościach, zawsze reagujemy. Na podstawie analiz sprawozdań oddziały wojewódzkie NFZ typują do kontroli te placówki, w przypadku których za-

chodzi duże prawdopodobieństwo, że możemy mieć do czynienia z nieprawidłowościami. MEDINFO: Czyli NFZ kontroluje wtedy, kiedy jest prawdopodobieństwo nieprawidłowości. Tak. Nas wiąże ze świadczeniodawcą umowa cywilno-prawna. Tak że te warunki, które są związane z realizacją tej umowy mogą podlegać naszej kontroli. Inne obszary funkcjonowania placówki kontroluje Państwowa Inspekcja Sanitarna, inne Nadzór Specjalistyczny. NFZ jest często postrzegany jako żandarm systemu. Tymczasem NFZ jest przede wszystkim tylko płatnikiem. Nie jesteśmy instytucją predysponowaną i stworzoną w celu wykrywania nieprawidłowości czy kontrolowania wprost. Nie każda nieprawidłowość, która się pojawia w systemie, wchodzi w obszar, wobec którego NFZ powinien zajmować stanowisko lub podejmować interwencje. Płatnik nie ma uprawnień do tego, żeby w jakikolwiek sposób ingerować w przebieg procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Nikt z NFZ nie może powiedzieć lekarzowi jak ma leczyć. Wybór odpowiedniej procedury medycznej należy do lekarza prowadzącego leczenie, a prawidłowość jego działań medycznych ocenia np. Izba Lekarska, Nadzór Specjalistyczny, a jeśli jest taka konieczność to sąd powszechny. My w żaden sposób nie możemy w to ingerować. R Podstawą prawną funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia jest Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezes Funduszu powoływany jest przez premiera RP. NFZ to płatnik za udzielane przez przychodnie i szpitale świadczenia zdrowotne. Budżet NFZ wynosi około 64 mld zł (w 2013 roku). Na świadczenia szpitalne przekazywane jest około 27 mld zł. Pieniądze wpływające do NFZ pochodzą z obowiązkowych składek płaconych przez wszystkich pracujących oraz środków przekazywanych przez samorządy. Fundusz kontraktuje także świadczenia zdrowotne, które potem rozliczane są w ramach jego budżetu. Obecnie w 16 oddziałach NFZ z pieniędzy publicznych finansowane są świadczenia medyczne ambulatoryjne, szpitalne, rehabilitacyjne oraz wszystkie zawarte w grupach JGP w placówkach publicznych i prywatnych w liczbie łącznej 22 725.

maj 2013 n

15


ZARZĄDZANIE

Jakość – bufor i stymulator zarządzania szpitalem Obecnie każda z oceniających osób postrzega poziom jakości inaczej – inaczej wartościuje to, co winno być spełnione, inaczej postrzega realizację różnych medycznych procedur, wyposażenie techniczne i lokalowe. Aby umożliwić ich porównywalność, konieczne jest wystandaryzowanie pewnych zachowań, procedur i wytycznych oraz przeprowadzenie niezależnej, dogłębnej analizy spełniania tychże wymagań przez poszczególne podmioty lecznicze.

lek. Marek Konieczko, prezes OZSA, dyrektor Samodzielnego Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim

J

akość po raz pierwszy zdefiniował Platon jako „pewien stopień doskonałości”. Jest więc ona niewątpliwie wytyczną charakteryzującą się cechami obiektywnymi i mierzalnymi, jak i subiektywnymi, które oceniane są przez każdego inaczej. Czym więc jest jakość w opiece zdrowotnej, co o niej stanowi, jak nią zarządzać i czy w ogóle możliwe jest efektywne zarządzanie jakością, jakie są jej wyznaczniki i koszty? Te i wiele innych pytań wciąż pojawia się w tematyce różnorodnych konferencji i szkoleń, towarzyszących im rozmowach kuluarowych – zarówno wśród przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Narodo-

wego Funduszu Zdrowia, świadczeniodawców, jak i w zwykłych rozmowach beneficjentów opieki zdrowotnej – a więc pacjentów. Wiele z nich pozostaje nadal bez odpowiedzi, natomiast każda z oceniających osób postrzega poziom jakości inaczej – inaczej wartościuje to co winno być spełnione, inaczej postrzega realizację różnych medycznych procedur, wyposażenie techniczne i lokalowe. Aby umożliwić ich porównywalność konieczne jest wystandaryzowanie pewnych zachowań, procedur i wytycznych oraz przeprowadzenie niezależnej, dogłębnej analizy spełniania tychże wymagań przez poszczególne podmioty lecznicze. Na tej podstawie możliwe jest przyznanie świadectwa (certyfikatu) zapewniającego o realizacji działań w zakresie opieki medycznej na określonym, z reguły wyższym niż przeciętny, monitorowanym i bezpiecznym poziomie.

Wyznaczniki jakości

Ogólnopolskie Zrzeszenie Szpitali Akredytowanych skupia w swych

lek. Marek Konieczko Absolwent Akademii Medycznej w Łodzi – Wydział Lekarski – specjalista radiodiagnostyk II stopnia, absolwent studiów podyplomowych z zakresu zarządzania zakładami opieki zdrowotnej oraz studiów podyplomowych z zakresu zarządzania spółką prawa handlowego ochrony zdrowia. Uczestnik wielu kursów, warsztatów i szkoleń z zakresu funkcjonowania i zarządzania placówkami medycznymi, m.in. uczestnik studium Menedżerowie dla reformy opieki zdrowotnej w Polsce – Projekt HOPE POLSKA i Wydziału Ochrony Zdrowia Instytutu Zdrowia Publicznego CM UJ Kraków. Doświadczony menedżer – dyrektor Samodzielnego Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim – jednostki o silnej i ugruntowanej pozycji na rynku usług medycznych. Jego profil zawodowy w unikalny sposób łączy wiedzę, ogromną praktykę i staż zawodowy zdobyte w branży związanej z ochroną zdrowia – głównie lecznictwem – oraz w działalności samorządowej. Pomimo to jest otwarty na nowe możliwości działania i nowe trendy zarządzania, a także zaangażowany w inicjatywy związane z działalnością szpitali. Jest m.in. członkiem zarządu Zrzeszenia Szpitali Województwa Łódzkiego, które wykorzystuje jego cenne, praktyczne uwagi w zakresie zarządzania, a także kształtowania wizerunku szpitala. W dniu 8 lutego 2013 roku wybrany na Prezesa Ogólnopolskiego Zrzeszenia Szpitali Akredytowanych podczas Walnego Zgromadzenia Członków OZSA.

16

n

2013 maj

szeregach szpitale, dla których jakość opieki zdrowotnej i dążenie do ciągłego doskonalenia jest priorytetem, a potwierdzenie wysokiego jej po-

przebiegu i skutków znieczuleń i in. Są to swoiste narzędzia, które umożliwiają opracowanie raportów w ocenianych zakresach i dostarczenie in-

„Każda z oceniających osób postrzega poziom jakości inaczej – inaczej wartościuje to co winno być spełnione, inaczej postrzega realizację różnych medycznych procedur, wyposażenie techniczne i lokalowe.” ziomu uwidacznia się w przyznawanym na okres trzech lat certyfikacie akredytacyjnym Ministra Zdrowia. Ośrodek akredytacyjny, którym jest Centrum Monitorowania Jakości w O­chronie Zdrowia skutecznie weryfikuje wszystkie poddające się procedurze akredytacyjnej jednostki – zarówno pod kątem prowadzonej opieki nad pacjentem i przestrzeganiem jego praw, jak również szeregu działań pobocznych oddziałowujących w istotny sposób na prawidłowość i ciągłość prowadzonego procesu leczenia (w tym wyposażenie w sprzęt i jego sprawność, warunki techniczne, lokalowe, organizacyjne, kadrowe i in.) oraz umożliwiających stałą analizę poszczególnych jego parametrów. Analiza wskazanych parametrów odbywa się w oparciu o szereg zdefiniowanych wyznaczników, które można w pewien sposób zakwalifikować do grupy wyznaczników jakości. Są to przede wszystkim szczegółowe analizy stanu faktycznego w oparciu o prowadzone rejestry zdarzeń niepożądanych, zakażeń szpitalnych, odleżyn i in., jak również analizy przyczyn i skutków m.in. rehospitalizacji, reoperacji, częstości i skuteczności podjętych czynności reanimacyjnych,

formacji ich odbiorcom – lekarzom, pielęgniarkom, dyrektorom szpitali, komisjom ds. jakości – o poziomie poprawności wykonywania określonych przez wyznacznik czynności czy procedur oraz efektów ich realizacji, a także możliwych reakcjach w przyszłości celem zminimalizowania ryzyka wystąpienia niekorzystnych działań dla osiągnięcia jeszcze wyższego poziomu doskonałości.

Zarządzanie jakością – warunki i wytyczne

Podstawą do poprawnego zarządzania jakością w podmiocie leczniczym są m.in. informacje dostarczane przez raporty analityczne opracowane w oparciu o wskazane powyżej wyznaczniki. Nie zawsze jednak zarządzanie to jest efektywne – często zdarza się, że otrzymywane dane zwrotne z prowadzonych analiz nie skutkują dalszą poprawą i wzrostem jakości świadczonych usług medycznych i udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. Główną przyczyną tego problemu może być bez wątpienia fakt niewspółmierności ponoszonych nakładów na poprawę tejże jakości ze zwrotnie otrzymywanymi przychodami. Istotny jest także, z punktu widzenia szpitali posiadających akredytację oraz dążących do


ZARZĄDZANIE we, sprzętowe i kadrowe w zależności od potrzeb lokalnego rynku medycznego, przerzucając koszty jakości, a więc m.in. wyższego poziomu dostępności do różnorodnych, często wysokokosztowych, procedur medycznych na te podmioty lecznicze, które wieloletnie dążenia i doświadczenia na niwie bezpiecznej i efektywnej opieki zdrowotnej zamieniły w funkcjonujące systemy jakościowe w swoich placówkach, poparte sprawdzonymi, niezależny­mi wynikami systemu akredytacji w Polsce? Pewnie jest to możliwe, a nadto ktoś powie, że tak się nawet dzieje – owszem przerzuca się ciężar kosztów albo raczej niedoszacowuje, nieróżnicuje się wartości poszczególnych procedur medycznych w zależności od sposobu, czasu, dostępności, kompletności i przede wszystkim ich jakości. A może warto byłoby skorzystać z opracowanych już i dostępnych (chociażby jako załącznik do ustawy o akredytacji) standardów akredytacyjnych, które jako jedyne idealnie spełniają rolę narzędzi wyznaczających poziom jakości i umożliwiających dokonywanie analiz zdarzeń wpływających na bezpieczeństwo, skuteczność i efektywność leczenia pacjenta oraz funkcjonowania pod-

miotu leczniczego jako całości. Może warto by wykorzystać ten zbiór zasad – swoisty dekalog – nacelowany na

jest niejako wyzwaniem i celem dla wielu dyrektorów szpitali w Polsce. Z ekonomicznego punktu widzenia, przy

„Śrubuje się wymogi sprzętowe, które z całym szacunkiem do małych placówek o zasięgu stricte lokalnym, są absolutnie nieadekwatne i niezasadne, a przede wszystkim nie świadczą o jakości i bezpieczeństwie danego procesu leczniczego prowadzonego przez tę jednostkę. opiekę zdrowotną i jakże odpowiadający swym zakresem i przedmiotowością tejże formie działalności, tj. działalności medycznej i uczynić z niego skuteczne narzędzie rankingujące podczas oceny ofert składanych w ramach przeprowadzanych postępowań konkursowych z NFZ?

Mobilizacja do utrzymania standardów, czy jej brak?

Jakość opieki medycznej, objawiająca się przede wszystkim bezpieczeństwem procesu leczenia dla pacjenta, możliwością szybkiej i dokładnej diagnostyki, zabezpieczenia jego praw i jego danych,

Fot. Shutterstock

zapewnienia swoim pacjentom możliwie najlepszej, najbezpieczniejszej i najefektywniejszej opieki medycznej, brak usankcjonowania przepisów w zakresie jakości usług medycznych (m.in. ustawa o jakości) oraz uwzględniania w przygotowywanych projektach i zmianach zarządzeń związanych z oceną ofert składanych do NFZ dodatkowych albo raczej podstawowych kryteriów typowo jakościowych. Śrubuje się natomiast wymogi sprzętowe, które z całym szacunkiem do małych placówek o zasięgu stricte lokalnym, są absolutnie nieadekwatne i niezasadne, a przede wszystkim nie świadczą o jakości i bezpieczeństwie danego procesu leczniczego prowadzonego przez tę jednostkę. Bo czy najwyższej klasy sprzęt diagnostyczny, na przykład wielopolowy rezonans magnetyczny, którego zakup i adaptacja techniczna stanowi niemalże 30% kontraktu małego szpitala jest w stanie sam z siebie zapewnić ponadstandardową jakość opieki nad pacjentem w tymże szpitalu? Czy aparat ten będzie w pełni wykorzystywany przy minimalnym lub w ogóle nieobecnym kontrakcie w zakresie tychże badań diagnostycznych z NFZ? Czy nie korzystniej byłoby zróżnicować wymagania lokalo-

obecnym poziomie finansowania udzielanych świadczeń medycznych, kierunek ten jest ambitny, ale i trudny do osiągnięcia. Wyższa jakość to chociażby rezygnacja z często jeszcze wykorzystywanych materiałów wielokrotnego użycia i zastąpienia ich wyłącznie sprzętem jednorazowym, spełniającym obostrzone normy, to także m.in. większy nacisk na monitorowanie i przeciwdziałanie zakażeniom szpitalnym, wdrażanie wielu standardowych procedur postępowania (SOP), które w jednoznaczny i unormowany sposób wskazują sposób działania w danym przypadku uniemożliwiając zastosowanie lub niezastosowanie któregoś z jej punktów. Czy wdrożenie i utrzymanie pewnego poziomu jakości jest potrzebne? Z całą pewnością tak. Jest ważne choćby z punktu widzenia osoby zarządzającej szpitalem – umożliwia właściwą organizację pracy poszczególnych komórek, jest jakby buforem i stymulatorem zachodzących w nim procesów. Jednak najistotniejsze, a może najtrudniejsze, jest wykorzystywanie wniosków będących efektem prowadzonych analiz opartych na wyznacznikach jakości i ciągłe wdrażanie działań służących dalszej poprawie, lepszej jakości i bezpieczeństwu pacjenta. Wciąż proponowane zmiany w systemie ochrony zdrowia nie mobilizują do platonowskiego poziomu doskonałości, ba, zniechęcają wręcz tych, którzy przez wiele lat dążyli do doskonałości, wkładając w ten proces wiele zaangażowania. Może warto zainwestować w jakość opieki zdrowotnej, a więc w tych, któ­rzy ten stopień doskonałości osiągnęli i nie zarzucili dalszego działania, ku jego poprawie, z korzyścią dla pacjentów, ale bez wątpienia również dla całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce. R maj 2013 n

17


ZARZĄDZANIE

Instalacje gazów medycznych w jednostkach służby zdrowia

Definicja i budowa instalacji gazów medycznych

Instalacja gazów medycznych jest to system stosowany w szpitalach w celu magazynowania, obniżania ciśnienia i dystrybucji sprężonych gazów medycznych do miejsc ich stosowania. Częścią instalacji g.m. mogą być również odciągi gazów poanestetycznych. Instalacja g.m. jest wyrobem medycznym będącym zestawieniem, kompozycją różnych wyrobów w większości posiadających status wyrobu medycznego, które wspólnie osiągają wymóg bezpiecznego zaopatrywania pacjenta w gazy medyczne. Instalacja g.m. składa się standardowo z następujących elementów: • źródła gazów medycznych – wiązki butli z gazami podłączonymi do tablic redukcyjnych zbiorniki stacjonarne lub przewoźne z ciekłym tlenem, sprężarki wytwarzające powietrze medyczne, stacje pomp próżniowych, • tablice redukcyjne – wyrób medyczny służący do obniżania ciśnienia gazu z butli do ciśnienia roboczego odpowiedniego dla rurociągu gazów medycznych, • rurociągi instalacji g.m. – rurociągi wykonane z rur miedzianych posiadających określony poziom czystości, spełniających wymagania normy EN ISO 13488, • strefowe zespoły kontrolne (skrzynki kontrolno-zaworowe) – wyrób medyczny służący do monitorowania ciśnienia gazów medycznych, w wydzielonych strefach instalacji,

Michał Kościan, Mikomed

Podstawowe gazy medyczne stosowane w procedurach medycznych

Gazy medyczne wykorzystywane są w szpitalach przede wszystkim w licznych procedurach medycznych do celów leczniczych oraz jako źródło napędu stosowanych narzędzi chirurgicznych. Podstawowymi stosowanymi gazami są: • tlen – stosowany np. w leczeniu chorych z niewydolnością oddechową, • podtlenek azotu – stosowany głównie jako środek znieczulający podczas zabiegów chirurgicznych, • sprężone powietrze – stosowane do napędów instrumentów chirurgicznych, respiratorów, ssaków inżektorowych: stosowane również bezpośrednio do celów oddechowych, w inkubatorach, respiratorach – przy tym zastosowaniu powietrze sprężone musi spełniać określone wymogi co do jego jakości/czystości, • azot – stosowany do napędu instrumentów chirurgicznych, • dwutlenek węgla – stosowany w operacjach laparoskopowych. Wszystkie te gazy stosowane w procedurach medycznych muszą mieć odpowiednią jakość co potwierdzane jest ich statusem jako produktu leczniczego (np. tlen), wyrobu medycznego (np. dwutlenek węgla) oraz dokumentami otrzymywanymi od dostawców tych gazów. W przypadku sprężonego powietrza stosowanego do podawania pacjentowi, które to jest wytwarzane na miejscu

18

n

2013 maj

w szpitalu poprzez stację sprężarek istotne jest stosowanie sprężarek wyposażonych w system uzdatniania powietrza umożliwiający uzyskanie powietrza o jakości zgodnej z wymaganiami Farmakopei Polskiej.

