Page 1

Raport 2012 Wydanie specjalne miesięcznika „Medinfo”

Rynek Medyczny w Polsce Lipiec 2012 Nr 1/2012


1LHZLGRF]QHNRPyUNLQLHPXV]รถ SRZRGRZDรธZLGRF]Q\FKSUREOHPyZ =DDZDQVRZDQHWHFKQRORJLHGLDJQRVW\F]QH6LHPHQVDSRPDJDMรถOHNDU]RP ZF]HฤนQLHMZ\NU\ZDรธFKRURE\ฦ•Z\GฤงXล“DMรถล“\FLHL]PQLHMV]DMรถNRV]W\OHF]HQLD

*G\FKRURED]RVWDQLHZF]HฤนQLHZ\NU\WDSDFMHQFLPDMรถ ZLฤˆNV]HV]DQVHQDVNXWHF]QHOHF]HQLH2EHFQLH SU]HZDล“DMรถFDF]ฤˆฤนรธNRV]WyZRSLHNL]GURZRWQHMMHVW NLHURZDQDQDOHF]HQLHSyล‘Q\FKVWDGLyZWDNLFKVFKRU]Hฤฉ MDNQRZRWZRU\OXEFKRURE\VHUFD']LฤˆNL ]DDZDQVRZDQ\PWHFKQRORJLRPGLDJQRVW\F]Q\P

6LHPHQVDOHNDU]HPRJรถZF]HฤนQLHMZ\NU\ZDรธWHJR URG]DMXVFKRU]HQLDDWRR]QDF]Dล“HSDFMHQWV]\EFLHM ]RVWDQLHSRGGDQ\QLH]EฤˆGQHMNXUDFML:HIHNFLHUDWXMH VLฤˆล“\FLHFKRUHJRDNRV]W\OHF]HQLDVรถPQLHMV]H*G\ W\ONRSRMDZLDMรถVLฤˆWUXGQHS\WDQLDGRW\F]รถFHRSLHNL PHG\F]QHM]QDMGXMHP\QDQLHRGSRZLHG]L

siemens.com/answers


Rynek medyczny w Polsce

SPIS TREŚCI

Wprowadzenienie

Szanowni Państwo,

Z

apraszamy do lektury raportu o rynku medycznym. Powstał dzięki Państwa uprzejmości oraz chęci podzielenia się znami Waszym czasem i wiedzą. Szczególnie dziękujemy prof. Leszkowi Królickiemu, prof. Tomaszowi Trojanowskiemu, prof. Jerzemu Waleckiemu, Leszkowi Wojtasiakowi, wicemarszałkowi województwa wielkopolskiego oraz Witoldowi Włodarczykowi z Izby Polmed, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, a także Pracodawcom RP, Krajowej Izbie Gospodarczej oraz Polskiej Federacji Szpitali. Mamy świadomość, że w ra­por­ cie nie zostało poruszonych wiele istotnych kwestii związanych z funk­ cjonowaniem rynku medycznego. Nie opisaliśmy wszystkich rodzajów usług, nie opisaliśmy wielu prawnych i ekonomicznych aspektów funkcjonowania branży. Pozwalamy sobie jednak sądzić, że dzięki podejściu ekspertów PwC udało nam się w raporcie poruszyć najważniejsze kwestie z zakresu finansowania i zarządzania ochroną zdrowia. Raport ma ambicję stać się potrzebnym kompendium wiedzy menedżera. Za materiały oraz cierpliwość i czas przy udzielaniu informacji dziękujemy wszystkim Państwu. Zapraszam do lektury.

Odpowiedzialność za decyzje pozostaje zawsze w szpi­­­ta­­lu – wywiad z Jarosławem Wachem, wice­dyre­kto­ rem działu doradztwa biznesowego PwC. . . . . . . . 4 Czy elementy rynku umożliwią wzrost nakładów na ochronę zdrowia? – Ryszard Olszanowski, Przewodniczący Rady Izby Gospodarczej „Medycyna Polska”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Finansowanie i zarządzanieie Doganianie Europy – Jarosław Wach, Paweł Kaoka, PwC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Efektywne wydatkowanie – Jarosław Wach, Paweł Kaoka, PwC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Sektor ochrony zdrowia atrakcyjny dla inwestorów – Marcin Byrt, PwC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 W poszukiwaniu efektywności – Jarosław Wach, Paweł Kaoka, PwC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Aparatura i wyroby medycznee Rynek sprzętu USG w Polsce – Adam Luft, Robert Kasprzycki, MIRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Rynek wyrobów medycznych w ocenie Polmed – Witold Włodarczyk, Polmed . . . . . . . . . . . . . 18 Podstawowe informacje o Dyrektywie Medycznej – Michał Kościan, Mikomed. . . . . . . . . . . . . . . 20 F&S: diagnostyka obrazowa wzrośnie – Dominika Grzywińska, F&S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 571 13 10, fax 22 571 13 11 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, Dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 54 Dział reklamy: Magdalena Krupa, Doradca Klienta m.krupa@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 65 Grafika i DTP: KG Projekt, Krystian Grzenkowicz

Dużego sprzętu do diagnostyki obrazowej jest w Polsce coraz więcej – Mariusz Jabłoński, dyrektor generalny Philips Healthcare w Polsce. . . . . . . . . 22 Innowacyjne technologie medyczne nie dla polskiego pacjenta, Anna Janczewska-Radwan, prezes Izby Polmed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sprzęt medyczny wciąż niedofinansowany – prof. Jerzy Walecki, prof. Leszek Królicki, Tomasz Chodkowski. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Infrastruktura i organizacjaa

• Prenumerata roczna 12 wydań wynosi 168 zł brutto. • Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych.

Rynek oznacza zapotrzebowanie na usługi – Bożena Woźniak, dyrektor III Szpitala Miejskiego im. dr. Karola Jonschera w Łodzi. . . . . . 26

• Druk: TAURUS • Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved.

Spółki przy akceptacji społecznej – Leszek Wojtasiak, wicemarszałek, Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego. . . . . . . . . . . . .28

Zapraszamy do odwiedzenia portalu rynku medycznego.

Potrzebne 2,6 miliarda zł – Agnieszka Gołąbek, rzecznik Ministerstwa Zdrowia. . . . . . . . . . . . . 29

Raport

Statystyki bez przełożenia na finansowanie – Dariusz Kostrzewa, Powiatowe Centrum Zdrowia w Malborku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Inwestycje do efektywnego wykorzystania – Marek Wójcik, Związek Powiatów Polskich . . . 34

Prawo i finansee „Marchewka” dla sektora ochrony zdrowia pilnie poszukiwana – wywiad z Jarosławem J. Fedorowskim, prezesem Polskiej Federacji Szpitali. . . . . . . . . . . . . 36 Oprogramowanie: diabeł tkwi w szczegółach – Robert A. Beksiński, Ericpol. . . . . . . . . . . . . 38 Jedna umowa na wszystkie inwestycje – Dariusz Strojewski, M.W. Trade SA. . . . . . . . . 39 Dalszy wzrost zainteresowania pożyczkami – Andrzej Sugajski, dyrektor generalny, Związek Polskiego Leasingu. . . . . . . . . . . . . . .40 Symulacja zakupów z płatnością ratalną – MEDfinance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Kodeks spółek handlowych dla szpitali – Dominika Jóskowiak, Michał Raciborski, CMC Consulting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Recepta na dodatkowe pieniądze – dr Andrzej Chełchowski, Miller & Canfield . . . . . . . . . . . . . . 46

Usługi medycznee Kolejki do specjalistów kardiologii i kolejki neurochirurgów po pieniądze – prof. Tomasz Trojanowski, prof. Lech Poloński. . . . . . . . . . . . . 48 Uniwersalna wiedza w badaniach radiologicznych – prof. Jerzy Walecki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1200 prywatnych szpitali w Polsce – Krzysztof Macha, wiceprezes, Pracodawcy RP, Józef Juros, dyrektor generalny EMC Instytut Medyczny. . . . . 50 Za mało badań z zakresu medycyny nuklearnej – prof. Leszek Królicki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Świadczenia dla osób starszych w Polsce i Holandii – Bogusław Budziński, Dom Lekarski SA. . . . . . . 54 Radiochirurgia najnowszą szansą w leczeniu raka – Grzegorz Sieradzki, TMS . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Potrzebne usługi oraz pieniądze na ich świadczenie – Stowarzyszenie UroConti. . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Chirurgia małoinwazyjna w cenie – lek. med. Dariusz Kuś, LUX MED, dr Wiesław Bieńkowski Centrum Medyczne Bieńkowski . . . . . . . . . . . . . 60 Potrzebna stawka za leczenie uzależniona od wieku – Ewa Książek-Bator, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 2012 lipiec

3


Raport Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Odpowiedzialność za decyzje pozostaje zawsze w szpitalu Każdy szpital ma swoją specyfikę, najważniejsze to ją uchwycić i tak odpowiedzieć na potrzeby zarządcze danej placówki, aby mogli na tej podstawie skorzystać wszyscy zainteresowani. MEDINFO: Niedawno minął rok od uchwalenia ustawy o działalności leczniczej. Miała zapoczątkować rewolucyjne zmiany. Co wynika z Pana obserwacji? Jarosław Wach: Jeśli rewolucyjne znaczy szybkie to zapoczątkowała bardziej po stronie inwestorów prywatnych. Liczba zainteresowanych szpitalami wzrosła kilkukrotnie. Po stronie publicznej też widać zmiany ale bardziej ewolucyjne co zrozumiałe bo samorząd to nie sklep ze szpitalami tylko gospodarz budżetu samorządowego. Na etapie przygotowywania projektu ustawy dostrzegalne było spokojne podejście – „szpitale to tylko jeden z problemów, którymi muszę się zajmować, poczekajmy co ostatecznie zostanie uchwalone” ...a czasem wręcz „przeżyliśmy kilka kadencji pod różnymi pomysłami racjonalizującymi ochronę zdrowia to i teraz jakoś będzie”. Później jakieś pół roku trawienia niespójnych i nieprecyzyjnych przepisów – choćby oczekiwanie do stycznia tego roku na ważne przepisy wykonawcze do ustawy. W tym roku widać jednak coraz intensywniejsze zaangażowanie w analizowanie możliwych scenariuszy działań. Chociaż coraz częściej słyszy się na różnych forach o braku ustawowych sankcji za niespełnienie zapisów o pokryciu ujemnego wyniku i konieczności przekształceń czy też o możliwości przesunięcia o rok-dwa ustawowych okresów których to dotyczy. To poszerza paletę możliwych scenariuszy, ale trudno uogólniać bo każdy przypadek jest jednak odmienny. Zależy również od możliwości i potrzeb budżetu samorządu i uwarunkowań stricte politycznych. Fakty są m.in. takie że zobowiązania SPZOZów od II kwartału 2011 r. znów wzrosły. Trzeba jednak podkreślić, że każdy podmiot ma odmienną sytuację, a w wielu placówkach w ostatnim roku nie trzeba było robić nic nadzwyczajnego, gdyż od lat są efektywnie zarządzane. 4

lipiec 2012

MEDINFO: Nie wspomina Pan o placówkach klinicznych czy resortowych... JW: Te wciąż żyją w przekonaniu, częściowo słusznym, o swojej wyjątkowej roli w sektorze i oczekują usankcjonowania tego w specjalnej ustawie. Zgadzam się w pełni, że mają swoją specyfikę i zasługują na jej odzwierciedlenie choćby w warunkach finansowania. Ale czy nie mają swojej specyfiki placówki powiatowe? Zdrowie i życie ich pacjentów jest tak samo bezcenne, ale nie trzeba tego rozpisywać kolejnymi ustawami. Może sytuację szpitali klinicznych uwzględniać reformując finansowanie medycznego szkolnictwa wyższego? Na tym skorzystają wszystkie placówki i wszyscy pacjenci. MEDINFO: Ministerstwo Zdrowia opublikowało właśnie dane, z których wynika, że zadłużenie SPZOZów jest największe od 10 lat – to chyba nie rezultat braku reform w szkolnictwie... JW: Nie. Chciałem tylko wskazać, że Polska ma niski wskaźnik ilości lekarzy-specjalistów w stosunku do populacji. A brak specjalistów to jeden z bardzo częstych powodów tego, że trudno w rzeczywistości wdrożyć jakieś zmiany, które wydają się zasadne zarówno z punktu widzenia finansów, jak i epidemiologii. Zwiększenie finansowania kształcenia powinno wpłynąć na wejście w rynek i pozostanie na nim dodatkowych 20–30% lekarzy zwłaszcza w najbardziej deficytowych specjalnościach. Nie chodzi o wybrany indywidualny projekt restrukturyzacyjny, chodzi o potrzebę dla całego systemu w perspektywie kolejnych lat. MEDINFO: To by wskazywało, że w szpitalach potrzeba więcej ludzi podczas gdy mówi się, że Państwa audyty często wskazują sytuację odwrotną... JW: Nie wszędzie wskazujemy na nadmierne koszty osobowe jako kluczowy problem, a tam gdzie wskazu-

Jarosław Wach Wicedyrektor w dziale doradztwa biznesowego PwC. Od 10 lat realizuje projekty o charakterze restrukturyzacyjnym i rozwojowym dla prywatnych i publicznych klientów z Polski i zagranicznych. Od 2 lat realizuje projekty w sektorze ochrony zdrowia dla SPZOZów, podmiotów tworzących i inwestorów. jemy to problem ten często nie dotyczy akurat lekarzy. Zresztą jeśli chcemy sektor rozwijać to sama redukcja etatów może być działaniem traktowanym jako naprawcze, za którym powinny pójść działania rozwojowe. Ten sektor charakteryzuje szczególna specyfika mająca swoje źródło w nieograniczonym zapotrzebowaniu

na ochronę zdrowia. Dane Eurostatu mówią, że w latach 2008–2009 czyli apogeum działań antykryzysowych w UE ubyło miejsc pracy w każdej sferze gospodarki – najwięcej w produkcji bo aż niemal 8%, ale również w finansach, ubezpieczeniach, nieruchomościach – a w ochronie zdrowia nastąpił wzrost o blisko 3%.


Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

MEDINFO: Czyli wskazana jest po prostu ogólnie zmiana metod zarządzania w kierunku form bardziej nowoczesnych? JW: Tak, ale to nie oznacza konieczności aplikowania wymyślnych form stosowanych w najsprawniejszych światowych firmach. Cytując wielu dyrektorów szpitali – ich placówki to nie fabryka śrubek. Trudno się jednak zgodzić z równie częstym ich stwierdzeniem, że skoro dowiadują się co rok o kwocie kontraktu z NFZ to na perspektywie rocznej kończy się ich potencjał do zarządzania strategicznego. Strategia to również wiarygodne uzasadnienie co w ogóle warto kontraktować, gdzie i jak szukać dodatkowych przychodów, albo także strategiczne zarządzanie kluczowym potencjałem czyli ludźmi, w tym np. jak rozwijać kompetencje personelu. Jednym z bardzo skutecznych narzędzi sprawnego zarządzania jest m.in. benchmarking i to nie tylko liczbowy. I dziwi w tym kontekście fakt, że często spotykałem się w szpitalach z brakiem wiedzy na temat rozwiązań stosowanych w innych placówkach często sąsiadujących czy należących do tego samego podmiotu tworzącego. Problem tkwi jednak często nie tylko w tym „jak” ale i „co” zmieniać. I tu trzeba wspomnieć o kluczowym problemie jakim jest jakość danych. Naprawdę standardem a nie wyjątkiem jest dysponowanie przez właścicieli szpitali danymi, które trudno porównywać bo ta placówka podała zatrudnienie średnie w okresie a inna na dany dzień, jedna w liczbie pracujących a inna w etatach przeliczeniowych, jedna księguje dany asortyment w „lekach” a inna ten sam asortyment w „sprzęcie jednorazowego użytku”, jedna wskazuje ile aparatów rtg posiada a inna z ilu korzysta – takich drobnych przykładów znamy setki jednak ich złożenie w całość może powodować istotne rozbieżności. Niestety porównywalność danych to problem nie tylko podmiotów tworzących. Częstymi są przypadki, gdzie w tej samej jednostce identycznie i precyzyjnie sformułowane pytanie napotyka na istotnie różne odpowiedzi liczbowe. Co innego kadry, księgowość, kontroling a z niczym nie zgadza się suma otrzymana od ordynatorów. Co gorsza są obszary w których często w ogóle nie zauważa się potrzeby ewidencji – np. wykorzystywanie aparatury medycznej.

Ale tu znów….co szpital i jego narzędzia informatyczne to często zupełnie inne podejście. Są takie jednostki które stosują bardzo dobrą sprawozdawczość zarządczą. Jeśli jednak jest tak, że podstawą trafnych decyzji są dane to przy złych danych istotnie wzrasta ryzyko złych decyzji. Wówczas pozostaje już tylko liczyć na dobrą intuicję dyrekcji lub...

ści finansowych – często nie niesie to korzyści w postaci wykorzystania dotacji czy umorzeń z ustawy o działalności leczniczej. Innym razem placówka nie wykazuje ujemnych wyników więc powstaje pytanie po co zmieniać coś co dobrze prosperuje. Jeszcze innym razem pojawia się podatny grunt na hasła o drodze do wyprzedaży i likwidacji szpitala.

MEDINFO: ...doradców zewnętrznych? JW:...większy kontrakt za rok, albo korzystne zmiany prawa... Ekspertom zewnętrznym jest łatwo podpowiedzieć ale odpowiedzialność pozostaje w szpitalu. Zresztą tu kolejny dziwny fakt. Otóż w sektorze spotkaliśmy się z trzema zupełnie odmiennymi opiniami biegłych zatwierdzających sprawozdania finansowe co do księgowania przychodów za świadczenia ponadlimitowe. I choć nie chodziło o odmienny profil tych świadczeń to każdego z tych dyrektorów ich – inny – biegły rewident zapewniał że to właśnie jego podejście jest jedynie słuszne. Uważam zdecydowanie że dyrektorowanie szpitalowi to obecnie jedno z najtrudniejszych zajęć.

MEDINFO: I są to argumenty bezpodstawne? Szczególnie w świetle tego, że podkreślał Pan m.in. bezcenność zdrowia i życia mieszkańców również tych terenów, na których funkcjonuje tylko jeden szpital? JW: O wszystkim trzeba rozmawiać – po to jest m.in. instytucja konsultacji społecznych. Bez analizy i próby kwantyfikacji ryzyk pozostanie się w sferze populizmu. Proszę powiedzieć działalność ilu szpitali została faktycznie zlikwidowana w Polsce w ostatnich latach? Rynku się nie oszuka więc jeśli liczba skomercjalizowanych placówek wciąż rośnie to znaczy że może dawać to korzyści. Należy dyskutować np. o tym czy i jak wyposażać spółkę w nieruchomości. Poprawi to jej zdolność kredytową a to ważne dla finansowania inwestycji – jak ograniczone środki własne czy podmiotów tworzących mają sfinansować zakupy sprzętu czy realizację programów dostosowujących infrastrukturę do wymaganych standardów? W nowym okresie budżetowania Unii Europejskiej nie będzie już na to tyle środków co w ostatnich latach. Co do ryzyka upadłości to oczywiście spółka jest poddana reżimowi tych przepisów. Tu także trwają prace nad nowelizacją przepisów i mogą one dotyczyć m.in. przesłanek upadłości. I tak ważne jest jednak odpowiednie przeprowadzenie procesu wraz z odpowiednimi działaniami restrukturyzacyjnymi – nie tylko krótkofalowe działania naprawcze ale i restrukturyzacja strategiczna.

MEDINFO: Wskazujecie Państwo na rosnącą w ostatnich latach liczbę szpitali działających w formie spółki prawa handlowego. Czy to jest panaceum na problemy związane z metodami zarządzania SPZOZami? JW: Jeśli chodzi o możliwości sprawniejszego zarządzania, w tym szybszego podejmowania decyzji, to na pewno spółka je daje. Biorąc pod uwagę zwiększoną w ramach spółki odpowiedzialność zarządu i właściciela za gospodarność decyzji to łatwo sobie wyobrazić zwiększoną motywację do ekonomizacji działań, np. zaczynając od chęci liczenia i prognozowania realnych kosztów i przychodów czyli faktycznego budżetowania. Samo przekształcenie oczywiście nie uwolni SPZOZu od problemów i ryzyk. MEDINFO: A jakie są te kluczowe ryzyka, które powodują, że nie ma masowych przekształceń? JW: Najpierw trzeba przekonać stronę społeczną – i kadrę SPZOZu i np. część radnych. A determinacja do tego przekonywania jest różna w zależności m.in. od okoliczno-

MEDINFO: Jak Pan widzi rynek za 5 lat? JW: Pewne trendy kształtować będzie sytuacja finansowa a tu nikt nie prognozuje manny z nieba. Na pewno sektor bardziej skonsolidowany dla uzyskania rezerw po stronie kosztowej i eliminacji zbędnej konkurencji. Na pewno większy udział kapitału prywatnego w lecze-

Raport

niu stacjonarnym bo po prostu trzeba dopływu środków na inwestycje. Tu pytanie jakimi możliwościami i apetytem wykażą się istotni dziś uczestnicy rynku czyli tzw. Wierzyciele wtórni. Na pewno alternatywne w stosunku do dotychczasowych formy współpracy z inwestorami prywatnymi – czyli zamiast dylematu „sprzedać czy nie sprzedać” to formy sprawdzające się w innych krajach typu 5–10 letnia umowa o zarządzanie. A skoro takim wrażliwym tematem jest upadłość to należy wspomnieć, że nie oznacza ona likwidacji, a często najbardziej efektywnym sposobem restrukturyzacji jest upadłość układowa – oczywiście przy założeniu że wierzyciele taką propozycję układu przegłosują a sąd zatwierdzi. Przez 5 lat zmianom może jednak ulec tyle przepisów prawa i uwarunkowań instytucjonalnych, że wówczas „na tapecie” będą zupełnie inne tematy niż np. dzisiejsze wskaźniki z ustawy o działalności leczniczej. Przykładowo, czy będzie wówczas jeden dominujący płatnik? Poza tym przez 5 lat czekają nas wybory zarówno samorządowe, jak i parlamentarne a to zawsze okres zapowiedzi zmian a później ich różnej realizacji. n PwC jest największą globalną firmą doradczą, która swoją wiedzą i doświadczeniem wspiera podmioty reprezentujące kluczowe sektory gospodarki. Ofertę kieruje zarówno do największych koncernów, jak i do przedsiębiorstw rodzinnych czy instytucji z sektora publicznego. Zatrudniając w Polsce ponad 1700 specjalistów i kadry wspierającej PwC służy doświadczeniem oraz rozwiązaniami m.in. w zakresie audytu, doradztwa biznesowego oraz podatkowego i prawnego. Firma wspiera swoich klientów m.in. w obszarze zarządzania, analizy fundamentalnej i funkcjonalnej wybranego podmiotu, analizy ekonomicznej, źródeł finansowania łącznie z przygotowaniem oferty giełdowej, a także optymalizacji podatkowej. PwC prowadzi biura w sześciu miastach Polski: Gdańsku, Krakowie, Poznaniu, Wrocławiu, Katowicach i Warszawie. Projekty realizowane i wspierane przez firmę prowadzone są zgodnie z zasadami odpowiedzialności społecznej i przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu. 2012 lipiec

5


Raport Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Czy elementy rynku umożliwią wzrost nakładów na ochronę zdrowia? Ryszard Olszanowski, przez wiele lat dyrektor szpitala w Wołominie, Przewodniczący Rady Izby Gospodarczej „Medycyna Polska” oraz z-ca kierownika projektu „KIGMED – Inkubator Nowoczesnych Technologii dla e-Medycyny” o kierunkach rozwoju sektora ochrony zdrowia oraz ramach prawno-ekonomicznych, w których funkcjonuje ochrona zdrowia. Ryszard Olszanowski, Przewodniczący Rady Izby Gospodarczej „Medycyna Polska”, zastępca kierownika projektu „KIGMED – Inkubator Nowoczesnych Technologii dla e-Medycyny”, dyrektor szpitali Każda technika finansowania, musi być w czasie korygowana, w zależności od tego, jakie cele ma osiągać, jakie zadania ma realizować, jakie mankamenty systemu ma eliminować lub korygować.

MEDINFO: W jaki sposób ochrona zdrowia jest powiązana z gospodarką? Ryszard Olszanowski: Bezpośredniego przełożenia na wzrost Produktu Krajowego Brutto w tym sektorze nie ma, ponieważ szpitale publiczne z zasady nie wytwarzają wartości dodanej mierzonej w pieniądzu. Ale istnieją związki pośrednie poprzez to, że ze szpitala wychodzi zdrowy obywatel, który może pracować w sektorze, który przynosi dochód. Przez to właśnie ochrona zdrowia przyczynia się do tworzenia Produktu Krajowego Brutto. Jednostki publiczne, nawet jeśli zostaną przekształcone w spółki prawa handlowego czy kapitałowe pozostaną postrzegane jako podmioty non for-profit, czyli nie nacelowane na zysk. Pozostaną podmiotami publicznymi. Na wypracowanie zysku są nastawione podmioty prywatne, bo z zysku finansują inwestycje i rozwój, płacą podatki, chociaż na przykład w niektórych krajach zachodnich także szpital z prywatnym właścicielem może zadeklarować pozostanie podmiotem non for-profit. Jednak u nas system prawny nie przewiduje takiej możliwości. MEDINFO: Szpital publiczny, z definicji więc pozostanie niedochodowy i niedoinwestowany? RO: Na pewno jego przeznaczeniem nie jest wypracowanie zysku i nie da się do tego zobligować szpitala pu6

lipiec 2012

blicznego. Ustawa o działalności leczniczej reguluje to w ten sposób, że podmiotem, który wykłada pieniądze na inwestycje w szpitalu publicznym jest jego organ założycielski. W formule spółki może to nastąpić poprzez podniesienie kapitału zakładowego, w formule SP ZOZ poprzez przyznanie dotacji lub pozyskanie środków unijnych. To te środki pozyskują szpitale, aby finansować inwestycje. Powiaty (których jest ponad 360 i można przyjąć, że każdy prowadzi szpital) otrzymują z budżetu państwa dotacje celowe na realizacje zadań (na drogi, edukacje itd.) – mają skromne dochody własne, z których mogły by finansować szpitalne inwestycje. W lepszej sytuacji są gminy, jednak one rzadko prowadzą szpitale. W lepszej sytuacji są także województwa, ale one stanowią organ założycielski dla większych szpitali, gdzie średnio liczba łóżek wynosi 600, podczas gdy w szpitalach powiatowych 260. MEDINFO: Czy w Polsce jest za dużo szpitali? RO:Na pewno mamy za mało łóżek, bo w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców funkcjonuje ich ok. 50ciu. Plasujemy się poniżej środka w Europie. To nie jest jednak nadmierna liczba w stosunku do przeznaczanych środków i nie można powiedzieć, że szpitali w Polsce jest za dużo, bo nie wystarcza na nie funduszy. Tym bardziej, że od wielu lat jest podnoszone, że wysokość nakładów na ochronę zdrowia w przeliczeniu na mieszkańca (wg. danych OECD) plasuje nas na trzecim miejscu od końca, przed Turcją i Meksykiem. Nie można żądać lepszej ochrony zdrowia przy takich nakładach, ale z drugiej strony, gdyby nagle wpompować

w system duże środki finansowe, mogłoby się okazać, że ich nie wykorzystuje w sposób racjonalny. MEDINFO: To znaczy? RO:Tu przechodzimy do gospodarności i do wprowadzania elementów rynkowych w ochronie zdrowia, chociaż sama ochrona zdrowia powinna pozostać domeną dla sfery publicznej. MEDINFO: Czym są te elementy rynkowe? RO:Racjonalizują zachowania, aby były to posunięcia w sposób ekonomiczny wpisujące się w wykorzystanie dostępnych środków. Zawsze w szpitalu można będzie coś zmienić, zracjonalizować wykorzystanie środków, jak zawsze aktualne jest dążenie do poprawy jakości. Trzeba także pamiętać, że ta racjonalizacja nie idzie w parze z wygodą dla chorego. Podam przykład rezonansu magnetycznego. Na przykład: jeśli funkcjonuje jeden w odległości 150 km, jest wykorzystany w 100 procentach, jeśli kilka w odległości mniejszej, nie zawsze zostaną w pełni wykorzystane, chociaż wygoda chorego związana z dostępnością, jest większa. Elementy rynku to inaczej funkcjonowanie w oparciu o rozwiązania rynkowe, czyli na przykład taki system kontraktowania przez płatnika, który wzmacnia zachowania ekonomiczne zarówno pacjenta jak i świadczeniodawcy. To racjonalne techniki finansowania świadczeń zdrowotnych, ciągła praca, spokojna ciągła perspektywa, wprowadzanie pewnych, nowych rozwiązań i ich korygowanie, doskonalenie technik finansowania, które wymuszą określone racjonalne zachowania, to moim zdaniem pożądany kierunek zmian.

MEDINFO: Czy może Pan podać przykład? RO: W podstawowej opiece zdrowotnej stosowana jest stawka za każdego pacjenta objętego przez niego opieką (finansowanie per capita). Gdyby płatnik stosował taką technikę finansowania POZ bez dodatkowych wskaźników, to lekarz prowadzący swoją praktykę, z punktu widzenia zachowań jak najbardziej ekonomicznych jest zainteresowany tym, aby wykonać jak najmniej badań oraz wysłać pacjenta do specjalisty. Jednak w realnie stosowanych technikach, pojawiają się dodatkowe elementy (np. obligujące go, do wydania 10 procent środków na badania), które w zależności od systemu korygują te zachowania. Każda technika finansowania, musi być w czasie korygowana, w zależności od tego, jakie cele ma osiągać, jakie zadania ma realizować, jakie mankamenty systemu ma eliminować lub korygować. Wymaga to prowadzenia przez władze długofalowej, stabilnej co do zasadniczych zadań i kierunków polityki zdrowotnej państwa. MEDINFO: W jakim kierunku powinien zmierzać rynek medyczny? RO: Przede wszystkim potrzebny jest perspektywiczny, planowy sposób patrzenia na system poprzez osoby zarządzające. Wyważone i racjonalne wprowadzanie elementów gry rynkowej poprzez płatnika, aby świadczeniodawcy i pacjenci byli motywowani przez system do tego, by środki były wykorzystywane racjonalnie. Tym bardziej jest to konieczne, jeśli chcemy piąć się w górę w unijnym rankingu oceny systemów. Jest to pewien ciągły proces. Gdyby duże środki przekazać nagle, to tak jak mówiłem wcześniej, okazałoby się, że system nie byłby w stanie ich w sposób racjonalny wchłonąć, a wtedy działy by się rzeczy nie mające wiele wspólnego z ich racjonalnym wykorzystaniem. Trzeba podnosić nakłady, dbać o jakość świadczeń i zarządzanie, ale potrzebna jest także długookresowa strategia w polityce zdrowotnej. Jest lepiej niż jeszcze niedawno, ale wciąż wiele przed nami. n


Rynek medyczny w Polsce

WPROWADZENIE

Raport

Nowoczesne rozwiązania dla Twojego szpitala … konsolidacja oznaczeń i zwiększenie efektywności przy jednoczesnej redukcji kosztów pracy laboratorium … szerokie menu parametrów dla rutynowych i specjalistycznych badań … nowatorskie technologie pomiarowe … kontrola obiegu próbek na każdym etapie

Analityka

Preanalityka

Urisys 2400

cobas p 312

cobas® 6000

Biochemia + Immunologia

Multiplate

cobas b 123

Diagnostyka aktywności płytek

Parametry krytyczne

Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. ul. Wybrzeże Gdyńskie 6B 01-531 Warszawa Tel.: 22 481 55 55 Call Center 22 481 54 54 www.roche.pl 2012 lipiec

7


Raport Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce należą do najniższych w Unii Europejskiej. Jednocześnie, Polacy chcą być tak samo zdrowi jak inne społeczeństwa. Sprostanie wyzwaniom oraz trendom w ochronie zdrowia, wymaga spójności i konsekwencji w zakresie kształtowania oraz wdrażania systemowych regulacji prawnych.

Doganianie Europy Jarosław Wach, Paweł Kaoka

P

odobnie jak wszystkie sfery życia społeczno-gospodarczego w Pol­­sce sektor ochrony zdrowia podlegał w ciągu ostatnich 20 lat wielu

przeobrażeniom. Jako obszar szczególnie wrażliwy społecznie, sektor ten poddany jest szczególnie wielu regulacjom mającym na celu zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli. Podobna

idea przyświeca regulatorom w innych krajach. W efekcie dwudziestoletnich reorganizacji sektora Polska wciąż pozostaje jednak „w ogonie” krajów Unii Europejskiej jeśli chodzi o poziom wydatków na ochronę zdrowia. Szczegółowych przyczyn takiego stanu jest oczywiście wiele. Z punktu widzenia całości systemu organizacji i finansowania sektora oraz całej minionej dekady sprowadzilibyśmy je do wspólnego mianownika – częsty rozdźwięk pomiędzy polityką strategiczną (w tym wieloma zapisami dokumentów typu Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015, Narodowy Plan Zdrowotny na lata 2004–2013, Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia 2007–2013), a konkretnymi regulacjami. Wiele zmian prawnych wprowadzanych było pospiesznie i doraźnie w celu rozwiązywania jednostkowych problemów, co istotnie wpływało na niespójność i zbytnią złożoność regulacji systemowych. Dodatkowo, częstym i trudno przewidywalnym zmia-

Źródło: PwC na podstawie danych WHO za 2009 r.

Wydatki na ochronę zdrowia per capita (w USD według parytetu siły nabywczej)

Wydatki na ochronę zdrowia jako % PKB

8

lipiec 2012

nom regulacji nie rzadko towarzyszyła ich niewystarczająca precyzyjność. Nie chcemy w tym miejscu wznawiać dywagacji na temat komu i dlaczego pomogła czy zaszkodziła „ustawa 203”, albo czy w świetle ustawy o działalności leczniczej wybrane zakłady opieki zdrowotnej mogą prowadzić działalność komercyjną czy nie. Chcemy powiedzieć, że na podstawie porównań na forum inwestorów zagranicznych lub ekspertów zajmujących się tym sektorem w krajach „dojrzalszych” politycznie i ekonomicznie naprawdę się wyróżniamy. Zawsze bowiem przy przedstawianiu uwarunkowań polskich zwracana jest uwaga na relatywnie dużą ilość wyjątków od przepisów prawa czy też obszarów w których „dane przepisy w sektorze się nie przyjęły”. Równorzędnym do regulacji problemem jest to kto miałby je kształtować i kto wdrażać – Ministerstwo Zdrowia jako kluczowy regulator czy często skonfliktowany z nim choć mający płacić za realizację jego polityki NFZ, wojewoda odpowiadający za wykonywanie polityki rządu w województwie, czy też marszałek odpowiadający za większość dużych szpitali w regionie, a może rektor uniwersytetu medycznego dysponujący dużymi, wysokospecjalistycznymi placówkami medycznymi? Nie rozstrzygniemy na niniejszych łamach tego kto ma kształtować sektor w Polsce (w Polsce jest blisko 300 publicznych „właścicieli” placówek ochrony zdrowia) i jakimi narzędziami (praktyka pokazuje m.in.: istotne różnice pomiędzy podejściem różnych wojewódzkich oddziałów NFZ do tej samej kwestii np.: okresu kontraktowania, płatności za świadczenia ponadlimitowe) ma kształtować sektor w Polsce. W przeciwieństwie do poziomu wydatków publicznych na ochronę zdrowia, Polacy nie pozostają „w ogonie” Europy jeśli chodzi o zapotrzebowanie na ochronę zdrowia. Tyle ile mogą biorą w swoje ręce płacąc coraz więcej z własnej kieszeni (1/3 wydatków na ochronę zdrowia stanowią wydatki prywatne). Z pewnością mogą oczekiwać zmian uwzględniających zjawiska i trendy charakteryzujące globalny rynek ochrony zdrowia i na tym koncentrujemy się poniżej. n


Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Raport

Efektywne wydatkowanie Jarosław Wach Wicedyrektor w dziale doradztwa biznesowego PwC. Od 10 lat realizuje projekty o charakterze restrukturyzacyjnym i rozwojowym dla prywatnych i publicznych klientów z Polski i zagranicznych. Od 2 lat realizuje projekty w sektorze ochrony zdrowia dla SPZOZów, podmiotów tworzących i inwestorów. Aktualne trendy demograficzne i epidemiologiczne

Paweł Kaoka Paweł Kaoka. Konsultant w dziale doradztwa biznesowego PwC. Od 2 lat zaangażowany w realizację projektów w sektorze ochrony zdrowia przede wszystkim w obszarze restrukturyzacji i strategii.

Rosnąca rola pacjenta w systemie opieki zdrowotnej

Æ Rosnący odsetek społeczeństwa w wieku star-

Æ Funkcjonujący przez lata model ochrony zdrowia, szym oraz współczesny tryb życia sprawia, że row którym szpital był ośrodkiem nakreślającym raśnie odsetek ludzi chorych na choroby przewlekłe. my funkcjonowania systemu ulega zmianie w kieWedług szacunków około 1/3 Europejczyków jest runku opieki zdrowotnej skierowanej na pacjenta. chora na przynajmniej jedną chorobę przewlekłą. Æ W krajach rozwiniętych pacjent staje się coraz barÆ Zmiany społeczne, demograficzne i epidemiologiczdziej wymagającym konsumentem usług medyczne prowadzą do zmian w strukturze wydatków na nych, szukającym wysokiej jakości za możliwie rozochronę zdrowia (m.in. wzrost wydatków na opiekę sądną cenę. Rośnie zapotrzebowanie na wysokiej nad ludźmi w starszym wieku, wzrost wydatków na jakości opiekę spersonalizowaną. Rośnie znaczenie leczenie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego). marketingu i konkurencji na rynku usług medycznych. Zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia

Globalizacja systemu ochrony zdrowia i standaryzacja usług medycznych

Æ Według szacunków Banku Światowego w 2030 r.