Historia instalacji gazów medycznych

Pierwszym gazem stosowanym w szpitalnych procedurach medycznych był tlen. Początkowo w niewielu procedurach, więc zapotrzebowanie ilościowe na niego nie było duże i całkowicie wystarczało zaopatrzenie w formie małych butli dostarczanych do miejsca użycia na wózkach transportowych. Ale z czasem rosła ilość procedur medycznych, w których tlen był wymagany, rosła też wielkość szpitali i w związku z tym zaopatrzenie w formie butli przestało już wystarczać. Pojawiły się również nowe gazy medyczne, do zastosowania w kolejnych nowych procedurach medycznych. Ponadto sam proces podłączania butli do aparatury jest potencjalnie niebezpieczny ze względu na wysokie ciśnienie butli 15–20 MPa. W związku z powyższym pojawiła się koncepcja stworzenia centralnego zaopatrzenia szpitala w gazy medyczne, które z punktu magazynowego będą dostarczane specjalnymi przewodami (rurami miedzianymi) do każdego miejsca w szpitalu, które w takie gazy powinno być zaopatrzone. Rozwiązanie to w stosunku do zaopatrzenia butlowego miało następujące korzyści: • usunięcie butli z głównych pomieszczeń szpitala co niwelowało:

◦◦ ryzyka związane z przeciekami gazów i ryzykiem pożaru, a także przechowywaniem zbiorników ciśnieniowych (ciśnienie wynoszące 15 a nawet 20 MPa w przypadku butli tlenowych), ◦◦ eliminowało źródło zakażeń jakim potencjalnie mogły być butle – szczególnie w zastosowaniu na salach operacyjnych (brak możliwości sterylizacji butli), ◦◦ ułatwiało komunikację – brak wózków transportowych utrudniających przejście czy blokujących windy, ◦◦ eliminowało bardzo uciążliwe dla personelu technicznego szpitala działania logistyczne związane z dostarczeniem do wielu miejsc butli tlenowych, szczególnie w starych budynkach szpitalnych, nie posiadających wind, ◦◦ eliminowało konieczność posiadania dużej ilości, sprawnych technicznie reduktorów butlowych, niezbędnych przy obsłudze dużej ilości pacjentów korzystających z tlenoterapii; • ułatwienie pracy personelowi szpitala – brak konieczności wykonywania potencjalnie niebezpiecznych i czasem trudnych podłączeń butli z gazem do sprzętu medycznego; • zapewnienie odpowiedniej ilości dostępnych gazów medycznych – możliwość instalowania na zewnątrz szpitala zbiorników z tlenem podłączonych do wewnętrznej sieci szpitalnej instalacji gazów medycznych; • bardziej ekonomiczna eksploatacja gazów – wykorzystywanie butli do całkowitego dopuszczalnego poziomu.

Fot. Michał Kościan, Mikomed

Jednym z najistotniejszych i mających bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo pacjentów elementów infrastruktury szpitala są instalacje gazów medycznych (dalej instalacje g.m.). Instalacje g.m. pozwalają na zaopatrywanie w gazy medyczne wszystkie punkty szpitala, tam gdzie są one niezbędne do prowadzenia wymaganych procedur medycznych. W poniższym tekście postaramy się przedstawić najważniejsze zagadnienia związane z przeznaczeniem, budową i eksploatacją instalacji g.m.

. Zbiornik z ciekłym tlenem


TECHNOLOGIE MEDYCZNE

maj 2013 n

19


• zawory eksploatacyjne – wyroby służące do odcinania poszczególnych odcinków instalacji g.m. – w przypadku awarii, prac konserwacyjnych, • punkty poboru – wyroby medyczne podłączone do sieci instalacji g.m., będące końcówkami instalacji służącymi do podłączania wyrobów dystrybuujących gaz medyczny bezpośrednio do końcowego użytkownika, spełniające wymagania normy EN ISO 9170-1 oraz EN ISO 9170-2. Punkty poboru są montowane w ścianach pomieszczeń, lub w jednostkach zaopatrzenia medycznego, takich jak kolumny sufitowe, panele sufitowe i naścienne, spełniających wymagania normy EN ISO 11197:2009.

Wykonywanie instalacji gazów medycznych

Instalacje gazów medycznych klasyfikowane są jako wyrób medyczny klasy IIb na podstawie dokumentu „Consensus statements” of Notified Bodies Medical Devices (NB-MED)-S/06/98 Medical gas pipeline systems in hospitals. Klasa IIb jest jedną z najwyższych klas wyrobu medycznego i oznacza ona, że wyrób medyczny jest potencjalnie dużym zagrożeniem dla jego użytkowników mogącym spowodować poważne uszczerbki na zdrowiu lub śmierć w przypadku niewłaściwego działania wyrobu, wywołanego jego awarią lub niewłaściwym działaniem. Dlatego też instalacje takie mogą być projektowane i wykonywane wyłącznie przez firmy posiadające do tego odpowiednie kwalifikacje, czyli wdrożony i utrzymywany System Zarządzania Jakością wg normy EN ISO 13485 i Certyfikat Zgodności EC z Dyrektywą Medyczną 93/42/EWG dla wykonywanych instalacji g.m. wystawiony przez Jednostkę Notyfikowaną. Wykonanie instalacji g.m. musi być rozpoczęte od wykonania projektu instalacji w danym obiekcie, który będzie uwzględniał warunki fizyczne samego budynku, wymagania szpitala oraz przede wszystkim wymagania norm EN

ISO 7396-1 i -2 definiujących wymagania techniczne jak i organizacyjne związane z tworzeniem instalacji g.m. Projekt definiuje w ogólnym zakresie rodzaje komponentów jakie muszą być zastosowane w instalacji, a firma wykonująca instalacje musi zadbać o dobór takich konkretnych komponentów, które będą spełniały swoje funkcje w instalacji i będą posiadały dokumenty potwierdzające ich jakość, bezpieczeństwo i zgodność z obowiązującymi dla nich przepisami. Samo wykonanie instalacji to już ciężka praca łączącą w sobie prace budowlane (np. przygotowanie bruzd w ścianach dla rurociągu), instalacyjne (lutowanie rur miedzianych twardym lutem srebrnym) i specjalistyczne (montaż komponentów instalacji g.m., testy odbiorowe instalacji). Zakończeniem wykonywania instalacji g.m. są zawsze testy odbiorowe wykonywane wg wymagań opisanych w załącznikach do norm EN 7396-1 i -2. Pozytywne wyniki testów oraz kompletna Dokumentacja Powykonawcza są warunkiem wystawienia Deklaracji zgodności EC przez firmę wykonującą instalacje, która to deklaracja jest dokumentem dopuszczającym taką instalację do użytkowania.

Dokumentacja Techniczna instalacji g.m.

Dla każdej wykonanej instalacji g.m. jej wykonawca musi opracować tzw. Dokumentację Techniczną EC, która to jest dokumentem potwierdzającym przeprowadzenie dla wyrobu medycznego oceny jego zgodności z wymaganiami Dyrektywy Medycznej EC. Zawartość tej dokumentacji jest opisana częściowo w samej Dyrektywie Medycznej, a częściowo wynika ona z wymagań normy EN ISO 7396-1 i -2. Najważniejszymi elementami tej dokumentacji są: • lista norm zharmonizowanych jakie wyrób spełnia, • raporty potwierdzające spełnienie norm zharmonizowanych – tj. Raport z biokompatybilności, Raport z użyteczności,

Michał Kościan Absolwent Uniwersytetu Łódzkiego Wydział Zarządzania, specjalizacja Zarzą­dza­ nie Spółkami Kapitałowymi. Od 13 lat związany z branżą wyrobów medycznych. Doświadczenie zawodowe w firmach produkcyjnych związanych z wytwarzaniem i dystrybucją wyrobów medycznych na stanowiskach Quality Manager, Regulatory Affairs Manager. Od 6 lat prowadzący samodzielną działalność związaną z doradztwem dla wytwórców, importerów/dystrybutorów wyrobów medycznych w zakresie wprowadzania do obrotu wyrobów medycznych oraz organizacji działania wytwórców wg wymagań normy EN ISO 13485 i GMP.

20

n

2013 maj

Fot. Michał Kościan, Mikomed

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

. Zakończona instalacja gazów medycznych przed zakryciem

• sprawozdanie z oceny klinicznej wyrobu medycznego, • analiza ryzyka stosowania wyrobu medycznego, • lista kontrola spełnienia wymagań zasadniczych Dyrektywy Medycznej 93/42/EWG, • projekt instalacji g.m. zgodny z wymaganiami norm EN ISO 7396-1 i -2, • lista zastosowanych w instalacji komponentów wraz z certyfikatami potwierdzającymi ich zgodność z wymaganiami Dyrektywy 93/42/EWG lub innych wiążących je przepisów • raporty z prób odbiorowych instalacji g.m., • instrukcja użytkowania oraz wzory stosowanych oznaczeń/etykiet, • deklaracja zgodności dla wyrobu medycznego – Instalacja gazów medycznych. Tak kompletna dokumentacja zawiera wszystkie istotne informacje potwierdzające, że instalacja jest wyrobem bezpiecznym i w pełni zgodnym z wymaganiami norm i przepisów istotnych dla tego typu wyrobów. Dodatkowym, uzupełniającym elementem tej dokumentacji powinno być jeszcze potwierdzenie dokonania zgłoszenia instalacji g.m. do Urzędu Rejestracji Wyrobów Medycznych, ze względu na status instalacji g.m jako wyrobu medycznego – jest to obowiązek każdego wytwórcy każdego wyrobu medycznego każdej klasy. Ważne jest to, że do Urzędu nie jest zgłaszana każda kolejna instalacja, wystarcza samo zgłoszenie wykonywania ogólnie typoszeregu tego typu wyrobów.

Znaczenie jakości wykonania i utrzymywania instalacji g.m. w pracy szpitala

Instalacja g.m. jest bardzo ważnym elementem w codziennej pracy szpitala i wszelkie problemy z jej funkcjo-

nowaniem mogą mieć wpływ na całość pracy szpitala. Istnieją już przykłady z życia polskich szpitali kiedy to problemy z instalacją gazów medycznych powodowały zatrzymanie pracy części szpitala na kilka dni, w czasie których był wykonywany przegląd i naprawa niesprawnej instalacji g.m. Dlatego właśnie tak bardzo istotne jest aby instalacja była: • po pierwsze właściwie zaprojektowana przez projektanta posiadającego odpowiednie kwalifikacje w zakresie instalacji g.m. – potwierdzone np. cer­ tyfikatem EN ISO 13485, • po drugie wykonywana przez firmę posiadającą stosowne kwalifikacje potwierdzone niezależnym certyfikatem jednostki notyfikowanej, czyli Certyfikat EC zgodności instalacji z wymaganiami Dyrektywy medycznej 93/42/EWG, • po trzecie eksploatowana zgodnie z zasadami opisanymi w jej instrukcji użytkowania jaką firma wykonująca powinna przekazać szpitalowi wraz z Dokumentacją Powykonawczą, • po czwarte przeglądana i serwisowana regularnie tak aby mieć pewność utrzymywania jej w sprawności przez cały czas eksploatacji. Ostatnie dwa punkty są już w zasadzie obowiązkiem prawnym użytkownika/ właściciela wyrobu medycznego ponieważ w Ustawie o Wyrobach Medycznych z dn 20.05.2010 w Rozdziale 11 „Używanie i utrzymywanie wyrobów” jest jasno wskazana konieczność przestrzegania przez użytkownika zaleceń wytwórcy wyrobu medycznego w tym kwestii konserwacji i przeglądów jeśli są one przez wytwórcę wskazane jako konieczność do utrzymywania wyrobu medycznego w sprawności przez cały okres jego żywotności. R


Skuteczna komunikacja B2B z kadrą zarządzającą szpitalami

czasopismo

portal

FORUM POLSKICH SZPITALI

konferencja

Zapraszamy do współpracy BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Dział Reklamy: tel. 22 594 45 72, www.brogmarketing.pl

VITAKO Sp. z o.o.

www.vitako.pl

VITAKO – BEZPOŚREDNI IMPORTER PROFESJONALNYCH URZĄDZEŃ DO POMIARU I ANALIZY SKŁADU CIAŁA prezentuje: Małej Syrenki 2 71-790 Szczecin tel. + 48 91 85 22 900/901 tel. + 48 503 435 229 faks: + 48 91 85 22 910 info@vitako.pl www.vitako.pl

Waga/ Wieloczęstotliwościowy Analizator Segmentowego Składu Ciała SECA mBCA 515 z oprogramowaniem i ekranem dotykowym, wykorzystujący do badania aż 19 częstotliwości. Poza standardowym składem ciała, wskaże kąt fazowy, nawodnienie i ryzyko kardiometaboliczne. SECA mBCA spełnia kryteria „Gold Standard” – DEXA, ADP, D2O i NaBr.

� profesjonalne, medyczne analizatory składu ciała � zestawy do badań antropometrycznych dla lekarzy (antropometry, wagi, wzrostomierze, skoliometry, fałdomierze, cyrkle, suwaki, miarki) � urządzenia i testy do diagnostyki dietetyczno-zdrowotnej (testy na nadwrażliwość pokarmową, urządzenia do pomiaru zawartości hemoglobiny, lipidów i glukozy we krwi, diagnostyka obrzęków limfatycznych)

Analizator Składu Ciała Człowieka Juwell Medical Body Explorer z oprogramowaniem do wykonywania pomiaru w pozycji leżącej. Szeroki wachlarz podstawowych i innowacyjnych parametrów, w tym opcja uwzględnienia amputowanych kończyn, oraz szczegółowe badanie uwodnienia i wskazanie kąta fazowego sprawiają, że jest on wprost stworzony do badań klinicznych.

Oferowane przez VITAKO wysoce specjalistyczne urządzenia, polecane są w szczególności do gabinetów dietetycznych, medycznych,

Profesjonalny Fałdomierz Zegarowy typu Harpenden – jedyny dostępny na polskim rynku fałdomierz z rodzaju Harpenden. Charakteryzuje go najwyższa precyzja i dokładność pomiaru a także bardzo duża skala – do 80 mm. Do przyrządu stworzono dedykowane oprogramowanie, które wykona za Ciebie niezbędne przeliczenia!

klinik i szpitali, a także do klubów fitness, w których ocena stanu zdrowia pacjenta i postępy rekonwalescencji lub terapii dietetycznej są najważniejsze. W trosce o Twoje zdrowie VITAKO na bieżąco wprowadza innowacyjne rozwiązania. Urządzenia oferowane przez VITAKO wykorzystują bezpieczne i wiarygodne metody analizy składu ciała, za pomocą których można uzyskać wiele cennych informacji dotyczących stanu odżywienia i ogólnego stanu zdrowia organizmu.

Diagnostyka dietetyczno-zdrowotna WEGA-MED Check Medical Sport. System jest stosowany do wstępnego zdiagnozowania stanu zdrowia. Podaje informacje na temat: obciążenia organów stanami zapalnymi, gospodarki kwasowo-zasadowej, rezerw energetycznych organizmu, optymalizacji treningu dla poszczególnych grup mięśni. Analizuje otrzymane wyniki i podaje wskazówki dietetyczno-zdrowotne.

Szeroki wybór najlepszych na świecie analizatorów składu ciała: JAWON MEDICAL, TANITA, IMPEDIMED, AKERN, BODYSTAT

Odwiedź nas na stonach: www.vitako.pl � www.jawon.pl � www.tanita-polska.pl


TECHNOLOGIE MEDYCZNE

FAST pomaga szybciej ratować ofiary wypadków Jednym z najgroźniejszych powikłań urazów wielonarządowych jest krwawienie do jamy brzusznej lub osierdzia. Krwotok do jamy otrzewnej oznacza znaczną utratę krwi krążącej. Z kolei, nawet mniejsze krwawienie do osierdzia może skutkować tamponadą, czyli zaciśnięciem żył, doprowadzających krew do serca, i zatrzymaniem krążenia. Oba te stany bezpośrednio zagrażają życiu i muszą być w pierwszym rzędzie zdiagnozowane u ofiar wypadków.

Fo t . M

IRO

D

obrym sposobem wykluczenia lub potwierdzenia krwotoku wewnętrznego jest tomografia komputerowa (CT). Wymaga ona jednak dowiezienia pacjenta do specjalistycznej pracowni i unieruchomienia go na czas wprawdzie krótki, ale jakże cenny w tym stanie. Metodą bardziej dostępną w każdym szpitalu jest ultrasonografia – szybka, bezpieczna i powtarzalna. W dzisiejszych realiach służby zdrowia można powiedzieć, że „wąskim gardłem” dla diagnostyki USG w stanach nagłych nie jest dostępność sprzętu (co najwyżej jego jakość czasem pozostawia wiele do życzenia), ile dostępność

22

n

2013 maj

zbyteczny w zakładzie radiologii. To wielki błąd – jeśli aparat jest zbyt wyeksploatowany lub przestarzały dla wykwalifikowanego diagnosty, tym bardziej nie nadaje się dla kogoś, kto tak szerokich kwalifikacji nie ma. Sprawa druga: SOR i OIOM to nie ciche, spokojne gabinety – to dynamizm i ruch, w dodatku wśród gęstej sieci kabli i rurek. W takich warunkach najlepiej sprawiają się aparaty przenośne lub lekkie apa­raty stacjonarne. Na OIOMie to nie pacjent przychodzi do USG, tylko wprost przeciwnie, warto więc, żeby sprzęt miał podtrzymanie bateryjne, pozwalające na jego swobodne przemieszczanie bez każdorazowego powtarzania procedur włączania/wyłączania. Istnieje wiele modeli systemów USG dostatecznie zminiaturyzowanych, żeby swobodnie poruszać się w środowisku intensywnej opieki, jednocześnie spełniających wymogi jakościowe. Dobrym przykładem jest F37 – najnowszy, w pełni wszechstronny model Aloki. Jeszcze lepszym, idealnie spełniającym założone warunki, jest wprowadzony na początku bieżącego roku Noblus firmy Hitachi.