Æ Rozbudowana infrastruktura transportowa w krajach stosunek wydatków na ochronę zdrowia do PKB w rozwiniętych oraz możliwość porównywania ofert krajach UE może wzrosnąć do poziomu 14%. usług medycznych w innych krajach (w tym poprzez Internet) skłania coraz większą liczbę pacjentów Æ Rosnące wydatki na ochronę zdrowia przy jednodo szukania konkurencyjnych cenowo i jakościowo czesnej trudnej sytuacji budżetowej części krajów usług medycznych poza granicami swojego kraju. europejskich zmuszają je do szukania alternatywnych rozwiązań, w tym m.in. prywatnych ubezpie- Æ Przyjęta w styczniu 2011 r. przez Parlament Euroczeń zdrowotnych, płatności za dodatkowe usługi. pejski Dyrektywa w sprawie stosowania praw paÆ Według The European Heath Care Fraud and cjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej mająca Corruption Network w UE około 6% publicznych ułatwić pacjentom europejskim turystykę medyczną środków na opiekę zdrowotną jest marnotrawione i korzystanie z usług w innych niż macierzysty krana skutek korupcji. Rosnące potrzeby na opiekę jach unijnych. zdrowotną zmuszają do szukania efektywności, a Æ Niedostateczna liczba specjalistów oraz zapotrzebonie jedynie zwiększania wydatków. wanie na kadrę pielęgniarską do opieki nad osobami starszymi zmusza kraje rozwinięte do importu personelu medycznego m.in. z takich krajów jak Filipiny, Indie, Pakistan czy Europa Wschodnia. Rosnące znaczenie technologii w systemie opieki zdrowotnej

Rosnące znaczenie zdrowego stylu życia i unikania chorób

Æ Internet niesie za sobą szereg możliwości również w Æ Rosnący odsetek ludzi starszych w społeczeństwie

ochronie zdrowia m.in. w zakresie dystrybucji leków, oraz osób chorych na choroby przewlekłe sprawia, sprzedaży usług diagnostycznych (np. opisu zdjęć że działania ukierunkowane na profilaktykę i promoRTG), sprzedaży części usług medycznych (np. mocję zdrowego trybu życia należą do priorytetów polityki zdrowotnej UE (są to programy edukacyjne, pronitorowanie stanu zdrowia pacjenta poza szpitalem). gramy szczepień, szkolna opieka zdrowotna). Æ Nowe technologie oraz rosnący poziom informatyzacji w ochronie zdrowia niosą za sobą możliwości wdraÆ Rozwijająca się genetyka i biotechnologia może żania innowacyjnych rozwiązań w systemie oraz jedumożliwić oszacowanie prawdopodobieństwa zanostkach ochrony zdrowia m.in.: rejestracja pacjentów chorowania pacjenta na wybrane choroby, co ułaprzez Internet, elektroniczne karty pacjentów, szczetwi profilaktykę określonych schorzeń, szybką ingółowe bazy danych dotyczące danych schorzeń i terwencję i wybór optymalnej metody leczenia skuteczności metod leczenia, osobiste zestawy moniw przypadku zachorowania. torujące stan zdrowia, markery diagnostyczne.

NFZ wciąż pozostaje zdecydowanie dominującym płatnikiem za świadczenia zdrowotne w Polsce. Istotny spadek tempa wzrostu wydatków publicznych na ochronę zmusza jednak do poszukiwania alternatywnych źródeł finansowania. Polacy coraz więcej wydają z własnej kieszeni, jednak w szpitalach wciąż dominuje płatnik publiczny. Jarosław Wach, Paweł Kaoka

S

truktura szacowanych obecnie na ponad 100 mld złotych rocznie wydatków na ochronę zdrowia jest zarówno co do źródeł, jak i dystrybucji ukształtowana przez regulacje systemowe wskazujące co kto może (musi) finansować. Wśród podmiotów pokrywających koszty świadczeń zdrowotnych Polaków dominuje Narodowy Fundusz Zdrowia dysponujący ponad 64 miliardowym budżetem pochodzącym głównie ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Dopełnienie bieżących wydatków publicznych stanowią budżety samorządów i budżet państwa pokrywające m.in.: koszty świadczeń wysokospecjalistycznych (m.in.: część świadczeń transplantologicznych oraz kardiologicznych) oraz różnego rodzaju programów polityki zdrowotnej. Istotnie rozproszone są natomiast źródła prywatne – 86% wydatków prywatnych stanowią bezpośrednie płatności „z kieszeni” przez gospodarstwa domowe, zaś pozostała część to głównie opłaty abonamentowe pracodawców za świadczenia realizowane dla ich pracowników. Szacuje się, że z „własnej kieszeni” wydatki na ochronę zdrowia realizuje ponad połowa z 14,5 milionów polskich gospodarstw domowych. Na przestrzeni ostatnich lat rośnie również ilość pracodawców oferujących swoim pracownikom opłacanie kosztów wybranych świadczeń medycznych – taką formą wsparcia objętych jest już ponad 6% gospodarstw domowych. Wspomniane wyżej regulowanie wydatków na ochronę zdrowia dotyczy nie tyle kwot co tego kto i za co może (musi) płacić. I tak, o ile możliwości płacenia z własnej kiesze-

ni za leczenie w szpitalu jest mocno ograniczone, o tyle z całości wydatków na leki (około 30 mld złotych rocznie) 2/3 jest finansowane ze źródeł prywatnych, ponad 2/3 z oko­ło 7 mld złotych wydatków na leczenie stomatologiczne pochodzi bezpośrednio z pieniędzy pacjentów i blisko połowa z około 22 mld złotych wydatków na leczenie ambulatoryjne to także wydatki ze źródeł prywatnych. Na leczenie w szpitalach (w tym opieka psychiatryczna i rehabilitacja) wydawane jest rocznie około 40 mld złotych, jednak udział źródeł prywatnych stanowi jedynie około 3%. Kluczowe powody są dwa. Po pierwsze chodzi o koszty – średnia hospitalizacja to koszt liczony w tysiącach złotych, co szczególnie przy uwzględnieniu faktu, że większość Polaków jest ubezpieczona, a więc ma prawo „równego jak inni” dostępu do świadczeń sfinansowanych przez NFZ, powoduje mentalny opór w płaceniu. Drugim, lecz równie istotnym powodem jest powszechnie znana wykładnia przepisów prawa dokonana przez Ministerstwo Zdrowia ograniczająca pobieranie przez SPZOZy opłat za świadczone przez nie usługi finansowane również przez NFZ. Choć istnieje wiele interpretacji prawnych podważających takie stanowisko to w praktyce powszechne jest jego respektowanie (wszak NFZ stanowi dla większości SPZOZów źródło około 93% przychodów, a SPZOZy wciąż dysponują znaczącą większością łóżek szpitalnych w Polsce – około 87%). Oczywiście rynek nie śpi i w miarę możliwości dostosowuje się do istniejących uwarunkowań. Dotyczy to zarówno pacjentów, jak i świadczeniodawców. Badania wskazują 2012 lipiec

9


Raport Rynek medyczny w Polsce Struktura wydatków NFZ na ochronę zdrowia w 2012 r.

Źródło: PwC na podstawie danych NFZ

Liczba szpitali ogólnych w Polsce w latach 2000–2010

Źródło: PwC na podstawie danych GUS

Wydatki NFZ na ochronę zdrowia w latach 2006–2012

Źródło: PwC na podstawie danych NFZ

10

lipiec 2012

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

na corocznie rosnące kwoty wydatków nazywanych potocznie „opłatami nieformalnymi” czy „dowodami wdzięczności” kierowanymi również do SPZOZów (wszak tam właśnie istnieje największy niewykorzystany potencjał – sprzętowy i kadrowy – skłonny realizować większą ilość usług). Po stronie świadczeniodawców reakcją są m.in. zmiany organizacyjno-prawnej formy funkcjonowania – np.: w ciągu ostatnich 10 lat udział szpitali niepublicznych w łącznej liczbie szpitali ogólnych wzrósł z 5% do 35%. Zainteresowanie wprowadzeniem suplementu / alternatywy dla NFZ potwierdzają zatem zarówno fakty dotyczące zachowań uczestników rynku (pacjentów i świadczeniodawców), jak i ich opinie oraz potencjalni „nowi” gracze – w tym instytucje ubezpieczeniowe. Skoro zatem istnieje powszechna zgoda co do potrzeb należy mieć nadzieję, że ustawodawca wcześniej niż później na to zareaguje (wszak o kolejnych projektach regulacji w tym zakresie mówi się od lat). Potrzebę w tym zakresie można również uzasadniać z punktu widzenia uwarunkowań makroekonomicznych i możliwości finansów publicznych. Budżet płatnika odpowiadającego za finansowanie 2/3 bieżących wydatków na ochronę zdrowia jest mocno zależny od krajowych i globalnych zjawisk gospodarczych. Lata ponadprzeciętnego wzrostu gospodarczego w Polsce charakteryzowało również bardzo duże tempo wzrostu wydatków NFZ. Trend ten został silnie wyhamowany wraz z zahamowaniem tempa wzrostu gospodarczego w Polsce. Zakładając nawet, że w Polsce nie nastąpi recesja na skalę innych krajów europejskich to trudno jest jednak obecnie prognozować powrót do sytuacji z lat 2006–2009. Oczywiście istnieją alternatywne sposoby poprawy sytuacji finansów publicznych w ochronie zdrowia (w tym po stronie przychodowej zwiększenie stopy procentowej składki na ubezpieczenie zdrowotne, a po stronie kosztowej wzrost efektywności gospodarowania środkami) ale to temat na odrębny artykuł. Ze środków jakie NFZ przeznacza województwom na świadczenia zdrowotne najwięcej trafia do województwa mazowieckiego (14% wszystkich środków), zaś najmniej do województwa opolskiego (2,5%). Niemniej jednak wysokość środków otrzymanych przez Oddziały Wojewódzkie NFZ per capita są zbliżo-


Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Źródła finansowania ochrony zdrowia

Źródło: PwC na podstawie danych GUS za 2009 r.

ne, a różnica między wartością minimalną a maksymalną wynosi około 150 zł rocznie na mieszkańca województwa. Największa liczba szpitali ogólnych działa w województwie śląskim i choć jest to województwo drugie pod względem ludności to posiada 17% więcej szpitali ogól-

nych niż najbardziej zaludnione województwo mazowieckie. Spośród działających w 2010 r. szpitali ogólnych ponad połowa była niepubliczna w trzech województwach tj. małopolskim, kujawsko-pomorskim i pomorskim. W województwie świętokrzyskim formę tę przyjęło zaś niespełna 1/5 szpitali ogólnych.

Należy jednak zaznaczyć, że proporcje te nie odzwierciedlają faktycznego odsetka ilości łóżek szpitalnych w jednostkach publicznych i niepublicznych. Sumaryczny wynik finansowy samorządowych SPZOZów w województwie podkarpackim był w 2010 r. stratą większą od amorty-

Raport

zacji o ponad półtora miliona złotych. Jednocześnie na koniec I kwartału 2012 roku zobowiązania SPZOZów w tym województwie wzrosły o 26% w stosunku do roku 2009 co było drugim najwyższym tempem wzrostu zobowiązań w Polsce (po woj. kujawsko-pomorskim). Spadek poziomu zobowiązań w tym okresie odnotowano w województwach dolnośląskim, lubuskim, łódzkim, pomorskim oraz warmińsko-mazurskim. Dodatni bilans migracji pacjentów dotyczy przede wszystkim województw gdzie zlokalizowane są ośrodki o najwyższym poziomie referencyjnym: w województwie mazowieckim, śląskim, małopolskim, wielkopolskim oraz kujawsko-pomorskim. Najwyższy ujemny bilans migracji pacjentów dotyczy województw podkarpackiego oraz łódzkiego. n

Wybrane aspekty systemu ochrony zdrowia w województwach

LEGENDA

ŹRÓDŁO

Województwo Koszty świadczeń zdrowotnych oraz realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego w 2012 r. (w mld PLN)

Narodowy Fundusz Zdrowia

Liczba szpitali ogólnych w 2010 r. / Odsetek szpitali niepublicznych w liczbie szpitali ogólnych w 2010 r.

Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

Zobowiązania ogółem SPZOZ I kw. 2012 Ministerstwo Zdrowia r. (w mln PLN) / Dynamika zobowiązań ogółem SPZOZ I kw. 2012/2009 Suma wyniki netto i amortyzacji samorządowych samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej w 2010 roku (w tys. PLN)

Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

Bilans migracji w 2010 r. (w tys. PLN)

Narodowy Fundusz Zdrowia

2012 lipiec

11


Raport Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Sektor ochrony zdrowia atrakcyjny dla inwestorów

Jeszcze kilka lat temu transakcje na rynku usług medycznych dotyczyły w dużym stopniu podmiotów świadczących podstawowe usługi opieki zdrowotnej. Aktualnie jesteśmy świadkami coraz większego zainteresowania podmiotami świadczącymi medyczne usługi specjalistyczne, a także usługi szpitalne. Marcin Byrt

P

rzez szereg ostatnich lat, polski rynek usług medycznych charakteryzował się dużą aktywnością inwestorów, przede wszystkim finansowych, którzy upatrywali w medycynie potencjału wzrostu wartości. Podstawowym założeniem inwestycji w spółki świadczące usługi medyczne jest przewidywany ciągły wzrost i rozwój rynku, niezależnie od koniunktury gospodarczej. Ludzie chorować będą niezależnie od wzrostu PKB, a wydatki na ochronę zdrowia, w stosunku do PKB są nadal poniżej wydatków naszych zachodnich sąsiadów. Mimo rokrocznego wzrostu finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia, potrzeby pacjentów są wciąż niezaspokojone. Dlatego też wielu pacjentów płaci za prywatne usługi medyczne i jest gotowych wydawać więcej pieniądzy na ten cel. W latach 2007–2009 transakcje na rynku medycznym koncentrowały się na podstawowych usługach opieki zdrowotnej, jako na segmencie odnotowującym najszybsze wzrosty, dzięki wyjściu naprzeciw oczekiwaniom pacjentów dotyczącym zmniejszania kolejek, czy zwiększania dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej 12

lipiec 2012

W konsekwencji kilku transakcji, Mid Europa Partners (MEP), fundusz inwestycyjny typu private equity, stworzył Grupę Lux Med, platformę podstawowych usług medycznych, w oparciu o podmioty m.in. Medycyna Rodzinna, Lux Med, Centrum Medyczne LIM, TP Med, Promedis. Okres konsolidacji rynku został zakończony, a fundusz przystąpił do integracji biznesu. Zgodnie z założeniami inwestycyjnymi tego typu funduszu, Grupa Lux Med będzie zapewne, w niedalekiej przyszłości, przedmiotem kolejnej transakcji. Inwestorzy przyglądają się także prywatnym podmiotom działającym w służbie zdrowia, które świadczą medyczne usługi specjalistyczne, finansowane nie tylko przez osoby prywatne, ale także ze środków publicznych na podstawie umów z Narodowym Funduszem Zdrowia. W ostatnich miesiącach obserwowaliśmy więc transakcje, które dowodzą zapotrzebowania na rozwój usług specjalistycznych. Przykładem mogą być: Centrum Medyczne Mavit – sieć ośrodków okulistycznych, w którą zainwestował fundusz Resource Partners, Medi System – dostawca opieki długoterminowej i usługi rehabilitacyjnej, w którego zainwestował fundusz Highlander Partners,

Promedica24 – dostawca usług około medycznych, opieki i zatrudnienia, w którego zainwestował fundusz PineBridge Investments. Przykładem może być także Grupa Diagnostyka – największa polska grupa laboratoriów medycznych, w którą zainwestował fundusz MEP i która dokonała już kolejnych transakcji na rynku usług laboratoryjnych. Warto też zwrócić uwagę na transakcję pomiędzy Polsko-Amerykańskimi Klinikami Serca (PAKS) i funduszem Advent International. PAKS to sieć oddziałów kardiologii interwencyjnej, angiologii i kardiochirurgii na terenie Polski, w której usługi są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Transakcja ta jest przykładem dokonanej przez fundusz inwestycji w szeroko pojęty rynek szpitalny – nie pierwszej, aczkolwiek może zwiastującej dalsze inwestycje w tym segmencie rynku Coraz więcej szpitali przechodzi proces „komercjalizacji”, a wejście w życie ustawy o działalności leczniczej, powoduje zwiększone zainteresowanie podmiotami szpitalnymi. Ponadto uczestnicy rynku medycznego upatrują możliwości zdynamizowania transakcji M&A w sektorze, gdyby doszło do zmian zasad finansowania np. – pojawienie się dodatkowego obok NFZ płatnika W przeciwieństwie do przytoczonych wcześniej przykładów, szpital jest podmiotem, choć działającym na tym samym rynku usług medycznych, to jednak funkcjonującym na nieco innych zasadach, a co za tym idzie, dającym inny poziom ryzyka i zwrotu z potencjalnej inwestycji. Po pierwsze płatnik – czyli kontrakt z NFZ. Z jednej strony gwarantuje on przyszłe przepływy pieniężne, co z punktu inwestycji jest kluczowe. Umożliwia prognozować i racjonalnie oceniać inwestycję. Z drugiej zaś strony, kontrakt niesie ze sobą potencjalne ryzyka: np. zmienna wycena procedur nie zawsze adekwatna do kosztów. Co prawda kontrakt gwarantuje przepływy pieniężne, ale nie gwarantuje ich stabilności w kolejnych latach, a co dopiero dynamicznego wzrostu, na co potencjalnie liczy inwestor. Po drugie szpital. Z powodu wieku budynki mogą wymagać nakładów związanych zarówno z remontem, jak i dostosowaniem do obowiązujących przepisów. W przypadku dzierżawy pojawia się konieczność precyzyjnego wy-

Marcin Byrt Wicedyrektor w dziale doradztwa transakcyjnego PwC. Od 9 lat zaangażowany w projekty fuzji i przejęć oraz doradztwa finansowego dla prywatnych przedsiębiorców, inwestorów korporacyjnych, funduszy typu private equity. Specjalizuje się w transakcjach w sektorze usług medycznych i na rynku farmaceutycznym. negocjowania i zapisania warunków umowy– w szczególności wysokości czynszu, okresu dzierżawy, ponoszenia i rozliczenia przyszłych nakładów. Po trzecie oferowany portfel usług. W przeciwieństwie do usług prywatnych, dyrekcja szpitala nie może po prostu wybrać wyłącznie rentownych procedur, jest natomiast zobowiązana świadczyć całą paletę zakontraktowanych usług, do których pacjenci mają prawo. Po czwarte pacjent, który jest uzależniony od swojego osobistego doradcy – lekarza, oczekuje pełnej usługi niezbędnej dla poprawy zdrowia, niezależnie od jej kosztu. Pacjent nie jest więc racjonalnym konsumentem wchodzącym do sklepu. Są mimo to silne argumenty za inwestycją w szpitalnictwo: mamy wiele przykładów rentownych szpitali, a wiele z pozostałych można zoptymalizować pod względem organizacyjnym i kosztowym. Ponadto – już wspomniany popyt na usługi medyczne wciąż przewyższa ich podaż – czyli finansowanie. Mając styczność zarówno z instytucjami publicznymi, przedstawicielami lokalnych władz, a także z inwestorami (branżowymi i funduszami typu private equity), widzimy wciąż rosnące zainteresowanie inwestycjami w sektorze ochrony zdrowia. Spodziewam się więc, że sektor usług medycznych i szpitalnych wciąż będzie bardzo atrakcyjny dla inwestorów. n


Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Raport

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

FORUM POLSKICH SZPITALI

www.medmarketforum.pl

Organizator:

Patroni medialni: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., tel. 22 571 13 65, 22 571 13 54, medmarketforum@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl

2012 lipiec

13


Raport Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

W poszukiwaniu efektywności Świadczeniodawcy z opóźnieniem dostosowują stale rosnące koszty do wolniej niż w latach ubiegłych rosnących przychodów. Proste rezerwy w jednostkach ochrony zdrowia są jednak dalej znaczące. Coraz częściej poszukiwanie oszczędności zmusza właścicieli podmiotów leczniczych również do konsolidacji posiadanych zasobów. Jarosław Wach, Paweł Kaoka

D

ominującą pozycję NFZ w zakresie finansowania leczenia szpitalnego odzwierciedlają sprawozdania finansowe szpitali. W skali globalnej udział NFZ w źródłach przychodów choć nieznacznie to jednak maleje wraz z wzrostem poziomu referencyjności placówki i kompleksowości jej usług – przykładowo, szpitale kliniczne są lepiej niż inne przygotowane do czerpania przychodów z prowadzenia badań klinicznych czy też realizacji świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Ministerstwo Zdrowia jest źródłem 5,3% przychodów ze sprzedaży produktów w szpitalach klinicznych, 2,1% w szpitalach wojewódzkich i tylko 0,4% w powiatowych). Również struktura kosztów, choć zasadniczo podobna, różni się w zależności od rodzaju szpitala. Na zagregowany obraz różnic podstawowy wpływ ma charakter prowadzonej działalności – od świadczeń najbardziej „lekochłonnych” typu wybrane zakresy onkologiczne, po działalność najbardziej „osobochłonną” np. z zakresów opieki psychiatrycznej czy rehabilitacji. Koszty leków stanowią 55% kosztów materiałów w szpitalach klinicznych ale już tylko 45% w szpitalach powiatowych. Czynnikiem dodatkowo wpływającym na relatywnie duży udział kosztów osobowych w szpitalach powiatowych jest mniejsza skala ich działalności warun-

kowana zapotrzebowaniem lokalnej populacji przy jednoczesnej konieczności utrzymywania zasobów kadrowych w gotowości na poziomach wymaganych przez płatnika. W większości tych szpitali dominuje działalność w zakresie chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej oraz położnictwa i ginekologii, jak również pediatrii, neurologii, rzadziej ortopedii czy kardiologii. Dla interpretacji kosztów istotna jest również charakterystyka struktury usług obcych i to z dwóch powodów. Po pierwsze w szpitalach powiatowych widać relatywnie duży odsetek kosztów osobowych wynikających z cywilno-prawnej formy kontraktowania pracy kadry głównie lekarskiej. Wpływ na te wskaźniki ma oczywiście szereg uwarunkowań, w tym związanych z faktem, że szpitale kliniczne znajdują się głównie w dużych ośrodkach miejskich charakteryzujących się wyższymi płacami ale i większą dostępnością specjalistów niż oddalone o kilkadziesiąt kilometrów szpitale powiatowe. Drugim powodem różnic w porównywalności poziomu kosztów „usług obcych” jest to, że w worku „usługi obce” lądują koszty wielu niemedycznych funkcji wsparcia, których wydzielenie na zewnątrz może powodować obniżenie innych pozycji kosztowych. Przykładowo, o ile koszt zewnętrznych usług żywieniowych jest średnio w polskich szpitalach klinicznych ponad dwu i półkrotnie wyższy niż koszty materiałów żywnościowych o tyle w szpitalach powiatowych jest on wyższy o niewiele ponad połowę – ob-

razuje to istotną różnicę w podejściu do outsourcingu tej funkcji. Z kolei przykładowo outsourcing usługi sprzątania powoduje zmniejszenie kosztów osobowych / wynagrodzeń na rzecz zwiększenia kosztów usług obcych. Na decyzje dotyczące wyboru jednego z rozwiązań – wydzielać na zewnątrz /utrzymywać wewnątrz wpływ ma szereg uwarunkowań, w tym terytorialnych. Dotyczy to zarówno dostępności firm świadczących dane usługi i ich cen, jak również skali „zasobów” istniejących w ramach szpitali – np. istniejące rezerwy sterylizatorni funkcjonujących w kilku jednostkach w dużych ośrodkach miejskich. Podobnie, szereg uwarunkowań indywidualnych determinuje koszty transportu, prania, utrzymania nieruchomości czy wybranych usług diagnostycznych. Na niektóre z tych pozycji kosztowych duży wpływ może mieć też funkcjonalność i wielkość infrastruktury szpitala – np. stara wielopawilonowa zabudowa, stary pałacyk, bardzo powszechna bryła w kształcie litery „H” czy też światowej klasy nowoczesny budynek typu Centrum Medycyny Inwazyjnej w Gdańsku. W powszechnej opinii obserwatorów sektora ochrony zdrowia istnieje znaczny potencjał do redukcji kosztów jego funkcjonowania. Różne raporty mówią wręcz o 20% w samych tylko kosztach osobowych. Opinie te są oczywiście często odmienne wśród pracowników placówek ochrony zdrowia. Nasze analizy wskazują na istnienie średnio 7-11 procentowego potencjału tzw.

Źródło: PwC na podstawie danych CSIOZ za 2010 r.

Udział przychodów z NFZ w przychodach netto ze sprzedaży produktów w szpitalach ogólnych

14

lipiec 2012

rezerw prostych w zależności od wielu wyżej wspominanych czynników zasadzających się głównie w obszarach takich jak: lokalizacja, wielkość i specjalizacja publicznego świadczeniodawcy. Przez „rezerwy proste” mamy na myśli takie działania, co do których po skończeniu naszych prac istnieje pełna zgoda z kierownictwem placówki co do ich zasadności i możliwości (no może poza trudnością społeczno-polityczną wszak niemal każda restrukturyzacja kogoś musi zaboleć) bez ograniczania dostępności świadczeń opieki zdrowotnej. Przez „nasze prace” mamy na myśli analizę obejmującą 7 województw i ponad 40 SPZOZów o różnych profilach – kliniczne, wojewódzkie i miejskie/powiatowe, różne monospecjalistyczne oraz wielospecjalistyczne, o skali przychodów od 1,5 do ponad 400 mln złotych, zaś przez „analizę” mamy na myśli analizę wszelkich dostępnych danych, benchmarking, ale również średnio 300-400 godzin spędzonych w szpitalach na rozmowach z ich kierownictwem oraz kadrą medyczną i niemedyczną. Musimy podkreślić, że napotkaliśmy też placówki, w których te rezerwy były minimalne. Wspomnieliśmy wcześniej o istotnym od 2009 roku załamaniu tempa wzrostu wydatków NFZ a zatem przychodów szpitali. Znów, każdy szpital przeszedł przez ten okres na swój sposób jednak w skali globalnej wyraźnie widać opóźnienie i nieadekwatną do potrzeb skalę redukcji kosztów w stosunku do malejącego tempa wzrostu przychodów. Widać również, że zamiast optymalizacji kosztów często wybierano ścieżkę znaną sprzed 2006 r. i coraz większe finansowanie działalności zobowiązaniami. Szczególnie dziś niepokojącą sytuację mają te podmioty tworzące, które rozliczając podległe placówki z wyników finansowych nadmiernie ufały tezom, że każda firma ma zobowiązania i nic w tym złego a to co istotne to zobowiązania wymagalne. W sukurs lecznicom przychodzili m.in. wierzyciele wtórni (często jako „ostatnia deska ratunku”), których usługi kosztowały więcej niż inne źródła finansowania, a koszty tych usług zaczęły wyraźnie kłuć w oczy dopiero w przyszłych okresach sprawozdawczych. Do określania możliwości poprawy efektywności można podejść dwojako – indywidualnie w danym szpitalu oraz z punktu widzenia grupy, dla której podmiotem tworzącym jest ta sama instytucja (nie wnikamy tu w zasadność zmniejszenia ilości „właścicieli” szpitali funkcjonujących na tym samym obszarze). Oczywiście w każdym z tych podejść należy założyć dużą do-


Rynek medyczny w Polsce

FINANSOWANIE I ZARZĄDZANIE

Źródło: PwC na podstawie danych CSIOZ

Wybrane wskaźniki finansowe samorządowych samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej w latach 2007–2010

Podmiot tworzący szpital Samorząd wojewódzki Samorząd powiatowy / gminny / miejski Uczelnia medyczna

Inne / dodatkowe możliwości wydają się warte zastosowania z punktu widzenia grupy podmiotów. Oczywiście silniej dostrzegalny jest potencjał w obszarze skoordynowanych zakupów czy centralizacji wybranych funkcji. Istotne z punktu widzenia efektywności wydatkowania środków na leczenie szpitalne jest jednak również spojrzenie szerzej na system i sieć placówek medycznych w tym szpitali w Polsce. Oczywiście powyższa tabela przedstawia statystyki przybliżone i uśrednione arytmetycznie, ale dla zobrazowania problemu to wystarczy. Po pierwsze poziom budżetów, jakimi dysponują jednostki nadzorowane przez jeden podmiot tworzący. Zdecydowanie odznaczają się tutaj samorządy wojewódzkie, gdzie liderem jest Województwo Śląskie będące podmiotem tworzącym dla 49 placówek. W świetle zagrożeń dla budżetu samorządowego płynących z zapisów Ustawy o działalności leczniczej może to być oczywiście problem. W świetle jednak możliwości optymalizacyjnych na pewno daje większy potencjał. Na ten potencjał można również spojrzeć z wielu stron. Konsolidacja instytucjonalna to potencjalne korzyści z optymalizacji kosztów realizacji funkcji nie stricte medycznych, ale jednak ten aspekt też trzeba uwzględniać. Jeżeli bowiem przejdzie się przez poszczególne zakresy medyczne pod kątem konieczności ich świadczenia w danym miejscu to okazuje się, że staty-

styki dają ciekawe wnioski. Przykładowo, w Polsce jest 141 podmiotów kontraktujących leczenie szpitalne w zakresie chorób płuc, albo 282 podmioty kontraktujące leczenie szpitalne w zakresie otorynolaryngologii. Daje to średnio odpowiednio 8,8 / 17,6 podmiotu na województwo albo prawie jeden podmiot na dwa powiaty w chorobach płuc i prawie jeden podmiot na

częściej występujących (np. choroby wewnętrzne) o tyle relatywnie łatwo policzyć korzyści ekonomiczne możliwe do osiągnięcia w przypadku koncentracji kadry i zasobów, zwłaszcza że dzisiaj przejazd 100-150 na planowe leczenie nie stanowi dla pacjentów istotnej bariery. Podobnym przykładem może być ginekologia-położnictwo czy pediatria w lub w pobliżu dużych ośrodków miejskich. Tkwienie w przekonaniu, że każda lokalna placówka musi świadczyć te usługi rodzi wątpliwości w zakresie efektywności gospodarowania ograniczonymi środkami zwłaszcza wtedy, gdy w promieniu 10–20 kilometrów jest takich placówek kilka, część z nich należy do tego samego podmiotu tworzącego, a demografia powoduje, że niektóre z nich „obsługują” np. 300–500 porodów rocznie. W takiej sytuacji utrzymuje się rozdrobnienie dostępnych środków z NFZ przy nikłych realnych możliwościach zbilansowania działalności. Konsolidacja różnego rodzaju to bardzo istotny obszar do analiz dla samorządów, które otrzymują co-

Struktura kosztów działalności operacyjnej w szpitalach ogólnych Źródło: PwC na podstawie danych CSIOZ za 2010 r.

zę specyfiki danego podmiotu/grupy często istotnie odróżniającą możliwe działania proefektywnościowe. Działania te dotyczą zarówno strony przychodowej, jak i kosztowej. Po stronie przychodowej zasadzają się najczęściej na możliwości lepszego (aktywniejszego) wykorzystania posiadanych zasobów (indywidualnie) oraz eliminacji konkurencji poprzez koncentrację świadczeń (w ramach grupy placówek). Po stronie kosztowej spektrum możliwości jest o wiele szersze i w zależności od konkretnej placówki może dotyczyć różnych obszarów organizacji i procesów. Wśród „rezerw prostych” można wymieniać szereg przykładów. W kosztach osobowych to głównie odpowiednie planowanie pracy – kompleksowa i skrupulatna kontrola nad przyjęciami do pracy w zamian za odchodzących z placówki, rozsądne grafikowanie celem zapobiegania sytuacjom gdy zbyt dużo osób jest w tym samym czasie na urlopie/szkoleniu i potrzeba zastępstw/nadgodzin, bieżące monitorowanie ilości i profilu świadczeń ponadlimitowych, zawieranie kontraktów faktycznie zadaniowych. Leki i inne materiały to nawet kwestia rzetelnej i bieżącej ewidencji i monitoringu rozchodu – w niektórych jednostkach dla poprawy wystarczyło zacząć stosować powszechnie dostępne narzędzia informatyczne jak np. Excel!!!. Abstrahujemy tu od „bardziej złożonych” możliwości typu centralizacja zakupów czy koordynacja inwestycji.

Raport

powiat w otorynolaryngologii. Można oczywiście iść dużo dalej np. orientując się w ilu z tych podmiotów wykonywane są zabiegi torakochirurgii – może okazać się, że sale operacyjne utrzymywane są w sąsiadujących placówkach dla zaledwie kilku zabiegów tygodniowo, itd. O ile takie rozproszenie jest trudne do zanegowania w zakresach wymagających szybszej interwencji (np. ostre zabiegi w ramach kardiologii inwazyjnej) czy chorobach

Liczba szpitali

Liczba podmiotów tworzących

Średnia ilość szpitali „nadzorowanych” przez podmiot tworzący

Przybliżone wydatki NFZ Przybliżony średni poziom wobec poszczególnych przychodów z NFZ „nadzorowany” grup szpitali przez 1 podmiot tworzący

229

16

14,3

14 mld PLN

875 mln PLN

277

251

1,1

10 mld PLN

40 mln PLN

43

11

3,9

5,5 mld PLN

500 mln PLN

raz więcej zadań przy ograniczonych środkach na ich realizację. Odrębną kwestią jest polityczna możliwość konsolidacji zasobów, zarówno w ramach jednego podmiotu tworzącego, jak i pomiędzy nimi – np. województwo z należącym do niego powiatem albo uczelnią medyczną. Dalej idąc – istnieje duży potencjał w zakresie intensyfikowania współpracy międzywojewódzkiej. Szczególnie pomiędzy ośrodkami silnie zurbanizowanymi a dobrze między sobą skomunikowanymi – np. trasa Katowice-Kraków czy Warszawa-Łódź może zabrać pacjentowi godzinę czasu – gdyby środki wykorzystywać efektywniej skracając kolejki to większość pacjentów nieostrych pewnie będzie wolała pokonać ten dystans dziś niż być obsłużonym „pod nosem” za kilka tygodni czy miesięcy. n 2012 lipiec

15


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Rynek sprzętu USG w Polsce ona znakomitym narzędziem oceny skuteczności nowych leków, na czym wiele polskich placówek medycznych zarabia poważne pieniądze. A to wciąż nie jedyne elementy decydujące o konkurencyjności oferty.

Z USG jak z samochodem

Czym kierujemy się przy wyborze? Nie cena zakupu sprzętu, lecz jego jakość i możliwości jakie daje, ma coraz większe znaczenie przy decyzjach zakupowych szefów polskich placówek medycznych. Nie bez znaczenia jest też obsługa posprzedażowa.

W

ybierając aparat USG, klienci zawsze myślą o jakości obrazowania – mówi Marek Jerzak PR & Marketing manager z firmy MIRO, oferującej na polskim rynku sprzęt marki Hitachi Aloka – ale nie jest to jedyny czynnik decydujący o wyborze dostawcy.

Na innowacjach można zarobić

Już w 1960 r. gdy japońska firma Aloka wprowadzała na rynek pierwszy na świecie ultrasonograf, jej szefowie wiedzieli, że nie wystarczy być na rynku pierwszym, a kolejne innowacyjne rozwiązania wpłyną nie tylko na rozwój ultrasonografii, ale też na wzrost popularności marki. Zamiast konkurować ceną, Aloka proponowała nowe rozwiązania. Wiadomo było, że nawet jeśli sprzęt jest nieco droższy, to wyposażenie go w dodatkowe funkcje, rozszerzające zakres wykonywanych badań, zwiększy dochodowość jego eksploatacji. Ten efekt osiągnęła Aloka już w roku 1983, wypuszczając na 16

lipiec 2012

rynek pierwszy aparat USG, obrazujący przepływ krwi metodą kolorowego Dopplera, jak też w 1996 r. patentując obrazowanie 3D. Wszystkie

Z zakupem sprzętu medycznego jest trochę jak z kupnem nowego samochodu – mówi Jerzak z firmy Miro. – Wchodzimy do salonu, oferującego znakomite auta. Pytamy o cenę. Z pozoru przekracza ona nasze możliwości, ale okazuje się, że sprzedawca może nam zaoferować świetne finansowanie. Dzięki niemu, przy niewielkiej racie miesięcznej możemy uratować swoje oszczędności, równocześnie dostając coś, czego nie dają nawet „tańsi” konkurenci. Może to być np. 24-godzinna opieka serwisowa – tłumaczy PR & Marketing Manager w Miro i dodaje – Staramy się działać właśnie w ten sposób. Oprócz Miro Serwis 24, firma znajduje też odpowiedź na potrzebę podnoszenia kwalifikacji przez jej klientów. Ta odpowiedź to USG Trener – projekt szkoleniowy, wbudowany w proces sprzedaży sprzętu USG z oferty MIRO. Dzięki niemu użytkownicy aparatu mogą jeszcze więcej zyskać, wykorzystując pełnię jego możliwości.

metoda eTracking, służąca do oceny sprężystości ścian tętnic – mówi dr Adam Luft, dyrektor medyczny firmy MIRO. – Obecnie są na ukończeniu

Adam Luft, dyrektor medyczny, MIRO Przykładem innowacyjnej technologii, z pozoru prostej, a znajdującej coraz więcej ważnych implikacji klinicznych, jest opracowana przez Alokę metoda eTracking, służąca do oceny sprężystości ścian tętnic. te innowacje pozwalały użytkownikom nowych aparatów być o krok do przodu przed innym ultrasonografistami, pracującymi na bardziej tradycyjnym sprzęcie.