Jest na tyle zminiaturyzowany, że może być przenoszony jak torba na ramieniu. Może też być umieszczony na lekkim wózku jezdnym, jest więc i aparatem przenośnym, i superlekkim stacjonarnym równocześnie. Wbudowana bateria pozwala na poruszanie się po oddziale w trybie standby (z którego powrót zajmuje 2–3 sekundy), ale też umożliwia przeprowadzenie badania. Aparat ma specjalny twardy dysk, całkowicie zabezpieczony od wstrząsów, występujących w czasie przenoszenia. Transfer obrazów z tego aparatu do sieci szpitalnej i do szpitalnego archiwum jest możliwy za pośrednictwem sieci bezprzewodowej. Jednocześnie, Noblus nie jest „zgniłym kompromisem” pomiędzy lekkością a jakością obrazu. Producent zapewnia, że zastosowane w nim technologie są efektem migracji ze znanych z jakości obrazu systemów stacjonarnych. Wstępne doświadczenia z Noblusem wydają się w pełni potwierdzać te zapewnienia. Co więcej – dotyczy to także badania echokardiograficznego, również bardzo przydatnego na SORze i w OIOMie. R

Fot. MIRO

dr Adam Luft, dyrektor medyczny firmy MIRO

specjalisty, wykwalifikowanego w posługiwaniu się tą metodą. Właśnie dlatego opracowano protokół badania FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), nie wymagający wysokich umiejętności ultrasonograficznych, pozwalający z dużą dozą pewności diagnozować krwawienia wewnętrzne. Protokół, łatwy do wykonania dla chirurga lub anestezjologa po krótkim przeszkoleniu, obejmuje kilka obowiązkowych projekcji, pokazujących typowe lokalizacje wolnego płynu, jeśli zbiera się on w jamie brzusznej lub w osierdziu. Dodatkowo, w protokole Extended FAST (eFAST) zaleca się też badanie okolic obu płuc w celu ewentualnego uwidocznienia w jamie opłucnej płynu albo powietrza, zagrażającego – nieraz błyskawicznym – rozwojem niewydolności oddechowej. Metoda FAST (lub eFAST) sama w sobie nie stanowi nowej technologii diagnostycznej, polega jedynie na odpowiednim wykorzystaniu sprzętu, który powinien być dostępny w każdym szpitalu. Jest ona szybka i skuteczna, nawet skuteczniejsza od wykorzystanej w tym samym celu tomografii komputerowej. Jak powiedziano wyżej, nie wymaga wysokich kwalifikacji. Do jej efektywnego wykorzystania muszą być jednak spełnione pewne warunki. Pierwszym jest możliwość wielokrotnego powtórzenia badania, ponieważ u osób po ciężkich urazach nie ma mowy o stabilności, a powikłania, których dotychczas nie potwierdziliśmy, mogą rozwinąć się w każdej chwili. Oznacza to, że właściwy sprzęt musi być zawsze pod ręką, na stałym wyposażeniu oddziału ratunkowego. Nie trzeba chyba dodawać, że warto, by był też dostępny w karetce wypadkowej. Co to znaczy sprzęt „właściwy”? W epoce globalnego oszczędzania, pokusą każdego szefa szpitala jest skierowanie do SORu sprzętu, który stał się


TECHNOLOGIE MEDYCZNE

maj 2013 n

23


TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Anatomia bezpiecznego drenażu Obecnie do dyspozycji chirurgów są bardziej i mniej zaawansowane pompy membranowe lub tłokowe, próżniowe i ssaki elektryczne. Do drenażu ran operacyjnych i poooperacyjnych w dalszym ciągu używa się jednak dwóch buteleczek z podłączoną rurką przykładaną do miejsca, w którym gromadzi się krew, inne płyny ustrojowe lub treść, którą należy usunąć, aby nie zanieczyściła rany. Koszt urządzenia, które musi być dostępne na każdym oddziale zabiegowym to kilka do nawet kilkunastu tysięcy złotych w przypadku ssaków użytkowanych na przykład na torakochirurgii. Marta Koblańska

R

olą ssaka operacyjnego jest stworzenie warunków próżni w drenie lub miejscu wydzielania cieczy, czyli wykonywania zabiegu chirurgicznego. To działanie ma na celu zapobiec akumulacji cieczy (krwi, innych płynów lub zanieczyszczonych treści) w ranie operacyjnej, zapobiec gromadzeniu się powietrza w ranie operacyjnej, zyskać możliwość charakterystyki wydzielającej się cieczy na przykład w celu identyfikacji wypływu treści żołądkowych. Drenaż jest niezbędny w przypadku takich operacji, jak m.in. zabiegi chirurgii plastycznej, operacje piersi, operacje ortopedyczne, którym towarzyszy zazwyczaj duża utrata krwi, operacje klatki piersiowej, którym towarzyszy ryzyko zwiększonego ciśnienia wewnątrz korytarza oskrzelowego, operacje neurochirurgiczne, którym towarzyszy ryzyko zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Parametry techniczne

Fot. Anmer

Od ssaków operacyjnych wymaga się wartości przepływu powyżej 60 l/min oraz podciśnienia do 90 kPa. Muszą być wyposażone w co najmniej dwa zbiorniki 2L oraz możliwość sterowania z peda-

. Przykład ssaka operacyjnego New Hospivac. Informacja handlowa: www.anmer.pl

24

n

2013 maj

łu nożnego. To sam chirurg steruje włączaniem ssaka, a ręce ma oczywiście zajęte. Standardowe zbiorniki należy myć, dezynfekować i sterylizować. To są dla szpitala koszty i kłopot z higieną. Alternatywą jest system wkładów jednorazowych w których gromadzona jest odsysana ciecz, a sam wkład można oddać do utylizacji. -Sens stosowania wkładów jest wszędzie tam, gdzie wykonuje się dużo zabiegów lub tam gdzie nie ma sterylizacji – mówi Marek Ziembowicz z firmy Anmer, która w swojej ofercie posiada kilkadziesiąt rodzajów ssaków. Wydajność ssaka określa jednocześnie jego rozmiar, wagę oraz rodzaj operacji, do której może zostać użyty. Przy prostych zabiegach chirurgicznych wystarczy przepływ 15 l na minutę, przy dużych operacjach płuc niezbędne jest nawet 80 l na minutę. Przy operacjach klatki piersiowej należy pamiętać, że głębokość wody w pojemniku ssania determinuje wielkość negatywnego ciśnienia, które może zostać przetransponowane do klatki piersiowej, co zazwyczaj nie jest ukazywane na regulatorze ciśnienia ssaka. Wyższe podciśnienie może zaś zwiększyć ilość wydzieliny z klatki piersiowej. Dlatego głębokość wody w butli kontrolującej ssanie nie powinna przekraczać 20 cm. Ssaki przystosowane do drenażu ciągłego to najczęściej ssaki operacyjne z dodatkowym regulatorem w zakresie 0–40 cm słupa wody. Wykorzystuje się je np. do drenażu opłucnej. W takim przypadku wymagane jest bardzo małe podciśnienie oraz ssak do pracy przez 24h. Regulator podciśnienia to nic innego, jak zamknięte naczynie wypełnione wodą do wysokości 40 cm i rurka, która jest w niej zanurzona. Ciśnienie na powierzchni wody nie wzrośnie więcej, niż ciśnienie, jakie panuje na głębokości, na jakiej jest zanurzona rurka. Po prostu rurka jest wypełniona powietrzem atmosferycznym i cały czas wydostają się z niej bąbelki

powietrza, które stabilizują ciśnienie na powierzchni wody. Dzięki temu można utrzymywać stałą i bezpieczną wartość ssania dla delikatnych tkanek. Przy drenażu płuc stosowane są także trójzbiornikowe ssaki operacyjne. Taka konstrukcja ma umożliwić większe bezpieczeństwo chorego i zmniejszenie ryzyka powrotu cieczy oraz powietrza do rany. Generalną zasadą we wszystkich typach ssaków jest to, że wydzielina z rany nie może stykać się z samym urządzeniem. Ma to zapobiegać infekcji.

Operacja odessania

Ssaki operacyjne znajdują zastosowanie kiedy przy nacięciu podczas zabiegu chirurgicznego z tkanki wypływa krew lub inna ciecz. Mimo utrzymującej się w jamie ciała homeostazy, rana może wydzielać ciecz, co powoduje konieczność drenażu. Rodzaj ssaka zależy od preferencji zespołu chirurgicznego, wykonywanej procedury medycznej, samego pacjenta i jego budowy oraz spodziewanej ilości wydzieliny z rany. W razie niezastosowania drenażu można spodziewać się wielu problemów łącznie z zakażeniem rany, jej dodatkowym podrażnieniem, a w efekcie bólem. Te symptomy mogą powodować konieczność późniejszego włączenia antybiotyków, jak również przyczynić się do dłuższego pobytu chorego w szpitalu. Ssaki o małej sile ssania można używać przy operacjach, w których przewidywane jest sączenie płynu ustrojowego z operowanej rany przez dłuższy czas oraz delikatnych części ciała, takich jak na przykład operacje piersi, operacje naczyniowe, operacje ortopedyczne, ginekologiczne i niektóre zabiegi urologiczne. Na uwadze należy mieć także rodzaj zakończenia drenu. Te plastikowe mogą powodować podrażnienia skóry, ale także sprawiać, że chory czuje duży dyskomfort także związany z częstą wymianą zbiorników. Dlatego amery-

kańscy lekarze często preferują systemy pooperacyjne, w których pacjent samodzielnie może wymieniać zbiorniki oraz regulować ciśnienie ssania.

Ceny, wymogi prawne i producenci

Ostatnia nowelizacja Ustawy o wyrobach medycznych nakłada na użytkowników ssaków obowiązek przeprowadzania okresowych przeglądów technicznych dla wyrobów medycznych. – Można stwierdzić że kupując ssak droższy nie koniecznie oznacza to zakup lepszy i wyższej jakości, a tylko tyle, że ssak pochodzi od bardziej ceniącego się dostawcy. – mówi Marek Ziembowicz. Producenci ssaków pochodzą z takich krajów jak Polska, Włochy, Niemcy, Szwajcaria, Słowacja, Hiszpania, Chiny. Ceny zakupu zależą od zastosowania i wyposażenia ssaka, ale również w znacznym stopniu od producenta. Zakres cen brutto dla ssaków: domowych od 400 zł do 1000 zł, zabiegowych od 1000 zł do 3000 zł, ssaków operacyjnych od 2500 zł do 15000 zł. Różnice w cenie niekoniecznie odzwierciedlają różnice w jakości, ale generalnie ssaki domowe są mniej skomplikowane niż te, które znajdują zastosowanie przy zabiegach. Ssaki domowe nie wymagają dużej wartości podciśnienia oraz przepływu. Wystarczy zakres np. do 75 kPa podciśnienie oraz przepływ do 16 l/min. Trzeba jednak pamiętać, że około 5% pacjentów wydziela gęstą ciecz, konieczną do odsysania i wówczas należy rozważyć zakup ssaka droższego o przepływie do 40 l/min. Można wyróżnić również ssaki karetkowe – akumulatorowe. Dzięki wbudowanemu akumulatorowi pracują samodzielnie. Akumulator można ładować po podłączeniu do sieci. Dodatkowo ssaki karetkowe muszą być wyposażone w specjalny uchwyt do mocowania w karetce. Uchwyt musi spełniać normy przeciążeń i mieć możliwość ładowania akumulatora. R


Dodatek specjalny

Anestezjologia

i intensywna terapia Spis treści Bezpieczeństwo chorego w intensywnej terapii Szpitala św. Rafała w Krakowie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 prof. dr hab. med. Ryszard Gajdosz

Przestrzeganie standardów konieczne w anestezjologii i intensywnej terapii . . . . . . . . . . . . . . . 30 prof. dr hab. Janusz Andres

Epidemiologia infekcji najciężej chorych. . . . . . . . . . . . . 27 dr Urszula Zielińska-Borkowska

Warunki bezpiecznej wentylacji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 prof. Wojciech Gaszyński


DODATEK SPECJALNY: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA

Bezpieczeństwo chorego w intensywnej terapii Szpitala św. Rafała w Krakowie Specjalność medyczna, przedstawiana w artykule jest dziedziną interdyscyplinarną i zajmuje się znieczulaniem do wszystkich typów operacji chirurgicznych i leczeniem chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia w Oddziale Intensywnej Terapii. W naszym szpitalu obydwie składowe tejże dziedziny traktowane są priorytetowo i równoważnie.

prof. dr hab. med. Ryszard Gajdosz

Anestezjologia

Fot. Szpital św. Rafała w Krakowie

Przygotowanie do znieczulenia i operacji dokonuje się w Przedoperacyjnej Poradni Anestezjologicznej, gdzie kwalifikuje się chorych do konkretnego rodzaju znieczulenia w zależności od konkretnego regionu ciała pacjenta, które ma być poddane operacji. Po lekarskim badaniu podmiotowym i fizykalnym wykonuje się badania laboratoryjne, obrazowe i ewentualne konsultacje specjalistyczne (kardiologiczne, endokrynologiczne, gastrologiczne i in.). Badanie typowo anestezjologiczne opiera się na specjalnie opracowanej ankiecie przedoperacyjnej, która jest wypełniana w obecności pacjenta. Po zakwalifikowaniu do znieczulenia i operacji wykonuje się zabiegi chirurgiczne: W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, także z użyciem mało inwazyjnych i nowoczesnych masek krtaniowych (LMA – Laryngeal Mask). Te znieczulenia są realizowane z pełnym monitorowa-

. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala św. Rafała w Krakowie

26

n

2013 maj

niem narządów ważnych życiowo, w tym z monitorowaniem hemodynamicznym, m.in. rzutu serca i oporów naczyniowych (LidcoRapid, Niccomo). Znieczulenia regionalne (Regional Anaesthesia) z użyciem obrazowania nerwów i splotów nerwowych za pomocą USG, co jest wysoce bezpieczne, bowiem umożliwia precyzyjne zablokowanie przewodnictwa bólowego w strukturach nerwowych. Użycie USG umożliwia uniknięcie powikłań traumatycznych struktur nerwowych i redukcje dawki analgetyku miejscowego aż o ok. 50% w stosunku do dawek zalecanych do stosowania bez obrazowania USG. Redukcja dawki skutkuje nadto zmniejszeniem toksyczności leków znieczulenia miejscowego a także pozytywnie wpływa na finanse szpitala. Stosowanie USG w anestezjologii nie jest powszechne w polskich szpitalach. Ze znieczuleń regionalnych przewodowych wykorzystujemy znieczulenie podpajęczynówkowe jednostronne (Unilateral Spinal Analgesia) i znieczulenie łączone podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (CSE – Combined Spinal-Epidural Analgesia). Te znieczulenia zwiększają bezpieczeństwo chorego i umożliwiają długotrwałą (kilka dni) bezbolesność pooperacyjną. Szpital posiada nowoczesną aparaturę do znieczuleń z pełnym oprzyrządowaniem monitorowania narządów ważnych życiowo w czasie anestezji. Lekarze anestezjolodzy posiadają rozległe doświadczenie m.in. z pracy w uniwersyteckich ośrodkach zagranicznych (Anglia, Francja, Holandia, Szkocja, Niemcy) i polskich klinikach akademickich.

Intensywna terapia

Oddział Intensywnej Terapii posiada 6 łóżek, co stanowi ponad 6% wszystkich łóżek szpitala, jest to wskaźnik niespotykany w Polsce, wpływający bezpośrednio na bezpieczeństwo chorych w sta-

nach zagrożenia życia. Powierzchnia, wyposażenie i ukopmletowanie etatowe oddziału spełnia wszystkie wymogi nadzoru specjalistycznego (respiratory, analizatory stanów krytycznych, pompy infuzyjne itp.). Do leczenia w OIT przyjmowani są chorzy z zagrożeniem życia z rożnych dziedzin medycyny, szczególnie z neurotraumatologii, kardiologii, chirurgii, hematologii i in. Całość kosztów leczenia pokrywa NFZ w oparciu o skalę TISS (Therapeutic Intervention Score System), przyjętą w całym kraju. Chorzy leczeni w naszym OIT mają pełną opiekę fachową, lekarską i pielęgniarską. Stosuje się wszystkie metody lecznicze, łącznie z hemodializami i monitorowaniem hemodynamicznym inwazyjnym i nieinwazyjnym, oraz stosowaniem hipotermii leczniczej w określonych przypadkach. Pomimo przyjmowania do leczenia chorych w b.ciężkich stanach (TISS>40 pkt) śmiertelność w naszym oddziale jest stosunkowo niska i nie przekracza 40%, co jest rzadko spotykanym faktem w porównywalnych innych OIT. Średni czas leczenia w OIT szpitala św. Rafała sięga 8 dni. Diagnostyka ciągła leczonych pacjentów to: pełny monitoring z natychmiastową reakcją leczniczą, dostęp do zaawansowanego monitorowania obra-

zowego (CT, MRI, RTG, USG), laboratorium analityczne i bakteriologiczne. Do naszego OIT przyjmowani są także chorzy spoza Szpitala św. Rafała w miarę wolnych miejsc. Szpital nasz jest otwarty na społeczeństwo Małopolski i pełni ostry dyżur neurochirurgiczny wraz z całodobową Izbą Przyjęć, co wymaga właściwego zabezpieczenia w zakresie intensywnej terapii. W tych przypadkach dobrze wyposażony, zorganizowany i zarządzany OIT jest podstawowym i niezbędnym parametrem bezpieczeństwa chorego i jest wyposażony w sprzęt medyczny najwyższej klasy, wykorzystujący najnowsze osiągnięcia medycyny. Dzięki wykorzystaniu światowej klasy sprzętu i pełnemu dostępowi do leków w początkowej fazie opieki nad Pacjentem, udaje się minimalizować ryzyko powikłań i kosztów związanych z nimi. Zastosowanie na początku leczenia nowoczesnych metod diagnostycznych i leczniczych (często bardzo kosztownych) skutkuje redukcją kosztów finalnych ze względu na zmniejszanie powikłań infekcyjnych, krążeniowych, oddechowych, których leczenie byłoby obciążone wysokimi kosztami. Jest to postępowanie zgodne z zasadami sztuki medycznej, wytycznymi i rekomendacjami Towarzystw Naukowych. R

prof. dr hab. med. Ryszard Gajdosz Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala św. Rafała w Kra­­ ko­­wie. Nauczyciel akademicki. Zainteresowania naukowe i zawodowe koncen­ tru­je m.in. wokół zagadnień leczenia ciężko chorych w Oddziale Intensywnej Te­ra­pii, anestezji regionalnej i leczenia bólu, zaburzeń krzepnięcia krwi, znaczenia zaburzeń immunologicznych (odpornościowych) w anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej. Autor i współautor blisko 500 publikacji i wystąpień naukowych. Współautor Ogólnopolskiego Programu Kontroli Zakażeń Szpitalnych oraz Wytycznych Postępowania Anestezjologicznego w zakresie znie­czuleń przewodowych w warunkach okołooperacyjnej profilaktyki przeciwza­ krzepowej. Członek m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Anestezji Regionalnej, Europejskiego Towarzystwa Anestezjologów, Polskiego Towarzystwo Zakażeń We­wnątrzszpitalnych, Polskiej Akademii Nauk. Wiceprezes Zarządu Polskiego To­ warzystwa Medycyny Stanów Nagłych i Katastrof.


DODATEK SPECJALNY: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA

Epidemiologia infekcji najciężej chorych Występowanie drobnoustrojów w środowisku szpitalnym jest zjawiskiem powszechnym. W szpitalu to właśnie Oddział Intensywnej Terapii zajmuje szczególne miejsce zarówno pod względem wykonywanych tam procedur, jak i potencjalnych możliwości zakażenia pacjentów. Czynników ryzyka infekcji jest bardzo wiele, a podstawowy podział obejmuje czynniki zależne od pacjenta oraz czynniki jatrogenne.

dr Urszula Zielińska-Borkowska

D

o grupy czynników ryzyka zależnych od pacjenta należy przede wszystkim obniżająca się odporność pacjentów związana z wiekiem, chorobami autoimmunologicznymi oraz chorobami nowotworowymi. W tej grupie chorych podstawowe znaczenie mają pacjenci ze schorzeniami hematologicznymi, chorzy po radioterapii i chemioterapii. Ta grupa chorych narażona jest na ryzyko zakażenia szpitalnego niezależnie od wieku. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka jest cukrzyca. Praktyka kliniczna oraz obserwacje epidemiologiczne potwierdzają spostrzeżenie, że u pacjentów chorych na cukrzycę (niezależnie od etiologii) przebieg zakażenia może być znacznie cięższy. Częściej dochodzi także do powikłań. Zaburzenia przemiany glukozy występujące w cukrzycy upośledzają mechanizmy odporności komórkowej i humoralnej. Wpływają na fagocytozę obniżając zdolność granulocytów wielojądrzastych do zabijania drobnoustrojów. Niewyrównany poziom glukozy lub kwasica powodują zaburzenia przy powstawaniu toksycznych utleniaczy, które odgrywają pierwszorzędne znaczenie w wewnątrzkomórkowym zabijaniu bakterii, grzybów i wirusów. Upośledzeniu ulegają również mechanizmy chemotaksji przejawiające się najprawdopodobniej brakiem ruchu na określone bodźce chemiczne. Wahania poziomów glukozy zaburzają równowagę między florą fizjologiczną a układem odpornościowym gospodarza. Stwa-

rza to możliwości kolonizacji gospodarza drobnoustrojami patogennymi. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym zakażeniu są w cukrzycy zmiany naczyniowe wskutek angiopatii i neuropatii. Ryzyko zakażenia występuje również u pacjentów z mocznicą, kamicą układu moczowego i innymi chorobami metabolicznymi. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka infekcji są nieprawidłowe stan odżywienia, wyniszczenie, a także otyłość. Do grupy czynników jatrogennych należy przede wszystkim inwazyjna diagnostyka i terapia. Zakładane cewniki naczyniowe (centralne i dotętnicze), cewniki zewnątrzoponowe, a przede wszystkim cewniki moczowe (również cystostomia) są potencjalnym czynnikiem ryzyka zakażenia. Intubacja pacjenta i mechaniczna wentylacja stwarza ryzyko infekcji, a w szczególności wystąpienia respiratorowego zapalenia płuc. Zakażenia układu oddechowego: POCHP, roztrzenia oskrzeli, astma czy niewydolność krążenia mogą prowadzić w sprzyjających warunkach do

lonarządowy, udary mózgu, uszkodzenia i zmiany na skórze, ważne miejsce zajmuje wcześniejsza (w ciągu ostatnich 6 miesięcy) hospitalizacja. Równoważnym czynnikiem ryzyka zakażenia jest wielokrotna hospitalizacja w ciągu roku. W wymienionym okresie czasu może dojść do kolonizacji szczepami szpitalnymi o stosunkowo niskiej wrażliwości na antybiotyki. Równie ważnym czynnikiem ryzyka zakażenia jest wielokrotna i wielotygodniowa terapia antybiotykami. Jednym z najważniejszych problemów współczesnej medycyny jest coraz trudniejsza terapia zakażeń bakteryjnych. Na skuteczność leczenia ma wpływ kilka bardzo istotnych czynników. Powszechne i mało kontrolowane stosowanie antybiotyków w szpitalach, w lecznictwie otwartym, niewłaściwe wykorzystanie antybiotyków w weterynarii, przemyśle spożywczym oraz w rolnictwie, doprowadza do powstania coraz większej liczby szczepów opornych. Badania naukowe nad powstaniem nowego

„W Oddziałach Intensywnej Terapii czynnikiem etiologicznym większości zakażeń są pałeczki Gram ujemne (w zależności od rodzaju intensywnej terapii odsetek ten może sięgać nawet 60%).” zakażenia. Bardzo ważnym czynnikiem zakażenia są zabiegi operacyjne, szczególnie przeprowadzane w trybie nagłym bez uprzedniego przygotowania, gdzie linie cięcia przebiegają przez miejsca skolonizowane drobnoustrojami potencjalnie patogennymi. Wśród wielu różnych czynników zakażenia, do których należy uraz wie-

antybiotyku są bardzo kosztowne i nie zawsze spodziewane zyski z jego sprzedaży pokrywają sumy przeznaczone na jego produkcję. Każdy nowy antybiotyk można zniszczyć nadmiernym i niewłaściwym jego stosowaniem w czasie wielokrotnie krótszym niż okres jego syntezy. Nie istnieje antybiotyk uniwersalny, a tylko

niektóre z nich są skuteczne wobec więcej niż jednej grupy drobnoustrojów. Wszystkie wyżej wymienione czynniki mają wpływ na występowanie w Oddziałach Intensywnej Terapii szczepów wieloopornych. Epidemiologia zakażeń w OIT uzależniona jest od rodzaju, a raczej profilu przyjmowanych pacjentów. Wpływ na epidemiologię oprócz czynników ryzyka ma również czas obecnej hospitalizacji oraz czas leczenia w OIT. Znakomita większość zakażeń wywołana jest przez drobnoustroje oportunistyczne, które na co dzień kolonizują określone siedlisko w organizmie człowieka. Organizmy bytujące w określonym siedlisku, mające do swojego rozwoju doskonale dobrane warunki środowiska nie są w stanie spowodować choroby. Dopiero przemieszczenie się drobnoustroju poza typowe dla danego drobnoustroju środowisko może spowodować i najczęściej spowoduje zakażenie. Drobnoustroje nieustannie stymulują układ odpornościowy gospodarza. Im słabszy system odpornościowy tym większe prawdopodobieństwo, że bakterie oportunistyczne będą odpowiedzialne za rozwój choroby. Szczególnie niebezpieczne są szczepy wielooporne. W Oddziałach Intensywnej Terapii czynnikiem etiologicznym większości zakażeń są pałeczki Gram ujemne (w zależności od rodzaju intensywnej terapii odsetek ten może sięgać nawet 60%). Odsetek zakażeń spowodowanych przez pałeczki Gram ujemne w stosunku do ziarenkowców Gram dodatnich może być różny w różnych szpitalach, regionach i krajach. Dla lekarzy pracujących w OIT ważna jest lokalna sytuacja epidemiologiczna, która jest wykładnikiem przestrzegania procedur antyseptycznych oraz przestrzegania zasad stosowanej antybiotykoterapii. maj 2013 n

27


DODATEK SPECJALNY: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA Większość drobnoustrojów Gram ujemnych izolowanych z materiałów klinicznych należy do rodziny Enterobacteriaceae. Do najczęstszych czynników etiologicznych należą E.coli (zakażenia układu moczowego, zapalenie otrzewnej), Klebsiella pneumo­ niae (infekcje wewnątrzbrzuszne), Enterobacter sp. (zakażenia wewnatrzbrzuszne, zakażenia układu moczowego). Około 50% zakażeń leczonych w OIT stanowią zakażenia wywodzące się z jamy brzusznej. Flora bakteryjna przewodu pokarmowego zawiera bakterie Gram dodatnie, Gram ujemne, beztlenowce i grzyby. Istotny problem stanowi nie samo występowanie pałeczek Gram ujemnych, ale występowanie szczepów wieloopornych. Dla tych szczepów coraz trudniej znaleźć aktywny antybiotyk. Niebezpieczeństwo tego zjawiska polega na tym, że ilość opornych szczepów rośnie lawinowo. Oznacza to, że chociaż na początku terapii szczep wywołujący zakażenie jest wrażliwy na stosowany antybiotyk, to zmienia właściwości w trakcie terapii. Niekorzystne znaczenie ma także możliwość przekazywania oporności nie tylko między szczepami, ale również między gatunkami. Wymieniony wcześniej Enterobacter spp. należy do patogenów oportunistycznych, rzadko wywołujących zakażenia u osób zdrowych bez czynników ryzyka. Wytwarza dwa rodzaje β-laktamaz. Pierwsza z nich jest naturalnie oporna na inhibitory β-laktamaz. Nieskuteczna więc będzie terapia penicylinami połączonymi z inhibitorami β-laktamaz. W skład drugiej grupy wchodzą βlaktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym oporne na cefalosporyny i monobaktamy. Szczepy Enterobacter mogą bardzo szybko nabywać oporności na bardzo wiele antybiotyków. Co ważniejsze, nabywanie oporności może odbywać się w trakcie aktualnej terapii. Zjawisko to jest uzależnione od lokalizacji zakażenia oraz od stosowanego antybiotyku. Występuje w trakcie terapii u chorych z obniżoną odpornością i najczęściej podczas stosowania cefalosporyn. Jest to między innymi jedna z przyczyn, dla której cefalosporyny III generacji nie są polecane w zakażeniach, których czynnikiem etiologicznym są szczepy Enterobacter spp. Ważnym czynnikiem etiologicznym zakażeń szcze-

28

n

2013 maj

pami wieloopornymi są drobnoustroje wytwarzające β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBLs). Wytwarzane są przez szczepy drobnoustrojów należące do rodziny Enterobacteriaceae. Szczepy produkujące ESBL charakteryzują się wysokimi wartościami MIC dla cefalosporym III generacji. Ze względu na wysokie wartości MIC cefalosporyny III generacji nie są wskazane w leczeniu zakażeń spowodowanych przez

trobacter spp. stosuje się karbapenemy sulbactam i aminoglikozydy. Problemem są jednak szczepy zaliczane do grupy PDR. Są to szczepy oporne na wszystkie antybiotyki z wyjątkiem kolistyny. Jest to antybiotyk bakteriobójczy o potencjalnych dość rozległych działaniach niepożądanych. Zaznacza swój wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, nerki oraz wątrobę. Nie mniej jednak może być jedyną opcją terapeutyczną dla szczepów PDR. Efekt bak-

należy Pseudomonas aeruginosa (i inne gatunki należące do tego rodzaju) występują w środowisku Oddziałów Intensywnej Terapii. Kolonizują nie tylko środowisko chorego, ale również jego skórę, drogi oddechowe (szczególnie u pacjentów wentylowanych mechanicznie), przewód pokarmowy i drogi moczowe. Odróżnienie kolonizacji od zakażenia pozwala na ograniczenie antybiotykoterapii. Należy pamiętać, że mniej zastosowa-

„Drobnoustroje z rodzaju Pseudomonas są również częstym czynnikiem etiologicznym zakażeń w OIT. W zależności od oddziału ich udział w zakażeniach może wynosić od 12 do 20%.” szczepy produkujące β-laktamazy. W takich zakażeniach wykorzystuje się antybiotyki z grupy penicylin z inhibitorami, karbapenemy, a nawet fluorochinolony. Niektórzy autorzy uważają, że wśród penicylin z inhibitorami skuteczna będzie tylko pieracylina/tazobactam. Występowanie pałeczek produkujących β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym jest bardzo różne w zależności od rejonu geograficznego, szpitala a nawet oddziału szpitalnego. Odnotować trzeba również, że w około 10% pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae są czynnikiem etiologicznym respiratorowego zapalenia płuc. Bardzo istotne problemy w Oddziałach Intensywnej Terapii stwarzają szczepy Acinetobacter baumannii. Dotyczy to głównie chorych zaintubowanych z przedłużającą się wentylacją mechaniczną, z tracheostomią, a także tych, u których wykonywane są inwazyjne procedury diagnostyczne. Szczepy Acinetobacter podobnie jak Enterococcus mają wyjątkową zdolność do przeżywania w niekorzystnych warunkach środowiska. U pacjentów, szczególnie w stanie krytycznym może dojść do kolonizacji przewodu pokarmowego, skóry, dróg oddechowych. Kolonizacja oczywiście poprzedza zakażenie. Śmiertelność w zakażeniach spowodowanych przez Acinetobacter jest bardzo wysoka, może sięgnąć nawet 75%. Szczepy Acinetobacter są naturalnie oporne na szereg antybiotyków, co powoduje ograniczenie opcji terapeutycznych. W ciężkich zakażeniach spowodowanych przez Acine-

teriobójczy kolistyny jest zależny od stężenia. Nie ma jednak potwierdzających, wiarygodnych badań klinicznych opartych na podwójnie ślepej próbie. Doniesienia oparte na doświadczeniu klinicznym potwierdzają skuteczność terapii kolistyną w zakażeniach spowodowanych szczepami PDR. Drobnoustroje z rodzaju Pseudomonas są również częstym czynnikiem etiologicznym zakażeń w OIT. W zależności od oddziału ich udział w zakażeniach może wynosić od 12 do 20%. Ze względu na prezentowany najczęściej wzór oporności, leczenie zakażeń o tej etiologii może być dużym wyzwaniem terapeutycznym. Pałeczka niefermentująca Pseudomonas aeruginosa jest szeroko rozpowszechniona w przyrodzie. Zasiedla środowiska wilgotne i jest obecna w każdym Oddziale Intensywnej Terapii. Ma wyjątkowe zdolności do kolonizacji, posiada czynniki inwazyjności i zjadliwości. Wytwarza śluz zewnątrzkomórkowy, który dla bakterii jest ochroną, egzotoksyny oraz różnego rodzaju enzymy proteolityczne. Dodatkowym problemem są szczepy wytwarzające karbapenemazy. Wytwarzane enzymy metalo-βlaktamazy (MBL) hydrolizują antybiotyki β-laktamowe, włączając wszystkie bez wyjątku karbapenemy. W zakażeniach spowodowanych przez szczepy Pseudomonas aeruginosa, bardzo często jedyną alternatywą jest zastosowanie kolistyny. Niezmiernie ważne jest odróżnienie kolonizacji od zakażenia. Szczepy pałeczek niefermentujących, do których

nych antybiotykoterapii to mniejsze stężenie antybiotyku w środowisku i mniejsza indukcja β-laktamaz. W przyszłości zaś, to więcej opcji terapeutycznych dla nowych chorych potencjalnie leczonych w OIT. Od 1996 roku pojawiły się w Stanach Zjednoczonych szczepy Klebsiella pneumoniae wytwarzające tzw. karbapenemazy KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase). Szczepy te rozkładają wszystkie antybiotyki β-laktamowe, włączając w to wszystkie antybiotyki należące do grupy karbapenemów. Szczepy te należą do grupy szczepów wieloopornych (posiadają również inne wzory oporności). Opisano możliwość przekazania genów kodujących ten typ oporności do innych szczepów należących do rodziny Enterobacteriaceae, a także do pałeczek niefermentujących. Szczególnie niebezpieczne jest potencjalne przeniesienie tego rodzaju genów do szczepów Pseudomonas aeruginosa lub innych gatunków należących do rodzaju Pseudomonas. Z danych mikrobiologicznych wynika, że szczep Klebsiella pneumoniae KPC+ jest drobnoustrojem otoczkowym. Konsekwencją tego jest szczególne niebezpieczeństwo zakażenia u pacjentów z obniżoną odpornością, pozbawionych śledziony. Dotyczy to również pacjentów posiadających niezupełnie sprawny układ immunologiczny (wcześniaki, noworodki, niemowlęta). Do tej grupy należy zaliczyć również chorych w wieku podeszłym, u których układ immunologiczny nie jest w pełni sprawny


DODATEK SPECJALNY: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA z powodu wieku. Klebsiella pneumoniae KPC+ jak i inne pałeczki mogą występować w przewodzie pokarmowym i pozostawać przez bardzo długi okres czasu niezauważone. Tym samym stanowić mogą rezerwuar zakażenia. Wśród ziarenkowców Gram dodatnich czynnikiem etiologicznym większości zakażeń w OIT są Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne oraz szczepy z rodzaju Enterococcus. Szczepy gronkowców koagulazoujemnych i gronkowca złocistego występują powszechnie, chociaż różnią się czynnikami zjadliwości. Zakażenie tymi szczepami chorych w immunosupresji może prowadzić do rozwoju trudnej do opanowania posocznicy, nierzadko kończącej się śmiercią. Dotyczy to przede wszystkim zakażeń spowodowanych przez gronkowca złocistego. Bardzo często stanowią czynnik etiologiczny zakażeń odcewnikowych i szpitalnych zapaleń płuc. Większość szczepów gronkowców kolonizuje skórę, drogi oddechowe, przewód pokarmowy oraz układ moczowy. W zapobieganiu rozprzestrzeniania się opornych szczepów gronkowca najistotniejsze jest postępowanie aseptyczne. W prawidłowym zapobieganiu zakażeń prawidłowe mycie rąk zmniejsza kolonizację tymi szczepami nawet o 50%. Oporność szczepów gronkowców na metycylinę ogranicza stosowanie w tych zakażeniach antybiotyków β-laktamowych i bardzo zawęża opcję terapeutyczną. Lekami z wyboru w takiej sytuacji są antybiotyki z grupy glikopeptydów. Inna opcją terapeutyczną jest włączanie do terapii oksazolidonów. Gronkowce koagulazo-ujemne wchodzą w skład flory fizjologicznej. Kolonizują skórę i błony śluzowe. Jednakże w około 20% są czynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych. Często są czynnikiem etiologicznym zakażeń odcewnikowych. Ponadto izolowane są od chorych po zabiegach, w czasie których wszczepiono materiały sztuczne. Występowanie zakażeń odcewnikowych związane jest z sama procedurą wprowadzenia cewnika, rodzajem cewnika (cewnik centralny czy cewnik dializacyjny), czasem utrzymywania cewnika oraz z obsługą cewnika przez personel pracujący w OIT. Poza gronkowcem złocistym i gronkowcami ko-

agulazo-ujemnymi, czynnikiem zakażeń odcewnikowych są również pałeczki Gram ujemne. Obecność cewników naczyniowych jest nieodłącznym elementem leczenia pacjentów w Oddziale Intensywnej Terapii. Centralne cewniki naczyniowe stosuje się do podawania leków, pomiaru OCŻ, dializoterapii oraz prowadzenia żywienia pozajelitowego. W zapobieganiu zakażeń odcewnikowych ważna jest prawidłowa ich pielęgnacja. Aby to osiągnąć należy przestrzegać podstawowej zasady zachowania jałowości chirurgicznej podczas zakładania cewnika oraz aseptycznego postępowania w okresie jego utrzymywania. Do ziarenkowców Gram dodatnich należą również szczepy z rodzaju Enterococcus wchodzące w skład flory fizjologicznej przewodu pokarmowego. Występują również powszechnie w otaczającym nas środowisku. Należą do drobnoustrojów wyjątkowo odpornych na niesprzyjające warunki środowiska. Mogą przetrwać w niesprzyjających skrajnych temperaturach, wysokim pH oraz dużym stężeniu soli. Do tej grupy należy ponad 40 gatunków. Do najczęściej izolowanych z materiałów klinicznych pobranych od pacjentów w OIT należą Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium. Za najbardziej niebezpieczne uważa się enterokoki oporne jednocześnie na aminoglikozydy (HLAR) i glikopeptydy (VRE). Ze względu na powszechne występowanie w środowisku istnieje realne niebezpieczeństwo przeniesienia szczepów przez ręce personelu z pacjenta na pacjenta. Ma to szczególne znaczenie w Oddziałach Intensywnej Terapii, gdzie leczeni są bardzo często chorzy w stanie immunosupresji. Bardzo istotnym czynnikiem rozprzestrzeniania się tych szczepów jest stopień zanieczyszczenia środowiska (sale chorych, sanitariaty, brudowniki), przestrzeganie zasad higieny przez personel szpitala oraz stosowanie antybiotyków powodujących selekcję wymienionych szczepów. Wysokie zużycie cefalosporyn szczególnie III generacji jest czynnikiem selekcyjnym. Do czynników selekcyjnych można zaliczyć również stosowanie glikopeptydów. Enterokoki są szczególnie niebezpieczne u pacjentów w immunosupresji, w oddziałach gdzie dokonuje się przeszczepu narządów, w oddziałach hematologicznych