Jakich nowości szukać?

Tendencja inwestowania w innowacje będzie utrzymywać się nadal. Liczy się jednak nie to, aby wprowadzane technologie były po prostu nowe, ale by były przydatne. – Przykładem innowacyjnej technologii, z pozoru prostej, a znajdującej coraz więcej ważnych implikacji klinicznych, jest opracowana przez Alokę

prace nad walidacją metody i określeniem norm wiekowych dla współczynników sprężystości. Już za kilka miesięcy będziemy mogli mówić nie tylko o poznaniu struktur wewnętrznych ciała albo zobrazowaniu i zmierzeniu przepływu krwi, ale o określeniu „wieku naczyniowego” pacjenta, i to w drodze prostego, parominutowego badania. Okazuje się, że spadek sprężystości naczyń o wiele lat wyprzedza pojawienie się zmian miażdżycowych. Nie sposób przecenić znaczenia, jakie nowa technologia będzie miała w profilaktyce chorób cywilizacyjnych. W dodatku, jest

Oczywiście, podobnie jak i w salonie samochodowym, można zapisać się na „jazdę testową”, dzięki której poznamy bliżej działanie sprzętu jeszcze przed podjęciem decyzji o zakupie.

Premiery na medal

A testować jest co. Choćby F37 – tegoroczną polską premierę roku, czyli jeden z najmniejszych aparatów USG z możliwościami wszechstronnego


Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

centrum diagnostycznego, dostępny w cenie stosownej do wielkości samego urządzenia. To już drugi w rodzinie „F” aparat po modelu F75, za który firma Miro odebrała w tym roku Złoty Medal Międzynarodowych Targów

Robert Kasprzycki prezes, MIRO Coraz więcej placówek poszukuje dziś kompleksowej obsługi. Ci, którzy jeszcze niedawno kupowali od nas aparaty USG, dziś zamawiają u nas cyfrowe RTG Canona, które także oferujemy.

Poznańskich. A z dniem 1 lipca 2012 r. firma MIRO ma w swej ofercie także pełna gamę aparatów marki Hitachi. – Nieustanna rozbudowa portfolio produktów, jak i współ­praca z wieloma partnerami wpisuje się w oczekiwania rynku. Coraz więcej placówek poszukuje dziś kompleksowej obsługi. Ci, którzy jeszcze niedawno kupowali od nas aparaty USG, dziś zamawiają u nas cyfrowe RTG Canona, które także oferujemy – podsumowuje Robert Kasprzycki, prezes MIRO. (MJ) n

Raport

MIRO z dniem 1 lipca 2012 roku rozpoczęło dystrybucję urządzeń marki Hitachi w Polsce. Po najważniejszych w portfelu spółki japońskiej Aloce, która jako pierwsza zaoferowała na rynku ultrasonografię w diagnostyce medycznej oraz Canonie specjalizującym się w aparatach RTG Adora, to kolejna ważna marka na rynku polskim. MIRO na rynku medycznym funkcjonuje od 15 lat aktywnie poszukując na całym świecie najlepszych rozwiązań by później przenieść je na grunt polski. Firma stara się wyróżnić swoją ofertą, dlatego jej pracownicy podróżują i konstruują katalog w sposób merytoryczny, ale także oddający charakter firmy, która rozwijając się chłonie najlepsze wzorce. Spółka oferuje zarówno sprzęt znajdujący się w ofercie bezpośredniej jak i poprzez współpracę z innymi partnerami. Jest gotowa dostarczać wszystko, czego potrzebuje do funkcjonowania oddział szpitalny czy mały gabinet. Firma MIRO otrzymała w 2012 roku Złoty Medal Międzynarodowych Targów Poznańskich. Jest to najstarsze wyróżnienie przyznawane za innowacyjność oraz prostotę obsługi urządzeń medycznych. MIRO otrzymała ja za rodzinę ultrasonografów F. Są to aparaty produkowane przez japońską Alokę, która jako pierwsza na świecie zastosowała technologię obrazowania w trójwymiarze. Zaletą urządzeń jest także to, że można je łatwo dopasować do preferencji lekarza poprzez opcje przyjaznego oprogramowania. Dewizą MIRO jest hasło „Nie ma dla nas rzeczy niemożliwych, są co najwyżej mało prawdopodobne”. Dlatego firma oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24-godzinną obsługę serwisową po pakiet USG Trener. Firma szkoli lekarzy tak by ci potrafili w pełni wykorzystać możliwości oferowanego sprzętu. Wszystko z myślą o jak najpełniejszym wykorzystaniu potencjału technologiczno-diagnostycznego aparatury. Nie bez powodu w zakresie ultrasonografów MIRO sprzedaje najwięcej aparatów USG japońskiej Aloki w całej Europie. Więcej informacji pod adresem http://www.miro-med.pl.

Zdobywca Złotego Medalu na targach SALMED łączy ergonomię z wysoką jakością uzyskiwanego obrazu oraz prostotą obsługi 2012 lipiec

17


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Rynek wyrobów medycznych w ocenie Polmed

Refundacja wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi wyniosła w 2011 roku 616 mln zł, czyli jeden procent całego budżetu NFZ. Aby wyjść naprzeciw rzeczywistym potrzebom osób niepełnosprawnych, należałoby zwiększyć budżet jedynie o 0,6 procenta. Witold Włodarczyk

O

becnie w Polsce żyje około 5 mln osób niepełnosprawnych. Z prostego rachunku widać zatem, że na zaopatrzenie osoby niepełnosprawnej państwo polskie przeznacza rocznie 120 zł. Dodatkowe pieniądze można byłoby znaleźć racjonalizując dystrybucję refundowanych leków i nie dopuszczając do czynienia nadmiernych zapasów w domach osób, które je wykupują. Refundacja NFZ i PFRON na zaopatrzenie osób niepełnosprawnych w niezbędny dla nich sprzęt oraz środki pomocnicze stanowią połowę tego, co w krajach o podobnym stopniu zamożności takich jak Węgry, czy Czechy. Porównując proporcję tej refundacji do wydatków na leki w Polsce i innych krajach zauważamy, że u nas relacja ta kształtuje się na poziomie 1 do 13, podczas gdy na Węgrzech 1 do 8.

18

lipiec 2012

W dalszym ciągu obowiązują nieadekwatne do potrzeb osób niepełnosprawnych limity na wyroby medyczne, wśród których znajdują się takie wyroby jak protezy kończyn dolnych i górnych, ortezy, czyli różnego rodzaju stabilizatory, peruki, cewniki, pieluchy anatomiczne, pieluchomajtki, worki i osprzęt stomijny, pionizatory, wreszcie wózki inwalidzkie. To produkty często decydujące o aktywności lub wykluczeniu społecznym osób niepełnosprawnych. Najnowocześniejsze wyroby, mimo, że są dostępne na rynku, w dalszym ciągu pozostają poza zasięgiem polskich pacjentów. Należy pamiętać, że chorzy potrzebujący zaopatrzenia to osoby przeważnie utrzymujący się z niskich rent, emerytur i często korzystający ze wsparcia rodziny. Mogą więc kupić tylko takie urządzenia, które mieszczą się w limitach dofinansowania. Te natomiast są zbyt niskie, aby mogły zaspokoić potrzeby chorych. Szczególnie małe środki są

przeznaczane na wyroby i konstrukcje indywidualnie dopasowane, konieczne do poprawy funkcjonowania osoby z zaburzeniami narządu ruchu. Branża nie ma możliwości wyprodukowania tego typu wyrobu w limitach określonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Chory musi więc z własnych środków dopłacać wysokie sumy do zapatrzenia, ponieważ system nie uwzględnia jego potrzeb. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że refundacja o największej wartości dotyczy ortotyków, czyli wyrobów służących do ustabilizowania, korekcji, poprawy ustawienia różnych odcinków ciała, ale także wózków, chodzików i kul.

Witold Włodarczyk Najnowocześniejsze wyroby, mimo, że są dostępne na rynku, w dalszym ciągu pozostają poza zasięgiem polskich pacjentów.

Ogólnopolska Izba Gospodarcza Wyrobów Medycznych Polmed jest największą i najbardziej reprezentatywną organizacją skupiającą producentów i dystrybutorów wyrobów medycznych w Polsce. Izba Polmed jednoczy firmy działające w branży medycznej w staraniach zmierzających do stworzenia przyjaznego i transparentnego środowiska biznesowego. Obecnie w dużej mierze koncentruje się na promowaniu zasad etycznej współpracy pomiędzy wszystkimi uczestnikami rynku medycznego. Prowadzony projekt MedKompas POLAND ma przyczynić się do wprowadzenia transparentnych i etycznych zasad współpracy pomiędzy podmiotami funkcjonującymi w polskim systemie ochrony zdrowia. Do głównych celów należy również promowanie innowacyjnych rozwiązań w medycynie. Izba Pol­ med konsekwentnie zwraca uwagę na brak efektywnej polityki państwa wspierającej innowacyjne technologie medyczne. Postuluje utworzenie w Ministerstwie Zdrowia komórki dedykowanej innowacyjnym technologiom w ochronie zdrowia. Polmed jest dobrowolną organizacją samorządową, reprezentującą interesy zrzeszonych w niej podmiotów prowadzących działalność gospodarczą na rzecz ochrony zdrowia, między innymi w zakresie produkcji, dystrybucji, serwisu, importu, eksportu wyrobów medycznych, produktów leczniczych i produktów biobójczych, jak również systemów informatycznych i oprogramowania oraz usług finansowych.

Na szarym końcu plasuje się protetyka kończyny dolnej i kończyny górnej. W tej grupie funkcjonują najniższe i najbardziej archaiczne limity zbyt niskie do wykonania najprostszego zaopatrzenia ortopedycznego. n


aparatura i wyroby medyczne

Rynek medyczny w Polsce

Raport

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne według rodzajów

kod

nazwa

1

9110

Protezy kończyn dolnych

2

9111

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy

3

9112

liczba 0

0,00

311

127,22

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

4 744

5 070,38

4 409

7 938,22

4

9113

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

5

9114

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

6

9115

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych

7

9120

Protezy kończyn górnych

8

9121

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

9

9130

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

10

9131

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

11

9140

204

365,17

72 230

1 707,11

808

873,25

2 512

53,14

41 931

22 246,24

285

84,58

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

13 544

5 433,38

12

9150

Ortezy kończyny dolnej

73 654

18 029,90

13

9160

Ortezy kończyny górnej

36 810

8 180,62

14

9170

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

97 909

32 246,08

15

9180

Ortezy tułowia i szyi

19 987

2 800,73

16

9191

Obuwie ortopedyczne

34 897

4 110,11

17

9192

Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania

41 001

714,99

18

9193

Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania

32 510

5 435,53

19

9194

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

43 955

41 688,59

20

9195

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

3 849

8 960,92

liczba

wartość wydanych środków/przedmiotów ogółem (w tys. zł)

344 581

2 789,70

2 653

858,12

Źródło: Polmed na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia

Lp.

wartość wydanych środków/przedmiotów ogółem (w tys.)

Lp.

kod

nazwa

1

9221

Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka

2

9222

Soczewki kontaktowe lecznicze

3

9223

Obturatory dla dzieci

4

9224

Pomoce optyczne dla niedowidzących

5

9225

Proteza oka wykonana indywidualnie

1 676

1 072,80

6

9231

Aparat(y) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu

85 587

54 506,98

79 618

4 114,73

7

9232

Wkładka uszna wykonana indywidualnie

8

9233

Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)

9

9234

Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych

10

9241

Cewniki urologiczne, cewniki do odsysania górnych dróg oddechowych

11

9242

Pas do zbiornika na kał, worki wymienne do pasa

12

9243

Worki samoprzylepne jednorazowego użycia lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.)

13

9244

Pieluchy anatomiczne

14

9245

Pieluchomajtki

15

9246

Worki do zbiórki moczu lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące)

16

9251

Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem

17

9252

Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)

18

9253

Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

58

0,58

8 323

6 549,58

271

738,04

653 881

26 461,15

6 321 291

8 253,29

20

0,60

12 287 838

141 157,03

6 016 342

8 723,24

121 098 269

165 093,77

475 048

3 054,46

3 735

373,38

334

400,80

3 138

4 616,01

19

9254

Inhalator dyszowy, nebulizator, sprężarka powietrza

862

209,80

20

9291

Proteza piersi

35 183

8 791,42 6 714,84

21

9292

Peruki z włosów sztucznych lub naturalnych

26 491

22

9293

Pas przepuklinowy, pas brzuszny

11 180

936,05

23

9294

Poduszka przeciwodleżynowa, materac przeciwodleżynowy

42 033

13 867,42

2012 lipiec

19

Źródło: Polmed na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia

Zaopatrzenie w środki pomocnicze według rodzajów


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Podstawowe informacje o Dyrektywie Medycznej

W Polsce podstawowym aktem prawnym narodowym regulującym branżę wyrobów medycznych jest Ustawa o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010 roku. Ustawa została opracowana na podstawie wymagań i treści europejskich dyrektyw medycznych, takich jak Dyrektywa Medyczna 93/42, Dyrektywa in-vitro 91/78/WE. Oto najważniejsze wymagania Dyrektywy Medycznej 93/42/WE, analogiczne do wymagań naszej ustawy i opisane w kolejności według najważniejszych punktów MDD (Medical Device Directive). Michał Kościan, Mikomed

W

szystkie wyroby medyczne, które planowane są przez ich wytwórców do wprowadzenia na rynek Unii Europejskiej muszą spełniać wymagania jednej z medycznych dyrektywy – Dyrektywa o wyrobach Medycznych (MDD) 93/42/WE [patrz MDD art. 2], Dyrektywa In-vitro 91/78/WE, Dyrektywa dla aktywnych implantowanych wyrobów medycznych 90/385/WE. Z tych trzech Dyrektyw najszerszy obszar rynku wyrobów medycznych reguluje Dyrektywa Medyczna. Aby udowodnić, że wyrób medyczny spełnia wymagania Dyrektywy Medycznej, wytwórca musi przeanalizować załącznik I do Dyrektywy zawierający wymagania zasadnicze Dyrektywy, gdzie są opisane wszystkie najważniejsze wymagania istotne dla wy­robów medycznych. Wymaganiem dla wytwórcy jest, aby przeczytać takie wymagania oraz wybrać, które z nich są ważne dla jego wyrobu medycznego (Dyrektywa Medyczna reguluje szeroki zakres rynku wyrobów medycznych, więc dla części z nich niektóre wymagania mogą być niestosowalne – jak np. wymagania dla wyrobów z funkcją pomiarową, emitujące promieniowanie). W odniesieniu do wybranych wymagań należy znaleźć dowody potwierdzające, że wymogi zostały spełnione dla danego wyrobu medycznego.

Dowody i normy stanowiące o spełnieniu wymogów

Takim dowodem może być instrukcja obsługi, analiza ryzyka, certyfikaty dla zastosowanego materiału, certyfikat na wyrób wystawiony przez akredytowane laboratorium itp. [patrz MDD art. 3]. Dowodem, że wyrób medyczny spełnia wymagania Dyrektywy Medycznej jest umieszczenie na urządzeniu oznakowa20

lipiec 2012

nia CE, które umożliwia jego swobodną dystrybucję na terenie całej UE [patrz MDD art. 4.1]. Wymagania opisane w załączniku I są bardzo ogólne, bardziej szczegółowe informacje na temat wymagań technicznych dla wyrobu medycznego można znaleźć w normach zharmonizowanych z Dyrektywą Medyczną. Wykaz tych norm można znaleźć na stronach internetowych Komisji Europejskiej . Wytwórca powinien przeanalizować taki wykaz norm zharmonizowanych i wybrać, które z nich mogą być istotne dla jego wyrobu medycznego i dla wybranych norm znaleźć dowody, że wyrób spełnia ich wymagania. Istnieją pewne ogólne normy zharmonizowane, które są ważne dla wszystkich wyrobów medycznych, przykładowo instrukcja użytkowania (EN ISO 1041), analiza ryzyka (EN ISO 14971), etykietowanie (EN ISO 980), biokompatybilność (EN ISO 10993). Ale większość z nich opisuje określoną grupę wyrobów medycznych (jak wymagania dla aktywnych, elektrycznych wyrobów medycznych, łóżek szpitalnych, instalacji gazów medycznych itp.) lub procesów, takich jak sterylizacja, czy wymagania dla opakowań [patrz MDD art. 5].

Klasy wyrobów medycznych i ocena zgodności

Wszystkie wyroby medyczne są podzielone na trzy główne klasy: I, IIa IIb i III. Główną wskazówką dla klasyfikacji jest zagrożenie jakie może wyrób spowodować dla jego użytkownika lub strony trzeciej. W klasie I mieszczą się urządzenia, które nie mogą powodować istotnego zagrożenia dla użytkownika. Z kolei klasa III jest dla wyrobów powodujących potencjalnie największe zagrożenia. Klasyfikacji dokonuje się na podstawie zasad opisanych w załączniku IX MDD [patrz MDD art. 9].

Dla każdej klasy wyrobów medycznych jest przygotowany inny sposób oceny zgodności urządzenia z wymaganiami MDD [patrz MDD art. 11]. W tym punkcie MDD jest opisane, jakie dokumenty powinny być przygotowane dla wyrobu medycznego, aby pokazać, że wymagania MDD są spełnione, oraz jak wytwórca wyrobu medycznego powinien być zorganizowany. Cały ten proces może zostać zainicjowany przez upoważnionego przedstawiciela oraz poprowadzony razem z producentem [patrz MDD art. 11 pkt 8]. Podstawowa zawartość Dokumentacji Technicznej jest opisana w punkcie 3 załącznika VII do MDD. Zawiera on: 1. ogólny opis produktu i procesu produkcji – bardzo ogólne informacje na temat produktu, z czego jest wykonany i jak jest produkowany, 2. analizę norm zharmonizowanych z MDD , czyli wybór tych, które są dla wyrobu istotne, 3. analizę ryzyka przygotowaną zgodnie z wymaganiami normy EN ISO 14971 – należy tutaj przeanalizować wszystkie problemy, które mogą zagrażać użytkownikowi i udowodnić, że podjęliśmy takie działania, które nie pozwolą, że taki problem naprawdę wystąpi, 4. opis w jaki sposób odbywa się proces kontroli jakości i zapewnienia odpowiedniej jakości produktu w procesie produkcji, 5. kliniczną ocenę na podstawie wymagań zawartych w załączniku X MDD, 6. przygotowanie instrukcji obsługi i etykietowania produktów, jak jest to opisane w części 13 załącznika I do MDD oraz w normie ISO 1041 i EN ISO 980, 7. analizę wymagań zasadniczych Dyrektywy MDD, 8. deklarację zgodności urządzenia.

Uzupełniona dokumentacja

Dla wyrobów medycznych klasy wyższej niż I taka zawartość doku-

Michał Kościan, Mikomed Większość norm opisuje określoną grupę wyrobów medycznych (jak wymagania dla aktywnych, elektrycznych wyrobów medycznych, łóżek szpitalnych, instalacji gazów medycznych itp.) lub procesów, takich jak sterylizacja, czy wymagania dla opakowań. mentacji musi zostać uzupełniona o inne dokumenty wynikające z wymagań dla wyrobu postawionych w Dyrektywie lub normach zharmonizowanych. Dla wyrobów medycznych klasy Im, Is, IIa, IIb, III ocena zgodności musi być dokonana z udziałem niezależnej Jednostki Notyfikowanej, która zaświadcza, że wszystkie dowody, dokumenty przygotowane przez wytwórcę potwierdzają, że ​​w yrób medyczny spełnia wymagania MDD [patrz MDD art. 11 pkt 9]. Po dokonaniu oceny zgodności wyrobu medycznego z wynikiem pozytywnym, urządzenie musi zostać oznakowane znakiem CE [patrz MDD art. 17]. Wzór znaku CE można znaleźć w załączniku XII do MDD. Wszystkie wyroby medyczne przed ich wprowadzeniem do obrotu na terenie UE trzeba zgłosić do właściwej Jednostki Kompetentnej w wybranym kraju UE [patrz MDD art. 14 pkt 1]. Jeśli wytwórca posiada swoją siedzibę poza UE powinien wyznaczyć swojego Autoryzowanego Przedstawiciela, który będzie go reprezentował na terytorium UE, dokona rejestracji urządzenia w UE i będzie w kontakcie z właściwym organem w UE w przypadku jakichkolwiek problemów z urządzeniem [patrz MDD art. 14 pkt 2]. Po przejściu takiej ścieżki działania wyrób może być wprowadzony do obrotu na terenie UE. n


Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

F&S: diagnostyka obrazowa wzrośnie

Frost & Sullivan szacuje, że między 2012 a 2015 rokiem rynek diagnostyki obrazowej wzrośnie o 8 procent. W 2011 roku miał wartość 200 mln dolarów. Analiza obejmuje segmenty RTG, USG, rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej, PET/SPECT, mammografii oraz systemów PACS. Dominika Grzywińska, analityk

J

ednym z największych spośród analizowanych segmentów jest segment ultrasonografii. Dynamika rozwoju tego segmentu wynika z kilku czynników. Przede wszystkim, USG staje się podstawowym narzędziem w pracy lekarza, co zwiększa zapotrzebowanie na tego typu urządzenia. Równocześnie poszerzeniu ulegają obszary zastosowań

USG- poza tradycyjnymi, takimi, jak radiologia czy ginekologia i położnictwo, USG coraz częściej znajduje zastosowanie w takich obszarach, jak chirurgia, anestezjologia czy endoskopia. Dynamiczny rozwój prywatnej ochrony zdrowia w Polsce, wspierany przez dostępność środków unijnych dodatkowo zwiększa dynamikę rozwoju rynku. Rosnące zainteresowanie USG 3D i 4D jest kolejnym istotnym czynnikiem przyczy-

niającym się do dynamicznego rozwoju rynku ultrasonografii w Polsce. Zdaniem Frost & Sullivan do głównych czynników wzrostu rynku diagnostyki obrazowej należą : wzrost znaczenia prewencji w opiece zdrowotnej, dynamiczny rozwój prywatnej służby zdrowia, niewystarczająca ilość urządzeń w segmentach takich jak PET/SPECT, tomografia komputerowa, czy rezonans magnetyczny, dostępność środków finansowych, zarówno w ramach programów rządowych, jak i środków unijnych. Frost & Sullivan, globalna firma doradcza, świadczy usługi Partnerstwa na Rzecz Rozwoju Przedsiębiorstw, współpracując z klientami w celu osiągnięcia ich najlepszej pozycji rynkowej pod względem rozwoju, innowacyjności oraz zarządzania. Program firmy – Growth Partnership Service – dostarcza dokładnych badań rynkowych i modeli najlepszych praktyk, aby wspomóc generowanie, ewaluację i wdrożenie skutecznych strategii rozwoju. Frost & Sullivan ma doświadczenie we współpracy z firmami z listy Global 1000, przedsiębiorstwa-

Raport

Dominika Grzywińska, analityk USG coraz częściej znajduje zastosowanie w chirurgii, anestezjologii czy endoskopii.

mi rozwijającymi się oraz społecznościami inwestorskimi. Posiada ponad 40 biur działających na 6 kontynentach. r e k l a m a

2012 lipiec

21


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Dużego sprzętu do diagnostyki obrazowej jest w Polsce coraz więcej

Ogólny obraz rynku specjalistycznego sprzętu obrazowania medycznego jest nieco mniej optymistyczny niż kilkanaście miesięcy temu. Po bardzo dobrym dla naszej branży roku 2010, w 2011 roku roku dało się zaobserwować wyhamowanie tempa rozwoju rynku. Porównując wartość najważniejszych segmentów rynkowych w I kwartale 2012 roku z analogicznym okresem roku 2011, można zauważyć spadki od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu procent. Uwaga ta dotyczy m.in. rynku tomografów komputerowych, rezonansów magnetycznych czy sprzętu USG. Mariusz Jabłoński

N

a spowolnienie rozwoju rynku obrazowania medycznego w Polsce złożyło się kilka przyczyn. Jedną z ważniejszych barier blokujących jego rozwój jest oczywiście kwestia finansowania badań przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Przykładem może być sytuacja na rynku tomografów komputerowych. Jak wynika z danych OECD za rok 2010, średnia liczba tomografów komputerowych na milion mieszkańców w Polsce nadal jest znacznie niższa od europejskich standardów. W krajach europejskich na milion mieszkańców przypada średnio 20 pracowni tomografii komputerowej. Tymczasem w Polsce wskaźnik ten wynosi jedynie nieco ponad 12. W tej

22

lipiec 2012

klasyfikacji z całą pewnością nie mamy szans by szybko stać się „drugą Japonią”, ponieważ te kraj osiągnął rekordowo wysoki poziom 100 tomografów na milion mieszkańców. Mimo dystansu, jaki dzieli nas od reszty świata, trzeba podkreślić, że w ostatnich latach w Polsce miał miejsce ogromy skok, jeśli chodzi o ilość oraz jakość tomografów zakupionych przez szpitale. Warto zwrócić uwagę, że większość sprzętu używanego w polskich placówkach służby zdrowia to tomografy nowe, które mają pięć lub mniej lat. Nowoczesny sprzęt zapewnia dobrą jakość obrazowania oraz mniejszą ekspozycję pacjentów na promieniowanie podczas badań. Wydawać by się zatem mogło, że jesteśmy na najlepszej drodze, by zapewnić większy komfort pacjentom.

Niestety, w przypadku pracowni tomograficznych skromne możliwości budżetowe ograniczają wielu placówkom liczbę badań, które mogłyby być wykonywane codziennie – w praktyce jest ich kilka zamiast możliwych kilkunastu. Mimo wyhamowania tempa rozwoju rynku tomografów komputerowych, wierzymy w dalszy jego rozwój, podobnie, jak pozostałych segmentów. Nasz optymizm wynika również z zeszłorocznego wzrostu udziałów rynkowych, jaki zanotował Philips Healthcare. W długoterminowej perspektywie, polski rynek sprzętu do obrazowania medycznego będzie z pewnością rósł, niwelując różnicę, jakie dzielą nas z innymi krajami europejskimi. Wierzę, że w osiągnięciu tego celu pomogą nam innowacyjne tech-

Mariusz Jabłoński – dyrektor generalny Philips Healthcare w Polsce Mimo dystansu, jaki dzieli nas od reszty świata, trzeba podkreślić, że w ostatnich latach w Polsce miał miejsce ogromy skok, jeśli chodzi o ilość oraz jakość tomografów zakupionych przez szpitale. nologie i rozwiązania, które Philips Healthcare posiada w swojej ofercie. Przykładem innowacji w dziedzinie tomografii komputerowej może być czwarta generacja technologii iDose, która łączy w sobie wszystkie elementy, na których zależy radiologom, a więc uzyskiwanie obrazów najwyższej jakości, szybkość rekonstrukcji oraz ograniczenie dawki promieniowania dla pacjenta. Proponowane przez Philips informatyczne rozwiązanie IntelliSpace Portal pozwala z kolei na analizę, interpretację i prezentację danych, na podstawie których podejmowane są decyzje kliniczne na każdym etapie leczenia pacjenta. Philips Ingenia to pierwszy na świecie szerokopasmowy rezonans magnetyczny, który przenosi cyfryzację sygnału rezonansu magnetycznego na zupełnie nowy poziom. Głęboko wierzę, że polska służba zdrowia potrzebuje tego rodzaju innowacyjnych rozwiązań, które będą miały ogromny wpływ na poprawę jakości pracy lekarzy, a przede wszystkim – opieki nad pacjentami. n


aparatura i wyroby medyczne

Rynek medyczny w Polsce

2012 lipiec

Raport

23


Raport Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Innowacyjne technologie medyczne nie dla polskiego pacjenta

Przemysł technologii medycznych jest jedną z najbardziej innowacyjnych branż na świecie i obejmuje ponad 500 tys. produktów stosowanych w diagnostyce, prewencji i leczeniu chorób oraz niepełnosprawności. Postęp techniczny i innowacyjność przynosi natychmiastowe korzyści pacjentom – każda kolejna generacja wyrobów jest mniej inwazyjna, ma lepsze wyniki kliniczne, przyczynia się do skrócenia czasu rekonwalescencji. Anna Janczewska-Radwan

Ś

rednio po 18 miesiącach dany produkt medyczny zastępuje się jego ulepszoną wersją. Niestety, nie oznacza to, że polscy pacjenci mogą korzystać z tych osiągnięć i cieszyć się z leczenia na możliwie najlepszym i najnowocześniejszym poziomie. Aby dana procedura w zakresie technologii nielekowych mogła być powszechnie dostępna dla pacjenta tj. finansowana z państwowych funduszy, musi znaleźć się w wykazie świadczeń finansowanych ze środków publicznych. I tutaj pojawia się problem, bowiem prawo nie określa maksymalnego czasu na wydanie takiej decyzji. Tak więc polski pacjent, aby skorzystać z istniejących na rynku rozwiązań, musi czekać. Praktyka pokazuje, że często czeka tak długo, że innowacyj24

lipiec 2012

ne wyroby przestają być innowacyjne. Na świecie są już bowiem zastępowane przez kolejne generacje wyrobów. Obowiązujące dziś prawo utrudnia Polakom korzystanie z najnowocześniejszych osiągnięć medycyny, a należy pamiętać, że nowoczesne technologie medyczne niosą ze sobą wiele wymiernych korzyści: skracają czas hospitalizacji, zmniejszają liczby powikłań i ilość zużywanych leków, pozwalają na zdecydowanie

bezpośrednio przekładają się na wymierne oszczędności dla całego systemu ochrony zdrowia. Eksperci z Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych Polmed apelują tym samym o ustawowe określenie czasu rozpatrywania przez AOTM wniosków o objęcie refundacją nowoczesnych procedur medycznych przeprowadzanych z użyciem nowoczesnych technologii medycznych.

Anna Janczewska-Radwan, prezes Izby POLMED Potrzebne ustawowe określenie czasu rozpatrywania przez AOTM wniosków o objęcie refundacją nowoczesnych procedur medycznych przeprowadzanych z użyciem nowoczesnych technologii medycznych. szybszy powrót do zdrowia, przynoszą natychmiastową poprawę jakości życia chorego. Te czynniki natomiast

W opinii ekspertów OIGWM POLMED, optymalnym rozwiązaniem obecnej sytuacji byłaby więc noweli-

zacja Ustawy z o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z zapisanym 180 dniowym terminem przekazania przez Agencję Oceny Technologii Medycznych rekomendacji Ministrowi Zdrowia. n


Rynek medyczny w Polsce

aparatura i wyroby medyczne

Raport

Sprzęt medyczny wciąż niedofinansowany

prof. Jerzy Walecki, konsultant krajowy w dziedzinie diagnostyki obrazowej

N

adal większość aparatów do diagnostyki obrazowej znajduje się w rękach podmiotów publicznych, jednakże oceniając dynamikę nowych instalacji głównie TK, MR, PET ale także mniejszego sprzętu jak USG, czy aparaty stomatologiczne, sektor niepubliczny ma przewagę. Liczba aparatów USG w zakładach niepublicznych jest w praktyce niemożliwa do oszacowania, ponieważ kilka specjalności korzysta na co dzień z badań USG. Są to ginekolodzy, urolodzy, gastrolodzy, kardiolodzy (echo serca). Rozwój rynku prywatnego wynika z zapotrzebowania na diagnostykę obrazową. Aparat USG stał się niezbędnym narzędziem, bez którego podobnie jak bez stetoskopu nie można postawić rozpoznania. Jednak aparaty charakteryzujące się większym zaawansowaniem technologicznym oraz lepiej oprogramowane są częściej instalowane w ośrodkach klinicznych. Przykład takiego stanu rzeczy może stanowić rynek warszawski ultrasonografii. Liczba instalacji prywatnych jest znacząco większa w placówkach prywatnych, przy czym, tak jak wspomniałem wcześniej, najlepiej wyposażone aparaty posiadające na przykład opcje elastografii, obrazowania harmonicznego, oceny ilościowej, z możliwością współpracy z dedykowanymi sondami biopsyjnymi znajdują się w szpitalach i ośrodkach akademickich. Olbrzymi rynek stanowi diagnostyka echokardiograficzna – tu każdy praktycznie ośrodek kardiologii nieinwazyjnej, inwazyjnej i kardiochirurgii posiada aparat USG.

W ostatnich pięciu latach, a wynika to z opracowań Konsultantów Wojewódzkich i raportów Konsultanta Krajowego do spraw Radiologii zapotrzebowanie na sprzęt do diagnostyki MR i TK rośnie bardzo szybko. Zarówno Ministerstwo Zdrowia jak i organy samorządowe odpowiednio reagują na potrzeby sprzętowe. Ważną pozycją w zdobywaniu funduszy są programy unijne. Jako przykład angażowania się MZ w zakup aparatury chciałbym przypomnieć, że w ramach programu wczesnego wykrywania chorób nowotworowych resort uruchomił zakup dużej liczby aparatów MR i TK dla jednostek onkologicznych. Obie metody, TK i MR pozostają ze sobą w relacji jako techniki komplementarne. W każdym szpitalu powinien zostać zainstalowany aparat TK, zaś szpitale wieloprofilowe powinny zyskać także możliwość wykonywania badań MR . Na takich oddziałach jak neurologia, neurochirurgia bez rezonansu magnetycznego trudno postawić ostateczne rozpoznanie schorzenia. Jednocześnie coraz więcej dyscyplin klinicznych potrzebuje tej metody diagnostycznej. Wskaźnik nasycenia aparatami MR w Polsce wynosi średnio ok. 8 na populację jednego miliona mieszkańców, czyli plasujemy się w środku na tle innych krajów europejskich. Nasycenie jest jednak zróżnicowane i tak w województwach wschodnich wynosi: podlaskie 7/1 mln mieszkańców, lubelskie 6/1 mln, natomiast dolnośląskie i mazowieckie około 10/1 mln. W przybliżeniu 10 procent systemów MR należy do niepublicznych ZOZ. W części zazwyczaj są to systemy nisko teslowe, zaledwie kilka to dość wyeksploatowane systemy średnio lub wysokoteslowe. Te nowoczesne i dobrze wyposażone w oprogramowanie systemy MR należą głównie do ośrodków akademickich i kilku dużych, dobrze zorganizowanych podmiotów niepublicznych. Tomografia komputerowa to metoda obecna na „rynku” klinicznym od kilkudziesięciu lat. Wysycenie aparatami jest blisko 2 razy większe w przeliczeniu na populację jednego miliona osób niż w przypadku rezonansu magnetycznego. n

prof. Leszek Królicki konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej

B

adanie gamma-kamerą stanowi jedną z najtańszych metod diagnostyki funkcjonalnej. Ministerstwo Zdrowia już zdecydowało o przyznaniu środków na zakup 5 nowych gamma-kamer. Jednak potrzeby są znaczenie większe. Polska ma jedną z najbardziej przestarzałych baz gamma kamer. Na szczęście pojawił się program ministerialny, który w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych w 2012 i 2013 roku finansuje zakup kilku urządzeń. W 2013 roku mają to być urządzenia hybrydowe SPECT/CT. Podobnie jak w PET/CT tomografia komputerowa umożliwia wprowadzenie korekcji zjawiska pochłaniania oraz lokalizacji ognisk zwiększonego gromadzenia radiofarmaceutyku. Przy stosunkowo niewielkiej dawce promieniowania można uzyskać wysoką rozdzielczość obrazów CT. Grubość uzyskiwanych warstw wynosi nawet 0,33 mm (większa precyzja diagnozy). Patrząc z perspektywy wydajności technologiczno-diagnostycznej właściwie cała baza w Polsce powinna zostać wymieniona. Urządzenia nie powinny pracować dłużej niż 10 lat. Po pierwsze przez taki czas producenci są obowiązani do dostarczania części zamiennych, po drugie zużycie urządzenia wpływa na efektywność diagnostyczną. Liczba ośrodków PET wydaje się obecnie wystarczająca. Medycyna nuklearna ma ustalone miejsce w diagnostyce szeregu schorzeń onkologicznych, kardiologicznych, ortopedycznych czy endokrynologicznych. Nowe rozwiązanie, jakim jest SPECT-CT, pozwoli na dalszy rozwój tej metody. n

Tomasz Chodkowski prezes zarządu Medela Polska

W

ydawałoby się, że trudna sytuacja ekonomiczna powinna motywować do szczególnie dokładnego liczenia wydawanych pieniędzy, do długofalowego kalkulowania kosztów. Niestety parametry takie jak: ocena jakości, długość gwarancji, przewidywane koszty serwisowania znikły zupełnie ze specyfikacji technicznych – głównym graczem na rynku stała się cena. Dzięki temu gro sprzętu medycznego, jaki trafi do użytkowników, trzeba będzie stosunkowo szybko wymienić lub serwisować, kreując zupełnie niepotrzebnie koszty w nieodległej przyszłości. Inny aspekt dzisiejszej sytuacji to marnotrawienie publicznych pieniędzy w polskiej służbie zdrowia. Tylko w dziedzinie opieki okołoporodowej, wprowadzając kilka stosunkowo prostych zmian w systemie funkcjonowania i finansowania, można byłoby wykreować oszczędności rzędu miliarda złotych rocznie, jednak póki co kwota ta jest zbyt mała, żeby polscy urzędnicy nad nią się pochylili. Tylko smutny jest fakt, że do takiego marnotrawienia dochodzi w kraju, który powinien liczyć cztery razy każdą wydawaną złotówkę. Reprezentujemy na rynku polskim dwie marki: szwajcarską i niemiecką, które z założenia postawiły na jakość, innowacje, dobro, komfort i bezpieczeństwo pacjenta i użytkownika. Ci klienci, dla których wartości te mają znaczenie, nieustająco dokonują zakupów w naszej firmie. Cieszą się nie tylko z tego, że zakupiony sprzęt działa wtedy kiedy powinien i w sposób jaki był oczekiwany, ale również z tego, że nie spotkają się w bliższej i dalszej przyszłości z roszczeniami pacjentów, bo stworzyli dla nich maksymalnie bezpieczną przestrzeń opieki. n 2012 lipiec

25


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Rynek oznacza zapotrzebowanie na usługi O pojęciu rynku medycznego oraz o decyzjach służących rozwojowi szpitala zgodnie z zapotrzebowaniem populacji na danym terenie oraz o konsolidacji świadczeń mówi Bożena Woźniak, dyrektor III Szpitala Miejskiego im. dr. Karola Jonschera w Łodzi, członka Polskiej Federacji Szpitali. Bożena Woźniak, Dyrektor III Szpitala Miejskiego im. dr. Karola Jonschera w Łodzi warto współpracować, a nie konkurować między jednostkami tego samego właściciela nie na zasadzie eliminowania z rynku.