i onkologicznych. W trudnych przypadkach klinicznych i bardzo ciężkich stanach opcją terapeutyczną może być zastosowanie linezolidu. Jednym z głównych zakażeń leczonych w OIT jest respiratorowe zapalenie płuc, które można podzielić na postać wczesną (do 3 dnia leczenia) i postać późną (od 5 dnia pobytu). Obie te postaci różnią się etiologią i rokowaniem. Za gorzej rokującą uważa się postać późną wywołaną szczepami wieloopornymi. Śmiertelność w respiratorowym zapaleniu płuc jest bardzo duża i może się wahać od 30 do 70%. Większa śmiertelność związana jest z wieloopornym czynnikiem etiologicznym, do których należą szczepy Pseudomonas i Acinetobacter, a także Staphylococcus aureus. Zapalenie płuc występuje u około 1/4 pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii. Ryzyko wzrasta wraz z czasem hospitalizacji, intubacją, oraz wentylacją mechaniczną. Podstawowym sposobem zapobiegania jest jak najkrótszy czas intubacji i wentylacji mechanicznej, prawidłowe i aseptyczne postępowanie z rurką intubacyjną lub tracheostomijną oraz właściwa obsługa układu obiegu rur między pacjentem a respiratorem. Wśród czynników etiologicznych, które są odpowiedzialne za zakażenia w OIT należy wymienić grzyby z rodzaju Candida. Drożdżaki wchodzą w skład flory fizjologicznej. Kolonizują błony śluzowe jamy ustnej, przewodu pokarmowego, oraz układu moczowo-płciowego. Większość zakażeń grzybiczych ma charakter endogenny. Występują u pacjentów z obniżoną odpornością, cukrzycą do długotrwałej sterydoterapii i antybiotykoterapii. Czynnikiem ryzyka jest również obecność cewników naczyniowych,

moczowych oraz drenów. Do zakażeń grzybiczych szczególnie są predysponowani pacjenci otrzymujący żywienie pozajelitowe. Każdy rodzaj zakażenia w Oddziale Intensywnej Terapii wymaga stosowania antybiotyków lub leków przeciwgrzybiczych. Należy pamiętać, że niekontrolowane i długotrwałe stosowanie antybiotyków jest czynnikiem ryzyka rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Drobnoustroje odpowiedzialne za ten rodzaj zakażenia są szczególnie niebezpieczne dla pacjentów w OIT (chociaż zakażenia dotyczą całej populacji pacjentów leczonych w szpitalu). Szczepy Clostridium difficile wytwarzają przetrwalniki, co umożliwia przeniesienie zakażenia między pacjentami. Zakażenie wywołane przez ten rodzaj drobnoustrojów występuje w około 15 do 25% biegunek po antybiotykowych. Nawet jednorazowa dawka antybiotyku może spowodować objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. W 25% przypadków przebieg choroby jest bardzo ciężki z obrazem klinicznym “ostrego brzucha”. Powikłania te mogą doprowadzić do zgonu chorego. Epidemiologia zakażeń w Oddziałach Intensywnej Terapii jest zróżnicowana w zależności od leczonych pacjentów, rodzaju wykonywanych zabiegów operacyjnych, procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Najważniejszym jednak czynnikiem ograniczenia zakażeń w OIT, które należy do dużej grupy zakażeń szpitalnych jest wdrożenie i przestrzeganie procedur z zachowaniem antyseptyki. Stałe doskonalenie wiedzy z zakresu epidemiologii oraz postępowania aseptycznego ogranicza zakażenia spowodowane drobnoustrojami szpitalnymi. R

dr Urszula Zielińska-Borkowska Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, specjalista mikrobiologii lekarskiej. Studia na wydziale lekarskim ukończyła w Warszawskiej Akademii Medycznej. Stu­ dia podyplomowe na Wydziale Filozofii Chrześcijańskiej Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego – etyka. Obecnie studiuje: studia podyplomowe na Wydziale Prawa Uniwersytetu Warszawskiego: prawo medyczne i bioetyka. Od początku pracy zawodowej jako lekarz pracuje w szpitalu im. W. Orłowskiego, początkowo jako asystent, starszy asystent, adiunkt. Od 2005 pracuje w Oddziale Intensywnej Terapii, a od września tego roku objęła stanowisko ordynatora Oddziału Intensywnej Terapii szpitala im. W Orłowskiego. W 2005 roku uzyskała tytuł doktora nauk medycznych. Zajmuje się pacjentami w stanach krytycznych. Jest autorem szeregu prac dotyczących zakażeń, antybiotykoterapii, markerów i mechanizmów immunologicznych w sepsie.

maj 2013 n

29


DODATEK SPECJALNY: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA

Przestrzeganie standardów konieczne w anestezjologii i intensywnej terapii O rozumieniu bezpieczeństwa chorego na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii oraz o fundamentach, na jakich zasadza się ta dyscyplina, a także o przyczynach powikłań o sposobie radzenia sobie z nimi mówi prof. Janusz Andres, kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM w Krakowie. wia i wymaga kompleksowych działań w zakresie rozpoznania, monitorowania i zapobiegania powikłaniom. Jest na pewno jednym z najważniejszych wyzwań współczesnej medycyny.

prof. dr hab. Janusz Andres, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ

Medinfo: Co kryje się pod pojęciem „bezpieczeństwo pacjenta”? Janusz Andres: Mam na myśli dwa aspekty. Pierwszy, najważniejszy opiera się na głębokim przekonaniu, że żaden pacjent, którego śmierć jest do uniknięcia nie powinien umrzeć w trakcie operacji w sali operacyjnej lub w jakimkolwiek innym oddziale w szpitalu. Proszę zauważyć, że używam sformułowania „śmierć do uniknięcia”, ponieważ generalnie śmierć jest nieuchronna zgodnie z naturalnym procesem końca życia. Drugi aspekt wiąże się z powikłaniami związanymi z pobytem pacjenta w szpitalu, szczególnie w okresie okołooperacyjnym oraz w czasie pobytu pacjenta w oddziale intensywnej terapii. Ten problem dotyka każdego systemu ochrony zdro-

Medinfo: Jak często zdarzają się powikłania i czym są powikłania anestezjologiczne? JA: Powikłania występują częściej niż myślimy. Istotnym problemem są zwłaszcza powikłania zagrażające życiu. W skali globalnej u 7 milionów operowanych pacjentów rocznie rozwijają się ciężkie powikłania, 1 milion z nich umiera z powodu powikłań, a 200 000 takich zgonów rocznie zdarza się w Europie. Nie mamy dokładnych danych dotyczących Polski, ponieważ nie ma u nas obowiązku monitorowania przeżywalności, a szkoda! Na pewno nie jest u nas aż tak źle jak podało czasopismo Lancet w publikacji z ubiegłego roku, gdzie przypisano mam prawie 18% śmiertelność we wczesnym okresie pooperacyjnym, ale też nie wiemy jak blisko jesteśmy prawie idealnej sytuacji zaobserwowanej w Finlandii, gdzie śmiertelność w operacjach planowych wynosi według czasopisma Lancet 0,4%. Rozwiązaniem wątpliwości byłoby stałe monitorowanie śmiertel-

prof. dr hab. med. Janusz Andres Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM w Krakowie. Współ­ zało­ży­­ciel i prezes Polskiej Rady Resuscytacji oraz reprezentant Polski w Europejskiej Radzie Re­suscytacji. Dyrektor Ośrodka Krakowskiego Europejskiego Szkolenia w Ane­stezjologii i Intensywnej Terapii (www.ceea.pl) oraz członek komitetu ds. Re­sus­cy­ta­cji Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii. Członek (prezes poprzedniej kadencji) Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Autor i współautor ponad 200 publikacji z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, resuscytacji krążeniowo-oddechowej, edukacji, etyki oraz prewencji i optymalizacji postępowania u pacjentów w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia. Organizator Sympozjum Europejskiej Rady Resuscytacji „Outcomes” w Krakowie w dniach 25–26 października 2013 oraz ogólnoeuropejskiej i ogólnopolskiej kampanii podnoszenia świadomości na temat problemu nagłego zatrzymania krążenia oraz akcji „Dzieci ratują życie” w dniu 16 października 2013 r.

30

n

2013 maj

ności pooperacyjnej i podawanie tych danych do wiadomości publicznej, tak aby nie tylko poznać rzeczywistą sytuację, ale mieć na nią wpływ. Ciężkie „anestezjologiczne” powikłania występują obecnie rzadko. W dostępnych bazach danych (najczęściej z USA) do typowych „anestezjologicznych” przyczyn powikłań należy przedawkowanie leków anestetycznych oraz nadwrażliwość na leki i są to najczęstsze powody zgonów z przyczyn anestezjologicznych. Należy podkreślić, że zgony z powodu tzw. trudnych dróg oddechowych (tzn. niemożność wentylacji) zajmują jedynie kilka procent w tym materiale. Ponadto, w ostatnich doniesieniach

koma nagłymi zatrzymaniami krążenia w czasie znieczulenia, czy kilkoma przypadkami okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego. Medinfo: Dlaczego bezpieczeństwo pacjenta jest głównym celem anestezjologii? JA: Anestezjologia i intensywna terapia jest jedyną specjalnością w Polsce, której działalność lecznicza od 1998 roku podlega regulacjom prawnym w postaci Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

„Standardy bezpieczeństwa są nieodłączną składową naszej praktyki klinicznej i to od nas lekarze i pielęgniarki innych specjalności uczą się postępowania i zachowań w sytuacjach krytycznych, gdy w grę wchodzi życie pacjenta.” odnośnie nagłych zatrzymań krążenia w czasie znieczulenia, które występuje z częstością 7 przypadków na 10 tyś. znieczuleń z 30-to dniową śmiertelnością aż 63%, jedynym istotnym czynnikiem ryzyka była konieczność transfuzji krwi spowodowana krwawieniem. Te obserwacje mimo wszystko świadczą o poprawie bezpieczeństwa w ostatnim dziesięcioleciu w „typowo anestezjologicznych” przyczynach wywołujących sytuację kryzysową, powikłania czy zgon pacjenta. Nie jesteśmy jednak zupełnie wolni od tych powikłań. Każdy z nas anestezjologów w czasie dwudziestoletniej kariery zawodowej ma z reguły do czynienie średnio z kilkoma zgonami na stole operacyjnym, kil-

Chociażby dlatego na naszej specjalności spoczywa szczególna odpowiedzialność za bezpieczeństwo. Ponadto, w naturze naszej specjalności jest leczenie pacjenta, który często znajduje się w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia czy to w sali operacyjnej czy w oddziale intensywnej terapii. Standardy bezpieczeństwa są nieodłączną składową naszej praktyki klinicznej i to od nas lekarze i pielęgniarki innych specjalności uczą się postępowania i zachowań w sytuacjach krytycznych, gdy w grę wchodzi życie pacjenta. Medinfo: W jaki sposób można poprawić bezpieczeństwo operowanego pacjenta?


Fot. Shutterstock

DODATEK SPECJALNY: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA

JA: Jest wiele sposobów na poprawę bezpieczeństwa, nie ma jednorazowego rozwiązania, o bezpieczeństwie pacjenta trzeba myśleć ciągle. Z pewnością w/w Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów anestezjologicznych działa na rzecz bezpieczeństwa pacjenta, ale nie rozwiązuje w zasadzie sprawy, gdyż nie nakłada obowiązku bieżącego monitorowania stanu bezpieczeństwa, rejestracji powikłań, audytu i in. tak jak to ma miejsce np. w lotnictwie, skąd anestezjologia czerpie wzorce szkoleniowe i sposoby rozwiązywania sytuacji kryzysowych. W roku 2010 Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii podpisało Deklarację Helsińską o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii wprowadzoną przez Europejskie Towarzystwo Anestezjologii. Dokument ten jest powszechnie dostępny, w języku polskim również na stronie internetowej www.prc.krakow. pl. Deklaracja Helsińska z jednej strony uświadamia nam jak wielkim problemem są powikłania okołooperacyjne w skali światowej i europejskiej, z drugiej proponuje środki zaradcze i przedsięwzięcia organizacyjne w celu uniknięcia powikłań. Wymienione w Deklaracji Helsińskiej podstawowe wymagania sprowadzają się głównie do spełnienia kryteriów monitorowania czynności życiowych pacjenta, wprowadzenia procedur bezpieczeństwa oraz ciągłego monitorowania oraz rocznego raportowania chorobowości, umieralności oraz wystę-

powania zdarzeń krytycznych szczególnie w okresie okołooperacyjnym. Pod tym względem Deklaracja ma duże znaczenie, powiedzmy „polityczne”, pozostawiając praktyczne rozwiązanie problemu czynnikom lokalnym. Jednym z podstawowych wymagań Deklaracji Helsińskiej jest wspieranie inicjatywy Światowej Organizacji Zdrowia poprzez wprowadzenia okołooperacyjnej karty „Bezpieczna Operacja Ratuje Życie”. Jej wprowadzenie istotnie zmniejszyło (niemal o połowę) zarówno chorobowość jak śmiertelność okołooperacyjną stanowiąc dowód, że proste działania organizacyjne mogą bardzo istotnie wpłynąć na odległe efekty leczenia (pod warunkiem, że są monitorowane!). Kolejnym sposobem poprawy bezpieczeństwa i efektywności leczenia chorych w sytuacjach krytycznych może być wprowadzenia schematów postępowania (tzw. checklist) na wzór powszechnie dostępnych algorytmów resuscytacji Polskiej Rady Resuscytacji, ale dotyczących sytuacji kryzysowej w szpitalu. Przykładem jest dostępny na stronie internetowej www. prc.krakow.pl w zakładce NNZKCZ artykuł zawierający schematy prewencji oraz postępowania w nagłym niespodziewanym zatrzymaniu krążenia w czasie znieczulenia. W ubiegłym roku Europejskie Towarzystwo Anestezjologii poprzez Komitet ds. Bezpieczeństwa Pacjenta zainicjowało projekt opracowania checklists dla sytuacji krytycznych w czasie znieczulenia na zasadzie „pakietu bezpieczeństwa pacjenta”. Będzie on opublikowany przy okazji Zjazdu Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii w Barcelonie w czerwcu w tym roku. Nawiasem mówiąc, jak istotną rolę pełnią checklisty w bezpieczeństwie przeprowadzenia trudnej operacji świat mógł się niedawno przekonać w telewizyjnej transmisji przygotowania do skoku Feliksa Baumgartnera ze stratosfery, przed którym bezbłędne sprawdzenie kilkudziesięciu punktów checklisty było niezbędnym warunkiem wykonania skoku. Można doszukać się w tym zdarzeniu wielu analogii do medycyny okołooperacyjnej, w tym szczególnie do anestezjologii i intensywnej terapii. Medinfo: Czy wprowadze­nie specjalizacji z intensywnej terapii niezależnie od specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii poprawi bezpieczeństwo pacjenta w Polsce?

JA: Poruszyła Pani niezwykle ważne i aktualne w Polsce i Europie zagadnienie. Cieszą się, że Pani postawiła to pytanie także w kontekście bezpieczeństwa pacjenta. W Polsce niedawno Ministerstwo Zdrowia wprowadziło możliwość specjalizacji z intensywnej terapii, którą będzie można zdobyć po dwóch latach szkolenia po ukończeniu wybranych specjalizacji, niezależnie od specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii. Nawiasem mówiąc dziwi fakt, że na liście specjalizacji nie znalazła się me­dycyna ratunkowa, która w Polsce od niedawna zajmuje się, podobnie jak anestezjologia i intensywna terapia „od zawsze” chorymi w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Zdaniem Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii decyzja ta jest niezwykle kontrowersyjna, odbiega od realiów większości krajów Europejskich, pomija najlepsze wzorce płynące np. z krajów Skandynawskich, a przede wszystkim została wprowadzone bez konsultacji z Polskim Towarzystwem Anestezjologii i Intensywnej Terapii, posiadającym ponad 60-letnie doświadczenie w szkoleniu i praktyce klinicznej intensywnej terapii w Polsce. Jest to dla nas zupełnie niezrozumiałe. Oficjalne stanowisko naszego Towarzystwa w tej sprawie zostało przekazane do Ministerstwa Zdrowia. Należy podkreślić, że Europejski Komitet ds. specjalizacji medycznych (UEMS) nie popiera intensywnej terapii jako samodzielnej specjalizacji, która w Europie będzie

sywnej terapii) i jest zakończona Europejskim Egzaminem, muszą spędzić na sali operacyjnej ucząc się niezbędnych dla bezpieczeństwa pacjenta podstaw i zarazem zaawansowanych technik postępowania w sytuacjach zagrożenia życia. Intensywna terapia jest naturalnym dalszym etapem postępowania w ciągle rosnącej liczbie chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia poddawanych znieczuleniu. Lekarz pozbawiony etapu szkolenia w sali operacyjnej nie będzie prawdopodobnie w stanie optymalnie postępować i efektywnie leczyć chorych w stanie krytycznym. Najlepszym sposobem na potwierdzenie tej tezy byłoby stałe monitorowanie efektów leczenia i przeżywalności odległej (przynajmniej do opuszczenia szpitala) chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii w Polsce z uwzględnieniem roli przyszłych „intensywistów” pozbawionych anestezjologicznych podstaw specjalizacji. Medinfo: Czy w najbliższym czasie planowane są aktywności naukowo-szkoleniowe w zakresie bezpieczeństwa pacjenta? JA: Już wspomniałem o zjeździe Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii w czerwcu br. z publikacją „pakietu bezpieczeństwa”, którego celem jest implementacja Deklaracji Helsińskiej o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii. W dniu 16 października 2013 r. z inicjatywy Parlamentu Europejskiego i Europejskiej Rady Resuscytacji będziemy ob-

„Wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej istotnie zmniejszyło (niemal o połowę) zarówno chorobowość jak śmiertelność po przebytych zabiegach.” szczególną umiejętnością (dosłownie particular qualification) nabywaną po specjalizacji podstawowej. Pyta Pani czy ta decyzja Ministerstwa może wpłynąć na bezpieczeństwo pacjentów? Moim zdaniem może i to negatywnie. Aktualnie nikt w Polsce nie jest lepiej od anestezjologów przygotowany do leczenia krytycznie chorych. Anestezjolodzy większość czasu przeznaczonego na specjalizację, która trwa sześć lat (w tym dwa lata inten-

chodzić Europejski Dzień Podnoszenia Świadomości o Nagłym Zatrzymaniu Krążenia i zaraz po tym wydarzeniu w dniach 25–26 października 2013 pod Honorowym Patronatem Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego odbędzie się w Krakowie Sympozjum Europejskiej Rady Resuscytacji p.t.: „Outcomes” (szczegóły na stronie www.prc.krakow.pl). Wszystkie te wydarzenia stawiają sobie bezpieczeństwo pacjenta za główny cel. R maj 2013 n

31


DODATEK SPECJALNY: ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA

Warunki bezpiecznej wentylacji O wskazaniach do mechanicznego oddechu oraz o możliwym czasie jego trwania mówi prof. Wojciech Gaszyński, kierownik Kliniki Anestezjologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi.