MEDINFO: Pani Dyrektor, prowadzi Pani połączenie dwóch szpitali zamierzając stworzyć placówkę, która zarówno może funkcjonować na stabilnych podstawach, jak i nie odmawiać chorym świadczeń. Czy to można pogodzić? Bożena Woźniak: W mieście Łodzi funkcjonują cztery szpitale miejskie (na 16 szpitali), z czego trzy szpitale miejskie stanowią dla siebie konkurencję, ponieważ mają te same profile działalności. W każdym z tych szpitali trzeba byłoby zrealizować program wiążący się z dostosowaniem bloków operacyjnych, pracowni diagnostycznych, sal łóżkowych, pracowni technik obrazowych do wymagań (już złagodzonych) określonych Rozporządzeniem Ministra Zdrowia , a takie inwestycje są bardzo kosztowne. Blok operacyjny, centralna sterylizatornia wymaga sporych nakładów a muszą być modernizowane z myślą, że swoje zadania będą pełnić wiele lat i w określonej „technicznymi warunkami” przyszłości. Wszystkie zadania inwestycyjne są realizowane by zapewnić bezpieczeństwo pobytu i realizacji świadczeń pacjentom coraz bardziej wymagającym w warunkach o coraz wyższych standardach. Powstało więc pytanie, co warto zrobić i czy warto. MEDINFO: Blok operacyjny wybudujecie Państwo. BW: Tak, ponieważ wszyscy doszliśmy do wniosku, że warto współpracować, a nie konkurować między 26

lipiec 2012

jednostkami tego samego właściciela na zasadzie eliminowania z rynku. My zdecydowaliśmy się na współpracę, ponieważ wszyscy powołani jesteśmy do zabezpieczenia opieki zdrowotnej dla mieszkańców miasta Łodzi. Szpitale są w różnej kondycji finansowej. Kondycję finansową należy uzdrowić w dwóch jednostkach o tym samym profilu. Nas wspiera samorząd, ale także dlatego, że radzimy sobie samodzielnie. Co roku z własnych środków inwestujemy 5–6 milionów złotych. Z samorządu otrzymaliśmy około 23 mln zł w ciągu 6 lat. Pozyskaliśmy również środki unijne i środki z funduszy polskich (NFOŚ i WFOŚ, PFRON i Min. Zdrowia). Dlatego mamy już potrzebny sprzęt i wyposażenie, odnowiliśmy całą aparaturę medyczną. Staliśmy się szpitalem wiodącym z perspektywą rozwoju, otrzymywaliśmy stabilne kontrakty z Narodowego Funduszu Zdrowia. Trzy szpitale wykonujące to samo nie obniżą kosztów odrębnie szczególnie kosztów funkcjonowania bloków, sterylizacji, diagnostyki tak by każdy się zbilansował przy kontraktach za niskich, nie zabezpieczających potrzeb, niewspółmiernych do ponoszonych kosztów stałych. Bloki, sprzęt i aparatura diagnostyczna powinny być maksymalnie wykorzystywane. Szpital Jonschera jest w stanie to zrobić bo ma atuty po swojej stronie. Możemy więc pozostać na rynku wszyscy (trzy Szpitale) zabezpieczając pacjentom dobry poziom usług medycznych. Kumulując kontrakty o podobnym zakresie świadczeń dajemy silne podstawy do funkcjonowania, bo eliminujemy koszty niewykorzystanych zasobów (czasu pracy, sprzętu, aparatury, umiejętności, wiedzy). Tworzymy na bazie zwolnionych powierzchni nowe zakresy świadczeń, które mogą przynieść dodatkowe przychody i zagospodarować zwolnione zasoby rzeczowe i ludzkie.

MEDINFO: Tworzą Państwo Centrum zabiegowe na bazie Szpitala Jonschera oraz Centrum leczenia zachowawczego na bazie przejmowanego Szpitala Jordana. BW: Blok operacyjny do 2014 roku spełniający wszystkie standardy sanitarne, wymagania co do powierzchni sal operacyjnych, wprowadzenia nowoczesnych rozwiązań wybudujemy z udziałem kredytu. Normy sanitarne nie są tak straszne, chociaż często zastanawiamy się nad niespójnymi przepisami w tym zakresie i zasadnością wielu rozwiązań. W naszym Szpitalu ważną kwestią jest powierzchnia bloku. Obecna jest za mała. Żeby spełnić normy musielibyśmy zając powierzchnię oddziałów łóżkowych a więc zmniejszyć liczbę łóżek, a przy nowej inwestycji uda nam się odtworzyć na starej powierzchni bloku oddział leczenia chorób wewnętrznych i zagospodarować oddziały łóżkowe w bardziej racjonalny sposób. W Centrum świadczeń o charakterze zachowawczym jakie powstanie w obecnym Szpitalu Jordana liczymy na zakontraktowanie świadczeń w NFZ, dla starzejącego się społeczeństwa Miasta Łodzi. Takie są bardzo potrzebne ze względu na ro-

snący udział chorób paliatywnych oraz problemu z dostępnością świadczeń w zakresie geriatrii. MEDINFO: Co oznacza dla Pani pojęcie rynku medycznego? BW: Rynek medyczny to między innymi usługi i potrzeby ludzi. Rynek można określać również z perspektywy chorego – z perspektywy tego z jakiego rodzaju pacjentem mamy do czynienia, na zasadzie jego indywidualnej potrzeby. My leczymy tych chorych, którzy przynależą do środowiska łódzkiego, leczymy te schorzenia, które najpowszechniej im dolegają. Tak stworzyliśmy szpital, który leczy i usprawnia. Takim kompleksowym podejściem charakteryzuje się na przykład oddział udarowy i rehabilitacji neurologicznej, ortopedyczny z rehabilitacją. Staramy się obejmować każdy aspekt procesu leczenia: począwszy od diagnostyki kończąc na przywróceniu sprawności pacjenta. Odpowiadamy na potrzeby. Ludzie w podeszłym wieku borykają się z problemami z niego wynikającymi, również z dolegliwościami okulistycznymi i innymi nie koniecznie leczonymi podczas pobytu w Szpitalu. Dlatego my obok oddziałów szpitalnych tworzymy poradnie, aby w nich możliwe było bieżące uzyskiwanie świadczeń i rozwiązywanie problemów zdrowotnych, które nie wymagają hospitalizacji. Nie chcemy realizować tylko najlepiej wycenionych procedur. Dlatego szukamy dla siebie miejsca

Szpital Jonschera ma równowagę finansową, generuje dodatni cash flow oraz posiada potencjalną zdolność do prowadzenia procesu inwestycyjnego. Kalkulacje nasze uwzględniają przyrost przychodów o 4–5 mln zł po 2014 roku, stabilizację wyniku finansowego i angażowanie 4–5 mln środków własnych Szpitala przy wsparciu, kwotą po 2 mln zł przez okres 4 lat, przez Organ Założycielski na realizację inwestycji. Na potrzeby prognozy przyjęto założenia, że wzrosty pewnych grup kosztowych zostaną pokryte, zrównoważone przez oszczędności w innych, które wyzwoli proces połączenia obu Szpitali. Sumaryczne nakłady planowane wraz z dostosowaniem dotychczasowych powierzchni, wyniosą ok. 50 mln zł. Kredyt w wysokości 25 mln zł spłacany byłby od 2016 roku przez 11 lat a dodatkowo, po okresie realizacji inwestycji przyjęto, że niezbędne będzie odtwarzanie wyposażenia Szpitala, stąd korzystanie z amortyzacji jako źródła jego finansowania. Dlatego też przewidujemy taki długi okres spłaty kredytu (bezpieczny dla pokrycia wszystkich kosztów). Dostosowanie obu budynków, III i IV szpitala, nastąpi do 2016 roku w formule zaprojektuj i wybuduj.


Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

MEDINFO: To jednak trudne, aby wpisać w to wskaźniki finansowe. BW: Wszystkie dążenia są nakierowane ku temu, aby szpital się bilansował. Wiemy, że osiągniecie takiego stanu rzeczy nie przychodzi łatwo, tym bardziej, że zaciągamy kredyt na 15 lat i uważamy, że potrzebujemy nowych kontraktów. Zakładamy jednak, że około 10 procent przychodów pozyskamy właśnie z nowego finansowania. Te dodatkowe przychody przeznaczymy na lepsze wynagrodzenia, na lepszej jakości usługi, na bezpieczniejszy sprzęt na przykład jednorazowy. Staramy się o certyfikat jakości nadawany przez CMJ, posiadamy już certyfikat ISO, tytuł bezpiecznego szpitala oraz szpitala bez bólu. Ale to nie oznacza, że nie musimy dalej się doskonalić. A na to potrzebne są środki. Podnoszenie jakości usług kosztuje. MEDINFO: Co najbardziej podraża koszty funkcjonowania? BW: Na przykład sprzęt jednorazowy. Szacujemy wzrost jego wykorzystania o 8–9 procent rocznie, a to wymaga przyrostu budżetu w tej skali w ciągu roku. Ale za to chory zyskuje pewność, że wszelkie interwencje odbywają się z użyciem sprzętu sterylnego, są wolne od ryzyka zakażeń, które zresztą skrupulatnie monitorujemy. Dokładnie znamy punkty newralgiczne i staramy się ryzyko minimalizować. Efektem tego też są znaczące koszty. Koszty podraża także kształcenie kadry, ale przecież jest to konieczne. Nie na wszystko nas stać, ale wytyczamy kierunki i ustalamy priorytety. Co roku przeznaczamy określoną pulę środków na szkolenia, wykorzystujemy również szkolenia wewnętrzne. To się opłaca. Potwierdzenie uzyskujemy poprzez liczne podziękowania za opiekę świadczoną przez nasze pielęgniarki i lekarzy, techników medycznych, rehabilitantów i inne osoby sprawujące opiekę przy pacjencie oraz potwierdzają to pozyskane kontrakty z NFZ, po tym jak spełniliśmy żądane wymagania. Istotny przyrost wydatków powodują koszty ubezpieczeń i wypłacane odszkodowania, które są elementem działalności medycznej. Rosną koszty leków, krwi, odczynników. Zmieniają się przepisy stawiając coraz to nowe wymagania bez kalkulacji środków

Żródło: Związek Powiatów Polskich

by realizować świadczenia, w których jesteśmy dobrzy i dla określonej grupy społecznej.

na ich sfinansowanie. Wydłuża się czas podejmowanych decyzji, a to też kosztuje. MEDINFO: Jak pozostać konkurencyjnym? BW: Trzeba dbać o pacjenta, świadczyć usługi na dobrym, bezpiecznym poziomie ponadto dbać o pracowników i analizować zachowania innych na rynku usług medycznych i szybko reagować. Analizujemy jakie placówki powstają w terenie, zasięgamy informacji, śledzimy zmiany w przepisach, prognozy, zapoznajemy się z opiniami innych, żeby w porę reagować. Tu nawet nie chodzi tylko o konkurencyjność, ale znalezienie niszy dla siebie lub wypracowanie pozycji, w której można się realizować nie ograniczając działalności lecz wykorzystując swoje możliwości i rozwijając się. Analizujemy sytuację demograficzną i wiemy, że społeczeństwo Łodzi zgłosi zapotrzebowanie na udzielane przez nas świadczenia, a i zapowiedzi analityków i płatników świadczeń również na to wskazują. MEDINFO: A co jest problemem u Pani w szpitalu? BW: Doskwiera nam brak systemu informatycznego, który odpowiadałby naszym potrzebom, który pomógłby ewidencjonować i monitorować zdarzenia medyczne i operacje gospodarcze, które odbywają się w szpitalu. Stan dzisiejszy nie zadawala. Pomostowe rozwiązania są niewystarczające. Wprowadzane moduły nie satysfakcjonują. Brak nam rozliczeń kosztów z przypisaniem do chorego. Analizujemy procedury i przygotowujemy sprawozdania, ale jeszcze nie wiemy dokładnie ile kosztowało leczenie, czy zabieg Pani/Pana X czy Y. Dysponujemy danymi

uśrednionymi. A wiedza o kosztach każdego przypadku jest niezbędna. Potrzebna jest by wystawić fakturę aby pokazać jaką metodę wybrać, gdzie szukać oszczędności, dlaczego leczenie Pana X było droższe niż tego samego przypadku u Pana Y. Klucz stanowi tu więc sposób i metoda ewidencji danych i raportowania. Ponadto musimy mieć dokumentację elektroniczną do 2014 roku. MEDINFO: A koszty? Szpitale wskazują, że rosną nieproporcjonalnie dynamicznie w relacji do uzyskiwanego finansowania. BW: Od trzech lat nasz kontrakt wartościowo jest na niezmienionym poziomie. Wzrosła cena za punkt wykonanych świadczeń o 1 zł ale obniżeniu uległa ilość zakontraktowanych punktów co oznacza przyjęcie mniejszej liczby pacjentów. Od lat mamy tzw. nadwykonania. One są wpisane w ryzyko działania, ale wzrost kosztów z tego tytułu powinien być w jakiś sposób choć częściowo sfinansowany. Tymczasem rośnie inflacja (rosną ceny leków sprzętu, aparatury, odczynników, usług, płaca minimalna), a ponadto wzrost kosztów i wydatków jest związany ze wzrostem podatku VAT, który stanowi koszt szpitala. Wzrosły koszty ubezpieczeń i odszkodowań. Należy już położyć nacisk na analizę ryzyka i zdarzeń niepożądanych, które należy rozpoznawać i minimalizować. To również kosztuje. Dlatego budujemy silną komórkę analityczną po stronie przychodów i kosztów, która wskaże co nam się opłaca i w jaki sposób możemy działać. Biorąc pod uwagę to, ze prowadzimy szpitalny oddział ratunkowy, przyjmujemy pacjentów w stanach zagrożenia zdrowia i życia, wykonujemy mało planowych przyjęć i w większości leczymy

Raport

chorych bardzo zaniedbanych. Nie możemy wybrać chorego i powiedzieć, że jednego leczymy, a innego nie, dlatego dążymy do skracania pobytu i rozwijamy te dziedziny, które mogą przynieść przychody. Nie likwidujemy działalności nie bilansujących się, ale często kosztem innych wspieramy takie i mimo wszystko je utrzymujemy nie przekraczając jednak granicy ustalonego przez nas ryzyka. Żadnej działalności nie zamknęliśmy, a przeciwnie uruchomiliśmy nowe poradnie takie jak pulmonologiczną, endokrynologiczną, rozwinęliśmy poradnię kardiologiczną, okulistyczną, neurologiczną, rozszerzamy zakres procedur szpitalnych. W dalszym ciągu planujemy wzmocnienie świadczeń ambulatoryjnych i chcemy pozyskiwać nowe kontrakty. Stawiamy jednak na rozwój tych działalności, które są możliwe, pamiętając, że nie możemy liczyć na stabilizację. Kontrakty są zawierane tylko na 3 lata, a nie możemy świadczyć usług odpłatnie. To zakłóca proces myślenia strategicznego. Stawiamy na racjonalność kosztów pamiętając, że są istotnym elementem, oprócz wartości przyznanego kontraktu, prowadzącym do rozwoju działalności pod względem przyrostu wyniku Szpitala, jak i wartości Firmy, a w tym do poprawy bezpieczeństwa i jakości leczenia pacjentów. Zostaliśmy wyróżnieni w rankingu najcenniejszych firm – wśród handlowych, przemysłowych, usługowych i medycznych – na rynku polskim co świadczy o wartości finansowej naszego Szpitala i jego pozycji. Przyjęta przez szpital strategia działania sprawdziła się. n

Bożena Woźniak Absolwentka Uniwersytetu Łódzkiego, Wydziału Ekonomiczno-Socjologiczny, kierunku cybernetyki ekonomicznej i informatyki. Ukończyła także m.in. Studium Doradców Podatkowych – Instytut Studiów Podatkowych pod kierunkiem M.Modzelewskiego, kurs na członków Rad Nadzorczych Spółek Skarbu Państwa oraz controlling bankowy stopień I, II i III w Gdańskiej Akademii Bankowej. Od 1988 roku pracuje dla ochrony zdrowia. Od marca 2007 roku jest dyrektorem w Szpitalu Miejskim im. Dr H. Jordana w Łodzi. Wcześniej pracowała m.in. jako dyrektor Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych oraz zarządzała szpitalem w Zduńskiej Woli. 2012 lipiec

27


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Spółki przy akceptacji społecznej

Zmiany w formule prawnej funkcjonowania ochrony zdrowia na terenie Wielkopolski zamierzamy przeprowadzać wspólnie ze wszystkimi zainteresowanymi stronami, które w przedstawianych propozycjach dostrzegają wagę aspektów społecznych oraz interes chorych. Leszek Wojtasiak

Z

miany w formule prawnej funkcjonowania ochrony zdrowia na terenie Wielkopolski zamierzamy przeprowadzać wspólnie ze wszystkimi zainteresowanymi stronami, które w przedstawianych propozycjach dostrzegają wagę aspektów społecznych oraz interes chorych. Wybrana przez nas w drodze przetargu firma PricewaterhouseCoopers

PwC przeprowadziła audyt we wszystkich 25 jednostkach podległych samorządowi wojewódzkiemu. Audyt wskazuje miejsca i obszary, w których decyzje podejmowane przez osoby zarządzające podmiotami leczniczymi mogłyby być inne w konkretnej sytuacji oraz drogi dochodzenia do konkurencyjności placówek publicznych, które są finansowane z Narodowego Funduszu Zdrowia szczególnie w sytuacji dynamicznego rozwoju podmiotów prywatnych. Jednak przedstawiona ocena pochodzi od jednej ze stron. Została ona przedstawiona dyrektorom szpitali, którzy mają teraz czas na zgłoszenie zdania odmiennego. Spływają do nas uwagi do ocen zamieszczonych w raporcie. PwC jest natomiast otwarty na ich przyjęcie oraz analizę. Wszyscy zdają sobie sprawę, że nie możemy jednostronnie przyjmować, że autorzy

do końca przewidzieli wszystkie możliwe następstwa i scenariusze, ale na pewno audyt stanowi pewne wskazanie, podstawę definicyjną do podejmowania działań, choć nie jest jedynym możliwym ich wyznacznikiem. PwC jest więc dla nas złotą bramą, która pokazuje nam pewne możliwości i możliwe spojrzenia na ochronę zdrowia, stwarza podstawę do analizy i wyboru jak najbardziej korzystnej drogi dla podmiotów leczniczych, ale także dla chorych jednocześnie bez utraty znaczenia i roli samorządu oraz z wizją przyszłości zachowania konkurencyjności i tym samym finansowania. Zamierzamy przekształcić w spółki kapitałowe 18 podmiotów ochrony zdrowia. Są to placówki mniejsze, o stabilnej sytuacji finansowej. Te placówki wyraziły taką gotowość po rozmowach, które odbyły się zarówno

Leszek Wojtasiak, wicemarszałek, Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego Zamierzamy przekształcić w spółki kapitałowe 18 podmiotów ochrony zdrowia. Są to placówki mniejsze, o stabilnej sytuacji finansowej. 28

lipiec 2012

wśród członków rad społecznych, dyrekcji, jak i związków zawodowych. Te szpitale mogą rozpocząć proces restrukturyzacji , a im wcześniej go rozpoczną tym bardziej na nim skorzystają. Nie chodzi jednak oto, aby większe placówki wchłaniały mniejsze, ponieważ dobre rozwiązania zarządcze można przenosić z mniejszych do większych placówek, ale chodzi o zapewnienie konkurencyjności, której znaczenie wskazują związki zawodowe. Tym bardziej w sytuacji, kiedy NFZ już kontraktuje nowsze rozwiązania medyczne i nie jest powiedziane, że to co uzyskiwało finansowanie 15 lat temu uzyska także obecnie. Pierwszą placówką, która rozpocznie proces przekształcenia jest pogotowie w Koninie. Kolejne trzy podmioty zgłoszą w najbliższym czasie wnioski gotowości ku przekształceniu. Pewne wątpliwości prawne odnośnie zmiany formuły funkcjonowania dotyczą wojewódzkich centrów medycyny pracy, ale tę kwestię na pewno wyjaśnimy. Nie jesteśmy natomiast przekonani co do zasadności połączenia pogotowia w Poznaniu z Wojewódzkim Szpitalem w Poznaniu. Większym placówkom takim jak Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie, Szpital Wojewódzki w Lesznie wydłużymy okres przygotowań, ponieważ jednoznacznie widać, że nie poradzą sobie samodzielnie z bagażem zadłużenia. Mogą bilansować się i nie dopuszczać do generowania nowych długów, ale to nie jest rozwiązanie, aby ogłosić ich upadłość i na tej podstawie budować zupełnie nową strukturę. Takie działanie mogłoby stanowić zagrożenie dla chorych, a oni są głównym adresatem zmian. Chociaż na przykład spośród większych, zatrudniających około tysiąca osób, szpital wojewódzki w Koninie mógłby funkcjonować jako spółka. Dlatego większe szpitale w formule SP ZOZ przeprowadzą restrukturyzację, aby mogły pozyskiwać fundusze poza Narodowym Funduszem Zdrowia i wykonywać więcej usług płatnych oraz aby mogły samodzielnie się modernizować i inwestować w nowy sprzęt, odpowiadać na ofertę rynkową, która stanowi o zapotrzebowaniu na coraz więcej usług specjalistycznych. Na wykonywanie świadczeń poza kontraktem z NFZ jest miejsce, bo już w Polsce wydajemy między 4–6 mld zł z prywatnej kieszeni na świadczenia medyczne. n


Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Potrzebne 2,6 miliarda zł

W nowym horyzoncie finansowym w latach 2014–2020 potrzeby finansowe szpitali w zakresie infrastruktury oraz sprzętu medycznego oraz bazy dydaktycznej mogą wynieść nawet 2,58 mld zł. Największe inwestycje są planowane na 2017 rok. Agnieszka Gołąbek, rzecznik Ministerstwa Zdrowia

C

entrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) przeprowadziło w sierpniu 2011 r. analizę potrzeb w zakresie opracowania ram finansowych strategii „Sprawne Państwo 2011–2020”. Zgodnie z tą analizą na lata 2014-2020 założono, iż zgodnie z zapisami strategii, kluczowym zadaniem jest poprawa infrastruktury zarówno w zakresie wymiany aparatury medycznej, remontów budynków i pomieszczeń, jak również przygotowania nowych inwestycji przy uwzględnieniu obecnego profilu zdrowotnego społeczeństwa, trendów epidemiologicznych i demograficznych oraz uwzględnienie szybkiego rozwoju nowych technologii medycznych. Wobec powyższego niezbędne jest uwzględnie-

nie skutków finansowych na poziomie co najmniej odpowiadającym rzeczywistemu, zgłoszonemu zapotrzebowaniu. Przy analizie tych potrzeb pod uwagę wzięto wszystkie złożone do CSIOZ wnioski o dofinansowanie projektów w zakresie Priorytetu XII PO IiŚ w obecnej perspektywie finansowania. Wartość wszystkich złożonych wniosków o dofinansowanie projektów w zakresie Priorytetu XII PO IiŚ z uwzględnieniem średniorocznego wzrost cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem na poziomie 2,8 procent, zgodnie z założeniami Rady Ministrów do projektu Budżetu Państwa na rok 2012 z kwietnia 2011 r. Zgodnie z powyższą analizą potrzeby finansowe na lata 2014–2020 z przeznaczeniem na poprawę infrastruktury ochrony zdrowia, bazy dydaktycznej

uczelni medycznych oraz instytutów badawczych przedstawia się następująco: 2014 r. – 84 079 631 zł 2015 r. – 124 710 826 zł 2016 r. – 748 264 958 zł 2017 r. – 872 975 784 zł 2018 r. – 623 554 131 zł 2019 r. – 62 355 414 zł 2020 r. – 62 355 413 zł Co daje łączną kwotę: 2 578 296 157,00 zł W ramach realizacji XII Priorytetu PO IiŚ do połowy czerwca 2012 roku zawartych zostało 321 umów o dofinansowanie (265 w ramach Działania 12.1 i 56 w ramach Działania 12.2) na ogólną kwotę 1 427 530,727,58 zł, w tym: 1 307 862 614,30 zł ze środków UE. Łącznie 56 projektów otrzymało współfinansowanie ze środków Ministra

Raport

Zdrowia (wkład własny), tj. 12 projektów w ramach Działania 12.1 i 44 projekty w ramach Działania 12.2. Do końca 2011 roku zrealizowano 188 projektów (167 projektów w ramach Działania 12.1 i 21 w ramach Działania 12.2).Do końca maja 2012 r. zakończyła się realizacja łącznie 195 projektów (169 projektów w ramach Działania 12.1 i 26 w ramach Działania 12.2).Aktualnie w realizacji pozostaje 126 projektów. Ze złożonych przez wnioskodawców wniosków o dofinansowanie wynika oraz w związku z zapytaniami kierowanymi przez szpitale do CSIOZ w zakresie możliwości uzyskania finansowania wynika, iż największe zapotrzebowanie dotyczy sprzętu i aparatury medycznej wykorzystywanej na potrzeby szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz oddziałów wchodzących w struktury tworzonych centrów urazowych. Ponadto zidentyfikowano niezaspokojone w bieżącej perspektywie potrzeby w zakresie dofinansowania budowy lądowisk dla helikopterów, zakupu sprzętu do diagnostyki, w tym sprzętu radiologicznego, jak również potrzeby w zakresie remontu i przebudowy oddziałów szpitalnych. n r e k l a m a

2012 lipiec

29


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

LICZBA SZPITALI WIELOSPECJALISTYCZNYCH FUNKCJONUJACYCH JAKO SPÓŁKI SAMORZĄDOWE W PODZIALE NA WOJEWÓDZTWA

WIELKOPOLSKIE 8 czerwca 2012 – 4 31 grudnia 2011 – 3 31 grudnia 2010 – 3

POMORSKIE

KUJAWSKO-POMORSKIE

WARMIŃSKO-MAZURSKIE

8 czerwca 2012 – 5

8 czerwca 2012 – 9

8 czerwca 2012 – 6

31 grudnia 2011 – 5

31 grudnia 2011 – 9

31 grudnia 2011 – 6

31 grudnia 2010 – 5

31 grudnia 2010 - 9

31 grudnia 2010 – 5

31 grudnia 2009 – 4

31 grudnia 2009 - 9

31 grudnia 2009 – 4

31 grudnia 2008 – 3

31 grudnia 2008 - 8

31 grudnia 2008 – 4

ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „ZDROWIE”, Kwidzyn ƒƒ Szpital im. dr Jadwigi Obodzińskiej-Król w Malborku ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Tczewie ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatu Bytowskiego ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital św. Jana w Starogardzie Gdańskim

ƒƒ Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Golubiu-Dobrzyniu ƒƒ Szpital Powiatowy w Chełmży ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital Powiatowy” w Tucholi ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital Powiatowy w Aleksandrowie Kujawskim ƒƒ Pałuckie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Żninie ƒƒ Szpital Powiatowy im. dr Adama Gacy i dr Józefa Łaskiego - Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Więcborku ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Nowy Szpital” Sp. z o.o. w Świeciu ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Nowy Szpital” w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital Lipno”

ƒƒ Centrum Zdrowia Medica, Ostróda ƒƒ Mazurskie Centrum Zdrowia Zakład Opieki Zdrowotnej w Ełku – „Pro-Medica” w Ełku Sp. z o.o. ƒƒ Centrum Medyczne Zakład Opieki Zdrowotnej w Olecku – „OLMEDICA” ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej – Szpital Powiatowy imienia Friedricha Lange w Nowym Mieście Lubawskim, ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy, Pasłęk ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Medyczne Sp. z o.o. w Braniewie

31 grudnia 2009 – 2 31 grudnia 2008 – 1

Źródło: Centrum Systemow Informacyjnych Ochrony Zdrowia

ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital w Puszczykowie im. prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego”, Puszczykowo ƒƒ Szpital Powiatowy w Rawiczu ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Jarocinie ƒƒ Szpital w Śremie Sp. z o.o.

MAZOWIECKIE 8 czerwca 2012 – 6 31 grudnia 2011 - 6 31 grudnia 2010 – 1 31 grudnia 2009 – 0 31 grudnia 2008 – 0 ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu ƒƒ Mazowieckie Centrum Rehabilitacji i Terapii Neuropsychiatrycznej w Garwolinie ƒƒ Bródnowskie Centrum Specjalistyczne, Warszawa ƒƒ Szpital Solec Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Warszawa ƒƒ Siedlecki Szpital Specjalistyczny ƒƒ Centrum Zdrowia Mazowsza Zachodniego Sp. z o.o.

ZACHODNIOPOMORSKIE 8 czerwca 2012 – 0

LUBUSKIE 8 czerwca 2012 – 5 31 grudnia 2011 – 5 31 grudnia 2010 – 4

M

Y

CM

31 grudnia 2009 – 3

MY

31 grudnia 2008 – 3

PODLASKIE

ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital im.dr n.med. Radzimira Śmigielskiego Skwierzyna ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital na Wyspie” w Żarach ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Nowy Szpital w Kostrzynie nad Odrą ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital Powiatowy” w Drezdenku ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital Powiatowy” w Słubicach

CY

8 czerwca 2012 – 0

CMY

K

LUBELSKIE 8 czerwca 2012 – 0 ŚWIĘTOKRZYSKIE 8 czerwca 2012 – 1 31 grudnia 2011 – 1 31 grudnia 2010 – 1 31 grudnia 2009 – 1

DOLNOŚLĄSKIE

31 grudnia 2008 – 1

8 czerwca 2012 – 6 31 grudnia 2011 – 6

PODKARPACKIE

2010 – 4

8 czerwca 2012 – 0

2009 – 4 2008 – 3

OPOLSKIE

ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Łużyckie Centrum Medyczne w Lubaniu Sp. z o.o. ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Dzierżoniowie Sp. z.o.o. ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Medyczne w Wołowie ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Zdrowia Sp z o.o, Lwówek Śląski ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Opieki Zdrowotnej w Górze Wielospecjalistyczny Szpital w Miliczu

8 czerwca 2012 – 3

30

C

lipiec 2012

ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Św. Aleksandra w Kielcach

31 grudnia 2011 – 3 31 grudnia 2010 – 3

ŚLĄSKIE

ŁÓDZKIE

MAŁOPOLSKIE

31 grudnia 2009 – 3

8 czerwca 2012 – 7

8 czerwca 2012 – 6

8 czerwca 2012 – 2

31 grudnia 2008 – 2

31 grudnia 2011 – 7

31 grudnia 2011 – 6

ƒƒ Powiatowe Centrum Zdrowia Spółka Akcyjna Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy, Kluczbork ƒƒ Prudnickie Centrum Medyczne Spółka Akcyjna – Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Prudniku ƒƒ Krapkowickie Centrum Zdrowia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Krapkowice

31 grudnia 2010 – 7

31 grudnia 2010 – 5

31 grudnia 2009 – 2

31 grudnia 2009 – 3

31 grudnia 2008 – 0

31 grudnia 2008 – 1

ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Nr 1 im. św. Karola Boromeusza Mysłowice ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej – Szpital Miejski w Zabrzu ƒƒ Szpital w Knurowie ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Mikołowie ƒƒ Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej Sp. z o.o. ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej pod nazwą Szpital Miejski w Piekarach Śląskich pod wezwaniem Św. Łukasza ƒƒ NZOZ Szpital im. dr. B. Hagera w Tarnowskich Górach

ƒƒ Powiatowe Centrum Medyczne Sp. z o.o. ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy, Wieruszów ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Tomaszowskie Centrum Zdrowia,Tomaszów Mazowiecki Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Pabianickie Centrum Medyczne, Pabianice ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Brzezinach ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Kutnowski Szpital Samorządowy im. dr. Antoniego Troczewskiego” ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Poddębickie Centrum Zdrowia”

31 grudnia 2011 – 2 31 grudnia 2010 – 2 31 grudnia 2009 – 0 31 grudnia 2008 – 0

ƒƒ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Nowy Szpital w Olkuszu ƒƒ Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie


INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Rynek medyczny w Polsce

2012 lipiec

Raport

31


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Statystyki bez przełożenia na finansowanie

Szpitale i inne placówki medyczne przekazują w ramach rozliczeń z płatnikiem statystyki zawierające m.in. liczbę leczonych chorych z określonym rozpoznaniem. Dane te nie znajdują jednak przełożenia na finansowanie zakresów świadczeń zdrowotnych, co przekłada się na ich dostępność. Dariusz Kostrzewa

P

lanowanie usług medycznych w odniesieniu do liczebności populacji na danym terenie oraz w powiązaniu z danymi epidemiologicznymi jest od dawna prowadzone głównie przez szpitale niepubliczne tworzące dla własnych potrzeb biznesplany. Wnioski z tego rodzaju analiz powinny znajdować także przełożenie na planowanie zakupu usług medycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Malborku przejmując placówkę w Nowym Dworze Gdańskim zaplanowało realizację świadczeń w podstawowych zakresach szpitalnictwa i opieki ambulatoryjnej dla populacji o liczebności 100 tys. mieszkańców. Zwyczajowo uznaje się strukturę szpitala szczebla powiatowego za optymalną jeśli obejmuje ona oddział chorób wewnętrznych, chi32

lipiec 2012

rurgii ogólnej, intensywnej terapii, ginekologii z położnictwem oraz pediatrii. Wykorzystanie posiadanych zasobów (np. bloku operacyjnego czy traktu porodowego) znajduje odzwierciedlenie w sprawozdawczości przekazywanej do Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia oraz Głównego Urzędu Statystycznego. Można byłoby oczekiwać, że w 2–3 letnim horyzoncie czasowym znajdzie ona przełożenie na modyfikację zakresów kontraktowanych świadczeń. Brak takiej konsekwencji skutkuje niewypracowaniem stabilnego algorytmu dystrybucji środków na te-

renie województwa pomorskiego. Poza dyskusją pozostaje fakt relatywnego niedoboru środków finansowych niezbędnych do zaspokojenia potrzeb mieszkańców Pomorza. Chyba nigdzie w Polsce nie określono standardu np. wskaźnika liczby łóżek określonej specjalności na terenie zamieszkanym przez 100 tys. osób. Nie publikuje się także danych co do liczby świadczeń niezbędnych do zakupienia dla określonej populacji. Z pewnością zadanie jest bardziej złożone w odniesieniu do procedur specjalistycznych, wykonywanych niewielu ośrodkach na terenie kraju. Jednym z założeń

Dariusz Kostrzewa, prezes zarządu Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Malborku Chyba nigdzie w Polsce nie określono standardu np. wskaźnika liczby łóżek określonej specjalności na terenie zamieszkanym przez 100 tys. osób.

reformy ochrony zdrowia było to, że wiedzą epidemiologiczną i demograficzną dysponują wojewodowie i to do nich należy scharakteryzowanie popytu na świadczenia określonego rodzaju. Płatnik publiczny miał głównie czuwać nad prawidłowością gospodarowania środkami płatniczymi, a w szczególności nad realizacją procedur zakupu świadczeń. W praktyce okazało się inaczej. Mamy więc sytuację, w której w serwisach GUS obserwujemy wzrost zachorowań np. na białaczki czy cukrzycę, zaś NFZ nie reaguje na ten stan, koncentrując się na wyjątkowo precyzyjnej analizie czasu pracy czy też aktywności zawodowej lekarzy-specjalistów. Często mamy do czynienia z sytuacją, w której wykonywane są świadczenia wysokospecjalistyczne w zaawansowanych postaciach choroby zamiast tworzenia warunków do poprawy dostępności diagnostyki na poziomie podstawowym. Tak dzieje się na Pomorzu, gdzie nastąpiła eksplozja zachorowań na cukrzycę. Dziś nie koncentrujemy się na stosunkowo niedrogim wykrywaniu pierwszych objawów choroby, lecz oddziały szpitalne i poradnie specjalistyczne skupiają się na leczeniu jej powikłań. W prosty sposób pomnażamy więc szeregi osób, które zamiast dotować system ubezpieczeń stają się jego beneficjentami. Przejęcie szpitala w Nowym Dworze Gdańskim wiąże się z odpowiedzialnością za rejon zamieszkały przez blisko 100 tys. osób. Z myślą o takiej populacji staje się opłacalne podejmowanie szeregu przedsięwzięć inwestycyjnych. Adresatem ewentualnego niezadowolenia będzie spółka z o.o. Pomimo, że świadczenia medyczne realizowane są przez spółkę jednego powiatu na rzecz mieszkańców drugiego, najważniejsze jest zapewnienie dostępu do usług me-


Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Raport

Źródło: Powiatowe Centrum Zdrowia w Malborku i Związek Powiatów Polskich

Źródło: Powiatowe Centrum Zdrowia w Malborku i Związek Powiatów Polskich

Sejmik województwa pomorskiego zdecydował w 2011 roku o przejęciu przez Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Malborku szpitala w Nowym Dworze Gdańskim. Nastąpiło dostosowanie do warunków sanitarno-epidemiologicznych. Wzbogacono także ofertę o poradnie ambulatoryjne takie jak onkologiczna i pulmonologiczna oraz uzyskano kontrakt na ratownictwo medyczne. Finansowanie to w 2011 roku straciła placówka w Nowym Dworze Gdańskim. Likwidacja SP ZOZ w Nowym Dworze Gdańskim została rozpoczęta 1 października 2011 roku. Działalność medyczna nowego podmiotu rozpoczęła się w styczniu 2012 roku. Samorząd w związku z brakiem możliwości spełnienia przez placówkę w Nowym Dworze Gdańskim wymogów stawianych przez płatnika za usługi medyczne, w ce­lu zabezpieczenia udzielania świadczeń medycznych mieszkańcom  zdecydował o tym, że odpowiedzialność za kontynuację działalności leczniczej przejmie spółka. Powiatowe Centrum Zdrowia z Malborka od 5 lat współpracuje ze szpitalem w Nowym Dworze Gdańskim. Zasilenie spółki w majątek pozwoliło na prowadzenie inwestycji w przekazywanych budynkach. Po osiągnięciu optymalnych parametrów  medycznych (obłożenie łóżek, realizacja kontraktów, wielkość sprzedaży usług, struktura i wielkość zatrudnienia) działalność placówki będzie sukcesywnie rozwijana. Ponieważ warunki przestrzenne szpitala wymuszają jego zachowawczy charakter, planowany jest rozwój działalności pokrewnych chorobom wewnętrznym oraz opiece długoterminowej.

dycznych, nie zaś forma własności. Powiat nowodworski nie był zainteresowany prowadzeniem szpitala, a spółka powiatu malborskiego jest na to gotowa. Firmy prywatne prowadzą szpitale na terenie różnych powiatów i województw i fakt ten nie znajduje przełożenia na standard oferowanych usług. Analogicz-

nie sytuacja ma miejsce w przypadku spółki kapitałowej, której jedynym właścicielem jest samorząd. Z punktu widzenia pacjenta struktura własnościowa placówki nie powinna mieć znaczenia. W obecnym systemie prawnym dopuszczalne jest świadczenie usług medycznych w różnych formach, począwszy od indywidual-

nych praktyk po przedsiębiorstwa. Ewentualne roszczenia pacjentów są kierowane do podmiotu udzielającego świadczeń, który z mocy prawa jest ubezpieczony w zakresie właściwym dla rodzaju prowadzonej działalności. Osobowość prawna Samodzielnych Publicznych Zakładów Opie-

ki Zdrowotnej usankcjonowana jest poprzez ich obligatoryjny wpis do Krajowego Rejestru Sądowego. W przypadku pozostałych placówek, zdolnością do czynności prawnych dysponuje ich właściciel. O ile suma gwarancyjna ubezpieczenia jest niewystarczająca do pokrycia szkody, różnica powinna zostać pokryta ze środków własnych podmiotu uznanego za sprawcę zdarzenia. W przypadku spółki z o.o. limit odpowiedzialności wspólników za zobowiązania spółki ograniczony jest do wysokości kapitału zakładowego. Zakres kompetencji organów spółek kapitałowych określa szczegółowo Kodeks spółek handlowych. n 2012 lipiec

33


Raport Rynek medyczny w Polsce

INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Inwestycje do efektywnego wykorzystania Majątek szpitali powinien być efektywnie wykorzystywany. Nawet jeżeli jednostkowo placówka kwalifikuje się do uzyskania finansowania zewnętrznego, bo wskaźnik ROE plasuje się powyżej zera, to systemowo nowego majątku jest za dużo.

Z okazji Dnia Samorządu Terytorialnego Prezydent Bronisław Komorowski wręczył samorządowcom odznaczenia państwowe. Wśród odznaczonych jest Marek Wójcik, ekspert ds. zdrowia Związku Powiatów Polskich, który otrzymał najwyższe odznaczenie, jakim jest Złoty Krzyż Zasługi. Ustanowiony w 1923 r. nadawany jest osobom, które położyły zasługi dla państwa lub obywateli spełniając czyny przekraczające zakres ich zwykłych obowiązków, a przynoszące znaczną korzyść państwu lub obywatelom, ofiarną działalność publiczną, ofiarne niesienie pomocy oraz działalność charytatywną. ZPP doprowadził do przyjęcia w nowelizacji Ustawy o działalności leczniczej usunięcia przewidzianego w projekcie wzmocnienia nadzoru wojewody, prowadzącego do znacznego ograniczenia autonomii samorządów w zakresie gospodarowania majątkiem. Dotyczy to szpitali, które, aby mogły rozwijać się i świadczyć swoje powinności coraz lepiej potrzebują majątku. Zwiazek Powiatów Polskich powstał z woli samorządowców powiatowych i miejskich. Skupia 317 powiatów i miast na prawach powiatu. ZPP jest członkiem Rady Gmin i Regionów Europy (CEMR), Polskiego Komitetu Współpracy z Komitetem Regionów UE. Ubiega się również o członkostwo w Europejskiej Sieci Samorządów Lokalnych. ZPP współpracuje ze Związkiem Powiatów Niemieckich na podstawie Traktatu z 2000 r. Aktualnie prowadzone są rozmowy o współpracy z samorządami na Ukrainie i Białorusi. W Polsce mamy 379 powiatów, w tym 65 to miasta na prawach powiatu (powiaty grodzkie) a 314 to powiaty (powiaty ziemskie).

34

lipiec 2012

Środki unijne w pewien sposób nasilają to zjawisko, ponieważ w razie braku kontraktu trzeba je zwrócić. Dlatego potrzebna wydaje się koordynacja inwestycji majątkowych. Przecież kiedy mówimy o gospodarnym wykorzystaniu majątku mamy na myśli infrastrukturę. Z jednej strony to oczywiście pozytywne , że dostosowujemy się do standardów, ale z drugiej strony powinniśmy modernizować ten majątek, którym dysponujemy, a nie inwestować w nowe obiekty. n

Marek Wójcik, ekspert ds. zdrowia Związku Powiatów Polskich, zastępca sekretarza generalnego W przypadku szpitali budowanych ze środków publicznych nie może być tak, że w jednym mieście powstaje 10 oddziałów o tej samej specjalności medycznej i potem każdy z nich dąży do zakontraktowania świadczeń w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Źródło: Związek Powiatów Polskich

B

anki decydują się udzielić kredytu, jeśli wskaźnik ROE kształtuje się między wartością 2 i 6. Wystarczy jeśli wartość ta jest pozytywna. To oznacza, że szpital ma dobrą sytuację uprawniającą do wspierania środkami zewnętrznymi. To znaczy, że szpital potrafi osiągać zysk z majątku i to nie tylko dlatego, że pozostaje w jego posiadaniu, ale że na ten zysk pracuje. Tu nie ma znaczenia formuła prawna szpitala. Majątek może być dobrze wykorzystywany zarówno w spółce, jak i w placówce w formie SP ZOZ. Oceniam, że obecnie w Polsce około 60 procent podmiotów leczniczych bez względu na formułę prawną gospodaruje majątkiem efektywnie. Inną kwestię stanowi jednak spojrzenie w skali szerszej, bo okazuje się, że nadmiernie inwestujemy w majątek. Efektywność jednostki nie oznacza efektywności systemowej. A w Polsce obecnie dzieje się tak, że każdy

podmiot preferuje posiadanie własnego majątku, którego często nie jest w stanie wykorzystać. Funkcjonują szpitale, w których blok operacyjny, czy tomograf komputerowy wykorzystywany jest kilka razy dziennie. Tym bardziej takie zjawisko nie może być widziane jako racjonalne, że finansowanie z Narodowego Funduszu Zdrowia jest generalnie niskie. Wykorzystanie w niewielkim stopniu nie powinno mieć miejsca, jeśli na jego zakup wydajemy środki publiczne. Podobnie powinniśmy sie przyglądać efektywności gospodarowania zasobami w przypadku inwestycji budowalnych. Co innego, kiedy prywatny inwestor zamierza za własne pieniądze wybudować szpital. Jednak w przypadku szpitali budowanych ze środków publicznych nie może być tak, że w jednym mieście powstaje 10 oddziałów o tej samej specjalności medycznej i potem każdy z nich dąży do zakontraktowania świadczeń w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Źródło: Związek Powiatów Polskich

Marek Wójcik


INFRASTRUKTURA I ORGANIZACJA

Rynek medyczny w Polsce

2012 lipiec

Raport

35


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

„Marchewka” dla sektora ochrony zdrowia pilnie poszukiwana O braku pozytywnych zachęt w celu poprawy standardów świadczeń oraz o pilnej potrzebie ich wprowadzenia w ochronie zdrowia mówi Jarosław J. Fedorowski, prof. uniw., prezes Polskiej Federacji Szpitali, gubernator i członek Prezydium Europejskiej Federacji Szpitali. MEDINFO: Czy obecna sytuacja w ochronie zdrowia sprzyja poprawie jakości leczenia i czy lepsza jakość jest konieczna? Jarosław Fedorowski: Jeżeli mówimy o regulacjach na rynku ochrony zdrowia to wydaje się, że ten sektor bardzo potrzebuje zachęt o charakterze motywacyjnym, a nie jedynie restrykcyjnym. Taką zachętą mogłoby stać się wprowadzenie premii dla lekarzy, którzy wypisują recepty na leki efektywne kosztowo. Lista oparta na badaniach klinicznych EBM mogłaby zostać przygotowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia we współpracy z AOTM. Wszyscy wiemy jakie kary Fundusz chce nakładać za błędy w wypisywaniu recept na leki refundowane. A często błędy pojawiają się przez niepotrzebne skomplikowanie procesów, co zawsze sprzyja powstawaniu niedopatrzeń i omyłek. Zarządzenie NFZ o karach jest przykładem nadregulacji. Umowy na wypisywanie leków refundowanych to kolejny przejaw nadmiernej biurokracji. Skoro lekarz jest już zgłoszony do Funduszu i ma ważne prawo wykonywania zawodu to po co jeszcze dodatkowe umowy? Zamiast zastanawiać się co powinnno być w takich umowach, może lepiej było by je całkowicie zlikwidować i zastąpić systemem zachęt do wypisywania rekomendowanych i kosztowo-efektywnych leków. Likwidacja całego systemu umów na wystawianie recept refundowanych i związanych z nimi obiegu dokumentów najprawdopodobniej zdyskontuje z nawiązką koszty refundacji leków dla osób nieuprawnionych! Nie może być tak, że osoba uprawniona, czyli pacjent odchodzi z kwitkiem od okienka aptecznego lub płaci 100 proc. za lek z powodów technicznych dotyczących recepty. MEDINFO: W ten sposób są jednak kontrolowane wydatki ze środków publicznych. JF: Jeśli lekarz wypisuje receptę, to kwota refundacji dotyczy pacjenta, apteki oraz NFZ, a nie lekarza. Lekarz ma zapisać lek zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, najlepiej EBM (evidence ba36

lipiec 2012

Jarosław J. Fedorowski System premiowania lekarzy za przepisowanie rekomedowanych (czytaj kosztowo-efektywnych) leków stosują liczne instytucje ubezpieczeniowe, także publiczne na świecie. I to się im opłaca.

sed medicine). Aby jednak zachęcić lekarzy do wypisywania leków kosztowoefektywnych (ale już nie tanich!) należałoby zastosować bodźce pozytywne. Taka zachętą mogłaby stanowić wspomniana wcześniej premia za wypisywanie leków rekomendowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. System premiowania lekarzy za przepisowanie rekomedowanych (czytaj kosztowo-efektywnych) leków stosują liczne instytucje ubezpieczeniowe, także publiczne na świecie. I to się im opłaca. MEDINFO: Czy przełożyłoby się to na oszczędności w puli środków przeznaczanych na refundacje leków? JF: Na pewno. Tego typu systemy są powszechnie stosowane w innych krajach europejskich także w połączeniu z niewielką odpłatnością pacjenta za wypisanie recepty. Wynika to także z przekonania, że czas, jaki lekarz poświęca choremu zostaje w pewien sposób ograniczony poprzez czynność jaką stanowi wypisanie zlecenia na wykup leku. Recepta to dodatkowy element porady lekarskiej, element biurokratyczny. Doświadczenia takiego kraju jak np. Czechy wskazują, że wprowadzenie rozwiązania odpłatności przynosi pozytywne efekty. Kolejny czynnik dobrze motywujący mogłaby stanowić elektroniczna recepta. Można nawet zaryzykować stwierdzenie, że rozdanie lekarzom tabletów

z wprowadzonymi programami wypisywania i zlecania leków w połączeniu ze schematami rekomendacji Narodowego Funduszu Zdrowia zwyczajnie opłaciłoby się. Wydatek na rozdanie darmowych tabletów z załadowanymi programami zostałby zdyskontowany oszczędnościami w systemie. Dodatkowo mamy tu do czynienia z zachętami o charakterze nagród, uproszczenia procedury, ograniczenia spraw biurokratycznych i cyfryzacji. My tymczasem wypisujemy recepty tak jak 50 lat temu, gdzie znaczenie mają rubryczki, pieczątki, „ptaszki”, krzyżyki, a czasem nawet rozmiar recepty. To właśnie sprzyja popełnianiu błędów z niedopatrzenia i frustracji lekarzy oraz pacjentów. Recepty z kodem kreskowym mogą nie być zrealizowane z refundacją, jeśli niewyraźnie odbiła się pieczątka z REGONEM przychodni! To już jest triumf zacofania nad nowocesnością. Ale cóż, im dalej na wschód w Europie, tym więcej jest pieczątek, a mniej ucyfrowienia. W takiej Wielkiej Brytanii każdy lek jest wypisywany według nazwy międzynarodowej (substancji czynnej), lekarz nie musi nic pieczętować, ani pacjenta legitymować. Recepta jest przygotowana i drukowana przez NHS (brytyjski NFZ), zawiera nawet jego logo. Najbardziej rozwinięte systemy recept elektronicznych funkcjonują w USA. MEDINFO: Czy obowiązkowe ubezpieczenia szpitali to także przykład nadmiernej regulacji? JF: Tak. Na szczeblu rządowym mówi się dużo o konieczności deregulacji, a jednocześnie w życiu codziennym spotykamy się z zupełnie odwrotną sytuacją. Jednym z tych elementów stanowi właśnie kwestia dodatkowych ubezpieczeń szpitali od zdarzeń medycznych, tym bardziej, że na rynku

funkcjonują już ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. Wprowadzenie do Ustawy o Prawach Pacjenta systemu nowej ścieżki dochodzenia roszczeń za tzw. zdarzenia medyczne jest przykładem nadregulacji przy jednoczesnym braku wskazania źródeł finansowania jej skutków. System staje się więc represyjny. A co z dobrymi szpitalami, które mogłyby posłużyć za wzór dla innych? MEDINFO: Tu chodzi jednak o bezpieczeństwo chorego. JF: Gdy nie wiadomo o co chodzi, chodzi o... dobro pacjenta. Szpital o nie dba jak może, ale najczęściej jego możliwości są ograniczone, a jakość kosztuje! Oczywiście idea poprawy dostępu pacjenta do dochodzenia roszczeń w przypadku uszczerbku na zdrowiu podczas usługi zdrowotnej jest szczytna i celem nowych regulacji w mojej opinii jest wzrost jakości opieki nad pacjentem. Na całym świecie dużą wagę przykłada się do ciągłego wzrostu jakości opieki nad chorym, nawet w Szwajcaria, czy USA stosują procedury ciągłej po-


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

prawy jakości. W Polsce jednak w nowych rozwiązaniach ustawowych wprowadzono uregulowania, które pociągają za sobą określone skutki finansowe. Szpital przeznaczy pieniądze na składki ubezpieczeniowe, czy to od zdarzeń medycznych, czy od rosnących cen ubezpieczeń OC, z funduszy przeznaczonych na działalność operacyjną, czyli płac, leków, materiałów medycznych. Nie zastosowano żadnych mechanizmów, które mogłyby te koszty podwyższonej jakości finansować, czy nawet ją promować. Jest tylko „kij”, zabrakło na razie „marchewki”. Komisje orzecznicze to model skandynawski, a tymczasem 1200 łóżkowy szpital uniwersytecki w Danii ma roczny budżet w wysokości 2,5 MILIARDA PLN! Za takie pienądze można zapewnić wysoką jakość, zapłacić składki polis, zarządzać ryzykiem, a i jeszcze coś nieco zostanie na działalność operacyjną szpitala. Nie żądajmy zachodniej jakości za wschodnie pieniądze. MEDINFO: Może MZ uważa, że w szpitalach pojawiają jeszcze wolne zasoby. JF: Nie zasoby, a możliwości. Kontrakty są niedoszacowane, szczególnie jeśli porównamy przychody naszych szpitali z innymi krajami Europy Zachodniej, nawet biorąc poprawkę na proporcje dochodu narodowego i siłę nabywczą pieniądza. Jeden z największych szpitali uniwersyteckich w Warszawie ma roczny budżet nawet 10 razy mniejszy niż podobny w Danii. Dla zarządzających oczywistym jest, że jakość kosztuje, a w tym przypadku zupełnie nie widać skąd szpitale mają te środki pozyskać. Obecnie jedyną możliwość stanowią fundusze przeznaczone na działalność leczniczą. MEDINFO: System zarządzania ryzykiem to jednak pozytywna część układanki ubezpieczeniowej. JF: Stanowi nowy element w polskim systemie, choć w wielu szpitalach już funkcjonuje już zarządzanie jakością. W obszarze ryzyka mamy jednak bardzo wiele do zrobienia. Konieczność tworzenia bardziej rozbudowanego systemu zarządzania jakością oraz systemu zarządzania ryzykiem wiąże się ze zwiększoną możliwością zgłaszania roszczeń przez pacjentów. To system kosztowy wymagający zatrudnienia i wyszkolenia ludzi, wymaga narzędzi informatycznych, ale także zmiany pewnego podejścia chociażby w zakresie samego zgłaszania wystąpienia zdarzenia niepożądanego przez pracowni-

ków szpitala. Obecnie takie działanie jest postrzegane najczęściej jako donosicielstwo. Nie wszystkim łatwo się będzie przyzwyczaić do zmiany optyki. Polska Federacja Szpitali uważa, że jak najlepiej organizować system zarządzania ryzykiem poprzez utworzenie grupy ubezpieczeniowej szpitali przy udziale partnerów krajowych i międzynarodowych, którzy już takie narzędzia mają od wielu lat wypracowane. MEDINFO: Na przykład? JF: Taki system zarządzania ryzykiem jest najbardziej rozwinięty w Stanach Zjednoczonych. Dzieje się tak, ponieważ mamy tam do czynienia z najbardziej roszczeniowymi pacjentami oraz bardzo „drapieżnymi” kancelariami prawnymi. Stany Zjednoczone jednak dysponują potężnymi pieniędzmi na ochronę zdrowia i co za tym idzie także na praktykowanie medycyny defensywnej, która polega na zlecaniu i wykonywaniu przez lekarza procedur nie tyle z nie budzących wątpliwości wskazań medycznych, ale na wszelki wypadek, w związku z ryzykiem przyszłego wystąpienia zagrożenia pozwem sądowym. W Polsce mamy do czynienia z postępującą amerykanizacją wymagań i roszczeń wobec systemu ochrony zdrowia, a szczególnie szpitali, przy budżetach niewspółmiernie niższych. Inne są także tradycje związane z systemem zarządzania ryzykiem. W krajach europejskich też działają systemy zarządzania ryzykiem, dobry jest system niemiecki i holenderski z aktywnym zarządzaniem ryzykiem także przez firmy brokerskie obsługujące szpitale.

MEDINFO: Czy obowiązkowe ubezpieczenia spowodują, że ubezpieczycieli przybędzie? JF: W tym sektorze nie uzyskuje się na razie jakichkolwiek premii. Jedyną nagrodą jest brak kary, czyli dobre szpitale po prostu jej nie zapłacą w formie wysokiej składki lub odszkodowania dla pacjenta. Chociaż nadrzędnym celem pozostaje poprawa jakości, to pośrednio pobudzona zostaje roszczeniowość przy niedostatecznych środkach na finansowanie lepszych standardów. To nie zachęca do sprzedaży polis. Powtarzam, nie widać niestety bodźców o charakterze pozytywnym. Jest niemal pewne, że duże firmy ubezpieczeniowe podpiszą konkurencyjne polisy ze szpitalami, w których będzie funkcjonować dobry system zarządzania ryzykiem. Pamiętajmy, że na stworzenie systemu zarządzania ryzykiem potrzeba pieniędzy. Obecnie te pieniądze zostaną wydane przez szpitale na składki ubezpieczeniowe. W końcu znajdzie się jednak wystarczająco silna grupa brokerskoubezpieczeniowa, która wyłoży pieniędze i know-how na system zarządzania ryzykiem, zbuduje go, a po jego stworzeniu prawdopodobnie stanie się liderem sektora.

Raport

MEDINFO: Czy te regulacje pozostaną w takim kształcie? JF: Uważam, że muszą zdecydowanie ewoluować. Obecnie mamy do czynienia z mariażem systemu skandynawskiego z komisjami orzeczniczymi i anglosaskiego – z silnie rozwiniętymi procedurami sądowymi, ugodami przedprocesowymi i znaczną roszczeniowością. Modyfikacja naszych uregulowań wydaje się bardzo pożądana. Należy też wyciągać wnioski ze współpracy z organizacjami szpitali w innych krajach. Pilnie potrzebne są dodatkowe środki na promowanie i stałe poprawianie jakości oraz na zarządzanie ryzykiem. Chwilowo trzeba jednak liczyć na oddolne inicjatywy menedżerów szpitali i ochrony zdrowia, lekarzy, pielęgniarek oraz przede wszystkim na działania dużych organizacji szpitalnych, najlepiej skoordynowanych na poziomie krajowym i we współpracy z organizacjami międzynarodowymi. Taką organizacją szpitali „ponad podziałami” jest właśnie Polska Federacja Szpitali, członek Europejskiej Federacji Szpitali HOPE obejmującej swoim zasięgiem około 80 proc. łóżek szpitalnych w UE. n REKLAMA

MEDINFO: Co można w takiej sytuacji zrobić? JF: Wydaje się, że na poziomie legislacyjnym należałoby się zastanowić nad zastosowaniem wspomnianych na początku pozytywnych zachęt, choćby w postaci promowania placówek, które funkcjonują bezszkodowo, czy niskoszkodowo. Na przykład motywująca byłaby po pewnym czasie bezszkodowości, czy niskiej szkodowości, zniżka w wysokości składki ubezpieczeniowej. To mogłoby się odbywać zarówno w razie pozostawienia regulacji o obowiązkowych ubezpieczeniach od zdarzeń, jak i OC. Podobne mechanizmy funkcjonują w przypadku ubezpieczeń komunikacyjnych, jednak w tym sektorze na rynku działa wielu ubezpieczycieli. W przypadku OC szpitali mamy chwilowo do czynienia tylko z jednym towarzystwem ubezpieczeniowym. 2012 lipiec

37


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Oprogramowanie: diabeł tkwi w szczegółach

Zaopatrując się w program komputerowy zakładamy, że ma on wbudowaną funkcjonalność związaną z podpowiadaniem wielkości refundacji, czyli zawiera aktualną listę leków refundowanych. Jeśli producent tego nam nie zapewnia, to dyskwalifikuje się na wstępie. Robert A. Beksiński

C

o powinno kryć się pod nazwą – profesjonalne oprogramowanie do obsługi gabinetów i placówek medycznych? Dziś najbardziej adekwatną jest odpowiedź dziecka – wszystko! I wcale nie będzie w tym stwierdzeniu zbytniej przesady. Ustawa refundacyjna (Dz.U. nr 122 poz. 696 – Ustawa Refundacyjna z 12 V 2011 oraz Rozporządzenie w sprawie recept z 23 grudnia 2011 roku), zafundowała nam wszystkim zmianę listy leków refundowanych co dwa miesiące lub częściej. Dziś mamy za sobą nową listę oraz jej rozbudowy i zmiany, które weszły w życie pierwszego stycznia, marca a teraz lipca. I tu ważna praktyczna uwaga przy wyborze oprogramowania – warto zwrócić uwagę na daty ukazania się aktualizacji z nowymi listami publikowane przez producentów. Proste i bardzo istotne w świetle kar za złe wypisanie recepty / przyznanie wielkości refundacji. Zaopatrując się w program komputerowy zakładamy, że posiada on wbudowaną funkcjonalność związaną z podpowiadaniem wielkości refundacji, czyli posiada aktualną listę leków refundowanych. Jeśli producent tego nam nie zapewnia, to dyskwalifikuje się na wstępie. To jednak byłoby zbyt proste. Lista zaimplementowana w programie, a nie w zewnętrznym dodatku musi być na czas aktualizowana, czytelna oraz wiarygodna i tu dochodzimy do sedna. Przykład z życia wzięty: wielu lekarzy przyjmuje średnio około 60-80 pacjentów dziennie, a dla wielu z nich wystawia nawet po dwie, trzy i więcej recept, na których jak wiadomo może być przepisanych nawet i pięć substancji leczniczych. Jeśli więc producent, a niestety z informacji od lekarzy i publikacji na stronach internetowych jasno wynika, że są tacy i to powszechnie znani – ociąga się z wprowadzeniem aktualnej listy leków o 2, a nawet 3 tygodnie; to bilans wielkości kary dla lekarza, który wybrał może i na początek z pozoru taniego, ale bardzo jak widać zawodnego dostawcę jest oczywisty. Należy sprawdzić co kryję się pod daną marką , bo na tym będziemy musieli pracować, obsługiwać pacjentów i ostatecznie sprawozdawać do NFZ. 38

lipiec 2012

Skoro mamy już program, a w nim listę, podkreślę, że na czas, a z tego co udało mi się sprawdzić tylko jeden producent na dziś zdołał wprowadzić wszystkie uaktualnienia zgodnie z założeniami ww. rozporządzenia, to w tym miejscu dochodzi nam bardzo ważna informacja, czyli Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL). Wybierając program warto dokładnie dopytać – poprosić o pokazanie, czy ChPL jest udostępniona w aplikacji, bezpośrednio w miejscu wystawienia recepty przy konkretnym leku. Jeśli producent odsyła nas do strony internetowej MZ lub innej, na której jest podana charakterystyka, to podobnie jak wcześniej – dyskwalifikuje to takiego dostawcę oprogramowania i lepiej poszukajmy szybko innego. Przykładowo, wypisując pacjentowi lek zazwyczaj prowadzi się z nim jednocześnie konwersację, nie mając pełnej informacji o lekach, wielkości ich refundacji, precyzyjnego zapisu wskazań do zastosowania z punktu 4.1 zmusza się lekarza do wejścia na strony internetowe podpowiadające ChPL lub skazuje się go na mordercze szukanie w opasłych, drobnym maczkiem zapisanych wydrukach. Jak łatwo w takim wypadku o zupełnie niezawiniona pomyłkę – można sobie wyobrazić. Utrzymując się w temacie lekoworecepturowym warto zapytać producenta oprogramowania o jeszcze jedno ważne, a częstokroć pomijane zagadnienie jakim jest historia recept. Bardzo przydatna funkcjonalność pozwalająca na przeglądanie bezpośrednio w programie i to w układzie chronologicznym jakie leki, kiedy oraz na jakiej recepcie były zaordynowane pacjentowi. Jednocześnie funkcjonalność ta powinna pozwalać na ponowne wystawienie danej recepty za pomocą jednego kliknięcia. Tu jednak pojawia się ważna kwestia związana ze zmianami poziomu refundacji na którą należy bacznie zwrócić uwagę. Przykład, lek zaordynowany pacjentowi w styczniu na recepcie, a ponownie wystawiany jako tzw. powtórzenie w lipcu może zgodnie ze zmianami na liście leków refundowanych posiadać całkowicie odmienną wartość refundacji. Dobry program wskaże na tę istotną kwestię, przypo-

mni o tym poprzez stosowny komunikat, pozwalając jednocześnie podjąć lekarzowi świadomie ostateczną decyzję na podstawie wyświetlonych na ekranie usystematyzowanych danych. Zmiany na stanowisku Prezesa NFZ, wywołane szczególnie mocno podbitym protestami z początku roku, zapisem związanym z art. 48 ust. 8 w/w ustawy refundacyjnej, który został niedawno uchylony przez Sejm. Znalazły swoje nowe oblicze w projekcie umowy przedstawionym przez NFZ w §9, który opatrzono znaczącym tytułem: „zwrot nienależnej refundacji i kary umowne”. Dlatego wybierając oprogramowanie warto zapytać czy producent daje nam możliwość samodzielnego zadecydowania o tym jak będziemy wystawiali recepty, czy na 100 procent, ale zachowując integralność i ciągłość dokumentacji medycznej, do której obliguje nas Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2010 Nr 252 poz. 1697), czy z wszystkimi uzasadnionymi względami medycznymi zapisy związane z kodami ICD-10 oraz ICD-9 i posiadanymi przez pacjenta ubezpieczeniem a także dodatkowymi uprawnieniami typu IW, IB itd. Mała rzecz, a cieszy i pokazuje producenta jako partnera wspierającego pracę lekarza i lekarza dentystę w codziennej walce o zdrowie pacjenta i jak widać całego systemu. Kolejnym istotnym spektrum decydującym o przewadze konkurencyjnej programu są wyniki badań analitycznych dostępne natychmiast po ich wykonaniu przez laboratorium, widoczne bezpośrednio w kartotece pacjenta bez konieczności ich ręcznego przepisywania. Czy jest to możliwe – tak, i to już dziś. Nowoczesny, ale zarazem bezpieczny w kontekście danych wrażliwych związanych z pacjentami, a słusznie nadzorowanych przez GIODO system dla podmiotu leczniczego ma umożliwiać obustronną automatyczną i elektroniczną komunikację między laboratoriami, a programem stosowanym przez lekarza podczas wizyty. Zadaniem takiego systemu jest eliminacja konieczności przepisywania zleceń na badania i wyników

Robert A. Beksiński Wybierając oprogramowanie warto zapytać czy producent daje nam możliwość samodzielnego zadecydowania o tym, jak będziemy wystawiali recepty, czy na 100 procent, ale zachowując integralność i ciągłość dokumentacji medycznej. tych badań, całkowite wyrugowanie powstawania przy tym błędów ludzkich oraz natychmiastowe uzyskanie wyników. Trudne dla producenta, ale dla lekarza działające całkowicie w tle, zupełnie niezauważalne. Lekarz przy pomocy programu wysyła skierowania na badania analityczne do współpracującego laboratorium. Po wykonaniu analiz przez laboratorium wyniki badań są niezwłocznie i automatycznie udostępniane lekarzowi zlecającemu badanie. Ideą takiego systemu jest automatyzacja oraz zapewnienie maksimum bezpieczeństwa przesyłanych danych pacjentów poprzez ich szyfrowanie. Wybierając dostawcę oprogramowania warto zwracać uwagę na istotny fakt, aby wszystkie funkcjonalności oprogramowania były zawarte w jednym programie, a nie systemie złożonym z wielu elementów, które jak uczy życie niestety o wiele częściej zawodzą. Reasumując – wybierać należy świadomie. Pozostawanie przy starym systemie, bo jesteśmy do niego przyzwyczajeni, bo znamy jego wady wcale nie jest dobrym wytłumaczeniem, to oszukiwanie samego siebie. Niektórzy producenci pomogą nam przenieść dane pacjentów z poprzedniego programu i to bezpłatnie, przeszkolą nas i personel, będą otaczali szczególnym parasolem pomocy w czasie pierwszych tygodni pracy i rozliczeń z NFZ. Pozwoli to spać nieco spokojniej w poczuciu bezpieczeństwa (a o polityce bezpieczeństwa szeroko kolejnym razem) i dobrze prowadzonej dokumentacji medycznej zgodnie z wszystkimi wymogami. n


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Raport

Jedna umowa na wszystkie inwestycje W ramach jednej umowy klient MW Trade może sfinansować wszystkie nakłady i koszty danego projektu. Harmonogram spłaty jest dostosowany do cyklu przychodów. Dariusz Strojewski

M

.W. Trade SA oferuje szpitalom i innym podmiotom medycznym funkcjonującym w formule samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (sp zoz) usługi finansowania inwestycji. Oferta ta obejmuje zarówno finansowanie zakupów sprzętu medycznego, jak i finansowanie nakładów na szeroko rozumianą infrastrukturę (w tym prace budowlane i wykończeniowe) oraz na kapitał obrotowy niezbędny do uruchomienia projektu (np. zakup materiałów i odczynników, wynagrodzenia personelu). Spółka oferuje rozwiązania kompleksowe, to znaczy w ramach jednej umowy na finansowanie projektu klient może sfinansować wszystkie nakłady i koszty poniesione na projekt, a harmonogram spłat z tego tytułu jest dopasowany do przyszłych przychodów z projektu i/lub zdolności szpitala do obsługi swoich zobo-

wiązań. Finansowanie zakupów sprzętu może odbywać się w formule leasingu albo w formule pożyczki lub przelewu na spółkę zobowiązań szpitala z tytułu ratalnych płatności za kupowany sprzęt. Formułę dla siebie najdogodniejszą określa zawsze klient, czyli szpital. Rozliczenie prac związanych z infrastrukturą odbywa się najczęściej poprzez tzw. Hospital Fund, czyli powiązane ze sobą transakcje realizowane przez spółkę w porozumieniu ze szpitalem i wykonawcą, w ramach których spółka przejmuje na siebie uregulowanie płatności za szpital, a jednocześnie wchodzi w rolę wierzyciela szpitala, z którym uzgadnia harmonogram spłat dopasowany do jego możliwości. Jest także możliwe sfinansowanie nakładów poprzez zaciągnięcie pożyczki w spółce z harmonogramem spłat z góry określonym przez szpital, uwzględniającym także możliwości zmiany wielkości rat spłaty, a nawet okres karencji do osiągnięcia przez projekt pełnej zdolności do

generowania przychodów. Unikalne w ofercie M.W. Trade SA jest połączenie finansowania oferowanego przez spółkę z finansowaniem oferowanym przez instytucje finansowe powiązane kapitałowo, w tym banki (Getin Noble Bank SA, Idea Bank SA) i firmy leasingowe (Getin Leasing, PF Leasing). Pozwala to na optymalne dostosowanie oferowanych rozwiązań do konkretnego projektu i sytuacji finansowej szpitala z jednej strony, a oferowanych zabezpieczeń z drugiej strony – oferta spółki pozwala na zróżnicowanie warunków (w tym kosztu i okresu finansowania) w zależności od tego, czy jest to zastaw na sprzęcie, zabezpieczenie spłat hipoteką lub cesją z kontraktu z NFZ lub poręczenie organu założycielskiego. Zachowany jest optymalny harmonogram spłaty. Dlatego też oferta M.W. Trade SA dopuszcza finansowanie na długie okresy (nawet do 15 lat), okres karencji  w trakcie realizaCesja cji i uruchamiania inwestycji, możliwość

zobowiązania NFZ

Szpitale

Porozumienie dotyczące spłaty ZOZ

Dariusz Strojewski członek zarządu M.W. Trade SA ustanowienia wspólnych zabezpieczeń dla różnych form finansowania i negocjowanie terminów spłat, przy jednoczesnym zachowaniu pełnej elastyczności zasad współpracy, jakie zawsze oferowała iCesja oferuje swoim klientom spółka. n

wierzytelności

REKLAMA

Dostawcy

Finansowanie inwestycji w sektorze medycznym

B Projekty inwestycyjne B Modernizacja, budowa i rozbudowa infrastruktury szpitalnej B Wymiana i zakup sprzętu medycznego

Płatność za sprzęt

Raty, pożyczka, leasing

Szpitale

Dostawa sprzętu medycznego

Kompleksowe finansowanie inwestycji B Możliwość sfinansowania zakupu sprzętu medycznego w systemie ratalnym, w formie pożyczki lub leasingu B Realizacja założonych inwestycji na preferencyjnych i konkurencyjnych warunkach

Dostawcy

B Elastyczność w ustalaniu warunków finansowych B Możliwość wyboru optymalnej formy finansowania dostosowanej do potrzeb jednostki medycznej B Brak wymogu wkładu własnego B Szybkie procedury i krótka ścieżka decyzyjna

2012 lipiec

39


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Dalszy wzrost zainteresowania pożyczkami Udział pożyczek w finansowaniu ogólnej wartości sprzętu medycznego może się nadal zwiększać w związku z uwarunkowaniami podatkowymi. Obroty na rynku samego leasingu mogą spadać. Andrzej Sugajski

Andrzej Sugajski, dyrektor generalny, Związek Polskiego Leasingu Niekorzystne regulacje podatkowe w odniesieniu do leasingu operacyjnego sprzętu medycznego powodują, że klienci rezygnują z korzyści podatkowo-bilansowych i wybierają właśnie pożyczkę.