prof. Wojciech Gaszyński

MEDINFO: Czym różni się respirator stacjonarny od respiratora przenośnego? WOJCIECH GASZYŃSKI: Prawidłowa nazwa dla respiratora przenośnego to respirator transportowy, który ma inny sposób zasilania mieszaniną oddechową, jest lżejszy i jego tryby wentylacji płuc są bardziej podstawowe niż w przypadku respiratora stacjonarnego, choć to jednak nie stanowi reguły. Zastosowanie respiratorów transportowych różni się od zastosowania respiratorów stacjonarnych. Tych pierwszych zazwyczaj używa się w Ratownictwie Medycznym, kiedy pacjent po resuscytacji jest przewożony do szpitala lub przy badaniach rezonansu magnetycznego, kiedy chory zostaje przewieziony do pracowni diagnostyki obrazowej. Te urządzenia służą czasowej wentylacji w przeciwieństwie do respiratorów stacjonarnych stosowanych na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii do wentylacji trwającej czasem nawet kilka tygodni. Dlatego lepszym podziałem jest jednak taki, który wskazuje na wentylację krótkoterminową oraz długoterminową. Ale trzeba pamiętać, że klasy respiratorów są bardzo różne i zależą od trybów wentylacji, w które zostały wyposażone. MEDINFO: Jakie to opcje? WG: Najważniejsze w respiratorze są różne sposoby wentylacji. Praca respiratora może być generowana objętością gazów lub ciśnieniem. Czasami ma sposób mieszany i czasowa zmienność dotyczy faz wdechu i wydechu. Przy stłuczeniach płuc przekroczenie pewnych

32

n

2013 maj

wartości cieśnienia może spowodować pękniecie płuca, dlatego w takich sytuacjach stosowana jest wentylację respiratorem sterowanym ciśnieniem, które zmienia się w zależności od fazy oddechu. Generator respiratora steruje zaprogramowanym ciśnieniem co zapobiega ciśnieniowemu uszkodzeniu płuca. We wszystkich innych powodach mechanicznej wentylacji, czyli na przykład przy obrażeniach jamy brzusznej, udarach mózgu, stanach neurologicznych, obrażeniach szyszkowo-mózgowych, kiedy mamy do czynienia z innym mechanizmem niewydolności oddechowej, respirator steruje objętością oddechową, bo chcemy aby pacjent utrzymał konkretną objętość oddechową. W razie zastosowania opcji ciśnieniowej w tych sytuacjach nastąpiłaby zmiana fazy wdechu i wydechu. To ważne, bo w fazie wdechu rozszerzają się pęcherzyki płucne. Respirator powinien umożliwiać zastosowanie różnych technik mechanicznej wentylacji, na przykład z wysoką częstotliwością. Normalnie oddychamy w tempie 14–16 oddechów na minutę. W intensywnej terapii stosuje się 12 oddechów na minutę. Objętość jednego oddechu wynosi 400–500 mililitrów, ale w sytuacjach szczególnych może zostać zmniejszona do 5–7 mililitrów objętości oddechu i wtedy konieczne są techniki także zwiększające częstość do 1000 a nawet 3000 oddechów na minutę. To wszystko musi być możliwe w respiratorze stosowanym w OIT. MEDINFO: Co jest najważniejsze w tym urządzeniu? WG: Jego niezawodność w długotrwałej wentylacji. Czasem przecież chorzy są wentylowani tygodniami. Czasami trzeba zmienić rodzaj wentylacji, bo zmieniają się warunki i stan pacjenta, czasem inaczej ustawiamy parametry, bo zależy nam na utrzymaniu fazy maksymalnego napowietrzenia płuc i natlenienia organizmu. Dużą zaleta respiratorów jest możliwość podania różnego składu mieszaniny wentylacyjnej, zna-

czenie ma także opcja dotyczącej utrzymania prężności tlenu lub powietrza. Dla lekarza znaczenie mają krzywe spirometryczne, które obrazują cykl wentylacji. To jest ogromnie ważne u wspomnianych wcześniej pacjentów z chorymi płucami. Opcje respiratorów umożliwiają także zapis cyklu wentylacji oraz odtworzenie danych archiwalnych. MEDINFO: Czy może Pan jeszcze powiedzieć parę słów o funkcjonalnościach respiratorów? WG: Funkcjonalność dla lekarza oznacza wszystkie wentylacyjne parametry, które należy wprowadzić do dokumentacji medycznej i prezentować na ekranie monitora. Zazwyczaj zastosowanie respiratora ma charakter inwazyjny, ponieważ należy zaprotezować drogi oddechowe. Aby podłączyć respirator do pacjenta konieczne jest wykonanie tracheotomii lub intubacji. Ale na rynku są już dostępne rozwiązania nieinwazyjne wykorzystujące na przykład maski tlenowe, hełmy, zewnętrzne uciskanie klatki piersiowej. W domach tak-

że można używać respiratora włączając go na określony czas w zależności od potrzeb chorego. Tak dzieje się na przykład w schorzeniu neurologicznych jakim jest zanik mięśni, kiedy na kilka godzin chory zostaje podłączony do urządzenia. Taki respirator musi być prosty w obsłudze. MEDINFO: Jak długo może trwać wentylacja i czy jest bezpieczna dla chorych? WG: Mechaniczna wentylacja płuc może trwać bardzo długo. W czasie podłączenia pacjenta do respiratora poprzez wytworzenia sztucznej drogi oddechowej wyłączany jest naturalny mechanizm obronny organizmu funkcji nosa, który służy do ogrzania, przefiltrowania (oczyszczenia) i nawilżenia powietrza w mieszaninie oddechowej. To nie respirator powoduje infekcje, ale niedostateczna dbałość o czystość dróg oddechowych. Przy tracheotomii, czy intubacji tym ostrzejsze powinny być stosowane standardy higieny, poprzez na przykład używanie filtrów antybakteryjnych i nawilżających. Jeśli pielęgnacja dróg oddechowych jest niewłaściwa to rzeczywiście już po 48 godzinach mechanicznej wentylacji może dojść do zapalenia płuc. Trzeba także pamiętać, że u chorych dłużej wentylowanych następuje problem odzwyczajenia od respiratora. Dlatego należy to robić stopniowo upewniając się, że mięśnie oddechowe zaczynają być wydolne. R

prof. Wojciech Gaszyński Urodzony w Augustowie. Absolwent Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej, obecnie w Łodzi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Od 2004 roku jest konsultantem wojewódzkim z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii. Jest autorem ponad 230 publikacji w czasopismach naukowych krajowych i zagranicznych, w tym ponad 80 dot. badań i problematyki ratownictwa medycznego i medycyny katastrof, ponad 130 dotyczących anestezjologii i intensywnej terapii. Był promotorem 56 rozpraw doktorskich, opiekunem nad trzema habilitantami. Recenzentem w kilkudziesięciu przewodach doktorskich, opiniował kilkanaście dorobków i rozpraw na stopień doktora habilitowanego oraz postępowanie o nadanie tytułów i stopni profesorskich. Jest autorem programu nauczania medycyny katastrof w Akademiach Medycznych w Polsce realizowanego od 1992 roku; współautorem programów nauczania anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej w Akademiach Medycznych w Polsce; współzałożycielem, organizatorem i prezesem Polskiego Towarzystwa Me­­dy­ cyny Stanów Nagłych i Katastrof; współorganizatorem Zjazdów i konferencji o za­sięgu międzynarodowym i krajowym o tematyce anestezjologii intensywnej terapii i ratownictwa medycznego. Przewodniczy grupie ekspertów ds. akredytacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, jest członkiem grupy ekspertów ds. programu specjalizacji z anestezjologii i inten­sywnej terapii. Jest współinicjatorem powołania Polskiej Grupy ds. Sepsy; członkiem i współautorem programu badania i leczenia sepsy w Polsce.


PRAWO

Leczyć czy wyleczyć? O krępowaniu działań lekarzy przez przepisy prawa Cały czas rośnie liczba chorych, którzy w całości ponoszą koszty przepisanych leków. Jednocześnie całkowity powrót do stanu sprzed wprowadzenia Ustawy refundacyjnej wydaje się nierealny, gdyż państwo musi kontrolować to, jak wydawane są publiczne pieniądze. Jednak dopłaty do leków powinny być wszędzie tam, gdzie lek jest niezbedny dla chorego zgodnie z zasadami Evidence Based Medicine oraz aktualnej wiedzy medycznej.

dr Andrzej Chełchowski, Miller Canfield

stalone i funkcjonujące już kilka lat zasady wstawiania recept lekarskich w ostatnim roku uległy znacznym przeobra­ żeniom, co jest związane zarówno z wejściem w życie i późniejszym znowelizowaniem Ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 ze zm., dalej: ustawa refundacyjna), jak i z dostosowywaniem do tej ustawy przepisów rozporządzenia w sprawie recept lekarskich oraz kolejnych zmian w tym rozporządzeniu wprowadzonych pod koniec 2012 r. Na poziomie rozporządzeń, aktualne zasady wystawiania recept lekarskich reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. 2012, poz. 260, dalej: r.r.l.), zmienione przez rozporządzenie z 21 grudnia 2012 r.

pobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, a także zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Analizując obowiązki lekarskie w kontekście zgodności ze „wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej”, należy się zastanowić skąd wiedza ta wynika. Współczesna wiedza medyczna oparta jest na zasadach Evidence Based Medicine, czyli na najlepszych dostępnych dowodach naukowych dotyczących skuteczności, efektywności i bezpieczeństwa, a także na doświadczeniu lekarza i preferencjach pacjenta. Wydawałoby się, że lekarz powinien wykonywać swoje obowiązki, kierując się właśnie wyżej wymienionymi czynnikami. Tymczasem, rzeczywistość prawna wykreowała zupełnie inne pojęcie „wskazań aktualnej wiedzy medycznej”, zamieniając zasady EBM na wskazania rejestracyjne dotyczące leków dostarczane do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przez przemysł farmaceutyczny. Na podstawie danych rejestracyjnych sporządzane są obecnie Charakterystyki Produktów Leczniczych, których musi się trzymać lekarz, wypisując pacjentowi recepty z refundacją. Dane te wielokrotnie są rozbieżne z wytycznymi międzynarodowych towarzystw lekarskich, opracowywanych z najwyższą metodologiczną staran-

U

Wystawienie recepty obowiązkiem zawodowym

Uprawnienie lekarza/lekarza dentysty do wystawiania recept należy wiązać z wykonywaniem obowiązków określonych w art. 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty dotyczących zasad wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami za-

Fot. Shutterstock

Agata Apanel, Miller Canfield

nością. Rejestracje wskazań, a także innych istotnych danych, które są odmienne dla różnych preparatów zawierających tę samą substancję stwarzają nie tylko problemy przy wystawianiu recept, ale też utrudniają lekarzowi zamianę leku na jego tańszy odpowiednik, prawdopodobnie dając tym samym nieuzasadnioną przewagę najdroższym produktom oryginalnym i zwiększając koszty leczenia. W związku z tym, że zniżkę można wypisać tylko w przypadku choroby, którą producent leku wymienia na ulotce, nawet jeśli lekarz dobrze wie, że dany lek radzi sobie świetnie w zwalczaniu innych dolegliwości niż wymienionych przez producenta, w przypadku tych innych dolegliwości recepta powinna być pełnopłatna.

Tymczasem, lekarz, który przepisze lek niezgodnie ze wskazaniami, może zostać ukarany wysoką karą pieniężną.

Dylematy kliniczne

Wraz z wejściem w życie ustawy refundacyjnej prawodawca postawił lekarza przed dylematem, czy leczyć optymalnie i wystawić receptę pełnopłatną, czy zastosować leczenie dla chorego tańsze, ale nieoptymalne w danej sytuacji klinicznej, co jest sprzeczne z interesem pacjenta, a lekarza może narazić na odpowiedzialność cywilną lub karną. Ustawa rejestracyjna postawiła pod znakiem zapytania doświadczenia lekarzy i sprawdzone przez nich metody leczenia. W procesie leczenia nie chodzi przecież o to, aby kierować się jedynie ścisłymi wskazaniami zarejestrowanymi przez producenta, ale o to, aby pacjent został faktycznie wyleczony. Powiązanie refundacji ze wskazaniami zawartymi w Charakterystykach Produktów Leczniczych nakłada na lekarza obowiązki w praktyce niewykonalne. Pomijając fakt, że lekarzowi ciężko fizycznie śledzić setki stron wskazań rejestracyjnych, to dodatkowo baza danych z aktualnymi odpisami preparatów udostępniona na stronach Urzędu Rejestracji nie spełnia swego zadania. Baza zawiera często błędne lub nieaktualne charakterystyki leków, co uniemożliwia lekarzowi zapoznanie się z nimi w sposób dokładny i rzetelny. Lekarze nie są obecnie informowani o zmianach dokonywanych rejestracjach – w praktymaj 2013 n

33


PRAWO dr Andrzej Chełchowski Jest radcą prawnym i partnerem kancelarii W. Babicki, A. Chełchowski i Wspólnicy oraz dyrektorem jej warszawskiego biura. W 1992 roku ukończył studia na wy­dzia­ le Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego, gdzie następnie uzy­skał tytuł doktora nauk prawnych oraz – równolegle z praktyką radcy prawnego w Mil­­ler Canfield – przez 8 lat prowadził jako nauczyciel akademicki działalność dydaktyczną i naukową. W 1995 roku uzyskał uprawnienia radcy prawnego. Andrzej Chełchowski specjalizuje się w zagadnieniach finansowania, obrotu i zagospodarowania nieruchomościami, doradza w powyższym zakresie polskim i zagranicznym klientom, w tym firmom deweloperskim, operatorom obiektów komercyjnych w zakresie ich ekspansji terytorialnej, bankom i innym instytucjom finansowym oraz inwestorom. Wielokrotnie rekomendowany jako ekspert w dziedzinie nieruchomości przez European Legal Experts, autor wielu publikacji w powyższym zakresie. Andrzej Chełchowski zajmuje się ponadto zagadnieniami związany z organizacją i restrukturyzacją w sektorze służby zdrowia oraz finansowaniem i realizacją projektów publicznej infrastruktury technicznej. Biegle włada językiem angielskim.

wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, ale przede wszystkim ogranicza konstytucyjne prawa pacjenta do jak najlepszej ochrony zdrowia (art. 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej). Przykładów takich leków jest coraz więcej – choćby heparyna – popularny lek przeciwzakrzepowy stosowany głównie w profilaktyce i leczeniu zatorowości płucnej oraz żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, pomocny także przy pacjentach dializowanych. W związku z tym, że Ministerstwo nie umożliwia pacjentom dializowanym refundacji heparyny, stąd w ich przypadku miesięczna kuracja wynosi około 300 złotych, podczas gdy w ramach refundacji lek ten jest tańszy dziesięciokrotnie.

ce zmusza to lekarzy do codziennego sprawdzania, czy nie wprowadzono zmian w jednej z około 2700 charakterystyk. Nie ma również możliwości określenia, która wersja charakterystyki obowiązywała w dniu wydania decyzji refundacyjnej, a sama data wydania tej decyzji nie jest określona ani w obwieszczeniu, ani w innych dostępnych lekarzowi dokumentach. Nałożony na lekarzy odgórnie obowiązek wypisywania recept z refundacją zgodnie z Charakterystykami Produktu Leczniczego zatwierdzonymi przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, a w praktyce obowiązek zapisywania danego leku tylko na określone choroby, nie tylko ogranicza prawa lekarza do wykonywania zawodu w zgodzie z własnym sumieniem oraz ze

Fot. Shutterstock

Refundacja i kary

34

n

2013 maj

Oprócz pozbawienia lekarza możliwości wykonywania zawodu w zgodzie z własnym sumieniem i wiedzą medyczną, czynnikiem zwiększającym niechęć lekarzy do wypisywania recept refundowanych jest niewątpliwie strach przed nakładanymi przez kontrolerów NFZ karami. Nowa umowa na wystawianie recept refundowanych wprowadzona została Zarządzeniem Prezesa NFZ nr 38/2012/DGL. Przyznaje ona Funduszowi w § 9 ust 1 m.in. prawo do obciążania lekarza karą 200 zł za „nieprawidłowo wystawioną receptę” oraz karami po 200zł za każde z ośmiu nieprawidłowości stwierdzonych w okresie kontroli, przy czym kary mogą ulec sumowaniu. Określenie „nieprawidłowe wystawienie recepty” jest bardzo nieprecyzyjne.

W praktyce oznaczać może ono każde uchybienie formalne stwierdzone na recepcie, takie jak błąd w danych pacjenta, nazwie leku, błędne oznaczenie refundacji, przepisanie ilości leku przekraczającego 90-dniową terapię, naniesienie nieautoryzowanych poprawek, nieczytelną pieczątkę. Dodatkowo za „nieprawidłowe wystawienie recepty” może być uznane przepisanie leku niezgodne z 24 aktami prawnymi regulującymi kwestie wystawiania recept (np. przepisanie leku refundowanego poza wskazaniami rejestracyjnymi, przepisanie leku bez zaświadczenia od specjalisty potwierdzającego rozpoznanie, przepisanie leku osobie z uprawnieniami szczególnymi bez ich weryfikacji). Dochodzące zewsząd informacje ogromnych karach nawet za błahe błędy na receptach (np. literówka w adresie czy nazwi-

Jedynym rozwiązaniem w obecnej sytuacji wydaje się kompromisowe ukształtowanie aktów prawnych określających zasady refundacyjne, tak aby pacjenci mogli otrzymywać najlepsze leczenie przede wszystkim oparte na zasadach Evidence Based Medicine, a w praktyce, aby lek refundowane były dostępne z dopłatą NFZ zawsze wtedy, kiedy są niezbędne dla chorego, aby ograniczony czas wizyty lekarskiej nie był przeznaczany na długotrwałe analizowanie dokumentów i wyszukiwanie zmieniających się informacji rejestracyjnych tysięcy preparatów określanych w Charakterystyce Produktu Leczniczego i ewentualnych wykazach wskazań pozarejestracyjnych, aby zasady refundacji były proste i jednoznaczne, aby wskazania do refundacji były zgodne z aktualną wiedzą medyczną, a nie oparte na doku-

„Powiązanie refundacji ze wskazaniami zawartymi w Charakterystykach Produktów Leczniczych nakłada na lekarza obowiązki w praktyce niewykonalne.” sku) sprawiły, że lekarze na wszelki wypadek wolą wypisać receptę na lek pełnopłatny zamiast refundowanego, aby nie ściągnąć na siebie kar pieniężnych.

Recepta na spokój

Czy istnieje jakiś sposób na poprawę zaistniałej sytuacji? Całkowity powrót do stanu sprzed reformy wydaje się nierealny, gdyż państwo musi kontrolować to, jak wydawane są publiczne pieniądze. Chociaż obowiązujące od roku zasady refundacji leków niewątpliwie przyniosły wiele pozytywnych afektów, część z nowych przepisów wymaga jednak pilnych zmian, ponieważ cały czas rośnie liczba chorych, którzy w całości ponoszą koszty przepisanych leków.

mentacji rejestracyjnej oraz aby lekarzom nie groziły kary za wystawiane dla pacjentów recepty, a każdy lekarz mógł leczyć, a nie zastanawiać się, co mu za to grozi. W obecnej sytuacji prawnej, konieczna wydaje się zmiana treści obwieszczenia rejestracyjnego oraz zmiana ustawy refundacyjnej w takim zakresie, aby uwzględniała ona art. 4  Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który nakłada na lekarza obowiązek leczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Jeśli działania lekarzy będą nadal krępowane przepisami prawa, dostęp pacjentów do leków, stanowiący jedną z podstawowych postaci konstytucyjnej zasady dostępności do jak najlepszej ochrony zdrowia, będzie w dalszym ciągu ograniczony. R

Agata Apanel Aplikantka adwokacka przy Okręgowej Radzie Adwokackiej w Warszawie i doktorantka na Uniwersytecie Warszawskim. Od 2011 r. związana z Kancelarią Miller, Canfield, W. Babicki, A. Chełchowski i Wspólnicy Sp. k. Specjalizuje się w prawie medycznym i farmaceutycznym oraz zagadnieniami z zakresu służby zdrowia w Polsce. Wraz z mec. dr. Andrzejem Chełchowskim doradza i prowadzi obsługę prawną organizacji pracodawców pod nazwą „Polska Federacja Szpitali”.


PRAWO

Dylematy etyczno-prawne w zawodzie lekarza W wypowiedziach publicznych regularnie pojawiają się odniesienia do standardów etycznych. Na szczególną uwagę zasługują te momenty, w których odwołania do ocen etycznych są przedmiotem sędziowskich uzasadnień wyroków. Zwraca to uwagę na istotność etyki jako zespołu norm uzupełniających porządek prawny, a w pewnych sytuacjach jako jedynej instancji sankcjonującej naganne zachowania.

Dariusz Bąk, Akademia Leona Koźmińskiego

Wojciech Szefke, Medd Group

tyczny kontekst postępowania odnosi się zwykle do następujących kwestii: • zdolności do identyfikacji określonych wartości; • zdolności ujęcia wartości za pomocą normy; • zdolności do zastosowania normy w wymagającej tego sytuacji. Na każdym etapie tego procesu możliwe są pomyłki bądź nadużycia, kończące się zwykle negatywną oceną społeczną i adekwatną doń sankcją. Są jednak sytuacje, których nie da się jednoznacznie zakwalifikować w etycznych kategoriach „godziwy-niegodziwy”, gdyż nie są prostym wyborem pomiędzy dobrem a złem. Te najtrudniejsze, z perspektywy etyki, zdarzenia to sytuacje dylematu etycznego, często uzupełnione do formuły „dylemat etyczno-prawny”. W Słowniku wyrazów obcych pod redakcją Władysława Kopalińskiego termin „dylemat” opisany jest jako kłopotliwa sytuacja wymagająca trudnego wyboru między dwiema przykrymi możliwościami; problem; alternatywa. Określenia „kłopotliwa” czy „przykre” sugerują, że oprócz charakteru teoretycznego, trzeba mieć na uwadze wymiar psychologiczny, tj. fakt, że sytuacja dylematu może narażać człowieka na znaczne ofiary czy troski życiowe. Dylemat jest więc koniecznością dokonania trudnego wyboru, podjęcia kontrowersyjnej decyzji w sytuacji niejednoznacznej. Zazwyczaj też dylematy pojawiają się tam, gdzie spontaniczny, „ludzki” ogląd jakiejś sprawy styka się

z mechanicznie działającą normą prawną. Pojawiają się tu trzy grupy problemów. Pierwsza to sprzeczności w obrębie obowiązującego prawa. Druga grupa to potencjalne kolizje normy prawnej z normami moralnymi. Trzecia grupa dotyczy sfery moralno-obyczajowej. Negatywną konsekwencją dylematu są możliwe postawy asekuracyjne. Gdy nie można wskazać decyzji jednoznacznie właściwej, przy równoczesnym ryzyku sankcji, optymalnym wyborem wydaje się powstrzymanie od działania. Podejściem alternatywnym jest świadome naruszenie normy prawnej, przy towarzyszącej temu akceptacji społecznej. Jest to nie tyle objaw lekceważenia prawa, co próba zdroworozsądkowego wybrnięcia z sytuacji patowej spowodowanej przez prawo dysfunkcyjne. Liczne są przypadki niejednoznaczności bądź braku spójności w obrębie systemu prawnego. Przykładowo osoba, która była w stosunku pracy bądź zlecenia z uczestnikiem postępowania przetargowego nie może być członkiem zespołu przetargowego w okresie trzech lat od ustania tegoż stosunku. Przepisy bardzo szeroko definiują pojęcie „stosunku zlecenia”. Nie jest więc nim jedynie umowa zlecenie ale każdy stosunek prawny, na podstawie którego obie strony czerpią korzyści np. umowa o dzieło. Przepis ten ma ograniczyć możliwość „życzliwego” wpływania na rozstrzygnięcie przetargu. Biorąc pod uwagę duży stopień powiązania biznesu i sektora ochrony zdro-

E

wia (doradztwo, badania, konsultacje, konferencje i konieczność gromadzenia punktów edukacyjnych), duży procent lekarzy może pozostawać w sytuacji konfliktu interesów, w przypadku powołania do zespołu przetargowego. Przy braku alternatywy w postaci np. centralnego systemu zamówień, bądź organów doradczych, może się zdarzyć, że w mniejszych ośrodkach proces zakupów/modernizacji zostanie zahamowany. Także problem z pozyskaniem środków, które można przeznaczać na podnoszenie kwalifikacji zawodowych personelu medycznego wpływa na istniejący stan rzeczy. Wiele indywidualnych szkoleń czy też zjazdów o charakterze naukowym korzysta ze wsparcia szeroko pojętego biznesu. Innym przykładem mógł być niejednoznaczny charakter zapisu o „nieuzasadnionej korzyści majątkowej” zawarty do 2012 r. w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jakkolwiek prawo definiuje pojęcie korzyści majątkowej i osobistej, termin „nieuzasadnionej” pozostaje niedookreślony. Ustawodawca wprowadza więc przepisy, na podstawie których możliwe jest pociągnięcie osób do odpowiedzialności karnej nie definiując jakie w tym przypadku zachowanie będzie uważane za sprzeczne z prawem. Symptomatyczne jest w tym przypadku oświadczenie Ministerstwa Zdrowia, które proszone o interpretację niejasnego zapisu wydało komunikat: „Z uwagi na brak zdefiniowanego

w ustawie oraz w innych przepisach rangi ustawowej pojęcia nieuzasadnionej korzyści majątkowej, ocena, czy zachodzą przesłanki odpowiedzialności karnej określone art. 192b ustawy o świadczeniach, jest pozostawiona do dyspozycji sądu” (komunikat Ministerstwa Zdrowia z 08.01.2008). Przykładem potencjalnej kolizji norm są zapisy Kodeksu Karnego oraz Ustawy o zawodzie lekarza. Jeden z dokumentów ustala obowiązek udzielenia pomocy w każdym przypadku (art. 30 ustawy o zawodzie), drugi wprowadza sankcje w przypadku zabiegu leczniczego przeprowadzonego bez zgody pacjenta (art. 192 KK). W chwili obecnej częściowo pomocny przy interpretacji tego przepisu wydaje się art. 69 Kodeksu Etyki Lekarskiej według którego: „lekarz nie może odmówić udzielenia pomocy w przypadkach nieciepiących zwłoki”. Nie daje on jednak odpowiedzi w sytuacji gdy osoba sprzeciwia się udzieleniu pomocy medycznej np. świadek jehowy odmawia zgody na transfuzje krwi, która jest niezbędna dla utrzymania go przy życiu. Dylemat etyczny jest szczególnym przypadkiem. Dotyczyć sytuacji, w których: • decyzja nie jest oczywista, ponieważ nie można dokonać oceny moralnej (np. konsekwencje są na tyle oddalone w czasie/przestrzeni, że nie sposób odnieść się do nich jako do kryterium wartości moralnej czynu); • decyzja nie jest oczywista, mimo możności oceny konsekwencji czymaj 2013 n

35


PRAWO nu (potocznie opisywany jako wybór między mniejszym/większym dobrem lub mniejszym/większym złem). W pierwszym przypadku dylemat zależy od ilości posiadanych informacji. Dotyczy sytuacji, w których decyzja o podjęciu działania zostaje zawieszona do czasu uzyskania wiedzy pozwalającej na dokonanie oceny moralnej. W przypadku braku przesłanek do powątpiewania o słuszności decyzji, mimo jej negatywnych następstw, nie ponosimy odpowiedzialności moralnej. Inaczej jest w sytuacji pojawiającego się elementu niepewności, który wymusza sprawdzenie wszystkich okoliczności towarzyszących potencjalnej decyzji. Dużą rolę odgrywają tu takie sformułowania jak „obawa” czy „uzasadnione podejrzenie”. Dobrze to ilustrują działania instytucji zorientowane na tzw. mapowanie zagrożeń, tj. identyfikację wszystkich realnych bądź potencjalnych aktywności mogących narazić jednostkę na niejednoznaczną ocenę prawną, etyczną, konflikt interesów, itp. Za przykład mogą służyć procedury regulujące kwestie uczestnictwa lekarzy w sponsorowanych wyjazdach szkoleniowych bądź kwestie kontaktów lekarza z przedstawicielami firm. W opisywanych przypadkach dylemat wprost zmusza do podjęcia działań, których celem jest jego przezwyciężenie przez np. zwiększenie transparentności. W kontekście powyższego należy też odnotować próby uniknięcia dylematu poprzez świadome zaniechanie. Są to przypadki „tzw. niewiedzy z premedytacji”, o której mówimy wtedy, gdy ktoś celowo nie chce się pozbyć stanu niewie-

dzy, aby sobie zapewnić większą swobodę działania Drugi przypadek dotyczy decyzji, w których (a) istnieje więcej niż jedno dobre rozwiązanie, (b) nie ma dobrego rozwiązania. Mieszczą się tu np. problemy związane z przyjmowaniem, wręczanych przez pacjentów, „dowodów wdzięczności”. Pod tym pojęciem kryją się zazwyczaj dobra konsumpcyjne o niewielkiej wartości, zwyczajowo uznawane za przedmioty „upominkowe”. Decyzję kompliku-

„Negatywną konsekwencją dylematu są możliwe postawy asekuracyjne. Gdy nie można wskazać decyzji jednoznacznie właściwej, przy równoczesnym ryzyku sankcji, optymalnym wyborem wydaje się powstrzymanie od działania.” ją tu normy zwyczajowe, utrwalone w tradycji oraz autentyczna wdzięczność pacjenta. Sprzyja temu sama istota procesu terapeutycznego, który często wkracza w sferę uznawaną za prywatną, osobistą. Lekarz jest tym, który pomaga, co dla pacjenta może stać się powodem moralnego zobowiązania. W takim przypadku intencja towarzysząca wręczeniu lekarzowi „dowodu wdzięczności” może być szczera i nie mieć podtekstu korupcyjnego. Próbując rozwikłać ten dylemat trzeba zauważyć, że niezależnie od intencji, jakie kierują pacjentem, lekarz musi mieć świadomość, że jego

Wojciech Szefke Właściciel Kancelarii Meddgroup. Ukończył Wydział Prawa i Administracji Uniwer­ sytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. W latach 2003–2008 legislator Ministerstwa Zdrowia, odpowiedzialny za przygotowania projektów aktów normatywnych, sporządzanie analiz prawnych oraz współpracę z departamentami prawnymi instytucji UE. Od 2008 r. prowadzi obsługę prawną kluczowych firm z rynku wyrobów medycznych. Od blisko 10 lat związany z Ogólnopolską Izbą Gospodarczą Wyrobów Medycznych POLMED. Wykładowca na Uniwersytecie Warszawskim, autor wielu publikacji z zakresu rynku wyrobów medycznych oraz prawa zamówień publicznych.

Dariusz Bąk Doktor nauk humanistycznych, adiunkt na Akademii Leona Koźmińskiego (ALK), członek zespołu Centrum Etyki Biznesu (CEBI) przy ALK i IFiS PAN, sekretarz CEBI. Wykłada filozofię oraz etykę biznesu. Prowadzi badania w zakresie infrastruktury etycznej w organizacjach. Ekspert w projektach dotyczących polityki zgodności oraz programów etycznych (ekspert ds. compliance Medd Group, projekt MedKompas).

36

n

2013 maj

postawa i decyzje powodują określone skutki społeczne. Brak jednoznaczności pozwalającej w prosty sposób wyznaczyć granicę między „dowodem wdzięczności” a aktem korupcji sprawia, że ocena sytuacji zostaje uzależniona od intencji osoby oceniającej. Przyjmowanie „dowodów wdzięczności”, a zwłaszcza postrzeganie i ocena tego zjawiska przez innych pacjentów, może w istotny sposób ważyć na zaufaniu do lekarza i uznaniu jego bezstronności i bezinteresowno-

ści. Sprzyja kształtowaniu przekonań typu: „tu «oczekuje się» wdzięczności”, „jeżeli czegoś nie dam, będę potraktowany inaczej, gorzej”. Wobec powyższego, oczekiwanym standardem etycznym powinno być unikanie wszelkich sytuacji mogących kwestionować zaufanie i bezinteresowność w relacji pacjent-lekarz. W opisywanych przypadkach decyzja powinna być poprzedzona jakimś kryterium wartościowania etycznego i analizą konsekwencji. Zwłaszcza, że ocena moralna w praktyce zawodowej rzadko bywa oceną dwuwartościową. W większości złożonych sytuacji praktycznych trudno o sytuacje prostego wyboru między dobrem a złem. Częściej są to wybory między dobrem jednej grupy a dobrem innej czy między korzyścią teraźniejszą a przyszłą. Wśród autorów zajmujących się tą problematyką prof. Gasparski wyróżnia tu szereg kategorii: • dylemat jawnego i ukrytego systemu wartości – tj. konieczność pogodzenia publicznie deklarowanego systemu wartości i systemu przekonań moralnych z wartościami i postawami, które w rzeczywisty sposób kierują ludzkimi działaniami; • dylemat postawy – tj. konieczność wpisania ogólnych wskazań etycznych w praktykę codziennych, często rutynowych czynności, które z samej istoty powszedniości, mogą trywiali-

zować lub niwelować ważność tychże zasad; • dylemat roli – tj. konieczność pogodzenia lub ustalenia hierarchii ważności ról, które „odgrywa się” na scenach prywatnej, zawodowej, publicznej. Role te ujawniają różnorakie powinności, formy komunikacji, ceremoniały, itp., które nie powinny łączyć się ze sobą; • dylemat celu i środka – tj. konieczność dostosowania „właściwych” środków do realizacji „godziwego” celu, wobec narzucającego się przekonania, że doniosłość celu dopuszcza możliwość zastosowania dowolnych środków, bez względu na ich status etyczny; • dylemat horyzontu czasowego – tj. konieczność oceny działań w perspektywie długofalowej, wobec narzucającego się przekonania, że zachowywanie wysokich standardów etycznych w krótszej perspektywie czasowej może ograniczać efektywność ekonomiczną; • dylemat auto– i heteronomii – tj. konieczność znalezienia równowagi między tym co indywidualne a tym co społeczne, z naciskiem na założenie, iż wartości społeczne powinny mieć pierwszeństwo względem wartości indywidualnych. Dylematy etyczne i wątpliwości z nimi związane są z jednej strony dowodem dużej wrażliwości etycznej, z drugiej zaś niezbędnym wydaje się wskazanie, jak można radzić sobie w tego typu sytuacjach. W wielu kodeksach etycznych zawarte są wskazówki ułatwiające podjęcie właściwych decyzji, jak np.: podzielenie się wątpliwościami z członkami zespołu, zgłoszenie wątpliwości przełożonemu, itp. Dość uniwersalną procedurą są następujące kroki: • uznaj, że masz do czynienia z problemem moralnym, • określ osoby zaangażowane w problem, • zgromadź odpowiednie fakty dotyczące problemu, • oceń konsekwencje swojej decyzji, określ też powinności jakim podlegasz, • sprawdź czy istnieją rozwiązania alternatywne, • podejmij decyzję, • przeanalizuj decyzję ponownie stosując wybrane testy obiektywizacji, (np. uświadamiając sobie reakcje bliskich lub tytuły prasowe). R


INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Wentylacja i klimatyzacja na blokach operacyjnych Sterylne powietrze niezbędne do prawidłowej pracy na sali operacyjnej wymaga, aby układ klimatyzacyjny posiadał trzy stopnie filtracji. Filtry należy wymieniać nawet kilka razy w roku.

A

ktualnie obowiązująca ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późnb. zm.) w art. 22 ust. 1 stanowi: „Pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych”. W ust. 2 sprecyzowano te warunki jako: • ogólnoprzestrzenne, • sanitarne, • instalacyjne. Ustawa ta w art. 22 ust. 3 nałożyła na Ministra Zdrowia obowiązek określenia, w drodze rozporządzenia, szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Aktualnie obowiązującym jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. Nr 0 poz. 739)1. W Rozdziale 6 tegoż rozporządzenia określono wymagania dotyczące instalacji, §37 stanowi: „W blokach operacyjnych, izolatkach oraz pomieszczeniach dla pacjentów o obniżonej odporności stosuje się wentylację nawiewno-wywiewną lub

z zaleceniami producenta, jednak nie rzadziej niż co 12 miesięcy”. Utrzymanie sterylności jest niezbędnym warunkiem i wymaga wielu, ciągle prowadzonych zabiegów eksploatacyjnych, konserwacji, przeglądów i bezzwłocznego usuwania powstałych usterek przez konserwatorów zatrudnionych w Szpitalu, pracujących w ruchu ciągłym, wspieranych działaniami i specjalistycznym sprzętem przez przedstawicieli autoryzowanych serwisów producentów urządzeń. Decydujące znaczenie ma tu stan okresowo wymienianych filtrów powietrza. Filtry są zawsze standardowo wymieniane podczas rocznych przeglądów, jednak ze względu na warunki w jakich pracuję, warunki atmosferyczne, zwiększenie ilości wymian powietrza2 często zdarza się, iż filtry należy wymieniać kilka razy w roku, dotyczy to w szczególności filtrów klasy EU 9 – drugi stopień filtracji. Dodatkowym czynnikiem, który powoduje szybsze zużycie filtrów i ich częstszą wymianę

1,2,3

Przypisy dostępne w redakcji.