R

ok 2012 podobnie jak i w całej gospodarce, stanie się dla branży leasingowej okresem spowolnienia. Analizując tegoroczne wyniki warto jednak pamiętać, że rok 2011 był wyjątkowo dobry dla branży. Szczególnie było to widoczne w rynku maszyn i urządzeń. Wartość nowego portfela wyniosła wówczas 10,8 mld zł. (26,5 proc. wzrostu r/r). Jest to najlepszy wynik w tej części rynku w całej jego 20-letniej historii. Ta wysoka baza będzie zapewne miała istotny wpływ na tegoroczne tempo zmian rynku. W I kwartale 2012 roku branża leasingowa sfinansowała przedmioty o wartości 7,1 mld zł. tj. o 6 proc. więcej niż w analogicznym okresie roku ubiegłego ( w roku 2011 dynamika rynku r/r wyniosła 14,1 proc.). W roku ubiegłym głównym motorem wzrostu były leasing maszyn i urządzeń. Po pierwszym kwartale pałeczkę lidera odzyskał jednak rynek pojazdów, na którym oddano do użytkowania środki transportu o wartości 4 mld zł., czyli o 11 proc. więcej niż w I kw. 2011 r. Rynek maszyn i urządzeń został zdominowany przez leasing maszyn rolniczych oraz maszyn i urządzeń budowlanych i drogowych. Segmenty te swoją dobrą pozycję (odpowiednio 25 proc. i 17 proc. udziału w rynku) zawdzięczają przede wszystkim inwestycjom towarzyszącym przygotowaniom do mistrzostw Europy w piłce nożnej oraz funduszom unijnym. Wyczerpywanie się środków unijnych spowoduje zapewne osłabienie tempa inwestycji w sektorze rolniczym, a ty samym obniżenie dynamiki wzrostu wartości leasingowanego sprzętu, która po I kw. wyniosła aż 68 proc. Dotychczasowy lider rynku – leasing sprzętu budowlanego i drogowego odnotował w tym samym okresie 25 proc. spadek obrotów. Spadające obroty odnotowaliśmy także w finansowaniu sprzętu medycznego. W pierwszych trzech miesiącach sfinansowano tutaj transakcje o wartości 128,3 mln zł, co oznacza 15 proc. spadek obrotów w porównaniu do analogicznego okresu roku ubiegłego. Ta część rynku jest drugim, po sprzęcie rolniczym, segmentem z wysokim udziałem pożyczek w portfelu transakcji sfinansowanych przez 40

lipiec 2012

firmy leasingowe. Ich udział wahał się w ostatnich latach od 40 do 45 proc. wszystkich transakcji, których przedmiotem był sprzęt medyczny. W 2010 roku wartość tego typu umów wyniosła 233 mln zł., rok później wzrosła do 306 mln zł, a po I kw. tego roku wyniosła 51 mln zł. Niekorzystne regulacje podatkowe w odniesieniu do leasingu operacyjnego sprzętu medycznego powodują, że klienci rezygnują z korzyści podatkowo-bilansowych i wybie-

rają właśnie pożyczkę. Przepisy unijne, które umożliwiają obniżenie stawki VAT na sprzęt medyczny nie zostały w pełni wdrożone do polskiego ustawodawstwa. Ministerstwo Finansów zdecydowało się na obniżenie do 8 proc. stawki VAT jedynie w odniesieniu do dostawy sprzętu medycznego i z takiej stawki będą mogły skorzystać te placówki, które zdecydują się na pożyczkę lub leasing finansowy, przy czym w tym ostatnim przypadku VAT -u do zapłaty będzie więcej, ponieważ zostanie on naliczony nie tylko do kapitału, ale także do odsetek. W przypadku leasingu operacyjnego stawka VAT wzrasta do 23 proc. i dla podmiotów, które nie rozliczają VAT-u, wydatek ten jest dodatkowym kosztem. Jednym słowem nie mogąc skorzystać ze wszystkich zalet leasingu szpitale wybierają pożyczkę. Rezygnując z leasingu placówki medyczne nie tylko tracą

korzyści podatkowe, ale także szansę na zmniejszenie kosztów operacyjnych. Doświadczenia z innych rynków pokazują, że korzystając z leasingu operacyjnego, któremu towarzyszą dodatkowe usługi związane z zarządzaniem i serwisowaniem tego typu sprzętem, gdzie korzystający z usługi po zakończeniu umowy nie wykupuje przedmiotu leasingu, tylko zawiera kolejną umowę na nowy, zapewne także nowszy technologicznie sprzęt, możemy zaoszczędzić nawet do 30 proc. kosztów operacyjnych. Niestety z uwagi na ograniczone zastosowanie przepisów unijnych tego typu usługi w Polsce nie mają szansę na rozwój, a ochrona zdrowia ma ograniczony dostęp do źródeł zewnętrznego finansowania. Niewątpliwie dotkliwość tych rozwiązań ma również wpływ na spadające obroty na tym rynku. n

Wartość i liczba sztuk sprzętu, na który udzielono finansowania w postaci pożyczki po I kwartale 2012 roku lp. spółka

sprzęt medyczny (wartość w mln zł)

sprzęt medyczny (sztuki)

1 BRE Leasing Sp. z o.o.

2,37

69

2 BZ WBK Finanse&Leasing S.A.

16,44

209

3 Europejski Fundusz Leasingowy S.A.

0,71

15

4 ORIX Polska S.A

0,18

8

5 Pekao Leasing Sp. z o.o. (Pekao Leasing i Finanse)

0,27

23

6 Raiffeisen Leasing Polska S.A.

0,46

1

7 SG Equipment Leasing Polska Sp.z o.o.

3,23

11

8 Siemens Finance Sp. z o.o.

42,66

258

9 VB Leasing Polska S.A.

4,56

51

sprzęt medyczny (wartość w mln zł)

sprzęt medyczny (sztuki)

17,20

32

88,08

677

Źródło:Związek Polskiego Leasingu

lp. spółka 10 MEDFinance Źródło: MEDFinance

RAZEM:


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Raport

Symulacja zakupów z płatnością ratalną Sprzedaż ratalna to efektywna forma finansowania zakupów zarówno sprzętu medycznego, jak i ambulansów ratunkowych oraz inwestycji budowlanych, ponieważ pozwala na rozłożenie płatności w dłuższym czasie. Por. form finansowania na przykładzie tomografu komputerowego wartość sprzętu medycznego

wysokość opłaty wstępnej (10%)

NETTO 2000000

VAT 160000

BRUTTO 2160000

Leasing operacyjny

Leasing finansowy

Sprzedaż na raty

246000

216000

216000

Porównanie form finansowania przy zakupie ambulansu typu C wartość ambulansu wartość sprzętu medycznego   wysokość opłaty wstępnej (10%)

podatek VAT płatny po dostawie sprzętu wysokość raty miesięcznej ilość rat opłata końcowa (1%) Razem brutto

0

184254

0

70651

57866

62750

36

36

36

24600

20000

brak

2814036

2503430

2475000

Sprzedaż ratalna to duży ukłon dostawców i producentów sprzętu w stronę placówek medycznych. Jest to efektywna i stosunkowo tania forma finansowania. Dostawcy często przy sprzedaży uwzględniają swoją marżę, natomiast koszt finansowania zakładają na poziomie minimalnym. To wygodne rozwiązanie nie tylko dla placówek, ale też dla dostawców. Dodatkowo dystrybutorzy, jeśli nie dysponują dostatecznym potencjałem finansowym dającym możliwość sfinansowania zakupu sprzętu medycznego w dłuższym okresie, współpracują z instytucjami finansowymi i wspólnie w ramach konsorcjum, są w stanie zapewnić placówkom medycznym kompleksową usługę dostawy urządzeń wraz z ofertą finansowania.

wysokość raty miesięcznej ilość rat opłata końcowa (1%) Razem brutto

NETTO 195 121,95 55 555,56

VAT 44 878,05 4 444,44

BRUTTO 240 000,00 60 000,00

Leasing operacyjny

Sprzedaż na raty

Pożyczka

30 833,33

30 000,00

30 000,00

8 945,83

8 790

8 750

36

36

36

3 083,34

brak

brak

355 966,55

346 440,00

345 000,00

Jak wynika z tabeli, przy założeniu tego samego kosztu finansowania, wybierając najkorzystniejszą formę finansowania, można zaoszczędzić ok. 10 tys. zł. Najlepiej w zestawieniu wypada finansowanie pożyczkowe, gdyż do jego kosztu nie dochodzi VAT. Osobno fakturowany jest więc ambulans (300 tys. zł brutto) i oddzielnie finansowanie (45 tys. zł brutto), które może być ujęte zarówno w formie równych, jak i malejących rat bazujących na zmiennym lub stałym oprocentowaniu. Kolejną korzyścią wynikającą z formy finansowania w formie pożyczki jest własność ambulansu. W leasingu ambulans jest własnością leasingodawcy, natomiast w przypadku sprzedaży ratalnej i pożyczki – szpital. REKLAMA

2012 lipiec

41


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Kodeks spółek handlowych dla szpitali

Dominika Jóskowiak CMC Consulting

Według ustawodawców, zmiana formy organizacyjno-prawnej może przyczynić się do poprawy efektywności gospodarowania, a także zdolności placówek do generowania zysków. W różnicach między zarządzaniem szpitalami-spółkami kapitałowymi, podlegającymi Kodeksowi Spółek Handlowych (KSH), a szpitalami w formie samo­dzielnych publicznych zakładów o­pieki zdrowotnej (SP ZOZ), upatruje się między innymi przyczyny powstania ponad 10-miliardowego zadłużenia tych drugich podmiotów (źródło: Ministerstwo Zdrowia, dane za I kwartał 2012). Wobec tego, warto bliżej przyjrzeć się zarządzaniu szpitalami w świetle nowej ustawy, a co za tym idzie, Kodeksu Spółek Handlowych. Dominika Jóskowiak, Michał Raciborski

U

stawa o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011r. Nr 112 poz. 654), w przypadku niepokrycia przez organ założycielski SP ZOZ w ciągu 3 miesięcy od przyjęcia rocznego sprawozdania finansowego, strat wygenerowanych przez daną placówkę, nakłada na ten organ obowiązek przekształcenia zakładu w spółkę prawa handlowego albo jego likwidację. Oczywiście, jeśli pokrycie nastąpi w wymaganym terminie, to szpital może nadal funkcjonować w formie SP ZOZ. Należy zauważyć, że zmiana formy organizacyjno-prawnej szpitala na

42

lipiec 2012

spółkę kapitałową, czyli tzw. komercjalizacja, niekoniecznie determinuje prywatyzację. Przed wejściem ustawy w życie, większościowym udziałowcem w niepublicznych ZOZ-ach mógł być sektor prywatny, ale także publiczny. Kryterium podziału między szpitalem publicznym (SP ZOZ) a niepublicznym (NZOZ), stanowił rodzaj organu założycielskiego. Stąd, Kodeksowi Spółek Handlowych podlegały nie tylko placówki prywatne, ale również publiczne. Jednocześnie, warto zaznaczyć, że NZOZ-y mogły być zakładane przez różne rodzaje podmiotów i w przeciwieństwie do SP ZOZ nie posiadały osobowości prawnej. Usta-

wa o działalności leczniczej wprowadziła nową systematykę podmiotów wykonujących działalność leczniczą, dzieląc je na podmioty będące przedsiębiorcami oraz podmioty niebędące przedsiębiorcami. Z chwilą wejścia w życie ustawy, konstrukcja prawna NZOZ-u została wyeliminowana. NZOZ-y stały się przedsiębiorstwami podmiotów leczniczych (organów założycielskich), czyli straciły odrębność podmiotową od organów tworzących. Termin NZOZ jest jednak nadal używany, choćby w statystykach Ministerstwa Zdrowia. Rok 2012 jest pierwszym rokiem obrotowym, którego ustawa ta doty-

Michał Raciborski CMC Consulting

czy i w związku z tym, w najbliższym czasie, prawdopodobnie spodziewać się można zwiększenia liczby podmiotów leczniczych będących przedsiębiorcami. Z diagramu nr 1 wynika, że już w 2011 roku w Polsce funkcjonowało 736 szpitali, w tym 581 publicznych i 155 niepublicznych ZOZ-ów (przy założeniu, że miały co najmniej jeden oddział i 50 łóżek). Wśród niepublicznych placówek znajdowało się 114 szpitali przekształco­nych. Dominującą formą prawną przekształcanych podmiotów była spółka z o.o. (źródło: Ministerstwo Zdrowia, marzec 2011). Komercjalizacja szpitali z pewnością wpływa na procesy zarządzania,


Rynek medyczny w Polsce

pojawiają się wszakże nowe możliwości i szanse, jak i zagrożenia. Placówki medyczne, jako spółki kapitałowe, podlegają przepisom KSH i w świetle prawa traktowane są jak przedsiębiorcy, ze wszystkimi tego zaletami i wadami. Główną podstawą prawną funkcjonowania SP ZOZ jest natomiast ustawa o działalności leczniczej. W przypadku szpitala-przedsiębiorstwa, wszystkie czynności zobowiązujące i rozporządzające, łącznie z zawieraniem kontraktu z NFZ, sprawuje zarząd. Ponosi on odpowiedzialność cywilną i karną za swoje działania. Zarząd wybierany jest na określoną kadencję, podlega ocenie merytorycznej na podstawie corocznych sprawozdań, opiniowanych przez radę nadzorczą i zatwierdzanych przez zgromadzenie wspólników i może zostać odwołany. Podstawowym kryterium obsadzania stanowisk kierowniczych są kompetencje i efektywność zarządzania. Przede wszystkim jednak, KSH szczegółowo określa zasady gospodarki finansowej spółki. Zobowiązania, przekraczające wysokość kapitału zakładowego, implikują złożenie wniosku o upadłość. Ogłoszenie upadłości spółki kapitało-

wej może więc nastąpić nie tylko z powodu nieregulowania przez nią w terminie wymagalnych zobowiązań pieniężnych, ale również nadmiernego zadłużenia, bez względu na zdolność do spłaty zobowiązań. Szpitale w formie spółek kapitałowych mogą prowadzić działalność komercyjną i pobierać opłaty za leczenie poza kontraktami z NFZ. Dla porównania, zarządzaniem SP ZOZ zajmują się wspólnie kierownictwo i organ założycielski. Oznacza to, że wiele decyzji wymaga zatwierdzenia przez jednostkę samorządu terytorialnego (JST). Rada i zarząd JST sprawują także nadzór właścicielski i ciąży na nich odpowiedzalność polityczna. Dyrektor zakładu, powoływany przez organ założycielski, musi spełniać ustawowe wymogi kwalifikacyjne. Nie istnieją jednolite procedury dokonywania corocznej jego oceny i nie jest on powoływany kadencyjnie. Ponosi wprawdzie odpowiedzialność polityczną i odpowiedzialność przed komisją dyscypliny finansów publicznych, majątkowo jednak nie odpowiada za zadłużanie i działalność na szkodę podmiotu. Zasadniczą różnicą pomiędzy szpitalem-przedsiębiorcą a

Raport

Diagram nr 1 Podział szpitali w Polsce ze względu na SP ZOZ i NZOZ (marzec 2011)

Źródło: Ministerstwo Zdrowia

PRAWO I FINANSE

SP ZOZ jest jednak fakt nieposiadania zdolności upadłościowej przez ten drugi podmiot, co implikuje, że zakład taki nie może zostać zlikwidowany z powodu wysokiego poziomu zadłużenia. Z drugiej jednak strony, choć ustawa nie zakazuje SP ZOZ-om odpłat-

nego świadczenia usług medycznych, to organy założycielskie bardzo zachowawczo podchodzą do tej możliwości, co wynika z negatywnego stanowiska NFZ i Ministerstwa Zdrowia w tej kwestii. Interpretacje przepisów dokonywane przez wyżej wymienione orREKLAMA

2012 lipiec

43


Raport Rynek medyczny w Polsce

Źródło: Ministerstwo Zdrowia

Diagram nr 2 Struktura kosztów operacyjnych SP ZOZ (2010)

gany praktycznie wykluczają prowadzenie działalności komercyjnej przez publiczne ZOZ-y. Różnice pomiędzy SP ZOZ a szpitalami będącymi przedsiębiorcami, wynikające w dużej mierze z przepisów prawa, pozwalają na zidentyfikowanie pozytywnych i negatywnych aspektów zarządzania oboma typami podmiotów. Niewątpliwie, na prezesach spółek kapitałowych ciąży większa odpowiedzialność aniżeli na dyrektorach ZOZ. Nie mogą oni dopuścić do nieuzasadnionego zadłużania placówki, co zachęca do poszukiwania nowych rozwiązań, wprowadzania nowoczesnych technik zarządzania i planowania długofalowej strategii rozwoju, a także sprzyja efektywnemu gospodarowaniu środkami finansowymi i zapobiega niekontrolowanemu zadłużeniu. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że szpitale jako spółki kapitałowe mogą być zarządzane bardziej elastycznie. Model zarządzania SP ZOZ z kolei określa się często jako biuro-

kratyczny. Troska o pozytywny wynik finansowy powinna prowadzić do optymalizacji kosztów i zmian organizacyjnych, przejawiających się na przykład w redukcji personelu, zwłaszcza administracyjnego, czy w outsourcingu niektórych obszarów działalności. Jeżeli bowiem po przekształceniu szpitala kadra zarządzająca nie wprowadzi zmian mających na celu restrukturyzację kosztów, to są małe szanse na poprawę efektywności. W 2010 roku udział kosztów wynagrodzeń SP ZOZ w całkowitych kosztach operacyjnych oscylował wokół 44%, co jest odsetkiem znaczącym. Jak wynika z diagramu nr 2, kolejne pozycje w 2010 roku zajmowały zużycie materiałów i energii (21%), usługi obce (19%), ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia (8%) i amortyzacja (5%) (źródło: Opracowanie CMC Consulting na podstawie danych Ministerstwa Zdrowia). Spółka prawa handlowego może działać niezależnie od budżetu samorządu i dywersyfikować przycho-

Diagram nr 3 Zadłużenie wybranych 36 podmiotów opieki zdrowotnej (tys. zł)

Źródło: Ministerstwo Zdrowia

44

lipiec 2012

PRAWO I FINANSE

dy, co zmniejsza ryzyko prowadzenia działalności gospodarczej i równocześnie przyczynia się do zwiększenia dostępności opieki medycznej. Publiczne ZOZ-y często uciekają się do nadwykonań i liczą na zwrot środków z NFZ albo po prostu przesuwają przyjęcia pacjentów na kolejny rok. Poza tym, brak możliwości prowadzenia działalności komercyjnej negatywnie wpływa na rentowność poszczególnych oddziałów szpitalnych, zdarza się bowiem, że nawet w całości zrealizowane kontrakty z NFZ nie pozwalają na pełne wykorzystanie ich potencjału. Z drugiej jednak strony, placówki mające możliwość pobierania opłat od pacjentów, mogą już nie być skłonne do nadwykonań, co oznacza stratę dla pacjenta i oszczędności dla NFZ, który pobierał będzie składki, wcale nie lecząc obywateli za darmo. Praktyka pokazuje jednak, że zarówno dla SP ZOZ, jak i szpitali-spółek, kontrakty z NFZ stanowią główne źródło przychodów. Podmiotom w formie spółek kapitałowych wolno emitować obligacje. Mają one dostęp do kredy-

nym aspektem bycia przedsiębiorcą jest obowiązek płacenia podatku CIT. SP ZOZ są z tego podatku zwolnione, podczas gdy niepubliczne placówki, niezależnie od struktury własności, są zobligowane do jego uiszczania, co obniża ich wyniki finansowe. Ministerstwo Zdrowia w 2010 roku porównało stan finansowy 36 ZOZ-ów przed i po komercjalizacji (przed likwidacją SP ZOZ-u, zaraz po jego likwidacji i w dniu 31.12.2010 r. już przekształcone placówki) i doszło do wniosku, że zadłużenie szpitali obniżyło się wskutek zmiany formy prawnej, przy czym osiągane wyniki finansowe były porównywalne pomimo konieczności płacenia CIT przez większość NZOZ-ów. Przed przekształceniem, zadłużenie stanowiło 85% przychodów zakładów, natomiast po tylko 15% (źródło: Ministerstwo Zdrowia, marzec 2011). Wartości zadłużenia dla poszczególnych etapów procesu przekształcenia obrazuje diagram nr 3. Niewątpliwie, sama zmiana formy organizacyjno-prawnej SP ZOZ nie wyeliminuje zadłużenia, tym bardziej,

CMC specjalizuje się w tworzeniu strategii rozwoju firm, kupnie i sprzedaży firm oraz planowaniu sukcesji. Jej klientami są głównie właściciele średniej wielkości przedsiębiorstw. Oferuje wsparcie i doradztwo w dziedzinie zwiększania wartości firmy oraz realizacji celów biznesowych. CMC posiada 9 biur w Europie: we Francji, Wielkiej Brytanii, Holandii, Włoszech, Niemczech oraz Polsce. Prowadzi swoje oddziały także w Stanach Zjednoczonych i w Malezji. Dodatkowo utrzymuje bliskie kontakty z licznymi firmami partnerskimi. Jest grupą doświadczonych menedżerów oferujących efektywne, indywidualne i zorientowane na sukces podejście do procesu świadczenia usług. CMC to firma ekspercka w międzynarodowej branży medycznej.

tów dla przedsiębiorców oraz możliwość pozyskania inwestorów strategicznych, co znacznie ułatwia zarządzanie z punktu widzenia planowanych inwestycji. Niemniej jednak, przewagę w pozyskiwaniu środków niepublicznych mają szpitale prywatne, ponieważ inwestorzy mniej chętnie angażują się w przedsięwzięcia z większościowym udziałem sektora publicznego. Należy zauważyć, że spółka kapitałowa, z uwagi na jasne zasady odpowiedzialności za zaciągane zobowiązania, jest zazwyczaj wiarygodniejszym partnerem. Brak zdolności upadłościowej publicznego ZOZ stanowi czynnik sprzyjający zadłużaniu, ale z drugiej strony, szpitale będące przedsiębiorstwami mogą spotkać się z większymi żądaniami kontrahentów z uwagi właśnie na posiadanie zdolności upadłościowej. Waż-

że nie jest ona równoznaczna z prywatyzacją - placówki niepubliczne samorządowe nie mogą w pełni korzystać z zalet związanych z własnością prywatną. Ponadto, podmioty te nadal zarządzanie są przez urzędników, zdarza się, że nawet tych samych, co przed przekształceniem. Nie sprzyja to zmianom i prowadzi do powtarzania błedów w zarządzaniu. Niezależnie więc od zmiany formy prawnej, restrukturyzacja jest konieczna, przy czym można pokusić się o stwierdzenie, że rozpoczęcie działalności jako spółka kapitałowa do owej restrukturyzacji zachęca. Warunkiem sukcesu jest jednak posiadanie profesjonalnej kadry zarządzającej, wnikliwe przestudiowanie sytuacji szpitala, sporządzenie biznes planu, przeprowadzenie analizy due diligence i podjęcie odpowiednich działań, zmierzających do optymalizacji procesów zarządzania placówkami. n


PRAWO I FINANSE

Rynek medyczny w Polsce

2012 lipiec

Raport

45


Raport Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

Recepta na dodatkowe pieniądze żona zostanie stawką podatku VAT w wy­sokości 23 proc.. Nawet, jeśli powyższa najwyższa stawka znajdzie zastosowanie tylko do materiałów budowlanych (a usługi pozostały by objęte stawką 8 proc.), to i tak – ze względu na fakt, iż stanowią one ponad 50 proc. kosztów budowy, „bezzwrotny” VAT stanowić będzie bardzo istotną część budżetu inwestycji.

Podwyższenie kosztów inwestycji – kto na tym zyskuje

Dzierżawa jako szansa na spłatę długów szpitalnych oraz przyśpieszenie inwestycji w zakresie unowocześniania obiektów szpitalnych i dostosowania szpitali do norm sanitarnych. dr Andrzej Chełchowski

Bezzwrotny VAT

Zwolnienie usług medycznych z VAT uniemożliwia odliczenie podatku z tytułu nabywanych przez placówki medyczne towarów i usług. U podatnika świadczącego tylko usługi medyczne, a wiec zwolnione z VAT – na przykład w przypadku szpitali – nie występuje podatek należny, zatem VAT zapłacony w trakcie procesu inwestycyjno budowlanego nie podlega odliczeniu ani zwrotowi. W praktyce jest tak, że to szpital ponosi ciężar ekonomiczny tego podatku, tak jak ostateczny konsument. Zgodnie z podstawowa zasada obowiązująca w systemie podatku VAT, podatek ten zapłacony przez przedsiębiorcę przy zakupie towarów i usług „odzyskiwany” jest przy sprzedaży przez da-

nego przedsiębiorcę jego usług lub towarów (zasada neutralności podatku VAT). Dzieje się to w drodze obniżenia podatku VAT należnego od sprzedaży towarów i usług (tzw. podatek „należny”), o podatek zapłacony przy zakupie towarów i usług (tzw. podatek „naliczony”), albo w drodze zwrotu podatku naliczonego. Z powyższego dostępnego innym przedsiębiorcom przywileju nie mogą niestety skorzystać szpitale, co między innymi oznacza, że inwestycja budowlana realizowana przez szpital pochłonie koszty w kwocie brutto, a więc będzie o 23 proc. droższa niż podobna inwestycja realizowana np. przez hotel. W łańcuchu podatku VAT nie odzyskuje go ten, kto jest końcowym konsumentem, ostatnim nabywcą danego towaru lub usługi – w systemie polskiego podatku VAT, szpitale zostały ekonomicznie zrównane z takim ostatnim konsumentem pozbawionym możliwości odzyskania zapłaconego podatku VAT. Szpital więc płaci podatek VAT przy zakupie danego towaru lub usługi, nie może go jednak „odzyskać” od państwa sprzedając swoją usługę Narodowemu Funduszowi Zdrowia albo innemu płatnikowi. W Polsce obowiązują 3 stawki podatku VAT: 0, 8 i 23 proc. Większość inwestycji budowlanych, co do zasady, obcią-

W konsekwencji, w przypadku realizacji szpitala o budżecie budowlanym 100 mln zł + VAT, kwota podatku, którego szpital nie odzyska to 23 mln zł, a więc koszt inwestycji dla szpitala planującego taka inwestycję, efektywnie wzrośnie o tę właśnie kwotę. Nie jest ona zwracana podatnikowi, więc efektywnie pozostaje w dyspozycji państwa i zasila budżet państwa w pewnym sensie kosztem podatnika – szpitala (dotyczyć to może również inwestycji finansowanych ze środków UE).

Bezzwrotny VAT – bariera dla inwestycji

Powyższa bezzwrotność VAT-u dotyczy całości tego podatku płaconego przez szpitale przy wykonywaniu jego działalności, a więc obejmuje również koszty nieodliczalnego VAT-u ukrytego w cenie wszystkich kupowanych przez szpital usług i towarów, a więc produktów farmaceutycznych, zakupu mediów, urządzeń medycznych, paliwa etc., ale najbardziej jest dotkliwa w przypadku nowych inwestycji budowlanych ze względu na kumulacje wysokich kwot bezzwrotnego VAT-u w krótkim okresie. Powyższa bezzwrotność VAT-u może stanowić barierę koniecznego unowocześniania infrastruktury technicznej polskiej ochrony zdrowia. Dotyczy to szczególnie konieczności modernizacji wynikającej często z przestarzałej i nieadekwatnej do obecnych metod zarządzania szpitalnictwem, kondycji budynków szpitalnych oraz konieczności wynikającej z obowiązku dostosowania do wymogów fachowych i sanitarnych.

Wyjście z sytuacji – stawka 0 proc.

Jednym z rozwiązań w powyższym zakresie, usuwających powyższą barierę,

dr Andrzej Chełchowski, radca prawny Inwestycja budowlana realizowana przez szpital pochłonie koszty w kwocie brutto, a więc będzie o 23 proc. droższa niż podobna inwestycja realizowana np. przez hotel. 46

lipiec 2012

mogłoby być wprowadzenie zerowej lub obniżonej stawki VAT na usługi medyczne. Wymaga to oczywiście interwencji ustawodawczej. O ile mi wiadomo, nie trwają obecnie prace legislacyjne w powyższym zakresie, a mimo, że tylko w okresie lat 2011–2012, regulacje VAT-owskie w obszarze usług medycznych poddane były aż trzykrotnym zmianom, zagadnienie powyższej bezzwrotności VAT nie zostało dostrzeżone i w sposób adekwatny do jego wagi ujęte w zmienianych przepisach. Należy liczyć się z tym, że powyższy postulat, jako mogący spowodować konieczność systemowego przemodelowania odnośnych regulacji i szerzej istotnych założeń w zakresie systemu podatku VAT oraz w zakresie przychodów budżetowych, może stanowić niełatwe zadanie dla rządu i parlamentu, jednakże ze względu na ważne przyczyny natury społecznej i gospodarczej, jak również ze względu na strategiczne bezpieczeństwo zdrowotne, dla którego utrzymania potrzebna jest sieć nowoczesnych obiektów szpitalnych, poważne rozważenie powyższego postulatu wydaje się ze wszech miar uzasadnione. W świetle szczupłych i niestety wciąż zmniejszających się budżetów szpitali, oraz konieczności ich modernizacji, wydaje się to konieczne.

Spółka majątkowa – efektywne rozliczenie VAT-u budowlanego

I w obecnym stanie prawnym, istnieją rozwiązania prawne i prawno-organizacyjne ograniczające niedogodności związane z powyższa bezzwrotnością VAT występującą w przypadku realizacji przez szpitale nowych inwestycji budowlanych. Jednym z potencjalnych rozwiązań może być podmiotowe rozdzielenie funkcji związanych z realizacja inwestycji budowlanej i późniejszym zarządzaniem i utrzymaniem nieruchomości szpitalnej, od funkcji klinicznych, a wiec związanych ze świadczeniem usług medycznych. Powyższy pomysł można wdrożyć poprzez, np. utworzenie przez organ założycielski odrębnej spółki majątkowej, która zajęłaby się procesem budowlanym, to jest projektowaniem, zdobyciem koniecznego finansowania (montaże finansowe obejmujące środki własne, inne środki budżetowe, środki pochodzące od międzynarodowych instytucji finansowych takich jak np. EBI czy wreszcie różne postaci środków pochodzących z programów UE – udostępnianych często na zasadzie bezzwrotnej), realizacją


Rynek medyczny w Polsce

PRAWO I FINANSE

inwestycji i późniejszym jej zarządzaniem. Równolegle istniałaby tzw. spółka operacyjna, czyli spółka świadcząca usługi medyczne w budynku szpitala zbudowanym i będącym własnością spółki majątkowej. W powyższym przykładzie, spółka operacyjna utrzymuje ciągłość własnego kontraktu z NFZ, a korzysta z budynku należącego do spółki majątkowej np. na podstawie umowy dzierżawy. W takim schemacie, spółka operacyjna sama nie ponosi kosztów inwestycji – ponosi go spółka majątkowa – (przez co „uwalnia” stosowne środki, które może przeznaczyć na inne pilne potrzeby) a jedynie płaci spółce majątkowej regularny comiesięczny czynsz przez cały okres użytkowania szpitala na podstawie umowy dzierżawy. Spółka majątkowa ponosi koszty budowy powiększone o podatek VAT, ale jako że sama nie świadczy usług medycznych zwolnionych z VAT (świadczy usługi wynajmu i utrzymania nieruchomości), może kwotę podatku VAT zapłaconą przy realizacji inwestycji „odzyskać”, czego zrobić nie mogłaby spółka operacyjna (medyczna). Spółka operacyjna płacić będzie spółce majątkowej comiesięczny czynsz w kwocie powiększonej o należny od czynszu i nadal – na

zasadach ogólnych bezzwrotny – VAT, ale w takim przypadku to bezzwrotne obciążenie VAT-owskie będzie dla spółki operacyjnej bardziej znośne poprzez stopniowe rozłożenie tego obciążenia na lata trwania umowy dzierżawy i uniknięcie jednorazowej zapłaty wielomilionowej kwoty podatku VAT.