Fot. Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie

Łukasz Wais, z-ca dyrektora ds. ekonomiczno-eksploatacyjnych

klimatyzację zapewniającą parametry jakości powietrza dostosowane do funkcji tych pomieszczeń”. Zgodnie z tym rozporządzeniem, pomieszczenia sal operacyjnych i pooperacyjnych oraz bezpośrednie otoczenie sal operacyjnych powinny być klimatyzowane. Odnośnie bloków operacyjnych klimatyzacja powinna zapewnić: • niezbędną ilość powietrza świeżego i odpowiednią krotność wymian na godzinę (aby utrzymać parametry potrzeba średnio około 15–25 wymian); • utrzymanie odpowiedniej temperatury powietrza (22–25°C) i wilgotności (55–60%); • czystość mikrobiologiczną oraz rozcieńczanie i usuwanie substancji szkodliwych (np. gazy medyczne). Aby spełnić te wymagania, najlepszym rozwiązaniem jest posiadanie klimatyzacji z sufitowym nawiewem laminarnym. Zgodnie z przyjętymi od 2008 r. normami w tym zakresie, aby uzyskać sterylne powietrze niezbędne do prawidłowej pracy na sali operacyjnej, układ klimatyzacyjny powinien posiadać trzy stopnie filtracji: filtr klasy EU4 – filtr wstępny przed filtrem dokładnym, filtr klasy EU9 oraz filtr absolutny (HEPA). Stosowanie filtrów powietrza w instalacjach wentylacyjnych i klimatyzacyjnych obiektów służby zdrowia jest konieczne ze względu na wymagania higienicznoepidemiologiczne dotyczące czystości powietrza dostarczanego do pomieszczeń oraz wyprowadzanego. Doprecyzowaniem wymogu dotyczącego parametrów jakościowych powietrza jest zapis § 39 rozporządzenia, który nakłada obowiązek, aby: „Instalacje i urządzenia wentylacji mechanicznej i klimatyzacji podlegały okresowemu przeglądowi, czyszczeniu lub dezynfekcji, lub wymiany elementów instalacji zgodnie

jest zakaz stosowania recyrkulacji powietrza, szczególnie w obszarze miejskim gdzie występuje duże zapylenie powietrza. Powoduje to iż powietrze pozyskiwane z zewnątrz musi zostać poddane pełnej obróbce tj. oczyszczeniu, schłodzeniu, podgrzaniu, nawilżeniu, co dodatkowo podraża koszty eksploatacji (zwiększa zużycie energii elektrycznej i cieplnej). Zmianami, z pozoru subtelnymi, jakie nowe rozporządzenie wprowadziło w stosunku do wcześniejszych zapisów w tym zakresie, jest określenie wymogu minimum rocznych przeglądów oraz dopuszczenie alternatywnie – obok czyszczenia – dezynfekcji instalacji3. Te niepozorne zmiany niosą za sobą wymierne koszty finansowe, gdyż nakładają obowiązek okresowych przeglądów (wg zaleceń producenta) oraz minimum raz na rok czyszczeniu lub dezynfekcji instalacji. Mając na uwadze obowiązek udokumentowania tych czynności, zdecydowana większość podmiotów decyduje się zlecać te obowiązki wyspecjalizowanym firmom, które wykonują tego typu usługi. Średni koszt rocznego przeglądu jednej centrali wynosi 2900 zł natomiast średni koszt wymiany filtru do stropu laminarnego wynosi 3000 zł Wszystkie te aspekty wpływają bezpośrednio na koszty związane z odpowiednim utrzymaniem klimatyzacji i dodatkowo nadwyrężają finanse placówek ochrony zdrowia. R

. Wentylacja i klimatyzacja na bloku operacyjnym, Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie

maj 2013 n

37


INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Zapotrzebowanie placówki medycznej na moc Średniej wielkości szpital potrzebuje około 505 kW mocy. Szpital z kilkunastoma salami operacyjnymi już potrzebuje powyżej 1,5 MW. Może w nim pracować jednocześnie kilka tysięcy urządzeń pobierających prąd od pogrzewacza do wody, komputera, RTG, USG, kończąc na aparaturze medycznej zainstalowanej na bloku operacyjnym do monitorowaniu parametrów chorego w czasie zabiegu. Co dzieje się kiedy energii braknie? Marta Koblańska

W

yłączenia eneregii elektrycznej mogą zdarzać się zawsze na określonym terenie w określonym czasie. Związane są z remontami, nowymi inwestycjami, czy wreszcie z załamaniami w dostawie prądu, które mogą następować wskutek na przykład uszkodzeń linii przesyłowych lub nieplanowanych wyłączeniach, czy awariach u producentów energii. Dlatego szpitale, stosują zazwyczaj dwustronne zasilanie elektroenergetyczne z sieci, aby na wypadek awarii lub wyłączenia jednej z nich, prąd mógł być dostarczany przez drugą, chociaż przepisy dopuszczają także traktowanie agregatu prądotwórczego jako drugiego niezależnego źródła zasilania. – Zasilanie z energetyki zawodowej jest obecnie na tak wysokim poziomie, że nie jest konieczne zabezpieczenie dwustronne z sieci – mówi Robert Bulzacki, właściciel firmy E.I.B. zajmującej się w ramach współpracy z SK Projekt Sp. z o.o. projektowaniem instalacji i systemów energetycznych dla szpitali i innych placówek medycznych. – Dla przyłączy dwustronnych Zakłady Energetyczne traktują drugie zasilanie jako rezerwę, której wykonanie w 100% pokrywa inwestor, czyli szpital. W wielu przypadkach jest to przeszkoda nie do pokonania. Ustawodawca wyszedł temu naprzeciw dopuszczając dwa niezależne źródła zasilania nie precyzując, że mają to być źródła z sieci elektroenergetycznej. Także jednym z tych źródeł może być agregat prądotwórczy z autostartem oraz układem samoczynnego przełączania tych źródeł. Nie zwalnia to jednak szpitali z konieczności posiadania układów zasilania gwarantowanego dla odbiorników kat. I, które zabezpieczą je do czasu załączenia się drugiego źródła. Przepisy stanowią, że zasilanie z własnego źródła energii, którym musi dysponować szpital, musi pokrywać co najmniej 30 procent mocy szczytowej szpitala.

38

n

2013 maj

– W naszym szpitalu jest to obecnie około 40 procent. W związku z realizacją nowej budowy na potrzeby między innymi bloku operacyjnego na 12 sal, również przewiduje się zapewnienie agregatu o odpowiedniej, zgodnej z przepisami mocy elektrycznej – mówi Stefan Barabasz, z-ca dyrektora ds. technicznych szpitala. Agregat w nowym obiekcie to jednostka o mocy ok. 600 kW, podczas gdy szczytowe zapotrzebowanie na moc nowego budynku wyniesie 1,7 MW. Trzeba jednak pamiętać, że agregat prądotwórczy nie jest jedynym elementem rezerwacji mocy, ponieważ nie załącza się w tak zwanej opcji bezprzerwowej, to znaczy potrzebuje zwykle do kilkudziesięciu sekund do osiągnięcia szczytowej mocy. Dlatego w szpitalach rozwiązuje się tą kwestię za pomocą bezprzerwowych źródeł zasilania w postaci urządzeń UPS z akumulatorami, które włączają się automatycznie w sytuacji braku zasilania z sieci podstawowej i pracują dopóki, dopóty, nie powróci zasilanie podstawowe lub rezerwowe z aparatu prądotwórczego. Zasilanie z UPS-ów gwarantowane jest do max. 3 godzin. W szpitalu nie można dopuścić bowiem do sytuacji, aby brak energii elektrycznej spowodował zagrożenie życia lub zdrowia hospitalizowanych lub w tym czasie operowanych chorych.

Awaria w wybranych częściach placówki

Czasem szpital posiada agregat, który zapewnia ilość energii do pracy wybranych urządzeń w placówce, tych najważniejszych, odpowiedzialnych za podtrzymywanie funkcji życiowych takich jak na przykład respiratory. Czasem jest też tak, że w placówce na zasilaniu awaryjnym pracuje blok operacyjny oraz sale wybudzeń, czy anestezjologii i intensywnej terapii, a pozostała część szpitala pozostaje na przykład nieoświetlona do chwili przywrócenia dostaw prądu z sieci. Mniejsza moc awaryjna może jednak wystarczyć szpitalowi pod warunkiem,

że w razie trwania przerwy w dostawie wyłącza urządzenia nie służące salom operacyjnym, na przykład dedykowane planowej diagnostyce na przykład tomografem komputerowym, którego lampa powoduje gwałtowny wzrost zapotrzebowania na moc. Jednak już w szpitalu prowadzącym szpitalny oddział ratunkowy nie można zrezygnować z wykonywania zdjęć tomografii komputerowej, chociaż lampa urządzenia wymaga dużej mocy i przyczynia się do wzrostu ilość szczytowej zapotrzebowania na energię elektryczną. Tomograf to podstawowa diagnostyka wypadkowa. Dlatego skoki zapotrzebowania trzeba przewidzieć wcześniej planując wyłączenia poszczególnych urządzeń. Niektóre szpitale jednak, tak jak na przykład Szpital Wolski w Warszawie oprócz objęcia awaryjnymi dostawami eneregii wszystkich części medycznych placówki, w tym SOR, także posiada zasilanie w części administracyjnej. – To ważne, ponieważ właśnie dyrektor szpitala podejmuje decyzje o e­ wen­tualnej ewakuacji – mówi Adam Doliwa, z-ca dyrektora ds. technicznych szpitala. – Co roku wolontariusze z zaprzyjaźnionej szkoły symulują ewakuację oddziału wewnętrznego. Co roku symulujemy wyłączenie prądu i wszyscy w napięciu czekają, czy włączy się agregat. Jeszcze nie zdarzyło się, aby tak się nie stało. Szpital posiada także agregat wodny na wypadek, gdyby awaria nastąpiła w tym zakresie.

Przykład awarii

Awarie zdarzają się na całym świecie. Na całym świecie zdarzają się wypadki śmierci spowodowane wyłączeniami. Tak stało się na przykład w lutym 2013 roku w Szpitalu w Amsterdamie, podczas, gdy w Indiach udało się szczęśliwie ewakuować większość chorych do innej placówki w czasie przerw w dostawach energii i włączeniu zasilania awaryjnego. Dlatego zadaniem każdego szpitala

jest przeciwdziałać wypadkom w razie przerwy w zasilaniu. W Polsce ostatnia awaria zasilania energetycznego miała miejsce w Szpitalu Klinicznym Nr 2 w Szczecinie. Dyrektor podjął decyzję o ewakuacji części chorych, w tym noworodków. I słusznie. Część noworodków była wcześniakami i przebywała w inkubatorach także pracujących z zasilania z sieci na oddziałach, na których nastąpiły przerwy w dostawie energii. – Wszyscy są cali i zdrowi – mówi prof. Florian Czerwiński, z-ca dyrektora ds. lecznictwa Szpitala Klinicznego Nr 2 w Szczecinie. Awaria w placówce wystąpiła na oddziałach ginekologii i położnictwa, patologii noworodków i ginekologii onkologicznej. Ze szpitala przewieziono 18 dzieci i 8 matek. Wszystkie dzieci znalazły się pod dobrą opieką medyczną. Przyczyną awarii było niewłaściwe ułożenie kabli, które przewodziły prąd. Wobec takiej sytuacji wojewoda zachodniopomorski nakazał kontrolę agregatów prądotwórczych we wszystkich podległych szpitalach na terenie województwa. Wszystkie placówki zaraportowały czynne agregaty, ale sam urząd marszałkowski zdecydował o przyznaniu dotacji Szpitalowi Chorób Płuc w Koszalinie na zakup nowego agregatu prądotwórczego, ponieważ ten pracujący wyprodukowany został w 1960 roku.

Popyt na urządzenia

Firmy już przewidują popyt na urządzenia zasilania dodatkowego. Dzieje się tak dlatego, ponieważ większość polskich szpitali była budowana w latach 70. i 80. XX wieku i od tego czasu zazwyczaj nie wymieniano agregatów. To koszt kilkuset tysięcy złotych, a w szpitalu zawsze jest coś pilniejszego do zainwestowania. Samo utrzymanie agregatu nie jest drogie i wynosi kilka tysięcy złotych rocznie. Tymczasem przy każdym nowym zakupie sprzętu medycznego zwiększa się także ilość pobieranej mocy. R


PRODUKTY I USŁUGI Ultra lekki. Niewielki. Wszechstronny

Bezpieczna, wysoko wolumeryczna infuzja

ZOLL® X Series™ to najmniejszy, najlżejszy i najlepiej wyposażony monitor/defibrylator ratowniczy na rynku. Ważący mniej niż 6kg defibrylator X Series jest o połowę mniejszy i lżejszy niż podobne urządzenia na rynku. Duży, jasny ekran umożliwia jednoczesny podgląd czterech krzywych dynamicznych, 12 odprowadzeń EKG lub statycznych i dynamicznych 12 odprowadzeń. X Series połączył najnowocześniejsze i najbardziej zaawansowane technologie monitorowania, takie jak: „złoty standard” Masimo® i technologię Welch Allyn Rapid NIBP. Defibrylator niezrównanie wspomaga RKO; CPR Dashboard™ informuje w czasie rzeczywistym o jakości wykonywania RKO: głębokości i częstości ucisku klatki piersiowej oraz bezczynności. Wskaźniki relaksacji klatki piersiowej i wydajności perfuzji (PPI) również zwiększają skuteczność RKO. Unikalna funkcja ZOLL See-thru CPR® filtruje artefakty w trakcie wykonywania RKO, dzięki czemu redukuje do minimum przerwy potrzebne na wykonanie defibrylacji. X Series to pierwszy na świecie monitor/defibrylator z wbudowanym modułem WiFi: łączność Bluetooth® i mobilny modem USB są standardem, współpracuje również z systemem RescueNet® Link EMS. Dystrybutor: Paramedica Polska, www.paramedica.pl

Pompa Belmont Rapid Infuser, dedykowana głównie do oddziałów chirurgii, traumatologii i transplantologii, zapewnia niemal natychmiastowe podgrzewanie płynów infuzyjnych i krwi do pożądanej temperatury fizjologicznej bez możliwości przegrzania płynu. Eliminuje użycie niebezpiecznych kompresorów powietrznych i ciśnieniowych. Pełna kontrola przepływu w zakresie od 2,5 ml do 1000 ml/min pod jednym przyciskiem. Automatyczna eliminacja powietrza z układu. Efektywne suche grzanie płynów. Alarmy gwarantujące bezpieczeństwo użycia: ciągłe i automatyczne monitorowanie procesów infuzyjnych i działania samej pompy. W przypadku alarmu, system zatrzyma pracę pompy i systemu grzewczego i zamknie linie podaży płynu dla pacjenta. Wbudowany komputer sterujący, kontrolujący wszystkie funkcje, łącznie z zabezpieczeniem układu w przypadku błędu komputera. Informacje graficzne na dużym ekranie dotykowym ułatwiają obsługę pompy w najtrudniejszych sytuacjach. Niewielkie wymiary i niska waga. Dystrybutor: Paramedica Polska, www.paramedica.pl

Dräger Polska sp. z o.o. ul. Sułkowskiego 18a, 85-655 Bydgoszcz tel. 52 346 14 33 (34) fax 52 346 14 37 e-mail: info.polska@draeger.com WWW: www.draeger.pl

Dräger Polska sp. z o.o. jest jednym ze 190 oddziałów koncernu Dräger – światowego lidera technologii medycznych. Oferujemy aparaturę medyczną, usługi serwisowe, akcesoria oraz zintegrowane rozwiązania Infinity® Acute Care System™, wykorzystywane w całym cyklu leczenia pacjenta począwszy od oddziałów noworodkowych, poprzez ratownictwo medyczne po anestezjologię i intensywną terapię. Nasze produkty monitorują, podtrzymują i chronią funkcje życiowe pacjenta zapewniając lepsze i bezpieczniejsze warunki powrotu do zdrowia. Dräger. Technika dla Życia.

MIRO Sp. z o.o. ul. Floriańska 6 lok. 9, 03-707 Warszawa tel. 22 540 19 00 fax 22 518 43 02 e-mail: info@miro-med.pl WWW: www.miro-med.pl

MIRO – polski dystrybutor sprzętu medycznego kojarzony m.in. z takimi markami jak Hitachi czy Aloka (USG) oraz Canon Adora (RTG). Spółka oferuje zarówno sprzęt znajdujący się w ofercie własnej, jak i poprzez współpracę z innymi partnerami. Oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24-godzinną obsługę serwisową po program USG Trener. W 2012 otrzymała Złoty Medal Międzyna­ro­do­w ych Targów Poznańskich – Salmed za ultrasonograf Aloka ProSound F75. Jest też laureatem Gazel Biznesu oraz nagrodzona Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

Paramedica Polska Sp. z o.o. Sp.k. ul. Żołny 11, 02-815 Warszawa tel: 22 313 09 39 fax 22 313 09 59 e-mail: paramedica@paramedica.pl WWW: www.paramedica.pl

Firma Paramedica Polska Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością rozpoczęła swoją działalność w 1993 roku. Od początku istnienia kładliśmy szczególny nacisk na staranny dobór sprzętu, który spełnia najwyższe wymagania zharmonizowanych norm bezpieczeństwa i jakości. Wieloletnia współpraca z europejskimi i amerykańskimi dostawcami zaowocowała wyselekcjonowaniem najlepszych światowych rozwiązań, czyniąc tym samym oferowany sprzęt niepowtarzalnym i doskonale spełniającym swe zadania.

INMED-KARCZEWSCY s.c. ul. Kwiatowa 32A, 55-330 Krępice tel. 71 398 02 10 fax 71 396 57 12 e-mail: inmed@inmed.pl WWW: www.inmed.pl

Wiodący producent systemów rurociągowych dla gazów medycznych oraz producent i dystrybutor wyrobów medycznych do gazów medycznych. Kilkunastoletnie doświadczenie w projektowaniu i wykonywaniu instalacji gazów medycznych zapewnia najwyższą jakość wykonania zgodnie z obowiązującymi normami i przepisami. Firma oferuje szerokie spektrum usług montażowych i wyposażania obiektów służby zdrowia. INMED-Karczewscy jest laureatem Gazel Biznesu 2012 oraz nagrodzona została Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

VITAKO Sp. z o.o. ul. Małej Syrenki 2, 71-790 Szczecin tel. 91 85 22 900/901 fax 91 85 22 910 e-mail: info@vitako.pl WWW: www.vitako.pl

W ostatnich latach, w Polsce i na całym świecie obserwuje się dynamiczny przyrost osób z problemami nadwagi i otyłości, jak również z problemami niedożywienia i anoreksji. W związku z powyższym, wprowadzamy na Polski rynek urządzenia, pozwalające na profesjonalną i precyzyjną diagnostykę stanu zdrowia pacjentów borykających się z problemami utrzymania prawidłowej masy ciała. Urządzenia oferowane przez naszą firmę wykorzystują bezpieczne, nieinwazyjne i wiarygodne metody analizy składu ciała (metoda BIA, BIS), za pomocą których można uzyskać wiele cennych informacji dotyczących stanu odżywienia oraz ogólnego stanu zdrowia organizmu. Ponadto możliwe jest uchwycenie licznych dysfunkcji, często trudnych do zdiagnozowania za pomocą tradycyjnych pomiarów antropometrycznych. Naszym głównym celem jest rzetelne spełnianie Państwa potrzeb, dlatego stale poszerzamy nasz asortyment i staramy się oferować produkty najwyższej jakości, jednocześnie w przystępnej cenie. Naszym klientom oferujemy bezpłatne i pełne wsparcie podczas instalacji oraz użytkowania urządzeń. W zakresie obsługi technicznej i interpretacji otrzymanych wyników.

maj 2013 n

39


Idealne dopasowanie do codziennej pracy.

Dräger Evita Infinity® V500 Ustanawianie nowych trendów w wentylacji Dräger Evita Infinity® V500 to wysoce zaawansowany respirator przeznaczony do nowoczesnego wspomagania oddychania w przypadku ostrej niewydolności oddechowej. Wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna o dużej efektywności, kompleksowe, rozbudowane funkcje monitorowania i leczenia pacjenta, skuteczna terapia O2 – Evita V500 gwarantuje zaawansowaną opiekę niezależnie od stanu oraz wieku pacjenta i jest przystosowana do pracy z noworodkami. www.draeger.pl

Medinfo 5/2013  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you