Sprzedaż i dzierżawa zwrotna jako metoda „odzyskania” środków

Wyżej opisany schemat rozdzielenia podmiotu majątkowego od podmiotu klinicznego, jako metoda efektywnego rozliczenia podatku VAT oraz „uwolnienia” dodatkowych środków w spółce operacyjnej przy inwestycjach, może być zastosowany zarówno przy nowych inwestycjach jak i również dla uzyskania dodatkowych środków na działalność lub rozwój w przypadku już istniejących obiektów. W takiej sytuacji, znajdzie zastosowanie instytucja prawna podobna do mechanizmu wyżej opisanego, zwana po angielsku sale and lease back (sprzedaż i dzierżawa zwrotna). Instytucja ta polega na tym, że właściciel nieruchomości (np. szpital) sprzedaje swoją nieruchomość spółce majątkowej z jednoczesnym natychmiastowym „oddzier-

Raport

dr Andrzej Chełchowski Jest radcą prawnym i partnerem kancelarii Miller, Canfield, W. Babicki, A. Chełchowski i Wspólnicy oraz dyrektorem jej warszawskiego biura. W 1992 roku ukończył studia na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego, gdzie następnie uzyskał tytuł doktora nauk prawnych oraz – równolegle z praktyką radcy prawnego w Miller Canfield – przez 8 lat prowadził jako nauczyciel akademicki działalność dydaktyczną i naukową. W 1995 roku uzyskał uprawnienia radcy prawnego. Andrzej Chełchowski specjalizuje się w zagadnieniach finansowania, obrotu i zagospodarowania nieruchomości, doradza w powyższym zakresie polskim i zagranicznym klientom, w tym firmom deweloperskim, operatorom obiektów komercyjnych w zakresie ich ekspansji terytorialnej, bankom i innym instytucjom finansowym oraz inwestorom. Wielokrotnie rekomendowany jako ekspert w dziedzinie nieruchomości przez European Legal Experts, autor wielu publikacji w powyższym zakresie. Andrzej Chełchowski zajmuje się ponadto zagadnieniami związanymi z organizacją i restrukturyzacją w sektorze służby zdrowia oraz finansowaniem i realizacją projektów publicznej infrastruktury technicznej. Biegle włada językiem angielskim. chelchowski@pl.millercanfield.com

żawieniem” jej z powrotem przez szpital. W efekcie szpital uzyskuje istotną kwotę pochodzącą z ceny sprzedaży swojej nieruchomości, która przeznaczyć może na dowolne cele (spłata zadłużenia, zakup wyposażenia, rozwój – rozbudowa etc.), a jednocześnie zachowuje solidny tytuł do gruntu i budynku w postaci wieloletniej dzierżawy, w zupełności wystarczający do prowadzenia działalności medycznej. W takim przypadku, podobnie jak to wyżej opisano, spółka majątkowa nie jest

podmiotem leczniczym i nie ma żadnych relacji z NFZ, kontrakt z NFZ pozostaje w rękach podmiotu leczniczego – spółki operacyjnej. W obu też przypadkach, konieczna jest ścisła współpraca w zakresie projektowania, budowy i zarządzania budynkiem szpitala ze szczegółowym uwzględnieniem wymogów programu medycznego spółki operacyjnej oraz specyficznych wymogów prawa dotyczących budynków, w których prowadzona ma być działalność medyczna. n r e k l a m a

2012 lipiec

47


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Kolejki do specjalistów kardiologii i kolejki neurochirurgów po pieniądze

Finansowa definicja zagrożenia życia jest inna dla neurochirurgii i inna dla kardiologii, choć obie dziedziny medycyny spełaniają najlepsze standardy opieki nad chorym.

prof. Tomasz Trojanowski konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii

W

szystkie metody leczenia neurochirurgicznego o udokumentowanej skuteczności są w Polsce dostępne. Dlatego nie ma potrzeby wysyłania chorych na leczenie w ośrodkach zagranicznych. Natomiast czas dostępu jest zróżnicowany w zależności od rodzaju choroby i regionu kraju, choć w tym ostatnim przypadku te różnice nie są znaczne. Wszyscy chorzy, którzy potrzebują leczenia mają zapewnioną terapię, choć niektórzy muszą na nią czekać, jak na przykład osoby ze zwyrodnieniową chorobą kręgosłupa. Ten stan rzeczy wynika z kilku przyczyn. Jedną z nich jest to, że neurochirurdzy napotykają na problemy wtedy, kiedy po zakończeniu leczenia operacyjnego konieczne staje się skierowanie chorego na kontynuacje leczenia do oddziałów niezabiegowych takich jak oddziały neurologiczne, czy internistyczne. Narodowy Fundusz Zdrowia często odmawia finansowania tej kontynuacji, a dla przykładu chory, który przebył krwotok podpajeczynówkowy, choć w pierwszej fazie wymaga

48

lipiec 2012

leczenia chirurgicznego, to po jego przeprowadzeniu wymaga dalszego leczenia zachowawczego skutków krwawienia. Fundusz uważa, że leczenie neurochirurgiczne kończy proces terapii. Tymczasem tak nie jest, ponieważ chory może mieć niedowłady, zaburzenia mowy czy inne objawy neurologiczne i dolegliwości, które ustępują z czasem ale wymagają kontynuowania leczenia. Podobnie chory bezpośrednio po usunięciu guza mózgu czy zaopatrzeniu złamania kręgosłupa nie zdrowieje całkowicie. Złamanie kręgosłupa wymagające pilnego leczenia jest zaopatrywane natychmiast przez neurochirurgów, ale porażenia i zaburzenia zwieraczy, a czasami niewydolność oddechowa wymaga długotrwałego leczenia wykraczającego poza zakres neurochirurgii. Kontynuacja leczenia powinna być prowadzona poza oddziałami neurochirurgicznymi co napotyka na poważne trudności organizacyjne. Pozostawanie chorego na oddziale neurochirurgicznym powoduje wyłączenie na długi czas łóżka, na którym mógłby być leczony chory wymagający operacji neurochirurgicznej. Niekorzystnym skutkiem takiej sytuacji jest wydłużenie czasu oczekiwania chorych na przyjęcie do szpitala oraz nieoptymalne wykorzystanie kosztownego sprzętu i wyposażenia oddziałów i sal operacyjnych, a także wysoko wykwalifikowanego personelu. Fundusz nadal, pomimo licznych wystąpień nie godzi się na finansowanie procedur przeprowadzanych w stanach nagłych, ratujących życie, oczekując wykonania leczenia w ramach rocznego czy kwartalnego kontraktu. W podobnej sytuacji chorzy kardiologiczni taką kwalifikację uzyskują i nie ma w tym zakresie rocznych limitów na finansowanie. Chory z krwotokami wewnątrzczaszkowymi, narastającymi objawami guza mózgu, czy po urazach muszą być leczeni bezzwłocznie, wykluczone jest oczekiwanie na leczenie. To powoduje, że nie opłacone tak zwane nad-

ieniądze na świadczenia kardiologiczne mogą pozostać na obecnym poziomie, ale zmienić się powinna organizacja udzielania tych świadczeń, aby dostępność leczenia stała się większa poprzez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Najbliżej chorego powinien znajdować się lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, w dalszej kolejności lekarz poradni kardiologicznej w małym mieście, a na końcu specjalista w poradni wojewódzkiej. Tymczasem dzieje się tak, że chory zwraca się bezpośrednio do lekarza w naj-

bardziej specjalistycznym ośrodku zamiast do lekarza rodzinnego. Zdecydowaną większość porad mogliby udzielać lekarze POZ. Wysokiej klasy specjaliści powinni przejąć role konsultantów, a chory powinien być kierowany do takiego nich raz lub dwa razy w ciągu roku, a nie jak to się dzieje obecnie co miesiąc. W Polsce specjalista leczy na co dzień i spełnia często rolę lekarza pierwszego kontaktu. To polepsza jakość usług, ale ogranicza dostępność dla tych, co w pewnym momencie potrzebują porady wysokospecjalistycznej, a muszą na nią czekać. Dlatego to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien postawić pierwsze rozpoznanie, zalecić sposób leczenia w oparciu o opinię lekarza kardiologa i zasięgać tej opinii kiedy sytuacja tego wymaga. Chociaż paradoksalnie dla chorego jest to wygodniejsze, jeśli uzyskuje leczenie bezpośrednio u specjalisty, ale to nie poprawia dostępności tych usług dla tych, którzy nie uzyskali możliwości kontaktu wcześniej. Odnośnie leczenia szpitalnego niektóre choroby przewlekłe mogłyby być leczone ambulatoryjnie. Choroby sercowo-naczyniowe mają to do siebie, że sytuacja w nich zmienia się dynamicznie z wyjątkiem ostrych zespołów wieńcowych, ale tutaj potrzebna jest natychmiastowa interwencja innego charakteru. A my w większości kładziemy chorych do szpitala. Przewlekła niewydolność serca może być leczona w poradni. n

wykonania stawiają szpitale w trudnej sytuacji budżetowej. W neurochirurgii mamy więc do czynienia z poziomem leczenia i jego jakością takimi jak najlepsze standardy europejskie, ale widoczne są problemy z niewykorzystaniem potencjału. Dobrze wyposażone oddziały nie mogą w pełni funkcjonować w celach, do których zostały powołane. To stanowi o pewnej nie-

gospodarności chociaż leczenie i specjaliści są dostępni. Europejski poziom szkolenia oraz leczenia w neurochirurgii potwierdza certyfikat UEMS (Unii Europejskich Specjalistów Medycznych) uzyskany już 10 lat temu przez klinikę w Lublinie jako pierwszy neurochirurgiczny ośrodek w Europie, a następnie przez kilka innych klinik w kraju. n

prof. Lech Poloński, konsultant województwa śląskiego w dziedzinie kardiologii

P


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Raport

Uniwersalna wiedza w badaniach radiologicznych Tomograf komputerowy oraz rezonans magnetyczny zastępują powoli klasyczną radiografię i stają się podstawowymi metodami obrazowania. Prof. Jerzy Walecki

B

adania MR mają swoje określone wskazania i najlepiej dzieje się, kiedy radiolodzy mogą ściśle współdziałać z innymi klinicystami. Dobry przykład stanowi współpraca radiologów i kardiologów w diagnostyce serca. Powstają zespoły ekspertów i ocena zostaje dokonana wspólnie: badamy chorego człowieka, a nie tylko jego serce, bo diagnostyka ma na celu służenie w pełni choremu człowiekowi. Polscy radiolodzy od wielu lat szkolą się w kraju i za granicą w zakresie

przeprowadzania badań MR, które stanowią element diagnostyki obrazowej . Jeżeli mamy problem z ludźmi to tylko taki, że jest ich za mało. Radiologia jest trudna, wymaga uniwersalnej wiedzy i dobrych podstaw klinicznych i fizycznych. Często zresztą badanie MR wymaga uzupełnienia TK lub USG czy angiografią – to wszystko należy do obszaru RADIOLOGIA. Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne we współpracy z Konsultantem Krajowym stworzyło dobry system szkoleń, kursów i warsztatów. W zakresie USG poza PLTR du-

BADANIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO (RM)

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

OW NFZ rozliczający

wartość zrealizowanych jednostek rozliczeniowych

ilość zrealizowanych produktów

01 – DOLNOŚLĄSKI

26 451 690

50 568

02 – KUJAWSKO-POMORSKI

14 665 545

28 849

03 – LUBELSKI

8 533 356

17 516

04 – LUBUSKI

7 334 461

14 058

05 – ŁÓDZKI

12 513 113

27 314

06 – MAŁOPOLSKI

23 196 943

52 037

07 – MAZOWIECKI

40 769 590

80 403

08 – OPOLSKI 09 – PODKARPACKI

8 153 132

17 141

15 286 623

32 151

10 – PODLASKI

8 652 801

16 831

11 – POMORSKI

22 302 897

48 830

12 – ŚLĄSKI

35 571 372

70 952

13 – ŚWIĘTOKRZYSKI

7 764 664

15 142

14 – WARMIŃSKO-MAZURSKI

9 840 968

22 436

15 – WIELKOPOLSKI

24 679 955

44 972

16 – ZACHODNIOPOMORSKI

11 350 159

23 007

ży wkład edukacyjny ma PTUltrasonografii, co należy w tym miejscu podkreślić. Istnieje paradoksalny problem – łatwiej znaleźć finansowanie na nowy MR niż znaleźć kilku dobrych radiologów, którzy stanowić mogą doświadczony zespół. Stąd następuje eksplozja usług teleradiologicznych. Problem pogłębia fakt dużej emigracji radiologów do krajów Unii Europejskiej. Ta emigracja to kilka procent dobrze wyszkolonych lekarzy młodego pokolenia. Czas oczekiwania na badania zarówno tomografu komputerowego jak i rezonansu magnetycznego wynikają często m.in. ze zbyt niskich kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, który stanowi główne źró-

prof. Jerzy Walecki, konsultant krajowy ds. radiologii i diagnostyki obrazowej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Jeżeli mamy problem z ludźmi to tylko taki, że jest ich za mało. dło ich finansowania. Badania komercyjne mają w dalszym ciągu niewielki udział w ogólnej liczbie przeprowadzanej diagnostyki. n r e k l a m a

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ (TK) OW NFZ rozliczający

wartość zrealizowanych jednostek rozliczeniowych

ilość zrealizowanych produktów

01 – DOLNOŚLĄSKI

24 036 567

69 228

02 – KUJAWSKO-POMORSKI

12 423 770

38 198

03 – LUBELSKI

15 893 024

52 091

04 – LUBUSKI

6 462 477

19 046

05 – ŁÓDZKI

17 935 077

61 869

06 – MAŁOPOLSKI

20 821 569

74 988

07 – MAZOWIECKI

43 048 616

129 801

7 645 529

23 460

12 934 712

39 977

08 – OPOLSKI 09 – PODKARPACKI 10 – PODLASKI

6 922 706

19 790

11 – POMORSKI

19 201 662

55 782

12 – ŚLĄSKI

51 864 165

165 474

13 – ŚWIĘTOKRZYSKI

10 028 255

31 466

14 – WARMIŃSKO-MAZURSKI

9 262 312

29 782

15 – WIELKOPOLSKI

20 097 554

57 394

16 – ZACHODNIOPOMORSKI

12 222 664

37 421 2012 lipiec

49


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

1200 prywatnych szpitali w Polsce Szpitali prywatnych jest w Polsce około 1,2 tysiąca. Zwykle posiadają one od kilku do kilkudziesięciu łóżek. Ich rentowność zależy od wielu czynników – m.in. od liczby przeprowadzanych operacji na określonej powierzchni, wyposażenia medycznego i specjalizacji posiadanej kadry.

Krzysztof Macha, wiceprezes, ekspert, OSSP, Pracodawcy RP To właśnie szpitale prywatne wykonują procedury, które nie są objęte finansowaniem w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia, czyli katalogiem Narodowego Funduszu Zdrowia.

U

sługi prywatne i rozwijają się tam, gdzie jest największe zapotrzebowanie, czyli w kardiologii, ortopedii i okulistyce. Światowym trendem jest skracanie terminu pobytu w szpitalach poprzez przechodzenie wszędzie, gdzie jest to możliwe, z trybu pełnej hospitalizacji do udzielenia świadczenia w trybie krótszym, czy nawet ambulatoryjnym. Placówki prywatne stanowią ułamek budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. W sumie jest to około 6 procent budżetu, z czego lwią część zabierają placówki największe, często sieciowe, takie jak Grupa Nowy Szpital, czy EMC Instytut Medyczny. Dlaczego szpitale prywatne są potrzebne i zazwyczaj koncentrują się na świadczeniach umożliwiających krótszy pobyt w szpitalu? Prawo daje możliwość wyboru trzech trybów leczenia w chirurgii: jednego dnia, planowej oraz przy pełnej hospitalizacji. NFZ zawęża i precyzuje wymogi odnośnie wyposażenia, kadry oraz katalogu świadczeń w tych trzech trybach. W trybie pełnej hospitalizacji można wykonać wszystkie świadczenia chirurgiczne, w trybie chirurgii jednego dnia – tylko precyzyjnie określone. Nie-

50

lipiec 2012

stety kryterium nie zawsze jest czas pobytu w szpitalu. Na przykład świadczenia okulistyczne w 95 procentach mogłyby być realizowane w ramach chirurgii jednego dnia. Tymczasem statystyczny pacjent w Polsce na zabieg usunięcia zaćmy ma przypisane 4 dni pobytu w szpitalu, podczas gdy w Anglii – tylko jeden. Ten zabieg nie jest nadmiernie inwazyjny i zwykle nie ma potrzeby dłuższej hospitalizacji. Obecny sposób organizacji ochrony zdrowia często stwarza sytuację, w której wybierany tryb hospitalizacji jest inny niż mogłoby to wynikać ze możliwości medycznych. Przeniesienie wielu rodzajów zabiegów z trybu dłuższego do krótszego mogłoby zaowocować oszczędnościami. W przypadku niektórych procedur placówki mogłyby wykonywać nawet do 30 procent rocznie więcej zabiegów przy wykonywaniu procedur w trybie jednego dnia. W przypadku zabiegów uśnięcia zaćmy mogłoby to być na przykład rocznie 150 tys. zabiegów zamiast wykonywanych ok. 120 tys. Idąc dalej tym tokiem myślenia można wyliczyć, że po 3 latach kolejki oczekujących skróciłyby się o połowę. Istnieje jeszcze jeden ważny element rozwoju świadczeń prywatnych. To najnowsze technologie, których nośnikiem są przede wszystkim ośrodki kliniczne, placówki prywatne oraz mała grupa szpitali wielospecjalistycznych. To właśnie szpitale prywatne wykonują procedury, które nie są objęte finansowaniem w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia, czyli katalogiem Narodowego Funduszu Zdrowia. Zazwyczaj te nowe technologie wyróżniają się mniejszą inwazyjnością operacji, są bardziej przyjazne choremu i oferują większy komfort życia po zabiegu. Tak jest choćby w przypadku zabiegu usunięcia zaćmy z korekcją astygmatyzmu powyżej dwóch dioptrii. Zabieg ten jest w Polsce nierentowny (a przez niewykonywany) w ramach katalogu świadczeń NFZ, podczas gdy np. w Belgii jest on w pełni refundowany. Trzeba mieć jednak świadomość, że tego typu decyzje systemowe w dużym stopniu zależą od stopnia zamożności danego państwa i społeczeństwa. Tym bardziej pieniądze z systemu powinny iść za chorym, który powinien mieć prawo wybrać sobie ośrodek. Te pieniądze same rozłożą się na rynku gwarantując równocześnie wyższą jakość świadczeń. n

Józef Juros, dyrektor generalny EMC Instytut Medyczny Leczymy także pacjentów nieubezpieczonych takich jak bezdomni, bezrobotni, mając zazwyczaj potem problemy z uzyskaniem zapłaty. Mimo często wysokich kosztów wymienionych świadczeń, są one realizowane, gdyż wynikają z lokalnych i ponadlokalnych oczekiwań społecznych i potrzeby zapewnienia opieki szpitalnej na danym terenie.

S

zpitale Grupy Kapitałowej EMC można podzielić na dwie kategorie. Są to dwa szpitale specjalistyczne oraz sześć szpitali podstawowych z pierwszym stopniem referencyjności. EuroMediCare Szpital Specjalistyczny z Przychodnią we Wrocławiu realizuje wysokospecjalistyczne procedury w szeroko pojętej chirurgii, ze szczególnym naciskiem na techniki małoinwazyjne i endoskopowe. Szpital Geriatryczny im.Jana Pawła II w Katowicach to placówka nastawiona na diagnostykę, leczenie i rehabilitację najnowszymi metodami dostosowanymi do potrzeb i oczekiwań pacjentów powyżej 60 roku życia. Szpitale podstawowe wchodzące w skład Grupy EMC to: Szpital św.Antoniego w Ząbkowicach Śląskich, Szpital św.Rocha w Ozimku, Szpital św.Jerzego w

Kamieniu Pomorskim, Szpital „Mikulicz” w Świebodzicach, Szpital „Bukowiec” w Kowarach, Szpital św.Anny w Piasecznie. Placówki szczebla powiatowego realizują w trybie ostrodyżurowym, z całodobową dostępnością, świadczenia w czterech podstawowych oddziałach: interny, chirurgi, ginekologii i położnictwa z nenatologią oraz pediatrii. Wszystkie posiadają całodobowe Izby Przyjęć lub Szpitalny Oddział Ratunkowy z lądowiskiem dla helikopterów. W 2011 roku w jednostkach należących do sieci EMC wykonano blisko 60 tys. hospitalizacji. Ponad 90 proc. hospitalizacji i udzielanych świadczeń finansowanych jest ze środków NFZ, a więc dla pacjenta usługi te są nieodpłatne. Szpitale Grupy EMC nie stronią od ważnych z punktu widzenia pacjenta, a jednocześnie trudnych ekonomicznie wyzwań. W kilku placówkach prowadzimy Zakłady Opiekuńczo Lecznicze i hospicja. W jednym ze szpitali podjęliśmy się, we współpracy z oddziałem NFZ, zorganizowania oddziałów dla dzieci terminalnie chorych, co realizujemy od kilku lat, zapewniając opiekę ciężko chorym małym pacjentom z terenu kilku województw. W kilku szpitalach prowadzimy oddziały rehabilitacyjne, realizując także zakres bardzo trudnej i kosztochłonnej wczesnej poudarowej rehabilitacji neurologicznej. Leczymy także pacjentów nieubezpieczonych takich jak bezdomni, bezrobotni, mając zazwyczaj potem problemy z uzyskaniem zapłaty. Mimo często wysokich kosztów wymienionych świadczeń, są one realizowane, gdyż wynikają z lokalnych i ponadlokalnych oczekiwań społecznych i potrzeby zapewnienia opieki szpitalnej na danym terenie. Będąc jednocześnie Spółką notowaną na Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie nie możemy sobie pozwolić na straty. Prowadzenie nawet trudnych, często kosztownych działalności udaje się jedynie przez optymalizację naszych działań i wykorzystanie efektu synergii naszych szpitali. Współpraca i wymiana doświadczeń pomiędzy placówkami pozwala jednocześnie oferować pacjentom jakość i najwyższy poziom usług. n


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2012 lipiec

Raport

51


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Za mało badań z zakresu medycyny nuklearnej

Procedury diagnostyczne i terapeutyczne z zastosowaniem technik medycyny nuklearnej oraz baza sprzętowa i konieczność jej rozwoju.

M

edycyna nuklearna należy do równie ważnych specjalności medycznych, jak radiologia. Rozwój tej dziedziny staje się wykładnikiem postępu w diagnostyce medycznej. Opinia ta wynika z coraz szerszego przekonania, że rozwój metod diagnostycznych będzie opierał się na ocenie zaburzeń czynnościowych zmienionych chorobowo narządów, a nie na ich obrazie morfologicznym. Badania z zakresu medycyny nuklearnej zawsze polegają na podaniu odpowiedniej substancji (znakowanej odpowiednim radioizotopem), której rozkład w organizmie przedstawia określone aspekty funkcjonalne: ekspresję wybranych systemów receptorowych, przepływ krwi, czynność błonowych mechanizmów transportujących, aktywność procesów metabolicznych i inne. Medycyna nuklearna jest od dawna uznaną techniką diagnostyczną stosowaną w onkologii, kardiologii, neurologii i w innych gałęziach medycyny. Szereg badań pozwala na wcześniejsze rozpoznanie schorzenia, określenie stopnia zaawansowania choroby i monitorowanie leczenia. Techniki radioizotopowe mają charakter uniwersalny, znajdują zastosowanie w diagnostyce różnego rodzaju schorzeń. W zakładach medycyny nuklearnej prowadzone są badania u chorych na schorzenia onkologiczne, między innymi w zakresie: • diagnostyki zmian przerzutowych do układu kostnego • diagnostyki zmian rozrostowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego • diagnostyki zmian nowotworowych układu pokarmowego • diagnostyki guzów nowotworowych typu neuroendokrynnego • lokalizacji węzła wartowniczego ( standard postępowania w leczeniu między innymi raka gruczołu piersiowego i czerniaka). Badania o charakterze onkologicznym stanowią, co najmniej 50 procent badań prowadzonych w zakładach medycyny nuklearnej (z wyłączeniem badań techniką PET).

52

lipiec 2012

Ponadto w zakładach prowadzone są badania perfuzyjne serca (wstępna diagnostyka choroby niedokrwiennej serca), badania przepływu krwi w mózgu (diagnostyka chorób otępiennych, padaczki, schorzeń naczyniopochodnych i innych), badania układów receptorowych w mózgu (diagnostyka choroby Parkinsona i innych schorzeń degeneracyjnych OUN), badania endokrynologiczne (diagnostyka schorzeń tarczycy, kory nadnerczy, rdzenia nadnerczy, przytarczyc), nefrologiczne, ortopedyczne, gastrologiczne, pulmonologiczne, badania w kierunku procesów zapalnych z zastosowaniem znakowanych leukocytów. Medycyna nuklearna dysponuje również szeregiem procedur leczniczych. Uznanymi procedurami jest zastosowanie technik radioizotopowych w leczeniu schorzeń tarczycy, leczeniu objawów bólowych u chorych z przerzutami nowotworowymi do układu kostnego, stanów zapalnych układu kostno-stawowego, rozsianych procesów nowotworowych (rak tarczycy, nowotwory typu neuroendokrynnego). Ostatnim osiągnięciem w tym zakresie jest leczenie rozsianych guzów neuroendokrynnych z zastosowaniem znakowanych radioizotopami analogów somatostatyny.

Aparatura stosowana w zakładach medycyny nuklearnej

Podstawową aparaturą stosowaną w zakładach medycyny nuklearnej są gamma kamery. Ich konstrukcja i przydatność są zróżnicowane i dopasowane do celu badania. Obecnie stosowane są następujące typy aparatów: • Scyntygrafy. Aparaty te były historycznie pierwszymi urządzeniami pozwalającymi na rejestrację obrazu rozkładu promieniowania w ciele badanego. Składały się z pojedynczej, przesuwającej się sondy scyntylacyjnej. Aparaty te nie są produkowane już od kilkunastu lat. Obecnie nie ma nawet części zamiennych do ich naprawy. • Gamma kamery planarne. Jest to najprostszy aparat, pozwalający na rejestrację rozkładu promieniowania

w organizmie badanego tylko w jednej płaszczyźnie. Głowica urządzenia składa się z kryształu scyntylacyjnego osłoniętego kolimatorem i systemu fotopowielaczy zamieniających scyntylacje na impuls elektryczny. Gamma-kamery te dzieli się dodatkowo na dwa typy: gamma kamery o małym polu widzenia, stosowane praktycznie tylko do badań tarczycy (zastąpiły one scyntygrafy) i gamma-kamery o dużym polu widzenia, pozwalające na wykonywanie tylko ograniczonej liczby pozostałych procedur diagnostycznych: badanie dynamiczne nerek, wątroby, ślinianek, tarczycy, przytarczyc. Ponieważ aparaty te nie pozwalają na przeprowadzanie pełnej palety badań diagnostycznych, są traktowane raczej, jako uzupełnienie podstawowego wyposażenia zakładu, umożliwiają lepsze wykorzystanie bardziej zaawansowanych technologicznie urządzeń. • Gamma-kamery typu SPECT (single photon emission computed tomography, tomografia emisyjna pojedynczych fotonów). Aparaty te wprowadzono kilkadziesiąt lat temu. Główna różnica technologiczna polega na możliwości ruchu głowicy pomiarowej i zbieraniu danych w różnych płaszczyznach. Dane te pozwalają następnie na rekonstrukcję obrazu trójwymiarowego i tomograficznego. Aparatura ta pozwala więc na tomograficzną analizę rozkładu promieniowania w organizmie badanego. Dzięki tej metodzie znacznie wzrosła czułość i swoistość badań radioizotopowych. Technika ta związana jest jednak z szeregiem ograniczeń, przede wszystkim – nie pozwala na wyeliminowanie zjawisk fizycznych ograniczających rozdzielczość uzyskiwanych obrazów (zjawisko pochłaniania i rozproszenia). Drugim ograniczeniem są trudności w lokalizacji miejsca nieprawidłowego gromadzenia znacznika radioizotopowego i ustaleniu jego przyczyny. • Gamma-kamery hybrydowe typu SPECT-CT. Urządzenia te należą obecnie do podstawowego wyposażenia zakładów medycyny nuklearnej. Mają charakter uniwersalny. Składają się one z dwóch aparatów zbierają-

prof. Leszek Królicki, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej i radiofamaceutyków Badania z zakresu medycyny nuklearnej zawsze polegają na podaniu odpowiedniej substancji (znakowanej odpowiednim radioizotopem), której rozkład w organizmie przedstawia określone aspekty funkcjonalne: ekspresję wybranych systemów receptorowych, przepływ krwi, czynność błonowych mechanizmów transportujących, aktywność procesów metabolicznych i inne. cych jednocześnie (w trakcie jednego badania) dane wynikające z rozkładu promieniowania (SPECT) i dane dotyczące gęstości tkanek (CT). Dzięki temu możliwa jest korekcja zjawisk fizycznych ograniczających jakość obrazu SPECT i jednocześnie dokładna lokalizacja anatomiczna miejsc nieprawidłowo gromadzących znacznik. Gamma-kamery SPECT-CT umożliwiają na uzyskanie obrazów o rozdzielczości kilku milimetrów. Podstawowym problemem zakładów medycyny nuklearnej w Polsce jest niewystarczająca liczba urządzeń do badań scyntygraficznych – klasycznych gamma kamer dwugłowicowych, gamma kamer o małym polu widzenia do badań tarczycy, a przede wszystkim wielofunkcyjnych gamma kamer typu SPECT-CT. Stan medycyny nuklearnej w Polsce wymaga jak najszybszych działań naprawczych w skali ogólnopolskiej. Liczba badań radioizotopowych jest, co najmniej 3–4 krotnie mniejsza niż w Czechach, czy Słowacji. Liczba aparatów w zakładach medycyny nuklearnej jest, co najmniej 3-krotnie mniejsza niż w innych państwach europejskich. Obecna


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

sytuacja w sposób drastyczny ogranicza dostęp chorych do badań diagnostycznych i nie gwarantuje odpowiedniej ich jakości. Należy podkreślić zwłaszcza problem jakości tych badań; przeważająca liczba stosowanych aparatów jest przestarzała i nie spełnia współczesnych wymagań. Problem ten jest szczególnie istotny, ponieważ techniki te wykorzystują promieniowanie jonizujące, a w tym zakresie zalecenia organizacji międzynarodowych są szczególnie restrykcyjne.

Standardy wyposażenia zakładów medycyny nuklearnej w Europie

Według ostatnich danych na świecie istnieje około 10 000 szpitali, w skład których włączone są zakłady medycyny nuklearnej, 90 procent przeprowadzanych procedur dotyczy diagnostyki, a 10 procent terapii z zastosowaniem radioizotopów.

Liczba aparatów medycyny nuklearnej

Aby sprostać zapotrzebowaniu na badania radioizotopowe konieczne jest posiadanie odpowiedniej bazy aparaturowej.

W Europie zainstalowanych jest około 5 000 gamma kamer, na których wykonywanych jest 10 mln badań rocznie. Oznacza to, że w Europie przypada średnio 10 gamma kamer na 1 mln mieszkańców. Dane te mają charakter statystyczny i obejmują również wyposażenie w krajach Europy Centralnej i Wschodniej. Zakłada się, że na jednej kamerze można wykonać rocznie około 2 tys. badań. Istnieje znaczne zróżnicowanie w liczbie aparatów w poszczególnych krajach. Na przykład w Republice Czeskiej działa 47 zakładów wyposażonych w 117 gamma kamer/ 10 mln populacji (12 aparatów/1 mln mieszkańców), na Węgrzech liczba zakładów wynosi 49, są one zaopatrzone w 93 gamma kamery/10mln mieszkańców ( 9 aparatów/1 mln mieszkańców). W Słowacji zainstalowanych jest, co najmniej 24 aparaty/ 5.5 mln mieszkańców ( 4 aparaty/1 mln mieszkańców). W krajach Europy Zachodniej liczba gamma kamer wynosi około 20–40 aparatów /1 mln mieszkańców.

Liczba badań radioizotopowych

Liczba wykonywanych badań radioizotopowych w krajach europejskich

jest zróżnicowana. Wynosi ona od 11/1 000 mieszkańców (w Wielkiej Brytanii), do 56/1 000 mieszkańców w Belgii (dane z lat 2002–2003, Dane Komisji Europejskiej ds. Ochrony Radiologicznej, Raport 154/2008). W tym zakresie mieszczą się dane dotyczące liczby badań wykonywanych w Republice Czeskiej, czy na Węgrzech. Podsumowując, w krajach europejskich wykonywanych jest 10 milionów badań/500 mln mieszkańców (20 badań/1 000 mieszkańców). W Stanach Zjednoczonych wykonuje się 18 mln badań/305 mln mieszkańców ( 59 badań/1 000 mieszkańców). Liczba badań radioizotopowych wzrasta rocznie średnio o 10%. (World Nuclear Association, 2010).

Podsumowanie

Uwzględniając przedstawione dane dotyczące: • liczby zakładów medycyny nuklearnej (4 zakłady/1 mln mieszkańców), • liczby aparatów (10 aparatów/1 mln mieszkańców) • liczby badań (20 badań/1000 mieszkańców) wykonywanych średnio w krajach europejskich, należy przyjąć, że w Polsce, aby zbli-

Raport

żyć się do standardów europejskich powinno być: • 152 zakłady medycyny nuklearnej, obecnie zarejestrowanych jest 63 zakłady • 380 aparatów – gamma-kamer, o czasie eksploatacji nie dłuższym niż 10 lat, obecnie w Polsce eksploatowanych jest 111 aparatów o bardzo zróżnicowanym stopniu zużycia, tylko około 60 aparatów pracuje krócej niż 10 lat. • w Polsce powinno wykonywać się około 760 000 badań rocznie, obecnie wykonywanych jest około 170 000 badań rocznie. Przedstawiony stan polskiej medycyny nuklearnej stopniowo ulega poprawie. Przykładem jest powstanie sieci ośrodków PET. Obecnie należy skupić się na odbudowie klasycznych urządzeń do badań scyntygraficznych. Standardem stają się urządzenia SPECT-CT. Z satysfakcją i zadowoleniem środowisko nasze przyjęło decyzję Ministerstwa Zdrowia o wyposażeniu polskich ośrodków w 5 aparatów tego typu. To ciągle bardzo mała liczba, ale świadczy o tym, że problem został dostrzeżony i z pewnością program naprawy będzie dalej realizowany. n

2012 lipiec

53


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Świadczenia dla osób starszych w Polsce i Holandii Między Polską a Holandią trudno o wspólny mianownik w zakresie podejścia do opieki nad osobami starszymi. Tam oprócz poważnych budżetów Ubezpieczenia Społecznego przeznaczonego na ten cel, w większym stopniu stawia się na pomoc zespołową, w Polsce dominuje podejście indywidualne. Bogusław Budziński

S

trumień pieniędzy kontraktowany na opiekę i leczenie osób starszych w Holandii, jest wykorzystany wyjątkowo skutecznie. W system opieki są zaangażowani zarówno wolontariusze jak i osoby zatrudnione na częściowych i pełnych etatach, a system obejmuje zarówno opiekę szpitalną krótko i długoterminową, opiekę pielęgniarską, jak i opiekę domową. W Holandii osoba starsza lub pacjent dopłacając z własnej kieszeni (ubezpieczenia dodatkowe) może zapewnić sobie wyższy standard tej opieki. Usługi podstawowe są pokrywane w 100 procentach przez ubezpieczenie. Domy opieki są także na różnym poziomie: podstawowym, o wyższym standardzie i luksusowym. Grupa RIVAS, w której gościłem na wymianie menedżerów pro-

gramu HOPE Exchange zdywersyfikowała swoje usługi w tym zakresie. W Polsce opieka długoterminowa jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ale budżet dedykowany osobom starszym to jedynie 5–6 procent całości. Budżet na rehabilitację to zaś około 2,5 procent, ale te wydatki obejmują także rehabilitację osób młodszych. Zarówno Polska jak i Holandia stoi przed wyzwaniami związanymi ze starzeniem się społeczeństw. Holandia znajduje się w przede dniu wejścia w fazę emerytalną osób, które urodziły się po wojnie i w latach 50., tzw. „baby boom”. Tamtejsze Ministerstwo Zdrowia wnikliwie pracuje nad restrukturyzacją budżetu na wiele lat awansem, ponieważ zaniechanie tego grozi katastrofą. Docelowo budżet zostanie zwiększony na przestrzeni kilkunastu lat kosztem innych

Zarząd RIVAS: Bogusław Budziński (z prawej), prezes Pieter de Kort (w środku), dyrektor zarządzający Kees Heijlblum (z lewej)

54

lipiec 2012

usług, ale per capita nakłady mogą być niższe. Wynika to z prostej kalkulacji, że pomiędzy rokiem 2012, w którym 14 procent społeczeństwa to osoby nieaktywne zawodowo, a rokiem 2025 odsetek ten ulegnie zwiększeniu do ok. 27 procent. Łatwo więc wyobrazić sobie w jakiej sytuacji znalazło się państwo holenderskie. Programy wdrażane w Europie Zachodniej, nie tylko w Holandii koncentrują się więc na poprawie świadomości odnośnie stanu zdrowia, na promocji aktywności fizycznej, redukcji spożycia alkoholu oraz palenia tytoniu, na stosowaniu zdrowej diety, na aktywizacji zawodowej po 62 roku życia hołdując zasadzie, że ten kto pracuje mniej choruje, na promowaniu pozytywnych relacji międzyludzkich i pozytywnego nastawienia. To wszystko powoduje przesunięcie w górę granicy wieku, w którym konieczna staje się opieka długoterminowa. Najlepiej doczekać w dobrym zdrowiu do stanu przedterminalnego. Opieka długoterminowa jest bowiem najdroższa. W Holandii przewiduje się wzrost na ten cel o 30–50% do 2025 roku. W Polsce brakuje takich prognoz na najbliższe 10–15 lat. Jed-

Bogusław Budziński, dyrektor, Dom Lekarski S.A. W Polsce opieka długoterminowa jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ale budżet dedykowany osobom starszym to jedynie 5–6 procent całości. Budżet na rehabilitację to zaś około 2,5 procent, ale te wydatki obejmują także rehabilitację osób młodszych. nocześnie sama opieka długoterminowa może zostać skrócona poprzez wprowadzanie bardziej efektywnych metod leczenia i prewencji. W Holandii duży nacisk jest kładziony na wielokierunkową aktywizację chorego. Prowadzi ją personel medyczny, rehabilitanci, rodzina i znajomi. Najważniejsza jest aktywizacja ruchowa, to, żeby chory mógł możliwie szybko wstać z łóżka i poruszać się samodzielnie. W terapii poudarowej dowiedziono już, że wspólne działania mogą skutkować ograniczeniem długości pobytu w szpitalu z 9 do 5 tygo-

Dom opieki pielęgniarsko-lekarskiej o podwyższonym standardzie w Holandii, w miejscowości Bannenhoff


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Koszty leczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej – średnie plus z podziałem na kobiety i mężczyzn i plus z podziałem na mężczyzn w wieku 75 lat i kobiety w wieku 69 lat

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

nazwa rodzaju świadczeń

rok realizacji

AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA 2011 SPECJALISTYCZNE AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA 2011 SPECJALISTYCZNE

wartość płeć pacjenta

rok realizacji

wartość płeć pacjenta wiek pacjenta 24 426 776 Mężczyzna

75

39 761 472 Kobieta

69

REHABILITACJA LECZNICZA 2011

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

REHABILITACJA LECZNICZA 2011

REHABILITACJA LECZNICZA 2011

REHABILITACJA LECZNICZA 2011 REHABILITACJA LECZNICZA 2011

2011 2011

LECZENIE SZPITALNE

2011

LECZENIE SZPITALNE

2011

LECZENIE SZPITALNE LECZENIE SZPITALNE LECZENIE SZPITALNE

2011 2011 2011

KARDIOLOGIA NEUROCHIRURGIA (W TYM DZIECIĘCA) ORTOPEDIA I TRAUMAT NARZ RUCHU (W TYM DZIECIĘCA) GASTROENTEROLOGIA (W TYM DZIECIĘCA) GERIATRIA CHIRURGIA OGÓLNA CHIRURGIA DZIECIĘCA

2 975 078 535 672 788 323 2 065 409 952 272 408 908 46 676 854 2 383 283 296 310 911 693

Koszty leczenia szpitalnego w 2011 roku z podziałem na kobiety i mężczyzn oraz kobiety w wieku 75 lat i mężczyzn w wieku 72 lat nazwa rodzaju świadczeń

rok realizacji

LECZENIE SZPITALNE LECZENIE SZPITALNE

2011 2011

nazwa rodzaju świadczeń

rok realizacji

LECZENIE SZPITALNE LECZENIE SZPITALNE

2011 2011

wartość płeć pacjenta 13 557 392 390 Mężczyzna 14 386 768 208 Kobieta wartość płeć pacjenta 240 934 516 Mężczyzna 256 852 819 Kobieta

wiek pacjenta 72 75

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

LECZENIE SZPITALNE LECZENIE SZPITALNE

wartość

nazwa rodzaju świadczeń

rok realizacji

OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ

2011

1 190 966 669 Mężczyzna

2011

864 611 251 Kobieta RAZEM

Wydatki na rehabilitację w 2011 roku z podziałem na mężczyzn i kobiety rok realizacji

rok realizacji zakres

Koszty świadczeń w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w 2011 roku – średnie plus z podziałem na mężczyzn i kobiety oraz mężczyzn w wieku 26 lat i kobiety w wieku 16 lat

2 875 945 974 Kobieta

AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA 2011 SPECJALISTYCZNE AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA 2011 SPECJALISTYCZNE

nazwa rodzaju świadczeń

nazwa rodzaju świadczeń

1 739 344 548 Mężczyzna

4 615 290 522 Razem nazwa rodzaju świadczeń

Koszty leczenia szpitalnego z podziałem na specjalności medyczne

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

stało 100 i liczba ta w dalszym ciągu ulega zmniejszeniu. Podejście do profesjonalnej opieki nad osobami starszymi ma więc co najmniej kilka poziomów: ustawodawczy, poziom dojrzałej relacji społecznej, profesjonalizmu placówek opieki nad osobami starszymi. Na pewno w Polsce potrzeba jeszcze zmian w zakresie umiejętności spojrzenia na problemy w codziennym życiu osób starszych. Zmianie ulega bowiem model, w którym rodzina zajmuje się starszym, a ten rzesz jej oczekuje. Aktywny 80 latek przy dzisiejszym postępie technologii, medycyny i świadomości społecznej oraz dochodowości, za jedną generację będzie zjawiskiem codziennym. A wtedy upomni się o swoje racje. n

nazwa zakresu świadczeń

wartość

REHABILITACJA OGÓLNOUSTROJOWA W OŚRODKU/ ODDZIALE DZIENNYM REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA W OŚRODKU/ ODDZIALE DZIENNYM REHABILITACJA OGÓLNOUSTROJOWA W WARUNKACH STACJONARNYCH REHABILITACJA NEUROLOGICZNA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA W WARUNKACH STACJONARNYCH

177 480 231

nazwa rodzaju świadczeń

rok realizacji

REHABILITACJA LECZNICZA REHABILITACJA LECZNICZA

2011 2011

6 323 776

397 666 478

249 385 535 89 076 273

wartość płeć pacjenta 809 584 147 Mężczyzna 1 205 486 091 Kobieta

nazwa rodzaju świadczeń

rok realizacji

OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ

2011 2011

wartość płeć pacjenta

2 055 577 920

wartość płeć pacjenta 23 029 444 Mężczyzna 9 346 440 Kobieta

wiek pacjenta 26 16

Bogusław Budziński Członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, dyrektor w Domu Lekarskim SA ze Szczecina przebywał w organizacji RIVAS w ramach Programu Wymiany Menedżerów Europejskiej Federacji Szpitali HOPE. Jest to program wymiany edukacyjno-szkoleniowej dla manedżerów ochrony zdrowia organizowany cyklicznie przez Europejską Federację Szpitali HOPE. Program jest organizowany już od 1988 roku i cieszy się dużym powodzeniem. Z powodu braku udziału w HOPE, nasi menedżerowie niestety do tej pory nie korzystali z programu wymiany. Poszczególne kraje goszczą u siebie zakwalifikowanych przez HOPE menedżerów przez okres około 4 tygodni zapewniając podczas tego czasu codzienną wymianę poglądów i szkolenie z zakresu zarządzania oraz organizacji ochrony zdrowia na terenie jednej lub większej ilości szpitali. Gospodarze zapewniają także wyżywienie i zakwaterowanie. Program ma na celu wymianę doświadczeń oraz pogłębienie współpracy pomiędzy menedżerami szpitalnictwa z różnych krajów członkowskich. Program jest organizowany równolegle w kilkunastu krajach i kończy się jednym wspólnym dwudniową konferencją podsumowującą HOSPAGE. 2012 lipiec

55

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

dni. To stanowi korzyść, bo i chory preferuje aktywność poza szpitalem i nie generuje wysokich kosztów pobytu szpitalnego. My w Polsce znajdujemy się 5 do 10 lat przed początkiem prawdziwych trudności wynikających ze zjawisk demograficznych, ale jeśli rząd nie zareaguje wcześniej problem może narastać. Stanie się to przyczyną drenażu bieżących usług kontraktowanych przez szpitale w NFZ i ich konsolidacji (zwłaszcza w powiatach), które w większym stopniu zajmą się opieką nad osobami starszymi. Osoby te bowiem pozostaną w miejscu zamieszkania, podczas gdy młodzi wyemigrują. W Holandii już taka sytuacja miała miejsce. Z 300 placówek szpitalnych pozo-

Raport


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Radiochirurgia najnowszą szansą w leczeniu raka Radioterapia onkologiczna jest uznanym i samodzielnym (oprócz chirurgii i chemioterapii) sposobem leczenia chorób nowotworowych. W Polsce obecnie zainstalowanych jest około 110 urządzeń megawoltażowych do terapii promieniami, z czego znakomita większość to urządzenia konwencjonalne, a nawet jeszcze aparaty kobaltowe. Grzegorz Sieradzki

T

ymczasem współcześnie radioterapia onkologiczna opiera się na wysokoenergetycznym promieniowaniu rentgenowskim o energiach od 4 do nawet 21 MeV, lub też na promieniowaniu elektronowym w leczeniu zmian płytkich lub powierzchniowych, podawanych w tzw. frakcjach („porcjach”). Historycznie rzecz ujmując, rozwój radioterapii rozpoczął się dość szybko po odkryciu zjawiska promieniowania jonizującego, a więc już ponad 100 lat temu. Impuls do rozwoju teleradioterapii (a więc tej podawanej ze źródła zewnętrznego) dało zastosowanie promieniotwórczego izotopu kobaltu Co-60 w aparatach popularnie zwanych „bombami kobaltowymi”, a to ze względu na skojarzenia powodowane kształtem głowic tych aparatów. Następnym skokiem było wprowadzenie do powszechnego użytku liniowych akceleratorów medycznych. Urządzenia te cechowały znacznie lepsze parametry użytkowe od aparatów kobaltowych, a w szczególności wyższa moc dawki oraz mniejszy półcień. Z czasem profesjonaliści zaczęli zdawać sobie sprawę z tego, że lite zmiany rakowe posiadają swój kształt i że dzięki dostosowaniu kształtu pola promieniowania do kształtu zmiany nie tylko można tę zmianę skuteczniej usunąć, ale również zaoszczędzić znacznie więcej otaczającej tkanki zdrowej. Tak powstawać zaczęła tzw. radioterapia konformalna, początkowo w dwóch wymiarach, a następnie w trzech (3D-CRT). Akceleratory liniowe zaczęły przechodzić wiele zmian w celu dostosowania ich do tych nowych zadań, chociaż pierwotnie nie zosta56

lipiec 2012

ły one do nich zaprojektowane. Zaowocowało to wieloma ciekawymi rozwiązaniami jak np. dynamiczną terapią łukową, jednak w gruncie rzeczy sytuacja jest jasna: konwencjonalna konstrukcja akceleratorów medycznych doszła do kresu możliwości dalszego rozwoju. Tymczasem w krajach wysokorozwiniętych obserwuje się od kilku lat wyraźny trend zainteresowania radiochirurgią. Jest to wyspecjalizowana radioterapia, w której stosuje się od 1 do 5 frakcji promieniowania, w odróżnieniu od konwencjonalnej radioterapii, gdzie często stosuje się nawet ponad 30 frakcji. Zmniejszenie liczby frakcji wiąże się z zamiarem ablacji zmiany nowotworowej. Skutkuje ono również polepszeniem komfortu leczenia dla pacjenta (znacząco mniejsza liczba wizyt w klinice). Przy tak wysokich dawkach frakcyjnych powstaje zasadnicze pytanie o precyzję dostarczenia dawki promieniowania w objętość zmiany nowotworowej, gdyż wszelkie niedokładności powodują nie tylko niedopromienienie zmiany, ale prowadzą też do ekspozycji tkanki zdrowej ogromnymi dawkami . Powody niedokładności dostarczenia dawki to zasadniczo: niedokładności mechaniczne aparatu, ruchy pacjenta i przemieszczenia zmiany nowotworowej. Jest zatem oczywiste, że do prawidłowej i bezpiecznej radiochirurgii należy stosować aparat o najwyższych możliwych parametrach precyzji mechanicznej, a także zdolny do śledzenia i korygowania ruchów pacjenta lub przemieszczeń zmiany nowotworowej w czasie bieżącym. Istniejące urządzenia, adaptujące konwencjonalne akceleratory do wymagań radiochirurgii nie spełniają takich wymagań w sposób zadowalający.

Firma Accuray Inc. jako wiodąca w świecie radioterapii wysokoprecyzyjnej posiada w swojej ofercie od roku 2001 system do radiochirurgii CyberKnife. System ten spełnia warunki stawiane urządzeniom do radiochirurgii, gdyż oparty jest na mechanice robotycznej, zapewniającej submilimetrową dokładność mechaniczną. Wyposażony jest on także w specjalne rozwiązania, pozwalające w sposób ciągły i automatycznie śledzić ruch pacjenta i przemieszczenia zmiany nowotworowej oraz umożliwiające korektę tych zmian. Ruchy periodyczne związane z ruchem oddechowym pacjenta śledzi i koryguje system Synchrony. Pozwala on na monitorowanie w czasie rzeczywistym ruchów oddechowych pacjenta powodując, że nie są konieczne uciążliwe zabiegi takie, jak wstrzymywanie oddechu przez pacjenta czy też tzw. „gateing” (przerywanie napromieniania, gdy zmiana jest poza wiązką). Adaptacyjny system obrazowania InTempo oraz system X-Sight umożliwiają śledzenie i korekcję ruchów nieregularnych takich organów jak np. prostata czy kręgosłup. Systemy te pracują w oparciu o nowatorski sposób śledzenia zmiany chorobowej jakim są dwie kamery rentgenowskie z detektorami, umieszczone pod kątem 90 stopni w stosunku do siebie które tworzą stereoskopowy obraz zmiany i porównują go z obrazem zrekonstruowanym z aparatu TK do celów planowania leczenia. Reasumując, system CyberKnife firmy Accuray Inc. umożliwia najwyższej dokładności radiochirurgię w obrębie całego ciała, zapewniając submilimetrową dokładność mechaniczną ramienia robotycznego oraz ciągłe śledzenie i korekcję lokalizacji zmiany chorobowej i tym samym tworzy warunki do bezpiecznej i wygodnej dla pacjenta terapii.

Grzegorz Sieradzki, TMS W krajach wysokorozwiniętych obserwuje się od kilku lat wyraźny trend zainteresowania radiochirurgią. Jest to wyspecjalizowana radioterapia, w której stosuje się od 1 do 5 frakcji promieniowania, w odróżnieniu od konwencjonalnej radioterapii, gdzie często stosuje się nawet ponad 30 frakcji.

W Polsce zainstalowanych jest około 110 urządzeń megawoltażowych do terapii promieniami, z czego znakomita większość to urządzenia konwencjonalne, a nawet jeszcze aparaty kobaltowe. Jak zostało wspomniane wyżej, producenci aparatów konwencjonalnych dokładają starań aby wyposażyć je w możliwość stosowania radiochirurgii, lecz fakt że urządzenia te zostały pierwotnie zaprojektowane do znacznie prostszych celów powoduje, że nie spełniają one zadowalająco stawianych wobec nich wymagań. Systemy CyberKnife zainstalowane są w Polsce w Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie oddział w Gliwicach oraz w Instytucie Chirurgii Cybernetycznej w Wieliszewie pod Warszawą. W konkluzji stwierdzić należy, że po to aby w Polsce mogła rozwijać się dostępność radiochirurgii dla chorych, optymalnym rozwiązaniem będzie rozwój parku zainstalowanych aparatów CyberKnife. Studium opłacalności ze względu na liczbę pacjentów przekracza ramy tego tekstu, istnieją jednak dane wskazujące na znaczne zapotrzebowanie na tego typu rozwiązanie. n


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2012 lipiec

Raport

57


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Potrzebne usługi oraz pieniądze na ich świadczenie Problem nietrzymania moczu może dotyczyć nawet 3–4 mln osób w Polsce, czyli 10 procent populacji. Jednocześnie według prognoz GUS w 2030 roku osoby po 65 roku życia stanowić mogą nawet 22 procent populacji. Oznacza to, że odsetek ludzi starszych wzrośnie niemal dwukrotnie. Biorąc pod uwagę fakt, że procent chorych na NTM wzrasta wraz z wiekiem, można założyć, że liczba chorych podwoi się.

A

by w pełni zobrazować sytuację, należy dodać, że zgodnie z danymi epidemiologicznymi 60 procent chorych na NTM to osoby z lekkim nietrzymaniem moczu. Zdaniem prof. Piotra Radziszewskiego w większości przypadków są to pacjenci dobrze rokujący. Jedynie 40 procent chorych to osoby trwale cierpiące na NTM (w stopniu średnim bądź ciężkim).

Rodzaje NTM

Według Komitetu Standaryzacji Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) wyróżniamy trzy główne rodzaje NTM: wysiłkowe, naglące oraz mieszane. Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje najczęściej spośród wszystkich wymienionych rodzajów NTM. Szacuje się, że na tę postać NTM cierpi około 40 procent wszystkich osób z nietrzymaniem moczu. Zdecydowana większość osób cierpiących na wysiłkowe NTM to kobiety. Wiąże się to przede wszystkim z charakterystycznymi dla tej grupy czynnikami ryzyka, takimi jak zmiany hormonalne w okresie menopauzy czy poród. Dodatkowo, objawy mogą nasilać się w wyniku stosowania niektórych leków, palenia tytoniu, spożywania dużych ilości kofeiny; chorobie sprzyja również otyłość. O wysiłkowym nietrzymaniu moczu mówimy wtedy, gdy do wycieku moczu dochodzi podczas

kaszlu, kichania, czy podczas innego wysiłku fizycznego. Naglące nietrzymanie moczu dotyka 1/3 wszystkich chorych, jest to jeden z objawów pęcherza nadreaktywnego. Przyczyną występowania tego rodzaju inkontynencji mogą być m.in. operacje miednicy mniejszej, przerost gruczołu krokowego oraz choroby neurologiczne. Naglące NTM jest konsekwencją niemożliwego do opanowania skurczu pęcherza, cechuje się uczuciem nagłej niepohamowanej potrzeby oddania moczu. O mieszanym nietrzymaniem moczu mówimy wtedy, gdy objawy typowe dla wysiłkowego nietrzymania moczu występują wspólnie z naglącym nietrzymaniem moczu. Ten rodzaj NTM występuje u 29 procent wszystkich chorych. Inne rodzaje NTM dotyczą znikomego odsetka populacji, wyróżniamy: moczenie nocne, ciągłe nietrzymanie moczu oraz pozacewkowe NTM (wyciek następuje przez inne otwory, niż ujście cewki). Niektóre typy nietrzymania moczu mogą mieć charakter sytuacyjny związany z poszczególnymi zachowaniami pacjenta. Nietrzymanie moczu można leczyć zachowawczo (farmakologicznie i niefarmakologicznie) lub chirurgicznie. W terapii wysiłkowego nietrzymania moczu oraz u pacjentów z mieszanym NTM stosuje się obie te metody. W przypadku nadreaktywności pęcherza wdraża się farmakoterapię.

Placówki specjalizujące się w operacyjnym leczeniu NTM Źródło: Polmed oraz raport UroConti

Stowarzyszenie UroConti

Liczba placówek w województwie Według zebranych danych, w Polsce działa ok. 100 pracowni urodynamicznych. Zgodnie z umowami zawieranymi przez NFZ z placówkami świadczącymi usługi ambulatoryjnej opieki specjalistycznej kompleksowe badanie urodynamiczne z profilometrią cewkową jest wycenione na 45 punktów, natomiast badanie urodynamiczne bez profilometrii cewkowej i elektromiografii wyceniono na 30 punktów. Według danych uzyskanych z centrali NFZ w 2011 roku z budżetu państwa przeznaczono 722 tys. złotych na refundację badań urodynamicznych. Jednocześnie zabiegi operacyjne są obecnie jedyną metodą leczenia nietrzymania moczu w pełni refundowaną z budżetu NFZ. W sumie na zabiegi operacyjne w terapii nietrzymania moczu u kobiet i mężczyzn NFZ przeznaczył około 23,5 mln zł w 2011 roku. Łącznie przeprowadzono 5 893 zabiegi stosowane w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet i 34 u mężczyzn. Problem dotyczy 50 procent kobiet.

Leczenie zachowawcze niefarmakologiczne stosowane jest jako podstawowa forma terapii w przypadku osób z lekkim NTM, a także w ramach profilaktyki u osób z grup ryzyka. W ramach leczenia zachowawczego zaleca się zmianę trybu życia oraz wzmocnienie mięśni dna miednicy. Jedną z metod wzmacniania mięśni jest fizykoterapia. Tym mianem określa się: ćwiczenia mięśni dna mied-

Koszty zaopatrzenia pomocniczego dla osób z NTM poniesione przez NFZ Kod

Nazwa

9241 9244, 9245 9246

Cewniki urologiczne, cewniki do odsysania górnych dróg oddechowych Pieluchy anatomiczne/pieluchomajtki Worki do zbiórki moczu lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny Razem

Źródło: oprac.własne na podst. danych NFZ

58

lipiec 2012

Wartość wydanych środków ogółem (w tys.) Rok 2009 Rok 2010 Rok 2011 7 130 7 874 8 253 148 967 159 760 173 817 3 333 2 749 3 054 159 429

170 383

185 125

nicy, elektrostymulację mięśni dna miednicy, biofeedback, stymulację magnetyczną oraz trening pęcherza.

Dostęp do leczenia

Obecnie, zgodnie z danymi Programu Prospołecznego „NTM – Normalnie Żyć”, zabiegi operacyjne dla osób z NTM można wykonać w 248 placówkach na terenie całego kraju. Tak duża liczba placówek specjalizujących się w wykonywaniu zabiegów tego typu, ma ścisły związek z finansowaniem poszczególnych form leczenia NTM przez NFZ. Leczenie operacyjne, w odróżnieniu od farmakoterapii czy niestandardowych form leczenia, jest w pełni finansowane z budżetu NFZ, stąd tak duże zainteresowanie pacjentów. Rozmieszczenie poszczególnych placówek specjalizujących


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

się w operacyjnym leczeniu NTM przedstawia załączony wykres. W Polsce nadal działa niedostateczna liczba pracowni badań urodynamicznych. Na koniec 2011 roku było 101 pracowni oferujących diagnostykę tego typu. „Teoretycznie, każdy oddział urologiczny i każdy oddział ginekologiczny (leczący nietrzymanie moczu) powinny posiadać pracownię urodynamiczną. Ponadto, pracownia urodynamiczna powinna znajdować się w ośrodkach rehabilitacyjnych po urazach kręgosłupa oraz w niektórych ośrodkach neurologicznych. Niestety, znaczna część placówek w Polsce nie posiada jeszcze pracowni badań urodynamicznych.”

Koszty bezpośrednie. Na koszty bezpośrednie związane z diagnostyką, leczeniem i utrzymaniem higieny u pacjentów z nietrzymaniem moczu składają się: • koszty badań diagnostycznych, • koszty refundacji leków, • koszty zabiegów operacyjnych, • koszty wizyt u specjalistów, • koszty środków absorpcyjnych.

li pacjent wymaga farmakoterapii, to musi je wykonać. Dlatego zostanie uwzględnione to w poniższej analizie kosztów. Według zebranych danych, w Polsce działa ok. 100 pracowni urodynamicznych. Zgodnie z umowami zawieranymi przez NFZ z placówkami świadczącymi usługi ambulatoryjnej opieki specjalistycznej kompleksowe badanie urodynamiczne z profilometrią cewkową jest wycenione na 45 punktów, natomiast badanie urodynamiczne bez profilometrii cewkowej i elektromiografii wyceniono na 30 punktów. Według danych uzyskanych z centrali NFZ w 2011 roku z budżetu państwa przeznaczono 722 tys. złotych na refundację badań urodynamicznych. Z danych uzyskanych z centrali NFZ wynika, że w 2011 roku łącznie na finasowanie wizyt u specjalistów: położnictwa i ginekologii oraz urologii wydano 1 444 660 złotych. NFZ nie prowadzi statystyk dotyczących schorzeń z jakimi zgłaszają się pacjenci, dlatego nie ma możliwości oszacowania, jaki odsetek nakładów poniesionych przez NFZ na wizyty u specjalistów został wygenerowany przez pacjentów z NTM.

Badania diagnostyczne. Aby prawidłowo zdiagnozować pacjenta z NTM należy przeprowadzić dokładny wywiad oraz wykonać badanie ginekologiczno-urologiczne. Badania te są traktowane jako integralny element wizyty u specjalisty i tak też wyceniane. Dodatkowo, w ramach diagnostyki NTM, można wykonać: badanie ogólne moczu, test paskowy lub badanie laboratoryjne. Jednym z dodatkowych badań diagnostycznych jest badanie urodynamiczne. Pomimo, że nie jest ono niezbędne, aby zdiagnozować rodzaj NTM, to zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami, jeże-

Zabiegi w nietrzymaniu moczu u kobiet. Statystyki publikowane przez NFZ wskazują, że w 2011 roku przeprowadzono 5 893 zabiegi stosowane w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet. Najczęstsza długość hospitalizacji pacjentki przy tego typu zabiegu wynosiła 3 dni. Średni koszt leczenia (hospitalizacja + zabieg operacyjny) jednej pacjentki poniesiony przez NFZ: 3 820 złotych. Łączna kwota refundacji zabiegów na nietrzymanie moczu u kobiet poniesiona przez NFZ to 22 516 860 złotych. Na wykresie poniżej prezentujemy zakres przeprowadzonych zabie-

Ekonomiczne aspekty NTM

Liczba pracowni badań urodynamicznych w poszczególnych województwach Województwo

2009

2012

Tendencja

Zmiana

dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

3 7 6 2 5 4 12 3 3 5 5 10 2 5 6 3

5 9 9 2 8 6 19 4 3 6 5 8 3 5 6 3

↑ ↑ ↑ – ↑ ↑ ↑ ↑ – ↑ – ↓ ↑ – – –

+2 +2 +3 – +3 +2 +7 +1 – +1 – -2 +1 – – –

RAZEM

81

101

+ 20

Źródło: opracowanie własne na podstawie danych publikowanych w Kwartalniku NTM oraz stronie www.ntm.pl.

gów leczących NTM u kobiet z poddziałem na poszczególne oddziały szpitalne. Jak pokazują zebrane dane w ciągu ubiegłego roku NFZ łącznie przeznaczył około 23,5 mln zł na refundację zabiegów operacyjnych stosowanych w terapii nietrzymania moczu u kobiet i mężczyzn. Refundacja środków absorpcyjnych. Obecne kryteria uprawniające do nabycia środków absorpcyjnych wykluczają większość osób cierpiących na nietrzymanie moczu z kręgu uprawnionych do otrzymania refundacji. NFZ pokrywa jedynie niewielki odsetek kosztów ponoszonych przez chorych z NTM na utrzymanie higieny. Rzeczywiste koszty o¬dpłatności pacjenta dalece

rozmijają się z limitami przyjętymi przez resort zdrowia. Temat ten zostanie rozwinięty w kolejnym podrozdziale. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia lekarze ginekolodzy i geriatrzy nie mogą wypisać zlecenia na zaopatrzenie w środki absorpcyjne. Zasady te znacznie odbiegają od standardów obowiązujących w innych europejskich krajach, co więcej w wielu rozwiniętych krajach normą stało się, że prawo do wypisywania zleceń na zaopatrzenie tego typu mają również pielęgniarki. Obecne przepisy utrudniają proces uzyskania zlecenia, a także kreują niepotrzebne koszty związane z koniecznością odbycia dodatkowych wizyt u wybranych przez ustawodawcę lekarzy. n

ZABIEGI NA NTM U KOBIET Z PODZIAŁEM NA ODDZIAŁY SZPITALNE

Źródło: dane NFZ

Źródło: oprac.własne na podst. danych NFZ

WARTOŚĆ WYDANYCH ŚRODKÓW/PRZEDMIOTÓW OGÓŁEM (TYS. ZŁ)

Raport

Liczba wykonanych zabiegów 2012 lipiec

59


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Chirurgia małoinwazyjna w cenie

lek. med. Dariusz Kuś Dyrektor Szpitala LUX MED

W

ykonywanie zabiegów w ramach chirurgii jednego dnia staje się coraz bardziej popularne. Od lat rozwija się trend, aby zabiegi chirurgiczne były wykonywane technikami jak najmniej inwazyjnymi, co istotnie zmniejsza ryzyko powikłań, zakażeń i stresu oraz sprzyja skróceniu pobytu pacjenta w szpitalu i okresu jego rekonwalescencji. Postęp w chirurgii jednego dnia możliwy jest w dużej mierze dzięki rozwojowi diagnostyki oraz mało inwazyjnych narzędzi operacyjnych i technik endoskopowych, pozwalających na wykonywanie w tym trybie coraz bardziej skomplikowanych zabiegów. Takie podejście w sposób maksymalny skraca okres rekonwalescencji, co pozytywnie wpływa na samopoczucie pacjentów i umożliwia

Sala operacyjna Lux Med

60

lipiec 2012

szybki powrotu do normalnej aktywności Znacznie zmniejsza także ryzyko oraz ilość wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych. Uruchomienie Szpitala LUX MED przy ulicy Puławskiej w Warszawie stanowiło uzupełnienie oferty naszej sieci medycznej. W placówce kierujemy się nowoczesnym podejściem do szpitalnictwa, gdzie w centrum uwagi jest pacjent. Od pierwszych miesięcy działalności, szpital wykonuje dziennie średnio kilkanaście procedur zabiegowych w znieczuleniu ogólnym i miejscowym, w warunkach sal operacyjnych i ambulatorium szpitalnego. Do tej pory w Szpitalu wykonano już ponad 6000 zabiegów realizowanych zarówno odpłatnie, jak i w ramach posiadanego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia Szpital LUX MED oprócz działań diagnostyczno-leczniczych, regularnie angażuje się w działalność szkoleniowo-dydaktyczną dla kadry medycznej. Organizujemy wykłady specjalistów oraz warsztaty praktyczne z nowoczesnych technik operacyjnych dla lekarzy, a ich uczestnicy otrzymują punkty Okręgowej Izby lekarskiej. W tym roku Szpital był także organizatorem pierwszej Akademii Chirurgii Jednego Dnia, podczas której poza wykładami uznanych specjalistów chirurgii ogólnej, bariatrycznej, naczyniowej ortopedycznej i plastycznej wyświetlane były m.in. pokazy operacji chirurgicznych z warsztatów szpitalnych wykonanych w technologii 3D. Powstała też kapituła akredytacji szpitalnej lekarzy, która uhonorowała 10 wybitnych specjalistów za ich wkład w rozwój naszego szpitala. n

dr Wiesław Bieńkowski Centrum Medyczne Bieńkowski

R

ynek świadczeń medycyny estetycznej jest już nasycony. Obecnie tendencją, która może zostać zaobserwowana w tych segmentach stanowi raczej ubywanie niż przybywanie nowych usługodawców. Stanie się tak dlatego, że zarówno pacjenci, w przeważającej części kobiety, zdecydowane na poddanie się zabiegowi upiększającemu nieinwazyjnemu, jak i inwazyjnego w coraz większym stopniu zwracają uwagę na opinię o danej klinice czy gabinecie. To dobrze, ponieważ usługi te mogą charakteryzować się także wysokim ryzykiem dla zdrowia, szczególnie w sytuacjach, kiedy potrzebna lub pożądana jest interwencja chirurgiczna. Jednocześnie zabiegi jedynie upiększające nieco oddaliły się od pierwotnej idei wspomagania wyglądu i cech zewnętrznych przez medycynę. Nawet w centrach handlowych możemy spotkać placówki oferujące usługi z zakresu medycyny estetycznej, na które znajdują się klientki. Jeśli są to zabiegi kosmetyczne małoinwazyjne to nie ma w tym nic złego, ale jeśli oferują usługę bardziej zaawansowaną przeprowadzaną z użyciem nieodpowiedniego sprzętu, mogą stanowić zagrożenia powstania poważnego uszczerbku na zdrowiu. Tym bardziej, że te placówki nie są objęte kontrolą sanitarną w takim stopniu jak ośrodki medycyny estetycznej dysponujące zapleczem lokalowym i sprzętowym poddawanym weryfikacji norm sanitarnych oraz zachowań, które warunkują spełnianie tychże standardów. Duże znaczenie ma także to jaki specjalista decyduje się na udzielnie usługi z zakresu medycyny estetycznej. Chirurgów plastyków jest w Polsce około

130. Dermatologów ponad 3 tys., stomatologów jeszcze więcej, ale nikt nie broni lekarzom bez specjalizacji świadczyć usługi z zakresu medycyny estetycznej, każdy z nich może w pewnym obszarze świadczyć te usługi, ale nie wszyscy w jednakowym zakresie. Dziedzina ta nie jest objęta specjalizacją i trochę jakby wymyka się spod kontroli samorządu lekarskiego czyli Izb Lekarskich co nie jest korzystne dla jakości usług. Z drugiej jednak strony największe zapotrzebowanie właśnie dotyczy świadczeń poprawiających wygląd. I tu czynnikiem wpływającym na liczbę klientek w danej placówce jest cena za te usługi. Kliniki w Czechach wyspecjalizowały się w powiększaniu piersi za kwotę trudną do zaakceptowania dla świadczeniodawców w Polsce, czyli dużo niższą. Jednakże pacjentki samodzielnie muszą dopłacać do przejazdów, do pobytu, do żywienia, podczas, gdy w placówce w Polsce miałyby zapewniony pełen zakres terapii i kosztów z nią związanych. Zawsze aktualne pozostaje pytanie jakich materiałów używa dana placówka do przeprowadzenia zabiegu i czy są to materiały np. endoprotezy odpowiedniej jakości. Podobnie rzecz się ma z ośrodkami medycyny esteycznej, tam łatwiej jest liczyć na to, że w razie niezadawalającego efektu pacjentka nie zgłosi roszczenia. Często tak się dzieje właśnie w przypadku usług małoinwazyjnych, ponieważ kosztują one mniej oraz niepowodzenie nie powoduje dolegliwości trwałych. W przypadku interwencji chirurgicznej uniknięcie odpowiedzialności jest trudniejsze, a ryzyko dla pacjentki w razie poddania się zabiegowi w placówce nie spełniającej podstawowych kryteriów- większe. Dlatego tak ważna jest relacja między organizacją świadczeń małoinwazyjnych z zakresu medycyny estetycznej oraz tych poważniejszych. Powinny się wzajemnie uzupełniać, a to warunkuje kadra oraz sprzęt danego podmiotu. Dlatego dobre placówki medycyny estetycznej i laseroterapii współpracują z ośrodkami chirurgii plastycznej, wymieniają sprzęt co 2–3 lata, gdyż pacjentki poszukują najnowszych urządzeń gwarantujących najlepsze efekty i bezpieczeństwo. W takich o przypadkach usługa jest kompleksowa i efekty są zdecydowanie lepsze. Usługi medycyny estetycznej i chirurgii plastycznej te poprawiające wygląd zostały od 1.01.2011r obłożone 23 procentowym podatkiem VAT, jako świadczenia upiększające. To bardzo zachwiało rynkiem i doprowadziło do wypadnięcia z rynku niektórych ośrodków. n


Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Dwie marki USG

Raport

– wspólna siła. Z pewnością w przyszłość Teraz w MIRO

Wejdź na: www.miro-med.pl i znajdź Miro Med na facebook.com Zapraszamy do naszych biur w Warszawie, Lesznie, Puławach. Kontakt: 22 540 19 00

2012 lipiec

61


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

Potrzebna stawka za leczenie uzależniona od wieku Finansowanie szpitali klinicznych powinno zostać uzależnione od stopnia obciążenia leczonego pacjenta oraz od jego wieku. Tak dzieje się w podstawowej opiece zdrowotnej. Placówki kliniczne są przecież ostatnią deską ratunku dla osób wymagających skomplikowanej i drogiej terapii. Ewa Książek-Bator

Z

raportu przygotowanego przez Gdański Uniwersytet Medyczny na zlecenie Rady Narodowego Funduszu Zdrowia jednoznacznie wynika, że wiek chorych leczonych w szpitalach niepublicznych jest zdecydowanie niższy niż w szpitalach publicznych. Szpitale niepubliczne niejednokrotnie częściej szacują też ryzyko leczenia chorego inaczej niż szpitale publiczne. Szpitale publiczne, a szczególnie te kliniczne o najwyższym poziomie referencyjnym leczą kiedy tylko istnieje szan-

sa na udzielenie pomocy, czyli stopień ryzyka jest przesunięty jak najdalej. W szpitalach niepublicznych tak nie jest. Dlatego niektóre procedury z zakresu kardiochirurgii, kardiologii, czy ortopedii nie są wykonywane w placówkach niepublicznych, podobnie jak nie są wykonywane w szpitalach powiatowych. Szpital kliniczny leczy każdego chorego. Dlatego, skoro wiadomym jest, że to szpitale kliniczne mają możliwości wykonywania najdroższych i najbardziej skomplikowanych procedur terapeutycznych, stawka za ich prowadzenie powinna zostać zróżnicowa-

na w zależności od wielu chorego. Tak dzieje się w podstawowej opiece zdrowotnej, gdzie istnieje podział na pacjentów do 18 roku życia, do 65 roku życia oraz powyżej tej granicy. Wiadomo bowiem, że inne są potrzeby terapeutyczne i zagrożenia zdrowotne u osoby młodszej i starszej. Takie sposobu wyceny nie stosuje się jednak w szpitalach i stąd cały czas pojawia się problem ich zadłużenia. Szpitale kliniczne są traktowane w ten sam sposób co powiatowe, a jednak to w placówkach o najwyższym poziomie referencyjności znajduje się najbardziej specjalistyczny sprzęt oraz najwięcej spe-

Ewa Książek-Bator, dyrektor, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku Inne są potrzeby terapeutyczne i zagrożenia zdrowotne u osoby młodszej i starszej. cjalistów. Prowadzone są także konsultacje międzynarodowe. Nasze możliwości są więc w naturalny sposób o wiele większe niż innych jednostek, ale za tym nie idzie finansowanie. n

Największe kontrakty szpitali prywatnych i publicznych

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

kod oddziałowy rok realizacji świadczeniodawcy nazwa świadczeniodawcy

ulica śwd.

nazwa formy organizacyjne

umowa

2011

061/100014

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL UNIWERSYTECKI W KRAKOWIE

KRAKÓW-ŚRÓDMIEŚCIE

KOPERNIKA 36

publiczny

416 419 549

2011

70001286

CENTRUM ONKOLOGII – INSTYTUT IM. MARII SKŁODOWSKIEJ-CURIE

WARSZAWA

ROENTGENA 5

publiczny

378 534 644

2011

000005

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE

GDAŃSK

DĘBINKI 7

publiczny

349 866 217

2011

70060856

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

WARSZAWA

SZASERÓW 128

publiczny

306 706 122

2011

110043

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI

ŁÓDŹ

PABIANICKA 62

publiczny

294 328 491

2011

70001062

CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSWIA W WARSZAWIE

WARSZAWA

WOŁOSKA 137

publiczny

287 075 129

2011

70001194

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY

WARSZAWA

BANACHA 1A

publiczny

280 632 442

2011

30000091

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE

LUBLIN

DR. K. JACZEWSKIEGO 8

publiczny

254 083 764

2011

126/100035

CENTRUM ONKOLOGII-INSTYTUT IM. MARII SKŁODOWSKIEJ-CURIE ODDZIAŁ W GLIWICACH

GLIWICE

WYBRZEŻE ARMII KRAJOWEJ 15

publiczny

243 196 679

2011

20000671

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 1 IM. DR. ANTONIEGO JURASZA W BYDGOSZCZY

BYDGOSZCZ

M.SKŁODOWSKIEJ-CURIE 9

publiczny

228 741 166

miejscowość śwd.

ulica śwd.

TARGÓWEK

kod oddziałowy rok realizacji świadczeniodawcy nazwa świadczeniodawcy

62

miejscowość śwd.

2011

70603562

2011

061/200324

2011

umowa

KONDRATOWICZA 8

niepubliczny

SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. LUDWIKA RYDYGIERA W KRAKOWIE KRAKÓW-NOWA HUTA

OS. ZŁOTEJ JESIENI 1

niepubliczny

128 129 219

70603563

SIEDLECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY

SIEDLCE

PONIATOWSKIEGO 26

niepubliczny

115 500 891

2011

3302028

„MIEDZIOWE CENTRUM ZDROWIA” S.A. W LUBINIE

LUBIN

M. SKŁODOWSKIEJ-CURIE 66

niepubliczny

68 784 442

2011

08R/10063

SZPITAL WOJEWÓDZKI

OPOLE

KOŚNEGO 53

niepubliczny

68 261 235

2011

09R/010010

SZPITAL POWIATOWY IM. EDMUNDA BIERNACKIEGO W MIELCU

MIELEC

ŻEROMSKIEGO 22

niepubliczny

66 853 933

2011

08R/10049

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W NYSIE

NYSA

BOHATERÓW WARSZAWY 34

niepubliczny

64 619 182

2011

210084

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „PABIANICKIE CENTRUM MEDYCZNE”

PABIANICE

JANA PAWŁA II 68

niepubliczny

53 328 745

2011

121/212090

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL MIEJSKI W RUDZIE ŚLĄSKIEJ

RUDA ŚLĄSKA

WINCENTEGO LIPA 2

niepubliczny

53 187 875

2011

150001771

CENTRUM MEDYCZNE HCP SP. Z O.O. NZOZ CENTRUM MEDYCZNE HCP LECZNICTWO STACJONARNE

POZNAŃ

28 CZERWCA 1956 NR 194

niepubliczny

52 393 729

lipiec 2012

BRÓDNOWSKIE CENTRUM SPECJALISTYCZNE

nazwa formy organizacyjne

137 408 175


USŁUGI MEDYCZNE

Rynek medyczny w Polsce

2012 lipiec

Raport

63


Raport Rynek medyczny w Polsce

USŁUGI MEDYCZNE

SàUĩBA ZDROWIA TO DLA NAS NAJWYĩSZY PRIORYTET

64

lipiec 2012

Medinfo 7/2012  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you